Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2009–2010

32 123 XVI

Vaststelling van de begrotingsstaten van het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (XVI) voor het jaar 2010

Nr. 135

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 11 mei 2010
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft mij
verzocht1 om samen met de staatssecretaris van Financiën de stand van
zaken aan te geven over de btw-problematiek in de zorgsector. Meer
specifiek betreft het de problematiek zoals die beschreven is in een
gezamenlijke brief aan mij van enkele LHV-huisartsenkringen (Amsterdam,
Gelre-IJssel en Midden-Nederland) en Agis Zorgverzekeringen (hierna
verder: LHV/Agis). Laatstgenoemde brief is mij door de commissie ook
nog op 13 januari 2010 afzonderlijk toegezonden2. Verder heeft de vaste
commissie voor Financiën mij verzocht3 – wederom samen met de
staatssecretaris van Financiën – een reactie te geven op een brief
ontvangen van Medisch Centrum ’t Sant, waarin vergelijkbare problematiek aan de orde wordt gesteld. Tot slot heeft ook de Eerste Kamer
aandacht gevraagd voor dit onderwerp. Met deze brief voldoe ik, mede
namens de minister van Financiën, graag aan de verzoeken van beide
commissies. Een kopie van deze brief zal worden gezonden aan de
voorzitter van de Eerste Kamer, aan LHV/Agis en aan Medisch Centrum
’t Sant.
1. Algemeen

1
Brief van 18 januari 2010, kenmerk
2009Z25012/2010D02341.
2
Kenmerk 2009Z25012/2010D00914.
3
Brief van 10 februari 2010, kenmerk
2010Z00894/2010D07253.
4
Eerste Kamer, vergaderjaar 2009–2010,
29 247 en 29 248, C.

kst-32123-XVI-135
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2010

In de brief van LHV/Agis vragen de briefschrijvers specifiek aandacht voor
het door huisartsen inlenen van POH-GGZ personeel van GGZ-instellingen. Dit onderwerp (het door huisartsen inlenen van personeel en de
eventuele btw-heffing terzake) is al aan de orde geweest bij de behandeling van de invoering van diagnose behandelcombinaties (DBCs) in de
Eerste Kamer der Staten-Generaal4. Daarnaast heeft recent ook Medisch
Centrum ’t Sant te Santpoort-Noord dit onderwerp aan de orde gesteld in
een brief aan de Belastingdienst, welke brief in afschrift is gezonden aan
beide Kamers der Staten-Generaal, aan de staatssecretaris van Financiën
en aan mij.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 135

1

Hierna geef ik eerst een beschrijving van de situatie. Vervolgens ga ik in
op de vraag van de EK. Aan de hand daarvan komen ook de specifieke
vragen van LHV/Agis en Medisch Centrum ’t Sant aan de orde.
2. Situatieschets
De laatste jaren is een duidelijke ontwikkeling waarneembaar waarbij
huisartsen niet meer in alle gevallen hun medische diensten op een eigen,
individueel bepaalde locatie verrichten. Er is een duidelijke trend zichtbaar
waarbij een aantal huisartsen besluiten1 op één gezamenlijke locatie hun
huisartsenpraktijk uit te oefenen (Huisartsen onder één dak, afgekort:
«HOED»). Soms gebeurt dat in de vorm van een maatschap of een
dergelijke samenwerkingsvorm. Meestal is echter sprake van een situatie
waarbij elke huisarts op de gezamenlijke locatie het beroep van huisarts
voor eigen rekening en risico blijft uitoefenen. Vanuit de systematiek van
integrale bekostiging is er een ontwikkeling gaande richting het ontstaan
van zorggroepen. Bij integrale bekostiging is sprake van een hoofdcontractant/zorgaanbieder die een prijs afspreekt met een verzekeraar voor
integrale zorg voor een patiënt met bijvoorbeeld diabetes of cardiovasculaire aandoeningen. Het merendeel van de zorggroepen is georganiseerd
als een samenwerkingsverband tussen de zorggroep en de zorgaanbieders. De zorgaanbieders blijven daarbij vaak zelfstandig handelen. In
een aantal gevallen zijn de zorgaanbieders echter als werknemer onderdeel van de zorggroep. Ook zijn er mengvormen denkbaar. Bij een
zorggroep als samenwerkingsverband tussen zelfstandige zorgaanbieders
worden de contracten met verzekeraars voor het aanbieden van ketenzorg
aangegaan door de hoofdcontractant (zorggroep), die op zijn beurt er zorg
voor draagt dat de deelnemende zorgaanbieders daadwerkelijk zorg
verlenen.
Deze ontwikkeling heeft met name vragen opgeroepen bij de veldpartijen,
maar ook in de Eerste en Tweede Kamer. Onderdeel van die vragen is de
btw.
De vragen en opmerkingen van LHV/Agis en Medisch Centrum ’t Sant
hebben feitelijk allen betrekking op het detacheren van ondersteunend
personeel. Het ondersteunend personeel, zoals doktersassistenten en
praktijkondersteuners is en blijft in een aantal gevallen in dienst van de
betrokken huisarts. Er is evenwel steeds vaker sprake van een situatie
waarbij het ondersteunend personeel in dienst treedt van een speciaal of
mede daarvoor in het leven geroepen afzonderlijke rechtspersoon. Hierbij
kan onder andere worden gedacht aan een stichting, een besloten
vennootschap of een coöperatieve vereniging. (Dit laatste is aan de orde
in het geval dat is beschreven in de eerdergenoemde brief van Medisch
Centrum ’t Sant.)
Daarnaast betrekken huisartsen ondersteunend personeel in een aantal
gevallen van zorginstellingen. LHV/Agis beschrijven de situatie waar het
gaat om POH-GGZ personeel dat wordt betrokken van GGZ-instellingen.
Deze situatie doet zich met name voor bij kleine(re) samenwerkingsverbanden van huisartsen. (Bij grotere samenwerkingsverbanden van
huisartsen is het volgens LHV/Agis wel efficiënt POH-GGZ personeel aan
te trekken.
Dat personeel treedt dan vaak niet in dienst bij (één van) de huisartsen,
maar bij een van hen te onderscheiden afzonderlijke rechtspersoon.

1
Mede ingegeven door stimuleringsregelingen vanuit VWS.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 135

2

3. Beoordeling situatie
In de eerste plaats vind ik het van belang te benadrukken dat bij de
ontwikkeling van zorggroepen en de integrale bekostiging/ ketens geen
sprake is van specifiek daardoor ontstane btw-problematiek. Zoals ik ook
in mijn brief aan de Eerste Kamer schreef (29 248/29 247, nr. C), wil ik
benadrukken dat de btw-afdracht die bij zorggroepen kan voorkomen
breder speelt, zowel in de zorg als daarbuiten en niet een fenomeen is
verbonden aan de introductie van de keten-DBCs. De samenwerking
tussen zorgaanbieders in een keten leidt immers niet – als zodanig – tot
btw-heffing. Deze btw-heffing komt pas aan de orde in de hierna
beschreven situaties. Daarin wordt – naast het vormen van een keten –
bijvoorbeeld een afzonderlijke rechtspersoon opgericht die als tussenschakel gaat fungeren of wordt ondersteunend personeel gedetacheerd
door zo’n rechtspersoon of door één van de deelnemers aan de keten.
In de gevallen waarin het ondersteunend personeel in dienst is van de
huisarts zelf, verricht deze, mede met behulp van dat personeel, zijn
medische diensten jegens de patiënten. Die diensten zijn vrijgesteld van
btw voor zover daarbij sprake is van de medische verzorging van de
mens. Dat is niet anders in de relatie huisarts–patiënt als de huisarts
daarbij (mede) gebruik maakt van ondersteunend personeel dat niet bij de
huisarts in dienst is, maar bij een ander, bijvoorbeeld een GGZ-instelling.
In deze laatste situatie is er echter sprake van een extra rechtsverhouding,
namelijk die tussen de huisarts en degene bij wie het ondersteunende
personeel (formeel) in dienst is. Het is deze extra rechtsverhouding tussen
juridisch en feitelijk zelfstandige partijen die de aanleiding vormt voor de
door LHV/Agis en Medisch Centrum ’t Sant aan de orde gestelde
aangelegenheid. Daarover kan ik u, mede namens de minister van
Financiën, het volgende berichten.
Als een persoon in dienst is van een werkgever en door die werkgever
tegen betaling ter beschikking wordt gesteld aan een ander om
vervolgens onder leiding en toezicht van die ander werkzaamheden uit te
voeren, is sprake van het uitlenen (detacheren) van personeel. Die
prestatie is aan de heffing van btw onderworpen. Dat is niet anders als de
persoon medisch is geschoold en bij de inlener onder diens leiding en
toezicht medische handelingen verricht. Bepalend is hier het karakter van
de prestatie tussen de formele werkgever en degene bij wie de betrokken
persoon te werk wordt gesteld. Dat blijkt onder meer uit enkele beslissingen van de Hoge Raad met betrekking tot het door uitzendbureaus ter
beschikking stellen van verpleegkundigen aan onder andere ziekenhuizen.
In dezelfde zin heeft recent de Rechtbank Breda geoordeeld over een
situatie waarin een stichting (een samenwerkingsverband opgericht door
en van zeven huisartsen) vier praktijkondersteuners in dienst heeft die
werkzaamheden verrichten ten behoeve van die huisartsen. Die
werkzaamheden vonden plaats in de praktijk en onder toezicht van de
betrokken huisarts. De rechter besliste dat de stichting met het ter
beschikking stellen van de praktijkondersteuners aan de huisartsen een
dienst verricht die aan de heffing van btw is onderworpen.
Voor de duidelijkheid: er is geen sprake van het uitlenen van personeel als
het ondersteunend personeel, zoals praktijkondersteuners, in (loon)dienst
is bij de betrokken arts(en). Ook is geen sprake van btw-heffing als de
dienst bestaat uit de medische verzorging van de mens. Dat is bijvoorbeeld het geval bij een in een diabetesketen betrokken oogarts. Deze is
zodanig zelfstandig in de uitoefening van zijn medische werk dat niet
gezegd kan worden dat hij onder leiding en toezicht van de betrokken
huisarts of zorggroep staat en is overigens ook niet gedetacheerd. In de
relatie tussen bijvoorbeeld een coöperatie en een huisarts is waar het gaat

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 135

3

om het inzetten van praktijkondersteuners echter wel sprake van het
detacheren (uitlenen) van personeel dat werkzaam is onder leiding en
toezicht van de inlener (de huisarts).
4. Afzien van btw-heffing
Hiervoor is aangegeven dat het detacheren van ondersteunend personeel
vanuit een afzonderlijke rechtspersoon aan een huisarts aanleiding geeft
tot btw-heffing. Vraag is nu of het mogelijk is toch van btw-heffing af te
zien. De Europese btw-regelgeving staat het zonder meer afzien van
btw-heffing in alle gevallen waarin ondersteunend personeel aan
huisartsen ter beschikking wordt gesteld, niet toe. Het is ook in dat licht
bezien niet direct opvallend dat de Rechtbank Breda in de eerder
genoemde beslissing tot btw-heffing heeft geconcludeerd met betrekking
tot het door een stichting aan huisartsen ter beschikking stellen van
ondersteunend personeel. Aan de vanuit de sector wel geuite wens om
van btw-heffing af te zien, kan dan ook – reeds vanwege de Europese
regelgeving – niet tegemoet worden gekomen.
Bij het vorenstaande merk ik op dat als het gaat om het detacheren van
personeel in de zorgsector ook commerciële uitzendorganisaties actief zijn
welke zijn gehouden btw in rekening te brengen ter zake van het door hen
uit te lenen personeel, ook als dat medisch is geschoold, zoals verpleegkundigen. Het beginsel van fiscale neutraliteit belet de wetgever om
organisaties op het gebied van de gezondheidszorg in dezen te faciliteren
en commerciële organisaties niet. Daarnaast voorziet de Europese
regelgeving niet in een mogelijkheid om een gehele of gedeeltelijke
vrijstelling voor het uitlenen van personeel in het leven te roepen.
Wel zijn er in de Nederlandse btw-praktijk enkele mogelijkheden om
btw-heffing in deze situaties te voorkomen, maar daaraan zijn wel
voorwaarden verbonden. Onderstaand geef ik in het kort deze mogelijkheden weer. Ik realiseer mij dat feitelijk alle gegeven mogelijkheden ook
(enige) extra administratieve last met zich meebrengen. Daarnaast zijn
sommige oplossingen mogelijk minder flexibel en niet voor élke situatie
direct toepasbaar.
Als eerste wil ik wijzen op de mogelijkheid van meerdere deeltijd
dienstverbanden die een praktijkondersteuner zou kunnen aangaan. De
praktijkondersteuner is dan formeel in deeltijd in dienst bij elk van de
deelnemende huisartsen. Deze mogelijkheid is gebaseerd op het feit dat
btw-heffing niet aan de orde is als sprake is van een dienstbetrekking.
Immers: op dat moment kan niet worden gesproken van inlenen/
detacheren. Bij grote aantallen samenwerkende artsen is deze oplossing
waarschijnlijk niet praktisch.

1
Hoge Raad 23 april 1997, nr. 32 166, (V-N
1997/1806).

Mogelijk kan in dat geval worden gewerkt volgens een zogenaamde
overeenkomst «kosten voor gemene rekening». In gevallen van samenwerking biedt dit door de Hoge Raad ontwikkelde leerstuk soms een
mogelijkheid om zonder heffing van btw onderling kosten te delen1. De
Hoge Raad heeft voor de toepassing van dit leerstuk een aantal randvoorwaarden geformuleerd, te weten:
het moet gaan om kosten, gemaakt ten behoeve van verschillende
deelnemers, die in eerste instantie door één van die deelnemers worden
betaald (als een soort penvoerder);
die kosten moeten voor het werkelijke bedrag volgens een van te voren
vaststaande verdeelsleutel worden omgeslagen over de deelnemers;
het risico van de kosten moet alle deelnemers aangaan volgens de vooraf
overeengekomen verdeelsleutel.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 135

4

Dit leerstuk heeft tot resultaat dat de deelnemers in een positie komen te
verkeren die gelijk is aan die waarbij zij elk zelf verplichtingen zijn
aangegaan en zij elk zelf de daaruit voortvloeiende lusten en lasten
ontvangen. Als aan de gestelde voorwaarden wordt voldaan is het dus
mogelijk dat een huisarts een werknemer in loondienst neemt en
vervolgens de loonkosten voor een deel doorberekent aan de andere
huisartsen. In dat geval is over die doorbelasting geen btw verschuldigd.
Dit leerstuk biedt echter geen oplossing voor de situatie waarin het
ondersteunende personeel bij een afzonderlijk stichting, coöperatie of
dergelijke in dienst is. In die situatie worden de personeelskosten van het
ondersteunend personeel volledig doorberekend aan de deelnemende
huisartsen, hetgeen volgens de Hoge Raad een absolute belemmering is
voor toepassing van het leerstuk van kosten voor gemene rekening.
Overigens zou het door Medisch Centrum ’t Sant gesignaleerde knelpunt
niet bestaan als de betrokken huisarts(en) zouden toetreden tot de
rechtsvorm van waaruit de praktijkondersteuners aan die huisarts(en) ter
beschikking worden gesteld, bijvoorbeeld een coöperatie. In dat geval is
er immers nog alleen sprake van handelen binnen één rechtspersoon en
niet van – voor de btw relevant – handelen in het economisch verkeer.
Uiteraard kan ik niet beoordelen of een dergelijke oplossing voor Medisch
Centrum ’t Sant om andere redenen mogelijk minder gewenst is.
Als derde mogelijke oplossing wil ik noemen de zogenaamde structurele
uitleen, zoals beschreven in het Beleidsbesluit van 14 maart 20071.
Volgens dat besluit blijft in bepaalde omstandigheden en onder bepaalde
voorwaarden btw-heffing achterwege in (kort samengevat) gevallen
waarin personeel structureel wordt uitgeleend en de inlener in materiële
zin optreedt als werkgever. De houdbaarheid van dit besluit lag sterk
onder vuur, omdat de Europese Commissie Nederland vanwege dit
besluit voor het Europese Hof van Justitie had gedaagd. De Commissie
was van mening dat dit beleidsbesluit in strijd was met de geldende
Europese btw-regelgeving. Op 25 maart jl. heeft het Hof van Justitie
uitspraak gedaan in deze zaak. Het Hof heeft de Commissie op de
hoofdpunten in het ongelijk gesteld. Toepassing van het besluit blijft dus
mogelijk in voorkomende situaties.
Ten slotte geeft LHV/Agis in haar brief nog een voorbeeld van gevallen
waarin de betrokken belastinginspecteurs niet uniform zouden handelen
in gevallen van uitlenen van personeel.
Zonder nadere informatie is het niet goed mogelijk om hierop in te gaan.
Een mogelijke verklaring is dat het in deze gevallen niet gaat om (feitelijk)
identieke situaties of dat een hiervoor genoemde oplossing vanwege de
feitelijke omstandigheden geen toepassing kon vinden. Overigens zal de
Belastingdienst waar nodig zorg dragen voor coördinatie in dezen.
5. Conclusie en afsluiting
Europese regelgeving biedt geen ruimte voor een alomvattende tegemoetkoming ten aanzien van de door de briefschrijvers gesignaleerde btw
problematiek. Desalniettemin vertrouw ik erop in deze brief voldoende
bestaande alternatieven te hebben gegeven op grond waarvan de
briefschrijvers2 én zorgaanbieders in vergelijkbare situaties, kunnen
besluiten de uitvoering van de zorg zodanig te organiseren dat daarmee
effectief wordt bereikt dat heffing van btw achterwege kan blijven. Ik
realiseer mij dat de praktische uitvoering van de alternatieven de nodige
1
Beleidsbesluit van 14 maart 2007,nr. CPP
2007/347M (Stcrt. 2007, nr. 57).
2
Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt van de Tweede Kamer der StatenGeneraal.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 135

5

inspanning zal kosten. Ik ben daarom voornemens om met de LHV in
overleg te treden, teneinde te bekijken of en hoe dat proces met
praktische zaken verder gefaciliteerd kan worden.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
A. Klink

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 135

6