Rapport

Inkoopvoordelen en
praktijkkosten
apotheekhoudenden
2009, 2010 en 2011
Gevolgen voor flexibel tarief 2011

november 2010

Inhoud

Vooraf

5

Managementsamenvatting

7

1. Inleiding
1.1
Uitvoering
1.2
Standaardapotheek
1.3
Nacalculatie frequenties

15
15
15
16

2. Kostendekkende tarief
2.1
Kostendekkend tarief
2.2
Extrapolatie
2.3
Inkoopvoordelen en transitie

17
17
18
19

3. Uitkomsten 2009
20
3.1
Resultaat van apotheekhoudenden
20
3.2
Inkoopvoordelen
21
3.2.1
Inkoopvoordelen 2007-2009
21
3.2.2
Confrontatie gevonden inkoopvoordelen apotheekhoudenden en
inkoopvoordelen leveranciers
23
3.2.3
Correcties op gemeten inkoopvoordelen
24
3.3
Wmg-inkomsten
25
3.3.1
Weekafleveringen
25
3.4
Praktijkkosten
27
3.5
Resultaat
27
3.5.1
Spreiding van resultaat
28
4. Extrapolatie 2010 en 2011
4.1
Inleiding
4.2
Extrapolatie 2010
4.3
Extrapolatie 2011
4.3.1
Overwegingen bij de uitgevoerde extrapolatie
4.3.2
Uitkomsten extrapolatie 2011
4.4
Gevoeligheden in de analyses

30
30
30
35
35
44
45

5. Tarieven
5.1
Tarief 2009
5.2
Tarief 2010
5.3
Tarief 2011
5.3.1
Onzekerheidsmarge
5.3.2
Uitkomsten voor beleidscorrecties en beleidcorrecties
5.3.3
Tarieven 2011 per prestatie

48
48
49
50
50
52
52

Bijlage 1. Opmerkingen van betrokkenen op uitgangspunten
tarief 2011

54

3

4

Vooraf

Dit rapport bevat de conclusies van zowel het onderzoek naar de
inkoopvoordelen en praktijkkosten van apotheekhoudenden over 2009
als de extrapolatie van deze uitkomsten naar 2010 en 2011. Tevens
wordt een kader geschetst waarbinnen de tariefsberekening voor de
farmaceutische zorg wordt vastgesteld.
De Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) besloot in
december 2009 tot dit onderzoek omdat zij inzicht wilde hebben in de
effecten die de diverse marktontwikkelingen gedurende 2009 hebben
gehad.
Doel van het onderliggende onderzoek is onder andere het verifiëren van
de destijds gedane aannames die nodig waren voor de onderbouwing van
het flexibele tarief voor de farmaceutische zorg per 1 januari 2009.
Tevens is de extrapolatie naar 2010 onderzocht.
Dit rapport dient verder als basis voor de beslissing over de aanpassing
van de hoogte van het flexibele tarief voor farmaceutische zorg zoals dat
per 1 januari 2011 wordt vastgesteld.
Bij de uitvoering van het onderzoek heeft een aantal keren afstemming
plaatsgevonden met een Klankbordgroep, bestaande uit
vertegenwoordigers van diverse partijen werkzaam in de farmaceutische
markt. De Klankbordgroep heeft daarmee een belangrijke bijdrage
geleverd aan de interpretatie van de in dit onderzoek gepresenteerde
conclusies. De Raad van Bestuur van de NZa wil de leden van de
Klankbordgroep hartelijke danken voor hun inzet.
De Nederlandse Zorgautoriteit,

mw. drs. C.C. van Beek MCM
lid Raad van Bestuur/plv. voorzitter

5

6

Managementsamenvatting

Dit rapport bevat de uitkomsten van het onderzoek naar de
inkoopvoordelen en praktijkkosten van apotheekhoudenden over het jaar
2009, evenals de extrapolatie naar 2010 en 2011. De extrapolatie naar
2011 heeft als doel de tarieven vast te stellen die vanaf 1 januari 2011
van kracht zullen zijn. Hieronder wordt het voorstel voor de nieuwe
tarieven in 2011 besproken en de achtergrond toegelicht.
Tariefsberekening 2011
De tariefsberekening is gebaseerd op het onderzoek ‘Inkoopvoordelen en
praktijkkosten van apotheekhoudenden in Nederland in 2009’ en de
extrapolatie naar 2010 en 2011. Daarnaast is de farmaciemarkt in
transitie naar vrije prijzen. Bij het bepalen van de tarieven 2011 heeft de
NZa hiermee rekening gehouden.
Kader
De NZa is verantwoordelijk voor de vaststelling van de vergoedingen
voor de farmaceutische zorg. Uitgangspunt daarbij is dat het totaal aan
vergoedingen gemiddeld het totaal van de praktijkkosten en het
norminkomen van de standaardapotheek dekt.
In afwijking van de meeste andere vrije beroepsbeoefenaren (die geen
doorberekende kosten van goederen kennen) stelt de NZa momenteel
voor de farmacie vergoedingen vast voor de farmaceutische
zorgverlening, die enerzijds bestaat uit de vergoeding voor de
dienstverlening (en eventuele toeslagen) en anderzijds bestaat uit een
vergoeding voor inkoopkosten van UR-geneesmiddelen (inclusief een
eventuele clawback1).
De reden dat de vergoedingen voor de dienstverlening en de
inkoopkosten niet kostendekkend worden berekend zijn de
inkoopvoordelen die apotheekhoudenden realiseren op de in- en verkoop
van geneesmiddelen. De inkoopvoordelen worden via de clawback en via
de hiervoor genoemde vergoeding voor de dienstverlening verrekend. De
NZa is van mening dat de clawback de meest geëigende manier is om de
inkoopvoordelen binnen het tarief te verrekenen, omdat de
inkoopvoordelen ook verkregen zijn op de inkoop van geneesmiddelen.
De clawback is vastgesteld op 6,82%, terwijl het percentage
inkoopvoordelen hoger ligt. Als gevolg daarvan is na aftrek van clawback
sprake van resterende inkoopvoordelen. Deze resterende
inkoopvoordelen worden (deels) in mindering gebracht op de vergoeding
voor de farmaceutische dienstverlening.
Zorgverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid op een verantwoorde
en doelmatige manier zorg in te kopen, zo ook geneesmiddelen. Het
doorgeven van eventuele inkoopvoordelen op geneesmiddelen aan de
verzekerde kan de zorgverzekeraar bewerkstelligen door het verlagen
van de inkoopkostenvergoeding voor de geneesmiddelen en/of door een
lagere vergoeding voor farmaceutische dienstverlening toe te kennen
aan apotheekhoudenden. Tot op heden heeft de NZa als gevolg van een
aanwijzing van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport
(hierna VWS), de aanwezige inkoopvoordelen (gedeeltelijk) verrekend in
de vergoedingen.
1
Clawback is een vast percentage met een gemaximeerd bedrag van de kosten
van de geneesmiddelen die een apotheekhoudende in mindering brengt op zijn
declaraties.

7

Momenteel bevindt de farmaceutische zorg zich in een transitiefase naar
vrije prijzen per 1 januari 2012. Sinds 2009 is een stap naar meer
vrijheden gezet door de mogelijkheid te creëren voor zorgverzekeraar en
apotheekhoudende gezamenlijk om bovenop de geldende vergoeding
aanvullende afspraken te maken over een hoger gemaximeerd tarief (het
zogenoemde max-max tarief). Daarbij is ook de hoogte van de clawback
onderhandelbaar gemaakt. Een aantal zorgverzekeraars en apothekers
hebben van deze mogelijkheid gebruik gemaakt. Bij dezen wil de NZa
benadrukken dat partijen de bestaande vrijheden kunnen benutten.
De NZa stelt in de transitie fase een transitietarief vast. Het tarief 2011
is opgebouwd uit een kostendekkend tarief voor de dienstverlening van
€ 7,96, min een verrekening van de ingeschatte inkoopvoordelen die
apothekers ontvangen.
De farmacie gaat in 2012 over naar vrije prijzen. Dit betekent dat
apothekers en verzekeraars samen onderhandelen over de prijs en de
kwaliteit van de geneesmiddelen en de dienstverlening. Om de
verandering zo overzichtelijk mogelijk te laten verlopen, heeft de NZa
voor 2011 een transitietarief vastgesteld. Met dit tarief krijgen
apothekers de ruimte om bijvoorbeeld te investeren in de kwalitatieve
verbetering van de farmaceutische zorg, ICT-aanpassingen te doen en te
werken aan de nieuwe prestatieomschrijvingen die recent zijn
vastgesteld en in 2012 worden ingevoerd.
In het tarief zijn niet alle te verwachten inkoopvoordelen op
geneesmiddelen van apothekers verrekend. De NZa laat ruimte aan de
verzekeraars om de komende tijd hun rol op te pakken en de resterende
inkoopvoordelen in hun afspraken met apothekers te verrekenen.
Bijvoorbeeld door lagere tarieven af te spreken of apothekers te belonen
naar de kwaliteit die hun verzekerden wordt geboden.
Extrapolatie
Bij onverhoopte toekomstige tariefsberekening voor de farmaceutische
zorgverlening wordt aangesloten bij de te formuleren kostprijsprincipes
van de NZa. De NZa merkt daarbij op dat de relevantie van extrapolatie
afneemt als de inkoopvoordelen geen onderdeel meer uitmaken van de
tariefsberekening en dat gestreefd wordt naar een kostendekkende
vergoeding voor de dienstverlening. Overigens zal het vaststellen van
tarieven alleen nodig zijn als vrije prijzen niet worden ingevoerd per
1 januari 2012.
Zoveel mogelijk bestaande systematiek
Het tarief 2011 voor de farmacie sluit op verzoek van marktpartijen zo
veel mogelijk aan bij de bestaande systematiek. Op enkele punten zijn
veranderingen doorgevoerd:
− Uitgangspunt is dat het gemiddelde resultaat voor norminkomen in de
standaardapotheek gelijk is aan het gemiddelde norminkomen van
een apotheekhoudende. Dit uitgangspunt sluit aan bij andere vrije
beroepsbeoefenaren en de uitspraak van het CBb (d.d. 31 augustus
2010).
− Voor het gederfd rendement op het eigen vermogen wordt een
vergoeding in het tarief opgenomen. Dit rendement is een vergoeding
voor de ondernemingsrisico’s.
− Bovenstaande twee wijzigingen hebben tot gevolg dat de NZa een
onzekerheidsmarge niet meer nodig acht. Deze is in de
tariefsberekening voor 2011 geschrapt.

8

− Beleidsmatige keuze om een zogenaamd transitietarief vast te stellen
ter voorbereiding van veldpartijen voor het moment dat er geen
maximumtarieven meer worden vastgesteld door de NZa.
Uitgangspunten bij de extrapolatie
Bij de extrapolatie zijn de volgende uitgangspunten gehanteerd.
− De extrapolatie vindt plaats tegen prijzen 2010, dit betekent onder
andere dat de prijzen van de geneesmiddelen, exclusief unieke
leveringen, niet stijgen maar gelijk blijven;
− Het aantal daily defined doses (hierna DDD’s) stijgt in 2011 met 3%
ten opzichte van 2010;
− Het aantal prestaties stijgt in 2011 met 4% ten opzichte van 2010;
− De gerapporteerde inkoopvoordelen in het 1e kwartaal van 2010 van
10,3% zijn ook voor 2011 gehanteerd en dus ingezet op 10,3%
(inkoopvoordelen in 2009 waren 12,5%);
− Een apotheekhoudende moet gemiddeld zijn norminkomen van
€ 109.000 (afgerond) in 2011 kunnen realiseren;
− De meeropbrengsten in 2011 als gevolg van een toename van het
aantal prestaties leidt ook tot een toename van het resultaat van de
standaardapotheek. Hierbij wordt aangesloten bij CQ 2009, waarin
wordt gerapporteerd over het percentage vaste kosten. In de
standaardapotheek zijn de vaste kosten van jaar op jaar gedekt. Uit
CQ 2009 blijkt dat de toename van de opbrengsten voor 32% tot een
toename van het resultaat leidt, omdat de marginale kosten 68%
bedragen;
− Bij de bepaling van het tarief wordt rekening gehouden met een
gederfd rendement op het eigen vermogen welke in de transitiefase is
vastgesteld op gemiddeld € 18.000 per jaar, welke wordt verhoogd op
grond van de voorcalculatorische prijsindexatie tot € 18.362,–;
− Onzekerheden waarvan de effecten niet met voldoende zekerheid
kunnen worden bepaald worden niet in het model meegenomen. Dit
hangt samen met het gederfd rendement op het eigen vermogen,
welke compensatie biedt voor deze risico’s.
Tarieven 2011
Op basis van bovenstaande uitgangspunten stelt de NZa het
transitietarief inclusief nacalculatie voor 2011 vast op € 7,50. De
vergoedingen en toeslagen van de onderliggende prestaties zijn als
volgt:
Dienstverlening

Maximale vergoeding of toeslag

Max. verhoogde vergoeding of
toeslag

standaarduitgifte

5,74

7,65

weekuitgifte

3,16

4,21

eerste uitgifte

5,74

7,65

anz-recept

11,48

15,31

bijzondere mb

86,12

114,82

reguliere mb

11,48

15,31

Bron: NZa

De NZa merkt op dat bij de vaststelling van bovenstaande bedragen de
nacalculatie op de frequenties en de trend 2010 is uitgevoerd.
Dit was de laatste nacalculatie op de frequenties. Bij de invoering van
vrije tarieven vindt sowieso geen nacalculatie meer plaats. Mocht er
onverhoopt toch een tariefberekening per 2012 aan de orde zijn zal dit
afhankelijk van de implementatie van de kostprijsprincipes hooguit de
trend kunnen betreffen.

9

De genoemde maximaal verhoogde vergoedingen zijn gebaseerd op het
voor 2010 ook geldende gemiddelde maximumtarief van € 10,-.
Doorlopen traject
Om tot de tariefsberekening 2011 te komen, heeft de NZa over 2009
onderzoek gedaan naar de inkoopvoordelen en praktijkkosten van
apotheekhoudenden. Daarnaast zijn de uitgangspunten voor de
tariefberekening 2011 met een klankbordgroep van apothekers en
zorgverzekeraars besproken. Tenslotte is het besproken in een technisch
overleg (d.d. 16 november 2010) en is het voorgelegd aan de Advies
Commissie Cure Vrije Beroepsbeoefenaren. Hieronder wordt dit nader
toegelicht.
Onderzoek inkoopvoordelen en praktijkkosten
De NZa heeft de afgelopen jaren vier onderzoeken uitgevoerd in deze
sector. Op basis van de in de loop van de tijd gedane onderzoeken zijn
de ontwikkelingen in de farmaceutische zorg ten aanzien van de
standaardapotheek in onderstaande tabel weergegeven:
Verkorte verlies en winstrekening

2004

2007

2008

2009

EUR '000

EUR '000

EUR '000

EUR '000

Omzet geneesmiddelen (AIP waarde)

1861

2036

1900

1705

-/- Inkoopkosten geneesmiddelen

-1550

-1619

-1609

-1494

Inkoopvoordelen op de factuur

311

417

291

211

-/- Clawback

-98

-132

-50

-97

Mutatie verhoogde clawback

-45

13

Saldo inkoopvoordelen

213

285

196

127

Saldo inkoopvoordelen

213

285

196

127

WMG tariefsinkomsten

418

469

473

564

Totaal opbrengsten

631

754

669

691

Norminkomen apotheker

99

103

106

108

Overige praktijkkosten

429

465

518

496

Totaal kosten

528

568

624

604

Resultante

103

186

45

87

Bron: NZa

Uit de tabel is een aantal zaken af te lezen:
Inkomsten
Allereerst is zichtbaar dat het saldo van de inkoopvoordelen een dalende
trend laat zien naar € 127.000 in 2009. Tegenover deze daling staat een
toename van de WMG tariefsinkomsten welke in 2009 in totaal
€ 564.000,– bedragen.
− Onzekerheidsmarge
Voor 2009 werd gerekend met een onzekerheidsmarge van € 38.000,–
per standaardapotheek. De resultante voor 2009 bedraagt € 87.000,–.
Achteraf concludeert de NZa dat de resultante deze onzekerheidsmarge
te boven gaat, in totaal € 49.000 per standaardapotheek. In macrocijfers
komt deze € 49.000,– overeen met een bedrag van circa € 100 miljoen
(op basis van 1948 openbare apotheken en 459 apotheekhoudende
huisartsen).
De gegevens over 2010 zijn niet in het overzicht hierboven opgenomen.
De uitkomsten van de verkorte verlies en winstrekening 2010 zijn
vergelijkbaar met 2009. Op basis van de uitgevoerde actualisatie is het
nieuwe geschatte resultaat 2010 dat het norminkomen te boven gaat
€ 92.000,– tegen een eerder verwachte onzekerheidsmarge van
€ 50.000,–. Oorzaak van de stijging zijn met name lagere praktijkkosten.
Daartegenover staan per saldo lagere inkomsten door lagere Wmg
tariefsinkomsten (daling volume) en hogere inkoopvoordelen, hetgeen
10

dus de onzekerheidsmarge € 42.000,– te boven gaat. In macrocijfers
komt deze € 42.000,– overeen met een bedrag van circa € 85 miljoen
(op basis van 1948 openbare apotheken en 459 apotheekhoudende
huisartsen).
Achteraf concludeert de NZa dat de verwachte negatieve ontwikkelingen,
waarvoor de onzekerheidsmarge als buffer was bedoeld, zich minder
hebben voorgedaan dan wel dat de apotheekhoudenden zich beter
hebben kunnen aanpassen dan was voorzien.
Voorts constateert de NZa dat de werkelijke opbrengsten van de tijdelijk
verhoogde clawback gedurende 2009 en 2010 lager zijn dan de eind
2008 verwachte clawbackopbrengsten gedurende dezelfde periode. Dit is
deels veroorzaakt doordat prijzen sterker zijn gedaald dan werd
verwacht. De becijfering van bovenstaand effect verschil wordt over een
periode van twee jaar geschat op circa € 20 miljoen.
Hoewel theoretisch beargumenteerbaar, was het niet aangekondigd dat
de NZa de beter dan verwachte resultaten in 2009 en 2010 en de minder
dan verwachte clawbackopbrengsten zou verrekenen in de
tariefsberekening voor 2011. Deze bedragen hebben niettemin relevantie
voor betrokken partijen en VWS en daarom is dit inzichtelijk gemaakt.
Toetsing klankbordgroep
Bovenstaande uitgangspunten zijn in september en in november 2010
getoetst aan de Klankbordgroep.
De NZa heeft de argumenten vanuit de klankbordgroep gewogen en
geconcludeerd dat er geen nieuwe feiten zijn aangedragen die aanleiding
geven tot het aanpassen van de aannames in het model die een effect
hebben op de tariefsberekening van de standaardapotheek.
Toetsing SFK en GIP
Naast de toetsing van de modelaannames zijn de uitkomsten van het
model voor 2010 en 2011 voorts voorgelegd aan SFK (als
vertegenwoordigers van de feiteninformatie van apotheekhoudenden) en
GIP (als vertegenwoordiger van de feiteninformatie van
zorgverzekeraars).
Voor 2010 hebben zowel SFK als GIP een macroverwachting afgegeven,
voor 2011 heeft alleen het GIP een macro verwachting afgegeven. De
uitkomsten van de verwachtingen van beide partijen zijn naast de
modeluitkomsten op macroniveau van de NZa gezet en in onderstaande
tabel samengevat:

11

Confrontatie uitkomsten 2010

2010
GIP

SFK

NZa

EUR '000

EUR '000

EUR '000

Geneesmiddelen (excl. Unieke leveringen)

3215

Prijsontwikkeling tov voorgaande jaar (%)
Volumeontwikkeling tov voorgaande jaar (%)
WMG inkomsten
Mutatie aantal DDD's tov voorgaande jaar (%)

3185

3169

-5,70%

4,40%

-9,90%

5,73%

-8,70%

5,22%

1169

1276

1285

5,73%

-8,70%

5,22%

Confrontatie uitkomsten 2011

2011
GIP

SFK

NZa

EUR '000

EUR '000

EUR '000

Geneesmiddelen (excl. Unieke leveringen)

3356

nb

3264

Prijsontwikkeling tov voorgaande jaar (%)

-1,4%

nb

0,0%

Volumeontwikkeling tov voorgaande jaar (%)

5,9%

nb

3,0%

Per saldo

4,4%

nb

3,0%

WMG inkomsten

1269

nb

1336

9%

nb

4%

Stijging WMG inkomsten t.o.v. 2010

Bron: NZa

Het verschil tussen GIP en SFK, NZa wordt verklaard door de
pakketdefinitie. GIP rapporteert uitsluitend WMG omzet binnen het
verzekerde pakket. SFK, NZa cijfers zijn gebaseerd op WMG omzet
ongeacht de pakketstatus. De verschillen zijn besproken met zowel GIP
als SFK en kunnen worden herleid naar dit verschil in pakketstatus.
Op basis van bovenstaande tabel concludeert de NZa dat de uitkomsten
van het model qua macrocijfers voor 2010 en 2011 in lijn liggen met de
verwachtingen van vertegenwoordigers van feiteninformatie van
apotheekhoudenden en zorgverzekeraars.
Op een aantal punten zijn uiteenlopende feiten gerapporteerd. De NZa
heeft in het beleid ruimte gelaten aan apotheekhoudenden. Deze ruimte
is gedeeltelijk kwantificeerbaar en gedeeltelijk niet. De kwantificeerbare
ruimte bedraagt in totaal € 16.000 per standaardapotheek (zie paragraaf
4.4 voor de onderbouwing van dit bedrag). De niet gekwantificeerde
ruimte heeft betrekking op:
•
De farmaceutische zorg is één van de weinige eerstelijns
zorgmarkten waarbij gebruik wordt gemaakt van een extrapolatie
naar de toekomst. Bij de berekening van het gederfd rendement zou
een correctie (verlaging) van de rendementseis voor de risicoreductie
als gevolg van de extrapolatie moeten worden toegepast;
•
Uit het onderzoek CQ 2009 komt naar voren dat er een significant
verband is tussen de omvang van een apotheek en het resultaat van
dezelfde apotheek. Daaruit kan impliciet worden afgeleid dat kleine
apotheken, gegeven de regulering, inefficiënt zijn. Bij de bepaling
van de tarieven heeft de NZa deze kleine apotheken niet
gecorrigeerd op de steekproef. Het uiteindelijke tarief wordt daarmee
hoger vastgesteld;
•
Lagere groei van de kosten van geneesmiddelen in 2011 ten opzichte
van 2010 dan op basis van het langjarig historische cijfers verwacht
zou mogen worden. Bij de tariefsberekening is voorzichtigheid
betracht in het voordeel van de apotheekhoudende;
•
Op grond van openbare publicaties is een jaarlijkse toename
zichtbaar van de verwerkingsgraad van apothekersassistenten. Dit
weerspiegelt een steeds verdere optimalisatie van de bedrijfsvoering.
Het is niet onaannemelijk dat hier ook sprake is van
12

efficiencywinsten. Met deze efficiencywinsten is vooralsnog geen
rekening gehouden bij de tariefberekening 2011.
Daarnaast zijn gevoeligheidsanalyses uitgevoerd, door te kijken naar de
modelmatige consequenties van elk van bovengenoemde variabelen
afzonderlijk.

13

14

1. Inleiding

In 2009 heeft de NZa gerapporteerd over de uitkomsten van het
onderzoek naar inkoopvoordelen en praktijkkosten over 2008, alsmede
de doorrekening naar 2009 en 2010. Op basis van dit rapport heeft de
NZa een besluit genomen over de hoogte van het gemiddeld tarief 2009
en 2010. In de rapportages is aangegeven dat de doorrekening naar
2009 en 2010 gebaseerd is op diverse aannames. Dit zijn aannames met
betrekking tot de ontwikkelingen in de inkoopvoordelen en
praktijkkosten, het individuele preferentiebeleid, de verschillende
contractafspraken die verzekeraars in 2009 hebben afgesloten en overige
(markt)ontwikkelingen.
Het doel van dit onderzoek is om inzicht te verkrijgen in de
praktijkkosten en inkoopvoordelen van apotheekhoudenden over het jaar
2009. De uitkomsten van dit onderzoek worden gebruikt voor het
verifiëren van de destijds gemaakte aannames voor het tarief voor 2009
en de extrapolatie ten bate van het tarief voor 2010.
Dit rapport dient verder als basis voor de beslissing over de aanpassing
van de hoogte van het flexibele tarief voor farmaceutische zorg zoals dat
per 1 januari 2011 wordt vastgesteld.

1.1 Uitvoering
Onderzoeksbureau ConQuaestor B.V., eindverantwoordelijk, in
samenwerking met onderzoeksbureau Significant B.V., hierna: CQ 2009,
hebben in opdracht van het Ministerie van VWS, met de NZa als
onderaanbesteder, in de periode april tot en met juli 2010 een aselecte
steekproef onder apotheekhoudenden verricht voor het onderzoek naar
de werkelijke inkoopvoordelen en praktijkkosten over 2009. Ter
verificatie van de gevonden inkoopvoordelen zijn de door fabrikanten en
groothandels verstrekte en de rechtstreeks door zorgverzekeraars
ontvangen inkoopvoordelen onderzocht. Tevens zijn de verstrekte
inkoopvoordelen in het 1e kwartaal 2010 bij de leveranciers/fabrikanten
in kaart gebracht. De uitkomsten van dit onderzoek zijn aan de NZa
gerapporteerd in rapporten d.d. 12 november 2010. In tegenstelling tot
voorgaande jaren wordt nu gezamenlijk gerapporteerd over onderzoek A
(inkoopvoordelen) en B (praktijkkosten).

1.2 Standaardapotheek
Voor de tariefonderbouwing heeft de NZa net als in voorgaande jaren
bewust een aantal subpopulaties van apotheekhoudenden niet
meegenomen. Dit zijn de ketenapotheken met groothandel, de
poliklinische apotheken en de apotheekhoudende huisartsen. De NZa
neemt de uitkomsten van de bovengenoemde subpopulaties niet mee,
omdat bij deze apotheekhoudenden de inkoopvoordelen en organisatie/apotheekkosten wegens beleidsmatige beslissingen anders neergelegd
kunnen worden binnen hun organisatorische structuur2. De definitie van
de standaardapotheek is hiermee identiek aan eerdere onderbouwingen.
Dit is dus consistent met eerdere tariefonderbouwingen.

2

Zie ook Eindrapport Onderzoek inkoopvoordelen en praktijkkosten farmacie oktober
2008, p. 35.

15

De gewogen gemiddelde uitkomsten van de overige subpopulaties
worden als uitkomsten van de standaardapotheek voor de
tariefonderbouwing gehanteerd. Dit gewogen gemiddelde is gebaseerd
op het aantal apotheken in de betreffende subpopulaties. Allereerst
worden de uitkomsten voor de subpopulatie dienstapotheken op basis
van receptregels pro rato toegerekend aan de overige 3 subpopulaties:
ketenapotheken zonder groothandel, ketenapotheken met groothandel
en overig openbaar. De subpopulatie dienstapotheken wordt met deze
stap fictief toegerekend aan al de andere subpopulaties. Het specifieke
deel van de subpopulatie dienstapotheek dat wordt toegewezen aan de
keten met groothandel valt met deze methodiek daarmee buiten de
standaardapotheek.
Door de gedeeltelijke toerekening van de dienstapotheek aan de ketens
met groothandel, weegt effectief circa 75% van deze subpopulatie mee
in de standaardapotheek. Na toerekening van de subpopulatie
dienstapotheken wegen de ketens zonder groothandel effectief voor 13%
(afgerond) en de openbare apotheken voor 87% (afgerond) mee in de
standaardapotheek.

1.3 Nacalculatie frequenties
In de vigerende beleidsregel Prestatiebekostiging farmaceutische zorg is
opgenomen dat een nacalculatie op de frequenties en de trend 2010
plaats vindt. De effecten van deze nacalculatie wordt verwerkt in het
tarief voor het volgende jaar.
In de gepresenteerde tarieven voor 2011 is nacalculatie uitgevoerd. Als
basis voor de nacalculatie dienden de van SFK ontvangen frequenties
van prestaties tot en met oktober 2010. De nacalculatie vond plaats op
basis van tien maanden. Het tarief 2011 moet door de nacalculatie over
2010 met € 0,10 worden verhoogd. Het transitietarief is vastgesteld op
€ 7,40, welke door de nacalculatie met € 0,10 wordt verhoogd tot
€ 7,50.
In navolging van een afspraak tussen KNMP en VWS worden de
griepvaccinaties gedurende 2010 in verband met de pandemie niet
meegenomen in de nacalculatie op de frequenties.
Dit was de laatste nacalculatie op de frequenties. Bij de invoering van
vrije tarieven vindt sowieso geen nacalculatie meer plaats. Mocht er
onverhoopt toch een tariefberekening per 2012 aan de orde zijn zal dit
afhankelijk van de implementatie van de kostprijsprincipes hooguit de
trend kunnen betreffen.

16

2. Kostendekkende tarief

2.1 Kostendekkend tarief
De NZa is verantwoordelijk voor de vaststelling van een kostendekkend
tarieven voor de farmaceutische zorgverlening. Uitgangspunt daarbij is
dat de tarieven uitsluitend bedoeld zijn om dekking te geven aan de
kosten van WMG-zorg. De tarieven dienen gemiddeld bezien het totaal
van de praktijkkosten en het norminkomen van de standaardapotheek te
dekken. Dit komt overeen met de vaststelling van tarieven voor andere
vrije beroepsbeoefenaren. De vaststelling van tarieven binnen de
farmacie komt daar op dit moment nog niet in zijn geheel mee overeen.
Als er geen vrije tarieven komen zal de NZa bij toekomstige vaststelling
van de tarieven voor de farmacie deze (meer) laten aansluiten bij de
overige vrije beroepsbeoefenaren.
Sinds de invoering van het preferentiebeleid werd binnen de
farmaceutische zorg gewerkt met een onzekerheidsmarge, waarvan
vervolgens de hoogte daarvan de afgelopen jaren werd afgebouwd. Zie
paragraaf 5.3.1. voor de overwegingen. De NZa acht het niet langer
nodig om deze tijdelijke maatregel te continueren. Ook omdat achteraf is
gebleken dat de onzekerheidsmarge in 2009 en 2010 niet nodig was. De
onzekerheden waren minder dan verwacht en met de kennis van nu zijn
de aannames destijds te voorzichtig zijn geweest in het voordeel van de
apotheekhoudende.
De NZa stelt momenteel tarieven vast voor de farmaceutische
zorgverlening. Die bestaan enerzijds uit de vergoeding voor de
dienstverlening (en eventuele toeslagen) en anderzijds uit een
vergoeding voor inkoopkosten van UR-geneesmiddelen (inclusief een
eventuele clawback).
Op de verkoop van geneesmiddelen behalen apotheekhoudenden
inkoopvoordelen. Op grond van een aanwijzing van VWS worden deze
inkoopvoordelen ex ante verrekend. Deze ex ante verrekening van de
inkoopvoordelen geschiedt op een 2-tal manieren.
•
Gedeeltelijke verrekening via de clawback. De clawback is een
vast percentage met een gemaximeerd bedrag van de kosten
van de geneesmiddelen die een apotheekhoudende in mindering
brengt op zijn declaraties. Als uitgegaan wordt van verrekening
van inkoopvoordelen dan is, naar de mening van de NZa,
verrekening via de clawback de meest geëigende manier. De
inkoopvoordelen zijn namelijk ook verkregen op de inkoop van
geneesmiddelen. De clawback is vastgesteld op 6,82%, terwijl
het percentage inkoopvoordelen hoger ligt. Als gevolg daarvan is
na aftrek van clawback sprake van resterende inkoopvoordelen.
•
Gedeeltelijke verrekening via de vergoedingen voor de
farmaceutische dienstverlening. De verrekening van deze
resterende inkoopvoordelen betekent dat de vergoedingen voor
de farmaceutische dienstverlening niet (volledig) kostendekkend
worden berekend.
Momenteel bevindt de farmaceutische zorg zich in een transitiefase naar
vrije prijzen per 1 januari 2012. Sinds 2009 is een stap naar meer
vrijheden gezet door de mogelijkheid te creëren voor zorgverzekeraar en
apotheekhoudende gezamenlijk om bovenop de geldende vergoeding
aanvullende afspraken te maken over een hoger gemaximeerd tarief (het
zogenoemde max-max tarief). Daarbij is ook de hoogte van de clawback
17

onderhandelbaar gemaakt. Een aantal zorgverzekeraars en apothekers
hebben van deze mogelijkheid gebruik gemaakt. Bij deze wil de NZa
benadrukken dat partijen de bestaande vrijheden kunnen benutten.
De NZa stelt in de transitie fase een transitietarief vast. Het tarief 2011
is opgebouwd uit een kostendekkend tarief voor de dienstverlening van
€ 7,96, min een verrekening van de ingeschatte inkoopvoordelen die
apothekers ontvangen.
De farmacie gaat in 2012 over naar vrije prijzen. Dit betekent dat
apothekers en verzekeraars samen onderhandelen over de prijs en de
kwaliteit van de geneesmiddelen en de dienstverlening. Om de
verandering zo overzichtelijk mogelijk te laten verlopen, heeft de NZa
voor 2011 een transitietarief vastgesteld. Met dit tarief krijgen
apothekers de ruimte om bijvoorbeeld te investeren in de kwalitatieve
verbetering van de farmaceutische zorg, ICT-aanpassingen te doen en te
werken aan de nieuwe prestatieomschrijvingen die recent zijn
vastgesteld en in 2012 worden ingevoerd.
In het tarief zijn niet alle te verwachten inkoopvoordelen op
geneesmiddelen van apothekers verrekend. De NZa laat ruimte aan de
verzekeraars om de komende tijd hun rol op te pakken en de resterende
inkoopvoordelen in hun afspraken met apothekers te verrekenen.
Bijvoorbeeld door lagere tarieven af te spreken of apothekers te belonen
naar de kwaliteit die hun verzekerden wordt geboden.
Zorgverzekeraars hebben de verantwoordelijk op een verantwoorde en
doelmatige manier zorg in te kopen, zo ook de geneesmiddelen. De
inkoopvoordelen die op deze geneesmiddelen worden behaald spelen
hierbij een rol. De afgelopen jaren hebben de zorgverzekeraars
inkoopkosten van geneesmiddelen verlaagd en daarmee de grootte van
inkoopvoordelen verkleind door het preferentiebeleid in te voeren. Zij
hebben hun rol al (gedeeltelijk) opgepakt. De NZa wenst deze rol in
2011 verder uit te breiden. Om te benadrukken dat deze
verantwoordelijk verder wordt uitgebreid geeft de NZa impliciet aan dat
niet alle resterende inkoopvoordelen verrekend worden in de
vergoedingen voor de farmaceutische dienstverlening. De NZa speelt
hierbij in op de introductie van vrije prijzen in 2012 waarbij geen sprake
meer is van een verrekening van inkoopvoordelen in het tarief voor
farmaceutische zorgverlening. Dit is een signaal naar marktpartijen dat
de vrijheidsgraden steeds verder aan het toenemen zijn.
Tot op heden heeft de NZa, vanuit het perspectief van betaalbaarheid
van de consument en de aanwijzing van VWS, deze verrekening van de
inkoopvoordelen in het tarief uitgevoerd.
Conclusie
De NZa stelt een transitietarief vast. De NZa geeft hiermee mede het
signaal af aan relevante marktpartijen dat zij worden geacht
verantwoordelijkheid te nemen voor het verrekenen van de
inkoopvoordelen voor zover die niet via de clawback zijn verrekend.

2.2 Extrapolatie
De invoering van het preferentiebeleid was de aanleiding voor de NZa
om bij haar tariefsberekening gebruik te maken van extrapolatie. De
uitkomsten van het preferentiebeleid waren destijds dermate onzeker dat
extrapolatie zinnig leek.
18

Per definitie zijn aannames in de extrapolatie over toekomstige
ontwikkelingen niet met zekerheid vast te stellen en dus betwistbaar.
Ten grondslag aan de extrapolatie liggen met name de onzekerheden ten
aanzien van de inkoopvoordelen. In een markt is de verrekening van
deze inkoopvoordelen niet de taak van de NZa, maar de
verantwoordelijkheid van relevante marktpartijen. Uitgaande van een in
de toekomst kostendekkend tarief voor de dienstverlening zonder
rekening te houden met resterende inkoopvoordelen maakt extrapolatie
minder relevant.
Uit het feitenonderzoek CQ 2009 blijkt bovendien dat achteraf
geconcludeerd kan worden dat zelfs met extrapolatie de werkelijkheid ex
post significant anders is dan de ex ante extrapolatie.
De NZa sluit niet uit dat dit de laatste keer is dat gebruik wordt gemaakt
van extrapolatie. Dit punt maakt overigens onderdeel uit van de nog vast
te stellen kostprijsprincipes van de NZa en de daarin vast te stellen lijn
zal, indien er gereguleerd wordt, worden gevolgd.
Conclusie:
Bij onverhoopte toekomstige tariefsberekening voor de farmaceutische
zorgverlening wordt aangesloten bij dan geldende principes. De NZa
constateert dat de relevantie van extrapolatie afneemt als de
inkoopvoordelen geen onderdeel maken van de tariefsberekening.
Overigens zal het vaststellen van tarieven alleen nodig zijn als vrije
prijzen niet worden ingevoerd per 1 januari 2012.

2.3 Inkoopvoordelen en transitie
De NZa is van mening dat het zuiverder is om de inkoopvoordelen niet
(gedeeltelijk) te verrekenen in de vergoedingen voor de farmaceutische
dienstverlening. De NZa geeft aan dat het haar voorkeur heeft dat de
inkoopvoordelen verdeeld worden door de relevante marktpartijen.
De NZa heeft oog voor de transitiefase waarin de farmaceutische zorg
zich bevindt. In deze fase hebben partijen bij de NZa aangegeven om
niet teveel te veranderen in de bestaande systematiek. In de
transitiefase is het belangrijk dat de veranderingen overzichtelijk blijven.
Daarnaast zijn er ook onzekerheden in de extrapolatie. De NZa stelt in
de transitiefase een transitietarief (inclusief nacalculatie van € 0,10) vast
van € 7,50
De NZa merkt daarbij op dat in de situatie dat de NZa geen
transitietarief zou vaststellen de volgende mogelijkheden zouden hebben
bestaan (exclusief nacalculatie):
•
Bij een clawback van 6,82% en 0% verrekening van de
resterende inkoopvoordelen bedraagt de vergoeding voor de
farmaceutische dienstverlening € 7,96;
•
Bij een clawback van 6,82% en 100% verrekening van de
resterende inkoopvoordelen bedraagt de vergoeding voor de
farmaceutische dienstverlening € 6,90.

19

3. Uitkomsten 2009

3.1 Resultaat van apotheekhoudenden
In onderstaande tabel zijn de resultaten per subpopulatie weergegeven:
Tabel 3.1. Resultatenrekening per subpopulatie 2009
Analyse van het 'resultaat' per apotheek, met norminkomen
Totaal Openbare
apotheken

Dienstapotheken

Ketenapotheek met
Ketenapotheek
Overige openbare
groothandel
zonder groothandel
apotheken

Poliklinische
apotheken

Apotheekhoudende
huisartsen

Inkomsten
Inkoopvoordelen WMG

€ 209.000

€ 11.000

€ 229.000

€ 176.000

€ 217.000

€ 118.000

€ 47.000

WMG-vergoeding

€ 555.000

€ 334.000

€ 562.000

€ 483.000

€ 573.000

€ 537.000

€ 152.000

Aantal WMG-verstrekkingen

85.859

18.514

91.653

76.727

88.595

50.081

26.554

€ 764.000

€ 345.000

€ 790.000

€ 658.000

€ 789.000

€ 655.000

€ 199.000

Praktijkkosten excl. 1e apotheker WMG

€ 501.000

€ 289.000

€ 558.000

€ 484.000

€ 491.000

€ 534.000

€ 105.000

Norminkomen

€ 106.000

€0

€ 108.000

€ 108.000

€ 108.000

€ 108.000

€ 32.000

€ 607.000

€ 289.000

€ 666.000

€ 592.000

€ 599.000

€ 642.000

€ 137.000

Totaal inkomsten
Kosten

Totaal kosten

Resultaat voor clawback

€ 157.000

€ 56.000

€ 125.000

€ 66.000

€ 191.000

€ 13.000

€ 62.000

Clawback

-€ 81.000

-€ 7.000

-€ 88.000

-€ 73.000

-€ 83.000

-€ 42.000

-€ 25.000

Resultaat na aftrek clawback

€ 76.000

€ 50.000

€ 37.000

-€ 7.000

€ 107.000

-€ 29.000

€ 37.000

Bron: Onderzoek naar inkoopvoordelen en praktijkkosten 2009 (hierna: Onderzoek CQ 2009)

Op basis van de standaardapotheek, zoals toegelicht in paragraaf 1.2 zijn
bovenstaande feitelijke bevindingen van het onderzoek CQ 2009 vertaald
naar de standaardapotheek. De uitkomsten voor de standaardapotheek ,
in een historisch perspectief, zijn als volgt:
Tabel 3.2. Verkorte resultatenrekening standaardapotheken
2004, 2007-2009
Verkorte verlies en winstrekening

2004

2007

2008

2009

EUR '000

EUR '000

EUR '000

EUR '000

Omzet geneesmiddelen (AIP waarde)

1861

2036

1900

1705

-/- Inkoopkosten geneesmiddelen

-1550

-1619

-1609

-1494

Inkoopvoordelen op de factuur

311

417

291

211

-/- Clawback

-98

-132

-50

-97

Mutatie verhoogde clawback

-45

13

Saldo inkoopvoordelen

213

285

196

127

Saldo inkoopvoordelen

213

285

196

127

WMG tariefsinkomsten

418

469

473

564

Totaal opbrengsten

631

754

669

691

Norminkomen apotheker

99

103

106

108

Overige praktijkkosten

429

465

518

496

Totaal kosten

528

568

624

604

Resultante

103

186

45

87

Bron: NZa

Voor de vergelijking zijn de resultaten van eerdere onderzoeken ook
opgenomen.
Vanaf 2007 is zichtbaar dat het saldo van de inkoopvoordelen een
dalende trend laat zien naar € 127.000,– in 2009. Tegenover deze daling
20

staat een toename van de Wmg-tariefsinkomsten welke in 2009 in totaal
€ 564.000,– bedragen.
Het werkelijke gemiddelde resultaat van de standaardapotheek 2009
bedraagt € 87.000,– meer dan verwacht. Voor 2009 werd
voorcalculatorisch gerekend met een onzekerheidsmarge van
€ 38.000,–.
In de navolgende paragrafen wordt ingegaan op de bevindingen per
onderdeel van bovenstaande resultatenrekening over 2009. Dit zijn de
inkoopvoordelen, de Wmg-tariefsinkomsten en de praktijkkosten.
Daarnaast komen een aantal specifieke punten aan de orde.

3.2 Inkoopvoordelen
Voor de uitkomsten van de inkoopvoordelen 2009 wordt verwezen naar
het onderzoeksrapport van CQ 2009. In deze paragraaf wordt de
vergelijking gemaakt met de gevonden inkoopvoordelen uit eerdere
onderzoeken.
3.2.1 Inkoopvoordelen 2007-2009
Tabel 3.3. Macro inkoopvoordelen Wmg-geneesmiddelen 20072009
Betreft

2007

2008

2009

Korting op factuur

777,1

566,4

427,3

Overig

12,6

18,6

1,0

Totaal

789,7

585,0

428,3

Bron: Onderzoek CQ 2007-2009

De inkoopvoordelen 2009 bedragen € 428,3 miljoen. In de periode
2007-2009 is het absolute bedrag aan inkoopvoordelen gedaald met
46%.
Tabel 3.4. Gemiddelde kortingspercentages van kortingen op
factuur Wmg-geneesmiddelen in 2007-2009
Soort

2007

2008

2009

Openbare apotheken

19,9%

14,7%

12,5%

Ketenapotheken met
groothandel

12,4%

12,8%

Ketenapotheken zonder
groothandel

16,2%

11,6%

Poliklinische apotheken

13,5%

12,9%

Dienstapotheken

19,0%

12,0%

Overig openbare apotheken
Apotheekhoudende
huisartsen

18,1%

Totaal

15,2%

12,5%

15,5%

9,4%

14,7%

12,3%

Bron: Onderzoek CQ 2007-2009

21

De openbare apotheken ontvangen een gemiddeld inkoopvoordeel van
12,5% op de factuur. Daarbuiten zijn geen inkoopvoordelen
geconstateerd. Apotheekhoudende huisartsen ontvangen een gemiddeld
inkoopvoordeel van 9,9%, waarvan 9,4% korting op factuur. Historisch is
sprake van een daling van het percentage inkoopvoordelen. De daling
van het percentage inkoopvoordelen neemt af.
Opmerkelijk is de daling van gemiddelde kortingspercentage bij ketens
zonder groothandel. Door de belangentegenstelling tussen de keten van
apotheken met groothandel is de verwachting dat hier een hoger
kortingspercentage wordt behaald. Dit is niet uit het onderzoek van CQ
2009 gebleken.
De inkoopvoordelen van de apotheekhoudende huisartsen zijn een stuk
lager zijn dan die van de openbare apotheken. Een sluitende verklaring is
op dit moment niet door ons te geven en kan onderwerp worden van
volgend onderzoek. Een mogelijke verklaring kan zijn dat
inkoopvoordelen in een entiteit terecht komen die buiten het onderzoek
vallen.
Onderstaand wordt het meerjarenoverzicht op de macro inkoopvoordelen
verstrekt.
Tabel 3.5. Gemiddelde inkoopvoordelen op Wmg-geneesmiddelen
per apotheekhoudende 2007-2009 voor de subpopulaties
Soort

2007

2008

2009

Openbare apotheken

401.000

288.000

209.000

Ketenapotheken met
groothandel

253.000

229.000

Ketenapotheken zonder
groothandel

279.000

176.000

Poliklinische apotheken

358.000

118.000

Dienstapotheken

43.000

11.000

Overig openbare apotheken
Apotheekhoudende
huisartsen

104.000

306.000

217.000

86.000

47.000

Bron: Onderzoek CQ 2007-2009

Volledigheidshalve merken wij op dat op bovenstaande inkoopvoordelen
de clawback niet in mindering is gebracht.
In de periode 2007-2009 constateren wij dat het gemeten
inkoopvoordeel is gedaald en ultimo 2009 voor de openbare apotheken
€ 209.000,– bedraagt. Bij de standaardapotheek bedragen de
inkoopvoordelen in 2009 € 211.000,–.
Opvallend is de daling van het inkoopvoordeel bij poliklinische
apotheken. Deze is in 2009 meer dan gehalveerd ten opzichte van 2008
en bedraagt € 118.000,–. Een duidelijke verklaring is niet aanwezig.
Voor de tariefsberekening 2009 is in juli 2009 een extrapolatie opgesteld
(hierna: herberekening 2009). Een vergelijking tussen de aannames en
de werkelijkheid ten aanzien van de inkoopvoordelen laat de volgende
verschillen zien.

22

Tabel 3.6. Inkoopvoordelen 2009: Werkelijk versus
Herberekening
(in duizenden euro’s)

Werkelijk 2009

Herberekening juli 2009

Verschil

Totaal inkoopvoordelen

211.000

196.000

+/+ 15.000

Bron: NZa

Hieruit wordt duidelijk dat de werkelijke inkoopvoordelen € 15.000,–
hoger zijn dan verwacht tijdens de in juli 2009 uitgevoerde extrapolatie.
3.2.2

Confrontatie gevonden inkoopvoordelen
apotheekhoudenden en inkoopvoordelen leveranciers

Naast het onderzoek naar inkoopvoordelen en praktijkkosten bij
apotheekhoudenden zijn de verstrekte kortingen door leveranciers en
fabrikanten van geneesmiddelen onderzocht. Er is aansluiting gezocht
tussen de inkoopvoordelen die uit het onderzoek bij apotheekhoudenden
naar boven kwamen en de verstrekte kortingen zoals gerapporteerd door
leveranciers en fabrikanten.
Uit het rapport van ConQuaestor is geconstateerd dat tussen de
gevonden inkoopvoordelen bij apotheekhoudenden en de geleverde
inkoopvoordelen door leveranciers een verschil zit van 1,5%. Dit geringe
verschil bevestigt naar de mening van de onderzoekers de
betrouwbaarheid van de gevonden inkoopvoordelen bij
apotheekhoudenden in de steekproef.
Het onderzoek bij de leveranciers heeft ook inzicht opgeleverd over de
kortingspercentages per inkoopkanaal.
Tabel 3.7. Kortingspercentage opgesplitst naar inkoopkanaal
2007 en 2009
Inkoopkanaal

2007

2009

Specialité

8%

6,5%

Generiek

62%

36,0%

Parallel

14%

15,9%

Bron: NZa

In 2008 zijn de kortingspercentages per inkoopkanaal niet onderzocht.
De bij de herberekening 2009 geschatte percentage aan inkoopvoordelen
bedroegen 8,3% voor Specialité en 20,6% voor generiek.
Niet alle leveranciers waren in staat de kortingen naar inkoopkanaal aan
te geven. Bovenstaande percentages zijn gebaseerd op 50% van de
omzet van fabrikanten en leveranciers.
Een deel van de kortingen, de volumekortingen, hebben niet direct
betrekking op een kanaal. Verondersteld is dat de volumekortingen
evenredig over de kanalen en de buiten Wmg-activiteiten verdeeld zijn.
Op basis van bovenstaande tabel concludeert NZa dat de
kortingspercentages op generieke middelen gedaald zijn van 62% naar
36%. NZa is medegedeeld dat dit met name het gevolg is van het
preferentiebeleid. NZa constateert dat er ondanks het preferentiebeleid
nog steeds sprake is van opmerkelijk hoge inkoopvoordelen.

23

3.2.3 Correcties op gemeten inkoopvoordelen
De onderzoeksmethodiek ten aanzien van de inkoopvoorden is gebaseerd
op de informatie die ontsloten wordt uit het AIS. Door een vergelijking
tussen de uitkomsten van het AIS met de financiële administratie kan
worden bepaald of de informatie uit het AIS een goede indicator is voor
de werkelijke brutowinst. Bekend is dat bij de bepaling van de
inkoopvoordelen rekening kan worden gehouden met een aantal
specifieke punten. Het gaat om de gevallen waarbij de afgerekende prijs
anders is dan de AIP-waarde die uit het apothekersinformatiesysteem
blijkt.
− Laagste prijs garantie, waarbij de laagste prijs wordt vergoed en
gedeclareerd door apotheekhoudenden, ongeacht door welke fabrikant
wordt geleverd;
− Bandbreedte in minst strikte vorm: maximaal wordt laagste prijs +
x% vergoed, ongeacht wat wordt geleverd. Als prijs van een
geneesmiddel valt onder bandbreedte, dan wordt natuurlijk die prijs
vergoed en niet de bandbreedte. Hier is sprake van negatieve
kortingen voor de geneesmiddelen boven de bandbreedte;
− Onjuiste declaraties.
Naast bovengenoemde negatieve correcties op de inkoopvoordelen zullen
er ook positieve effecten zijn. In het onderzoek CQ 2009 is een
vergelijking gemaakt tussen de theoretische brutomarge en de
brutomarge in de financiële administratie. Verschillen kunnen onder
andere worden veroorzaakt door:
− Specifieke vergoedingsafspraken (voor geneesmiddel en
dienstverlening) aan AWBZ instellingen / penitentiaire instellingen;
− Vergoeding voor unieke geneesmiddelen (via de
standaardapotheek);
− Afrekeningen van verzekeraars van oude jaren;
− Werkelijke bruto marge hulpmiddelen / B WMG geneesmiddelen
etc.;
− ‘Negatieve kortingen’.
In het CQ 2009 onderzoek is geanalyseerd of het
apothekersinformatiesysteem (hierna AIS) een betrouwbare bron is door
deze informatie te vergelijken met het administratieve werkelijkheid. De
conclusie van de onderzoekers is dat het AIS betrouwbaar is. De
afwijking is beperkt waardoor de stelling gerechtvaardigd is dat het
financiële effect van effecten als afgewezen en/of verlaagde declaraties
beperkt van omvang zijn of dat de verschillende componenten onderling
compenserend zijn op totaalniveau van de apotheek.
Uit het onderzoek CQ 2009 is gebleken dat de individuele bovenstaande
effecten niet gekwantificeerd kunnen worden, maar dat het saldo van
alle effecten in 2009 per saldo voor de openbare apotheken € 1.000,–
bedraagt. Dit houdt in dat de theoretische brutomarge op basis van het
onderzoek CQ 2009 € 1.000,– hoger is dan de werkelijke brutomarge
zoals opgenomen in de financiële administratie. CQ 2009 acht het AIS
daarmee een betrouwbare bron van het onderzoek.
In de berekening van het tarief zoals eerder gepresenteerd is geen
rekening gehouden met het verschil tussen de theoretische brutomarge
en de werkelijke brutomarge.

24

3.3 Wmg-inkomsten
De uitgevraagde prestaties zijn, volgens de methodiek van hoofdstuk
1.2, herleid naar aantallen voor de standaardapotheek. Met behulp van
deze prestaties is de Wmg-vergoeding voor de standaardapotheek
berekend op € 564.000,–.
Tabel 3.8. Basisprestaties voor de standaardapotheek (2009).
(in aantallen en in euro’s)

aantal
basisprestaties

vergoeding
basisprestaties

Standaard terhandstellingen

65.518

377.000

Week terhandstellingen

21.153

70.000

Totaal aantal basisprestaties

86.671

447.000

Eerste uitgiften

17.219

72.000

ANZ recepten

958

12.000

Bijzondere magistrale bereidingen

115

10.000

Reguliere magistrale bereidingen

1.927

23.000

831

0

Niet gespecificeerd
Totaal

564.000

Bron: NZa

Het totaal aan Wmg-inkomsten vertoont in de periode 2004-2009 een
stijgende lijn van € 418.000,– in 2004 naar € 564.000,– in 2009
(+/+35%).
Voor de tariefsberekening 2009 is een herberekening 2009 opgesteld.
Een vergelijking tussen de aannames en de werkelijkheid ten aanzien
van de Wmg-inkomsten laat de volgende verschillen zien.
Tabel 3.9. Wmg-Tariefsinkomsten 2009: Werkelijk versus
Herberekening
(in duizenden euro’s)
Totaal Wmgtariefsinkomsten

Werkelijk 2009

564.000

Herberekening juli 2009

Verschil

591.000

-/- 27.000

Bron: NZa

Hieruit wordt duidelijk dat de werkelijke Wmg-inkomsten € 27.000,–
lager zijn dan verwacht tijdens de extrapolatie. Dit verschil wordt
verklaard door de relatieve omvang van de standaardapotheek ten
opzichte van de macro omvang (gemeten in synthetische receptregels).
De standaardapotheek wordt immers periodiek vastgesteld door een
steekproef. Dit verschil kan mogelijk worden verklaard door het verschil
in relatieve omvang.
3.3.1 Weekafleveringen
Over 2009 heeft NZa regelmatig signalen ontvangen over een sterke
toename van het aantal weekafleveringen ten opzichte van de standaard
terhandstelling. De signalen spreken van een relatief hoge vergoeding
voor deze prestatie ten opzichte van de marginale kosten van
uitbesteding. Op de ontvangen data is een analyse gemaakt op de
ontwikkeling van de basisprestaties. Onderstaand wordt het verloop van
de prestatiefrequentie per maand ten opzichte van de voorcalculatorische
uitgangspunten weergegeven. Vanaf mei 2009 zijn de vergoedingen per
prestatie gewijzigd. Vastgesteld kan worden dat daarna de frequentie
25

van de weekaflevering is gaan afwijken van deze voorcalculatorische
uitgangspunten. Een mogelijk gevolg van deze ontwikkelingen kan zijn
dat de personeelskosten zo sterk zijn gedaald.

Tabel 3.10. Werkelijk gemeten aantal standaard- en
weekuitgiftes gedurende 2009.
Werkelijk gemeten frequentie standaarduitgifte vs. frequentie
standaarduitgifte in tariefbepaling
0,88
0,88
0,87
frequentie

0,87
0,86
0,86
0,85
0,85
0,84
0,84
0,83
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

2009
Werkelijke frequentie standaarduitgifte

Frequentie standaarduitgifte

Werkelijk gemeten frequentie weekuitgifte vs. frequentie
weekuitgifte in tariefbepaling
0,18
0,16

frequentie

0,14
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
0,00
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

2009
Werkelijke frequentie weekuitgifte

Frequentie weekuitgifte

Bron: NZa

De NZa heeft onvoldoende gegevens beschikbaar om te kunnen stellen
dat het tarief voor de weekterhandstellingen te hoog is vastgesteld. Het
is tot op heden niet mogelijk om een splitsing te maken in welk gedeelte
van de stijging veroorzaakt wordt door zorginhoudelijke criteria en welk
gedeelte door financiële aantrekkelijkheid ingegeven wordt. Deze vraag
is voorgelegd aan de klankbordgroep waaruit geen eenduidige richting
uit gedestilleerd kan worden. Om deze redenen kan de NZa bij de
bepaling van het tarief dit niet afzonderlijk mee laten wegen. Het tarief
voor de weekterhandstelling wordt daarom ten opzichte van de andere
prestaties niet herwogen.

26

3.4 Praktijkkosten
Voor de standaardapotheek zijn de aan de Wmg-omzet toe te rekenen
praktijkkosten, excl. kosten 1e apotheker, als volgt weer te geven:
3.11. Werkelijke praktijkkosten standaardapotheek

Personeel

303.000

Huisvesting

61.000

ICT

23.000

auto/bezorging

8.000

Algemeen

89.000

Financieel

12.000

Totaal

496.000

Bron: NZa

Hierbij zijn de door Conquaestor gemeten certificering- en inkoopkosten
gerubriceerd onder de algemene kosten. In vorige onderzoeken zijn de
certificering- en inkoopkosten niet apart gemeten.
De praktijkkosten laten in de periode 2004-2008 een stijgende lijn zien.
In 2009 is ten opzichte van 2008 een daling waargenomen van de totale
omvang van de praktijkkosten met € 23.000 naar € 496.000,–.
Voor de tariefsberekening 2009 is een herberekening opgesteld. Een
vergelijking tussen de aannames en de werkelijkheid ten aanzien van de
praktijkkosten laat de volgende verschillen zien.
Tabel 3.12. Praktijkkosten 2009: Werkelijk versus Herberekening
(in duizenden euro’s)

Werkelijk 2009

Herberekening juli 2009

Verschil

Personeel

303.000

343.000

-/- 40.000

Huisvesting

61.000

60.000

1.000

ICT

23.000

24.000

-/- 1.000

auto/bezorging

8.000

11.000

-/ -3.000

Algemeen

89.000

102.000

-/- 13.000

Financieel

12.000

14.000

-/- 2.000

496.000

555.000

-/- 59.000

Totaal praktijkkosten

Bron: NZa

Hieruit wordt duidelijk dat de kostenafwijking tussen de herberekening
2009 en de werkelijkheid 2009 van € 59.000,– overwegend veroorzaakt
wordt door werkelijk lager dan verwachte personeelskosten
(-/- € 40.000,–) en werkelijke lagere dan verwachte algemene kosten
(-/- € 13.000,–).

3.5 Resultaat
Het voorgaande resumerend kan het werkelijke resultaat van de
standaardapotheek worden vergeleken met de extrapolatie 2009. Zie
onderstaande tabel voor zowel het resultaat dat is vastgesteld in het
onderzoek en het resultaat dat is gebaseerd op basis van extrapolatie.

27

Tabel 3.13. Resultaat van de standaardapotheek (2009)
(in duizenden euro’s)

Extrapolatie
2009

Werkelijk
2009

Wmg-tariefinkomsten

591.000

564.000

Inkoopvoordeel

196.000

211.000

Totaal inkomsten

787.000

775.000

Praktijkkosten Wmg

555.000

496.000

Norminkomen

108.000

108.000

Totaal kosten

663.000

604.000

Netto resultaat

124.000

171.000

Clawback

86.000

84.000

Resultante

38.000

87.000

Bron: NZa

De belangrijkste verschillen tussen beide resultaten zijn als volgt.
− De tariefinkomsten blijken € 27.000,– lager te zijn dan verwacht;
− De inkoopvoordelen zijn € 15.000,– hoger zijn dan verwacht;
− De praktijkkosten zijn € 59.000,– lager dan verwacht. De lagere
praktijkkosten worden bijna volledig veroorzaakt door lagere
loonkosten.
De praktijkkosten zijn in 2009 gedaald door besparingen in de
praktijkkosten en de inkoopvoordelen zijn hoger dan verondersteld. Per
saldo wordt dit nadeel op de Wmg-prestaties gecompenseerd door
hogere inkoopvoordelen en lagere praktijkkosten.
Zie ook hoofdstuk 4.1 voor een analyse tussen beide onderzoeken en de
gevolgen hiervan voor het tarief.
3.5.1 Spreiding van resultaat
Er zijn diverse analyses uitgevoerd op het resultaat van de apotheken in
de steekproef. Twee belangrijke conclusies die uit deze analyses kunnen
worden getrokken zijn:
− de apotheken in weinig tot matig stedelijke gebieden hebben een
significant hoger resultaat na clawback dan de apotheken in sterk tot
zeer sterk stedelijke gebieden. Voor niet-stedelijke gebieden is er
geen significant invloed vastgesteld;
− er is een statistisch significante invloed van de omvang van een
apotheek in aantal Wmg-verstrekkingen en het resultaat na clawback.
Met andere woorden: het resultaat van een apotheek wordt in
belangrijke mate verklaard door de grootte van de apotheek.
De NZa kan niet beoordelen in welke mate de aantallen apotheken in de
verschillende regio’s een verklarende variabele zijn voor het significante
verband. De grootte van de apotheek loopt ook door deze discussie.
Deze beleidskeuze sluit ook aan bij de CBB uitspraak, namelijk dat voor
de tariefsberekening uitgegaan kan worden van een gemiddelde. Voorts
is de NZa is geen voorstander van tariefsdifferentiatie per regio’s. De
NZa is van mening dat partijen de flexibiliteit in het tarief kunnen
gebruiken om afspraken te maken over de zorgcontinuïteit in een regio.
Ten aanzien van het aangetoonde verband tussen de grootte van de
apotheek en het resultaat van dezelfde apotheek, constateert de NZa dat
er in het onderzoek sprake is van inefficiënte werkende apotheken,
gegeven de regulering. Als een apotheek namelijk te klein is, zorgt dit
28

feit ervoor dat deze apotheek haar vaste kosten niet gedekt krijgt en het
norminkomen niet realiseert.

29

4. Extrapolatie 2010 en 2011

4.1 Inleiding
De uitkomsten van het onderzoek over 2009 en Q1 2010 vormt in
principe de basis voor de extrapolatie naar 2010 en 2011. De
extrapolatie is gebaseerd op de exploitatierekening van de
standaardapotheek.
De extrapolatie is gebaseerd op de afgeleide prestaties en
geneesmiddelkosten per maand over 2009 van de standaardapotheek.
De afleiding is noodzakelijk omdat het onderzoek de prestaties en
geneesmiddelkosten per jaar heeft gemeten. De afleiding heeft
plaatsgevonden op basis van ontvangen informatie over 2009 van
Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP), Stichting
Farmaceutische Kengetallen (SFK) en Farminform.
De extrapolatie 2010 is gebaseerd op informatie van SFK (januari tot en
met juni). Vooral de data van SFK zijn gebruikt voor de onderbouwing
van ontwikkelingen, omdat zij de meest gedetailleerde en complete
actuele data konden leveren.
De bij het model gehanteerde aannames zijn getoetst bij de leden van de
Klankbordgroep. Aanvullend zijn de uitkomsten van het model voor 2010
en 2011 voorgelegd aan vertegenwoordigers van feiteninformatie van
enerzijds apotheekhoudenden (SFK) en anderzijds zorgverzekeraars
(GIP). Ook zijn met vertegenwoordigers van verschillende marktpartijen
interviews gehouden om verwachte ontwikkelingen te identificeren. Voor
zover onderbouwd worden deze marktontwikkelingen meegewogen.

4.2 Extrapolatie 2010
In het extrapolatiemodel dat wordt gehanteerd voor de onderbouwing
van de exploitatierekening van een standaardapotheek is de begrote
exploitatierekening van de standaardapotheek over 2009 het
vertrekpunt. Hierin zijn de geneesmiddelenkosten, de prestatie
inkomsten, clawback en inkoopvoordelen uit het onderzoek berekend
voor de afzonderlijke maanden.
Van de geneesmiddelenkosten over de periode januari 2009 – juni 2010
is een analyse gemaakt om een verwachting voor geheel 2010 af te
leiden. Deze uitkomsten zijn vergeleken met de uitkomsten van een
tijdreeksanalyse over de periode januari 2008 tot en met juni 2010. De
analyse dient als basis voor een schatting van de periode juli tot en met
december 2010. De uitkomsten zijn consistent met elkaar. Onderstaand
wordt van de geneesmiddelenkosten het schattingsinterval voor de
2e helft van 2010 verstrekt.

30

Figuur 3.1. Uitgaven geneesmiddelenkosten tegen AIP (exclusief
unieke leveringen buiten de apotheek) 2008-2010

Bron: NZa

Van de maanden januari 2010 – juni 2010 zijn de werkelijke
geneesmiddelkosten en prestaties op macro niveau bekend. Op grond
van het relatieve aandeel van de standaardapotheek per december 2009
zijn deze toegerekend aan de standaardapotheek. Bij de toerekening
heeft de NZa zoveel mogelijk gedifferentieerd naar de onderscheiden
prestatie of inkoopkanaal. Over de periode juli 2010 – december 2010 is
het verschil tussen jaarverwachting 2010 en realisaties januari 2010 –
juni 2010 toegerekend. In het onderzoek naar de inkoopvoordelen 2009
is vastgesteld wat de inkoopvoordelen over het eerste kwartaal 2010
bedragen. Deze zijn voor geheel 2010 ongewijzigd verondersteld.
De volumestijgingen per prestatie zijn berekend op basis van de
toename per prestatie over de periode januari 2010 – juni 2010 ten
opzichte van eenzelfde periode in 2009. De NZa veronderstelt deze groei
voor geheel 2010 ten opzichte van geheel 2009.
De uitkomsten van het model op basis van de gehanteerde aannames
zijn als volgt weer te geven:
Tabel 4.2. Aansluiting model standaardapotheek met GIP en SFK
verwachtingen

Confrontatie uitkomsten 2010

2010
GIP

SFK

NZa

EUR '000

EUR '000

EUR '000

Geneesmiddelen (excl. Unieke leveringen)

3215

3185

3169

Prijsontwikkeling tov voorgaande jaar (%)

-5,7%

-8,7%

-9,9%

Volumeontwikkeling tov voorgaande jaar (%)

5,7%

4,4%

5,2%

WMG inkomsten

1169

1276

1285

5,73%

nb

5,22%

Mutatie aantal DDD's tov voorgaande jaar (%)

Bron: NZa

Bovenstaande tabel laat zien dat de uitkomsten van het model qua
macrocijfers 2010 aansluiten bij de verwachtingen zoals geformuleerd
door GIP en SFK over 2010. De verschillen ten opzichte van GIP zijn
namelijk logisch te verklaring (zie paragraaf 4.3.2). De belangrijkste
31

variabelen van het model zijn daarmee geverifieerd. De praktijkkosten
zijn namelijk een indexatie zoals opgelegd vanuit VWS.
Op basis van bovenstaande aansluiting constateert de NZa dat de
modelmatige uitkomsten voor de standaardapotheek representatief zijn.
In hoofdstuk 4 wordt ingegaan op de effecten die deze constatering heeft
op het tarief voor 2010.
Nieuwe bekostigingsmodellen
In 2009 en 2010 is sprake van overeenkomsten tussen zorgverzekeraar
en apotheker waarbij een vaste vergoeding per geneesmiddel voor het
gemiddelde van een gedeelte van het geneesmiddelenpakket voor
langere periode is afgesproken (het zogenaamde pakjesmodel). De
afspraken betreffen niet alleen de vergoeding voor het geneesmiddel
maar ook de hoogte van de vergoeding voor de dienstverlening en het al
dan niet van toepassing zijn van een clawback.
De NZa heeft bij meerdere verzekeraars gegevens opgevraagd over de
financiële consequenties van deze bekostigingsmodellen. De NZa heeft
cijfers ontvangen van de eindafrekeningen tot april respectievelijk juni
2010. Op grond van een analyse van deze gegevens is de NZa van
mening dat de uitkomsten geen aanleiding geven om de effecten van
deze afspraken op te nemen in de tariefsberekening.
Hierbij is mede overwogen dat het resultaat van deze
bekostigingsmodellen mede bepaald wordt door veranderende
geneesmiddelprijzen, substitutieniveaus, inkoopvoordelen en de hoogte
van de clawback. Deze bewegende elementen zullen gedurende de
looptijd van de overeenkomst de uitkomst van de overeenkomst
bepalen.
Op grond van de hoge contracteergraad van de basiscontracten zoals
geconstateerd in de monitor Farmacie 2010 stelt de NZa dat
marktpartijen na onderhandelingen rekening houden met een gerede
kans op succes gedurende de looptijd van de overeenkomst. De NZa
veronderstel een rationeel handelende zorgondernemer. Gezien de
looptijd van contracten zullen toekomstige uitkomsten van dit type
overeenkomst tenminste tot en met 2011 buiten de tariefberekening
blijven.
Onderstaand wordt een samenvatting voor 2010 verstrekt. De
extrapolatie duidt op de nu uitgevoerde extrapolatie, hierna aan
gerefereerd als actualisatie 2010. De in 2009 uitgevoerde extrapolatie
naar 2010 wordt aan gerefereerd als extrapolatie 2010.

32

Tabel 4.3. Extrapolatie 2010
(in euro’s)

Werkelijk
2009

Actualisatie
2010

Wmg-tariefinkomsten

564.000

633.000

Inkoopvoordeel

211.000

167.000

Totaal inkomsten

775.000

800.000

Praktijkkosten Wmg

496.000

519.000

Norminkomen

108.000

108.000

Totaal kosten

604.000

627.000

Netto resultaat

171.000

173.000

Clawback

84.000

81.000

Resultante

87.000

92.000

Bron: NZa

Tabel 4.4. Extrapolatie 2010.
(in euro’s)

Inkomsten (Wmg) prestaties
Geneesmiddelkosten
Inkoopvoordelen

Actualisatie
2010
633.000
1.618.000
167.000

Bron: NZa

Praktijkkosten
De praktijkkosten zijn geschat op basis van de uitkomsten uit het
onderzoek 2009 en verhoogd met de voorcalculatorische prijsindexatie
van 1,25%3. De praktijkkosten stijgen met 68% van de volumestijging
van de genormeerde basisprestaties. Hierbij is de NZa zich ervan bewust
dat de kostenstijging mogelijk wordt overschat, immers de
weekafleveringen zullen voor een aanzienlijk deel worden uitbesteed
tegen lagere kosten dan nu wordt verondersteld. De NZa is niet in staat
op basis van de huidige informatie de kosten van de uitbesteding van
weekafleveringen nauwkeurig vast te stellen en corrigeert daarom de
praktijkkosten niet voor dit effect. Als norm voor de volumeontwikkeling
van de prestaties hanteert NZa de synthetische receptregel. Op grond
van deze norm worden de praktijkkosten marginaal aangepast. Hij wordt
als volgt berekend:
(Standaard terhandstellingen + week ter handstellingen/2)
Op basis van bovenstaande methodiek blijven jaarlijkse efficiencywinsten
buiten beschouwing. (zie paragraaf 4.4)
Op grond van deze norm berekent de NZa een volumestijging van 5,73%
over de periode januari 2010 – juni 2010 ten opzichte van eenzelfde
periode in 2009. NZa veronderstelt deze groei voor geheel 2010 ten
opzichte van geheel 2009.

3

Certificeringkosten en inkoopkosten zijn opgenomen onder de algemene kosten.

33

Dit resulteert in de volgende praktijkkosten:
Tabel 4.5. Werkelijke praktijkkosten standaardapotheek 2010.
(in euro’s)

Actualisatie
2010

Personeel

317.000

Huisvesting

64.000

ICT

24.000

Auto/bezorging

8.000

Algemeen

94.000

Financieel

12.000

Totale praktijkkosten

519.000

Bron: NZa

Vergelijking met aannamen extrapolatie 2010 in 2009
Voor de vaststelling van het tarief 2010 is in 2009 een extrapolatie
gemaakt. Onderstaand worden de verschillen tussen de geactualiseerde
extrapolatie en de vorige extrapolatie gepresenteerd.
Tabel 4.6. Praktijkkosten 2010: extrapolatie versus actualisatie
extrapolatie.
(in euro’s)

Extrapolatie
2010

Actualisatie
2010

WMG tariefinkomsten

668.000

633.000

Inkoopvoordeel

150.000

167.000

Totaal inkomsten

818.000

800.000

Praktijkkosten Wmg

582.000

519.000

Norminkomen

108.000

108.000

Totaal kosten

690.000

627.000

Netto resultaat

128.000

173.000

Clawback

78.000

81.000

Resultante

50.000

92.000

Bron: NZa

Hieruit wordt duidelijk dat de standaardapotheek een extra positief
resultaat van € 42.000,– gaat realiseren bovenop de veiligheidsmarge
van € 50.000,–. Er wordt gemiddeld een overschot van € 92.000,–
verwacht. De oorzaken hiervoor werken structureel door vanuit 2009, zij
zijn niet incidenteel van aard.

34

4.3 Extrapolatie 2011
De NZa constateert dat de farmaceutische zorgverlening de enige markt
binnen de eerste lijnszorg is waar gebruik wordt gemaakt van
extrapolatie. Per definitie zijn aannames in de extrapolatie over
toekomstige ontwikkelingen niet met zekerheid vast te stellen en dus
betwistbaar. Ten grondslag aan de extrapolatie liggen met name de
onzekerheden ten aanzien van de inkoopvoordelen. Strikt genomen zijn
deze inkoopvoordelen niet de taak van de NZa, maar van de relevante
marktpartijen. Hier wordt in de volgende paragraaf op ingegaan.
4.3.1 Overwegingen bij de uitgevoerde extrapolatie
In het technisch overleg van 1 en 16 november 2011 hebben de
Klankbordgroepleden de mogelijkheid gekregen om op- en aanmerkingen
te maken bij de uitgevoerde extrapolatie.
Uitgangspunt is dat zekere verwachtingen wel en onzekerheden niet
worden meegenomen in de extrapolatie. Door de KNMP wordt in dit
verband gedoeld op de volume-inschatting van de geneesmiddelenkosten
en de prestaties die voor 2010 en 2011 zijn ingeschat. Strikt genomen
betreffen dit inderdaad onzekerheden die niet in de extrapolatie
betrokken hadden moeten worden. Extrapolatie is in de kern een vorm
van risicoreductie, waar nu juist een vergoeding voor is opgenomen. In
de transitiefase acht de NZa de opname van deze factoren in de
extrapolatie nog wenselijk, mede vanwege de transitiefase waarin de
farmaceutische zorg zich bevindt.
De NZa merkt op dat uitgaan van gemiddelde uitkomsten de basis is
geweest van het onderzoek in 2004, 2007, 2008 en nu ook weer 2009.
Overigens merken wij op dat de vergoeding voor het gederfd rendement
op het eigen vermogen geen kosten voor de zorgaanbieder zijn. In de
uitwerking in de tariefsberekening wordt het gederfd rendement als
praktijkkosten aangemerkt. Het betreft een normatieve vergoeding.
De NZa is overigens van mening dat er ruimte is voor het
ondernemersschap van een farmaceutische zorgaanbieder. De apotheker
kan bijvoorbeeld door een ten opzichte van het gemiddelde met een
efficiëntere bedrijfsvoering of betere inkoop additionele baten realiseren.
Hiermee is hij deels verantwoordelijk voor het realiseren van zijn
rendement. Dit sluit aan op de verwachting en het gedrag van een
ondernemer.
Verschillende partijen hebben aangegeven dat het wenselijk is om voor
bepaalde subpopulaties aparte tarieven vast te stellen. Volgens de NZa is
hier bij de bekostigingsystematiek geen ruimte voor. Uitgangspunt is dat
er geen verschillende tarieven worden vastgesteld voor dezelfde zorg.
Qua uitkomsten maken partijen zich zorgen over de toegankelijkheid van
de farmaceutische zorg in dunbevolkte gebieden. Effectief gaan de
tarieven naar beneden, waardoor de toegankelijkheid in deze gebieden in
het geding kan komen. Ten aanzien van dit aspect is de NZa van mening
dat dit primair de verantwoordelijkheid is van de zorgverzekeraar die
zorg dient in te kopen. De zorgverzekeraar kan binnen de huidige
tariefstructuur een hogere vergoeding met een farmaceutische
zorgaanbieder afspreken.
In het onderzoek van Conquaestor wordt gewerkt met vooraf
gedefinieerde statistische onzekerheden. Dit betekent dat het onderzoek
zowel een overschatting als een onderschatting kan maken. Op de lange
35

termijn mag worden aangenomen dat deze afwijkingen elkaar opheffen.
Voor de korte termijn is dit een bron van risico. De NZa acht het
uitgangspunt van een gemiddelde geoorloofd, zolang de
onderzoeksresultaten binnen de statistische bandbreedtes vallen.
De NZa merkt op dat de hierna uitgevoerde extrapolatie als een
totaalbeeld moet worden geïnterpreteerd. De aannames moeten
geïntegreerd worden beoordeeld en vormen een samenspel. De
aannames kunnen naar de mening van de NZa bij de totaalafweging dan
ook niet los van elkaar gezien worden.
Voor de extrapolatie van 2011 is uitgegaan van de extrapolatie 2010, op
het prijspeil 2010.
Aan het model 2011 liggen ten opzichte van 2010 de volgende aannames
ten grondslag:
− Groei medicijnkosten in 2011 ten opzichte van 2010 met 3% (volumeeffect +3% en prijseffect 0%).
− De inkoopvoordelen in 2011 zijn gelijk verondersteld aan de
gerealiseerde inkoopvoordelen in Q1 2010, namelijk 10,3%.
− De groei in het aantal terhandstellingen 2011 ten opzichte van 2010
(standaard, week en toeslagen) is gedifferentieerd opgebouwd en
bedraagt 4% per jaar.
− Indexatie in 2011 ten opzichte van 2010 zoals opgegeven door VWS
zijnde 1,25% over het norminkomen en ook 1,25% over de overige
personeelskosten en de materiaalkosten (in het model komt het totaal
van de overige personeelskosten en de materiaalkosten overeen met
de praktijkkosten). De indexatie is toegepast bij de tariefsberekening.
Daarnaast is de feitelijke bevinding ten aanzien van de variabele kosten
bij het onderzoek 2009 overgenomen in de tariefsberekening 2011. De
feitelijke bevinding, zijnde dat de variabele kosten 68% bedragen van de
totale praktijkkosten, is in het model opgenomen. In de
standaardapotheek wijzigen de vaste kosten van jaar op jaar namelijk
niet. In 2007 heeft CQ dezelfde analyse uitgevoerd. Destijds kwam deze
berekening uit op 30%. Feitelijk zou de stijging van de praktijkkosten
gebaseerd moeten zijn op de relevante kosten. Deze worden, bij een jaar
op jaar vergelijking, veelal gevormd door de variabele kosten en
verminderd met schaalvoordelen en efficiencywinsten. Bij de
tariefsberekening hanteert de NZa de variabele kosten en niet de
relevante kosten.
Op de eerste drie uitgangspunten is partijen de gelegenheid geboden om
hier in de periode van 7 september 2010 – 10 september 2010
onderbouwd op te reageren. Navolgend zijn partijen in de gelegenheid
gesteld om hun stellingen voor zover mogelijk nader te onderbouwen in
de periode tot en met 17 september 2010. De overwegingen van partijen
worden hierna gepresenteerd.
Het vierde uitgangspunt staat niet ter discussie omdat het een instructie
is van VWS die door de NZa wordt gevolgd.
Geneesmiddelenkosten
De volumegroei van de geneesmiddelenkosten (gemeten in DDD’s)
bedraagt (afhankelijk van de databron) in 2009 2,5%-2,8% en in het
eerste half jaar van 2010 5,0%-5,6%.
De gemiddelde groei van de geneesmiddelenkosten (prijs en volume
gezamenlijk) gedurende 2009 en 2010 bedraagt circa 4%. Op grond van
een tijdreeksanalyse over de periode januari 2008 – juni 2010 berekent
36

de NZa een groei van 3,84%. Onderstaand worden de uitkomsten
middels een grafiek weergegeven.
Tabel 4.7. Groei kosten van geneesmiddelen 2009-2010

Bron: NZa

De grafiek laat zien dat de onzekerheid toeneemt naarmate de periode
verlengd wordt.
De NZa heeft de groei in het model voor de tariefberekening
verondersteld op 3% (volume = 3% en prijs = 0%). Hiermee wordt,
gelet op de recente historie, een voorzichtige schatting gedaan van de
volumeontwikkeling. Schatting van de geneesmiddelkosten is gebaseerd
op de gemiddelde geneesmiddelenkosten over 2010. De extrapolatie
heeft plaatsgevonden zonder seizoenspatroon.
Deze aanname van 3% hebben wij met het GIP als vertegenwoordigers
van de zorgverzekeraars en SFK als vertegenwoordiger van
apotheekhoudenden besproken. De reactie van GIP in dit verband is dat
de veronderstelde groei van 3% van de kosten van geneesmiddelen in
2011 ten opzichte van 2010 aan de lage kant is. Ook historisch bekeken
zou een hogere groei verondersteld mogen worden. GIP heeft
aangegeven voor 2011 te werken met een prijsindexatie van -1,41% en
een volumegroei van 5,88%. Dit blijkt ook uit onderstaande tabel:
Tabel 4.8. Macrovergelijking NZa-GIP-SFK.
Confrontatie uitkomsten 2011

2011
GIP

SFK

NZa

EUR '000

EUR '000

EUR '000

Geneesmiddelen (excl. Unieke leveringen)

3356

nb

3264

Prijsontwikkeling tov voorgaande jaar (%)

-1,4%

nb

0,0%

Volumeontwikkeling tov voorgaande jaar (%)

5,9%

nb

3,0%

Per saldo

4,4%

nb

3,0%

WMG inkomsten

1269

nb

1336

9%

nb

4%

Stijging WMG inkomsten t.o.v. 2010

Bron: NZa

Van de SFK heeft de NZa geen verwachting voor 2011 mogen
ontvangen.
In paragraaf 4.4 wordt ingegaan op gevoeligheden ten aanzien van de
gemaakte aanname ten aanzien van de ontwikkeling van de
geneesmiddelenkosten (exclusief unieke leveringen).
37

In paragraaf 4.3.2. wordt ingegaan op de oorzaken van het verschil
tussen GIP en de NZa.
Deze aanname is in de presentatie op 7 september 2010 neergelegd bij
apothekers en zorgverzekeraars. Hun reacties zijn (verkort) verwoord in
bijlage 1 (Opmerkingen van betrokkenen op uitgangspunten tarief 2011).
Niet alle reacties konden worden opgenomen in dit overzicht omdat deze
herleidbaar zijn tot individuele partijen. Op dat moment kan de NZa deze
opmerkingen niet 1 op 1 overnemen. Wij hebben getracht in algemene
bewoordingen deze opmerkingen mee te nemen en te adresseren. Hierna
reageert de NZa op de gemaakte opmerkingen bij de volumeontwikkeling
van de geneesmiddelenkosten.
Overwegingen NZa bij opmerkingen ten aanzien van de schatting
volumeontwikkeling van geneesmiddelenkosten
De overwegingen van partijen in ogenschouw nemend constateert de
NZa dat zij met de aanname van een volumegroei van de
geneesmiddelenkosten van 3% tussen de mening van partijen in zit.
Apothekers verwachten en lagere groei en zorgverzekeraars een hogere
groei. Feit is inderdaad dat het langjarig gemiddelde hoger ligt en dat het
in de lijn der verwachting ligt dat dit in 2011 weer zo zal zijn.
Voorzichtigheidshalve blijft de NZa erbij om de aanname van 3% groei te
continueren.
De reacties op de aanname van prijseffect van 0% in 2011 van
apothekers en zorgverzekeraars zijn in bijlage 1 verkort weergegeven.
Overwegingen NZa bij opmerkingen ten aanzien van de schatting prijs
geneesmiddelenkosten
De NZa constateert dat de uitkomsten van het model van de
standaardapotheek qua kosten van de geneesmiddelen voor 2010
overeenstemmen met de verwachtingen van de SFK voor 2010 (zie
paragraaf 4.2). De consequenties van het preferentiebeleid (punt 1
apothekers) en de taakstelling aan de Landelijke Huisartsen Vereniging
van € 127 miljoen (punt 5 apothekers) en de aanpassing van de WGP
(punt 4 apothekers) is door de SFK in haar verwachtingen voor 2010
opgenomen. De constatering dat de uitkomsten van het model
overeenkomen met de verwachtingen van de SFK maakt het naar de
mening van de NZa aannemelijk dat de aannames voor 2010 per saldo
voldoende aannemelijk zijn.
Op Prinsjesdag is gepresenteerd dat zorgverzekeraars hebben
aangegeven om in 2011 € 30 miljoen te besparen. Omdat door de
kostendaling van de geneesmiddelen, mogelijk ook het inkoopvoordeel
dat een apotheek hierop behaalt zal dalen, heeft de NZa bij VWS om
verduidelijking gevraagd. Volgens mededeling heeft deze
€ 30 miljoen voor het overgrote deel betrekking op uitbreiding van het
‘pakjesmodel’. Daardoor zal door substitutie naar goedkopere middelen
de kosten dalen. Zoals hierna meer uitgebreid toegelicht is het
‘pakjesmodel’ een vrije keuze van een apotheekhoudende. Mede op basis
van deze mededelingen concludeert de NZa dat zij bij de
tariefsberekening voor 2011 geen rekening hoeft te houden met deze
€ 30 miljoen.
De politiek heeft ervoor gekozen om in 2011 geen generieke GVS
herberekening door te voeren. De NZa ziet dan ook geen aanleiding om
met dit punt van de apothekers specifiek rekening te houden bij de
tariefsberekening.
38

De verzekeraars verklaren de WGP prijsdaling begin 2010 door de daling
van de Engelse Pond (GBP). Bij de meest recente WGP aanpassing was
de Engelse Pond (GBP) weer gestegen. De opmerking dat steeds meer
geneesmiddelen onder de WGP op de markt worden gebracht betekent
niet dat de standaardapotheek wordt geraakt. Vanuit ZN wordt gesteld
dat nieuw door WGP geraakte geneesmiddelen buiten de
standaardapotheek worden gedistribueerd. De geneesmiddelen die via
injecties worden toegediend hebben met name betrekking op de unieke
middelen. De extrapolatie is alleen uitgevoerd op de geneesmiddelen
exclusief de unieke middelen. Het gegeven dat de injecties nu onder de
WGP vallen, heeft in het model van de standaardapotheek geen effect.
De NZa is van mening dat gemiddeld genomen de prijzen van
multisource geneesmiddelen (met name: generieke geneesmiddelen) in
2009 en 2010 zijn gedaald als gevolg van het door zorgverzekeraars
gevoerde preferentiebeleid. Voor een deel van de singlesource
geneesmiddelen heeft de herijking van de WGP geleid tot lagere
prijzen. Voor een substantieel deel (uitgedrukt in apotheek
inkoopprijzen: bijna 50%) van de geneesmiddelenmarkt geldt echter dat
vanuit het preferentiebeleid en/of de WGP geen directe prijsdruk wordt
uitgeoefend. Gemiddeld genomen is voor deze groep
geneesmiddelen sprake van een lichte prijsstijging. Het gaat daarbij niet
zozeer om feitelijke prijsstijgingen van afzonderlijke producten maar om
verschuivingen in het geneesmiddelengebruik naar duurdere producten
en/of de toename in het gebruik van relatief nieuwe, vaak duurdere
geneesmiddelen. Deze verschuiving in het gebruik vertaalt zich in een
stijging van de gemiddelde prijs per standaarddagdosering. Deze
zienswijze wordt bevestigd door het CVZ. De NZa ziet op dit moment
geen concrete aanleiding om aan in 2011 uit te gaan van prijsdalingen.
Voor 2009 constateert GIP uitgaven atorvastatine (Lipitor) van
€ 158 miljoen. Uit internetgegevens blijkt dat Lipitor per 1 november
2011 uit patent loopt. Verzekeraars plaatsen de opmerking over
verlenging van patenten. Uitgaande van uit patentdatum die op internet
geregistreerd staat, komt dit neer op een daling van 2 maand * € 120
miljoen * 90% = € 18 miljoen. Deze € 18 miljoen komt overeen met een
effect op jaarbasis van 0,5% van de totale geneesmiddelenkosten in
2011. Uitgaande van een inkoopvoordeel van 6,5% (CQ 2009) en het
aantal apotheken, komt dit neer op € 600,– per standaardapotheek. Het
eerder op de markt komen van een generieke variant, zoals gesteld door
apothekers achten wij niet waarschijnlijk. Wij merken op dat er in 2011
ook nieuwe patenten zullen starten, waar in de aannames ook geen
rekening mee is gehouden. Dit wordt ook bevestigd door Nefarma, die
rapporteert over het jaarlijks aantal nieuwe patenten. Het gemiddeld
aantal nieuwe patenten in de periode 1990-2009 bedraagt circa 25
middelen per jaar. De NZa houdt bij de tariefsberekening geen rekening
met het uit patent lopen van Lipitor. Het financiële effect voor 2011 is
gering en met nieuwe patenten wordt ook geen rekening gehouden in de
tariefsberekening.
De overwegingen van partijen in ogenschouw nemend blijft de NZa bij
haar standpunt om een prijsindexatie van de geneesmiddelenkosten van
0% te hanteren.
Prestaties
De volumegroei in de prestaties is geanalyseerd op het tijdvak
januari 2009 – juni 2010 om een verwachting voor 2011 als geheel af te
leiden. Hierbij is de synthetische receptregel als uitgangspunt
gehanteerd. De groei van 2009 ten opzichte van 2008 bedraagt 7,57%,
de groei van het eerste halfjaar 2010 ten opzichte van dezelfde periode
2009 bedraagt 5,93%. Deze uitkomsten zijn vergeleken met de
uitkomsten van een tijdreeksanalyse over de periode januari 2008 tot en
39

met juni 2010 en een voorspelling tot en met december 2011. De
voorspelling laat een afvlakkende groei zien naar 4,41% voor 2011 ten
opzichte van 2010. Onderstaand wordt van de basisprestaties via de
synthetische receptregels het schattingsinterval voor de 2e helft van
2010 en 2011 geheel verstrekt.
Tabel 4.9. Ontwikkelingen basisprestaties 2008-2011

Bron: NZa

Schatting van het volume van de prestaties voor 2011 is gebaseerd op
de gemiddelde prestaties over 2010 per te onderscheiden prestatie.
Voor 2011 is een groei van 4% verondersteld. Er is geen rekening
gehouden met een seizoenspatroon. Als gevolg hiervan bedraagt de
groei voor heel 2011 ten opzichte van heel 2010 in totaal 4%.
Deze aanname van 4% groei van de onderliggende prestaties is
neergelegd bij de zorgverzekeraars en apotheekhoudenden. De reacties
zijn weergegeven in bijlage 1.
Overweging NZa bij opmerkingen ten aanzien van de schatting
prestaties
De NZa constateert dat de anticonceptiepil al verschillende keren het
pakket in en uit gegaan is. Wij refereren aan onderstaande artikelen:
11 september 2008, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 143 Nr 37

Pilgebruik stoïcijns onder pakketmaatregel
Heropname van de anticonceptiepil in het basispakket heeft in
het eerste half jaar van 2008 niet geleid tot meer pilgebruiksters.
Sinds 2006 betrekken jaarlijks 1,8 miljoen vrouwen de pil via de
openbare apotheek.
Met ingang van 1 januari 2004 kregen vrouwen van 21 jaar en ouder het
gebruik van anticonceptiemiddelen zoals de pil en het spiraaltje niet
meer automatisch vergoed. Tenzij zij zich aanvullend hiervoor hadden
verzekerd, moesten deze vrouwen de anticonceptiepil zelf betalen. Vanaf
dit jaar zijn deze middelen weer volledig opgenomen in de
basisverzekering, maar komen ze net als alle andere
pakketgeneesmiddelen wel ten laste van het in 2008 geïntroduceerde
eigen risico.
Nauwelijks verandering
Uitgedrukt in aantal dagen waarvoor een apotheek hormonale
anticonceptiva verstrekt, verwacht de SFK dat het totale gebruik in 2008
gelijk blijft aan het niveau van 2007. In 2004, toen de overheid de pil uit
40

het pakket haalde, daalde het pilgebruik drastisch ten opzichte van 2003
met ruim 9%. In de daarop volgende jaren was er telkens een lichte
stijging, maar het gebruik ligt nog steeds zo’n 6% onder het niveau van
vóór de pakketingreep in 2004. Het aantal vrouwen dat hormonale
anticonceptiva gebruikt blijft sinds 2006 stabiel met zo’n 1,8 miljoen
personen.
De effecten van de gewijzigde pakketstatus op het pilgebruik zullen naar
verwachting gering zijn. De pil was en blijft vergoed voor verzekerden tot
18 jaar. Voor verzekerden ouder dan 18 jaar is sprake van hogere
geneesmiddelkosten welke worden gecompenseerd doordat het eigen
risico niet meer wordt belast. In 2009 was sprake van een eigen risico
welke hoger was dan de gemiddelde kosten van het pilgebruik. Deze
effecten worden geïllustreerd door artikel 1 waarin blijkt dat de opname
van de pil in het basispakket niet heeft geleid tot een wijziging van de
vraag. De stelling van de verzekeraars dat dit geen effect heeft wil de
NZa herformuleren naar een gering effect.
Ten aanzien van de opmerking van de grieppandemie merken wij op dat
VWs en KNMP hebben afgesproken dat de verstrekkingen van de
grieppandemie onder de buiten-Wmg-activiteiten zijn opgenomen. Op
basis van deze opmerkingen constateren wij dat dit in de extrapolatie
dan geen consequenties meer heeft. Het aantal verstrekkingen waarover
de grieppandemie gaat is 17 verstrekkingen per jaar.
De stelling dat de overgang van het uitzetten van geneesmiddelen van
thuiszorgorganisaties naar openbare apotheken heeft geleid tot een
eenmalige toename van het aantal prestaties in 2010. De toename is
naar de mening van de NZa niet een eenmalige toename. In 2011 zullen
deze prestaties naar wij aannemen ook door de apotheekhoudenden
worden verzorgd. Wij merken in dit verband op dat het percentage van
4% toename in de prestaties 2011 ten opzichte van 2010 gebaseerd is
op een langjarig gemiddelde en niet op een enkel jaar.
Ten aanzien van de TNF alfaremmers stelt NZa dat het grootste gedeelte
via de unieke leveringen loopt en stelt vast dat het beleidsvoornemen
voor 2011 niet definitief is. Hierbij wordt verwezen naar de brief van de
Minister aan de Tweede Kamer (10 september 2010, kenmerk GMT/VDG
3022164). De NZa kiest er dan ook voor geen rekening te houden met
dit beleidsvoornemen van VWS.
Het standpunt van de verzekeraars wordt niet gevolgd, inhoudende dat
de volumestijgingen in de aantallen prestaties eerder 8%, zoals
verwoord door de SFK. De NZa kiest ervoor om een geringe groei te
veronderstellen. De zorgverzekeraars geven aan daarmee te kunnen
leven.
Inkoopvoordelen
De in het onderzoek van CQ berekende inkoopvoordelen voor het eerste
kwartaal 2010 bedragen 10,3%. Bij de tariefsberekening 2011 is
verondersteld dat het gerapporteerde percentage in het 1e kwartaal van
2010 representatief is voor heel 2011.
De reacties op de aanname van gelijkblijvende inkoopvoordelen zijn
opgenomen in bijlage1.
Overwegingen NZa bij opmerkingen ten aanzien van de aanname
inkoopvoordelen
De NZa constateert dat de inkoopvoordelen in 2004 lager waren dan
2007. De veronderstelling van een lineair dalend verband is daarmee niet
aangetoond. De trend is in de periode 2007-2009 wel dalend geweest.
41

De veronderstelling dat de trend in 2011 dan ook verder dalend zal zijn
is niet nader onderbouwd. Op grond van de korte cijferreeks kan er geen
trend worden bepaald. Een ontwikkeling in de inkoopvoordelen kan niet
los worden gezien van gevoerd beleid van zorgverzekeraars,
producenten, importeurs en groothandels. De NZa heeft in combinatie
met de hierna volgende punten geen aanleiding om te verwachten dat
een verdere daling van de gemiddelde inkoopvoordelen zich zal
doorzetten.
Ten aanzien van de distributiefees constateert de NZa afwijkende
meningen. Ten aanzien van de opmerking van apothekers over BG
Pharma constateert de NZa dat alleen het apothekersdeel relevant is. De
claim dat de inkoopvoordelen zullen dalen kan de NZa niet herleiden
naar een achterliggende oorzaak. Een van de oorzaken kan een aan de
apotheek toegenomen doorberekende distributiefee zijn, waarvan de
zorgverzekeraars stellen dat deze zo goed als verdwenen is. Naar de
mening van de NZa heeft het verdwijnen van de distributiefees ook een
effect op het percentage inkoopvoordelen. In dit verband wordt
opgemerkt dat de opmerking van zorgverzekeraars alleen op gaat voor
de preferente geneesmiddelen. De NZa heeft van noch apothekers noch
zorgverzekeraars een nadere onderbouwing van hun standpunt mogen
ontvangen.
Aangaande het door Achmea ingevoerde IDEA-pakjesmodel per
1 februari 2010 is onderbouwd door SFK. De NZa is van mening dat, als
het merendeel van de apotheekhoudenden het contract tekent, de
apotheekhoudenden ook voordelen in het contract zien danwel zagen. Bij
de tariefsberekening apart rekening houden met de negatieve effecten
van de keuzevrijheid van de apotheker acht de NZa niet nodig.
Ten aanzien van het voorgenomen preferentiebeleid van UVIT stellen
apothekers dat dit een effect zal hebben op de standaardapotheek van
€ 50.000,– per jaar indien opschaling naar alle zorgverzekeraars plaats
vindt. De apotheekhoudenden stellen verder voor om enkele weken te
wachten met een nieuw tarief totdat de uitkomsten helder zijn. De NZa
heeft vernomen dat UVIT dit onder couvert wil uitvoeren en acht de 1 op
1 doorvertaling naar alle zorgverzekeraars in de opgave van apotheken
daardoor niet gelijk aannemelijk. UVIT geeft zelf in een reactie aan dat
het effect naar hun inschatting circa € 1.000,– (afgerond) bedraagt.
Kwantificering van de effecten is op dit moment niet mogelijk Het
wachten op concrete uitkomsten van het UVIT effect zou betekenen dat
voor een nieuw tarief per 1 januari 2011 niet gehaald wordt. Dat acht de
NZa niet wenselijk. Kwantificering van de effecten is dus op dit moment
dan ook niet mogelijk. De NZa wijst partijen erop dat de ruimte boven
het tarief (max-max tarief) danwel het bij overeenkomst laten vervallen
van de clawback partijen de mogelijkheid biedt om oplossingen te
vinden.
De NZa constateert dat het werkelijke inkoopvoordeel in het 1e kwartaal
van 2010 met 10,3% sterk lager is dan in geheel 2009 is gemeten,
namelijk 12,5%. Een verschil van 2,2%. Hier wordt in de paragraaf 4.4
op teruggekomen.
Op basis van de gerapporteerde feiten door CQ 2009 wordt vooralsnog
de conclusie getrokken dat inleggelden niet als inkoopvoordelen aan te
merken zijn. Dit wordt ingegeven door de uitkomst dat de
inkoopvoordelen 2009 bij apotheekhoudenden met inleggelden niet lager
zijn dan de inkoopvoordelen bij apotheekhoudende 2009 zonder
inleggelden.
42

De SFK heeft op verzoek van de onderzoekers een doorrekening
ingestuurd dat de inkoopvoordelen in Q1 2010, op grond van de
onderzoeksuitkomsten en gecorrigeerd voor marktaandelen van
afzonderlijke productgroepen 10,0% bedragen. Deze informatie is aan de
onderzoekers van Conquaestor verstrekt en zij zagen geen noodzaak om
het aan de NZa gerapporteerde percentage van 10,3% aan te passen.
Hier sluit de NZa zich bij aan.
Praktijkkosten
Ten aanzien van de praktijkkosten hebben zorgverzekeraars en
apotheekhoudenden een aantal opmerkingen, waarvoor verwezen naar
bijlage 1.
Overweging NZa bij opmerkingen ten aanzien van de praktijkkosten
De overwegingen van partijen in ogenschouw nemend heeft de NZa
onvoldoende aanleiding om bij de extrapolatie 2011 af te wijken van de
trendmatige voorcalculatie voor het prijseffect zoals opgegeven door
VWS.
Argumenten van extra pensioenkosten als gevolg van een lage
dekkingsgraad in een pensioenfonds betekenen naar de mening van de
NZa niet automatisch dat de personeelskosten in 2011 ook zullen stijgen.
De vermeende extra rentekosten in 2011 als gevolg van de bankcrisis
vallen naar de mening van de NZa onder het risico van het
ondernemerschap. De incidentele personeelsvergoedingen in 2011 ten
opzichte van 2010 geeft naar de mening van de NZa per saldo
onvoldoende argumentatie om de berekeningswijze van de
praktijkkosten meer dan trendmatig aan te passen. Met een voorgestelde
correctie voor de huisvestingskosten door zorgverzekeraars is geen
rekening gehouden.
Voorts merkt de NZa op dat daling van de marges op buiten Wmgactiviteiten voor de NZa geen aanleiding is om de tarieven voor de Wmgactiviteiten anders te gaan berekenen.
Apotheekhoudende huisartsen vragen de NZa om aparte tarieven voor
apotheekhoudende huisartsen vast te stellen of over andere
alternatieven na te denken. Hiervoor is binnen de
bekostigingsystematiek geen ruimte.
Marginale kosten
De praktijkkosten zijn geschat op basis van de uitkomsten van de
extrapolatie 2010. Voor de praktijkkosten is verondersteld dat deze een
additionele marginale kostenstijging kent van 68% van de relatieve
volumestijging. Als norm voor de volumeontwikkeling van de prestaties
is de synthetische receptregel gehanteerd. Dit houdt in dat de stijging
van het aantal prestaties in 2011 leidt tot een toename van het resultaat
met 32% van de omzettoename.
Deze door CQ 2009 gerapporteerde 68% marginale kosten is
geactualiseerd door CQ. In het onderzoek 2007 was een marginale
kosten quote gerapporteerd van 70%.
In paragraaf 4.4 wordt hierop teruggekomen.
Gederfd rendement op eigen vermogen
De NZa neemt in de tariefsberekening voor 2011 een vergoeding op voor
het gederfd rendement op eigen vermogen. Deze vergoeding neemt de
NZa op als een compensatie voor de risico’s die een zorgaanbieder loopt.
Het gederfd rendement op het eigen vermogen is door KNMP in de CBB
43

zaak (AWB 09/811) berekend op € 18.000. Dit bedrag is bij de
tariefsberekening 2011 geïndexeerd tot € 18.362.
De berekeningswijze van het gederfd rendement op het eigen vermogen
is voor de farmacie nog niet volledig uitgekristalliseerd. Bij de
tariefsberekening 2011 wordt gebruik gemaakt van extrapolatie.
Extrapolatie is in essentie een vorm van risicoreductie. Risico’s die onder
het ondernemerschap vallen. Het opnemen van een gederfd rendement
op het eigen vermogen laat zich modelmatig moeilijk rijmen met het
uitvoeren van een extrapolatie.
In de transitiefase acht de NZa het voldoende om een
transitievergoeding voor het gederfd rendement vast te stellen dat
overeenkomt met het voorstel van de KNMP.
4.3.2 Uitkomsten extrapolatie 2011
Bij de macro vergelijking tussen uitkomsten zoals verwacht door NZa
2011 zijn deze vergeleken met die verwachtingen van GIP voor 2011.
Hieruit blijkt dat het verschil tussen beide prognoses voor 2011 (mits
uitgegaan wordt van dezelfde aannames over groei in kosten) ongeveer
even groot is als het verschil voor 2010.
Het bestaande verschil wordt door aantal zaken verklaard. Voor 2009 is
het verschil hierna uitgewerkt.
In 2009 wordt door GIP de uitgaven aan farmacie begroot op
€ 4.469 miljoen waar de NZa aan uitgaven begroot € 4.204 miljoen. Dit
verschil wordt op de volgende wijze verklaard.
Er is sprake van een verschil in pakketomvang, GIP registreert
uitsluitend het verzekerde pakket waar de NZa het volledige Wmgpakket als uitgangspunt hanteert. Dit betekent circa € 16 miljoen
verstrekkingen die zowel een AIP effect hebben als een Wmg gevolg
hebben. Dit betekent een verschil van circa € 117 miljoen aan AIP en
€ 112 miljoen aan Wmg. Verondersteld mag worden dat dit verschil van
€ 229 miljoen ook in 2011 zichtbaar zal zijn. In 2011 bedraagt dit
verschil echter € 25 miljoen. Gecorrigeerd voor het verschil in
toekomstverwachtingen bedraagt het verschil € 189 miljoen. NZa stelt
dat de GIP en NZa daarmee congruent zijn aan elkaar.
Op basis van de hiervoor besproken uitgangspunten is het resultaat van
de standaardapotheek 2011 als volgt:

44

Tabel 4.10. Extrapolatie 2011
(in duizenden euro’s)

Werkelijk
2009

Actualisatie
2010

Extrapolatie
2011

WMG tariefinkomsten

564.000

633.000

658.000

Inkoopvoordeel

211.000

167.000

174.000

Totaal inkomsten

775.000

800.000

832.000

Praktijkkosten Wmg

496.000

519.000

539.000

Norminkomen

108.000

108.000

109.000

Totaal kosten

604.000

627.000

648.000

Netto resultaat

171.000

173.000

184.000

Clawback

84.000

81.000

84.000

Resultante

87.000

92.000

100.000

Bron: NZa

Rekening houdend met een rentabiliteit op het eigen vermogen van
€ 18.362,– en een clawback van € 84.000,– het resultaat van de
standaardapotheek voor beleidscorrecties € 82.000,–.

4.4 Gevoeligheden in de analyses
In de vorige paragraaf zijn diverse aannames behandeld. Op basis van
de modelmatige doorberekeningen van de afzonderlijke aannames valt
een spreiding van de resultaten te berekenen.
De uitgevoerde gevoeligheidsanalyses hebben betrekking op
− Wmg-factor;
− Groei van de kosten van geneesmiddelen;
− Groei van de basisprestaties;
− Percentage inkoopvoordelen;
− Groei van de praktijkkkosten.
Onderstaand worden de uitkomsten van de gevoeligheidsanalyse
gepresenteerd. Hierbij zijn de effecten van een afwijking onderzocht op
de resultante, waarbij alle andere parameters ongewijzigd zijn
verondersteld.
Tabel 4.11 Een afwijking in de Wmg-factor geeft de volgende
uitkomsten:
Wmg-factor

surplus 2011

80%

32.000

82%

19.000

85%

-

90%

31.000-

Bron: NZa

45

Tabel 4.12 Een afwijking in de groei van de
geneesmiddeluitgaven geeft de volgende uitkomsten:
groei geneesmiddelkosten

surplus 2011

1%

1.000-

3%

-

5%

2.000

7%

3.000

Tabel 4.13 Een afwijking in de groei van de prestaties geeft de
volgende uitkomsten:
groei prestaties

surplus 2011

0%

8.000

2%

4.000

4%

-

6%

5.000

Bron: NZa

Tabel 4.14 Een afwijking in de hoogte van de gemiddelde
inkoopvoordelen geeft de volgende uitkomsten:
inkoopvoordelen

surplus 2011

8%

39.000-

9%

22.000-

10%

-

11%

12.000

12%

29.000

Bron: NZa

Tabel 4.15 Een afwijking in de hoogte van de praktijkkosten geeft
de volgende uitkomsten:
Praktijkkosten

surplus 2011

510.000

23.000

532.000

-

550.000

17.000-

Bron: NZa

En passant zijn in hoofdstuk 2 en 3 een aantal punten naar voren
gekomen waarbij de NZa in haar beleidskeuzes voorzichtig is
opgetreden. Deze zaken vormen per saldo ruimte voor de
apotheekhoudenden. Deze ruimte is gedeeltelijk kwantificeerbaar en
gedeeltelijk niet. De kwantificeerbare ruimte per standaardapotheek is
als volgt:
Het norminkomen is nu zonder correctie op grond van de Wmg-factor in
de tariefberekening opgenomen. Conceptueel zou de Wmg-factor binnen
de berekeningsystematiek op het ondernemersinkomen kunnen worden
toegepast. Het effect hiervan is € 16.000,–.
In het CQ 2009 onderzoek is geanalyseerd of het
apothekersinformatiesysteem een betrouwbare bron is door deze
46

informatie te vergelijken met de administratieve werkelijkheid. De
conclusie van de onderzoekers is dat het AIS betrouwbaar is. Correctie
op de gevonden resultaten voor onder andere door de KNMP
aangehaalde negatieve inkoopvoordelen en afgewezen declaraties is naar
de mening van de onderzoekers dan ook niet nodig. De NZa is dezelfde
mening toegedaan. Wij verwijzen naar paragraaf 3.2.3.
De leden van de Klankbordgroep hebben bij de start van het onderzoek
aangegeven de Wmg-factor nog eens nader te bezien door deze op
diverse manieren te bepalen In CQ 2009 is dit opgepakt door de Wmgfactor ook op basis van diverse methodes uit te voeren. Op basis van de
uitgevoerde analyse rapporteert CQ 2009 een Wmg- factor op basis van
de receptregels van 82% tot 88%, waarbij de WMG factor door de
onderzoekers is vastgesteld op 85%. In de tariefsberekening van de NZa
is uitgegaan van 85% voor de populatie als geheel. Op grond van de
WMG factor per subpopulatie is de WMG factor voor de
standaardapotheek berekend op 85%. Dit is nu de tweede keer dat de
onderzoekers een WMG factor van 85% voorstellen. Dit verschil van 3%
heeft de consequentie dat de praktijkkosten voor 2011 (als uitgegaan
wordt van de 82%) € 19.000 lager zijn danwel € 19.000 hoger zijn (als
uitgegaan wordt van 88%) dan wanneer die andere Wmg-factor zou zijn
gehanteerd.
Op een aantal punten zijn uiteenlopende feiten gerapporteerd. De NZa
heeft in het beleid ruimte gelaten aan apotheekhoudenden. Deze ruimte
is bovenstaand gekwantificeerd op € 16.000– per standaardapotheek. De
niet gekwantificeerde ruimte heeft betrekking op:
− De farmaceutische zorg is één van de weinige eerstelijns zorgmarkten
waarbij gebruik wordt gemaakt van een extrapolatie naar de
toekomst. Bij de berekening van het gederfd rendement zou een
correctie (verlaging) van de rendementseis voor de risicoreductie als
gevolg van de extrapolatie moeten worden toegepast;
− Uit het onderzoek CQ 2009 komt naar voren dat er een significant
verband is tussen de omvang van een apotheek en het resultaat van
dezelfde apotheek. Impliciet wordt daarmee gesteld dat kleine
apotheken gegeven de regulering inefficiënt zijn. Bij de bepaling van
de tarieven heeft de NZa deze kleine apotheken niet gecorrigeerd op
de steekproef. Het uiteindelijke tarief wordt daarmee hoger
vastgesteld;
− Lagere groei van de kosten van geneesmiddelen in 2011 ten opzichte
van 2010 dan op basis van het langjarig historische cijfers verwacht
zou mogen worden. Bij de tariefsberekening is voorzichtigheid
betracht in het voordeel van de apotheekhoudende;
− Op grond van openbare publicaties is een jaarlijkse toename zichtbaar
van de verwerkingsgraad van apothekersassistenten. Dit weerspiegelt
een steeds verdere optimalisatie van de bedrijfsvoering. Het is niet
onaannemelijk dat hier ook sprake is van efficiencywinsten. Met deze
efficiencywinsten is vooralsnog geen rekening gehouden bij de
tariefberekening 2011.
De NZa constateert tevens mogelijkheden in de flexibiliteit van het tarief.
Samenvattend kan worden gesteld dat NZa door bovenstaande
beleidskeuzes een voor de apothekers voorzichtige tariefsberekening
heeft gemaakt.

47

5. Tarieven

5.1 Tarief 2009
Op basis van de uitkomsten van het onderzoek van CQ 2009 kan
achteraf een vergelijking gemaakt worden met de aannames bij de
herberekening 2009. Herberekening voor de standaardapotheek leidt op
dit punt tot de volgende verschillen.
Tabel 5.1. Exploitatierekening 2009 standaardapotheek na
herberekening NZa.
Werkelijk 2009

Inkoopvoordelen
Af: clawback

+/+ 211.000
-/-

Saldo inkoopvoordelen

Herberekening 2009
(herberekend per juli ’09)
+/+ 196.000

84.000

-/-

86.000

+/+ 127.000

+/+ 110.000

Wmg-tariefsinkomsten

+/+ 564.000

+/+ 591.000

Totaal inkomsten

+/+ 690.000

+/+701.000

Praktijkkosten Wmg
Norminkomen

4

-/-

496.000

-/-

-/- 555.000

108.000

-/- 108.000

Totaal kosten5

-/- 604.000

-/- 663.000

Onzekerheidsmarge dan wel
werkelijk resultaat

+/+ 87.000

+/+ 38.000

Bron: NZa

Het werkelijke resultaat 2009 dat het norminkomen te boven gaat
bedraagt € 87.000,– tegen een verwachte voorcalculatorische
onzekerheidsmarge van € 38.000,–. Oorzaak van deze stijging zijn met
name lagere praktijkkosten. Daartegenover staan lagere Wmgtariefsinkomsten en hogere inkoopvoordelen. De omvang van de
standaardapotheek zoals vastgesteld in het kostenonderzoek is kleiner
dan verondersteld werd bij de tariefsberekening
De lagere praktijkkosten zijn grotendeels te verklaren door daling van de
personeelskosten. Voor de standaardapotheek daalde de
personeelskosten van € 343.000,– naar € 303.000,–. Een daling van
€ 40.000,–.
De resultante voor 2009 bedraagt € 87.000,–. Voor 2009 is gerekend
met een onzekerheidsmarge van € 38.000,– per standaardapotheek.
Achteraf concludeert de NZa dat de resultante deze onzekerheidsmarge
te boven gaat. Het betreft in totaal € 49.000,– per standaardapotheek.
In macrocijfers komt deze € 49.000,– overeen met een bedrag van circa
€ 100 miljoen (op basis van 1948 openbare apotheken en 459
apotheekhoudende huisartsen).
Achteraf concludeert de NZa dat de verwachte negatieve ontwikkelingen,
waarvoor de onzekerheidsmarge als buffer was bedoeld, zich minder

5

In de extrapolatie die eind 2009 is berekend zijn 4.000 aan negatieve kortingen
verrekend met de overige inkoopvoordelen. In het onderzoek 2009 zijn deze kosten
opgenomen in de praktijkkosten. Hiervoor is in de opstelling niet gecorrigeerd.

48

hebben voorgedaan dan wel dat de apotheekhoudenden zich zelf beter
hebben kunnen aanpassen dan was voorzien.
Voorts constateert de NZa dat de werkelijke opbrengsten van de tijdelijk
verhoogde clawback gedurende 2009 en 2010 lager zijn dan de eind
2008 verwachte clawbackopbrengsten gedurende dezelfde periode. Dit
wordt met name veroorzaakt door de daling van de
geneesmiddelenprijzen. De becijfering van bovenstaand effect verschil
wordt geschat op circa € 20 miljoen.
Hoewel theoretisch beargumenteerbaar, was het niet aangekondigd dat
de NZa de beter dan verwachte resultaten in 2009 en de minder dan
verwachte clawbackopbrengsten verrekent in de tariefsberekening voor
2011. Vandaar dat die verrekening ook niet gebeurt. Deze bedragen
hebben niettemin relevantie voor VWS en betrokken partijen.

5.2 Tarief 2010
Op basis van de uitkomsten van het onderzoek van CQ 2009, de
uitgevoerde extrapolatie (zie hoofdstuk 3) en de gerapporteerde
inkoopvoordelen in het eerste kwartaal van 2010 is een actualisatie
gemaakt voor 2010. Deze uitkomsten worden in onderstaande tabel
vergeleken met de uigevoerde extrapolatie ultimo 2009. Dit leidt tot de
volgende verschillen.
Tabel 5.2. Exploitatierekening 2010 standaardapotheek na
herberekening NZa
Actualisatie 2010

Extrapolatie 2010 (berekend eind
’09)

AIP-waarde

1.617.669

1.678.670

Inkoopkosten

1.450.677

1.528.428

Inkoopvoordelen

166.992

150.242

clawback

80.883

78.394

Inkoopvoordelen

86.109

71.848

Wmg-tariefsinkomsten

632.588

668.195

Totaal inkomsten

718.697

740.043

Praktijkkosten Wmg

518.657

582.039

Norminkomen

108.064

108.064

Totaal kosten

626.721

690.103

91.976

49.940

Resultante

Bron: NZa

Op basis van de uitgevoerde actualisatie ishet nieuwe geschatte resultaat
2010 dat het norminkomen te boven gaat € 92.000,– tegen een eerder
verwachte onzekerheidsmarge van € 50.000,–. Oorzaak van de stijging
zijn met name lagere praktijkkosten. Daartegenover staan per saldo
lagere inkomsten door lagere Wmg tariefsinkomsten (daling volume) en
hogere inkoopvoordelen.
De lagere praktijkkosten in 2010 zijn bijna geheel te verklaren door
daling van de personeelskosten. Voor de standaardapotheek daalde de
personeelskosten van € 361.000,– (schatting in 2009) naar € 317.000,–
(actualisatie). Een daling van € 44.000,–.

49

Voor 2010 is gerekend met een onzekerheidsmarge van € 50.000,– per
standaardapotheek. Op basis van de actualisatie voor 2010 bedraagt de
resultante € 92.000,– hetgeen dus de onzekerheidsmarge € 42.000,– te
boven gaat. In macrocijfers komt deze € 42.000,– overeen met een
bedrag van circa € 85 miljoen (op basis van 1948 openbare apotheken
en 459 apotheekhoudende huisartsen).
Hoewel theoretisch beargumenteerbaar is het niet aangekondigd dat de
NZa de beter dan verwachte resultaten in 2010 en de minder dan
verwachte clawbackopbrengsten verrekent in de tariefsberekening voor
2011. Vandaar dat die verrekening ook niet gebeurt. Deze bedragen
hebben niettemin relevantie voor VWS en betrokken partijen.

5.3 Tarief 2011
Bij de opstelling van het tarief voor 2011 is uitgegaan van de bestaande
systematiek voor de tariefsberekening binnen de farmacie. Op enkele
punten zijn veranderingen doorgevoerd. Deze veranderingen hebben
betrekking op de volgende punten:
− Uitgangspunt is dat het gemiddelde resultaat voor norminkomen in de
standaardapotheek gelijk is aan het gemiddelde norminkomen van
een apotheekhoudende. Dit uitgangspunt sluit aan bij andere vrije
beroepsbeoefenaren en de uitspraak van het CBb (d.d. 31 augustus
2010) .
− Voor het gederfd rendement op het eigen vermogen wordt een
vergoeding in het tarief opgenomen. Dit rendement is een vergoeding
voor de ondernemingsrisico’s.
− Bovenstaande twee wijzigingen hebben tot gevolg dat de NZa een
onzekerheidsmarge niet meer nodig acht. Deze is in de
tariefsberekening voor 2011 geschrapt.
− Beleidsmatige keuze om een zogenaamd transitietarief vast te stellen
ter voorbereiding van veldpartijen voor het moment dat er geen
maximumtarieven meer worden vastgesteld door de NZa.
5.3.1 Onzekerheidsmarge
Voor zowel 2009 als voor 2010 concludeert de NZa achteraf dat de
werkelijke inkomsten van apotheekhoudenden gemiddeld hoger
uitvallen dan oorspronkelijk berekend (zie vorige paragraaf opmerkingen
over macro uitgaven). Achteraf constateert de NZa dat de
onzekerheidsmarge niet nodig was. Ook bleek uit de monitor Farmacie
2010 dat er niet onder de maximumtarieven voor de dienstverlening
wordt gecontracteerd.
Van 2008 tot en met 2010 is bij de opstelling van het tarief rekening
gehouden met een voorcalculatorische onzekerheidsmarge welke
gemotiveerd werd vanuit drie overwegingen:
− rekening houden met het niet meenemen van het rendement op het
eigen vermogen;
− rekening houden met onzekerheden in de extrapolatie van het
onderzochte jaar naar het jaar waarvoor het tarief geldt;
− rekening houden met de spreiding in de resultaten van individuele
apotheekhoudenden waardoor de groep die bij een gemiddelde
negatief draait kleiner wordt.
NZa geeft met ingang van 2011 een vergoeding voor gederfd rendement
op eigen vermogen. Voor dit punt is de voorcalculatorische
onzekerheidsmarge dan niet meer nodig en wordt een aparte vergoeding
in de tariefsberekening van € 18.362,– opgenomen.
50

Voorts is NZa van mening dat onzekerheden ten aanzien van
regelgeving, prijsontwikkelingen, inkoopvoordelen e.d. behoren tot het
ondernemerschap. Deze onzekerheden kunnen zowel positief als negatief
uitwerken. Er is een onlosmakelijk verband tussen de gevraagde
vergoeding op het geïnvesteerde vermogen en de mate waarin risico’s
worden gelopen. Het zijn twee kanten van dezelfde medaille. Uitgaande
van deze systematiek is een expliciete vergoeding middels een
onzekerheidsmarge een dubbeltelling.
Aan de klankbordgroep is gevraagd om onderbouwd opmerkingen aan te
geven bij de aannames die de basis zijn voor de tariefsberekening 2011.
Deze onderbouwingen duiden erop dat de NZa bij de vaststelling van het
tarief 2011 zich voorzichtig heeft opgesteld. Effectief gaat het tarief voor
de dienstverlening 2011 ten opzichte van 2010 naar beneden. De NZa
merkt op dat zorgverzekeraars op grond van hun zorgplicht ongewenste
negatieve effecten in termen van lokale discontinuïteit van het
zorgaanbod zullen voorkomen. In het flexibele tarief is hiervoor ruimte
aanwezig. De tariefbeschikking voorziet ook in de mogelijkheid om bij
tegenvallende inkoopvoordelen, met de zorgverzekeraar een hoger tarief
af te spreken.
Ten aanzien van de spreiding in de resultaten van individuele
apotheekhoudenden blijkt uit de ontvangen feitenrapportage dat er een
significant verband bestaat tussen de omvang van een apotheek en het
resultaat van dezelfde apotheek. Anders gesteld betekent dit dat een
apotheek die zijn norminkomen niet volledig realiseert in financiële zin
mogelijk kleiner is dan de standaardapotheek. De waargenomen
spreiding in de resultaten zijn een uitvloeisel van de
ondernemingsrisico’s. Bij de tariefsberekening gaat de NZa geen
onzekerheidsmarge berekenen voor de spreiding in de resultaten van
apotheekhoudenden. Dit zou neerkomen op een vergoeding voor
inefficiënties in de markt.

51

5.3.2 Uitkomsten voor beleidscorrecties en beleidcorrecties
In navolgende tabel zijn de uitkomsten voor beleidscorrecties
weergegeven:
Tabel 5.3 Uitkomsten voor beleidscorrecties
(in duizenden euro’s)

Werkelijk
2009

Actualisatie
2010

Extrapolatie
2011

Wmg-tariefinkomsten

564.000

633.000

658.000

Inkoopvoordeel

211.000

167.000

174.000

Totaal inkomsten

775.000

800.000

832.000

Praktijkkosten Wmg

496.000

519.000

539.000

Norminkomen

108.000

108.000

109.000

Totaal kosten

604.000

627.000

648.000

Netto resultaat

171.000

173.000

184.000

Clawback

84.000

81.000

84.000

Resultante

87.000

92.000

100.000

Bron: NZa

Zonder aanpassingen van de tarieven 2011 bedraagt het resultaat 2011
dat het gemiddelde norminkomen te boven gaat € 100.000,–. Om uit te
komen op het gemiddelde norminkomen van een apotheekhoudende
wordt het tarief omlaag bijgesteld. Allereerst wordt een gederfd
rendement op het eigen vermogen vergoed van € 18.362,– (conform de
tariefsbeschikking zijn dit praktijkkosten). De praktijkkosten in de
beleidsregel bedragen daarmee € 557.000,– (afgerond).
Het hierna resterende bedrag van afgerond € 82.000,– (€ 100.000,– -/18.362,– = € 82.000,–) wordt gecorrigeerd op de vergoedingen en
toeslagen voor de dienstverlening. Het gemiddelde feitelijke tarief wordt
daarmee € 6,90. In de transitiefase heeft de NZa een transitietarief
inclusief nacalculatie vastgesteld van € 7,50. In de volgende paragraaf
wordt ingegaan op de tarieven per prestatie.
5.3.3 Tarieven 2011 per prestatie
De kostendekkende vergoeding per synthetische receptregel berekend op
basis van CQ 2009 bedroeg voor 2009 € 7,93. Voor 2010 bedraagt deze
volgens de nu geactualiseerde berekeningen € 7,77 en voor 2011 € 7,96
(inclusief gederfd rendement eigen vermogen).
De NZa heeft ervoor gekozen om de clawback per 1 januari 2011 vast te
stellen op 6,82%. In dat geval bedraagt het gemiddeld feitelijke tarief
2011 € 6,90. Uitgaande van de clawback van 6,82% bedraagt het
transitietarief inclusief nacalculatie € 7,50.

52

De uitwerking van het transitietarief per prestatie is als volgt:
Dienstverlening

Maximale vergoeding of toeslag

Max. verhoogde vergoeding of
toeslag

standaarduitgifte

5,74

7,65

weekuitgifte

3,16

4,21

eerste uitgifte

5,74

7,65

anz-recept

11,48

15,31

bijzondere mb

86,12

114,82

reguliere mb

11,48

15,31

Bron: NZa

Het tarief was in 2010:

Dienstverlening

Maximale vergoeding of toeslag

Max. verhoogde vergoeding of
toeslag

standaard terhandstellng

5,99

7,54

week terhandstelling

3,29

4,15

eerste uitgifte

5,99

7,54

anz-recept

11,97

15,08

bijzondere bereiding

89,78

113,12

reguliere bereiding

11,97

15,08

Bron: NZa

Onderstaand worden de vergoedingsverschillen tussen 2011 en
2010 per prestatie weergegeven:
Dienstverlening

Maximale vergoeding of toeslag

Max. verhoogde vergoeding of
toeslag

standaarduitgifte

-0,25

0,11

weekuitgifte

-0,13

0,06

eerste uitgifte

-0,25

anz-recept

-0,49

0,23

bijzondere mb

-3,66

1,70

reguliere mb

-0,49

0,23

Bron: NZa

53

Bijlage 1. Opmerkingen van betrokkenen
op uitgangspunten tarief 2011

Volume schatting geneesmiddelkosten
Organisatie

Opmerkingen

Apothekers

Apothekers hebben de 3% volumegroei gezamenlijk met de 4%
prestatiegroei. besproken. De genoemde groei wordt niet realistisch
geacht en moet lager zijn.

Zorgverzekeraars

Ten gevolge van de vergrijzing berekent de SFK al vele jaren met een
toename van de geneesmiddelkosten van 8% (volume en prijs
gezamenlijk). De afgelopen jaren zijn de volumestijging gedeeltelijk
opgevangen door WGP aanscherping (daling Engelse Pond),
preferentiebeleid (per saldo in de prijs). Als zorgverzekeraars achten
wij het beter om meer dan 3% te begroten.

54

Prijs schatting geneesmiddelen
Organisatie

Opmerkingen

Apothekers

De aanpassing van het preferentiebeleid door Menzis per 1 juli 2010
heeft volgens SFK geleid tot een effectieve daling van de generieke
geneesmiddelenprijzen (totale generieke markt) van 5,8%. Dit effect is
additioneel op de prijsverlagingen als gevolgen van de aanpassing van
wettelijke maximumprijzen.
Bezuinigingsmaatregelen en taakstellingen in het BKZ 2011 die op
Prinsjesdag bekend gemaakt worden leiden tot een verder prijs- en
margedruk. In dit kader wijzen wij u ook op de eventuele aanpassing van
het GVS.
De aanpassing van de WGP heeft in de achterliggende periode geleid tot
een gemiddelde prijsverlaging 3% á 4%. Voor 2010 kan dit worden
berekend: april (-0,9%) en oktober 2010 (-2% verwacht). Voor 2011 is
het reëel om minimaal uit te gaan van een vergelijkbare neerwaartse
prijscorrectie, aangezien er steeds meer producten onder de WGP
worden geplaatst.
Sinds 2010 zijn de injecties aan de WGP toegevoegd, welke zorgen voor
een daling van € 8.500,– aan prijsdaling en verwacht voor 2011
€ 7.500,–. Dit heeft naar onze mening een dalend effect op de prijzen in
2011.
Het ministerie van VWS heeft met de LHV afgesproken dat in 2010 een
besparing van € 127 miljoen op de geneesmiddelenkosten wordt
gerealiseerd door een verschuiving van specialités naar generieke
geneesmiddelen die onder invloed van het preferentiebeleid fort in prijs
zijn gedaald. Effectuering van deze afspraak leidt tot een daling van het
prijsniveau met 3,3%.
In oktober 2011 verstrijkt het patent op atorvastatine (Lipitor). Niet uit
te sluiten valt dat al eerder een generieke variant op de Nederlands
markt wordt geïntroduceerd. Doorgaans ligt de prijs van generieke
geneesmiddelen 90% onder het prijsniveau van het origineel. Voor
atorvastatine betekent dit een kostenverlaging van € 120 miljoen ofwel
een prijsverlaging van ruim 3% op jaarbasis.

Zorgverzekeraars

Qua prijs effect achten zorgverzekeraars het aannemelijk dat er in 2011
geen prijseffecten zijn. Dit wordt ingegeven door het geringe aantal grote
producten dat uit patent gaat. Hoewel hiervan wel lijsten circuleren,
merken wij op dat middels het registreren van een kinderdosering
patenten veelal 6 maand verlenging krijgen.
Voor 2012 merken wij op dat het uit patent lopen van Lipitor (circa € 150
miljoen) in 2012 wel negatieve gevolgen kan hebben op de kosten van
de geneesmiddelen 2012.
Menzis geeft aan dat zij in 2011 minder producten aanwijst voor het
preferentiebeleid. In algemene zin wordt opgemerkt dat het
preferentiebeleid niet uitgebreid kan worden, aangezien in het Achmea
preferentiebeleid reeds alle generieke geneesmiddelen zijn opgenomen.

55

Volume schatting prestaties
Organisatie
Apothekers

Opmerkingen
Apothekers achten de groei in de prestaties van 4% niet realistisch
omdat:
Voor 2011 wordt een verkleining van het verzekerde pakket voorzien.
Bekend is onder meer dat de anticonceptiepil uit het pakket zal worden
geschrapt. Ervaringen uit het verleden leren dat dit leidt tot een daling
van het aantal gebruikers en verstrekkingen met 10%. Dit komt neer op
een daling van 350.000 verstrekkingen ofwel 175 verstrekkingen per
apotheek. Verder pakketverkleining zal leiden tot additionele reductie
van het aantal verstrekkingen. Hierbij verwijzen wij andermaal naar de
behoefte om openheid ten aanzien van de bezuinigingen en
taakstellingen in het BKZ 2011.
Vanwege de dreiging van de grieppandemie hebben apotheken in 2009
de overheid ondersteund bij de distributie van antivirale middelen. Dit
betrof eenmalig 34.000 Wmg-verstrekkingen (bron: SFK). Deze
verstrekkingen hadden een eenmalig karakter. Hiervoor dient in de
trend te worden gecorrigeerd, zoals ook met het ministerie van VWS is
overeengekomen.
De toename van het aantal weekuitgiften door apotheken is eenmalig
versterkt, doordat thuiszorgorganisaties niet langer budget toegekend
kregen voor het uitzetten van geneesmiddelen. Dit heeft in 2009 geleid
tot een eenmalige toename van het aantal regels. Hiervoor dient de
historische trend met 1 procentpunt neerwaarts te worden bijgesteld.
De overheid is voornemens om de levering en uitgifte van TNFalfaremmers over te hevelen van de eerste naar de tweede lijn. Dit leidt
tot een reductie van de inkoopwaarde van € 22.000 per apotheek. Met
een daling van het aantal Wmg-verstrekkingen van 15 per apotheek is
die impact beperkt.

Zorgverzekeraars

Op basis van de DDD volumegroei achten de zorgverzekeraars de 4%
redelijk. Weliswaar gaat de anticonceptiepil weer uit het pakket en
mogelijk de TNF alfa blokkers. De eerste hebben naar onze mening
nauwelijks effect op de receptstroom en de tweede raakt de
standaardapotheek niet.
Herhaling eerder argumentatie zorgverzekeraars:
Ten gevolge van de vergrijzing berekent de SFK al vele jaren met een
toename van de geneesmiddelkosten van 8% (volume en prijs
gezamenlijk).

Het aantal receptregels in de standaardapotheek bedraagt in 2009
85.000. De in bovengenoemde tabel genoemde aantallen moeten dit
aantal gerelateerd worden.

56

Schatting inkoopvoordelen
Organisatie

Opmerkingen

Apothekers

Als de neerwaartse lineair trend die zich sinds 2008 aftekent verder
wordt doorgezet naar 2011, ligt het in de reden dat het
kortingspercentage daalt tot 8,1%. De kortingspercentages in 2007
bedroegen 19,9%, in 2008: 14,7%, in 2009 12,5% en in q1 2010
10,3%.
De BG Pharma heeft aangegeven dat wij namens hen aan u kunnen
melden, dat zij voorziet dat geneesmiddelenleveranciers de inkoop- en
distributiemarges voor groothandels en apotheken de
komende periode verder zullen verlagen. De BG Pharma heeft onlangs
een onderzoeksopdracht gegeven aan een gerenommeerd internationaal
onderzoeksinstituut waarbij dit aspect binnen het onderzoek is
meegenomen. De eindrapportage van dit onderzoek wordt op zeer korte
termijn verwacht (binnen 2 weken). BG Pharma zal de NZa hier ook
kennis van laten nemen en is bereid tot nadere toelichting aan de NZa.
Invoering couvert-beleid Achmea per 1 februari 2010 voor die
apotheken die niet kiezen voor het IDEA-pakjesmodel. Uitgaande van
het marktaandeel van Achmea/AGIS en het aandeel apotheken dat niet
voor het pakjesmodel heeft gekozen, scheelt dit € 4 miljoen aan
inkoopvoordelen ofwel gemiddeld € 2.000,– per apotheek op jaarbasis
(bron: SFK).
De aangekondigde uitbreiding van het couvert-beleid van UVIT per
1 januari 2011. Het ligt in de rede dat deze uitbreiding een voorbode is
van (cq uitstralingseffect heeft op) een verdere aanscherping van het
inkoopbeleid van andere verzekeraars. Rekening houdende met het
marktaandeel van UVIT berekent SFK dat dit zal leiden tot een daling
van het inkoopvoordeel van € 12.500,– per apotheek. Deze berekening
is gebaseerd op het verschil tussen AIP-prijzen uit de taxe en actuele
groothandelsprijzen waarover de SFK de beschikking heeft gekregen.
Als dit effect marktbreed doorzet – zoals aannemelijk is – leidt dit tot
een daling van het inkoopvoordeel van ruim € 50.000,– per apotheek.

57

Zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars constateren dat de werkelijke inkoopvoordelen
gemeten door de onderzoekers achteraf in het onderzoek over het jaar
2007, 2008 en 2009 hoger zijn geweest dan de door apothekers in
overleggen verkondigde inkoopvoordelen. Apothekers hebben dus geen
goed zicht op hun eigen inkoopvoordelen of de kortingen zijn verruild
voor minder inkoopkosten aan de inkoopkant. Zorgverzekeraars
begrijpen dat de NZa graag wil vasthouden aan de 10,3%, omdat deze
berekend is. Anderzijds willen wij als zorgverzekeraars de NZa
meegegeven nu eens een keer niet in te gaan op de oproepen van
vertegenwoordigers van apotheekhoudenden.
Zorgverzekeraars maken zich zorgen over de ontwikkeling van de
inkoopvoordelen. De KNMP meldde in 2009 dat er geen inkoopvoordelen
meer aanwezig waren. Uit het onderzoek van CQ 2009 blijkt dat de
inkoopvoordelen in 2009 € 430 miljoen bedroegen.
De zorgverzekeraars merken op dat de prijs per preferent doosje
(distributiefee) zo goed als verdwenen is. Een enkele groothandel
hanteert nog een fee per receptregel.
UVIT reageert op de opmerking ten aanzien van haar voorgenomen
preferentiebeleid per 1 januari 2011. UVIT merkt op dat een deel van de
artikelen die op de UVIT-lijst staan, ook op de lijst van Achmea staan.
Dat heeft tot gevolg dat apothekers daar al helemaal geen korting op
krijgen. Een extrapolatie van UVIT naar alle verzekerden leidt per
definitie tot een overschatting.
Daarnaast is het nog alleen maar een lijst waarmee wij prijzen opvragen
voor de ronde van januari 2011. Er zijn nog helemaal geen prijzen
geboden. Op basis van de reacties van de verschillende fabrikanten
verwacht UVIT dat in een aantal groepen helemaal geen preferente
middelen zullen aangewezen worden. UVIT acht de
leverbetrouwbaarheid een belangrijke beperking bij de toewijzing. UVIT
schat in dat minder dan de helft van de lijst in een aanwijzing
resulteert. UVIT kan op dit moment nog niet aangeven welke middelen
(en welke prijs) dit betreft. UVIT verwijst in dit verband naar de
soortgelijke poging van Menzis die vorig jaar heeft geleerd dat
parallelimporteurs de leverbetrouwbaarheid niet kunnen garanderen,
waardoor een aanwijzing niet mogelijk is.
UVIT roept de NZa op om rustig af te wachten wat er werkelijk door
UVIT wordt aangewezen. Daarna is te berekenen wat de impact is op de
resultaten van een apotheek. Inschattingen van het effect van het
preferentiebeleid gemaakt door apothekers hebben in het verleden
bewezen niet echt betrouwbaar te zijn.

58

Schatting praktijkkosten
Organisatie

Opmerkingen

Apothekers

Bekend is dat het pensioenfonds voor apothekers financieel in zwaar
weer verkeert. In zijn algemeenheid geldt dat pensioenfondsen
verwachten dat de pensioenpremies de komende periode verhoogd
moeten worden vanwege de eisen die de DNB stelt in relatie tot de lage
rekenrente. De KNMP is van mening dat het pervers zou zijn als de daling
van de personeelskosten die het gevolg is van het feit dat apotheken
noodgedwongen medewerkers hebben moeten ontslaan (volgens NZa
dalen kosten met 5% terwijl binnen CAO destijds sprake was van een
(toen gebruikelijke) positieve
loonontwikkeling van 3,5%), omdat de tariefinkomsten niet toereikend
waren, aangrijpt om het tarief te verlagen. Uit onderzoek onder
apotheekmedewerkers blijkt dat zij de werkdruk – mede vanwege de
oplopende administratieve lasten door de diverse regelingen van
verzekeraars - op dit moment als onacceptabel hoog ervaren. De te hoge
werkdruk leidt inmiddels ook tot een oplopend ziekteverzuim in de
sector.
In 2010 gelden er voor apotheken hogere rentetarieven als gevolg van
bankencrisis en de hogere risicotoeslag die voor apotheken geldt in
verband met de sterk verslechterde financiële omstandigheden. De
financieringskosten voor geïnvesteerd kapitaal vallen in 2010 hierdoor
1,0 tot 1,5 procentpunt hoger uit dan in 2009 (zij bijlage: brief B+P d.d.
10 september 2010). Op basis van de onderzoeksgegevens van
ConQuaestor/Significant kan dit effect worden doorgerekend. In
aanvulling hierop geldt dat banken vanwege de slechte omstandigheden
aanzienlijk hogere solvabiliteitseisen stellen aan apotheken.
Ontwikkeling personeelskosten apotheken
Op basis van bezetting apotheken per 1 januari 2009
Jaar

Index

CAO

Periodiek

SL/Pensioen

---------------------------------------------------------------------------------2009

100,00

2010

104,54

2,42

1,79

0,33

2011

107,30

3,54

3,43

0,33

−

De berekeningen zijn gebaseerd op de totale apotheekbezetting per 1

−

In de berekening is rekening gehouden met de Cao-verhogingen per

januari 2009. Deze bezetting is constant verondersteld tot eind 2011.
01/07/09 (3,25%), 01/09/10 (0,75%) en 01/04/11 (0,75%). Ook is
rekening gehouden met eenmalige bedrijfsspecifieke uitkeringen in
november 2010 en november 2011 (beide 0,5%).
−

Bij de berekening van de periodieke verhogingen is rekening
gehouden met de schaal en de trede van de individuele medewerkers.

−

De stijging van de sociale lasten en pensioenen is berekend op basis
van gemiddelde percentages voor de periode jan – aug 2010 ten
opzichte van jan – dec 2009. Voor 2011 is vooralsnog geen stijging
van de sociale lasten / pensioenlasten verondersteld.

De impact van de overige personeelskosten (bv training / opleiding /
uitjes / bedrijfskleding) zijn buiten deze berekening gelaten.
De systematiek dat het norminkomen fictief wordt opgenomen in ronder
verwijdering van het werkelijke inkomen van een apotheekhoudende
vinden wij te kort door de bocht. Alle apothekers ontvangen loon, op
deze manier blijft er voor een keten weinig over van het norminkomen.

59

Preferentie op medische hulpmiddelen zoals door een aantal verzekeraars
aangekondigd kan leiden tot een substantiële en materiële daling in de
kortingen niet Wmg per apotheek met naar verwachtingen tienduizenden
euro’s.
Apotheekhoudende huisartsen constateren dat de nuance naar de
apotheekhoudende huisarts in de tariefsberekening ontbreekt. Een
vergelijk met de standaardapotheek wordt niet gemaakt. Hierdoor blijven
(relevante) verschillen onderbelicht, zoals bijvoorbeeld de verschillende
verhoudingsgetallen voor de verschillende prestaties, het feit dat er geen
norminkomen is vastgesteld voor de apotheekhoudende huisartsen etc.
Dit doet de vraag rijzen of er niet een apart tarief voor de
apotheekhoudende huisarts zou moeten worden vastgesteld. Wij
begrijpen dat hiervoor wellicht (onoverkomelijke) bezwaren zijn, maar
geven jullie in overweging eventuele alternatieven te onderzoeken.
Mogelijk zou afschaffing of verlagen van de clawback voor
apotheekhoudende huisartsen hiervoor een optie kunnen zijn.
Zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars geven de NZa ter overweging dat zaken als central
filling, sanering van personeel en kleine apotheken vervangen door
uitdeelposten in 2009 fors zijn doorgezet. Deze trend zal zich voortzetten
in de rest van 2010 en 2011. Zorgverzekeraars achten het dan ook
waarschijnlijk dat de praktijkkosten in de komende tijd niet zullen
stijgen.
Graag ontvangen wij van de NZa een onderbouwing waarom het
norminkomen niet gekort wordt voor de buiten WMG activiteiten. Deze
activiteiten worden door de NZa onderkend en vallen onder
verantwoordelijkheid van de apotheker. Bij de vaststelling van het tarief
stellen wij dan ook voor het norminkomen hiervoor te corrigeren.
Zorgverzekeraars zouden graag zien dat er sprake is van een
gedifferentieerd tarief. Bij de grote apotheken zijn de vaste kosten
gedekt, waardoor apothekers het gemiddelde norminkomen ruimschoots
behalen. Wij stallen voor om het tarief op dit punt te flexibiliseren.
Zorgverzekeraars kunnen zich niet aan de indruk onttrekken dat de
toename van het aantal weekdoseringen gedurende 2009 en 2010 mede
wordt ingegeven door de aantrekkelijkheid van het tarief voor de
betreffende dienstverlening. Wij vragen de NZa om bij de bepaling van
het tarief hiermee rekening te houden.
Zorgverzekeraars zien de tendens dat apothekers de afgelopen jaren
hebben geïnvesteerd in AHOEDS. In veel situaties nemen apothekers een
relatief groot deel van de huisvestingskosten voor zijn of haar rekening.
Wij geven de NZa ter overweging deze ‘extra’ kosten niet mee te laten
wegen bij de bepaling van de omvang van de praktijkkosten, aangezien
deze kosten niet de werkelijke huisvestingskosten van de apotheek
weerspiegelen.
Zorgverzekeraars constateren een trend naar een verdere afbouw van
het aantal personeelsleden t.g.v. zaken zal central filling. Wij denken dat
de praktijkkosten substantieel aan het doordalen zijn in 2010 en 2011.
Iets dat in 2009 pas net is begonnen.
Zorgverzekeraars constateren dat de contributie voor apothekers met €
5.000 per apotheek in 2011 naar beneden gaat. Hier moet bij de
berekening van de praktijkkosten rekening worden gehouden.

60

De KNMP heeft twee opmerkingen gemaakt over aannames
tariefskomsten. De tariefsinkomsten zijn geen aanname in het model
voor 2011. De NZa is overigens van mening dat deze opmerkingen geen
effect hebben op de tariefsberekening voor 2011.

61