Monitor

Ziekenhuiszorg 2009
Tijd voor reguleringszekerheid

Monitor

Ziekenhuiszorg 2009
Tijd voor reguleringszekerheid

mei 2009

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Inhoud

Vooraf

5

Managementsamenvatting

7

1. Inleiding
1.1
Aanleiding
1.2
Doelstelling
1.3
Informatiebronnen
1.4
Leeswijzer

13
13
13
14
14

2. De Markt
2.1
Inleiding
2.2
Achtergrond bekostiging 2005 – 2008
2.3
Veranderingen in 2009
2.4
Aanbodzijde: ziekenhuizen en ZBC’s
2.5
Vraagzijde: zorgverzekeraars
2.6
Conclusies

17
17
17
20
21
25
26

3. Onderhandelingen 2009
3.1
Inleiding
3.2
Nog nauwelijks contracten B-segment
3.3
Prikkels voor tijdig afsluiten contract
3.4
Invloed van marktaandeel op (tijdigheid) onderhandelingen
3.5
Conclusies

29
29
29
31
32
32

4. Kwaliteit
4.1
Inleiding
4.2
Kwaliteit van de ziekenhuiszorg
4.3
Transparantie van kwaliteit van de ziekenhuiszorg
4.4
Transparantie van kwaliteit en zorginkoop
4.5
Transparantie van kwaliteit en concurrentie tussen
zorgaanbieders
4.6
Conclusies

35
35
36
37
43

5. Toegankelijkheid
5.1
Inleiding
5.2
Wachttijden
5.3
Keuzeondersteuning
5.4
Veranderingen in het zorgaanbod
5.5
Conclusies

47
47
47
53
54
55

6. Betaalbaarheid
6.1
Inleiding
6.2
Kostenontwikkeling
6.3
Prijsontwikkeling
6.4
Volumeontwikkelingen (DBC’s)
6.5
Conclusie

57
57
59
68
71
79

7.

81

Conclusies

Bijlage 1. Keuze-informatie uitgebreid

45
46

83

Bijlage 2. Bewerkingsslagen en aannames wachttijdgegevens 85
Bijlage 3. Overzicht aanlevering wachttijdgegevens

87

Bijlage 4. DIS

91
3

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Bijlage 5. Ontwikkeling opnamen

93

Bijlage 6. Diagnosegroepen

95

4

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Vooraf

De jaarlijkse Monitor Ziekenhuiszorg is één van de middelen van de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om inzicht te krijgen in de
ontwikkelingen op het gebied van marktwerking in de ziekenhuiszorg.
Hiervoor richt de NZa zich dit jaar op het A- en B-segment.
Sinds 2005 geldt voor het B-segment van de ziekenhuiszorg dat
ziekenhuizen en Zelfstandige Behandel Centra (hierna: ZBC's) jaarlijks
met de zorgverzekeraars kunnen onderhandelen over de prijs, de
kwaliteit en de kwantiteit van de te leveren productie in termen van
DBC's. Voor een goede werking van de markt is het belangrijk dat
zorgverzekeraars en zorgaanbieders vrijheid krijgen om met elkaar te
onderhandelen. Per 2009 is het B-segment uitgebreid naar circa 34%
van de ziekenhuiszorg. In navolging van de monitor in 2008 heeft de
NZa bekeken welke effecten de beleidswijzigingen van de afgelopen
jaren hebben op publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid. Ook staat in de monitor op welke punten de NZa in actie
zal komen en welke aanbevelingen zij daarvoor doet.
Deze monitor is tot stand gekomen met diverse gegevensbronnen.
Zorgaanbieders, zorgverzekeraars en andere instanties zijn hierbij
behulpzaam geweest. Voor een samenvatting van de belangrijkste
bevindingen verwijzen wij naar de managementsamenvatting.
Rest ons een woord van dank aan allen die hebben meegewerkt aan de
totstandkoming van dit rapport.
de Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit,

dr. M.E. Homan
lid Raad van Bestuur

mw. drs. C.C. van Beek MCM
portefeuillehouder Zorgmarkten Cure/
voorzitter a.i.

5

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

6

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Managementsamenvatting

Inleiding
Per 2009 is het B-segment uitgebreid naar circa 34% van de
ziekenhuiszorg. In navolging van de monitor in 2008 heeft de NZa
bekeken welke effecten de beleidswijzigingen van de afgelopen jaren
hebben op publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid. De NZa gaat zo snel mogelijk structureel monitoren.
De markt
De laatste jaren zijn er veel systeemwijzigingen in de
ziekenhuiszorgmarkt doorgevoerd. Deze wijzigingen zijn bedoeld om
meer vraagsturing te creëren, zodat de consument kwalitatief goede zorg
voor een redelijke prijs kan ontvangen. Zo zijn de DBC-systematiek en
het B-segment ingevoerd in 2005 en is in 2008 en 2009 het B-segment
uitgebreid. Ook is prestatiebekostiging voor medisch specialisten
ingevoerd en is het bouwregime afgeschaft, waarna in 2009 een
overgangsregeling voor de kapitaallasten tot stand is gekomen.
De NZa heeft op verzoek van de Minister van Volksgezondheid Welzijn en
Sport (hierna VWS) een aantal – technische – varianten gepresenteerd
voor de invoering van het prijsbeheersinginstrument. Deze varianten
zijn, conform het verzoek van de Minister, alle gebaseerd op een
systeem van maximering van tarieven. Dit instrument moet verzekeraars
en ziekenhuizen de mogelijkheid geven om te blijven onderhandelen
over prijs en kwaliteit, maar consumenten beschermen tegen al te hoge
prijsstijgingen. De Minister besluit in mei of juni 2009 over de inzet van
het prijsbeheersinginstrument.
De afgelopen decennia is schaalvergroting een trend in de Nederlandse
zorg. Zo is het aantal ziekenhuizen in de periode 1985-2005 gedaald van
160 tot minder dan 100. De Nederlandse markt voor ziekenhuiszorg is
hierdoor op dit moment matig tot sterk geconcentreerd. Toezicht op
fusies tussen zorginstellingen is daarom toenemend belangrijk. De NZa
zal de ontwikkelingen in de marktmachtsverhoudingen blijven monitoren.
Onderhandelingen 2009
Begin maart 2009 waren de onderhandelingen over het B-segment nog
nauwelijks op gang gekomen en was geen enkel contract tussen
ziekenhuis en zorgverzekeraar over 2009 afgerond. Ziekenhuizen
verwachten wel met bijna alle zorgverzekeraars een contract af te sluiten
en zorgverzekeraars bevestigen dit beeld. Het is onduidelijk voor wie het
niet tijdig afsluiten van een contract de meeste gevolgen heeft; het
grootste deel van de zorgverzekeraars en zorgaanbieders geven aan voor
het tijdig afronden geen prikkels te ondervinden.
Twee oorzaken worden aangevoerd als verklaring voor de vertraagde
onderhandelingen:
í het onderhandelen over de lokale schoningsprijzen maakt het
onderhandelen over de contractprijzen moeilijker;
í onduidelijkheid over de toepassing van de beleidsregel
‘Overgangsregime kapitaallastenvergoeding’.
De NZa constateert dat zorgaanbieders en verzekeraars nog verder
moeten leren om met elkaar over prijzen te onderhandelen. In 2009 gaat
het voor het eerst om een substantieel deel (34%) van de markt voor
ziekenhuiszorg. De onderhandelingen worden bemoeilijkt doordat het
niet goed mogelijk is om adequate voorspellingen te doen over de te
7

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

behalen omzet. Dit wordt veroorzaakt door de jaarlijkse wijzigingen in de
DBC-systematiek, maar ook door de complexe systematiek en de
beleidswijzigingen in het afgelopen jaar. De NZa constateert daarbij dat
de complexiteit van de systematiek het moeilijk maakt om te
onderhandelen.
Het niet tot stand komen van contracten heeft vooral gevolgen voor de
consument in zijn keuze voor een zorgverzekering. Vooralsnog
constateert de NZa dat er geen directe effecten zijn voor de consument,
maar dat het ontbreken van contracten tussen ziekenhuizen en
verzekeraars de keuze voor een zorgverzekering bemoeilijkt. Hierdoor
weet een consument bij het overstappen niet waarvoor hij kiest.
Kwaliteit
In 2007 en 2008 constateerde de NZa een stijgende aandacht voor
kwaliteit tijdens de onderhandelingen. Hetzelfde beeld is in 2009
waarneembaar. Dit komt met name tot uiting in het opvragen en
gebruiken van kwaliteitsindicatoren en zorgprofielen door
zorgverzekeraars en de betrokkenheid van medisch adviseurs bij de
onderhandelingen.
Kwaliteit van zorg en transparantie van kwaliteit gaan in de toekomst
een nog belangrijkere rol spelen bij de zorginkoop, maar op dit moment
is de prijs nog altijd doorslaggevend. Ondanks het feit dat kwaliteit
vergeleken met 2008 nadrukkelijker naar voren is gekomen bij de
onderhandelingen, zo blijkt uit de vragenlijsten. De diversiteit aan
meetinstrumenten leidt bovendien tot extra administratieve lasten,
zonder meer duidelijkheid op te leveren. Concurrentie op basis van
kwaliteit tussen zorgaanbieders speelt (vooralsnog) geen grote rol, maar
zorgverzekeraars proberen de concurrentie aan te wakkeren door
verzekerden naar ‘preferred providers’ te sturen en instellingen met
elkaar te vergelijken tijdens onderhandelingen.
De NZa acht het wenselijk dat het transparant maken van de kwaliteit
van zorg aansluit bij de uitbreiding van het B-segment, want inzicht in de
kwaliteit van zorg is noodzakelijk voor het vaststellen van de gewenste
prijs-kwaliteitverhouding door middel van prestatie-indicatoren. Er zijn
veel ontwikkelingen en initiatieven zichtbaar, maar deze lijken niet aan
te sluiten bij de snelheid van de ontwikkelingen in het B-segment. Aan
de andere kant hebben de verbeterslagen en ontwikkelingen in de markt
tijd nodig. Er is nog geen sprake van transparante kwaliteit in de
ziekenhuiszorg, maar er wordt door de veldpartijen en de IGZ aan
gewerkt. De IGZ heeft met Zichtbare Zorg een traject ingezet dat over
een aantal jaren moet leiden tot een uniforme set aan
kwaliteitsinformatie die de kwaliteit voor haar toezichtdoeleinden, maar
ook voor consumenten transparant moet maken. Vooral bij de keuzeinformatie voor consumenten moet meer onderzoek gedaan worden naar
de mate waarin de informatie ook daadwerkelijk aanluit bij de wensen en
behoeften van de consument. De NZa zal in de komende
Consumentenmonitor ingaan op de wensen en behoeften van de
consument.
Toegankelijkheid
Per 1 september 2008 moeten ziekenhuizen volgens de nieuwe
wachttijdregistratie de wachttijden registreren. De wachttijdregistratie is
aangepast om de wachttijdgegevens van planbare zorg betrouwbaarder,
actueler en onderling vergelijkbaar te maken voor de consument. Er
worden drie soorten wachttijden gehanteerd: ‘wachttijd polikliniek;
‘wachttijd behandeling’ en ‘wachttijd diagnostiek’.

8

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Het is dit jaar niet goed mogelijk om conclusies te verbinden aan de
ontwikkelingen van de wachttijden. Dit is het gevolg van de nieuwe
wachttijdregistratie per 1 september 2008, waardoor er over de jaren
een trendbreuk is ontstaan. Dit geldt vooral voor de ‘wachttijd
behandeling’. Ook speelt de aanlevering en het niet volgens de nieuwe
wachttijdregistratie publiceren van de wachttijden een rol bij de kwaliteit
van de wachttijdgegevens. Het is wel waarschijnlijk dat de wachttijden in
2008 zijn gestabiliseerd, omdat de NZa, desgevraagd geen signalen
heeft ontvangen over de problemen rondom de wachttijden.
Daarentegen voeren de ziekenhuizen een deel van de behandelingen nog
niet onder Treeknorm uit. De NZa gaat onderzoek doen naar de oorzaken
hiervan.
De NZa constateert dat verschillende instellingen nieuwe
buitenpoliklinieken zijn gestart. Ook zijn er weer ZBC’s bijgekomen.
Tegelijkertijd zijn er geen ziekenhuizen die niet rendabele vormen van
zorg of polikliniek hebben afgestoten.
Betaalbaarheid
De betaalbaarheid van de zorg hangt af van hoeveel een consument
bereid is om voor deze zorg – collectief – te betalen, hoeveel zorg kost
en hoeveel de zorg oplevert in termen van gezondheidswinst. In deze
monitor is de NZa voornamelijk ingegaan op de ontwikkeling van de
kosten van zorg.
De gegevens over 2008 zijn nog onvolledig. Daarom moeten vooral de
omzetgegevens op basis van DIS-data met de nodige zorgvuldigheid
worden geïnterpreteerd.
Vanaf 2004 is de kostengroei stabiel en afgezwakt tot ongeveer 4% per
jaar. Deze stabiele trend van matige groei komt met name door een
toename van de vraag. Deze toename wordt verklaard door diverse
factoren: vergrijzing, leefstijl, toegenomen mondigheid van de burger en
innovatie in de zorg waardoor er meer behandelmethoden beschikbaar
zijn en meer mensen geholpen kunnen worden.
De budgettaire ontwikkeling van 2005 is vergeleken met die in 2007. In
deze jaren is geen zorg overgeheveld van het A-segment naar het
B-segment. De groei van het A-segment is in deze jaren gemiddeld 2,3%
per jaar (exclusief opleidingskosten). De gemiddelde groei per jaar van
de onderliggende variabele budgetparameters is 3,4%, maar dit is
gecompenseerd met een budgetkorting van 1-1,5%.
De omzetontwikkeling van het B-segment is specifiek bekeken voor de
‘B-tranche 2005’. Het aandeel in DIS van de omzet in deze tranche is in
de jaren 2005-2007 vrijwel gelijk gebleven (10%). Het blijkt dat het
aandeel in de omzet van deze tranche in 2008 afneemt.
De prijsontwikkeling is gematigd. De nominale prijzen in de ‘B-tranche
2005’ in 2005-2006 en in 2007-2008 zijn minder hard gegroeid dan in
het A-segment. In 2007 was de prijsontwikkeling in het B-segment hoger
dan de, door budgetkorting neerwaarts bijgestelde, prijsontwikkeling in
het A-segment. Over de totale periode 2005-2008 is de prijsstijging van
‘B-tranche 2005’ lager dan in het A-segment. Bij de ‘B-tranche 2008’ is
sprake van een opslag op de schoningsprijzen van 2,0%.
De NZa heeft de kostenstijging 2007-2008 van medisch specialisten, die
onder de lumpsum vielen, onderzocht. De NZa schat de omzetgroei op
ongeveer 8%. Dit getal is nog erg onzeker vanwege beperkt beschikbare
informatie over 2008, maar zal waarschijnlijk tussen de 2% en 15%
liggen.
9

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

De analyse van volumeontwikkelingen in het A- en B-segment is
uitgevoerd op basis van verschillende gegevens. Voor het bepalen van de
klinische productie wordt voornamelijk gebruik gemaakt van de LMR. In
de LMR zijn geen poliklinische behandelingen opgenomen. Het grootste
deel van de omzet is echter wel vertegenwoordigd in de LMR. Daarom is
de LMR waardevol om de huidige productie mee te vergelijken. De LMR
leent zich het beste om de historische volumeontwikkeling van de
ziekenhuizen in kaart te brengen. In de DBC-registratie worden jaarlijks
definitiewijzigingen doorgevoerd, waardoor de jaren onderling moeilijk
vergelijkbaar zijn. De beide registraties laten een vergelijkbaar beeld
zien, maar wijken af voor een paar specialismen. De NZa gaat hier
onderzoek naar doen.
De volumeontwikkeling van het B-segment (4,2%) blijft in de periode
2004–2007 iets achter bij de totale volumeontwikkeling (5,2%).
Opvallend is de relatief sterke stijging in het B-segment in 2005. Het lijkt
er op dat ziekenhuizen B-segment productie in 2004 hebben uitgesteld
tot 2005.
Om te onderzoeken waar de groei van patiënten en behandelingen nu
plaatsvindt, is gekeken naar de productie per specialisme en per
diagnosegroep. Voor deze groei zijn verschillende verklaringen.
Geconstateerd is dat voor sommige specialismen een aanzienlijke groei
in productie wordt behaald. In sommige gevallen komt dit door toename
van de vraag, bijvoorbeeld thoraxchirurgie en longgeneeskunde. In
andere gevallen is er sprake van een verschuiving tussen specialismen,
bijvoorbeeld gastro-enterologie en interne geneeskunde. Een derde
verklaring is dat mogelijk sprake is van een registratie-effect.
Bijvoorbeeld bij plastische chirurgie is een sterke stijging te zien in de
periode 2001-2004, die later afzwakt.
De behandelduur neemt nog steeds af en de trend in de substitutie van
klinische behandelingen naar dagbehandelingen zet nog steeds door.
De NZa wil meer inzicht krijgen in de werkelijke volumeontwikkelingen en
zet daarom een nieuw analysekader op, waarin zij voor specifieke
diagnosegroepen zowel DBC-registratie als ICD-registratie bekijkt. Het doel
hiervan is om inzicht te krijgen in werkelijke volumeontwikkelingen en of
eventuele groei voorspeld kan worden. De NZa heeft hiervoor al een eerste
aanzet gemaakt voor drie diagnosegroepen te weten: afwijkingen van de
ooglens, degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom en ontstekingen
van de bovenste luchtwegen en middenoor. De eerste resultaten duiden op
een gematigde groei. Er zijn geen aanwijzingen voor substitutie van het
A-segment naar het B-segment of een hogere groei in het B-segment. In
volgende monitors komt dit analysekader uitgebreid aan bod.
Conclusies en aanbevelingen
De laatste jaren zijn er veel systeemwijzigingen in de
ziekenhuiszorgmarkt doorgevoerd. In deze monitor zijn deze wijzigingen
geanalyseerd aan de hand van de publieke belangen kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid.
Terugkijkend over 2008 zijn overwegend positieve ontwikkelingen
zichtbaar:
í kwaliteit speelt een steeds grotere rol bij de zorginkoop;
í wachttijden lijken te zijn gestabiliseerd;
í de prijsstijging in het ‘B-tranche 2005’ zijn lager dan in het
A-segment;
í de zorgvraag en daarmee het productievolume blijft gestaag
toenemen, maar lijkt vergelijkbaar met de bestaande trend;

10

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

í er is substitutie van klinische opnamen naar dagbehandeling;
í de DIS registratie is verbeterd, maar verdient nog steeds veel
aandacht.
Daarentegen zijn de onderhandelingen in 2009 nauwelijks op gang
gekomen:
í de huidige productstructuur vormt een onzekere factor voor de
bekostiging. Wat opvalt is dat de tarieven van DBC’s in het A-segment
in 2008 sterk zijn gestegen. Vanwege de budgettering leidt dit niet tot
andere omzetten, maar wel tot onzekerheid bij een verdere overgang
naar prestatiebekostiging;
í de problematiek rondom de kapitaallasten en onderhandelingen over
de schoning zorgt ervoor dat partijen veel tijd nodig hebben.
Dit kan voor onzekerheid bij verzekerden zorgen, omdat vóór de
overstapcyclus niet duidelijk is welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn.
De NZa heeft wel geconstateerd dat dit voorlopig niet heeft geleid tot
problemen voor verzekerden in de verlening of de betaling van zorg.
Doordat het B-segment inmiddels een substantiële omvang heeft bereikt,
kunnen de onderhandelingen een aanzienlijk effect hebben op de
resultaten van zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars. Vooral het
ontbreken van inzicht in omzeteffecten en het ontbreken van
reguleringszekerheid bemoeilijken de onderhandelingen.
Omdat prijsstijgingen over 2008 en de omzetstijging over 2008 beperkt
zijn, vindt de NZa op basis van deze informatie invoering van een
prijsbeheersinginstrument niet gerechtvaardigd. Daarbij verwacht de
NZa dat de invoering van een prijsbeheersinginstrument averechts werkt
bij de tijdige totstandkoming van de onderhandelingen, omdat wederom
een wijziging in de regulering wordt doorgevoerd die het voorspellen van
de omzet bemoeilijkt.
Met het invoeren van maximum tarieven in het B-segment worden de
goede effecten op gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid die uitgaan van een segment van vrije prijzen worden
teniet gedaan. Ook heeft de invoering van een prijsbeheersinginstrument
onduidelijke gevolgen voor het Budgettair Kader Zorg (BKZ) omdat
volume-effecten prijseffecten mogelijk compenseren.
Tegelijkertijd is een verdere uitbreiding van het B-segment op dit
moment niet wenselijk. Ook dit bemoeilijkt de onderhandelingen en leidt
tot reguleringsonzekerheid. De reguleringsonzekerheid komt vooral voort
uit de omvang van het A-segment en de schoningsproblemen die
daarmee gepaard gaan. Deze problematiek vervalt, als eenmaal
overgegaan is op prestatiebekostiging. Dan kan voor elke DBC bepaald
worden of over de prijs onderhandeld mag worden of niet.
Om de noodzakelijke reguleringszekerheid te creëren, stelt de NZa voor
om het jaar 2010 te gebruiken om ruimte te geven aan de
implementatie. Dit betekent dat in 2010 geen wijzigingen doorgevoerd
worden en partijen een jaar extra hebben om te wennen aan de
doorgevoerde beleidswijzigingen. Op die manier kunnen marktpartijen
zich in 2010 ook beter voorbereiden op de beoogde wijzigingen per
1 januari 2011. Ze hoeven immers geen energie te steken in de
wijzigingen in 2010. Ook kunnen de randvoorwaarden voor invoering van
prestatiebekostiging (invoering DOT en proefdraaien met DOT) worden
ingevuld. Omgekeerd geldt dat als per 1 januari 2010 een
prijsbeheersinginstrument ingezet zou worden voor het B-segment, dit
een negatieve invloed zal hebben op de haalbaarheid, uitvoerbaarheid en
toegevoegde waarde van de invoering van prestatiebekostiging per
2011.

11

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

12

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

1. Inleiding

1.1 Aanleiding
Sinds 2005 kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders met elkaar
onderhandelen over de prijs, kwaliteit en het volume van de te leveren
zorg van een deel van de ziekenhuiszorg; het B-segment.
In 2008 is een aantal belangrijke systeemwijzigingen in de medisch
specialistische zorg doorgevoerd, waaronder:
í de uitbreiding van het B-segment naar circa 20% van de
ziekenhuiszorg, waardoor het financiële belang van het B-segment
toenam;
í de afschaffing van de lumpsum en de introductie van het
onderbouwde uurtarief voor medisch specialisten met een
bandbreedte;
í de afschaffing van het bouwregime en het onderbrengen van
kapitaallasten in het B-segment.
In de Monitor Ziekenhuiszorg 2008 is beschreven wat de eerste effecten
van deze wijzigingen zijn geweest. Daarin wordt opgemerkt dat over de
periode 2005-2007 gematigd positieve ontwikkelingen zichtbaar zijn:
í de volumestijgingen lijken vooralsnog beperkt;
í de wachttijden nemen licht af in 2007;
í kwaliteit speelt een grotere rol in de onderhandelingen, maar
bindende kwaliteitsafspraken ontbreken nagenoeg;
í reële prijzen van het ‘oude B-segment’ zijn in 2005-2006 licht
gedaald; in 2006-2007 zijn deze licht gestegen.
Ten tijde van het uitbrengen van de Monitor Ziekenhuiszorg 2008 waren
de contractonderhandelingen grotendeels nog niet afgerond, waardoor
slechts beperkt zicht op de prijsontwikkelingen over de periode
2007-2008 was. Deze prijsontwikkelingen zijn daarom in de
Najaarsrapportage Prijsontwikkelingen Ziekenhuiszorg 2008 nader
geanalyseerd. Kort samengevat laten de reële prijzen in het ‘oude
B-segment’ een daling zien van -1,3%; het nieuwe B-segment laat een
opslag zien van 1,9% ten opzichte van de schoningsprijzen.
Per 2009 is het B-segment uitgebreid naar circa 34% van de
ziekenhuiszorg. In navolging van de monitor in 2008 bekijkt de NZa
welke effecten de beleidswijzigingen van de afgelopen jaren hebben
op publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.

1.2 Doelstelling
Deze monitor richt zich op twee onderwerpen, daarbij wordt niet alleen
naar het vrijgegeven deel gekeken maar ook naar het gereguleerde deel:
í De werking van recent gedeeltelijk geliberaliseerde zorgmarkten en de
ontwikkelingen daarin.
í De invloed van marktwerking op de publieke belangen kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid waarbij de focus ligt op de
zorginkoopmarkt.

13

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

1.3 Informatiebronnen
Om een goed beeld van de markt voor medisch specialistische zorg te
kunnen geven, is gebruik gemaakt van kwantitatieve en kwalitatieve
analyses. De kwantitatieve analyses zijn te verdelen in wachttijdanalyses
en betaalbaarheidanalyses, ofwel prijs en volume.
Voor de wachttijdanalyses is deels gebruik gemaakt van de
wachttijdinformatie uit de Minimale Data Set (hierna: MDS). Sinds
september 2008 worden nieuwe wachttijddefinities gehanteerd en is de
publicatie van wachttijden aangepast. De wachttijden worden niet meer
aangeleverd aan DIS, maar worden door MediQuest iedere maand
rechtstreeks van de website van de ziekenhuizen gehaald. Hierdoor zijn
de gegevens van voor en na 1 september moeilijk vergelijkbaar.
De prijsanalyses worden gebaseerd op de onderhandelde contractprijzen
die een uitkomst zijn van de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars
en zorgaanbieders. In 2009 zijn de onderhandelingen net als vorig jaar
laat op gang gekomen en zijn de onderhandelde contractprijzen 2009
zeer beperkt beschikbaar. Daarom heeft de NZa ervoor gekozen om in
deze monitor een update te geven van de prijsontwikkelingen 2007-2008
op basis van de contractprijzen 2008 die eind december 2008 door
zorgverzekeraars zijn aangeleverd bij de NZa.
De volumeontwikkelingen worden op verschillende manieren bepaald.
Hierbij is gebruik gemaakt van budgetgegevens, gedeclareerde omzet
DIS, AO/IC data, jaarverslagen, LMR, etc. Ook is dit jaar bij de
ziekenhuizen het Onder Handen Werk (hierna: OHW) 2008 opgevraagd.
Bij deze analyses moet de kanttekening worden geplaatst dat voor 2008
nog geen volledige gegevensset beschikbaar is.1 Om toch iets te kunnen
zeggen over de meest recente ontwikkelingen, is gebruik gemaakt van
verschillende bronnen die niet exact op elkaar aansluiten en zijn
extrapolaties uitgevoerd op eerdere gegevens. De uitkomsten moeten
dan ook met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. In
bijlage 4 worden enkele datasets nader bekeken.
Behalve kwantitatieve analyses komen ook de ervaringen van
marktpartijen aan bod. Voor deze monitor zijn ziekenhuizen, Zelfstandige
Behandel Centra (hierna: ZBC’s), zorgverzekeraars, consumenten- en
patiëntenorganisaties en overige relevante individuele deskundigen
geïnterviewd. Aanvullend op de interviews heeft TNS NIPO in opdracht
van de NZa in februari vragenlijsten uitgezet onder zorgaanbieders, te
weten 95 ziekenhuizen en 95 ZBC’s, en 10 zorgverzekeraars/concerns.
De vragenlijst is ingevuld door 65 zorgaanbieders, waarvan
45 ziekenhuizen en 20 ZBC’s, en 6 zorgverzekeraars/concerns.
Het afgelopen jaar hebben verschillende organisaties onderzoeken
uitgebracht over de ontwikkelingen in het A- en B-segment. Daarin was
veel aandacht voor de ontwikkelingen van het volume in het B-segment.
De resultaten van de verschillende studies zijn betrokken bij de
totstandkoming van deze monitor.

1.4 Leeswijzer
De indeling van de monitor is als volgt: Hoofdstuk 2 schetst een beeld
van de ziekenhuiszorgmarkt en de veranderingen hierin. Hoofdstuk 3
staat stil bij de onderhandelingen in 2009. In de hoofdstukken 4 tot en
1

Zie bijlage 4.

14

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

met 6 komen respectievelijk de publieke belangen kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid aan de orde.
De monitor bouwt voort op bevindingen uit de Monitor Ziekenhuiszorg
2008 en de Najaarsrapportage Prijsontwikkelingen Ziekenhuiszorg 2008.
Om de leesbaarheid te vergroten, verwijst deze monitor daarnaar in de
vorm van: in de monitor 2008, in de monitor van vorig jaar en de NJR
2008.
Het B-segment, zoals dat al bestond tijdens de periode februari 2005 tot
en met december 2007, wordt aangeduid als ‘B-tranche 2005’. Het
tweede deel B-segment, dat wil zeggen de extra 10% waarmee het
B-segment per 1 januari 2008 is uitgebreid wordt aangeduid als
‘B-tranche 2008’. Het deel dat per 1 januari 2009 is toegevoegd aan het
B-segment en zorgt voor een uitbreiding naar 34% wordt aangeduid met
‘B-tranche 2009’.

15

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

16

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

2. De Markt

2.1 Inleiding
Per 1 januari 2009 is het B-segment uitgebreid naar circa 34% van de
totale ziekenhuiszorg. Daarmee is ± 50% van de electieve zorg die zich
in potentie leent voor vrije prijsvorming ook daadwerkelijk vrij. Tussen
2005-2008 zijn al verschillende stappen gezet om de wijzigingen in de
bekostiging van medisch specialistische zorg mogelijk te maken.
Paragraaf 2.2 geeft hiervan een overzicht. Paragraaf 2.3 gaat in op de
omvang van het uitgebreide B-segment en de andere veranderingen die
zich hebben voorgedaan in de bekostiging van de ziekenhuiszorg in
2009. Paragraaf 2.4 en 2.5 gaan in op de verschillende spelers binnen de
ziekenhuiszorgmarkt.

2.2 Achtergrond bekostiging 2005–2008
De laatste jaren zijn er veel systeemwijzigingen in de markt voor
medisch specialistische zorg doorgevoerd. Deze wijzigingen zijn bedoeld
om meer vraagsturing te creëren. Hierdoor kan de consument kwalitatief
goede zorg voor een redelijke prijs ontvangen. Deze paragraaf laat de
belangrijkste stappen zien die al zijn genomen tussen 2005-2008.
Hoofdstukken 4 tot en met 6 gaan in op de gevolgen voor de kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid van deze wijzigingen in de
bekostiging.
2.2.1 Invoering DBC-systematiek
In 2005 is de Diagnose Behandel Combinatie (hierna: DBC) systematiek
geïntroduceerd. Het DBC-systeem beoogt meer inzicht te geven in de
geleverde zorgprestaties en de bijbehorende kosten van medisch
specialistische zorg. Hierdoor zijn de prestaties tussen zorgaanbieders
beter vergelijkbaar voor zorgverzekeraars en consumenten. Daarnaast
worden zorgaanbieders door het DBC-systeem op twee manieren
gestimuleerd efficiënt zorg te leveren. Ten eerste vormen DBC’s integrale
zorgprestaties, waarin de ziekenhuiskosten, de medisch
specialistenhonoraria en de kapitaallasten zijn samengevoegd.2 Dit geeft
zorgaanbieders substitutiemogelijkheden, waardoor zij efficiencywinsten
kunnen behalen. Ten tweede is een DBC een weergave van activiteiten
die gemiddeld worden uitgevoerd bij een bepaalde zorgvraag. Doordat
ook het tarief is gebaseerd op een gemiddelde, worden zorgaanbieders
geprikkeld om efficiënt te werken en zodoende voordelen te behalen.3
Door jaarlijkse aanpassingen binnen de systematiek is waarbij producten
worden geknipt of samengevoegd is het aantal producten over de jaren
moeilijk te vergelijken. Door wijzigingen in behandelmethoden,
wijzigingen in zorgprofielen van producten en toevallige fluctuaties zijn
mutaties in aantallen uitgevoerde trajecten per type DBC niet goed te
interpreteren.
2.2.2 Invoering B-segment 2005
De invoering van het vrije B-segment in februari 2005 omvatte twee
stappen. Allereerst is het systeem van Functiegerichte Budgettering
2

De honoraria van medisch specialisten blijven apart zichtbaar in het DBC-tarief.
Dat geldt in het A-segment vooral voor de door ZBC’s geleverde DBC’s; ziekenhuizen
worden in het A-segment nog bekostigd via budgetten.
3

17

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

(hierna: FB) voor een deel vervangen door bekostiging met DBC’s.
Tegelijkertijd zijn vrije prijzen ingevoerd voor de in het B-segment
opgenomen zorgprestaties. Dit geldt voor 10% van de medisch
specialistische zorg. De invoering van het vrije B-segment betekent dat
zorgaanbieders, ziekenhuizen en ZBC’s, jaarlijks met de
zorgverzekeraars kunnen onderhandelen over de prijs, de kwaliteit en de
kwantiteit van de te leveren productie in termen van DBC’s. Het
hanteren van uniforme definities van zorgprestaties, dankzij de invoering
van het DBC-systeem, ondersteunt de onderhandelingen tussen
zorgverzekeraars en zorgaanbieders over het vrije B-segment.
Tegelijkertijd met de invoering van vrije prijzen zijn de budgetten van
ziekenhuizen en lokale initiatieven met een evenredig deel verlaagd
(‘geschoond’). Kapitaallasten en medische inventaris van het vrije
B-segment bleven wel volledig gebudgetteerd.4 Ziekenhuizen droegen
12,5% van hun opbrengsten in het B-segment af ter dekking van de
kapitaallasten en medische inventaris in hun budget.
Het overige gedeelte van de productie bleef gebudgetteerd.5 Dit is het
A-segment. Voor gebudgetteerde zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen,
gelden vaste tarieven in het A-segment en voor niet gebudgetteerde
zorgaanbieders, zoals ZBC’s, gelden maximumtarieven.6 Zie tabel 2.2
voor een overzicht van het aantal zorgaanbieders in de
ziekenhuiszorgmarkt.
2.2.3 Uitbreiding B-segment 2008
In 2008 is de omvang van het vrije B-segment vergroot naar circa 20%
van de totale medisch specialistische zorg. Een vergroting van de
omvang van het B-segment geeft zorgverzekeraars en zorgaanbieders
meer vrijheid om te onderhandelen en zou moeten bijdragen aan een
goede werking van de markt. Tegelijkertijd met de uitbreiding van het
B-segment per 2008 zijn de ziekenhuisbudgetten verder verlaagd voor
de zorg die overgeheveld is naar het vrije B-segment. Nieuw was dat de
budgetten van ziekenhuizen ook zijn verlaagd voor de kapitaallasten en
medische inventaris van het totale B-segment (voor zowel de 2005 als
de 2008 tranche van het B-segment). Ziekenhuizen hoeven dus vanaf
1 januari 2008 niet meer 12,5% van hun opbrengsten in het B-segment
af te dragen ter dekking van de kapitaallasten en medische inventaris in
hun budget. Hierdoor zijn ziekenhuizen volledig risicodragend geworden
voor het B-segment. ZBC’s hebben geen budget waardoor deze al sinds
1998 met integrale prijzen werken.7
2.2.4 Invoering prestatiebekostiging medisch specialisten 2008
Tot 2008 maakten zorgverzekeraars en vrijgevestigde medisch
specialisten op lokaal niveau afspraken over de lumpsum. Per 2008 zijn
alle medisch specialisten, exclusief medisch specialisten in loondienst,

4

Onder kapitaallasten vallen de rentelasten en de afschrijvingen.
In de jaren 2005-2007 diende circa 90% van de totale omzet van de medisch
specialistische zorg ter dekking van het budget (ziekenhuizen) en het lokale initiatief
(vrijgevestigde medische specialisten).
6
Het 'harde' onderscheid tussen ziekenhuizen en ZBC's is vervallen, ZBC’s kunnen nu in
principe dezelfde vormen van zorg aanbieden als ziekenhuizen. Alle zorgaanbieders
gelden als instellingen voor medisch-specialistische zorg (IMSZ). De gelijkstelling van
zorgaanbieders moet ervoor zorgen dat de concurrentie op de zorgmarkt verbetert.
7
In 1998 is de Regeling zelfstandige behandelcentra tot stand gekomen. De
zelfstandige behandelcentra werden aangewezen als ziekenhuisvoorziening op grond
van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV). De regeling was primair gericht op
beperking van het aanbod tot de destijds bestaande (zelfstandige) behandelcentra door
legalisering van een aantal privéklinieken.
5

18

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

overgegaan op volledige prestatiebekostiging op basis van DBC’s.
Bovendien wordt er met ingang van 2008 zowel in het A- als het
B-segment gewerkt met een onderbouwd uurtarief.8 De
honorariumbedragen van medisch specialisten fungeren sinds 2008 in de
declaratierelatie tussen zorgaanbieders en medisch specialisten als
bandbreedtetarieven.9 Dit betekent dat bestuurders van zorgaanbieders
met medisch specialisten kunnen onderhandelen over de hoogte van het
uurtarief binnen een beperkte bandbreedte.
In de monitor Ziekenhuiszorg 2008 constateerde de NZa dat door de
afschaffing van de lumpsum de financiële prikkels in het A-segment voor
de vrijgevestigde medisch specialisten afwijken van die van het
ziekenhuis. Het ziekenhuis moet immers binnen het met de
zorgverzekeraars overeengekomen budget blijven. Voor medische
specialisten levert extra productie juist meer geld op. Het wordt dus voor
medisch specialisten aantrekkelijker om meer te produceren. Een aantal
ziekenhuizen, dat is geïnterviewd voor de monitor 2009, ervoer deze
tegenstrijdige belangen in het A-segment ook. Hoofdstuk 6 bevat een
analyse van de kosten- en volumeontwikkelingen per specialisme.
2.2.5 Afschaffing bouwregime
Per 1 januari 2008 is het bouwregime van de Wet Toelating
Zorginstellingen (hierna: WTZi) voor de ziekenhuizen buiten werking
gesteld. Zorgaanbieders die klinische zorg met verblijf aanbieden in het
A-segment, vielen onder het bouwregime en dienden voor onder meer
nieuwbouw en vervangende bouw een vergunning aan te vragen bij het
College Bouw Zorginstellingen (hierna: CBZ).10 Er wordt vanaf
1 januari 2008 geen onderscheid meer gemaakt tussen instellingen voor
medisch specialistische zorg die beschikken over een toelating met bouw
(ziekenhuizen) en instellingen voor medisch specialistische zorg die
beschikken over een toelating zonder bouw (ZBC’s). Als gevolg hiervan is
in algemene zin de beperking komen te vervallen voor ZBC’s om ook
klinische A-DBC’s aan te bieden. Een ZBC kan nu dus ook dergelijke zorg
aanbieden, mits de bestaande toelating daartoe ruimte biedt en voldaan
is aan de kwaliteitseisen. De vergunningplicht is daarmee per
1 januari 2008 vervallen.11 Hierdoor krijgen ziekenhuizen de vrijheid om
voor eigen rekening en risico die investeringen in zorgvoorzieningen te
doen, die nodig zijn om in te spelen op de zorgvraag van consumenten.
Dit betekent dat zorgaanbieders geen toestemming vooraf meer nodig
hebben van het CBZ voor de financiering van investeringen in gebouwen,
installaties en grond. Daarbij moeten ziekenhuizen de kosten van bouw
per 1 januari 2009 gedeeltelijk terugverdienen uit de DBC-opbrengsten,
nu alleen nog in het B-segment. Hiervoor is een overgangsregeling
kapitaallasten ingevoerd per 1 januari 2009. Zie daarover verder
paragraaf 2.3.2. Omdat zowel in 2008 als in 2009 sprake blijft van
gedeeltelijke budgettering, loopt nacalculatie in het A segment door.12 Bij
overgang op volledige prestatiebekostiging vervalt in beginsel de
nacalculatie.

8
Dit uurtarief is door de Minister van VWS bepaald en op grond van een aanwijzing
door de NZa in de DBC tarieven verwerkt.
9
De bandbreedte is geëffectueerd als plus of minus € 6,00 op het onderbouwde
uurtarief.
10
zie artikel 5.2 van het Uitvoeringsbesluit WTZi
11
Het bouwregime verplichtte zorginstellingen een vergunning aan te vragen wanneer
zij wilden bouwen (nieuw, uitbreiding, vervanging), huren of een zorggebouw in gebruik
wilden nemen. Deze vergunning leidde tot vergoeding van afschrijvingen en
rentekosten van de bouw (de kapitaallasten).
12
Nieuwe investeringen die niet uit de trekkingsgelden of oude vergunning kunnen
worden betaald, kunnen niet worden nagecalculeerd.

19

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

2.3 Veranderingen in 2009
2.3.1 Uitbreiding B-segment naar circa 34%
In 2009 is het B-segment verder uitgebreid tot circa 34%. In tabel 2.1
zijn de aantallen DBC’s in het B-segment weergegeven.
Tabel 2.1. Aantal DBC’s in het B-segment
2005

2008

2009

1.246

4.921

7.025

Bron: NZa

Samen met de uitbreiding van het B-segment per 1 januari 2009 dienen
de ziekenhuisbudgetten wederom verlaagd te worden, evenredig aan de
uitbreiding van het B-segment. Alle branchepartijen wensten meer
vrijheden bij de vaststelling van de hoogte van de budgetschoning, ten
opzichte van de budgetschoning in 2008, zodat kan worden afgeweken
van landelijke zorgprofielen en DBC-prijzen, waardoor recht wordt
gedaan aan lokale omstandigheden. In september 2008 heeft de NZa de
schoningsprijzen 2009 uitgeleverd en in oktober 2008 de
schoningsformulieren 2009. Hierin zijn per instelling individuele waarden
opgenomen over de hoogte van de budgetschoning (de zogenaamde
defaultwaarden). Deze waarden hebben betrekking op een verlaging van
de loonkosten medisch specialisten in loondienst, de kapitaallasten en
een restcorrectie FB in loon- en materiële kosten. Bij afwezigheid van
overeenstemming tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar per
1 februari 2009 zijn de al berekende bedragen aan budgetschoning van
de NZa (de defaultwaarden) leidend. Dit geldt voor ongeveer de helft van
de ziekenhuizen.
De toegepaste methodiek van budgetschoningen die de NZa tot nu toe
heeft gebruikt zorgt ervoor dat de bestaande budgetten top-down
verlaagd worden met het evenredige deel dat het vrije B-segment in een
ziekenhuis toeneemt. Omdat de beschikbare cijfers voor deze
berekeningen niet volledig betrouwbaar zijn gebleken en er in lokaal
overleg andere bedragen aan budgetschoning afgesproken kunnen
worden, bestaat de mogelijkheid dat er negatieve of juist positieve
bedragen in de budgetten over blijven bij verdere schoning.
Omdat de DBC-systematiek niet aansluit bij de FB-systematiek is bij
uitbreiding van het B-segment een kunstgreep noodzakelijk om wel
aansluiting te verkrijgen. Deze aansluiting is niet exact, waardoor bij een
groter B-segment het achterblijvende deel in het A-segment mogelijk
niet meer aansluit bij de kosten voor het A-segment. Hierdoor ontstaan
oneigenlijke prikkels en wordt het A-segment instabiel. Verdere
uitbreidingen van het B-segment en het daarmee verder schonen van de
budgetten kunnen daarom tot gevolg hebben dat ziekenhuizen in
financiële problemen raken en is daarom in de optiek van de NZa
ongewenst.
2.3.2 Overgangsregeling kapitaallasten
Door de afschaffing van het bouwregime zullen ziekenhuizen die onlangs
nieuwbouw hebben gepleegd onder het bouwregime mogelijk een
voordeliger positie hebben vergeleken met ziekenhuizen die nieuwbouw

20

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

gaan plegen na 1 januari 2008.13 Eind 2008 heeft de NZa daarom een
overgangsregeling voor de vergoeding van kapitaallasten vastgesteld.14
Deze regeling vloeide voort uit het advies van de commissie
nadeelcompensatie, de commissie Havermans, die in februari 2008 door
de Minister van VWS was ingesteld. De regeling voorziet in een
gefaseerde afschaffing van de nacalculatie op gebouwgebonden
kapitaallasten (afschrijvingen en rente).
Onderdeel van de regeling is dat voor de kapitaallasten die aan het
B segment worden toegerekend, nog gedurende drie jaar in afnemende
mate nacalculatie op kosten plaatsvindt, volgens het schema 75%-50%25%. Daarmee wordt bereikt dat zorgaanbieders in het vierde jaar voor
de kapitaallasten in het B-segment volledig risicodragend zijn.
Hoofdstuk 3 gaat dieper in op de invloed van deze veranderingen op de
onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
2.3.3 Mogelijke toekomstige beleidswijzigingen
In de brief Waardering II heeft de Minister van VWS aangegeven in nauw
overleg met de NZa een prijsbeheersinginstrument (hierna: PBI) te
ontwikkelen, dat verzekeraars en ziekenhuizen de mogelijkheid moet
geven om te blijven onderhandelen over prijs en kwaliteit, maar
bescherming moet bieden tegen al te hoge prijsstijgingen. 15,16 In
oktober 2008 heeft de NZa hiervoor een aantal technische varianten
gepresenteerd. Deze varianten zijn, volgens het verzoek van de Minister
alle gebaseerd op een systeem van maximering van tarieven. In de brief
Waardering III geeft de Minister toelichting op deze varianten.17 De
Minister besluit in mei of juni 2009 over de inzet van het
prijsbeheersinginstrument.
Al enige tijd loopt de discussie over uitbreiding van het B-segment per
2010. De NZa heeft aangegeven dat verdere uitbreiding van het
B-segment kan leiden financiële problemen bij ziekenhuizen, zoals
besproken in 2.3.1. Ook heeft de sector de afgelopen jaren bijna elk jaar
grote wijzigingen moeten ondergaan. Een jaar van beleidsrust kan
instellingen helpen zich het systeem meer eigen te maken zonder dat
alle aandacht weer naar de nieuwe wijzigingen uit moet gaan.

2.4 Aanbodzijde: ziekenhuizen en ZBC’s
2.4.1 Ontwikkeling aantal zorgaanbieders
In 2008 heeft de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) één fusie
goedgekeurd van ziekenhuizen, te weten: de fusie tussen de st. Lucas
Ziekenhuis (Winschoten) en het Delfzicht Ziekenhuis (Delfzijl) tot
Stichting de Ommelander Ziekenhuis Groep. Daarnaast is de fusie van
het Mesos (Utrecht) en het Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein) tot
St. Antonius Ziekenhuis doorgevoerd in een gezamenlijk budget. Tabel
2.1 geeft de ontwikkeling van het aantal zorgaanbieders weer.

13

VWS, Brief Tweede Kamer, Opdracht en tijdspad commissie nadeelcompensatie, CZTSZ 2854608, 11 juni 2008.
14
Overgangsregime kapitaallastenvergoeding (CI-1085).
15
http://www.minvws.nl/kamerstukken/cz/2008/waardering-ii.asp.
16
http://www.nza.nl/21047/34166/45620/080908_Brief_min._VWS_crite1.pdf.
17
http://www.minvws.nl/kamerstukken/cz/2008/waardering-iii.asp.

21

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Tabel 2.2. Aantal zorgaanbieders
2004

2005

2006

2007

2008

2009

Algemene ziekenhuizen

90

89

88

87

87

85

Categorale ziekenhuizen

2

2

2

2

2

2

UMC’s

8

8

8

8

8

8

Totaal aantal ziekenhuizen

100

99

98

97

95

93

ZBC’s actief in B-segment

n.v.t.

37

57

68

89

125

Bron: NZa

In de totale omzet van het ‘oude’ B-segment hebben de algemene
ziekenhuizen het grootste aandeel met 90%. Voor UMC’s is het aandeel
3,5%. ZBC’s hebben een aandeel van 4% en overige zorgaanbieders
hebben een aandeel van 2,5%, zo blijkt uit de CVZ jaarstaten over
2007.18 Het aandeel van ZBC’s was in 2005 nog 1,9% in het B-segment.
Hoewel steeds meer ZBC’s actief zijn in het B-segment, leveren zij dus
slechts een klein gedeelte van de zorg in het B-segment. Helaas is een
volledige lijst van ZBC's bij geen enkele organisatie beschikbaar.
Belangrijkste concurrent
Ook dit jaar komt uit de antwoorden in de vragenlijsten naar voren dat
een grote meerderheid van de ziekenhuizen, andere ziekenhuizen als
belangrijkste concurrenten ervaart. Ook een meerderheid van ZBC’s
ervaart andere ziekenhuizen als belangrijkste concurrenten. Vergeleken
met 2008 geeft dit jaar een hoger percentage ziekenhuizen aan dat
andere ziekenhuizen als belangrijkste concurrenten worden beschouwd.
Ook een hoger percentage ZBC’s geeft dit jaar aan dat ziekenhuizen de
belangrijkste concurrentie vormen. De interviews leveren wisselende
antwoorden op. Afhankelijk van de regio waarin een ziekenhuis zich
bevindt, is concurrentie merkbaar van omliggende ziekenhuizen en
ZBC’s. In het algemeen is dat dan alleen van toepassing op een selectie
van behandelingen. Uit onderzoek dat MediQuest voor de NZa heeft
uitgevoerd, blijkt dat een substantieel deel van de ZBC’s een
samenwerkingsafspraak heeft met een omliggend ziekenhuis bij
calamiteiten in de nazorg. Een klein deel daarvan is intramuraal in een
ziekenhuis gevestigd.
Verkoopcombinaties
Op de vraag of er sprake is van verkoopcombinaties bij ziekenhuizen
wordt door de ziekenhuizen ontkennend geantwoord. Zorgverzekeraars
hebben dit niet specifiek aangegeven. Tijdens interviews kwam wel naar
voren dat er ziekenhuizen zijn die onderling hun prijzen vergelijken. Of
dit vóór of na de onderhandelingen gebeurt, is niet bekend. Het aangaan
van verkoopcombinaties is in strijd met de Mededingingswet, art. 6.
2.4.2 Schaalvergroting, concentratievorming en marktmacht
Een grotere omvang van een zorginstelling kan leiden tot een
machtspositie voor die instelling. Een zorginstelling wordt geacht een
machtspositie te hebben wanneer zij (alleen of samen met andere
zorginstellingen) in staat is zich op een markt onafhankelijk te gedragen
van haar (potentiële) concurrenten, klanten (de zorgverzekeraars) en de
uiteindelijke consumenten (de patiënten).

18

Het aandeel van de verschillende typen zorgaanbieders is berekend op de CVZ
jaarstaten 2007.

22

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Trend tot schaalvergroting
De afgelopen decennia is schaalvergroting een trend in de Nederlandse
zorg. Zo is het aantal ziekenhuizen in de periode 1985-2005 gedaald van
160 tot minder dan 100. Tegelijkertijd verdubbelde de gemiddelde schaal
van ziekenhuizen.19 In figuur 2.1 is de ontwikkeling van het aantal
Nederlandse ziekenhuizen over de afgelopen elf jaar weergegeven.
Figuur 2.1. Aantal algemene ziekenhuizen in Nederland
Voor fusietoezicht

Na fusietoezicht

120
115
110
105
100
95
90
85
1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Bron: NZa

Sinds 2004 is de NMa gaan toezien op concentraties van zorginstellingen
en vanaf 2006 ook op zorgverzekeraars.20
Het mag duidelijk zijn dat naar mate er minder potentiële spelers op een
markt actief zijn, de mogelijkheden voor een zorgaanbieder om zich
onafhankelijk te gedragen toenemen. Als zorgverzekeraars en patiënten
weinig te kiezen hebben, kan een zorgaanbieder ongestraft zijn prijzen
verhogen en/of de kwaliteit verlagen. Schaalvergroting kan leiden tot
marktmacht en daarmee tot prijsstijgingen en/of verslechtering van de
kwaliteit bij zorgaanbieders. Om die reden wordt regelmatig gepleit voor
een strengere fusietoets door de NMa op fusies van zorgaanbieders.21
Fusies hoeven echter niet altijd negatief uit te pakken voor de
consument en kunnen in sommige gevallen ook voordelen opleveren. Bij
het beoordelen van fusies moeten de kansen, bijvoorbeeld in de vorm
van kwalitatief beter zorg, dan ook steeds worden afgewogen tegen de
bedreigingen, zoals toename in marktmacht.22

19

Blank, J., C. Haelermans, et al. (2008). Schaal en Zorg: een internationale
vergelijking. Schaal en Zorg Achtergrondstudies, RVZ.
20
Als gevolg van het Krankenkassen-arrest van het Europese Hof van Justitie heeft de
NMa in april 2005 de conclusie getrokken, ziekenfondsen niet langer als ondernemingen
in de zin van de Mededingingswet (Mw) te beschouwen zijn. Dat betekende dat de Mw
niet langer op hen van toepassing was. In 2006 is de Zvw ingegaan en is het toezicht
op fusies tussen zorgverzekeraars hersteld. Vanaf 2004 is concurrentie tussen
zorgaanbieders in de ziekenhuiszorg mogelijk en kunnen voorgenomen fusies materieel
getoetst worden.
21
Varkevisser, M. and Schut, F. T. (2008). "NMa moet strenger zijn bij toetsen
ziekenhuisfusies." ESB: 196-199.
22
Bogetoft, P. and Mikkers, M. C. (2009). De voordelen en nadelen van fusies tussen
ziekenhuizen. Schaal op maat: Essays over Schaalvergroting in Zorg en Onderwijs.
J. L. T. Blank. Maastricht, The Netherlands, Shaking Publishing B.V.

23

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Concentratie van Nederlandse ziekenhuismarkten
Methoden afbakenen en vaststellen van marktmacht zijn in ontwikkeling
en zijn door de NZa toegepast op de voor haar beschikbare Nederlandse
ziekenhuisgegevens. De resultaten van deze analyses staan beschreven
in Halbersma, Kerstholt en Mikkers (2009).23 De globale resultaten zijn
als volgt: bij implementatie van deze methoden blijkt dat veel
Nederlandse ziekenhuismarkten sterk geconcentreerd zijn, en bijna alle
markten zijn minstens matig geconcentreerd. Een kwart van de klinische
ziekenhuiszorg wordt geleverd in sterk geconcentreerde markten.
2.4.3 Vermogenspositie
De vermogenspositie van een instelling voor medisch specialistische zorg
is één van de factoren die bepaalt of die instelling geld kan lenen voor
noodzakelijke investeringen zoals uitbreidingen of het plaatsen van een
gespecialiseerde ‘straat’. Met het afschaffen van het bouwregime per
1 januari 2008 lopen ziekenhuizen die willen investeren in uitbreiding zelf
het gehele risico over de investering. Dit is nodig in het kader van de
nieuwe context van prestatiebekostiging en vrije prijzen.
Veel vermogensverschaffers stellen eisen aan onder andere de
solvabiliteit van een instelling. Banken stellen, zeker nu er sprake is van
een kredietcrisis, strengere eisen aan het verstrekken van leningen. Een
dalend eigen vermogen kan ziekenhuizen dus voor problemen stellen als
zij geld aan willen trekken voor investeringen.
Eind 2008 heeft de NZa de Monitor Vermogen Zorgaanbieders (hierna:
MVZ) gepubliceerd. Resultaten in de MVZ waren voornamelijk gebaseerd
op 2006 en 2007 data uit de jaarrekeningen van ziekenhuizen. De MVZ
heeft niet gekeken naar ZBC’s dus een vergelijking voor deze instellingen
met de vragenlijst is niet mogelijk. Wel kunnen resultaten van ZBC’s uit
de vragenlijst vergeleken worden met de resultaten van ziekenhuizen.24
Om te kunnen zien of de resultaten uit de MVZ afwijken van de
ontwikkelingen in 2008, zal de NZa deze vergelijken met de uitkomsten
van de vragenlijsten die uitgezet zijn voor de monitor ziekenhuiszorg
2009. Het afschaffen van het bouwregime en/of de uitbreiding van het
B-segment kunnen voor eventuele afwijkingen zorgen. Zie paragrafen
2.2.3 en 2.2.5.
Exploitatieresultaat
Uit de MVZ blijkt dat ongeveer 20% van de ziekenhuizen een negatief
exploitatieresultaat heeft behaald in 2007. Voor 2008 verwacht 10-15%
van de ziekenhuizen een negatief exploitatie resultaat. Vergeleken met
de resultaten uit de MVZ ligt dit percentage duidelijk lager. Drie kwart
van de topklinische ziekenhuizen en de helft van de algemene
ziekenhuizen geeft aan dat het exploitatie resultaat in 2008 gedaald is
ten opzichte van 2007. Zie figuur 2.2.
Voor de ZBC’s ligt dit percentage veel hoger omdat 50% een negatief
exploitatie resultaat verwacht over 2008. Bij de vergelijking van het
exploitatieresultaat van 2008 en 2007 is duidelijk een andere trend
zichtbaar bij de ZBC’s: 80% van de ZBC’s geeft aan dat het exploitatie
resultaat in 2008 gestegen is ten opzichte van 2007. De afwijkende trend
van de ZBC’s kan een gevolg zijn van het korte bestaan van de meeste
23

Halbersma, R., Kersholt, W., en Mikkers, M., Marktafbakening en Marktmacht in de
Zorgsector, Markt & Mededinging, 2009, te verschijnen.
24
De resultaten van de vergelijking tussen de MVZ en de vragenlijst moeten voorzichtig
geïnterpreteerd worden, omdat de respons op de vragenlijst ongeveer 50% van de
ziekenhuizen was, terwijl de MVZ over alle ziekenhuizen rapporteert.

24

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

ZBC’s. De meeste nieuwe bedrijven zullen in de eerste jaren na
oprichting een negatief exploitatie resultaat laten zien voordat er winst
gemaakt wordt. Dit kan ook voor de ZBC’s het geval zijn, gezien het feit
dat veel ZBC’s pas bij de introductie van het B-segment in 2005 zijn
opgericht.
Figuur 2.2. Ontwikkeling exploitatieresultaat 2008 t.o.v. 2007

25

topklinisch ziekenhuis

75

48

algemeen ziekenhuis

52

gestegen
gedaald

academisch ziekenhuis

100

80

ZBC

0

10

20

30

40

20

50

60

70

80

90

100

%

Bron: NZa

Eigen vermogen
Uit de MVZ kwam naar voren dat in 2007 2% van de ziekenhuizen een
negatief eigen vermogen had. In 2008 verwacht 3% van de algemene
ziekenhuizen een negatief eigen vermogen te hebben. Dit komt ongeveer
overeen met de resultaten uit de MVZ. Alhoewel maar weinig
ziekenhuizen aangeven een negatief eigen vermogen te verwachten over
2008, geeft maar liefst 20%, aan dat men een daling van het eigen
vermogen verwacht ten opzichte van 2007. Ook dit wijkt niet sterk af
van de resultaten uit de MVZ.

2.5 Vraagzijde: zorgverzekeraars
Behalve de aanbodzijde van de markt brengt dit hoofdstuk de vraagzijde
van de markt in kaart, namelijk de zorgverzekeraars die namens hun
verzekerden zorg inkopen. In 2008 is geen fusie aangevraagd door
verzekeraars.
Concerns zorgverzekeraars
Een groot deel van de zorgverzekeraars koopt gezamenlijk zorg in voor
het B-segment. Zie tabel 2.3. Deze concerns zijn ontstaan uit fusies van
verschillende zorgverzekeraars in de afgelopen jaren. Dit jaar is in de
vragenlijsten niet gevraagd of de zorgaanbieders te maken hebben
gehad met inkoopcombinaties. In de monitor 2008 worden voor- en
nadelen van inkoopcombinaties genoemd. Vooral zorgverzekeraars die in
een aantal regio’s een laag marktaandeel hebben, werken samen in de
inkoopcombinatie Multizorg.25

25

De grootte van de inkoopcombinaties van zorgverzekeraars is gebonden aan de
regelgeving van de Mededingingswet.

25

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Tabel 2.3. Concernindeling
2009
Multizorg
(inkoopcombinatie)

−
−
−
−
−
−
−
−
−
−

De Friesland
DSW
Fortis ASR
ONVZ
PNO Ziektekosten
Salland verzekeringen
SR
Zorg & Zekerheid
AZvZ
FBTO

UVIT

−
−
−
−
−
−
−
−

De Goudse
IZZ
IZA
Trias
UMC
Univé
Univé Zorg
VGZ

Menzis

−
−
−
−

AnderZorg
Menzis
Confior
Azivo

Achmea

−
−
−
−
−
−
−

Avéro
Groene Land PWZ
Interpolis
OZF
OZB
Zilveren Kruis
Agis

Delta Lloyd

−
−
−
−

Delta Lloyd
OHRA Ziektekostenverzekeringen
OHRA Zorgverzekeringen
CZ OZ Zorgverzekeraar

Bron: NZa, aanlevering contractprijzen

In 2007 werd geconcludeerd dat de stimulansen tot het scherp inkopen
van zorg gering waren door de beperkte omvang van het B-segment.
Door de uitbreiding van het B-segment tot circa 20% van de
ziekenhuiszorg zouden zorgverzekeraars meer gestimuleerd worden om
scherp zorg in te kopen. Bovendien gaat de afbouw van de ex-post
compensatiemechanismen in 2008 en 2009 voort, waardoor
zorgverzekeraars in 2008 meer risico lopen over hun uitgaven in de
ziekenhuiszorg ten opzichte van 2007. De financiële stimulansen voor
zorgverzekeraars om scherp in te kopen zijn daardoor in 2008
iets toegenomen ten opzichte van 2007. Doordat het B-segment dit jaar
34% van de ziekenhuiszorg beslaat, is het financieel belang verder
toegenomen en lopen zorgverzekeraars en ziekenhuizen meer risico.

2.6 Conclusies
De laatste jaren zijn er veel systeemwijzigingen in de
ziekenhuiszorgmarkt doorgevoerd. Deze wijzigingen zijn bedoeld om
meer vraagsturing te creëren, zodat de consument kwalitatief goede zorg
voor een redelijke prijs kan ontvangen. Zo zijn de DBC-systematiek en
het B-segment ingevoerd in 2005 en in 2008 en 2009 het B-segment
uitgebreid. Ook is prestatiebekostiging voor medisch specialisten
ingevoerd en is het bouwregime afgeschaft waarna in 2009 een
overgangsregeling voor de kapitaallasten tot stand is gekomen.

26

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

De NZa heeft op verzoek van de Minister van VWS een aantal –
technische – varianten gepresenteerd voor de invoering van het
prijsbeheersinginstrument. Deze varianten zijn, volgens het verzoek van
de Minister, alle gebaseerd op een systeem van maximering van
tarieven. Dit instrument moet verzekeraars en ziekenhuizen de
mogelijkheid geven om te blijven onderhandelen over prijs en kwaliteit,
maar consumenten beschermen tegen al te hoge prijsstijgingen. De
Minister besluit in mei of juni 2009 over de inzet van het
prijsbeheersinginstrument.
Het aantal ZBC’s maakt dit jaar een groei door. Helaas is een volledige
lijst van ZBC’s bij geen enkele organisatie beschikbaar. De NZa vindt het
noodzakelijk dat dit overzicht beschikbaar komt en adviseert de Minister
van VWS hier actie op te ondernemen.
Het aantal zorgverzekeraarconcerns is gelijk gebleven. De afgelopen
decennia is schaalvergroting een trend in de Nederlandse zorg. Zo is het
aantal ziekenhuizen in de periode 1985-2005 gedaald van 160 tot minder
dan 100. De Nederlandse markt voor ziekenhuiszorg is daardoor op dit
moment matig tot sterk geconcentreerd. Toezicht op fusies tussen
zorginstellingen is daarom toenemend belangrijk. De NZa zal de
ontwikkelingen in de marktmachtsverhoudingen blijven monitoren.
De Nederlandse markt voor ziekenhuiszorg is matig tot sterk
geconcentreerd.

27

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

28

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

3. Onderhandelingen 2009

3.1 Inleiding
Dit hoofdstuk gaat in op de onderhandelingen van 2009 tussen
zorgverzekeraars en zorgaanbieders. In 2008 verliepen de
onderhandelingen moeizaam. Doordat de overgangsregeling
kapitaallasten in 2009 in werking trad, was de algemene verwachting dat
de onderhandelingen in 2009 vlotter zouden verlopen dan in 2008. Deze
verwachting is niet uitgekomen. Paragraaf 3.2 richt zich op de oorzaken
achter deze vertraging. Paragraaf 3.3 gaat in op de prikkels voor het
tijdig afsluiten van de contracten. In paragraaf 3.4 wordt de invloed van
het marktaandeel van de zorgverzekeraar op de tijdigheid van de
onderhandelingen besproken.

3.2 Nog nauwelijks contracten B-segment
De late totstandkoming van contracten is ongunstig voor een goede
werking van de zorgverzekeringsmarkt. Voor consumenten is het
namelijk van belang dat op het moment dat zij een zorgverzekering
afsluiten, weten welke zorgaanbieders zijn gecontracteerd. Op deze
manier kunnen zij een weloverwogen keuze voor een zorgverzekering
maken.26 Bovendien kan het voor de verzekerde financiële gevolgen
hebben als hij ervoor kiest om naar een niet-gecontracteerde
zorgaanbieder te gaan. Deze informatie wordt nog belangrijker naarmate
zorgverzekeraars selectiever zorgaanbieders gaan contracteren. Voor
2009 geeft 17% van de zorgverzekeraars aan minder zorgaanbieders te
willen contracteren.
3.2.1 Oorzaken van late totstandkoming contractprijzen
Op nadrukkelijk verzoek van de Minister lieten zorgaanbieders en
zorgverzekeraars medio 2008 nog weten dat zij alles in het werk zouden
stellen om vóór 1 januari 2009 de onderhandelingen af te ronden. De
onderhandelingen over de schoningsprijzen en –volumes zijn wel op tijd
gestart, maar de onderhandelingen over het B-segment zijn
gestagneerd. Op 2 maart jl. was er nog geen enkel contract afgerond
tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Dit terwijl ziekenhuizen in de
beantwoording van de vragenlijsten aangeven dat zij met 95-98% van
de zorgverzekeraars een contract verwachten. Zorgverzekeraars geven
visa versa hetzelfde aan.27 De verwachte afrondingsdatum van alle
contractonderhandelingen ligt volgens de partijen tussen 1 april en
1 oktober 2009.
Twee oorzaken worden door zorgverzekeraars en zorgaanbieders
aangevoerd als verklaring voor de vertraagde onderhandelingen:
í het onderhandelen over de lokale schoningsprijzen maakt het
onderhandelen over het B-segment moeilijker. Doordat de default
schoningswaarden eerder bekend waren dan vorig jaar konden de
onderhandelingen wel eerder starten;
í onduidelijkheid over de toepassing van de beleidsregel
‘Overgangsregime kapitaallastenvergoeding’.
26

Overstapperiode voor consumenten is elk jaar tussen november – januari.
De vragenlijsten zijn tussen 2-18 februari 2009 uitgezet onder zorgverzekeraars,
ziekenhuizen en ZBC’s. De vragenlijst is ingevuld door 65 zorgaanbieders (45
ziekenhuizen en 20 ZBC’s) en 6 zorgverzekeraars/concerns.
27

29

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

3.2.2 Late start onderhandelingen B-segment door
onderhandelingen over schoning budget
Zoals beschreven in paragraaf 2.3.1 wilden zorgverzekeraars en
ziekenhuizen dit jaar meer vrijheid in het vaststellen van de hoogte van
de budgetschoning. In lokaal overleg konden zij afwijken van de
defaultwaarden in de uitgeleverde schoningsformulieren 2009.
Ziekenhuizen en zorgverzekeraars geven in de interviews en
vragenlijsten aan dat het op tijd beschikbaar komen van de
schoningsprijzen een voorwaarde is voor het starten van de
onderhandelingen over het uitgebreide B-segment. Omdat de
onderhandelingen over de schoning langer duurden dan verwacht, lopen
de onderhandelingen over het B-segment ook vertraging op. Echter, dit
jaar zijn de schoningsprijzen door de NZa op tijd aan de partijen
verstrekt en moeten partijen met beleidswijzigingen om leren gaan. Dit
kost tijd. Dit kan het langer duren van de onderhandelingen verklaren.
Dit onderstreept de noodzaak van reguleringszekerheid in 2010.
3.2.3 Discussies over het aandeel van de kapitaallasten in de
prijzen
Het verschil in opstelling van zorgverzekeraars en ziekenhuizen over de
toepassing van de beleidsregel ‘Overgangsregime
kapitaallastenvergoeding’ in de onderhandelingen heeft geleid tot
verschillende uitkomsten.28 Dit heeft weer geleid tot vertraging in het tot
stand komen van afspraken.29 De volgende situaties doen zich voor:
í de zorgverzekeraars zijn van mening dat de kapitaallasten die in het
A- segment blijven, op de prijzen van het B-segment in mindering
moeten worden gebracht. Voorbeeld: de kapitaallasten zijn 100, het
B-segment is 30%, daarvan worden dan 22,5 in het A-segment
nagecalculeerd. De zorgverzekeraar wil prijsafspraken waarin
maximaal 7,5 aan kapitaallasten is opgenomen. Er zijn ziekenhuizen
die hiermee instemmen, maar er zijn ook ziekenhuizen die de prijs op
het in 2008 afgesproken niveau willen houden en die voor de ‘Btranche 2009’ ook geen ‘korting’ toepassen;
í ziekenhuis en zorgverzekeraar komen overeen om de
overgangsregeling materieel niet toe te passen. Dat kan bijvoorbeeld
door gezamenlijk een aanvraag in te dienen voor een budgetverlaging
in het A-segment of door overeen te komen om een deel van de
opbrengst aan het B-segment toe te rekenen als dekking van het
budget. Dit kan voor een ziekenhuis voordelig zijn als hij een
aanzienlijke volumegroei in het B-segment verwacht. De nacalculatie
in het A-segment is immers volumeonafhankelijk en roomt
volumegroei (A-DBC’s) juist af;
í ziekenhuis en zorgverzekeraar komen overeen om in de afspraken
2009 een correctie op de opschoning 2008 te verwerken. Resultaat is
dan dat de totale restaftrek in het budget kleiner wordt. Op die manier
kunnen zij een lage prijs in het B segment overeenkomen, waarvoor
zij in het budget een compensatie afspreken. Op korte termijn kan dit
voor zowel het ziekenhuis als de verzekeraar voordelig zijn.
Het is de NZa niet bekend in hoeveel gevallen dit soort afspraken is
gemaakt. De NZa merkt op dat de beschreven situaties niet in strijd met
de beleidsregel zijn; deze biedt ruimte om lokaal dergelijke
28

Overgangsregime kapitaallastenvergoeding (CI-1085).
Opgemerkt zij, dat geen informatie beschikbaar is over aantallen ziekenhuizen
waarbij sprake is van discussie over de regeling. De hier genoemde situaties zijn
gebaseerd op mondelinge mededelingen en interviews en op mededelingen van NVZ en
ZN in overleg tussen VWS, NZa, NFU, ZN en NVZ.
29

30

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

overeenkomsten af te sluiten. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen merken
op dat de verschillende afspraken die zij nu maken, kunnen leiden tot
oneigenlijke concurrentie en problemen bij de vergelijkbaarheid.
Het is inherent aan vrije prijsvorming en marktwerking dat niet alle
partijen uiteindelijk overeenkomstige resultaten behalen. Overigens
wordt dat niet alleen door de overgangsregeling veroorzaakt, maar door
de beleidsmatige keuze voor het naast elkaar laten bestaan van een
budgetmodel en bekostiging met vrije prijzen enerzijds en door de
vermenging van collectieve budgetafspraken en bilaterale
onderhandelingen anderzijds. Eens te meer blijkt dat dit ambivalente
model in toenemende mate voor uitvoeringsproblemen zorgt.

3.3 Prikkels voor tijdig afsluiten contract
Bij zorgaanbieders gaat het bij het tijdig afsluiten van contracten vooral
om een financiële prikkel. Voor het begrotingsproces is het van belang
dat zij op tijd zicht krijgen op de tarieven en op de verwachte omzet en
kosten. Met tijdig wordt hier dan ook niet vóór de overstapcyclus van
consumenten bedoeld. Ook geeft het contract zorgaanbieders zekerheid
dat zij de zorgkosten bij de zorgverzekeraar kunnen declareren. Hierdoor
verbetert de liquiditeit bij de zorgaanbieder. Uit de interviews blijkt dat
ziekenhuizen vorig jaar weinig last hebben ondervonden van de late
afronding van de onderhandelingen. De zorgverzekeraars bevoorschotten
de meeste ziekenhuizen. Echter, naarmate de onderhandelingen langer
duurden, liepen de nog niet gedeclareerde DBC´s op. Dit zorgde voor
meer onzekerheid bij de ziekenhuizen. Voor ZBC’s ligt dit anders; zij
worden in het algemeen niet bevoorschot, hoewel daarvoor geen
wettelijke beperkingen voor zijn. Recentelijk signaleerde de
brancheorganisatie Zelfstandige Klinieken Nederland (hierna: ZKN)
richting de NZa problemen bij ZBC’s doordat de contracten ook dit jaar
laat tot stand komen en de declaraties pas maanden nadat ze zijn
ingediend, betaald zullen worden.
Zorgaanbieders geven in de interviews aan in het algemeen in 2008 geen
passantenprijzen te hebben gehanteerd, omdat zij verwachtten dat
contracten uiteindelijk rond zouden komen. Bovendien zeiden zij vaak
dat de rekening dan meestal rechtstreeks naar de patiënt wordt
verzonden en dat dit veel administratieve lasten met zich mee brengt.
Ook kan dit patiënten afschrikken, omdat zij kunnen worden
geconfronteerd met een eigen bijbetaling. De restitutievergoeding die
een zorgverzekeraar betaalt bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder,
is niet altijd gelijk aan de gehanteerde passantenprijs. Het is onduidelijk
voor wie dit het meeste schade oplevert: de zorgaanbieder of de
zorgverzekeraar.
Zorgverzekeraars kunnen zich profileren door tijdig aan te geven of een
zorgaanbieder wel of niet voor het nieuwe polisjaar gecontracteerd is.
Een andere prikkel om vóór de overstapcyclus te contracteren, is dat zij
de informatie over gecontracteerde prijzen kunnen betrekken bij hun
premiecalculatie voor de zorgpolis(sen). Ook geeft het duidelijkheid over
de verwachte ontwikkeling van de schadelast. Omdat de
onderhandelingen niet op tijd zijn afgerond, is het voor zorgverzekeraars
lastig om niet alle zorgaanbieders te contracteren. Dit geeft
zorgaanbieders meer onderhandelingsmacht. Zie paragraaf 3.4.
Uit de vragenlijsten blijkt dat 60% van de zorgaanbieders geen prikkels
ondervindt om de onderhandelingen vóór de overstapcyclus af te ronden.
Ook geeft twee derde van de zorgverzekeraars aan hier geen prikkels
voor te ondervinden. Wel noemen zij een aantal belemmeringen om de
31

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

onderhandelingen vóór de contractcyclus af te ronden. Deze sluiten aan
bij de redenen die in paragraaf 3.2 staan.

3.4 Invloed van marktaandeel op (tijdigheid)
onderhandelingen
Het marktaandeel van de zorgverzekeraars heeft invloed op de
onderhandelingen en de snelheid hiervan. Een grote meerderheid van
zowel zorgaanbieders (86%) en alle zorgverzekeraars bevestigt dit in de
vragenlijsten; hoe groter het marktaandeel, des te groter het
wederzijdse belang. Vaak worden eerst de onderhandelingen met de
grotere zorgverzekeraars afgerond, voordat er wordt onderhandeld met
de kleinere. Grotere zorgverzekeraars krijgen vaak gunstiger prijzen
doorberekend, maar dit is niet altijd zo. Redenen die ziekenhuizen
hiervoor geven, lopen uiteen. Enkele voorbeelden zijn:
í het is van belang een goede relatie te behouden;
í voor het ziekenhuis is het van belang om snel een contract af te
sluiten met een grote zorgverzekeraar omdat het financiële belang
groter is;
í schaalvoordelen voor prijsafspraken met zorgverzekeraar met de
grootste patiëntenpopulatie;
í grotere zorgverzekeraars zijn meer geïnteresseerd in de
inhoud/kwaliteit van de zorginstelling.
De zorgverzekeraar met het grootste aandeel binnen het ziekenhuis
voert de onderhandelingen over het A-segment, mede namens de
kleinere verzekeraars. Dit zorgt bij deze zorgverzekeraar voor (positieve)
beïnvloeding van de onderhandelingen over het B-segment.
Transparantie van kwaliteit kan de onderhandelingsmacht van
zorgverzekeraars ten opzichte van ziekenhuizen vergroten. Meer
transparantie vergemakkelijkt het voor zorgverzekeraars om hun
inkoopbeleid uit te leggen richting hun verzekerden en kan hun
onderhandelingsmacht vergroten.30 Ook het samenwerken bij het
inkopen van zorg door zorgverzekeraars onderling kan bijdragen aan een
vergroting van de onderhandelingsmacht van zorgverzekeraars.31 De
NZa komt in 2009 met een visie op collectief onderhandelen.

3.5 Conclusies
Begin maart 2009 waren de onderhandelingen over het B-segment nog
nauwelijks op gang gekomen en is geen enkel contract tussen ziekenhuis
en zorgverzekeraar afgerond. Ziekenhuizen verwachten uiteindelijk wel
met bijna alle zorgverzekeraars een contract af te sluiten en
zorgverzekeraars bevestigen dit beeld. Het is onduidelijk voor wie het
niet tijdig afsluiten van een contract de meeste gevolgen heeft; het
grootste deel van de zorgverzekeraars en zorgaanbieders geven aan
hiervoor geen prikkels te ondervinden. Wie de meeste
onderhandelingsmacht heeft, ziekenhuizen of zorgverzekeraars, is
moeilijk te zeggen. Wel is duidelijk dat grote zorgverzekeraars een
voorsprong hebben op kleinere verzekeraars. ZBC’s hebben de minste
onderhandelingsmacht op de zorginkoopmarkt. Omdat de verwachte

30

Dit blijkt ook uit ervaringen in de Verenigde Staten, zie het onderzoek van Sorensen,
A.T. (2003) ‘Insurer-hospital bargaining: negotiated discounts in postderegulation
Connecticut’, Journal of Industrial Economics, 51(4), 469-490.
31
Het samenwerken van zorgverzekeraars bij het inkopen van zorg moet wel binnen de
kaders van de Mededingingswet passen.

32

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

data van afronding ver uiteen liggen is het onduidelijk wanneer de
onderhandelingen 2009 daadwerkelijk zullen zijn afgerond.
Twee oorzaken voeren de boventoon als verklaring voor de vertraagde
onderhandelingen:
í het onderhandelen over de lokale schoningsprijzen maakt het
onderhandelen moeilijker. Omdat de onderhandelingen over de
schoning langer duurden dan van te voren werd verwacht, lopen de
onderhandelingen over het B-segment ook vertraging op;
í onduidelijkheid over de toepassing van de beleidsregel
‘Overgangsregime kapitaallastenvergoeding’. De houding van
zorgverzekeraars en de opstelling van ziekenhuizen heeft geleid tot
verschillende uitkomsten van de toepassing van de beleidsregel in de
onderhandelingen die voor discussie zorgt.
De lange doorlooptijden hebben gevolgen voor de keuze van consument
voor een zorgverzekering, al constateert de NZa op dit moment geen
directe effecten voor de consument. De NZa ziet geen vooruitgang in het
sneller afronden van de onderhandelingen en constateert dat de markt
op dit punt nog niet goed werkt. Zowel zorgverzekeraars als
zorgaanbieders moeten beter rekening houden met het
consumentenbelang en zich meer inspannen om de contracteercyclus te
vervroegen.

33

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

34

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

4. Kwaliteit

4.1 Inleiding
Voor consumenten is het belangrijk om inzicht te hebben in de kwaliteit
van zorg bij het kiezen van een zorgaanbieder.32 Zorgverzekeraars
moeten inzicht hebben in de kwaliteit van zorg om over de gewenste
kwaliteit en bijbehorende prijs te kunnen onderhandelen en
zorgaanbieders kunnen zich onderscheiden door betere kwaliteit van zorg
te leveren dan hun concurrenten.
Om het keuzegedrag van consumenten en de onderhandelingen over
kwaliteit te bevorderen zijn indicatoren om medisch inhoudelijke kwaliteit
en ervaringen van patiënten te meten ontwikkeld.33 Het uniform gebruik
van deze meetinstrumenten moet leiden tot meer transparantie van de
kwaliteit van de ziekenhuiszorg. Meer transparantie moet er vervolgens
toe leiden dat consumenten op basis van prijs én kwaliteit voor een
zorgaanbieder kunnen kiezen. Hoe sterker de rol van kwaliteit in het
keuzegedrag van consumenten, des te sterker de prikkel voor
ziekenhuizen om zich te onderscheiden met een kwalitatief betere
zorgverlening, en voor zorgverzekeraars om zich te onderscheiden met
een betere zorginkoop.
Zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van de
zorgverlening. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ) is
verantwoordelijk voor het toezicht op de kwaliteit van zorg. Zij oefent
toezicht uit op de kwaliteit van zorg, aan de hand van minimumnormen,
zodat de patiëntveiligheid wordt geborgd. Daarnaast faciliteert zij de
verschillende spelers in de zorg om de kwaliteit van zorg transparanter
te maken. De NZa is als marktmeester verantwoordelijk voor de
transparantie en keuzevrijheid. De verhouding tussen de IGZ en de NZa
kan als volgt worden verwoord: “De IGZ gaat over de transparantie van
de kwaliteit en de NZa over de kwaliteit van de transparantie”.34
Door de verdere uitbreiding van het B-segment is de noodzaak voor
transparantie van kwaliteit toegenomen. De NZa acht het wenselijk dat
ontwikkelingen in transparantie van kwaliteit aansluiten bij de
ontwikkelingen in het B-segment. De NZa verwacht van
zorgverzekeraars en zorgaanbieders dat zij actief bijdragen aan het
transparanter maken van kwaliteit. Ook wil de NZa een verbetering van
de transparantie van kwaliteit ten opzichte van 2008 zien.
Paragraaf 4.2. licht kort toe wat kwaliteit van zorg betekent en hoe de
kwaliteit van de Nederlandse ziekenhuiszorg omschreven wordt. In
paragraaf 4.3. wordt aan de hand van de literatuur beschreven wat
transparantie van kwaliteit inhoudt, wat de meerwaarde is en welke
32

Lugtenberg, M. & Westert, G.P. 2007. Kwaliteit van de gezondheidszorg en keuzeinformatie voor burgers: Een internationale verkenning van initiatieven, Tranzo.
33
Voor het begrip ‘indicator’ hanteert de Raad voor Gezondheids Onderzoek (RGO) een
definitie die al enkele jaren toonaangevend is: ‘een indicator is een meetbaar element
van de zorgverlening dat functioneert als een mogelijke aanwijzing voor de kwaliteit
van zorg’. Het is vaak een kwantitatieve maat die een aanwijzing geeft over een
achterliggend fenomeen. Wanneer dit fenomeen de kwaliteit van zorg betreft, gaat het
in de Nederlandse gezondheidszorg om getallen die een indicatie geven over domeinen,
zoals veiligheid, doelmatigheid, toegankelijkheid of patiëntgerichtheid van de zorg.
Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen structuur-, proces- en
uitkomstindicatoren. Bron: RIVM, Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006,
http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o5446n30046.html.
34
NZa, Monitor Ziekenhuiszorg 2008, juli 2008.

35

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

ontwikkelingen rond het transparanter maken van de kwaliteit van de
Nederlandse ziekenhuiszorg in 2009 gaande zijn. De ontwikkelingen
worden beschreven uit het perspectief van de consument. In de
paragrafen 4.4. en 4.5. wordt uiteengezet welke rol kwaliteit van zorg
speelt in de relatie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, en
zorgaanbieders onderling.

4.2 Kwaliteit van de ziekenhuiszorg
Zoals gezegd richt de NZa zich op de kwaliteit van de transparantie en
niet op de kwaliteit van de ziekenhuiszorg. Niettemin is het relevant om
kwaliteit van zorg te definiëren en inzicht te geven in het
kwaliteitsniveau de Nederlandse ziekenhuiszorg. Dit bakent het begrip
kwaliteit van zorg af en geeft inzage in de Nederlandse context.
Kwaliteit van zorg is een essentieel begrip voor de prestaties van een
zorgsysteem. De Kwaliteitswet zorginstellingen (hierna: KWZ) beschouwt
kwaliteit van zorg als verantwoorde zorg. Onder verantwoorde zorg
wordt verstaan: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend,
doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de
reële behoefte van de patiënt.35 De IGZ definieert kwaliteit door drie
deelaspecten: veiligheid, effectiviteit en klantgerichtheid. Kwaliteit van
zorg is niet direct meetbaar, maar de deelaspecten kunnen wel gemeten
worden met indicatoren.36
Het is niet goed mogelijk om de kwaliteit van de Nederlandse
ziekenhuiszorg met een cijfer weer te geven, maar op basis van
sterftecijfers en indicatoren is het wel mogelijk om enkele graadmeters
voor kwaliteit tussen landen of over de afgelopen jaren te vergelijken.
De RIVM stelt dat de Nederlandse ziekenhuiszorg gemiddeld presteert
ten opzichte van het OECD-gemiddelde.37 De ziekenhuiszorg presteert
met betrekking tot 30-dagen ziekenhuissterfte38 beter dan landen als
Spanje, Portugal en Polen, maar minder goed dan landen als Australië,
Frankrijk, Oostenrijk en de Scandinavische landen.39 Het is overigens
niet duidelijk of effectiviteits- of veiligheidsverschillen de
prestatieverschillen veroorzaken, of andere aspecten van kwaliteit. Er
zijn positieve ontwikkelingen zichtbaar, want verschillende landelijke
sterftecijfers en uitkomstindicatoren laten een verbetering zien of zijn
stabiel.40
Een analyse van Roland Berger Consultancy Strategists toont ook aan
dat de kwaliteit van zorg verbeterd is in de afgelopen jaren.41 Zij
concluderen op grond van acht indicatoren, representatief voor de
ontwikkeling van het gros van de kwaliteitsindicatoren, dat er sprake is
van een trendmatige verbetering tussen 2004 en 2007 van de kwaliteit

35

Kwaliteitswet zorginstellingen, art. 2.
Westert, G.P., Berg, van den, M.J., Koolman, X. & Verkleij, H. 2008. Zorgbalans
2008: De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg, RIVM.
37
Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling
38
Samengestelde, relatieve maat dat de overlevingskans tijdens de eerste 30 dagen na
een opname weergeeft. De maat is zo samengesteld dat het land met de hoogste
30-dagensterfte een score van 1 krijgt en het land met de laagste 30-dagensterfte een
score van 0.
39
Finland, Noorwegen en Zweden.
40
Westert, G.P., Berg, van den, M.J., Koolman, X. & Verkleij, H. 2008. Zorgbalans
2008: De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg, RIVM.
41
Collot d’Escury, T. & Alma, R. et al. 2008. Op weg naar echte marktwerking, Roland
Berger Strategists.
36

36

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

van zorg.42 Ondanks de trendmatige verbetering constateert het RIVM
dat met name het kwaliteitsverschil met de Scandinavische landen laat
zien dat er ruimte voor verbetering is. Het transparanter maken van de
kwaliteit kan hieraan een bijdrage leveren.43

4.3 Transparantie van kwaliteit van de
ziekenhuiszorg
4.3.1 Literatuur
Transparantie van kwaliteit wordt ook wel omschreven als het openbaar
maken van kwaliteitsinformatie. Het gaat om medisch inhoudelijke
informatie en informatie die inzicht geeft in de ervaringen van
consumenten. Zoals beschreven in de inleiding, krijgt dergelijke
informatie een steeds grotere rol binnen de gezondheidszorg, vanuit de
aanname dat kritische zorgconsumenten zowel zorgaanbieders als
zorgverzekeraars stimuleren tot het leveren van kwalitatief goede zorg
tegen een scherpe prijs.44 Hierna wordt kort ingegaan op een aantal
onderzoeken waarin deze aanname onder de loep is genomen.
Uit literatuuronderzoek van Halbersma45 is gebleken dat het openbaar
maken van kwaliteitsinformatie leidt tot een verschuiving van patiënten
naar zorgaanbieders met een betere kwaliteit. Bovendien blijken relatief
minder goede aanbieders zich in de praktijk ook sterk te verbeteren na
openbaarmaking van kwaliteitsinformatie. Beide effecten leiden tot een
verbetering van het gemiddelde kwaliteitsniveau.46 De bevindingen van
Halbersma worden deels onderschreven door een onderzoek van Fung,
dat stelde dat het openbaar maken van kwaliteitinformatie ziekenhuizen
stimuleert om de kwaliteit van zorg te verbeteren. 47
Desondanks is er nog weinig bekend over het effect van kwaliteit op
effectiviteit, veiligheid en vraaggerichtheid. Bijlsma & Pomp en Doornbos
et al. stelden dat consumenten behalve gepubliceerde
kwaliteitsinformatie ook andere informatie, zoals ervaringen van
vrienden of familie gebruiken om hun keuze voor een zorgaanbieder te
bepalen.48 Daar lijkt de afgelopen jaren nauwelijks verandering in
gekomen te zijn. Gepubliceerde kwaliteitsinformatie lijkt de keuze van
slechts een kleine groep consumenten te beïnvloeden. Dit geldt vooral
voor patiënten met een eenmalige of electieve zorgbehoefte. Bij
chronische aandoeningen werken reputatiemechanismen beter: er is
immers gedurende een lange periode herhaald contact tussen de
zorgaanbieder en de patiënt. Groenewoud toonde aan dat vergelijkende
kwaliteitsinformatie over structuur-, proces- en uitkomstkenmerken van
de zorg, gemeten en gerapporteerd door prestatie-indicatoren, een
42

Het gaat hier om het percentage doorligwonden (decubitus), klachten,
mortaliteitscijfers, behandeltijden, afgezegde operaties en ziekteverzuim. Er was
overigens sprake van een verslechtering van het ziekteverzuim. Het betrof echter
slechts een minimale verzuimstijging.
43
Westert, G.P., Berg, van den, M.J., Koolman, X. & Verkleij, H. 2008. Zorgbalans
2008: De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg, RIVM.
44
Damman, O.C., Hendriks, M., Triemstra, A.H.M., & Delnoij, D.M.J. 2007.
Kwaliteitsinformatie over de zorg: hoe te presenteren aan de consument?. TSG, 85(3),
136-138.
45
NZa, Research paper: Kwaliteit van zorg & marktwerking: een overzicht van de
economische literatuur, mei 2008.
46
Idem.
47
Fung, H., Lim, Y.W., Mattke, S., Damberg, C. & Shekelle, P.G. 2008. Systematic
review: the evidence that publishing patient care performance data improves quality of
care. Annals of Internal Medicine, 148, 111-123.
48
Bijlsma, M. & Pomp, M. 2008. Via transparantie naar kwaliteit in de ziekenhuiszorg.
ESB, 93(4541), 486-489, Doornbos, R., Leeuwen, van, J., Lambertz, B. & Verheggen,
P.P. 2008. Trendwatch Zorgconsument 2008, Casemanagement Groep.

37

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

belangrijke rol kan spelen in de overwegingen van de patiënt. Deze
informatie kan patiënten helpen hun rol als kritische consumenten in een
concurrerende zorgmarkt te vervullen. Dit effect treedt alleen op als
consumenteninformatie wordt toegesneden op de specifieke situatie van
de patiënt. Daarbij moet minimaal rekening gehouden worden met de
aard en de fase of ernst van de aandoening, de keuzehouding of het
klantprofiel en belangrijke achtergrondkenmerken van de patiënt, zoals
het opleidingsniveau.49
Kwaliteitsinformatie lijkt volgens Bijlsma & Pomp50 en Doornbos et al.
minder effect te hebben op het gedrag van gezonde verzekerden. Bijlsma
& Pomp pleiten er om die reden voor dat kwaliteitstransparantie zich
vooral moet richten op patiënten, huisartsen en werkgevers die in staat
zijn te bepalen welke informatie relevant is. Te denken valt aan
patiëntenverenigingen en werkgevers die collectieve contracten met
zorgverzekeraars afsluiten. Aan de andere kant stelde Grit dat het
onvermogen of de onwil om met kwaliteitsinformatie om te gaan bij een
groep consumenten zou de gebruiksmogelijkheid niet mogen ontnemen
aan individuele consumenten die daar wel gebruik van willen maken.51
4.3.2 Ontwikkelingen
Uit het voorgaande blijkt dat de literatuur nog geen eenduidig antwoord
geeft op de vraag hoe kwaliteitstransparantie daadwerkelijk bijdraagt
aan de keuzevrijheid van consumenten, maar bevestigt wel de
veronderstelling dat het kan leiden tot kwaliteitsverbetering. Dit is
afhankelijk van hoe de kwaliteitsinformatie openbaar gemaakt wordt,
voor welke doelgroep de informatie bedoeld is en hoe dit vervolgens
gepresenteerd wordt. In Nederland is een aantal belangrijke
ontwikkelingen over de transparantie van kwaliteit gaande. In deze
paragraaf wordt een aantal meetinstrumenten en initiatieven voor keuzeinformatie beschreven.
Het beschrijven en analyseren van deze instrumenten, aangevuld met
andere initiatieven, wordt gedaan met het Toetsingskader Transparantie
van de NZa. 52 Het toetsingskader hanteert drie criteria voor
transparantie:
í Het moet duidelijk zijn welke informatie minimaal moet worden
verstrekt als basis voor vergelijkende keuze-informatie;
í De informatie moet doeltreffend, juist, inzichtelijk en vergelijkbaar
zijn voor de doelgroep van die informatie;
í Op een zorgmarkt moet voor alle groepen consumenten of hun
ondersteuners keuze-informatie beschikbaar zijn.
4.3.3 Meetinstrumenten en keuze-informatie
De instrumenten en initiatieven in deze paragraaf hebben als doel de
kwaliteit van zorg transparant te maken. De beschreven instrumenten
49

Groenewoud, S. 2008. It’s your Choice! A Study of Search and Selection Processes,
and the Use of Performance Indicators in Different Patient Groups: De keuze is aan u!
Een studie naar zoek- en keuzeprocessen en het gebruik van prestatie-indicatoren in
verschillende patiëntengroepen. Erasmus Universiteit Rotterdam.
50
Bijlsma, M. & Pomp, M. 2008. Via transparantie naar kwaliteit in de ziekenhuiszorg.
ESB, 93(4541), 486-489, Doornbos, R., Leeuwen, van, J., Lambertz, B. & Verheggen,
P.P. 2008. Trendwatch Zorgconsument 2008, Casemanagement Groep.
51
Grit, K., Bovenkamp, van de, H. & Bal, R. 2008. De positie van de zorggebruiker in
een veranderend stelsel: Een quick scan van aandachtspunten en wetenschappelijke
inzichten. Erasmus MC/Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg.
52
NZa, Visiedocument Transparantie, mei 2009. Met het toetsingskader wil de NZa een
set beoordelingscriteria in handen hebben waarmee zij de mate van transparantie op
een (deel)markt kan beoordelen.

38

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

zijn meetinstrumenten die kwaliteit transparant moeten maken voor
consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Bovendien gebruikt
de IGZ ze deels voor haar toezichtstaak. De transparantie-initiatieven
bestaan uit websites met keuze-informatie voor de consument en
tijdschriften die ranglijsten publiceren.
In navolging navolging van de Monitor Ziekenhuiszorg 2008 worden de
instrumenten en initiatieven getoetst met criterium 2 van het
toetsingskader, gericht op de doelgroep consumenten. Om de
meetinstrumenten en initiatieven te kunnen beoordelen worden de
volgende vragen gesteld. Zie tabel 4.1:
Doeltreffend
í Sluit de informatie aan bij de behoefte van consumenten aan keuzeinformatie?
í Is de informatie beschikbaar op relevante keuzemomenten?
í Hebben de consumenten toegang tot de gegevens?
Juist
í Is de informatie valide en betrouwbaar en voldoende actueel?
Inzichtelijk
í Kunnen consumenten de beschikbare informatie begrijpen?
Vergelijkbaar
í Kunnen consumenten op basis van de gepresenteerde informatie een
vergelijking maken op voor hen relevante aspecten?
De vragen zijn beantwoord met informatie uit de literatuur en met
interviews. Niet alle vragen konden worden beantwoord, deels omdat het
niet alle informatie bekend is en deels omdat de informatie niet
eenduidig was. Dit geldt bijvoorbeeld voor de vraag of de informatie
aansluit bij de behoeften van de consument. Deze vraag zal uitvoeriger
aan bod komen bij de komende Consumentenmonitor van de NZa. Bij de
instrumenten die in de Monitor Ziekenhuiszorg 2008 aan bod kwamen,
worden alleen de veranderingen ten opzichte van 2008 beschreven.

39

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Meetinstrumenten
Tabel 4.1. Meetinstrumenten
Instrument

Doeltreffend

Juist

Inzichtelijk

Vergelijkbaar

Basisset prestatieindicatoren
ziekenhuizen

Ja, beschikbaar via
websites als
kiesbeter.nl en in
jaarverslagen
zorgaanbieders.

Onbekend
Deels, want er
staan veel
procesindicatoren
in die minder
relevant zijn voor
de consument.
De set wordt
gebruikt voor het
toezicht van de
IGZ.

Basisset
kwaliteitsindicatoren
particuliere klinieken

Ja, beschikbaar via
websites als
kiesbeter.nl en
jaarverslagen
zorgaanbieders

Ja, maar in
ontwikkeling.
Ook deze set is
minder relevant
voor de
consument en
wordt gebruikt
voor het toezicht
van de IGZ.

Onbekend

Nee

Zichtbare Zorg

Nee, nog in
ontwikkeling.

Onbekend

Niet van
toepassing.
Consumenten
participeren
wel in de
stuurgroep
ZZZ.

Nog in
ontwikkeling

ZN zorginkoop
indicatoren

Nee, alleen
beschikbaar voor
zorgaanbieders en
zorgverzekeraars.

Onbekend

Niet van
toepassing,
want ze zijn
niet
toegankelijk
voor de
consument.

Nee

Consumer Quality
(CQ) Index

Nee, voor
ziekenhuizen zijn de
vragenlijsten nog
niet gereed.
Medio 2009 wordt de
CQ Staar en CQ
Heup & Knie op de
website van de NPCF
gepubliceerd.

Ja, maar in
ontwikkeling

Niet van
toepassing,
want ze zijn
nog niet
toegankelijk
voor de
consument

Nee

Hospital Standardized
Mortality Rate
(HSMR)

Nee, de gegevens
zijn niet in het bezit
van de IGZ en
worden ook niet
vrijgegeven.

Ja, maar in
ontwikkeling

Niet van
toepassing,
want ze zijn
niet
toegankelijk
voor de
consument.

Nee

Ja

Bronnen: NZa, Visiedocument Transparantie, mei 2009, IGZ, 2009, Damman, O.C. &
Rademakers, J. 2008, Keuze-informatie in de zorg: Een internationale vergelijking van
presentatiewijzen op internet, NIVEL, CKZ, 2009.

Basisset kwaliteitsindicatoren particuliere klinieken
In 2008 is de eerste basisset voor ZBC’s gepresenteerd en in 2009
moeten de klinieken voor het eerst hun gegevens aanleveren bij de IGZ.
Voor de IGZ maken de indicatoren deel uit van het preventieve

40

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

onderzoeksinstrumentarium waarmee het toezicht op ZBC’s kan
plaatsvinden.53
Zichtbare Zorg
Het bureau Zichtbare Zorg van de IGZ is sinds september 2008 de
opvolger van Zorgbrede Transparantie van Kwaliteit. Het programma
heeft tot doel informatie beschikbaar te krijgen die nodig is voor
gereguleerde marktwerking zoals beoogd bij de invoering van de
zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. Om de
ontwikkeling van de indicatoren te realiseren, zijn de project- en
stuurgroep ZZZ (Zichtbare Zorg Ziekenhuizen) operationeel.54 De
verwachting is dat de basisset van de ziekenhuizen in 2009 logistiek
geïntegreerd wordt met de indicatoren van Zichtbare Zorg en deze
worden overgenomen in de ZN-zorginkoopgids.55
In 2008 is gestart met de implementatie van indicatorensets voor tien
aandoeningen in 33 pilot-ziekenhuizen. Vanaf 1 januari 2009 wordt van
alle ziekenhuizen verwacht dat zij starten met de implementatie van
indicatorensets voor de tien aandoeningen.56 Concreet betekent dit dat
de indicatoren uitgevraagd worden in 93 ziekenhuizen. In 2009 ligt de
nadruk op groei van de gegevens die worden aangeleverd. Vanaf 2010
worden naast de tien aandoeningen voor achttien aandoeningen nieuwe
indicatorensets geïmplementeerd.57 De omvang van de informatie die
uiteindelijk beschikbaar moet komen, zal uit indicatoren voor 80
aandoeningen bestaan.
Hospital Standardised Mortality Rate (HSMR)
De HSMR is een sterftemaat die enkele jaren geleden zijn intrede heeft
gedaan in de Nederlandse gezondheidszorg en geeft de ratio weer van de
werkelijke sterfte in een ziekenhuis ten opzichte van de verwachte
sterfte. Een hoge HSMR kan wijzen op niet optimale zorgprocessen en
mogelijk vermijdbare sterfte. Daarom wil de IGZ de maat en de daarvan
afgeleide sterftecijfers per diagnosegroep (SMR) op afzienbare termijn
gaan gebruiken als indicatoren voor kwaliteit van zorg en
patiëntveiligheid. Prismant heeft de bruikbaarheid van de HSMR voor het
toezicht van de IGZ onderzocht en geconcludeerd dat de sterftemaat
bruikbaar is voor de Inspectie.58 Desondanks is er veel discussie over het
gebruik van de HSMR. In de interviews en literatuur komt naar voren dat
er nog veel kinderziektes zijn rond de aanlevering van de gegevens en
de methodologie.59 De meeste ziekenhuizen maken de HSMR dan ook
niet openbaar. Aan de andere kant zijn er ook ziekenhuizen die hun
HSMR wel publiceren en elf ziekenhuizen gebruiken de HSMR en SMR nu
al voor interne kwaliteitsverbetering.
53

Zie www.igz.nl.
Voor de stuurgroep ZZZ zijn samenwerkingsafspraken gemaakt tussen de
Consumentenbond, IGZ, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), NFU,
NVZ, Orde van Medisch Specialisten, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
(V&VN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). De stuurgroep wordt ondersteund door
het programmabureau Zichtbare Zorg.
55
Zie www.igz.nl.
56
Blaascarcinoom, Cataract, Diabetes, Incontinentie bij de vrouw, Heup- en
knievervanging, Liesbreukoperaties, Lumbosacraal Radiculair Syndroom,
Mammacarcinoom, Varices en Ziekte van adenoïd en tonsillen. Zie:
www.zichtbarezorg.com.
57
Zie: www.zichtbarezorg.com.
58
Prismant, De toepasbaarheid van de HSMR in het toezicht van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg, 2008. Zie:
http://www.prismant.nl/Kwaliteit_en_Veiligheid/Publicaties/2008_-_De toepasbaarheid
..._voor_de_Gezondheidszorg.
59
De HSMR wordt momenteel gebaseerd op de Landelijke Medische Registratie (LMR).
Ziekenhuizen blijken in toenemende mate te stoppen met het aanleveren van gegevens
voor de LMR. Dit heeft een negatieve invloed op de beschikbaarheid en kwaliteit van de
HSMR.
54

41

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

De bovenstaande ontwikkelingen laten zien dat begin 2009 vergeleken
met begin 2008 weinig veranderd is. Het Bureau Zorgbrede
Transparantie is overgegaan in Zichtbare Zorg en partijen zijn bezig om
een uniforme set aan kwaliteitsinformatie samen te stellen, maar omdat
de eerste resultaten eind 2009 zichtbaar worden kan nu nog geen
uitspraak worden gedaan over de kwaliteit van de transparantie.
Er zijn diverse initiatieven die keuze-informatie bieden en bijdragen aan
het vergroten van de transparantie van de kwaliteit van zorg. Op basis
van een onderzoeksrapportage van het NIVEL zijn zeven initiatieven
getoetst. De beantwoording van de vragen van het Toetsingskader en de
toelichtingen zijn grotendeels gebaseerd op deze
onderzoeksrapportage.60
Keuze-informatie
Tabel 4.2. Keuze-informatie
Initiatief

Doeltreffend

Juist

Inzichtelijk

Vergelijkbaar

KiesBeter

Ja, beschikbaar via
www.kiesbeter.nl

Ja

Ja

Ja

Independer

Ja, beschikbaar via
www.independer.nl

Ja

Ja

Ja

Ziekenhuizen
transparant

Ja, beschikbaar via
Ja
www.ziekenhuizentransparant.nl

Onbekend

Nee

Zorgkiezer

Ja, beschikbaar via
www.zorgkiezer.nl

Ja

Onbekend

Ja

AD Ziekenhuis
top 100

Ja, beschikbaar via www.ad.nl

Onbekend

Ja

Ja

Elsevier

Ja, beschikbaar via
www.elsevier.nl

Onbekend

Ja

Ja

Vaatpatiënten

Ja , beschikbaar via
www.vaatpatient.nl

Ja

Ja

Ja

Bronnen: NZA, Visiedocument Transparantie, mei 2009, Damman & Rademakers, 2008,
IGZ, 2009, RIVM, 2009, CKZ, 2009.

De initiatieven worden toegelicht in bijlage 1.
4.3.3 Stand van zaken in 2009
Uit de bovenstaande meetinstrumenten en initiatieven blijkt dat er veel
ontwikkelingen gaande zijn op het gebied van transparantie van
kwaliteit. Desondanks komen uit de interviews, vragenlijsten en
literatuur een aantal belangrijke kanttekeningen naar voren:
í het is moeilijk om te duiden wat het uiteindelijke effect is van alle
initiatieven en instrumenten op de kwaliteit van zorg en de keuzes die
consumenten uiteindelijk maken. Onderzoeksresultaten geven geen
eenduidig beeld;
í er moet meer onderzoek gedaan worden naar de wijze waarop
kwaliteit het beste transparant gemaakt kan worden voor de
consument. De informatie moet inzichtelijk en helder zijn en
aansluiten op de wensen van de consument. Daarbij moet ook
rekening gehouden worden met het feit dat er verschillende
doelgroepen zijn die andere wensen hebben ten aanzien van
kwaliteitsinformatie;61

60

Damman, O.C. & Rademakers, J. 2008, Keuze-informatie in de zorg: Een
internationale vergelijking van presentatiewijzen op internet, NIVEL.
61
Damman, O.C., Hendriks, M., Triemstra, A.H.M., & Delnoij, D.M.J. 2007.
Kwaliteitsinformatie over de zorg: hoe te presenteren aan de consument?. TSG, 85(3),

42

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

í de diversiteit aan meetinstrumenten en initiatieven kan leiden tot
verwarring en weerstand bij de zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Daarnaast kost het registreren en aanleveren van kwaliteitsinformatie
veel tijd en geld.62 Uit de interviews en vragenlijsten kwam
nadrukkelijk naar voren dat zorgaanbieders hier grote problemen mee
hebben. Zij stellen dat dit voor onnodig veel werk zorgt en het
draagvlak binnen de organisatie voor het meten van kwaliteit eerder
afneemt dan toeneemt. Dit pleit voor een breed gedragen en uniforme
set aan kwaliteitsinformatie die door alle belanghebbende partijen
gebruikt kan worden. Uit de literatuur blijkt dat zo’n uniforme set
cruciaal is voor het succes van bruikbare kwaliteitsinformatie.63
Aan de andere kant zijn alle veldpartijen het er ook over eens dat de
ontwikkeling van alle initiatieven en instrumenten veel tijd kost en dat
het transparant maken van kwaliteit ook de tijd moeten worden
geboden. Er wordt toegewerkt naar een situatie waar de benodigde
kwaliteitsinformatie op een zo efficiënt mogelijke manier opgevraagd kan
worden. De Stuurgroep Zichtbare Zorg Ziekenhuizenheeft het initiatief
genomen om toe te werken naar een uniforme set aan
kwaliteitsinformatie.

4.4 Transparantie van kwaliteit en zorginkoop
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) onderschrijft in haar
advies over zorginkoop dat een toename van transparantie van kwaliteit
kan zorgen voor een grotere rol van kwaliteit in de onderhandelingen.64
Zij stelt dat er een relatie is tussen doelmatigheid en kwaliteit. Zowel
zorgaanbieders als zorgverzekeraars hebben daarom belang bij het
transparant maken van de kwaliteit van zorg.
Kwaliteit van zorg wordt belangrijker tijdens de onderhandelingen
In 2007 en 2008 constateerde de NZa een stijgende aandacht voor
kwaliteit tijdens de onderhandelingen. Hetzelfde beeld is in 2009
waarneembaar. Van de zorgaanbieders vindt 48% dat er door de
zorgverzekeraars in 2008 meer aandacht aan kwaliteit besteed wordt ten
opzichte van 2008 en 37% vindt dat de aandacht gelijk is gebleken
De ZBC’s zijn net als vorig jaar het minst positief over de aandacht voor
kwaliteit. Zij geven aan dat kwaliteit nog nauwelijks een rol speelt tijdens
de onderhandelingen. Zij stellen dat de prijs bepalend is tijdens de
onderhandelingen. Figuur 4.1. laat zien dat maar 25% van de ZBC’s
aangeven dat er sprake is van een toename. Aan de andere kant is er
sprake van een aanzienlijke verbetering omdat in 2008 een derde van de
ZBC’s aangaf dat er minder aandacht voor kwaliteit was ten opzichte van
2007. Uit figuur 4.1. blijkt ook dat de ziekenhuizen aanmerkelijk
positiever zijn over de aandacht voor kwaliteit van zorg.

136-138, Damman, O.C. & Rademakers, J. 2008, Keuze-informatie in de zorg: Een
internationale vergelijking van presentatiewijzen op internet, NIVEL.
62
Grol, R. 2006, Quality Development in Health Care in the Netherlands, Centre for
Quality of Care Research Radboud University Nijmegen Medical Centre.
63
Idem.
64
RVZ, Advies zorginkoop, 2008. Zie:
http://www.rvz.net/data/download/Advies_Zorginkoop_website.pdf

43

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Figuur 4.1. Verandering in aandacht voor kwaliteit van zorg
tijdens de onderhandeling per type zorgaanbieder

ZBC

25

60

5 10
veel meer aandacht
meer aandacht

UMC

50

50

dezelfde hoeveelheid
aandacht
minder aandacht

25

veel minder aandacht
algemeen
ziekenhuis

topklinisch
ziekenhuis

41

8

0%

41

42

20%

10 7

weet niet/geen mening

50

40%

60%

80%

100%

Bron: NZa, 2009

De antwoorden van de zorgverzekeraars bevestigen dit beeld. Vijf van de
zes zorgverzekeraars geven aan meer aandacht aan kwaliteit van zorg te
besteden. Eén verzekeraar geeft aan dezelfde hoeveelheid aandacht aan
kwaliteit te besteden ten opzichte van 2008.
Kwaliteitsafspraken
Uit de vragenlijsten blijkt dat ongeveer tweederde van de zorgaanbieders
afspraken maakt over kwaliteit. Dit verschilt per type kwaliteitsafspraak.
Verder blijkt dat 88% van de zorgaanbieders afspraken maakt voor het
rapporteren over kwaliteitsindicatoren. Dit toont aan dat de indicatoren
een belangrijke rol spelen bij de onderhandelingen. Afspraken over
normen voor kwaliteitsindicatoren, kwaliteitsverbeteringen, het meten
van patiënttevredenheid en de service aan de patiënt laten een ander
beeld zien. Een derde van de zorgbieders geeft aan geen afspraken over
deze kwaliteitsaspecten te maken. Het belang van de
kwaliteitsindicatoren neemt dus toe, maar vooral om aan de
zorgverzekeraars te kunnen rapporteren.
Zorgprofielen worden gebruikt, maar beschouwd als het domein van de
medisch specialist
Een zorgprofiel geeft alle geregistreerde verrichtingen weer zoals deze
binnen een DBC plaatsvinden. Met andere woorden; alle stappen in de
totale behandeling van een patiënt. De profielen geven de
zorgverzekeraars medisch inhoudelijk inzicht in de zorgverlening. Voor
de verzekeraars is de koppeling tussen prijs en zorgprofiel belangrijk,
want het laat zien welke producten de zorgaanbieders voor welke prijs
leveren. Zij kunnen naast de prijsonderhandeling ook onderhandelen
over de inhoud van de behandeling en aan zorgaanbieders vragen om
het zorgprofiel aan te passen. Uit de vragenlijsten komt naar voren dat
vooral topklinische ziekenhuizen en ZBC’s onderhandelen over de
zorgprofielen en algemene ziekenhuizen en UMC’s dit in mindere mate
doen. De onderhandelingen over zorgprofielen hebben met name
betrekking op het verschuiven van klinische behandelingen naar
poliklinische behandelingen.

44

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Desondanks geven veel zorgaanbieders aan dat zij de invulling van de
zorgprofielen beschouwen als hun eigen verantwoordelijkheid en een
onderdeel van de professionele autonomie van de medisch specialisten.
Dit sluit aan bij de klacht van een aantal zorgverzekeraars dat ze niet bij
alle ziekenhuizen inzicht krijgen in de zorgprofielen.
Medisch adviseurs van zorgverzekeraars en medisch specialisten van
zorgaanbieders worden actief betrokken bij de onderhandelingen
De zorgverzekeraars geven aan hun medisch adviseurs te betrekken bij
de onderhandelingen. Vier zorgverzekeraars doen dit altijd en twee
regelmatig. Zij worden vooral ingezet voor het analyseren van de
aangeleverde kwaliteitsinformatie en zorgprofielen. Bij de zorgaanbieders
komt een vergelijkbaar beeld naar voren. Bijna alle aanbieders geven
aan medische specialisten te betrekken bij de onderhandelingen,
waarvan ruim de helft stelt dat dit altijd gebeurt. Een opvallende
bevinding is dat 92% van de topklinische ziekenhuizen aangeven altijd
gebruik te maken van medisch specialisten; alle UMC’s geven aan dat dit
soms voorkomt. Dit is te verklaren uit het relatief kleine aandeel DBC’s
uit het B-segment dat door de UMC’s uitgevoerd wordt. Hierdoor vinden
ook relatief minder onderhandelingen over prijs en zorginhoud plaats.
Bij de onderhandelingen speelt kwaliteit van zorg dus een grotere rol in
vergelijking met 2008. Dit komt met name tot uiting door het opvragen
van kwaliteitsindicatoren en zorgprofielen door zorgverzekeraars.
Zorgaanbieders geven in de antwoorden op de vragenlijsten en
interviewvragen wel aan dat het belang van de kwaliteitsinformatie en
zorgprofielen ondergeschikt is aan de prijs.

4.5 Transparantie van kwaliteit en concurrentie
tussen zorgaanbieders
Consumenten kunnen op basis van kwaliteitsinformatie besluiten naar
welk ziekenhuis ze gaan. Zorgverzekeraars kunnen besluiten om een
zorginstelling meer te betalen voor een behandeling, omdat ze betere
kwaliteit leveren. Deze prikkels moet de concurrentie tussen
zorgaanbieders bevorderen. Uit de interviews komt naar voren dat
concurrentie op basis van kwaliteit tussen zorgaanbieders nog geen
grote rol speelt. Zorgverzekeraars proberen de concurrentie wel aan te
wakkeren door verzekerden naar ‘preferred providers’ te sturen en
instellingen met elkaar te vergelijken tijdens onderhandelingen, maar in
de praktijk contracteren ze (bijna) alle ziekenhuizen. Dit lijkt niet
veranderd te zijn ten opzichte van 2008. Van de Ven & Schut wijten dit
aan de beperkte hoeveelheid bruikbare kwaliteitsinformatie die
beschikbaar is. Zorgverzekeraars krijgen niet de benodigde informatie
om zorgaanbieders op kwaliteit met elkaar te vergelijken.65 De
zorgverzekeraars lijken het daarnaast nog niet aan te durven om
ziekenhuizen niet of deels te contracteren. De verwachting is desondanks
dat selectieve zorginkoop op basis van kwaliteit in de komende jaren zal
toenemen.66 Dit wordt onderschreven door de Trendwatch
Zorgconsument 2008 van de Casemanagement Groep.67 Ten opzichte
van 2007 lijken de zorgverzekeraars een steeds grotere rol te spelen in
het keuzeproces van consumenten voor een behandeling in een
ziekenhuis. Niet alleen verzamelen consumenten informatie bij de
zorgaanbieder zelf, maar ook bij hun zorgverzekeraar.68
65

Ven, van de, W.P.M.M. & Schut, F.T. 2009. Managed Competition in the Netherlands:
Still Work-in-progress. Health Economics, 18, 253-255.
66
Idem, RVZ, Advies zorginkoop, 2008.
67
Doornbos, R., Leeuwen, van, J., Lambertz, B. & Verheggen, P.P. 2008. Trendwatch
Zorgconsument 2008, Casemanagement Groep.
68
Hoofdstuk 5 ‘Toegankelijkheid’ zal dieper ingaan op de rol van de zorgverzekeraars.

45

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Tussen ZBC’s en zorgverzekeraars liggen de verhoudingen anders.
Zorgverzekeraars contracteren heel selectief als het om ZBC’s gaat,
maar uit de interviews komt wel naar voren dat dit vooral gebaseerd is
op prijs en niet zozeer op kwaliteit.

4.6 Conclusies
Kwaliteit van zorg en transparantie van kwaliteit gaan in de toekomst
een nog belangrijkere rol spelen bij de zorginkoop, maar op dit moment
is de prijs nog altijd doorslaggevend. Ondanks het feit dat kwaliteit ten
opzichte van 2008 nadrukkelijker naar voren is gekomen bij de
onderhandelingen dan in 2007, zo blijkt uit de vragenlijsten. Medisch
specialisten en medisch adviseurs van zorgverzekeraars worden
betrokken bij de onderhandelingen waardoor meer nadruk gelegd kan
worden op kwaliteit. De toename van onderhandelingen over kwaliteit
lijken overigens niet te leiden tot concurrentie op basis van kwaliteit
tussen zorgaanbieders onderling. Selectieve zorginkoop door
zorgverzekeraars kan de concurrentie in de toekomst op gang brengen.
In de afgelopen jaren zijn verschillende meetinstrumenten ontwikkeld en
initiatieven voor keuze-informatie opgestart, maar het is nog
onvoldoende duidelijk op welke wijze deze instrumenten en initiatieven
een bijdrage leveren aan het transparanter maken van de
ziekenhuiszorg. Vooral bij de keuze-informatie voor consumenten moet
meer onderzoek gedaan worden naar de mate waarin de informatie ook
daadwerkelijk aansluit bij de wensen en behoeften van de consument.
De NZa zal in de komende Consumentenmonitor ingaan op de wensen en
behoeften van de consument.
De zorgverzekeraars en zorgaanbieders leveren een bijdrage aan het
transparanter maken van de kwaliteit. Desondanks verloopt dit proces
langzaam. Zorgverzekeraars geven aan dat ze niet voldoende inzicht
hebben in de kwaliteit, omdat niet alle zorgaanbieders transparant zijn
over de kwaliteit van hun zorgverlening. Zorgaanbieders geven aan dat
de diversiteit aan meetinstrumenten voor veel administratieve lasten
zorgen en ze het nauwelijks op kunnen brengen om alle informatie aan
te leveren. Incomplete kwaliteitsinformatie en een te grote diversiteit
aan meetinstrumenten moeten opgelost worden.
De NZa acht het wenselijk dat het transparant maken van de kwaliteit
van zorg aansluit bij de uitbreiding van het B-segment, want inzicht in de
kwaliteit van zorg is noodzakelijk voor het vaststellen van de gewenste
prijs-kwaliteitverhouding door prestatie-indicatoren. Er zijn veel
ontwikkelingen en initiatieven zichtbaar, maar deze lijken niet aan te
sluiten bij de snelheid van de ontwikkelingen in het B-segment. Aan de
andere kant hebben de verbeterslagen en ontwikkelingen in de markt tijd
nodig. Er is nog geen sprake van transparante kwaliteit in de
ziekenhuiszorg, maar de veldpartijen en de IGZ werken er aan. De IGZ
heeft met Zichtbare Zorg een traject ingezet dat over een aantal jaren
moet leiden tot een uniforme set aan kwaliteitsinformatie die de kwaliteit
voor haar toezichtdoeleinden, maar ook voor consumenten transparant
moet maken.

46

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

5. Toegankelijkheid

5.1 Inleiding
De zorg moet voor alle consumenten toegankelijk zijn, zowel financieel
als fysiek. Fysieke toegankelijkheid wil zeggen dat mensen toegang
hebben tot de juiste zorg binnen een redelijke reisafstand
(bereikbaarheid) en binnen een redelijke periode (beschikbaarheid). De
beschikbaarheid kan nog verder worden onderverdeeld in wachttijden,
keuzeondersteuning en de hoeveelheid gecontracteerde zorg door
zorgverzekeraars. Voor de beschikbaarheid wordt in dit hoofdstuk alleen
gekeken naar de wachttijden en keuzeondersteuning. Voor de
hoeveelheid gecontracteerde zorg zie hoofdstuk 3.
Dit hoofdstuk gaat in op de beschikbaarheid van de ziekenhuiszorg.
Paragraaf 5.2 staat stil bij de nieuwe wachttijdregistratie, de rol van de
wachttijden bij de onderhandelingen en de wachttijden over de periode
2006-2008. Paragraaf 5.3 gaat in op keuzeondersteuning door
zorgverzekeraars. De veranderingen in het aanbod van zorg staan in
paragraaf 5.4. Bereikbaarheid in de vorm van reisafstand wordt in deze
monitor niet uitgediept. Vergeleken met de monitor 2006, waarin de
reistijden zijn weergegeven hebben geen grote veranderingen
plaatsgevonden in het aantal ziekenhuizen, waardoor de genoemde
reistijden ook in 2008 geldig zijn.

5.2 Wachttijden
Wachttijden hebben invloed op de toegankelijkheid van zorg. Op basis
van wachttijdinformatie kunnen consumenten verschillende
zorgaanbieders onderling vergelijken en zodoende voor een kortere
wachttijd kiezen. Voor de onderlinge vergelijkbaarheid is het essentieel
dat alle zorgaanbieders eenzelfde definitie van het begrip wachttijd
hanteren.
5.2.1 Nieuwe wachttijdregistratie
Per 1 september 2008 moeten ziekenhuizen volgens de nieuwe
wachttijdregistratie de wachttijden registreren. De wachttijdregistratie is
aangepast om de wachttijdgegevens van planbare zorg betrouwbaarder,
actueler en onderling vergelijkbaar te maken voor de consument.
Hieronder volgt een korte toelichting op de belangrijkste veranderingen
in de wachttijdregistratie ten opzichte van voorgaande jaren:
í Er worden drie soorten wachttijden gehanteerd, die als volgt worden
gedefinieerd:
í Wachttijd polikliniek: Het aantal dagen tussen het moment dat
een patiënt een afspraak maakt voor de polikliniek tot het
moment dat de patiënt terecht kan. Hierbij wordt gekozen voor
de derde mogelijkheid in het afsprakenregister.
í Wachttijd behandeling: Het aantal dagen tussen het moment dat
de patiënt de indicatie voor een operatie krijgt van de
behandelend arts tot het moment van opname of operatie.
Hierbij wordt gekozen voor de derde mogelijkheid in het
afsprakenregister.
í Wachttijd diagnostiek: Het aantal dagen tussen het moment dat
de patiënt van buiten de instelling een afspraak maakt voor het
gebruik van een diagnostische techniek tot het moment van

47

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

í

í
í

í

toepassing van de diagnostiek. Hierbij wordt gekozen voor de
derde mogelijkheid in het afsprakenregister.
Er wordt geen onderscheid meer gemaakt in wachttijden voor
meerdaagse opname en dagbehandeling; een enkele wachttijd per
behandeling volstaat.
De lijst met te registreren behandelingen is aangepast en uitgebreid
en de lijst met diagnostische technieken is nieuw toegevoegd.
De wachttijden moeten minimaal maandelijks worden geactualiseerd
volgens de Nadere Regeling van de NZa.69 Hierin zijn onder meer de
verplichtingen opgenomen ten aanzien van de publicatie van de
wachttijden. Deze regel geldt voor alle aanbieders van planbare
medische specialistische zorg, dus ook voor ZBC’s.
De wachttijden worden door ziekenhuizen niet meer aangeleverd aan
DIS, maar worden door MediQuest elke maand rechtstreeks van de
website van de ziekenhuizen afgelezen. De ZBC’s kunnen hun
wachttijden aanleveren aan een database die MediQuest ter
beschikking stelt. De wachttijdinformatie van de ziekenhuizen wordt
omwille van keuzeondersteuning verstrekt aan KiesBeter en voor
beleidsinformatie aan het Ministerie van VWS en de NZa.

De nieuwe wachttijdenregistratie wordt in de loop van 2009 door Dutch
Hospital Data onder begeleiding van de werkgroep wachttijden
geëvalueerd.70 De evaluatie kijkt naar de nieuwe afspraken,
wachttijddefinities en het informatiebeleid rond de wachttijden. De
evaluatie zal plaatsvinden onder algemene ziekenhuizen en UMC’s.
Eventuele aanpassingen die hieruit voortvloeien, worden vooralsnog
begin 2010 geïmplementeerd.
In de vragenlijst is aan zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders
gevraagd naar de werkbaarheid van de nieuwe definities voor het maken
van afspraken over wachttijden. De helft van de zorgverzekeraars geeft
aan het makkelijker te vinden om afspraken te maken over de
wachttijden. Zij geven aan dat de nieuwe definities helder zijn. De
andere helft zegt geen verschil te bemerken tussen de oude en nieuwe
definities. Bij de zorgaanbieders geeft de overgrote meerderheid (94%)
aan dat het niet moeilijker of gemakkelijker is geworden om afspraken te
maken over wachttijden. De overige 6% van de zorgaanbieders vindt dat
het wel gemakkelijker is geworden.
5.2.2 Rol wachttijden in onderhandelingen 2009
Uit de vragenlijst blijkt dat er meer wachttijdafspraken worden gemaakt
over het B-segment dan over het A-segment. De NZa heeft echter geen
signalen ontvangen dat patiënten voor een behandeling in het B-segment
eerder behandeld worden dan patiënten met een behandeling in het
A-segment.
In het A-segment maakt 33% van de zorgverzekeraars afspraken over
de wachttijden. Dit in tegenstelling tot het B-segment, waar 83% van de
zorgverzekeraars aangeeft afspraken te maken met zorgaanbieders. Er
worden dan vooral wachttijdafspraken gemaakt over een selectie van
B-DBC’s, zoals heup, knie en cataract.
14% van de zorgaanbieders maakt wachttijdafspraken over het
A-segment. Hiervan zegt 5% afspraken te maken over het hanteren van
de Treeknormen. De UMC´s geven aan helemaal geen afspraken te
69

Regeling verplichte publicatie wachttijden somatische zorg (CI/NR-100.084).
In de werkgroep wachttijden hebben de volgende partijen zitting: NVZ, NFU, OMS,
NPCF, ZN en VWS. Deze werkgroep heeft de vernieuwde wachttijdregistratie opgesteld
en zal deze ook evalueren.
70

48

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

maken. Over het B-segment maakt 31% van de zorgaanbieders
afspraken met de zorgverzekeraars, 3% hiervan zegt afspraken te
maken over de Treeknormen. Ook uit de antwoorden van de
zorgaanbieders blijkt dat er in het B-segment vooral voor een deel van
DBC’s afspraken worden gemaakt. Een aantal zorgaanbieders heeft
aangegeven hier nog niets over te kunnen zeggen, omdat de
onderhandelingen nog gaande zijn en dit nog niet ter sprake is geweest.
In de vragenlijst is door iets meer dan de helft (54%) van de
zorgaanbieders aangeven dat de wachttijden voor het A- en B-segment
gelijk zijn gebleven ten opzichte van vorig jaar. Hiervan zegt de
meerderheid van de ZBC’s (75%) dat de wachttijden gelijk zijn gebleven
tegen 44% van de ziekenhuizen. Daarentegen zegt ongeveer de helft
van de ziekenhuizen (47%) dat de wachttijden juist zijn afgenomen
tegen 10% van de ZBC’s. Opvallend is dat geen van de UMC’s en de
topklinische ziekenhuizen hebben aangeven dat de wachttijden zijn
toegenomen ten opzichte van vorig jaar.
5.2.3 De wachttijden
Om inzicht te krijgen in de toegankelijkheid van de zorg voor de
consument, analyseert de NZa jaarlijks de wachttijden. Echter, dit jaar is
het niet goed mogelijk om iets te zeggen over de ontwikkelingen van de
wachttijden op basis van de wachttijdgegevens. Dit is het gevolg van de
invoering van de nieuwe wachttijdregistratie per 1 september 2008,
waardoor een trendbreuk is ontstaan. De wachttijden van vóór en na
1 september zijn niet rechtstreeks vergelijkbaar. Dit geldt vooral voor de
‘wachttijd behandeling’. Zoals in paragraaf 5.2.1 is aangegeven, is het
onderscheid tussen meerdaags opname en dagbehandeling komen te
vervallen. Om dit om te zetten naar een overkoepelde ‘wachttijd
behandeling’ is de gemiddelde wachttijd meerdaagse opname en
dagbehandeling berekend.71 Hiervoor is gebruik gemaakt van de
verwachte wachttijd, omdat deze wachttijd het meest in lijn is met de
definities van de nieuwe wachttijdregistratie. In de voorgaande jaren
heeft de NZa er voor gekozen om de gemiddelde wachttijd behandelde
patiënt te gebruiken voor de analyses in plaats van de verwachte
wachttijd. In het algemeen ligt de wachttijd behandelde patiënt hoger
dan de verwachte wachttijd. Dit heeft ertoe geleid dat de ‘wachttijd
behandeling’ in deze monitor in het algemeen lager ligt dan de ‘wachttijd
behandeling’ in de monitors van 2007 en 2008. Dit is in onderstaande
figuren weergegeven. Figuur 5.1 laat de wachttijd voor dagbehandeling
en meerdaagse opname zien (oude definities) en figuur 5.2 laat de
wachttijd voor behandeling zien (nieuwe definitie). De wachttijd voor
bijvoorbeeld spataderen ligt bij de oude definitie rond negen weken. De
wachttijd voor spataderen bedraagt in de nieuwe definitie ongeveer zes
weken.

71

Voor een uitgebreidere beschrijving van de bewerkingsslagen en aannames als
gevolg van de wijzigingen in de wachttijdregistratie wordt verwezen naar bijlage 2.

49

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Figuur 5.1. ‘Wachttijd behandeling’ algemene ziekenhuizen bij de
oude definities

Gemiddelde wachttijd (in weken)

Oude wachttijddefinities
12
10
2006 dagbehandeling

8

2007 dagbehandeling

6

2006 meerdaagse opname

4

2007 meerdaagse opname

2
0
Totale knie Totale heup

Staar

Spataderen

Hernia

Liesbreuk

Bron: NZa

Figuur 5.2. ‘Wachttijd behandeling’ algemene ziekenhuizen bij de
nieuwe definitie

Gemiddelde wachttijd (in weken)

Nieuwe definitie
12
10

2006 behandeling
2007 behandeling

8
6
4
2
0
Totale knie Totale heup

Staar

Spataderen

Hernia

Liesbreuk

Bron: NZa

Ook speelt de aanlevering door zorgaanbieders en het niet registreren en
publiceren volgens de drie nieuwe wachttijddefinities een rol bij de
huidige kwaliteit van de wachttijdgegevens.72 Een aantal ziekenhuizen
actualiseert niet maandelijks de wachttijdgegevens en/of zijn niet
volledig bij het publiceren van de wachttijden. Vanwege het belang van
een goede wachttijdregistratie voor de consument zal de NZa actief
toezien op de wachttijdpublicatie door ziekenhuizen en ZBC’s.
De gedane bewerkingsslagen, aannames en de aanlevering hebben tot
gevolg dat de analyse van de wachttijdgegevens met voorzichtigheid
moeten worden geïnterpreteerd. Het is niet duidelijk of de veranderingen
in wachttijden het gevolg zijn van de definitiewijziging, een registratieeffect, een daadwerkelijke wijziging van de wachttijd of een combinatie
van deze effecten. In onderstaande alinea’s wordt toch kort stilgestaan
bij de analyses van de wachttijdgegevens polikliniek, behandeling en
diagnostiek.

72

In bijlage 3 wordt voor de analyses van de wachttijdgegevens per grafiek
weergegeven hoeveel zorgaanbieders de wachttijden hebben aangeleverd, de min. –
max. wachttijd per jaar, de gemiddelde wachttijd per jaar en de standaarddeviatie van
de wachttijden.

50

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Wachttijd polikliniek
In figuur 5.3 is de wachttijd van een aantal poliklinieken, oftewel
specialismen, weergegeven ten opzichte van de Treeknorm. In totaal zijn
er 23 poliklinieken waarvoor zorgaanbieders wachttijden moeten
publiceren.73 Te zien is dat de wachttijd voor de polikliniek reumatologie
substantieel hoger is dan de wachttijd voor de polikliniek chirurgie. De
wachttijden polikliniek zijn redelijk gelijk gebleven, met uitzondering van
reumatologie. In 2006 bedroeg de wachttijd voor reumatologie
6,9 weken, in 2007 6,2 weken en in 2008 5,6 weken.74
Figuur 5.3. Gemiddelde wachttijd voor de polikliniek t.o.v. de
Treeknorm (ziekenhuizen excl. ZBC’s)

Gemiddelde wachttijd (in weken)

8
7
6
2006

5

2007

4

2008

3

Treeknorm

2
1

e
ru
rg
i

KN
O

Ch
i

Re
um
G
as
at
tro
ol
og
-E
ie
nt
er
O
o
lo
og
Pl
gi
he
e
as
e
t is
l
k
ch
un
e
de
Ch
ir u
Ne
rg
ur
ie
oc
h
De iru r
gi
rm
e
at
ol
og
Ne
ie
ur
In
ol
we
og
nd
O
ie
rth
ig
e
op
G
e
en
di
e
ee
sk
un
Ki
de
nd
U
er
ro
ge
lo
gi
G
ne
e
yn
e
sk
ae
u
co
Lo
nd
lo
ng
e
gi
zie
e
/V
kt
en
er
lo
sk
un
de

0

Bron: NZa

Wachttijd behandeling
Het is niet goed mogelijk om iets te zeggen over de ontwikkelingen van
de ‘wachttijd behandeling’. Opvallend is wel dat, ondanks dat de
wachttijden dit jaar lager uitvallen dan de voorgaande jaren, de
wachttijd voor verschillende behandelingen nog steeds niet onder de
Treeknorm ligt. Figuur 5.4 laat het percentage ziekenhuizen zien dat
voor totale knie, totale heup, spataderen, staar, hernia en liesbreuk
patiënten binnen de Treeknorm behandelen.

73

Er is voor de presentatie van deze poliklinieken gekozen, omdat deze in 2008 in het
B-segment zaten.
74
Polikliniek reumatologie: in 2006 zijn in totaal 1033 keer wachttijdgegevens
aangeleverd door de ziekenhuizen waarop de 6,9 weken is gebaseerd (N=1033), 2007:
N= 1175, 2008 N= 1351.

51

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

100%
90%
80%
70%
60%

spataderen
liesbreuk
totale knie

50%
40%
30%
20%
10%
0%

hernia
staar

1-10-2008

1-7-2008

1-4-2008

1-1-2008

1-10-2007

1-7-2007

1-4-2007

1-1-2007

1-10-2006

1-7-2006

1-4-2006

totale heup

1-1-2006

Percentage binnen de treeknorm 6/7 weken

Figuur 5.4. Percentage zorgaanbieders binnen de Treeknorm
(ziekenhuizen excl. ZBC’s)75

Bron: NZa

Wanneer de wachttijden voor deze zes behandelingen worden uitgesplitst
naar type ziekenhuis dan is de wachttijd in het algemeen langer in de
UMC’s dan die van de algemene en topklinische ziekenhuizen.76 De
wachttijden bij de algemene en topklinische ziekenhuizen voor deze zes
behandelingen zijn ongeveer gelijk.
Wachttijd diagnostiek
De wachttijden voor de diagnostische techniek, CT-scan, MRI-onderzoek
en gastroscopie worden sinds 1 mei 2008 geregistreerd. Figuur 5.5 geeft
de eerste analyses van de wachttijden weer vergeleken met de
Treeknorm. Bij de interpretatie van de resultaten dient rekening
gehouden te worden met uitschieters die het gemiddelde doen
toenemen. Dit is onder meer het geval bij de UMC’s. De eerste
wachttijdgegevens laten zien dat een patiënt binnen de gestelde
Treeknorm van vier weken een CT-scan kan laten maken. In de monitor
van volgend jaar kan met meer zekerheid een uitspraak gedaan worden
over de wachttijden van deze diagnostische technieken, omdat de NZa
dan de beschikking heeft over de wachttijdgegevens van een heel jaar.

75

De Treeknorm voor behandeling is gebaseerd op de oude wachttijdregistratie. In de
oude registratie werd er onderscheid gemaakt tussen meerdaagse opname en
dagopname. De Treeknormen sloten hier goed op aan. Er is een Treeknorm voor
meerdaagse opname (7 weken) en dagopname (6 weken). Met de vernieuwde
wachttijdregistratie zijn beide wachttijden samengevoegd tot de wachttijd behandeling.
De Treeknorm is niet aangepast.
76
De UMC’s hebben geen wachttijden aangeleverd van oktober 2006 tot en met mei
2008.

52

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Gemiddelde wachttijd (in weken)

Figuur 5.5. Gemiddelde wachttijd diagnostiek t.o.v. de Treeknorm
(ziekenhuizen excl. ZBC’s)

8
7
6

Totaal (excl. ZBC's)

5

UMC

4

Topklinisch Ziekenhuis

3

Algemeen Ziekenhuis

2

Treeknorm

1
0
CT-scan

Gastroscopie

MRI-scan

Bron: NZa

5.3 Keuzeondersteuning
Keuzeondersteuning betekent dat zorgverzekeraars hun verzekerden
stimuleren om een gecontracteerde (voorkeurs)aanbieder te kiezen. De
NZa vindt dit belangrijk, omdat zorgverzekeraars hiermee kwaliteits- en
efficiëntieverbeteringen bij de zorgaanbieders kunnen afdwingen.
Er bestaat onderscheid tussen passieve en actieve keuzeondersteuning:
í Passieve keuzeondersteuning: De zorgverzekeraar bemiddelt als de
verzekerde zelf geen goede zorgaanbieder kan kiezen.
í Actieve keuzeondersteuning via positieve impulsen: De
zorgverzekeraar contracteert alle zorgaanbieders, maar selecteert
bepaalde zorgaanbieders als ‘voorkeursaanbieder’. Wanneer de
verzekerde naar deze voorkeursaanbieders gaat kan hij bepaalde
extra’s verwachten, zoals betere kwaliteit van de zorg of extra
service.77 In ruil voor de geleverde extra’s krijgt de
voorkeursaanbieder meer volume toegewezen dan andere
zorgaanbieders. Met ingang van 2009 heeft de zorgverzekeraar ook
de mogelijkheid om het verplichte eigen risico niet in rekening
brengen wanneer de verzekerde gebruik maakt van een
voorkeursaanbieder. In 2009 maakt de helft van de zorgverzekeraars
gebruik van het verplichte eigen risico om verzekerden te sturen naar
een voorkeursaanbieder.
í Actieve keuzeondersteuning via selectieve/beperkte contractering: De
zorgverzekeraar sluit alleen een contract af met bepaalde
voorkeursaanbieders. Als de verzekerde naar een niet gecontracteerde
zorgaanbieder gaat, moet hij vaak een bedrag bijbetalen.
De toegankelijkheid van de zorg voor de consument kan door
keuzeondersteuning toenemen. De zorgplicht verplicht de
zorgverzekeraar om voldoende kwalitatief goede en toegankelijke zorg in
te kopen, en garandeert daarmee dat de patiënt altijd geholpen wordt.
De toegankelijkheid voor een specifieke – niet gecontracteerde –
zorgaanbieder kan door keuzeondersteuning wel afnemen, maar
zorgaanbieders worden meer gestimuleerd om hun wachttijden te
77

Overigens valt hierbij op te merken dat zorgaanbieders een aantal voordelen die zij
met één bepaalde zorgverzekeraar afspreken, vaak ook aan verzekerden van andere
zorgverzekeraars zullen geven. Zo leiden afspraken over een kortere wachttijd er vaak
toe dat alle patiënten sneller geholpen worden en leiden kwaliteitsafspraken tot
algehele kwaliteitsverbeteringen. Het werken met voorkeursaanbieders heeft daardoor
vaak positieve effecten voor alle zorgconsumenten.

53

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

verkorten om zo in aanmerking te komen voor een (voorkeurs)contract.
Bovendien raakt de consument door keuzeondersteuning beter
geïnformeerd over bijvoorbeeld de wachttijden, waardoor de consument
beter in staat is om zelf een effectieve keuze te maken.78
Zorgaanbieders
Vergeleken met vorig jaar is de aandacht voor keuzeondersteuning
tijdens de onderhandelingen toegenomen. Uit de antwoorden op de
vragenlijst blijkt dat meer dan de helft van de zorgaanbieders (52%)
aangeeft dat er dit jaar ‘veel meer’ of ‘meer’ aandacht is voor
keuzeondersteuning. Vorig jaar was dit percentage maar 17%. Alleen
een aantal ZBC’s (5%) geven aan dat er dit jaar veel minder aandacht is
voor keuzeondersteuning dan vorig jaar.
Uit de vragenlijst blijkt dat een meerderheid van de zorgaanbieders
(62%) vindt dat de zorgverzekeraars voldoende mogelijkheden tot hun
beschikking hebben om verzekerden in de richting van bepaalde
voorkeursaanbieders te geleiden. De overige 38% noemt diverse
redenen waarom zorgverzekeraars hun verzekerden niet of niet goed
naar voorkeursaanbieders kunnen sturen:
í zorgverzekeraars beschikken zelf niet of niet voldoende over kennis
om echt te gaan sturen;
í de vraag naar zorg is vaak regionaal;
í de patiënt geeft meestal zelf zijn voorkeur voor een ziekenhuis aan;
í de zorgaanbieders zelf kunnen patiënten sturen naar een andere
zorgverzekeraar.
Zorgverzekeraars
Uit de vragenlijst blijkt dat 17% van de zorgverzekeraars aangeeft ‘veel
meer’ aandacht te besteden aan keuzeondersteuning en 50% geeft aan
‘meer’ aandacht te besteden aan keuzeondersteuning tijdens de
onderhandelingen ten opzichte van vorig jaar. Ook geven de
zorgverzekeraars, in vergelijkbare percentages, aan dat ze (veel) meer
gebruik maken van voorkeursaanbieders en dat ze meer mogelijkheden
hebben in 2009 om verzekerden in de richting van een bepaalde
voorkeursaanbieder te geleiden.79 Eén zorgverzekeraar heeft echter
aangegeven niet in sturing van verzekerden te geloven. Zij vindt dat
verzekerden de zorgaanbieder van zijn keuze moet kunnen bezoeken
zonder belemmering.

5.4 Veranderingen in het zorgaanbod
De NZa heeft dit jaar voor het eerst aandacht besteed in vragenlijsten en
interviews aan de vraag of er specialistische vormen van zorg worden
afgestoten of juist worden toegevoegd. Bovendien is er gekeken of
specialistische poliklinieken worden geopend of gesloten. In theorie is het
mogelijk dat zorgaanbieders niet rendabele vormen van zorg of
poliklinieken afstoten. Dit kan de toegankelijkheid van zorg voor de
consument in gevaar brengen. De NZa zal dit de komende jaren blijven
monitoren.
In antwoorden op de vragenlijst geeft 20% van de zorgaanbieders aan
dat er geen specialistische poliklinieken zijn geopend of gesloten in het
78

Voor meer informatie over keuzeondersteuning verwijst de NZa naar het
visiedocument ‘Richting geven aan keuzes’ op de website
(http://www.nza.nl/7113/10118/Richting_geven_aan_keuzes.pdf).
79
17% van de zorgverzekeraars geeft aan ‘veel meer’ mogelijkheden te hebben om
verzekerden te sturen naar een bepaalde voorkeur en 50% geeft aan ‘meer’
mogelijkheden te zien.

54

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

afgelopen jaar. Verschillende zorgaanbieders geven aan juist
poliklinieken te openen of hierover in onderhandeling te zijn met de
zorgverzekeraar. Genoemd worden onder meer ouderenpoli, pijnpoli en
aandoeninggerichte poli’s. Een zorgaanbieder geeft aan geen
dermatologie meer in het ziekenhuis aan te bieden. Deze uitkomsten
moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat 63%
van de zorgaanbieders hier geen antwoord op hebben gegeven. Dit geldt
ook voor de toevoeging of afstoting van specifieke vormen van zorg. Er
zijn geen signalen dat er vormen van zorg worden afgestoten.

5.5 Conclusies
Het is dit jaar niet goed mogelijk om conclusies te verbinden aan de
ontwikkelingen van de wachttijden. Dit is het gevolg van de nieuwe
wachttijdregistratie per 1 september 2008, waardoor er een trendbreuk
is ontstaan. Dit geldt vooral voor de ‘wachttijd behandeling’. De nieuwe
definities worden over het algemeen als helder ervaren. Ook speelt de
aanlevering en het niet volgens de nieuwe wachttijdregistratie publiceren
van de wachttijden een rol bij de kwaliteit van de wachttijdgegevens.
Hierdoor zijn de analyses voorzichtig geïnterpreteerd. Voor betrouwbare
wachttijdgegevens voor de monitor is het dan ook wenselijk om in de
toekomst wijzigingen in de wachttijdregistratie de eerste dag van een
nieuw kalenderjaar te implementeren en van te voren te onderzoeken
wat de mogelijke effecten zijn van de veranderingen van de registratie
op de wachttijden.
Het is echter niet waarschijnlijk dat de wachttijden in 2008 zijn
verslechterd ten opzichte van de voorgaande jaren, omdat de NZa geen
signalen heeft ontvangen over de problemen rond de wachttijden.
Daarentegen voeren de ziekenhuizen een deel van de behandelingen nog
niet onder Treeknorm uit. De NZa gaat onderzoek doen naar de oorzaken
hiervan. Bovendien maken zorgaanbieders wachttijdafspraken voor het
A- en B-segment. Zorgverzekeraars maken wel veel vaker
wachttijdafspraken voor het B-segment dan voor het A-segment.
Zorgverzekeraars besteden dit jaar meer aandacht aan
keuzeondersteuning vergeleken met vorig jaar. Er wordt ook meer
gebruik gemaakt van voorkeursaanbieders. Daarnaast hebben ze meer
mogelijkheden om de verzekerde te sturen naar een voorkeursaanbieder,
zoals het niet of gedeeltelijk in rekening brengen van het verplichte eigen
risico.
Het is mogelijk dat zorgaanbieders niet rendabele vormen van zorg en/of
poliklinieken afstoten. Dit kan de toegankelijkheid van zorg voor de
consument in gevaar brengen. Uit de vragenlijst en interviews komen
geen signalen naar voren die wijzen op het sluiten van niet rendabele
zorg of poliklinieken. De NZa zal dit blijven monitoren.

55

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

56

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

6. Betaalbaarheid

6.1 Inleiding
De betaalbaarheid van zorg hangt af van hoeveel de consument bereid is
om voor deze zorg (collectief) te betalen, hoeveel de zorg kost en
hoeveel de zorg oplevert in termen van gezondheidswinst.
De uitgaven aan ziekenhuiszorg, waar de NZa zich in deze monitor op
focust, maken ongeveer een kwart tot een vijfde van de zorgkosten uit
van het bruto binnenlands product. Deze kosten nemen sneller toe dan
het bruto binnenlands product door een toename van het aantal
behandelingen als gevolg van vergrijzing, leefstijl, een mondigere,
veeleisende patiënt en nieuwe technologie. Tegenover deze (stijgende)
kosten staat een toename van de baten in termen van gezondheidswinst.
In de Zorgbalans van het RIVM wordt een overzicht gegeven van
kengetallen en onderzoek naar de betaalbaarheid van zorg met onder
andere internationale vergelijkingen en cliëntervaringen.80 Bovendien
geven de toekomstverkenningen van het RIVM en het advies van de
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) inzicht in de
ontwikkelingen van de kosten en baten van de totale zorgkosten.81
Om de zorg betaalbaar te houden is het van belang dat de zorg
doelmatig wordt geleverd, de kwaliteit goed is en dit ook zo ervaren
wordt. Het algemene beeld uit bovengenoemde publicaties is dat:
í de ziekenhuiszorg in Nederland een goede kwaliteit heeft, maar niet
excellent vergeleken met andere landen;
í de arbeidsproductiviteit sinds 2001 ieder jaar is gestegen, maar dat er
nog steeds ruimte is voor verbetering van efficiëntie.
Mensen vinden gezondheid belangrijk, zijn tevreden over de
ziekenhuiszorg en de bereidheid om te betalen voor (ziekenhuis)zorg is
hoog.82 De baten van ziekenhuiszorg zijn hoog in termen van
gezondheidswinst en de maatschappelijke baten die hieruit voortvloeien.
Dit leidde voor de RVZ tot een advies om een hogere kostengroei toe te
staan dan de historische trend, mits er ook wordt gewerkt aan een
hogere doelmatigheid, dat wil zeggen meer (kwaliteit van) zorg per euro.
Marktwerking in de zorg moet bijdragen aan de beheersbaarheid van de
kosten door een grotere doelmatigheid van het aanbod oftewel meer en
betere zorg per euro. Door het invoeren van prestatiebekostiging bij
medisch specialisten en het deels loslaten van de budgettering is er
echter geen – budgettaire – rem meer op het aantal behandelingen. Dit
komt de toegankelijkheid ten goede, maar zou in het uiterste geval ook
tot overbehandeling kunnen leiden. Om de gevolgen van de invoering
van marktwerking in de zorg te onderzoeken vergelijkt de NZa in deze
monitor de prijs- en volumeontwikkelingen in het A –segment en het
B-segment. In het A-segment worden meer behandelingen maar ten dele
door middel van vaste vergoedingen vergoed. In het B-segment wordt
elk behandeltraject apart bekostigd en zijn prijzen voor deze
behandelingen vrij onderhandelbaar.
In dit hoofdstuk gaat de NZa vooral in op de ontwikkeling van de kosten
van zorg. De kostenontwikkeling is een belangrijke indicator voor de
80
81

82

RIVM, 2008: http://www.gezondheidszorgbalans.nl.
RVZ, 2008: Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg.
Zie bijvoorbeeld RVZ 2003, De wensen van zorgcliënten in Europa.

57

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

betaalbaarheid van de zorg. Met de beschrijving van de ontwikkeling in
de kwaliteit (Hoofdstuk 5) en toegankelijkheid (Hoofdstuk 4) van de
ziekenhuiszorg geeft dit ook een beeld van de doelmatigheid van de
ziekenhuiszorg.
De NZa richt zich in deze monitor met name op de feitelijke
ontwikkelingen in euro’s en productieaantallen. De NZa ontwikkelt ook
instrumenten om de efficiëntie van ziekenhuizen inzichtelijk te maken en
zal hierover in volgende monitors rapporteren.
De NZa maakt voor de betaalbaarheidanalyses gebruik van verschillende
bronnen. De belangrijkste zijn de budgetgegevens, de DIS data en de
Landelijke Medische Registratie (LMR) op basis waarvan Prismant in
opdracht van de NZa de volume ontwikkelingen heeft gemodelleerd en
gerapporteerd. Deze gegevens worden aangevuld met jaarrekeningen
van het CBS, verantwoordingsdocumenten (AO/IC) en een datauitvraag
over de aantallen geopende DBC’s in 2008.
Gegevens over 2008 zijn nog onvolledig. Vooral de omzetgegevens op
basis van DIS-data moeten met de nodige zorgvuldigheid worden
geïnterpreteerd. Door op verschillende manieren de productie te
extrapoleren en patronen in aanlevering te onderscheiden wordt een
inschatting gemaakt van de groei in 2008. Deze cijfers zijn voorlopig en
kunnen in volgende monitors worden bijgesteld.
De bezorgdheid over een mogelijk toenemende groei en beperkte
beheersbaarheid van zorguitgaven leiden ieder jaar tot speculaties over
afwijkingen van de trend. Op basis van alleen DIS-data is dit eigenlijk
niet mogelijk. Vanwege verbeterde en snellere registratie en
productwijzigingen waarbij producten worden geknipt of samengevoegd
is het aantal producten over de jaren moeilijk te vergelijken. Door
wijzigingen in behandelmethoden, wijzigingen in zorgprofielen van
producten en toevallige fluctuaties zijn mutaties in aantallen uitgevoerde
trajecten per type DBC niet goed te interpreteren
De NZa ontwikkelt daarom methoden om de landelijke medische
registratie (LMR) die al meer dan 40 jaar wordt gebruikt om productie te
registreren, te koppelen aan de nieuwe DBC-registratie (DIS). Daarbij
definieert zij patiëntgroepen die zowel in de LMR als in DIS herkenbaar
zijn.83 Door uit de zorgvraag het aanbod in kaart te brengen hoopt de
NZa inzicht te geven in toe -of afname van zorg en verschuivingen in
behandelmethoden. Een eerste aanzet hiertoe wordt in dit hoofdstuk
gepresenteerd.
De mogelijke groei van de kosten tot 2008 was zeer beperkt. Minder dan
10% van de omzet werd tot 2008 op basis van een bedrag per
behandeltraject bekostigd en dit segment bestond vooral uit relatief goed
afgebakende producten, waarover al geruime tijd werd onderhandeld,
zoals knie- en heupprotheses en staaroperaties. Het resterende deel van
de zorgkosten was gebudgetteerd en kende een veel meer voorspelbare
groei. Sinds 2008 is het B-segment echter uitgebreid tot 20% en in 2009
tot 34%. Ook is in 2008 prestatiebekostiging ingevoerd voor medisch
specialisten die niet in loondienst zijn. Hiermee wordt nog eens 10% van
de totale productie per behandeltraject afgerekend. Dit betekent dat de
onzekerheid over de kosten is toegenomen en de effecten pas op langere
termijn zichtbaar zijn. De onzekerheid is voor een groot deel te wijten
aan een instabiele productstructuur, waardoor de productie en productie
-en aanleverpatronen over de jaren niet goed te vergelijken zijn. De
83

De NZa probeert hierbij ook rekening te houden met de nieuwe productstructuur
(DOT) door aan te sluiten bij hetzelfde classificatiesysteem (ICD10).

58

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

aantallen producten in een jaar, bij vergelijkbare zorg als in het
voorgaande jaar, zijn niet goed in te schatten, waardoor er ook geen
prijzen berekend kunnen worden die tot eenzelfde omzet zouden leiden.
Deze onzekerheid is alleen op te lossen door een stabiele
productstructuur en conversie van jaar tot jaar bij onderhoud. Monitoring
kan wel bijdragen aan inzicht in de ontwikkeling van werkelijk geleverde
zorg.
Paragraaf 6.2 gaat over de kosten en de ontwikkeling in de kosten.
Daarbij wordt onderscheid gemaakt naar de ontwikkelingen in het
B-segment en in het A-segment. In paragraaf 6.3 wordt ingegaan op de
prijsontwikkeling. Ook daar een onderscheid naar het A-segment en het
B-segment. Voor het A-segment is het lastig om een prijsontwikkeling
vast te stellen, omdat declaratie door middel van DBC’s verloopt, maar
dat daarop een opslag of afslag plaatsvindt om aansluiting te krijgen met
het budget. Tot slot gaat paragraaf 6.4 in op de volumeontwikkeling in
zowel het A-segment als in het B-segment. In deze paragraaf wordt de
volumeontwikkeling bekeken aan de hand van de productieparameters
(opnamen, dagopnamen, verpleegdagen en polikliniekbezoeken) omdat
daarin de jaren onderling vergelijkbaar zijn.

6.2 Kostenontwikkeling
Het CBS stelt jaarlijks de Zorgrekeningen op. Hierin wordt een beeld
gegeven van de totale zorguitgaven uitgesplitst naar aanbieders van
zorg, financieringsbronnen en functies. Deze gegevens worden onder
andere gebruikt voor ramingen door het CPB en overzichtsrapporten en
monitors van het RIVM.84
Figuur 6.1. Nominale kostenontwikkeling ziekenhuizen (mld.)

19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Bron: CBS, bewerking RIVM85, 2007 is raming

Het CBS laat in figuur 6.1 zien dat de vergoedingen die worden
uitgekeerd voor medisch specialistische zorg nominaal gemiddeld per

84

Kosten van Ziekten in Nederland 2005; Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006;
Zorgbalans.
85
Slobbe, L.C.J., Polder, J.J. (2008). De uitgavenstijging in de ziekenhuissector
ontrafeld. VGE Bulletin, 25(3), 7-11.

59

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

jaar (1998-2007) met 6,9% stijgen.86 De totale uitgaven aan medisch
specialistische zorg als percentage van het bruto binnenlands product
neemt hiermee toe. Opvallend is de tijdelijke toename van de groei in
2000 tot 2002. Dit kan in verband worden gebracht met de wijziging in
het beleid. In de jaren ervoor werden afspraken gemaakt over het
volume van de zorg. Overschrijdingen werden niet vergoed. In 2000 is
dit strikte budgetmodel losgelaten en was er sprake van een combinatie
van een vaste vergoeding met een variabele vergoeding per opname en
verpleegdag, het zogenaamde ‘boter bij de vis’ beleid.
Sinds 2004 is de groei stabiel en afgezwakt tot ongeveer 4% per jaar.
Deze stabiele trend van matige groei komt vooral door een toename van
de vraag. Verschillende factoren verklaren deze toename: vergrijzing,
leefstijl, toegenomen mondigheid van de burger en innovatie in de zorg
waardoor er meer behandelmethoden beschikbaar zijn en meer mensen
geholpen kunnen worden. Deze groei is relatief onafhankelijk van de
ontwikkelingen in het beleid. Alleen in de periode van stringente
budgettering is deze groei afgenomen. Deze leidde echter wel tot
wachtlijsten en een hogere groei na het weer loslaten van dit beleid,
waardoor deze tijdelijke afbuiging van de groei weer werd
gecompenseerd.
Er zijn geen effecten van de invoering van het B-segment in 2005
zichtbaar in de algemene trend tot 2007, zoals uit het dikgedrukte stuk
in grafiek blijkt. Let wel, 2007 is nog slechts een raming en cijfers voor
2008 zijn nog niet beschikbaar. In het vervolg van deze paragraaf wordt
op basis van de beschikbare data bij de NZa een inschatting gegeven
voor de kostenontwikkeling 2007 en 2008. Hiervoor worden diverse
bronnen gebruikt. Tezamen geven deze een waarschijnlijkheidsinterval
voor 2008.
De figuren 6.2 en 6.3 geven de nominale kostenontwikkeling weer van
de belangrijkste componenten van het A- en B-segment van de medisch
specialistische zorg in algemene ziekenhuizen en UMC’s. Deze kosten zijn
opgebouwd uit de ziekenhuisbudgetten, de lumpsum en de omzet in het
B-segment. Omwille van de vergelijkbaarheid tussen de jaren is
geschoond voor opleidingskosten van Agio's en is de academische
component van 2007 ook bij het budget van 2008 opgeteld.

86

CBS, jaarrekeningen

60

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Figuur 6.2. Nominale macrokostenontwikkeling algemene
ziekenhuizen in miljarden euro’s, 2003-200887

14
12

medisch spec ialisten niet in
loondienst en tot 2007 in
lumpsum
B-segment

10
8
6

A-segment (incl. kortingen)
4
2
0
2003

2004

2005

2006

2007

2008

Bron: NZa: B-segment: omzet uit jaarrekeningen, omzet 2008 gebaseerd op AO/IC;
A-segment: budgetstand en lumpsum op peildatum februari 2009; 2008 medisch
specialisten geschat op basis van DIS-omzet.

Figuur 6.3. Nominale macrokostenontwikkeling UMC’s in
miljarden euro’s, 2003-2008 88

3,50

3,00

2,50

2,00
B-segment
A-segment (incl. kortingen)

1,50

1,00

0,50

0,00
2003

2004

2005

2006

2007

2008

Bron: NZa: B-segment: omzet uit jaarrekeningen, omzet 2008 gebaseerd op AO/IC; Asegment: budgetstand en lumpsum op peildatum februari 2009; 2008 medisch
specialisten geschat op basis van DIS-omzet.

Tot en met 2007 was er sprake van lumpsumbekostiging voor het
grootste deel van de vrijgevestigde medisch specialisten in de algemene
ziekenhuizen. Zie paragraaf 2.2.4. De lumpsum is per ziekenhuis een
87

Gegevens A-segment zijn t/m 2007 nagecalculeerd. 2008, alleen op basis van
productieafspraken. Bedragen zijn op prijspeil van het betreffende budgetjaar, inclusief
kapitaallasten (vanaf 2008 gesplitst naar segment).
88
B-segment: omzet uit jaarrekeningen, omzet 2008 gebaseerd op documenten AO/IC;
A-segment: budgetstand op peildatum februari 2009. In 2008 is de academische
component (in 2007 558 miljoen) vervangen door een subsidie van VWS. Deze is niet
opgenomen in de grafiek.

61

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

bedrag voor de honoraria van de vrijgevestigde medisch specialisten
in dat ziekenhuis die aan de lumpsum meedoen. Dit bedrag werd de
laatste jaren voor de volumeontwikkeling aangepast met de ontwikkeling
van de budgetparameters.
Met de introductie van het B-segment in 2005 en uitbreiding in 2008 zijn
de instellingsbudgetten verlaagd en is het B-segment vanzelfsprekend
gegroeid. In 2005 is de omzet in het A-segment kleiner omdat het
B-segment pas in februari werd ingevoerd en daarnaast is onderschat,
zowel bij de schoning als in de opbrengsten. De opbrengsten zijn lager
ingeschat door onderregistratie van de productie.
De vergoeding voor vrijgevestigde medisch specialisten is apart
weergegeven voor de algemene ziekenhuizen. De vergoedingen voor
medisch specialisten in loondienst zijn onderdeel van de
ziekenhuisbudgetten. Ongeveer een derde van de omzet wordt door
medisch specialisten in loondienst uitgevoerd. Dit zijn alle medisch
specialisten in UMC’s en een deel van de medisch specialisten in
algemene ziekenhuizen. In 2008 is de lumpsum net als de
ziekenhuisbudgetten geschoond voor de productie in het B-segment. De
omzetstijging van 2007 naar 2008 van medisch specialisten die onder de
lumpsum werden bekostigd, is geschat op basis van de omzetstijging in
het DIS tussen 2007 en 2008 en het lumpsumgat. Voor een uitgebreide
beschrijving van de volumeramingen, zie paragraaf 6.2.2.
Het lumpsumgat 2007 is bepaald aan de hand van de voorlopige
eindafrekening van 38 ziekenhuizen. De NZa schat deze groei op
ongeveer 8%. Dit getal is nog erg onzeker, maar zal waarschijnlijk
tussen de 2% en 15% liggen. In 2007 dekte de gedeclareerde omzet,
exclusief verrekening, in DBC’s 99% van de instellingsbudgetten van
algemene ziekenhuizen, 57% van de UMC’s en 86% van de
lumpsumbekostiging van medisch specialisten.
Sinds 2008 is er sprake van drie afzonderlijke bekostigingssystemen.
Behalve het gebudgetteerde A-segment en het vrij onderhandelbare
B-segment is prestatiebekostiging voor medisch specialisten ingevoerd.
Dit betekent dat het ziekenhuis op budgetparameters wordt afgerekend,
maar de medisch specialist op basis van gedeclareerde DBC’s. De
vergoeding voor medisch specialisten maakt de afgelopen jaren 20% uit
van de totale kosten van DBC’s. Voor die tijd was het DBC-systeem
slechts een schaduw registratie, waarmee budgetten en lumpsum
werden gevuld. Sinds 2008 wordt het A-segment voor 13% bekostigd op
basis van DBC’s.89 De DBC-productstructuur is nog volop in ontwikkeling.
Zowel prijzen per DBC als de samenstelling van producten zijn het
afgelopen jaar gewijzigd. De som van de componenten in figuur 6.2 laat
een stabiele groei zien van gemiddeld 4% per jaar sinds 2003.
De kostenontwikkeling binnen het A-segment kan op verschillende
manieren benaderd worden. Enerzijds door de ontwikkeling van
verschillende budgetkosten. Dit zijn de werkelijke kosten die gemaakt
worden voor de zorg die de instelling in het A-segment levert. Anderzijds
kan gekeken worden naar de omzet binnen DIS. Dit zijn de kosten als
overgegaan wordt op prestatiebekostiging, zonder dat een herberekening
van de tarieven plaatsvindt. Beide manieren worden hieronder
uitgewerkt.

89

De honorariumcomponent beslaat 20% van de DBC. 1/3 van de productie binnen het
A-segment wordt uitgevoerd door medisch specialisten in loondienst.

62

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

6.2.1 Kostenontwikkeling A-segment
Het budget bestaat uit verschillende categorieën kostendragers. De
budgettaire ontwikkeling van 2005 wordt vergeleken met die in 2007. In
deze jaren is geen zorg overgeheveld van het A-segment naar het
B-segment. De groei van het A-segment is in deze jaren gemiddeld 2,3%
per jaar, exclusief opleidingskosten. De gemiddelde groei per jaar van de
onderliggende variabele budgetparameters is 3,4%, maar dit is
gecompenseerd met een budgetkorting van 1-1,5%.
Tabel 6.1. Nominale kostenontwikkeling budgetposten algemene
ziekenhuizen en UMC’s
Budgetposten

Algemene

2005-2007

ziekenhuizen

UMC’s

Gewogen

Productieparameters

3,2%

4,3%

3,4%

Bijzondere functies

7,9%

17,9%

12,0%

Eerste lijn

7,2%

5,1%

7,2%

Capaciteit

-2,6%

-7,7%

-3,5%

Geneesmiddelen

40,3%

26,4%

33,0%

Kapitaallasten

4,1%

2,4%

3,8%

gemiddelde

Bron: NZa

Tabel 6.1 laat zien dat de grootste groeiposten in het budget de
bijzondere functies en dure geneesmiddelen zijn. Dure geneesmiddelen
kennen een aparte aanvullende bekostiging. De afgelopen jaren zijn
steeds meer geneesmiddelen aangemerkt als dure geneesmiddelen. Het
aantal behandelingen in deze categorieën neemt sterker toe dan het
aantal in de basiszorg. De dure geneesmiddelen vormen maar een gering
deel van de totale budgetkosten. De groei van deze budgetposten hangt
samen met de introductie van nieuwe geneesmiddelen en vervolgens de
opname van deze middelen in het budget. In deze monitor gaat de NZa
hier niet nader op in. De bijzondere functies vormen ruim een kwart van
het budget van de UMC’s en 10% van het budget van algemene
ziekenhuizen.
De eerstelijnsfunctie in de ziekenhuizen groeit niet heel hard en maakt
ook geen substantieel onderdeel uit van de totale kosten van
ziekenhuiszorg. Desondanks verdient de eerstelijnsfunctie in de
ziekenhuizen aandacht, vanwege mogelijke substitutie-effecten naar
specifieke eerstelijnszorgaanbieders. De NZa heeft een visiedocument
uitgebracht waarin de vraag centraal staat of functionele bekostiging per
1 januari 2010 kan worden geïntroduceerd voor zorg voor vier
chronische aandoeningen (diabetes, COPD, cardiovasculaire
aandoeningen en hartfalen, en onder welke voorwaarden.90
Figuren 6.4 en 6.5 laten een uitsplitsing zien voor de verschillende
budgetposten tussen algemene ziekenhuizen en UMC’s in 2007.

90

NZa, visiedocument: Functionele bekostiging vier niet-complexe chronische
zorgvormen, april 2009.

63

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Uitsplitsing budgetposten
Figuur 6.4. Verdeling budget algemene ziekenhuizen in 2007
12%
12%

39%

2%

23%
9%
3%
algemene ziekenhuizen

Bron: NZa

Figuur 6.5. Verdeling budget UMC’s in 2007
13%

22%

11%

Verpleegdagen ea
Bijzondere functies
Eerste lijn
Capaciteit

8%

Geneesmiddelen

28%
18%

Totaal Kapitaallasten
overige

0%

UMC's
Bron: NZa

Bijzondere functies
Onder bijzondere functies valt onder meer de zorg die onder de Wet
Bijzondere Medische Verrichtingen valt (WBMV-zorg), traumageneeskunde
en IC. Figuur 6.6 en figuur 6.7 laten de belangrijkste bijzondere functies
zien.
De sterkste groei zit in de categorieën cardiovasculair en
transplantatiegeneeskunde. De categorie cardiovasculair maakt 31% van de
omzet van bijzondere functies uit en verklaart bijna een kwart van de groei.
Transplantatiegeneeskunde heeft ook een significant aandeel met ruim 6%
van het budget en verklaart 16% van de groei. In 2007 zijn daarnaast een
aantal nieuwe functies toegevoegd waaronder oncologische zorg en
neurochirurgie. Nierdialyse en radiotherapie hebben door de hoge kosten
per behandeling een relatief groot aandeel en verklaren ook een deel van de
groei in 2007 vergeleken met 2005.

64

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Figuur 6.6. aandeel in budgetpost bijzondere functies in 2007
(algemene ziekenhuizen en UMC’s)
6%
25%

transplantatiegeneeskunde
20%

dialyse
IC
radiotherapie

6%

nieuwe functies in 2007
cardiovasculair

5%
overig

32%

6%

Bron: NZa

Figuur 6.7. aandeel in groei bijzondere functies in 2007 t.o.v. 2005
(algemene ziekenhuizen en UMC’s)

5%

16%
transplantatiegeneeskunde

22%

dialyse
12%

IC
radiotherapie
nieuwe functies

10%

30%

5%

cardiovasculair
overig

Bron: NZa

Productieparameters
Tabel 6.2 beschrijft de ontwikkeling van budgetparameters die zijn
gerelateerd aan aantallen patiënten in de basiszorg. Aan deze variabele
budgetparameters zijn in 2007 €4 miljard budget verbonden. Dit is bijna
een kwart van het budget van de UMC’s en ruim 40% van het budget van
algemene ziekenhuizen. De groei van 2005 tot 2007 is 3,4% per jaar. De
productieafspraken voor 2008 zijn lager, omdat in 2008 het
B-segment verder is uitgebreid.
De tabel laat zien dat het aantal nieuwe patiënten nog steeds toeneemt. De
budgetgroei door patiëntstromen in de basiszorg wordt voornamelijk
veroorzaakt door een toename van het aantal patiënten dat wordt
behandeld in dagopname.

65

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Tabel 6.2. Ontwikkeling (gewogen) aantallen budgetparameters,
2004-2008 (algemene ziekenhuizen en UMC’s)

Algemene

budgetparameter

2004

2005

2006

2007

2008

1e polikliniekbezoeken

7.880.309

7.780.198

7.820.486

8.127.368

7.954.984

dagverpleging

876.936

889.324

950.137

1.035.685

943.313

dagverpleging zwaar

236.154

137.707

107.886

113.084

81.003

opnamen

1.604.670

1.559.852

1.576.107

1.623.518

1.485.140

verpleegdagen

9.407.394

8.846.394

8.490.670

8.352.194

7.791.179

1e polikliniekbezoeken

967.623

961.964

963.670

993.126

963.379

dagverpleging

125.984

140.756

155.963

169.900

154.438

dagverpleging zwaar

15.131

10.671

9.844

10.272

10.353

opnamen

224.261

223.243

226.710

235.417

224.299

verpleegdagen

1.722.745

1.689.420

1.678.908

1.668.237

1.586.144

ziekenhuizen

UMC’s

Bron: NZa

6.2.2 DBC-omzetontwikkeling A- en B-segment
De omzetontwikkeling wordt geanalyseerd door de omzet in het DBC
Informatie Systeem (DIS), op basis van DBC’s te vergelijken met omzet
binnen de budgetten. De omzetontwikkelingen in DIS worden van jaar tot
jaar op basis van de in dat jaar geopende DBC’s geanalyseerd. Deze
definitie wijkt af van de definitie voor de productie ter dekking van het
budget, waarin de productie per jaar wordt berekend door DBC’s die over de
jaargrens uitgevoerd worden te splitsen. DBC's worden pas gesloten als het
behandeltraject is afgesloten. Dit kan soms lange tijd duren, maximaal een
jaar.
Met het proces van afsluiten tot declaratie is ook nog enige tijd gemoeid.
Vervolgens moeten de gedeclareerde DBC's worden aangeleverd aan DIS en
beschikbaar worden gemaakt aan de NZa. Dit maakt dat de complete set
van gegevens over 2007 pas recent, op 1 april 2009, beschikbaar waren. In
hoeverre deze registratie ook overeen komt met de gedeclareerde aantallen
DBC’s heeft de NZa nog niet kunnen controleren. De gegevens over 2008
zijn nog zeer incompleet. Hoe incompleet is echter moeilijk in te schatten,
vanwege een aantal gelijktijdige wijzigingen die de vergelijkbaarheid over
de jaren bemoeilijkt. In bijlage 4 staat de onderbouwing van de vergelijking
van DIS over de jaren heen. Hierbij wordt de problematiek van het
vergelijken onderbouwd.
Om toch een inschatting te kunnen maken van de meest recente
ontwikkelingen heeft de NZa een aantal gegevens gecombineerd en de
omzet, prijzen en aantallen op verschillende manieren geëxtrapoleerd en
vergeleken met beschikbare gegevens over de gehele productie in 2008. De
NZa beschikt over omzetten gedeclareerde productie in 2007 ter dekking
van het budget en de lumpsum in 2007. Voor 2007 is de aanlevering aan
DIS gesloten en in die zin compleet. De omzet in 2008 is alleen beschikbaar
in DIS. Het aanleverpatroon in 2007 dient als referentie voor de aanlevering
in DIS in 2008. Dit aanleverpatroon wordt ook geanalyseerd.
Ook heeft de NZa de totale aantallen geopende DBC’s opgevraagd bij
ziekenhuizen en het deel dat nog niet is gedeclareerd en/of aangeleverd in
2008. 70 Ziekenhuizen en 54 ZBC’s hebben gehoor gegeven aan het
verzoek mee te werken aan deze gegevenslevering. Deze gegevens heeft de

66

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

NZa vergeleken met aantallen DBC’s in DIS per ziekenhuis. Bovendien zijn
subsets vergeleken om tot een betere aansluiting van de gegevens te
komen.
De aanlevering aan DIS van de productie in het A-segment in 2007 ten
opzichte van het budget is niet compleet, maar op macro niveau vrijwel
gelijk aan de opgegeven declaraties in jaarverslagen van deze instellingen.
In 2007 was de helft van de productie in DIS aangeleverd binnen veertien
maanden.
De omzet van het A-segment in 2008 is voor algemene ziekenhuizen in DIS
€ 6,0 miljard. Bij een vergelijkbare declaratiestroom als in 2007 zou deze
omzet verdubbeld moeten worden om een jaarbeeld te geven. Dit zou
betekenen dat een omzetstijging van 24% in 2008 zal plaatsvinden. Dit is
een overdekking voor het ziekenhuis die zal worden verrekend in de
budgetten91. Voor de medisch specialisten kan dit een stijging inhouden van
ruim 10%. Er zijn echter ook aanwijzingen dat zowel de snelheid van
declareren als de snelheid van aanleveren beter is in 2008 dan in 2007.
Waarschijnlijker is dus dat al meer dan 50% van de DBC’s gedeclareerd is.
Hierdoor is het aannemelijk dat het percentage van 10% lager zal liggen.
De omzet van het B-segment is volgens de jaarrekeningen (zie figuur 6.2,
en 6.3) in 2007 6% hoger dan in 2006. In DIS is de stijging van het
B-segment ruim 2%. Over de jaren 2005 tot 2007 is de groei gemiddeld 6%
per jaar voor het B-segment en 5% voor het A-segment. De omzet in het
A-segment is minder gestegen van 2005 naar 2006, maar juist sneller van
2006 naar 2007. Dit kan zowel een registratie-effect als een
productieverschil zijn.
Figuur 6.8. Omzetontwikkeling per segment (A- en B-segment)
(mld.)
12
10
8
A-segment
B-segment

6
4
2
0
2004

2005

2006

2007

2008

Bron:DIS

Het aandeel in DIS geregistreerde omzet van de ‘B-tranche 2005’ blijkt in
de jaren 2005-2007 vrijwel gelijk gebleven (10%). Het blijkt dat het
aandeel in de omzet van deze tranche in 2008 afneemt. Echter doordat per
1 januari 2008 ook een deel van de zorg uit het A-segment is overgeheveld
naar het B-segment, is de totale omzet in het B-segment in 2008 gestegen.
De omzet van de ‘B-tranche 2008’ is 11%. Welk deel van de omzet of het
budget hier in 2007 mee was gemoeid is niet onderzocht. De
budgetparameters zijn nog niet vastgesteld en de modellering in DIS wordt

91

Tegelijkertijd is per 1 januari het verrekenpercentage afgeschaft, waardoor geen
verrekening meer plaatsvindt. Op basis hiervan mag echter verwacht worden dat ook over
2008 een overdekking zal plaatsvinden.

67

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

bemoeilijkt doordat kostprijzen en productsamenstelling tussentijds zijn
gewijzigd. De NZa zal in de volgende monitor hierop ingaan.

6.3 Prijsontwikkeling
In deze paragraaf wordt gekeken naar de prijsontwikkeling in het A- en
B-segment. De prijsontwikkeling van het B-segment is relatief eenvoudig te
bepalen omdat het hier gaat om een vergelijking over de jaren van de
gemiddelde (contract)prijs per DBC. Voor het A-segment is een vergelijking
over de jaren lastiger omdat de totale omzet gebaseerd is op de
budgetgegevens en de prijs per DBC in het A-segment zegt daarmee niets
over een prijsstijging of –daling omdat achteraf een verrekening
plaatsvindt.
6.3.1 B-segment
De ontwikkeling van de prijzen in het B-segment wordt bekeken over de
periode 2005-2008. Daarbij onderscheidt de NZa naar de
prijsontwikkelingen van ‘B-tranche 2005’ en ‘B-tranche 2008’. De
prijsontwikkelingen 2005-2007 hebben alleen betrekking op ‘B-tranche
2005’, omdat het B-segment pas in 2008 is uitgebreid naar 20%.
De onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders – vooral
ziekenhuizen – zijn laat opgestart en de meeste onderhandelingen zijn nog
niet afgerond. Op 2 maart 2009 was er nog geen enkel contract afgerond
tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen.92
Daarom is er voor gekozen om in deze monitor een update te geven van de
prijsontwikkelingen 2007-2008 op basis van de contractprijzen 2008 die
eind december door zorgverzekeraars zijn aangeleverd. In tegenstelling tot
de monitor 2008 en de Najaarsrapportage 2008 (hierna: NJR) zijn de
contractonderhandelingen over 2008 op dit moment afgerond en blijkt dat
alle zorgverzekeraars met vrijwel alle ziekenhuizen een contract hebben
afgesloten (98,9%). De definitieve cijfers 2008 worden gepresenteerd en
vergeleken met die van de NJR 2008. Eind juni 2009 komt de NZa met een
update van de prijsontwikkelingen op basis van de contractprijzen 2009.
De prijsontwikkeling voor 2008 wordt op twee manieren benaderd:
í prijsniveau: contractprijzen worden afgezet tegen de schoningsprijzen
voor de ‘B-tranche 2008’;93
í prijsontwikkeling: contractprijzen voor de ‘B-tranche 2005’ van een jaar
worden afgezet tegen de contractprijzen van het voorgaande jaar. De
contractprijzen 2008 worden dus afgezet ten opzichte van 2007.
Medisch specialistische zorg wordt uiteindelijk betaald door de consument.
Daarom is van belang hoe de kosten van de – medisch specialistische – zorg
zich ontwikkelen in vergelijking met andere goederen en diensten die hij of
zij consumeert.94 Voor het hele pakket van goederen en diensten van de
92

In de nadere regel 100.055 van de NZa is opgenomen dat zorgverzekeraars de, op dat
moment beschikbare, contractprijzen aanleveren. De oorspronkelijke deadline van
aanlevering van de contractprijzen 2009 lag op 1 april 2009, maar deze is vervroegd naar 2
maart 2009 om publicatie van de monitor 2009 al begin mei mogelijk te maken.
93
De schoningsprijzen zijn berekend op basis van DBC-kostprijsinformatie van twaalf
koploperziekenhuizen die eerder zijn begonnen met het registreren van DBC's. Deze groep
koploperziekenhuizen hoeft niet representatief te zijn voor alle ziekenhuizen. Het is dus
mogelijk dat bij een ziekenhuis de kostprijs van een DBC hoger of lager is dan de
schoningsprijs.
94
Als de nominale prijzen van ziekenhuiszorg sterker stijgen dan de CPI dan nemen de
kosten van zorg harder toe dan gemiddeld voor de consument en blijft er per saldo minder
geld over voor andere goederen en diensten.

68

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

gemiddelde consument berekent het Centraal Bureau van de Statistiek
jaarlijks de Consumenten Prijs Index (CPI). De CPI is daarom ook het
inflatiecijfer waarmee in deze monitor de nominale prijsontwikkelingen
omgezet worden in reële prijsontwikkelingen.
In voorgaande monitoren werden prijsontwikkelingen gegeven exclusief
data voor ZBC’s. ZBC data werd los gepresenteerd. Reden hiervoor was dat
er geen wegingvolumes waren om de prijzen van ZBC’s te kunnen wegen.
Op basis van de MDS (DIS data) zijn deze volumes nu wel aanwezig en dus
worden de ontwikkelingen van ZBC’s meegenomen in de algemene
prijsontwikkelingen. Hierbij moet echt wel opgemerkt worden dat het
aandeel van de ZBC’s in de totale zorg dusdanig klein is dat er geen grote
veranderingen hebben plaatsgevonden in de prijsontwikkelingen.
Tabel 6.3 laat voor het B-segment de nominale en reële prijsontwikkeling
zien.
Tabel 6.3. Gemiddelde prijsontwikkeling 2005-2008 B-segment
Prijsontwikkeling

tranche 2005
2005-2006

tranche 2008
2006-2007

2007-2008

2007-2008 2008

2008

Najaarsrapportage

Monitor 2009

Najaarsrapportage

Monitor 2009

Nominaal95

0,0%

2,1%

1,3%

1,1%

-

-

96

-1,2%

0,5%

-1,3%

-1,5%

-

-

-

-

-

-

1,9%

2,0%

Reëel

Opslag op
schoningsprijzen

Bron: NZa op basis van data MDS en zorgverzekeraars

De nominale prijsontwikkeling van ‘tranche 2005’ komt uiteindelijk uit op
1,1%; dit is iets lager dan gerapporteerd in de NJR. Dit komt doordat nu
een groter deel van de contracten zijn meegenomen in de analyse dan in de
najaarsrapportage. Als door de CPI gecorrigeerd wordt voor inflatie komt de
reële prijsontwikkeling uit op -1,5%.
Schoningsprijzen zijn niet in een onderhandelingsmarkt tot stand gekomen
maar gebaseerd op de kostprijzen van een referentie groep ziekenhuizen.
Vóór 2008 zijn dus geen marktprijzen vastgesteld voor de DBC’s van
‘tranche 2008’. Het gaat hier dus eigenlijk om een procentuele opslag op de
schoningsprijzen. De ex ante schoningsprijzen zijn al geïndexeerd voor de
loonkosten en materiële kosten 2008. Hierdoor is het niet mogelijk om een
nominale of reële prijsontwikkeling voor het nieuwe B-segment weer te
geven en wordt alleen een procentuele opslag ten opzichte van de
schoningsprijzen weergegeven.
‘Tranche 2008’ laat een opslag op de schoningsprijzen zien van 2,0%. Dit
cijfer wijkt niet significant af van de data zoals gepresenteerd in de NJR97.
Voor ‘tranche 2008’ zijn de passantenprijzen in 2008 veel hoger dan de
contractprijzen. Een verklaring voor de grote stijging is ook in de NJR

95

Nominale prijsontwikkeling is de ontwikkeling van de prijzen inclusief inflatie. Van de
nominale prijsontwikkeling moet de inflatie afgetrokken worden om tot de reële
prijsontwikkeling te komen. Het reële inkomen geeft de koopkracht weer.
96
De reële prijsontwikkelingen zijn geïndexeerd op basis van de Consumenten Prijsindex
(CPI). De percentages bedragen in de periodes 2005-2006, 2006-2007 en 2007-2008
respectievelijk 1,2%, 1,6% en 2,6%.
97
Er lijkt een verschil van 0,1% te zitten tussen de NJR en de Monitor 2009, echter de
werkelijke stijging is van 1,94% naar 1,97%

69

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

gegeven: instellingen hanteren hogere passantenprijzen om op die manier
zorgverzekeraars onder druk te zetten om een contract af te sluiten.
6.3.2 Vergelijking A- en B-segment
Tabel 6.3 geeft de gemiddelde prijsontwikkeling in het A- en B-segment
weer voor de periode 2005-2008. Bij de berekening van de landelijk
gemiddelde prijsontwikkeling is de aanname gemaakt dat 97% van de
DBC’s wordt afgerekend met contractprijzen en dat 3% wordt afgerekend
via de passantenprijzen.
Tot de introductie van de DBC-systematiek in 2005 werd alle medisch
specialistische zorg met dezelfde percentages geïndexeerd. Het
A-segment wordt ook na 2005 geïndexeerd. De nominale prijsstijging van
het A-segment is berekend door de verschillende indexen – loon, materiaal
en bouwkosten – te wegen met hun aandeel in het budget.98 Vanaf 2005
zijn in het A-segment jaarlijks budgetkortingen opgelegd om
overschrijdingen te compenseren. Deze budgetkortingen kunnen gezien
worden als een neerwaartse prijsaanpassing van de nominale prijzen in het
A-segment. In tabel 6.4 is deze aanpassing te zien.99
Tabel 6.4. Nominale prijsontwikkeling 2005-2008 A- en B-segment

A-segment (ongecorrigeerd

2005-2006

2006-2007

2007-2008

1,5%

2,5%

3,8%

0,4%

1,3%

2,3%

0%

2,1%

1,1%

voor budgetkortingen)
A-segment (gecorrigeerd
voor budgetkortingen)
B-tranche 2005

Bron: NZa op basis van data MDS en zorgverzekeraars

Tabel 6.4 laat zien dat de nominale prijzen in het B-segment in 2005-2006
en in 2007-2008 minder hard zijn gegroeid dan in het A-segment,
gecorrigeerd voor de budgetkortingen. In 2007 was de prijsontwikkeling in
het B-segment hoger dan de, door budgetkorting neerwaarts bijgestelde,
prijsontwikkeling in het A-segment. Over de totale periode 2005-2008 is de
prijsstijging in ‘B-tranche 2005’ lager dan in het A-segment.
Om tot een goede vergelijking over de jaren heen te komen, moeten
nominale prijzen gecorrigeerd worden voor de inflatie van de betreffende
jaren. Om nominale prijzen om te zetten in reële prijzen is een inflatiecijfer
nodig. De NZa ziet geen reden om nominale prijzen van het A- en het
B-segment te corrigeren met verschillende inflatiecijfers. Zonder uitgebreid
onderzoek naar de vraag of zorg in het A-segment bijvoorbeeld
kapitaalsintensiever of minder arbeidsintensief is, is er geen onderbouwing
voor verschillende correcties voor A- en B-segment om van nominale tot
reële prijzen te komen. Hierdoor leidt een vergelijking van de nominale
prijsstijging tot dezelfde resultaten als de reële prijsstijging.
Behalve een vergelijking van de budgetindices kan ook gekeken worden
naar de prijsontwikkeling van de DBC's in het A-segment. De prijzen van de

98

De aandelen zijn: 0,65 loonkostenindex, 0,25 materiele kosten index, 0,10
bouwkostenindex.
99
Het verschil tussen het ‘A-segment (ongecorrigeerd voor budgetkortingen)’ en
‘A-segment (gecorrigeerd voor budgetkortingen)’ is in vergelijking met de monitor 2008
0,1% kleiner geworden. Dit is een gevolg van de stijging van de 2008 budgetten van
ziekenhuizen. Hierdoor is de korting als percentage van de budgetten iets kleiner
geworden.

70

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

DBC's worden jaarlijks geïndexeerd met een gewogen gemiddelde van de
indices die gebruikt worden voor het indexeren van de budgetten.
Bovendien leiden wijzigingen in de productstructuur en de
kostenonderbouwing tot een hogere prijs per product. In vergelijking met
2007, is in 2008 de gemiddelde prijs van een DBC met ongeveer 20%
toegenomen. De hoogte van de prijzen van DBC's hebben geen directe
invloed op de macrokosten. Het verschil tussen de werkelijke declaraties (in
DBC's) en het budget wordt immers verrekend door de
opbrengstverrekening. Bij hogere declaraties dan gebudgetteerd moet de
zorgaanbieder het verschil aan de zorgverzekeraars terugbetalen en bij
lagere declaraties dan het budget krijgt zij het verschil gecompenseerd door
de zorgverzekeraars. In de afgelopen jaren is steeds sprake geweest van
hogere declaraties dan budgetten. Dit heeft er toe geleid dat per
1 januari 2008 het verrekenpercentage – een zorgaanbiederspecifieke
opslag op de DBC-tarieven – voor alle zorgaanbieders op 0 is vastgesteld.
Welke effecten bovenstaande ontwikkeling heeft op de hoogte van de
opbrengstverrekening, is niet onderzocht. De hoogte van de
opbrengstverrekening hangt namelijk samen met de budgetontwikkeling, de
verrekenpercentages die op 0 zijn vastgesteld, de DBC-volumeontwikkeling
en de DBC-prijsontwikkeling. De hoogte van de opbrengstverrekening kan
pas goed ingeschat worden eind 2009 als zowel de budget- als de volumeinformatie en de prijsinformatie meer duidelijkheid bieden.
Dit is op basis van geopende en gesloten DBC’s. Het DBC-tarief bestaat uit
een ziekenhuiscomponent en verschillende honorariumcomponenten. De
relatieve aandelen zijn vrijwel gelijk gebleven, namelijk 80%
ziekenhuiscomponent. De gemiddelde honorariumcomponent is iets sterker
gestegen voor de specialisten; 19% voor het ziekenhuis, 21% voor de poort
specialist en 39% voor de ondersteunende specialisten.

6.4 Volumeontwikkelingen (DBC’s)
Ook de analyse van volumeontwikkelingen in het A- en B-segment kan
uitgevoerd worden op basis van verschillende gegevens. In de volgende
subparagrafen worden deze methoden toegelicht.
6.4.1 Bruikbaarheid LMR
Voor het bepalen van de klinische productie wordt vooral gebruik gemaakt
van de LMR. In de LMR zijn geen poliklinische behandelingen opgenomen.
Het grootste deel van de omzet is echter wel vertegenwoordigd in de LMR.
Daarom is de LMR waardevol om de huidige productie mee te vergelijken.
De LMR leent zich het beste om de historische volumeontwikkeling van de
ziekenhuizen in kaart te brengen.100 In de DBC-registratie worden jaarlijks
definitiewijzigingen doorgevoerd, waardoor de jaren onderling moeilijk
vergelijkbaar zijn.
Ten eerste maakt de NZa daarvoor een analyse van de totale omvang van
de zorg die in de LMR is opgenomen. Dit is noodzakelijk omdat de
polikliniekbezoeken niet in de LMR worden geregistreerd. Ten tweede maakt
zij een vergelijking tussen de LMR 2007 en DIS 2007. DIS geeft daarbij een
betere aansluiting met de werkelijke declaraties, De geregistreerde omzet in
DIS groeit veel sneller dan de feitelijke omzet. Dit komt door een betere
registratie in latere jaren. Ook is sprake van een verandering in
productstructuur en prijzen per product. Omdat in het A-segment de zorg
nog niet wordt bekostigd op basis van omzet, maar op basis van DBC’s is
100
http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheidwelzijn/publicaties/artikelen/archief/2009/2009-symposium-gezonde-tijdreeksen.htm

71

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

deze registratie nog niet geschikt om werkelijke volumegroei in kaart te
brengen. De relatieve verschuivingen binnen DIS kunnen wel een indicatie
geven over trends in behandelpraktijken. Ook biedt DIS inzicht in de huidige
verdeling tussen klinische opnamen en polikliniek.
Aangezien in de LMR slechts de klinische en dagbehandelingen zijn
opgenomen gaan we eerst in op de omvang van deze markt.

Miljoenen

Figuur 6.9. Verdeling productieaantallen en omzet naar type
behandeling
14
12
10
8

aantallen (x milj)

6

omzet (milj EUR)

4
2
0
klinische opnamen

dagopnamen

polikliniek

Bron: NZa

In figuur 6.9 is te zien dat hoewel het aantal eerste polikliniekbezoeken veel
groter is dan de aantallen dagopnamen en opnamen de omvang van de
totale omzet beperkt is. Uit de figuur blijkt dat de polikliniek ca 80% van de
aantallen gedeclareerde behandelingen representeert. Echter gaat het
daarbij om slechts 30% van de omzet. Analyses op basis van de LMR
representeren daardoor ca 70% van de omzet.
Vervolgens vergelijken figuur 6.10 en 6.11 de omvang in DIS per
specialisme met respectievelijk de klinische opnamen en de dagopnamen in
de LMR

72

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Figuur 6.10. Klinische opnamen in LMR en klinische DBC’s
inwendige geneeskunde
w.v. interne geneeskunde

LMR

gastro-enterologie

DBCs

reumatologie
allergologie
cardiologie
longziekten
dermatologie
neurologie
kindergeneeskunde
heelkunde
orthopedie
urologie
verloskunde en gyn.
oogheelkunde
KNO
overig
anesth. en pijnbestr.
revalidatie
klinische geriatrie
radiotherapie
neurochirurgie
thorax chirurgie
plastische chirurgie

0

50

100

150

200

250
300
Duizenden

Figuur 6.11. Dagopnamen in LMR en DBC’s
inwendige geneeskunde
w.v. interne geneeskunde

LMR

gastro-enterologie
reumatologie

DBCs

allergologie
cardiologie
longziekten
dermatologie
neurologie
kindergeneeskunde
snijdend
heelkunde
orthopedie
urologie
verloskunde en gyn.
oogheelkunde
KNO
overig
anesth. en pijnbestr.
revalidatie
klinische geriatrie
radiotherapie
neurochirurgie
thorax chirurgie
plastische chirurgie

0

100

200

300

400
500
Duizenden

De beide registraties laten een vergelijkbaar beeld zien, maar wijken af voor
een paar specialismen. De omzetgroei in de DIS registratie is aanmerkelijk
lager dan de LMR laat zien voor neurologie, klinische geriatrie,
neurochirurgie en thorax chirurgie. Dit wijst mogelijk op een registratieeffecten in DIS voor deze specialismen, maar kan ook te maken hebben met
het aantal opnamen per DBC. De ontwikkelingen in klinische opnamen en
dagopnamen zijn niet één op één terug te vinden in DIS. Vooral bij interne
geneeskunde, maar ook bij bijvoorbeeld anesthesie, verloskunde,

73

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

cardiologie en dermatologie worden niet alle (dag)opnamen apart
gedeclareerd. De NZa gaat hier onderzoek naar doen.
De LMR onderschat de ontwikkeling bij oogheelkunde en mogelijk ook bij
KNO en dermatologie, waarschijnlijk door een verschuiving naar de
polikliniek en ZBC’s. De LMR mist een deel van de ontwikkelingen bij
radiotherapie. Radiotherapie wordt alleen als poliklinische DBC
gedeclareerd. De groei hangt mogelijk (deels) samen met een verbeterde
aanlevering aan DIS.
Opmerkelijk is het verschil bij kindergeneeskunde en verloskunde &
gynaecologie. In de LMR is bij kindergeneeskunde bij klinische opnamen een
onderregistratie te zien die bij verloskunde & gynaecologie juist andersom
is. Het is mogelijk dat door kinderartsen in DIS, DBC’s worden geregistreerd
die betrekking hebben op ‘gezonde zuigelingen’.
6.4.2 B-segment
Voor het B-segment is gekeken of het aantal behandelingen in de periode
2004-2007 is toegenomen. Deze analyses hebben plaatsgevonden op basis
van de LMR, omdat uit de LMR voor de betreffende jaren vergelijkbare
informatie kan worden verkregen.
Bij het onderzoek volumebepaling B-segment is voor de – groepen – van
DBC’s uit het B-segment (‘B-tranche-2005’) een exacte relatie gelegd met
diagnose- en verrichtingen informatie uit de LMR.101 De LMR bevat geen
informatie over DBC’s. Op basis van diagnosen en verrichtingen uit de LMR
is het B-segment zo goed als mogelijk benaderd.
Tabel 6.5 geeft de in de LMR gemodelleerde volumeontwikkelingen voor het
B-segment weer. Voor het bepalen van ‘B-tranche-2005’ DBC’s uit de LMR is
behalve een goede diagnoseregistratie een goede verrichtingenregistratie
noodzakelijk. Een aantal ziekenhuizen levert sinds enkele jaren niet langer
verrichtingen aan. De analyse betreft daarom slechts 62 ziekenhuizen. Het
betreft tweederde van de ziekenhuizen en vormt een representatieve
afspiegeling. Deze analyse gaat dus vooral in op de productiestijging en niet
op de totale omvang van de productie. Voor het vaststellen van de totale
productie moeten de resultaten grofweg met 1,5 worden vermenigvuldigd.
De volumeontwikkeling van het B-segment (4,2%) blijft in de periode
2004–2007 iets achter bij de totale volumeontwikkeling (5,2%). Opvallend
is de relatief sterke stijging in het B-segment in 2005. Het lijkt er op dat
ziekenhuizen B-segment productie in 2004 hebben uitgesteld tot 2005.
Een deel van de afname van de groei in klinische opnamen en dagopnamen
kan komen door een verschuiving naar de polikliniek.

101

Van Barneveld, E; e.a. Landelijke volumebepaling potentiële B-segment DBC’s op basis
van de LMR, Prismant, Utrecht, 2004.

74

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Tabel 6.5. Ontwikkeling B-segment klinische opnamen en
dagopnamen (selectie 62 ziekenhuizen)
B-tranche 2005

1998

2004

2007

gem. groei

Raming

’04-‘07

2008

71.348

76.974

79.269

1,0%

80.049

(gemiddelde) jaarlijkse groei
B-segment

-3,3%

2,6%

0,2%

1,0%

1,0%

(gemiddelde) jaarlijkse groei
totaal (62 zkh.)

-1,4%

4,2%

3,0%

3,0%

3,0%

(gemiddelde) jaarlijkse groei
alle ziekenhuizen

-1,3%

4,2%

2,5%

2,6%

2,6%

Totaal klinische opnamen

79.021

2001

102.964

124.389

147.192

5,8%

155.687

(gemiddelde) jaarlijkse groei
B-segment

7,2%

6,5%

5,8%

5,8%

5,8%

(gemiddelde) jaarlijkse groei
totaal (62 zkh.)

7,2%

11,4%

7,1%

8,0%

8,0%

Totaal dagopnamen

83.623

(gemiddelde) jaarlijkse groei
alle ziekenhuizen

7,5%

11,0%

7,7%

7,8%

7,8%

173.311

200.339

226.461

4,2%

235.904

(gemiddelde) jaarlijkse
groei

2,4%

4,9%

3,8%

4,2%

4,2%

(gemiddelde) jaarlijkse
groei totaal (62 zkh.)

1,7%

7,2%

4,9%

5,2%

5,2%

(gemiddelde) jaarlijkse
groei alle ziekenhuizen

1,8%

7,0%

4,9%

5,0%

5,0%

Totaal B-segment

161.614

Bron: LMR

6.4.3 A- en B-segment
In deze paragraaf worden de volumeontwikkelingen in het A- en B-segment
geanalyseerd door: vergelijking van het aantal opnamen, dagopnamen en
verpleegdagen in de periode 1998-2007;
í vergelijkingen van het aantal opnamen en dagopnamen per specialisme
in de periode 1998-2007;
í specifieke ontwikkelingen bij enkele doelgroepen op zowel DIS als LMR
informatie.
6.4.3.1 Vergelijking productieparameters 1998-2007
Om een beeld te krijgen van de algemene trend in de periode 1998-2007,
vergelijkt de NZa de ontwikkeling van de verschillende productieparameters
met elkaar. Figuur 6.6 laat de jaarlijkse groei van het aantal klinische
opnamen en dagopnamen en verpleegdagen zien.

75

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Figuur 6.6. Jaarlijkse groei van het aantal opnamen en dagopnamen
in ziekenhuizen
14000

4000
3500

13000

3000
12000

2500

klinische opnamen
2000

11000

dagopnamen
verpleegdagen

1500

10000

1000
9000

500
0

8000
1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Bron: LMR

In de periode 1999 tot 2001 neemt het aantal opnamen af. Vanaf 2001
stijgt het vervolgens tot ruim 5% in 2004. Na 2004 schommelt de jaarlijkse
groei tussen 1,5% en 3,8%.
Het aantal dagopnamen stijgt gedurende gehele periode meer dan 4% per
jaar. Vanaf 2001 ligt de groei van dagopnamen op meer dan 10% per jaar.
Vanaf 2004 schommelt de volumeontwikkeling tussen 7 en 9,5% per jaar.
De jaarlijkse groei van het aantal dagopnamen ligt gemiddeld circa 7%
hoger dan die van het aantal klinische opnamen.
Dit duidt op substitutie van klinische opnamen naar dagopnamen. De
verhouding dagopnamen/klinische opnamen is in de LMR veel lager dan in
DIS. In de LMR wordt elke opname afzonderlijk geteld. In het
declaratiesysteem op basis van DBC’s kan één behandeltraject meer
(dag)opnamen bevatten. De substitutie van opnamen naar dagopnamen
hoeft dus niet direct zichtbaar te zijn in de declaraties. In het A-segment
wordt overigens wel bekostigd op basis van aantallen klinische opnamen en
dagopnamen. Het bedrag voor een dagopname is wel aanzienlijk lager dan
voor een klinische opname.
Het aantal verpleegdagen neemt gestaag af. Het laatste jaar lijkt deze
afname te versnellen. Ziekenhuizen richten zich steeds meer op de
behandeling en minder op – langdurige – zorg. Een patiënt ligt bij een
opname in 2007 gemiddeld 6,3 dagen in het ziekenhuis tegen 9 dagen in
1998.
Omdat in de LMR geen polikliniekbezoeken worden geregistreerd, kunnen
deze niet zonder meer vergeleken worden met bovenstaande trends. Echter
de aantallen eerste polikliniekbezoeken – op basis van DIS informatie –
nemen voor de periode 2002-2006 toe met gemiddeld 2,6% per jaar. Het
aantal herhaalbezoeken per eerste polikliniek bezoek is ongeveer gelijk
gebleven. Voor UMC’s en algemene ziekenhuizen is deze ratio
2 respectievelijk 1,5 (DHD Kengetallen 2008). Het aantal opnamen per EPB
is voor algemeen ziekenhuizen ook iets lager dan voor UMC’s 17% ten
opzichte van 20%. Het aantal opnamen per EPB is vrijwel constant
gebleven.

76

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

6.4.3.2 Vergelijking productieparameters 1998-2007 per specialisme
Om te onderzoeken waar de groei van patiënten en behandelingen nu
plaatsvindt kijkt de NZa in deze paragraaf naar de productie per specialisme
en diagnosegroep. De indeling naar specialismen wordt geaggregeerd naar
de categorieën beschouwende, snijdende en overige specialismen.
Uiteindelijk hoopt de NZa de patronen in groei van vraag en aanbod te
kunnen verklaren en te relateren aan protocollen. Dit zou inzicht moeten
geven in de vraag of de groei gewenst is.
Tabel B5.1 en Tabel B5.2 in bijlage 5 geven respectievelijk de ontwikkeling
van het aantal opnamen en het aantal dagopnamen per specialisme weer.
De gemiddelde groei in aantal opnamen en dagopnamen per specialisme is
weergegeven voor de gehele periode 1998–2007 en de deelperioden
1998-2001, 2001-2004 en 1994-2007. Op die manier zijn ook de fluctuaties
in de volumeontwikkeling te volgen. Waar mogelijk worden deze resultaten
vergeleken met de ontwikkeling in EPB’s en de ontwikkeling in DIS in de
laatste jaren om voor de groei in de polikliniek en de productie in ZBC’s te
corrigeren.
Daarbij is onderscheid gemaakt naar beschouwende specialismen, snijdende
specialismen en overige specialismen. Voor de beschouwende specialismen
is in het specialisme interne geneeskunde ook nog onderscheid gemaakt
naar deelspecialismen.
Voor alle specialismen geldt dat het aantal patiënten toeneemt. De groei is
het grootst bij relatief kleine en nieuwe specialismen, zoals thorax chirurgie
en klinische geriatrie, ofwel de categorie overig. Het aantal patiënten neemt
iets sneller toe bij de beschouwende specialismen (5%) dan bij de snijdende
specialismen (4%).
Ruim de helft van de patiënten komt bij zijn bezoek aan het ziekenhuis als
eerste bij een van de snijdende specialismen terecht. Oogheelkunde heeft
de meeste eerste polikliniekbezoeken, na chirurgie en interne geneeskunde,
maar in omzet een relatief klein aandeel. Ook dermatologie, KNO en
mondheelkunde hebben relatief grote aantallen eerste polikliniek bezoeken
ten opzichte van de gegenereerde omzet.
Het totaal aantal opnamen en dagopnamen heeft een gemiddelde groei van
4,5 % in de periode 1998-2007. Opvallend is de daling van het aantal
opnamen in de periode 1998–2001, die direct gecompenseerd wordt in de
periode hierna. In de periode 1998–2001 was de groei relatief beperkt. In
de praktijk heeft dit geleid tot lange wachtlijsten voor diverse specialismen.
Om deze wachtlijsten te verkorten, is het ‘Boter bij de vis’ principe
ingevoerd. Als gevolg hiervan is sprake van een relatief sterke
productiegroei (7,0%) in de periode 2001–2004. Sinds 2005 kent de
ziekenhuissector een gematigde groei (5,1%).102
De groei bij de beschouwende vakken ligt gedurende gehele periode hoger
dan bij de snijdende specialismen. Ook is de terugval in groei na 2004 lager
bij de beschouwende vakken.
In de loop der jaren is het aantal dagopnamen met gemiddeld 9%
toegenomen. Alle specialismen met uitzondering van radiotherapie groeien
in de afgelopen jaren. De volumeontwikkeling is veel sterker bij
dagopnamen dan bij klinische opnamen. Medisch technologische

102

Merk op dat de LMR de gerealiseerde aantallen weergeeft en de ziekenhuisbudgetten de
overeengekomen aantallen. Bij de nacalculatie is de werkelijke productie de bovengrens,
zorgverzekeraars hoeven niet alle productie voor het budget te honoreren.

77

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

ontwikkelingen maken het mogelijk dat steeds meer behandelingen in
dagopname kunnen plaatsvinden.
Groei door toename van de vraag
De groei bij thoraxchirurgie (ruim 30%) is gerelateerd aan nieuwe
behandelmethoden en een toegenomen vraag. Patiënten met angina
pectoris of hartritmestoornissen horen bij de snelst groeiende groepen
patiënten. Deze groei is ook zichtbaar in de groei van de bijzondere
functies. Zie paragraaf 6.2.
Ook longziekten kent een groeigemiddelde van 5,4% in de periode
1998-2007. De grootste toename vond plaats in 2001-2007 met een
gemiddelde groei van 8%. Dit hangt samen met de groei van het aantal
EPBs. Het totaal aantal opnamen en dagopnamen in de LMR is gelijk aan het
aantal DBC’s met klinische -of dagopname. Het aantal behandeltrajecten is
dus toegenomen en niet zozeer het aantal opnamen per behandeling.
Sterke groei verklaard door verschuivingen van productie
Gastro-enterologie heeft bijvoorbeeld een snelle groei doorgemaakt zowel in
het aantal EPB’s als in het aantal behandelingen. Dit is niet terug te zien in
de groei van het aantal behandelde patiënten. De stijging bij gastroenterologie is dus een verschuiving van algemene interne geneeskunde naar
het deelspecialisme gastro-enterologie en is geen weergave van de toename
in het aantal behandelingen.
In de periode 1998-2001 is het aantal dagopnamen voor spataderen in
dermatologie zeer gering. In de periode 2001–2004 is een opmerkelijk
ontwikkeling zichtbaar, het aantal dagopnamen in dermatologie neemt toe
van drie dagopnamen naar 461 dagopnamen. Waarschijnlijk vindt er een
substitutie van dagopnamen van heelkunde naar dermatologie plaats. Deze
substitutie heeft betrekking op de lichte spataderbehandelingen.
Lagere groei hangt mogelijk samen met verminderde registratie
Voor plastische chirurgie is er ook een tijdelijke sterke toename geweest,
die later is afgezwakt. In 2001-2004 is het aantal opnamen (dagopnamen)
plastische chirurgie gestegen met 12% (15%) en in 2004-2007 is de
gemiddelde groei 2% (3%). Deze stijging neemt af in de periode
2004-2007 (2,7%). Dit is mogelijk het effect van een onderregistratie.
ZBC’s leveren geen gegevens aan de LMR. Hierdoor zal bij specialismen als
plastische chirurgie (2% omzet ZBC’s in DIS), dermatologie (12% omzet
ZBC’s in DIS) en oogheelkunde (6% omzet in DIS) de werkelijke productie
in vooral de laatste periode zijn onderschat. De aanlevering van ZBC’s aan
DIS is in 2007 sterk verbeterd. In hoeverre deze nu volledig is, is onbekend.
De omzetgroei van plastische chirurgie is echter in DIS ook maar 2% en de
aantallen zijn lager dan in de LMR.
Er is een sterke afname in het aantal opnamen oogheelkunde met een
gemiddelde afname van -13% (1998-2007). Dit hangt samen met de
verschuiving van veel (cataract)-operaties die inmiddels voornamelijk in
dagopname plaatsvinden (zie ook de doelgroepanalyse § 6.8). Het aantal
opnamen bedraagt in 2007 nog maar een kwart van het aantal in 1998. Ook
de dermatologische productie verschuift steeds meer naar dagopname. De
klinische productie neemt in de periode 1998-2007 af met 4,7%.
Opvallend is dat specialisme KNO een minimale volume ontwikkeling
vertoont met een gemiddelde groei van 0,6% in de periode 1998-2007. Dit
heeft mede te maken met een verschuiving naar de polikliniek.

78

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

6.4.3.3 Ontwikkelingen per diagnosegroep
De NZa wil meer inzicht krijgen in de werkelijke volumeontwikkelingen en
veranderingen in zorgzwaarte en is daarom bezig met het opzetten van een
nieuw analysekader. Een dergelijk analysekader is nodig om te kunnen
beoordelen of een eventuele groei voorspeld kan worden en of dit gunstig is
of juist niet. In deze paragraaf wordt een eerste aanzet hiertoe
gepresenteerd. De vraag die in deze paragraaf centraal staat is of het
introduceren van het B-segment in 2005 tot een hogere of lagere productie
heeft geleid en of een eventuele verschuiving tussen segmenten gewenst is
uit doelmatigheid- en kwaliteitsoverwegingen.
Om volumeontwikkelingen meer in detail te onderzoeken is het zinvol om
behalve de productiecijfers voor het subdomein als geheel ook te kijken
naar de ontwikkeling van delen daarvan. Bij het selecteren van dergelijke
delen is het interessant dit te doen op basis van de zorgvraag en niet op
basis van het zorgaanbod. Hiermee is het mogelijk om de
(volume)ontwikkeling van bepaalde behandelmodaliteiten te beoordelen in
relatie tot de ontwikkeling van de omvang van die zorgvraag. Ook worden
verschuivingen zichtbaar in het medisch handelen, zoals substitutie van
verschillende behandelvormen, verschuivingen in behandelindicatie en het
effect van vrije prijsvorming duidelijk.
De NZa heeft drie diagnosegroepen nader bekeken:
í afwijkingen van de ooglens;
í degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom;
í ontstekingen van de bovenste luchtwegen en middenoor.
In bijlage 6 worden de resultaten nader beschreven.
De eerste resultaten duiden op een gematigde groei. Er zijn geen
aanwijzingen voor substitutie van het A-segment naar het B-segment of een
hogere groei in het B-segment.

6.5 Conclusie
De betaalbaarheid van de zorg hangt af van hoeveel een consument bereid
is om voor deze zorg – collectief – te betalen, hoeveel zorg kost en hoeveel
de zorg oplevert in termen van gezondheidswinst. In deze monitor is de NZa
vooral ingegaan op de ontwikkeling van de kosten van zorg.
De gegevens over 2008 zijn nog onvolledig. Daarom moeten vooral de
omzetgegevens op basis van DIS-data met de nodige zorgvuldigheid
worden geïnterpreteerd.
Vanaf 2004 is de kostengroei stabiel en afgezwakt tot ongeveer 4% per
jaar. Deze stabiele trend van matige groei komt vooral door een toename
van de vraag. Deze toename wordt verklaard door meerdere factoren:
vergrijzing, leefstijl, toegenomen mondigheid van de burger en innovatie in
de zorg waardoor er meer behandelmethoden beschikbaar zijn en meer
mensen geholpen kunnen worden.
De budgettaire ontwikkeling van 2005 is vergeleken met die in 2007. In
deze jaren is geen zorg overgeheveld van het A-segment naar het
B-segment. De groei van het A-segment is in deze jaren gemiddeld 2,3%
per jaar, exclusief opleidingskosten. De gemiddelde groei per jaar van de
onderliggende variabele budgetparameters is 3,4%, maar dit is
gecompenseerd met een budgetkorting van 1-1,5%.
De omzetontwikkeling van het B-segment is specifiek bekeken voor de

79

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

‘B-tranche 2005’. Het aandeel in DIS van de omzet in deze tranche is in de
jaren 2005-2007 vrijwel gelijk gebleven (10%). Het aandeel in de omzet
van deze tranche blijkt in 2008 af te nemen.
De prijsontwikkeling is gematigd. De nominale prijzen in de ‘B-tranche
2005’ in 2005-2006 en in 2007-2008 zijn minder hard gegroeid dan in het
A-segment. In 2007 was de prijsontwikkeling in het B-segment hoger dan
de, door budgetkorting neerwaarts bijgestelde, prijsontwikkeling in het
A-segment. Over de totale periode 2005-2008 is de prijsstijging van
‘B-tranche 2005’ lager dan in het A-segment. Bij de ‘B-tranche 2008’ is er
sprake van een opslag op de schoningsprijzen van 2,0%.
De NZa heeft de kostenstijging 2007-2008 van medisch specialisten, die
onder de lumpsum vielen, onderzocht. De NZa schat de omzetgroei op
ongeveer 8%. Dit getal is nog erg onzeker vanwege beperkt beschikbare
informatie over 2008, maar zal waarschijnlijk tussen de 2% en 15% liggen.
De analyse van volumeontwikkelingen in het A- en B-segment is uitgevoerd
op basis van verschillende gegevens. Voor het bepalen van de klinische
productie wordt vooral gebruik gemaakt van de LMR. In de LMR zijn geen
poliklinische behandelingen opgenomen. Het grootste deel van de omzet is
echter wel vertegenwoordigd in de LMR. Daarom is de LMR waardevol om
de huidige productie mee te vergelijken. De LMR leent zich het beste om de
historische volumeontwikkeling van de ziekenhuizen in kaart te brengen. In
de DBC-registratie worden jaarlijks definitiewijzigingen doorgevoerd,
waardoor de jaren onderling moeilijk vergelijkbaar zijn. De beide
registraties laten een vergelijkbaar beeld zien, maar wijken af voor een paar
specialismen. De NZa gaat hier nader onderzoek naar doen.
De volumeontwikkeling van het B-segment (4,2%) blijft in de periode
2004 – 2007 iets achter bij de totale volumeontwikkeling (5,2%). Opvallend
is de relatief sterke stijging in het B-segment in 2005. Het lijkt er op dat
ziekenhuizen B-segment productie in 2004 hebben uitgesteld tot 2005.
Om te onderzoeken waar de groei van patiënten en behandelingen nu
plaatsvindt, is gekeken naar de productie per specialisme en per diagnosegroep.
Voor deze groei zijn verschillende verklaringen. Geconstateerd is dat voor
sommige specialismen een aanzienlijke groei in productie wordt behaald. In
sommige gevallen komt dit door toename van de vraag, bijvoorbeeld
thoraxchirurgie en longgeneeskunde. In andere gevallen is er sprake van een
verschuiving tussen specialismen, bijvoorbeeld gastro-enterologie en interne
geneeskunde. Een derde verklaring is dat mogelijk sprake is van een registratieeffect; bijvoorbeeld bij plastisch chirurgie is een sterke stijging te zien in de
periode 2001-2004 die afzwakt.
De behandelduur neemt nog steeds af en de trend in de substitutie van
klinische behandelingen naar dagbehandelingen zet nog steeds door.
De NZa wil meer inzicht krijgen in de werkelijke volumeontwikkelingen en
zet daarom een nieuw analysekader op, waarin voor specifieke
diagnosegroepen zowel DBC-registratie als ICD-registratie wordt bekeken.
Het doel hiervan is om inzicht te krijgen in werkelijke volumeontwikkelingen
en of eventuele groei voorspeld kan worden. De NZa heeft hiervoor al een
eerste aanzet gemaakt voor drie diagnosegroepen te weten: afwijkingen
van de ooglens, degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom en
ontstekingen van de bovenste luchtwegen en middenoor. De eerste
resultaten duiden op een gematigde groei. Er zijn geen aanwijzingen voor
substitutie van het A-segment naar het B-segment of een hogere groei in
het B-segment. In volgende monitors komt dit analysekader uitgebreid aan
bod.

80

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

7. Conclusies

De laatste jaren zijn er veel systeemwijzigingen in de ziekenhuiszorgmarkt
doorgevoerd. Deze wijzigingen zijn bedoeld om meer vraagsturing te
creëren, zodat de consument kwalitatief goede zorg voor een redelijke prijs
kan ontvangen. In deze monitor zijn deze wijzigingen geanalyseerd aan de
hand van de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid.
Terugkijkend over 2008 zijn overwegend positieve ontwikkelingen zichtbaar:
í kwaliteit speelt een steeds grotere rol bij de zorginkoop;
í wachttijden lijken te zijn gestabiliseerd;
í de prijsstijging in het ‘B-tranche 2005’ zijn lager dan in het A-segment;
í de zorgvraag en daarmee het productievolume blijft gestaag toenemen,
maar lijkt vergelijkbaar met de bestaande trend;
í er is substitutie van klinische opnamen naar dagbehandeling;
í de DIS registratie is verbeterd, maar verdient nog steeds veel aandacht.
Tegelijkertijd zijn de onderhandelingen in 2009 nauwelijks op gang
gekomen:
í de huidige productstructuur vormt een onzekere factor voor de
bekostiging. Wat opvalt is dat de tarieven van DBC’s in het A-segment in
2008 sterk zijn gestegen. Vanwege de budgettering leidt dit niet tot
andere omzetten, maar wel tot onzekerheid bij een verdere overgang
naar prestatiebekostiging;
í de problematiek rondom de kapitaallasten en onderhandelingen over de
schoning zorgt ervoor dat partijen veel tijd nodig hebben.
Dit kan voor onzekerheid bij verzekerden zorgen, omdat vóór de
overstapcyclus niet duidelijk is welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn.
De NZa heeft wel geconstateerd dat dit vooralsnog niet heeft geleid tot
problemen voor verzekerden in de verlening of de betaling van zorg.
Doordat het B-segment inmiddels een substantiële omvang heeft bereikt,
kunnen de onderhandelingen een aanzienlijk effect hebben op de resultaten
van zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars. Vooral het ontbreken van
inzicht in omzeteffecten en het ontbreken van reguleringszekerheid
bemoeilijkt de onderhandelingen.
Omdat prijsstijgingen over 2008 beperkt zijn en ook de omzetstijging over
2008 beperkt is, vindt de NZa op basis van deze informatie invoering van
een prijsbeheersinginstrument niet gerechtvaardigd. Daarbij verwacht de
NZa dat de invoering van een prijsbeheersinginstrument averechts werkt bij
de tijdige totstandkoming van de onderhandelingen, omdat wederom een
wijziging in de regulering wordt doorgevoerd die het voorspellen van de
omzet bemoeilijkt.
Met het invoeren van maximumtarieven in het B-segment worden de goede
effecten op gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid die
uitgaan van een segment van vrije prijzen worden teniet gedaan. Bovendien
heeft de invoering van een prijsbeheersinginstrument onduidelijke gevolgen
voor het Budgettair Kader Zorg (BKZ) omdat prijseffecten mogelijk door
volume-effecten gecompenseerd worden.
Tegelijkertijd is ook een verdere uitbreiding van het B-segment op dit
moment niet wenselijk. Ook dit bemoeilijkt de onderhandelingen en leidt tot
reguleringsonzekerheid. De reguleringsonzekerheid komt vooral voort uit de
omvang van het A-segment en de schoningsproblemen die daarmee
gepaard gaan. Deze problematiek vervalt als eenmaal overgegaan is op

81

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

prestatiebekostiging. Op dat moment kan voor elke DBC bepaald worden of
over de prijs onderhandeld mag worden of niet.
Om de noodzakelijke reguleringszekerheid te creëren, stelt de NZa voor om
het jaar 2010 te gebruiken om ruimte te geven aan de implementatie. Dit
betekent dat in 2010 geen wijzigingen doorgevoerd worden en partijen een
jaar extra hebben om te wennen aan de doorgevoerde beleidswijzigingen.
Zo kunnen marktpartijen zich in 2010 beter voorbereiden op de beoogde
wijzigingen per 1 januari 2011. Ze hoeven immers geen energie te steken in
de wijzigingen in 2010. Ook kunnen de randvoorwaarden voor invoering van
prestatiebekostiging (invoering DOT en proefdraaien met DOT) worden
ingevuld. Omgekeerd geldt dat als per 1 januari 2010 een
prijsbeheersinginstrument ingezet zou worden voor het B-segment, dit een
negatieve invloed zal hebben op de haalbaarheid, uitvoerbaarheid en
toegevoegde waarde van de invoering van prestatiebekostiging per 2011.

82

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Bijlage 1. Keuze-informatie uitgebreid

KiesBeter
De website KiesBeter.nl is een initiatief van het Ministerie van VWS en wordt
beheerd door het RIVM. De website wil een antwoord bieden op alle vragen
van burgers over gezondheid en zorg. Voor de meeste zorgsectoren is
keuze-informatie beschikbaar, zowel in de vorm van etalage-informatie als
van kwaliteitsinformatie op basis van indicatoren van de IGZ.103
Consumenten gaven in het onderzoek van NIVEL aan de opbouw en
structuur van de website te waarderen, maar beoordeelden de
presentatiewijze als minder goed dan die van Independer.nl.104
Independer
De website is een initiatief van Independer.nl, een handelsnaam van Robin
Hood N.V. De website wil met onafhankelijk advies en marktbrede
productvergelijkingen over financiën en gezondheidszorg de consumenten
helpen met kiezen. Van de ziekenhuizen is etalage-informatie en
kwaliteitsinformatie beschikbaar. De kwaliteitsinformatie bestaat zowel uit
informatie gebaseerd op bestaande registraties, zoals de indicatoren van de
IGZ, als op informatie op basis van patiënten- en huisartsenervaringen. De
informatie wordt aangeleverd door MediQuest, een particuliere partij die
informatie over de zorg in Nederland verzamelt. Behalve de feitelijke
kwaliteitsgegevens wordt ook de openheid van gegevens per instelling
weergegeven. Consumenten beoordeelden de presentatiewijze van de
website positief, maar enkele consumenten gaven wel aan de hoeveelheid
reclame en advertenties als storend te ervaren.105
Ziekenhuizen transparant
Deze website is een initiatief van de NVZ. De website leidt naar de
Databank Kwaliteit. In de Databank Kwaliteit is onder meer te lezen wat er
gebeurt voor de kwaliteit van zorg, de patiëntveiligheid, de
patiëntvriendelijkheid, de personele organisatie, de financiële positie en de
kwaliteitssystemen van de instellingen. De basisset prestatie-indicatoren
van de IGZ wordt als meetinstrument gebruikt om een beeld te geven van
de activiteiten en prestaties van de ziekenhuizen. Op de website kan per
ziekenhuis kwaliteitsinformatie bekeken worden. Het is niet mogelijk om
ziekenhuizen te vergelijken. De gegevens worden door de ziekenhuizen
aangeleverd en jaarlijks ververst. De indicatoren worden met de IGZ, de
Orde van Medisch Specialisten en NFU jaarlijks geëvalueerd en waar nodig
bijgesteld. Het is niet bekend of consumenten betrokken worden bij de
evaluatie van de presentatiewijze.106
Zorgkiezer
De website is een initiatief van DGN Publishers B.V. en bestaat sinds 2005.
Het doel van de website is om een vergelijking te bieden voor ziekenhuizen
en zorgverzekeringen, om zowel consumenten als professionals te helpen
met het kiezen van een zorgverzekering of ziekenhuis. Ook wil de website
bijdragen aan meer transparantie van de zorg via het internet. Er is zowel
etalage-informatie als kwaliteitsinformatie beschikbaar. De
kwaliteitsinformatie is afkomstig van de Databank Kwaliteit van de NVZ,
103

Etalage-informatie betreft feitelijke informatie over zorgaanbieders en hun zorgaanbod,
zoals gegevens over naam, adres, plaats, entiteit van zorgverlener, specialismen,
faciliteiten, kosten, en wachttijden. Deze informatie wordt vaak gegeven naast de medischinhoudelijke informatie en ervaringsinformatie.
104
Damman, O.C., Hendriks, M., Spreeuwenberg, P. & Rademakers, J. 2008,
Presentatiewijze van CQ-index informatie aan consumenten, NIVEL.
105
Damman et al. 2008.
106
Zie http://www.nvz-ziekenhuizen.nl/content.jsp?objectid=2393

83

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

informatie van instellingen zelf en uit scores op basis van bestaande
ranglijsten (AD en Elsevier) en kan per ziekenhuis vergeleken worden op
basis van behandeling en specialisme. Zorgkiezer is in samenwerking met
de ziekenhuizen en zorgverzekeraars ontwikkeld. Het is niet bekend of
consumenten betrokken worden bij het evalueren van de presentatiewijze
en hoe zij de inzichtelijkheid beoordelen.107
AD Ziekenhuis top 100
De ziekenhuis top 100 is een jaarlijks initiatief van het Algemeen Dagblad
(AD). Behalve een publicatie in de krant is de lijst met ziekenhuizen online
beschikbaar op de website van het AD. Het gaat niet om een website met
keuze-informatie, maar om een ranglijst van ziekenhuizen gebaseerd op
kwaliteitsinformatie op basis van de basisset prestatie-indicatoren van de
IGZ, patiëntervaringen en gegevens van de Vereniging Kind en Ziekenhuis
over kindvriendelijkheid en (prettig) bevallen. Er wordt zowel vergelijkende
informatie geboden als informatie per ziekenhuis. De top 100 is nu vijf keer
jaarlijks uitgevoerd. Het is niet bekend of consumenten op een andere wijze
betrokken worden bij het evalueren van de presentatiewijze en hoe zij de
inzichtelijkheid beoordelen.
Elsevier
Het tijdschrift Elsevier stelt elk jaar lijsten samen van de beste ziekenhuizen
en specialisten. Naast publicatie worden de prestaties van ziekenhuizen en
specialisten ook online beschikbaar gesteld. Ook hier geldt dat het niet
direct om een website met keuze informatie gaat, maar om een tijdschrift
dat een ranglijst publiceert. De informatie betreft verschillende soorten
informatie, zoals medisch functioneren, omgang met de patiënt, faciliteiten,
onderzoek en opleiding. Dit is zowel etalage-informatie als
kwaliteitsinformatie. De informatie wordt jaarlijks verzameld door
5000 deskundigen in de zorg, onder wie medisch specialisten,
verpleegkundigen, managers en bestuurders, te ondervragen over de
bovenstaande informatie. Consumenten nemen niet deel aan het onderzoek.
In 2007 is voor het eerst op verschillende hoofdpunten beoordeeld, met elk
hun eigen winnaar. Een ziekenhuis kan dus voor het functioneren van een
specialisme slecht scoren, maar winnen als het gaat om de omgang met de
patiënt. Het is niet bekend of consumenten betrokken worden bij het
evalueren van de presentatiewijze en hoe zij de inzichtelijkheid beoordelen.
Vaatpatiënten
Deze website is een initiatief van de Vereniging van Vaatpatiënten, een
patiëntenvereniging. Het gaat hier om een initiatief voor en door
consumenten. De website heeft als belangrijk onderdeel keuze-informatie
over ziekenhuizen. Het gaat om zowel etalage-informatie als
kwaliteitsinformatie. De kwaliteitsinformatie is gebaseerd op gegevens die
ziekenhuizen zelf aanleveren via vragenlijsten die door MediQuest zijn
uitgezet. Ook wordt een keurmerk gegeven door de vereniging. Behalve de
informatie over ziekenhuizen biedt de website ervaringsverhalen van
patiënten, maar deze zijn meer gericht op de ervaringen met de ziekte en
de zorg in het algemeen. Dit is een interessant initiatief, omdat het voor en
door patiënten is opgezet. De website is voorbeeld dat aansluit op het
pleidooi van Bijlsma & Pomp om de kwaliteitsinformatie aan te laten sluiten
op consumenten die in staat zijn om te beoordelen welke informatie
relevant is.

107

Zie http://www.zorgkiezer.nl/main.php?action=bronnen.

84

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Bijlage 2. Bewerkingsslagen en aannames
wachttijdgegevens

Om te kunnen komen tot de bestanden die als basis hebben gediend voor
de wachttijdanalyses, zijn er een aantal aannames gedaan en een aantal
bewerkingsslagen uitgevoerd op de beschikbare wachttijdgegevens. Bij de
interpretatie van de resultaten van de uitgevoerde analyses dient hier
rekening mee te worden gehouden. Hieronder een toelichting op de
aannames en bewerkingsslagen.
MediQuest beschikt niet over alle benodigde wachttijdgegevens, waardoor
ze ook gebruik hebben gemaakt van de wachttijdgegevens die de NZa ter
beschikking heeft gesteld.
Voor de wachttijdanalyses is gebruik gemaakt van gegevens afkomstig van
MediQuest en de NZa. Van MediQuest zijn de volgende gegevens gebruikt:
í wachttijd polikliniek: 2006 tot en met 2008;
í wachttijd behandeling: juni 2008 tot en met december 2008;
í wachttijd diagnostiek: 2008.
Van de NZa zijn de volgende gegevens afkomstig uit het DIS:
í wachttijd behandeling: 2006, 2007 en januari 2008 tot en met mei 2008.
Bewerkingen
í Gewijzigde definities
Met ingang van 1 september 2008 zijn de wachttijddefinities gewijzigd,
waardoor de wachttijdgegevens over de periode vóór 1 september 2008
niet één op één vergelijkbaar zijn met de wachttijdgegevens zoals deze
per september 2008 zijn verzameld. Hiervoor zijn de wachttijdgegevens
‘dagbehandeling’ en ‘opname’ (wachttijdgegevens van voor september
2008) omgezet naar één overkoepelende wachttijd voor behandeling.
Ondanks het feit dart de gewijzigde wachttijddefinities sinds september
van kracht zijn, is er een aantal ziekenhuizen dat de wachttijd nog
volgens de oude definities aanlevert en publiceert. Voor het omzetten van
de oude wachttijdgegevens behandeling naar de nieuwe definities is het
gemiddelde van wachttijd dagbehandeling en wachttijd opname berekent,
waarbij het aldus berekende gemiddelde naar boven is afgerond op hele
weken. Ook zijn de wachttijden van nul weken omgezet naar een week.
De reden hiervoor is dat het in de oude registratie voor een ziekenhuis
mogelijk was om een wachttijd van nul weken op te geven, terwijl dat in
de nieuwe registratie nier meer mogelijk is; nul tot zeven dagen dient te
worden afgerond naar een week. Behalve de omzetting van opname en
dagbehandeling naar één algemene wachttijd voor behandeling, is ook de
definitie voor de registratie in weken aangepast. In de nieuwe
wachttijddefinities wordt voor de wachttijd de derde mogelijkheid in het
afsprakenregister geregistreerd, In de oude wachttijddefinities wordt een
gemiddelde wachttijd berekend over de gegevens van de afgelopen drie
maanden waarbij de bovenste en onderste 10% van de wachttijden
worden verwijderd. Er is hiervoor niet gecorrigeerd, omdat beide
methodieken hetzelfde beogen in beeld te brengen namelijk dat de
gepubliceerde wachttijd zoveel mogelijk overeenkomt met de wachttijd
die de gemiddelde patiënt bij het maken van een afspraak te horen krijgt.
í Ranges van wachttijden in plaats van absolute waarden
Bij de oude registratie hanteerde ziekenhuizen voor de wachttijd vaak
een range, bijvoorbeeld twee tot vier weken in plaats van een absoluut
aantal weken. Deze ranges zijn omgezet naar een absoluut aantal weken
door het gemiddelde te hanteren. Een wachttijd van twee tot vier weken

85

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

wordt omgezet naar drie weken. Dit is toegepast op de
wachttijdgegevens voor de wachttijd polikliniek en behandeling.
í Toevoeging aanvullende variabele
Om de benodigde wachttijdanalyses uit te voeren zijn er een aantal
onafhankelijke variabele toegevoegd aan de wachttijden. De
onafhankelijke variabele die zijn toegevoegd zijn het type instelling
(UMC, topklinische ziekenhuis of algemeen ziekenhuis), de mate van
stedelijkheid van de instellingen en de Treeknormen voor desbetreffende
wachttijddefinities.
Uitgangspunten
í MediQuest verzamelt en registreert de wachttijdgegevens op het niveau
van de individuele ziekenhuislocaties, terwijl de gegevens uit de DISbestanden meestal op ziekenhuisgroepniveau beschikbaar zijn. Met
andere woorden: In de DIS-bestanden is er per ziekenhuis, ook al heeft
het ziekenhuis meerdere locaties, één wachttijd per behandeling
aangeleverd, terwijl MediQuest de wachttijdgegevens per behandeling
van alle ziekenhuislocaties verzamelt. Hierdoor is het aantal
wachttijdgegevens (N) uit de DIS-bestanden meestal lager dan die van
de wachttijdgegevens van MediQuest. Hiermee dient alleen rekening
gehouden te worden bij de interpretatie van de resultaten uit de analyses
over de wachttijd behandeling, omdat zowel gebruik is gemaakt van
wachttijdgegevens uit DIS als van MediQuest.
í Wachttijdgegevens van behandelingen in de DIS-bestanden maken
onderscheid tussen de verwachte wachttijd, de gemiddelde wachttijd
wachtende patiënten en de gemiddelde wachttijd behandelde patiënten.
Er is voor gekozen de verwachte wachttijd te gebruiken voor de analyses,
omdat deze wachttijd het meest in lijn is met de definities van de nieuwe
wachttijdregistratie.
í In de wachttijdanalyses zijn de categorale instellingen en ZBC’s niet
meegenomen.

86

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Bijlage 3. Overzicht aanlevering
wachttijdgegevens

De onderstaande tabellen geven per grafiek een aantal statische grootheden
weer. In Tabel 1 en 2 worden alleen het totaal aantal keer dat door
ziekenhuizen in het desbetreffende jaar de wachttijd is aangeleverd dan wel
gepubliceerd weergegeven (N van wachttijd). In Tabel 1 is bijvoorbeeld
aangegeven dat er in 2006 in totaal 35 keer ‘wachttijd dagbehandeling’ voor
totale knie is aangeleverd of gepubliceerd door ziekenhuizen. In de tabellen
3 tot en met 5 worden behalve de N van wachttijd de gemiddelde wachttijd,
de standaarddeviatie en de minimum en maximum wachttijd weergegeven.
Tabel B3.1. Totaal aantal ziekenhuizen die wachttijdgegevens heeft
aangeleverd (figuur 5.1)
N van wachttijd
dagbehandeling

N van wachttijd
dagbehandeling

N van wachttijd
meerdaagse
opname

N van wachttijd
meerdaagse
opname

2006

2007

2006

2007

Totale Knie

35

36

422

392

Totale Heup

148

174

509

467

Spataderen

638

600

312

271

Staar

665

602

269

247

Hernia

63

68

179

177

Liesbreuk

655

601

480

444

Bron: NZa

Tabel B3.2. Totaal aantal ziekenhuizen die wachttijdgegevens heeft
aangeleverd (figuur 5.2)
N van wachttijd behandeling

N van wachttijd behandeling

2006

2007

Totale Knie

504

468

Totale Heup

542

516

Spataderen

545

508

Staar

586

532

Hernia

136

129

Liesbreuk

566

521

Bron: NZa

87

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Tabel B3.3. Totaal aantal ziekenhuizen die wachttijdgegevens heeft
aangeleverd (figuur 5.3)
Standaarddeviatie
wachttijd
(in weken)

Minimum
wachttijd
(in weken)

Maximum
wachttijd
(in weken)

N van
wachttijd

Poliklinieken

Periode

Gemiddelde
wachttijd
(in weken)

Reumatologie

2006

6,87

5,88

1

75

1033

2007

6,19

5,03

1

52

1175

2008

5,62

4,60

1

33

1351

2006

5,70

4,22

1

68

932

2007

5,73

3,45

1

24

1007

2008

5,55

2,94

1

17

1162

2006

5,03

4,70

1

26

1322

2007

5,82

5,38

1

52

1451

2008

5,21

5,04

1

32

1505

2006

4,52

3,85

1

25

1009

2007

4,72

4,61

1

30

1103

2008

4,44

3,84

1

31

1204

2006

4,08

2,44

1

15

783

2007

4,13

2,60

1

16

837

2008

4,10

2,44

1

16

949

2006

3,85

2,97

1

23

1358

2007

3,90

3,15

1

20

1451

2008

3,98

2,82

1

19

1549

2006

3,72

2,40

1

23

1364

2007

3,68

2,64

1

40

1450

2008

3,57

2,29

1

17

1530

2006

3,54

2,98

1

44

1378

2007

3,62

2,56

1

17

1501

2008

3,46

2,45

1

15

1568

2006

2,86

2,29

1

33

1370

2007

3,05

2,19

1

28

1473

2008

2,83

1,86

1

23

1559

2006

3,01

2,28

1

19

1387

2007

2,78

2,02

1

15

1472

2008

2,64

1,70

1

13

1539

2006

2,52

1,68

1

15

1287

2007

2,42

1,85

1

23

1369

2008

2,50

1,64

1

15

1477

2006

2,54

1,81

1

68

1327

2007

2,43

1,66

1

23

1390

2008

2,43

1,73

1

11

1528

2006

2,38

1,68

1

31

1339

2007

2,28

1,43

1

10

1441

2008

2,41

1,48

1

13

1546

2006

2,30

1,57

1

17

1365

2007

2,29

1,77

1

19

1487

2008

2,27

1,78

1

19

1548

2006

1,63

1,72

1

32

1313

2007

1,62

1,21

1

12

1449

2008

1,55

1,04

1

21

1532

Gastro-enterologie

Oogheelkunde

Plastisch chirurgie

Neurochirurgie

Dermatologie

Neurologie

Orthopedie

Inwendige
geneeskunde

Urologie

Kindergeneeskunde

Longziekten

Gynaecologie/
Verloskunde

KNO

Chirurgie

Bron: NZa

88

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Tabel B3.4. Totaal aantal ziekenhuizen die wachttijdgegevens heeft
aangeleverd (figuur 5.4)
Standaarddeviatie
wachttijd (in
weken)

Minimum
wachttijd (in
weken)

Maximum
wachttijd (in
weken)

N van
wachttijd
849

Behandeling

Periode

Gemiddelde
wachttijd (in
weken)

Spataderen

2006

6,35

4,11

1

28

2007

6,19

4,03

1

46

801

2008

5,33

3,58

1

21

1012

2006

4,46

2,03

1

13

894

2007

4,42

2,12

1

13

813

2008

4,32

3,00

1

52

1048

2006

9,26

5,69

1

52

788

2007

8,33

4,36

1

44

737

2008

7,84

4,82

1

77

1016

2006

6,10

5,13

1

27

250

2007

6,60

4,89

1

24

263

2008

6,12

4,79

1

26

356

2006

6,62

3,63

1

46

927

2007

6,48

4,35

1

81

837

2008

6,54

3,35

1

20

1053

2006

8,11

4,38

1

52

882

2007

7,60

3,77

1

43

821

2008

7,15

3,68

1

27

1059

Liesbreuk

Totale knie

Hernia

Staar

Totale heup

Bron: NZa

Tabel B3.5. Totaal aantal ziekenhuizen die wachttijdgegevens heeft
aangeleverd (figuur 5.5)

Periode

Gemiddelde
wachttijd
(in weken)

Standaarddeviatie
wachttijd
(in weken)

Minimum
wachttijd
(in weken)

Maximum
wachttijd
(in weken)

N van
wachttijd

CTS-scan

Mei - december 2008

1,98

1,71

1

13

329

Gastroscopie

Mei - december 2008

3,68

2,80

1

21

301

MRI-scan

Mei - december 2008

3,71

3,18

1

18

339

Diagnostiek

Bron: NZa

89

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

90

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Bijlage 4. DIS

Beschrijving DIS

Duizenden

Figuur B4.1. Unieke DBC-codes

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Bron: NZa

Rond 60% van de DBC-codes wordt over alle jaren van 2005 tot 2007
gebruikt. In 2008 neemt het aantal vergelijkbare DBC’s nog sterker af,
deels door onvolledige vulling van DIS, maar ook door het laten vervallen
van de spoedeisende hulp DBC’s en het samenvoegen van DBC’s onder
dezelfde codes. Door de fijnmazige productstructuur en de directe koppeling
met behandelpraktijken is de productstructuur erg onderhoudsgevoelig. Om
economische ontwikkelingen te beschrijven, moeten de producten op een
betekenisvolle manier worden geaggregeerd en is een conversie van jaar tot
jaar noodzakelijk. De NZa zoekt naar manieren om de producten te
aggregeren en probeert daarbij zo goed mogelijk aan te sluiten bij
bestaande methoden en classificaties.
Beperkingen van DIS
De bezorgdheid over een mogelijke toenemende groei en beperkte
beheersbaarheid van zorguitgaven leiden elk jaar tot speculaties over
afwijkingen van de trend. Op basis van enkel de DIS-data is dit niet
mogelijk. De vergelijkbaarheid over de jaren is niet voldoende is geborgd.
De belangrijkste redenen hiervoor zijn dat:
í de productstructuur van het DBC-systeem van jaar tot jaar wijzigt en
vertaaltabellen nog niet beschikbaar zijn;
í de productstructuur nog niet volledig en eenduidig is;de productstructuur
voor het grootste deel nog niet wordt gebruikt voor bekostiging (de
motivatie om goed te registreren is minder);
í de resultaten nog niet goed kunnen worden vergeleken met andere
registraties, waardoor ruis niet goed kan worden onderscheiden van
werkelijke groei.
De gegevens over 2008 zijn nog zeer incompleet. Hoe incompleet is echter
moeilijk in te schatten, vanwege een aantal gelijktijdige wijzigingen die de
vergelijkbaarheid over de jaren bemoeilijkt:
í De aanlevering verbetert nog elk jaar:
í De gedeclareerde omzet en aantallen in DIS zijn tussen 2005 en 2007
meer toegenomen dan de ontwikkeling in budget en
budgetparameters. Het eindpunt is nog niet bereikt. De totale omzet
in DIS is in 2007 echter vrijwel gelijk aan de gedeclareerde omzet
volgens jaarverslagen. Dit komt deels door een onderschatting van de
91

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

productie in de jaarverslagen. Voor de academische ziekenhuizen is de
aansluiting van DIS, jaarverslagen en budgetten veel minder goed. In
verdere analyses blijft deze groep buiten beschouwing. De aanlevering
in 2008 is zowel voor academische centra als voor algemeen
ziekenhuizen verder verbeterd. Het aantal instellingen dat niet of
nauwelijks aanlevert is daarbij afgenomen Ook de categorale productie
en productie in ZBC’s wordt nu beter aangeleverd. De geregistreerde
productie in DIS is in 2008 is dus toegenomen.
í Het aantal instellingen dat tijdig aanlevert is toegenomen: het aantal
instellingen dat niet of nauwelijks heeft aangeleverd in de eerste 14
maanden afgenomen. Ook bij de algemene ziekenhuizen is nog een
verbeterslag gemaakt. 3 instellingen leveren nog niet aan, acht
instellingen hadden in 2007 nog geen 10% aangeleverd – in 2008 zijn
dit er nog vijf.
í Het belang om te declareren is toegenomen, omdat de declaraties het
inkomen van medisch specialisten bepalen. De verwachting is dat
hierdoor het aantal declaraties kan toenemen.
í De productstructuur wijzigt elk jaar:
í DBC’s worden niet meer gebruikt of vervallen: Het aantal typen
behandeltrajecten dat is geregistreerd in DIS in 2007 is ruim 23.000.
In 2008 wordt hier nog driekwart van gebruikt. Dit is 60% van de
DBC’s die ook al in 2006 werden geregistreerd. Het totaal aantal typen
DBC’s is in dit jaar nog 20.000.
í DBC’s worden toegevoegd. Dit heeft waarschijnlijk tot gevolg dat meer
productie in DBC’s kan worden gevat en het declaratievolume meer
omhoog gaat dan de werkelijke productie.
í DBC’s worden samengevoegd: Een belangrijke wijziging is dat er geen
parallelle DBC’s meer kunnen worden geopend als een patiënt met
spoed wordt opgenomen. Deze SEH-DBC’s zijn toegevoegd aan
bestaande DBC’s voor geplande zorg. De samengevoegde DBC’s
omvatten dus meer zorg. Dit heeft tot gevolg dat er minder DBC’s
worden geopend bij een gelijk blijvend aantal patiënten en dat de
gemiddelde prijs van deze producten omhoog gaat.
í Conversietabellen om de productie in voorgaande jaren te herleiden tot
de nieuwe productstructuur zijn niet beschikbaar
í Prijzen zijn normatief bepaald en niet rond gerekend op basis van de
productie in het voorgaande jaar.

92

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Bijlage 5. Ontwikkeling opnamen

Tabel B5.1. Ontwikkeling van aantal klinische opnamen per
specialisme (alle ziekenhuizen)
Specialisme

1998

2001

2004

2007

Gemiddelde groei
‘98-‘07

‘98-‘01

‘01-‘04

04-‘07

Beschouwend

666.482

639.985

748.887

852.701

2,8%

-1,3%

5,4%

4,4%

inwendige geneeskunde

218.121

200.918

230.244

254.411

1,7%

-2,7%

4,6%

3,4%

w.v. interne

200.787

177.572

196.744

210.604

0,5%

-4,0%

3,5%

2,3%

gastro-enterologie

11.758

17.573

28.588

39.363

14,4%

14,3%

17,6%

11,3%

reumatologie

5.465

5.702

4.717

4.208

-2,9%

1,4%

-6,1%

-3,7%

allergologie

111

71

195

236

8,7%

-14%

40,0%

6,6%

cardiologie

175.935

175.687

214.255

244.411

3,7%

0,0%

6,8%

4,5%

longziekten

67.440

67.860

84.345

108.446

5,4%

0,2%

7,5%

8,7%

dermatologie

4.102

3.294

3.280

2.653

-4,7%

-7,1%

-0,1%

-6,8%

neurologie

81.260

69.237

86.973

97.687

2,1%

-5,2%

7,9%

3,9%

kindergeneeskunde

119.624

122.989

129.790

145.093

2,2%

0,9%

1,8%

3,8%

Snijdend

759.478

721.480

789.430

812.876

0,8%

-1,7%

3,0%

1,0%

heelkunde

266.817

252.442

282.666

285.038

0,7%

-1,8%

3,8%

0,3%

orthopedie

95.362

95.978

113.169

125.832

3,1%

0,2%

5,6%

3,6%

urologie

57.982

55.872

67.508

73.179

2,6%

-1,2%

6,5%

2,7%

verloskunde en gynaecologie

242.449

242.374

252.548

262.736

0,9%

0,0%

1,4%

1,3%

oogheelkunde

37.274

19.340

14.419

9.488

-14%

-20%

-9,3%

-13%

KNO

59.594

55.474

59.120

56.603

-0,6%

-2,4%

2,1%

-1,4%

Overig

97.877

89.086

102.873

109.067

1,2%

-3,1%

4,9%

2,0%

5.004

3.163

4.065

4.703

-0,7%

-14%

8,7%

5,0%

13

14

17

7

-6,6%

2,5%

6,7%

-26%

klinische geriatrie

3.531

3.663

5.844

7.695

9,0%

1,2%

16,8%

9,6%

radiotherapie

4.090

3.649

3.452

3.010

-3,3%

-3,7%

-1,8%

-4,5%

neurochirurgie

20.236

19.282

23.061

25.822

2,7%

-1,6%

6,1%

3,8%

thorax chirurgie

12.565

11.707

14.269

16.858

3,3%

-2,3%

6,8%

5,7%

plastische chirurgie

24.271

22.387

26.581

26.443

1,0%

-2,7%

5,9%

-0,2%

Mond en kaakchirurgie

7.939

7.356

8.021

8.966

1,4%

-2,5%

2,9%

3,8%

psychiatrie

16.984

14.951

15.297

13.690

-2,4%

-4,2%

0,8%

-3,6%

overige /onbekend

3.244

2.914

2.266

1.873

-5,9%

-3,5%

-8,0%

-6,2%

Totaal opnamen

1.523.837

1.450.551

1.641.190

1.774.644

1,7%

-1,6%

4,2%

2,6%

anesthesie en pijnbestrijding
revalidatie

Bron: LMR

93

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Tabel B5.2. Ontwikkeling van aantal dagopnamen per specialisme
(alle ziekenhuizen)
Specialisme

1998

2001

2004

2007

Gemiddelde groei
‘98-‘07

‘98-‘01

‘01-‘04

04-‘07

Beschouwend

244.119

351.907

522.859

739.892

13,1%

13,0%

14,1%

12,3%

inwendige geneeskunde

156.217

225.549

325.666

449.737

12,5%

13,0%

13,0%

11,4%

w.v. interne

139.746

188.377

245.754

313.647

9,4%

10,5%

9,3%

8,5%

gastro-enterologie

12.340

26.528

60.266

111.688

27,7%

29,1%

31,5%

22,8%

reumatologie

3.263

10.101

18.843

22.659

24,0%

45,7%

23,1%

6,3%

allergologie

868

543

803

1.743

8,1%

-15%

13,9%

29,5%

cardiologie

27.003

40.934

58.109

85.355

13,6%

14,9%

12,4%

13,7%

longziekten

15.531

19.548

28.981

42.320

11,8%

8,0%

14,0%

13,5%

dermatologie

8.277

15.173

32.274

54.856

23,4%

22,4%

28,6%

19,3%

neurologie

18.378

26.108

39.135

58.657

13,8%

12,4%

14,4%

14,4%

kindergeneeskunde

18.713

24.595

38.694

48.967

11,3%

9,5%

16,3%

8,2%

Snijdend

455.191

504.681

637.212

727.225

5,3%

3,5%

8,1%

4,5%

heelkunde

90.004

104.025

129.459

148.809

5,7%

4,9%

7,6%

4,8%

orthopedie

72.340

77.680

98.865

110.012

4,8%

2,4%

8,4%

3,6%

urologie

35.402

43.074

58.145

65.253

7,0%

6,8%

10,5%

3,9%

verloskunde en gynaecologie

70.404

72.836

96.502

116.204

5,7%

1,1%

9,8%

6,4%

oogheelkunde

61.827

96.362

133.686

154.357

10,7%

15,9%

11,5%

4,9%

KNO

125.214

110.704

120.555

132.590

0,6%

-4,0%

2,9%

3,2%

Overig

92.290

107.194

156.824

195.790

8,7%

5,1%

13,5%

7,7%

anesthesie en pijnbestrijding

40.155

47.176

66.359

88.633

9,2%

5,5%

12,0%

10,1%

76

123

235

245

13,9%

17,4%

24,1%

1,4%

klinische geriatrie

1.917

3.817

9.570

14.861

25,6%

25,8%

35,9%

15,8%

radiotherapie

1.478

1.483

2.393

1.384

-0,7%

0,1%

17,3%

-17%

neurochirurgie

4.116

4.852

7.493

8.208

8,0%

5,6%

15,6%

3,1%

81

113

509

950

31,5%

11,7%

65,2%

23,1%

plastische chirurgie

27.481

32.474

49.966

54.085

7,8%

5,7%

15,4%

2,7%

Mond en kaakchirurgie

7.665

9.327

13.359

16.573

8,9%

6,8%

12,7%

7,5%

psychiatrie

6.980

4.595

2.692

7.007

0,0%

-13%

-16%

37,6%

overige /onbekend

2.341

3.234

4.248

3.844

5,7%

11,4%

9,5%

-3,3%

Totaal opnamen

791.600

963.782

1.316.895

1.662.907

8,6%

6,8%

11,0%

8,1%

revalidatie

thorax chirurgie

Bron: LMR

94

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

Bijlage 6. Diagnosegroepen

Afwijkingen van de ooglens
Afwijkingen van de ooglens is gedefinieerd als groep bestaande uit de
diagnoses: cataract, nastaar en overige lenspathologie. Het merendeel van
de patiënten wordt behandeld voor staar of nastaar. 0verige lenspathologie
maakt 2% van de totale populatie uit.
Alleen de operatieve behandeling van het cataract zit in het B-segment. Van
de operatieve vervolgbehandeling zat eerst (2005) slechts de behandeling in
een poliklinische setting in het B-segment. De conservatieve behandelingen
en de behandeling van nastaar en overige lenspathologie wordt bekostigd in
het A-segment.
Ongeveer 20% van de totale cataract operaties betreft nastaar. Dit aandeel
verandert niet tussen 2005 en 2007.
De ontwikkelingen in de behandelingen laten een aantal opvallende
patronen zien. Ten eerste lijkt er in de loop van de observatieperiode sneller
tot een operatieve behandeling te worden overgegaan. Het aandeel
operatieve behandelingen is toegenomen van 2005 naar 2007, zowel voor
cataract (van 59% naar 65%), nastaar (van 80% naar 86%) als overige
lenspathologie (van 21% naar 25%).
Het merendeel van de operaties vindt plaats in dagbehandeling (77%).
Slechts 2% vindt klinisch plaats. Cataract operaties vinden voornamelijk en
in toenemende mate in dagbehandeling plaats (97%). Behandeling van
nastaar wordt in 99% van de gevallen op de polikliniek uitgevoerd.
De operatieve behandeling is vrijwel altijd kortdurend en eindig. Het
aandeel vervolg behandelingen bij operatieve ingrepen is laag (ruim 1%),
maar tussen 2005 en 2007 wel significant toegenomen bij staar en overige
lenspathologie. Het aandeel vervolgbehandelingen bij de conservatieve
behandeling (10%) is afgenomen voor staar en toegenomen bij nastaar in
diezelfde periode.
Omdat in een toenemend deel van de gevallen wordt overgegaan tot een
operatieve ingreep en minder voor de (poliklinische) conservatieve
behandeling wordt gekozen neemt het totale aandeel dagbehandelingen toe
(+9%) en het aandeel poliklinische behandelingen af (-3%), vooral in het
B-segment.
Degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom
De groep degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom betreft rug en/of
nekklachten als gevolg van een breuk of uitstulpen van een
tussenwervelschijf (hernia), artrose (slijtage) en ontstekingen van de
wervelkolom. Afwijkingen in vorm en stand van de wervelkolom en
disposities al dan niet als gevolg van een trauma blijven buiten
beschouwing.
De laatste jaren zijn de inzichten over de behandeling gewijzigd. Gebleken
is dat een operatieve behandeling in de meeste gevallen geen meerwaarde
biedt boven een conservatieve. Slechts in een beperkt deel van de gevallen
is operatief ingrijpen noodzakelijk, zoals bij verlammingsverschijnselen. Er
wordt daarom een afname van het aandeel operatieve behandelingen
verwacht.

95

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

De huisarts verwijst meestal naar de neuroloog. Jaarlijks ziet de neuroloog
115.000 rugpatiënten en 26.000 nekpatiënten. Dit is ruim de helft van het
totaal aantal consulten voor degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom.
Als een indicatie tot operatie is gesteld zal de neuroloog doorverwijzen naar
de orthopeed of neurochirurg. Welke van deze specialismen wordt gekozen,
hangt af van lokale verhoudingen en/of afspraken. Als ondanks behandeling
door eerder genoemde specialismen pijn blijft bestaan of, soms als gevolg
van die behandeling, nieuwe en persisterende pijnklachten ontstaan, kan
ook de anesthesioloog een rol spelen bij de behandeling.
De gegevens zijn niet tot patiënten te herleiden. De bezoeken aan
neurochirurg, orthopeed of anesthesist worden hieronder daarom
vergeleken met het aantal consulten aan de neuroloog voor deze
aandoeningen in de vooronderstelling dat dit doorverwijzingen zijn. Vooral
bij anesthesie zal de aanname niet altijd opgaan en daarmee het aandeel
dat vanuit neurologie wordt doorverwezen overschatten.
Voor nekklachten wordt 18% doorverwezen naar de orthopeed en 7% naar
de neurochirurg. Voor rugklachten ligt dat op 45% resp. 15%.
Het aantal patiënten bij anesthesie ten opzichte van het aantal patiënten bij
neurologie is voor deze aandoeningen één op vier voor de nek en één op
drie voor de rug.
Het aandeel conservatieve behandelingen is zoals verwacht hoog: 98% bij
neurologie, 30% bij neurochirurgie en 92% bij orthopedie. Het aantal
conservatieve behandelingen is 1% per jaar toegenomen tussen 2005 en
2007.
Voor het specialisme neurologie kan een uitsplitsing worden gemaakt naar
type behandeling. Operaties en overname van de behandeling na een
operatieve ingreep door neurochirurg en/of orthopeed, worden vooral in de
kliniek uitgevoerd. 9000 Van de 139.000 conservatief behandelde patiënten
zijn in de kliniek behandeld. Dat is 6% van het totaal in 2007, waarvan
tweederde klinisch en een derde in dagopname. Het aandeel
dagbehandeling is (vooral in het B-segment) tussen 2005 en 2007 gestegen
van 1% naar 2% ten koste van de poliklinische behandelingen.
Ontstekingen van de bovenste luchtwegen en middenoor
Deze groep aandoeningen valt geheel onder het specialisme Keel, Neus en
Oorheelkunde (KNO) en bestaat uit acute of chronische ontstekingen van de
bovenste luchtwegen (mond-keelholte en neus(bij)holten en/of het
middenoor. De kenmerkende operatieve behandelingen die hierbij horen
zijn het plaatsen van trommelvliesbuisjes (37%), correctie van de stand van
het neustussenschot (52%) en het verwijderen van de keel/neusamandelen
(70%). De percentages verwijzen naar het aandeel operatieve
behandelingen en zijn stabiel over de onderzochte periode 2005-2007.
Van de DBC-diagnosen ‘ziekten van adenoïd en tonsillen’ zat eerst alleen de
(initiële) operatieve behandeling in het B-segment.
Het aantal behandelingen groeit met 2% per jaar. De behandelingen van
het middenoor nemen gemiddeld af met 4% per jaar, de behandelingen
(verwijdering) van de amandelen nemen toe met 7% en van overige
bovenste luchtwegontstekingen met 11%.
Ruim een derde van de ontstekingen van de bovenste luchtwegen wordt
klinisch behandeld. Bij het verwijderen van de amandelen wordt 17%
opgenomen. Vermoedelijk zijn dit de adolescenten en volwassenen.
Kinderen worden meestal poliklinisch behandeld. De behandeling van acute
of chronische middenoorontsteking (OMA, OME en tubadysfunctie) wordt
vrijwel altijd poliklinisch uitgevoerd. 12% Van de behandeling van overige

96

Monitor Ziekenhuiszorg 2009

aandoeningen aan het middenoor vindt op de kliniek plaats. Het aandeel
opnamen is stabiel over de onderzochte periode.
Correctie van een scheef neustussenschot en verwijderen van amandelen
zijn eenmalige operaties. Het aandeel operatieve vervolgbehandelingen van
het totaal aantal operatieve behandelingen is 2-4%. Dit aandeel ligt bij de
overige luchtweginfecties hoger (9%). Het plaatsen van trommelvliesbuisjes
gebeurt meestal meerdere keren. Het aandeel vervolgoperaties is 13-15 %.
Het aandeel vervolgoperaties neemt voor alle aandoeningen toe van
gemiddeld 7% in 2005 naar 9% in 2007.
Het aandeel vervolgbehandelingen neemt daarentegen af van 21 naar 18%
van het totaal aantal behandelingen (conservatief van 30 naar 24%).

97

Postbus 3017
3502 GA Utrecht
T
E
I

030 296 81 11
info@nza.nl
www.nza.nl

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is de toezichthouder op alle zorgmarkten in Nederland
en ziet toe op zowel de zorgaanbieders als verzekeraars, op zowel de curatieve markten als
op de markten voor langdurige zorg. De NZa heeft een aantal wettelijke taken: het vaststellen van prijzen en budgetten, markttoezicht en waken over goede uitvoering van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Daarbij staat het belang van de consument voorop: er moet
voldoende, toegankelijke, betaalbare en goede zorg zijn.
De NZa is marktmeester voor die delen van de zorgmarkt waar vrije prijzen gelden. Als blijkt
dat op een bepaalde deelmarkt geen daadwerkelijke concurrentie tot stand komt, heeft de
NZa verschillende instrumenten om in te grijpen. Markttoezicht gaat ook over het bevorderen van inzichtelijkheid (transparantie) van markten en over goede keuze-informatie voor
consumenten. Informatie moet helder en vergelijkbaar zijn en mag niet misleidend zijn.
Als er (nog) geen vrije prijzen gelden, stelt de NZa tarieven of prestatiebeschrijvingen vast
voor een groot deel van de gezondheidszorg. Het toezicht op de zorgverzekeringswetten
bestaat er bijvoorbeeld uit dat de NZa bewaakt dat verzekeraars aan hun zorgplicht en
acceptatieplicht voldoen en dat ze zich houden aan het verbod op premiedifferentiatie.
De NZa zet ook in op ﬂinke vermindering van de bureaucratie. Ze neemt haar eigen regels
grondig onder de loep, maar spreekt ook beleidsmakers, andere toezichthouders én marktpartijen aan op hun verantwoordelijkheid als dat nodig is om het aantal regels en voorschriften te beperken.