Met de stroom mee
Naar een duurzaam en adaptief stelsel
van zorg en ondersteuning

Met de stroom mee
Naar een duurzaam en adaptief stelsel
van zorg en ondersteuning

6

Voorwoord
Wie durft er nog te zeggen dat het Nederlandse stelsel tot de beste in de wereld
behoort? Lang was dat een bijna vanzelfsprekende frase in beleidsteksten. Maar al
langer zien we rafels en gebreken in de organisatie van zorg en ondersteuning. En
die zijn de afgelopen tijd groter geworden. Personeelstekorten en financiële grenzen
spelen daarbij zeker een rol, maar er is meer aan de hand. Prikkels staan verkeerd,
wetten sluiten lang niet altijd op elkaar aan en werken vanuit verschillende, soms
conflicterende mensbeelden. Mede hierdoor staat de toegankelijkheid van zorg
ernstig onder druk – vooral voor de meest kwetsbaren. Zo liet Marian Kaljouw bij
haar afscheid van de NZa optekenen dat twee miljoen Nederlanders niet de zorg
krijgen die ze nodig hebben. Tegelijkertijd is er discussie over de mate waarin zorg
en ondersteuning – zoals ze nu worden geleverd – wel doelmatig of passend zijn.

RVS | Met de stroom mee

Steeds meer wordt onderkend dat de organisatie van zorg en ondersteuning aan
verandering toe is. Niet alleen omdat het nu al piept en kraakt, maar ook omdat er
nieuwe uitdagingen op ons af blijven komen, zoals een groeiend aantal mensen dat
onder verschillende wetten valt en met grote fragmentatie wordt geconfronteerd.
Maar ondanks groeiende erkenning van tekortkomingen blijft het lastig om het te
hebben over ‘het stelsel’. Enerzijds omdat het niet altijd duidelijk is wat partijen
bedoelen met ‘het stelsel’ of ‘stelselwijziging’. Zo is de zin “Onze zorg is van hoog
niveau en het stelsel staat niet ter discussie, maar verbeteringen in het stelsel zijn
nodig” uit het coalitieakkoord illustratief voor de ambiguïteit die het debat over de
toekomst van het zorgstelsel kenmerkt. Anderzijds omdat verandering per definitie
gepaard gaat met ongemak en het raakt aan gevestigde belangen van actoren in de
zorg. Wij willen ons daar echter niet door laten belemmeren. De angst voor praten
over het stelsel werkt verlammend, een meer open houding zou wel eens bevrijdend
kunnen werken. Daarbij kunnen we zowel de sterke kanten van het bestaande stelsel
erkennen, zoals een collectieve basisverzekering voor iedereen, als oog hebben voor
tekortkomingen.
U bent dus gewaarschuwd: in dit advies bepleiten we als RVS fundamentele veranderingen. Maar wellicht ook ter geruststelling: we zijn ons er zeer van bewust dat
werken aan grote alles omvattende transities verkeerde energie kunnen opslurpen.
We komen dan ook zeer zeker niet met een tekentafeladvies waarin we een geheel
nieuw stelsel ontwerpen. Onze aanbevelingen zijn erop gericht vooral de huidige
fragmentatie te doorbreken en tot meer samenhang te komen, toegankelijkheid en
solidariteit ook voor de toekomst te borgen en toe te werken naar een stelsel dat
kan meebewegen met nieuwe uitdagingen.

7

We leren van de vele mooie initiatieven waar pioniers proberen zorg en ondersteuning echt anders te organiseren. Met een focus op gezondheid in plaats van ziekte,
gericht op samenhang in plaats fragmentatie, met aandacht voor de mens die niet
bestaat uit vakjes, specialismen en protocollen. Soms leidt dat tot succes, maar vaak
ook niet, omdat het systeem niet meewerkt. Als we willen dat zorg en ondersteuning
beter georganiseerd worden, zou het stelsel niet moeten tegenwerken, maar juist
moeten meewerken. Het zou goede initiatieven de stroom mee moeten geven, in
plaats van dat ze tegen de stroom in moeten zwemmen en op z’n best met veel moeite
langzaam vooruitkomen.
Dit advies gaat dus over een stelsel waarin het aanbod van zorg en ondersteuning
samenhangend en toegankelijk georganiseerd is. Groot onderhoud aan het stelsel is
noodzakelijk om dat te bereiken. Maar uiteindelijk blijft transitie mensenwerk. Een
beter georganiseerd stelsel van zorg en ondersteuning is niet alleen een politieke
verantwoordelijkheid, maar vraagt moed, lef en leiderschap van alle betrokkenen op
alle niveaus. We hopen dat dit advies daartoe inspireert.
Jet Bussemaker
Voorzitter RVS

8

Raad voor Volksgezondheid & Samenleving:
Inspireert en adviseert over hoe we morgen
kunnen leven & zorgen.
Samenstelling Raad
Jet Bussemaker, voorzitter
Godfried Bogaerts
Erik Dannenberg
Pieter Hilhorst
Hafez Ismaili M'hamdi
Marleen Kraaij-Dirkzwager
Bas Leerink
Ageeth Ouwehand
Floortje Scheepers
Martijn van der Steen
Stannie Driessen, directeur
Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
Bezuidenhoutseweg 30
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl
Twitter: @raadRVS
Publicatienummer: 23-04
ISBN: 978-90-5732-330-0
© Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
Den Haag, 2023
Niets in deze uitgave mag worden openbaar
gemaakt of verveelvoudigd, opgeslagen in een
dataverwerkend systeem of uitgezonden in enige
vorm door middel van druk, fotokopie, microfilm
of op welke wijze dan ook zonder toestemming
van de RVS.

RVS | Met de stroom mee

U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
website
www.raadrvs.nl

Inhoudsopgave
Voorwoord

6

1

10

Inleiding

2 	Over de (on)vermijdelijkheid van stelselverandering

12

2.1 RVS-perspectief op het zorgstelsel
2.2 RVS-perspectief op stelselverandering
2.3 Noodzaak tot verandering

12
16
18

3 	 Drie kernproblemen van het huidige zorgstelsel

26

3.1 F
 ragmentatie en concurrentie beperken toegankelijkheid
3.2 Onvoldoende oog voor draagkracht van burgers
3.3 Afwegingen tussen publieke waarden verlopen moeizaam
4 	Huidige stelselproblemen in historische context
4.1 Brede toegankelijkheid en beheersbaarheid
4.2 Eigen verantwoordelijkheid en solidariteit
4.3 Maatschappelijke wensen en maatschappelijke houdbaarheid
4.4 Historische lessen
5 	Voorwaarden voor een duurzaam en adaptief zorgstelsel

27
36
40
44
44
47
48
50
52

5.1 Herwaarderen van het publieke karakter van zorg en ondersteuning 52
5.2 Andere rol van overheidsorganisaties en systeempartijen
55
5.3 Legitimiteit en de rol van burgers
57
5.4 Leren en innoveren voor transformatie
60
6

Met de stroom mee: op weg naar een duurzaam en adaptief zorgstelsel 61
Transitie 1: Van concurrentie en fragmentatie naar samenwerking
en vereenvoudiging
Transitie 2: Van individuele verantwoordelijkheid naar
gedeelde verantwoordelijkheid
Transitie 3: Van gefixeerd en gesloten naar open en lerend

62
70
75

7 	Epiloog: Transitie is mensenwerk

80

Voorbereiding

82

Lijst met geraadpleegde personen

84

Literatuurlijst

87

10

1 Inleiding

RVS | Met de stroom mee

De organisatie van zorg en ondersteuning leidt er steeds vaker toe dat mensen
ziek(er) worden. Veel mensen raken de weg kwijt in de zorg- en ondersteuningssector
en daardoor krijgen ze gewoonweg niet de hulp die ze nodig hebben. Recent tekende
NRC-journalist Jeroen Wester het verhaal op over de zoektocht naar passende hulp
voor zijn alleenstaande ouder wordende oom Cees.1 Het verhaal laat pijnlijk zien hoe
de lange en ingewikkelde zoektocht naar passende zorg en ondersteuning – langs
vele loketten en met enorme bureaucratie – ertoe leidt dat mensen aftakelen en
uiteindelijk alleen maar meer zorg nodig hebben.
De grens is bereikt, de rek is eruit, het kan zo niet langer. Deze boodschap komt niet
alleen van burgers die goede zorg missen, maar ook vanuit de zorgsector zelf. Zo gaf
de bestuursvoorzitter van CZ eind 2022 aan dat hij niet kon garanderen dat zorg altijd
voor iedereen toegankelijk zou zijn in 2023.2 En de bestuursvoorzitter van Menzis
pleitte zeer recent openlijk voor het terugdringen van marktwerking in het huidige
stelsel.3 Deze uitspraken – ruim 15 jaar na de introductie van de Zorgverzekeringswet –
zijn opvallend, aangezien de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 werd gezien als een
ideale manier om toegankelijkheid van zorg te waarborgen. Ten tijde van toenemende
welvaart, mondiger wordende burgers en een almaar groeiende vraag naar zorg
en ondersteuning moest concurrentie tussen private zorgverzekeraars en tussen
zorgaanbieders leiden tot een optimum van vraag en aanbod. 4

11

Hoe anders is de situatie vandaag de dag. Waar concurrentie op kwaliteit en kosten
een zekere mate van overcapaciteit veronderstelt waarbij keuzes mogelijk zijn, is
dit – vooral door een tekort aan voldoende zorgprofessionals – de laatste jaren nauwelijks of niet meer het geval. Maar ook zonder personele problemen is er reden tot zorg
over het stelsel. De urgentie om de organisatie van zorg en ondersteuning fundamenteel te veranderen wordt steeds breder gevoeld, niet alleen met betrekking tot de
zorg in de Zvw. Actoren zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het Zorginstituut
Nederland (ZiNL) en de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR)
hebben in de afgelopen jaren de noodklok geluid over het zorgstelsel.5 Belangrijke
beleidsdocumenten, zoals het Integraal Zorgakkoord (IZA), het programma Wonen,
Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO), en het Kader Passende Zorg, ademen de
noodzaak van verandering. Ook vanuit het zorgveld zelf klinken veelvuldig geluiden
dat de beschikbaarheid van goede zorg en ondersteuning – zoals we die lange tijd
gewend zijn geweest – niet houdbaar is als we op de huidige voet verdergaan.
Kortom, het besef dat veranderingen in de organisatie van de zorg nodig zijn, groeit.
Bovendien lijkt de richting van die verandering – meer (domeinoverstijgende)
samenwerking en minder concurrentie – in grote lijnen helder én breed gedeeld.
Dat is zichtbaar in de rapporten en adviezen van anderen, maar ook in de reacties
op de eerdere deeladviezen die de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS)
over stelsel-gerelateerde vraagstukken heeft uitgebracht, zoals Opnieuw akkoord?,
Grenzeloos samenwerken? en De basis op orde. Wat dit vraagt van het zorgstelsel als
geheel is een vraag die tot nu toe nog niet expliciet is geadresseerd.
In dit advies beantwoorden wij, de RVS, daarom de vraag welke aanpassingen in
het zorgstelsel nodig zijn om het stelsel duurzaam en adaptief te maken. De Raad
bouwt daarmee voort op verschillende eerder gepubliceerde adviezen over delen van
het zorgstelsel, zoals adviezen over de acute zorg, de eerstelijnszorg en de publieke
gezondheid.6 We doen dat als onderdeel van het thema ‘Schurende stelsels’ op onze
werkagenda. Waar de eerdere adviezen steeds betrekking hadden op samenstellende
delen van het zorgstelsel, kijken we in dit advies expliciet naar het geheel. We
gebruiken de inzichten uit eerdere RVS-adviezen om in dit advies te komen tot een
overkoepelend perspectief op de toekomst van het zorgstelsel.
Met dit advies wil de RVS richting bieden voor wat er moet veranderen in het
zorgstelsel om goede zorg voor iedereen toegankelijk te houden in de toekomst,
zonder daarbij voorbij te gaan aan de complexiteit van verandering zelf. Dit doen
we vanuit de gedachte dat een ingrijpende, maar doordachte aanpassing van het
stelsel noodzakelijk is om de publieke waarden van zorg en ondersteuning ook in
de toekomst te borgen. De urgentie is hoog, de uitdagingen zijn groot en de zorg is te
belangrijk om tegen de stroom van die maatschappelijke realiteit in ‘politiek met rust
te worden gelaten’.

12

2 Over de (on)vermijdelijkheid
van stelselverandering
We constateren een brede overeenstemming over de noodzaak om aan het stelsel te
werken. Tegelijkertijd gaat achter die gedeelde noodzaak tot verandering de nodige
ambiguïteit schuil over wat het zorgstelsel dan precies is en zou moeten doen. Het
regeerakkoord meldt enigszins cryptisch dat het zorgstelsel niet ter discussie staat,
maar dat er tegelijkertijd wel verbeteringen in het stelsel nodig zijn. Het Kader
Passende Zorg en het Integraal Zorgakkoord (IZA) beschrijven, in lijn met het regeerakkoord, het zorgstelsel dan weer nadrukkelijk niet als probleem, maar als “kracht”.
De vernieuwing moet volgens het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(VWS) dus vanuit de sector zelf komen en heeft in veel mindere – of impliciete – mate
betrekking op het stelsel zelf. Tegelijkertijd zien we dat de ministers van VWS en
Financiën in de zomer van 2022 aan een technische werkgroep de opdracht hebben
gegeven om verschillende uitvoeringsvarianten van het zorgstelsel uit te werken, ten
behoeve van de volgende kabinetsperiode (met als primaire vraag hoe de uitgaven
beheerst kunnen worden).7
Er lijkt dus sprake van stelselmatige spraakverwarring over zowel het begrip
‘zorgstelsel’ als de mate waarin het zorgstelsel veranderd kan of moet worden. In de
eerste plaats zeggen veel partijen dat het zorgstelsel moet veranderen, maar daarbij
is het onduidelijk wat zij bedoelen met ‘het zorgstelsel’ en wat er dan vervolgens zou
moeten veranderen. Daarnaast wordt er heel verschillend gedacht over de benodigde
verandering: van tweaken tot radicaal wijzigen. Allerlei tegenstrijdige uitspraken
worden in die spraakverwarring gecombineerd: het zorgstelsel “staat onder druk”,
maar het staat tegelijkertijd “niet ter discussie”. Het zorgstelsel “moet beter”, maar
het is vooral “de kracht van het stelsel dat nog niet voldoende wordt benut”, hoewel
“het stelsel zelf in de volgende kabinetsperiode tóch wellicht meer ingrijpend moet
worden gewijzigd”. “Stelselverandering staat snelle verbetering in de weg”, én “om tot
concrete verbeteringen te komen staat ook het stelsel ter discussie”.
Gezien deze combinatie van spraakverwarringen beschrijven we hierna daarom – ten
geleide – hoe wij als RVS kijken naar de begrippen ‘zorgstelsel’ en ‘stelselverandering’
en waarom wij het stelsel wél ter discussie stellen.

RVS | Met de stroom mee

2.1 RVS-perspectief op het zorgstelsel
Voor de RVS is het beginpunt van elke redenering over het zorgstelsel het in de
Nederlandse Grondwet verankerde recht op gezondheidszorg (artikel 22 lid 1 Gw).
Dat recht omvat 2 dimensies: het garanderen van condities voor goede gezondheid,
waartoe preventie behoort, en het waarborgen van de toegang tot (curatieve) zorg
en ondersteuning. Hoewel deze dimensies complementair zijn aan elkaar, zijn ze in
Nederland heel verschillend gereguleerd. Het garanderen van condities voor goede
gezondheid is geënt op een collectieve benadering. Zo beschrijft de Wet publieke
gezondheid (Wpg) “de gezondheidsbeschermende en gezondheidsbevorderende

13

maatregelen voor de bevolking of specifieke groepen daaruit, waaronder begrepen
het voorkómen en het vroegtijdig opsporen van ziekten”. In tegenstelling tot deze
collectieve benadering om condities voor een goede gezondheid te garanderen, is het
waarborgen van de toegang tot zorg en ondersteuning vanuit een individuele insteek
georganiseerd.
Stelselwetten in relatie tot gezondheid en zorg en ondersteuning
Burgers kunnen op basis van verschillende wetten aanspraak maken op zorg en
ondersteuning. Daarbij gaat het om de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo), de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Jeugdwet
(Jw). In deze zorgwetten staat omschreven op welke vorm van zorg of ondersteuning
burgers aanspraak kunnen maken, de aard van deze aanspraak, onder welke voorwaarden burgers toegang krijgen tot deze vormen van zorg en ondersteuning, en
welke (financiële) bijdragen daarin van burgers zelf gevraagd worden (zie tabel 1).
Deze stelselwetten worden omgeven door een aantal andere wetten waarin onder
andere is uitgewerkt hoe de zorg wordt geordend (Wet marktordening gezondheidszorg), welke voorwaarden gelden voor aanbieders (Wet toetreding zorgaanbieders)
of wat goede zorg inhoudt (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg). De scope
van dit advies is dus breder dan alleen de Zvw en gaat juist ook over de samenhang
tussen de verschillende wetten die de organisatie van zorg en ondersteuning regelen.
Overigens benoemen we de Jeugdwet hier en in tabel 1 omdat het een van de belangrijke zorgwetten is, maar gaan we daar in de uitwerking beperkt op in, met name
vanwege het lopende traject van de Hervormingsagenda Jeugd.
In dit advies bekijken we het zorgstelsel vanuit een breed perspectief op gezondheid.8 Het gaat dus niet alleen over lichamelijke kanten van gezondheid, ziekte
en behandeling, maar ook om kwaliteit van leven en eigen regie. Dat betekent dat
niet alleen ‘zorg’, maar ook ‘ondersteuning’ een belangrijk deel uitmaakt van het
Nederlandse zorgstelsel.

Gezondheid is breder dan het zorgstelsel
De gekozen focus op de ‘zorgwetten’ neemt geenszins weg dat de RVS oog heeft
voor het garanderen van condities voor gezondheid. Eerder heeft de Raad al
gewezen op de invloed die leefomstandigheden zoals wonen, werk, onderwijs en
inkomen hebben op leefstijl en gedrag en daarmee op de volksgezondheid. Het
bevorderen en beschermen van gezondheid hangt samen met taken die liggen op
de terreinen van andere ministeries, zoals onderwijs, werkgelegenheid en armoedebestrijding. De Raad constateert dat de regie op volksgezondheid en de wisselwerking met andere domeinen momenteel tekortschiet om een brede benadering
van gezondheid te bewerkstelligen. Daarom bepleit de Raad in zijn advies Op onze
gezondheid! De noodzaak van een sterkere publieke gezondheidszorg, dat op 18
april 2023 is verschenen, onder andere voor het wettelijk vastleggen van gezondheidsdoelen en het benoemen van een regeringscommissaris gericht op het bieden
van een stevig fundament van publieke gezondheidszorg.

14

Normatieve aspecten (mensbeelden)
Een stelsel is in onze visie ook méér dan alleen de wetten die de verhoudingen en
aanspraken in een domein regelen. In ons perspectief op het zorgstelsel kijken we –
naast de formele wetten die zorg en ondersteuning regelen – juist ook naar de normatieve aannames en ideeën die onderliggend zijn aan de verschillende zorgwetten (zie
tabel 1). In het essay Machtige mensbeelden (2021) beschreven we bijvoorbeeld al eens
welke aannames van politiek en beleid doorklinken in de zorgwetten, zowel over het
leven en het gedrag van burgers (mensbeelden) als over het gedrag van zorgprofessionals, inkopers, en aanbieders van zorg. Die aannames zijn niet voor iedere zorgwet
hetzelfde (zie het tekstkader hierna).

RVS | Met de stroom mee

Mensbeelden zijn cruciaal voor de manier waarop het stelsel werkt. Ze vormen de
onderliggende aannames voor hoe wetten zijn ingericht en hoe vanuit die wetten
bepaalde gedragingen wel of niet in de hand worden gewerkt. Niet alleen is het de
vraag of die mensbeelden op zichzelf wel juist zijn, maar ook hoe de uiteenlopende
mensbeelden in de verschillende delen van het stelsel zich tot elkaar verhouden.
Dat roept de bredere vraag op of het geheel nog wel klopt en of het begrijpelijk en
wenselijk is. Het is in verschillende delen van het stelsel niet alleen ‘anders geregeld’;
het onderliggende idee van wat mensen doen, hoe ze zijn, hoe ze denken, wat ze
belangrijk vinden, wat ze wensen of vrezen en hoe ze bejegend zouden moeten
worden, sluit niet aan.

Mensbeelden en aannames in de Zvw, Wlz, Wmo en Jeugdwet
De Zorgverzekeringswet (Zvw) is gestoeld op het mensbeeld van de rationele,
kiezende burger die op de zorgverzekeringsmarkt en de zorgverleningsmarkt
in staat is een afweging te maken tussen de prijs en kwaliteit van verzekeringspolissen en de kwaliteit van aanbieders. In de bredere beleidstheorie van de
Zvw is gereguleerde concurrentie een belangrijk principe dat daarop aansluit:
aanbieders en verzekeraars concurreren met elkaar op basis van kwaliteit en
prijs, en worden geacht strategisch en innovatief te handelen, om op die manier
burgers als ‘zorgconsumenten’ te verleiden van hun diensten gebruik te maken.
Dat ligt anders bij ondersteuning, waar de gemeenten verantwoordelijk voor
zijn. Het daar vigerende mensbeeld is vooral gebaseerd op compassie. De Wmo is
ontworpen als vangnet voor diegenen die “niet op eigen kracht, met gebruikelijke
hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk
voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie”. De Jeugdwet is opgesteld
ter ondersteuning, maar ook voor “het bevorderen van de deelname aan maatschappelijk verkeer en van het zelfstandig functioneren”. Op het moment dat het
sociale netwerk van burgers onvoldoende toereikend is om zelfredzaamheid of
zelfstandig functioneren te bereiken, worden gemeenten dus geacht op maat hulp
te bieden (beleidsvrijheid gemeenten).

15

Institutionele aspecten en uitwerking in de praktijk
Naast de juridische aspecten (wetten) en normatieve aspecten (mensbeelden) van
het zorgstelsel hebben we in dit advies ook oog voor de manier waarop partijen in de
praktijk invulling geven aan de verschillende wettelijke taken en rollen. We kijken
dus niet alleen naar hoe verschillende verantwoordelijkheden in het stelsel zijn
verdeeld (zie tabel 1), maar vooral ook naar hoe partijen uitvoering geven aan die
rol. In de praktijk is een geheel eigen dynamiek ontstaan waarbinnen belangen en
logica’s kunnen botsen: zowel binnen het zorgveld – bijvoorbeeld tussen inkopers en
aanbieders van zorg – als tussen de rijksoverheid en het zorgveld (uitvoerders, inkopers en professionals). In het essay Complexe problemen, eenvoudige toegang (2019)
beschreven we op meer abstract niveau hoe de logica’s van institutionele partijen
kunnen botsen bij het organiseren van de toegang tot zorg. En in het advies Opnieuw
akkoord (2021) gingen we in op een meer concrete botsing van logica’s, namelijk in
de vorm van hoofdlijnenakkoorden. Deze akkoorden symboliseren de botsing tussen
de logica van beheersing van zorgkosten (vanuit de rijksoverheid) en het bieden
van kwalitatieve, hoogwaardige zorg aan iedereen die dit nodig heeft (vanuit het
zorgveld). Dat zijn volgens ons botsingen die een direct gevolg zijn van de manier
waarop het stelsel tot rolinvulling en taakopvatting aanzet. Zo zorgt het stelsel bij
betrokken partijen voor gedragingen die vanuit de inrichting van het stelsel ‘logisch’
zijn, maar die niet altijd nuttig zijn of bijdragen aan de waarden die rondom zorg en
ondersteuning van belang zijn. Het gedrag van partijen in het stelsel is dus niet los te
zien van de kaders en structuren die het stelsel individuele partijen biedt.
Het zorgstelsel: een assemblage van juridische, normatieve en institutionele aspecten
De normatieve, juridische en institutionele aspecten van het zorgstelsel maken dat
de RVS ‘het zorgstelsel’ ziet als een dynamische en dus voortdurend veranderende
assemblage van wetten, mensbeelden, aannames, instituties en gedragingen in de
praktijk. Het zorgstelsel is als zodanig een dynamisch geheel dat zelf constant aan
verandering onderhevig is én dat moet functioneren onder veranderende condities.
Die veranderingen komen voort uit maatschappelijke ontwikkelingen (bijvoorbeeld
de covidcrisis of technologische ontwikkelingen), uit dynamiek binnen het stelsel (de
manier waarop partijen in de zorg invulling geven aan hun rol) en uit veranderende
politieke en maatschappelijke opvattingen over waar het zorgstelsel toe moet leiden,
wat de kosten mogen zijn en wat eerlijke of rechtvaardig bevonden verdelingen zijn.
Voor dit advies betekent deze definitie van het begrip zorgstelsel dat we expliciet
oog hebben voor de wisselwerking tussen de stelselwetten, de normatieve aannames en verwachtingen achter deze wetten en de manier waarop de institutionele
partijen invulling geven aan hun rollen en posities. Het betekent ook dat een stelsel
voor ons nooit ‘vaststaat’, maar voortdurend in beweging is, in interactie met de
omgeving en met de verschillende onderdelen van het stelsel zelf. Waar lopende
(beleids)initiatieven zoals het IZA, het programma Wonen, Ondersteuning en Zorg
voor Ouderen (WOZO) en het Kader Passende Zorg vooral lijken in te zetten op het
veranderen van het gedrag van zorgaanbieders, professionals en zorginkopers (de
institutionele aspecten van het zorgstelsel), kijken wij nadrukkelijk ook naar de
onderliggende stelselmechanismen die prikkelen tot concurreren of tot afschuiven
van verantwoordelijkheden.

16

2.2 RVS-perspectief op stelselverandering

RVS | Met de stroom mee

Er bestaat niet alleen spraakverwarring over wat het zorgstelsel is, er is ook onduidelijkheid over de mate waarin het zorgstelsel moet veranderen. En, voegen we er hier
naar aanleiding van de vorige paragraaf aan toe, over wat er precies wordt bedoeld
met veranderen. Wanneer wordt gesproken over ‘stelselwijziging’, wordt vaak
gedoeld op het ingrijpend wijzigen van een of meerdere stelselwetten en de daarmee
samenhangende beleidstheorie. Dit soort ingrijpende stelselveranderingen komen
historisch gezien zelden voor, en wanneer ze voorkomen, zijn ze sterk beïnvloed door
de logica van padafhankelijkheid: eerdere institutionele arrangementen bepalen
de richting van de verandering. Verandering ligt dus vaak in het verlengde van het
voorgaande. Stelselwijzigingen zijn zodoende stolsels van politieke en maatschappelijke keuzes op het moment, vaak gedreven door de ontwikkelingen die in die periode
urgent waren, en de middelen die in die periode veel toegepast werden en die met de
kennis en omstandigheden van dat moment het juiste antwoord op de uitdagingen
leken. Stelsels zijn in vele opzichten het product van hun tijd en tijdgeest. De nieuwe
richting is vaak een reactie op wat eraan voorafging, op het stelsel dat er was en de
problemen die dat opleverde. Soms als bewuste breuk met het verleden, soms juist
als het behoedzaam voortbouwen op wat er is. Een stelsel is daarmee een tijdsbeeld
dat enerzijds de reflectie is van de dynamiek van dat moment, maar anderzijds ook
een uitdrukking van een langduriger historisch proces. Die wisselwerking tussen
periodieke bijstellingen en lange historische lijnen en voorkeuren kenmerkt de
ontwikkeling van het zorgstelsel. Stelselverandering is dus altijd een volgende stap
in de lange lijn van de geschiedenis, en in de wetenschap dat over enige tijd deze
wijziging weer verouderd is en ‘deel van het probleem’ zal zijn.

Incrementele ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel
Historisch gezien is het particulier initiatief (verzekeraars, zorginstellingen, zorgprofessionals) in Nederland altijd aan zet geweest als het gaat om hoe we zorg en
ondersteuning organiseren en leveren. De overheid heeft zich vooral gericht op het
waarborgen van de solidariteit van het zorgstelsel via collectieve verzekeringen.
Het zorgstelsel wordt daarom historisch gezien gekenmerkt door een combinatie
van publieke financiering van zorg, uitgevoerd door private verzekeraars of door
gemeenten, waarbinnen private aanbieders zorg leveren. De rol van de Nederlandse
overheid is in de loop der tijd wel enigszins verbreed. Tegen de achtergrond
van een economische crisis (als eerste in de jaren 70) en stijgende kosten van de
verzorgingsstaat stelde de overheid via beleidsmaatregelen financiële grenzen aan
de uitvoering van zorg en ondersteuning. Aanname daarbij is dat het zorgstelsel
onderdeel is van publieke overheidsuitgaven die om politieke redenen begrensd
zijn. In eerste instantie deed zij dit binnen de bestaande Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ) en de Ziekenfondswet (Zfw). In de context van een historisch
sterk gegroeid en georganiseerd zorgveld stuitte deze beleidslijn echter regelmatig
op weerstand en waren aanbieders en professionals succesvol in het mobiliseren
van maatschappelijke tegenkracht.

17

Vanaf het begin van de jaren 90 ontstonden plannen om het over een andere boeg
te gooien, uitgaande van een andere verhouding tussen overheid en sector. De kern
van die plannen was het introduceren van elementen van concurrentie in de zorg,
het meest uitgebreid in de Zvw. Deze oplossing voldeed – in theorie – beter aan de
behoefte aan kostenbeheersing bij de overheid gecombineerd met de traditionele
ruimte die het zorgveld eiste in de uitvoering. Hoewel deze plannen in 1987 al
beschreven werden door de commissie-Dekker, werd voor de curatieve zorg de
nieuwe Zorgverzekeringswet (Zvw) pas in 2006 ingevoerd. Het (politieke) momentum voor verandering ontstond toen de wachtlijsten in de zorg sterk toenamen
en zorguitgaven ook sterk stegen om deze wachtlijsten te kunnen oplossen.
Deze invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 – die wordt gezien als een
majeure stelselverandering – werd voorafgegaan door twee decennia van relatief
kleine beleidswijzigingen die gericht waren op het creëren van marktcondities.
Hierbij valt te denken aan de introductie van de bekostiging op basis van diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) voor ziekenhuiszorg en de introductie van het
selectief kunnen inkopen van zorg door ziekenfondsen. Het huidige Nederlandse
zorgstelsel is dan ook gevormd door een serie van min of meer ‘incrementele’
stelselaanpassingen.

Het vaak gehanteerde onderscheid tussen ‘fundamentele’ en ‘incrementele’ verandering is wat bedrieglijk. De suggestie dat incrementeel weinig betekenisvol of
onderscheidend is, is onjuist. Individuele, maar vooral ook series van incrementele
veranderingen kunnen het zorgstelsel in de praktijk ingrijpend wijzigen. Dat zien
we bijvoorbeeld terug in de recente geschiedenis van de invoering van de Zvw, die
veelal gezien wordt als fundamentele verandering. Zowel voorafgaand aan als na de
invoering van de Zvw in 2006 zijn er nog verschillende incrementele veranderingen
geweest. Zo waren er voor 2006 meer incrementele stelselveranderingen, gericht op
het creëren van voorwaarden voor gereguleerde concurrentie, en nam de overheid
na de economische crisis van 2008 haar rol als ’beheerser’ van de zorguitgaven weer
steviger in. Die rolverschuiving werd mede veroorzaakt doordat de Zvw nog niet
optimaal bleek te werken; de private zorgverzekeraars waren onvoldoende in staat
om zorgkosten te beheersen via selectieve zorginkoop. Daarom initieerde de overheid
vanaf 2011 hoofdlijnakkoorden die als ‘steuntje in de rug’ voor zorgverzekeraars
moesten dienen.
Waar de overheid binnen de curatieve zorg trachtte de kosten te beheersen via
bestuurlijke akkoorden, werd in de langdurige zorg stapsgewijs gekozen voor het
decentraliseren van zorgtaken, in combinatie met een forse bezuinigingsopgave. In
respectievelijk 2007 en 2015 werden delen van de AWBZ – zoals huishoudelijke zorg,
dagbesteding en begeleiding – overgeheveld naar de gemeenten. De filosofie achter
deze overheveling van taken was dat burgers in de eerste plaats worden aangesproken op hun eigen vermogens en hun sociale verbanden. Gemeenten bieden zorg en
ondersteuning aan burgers, aanvullend op wat zij zelf kunnen, en hebben daarbij
een grote mate van beleidsvrijheid.9 Ook in de langdurige zorg lopen incrementele en
fundamentele veranderingen in elkaar over.

18

RVS | Met de stroom mee

Drie condities voor stelselverandering
Hoewel het Nederlandse zorgstelsel door de tijd heen fundamenteel van gedaante
is veranderd, is dat dus bewerkstelligd via een serie van min of meer incrementele
wijzigingen. Daarbij is opvallend dat er verschillende condities lijken te zijn die een
proces van (incrementele) stelselverandering in gang zetten of dat in ieder geval in
het recente verleden hebben gedaan:
1. De werking van het zorgstelsel sluit niet (meer) aan bij de publieke doelen ervan.
Hierbij gaat het om de combinatie van het garanderen van een brede toegankelijkheid en hoge kwaliteit van zorg en ondersteuning voor burgers, en het maatschappelijk houdbaar opbrengen van de kosten hiervoor. De combinatie van deze
doelen vormt de basis van de solidariteitsgedachte onder het stelsel. Zoals eerder
beschreven zien we dat de toegang en de solidariteit van het zorgstelsel steeds
meer onder druk is komen te staan.
2. Stelselveranderingen komen in versnelling zodra een alternatieve beleidsfilosofie
beschikbaar is die – in theorie – een oplossing vormt voor de bestaande problemen.
Grotere stelselaanpassingen worden altijd voorafgegaan door veranderende
(normatieve) ideeën over hoe verschillende stelseldoelen in overeenstemming met
elkaar kunnen worden gebracht. Zo is het idee van de verzorgingsstaat, waarbij
de brede garantie van zorg centraal stond, door de tijd heen vervangen door meer
nadruk op eigen verantwoordelijkheid en eigen initiatief van burgers (vergelijk de
participatiesamenleving). Momenteel zien we dat er een toenemend bewustzijn is
van de maatschappelijke oorzaken achter zorgvragen en dat (domeinoverstijgende)
samenwerking tussen inkopers en aanbieders in toenemende mate gezien wordt
als een goed alternatief voor gereguleerde concurrentie. Het lijkt echter nog niet
uitgekristalliseerd wat dit betekent voor het zorgstelsel.
3. Specifieke maatschappelijke gebeurtenissen – zoals economische crises, een
pandemie of substantiële stijgingen van zorguitgaven – maken dat de politieke
en institutionele bereidheid tot verandering sterk groeit. Deze gebeurtenissen
of condities functioneren dan (ineens) als window of opportunity voor grotere
aanpassingen van het bestaande zorgstelsel. De coronacrisis kan gezien worden
als een van deze gebeurtenissen die het denken en het sentiment in de zorgsector
en de samenleving heeft veranderd.
De RVS constateert dat de condities voor verandering van het zorgstelsel in toenemende mate aanwezig zijn. Net zoals in het verleden stelselveranderingen het stelsel
weer beter in balans hebben gebracht met de omstandigheden en problematiek van
die tijd, is er ook nu weer een behoefte aan een verandering van het stelsel. Zo zorgde
het samenvoegen van de zorgverzekeringen voor verschillende inkomensgroepen in
één Zvw voor een meer solidair zorgstelsel in 2006. Echter, omstandigheden veranderen – onder andere in de vorm van toenemende personele schaarste – en de prestaties
van het stelsel staan steeds meer onder druk. Bovendien heeft de coronacrisis de
noodzaak van meer verdergaande samenwerking benadrukt.

2.3 Noodzaak tot verandering
De belangrijkste reden voor het schrijven van dit advies is dat de funderende principes van het zorgstelsel niet meer passen bij de veranderde maatschappelijke context

19

waarin de zorg zich bevindt. Dat gaat ten koste van de meest basale publieke waarden
waarop de zorg zich van oudsher richt: toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit.
Maar ook de rechtvaardigheid en de legitimiteit van het stelsel staan onder druk.
In de eerste plaats zien we dat de manier waarop het zorgstelsel met zorg en gezondheid omgaat steeds meer afwijkt van hoe er inmiddels in brede kring wordt gedacht
over de aard van zorg- en ondersteuningsvragen. Het denken over zorg en gezondheid
is écht fundamenteel veranderd. En niet vanuit een intellectuele opwelling, maar
vanuit een grote maatschappelijke urgentie. In de afgelopen jaren is het gebruik van
zorg en ondersteuning sterk toegenomen. Hierdoor zijn de grenzen van de beschikbare (personele) zorgcapaciteit bereikt. Mede als gevolg van het capaciteitstekort
in de zorg klinkt steeds vaker de roep om de focus op het behandelen van ziekte te
verleggen naar het stimuleren van de gezondheid van burgers, zodat voorkomen kan
worden dat mensen een beroep doen op de zorg. Of beter gezegd, dit organisatorisch
onvermogen maakt een toch al groeiende stroom in het denken over gezondheid
steeds onvermijdelijker: we willen meer gezondheid, maar hebben een stelsel
gebouwd dat vooral het verlenen van (curatieve) zorg beloont. Dat vraagt om een
aanpak die gericht is op sociale determinanten van gezondheid (buiten het zorgstelsel), én om verbetering van de toegang tot die vormen van zorg en ondersteuning
die bijdragen aan het voorkomen van zwaardere en meer intensieve zorg (binnen
het zorgstelsel). Op dit moment is de toegankelijkheid voor burgers in de praktijk
onvoldoende geborgd. Met name burgers die zorg en ondersteuning gebruiken uit
verschillende wetten raken de weg vaak kwijt in het gefragmenteerde en complex
georganiseerde zorgstelsel en ontvangen daardoor niet de zorg en ondersteuning die
ze nodig hebben.
Ten tweede staat de solidariteit van het bestaande stelsel onder druk. In de afgelopen jaren heeft de RVS meerdere malen aandacht gevraagd voor ongelijkheden in
gezondheid en de samenhang met andere thema’s zoals bestaanszekerheid en de
inrichting van de leefomgeving. Deze verschillen komen tot uiting in gezonde levensverwachtinga, maar ook in de manier waarop Nederlanders bijdragen aan de zorg,
zowel in geld (eigen betalingen) als tijd (informele zorg). Er wordt te beperkt rekening
gehouden met de draagkracht van burgers en hun netwerk. Hierdoor is de toegang tot
goede zorg en ondersteuning in de praktijk ongelijk verdeeld. Zo weten we dat 8% van
de bevolking in 2021 afzag van zorg vanwege de kosten die eraan verbonden waren.10
Dit schuurt met het brede toegankelijkheidsideaal van het bestaande zorgstelsel. Met
andere woorden: verschillende groepen krijgen relatief te weinig ‘gezondheid’ en
betalen daar relatief te veel voor. En vice versa. Dat is geen kwestie van inkomenspolitiek of van een financieringsdiscussie: het gaat over de vraag of het grondwettelijk
verankerde recht op gezondheid nog waar te maken is binnen het huidige stelsel. Het
antwoord op die vraag lijkt nee te zijn en dat is reden voor grote zorg en groot alarm
voor de sector en de samenleving.

a

Gezonde levensverwachting is het aantal jaren dat een persoon van een bepaalde leeftijd naar
verwachting nog in goede gezondheid zal leven.

20

RVS | Met de stroom mee

Ten derde zien we dat het huidige zorgstelsel op dit moment niet is ingericht voor
het maken van legitieme afwegingen tussen botsende publieke waarden, zoals
toegankelijkheid en kwaliteit. In de periode waarin de funderende principes voor dit
stelsel werden afgesproken, was het idee dat die afweging vooral in het zorgveld zelf
moest plaatsvinden. Maar de tijden, en vooral de omstandigheden, zijn veranderd.
Toenemende personele schaarste in de zorg zet afwegingen tussen publieke waarden
verder op scherp. Het zijn daarmee actuele en urgente kwesties die zich nu dagelijks
op de behandeltafel of op het bureau van professionals, beleidsmakers en cliënten
manifesteren. En waarvoor in de praktijk keuzes worden gemaakt die wellicht voor
dat moment even een oplossing bieden, maar die niet op systeemniveau verankerd
zijn of richting krijgen. Vragen zoals: ‘Wat is aanvaardbare kwaliteit van zorg, welk
niveau van risico is aanvaardbaar, en hoe sturen we op de betaalbaarheid van zorg
zonder langetermijneffecten uit het oog te verliezen?’ waren altijd al relevant en
worden tegenwoordig steeds belangrijker. Gefragmenteerde verantwoordelijkheden
en rigide regels, richtlijnen en protocollen maken het afwegen van publieke waarden
in de praktijk soms onmogelijk. Zo is het voor zorgverzekeraars moeilijk om structureel te investeren in collectieve preventie, verloopt de totstandkoming van passende
kwaliteitskaders moeizaam en is het voor de overheid ingewikkeld om daadkrachtige
stappen te zetten in de samenstelling van het basispakket. Zo loopt een stelsel dat
beweeglijk, dynamisch, innovatief en lerend zou moeten kunnen zijn, voortdurend
vast in zelf opgelegde wetten, regels en kaders, die het meeveren met de zich ontwikkelende maatschappelijke praktijk onmogelijk maken. En daar gaat de kwaliteit van
zorg, de legitimiteit van besluitvorming en uiteindelijk het niveau van gezondheid
van burgers door omlaag. Volgens de Raad is het stelsel daarmee niet langer houdbaar
en bovendien niet meer wenselijk. Het is daarom, kortweg, tijd voor verandering.
Niet alleen binnen het stelsel, maar ook van het stelsel.

21

Leeswijzer
In hoofdstuk 3 gaan we dieper in op de belangrijkste problemen van het huidige
zorgstelsel. We analyseren de mechanismen in het stelsel die niet langer aansluiten
bij de veranderde context waarin de zorgsector zich bevindt.
In hoofdstuk 4 plaatsen we deze kernproblemen in historisch perspectief. Daar laten
we zien dat de huidige problemen uitdrukkingen zijn van onderliggende afwegingen
tussen publieke doelen, principes en belangen die in de historie voortdurend met
elkaar op gespannen voet hebben gestaan. We beschrijven wat we kunnen leren van
eerdere stelselaanpassingen, welke soms onbedoelde effecten ze kunnen hebben en
hoe delen van deze balansen (specifieke waarden) nu in de verdrukking zijn gekomen.
In hoofdstuk 5 presenteren we een aantal voorwaarden waaraan het zorgstelsel
moet gaan voldoen. We behandelen de rol van de rijksoverheid, systeempartijen en
burgers, en de sociale innovaties die horen bij stelselaanpassingen.
In hoofdstuk 6 presenteren we welke verandering er volgens de Raad in het zorgstelsel moet plaatsvinden om de kernproblemen aan te pakken en tot een andere afweging van publieke waarden te komen. We benoemen een aantal concrete juridische,
institutionele en normatieve veranderingen die daaraan kunnen bijdragen.
We sluiten het advies in hoofdstuk 7 af met een epiloog.

22

Tabel 1: Normatieve, juridische en institutionele aspecten van het zorgstelsel

Stelselwetten

Zorgverzekeringswet (Zvw)

Wet langdurige zorg (Wlz)

Geneeskundige zorg

Langdurige zorg waarvoor permanent
toezicht of 24 uur per dag zorg in de
nabijheid nodig is.

Rationele kiezende burger
Zorg is een privaatrechtelijk
verzekerd recht dat burgers
consumeren.

Afhankelijke burger
Zorg is een publiekrechtelijk verzekerd
recht waarvan burgers gebruikmaken
wanneer zij een indicatie hebben.

Gereguleerde concurrentie
tussen zorgaanbieders onderling
en zorgverzekeraars onderling.
Zorgverzekeraars kopen zorg in
bij zorgaanbieders (selectieve
inkoop). Zorgverzekeraars
concurreren op prijs en kwaliteit
van zorgpolissen.
Zorgaanbieders concurreren ook
op prijs en kwaliteit, zowel bij
contracten met zorgverzekeraars
als op de particuliere markt.

Gereguleerde concurrentie tussen
zorgaanbieders. Zorg wordt ingekocht
door het per regio aangewezen
zorgkantoor (bestuursorgaan). De
overheid stelt regiobudgetten vast (per
zorgkantoorregio).

Zorgverzekeraar heeft een wettelijke zorgplicht op het gebied van
verzekerde zorg

Recht op zorg uit het basispakket, op
basis van volksverzekering.

Vrije toegang tot eerste lijn (o.a.
huisarts) volgens bepalingen in
het basispakket. Soms moet men
eerst het eigen risico aanspreken.
Vanuit eerste naar tweede/derde
lijn alleen met verwijzing vanuit
de eerste lijn. Wanneer precies
verwijzing nodig is en wie die kan
geven, wordt door polisvoorwaarden bepaald
Op grond van diagnose kan burger
zelf kiezen voor een zorgaanbieder; bijbehorende vergoeding is
afhankelijk van het contract met
de zorgverzekeraar.

Indicatie van CIZ binnen 6 weken na
aanvraag.

Normatieve aspecten
Type zorg en
ondersteuning
Mensbeeld

Dominante
sturingsfilosofie

Juridische aspecten
Wettelijke
aanspraak

RVS | Met de stroom mee

Toegang tot zorg

OF
Burger krijgt pgb voor inkoop,
o.a. wijkverpleging of palliatieve
zorg; daar is dan een indicatie
voor nodig.

Zorgkantoor en zorgvrager maken
samen afweging over zorg thuis of
zorg met verblijf en over zorg in natura
of pgb. Dat gebeurt aan de hand van
zorgprofielen.

23

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Jeugdwet (JW)

Vormen van ondersteuning die nodig zijn om
zelfstandig te wonen en mee te doen in de
samenleving.

Zorg en hulp bij opvoedingsproblemen,
geestelijke gezondheidszorg en zorg bij
lichte lichamelijke of verstandelijke
beperkingen.

Zelfredzame burger
Ondersteuning als voorziening, aanvullend op
wat mensen zelf kunnen (maatwerk).
Daarnaast kent de Wmo algemene voorzieningen,
die voor iedereen beschikbaar zijn.

Zelfredzame burger
Zorg en hulp als voorziening, aanvullend op
wat mensen zelf kunnen (maatwerk).

Gereguleerde concurrentie tussen aanbieders van maatschappelijke ondersteuning.
Maatschappelijke ondersteuning wordt
ingekocht door de gemeente. De overheid stelt
een groot deel van het gemeentelijk budget vast.
Gemeenten hebben beleidsvrijheid in hoe zij dit
uitgeven.

Gereguleerde concurrentie tussen zorgaanbieders. Zorg wordt ingekocht door
de gemeente. De overheid stelt een groot
deel van het gemeentelijk budget vast.
Gemeenten hebben beleidsvrijheid in hoe
zij dit uitgeven.

Voorziening (uitvoerder besluit in hoeverre
ondersteuning nodig is, aanvullend op wat
mensen zelf kunnen).

Voorziening (uitvoerder besluit in hoeverre
zorg en ondersteuning nodig zijn, aanvullend op wat mensen zelf kunnen).

Burgers melden zich bij een (Wmo-)loket van de
gemeente. Dit kan ook een wijkteam zijn. Ook
andere zorgverleners kunnen burgers naar dit
loket doorverwijzen.

Vergelijkbaar met de route naar Wmovoorzieningen. Verschil: huisartsen,
jeugdartsen en medisch specialisten
kunnen rechtstreeks doorverwijzen naar
een gecontracteerde jeugdhulpaanbieder in
de desbetreffende gemeente.

Vrije toegang tot algemene voorzieningen;
toegang tot maatwerkvoorzieningen gebeurt
alleen op grond van een besluit.
Uitvoering van de voorziening gebeurt via pgb of
in natura.

Vrij toegankelijke voorzieningen en niet-vrij
toegankelijke voorzieningen (toegang wordt
verleend op basis van een besluit)
Uitvoering van de voorziening gebeurt via
pgb of in natura.

24

Eigen betalingen

Iedereen heeft een verplicht eigen
risico van € 385. Voor sommige
consulten (o.a. huisarts) geldt
eigen risico niet
Voor sommige kosten uit het
basispakket geldt een eigen
bijdrage.

Eigen bijdrage van burgers wordt
bepaald op basis van het type zorg
(thuis of intramuraal). De hoogte van
de eigen bijdrage is afhankelijk van
het inkomen en vermogen (4-10%) van
burgers.

Institutionele aspecten
Pakketbeslisser

Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

Betrokken
adviesorgaan
pakketbeslissingen

Zorginstituut Nederland

Zorginstituut Nederland

Toezichthouder(s)

Inspectie Gezondheidszorg en
Jeugd (IGJ)
Nederlandse Zorgautoriteit (NZA),
Autoriteit Consument & Markt
(ACM)
Autoriteit Financiële Markten
(AFM)
De Nederlandse Bank (DNB)

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
(IGJ)

Zorgverzekeraar
Verzekerde (in geval van
restitutiepolis)

Zorgkantoor
Burger (in geval van PGB)

Beroepsorganisaties
Kwaliteitsraad

Beroepsorganisaties
Kwaliteitsraad

Nominale premie
Inkomensafhankelijke premie
(Zorgverzekeringsfonds)
Eigen risico
Eigen bijdragen

Inkomensafhankelijke premie (Fonds
langdurige zorg)
Eigen bijdragen

Zorginkoper

Centrale richtlijnontwikkeling

RVS | Met de stroom mee

Financieringsgrondslag

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
Autoriteit Consument & Markt (ACM)

25

Voor burgers geldt een abonnementstarief
van € 19 per maand voor huishoudelijke
hulp.

Voor de Jeugdwet geldt geen eigen bijdrage.

Voor andere zaken heeft gemeente beleidsvrijheid om bijdragen te vragen

Gemeente

Gemeente

-

-

Gemeenteraad

Gemeenteraad

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)

Autoriteit Consument & Markt (ACM)

Inspectie Justitie en Veiligheid (IJV)
Jeugdautoriteit
Autoriteit Consument & Markt (ACM)

Gemeente
Burger (in geval van PGB)

Gemeente
Burger (in geval van PGB)

-

-

Algemene middelen (Gemeentefonds)
Eigen bijdragen

Algemene middelen (Gemeentefonds)

RVS | Met de stroom mee

26

3 Drie kernproblemen van het
huidige zorgstelsel
Zoals beschreven in hoofdstuk 2 zien we dat verschillende funderende principes
onder het bestaande zorgstelsel niet langer aansluiten bij de veranderde maatschappelijke context waarin het zorgstelsel zich bevindt. In dit hoofdstuk diepen we de
problemen uit die we in de inleiding beschreven en laten we zien op welke plekken
van het zorgstelsel het precies schuurt.

27

3.1 Fragmentatie en concurrentie in het stelsel leiden ertoe dat steeds meer
burgers niet de zorg en ondersteuning krijgen die ze nodig hebben
De toegankelijkheid van zorg en ondersteuning is de afgelopen jaren achteruitgegaan. Hoewel de brede collectieve (basis)verzekering van het huidige stelsel een
belangrijke randvoorwaarde vormt voor toegankelijke zorg, hebben burgers in de
praktijk niet altijd toegang tot passende zorg en ondersteuning. Zo neemt het aantal
huisartsenpraktijken dat geen patiënten meer kan aannemen toe en zijn spoedeisende hulpen op bepaalde locaties – voor bepaalde tijd – gesloten.11, b In de ggz zijn
de wachttijden sterk toegenomen en met name voor de gespecialiseerde ggz zijn de
wachttijden lang.12 Ook het aantal wachtenden voor zorg vanuit de Wlz is al geruime
tijd hoog.13 Steeds meer burgers krijgen zo niet de zorg waar ze recht op hebben (zie
hoofdstuk 2 over het recht op gezondheidszorg) wat op termijn een groot risico kan
betekenen voor hun gezondheid. Oorzaken van de verslechterde toegang liggen deels
buiten het zorgstelsel, maar deels ook in de opzet van het zorgstelsel zelf. Aan de
ene kant spelen oorzaken zoals de dubbele vergrijzingc, die nog zal doorzetten tot
2040, de stijging van de zorgvraag en de toegenomen personeelsschaarste een rol.
Deze ontwikkelingen ontstaan grotendeels buiten het zorgstelsel; zo is de personeelsschaarste ook in veel andere sectoren zichtbaar. Aan de andere kant wordt het
toegankelijk houden van de zorg bemoeilijkt door de gefragmenteerde wijze waarop
we zorg en ondersteuning organiseren, financieren en aansturen en door de wijze
waarop concurrentie in bepaalde delen van de zorg uitwerkt. In het vervolg van deze
paragraaf werken we dit verder uit.

Fragmentatie in de zorg
Met fragmentatie in de zorg bedoelen we dat burgers voor het beantwoorden van
hun gezondheidsvragen te maken krijgen met verschillende (typen) zorgprofessionals of zorgorganisaties. Bovendien gaat het over versplintering in termen van het
aantal wetten, financieringsstromen en regels die het proces van zorg en ondersteuning beïnvloeden. Burgers krijgen hier soms direct mee te maken, bijvoorbeeld
doordat ze voor het aanvragen van zorg of het gedeclareerd krijgen van uitgaven bij
meerdere loketten moeten aankloppen (gemeente, zorgverzekeraar, zorgkantoor,
indicatieorgaan). In andere gevallen is dat meer indirect, wanneer de mate van
fragmentatie in wetten en regels invloed heeft op onder andere de samenwerking
en de afstemming tussen zorgprofessionals en zorgorganisaties, en van daaruit op
de toegankelijkheid of de kwaliteit van de zorg.
b
c

Spoedeisende hulpen sloten onder andere tijdelijk in de Gelre ziekenhuizen en het LangeLand
Ziekenhuis.
Dubbele vergrijzing staat voor de toename van het aandeel ouderen in de samenleving in combinatie
met een stijging van de gemiddelde leeftijd.

28

De gevolgen van een gefragmenteerd zorgaanbod zijn voelbaar in de samenleving
in brede zin, maar komen het sterkst tot uiting bij mensen met complexe gezondheidsproblemen. Denk aan ouderen die te maken hebben met meerdere chronische
aandoeningen, zoals een combinatie van ziektes (zoals dementie, slechthorendheid
of verminderde visus), diabetes en hart- en vaatziekten, of mensen met een ernstige
psychiatrische aandoening. Dergelijke groepen kwetsbare burgers hebben zorg nodig
uit verschillende sectoren en soms verschillende zorgwetten. Daarbovenop hebben
zij ook vaak problemen op andere vlakken, zoals op sociaal gebied of in woonomstandigheden, of ze hebben schulden.14 Juist in deze situaties is het extra van belang dat
verschillende beroepsgroepen en organisaties goed samenwerken en afstemmen, dat
het voor burgers begrijpelijk is waar zij met welk probleem terechtkunnen, en dat
waar mogelijk laagdrempelige en goed toegankelijke ondersteuning bereikbaar is
zodat zwaardere problemen voorkomen kunnen worden.

RVS | Met de stroom mee

In het tekstkader hierna lichten we ter illustratie een aantal groepen uit om te
laten zien waar zij tegen aanlopen als het gaat om toegang tot zorg. Hoewel groepen
kwetsbare burgers met complexe zorgvragen een relatief beperkt deel van het totaal
aantal zorgvragers in Nederland bevat (de totale zorgvraag behelst onder andere
ook enkelvoudige medische zorgvragen), laten verschillende onderzoeken zien dat
het aandeel in het totale zorggebruik van deze groepen omvangrijk is. Ondanks dat
er geen precieze landelijke cijfers beschikbaar zijn over ‘kwetsbare burgers’ en het
bestaan van complexe gezondheidsproblemen deels onzichtbaar blijft (in data), wordt
geschat dat 10% van de Nederlanders te maken heeft met complexe zorgvragen en dat
dit gelijk staat aan 40% van de totale zorgkosten.15 Andere studies schatten dat 50%
van de zorgkosten zich concentreert bij 5% van de mensen die zorg gebruiken, en dat
dit vaker gaat om mensen met meerdere aandoeningen, lagere inkomens en hogere
leeftijd.16 De uitgaven aan ggz-zorg liggen voor mensen met problematische schulden
30% hoger dan gemiddeld.17 In de nabije toekomst zullen deze cijfers – met name als
het gaat om kwetsbare ouderen – verder groeien vanwege de vergrijzing. Het RIVM
beschreef in 2018 “het groter worden van de groep zelfstandig thuiswonende ouderen
met dementie en andere complexe problemen” dan ook als een van de grote maatschappelijke opgaven voor de toekomst van de Nederlandse volksgezondheid.18

Thuiswonende kwetsbare ouderen
Kwetsbare ouderen zijn ouderen die het niet goed zelf regie kunnen voeren over
het leven en die last hebben van een combinatie van somatische, sociale en
mentale problemen. Kwetsbare ouderen (volgens Vektis waren er in 2020 ongeveer
730.000 kwetsbare 65-plussers19) zijn relatief vaak alleenstaand en hebben relatief
vaak een lager inkomen en een migratieachtergrond. Ongeveer driekwart van
deze groep woont thuis. Veel thuiswonende ouderen ontvangen op dit moment
zorg en ondersteuning uit verschillende zorgwetten. Waar ouderen vanuit de Wmo
aanspraak kunnen maken op lichtere vormen van zorg en ondersteuning, zijn
ouderen voor meer permanente en intensieve zorg aangewezen op de Wlz. De Wmo
past in theorie goed bij de eerste fase van het langer thuis wonen waarbij lichte
ondersteuning en hulp bij sociale problematiek kan worden geboden.

29

In de praktijk spelen een aantal zaken. Als eerste worden ouderen en hun omgeving onnodig belast met terugkerende indicatie-toetsen door de beperkte geldigheidsduur van indicaties in de Wmo, terwijl het verloop van de zorgvraag vaak
goed voorspelbaar is. Bovendien krijgen ouderen bij de overgang van Wmo/Zvw
naar Wlz-zorg thuis te maken met een nieuwe indicatiesteller die het dossier niet
kent, met mogelijk een andere zorgaanbieder en een niet-vertrouwde zorgverlener,
en met een hogere eigen bijdrage. Met al deze overgangen is het voor ouderen en
hun mantelzorgers complex om overzicht en regie te houden.20 Bovendien is het
voor zorgprofessionals op deze manier lastig om ouderen de juiste zorg te bieden.21
Dit laatste wordt versterkt door het grote aantal aanbieders in steden en wijken
voor verzorging en verpleging thuis (versnippering van het aanbod bemoeilijkt
goede afstemming).
Tot slot is het ideaal van zelfstandig ‘thuis wonen’ op late leeftijd niet altijd
passend, met name omdat huizen waarin ouderen wonen niet altijd geschikt
zijn om (zo zelfstandig mogelijk) oud in te worden. Zoals de Commissie Toekomst
zorg thuiswonende ouderen22 aangaf, is er grote behoefte aan collectieve aangepaste woonvormen voor ouderen. Bij het principe van zo lang mogelijk thuis
wonen wordt ook onvoldoende rekening gehouden met grote eenzaamheid die
immobiliteit en een afnemende lichamelijke en geestelijke gezondheid met zich
meebrengen. Dit wordt door veel thuiswonende ouderen zelf als hun grootste
probleem genoemd. Vooral ouderen die in ‘zwakke wijken’ wonen, met minder
sociaal veerkrachtige netwerken en slecht geïsoleerde huizen, worden geraakt
door het gebrek aan passende woonvormen. Daarbij is er een groeiend tekort aan
verpleeghuisplekken.23
Mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA)
In Nederland zijn er ruim 280.000 mensen met een ernstige psychische aandoening
(EPA).24 Mensen met een EPA ervaren problemen op het gebied van werk, huisvesting, schulden en/of relaties.25 De zorg voor deze groep burgers wordt bekostigd
door gemeenten, zorgkantoren én zorgverzekeraars.26 Gezien de meervoudige en
complexe problematiek zijn samenhang, continuïteit en flexibiliteit van cruciaal
belang, maar in de praktijk is veelal sprake van discontinuïteit en fragmentatie.27
Ggz-instellingen en sociale partners werken nogal eens langs elkaar heen en de
verantwoordelijkheid voor en coördinatie van de zorg is niet belegd. Patiënten
vallen hierdoor geregeld tussen wal en schip; ze zijn ‘te complex’ voor bepaalde
instellingen, of gespecialiseerde instellingen kunnen alleen een deelprobleem
(bijvoorbeeld verslaving) behandelen.
Het oorspronkelijke beleidsideaal van zo veel mogelijke ambulante ggz-zorg thuis
– dat heeft geleid tot een sterke afbouw van het aantal klinische plaatsen in de
ggz en van het aantal plaatsen voor beschermd wonen – is voor een deel van deze
EPA-groep niet passend. In situaties waarin ambulante zorg niet voldoet, worden
deze mensen geconfronteerd met de lange wachttijden in de gespecialiseerde ggz,
waardoor hun situatie uiteindelijk verslechtert. Hoewel er in de afgelopen jaren
veel aandacht is geweest voor deze problematische wachtlijsten, lijkt dit een

30

hardnekkig probleem. Dit probleem is verder verergerd met de recente sluiting
van een aantal specialistische ggz-klinieken om financiële redenen en vanwege
personele tekorten.28
Jongeren met een meervoudige hulpvraag
Jongeren met een meervoudige hulpvraag (somatische, sociale en geestelijke
problematiek) hebben door de tijd heen vaak te maken met verschillende zorgverleners en verschillende wettelijke regimes. De wetten sluiten echter niet altijd
goed op elkaar aan. Zo vervalt voor jongeren als ze 18 jaar worden in principe de
jeugdhulpplicht voor gemeenten, waardoor het onzeker is of de hulp doorgang
kan vinden. Vaak hebben jongeren die jeugdhulp ontvangen deze ook na hun
achttiende nodig, mede omdat ze op dat moment veel zaken zelf moeten regelen
en in hun ontwikkeling achterlopen. Jongeren die op dat moment zorg aanvragen
vanuit een ander wettelijk regime of die bij de gemeente verlengde jeugdhulp
aanvragen, ervaren dit nogal eens als een bureaucratisch en tijdrovend proces
en lopen het risico dat er tijdelijk geen zorg beschikbaar is. Voor gemeenten is de
verlengde jeugdhulp vaak vooral een extra kostenpost en zijn er – gestimuleerd
door beperkte gemeentebudgetten – prikkels om de zorg af te wentelen op de
Zvw of Wlz. Domeinoverstijgende samenwerkingen om deze problematiek aan
te pakken komen nog onvoldoende tot stand.29

RVS | Met de stroom mee

De voorbeelden in dit tekstkader illustreren hoe de toegang tot zorg wordt bemoeilijkt voor groepen kwetsbare burgers, maar toegankelijkheidsproblemen gelden
in de volle breedte van de zorg. Daarnaast hebben problemen in de toegang voor
kwetsbare burgers ook een indirect effect op de toegang tot zorgvoorzieningen voor
andere burgers met minder complexe gezondheidsproblemen. Doordat kwetsbare
groepen niet de juiste zorg en ondersteuning ontvangen maken zij vaker en intensiever gebruik van algemene voorzieningen, zoals de huisarts, de eerste hulp of het
ziekenhuis. Daarmee treedt er dus een breed risico op voor de volksgezondheid.
Volgens de Raad draagt het zorgstelsel – naast verschillende externe oorzaken - hier
ook zelf aan bij, met name door de fragmentatie in verantwoordelijkheden en
financiering, en door de effecten van concurrentie(prikkels). Deze onderwerpen
werken we hieronder verder uit.
Gefragmenteerde verantwoordelijkheden
De verantwoordelijkheid voor zorg en ondersteuning is geregeld in meerdere
wetten en daarmee verdeeld over verschillende inkopers. Mede hierdoor ervaren
burgers – zeker de groepen met complexe gezondheidsvragen – dat de verschillende
vormen van zorg die ze ontvangen niet goed op elkaar aansluiten of dat bepaalde
zorg onvoldoende wordt geleverd. Zo beschreven we in onze adviezen Grenzeloos
samenwerken? en Kunst van het innoveren voorbeelden van zorgorganisaties die
zorg uit verschillende sectoren en wetten willen combineren (eerstelijnszorg en
maatschappelijk werk, of sociale en medische oplossingen voor mensen met dementie), maar dit vanwege de verdeelde verantwoordelijkheden niet goed gefinancierd

31

en georganiseerd krijgen.d In andere gevallen is sprake van een te grote overgang
in het zorgaanbod – of is er tijdelijk helemaal geen zorg – zodra iemand van de ene
naar de andere wet ‘overgaat’. In het tekstkader hiervoor illustreren we dit met
voorbeelden uit de jeugdzorg en de zorg voor kwetsbare ouderen. Een ander punt is
dat dezelfde of vergelijkbare vormen van zorg en ondersteuning onder verschillende
wetten vallen. Te denken valt aan vormen van individuele preventie of zorg thuis.30
Hierdoor ontstaat het risico dat financiers afwachtend zijn met inkopen of dat ze de
verantwoordelijkheid afwentelen.
Landelijke overheidsorganisaties, zoals de NZa en de IGJ, zijn aan zet om inkopers en
aanbieders bij te sturen zodra zij onvoldoende in staat zijn een samenhangend en toegankelijk aanbod van zorg en ondersteuning te realiseren. Die verantwoordelijkheid
blijkt echter lastig in praktijk te brengen. Zo is het terugdringen van wachtlijsten
– onder andere in de ggz, de wijkverpleging en de medisch-specialistische zorg – een
hardnekkig probleem, ondanks de waarschuwing van de NZa in het afgelopen jaar
voor een scherpe maatschappelijke tweedeling als daar niets aan wordt gedaan.31
Landelijke overheidsorganisaties lijkt het aan concrete sturingsmogelijkheden
te ontbreken – of deze worden nog onvoldoende ingezet – om een samenhangend
zorgaanbod van zorg en ondersteuning te realiseren en waar nodig af te dwingen.
De fragmentatie van verantwoordelijkheden heeft niet alleen als resultaat dat
burgers geen toegang krijgen tot een samenhangend aanbod van zorg. Het maakt
het stelsel ook erg complex en daarmee ontoegankelijk. In meerdere rapporten is
beschreven dat de hoeveelheid wetten en regels het stelsel voor burgers – met name
voor kwetsbare groepen die veel zorg nodig hebben – onbegrijpelijk maken en dat
zij daarom niet de weg naar de juiste hulpverlener vinden.32 Er zijn verschillende
vormen van eigen betalingen afhankelijk van het type zorg dat iemand ontvangt, verschillende loketten voor het aanvragen van toegang tot zorg en financiering, voortdurende veranderingen in de dekking van een verzekering, en er zijn verschillende
compensatieregelingen zoals een zorgtoeslag of een gemeentepolis voor mensen met
een laag inkomen. Dat het complex is voor burgers om alles nog te overzien spreekt
haast voor zich.
Gefragmenteerde financiering en regulering
De toegang tot zorg wordt ook beïnvloed door de gefragmenteerde financierings- en
inkoopvormen. Zorgverzekeraars, gemeenten en zorgkantoren werken vanuit
wetten die gebaseerd zijn op verschillende beleidstheorieën (zie tabel 1). Dit maakt
bijvoorbeeld dat zorgverzekeraars sterk letten op de consequenties van afspraken
met aanbieders voor de zorgpremie, terwijl gemeenten zich richten op de totale
gemeente-uitgaven en daarbij veel beleidsvrijheid hebben. De verschillende beleidstheorieën, en de daarmee samenhangende financiering, kunnen in de praktijk tot
perverse prikkels leiden.33 Zo zien we dat veel gemeenten ervaren dat zij met erg
d

Bijvoorbeeld de casus van huisartsenpraktijk Afferden waar getracht werd de zorg te verbeteren door
middel van ‘meer tijd voor de patiënt’ en het toepassen van meer sociale niet-medische interventies.
Dit leidde tot minder medicatievoorschriften en verwijzingen naar het ziekenhuis. Echter leidde het
daardoor ook tot minder inkomsten voor het ziekenhuis. Bovendien kon de gemeente onvoldoende
‘bijspringen’ in het financieren van preventieve, ondersteunende interventies. Zie ook: RVS (2022).
Grenzeloos samenwerken? Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.

32

krappe budgetten werken, waardoor het voor hen financieel aantrekkelijk is om
erop aan te sturen dat burgers een Wlz-indicatie krijgen.34 Ook is het voor financiers,
gemeenten en zorgverzekeraars niet lonend om te investeren in het voorkomen
van zwaardere zorg wanneer de baten daarvan in andere delen van de zorg vallen.
De risicoverevening speelt hierin ook een rol, omdat het voorkomen van bepaalde
curatieve zorg tot gevolg kan hebben dat de compensatie die verzekeraars ontvangen
uit het vereveningsfonds afneemt. De mate waarin dit financieel resultaat optreedt
verschilt per situatie, maar kan er zeker toe leiden dat zorgverzekeraars op voorhand
voorzichtiger zijn in het bijdragen aan regionale initiatieven voor betere en meer
samenhangende zorg.e Investeringen zijn dan vooral nadelig voor de concurrentiepositie van de verzekeraar. Bovendien is de logica van de Zorgverzekeringswet (als
schadeverzekering) erop gericht dat verzekeraars premiegelden besteden aan het
vergoeden van maatregelen die terug te leiden zijn tot een individu met (risico op)
gezondheidsproblemen. Het financieren van meer collectieve maatregelen past hier
niet bijf. In de praktijk lopen samenwerkingsprojecten – gericht op het voorkomen
van zwaardere zorg en het verlagen van zorgkosten – vaak vast op dit soort perverse
financiële prikkels en juridische beperkingen.
Aanbieders worden eveneens beïnvloed door de opzet van de financiering en het type
financiële afspraken dat zij maken met inkopers van zorg. Zo is in meerdere rapporten beschreven hoe landelijke regelgeving – met name in delen van de Zvw en de Wlz
– ervoor zorgt dat financiële afspraken zich vooral richten op hoeveel behandelingen,
consulten of andere activiteiten er worden geleverd door iedere afzonderlijke zorgaanbieder. In combinatie met de vaak korte duur van contracten tussen financiers en
aanbieders en met omzetplafonds per zorgaanbieder stimuleert dit zorgorganisaties
niet om samen te werken, om zorg – waar gewenst – aan een andere partij over te
laten of om te wachten met behandelen in plaats van in te grijpen.35 In Grenzeloos
samenwerken? beschreven we bijvoorbeeld hoe meer tijd voor patiënten in een
huisartsenpraktijk in Afferden de omzet van het lokale ziekenhuis deed dalen –
vanwege minder verwijzingen vanuit de eerste lijn – waardoor het project moeizaam
doorgang kon vinden.36 Een ander effect dat vaak benoemd wordt, is dat bepaalde
zorgaanbieders zich in de praktijk zouden richten op ‘eenvoudiger’ doelgroepen,
omdat het financiële risico dan lager is.37 Zorgaanbieders en financiers kunnen
onderling iets doen aan de genoemde financiële prikkels, bijvoorbeeld door voor
een bepaalde tijd een aanneemsom af te spreken, onafhankelijk van de hoeveelheid

RVS | Met de stroom mee

e

f

De bijdrage die zorgverzekeraars ontvangen vanuit het zorgverzekeringsfonds is bedoeld om
zorgverzekeraars met meer verzekerden met een hoger risico op zorg(uitgaven) financieel te
compenseren. Het doel is om zo een gelijk speelveld en eerlijke concurrentie te creëren, en prikkels
voor risicoselectie weg te nemen. De variabelen uit het vereveningsfonds zijn voornamelijk gebaseerd
op zorggebruik van verzekerden uit het voorgaande jaar. Hiervoor worden declaratiegegevens over
specifieke behandelingen gebruikt. Zodra het gebruik van die behandelingen afneemt, vermindert de
compensatie die een verzekeraar ontvangt. De mate waarin dit tot financieel risico voor de verzekeraar
leidt, varieert per situatie en initiatief. Zie: ZiNL (2022). Advies passende zorg en risicoverevening.
Diemen: Zorginstituut Nederland.
Ook algemene diensten ten behoeve van de verzekerde zorg kunnen uit Zvw bekostigd worden als de
NZa hier een prestatiebeschrijving en tarief voor vast heeft gesteld. Voorbeeld hiervan zijn algemene
diensten of activiteiten ten behoeve van zorg voor Parkinsonpatiënten

33

geleverde activiteiten of behandelingen. Dit gebeurt in toenemende mate. In de Wmo
hebben gemeenten en zorgaanbieders in principe niet te maken met landelijke regels.
Toch blijkt uit onderzoek dat financiële afspraken alsnog veel ‘inspanningsafspraken’
bevatten, waarbij jeugdzorg en ondersteuning worden opgeknipt in verschillende
activiteiten die apart betaald worden. Dit gebeurt vanuit de gedachte dat dit de
monitoring en financiële beheersing ten goede komt. Maar in de praktijk bemoeilijken deze afspraken de continuïteit van zorg en de samenwerking die eigenlijk nodig
is om tot een passend zorgaanbod voor burgers te komen.38
Overigens draagt naast regelgeving voor de bekostiging ook de detailregelgeving
over kwaliteit bij aan fragmentatie in de zorg. Vanuit een behoefte om kwaliteitsrisico’s te beheersen, als reactie op incidenten, of vanwege hogere verwachtingen over
kwaliteit, ontstaan gedetailleerde regels en afspraken over welke zorgverlener op
welk moment beschikbaar moet zijn of een specifieke handeling moet uitvoeren. Dit
landt onder andere in wetgeving, bijvoorbeeld in de Wet Beroepen in de individuele
gezondheidszorg (BIG) waar is vastgelegd welke groepen bevoegd zijn tot het doen
van voorbehouden handelingen. Ook komt het tot uiting in kwaliteitsstandaarden,
richtlijnen en protocollen waarin gedetailleerde eisen of normen staan over specifieke beroepsgroepen of handelingen. Beroepsgroepen en ook patiëntverenigingen
hebben zelf een belangrijke stem in het tot stand komen van dergelijke standaarden,
ondanks dat ze zelf ook hinder lijken te ondervinden van de verantwoordingslast
die ermee gepaard gaat. Het perspectief van burgers komt in dit proces onvoldoende
aan bod. Bovendien is er te weinig oog voor het effect van specifieke kwaliteitseisen
op de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg, in paragraaf 3.3 gaan we daar
verder op in.
Effecten van concurrentie
Tot slot van paragraaf 3.1 gaan we in op een aantal specifieke effecten van gereguleerde concurrentie (zie het tekstkader hierna voor enige duiding over het begrip
concurrentie). Concurrentie kan in de zorg zeker van waarde zijn, met name daar
waar zorgaanbieders een duidelijk en eenduidig identificeerbaar ‘product’ of ‘dienstenpakket’ leveren, en waar aanbieders en inkopers in een evenwichtige (machts)
verhouding kunnen borgen dat zorg doelmatig en tegen goede kwaliteit wordt
geleverd.39 Aan deze voorwaarden wordt niet in iedere deelsector van de zorg of
voor ieder type gezondheidsprobleem voldaan. Een voorbeeld waarbij concurrentie
goed kan werken, is enkelvoudige gezondheidsproblemen waarvoor een gestandaardiseerde behandeling beschikbaar is; denk aan planbare staaroperaties. Ook
de markt van extramurale geneesmiddelen wordt vaak als voorbeeld aangehaald;
hier is sprake van een eenduidig product waarvoor zorgverzekeraars kunnen sturen
op doelmatigheid (het gebruik van het goedkoopste medicijn met gelijke kwaliteit).
Overigens is inmiddels wel discussie ontstaan over de vraag of dit preferentiebeleid
niet heeft geleid tot verminderde leveringszekerheid van geneesmiddelen, en of
het switchen naar andere medicijnen niet erg verwarrend is voor burgers. 40 Op de
zorgverzekeringsmarkt lijkt concurrentie te leiden tot een prikkel om de zorgpremie
zo goed mogelijk te beheersen, wat voordelig is voor burgers.

34

RVS | Met de stroom mee

Concurrentie in de zorg
Concurrentie kent in het Nederlandse zorgstelsel verschillende verschijningsvormen. Zo concurreren zorgverzekeraars op prijs en inhoud van polissen om de
gunsten van verzekerden (zorgverzekeringsmarkt). Zorgaanbieders concurreren
op prijs en kwaliteit van de geleverde zorg om de gunsten van verzekeraars,
zorgkantoren en gemeenten (zorginkoopmarkt). Bovendien werkt concurrentie
in de ene regio of deelsector anders dan in de andere. Dit hangt samen met een
aantal kenmerken die ook gelden als voorwaarden voor een goedwerkend stelsel
van gereguleerde concurrentie, zoals het aantal en de variëteit in zorgaanbieders,
de mate van transparantie over kwaliteit en kosten van de zorg, de wijze van
reguleren (denk aan het type bekostiging), en de aanwezigheid van een krachtige,
onafhankelijke marktmeester en toezichthouder. 41

Vanuit het oogpunt van toegang tot zorg – met name vanuit het perspectief van
burgers met complexe gezondheidsproblemen – versterken bepaalde vormen van
concurrentie (concurrentieprikkels) de fragmentatie in de zorg:
1. In de eerste plaats leidt concurrentie tussen verzekeraars tot een prikkel om niet
te investeren in (domeinoverstijgende) samenwerking. Het effect van (prijs)concurrentie tussen zorgverzekeraars is dat zij zich primair richten op het beheersen
van de uitgaven binnen het eigen domein. Daardoor vormen investeringen om
de afstemming tussen zorgaanbieders in verschillende sectoren of domeinen
(bijvoorbeeld wijkverpleging en sociaal werk) te verbeteren, of investeringen in
tijd en geld om met gemeenten tot betere afspraken te komen, vooral een extra
kostenpost die concurrentienadeel oplevert. Overigens leidt bij gemeenten
financiële druk – zonder dat sprake is van concurrentie tussen inkopers – soms
tot dezelfde uitkomst.
2. In de tweede plaats leiden concurrentieprikkels ertoe dat mogelijkheden tot
samenwerking in de praktijk begrensd zijn. Dit heeft te maken met de mededingingsregels die in Nederland voor een groot deel van de zorg van toepassing
zijn. De Mededingingswet beschermt burgers en samenleving tegen ‘macht’ en
‘accumulatie van macht’. Een van de 3 pijlers van deze wet is het kartelverbod.g
Dit verbod legt beperkingen op aan afspraken tussen zorgorganisaties die
in dezelfde deelsector actief zijn, bijvoorbeeld verschillende huisartsen- of
verloskundigenpraktijken in eenzelfde regio. Onderlinge prijsafspraken of
afspraken over het ‘verdelen van cliënten’ zijn dan alleen toegestaan onder
strikte voorwaarden die borgen dat voordelen ten goede komen aan de patiënt
of verzekerde. De mededingingsregels staan samenwerkingsafspraken over
zorginhoud of bijvoorbeeld het delen van medische gegevens niet in de weg. Er
kan qua samenwerkingsafspraken dan ook meer dan nogal eens wordt beweerd.
Tegelijkertijd zijn de mededingingsregels algemeen van aard, waardoor organisaties uit onzekerheid over het overtreden van deze regels voorzichtiger zijn in het
aangaan van samenwerkingsverbanden. Bovendien zullen – zeker in tijden van
g

De Mededingingswet kent 3 belangrijke pijlers: het misbruikverbod (tegengaan van misbruik van
machtsposities in een markt), het fusieverbod (voorkomen dat machtsposities ontstaan) en het
kartelverbod (nadelige effecten van mededingingsbeperkende afspraken voorkomen). Broers (2021).
Samenwerken in de regio, de Mededingingswet en de rol van de ACM. Spreektekst Zorgvisie Congres
Dag van de Zorginkoop. 30 maart 2023.

35

toenemende schaarste – verdergaande samenwerkingsafspraken nodig zijn om
de zorg in regio’s toegankelijk te kunnen houden.
3. Ten derde zien we dat concurrentie in bepaalde deelsectoren samengaat met
een snelle groei in het aantal zorgorganisaties. Zo steeg het aantal aanbieders
van wijkverpleging tussen 2016 en 2021 van 1.000 naar 1.400. 42 Ook in het sociaal
domein is deze fragmentatie in het aanbod zichtbaar, bijvoorbeeld bij de inkoop
van jeugdzorg. 43 Dit heeft tot gevolg dat het maken van goede – en noodzakelijke
– samenwerkingsafspraken tussen deelsectoren (bijvoorbeeld tussen wijkverplegingsorganisaties en een ziekenhuis) in een bepaald gebied moeilijk is of ten
minste heel tijdrovend is. Ook gemeenten en zorgverzekeraars hebben soms
moeite om met het grote aantal lokale aanbieders te komen tot een samenhangend – en voor burgers overzichtelijk – aanbod van voorzieningen. Bij gemeenten
is dit mede het gevolg van de veel gehanteerde open house-constructie, waarbij
een gemeente alle aanbieders moet toelaten die aan een aantal voorwaarden
voldoen. 44 Bij zorgverzekeraars speelt hierin mee dat zij verplicht zijn om ook de
zorg voor niet-gecontracteerde aanbieders te vergoeden (voor verzekerden met een
restitutiepolis en volgens artikel 13 van de Zvw).

36

3.2 De manier waarop we zorg en ondersteuning financieren houdt
onvoldoende rekening met de draagkracht van burgers en bedreigt de
solidariteit van het stelsel

RVS | Met de stroom mee

De manier waarop we als samenleving de zorg financieren houdt onvoldoende
rekening met de achtergrond en de draagkracht van burgers. Dit bedreigt de solidariteitsgedachte van het zorgstelsel. Die solidariteit is nu onder andere vormgegeven
via collectieve en verplichte premies waarmee gezonde burgers bijdragen aan de zorg
voor zieke burgers (Zvw en Wlz). Bovendien zijn er collectief gefinancierde voorzieningen waarop mensen aanspraak kunnen maken als het ze niet lukt om zelfstandig
mee te doen in de samenleving (Wmo). Toch zijn het juist de kwetsbaarste groepen
in de samenleving die op momenten relatief veel bijdragen, in financiële zin (als deel
van hun inkomen), maar ook in termen van tijd, inzet en aandacht. Op deze manier
schuurt de praktijk met rechtvaardigheidsprincipes: wat mogen we van mensen
vragen om een collectief zorgstelsel overeind te houden? Of anders gezegd: verdelen
we de lasten zodanig dat burgers een eerlijke kans hebben op het ontvangen van de
zorg en ondersteuning die ze nodig hebben? Hierna werken we dit vraagstuk verder
uit, eerst voor de Zvw, Wlz en Wmo apart en daarna over domeinen heen. Tot slot
besteden we aandacht aan de inzet van burgers in termen van tijd en energie in het
zorgen voor anderen.
Solidariteit in de Zvw
Onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) dragen burgers financieel bij via de verplichte
zorgpremie aan de zorgverzekeraar, via de inkomensafhankelijke bijdrage (die door
werkgevers wordt afgedragen) en via het eigen risico. Daarnaast gelden er eigen
bijdragen voor verschillende delen van het basispakket, zoals kraamzorg, hulpmiddelen (bijvoorbeeld voor een kunstgebit of een hoortoestel) en ziekenvervoer. Eigen
betalingen in de vorm van het eigen risico en de eigen bijdragen zijn een belangrijk
instrument om de uitgaven aan curatieve zorg te beheersen (zie het tekstkader
hierna). Bovendien passen ze bij de solidariteitsgedachte van de Zvw; burgers hebben
daarin een verantwoordelijkheid om het collectieve zorgstelsel in stand te houden en
worden bovendien in staat geacht om goed af te wegen of de zorg wel echt noodzakelijk is (het mensbeeld van de kiezende burger). Het idee is dat eigen betalingen er
vooral voor zorgen dat onnodig zorggebruik zo veel mogelijk wordt voorkomen (het
‘remgeldeffect’).

37

Productieprikkel in de medisch-specialistische zorg
Eigen betalingen worden ingezet als instrument om uitgaven te beheersen.
Specifiek in de curatieve zorg, en met name de medisch-specialistische zorg,
namen de uitgaven de afgelopen decennia toe. Eigen betalingen passen bij het
individueel georiënteerde en privaatrechtelijke verzekeringskarakter van de Zvw.
Burgers hebben in dit model sterke (afdwingbare) rechten op curatieve zorg uit
het basispakket. Bovendien hebben ze op basis van de Wet kwaliteit klachten en
geschillen zorg (Wkkgz) rechten richting zorgverleners. Echter, de sterke aanspraken op vormen van curatieve zorg in de Zvw hebben ook een keerzijde. Keuzes over
zorggebruik worden sterk beïnvloed door technologische mogelijkheden, voorkeuren van aanbieders en de prikkel die uitgaat van de productiegedreven bekostiging
van (met name medische) zorg. Voor zorgaanbieders is het financieel aantrekkelijk
om veel zorg te verlenen. Sommige zorgaanbieders hebben zelfs toenemende
productie nodig om financiering van de vaste lasten te garanderen. Dit alles
versterkt de impact van een sterk verankerd recht op zorg. Daardoor is het ook voor
ontwikkelaars van geneesmiddelen en zorgtechnologie aantrekkelijk om medische/technologische innovaties te ontwikkelen die via de Zorgverzekeringswet
vergoed kunnen worden. Problematisch is dat juist het meer laagdrempelige
aanbod van zorg en ondersteuning buiten de medisch specialistische zorg hierdoor
onderbelicht raakt (verdringingseffect).

In de praktijk zien we echter dat de manier waarop eigen betalingen in de Zvw zijn
geregeld de solidariteit en de rechtvaardigheid van het zorgstelsel bedreigen. Met
name mensen uit lagere inkomensgroepen moeten relatief gezien meer zelf betalen
dan mensen uit de hogere inkomensgroepen, aangezien zij gemiddeld genomen
ongezonder zijn en daardoor vaker zorg nodig hebben. 45 Verschillende studies laten
zien dat zorgkosten en zorggebruik zich concentreren bij burgers met relatief hoge
individuele kosten, combinaties van aandoeningen, lagere inkomens en hogere
leeftijden. 46 Eigen betalingen komen daarmee ook meer voor – en remmen vaker zorggebruik – bij burgers die de zorg het hardst nodig hebben. De precieze mate waarin
verschillende groepen burgers zorg mijden terwijl ze hulp nodig hebben, is inherent
moeilijk meetbaar, omdat die onvervulde behoefte niet ’zichtbaar’ wordt in data van
zorgverleners of financiers. Wel schatte het Nivel in 2019 in dat 9% van de bevolking
afzag van zorg vanwege de kosten die eraan verbonden waren. 47 Ook zorgverleners
zien in de praktijk regelmatig dat specifieke Zvw-zorg wordt gemeden vanwege eigen
betalingen, met name waar het gaat om vervolgzorg (zorg die volgt op een eerste
contact of diagnose), zoals medicijngebruik, ziekenhuiszorg of specialistische ggz. 48
Het ministerie van VWS heeft recent enkele maatregelen genomen om de betaalbaarheid van de zorg voor burgers te borgen; zo wordt het eigen risico voor medisch-specialistische zorg aangepast naar maximaal € 150 per ‘prestatie’ (behandeling) en wordt
onderzocht of dit ook voor andere Zvw-zorg toepasbaar is. 49
De financiering van de Zvw houdt in de basis onvoldoende rekening met draagkracht.
Zo is een groot deel van de bijdragen – in de vorm van het eigen risico, eigen bijdragen
en de nominale premie – in beginsel niet inkomensafhankelijk. Om de zorg voor

38

RVS | Met de stroom mee

lagere inkomens toch betaalbaar te houden werd in 2006 de zorgtoeslag ingevoerd (in
2022 ontvingen 4,6 miljoen huishoudens een zorgtoeslag).50 Het probleem met de zorgtoeslag is echter dat deze voor burgers ingewikkeld en lastig te doorgronden is; zo
maakte ongeveer 10% van de huishoudens die in 2015 recht hadden op de zorgtoeslag
daar geen gebruik van (onder andere uit angst voor terugvorderingenh)51. Daarnaast
leidt het uitkeren van de zorgtoeslag niet tot de garantie dat noodzakelijke zorg voor
iedereen daadwerkelijk betaalbaar is: mensen zijn vrij de toeslag te besteden aan
andere zaken. De zorgtoeslag is begin 2023 verhoogd om burgers te compenseren voor
de gestegen energielasten. Als die verhoging in 2024 verdwijnt, kan dit mogelijk leiden
tot problemen bij mensen met lage inkomens. Samengevat zet de relatief zware last
voor lage en middeninkomens de beoogde solidariteit onder druk.
Solidariteit in de Wmo en Wlz
De financiële bijdragen van burgers voor de Wmo en de Wlz zijn in de basis meer op
draagkracht gestoeld dan in de Zvw (zie tabel 1). Tegelijkertijd signaleren we nog een
aantal elementen die de solidariteit kunnen bedreigen. In de Wmo geldt dit met name
voor het abonnementstarief van € 19 per maand dat burgers betalen. Deze relatief
lage niet-inkomensafhankelijke eigen bijdrage conflicteert met de beleidsfilosofie
van de Wmo dat de draagkracht van burgers eerst wordt aangesproken. Bovendien
heeft dit ertoe geleid dat het gebruik van Wmo-voorzieningen sterk is gegroeid, ook
onder mensen die zelf voldoende middelen hadden voor bijvoorbeeld de inhuur van
huishoudelijke hulp. Mede daardoor kwamen gemeenten in de knel met hun budgetten voor het sociaal domein en ontstonden in veel gemeenten lange wachtlijsten voor
de huishoudelijke hulp. Hier komt bij dat burgers voor specifieke Wmo-voorzieningen
soms ook nog een vaste eigen betaling moeten doen. Al met al dreigt zo ook in de
Wmo de solidariteit te worden ondergraven: juist omdat hogere-inkomensgroepen in
hoge mate gebruik maken van zorg en ondersteuning uit de Wmo komt de toegankelijkheid van zorg en ondersteuning voor kwetsbare groepen onder druk te staan.i
De Wlz wordt gefinancierd door middel van een inkomensafhankelijke premie, die
via de inkomstenbelasting wordt geïnd. Daarnaast betalen mensen die gebruikmaken van de Wlz een inkomensafhankelijke eigen bijdrage. Die eigen bijdrage
wordt bepaald op basis van het inkomen van mensen en voor een deel op basis
van het vermogen dat zij bezitten. Echter, het vermogen van ouderen wordt daarbij
nog in beperkte mate aangesproken. De beperkte belasting van het vermogen van
(vermogende) ouderen voor de bekostiging van de ouderenzorg schuurt steeds meer,
aangezien ouderen de meest vermogende groep zijn in de samenleving, zij in de
toekomst in grote mate gebruik gaan maken van collectief gefinancierde zorg en
bovendien als groep het sterkst hebben geprofiteerd van recente, toevallige woningwaardestijging.52 De kosten voor de Wlz-zorg zullen sterk stijgen en zullen daarmee
steeds meer vragen van de draagkracht van burgers die geen gebruik maken van
deze zorg.
h

i

Burgers moeten zelf veranderingen doorgeven die van invloed kunnen zijn op de mate waarin zij recht
hebben op toeslag en kunnen bij eventuele fouten geconfronteerd worden met hoge bedragen die zij
moeten terugbetalen.
In de recente Voorjaarsnota 2023 heeft de minister van Financiën reeds voorgesteld om het
abonnementstarief af te schaffen.

39

Stapeling van eigen betalingen
Hoewel het percentage van eigen betalingen relatief laag is ten opzichte van de totale
zorguitgaven in Nederland, zijn deze betalingen wel ongelijk verdeeld en zijn de
lasten hoger voor groepen die de zorg het hardst nodig hebben.53 Dit uit zich vooral in
de stapeling van zorgkosten bij mensen met chronische ziekten en/of multiproblematiek. Doordat de systematiek van eigen betalingen sectoraal georganiseerd is, zien we
dat bij mensen met een beperking of chronische ziekte zorgkosten stapelen vanwege
de verschillende eigen bijdragen van de verschillende deelsectoren en wetten.
Daardoor komen zij eerder in financiële problemen.54 Een deel van de mensen ziet
bijvoorbeeld af van een aanvraag voor de Wlz vanwege de hogere eigen bijdrage in
vergelijking met de Wmo en de Zvw, of kiezen ervoor om niet te investeren in hogere
leef- en vervoerskosten voor werk en zelfstandig wonen.55
Solidariteit in de vorm van tijd en inzet als mantelzorger of vrijwilliger
Burgers dragen niet alleen in financiële zin, maar ook in tijd en inzet – denk aan
mantelzorg of vrijwilligerswerk – bij aan de zorg voor anderen. In totaal is 38%
van de 16-plussers in Nederland mantelzorger of vrijwilliger, ofwel ruim 5 miljoen
Nederlanders.56 Ook vormen zich vele netwerken waarin burgers het voor elkaar
zorgen organiseren en coördineren; denk aan burgercoöperaties, zorgcoöperaties of
stadsdorpen. Deze inzet past bij de beleidstheorie en mensbeelden achter het huidige
zorgstelsel die uitgaan van burgers die zo lang mogelijk zelfstandig wonen, regie
over het eigen leven willen en (gezondheids)problemen als eerste in het eigen sociale
netwerk oplossen. Pas op het moment dat dit onvoldoende blijkt, komen burgers in
aanmerking voor collectieve Wmo-voorzieningen en voor Wlz-zorg zodra permanente
hulp nodig is. Deze onderlinge inzet van burgers verdient verdere ondersteuning en
meer waardering om te zorgen dat het potentieel van hulpverlening – waaraan de
behoefte mede door de vergrijzing ook toeneemt – wordt benut. Zo blijkt onder andere
dat burgerinitiatieven aanlopen tegen onduidelijkheden over wet- en regelgeving
(bijvoorbeeld welke zorgtaken een vrijwilliger kan uitvoeren), en over financiering
(moeite om financiële ondersteuning te organiseren). Bovendien verloopt de samenwerking met zorgorganisaties, gemeenten en zorgverzekeraars nog niet altijd even
soepel (gebrek aan onderling vertrouwen).57

40

3.3 Het zorgstelsel is niet goed toegerust op het maken
van afwegingen tussen publieke waarden

RVS | Met de stroom mee

In het Nederlandse zorgstelsel komen (legitieme) afwegingen tussen de soms botsende publieke waarden van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid, moeilijk
tot stand. Dit heeft onder andere te maken met de manier waarop de besluitvorming
is georganiseerd. Verschillende (overheids)organisaties – denk aan het ministerie van
VWS, landelijke toezichthouders, brancheverenigingen of lokaal opererende zorgverzekeraars en gemeenten – streven ieder vanuit hun eigen taak en rol een specifiek
doel of meerdere doelen na. Bovendien kan plotselinge politieke druk bijdragen aan
het sturen vanuit een specifiek belang of publieke waarde. Dat dit tot knelpunten
leidt, werken we in deze paragraaf verder uit door in te gaan op de rolverdeling
tussen organisaties, de schuring tussen publieke waarden, het effect van bepaalde
beleidsinstrumenten en het onvoldoende meewegen van de stem van burgers.
Regie op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid verspreid over organisaties
De landelijke overheid voert in het huidige zorgstelsel de regie over het beheersen
van de zorguitgaven. Binnen de Zvw stelt zij hiervoor budgettaire kaders op per deelsector (bijvoorbeeld de ggz). Bovendien kan zij maatregelen nemen op het moment
dat deze kaders worden overschreden, zoals met het inzetten van het macrobeheersinstrument.j Ook via besluiten over de samenstelling van het verzekerde basispakket
(op advies van het Zorginstituut) en via het reguleren van tarieven (uitgevoerd door
de NZa) geeft de overheid invulling aan het beheersen van de kostenontwikkeling
in de zorg. De sturing op kwaliteit van zorg vindt vooral plaats door zorgaanbieders
of beroepsgroepen, in overleg met zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten en
vertegenwoordigers van cliënten. Zij zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de
totstandkoming van kwaliteitsstandaarden. Het Zorginstituut spoort veldpartijen
aan om deze standaarden op te stellen en beoordeelt of ze kunnen worden opgenomen in het kwaliteitsregister. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ziet toe op
de kwaliteit van zorg in de praktijk. De borging van de toegankelijkheid van zorg en
ondersteuning is in de eerste plaats belegd bij zorginkopers, zoals zorgverzekeraars,
zorgkantoren en gemeenten. Zij hebben de taak om burgers binnen een aanvaarbare
tijd te voorzien van een passend aanbod van zorg en ondersteuning. De NZa ziet toe
op de naleving van de zorgplicht en de daarbij geldende toegankelijkheidsnormen.

j

Het macrobeheersinstrument (mbi) is een wettelijk instrument waarmee de overheid een
overschrijding van het budget van een deelsector (bijvoorbeeld de ggz of de medisch-specialistische
zorg) achteraf kan terugvorderen bij de zorgaanbieders uit die sector.

41

Betere kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid gaan niet altijd samen
In de praktijk gaan betere kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid niet altijd
samen. Een recent voorbeeld waarin dit duidelijk naar voren komt is het kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Dit kwaliteitskader is in 2017 tot stand gekomen na sterke
maatschappelijke en politieke druk om de kwaliteit van de verpleeghuiszorg te
verhogen. Een van de speerpunten in het kwaliteitskader is de (contextgebonden)
personele norm, die bepaalt dat er minimaal 2 zorgverleners beschikbaar moeten
zijn voor zorg en ondersteuning bij intensieve zorgmomenten. Deze norm is in de
praktijk echter onuitvoerbaar vanwege de personele tekorten en leidt tot zorgen over
de betaalbaarheid van de verpleeghuiszorg. Als gevolg hiervan is de personele norm
– en het aanvaardbare niveau van kwaliteit van zorg in verpleeghuizen in algemene
zin – weer ter discussie komen te staan. Hoewel het goed is dat er wordt gewerkt
aan de doorontwikkeling van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg, illustreert
het voorbeeld dat het zorgstelsel niet goed is toegerust op een integrale afweging
van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Daar zou bij het opstellen van
dergelijke kwaliteitsnormen en kaders al eerder naar gekeken moeten worden. In het
advies Anders leven en zorgen pleit de RVS dan ook voor het creëren van meer ruimte
in kwaliteitskaders, zodat er in de zorgpraktijk meer bewegingsvrijheid ontstaat om
oplossingen te vinden waarbij meerdere publieke doelen worden geborgd (bijvoorbeeld de personele norm flexibeler invullen zodat het betaalbaar blijft). In meer
algemene zin zullen kwaliteitskaders veel minder een resultaat moeten gaan zijn
van onderhandelingen tussen gevestigde professionele belangen, waardoor flexibele
oplossingen die de toegang kunnen verbeteren sneller ingezet worden.
Beleidsinstrumenten voor uitgavenbeheersing overheersen andere publieke waarden
In de landelijke besluitvorming is uitgavenbeheersing vaak een leidend doel, en de
beleidsinstrumenten die hiervoor worden ingezet creëren een nogal rigide stelsel.
In de uitvoering ligt de focus namelijk nog altijd sterk op het (financieel) houdbaar
maken van de afzonderlijke sectoren en domeinen binnen het bestaande stelsel.
Het gevolg van dit hardnekkige ‘houdbaarheidsframe’ is dat de publieke waarde van
toegankelijkheid van zorg ondergesneeuwd raakt. Dit zien we terug in sectorale budgettaire kaders, in het macrobeheersinstrument en in hoofdlijnenakkoorden en het
Integraal Zorgakkoord. In het advies Opnieuw akkoord? plaatsten we al vraagtekens
bij de wenselijkheid van het op deze wijze sturen op de zorgkosten. Zo zagen we dat
inhoudelijke afspraken uit de akkoorden die kunnen bijdragen aan toegankelijkheid,
zoals substitutie van (ziekenhuis)zorg naar de eerste lijn, maar in beperkte zin effect
hebben gehad.58 Ook in de andere zorgwetten, zoals de Wmo en de Wlz, zien we dat
de dominante focus op sectorale beheersing van kosten leidt tot negatieve effecten
op de toegankelijkheid van zorg en ondersteuning. Hierbij valt te denken aan het
ingezette beleid om de groei van het aantal verpleeghuisplekken zo veel mogelijk
te beperken en zodoende de Wlz-uitgaven te beheersen, waarbij onduidelijk is of de
zorgbehoefte wel op andere plekken kan worden opgevangen. Hoewel het kabinet de
ambitie heeft om in de komende jaren 40.000 verpleegzorgplekken te realiseren is er
onduidelijkheid over hoe dit tot stand moet gaan komen. Daarnaast valt te denken
aan de terugkerende tekorten bij gemeenten voor de zorg in het sociaal domein, die
leiden tot een prikkel voor gemeenten om zorg- en ondersteuningsvragen van burgers
af te wentelen op zorgkantoren of zorgverzekeraars.

42

RVS | Met de stroom mee

De relatie tussen sturing op financiële houdbaarheid en personele tekorten
Waar de vraag naar zorg en ondersteuning sterk is gestegen, is het aanbod van
zorgprofessionals structureel beperkt. In het rapport Kiezen voor houdbare zorg
liet de WRR zien dat de personele schaarste structureel van aard is en zal aanhouden, ook al gaat er efficiënter gewerkt worden in de zorg of blijven meer mensen
in de zorg werken (minder uitstroom). Voor de zorg wordt gesteld dat in 2030, onder
redelijke aannames, 20% van de beroepsbevolking in de zorg moet werken om de
verwachte volumegroei te kunnen opvangen. Na 2050 zou dit zo’n 30% zijn, en dit
aandeel loopt op tot meer dan een derde in 2060.59 Dat is onhaalbaar en daarnaast
onwenselijk, omdat het zou leiden tot grote personeelstekorten in andere (publieke)
sectoren en ongunstig is voor samenleving en economie.
De personele schaarste wordt niet alleen veroorzaakt door demografische ontwikkelingen, zoals de dubbele vergrijzing, maar ook door de focus op beheersing van
financiële houdbaarheid van de zorg. Zo heeft de dominante focus op de beheersing
van zorguitgaven bijgedragen aan de personele schaarste waar de zorgsector
vandaag mee geconfronteerd wordt. Hoewel de regering in de afgelopen 10 jaar
sterk heeft gefocust op het beheersen van zorguitgaven, is de zorgvraag niet
gedaald, integendeel. Het (indirecte) gevolg daarvan is dat het aantal banen in de
zorg niet is meegestegen met de toegenomen vraag en dat werkenden in zorg zijn
geconfronteerd met toenemende werkdruk. Bovendien hebben groepen werkenden
in de zorg – zoals verzorgenden en helpenden – te maken met een salaris waarmee
zij niet of nauwelijks economisch zelfstandig kunnen zijn.60 Ten slotte zien we dat
administratieve lasten een hardnekkig probleem blijven in de zorg, niet alleen voor
zorgverleners, maar ook voor zorgaanbieders.61 Strikte voorschriften, kwaliteitsregulering en (sterk verschillende) verantwoordingseisen leiden tot afwenteling
van hoge administratieve lasten op zorgverleners en aanbieders, waardoor minder
efficiënt gewerkt kan worden.

De stem van burgers weegt nog te weinig mee in besluitvorming
De stem van burgers is onontbeerlijk in besluitvormingsprocessen in de zorg, maar
komt nog onvoldoende tot zijn recht in het huidige zorgstelsel. En dat terwijl die stem
van belang is voor inzicht in de behoeften van burgers en de waarden die zij belangrijk vinden, voor het kunnen inschatten van effecten van beleid, en voor het creëren
van maatschappelijk draagvlak voor keuzes die worden gemaakt. In het huidige
zorgstelsel treden verschillende partijen op als vertegenwoordiger van burgers; denk
aan (ledenraden van) zorgverzekeraars en zorgkantoren, gemeenteraadsleden, het
parlement, patiëntenverenigingen en in zorginstellingen cliëntenraden. Toch zijn
er allerlei signalen dat burgers onvoldoende gehoord worden op het moment dat
belangrijke afwegingen en keuzes worden gemaakt. Belangrijke beleidsbeslissingen
worden genomen door zorgaanbieders en zorgverzekeraars met een uiterst beperkte
invloed van burgers of zelfs van democratisch gekozen lokaal bestuur. Dit uit zich
onder andere bij besluiten over de toekomst van de acute zorg en het al dan niet
openhouden van spoedeisende hulpposten, maar ook bij het opstellen van landelijke
akkoorden over de toekomst van de zorg.62 Bovendien heerst onder burgers een
gebrekkig vertrouwen in een aantal van de hen vertegenwoordigende organen, zoals
de zorgverzekeraar (25% van de burgers heeft vertrouwen in zorgverzekeraars).63

43

We zien dat, mede door toenemende schaarste, de publieke waarden van zorg en
ondersteuning steeds meer botsen en dat tegelijkertijd de druk om besluiten te
nemen groeit. Op het moment dat de verschillende actoren in de zorg zich dan vooral
exclusief focussen op betaalbaarheid, of (medische) kwaliteit van zorg, of een ander
belang, groeit het risico dat voor burgers belangrijke waarden zoals toegankelijkheid
het onderspit delven.
Conclusie: het stelsel ter discussie
Er wordt vaak gesteld dat stelselwijzigingen de zorg niet direct beter, toegankelijker
of betaalbaarder maken en dat ze bovendien gepaard gaan met hoge transactiekosten. Dit punt werd vorig jaar opnieuw gemaakt in het WRR-rapport Kiezen voor
houdbare zorg dat veelvuldig wordt aangehaald in debatten over de toekomst van
het zorgstelsel. Het idee is dan dat ingrijpende stelselwijzigingen geen optie zijn,
omdat ze veel lekverlies en transitiepijn met zich meebrengen. Maar hoewel deze
constatering op zichzelf klopt – stelselwijzigingen zijn inherent lastig en ingrijpend –
is dit volgens de RVS geen argument om de discussie over de opzet van het zorgstelsel
niet te voeren. Het is nodig om de disbalansen in het stelsel die we in dit hoofdstuk
hebben vastgesteld niet te ontwijken, maar te adresseren. Ze grijpen immers in de
kern van een goed zorgstelsel in, namelijk in de publieke waarden waarin een goed
zorgstelsel weet te voorzien.
In dit advies verkennen we de implicaties van onze conclusie dat discussie over de
opzet van het stelsel nodig is. We verkennen welke stelselwijzigingen mogelijk zijn
en wat daarvoor leidende gedachten kunnen zijn. Dat doen we echter wel vanuit
de wetenschap dat er geen ‘ideaal’ stelsel is: elk stelsel zal op termijn weer worden
ingehaald door veranderende realiteiten en interne of externe dynamiek. Er is eenvoudigweg geen stelsel waarin alle problemen worden opgelost. Juist daarom is het
van belang dat het zorgstelsel niet alleen beter wordt ingericht voor de uitdagingen
van de huidige tijd, maar ook dat het kan inspelen op (verwachte) maatschappelijke
ontwikkelingen. Een goed zorgstelsel moet adaptief zijn en ook innovatief. Daarmee
bedoelen we dat het zorgstelsel veldpartijen zoals inkopers, professionals en zorgaanbieders voldoende ruimte geeft om met de uitdagingen waarvoor zij gesteld zijn
om te gaan en nieuwe oplossingen te zoeken. Een goed zorgstelsel schrijft daarom
niet voor elk probleem de oplossing voor, maar stelt betrokkenen in staat om hun
creativiteit en innovatief vermogen op de problematiek los te laten.

44

4 Huidige stelselproblemen in
historische context
Zoals we in hoofdstuk 3 al schreven bestaat het ideale stelsel niet. Elk stelsel probeert op een eigen manier, via de prioriteiten van die tijd, invulling te geven aan de
stelselproblemen die dan spelen. Daarom zetten we in dit hoofdstuk een stap terug en
plaatsen we de stelselkwesties die we hebben benoemd in een historisch perspectief.
Deze historische context helpt bij het doorgronden van waar de huidige knelpunten
vandaan komen. De beschrijving laat zien welke onderliggende mechanismen – vaak
een mix van maatschappelijke ontwikkelingen, veranderende normatieve ideeën
en (onverwachte) effecten van beleid – daarin een rol spelen. Met deze beschrijving
krijgen we ook een beter beeld van de rol die stelselaanpassingen hebben kunnen
spelen in het bereiken van publieke doelen en waarom dat soms (onbedoeld) niet lukt.
Als kapstok gebruiken we in dit hoofdstuk de publieke waarden en doelen die door
de tijd een belangrijke rol hebben gespeeld in de (her)inrichting van het zorgstelsel:
toegankelijkheid en beheersbaarheid, solidariteit en eigen verantwoordelijkheid, en
het voldoen aan maatschappelijke wensen en maatschappelijke houdbaarheid. We
leggen in iedere paragraaf een verbinding met de knelpunten uit hoofdstuk 3. Aan het
eind van het hoofdstuk vatten we samen wat we uit deze historische context leren
voor de toekomst en voor onze adviezen.

4.1 De balans tussen brede toegankelijkheid en beheersbaarheid

RVS | Met de stroom mee

In hoofdstuk 3 beschreven we dat steeds meer mensen niet meer de zorg krijgen die
ze eigenlijk nodig hebben, mede als gevolg van fragmentatie in de organisatie en
financiering en van concurrentieprikkels. Deze kwestie is een uitdrukking van een
historisch terugkerende botsing tussen de doelen toegankelijkheid en beheersbaarheid van de zorg.
Brede toegang tot gezondheidszorg is sinds de invoering van het collectieve zorgstelsel een centraal beleidsdoel geweest.64 Vanaf het Ziekenfondsbesluit in 1941 tot ver in
de jaren 60 was het vergroten van de toegankelijkheid ook met stip het belangrijkste
doel. De overheid richtte zich daarbij vooral op het realiseren van collectieve
verzekeringen. Eerst voor werknemers en later specifiek voor andere doelgroepen,
zoals 65-plussers of mensen met een beperking of een langdurige zorgbehoefte.k
Traditioneel heeft de overheid in Nederland zich niet of nauwelijks bemoeid met de
organisatie en de uitvoering van de zorg. Financiers, zorgaanbieders en zorgprofessionals geven daar in de praktijk invulling aan en bepalen zo met elkaar tot welke
specifieke zorg burgers toegang krijgen, in welke vorm en tegen welke (kwaliteits)
voorwaarden. Burgers hebben daarbij de vrijheid om te kiezen bij welke zorgverlener
k

Het Ziekenfondsbesluit introduceerde een verplichte verzekering voor werknemers onder een
bepaalde loongrens. Daarna kwamen er specifieke verzekeringen voor bijvoorbeeld 65-plussers
(Bejaardenverzekering in 1957) en mensen met beperking of langdurige zorgbehoefte (AWBZ, 1968). De
Ziekenfondswet verving in 1964 het Ziekenfondsbesluit (in aangepaste vorm).

45

ze zorg willen ontvangen. De overheid richt zich dus vooral op het borgen van
collectieve financiering. Deze verhouding tussen overheid en ‘veld’ zien we ook terug
in de opzet van het huidige stelsel: in lijn met het doel van brede toegang staat in
wetten relatief ‘open’ omschreven welke zorg burgers kunnen ontvangen vanuit de
verschillende wetten. Zorgkantoren, zorgverzekeraars en gemeenten hebben volgens
de wet een verplichting om voldoende zorg in te kopen, maar ook deze zorgplicht is in
algemene termen omschreven.
Sinds eind jaren 60 is het doel van brede toegang meermaals gaan wringen met een
ander beleidsdoel: dat van uitgavenbeheersing. De overheid zag de zorguitgaven harder groeien dan de economie en maakte zich zorgen over de verdringing van andere
publieke uitgaven en de collectieve-lastendruk.l Vanaf medio jaren 70, aangedreven
door de economische crisis, kreeg en nam de overheid beleidsinstrumenten in handen
om de uitgaven te beheersen. Zo ging zij tarieven reguleren en met de invoering van
de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) budgetten van zorginstellingen vaststellen.m
Deze manier van ingrijpen werd echter stevig bekritiseerd door het zorgveld. Mede
door deze weerstand werden andere ordeningsvarianten uitgedacht, zoals een meer
op concurrentie gericht zorgstelsel, uitgewerkt in onder meer het plan-Dekker (1987).
Het duurde nog tot begin van deze eeuw voordat de omslag naar dit type stelsel
daadwerkelijk werd gemaakt. In de nota Vraag aan bod (2001) beschreef de overheid 3
specifieke knelpunten die een omslag op dat moment noodzakelijk maakten: aanbodsturing leidde tot te weinig prikkels voor goede en doelmatige zorg; inkopers (verzekeraars) hadden te weinig mogelijkheden om regie te voeren en burgers te weinig
keuzevrijheid; en de schotten tussen de Ziekenfondswet en de AWBZ belemmerden de
totstandkoming van een samenhangend zorgaanbod.n Oplopende wachtlijsten – en
uitgaven om die weg te werken – creëerden uiteindelijk extra urgentie om het stelsel
daadwerkelijk aan te passen. Het verbeteren van de toegang botste op dat moment
sterk met de wens tot uitgavenbeheersing. De gedachte was dat toegankelijkheid en
betaalbaarheid meer hand in hand zouden gaan met de introductie van gereguleerde
concurrentie – en de afschaffing van de gescheiden verzekeringen voor mensen onder
een bepaalde inkomensgrens (verzekerd via het Ziekenfonds) en voor mensen boven
die grens (privaat verzekerd). In de praktijk is echter gebleken dat ook in dit type
stelsel de balans tussen deze doelen niet zomaar tot stand komt. Sterker nog, tijdens
een nieuwe economische crisis eind jaren nul kwam de overheid tot de conclusie dat
extra overheidsmaatregelen nodig waren om de uitgaven te beheersen. Zo begon zij
met het sluiten van hoofdlijnenakkoorden – met afspraken over maximale financiële
groei – voor uiteindelijk vrijwel alle zorg in de Zvw.
l

Uit een Kamerdebat in 1966: de kosten van de zorg hebben “de grens van het mogelijke” bereikt. Uit:
WRR, 2021. Het Nederlandse zorgbeleid in historisch perspectief.
m Sinds 1965 bestond de Wet ziekenhuistarieven (WZT), maar de mogelijkheid om tarieven te regulering
nam pas echt stevig vorm aan met de introductie van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) in
1980. De WTG werd in 1983 omgevormd tot een echte budgetteringswet. Naast tariefregulering
en budgettering probeerde de overheid de ziekenhuisbouw te beheersen via bouwplafonds en –
vergunningen en instroombeperkingen voor opleidingen van zorgprofessionals. Ook eigen betalingen
werden ingevoerd voor specifieke vormen van zorg.
n Zo werden zorgverzekeraars geprikkeld om kosten af te wentelen op de AWBZ en eigen bijdragen in de
AWBZ stimuleerden om meer zorg vanuit Zvw af te nemen.

46

Toegankelijkheid en beheersbaarheid in de langdurige zorg
De botsing tussen brede toegang en uitgavenbeheersing is ook zichtbaar geweest
in andere domeinen dan de curatieve zorg. Na jaren van steeds verdere uitbreiding
van de AWBZ werd eind jaren nul geconcludeerd dat deze te omvangrijk was
geworden. Dit leidde in de nasleep van de economische crisis tot een stelselwijziging in 2015. De nieuwe Wlz werd ingevoerd met striktere toegangsvoorwaarden en
zorg werd gedecentaliseerd van de AWBZ naar gemeenten (en daarnaast deels naar
zorgverzekeraars). Deze decentralisatie ging gepaard met een strikt budgettair
kader (een bezuiniging ten opzichte van het voorgaande AWBZ-budget).

RVS | Met de stroom mee

De geschiedenis laat zien dat uitgavenbeheersing en toegankelijkheid doelen zijn
die op allerlei momenten met elkaar schuren. Dit is niet het product van een bepaald
type zorgstelsel, maar een inherente eigenschap van elk stelsel. Deze inherente
spanningen komen vaak scherp naar voren bij ontwikkelingen buiten de zorg
om, zoals een economische crisis of de vergrijzing. Op kritieke momenten – en bij
veranderende normatieve overtuigingen – wordt soms overgegaan tot een ander type
stelsel. Op andere momenten zijn ingrepen in het stelsel minder groot. Bijsturen blijkt
wel continu nodig.
Hoewel de spanning deels onvermijdbaar is, valt wel op dat het beleid de balans tussen toegankelijkheid en beheersbaarheid kan doen doorslaan, doordat een specifiek
doel hoge prioriteit krijgt en beleidsinstrumenten te veel op één doel worden gericht.
Zo is uitgavenbeheersing door de tijd heen hét dominante criterium geworden bij het
maken van afwegingen in het landelijke beleid; denk aan de doelen van de hoofdlijnenakkoorden, de bezuinigingen bij de decentralisaties en het invoeren van eigen
bijdragen.65 Toegankelijkheid weegt mee – de overheid zorgt voor collectieve verzekeringen – maar dit is verder zeer algemeen omschreven in de wet, en wie tot welke
zorg toegang heeft is vooral iets ‘van het veld’, zelfs op het moment dat de toegang
stevig onder druk staat. Op landelijk niveau wordt dus eigenlijk niet of nauwelijks
een expliciete, transparante afweging gemaakt zodra beide doelen elkaar in de weg
zitten. Daarbovenop leidt de wijze waarop uitgavenbeheersing wordt uitgevoerd
tot belemmeringen op het gebied van toegang. Een rode draad in die uitvoering is
namelijk het sturen op de uitgaven van ieder domein (Zvw, Wlz, Wmo) en iedere
sector afzonderlijk, en daarbinnen op de uitgaven van iedere individuele aanbieder.
Financiers worden geprikkeld om de uitgaven van het eigen domein te beheersen of
zelfs zorg(kosten) op elkaar af te wentelen.66 Bìnnen de verschillende domeinen is
sprake van eenzelfde soort dynamiek. Via budgettaire kaders, akkoorden en inkoopprocessen is het doel om de uitgaven per sector (bijvoorbeeld de huisartsenzorg, ggz,
wijkverpleging) te beheersen dominant. Dit bedreigt de toegang tot een samenhangend aanbod van zorg en ondersteuning over sectoren en domeinen heen, dat voor de
groeiende groep kwetsbare burgers juist steeds meer nodig is (zie paragraaf 3.1).

47

4.2 De balans tussen eigen verantwoordelijkheid, solidariteit en
rechtvaardigheid
In de geschiedenis van het zorgstelsel is een continue zoektocht zichtbaar naar de
balans tussen eigen verantwoordelijkheid, solidariteit en rechtvaardigheid.
Vergelijkbaar met toegankelijkheid is solidariteit doorlopend een centrale pijler
geweest van het Nederlandse zorgbeleid. In de eerste decennia van het collectieve
zorgstelsel is dit uitgewerkt in de vorm van toegang tot collectieve verzekeringen
voor steeds meer burgers. Het vergroten van de reikwijdte van collectieve verzekeringen bood meer burgers financiële toegang tot zorg. Deze lijn paste in de tijdsgeest
waarin solidariteit zich vooral uitte in de verdere uitbouw van de Nederlandse
verzorgingsstaat. Burgers nemen zo ook de verantwoordelijkheid om financieel bij te
dragen aan de zorg voor anderen.
Tegen de achtergrond van een economische crisis – vanaf eind jaren 70 – en toenemende kritiek op de rol van de overheid en op de steeds verdere uitbreiding van de
verzorgingsstaat, kwam meer nadruk te liggen op eigen verantwoordelijkheid. In het
politieke debat verschoof de aandacht van het uitbreiden van sociale voorzieningen
naar meer individuele verantwoordelijkheid om het collectieve stelsel financieel
overeind te houden. In eerste instantie uitte dit zich vooral in nieuwe maatschappelijke idealen en overtuigingen van de ‘zorgzame samenleving’ en in oproepen
om burgers meer te stimuleren zelfredzaam te zijn. In het zorgbeleid betekende dit
niet zozeer een roep om het collectieve stelsel af te schaffen, maar leidde het wel
tot aanpassingen in de financiering van de zorg. Zo werden tarieven en budgetten
begrensd en introduceerde de overheid begin jaren 80 eigen bijdragen, als eerste voor
plastische chirurgie, kraamzorg en ziekenvervoer. Een paar jaar later volgde ook een
kleine eigen bijdrage voor geneesmiddelen.o
De stelselwijzigingen van 2006 en 2015 bouwen verder voort op dit paradigma van
eigen verantwoordelijkheid. Bij de invoering van de Wmo werd het ideaal dat burgers
zelfredzaam willen zijn en zo veel mogelijk hulp ontvangen vanuit hun sociale
netwerk het uitgangspunt van beleid. Tegelijkertijd diende dit ideaal ook bij te dragen
aan uitgavenbeheersing van de collectief verzekerde zorg en ondersteuning.67
Bovendien werden burgers bij de invoering van de Zvw steeds meer gezien als
kritische en bewuste ‘zorgconsument’. Dit uitte zich onder andere in de zorgverzekeringspremie die van ‘voldoende omvang’ moest zijn om het kostenbewustzijn van
burgers te vergroten.

o

Mede door de oplopende werkloosheid ontstond momentum om dergelijke ingrepen in de collectieve
verzekering te doen, aangezien deze ingrepen leidden tot een verlaging van werkgevers en
werknemerslasten.

48

Hoogte van de nominale premie
In de Ziekenfondswet werd in 1992 een nominale premie van beperkte omvang
ingevoerd naast een inkomensafhankelijke premie. Door de beperkte omvang van
de nominale premie waren de verschillen relatief groot tussen het best presterende
fonds (in termen van premiehoogte) en het slechtst presterende. Bij de overstap
naar de Zvw in 2006 werd deze lage nominale premie niet overgenomen, vanuit
de gedachte dat burgers zo sterker zouden voelen dat zorg duur is en dat zij een
verantwoordelijkheid hebben in het beheersen van de collectieve uitgaven. Om
ongewenste en onrechtvaardige effecten van de hogere nominale premie te voorkomen, werd de zorgtoeslag ingevoerd. Zoals omschreven in paragraaf 3.2 brengt deze
zorgtoeslag echter nieuwe problemen met zich mee, onder andere omdat de regels
complex zijn, en krijgen burgers daardoor niet altijd de zorg die ze nodig hebben.

Als we kijken naar de financiering van zorg en ondersteuning, dan lijken eigen
verantwoordelijkheid, solidariteit en rechtvaardigheid op het eerste gezicht op één
lijn te liggen; we financieren zorg en ondersteuning uit belastingen en verplichte
(deels inkomensafhankelijke) premies; de sterkste schouders dragen de zwaarste
lasten. We vragen mensen om zelf bij te dragen in de vorm van eigen betalingen, en
het niveau van eigen betalingen is in Nederland laag in vergelijking met dat andere
westerse landen.68
Zoals we in hoofdstuk 3 ook lieten zien blijken het in de praktijk echter spanningsvolle waarden. Eigen betalingen zorgen niet alleen voor kostenbewustzijn en het
mogelijk vermijden van onnodig zorggebruik (eigen verantwoordelijkheid), maar
leiden ook tot het uitstellen van noodzakelijke zorg. Daar komt bij dat een aanzienlijke en groeiende groep vooral kwetsbare burgers zorg ontvangt vanuit meerdere
domeinen en daardoor te maken krijgt met een stapeling van eigen betalingen. De
balans is dus te veel doorgeschoten naar beroep op eigen verantwoordelijkheid. De
kwetsbaarste burgers kunnen steeds minder rekenen op een solidair stelsel dat in de
zorg voorziet die zij nodig hebben.

4.3 De balans tussen maatschappelijke wensen, stelselbeloften en

RVS | Met de stroom mee

maatschappelijke houdbaarheid
In paragraaf 3.3 beschreven we dat afwegingen tussen publieke waarden moeilijk tot
stand komen. In de historie van het stelsel is dit een terugkerend vraagstuk. Op basis
van maatschappelijke wensen worden aan het stelsel meerdere beloften gekoppeld
(toegang, keuzevrijheid, kwaliteit, betaalbaarheid). Deze beloften en waarden
kunnen echter botsen; op dat moment lijkt het stelsel niet goed ingericht om een
maatschappelijk houdbare afweging te maken.
Maatschappelijke wensen met betrekking tot zorg en ondersteuning zijn niet alleen
ingegeven door de aard van de zorgvraag, maar ook door aannames over hoe de zorg
werkt en wat haalbaar of mogelijk is. Die wensen veranderen door de tijd. Zo werd
in de jaren 60 al politieke discussie gevoerd over de vraag of de kosten van de zorg

49

niet ‘de grens van het mogelijke’ hadden bereikt, terwijl het uitgavenniveau nog
een stuk lager lag dan nu.p, 69 Dit betekent niet dat de politieke discussie destijds niet
geëigend was, maar illustreert vooral dat ideeën over de grens van de zorguitgaven
kunnen veranderen. Er zijn ook aanwijzingen dat de bereidheid om meer uit te
geven aan zorg groeit op het moment dat samenlevingen welvarender worden.70 Ook
technologische ontwikkelingen creëren andere wensen voor het oplossend vermogen
van de zorg. Die andere wensen ontstaan niet vanzelf, maar worden aangedreven
door zorgprofessionals en -aanbieders die nieuwe mogelijkheden in de praktijk gaan
aanbieden. Tegenover maatschappelijke wensen staan stelselbeloften. Aan de opzet
van het zorgstelsel zijn door de historie heen vaak meerdere beloften gekoppeld.
Sinds de Structuurnota Gezondheidszorg van 1974 worden de beloften van betaalbare
zorg, kwalitatief goede zorg en toegankelijke zorg vaak in één adem genoemd; zo ook
in de huidige Zvw. Iedere zorgwet kent daarnaast vaak nog eigen specifieke beloften;
zo beschrijft de Jeugdwet specifiek de belofte van het bieden van maatwerk en
verminderen van lastendruk voor professionals.
In de praktijk blijkt terugkerend dat maatschappelijke wensen en stelselbeloften
niet in balans zijn. Aannames of verwachtingen over wat burgers, zorgprofessionals
en -organisaties doen, hoe zij zich gedragen en wat hen drijft, blijken in de praktijk
spanningsvol. Een voorbeeld is de aanzuigende werking van het abonnementstarief
in de Wmo. Het was niet de verwachting van de overheid dat vermogende ouderen
hier grootscheeps gebruik van zouden gaan maken. Een ander voorbeeld is de
veronderstelling dat de burger of patiënt op basis van kwaliteit en prijs kiest voor de
voor hem of haar optimale zorgaanbieder. Zo blijkt uit onderzoek dat burgers zich bij
de keuze voor een medisch specialist of ziekenhuis meer laten leiden door het advies
van de huisarts dan door informatie over kwaliteit of prijs. In de paragrafen 4.1 en
4.2 lieten we zien dat stelselbeloften onderling uit balans raken. Zo zien we dat de
belofte van toegankelijke zorg steeds verder onder druk komt voor specifieke groepen
en dat een toenemend beroep op eigen verantwoordelijkheid kan schuren met de
draagkracht van burgers.
Op het moment dat de verwachtingen en aannames van burgers en overheid
onvoldoende op elkaar aansluiten of als idealen en beloftes in de praktijk anders
uitpakken, kan dit het vertrouwen in en de maatschappelijke houdbaarheid van zorg
en ondersteuning schaden (in ieder geval op korte termijn). Dit gebeurt wanneer
burgers op individueel niveau andere zorg ontvangen dan ze verwachten. Maar ook
meer lokaal of regionaal zien we dat bijvoorbeeld sluitingen van SEH’s of huisartsenposten tot protesten leiden, omdat burgers andere verwachtingen hebben van
de zorg. Op landelijk niveau komt deze schuring nogal eens tot uiting in discussies
over het basispakket. Het niet (meer) collectief vergoeden van specifieke behandelingen en geneesmiddelen gaat tegen de algemene belofte van toegankelijkheid en
de verwachtingen van burgers in. Discussies over het wel of niet vergoeden van
bijvoorbeeld anticonceptie, het medicijn Orkambi (2018) of vitamine D (recent) leidden
in het verleden tot langdurige politieke debatten en onrust onder groepen patiënten.
p

De zorguitgaven bedroegen destijds 4 à 5 % van het BBP, tegenover ruim 10% nu. Zie eindnoot 61.

50

Bovendien verhult de focus van de discussie op het wel of niet toelaten van nieuwe
geneesmiddelen of technologie, dat er elders in de zorg verdringingseffecten kunnen
ontstaan. Anders gezegd, het toelaten van dure zorg tot het basispakket betekent ook
dat andere dingen niet kunnen worden gedaan.
In het balanceren tussen het willen voldoen aan maatschappelijke verwachtingen,
stelselbeloften en nieuwe omstandigheden is het van cruciaal belang hoe de overheid (inclusief de politiek) keuzes maakt, namelijk op een maatschappelijke houdbare
manier. Zeker in tijden van schaarste neemt de druk op de overheid om in te grijpen
toe. Op die momenten komen verschillen in verwachtingen tussen burgers en overheid, en botsingen tussen stelselbeloften extra scherp naar boven en is het juist van
belang om als overheid een actieve rol te spelen in het maken van afwegingen en burgers te betrekken. Traditioneel positioneert de rijksoverheid zich echter ‘op afstand’
van het zorgveld, zeker als het gaat om keuzes over de organisatie, de kwaliteit van
de zorg en de impact daarvan op toegankelijkheid. Een prangend voorbeeld nu is
de groeiende groep kwetsbare burgers die geen toegang heeft tot zorg of verkeerde,
slecht samenhangende zorg ontvangt (zie paragraaf 3.1 voor voorbeelden uit de ggz
en de ouderenzorg). In het landelijke beleid gaat het – zeker op kritieke momenten
waarop keuzes verwacht worden – vooral over het stellen van grenzen aan budgetten
van sectoren of domeinen. Deze opstelling vormt een risico voor de maatschappelijke
houdbaarheid van het stelsel. Dit risico wordt versterkt door hoe het proces van
besluitvorming tot stand komt. Bovendien valt op dat de betrokkenheid van burgers
op meerdere niveaus – denk aan discussies over de herstructurering van het acute
zorglandschap of grote landelijke plannen als het Integraal Zorgakkoord – beperkt
is. Daarentegen hebben vertegenwoordigende verenigingen van (specifieke) zorgberoepsgroepen, zorgaanbieders en financiers een heel sterke stem en heeft de overheid
moeite om zich daar op een goede manier toe te verhouden. De maatschappelijke
houdbaarheid van besluitvorming is daarmee onvoldoende geborgd.

RVS | Met de stroom mee

4.4 Historische lessen
De historische beschrijving in dit hoofdstuk laat zien dat de knelpunten in het huidige zorgstelsel niet op zichzelf staan. Ze zijn een illustratie van het nastreven van
verschillende waarden en doelen van het zorgstelsel die in de historie meermaals –
en in verschillende varianten van het stelsel – met elkaar op gespannen voet hebben
gestaan. We zien dat waarden en doelen uit balans raken door maatschappelijke of
economische ontwikkelingen, maar ook door hoe we die vertalen in de opzet van het
zorgstelsel. Soms blijkt dat de theorie achter de manier waarop het stelsel zou moeten
werken anders uitpakt in de praktijk en soms zorgen specifieke beleidsinstrumenten
ervoor dat het ene doel veel meer gewicht heeft gekregen dan het andere.
Het hoofdstuk illustreert bovendien nog eens hoe het ingrijpen in het zorgstelsel
samenhangt met de mate waarin urgentie wordt gevoeld (financieel-economisch of
in tekortschietende kwaliteit of toegankelijkheid) en met de mate waarin normen
en idealen over de rol van de overheid, sectoren en burgers veranderen. Hoe groter
de gevoelde urgentie en hoe sterker het beeld dat een andere rol voor de overheid of
sector gewenst is, hoe groter de ruimte voor stelselaanpassingen of stelselherziening.

51

Grotere beleidswijzigingen zien we met name in tijden van economische crisis of
sterke stijging van de uitgaven aan zorg en ondersteuning, waaruit blijkt dat de
overheid in de afgelopen decennia het sterkst een rol heeft gespeeld in het sturen op
uitgavenbeheersing.
Dat stelselaanpassingen niet altijd opleveren wat ervan wordt verwacht, of dat
sommige knelpunten of spanningen in de tijd terugkeren, betekent niet dat stelselaanpassingen geen zin hebben. We hebben hiervoor laten zien dat het huidige stelsel
niet helpt om de maatschappelijke uitdagingen van deze tijd tegemoet te treden en
aanbieders en professionals van zorg en ondersteuning de stroom mee te geven. Het
aanpassen van het zorgstelsel is daarom een belangrijk middel om de organisatie
van zorg en ondersteuning beter te laten aansluiten bij een veranderende maatschappelijke context. Eerder in dit advies beschreven we dat stelselaanpassingen
worden doorgevoerd wanneer de prestaties van het zorgstelsel niet meer voldoen
aan maatschappelijke verwachtingen en er alternatieve ideeën zijn over de manier
waarop zorg en ondersteuning georganiseerd zouden kunnen worden. We zien nog
geen alternatieve omvattende beleidstheorie, maar nieuwe ideeën over de rol van
de overheid versus die van het veld, of over het ideaal van betere samenwerking in
de zorg (in de regio) krijgen steeds meer gestalte. Volgens de RVS is het juist nu van
belang verder te doordenken welke – eventueel verdergaande – stelselaanpassingen
bij deze ontwikkeling passen. Dit om te voorkomen dat in tijden van grote urgentie
stelselaanpassingen worden gedaan waarbij de balans tussen publieke waarden en
doelen uit het oog wordt verloren (denk bijvoorbeeld aan het invoeren en verhogen
van eigen betalingen ten tijde van eerdere financiële crises, met grote ongewenste
effecten voor kwetsbare groepen).

52

5 Voorwaarden voor een
duurzaam en adaptief
zorgstelsel
In dit hoofdstuk beschrijven we een aantal belangrijke voorwaarden voor een
duurzaam en adaptief zorgstelsel dat beter is ingericht voor het omgaan met de
uitdagingen van vandaag en morgen. We bouwen daarbij voort op hoe we het
zorgstelsel zien: als een assemblage van aannames, wetten en regels, instituties
en gedrag in de praktijk (zie hoofdstuk 2). Het veranderen van de werking van het
zorgstelsel is complex: het is niet alleen technisch en juridisch ingewikkeld, maar
vraagt ook om het veranderen van diepgewortelde aannames die eraan ten grondslag
liggen, en om een aanpassing van de manier waarop bestaande actoren – inclusief de
rijksoverheid zelf – invulling geven aan hun rol en positie in het stelsel. Met andere
woorden, het proces van stelselverandering kan gezien worden als een brede en
majeure transitie, die gaat om het veranderen van gedrag van betrokkenen bij het
stelsel, om de aannames waarop dat gedrag is gestoeld, om mensbeelden, en om de
structuren, wetten, regels en kaders die dat gedrag leiden. Dat is waar het ons om te
doen is: een stelsel dat anders werken, denken en doen mogelijk en logisch maakt,
en waarmee we de maatschappelijke uitdagingen van deze en de komende tijd weer
beter tegemoet kunnen treden.
We gaan in dit hoofdstuk in op de voorwaarden voor een dergelijke verandering.
Volgens de RVS vraagt dit als eerste een herwaardering van het publieke karakter
van zorg en ondersteuning. We formuleren een hernieuwde invulling (weging) van de
publieke doelen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Tegen deze achtergrond beschrijven we vervolgens wat een proces van stelseltransitie vraagt van
partijen die op dit moment een belangrijke institutionele rol spelen in het zorgstelsel,
maar ook van groepen die nog vaak ongehoord blijven.

RVS | Met de stroom mee

5.1 Herwaarderen van het publieke karakter van zorg en ondersteuning
In het zorgstelsel moet volgens ons het publieke karakter van zorg en ondersteuning
weer leidend zijn. Dat betekent dat zorg en ondersteuning geen afgebakende producten zijn, maar publieke diensten die inherent van waarde zijn voor de samenleving.
De problemen die we in hoofdstuk 3 signaleerden, houden verband met een bedrijfsmatige manier van denken over het karakter van zorg en ondersteuning. Vanuit deze
logica is gezondheid grotendeels een individuele aangelegenheid en is het zorgstelsel
vooral een maatschappelijke kostenpost die beteugeld moet worden. Het doorbreken
van deze logica betekent volgens de RVS dat het zorgstelsel juist gebaseerd zou
moeten zijn op een brede blik op gezondheid en gezondheidsverschillen, dat het
recht op medische en preventieve zorg en ondersteuning beter verbonden wordt, en
dat het stelsel ruimte biedt voor het omgaan met veranderende maatschappelijke

53

ontwikkelingen.q Het herwaarderen van het publieke karakter van zorg en ondersteuning betekent bovendien dat de traditionele publieke doelen (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid) een hernieuwde invulling krijgen (zie tabel 2).
Volgens de Raad heeft van deze drie het herwaarderen van toegankelijkheid de
hoogste prioriteit. Dit doel heeft in de afgelopen decennia te weinig aandacht gehad
en sneeuwde onder bij het streven naar beheersing van zorguitgaven en (medische)
kwaliteit. Bovendien is toegankelijkheid van zorg de afgelopen jaren vooral uitgelegd
als toegang tot een brede basisverzekering, maar toegankelijkheid vraagt meer dan
dat. Het voornaamste doel van deze herwaardering is daarom het realiseren van een
toegankelijk en samenhangend aanbod van zorg en ondersteuning, met extra oog
voor kwetsbare burgers die zorg uit meerdere sectoren en domeinen nodig hebben.
Daarnaast verdient toegankelijkheid als zodanig herwaardering, ook in situaties
waarin specifieke vormen van zorg steeds meer onder druk staan, zoals de specialistische ggz of huisartsenzorg. Immers, zonder goede toegang geen adequate zorg.
Toegang is een buitengewoon praktische omstandigheid, in de meest letterlijke vorm
de mogelijkheid om de zorg en ondersteuning te krijgen die nodig is. Die is nu voor te
veel mensen afwezig.
Betaalbaarheid van zorg op macroniveau is nog altijd een relevant doel, maar de
uitwerking ervan (in beleidsinstrumenten) dient veel meer ten dienste te staan van
het realiseren van een samenhangend zorgaanbod over sectoren en domeinen heen.
De gefragmenteerde financiering en taken en verantwoordelijkheden van zorginkopers maken dat sector- en domeinoverstijgende zorg moeilijk van de grond komt.
Met andere woorden, de wijze waarop uitgavenbeheersing wordt uitgevoerd dient
bij te dragen aan het verminderen van fragmentatie in plaats van deze te versterken,
met meer aandacht voor de toegevoegde waarde van zorg in plaats van de precieze
uitvoeringskosten. Daarnaast dient het streven naar betaalbaarheid van zorg veel
meer gezien te worden als een solidariteits- en rechtvaardigheidsvraagstuk: hoe
kunnen we de lasten voor de zorg en ondersteuning die we collectief organiseren
zo verdelen dat burgers een eerlijke kans hebben op het ontvangen van de zorg en
ondersteuning die ze nodig hebben? Vanuit die invalshoek is het vervolgens nog
steeds mogelijk en nodig om aan uitgavenbeheersing te doen, maar nadrukkelijk in
die volgorde. Tenslotte dient betaalbaarheid van de zorg minder te worden gezien
als de (on)wenselijkheid van het beslag leggen op een bepaald percentage van het
bruto nationaal product en meer als onderdeel van het totale budget te besteden aan
publieke voorzieningen, alsmede wat deze voorzieningen voor opbrengsten kunnen
genereren zoals een gezondere en meer productieve beroepsbevolking.
Kwaliteit is in de zorg altijd een kernwaarde, maar de manier waarop kwaliteit wordt
bepaald en uitgewerkt moet veel meer ten dienste staan van de context van degene
die zorg en/of ondersteuning ontvangt. ‘Kwaliteit van zorg’ is een dynamisch en
relationeel begrip, dat ontstaat in de interactie tussen zorgverleners en patiënten.
Dat vraagt iets van de manier waarop we kwaliteit normeren en vervolgens in de
q

Uiteraard vraagt een brede blik op gezondheid ook om oplossingen en (beleids)interventies in andere
domein zoals onderwijs of schuldhulpverlening. Deze vallen buiten de scope van dit advies.

54

praktijk brengen. Bij het normeren en vastleggen van kwaliteit van zorg zou meer
aandacht moeten zijn voor de relatie tussen medisch-inhoudelijke kwaliteit van zorg
en de toegankelijkheid van zorg in de praktijk. Kwaliteit van zorg mag dus niet als
argument gebruikt worden voor vormen van (super)specialisatie die relatief weinig
toevoegen aan het leven van burgers. Bij het in de praktijk brengen van kwaliteit van
zorg moet ‘leren’ voorop staan, zodat zorgverleners ruimte krijgen voor het continu
verbeteren van kwaliteit.
Tabel 2: Hernieuwde invulling van publieke waarden van zorg en ondersteuning

Publieke waarde

Hernieuwde invulling

Toegankelijkheid van
zorg en ondersteuning

Toegang tot een brede verzekering, maar bovenal tot een laagdrempelig en samenhangend aanbod van zorg en ondersteuning waarbinnen medisch en sociaal domein naadloos op elkaar aansluiten
Toegankelijkheid ook in termen van begrijpelijkheid voor burgers
om te weten waar ze moeten zijn en wat hun rechten zijn

Betaalbaarheid van
zorg en ondersteuning

Van betaalbaarheid van specifieke vormen van zorg en ondersteuning naar betaalbaarheid van het totaal (vanuit burgerperspectief)
Van betaalbaarheid naar solidariteit en rechtvaardigheid: gericht
op het collectiever financieren van zorg en ondersteuning en op een
verdeling van lasten naar draagkracht

Kwaliteit van zorg en
ondersteuning

Kwaliteit sluit aan bij de context van degene die zorg en/of
ondersteuning ontvangt

RVS | Met de stroom mee

Kwaliteit gaat over het bereiken van voor de burger relevante
uitkomsten, niet over bescherming van beroepsbelangen of over
een precieze beschrijving en uitwerking van benodigde input
(mensen en middelen)

55

5.2 Een andere rol van overheidsorganisaties en systeempartijen
De rijksoverheid: van stelselsupporter naar stelselvormer
Zowel het proces van transitie als het vormgeven aan het publieke karakter van het
zorgstelsel betekent volgens ons dat de rol van de landelijke overheid als stelselverantwoordelijke aan herziening toe is. De overheid zou actiever aan het stuur moeten
zitten als het gaat om het inrichten van het stelsel, het herwaarderen en afwegen van
verschillende publieke waarden en het realiseren van randvoorwaarden voor een
goed functionerend zorgstelsel. De overheid moet het niet ‘allemaal zelf doen’, maar
moet wél nadrukkelijk meer verantwoordelijkheid nemen voor het stelsel en hoe
het er – in lijn met ons brede stelselbegrip – in het stelsel concreet aan toegaat. Dat
vereist geen rol boven het stelsel, maar een rol er middenin, met en naast de andere
partijen die er in het stelsel toe doen. Uiteindelijk met als doel om aanbieders en
professionals van zorg en ondersteuning de stroom mee te geven en de transformatie
van zorg en ondersteuning te leiden. We adviseren de overheid dan ook om de rol
van systeemverantwoordelijke minder in te vullen als stelselsupporter, op relatieve
afstand van het zorgstelsel. Geconfronteerd met maatschappelijke problemen, zoals
stijgende kosten of tekortschietende toegankelijkheid van zorg, was de inzet van
de rijksoverheid de afgelopen decennia steeds gericht op het aanmoedigen van de
spelers binnen het stelsel (inkopers, professionals en aanbieders) om zich anders
te gedragen. Om zich vervolgens, waar aanmoediging niet het gewenste effect had
of zich incidenten voordeden, ook weer veel te veel met microsturing in te laten.
De overheid sprak zich bijvoorbeeld uit over welke specifieke vormen van zorg of
behandelingen de voorkeur zouden moeten krijgen (bijvoorbeeld digitaal versus
fysiek) en welke initiatieven voorbeelden zijn van ‘goede zorg’.r Of te veel op afstand,
of veel te nabij. Dat moet en kan anders.
De RVS pleit ervoor dat de rijksoverheid zichzelf in de komende jaren meer nadrukkelijk positioneert als stelselvormer. De overheid legt momenteel vooral de nadruk op
het creëren van randvoorwaarden zodat anderen hun verantwoordelijkheid kunnen
pakken. Dat leidt al snel tot technocratische uitvoering, maar in de praktijk ook tot
onduidelijkheden en soms tot rolverwarring, met name bij complexe problemen.71
De Raad acht het wenselijk dat de overheid actief de relatie legt tussen de breed
gedeelde problemen in de zorg en de opzet van het zorgstelsel. Zij draagt actief de
publieke waarden uit die de grondslag vormen van de zorg en transformeert van
daaruit ook juridische en institutionele aspecten van het stelsel (in hoofdstuk 6
werken we verder uit voor welke aspecten dit volgens de RVS nodig is). Deze nieuwe
rolopvatting van de overheid zal onvermijdelijk tot politiek debat leiden: achter veel
van de huidige problemen in de zorg gaan immers normatieve vraagstukken schuil.
Is keuzevrijheid belangrijker dan toegankelijkheid? Gaat het om de (medisch gezien)
best mogelijk zorg, of is de beschikbaarheid van zorg belangrijker? Dit zijn normatieve kwesties, die vragen om een politieke afweging. Onze oproep aan de rijksoverheid betekent dus ook niet alleen een oproep aan een ministerie, maar ook expliciet
aan de regering om afwegingen te maken en daarover op transparante wijze in debat
te gaan met het parlement. Het is aan de rijksoverheid om normatieve vragen te
r

Zie eindnoot 55: daarin schetsen we welk type vraagstukken meer op landelijk niveau en welke meer
op lokaal niveau geadresseerd moeten worden.

56

agenderen en een afweging te maken, in plaats van deze normatieve vragen toe te
dekken en/of te delegeren aan derden. Dat betekent dat de overheid zelf kleur bekent
en richting geeft, daarmee ook verantwoordelijkheid neemt, en dus ook kwetsbaar
is voor kritiek. De tijd en de problematiek zijn daar ook naar. Een zorgstelsel waarin
het publieke karakter van zorg en ondersteuning centraal staat kan niet zonder een
overheid die positie inneemt en daarmee ook politiek is.
Bij deze andere invulling van systeemverantwoordelijkheid hoort ook een tijdshorizon voorbij de duur van een kabinetsperiode. Zorg en ondersteuning vereisen een
visie die voorbij 4 jaar gaat. Transformaties in de praktijk van de zorg zijn niet van de
ene op de andere dag geregeld. Er is dus ruimte nodig – ook voor beleidsmakers – om
verder te kijken dan kortetermijnafspraken uit een regeerakkoord of de akkoorden
met de sector (zoals het IZA en het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) en te
doordenken welke juridische, normatieve en institutionele aspecten van het stelsel
(groot) onderhoud behoeven. Zo kunnen stelseloplossingen worden uitgedacht
en ingevoerd die langer dan een paar jaar meegaan en het zorgstelsel structureel
vooruit kunnen helpen.
Los van inhoudelijke verantwoordelijkheid voor het aanpassen van het zorgstelsel
zal de overheid regie moeten nemen over het proces van verandering zelf. In het
sturen op een samenhangend en toegankelijk aanbod van zorg en ondersteuning
zullen zich onvermijdelijk onbedoelde gevolgen voordoen, in relatie tot stelsels
buiten het VWS-domein of tot andere bestuurslagen. Het is van belang daar direct
op te reflecteren en zo nodig tot aanpassing te komen, anders gezegd: om tot lerende
systemen te komen. Dat vraagt om ondersteuning en regie.

RVS | Met de stroom mee

Bij de noodzakelijke transitie zullen ook tegenstrijdige deelbelangen of doelen naar
boven komen van waaruit weerstand kan ontstaan. Dit kan bijvoorbeeld gaan over
beroepsgroepen die ervaren dat hun positie wordt bedreigd omdat taken veranderen,
of over financiers die nog blijven hangen in traditionele manieren van sturen met
financiële targets per sector, of over het niet kunnen verminderen van vaste lasten.
Voor het omgaan met weerstand en deelbelangen zijn verschillende strategieën denkbaar:72 van het bieden van financiële compensatie om partijen meer comfort te bieden
tot stevigere systeemingrepen (marktmacht reguleren of ingrijpen in organisatievormen zoals de mogelijkheden voor vrije vestiging). De overheid zal nadrukkelijker
dan nu een strategie moeten ontwikkelen voor hoe met dergelijke weerstanden moet
worden omgegaan: soms meebewegen, maar elders ook tegenduwen.
Betere samenwerking tussen ministeries, bestuurslagen en systeempartijen
Hoewel we het hebben over een sterkere en meer sturende rol van de rijksoverheid gaat het ons nadrukkelijk ook om een actief samenspel tussen ministeries,
bestuurslagen en systeempartijen. Een sterke, leidende en sturende overheid doet
het samen met anderen. Dat betreft allereerst de samenwerking tussen ministeries:
volksgezondheidsvraagstukken hebben immers vaak hun oorsprong in andere
problemen (denk aan schulden, slechte woningen of luchtkwaliteit) waar andere
ministeries voor verantwoordelijk zijn. Als we publieke waarden centraal stellen,
vergt dat een sturing op missies en doelen over departementen heen in plaats van

57

enkel een systeemverantwoordelijkheid van elke afzonderlijke minister.73 Het vergt
ten tweede een betere afstemming met andere bestuurslagen, zoals de regio en het
lokaal bestuur. Vaak is nu niet duidelijk wie precies waarvoor verantwoordelijk
is, of verschuiven grenzen, zoals bij de aanpak van corona. Zo werkt de voortdurende discussie tussen rijk en gemeenten over organisatie en financiering van de
jeugdzorg verlammend op de uitvoering. Ten slotte – en zeker niet in de laatste
plaats – gaat het om de afstemming met zelfstandige bestuursorganen (zbo’s) en
agentschappen in de zorg.
De systeemverantwoordelijkheid die bij de minister ligt, is de afgelopen decennia te
vaak gebruikt om verantwoordelijkheden op technocratisch-formele wijze af te schuiven naar andere geledingen – om vervolgens kritisch te constateren dat het daar niet
goed gebeurt. Omgekeerd zijn systeempartijen geneigd hun eigen wettelijke taak die
primair is gericht op een specifiek doel (uitgaven, marktmacht of kwaliteit) centraal
te stellen; dat is vanuit de inrichting van het stelsel begrijpelijk, maar goed is het
niet. De zorg kent nogal wat systeempartijen, ieder met een eigen bestaanslogica – de
NZA, ZiNL, IGJ, ACM, Centraal Administratie Kantoor (CAK), Centrum Indicatiestelling
Zorg (CIZ), College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) – waardoor het
allerminst vanzelfsprekend is dat zij samen optrekken om richting te geven aan de
uitvoering van publieke waarden. Er is inhoudelijke regie door de rijksoverheid nodig
om te sturen op publieke waarden en de samenhang, en op lastige afwegingen tussen
verschillende publieke waarden. Ook hier moet de rijksoverheid sturend en leidend
in actie komen.

5.3 Legitimiteit en de rol van burgers
Het huidige stelsel voor zorg en ondersteuning kent een enorme complexiteit. Dat
belemmert niet alleen de sturing, maar maakt de organisatie ook weinig transparant
en onbegrijpelijk voor burgers en cliënten. En dat is in een tijd van grote transities
en veranderingen die vaak ook tot schaarste en ‘pijn’ leiden juist cruciaal. Het is
belangrijk dat burgers snappen wat er in hun zorgstelsel gebeurt, waarom het zo gaat
en vooral, dat ze daar invloed op kunnen uitoefenen. Ze zijn niet alleen gebruiker,
maar ook eigenaar van het zorgstelsel. Dat eigenaarschap is nu volledig verdwenen
en het moet teruggebracht worden in het stelsel. Niet letterlijk, maar in ieder geval
wel gevoelsmatig: in het vermogen van mensen om onderdeel te kunnen zijn van wat
er in de zorg gebeurt en daar ook invloed op te kunnen hebben.
Daarom is (ervaren) legitimiteit van de organisatie van zorg en ondersteuning
cruciaal. Legitimiteit kan worden gezien als het door de bevolking geaccepteerde
recht om gezag uit te oefenen. We signaleren in dit rapport dat de stem van burgers
in het huidige stelsel beperkt gestalte krijgt en dat zij onvoldoende betrokken zijn bij
belangrijke besluiten (paragraaf 3.3). Om legitimiteit en draagvlak te vergroten voor
transities in zorg en ondersteuning is het logisch en noodzakelijk om burgers meer te
betrekken en hun stem ook serieus mee te wegen.
Dat begint met het versterken van de rol van burgers in de al bestaande gremia, zoals
de ledenraad van zorgverzekeraars en cliëntenraden, of door en het vergroten van de

58

invloed van verzekerden in het bestuur van zorgverzekeraars. Dit kan bijvoorbeeld
door hun stem meer gewicht te geven in besluitvorming. Ook is het wenselijk om te
investeren in de kwaliteit van ledenbetrokkenheid. Vaak is de aandacht van cliëntenraden vooral gericht op adviseren en controleren. Dat is belangrijk, maar staat een
echte dialoog soms in de weg. Terwijl zo’n dialoog – dat wil zeggen: een gesprek op
basis van gelijkwaardigheid en kritische reflectie – cruciaal is voor vernieuwing.
Voor gemeenteraden geldt dat zij, net als het college van B&W, meer betrokken
moeten worden bij belangrijke besluiten die hen raken, ook als ze formeel geen verantwoordelijkheid hebben. Daarmee worden ze onderdeel van het proces en kunnen
ze meedenken over alternatieven of alternatieven aandragen die beter passen bij
de lokale context, in plaats van dat ze zich overvallen voelen door besluitvorming
elders. Denk bijvoorbeeld aan de extramuralisering van de gehandicaptenzorg en de
integratie van ggz-voorzieningen in de wijk.
Tot slot is het van belang om burgers nadrukkelijker te betrekken bij regionale
verbanden, waarin verschillende inkopers (gemeenten, verzekeraars, zorgkantoren)
en aanbieders van zorg en ondersteuning intensiever met elkaar gaan samenwerken
(zie de uitwerking in hoofdstuk 6).

RVS | Met de stroom mee

Naast het versterken van de rol van burgers in bestaande gremia vindt de Raad het
noodzakelijk dat er ook werk wordt gemaakt van andere, innovatieve vormen van
burgerparticipatie. De afgelopen jaren zien we bijvoorbeeld initiatieven voor burgerpanels of burgerraden. Met dergelijke maatregelen wordt een steviger tegenwicht
gecreëerd ten opzichte van de partijen die momenteel een dominante stem hebben
bij het opstellen van zorgbeleid (vertegenwoordigende organisaties van zorgaanbieders en financiers). Voorop gesteld dat zij nooit de formele verantwoordelijkheid
van democratische organen kunnen vervangen, bieden deze raden en panels wel
perspectief op meer betrokkenheid vanaf het allereerste begin en vaak over meerdere
beleidsterreinen die burgers raken. Zo zijn goede ervaringen opgedaan met inwonersparticipatie in de Zeeuwse Zorg Coalitie. Daarin praten inwoners, bestuurders,
professionals en politici gezamenlijk over de organisatie van de zorg in de toekomst
en dragen zij via het Burgerberaad Zorg Zeeland voorstellen aan. Zo’n beraad kan,
juist vanuit het perspectief van maatschappelijke waarden, een belangrijke aanvulling geven op financiële, juridische en technocratische argumenten.

59

Inwonersparticipatie in bij de Zeeuwse Zorg Coalitie
De Zeeuwse Zorg Coalitie (ZZC) is een samenwerkingsverband van zorgaanbieders,
de grootste zorgverzekeraar in de regio (CZ), Zeeuwse gemeenten en de provincie.
Het samenwerkingsverband is ontstaan met als doel om zorg en ondersteuning
in de provincie Zeeland toegankelijk te houden door samenwerkingsafspraken
en zorg en ondersteuning anders te organiseren. Met de vergrijzende bevolking
en de tekorten aan personeel is dat een enorme opgave. Zeeuwse inwoners
hebben een belangrijke rol bij de zorgcoalitie. Zij zijn namelijk betrokken via het
Burgerberaad Zorg Zeeland. Het beraad bestaat uit verschillende bijeenkomsten
waarbij (gelote) inwoners, professionals, politici en ambtenaren samenkomen
om voorstellen te ontwikkelen voor het anders organiseren van zorg. Over deze
voorstellen wordt vervolgens gestemd. De voorstellen met meer dan 50% van de
stemmen belanden in het Inwonerakkoord dat wordt aangeboden aan de Zeeuwse
Zorg Coalitie, met het verzoek dit uit te voeren of aan te geven waarom delen wel
of niet uitgevoerd worden.

Randvoorwaardelijk voor welke verandering dan ook is dat besluitvormingsprocessen transparant zijn en dat er publieke verantwoording wordt afgelegd, bijvoorbeeld
over afwegingen die inkopers en aanbieders maken over de toegankelijkheid van
regionale zorgvoorzieningen; zie de discussies over acute zorgvoorzieningen. Hebben
burgers de mogelijkheid gehad om invloed uit te oefenen op het besluit, en verloopt
dit proces transparant en eerlijk? Wanneer we het publieke karakter van zorg meer
leidend maken, volstaan besluitvormingsmodellen op basis van concurrerende
aanbieders en inkopers niet meer. Ook het nemen van beslissingen in de ‘zorgpolder’
volstaat niet meer. De vertegenwoordigende organisaties (systeempartijen en brancheverenigingen) in deze polder kunnen niet direct, of zeker niet alleen, een bijdrage
leveren aan de gewenste transformatie in de dagelijkse praktijk. Vaak houden de
bestaande belangen de zorgpolder zelfs in de greep en houden ze verandering tegen.
Denk bijvoorbeeld aan de totstandkoming en monitoring van zorgakkoorden.74 In
plaats daarvan is het noodzakelijk om veel vaker ook individuele zorgorganisaties
of zorgverleners, voorlopers en achterblijvers, maar bijvoorbeeld ook het parlement,
explicieter en actiever te betrekken.

60

5.4 Leren en innoveren voor transformatie
Het herzien van een stelsel is veel meer dan een technische exercitie: het gaat ons
erom dat er in het dagelijks handelen in de praktijk een transformatie plaatsvindt.
Niet alleen systemen zullen moeten veranderen, maar ook professionals zullen
anders moeten gaan werken, en burgers zullen hun verwachtingen moeten bijstellen.
Vooraf is niet goed uit te tekenen wat daarvoor de ideale vorm en werkwijze is. Het
zorgstelsel zal zich in allerlei dagelijkse praktijken opnieuw moeten vormen, vernieuwen en soms zelfs opnieuw uitvinden. Dat vereist niet zozeer technische innovaties,
maar vooral ook sociale innovaties. En die vereisen een zorgstelsel dat vernieuwing
en innovatie mogelijk maakt en stimuleert: dat in de basis adaptief en lerend is, in
plaats van statisch en gefixeerd.
Systeempartijen spelen een belangrijk rol bij het creëren van de voorwaarden voor
een adaptief en lerend stelsel. In het huidige landelijke beleid wordt nog veel gewerkt
met tijdelijke programma’s, akkoorden, of subsidiegelden. In plaats daarvan zouden
juist systeemaanpassingen meer ruimte kunnen creëren voor een innovatieve en
‘ontkokerde’ manier van werken, zowel bij systeempartijen en financiers als met
zorgaanbieders. Hiervoor zijn systeemingrepen nodig, zoals een flexibilisering
van wettelijke kaders (gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren krijgen meer
investeringsmogelijkheden), of inzet op andere vormen van bekostiging en contractafspraken tussen zorgaanbieders en financiers. In hoofdstuk 6 gaan we in meer detail
in op dergelijke veranderingen. Tot slot kunnen systeempartijen een belangrijke rol
spelen om de kennisinfrastructuur te versterken en een systeem van lerend innoveren vorm te geven.75

RVS | Met de stroom mee

Het goede nieuws is dat er aan initiatief en inzet voor innovatie en vernieuwing geen
gebrek is in het huidige stelsel. Er wordt enorm geïnnoveerd en geëxperimenteerd
in de zorg. Wil de transitie van zorg en ondersteuning kans van slagen hebben, dan
is het cruciaal om innovaties te richten op het waarborgen van publieke belangen
en om lerende systemen te ontwikkelen. Dat vraagt om verandering op veel niveaus:
opleidingen, professionals en instellingen. Goede voorbeelden, zoals de Health
Innovation School die gericht is op het bevorderen van samenwerking op het gebied
van (systeem)innovatie in zorg en welzijn op regionaal en landelijk niveau, zijn
daarbij cruciaal.

61

6 Met de stroom mee: op
weg naar een duurzaam en
adaptief zorgstelsel
In dit hoofdstuk presenteren we ons toekomstperspectief op het zorgstelsel met
daarbij behorende adviezen voor verandering. Wat betekent het herwaarderen van
het publieke karakter van zorg en ondersteuning – inclusief de publieke waarden
van zorg – concreet voor het zorgstelsel? Volgens de RVS zijn er 3 transities nodig die
verband houden met het veranderen van aannames en wetten. Die aanpassingen
moeten vervolgens bijdragen aan de transformatie: het gedrag van institutionele
partijen in de praktijk. Hierna beschrijven we elk van deze transities en laten we zien
op welke manier iedere transitie een oplossing kan bieden voor de in hoofdstuk 3 en 4
beschreven stelselproblemen. Zoals omschreven in hoofdstuk 5 zal de rijksoverheid
in brede zin (dus politiek en beleidsmakers) deze veranderingen als stelselvormer in
gang moeten zetten, zodat veldpartijen de ruimte hebben om er in de praktijk verder
invulling aan te geven.

RVS | Met de stroom mee

62

Transitie 1:

Van concurrentie en fragmentatie
naar samenwerking en
vereenvoudiging

63

Kernaanbevelingen:
Beteugel de concurrentie in delen van de zorg ten behoeve van betere afstemming
en samenwerking. De RVS denkt hierbij voor nu aan de eerstelijnszorg, waaronder
de huisartsenzorg en de wijkverpleging, de acute zorg en de ggz. Dit betekent dat
deze delen niet meer in concurrentie ingekocht en aangeboden worden.
Stel een wettelijk vastgelegde gedeelde zorgplicht in voor gemeenten en zorgverzekeraars. De inkoop wordt daarbij op regionaal niveau afgestemd, waarbij
gemeentes en zorgverzekeraars zelf tot een passende regionale samenwerkingsstructuur komen.
Zorg voor een begrijpelijker en minder gefragmenteerd stelsel door het aantal wetten,
financiers, uitvoeringinstanties en betrokken aanbieders waar nodig te reduceren.
Zo stelt de Raad voor om de ouderenzorg in de toekomst vanuit 2 wetten te regelen.

In hoofdstuk 3 beschreven we dat zorg en ondersteuning voor veel mensen te
ingewikkeld georganiseerd zijn, mede door concurrentie- en financieringsprikkels
die de fragmentatie in het zorgaanbod versterken en samenwerking onvoldoende
stimuleren. De sturing in de zorg moet daarom anders. Gereguleerde concurrentie
heeft in specifieke delen van de zorg veel opgeleverd, daar waar er een helder en
eenduidig identificeerbaar ‘product’ is met goede informatie over kosten en kwaliteit, zoals bij de electieve zorg (denk aan staaroperaties). Echter, zoals beschreven in
paragraaf 3.1, bemoeilijkt concurrentie op andere terreinen de afstemming tussen
verschillende inkopers en tussen zorgaanbieders op lokaal niveau (bijvoorbeeld
afspraken tussen huisartsen in dezelfde wijk, gemeente of regio). Ook is soms sprake
van onevenwichtige marktverhoudingen (bijvoorbeeld aanbieders die afspraken
moeten maken met veel verschillende gemeenten, of andersom) wat het goed
organiseren van de zorg belemmert of in ieder geval veel te hoge afstemmingskosten met zich meebrengt.
Volgens de RVS moeten stelselaanpassingen erop gericht zijn meer samenhang te
creëren in het aanbod van zorg en ondersteuning dat bijdraagt aan de gezondheid
van de samenleving in brede zin, en waarvan de toegankelijkheid onder grote
druk staat. Extra aandacht dient daarbij uit te gaan naar de zorg voor mensen
met complexe problematiek die vaak zorg uit meerdere wetten ontvangen (zoals
thuiswonende ouderen, mensen met een EPA of jongeren met meervoudige problemen, zie hoofdstuk 3 en 4). Relevante sectoren zijn dan onder andere de acute
zorg, de ggz en de eerstelijnszorg. Over de eerstelijnszorg heeft de Raad onlangs al
beargumenteerd dat deze te gefragmenteerd is georganiseerd.76 Deze fragmentatie is
niet alleen schadelijk omdat die de toegankelijkheid van eerstelijnszorg onder druk
zet, maar ook omdat er kansen worden gemist om de eerstelijnszorg doelmatiger
en meer in verbinding met het sociaal domein, gericht op gezondheidsbevordering,
in te richten. Ook de hervorming van de zorg voor thuiswonende ouderen verdient
prioriteit: de zorgbehoefte neemt de komende decennia sterk toe, terwijl de zorg
voor deze groep sterk gefragmenteerd, niet doelmatig en voor burgers te complex
georganiseerd is.

64

Concurrentie beteugelen
De RVS adviseert concurrentie te beteugelen in bepaalde delen van de zorg, zodat
een meer samenhangend en toegankelijker aanbod van zorg en ondersteuning kan
worden gerealiseerd voor burgers.

De RVS acht het noodzakelijk dat delen van de zorg in de Zorgverzekeringswet,
namelijk de eerstelijnszorg (waaronder de huisartsenzorg, de wijkverpleging), de
ggz en de (medisch-specialistische) acute zorg, niet meer in concurrentie ingekocht
en aangeboden worden.

Door de eerstelijnszorg, de ggz en de acute zorg in de Zvw niet meer in concurrentie
in te kopen, wordt het voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders mogelijk om in
gezamenlijkheid afspraken te maken over hoe zij deze zorg in de regio toegankelijk
en samenhangend willen organiseren. Zo worden verzekeraars en zorgaanbieders
in staat gesteld om meer vergaande afspraken te maken over het verdelen van
de patiëntenpopulatie op wijk- en regioniveau. Dit beperkt de keuzevrijheid van
patiënten mogelijk op dit specifieke gebied, maar bevordert de toegankelijkheid en
de samenhang van de organisatie van het zorgaanbod tussen aanbieders in deze
sectoren en bovendien tussen de eerstelijnszorg en het sociaal domein. Meer concreet
betekent dit dat:
• Wettelijk wordt vastgelegd dat de preferente zorgverzekeraar verantwoordelijk
wordt voor het maken van inkoopafspraken op regioniveau als het gaat over de
hiervoor genoemde delen van de zorg.s In regio’s waar 2 zorgverzekeraars leidend
zijn, met een vergelijkbaar marktaandeel, kan deze taak door beide gezamenlijk
worden uitgevoerd. Belangrijke voorwaarde is dat een passende regio-indeling
wordt vastgesteld, die effectief en congruent is. Te denken valt aan de indelingen
van de zorgkantoorregio, GGD-regio of ROAZ-regio. Hoewel via een Kamermotie in
2020 al is gepleit voor het doen van onderzoek naar een passende regio-indelingt,
heeft dit tot op heden nog geen helderheid opgeleverd. Vooralsnog lijkt het de Raad
verstandig dat de regionale netwerken die voor het maken van regiobeelden en
plannen zijn ontstaan worden aangehouden. Deze netwerken zijn gebaseerd op de
zorgkantoorregio’s waarbij er ruimte is om af te wijken op basis van de regionale
contextu.

RVS | Met de stroom mee

• Afspraken voor deze vormen van zorg niet meer vallen onder het toezicht
van de ACM op het kartelverbod.v Daarom worden de genoemde delen van de
s

t
u
v

Bijvoorbeeld: op een vergelijkbare manier zijn de verantwoordelijkheden van Regionale Overleggen
Acute Zorg (ROAZ) vastgelegd per Algemene Maatregel van Bestuur (AmvB), gekoppeld aan de Wkkgz.
Zie: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stb-2021-291.html
Zie: Motie van het lid Bergkamp c.s. over onderzoek naar een meer effectieve en congruente
bestuurlijke regioindeling, Kamerstukken II 35570 XI, nr. 138
In het vervolg van het advies spreken we in algemene termen over ‘de regio’ of ‘regionaal niveau’.
Daarbij doelen we op de hier beschreven regionale indeling.
Toezicht van de ACM op het gebied van marktmacht en fusietoetsing blijven ongewijzigd

65

eerste lijn, de ggz en de acute zorg opgenomen als uitzonderingsbepaling in de
Mededingingswet.w
• De criteria voor toetreding tot de zorgmarkt voor aanbieders – vastgelegd in de Wet
toetreding zorgaanbieders (Wtza) – worden verhoogd. Daarmee kan de wildgroei
aan (kleine) aanbieders in delen van de eerstelijnszorg, zoals de wijkverpleging,
worden tegengegaan. In het gemeentelijk domein wordt hetzelfde doel nagestreefd
via het versterken van de capaciteit van en de samenwerking tussen gemeenten
(zie hieronder).
Fragmentatie tegengaan
Naast het beteugelen van concurrentie is het belangrijk dat vormen van fragmentatie, die maken dat burgers de weg kwijtraken in het zorgstelsel en geen goede zorg
ontvangen, worden tegengegaan. Het beteugelen van concurrentie draagt hieraan bij,
maar is op zichzelf niet voldoende.

Stel een gedeelde zorgplicht in voor gemeenten en zorgverzekeraars. In de uitwerking van de gedeelde zorgplicht moeten onder andere de (verbinding tussen)
eerstelijnszorg en het sociaal domein, de ggz en de (medisch-specialistische) acute
zorg een centrale plek krijgen.

Gemeenten en zorgverzekeraars moeten intensiever samenwerken om goed toegankelijke eerstelijnszorg voor burgers te organiseren. Het medisch domein en het
sociaal domein moeten sterker verbonden worden, zodat burgers eerder en beter
geholpen worden. Het meer in samenhang organiseren van het geheel van deze zorgvoorzieningen, zeker ten tijde van schaarste, is belangrijker dan het kostenbewust
inkopen van de afzonderlijke delen. In de praktijk betekent dit dat:
• per regio de inkoop van de hiervoor genoemde delen van de zorg wordt geïntegreerd: gemeenten en (de) preferente verzekeraar(s) stellen op basis van een wettelijk vastgelegde gedeelde zorgplicht - en aan de hand van regiobeelden - een gedeeld
inkoopkader op. In dit inkoopkader staat beschreven hoe de zorg in samenhang
ingekocht zal worden, met specifieke aandacht voor burgers met domeinoverstijgende gezondheidsproblemen.
Deze aanpassing van het stelsel moet ertoe leiden dat er op regionaal niveau inkoopafspraken worden gemaakt; samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten
(onderling) is niet meer vrijblijvend, maar kent een verplichtend karakter. Voordat
deze stelselaanpassing succesvol kan worden doorgevoerd, is het belangrijk dat aan
een aantal randvoorwaarden wordt voldaan:
• In de eerste plaats een andere organisatie van de inkoop van delen van de Wmo en
de jeugdhulp, waar nu individuele gemeenten voor verantwoordelijk zijn. Om de
gewenste samenwerking tussen de zorgverzekeraar en de gemeenten te bereiken,
w Op een vergelijkbare wijze zijn andere delen van de publieke dienstverlening, zoals het onderwijs, ook
benoemd als uitzondering op het toezicht van de ACM in artikel 25h van de Mededingingswet.

66

moeten gemeenten op regionaal niveau onderling afspraken maken over hoe zij
afvaardiging, vertegenwoordiging en democratische controle willen borgen. Het
is van belang dat gemeenten de ruimte krijgen om zelf een samenwerkingsvorm te
vinden die bij hen past (met andere woorden, welke combinatie van gemeenten op
regioniveau een samenwerkingsverband vormen) en dat dit niet voorgeschreven
wordt. Tegelijkertijd zijn gemeenten wel verplicht om gezamenlijk op te trekken en
met één mond te spreken in de samenwerking met de zorgverzekeraar.
• Een tweede randvoorwaarde is dat er sprake is van ‘macht en tegenmacht’ op
regioniveau. Met andere woorden, een goede balans tussen de posities van financiers, aanbieders en burgers. Een aantal voorstellen uit dit advies draagt hier aan
bij, zoals het verminderen van het aantal aanbieders in bepaalde deelmarkten.
Ook bij het versterken van de stem van burgers in besluitvorming, waarvoor we
in paragraaf 5.3 een aantal voorstellen hebben genoemd, is een belangrijke vorm
van ‘tegenmacht’ op regionaal niveau. Tot slot vergt het actieve – en soms handhavende – inzet van de overheid, inclusief toezichthouders, in het toezien op het
nakomen van de gedeelde zorgplicht en aanmerkelijke marktmacht. Verderop onder
‘Transformatie in de praktijk’ gaan we daar nog iets verder op in.
• Een derde randvoorwaarde betreft het verder verbeteren van de manier waarop
verzekeraars gecompenseerd worden via de risicoverevening. Die manier van
compenseren stimuleert op dit moment nog onvoldoende de inzet van preventieve
interventies en investeringen in het verbeteren van zorg voor bepaalde kwetsbare
groepen. Hier zijn al verschillende technische voorstellen voor gedaan.77 Zo zouden
diagnoses van mensen in de toekomst nog wel kunnen worden meegewogen in
de risicoverevening, maar niet langer puur op basis van zorggebruik (specifieke
declaraties) uit het verleden. Dit biedt ruimte om te investeren in het voorkomen
van zorg.

RVS | Met de stroom mee

• Ten vierde is het van belang dat de inzet van sectorale budgettaire kaders – en het
daarbij behorende sectoraal macrobeheersinstrument – wordt aangepast in lijn met
de nieuwe, meer regionaal georiënteerde inkoop van verschillende delen van de
zorg. Sectorale landelijke macrobeheersing zal plaats moeten maken voor regionale
financiële kaders over sectoren en domeinen heen. De betaalbaarheid van de zorg
is immers nog altijd een relevant doel. Op deze manier komen zorgverzekeraars en
gemeenten in de positie om daadkrachtig afspraken te maken over substitutie en
verschuiving van zorg.

De waarde van een meer geïntegreerde inkoop van zorg
Er zijn verschillende nationale en internationale voorbeelden die laten zien dat het
meer gezamenlijk en geïntegreerd inkopen van zorg en ondersteuning kan leiden
tot betere en meer passende zorg tegen lagere kosten. Een interessant internationaal voorbeeld is Israël waar een grote mate van integratie heeft plaatsgevonden,
zowel horizontaal (op het gebied van inkoop) als verticaal (tussen inkopers en
aanbieders). In Israël wordt de zorg georganiseerd door 4 grote non-profitorganisaties (HMO’s) die zowel zorg verzekeren als zorg leveren aan verzekerden. Deze
organisatievorm (verticale integratie) draagt eraan bij dat er samenhangende zorg

67

en ondersteuning geboden kan worden aan burgers, met goede uitkomsten tegen
relatief lage kosten.78
Ook in Nederland lijkt de behoefte om zorg en ondersteuning meer geïntegreerd
vorm te geven in de regio groeiend. In verschillende delen van Nederland is van
onderop al een krachtige samenwerking binnen de regio aan het ontstaan. Eerder
in dit advies noemden we het werk van de Zeeuwse Zorg Coalitie. Een ander
voorbeeld is de Twentse Koers. Dit is een strategische domeinoverstijgende samenwerking tussen de 14 Twentse gemeenten, de GGD Twente, zorgverzekeraar en
zorgkantoor Menzis en de provincie Overijssel. Samen met meer dan 300 partners
(zoals zorgaanbieders, welzijnsstichtingen, huisartsen, inwonersinitiatieven en
schuldhulpverleningsorganisaties) werken zij aan het verhogen van de kwaliteit
van leven, zelfredzaamheid en welzijn voor hun inwoners. De focus ligt op
(positieve) gezondheid en preventie en daarmee het voorkomen van ziekte en zorg.
De partijen werken aan een meerjarig programma met verschillende themalijnen,
waarbij elke themalijn verkiesbare bestuurlijke trekkers heeft en alle type partijen
in de governance zijn vertegenwoordigd. Ondanks het succesvolle programma
lopen ook samenwerkingen als de Twentse Koers tegen de grenzen van het huidige
stelsel op: ze hebben de stroom geregeld tegen in plaats van mee.

Voor de zorg voor thuiswonende ouderen acht de Raad het wenselijk dat zorg en
ondersteuning in de toekomst niet langer worden georganiseerd in 3 domeinen (Wlz,
Wmo, Zvw). Vergelijkbaar met de aanpassingen in de organisatie van eerstelijnszorg
moet de gedeelde zorgplicht voor gemeenten en verzekeraars de basis gaan vormen
voor de inkoop van zorg en ondersteuning voor thuiswonende ouderen. Gemeenten
en verzekeraars hebben er dan – meer dan nu het geval is – belang bij om zorg en
ondersteuning voor ouderen samenhangend en laagdrempelig te organiseren en ze
kunnen zorgkosten niet langer afwentelen op de Wlz. Bovendien bevordert dit de
begrijpelijkheid van het stelsel voor burgers, en worden zij zo minder snel geconfronteerd met onverwachte veranderingen in eigen bijdragen of in de zorg en ondersteuning die ze ontvangen.

Stel een gedeelde zorgplicht voor gemeenten en zorgverzekeraars in voor de zorg
en ondersteuning voor ouderen. Dit betekent dat de delen van de Wlz in de toekomst verdeeld moeten worden onder de Wmo en de Zvw. De Wlz blijft behouden
voor zorg die levenslang en levensbreed is (gehandicaptenzorg).
• Randvoorwaardelijk voor deze aanpassing is, zoals eerder benoemd, een andere
manier van het organiseren van de inkoop van (delen van de) Wmo. Gemeenten
moeten binnen hun regio een passende vorm vinden om onderling op regioniveau
samen te werken met de grootste (2) zorgverzekeraar(s).
• Volgens de Raad is het wenselijk om zorg en ondersteuning voor thuiswonende
ouderen vanuit twee (Zwv, Wmo) in plaats van drie (Wlz, Zvw, Wmo) wetten te
gaan organiseren. Op termijn kan een overheveling van de Wlz naar de Wmo/Zvw

68

ook van waarde zijn voor de intramurale ouderenzorg, maar dan alleen als aan een
aantal cruciale voorwaarden wordt voldaan die eerst nader onderzocht worden. Zo
zullen de bekostiging en indicatiestelling op een andere manier moeten worden
ingevuld, minder gebaseerd op betaling per uur. Bovendien zal de capaciteit bij
gemeenten moeten worden versterkt via onderlinge samenwerkingsvormen,
voor goede inkoop op regionaal niveau. Bovendien zullen voldoende geschikte
woonvormen voor ouderen gerealiseerd moeten zijn, zodat benodigde vormen van
hulp en ondersteuning ook buiten het verpleeghuis beschikbaar zijn. Dit vraagt
een Rijksbrede aanpak vanuit meerdere ministeries, waaronder de ministeries van
VWS en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK). x Ook het aanpassen
van de risicoverevening – passend bij de nieuwe taken en verantwoordelijkheden
voor verzekeraars – is nodig om deze transitie in de organisatie van ouderenzorg
te bewerkstelligen.

RVS | Met de stroom mee

De WijkKliniek
Wanneer de zorg en ondersteuning voor ouderen meer geïntegreerd worden ingekocht, biedt dit de mogelijkheid om andersoortige zorgconcepten te realiseren die
bijdragen aan de gezondheid van burgers. Een voorbeeld daarvan is het project De
WijkKliniek, dat nu nog bekostigd wordt vanuit tijdelijke gelden. Waar kwetsbare
ouderen bij acute medische problemen normaal gesproken vaak worden opgenomen in het ziekenhuis, biedt De WijkKliniek een alternatief dat beter past bij de
doelgroep van kwetsbare ouderen. In de WijkKliniek krijgen mensen niet alleen
goede (acute) zorg, maar ook de juiste ondersteuning om op een goede manier naar
huis te kunnen en daar hun leven weer op te pakken. De nadruk ligt dus vooral
op revalidatie. Daardoor krijgen ouderen betere zorg en worden onnodige (dure)
heropnames voorkomen. De WijkKliniek wordt op dit moment gefinancierd via de
(experimentele) beleidsregel ‘innovatie voor kleinschalige experimenten, van de
Nederlandse Zorgautoriteit’. Het is nog onduidelijk hoe meer structurele financiering voor de WijkKliniek eruit moet gaan zien. Op dit moment is het structureel
bekostigen van deze zorg lastig vanwege de sectorale wijze van kostenbeheersing
in de zorg. De WijkKliniek wordt namelijk aangemerkt als medisch-specialistische
zorg en komt als zodanig voor rekening van het ziekenhuis. Dit leidt tot een
patstelling, aangezien het bekostigen van de WijkKliniek niet altijd in het belang
van ziekenhuizen is.

Transformatie in de praktijk
Het meer verplicht maken van samenwerking tussen verzekeraars en gemeenten
is een majeure transitie. Er ligt een duidelijke opdracht bij zorgaanbieders om over
de muren van de eigen organisatie te kijken en de samenwerking te zoeken met
zorgverleners uit andere domeinen. Gemeenten en verzekeraars worden gezamenlijk
verantwoordelijk voor de inkoop en zullen rekenschap moeten afleggen over hoe zij
x

Aanvullende voorwaarden voor een overheveling van de intramurale zorg uit de Wlz: er komt
een transitieperiode aangezien zorgaanbieders te maken hebben langlopende verplichtingen en
contracten; en er wordt een oplossing gevonden voor ouderen die in groepen wonen en nu geen eigen
huisadres hebben (zodat het concept ‘scheiden wonen en zorg’ kan worden doorgevoerd).

69

die inkoop vormgeven. Het in de praktijk vormgeven aan deze complexe transitie zal
– naast het aanpassen van formele taken, verantwoordelijkheden en financieringsstromen – ook het nodige vragen van de veranderkracht van beide partijen. Dit heeft
onder andere te maken met verschillen tussen zorgverzekeraars en gemeenten als
het gaat om besluitvormingsprocessen en politieke invloed. Tegelijkertijd spelen deze
verschillen nu ook al een rol als het gaat om meer ‘vrijblijvende’ samenwerkingen die
bijvoorbeeld in het IZA zijn afgesproken.
De transitie van concurrentie en fragmentatie naar samenwerking en vereenvoudiging moet ertoe leiden dat in de praktijk andere organisatieverbanden ontstaan,
waarbij de inkoop van zorg en ondersteuning uit verschillende wettelijke domeinen
wordt geïntegreerd. Financieringsarrangementen kunnen vervolgens mogelijk maken
dat inkopers aan deze wettelijke verplichting kunnen voldoen. Het voorkomen van
zwaardere zorg (preventie) en het bijdragen aan gezondheid moet lonen. Inkopers en
aanbieders dienen daarvoor alternatieve inkoopvormen, bekostigings- en contractvormen als instrument in te zetten om ook aanbieders te stimuleren tot een meer samenhangend zorgaanbod. Binnen de Zvw valt te denken aan het maken van meerjarige
en minder ‘productiegedreven’ afspraken. Daarmee bedoelen we financiële afspraken
die niet alleen gericht zijn op hoeveel behandelingen en consulten iedere aanbieder
afzonderlijk uitvoert. In de Wmo zou een manier van inkopen moeten worden
nagestreefd, waarbij administratieve lasten zo veel mogelijk worden geminimaliseerd
en er meer gestuurd kan worden op de kwaliteit en samenhang van het aanbod. De
inkoopvorm van een subsidietender y kan hiervoor een passend model zijn79.
De stelselaanpassingen die wij voorstellen, moeten dus leiden tot minder administratieve lasten in de praktijk. Aanbieders dienen minder tijd kwijt te zijn met het
jaarlijks maken van contractafspraken, het doorlopen van aanbestedingsprocedures,
of het verantwoorden van zorg aan gemeenten en zorgverzekeraars. Ook aan de
inkoopkant van de zorg ontstaat minder administratieve last. Binnen de Zvw volgen
andere zorgverzekeraars de afspraken die gemaakt zijn door de marktleiders. Het
meer verplichtend samenwerken van gemeenten op het gebied van de inkoop van
Wmo en jeugdhulp maakt dat gemeenten (gezamenlijk) meer expertise, kennis en
capaciteit hebben om het inkoopproces goed vorm te geven.
Het kiezen voor een meer verplichtende vorm van samenwerking en regionale
integratie vergt tot slot een krachtige rol van publieke toezichthouders in het
toezicht op de gedeelde zorgplicht en de toegankelijkheid van zorg. De NZa zou niet
terughoudend moeten zijn met het inzetten van haar bevoegdheden voor toezien op
de naleving van de (gedeelde) zorgplicht. De taakomschrijving van de NZa zal hiertoe
moeten worden aangepast, zonder dat zij de rol van gemeenteraden in het sociaal
domein ‘overneemt’.

y

Meer uitgaan van subsidies als alternatief voor aanbestedingsprocedures sluit aan bij de richting die
Jos van der Lans (2023) bepleit in zijn essay ‘Ontsnappen aan aanbesteden’ Zie: https://www.movisie.nl/
publicatie/ontsnappen-aan-aanbesteden

RVS | Met de stroom mee

70

Transitie 2:

Van individuele verantwoordelijkheid
naar gedeelde verantwoordelijkheid

71

Kernaanbevelingen
Heb meer aandacht voor de stapeling van eigen betalingen voor chronisch zieke
burgers, onder andere via een maximum aan eigen betalingen.
Verlaag de nominale premie sterk en zorg voor een navenante verhoging van
de inkomensafhankelijke bijdrage. Daardoor kan de zorgtoeslag (grotendeels)
worden afgeschaft.
Vervang het abonnementstarief in de Wmo door een eigen bijdrage van burgers op
basis van inkomen en vermogen.
Stimuleer de inzet van informele zorgverleners, onder andere via een financiële
vergoeding.

In de afgelopen decennia is er in de zorg een steeds groter beroep gedaan op de
individuele verantwoordelijkheid van burgers. Het beroep op de eigen verantwoordelijkheid is een breed thema dat raakt aan verschillende aspecten van dit rapport. Zo
beschrijven we in dit rapport dat het organiseren van een passend aanbod van zorg
en ondersteuning vanuit de verschillende zorgwetten een grotendeels individuele
verantwoordelijkheid is. Bovendien benoemen we dat bij het maken van keuzes in
de zorg – bijvoorbeeld bij pakketbeslissingen – vooral aandacht is voor individuele
gezondheidswinst en blijven bredere gevolgen voor de volksgezondheid achterwege.
Naast de hoge mate van eigen verantwoordelijkheid die wordt verondersteld in het
zorgstelsel en de manier waarop individuele gezondheidseffecten centraal staan bij
keuzes in het stelsels, zijn individuele bijdragen en betalingen in de zorg een uiting
van het steeds grotere beroep op individuele verantwoordelijkheid. Deze moesten
ertoe leiden dat de burger kostenbewust zou worden en daarmee zou bijdragen aan
de solidariteit van het stelsel als geheel. Echter, we hebben in de afgelopen jaren
gezien dat het beroep op individuele verantwoordelijkheid leidt tot te veel ongewenste effecten: van zorgmijding in de Zvw en zorgtoeslagen die niet of verkeerd
gebruikt worden tot overmatig gebruik van de huishoudelijke hulp in de Wmo.
Het eigen risico, eigen betalingen en zorgpremies tellen bij mensen met meerdere
chronische aandoeningen op tot hoge kosten. Als we de publieke waarde van zorg en
ondersteuning meer centraal willen stellen – in het bijzonder solidariteit -, betekent
dit dat we de draagkracht van burgers nog sterker zouden moeten meewegen. We
doen dan ook verschillende voorstellen om eigen bijdragen en betalingen meer
afhankelijk te maken van het inkomen en vermogen van burgers (inkomenssolidariteit) en daarnaast voor meer solidariteit tussen burgers die wel en niet chronisch ziek
zijn. De precieze invulling daarvan vereist een politiek debat, aangezien dit politiek
gevoelige kwesties zijn waarbij goed gekeken moet worden naar de optelsom van
verschillende maatregelen.

72

Beter benutten van draagkracht van burgers voor het bijdragen aan zorg en
ondersteuning
Op dit moment dragen mensen met een kwetsbare gezondheid in financiële zin
relatief veel bij aan het stelsel, terwijl zij een groter risico lopen op gezondheidsproblemen. De draagkracht van burgers kan beter benut worden om de solidariteit van
het stelsel te behouden. Daarvoor zien we de volgende stelselaanpassingen voor ons.

Stel een maximum voor eigen betalingen voor chronisch zieken in.

Premies, eigen betalingen en toeslagen zouden niet meer per sector moeten worden
bekeken en vastgesteld, maar veel meer vanuit het perspectief van burgers die zorg
gebruiken uit meerdere sectoren en wetten. Met andere woorden, het aanpassen van
eigen betalingen voor een specifieke sector moet altijd gepaard gaan met een analyse
van de mogelijke effecten voor burgers. In het bijzonder is aandacht nodig voor de
stapeling van zorgkosten, onder andere voor chronisch zieken. De onwenselijke stapeling van kosten kan tegengegaan worden door een wettelijk maximum aan eigen
betalingen. De minister van VWS heeft overigens recent aangegeven de stapeling
van eigen betalingen te gaan monitoren.z Het voorstel van de RVS sluit hierop aan en
gaat een stap verder: het biedt handvaten om de onrechtvaardige stapeling van eigen
betalingen voor deze groepen ook daadwerkelijk tegen te gaan.

RVS | Met de stroom mee

Zorg voor een sterke verlaging van de nominale premieaa en verhoog tegelijkertijd
de inkomensafhankelijke bijdrage voor de Zorgverzekeringswet. Daardoor kan
de zorgtoeslag (grotendeels) worden afgeschaft. Maak daarnaast het eigen risico
inkomensafhankelijk en beperk het eigen risico daarbij voor chronisch zieken.

Eigen bijdragen in de Zvw – in de vorm van de zorgpremie en het eigen risico – dragen
niet meer bij aan het oorspronkelijke doel: het stimuleren van een gezonde afweging
van burgers of de zorg die zij willen gebruiken ook echt noodzakelijk is. Voor mensen
met een lager inkomen zijn eigen betalingen een drempel om (noodzakelijke) zorg
te gebruiken (zorgmijding), terwijl mensen met een hoger inkomen veel minder
geprikkeld worden om hun zorggebruik te ‘remmen’ aan de hand van eigen betalingen. Bovendien functioneert het instrument van de zorgtoeslag niet goed: deze
regeling is te complex voor burgers, die daardoor regelmatig geen beroep doen op de
toeslag. Het verlagen van de nominale premie in combinatie met het verhogen van
de inkomensafhankelijke bijdrage maakt deze zorgtoeslag (grotendeels) overbodig.
Daarnaast leidt het inkomensafhankelijk maken van het eigen risico ertoe dat
z

Zie: VWS (2022), Aankondiging monitor stapeling eigen betalingen. Daarin is ook beschreven dat de
hoogte van het eigen risico in de Zvw is bevroren t/m 2025 en de eigen bijdragen voor geneesmiddelen is
gemaximeerd op € 250 per jaar. Eigen bijdragen in de Wlz en Wmo zijn verlaagd.
aa Het verlagen van de nominale premie vereist wellicht een gesprek met de Europese Commissie omtrent
de Europese staatssteunregels en de Solvency II-richtlijn. Overigens onderzoekt de Europese Commissie
op dit moment in hoeverre het huidige staatssteunkader modernisering behoeft.

73

burgers op een meer gelijke wijze ‘kostenbewust’ worden gemaakt. Dit voorkomt dat
burgers zorg mijden, waardoor er gezondheidsschade optreedt en burgers op termijn
alleen maar hogere zorgkosten maken, en stimuleert doelmatig zorggebruik. Door
deze aanpassingen vervalt de huidige mogelijkheid van het vrijwillig verhogen van
het eigen risico in ruil voor een lagere zorgpremie. Het wegvallen van deze mogelijkheid komt ten goede aan de solidariteit tussen burgers die geen zorg nodig hebben
enerzijds en chronisch zieken anderzijds. Ten slotte zou voor chronisch zieken het
eigen risico gemaximeerd moeten worden, omdat het eigen risico in het geval van
chronisch zieken niet bijdraagt aan het oorspronkelijke doel, namelijk het stimuleren
van kostenbewustzijn.

Schaf het abonnementstarief in de Wmo af en vervang deze door een eigen bijdrage
van burgers op basis van inkomen en vermogen.

Draagkracht van burgers en hun netwerk is een belangrijk aspect van de beleidsfilosofie van de Wmo. De systematiek van eigen betalingen sluit niet aan bij deze gedachte,
onder andere door het abonnementstarief in de Wmo. Daardoor maken burgers veel
gebruik van de Wmo die dit, gelet op hun draagkracht, helemaal niet nodig zouden
moeten hebben. Het gevolg van de voorstellen van de RVS is dat draagkracht van
burgers sterker meegewogen wordt in de financiering van de Wmo. Dat is extra van
belang indien delen van de ouderenzorg ook vanuit de Wmo bekostigd zullen worden
in de toekomst, zoals betoogd in dit rapport. We juichen dan ook toe dat het afschaffen
van het abonnementstarief onderdeel is van de recent gepubliceerde voorjaarsnota.80

Stimuleer de inzet van informele zorgverleners, onder andere via een financiële
vergoeding.

Het solidariteitsvraagstuk dat in het hele zorgstelsel speelt, komt wellicht het sterkst
naar voren in de ouderenzorg. De groeiende zorgvraag in de komende jaren moet,
bij ongewijzigde omstandigheden, bekostigd en geleverd worden door een (relatief)
steeds kleiner wordende beroepsbevolking. Het is dus nagenoeg onmogelijk om de
ouderenzorg op de bestaande wijze te blijven organiseren. Daarvoor is er simpelweg
te weinig personeel. Het is dan ook cruciaal dat er veranderingen plaatsvinden in de
organisatie en financiering van de ouderenzorg.
In de eerste plaats is het noodzakelijk dat informele zorgverleners een meer gelijkwaardig onderdeel worden van het zorgproces, en dat zij hierin worden gefaciliteerd
(denk bijvoorbeeld aan mantelzorgondersteuning en respijtzorg). Ook zou er een
basisvergoeding moeten komen voor burgers (informele zorgverleners) die professionele zorg vervangen. Er is een enorm potentieel aan informele zorgverleners (zeker
in de leeftijd tussen de 65 en 75) die een waardevolle bijdrage kunnen leveren aan de
zorg en ondersteuning voor ouderen, mits er een meer gelijkwaardige samenwerking
tussen naasten, vrijwilligers en beroepskrachten in de praktijk ontstaat.81

74

RVS | Met de stroom mee

Transformatie in de praktijk
De door de RVS voorgestelde wijzigingen leiden er in de praktijk toe dat de solidariteit
tussen zieken en gezonden en tussen inkomensgroepen toeneemt. Eigen betalingen
van burgers prikkelen burgers niet langer om noodzakelijke zorg te mijden, maar dragen juist bij aan de solidariteit van het stelsel. Bovendien wordt de toegang tot zorg
en ondersteuning beter en eenvoudiger, juist voor de groep burgers met een hoger
risico op gezondheidsproblemen. Met andere woorden, onze voorstellen bevatten
andere prikkels en kaders, voortkomend uit een mensbeeld waarbij mensen zorg
gebruiken omdat ze dat nodig hebben in plaats van dat er sprake is van rationeel,
calculerend gedrag.

75

Transitie 3:

Transitie 3

VanVan
gefixeerd
en gesloten
naar open
en lerend
gefixeerd
en gesloten
naar

open en lerend

76

Kernaanbevelingen
Het Zorginstituut zou bij de toetsing van kwaliteitsstandaarden ook expliciet
moeten kijken naar de gevolgen voor andere publieke waarden, zoals de toegankelijkheid van zorg op de middellange termijn.
Richt het pakketbeheer van het Zorginstituut adaptiever in: dat betekent 1) verbreden: meer ruimte om zorg toe te laten tot het pakket die op lange termijn bijdraagt
aan de gezondheid van de populatie en de houdbaarheid van zorg, en 2) verbeteren:
meer mogelijkheden om zorg te toetsen waarvan onduidelijk is of deze effectief is.
Moderniseer de Wet BIG. Zet hierbij bekwaamheden centraal in de beroepenregulering, en reguleer alleen nog basisberoepen in de wet. Vul de regulering van
basisberoepen aan met een persoonlijk portfolio van vastgestelde bekwaamheden
per zorgverlener.
Formaliseer vrije regelruimte voor zorginkopers (verzekeraars en zorgkantoren).
Zij krijgen de ruimte om 2% van hun premiegelden vrij te besteden aan zelf in te
vullen prestaties. Op deze manier wordt structurele bekostiging van domeinoverstijgende samenwerking beter mogelijk.

Het is belangrijk dat het zorgstelsel de afweging tussen botsende publieke waarden
beter mogelijk maakt. Dit vraagt enerzijds om meer regie en een sterkere rol van
de overheid (zie daarvoor ook hoofdstuk 5), daar waar botsingen tussen publieke
waarden raken aan landelijke wet- en regelgeving. Tegelijkertijd is er meer ruimte
nodig in de praktijk, daar waar aanbieders en inkopers geconfronteerd worden met
botsende publieke waarden.
Sterkere overheidsregie op botsende publieke waarden
De rijksoverheid en betrokken systeempartijen moeten meer regie kunnen voeren
op het moment dat publieke waarden botsen. Met name de botsing tussen kwaliteit
van zorg en toegankelijkheid van zorg verdient daarbij de aandacht. Deze botsing
verdient een legitieme en normatieve afweging en kan niet in de praktijk neergelegd
worden bij het zorgveld zelf.

RVS | Met de stroom mee

Het Zorginstituut zou bij de toetsing van kwaliteitsstandaarden naast gezondheidswinst ook moeten kijken naar bredere gevolgen, waaronder toegankelijkheid
van zorg en ondersteuning op de middellange termijn.

In hoofdstuk 3 van dit advies hebben we beschreven dat de manier waarop kwaliteitsnormen op dit moment gedefinieerd worden, niet toekomstbestendig zijn. Er
wordt te veel geredeneerd vanuit de gevestigde belangen in de zorg, waardoor de
toegankelijkheid van zorg ondergesneeuwd raakt. Bovendien is bij de toelating van
nieuwe zorg – zoals dure geneesmiddelen - tot het pakket geen oog voor verdringingseffecten elders in de zorg. Daarom moet het Zorginstituut bij de toelating van

77

kwaliteitsstandaarden tot het register breder kijken, door onder andere meer expliciet te toetsen op de toegankelijkheid van zorg en ondersteuning op de middellange
termijn. Daarnaast moet meer waarde gehecht worden aan uitkomsten van zorg voor
patiënten (in plaats van in detail uit te werken welke beroepsgroep of organisatie
welke activiteit op welk moment moet uitvoeren). Hoewel het Zorginstituut bij de
toetsing van kwaliteitsstandaarden wel kijkt naar de financiële gevolgen van de
specifieke zorgvorm, wordt de impact op de toegankelijkheid van zorg en ondersteuning nog niet getoetst, evenals mogelijke verdringingseffecten.

Richt het pakketbeheer van het Zorginstituut adaptiever in. Dat betekent: 1) meer
ruimte om zorg toe te laten tot het pakket die op lange termijn bijdraagt aan de
gezondheid van de populatie en aan de houdbaarheid van zorg, en 2) meer mogelijkheden om zorg te toetsen waarvan onduidelijk is of deze effectief is.

Stringenter pakketbeheer wordt vaak gezien als een middel om de zorg op termijn
(financieel) houdbaar te maken. In de praktijk zien we echter dat hoge verwachtingen
niet worden waargemaakt. Pakketbeheer is dan ook geen silver bullet, maar wel een
belangrijk onderdeel van een adaptief en duurzaam zorgstelsel. De inhoud en de
omvang van het verzekerde pakket moeten aansluiten bij het streven naar gezondheid en het tegengaan van medicalisering.
Het onderzoeken van zorg uit het basispakket die mogelijk niet effectief is, is op dit
moment erg lastig. Het Zorginstituut – maar ook zorgorganisaties in de praktijk - zouden
meer mogelijkheden moeten hebben om deze vormen van zorg te testen op effectiviteit,
bijvoorbeeld door een wettelijke koppeling te maken tussen de aanspraak op deze zorg
in het basispakket en een plicht tot onderzoek naar de effectiviteit van deze zorg.
Daarnaast zijn er vormen van zorg en ondersteuning die mogelijk bijdragen aan de
gezondheid en houdbaarheid van zorg, maar die vanuit de gedachte van sectorale
kostenbeheersing te duur zijn voor het verzekerd pakket. Een interessant voorbeeld –
gezien de maatschappelijke waarde ervan – is de tandheelkundige zorg (zie tekstkader hieronder).

Tandheelkundige zorg valt nu buiten het basispakket. Toelating zou leiden tot
een extra zorguitgave van € 1,5 miljard in de Zvw, met een sterke verhoging van
de zorgpremie als gevolg.82 Tegelijkertijd weten we dat het beter toegankelijk
maken van tandheelkundige zorg leidt tot minder gezondheidsproblemen op latere
leeftijd en daarmee tot een besparing van zorgkosten. Het niet vergoeden van
tandheelkundige zorg in het basispakket leidt op dit moment ook buiten de zorg tot
maatschappelijke schade: onderzoek van het Radboudumc stelt dat er een geschat
bedrag van € 3 miljard per jaar verloren gaat door productiviteitsverlies als gevolg
van tandziekten.83 Met name lagere inkomens en gemarginaliseerde groepen in de
samenleving worden hierdoor geraakt. Als we dus breder kijken naar de gevolgen
van het wel of niet vergoeden van zorg en ondersteuning in het basispakket, kan
dit leiden tot andere afwegingen.

78

Tegelijkertijd blijft het belangrijk om kritisch te zijn over de voorwaarden waaronder
zorg vergoed wordt vanuit het basispakket. Anders gezegd, op het moment dat een
behandeling uit het pakket wordt gehaald of aan het pakket wordt toegevoegd, leidt
dit niet zomaar tot lagere of hogere totale zorguitgaven. Zo is vaak sprake van zogenaamde ‘waterbedeffecten’ of ‘opvuleffecten’: als specifieke activiteiten of behandelingen niet meer worden uitgevoerd (doordat ze niet meer vergoed worden), komen
daar andere activiteiten voor in de plaats of verplaatst de zorg zich naar een andere
plek (dit is overigens niet per se bewust beleid).84 Ook het type financiële afspraken
speelt een rol. Onder de eerste transitie beschreven we al de noodzaak van minder
productiegedreven afspraken en meer financiële afspraken gericht op samenwerking
met andere beroepsgroepen en het voorkomen van zorg.

Moderniseer de Wet BIG. Zet voortaan bekwaamheden centraal in de beroepenregulering, en reguleer alleen basisberoepen nog in de wet. Vul de regulering van
basisberoepen aan met een persoonlijk portfolio van vastgestelde bekwaamheden
per zorgverlener.

RVS | Met de stroom mee

De bestaande vorm van beroepenregulering in de Wet BIG draagt bij aan onproductieve discussies over de totstandkoming van kwaliteitskaders en over welke groepen
bevoegd zijn tot het doen van voorbehouden handelingen. Daardoor zijn de belangen
van specifieke beroepsgroepen soms belangrijker dan de bredere afweging tussen
kwaliteit en toegankelijkheid. Het denken over kwaliteit van zorg wordt nog altijd
gedomineerd door de aanname dat goede zorg grotendeels vanuit het perspectief van
beroepsgroepen en specialismen bepaald kan worden. In de praktijk kan kwaliteit
van zorg echter niet losgezien worden van de context van de patiënt. De normering
en de regulering van kwaliteit zouden minder gebaseerd moeten zijn op afzonderlijke protocollen en standaarden, maar meer moeten uitgaan van de behoeften
van burgers en hun (sociale) netwerk: wat vinden ze belangrijk in het leven en
welke gevolgen heeft dat voor medische ingrepen? Dat heeft ook gevolgen voor de
bestaande Wet BIG. Deze wet zou moeten worden gemoderniseerd en uit moeten gaan
van bekwaamheden. Dit adviseerde de RVS al in 201985 en dit advies is onverminderd
relevant. Door meer uit te gaan van bekwaamheden wordt een meer flexibele inzet
van zorgverleners mogelijk en wordt het gemakkelijker om informele zorgverleners
te betrekken in het zorgproces.
Meer ruimte voor de praktijk
Partijen in de zorg – zoals aanbieders en inkopers – zouden meer ruimte moeten
krijgen om met elkaar te bepalen wat goede kwaliteit is en hoe zorggeld besteed zou
moeten worden. Rechtmatigheid mag daarbij niet langer het enige criterium zijn; ook
rechtvaardigheid zou meegewogen moeten worden. Daarnaast zouden inkopers en
systeempartijen meer vertrouwen moeten hebben in zorgprofessionals in de praktijk
die het goede willen doen. Zij moeten de ruimte krijgen om verantwoording af te
leggen over hun werk op een manier die recht doet aan de praktijk.86

79

Formaliseer vrije regelruimte voor zorginkopers (verzekeraars en zorgkantoren).
Zorg dat zij de ruimte krijgen om 2% van hun budgetten vrij te besteden aan zelf in
te vullen prestaties. Op deze manier wordt het structureel bekostigen van domeinoverstijgende samenwerking vergemakkelijkt.

Door inkopers meer ruimte te geven om budgetten vrij te besteden aan zelf in te
vullen prestaties, wordt het eenvoudiger om succesvolle vormen van domeinoverstijgende samenwerking in de praktijk structureel te bekostigen. Waar het structureel
bekostigen van deze vormen van samenwerking nu vanuit het rechtmatigheidsbeginsel niet mogelijk is, kan dit wel als vrije regelruimte wordt geformaliseerd. Er
ontstaat hiermee dus wettelijke afwegingsruimte voor zorginkopers om zorg en
ondersteuning te financieren waarvan zij weten dat die bijdragen aan de kwaliteit
van leven en de houdbaarheid van het zorgstelsel op lange termijn.
Tot slot – en zeker niet in de laatste plaats - is een belangrijke randvoorwaarde voor
‘meer ruimte voor de praktijk’ dat er vooruitgang wordt geboekt op het gebied van
databeschikbaarheid. Waar de focus lang heeft gelegen op het beter mogelijk maken
van gegevensuitwisseling in de zorg, zou databeschikbaarheid de norm moeten zijn.
Fragmentatie die voortkomt uit de veelheid aan afspraken over gegevensuitwisseling over specifieke data moet dus worden tegengegaan. De (universele) beschikbaarheid van data is een zeer belangrijk middel om betere samenwerking of afstemming
mogelijk te maken, de kwaliteit van zorg voor burgers te verhogen of bijvoorbeeld
oplossingen te vinden voor toegankelijkheidsproblemen (wachtlijsten). De overheid
werkt al geruime tijd aan voorwaarden voor betere databeschikbaarheid, via onder
andere landelijke programma’s als Registratie aan de bron, en recent via wetgeving
op het gebied van elektronische gegevensuitwisseling (het Wetsvoorstel gegevensuitwisseling in de zorg). Deze ontwikkelingen zijn nuttig, maar niet genoeg. Tot slot mag
beschikbaarheid van data niet leiden tot een ongecontroleerd gebruik ervan en dient
het te allen tijde te voldoen aan wettelijk vastgelegde principes van onder andere
integriteit en vertrouwelijkheid, doelbinding en noodzakelijkheid (beperkt tot wat
noodzakelijk is).87
Transformatie in de praktijk
De door ons voorgestelde transities leiden ertoe dat er meer bewuste keuzes en
prioriteringen zullen worden gemaakt in de zorg. Het belang van gezondheid van
burgers en toegankelijkheid van zorg wordt sterker geborgd door de overheid. Dit
zorgt ook voor meer ruimte voor adaptiviteit in de praktijk: informele zorgverleners
kunnen makkelijker betrokken worden in het zorgproces, en goede voorbeelden van
samenwerking worden structureel bekostigd en krijgen dus de stroom mee.

80

7 Epiloog: Transitie is
mensenwerk
De RVS pleit er in dit advies voor om de publieke waarde van zorg en ondersteuning
weer in het hart van het beleid te plaatsen. De aanpassingen in het stelsel die we in
dat kader voorstellen, hebben te maken met de grote uitdagingen waar de zorg en
ondersteuning zich voor gesteld ziet.
Het is tijd voor groot onderhoud. Het huidige stelsel kent belangrijke positieve
elementen – zoals de collectieve basisverzekering voor iedereen – maar belemmert
samenhang en samenwerking, bedreigt de solidariteit, en is niet geschikt voor
het maken van afwegingen tussen publieke waarden. Toch is een aanpassing van
stelselwetten alleen niet genoeg om zorg meer duurzaam en adaptief te organiseren.

RVS | Met de stroom mee

Het ideale stelsel bestaat namelijk niet. Spanningen en dilemma’s doen zich altijd
voor. Een stelsel maakt binnen die spanningen en dilemma’s bepaald gedrag van
mensen makkelijker en ander gedrag moeilijker of zelfs onmogelijk. Wij constateren
dat het huidige stelsel, in het huidige tijdsgewricht, veel ongewenst gedrag aanjaagt
en veel bestaande en gewenste initiatieven juist tegenhoudt of afremt. De stelselaanpassingen die wij voorstellen geven die initiatieven en bewegingen juist ruimte. Zo
zien wij in het hier geformuleerde groot onderhoud aan het stelsel de mogelijkheid
om het stelsel weer te laten doen waar het voor is: het meegeven van de stroom aan
het gedrag en het omgaan met zorg en gezondheid dat gegeven de huidige tijd wenselijk en nodig is. We stellen daarmee dus aanpassing van delen van het stelsel voor,
maar altijd om daarmee ander gedrag van mensen mogelijk te maken. Uiteindelijk is
dat wat een stelsel moet doen: ruimte bieden aan mensen om te doen wat nodig is,
om daarmee het recht op goede zorg en gezondheid waarmee we dit advies begonnen
in onze tijd weer waar te kunnen maken. Dat begint ermee dat keuzes die gemaakt
worden in het zorgstelsel in de kern gaan over afwegingen tussen publieke waarden:
het balanceren tussen toegankelijkheid en keuzevrijheid, eigen verantwoordelijkheid
en collectieve verantwoordelijkheid, en maatschappelijke wensen en maatschappelijke houdbaarheid. Daarnaast is het zorgstelsel nooit ‘ideaal’ of ‘perfect’, omdat
wat een stelsel ‘is’ mede wordt bepaald door hoe institutionele partijen invullingen
geven aan hun rollen en verantwoordelijkheden. Ten slotte zijn er altijd nieuwe
maatschappelijke uitdagingen die we nu nog niet kennen, maar die vast en zeker op
ons af zullen komen.
De transitie naar een duurzaam en adaptief stelsel van zorg en ondersteuning vraagt
leiderschap. Het stelsel mag dan nu tegenwerken, het wordt ook wel eens misbruikt
om niet zelf te hoeven veranderen. We waarschuwen ervoor ons advies vooral niet zo
te gebruiken, daarvoor is de urgentie te groot. Het debat over het zorgstelsel - en over
stelselaanpassingen - mag niet verhullen dat rijk en gemeenten en veldpartijen zoals
zorginkopers, beroepsgroepen, opleidingen, branches en patiëntenverenigingen een
eigen verantwoordelijkheid hebben in het herwaarderen van de publieke waarde
van zorg en ondersteuning. Stelselwijzigingen moeten niet alleen het resultaat zijn

81

van nieuwe wetten en regelingen, maar ook van initiatieven die door betrokkenen
samen van onderop worden geïnitieerd en van de lessen die we daaruit trekken.
Voorbij is de tijd dat we naar anderen konden wijzen en top-down konden sturen of
besturen enkel vanuit de eigen systeemlogica of instellingsbelang. Deze tijd vraagt
om verbindend leiderschap, moed en de bereidheid tot verandering. De Raad roept
alle betrokken partijen op om de dialoog aan te gaan over de gezamenlijke bijdrage
aan een duurzaam en adaptief zorgstelsel: binnen en tussen instellingen, professies,
burgerberaden en systeempartijen, en zonder dogma’s en taboes, met de wil om
anders te denken en daarnaar te handelen, inclusief een kritisch zelfbewustzijn over
de eigen rol in het stelsel.
De hier bepleite transitie kan dus alleen slagen als alle partijen zich committeren.
Maar er is één partij die in het proces van verandering een bijzondere verantwoordelijkheid draagt: de rijksoverheid. In een tijd waarin de overheid zich geconfronteerd
ziet met een veelheid aan grote en complexe transities en met afkalvend vertrouwen
onder de burgers, is het cruciaal dat juist zij niet aan de kant blijft staan, maar regie
pakt in het proces van verandering. Niet door in detail voor te schrijven wat iedereen
moet doen. Maar wel door een langetermijnvisie te ontwerpen die gaat over de
toekomst van zorg en ondersteuning in Nederland, gericht op publieke waarden en
missies, en door alle veldpartijen daarin mee te nemen en ruimte te laten voor eigen
invullingen. Een overheid die stuurt op het ‘wat’ van waarden, maar ruimte laat voor
het ‘hoe’ van handelen.

82

Voorbereiding

RVS | Met de stroom mee

De commissie die dit advies heeft voorbereid bestond uit
raadsleden Jet Bussemaker, Bas Leerink en Martijn van
der Steen en adviseurs Jan-Luuk Hoff, Richard Heijink,
Karlijn Nijmeijer, Catrien Schimmelpenninck, Olivia
Butterman en Marina de Lint.

83

84

L ijst met geraadpleegde
personen
Dit advies bouwt voort op diverse eerdere RVS-adviezen die zijn geschreven binnen
de thema’s ‘schurende stelsels’ en ‘zorgen in een krappe arbeidsmarkt’ van de RVS
werkagenda 2020-2024. Het advies is verder mede tot stand gekomen door inzichten
die zijn opgedaan tijdens een bijeenkomst met de RVS-netwerken KennisRing en
VeRS op 10 oktober 2022, tijdens een kennisdelingsbijeenkomst tussen de NZa en de
RVS op 27 januari 2023, tijdens diverse congresbezoeken en door raadpleging van
onderstaande personen.

RVS | Met de stroom mee

De RVS adviseert onafhankelijk. De gesprekken die we tijdens de voorbereiding van
dit advies hebben gevoerd hebben dan ook niet het karakter van draagvlakverwerving. De gesprekspartners hebben zich niet aan de inhoud van dit advies gecommitteerd. We danken alle gesprekspartners voor de waardevolle inbreng.
Caroline Baan

Tilburg University

Remco Bakker

Lid KennisRing RVS; CIZ

Roland Bal

Lid KennisRing RVS; Erasmus Universiteit Rotterdam

Klaas Beniers

Ministerie van VWS

Iris van Bennekom

Lid KennisRing RVS; Agora

Dirk Jan van den Berg

ZN

Heleen van den Berg

Ministerie van VWS

Karin Bleeker

Ministerie van VWS

Wouter Bos

Menzis

Gertrude van den Brink

Amsta

Bart Broers

ACM

Adriaan Brouwer

Ministerie van VWS

Wieteke van Dijk

VGZ

Cathalijne Dortmans

Gemeente Helmond

Georgette Fijneman

Zilveren Kruis

Leonard Geluk

VNG

Tom van der Grinten

Erasmus Universiteit Rotterdam (emeritaat)

Joep de Groot

CZ

Luc Hagenaars

Amsterdam UMC

Pieter Hasekamp

CPB

René Héman

Artsenfederatie KNMG

Fenna Heyning

Lid KennisRing RVS; NLC

Carina Hilders

Reinier de Graaf

85

Jasper Hoekstra

ACM

Elise Hol

Twentse Koers

Martin Holling

Ministerie van VWS

Tasmin van den Hoogen

Ministerie van VWS

Jurriaan Jansen

Ministerie van VWS

Arne Jeninga

Ministerie van VWS

Patrick Jeurissen

Radboudumc

Judith de Jong

Nivel

Marieke Kleiboer

Ministerie van VWS

Marieke Koppenaal

Ministerie van VWS

Frido Kraanen

Lid Kennisring RVS; Omring

Mariska Kromhout

SCP

Bram van der Kroon

Ministerie van VWS

Bertine Lahuis

NFU; Radboudumc

Marcel Levi

NWO

Korrie Louwes

Gemeente Den Haag

Hans Maarse

Universiteit Maastricht (emeritaat)

Wim van der Meeren

Radboudumc

Jochen Mierau

Rijksuniversiteit Groningen

Mirella Minkman

Vilans

Henk Nies

VU Amsterdam

Irene Niessen

AEF

Gerber van Nijendaal

Raad voor het Openbaar Bestuur

Jeroen van den Oever

Lid KennisRing RVS; Fundis

Marjolein Olde Munnikhof

SCP

Anno Pomp

Ministerie van VWS

Angela van der Putten

IGJ

Karina Raaijmakers

NZa

Gaston Remmers

Mijn Data Onze Gezondheid

Sjoerd Repping

Zorginstituut Nederland

Joris Rijken

AKD N.V.

Joline van de Rijt

Ministerie van VWS

Liliane Ruiter-Naninga

Ministerie van VWS

Hans van Santen

Huisartsenpraktijk van Santen

Maarten Schallenberg

Ministerie van VWS

Guus Schrijvers

Universiteit Utrecht (emeritaat)

Jaap Sijmons

Nysing Advocaten-Notarissen

Illya Soffer

Ieder(in)

Lex Staal

Sociaal Werk Nederland

RVS | Met de stroom mee

86

Marit Tanke

VGZ

Brigit Toebes

Rijksuniversiteit Groningen

Marco Varkevisser

Erasmus Universiteit Rotterdam

Romke van der Veen

SER

Suzanne Verbree

Ministerie van VWS

Aard Verdaasdonk

LHV

Bastiaan Wallage

Van Benthem & Keulen

Ruben Wenselaar

InEen

Anneke Westerlaken

Actiz

John Zeegers

Ministerie van VWS

87

Literatuurlijst
1 W
 ester, J. (2023). ‘Hoe redacteur Jeroen Wester verdwaalde in het zorgstelsel, toen
hij zijn oude, alleenstaande oom hielp bij een zorgaanvraag.’ In: NRC, 24 maart 2023.
https://www.nrc.nl/nieuws/2023/03/24/zorgredacteur-jeroen-wester-hielp-zijnoom-in-zijn-zoektocht-naar-passende-zorg-en-verdwaalde-a4160382
2 B
 ax, K. (2022). ‘Zorgverzekeraar CZ: Kunnen niet meer garanderen dat zorg altijd
voor iedereen toegankelijk is.’ In: De Telegraaf, 11 november 2022.
3 G
 eest, M. van der (2023). Interview Wouter Bos: ‘Bij zorgverzekeringen geldt steeds
meer: wie biedt de laagste premie? Dat is nooit de bedoeling geweest.’ In: de
Volkskrant, 25 april 2023.
4 V
 WS (2001). Vraag aan bod: Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel.
Kamerstuk 27855, nr. 2. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
5 W
 RR (2021). Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk
draagvlak. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid; ZiNL/
NZa (2020). Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú. Diemen/Utrecht:
Zorginstituut Nederland/Nederlandse Zorgautoriteit.
6 R
 VS (2021). Opnieuw akkoord? Adviezen voor een passende inzet van bestuurlijke
akkoorden in de zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving; RVS
(2022). Grenzeloos samenwerken? Adviezen voor het beter mogelijk maken van
domeinoverstijgende samenwerking. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
Samenleving; RVS (2023). De basis op orde. Uitgangspunten voor toekomstgerichte
eerstelijnszorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
7 T
 aakopdracht technische werkgroep macrobeheersing zorguitgaven 2022/2023. https://open.overheid.nl/documenten/
ronl-77604c27cca1d226d99f91edb5dedbcfed843766/pdf
8 R
 VS (2023). Op onze gezondheid – de noodzaak van een sterkere publieke gezondheidszorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
9 Z
 oals onder andere beschreven in: SER (2008). Langdurige zorg verzekerd: advies
over de toekomst van de AWBZ. Den Haag: Sociaal-Economische Raad; RVZ (2008).
Beter zonder AWBZ? Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
10 Horsselenberg M., A. Brabers en J. de Jong (2022). Infographic. De afname van het
percentage mensen dat aangeeft af te zien van zorg vanwege kosten stagneert:
cijfers 2016-2021. Utrecht: Nivel. https://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1004180_0.pdf
11 Z
 ie bijvoorbeeld: ABN AMRO (2022). Brancheinformatie huisartsen. De huisartsenmarkt in beeld.
12 WRR (2021). Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk
draagvlak. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
13 NZa (2023). Monitor Toegankelijkheid van zorg – 30 maart 2023. Utrecht:
Nederlandse Zorgautoriteit.
14 R
 VS (2022). Hoor mij nou! Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
15 F
 eltz, C.M. van der (2019). Complexe mensen, hoe behandel je die? (afscheidsrede). Tilburg University; RVS (2020). Hoor mij nou! Samen Begrijpen, Proberen,
Reflecteren, en Leren bij complexe zorgvragen.
16 W
 ammes J. (2018). High-cost patients and opportunities to reduce unnecessary
spending. Proefschrift. Nijmegen: Radboud University.

RVS | Met de stroom mee

88

17 R
 VS. Gezichten van een onzeker bestaan. Cijfers achter de gezichten. https://
www.raadrvs.nl/gezichten-van-een-onzeker-bestaan
18 RIVM (2018). Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018. Themaverkenningen.
Kwetsbare ouderen hebben een complexe zorgvraag. Zie: https://www.vtv2018.
nl/kwetsbare-ouderen.
19 V
 ektis (2020). Factsheet Kwetsbare Ouderen. Feiten en cijfers over kwetsbare
ouderen | Vektis.nl
20 Zie bijvoorbeeld: Wester, J. (2023). ‘Hoe redacteur Jeroen Wester verdwaalde in het
zorgstelsel, toen hij zijn oude, alleenstaande oom hielp bij een zorgaanvraag.’
In: NRC, 24 maart 2023. https://www.nrc.nl/nieuws/2023/03/24/zorgredacteurjeroen-wester-hielp-zijn-oom-in-zijn-zoektocht-naar-passende-zorg-en-verdwaalde-a4160382
21 C
 ommissie Toekomst zorg thuiswonende ouderen (2020). Oud en zelfstandig in
2030. Aangepast REISadvies. Den Haag: Commissie Toekomst zorg thuiswonende
ouderen.
22 Commissie toekomst zorg thuiswonende ouderen (2020). Oud en zelfstandig in 2030.
Aangepast REISadvies
23 C
 BS (2023). Wachtenden in de langdurige zorg; sector, kwartaal. Geraadpleegd
van: https://mlzopendata.cbs.nl/#/MLZ/nl/dataset/40084NED/table?dl=8F687;
Klundert, M. van de, en M. Schrader (Z.J.). ‘Duizenden ouderen hebben acuut
verpleeghuisbed nodig, tekort groeit snel.’ NOS. https://nos.nl/nieuwsuur/
artikel/2456521-duizenden-ouderen-hebben-acuut-verpleeghuisbed-nodig-tekort-groeit-snel; Wier, M. van de (2022). ‘Duizenden ouderen wachten op plek in
verpleeghuis. ‘Zorgelijke stijging’.’ In: Trouw, 15 december 2022.
24  https://www.trimbos.nl/kennis/ambulantisering/feiten-en-cijfers/
25  https://kenniscentrumphrenos.nl/thema/goede-zorg/
wat-verstaan-we-onder-ernstige-psychische-aandoeningen/
26 Vektis (2022). Factsheet ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). Feiten en
cijfers over mensen met een ernstige psychiatrische aandoening | Vektis.nl
27 T
 rimbos instituut (2016). ‘Verwarde personen’ of ‘mensen met een acute zorgnood’?
AF1491 Factsheet verwarde personen.pdf (trimbos.nl)
28 NZa (2022) Rode draden analyse. Bevindingen controlebezoeken zorgverzekeraars.
Casuïstiek afbouw klinische ggz. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit
29 R
 VS (2018). Leeftijdsgrenzen - Betere kansen voor kwetsbare jongeren. Den Haag:
Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
30 Z
 ie: RIVM (2015). Preventie in het zorgstelsel. Wat kunnen we leren van het buitenland? Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
31 NZa (2022). De zorg heeft een kritisch punt bereikt. De stand van de zorg
2022. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit. https://magazines.nza.nl/
nza-magazines/2022/04/1-de-zorg-heeft-een-kritisch-punt-bereikt
32 Z
 ie onder andere: Commissie Toekomst zorg thuiswonende ouderen (2020). Oud en
zelfstandig in 2030. Aangepast REISadvies. Den Haag: Commissie Toekomst zorg
thuiswonende ouderen.
33 Z
 ie ook: RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Adviezen voor het beter mogelijk maken van domeinoverstijgende samenwerking. Den Haag: Raad voor
Volksgezondheid & Samenleving.
34 Z
 ie: Alders, P. en E. Schut (2021). ‘Gemeenten verschuiven zorgkosten naar de Wet

89

langdurige zorg.’ In: ESB, 106(4803), 3 oktober 2021, p. 524-527. https://esb.nu/
gemeenten-verschuiven-zorgkosten-naar-de-wet-langdurige-zorg/
35 Z
 ie bijvoorbeeld: ZiNL/NZa (2020). Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is
nu. Actieplan voor het behoud van goede en toegankelijke zorg. Diemen/Utrecht:
Zorginstituut Nederland/Nederlandse Zorgautoriteit.
36 RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Adviezen voor het beter mogelijk maken
van domeinoverstijgende samenwerking. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
Samenleving.
37 Zie bijvoorbeeld: Kruse F.M. (2021). Healthcare provision: Open for business? Market
dynamics, performance and ethics of commercially-oriented healthcare providers,
using the Netherlands as case study. Nijmegen: Radboud University.
38 K
 oster, J. (2021). ‘Afrekenen op resultaat op zijn retour.’ In: Binnenlands
Bestuur, 17 mei 2021. https://www.binnenlandsbestuur.nl/sociaal/
afrekenen-op-resultaat-verliest-aan-populariteit
39 Zie bijvoorbeeld: Schut, F.T., S.A. van der Geest en M. Varkevisser (2005).
Gereguleerde concurrentie in de planbare curatieve ggz? Een economische
analyse. GGZ Nederland/iBMG Amersfoort.
40 Zie bijvoorbeeld: WRR (2021). Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen
en maatschappelijk draagvlak. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het
Regeringsbeleid; Jeurissen, P. en H. Maarse (2021). The market reform in Dutch
health care. Results, lessons and prospects. Kopenhagen: European Observatory on
Health Systems and Policies.
41 Zie bijvoorbeeld: Ven, W.P.M.M. van de, F.T. Schut, H.E.G.M. Hermans, M.
van der Maat, R. Coppen, P.P. Groenewegen en R.D. Friele (2009). Evaluatie
Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag. Den Haag: ZonMw. https://www.
zonmw.nl/sites/zonmw/files/2023-03/28_evaluatie_zorgverz_wet_en_wet_zorgtoeslag.pdf
42 V
 ektis (2022). Factsheet wijkverpleging. Het aantal mensen met wijkverpleging
stijgt niet verder.
43 M
 egens, N. (2021). ‘Aantal aanbieders jeugdzorg rijst de pan uit: ‘Markt is geëxplodeerd’.’ In: De Stentor, 27 maart 2021. Zie: https://www.destentor.nl/home/
aantal-aanbieders-jeugdzorg-rijst-de-pan-uit-markt-is-geexplodeerd~a4805fd8/?referrer=https%3A%2F%2Fwww.google.com%2F
44 Koster, J. (2021). ‘Afrekenen op resultaat op zijn retour.’ In: Binnenlands
Bestuur, 17 mei 2021. https://www.binnenlandsbestuur.nl/sociaal/
afrekenen-op-resultaat-verliest-aan-populariteit
45 R
 VS (2020). Gezondheidsverschillen voorbij. Complexe ongelijkheid is een zaak van
ons allemaal. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
46 Wammes J. (2018). High-cost patients and opportunities to reduce unnecessary
spending. Proefschrift. Nijmegen: Radboud University.
47 H
 orsselenberg M., A. Brabers en J. de Jong (2022). Infographic. De afname van het
percentage mensen dat aangeeft af te zien van zorg vanwege kosten stagneert:
cijfers 2016-2021. Utrecht: Nivel. https://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1004180_0.pdf
48 H
 ermens, N., M. Kwakernaak, M. Badou en O. de Zwart (2020). Ongewenste zorgmijding vanwege financiële redenen. Maatregelen van gemeenten en zorgverzekeraars. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut.

RVS | Met de stroom mee

90

49 V
 WS 2023, Kamerbrief, Hoofdlijnen slimmere toepassing eigen risico in de
medisch-specialistische zorg; en VWS 2022, Aankondiging monitoring stapeling
eigen betalingen.
50 www.overtoeslagen.nl
51 M
 inisterie van Financiën (2019). Eenvoud of maatwerk: Uitruilen binnen het
bestaande toeslagenstelsel. IBO Toeslagen Deelonderzoek 1. https://www.
parlementairemonitor.nl/9353000/1/j9vvij5epmj1ey0/vl3tiqdcj1wq; Dijk, J.J. van,
en V. Ziesemer (2023). ‘Noodzakelijke versimpeling van de toeslagen komt in
gevaar.’ In: Me Judice, 27 februari 2023. https://www.mejudice.nl/artikelen/
detail/noodzakelijke-versimpeling-van-de-toeslagen-komt-in-gevaar
52 Vos, B. (2022). ‘Laten we de pretbox uitkleden en de zorg beter aankleden.’ In: FD, 30
augustus 2022.
https://fd.nl/-/1450005/laten-we-de-pretbox-uitkleden-en-de-zorg-beter-aankleden-i3h2cajcHVKE; Canoy, M., Y. Krabbe en X. Koolman (2022). ‘Laat ouderen zelf
ouderenzorg houdbaar maken.’ In: Sociale Vraagstukken, 27 mei 2022.
53 CBS (2022). Hoe betalen wij voor de zorg? Vergelijking met andere landen. Den
Haag/Heerlen: CBS. https://www.cbs.nl/nl-nl/longread/statistische-trends/2022/
hoe-betalen-wij-voor-de-zorg-/6-vergelijking-met-andere-landen
54  https://iederin.nl/mensen-met-een-beperking-financieel-in-de-knel-door-zorgkosten/
55 E
 xtra maatregelen nodig tegen zware zorgkosten - Iederin; Brief aan Vaste
Kamercommissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2019). AO eigen betalingen in de zorg. 2 september 2019; Patiëntenfederatie (2019). Rapport. Betalen voor
zorg. Utrecht: Patiëntenfederatie, augustus 2019.
56 Boer, A. de, M. de Klerk, D. Verbeek-Oudijk en I. Plaisier (2020). Blijvende bron van
zorg. Ontwikkelingen in het geven van informele hulp 2014-2019. Den Haag: Sociaal
en Cultureel Planbureau.
57 R
 VS (2022). Anders leven en zorgen. Naar een gelijkwaardiger samenspel tussen
naasten, vrijwilligers en beroepskrachten. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
Samenleving; Canoy, M., Y. Krabbe en X. Koolman (2022). ‘Laat ouderen zelf ouderenzorg houdbaar maken.’ In: Sociale Vraagstukken, 27 mei 2022.
58 R
 VS (2021). Opnieuw akkoord? Adviezen voor een passende inzet van bestuurlijke
akkoorden in de zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
59 W
 RR (2021). Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk
draagvlak. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid; ZiNL/
NZa (2020). Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú. Diemen/Utrecht:
Zorginstituut Nederland/Nederlandse Zorgautoriteit.
60 R
 VS (2020). Applaus is niet genoeg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
Samenleving.
61 RVS (2019). Blijk van vertrouwen. Anders verantwoorden voor goede zorg. Den
Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
62 RVS (2020. Van deelbelangen naar gedeeld belang. Een handreiking voor regie op
toegankelijke zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
63 M
 aarse, H. en P. Jeurissen (2019). ‘Low institutional trust in health insurers in
Dutch health care.’ In: Health Policy, 123(3), p. 288-292. https://doi.org/10.1016/j.
healthpol.2018.12.008
64 W
 RR (2021). Het Nederlandse zorgbeleid in historisch perspectief, 1941-2017. Den

91

Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
65 Z
 ie onder andere: RVS (2021). Opnieuw akkoord? Adviezen voor een passende inzet
van bestuurlijke akkoorden in de zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
Samenleving.
66 Zie onder andere: RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Den Haag: Raad voor
Volksgezondheid & Samenleving; Alders, P. en E. Schut (2021). ‘Gemeenten verschuiven
zorgkosten naar de Wet langdurige zorg.’ In: ESB, 106(4803), 3 oktober 2021, p. 524-527.
67 W
 et maatschappelijke ondersteuning 2015, Memorie van Toelichting.
68 C
 BS (2022) Hoe betalen wij voor de zorg? Vergelijking met andere landen.
69 W
 RR (2021). Het Nederlandse zorgbeleid in historisch perspectief, 1941-2017. Den
Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
70 O
 ECD (2019). Health at a glance 2019. OECD Indicators. Parijs: Organisation for
Economic Co-operation and Development; RIVM (2020). Gezondheidseffecten en
maatschappelijke baten van de gezondheidszorg. Kwantitatief vooronderzoek
in opdracht van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Deel 2:
maatschappelijke baten. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
71 R
 VS (2016). Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en
pluriformiteit. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
72 N
 SOB (2021). Omgaan met verlies in transities; voorbij een focus op koplopers. Den
Haag: Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.
73 R
 VS (2023). Op onze gezondheid. – de noodzaak van een sterkere publieke gezondheidszorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
74 R
 VS (2021). Opnieuw akkoord? Adviezen voor een passende inzet van bestuurlijke
akkoorden in de zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
75 RVS (2022). De kunst van het innoveren. Tijd voor een maatschappelijk perspectief
op zorginnovatie. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
76 R
 VS (2023). De basis op orde. Uitgangspunten voor een toekomstgerichte eerstelijnszorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
77 Z
 ie bijvoorbeeld: Ven, W. van de (2021). ‘Compenseer zorgverzekeraars volledig voor
voorspelbare verliezen.’ In: ESB, 106(4794), p. 79-81.
78 Rotenberg, D.K., B. Stewart-Freedman, J. Søgaard, S. Vinker, A. Lahad en J.
Søndergaard (2022). ‘Similarities and differences between two well-performing
healthcare systems: a comparison between the Israeli and the Danish healthcare
systems.’ In: Israel Journal of Health Policy Research, 11, 14 (2022).
79 B
 DO (2022). Subsidietenders als alternatief? Inkoop in het sociaal domein.
https://www.binnenlandsbestuur.nl/sociaal/bdo-accountants-adviseurs/
subsidietenders-als-alternatief
80  https://nos.nl/artikel/2473146-voorjaarsnota-verkeersboetes-omhoog-en-steun-voor-zorgpersoneel-met-long-covid
81 R
 VS (2022). Anders leven en zorgen. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
Samenleving.
82 CPB/VWS/Financiën (2020). Zorgkeuzes in Kaart. Analyses van beleidsopties van
politieke partijen voor de zorg. Den Haag: Centraal Planbureau / Ministerie voor
Volksgezondheid, Welzijn en Sport / Ministerie van Financiën.
83  https://www.radboudumc.nl/nieuws/2019/tandzorg-in-nederland-kan-beter
84 WRR (2021). Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk
draagvlak. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid; ZiNL/

92

RVS | Met de stroom mee

NZa (2020). Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú. Diemen/Utrecht:
Zorginstituut Nederland/Nederlandse Zorgautoriteit.
85 RVS (2019). De B van Bekwaam. Naar een toekomstbestendige Wet BIG. Den Haag:
Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
86 R
 VS (2019). Blijk van vertrouwen. Anders verantwoorden voor goede zorg. Den
Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
87 Z
 ie bijvoorbeeld: JenV (2018). Handleiding Algemene verordening gegevensbescherming en Uitvoeringswet Algemene verordening gegevensbescherming. Den Haag:
Ministerie van Justitie en Veiligheid.

93

RVS | Met de stroom mee
94

95

Bezuidenhoutseweg 30
Postbus 19404
2594 AV Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl

@raadRVS