Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2023–2024

24 587

Justitiële Inrichtingen

Nr. 924

BRIEF VAN DE MINISTER VOOR RECHTSBESCHERMING
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 26 oktober 2023
Op 15 maart 2023 heeft zich een aangrijpende gebeurtenis voorgedaan in
de Penitentiaire Inrichting (PI) Krimpen aan den IJssel, waarbij een
overlijden onder verdachte omstandigheden heeft plaatsgevonden op een
meerpersoonscel (MPC). De medegedetineerde is als verdachte aangewezen in het strafrechtelijk onderzoek naar het overlijden van het
slachtoffer. Allereerst wil ik aangeven dat het verschrikkelijk is dat dit heeft
kunnen gebeuren. Ik leef mee met de nabestaanden en andere betrokkenen. Het is moeilijk het verdriet en gemis te bevatten dat zij voelen
sinds de gebeurtenis op 15 maart 2023. Gedetineerden zijn tijdens hun
straf aan onze zorg toevertrouwd. Detentie moet veilig zijn, geweld binnen
onze muren is onacceptabel.
De Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) heeft naar aanleiding van dit zeer
ernstige incident de onafhankelijke calamiteiten onderzoekscommissie
(CALOC) verzocht een onderzoek te starten. In het onderzoek van de
CALOC ligt de focus op het blootleggen van de interne processen binnen
DJI die van toepassing zijn geweest in de periode voor en tijdens een
incident met de intentie daar lering uit te trekken voor de toekomst. Dit
CALOC-onderzoek staat daarmee los van het strafrechtelijk onderzoek dat
op dit moment door het Openbaar Ministerie (OM) wordt gedaan naar de
gebeurtenis.
Zoals aan uw Kamer toegezegd1 informeer ik uw Kamer met deze brief
over de resultaten van het onderzoek en geef ik mijn reactie hierop. In de
bijlage treft u de samenvatting aan van het CALOC-onderzoek. Gezien het

1

kst-24587-924
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2023

Bij het commissiedebat «Gevangeniswezen en TBS» d.d. 4 juli 2023 (Kamerstuk 24 587, nr. 918)
en de beantwoording van de Kamervragen van het Lid Nispen (Aanhangsel Handelingen II
2022/23, nr. 2236).

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 24 587, nr. 924

1

gedetailleerde karakter hiervan wordt het rapport niet integraal openbaar
gemaakt.2
Het onderzoek laat zien dat niet alle beschikbare informatie is meegewogen in de diverse beslissingen tot adequate plaatsing en het verdere
verblijf in detentie. Ik vind dit een pijnlijke constatering. Voor de
nabestaanden zal dit een aangrijpende conclusie zijn. Voor het verzenden
van deze brief heb ik persoonlijk met de moeder van het slachtoffer
gesproken om mijn medeleven te tonen en haar te informeren over de
conclusies en aanbevelingen van het rapport. Het incident heeft ook de
medewerkers en de medegedetineerden van de betrokken
DJI-inrichtingen diep geraakt.
Opzet en uitkomsten onderzoek
De CALOC heeft onderzoek gedaan naar de periode voor en de dag van
het incident. Daarbij lag de nadruk op de overplaatsing van slachtoffer en
verdachte naar de PI Krimpen en op de tijd dat het slachtoffer en de
verdachte in de PI Krimpen verbleven. Naast een documentanalyse is
gesproken met alle betrokkenen die voor, tijdens en/of na de gebeurtenis
een rol hebben gespeeld in het proces of de afhandeling van het incident.
Dat heeft geresulteerd in een reconstructie van hoe de processen zijn
doorlopen in aanloop naar de gebeurtenis op 15 maart 2023. Daarnaast is
een analyse gemaakt van de organisatorische oorzaken die mogelijk een
rol hebben gespeeld bij het kunnen plaatsvinden van het incident. Voor
het precieze detentieverloop verwijs ik naar de bijgevoegde samenvatting
van het rapport.
Conclusie CALOC
De conclusie uit het onderzoeksrapport luidt als volgt: het onderzoek wijst
uit dat er, naast het handelen waarvan verdachte verdacht wordt, niet één
interne oorzaak ten grondslag ligt aan de gebeurtenis op 15 maart 2023.
De onderzoekers concluderen dat een opeenstapeling van de basisoorzaken ervoor heeft gezorgd dat er onvoldoende barrières zijn
opgeworpen. Deze barrières hadden kunnen leiden tot het nemen van
andere besluiten ten aanzien van het detentieproces van zowel de
verdachte als het slachtoffer.
In het onderzoek is vastgesteld dat de continuïteit van informatie in het
geding kwam, wat zijn weerslag had op de voortgang van het verdere
detentieproces. Daarbij bleken de (wettelijke) kaders ten aanzien van de
plaatsing op een Extra Zorg Voorziening (hierna EZV-afdeling) en
plaatsing op een meerpersoonscel onvoldoende vertaald naar een richtlijn
die ondersteunend is aan de praktijk en die zorgt voor een duidelijk en
voldoende afgestemd proces.
In deze casus lijkt het detentieproces in de basis georganiseerd maar
ontbrak het aan duidelijke afspraken over regievoering en coördinatie van
het detentieproces in een context van personele bezettingsproblematiek
door vacatures en verzuim waardoor de opvolging van het detentieproces
in het geding kwam. Hierdoor werd relevante informatie niet opgemerkt
en niet overgedragen aan de relevante betrokkenen.
Samengevat concluderen de onderzoekers dat er sprake is van
twee overkoepelende thema’s. Ten eerste de continuïteit en overdracht
van informatie en het effect daarvan op o.a. het detentie- en
2

De CALOC vindt zijn kracht in de bereidheid van geïnterviewden om volledig open en transparant te zijn zonder daarop te worden afgerekend. Het doel van de CALOC is gericht op leren.
Dit is ook juridisch vastgelegd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 24 587, nr. 924

2

re-integratieproces. Ten tweede de vertaling en implementatie van
(wettelijke) kaders en DJI-beleid naar de dagelijkse praktijk van toeleiding
naar EZV en MPC.
Aanbevelingen
De CALOC doet de volgende aanbevelingen.
A. Continuïteit van informatieoverdracht
• Het borgen van de continuïteit van werkzaamheden zodat informatieoverdracht compleet, tijdig en correct plaatsvindt.
• Het zorgdragen voor een procesbeschrijving hoe voorinformatie
meegenomen en overgedragen dient te worden i.v.m. het verdere
detentietraject. Daarbij dient naast het actuele gedrag ook de
retrospectieve informatie die van invloed kan zijn op potentiële
risico’s en aandachtspunten meegenomen te worden.
• Het creëren van bewustzijn bij medewerkers voor wat betreft hun
eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van het overdragen van
informatie in een detentieproces. Elke (volgende) schakel in de
(interne) keten dient op de hoogte te zijn van bijzonderheden, zodat
deze context meegenomen kan worden in de contactmomenten
met de gedetineerde.
De eerste aanbeveling is specifiek voor PI Krimpen, de overige twee
aanbevelingen zijn zowel voor PI Krimpen als PI Haaglanden.
B. De vertaling en implementatie van (wettelijke) kader en DJI-beleid naar
de dagelijkse praktijk
• PI Krimpen heeft inmiddels het beleid en de werkwijze t.a.v. eerste
screening bij inkomsten (waaronder EZV-adviezen) en MPCplaatsingen herzien. Het verdient de aanbeveling om de effecten
van deze nieuwe werkwijze te evalueren en de uitkomsten te delen
met DJI, zodat deze ter lering meegenomen kunnen worden in
(herziening van) landelijk beleid.
• Directie Individuele Zaken (DIZ) van DJI kan een gedetineerde met
een EZV-advies niet direct op een EZV-afdeling plaatsen. Het besluit
tot plaatsing op een EZV-afdeling van een gedetineerde met een
EZV-advies ligt immers, conform de Pbw3, bij de directeur van de
ontvangende inrichting. De praktijk leert dat dit advies niet altijd
wordt opgevolgd. Het advies, dat in veel gevallen wordt gegeven
door een gedragsdeskundige, wordt door de ontvangende
inrichting opnieuw beoordeeld alvorens een gedetineerde op de
EZV te plaatsen. Het verdient de aanbeveling om de werkwijze
EZV-plaatsing landelijk te evalueren en zo nodig te herzien.
De eerste aanbeveling is specifiek voor PI Krimpen. De tweede aanbeveling is gericht aan alle inrichtingen in het gevangeniswezen.
De onderzoekers concluderen dat het merendeel van de bevindingen ook
voor de andere inrichtingen van belang is. Een overkoepelende aanbeveling voor het gevangeniswezen is dan ook de leerpunten te gebruiken
om de continuïteit van informatie in de keten en processen rondom de
eerste screening inkomstenbeleid, waaronder EZV- en MPC-plaatsing, te
herzien.
Beleidsreactie
Uit het onderzoek blijkt dat niet alle informatie die relevant was voor
adequate plaatsing binnen de PI Krimpen, bekend was bij de personen die
3

Penitentiaire Beginselenwet.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 24 587, nr. 924

3

deze besluiten moesten nemen. Daardoor, en door de op dat moment
toepasselijke werkwijze binnen de betreffende PI ten aanzien van
plaatsing/handhaving op een MPC, is deze informatie op cruciale
momenten niet in de besluitvorming betrokken. Het is cruciaal dat er
lering wordt getrokken uit de conclusies en aanbevelingen van de CALOC,
zodat de kans op een incident als deze wordt geminimaliseerd. De
aanbevelingen uit het rapport worden daarom onverkort overgenomen
door het gevangeniswezen en van concrete maatregelen voorzien.
De te nemen maatregelen maken het aangerichte leed niet ongedaan. Ook
biedt opvolging van de aanbevelingen geen garantie dat een dergelijk
incident zich nooit meer zal voordoen. Wel voorzien de maatregelen in
een manier om, ook binnen de context van personele bezettingsproblematiek in het gevangeniswezen, beter zicht en grip te houden op
gedetineerden die een risico kunnen vormen richting medegedetineerden
en/of personeel. Ik reageer hieronder per thema:
Continuïteit van informatieoverdracht
Continuïteit van informatieoverdracht is essentieel. Hoewel het onderhavige rapport specifiek ingaat op de informatieoverdracht bij
overplaatsing naar de PI Krimpen vanuit de PI Haaglanden, en binnen de
PI Krimpen, laat het rapport kwetsbaarheden zien die gelden voor alle
Penitentiaire Inrichtingen. Voor de doelgroep die vanuit een Penitentiair
Psychiatrisch centrum (PPC) wordt overgeplaatst naar een reguliere
afdeling was reeds bepaald dat een warme overdracht tussen de
casemanagers dient plaats te vinden. Deze warme overdracht heeft in dit
geval niet plaatsgevonden. De procedure voor deze doelgroep zal daarop
worden aangescherpt. Dat zal in ieder geval inhouden dat de verplichting
tot warme overdracht wordt uitgebreid naar de relevante verantwoordelijken voor de te verlenen zorg. Ook het (over)plaatsingsproces voor
overige doelgroepen zal kritisch worden bezien op het tijdig ontvangen,
wegen en verwerken van alle relevante beschikbare informatie door de
ontvangende inrichting. Voor het einde van 2023 zullen de aangescherpte
procesbeschrijvingen formeel gemaakt en geïmplementeerd zijn.
Medewerkers van DJI hebben de verantwoordelijkheid om informatie
binnen het detentieproces tijdig en correct over te dragen en bij de juiste
disciplines neer te leggen. Zoals aanbevolen door de CALOC wordt door
DJI ingezet op het creëren van meer bewustzijn bij medewerkers voor wat
betreft die verantwoordelijkheid. De aangepaste werkinstructies worden
zo snel mogelijk doorgevoerd en proactief bij de medewerkers onder de
aandacht gebracht.
Vooruitlopend op de resultaten van de CALOC is een aantal potentieel
kritische dossiers van gedetineerden door alle inrichtingen opnieuw
bezien. Deze zijn beoordeeld op informatie die voor plaatsing op een MPC,
een eenpersoonscel of op een EZV relevant kon zijn.
PI Haaglanden heeft, vooruitlopend op de landelijke aanscherping, haar
proces aangepast op de volgende punten.
1. Bij elke gedetineerde die het PPC verlaat wordt een eventuele
contra-indicatie voor plaatsing op een MPC specifiek benoemd in
selectieadvies;
2. Bij iedere overplaatsing vindt een warme overdracht van de
behandelcoördinatoren in het (PPC naar de inrichtingspsycholoog
van de ontvangende PI plaats;
3. Gedetineerden worden bij een eventueel EZV-advies niet eerder
overgeplaatst vanuit het PPC dan nadat bevestiging is gekregen van

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 24 587, nr. 924

4

de ontvangende inrichting dat de plek op een EZV georganiseerd kan
worden.
Bij de aanscherping van de landelijke procesbeschrijvingen en werkinstructies worden bovenstaande punten meegenomen.
De vertaling en implementatie van (wettelijke) kader en DJI-beleid naar de
dagelijkse praktijk
Mogelijke contra-indicaties voor plaatsing op een MPC staan beschreven
in de Regeling selectie, plaatsing en overplaatsing van gedetineerden
(Regeling Spog) artikel 11a.
Daarin staat;
1. De directeur kan een gedetineerde die in een gemeenschapsregime is
geplaatst, een voor de gemeenschappelijke onderbrenging van
gedetineerden bestemde verblijfsruimte toewijzen, tenzij de
gedetineerde daarvoor ongeschikt wordt geacht.
2. Ongeschiktheid van een gedetineerde als bedoeld in het eerste lid
kan samenhangen met:
a. diens psychische gestoordheid;
b. diens verslavingsproblematiek;
c. diens gezondheidstoestand;
d. diens gedragsproblematiek;
e. de achtergrond van het door hem gepleegde delict;
f.
de aan hem opgelegde beperkingen.
Deze contra-indicaties zijn wegingsfactoren en geen absolute uitsluitingsgronden. De mate van relevantie van de contra-indicaties verschillen per
gedetineerde.
De CALOC constateert dat er binnen het gevangeniswezen geen nadere
richtlijnen of instructies zijn gegeven hoe deze beoordelingscriteria dienen
te worden gewogen. Binnen de PI Krimpen was de bestaande praktijk dat
deze criteria werden beoordeeld aan de hand van het recente gedrag
binnen de PI.
Door DJI wordt de algemene werkwijze voor MPC-plaatsing aangepast en
geüniformeerd. Hierin zal de weging van de beoordelingscriteria conform
de Regeling Selectie, plaatsing en overplaatsing van gedetineerden
(Spog) nader geduid worden en worden extra checks en balances
toegevoegd. Bij overplaatsingen naar een MPC zal, naast het huidige
gedrag in detentie, ook de geschiedenis van gedetineerde tijdens eerdere
detentie of een andere inrichting worden meegewogen evenals de
resultaten van de risicoscreener.
Naar aanleiding van het incident in de PI Krimpen heeft DJI bekeken of
een gedetineerde aan wie een Tbs-maatregel opgelegd is, automatisch
uitgesloten zou moeten zijn van plaatsing op een MPC. Een dergelijke
generieke uitsluiting van Tbs-gestelden acht DJI niet op zijn plaats. Binnen
deze doelgroep bestaan grote verschillen, zowel met betrekking tot de
(psychische) problematiek als delictdynamiek. Het vereist een individuele
afweging of de problematiek waarvoor de Tbs-maatregel is opgelegd ook
daadwerkelijk een contra indicatie vormt voor plaatsing op een MPC. In de
richtlijn zal wel geëxpliciteerd worden dat bij een opgelegde
Tbs-maatregel expliciet gemotiveerd moet worden waarom de contraindicatie psychische stoornis niet aan de orde is.
De PI Krimpen is al tijdens het CALOC-onderzoek actief aan de slag
gegaan met het invoeren van verschillende maatregelen om de interne

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 24 587, nr. 924

5

processen te verbeteren. Zo zijn, zoals hiervoor bij de aanbevelingen
reeds gemeld, de interne werkprocessen ten aanzien van de eerste
screening bij inkomsten (waaronder EZV-adviezen) aangepast. Daarmee
zijn er meer waarborgen ingebracht om informatieverlies bij binnenkomst
in de inrichting te voorkomen en wordt een eventuele aanleiding tot het
direct ondernemen van actie sneller herkend. Ook is de werkwijze ten
aanzien van het beoordelen van MPC-geschiktheid herzien. De nieuwe
werkwijze voorziet in een multidisciplinaire beoordeling met inachtneming van de beoordelingscriteria, waarmee niet alleen actueel gedrag
maar ook eventueel bekende voorinformatie wordt meegenomen. Elke
gedetineerde wordt hiermee enkele weken na binnenkomst beoordeeld op
MPC-geschiktheid alvorens MPC-plaatsing plaatsvindt. Deze beoordeling
wordt periodiek herhaald, zodat ook actueel gedrag of incidenten worden
meegewogen bij een eventuele aanpassing van de MPC-geschiktheid.
DJI en ik hechten er veel belang aan dat ook de andere penitentiaire
inrichtingen snel kunnen handelen conform dit duidelijk vastgesteld kader.
Om die reden gaat DJI direct aan de slag met het expliciteren van het
landelijke beleid ten aanzien van MPC-plaatsingen. Ik wacht daarmee niet
tot de evaluatie van de aangepaste werkwijze van de PI Krimpen zoals
aanbevolen door de onderzoekers. Bij het herschrijven van het beleid
wordt uiteraard gebruik gemaakt van hun inzichten en ervaringen.
Ten slotte
Op 15 maart jl. heeft zich een afschuwelijk incident voltrokken. Het
onderzoek van de CALOC laat zien dat bij een weging van alle beschikbare
informatie op de cruciale momenten naar alle waarschijnlijkheid andere
besluiten ten aan zien van de samenplaatsing van het slachtoffer en de
verdachte zouden zijn genomen. Ik betreur dit zeer en leef mee met de
nabestaanden.
Ik sta voor een humaan en veilig detentiebeleid. Het is van groot belang
van deze gebeurtenis te leren en de kans op herhaling zo klein mogelijk te
maken. Ik ben de onderzoekers van de CALOC erkentelijk voor hun
rapport. De uitkomsten bevatten duidelijke handvaten om het landelijke
beleid aan te scherpen en ervoor te zorgen dat informatieoverdracht en
het betrekken van alle beschikbare informatie tijdens het gehele detentietraject beter geborgd wordt. Hoewel de maatregelen het leed niet
ongedaan maken, hoop ik wel dat ze leiden tot beter inzicht in mogelijke
risico’s voor de veiligheid van gedetineerden en personeel.
Ik heb DJI opgedragen de ingezette maatregelen spoedig te implementeren. Ik informeer uw Kamer over de voortgang in de jaarlijkse voortgangsbrief over het gevangeniswezen.
De Minister voor Rechtsbescherming,
F.M. Weerwind

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 24 587, nr. 924

6