Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2009–2010

31 765

Kwaliteit van zorg

Nr. 17

VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG
Vastgesteld 18 mei 2010

1
1 Samenstelling:
Leden: Van der Vlies (SGP), Kant (SP),
Snijder-Hazelhoff (VVD), Ferrier (CDA),
ondervoorzitter, Joldersma (CDA), Jan de
Vries (CDA), Smeets (PvdA), voorzitter, Van
Miltenburg (VVD), Schippers (VVD), Smilde
(CDA), Timmer (PvdA), Koşer Kaya (D66),
Willemse-van der Ploeg (CDA), Van der Veen
(PvdA), Schermers (CDA), Van Gerven (SP),
Wolbert (PvdA), Zijlstra (VVD), Ouwehand
(PvdD), Agema (PVV), Leijten (SP), Bouwmeester (PvdA), Wiegman-van Meppelen
Scheppink (ChristenUnie), Sap (GroenLinks)
en De Roos-Consemulder (SP).
Plv. leden: Van der Staaij (SGP), Van Velzen
(SP), Neppérus (VVD), Atsma (CDA), AastedMadsen-van Stiphout (CDA), Ormel (CDA), Van
Dijken (PvdA), Verdonk (Verdonk), Dezentjé
Hamming-Bluemink (VVD), Vietsch (CDA), Arib
(PvdA), Van der Ham (D66), Uitslag (CDA),
Gill’ard (PvdA), Omtzigt (CDA), Langkamp
(SP), Vermeij (PvdA), De Krom (VVD), Thieme
(PvdD), De Mos (PVV), Luijben (SP), Heerts
(PvdA), Ortega-Martijn (ChristenUnie),
Halsema (GroenLinks) en De Wit (SP).

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 heeft op
14 april 2010 overleg gevoerd met minister Klink van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport over:
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 1 juli 2008 over Verbeteringen in de informatievoorziening
van wachttijden op www.kiesbeter.nl (25 170, nr. 42);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 31 oktober 2008 over Regie op richtlijnen (31 765, nr. 1);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 26 november 2008 houdende de reactie op het inspectierapport Toezicht Operatief Proces, deel 2 (31 700 XVI, nr. 92);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 24 december 2008 houdende de Reactie op het IGZrapport «Het resultaat telt! 2007» (29 247, nr. 85);
– de voortgangsbrief van de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport d.d. 24 juni 2009 over Kwaliteit van zorg
(31 765, nr. 4);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 19 juni 2009 over de installatie van de Regieraad Kwaliteit
van Zorg (31 765, nr. 3);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 12 oktober 2009 over het RVZ-advies «Geven en nemen in
de spreekkamer» (31 765, nr. 5);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 20 oktober 2009 over het IGZ-rapport «Het resultaat telt
particuliere klinieken 2008: kwaliteitsindicatoren laten een
positief beeld zien» (32 123 XVI, nr. 17);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 8 oktober 2009 over het IGZ rapport Communicatie en
overdracht in postoperatieve zorg nog onvoldoende gestructureerd (32 123 XVI, nr. 10);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 10 november 2009 over de stand van zaken ontwikkeling
veiligheidsnormen ziekenhuiszorg (31 765, nr. 8 );
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 24 november 2009 over de stand van zaken beleidsvoorne-

kst-31765-17
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2010

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

1

–

–

–

–

–

–

mens ter voorkoming van medische missers (32 123 XVI,
nr. 85);
de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 27 november 2009 over de Staat van de gezondheidszorg
2009 (32 123 XVI, nr. 88);
de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 23 december 2009 houdende de reactie op IGZ rapport
«Het resultaat telt! 2008» (29 247, nr. 112);
de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 23 december 2009 over kwaliteitsindeling spoedeisende
hulp (SEH) (29 247, nr. 113);
de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 25 maart 2010 over de Staat van de Gezondheidszorg
2010 (32 123 XVI, nr. 125);
de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 31 maart 2010 over de stand van zaken toezeggingen uit
het AO IGZ en toezicht met betrekking tot medisch specialistisch handelen (32 123 XVI, nr. 129);
de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 29 maart 2010 over de Volksgezondheid Toekomst
Verkenning 2010 (22 894, nr. 264).

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk
verslag uit.
De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport,
Smeets
De griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport,
Teunissen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

2

Voorzitter: Smeets
Griffier: Teunissen
Aanwezig zijn zes leden der Kamer, te weten: Smeets, Van Gerven,
Schermers, Wiegman-van Meppelen Scheppink, Van der Veen en Vendrik,
en minister Klink van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, die vergezeld is
van enkele ambtenaren van zijn ministerie.
De voorzitter: Ik open dit algemeen overleg en heet de minister van VWS
en zijn ambtenaren van harte welkom. Ik deel mede dat de heer Zijlstra de
vergadering later of eventueel zelfs niet zal bijwonen in verband met
autopech.
De heer Van Gerven (SP): Voorzitter. Bij kwaliteit in de zorg draait het om
twee zaken, de omstandigheden waarin hulpverleners hun werk doen en
de kwaliteit van de hulpverleners zelf. De relatie tussen beide is evident.
Goede omstandigheden leiden tot betere hulpverleners, voldoende
middelen en voldoende artsen en verpleegkundigen zodat de zorg goed
bereikbaar is. Maar hulpverleners moeten het wel doen. Inzet, betrokkenheid, kennis van zaken en niet wegkijken als dingen fout gaan. Dat is
essentieel. Hoe krijgen wij dat voor elkaar?
Artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners leggen een eed of
gelofte af. Zij beloven de belangen van de patiënt als uitgangspunt te
nemen. Opvallend bij de verpleegkundigen en de verzorgenden is het
volgende uitgangspunt: dat ik mij inzet voor een goede samenwerking
met andere zorgverleners. Het huidige systeem met bezuinigingen en
meer marktwerking, concurrentie en winstoogmerk vormt een regelrechte
bedreiging voor deze professionele waarden. Niet hoe kan het beter, maar
hoe kan het goedkoper. Niet samenwerken, maar concurrentie. Denkt
maar aan de NMa. Niet de patiënt centraal. Maar: waar kan ik aan
verdienen? Dat zijn allemaal oprukkende drijfveren die het wezen van
onze zorg, gebaseerd op toegankelijke goede zorg voor iedereen,
bedreigen. Een dergelijk systeem trekt ook de verkeerde mensen aan in de
zorg, zeker bij het management. Want zorg is om te dienen, niet om er aan
te verdienen. Daarom moet de marktwerking in de zorg direct worden
gestopt. Beseft moet worden dat kwaliteit in de zorg ook geld kost. Hoe
voorkomen we dat de kwaliteit en de toegankelijkheid in de zorg kapot
worden bezuinigd?
Goede zorg is mensenwerk en ook fouten maken is mensenwerk, gezien
de aanhoudende stroom van medische missers. In 2007 sloeg het bericht
over 1735 vermijdbare sterfgevallen en 30 000 gewonden in als een bom.
Hoe is het gesteld met het doel om in 2012 het aantal fatale zaken met
50% te verminderen? Is al aan te geven of dit doel wordt gehaald? Hoe
bevorderen we dat artsen, verpleegkundigen en management elkaar
scherp houden en niet wegkijken? Onderschrijft de minister het standpunt
van de SP dat wanneer wordt weggekeken en medische missers niet
worden gemeld, dit als verwijtbaar dient te worden beschouwd en een
dergelijke houding een essentieel onderdeel dient te zijn van de opleiding,
net zoals bij de luchtvaart?
Bij het verbeteren van de kwaliteit schermt het kabinet met kwaliteitsindicatoren en transparantie. Het is zeer de vraag of de prestatie-indicatoren
een wezenlijke bijdrage leveren aan de verbetering van de kwaliteit. In de
wetenschap wordt er tenminste ernstig aan getwijfeld. Er is enorm veel
bias, omdat elk ziekenhuis ernaar streeft zo goed mogelijke cijfers te laten
zien. Ook de registratiemethode per ziekenhuis is niet eenduidig. Bekend
discussiepunt betreft de mortaliteitscijfers van de ziekenhuizen, de HSMR.
Hoe staat het daarmee? De SP staat daar zeer gereserveerd tegenover,
want wat moet een mens met deze cijfers? Het gaat namelijk niet om die
cijfers. Het gaat erom hoe je ze interpreteert. Prestatie-indicatoren zouden

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

3

het mogelijk maken dat mensen goed kunnen kiezen als geëmancipeerde
zorgconsumenten en als regisseur van de zorg. De werkelijkheid is echter
een heel andere. Mensen zitten niet te wachten op die regisseursrol. Ze
hebben wel wat beters te doen. Ze willen gewoon goede zorg. Om
tv-dokter Eise Wielinga te citeren: «De realiteit van de patiënt is: je weet
niets, je bent bang en je voelt je beroerd». Patiënten moeten er daarom op
kunnen vertrouwen dat de zorg goed is en dat ze niet naar de dokter
behoeven te gaan vol argwaan of de zorg die wordt geleverd, wel van
goede kwaliteit is. Essentieel is daarbij de rol van de hulpverlener. Artsen
en verpleegkundigen moeten vooral elkaar controleren. Zij weten als geen
ander wat goede zorg is. De uitspraak van de specialist in de casus van de
hartchirurgie in het Radboud was dodelijk: als ik patiënt was, zou ik mij
hier niet laten opereren. Dat zegt genoeg. Hoe doorbreken we de
conspiracy of silence? Er is al vaker over gesproken, maar hoe maken wij
daar een eind aan? Dat moeten vooral de artsen en verpleegkundigen zelf
doen. Kan de minister de laatste stand van zaken melden ten aanzien van
de vraag hoe de beroepsgroepen dit vorm willen geven?
Bij het steunen van de patiënt om goede zorg te krijgen of steun te krijgen
bij medische missers, is een onafhankelijke klachtencommissie essentieel.
Hoe ziet deze eruit volgens de minister? Wie bepaalt en betaalt deze
commissie? Op welke schaalgrootte moet deze gaan opereren? Is het niet
verstandig dat deze wordt opgezet vanuit de overheid en wordt betaald uit
publieke middelen?
De SP is voorstander van een medische ongevallenraad onder de vlag van
de inspectie. Wij zien nu een terugkerend patroon van calamiteiten,
waarbij de inspectie te laat en te traag opereert en teveel vertrouwt op de
instellingen. Een medische ongevallenraad zou dit tekort kunnen oplossen
en zou aanbevelingen kunnen doen om toekomstige fouten te voorkomen.
Ook wil de SP dat er een medisch letselschadefonds komt waarop
patiënten en/of verwanten een beroep kunnen doen bij schade door
behandelingen. Dit onafhankelijk van de schuldvraag. Is de minister
bereid een onderzoek te doen naar de laatste stand van zaken in landen
waarbij een zogenaamd «no fault»-systeem wordt toegepast en de
ervaringen daarbij? Een medisch letselschadefonds zou mensen een hoop
leed besparen. Vindt de minister het eigenlijk niet schandalig dat ruim
40% van de slachtoffers van mogelijke medische fouten na drie jaar nog
steeds in een letselschadezaak verwikkeld is? Daar moet toch een einde
aan komen? Hoe gaat de minister dat realiseren?
Ik heb vernomen dat de minister van plan is om zichtbare zorg en
www.kiesbeter.nl te privatiseren. Graag een reactie daarop, want dat lijkt
de SP een slechte ontwikkeling.
Tot slot nog een praktische vraag over de verstrekking van de medicinale
zuurstof. Ons heeft het bericht bereikt dat het praktisch veel problemen
geeft dat de medicinale zuurstof onder de Geneesmiddelenwet is
gebracht. Wil de minister zoeken naar een praktische oplossing zodat de
medicinale zuurstof toch verstrekt kan worden door de industrie? Dat kan
dan wel onder de regie van de apothekers, zonder dat het echter feitelijk
bij de apothekers wordt neergelegd.
Mevrouw Schermers (CDA): Uw opmerking over de medicinale zuurstof
deel ik. Ik heb nog wel een vraag aan u over de medische ongevallenraad.
Als de inspectie naar uw idee optimaal zou functioneren, zou u dan nog
een medische ongevallenraad willen?
De heer Van Gerven (SP): Als de inspectie optimaal zou functioneren zou
zo’n raad inderdaad niet nodig behoeven te zijn. Echter, de constatering is
dat in ieder geval in een aantal gevallen het evident is dat de inspectie te
laat en te traag is. Vandaar ons voortdurende pleidooi om te komen tot
een medische ongevallenraad, zodat niet Pieter van Vollenhoven dat hoeft

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

4

te doen. Door juist daar een extra focus op te zetten, krijgt dat meer
aandacht en meer kracht.
Mevrouw Schermers (CDA): Dit is toch raar. U zegt eigenlijk: de ene club
functioneert niet goed, dus die doen we weg en zetten we er een andere
voor in de plaats. Zou je dan niet moeten sturen op het, naar uw idee,
beter laten functioneren van de inspectie?
De heer Van Gerven (SP): Zo’n medische ongevallenraad zou heel goed
onder de vlag van de inspectie kunnen functioneren. Dus wij willen niet
een nieuw instituut of iets nieuws. Wij willen wel dat de inspectie er
nadrukkelijk werk van maakt. Dat zou je vorm kunnen geven via zo’n
medische ongevallenraad met als duidelijke doelstelling het monitoren
van medische missers, het doen van aanbevelingen en het zelf onderzoeken van concrete zaken in plaats van af te wachten of een instelling dat
al of niet zorgvuldig doet.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Voorzitter. Hoewel er vandaag veel brieven op de agenda staan, wil ik
slechts bij een klein aantal onderwerpen stilstaan.
Allereerst het onderwerp ondervoeding in de gezondheidszorg, waarover
ik vorig jaar een motie heb ingediend. Er is veel gebeurd en verbeterd op
dit punt maar er is geen reden tot achteroverleunen in de veronderstelling
dat de aanpak van ondervoeding vanzelf gaat. Zo zijn er sectoren waar
nog geen geschikte instrumenten zijn, zoals de revalidatie en de gehandicaptenzorg, maar ook blijkt de praktijk weerbarstig en is met name de
implementatie van de behandeling van de ondervoede patiënt niet
vanzelfsprekend en zeker nog niet opgenomen in de structurele voedingszorg. De huidige instrumenten waarborgen een optimale voedingsbehandeling helaas nog onvoldoende. In de zorgketen is wel aandacht voor
voeding maar over het algemeen niet voor ondervoeding. Momenteel is
een lichte daling te zijn van de prevalentie van ondervoeding mede door
de inzet van projecten en extra aandacht. In dit kader is het goed te wijzen
op de kosteneffectiviteit, ook van de aanpak van ondervoeding door het
voorkomen van complicaties en toename van zorgbehoeften. Echter, de
kosten van een voedingsbehandeling, waaronder de inzet van de diëtist
voor een optimale behandeling, zijn niet opgenomen in de dbc kostprijsberekening. De opname van de prestatie-indicator in de basisset is mede
hierdoor niet voldoende om de aanpak van ondervoeding te waarborgen.
Kortom, de resultaten in de praktijk zijn nog kwetsbaar en ook vaak
afhankelijk van een kleine groep binnen de organisatie en zijn nog
onvoldoende als vast onderdeel ingebed in de werkwijze op de werkvloer.
De ChristenUnie stelt dan ook voor dat de stuurgroep Ondervoeding de
mogelijkheid krijgt om haar inzet voort te zetten en haar krachten te
bundelen, bijvoorbeeld door te komen tot een soort kennisplatform
ondervoeding en om zo ook te komen tot een integrale structurele aanpak
van ondervoeding bij de risicogroepen. Kortom, het onderwerp ondervoeding zou de ChristenUnie expliciet graag willen terugzien in de lijst
overzicht aandachtspunten voor de komende periode. Dan doel ik op de
lijst in de brief van 24 juni 2009.
Dan zichtbare zorg. De kwaliteit van de zorg moet beter inzichtelijk worden
gemaakt. Volgens de ChristenUnie behoort deze taak wel in publieke
handen te blijven. Wij willen een duidelijke regierol van de overheid en
het zou goed zijn de inzichtelijkheid van kwaliteit te verankeren in de wet,
waarin aangescherpt moet worden hoe de kwaliteitsinfo wordt aangeleverd en door wie. Op die manier kan het niveau van de kwaliteitsinformatie uitstijgen boven de AD- en Elsevierlijstjes. Altijd interessant om die
te zien, maar het mag wel een slag dieper natuurlijk.
Veel waardering hebben wij voor het RVZ-advies «Geven en nemen in de
spreekkamer», waarin de relatie tussen zorgverlener en patiënt centraal

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

5

staat. Dat is ook wat ik in beeld had toen wij het vorig jaar september over
de IGZ en good governance hadden. Hoe organiseren we vertrouwen in
plaats van dat we dat «wegorganiseren» in contracten en voorwaarden?
Vertrouwen moet alles te maken hebben met wederkerigheid. Zorg is
geen verrichting maar een relatie. Dit maakt het werken met protocollen
en richtlijnen en de IGZ natuurlijk niet overbodig, integendeel, maar het
maakt wel de opmerkingen van bijvoorbeeld de NVZ relevant, over
variaties in de lokale toepassing van richtlijnen. Daarnaast merk ik op dat
als het gaat om patiëntveiligheidsnormen het om zinvolle sturingsinformatie moet gaan. Wat is nuttig en noodzakelijk voor een patiënt om te
weten? Daarom onderschrijft de ChristenUnie van harte de kernafspraken
die de NVZ voorstelt, bijvoorbeeld dat veiligheidsnormen onderdeel
moeten vormen van de richtlijnontwikkeling,
Tot slot de medische missers. Recent heeft Linda Wauben in samenwerking met het Erasmus Medisch Centrum een waardevol onderzoek
gedaan naar de werkwijze en veiligheid in operatiekamers. Leer van
piloten, daar komt de uitkomst eigenlijk op neer. Het zou goed zijn als de
IGZ met de aanbevelingen uit dit onderzoek aan de slag gaat en dat de
voorgestelde nabespreking komt bovenop de inmiddels in gang gezette
time-outprocedure. Van belang is ook de patiëntveiligheid in de ggz. Het is
goed wat op dit punt in gang is gezet. Toch maak ik mij wat zorgen over
een recent bericht dat ter voorkoming van medische missers en dwangmaatregelen heel complexe patiënten op straat zouden komen te staan.
Een schrijnend voorbeeld dat ik hoorde vanuit een nachtopvanglocatie
betreft een dementerende oudere met ernstige sociale en gedragsproblematiek; ze verbleef een paar maanden in de maatschappelijke opvang
omdat er voor haar geen plek was binnen de ggz. Een andere zorgelijke
groep zijn de psychiatrische patiënten die normaal gesproken op de
longstay-afdeling verbleven en die in psychiatrische instellingen regelmatig de separeercel in- en uitingen, maar die nu ook bij de maatschappelijke opvang op de stoep staan vanwege de complexe situatie door
verslaving. Ik hoorde zelfs van een geval waarin de patiënt de opvang
verzocht om alsjeblieft een plekje in de separeer te geven. Ik denk dat de
minister het met mij eens is dat dit niet de werkwijze moet zijn om
medische missers en separatie te voorkomen. Ik vraag hiervoor de
aandacht van de minister. Komt dit ook niet vaker en breder voor?
Mevrouw Schermers (CDA): Voorzitter. Kwaliteit van zorg is iets waar de
patiënt zonder meer op moet kunnen vertrouwen. De patiënt moet kunnen
kiezen op grond van die kwaliteit die op haar beurt ook inzichtelijk moet
zijn. De informatie die op de website www.kiesbeter.nl. staat moet dan
ook betrouwbaar zijn. Ik twijfel echter wel aan die betrouwbaarheid omdat
ik bij een bepaald ziekenhuis onder het kopje «slokdarmoperaties» aantrof
dat die operaties daar niet werden verricht terwijl er toch drie sterren voor
werden gegeven. De angst van Zorgverzekeraars Nederland en de
Consumentenbond voor het onderbrengen van de kwaliteitsinformatie bij
een private organisatie is dan ook invoelbaar. Graag krijg ik hierop een
reactie van de minister.
Er komen steeds meer sites als www.kiesbeter.nl maar hoe moet het met
de mensen die niet kunnen beschikken over digitale informatie? Zijn er
voldoende gegevens op een andere manier beschikbaar?
Kwaliteit van zorg is voor het CDA echter meer dan wij kunnen vatten in
protocollen en lijstjes. Beleefde kwaliteit heeft veel meer te maken met
aandacht en respect voor de patiënt, kortom, met menslievende zorg. Hoe
bevorderen we dat o zo belangrijke softe aspect van de zorg?
Er is een groot verschil in kwaliteit en actualiteit van richtlijnen. Beide
moeten goed geregeld zijn. Alleen dan kunnen richtlijnen in de toekomst
een rol spelen bij het formuleren van minimumstandaarden in de zorg. De
regieraad gaat dit nu als eerste aanpakken. In het werkplan 2010 van de
raad is ook opgenomen dat de patiënten bij het vervaardigen van

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

6

richtlijnen betrokken moeten worden. Er moet ook een patiëntenversie
van richtlijnen komen Graag hoor ik van de minister hoe deze betrokkenheid van patiënten vorm kan krijgen, vooral in de curesector.
Veder wil ik ook graag horen hoe het is geborgd dat richtlijnen op tijd
worden geactualiseerd, vooral richtlijnen die betrekking hebben op de
oncologische zorg. Het mag niet zo zijn dat patiënten nieuwe ontwikkelingen en mogelijkheden worden onthouden omdat de richtlijn nog niet
aan herziening toe is. Wat is de doorzettingsmacht van de regieraad? De
beroepsgroepen die de richtlijnen opstellen hebben immers vaak
financieel gewin bij het al of niet opnemen van bepaalde behandelingen
in een richtlijn. Ik weet dat de voorzitter van de regieraad het niets vindt,
maar toch vraag ik of een kwaliteitsinstituut zoals het Engelse NICE
mogelijk niet beter aan deze bezwaren tegemoet zou kunnen komen. Ik
verneem hierop graag de reactie van de minister.
De patiënt speelt in toenemende mate een rol bij het verhogen van de
kwaliteit van zorg. De patiënt moet meer de gelijke worden van de arts. De
minister wil dan ook de patiënt laten coachen en ondersteunen en de
NPCF spreekt van het bevorderen van zelfmanagement. De CDA-fractie is
het met deze aanpak geheel eens. Wij spreken van begeleide thuiszorg,
hetgeen betekent dat de patiënt moet leren wat hij zelf kan doen maar dat
hij ook moet weten wanneer dat niet meer verantwoord is. De arts moet
de patiënt bij zijn eigen behandeling betrekken. Deze nuldelijnszorg moet
onderdeel worden van de keten. Dat is dus wat anders dan zo veel
mogelijk terugschuiven naar de patiënt. Er is informatiemateriaal en er
zijn al nuldelijnsstandaarden voor alledaagse aandoeningen, maar die
worden nog onvoldoende gebruikt. Ik zal de minister voorbeelden geven –
ik heb ze hier voor me liggen – zodat hij ze kan bestuderen. Naar de
mening van de CDA-fractie is door middel van deze begeleide zelfzorg
kwaliteits- en efficiencywinst te behalen, waarbij de patiënt de regie
houdt. Ziet de minister mogelijkheden om deze ontwikkeling te stimuleren, bijvoorbeeld door te stimuleren dat het informatiemateriaal breder
wordt ingezet?
Wij hebben vandaag in dit AO veertien losstaande agendapunten die
allemaal te maken hebben met kwaliteit van zorg. Wij hebben het over
wachtlijsten, het preoperatief proces, de communicatie tussen arts en
patiënt et cetera. Hoe kunnen wij de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid op al deze onderdelen verbeteren? Probleem is dat dezelfde
kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid juist wordt bedreigd op de
grensvlakken in de zorg tussen twee instellingen of bij een instelling in de
thuiszorg. Ik geef een voorbeeld waar ik recent bij betrokken ben geweest.
Een patiënt van 74 jaar is bekend met ernstige hartafwijkingen en krijgt op
straat een hartinfarct. Door zeer kordaat optreden van twee schooljongens
die direct op hun mobieltje 112 belden, overleeft de patiënt het infarct,
sterker nog, hij komt er redelijk goed uit. Hij zal wel moeten worden
geopereerd dan wel levenslang medicijnen moeten gebruiken. Om te
bekijken in hoeverre de situatie met medicijnen onder controle is, wordt
hij overgeplaatst naar een zorghotel. De indicatie is zeven maal 24
uurszorg. In het hotel gaat het redelijk goed. De patiënt krijgt op tijd zijn 40
pillen per dag, maar van het alarm dat hem na een val waarna hij slechts
moeizaam kon opstaan, is beloofd, hoort hij niets meer. Desondanks
wordt hem plotseling aangezegd dat hij er zelf voor moet zorgen dat de
volgende ochtend om tien uur een taxi voorstaat. Want hij gaat naar huis.
De indicatie wordt dan later wel aangepast door het CIZ, zo wordt gezegd.
Er wordt helemaal geen poging ondernomen om de overdracht van de
medicijnen goed te regelen of om ervoor te zorgen dat patiënt thuis wel
de beschikking krijgt over een alarm. Voor de duidelijkheid: patiënt woont
alleen.
Voorzitter. Dit soort slechte zorg kan worden voorkomen als wij echt gaan
denken vanuit de patiënt. Ik weet dat een casus niet illustratief behoeft te
zijn voor het geheel. Ik weet aan de andere kant ook dat de echte

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

7

bedreigingen van de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid liggen op
de schakelmomenten in de keten. Graag hoor ik van de minister hoe wij
op dit punt structureel de kwaliteit van zorg gaan verbeteren. Kan de
regieraad hierin wat betekenen?
Ten slotte wil ik graag van deze gelegenheid gebruikmaken om de
minister een afscheidscadeautje aan te bieden.
De heer Vendrik (GroenLinks): Dit veronderstelt toch dat er iets te vieren
valt. Dat is, dacht ik, de essentie van een cadeau. Tot op heden is mij
echter nog duidelijk wat er dan te vieren valt.
De voorzitter: Misschien is dat wel het geval aan het eind van dit debat.
De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. Dit algemeen overleg gaat over
een uiterst belangwekkend onderwerp, de kwaliteit van de cure. Eigenlijk
alle dingen die wij hier verder in huis doen rond zorg hebben betrekking
op die kwaliteit. De minister geeft ook steeds aan dat die kwaliteit voor
hem uitgangspunt is. Je zou kunnen zeggen dat het meten van kwaliteit
de basis is van de hele wijziging in het zorgstelsel. Immers, op basis van
gemeten kwaliteit moet er beloond kunnen worden, zoals het adagium
van de minister luidt. Dus is dit ook het moment om te kijken hoe het daar
nu mee staat. Ik wil dat doen aan de hand van een aantal punten. Is de
kwaliteit van zorg zodanig gedefinieerd dat wij de voortgang en verbetering van de kwaliteit ook kunnen meten? Is die kwaliteit zodanig
omschreven dat ze ook als indicator voor de beloning kan functioneren?
Een belangrijk onderwerp zijn de medische missers. Het is voor ons in
ieder geval hét thema waarop wij ook aan het begin van deze kabinetsperiode hoog hebben ingezet. Doel 45a van het kabinet is dan ook het
verminderen van de vermijdbare schade met 50% in 2012. Het is uiterst
teleurstellend om te moeten concluderen dat wij niet weten hoe het
daarmee staat en dat wij pas in 2013/2014 weten hoe die ontwikkeling
plaatsvindt. Juist omdat het zo een belangrijk doel is, vraag ik de minister
of het niet eerder mogelijk is om er uitsluitsel over te geven.
In dit kader ook een opmerking over veiligheidsmanagementsystemen. De
inspectie heeft daar onderzoek naar gedaan, zoals blijkt uit een van de
vele brieven die wij vandaag bespreken. Het is toch teleurstellend te
moeten constateren dat in sommige gevallen – wat is de omvang van dat
«sommige»? – zelfs niet de absolute ondergrens is aangegeven aan welke
normen de zorg moet voldoen. Wij hebben het dan niet over streefnormen en kwaliteitsnormen, nee, wij hebben het over de absolute
ondergrens. Betekent dit dus dat in sommige gevallen de absolute
ondergrens van de zorg niet eens bereikt wordt? Er ligt ook een rapport
voor over het functioneren van de spoedeisende hulp. Ook dat geeft geen
vrolijk beeld. Op sommige spoedeisende hulpen zijn niet eens artsen
aanwezig. Het is voor ons in ieder geval een signaal dat er nog heel wat
moet gebeuren.
Een andere kabinetsdoelstelling betreft de zorgbrede transparantie. Die
zou bereikt worden door 80 aandoeningen met bijbehorende kwaliteit per
ziekenhuis op www.kiesbeter.nl te publiceren. Het zijn er nu echter 10.
Wanneer komen die andere 70? In dat kader wijs ik ook op de brief van
Zorgverzekeraars Nederland, waarin zij aangeeft dat de beschikbaarheid
van kwaliteitsgegevens een randvoorwaarde is voor verdere liberalisering
en prestatiebekostiging. Ook geeft zij in dezelfde brief aan van mening te
zijn dat er absoluut nog niet aan die randvoorwaarde voldaan wordt.
Betekent dit nu dat als er niet voldaan kan worden aan datgene wat
Zorgverzekeraars Nederland en de minister als essentieel zien, wij een
probleem krijgen met de stelselwijziging? Met andere woorden: wat is de
invloed van het ontbreken van zicht op de kwaliteit en de kwaliteitscriteria
op de gehele voortgang van het stelsel?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

8

Het besturingsmodel Zichtbare zorg functioneert niet. Ik herhaal wat
andere collega’s hierover hebben gezegd: wij vinden echt dat dit een
publieke organisatie moet zijn, samen met ZN en Consumentenbond. Wij
begrijpen echt niet wat de toegevoegde waarde van de privatisering is.
De Regieraad Kwaliteit van Zorg is ingesteld in 2009. De site van de raad
is overzichtelijk. Er staan twee linkjes op: een over de installatie met twee
videopresentaties en een met het werkplan. Het beeld dat ik krijg van de
regieraad is dat het min of meer een vlucht naar voren is. Wat is nu de
toegevoegde waarde van die regieraad? Heeft die doorzettingsmacht? Uit
verhalen die ik hoor – de minister heeft ook een brief van het CBO gehad –
blijkt dat die regieraad eigenlijk niet veel meer doet dan allemaal opdrachten uitdelen. Ik wijs ook op hetgeen in de brief van het CBO genoemd
wordt, namelijk dat het allemaal via aanbesteding gaat. Het is de vraag of
je op die manier de kennis die in de kennisinstituten zoals het CBO en het
NHG is opgebouwd, overeind houdt. Klopt het dat de regieraad doelmatigheid niet meeneemt in de nieuwe richtlijnen? Van de minister heb ik
steeds begrepen dat dit uitermate belangwekkend is.
Dan het functioneren van de inspectie. De inspectie is bedoeld om
normen te ontwikkelen en om vervolgens toezicht te houden. Is de
inspectie nu echt in staat om effectief toezicht uit te oefenen? Verder vraag
ik in dit licht aandacht voor het rapport van de Nationale ombudsman
waarin deze aangeeft dat de klachtenbehandeling van de inspectie in ieder
geval niet voldoet aan zijn eisen.
Verder begrijpen wij niet waarom medicinale zuurstof nu ineens via de
apotheker moet worden verstrekt. Het liep tot nu toe altijd heel goed. De
maatregel kost extra, dus wij zouden de bestaande situatie willen
handhaven.
Dan het onderhoud medische apparatuur. Een aantal jaren geleden is er
een brand geweest in de ok in Almelo. Samen met collega Van Miltenburg
heb ik toen een motie ingediend die ertoe strekt echt iets vast te leggen
over het toezicht op de kwaliteit van medische apparatuur. Er wordt heel
veel over gesproken, maar tot nu toe is er niets geregeld. Wij geven er de
voorkeur aan dat dit alsnog in de wet geregeld wordt.
Ten slotte nog het volgende. Er wordt veel gedaan aan kwaliteit maar ons
beeld is dat er heel veel overleg plaatsvindt, dat er veel vergaderd en
gecongresseerd wordt, maar dat een werkelijke voortgang op het gebied
van die kwaliteit op dit moment niet echt goed meetbaar is. En daar
maken wij ons grote zorgen over.
De heer Vendrik (GroenLinks): Mevrouw de voorzitter. Ik vervang collega
Sap die niet aan dit algemeen overleg kan deelnemen vanwege haar
werkzaamheden als lid van de commissie-De Wit die zich bezighoudt met
de kredietcrisis; en daar was ook wat aan de hand met kwaliteit, zoals wij
allemaal hebben gemerkt.
Naar ik altijd heb begrepen, was en is de zorg voor kwaliteit de centrale
missie van deze minister van VWS. Ik denk dat het goed is om dit debat
vooral te gebruiken om van hem te horen waar wij nu, drie jaar later,
staan. Want wij deelden die missie zeer dat het verbeteren van de kwaliteit
van zorg, het beter borgen van zorgvuldigheid in zorg, cliëntgerichtheid
en welbevinden eigenlijk voorop dient te staan in het zorgdebat en dat
alles wat wij doen op het gebied van stelselherzieningen, financiering en
inrichting van het systeem van gezondheidszorg uiteindelijk dit tot doel
heeft of zou moeten hebben. Het valt mij eerlijk gezegd niet mee om een
beetje een adequaat beeld te krijgen van wat deze minister in de
afgelopen drie jaar heeft bereikt. Ik wil citeren uit een, naar ik aanneem
ook op VWS bekend rapport over de kwaliteit van zorg in Nederland,
nr. 11. Daarin zegt de ambtelijke werkgroep: «De kwaliteit, effectiviteit en
veiligheid van onze gezondheidszorg is gemiddeld. Net als vele andere
landen kent ons land een grote mate van praktijkvariatie. Richtlijnen
worden lang niet altijd gevolgd. Hier bestaat dus nog veel ruimte voor

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

9

verbetering, overigens vaak zonder dat dit met hoge kosten gepaard zal
gaan.» Meer er staat nog meer in: De sterftestatistieken zijn in een aantal
gevallen zorgwekkend hoog, zoals de sterfte rondom de geboorte en de
sterfte door longontsteking. Er wordt ook verwezen naar de 30 dagensterfte in het ziekenhuis bij belangrijke en gevaarlijke aandoeningen zoals
hart- en herseninfarcten en hersenbloedingen. Elders in het rapport van
de ambtelijke werkgroep – ik beschouw dat maar als de meest recente
brede blik op het zorgveld – staat het volgende: «Een belangrijk kenmerk
van de zorgsector is de informatieasymmetrie tussen zorgaanbieders en
zorgvragers. Er is nauwelijks systematische en gevalideerde informatie
beschikbaar over kwaliteit, kosten en doelmatigheid van geleverde zorg.
Patiënten en zorginkopers zijn daardoor onvoldoende in staat een goede
keuze te maken tussen zorgaanbieders. Ook de overheid en de inspectie
gezondheidszorg kunnen daardoor maar beperkt oordelen over de
kwaliteit van zorgaanbieders». Voorzitter. Het staat er allemaal nog vrij
rustig, maar dit lijken mij wel vrij dodelijke kwalificaties over waar wij
anno 2010 staan. Ik vraag eigenlijk een politieke reactie van de minister op
deze kwalificaties in dit ambtelijk rapport. Hoe wordt er in het veld
gedacht over de kwaliteit van zorg? Over alle pogingen om die te
verbeteren, lazen wij onlangs in een interessant stuk van de heer
Ekkelenkamp, ook wel beter bekend als de heer Bulnes, schrijver, die het
volgende adviseert aan de nieuwe minister van VWS: «Het woord
kwaliteit in plannen voor zorgaanbod en zorgvergoeding wordt slechts
gebruikt als afleidingsmanoeuvre en wordt steevast gevolgd door een
incoherent verhaal vol tegenstrijdige redeneringen, zo ook in dit ambtelijke werkgroeprapport. Tracht de realiteit nu maar te accepteren. De
kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg rust volledig in handen van
de wetenschappelijke verenigingen van medische professionals en van de
individuele zorgaanbieders. Het is voor andere partijen nagenoeg
onmogelijk hier invloed op uit te oefenen omdat niemand de kwaliteit van
gezondheidszorg kan meten. De verzekeraars niet, de inspectie niet, de
Nederlandse Zorgautoriteit niet en VWS al helemaal niet». Zo wordt er
kennelijk in delen van het zorgveld gedacht over kwaliteit. Dit stemt niet
vrolijk. Ook hierop vraag ik een reactie van de minister van VWS.
Mijn collega Sap heeft tijdens de begrotingsbehandeling 2009, alweer
anderhalf jaar geleden, het debat gezocht met deze minister over
kwaliteitsnormen in de zorg. Dat was een ingewikkeld debat omdat wij
veronderstelden dat deze minister werkelijk werk wilde maken van het
vastleggen van heldere basisnormen voor kwaliteit in de zorg. Maar later
bleek dat de minister het eigenlijk vooral had over veiligheidsnormen. Tot
op dit moment is die discrepantie mij nog steeds niet helder. Ik vraag de
minister op dat punt om opheldering. Dat raakt ook aan het andere punt
dat collega’s ook al gemaakt hebben en dat ons is aangereikt vanuit de
zorgverzekeraars en de patiëntenplatforms, namelijk dat de informatie
over kwaliteit een publieke aangelegenheid moet zijn en dat wij dat ook
op die manier moeten organiseren. Dat is mijn fractie een lief ding waard.
Ik zou ook wensen dat de minister in demissionaire tijd die route ook
voorlopig vasthoudt. Graag een toezegging op dat punt.
Mijn collega Sap heeft al vele keren aandacht gevraagd voor de vergunningen en het toezicht op privéklinieken. Die klinieken hebben eigenlijk
een soort verlicht toezichtsregime. Ze kennen geen regulier systeem van
toelating maar ze moeten zich laten registreren. Het toezicht vooraf is dus
veel milder. Wij blijven strijden voor een gelijke behandeling, dus ook van
deze privéklinieken. Dat betekent dat voor hen hetzelfde regime met
vergunningsplicht en toezicht vooraf van toepassing moet zijn. Er zijn
teveel incidenten gemeld, ook de afgelopen jaren, die deze politieke wens
actueel maken. Ik vraag de minister hoe hij daar in staat en of hij zijn
demissionaire tijd wil benutten om de ambtelijke voorbereiding ter zake
de ruimte te geven zodat een nieuw kabinet dit gewoon kan regelen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

10

Voorzitter. Ik denk dat ik hiermee de belangrijkste punten voor dit debat
wel heb ingebracht. Het is namelijk toch een beetje gek om met een
demissionair minister te praten. Dus laten wij het maar eens even hebben
over de brede beschouwingen die zo’n debat wel mogelijk maken.
Minister Klink: Mevrouw de voorzitter. Ik dank de leden van de
commissie voor hun inbreng. Kwaliteit van zorg is een belangrijk thema.
Het is een van de speerpunten van het kabinetsbeleid in de afgelopen
jaren maar ook van de sector zelf. Er is veel werk verzet en er moet ook
nog veel gebeuren.
Het Nederlandse zorgstelsel, de gezondheidszorg in Nederland presteert
buitengewoon goed. Dat is een compliment dat met name de mensen in
het veld zelf betreft: de verpleegkundigen, de ok-assistenten, de specialisten, de huisartsen et cetera. Ik heb onlangs bij mij op de kamer gehad
degene die de European Consumer Health Index jaar op jaar opstelt. Uit
die index komt naar voren dat Nederland er echt uitspringt. Wij staan op
nummer 1 en wij laten andere landen betrekkelijk ver achter ons. Dat zie je
ook op het moment dat in de Verenigde Staten het Commonwealth Fund
bij elkaar komt, waarbij dan alle landen met elkaar vergeleken worden.
Ook dan springt Nederland er uit. Als ik al die stukken zie, vraag ik mij
soms wel af waarop zo’n oordeel dan gebaseerd is. Met andere woorden:
in hoeverre zijn de criteria, als je die internationaal vergelijkt, echt valide
en in hoeverre zijn er indicatoren die voldoende krachtig zijn om vast te
stellen dat Nederland tot de beste van de wereld hoort? Ik heb mij met
name laten overtuigen door de Europese instantie, in de zin dat men er
echt harde data over heeft en dat het dus geen slag in de lucht is.
Tegelijkertijd geeft die vraag wel aan het ongemak dat wij hebben ten
aanzien van de vraag in hoeverre wij bijvoorbeeld in ons land zorgaanbieders kunnen vergelijken op het punt van veiligheid en kwaliteit. Om die
reden is het kabinet de afgelopen jaren in nauw samenspel met de
ziekenhuizen, de specialisten en andere beroepsgroepen begonnen om de
kwaliteit in beeld te brengen. Wij zien dat er dit jaar geregistreerd wordt
voor 10 indicatoren van de 80 aandoeningen waarvan wij hadden
aangegeven dat die in deze periode zouden worden gerealiseerd. In 2011
zal dat aantal 66 zijn. Er zit dus een enorm vliegwieleffect in. In 2012
hopen wij voor de 80 aandoeningen daadwerkelijk valide informatie te
kunnen krijgen die ook opgevraagd wordt door de inspectie maar die ook
afgedwongen opgevraagd kan worden krachtens de kwaliteitswet. Men
kan er dus niet aan ontkomen. Dat is een ontzettend snel in gang gezette
operatie. Ik was in laatst in Duitsland bij het instituut dat daar soortgelijke
criteria en indicatoren ontwikkelt. Daar doet men er geen twee jaar over,
zoals bij ons, maar vele jaren meer. Wij hebben in Nederland dan ook te
maken met een megaprestatie van de wetenschappelijke verenigingen,
het veld, de ziekenhuizen, Zichtbare Zorg en de inspectie.
Waarom duurt het twee jaar? Dat heeft alles te maken met het gegeven
dat die informatie wel valide moet zijn. Er hangt nogal wat van af.
Patiënten gaan op basis van die informatie kiezen. Verzekeraars gaan op
basis van die informatie de zorg inkopen. De inspectie gaat op basis van
die informatie in het kader van gefaseerd toezicht en risicogestuurd
toezicht kijken welke instellingen het beste presteren. Die informatie moet
dus wel heel betrouwbaar en toereikend zijn. De biases moeten er
inderdaad uit. Wij moeten dan ook opletten dat er goed wordt geregistreerd langs lijnen van uniforme criteria.
De heer Van der Veen (PvdA): Het is goed te horen dat er 66 prestatieindicatoren in het komende jaar ingevoerd zullen worden. Maar wat is nu
de garantie dat het ook echt gebeurt? In haar brief zegt Zorgverzekeraars
Nederland dat het absoluut niet opschiet en geeft het aan grote zorgen te
hebben over de manier waarop het tot nu toe gaat. Wat gebeurt als dat
aantal niet gerealiseerd wordt?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

11

Minister Klink: Dat is een buitengewoon terechte en goede vraag die mij
tegelijkertijd een aanknopingspunt biedt om naar het onderwerp
veiligheidsnormen over te gaan. Maar eerst nog even iets over de
kwaliteitsindicatoren. Zichtbare Zorg werkt nauw samen met de wetenschappelijke verenigingen. Daar zit de kennis en die kunnen wij op ons
departement niet tevoorschijn toveren. Wij zijn dus mede afhankelijk van
de samenwerking in het veld. Daarin ligt tevens een kwetsbaarheid wat
betreft de voortgang. Als het veld aangeeft zich helemaal niet zo transparant te willen opstellen of als het de aansturing meer van onderop in
plaats van bovenaf wil, dan kan er wellicht een impasse ontstaan. Het is
van belang dat het veld en de medisch specialisten zich realiseren dat
patiënten het recht hebben op keuze-informatie opdat ze weten waar de
beste zorg geboden wordt. In die zin is er van mijn kant ook sprake van
een moreel appel richting de ziekenhuizen en de medisch specialisten om
dit traject niet te laten varen op grond van eventuele geschillen over wie
de regie voert et cetera. De wet cliëntenrechten zorg zal dat nog eenvoudiger maken dan het krachtens de kwaliteitswet al is; wij zullen aan de
zorginstellingen vragen om de feiten en de data op te leveren die met
deze indicatoren gemoeid zijn. En dat gebeurt nu krachtens de ministeriële regeling. Dus wij kunnen dat opleggen en dat gaan wij ook doen. Het
punt is alleen dat de indicatoren wel ontwikkeld moeten worden om
vervolgens te kunnen gaan meten. En daar hebben wij op dit moment de
wetenschappelijke verenigingen voor nodig. Ik wil er niet somber over
zijn. Sterker nog, alles wijst erop dat wij die 66 in 2011 gaan halen. Daar is
ook alles op gericht.
Het bericht uit 2007 over vermijdbare schade, waaraan de heer Van
Gerven refereerde, ging over informatie op basis van dossiers uit 2004.
Wij zullen in de loop van 2012, wellicht 2013, inzicht hebben in de
medische dossiers over 2011. Dat neemt niet weg dat wij eind 2010 toch
met een meting zullen komen van de gegevens over vermijdbare sterfte
en schade die dan loopt over het jaar 2008 en een deel van 2009.
Verder zullen de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) in de loop
van 2011 worden gepresenteerd, waardoor wij inzicht krijgen in de
absolute en relatieve sterftecijfers die dan overigens wel vervolgens in
2010 gecorrigeerd moeten worden voor de zorgzwaarte. Ik ben in ieder
geval verheugd dat de instellingen en de ziekenhuizen uiteindelijk bereid
zijn om die sterftecijfers te etaleren.
Verder is gevraagd naar de veiligheidsnormen. Ik teken in de richting van
de heer Vendrik aan dat ik op dit gebied twee punten geagendeerd heb
voor deze periode en de periode hierna. Dat betreft ten eerste de
veiligheidsnormen. Ik vind dat de ondergrenzen van datgene wat er altijd
aan kwaliteit geboden dient te worden, goed in beeld moeten worden
gebracht. Daar moet een instelling op afrekenen te zijn. Ik heb daarover
verschillende keren gesproken met het veld, zoals de ziekenhuizen, de
NFU, de NVZ en de Orde van Medisch Specialisten om duidelijk te maken
wat ik onder veiligheidsnormen versta en wat ik van hen verwacht ten
aanzien van de oplevering van gegevens. Afgesproken is dat die gegevens
in de loop van maart/april tot ons zouden komen. Als er geen veiligheidsnormen vanuit de wetenschappelijke verenigingen worden aangeboden,
zal ik de inspectie vragen – dat gebeurt dan deze maanden want die heeft
parallel een traject gehad waarin men daaraan heeft gewerkt – om die
veiligheidsnormen op te leveren. Die hopen wij dus binnen enkele weken
aan de Kamer te doen toekomen.
De heer Vendrik (GroenLinks): Mijn handicap is dat wij het resultaat van
dat proces nu nog niet hebben. Collega Sap heef anderhalf jaar geleden
daarover al het debat met deze minister gezocht. Waarom versmalt de
minister de minimumkwaliteitsnormen en zegt hij dat het minimale
veiligheidsnormen? Er moet toch een basisniveau van kwaliteit zijn in de
zorg? Dat gaat dan niet alleen over veiligheid maar over meer dan dat. Dat

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

12

moet je dan vastleggen. Dat is een publieke taak, een publieke verantwoordelijkheid. En wie daaronder valt, krijgt straf. Simpeler kan ik het niet
zeggen. Waarom hanteert de minister ook in dit debat weer het begrip
«veiligheidsnormen»? Waarom zegt hij niet gewoon dat de basiskwaliteit
van de zorg een publieke taak is die moet worden vastgelegd?
Minister Klink: Dit is volgens mij meer een semantische dan een
inhoudelijke discussie. Ik ben het met u eens dat het gaat om de basiskwaliteit die vastgelegd moet worden. Ook de NPCF heeft mij gevraagd wat er
wordt bedoeld met de term veiligheidsnorm. Is het een soort ondergrens,
iets wat in elk geval vast moet staan? Ja, dat bedoel ik er mee. Laat ik een
voorbeeld geven. Voor slokdarmoperaties geldt een volumenorm van
minimaal tien. Rond de PCI’s is een norm afgesproken van minimaal 600.
Als je onder die veiligheidsnorm zakt, zou je het in feite niet meer moeten
kunnen aanbieden. Vrij binnenkort, op basis van de veiligheidsnormen die
ik ook van de inspectie vraag, gaan wij onder andere een discussie krijgen
over de volumes bij behandeling van borstkanker en eierstokkanker. Op
basis van gegevens die je kunt afleiden uit de internationale literatuur, op
basis van de feitelijke sterftecijfers en op basis van cijfers omtrent schade
die ontstaat, kun je een optimum vaststellen ten aanzien van een
minimumaantal. Als wij die eis hebben gesteld, blijven er altijd wel
kwaliteitsverschillen bestaan tussen artsen, afdelingen, ziekenhuizen et
cetera. Die verschillen kun je niet altijd via regelgeving wegpoetsen. Dat
kan te maken hebben met vaardigheiden of met bepaalde benaderingen
die men kiest die niet altijd evidence based zijn maar soms wel bepaalde
uitkomsten kennen. Die wil ik via de kwaliteitsindicatoren in beeld
brengen, zodat duidelijk wordt dat er sprake is van een spreiding in de
kwaliteit die aangeboden worden en die wellicht een aangrijpingspunt kan
zijn voor een nieuwe richtlijn die vervolgens weer maatgevend is voor
datgene wat er geboden wordt. Dus ik zoek naar een balans tussen
datgene wat iedereen moet bieden en de natuurlijk aanwezige verschillen
in kwaliteit. De richtlijnen die ontwikkeld worden zijn voor de inspectie
overigens heel vaak aanknopingspunten, zoals het thematisch toezicht op
de ic’s. Het zijn aangrijpingspunten om handhavingskaders te ontwikkelen
die dan vervolgens gelden over de gehele linie.
De heer Vendrik (GroenLinks): Wat betreft de definiëring van de
veiligheidsnormen laat ik het hier nu even bij. Ik zie dan wel met grote
belangstelling uit naar de volgende stap. Echter, als ik de brief van
9 november lees, mede in relatie tot datgene wat collega Sap vorig jaar
heeft gezegd op dit punt, is mijn vraag nog steeds waarom het zo lang
duurt. Dit gaat eigenlijk over de ondergrens van de zorg in Nederland,
waarvan wij met z’n allen vinden dat wij daar niet onder mogen komen.
Dat is de minimale kwaliteit die gegarandeerd moet worden.
Minister Klink: Ik vind dat wel een terechte vraag. Ik heb een aantal keren
met de vertegenwoordigers van de medisch specialisten en de ziekenhuizen hierover gesproken. Allereerst komt bij hen dan de vraag naar
boven wat precies moet worden verstaan onder veiligheidsnormen. In
hoeverre zijn dat niet gewoon onze richtlijnen? Die hebben wij toch al?
Wat vraagt u van ons om te gaan ontwikkelen? Dan geef ik van mijn kant
het volgende aan. Natuurlijk, wij hebben inderdaad die richtlijnen, kaders
en zorgstandaarden, maar wat ik van hen wil is dat zij de kernen ervan
altijd realiseren. Zo-even werd de time-out genoemd. Welnu, die moet
gewoon plaatsvinden. Handen wassen moet gewoon plaatsvinden. Dat
geldt evenzo voor de nabespreking. De inspectie heeft bijvoorbeeld ten
aanzien van het peroperatief proces en het postoperatief proces gezien
dat het met name op de overdrachtsmomenten vaak fout gaat. Dan moet
die informatieoverdracht geborgd zijn. Mij gaat het om die cruciale
momenten in het proces die van veiligheidsnormen dienen te worden

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

13

voorzien, waarbij de inspectie een aangrijpingspunt heeft om te kunnen
zeggen: die time-out was hier aanwezig, u hebt de veiligheidsnorm
geschaad. Vervolgens vraag ik de instanties om mij vanuit hun inzichten
de scharnierpunten te bieden rondom het zorgaanbod. Nadat ik afgelopen
voorjaar met hen opnieuw een gesprek heb gehad, zijn zij daarmee aan de
slag gegaan. Ik heb wel tegen ze gezegd: als u daar niet mee komt, dan zie
ik mij genoodzaakt om op basis van de inzichten van de inspectie die dan
ook maar internationaal moet gaan kijken, zoals bij NICE en andere
instanties, die veiligheidsnormen aan u op te leggen c.q. ze eerst aan u
voor te hangen met het verzoek om binnen een maand te reageren; als u
dan niet met een valide reactie komt, dan zal ik ze in een ministeriële
regeling opnemen, zodanig dat ze dwingend voor u worden. Met andere
woorden: van onderop ontwikkelen maar wel met voldoende kracht en
dreiging dat als het niet gebeurt, wij het gaan opleggen. In dat proces zijn
wij het einde bijna genaderd, in die zin dat ik de veiligheidsnormen
ontvang van hetzij het veld, hetzij van de inspectie, waarna ik ze de Kamer
zal doen toekomen. Het is mij namelijk een aangelegen punt omdat ik
bijvoorbeeld rondom de volumina echt grote verschillen zie.
De heer Vendrik (GroenLinks): Komt dat nog dit voorjaar?
Minister Klink: Ja.
Mevrouw Schermers (CDA): Het is ook voor het CDA een zeer aangelegen punt. Enerzijds zijn er de richtlijnen, gemaakt door de beroepsgroepen. Die verschillen onderling heel erg van kwaliteit. Anderzijds zijn
er de zaken die er als het ware extra bijkomen en die nog niet in de
richtlijnen opgenomen zijn, zoals de wijze waarop een operatie precies
moet worden uitgevoerd. Kan de minister reageren op het spanningsveld
daartussen? Hoe bereik je die balans tussen de richtlijnen en uiteindelijk
de veiligheidsnormen?
Minister Klink: Daar snijdt u ook een terecht punt aan. Het is een
zoektocht naar de balans tussen ontwikkelen van onderop en hetgeen wij
uit publiek oogpunt noodzakelijk vinden. De ontwikkeling van richtlijnen is
van groot belang om een aantal dingen mee te doen. Ten eerste geeft het
inzicht in de beste praktijken die ook voor de specialisten en de huisartsen
van belang zijn. Dus het geeft de nieuwste inzichten in de meest optimale
behandeling. Daarnaast kun je uit richtlijnen veiligheidsnormen en
doelmatigheidscriteria afleiden. Op basis van de richtlijnen kun je wellicht
ook tot inzichten komen ten aanzien van stepped care. Dit is het tweede
onderdeel waarvan ik in de richting van de heer Vendrik zou willen
zeggen: dit is de afgelopen jaren door mij en door de Kamer geagendeerd
als een nieuw punt. Dat betreft dan de vraag in hoeverre er inzicht is in de
richtlijnen. De regieraad heeft daarnaar ook onderzoek gedaan en witte
vlekken in beeld gebracht. Waar die richtlijnen er niet zijn moeten ze
ontwikkeld worden. Bovendien leid je er veiligheidsnormen en doelmatigheidscriteria uit af. Bij doelmatigheid denk ik met name aan stepped care.
Bij mensen met bijvoorbeeld hartaandoeningen kun je vaak met
medicaties volstaan en behoeft er dus geen stent te worden geplaatst of
een bypass plaats te vinden. Medicatie is natuurlijk veel minder
ingrijpend. Uit het oogpunt van gezondheid en het niet toevoegen van
risico’s of eventueel schade is het wel zaak om bij die minst interveniërende methode te beginnen waar dat nog geïndiceerd is. Dat is de reden
waarom ik aan het CVZ heb gevraagd om daar eens naar te kijken, mede
op basis van de praktijkvariatie die we in beeld brengen. Vorige week is
daarover een rapport gepresenteerd door het CVZ, waaruit blijkt dat in
44% van de gevallen er stents waren geplaatst die uit medisch oogpunt
niet nodig waren en waarbij volstaan kon worden met medicatie. Mede
door het vliegwieleffect van richtlijnen, veiligheidsnormen en doelmatig-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

14

heidscriteria ontstaat gepaste zorg. En dan komt de vraag naar de
institutionele vormgeving. Via de regieraad heb ik dat willen aanzwengelen in de richting van alle partijen die daarvoor verantwoordelijk zijn,
maar ik overweeg sterk om de doorzettingsmacht te institutionaliseren via
een kwaliteitsinstituut dat bij ontstentenis van richtlijnontwikkeling,
doelmatigheidsontwikkeling of ontwikkeling ten aanzien van stepped care,
dit gewoon zelf gaat doen.
Mevrouw Schermers (CDA): Ik wil nog even terugkomen op die stepped
care. Het kan nu zo zijn dat bijvoorbeeld chirurgisch ingrijpen de eerste
stap is maar dat gaandeweg een bepaald probleem medicamenteus
behandeld kan worden. Bij de richtlijnenontwikkeling hebben wij
natuurlijk ook te maken met chirurgen die een stukje van hun werk zien
verdwijnen. Ook in financiële zin hebben zij er een zekere betrokkenheid
bij. Hoe krijg je voor elkaar dat puur op grond van wetenschappelijk
inzicht die stepped care tot stand komt?
Minister Klink: Daarom zie ik in een kwaliteitsinstituut in feite een
analogie met NICE. Ik ga wel uit van het feit dat ook de professionals mee
willen werken en niet altijd op ongerechtvaardigde eigenbelangen uit zijn.
Desalniettemin wil ik het wel institutioneel waarborgen. Ik noemde
zo-even die 44% stents die geplaatst zijn en die volgens het CVZ niet
nodig zijn. Op mijn verzoek heeft het CVZ ook een berekening gemaakt
van de kosten die daarmee gemoeid zijn. Dat blijkt te gaan om een bedrag
van 120 tot 140 mln. Waar wij toch moeten bezuinigen, zoek ik het liever in
die kwaliteitsverbetering en daarmee in doelmatigheidsverbetering.
Daarom is het mij zeer aangelegen dat die richtlijnen er snel komen en dat
er vervolgens ook naar gehandeld wordt. Voor dat laatste hebben wij de
inspectie nodig die er op gaat toezien.
De heer Van Gerven (SP): Ik wil nog even terugkomen op de sterftecijfers
van ziekenhuizen die in 2012 ter beschikking komen met daarbij de
component zorgzwaarte. Naar mijn gevoel stapt de minister daar toch wat
gemakkelijk overheen. Er wordt heel erg gepusht om die cijfers naar
boven te krijgen, maar ik vind dat daarbij absoluut voorop moet staan dat
goed nagegaan wordt wat dergelijke cijfers zeggen. Het gaat dus om de
interpretatie van de sterftecijfers. Ik zou de minister het voorstel willen
doen dat, voordat tot invoering wordt overgegaan, de inspectie een toets
verricht of dat ...
De voorzitter: U doet nu een voorstel en dat vind ik niet passen in een
interruptie. Dat is dan meer iets voor een tweede termijn.
Minister Klink: De ziekenhuizen die mij melden dat ze de sterftecijfers
gaan publiceren, realiseren zich ook dat juist omdat ze tekortkomingen
kennen en juist omdat die publiek bekend worden, er een enorme prikkel
in zit om zich te verbeteren en te kwalificeren voor zorgzwaarte. Men zoekt
kennelijk ook zelf die dynamiek op. Dat proces krijgt daardoor een enorme
katalyserende werking, waardoor wij op den duur – dat zal niet zo heel
lang duren – valide cijfers krijgen. In Engeland gebeurt dat al jaren of
wellicht al decennia. Daar doet men er in ieder geval niet geheimzinnig
over.
De heer Van Gerven (SP): In Engeland doet men het al; ik weet niet of de
zorg er daardoor beter is. Ik heb er geen harde gegevens over. Het gaat
mij om de interpretatie van valide cijfers. Als bijvoorbeeld de afdeling
cardiochirurgie van een ziekenhuis slecht functioneert en slechte cijfers
scoort, dan zegt dat nog niet alles over de chirurgische afdeling. Wil de
minister daarop ingaan? Want dit is toch van wezenlijk belang voor
mensen om keuzes te maken.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

15

Minister Klink: Die mortaliteitscijfers zijn van belang maar je moet ze wel
kunnen duiden. Ik vind dat ze gecorrigeerd moeten worden voor
zorgzwaarte en zo specifiek mogelijk voor specialismen binnen het
ziekenhuis.
De regieraad zou ik graag willen opwaarderen tot een kwaliteitsinstituut
dat kan functioneren als een zelfstandige motor voor genoemde ontwikkeling en dat een eigen agenda kan krijgen. Ik wil de Kamer met alle liefde
daarover een notitie doen toekomen waarin ik nog eens specificeer wat ik
daarmee bedoel, mede in relatie tot het uitplaatsen van zichtbare zorg. De
kwaliteitsindicatoren hopen wij dus in de loop van 2011/2012 volledig
rond te hebben ten aanzien van eerdergenoemde 80 aandoeningen Over
de veiligheidsnormen hoop ik de Kamer nog dit voorjaar, binnen nu en
anderhalve maand te berichten. De HSMR wordt dit jaar al in absolute en
relatieve zin gepresenteerd, waarna volgend jaar eerste pogingen worden
gedaan om er duiding aan te geven in termen van zorgzwaarte. De
regieraad zou ik graag tot een kwaliteitsinstituut willen ontwikkelen
teneinde de doelmatigheid, de stepped care, de gepaste zorg en de
richtlijnenontwikkeling te bevorderen en om daarmee ook de winst die er
is in termen van kwaliteit en bekostiging binnen te halen. Het laatste
sluitstuk wat mij betreft is dat wij de bekostigingsstelsels zo herijken dat
er competitie op kwaliteit ontstaat. Nu betalen wij vooral volume. Wij
betalen voor een receptregel of voor een dbc die geopend wordt, zonder
dat er noties van kwaliteit bij om de hoek kijken. Wij hebben er een beetje
een begin mee gemaakt met de ketenzorg in de eerste lijn ten aanzien van
de chronische aandoeningen, waarbij er wel op basis van kwaliteitscriteria
mede gecontracteerd kan worden. Wij hoopten het te doen voor de
apothekers volgend jaar omdat er nieuwe prestatiebeschrijvingen zouden
komen, los van alleen maar het doosje verstrekken, maar dat is een
agenda die ik niet kan voltooien, zeker niet in deze periode. Sterker nog,
de aanzetten ertoe moeten nog gepleegd worden. Voor een volgende
periode is dat wel heel belangrijk. Je ziet ook internationaal dat er niet
meer betaald wordt voor verrichting of volume maar voor kwaliteit.
De heer Van der Veen (PvdA): Op welk moment kan er op basis van
kwaliteit betaald worden? Is daarvan een indicatie te geven? Mijn beeld
tot nu toe is dat wij het steeds een jaar vooruitschuiven. Maar ergens
moet er toch een soort stip aan de horizon zijn?
Minister Klink: Van meet af aan hebben wij gezegd dat er kwaliteitsindicatoren moeten komen. Ik heb al aangegeven dat die in 2012 gerealiseerd
zijn. Het thema van herijking van het bekostigingsstelsel in de richting van
kwaliteit is pas de afgelopen jaren mede door ons op de agenda gezet.
Daarbij maak je een aanknopingspunt voor onderhandelingen mede op
basis van kwaliteit. Dat is ook een vorm van prestatiebekostiging die dan
niet alleen gaat over volumes maar ook over de kwaliteit. Dat kunnen
verzekeraars, als ze inzicht krijgen in de prestatie-indicatoren, vanaf
volgend jaar in het B-segment in elk geval wel gaan doen. In het
A-segment fixeren wij de prijzen en in het B-segment niet. Men kan dan
op basis van kwaliteit vervolgens onderhandelingen daarover voeren.
De heer Van der Veen (PvdA): Het punt is dat wij al een paar jaar horen
dat het in de toekomst kan, maar dat het tot nu toe steeds blijkt niet te
kunnen. Dus vandaar mijn vraag. Ik weet eerlijk gezegd overigens niet
goed hoe ik hiermee om moet gaan, want in de toekomst heeft iedereen
gelijk.
Minister Klink: Het herijken van het bekostigingsstelsel is een thema dat
door ons is geagendeerd sinds vorig jaar. Dus u kunt niet volhouden dat
wij al jaren roepen dat het in de toekomst kan. Sterker nog, wij hebben
rondom de apothekerszorg in die zin boter bij de vis gedaan, in de zin dat

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

16

de NZa daarvoor prestatiebeschrijvingen heeft gemaakt die volgend jaar
geïmplementeerd hadden kunnen worden.
De heer Van Gerven heeft gevraagd naar de onafhankelijke klachtencommissie. In de wet cliëntenrechten zorg zullen wij regelen dat alle instellingen zich aan moeten sluiten bij een geschillencommissie en zullen wij
nadere eisen stellen ten aanzien van de onafhankelijkheid van klachtencommissies binnen instellingen. Ik meen dat 10% van de instellingen er
nu bij aangesloten is en dat zal dus een verplichting worden in het kader
van de wet cliëntenrechten zorg. Ook zullen in die wet eisen gesteld
worden aan de aard van de geschilleninstanties zodat ze toereikend
functioneren. De organisaties van cliënten en zorgaanbieders stellen de
geschilleninstantie gezamenlijk in. Daarmee is gewaarborgd dat ook de
cliënten daarin een say hebben.
Verder heeft de heer Van Gerven gevraagd naar de medische ongevallenraad. De inspectie kijkt naar de vermijdbaarheid van incidenten en
calamiteiten en ook naar de verwijtbaarheid. Krachtens de leidraad kijkt de
inspectie of de mate van een incident dat gemeld wordt, zodanig ernstig is
dat het iets zegt over de structurele kenmerken van een instelling. Voor
zover daar al klachten over zijn, zou ik eerder dat verbeteren dan dat wij
nu een nieuwe instantie in de vorm van een medische ongevallenraad in
het leven gaan roepen.
De heer Van Gerven heeft terecht het punt aangestipt van de meldingen
van calamiteiten die je kunt spiegelen aan het Emgo-rapport, waarin
sprake is van vermijdbare sterfte en schade, terwijl dat niet correspondeerde met het aantal meldingen. De gisteren door de Eerste Kamer
aangenomen wet uitbreiding bestuurlijke handhaving maakt het de
inspectie mogelijk om een bestuurlijke boete op te leggen op het moment
dat men nalaat om te melden. Ik teken er wel direct bij aan dat het zover
eigenlijk niet zou moeten komen. De meldingsbereidheid binnen
instellingen moet gewoon worden vergroot. Het veiligheidsmanagementsysteem zou een bijdrage kunnen leveren aan die cultuurverandering
binnen instellingen. Als wij het alleen van de bestuurlijke boete moeten
hebben, dan vrees ik dat wij toch niet ver komen, alhoewel dat geen
onbelangrijk instrument is als stok achter de deur.
De afgelopen jaren zijn wat betreft de inspectie basissetindicatoren
ontwikkeld, bijvoorbeeld rondom pijnbestrijding en decubitus, hetgeen tot
heel veel resultaten heeft geleid. Dat blijkt ook ten aanzien van ondervoeding, waarvoor mevrouw Wiegman aandacht vroeg. Ook dat heeft de
nodige impact gehad op de zorginstellingen en de verbeteringen die zich
daar aftekenen, dit nog even afgezien van de verdere stappen die je daar
kunt zetten.
Ter illustratie noem ik nog een ervaring die ik heb meegekregen vanuit
Denemarken. Daar kwam de eerstelijnszorg voor chronisch zieken pas
goed van de grond toen informatie over kwaliteit publiekelijk werd
gemaakt. Dan zie je dat het een enorm vliegwieleffect heeft. Voor die tijd
werd die informatie ook geregistreerd maar niet publiek gemaakt. Toen
zag je veel minder goede resultaten.
Verder sprak de heer Van Gerven over het doorbreken van de conspiracy
of silence. Ik begrijp zijn opmerking eigenlijk heel goed, gemeten aan de
incidenten die wij zagen rondom het Medisch Spectrum Twente.
Overigens wil ik wat voorzichtig zijn om dat centrum steeds te noemen.
Die voorzichtigheid vloeit voort uit het feit dat men niet graag heeft dat ik
telkens die instelling noem, terwijl het in zoveel andere instellingen ook
had kunnen gebeuren. Desalniettemin hebben de desbetreffende medisch
specialisten het zich in die zin aangetrokken dat ten aanzien van de
kwaliteitsvisitaties het zogenaamde IFMS, het Individueel Functioneren
van de Medische Specialist, is ingevoerd. Met zo’n IFMS wordt de
kwaliteit van de afzonderlijke specialisten getoetst door onder andere het
bijhouden van een portfolio, het verzamelen van informatie bij derden, het
voeren van evaluatiegesprekken en het maken van een persoonlijk

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

17

ontwikkelingsplan. Dat houdt in dat de specialist voorafgaand aan een
functioneringsgesprek is beoordeeld door collega’s, medewerkers en
patiënten. Van belang is wel dat de inspectie in haar basisset inmiddels
meeneemt in hoeverre dat IFMS ook binnen instellingen wordt gehanteerd. Dus daar staat in elk geval externe druk op. In de gesprekken die ik
heb met de vertegenwoordigers van de Orde van Medisch Specialisten
krijg ik wel de boodschap dat men zelf ook wel inziet dat men transparant
moet zijn en dat men de kwaliteit meer moet borgen. Dus geen conspiracy
of silence.
In ons systeem van schadevergoedingen is verwijtbaarheid een buitengewoon belangrijke bouwsteen. Ik wil geen claimcultuur in de zorg, maar
met de wet cliëntenrechten zorg wordt het wel gemakkelijker voor de
cliënt om zijn recht te halen en schadevergoeding te krijgen via de
geschilleninstanties.
De heer Van Gerven (SP): Ik heb in mijn eerste termijn gesproken over
het instellen van een medisch letselschadefonds. De SP stelt dit voor om
juist juridisering en dergelijke te voorkomen. Het blijkt dat 40% van de
slachtoffers van mogelijke medische fouten na drie jaar nog steeds in een
letselschadezaak is verwikkeld. Er zijn heel weinig medischletselschadeverzekeraars. Het is een zeer monopolistisch gebeuren waar ook vaak
specialisten zelf in zitten. De vraag is toch of dat niet op de een of andere
manier doorbroken moet worden. Vandaar ons voorstel over dat
letselschadefonds, mede gebaseerd op ervaringen uit het buitenland waar
dat toch goed lijkt te werken.
Minister Klink: Ik hoop en verwacht eigenlijk wel dat de geschillencommissie die wij introduceren en waar men tot een bedrag van € 25 000
terechtkan, een heleboel versnelling in dat soort zaken kan brengen. Dat
neemt niet weg dat ik het op een bepaald punt wel met u eens ben. In het
recht is er het credo «justice delayed, is justice denied» ofwel naarmate
het langer duurt ontken je in feite de noodzaak dat er snel wordt
geacteerd. Dat zou een obligate opmerking mijnerzijds kunnen zijn, ware
het niet dat ik er aan toe wil voegen dat ik mij er nader in wil verdiepen
hoe snel die afhandeling gaat en in hoeverre eerdergenoemde geschillencommissie aan de hand van die gevallen tot € 25 000 een voldoende
handreiking kan bieden. Dan gaat het ook om de omvang van de
schadeclaim die er ligt. Ik zal die twee met elkaar spiegelen waarna ik de
Kamer daarover zal berichten.
De heer Van Gerven (SP): Ik dank de minister voor deze toezegging. Als
je kijkt naar de praktijk is in de helft van de gevallen de schadeclaim hoger
dan € 25 000. Dus die commissie vangt een gedeelte op, met name de
eenvoudiger gevallen. Hoewel dat op zichzelf winst is, blijft er nog een
heel hardnekkige categorie over. Misschien wil de minister in zijn nadere
studie ook meenemen de positie van de letselschadeverzekeraars. Bij hen
zit volgens mij de bottleneck omdat zij weigeren over de brug te komen.
Dit terwijl er nauwelijks alternatieven zijn omdat het een heel klein
wereldje is.
Minister Klink: Ik zal die informatie meenemen. U spreekt over de helft
van de gevallen. Daar was ik niet van op de hoogte. Je zou je kunnen
voorstellen dat voor zover het aan de procedures ligt, er een versnelling
kan plaatsvinden op grond van het feit dat er minder druk op wellicht
schaarse capaciteit is. Ik zal bezien waar de hiaten zitten en hoeverre die
ook uit de letselschadeverzekeringen en dergelijke voortvloeien.
Ik ben het eens met mevrouw Wiegman dat het opstellen van protocollen,
richtlijnen et cetera één is maar dat het met name van de attitude van de
beroepsbeoefenaren afhangt. Het kan wel eens anders lijken maar het
aantal artsen en specialisten dat ik tegenkom dat met toewijding hard

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

18

werkt aan een goede patiëntenrelatie en deze ook institutioneel
vormgeeft, is heel groot. Het komt er niet zozeer op aan dat er van
buitenaf een spiegel geïntroduceerd wordt door verzekeraars en dergelijke, als wel dat men day by day informatie krijgt over hoe men ervoor
staat zodat veel meer de eigen beroepstrots aangeboord wordt. Het gaat
dus om de accountability, zoals de Engelsen het noemen. Dat is echt het
geheim van de smid. De instellingen die het van binnenuit organiseren
om zichzelf te verbeteren, maken onwaarschijnlijk veel meters. Ik zie dit
alles eerder als een opstap naar die situatie dan dat ik die verticale en
externe verantwoording als het ei van Columbus zie.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Dat deel
ik van harte met de minister. Wordt de nu gekozen weg en alles wat er tot
nu toe ontwikkeld is ook door het werkveld zo ervaren? Of denkt het
werkveld: wij krijgen alleen maar opdrachten, protocollen en richtlijnen
over ons uitgestort zonder dat wij het gevoel hebben dat er ruimte is voor
een proces van onderaf?
Minister Klink: Ik hoop dat laatste. Dat is ook uitdrukkelijk de bedoeling.
Tegelijkertijd is het wel van belang om publieksinformatie te krijgen, want
die is wel de motor achter de verbeteringen. Uit een rapport dat
binnenkort zal verschijnen over de behandeling van darmkanker blijkt dat
men dit soort permanente informatieterugkoppeling aan het ontwikkelen
is. In Noorwegen blijkt dat een gigantisch succes. De richtlijnconformiteit
neemt enorm toe, terwijl het op onderdelen – nu put ik een beetje uit
internationale literatuur – maar 60% is dat de richtlijnen volgt bij behandelingen. Dat kan dus vele malen beter.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Dit is
ontzettend belangrijk. Als wij dit jaar geïnformeerd worden over de
basiskwaliteitsnormen en de absolute en relatieve sterftecijfers, zou het
wel goed zijn als dit verhaal erbij gevoegd werd. De cijfers moeten wat dat
betreft meer zichtbaar worden gemaakt, in de zin ook dat voorkomen
wordt dat er handig wordt omgegaan met cijfers en dat er mee gegoocheld wordt. Het moet dus gaan om een uitvloeisel van het inhoudelijke
denken dat wij hier met elkaar delen.
Minister Klink: We moeten er voortdurend op bedacht zijn dat er bij het
registreren biases kunnen optreden. Vandaar dat het van groot belang is
dat je goede indicatoren hebt en dat de inspectie erop toeziet dat die ook
adequaat worden ingevuld. Het proces van onderop, die accountability,
kan daar wel een heel belangrijke bijdrage aan leveren. De Veteran
Authority in Amerika is van een haveloze tent begin jaren negentig
uitgegroeid tot een van de beste instellingen ter wereld, simpelweg omdat
men intern dit soort informatie permanent terugkoppelt. Dat levert
gigantische gezondheidswinst en kostenbesparingen op: van 3700 dollar
naar 2900 dollar per patiënt per jaar, terwijl de kwaliteit omhoog gevlogen
is.
Verder heeft mevrouw Wiegman gevraagd naar ondervoeding. In april
van dit jaar heb ik een reactie gegeven op haar motie over ondervoeding.
In de kern komt die erop neer dat ik wat betreft de aanpak van ondervoeding met name zorgdraag voor de randvoorwaarden via inspectietoezicht op de indicator en de basisset die ter zake ontwikkeld zijn en via het
beschikbaar maken van instrumenten zoals screening, toolkits en
richtlijnen. Dat hoort ook bij de tien prioritaire thema’s in het veiligheidsprogramma. Dat zijn de tien thema’s die op basis van het Emgo-rapport
zijn geselecteerd. Ondervoeding is essentieel onderdeel van het bereiken
van de verbeteringen die wij straks hopen te kunnen laten zien rondom
vermijdbare sterfte en vermijdbare schade.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

19

Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Is het
voldoende en structureel? Het is mooi als het in een basisset zit, maar als
het uiteindelijk niet in een dbc terechtkomt en er dus geen prijskaartje aan
wordt verbonden, dan bestaat het risico dat het naar de achtergrond
verdwijnt.
Minister Klink: Ik heb daarop een tweeledig antwoord. U vroeg ook in
hoeverre de stuurgroep Ondervoeding een permanent platform zou
kunnen zijn voor ontwikkeling en verspreiding van kennis over ondervoeding. Dat lijkt mij een goede zaak. Daar ga ik naar kijken. Verder hebt u
aangegeven dat de diëtist niet in een dbc vertegenwoordigd is. Als u mij
nu vraagt naar een ander thema dat ik zou willen agenderen, dan is dat
wel dit geheel. Ik denk dat kwaliteit en samenhang in de zorg van
buitengewoon groot belang zijn en dat wij die ook moeten betalen. Bij
sommige aandoeningen zouden wij ook eens moeten nagaan in hoeverre
wij die niet moeten differentiëren, bijvoorbeeld bij de diëtetiek en de
fysiotherapie. Naarmate ketenzorg, samenhangende zorg voor mensen
met bepaalde aandoeningen van belang is in preventieve zin, moet je
misschien wel gaan afwegen dat je voor die categorieën zaken die nu
buiten het pakket vallen, wel betaalt en dat je voor die categorieën geen
risico heft op grond van het feit dat het een drempel is voor toereikende
zorg. Dus ik zou veel meer langs de lijnen van kwaliteit en samenhang een
meer gedifferentieerde benadering willen zien van eigen risico’s en
aanspraken. Je kunt echter niet alles in één periode regelen, dus ik zou dit
graag geagendeerd willen zien voor de periodes hierna.
Mevrouw Wiegman heeft verder terecht gewezen op het belang van good
governance. Ik wil wel gezegd hebben dat de inspectie de afgelopen jaren
veel aandacht aan dit onderwerp heeft besteed en er zelfs een handhavingskader voor heeft ontwikkeld. Het is belangrijk dat besturen zich
vergewissen van kwaliteitsinformatie en daarvoor ook processen op orde
hebben. Dus het is niet een inspectie die een greep naar de macht doet in
een ziekenhuis maar een inspectie die in de randvoorwaardelijke sfeer
kijkt in hoeverre het intern toezicht geborgd is.
Mevrouw Schermers en mevrouw Wiegman vroegen naar zichtbare zorg.
Ik vind dat de regie door de overheid gevoerd moet blijven worden op dit
vitale onderdeel. Dat vloeit ook voort uit de subsidierelatie die wij zullen
ontwikkelen in de richting van dan geprivatiseerde zichtbare zorg.
Daarnaast is er sprake van de Stuurgroep Jaardocument Maatschappelijke
Verantwoording Zorg, waarin alle relevante partijen zitting hebben. Ik
noem de Bos-partijen, ActiZ en de Consumentenbond. Het voorzitterschap
zal liggen bij de DG Curatieve zorg van mijn departement. Die stuurgroep
zal de doelstellingen bepalen waaronder vervolgens stuurgroepen komen
te werken waarbij vervolgens wel het veld aan zet is, terwijl het nu vooral
ambtenaren zijn die het voorzitterschap bekleden. Ik zou graag zien dat
het veld vanuit een onafhankelijke positie het voortouw gaat nemen
daarbij. Verder kunnen wij via de wetgeving en de daaronder gehangen
ministeriële regelingen eisen stellen ten aanzien van welke gegevens men
binnen welk tempo moet gaan opleveren als zorginstellingen. Dus zowel
aan de voorkant, het bepalen van de doelstellingen die met de subsidie
gemoeid zijn, als aan de achterkant, het afdwingen van informatie, is de
overheid in regisserende zin aan zet. Wat ik wel wil doen, is dit nog eens
in beeld brengen tegen de achtergrond van het kwaliteitsinstituut dat ik
wil realiseren. In dat kader kan dan ook worden nagegaan in hoeverre
deze stap naar uitplaatsing zich verhoudt tot de meer publieke instantie
die genoemd kwaliteitsinstituut zou moeten zijn. Dat geeft namelijk wel
een nieuwe dimensie ten aanzien van de vraag wat wij met zichtbare zorg
doen
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Die
duidelijkheid lijkt mij wel wenselijk in deze situatie. Het lijkt een beetje op

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

20

een mengvorm, maar volgens mij is het van groot belang dat de overheid
haar publieke rol benadrukt. Dat voorkomt ook dat de andere partijen die
er als het ware onder hangen heel veel vrijheid voelen en zeggen: het is
helemaal niet publiek, wij zijn aan zet, het is van ons. Het lijkt mij dus heel
goed om die publieke borging specifiek te benoemen.
De heer Van Gerven (SP): Vandaag heeft de Raad van State gezegd dat
de Staat veel te ver is doorgeschoten in de vermarkting en dat er te veel
geprivatiseerd is, met als gevolg dat de kwaliteit van de ambtenaren sterk
is verminderd, in die zin dat er door de privatisering heel veel kwaliteit is
weggevloeid. Dat raakt nu juist de kern van zichtbare zorg en kwaliteit. De
minister heeft ook goed gehoord dat er vanuit de Kamer veel weerstand is
tegen die privatisering. Als de minister die privatisering toch wil
doorzetten, dan zal ik een VAO aanvragen om hierover een motie in te
dienen. Ik vind namelijk dat wij kwaliteit publiek moeten organiseren en
borgen.
Minister Klink: Wij laten intern onze gedachten hier ook over gaan. Ik heb
aan mijn SG en DG gevraagd om in kaart te brengen in hoeverre de
uitplaatsing van zichtbare zorg zich verhoudt tot een kwaliteitsinstituut. In
zo’n instituut zit een brede component. Dat is meer dan alleen maar
kwaliteitsindicatoren ontwikkelen. Dat is ook het aanjagen van richtlijnen
en dergelijke. Verder wil ik daarin betrekken de vraag in hoeverre je daarin
voldoende doorzettingsmacht kunt creëren, zodanig dat je qua voortgang
niet opgehouden wordt door eventueel al dan niet gerechtvaardigde
belangen van het veld. Dus die twee dimensies, de breedte van het
kwaliteitsinstituut en de doorzettingsmacht, wil ik als leidraad nemen voor
een notitie daarover die ik vrij binnenkort naar de Kamer zal sturen.
De heer Van der Veen (PvdA): Ik heb al aangegeven dat ook wij sterk
voorstander zijn van een publieke regeling van de zorg. U hebt het gehad
over de realisering van een nieuw kwaliteitsinstituut. Wat is dan nog de
rol van de bestaande kwaliteitsinstituten, zoals het CBO?
Minister Klink: Wij zitten met een enorm aantal instanties die zich op dit
moment rondom kwaliteit bewegen. De richtlijnenontwikkeling vindt
veelal plaats door de wetenschappelijke verenigingen en soms door het
CBO. Verder is er de inspectie die ik verzocht heb om veiligheidsnormen
te ontwikkelen. Het CVZ ontwikkelt op basis daarvan criteria voor stepped
care en de aanspraken. Vervolgens moeten er kwaliteitsindicatoren
ontwikkeld worden die inzicht geven in de mate waarin er verschillen zijn
tussen instellingen. Ook moeten wij de praktijkvariatie in beeld brengen.
Dat gebeurt allemaal door verschillende instanties en dat wil ik nu
eigenlijk gaan clusteren. Genoemd kwaliteitsinstituut zou dan als aanjager
voor richtlijnenontwikkeling kunnen functioneren, waarbij het dan tevens
veiligheidsnormen en doelmatigheidsnormen kan destilleren met het oog
op stepped care. Eventueel kan het CVZ op basis daarvan aangeven wat
de aanspraken zijn. Dat soort processen zou ik dus bij één instelling willen
onderbrengen. Dat vergt dan inderdaad op onderdelen wel doorzettingsmacht.
De heer Vendrik (GroenLinks): De minister laat nu een paar keer het
woord doorzettingsmacht vallen. Dat raakt volgens mij een kernkwestie in
de zorg, namelijk die van de machtsverhoudingen. Hoe moet ik mij die
doorzettingsmacht voorstellen?
Minister Klink: Misschien een illustratie aan de hand van een voorbeeld.
De zorgstandaard voor COPD zou in 2010 opgeleverd worden om op basis
daarvan integraal te gaan bekostigen. Daarbij is ook vanuit de Kamer de
vraag gesteld hoe ervoor gezorgd kan worden dat dit proces niet

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

21

opgehouden wordt door het veld en of ik dat kan afdwingen. Welnu, ik kan
die zorgstandaarden op dit moment niet afdwingen, tenzij ik de inspectie
de opdracht geef: maak er een en hang die voor. Het is dus nu erg
gefragmenteerd. Je hebt op dat punt wellicht een kwaliteitsinstituut nodig
dat dit wel kan doen, dus dat tegen instellingen kan zeggen: ik zou graag
zien dat u binnen een bepaalde tijd een richtlijn ontwikkelt en wanneer er
niet of onvoldoende valide reacties komen, bepaal ik de zorgstandaard, op
basis waarvan dan voortaan betaald wordt of op basis waarvan ik dan de
prestatie-indicatoren bij u opvraag en u die moet leveren. Dat doet NICE
bijvoorbeeld al op dit moment. Een ander aspect van die doorzettingsmacht betreft de stepped care. Het CVZ kan zeggen dat er geconditioneerd
betaald wordt. Daarbij komt de NZa ook in beeld, namelijk waar het gaat
om de vraag in hoeverre verzekeraars al dan niet rechtmatig betalingen
doen. Op het moment dat bijvoorbeeld een stent wordt geplaatst zonder
dat de aanspraken daarvoor aanwezig zijn omdat de indicatiestelling niet
toereikend is, is het geen verzekerde zorg. Dat zijn vormen van doorzettingsmacht waarnaar in mijn beleving gekeken moet worden.
De heer Vendrik (GroenLinks): Dat suggereert dan toch dat dit nieuwe
geclusterde instituut eigenlijk de richtlijnenontwikkeling van de wetenschappelijke verenigingen gaat overnemen?.
Minister Klink: Dat is wel iets wat ik wil vermijden. Daarom is die
wisselwerking van buitengewoon groot belang. De kennis van zaken zit bij
de wetenschappelijke verenigingen Alles wat van onderop komt is vaak
veel meer geïnternaliseerd dan je van bovenaf oplegt. Tegelijkertijd
kunnen wij de ontwikkeling en het tempo daarvan niet helemaal afhankelijk maken.
Mevrouw Schermers vroeg naar de betrokkenheid van de patiënten. Bij
zichtbare zorg is die gewaarborgd op het moment dat het om kwaliteitsindicatoren gaat. Door de regieraad is een richtlijn opgesteld voor de
ontwikkeling van richtlijnen waarin staat dat patiënten er een rol bij
zouden moeten spelen. De goede wetenschappelijke verenigingen en
specialisten bieden daarvoor ook gelegenheid. Denk aan Jan Kremer en
hetgeen hij doet ten aanzien van ivf en aan Bas Bloem en hetgeen hij doet
op het gebied van Parkinson.
Mevrouw Schermers heeft verder gevraagd hoe je het softe aspect kunt
meten. Het klassieke antwoord is natuurlijk dat je daarvoor de CQ-index
hebt, maar het is ook wel een onderwerp waarvoor de Nationale
ombudsman aandacht heeft gevraagd. Ik kan op dit punt heel weinig
voorschrijven, maar het raakt wel precies de relatie tussen patiënt en arts.
Mevrouw Wiegman heeft gevraagd wat wij kunnen leren van de luchtvaart. Ik denk dat wij er heel veel van kunnen leren. Ik noem de time-out,
de teamtrainingen en de nabesprekingen.
De heer Van der Veen heeft gevraagd naar de spoedeisende hulp. In
tegenstelling tot de andere disciplines kennen de spoedeisende hulpen
geen wetenschappelijke verenigingen. Daarom is de desbetreffende
commissie in het leven geroepen om te gaan kijken wat hiervoor de
richtlijnen c.q. de kwaliteitseisen zouden moeten zijn. Die zijn inmiddels
ontwikkeld. Van belang is wel dat de inspectie nu al handhaaft op een
aantal basiselementen, noem het maar veiligheidsnormen of basiskwaliteitsnormen.
De heer Van der Veen (PvdA): Het gaat mij meer om de constatering dat
aan een aantal basale zaken, zoals de aanwezigheid van een arts bij de
spoedeisende hulp, niet altijd wordt voldaan. Een paar jaar geleden hebt u
een heel moedige uitspraak gedaan. Toen hebt u aangegeven dat u niet
zomaar naar ieder ziekenhuis zou gaan omdat u niet overtuigd zou zijn
van de kwaliteit van de zorg aldaar. Ik vond echt dat u daarmee heel erg
uw nek uitstak. Zou u op dit moment dezelfde opmerking nog maken of

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

22

bent u er inmiddels zo van overtuigd dat die basale dingen inmiddels
goed geregeld zijn dat u die opmerking nu niet meer zou maken?
Minister Klink: Ik ga daarop antwoorden als de heer Van der Veen mij
toezegt dat hij naderhand dezelfde vraag beantwoordt. Uitgaande van de
meest basale zorg, zoals de aanwezigheid van een arts en een reanimatieteam, zou ik zeggen: ja, ik durf naar elke SEH te gaan. Of ik op het
moment dat ik een ernstige aandoening heb, zomaar naar elk willekeurig
ziekenhuis zou gaan in de veronderstelling dat er altijd optimale zorg
geboden wordt, is het antwoord nee. Ik zou mij eerst goed laten informeren. Ik vind dat die informatie niet alleen bij mij beschikbaar moet zijn
maar dat wij die allemaal moeten hebben, objectief en openbaar. Daarom
zijn de kwaliteitsindicatoren van belang, evenals de veiligheidsnormen. Je
mag namelijk niet door een bepaalde bodem van kwaliteit heen gaan.
Volume kan van die veiligheidsnormen een buitengewoon essentieel
onderdeel uitmaken.
De heer Van der Veen (PvdA): Ik zou hetzelfde gezegd hebben als u,
hoewel ik het ten aanzien van de spoedeisende hulp niet helemaal zeker
weet. Die basale normen zijn het allerbelangrijkste. Als je de gezondheidszorg in gaat, wil je zeker weten dat het basaal goed geregeld is. Daar
zou naar mijn idee ook de hoogste prioriteit moeten liggen en daaraan
zou, als het gaat om doorzettingsmacht, ook absolute voorrang gegeven
moeten worden. In dat opzicht zou het veld zich eigenlijk moeten schamen
dat het dit nog niet voor elkaar heeft. Op welk moment zou u kunnen
zeggen: ik durf naar elk ziekenhuis toe want de basale zorg is goed
geregeld?
Minister Klink: Twee dingen zijn hierbij van belang. De ondergrenzen
moeten wij in beeld krijgen. Wij moeten ze niet alleen definiëren maar wij
moeten ook weten hoe men daarop scoort. Daarnaast is van belang de
kwaliteitsinformatie, maar die stijgt als het ware boven die ondergrenzen
uit. Ik sprak eerder over volume. In de internationale en nationale
literatuur is er veel over volumes te doen. Voordat je eisen op dat punt
wilt stellen, moet je wel heel zeker weten dat het ook terechte eisen zijn. In
de stukken die ik nu ken en die de Kamer binnenkort ook zal ontvangen,
zie je dat het nogal een zoektocht is om de goede onderzoeken er uit te
lichten en om die vervolgens te spiegelen met de gegevens die wij in
Nederland hebben, maar gaandeweg ontstaat er wel zicht op. Wij weten
dat twee dingen van belang zijn: het volume en het navolgen van
richtlijnen. Ik noem als voorbeeld darmkanker en het via de lymfeklieren
nagaan in hoeverre er sprake van is dat men nog steeds aan die aandoening lijdt. Daarbij is niet zozeer volume belangrijk als wel het zorgproces
en het feit dat de richtlijnen worden gevolgd. Als je dat niet doet, krijgen
mensen te maken met chemotherapie of radiotherapie terwijl dat eigenlijk
onnodig is en het bij mensen schade aanricht in plaats van dat je ze helpt,
nog los van de kosten die ermee gemoeid zijn. Dus volume en zorgproces
zijn beide van belang. Zoals gezegd, zal de Kamer daarover binnenkort
stukken ontvangen die ook in die richting zullen wijzen. Die zullen wij ook
meenemen in de veiligheidsnormen die in de loop van het voorjaar
voorhanden zijn.
Verder heeft de heer Van der Veen gevraagd naar het toezicht op de
medische apparatuur. In de wet cliëntenrechten zorg wordt geregeld dat
het onderhoud van medische apparatuur door gecertificeerde onderhoudsdiensten moet plaatsvinden. Ik heb een poosje met de gedachte
gespeeld dat de inspectie ook zelf zou kunnen toezien op de apparatuur
maar aangezien het gaat om tienduizenden aangrijpingspunten voor
toezicht, is dat ondoenlijk. Maar je kunt er wel op toezien dat het proces
gecertificeerd is en dat er met enige regelmaat door de onderhoudsinstanties gecontroleerd wordt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

23

De heer Van der Veen (PvdA): Het gaat mij met name om onderhoud en
vervanging. Ik noem als voorbeeld een ziekenhuis in Almelo waar gedoe
was rond slangen die in tien jaar niet gecontroleerd waren. Ik heb
begrepen dat nu pas in 35% van de gevallen slangen vervangen zijn. Dus
er is geen regeling omtrent vervanging en onderhoud. Anderhalf jaar
geleden heeft collega Van Miltenburg een motie ingediend, die door mij is
meeondertekend, waarin aandacht wordt gevraagd voor dat probleem. Ik
breng die motie dan ook nog eens onder uw aandacht. Wij hechten er zeer
aan dat het punt van vervanging en onderhoud goed geregeld is, want
daar gaat het heel vaak fout.
Minister Klink: Mag ik u toezeggen dat er van onze zijde nader inzicht
wordt gegeven in hoeverre dit voldoende is geregeld? Een gemakkelijk
antwoord zou kunnen zijn dat de onderhoudsdiensten die gecertificeerd
zijn, op een adequaat moment hun vinger zullen opsteken en zullen
zeggen: u moet die slangen vervangen. Maar ik ben er niet zeker van. Dus
ik wil in beeld brengen in hoeverre dit soort zaken erin is meegenomen en
of er lacunes zijn wat betreft de certificering.
De heer Van der Veen (PvdA): Op dit moment kunnen die onderhoudsdiensten het signaleren maar als de eigenaar van die apparatuur dat
gewoon laat lopen, dan schiet dat dus niet op. Naar ons idee moet dat
echt strakker geregeld worden en moet het ook wettelijk afgedwongen
kunnen worden, want er gaat veel fout op dat terrein.
Minister Klink: Ik ben voornemens om op 23 april in de ministerraad de
wet cliëntenrechten zorg te agenderen. Die komt dan daarna naar de
Kamer. Ik kan mij voorstellen dat daarin dit element sowieso meegenomen wordt. Als uw vraag daar niet in zit, dan zeg ik u toe dat daarover
separaat een brief komt.
De heer Vendrik heeft gevraagd naar de verschillen tussen eisen die
worden gesteld aan privéklinieken en eisen die worden gesteld aan
WTZi-geregistreerde instanties. De kwaliteitswet en de wet BIG maken
geen onderscheid tussen privaat en publiek. Wel is het zo dat wij tot voor
kort niet precies wisten welke instellingen zich afficheren als privékliniek.
Met de nieuwe wet uitbreiding bestuurlijke handhaving is er de verplichting om zich te laten registreren, zodat de inspectie ook weet welke
instellingen het betreft. Vervolgens zullen ze gewoon moeten meedoen
aan de basissetindicatoren en alles wat daaruit voortvloeit zodat wij ook
inzicht krijgen in hun kwaliteit. Het laatst gehouden onderzoek van de
inspectie wijst overigens uit dat de kwaliteit van de privé-instellingen in de
regel behoorlijk is, sterker nog, dat die gewoon goed is. Dat neemt niet
weg dat er een registratieverplichting komt en dat men aan dezelfde eisen
zal moeten voldoen als de andere instellingen. De vorige week hebben wij
in de Kamer en spoeddebat gehad over de zorgboerderijen waarvan blijkt
dat die nog geen registratieverplichting kennen, ook niet voortvloeiende
uit de wet uitbreiding bestuurlijke handhaving. Dus ik moet nog iets
verzinnen waardoor ook die zich zullen moeten laten registreren.
De heer Vendrik (GroenLinks): Dat privéklinieken zich moeten laten
registreren, wist ik. Mijn punt was nu juist – dat hebben wij herhaaldelijk
onder de aandacht van de minister gebracht – dat wij niet zien dat voor
privéklinieken waar ook gewoon lichamelijke zorg wordt geboden gelijk
aan reguliere ziekenhuizen, een lichter regime geldt. Waarom worden
privéklinieken niet vergunningsplichtig, zodat ze eerst toegelaten moeten
worden voordat ze überhaupt in Nederland actief mogen zijn? Waarom
worden er verschillende regimes gehandhaafd?
Minister Klink: Het verschil in regime is gelegen in de vergunningsplichtigheid. Krachtens de wet cliëntenrechten zorg zal die vergunningsplicht

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

24

verdwijnen omdat die niet van zoveel toegevoegde waarde is. De echte
toegevoegde waarde zit erin dat na registratie de inspectie weet dat er
instellingen zijn en dat wanneer er indicaties zijn van ontoereikende zorg,
zij direct kan interveniëren. Bij de snijdende disciplines is het zo – dat
geldt dus ook voor privéklinieken – dat er altijd heel snel na registratie een
bezoek door de inspectie wordt afgelegd.
De vraag over de medicinale zuurstof zal ik in tweede termijn beantwoorden.
De voorzitter: Dan zijn wij nu toe aan de tweede termijn, waarbij een
spreektijd geldt van twee minuten per fractie.
De heer Van Gerven (SP): Voorzitter. De minister heeft gezegd dat
krachtens nieuwe wetgeving de vergunningsplicht zal verdwijnen. Dit
terwijl de hele gang van zaken rond privéklinieken aantoont dat je juist
een vergunningsplicht nodig hebt. Je kunt beter vooraf iets voorkomen
dan dat je later de put moet dempen als het kalf verdronken is. Ook de
discussie rond de zorgboerderijen is hiervan een goed voorbeeld. Dus
waarom niet een vergunningsplicht, mede in relatie tot alles wat er is
voorgevallen?
Verder zou ik nog aandacht willen vragen voor de kwaliteit en de
schaalgrootte. De minister heeft herhaaldelijk gezegd dat concentratie
vaak wenselijk is uit hoofde van kwaliteit. Het betreft hier echter een lastig
vraagstuk. Ik noem als voorbeeld de discussie rond de verloskunde. De
beroepsvereniging geeft aan dat er ten minste vijf gynaecologen nodig
zijn in een setting om volwaardige en verantwoorde zorg te kunnen
bieden. Er speelt ook een zeker eigenbelang mee van specialisten dat in
strijd kan zijn met de objectieve kwaliteitsvraag. Mijn verzoek aan de
minister is om daarop in te gaan. Als wij toch discussiëren over de vraag
wat waar moet gebeuren, is hij bereid daarbij dan ook de patiëntenbelangen mee te wegen evenals de invloed van de patiënt op de totstandkoming van een bepaalde norm op dat terrein? Hoe borgt hij dat dit
objectief gebeurt, los van de belangen van bijvoorbeeld bepaalde
specialisten?
Ten slotte nog iets over de standaarden en de richtlijnen. De minister ging
heel gedetailleerd in op de situatie waarin een bepaalde richting niet
gevolgd wordt, bijvoorbeeld bij stepped care, waarbij er volgens hem de
mogelijkheid moet zijn om in te kunnen grijpen. Dan kom je mijns inziens
toch terecht bij het dilemma of je dan niet op de stoel van de arts gaat
zitten, hetgeen raakt aan de professionele autonomie. Ik verneem hierop
graag de visie van de minister.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Voorzitter. Ik dank de minister voor zijn antwoorden en in het bijzonder
zijn ambtenaren die natuurlijk ook achter die antwoorden zitten. Volgens
mij is de kwaliteit van die ambtenaren prima.
Ik ben blij met de toezeggingen van de minister ten aanzien van het
onderwerp ondervoeding. Ik hoop dat deze minister dit straks goed weet
over te dragen in een dossier. Als Kamerlid zal ik dit onderwerp in ieder
geval goed in de gaten blijven houden, ook in de volgende periode.
Waar ik nog wel een beetje mee zit, is het verhaal van de minister over de
transparantie in cijfers. Er zijn ons cijfers over de basiskwaliteitsnormen
toegezegd. Ik heb mijn eerste termijn afgesloten met het verhaal over
complexe psychiatrische patiënten die nu op de stoep van de maatschappelijke opvang staan. Op het moment dat een ggz-instelling prachtige
cijfers weet te presenteren van het aantal separaties dat is teruggebracht
en van het aantal medische missers, terwijl het verhaal achter deze cijfers
is dat deze patiënten niet meer in de instelling maar in de maatschappelijke opvang zitten waar geen toereikende zorg kan worden geboden, dan
zijn wij slecht bezig. Ik heb dit als voorbeeld genoemd, maar ik zou toch

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

25

wel heel graag van de minister horen of dit iets is wat vaker en breder
voorkomt of dat het slechts een incident is dat dan natuurlijk ook opgelost
moet worden.
Mevrouw Schermers (CDA): Voorzitter. Ik dank de minister voor zijn
uitgebreide beantwoording. Ik ben blij met zijn visie op de regieraad die
toch mogelijk wat meer power nodig heeft en die omgevormd gaat
worden tot een kwaliteitsinstituut. Ook ben ik blij met het feit dat hij het
met de Kamer eens is dat de kwaliteit van de publieke informatie als basis
voor de keuze van patiënten en verzekeraars geborgd moet zijn. Wel heb
ik daarbij nog de vraag hoe het zit met mensen, met name oudere mensen
die geen toegang hebben tot digitale informatie. Hoe komen zij aan
voldoende informatie om hun belangen af te wegen?
Verder krijg ik nog graag een reactie van de minister op het idee om de
nuldelijnszorg beter in de keten te verankeren. Ik heb de minister het
desbetreffende informatiemateriaal overhandigd. Patiënten moeten
kunnen weten wat ze veilig zelf thuis kunnen doen en in welke gevallen ze
naar de huisarts toe moeten. Dat schakeltje moet veel sterker worden.
Genoemd materiaal biedt ook aan allochtone patiënten informatie,
hetgeen ook van absolute meerwaarde is.
De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. Ik dank de minister voor zijn
beantwoording. Met name bedank ik hem voor zijn toezegging over het
onderhoud van medische apparatuur. Als ik hem goed heb begrepen, gaat
hij serieus kijken naar de mogelijkheid om zichtbare zorg publiek te
borgen.
Verder krijg ik nog graag een reactie van de minister op de opmerking van
de Nationale ombudsman dat de IGZ een te beperkte taakstelling heeft. Ik
blijf wel met het probleem zitten hoe wij de kwaliteit beter en inzichtelijker
kunnen maken. In feite wordt er op twee manieren gewerkt. De eerste
betreft de financiële prikkels; hoe beter je je best doet, hoe meer geld je
krijgt. De tweede betreft de voorwaarden om dat te kunnen meten. Dat
komt echter slecht van de grond. Als ik een beetje negatief ben, zeg ik dat
dit het verhaal van de goede bedoelingen is, maar ik ken de minister wel
zo goed om te weten dat hij er echt verder mee wil gaan. Mij spreekt het
NICE-model heel erg aan. De regieraad moet dus zo snel mogelijk weg en
er moet een echt stevig instituut voor in de plaats komen. Op het moment
dat het veld niet of onvoldoende ontwikkelt, moet dat instituut met een
verhaal kunnen komen dat ook afdwingbaar is, zeker als het gaat over
basale normen. Daarnaast hoop ik echt dat de vermenging die nu in de
wetenschappelijke verenigingen van de specialisten zit tussen inhoud en
financiën weggenomen wordt door de instelling van genoemd instituut.
Het moet zo zijn dat als een wetenschappelijke vereniging iets ontwikkeld
heeft, dat instituut kan nagaan in hoeverre financiële belangen een rol
hebben gespeeld bij de inhoudelijke gang van zaken. Ik denk dat dit de
ontwikkeling van richtlijnen zeer ten goede zou komen. De minister heeft
gelijk dat je niet alles af kunt dwingen en dat je soms ook een moreel
appel moet doen op betrokkenen, maar de andere kant is wel dat iedereen
die in de zorg werkt, niet voor niets in de zorg werkt. Op basis van alles
wat wij in het veld stoppen, mag je ook van dat veld zelf verwachten dat
het ervoor zorgt dat de kwaliteit toeneemt. Uiteraard worden er ook nu al
heel goede prestaties geleverd, maar waar het beter kan, moet het beter.
De heer Vendrik (GroenLinks): Voorzitter. Ook ik dank de minister voor
zijn antwoorden, mede mogelijk gemaakt door een stel kwalitatief
uitmuntende ambtenaren. Ik snap overigens wel dat het berichtje van de
heer Ekkelenkamp niet zo goed geland is, want daarin stond namelijk iets
anders over de kwaliteit van de ambtenaren.
Ondanks diens demissionaire status geef ik deze minister graag de
politieke ruimte om met een pittig verhaal rond dat nationale kwaliteitsin-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

26

stituut te komen. Laat dat maar komen en dan ligt dat panklaar voor een
nieuw kabinet om de bal in de goal te schoppen.
Dezelfde snelheid gun ik de minister als het gaat om de basisnormen. Ik
staak maar even het debat daarover, maar de uitwerking ervan had er
natuurlijk best al mogen zijn.
De minister heeft terecht gezegd dat zorg voor kwaliteit als eerste in het
DNA van de zorginstellingen moet zitten, in hun beroepstrots en hun
interne cultuur. Daar moet het uiteindelijk ook gerealiseerd worden. Daar
moet het dagelijkse leven zodanig georganiseerd worden dat kwaliteit er
altijd toe doet. Dat veronderstelt tegelijkertijd dat wij een financieel
systeem hebben in de zorg dat dit bevordert in plaats van dat het al die
partijen de andere kant op stuurt. De marktwerkingsoperatie van deze
minister drijft partijen voor een deel die andere kant op. Ik zie de minister
nu nee schudden. Welnu, dan mag hij mij nog een keer uitleggen waarom
ik dat verkeerd zie.
Als wij kwaliteit willen bevorderen in de zorg, dan kan dat niet zonder een
sterkere rol van de PGO-organisaties. Die blijven in dit debat wat buiten
schot, maar dat hoort eigenlijk niet. In de Kamer betreft het een apart
debat; ik zou dat voor 9 juni eigenlijk nog een keertje willen voeren, want
er gebeuren op dit gebied dingen waar ik vragen over heb. Voor dit
moment zou ik de minister willen vragen om dat ook krachtig te bevorderen. Dat gaat dan ook over het budget. Als wij de kwaliteit zo belangrijk
vinden, dan moet die ook geborgd worden in een betere financiering van
PGO-organisaties. Met de huidige 30 tot 35 mln. op de begroting van VWS
redden wij dat nooit.
Minister Klink: Mevrouw de voorzitter. De heer Van Gerven en ik zijn het
over één ding eens en dat is dat de vergunningsplicht niet afgeschaft zou
worden als die voorwaardelijk zou zijn voor de kwaliteit en dus echt van
toegevoegde waarde zou zijn. Die toegevoegde waarde is er evenwel niet.
Het komt echt aan op de registratie en de kennis van zaken over de
aanwezigheid van de instellingen en vervolgens op adequaat toezicht. Een
vergunning voegt in termen van eisen die je vooraf stelt, niets toe. De
registratieplicht in combinatie met goed toezicht zal mijns inziens goed
werken. Verder zal ik kijken in hoeverre ik de zorgboerderijen onder die
registratieplicht kan brengen; ik ga de witte vlekken daarin verkennen. Of
er nu via een pgb of in natura ingekocht is, de kwaliteit moet altijd
geborgd zijn, zonder dat overigens leidt tot een overmaat aan administratie.
Het punt van de kwaliteit in relatie tot schaalgrootte zal zeker bij het
onderwerp babysterfte aan de orde komen. Niet weinigen stellen dat voor
de zorg ten behoeve van zwangere vrouwen en degenen die geboren
worden een bepaalde mate van concentratie nodig is. Ik kom daarop nog
nader terug in de brief die ik de Kamer binnenkort zal sturen op basis van
het rapport van de stuurgroep dat wij daarover hebben gekregen. Dus
verloskunde heeft onze aandacht. Voor het overige kan concentratie
voortvloeien uit volumeontwikkelingen. Ik wijs op de kinderchirurgie en
de kinderoncologie, waarbij vanuit het veld ons gevraagd wordt om het te
concentreren bij één instantie, zodat de kwaliteit toereikend geboden kan
worden. Verder noem ik het dotteren en de 600-eis. Dat werkt concentratie
in de hand. Hetzelfde geldt voor eisen die je rondom volume zou kunnen
gaan stellen aan de behandeling van slokdarmkanker en eierstokkanker en
andere vormen van zorg. Ik loop dus niet weg voor concentratie maar die
moet dan wel ingegeven zijn door de kwaliteit van zorg op grond van het
feit dat ik het liefste zorg dicht bij huis heb, wat ook weer een zelfstandige
waarde kent.
Verder is gevraagd in hoeverre wij op de stoel van de arts gaan zitten
waar het gaat om de standaarden en de richtlijnen. Als in de richtlijnen
zelf staat dat alleen maar bij een bepaalde indicatie overgegaan wordt tot
bijvoorbeeld stents of bypasses, dan vind ik dat ik de beroepsgroepen aan

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

27

die eigen standaarden kan en mag houden. Hetzelfde geldt voor
doelmatig voorschrijven in de eerste lijn, waar zo’n 100 mln. mee is
gemoeid. Het gaat toch niet gebeuren dat wij op grond van ondoelmatig
voorschrijven ergens anders gaan bezuinigen? Dat kunnen wij elkaar niet
aandoen. In die zin is er wel een oproep van mij in de richting van de
wetenschappelijke verenigingen, het NHG, de LHV et cetera om zich de
financierbaarheid van de zorg eigen te maken en daarnaar te handelen.
Daarmee is namelijk een belangrijk maatschappelijk doel gediend. Anders
zullen wij het aanvullende pakket moeten uitbreiden en het basispakket
moeten versmallen, terwijl dat eigenlijk niet nodig is.
De heer Vendrik (GroenLinks): Dat is nu precies wat ik bedoel. De oproep
van de minister aan de sector is zeer terecht, maar daar hoort ook de
volgende oproep aan deze minister bij. Daar er kennelijk overbehandeld
wordt – onderzoek toont dat aan – dient hij zich ook de vraag te stellen
wat daarvan de oorzaak is. Die overbehandeling is natuurlijk ook voor een
deel gelegen in het feit dat er aan verdiend wordt, dat er een premie zit op
ten onrechte meer volume. Dan moet deze minister gaan nadenken of dat
wel zo’n handig systeem is. Dan staan de financiële prikkels de verkeerde
kant op.
Minister Klink: Ik onderschrijf bijna alles wat u zegt, maar ik wijs er wel
op dat wij de afgelopen jaren de praktijkvariatie niet alleen hebben
geagendeerd maar dat wij die ook in beeld hebben gebracht. Wij hebben
onder andere de regieraad de opdracht gegeven een en ander in beeld te
brengen. Daarnaast heb ik het CVZ advies gevraagd over die praktijkvariatie. Het heeft mij afgelopen week een advies gegeven waarin men voor
het eerst gepaste zorg introduceert, in de zin dat men op basis van de
praktijkvariatie aangeeft dat in bepaalde gevallen bijvoorbeeld geen stents
geplaatst moeten worden. Er zijn meer voorbeelden genoemd, zoals
antidepressiva die gegeven worden in de eerstel lijn terwijl die de mensen
niet helpen en dus niet nodig zijn. De vervolgstap is om het in de
aanspraken te verdisconteren en om de richtlijnontwikkeling op basis
waarvan de praktijkvariatie in beeld kan worden gebracht, te versnellen.
Vandaar dat kwaliteitsinstituut. In laatste instantie betekent het ook – daar
werken wij parallel aan – dat de bekostiging zodanig herijkt wordt dat
niemand belang krijgt bij overbehandeling of dat het «pijn» doet op het
moment dat een vervolgbehandeling, zoals een hersteloperatie, nodig is.
Wij hebben kwaliteit nog te weinig verankerd in onze bekostigingsmodellen. Wij betalen consulten, dbc’s en receptregels, maar wij betalen
geen kwaliteit. Dus uw oproep, mijnheer Vendrik, is mijn missie maar ook
mijn ambitie: wij moeten dat veranderen en wel zo snel mogelijk. Dit is
ook het thema dat ik al twee maal in mijn gesprekken met de NZa
geagendeerd heb: in godsnaam ga werken aan een herijking van je
bekostigingsmodel.
De heer Vendrik (GroenLinks): Maar de bottomline blijft dat in het
primaire proces verdiend kan worden dankzij het bekostigingsmodel dat
een paar jaar geleden is geïntroduceerd en dat domweg tot een hoger
inkomen van de specialisten leidt als men tot overbehandeling overgaat.
Dat neemt u niet weg. Ik snap wel uw pogingen om dat achteraf of van
buitenaf te corrigeren met het kwaliteitsinstituut, maar in het primaire
proces ligt er ook een opgave. En dit raakt aan het fundament van de
bekostiging van de zorg. Volgens mij moet u dan ook de vraag willen
beantwoorden of dat nu allemaal wel zo handig gegaan is de afgelopen
jaren.
Minister Klink: Dit thema van kwaliteit betalen in plaats van volume is tot
nu toe nooit een agendapunt geweest. Wat ik doe, is parallel aan de
ontwikkeling van de prestatiebekostiging, deze kwaliteitselementen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

28

toevoegen. Zo hebben wij bij hartfalen, diabetes en COPD samenhang
gecreëerd, dus gebundelde zorg, gebundeld betalen. Tegelijkertijd hebben
wij de kwaliteitsindicatoren ontwikkeld die aangrijpingspunt kunnen zijn
voor de zorgverzekeraars om daarover te onderhandelen, zodat je
kwaliteit betaalt. Om die reden heb ik gezegd dat wij af moeten van de
receptregelvergoedingen en heb ik een prestatiebeschrijving gevraagd
aan de NZa waarin onder andere medication review meegenomen wordt
om die te gaan betalen. Degenen die terugwillen naar een gebudgetteerd
stelsel staan voor dezelfde vraag. Bij budgetten is vaak sprake van een
volumedempend effect in de zin van: ik krijg toch mijn geld wel. Vandaar
die wachtlijsten in het verleden.
Aan het adres van mevrouw Wiegman kan ik zeggen dat ik geen enkele
indicatie heb dat ggz-instellingen hun scores verbeteren door moeilijke
gevallen buiten de deur te houden. Dat neemt niet weg dat ik haar signaal
wel heel serieus neem. Ook bij de sterftecijfers is de correctie voor
zorgzwaarte van groot belang. Anders krijg je, wanneer de zorgzwaarte
van instantie X groter is dan die van instantie Y, calculerend gedrag ten
aanzien van het mijden van bepaalde patiënten. En dat moeten wij echt
voorkomen.
Over ondervoeding heb ik al een en ander gezegd. Dit onderwerp blijft
wat mij betreft op de agenda staan, al was het maar omdat het een van de
tien thema’s van het veiligheidsprogramma is. Dat zal echt na deze
periode niet zijn afgelopen.
Op de publieke borging waarvan mevrouw Schermers sprak, zal worden
ingegaan in de brief die de Kamer zal ontvangen over het kwaliteitsinstituut.
Dan het punt van de digitale informatie richting oudere mensen.
PGO-organisaties zijn op dit punt van groot belang, namelijk dat je niet
alleen maar aangewezen bent op je eigen vermogen om informatie op te
diepen maar dat je ook telefonisch kunt nagaan in hoeverre mensen
voldoende informatie kunnen krijgen. Daarbij speelt ook een rol dat
patiënten betrokken worden bij het opstellen van de richtlijnen. Dat doet
ZonMw overigens al in optima forma.
De heer Van Gerven (SP): Wanneer kunnen wij die brief over de publieke
borging tegemoet zien?
Minister Klink: Dat zal heel binnenkort zijn, omdat wij voor de afweging
staan over het al dan niet uitplaatsen van Zichtbare Zorg. Dat gaat niet
eerder gebeuren dan nadat ik u die brief heb gezonden. Er staat ook intern
een enorme tijdsdruk op.
De heer Van Gerven (SP): Ik hecht er wel aan dat er geen onomkeerbare
stappen worden gezet en dat wij er ons als Kamer nog over kunnen
buigen. Is twee weken haalbaar?
Minister Klink: Het hangt een beetje van het karakter van de brief af en of
ik er al dan niet mee langs de ministerraad zal moeten gaan. Ik laat u
schriftelijk weten binnen welke periode ik dat kan doen, maar wij gaan
geen omkeerbare stappen zetten zonder dat u er eerst met mij over hebt
kunnen spreken.
De heer Van der Veen (PvdA): Als het eerst naar de ministerraad gaat en
het dan aan ons wordt voorgelegd, is dat toch weer wat anders. Ik zit er
een beetje mee. Ik aarzel of ik de minister zal helpen door een motie op dit
punt in te dienen die ook wat richtinggevend kan zijn. Als het in de
ministerraad aan de orde komt is het wellicht wat gemakkelijker voor de
minister als duidelijk is wat de Kamer wil. Dus ik aarzel nog wat. Ik wil
hem namelijk zo graag helpen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

29

Minister Klink: Uw gezichtsuitdrukking kan ik na drie jaar langzamerhand
spellen en lezen.
De heer Van der Veen (PvdA): Dit is mijn «helpende» gezichtsuitdrukking.
Minister Klink: Dat weet ik. Dan moet je enorm oppassen. Ik heb ook
geleerd dat dit enorm snel kan veranderen, dus ik zal snel toehappen.
De heer Van der Veen (PvdA): Maar dit is mijn tragiek.
Minister Klink: Als het langs de ministerraad gaat, wil dat nog niet
zeggen dat er dan een onomkeerbaar besluit is genomen. Overigens staat
het de Kamer natuurlijk vrij om desalniettemin moties in te dienen.
Op het punt onderhoud medische apparatuur kom ik nog nader terug,
mede in het licht van de motie van mevrouw Van Miltenburg en de heer
Van der Veen.
De vraag over medicinale zuurstof zou ik graag schriftelijk willen
beantwoorden.
Ten aanzien van de Nationale ombudsman hebben wij al een uitvoerig
debat gehad in de Kamer. Als er meldingen binnenkomen die niet wijzen
op een structureel deficit van zorginstellingen betekent het nog wel dat
betrokkenen op het moment dat de inspectie zich daarvan vergewist heeft,
door de inspectie op de hoogte worden gesteld van de uitkomsten van
een en ander. Als er klachten zijn en de desbetreffende klachteninstantie
deze niet in behandeling wil nemen, kunnen de inspectie en ikzelf niets
afdwingen maar kunnen wij wel een appel doen op de instellingen om die
alsnog in behandeling te nemen.
De heer Vendrik heeft nog gerefereerd aan de marktwerking. Het gaat er in
dit verband met name om wat je financiert. Ik wil samenhang en kwaliteit
meer bekostigen. Een zekere mate van competitie daarbij vind ik passen
bij ons zorgstelsel.
Over het platform en de topstructuur PGO-organisaties zal de Kamer
binnenkort bericht krijgen, want wij zijn in overleg om nadere invulling te
geven aan de motie die verzoekt om de ggz en dergelijke in die
topstructuur mee te nemen.
De heer Vendrik (GroenLinks): Ik neem aan dat die brief snel komt?
Minister Klink: Uw motie spreekt volgens mij over het voorjaar of voor de
zomer.
De heer Vendrik (GroenLinks): Mijn deadline is 9 juni.
Minister Klink: Voor die tijd hebt u die brief.
De heer Vendrik(GroenLinks): Dan zou de eerste of tweede week van mei
heel erg op prijs gesteld worden.
Minister Klink: Ik hoor nu van mijn ambtenaren dat het lastig is om de
totale visie op de topstructuur voor 1 juli aan te bieden. Over het punt van
de bekostiging zal ik u wel binnenkort inlichten.
De heer Van Gerven (SP): Voorzitter. Ik kondig bij dezen aan dat ik een
VAO zal aanvragen op het punt van de publieke borging. Ik meen namelijk
dat de minister op dat punt veel te veel ruimte laat voor een richting die
wij onwenselijk achten.
De heer Van der Veen (PvdA): De minister heeft toegezegd de brief over
de medicinale zuurstof schriftelijk te zullen beantwoorden. Ik sluit evenwel

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

30

niet uit dat ik om een VAO zal verzoeken om op dit punt een motie in te
dienen. Dat wil ik dus nog overwegen.
De voorzitter: Akkoord. Dan zijn wij hiermee gekomen aan het eind van
dit algemeen overleg. Ik dank de minister en zijn ambtenaren voor hun
aanwezigheid.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 17

31