3
Wet marktordening gezondheidszorg
Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van:
- het wetsvoorstel Wijziging van de Wet marktordening
gezondheidszorg en enkele andere wetten, teneinde te
voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg verlenen of zorg
laten aanbieden door zorgaanbieders waarin zij zelf zeggenschap hebben ( 33362 ).
(Zie vergadering van 18 juni 2014.)
De voorzitter:
Wij beginnen met het antwoord van de minister in eerste
termijn. Ik heet haar van harte welkom.
Het woord is aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport.
De algemene beraadslaging wordt hervat.

Minister Schippers:
Voorzitter. Als iemand mij vraagt of ik voor afschaffing van
de vrije artsenkeuze ben, zal ik volmondig en vol overtuiging
zeggen: nee, daar ben ik hartgrondig tegen. Ik hoor dus bij
het percentage mensen dat zich daartegen heeft uitgesproken. Ik ben namelijk voor meer keuzevrijheid en niet voor
minder. Ik heb de afgelopen tijd met grote verbazing gekeken hoe dit wetsvoorstel in een grote spin is gekomen alsof
de vrije artsenkeuze zou worden afgeschaft. Ik moet wel
zeggen dat dit een geweldig stukje framing is. Tegelijkertijd
jaagt het mensen onterecht angst aan. Ik heb gelezen dat
je een verzekering moet nemen om nog zelf te kunnen kiezen. Ik heb gelezen dat je veel meer moet gaan betalen als
je naar je eigen arts wil. Ik heb gelezen dat er een armoepolis komt.
Ik begon iets later omdat ik had willen citeren uit een eerder
gesprek waaruit dit ook blijkt. Het was naar mijn telefoon
gemaild, maar zonder bril gaat dit allemaal veel te langzaam. Ik sla dat maar even over. Wat mij echt stoort, is de
angst die het de mensen aanjaagt dat zij geen arts meer
zouden kunnen kiezen. Mensen zeggen bijvoorbeeld: ik heb
nu een arts; moet ik daar dan weg?
Van de vrije artsenkeuze is een karikatuur gemaakt. Er is
een illusie geschapen dat die er nu wel is en straks niet
meer. Alsof je nu in de praktijk iedere huisarts kunt kiezen
— mevrouw Dijkstra zei het al — ook buiten je postcodegebied. Voor een medisch specialist heb je in Nederland een
verwijsbrief nodig. Wij vinden dat gewoon. Veel buitenlanders vinden dat een schending van hun vrije keuze om naar
een arts te gaan. Alsof er nu geen naturacontracten bestaan
waarvoor je kunt kiezen, met een fictieve mogelijkheid om
ongecontracteerd te kiezen. Want wie kan 20%, 25% of soms
zelfs 40% van de rekening zelf opbrengen? Natuurlijk zijn
er aanbieders die het voor 80% willen doen, maar vaak zijn
zij er ook niet, zeker niet bij dure operaties.

dat is het altijd al geweest. Feitelijk komt er een keuzemogelijkheid bij. Er komt een mogelijkheid voor een volledige
naturapolis die geen vergoeding geeft voor niet-gecontracteerde zorg. Er wordt ook gesuggereerd dat dit een
armoepolis zou zijn. Daarmee wordt gesuggereerd dat de
zorg minder is. Dit is toch raar? Wij willen toch dat er
afspraken komen over samenwerking, over substitutie van
zorg van het ziekenhuis naar zorg in de buurt, over vermindering van praktijkvariatie, over hoe de zorg in de buurt
georganiseerd en afgestemd wordt en over concentratie
van hoogcomplexe zorg en juist deconcentratie van meer
basismedisch-specialistische zorg? Daarin zit toch de kwaliteitsverbetering en de doelmatigheidsverbetering?
Dit komt niet spontaan tot stand, wij hebben dit gezien.
Hiervoor zijn afspraken — ook wel: contracten — nodig. Dit
is geen mindere, maar betere zorg. Hiervoor hebben wij
een zorgverzekeraar, die de zorg in de buurt en in de regio
op elkaar afstemt, die dwingt dat wij zorg slimmer organiseren en die bureaucratie en verspilling terugdringt door
daarover afspraken te maken. Versterking hiervan betekent
betere zorg voor een lagere premie. Het is ongelooflijk
belangrijk dat deze doelstellingen breed in de zorg worden
gedragen. Daardoor was het mogelijk om hoofdlijnenakkoorden te sluiten waarin de overheid met de patiëntenorganisaties, de beroepsbeoefenaren, de instellingen, de
nieuwkomers en de verzekeraars deze omslag naar een
slimmere organisatie, een betere samenwerking, minder
praktijkvariatie en meer substitutie van instellingen naar
de buurt heeft afgesproken. Ook is afgesproken om zinnige
en zuinige zorg te leveren en om niet meer te doen dan
nodig, maar ook niet minder. Daardoor kan een volumedaling van 2,5% via 2% en 1,5% naar 1% worden gerealiseerd.
Dankzij deze gedeelde inhoudelijke visie kan er doelmatiger
worden gewerkt en waren er geen pakketmaatregelen
nodig. Sterker nog, de pakketmaatregelen ten belope van
1,5 miljard in het regeerakkoord zijn maar liefst met 1,2
miljard teruggebracht. En ondanks dat de zorg moest bijdragen aan de oplossing van de algemene economische problematiek, heb ik het eigen risico niet hoeven verhogen.
Dat was precies de inbreng van duizenden mensen. Patiënten en werknemers hebben gereageerd op mijn oproep in
Buitenhof en mij geadviseerd om het te zoeken in de verspilling, de bureaucratie en de doelmatigheid in plaats van
in het pakket of het eigen risico. Dat heb ik gedaan.
Iets dergelijks gaat niet spontaan, anders hadden we überhaupt geen verspilling of bureaucratie. Er is druk nodig om
dit af te dwingen, want ieder systeem heeft zijn macht en
tegenmacht. Een winkelier koopt producten in, op basis
van prijs en kwaliteit. Is de ene aanbieder te duur of slechter
dan de andere, dan kiest de winkelier voor de andere. Als
ik naar de winkel ga, ben ik als klant de tegenmacht van de
winkelier. Ik bepaal dan of ik bij hem of bij een ander koop,
ook weer op basis van prijs en kwaliteit. In de gezondheidszorg hebben we ook macht en tegenmacht. De zorgsector
moet voor een bepaalde prijs inkopen en een bepaalde
kwaliteit leveren. Daarover moeten afspraken worden
gemaakt.

De stellingen "alles is nu vrij te kiezen voor de patiënt" en
"straks bent u overgeleverd aan de macht van de verzekeraar" zijn beide onwaar. Het is niet zwart-wit, het is grijs en

De tegenmacht kan bij de overheid liggen, zoals in het
Verenigd Koninkrijk het geval is. Als de tegenmacht bij de
overheid ligt, heb je als burger weinig te kiezen. Je kunt
namelijk niet kiezen voor een andere overheid. De tegenmacht kan ook bij zorgverzekeraars liggen, zoals in Duitsland, België en Nederland het geval is. Nederlanders kunnen
kiezen welke verzekeraar voor hen de zorg inkoopt. De

Tweede Kamer

19 juni 2014
TK 96

Wet marktordening gezondheidszorg

96-3-1

verzekeraar probeert voor zijn verzekerden zo goed mogelijk
in te kopen teneinde voor een scherpe premie goede zorg
en service te verlenen. Daarop concurreert hij en wordt hij
door zijn verzekerden afgerekend. Is hij te duur, biedt hij te
weinig service, bemiddelt hij slecht of contracteert hij niet
goed, dan loopt hij de kans dat verzekerden overstappen
naar een ander. Nederlanders hebben dus ten aanzien van
wie er voor hen zorg inkoopt meer keuze dan mensen in
veel andere landen.
De overheid heeft regels voor de verzekeraars opgesteld.
Waar moeten zij aan voldoen jegens de bij hen verzekerde
mensen? Zij hebben een acceptatieplicht. Iedereen, oud of
jong, ziek of gezond, moet worden verzekerd tegen dezelfde
premie. Dat is het uitgangspunt van het systeem. De verzekeraars worden daarvoor via de risicoverevening gecompenseerd. Ze moeten een door de overheid vastgesteld
breed pakket aan zorg leveren. Dat pakket groeit jaar na
jaar. Er komen steeds nieuwe behandelingen bij en er gaat
zelden wat uit, althans, tot op heden is dat zo. Ze moeten
voor elke polis die ze aanbieden voldoende zorg inkopen.
Als dit wetsvoorstel met de betreffende amendementen
wordt aanvaard, wordt deze eis nader ingevuld. Het aanbod
moet namelijk ook voldoende divers zijn: groot en klein,
lang bewezen of innovatief. Ook moet de zorg, waar relevant, divers zijn in de zin dat zij rekening houdt met culturele, levensbeschouwelijke en religieuze achtergrond. Er
moet dus in iedere polis reële keuzevrijheid zijn, ook in
iedere naturapolis. De zorg moet verder binnen een reële
termijn en op een reële afstand van de patiënt te krijgen
zijn, ook in de naturapolis. De verzekeraars hebben een
zorgplicht, dus als er wachtlijsten zijn of er een noodzakelijk
zorgaanbod verdwijnt, moet de verzekeraar een alternatief
bieden. Ook moet hij transparant zijn. Er zal echt meer van
de verzekeraar worden gevraagd, een forse inspanning.
Dat is nodig, want wat de zorgverzekeraar in de zorginkoop
doet, is nog een black box.
De inkoopcriteria vooraf kenbaar maken is belangrijk, want
dan weet de zorgaanbieder waar hij aan toe is. De verzekerde moet vervolgens weten waarvoor hij kiest als hij een
polis neemt. Daarom moet dus helder zijn waarvoor hij
kiest. In de hoofdlijnenakkoorden over medisch specialistische zorg en over ggz zijn ook afspraken over deze transparantie gemaakt. Zij worden in de verschillende amendementen wettelijk verankerd.
Welke polis iemand ook kiest, er zal altijd een reële keuze
zijn tussen verschillende aanbieders, tenzij het natuurlijk
niet te plannen zorg betreft, zoals spoedeisende zorg, zeldzame of complexe zorg.

De voorzitter:
Bijna?
Minister Schippers:
Ik ben op …
De voorzitter:
Ik stel voor om deze algemene inleiding af te ronden.
Daarna is er gelegenheid om te interrumperen.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Dat kan, maar ik wachtte al een poosje en het is nogal een
lange inleiding. Ik wacht nog wel wat langer.
Minister Schippers:
Omdat het wetsvoorstel zo veel misverstanden heeft
opgeroepen, leek het me handig om een algemene inleiding
te houden. Er is in de afgelopen periode in heel veel discussies en debatten de illusie gewekt dat de huidige situatie
er een is waarin een ongelimiteerde keuzevrijheid zou
bestaan, en dat die keuzevrijheid met dit wetsvoorstel de
nek wordt omgedraaid. Beide zijn onjuist. Ik hoor ook
allerlei stellingen: dat het in strijd zou zijn met de Grondwet,
het EVRM et cetera. Ik ga daar straks op basis van de vragen
van mevrouw Leijten nader op in. Het is wel opvallend
omdat het oude ziekenfonds sinds 1992 voor beroepsbeoefenaren al geen contracteerplicht meer kende. Voor een
aantal beroepen was de plicht er in de jaren tachtig al niet
meer. Het systeem is dus niet nieuw. Het ziekenfonds kende
het al en de Zorgverzekeringswet is erop gebaseerd. Een
contracteerplicht zoals de SP voorstelt, heeft niet alleen
grote gevolgen voor de kwaliteit. Wat is immers de motivatie om al die extra dingen te verzinnen en praktisch uit te
werken, als dat niet ergens opgepakt en geregisseerd
wordt? Ook voor de doelmatigheid is het cruciaal. We zijn
allemaal tegen verspilling en bureaucratie, maar hoe halen
we dat uit het systeem? Dat is de million dollar question of
misschien de billion dollar question. Of gebeurt het spontaan? Zeker bij beroepsgroepen kennen we de zogenaamde
varkenscyclus: het tekort aan een bepaalde beroepsgroep
wordt gevolgd door extra opleidingen, waardoor een
overschot ontstaat. Als er dan een contracteerplicht bestaat,
moet je dan alle zorg afnemen terwijl er geen vraag naar
is? Gaan we dan de vraag opvullen? Wat betekent dat voor
de tarieven? Worden die dan door alle aanbieders gedeeld
waardoor ze zakken?

De voorzitter:
Volgens mij is dit een algemene inleiding.

De voorzitter:
Mevrouw Leijten, we hebben net gezegd ...

Minister Schippers:
Ja.

Mevrouw Leijten (SP):
De minister gaat zo uitgebreid in op een amendement van
mij dat er nog niet eens ligt, dat ik toch graag de gelegenheid zou krijgen om erop te reageren.

De voorzitter:
Bent u daar klaar mee?

De voorzitter:
Ik kijk even naar de minister. Komt het straks nog terug?

Minister Schippers:
Nee.

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

19 juni 2014
TK 96

96-3-2

Minister Schippers:
Het amendement van mevrouw Leijten heb ik niet gelezen,
maar zij heeft wel in haar betoog gezegd dat zij voorstander
is van de contracteerplicht. Ik vind het hier passen om er
in algemene zin op in te gaan. Ik ga niet over de vergaderorde, maar ik begrijp dat zij wil reageren.
De voorzitter:
Ga uw gang.
Mevrouw Leijten (SP):
De minister vraagt of je dan alle zorg moet inkopen die
beschikbaar is. Een contracteerplicht hoeft niet te betekenen
dat je zomaar alles inkoopt. Een aanbieder wordt gewoon
toegelaten tot de markt en heeft dan een contract om de
zorg te verlenen die noodzakelijk is. Over de vraag hoe we
dat vervolgens betalen, kunnen we lang discussiëren. De
minister wil dat per verrichting doen, wij willen dat wat
algemener per zorginstelling regelen. Het hoeft echter
helemaal niet te betekenen dat je overschot financiert. Het
betekent dat je medisch noodzakelijke zorg financiert. Nu
wordt er ook heel veel overschot gefinancierd, alleen zit
dat in verspilling, maatpakken en heel veel bureaucratie.
Op het miljard van de ggz zal de minister nog wel ingaan.
Ik vind dat de karikatuur die zij in haar inleiding schetst van
een voorstel van een oppositiepartij eigenlijk al aantoont
dat zij zelf een beetje in de verdediging zit met haar eigen
voorstel.
Minister Schippers:
Ieder zijn eigen illusie, maar de contracteerplicht is in mijn
ogen geen goed systeem. Daar heb ik niet voor gekozen.
Sterker nog, ik kies voor selectieve inkoop en ik geef hier
aan waarom. Die verspilling moet er juist uit, want die zit
er nog te veel in. We laten zorgverzekeraars namelijk wel
selectief inkopen op prijs en kwaliteit, maar als ik besluit
om met een naturapolis naar een andere aanbieder te gaan,
die niet gecontracteerd is en dus niet in de samenwerkingsverbanden zit en met wie geen praktijkvariatieafspraken
zijn gemaakt, en ik krijg dat gewoon vergoed, dan hebben
we een lek in het systeem. Wat hier gebeurt, is een lek
dichten. Ja, dat is defensief, want je dicht een lek. Dat is zo,
maar dat doe ik niet voor niets.
Mevrouw Leijten (SP):
Dat de minister een heel andere ordening van de gezondheidszorg voorstelt dan de SP, is algemeen bekend. Zij legt
de regie van het aanpakken van verspilling bij de zorgverzekeraars. Wij zouden die regie bij de overheid willen leggen. Weet u wat zo goed is aan die overheid? Dat zijn wij
allemaal. Als er iets niet klopt, kan ik de minister aanspreken, of degene die de taken uitvoert in publieke dienst. De
minister legt het in private handen. Dat is inderdaad een
heel ander systeem. Dat verklaart ook dat mensen bang
zijn voor de macht van de zorgverzekeraars. Dat hoort de
minister toch te begrijpen?
Minister Schippers:
Ja, maar in landen waar ik kom en waar de overheid het
doet, is de kritiek niet van de lucht: de ambtenaren weten
er niets van en ze kopen dus allemaal fout in. Hadden ze

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

maar een systeem waarin ze weg konden bij de overheid,
maar dat kunnen ze niet. Ze zijn dus helemaal aan die
overheid overgeleverd. Als de overheid het niet goed doet,
kun je op geen enkele wijze weg. Als een zorgverzekeraar
het niet goed doet, zijn er nog andere zorgverzekeraars
waarnaar je kunt overstappen. Dat systeem werkt in mijn
ogen dus gewoon beter. Ik weet dat we daar verschillend
over denken, maar ik ben niet voor niets een voorstander
van dit systeem.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Enkele minuten geleden maakte de minister een belangrijk
punt. Dat is dat er in iedere polis reële keuzevrijheid is. Het
CDA is het ermee eens dat die keuzevrijheid er wat betreft
culturele, religieuze en levensbeschouwelijke achtergrond
moet zijn. De minister zegt dat die vrijheid er straks in iedere
polis komt. We hebben echter ook een brief van de zorgverzekeraars gekregen, waarin zij schrijven: eigenlijk is het
voor ons veel te lastig om dat uit te voeren. Ik zou graag
alvast een reactie van de minister willen op de vraag hoe
zij tegen de reactie van de zorgverzekeraars aankijkt.
Minister Schippers:
Dit is een amendement. Ik ga daar aan het eind van mijn
betoog uiteraard op in. Ik zie dit toch anders dan de zorgverzekeraars, zoals ik heel veel dingen uit hun brief anders
zie. Hoezo zit ik dus op een lijn met de zorgverzekeraars?
Ik denk namelijk dat dit heel goed mogelijk is. Het staat er
zoals het er staat en ik vind het slim geformuleerd. Voor
een openhartoperatie is het immers niet relevant. Zoals
mevrouw Bruins Slot zelf in haar inbreng al zei, kan het
voor bijvoorbeeld psychosociale zorg wel heel relevant zijn.
Dan is het gewoon aan de verzekeraar om aan te tonen dat
hij daar divers op heeft ingekocht. Het is daarvoor helemaal
niet nodig om aan iedereen te vragen welke religie,
levensovertuiging en culturele achtergrond hij heeft. Dat
hoeft helemaal niet. Je moet echter wel in je aanbod laten
zien dat je daadwerkelijk op die achtergrond hebt ingekocht
voor zorg waarvoor dat relevant is.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
We zullen er bij het amendement nog verder op ingaan hoe
dat dan precies uitwerkt. Eigenlijk hoor ik de minister zeggen dat de zorgverzekeraars het in de brief heel slim
geformuleerd hebben, maar dat ze ons toch geen volledige
voorstelling van zaken geven. De minister zegt dat het
inkopen op culturele, religieuze en levensbeschouwelijke
achtergrond wel kan en dat het ook gewoon gaat gebeuren.
Minister Schippers:
Daar zijn hele polissen op gebaseerd. Het gebeurt dus al.
Ik zeg niet dat verzekeraars dingen verdraaien. Zij zien dit
anders. Zij zijn bang dat er een circus op volgt waardoor ze
van iedereen alles moeten noteren. Ik probeer die angst
weg te nemen door duidelijk te maken dat dit helemaal niet
de bedoeling is. De bedoeling is dat de verzekeraar aantoont
dat hij divers inkoopt. Het gaat niet alleen om dit aspect,
maar ook over groot en klein, langjarige zorg en innovatieve
zorg.

19 juni 2014
TK 96

96-3-3

Wat dit wetsvoorstel doet, is de verzekerde de keuze bieden
voor een volledige naturapolis. Daarmee krijgt de verzekeraar de mogelijkheid om zijn rol te spelen. Dat is cruciaal
voor dit systeem. Als de verzekeraars niet selectief zouden
inkopen, waarvoor hebben we ze dan eigenlijk? Dan zou
de overheid het toch beter zelf kunnen?
Het bestaansrecht van de zorgverzekeraar is dat hij inkoopt
op prijs en kwaliteit. Dat systeem hebben we al. Naturapolissen bestonden al ten tijde van het ziekenfonds en ook
sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet. In de
Tweede Kamer hebben we sinds de invoering van de
Zorgverzekeringswet vele debatten gevoerd over de vraag
of de verzekeraar zijn rol op het gebied van het inkopen op
kwaliteit wel voldoende oppakte. Er is veel kritiek geweest
op het feit dat hij onvoldoende aandacht heeft voor kwaliteit
en alleen maar inkoopt op basis van prijs. Eindelijk komt
de inkoop op basis van kwaliteit op gang. Natuurlijk, we
zijn er zeker nog niet, maar de initiatieven gaan echt van
start of zijn al heel ver. Dit wetsvoorstel zal dat versnellen.
Dit wetsvoorstel is het vliegwiel dat broodnodig is om de
daadwerkelijke resultaten te bereiken die wij met dit wetsvoorstel beoogd hebben: meer samenhang, meer afstemming, slimmere organisatie, minder praktijkvariatie, betere
kwaliteit en meer doelmatigheid. Krijgt de zorgverzekeraar
nu alle macht? Dit wetsvoorstel perkt de macht van de
zorgverzekeraar in door verticale integratie te verbieden.
In mijn ogen is het probleem in de Nederlandse zorg er
eerder een van te weinig dan van te veel dynamiek. Verticale
integratie kan vorming van blokken van verzekeraars en
aanbieders veroorzaken. En dat in ons relatief kleine land!
Zolang we geen nieuwe toetreders op de verzekeringsmarkt
zien, vind ik de dynamiek in de Nederlandse zorg eerder te
klein dan te groot. Maar het belangrijkste argument waarom
ik tegen verticale integratie ben, is dat het vertrouwen van
de verzekerden in hun verzekeraar laag is. Dat vertrouwen
wordt verder aangetast als de verzekerden er niet meer
zeker van kunnen zijn dat de verzekeraar alleen in hun
belang inkoopt op prijs en kwaliteit en dat hij ze niet naar
een aanbieder stuurt omdat hij daar zelf financieel belang
bij heeft, maar omdat het een aanbieder is met de beste
prijs-kwaliteitverhouding, die goed samenwerkt met anderen, doet waar hij goed in is en afstoot waarin hij slecht
presteert. In deze fase van ons stelsel is het cruciaal dat we
alles doen om dat vertrouwen op te bouwen. Een verzekeraar is de belangenbehartiger van de patiënt en moet zo
ook worden gezien.
Mevrouw Klever (PVV):
Ik had nog een vraag over het vorige punt. De minister
begint ook al over het vliegwiel dat de kwaliteit moet aanjagen. Zorgverzekeraars gaan inkopen op basis van kwaliteit. Maar nu heeft de Algemene Rekenkamer nog niet zo
heel lang geleden geconcludeerd dat verzekeraars helemaal
niet in kúnnen kopen op basis van kwaliteit, want dat inzicht
is er niet. Ook de Kamer roept al jaren: geef ons inzicht in
de kwaliteit. De minister antwoordt elke keer: ik ben ermee
bezig, ik ben ermee bezig. Maar het komt elke keer niet.
Hoe kan de minister nu denken dat zorgverzekeraars op
basis van kwaliteit gaan inkopen als die gegevens er helemaal niet zijn?

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Minister Schippers:
Dat is wel een heel vrije manier waarop u de Algemene
Rekenkamer citeert. Want laten we eerlijk zijn: verzekeraars
zitten op een schat aan data. Ze kunnen zo'n beetje per arts
zien wat hij presteert en hoeveel hersteloperaties hij heeft.
Dat zegt iets over de kwaliteit. Ze hebben enorm veel data,
waaruit ze enorm veel kunnen afleiden. Als er één partij is
die dat kan zien, is het wel de verzekeraar. De Algemene
Rekenkamer heeft gezegd dat er te traag gevorderd wordt
en dat het sneller moet. Dat vind ik ook. Ik vond dat vliegwiel van mevrouw Dijkstra gisteren een heel aardig beeld,
vandaar dat ik het heb overgenomen. Dit wetsvoorstel is
daarvoor nodig. Als een verzekeraar heel veel investeert in
zijn afdeling kwaliteit en in datamining om daadwerkelijk
goed op kwaliteit in te kopen, maar hij heeft tegelijkertijd
een lek naar ongecontracteerde zorg waaraan hij niets kan
doen, dan werkt het niet. Dat lek wordt gedicht, waardoor
dit wetsvoorstel wel degelijk een grote push zal geven aan
de kwaliteit van de inkoop.
Mevrouw Klever (PVV):
Zorgverzekeraars zitten op een schat aan informatie. Ze
hebben namelijk inzicht in volumes, wat hier wordt verward
met inzicht in kwaliteit. Als ik de minister goed beluister
zegt ze dus: zorgverzekeraars hebben inzicht in de kwaliteit,
maar ik heb dat niet. Dat is namelijk wat de minister elke
keer in de Kamer heeft gezegd. Is ze dan niet gewoon de
grip op het zorgstelsel kwijtgeraakt? Schuift ze dat nu maar
gewoon op het bordje van de zorgverzekeraars? Want de
minister heeft geen inzicht en de inspectie kennelijk ook
niet, daarom moeten de zorgverzekeraars het allemaal maar
gaan doen.
Minister Schippers:
Het is echt een misverstand dat het ministerie dezelfde
gegevens heeft als een verzekeraar, want zo zit het systeem
natuurlijk niet in elkaar. De verzekeraars zijn ingehuurd om
in te kopen. Wij kopen als overheid niet zelf in. Ik heb net
aangegeven dat het mij een lief ding is dat we dat niet gaan
doen. Dus ja, die gegevens liggen bij de verzekeraars, waar
ze al lagen. Natuurlijk heeft de inspectie inzicht. Maar er
zijn bepaalde inzichten bij een zorgverzekeraar die kunnen
worden afgeleid uit de declaraties die binnenkomen,
waaruit praktijkvariaties kunnen worden afgeleid. Bekend
is welke instellingen het betreft, dus als het een kleine
instelling met heel complexe zorg betreft, kan de verzekeraar zeggen: ik begrijp dat er veel hersteloperaties zijn. Maar
als het gaat om een streekziekenhuis waar zo'n operatie
tien keer per jaar wordt uitgevoerd, dan kan de verzekeraar
toch zeggen: dit is niet wat wij onze patiënten gunnen, wij
gunnen onze patiënten betere zorg? Een verzekeraar kan
heel veel met de data die beschikbaar zijn op basis van
kwaliteit. Wat wij willen en wat ook op gang komt, is dat
de verzekeraar daarop gaat inkopen.
Mevrouw Leijten (SP):
De minister zegt dat de verzekeraar de bondgenoot is van
de verzekerde. Kan zij uitleggen hoe dat werkt voor iemand
die chronisch ziek is, afhankelijk is van incontinentiemateriaal en van de zorgverzekeraar te horen krijgt: u bent wel
klaar met drie stuks per dag, en van bedmatrassen, omdat
u 's nachts ook nog weleens uw bed kunt vervuilen, krijgt
u er maar één per twee nachten. Denkt de minister dat zo'n

19 juni 2014
TK 96

96-3-4

persoon nou makkelijk kan overstappen? Vindt de minister
eigenlijk dat de zorgverzekeraar op zo'n manier mag
ingrijpen in het persoonlijk leven? Kan de minister eens
aangeven in welke vorm de zorgverzekeraar een bondgenoot moet zijn van een chronisch zieke die dit overkomt?
Minister Schippers:
Een chronisch zieke kan daadwerkelijk overstappen. We
hebben gezien in een marktscan van de NZa dat er inderdaad aanvullende verzekeringen zijn die medische risicogegevens vragen voor vooral hun heel brede aanvullende
verzekeringen, maar dat er heel veel aanvullende verzekeringen te kiezen zijn zonder medische selectie. Dus ja, die
persoon kan overstappen.
De andere vraag van mevrouw Leijten ging over het feit
dat de verzekeraar voor een chronisch zieke een pakket kan
maken waarin de zorg op elkaar is afgestemd. Zijn zorg in
de buurt voor zijn chronische ziekte is afgestemd met het
streekziekenhuis. De overheid stelt het basispakket vast
waar iemand recht op heeft en iemand heeft recht op zoveel
incontinentiemateriaal als er noodzakelijk is. De zorgverzekeraar zal daar dus ook aan moeten voldoen. Het gaat erom
dat wij willen dat de verzekeraar in de rol die hij straks krijgt
— in tegenstelling tot zijn huidige rol — de zorg zo kan
organiseren rondom iemand met een chronische ziekte dat
diegene doorlopende zorgtrajecten in kan en niet steeds
zijn verhaal hoeft te doen. Het gaat er ook om dat erin wordt
geïnvesteerd dat de fouten die soms ontstaan doordat
iemands verhaal maar half wordt doorverteld, worden
verbeterd door betere ICT-communicatie in een keten.
Mevrouw Leijten (SP):
Ik krijg niet echt een antwoord op mijn vraag. Deze persoon
is namelijk niet verzonnen. Meer mensen overkomt het dat
de zorgverzekeraar zegt: nee hoor, u hebt maar zoveel
incontinentiemateriaal op een dag nodig en als u zelf vindt
dat u meer nodig hebt voor uw persoonlijke verzorging,
dan moet u het zelf betalen. Deze persoon mailde mij toevallig gisteravond na het debat. Ze zei: denk je nou echt dat
ik kan overstappen? Ik heb nu een afgestemde hoeveelheid
incontinentiemateriaal en kan het daarmee rooien. Extra
bijbetalen kan ze niet, want met een chronische ziekte kun
je dat niet zo snel. Ze zei ook: als ik op 1 januari overstap,
moet ik weer helemaal opnieuw bij de volgende verzekeraar
uitleggen hoeveel incontinentiemateriaal ik nodig heb. Hij
moet dan immers gaan beoordelen of iemand dat wel of
niet mag.
De voorzitter:
Wat is uw vraag?

De mogelijkheid om voor een pgb te kiezen is in dit wetsvoorstel geregeld. De pgb maakt een inbreuk op de naturapolis. Om die reden hebben wij het hier geregeld. Het pgb
is een vorm van restitutie. Er zijn afspraken gemaakt over
het pgb voor verpleging en verzorging met Per Saldo en
Zorgverzekeraars Nederland. Deze afspraken worden
gemonitord in de praktijk. Juist omdat die afspraken in
goede harmonie zijn gemaakt en men ook controleafspraken
heeft gemaakt middels monitoring, heb ik er alle vertrouwen
in dat wij een heel reëel alternatief bieden aan mensen die
daarvoor kiezen. Het is dus een extra keuzemogelijkheid.
Als het niet goed gaat, heb ik altijd de stok achter de deur
om in lagere regelgeving in te grijpen.
De vragen ga ik als volgt beantwoorden. Ik doe het per
Kamerlid. Ik begin dus bij de SP, op volgorde van spreker.
Als dezelfde vraag door een ander is gesteld, dan heb ik de
vraag al beantwoord als ik bij hem of haar ben aangekomen.
Als het goed is, wordt het lijstje dus steeds korter, met
excuses voor degenen die aan het eind zitten, want dan
heb ik de meeste vragen immers al beantwoord. Aan het
eind van mijn eerste termijn zal ik afronden met de NZa.
En helemaal aan het einde zal ik de amendementen
behandelen.
De voorzitter:
Hebt u een procedurele opmerking, mevrouw Leijten?
Mevrouw Leijten (SP):
Nee, ik heb een vraag over artikel 13.

Mevrouw Leijten (SP):
Dit zijn de problemen die chronisch zieken ondervinden.
De verzekeraar is dan geen bondgenoot, maar werkt je
gewoon tegen op het gebied van privacy en je persoonlijke
levenssfeer. Ik zou nou willen dat de minister eens inging
op de vraag hoe de verzekeraars dit doen.

Tweede Kamer

Minister Schippers:
Het is natuurlijk heel erg moeilijk om op een situatie te
reageren die ik niet ken, waar ik de achtergronden niet van
ken en waar ik de medische indicaties niet van ken. Ik kan
daar dus niet precies op reageren. Het basispakket is heel
breed. Mensen die recht hebben op zorg uit dat pakket en
die daar een medische noodzaak voor hebben, kunnen daar
ook gebruik van maken. We hebben verzekeraars die dat
voor hen op een slimme manier goed moeten inkopen. Het
systeem zoals we dat hebben begint te werken, maar het
werkt voor mij nog onvoldoende. Ik wil dat de afstemming
nog veel beter wordt, ik wil dat er nog veel beter wordt
samengewerkt bij al die zorg die nu naar de buurt gaat. Het
wordt hartstikke druk in die buurt. Er gaat AWBZ-zorg naar
de buurt, er gaat AWBZ-zorg naar de Zorgverzekeringswet
en ziekenhuiszorg wordt straks steeds meer thuis geleverd.
Ik wil dat er iemand is die daar een plan van maakt en die
zegt: zo werken wij in deze buurt met elkaar samen. Als we
dat allemaal op eigen houtje gaan doen, dan wordt het een
zooitje. Om dat te voorkomen hebben wij een zorgverzekeraar. Die wordt geacht dat slim, goed en patiëntvriendelijk
te doen.

Wet marktordening gezondheidszorg

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik heb wel een procedurele opmerking.
De voorzitter:
Dan beginnen we daarmee.

19 juni 2014
TK 96

96-3-5

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik heb een aantal amendementen aangekondigd, maar er
liggen er nog een aantal op het ministerie, omdat er weinig
tijd zat tussen het plannen van het debat en het aankondigen van het debat. Ik hoop deze amendementen voor de
tweede termijn ingediend te hebben. In mijn betoog heb ik
duidelijk gemarkeerd dat er nog een aantal amendementen
komt. Het leek me goed om dat te melden.
Minister Schippers:
De amendementen die ik al heb, zal ik aan het einde van
de eerste termijn behandelen en de amendementen die ik
nog niet heb aan het einde van de tweede termijn.
Mevrouw Leijten (SP):
De minister heeft het over spookbeelden die rond dit
wetsvoorstel hangen. Zij vindt het spookbeelden. Ik wil haar
graag een vraag voorleggen. De zorgverzekeraar gaat volgens haar contracteren op kwaliteit. Wat als een zorgverzekeraar een bepaalde arts, naar wie een patiënt toe wil, niet
gecontracteerd heeft? Wat kan die patiënt op dat moment
doen?
Minister Schippers:
Die patiënt kiest voor een naturapolis en daarmee voor het
gecontracteerde zorgaanbod. Het is nu slecht dat je niet
precies kunt zien wie er gecontracteerd zijn. Als je nu kiest,
kies je voor een "black box", maar we kiezen al voor naturapolissen. Door dit wetsvoorstel kan ik straks op de site van
de verzekeraar zien welke artsen er gecontracteerd zijn,
zodat ik weet waarvoor ik kies. Afhankelijk van de polis die
ik heb, betekent het dat ik ofwel een deel moet bijbetalen,
ofwel het helemaal zelf zal moeten betalen.
De voorzitter:
Mevrouw Leijten, tot slot.
Mevrouw Leijten (SP):
Daar was ik naar op zoek. Als je naar een arts wilt, omdat
je je daar veilig voelt, omdat je bent doorverwezen door
iemand bij wie je je veilig voelt, maar als die arts niet
gecontracteerd is, moet je een deel of de hele som zelf
betalen. Dat is precies wat deze wijziging veroorzaakt. Ik
begrijp heel goed dat mensen daar bang van worden, want
die zorgverzekeraar waar ik het net over had, die iedere
keer het incontinentiemateriaal voor mensen een beetje
vermindert, gaat straks wel degelijk bepalen waar je naartoe
gaat. Ik snap niet dat de minister dat spookverhalen noemt.
Ze geeft hier toe dat het opheffen van artikel 13 voor de
medisch specialistische zorg en de geneeskundige zorg
betekent dat je zelf moet betalen als je verkeerd kiest in de
ogen van je zorgverzekeraar. Dat is toch zo?

debat is één grote reclame voor restitutieverzekeraars.
Sommige hebben daar slim gebruik van gemaakt door
zichzelf meteen in de krant te zetten. Iedereen kan daar een
restitutieverzekering krijgen die hetzelfde is als nu. Je kunt
dus gewoon zelf kiezen. Je kunt je polis houden. Het enige
wat er gebeurt, is dat er een polis zou kunnen ontstaan
waarbij er geen bijbetaling is. We weten niet of dat gebeurt,
maar we geven de mogelijkheid ertoe. Laten we echter
eerlijk zijn: voor heel veel zorg is bijbetaling nu ook geen
optie, zeker niet voor de mensen die mevrouw Leijten als
voorbeeld neemt. Die chronisch zieke mevrouw die
mevrouw Leijten als voorbeeld neemt, kan medisch specialistische zorg ook niet voor 20% zelf betalen. Dus wat dat
betreft is de situatie zoals zij is. Men doet alsof er een heel
nieuwe situatie ontstaat, maar dat is onjuist.
De voorzitter:
Nee, mevrouw Leijten, de afspraak is: vraag en vervolgvraag. Dat geldt voor iedereen, ook voor u.
Mevrouw Klever (PVV):
Daarop inhakend heb ik toch nog een vraag aan minister
Schippers. Bij de behandeling van de Zorgverzekeringswet
in de Eerste Kamer in 2005 heeft toenmalig minister Hoogervorst een garantie gegeven, die ik nu even zal voorlezen,
zodat we het helemaal zuiver hebben: "Als een verzekerde
bijzondere hulp nodig heeft die niet gecontracteerd blijkt
te zijn, kan de verzekerde in het kader van de zorgplicht
eisen dat de zorgaanbieder die alsnog contracteert. Die
garantie geef ik hier. Als iemand een superspecialist nodig
heeft, is de zorgverzekeraar verplicht om die zonder bijbetaling te contracteren." Kan deze minister dezelfde garantie
geven?
Minister Schippers:
Ja.
Mevrouw Klever (PVV):
Dank voor deze toezegging.
Minister Schippers:
De verzekeraar heeft namelijk een zorgplicht. Dus hij zal er
altijd voor moeten zorgen dat die superspecialist óf
gecontracteerd, óf vergoed wordt.
Ik ben dus van mening dat we met dit wetsvoorstel helemaal niet zulke drastische veranderingen voor de patiënt
invoeren als wordt gesuggereerd. Iedereen kan namelijk
blijven zitten waar hij of zij zit. Er komen alleen extra keuzemogelijkheden, waar men al dan niet gebruik van kan
maken.

Minister Schippers:
Dat is nu al zo. Mevrouw Leijten doet net of er een heel
nieuwe situatie komt. Iedereen die het allemaal leuk vindt
wat de minister doet, maar liever de polis houdt die hij nu
heeft, heeft volgend jaar de polis die hij nu heeft. Iedereen
die voor de veiligheid naar de restitutie gaat omdat hij het
wel prima vindt, doet dat ook. Dit hele voortraject naar het

De vraag is of de zorg echt goedkoper wordt. De gedachte
is dat als een zorgverzekeraar selectief inkoopt, daarbij lettend op prijs en kwaliteit, hij het zowel beter als goedkoper
maakt. Door die inkoop kan de verzekeraar namelijk tegen
een zorgaanbieder zeggen dat zijn praktijkvariatie te groot
is en dat daar iets aan gedaan moet worden. Daar kunnen
zij dan afspraken over maken, en zo krijg je betere kwaliteit.
De verzekeraar kan ook aangeven dat het aantal hersteloperaties te hoog is, en dat er dus blijkbaar iets niet goed gaat

Tweede Kamer

19 juni 2014
TK 96

Wet marktordening gezondheidszorg

96-3-6

in die operatiekamer. Óf de zorgaanbieder verbetert de
operaties, zodat minder patiënten terug moeten om de hele
operatie opnieuw te moeten ondergaan — laten we niet
onderschatten wat dat betekent — óf de zorgaanbieder
stopt gewoon met die operaties omdat andere aanbieders
het beter kunnen. De verzekeraar kan ook tegen de zorgaanbieder zeggen dat er beter samengewerkt moet worden
met het streekziekenhuis, bijvoorbeeld wanneer de oncologische zorg van een superspecialist aan een patiënt eindigt
en er goede nazorg in de buurt moet zijn. Die nazorg moet
geregeld worden in de buurt van de patiënt. Daar kan de
zorgverzekeraar afspraken over maken. Het verhogen van
de kwaliteit is de hele inzet van het selectief inkopen op
prijs en kwaliteit. Daarmee gaat de prijs naar beneden, want
minder hersteloperaties betekent minder kosten. Als er te
veel managers rondlopen, kan de zorgverzekeraar zeggen:
jouw overhead is te hoog; waarom zou ik jouw overhead
betalen? Dat betekent minder bureaucratie. Wij willen dus
gewoon meer sturing in het belang van de patiënt, tegen
verspilling en bureaucratie en voor kwaliteit. Dat is de
essentie van dit wetsvoorstel. Dat heb ik niet bedacht; zo
zit de kern van dit wetsvoorstel in elkaar. Ik weet dat
mevrouw Leijten dit niet ondersteunt, want zij heeft liever
een budgetsysteem met een pondspondsgewijze verdeling.
Het systeem zit echter zo in elkaar dat je stuurt op kwaliteit
en prijs.
Mevrouw Leijten (SP):
Dat budgetsysteem heeft deze minister nu ook, want zij
heeft er een plafond boven gezet. Als zij zegt dat de zorgverzekeraars volledig kunnen sturen, hoeft zij niet te zeggen
dat er een deksel op de zorgopgaven zit. Dat is echter een
heel andere discussie. Vindt de minister het echt terecht
als zorgverzekeraars, die gerust 2% van de premies uitgeven
aan reclame, acquisitiekosten, cadeautjes voor verzekerden
en relaties — dat is 0,5 miljard per jaar — tegen zorgverleners zeggen dat het wel een tandje minder kan of dat zij
niet zo doelmatig bezig zijn? Vindt de minister dat degenen
die inkopen, doelmatig bezig zijn?
Minister Schippers:
Wij hebben micro geen budget. Als instelling kun je namelijk
patiënten verliezen als je het slecht doet en als ze daarom
niet voor jou kiezen. Dat is in tegenstelling tot een echt
budgetsysteem waarin je instellingen met budgetten betaalt.
Natuurlijk doet de ene verzekeraar dit beter dan de andere.
Degenen die dit goed doen, krijgen veel patiënten en klanten
en degenen die dit slecht doen, krijgen er minder. Laten we
nou niet doen alsof de overheid zo succesvol is. Kijk maar
even naar ICT-projecten; daar loopt ook van alles mis. Waar
mensen werken, worden soms verkeerde keuzes gemaakt.
Het systeem is er echter op ingericht dat één iemand — of
dat nou de overheid is of een verzekeraar — een plan moet
maken voor het organiseren van de zorg in een buurt of in
een regio: hoe stem je dat op elkaar af? Dat is niet zo makkelijk, want er zijn ik weet niet hoeveel aanbieders die allemaal op elkaar moeten worden afgestemd en die vervolgens
in een keten eindigen in een streekziekenhuis en, verder
weg, de geconcentreerde complexe zorg. Dat is een enorm
karwei. Daar hebben we de verzekeraars inderdaad voor
aangesteld.

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Mevrouw Leijten (SP):
Het was niet een antwoord op de vraag die ik stelde. Mijn
vraag was of de zorgverzekeraar zelf als inkoper wel zo
doelmatig is als deze meer dan een half miljard euro uitgeeft
aan reclame en aanverwante zaken. Daar krijg ik geen antwoord op van de minister en dat vind ik toch wel jammer.
De grote suggestie dat je door selectief inkopen én de prijs
verlaagt én de kwaliteit verbetert, daarvan zeg ik dat ik dat
nog niet heb gezien de afgelopen jaren. Dat was wel de
belofte van dit zorgstelsel maar geconstateerd moet nu
worden dat we degene die gaat inkopen niet controleren
omdat het een blackbox is, zoals de minister zelf zegt en
die bovendien zo ondoelmatig werkt dat die jaarlijks een
half miljard euro uitgeeft aan reclame en het overstapcircus.
Vindt de minister dat nu met elkaar in evenwicht?
Minister Schippers:
Bij een systeem van concurrentie moet je kenbaar maken
wat je in de aanbieding hebt, waar mensen voor kunnen
kiezen. Die reclame, zoals u dat noemt, is dus ook voorlichting. Wat bied je aan patiënten aan die zich bij jou willen
verzekeren? Toch zien we dat systemen waarbij er concurrentie is en er dus reclamegeld wordt uitgegeven, efficiënter
en doelmatiger zijn dan systemen waarbij er een overheid
is die dingen regelt. De lucifersdoosjes die in het Oostblok
werden gemaakt, waren, rarara, altijd duurder dan in het
Westen, terwijl dat wel reclamebudgetten had. We hebben
gezien dat een systeem van concurrentie scherp houdt.
Concurrentie zorgt ervoor dat je afgerekend wordt op je
fouten door degene die voor jou moet gaan kiezen. Systemen waarbij geen concurrentie is, zorgen voor ondoelmatigheid en voor weinig innovatie en verbetering. Dat is ook
de reden waarom we voor dit systeem kiezen, ondanks de
kosten voor reclame, wat je ook kunt zeggen ten aanzien
van voorlichting.
Mevrouw Leijten (SP):
Punt van orde, voorzitter. Ik vind het wel erg gek dat een
minister in haar antwoord het over het Oostblok en lucifersdoosjes mag hebben, terwijl er gewoon een vraag wordt
gesteld over haar voorstel. Wellicht dat u daarop kunt letten.
Minister Schippers:
Volgens mij ga ik over mijn eigen antwoord.
De voorzitter:
Dat dacht ik ook. Gaat u verder.
Minister Schippers:
Dan de vraag of ik van oordeel ben dat de zorgverzekeraar
de keuze voor de zorgaanbieder beter kan maken dan de
verzekerde zelf. Gisteren is al het punt aan de orde geweest
dat men heel vaak niet weet wat men te wachten staat het
komend jaar. Ik sta hier nu en ik voel mij heel erg gezond
maar misschien overkomt mij volgend jaar wel iets heel
ergs waardoor ik ineens zorg nodig heb wat ik nu niet had
verwacht. Als je die zorg nodig hebt, hebt je in ieder geval
informatie daarover nodig. Ik was dan ook zeer gecharmeerd van het betoog van mevrouw Bouwmeester op dit
punt. Ik ben het namelijk ongelofelijk met haar eens dat de
transparantie van kwaliteit waarmee we gestart zijn en die

19 juni 2014
TK 96

96-3-7

zich eindelijk begint te ontwikkelen, gigantisch belangrijk
is. Ik weet overigens dat mevrouw Voortman er ook aan
hecht. Zij vinden mij op dit punt dan ook aan hun zijde. Die
transparantie is dus ongelofelijk belangrijk. Wat wil ik nu
voor systeem? Je kunt kiezen tussen verschillende polissen.
Sommige polissen beperken je wat meer, maar vanwege
de efficiencyverbeteringen is de premie lager. Daar kun je
voor kiezen. Dat is zeker geen slechte zorg. Ik kies zelf voor
een naturapolis en dat zal ik volgend jaar ook doen. Ik zou
dat nooit doen als ik dacht dat ik slechtere zorg zou krijgen.
Tegelijkertijd moet de patiënt in dat aanbod zelf kunnen
kiezen. Als ik kies voor een naturapolis is het goed dat ik
op www.kiesbeter.nl kan zien — dat kan ik nu nog niet maar
ik hoop dat dit over niet al te lange tijd wel kan — hoe er
gepresteerd wordt op de behandeling van de ziekte waar
ik naar zoek. Er is nu al begonnen met diabetes. Als je dat
woord intikt op www.kiesbeter.nl word je als patiënt als het
ware meegenomen in je keuzeproces en krijg je alle informatie die je nodig hebt. Dus in feite kiezen beiden. De verzekeraar maakt de eerste keuze. Ofwel zegt hij: ik heb een
fraude-akkefietje gehad, dat inmiddels weliswaar is afgehandeld, maar waardoor ik geen zin meer heb in die zorgaanbieder. Ofwel zegt hij: ik heb hier een zorgaanbieder die
wil samenwerken in de keten en dat vind ik prettig en we
hebben daarbij een heel palet van zorg. Daarbinnen moet
de patiënt dan wel zelf kunnen kiezen. Dus beiden kiezen.
Mevrouw Voortman (GroenLinks):
Op het punt van het door verzekeraars bieden van transparantie vooraf vinden de minister en ik elkaar inderdaad.
Echter, op het moment dat de minister aangeeft dat mensen
lang niet altijd weten wat goede zorgverleners zijn, begint
het uit elkaar te lopen. Natuurlijk zijn er mensen die dat niet
precies weten. Er zijn ook mensen die dat wel heel goed
weten en er zijn mensen die dat met hun huisarts bespreken. De huisarts kan vervolgens doorverwijzen naar een
goede zorgverlener. Met de nieuwe polis wordt dat toch
moeilijker gemaakt? De huisarts weet namelijk niet welke
zorgverleners onder de polis van de patiënt vallen.
Minister Schippers:
Huisartsen verwijzen echter ook heel vaak door naar mensen die zij kennen in ziekenhuizen. Ik heb daar toevallig heel
veel ervaringen mee, omdat ik openhartig ben geweest
over een privésituatie met borstkanker en hetgeen daarin
is gebeurd. Iemand werd gewoon naar het eigen streekziekenhuis verwezen en kreeg daar niet de zorg naar de stand
van zaken, ondanks het feit dat de patiëntenbeweging haar
best doet voor het roze lintje. Doordat je meer kennis hebt,
kun je tegen iemand zeggen: je kunt kiezen, ga alsjeblieft
naar iets anders. Dit heeft ervoor gezorgd dat ik een lawine
meemaakte van patiënten met borstkanker die door hun
huisarts zijn verwezen naar specialisten, met wie de vertrouwensrelatie goed was, waarover zij helemaal niet tevreden
zijn. Daarom wil ik ook een rol voor de patiënt, naast de
huisarts die de kennis heeft en naast de verzekeraar die
zegt dat een ziekenhuis geen borstkankeroperaties meer
moet doen als het onder een bepaald aantal zit, omdat het
dan niet de specialiteit heeft om de nieuwste ontwikkelingen
bij te houden.

den. Die moet op de site kunnen kiezen. Als een zorgverzekeraar drie ziekenhuizen aanbiedt die voor hem goed liggen,
moet de patiënt zelf kunnen kijken wat hij ervan vindt. Die
transparantie moet er komen voor de verzekeraar. Die moet
er komen voor de aanbieders omdat het heel goed is als
een aanbieder kan zien dat hij het slechter doet dan een
ander. Dat werkt enorm motiverend om jezelf te verbeteren.
Ook voor de patiënten moet die transparantie er komen.
Het is dus niet zo zwart-wit dat de zorgverzekeraar voor jou
kiest. Nee, hij maakt een eerste selectie. Op basis van die
eerste selectie kiest de patiënt waar hij zich thuis voelt.
Misschien speelt de culturele of religieuze achtergrond nog
een rol bij de keuze uit het palet.
Mevrouw Voortman (GroenLinks):
Er is dus al een voorselectie. Daar zit al het idee achter dat
een zorgverzekeraar weet wat goed is voor de mensen. Ik
denk juist dat mensen dat zelf ook vaak heel goed weten
en dat hun eerstelijnszorgaanbieder daar ook een belangrijke rol in speelt. Het ziet ernaar uit dat de minister voorstelt
dat de zorgverzekeraar het primaat heeft en de eerste
selectie maakt, en dat de patiënt en de zorgverlener binnen
die ruimte kunnen kiezen. Zij worden dus wel degelijk
ingeperkt.
Minister Schippers:
Als je voor die polis kiest, kies je ervoor dat jouw verzekeraar op basis van kwaliteit en prijs ... Waarom zou hij het
anders doen? De programma's zijn erop ingesteld om de
zorg beter te maken. De verzekeraars stellen boven de
inspectie extra eisen. Zij maken op basis van die extra eisen
een eerste selectie. Dat kun je fijn vinden, omdat je dan in
ieder geval weet dat een behandeling 50 of 100 keer per
jaar wordt gedaan en dat men daar niet onder zakt. Je kunt
dan meekijken op basis van welke criteria de zorgverzekeraar inkoopt en bijvoorbeeld zien dat het aantal borstkankeroperaties beneden de 150 lag. Je kunt het fijn vinden
dat die selectie voor je wordt gemaakt, zodat je het zelf niet
hoeft te doen. Daarbinnen kun je dan je eigen zorgverlener
kiezen. Je kunt het ook niet prettig vinden. Dan ga je
gewoon naar een aanbieder, maar dan ken je de achtergrondgegevens minder goed.
Mevrouw Klever (PVV):
De minister schetst een heel theoretisch verhaal hoe de
ideale situatie zou moeten zijn. Maar nu de praktijk. Er is in
Nederland een zeer innovatieve kliniek opgezet, het
Alexander Monro Ziekenhuis voor behandeling van borstkanker. De directeur van deze kliniek heeft gezegd dat het
nooit van de grond was gekomen als men niet had kunnen
opereren onder het huidige artikel 13. Toen men begon,
had men namelijk nog geen contracten met alle zorgverzekeraars. Men kon dus alleen maar beginnen met een innovatieve kliniek omdat 80% van de naturapolis vergoed werd.
Dat gaat de minister nu afschaffen. Hoe moet het nu in de
toekomst met dit soort innovatieve initiatieven?

De verzekeraars maken momenteel de slag in de borstkankerzorg, wat ik heel goed vind, samen met het veld. Ik vind
het belangrijk dat de patiënt er ook nog wat van mag vin-

Minister Schippers:
Deze kliniek was gecontracteerd door een paar grote zorgverzekeraars. In de voorwaarden is extra toegevoegd dat
men moet aangeven hoe men innovatie een plaats geeft in
de inkoop. Dan kun je je afvragen of dit nu echt innovatie

Tweede Kamer

19 juni 2014
TK 96

Wet marktordening gezondheidszorg

96-3-8

is of niet, want heel veel nieuwe dingen die worden gestart,
hoeven nog geen innovatie te zijn. Zij kunnen ook een oude
voorziening zijn, maar dan geconcentreerd. Dat kan een
verbetering zijn, maar dat hoeft niet. Daarvoor wordt in
deze wet een speciale plaats ingeruimd, die er nu niet is.
Dus we kennen nu wel naturapolissen, maar een verzekeraar
hoeft in de situatie die vandaag de dag bestaat nooit aan
te geven of hij aandacht heeft voor innovatie en wat hij daar
precies aan heeft gedaan.

De heer Slob (ChristenUnie):
Met name nu we toch een aantal wijzigingen gaan doorvoeren, die ook weer betekenis hebben voor keuzes die worden
gemaakt, komt het er denk ik meer dan ooit op aan dat die
actieve betrokkenheid van verzekerden, ook bij de keuzes
die zorgverzekeraars maken, wordt gestimuleerd. Dus ik
zou graag zien dat de minister daarin haar rol pakt en dat
zij de zorgverzekeraars oproept om hier ook serieus werk
van te maken.

De voorzitter:
Mevrouw Klever, tot slot.

Minister Schippers:
Ik vind dat zorgverzekeraars er serieus werk van moeten
maken, dus bij dezen doe ik die oproep. Ik heb echt geen
idee of hier iets over wordt gezegd, maar die wet wordt nu
geëvalueerd, naar ik aanneem op alle artikelen en dus ook
op dit artikel. Laten we dan bekijken of we daar tevreden
mee zijn of vinden dat er wel een tandje bij kan.

Mevrouw Klever (PVV):
Een innovatieve kliniek kan alleen maar bewijzen innovatief
te zijn als die ook echt kan beginnen. Daar zit nu het probleem. Als een kliniek dat nog niet heeft bewezen, hoeven
zorgverzekeraars die niet te contracteren. Deze kliniek, het
Alexander Monro Ziekenhuis, met een ontzettend hoge
patiënttevredenheid en heel goede resultaten, was dus
nooit van de grond gekomen met die wijziging van artikel
13.
Minister Schippers:
Ik geloof dat niet en ik zie veel klinieken ontstaan die worden
gecontracteerd door een zorgverzekeraar die zegt: de basis
van een x-aantal operaties heb je natuurlijk nog niet wanneer je start, want dan sta je op nul, maar wij vinden dit zo
innovatief en veelbelovend dat we toch contracteren. Dat
gebeurt ook al in het huidige systeem. Dat mag ook. Het
zal ook na deze aanpassing gebeuren, juist omdat we nog
eens extra aan zorgverzekeraars vragen om aan te geven
wat ze aan innovatie, aan kleine klinieken en aan speciale
zorg contracteren. Dat hebben we nu helemaal niet in het
systeem zitten.
De heer Slob (ChristenUnie):
De vraag is onder meer aan de orde hoe er invloed kan
worden uitgeoefend op de keuzes die zorgverzekeraars
maken. Nu kunnen verzekerden natuurlijk altijd met hun
voeten stemmen. Dat is een zeer krachtige invloed die je
als verzekerde kunt uitoefenen. Het is natuurlijk veel mooier,
en volgens mij ook een wettelijke verplichting, dat de
zorgverzekeraars ook actief proberen de wensen en de
opvattingen van de verzekerden te betrekken bij hun keuzes.
Kan de minister aangeven hoe zij de huidige situatie taxeert,
waarvan ik denk dat daar nog een hele wereld te winnen
valt?
Minister Schippers:
Dit zat ook ergens in de vragen. Wat wij nu doen, is de
Zorgverzekeringswet evalueren. Het kan dat uit die evaluatie
specifieke punten komen, zoals een wetsartikel dat er wel
is maar dat eigenlijk niet veel voorstelt of juist wel. Ik heb
persoonlijk de indruk dat er grote verschillen bestaan tussen
zorgverzekeraars en dat iedereen het op zijn eigen manier
doet, maar ik weet dat niet zeker. De Zorgverzekeringswet
wordt nu geëvalueerd en ik kan mij voorstellen dat wij op
basis van die evaluatie daar met elkaar nog eens specifiek
naar kijken.

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Er zijn veel mensen die hun premie niet betalen of die in
een betalingsregeling zitten. Het is van belang om aan te
merken dat verzekerden met een inkomen onder een
bepaald niveau recht hebben op zorgtoeslag. Dat blijft
onveranderd zo. Die toeslag is gebaseerd op de gemiddelde
marktpremie, dus niet op de laagste premie. Daarmee zullen
deze mensen, dus ook met een laag inkomen, vrij moeten
kunnen kiezen voor de polis waar zij belang aan hechten.
Maar het kan zijn dat iemand met betalingsproblemen zegt:
ik vind de voorselectie van die bepaalde verzekeraar
eigenlijk wel prima en ik krijg er een lagere premie voor.
Waarom moeten wij mensen dan die keuze ontnemen? Ik
vind dat wij die keuze juist wel moeten openstellen, waardoor de mensen voor minder geld beter afgestemde betere
zorg krijgen. Dat lijkt mij een topdeal.
Mevrouw Leijten (SP):
Die topdeal kan nu ook al. Er zijn namelijk budgetpolissen
waarin streng wordt gecontracteerd, bijvoorbeeld de BudgetBewustpolis van Menzis. Daar is het afgelopen jaar niet
veel voor gekozen, terwijl het dé innovatie was. Er zou
scherp worden ingekocht en dan kon je scherp gaan kiezen.
Hoe verklaart de minister het dat de mensen niet en masse
zijn overgestapt naar die selectieve polissen, als die zoveel
beter zouden zijn?
Minister Schippers:
Ik vind het prima als mensen er niet voor kiezen; dat is hun
vrijheid. Ik denk dat een belangrijke reden is dat mensen
weinig zicht hebben op wat er precies geleverd wordt. Je
ziet wel een lagere prijs, maar je kunt niet, voordat je kiest,
zien wie er gecontracteerd is. Ik vind dat zelf heel belangrijk
en kan mij voorstellen dat andere mensen dat ook belangrijk
vinden. Als je onder behandeling bent in een ziekenhuis en
dat belangrijk vindt — ik vind dat ook belangrijk — zul je
altijd bij je zorgverzekeraar kijken of dat ziekenhuis gecontracteerd is. Dat hebben wij nu niet in de regelgeving zitten.
Dat is dus ook niet verplicht. Ik kan mij dus voorstellen dat
mensen zeggen: nou, ik kies liever het zekere voor het
onzekere.
Wat heel veel mensen met een laag inkomen wel hebben,
is een collectiviteit via de gemeente. Zo'n collectiviteit kan
10% goedkoper zijn dan de normale premie bij een zorgverzekeraar. Daar geeft de wet ruimte voor. Heel veel bijstands-

19 juni 2014
TK 96

96-3-9

gerechtigden hebben zo'n collectiviteit met die 10%. Die
collectiviteit is dus heel scherp geprijsd ten opzichte van
andere polissen. Ik kan mij voorstellen dat je als bijstandsgerechtigde kiest voor een bepaalde polis. Vaak zitten daar
in de aanvullende verzekering nog voordelen en andere
dingen aan gekoppeld.
Mevrouw Leijten (SP):
Het was een van de zorgrevoluties van het afgelopen jaar:
je kunt kiezen voor een selectieve polis. Ik heb een studie
gemaakt van een paar van die polissen. Je bent er dagen
mee bezig. Het is niet zo dat één ziekenhuis voor alles is
gecontracteerd, nee, voor je heup ga je naar het ene ziekenhuis en voor je schouder naar het andere. Het is heel ingewikkeld. Ik denk dat dat de reden is waarom mensen liever
kiezen voor een andere polis, waarmee zij veel meer
zekerheid hebben. Mensen willen niet vooraf moeten kijken
welke ziekenhuizen wel of niet gecontracteerd zijn en
waarvoor, ook omdat zij niet weten of zij wel of niet ziek
worden. Is de minister zich er niet van bewust dat dat ook
een keuze moet kunnen zijn van mensen: gewoon een
normale premie met een volledige dekking? Zouden wij dat
niet gewoon in stand moeten houden en artikel 13 niet
moeten afschaffen of beperken, zoals nu gebeurt?
Minister Schippers:
Maar wij houden dat in stand! Ik dwing niemand om te
kiezen voor wat voor polis dan ook. Alle polissen die mensen hebben, houden wij in stand. Mevrouw Leijten zegt dat
niemand ervoor kiest. Dan zou ik zeggen: dan is er wat haar
betreft dus geen probleem. Als je dagen moet gaan puzzelen
op waar jouw polis allemaal over gaat, schrikt dat je af.
Mensen denken dan: laat maar hangen, ik vind het verschil
in prijs eigenlijk onvoldoende om ervoor te kiezen, dus ik
kies liever voor die andere. Dat kan, dat mag, dat blijft. Geen
enkel probleem.
Mevrouw Leijten heeft een vraag gesteld over zorgverzekeraars die in hun contracten met zorgverleners opnemen dat
zorgverleners geen negatieve uitlatingen mogen doen over
het inkoopbeleid. Die vraag komt wellicht voort uit een
bericht op NU.nl van oktober 2013. Toen bleek dat in de
contracten van verzekeraar CZ een verouderde bepaling
ten onrechte was blijven staan. Dat betrof de bepaling dat
zorgverleners die een contract hebben met zorgverzekeraar
CZ zich niet negatief over het bedrijf mochten uitlaten. CZ
heeft die bepaling toen direct geschrapt. Uit navraag bij ZN
blijkt dat voor zover bekend ook de overige zorgverzekeraars
dergelijke bepalingen niet in hun inkoopcontracten hebben
opgenomen.
Dan de rekensom. Wij hebben hoofdlijnenakkoorden met
alle partijen afgesloten. Bij die akkoorden hebben wij een
gemeenschappelijk doel bepaald: praktijkvariatie terugdringen, meer samenwerken, meer afstemmen, maar ook veel
meer mensen met een chronische ggz-aandoening thuis,
in de eigen sociale omgeving, zorg verlenen in plaats van
opnemen in een ggz-instelling.
Dat moet geregeld worden. Dat is beter, maar ook goedkoper, want mensen vinden het prettig om thuis te wonen als
dat kan. Wonen in een instelling doe je alleen als het echt
niet anders kan. Er zijn allemaal afspraken gemaakt over
ambulantisering en over minder volume. We gingen van

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

2,5% eerst naar 2% en vervolgens naar 1,5%. Daar zitten
we nu op. Volgend jaar gaan we naar 1%. Aan alle inhoudelijke dingen die in de hoofdlijnenakkoorden zijn afgesproken,
zitten opbrengsten. Daarvan hebben de zorgverzekeraars
gezegd: als van mij verwacht wordt dat meer mensen met
ggz-aandoeningen in de buurt behandeld worden in plaats
van in een instelling, dan moet ik dat kunnen organiseren
in een contract, dan moet ik dat kunnen afspreken; daartoe
heb ik artikel 13 nodig, want als ik het allemaal afspreek en
mensen gaan toch nog naar een instelling, dan kan ik niet
waarmaken dat wij een beddenreductie krijgen in de
instellingen en dat die zorg in de buurt wordt opgebouwd.
Daarvoor hebben de zorgverzekeraars artikel 13 nodig. Dus
is aan het eerste hoofdlijnenakkoord in 2013 gekoppeld dat
wij artikel 13 aanpassen. Dat wetsvoorstel lag toen al in de
Kamer. Vervolgens is er een Herfstakkoord gekomen dat
de zorg weer geld moest leveren. Daar hebben wij vervolgens op doorgeborduurd. Dat is waar het geld vandaan
komt. Dat telt uiteindelijk in 2017 op.
Mevrouw Leijten (SP):
Het is interessant dat de minister die akkoorden aanhaalt,
want in die akkoorden staat ook dat er ruimte moet blijven
voor de toetreding en contractering van kleine zorgaanbieders. Nu is het ministerie gewezen op het feit dat er in
Noord-Holland een bedrijfje van ggz-praktijkondersteuners
is. Dat is een samenwerking tussen een grote zorginstelling
en de zorgverzekeraar en die koopt eigenlijk alles op ...
Minister Schippers:
Sorry, ik was heel even afgeleid. Dat komt door mezelf. Wilt
u uw vraag herhalen?
Mevrouw Leijten (SP):
U hebt het over de akkoorden. Daarin is afgesproken dat
er voldoende kleine zorgaanbieders in de geestelijke
gezondheidszorg gecontracteerd zullen worden en dat het,
als dat niet gebeurt, zou worden opgespoord en tegengegaan. Nu is er bij u op het ministerie melding van gemaakt
dat een ggz-praktijkondersteuner voor huisartsen wordt
gedetacheerd door een bedrijf dat samengesteld is uit de
verzekeraar en uit een grote ggz-instelling in Noord-HollandNoord. Dat is aangekaart, want dat is onderdeel van het
akkoord. Wat zegt het ministerie? "U moet zich melden bij
de Autoriteit Consument & Markt". Die zegt: "u moet naar
de NZa", en de NZa zegt: "u moet bij het ministerie zijn" en
doet niets. Het akkoord is dus voor u de basis voor dit
wetsvoorstel, maar het wordt helemaal niet nageleefd. In
dit geval zien we de macht van de zorgverzekeraar, die zorg
bij zichzelf inkoopt, zonder dat daar wat aan gebeurt.
De voorzitter:
En uw vraag is?
Mevrouw Leijten (SP):
Mijn vraag is: is het niet onderdeel van het hoofdlijnenakkoord geestelijke gezondheidszorg dat hiertegen opgetreden
wordt? Waarom wordt hier niet tegen opgetreden?

19 juni 2014
TK 96

96-3-10

Minister Schippers:
Wat we doen met die akkoorden is niet: we hebben ze
afgesproken, toedeledokie en we zien elkaar twee jaar niet.
We hebben regelmatig overleg met elkaar en in die overleggen houden wij de vinger aan de pols. Daarbij komen
allerlei dingen aan de orde die in het akkoord zijn afgesproken, maar waarvan een van de partijen vindt dat het er
eigenlijk niet goed mee gaat. Het gaat dan vaak niet om
één casus, maar om trends die niet goed gaan in het land.
Er wordt dan ook afgesproken hoe we daarop reageren. De
POH-GGZ valt overigens onder de huisarts. Dat hebben we
expliciet afgesproken. Hij wordt aangestuurd door de
huisarts en hij wordt via de huisarts betaald. Dat is zo
afgesproken. Als er dingen gebeuren die in strijd zijn met
het akkoord, belanden ze op de bestuurlijke tafel. Dat weet
ik, want we krijgen van alles. Als je een akkoord afsluit, heb
je altijd te maken met verschillende interpretaties of met
het feit dat partijen vinden dat het een wel gebeurt en het
ander niet. Wij houden de vinger aan de pols. Als uw
voorbeeld op het ministerie bekend is, wordt het op zo'n
bestuurlijk overleg besproken. Daar worden regelmatig
dingen besproken die volgens een van de partijen niet goed
gaan.

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Als de winst van artikel 13 Zorgverzekeringswet de volumedaling is, betekent dit dat er nu overbodige zorgvraag is.
Hoe groot is op dit moment de omvang van die overbodige
zorgvraag?

Mevrouw Leijten (SP):
Dit is dus een voorbeeld van hoe een zorgverzekeraar, via
in dit geval het detacheren van de POH, kleine organisaties
geen enkele ruimte geeft. Dit is gemeld en mensen worden
van het kastje naar de muur gestuurd. De minister zegt dan
dat zij de vinger aan de pols houdt, maar de patiënt is wel
bijna overleden. Er moet dan gehandeld worden en dat
gebeurt niet. Het gebeurt niet bij de ACM, niet bij de NZa
en ook niet op het ministerie. Ik vind dat heel kwalijk.

De voorzitter:
Ik stel voor dat u verder gaat met de beantwoording van
de vragen, want ik begrijp dat u daaraan was toegekomen.

Minister Schippers:
Dat weet ik niet, want ik zie een lange lijst met allerlei
voorvallen die iedere keer besproken worden aan die tafel.
Misschien hebben mensen het elders gemeld, maar in het
bestuurlijk overleg is het Hoofdlijnenakkoord afgesproken.
Als dingen in strijd zijn met het Hoofdlijnenakkoord of als
dingen niet goed gaan, worden ze daar besproken.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
De minister had het zonet over hoe de verschillende maatregelen in het Hoofdlijnenakkoord tot een bepaalde financiële opbrengst moeten leiden. Ik probeer dat nog wat nader
te duiden. Wat is dan de individuele financiële opbrengst
van de wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet?
Minister Schippers:
Die zit met name in de volumedaling. Heel veel afspraken
die daaronder vallen moeten leiden tot volumedaling. Het
tegengaan van verspilling heeft te maken met volume. Het
leveren van alleen zinnige en zuinige zorg heeft te maken
met volume. Het gaat dus om volumedaling. Als je die
volumedalingen bij elkaar optelt gedurende de periode dat
het akkoord loopt — dit is tot en met 2017 — gaat het om
1,3 miljard. Sommige mensen denken dat wij dat in een
jaar ophalen, maar zo is het niet. Hierin zitten ook weer
intensiveringen, want die moet je er weer aftrekken. Om
die volumedaling binnen te halen, zul je dus moeten voorkomen dat er lekken zijn in het selectief inkopen.

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Minister Schippers:
Het is in geld. In het Hoofdlijnenakkoord hebben we allerlei
kwalitatieve afspraken gemaakt, die uiteindelijk ook resulteren in minder uitgaven. Het verminderen van de praktijkvariatie resulteert in minder uitgaven. Het verminderen van
het aantal hersteloperaties omdat wij betere zorg willen,
leidt tot minder uitgaven. Niet iedereen opereren die binnenkomt, betekent minder uitgaven. Het stikt van de kwalitatieve afspraken. Wij hebben gezegd: als je overal getallen
aan moet hangen, kan het CPB het niet doorrekenen. Als
je het allemaal zou doen, hebben wij gewoon lagere volumes. Het Hooflijnenakkoord gaat ook over kwaliteit — ik
vind dat heel belangrijk — en dit resulteert in lagere volumes en daarin zit de opbrengst. Hierdoor hebben wij kunnen
zeggen dat wij een opbrengst hebben zonder dat wij aan
het pakket of aan het eigen risico hoeven te zitten.

Minister Schippers:
Vraag 7 van de 102 vragen.
De voorzitter:
Dat dacht ik ook. We zijn nu ruim een uur bezig en de
minister heeft ongeveer 20 minuten gesproken. Gaat u
verder.
Minister Schippers:
Als er minder wordt ingekocht, komen er dan geen wachtlijsten en als er goedkoper wordt ingekocht, gaat dan de
kwaliteit niet omlaag? Het tweede deel van deze vraag heb
ik al uitgebreid beantwoord. Het antwoord op het eerste
deel is nee. Wij hebben in het Hoofdlijnenakkoord afgesproken dat er een volumedaling kan plaatsvinden zonder dat
er wachtlijsten ontstaan, door zorg anders te organiseren,
door substitutie naar de eerste lijn, door de hersteloperaties,
door de zinnige en zuinige zorg, door niet meteen te opereren maar ook weleens af te wachten et cetera.
De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht. Als er ergens een
wachtlijst ontstaat en de verzekerde staat op die wachtlijst,
is het nog vrij onbekend — ik merk dit in mijn eigen contacten — dat je dan je verzekeraar moet bellen, omdat die je
kan doorverwijzen naar een andere aanbieder die misschien
geen wachtlijst heeft. Dit is een heel belangrijke functie van
een zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars hebben een forse
prikkel om voldoende zorg in te kopen. Als zij dat niet doen
en je hebt die zorg nodig, heb je het recht om die zorg bij
een ander te gaan halen, omdat de zorgverzekeraar zorgplicht heeft. De zorgverzekeraar zal die zorg dan ook moeten
betalen.

19 juni 2014
TK 96

96-3-11

De voorzitter:
U bent klaar met dit punt?
Minister Schippers:
Ja.
Mevrouw Leijten (SP):
Welke zorg wordt ingekocht, maakt de zorgverzekeraar uit,
maar er moet in ieder geval voldoende zorg worden ingekocht. Ik ben in dispuut getreden over de zorgplicht binnen
de Zorgverzekeringswet met in dit geval een logopedist,
die zegt een patiënt niet te kunnen helpen en ook niet naar
een collega te kunnen doorverwijzen en de kwestie aan de
NZa te hebben voorgelegd. Die zegt dat de zorgverzekeraar
zelf mag bepalen wat voldoende zorg is. Daardoor vraag ik
af hoe wij eigenlijk vaststellen of er voldoende zorg wordt
ingekocht als de NZa vindt dat de zorgverzekeraar dat zelf
mag bepalen.
Minister Schippers:
In een individueel geval kun je gewoon naar de geschillencommissie, want die is voor dit soort dingen ingesteld. Als
jij vindt dat de zorgverzekeraar het niet goed doet ten aanzien van jou persoonlijk, dan ga je naar de geschillencommissie. Als je een signaal wilt afgeven, ga je naar de NZa.
Dat is net als bij de inspectie. Die doet niet aan individuele
klachtenafhandeling net zo min als de NZa dat doet, in
principe. Voor de gevallen waarin jij vindt dat je onjuist
bejegend bent, hebben wij een geschillencommissie
opgericht. Voldoende is dat het reëel in jouw omgeving
moet worden geboden. Als jij in Maastricht woont, terwijl
de zorgverzekeraar slechts een ziekenhuis heeft gecontracteerd, dat in Utrecht ligt, dan is dat niet reëel. Dan zit er
geen keuze in en is het niet dichtbij. Voor een heel complexe
operatie mag een zorgverzekeraar wel verder weg contracteren dan voor bijvoorbeeld diabetes ketenzorg. Dé zorg
bestaat niet, dus de afstand is niet vast te leggen voor dé
zorg. Een en ander hangt heel erg af van de soort zorg. In
de individuele gevallen kun je dat voorleggen.
Mevrouw Leijten (SP):
Een individueel geval kan wel degelijk een groot probleem
aankaarten of weergeven. Als de NZa niets met individuele
gevallen en individuele klachten doet en ze niet zal zien als
een groot probleem, terwijl misschien heel veel individuen
dezelfde klacht poneren, dan lopen we inderdaad zo vast
als de afgelopen jaren is gebeurd.
Minister Schippers:
Als er iets gebeurt, is het dat de wachtlijsten de afgelopen
drastisch zijn afgenomen ten opzichte van de periode
daarvoor. Ik hoop dat we die trend vooral vasthouden. De
NZa doet wel degelijk iets als je ergens melding van maakt.
Die melding heeft een signaleringsfunctie voor het systeem.
Als er heel veel klachten over zorgverzekeraar X binnenkomen, gaat de NZa zorgverzekeraar X flink onder de loep
nemen en zo nodig aanpakken. Daarvoor zijn instrumenten.
Als ik mijn recht wil halen, moet ik naar een geschillencommissie. Dat is het verschil.

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Ten aanzien van de jaarrekening hebben wij een complexe
situatie als gevolg van de overgang van het betalingssysteem in de ziekenhuiszorg. Daarover hebben wij vele malen
in de Kamer gesproken. Dit is heel vervelend. Het is ook
heel vervelend dat we het op deze manier moesten doen,
maar de achtergrond is dat we geen ziekenhuizen failliet
wilden laten gaan doordat wij het systeem veranderden.
Dat vonden wij onacceptabel. Daarom is er een vangnet
gemaakt. Dat maakt controle lastiger, maar inmiddels zijn
we behoorlijk goed op weg. Overigens lopen er ook trajecten op het terrein van correct declareren en het verbeteren
van de informatievoorziening. Voor de zomer ontvangt de
Kamer daarover een voortgangsrapportage.
De vraag om de naam van zorgverzekeraars publiek te
maken, heb ik volgens mij ook wel beantwoord. Een en
ander hangt samen met een stabiele financiering, met artsen in loondienst, bestuurders onder een cao en een contracteerplicht. Dat is wel een heel ander systeem. Mevrouw
Leijten staat dat systeem voor, maar wij hebben een systeem waarin keuze centraal staat. Men wordt afgerekend
als men slecht presteert.
Is het een loze belofte van de minister dat er een budgetpolis komt? Ik maak geen polissen. Dat misverstand bestaat
soms, merk ik. De overheid maakt geen polissen. Zij biedt
zorgverzekeraars de ruimte om polissen te maken. Of zij ze
maken en of zij ze aanbieden, moeten zij vooral zelf weten.
De overheid creëert er ruimte voor.
Hoe reageer ik op de stelling van de heer Oomen dat een
budgetpolis een gewone polis is zonder vergoeding van
niet-gecontracteerde zorg? Daarover ben ik het met hem
eens. Dat is daar inderdaad een definitie van.
Zal deze polis de standaard worden en verdwijnt de restitutiepolis? Dat lijkt mij heel onwaarschijnlijk, want zolang er
vraag is, is er aanbod. Er is voldoende vraag naar restitutiepolissen, sterker nog, er zijn zorgverzekeraars die zich juist
op die restitutiepolissen toeleggen. In een omgeving waarin
je zelf kunt beslissen, is er aanbod zolang er vraag is.
De heer Oomen zei ook dat er voldoende mogelijkheden
zijn voor verzekeraars om kwalitatief goede en doelmatige
zorg in te kopen. Dat is ook zo. Die mogelijkheid is er. Het
gaat mij om het weglekken. Je kunt heel veel mensen aannemen die een prachtige polis maken waar heel veel kwalitatief goede en doelmatige zorg in zit. Als vervolgens
iemand via een omweg naar een niet-gecontracteerde
aanbieder gaat, die niet meedoet in het samenwerkingsverband en die geen afspraken heeft over extra kwaliteit, dan
heb je een weglek. Bovendien kun je bij niet-gecontracteerde instellingen pas achteraf vaststellen dat de zorg niet
voldoet aan de wettelijke voorwaarden, dus niet verzekerd
is en niet vergoed hoeft te worden. Een verzekeraar moet
dus een heel langdurig en tijdrovend proces door waarin
hij moet aantonen dat er sprake is geweest van onrechtmatige zorg. In plaats van achteraf deze langdurige en intensieve controle uit te voeren, gaan we nu veel meer naar de
voorkant. Er komt nu een bepaling waarin vooraf afspraken
met verzekeraars worden gemaakt en waarbij wordt gezegd:
pas op, als je dit doet wordt het niet vergoed via het basispakket, dus zeker niet via ons. Op dat moment wordt ook
gezegd dat we afspraken kunnen maken over extra kwaliteit.
Dat is een enorme verbeterslag.

19 juni 2014
TK 96

96-3-12

Dan de fusiegolf door artikel 13. Ik begrijp niet waar dat
idee vandaan komt. Het is een stelling, maar ik begrijp de
stelling niet. We hebben het systeem met naturapolissen
al. Je ziet dat er allemaal zbc's ontstaan. Er is zojuist een
goed voorbeeld van een nieuwe borstkankerkliniek
genoemd. Die is in dat systeem ontstaan. We hebben allemaal zbc's die in het huidige systeem zijn ontstaan. Er ontstaat dus ook weer nieuw aanbod.
Ik kom nu op de verticale ...
De voorzitter:
Mevrouw Leijten wil nog op het vorige punt interrumperen.
Minister Schippers:
... integratie.
Mevrouw Leijten (SP):
De minister loopt wel heel selectief de vragen langs die ik
heb gesteld in mijn termijn. U kijkt iedere keer heel ongeduldig als er een vraag wordt gesteld, maar er blijven veel
vragen liggen.
De voorzitter:
Ik kijk altijd ongeduldig.
Mevrouw Leijten (SP):
Over de fusiegolf heb ik de heer Oomen geciteerd. Hij zegt
dat zorgaanbieders zonder contract geen businesscase
hebben en daarom 30% tot 40% inkomsten derven. Daardoor zullen ze genoodzaakt zijn om te fuseren. Ziet de
minister dat helemaal niet gebeuren? Denkt zij dat dit flauwekul is?
Minister Schippers:
Nee, ik denk dat het belangrijk is dat zorgverleners aantonen
waar ze goed in zijn en zo hun contract krijgen. Als je zorgaanbieders hebt die slechter zijn dan andere, is het helemaal
niet verkeerd dat zij niet gecontracteerd worden.
Mevrouw Leijten (SP):
Als je zorgverleners hebt die slechter zijn, kun je ook
gewoon zeggen dat zij geen zorg meer mogen verlenen.
Nu loop je het risico dat de ene zorgverzekeraars wel bij de
instelling inkoopt en de andere niet. Dan is de ondoelmatige
en slechte zorg helemaal niet weg. Het is alleen heel
ondoorzichtig geworden waar je goede of slechte zorg krijgt
en op welke basis een verzekeraar zijn keuze maakt. Het is
dus eigenlijk flauwekul. Als de zorg ergens echt slecht is of
te duur, zou je gewoon moeten zeggen dat de aanbieder
geen licentie meer krijgt om zorg te verlenen. De vraag was
echter een andere. Heel veel mensen noemen het risico dat
zorgaanbieders bij elkaar kruipen om tegenmacht te organiseren, omdat de zorgverzekeraar erg veel macht krijgt
met zijn inkoopbeleid. Praten al die mensen onzin volgens
de minister? Vindt ze dat echt flauwekul? Ziet ze dat risico
totaal niet?

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Minister Schippers:
Er ontstaat ook weer nieuw zorgaanbod. Mevrouw Leijten
heeft het altijd over instellingen die fuseren, maar er komen
ook weer nieuwe bij. Dus houd je verschillende aanbieders
die zich richten op heel verschillende doelgroepen en die
kansen krijgen. Ik vind het een groot misverstand dat we
zorg zouden hebben van onvoldoende kwaliteit. We hebben
zorg in Nederland waar de Inspectie voor de Gezondheidszorg toezicht op houdt. Alle zorg die in Nederland wordt
aangeboden, is van een kwaliteit die we met elkaar hebben
vastgesteld. Als je onder het kwaliteitsniveau zakt, grijpt de
inspectie in. Ik wil echter meer van het zorgaanbod. Ik wil
bijvoorbeeld dat sommige ziekenhuizen meer operaties
doen als deze complex zijn. Ik wil dat ziekenhuizen die
bepaalde operaties heel weinig uitvoeren, ermee stoppen
omdat het minder goed en ondoelmatig is. Ik wil dat er
meer wordt samengewerkt. Ik wil veel minder praktijkvariatie. Er is dus een grote ambitieuze agenda. Dat wil niet
zeggen de zorgaanbieders die daar niet aan meedoen, onder
de maat zijn. Als dat het geval is, grijpt de inspectie immers
in. Maar hier gaat het om de extra's die we van onze zorgaanbieders wensen. Het gaat om de slag die we in onze
zorg willen maken.
De voorzitter:
Gaat u verder.
Mevrouw Leijten (SP):
Dat is weer geen antwoord op mijn vraag over de fusies.
Minister Schippers:
Jawel, ik heb eerst het antwoord gegeven. Als aan de ene
kant instellingen fuseren en aan de andere kant nieuw
zorgaanbod erbij komt, blijf je toch meerdere aanbieders
hebben. Er zijn inmiddels tegen de 300 zbc's in Nederland.
Dat aanbod is allemaal ontstaan. Tegelijkertijd is een aantal
ziekenhuizen gefuseerd. Dat klopt. Aan de ene kant zijn er
wat fusies en aan de andere kant ontstaat er wat nieuws.
Je behoudt dus een breed aanbod.
Aan de ene kant bieden we de verzekeraar de gelegenheid
om wat meer te sturen op samenhang, kwaliteit en doelmatigheid. Aan de andere kant wil ik de macht van de verzekeraar wat betreft het beleid van aanbieders beperken. Ik wil
in Nederland in de situatie waarin we nu zitten geen verticale integratie. Dat kan nu wel, maar dat wil ik niet.
Mevrouw Leijten zegt: door artikel 13 bepaalt de verzekeraar
de facto het beleid van de aanbieder. Hij heeft daar inderdaad invloed op, want hij kan afspraken maken. Als de
aanbieder dat niet wil, dan is er geen contract. Zo gaat het
in de hele samenleving. Dat is niet iets van de zorg alleen.
Als je samen geen afspraken kunt maken, heb je samen
geen afspraak. Tja, zo werkt dat.
Wat ik niet wil, is dat een zorgverzekeraar een ziekenhuis
in Friesland opkoopt. In Friesland zijn ziekenhuizen toch al
niet dik gezaaid. Ik zou mij dan als verzekerde namelijk
kunnen afvragen of ik naar dat ziekenhuis ga vanwege een
financieel belang van de zorgverzekeraar, of omdat het de
beste zorg levert. Omdat het vertrouwen in verzekeraars
niet zo hoog is als misschien wenselijk, zoals mevrouw
Leijten terecht constateerde, vind ik dat we dat nu dus niet

19 juni 2014
TK 96

96-3-13

moeten doen. Ik vind dat we nu een verbod moeten afkondigen, al is dat tijdelijk.

is goed voor de patiënt. We doen dit toch ook allemaal voor
de patiënt? Dat is toch het belang dat wij hier dienen?

Mevrouw Leijten (SP):
Ik vind dit zo dubbel van de minister. Stel, er is geen Fries
ziekenhuis meer over en de zorgverzekeraar zegt: ik moet
aan mijn zorgplicht dichtbij voldoen. Hij neemt dus een
belang in het ziekenhuis zodat het blijft bestaan. Dat zou
volgens artikel 13, volgens de selectieve inkoop, volgens
de macht en de rol die de verzekeraar als regisseur van de
zorg krijgt eigenlijk mogelijk moeten zijn. Dat doorkruist de
minister. Ik begrijp overigens wel dat ze dat vanuit het idee
van marktwerking doet. Tegelijkertijd kan diezelfde zorgverzekeraar die het beleid niet via eigendom van een ziekenhuis
of zorginstelling mag bepalen dat wel doen via de inkoop.

De voorzitter:
Tot slot.

De voorzitter:
Wat is de vraag?
Mevrouw Leijten (SP):
Wat is nou precies het verschil? En hoe weet de verzekerde
als hij straks naar een ziekenhuis wordt gestuurd of dat nou
is vanwege een financieel belang of een kwaliteitsbelang?
De argumenten die de minister gebruikt als het gaat om
eigendom gelden natuurlijk ook voor contracten.
De voorzitter:
Wat is de vraag, mevrouw Leijten?
Mevrouw Leijten (SP):
Word ik gestuurd omdat er wel of geen contract is, of omdat
het eigendom is? Wat is nou precies het verschil?
Minister Schippers:
Als een Fries ziekenhuis failliet gaat en de zorgverzekeraar
dat ziekenhuis nodig heeft om aan zijn zorgplicht te voldoen,
dan mag hij daarin investeren. Dat geldt ook na invoering
van deze wet. Dat is namelijk een van de uitzonderingen.
Als je aan je zorgplicht moet voldoen, mag je dat zorgaanbod overeind houden. Dat is maar goed ook, want er zijn
vaak zorgverzekeraars die tijdelijk in een ziekenhuis investeren om het overeind te houden. Dat is geen probleem en
dat kan straks nog steeds.
Wat de verzekeraar wel moet doen, is namens zijn verzekerde eisen stellen aan het zorgaanbod. Dat vind ik ook heel
belangrijk. Het is immers niet het zorgaanbod dat bepaalt
wat de kwaliteit is, maar degene die het afneemt. Die heeft
daar ook nog wel wat in te zeggen. Dat is dus een gesprek
tussen twee partijen. De aanbieder zegt: ik kan dat bieden.
De zorgverzekeraar zegt vervolgens: het spijt me wel, maar
ik vind toch dat je extra kwaliteit en service aan mijn verzekerde moet leveren. Ik vind dat jij jouw zorg en de nazorg
bij die chemokuur of die oncologische behandeling moet
leveren in de regio van mijn patiënten, zodat zij niet meer
zo ver hoeven rijden. Dat soort afspraken moet hij kunnen
maken. Daarbij bepaalt hij inderdaad voor een gedeelte het
beleid van een ziekenhuis, want dat ziekenhuis moet dan
ineens nazorg in de buurt van die patiënt gaan leveren. Dat

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Mevrouw Leijten (SP):
Als dat het belang is dat wij hier dienen, is het wel heel
vreemd dat 5.000 medici zeggen dat dit het belang van de
patiënt in het geheel niet dient en dat zij daarover een
rechtszaak gaan voeren. Dat zien we dan wel in de rechtszaal, want daar gaan wij als parlement niet over. De minister
zegt: op het moment dat een zorgverzekeraar een ziekenhuis
in eigendom heeft, weet je als patiënt niet meer of je daarnaartoe wordt gestuurd omdat het eigendom is of omdat
het daar goed is. Datzelfde geldt toch voor contractering?
Je weet toch niet of je ergens naartoe wordt gestuurd omdat
het goed is of omdat de zorgverzekeraar daar een lage prijs
heeft bedongen? Daar zit toch precies diezelfde onzekerheid
in voor de verzekerde en voor de patiënt? Hoe weet je nou
dat een zorgverzekeraar jou stuurt omdat dat in jouw belang
is? Dat kunnen ze helemaal niet aantonen.
De voorzitter:
Mevrouw Leijten, de interrupties moeten echt kort zijn. Dat
geldt trouwens niet alleen voor u, maar voor iedereen. Het
staat ook in het Reglement van Orde. Het is niet nodig om
ellenlange betogen te houden, want daar hebt u uw termijn
voor.
Mevrouw Leijten (SP):
Voorzitter, als u er dan op let dat de minister ook antwoord
geeft op de vragen die worden gesteld, lijkt me dat uitstekend.
De voorzitter:
Dat zal ik zeker doen.
Minister Schippers:
Er zitten drie vragen in uw interruptie. U stelt eerst dat 5.000
artsen naar de rechter gaan. Dan vind ik het mijn taak om
te zeggen: maar al die artsenorganisaties en al die
beroepsgroepen hebben allemaal de hoofdlijnenakkoorden
ondertekend namens al die duizenden leden. Dat zijn er
meer dan 5.000. Daar moet ik dan eerst op ingaan. Verder
verbeteren we dat. Je kunt namelijk zien waarop een verzekeraar inkoopt. Als daar flut, flut en flut staat, dan denk je:
dat is echt flut. Maar als daar staat dat je geen contract krijgt
als je niet aan bepaalde extra eisen voldoet, dan kun je dus
controleren. Dat kun je nu niet en dat is dus een verbetering.
Het is dus van groot belang dat nieuwe toetreders ruimte
houden. Daarom juich ik het amendement zeer toe waarin
dat wettelijk wordt verankerd. We hadden het overigens al
afgesproken.
Het is heel belangrijk dat de zorgverzekeraar per 1 april
moet aangeven wat zijn inkoopbeleid is. Waar gaat de
zorgverzekeraar op inkopen en met welke criteria? Het is
goed dat patiënten daarbij mee kunnen kijken, maar het is
natuurlijk in eerste instantie bedoeld voor de aanbieders.

19 juni 2014
TK 96

96-3-14

Zij weten veel beter waar zij aan toe zijn en kunnen dan
zien: ik voldoe niet aan de norm, dus ik zet een tandje bij,
dan voldoe ik wel aan de norm en word ik misschien ook
gecontracteerd. Het nieuwe inkoopbeleid per 1 april — ik
noem het even T-1 — is met name gericht op zorgaanbieders en de datum van 1 november, als bekend is wie er is
gecontracteerd, is vooral gericht op verzekerden.

dichthoudt, en dat de logopedisten een hoger tarief wilden.
Die tariefsverhoging hebben ze ook gekregen, net als kindergeneeskunde, dbc-zorgproducten van ziekenhuizen, het
rijksvaccinatieprogramma, kraamzorg en medisch noodzakelijk vervoer van en naar dagbesteding voor kinderen en
rolstoelgebonden cliënten in de gehandicaptenzorg. De
NZa voert dus wel degelijk tariefsverhogingen door.

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Moeten zorgverzekeraars per 1 april aan de zorgaanbieders
aangeven welk percentage zij hanteren als er geen contract
wordt gesloten?

Mevrouw Leijten (SP):
Ik heb ook gevraagd naar de deal die met twee bestuurders
van de NZa gesloten is.

Minister Schippers:
Dat moeten ze in de polis doen.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Dus de zorgaanbieders kunnen daar van tevoren, voor de
datum rondom 1 april, naar vragen?
Minister Schippers:
Nee. Uiteindelijk wordt in november pas de polis gekozen.
Of maar een heel klein clubje voor polis x kiest en een heel
grote groep voor polis y, of andersom, kan in april nog niet
worden ingeschat. Het is dus echt het begin van het
inkoopproces. Hoeveel mensen op welke polis intekenen,
weet je natuurlijk pas in november. Heb je een polis in de
markt gezet waarvan jij als zorgverzekeraar hoge verwachtingen had qua aantal mensen dat erop zou intekenen, maar
blijkt dat tegen te vallen, dan kun je daarover in april nog
niets zinnigs zeggen qua zorgaanbod.
Wat er aan de hand is met de spoedzorg is dat men conceptplannen heeft. Zorgverzekeraars willen die eens goed
doorspreken met de regio en alle aanbieders. Ik begrijp wel
dat zij dat niet openbaar willen maken, want misschien
veranderen die plannen tijdens gesprekken in de regio wel
drastisch. Dan zit je dus over drie, vier of vijf plannen achter
elkaar die veranderen te communiceren in zo'n regio. Dat
lijkt mij niet handig. Uiteindelijk, als die plannen meer vorm
en body krijgen, verwacht ik dat ze daadwerkelijk gepubliceerd worden. Ik heb de Kamer al beloofd om haar na de
zomer een voortgangsbrief te sturen.
Ik kom toe aan de NZa als marktmeester. Waarom rekent
de NZa de zzp-tarieven altijd rond en waar was de NZa toen
zorgverleners en zorgaanbieders aangaven dat er te lage
tarieven werden gehanteerd in het veld? Naast het functioneren als onafhankelijke marktmeester gaat de NZa ook in
gesprek met veldpartijen. Dat is belangrijk om ook te weten
wat er speelt, welke dingen er leven, en signalen op te pikken. De NZa stelt haar tarieven, prestaties en rapporten vast
volgens een procedure waarbij ze ook veldpartijen consulteert. Er is dus gelegenheid voor veldpartijen om hun
standpunten duidelijk te maken. De NZa rekent de zzptarieven niet rond. Binnen de AWBZ onderhandelen de
zorgkantoren en de aanbieders bij de zorginkoop over de
tarieven binnen de ruimte die de NZa per zzp vaststelt.
Zorgkantoren en zorgaanbieders zijn echter vrij om zelf een
tarief voor een zzp overeen te komen. De NZa heeft
tariefsverhogingen doorgevoerd. Mevrouw Leijten zei
namelijk dat de NZa wegkijkt en haar deuren voor iedereen

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Minister Schippers:
Ik heb aangegeven dat ik de antwoorden over de NZa
helemaal aan het eind doe. De leden hebben allemaal een
vraagje hierover gesteld. Ik heb dat aan het eind gebundeld.
Mevrouw Leijten (SP):
Wellicht kan de minister de deal gewoon al aan ons sturen.
Dan kunnen we die bekijken, zodat we haar daar aan het
einde over kunnen bevragen.
Minister Schippers:
Het komt aan het eind van de eerste termijn.
De voorzitter:
In de beantwoording komt het terug. De leden hebben er
allemaal naar gevraagd.
Mevrouw Leijten (SP):
Ik wil die deal gewoon hebben. Die kan ze toch aan de
Kamer sturen?
Minister Schippers:
Er wordt nu "deal" gezegd, maar ik zou de vragen heel graag
op mijn eigen manier willen beantwoorden.
Mevrouw Leijten heeft ook nog een aantal vragen gesteld
over artikel 13 in relatie tot verschillende wetten. De eerste
is de Kwaliteitswet zorginstellingen. Deze wet heeft ten doel
om te garanderen dat de zorg die de zorgaanbieder aan zijn
patiënt geeft van verantwoord niveau is en gelet op diens
gezondheidssituatie adequaat is. Dat is een verplichting
voor elke zorgaanbieder, of die zich nou al of niet in de
nabijheid van de verzekerde bevindt. De individuele
behoefte van een patiënt om door een bepaalde zorgaanbieder van zijn keuze te worden behandeld, staat los van
de Kwaliteitswet. Het gaat bij artikel 13 niet in de eerste
plaats om de relatie arts-patiënt, maar om de relatie verzekeraar-verzekerde en verzekeraar-zorgaanbieder. De patiënt
zal moeten kiezen voor een zorgverzekeraar die de arts van
zijn keuze heeft gecontracteerd, of hij kan kiezen voor een
restitutiepolis. Wij achten artikel 13 dus niet in strijd met
artikel 2 van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Dat geldt
overigens voor alle vragen van mevrouw Leijten.

19 juni 2014
TK 96

96-3-15

Mevrouw Leijten (SP):
Het is helder. Het gaat in dit wetsvoorstel niet over de
relatie arts-patiënt maar over de relatie verzekerde-verzekeraar en verzekeraar-zorgaanbieder. Dat is volgens mij precies de crux. Mijn vraag is een andere. Hoe kan iemand bij
het afsluiten van zijn verzekering kiezen voor de arts van
zijn keuze, als hij nog niet weet of hij patiënt wordt?
Minister Schippers:
Wij hebben dat uitgebreid aan de orde gehad. De verzekeraar maakt een eerste selectie op basis van criteria die hij
in april bekendmaakt. Je kunt ervoor kiezen dat je het prettig
vindt als je zorgverzekeraar dat doet. Binnen die eerste
selectie op basis van hoe vaak iemand een operatie doet
en wat er daar gebeurt, kun je zelf kiezen voor je eigen
zorgverlener. Dat contract ga je als verzekerde met je verzekeraar aan. Als je dan vervolgens zorg nodig hebt, kies je
conform dat contract binnen de voorselectie die die zorgverzekeraar heeft gemaakt.
Mevrouw Leijten (SP):
Oké. Dus als ik als verzekerde, nog niet wetende of ik ziek
word, een polis afsluit, moet ik heel veel geneeskundige
kennis hebben om te weten wat goed inkoopbeleid is. Ik
moet dus eerst een studie geneeskunde volgen en vervolgens moet ik alle polissen naast elkaar leggen op basis van
de verwachting dat ik een bepaalde aandoening krijg. Dat
is toch eigenlijk heel gek? Wat gaat er gebeuren op het
moment dat iemand zich niet goed genoeg heeft kunnen
vergewissen van de keuze voor zijn hulpverlener? Stel dat
de zorgverzekeraar die hulpverlener niet heeft ingekocht
maar de verzekerde hem toch wil. Dan moet de verzekerde
het zelf betalen. Als de zorgverzekeraars het nou eens zo
goed zouden doen als de minister het in haar model veronderstelt, zou het dan niet beter zijn als de patiënt ook per
dag kon opzeggen? Dan kan hij opzeggen als hij vaststelt
dat zijn verzekering op dat moment niet passend is.
Minister Schippers:
Het is niet zo dat mensen precies weten bij wie ze binnenstappen als ze door een huisarts naar een zorgverlener zijn
gestuurd. Ik heb dat heel vaak gevraagd. De mensen die je
in een ziekenhuis tegenkomt, zeggen: ik ga naar dokter
Jansen, want ik heb een briefje gekregen dat ik naar dokter
Jansen moet, die is ook oncoloog, daar heeft mijn huisarts
me naartoe gestuurd. Dan vertrouwt die patiënt dus zijn
huisarts dat dokter Jansen de arts is waar hij naartoe moet.
Als ik kies voor een naturapolis, vertrouw ik er dus op dat
mijn zorgverzekeraar de eerste selectie op basis van kwaliteit maakt. Dat is beter dan wanneer die selectie niet zou
zijn gemaakt. Als ik dat vertrouwen niet heb, moet ik die
polis niet nemen; dan moet ik een andere polis nemen. Er
is namelijk helemaal niemand — niet in de huidige situatie,
waarin we allang naturapolissen hebben, en ook niet straks
— die dat helemaal voor ieder specialisme gaat uitzoeken.
Dat is nu niet zo en dat is straks niet zo. Je kiest zelf voor
een polis.
De voorzitter:
Gaat u nu over tot een ander onderwerp?

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Minister Schippers:
In artikel 2 van de Kwaliteitswet zorginstellingen staat dat
zorginstellingen verantwoorde zorg moeten leveren die
doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend
en is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Daar
ziet dit artikel op toe.
Hoe verhoudt dit wetsvoorstel, artikel 13, zich tot artikel 3,
lid 2, Handvest van de grondrechten van de Europese Unie,
waarin staat dat burgers een vrije geïnformeerde keuze
moeten maken als het gaat om zorg? Het is natuurlijk
belangrijk dat je een vrije en geïnformeerde keuze maakt.
We doen er in dit wetsvoorstel dus alles aan om de informatie voor de patiënt en de verzekerde, die moet gaan kiezen, te verbeteren door zorgverzekeraars te dwingen veel
transparanter te worden. Dit handvest is overigens niet van
toepassing omdat de wijziging van artikel 13, noch de vrije
artsenkeuze, onderdeel is van Europese wet- en regelgeving.
Toch wil ik er even op ingaan, omdat artikel 3 van het
handvest bepaalt dat in het kader van de geneeskunde de
vrije en geïnformeerde toestemming van de betrokkene
volgens bij wet bepaalde regels moet worden nageleefd.
Het grondrecht gaat om het recht op lichamelijke en geestelijke integriteit. Zoals mevrouw Leijten stelde, kan een
medische handeling gezien worden als een inbreuk daarop.
Dat is gerechtvaardigd als de patiënt daarmee instemt. Om
op goede grond toestemming te kunnen geven, dient de
zorgaanbieder de patiënt goed te informeren over zijn
gezondheidstoestand, de voorgestelde behandeling, eventuele alternatieven en de voors en tegens daarvan. Dat is
overigens bij ons allemaal in de WGBO geregeld. Op basis
daarvan kan de patiënt beslissen of hij die behandeling bij
die arts wil. Een naturapolis staat dat niet in de weg. Binnen
de naturapolis kiest de patiënt in beginsel tussen de
gecontracteerde zorgaanbieders. Nergens wordt wettelijk
aan het toestemmingsrecht geknabbeld. De patiënt blijft
dat houden conform het handvest en conform de Wet op
de geneeskundige behandelingsovereenkomst in relatie tot
elke zorgaanbieder met wie hij in zee gaat. Overigens kennen andere Europese lidstaten ook naturastelsels waarbij
de zorg wordt geleverd door zorgaanbieders die met de
zorgverzekeringsinstellingen medewerkerscontracten hebben gesloten ter voorziening in het recht op zorg in natura.
Zou dan heel Europa in strijd met artikel 3 van het handvest
handelen? Dat lijkt mij onwaarschijnlijk.
De bepalingen in artikel 13 en die in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst sluiten elkaar niet uit.
De WGBO ziet toe op de relatie zorgaanbieder-patiënt. Dat
is een ander verbintenisrechtelijke relatie dan de gelegde
relatie verzekerde-verzekeraar of de relatie verzekeraarzorgaanbieder in het kader van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Het niet of tot een lager bedrag vergoeden van
niet-gecontracteerde zorg binnen zo'n polis is het gevolg
van de keuze van de verzekerde voor een bepaalde polis.
Daarmee kiest hij ook voor de via die polis gecontracteerde
zorgverleners.
Hoe verhoudt artikel 13 zich tot artikel 8 van het Verdrag
voor de Rechten van de Mens? Met mevrouw Leijten ben
ik van mening dat de relatie arts-patiënt valt onder het
grondrecht op privacy. Ik deel echter niet haar mening dat
het recht op privacy wordt geschonden door een beperking
in de vrije artsenkeuze als een verzekerde heeft gekozen
voor een naturapolis. Ik deel ook niet de opvatting dat er
sprake is van een schending van de geheimhoudingsplicht

19 juni 2014
TK 96

96-3-16

wanneer de ene arts patiëntengegevens moet overdragen
aan een andere arts, omdat de eerste niet gecontracteerd
is. Artikel 8 EVRM geeft eenieder het recht op bescherming
van zijn privé- en familieleven. Overheden mogen zich in
beginsel niet met de uitoefening van dat recht bemoeien.
Het recht op de vrije artsenkeuze is geen gecodificeerd,
ofwel internationaal erkend, grondrecht. Het recht op privacy is dat wel. Het is niet zo dat het recht op privacy
geweld wordt aangedaan door een wijziging van artikel 13.
De arts die de medische gegevens van zijn patiënt moet
overdragen aan een andere arts, doet dat met toestemming
van zijn patiënt. Medische gegevens worden niet aan de
zorgverzekeraars ter beschikking gesteld; dát zou wel een
schending van het grondrecht betekenen. Het zou wél een
schending zijn van het recht op privacy als de overdracht
van het medisch dossier niet is gebaseerd op toestemming
van de verzekerde.
Tot slot de vraag hoe artikel 13 zich verhoudt tot artikel 11
van de Grondwet, waarin de onaantastbaarheid van het
lichaam is opgenomen en waarin staat dat medisch handelen — ingrijpen op het lichaam — alleen mogelijk is op basis
van vrije keuze van de burger. Artikel 11 van de Grondwet
bepaalt dat eenieder recht heeft op onaantastbaarheid van
het lichaam, behoudens of krachtens bij de wet te stellen
beperkingen. Een burger die een medische behandeling
nodig heeft, sluit daartoe een behandelingsovereenkomst
met een zorgaanbieder, zoals bedoeld in de Wet op de
geneeskundige behandelingsovereenkomst. Deze burger
geeft daarmee toestemming aan de zorgaanbieder; schending van artikel 11 is dan niet aan de orde.
Zoals ik al zei over de verhouding van artikel 13 tot de
WGBO, impliceert de keuze van de patiënt voor een
bepaalde zorgaanbieder met wie hij een behandelingsovereenkomst aangaat, niet dat de verzekeraar de zorg moet
vergoeden als de verzekerde een naturapolis heeft afgesloten. Artikel 11 van de Grondwet staat dit niet in de weg.
De voorzitter:
Voordat de minister met het volgende onderwerp verdergaat, schors ik de vergadering voor twee minuten.
De vergadering wordt van 11.55 uur tot 11.57 uur geschorst.

Minister Schippers:
Hoe kan er sprake zijn van keuzevrijheid als de markt voor
90% in handen is van vier zorgverzekeraars? Het is algemeen bekend dat er vier zorgverzekeraars zijn. Daar houdt
de ACM toezicht op: is er voldoende mededinging in de
markt van zorgverzekeraars? Naast die vier bestaat er nog
een hele reeks van kleinere en soms meer gespecialiseerde
of sterk regionale zorgverzekeraars. Dit wordt door onze
mededingingswaakhonden al met al beoordeeld als een
markt waar voldoende keuze is. Ik hoop overigens wel dat
er eens een keer een nieuwe toetreding komt. Er waren
nieuwe toetreders, maar doordat de premie vorig jaar zo
scherp is gesteld, is het voor nieuwe toetreders heel lastig
om binnen te komen. Met alle zware eisen die wij op basis
van de bankencrisis financieel aan de zorgverzekeraars
stellen, is het ook heel lastig, maar het zou natuurlijk heel
gezond zijn als dit zou gebeuren.

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Mevrouw Voortman (GroenLinks):
Dat ben ik wel met de minister eens, want hoe minder
zorgverzekeraars, hoe minder keuze. Als zorgverzekeraars
gaan fuseren, wordt het natuurlijk steeds moeilijker voor
mensen om te kiezen. Misschien komt de minister nog aan
de premies toe, maar als een paar verzekeraars de premie
van bijvoorbeeld de restitutiepolis verhogen — dan komt
er dus een verschil tussen de nieuwe polis en de restitutiepolis — verkleinen zij daarmee de ruimte voor mensen. Als
die paar grote verzekeraars dit doen, heb je veel minder
ruimte om echt te kunnen kiezen voor een goedkopere
restitutiepolis.
Minister Schippers:
Dat verschil is er al en gaat groter worden als er een polis
komt zonder betaling van niet gecontracteerde zorg; dat is
evident. Als een zorgverzekeraar zijn restitutiepolis te duur
maakt, is er echter altijd een andere verzekeraar die die
restitutiepolis goedkoper aanbiedt. We hebben in Nederland
echt in restitutie gespecialiseerde zorgverzekeraars. De
restitutiepolis is hun corebusiness. Zij zullen waarschijnlijk
dus geen nieuwe polis aanbieden, maar zullen zich houden
bij hun leest, namelijk bij de restitutiepolissen.
Mevrouw Voortman (GroenLinks):
Het is maar de vraag of er altijd een verzekeraar zal zijn die
zal zorgen voor een restitutiepolis met een redelijke prijs.
Ik denk dat de hoogte van de premies nog wel aan de orde
komt, maar ik hoor graag van de minister wat volgens haar
een acceptabel verschil zou zijn tussen beide soorten premies.
Minister Schippers:
Ik begrijp niet waarom u er aan twijfelt. Als er vraag naar
is, komt er vanzelf aanbod. Zo werkt het systeem. We hebben zelfs aanbod van restitutieverzekeringen door vaak
kleinere zorgverzekeraars die alleen restitutiepolissen aanbieden en die dus heel concurrerend moeten zijn, omdat
anders een verzekerde bij hen weggaat. Dus het idee dat
restitutiepolissen zomaar, zonder aanleiding, de lucht in
kunnen schieten qua prijs, is een constatering die ik niet
deel. Nu zijn er ook al grote verschillen. We hebben toegestaan dat er een maximumverschil is van 10% tussen collectiviteiten en de premie die verder gerekend wordt. Heel
veel collectiviteiten die worden afgesloten, kunnen nu dus
al 10% goedkoper zijn dan als ik als gewoon iemand mij
meldt bij een verzekeraar om mij te verzekeren. Het is ook
allemaal terug te vinden in de vergelijkingen dat dit kan. Er
zijn ook heel veel collectiviteiten opgericht. Ik denk dat dit
alleen maar goed is.
De voorzitter:
Mevrouw Leijten, u had vragen die nog niet zijn beantwoord
door de minister?
Mevrouw Leijten (SP):
Ja, maar eentje sluit in ieder geval aan op waar het hier
over gaat, dus die zou ik graag nu willen stellen. De minister
zegt in haar antwoord op de vraag van mevrouw Voortman
dat het evident is dat het verschil tussen de prijzen van de
polissen groter wordt en dat het vervolgens een kwestie

19 juni 2014
TK 96

96-3-17

van vraag en aanbod is of er nog een dure polis blijft of dat
goedkope polissen de hoofdmoot worden. De minister weet
echter toch dat heel veel mensen niet de mogelijkheid
hebben om te kiezen voor een dure polis of het zelf betalen
van de behandeling, simpelweg omdat ze dat geld niet
hebben? Hoe wil de minister dan die keuzevrijheid betitelen?
Minister Schippers:
Ik weet niet wat mevrouw Leijten bedoelt met een dure
polis. Is dat de huidige restitutiepolis? Welnu, die blijft en
die is er volgend jaar ook. Aangezien de kosten van de zorg
groeien, zal de premie waarschijnlijk volgend jaar ook wat
stijgen. Die stijgt daarin mee en die blijft er gewoon zijn.
Het enige wat erbij komt, is dat je aan de onderkant, aan
de andere kant, de sterkere naturapolis kunt hebben waarbij
je geen vergoeding krijgt als je naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaat. De doelmatigheid die de zorgverzekeraar daarmee realiseert, zie je dus in de prijs terug. Dat
is natuurlijk het concurrentiemodel, namelijk dat je de winst
door de doelmatigheid van goede zorgafstemming, kwaliteit
en weinig hersteloperaties en weinig praktijkvariatie,
terugziet in een lagere premie. Dat hoop ik ook.
Mevrouw Leijten (SP):
De 1,4 miljard winst in 2012 en de 1,5 miljard winst in 2013
zien we niet terug in de premie, maar dat daargelaten. De
minister geeft wel degelijk aan dat er een goedkopere polis
komt, waarbij de vrije artsenkeuze eigenlijk is verkocht, en
dat men, als men de vrije artsenkeuze wil behouden, een
dure polis moet aanschaffen. Eigen keuze, eigen verantwoordelijkheid. Ze gaat er alleen aan voorbij dat heel veel mensen die dure polis niet kunnen betalen. Daarmee zullen
mensen met een laag inkomen hun eigen vrije artsenkeuze
dus moeten verkopen en kunnen rijke mensen die terugkopen. Ze heeft eigenlijk klip-en-klaar uitgelegd dat dit het
stelsel is dat ze voorstaat.
De voorzitter:
Dat was dus geen vraag.
Minister Schippers:
We hebben een systeem waarbinnen je zelf kunt kiezen
voor een restitutiepolis of een naturapolis. Dat verandert
niet. Dus "extra duur" en "rijken die kunnen kiezen", daarvan
zeg ik: iedereen die dat wil, kan kiezen voor een restitutiepolis. We geven mensen met een laag inkomen een zorgtoeslag, gebaseerd op de gemiddelde premie, zodat ze op
basis van de berekeningen ook vrij kunnen kiezen voor de
polis die ze willen. Ja, er komt een mogelijkheid dat mensen
die financieel in de knel zitten en het eigenlijk wel fijn vinden
dat de zorgverzekeraar voor hen de eerste kwaliteitsslag
maakt in de contractering, dan ook minder geld aan zorg
kwijt zijn. Ik denk dat het heel paternalistisch is om zo'n
keuze voor iemand niet mogelijk te maken, in de zin van:
zak er maar in met je schulden. Het is hartstikke goed dat
die polis er komt. Dat zal voor heel veel mensen misschien
een uitkomst kunnen zijn.

vanuit dit huis ten aanzien van hun reserveringen. Bovendien hing in de lucht wat nu daadwerkelijk gaat gebeuren,
namelijk dat de AWBZ-zorg naar de Zorgverzekeringswet
gaat, waarin de regels die we in dit huis hebben opgesteld,
bepalen dat verzekeraars reserveringen hiervoor moeten
maken. Enerzijds stellen wij dus hogere eisen, komt er meer
zorg in de Zorgverzekeringswet en dwingen wij verzekeraars
hogere reserves aan te houden. Anderzijds hebben de verzekeraars een premieverlaging doorgevoerd die €100 meer
bedroeg dan de €24 die in onze raming stond.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
In de Eerste Kamer is hierover bij de totstandkoming van
de Zorgverzekeringswet een belangrijke discussie gevoerd.
Toentertijd heeft dat geleid tot de motie-Swenker, van een
Eerste Kamerlid van de VVD, waaronder ook de naam van
het CDA stond. In die motie staat dat de keuzevrijheid van
de patiënt gewaarborgd blijft door middel van het aanbieden van restitutiepolissen zonder dat sprake kan zijn van
extra premiebetalingen. Staat de minister nog steeds achter
de uitspraak in die motie, die door mijn partij en ook door
de VVD is onderschreven?
Minister Schippers:
Ik stond achter de motie die toen werd ingediend in de fase
waarin het stelsel toen verkeerde. Het was toen belangrijk
dat wij van twee systemen één systeem maakten. Eigenlijk
waren er veel meer systemen. Er was een ziekenfonds, er
was een particulier systeem en er waren systemen voor
particulieren die hun premie niet meer konden betalen. Wij
hebben dit toen in één systeem gevoegd. Voor de start van
dat systeem vond ik het een belangrijk uitgangspunt. Wij
zien nu echter dat het stelsel en de voordelen voor de patiënt achterblijven doordat wij deze blokkade hebben gelegd.
In de praktijk is een restitutiepolis in het algemeen duurder
dan een naturapolis. Dat is logisch want de efficiencykosten
zie je niet terug in de premie voor de restitutiepolis en wel
in die voor de naturapolis. Dat wordt sterker. Ik vind dat wij
in deze fase van het stelsel toe zijn aan een nieuwe stap.
Je moet iedere motie bekijken tegen de achtergrond van
de fase waarin zij is ingediend. Dat is ook de reden waarom
wij deze wijziging voorstellen.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Er ligt ook nog een andere notie onder het zorgverzekeringsstelsel, namelijk die van solidariteit. Volgens mij is dat
gedeeld standpunt. Daaruit kun je afleiden — dat komt ook
in die discussie terug — dat mensen met lagere inkomens
of minder inkomen een restitutiepolis, of een polis met
volledige keuzevrijheid, moeten kunnen betalen. Het systeem verandert, maar hoe denkt de minister over die aanname?

Verder — het gaat allemaal in drieën — is het helemaal niet
zo dat er maar winsten worden opgepot. Er is een premieverlaging van €100 bovenop de raming die het ministerie
had gemaakt. Er zijn hogere eisen gesteld aan verzekeraars

Minister Schippers:
De zorgtoeslag blijft gebaseerd op de gemiddelde premie.
Die garantie hebben wij in het systeem opgenomen, zodat
de lagere inkomens of mensen met een bijstandsuitkering
vrij kunnen kiezen voor een polis. Uiteindelijk bepalen
mensen zelf waar zij meer of minder geld aan uitgeven. De
zorgtoeslag is in dit geval een ontzettend belangrijk ankerpunt. Met mevrouw Bruins Slot ben ik van mening dat
solidariteit voor ons systeem cruciaal is. Ik zie echter dat

Tweede Kamer

19 juni 2014
TK 96

Wet marktordening gezondheidszorg

96-3-18

de kosten blijven toenemen — die zorg wordt breder
gedeeld — zodat voor een normaal iemand straks de premie
niet meer is op te brengen. Als dat gebeurt, knagen wij pas
echt aan de fundamenten van het systeem. Ik vind dat wij
dit echt met alles wat in ons zit, moeten zien te voorkomen.
Er zijn maar een paar methodes. Als je de premie niet wilt
laten stijgen, kun je het eigen risico verhogen, het pakket
kleiner maken of de lijn van doelmatigheid volgen. Wij doen
het laatste. Wij laten het pakket in stand en wij verhogen
het eigen risico niet, maar wij drukken echt op de doelmatigheid met dit wetsvoorstel.
Mevrouw Klever (PVV):
Ik hoor de minister zeggen dat de restitutiepolis, dus de
polis waarbij de keuzevrijheid volledig in stand blijft voor
de patiënt, aangeboden blijft worden. Welke garanties zitten
er echter in de wet dat deze ook daadwerkelijk aangeboden
blijft worden tegen een betaalbare premie?
Minister Schippers:
Die wordt nu ook aangeboden. Daar zit verder geen verandering in. De kans dat die niet meer wordt aangeboden,
acht ik afwezig.
Mevrouw Klever (PVV):
Er zitten dus geen garanties in de wet dat de restitutiepolis
behouden wordt. Wij hebben te maken met een markt van
vier grote zorgverzekeraars die 90% van de markt in handen
hebben. Dat is dus een oligopolie. Elke econoom weet dat
dit geen efficiënte markt is. De kans dat de restitutiepolis
op een gegeven moment uit de markt gedrukt wordt, is dus
aanwezig. Kan de minister een garantie in de wet inbouwen
of welke garantie heeft zij en hoe zorgt zij ervoor dat wij
niet aan die vier grote zorgverzekeraars overgeleverd zijn,
maar dat we kunnen zeggen dat de restitutiepolis behouden
moet worden en dat die keuzevrijheid voor de mensen
behouden moet worden?
Minister Schippers:
Wij hebben de ACM die toezicht houdt op de mededinging.
U stelt dat er een oligopolie is maar dat wordt niet gesteld
door de ACM. Als er maatregelen worden genomen waarvan je kunt zeggen dat er sprake is van een kartel, dan is
de ACM daar om in te grijpen. Daarvoor hebben wij een
toezichthouder. Maar het is wel zo dat er aanbod is als er
vraag is. Ik zie geen enkele aanleiding waarom de restitutiepolis zou verdwijnen. Sterker nog, als ik grote koppen in
de kranten zie zoals "vrije artsenkeuze verdwijnt", dan
beschouw ik dat als een aanmoediging om het komend jaar
nog maar eens extra op die restitutiepolis te gaan zitten,
gewoon uit angst, terwijl dat niet nodig is. Dat vind ik zo
jammer, want het is niet nodig. Hier wordt een kwaliteiten doelmatigheidsslag gemaakt, zoals wij met elkaar willen,
want u staat hier ook vooraan als ik iets in het pakket wil
veranderen. Dan zegt u ook "schande". U staat hier ook
vooraan als het eigen risico omhoog gaat. Dan zegt u ook
"schande". Nu ga ik iets aan de doelmatigheid doen om
ervoor te zorgen dat we daadwerkelijk beter afgestemde
en doelmatiger zorg krijgen, en zegt u ook "schande".

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Mevrouw Klever (PVV):
Ik wil wel even reageren op wat de minister zegt. De PVV
geeft keer op keer aan hoe we de zorg wel goedkoper kunnen maken. Pak de fraude eens aan, pak de bonussen voor
falende bestuurders eens aan, pak het systeem aan in plaats
van zorg af te pakken. Dus ik vind het echt onterecht dat de
minister zegt dat de PVV altijd vooraan staat om overal
schande van te roepen, want de PVV komt altijd met voorstellen om de zorg goedkoper te maken zonder de zorg voor
mensen duurder te maken of mensen hun zorg af te pakken.
De voorzitter:
U hebt uw punt gemaakt.
Minister Schippers:
Wij hebben de WNT, dus langzaam maar zeker zullen die
salarissen gelukkig ook wat meer conform de wenselijkheid
worden.
Is het niet zo dat therapietrouw staat of valt met een goede
vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt en hoe draagt het
wetsvoorstel hieraan bij? Ik ben het daarmee eens. Ik denk
dat een vertrouwensrelatie belangrijk is bij dit belangrijke
onderwerp van therapietrouw, maar het wetsvoorstel treedt
niet in deze relatie. Als ik in behandeling ben bij een arts
die het volgende jaar niet is gecontracteerd door mijn verzekeraar, dan mag ik daar gewoon in behandeling blijven,
ondanks het feit dat die arts niet is gecontracteerd. Dan
maak ik eerst de behandeling af. Als het wetsvoorstel in
werking treedt, maak ik wanneer ik onder behandeling ben
dus die behandeling af. Als ik nu een naturapolis heb die
80% vergoedt en als ik onder behandeling ben bij een nietgecontracteerde aanbieder terwijl die behandeling niet in
mijn volgende polis zit, dan maak ik eerst die behandeling
af. Dat is geregeld, ook via een amendement, maar wij
hebben ook in het systeem zitten dat je behandelingen
afmaakt die je bent begonnen.
Mevrouw Voortman (GroenLinks):
Dat amendement beoogt dat je dan in ieder geval niet meer
gaat betalen, maar het gaat eraan voorbij dat mensen vaak
bij meerdere specialisten in behandeling zijn als het gaat
om chronisch zieken. Hoe werkt het dan als voor de ene
behandelaar het tarief lager wordt en voor andere niet,
terwijl een derde misschien wel helemaal niet wordt
gecontracteerd? Dan kan het dus gebeuren dat je je keuze
juist helemaal niet meer kunt maken omdat als je de ene
zorgaanbieder wilt houden iets anders geldt dan als je de
andere wilt houden.
Minister Schippers:
Nee, want je maakt een behandeling af op de voorwaarden
waarop je die bent begonnen. Dus ondanks het feit dat een
aanbieder waarbij ik onder behandeling ben niet gecontracteerd is, blijft die aanbieder nadat deze wet is ingegaan
dezelfde vergoeding krijgen die hij voorheen kreeg, totdat
de behandeling is afgerond. Dus het is niet zo dat we een
patiënt belasten doordat hij ineens allerlei aanpassingen
moet doen of verschillende regelingen op elkaar moet gaan
afstemmen. Nee, als je onder behandeling bent, blijf je
onder dezelfde voorwaarden onder behandeling.

19 juni 2014
TK 96

96-3-19

Mevrouw Voortman (GroenLinks):
Dat blijft dan dus tot in lengte van dagen gelden, begrijp ik
hieruit. Dit gaat er ook aan voorbij dat het kan gebeuren
dat iemand vervolgens weer andere behandelaars nodig
heeft. Dus volgens mij blijf je de situatie houden waarin
iemand kan zeggen dat hij er op grond van deze regeling
voor zou moeten kiezen om naar een andere zorgverzekeraar over te stappen maar op grond van de geboden zorg
daar juist moet blijven. Daarmee plaats je mensen voor een
onmogelijke keuze.
Minister Schippers:
Dit geldt voor een aangesloten behandeling. Als je vrij wilt
blijven kiezen en als je er niet mee akkoord gaat dat je
zorgverzekeraar voor jou een voorselectie maakt op basis
van in april aangegeven kenmerken, dan moet je een restitutiepolis nemen. Dat is nu ook zo. Daarvoor betaal je nu
ook meer dan voor een naturapolis. Dus in dat opzicht is
de situatie ongewijzigd.
Mevrouw Leijten (SP):
Een van de voorbeelden die ik heb genoemd, waar de
minister totaal niet op is ingegaan, is dat van een psychiater
die zegt: ik heb soms mensen onder behandeling die niet
in behandeling zijn. Het kan namelijk even goed gaan met
iemand. Wat als diegene weer ziek wordt? Mag hij dan nog
kiezen voor zijn bekende therapeut, wiens behandeling
werkt, of moet hij, omdat de zorgverzekeraar daar niet
ingekocht heeft, een nieuwe behandelrelatie gaan opbouwen met een nieuwe therapeut, omdat de zorgverzekeraar
dat wil?
Minister Schippers:
Het is niet omdat de zorgverzekeraar het wil. Je kiest een
polis omdat je het fijn vindt dat je zorgverzekeraar een
voorselectie heeft gemaakt op basis van criteria die je kent.
Dan kun je zien wie gecontracteerd is. Voordat je überhaupt
voor een polis kiest, kun je zien of die psychiater gecontracteerd is. Als jij het belangrijk vindt dat hij gecontracteerd
is, dan neem je een andere polis of kijk je of een andere
verzekeraar hem wel heeft gecontracteerd. Je hebt daar
zelf een keuze in.
Mevrouw Leijten (SP):
Die keuze is niet zo groot als het te duur wordt. Zeker psychiatrische patiënten hebben vaak niet zoveel geld. Stel dat
het een behandelaar is die bewust geen contract aangaat.
Die mensen zijn er. Zij willen niet naar het pijpen van de
zorgverzekeraar dansen. Die hulp is in de toekomst dan niet
meer mogelijk voor die psychiatrische patiënt. Dat klopt
dan toch?

Minister Schippers:
Is die nu onbetaalbaar? Zoveel euro scheelt het helemaal
nog niet met een naturapolis. En dat verandert helemaal
niet. Mevrouw Leijten doet net alsof er ineens een soort
prijsexplosie ontstaat. Een premie wordt vastgesteld op
basis van kosten, kosten die je betaalt aan zorg. Die kosten
veranderen niet. Ze stijgen langzaam maar zeker — dat is
al erg genoeg — maar ze veranderen niet met dit wetsvoorstel. De kosten van die restitutiepolis veranderen dus
evenmin met dit wetsvoorstel. Wij geven alleen een extra
mogelijkheid. Ik vind het paternalistisch om op voorhand
die extra mogelijkheid te verbieden voor mensen die daarvoor wel zouden willen kiezen.
Op de kwaliteitsinkoop ben ik al uitgebreid ingegaan. Er
zitten heel veel activiteiten bij het zorgaanbod, bij de NPCF,
bij zorgverzekeraars. Wij hebben daar het Kwaliteitsinstituut
op gezet. Die transparantie moet beter. Deze wet stelt extra
transparantie-eisen aan zorgverzekeraars richting aanbieders. Er moet extra informatie beschikbaar zijn voor verzekerden die een polis moeten kiezen. Wij willen meer informatie over ziekenhuizen. Dat traject wordt ingezet. Wij zitten
daar bovenop. Ik heb al toegezegd om daar voor het
zomerreces nog een uitgebreide brief over te schrijven.
Daarin zal ik ingaan op wat er allemaal loopt en op het
tijdpad.
De voorzitter:
Mevrouw Bruins Slot, een korte interruptie graag.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Volgens mij ben ik ook niet van de lange inleidingen.
De voorzitter:
Ik wilde een preventieve opmerking maken.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
In een van de amendementen wordt geregeld dat zorgverzekeraars inzichtelijk moeten maken welk kwaliteitsbeleid
zij hanteren voor de zorginkoop. De Nederlandse Zorgautoriteit houdt daar toezicht op. Hoe ziet dat toezicht van de
NZa eruit? Houdt zij alleen maar toezicht op de vraag óf er
een kwaliteitsbeleid is of kijkt zij ook naar de inhoud van
dat kwaliteitsbeleid?
Minister Schippers:
Nee, het gaat om de vraag of er kwaliteitsbeleid is. Als dat
beleid er niet is, is dat heel erg zichtbaar. Dan kan de NZa
daarop wijzen.

Mevrouw Leijten (SP):
Maar die is onbetaalbaar.

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
De minister zegt dat het gaat om de vraag of er kwaliteitsbeleid is. De NZa spreekt zich dus niet uit over wat er in dat
kwaliteitsbeleid staat, over de kwaliteit van het kwaliteitsbeleid. Die kant is dus niet gedekt. Als er een slecht kwaliteitsbeleid ligt, kan de NZa op basis van dit argument dus geen
oordeel uitspreken.

Tweede Kamer

19 juni 2014
TK 96

Minister Schippers:
Wel als hij een restitutiepolis neemt.

Wet marktordening gezondheidszorg

96-3-20

Minister Schippers:
Het echte oordeel over de kwaliteit ligt en blijft liggen bij
de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De inspectie
beoordeelt echt of iets goede zorg is of niet. Het moet
inzichtelijk worden op basis waarvan een zorgverzekeraar
inkoopt. Daar is dat voor bedoeld. Als de zorgverzekeraar
niet als criterium heeft — ik zeg maar wat — dat je minimaal
100 operaties gedaan moet hebben, want dan zijn jouw
teams pas op elkaar ingespeeld en heb je minder hersteloperaties, dus dan wordt de zorg beter, ja, dan koopt die
verzekeraar daar dus ook niet op in.
Er is ook gevraagd of die eisen dan ook voor restitutiepolissen gelden. Nee, want die verzekeraar koopt helemaal geen
zorg in, dus alle artikelen die over de inkoop gaan, gelden
niet voor de restitutiepolis. Als je geen zorg inkoopt, gelden
die inkoopartikelen ook niet. Dan betaalt de verzekeraar
gewoon uit wat hij aan nota's binnenkrijgt. Zodra men gaat
inkopen, gelden ze wel. Ik weet dat een aantal restitutieverzekeraars ook inkopen, dus dan gelden ze.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Een vraag ter verduidelijking. Als patiënten en artsen met
elkaar zeggen: dit is kwaliteit, daar zijn wij het over eens,
dat is meetbaar, dan is de intentie dat de zorgverzekeraars
dat ook inkopen. Als het aantoonbaar goed is, is het logisch
dat het wordt gekocht. De intentie is dat de NZa erop toeziet
dat die lijn wordt gevolgd. Dat is toch wat de NZa straks
gaat doen? De NZa gaat toch niet naar details kijken, maar
ziet er in grote lijnen op toe dat er wordt ingekocht op basis
van kwaliteitsstandaarden en dat soort dingen?
Minister Schippers:
Dat is heel erg lastig. Je ziet nu ook dat het lastig is om te
bepalen wat goede kwaliteit is. Eigenlijk zeggen we dat we
via het Kwaliteitsinstituut eens wat beter gaan vaststellen
wat kwaliteit is. Daarin werken zorgverzekeraars, patiënten
en zorgaanbieders samen om richtlijnen, protocollen et
cetera op te stellen. De betrokkenheid van zorgverzekeraars
bij dat proces vind ik cruciaal. Waarom? Als eenmaal in
richtlijnen, waarbij de zorgverzekeraars zelf betrokken zijn,
is vastgesteld dat het goede kwaliteit is, dan zullen de
zorgverzekeraars dat ook toepassen in hun inkoopbeleid.
Nu zie je dat die richtlijnen niet van de verzekeraars zijn,
maar van anderen. Daarom, en bij gebrek aan richtlijnen,
laten we eerlijk zijn, stelt iedereen zo zijn eigen normen. Nu
kan het zijn dat een ziekenhuis van verzekeraar X de eis
krijgt van 100 operaties en van verzekeraar Y de eis van 150
operaties. Ze krijgen allerlei verschillende eisen. De slag
die we met zijn allen willen maken, is naar een situatie toe
waarin meer centraal wordt vastgesteld wat goede zorg is,
door mensen die daar verstand van hebben. T-1 april.
Daaraan kun je goed zien of de zorgverzekeraar dat doet.
Als de zorgverzekeraar dat uiteindelijk aan alle kanten
nalaat, dan is dat dus ook zichtbaar voor iedereen.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Ik vroeg het expliciet, omdat ik daarover gisteren een
interruptiedebatje met mevrouw Bruins Slot had. De NZa
kijkt er dus wel degelijk naar, op voorwaarde dat het veld
die kwaliteit inzichtelijk maakt. Volgens mij helpt dat het
proces een stuk vooruit. Dank.

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

De heer Van der Staaij (SGP):
Een vraag op het punt of de extra eisen voor de inkoop nu
ook gelden voor de restitutieverzekeraars. De minister zegt:
nee, als je geen inkoop hebt, heb je ook niets te maken met
eisen die voor het inkoopproces gelden. Mee eens, dat lijkt
me een logische redenering. Ik begrijp echter dat de redenering is dat er soms afspraken zijn met zorgaanbieders.
Kunnen die dan niet aangemerkt worden als zorginkoop,
waarop die bepalingen wel van toepassing zijn? Kan de
minister daar nog nader op ingaan? Wanneer is een
afspraak met een aanbieder ook zorginkoop?
Minister Schippers:
Het is pas relevant als de verzekerden echt op basis daarvan
moeten kiezen. Als je als verzekeraar afspraken maakt met
een zorgaanbieder, maar tegelijkertijd al het andere zorgaanbod betaalt, dan ben je niet selectief aan het inkopen
en mogen je verzekerden overal heen. Dan is het niet relevant om in november aan te geven wat er in jouw polis zit,
want dan zit alles in jouw polis. Dan is het dus ook niet
relevant om aan inkoopvoorwaarden te doen, want je koopt
wel in, maar je stuurt helemaal niemand. Het is alleen maar
van toepassing als het relevant is.
Bieden de amendementen voldoende waarborgen dat kleine
en innovatieve aanbieders ook worden gecontracteerd, en
dus niet alleen grote en bestaande aanbieders? Ik denk dat
daarin een enorm belangrijke slag wordt gemaakt, zeker
ten opzichte van nu. Nu weet je helemaal niet wat voor
innovatief aanbod er eigenlijk is, waar het blijft liggen en
hoeveel er eigenlijk wordt ingekocht. Dat weet je alleen als
je naar de zorgverzekeraars gaat en er expliciet naar vraagt.
Ik vind het goed dat de amendementen regelen dat verzekeraars transparant moeten aantonen hoe zij zorgaanbieders
non-discriminatoir behandelen bij de zorginkoopprocedures.
Dat betekent dat je zorgaanbieders niet zomaar mag uitsluiten van het inkoopproces, omdat ze te klein zijn of omdat
ze misschien te groot zijn. Er wordt ook geregeld dat zorgverzekeraars transparantie moeten bieden over het
inkoopproces en over het inkoopbeleid ten behoeve van
het jaar erop. Zorgaanbieders weten dan waar ze aan toe
zijn. Het is nu een grote klacht van zorgaanbieders dat zij
niet weten waarop wordt ingekocht.
De vraag over het verschil in premie heb ik beantwoord.
Wat doe ik als de plannen niet 1 miljard opleveren of zelfs
tot meerkosten leiden? Ja, wat doe je als het Hoofdlijnenakkoord niet werkt? Dan moet je andere maatregelen nemen.
Ik heb nu geen maatregelen hoeven nemen voor het pakket,
sterker nog, wij hadden 1,5 miljard afgesproken en ik heb
1,2 miljard kunnen wegpoetsen door succesvol geneesmiddelenbeleid. Laten wij eerlijk zijn! Als het niet werkt, dan
stijgt de premie, wordt het pakket kleiner of gaat het eigen
risico omhoog. Er moet ergens een uitklep zitten, want het
is niet gratis. Het is te hopen dat wij met elkaar de slag
kunnen maken naar efficiëntere en betere zorg, want betere
zorg is ook goedkopere zorg. Het is altijd goedkoper als iets
niet opnieuw hoeft te worden gedaan.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Als het niet werkt, klopt het dan dat de minister het
macrobeheersingsinstrumentarium gaat inzetten? Gaan wij

19 juni 2014
TK 96

96-3-21

dan de overschrijdingen terughalen bij degenen die te veel
hebben uitgegeven?

Hoofdlijnenakkoord, waar artikel 13 voorwaardelijk in staat,
en het wetsvoorstel dat wij vandaag behandelen.

Minister Schippers:
Dat is onderdeel van het akkoord.

Mevrouw Leijten (SP):
Het moet 1 miljard opleveren. Wij hebben dit bedrag vaker
gehoord, ook in de media. Dit moet gebeuren door minder
volume. Hoeveel procent volume moet er weg en waar?
Het lijkt mij dat hiervoor een onderbouwing bestaat. Als de
minister die niet heeft, wil zij die dan bij de zorgverzekeraars
opvragen? De zorgverzekeraars zeggen namelijk wat zij
nodig hebben om 1 miljard te besparen. Ik vind dat wij
moeten kunnen zien welke volumes moeten dalen en welke
operaties minder aangeboden moeten worden of tegen
lagere kosten. Die berekeningen moeten ergens bekend
zijn.

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
De minister zegt eigenlijk dat als het macrobeheersingsinstrumentarium niet werkt, zij naar volgende maatregelen
gaat kijken. Ik wil dat even helder hebben.
Minister Schippers:
Als dit systeem niet werkt — daar gaat de vraag eigenlijk
over — moet je op zoek naar drastische maatregelen zodat
het systeem wel werkt. Ik denk dat het systeem wel werkt.
Ik denk dat de eerste signalen daarvan zichtbaar zijn. Zeker
weten doe je het nooit. Wij moeten de vinger aan de pols
houden. In het Hoofdlijnenakkoord staat dat ik dan in
gesprek ga en op basis daarvan eventueel het mbi zal
inzetten. In het gesprek moet de vraag worden beantwoord
waar het aan ligt, want er kunnen andere dingen aan de
orde zijn die niet met het Hoofdlijnenakkoord zijn verbonden.
Mevrouw Voortman (GroenLinks):
Ik neem aan dat de minister wel verwacht dat dit zal leiden
tot kostenbeheersing en besparingen. Wat is het bedrag
dat deze wetswijziging naar verwachting zal opleveren en
kan zij dit onderbouwen?
Minister Schippers:
Dat heb ik in het begin van mijn betoog al uitgebreid
gedaan. Er zitten allerlei maatregelen in het Hoofdlijnenakkoord die te maken hebben met kwaliteit: het beter
afstemmen van zorg, waardoor er minder dingen misgaan,
geen hersteloperaties en minder praktijkvariatie. Dat heb
ik allemaal al gezegd. Het is heel ingewikkeld dit goed door
te rekenen en er een prijskaartje aan te hangen. Daarom
hebben wij dat vertaald in volume: van 2,5% naar 2%
volumegroei en van 1,5% naar 1% volumegroei volgend
jaar. Daaruit is het prijskaartje van 1,3 miljard naar voren
gekomen. Wij investeren echter ook en daarom is het
ongeveer 1 miljard.
Mevrouw Voortman (GroenLinks):
Het gaat nu over deze specifieke wetswijziging. Wat is de
beoogde besparing van deze specifieke wijziging? Dat wil
ik graag weten.
Minister Schippers:
Dat heb ik ook al aangegeven. Deze wetswijziging is voorwaardelijk voor één belangrijke partij binnen het Hoofdlijnenakkoord. Die partij heeft gezegd: als ik die volumes moet
laten dalen, kan ik geen weglek hebben van de afspraak die
ik daarover met het veld maak. De volumes moeten dalen,
daarom kunnen wij die weglek niet hebben en moet artikel
13 worden aangepast. Dat is ook de reden waarom wij het
aanpassen en waarom er verbintenissen liggen tussen het

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Minister Schippers:
Dat is allang met de Kamer gewisseld. Je kunt natuurlijk
uitrekenen hoeveel het oplevert in de medisch-specialistische zorg, in de ggz en in de eerstelijnszorg als je niet met
2,5%, maar met 2% groeit en als je het jaar erop niet met
2%, maar met 1,5% groeit, zoals dit jaar. Volgend jaar gaan
we naar 1%. Je kunt het dus tot en met 2017 gewoon uitrekenen. Ik heb het de Kamer voorgerekend en het is in het
Hoofdlijnenakkoord afgesproken. Het zit hem in beddenreductie en in de ggz. We sluiten mensen niet in instellingen
op als het maar enigszins mogelijk is om thuis zorg te
leveren. We moeten daar dan wel een zorgteam opbouwen,
maar we houden de mensen weg bij de instellingen. Dat is
beter en goedkoper. Al die maatregelen daaronder staan
in het Hoofdlijnenakkoord. Er is een volumedaling aan
gekoppeld en die kun je uitrekenen door die per jaar tot en
met 2017 op te tellen. Dan kom je uit op ongeveer 1,3 miljard. Er zitten ook intensiveringen in voor ongeveer een
miljard netto.
Mevrouw Leijten (SP):
De minister herhaalt haar antwoord en geeft daarmee geen
antwoord. Wij vragen niet naar de besparing die de uitvoering van het gehele akkoord oplevert, want dat hebben we
eerder gehoord en bediscussieerd. We hebben het over de
besparing die deze maatregel oplevert, dus de maatregel
om geen vrije artsenkeuze te hebben, maar om die door de
verzekeraar te laten sturen. Of je die goed vindt of niet, ik
wil daarvan de besparing zien of in ieder geval zien welke
volumes daardoor met hoeveel zullen dalen. Dat is toch
zeker wel beschikbaar voor de Kamer?
Minister Schippers:
Dat is beschikbaar voor de Kamer, want de hoofdlijnenakkoorden zijn beschikbaar voor de Kamer en de verzekeraars
hebben de aanpassing van artikel 13 voorwaardelijk gesteld
om de volumedaling te kunnen realiseren. Zij hebben
gezegd dat ik moest kunnen sturen als ik van hen verwachtte dat ze geen wachtlijsten lieten ontstaan, maar wel
minder zorg verleenden. Ik moest dus kunnen zeggen dat
het hem in hersteloperaties zou gaan zitten en niet in het
iemand langer op zijn heup laten wachten. Dat is niet de
bedoeling. Aan het Hoofdlijnenakkoord is dit voorwaardelijk
gesteld. In het Hoofdlijnenakkoord zit een volumedaling. Ik
heb voorgerekend hoe die is opgebouwd. Als je de instrumenten niet geeft, krijg je ook de resultaten niet.

19 juni 2014
TK 96

96-3-22

De voorzitter:
Ik kijk in verband met de lunchpauze even naar de minister.
Hoeveel tijd denkt u nog nodig te hebben?
Minister Schippers:
Ik ben bij vraag 45 van de 102.
De voorzitter:
Ik stel voor dat u verdergaat en doe een beroep op de
Kamerleden om zo min mogelijk te interrumperen.
Minister Schippers:
Hoe streng wordt er toegezien op de contractering? Hebben
mensen daar inzicht in, zodat zij een goede keuze kunnen
maken? Een naturaverzekering dient ervoor te zorgen dat
zorg voor een verzekerde beschikbaar is binnen een redelijke termijn en op redelijke afstand. Dat heet de zorgplicht
van de zorgverzekeraar. De NZa kan handhavend optreden
als de zorgverzekeraar zijn zorgplicht niet naleeft. Het
inkoopbeleid is verder de verantwoordelijkheid van de
zorgverzekeraar, maar daarop wordt wel toegezien. Op
grond van de ingediende amendementen dienen zorgverzekeraars jaarlijks voor 1 april transparantie te bieden over
de zorginkoopprocedure en het inkoopbeleid, zodat zorgaanbieders hier tijdig kennis van kunnen nemen. Ook verzekerden krijgen op deze wijze inzicht in het inkoopbeleid
van hun zorgverzekeraar en kunnen desgewenst mede
daarop hun keuze voor een polis baseren.
Kan ik garanderen dat ook aanbieders in de buurt worden
gecontracteerd en dat mensen niet ver hoeven reizen?
"Binnen een redelijke termijn en op redelijke afstand" is
daarvoor de wettelijke waarborg.
Wordt zorg die niet gecontracteerd wordt op basis van
artikel 13 van het Zvw-pgb uitgesloten? Het pgb in de
Zorgverzekeringswet heeft betrekking op verpleging en
verzorging. Met dit pgb mag juist niet-gecontracteerde
verpleging en verzorging ingekocht worden. Die wordt dus
niet uitgesloten, integendeel. Ook zorg van niet-BIG-geregistreerden mag worden ingekocht met een dergelijk pgb.
Mevrouw Voortman (GroenLinks):
Kan het gebeuren dat een verzekeraar tegen iemand die
bepaalde zorg in pgb-vorm wil, zegt dat hij die al via zorg
in natura bij bepaalde mensen heeft ingekocht, waardoor
diegene voor die zorg in pgb-vorm meer moet betalen?
Minister Schippers:
Nee, maar de zorgverzekeraar kan wel zeggen dat de zorg
ook in natura beschikbaar is. Als iemand echter zegt dat hij
een pgb wil om zelf mensen in te huren, kan dat ook, als ze
tenminste aan de criteria voldoen.
Mevrouw Voortman (GroenLinks):
Kunnen verzekeraars barrières opwerpen die ervoor zorgen
dat het pgb minder toegankelijk wordt voor mensen, bijvoorbeeld door de tarieven te wijzigen? Kan het zijn dat
mensen op een gegeven moment de keuze krijgen tussen
dure zorg met een pgb of goedkope zorg in natura?

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Minister Schippers:
Nee, wij hebben afgesproken dat er een toereikend tarief
moet zijn. Het tarief of budget moet toereikend zijn om
daadwerkelijk een pgb te kunnen realiseren. Als uit de
monitor blijkt dat dit niet gebeurt, kan ik via lagere regelgeving ingrijpen, maar aangezien Per Saldo en ZN zij aan zij
aan tafel hebben gezeten om dit te realiseren, verwacht ik
geen problemen. Ik heb het echter wel als stok achter de
deur. We hebben afgesproken dat er toereikend wordt
betaald. Het kan dus niet zo zijn dat een zorgverzekeraar
zo'n laag bedrag betaalt dat men er niets mee kan. Dat is
niet conform de afspraak.
De voorzitter:
Ik stel voor dat u verdergaat met de beantwoording van de
vragen. De vragen die al per interruptie zijn beantwoord,
hoeven niet meer herhaald te worden.
Minister Schippers:
Mevrouw Voortman stelt terecht dat het voor cliënten lastig
kan zijn als ze te maken krijgen met verschillende domeinen
en verschillende voorwaarden voor het pgb. Dat is onlosmakelijk verbonden met de keuze om de zorg in verschillende domeinen onder te brengen. We hebben de Jeugdwet, de Wmo, de Wet langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet. Ons uitgangspunt is dat we de pgb's in de vier
domeinen zo veel mogelijk op elkaar laten aansluiten, zodat
het voor de cliënt zo gemakkelijk mogelijk is. De wettelijke
domeinen kennen ook karakterologische en terminologische
verschillen. Ook daarmee is rekening gehouden bij de
vormgeving van het instrument binnen de verschillende
domeinen. Zo past het binnen het grotere geheel van de
wijze waarop de zorg onder de betreffende wet is georganiseerd.
Als een verpleegkundige in dienst is van een instelling,
bestaat dan de kans dat zij niet fair kan indiceren? Ik heb
daar helemaal geen vrees voor, omdat ik denk dat er geen
enkel belang is. Het belang van de verpleegkundige is om
goed te kijken wat iemand nodig heeft. Na die indicatie gaat
iemand nadenken of hij de zorg in natura kan krijgen of
deze liever zelf regelt. De verpleegkundige stelt alleen de
zorgbehoefte vast, ongeacht de vorm waarin de zorg geleverd wordt.
Er is gevraagd of de toegang gegarandeerd wordt. Wij zullen hierop toezien door de monitoring. Als uit de monitoring
blijkt dat dit een lege huls is en dat mensen niet echt voor
een pgb kunnen kiezen, kunnen we dat allemaal lezen, om
vervolgens te bezien welke maatregelen genomen moeten
worden. Wij zullen een vinger aan de pols houden. Er is
een goede overgangsregeling, want de pgb-houders binnen
de AWBZ die op 31 december 2014 een geldig indicatiebesluit hebben voor verpleging en verzorging, behouden hun
recht op zorg in de vorm van een Zorgverzekeringswet-pgb
zolang het indicatiebesluit duurt, doch uiterlijk tot 1 januari
2016. Zij kunnen zelf hun zorg met het pgb regelen. Zij
kunnen ook hun huidige zorgverleners houden. Het overgangsrecht geldt niet voor pgb-houders die hun Zorgverzekeringswet-pgb volledig bij een gecontracteerde aanbieder
besteden. Dat is logisch, want dan is de zorg in natura
beschikbaar. Er is geen budgetgarantie, maar het overgangsrecht is wel bedoeld om de continuïteit van de zorg voor
de huidige pgb-houders te borgen. Een Zorgverzekerings-

19 juni 2014
TK 96

96-3-23

wet-pgb dat zo laag is dat mensen hun ingehuurde werknemers er niet van kunnen betalen, past niet bij de afspraak
die wij met de andere partijen hebben gemaakt. Huidtherapie valt niet onder het basispakket en is ook niet als vorm
van zorg in het Besluit zorgverzekeringen opgenomen, zoals
bij fysiotherapie en oefentherapie wel het geval is. Er is één
behandeling die onder het basispakket valt en die ook door
huidtherapeuten wordt geleverd. Dat betreft lymfoedeem.
Deze behandeling valt onder de fysiotherapie op de chronische lijst. Omdat fysiotherapie is uitgezonderd in het ingediende amendement valt de behandeling hiervan door
huidtherapeuten daar ook onder. Het maakt niet uit of deze
zorg geleverd wordt door een fysiotherapeut of een huidtherapeut. In beide gevallen is ze conform dit amendement
uitgezonderd van artikel 13 Zvw.
Zijn de audiciens en de audiologen uitgezonderd van de
wijziging? De uitzonderingen in het amendement-Slob
betreffen huisartsenzorg, verloskundigenzorg, fysiotherapie,
logopedie, ergotherapie, oefentherapie, farmaceutische
zorg, mondzorg met uitzondering van tandheelkundige
specialistische zorg, kraamzorg, dieetadvisering, verpleging
en verzorging zonder verblijf. Audiciens leveren hoortoestellen. Dat valt onder de hulpmiddelenzorg. Fysiotherapie
is een bepaald type zorg. Hulp van audiciens is iets anders.
Zij leveren hoortoestellen. Dat valt onder de hulpmiddelenzorg. Die wordt niet uitgezonderd en de hulp door audiciens
ook niet. Een audioloog is een technisch specialist die zorg
levert in het kader van medisch-specialistische zorg. Hij valt
dus niet onder de uitzonderingen.
Is podotherapie uitgezonderd? Podotherapie als zodanig
zit niet in het basispakket. Wel verlenen podotherapeuten
zorg ten laste van het basispakket. Het gaat hierbij om
voetzorg die onderdeel is van diabeteszorg. Deze diabeteszorg zit in het basispakket. Het gaat bij diabeteszorg om
geneeskundige zorg zoals huisartsen maar ook medisch
specialisten die plegen te bieden, en zorg die voldoet aan
de stand van de wetenschap en de praktijk. Die zorg wordt
veelal door podotherapeuten geleverd. Voor zover het gaat
om huisartsenzorg valt de voetzorg en dus de podotherapeut onder de uitzonderingen, en anders niet.
Hoe zit het met de definitie "zoals huisartsen die plegen te
bieden" in het amendement op stuk nr. 20? Vallen de POH'sggz en alle POH's en praktijkondersteuners in de ouderenzorg daaronder? Ja, die vallen daar allemaal onder.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Niet elke huisarts heeft een POH op het gebied van geestelijke gezondheidszorg. Een POH geestelijke gezondheidszorg
kan een verpleegkundig specialist zijn, maar bijvoorbeeld
ook een psycholoog. Hoe kijkt de minister ertegenaan dat
een psycholoog die gecontracteerd is of die in de huisartsenzorg werkt wel onder de uitzondering valt, terwijl diezelfde psycholoog als hij niet onder de huisartsenzorg werkt
ook niet onder de uitzondering valt? Het is immers eigenlijk
dezelfde zorg.

ggz nog iets aan de hand. We hebben in de ggz afgesproken
dat we het aantal bedden in de instellingen gaan afbouwen.
Al die patiënten komen dus naar de wijk. Ze moeten in hun
wijk of buurt zorg krijgen die bij hen past en die voor hen
op maat gesneden is. Ik vind het cruciaal dat de zorgverzekeraar zijn taak kan oppakken in de fase waarin de ggz nu
verkeert. Daarin krijgen we dus een massale stroom aan
zorg vanuit de instelling naar de buurt. Het zal niet zo zijn
dat deze mensen te weinig werk hebben. We moeten er wel
voor zorgen dat dit in goede banen wordt geleid. Iedereen
moet de juiste zorg krijgen op de juiste plek en in het juiste
traject.
In de ggz hebben we bovendien geen kaders. We hebben
niet een eerstelijnskader en een tweedelijnskader zoals we
die in de ziekenhuiszorg hebben. We hebben daar één kader.
Er is sprake van grote veranderingen en een heel nieuw
bekostigingssysteem. Er zijn heel veel patiënten die in de
wijk nieuwe vormen van zorg moeten ontvangen. Het is
absoluut belangrijk dat we de hele ggz, ook de eerste lijn,
onder artikel 13 laten vallen.
De voorzitter:
Tot slot, mevrouw Bruins Slot.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Maar als je dat omdraait, is dat een belangrijk argument
om juist de basis-ggz en de generalistische-ggz wel onder
de uitzonderingen van de heer Slob te laten vallen, omdat
je die zorg toegankelijk wilt laten zijn. Maar mijn vraag is
een andere. In de discussie in deze Kamer over de geestelijke gezondheidszorg en eventueel onterecht verleende
zorg is een aantal voorbeelden genoemd. Daarbij ging het
toch vaak om klinische instellingen en niet zozeer om de
psycholoog die in de buurt van de huisarts zorg verleent?
Minister Schippers:
Ook. Het nadeel is dat de zorgverzekeraar dat alleen achteraf, na een lang traject dat alle individuele beroepsbeoefenaren moeten doorlopen, kan vaststellen, waardoor het
een heel arbeidsintensief verhaal is. U zegt dat de zorg
toegankelijk moet zijn. Ja, die zorg moet toegankelijk,
vindbaar en in een keten opererend zijn, juist met de veranderingen die we voor ogen hebben in de ggz. Daarvoor
moeten we een eerstelijnspsycholoog of eerstelijnspsychotherapeut hebben die in dat samenwerkingsverband zit. We
moeten het niet over de schutting in een wijk gooien,
waarna er allerlei initiatieven ontstaan zonder enige regie.
Het is heel erg belangrijk dat we de ggz in de eerste lijn
onder artikel 13 laten vallen.

Minister Schippers:
De aanleiding voor artikel 13 ligt in de ggz. In de ggz wordt
heel veel zorg geleverd waarover zware discussie is, laat ik
het zo maar zeggen. Men zegt daarover: dat zouden we
eigenlijk allemaal veel beter moeten doen. Nou is er in de

Zou het niet goed zijn als de NZa voor artikel 13, artikel 13a
en artikel 13aa wel handhavingsbevoegdheden krijgt en
direct kan handhaven, zonder dat elke casus voor de rechter
moet komen? Het is ontzettend belangrijk dat je, als je een
civielrechtelijk issue hebt, dat voor de civiele rechter kunt
brengen en dat jouw casus op jouw individuele situatie
wordt beoordeeld. Dat zal altijd blijven. Maar we hebben
wel met elkaar afgesproken dat we nieuwe eisen gaan
stellen aan zorgverzekeraars. Die zijn in de amendementen
geregeld. Daarvan maakt de NZa een inkoopscan op basis
van het inkoopbeleid en op basis van de realisatie. Dan
wordt gevraagd of er een gelijk speelveld is en of er divers

Tweede Kamer

19 juni 2014
TK 96

Wet marktordening gezondheidszorg

96-3-24

en innovatief is ingekocht. Als blijkt dat een verzekeraar
daar niet aan voldoet, bijvoorbeeld doordat er niet nondiscriminatoir is ingekocht, kan de NZa optreden. Daarvoor
heeft de NZa bevoegdheden die al in haar gereedschapskist
zitten. Dat is goed, want dat zorgt voor druk.
Hoeveel betalen zorgverzekeraars aan niet-gecontracteerde
zorg en hoe groot is de omvang in de eerste lijn? Ik weet
niet hoeveel zorgverzekeraars uitgeven aan niet-gecontracteerde zorg. De gegevens zijn gebaseerd op de kwaliteitslagen, onderliggend aan de volumedoelstellingen. We hebben
niet zomaar opgeschreven dat je van volume x een half
procent of een procent omlaag gaat, zonder dat er iets onder
ligt. Nee, daar liggen allerlei kwalitatieve maatregelen
onder, waardoor je ook daadwerkelijk naar een lager volume
zou kunnen, met een verspillingsagenda en antifraudebeleid.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik wil even controleren of ik het goed begrijp. De minister
zegt: ik weet op dit moment niet de totale omvang van de
niet-gecontracteerde zorg in de ggz, in de ziekenhuiszorg,
in de zelfstandige klinieken. Dat is onbekend bij het ministerie.
Minister Schippers:
Nou, ik weet toevallig dat de contracteringsgraad van de
tandartsen bijzonder laag is, namelijk nog geen 10%. Dat
kun je waarschijnlijk wel opzoeken. Maar wij houden niet
bij wat gecontracteerd is en wat niet. Niet-gecontracteerd
heeft immers ook variaties. Hoeveel krijg je bijbetaald?
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Als je straks wilt zien wat het effect is geweest van artikel
13, moet je natuurlijk ook weten wat je vertrekpunt was aan
niet-gecontracteerde zorg. Als we de opbrengst van artikel
13 Zvw willen kwantificeren, is het dan niet handig om nu
gewoon te weten hoe groot de omvang van de nietgecontracteerde zorg is?
Minister Schippers:
Ik kan om te beginnen kijken naar het volume. Hebben we
de afgesproken doelen gehaald? Maar verder krijg ik via de
inkoopscan zicht op basis waarvan verzekeraars inkopen.
Daarvan krijg ik ieder jaar een NZa-scan. Die heb ik nu niet.
Mevrouw Leijten (SP):
Ik wil hier toch even op doorgaan, want ik vind dit een
belangrijk punt. Er wordt beweerd dat artikel 13 de panacee
is om ondoelmatige en te dure zorg, maar ook niet-kwalitatieve zorg, eruit te drukken. Dat instrument moet hiervoor
ingezet worden. Maar we weten niet of dat ook daadwerkelijk lukt, want we weten niet hoeveel er wel en niet gecontracteerd is en we weten dus ook niet hoe dat in de toekomst zal werken. De minister moet dan toch eigenlijk aan
mevrouw Bruins Slot de toezegging doen dat ze dat nu gaat
uitzoeken, zodat we over twee jaar serieus kunnen kijken
of die ondoelmatige, te dure en kwalitatief niet-goede zorg
er ook echt uit is.

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Minister Schippers:
Dat hebben we toch gedaan in het Hoofdlijnenakkoord?
Daarin hebben we voorwaarden gesteld voor wat er
inhoudelijk moet gebeuren en we hebben vastgesteld wat
eruit moet komen. Een van die voorwaarden is artikel 13.
Het is niet het enige; er zit van alles in dat akkoord. Andere
partijen geven immers aan dat dit heel veel aandacht krijgt
en dat zij ook voorwaarden in dit akkoord hebben staan.
Dat klopt. Al die voorwaarden bij elkaar leveren die doelmatigheid op, waardoor je minder volume hebt. Dus je kunt
dan toch zien of die volumes zijn gedaald? Je kunt nu toch
zien dat het in de ziekenhuiszorg onvoldoende werkt, omdat
er daar nog overschrijdingen zitten, en men dus nog niet
op het pad van het Hoofdlijnenakkoord is?
Mevrouw Leijten (SP):
Om te weten of de selectieve contractering haar werk doet,
moet je natuurlijk weten of er nu selectieve contracten zijn,
hoeveel dat er zijn en hoeveel er wordt uitgegeven aan nietgecontracteerde zorg. Dat zijn allemaal heel relevante vragen van mevrouw Bruins Slot, waar de minister omheen
gaat. Meten is weten. Heel vaak is dat moeilijk als het om
kwaliteit gaat, maar dit gaat gewoon om cijfers en in kaart
brengen. We hebben honderd ziekenhuizen en vier verzekeraars; dat is zo te doen. Maak er deze zomer een studie van
en dan kunnen we tenminste over twee jaar zien waar we
staan. De NZa had het eigenlijk wat mij betreft al moeten
hebben, maar goed, als ze het niet heeft, heeft ze het niet.
Minister Schippers:
We kunnen natuurlijk overal scans van maken, maar we
hebben nou net met elkaar een nieuwe scan afgesproken.
Deze inkoopscan gaan we jaarlijks inzetten. We kunnen
daarmee zien waar de zorgverzekeraars op inkopen en wat
hun beleid is. We krijgen dan eindelijk inzicht in dingen
waarin we dat nu helemaal niet hebben. Aan het eind van
het jaar kunnen we dan zien of en in hoeverre de verzekeraars dat hebben gerealiseerd. Laten we daarmee beginnen,
voordat we van onszelf een soort studiehuis maken. We
hebben randvoorwaarden en uitkomsten, dus we kunnen
ook ieder jaar zien of we al dan niet aan die uitkomsten
voldoen.
Mevrouw Bruins Slot vroeg naar het feit dat er een heleboel
veranderingen ingezet worden per 1 januari. De bekostiging
van de huisartsen gaat bijvoorbeeld veranderen, net als die
van ziekenhuizen en de wijkverpleegkundigen, en de verpleging en verzorging wordt overgeheveld. Is het slim om ook
dit wetsvoorstel dan op 1 januari in te laten gaan? Dit
wetsvoorstel is feitelijk helemaal in lijn en ter ondersteuning
van het stelsel zoals dat al in 2006 is ingevoerd. We introduceren geen nieuw systeem. Dit systeem bestaat al, er zit
alleen een lek in. Dit lek proberen wij te dichten. Ik denk dat
het juist op tijd is om grote veranderingen die wij hebben
ingezet in goede banen te leiden, met name in de ggz,
waarin echt heel veel in goede banen geleid moet gaan
worden voor de patiënt.
De voorzitter:
Ik kijk even hoe lang de minister nog nodig denk te hebben.
Ik stel voor, om 13.00 uur te schorsen voor de lunchpauze
gedurende een halfuur, zodat we daarna verder kunnen.
Wellicht kan de minister een paar vragen alsnog afronden.

19 juni 2014
TK 96

96-3-25

Minister Schippers:
Soms zitten ze er dubbel in, dus dan ga ik wat harder.
Ik kom bij de uitwisseling van medische gegevens en artikel
13. Verzekeraars dwongen aanbieders om de stoornis op
de rekening te zetten. Hoe gaat de minister dit voor de
toekomst voorkomen, omdat er dan geen escape meer is
via artikel 13? Wij hebben hierover met elkaar heel heldere
afspraken gemaakt. Die zijn geschonden; daarop is corrigerend opgetreden. Dat is terecht. Zorgverzekeraars hebben
hun excuses aangeboden. Ze hebben gezegd: sorry, niet
iedere medewerker was op de hoogte van de afspraken die
wij daarover hebben gemaakt; dat zal niet meer gebeuren.
Wij maken wetten, en daar moet iedereen zich aan houden.
Als dat niet gebeurt, dan moeten we ingrijpen. Dat is nu zo
en dat is straks hetzelfde.
Dan kom ik bij ketenzorg en anderhalfstelijnszorg. Waarom
valt dat niet onder de uitzondering van het amendement
op stuk nr. 20? Ik ga niet over de uitzonderingen van een
amendement in de Kamer, maar ik vind het onwenselijk als
het daar onder zou vallen. Voor zover ketenzorg onder de
eerstelijnszorg valt, valt die namelijk ook onder de uitzonderingen. Maar, voor het overige gedeelte is dat niet het
geval. Juist bij deze nieuwe vormen van zorg vind ik het
belangrijk dat we afspraken kunnen maken over hoe we
het met elkaar organiseren, zodat er geen wildgroei ontstaat, maar we wel nieuwe initiatieven stimuleren en tot
stand laten komen, en er regie is in de buurt. Juist in de
buurt verwachten wij heel veel; daar moet heel veel veranderen en is die rol uitermate belangrijk.
Ik denk dat ik de vraag van mevrouw Bruins Slot ten aanzien
van de culturele achtergrond, levensovertuiging en godsdienst heb beantwoord in het begin van deze termijn. Niet?
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Een klein aspect is nog niet beantwoord. Waar ziet de
Nederlandse Zorgautoriteit op toe? Als het gaat om godsdienstige overtuiging of godsdienstige gezindheid, levensovertuiging of culturele achtergrond, kijkt de Nederlandse
Zorgautoriteit dan óf er iets is opgenomen of kijkt zij of er
ook voldoende keus is opgenomen?
Minister Schippers:
De NZa bekijkt hoe de zorgverzekeraars vormgegeven aan
de diversiteit van het aanbod. We hebben gesteld dat je
divers moet zijn. Er wordt toezicht gehouden op de manier
waarop dat gebeurt.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Dus er wordt gecontroleerd hoe de zorgverzekeraars het
doen, maar als blijkt dat een zorgverzekeraar er helemaal
geen aandacht aan wil besteden en dat ook feitelijk in zijn
verantwoording opschrijft, kan de Nederlandse Zorgautoriteit daar dan iets van vinden?
Minister Schippers:
Ja, want we hebben met elkaar vastgesteld dat er een divers
aanbod moet zijn. Daar hebben we deze aspecten nog eens
extra uitgelicht.

Tweede Kamer

Wet marktordening gezondheidszorg

Hoe zorgen we ervoor dat de nazorg in de buurt van de
patiënt komt? Daar is dat artikel juist enorm belangrijk voor.
Een verzekeraar kan zeggen: ik koop die zorg bij u in, maar
patiënten die ver weg wonen, moeten nazorg in hun buurt
kunnen krijgen; ik wil dat dus regelen. Overigens gaan we
wettelijk nog vaststellen wat een redelijke termijn is en wat
een redelijke afstand is, dus hoelang je moet wachten en
hoever je moet reizen. Ik denk echter dat we juist bij dit
soort onderwerpen slagen kunnen maken, die we nu nog
niet zien.
Kunnen verzekerden rechten ontlenen aan informatie op
de website over het gecontracteerde aanbod? Dat wordt
geregeld met de wijziging van artikel 13. Als de verzekerde
niet zes weken voor aanvang van het verzekeringsjaar had
kunnen weten dat een door hem ingeroepen zorgaanbieder
niet gecontracteerd was, dient de zorgverzekeraar de volledige kosten te vergoeden. De informatie die de zorgverzekeraar hierover op de website zet, mag niet misleidend zijn.
Als dat wel het geval is, zal hij eveneens de kosten moeten
vergoeden.
Kan de verzekerde overstappen als de zorgverzekeraar het
contract wijzigt en kan dat ook als het omzetplafond is
bereikt? Ik heb al vaker inzicht gegeven in hoe het omzetplafond geregeld wordt. Als je een omzetplafond hebt, moet
je in je polis laten weten wat er dan gebeurt. Zo weet men
vooraf dat men dat risico loopt. En ja, een verzekerde kan
overstappen, maar hij kan ook gewoon in het overgangsrecht de zorg blijven krijgen die hij al had van zijn aanbieder,
ook als die aanbieder niet gecontracteerd is.
Is de kans groot dat een zorgaanbieder die dit wetsvoorstel
aanvecht bij het Europees Hof van Justitie, gelijk krijgt? De
wijziging van artikel 13 leidt ertoe dat zorgverzekeraars de
vergoeding van zorg die door een naturaverzekerde is
ingeroepen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder op
een lager niveau of zelfs nihil mogen stellen. Niet-gecontracteerde zorgaanbieders in Nederland en in een andere
Europese lidstaat worden hierin gelijk behandeld. Er geldt
dus geen andere regel voor buitenlandse zorgaanbieders
dan voor binnenlandse zorgaanbieders. Het wetsvoorstel
kan leiden tot een belemmering van het vrije verkeer van
naturaverzekerden die naar een buitenlandse zorgaanbieder
willen gaan, die zorg aan zo'n naturaverzekerde wil bieden.
Zoals ik uiteengezet heb in de schriftelijke voorbereiding,
ben ik van mening dat deze eventuele belemmering van
het vrije verkeer ook gerechtvaardigd wordt in het licht van
de eisen die hieraan worden gesteld in de jurisprudentie
van het Europees Hof. In de patiëntenrichtlijn staat dat het
zo geregeld mag worden dat je, voordat je naar een buitenlandse zorgverlener gaat, toestemming nodig hebt van je
zorgverzekeraar. Dat gaat dus verder dan wat wij hier
regelen, omdat een Nederlandse verzekerde gewoon naar
een gecontracteerde aanbieder in het buitenland kan gaan.
Daarom heb ik er vertrouwen in dat, als het Europees Hof
een afweging moet maken, die goed uitvalt. Je weet het
vooraf bij zo'n Europees Hof nooit, maar ik heb er het volste
vertrouwen in.
Is het pgb nou een restitutie of een echt pgb? In mijn ogen
is het altijd een vorm van restitutie, maar is het hier in het
vat gegoten van een pgb. Het heeft daar ook elementen
van: een mogelijkheid voor eigen regie bij inzet van zorg,
voor een afgebakende doelgroep die aan de criteria voldoet.
Je kunt zelf kiezen welke zorgverleners je wilt inzetten en

19 juni 2014
TK 96

96-3-26

je stuurt die ook zelf aan. Het kan dus ook zijn dat iemand
zorg levert die handelingen uitoefent waarvoor hij of zij niet
bevoegd is, maar wel bekwaam gemaakt is. Zo is dat nu in
het pgb ook, en zo zal dat in de Zvw ook zijn.
Ik heb blijkbaar ooit als Kamerlid gekozen voor een pgb
voor alle zorgverzekeringswetzorg, omdat dit goed was
voor keuzevrijheid, innovatie en toetreding. Waarom doe
ik dat nu niet? Overigens denk ik dat je altijd klein moet
beginnen. Dat wil zeggen, eerst maar eens kijken hoe iets
uitpakt bij het een, voordat je het bij het ander toepast.
Daarnaast is het zo dat, op grond van de Zorgverzekeringswet, de mogelijkheid bestaat van een voorschot op restitutie. We hebben al eens eerder een experiment gedaan met
een pgb — dat betekende ook een voorschot op de restitutie
— en toen is geconstateerd dat een nieuwe wettelijke
bepaling niet nodig was. Het amendement had geen
betrekking op alle vormen van zorg, maar slechts op enkele
bij AMvB aan te wijzen zorgvormen. Ik denk dat we nu tot
een goede regeling zijn gekomen; dat we deze regeling
goed in de gaten moeten houden om te kijken hoe ze werkt;
en mocht ze niet werken zoals we dat willen, dat we dan
moeten ingrijpen. We kunnen er altijd lessen uit trekken,
misschien voor andere zorgvormen.
De normale verouderingsprocessen zijn een belangrijk
onderwerp. Daar is veel misverstand over ontstaan. Het is
altijd jammer als er sprake is van een misverstand, want
niemand is daarbij gebaat. De passage is niet bedoeld als
criterium voor het Zorgverzekeringswet-pgb. Het is dus niet
een criterium. Als een oudere voldoet aan de criteria, komt
hij in aanmerking voor een pgb, net als ieder ander. De
criteria houden bijvoorbeeld in dat de verzekerde in staat
moet zijn om de verantwoordelijkheden bij een Zorgverzekeringswet-pgb in te vullen en dat zijn zorgvraag bijvoorbeeld inhoudt dat zorg 24 uur per dag in de nabijheid
beschikbaar moet zijn. Bij de totstandkoming van de
afspraak is tussen partijen besproken dat actieve participatie
in de maatschappij in combinatie met een specifieke zorgbehoefte kan leiden tot de wens van de inzet van een
Zorgverzekeringswet-pgb. Met de passage is in dat verband
bedoeld dat bij personen die zorg nodig hebben in verband
met normale verouderingsprocessen, naar verwachting
geen sprake zal zijn van het voldoen aan het criteria, maar
het is helemaal geen apart criterium.

Minister Schippers:
Men heeft daarmee willen zeggen dat je dan vaak op basis
van zorg in natura het aanbod vindt dat je nodig hebt. Ik
ben daar niet bij geweest, maar ik zie de verwarring. Ik vind
die verwarring vervelend en ik probeer hier helder te zijn
in mijn antwoorden. Het hebben van dementie is geen criterium, maar ook geen diskwalificatie. Je kunt dan net als
ieder ander een pgb aanvragen. Als je niemand hebt die
voor jou de regie kan voeren, is een pgb onmogelijk. Als je
een partner hebt die actief is, participeert en zegt "wij willen
een pgb en mijn partner voldoet aan de criteria", krijg je
dat pgb natuurlijk wel.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Vooral die actieve participatie is een belangrijke toevoeging.
Dus als de partner actief participeert, kan men ook een pgb
krijgen. Ik heb verder nog een vraag over de verhouding
tussen dit pgb en de uitzondering van de verpleging en de
verzorging in het amendement-Slob. De zorgverzekeraars
hebben daarvan gezegd dat dit de doelstelling van 400 tot
600 miljoen euro onder druk gaat zetten. Deelt de minister
de opvatting van de zorgverzekeraars?
Minister Schippers:
Nee, die deel ik niet. Het pgb wordt vastgesteld op basis
van de zorgvrager en niet op basis van de partner. Je kunt
natuurlijk wel in een situatie terechtkomen waarin je als
zorgvrager aan de criteria voldoet maar je in plaats van
natura kiest voor een pgb, omdat dit in het desbetreffende
gezin gemakkelijker is te behappen.
Dan het tijdig uitbetalen van de rekening omdat de kosten
zelf niet zijn voor te schieten. De manier waarop zorgverzekeraars het Zorgverzekeringswet-pgb gaan uitvoeren lijkt
op het trekkingsrecht. De verzekerde krijgt niet vooraf geld
op zijn rekening maar weet wel welk budget hij kan verwachten. Op basis daarvan kan hij dus zorg inkopen. Je kunt dus
wel afspreken met de zorgaanbieder dat de betaaltermijn
van de verzekeraar de betaaltermijn van de zorgaanbieder
is en dat het dus gewoon in een keer doorgaat. Het is dus
niet zo dat er daardoor een hobbel ontstaat die mensen niet
meer kunnen nemen.

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Als het geen criterium is, waarom zijn normale ouderdomsverschijnselen dan zo nadrukkelijk in die akkoorden
betrokken en waarom is daar dan toch best veel over
geschreven? Hoe kan dat nou?

Vervolgens kom ik te spreken over het rapport-Baarsma en
het advies van de Raad van State ten aanzien van verticale
integratie. Je kunt de vraag stellen of dit in deze markt een
nuttige en proportionele maatregel is. Ik denk van wel, zij
denken daar iets anders over. Zij zeggen dat het niet veel
voorkomt. Ik denk dat dit komt omdat deze wet heel lang
in de lucht heeft gehangen en dat het anders veel vaker
was voorgekomen, maar dat men erdoor is afgeschrikt.
Mijn motivatie is dat niet dynamiek in de zorg het probleem
is maar juist het gebrek daaraan. Als je grote kolossen laat
ontstaan, neemt die dynamiek steeds verder af. Als we nou
vele toetreders hadden op de markt van zorgverzekeraars
zou ik mij daar minder zorgen over maken maar ik zie ze
niet. Het belangrijkste argument echter is het vertrouwen
dat een verzekerde moet kunnen hebben in zijn verzekeraar.
Dat vertrouwen is onvoldoende groot. Ik vind dat we dat
moeten laten groeien.

Tweede Kamer

19 juni 2014
TK 96

Mevrouw Bruins Slot vroeg aansluitend wat dit betekent
voor een patiënt met dementie: wordt die uitgesloten van
een pgb? Nee, daar wordt hij niet van uitgesloten. Iemand
met dementie kan een pgb aanvragen. Daar zit dus het
misverstand. Het zal alleen vaak niet de persoon zelf zijn
die de regie voert, maar zijn of haar partner. Iemand met
dementie wordt echter niet uitgesloten van een pgb. Ik vind
het heel jammer dat die verwarring is ontstaan, want die
geeft heel veel ruis en die moeten we zien te voorkomen.

Wet marktordening gezondheidszorg

96-3-27

De voorzitter:
Ik wil even weten of u hiermee alle vragen van mevrouw
Bruins Slot hebt beantwoord.
Minister Schippers:
Nog vijf.
De voorzitter:
Dan wil ik toch voorstellen dat u die vijf na de lunchpauze
beantwoordt.

Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
… terwijl wij het accountantsonderzoek nog niet hebben
gehad? Dus graag een verantwoording van de minister,
maar ik behoef geen contracten te zien.
Mevrouw Voortman (GroenLinks):
Het gaat om twee mensen die vrijwillig zijn afgetreden en
met wie afspraken zijn gemaakt. Volgens mij is het een
simpel informatieverzoek. Dus steun voor het verzoek van
mevrouw Leijten.
Mevrouw Klever (PVV):
Van harte steun voor het verzoek van mevrouw Leijten. De
Kamer heeft recht op de informatie over de afspraken die
de minister heeft gemaakt.

Minister Schippers:
Ik doe ze heel snel.
De voorzitter:
Hebt u nog een procedurele opmerking, mevrouw Leijten?
Mevrouw Leijten (SP):
Ja, want dat betekent ook dat de afspraken die gemaakt
zijn met de NZa dus ook later aan de orde komen?
De voorzitter:
Ja, natuurlijk. Er zijn vragen over gesteld.
Mevrouw Leijten (SP):
Ik nodig de minister uit om dat wat ze heeft afgesproken
met die topbestuurders aan ons te doen toekomen in een
brief. De afspraak is gemaakt dat de oud-voorzitter en de
andere bestuurder als interim-voorzitter mogen blijven
werken. Ik vind dat de minister de onderliggende afspraken
naar de Kamer moet sturen. Daar zit een deal onder en ik
vind dat we die goed moeten kunnen beoordelen en controleren. Ik wil dat graag zo snel mogelijk kunnen bestuderen.
De voorzitter:
Dan kijk ik even rond om na te gaan hoe de anderen daarover denken.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
De keuze dat de top aftreedt vinden we een verstandige,
maar het betreft twee mensen die in de krant staan en naar
wie een onderzoek loopt terwijl de feiten nog niet bekend
zijn. Ik vind het inmiddels heel ingewikkeld dat deze mensen
al publiekelijk veroordeeld zijn en dat er gesproken wordt
over gesloten deals. Het zijn afspraken tussen die mensen.
Ik wil graag dat de minister zich daarover verantwoordt,
maar zullen wij als Kamer ook het nette voorbeeld volgen
en niet over deals en allerlei dingen spreken en mensen
veroordelen …

De heer Rutte (VVD):
Wij zitten middenin een debat waarin de minister heeft
toegezegd, de informatie te zullen geven. Dat kan prima
mondeling. Er is geen enkele reden waarom dat meer spoed
zou hebben dan aan het eind of wanneer dan ook in de
beantwoording van de minister. Geen steun dus.
De heer Van der Staaij (SGP):
Ik wacht ook rustig de antwoorden van de minister af. Verder lijkt het mij te ver gaan — wij zijn niet met een regeling
van werkzaamheden bezig — om in het kader van deze
wetsbehandeling daarvan hier een nummer te maken.
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Voor mij geldt hetzelfde. Ik wacht de antwoorden van de
minister af. Dan kunnen we altijd bekijken of we nog meer
informatie willen.
De heer Slob (ChristenUnie):
Ik sluit mij aan bij de woorden van de heer Van der Staaij.
Laat de minister eerst maar een toelichting geven, zoals zij
een paar uur geleden al had toegezegd.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik sluit mij ook aan bij de woorden van de heer Van der
Staaij.
De voorzitter:
Heeft de minister de behoefte om kort te reageren?
Minister Schippers:
Nee, voorzitter, het lijkt mij niet verstandig.
De algemene beraadslaging wordt geschorst.

De voorzitter:
Dus u steunt het voorstel van mevrouw Leijten niet?

De vergadering wordt van 13.09 uur tot 13.40 uur geschorst.

Tweede Kamer

19 juni 2014
TK 96

Wet marktordening gezondheidszorg

96-3-28