Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2017–2018

33 835

Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit
(NVWA)

Nr. 99

BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 3 september 2018
Eind december 2015 is de 4-jarige Maurycy Biernacki van een speeltoestel
in de indoor-speelhal Happy Days gevallen en een paar dagen daarna
overleden. De ouders hebben de NVWA op 28 juni 2018 civielrechtelijk
aansprakelijk gesteld. Voor dat dit ongeval plaats vond, heeft de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) in de betreffende speelhal in
2013 een inspectie uitgevoerd. De NVWA heeft mij recent laten weten dat
de inspectie in 2013 en het handelen van de NVWA daarna, niet voldeden
aan de eisen die daaraan worden gesteld. De NVWA erkent aansprakelijkheid voor het ongeluk. Door het onzorgvuldige toezicht van de NVWA
op dit bedrijf is de ondernemer van de speelhal onvoldoende gewezen op
zijn verantwoordelijkheid om een veilige speelsituatie in de speelhal te
creëren. Daardoor kon het noodlottige ongeval plaatsvinden.
Een kind verliezen is het ergste wat ouders kan overkomen. In dit geval
komt daar nog de wetenschap bij dat het speeltoestel waarmee het
ongeluk heeft plaatsgevonden niet meer in gebruik of hersteld had
moeten zijn. Ik betreur het ongeval ten zeerste en leef met de familie mee.
De NVWA heeft aan de ouders laten weten dat zij de aansprakelijkheid
voor het tragische ongeval erkent. De NVWA wil met de ouders in gesprek
gaan om excuses aan te bieden. Ik vind het belangrijk dat er zo spoedig
mogelijk een regeling met de familie wordt getroffen zodat zij dit
hoofdstuk kan afsluiten en zich kan richten op verwerking van hun verlies.
De NVWA laat mij weten dat deze zomer onder andere informatie van het
Openbaar Ministerie beschikbaar gekomen is, waaruit is gebleken dat de
NVWA aansprakelijk is voor het ongeval.
Uit nader onderzoek blijkt namelijk dat het speeltoestel waarmee in 2015
het ongeluk plaatsvond, al in de speelhal moet zijn geweest ten tijde van
de inspectie door de NVWA in 2013. Tot dat moment had de NVWA op
basis van eerdere informatie de conclusie getrokken dat het toestel in
2013 ten tijde van de inspectie er niet stond.

kst-33835-99
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2018

Tweede Kamer, vergaderjaar 2017–2018, 33 835, nr. 99

1

De NVWA heeft mij geïnformeerd over de toedracht van de inspectie en
de wijze waarop zij willen zeker stellen dat toekomstige inspecties naar
behoren zullen worden uitgevoerd.
Toedracht
De NVWA heeft in oktober 2013 een inspectie uitgevoerd bij de indoorspeelhal Happy Days. Tijdens deze inspectie is geconstateerd dat van de
aanwezige en opgestelde speeltoestellen geen logboeken waren
bijgehouden en de certificaten van goedkeuring ontbraken. De ondernemer is hier direct na afloop van de inspectie mondeling van op de
hoogte gesteld en heeft toegezegd de ontbrekende informatie aan te
leveren. Echter pas in september 2014 heeft de NVWA hem schriftelijk
gesommeerd om alsnog de vereiste logboeken en certificaten te
verstrekken. Van het toestel waarmee het ongeval in 2015 heeft plaatsgevonden, is geen certificaat van goedkeuring ontvangen. De NVWA had
verder moeten constateren dat het speeltoestel waarmee het ongeval in
2015 plaatsvond, niet was voorzien van een goede beveiliging tegen
vallen en dat valdempende maatregelen ontbraken. In strijd met het eigen
interventiebeleid heeft de NVWA het toestel toen niet verzegeld zodat er
geen gebruik meer van kon worden gemaakt. Bovendien had ook een
herinspectie ter plaatse moeten plaatsvinden.
Maatregelen
De NVWA heeft na het ongeval maatregelen getroffen om het kwalitatief
en uniform uitvoeren van de inspecties beter te borgen. De inspecteurs
van de NVWA die toezicht houden op speeltoestellen bespreken maandelijks casuïstiek (fotomateriaal, inspectie-ervaringen) om ervaring en kennis
uit te wisselen. Het doel daarvan is tweeledig: kennisvergroting van
inspecteurs en uniformering van het optreden en van de beoordeling
risico’s ter plaatse. Soms wordt de casuïstiek op locatie in een speelhal
besproken. Daarnaast is er een coördinator aangewezen die de meldingen
op het gebied van speeltoestellen uitzet bij de inspecteurs. Deze coördinator geeft op voorhand risico’s mee aan de inspecteurs zodat gericht kan
worden geïnspecteerd. De coördinator bespreekt de het overzicht van
meldingen en de voortgang van de afhandeling ervan maandelijks in het
overleg met de inspecteurs.Bij vragen van inspecteurs tijdens een
controle fungeert de coördinator als vraagbaak. Tevens is er voor gezorgd
dat inspecteurs een niet te breed werkveld hebben en zich kunnen
specialiseren, Tevens is per 1 september 2017 het interventiebeleid
aangescherpt.
Ook voert de NVWA een analyse uit op de recent uitgevoerde inspecties
op speeltoestellen. Het doel daarvan is om vast te stellen of het interventiebeleid op de voorgeschreven wijze is toegepast, inclusief het opleggen
van interventies. Waar nodig vinden herstelmaatregelen plaats.
Verder voert de NVWA in het kader van het programma NVWA 2020 een
nieuw ICT-systeem in ter ondersteuning van het inspectieproces. Dit is
nodig om te borgen dat het interventiebeleid uniform wordt toegepast,
inspectieresultaten worden vastgelegd en de opvolging van opgelegde
maatregelen adequaat is. Dit draagt er aan bij dat dit soort voorvallen in
de toekomst worden voorkomen.
De NVWA acht het van belang om volledig en onafhankelijk vast te laten
stellen welke feiten en omstandigheden zich hebben voorgedaan ten
aanzien van de uitgevoerde inspectie. De NVWA heeft daarom het
Ministerie van LNV vanuit haar eigenaarsrol in overleg met mij, verzocht
om zo snel mogelijk een onafhankelijk onderzoek in te stellen. Voor dit

Tweede Kamer, vergaderjaar 2017–2018, 33 835, nr. 99

2

onderzoek wordt deze week opdracht gegeven. Het doel van het
onderzoek is om de feiten en omstandigheden te achterhalen en op basis
daarvan waar nodig aanvullende verbetermaatregelen te nemen.
Tot besluit
Op 3 juli heeft het lid Lodders (VVD) aan de Minister van Landbouw,
Natuur en Voedselkwaliteit vragen gesteld over het overlijden van
Maurycy na de fatale val van speeltoestel. De antwoorden treft u
bijgevoegd aan (Aanhangsel Handelingen II 2017/18, nr. 3059).
Het ongeval kan niet ongedaan worden gemaakt en de pijn bij de
nabestaanden over het verlies van Maurycy kan niet worden verzacht. Uit
gesprekken die ik voerde met NVWA-ers komt naar voren dat de NVWA
leert van dit vreselijke ongeval en er alles aan doet om dergelijke
ongevallen in de toekomst te voorkomen.
Ik heb de NVWA laten weten dat, zo de ouders van Maurycy daartoe
bereid zijn, ik de ouders van Maurycy graag wil ontmoeten om mijn
medeleven te betuigen en het gesprek met hen wil aangaan.
De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins

Tweede Kamer, vergaderjaar 2017–2018, 33 835, nr. 99

3