Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2018–2019

33 578

Eerstelijnszorg

Nr. 65

BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Ontvangen ter Griffie op 27 mei 2019.

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Het besluit tot het doen van een aanwijzing
kan niet eerder worden genomen dan op
27 juni 2019.

Den Haag, 27 mei 2019
In antwoorden op schriftelijke vragen van uw Kamer heb ik u in mei 20181
aangegeven dat ik u nader zou informeren over de manier waarop ik de
zorg die nu nog wordt geleverd onder de Tijdelijke subsidieregeling
extramurale behandeling wil onderbrengen in de Zorgverzekeringswet
(Zvw), met daarbij aandacht voor de aanpak en het tijdpad. Ook zou ik
ingaan op de toepassing van het eigen risico en de voorwaarden
waaronder deze zorg deel uitmaakt van het te verzekeren basispakket in
de Zorgverzekeringswet. In deze brief ga ik nader in op bovengenoemde
onderdelen en de stappen die daartoe genomen worden.
De ambitie van het kabinet is gericht op goede zorg voor iedereen op de
juiste plek op het juiste moment. Bij voorkeur thuis of in de eigen
omgeving, waardoor mensen langer zelfstandig thuis kunnen wonen. Het
kabinet wil de zorg en ondersteuning aan kwetsbare mensen met een
complexe zorgvraag in de thuissituatie versterken door specifieke
geneeskundige expertise onder te brengen in de eerste lijn van de Zvw.
Dit kan de huisarts en de wijkverpleegkundige ondersteunen, voorkomt
crisissituaties, vermindert het beroep op acute zorg en draagt bij aan
verschuiving van zorg uit de instellingen naar de eerste lijn. Het geeft zo
mede invulling aan het programma Langer Thuis en verschillende
hoofdlijnenakkoorden.
Deze brief bevat de zakelijke inhoud van meerdere aanwijzingen die ik van
plan ben op grond van artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) te geven. In de
eerste plaats bevat deze brief de zakelijke inhoud van de aanwijzing om de
zorg door de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk
gehandicapten mogelijk te maken onder de Zvw. Deze zorg wordt per
2020 overgeheveld van de Tijdelijke subsidieregeling extramurale
behandeling naar de Zvw. In diezelfde aanwijzing neem ik ook twee
experimenteerbepalingen op. De eerste experimenteerbepaling is voor
1

kst-33578-65
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2019

Kamerstuk 33 578, nr. 54

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 33 578, nr. 65

1

koplopers in de zorg door specialisten ouderengeneeskunde en artsen
verstandelijk gehandicapten om te leren van ervaringen en ruimte te
bieden aan samenwerkende zorgprofessionals. De tweede experimenteerbepaling (proeftuinen samenhangende zorg in de eerste lijn per 2020)
faciliteert de doorontwikkeling van samenhangende zorginhoud van en
tussen eerstelijnsverblijf, geriatrische revalidatiezorg en de artsenfunctie
van de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (specialist
ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten). Bij deze
proeftuinen zijn minimaal twee zorgvormen betrokken. Vanaf 2021 zal dit
experiment voor de volledige geneeskundige zorg voor specifieke
patiëntgroepen gaan gelden. Deze brief bevat dus ook de zakelijke inhoud
van deze twee experimenteerbepalingen als onderdeel van de aanwijzing.
In de tweede plaats bevat deze brief de zakelijke inhoud van de aanwijzing
die ik van plan ben om in 2020 aan de NZa te geven om de volledige
geneeskundig zorg voor specifieke patiëntgroepen in de eerste lijn per
2021 mogelijk te maken onder de Zvw. Ook deze zorg wordt dus overgeheveld van de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling naar de
Zvw.
Overeenkomstig artikel 8 van de Wmg ga ik tot het geven van deze
aanwijzingen niet eerder over dan nadat dertig dagen zijn verstreken na
verzending van deze brief. Indien van de kant van een van de Kamers in
die periode vragen worden gesteld zal ik die uiteraard zo spoedig mogelijk
beantwoorden. Van de vaststelling van de aanwijzing wordt mededeling
gedaan door plaatsing in de Staatscourant.
1. Wat is de «extramurale behandeling» en voor wie is het?
De zorg, die nu nog onder de Tijdelijke subsidieregeling extramurale
behandeling wordt gefinancierd betreft generalistische geneeskundige
zorg voor specifieke doelgroepen, zoals ouderen met multiproblematiek,
mensen met progressieve, degeneratieve neurologische aandoeningen
(zoals de ziekte van Parkinson, de ziekte van Huntington, de ziekte van
Korsakov en multiple sclerose), mensen met niet aangeboren hersenletsel
en mensen met een verstandelijke beperking van achttien jaar en ouder.
Bij deze zorg is aandacht voor het verbeteren van functionele autonomie,
voorkomen van verergering van de beperkingen en het leren omgaan met
de (voortschrijdende) beperkingen.
De specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten
spelen een cruciale rol bij deze zorg. De specialist ouderengeneeskunde
en de arts voor verstandelijk gehandicapten leveren deze zorg vaak in
samenwerking met ander zorgverleners in een multidisciplinair team. De
andere zorgverleners in dit team zijn de gespecialiseerde psycholoog
(GZ-psycholoog of ouderenpsycholoog of orthopedagoog) en paramedici
(fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en diëtist) en de vaktherapeut.
Het betreft zorg aan mensen die geen Wlz-indicatie hebben en die daar
ook (nog) niet voor in aanmerking komen, omdat zij (nog) geen 24-uur
toezicht en zorg in de nabijheid nodig hebben. Zij hebben wel (integrale)
zorg nodig om zelfstandig te kunnen functioneren.
Significant heeft in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport de werking van de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling in de periode 2015 – 2018 onderzocht. Het onderzoek
geeft een goed beeld van het gebruik van de subsidieregeling en van de
ervaringen met de subsidieregeling. Ik heb daarnaast Vektis enkele
verdiepende vragen gesteld. In het onderstaand kader treft u een aantal
kerncijfers aan over het gebruik van de subsidieregeling. Volledigheidshalve verwijs ik naar de rapportage van Significant en samenvattende
factsheets in de bijlage.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 33 578, nr. 65

2

–
–
–

–

–

–

–

–

In 2017 waren er 28.900 unieke patiënten binnen de subsidieregeling.
Ruim 80% van deze patiënten is 65 jaar of ouder. 67% is 75 jaar of
ouder.
In 2017 maakten 25.500 patiënten (84%) gebruik van individuele
behandeling en 4.900 patiënten (16%) gebruik van dagbehandeling (in groepsverband).
Bij individuele behandeling betrof het in 2017 vooral behandeling
door de specialist ouderengeneeskunde (20.880), arts verstandelijk gehandicapten (1.640) of de gedragswetenschapper (2.710).
Het betreft bij de specialist ouderengeneeskunde en arts
verstandelijk gehandicapten doorgaans kortdurende behandeling
met een beperkte omvang (in uren) en beperkte behandelduur (in
weken).
Dagbehandeling (in groepsverband) betrof in 2017 vooral
dagbehandeling ouderen (3.370) en dagbehandeling voor
mensen met niet-aangeboren hersenletsel (1.450).
Voor dagbehandeling betreft de zorgintensiteit een aantal
dagdelen per week en beslaat de behandelduur een langere
periode (in maanden).
De subsidie-uitgaven stegen van € 55,6 miljoen in 2015 naar
€ 62,8 miljoen in 2017. Met ingang van 2019 heeft het kabinet het
subsidieplafond met € 11 miljoen verhoogd naar € 76 miljoen
om de inzet van de specialist ouderengeneeskunde in de eerste
lijn te verhogen.

2. Volledige overheveling per 2021, specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten in de eerste lijn per
2020
Door de betrokken partijen, vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen, beroepsgroepen en zorgaanbieders, Zorgverzekeraars Nederland,
de NZa en het Zorginstituut Nederland is sinds vorig jaar hard gewerkt
aan het mogelijk maken van een spoedige overheveling van geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen naar het Zvw-basispakket. Dit
voorjaar was echter nog onvoldoende vertrouwen dat een volledige
overheveling vanaf 1 januari 2020 op een zorgvuldige wijze zou kunnen
plaatsvinden. Het helder afbakenen van de zorg bleek soms lastig,
bijvoorbeeld met de GGZ, waardoor er vervolgens onvoldoende tijd
resteerde voor de aanpassingen in de inkoop- en declaratiesystemen.
Daarom is in overleg met Zorgverzekeraars Nederland en vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroepen en brancheverenigingen
besloten om de overheveling te faseren. Vooruitlopend op de volledige
overheveling van de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen
wordt per 1 januari 2020 al een belangrijke stap gezet door de artsenfunctie in de eerste lijn te versterken. Meer specifiek houdt dit in dat de
specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten
vanaf 1 januari 2020 zelfstandig de door hen op grond van de Zvw
geleverde zorg mogen declareren2. Dit is belangrijk omdat de betreffende
kwetsbare doelgroepen thuis wonen en omdat een betere bereikbaarheid
en beschikbaarheid van artsen in de eerste lijn bijdraagt aan betere zorg
en aan het verminderen van crisisopnames. De specialist ouderengenees2

Voor de arts verstandelijk gehandicapten geldt dit voor alle medische zorg, diagnostiek en
opstellen van het behandelplan, ongeacht de leeftijd van de patiënt. Het Zorginstituut stelt in
haar pakketadvies «Extramurale behandeling ontleed» dat het diagnostisch proces rond een
nog ongespecificeerde klacht bij een verstandelijke beperking ook voor jeugdigen onder de
Zvw valt, ook als hierbij gedragsmatige of psychologische deskundigheid wordt ingezet. Ligt de
daaropvolgende behandeling op het medische, somatische vlak dan valt ook de behandeling
onder de Zvw. De psychische/gedragsmatige behandeling valt onder de Jeugdwet. (Kamerstukken 33 578 en 29 389, nr.36)

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 33 578, nr. 65

3

kunde en de arts verstandelijk gehandicapten zijn, na of naast de huisarts,
bij uitstek in staat om de complexiteit van de patiënt en eventuele
bijkomende complexiteit in zijn/haar situatie af te wegen en om te zetten
in een behandelplan met een geneeskundig doel, gericht op herstel en/of
omgaan met beperkingen. Zij hebben hierbij oog voor wat mensen willen
en kunnen gegeven hun beperkingen, de kwaliteit van leven en kijken
daarbij ook naar de toekomst (advance care planning) en hun thuissituatie. De overheveling van de specialist ouderengeneeskunde is ook
onderdeel van de maatregelen in het kader van het programma Langer
Thuis.
Per 1 januari 2020 wordt de prestatie voor de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten in de subsidieregeling
geschrapt. Daar waar een gedragswetenschapper op verzoek van de
specialist ouderengeneeskunde of de arts verstandelijk gehandicapten
wordt ingezet bij diagnostiek en beeldvorming zal per 2020 geen
CIZ-indicatie nodig zijn. Ook voor de inzet van de GZ-psycholoog op
verzoek van de huisarts of medisch specialist bij diagnostiek en beeldvorming ten behoeve van behandelprogramma voor niet-aangeborenhersenletsel is in 2020 geen CIZ-indicatie nodig3. De subsidieregeling
wordt hiervoor voor het jaar 2020 aangepast. De versterking van de
artsenfunctie in de eerste lijn met de specialist ouderengeneeskunde en
arts verstandelijk gehandicapten per 2020 is ook opgenomen in de brief
over het basispakket Zorgverzekeringswet 2020 die u onlangs heeft
ontvangen. Voor alle overige geneeskundige zorg voor specifieke
patiëntgroepen blijft de subsidieregeling bestaan. Momenteel geeft het
CIZ-indicaties af voor patiënten die een behoefte hebben aan zorg vanuit
de subsidieregeling en dat blijft ook in 2020 nog zo.
Per 1 januari 2021 zal het volledige pakket aan zorg onder de noemer
«Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen» (GZSP) in het
Zvw-basispakket worden ondergebracht. De subsidieregeling zal dan in
2021 komen te vervallen. Het CIZ heeft vanaf dat moment geen rol meer in
de indicatiestelling.
3. Vormgeving geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen in het basispakket Zvw
Het Zorginstituut Nederland heeft in november 2016 in haar pakketadvies4
aangegeven dat de zorg die nu nog onder de noemer «extramurale
behandeling» wordt gefinancierd via een subsidieregeling, ook voor deze
specifieke patiëntgroepen vanuit het basispakket vergoed kan worden.
Deze zorg past onder de Zorgverzekeringswet, omdat het geneeskundige
zorg is voor kwetsbare mensen thuis, die hen in staat stelt beter te
functioneren in het dagelijks leven en die verergering van klachten
beperkt.
Versterking artsenfunctie met specialist ouderengeneeskunde en arts
verstandelijke gehandicapten per 2020
Het Zorginstituut heeft aangegeven dat de specialist ouderengeneeskunde
en de arts verstandelijk gehandicapten zich van hetzelfde professionele
arsenaal bedienen als de huisartsen. Zij bieden in termen van het Besluit
zorgverzekering (Bzv) dus «zorg zoals huisartsen plegen te bieden».
Tegelijkertijd hebben de specialist ouderengeneeskunde en de arts
verstandelijk gehandicapten specifieke deskundigheid binnen de
3

Voor de uitvoering van het NAH-behandelprogramma is in 2020 nog wél een CIZ-indicatie
nodig.
4
Kamerstukken 33 578 en 29 389, nr.36

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 33 578, nr. 65

4

generalistisch geneeskundige zorg en hebben zij ieder een erkend
specialisme op grond van artikel 14 van de Wet op de beroepen in de
individuele gezondheidzorg. Deze specifieke deskundigheid verrijkt het
technische, professionele arsenaal van de specialist ouderengeneeskunde
en arts verstandelijk gehandicapten.
De huisarts heeft een grote rol als poortwachter en een langdurige relatie
met alle bij hem/haar ingeschreven verzekerden. De huisarts kan daarbij
niet alleen verwijzen naar medisch specialisten in bijvoorbeeld het
ziekenhuis, maar ook naar de collega’s die generalistische geneeskundige
zorg bieden aan specifieke patiëntgroepen en waar ook specifieke kennis
voor nodig is: de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk
gehandicapten.
De specialist ouderengeneeskunde spitst zich toe op kwetsbare patiënten
en chronisch zieken, met name ouderen, in relatie tot het zorgsysteem
(het geheel van patiënt, naasten en hulpverleners). Bij deze patiëntgroep
is sprake van meervoudige problematiek, co-morbiditeit, multimorbiditeit
en het samenvallen van multipathologie met specifieke ouderdomsverschijnselen. Op grond van medische diagnostiek en de psychische, sociale
en persoonlijkheidskenmerken van de patiënt brengt de specialist
ouderengeneeskunde de benodigde zorg voor de patiënt in kaart, maakt
een inschatting van de ontwikkeling van de zorgvraag, stelt een plan op
voor het behalen van de zorgdoelen en het monitoren van de patiënt,
consulteert met de behandelend arts en/of voert regie over het behandelplan.
De arts verstandelijk gehandicapten spitst zich toe op mensen met een
verstandelijke beperking en bijkomende adaptieve problematiek. Mensen
met een verstandelijke beperking ondervinden vaker en andere gezondheidsproblemen dan mensen zonder verstandelijke beperking. Daarnaast
uiten mensen met een verstandelijke beperking hun gezondheidsklachten
moeilijker, anders of geheel niet en is er vaak beperkt ziekte-inzicht en
ziektebesef. Co-morbiditeit en multimorbiditeit komen vaak voor. Andere
verschillen hebben te maken met de zeldzaamheid van syndroomgerelateerde aandoeningen en symptomen en de risicofactoren die bij
mensen met een verstandelijke beperking anders zijn dan in de algemene
populatie.
Samenvattend: daar waar de huisarts zich richt op generalistische
geneeskundige zorg van wieg tot graf, richten de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijke gehandicapten zich op generalistische
geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen. Hiervoor beschikken
zij over specifieke deskundigheid, waardoor zij specialistisch zijn met
betrekking tot de zorgvragen van en aan bepaalde patiëntgroepen.
Daarmee zijn de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk
gehandicapten aanvullend op de zorg die de huisarts biedt.
Zoals aangegeven in de pakketbrief 2020 is het daarom niet logisch de
inzet van de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk
gehandicapten van het verplicht eigen risico uit te zonderen. Bij vergelijkbare zorgvormen als het eerstelijnsverblijf en geriatrische revalidatiezorg (beide met verblijf) en de zintuiglijke gehandicaptenzorg geldt
tenslotte ook het eigen risico.
Omvang verzekerde pakket per 2021
Ik wil alvast ingaan op de voorwaarden met betrekking tot de omvang van
het verzekerde pakket per 2021 als ook de rest van de zorg uit de
subsidieregeling in de Zvw wordt ondergebracht. Het gaat bij de
subsidieregeling voor het overgrote deel om zorgvormen waarvoor in het
basispakket geen enkele beperking in omvang van de zorg geldt. Dit is
echter niet het geval bij de paramedische zorg waarbij het pakket
beperkingen kent voor paramedische zorg voor fysiotherapie en oefentherapie (met name de beperkingen via de zogenaamde chronische lijst),

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 33 578, nr. 65

5

ergotherapie en diëtetiek. Onder de huidige subsidieregeling wordt deze
zorg vrijwel niet individueel geboden. Daar waar paramedische zorg
onderdeel is van een groepsbehandeling, zal de Zvw geen pakketbeperkingen kennen, zoals wel het geval is en zal zijn bij individuele prestaties
voor bijvoorbeeld fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie en diëtetiek.
Voor de overige zorgvormen onder de noemer geneeskundige zorg voor
specifieke patiëntgroepen gaat ook het eigen risico gelden, zodra deze
zorg per 2021 vanuit de subsidieregeling wordt overgeheveld.
Waar het gaat om de aanspraak op ziekenvervoer in verband met het
ontvangen van de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen is
het mijn voornemen om de aanspraak op het ziekenvervoer (ex art. 2.14
van het Besluit zorgverzekering) per 2021 zo uit te breiden dat aanspraak
bestaat op vervoer van en naar de locatie waar de dagbehandeling
plaatsvindt.
4. Bekostiging, macrobudgetaire beheersing en risicoverevening
De NZa heeft november 2017 het advies «Aanvullende geneeskundige
zorg voor specifieke doelgroepen in de eerste lijn: de bekostiging van
extramurale behandeling in de Zorgverzekeringswet»5 uitgebracht. Haar
advies is om in eerste instantie aan te sluiten bij de huidige subsidieprestaties en daarbij het aantal prestatiebeschrijvingen te verkleinen van
negentien prestaties naar tien prestaties met maximumtarieven. Sinds het
najaar van 2018 werkt de NZa samen met partijen om de prestaties vorm
te geven.
Versterking artsenfunctie in de eerste lijn met specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten per 2020
Met het oog op de gefaseerde overheveling zal ik de NZa na het
verstrijken van de voorhangtermijn een aanwijzing geven om per 1 januari
2020 prestaties en maximumtarieven vast te stellen voor de specialist
ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten en voor
reiskosten en een vrij tarief voor onderlinge dienstverlening. Om
voorlopers te faciliteren, te leren van de ervaringen en ruimte te bieden
aan samenwerkende zorgprofessionals zal ik de NZa de opdracht geven
om per 1 januari 2020 een experimentbekostiging mogelijk te maken voor
koplopers in de zorg door specialisten ouderengeneeskunde en arts
verstandelijk gehandicapten. Op grond van dit experiment krijgen een
zorgaanbieder en een zorgverzekeraar de mogelijkheid om op basis van
een overeenkomst af te wijken van de reguliere prestaties en tarieven. De
tariefsoort voor de experimentprestatie is vrij. Naast dit experiment zal ik,
om ruimte te bieden voor vernieuwing in het komen tot één bekostiging
voor het eerstelijnsverblijf, geriatrische revalidatiezorg, de specialist
ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten de NZa de
opdracht geven per 1 januari 2020 een experimentprestatie mogelijk te
maken. Het gaat hier om het experiment proeftuinen samenhangende
zorg in de eerste lijn per 2020. Op grond daarvan krijgen een zorgaanbieder en een zorgverzekeraar de mogelijkheid om op basis van een
overeenkomst af te wijken van de reguliere prestaties en tarieven voor
eerstelijns verblijf, geriatrische revalidatiezorg en de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten. De tariefsoort is ook hier
vrij. Per 2021 wil ik deze experimenteermogelijkheid uitbreiden tot alle
dan overgehevelde geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen.
De NZa voorziet in beide gevallen in een regelluwe uitvoering van de
experimenten door ambtshalve per experiment één landelijke experimentprestatiebeschikking vast te stellen, die in rekening mag worden gebracht
5

Kamerstuk 33 578, nr. 50

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 33 578, nr. 65

6

onder de voorwaarde dat er sprake is van een overeenkomst tussen
zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Het experiment eindigt, wanneer de
nieuwe integrale bekostiging voor de volledige geneeskundige zorg voor
specifieke patiëntgroepen in werking treedt of wanneer de NZa uitvoering
van een experiment niet meer verantwoord acht, en conform artikel 58
van de Wet marktordening gezondheidszorg eindigt elk experiment in
principe vijf jaar na aanvang.
De uitgaven aan zorgactiviteiten voor de specialist ouderengeneeskunde
en arts verstandelijk gehandicapten komen ten laste van het gezamenlijke
kader voor geriatrische revalidatiezorg en eerstelijnsverblijf (van ruim € 1
miljard). Met de overheveling van de specialist ouderengeneeskunde en
de arts verstandelijk gehandicapten per 2020 is € 15 miljoen gemoeid.
Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen per 2021
Voor de overheveling van het overige deel van de geneeskundige zorg
voor specifieke patiëntgroepen naar de Zorgverzekeringswet per 2021 zal
ik de NZa als aangekondigd een aparte aanwijzing geven. Voor de hierna
te noemen zorg gelden maximumtarieven. Met uitzondering van de
paramedici; hier blijft een vrij tarief gelden. Het overleg met partijen heeft
op een aantal onderdelen tot nieuwe inzichten geleid ten aanzien van de
prestaties die per 2021 nodig zijn:
Geen extra prestatie voor individuele paramedische zorg
De NZa adviseerde om in de Zvw een aparte prestatie mogelijk te maken
voor (individuele) zorgverlening zoals paramedische disciplines plegen te
bieden, maar acht dit nu niet meer noodzakelijk. Op dit moment is er in de
Tijdelijke subsidieregeling een aparte prestatie (S330) opgenomen voor
geneeskundige zorg van specifiek paramedische aard. Het Zorginstituut
heeft aangegeven dat algemeen paramedische zorg en specifiek paramedische zorg niet goed van elkaar te onderscheiden zijn. Het onderzoek van
Significant bevestigt het beeld dat dit onderscheid niet is te maken. Het
gaat bij beide om zorg zoals paramedische disciplines plegen te bieden.
Het gebruik van de (individuele) subsidieprestatie voor paramedische zorg
is bovendien beperkt. In 2017 maakten 440 patiënten gebruik van deze
subsidieprestatie. Een extra prestatie in de Zvw voor (individuele)
paramedische zorg, naast de bestaande prestaties voor paramedische
zorg in de Zvw, is dan ook niet noodzakelijk. Er kan gebruik worden
gemaakt van de bestaande prestaties binnen de eerstelijns paramedische
zorg. In deze regelgeving zullen benodigde aanpassingen worden
doorgevoerd, zodat randvoorwaarden als een regiebehandelaar en het
behandelplan geborgd blijven, en de geleverde zorg gemonitord kan
worden.
Reductie aantal prestaties dagbehandeling lichamelijke gehandicapten
van drie tot één
Op dit moment zijn er in de Tijdelijke subsidieregeling drie aparte
prestaties opgenomen voor dagbehandeling lichamelijk gehandicapten
(S837, S838 en S839). Het enige verschil tussen deze prestaties is de
groepsgrootte. Het eerdergenoemde onderzoek van Significant geeft aan
dat dit onderscheid in de praktijk een knelpunt vormt en dat dit onderscheid verouderd is. De NZa heeft bij de voorbereidingen rekening
gehouden met deze onderzoeksinformatie, en is na overleg met partijen
gekomen tot een voorstel voor één prestatie.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 33 578, nr. 65

7

Geen Zvw-prestatie voor ernstig meervoudig verstandelijke gehandicapte
volwassenen
Een aparte prestatie voor zorg in een groep volwassen verstandelijke
gehandicapten met ernstige meervoudige beperkingen acht ik niet
noodzakelijk omdat het hier naar zijn aard om Wlz-cliënten gaat. Op dit
moment is er in de Tijdelijke subsidieregeling een aparte prestatie
opgenomen voor dagbehandeling voor ernstig meervoudig verstandelijk
gehandicapte volwassenen (S819). Het onderzoek van Significant vraagt
specifieke aandacht voor deze prestatie. Na analyse van de prestatiebeschrijving6 zijn vraagtekens te plaatsen bij onderbrenging van deze
prestatie in de Zvw. In 2017 maakten 50 cliënten gebruik van deze
prestatie. In de Wlz-bekostiging van modulaire zorg is er bovendien een
identieke prestatie (H819) voor cliënten met een Wlz-indicatie. Ik ga in
overleg met de Wlz-uitvoerders om de zorg aan deze groep volwassen
verstandelijke gehandicapten met ernstige meervoudige beperkingen
onder de Wlz te kunnen continueren.
Prestaties voor zorg aan volwassenen met sterk gestoord gedrag en een
lichte verstandelijke beperking
Het Zorginstituut heeft onlangs op basis van het zorgprogramma voor
deze specifieke doelgroep geconcludeerd dat het hier gaat om een
gespecialiseerde vorm van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
vanwege de combinatie van een of meerdere psychiatrische stoornissen
en verstandelijke beperking. NZa onderzoekt op welke wijze deze zorg kan
worden bekostigd. Op dit moment lijkt de GGZ-bekostiging een logische
plaats.
Ik laat het aan de NZa om de prestatiestructuur voor 2021 zo snel mogelijk
samen met partijen af te ronden.
Experiment geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen per 2021
Zoals hierboven al aangegeven zal voor de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten vanaf 2020 een experimentbekostiging mogelijk worden gemaakt. Per 1 januari 2021 wil ik ook voor
geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen in den brede een
experimentbekostiging. Koplopers kunnen zo worden ondersteund in de
doorontwikkeling van een multidisciplinaire, integrale vorm van bekostiging die het interdisciplinaire karakter van deze zorg ondersteunt en
recht doet aan de specifieke expertise die veelal nodig is voor deze groep
patiënten. Hiervoor wordt het hierboven aangegeven experiment voor
koplopers specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk
gehandicapten uitgebreid, zodat de experimenteerruimte gaat gelden
voor GZSP in den brede.
Macrokostenbeheersing
De uitgaven aan zorgactiviteiten voor de geneeskundige zorg voor
specifieke patiëntgroepen komen ten laste van het gezamenlijke kader
voor geriatrische revalidatiezorg en eerstelijnsverblijf (van ruim € 1
miljard). Met de overheveling van de specialist ouderengeneeskunde en
de arts verstandelijk gehandicapten per 2020 is € 15 miljoen gemoeid. Per
2021 volgt ongeveer € 61 miljoen. De ontwikkelingen zullen worden
gemonitord door de NZa. Ik ben voornemens om voor dit kader een
6

De doelgroep van deze prestatie betreft volwassenen vanaf 18 jaar, met ernstig meervoudige
beperkingen waarbij sprake is sprake van een combinatie van twee of meer ernstige beperkingen van verstandelijke, motorische, lichamelijke of zintuiglijke aard.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 33 578, nr. 65

8

generiek mbi als ultimum remedium in te zetten. Indien ondanks de
gemaakte afspraken toch overschrijdingen optreden van het beschikbaar
te stellen budgettaire kader geriatrische revalidatiezorg en eerstelijnsverblijf, heb ik daardoor de mogelijkheid deze overschrijding door middel van
het inzetten van het macrobeheersinstrument (mbi) te redresseren.
Daarbij bied ik de NZa de bevoegdheid om inning achterwege te laten bij
die aanbieders die een zeer klein marktaandeel hebben en bij wie het
opleggen van de mbi-heffing hogere incassokosten met zich mee zou
brengen dan het terug te vorderen bedrag.
Een bijdrage aan beheersing van de kosten is dat de inzet van de
specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten
pas mogelijk is nadat een huisarts heeft beoordeeld dat de aanvullende
expertise van een van deze beroepsgroepen nodig is. Ik verzoek de
zorgverzekeraars om dit in hun polisvoorwaarden op te nemen.
Risicoverevening
De kosten voor zowel de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen kunnen worden meegenomen in de risicoverevening, waardoor
zorgverzekeraars vanaf het moment van overheveling risicodragend zijn
voor deze zorg. Het gaat om een beperkt bedrag en er is informatie
beschikbaar op verzekerdenniveau op basis van de prestatiebeschrijvingen en declaraties onder de huidige subsidieregeling. Alle prestaties in
de subsidieregeling worden sinds 2015 op cliëntniveau gedeclareerd.
Onlangs is een onderzoek uitgevoerd om de consequenties voor de
risicoverevening in beeld te brengen. Hieruit blijkt dat de effecten bij
overheveling minimaal zijn.
5. Proces en planning
Versterking artsenfunctie eerste lijn met specialist ouderengeneeskunde
en arts verstandelijk gehandicapten per 2020
Na het besluit om de overheveling te faseren is met partijen een
stappenplan 2020 afgesproken voor de overheveling van de specialist
ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten. Door zoveel
mogelijk aan te sluiten bij bestaande infrastructuur en declaratieprocessen
verwachten partijen dat aanpassing van de systemen per 2020 haalbaar is.
Partijen streven er naar om de administratieve last zoveel mogelijk te
beperken. Aanpassing van het Bzv voor de versterking van de artsenfunctie met de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk
gehandicapten per 2020 wordt voorzien in de pakket-AMVB die in juni
2019 zijn beslag zal krijgen. De NZa zal uiterlijk 1 juli haar beleidsregels
voor 2020 publiceren. Vanaf juli 2019 zal het zorginkoopproces starten en
zullen zorgaanbieders en patiënten worden geïnformeerd over de
veranderingen per 2020.
Stappenplan 2021
Partijen hebben afgesproken om samen op volle kracht te blijven werken
aan het oplossen en verhelderen van resterende onduidelijkheden, zodat
vervolgens vanaf oktober 2019 de praktische voorbereiding van de
overheveling van de rest van de geneeskundige zorg voor specifieke
patiëntgroepen per 2021 in gang gezet kan worden. Ook híervoor is met
elkaar een stappenplan overeengekomen. In de komende periode wordt
ook bezien in welke mate een overgangsregime nodig is om een soepele
overgang per 1 januari 2021 mogelijk te maken, met name voor de
patiënten die dan geneeskundige zorg vanuit de subsidieregeling
ontvangen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 33 578, nr. 65

9

Samenhangende zorg in de eerste lijn: doorontwikkeling geneeskundige
zorg voor specifieke patiëntgroepen, eerstelijnsverblijf en geriatrische
revalidatiezorg
In mijn brief van 16 januari 20187 heb ik aangegeven deze overheveling
naar de eerste lijn te bezien in samenhang met het eerstelijnsverblijf en de
(ambulante) geriatrische revalidatiezorg.
In de afgelopen jaren zijn de geriatrische revalidatiezorg en het eerstelijnsverblijf vanuit de AWBZ/Wlz ondergebracht in de Zorgverzekeringswet.
Dat betrof zorg voor kwetsbare mensen, doorgaans onder regie van de
specialist ouderengeneeskunde, bij wie in de praktijk verblijf vaak
aangewezen is dan wel ingezet wordt. Met de voorliggende overheveling
worden ook ambulante zorgactiviteiten voor kwetsbare patiëntgroepen
onder de Zorgverzekeringswet gebracht.
Het samenbrengen van de zorg uit de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling in de Zorgverzekeringswet brengt de beroepsgroepen, zorgaanbieders en de zorgverzekeraars in stelling om deze zorg
een duidelijke positie te geven in de eerste lijn en mede vorm te gaan
geven aan de doorontwikkeling van (integrale) zorg voor kwetsbare
mensen thuis. Het doel is het bieden van proactieve, samenhangende en
geneeskundige zorg voor kwetsbare mensen thuis waar dat kan, al dan
niet met tijdelijk verblijf als dat nodig is. Zodat zij de zorg en ondersteuning krijgen die zo goed mogelijk aansluit op hun behoefte. Dit
betekent voor de doorontwikkeling van drie zorgvormen (eerstelijnsverblijf, geriatrische revalidatiezorg en de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen) dat de regiebehandelaar, op basis van ontwikkelde
zorgpaden en/of kwaliteitskaders, moet kunnen bepalen welke zorg op
welke plek nodig is. Hiervoor zijn vooral de beroepsgroepen aan zet. Ik
heb een eerste aanzet hiertoe gegeven met de opdracht om de
zorginhoud van geriatrische revalidatiezorg te inventariseren8. Ter
stimulering van een snelle ontwikkeling van relevante zorgpaden en/of
kwaliteitskaders stel ik middelen beschikbaar via ZonMw. Ik heb ZonMw
inmiddels opdracht gegeven om samen met partijen te komen tot een
gedragen meerjarig programma kwaliteitstandaarden. Doorontwikkeling
op (samenhang tussen) zorginhoud vraagt ook om een vergelijkbare
bekostiging van zowel (de artsenfunctie van) geneeskundige zorg voor
specifieke patiëntgroepen als eerstelijns verblijf en geriatrische revalidatiezorg. De praktijk is nu anders, bekostiging varieert van een uurtarief
voor de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten, een dagtarief voor eerstelijnsverblijf tot dbc’s voor geriatrische
revalidatiezorg.
Ten slotte
Ik vertrouw er op dat partijen constructief blijven samenwerken in de
voorbereidingen voor de overheveling en de doorontwikkeling van
samenhangende zorg in de eerste lijn. Ik zal de samenwerking actief
blijven faciliteren en u in het voorjaar van 2020 informeren over de
voortgang
De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins

7
8

Kamerstuk 33 578, nr. 50
Link naar rapport Q-consult: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2019/02/05/
inventarisatie-zorginhoud-grz

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 33 578, nr. 65

10