H. van Veldhuizen-Eshuis | M.E.M. Carpay | J. van Delden |
L. Grievink | B. Hoebee | A.J.J. Lock | R. Reij

Rapport 225101003/2011

Uitvoeringstoets
bevolkingsUitvoeringstoets bevolkingsonderzoek naar darmkanker

Dit is een uitgave van:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu
Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven
www.rivm.nl

002251

april 2011

Opsporing van darmkanker in praktijk gebracht

Uitvoeringstoets bevolkingsonderzoek
naar darmkanker
Opsporing van darmkanker in praktijk gebracht

RIVM Rapport 225101003/2011

RIVM Rapport 225101003

Colofon

© RIVM 2011
Delen uit deze publicatie mogen worden overgenomen op voorwaarde
van bronvermelding: 'Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM), de titel van de publicatie en het jaar van uitgave'.

H. van Veldhuizen-Eshuis (Projectleider)
M.E.M. Carpay
J.A. van Delden
L. Grievink
B. Hoebee
A.J.J. Lock
R. Reij
Contact:
Harriet.van.veldhuizen@rivm.nl
RIVM/Centrum voor Bevolkingsonderzoek

Foto omslag:
Fotograaf Jan Boeve
Winkelend publiek Kalverstraat, 8 maart 2011

Dit onderzoek werd verricht in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport, in het kader van CvB kennisvraag 1 2010 (project V/225101).

Pagina 2 van 135

RIVM Rapport 225101003

Rapport in het kort

Uitvoeringstoets bevolkingsonderzoek naar darmkanker.
Opsporing van darmkanker in praktijk gebracht
Het is mogelijk een landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker in
Nederland in te voeren en uit te voeren. Wel zijn een goede
voorbereiding en een gefaseerde invoering vereist om de
kwaliteitseisen van het bevolkingsonderzoek te garanderen. Het zelfde
geldt voor voldoende capaciteit om eventueel vervolgonderzoek te
kunnen uitvoeren. Dit blijkt uit een zogeheten uitvoeringstoets naar dit
bevolkingsonderzoek, uitgevoerd door het RIVM. De minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport zal de toets gebruiken bij de
besluitvorming of dit bevolkingsonderzoek wordt ingevoerd. Een
bevolkingsonderzoek naar darmkanker is kosteneffectief en kan op
termijn jaarlijks 2400 sterfgevallen voorkomen. Na de besluitvorming is
minimaal 2 jaar aan voorbereidingen nodig om het
bevolkingsonderzoek gefaseerd te kunnen invoeren.
Het bevolkingsonderzoek is bedoeld voor mensen van 55 tot en met
75 jaar (4,4 miljoen mensen). Zij worden door screeningsorganisaties
elke 2 jaar uitgenodigd deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Zij
ontvangen daarvoor thuis een test (iFOBT), die zij zelf opsturen voor
analyse. Bij een afwijkende uitslag zullen zij worden doorverwezen voor
verdere diagnostiek (coloscopie) en zo nodig behandeling.
De uitvoeringstoets is in samenwerking met de betrokken
beroepsroepen, patiëntenorganisaties, screeningsorganisaties en
andere stakeholders tot stand gekomen. Onder hen is een breed
draagvlak om de screening in te voeren.
Voor de uitvoeringstoets is in kaart gebracht welke voorbereidende
activiteiten zouden moeten worden uitgevoerd, en onder welke
voorwaarden. Zo is beschreven welke richtlijnen en kwaliteitseisen
nodig zijn en hoe de kwaliteit van het programma kan worden bewaakt.
Er worden maatregelen voorgesteld om de berekende
capaciteitstekorten op te vangen, zoals taakverschuiving en een
efficiënte uitvoering van de coloscopie. Verder moet erop worden
toegezien dat er geen lange wachttijden ontstaan voor coloscopie en
verdere behandeling; zonodig wordt de gefaseerde invoering
bijgestuurd. Tevens moet er voldoende aandacht zijn voor
communicatie, zowel in algemene zin bij de introductie van het
bevolkingsonderzoek als voor de deelnemers over het doel, nut en
proces ervan. Daarnaast zijn de belangrijkste
implementatiewerkzaamheden en een prognose van kosten
weergegeven.
Trefwoorden:
bevolkingsonderzoek, darmkanker, implementatie, coloscopie, iFOBT,
capaciteit, kwaliteit.

Pagina 3 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 4 van 135

RIVM Rapport 225101003

Abstract

Feasibility study into population screening for colorectal cancer.
Detection of colorectal cancer put into practice
The introduction and implementation of nationwide population
screening for colorectal cancer in the Netherlands is certainly feasible.
However, the population screening programme will require effective
preparation and a phased introduction if the associated quality
requirements are to be guaranteed. The same applies to the need for
sufficient capacity to carry out any follow-up tests that may be
required. This emerged from a so-called feasibility study into this
population screening programme, carried out by the National Institute
for Public Health and the Environment (RIVM). The Minister of Health,
Welfare and Sport will use this study in reaching a decision on whether
to proceed with the introduction of this population screening
programme. A population screening programme for colorectal cancer is
cost effective, and can ultimately prevent 2400 deaths from this
disease each year. Once a decision on the introduction has been made,
the preparation of this population screening programme will involve at
least two years.
The population screening programme is intended for individuals
between 55 and 75 years of age (4.4 million people). The screening
organisations contact these individuals every two years, and invite
them to participate in the population screening programme. Home
testing kits (iFOBT) are sent to the home addresses. After use, these
kits are sent off for analysis. Those whose tests produce an abnormal
result will be referred for further diagnosis (colonoscopy) and, if
necessary, treatment.
The feasibility study was set up in cooperation with the relevant
professional groups, patient organisations, the screening organisations,
and other stakeholders. The introduction of screening enjoys broad
support among these stakeholders.
Part of the feasibility study was to determine which preparatory
activities should be carried out, and under what conditions. This study
describes the guidelines and quality requirements that are needed, and
of how the quality of the programme can be monitored. Measures are
proposed to compensate for the calculated capacity shortfalls, such as a
shifting in the allocation of responsibilities and an efficient colonoscopy
procedure. Steps must be taken to avoid long waiting lists for
colonoscopy and subsequent treatment. If necessary, the phased
introduction can be modified to this end. Appropriate consideration
should also be given to communication, both in a general sense during
the introduction of the population screening programme and, more
specifically, with participants (concerning the programme’s purpose and
usefulness, and the processes involved). In addition, details of the
major implementation activities are provided, together with a forecast
of costs.
Key words:
population screening programme, colorectal cancer, implementation,
colonoscopy, iFOBT, capacity, quality.

Pagina 5 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 6 van 135

RIVM Rapport 225101003

Inhoud

Samenvatting—11
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5

Inleiding—13
Advies Gezondheidsraad—13
Reactie en opdracht Minister—14
Historie en achtergronden—15
Aanpak uitvoeringstoets—17
Leeswijzer—17

2
2.1
2.2

Stakeholderanalyse en vooronderzoek—19
Stakeholderanalyse—19
Resultaten vooronderzoek—21

3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6

Primair proces—25
Inleiding—25
Selectie en uitnodigen—27
Testen—27
Communiceren uitslag en verwijzen—27
Diagnostiek, behandeling—28
Surveillance—29

4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7

Organisatie taken en verantwoordelijkheden—31
Uitgangspunten—31
Het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek—31
Screening en aansluiting op goede zorg—32
Verdeling taken en verantwoordelijkheden op hoofdlijnen—33
Beschrijving verantwoordelijkheden per fase—35
Juridische kaders—37
Financieringsstructuur—39

5
5.1
5.2
5.3

Communicatie en voorlichting—41
Uitgangspunten en doelgroepen van communicatie en voorlichting—41
Informatie rond het bevolkingsonderzoek—42
Communicatie en voorlichting binnen het bevolkingsonderzoek—42

6
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6

Kwaliteit, monitoring en evaluatie, kennis en innovatie van
bevolkingsonderzoek en aansluitende zorg—47
Het vorm te geven kwaliteitsbeleid—47
Kwaliteitsborging—52
Opleiding en deskundigheidsbevordering—56
Monitoring en evaluatie—58
Informatiehuishouding—59
Kennis en innovatie—62

7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5

Capaciteit—65
Gefaseerde invoering—65
Benodigde en beschikbare capaciteit voor het bevolkingsonderzoek—66
Benodigde en beschikbare capaciteit in de zorg—68
Maatregelen om capaciteitstekorten op te vangen—74
Conclusies en aanbevelingen gefaseerde invoering en capaciteit—80

Pagina 7 van 135

RIVM Rapport 225101003

8
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
9
9.1
9.2

Implementatie van het nationaal programma
bevolkingsonderzoek naar darmkanker—83
Besluit tot invoering—83
Te onderscheiden fasen—83
Voorbereiden van de invoering—84
Gefaseerde invoering—89
Tijdpad—91

9.3

Financiering—93
Kosten van de implementatie—93
Kosten van de uitvoering en regie van het
bevolkingsonderzoek—94
Kosten in de zorg—96

10
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7

Kernpunten en advies—99
Inleiding—99
Werkwijze—99
Verkenning veld—99
Inrichting van het bevolkingsonderzoek—100
Capaciteit en wachtlijsten—102
Implementatie en financiën—103
Advies—104
Dankwoord—105
Literatuur—107
Begrippenlijst—111
Afkortingen—115

Bijlage 1.
Bijlage 2.
Bijlage 3.
Bijlage 4.

Bijlage 5.
Bijlage 6.

Bijlagen—117
Opdracht uitvoeringstoets bevolkingsonderzoek naar
darmkanker—119
Geraadpleegde organisaties en personen in
uitvoeringstoets—123
Samenstelling adviescommissie en werkgroepen—127
Procesbeschrijving van het primair proces van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker inclusief de
coloscopie—128
Criteria Wilson en Jungner—131
Tabel implementatie bevolkingsonderzoek—133

Pagina 8 van 135

RIVM Rapport 225101003

Verdiepingsstudies op bijgevoegde cd
1.

Stakeholderanalyse
CvB

2.

Achtergrondstudie juridische aspecten borging kwaliteit
darmkankerscreening
E.B. van Veen, MedLawconsult

3.

Communicatie over het Bevolkingsonderzoek
M. Sobels, C-zicht

4.

Indicatoren- en minimale gegevensset voor landelijke monitor en
kwaliteitsborging voor het bevolkingsonderzoek naar
dikkedarmkanker
F. van Hees e.a., MGZ Erasmus MC

5.

Adviesrapport IT-Infrastructuur Darmkankerscreening
H. Mekenkamp, MedicalPHIT, B. Schapendonk, CvB

6.

Capaciteitsonderzoek ten behoeve van het bevolkingsonderzoek
dikkedarmkanker
M. van Baalen, J. van Elteren, Berenschot

7.

De benodigde extra capaciteit in de zorg, de kosten en de
voorkomen sterfte aan dikkedarmkanker na introductie van een
bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in Nederland
F. van Hees e.a., MGZ Erasmus MC

Pagina 9 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 10 van 135

RIVM Rapport 225101003

Samenvatting

In 2009 adviseerde de Gezondheidsraad aan de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) dat er voldoende bewijs is
om een bevolkingsonderzoek naar darmkanker als programmatisch
aanbod in te voeren. In reactie op dat advies en in voorbereiding op de
definitieve besluitvorming over de invoering van een landelijk
programma, heeft de minister aan het RIVM/Centrum voor
Bevolkingsonderzoek (CvB) gevraagd een uitvoeringstoets
bevolkingsonderzoek naar darmkanker te verrichten. Doel van deze
uitvoeringstoets is het in beeld brengen van de wijze waarop en
voorwaarden waaronder een succesvolle invoering van
bevolkingsonderzoek naar darmkanker mogelijk is.
Deze uitvoeringstoets laat zien dat landelijke invoering en uitvoering
van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker met een zelfafnametest
(iFOBT) in Nederland mogelijk is. Er is een groot draagvlak voor de
invoering van het bevolkingsonderzoek darmkanker. Hiermee kunnen
op termijn jaarlijks 2.400 sterfgevallen worden voorkomen. Na
volledige invoering worden 4,4 miljoen mensen van 55 tot en met 75
jaar elke 2 jaar uitgenodigd deel te nemen aan het
bevolkingsonderzoek.
In de uitvoeringstoets worden het primaire proces en de taken en
verantwoordelijkheden bij het bevolkingsonderzoek van betrokken
partijen beschreven. Om de kwaliteit van en de capaciteit voor de
uitvoering van het bevolkingsonderzoek, de nadere diagnostiek (een
coloscopie) en de zorg te kunnen garanderen is een goede
voorbereiding van de invoering noodzakelijk. Bij invoering adviseert het
CvB de gefaseerde uitrol zoals voorgesteld door de Gezondheidsraad te
volgen. Dit kan leiden tot (capaciteits)tekorten bij de Maag Darm Leverartsen, de gastro-enterologische chirurgie en in mindere mate bij de
pathologen. De betrokken beroepsgroepen verwachten echter dat met
de door hen voorgestelde maatregelen problematische
capaciteitstekorten voorkomen kunnen worden.
Vanaf de start van het bevolkingsonderzoek is monitoring van de
kwaliteit en capaciteit in het bevolkingsonderzoek en de aansluitende
zorg van belang om goede diagnostiek en vervolgzorg te kunnen
garanderen. Wanneer er lange wachttijden dreigen te ontstaan voor
coloscopie na een afwijkende iFOBT of voor de behandeling van
patiënten kunnen de in de uitvoeringstoets beschreven alternatieve
scenario’s voor de gefaseerde invoering worden ingezet.
De implementatie- en uitvoeringskosten voor het programma worden in
de uitvoeringstoets beschreven. De eerste jaren van de gefaseerde
invoering vindt een toename van kosten in de op het
bevolkingsonderzoek aansluitende zorg plaats. Door het
bevolkingsonderzoek wordt darmkanker eerder opgespoord en de
eerste jaren worden relatief veel mensen met vergevorderde stadia
gevonden. Uit de berekeningen van de Gezondheidsraad blijkt dat het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker kosteneffectief is.

Pagina 11 van 135

RIVM Rapport 225101003

Voor een succesvolle invoering zijn de volgende randvoorwaarden
essentieel:
Beroepsgroepen dienen de door hen voorgestelde maatregelen
om eventuele capaciteitstekorten op te vangen voor te
bereiden. Ditzelfde geldt voor deskundigheidsbevordering en
richtlijnontwikkeling.
Overeenstemming tussen Zorgverzekeraars, het ministerie van
VWS en de betrokken beroepsgroepen over extra activiteiten
in de zorg en consequenties daarvan voor de budgettaire
kaders en zorginkoop.
Inrichten van monitoring van de kwaliteit en capaciteit.
Inrichten van communicatie binnen en rond het
bevolkingsonderzoek.
Na beslissing tot invoering een voorbereidingsperiode van
minimaal twee jaar.
De uitvoeringstoets is tot stand gekomen met betrokkenheid van
relevante stakeholders. Zij adviseerden over de uitvoeringstoets in een
adviescommissie en werkgroepen informatiehuishouding en capaciteit
en kwaliteit.

Pagina 12 van 135

RIVM Rapport 225101003

1

Inleiding

Kanker van de dikke darm1 komt in westerse landen veel voor. In Nederland werd
in 2008 bij 12.117 personen darmkanker vastgesteld. In 2008 overleden ruim
4.800 patiënten aan darmkanker (1). Het voorstadium van darmkanker
(adenomen) is langdurig. Dit voorstadium is goed herkenbaar en eenvoudig te
behandelen, waardoor klachten en sterfte kunnen worden voorkomen (zie Box 1).
De Gezondheidsraad heeft in 2009 op aanvraag van de minister van
Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) een advies uitgebracht over de
wenselijkheid en mogelijkheid van bevolkingsonderzoek naar darmkanker in
Nederland. In reactie op dat advies en in voorbereiding op definitieve
besluitvorming over de invoering van een landelijk programma, heeft de minister
van VWS aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/Centrum voor
Bevolkingsonderzoek (RIVM/CvB)2 de opdracht gegeven om een uitvoeringstoets
bevolkingsonderzoek naar darmkanker te verrichten (zie Bijlage 1).
Het advies ‘Bevolkingsonderzoek naar darmkanker’ van de Gezondheidsraad wordt
kort besproken in paragraaf 1.1. In paragraaf 1.2 wordt de reactie van de minister
van VWS op het advies van de Gezondheidsraad samengevat. Daarnaast wordt de
opdracht voor de uitvoeringstoets naar het bevolkingsonderzoek naar darmkanker
beschreven die de minister heeft verstrekt aan het CvB. Paragraaf 1.3 geeft kort de
historie weer van de totstandkoming van deze opdracht. De aanpak van de
uitvoeringstoets wordt beschreven in paragraaf 1.4. Tot slot wordt in paragraaf 1.5
een leeswijzer bij de voorliggende rapportage gegeven.

1.1

Advies Gezondheidsraad

De Gezondheidsraad heeft op 17 november 2009 het advies ‘Bevolkingsonderzoek
naar darmkanker’ gepubliceerd naar aanleiding van een adviesaanvraag van de
minister van VWS van 27 november 2008 (2). In haar advies concludeert de
Gezondheidsraad dat een programma voor bevolkingsonderzoek naar darmkanker
wenselijk en mogelijk is, ervan uitgaande dat de benodigde zorgcapaciteit de
komende jaren kan worden opgebouwd. De Gezondheidsraad stelt dat het
bevolkingsonderzoek bij een deelnamegraad van 60% 1.428 sterfgevallen
gemiddeld per jaar voorkomt (berekend over de periode 2010-2039) en een
gunstige kosteneffectiviteitsverhouding van 2.200 euro per gewonnen levensjaar
kent. Het advies is om een tweejaarlijks bevolkingsonderzoek naar darmkanker
geleidelijk in te voeren bij mannen en vrouwen van 55 tot en met 75 jaar. De
screeningstest die geadviseerd wordt is de iFOBT (immunologische Fecaal Occult
Bloed Test), een zelfafnametest (zie Box 2).
De Gezondheidsraad adviseert verder een goede aansluiting van het
bevolkingsonderzoek op de zorg. Dit is nodig om de beoogde effecten van het
bevolkingsonderzoek te realiseren. Ook doet zij voorstellen voor de wijze waarop de
organisatiestructuur vorm kan krijgen om tot een kwalitatief goede en duurzame
uitvoering van het bevolkingsonderzoek en aansluitende zorg te komen. De
Gezondheidsraad stelt dat het invoeren van een landelijk bevolkingsonderzoek naar
darmkanker een omvangrijk project is: het gaat om een doelgroep van ruim

1

In het vervolg van deze rapportage wordt gesproken over (het bevolkingsonderzoek) darmkanker, daarmee wordt

steeds dikkedarmkanker bedoeld.
2

In het vervolg van deze rapportage wordt het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM aangeduid met

CvB.
Pagina 13 van 135

RIVM Rapport 225101003

4 miljoen mannen en vrouwen die elke 2 jaar worden uitgenodigd voor het
bevolkingsonderzoek. Gefaseerde invoering is onontkoombaar om de benodigde
personele en materiële capaciteit op te bouwen.

Box 1: Darmkanker
Darmkanker ontstaat uit epitheelcellen die de binnenkant van de dikke
darm bekleden. Belangrijke alarmsignalen voor de darmkanker zijn een
onverklaarbare en aanhoudende verandering in het ontlastingspatroon
(constipatie, diarree), de aanwezigheid van bloed in de stoelgang,
aanhoudende buikpijn en gewichtsverlies zonder een duidelijk
aanwijsbare reden.
Darmkanker begint meestal als een poliep. Een klein deel van deze
poliepen kan in de loop der jaren doorgroeien en een tumor vormen die
de darmwand ingroeit en uiteindelijk uitzaait via de lymfeklieren of
bloedbaan. Het gaat dan veelal om een bepaald soort poliepen,
adenomen genoemd. Ongeveer 30% van de mensen boven de 60 jaar
heeft adenomen. Alleen voortgeschreden adenomen moeten worden
behandeld. Het risico om op enig moment tijdens je leven darmkanker te
krijgen bedraagt 4 à 5%. Negen van de tien gevallen treden op bij
personen van 55 jaar of ouder. Het aantal nieuwe gevallen van
darmkanker in 2008 bedroeg 12.117 personen (3). Door de vergrijzing
zal het aantal gevallen in 2015 naar verwachting zijn gestegen tot 14.000
per jaar.
De 5-jaars overleving van darmkanker bedraagt op dit moment ongeveer
59% en is sterk afhankelijk van het stadium waarin de tumor ontdekt
wordt (stadium I: 94%; stadium IV: 8%). De kans om aan darmkanker
te overlijden bedraagt voor mannen 2% en voor vrouwen 1,5%. In 2008
overleden ongeveer 4.800 mensen aan darmkanker.
De meeste mensen met darmkanker (ongeveer 80%) hebben geen
familieleden met darmkanker. We spreken van ‘sporadische darmkanker’.
Familiair voorkomen van darmkanker wordt bij 15 tot 20% van de
patiënten met darmkanker gezien. Bij ongeveer 5% gaat het om erfelijke
syndromen. Bij de resterende personen is sprake van familiaire
darmkanker. Van familiaire darmkanker is sprake als 1 of meer
eerstegraads verwanten ook darmkanker hebben. Dragers van erfelijke
darmkanker en een deel van de mensen met eerstegraads verwanten met
darmkanker hebben een zodanig groot risico op het krijgen van
darmkanker dat ze intensiever gecontroleerd moeten worden dan de
tweejaarlijkse controle met een zelfafnametest (iFOBT).

1.2

Reactie en opdracht Minister

Op 16 februari 2010 heeft de minister van VWS zijn standpunt over
darmkankerscreening naar de Tweede Kamer verzonden (4). De minister
onderschrijft het advies van de Gezondheidsraad dat veel gezondheidswinst te
behalen is met de invoering van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker.
Tevens verwijst de minister naar de rapporten van het Nationaal Programma
Kankerbestrijding (NPK), die van grote waarde zijn (5). Alvorens er een definitieve
beslissing over de invoering kan worden genomen, is het noodzakelijk om de
voorwaarden voor invoering te scheppen. Dit betreft het vinden van financiële
dekking bij de Rijksoverheid en in de zorgverzekering voor zowel de follow-up als
aspecten van de uitvoering. Tevens dient de kwaliteit van uitvoering goed geborgd
te zijn en moet er voldoende capaciteit beschikbaar zijn.

Pagina 14 van 135

RIVM Rapport 225101003

Ten aanzien van de uitvoeringsaspecten heeft de minister in maart 2010 opdracht
gegeven aan het CvB om een uitvoeringstoets bevolkingsonderzoek naar
darmkanker te verrichten (zie Bijlage 1). Het doel van de uitvoeringstoets is het in
beeld brengen van de consequenties van invoering van een programma
bevolkingsonderzoek naar darmkanker. De minister vraagt in zijn brief eventuele
knelpunten in kaart te brengen en voorstellen te doen voor de wijze waarop
hiermee kan worden omgegaan.
De minister verwacht dat in de uitvoeringstoets in ieder geval de onderwerpen
capaciteit, communicatie, flexibiliteit met betrekking tot nieuwe inzichten en
(technologische) ontwikkelingen, het bevolkingsonderzoek als onderdeel van de
zorgketen en monitoring en evaluatie worden verwerkt. Het ministerie wil
daarnaast het draagvlak bij het veld onderzocht hebben met daarbij een
stakeholderanalyse.
De resultaten van de uitvoeringstoets worden gebruikt als input voor de
besluitvorming over de invoering van het programma voor bevolkingsonderzoek.
Naast de uitvoeringstoets door het CvB wordt in 2010 door het ministerie van VWS
onderzoek gedaan naar de financiële dekking van de kosten voor het invoeren van
het programma voor bevolkingsonderzoek. De minister verwacht dat in het
voorjaar van 2011 een zorgvuldig besluit kan worden genomen.

1.3

Historie en achtergronden

In 2001 constateerde de Gezondheidsraad in een signalement over een
bevolkingsonderzoek naar darmkanker dat introductie van een dergelijk
bevolkingsonderzoek serieuze overweging verdiende, maar dat verschillende
vragen nog beantwoord moesten worden. In rapporten van de Stichting Koningin
Wilhelmina Fonds Kankerbestrijding (KWF Kankerbestrijding) (6) en ZonMw (7)
wordt in 2004 en 2005 aangedrongen op snelle invoering van het programma
bevolkingsonderzoek. In 2006 concludeerde de toenmalige minister van VWS dat
bevolkingsonderzoek naar darmkanker serieus moest worden overwogen (8).
Vervolgens is in twee pilotprojecten aanvullend onderzoek gedaan naar goede
screeningsmethoden voor darmkankerscreening en de haalbaarheid van een
dergelijk bevolkingsonderzoek in Nederland. Deze worden hieronder kort
besproken. Naast de beschreven pilotprojecten zijn drie andere pilotprojecten
uitgevoerd.
De FOCUS (Fecaal OCcUlt bloed Screening)-trial startte in 2006 en was een
gemeenschappelijk project van het UMC St. Radboud te Nijmegen, het Academisch
Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam en de Integrale Kankercentra Oost en
Amsterdam (IKO, IKA). In de FOCUS-trial is op basis van (pre)randomisatie een
vergelijking gemaakt tussen gFOBT en iFOBT en het effect van deze verschillende
testen op de deelname en opbrengst van het bevolkingsonderzoek (9).
In 2006 is ook het Erasmus MC te Rotterdam gestart met een proefbevolkingsonderzoek, CORERO (Proefbevolkingsonderzoek naar COloREctaal carcinoom
ROtterdam). Dit in samenwerking met het Integrale Kankercentrum Rotterdam en
de Stichting Bevolkingsonderzoek Zuidwest Nederland. In CORERO zijn op basis
van prerandomisatie drie soorten screening met elkaar vergeleken: screening met
sigmoïdoscopie, met iFOBT en met gFOBT (10). In CORERO-II is het optimale
screeningsinterval onderzocht tussen rondes van het bevolkingsonderzoek.
Daarnaast is gekeken naar het effect van het insturen van twee iFOBT
fecesmonsters (in plaats van één) op de opbrengst van het bevolkingsonderzoek.
De resultaten van de uitgevoerde proefbevolkingsonderzoeken zijn gebruikt in het
advies van de Gezondheidsraad.

Pagina 15 van 135

RIVM Rapport 225101003

Box 2: De screening op darmkanker
In het bevolkingsonderzoek naar darmkanker worden mannen en vrouwen van
55 tot en met 75 jaar middels een zelfafnametest (iFOBT) gescreend. Bij een
afwijkende testuitslag volgt een coloscopie waarmee kan worden vastgesteld
of de betrokken deelnemer darmkanker heeft.
De iFOBT (immunologische Fecaal Occult Bloed Test) is een test waarmee op
immunologische basis onzichtbare sporen bloed in de ontlasting kunnen
worden opgespoord. De betrokkene neemt zelf thuis een feces monster en
stuurt dit op. De beoordeling vindt plaats in een laboratorium. De gebruikte
antistoffen zijn gericht tegen humaan hemoglobine en zijn specifiek voor
menselijk bloed. Dieet maatregelen zijn voor deze test niet nodig. Een
afwijkende iFOBT is aanleiding voor verder onderzoek door middel van
coloscopie.
Coloscopie is een techniek waarbij met een (video-)endoscoop de gehele dikke
darm kan worden onderzocht. Dit gebeurt na uitgebreide darmvoorbereiding
door middel van een sterk laxeermiddel thuis de dag te voren. Coloscopie
geldt als de gouden standaard voor het opsporen van darmkanker en
adenomateuze poliepen. Poliepen worden zo mogelijk direct verwijderd.
Wanneer dit niet mogelijk is, wordt een stukje weefsel afgenomen. Het
verwijderde weefsel wordt beoordeeld door de patholoog.
De screening op darmkanker in cijfers (peildatum 2020-2030):
Doelgroep
Omvang doelgroep
Oproepinterval iFOBT-screening
Aantal uitnodigingen per jaar
Verwachte deelname
Aantal iFOBT analyses per jaar
Aantal afwijkende iFOBT per jaar
Coloscopieën volgend op een afwijkende iFOBT

mannen en vrouwen van 55-75 jaar
4,4 miljoen
elke twee jaar
2,2 miljoen
60%
1,3 miljoen
78 duizend
66 duizend

De voorspelde vijfjaarsoverleving bij iFOBT-screening is 85% en daarmee
aanzienlijk gunstiger dan die voor de klinische controle groep, zonder
screening (59%).
De prognose van het aantal voorkomen sterfgevallen als gevolg van de
invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker is weergegeven in de
onderstaande grafiek (bron rapportage Erasmus MC). Het aantal voorkomen
sterfgevallen stijgt langzaam naar 2300 per jaar in 2032. Naar verwachting zal
het aantal voorkomen sterfgevallen daarna op ongeveer 2400 per jaar
stabiliseren.
2500

Voorkomen sterfgevallen

2000

1500

1000

500

0
2013

2015

2017

2019

2021

2023

2025

Voorkomen sterfgevallen aan darmkanker

Pagina 16 van 135

2027

2029

2031

RIVM Rapport 225101003

1.4

Aanpak uitvoeringstoets

In het voorjaar van 2010 is het CvB gestart met de uitvoeringstoets. Om de
consequenties voor invoering van een nieuw bevolkingsonderzoek in kaart te
brengen zijn de onderstaande activiteiten uitgevoerd, verdeeld in twee fasen:
A. Stakeholderanalyse en vooronderzoek:

-

Stakeholderanalyse: Het inventariseren van alle relevante partijen betrokken
bij een mogelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker, inclusief een
beschrijving van hun doelstellingen en taken.

-

Vooronderzoek: Het voeren van gesprekken met deskundigen binnen
screeningsorganisaties, beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en
organisaties die een mogelijke rol kunnen vervullen in een
bevolkingsonderzoek naar darmkanker. In totaal hebben gesprekken met 31
organisaties plaatsgevonden. In Bijlage 2 is de lijst met organisaties en
geïnterviewde personen opgenomen. De resultaten van de
proefbevolkingsonderzoeken in de regio’s Amsterdam, Rotterdam en
Nijmegen zijn gepresenteerd aan het CvB.

Op basis van de stakeholderanalyse en het vooronderzoek heeft het CvB een plan
van aanpak voor het vervolg van de uitvoeringstoets opgesteld dat met het
ministerie van VWS is afgestemd.
B. Opstellen advies uitvoeringstoets:

-

Het instellen van een adviescommissie voorbereiding bevolkingsonderzoek
naar darmkanker, een werkgroep informatiehuishouding en een werkgroep
capaciteit en kwaliteit door het CvB. De adviescommissie en werkgroepen
adviseren het CvB over (specifieke onderdelen van) de uitvoeringstoets. In
Bijlage 3 is een overzicht opgenomen van de organisaties die in de
adviescommissie en werkgroepen vertegenwoordigd zijn.

-

Het verdiepen van een aantal vraagstukken naar aanleiding van gesprekken
met stakeholders. Rond betreffende onderwerpen werd meer duidelijkheid
en verdieping voor de besluitvorming wenselijk geacht. Het betreft de
onderwerpen capaciteit en gefaseerde invoering, indicatoren en
informatiehuishouding, sturing en organisatie, kwaliteit en kwaliteitsborging.

In beide fasen van de uitvoeringstoets is informatie verzameld met betrekking tot
de door de minister benoemde onderwerpen. Met behulp van deze informatie is de
voorliggende rapportage tot stand gekomen.

1.5

Leeswijzer

Deze rapportage beschrijft de resultaten van de uitvoeringstoets. In hoofdstuk 2
vindt u een stakeholderanalyse en de belangrijkste bevindingen uit de gesprekken
in het vooronderzoek. Hoofdstuk 3 bevat een voorstel voor de inrichting van het
primaire proces van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. In hoofdstuk 4
worden de taken en verantwoordelijkheden beschreven van de bij het
bevolkingsonderzoek betrokken partijen. Hoofdstuk 5 behandelt de communicatie
die plaatsvindt over het bevolkingsonderzoek. In hoofdstuk 6 worden het
kwaliteitsbeleid en de kwaliteitsborging besproken. In dit hoofdstuk komt ook het
monitoren en evalueren van het bevolkingsonderzoek aan de orde, evenals het
borgen van kennis en innovatie. Hoofdstuk 7 beschrijft verschillende
capaciteitsaspecten van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Het
implementatietraject van het bevolkingsonderzoek wordt beschreven in
hoofdstuk 8. In hoofdstuk 9 worden de financiën van het bevolkingsonderzoek
uitgewerkt. De rapportage eindigt met de kernpunten van deze uitvoeringstoets en

Pagina 17 van 135

RIVM Rapport 225101003

een advies ten aanzien van de landelijke invoering en uitvoering van een
bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Dit is beschreven in hoofdstuk 10.
De verdiepingsstudies die zijn uitgevoerd ten behoeve van de uitvoeringstoets zijn
terug te vinden op de bij dit rapport gevoegde cd.

Pagina 18 van 135

RIVM Rapport 225101003

2

Stakeholderanalyse en vooronderzoek

Bij de uitvoering van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker zal een groot
aantal partijen direct of indirect betrokken zijn. Daarom is door het CvB een
stakeholderanalyse uitgevoerd. Hiertoe zijn eerst de belangrijkste partijen in beeld
gebracht. In paragraaf 2.1 zijn de resultaten van deze stakeholderanalyse
opgenomen.
Vervolgens is in de periode april tot december 2010 met in totaal 31 organisaties
gesprekken gevoerd. Doel van de gesprekken was in de eerste plaats het krijgen
van een indruk van het draagvlak voor en de haalbaarheid van een
bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Daarnaast is gevraagd naar de doelen en
werkzaamheden van de verschillende organisaties, en naar hun mogelijke bijdrage
aan het bevolkingsonderzoek. Ook is gevraagd naar belangrijke aandachts- en
knelpunten waarmee rekening gehouden moet worden bij de implementatie en
uitvoering van een eventueel bevolkingsonderzoek naar darmkanker. De
projectleiders van de drie proefbevolkingsonderzoeken hebben uitgebreid verteld
over de door hun opgedane kennis en ervaring. De gevoerde gesprekken hebben
het CvB veel inzicht en kennis opgeleverd die gebruikt kan worden bij de invoering
van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker. In paragraaf 2.2 staan de
belangrijkste bevindingen uit de gesprekken ten aanzien van draagvlak en
haalbaarheid. Daarnaast zijn ook andere aandachtspunten opgenomen die tijdens
de gesprekken naar voren kwamen. Op de aan dit rapport gevoegde cd is een
overzicht opgenomen van de voor het bevolkingsonderzoek naar darmkanker
relevante partijen inclusief een korte omschrijving van hun doelen en
werkzaamheden, de ‘stakeholderanalyse’.

2.1

Stakeholderanalyse

Het CvB onderscheidt de volgende categorieën partijen die direct of indirect
betrokken zullen zijn het bevolkingsonderzoek naar darmkanker en de aansluitende
diagnostiek en behandeling:
- partijen betrokken bij de besluitvorming;
- partijen betrokken bij regie en financiering;
- partijen betrokken bij de uitvoering;
- partijen betrokken bij monitoring, evaluatie en informatiehuishouding;
- partijen betrokken bij kwaliteitsbewaking en –verbetering;
- partijen betrokken bij de kennisontwikkeling;
- burgers, cliënten, patiënten, verwanten, mantelzorgers en hun vertegenwoordigers;
- overige partijen.
Partijen betrokken bij de besluitvorming
Het ministerie van VWS is verantwoordelijk voor het instellen van een
bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Zij laat zich hierbij adviseren door de
Gezondheidsraad en het CvB. De Gezondheidsraad adviseert ten aanzien van de
stand van de wetenschap en de medisch-inhoudelijke aspecten van een
bevolkingsonderzoek. Het CvB adviseert over de uitvoeringsaspecten.
Partijen betrokken bij de regie en financiering
Het CvB draagt in opdracht van het ministerie van VWS zorg voor de regie en
financiering van de bevolkingsonderzoeken naar borstkanker en
baarmoederhalskanker en zal dit naar verwachting ook doen voor het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker. De regie en financiering van de zorg ligt in
Pagina 19 van 135

RIVM Rapport 225101003

handen van verschillende partijen. Naast het ministerie van VWS betreft dit de
zorgverzekeraars (verenigd in hun koepel Zorgverzekeraars Nederland), het College
voor Zorgverzekeringen, de Nederlandse Zorgautoriteit en de Nederlandse
Mededingingsautoriteit.
Partijen betrokken bij de uitvoering
Het betreft in de eerste plaats de vijf screeningsorganisaties die betrokken zijn bij
de uitvoering van de bevolkingsonderzoeken naar borstkanker en
baarmoederhalskanker. Deze organisaties zullen ook bij het bevolkingsonderzoek
naar darmkanker zorg dragen voor de uitvoering van het bevolkingsonderzoek in
hun regio. Het betreft de selectie en het uitnodigen van de doelgroep, de uitvoering
van de screeningstest en de verwijzing naar de zorg. De feitelijke analyse van de
screeningstest zal naar verwachting worden uitbesteed aan daarvoor geoutilleerde
laboratoria en de daar werkzame klinisch chemici, verenigd in de Nederlandse
Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC).
Bij de uitvoering van diagnostiek en behandeling zijn de ziekenhuizen (academisch,
algemeen en categoraal), welke zijn verenigd in de Nederlandse Federatie van
Universitair Medische Centra (NFU) en de NVZ vereniging van ziekenhuizen,
belangrijke partners.
De belangrijkste bij diagnostiek en behandeling betrokken beroepsgroepen en –
verenigingen (tussen haakjes) zijn de Maag-Darm-Leverartsen (verenigd in de
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, NVMDL), internisten
(verenigd in de Nederlandse Internisten Vereniging, NIV), pathologen (verenigd in
de Nederlandse Vereniging voor Pathologie, NVVP), chirurgen (verenigd in de
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, NVvH) en de anesthesiologen (verenigd in
de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, NVA). Daarnaast spelen ook de
huisartsen (Nederlands Huisartsengenootschap, NHG; Landelijke Huisartsen
Vereniging, LHV) en de klinisch genetici (verenigd in de Vereniging Klinisch Genetici
Nederland, VKGN) een belangrijke rol.
Partijen betrokken bij monitoring, evaluatie en informatiehuishouding
Het CvB draagt in opdracht van het ministerie van VWS zorg voor de landelijke
monitoring en evaluatie van de bevolkingsonderzoeken naar borstkanker en
baarmoederhalskanker en zal dit in principe ook voor het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker gaan doen. De feitelijke uitvoering van de landelijke evaluaties wordt
door het CvB uitbesteed aan een onafhankelijk onderzoeksinstituut. Voor de
bevolkingsonderzoeken naar borstkanker en baarmoederhalskanker zijn deze op dit
moment ondergebracht bij het Erasmus MC. De screeningsorganisaties dragen zorg
voor de registratie van de screeningsgegevens en het verzamelen van de voor
monitoring en evaluatie benodigde gegevens uit de zorg.
Belangrijke registraties van zorggegevens zijn te vinden bij de Stichting
Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA), de Integrale
Kankercentra (verenigd in Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)3) en het
Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Specifiek voor een in te voeren
bevolkingsonderzoek naar darmkanker dient ook registratie van de Dutch Surgical
Colorectal Audit (DSCA) genoemd te worden.
Wat betreft de elektronische informatie-uitwisseling en het gebruik van
persoonsgegevens zijn respectievelijk Nictiz en het College Bescherming
Persoongegevens (CBP) belangrijke partijen.
Partijen betrokken bij kwaliteitsbewaking en –verbetering
De in 2009 door de minister van VWS ingestelde Regieraad Kwaliteit van Zorg heeft
tot taak om samen met het veld kwalitatief goede zorg te stimuleren. De Inspectie
voor de Gezondheidszorg bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving
van de kwaliteit van zorg. De Integrale Kankercentra (en het Centraal

3

Voorheen de Vereniging Integrale Kankercentra (VIKC)

Pagina 20 van 135

RIVM Rapport 225101003

BegeleidingsOrgaan, CBO) dragen samen met de beroepsgroepen zorg voor de
ontwikkeling en implementatie van oncologische richtlijnen.
Het Landelijk Referentiecentrum Borstkanker (LRCB) richt zich op het borgen van
de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Het Laboratorium voor
Infectieziekten en Screening (LIS) van het RIVM is het referentielaboratorium
binnen de neonatale hielprikscreening. De door LRCB en LIS opgebouwde kennis en
ervaring kan gebruikt worden bij het inrichten van het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker.
Partijen betrokken bij de kennisontwikkeling
ZonMw financiert gezondheidsonderzoek en stimuleert het gebruik van de
ontwikkelde kennis om daarmee de zorg en gezondheid te verbeteren. ZonMw doet
dit mede op aanwijzing van het ministerie van VWS dat zich hierbij laat adviseren
door de Gezondheidsraad en de Raad voor het Gezondheidsonderzoek (RGO).
Belangrijke onderzoeksinstituten zijn de Universitair Medische Centra. Specifiek
onderzoek op het gebied van de darmkankerscreening betreft de FOCUS-trial van
het UMC St. Radboud te Nijmegen en het AMC Amsterdam (9), het CORERO-project
van het Erasmus MC (10), de COCOS-trial van het Erasmus MC te Rotterdam en
het AMC Amsterdam, het DeCoDe-project van het VUmc te Amsterdam en het
Maastricht Universitair Medisch Centrum en SCRIPT onderzoek van het NIPED te
Amsterdam.
Burgers, cliënten, patiënten, verwanten, mantelzorgers en hun vertegenwoordigers
De Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) is de
patiëntenvereniging ten behoeve van mensen met darmkanker. De Stichting is lid
van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK). Naast de
Stichting SPKS en de NFK zetten ook KWF kankerbestrijding en de Maag Lever
Darm (MLD-)Stichting zich in voor de belangen van patiënten met darmkanker.
Overige partijen
Tot slot heeft het CvB gesproken met het Capaciteitsorgaan, de Stichting Opsporing
Erfelijke Tumoren (STOET) en de Antonius Academie als vertegenwoordiger van
een opleidingsinstituut in de zorg.

2.2

Resultaten vooronderzoek

Draagvlak
In geen van de gesprekken is de conclusie van de Gezondheidsraad dat met
invoering van dit bevolkingsonderzoek veel gezondheidswinst te behalen is, ter
discussie gesteld. Er is een groot en breed draagvlak bij beroepsgroepen,
screeningsorganisaties, zorgverzekeraars en andere betrokkenen voor invoering
van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Ook de door de Gezondheidsraad
voorgestelde test, iFOBT, mag op een breed draagvlak rekenen. In de gesprekken
zijn, vooral door betrokkenen uit academische centra, wel mogelijke toekomstige
innovaties rond de testmethode voorgesteld (zie paragraaf 6.6). Ook worden de
hoofdlijnen van de door de Gezondheidsraad voorgestelde uitvoering,
kwaliteitsbewaking en organisatie door alle partijen onderschreven.
Het draagvlak bij de bevolking is niet expliciet getoetst. Wat wel bekend is, zijn de
deelnamepercentages in de 3 pilotregio’s: 57% (Amsterdam), 61,5% (Rotterdam)
en 62,2% (Nijmegen). In CORERO (Rotterdam) was de deelname lager bij mannen
van 50-59 jaar, personen met een lagere sociaaleconomische status en
stadsbewoners (10). De eerste resultaten van de tweede ronde
bevolkingsonderzoeken laat zien dat de deelname van de tweede ronde in
Amsterdam lager ligt dan in de eerste ronde, namelijk 52%. De deelname in
Rotterdam is in de tweede ronde toegenomen naar 66%. Hieruit kan men
concluderen dat in ieder geval in de pilotregio’s het draagvlak bij de uitgenodigde
groep redelijk groot is. Bij de groep genodigden die niet hebben meegedaan, is het
niet duidelijk of dit komt door een gebrek aan draagvlak of door andere factoren.
Pagina 21 van 135

RIVM Rapport 225101003

Patiëntenorganisaties zijn groot voorstander van invoering van een programma
bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Zij geven wel aan dat de bekendheid met
de mogelijkheden die een bevolkingsonderzoek naar darmkanker kan bieden onder
de bevolking gering is. Dit wordt bevestigd door KWF Kankerbestrijding en de
Maag-Lever-Darm Stichting (MLD-Stichting) die zich qua activiteiten op
bewustwording van de bevolking van de risico’s en preventiemogelijkheden bij
kanker richten. Een zelfde beeld geeft de inzet van social media als
monitorinstrument. Dit laat zien dat bevolkingsonderzoek naar darmkanker een niet
frequent besproken onderwerp is in de social media.
Wel lijkt er een toename in aanbod van opportunistische screening of plannen om
dit te doen. Dit blijkt onder andere uit organisaties die de iFOBT aanbieden als
preventieactiviteit of als onderdeel van een medische check-up, of die de intentie
hiertoe hebben. Ook zijn er Tweede Kamervragen gesteld over een leverancier die
een aanbod van een iFOBT wilde doen (11) en heeft de IGZ ingegrepen bij een
huisarts die zijn cliënten boven de 45 jaar een iFOBT aanbood. Maag-DarmLeverartsen (MDL-artsen) signaleren een toename in verzoeken van burgers tot
uitvoering van een opportunistische coloscopie. Deze signalen wijzen op een
toenemende bewustwording bij de bevolking dat screenen op darmkanker
voordelen kan bieden.
Ook binnen Europa neemt het draagvlak voor screening op darmkanker toe. Het
Europees Parlement heeft in november 2010 wederom een standpunt ingenomen
over het terugbrengen van het aantal sterfgevallen door darmkanker door vroeg
diagnostiek. Het Europees Parlement dringt bij de lidstaten aan de screening op
darmkanker op nationaal vlak in te voeren (12). Finland, Engeland, Frankrijk, Italië
en Tsjechië hebben al langer lopend bevolkingsonderzoek, waarbij de dekking in de
vier eerstgenoemde landen (vrijwel) landelijk is. Schotland is bezig met de
geleidelijke invoering van een landelijk bevolkingsonderzoek en Ierland en
Denemarken hebben besloten tot invoering van een programma voor
bevolkingsonderzoek (13). In een aantal andere landen is de screening niet in een
programma georganiseerd, maar op individuele basis; de deelnamegraad is daarbij
laag (1).
Haalbaarheid
Wat betreft de haalbaarheid werd in het bijzonder aandacht gevraagd voor
mogelijke discrepanties (nationaal en/of regionaal) tussen de beschikbare en
benodigde capaciteit binnen de betrokken beroepsgroepen. Niet alleen voor de
MDL-artsen werden daarbij door sommige partijen problemen voorzien, ook bij de
capaciteit van pathologen, chirurgen en anesthesiologen werden vraagtekens gezet.
Op dit punt verschilden de inschattingen van de diverse partijen echter sterk.
Overige aandachtspunten
Naast de opmerkingen over draagvlak en haalbaarheid zijn veel andere punten
genoemd die voor de invoering van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker van
belang zijn. De volgende onderwerpen kwamen in veel gesprekken naar voren:
- een goede kwaliteitsborging om de beoogde effecten te kunnen behalen
waaronder het inrichten van een goede referentiefunctie voor de laboratoria
en het instellen van regionaal coördinerend MDL-artsen en pathologen;
- het goed onderbouwen van de keuze voor een (beperkt) aantal laboratoria
en het inrichten van gespecialiseerde endoscopiecentra;
- het opzetten van een goede informatiehuishouding voor ondersteuning van
het primaire proces, monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek
en wetenschappelijk onderzoek. Dit vergt het inrichten van een goede
kennisinfrastructuur en een onderzoeksprogramma om toekomstige
innovaties mogelijk te maken;
- het belang van voldoende voorbereidingstijd voor de start van het
programma; vooral het inrichten van de informatiehuishouding en de
monitoring en evaluatiefunctie, het voorbereiden van protocollering en het
aanbesteden van de aanschaf van laboratoriumapparatuur kosten relatief
veel tijd;
Pagina 22 van 135

RIVM Rapport 225101003

-

de inzet van verpleegkundig endoscopisten en physian assistents om
mogelijk capaciteitsproblemen te ondervangen;
- het combineren van de gefaseerde leeftijdsinvoering met een regionale
uitrol.
Deze punten zijn, waar relevant, zoveel mogelijk meegenomen in deze
uitvoeringstoets.

Pagina 23 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 24 van 135

RIVM Rapport 225101003

3

Primair proces

In het bevolkingsonderzoek naar darmkanker worden mannen en vrouwen in de
leeftijd van 55 tot en met 75 jaar op (voorstadia van) darmkanker gescreend. In dit
hoofdstuk wordt het primaire proces van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker
inclusief de aansluitende diagnostische en curatieve zorg4 verder in beeld gebracht.
Na een algemene beschrijving van het primaire proces inclusief de daarbij
gehanteerde uitgangspunten in paragraaf 3.1, worden in daaropvolgende
paragrafen de hoofdactiviteiten verder uitgewerkt. Een gedetailleerde uitwerking
daarvan, in de vorm van een procesbeschrijving, is te vinden in Bijlage 4.

3.1

Inleiding

Onder het primair proces van het bevolkingsonderzoek darmkanker inclusief de
aansluitende zorg verstaan we die activiteiten die direct gekoppeld zijn aan het
opsporen van deelnemers met een verhoogd risico op darmkanker en de hierna
noodzakelijke diagnostiek, behandeling en surveillance. Het primair proces bestaat
uit de volgende stappen (zie ook Figuur 1):
1. selectie;
2. uitnodigen;
3. testen;
4. communiceren van de uitslag;
5. verwijzen naar de zorg;
6. diagnostiek;
7. behandeling;
8. surveillance.
De diagnostiek (waaronder de coloscopie) en behandeling vinden plaats in de zorg.
Een belangrijk aandachtspunt in de zorg is dat de terugverwijzing naar het
bevolkingsonderzoek en de daarbij behorende informatievoorziening goed geregeld
is.
één keten

Overgang van screening naar zorg

Selectie

Uitnodigen

Test

Communiceren
uitslag

Verwijzen

Diagnostiek

Behandeling
& surveillance

Overgang van zorg naar bevolkingsonderzoek

Figuur 1: Een schematische weergave van het primaire proces van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker inclusief de aansluitende zorg.

4

In het vervolg van deze rapportage wordt gesproken van zorg, daarmee wordt steeds bedoeld: diagnostische

en/of curatieve zorg.
Pagina 25 van 135

RIVM Rapport 225101003

De beschrijving van het primair proces van het mogelijk in te voeren
bevolkingsonderzoek naar darmkanker is gebaseerd op de inhoudelijke
overwegingen en aanbevelingen zoals geformuleerd in het advies
‘Bevolkingsonderzoek naar darmkanker’ van de Gezondheidsraad (1) en het rapport
‘Bevolkingsonderzoek dikke darm kanker: scenario’s voor een goede invoering’ van
werkgroep 2 van het Nationaal Programma Kankerbestrijding (NPK) (5). Daarnaast
is gebruikgemaakt van de uitkomsten van de door het CvB uitgevoerde consultatie
van de relevante veldpartijen en van de binnen het CvB opgebouwde kennis van de
uitvoering van bevolkingsonderzoeken (in het bijzonder de bevolkingsonderzoeken
naar borstkanker en baarmoederhalskanker).
Bovengenoemde inhoudelijke overwegingen, aanbevelingen, uitkomsten en kennis
items zijn door het CvB vertaald in de volgende concrete uitgangspunten voor de
vormgeving van het primair proces:
1. Bij de inrichting van de organisatie van het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker wordt aangesloten bij de organisatie van de bestaande
bevolkingsonderzoeken borstkanker en baarmoederhalskanker.
2. Selectie en uitnodiging worden verzorgd door de vijf screeningsorganisaties
betrokken bij bevolkingsonderzoeken borstkanker en baarmoederhalskanker.
3. Selectie van de doelgroep vindt plaats op basis van gegevens uit de
gemeentelijke basisadministratie (GBA). Exclusie uit de doelgroep vindt
plaats op verzoek van de uit te nodigen persoon zelf of op geleide van
signalen uit diagnostiek en behandeling (een persoon komt bijvoorbeeld in
aanmerking voor surveillance).
4. Uitnodigen door screeningsorganisaties bevordert een uniforme en
kwalitatief goede uitvoering van deze activiteit.
5. Het aankondigen van de screening aan de deelnemer voorafgaand aan de
eerste uitnodiging lijkt een verhogend effect op de deelname (3 à 4%) en is
kosteneffectief (14).
6. De screening wordt uitgevoerd met behulp van een iFOBT. De genodigden
krijgen de uitnodiging met het afnamemateriaal thuis toegezonden. Bij de
uitnodiging moet tevens een voorlichtingsaanbod zitten dat de genodigde in
staat stelt goed geïnformeerd en in vrijheid te bepalen of deze op het
screeningsaanbod wil ingaan.
7. Centralisatie en accreditatie van de laboratoriumfunctie is aangewezen in
verband met een snelle verwerking van de fecesmonsters en de
kwaliteitsborging van de iFOBT.
8. De huisarts heeft een door de deelnemer gewaardeerde rol bij het
communiceren van een afwijkende uitslag en zal daarom tijdig geïnformeerd
worden.
9. Uit oogpunt van kwaliteitsborging moeten coloscopieën worden uitgevoerd
door een netwerk van gespecialiseerde centra. Het verwijsbeleid wordt
hierop aangepast in die zin dat verwijzing rechtstreeks plaatsvindt via de
screeningsorganisaties. De screeningsorganisaties verwijzen enkel naar
coloscopiecentra die voldoen aan de gestelde kwaliteitseisen (zie
paragraaf 6.1).
10. Om de kwaliteit van de pathologieonderzoeken te waarborgen moeten deze
worden uitgevoerd door laboratoria die voldoen aan de gestelde
kwaliteitseisen (zie paragraaf 6.1).
11. Na een negatieve coloscopie is de kans op het ontstaan van darmkanker de
eerste 10 jaar dusdanig klein dat screening op darmkanker gedurende deze
periode niet nodig is.
12. De effectiviteit en doelmatigheid van het bevolkingsonderzoek hangen mede
af van de effectiviteit en doelmatigheid van vervolgdiagnostiek, behandeling
en surveillance.
Een gedetailleerde procesbeschrijving van de hieronder beschreven activiteiten is te
vinden in Bijlage 4.

Pagina 26 van 135

RIVM Rapport 225101003

3.2

Selectie en uitnodigen (uitgangspunten 1, 2, 3, 4 en 5)

De screeningsorganisatie selecteert uit het GBA de mensen uit de doelgroep, en
excludeert (voor deze ronde of definitief) de personen die zich eerder hebben
afgemeld of die op grond van signalen uit diagnostiek en zorg kunnen worden
uitgesloten. De screeningsorganisatie nodigt de resulterende doelgroep uit voor
deelname aan het bevolkingsonderzoek; de uitnodiging gaat vergezeld van
voorlichtingsmateriaal, afnamemateriaal, laboratoriumformulier en retourenvelop.
Personen die voor de eerste maal uitgenodigd worden, ontvangen voor de
uitnodiging een vooraankondiging.
De genodigde kan op drie manieren reageren. De genodigde kan deelnemen aan
het bevolkingsonderzoek (zie de volgende paragraaf). Hij kan zich afmelden, voor
deze ronde of definitief. De screeningsorganisatie registreert dit en stuurt deze
ronde geen herinneringsuitnodiging meer. Tot slot kan de genodigde helemaal niet
reageren. De screeningsorganisatie stuurt dan na een vastgestelde termijn een
herinnering.
De genodigde kan op de herinnering weer op drie manieren reageren. Hij kan
alsnog deelnemen aan het bevolkingsonderzoek (zie de volgende paragraaf), hij
kan zich alsnog eenmalig of definitief afmelden of hij kan wederom helemaal niet
reageren. Reageert hij niet, dan volgt geen nadere actie. De genodigde wordt in dat
geval de volgende screeningsronde weer opnieuw uitgenodigd.

3.3

Testen (uitgangspunten 1, 6 en 7)

Het screeningsonderzoek start doordat de deelnemer een fecesmonster neemt, de
benodigde gegevens op een bijgevoegd formulier invult, en vervolgens het monster
en het formulier in de retourenvelop per reguliere post opstuurt naar een daartoe
aangewezen laboratorium.
Het laboratorium analyseert en beoordeelt het monster op basis van de gestelde
normen en stuurt de uitslag naar de screeningsorganisatie. Ontbreekt de
afnamedatum, dan doet het laboratorium daarover melding.
Als het monster als onbeoordeelbaar is afgegeven, dan nodigt de screeningsorganisatie de deelnemer uit opnieuw materiaal voor het bevolkingsonderzoek op te
sturen.

3.4

Communiceren uitslag en verwijzen (uitgangspunten 1, 4 en 8)

In geval van een afwijkende of niet-afwijkende uitslag stuurt de
screeningsorganisatie de gescreende een brief met de uitslag en eventueel advies.
Indien melding is gedaan door het laboratorium van het ontbreken van de
afnamedatum, dan toetst de screeningsorganisatie bij een niet-afwijkende uitslag
of de tijdspanne tussen het versturen van de uitnodiging en de ontvangst van de
uitslag een vooraf vastgestelde termijn heeft overschreden. Zo ja, dan is de uitslag
mogelijk onbetrouwbaar. De screeningsorganisatie attendeert de deelnemer hierop
en wijst de betrokkene op de aanwezige handelingsopties (afhankelijk van het
moment van afname de test overdoen, dan wel vertrouwen op de testuitslag).
Bij een afwijkende uitslag plant de screeningsorganisatie in een daartoe te
ontwikkelen webapplicatie een afspraak voor een intakegesprek bij een
coloscopiecentrum en stuurt de deelnemer namens de regionaal coördinerend MDLarts een brief met de uitslag en de verwijzing naar het coloscopiecentrum. Hieraan
voorafgaand wordt de huisarts (telefonisch) geïnformeerd over de uitslag en het
verwijsadvies. Ook wordt een afschrift van de uitslag en het verwijsadvies aan de
huisarts toegezonden. De huisarts informeert de deelnemer telefonisch of tijdens
Pagina 27 van 135

RIVM Rapport 225101003

een consult over de uitslag voordat deze de uitslagbrief heeft ontvangen. De
doorverwezen deelnemer bevestigt of wijzigt via de screeningsorganisatie de
afspraak bij het centrum voor coloscopie. De screeningsorganisatie bewaakt of de
gescreende gevolg geeft aan het verwijsadvies; zo niet, dan informeert de
screeningsorganisatie na de vastgestelde termijn de huisarts. De huisarts wijst de
doorverwezen deelnemer op het belang van het opvolgen van de verwijzing.

3.5

Diagnostiek, behandeling (uitgangspunten 1, 8, 9, 10 en 11)

Tijdens de intake voor de coloscopie wordt de doorverwezen deelnemer
geïnformeerd over de voorgenomen ingreep. Ook wordt een anamnese afgenomen.
Op grond van de uitkomsten van de anamnese vindt exclusie plaats (indien de
gezondheidstoestand daartoe aanleiding geeft) of er vindt voorbereiding voor de
coloscopie plaats. Indien exclusie plaatsvindt, wordt dit met reden geregistreerd
door het coloscopiecentrum en doorgegeven aan de screeningsorganisatie. Deze
registreert dit. Wanneer de reden daartoe aanleiding geeft, wordt de betrokkene
definitief niet meer opgeroepen voor het bevolkingsonderzoek naar darmkanker.
De doorverwezen deelnemer meldt zich na voorbereiding bij het centrum voor
coloscopie. Na instructie aan de betrokkene en het zo nodig geven van een roesje
volgt de coloscopie. Het vervolgbeleid is afhankelijk van de bevindingen.
Als er geen afwijkingen worden gevonden, dan wordt de doorverwezen deelnemer
hierover direct mondeling geïnformeerd. De bevindingen en de afgesproken
kwaliteitsparameters worden geregistreerd en deelnemer ontvangt een schriftelijke
bevestiging van de uitslag en de consequenties voor de screening. Twee weken na
de coloscopie wordt de deelnemer gebeld om te informeren naar eventuele
complicaties. Tevens wordt dan gecontroleerd of de bij de coloscopie verstrekte
informatie is overgekomen (door het roesje kan de verstrekte informatie zijn
vergeten). De screeningsorganisatie wordt geïnformeerd dat de deelnemer na
10 jaar opnieuw moet worden uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek (indien
dan nog behorend tot de doelgroep), in plaats van na 2 jaar. De
screeningsorganisatie registreert dit. Ook de huisarts wordt geïnformeerd over de
bevindingen en het beleid.
Wanneer wel afwijkingen worden gevonden, wordt - indien mogelijk - histologisch
materiaal afgenomen van deze afwijkingen. Dit kan afhankelijk van de aard van de
laesie door middel van poliepectomie en/of een biopsie. Na de coloscopie wordt de
doorverwezen deelnemer mondeling geïnformeerd over de gevonden afwijkingen.
De afwijkingen en de afgesproken kwaliteitsparameters worden geregistreerd en er
wordt een afspraak gemaakt voor het meedelen van de uitslag.
Het verkregen histologische materiaal wordt samen met de relevante klinische
gegevens verzonden naar een daartoe aangewezen pathologie (PA)-laboratorium.
Na beoordeling van de PA-preparaten wordt de uitslag retour gestuurd naar het
aanvragende centrum voor coloscopie.
Het centrum voor coloscopie informeert de doorverwezen deelnemer over de uitslag
en zorgt zo nodig voor overdracht van de betrokkene naar het door hem of haar
gewenste ziekenhuis voor verdere diagnostiek (waaronder in elk geval een X-thorax
en een CT- of MRI-lever) en behandeling en/of surveillance. De screeningsorganisatie en de huisarts worden geïnformeerd over de uitslag. Ook ontvangen de
screeningsorganisatie en de huisarts informatie over de aard van het vervolgbeleid
(verdere diagnostiek en behandeling, surveillanceschema, moment van terugkeer
naar het bevolkingsonderzoek).

Pagina 28 van 135

RIVM Rapport 225101003

3.6

Surveillance (uitgangspunt 11)

Indien betrokkene in surveillance gaat wordt betrokkene door de behandelaar
geattendeerd op de surveillancemomenten conform het ontvangen
surveillanceschema. De screeningsorganisaties ontvangen een bericht van de
behandelaar wanneer de betrokkene weer naar het bevolkingsonderzoek
terugkeert.

Pagina 29 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 30 van 135

RIVM Rapport 225101003

4

Organisatie taken en verantwoordelijkheden

Dit hoofdstuk bouwt voort op de beschrijving van het primair proces in het
voorgaande hoofdstuk, en gaat verder in op de nadere verdeling van taken en
verantwoordelijkheden tussen de bij het bevolkingsonderzoek betrokken partijen.
Paragraaf 4.1 beschrijft enkele uitgangspunten die het CvB hanteert bij de verdere
uitwerking van taken en verantwoordelijkheden bij de uitvoering van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Vervolgens wordt in paragraaf 4.2 de
inbedding van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker in het Nationaal
Programma Bevolkingsonderzoek (NPB) beschreven en de eisen die de overheid
aan bevolkingsonderzoek stelt. Paragraaf 4.3 gaat in op de aansluiting van
screening op de zorg. Paragraaf 4.4 beschrijft de verantwoordelijkheden en rollen
van enkele partijen op hoofdlijnen, waarna paragraaf 4.5 de
verantwoordelijkheidsverdeling per fase van het proces beschrijft. In paragraaf 4.6
wordt ten slotte op hoofdlijnen beschreven welke wet- en regelgeving van
toepassing is.

4.1

Uitgangspunten

Voor de beschrijving van de taken en verantwoordelijkheden is uitgegaan van de
volgende uitgangspunten:
1. De beschrijving van het primair proces (hoofdstuk 3) is leidend.
2. Het bevolkingsonderzoek naar darmkanker zal een onderdeel worden van
het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek (NPB) en landelijk
programmatisch worden ingericht.
3. Als onderdeel van het NPB zullen dezelfde uitgangspunten gebruikt worden
zoals die gelden voor de andere bevolkingsonderzoeken (zie paragraaf 4.2).
4. Het CvB zal namens de minister de landelijke regie voeren over het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker en laat zich daarbij adviseren door
een programmacommissie bevolkingsonderzoek naar darmkanker5.
5. De screeningsorganisaties zijn WBO-vergunninghouder voor het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker.
6. Financiering van het bevolkingsonderzoek vindt plaats middels de
Subsidieregeling Publieke Gezondheid.
7. Bestaande wet- en regelgeving is randvoorwaardelijk voor de nadere
inrichting van de organisatie van het bevolkingsonderzoek.

4.2

Het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek

In de Kaderbrief Screening (15) beschrijft de minister van VWS onder andere de
verantwoordelijkheid van de overheid met betrekking tot het Nationaal Programma
Bevolkingsonderzoek (NPB). De minister formuleert deze verantwoordelijkheid als
volgt:
‘De overheid heeft de grondwettelijke taak om maatregelen te treffen
die de volksgezondheid bevorderen. Minder ziektelast en minder
voortijdige sterfte bij de Nederlandse bevolking is daarom een
belangrijke doelstelling van het kabinet. Programmatische opsporing
van ziekten bij risicogroepen door middel van een NPB is een
succesvol instrument dat aan die doelstelling bijdraagt. In de
beleidsnota “Gezond zijn, gezond blijven” die ik in september 2007
5

In het vervolg van deze rapportage wordt gesproken over de programmacommissie darmkanker, daarmee wordt

steeds de programmacommissie bevolkingsonderzoek naar darmkanker bedoeld.
Pagina 31 van 135

RIVM Rapport 225101003

naar uw Kamer heb gestuurd, noem ik het instrument van
ziektepreventie niet voor niets de “dijkbewaking” van onze
gezondheidzorg.’
Het NPB leidt tot gezondheidswinst doordat ziekten in een vroegtijdig stadium
opgespoord, en vervolgens behandeld kunnen worden. Het NPB verschilt
fundamenteel van de curatieve zorg, omdat het gaat om een aanbod aan burgers
die in principe gezond zijn. Met andere woorden er is geen hulpvraag ten aanzien
van de aandoening waarop het bevolkingsonderzoek zich richt.
Vanwege deze aspecten wordt in de kaderbrief het belang van een
programmatische aanpak en centrale sturing van de bevolkingsonderzoeken naar
voren gebracht:
‘De overheid biedt bevolkingsonderzoek aan als daarmee tegen
redelijke kosten veel gezondheidswinst op groepsniveau bereikt kan
worden. Andere criteria zijn de wetenschappelijke onderbouwing
(evidence-based) en de balans tussen nut en risico. De
programmatische aanpak maakt het mogelijk om de toegankelijkheid
en de beschikbaarheid voor iedereen, ongeacht sociaaleconomische
achtergrond, uit oogpunt van volksgezondheid te waarborgen. Verder
garandeert deze aanpak kwaliteitswaarborgen op het punt van
aanbod, voorlichting en counseling, registratie en evaluatie. Een
programmatische aanpak, tot slot, leidt tot een hogere
deelnamegraad. Dat is een vereiste omdat kosteneffectiviteit een
belangrijk criterium is. De internationaal aanvaarde criteria van Wilson
en Jungner6 vormen in ons land het kader voor de besluitvorming over
het NPB. Internationaal staan de Nederlandse bevolkingsonderzoeken
in aanzien.’
VWS heeft aan het CvB de opdracht gegeven om namens de minister de landelijke
regie te voeren op de bevolkingsonderzoeken van het NPB. Bij de uitvoering van
haar opdracht waarborgt het CvB zo optimaal mogelijk de volgende
uitgangspunten:
1. Effectiviteit: het bevolkingsonderzoek is doeltreffend in termen van de
toegepaste onderzoekstechniek, bereik onder de doelgroep en bijdrage aan
gezondheidswinst en/of het aanbieden van handelingsopties.
2. Doelmatigheid: de overheid als opdrachtgever en de burger als
belastingbetaler hebben belang bij een doelmatige inzet van publieke
middelen.
3. Betrouwbaarheid en kwaliteit:
- Het bevolkingsonderzoek is kwalitatief verantwoord en wordt
zorgvuldig uitgevoerd op een landelijk uniforme manier;
- Het bevolkingsonderzoek is goed toegankelijk. Het aanbieden van
informatie die een geïnformeerde keuze mogelijk maakt is hier
onderdeel van;
- Er is continuïteit in het aanbieden van het bevolkingsonderzoek;
- Voor de burger is het herkenbaar dat het gaat om overheidsaanbod.
4. Aansluiting op de zorg: bij afwijkende testuitslagen is een goede aansluiting
op de zorg noodzakelijk, waar nadere diagnostiek en eventuele behandeling
plaatsvindt.

4.3

Screening en aansluiting op goede zorg

Een bevolkingsonderzoek kan alleen leiden tot het beoogde effect als de hele keten
van uitnodiging tot en met de behandeling en surveillance sluitend is. In elk
bevolkingsonderzoek vindt op enig moment de overgang plaats van screening naar
nadere diagnostiek en behandeling. Bij het bevolkingsonderzoek naar darmkanker
zal voor die deelnemers waar de iFOBT-test afwijkend is, nadere diagnostiek

6

Zie Bijlage 5 voor de criteria van Wilson en Jungner.

Pagina 32 van 135

RIVM Rapport 225101003

plaatsvinden binnen de reguliere zorg. Dat is in deze context: zorg gefinancierd
vanuit de Zorgverzekeringswet (ZVW).
Dat betekent dat zowel de screening zelf als de daaropvolgende diagnostiek en
behandeling logistiek, capacitair en kwalitatief goed op orde en op elkaar
afgestemd moet zijn.
Zowel in het Gezondheidsraad rapport als in de gesprekken die CvB gevoerd heeft,
zijn een aantal zaken gesignaleerd die goed afgedekt moeten worden. Het betreft
onder andere:
- verhogen van de implementatiegraad van diverse (multidisciplinaire)
medische richtlijnen (uniforme uitvoering);
- snelle beschikbaarheid uitslag iFOBT (snelle uitslagzekerheid voor
deelnemer);
- voldoende capaciteit en landelijke spreiding voor coloscopie (geen
wachtlijsten en lange reistijden);
- optimaliseren en uniformeren van de kwaliteit van de coloscopieën;
- onderlinge gegevensuitwisseling.
Het borgen van bovengenoemde punten is medebepalend voor de inrichting van
taken en verantwoordelijkheden zoals hieronder beschreven.
4.4

Verdeling taken en verantwoordelijkheden op hoofdlijnen

Mede gebaseerd op het advies van het NPK en de Gezondheidsraad, de gesprekken
in het kader van de uitvoeringstoets en de ervaringen in het NPB komt het CvB in
hoofdlijnen tot de volgende taakverdeling:
1. opdracht, financiering en vergunningverlening voor bevolkingsonderzoek
naar darmkanker door VWS;
2. centrale regie op het bevolkingsonderzoek door het CvB;
3. adviseren over het bevolkingsonderzoek door vertegenwoordigers van
betrokken partijen, via de in te stellen programmacommissie darmkanker;
4. vertegenwoordigen van de belangen van burgers en patiënten via
patiënten/consumentenorganisaties;
5. regionale (coördinatie van) uitvoering van het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker door de vijf screeningsorganisaties;
6. analyse van de iFOBT door een beperkt aantal laboratoria;
7. uitvoering coloscopie in aangewezen centra;
8. de kwaliteit borgen van de uitvoering van de iFOBT, de coloscopie en de
pathologie van de diagnostiek door het inrichten van een referentiefunctie
(zie paragraaf 6.2);
9. contracteren en financieren coloscopiecentra die voldoen aan landelijke
kwaliteitseisen door zorgverzekeraars.
Hierna wordt deze taakverdeling verder toegelicht.
VWS
De minister van VWS is politiek verantwoordelijk voor het bevolkingsonderzoek
naar darmkanker. De minister beslist over vergunningaanvragen (na advies door de
Gezondheidsraad) die de screeningsorganisaties op grond van de WBO aanvragen.
VWS zorgt dat middelen beschikbaar gesteld worden voor de uitvoering van het
bevolkingsonderzoek.
CvB
Het CvB krijgt van VWS de opdracht om namens de minister regie te voeren op het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker, en voert daartoe de volgende taken uit:
1. coördinatie en regie van betrokken organisaties, onder andere door het
stellen van kaders en het faciliteren van betrokken partijen;
2. financieren van het bevolkingsonderzoek door subsidiëring vanuit de
Subsidieregeling publieke gezondheid;
3. stimuleren en borgen van de kwaliteit van de uitvoering;
4. monitoren en evalueren van het bevolkingsonderzoek;
5. communiceren met publiek, professionals en stakeholders;
Pagina 33 van 135

RIVM Rapport 225101003

6. kennis bundelen, innovaties signaleren en eventueel implementeren;
7. adviseren en informeren van beleidsmakers.
Programmacommissie darmkanker
Voor elk van de bevolkingsonderzoeken heeft het CvB een programmacommissie
ingericht. De commissie adviseert aan het CvB over de uitvoering van het
bevolkingsonderzoek en kwaliteit van aansluitende zorg. Dit betreft zaken als
kwaliteitseisen aanvullend op richtlijnen van professionals, communicatie met
burgers en professionals, informatiehuishouding, innovaties en de evaluatie van het
programma. Tijdens de voorbereidingsfase wordt het CvB geadviseerd door een
adviescommissie; wanneer de daadwerkelijke uitvoering van het
bevolkingsonderzoek start, wordt de adviescommissie omgezet naar een
programmacommissie.
Het aanbieden van bevolkingsonderzoek naar darmkanker geeft
verantwoordelijkheden in het aanbieden van kwalitatief goede screening maar ook
de beschikbaarheid van aansluitende diagnostiek en zorg van hoge kwaliteit. De
programmacommissie darmkanker stelt landelijke kwaliteitseisen op voor het
primair proces van het bevolkingsonderzoek en de aansluiting op nadere
diagnostiek en zorg. Deelonderwerpen worden uitgewerkt in werkgroepen. De
programmacommissie darmkanker wordt voorgezeten door een onafhankelijk
voorzitter en bestaat uit vertegenwoordigers uit kringen van betrokken
beroepsgroepen en belanghebbenden. Deelname is op basis van deskundigheid,
zonder last- of ruggespraak. Een brede vertegenwoordiging van kennis en ervaring
vanuit het betrokken veld en de referentiefunctie ondersteunt het CvB op deze
wijze bij haar regierol.
Screeningsorganisaties
De screeningsorganisaties zijn verantwoordelijk voor het vervullen van taken op het
gebied van selectie, uitnodiging, uitvoering van de screeningstest, de uitslag en de
verwijzing. Daarnaast zijn zij verantwoordelijk voor het vervullen van taken op het
gebied van communicatie (met de doelgroep en professionals) en gegevenslevering
ten behoeve van monitoring en evaluatie. Screeningsorganisaties zijn
verantwoordelijk voor de kwaliteitsborging van het primaire proces van het
bevolkingsonderzoek inclusief de verwijzing naar diagnostiek die voldoet aan de
voor het bevolkingsonderzoek vastgestelde kwaliteitseisen. Om de kwaliteit van het
bevolkingsonderzoek en aansluitende zorg te (doen) borgen wordt een
referentiefunctie ingericht. De screeningsorganisaties zijn verantwoordelijk voor de
inrichting en de contractering van de referentiefunctie. Vanuit deze
verantwoordelijkheid vragen zij een WBO-vergunning aan voor de uitvoering van
het bevolkingsonderzoek naar darmkanker.
Patiënten/consumentenorganisaties
Het CvB hecht sterk aan inbreng vanuit de patiënten/consumentenorganisaties,
voor alle bevolkingsonderzoeken. Dat komt onder meer terug in de
vertegenwoordiging van deze partijen in de diverse programmacommissies.
Uiteindelijk gaat het immers om de gezondheidswinst die behaald kan worden bij
de deelnemers aan het bevolkingsonderzoek, maar ook om het beperken van de
nadelen die het bevolkingsonderzoek kan hebben. Bij het inrichten van de
organisatie van het bevolkingsonderzoek en het opstellen van richtlijnen en
kwaliteitseisen staan de belangen van burgers/consumenten centraal. Dat vindt
onder meer zijn beslag in de ontwikkeling van evenwichtige, begrijpelijke en
volledige publieksvoorlichting.
Uitvoerende beroepsgroepen en de organisaties waar zij werken
Het succes van dit bevolkingsonderzoek hangt voor een groot deel af van de inzet
van de uitvoerende professionals. De zorgverleners zijn verantwoordelijk voor een
kwalitatief verantwoorde uitvoering van hun werkzaamheden. Zij volgen daarvoor
relevante na- en bijscholing. De beroepsgroepen van deze professionals zijn ieder
verantwoordelijk voor de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid binnen hun
discipline. Gezamenlijk dragen beroepsgroepen verantwoordelijkheid voor de
aansluiting van hun kwaliteitsbeleid ten behoeve van een goed functionerende
Pagina 34 van 135

RIVM Rapport 225101003

keten. De programmacommissie darmkanker stimuleert de ontwikkeling van
veldnormen en kan eisen opstellen voor het bevolkingsonderzoek en de kwaliteit
van diagnostiek waarnaar verwezen wordt vanuit het bevolkingsonderzoek.
Referentiefunctie
De referentiefunctie zorgt voor de kwaliteitsborging van de uitvoering van:

-

de iFOBT-bepaling;
de coloscopie;

de pathologie bij de diagnostiek.
De screeningsorganisaties zijn verantwoordelijk voor het organiseren van de
regionale referentiefunctie. Hiertoe contracteren zij een klinisch chemicus, regionaal
coördinerend MDL-artsen en regionaal coördinerend pathologen. De
screeningsorganisaties richten de referentiefunctie op uniforme wijze in (zie
paragraaf 6.2). Op deze wijze wordt in het bevolkingsonderzoek, aanvullend op de
bestaande visitaties van de desbetreffende beroepsgroep, de kwaliteit geborgd.
Verzekeraars
Zorgverzekeraars hebben zorgplicht voor hun verzekerden, en treden op als
inkoper en financier van de coloscopie en de nadere zorg en surveillance.
Zorgverzekeraars ondersteunen de kwaliteit van diagnostiek en zorg door alleen
coloscopie en pathologie te vergoeden die wordt uitgevoerd door centra die voldoen
aan de kwaliteitseisen die voor de keten van screening en zorg gesteld worden.

4.5
4.5.1

Beschrijving verantwoordelijkheden per fase
Selectie en uitnodiging

De screeningsorganisaties zijn verantwoordelijk voor de selectie en uitnodiging van
de doelgroep. Zij dragen zorg dat dit op een landelijke uniforme wijze uitgevoerd
wordt en maken daarbij gebruik van de landelijk ontwikkelde
(voorlichtings)materialen.
4.5.2

Test

De genodigde is verantwoordelijk voor het maken van de keuze voor deelname en
heeft daartoe met de uitnodiging meegestuurde informatie tot zijn/haar
beschikking7. Bij deelname is de deelnemer verantwoordelijk voor de afname van
het monster, het invullen van gegevens en het zo spoedig mogelijk versturen van
het monster.
De laboratoria zijn verantwoordelijk voor de analyse van de iFOBT en rapporteren
over de bevindingen aan de screeningsorganisaties. Zowel vanuit kwaliteitsoogpunt
(ervaring, routine en snelheid opbouwen door grote volumes en afwijkingen sneller
kunnen signaleren) als ook vanuit bestuurlijk oogpunt is het raadzaam het aantal
laboratoria te beperken. Bovendien komt de schaalgrootte een doelmatige
uitvoering ten goede. Het CvB stelt daarom voor drie tot vijf laboratoria
verantwoordelijk te maken voor de bepaling van de iFOBT, zodat er bij onverhoopte
tijdelijke uitval van één laboratorium nog back-up capaciteit beschikbaar is. Het is
van belang een transparante procedure voor aanbesteding te volgen, gebaseerd op
objectieve, functionele eisen en met nadrukkelijke betrokkenheid van de
beroepsgroep zelf.
De screeningsorganisaties kopen op basis van landelijk vastgestelde kwaliteitseisen
en afspraken de uitvoering van de iFOBT in bij drie tot vijf laboratoria.

7

Wanneer de genodigde meer informatie wil, kan hij/zij daarvoor terecht bij landelijke websites, de screenings-

organisaties, patiëntenorganisaties en/of de huisarts.
Pagina 35 van 135

RIVM Rapport 225101003

4.5.3

Communiceren van de iFOBT-uitslag aan de deelnemer

De screeningsorganisaties zijn verantwoordelijk voor het communiceren van de
uitslag van de iFOBT aan de deelnemer. Zij dragen zorg dat dit gebeurt door middel
van een landelijk uniforme uitslagbrief. Bij een afwijkende testuitslag informeert de
screeningsorganisatie eerst de huisarts schriftelijk en/of telefonisch. De huisarts
informeert vervolgens de deelnemer over de uitslag.
De screeningsorganisaties zijn verantwoordelijk voor het inrichten van een
telefonisch helpdesk voor vragen die betrekking hebben op het
bevolkingsonderzoek. De meest gestelde vragen kunnen zodoende laagdrempelig
worden beantwoord. Meer specifieke vragen, die bijvoorbeeld breder zijn dan het
bevolkingsonderzoek of betrekking hebben op het medisch dossier van de
deelnemer, kan deze aan zijn/haar huisarts stellen.
4.5.4

Verwijzen naar de zorg

De screeningsorganisaties zijn verantwoordelijk voor de verwijzing van deelnemers
met een afwijkende uitslag naar coloscopiecentra die voldoen aan de landelijke
kwaliteitseisen. Deze eisen worden in samenspraak met de beroepsgroepen
opgesteld in de programmacommissie darmkanker en door het CvB
bekendgemaakt. De screeningsorganisaties sluiten met coloscopiecentra een
samenwerkingsovereenkomst, waar deze kwaliteitseisen onderdeel van uitmaken.
De door de screeningsorganisaties gecontracteerde regionaal coördinerend MDLartsen functioneren als de formele verwijzers naar de coloscopiecentra. De
coördinerend MDL-arts die in opdracht van de screeningsorganisaties zorgt voor de
verwijzing van de deelnemer, ziet toe op de overdracht en de kwaliteit van de
curatieve zorg. Daarbij houdt de coördinerend MDL-arts onder meer toezicht op het
voldoen aan de landelijke kwaliteitseisen van de coloscopie. De terugkoppeling van
de registratie vanuit de zorg, noodzakelijk om het effect van het
bevolkingsonderzoek te bepalen en afkapwaarden van de iFOBT te evalueren, kan
via de coördinerend MDL-arts plaatsvinden.
4.5.5

Diagnostiek

De coloscopiecentra zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van coloscopie. De
doorverwezen deelnemer wordt geïnformeerd over de gang van zaken van de
coloscopie. Tevens wordt bepaald of in het individuele geval een coloscopie wel
uitgevoerd kan worden. Op basis van medische indicatoren kan worden besloten
dat coloscopie (nog) niet plaats moet vinden (exclusie). Direct aansluitend aan de
coloscopie wordt de doorverwezen deelnemer geïnformeerd over de uitkomst van
de coloscopie en het eventuele vervolgtraject.
Om verzekerd te zijn van de kwaliteit van de diagnostiek dient de coloscopie
uitgevoerd te worden door coloscopiecentra die voldoen aan landelijke
kwaliteitseisen. Met deze centra sluiten de screeningsorganisaties
samenwerkingsovereenkomsten af. De regionaal coördinerend MDL-arts, werkend
via een overeenkomst met de screeningsorganisaties, vervult hierin een
kwaliteitsbevorderende en bewakende rol met betrekking tot coloscopieën en de
revisies van de intervalcarcinomen. Een goede aansluiting van regionaal
coördinerend MDL-artsen met de beroepsgroep van MDL-artsen en de bestaande
accreditatie vanuit de beroepsgroep is daarvoor belangrijk. Het contracteerbeleid
van de screeningsorganisaties betekent dat uitsluitend naar coloscopiecentra wordt
verwezen die aan deze voorwaarden voldoen. In de overeenkomsten wordt
opgenomen aan welke eisen de kwaliteitsborging van deze centra moet voldoen.
De pathologie (PA)-laboratoria zijn verantwoordelijk voor het onderzoeken van de
biopten die tijdens de coloscopie zijn afgenomen. Zij registreren de uitkomst ervan
in PALGA en communiceren deze aan het coloscopiecentrum en de

Pagina 36 van 135

RIVM Rapport 225101003

screeningsorganisatie. De PA-laboratoria werken volgens landelijke kwaliteitseisen
en eisen vanuit het bevolkingsonderzoek, zoals ten aanzien van registratie8.
De PA-laboratoria worden gecontracteerd door de coloscopiecentra.
Coloscopiecentra verwijzen alleen naar PA-laboratoria die voldoen aan de landelijke
kwaliteitseisen. Vanuit de eisen die gesteld worden ten aanzien van kwaliteit,
uniformiteit, capaciteit en registratie heeft dit mogelijk gevolgen voor het aantal
PA-laboratoria dat werkzaam zal zijn vanuit het bevolkingsonderzoek. Hierbij is
goede afstemming met de PA-functie later in het chirurgische behandeltraject
nodig.
De regionaal coördinerend patholoog wordt door de screeningsorganisatie
gecontracteerd en is verantwoordelijk voor het verzorgen van de
deskundigheidsbevordering, kwaliteitsbewaking en bewaking van registratie
conform landelijk vastgestelde kwaliteitseisen.
Landelijk, uniforme registratie is van groot belang om in staat te zijn het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker te kunnen evalueren. Deze registratie
betreft informatie uit de gehele zorgketen, dus inclusief eventuele pathologie
binnen het behandelingstraject.
4.5.6

Behandeling

De nadere zorg van darmkanker bestaat uit behandeling en nazorg in het
ziekenhuis. Hier zijn verschillende medische professionals betrokken zoals
chirurgen, radiotherapeuten en oncologen. Deze professionals zijn verantwoordelijk
voor het terugkoppelen van - voor de monitoring en evaluatie van het
bevolkingsonderzoek relevante - gegevens over de behandeling naar de
screeningsorganisatie.
Hoewel de formele verantwoordelijkheid vanuit het bevolkingsonderzoek voor deze
zorg minimaal is, is het noodzakelijk om de informatie die hier wordt verzameld,
voor zover relevant voor het kunnen vaststellen van de effecten van het
bevolkingsonderzoek, adequaat terug te koppelen naar de screeningsorganisaties.
Immers: de effecten van het bevolkingsonderzoek worden voor een groot deel in de
zorg verzilverd. Bij de ontwikkeling van de informatiehuishouding voor het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker, dient expliciet aandacht te worden gegeven
aan de aansluiting op de informatiebronnen in de zorg. Er dient op voorhand
duidelijk te zijn voor welke gegevens en indicatoren deze terugkoppeling geldt en
hoe deze worden geüniformeerd zodat vergelijking op landelijke schaal mogelijk is
(zie paragraaf 6.4 en 6.5).
In lijn met de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de
zorg (16) verdient het aanbeveling om bij vervolgbehandeling (na positieve
coloscopie) één zorgverlener verantwoordelijk te stellen voor het proces van
verdere behandeling. Deze kan tevens een rol spelen in het bevorderen van juiste
registratie in het behandeltraject van gegevens die worden teruggekoppeld ten
behoeve van monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek.

4.6

Juridische kaders

Op bevolkingsonderzoek is de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) van
toepassing. De WBO heeft als doel om deelnemers te beschermen tegen de risico’s
van screening. Bevolkingsonderzoek naar kanker is vergunningsplichtig. Door de
minister van VWS kan dan vergunning verleend worden aan één of meerdere
uitvoerders van het bevolkingsonderzoek. Aan die vergunning kunnen voorwaarden
worden verbonden. Zo zijn de screeningsorganisaties vergunninghouder voor het

8

De kwaliteitseisen die de screeningsorganisatie hanteert bij de verwijzing hebben niet alleen betrekking op de

coloscopie zelf, maar ook op de kwaliteit van en registratie over de pathologie die door het coloscopiecentrum wordt
gecontracteerd.
Pagina 37 van 135

RIVM Rapport 225101003

bevolkingsonderzoek naar borstkanker en baarmoederhalskanker. Aan deze
vergunningverlening zijn voorwaarden verbonden ten aanzien van de kwaliteit van
de uitvoering van het bevolkingsonderzoek.
Voor de bevolkingsonderzoeken naar borst- en baarmoederhalskanker geldt dat
deze door het CvB, namens VWS gesubsidieerd worden krachtens de
Subsidieregeling publieke gezondheid. In deze uitvoeringstoets wordt voorgesteld
om dezelfde regeling te hanteren voor het bevolkingsonderzoek naar darmkanker.
Aan de subsidie kunnen binnen de grenzen van de Algemene wet bestuursrecht
(AWB) voorwaarden worden verbonden. Daarmee kan verdere sturing worden
bereikt met betrekking tot het functioneren van de screeningsorganisaties en
verwijzing naar diagnostiek waarvan de kwaliteit geborgd is.
De diagnostiek en zorg na het bevolkingsonderzoek is voor het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker minstens zo belangrijk. Op het functioneren
van de coloscopiecentra en de pathologielaboratoria zijn de Kwaliteitswet
zorginstellingen (KWZi) en de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet
BIG) van toepassing. De KWZi zal naar verwachting te zijner tijd opgaan in de Wet
cliëntenrechten zorg (WCZ). Rechtstreekse sturing is hier veel minder mogelijk.
Voor de criteria voor verantwoorde zorg verlaat de KWZi, en in de toekomst de
WCZ, zich sterk op ‘veldnormen’, met andere woorden protocollen, richtlijnen, en
kwaliteitsvoorwaarden die de professionele standaard met betrekking tot
verantwoorde zorg bepalen. De Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) sluit daar
bij diens toezicht op aan, al kan deze bij het ontbreken van deze ook zelf de kaders
bepalen waaraan in ieder geval moet zijn voldaan.
De patiënt in de zin van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
(WGBO, in de toekomst gaat deze eveneens – althans grotendeels - op in de WCZ,
de patiënt heet dan cliënt) heeft recht op zorg volgens de professionele standaard,
dus overeenkomstig met de hiervoor genoemde ‘veldnormen’. Met de uitgenodigde
persoon die op het aanbod ingaat, komt de screeningsorganisatie eveneens een
behandelingsovereenkomst tot stand. De screeningsorganisatie zal volgens de
professionele standaard moeten handelen. Bij verwijzing zal de MDL-arts van de
screeningsorganisatie uitsluitend verwijzen naar een coloscopiecentrum dat aan
veldnormen en door programmacommissie darmkanker aanvullend gestelde
kwaliteitseisen voldoet.
Bij het ontbreken van deze veldnormen kan (toezicht op) de borging van
kwaliteitscontrole niet goed worden uitgevoerd. Datzelfde geldt voor het (deels)
ontbreken van deze waar het gaat om richtlijnen die specifiek gelden voor het
bevolkingsonderzoek, zoals normen voor de aansluiting op de eerste diagnostiek en
de vervolgdiagnostiek door de coloscopiecentra na verwijzing vanuit het
bevolkingsonderzoek. De overheid, in casu het CvB, kan de totstandkoming van
veldnormen en kwaliteitseisen initiëren en het CvB kan deze van toepassing
verklaren bij de verwijzing vanuit het bevolkingsonderzoek door de
screeningsorganisaties naar diagnostiek. Deze normen dienen te zijn gebaseerd op
de (multidisciplinaire) consensus in het veld. De programmacommissie darmkanker
kan hiervoor een goed gremium zijn omdat deze veldnormen en kwaliteitseisen dan
in de context van het bevolkingsonderzoek kunnen worden opgesteld en de
aansluiting met het bevolkingsonderzoek in de zin van de WBO, dus dat door de
screeningsorganisaties, kan worden verzekerd.
Het mededingingsrecht noch het aanbestedingsrecht staan in de weg indien door de
screeningsorganisaties overeenkomsten worden gesloten met alle coloscopiecentra
die aan de veldnormen voldoen. Het gaat dan om objectieve normen waarbij de
screeningsorganisatie geen keuze maakt tussen bepaalde aanbieders. In de
overeenkomsten kunnen afspraken worden gemaakt over bijvoorbeeld doorgeven
van wachttijden bij deze centra waarmee bij de verwijzing rekening kan worden
gehouden. Ook kan worden afgesproken hoe de centra inzichtelijk maken dat zij
aan de veldnormen voldoen. Dat kan doorwerken naar de pathologielaboratoria die
of onderdeel zijn van de zorgaanbieder waaraan het coloscopiecentrum eveneens is

Pagina 38 van 135

RIVM Rapport 225101003

verbonden (en met deze zorgaanbieder, zijnde de rechtspersoon, wordt de
overeenkomst gesloten) of als opdrachtnemer van die zorgaanbieder functioneren.
Uiteraard dient het bevolkingsonderzoek te voldoen aan de uit WGBO (thans)
voortvloeiende voorwaarden voor informed consent. Omdat de oproep vanuit de
screeningsorganisaties een ongevraagd aanbod betreft, ligt de lat hier hoog,
evenals bij andere bevolkingsonderzoeken. In hoofdstuk 5 ‘voorlichting en
communicatie’ is daar nader op ingegaan.
De juridische randvoorwaarden voor gegevensuitwisseling in het kader van de
monitoring en wetenschappelijk onderzoek worden vooral bepaald door de WGBO
en de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP). Deze verschillen bij het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker niet van andere bevolkingsonderzoeken.
Onderzocht moet worden in hoeverre door de inzet van ‘privacy enhancing
technologies’ en de eventuele inschakeling van een ‘Trusted Third Party’ de
beoogde gegevensverwerking kan worden bereikt zonder daarbij persoonsgegevens
van de opgeroepen personen of patiënten te verwerken. Voor zover dat wel
gebeurt, is daarbij in beginsel de geïnformeerde toestemming van de betrokkene
vereist. Voor wetenschappelijk onderzoek zijn daarop op geleide van art. 7:458 BW
(WGBO) en art. 23 tweede lid WBP beperkte uitzonderingen mogelijk. Daarbij is het
een voorwaarde dat de betrokkene geïnformeerd is en daar tegen tevoren geen
bezwaar heeft gemaakt.
Voor de terugkoppeling van de uitkomst van de nadere diagnostiek naar de
verwijzend MDL-arts van de screeningsorganisatie gelden geen bijzondere
voorwaarden. Dit behoort tot de gebruikelijke gegevensuitwisseling tussen
verwijzer en opvolgende hulpverlener in de zorg. Voorwaarde is wel dat dit proces
voor de patiënt transparant is. Hij of zij kan daartegen desgewenst bezwaar maken.
Dit zal in de informed consent procedure moeten worden meegenomen.
Een nadere uitwerking van voor het bevolkingsonderzoek relevante juridische
kaders is beschreven in de notitie ‘Achtergrondstudie juridische aspecten borging
kwaliteit darmkankerscreening’. Deze notitie is te vinden op de bij dit rapport
gevoegde cd.

4.7

Financieringsstructuur

Conform de andere bevolkingsonderzoeken kan de uitvoering van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker vanuit de Subsidieregeling publieke
gezondheid door VWS gefinancierd worden. De kosten van de iFOBT-screening
maken daarbij onderdeel uit van de subsidie aan de screeningsorganisaties. De
screeningsorganisaties sluiten vervolgens contracten met betreffende laboratoria en
financieren deze vanuit hun subsidiegelden. Deze werkwijze sluit aan bij de
werkwijze in de bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhalskanker en de
borstkanker, waar met een integraal tarief de kosten van de screeningsorganisatie
worden vergoed per opgekomen persoon. De hoogte van de kosten van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker, en de wijze van financieren moet nog nader
worden uitgewerkt. Het informeren van de deelnemer over een afwijkende
testuitslag door de huisarts, en de nadere diagnostiek en behandeling en
surveillancezorg valt binnen de kaders en financiering van de ZVW.

Pagina 39 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 40 van 135

RIVM Rapport 225101003

5

Communicatie en voorlichting

Communicatie en voorlichting vormen een essentieel onderdeel van een
bevolkingsonderzoek. Door middel van communicatie worden burgers, professionals
en relevante organisaties op de hoogte gesteld van het bevolkingsonderzoek en de
eventuele rol die daarin van hen verwacht wordt. Daarnaast is er specifieke
voorlichting voor de doelgroep om een geïnformeerde keuze mogelijk te maken en
om ze te informeren over de voor hen relevante stappen van het
bevolkingsonderzoek.
In paragraaf 5.1 zijn enkele uitgangspunten weergegeven die het CvB hanteert bij
de verdere uitwerking van de communicatie in en rond het bevolkingsonderzoek.
Daarnaast zijn doelgroepen van communicatie beschreven. Paragraaf 5.2 beschrijft
de communicatie en informatie die rond het bevolkingsonderzoek plaatsvindt,
gericht op de algemene bevolking. De communicatie en informatie die plaatsvindt
binnen het bevolkingsonderzoek, aan mensen uit de doelgroep en betrokken
professionals staat beschreven in paragraaf 5.3. Een gedetailleerde uitwerking van
communicatie en voorlichting is beschreven in het rapport ‘Communicatie over het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker’, dat u vindt op de bij dit rapport gevoegde
cd.

5.1

Uitgangspunten en doelgroepen van communicatie en voorlichting

Uitgangspunten communicatie en voorlichting
Voor de beschrijving van de communicatie hanteert het CvB enkele uitgangspunten:
1. De overheid stelt de burger in staat een geïnformeerde keuze te maken over
deelname aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Voorwaarden
hiervoor zijn dat de voorlichting (17):
- adequaat is (op de doelgroep afgestemd);
- objectief is (voor- en nadelen zijn benoemd); en
- relevant is (informatie over de juiste onderwerpen).
2. De communicatie-uitingen voor dit bevolkingsonderzoek volgen de
systematiek van de andere bevolkingsonderzoeken:
- Bij de inrichting van de communicatie rond het bevolkingsonderzoek
wordt aangesloten bij de voorlichtingssystematiek die is ontwikkeld voor
de bevolkingsonderzoeken naar borst- en baarmoederhalskanker.
- Er wordt een landelijk uniform en eenduidig informatieaanbod
ontwikkeld.
- Publieksvoorlichting voldoet aan het voorlichtingskader van het CvB
(18).
- De screeningsorganisaties verzorgen de verspreiding van
voorlichtingsmaterialen onder de bevolking. CvB zorgt voor inhoud voor
de voorlichtingsmaterialen (folders, websites et cetera).
3. Bij het ontwikkelen van communicatieproducten worden burgers,
beroepsgroepen en relevante veldpartijen betrokken.
Doelgroepen communicatie
Bij het bevolkingsonderzoek is communicatie met drie doelgroepen van belang,
namelijk:
- de doelgroep van het bevolkingsonderzoek; mannen en vrouwen in de
leeftijd van 55 tot en met 75 jaar;
- professionals en organisaties die betrokken zijn bij het
bevolkingsonderzoek;
- de algemene bevolking.
Pagina 41 van 135

RIVM Rapport 225101003

5.2

Informatie rond het bevolkingsonderzoek

Als het bevolkingsonderzoek wordt ingevoerd is een adequate communicatie
daarover noodzakelijk. Het doel van brede communicatie rond het
bevolkingsonderzoek is tweeledig:
1. zorgen dat burgers op de hoogte zijn van het bestaan en het doel van het
bevolkingsonderzoek;
2. het vergroten van de acceptatie van het bevolkingsonderzoek onder de
bevolking en bijdragen aan een geïnformeerde keuze rond deelname aan
het bevolkingsonderzoek bij de doelgroep.
Acceptatie van en participatie aan het bevolkingsonderzoek zijn bepalend voor het
succes van het bevolkingsonderzoek. Goede communicatie en informatie kan
bijdragen aan de acceptatie van het bevolkingsonderzoek. Bij de introductie van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker zal in de communicatie met de volgende
punten rekening moeten worden gehouden:
- De kennis van symptomen en risico’s van darmkanker en de bekendheid
met de mogelijkheden die een bevolkingsonderzoek naar darmkanker kan
bieden, is laag bij de Nederlandse bevolking (19,20).
- Met het vergroten van de bekendheid van (het bevolkingsonderzoek naar)
darmkanker zal hoogstwaarschijnlijk ook de vraag naar opportunistische
screening toenemen.
- Bij een gefaseerde uitrol van het bevolkingsonderzoek zal in de startfase
slechts een deel van de doelgroep van 55- tot en met 75-jarigen
uitgenodigd worden. Het is van groot belang goed te communiceren waarom
het bevolkingsonderzoek gefaseerd wordt uitgevoerd, welke
leeftijdsgroepen eerst uitgenodigd worden en wanneer andere
leeftijdsgroepen een uitnodiging kunnen verwachten.
- Aan het bevolkingsonderzoek zullen mensen deelnemen die familiair zijn
belast met darmkanker. Het is van belang in de communicatie aandacht te
besteden aan het belang van de familieanamnese en het feit dat men bij
belaste familieanamnese hierover contact op kan nemen met de huisarts.
- Er is nog relatief weinig bekend over determinanten die de acceptatie van
en participatie aan bevolkingsonderzoek bepalen. Met de factoren waarvan
wel bekend is dat ze hierin een rol spelen, moet rekening worden gehouden
in de communicatie.
- In geval van incidenten rond het bevolkingsonderzoek is het van belang
adequaat te communiceren, zowel naar betrokkenen als ook breder. Hier zal
een aparte procedure voor worden opgesteld, waarin onder andere geregeld
wordt wie bij welk type incident het woord voert en wat dan de boodschap
is.
Activiteiten die worden uitgevoerd om de bekendheid en acceptatie van het
bevolkingsonderzoek te vergroten, worden door het CvB verder uitgewerkt in een
communicatieplan en afgestemd met relevante veldpartijen, waaronder KWF
Kankerbestrijding, de NFK en de MLD-Stichting. Eén van de mogelijke activiteiten is
een landelijke campagne om het bevolkingsonderzoek te introduceren.
Publieksmedia worden hierbij ingezet. Dit wordt zoveel mogelijk in samenwerking
gedaan met KWF Kankerbestrijding en de MLD-Stichting.

5.3

Communicatie en voorlichting binnen het bevolkingsonderzoek

Deze paragraaf richt zich op de communicatie en voorlichting die binnen het
bevolkingsonderzoek plaatsvindt richting mensen uit de doelgroep en professionals
die betrokken zijn bij de uitvoering.
5.3.1

Voorlichting aan mensen uit de doelgroep

Bij het voorlichten van mensen uit de doelgroep, mannen en vrouwen in de leeftijd
van 55 tot en met 75 jaar, zijn de volgende hoofddoelen te onderscheiden:

Pagina 42 van 135

RIVM Rapport 225101003

1. zorgen dat deze mensen op de hoogte zijn van het bestaan en het doel van
het bevolkingsonderzoek;
2. vergroten van kennis om mensen uit de doelgroep in staat stellen een
geïnformeerde keuze te maken om wel of niet deel te nemen aan het
bevolkingsonderzoek; hierbij komen de relevante inhoudsdomeinen
waarover informatie verstrekt dient te worden bij bevolkingsonderzoeken
naar kanker aan bod (17);
3. mensen uit de doelgroep tijdens alle fasen van het traject (van uitnodigen
tot de uiteindelijke uitslag) op de hoogte brengen en houden over wat er
gebeurt of gaat gebeuren, eventueel geruststellen en informeren over
mogelijke vervolgstappen;
4. zorgen voor een goede aansluiting van het bevolkingsonderzoek op
diagnostiek in de zorg.
Op alle momenten is zorgvuldige communicatie door de bij het
bevolkingsonderzoek en aansluitende zorg betrokken zorgverleners met de
doelgroep van belang. Binnen het eerder beschreven primair proces van het
bevolkingsonderzoek zijn drie momenten aan te wijzen waarop communicatie
richting mensen uit de doelgroep nadrukkelijk ondersteund dient te worden met
communicatieproducten (specifiek voor deze fasen van het primair proces). Dit
betreft:
1. de uitnodiging;
2. de uitslag van de iFOBT en eventuele verwijzing;
3. de uitslag van diagnostiek en mogelijke verdere verwijzing.
Daarnaast zijn er algemene communicatieproducten die tijdens alle fasen van het
bevolkingsonderzoek beschikbaar zijn.
Fase specifieke voorlichting
1. De uitnodiging
Alle mensen die uitgenodigd worden voor het bevolkingsonderzoek, de genodigden,
ontvangen een uitnodigingsbrief voor het bevolkingsonderzoek en een folder over
het bevolkingsonderzoek. Deze gaan vergezeld van een gebruiksaanwijzing voor
het uitvoeren van de iFOBT, een laboratoriumformulier en de benodigde
afnamematerialen. In de uitnodigingsbrief wordt verwezen naar algemene
communicatiemiddelen met betrekking tot het bevolkingsonderzoek (zie algemene
communicatiemiddelen). Verdiepende informatie wordt via een website
aangeboden. De brief en folder worden vertaald in verschillende talen, zodat deze
ook ingezet kunnen worden voor het bereiken van specifieke allochtone groepen.
Bekend is dat de deelname bij deze groepen lager is dan onder autochtone
landgenoten (21,22). Naast de folders in verschillende talen, zullen activiteiten
worden georganiseerd om moeilijk bereikbare groepen, zoals allochtone groepen en
lage sociaaleconomische status (SES)-groepen, bewust te maken van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker.
Uit proefbevolkingsonderzoek is gebleken dat het deelnamepercentage licht stijgt
als deelnemers voorafgaand aan de uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek een
vooraankondiging ontvangen (14). Via de vooraankondiging worden de genodigden
geïnformeerd over darmkanker, het bevolkingsonderzoek en de keuze die zij
hebben om deel te nemen. Kort erna volgt de uitnodigingsbrief. Hoe deze
vooraankondiging het best vormgegeven kan worden (brief, magazine zoals bij het
bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker of anders), zal later (tijdens de
voorbereidingsfase) worden uitgewerkt.
2. De uitslag van de iFOBT en eventuele verwijzing
De deelnemers aan het bevolkingsonderzoek ontvangen in alle gevallen een brief
waarin de uitslag van de iFOBT staat vermeld. De huisarts ontvangt een afschrift
van de uitslag. Bij een afwijkende uitslag ontvangt de huisarts de uitslag eerder
dan de deelnemer. De huisarts informeert de deelnemer voordat deze de
uitslagbrief ontvangt. Bij een afwijkende uitslag bevat de brief ook informatie over
de verwijzing naar het coloscopiecentrum en een folder met informatie over het
vervolgtraject. Het is hierbij van belang dat de huisartsen uniform handelen. Op die
manier ontvangen alle doorverwezen deelnemers eenduidige informatie.
Pagina 43 van 135

RIVM Rapport 225101003

3. De uitslag van diagnostiek en mogelijke verdere verwijzing.
Na de verwijzing volgt verdere diagnostiek. De persoon die de diagnostiek heeft
ondergaan, wordt daarna geïnformeerd over de uitslag. Het is van groot belang dat
communicatie over (een positieve) uitslag van de diagnostiek zorgvuldig gebeurt.
Communicatie van de uitslag vindt mondeling plaats, naast een schriftelijke
bevestiging.
Algemene communicatiemiddelen
Naast de fasespecifieke informatie is (continue) informatie over het
bevolkingsonderzoek beschikbaar via de volgende communicatiemiddelen:
- Bij de start van het bevolkingsonderzoek vindt een landelijke
publiekscampagne plaats.
- Via de lokale en landelijke media worden persberichten en artikelen
verspreid om de aandacht te vestigen op de (regionale) start van het
bevolkingsonderzoek of toevoeging van nieuwe leeftijdsgroepen aan het
bevolkingsonderzoek.
- Een landelijk uniforme folder over het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker.
- Een landelijk uniforme folder over alle bevolkingsonderzoeken naar kanker.
- Een publiekswebsite waarop informatie over het bevolkingsonderzoek is
verzameld en weergegeven. Deze bevat onder andere animaties van het
verzamelen van afnamemateriaal en de coloscopie en een kennistest over
darmkanker en het bevolkingsonderzoek.
- Keuzehulpen (decision aids, interactieve beslissingsondersteunende
middelen) helpen bij het afwegen van deelname en leiden tot meer
onderbouwde beslissingen tot het al dan niet deelnemen (23, 24). Voor het
beslissen over deelname aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker
wordt een, via de RIVM-website voor bevolkingsonderzoek en Kies Beter
toegankelijke, keuzehulp ontwikkeld.
- Een lijst met veelgestelde vragen en antwoorden.
- Beschikbaarheid van telefonische informatielijnen waar men meer
informatie kan inwinnen.
Betrokkenheid burgers bij de ontwikkeling van communicatiemiddelen
Burgers spelen een belangrijke rol. Om goed in te kunnen spelen op de
informatiebehoefte van burgers wordt een behoefteonderzoek uitgevoerd gericht op
de volgende drie vragen:
1. Wat willen burgers weten over (een bevolkingsonderzoek naar)
darmkanker?
2. Hoe wil iemand worden geïnformeerd en op welk moment?
3. Wat is er nodig om een geïnformeerde keuze te maken?
De uitkomsten van het onderzoek worden gebruikt om de
communicatiedoelstellingen en –boodschappen beter toe te spitsen en de
communicatiemiddelen zo efficiënt mogelijk te kiezen. De ontworpen
communicatieproducten worden getest door burgers. Het resultaat van een
dergelijke pretest kan leiden tot aanpassing van de producten.
5.3.2

Communicatie en informatie aan professionals

Bij het informeren van professionals zijn de volgende hoofddoelen te
onderscheiden:
1. zorgen dat professionals op de hoogte zijn van het bestaan, het doel en de
wijze van invoering van het bevolkingsonderzoek;
2. zorgen dat professionals hun taken binnen het bevolkingsonderzoek goed
uit kunnen voeren. Dit is noodzakelijk voor een goede kwaliteit van het
bevolkingsonderzoek;
3. zorgen dat professionals in staat zijn burgers van goede informatie te
voorzien;
4. zorgen dat professionals op de hoogte zijn van de keten van het
bevolkingsonderzoek en op de hoogte zijn van hun rol daarin.

Pagina 44 van 135

RIVM Rapport 225101003

Communicatiemiddelen
Bij de communicatie richting professionals worden verschillende
communicatiemiddelen ingezet:
- Een website voor professionals. Deze website bevat alle relevante informatie
over het bevolkingsonderzoek; achtergrondinformatie, veel gestelde vragen
plus antwoorden, gespreksprotocollen, draaiboek, kwaliteitseisen,
beleidskader, et cetera.
- Een nieuwsbrief. Via papieren en digitale nieuwsbrieven worden
professionals in de beginperiode na invoering van het bevolkingsonderzoek
geïnformeerd over relevante ontwikkelingen.
- Standpunten van beroepsgroepen. De NHG heeft tijdens de gesprekken
gemeld dat het mogelijk is om namens de beroepsgroep een standpunt met
betrekking tot het bevolkingsonderzoek te ontwikkelen en te verspreiden.
Dit leidt tot bewustwording van het bevolkingsonderzoek onder huisartsen
en hun rol daarin.
- Introductiebijeenkomsten. Hiermee worden professionals geïnformeerd over
het hoe en waarom van het bevolkingsonderzoek en de rol van de
betrokken professionals hierin. Deze bijeenkomsten kunnen regionaal of
landelijk worden georganiseerd.
- Communicatiemiddelen van screeningsorganisaties richting betrokken
zorgverleners in de regio, zoals digitale nieuwsbrief en website, om hen te
informeren over aspecten rond de invoering in de betreffende regio.
5.3.3

Betrokken partijen

Het CvB is verantwoordelijk voor de landelijke regie van de communicatie rond en
binnen het bevolkingsonderzoek. Het CvB gaat hierbij de samenwerking aan met
relevante veldpartijen (onder andere de screeningsorganisaties,
beroepsverenigingen, patiëntenorganisaties, KWF Kankerbestrijding en de MLDStichting).
De diverse kanalen die de partijen tot hun beschikking hebben, kunnen worden
benut. De aansluiting bij bestaande informatiestructuren wordt in een later stadium
uitgewerkt. Ook met betrekking tot de inhoud van de communicatie zijn de
beroepsverenigingen een belangrijke partij.
De communicatiestrategie en kwaliteitseisen voor de voorlichting worden afgestemd
met de in te stellen programmacommissie darmkanker en de daaronder vallende
werkgroepen.
De communicatie aan professionals heeft een belangrijke link met (het waarborgen
van) de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek. Een belangrijk deel van de
informatie die onder professionals wordt verspreid heeft betrekking op
kwaliteitsaspecten; protocollen, richtlijnen en kwaliteitseisen. Deze zullen (mede)
door de beroepsgroepen worden ontwikkeld. Voor meer informatie over kwaliteit zie
paragrafen 6.1 en 6.2.
De screeningsorganisaties hebben taken in de uitvoering van de communicatie
richting professionals, zoals na- en bijscholing. Zie voor meer informatie over
specifieke producten met betrekking tot deskundigheidsbevordering van
professionals paragraaf 6.3.

Pagina 45 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 46 van 135

RIVM Rapport 225101003

6

Kwaliteit, monitoring en evaluatie, kennis en innovatie van
bevolkingsonderzoek en aansluitende zorg

Bevolkingsonderzoek dat de overheid aanbiedt aan mensen die geen klachten
hebben vereist hoge kwaliteit van uitvoering. Er moet een gunstige verhouding zijn
tussen gewenste en ongewenste effecten (foutpositieven, foutnegatieven,
overbehandeling en dergelijke). Deze hoge kwaliteit geldt voor iedere deelactiviteit
die uitgevoerd wordt, van uitnodiging tot eventuele behandeling, zodat het
gewenste effect van het bevolkingsonderzoek (gezondheidswinst) bereikt wordt.
In dit hoofdstuk wordt in paragraaf 6.1 het vorm te geven kwaliteitsbeleid
besproken. Er wordt in kaart gebracht welke instrumenten daarvoor geschikt zijn,
op welke onderdelen van het in te richten bevolkingsonderzoek nu al
kwaliteitsbeleid beschreven is, en waar aanvulling of aanpassing nodig is om te
kunnen starten met het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Paragraaf 6.2
bespreekt de kwaliteitsborging. In paragraaf 6.3 wordt vervolgens ingegaan op het
opleiden van de betrokken professionals en het bevorderen van de kwaliteit van
uitvoering. Paragraaf 6.4 bespreekt de monitoring en evaluatie van het programma
en paragraaf 6.5 de informatiehuishouding die nodig is om uitvoering,
kwaliteitsbewaking en evaluatie te ondersteunen.
In de uitvoeringstoets heeft het ministerie specifiek aandacht gevraagd aan
flexibiliteit in de op te zetten infrastructuur in relatie tot nieuwe inzichten en
ontwikkelingen. In paragraaf 6.6 worden mogelijke korte- en middellange termijn
innovaties kort beschreven inclusief het proces van besluitvorming dat hierover
moet plaatsvinden. Daarnaast wordt aandacht besteed aan aansluiting van de
programma-informatiehuishouding op de infrastructuur voor flankerend onderzoek
evenals het belang van financiering van (innovatie) onderzoek bij invoering van het
bevolkingsonderzoek.

6.1
6.1.1

Het vorm te geven kwaliteitsbeleid
De instrumenten

Wet- en regelgeving
Bij het inrichten van een nieuw bevolkingsonderzoek zijn er verschillende wetten
waar rekening mee gehouden moet worden. Een belangrijke wet in dit kader is de
Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). De WBO beschermt de bevolking tegen
risico’s die verbonden zijn aan bevolkingsonderzoek. In een WBO-vergunning
kunnen regels opgenomen worden die noodzakelijk zijn voor de bescherming van
de te onderzoeken personen tegen de risico’s van bevolkingsonderzoek.
Ook de Subsidieregeling publieke gezondheid is bij bevolkingsonderzoek een
belangrijke regeling. Bij deze subsidieverlening kan de minister verplichtingen
opleggen:
- met betrekking tot de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek;
- met betrekking tot het vastleggen van gegevens;
- die strekken tot verwezenlijking van het doel van de subsidie; of
- die betrekking hebben op de wijze waarop of de middelen waarmee de
gesubsidieerde activiteit wordt verricht.
Beide instrumenten worden op dit moment in de huidige bevolkingsonderzoeken
ingezet met verwijzing naar documenten zoals een draaiboek of beleidskader
waarin landelijk uniforme kwaliteitsafspraken vastgelegd zijn (25,26).

Pagina 47 van 135

RIVM Rapport 225101003

Alle voor de gezondheidszorg geldende algemene wetten zijn ook van toepassing
op de bevolkingsonderzoeken. Deze zijn beschreven in paragraaf 4.6.
Richtlijnen en protocollen
Richtlijnen en protocollen definiëren mede de professionele standaard en
verantwoorde zorg. Richtlijnen en protocollen zijn inhoudelijk een
verantwoordelijkheid van de professional en zijn beroepsgroep. Zij, c.q. hun
beroepsorganisaties, zijn verantwoordelijk voor de ontwikkeling en implementatie
van richtlijnen en protocollen. Zij stellen ze dan ook inhoudelijk vast.
Gezondheidsrechtelijk is elke zorgverlener op grond van de WGBO verplicht te
handelen in overeenstemming met zijn verantwoordelijkheden vanuit de
professionele standaard. In paragraaf 6.1.2.4 worden voor darmkanker relevante
richtlijnen besproken.
Kwaliteitseisen
Aanvullend op richtlijnen en protocollen van beroepsgroepen kunnen in het kader
van de uitvoering van een bevolkingsonderzoek extra kwaliteitseisen gesteld
worden. Redenen hiervoor kunnen zijn dat landelijk uniforme uitvoering gewenst is
of dat het stellen van extra eisen wenselijk gevonden wordt, omdat een
bevolkingsonderzoek aangeboden wordt aan mensen die geen klachten hebben.
Deze eisen zijn bindend. Ze worden verbonden aan voorschriften zoals de
vergunning in het kader van de Wet op het Bevolkingsonderzoek of de
Subsidieregeling publieke gezondheid. Het CvB stelt deze landelijke kwaliteitseisen
vast na advisering door de programmacommissie darmkanker. In de voorschriften
wordt verwezen naar een draaiboek of beleidskader waarin de kwaliteiteisen nader
beschreven worden. Deze instrumenten worden jaarlijks geactualiseerd, waar
nodig. Van deze aanvullende kwaliteitseisen mag in principe niet worden
afgeweken. De kwaliteit van uitvoering wordt geborgd en verbeterd met een
ondersteunend kwaliteitssysteem (zie paragraaf 6.2).
Draaiboek
In een draaiboek wordt de gewenste uitvoering van zowel het bevolkingsonderzoek
als de aansluitende zorg gedetailleerd beschreven. Het is een richtinggevend
kwaliteitsinstrument. Het is bedoeld om alle betrokken zorgverleners duidelijk te
maken wie, welke taak en rol heeft binnen de keten van bevolkingsonderzoek en
aansluitende zorg. Het bevordert een landelijk uniforme uitvoering. In het
draaiboek kunnen verwijzingen opgenomen zijn naar zowel richtlijnen als
kwaliteitseisen. Het draaiboek geeft daarnaast streefwaarden voor de
doorlooptijden van de verschillende onderdelen, zoals een termijn tussen verwijzing
en eerste intake bij een coloscopiecentrum. Het draaiboek wordt door CvB, na
advisering door de programmacommissie darmkanker, vastgesteld.
6.1.2

Bestaand en te ontwikkelen kwaliteitsbeleid

Aan de hand van de stappen van het primair proces worden hieronder bestaande
richtlijnen en protocollen beschreven die van belang zijn bij een in te voeren
bevolkingsonderzoek. Ook wordt in kaart gebracht waar nog landelijk
kwaliteitsbeleid geformuleerd dient te worden.
6.1.2.1

Selectie en uitnodiging

Voor de selectie en uitnodiging zijn de volgende protocollen en kwaliteitseisen van
belang:
- landelijk uniform protocol voor gebruik gegevens van het GBA, selectie,
exclusie van personen en wijze waarop de uitnodiging verstuurd dient te
worden;
- landelijke eisen aan voorlichtingsproducten;
- landelijk uniforme gebruiksaanwijzing voor de genodigde;
- kwaliteitseisen voor de zelfafnametest iFOBT;
- informed consent procedure.

Pagina 48 van 135

RIVM Rapport 225101003

Landelijke eisen aan voorlichtingsproducten
Uitgangspunt bij de uitnodiging is geïnformeerd kiezen (zie paragraaf 5.1). Bij het
ontwikkelen van landelijk uniform voorlichtings- en instructiemateriaal wordt
gebruikgemaakt van het voorlichtingskader (18), het rapport van Agt et.al. (17)
waarin de onderwerpen waarover informatie verstrekt moet worden bij
bevolkingsonderzoeken naar kanker staan vermeld evenals de opgedane ervaring
uit de pilotonderzoeken. Het CvB stelt de ontwikkelende producten vast na
advisering van de programmacommissie darmkanker. De door de
screeningsorganisatie in te zetten producten bij uitnodiging, uitslag en verwijzing
bij bevolkingsonderzoek naar darmkanker worden vastgelegd conform afspraken in
de andere bevolkingsonderzoeken naar kanker (27).
Landelijk uniforme gebruiksaanwijzing voor de genodigde
Deze gebruiksaanwijzing wordt bij de uitnodiging verstuurd. In de
gebruiksaanwijzing wordt aangegeven hoe de genodigde de iFOBT dient af te
nemen, te bewaren en terug te sturen. Deze handleiding dient gepretest te worden.
Kwaliteitseisen voor de zelfafname iFOBT
Deze eisen worden gebruikt bij de aanbesteding van de in te kopen testen. Naast
een juiste werking zijn gebruikersvriendelijkheid van het afnamemateriaal en een
goede instructie belangrijke eisen.
Informed consent procedure
De afspraken voor het verkrijgen en vastleggen van informed consent voor het
gebruik van gegevens en materiaal binnen het bevolkingsonderzoek worden
vastgelegd. Deze afspraken dienen gecommuniceerd te worden aan de genodigde
in het informatiemateriaal dat ontwikkeld wordt.
6.1.2.2

Test

De door de deelnemer ingestuurde iFOBT-test dient met zorg behandeld te worden
om een betrouwbare uitslag te kunnen geven. De volgende zaken spelen hierbij in
ieder geval een rol:
- kwaliteitseisen laboratoria;
- kwaliteitseisen te stellen aan de gebruikte apparatuur en methode om iFOBT
te bepalen;
- protocol waarin bewaking van kwaliteit en omstandigheden van monsters
vastgelegd is;
- protocol incidentafhandeling.
Kwaliteitseisen laboratoria
Vanwege doelmatigheid, uniforme uitvoering, en flexibiliteit bij innovaties wordt
geadviseerd het aantal laboratoria te beperken tot maximaal drie tot vijf
laboratoria. Het definitieve aantal zal worden bepaald aan de hand van op te stellen
kwaliteitseisen voor de laboratoria en het kostenplaatje. In de kwaliteitseisen komt
onder andere de vereiste deskundigheid, de logistieke verwerking, het aantal
monsters per jaar en accreditatie aan bod. Ook kwaliteitseisen voor de te gebruiken
apparatuur en het behandelprotocol van de monsters komen aan bod. Eveneens
wordt verwezen naar de minimale gegevensset (zie paragraaf 6.4) die vastgelegd
dient te worden en de wijze waarop de gegevensuitwisseling met de
screeningsorganisatie dient te verlopen. Een voorstel voor de wijze waarop de
keuze voor de laboratoria gemaakt wordt, dient in vroeg stadium van de
voorbereiding gemaakt te worden. Het is van belang een transparante procedure
voor aanbesteding te volgen (zie paragraaf 4.5.2).
Kwaliteitseisen apparatuur en methode om iFOBT te bepalen
De te stellen kwaliteitseisen aan apparatuur en methode worden in samenwerking
met de werkgroep Tumormarkers van de NVKC opgesteld. Hierbij heeft de
adviescommissie geadviseerd te kiezen voor een dedicated systeem van één
leverancier. Op basis van de op te stellen kwaliteitseisen voor de apparatuur en
methode zal een (Europees) aanbestedingstraject voor de keuze apparatuur
uitgevoerd moeten worden (zie ook kwaliteitseisen laboratoria).
Pagina 49 van 135

RIVM Rapport 225101003

Protocol kwaliteitsomstandigheden monster
De stabiliteit van de iFOBT wordt onder andere bepaald door de
omgevingstemperatuur of de tijdsduur tussen monsterafname en
laboratoriumbepaling. De handelswijze rond het insturen, de doorlooptijd van de
postbestelling en het behandelen van de monsters zal vastgelegd worden in een
labprotocol. Ook wordt in een protocol vastgelegd hoe omgegaan wordt met
monsters die onbeoordeelbaar zijn.
Protocol incidentafhandeling
In dit protocol wordt vastgelegd hoe laboratoria incidenten vastleggen en
rapporteren.
6.1.2.3

Communicatie over de iFOBT-uitslag en verwijzing

Voor de communicatie over de iFOBT-uitslag en verwijzing worden de volgende
protocollen en kwaliteitseisen ontwikkeld:
- kwaliteitseisen rond communicatie over de uitslag;
- kwaliteitseisen voor de verwijzing.
Kwaliteitseisen rond communicatie over de uitslag
Deze kwaliteitseisen worden ondersteund met een protocol voor het
telefoongesprek en/of het consult bij een afwijkende iFOBT-uitslag,
standaardbrieven voor de deelnemer over een afwijkende of goede uitslag, een
folder bij een afwijkende uitslag, een lijst met veel gestelde vragen en antwoorden
(FAQ’s) voor huisartsen en medewerkers van screeningsorganisaties, NHGpatiëntenbrieven en een NHG-Standpunt bevolkingsonderzoek naar darmkanker
voor huisartsen.
Kwaliteitseisen voor de verwijzing
In de kwaliteitseisen voor de verwijzing wordt vastgelegd op welke wijze de
gegevensuitwisseling rond verwijzing tussen screeningsorganisatie en
coloscopiecentra verloopt. Verwijzing vindt plaats naar coloscopiecentra die aan de
kwaliteitseisen voldoen en een samenwerkingsovereenkomst afgesloten hebben
met een screeningsorganisatie.
6.1.2.4

Diagnostiek en behandeling

Richtlijnen
Voor de diagnostiek en behandeling van darmkanker zijn de volgende landelijke en
Europese richtlijnen ontwikkeld of gewenst:
- Landelijke richtlijn coloncarcinoom (2008);
- Landelijke richtlijn Follow-up na poliepectomie (2000);
- Europese richtlijn Quality Assurance in colorectal cancer screening and
diagnosis (2010);
- Europese richtlijn Quality Assurance in pathology in colorectal cancer
screening and diagnosis (2010);
- Landelijke richtlijn colorectale levermetastasen (2006);
- Landelijke richtlijn erfelijke darmkanker (2008);
- Landelijke richtlijn sedatie en/of analgesie door Maag-, Darm- en
Leverartsen bij endoscopische ingrepen (2001);
- Concept richtlijn sedatie en/of analgesie op locaties buiten de operatiekamer
(richtlijn PSA);
- Multidisciplinaire richtlijn coloncarcinoom.
Hieronder worden deze richtlijnen kort besproken.
Landelijke richtlijn coloncarcinoom (2008) (28)
Deze richtlijn is ontwikkeld door de Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale
Tumoren van de Vereniging voor Integrale Kankercentra (VIKC) voor het beleid bij
het coloncarcinoom en rectumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de
uitvoering van diagnostiek, behandeling en follow-up van volwassen patiënten met
darmkanker. Rond de definitie van advanced adenomen is door de beroepsgroepen
gesignaleerd dat de richtlijn aangescherpt dient te worden. Dit geldt zowel voor het
onderdeel voor de MDL-artsen als pathologen.
Pagina 50 van 135

RIVM Rapport 225101003

Landelijke richtlijn Follow-up na poliepectomie (2002) (29)
De richtlijn geeft een follow-up schema van intervallen na poliepectomie. Op dit
moment wordt een belangrijk deel van de beschikbare coloscopieën ingezet voor
surveillance (25-40%). De Gezondheidsraad geeft aan dat de huidige richtlijn niet
voldoet bij de invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Zo stelt de
Gezondheidsraad de vraag of het gerechtvaardigd is surveillance uit te voeren na
verwijdering van 1-2 adenomen < 10 millimeter. Zij stelt voor deze personen terug
te verwijzen naar het bevolkingsonderzoek (1).
European Guideline for Quality Assurance in colorectal cancer screening and
diagnosis (2011) (30)
De richtlijn beschrijft de medisch-inhoudelijke, organisatorische en uitvoeringseisen
die aan een kwalitatief goede darmkankerscreening  inclusief diagnostiek,
behandeling en surveillance  moeten worden gesteld. De richtlijn komt tot stand
met financiële ondersteuning van de Europese Gemeenschap en wordt
waarschijnlijk in 2011 afgerond.
Europese richtlijn Quality Assurance in pathology in colorectal cancer screening and
diagnosis (2010) (31,32)
De Europese richtlijn geeft aanbevelingen voor de classificatie van biopten evenals
de wijze waarop externe kwaliteitsborging uitgevoerd zou kunnen worden. De NVVP
gebruikt deze richtlijn als basis bij het opstellen van protocollen en voorstellen voor
(indicatoren voor) kwaliteitsborging voor het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker.
Landelijke richtlijn colorectale levermetastasen (2006) (33)
De richtlijn diagnostiek en behandeling colorectale levermetastasen geeft onder
andere aanbevelingen op het gebied van de preoperatieve diagnostiek van het
coloncarcinoom.
Landelijke richtlijn erfelijke darmkanker (2008) (34)
De richtlijn geeft aanbevelingen over diagnostiek, behandeling, follow-up, periodiek
onderzoek en profylactische operatie bij erfelijke en familiaire darmkanker. De
richtlijn schenkt aandacht aan psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.
Richtlijn sedatie en/of analgesie door Maag-, Darm- en Leverartsen bij
endoscopische ingrepen (2001) (35)
Deze richtlijn is een uitwerking door Nederlands Genootschap van Maag-DarmLeverartsen van de in 1998 door het CBO uitgebrachte richtlijn over sedatie en/of
analgesie door niet-anesthesiologen (36). De richtlijn moet worden aangepast aan
de hierna te bespreken Concept richtlijn sedatie en/of analgesie op locaties buiten
operatiekamer.
Concept richtlijn sedatie en/of analgesie op locaties buiten operatiekamer (37)
De concept richtlijn betreft een herziening van de in 1998 door het CBO
uitgebrachte richtlijn over sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen (36).
In de bijlage van deze richtlijn wordt ingegaan op de specialisme gebonden
procedures waaronder die van de MDL-artsen.
Multidisciplinaire richtlijn
De Gezondheidsraad heeft geadviseerd een integrale (multidisciplinaire) richtlijn te
ontwikkelen voor het bevolkingsonderzoek, inclusief diagnostiek, behandeling en
surveillance (1). Het CvB en de adviescommissie darmkanker onderschrijven dit
advies. Deze richtlijn dient door de beroepsgroepen opgesteld te worden.
Kwaliteitseisen
Naast richtlijnen is het van belang om de kwaliteit van aansluitende zorg na
verwijzing vanuit bevolkingsonderzoek met relevante kwaliteitseisen te borgen,
zodat landelijk uniforme kwaliteit gegarandeerd kan worden. Aanvullend op de
hierboven besproken richtlijnen zijn de volgende landelijke kwaliteitseisen van
belang:

Pagina 51 van 135

RIVM Rapport 225101003

-

kwaliteitseisen coloscopiecentra;
kwaliteitseisen endoscopist;
kwaliteitseisen pathologielaboratoria;
kwaliteitseisen patholoog.

De kwaliteitseisen aan coloscopiecentra
Dit betreft bijvoorbeeld de bezetting van MDL-artsen, de setting waarin het
coloscopiecentrum werkt, de eisen aan apparatuur die bij de coloscopie ingezet
wordt, eisen aan de ruimte waarin de coloscopie plaatsvindt, afspraken die het
coloscopiecentrum dient te hebben met ziekenhuizen over de behandeling van
mogelijke perforaties, wachttijden voor intakegesprek/endoscopie en
gegevenslevering aan de screeningsorganisatie ten behoeve van kwaliteitsborging
en evaluatie.
De kwaliteitseisen aan endoscopisten
Dit betreft onder andere het aantal uit te voeren coloscopieën, de opleidingeisen
voor endoscopist om accreditatie te kunnen verkrijgen, het werken volgens de
landelijke richtlijn coloncarcinoom en het vastleggen en verstrekken van gegevens
voor monitoring, evaluatie of kwaliteitsborging. Hierbij kan aan de volgende
mogelijke eisen gedacht worden: de completion rate, het detectiecijfer voor
adenomen, het aantal uit te voeren coloscopieën en het bijhouden van een
complicatieregister.
Op vergelijkbare wijze dienen ook eisen geformuleerd te worden voor pathologen
en pathologie (PA)-laboratoria.
Protocollen
De beroepsgroepen hebben een aantal protocollen benoemd waarvan men het
belangrijk vindt dat landelijk uniforme afspraken gemaakt worden. Het betreft:
- Een protocol voor het intakegesprek en de exclusiecriteria die gehanteerd
worden;
- Een protocol voor de voorbereiding coloscopie;
- Het vastleggen van streefcijfers rond wachttijden (zie paragraaf 8.3.7);
- Een protocol voor de voorlichting bij een afwijkende uitslag van de
coloscopie; voorgesteld wordt hiervoor een telefoonscript en voorbeeld van
een uitslagbrief op te stellen;
- Een protocol voor afspraken over de terugkeer naar het
bevolkingsonderzoek vanuit de verschillende stappen in diagnostiek,
behandeling en surveillance;
- Een protocol voor incidentafhandeling voor zowel coloscopie als pathologie;
- Een invoerprotocol voor pathologen in het decentrale PALGA-systeem;
- Een protocol op welke wijze omgegaan dient te worden met restmateriaal;
- Kaders voor patiëntbenadering op basis van normen NFK (38).
6.1.2.5

Kwaliteitsborging

De referentiefuncties (klinisch chemici, regionaal coördinerend MDL-artsen, en
regionaal coördinerend pathologen) bewaken de kwaliteit. De wijze waarop deze
kwaliteitsborging uitgevoerd wordt, wordt vastgelegd in een protocol voor
kwaliteitsborging. In paragraaf 6.2 komen de onderdelen van deze
kwaliteitsborging aan bod.

6.2

Kwaliteitsborging

Bevolkingsonderzoek vereist een goede organisatie van de kwaliteitsborging, zodat
kwalitatief verantwoorde en duurzame uitvoering van het bevolkingsonderzoek
gegarandeerd is. In deze paragraaf worden de gehanteerde uitgangspunten bij
kwaliteitsborging besproken, gevolgd door een advies over de wijze waarop
invulling gegeven kan worden aan de referentiefunctie.

Pagina 52 van 135

RIVM Rapport 225101003

6.2.1

Uitgangspunten kwaliteitsborging

Uitgangspunten bij kwaliteitsborging zijn:
1. De verantwoordelijkheid voor kwaliteit en kwaliteitsborging ligt op
verschillende niveaus.
2. Het bewaken van de kwaliteit is belangrijk voor het hele proces van
uitnodiging tot behandeling.
1. De verantwoordelijkheid voor kwaliteitsborging ligt op verschillende niveaus
a. de zorgverlener
De zorgverlener is verantwoordelijk voor de goede uitvoering van het
bevolkingsonderzoek en/of aansluitende zorg en houdt zich daarbij aan de landelijk
vastgestelde richtlijnen en kwaliteitseisen. De zorgverlener of de organisatie waar
de zorgverlener werkzaam is, dient een intern kwaliteitssysteem in te richten en te
onderhouden. De zorgverlener is verantwoordelijk voor de eigen
deskundigheidsbevordering en registratie in het kwaliteitsregister van de
beroepsgroep. Om kwaliteitsbewaking van het programma mogelijk te maken,
registreert en levert de zorgverlener gegevens aan de screeningsorganisatie (zie
paragraaf 6.4).
b. kwaliteitsborging door de referentiefunctie
Kwaliteitsborging van de uitvoering vindt op regionaal niveau plaats door de
referentiefunctie, ondergebracht in de screeningsorganisaties. De klinisch chemici,
regionaal coördinerend MDL-artsen, regionaal coördinerend pathologen en het
referentielab voeren deze kwaliteitsborging uit, zodat een onafhankelijke
kwaliteitsbeoordeling kan plaatsvinden. De referentiefuncties worden ingevuld door
specialisten afkomstig uit de betreffende beroepsverenigingen (NVKC, NVMDL,
NVVP). Doel van deze kwaliteitsborging is de kwaliteit van uitvoering te
bevorderen; waar nodig kunnen aanwijzingen gegeven worden om de kwaliteit van
zorg binnen een bepaalde periode te verbeteren (zie paragraaf 6.2.2).
c. visitatiecommissies van beroepsverenigingen
Binnen de beroepsverenigingen organiseren visitatiecommissies visitatie van het
betreffende specialisme. Betreffende visitatiecommissies hebben een breder
aandachtsgebied dan visiteren van diagnostiek volgend op bevolkingsonderzoek. De
werkzaamheden van een visitatiecommissie en externe kwaliteitsborging zullen
afgestemd worden.
d. landelijke kwaliteitsborging
Op landelijk niveau vindt door het CvB/de programmacommissie darmkanker de
kwaliteitsborging van het programma als geheel en monitoring van de
screeningsorganisaties plaats. Door landelijke monitoring en evaluatie ontstaat
inzicht op welke punten aanpassing van kwaliteitsbeleid nodig is of welke
maatregelen genomen dienen te worden om de effecten van het programma te
verhogen (zie paragraaf 6.4 en paragraaf 6.5). Daarnaast heeft IGZ een algemene
toezichthoudende taak.
2. Het borgen van de kwaliteit van gehele keten
Het borgen van de kwaliteit geldt voor het hele proces van uitnodiging,
screeningstest, diagnostiek tot behandeling en surveillance. Dit betekent dat voor
alle onderdelen van het proces de kwaliteitseisen en risico’s beschreven dienen te
worden, zodat een goed systeem van externe kwaliteitsbewaking, monitoring en
evaluatie opgezet kan worden. Per onderdeel dient de wijze van kwaliteitsborging
uitgevoerd en vastgelegd te worden. De programmacommissie darmkanker speelt
een belangrijke rol in signalering en tot stand brengen van afstemming van de
keten.
Onderdeel van de kwaliteitsborging van de laboratoria die de iFOBT uitvoeren,
vormt de organisatie van rondzendingen ter beoordeling van de monsterkwaliteit.
Voor de bevolkingsonderzoeken naar borst- en baarmoederhalskanker voldoen de
screeningsorganisaties aan de certificering door de Stichting Harmonisatie
Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ); voor het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker kan bij deze HKZ-certificering aangesloten worden.
Pagina 53 van 135

RIVM Rapport 225101003

De Gezondheidsraad vraagt specifiek aandacht voor de kwaliteit van
vervolgdiagnostiek (1). Het is bekend dat endoscopisten aanzienlijk kunnen
verschillen in prestaties (39,40). Een recent onderzoek naar indicatoren voor
kwaliteit van de endoscopist laat zien dat een laag detectiepercentage van
adenomen van een endoscopist een onafhankelijke risicofactor is voor het
voorkomen van intervalcarcinomen (41). Onderzoek laat zien dat systematische
kwaliteitsborging van de coloscopie en uitvoering van coloscopieën door
endoscopisten met goede testprestaties tot grote verbetering in de kwaliteit van
uitvoering kan leiden (42). De NVMDL organiseert visitaties om de kwaliteit van het
werk van MDL-artsen te bevorderen. De invulling van de externe kwaliteitsborging
coloscopie wordt in de volgende paragraaf besproken.
In het kader van de kwaliteitsborging van de pathologie diagnostiek zal gebruik
worden gemaakt van de systematiek van rondzendingen tussen
pathologielaboratoria zoals nu al wordt gebruikt in het kader van de Stichting
Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek (SKML). De SKML heeft als
doel het bevorderen van de kwaliteit van medisch laboratoriumonderzoek in het
kader van diagnostiek en behandeling en het op een zo hoog mogelijk peil brengen
en houden van dat onderzoek.
Recent onderzoek laat zien dat in Zuid-Nederland niet bij alle patiënten met
(verdenking op) darmkanker de aanwezigheid van metastasen gecontroleerd wordt
(43). Ook de tijd tussen de diagnose en de start van de behandeling bij huidige
patiënten met darmkanker, voldoet in Zuid-Nederland niet aan de norm van KWF
Kankerbestrijding (15 dagen) (44). Het vastleggen, terugkoppelen en openbaar
maken van gegevens over darmkankeroperaties kan leiden tot verbetering van
kwaliteit van zorg. De Stichting Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) heeft
hiertoe een databank opgericht om dit te bevorderen (45).
Bovenstaande maakt duidelijk dat het vastleggen van relevante gegevens en
indicatoren van de hele keten van bevolkingsonderzoek en aansluitende zorg, van
uitnodiging tot behandeling en surveillance, belangrijk is om de kwaliteit te
monitoren. Een voorstel voor een indicatorenset is opgenomen op de bij de
voorliggende rapportage behorende cd met verdiepingsstudies.
6.2.2

Kwaliteitsborging door (de referentiefuncties van) de screeningsorganisatie

De referentiefuncties (klinisch chemici, regionaal coördinerend MDL-artsen en
regionaal coördinerend pathologen) verzorgen de kwaliteitsborging. De
screeningsorganisaties (WBO-vergunninghouders) contracteren laboratoria en
sluiten samenwerkingsovereenkomsten met coloscopiecentra en daar werkzame
endoscopisten, waarbij coloscopiecentra alleen pathologielaboratoria en pathologen
contracteren die aan de gestelde kwaliteitseisen voldoen (zie paragraaf 4.5.5). In
de contracten en samenwerkingsovereenkomsten wordt gewezen op het volgen van
de richtlijnen en landelijke kwaliteitseisen.
De borging van de kwaliteit door de referentiefunctie bestaat uit zes onderdelen:
1. Contracteren uitvoerders
De referentiefunctionaris controleert voor het aangaan van een contract of
overeenkomst of de uitvoerder aan de landelijke eisen kan voldoen. De uitvoerders
zijn de laboratoria die de iFOBT uitvoeren, de coloscopiecentra en endoscopisten,
pathologielaboratoria en pathologen. Qua eisen kan gedacht worden aan
bijvoorbeeld opleidingseisen, eisen aan apparatuur en dataopslag, gewenste
doorlooptijd, beschikbaarheid, meedoen aan rondzendingen, gegevensregistratie en
-levering (zie paragraaf 6.1).
2. Toetsen capaciteit voor de start en tijdens invoering bevolkingsonderzoek
Voor invoering van het bevolkingsonderzoek zullen de screeningsorganisatie de
benodigde en beschikbare gecontracteerde capaciteit in een regio inschatten.
Hiertoe wordt de uitvoerders gevraagd een inschatting te geven van de maximaal
leverbare capaciteit over de verschillende kalenderjaren.
Pagina 54 van 135

RIVM Rapport 225101003

De screeningsorganisatie toetst aan de hand van een nader op te stellen checklist
of de uitvoerders die gecontracteerd worden startklaar zijn. De
screeningsorganisatie draait proef om te testen of alle onderdelen van de keten
goed op elkaar aansluiten. Tevens toetst de screeningsorganisatie of de
capaciteitsmonitor die de voortgang van de invoering bewaakt, geïmplementeerd is
(zie hoofdstuk 7). Voordat verdere uitrol naar extra leeftijdsgroepen plaats kan
vinden, dient de capaciteit voor de verdere uitrol voldoende te zijn en/of de
wachttijden na verwijzing bij een positieve iFOBT naar verwachting binnen de
gestelde grenzen te blijven.
3. Periodieke audit
In een periodieke audit toetsen het referentielab, de coördinerend MDL-arts en de
coördinerend patholoog anatoom uitvoerders op de landelijk vastgestelde
kwaliteitseisen en indicatoren. Zij controleren de naleving van de overeenkomsten
en bespreken mogelijkheden tot verbetering. Hiertoe dienen voor de betreffende
zorgactiviteiten protocollen voor de uitvoer van de auditing opgesteld te worden.
Deze protocollen worden opgesteld door de programmacommissie darmkanker.
Aspecten die in het audit-protocol uitgewerkt dienen te worden zijn onder meer:
- aankondiging van de audit;
- opvragen van gegevens vooraf. Dit kan bijvoorbeeld uitgewerkt worden
door het vooraf invullen van een vragenlijst, het aanleveren van gegevens
(indicatorinformatie) of beelden;
- opzet van de audit. Naast audit van de uitvoering worden mogelijke
verbeteringen in de uitvoering besproken aan de hand van door de
zorgverlener gesignaleerde communicatieproblemen, onduidelijke of
onjuiste uitslagen et cetera. Ook worden mogelijk ingediende klachten en
incidenten die zich voorgedaan hebben besproken;
- rapportage door de referentiefunctie na het uitvoeren van de audit.
Onderdeel hiervan is het voorleggen van een concept rapportage waarin
mogelijke verbeterpunten voorgesteld worden met mogelijkheid te
reageren. De rapportage bevat waar nodig verbetertrajecten en signaleert
op afwijkend functioneren. Tevens kan het signalen bevatten voor mogelijke
verbetering van de landelijke protocollen, richtlijnen en kwaliteitseisen die
de referentiefunctie landelijk aan zal kaarten.
4. Bespreking intervalcarcinoom
Belangrijk onderdeel van de referentietaak van de regionaal coördinerend MDL-arts
is de bespreking met zorgverlener van intervalcarcinomen aan de hand van
negatieve coloscopieën voorafgaand aan de diagnose. Doel van deze bespreking is
'leren'. Om intervalcarcinomen te kunnen bespreken, dienen goede afspraken
gemaakt te zijn over beeldopslag bij de uitvoering van coloscopieën en de
beschikbaarstelling hiervan. Tevens dient in een datawarehouse een koppeling
gerealiseerd te zijn met de Nederlandse Kankerregistratie (zie paragraaf 6.1 en
paragraaf 6.5).
5. Benchmarken van prestaties
Het benchmarken van prestaties van zorgverleners en centra op basis van
relevante indicatoren die door uniforme gegevensvastlegging en
gegevensverstrekking verkregen worden (zie paragraaf 6.4). Het doel van
benchmarken is van elkaar leren door resultaten te vergelijken en met elkaar te
bespreken. In samenspraak met de beroepsgroepen worden landelijk door de
programmacommissie darmkanker de relevante indicatoren voor benchmarken
vastgelegd. Tevens wordt nadrukkelijk vastgelegd wie toegang krijgt tot deze
interne benchmarkgegevens en welke gegevens voor externe verantwoording
gebruikt worden. Het systeem ColonIS ondersteunt de benchmarkrapportages (zie
paragraaf 6.5). De referentiefunctionaris stimuleert de bespreking.
6. Stimuleren en faciliteren van deskundigheidsbevordering.
De screeningsorganisaties organiseren regionale bijeenkomsten waarbij aan de
hand van een attractief programma van deskundige sprekers kennis en kunde
gedeeld wordt. Dit heeft tevens tot doel dat de betrokken zorgverleners in de keten
elkaar en elkaars werk kennen.
Pagina 55 van 135

RIVM Rapport 225101003

6.3

Opleiding en deskundigheidsbevordering

Onder deskundigheidsbevordering verstaan wij hier ‘het geheel van activiteiten
gericht op het in stand houden en vergroten van de bekwaamheid van
beroepshalve, bij bevolkingsonderzoek en aansluitende zorg betrokken
medewerkers’.
Voor een deel van de deelnemers genereert het bevolkingsonderzoek een
zorgvraag door verwijzing naar nadere diagnostiek. Daarmee geeft de introductie
van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker verantwoordelijkheden in de
beschikbaarheid van aansluitende diagnostiek en behandeling van hoge kwaliteit.
Deze kwaliteit van het bevolkingsonderzoek en aansluitende zorg hangt samen met
de kennis, vaardigheden en het gedrag van de individuele zorgverleners. Dit
uitgangspunt legitimeert een rol voor het bevolkingsonderzoek in het stellen van
eisen aan opleiding en deskundigheidsbevordering voor zowel (para)medici die
werkzaam zijn binnen het bevolkingsonderzoek als in de direct aansluitende
diagnostiek. Als deze immers niet op orde is, wordt de veronderstelde
gezondheidswinst voor de deelnemer niet geboekt.
Zorgverleners betrokken bij de uitvoering van het bevolkingsonderzoek en
aansluitende zorg dienen te voldoen aan eindtermen, (her)registratie rond de
beroepsuitoefening en kwaliteitseisen die vanuit het bevolkingsonderzoek opgesteld
worden. Daarbij stimuleert het bevolkingsonderzoek naar darmkanker
deskundigheidsbevordering op onderdelen waar lacunes in kennis of vaardigheden
gesignaleerd worden.
6.3.1

Opleiden

Binnen het bevolkingsonderzoek naar darmkanker en aansluitende zorg zullen de
eindtermen voor uitvoering van de verschillende activiteiten door zorgverleners
vastgesteld worden. Uitgangspunt hierbij is het vastleggen van competenties van
de zorgverlener. Alle medisch specialistische opleidingen hebben discipline
specifieke eindtermen vastgelegd of zijn daarmee bezig. Algemene eindtermen
betreffende kennis en vaardigheden op het terrein van bijvoorbeeld communicatie,
samenwerking en psychosociale zorg worden centraal ontwikkeld (CANMED2000).
Daarnaast stellen beroepsverenigingen zoals de NVMDL en NVVP bindende eisen
wat betreft scholing op een bepaald vakgebied.
Het vaststellen van opleidingseisen voor de uitvoering van het bevolkingsonderzoek
en aansluitende diagnostiek gebeurt op basis van voorstellen van de betreffende
beroepsgroepen van medisch specialisten. Voor MDL-artsen, patholoog anatomen
en klinisch chemici mag verondersteld worden dat de registratie in het register van
de beroepsgroep inhoudt dat voldaan is aan de opleidingseisen zoals die binnen het
bevolkingsonderzoek vastgesteld zullen worden. In de opleiding tot internist wordt
wat betreft het verrichten van coloscopieën niet voldaan aan de eisen die gesteld
worden voor de registratie MDL-specialisme. Een aantal internisten, vooral
werkzaam in ziekenhuizen waar geen MDL-specialist aanwezig is, voldoet op basis
van een applicatiecursus aan de kennis- en vaardigheden van het MDL-specialisme.
Bij de invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker zal naast de inzet
van medisch specialisten ingezet worden op taakherschikking naar verpleegkundig
endoscopisten voor (onderdelen van) de coloscopie en physican assistents voor
werkzaamheden in het PA-lab (zie paragraaf 7.4). Verpleegkundig endoscopisten
kunnen hierbij de uitvoering van een omschreven taak zoals (onderdelen van) de
intake, uitvoering van coloscopie en verwijzing uitvoeren. Onderzoek laat zien dat
inzet van verpleegkundig specialisten in diagnostisch onderzoek en follow-up van
patiënten met gastro-intestinale ziekten mogelijk is (46). Door ZonMw gefinancierd
onderzoek vindt plaats waarin getoetst wordt of de kwaliteit van uitvoering qua
uitkomsten (betrouwbaarheid en veiligheid), patiënttevredenheid en kosten bij
inzet van verpleegkundig specialisten vergelijkbaar is met inzet van (MDL)specialisten.

Pagina 56 van 135

RIVM Rapport 225101003

Bij de inzet van verpleegkundig endoscopisten, andere specialismen dan MDL-arts
en physican assistents dienen landelijke opleidingseisen goed beschreven te zijn.
Daarbij dient een systeem van (landelijke) toetsing en registratie ontwikkeld te
worden. Deze registratie dient beschikbaar te zijn voor de regionaal coördinerend
MDL-artsen en pathologen die de kwaliteitseisen toetsen en overeenkomsten
afsluiten voor de verwijzing naar coloscopiecentra en pathologielaboratoria die
voldoen aan deze eisen (zie paragraaf 6.2).
De beroepsgroepen wordt geadviseerd in 2011 een opleidingsplan op te stellen voor
verpleegkundig endoscopist en physican assistent. Hierin worden de
opleidingseisen, toetsing en wijze registratie voor (onderdelen van de)
taakuitvoering door (verpleegkundig) endoscopist en physican assistent
beschreven. Ook wordt aanbevolen een inventarisatie naar interesse/haalbaarheid
bij opleidingsinstituten uit te voeren om de gewenste opleiding in de markt te
zetten. Het CvB kan hierbij een signalerende en stimulerende rol spelen.
6.3.2

Deskundigheidsbevordering

Een zorgverlener is zelf verantwoordelijk voor zijn of haar
deskundigheidsbevordering, zodat kwalitatief goede zorg verleend wordt.
Deskundigheidsbevordering slaagt alleen als de zorgverlener bereid is kritisch het
eigen handelen (samen met anderen) te evalueren en nieuwe ontwikkelingen op
waarde te schatten en in te passen in de bestaande zorgverlening.
Beroepsverenigingen zijn verantwoordelijk voor het kwaliteitsniveau van de
betreffende beroepsgroep en uitvoeringsorganisaties (zoals screeningsorganisaties)
voor de kwaliteit van de uitvoering door de medewerkers.
Het bevolkingsonderzoek naar darmkanker stimuleert deskundigheidsbevordering
op onderdelen waar lacunes in kennis of vaardigheden gesignaleerd worden.
Uitgangspunt hierbij is dat voor het organiseren van deskundigheidsbevordering
aansluiting wordt gezocht bij verantwoordelijke partijen en wordt gestreefd naar
optimale afstemming. Naast landelijke scholingsactiviteiten, georganiseerd door de
beroepsgroepen of vanuit het programma voor bevolkingsonderzoek naar
darmkanker, spelen de referentiefuncties (regionaal coördinerend MDLarts/patholoog en referentielab) een rol in de deskundigheidsbevordering (zie
paragraaf 6.2, kwaliteitsborging).
Bij de introductie van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker is
deskundigheidsbevordering noodzakelijk. Zorgverleners dienen geïnformeerd en
bijgeschoold te worden over de landelijke afspraken en kwaliteitseisen waarmee het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker landelijk uniform en met hoge kwaliteit
uitgevoerd wordt. De in paragraaf 6.1 beschreven richtlijnen, protocollen,
kwaliteitseisen en draaiboeken vormen de basis voor deze
deskundigheidsbevordering, waar nodig aangevuld met vaardigheidstrainingen.
Geadviseerd wordt om in samenwerking met screeningsorganisaties en betrokken
beroepsgroepen een plan van aanpak deskundigheidsbevordering op te stellen.
Beproefde activiteiten bij innovaties in andere bevolkingsonderzoeken van het
Nationaal Programma Bevolkingsonderzoeken die deel uit kunnen maken van dit
plan van aanpak deskundigheidsbevordering zijn:
- regionale of landelijke scholingsbijeenkomsten;
- e-learning;
- standpunt of Programma individuele Nascholing van beroepsgroepen;
- instructiefilms;
- artikelen in vakbladen;
- vaardigheidstrainingen (bijvoorbeeld voor bemensing telefoonlijn, gesprek
afwijkende uitslag).
Ondersteunend hieraan zullen de communicatiemiddelen zoals beschreven in
paragraaf 5.3.2 ingezet worden.

Pagina 57 van 135

RIVM Rapport 225101003

6.4

Monitoring en evaluatie

Voor een goede uitvoering van bevolkingsonderzoeken is het bewaken van de
kwaliteit van de uitvoering door monitoring en evaluatie van essentieel belang.
Daarbij is zowel het monitoren van de kwaliteit van de primaire
uitvoeringsprocessen (kwaliteitsborging) als landelijke evaluatie van de effectiviteit
en doelmatigheid belangrijk. Monitoren en evalueren dragen bij aan het continue
proces om het bevolkingsonderzoek te verbeteren.
De Gezondheidsraad geeft in haar advies aan dat de (landelijke) evaluaties van de
bevolkingsonderzoeken naar borst- en baarmoederhalskanker belangrijk zijn
gebleken, omdat deze de aansturing van beide programma’s ondersteunen en ze
stap voor stap ook verbeteren (47-50). Een expliciete aanbeveling van de
Gezondheidsraad is het monitoren van de opkomst, de kwaliteit van de
informatieverstrekking en het geïnformeerd kiezen. Verder geeft de
Gezondheidsraad aan dat het belangrijk is om aan te sluiten bij internationale
standaarden en netwerken (International Colorectal Screening Network) die kennis
en ervaring over indicatoren, monitoring en evaluatie uitwisselen (1).
In de gesprekken gevoerd in het kader van deze uitvoeringstoets, werden de
adviezen van de Gezondheidsraad onderschreven. Benadrukt werd dat een landelijk
uniforme indicatorset en minimale gegevensset voor kwaliteitsborging en evaluatie
van het bevolkingsonderzoek ontwikkeld dienen te worden. Goed op elkaar
aansluitende registratie binnen het bevolkingsonderzoek en de zorg, waarbij veel
aandacht is voor standaardisatie van gegevens vastlegging, zijn van groot belang
voor de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek en de aansluiting op kwalitatieve
goede zorg.
6.4.1

Monitoren en evalueren

Het CvB verstaat onder monitoren een periodieke activiteit gericht op het borgen
en verbeteren van (de kwaliteit van) de uitvoeringsprocessen binnen het
bevolkingsonderzoek en een goede aansluiting op de zorg. Iedere partner in de
keten van uitnodiging tot verwijzing in het bevolkingsonderzoek en van
vervolgdiagnostiek en eventuele behandeling en surveillance in de zorg is
verantwoordelijk voor de kwaliteit van haar deel van de keten. De
verantwoordelijkheden zijn beschreven in hoofdstuk 4. De kwaliteitsborging en het
bijbehorende ondersteunend kwaliteitsysteem van de uitvoerende organisaties is
beschreven in pagraaf 6.3.
Voor de landelijke monitor is een belangrijk uitgangspunt dat gegevens uit de hele
keten nodig zijn, om knelpunten in de keten, bijvoorbeeld bij de overgang van
bevolkingsonderzoek naar de zorg, te kunnen signaleren. Daarbij is het van belang
dat gegevens eenmalig geregistreerd worden bij de bron en dat zo veel mogelijk
wordt aangesloten bij het primaire proces (zie verder informatiehuishouding,
paragraaf 6.5). Het CvB laat landelijke monitors in principe jaarlijks uitvoeren. Bij
de implementatie van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker kan het nodig zijn
om de monitor op onderdelen met een hogere frequentie uit te voeren, dit om tijdig
te kunnen bijsturen bij het optreden van problemen.
Landelijke evaluatie is een meer incidentele activiteit, en vindt veelal in een cyclus
van 3 tot 5 jaar plaats. Het spectrum van onderwerpen van evaluaties omvat zowel
standaard- als meer variabele onderdelen. Een belangrijk standaardonderdeel is
een verdiepende analyse en interpretatie van de uitkomsten van de monitors over
een tijdvak van meerdere jaren. Daarnaast kunnen additionele vragen beantwoord
worden. Deze hebben hun oorsprong in de uitkomsten van eerdere landelijke
monitors of evaluaties, signalen van de regionale monitors van de uitvoeders,
contacten met de beroepsgroepen, vragen vanuit het CvB, het ministerie van VWS
en vragen geïnduceerd door diverse (nieuwe) ontwikkelingen rondom het
bevolkingsonderzoek. Deze evaluatie vragen zijn minder standaard. De antwoorden
kunnen gebaseerd zijn op de voor de monitoring geregistreerde gegevens, maar
ook op gegevens die met relatief grote inspanning moeten worden verkregen.
Pagina 58 van 135

RIVM Rapport 225101003

Goede kennis van onderzoeksmethoden en analysetechnieken zijn belangrijke
voorwaarden voor een goede evaluatie, vooral als er onderlinge vergelijkingen
worden gemaakt (bijvoorbeeld tussen screeningsorganisaties). Ook de
onafhankelijkheid en deskundigheid van de evaluator dient gegarandeerd te zijn.
De basis voor een goede (lokale, regionale, landelijke) monitor en evaluatie zijn
indicatoren en de gegevens die daarvoor verzameld en/of geregistreerd worden.
6.4.2

Indicatorenset en gegevensset

Indicatoren zijn meetbare aspecten van het bevolkingsonderzoek en verleende zorg
naar aanleiding van het bevolkingsonderzoek. Zij geven een aanwijzing over
bijvoorbeeld de betrouwbaarheid en de doelmatigheid van het
bevolkingsonderzoek. Hierbij is het belangrijk om voor de gehele keten indicatoren
te hebben, dus ook van overgangen van het bevolkingsonderzoek naar de
diagnostiek (de verwijzing). Dit om mogelijke knelpunten te signaleren. Zo
beschrijft de Gezondheidsraad ook indicatoren zoals het verwijscijfer, ‘referral
compliance’, en tumorkenmerken. Voor het bepalen van de indicatoren is een
gegevensset nodig.
Een onderscheid is gemaakt in indicatoren voor de meer interne kwaliteitsborging
van de uitvoeders en zorgverleners en indicatoren voor de externe verantwoording.
De eerste set is vooral monitoren van het eigen kwaliteitsysteem. De laatste set is
vooral voor de landelijke monitor en/of evaluatie. Deze kunnen ook door IGZ
ingezet worden voor maatschappelijke verantwoording.
Vanuit de werkgroep informatiehuishouding en adviescommissie wordt geadviseerd
om een set cruciale indicatoren te selecteren, waarmee tijdens een maandelijkse
monitor in de implementatiefase zo snel mogelijke knelpunten kunnen worden
gedetecteerd. Een voorbeeld van een mogelijk knelpunt en bijbehorende indicator
is een wachtlijst bij coloscopie in een bepaalde regio. Dit kan bijdragen aan
besluitvorming tijdens de gefaseerde uitrol (zie hoofdstuk 7). Geadviseerd wordt
deze indicatoren in een vroeg stadium van de voorbereiding vast te stellen.
Aan Erasmus MC, afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg is gevraagd een start
te maken met het beschrijven van belangrijke indicatoren en de bijbehorende
minimale gegevensset. De door Erasmus MC opgestelde rapportage ‘Indicatorenen minimale gegevensset voor landelijke monitor en kwaliteitsborging voor het
bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker’ is terug te vinden op de bij dit rapport
gevoegde cd. De geselecteerde indicatoren sluiten aan bij de in hoofdstuk 3
beschreven activiteiten van het primaire proces: selectie en uitnodigen, uitvoering
onderzoek, communicatie uitslag, verwijzen naar de zorg, diagnostiek en
behandeling en surveillance. Daarnaast is, zoals aanbevolen door de
Gezondheidsraad, een indicator opgesteld voor een geïnformeerde keuze. In het
rapport is hierbij onderscheid gemaakt in procesindicatoren, kwaliteitsindicatoren
en effectindicatoren. Na de uitvoeringstoets zal samen met het veld een verder
onderscheid aangebracht worden in indicatoren voor kwaliteitsborging en
indicatoren voor de landelijke monitor en landelijke evaluatie, inclusief de verdere
uitwerking van de gegevensset.

6.5

Informatiehuishouding

De invoering van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker dient ondersteund te
worden met een adequate informatiehuishouding. Informatiehuishouding is het
geheel van voorzieningen (mensen, middelen en maatregelen) dat nodig is om
gegevens te kunnen opslaan, beheren en verstrekken aan geautoriseerde personen
en instanties. Een adequaat ingerichte en professioneel gebruikte
informatiehuishouding vormt het fundament van meerdere processen, namelijk:
1. de uitvoering van het primaire proces en de regionale kwaliteitsborging;
2. landelijke monitor;

Pagina 59 van 135

RIVM Rapport 225101003

3. landelijke evaluatie en/of maatschappelijke verantwoording van het
programma;
4. wetenschappelijk onderzoek.
Een adequate informatiehuishouding veronderstelt een goede indicatoren- en
minimale gegevenset (zie paragraaf 6.4).
Essentiële uitgangspunten voor de informatiehuishouding zijn:
- eenmalige gegevensvastlegging in het bronsysteem;
- uniforme definities en gegevensvastlegging (eenheid van taal) door alle
uitvoerders en zorgverleners, bij voorkeur gestructureerd (protocol) en
(internationaal) gecodeerd;
- elektronische gegevensoverdracht;
- aansluiting bij bestaande informatiestromen waar mogelijk;
- het gebruik van (versleutelde) Burger servicenummer (BSN) voor koppelen
van bronsystemen;
- juridische aspecten (zoals privacy) moeten goed geregeld worden.
Voor de administratieve ondersteuning van het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker wordt een centraal screeningsinformatiesysteem (ColonIS) met een
modulaire opzet voorgesteld. Door een modulaire opzet van ColonIS (het centrale
systeem in de keten) is de applicatie beter te beheren en flexibeler in te zetten,
waardoor toekomstige veranderingen eenvoudiger zijn door te voeren. Kijkend naar
de informatievoorziening in de gehele uitvoeringsketen, waarbinnen ColonIS
optimaal dient te functioneren, zullen er vele relaties/koppelingen met andere
systemen gelegd moeten worden om aan de gewenste informatiebehoefte op
verschillende niveaus (van stuurinformatie tot evaluatie) te kunnen voldoen en om
volledig ondersteunend te zijn aan het primaire proces beschreven in hoofdstuk 3.
In Figuur 2 is de samenhang tussen de verschillende partijen en systemen in de
keten gevisualiseerd.

Figuur 2: IT-infrastructuur bevolkingsonderzoek naar darmkanker

Pagina 60 van 135

RIVM Rapport 225101003

Specifieke aandachtspunten binnen ColonIS zijn de volgende essentiële modules:
- module laboratorium, waarin de resultaten van de analyse van de iFOBT
(inclusief de afnamedatum, ontvangstdatum en eventuele
onbeoordeelbaarheid van het monster) en de aanvullende gegevens vanuit
ColonIS worden geregistreerd (indien niet rechtstreeks in ColonIS
geregistreerd dan via een elektronisch bericht vanuit het labsysteem);
- module follow-up van coloscopie en pathologie;
- module agendafunctie, waarbij ColonIS gekoppeld dient te worden aan het
afsprakensysteem ten behoeve van intake van het coloscopiecentrum;
- contractmodule voor de administratie gecontracteerde zorgverleners;
- module standaardrapportages voor management informatie van het
bevolkingsonderzoek;
- module kwaliteitsborging;
- module monitoring, evaluatie en wetenschappelijk onderzoek.
Voor monitoring en evaluatie dienen gegevens veelal anoniem te zijn. ColonIS
bevat medische cliënt/patiënt informatie en is onder andere daarom niet
toepasbaar voor deze doeleinden. Een oplossing is het inrichten van een
datawarehouse. Het datawarehouse wordt op reguliere basis gevuld met
geanonimiseerde data uit ColonIS. Naast ColonIS betreft dit data uit registraties
zoals PALGA, DSCA (Dutch Surgical Colorectal Audit), NKR (Nederlandse Kanker
Registratie) en CBS (doodsoorzaken). Dit kan mogelijk via een Trusted Third Partyconstructie plaatsvinden. Juridische aspecten, beheer en toegangsrechten tot het
datawarehouse moet geregeld worden in een overeenkomst en
gebruikershandleiding. Door de werkgroep informatiehuishouding werd benadrukt
rekening te houden met flankerend onderzoek; waar mogelijk wordt dit
meegenomen bij de inrichting van ColonIS en het datawarehouse.
Geadviseerd wordt om de volgende activiteiten (op hoofdlijnen) op te pakken om
tot een volledige invoering van de geschetste infrastructuur te komen:
1. Vaststellen en implementeren van een technische dataset (inclusief
codering), op basis van de minimale gegevenset, in de verschillende MDLbronsystemen, PALGA decentraal, behandelsystemen van chirurgen,
internist-oncologen, en laboratoriumsystemen.
2. Opstellen workflowbeschrijving, beschrijft de gegevensuitwisseling
(transacties) tussen partijen (actoren) op een abstracte wijze.
3. Juridische toets of aan de wettelijke verplichtingen (WBP, WGBO, Wet BSN)
inzake opslaan en uitwisselen van gegevens wordt voldaan. Afspraken
maken met de diverse participanten over gebruik van de gegevens
(trekkingsrechten). Het regelen van ‘informed consent’ bij doorgifte van
gegevens. Tevens dient de vraag ‘of personen die niet meedoen aan het
bevolkingsonderzoek, wel in de database mogen blijven staan’, uitgezocht
te worden en dient gewerkt te worden aan het opstellen van een
samenwerkingsovereenkomst van ColonIS.
4. Opstellen Programma van Eisen ColonIS in samenwerking met het veld,
Europese aanbesteding van ColonIS, Proof of Concept ColonIS.
5. Definiëren en realiseren koppelingen tussen de verschillende gedefinieerde
systemen (onder andere elektronische overdracht van agenda-afspraken
tussen ColonIS en afsprakensysteem coloscopiecentrum, terugkoppeling
follow-up gegevens, et cetera).
6. Aanpassen bronsystemen.
7. Ontwikkeling van ColonIS.
8. Testen en accepteren van ColonIS.
9. Implementeren van ColonIS rel 1 (proefregio).
10. Implementeren van ColonIS rel 1.1 (brede uitrol).
11. Inrichting beheer van ColonIS en verdere ontwikkeling van functionaliteit.
Geadviseerd wordt om een nieuw modulair systeem te bouwen en te stoppen met
de ontwikkeling van het bestaande iColon, gebruikt bij de proef
bevolkingsonderzoeken. Deze keuze maakt het op termijn ook mogelijk dat de
Pagina 61 van 135

RIVM Rapport 225101003

screeningsorganisaties diverse modules eenvoudig kunnen inzetten voor de
bevolkingsonderzoeken naar borst- en baarmoederhalskanker. Verder is tweederde
van de gewenste functionaliteit nu niet in iColon ingebouwd en zal dientengevolge
toch opnieuw ontwikkeld moeten worden. De geschatte periode van start van de
ontwikkelingen tot implementatie is 2 jaar. Om dit niet de bottleneck te laten
worden voor de invoering van het bevolkingsonderzoek wordt geadviseerd zo
spoedig mogelijk te starten met de voorbereidende werkzaamheden voor de
Europese aanbesteding (onder andere programma van eisen). Meer informatie over
het advies informatiehuishouding is terug te vinden op de bij dit rapport gevoegde
cd, ‘Adviesrapport IT-infrastructuur Darmkankerscreening’.

6.6

Kennis en innovatie

In het bevolkingsonderzoek naar darmkanker is tijdige innovatie essentieel
teneinde de effectiviteit van het programma en de aansluiting op de zorg blijvend
te waarborgen. Zowel door de Gezondheidsraad als in de gevoerde gesprekken zijn
mogelijke innovaties genoemd. Deze worden hieronder kort besproken. Daarnaast
wordt ingegaan op de flexibiliteit van de beoogde infrastructuur van het
bevolkingsonderzoek om innovaties in te passen en worden andere daarvoor
noodzakelijke voorwaarden benoemd.
6.6.1

Mogelijke innovaties korte- en middellange termijn en besluitvorming

Wat betreft mogelijk nieuwe innovaties geeft de Gezondheidsraad aan:
- binnen 10 jaar geen resultaten te verwachten van trials naar de
werkzaamheid van coloscopie en colografie als primaire screeningstest;
- dat geschikte biomarkers met gerandomiseerd onderzoek in een trial
onderzocht moeten worden; dat dit binnen het programma
bevolkingsonderzoek georganiseerd kan worden;
- dat een haalbaarheidsstudie naar een keuze tussen sigmoïdoscopie en
iFOBT overwogen moet worden, aangezien trials in Engeland en Italië een
met MISCAN gesimuleerde sterftevermindering bevestigen (52);
- de infrastructuur met een iFOBT-screeningsprogramma toekomstbestendig
te vinden. Zij adviseert het programma zo op te zetten dat trials naar
betere testmethoden als flankerend onderzoek binnen de context van het
huidige bevolkingsonderzoek kunnen plaatsvinden (1).
In de gesprekken met stakeholders zijn een aantal mogelijke innovaties aan de
orde geweest. Deze zijn hieronder weergegeven, waarbij ook kort aangegeven is
welke grote aanpassingen in het programma nodig zijn bij invoering ervan.
Meerdere iFOBT’s in kort tijdsbestek (53): Mogelijk toename sensitiviteit;
aanpassing uitnodiging, labanalyse en logistiek.
Naast iFOBT andere relevante biomarkers bepalen in feces: Mogelijk
toename sensitiviteit en specificiteit, extra labbepaling en aanpassing
logistiek.
Aanpassing programma voor personen met familiaire belasting
darmkanker: Optimaliseren opsporing familiaire darmkanker; wijziging
uitnodigingscriteria.
Gecombineerd uitvoeren van iFOBT en sigmoïdoscopie: Mogelijk positief
effect op deelname; sigmoïdoscopie opnemen in vergunning
screeningsorganisaties, invoering van sigmoïdoscopie heeft gevolgen voor
communicatie, uitnodigingssystematiek, kwaliteitsbeleid en capaciteit.
Innovatieonderzoek om tot mogelijke verbetering van de uitvoering van een
bevolkingsonderzoek te komen, kan interfereren met de reguliere uitvoering van
het bevolkingsonderzoek. De ervaring in andere bevolkingsonderzoeken leert dat
het daarom verstandig is om voor de start van een pilotonderzoek goede afspraken
te maken tussen het CvB, de screeningsorganisaties en de onderzoekers over de
wijze waarop het pilotonderzoek (waarvoor veelal een WBO-vergunning verleend
dient te worden) kan meelopen in het programma.

Pagina 62 van 135

RIVM Rapport 225101003

De beoogde organisatie- en infrastructuur lijkt geen belemmering te vormen om de
meeste van de voorgestelde innovaties, na uitvoering van pilotonderzoek en een
goede wetenschappelijk afweging door de Gezondheidsraad en invoeringsadvies
van het CvB, te implementeren in het programma. Gecombineerd uitvoeren van
iFOBT en sigmoïdoscopie betekent wel een ingrijpende aanpassing van het
programma.
Het referentieteam en de programmacommissie darmkanker spelen een belangrijke
rol in het signaleren van mogelijk haalbare innovaties ten aanzien van het
bevolkingsonderzoek. Het CvB kan het ministerie van VWS informeren over
kansrijke innovaties voor het programma. Besluitvorming over toekomstige
innovaties binnen het bevolkingsonderzoek ligt bij het ministerie van VWS. Veelal
laat het ministerie zich hierbij adviseren door de Gezondheidsraad; zeker wanneer
het de effectiviteit van het programma betreft. Daarbij is het van belang voor
definitieve besluitvorming de invoerings- en uitvoeringsconsequenties in kaart te
brengen. Kleine aanpassingen en verbeteringen in de uitvoering kunnen mogelijk
binnen de programmastructuur van het bevolkingsonderzoek (vergunning) of na
advies door de WBO-vergunningencommissie van de Gezondheidsraad doorgevoerd
worden.
6.6.2

Informatiehuishouding, monitoring en evaluatie, en infrastructuur voor
flankerend onderzoek

Het is wenselijk om bij het inrichten van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker
rekening te houden met mogelijk relevant flankerend onderzoek. Dit geldt in het
bijzonder voor de aansluiting van de informatiehuishoudingen van beiden. Wanneer
deze op de juiste wijze worden opgezet en aan elkaar gekoppeld, kunnen
onderzoekers naast de data van onderzoek, biobanken, beeldopslag en dergelijke
ook op snelle en efficiënte gebruikmaken van data die ten behoeve van monitoring
en evaluatie landelijk uniform worden vastgelegd. Aanbevolen wordt de landelijke
ontwikkelingen rond de infrastructuur voor flankerend onderzoek nauwgezet te
volgen, zodat waar mogelijke synergie kan worden gecreëerd.
6.6.3

Financiering implementatie en innovatieonderzoek

In de gesprekken met de stakeholders is de financiering van noodzakelijk
flankerend onderzoek regelmatig als knelpunt benoemd. De pilotonderzoeken voor
screening naar darmkanker zijn tot op heden door ZonMw vanuit het programma
preventie gefinancierd. Voor sommige vraagstukken zal voorafgaand aan de
invoering van het bevolkingsonderzoek implementatieonderzoek nodig zijn
(bijvoorbeeld meting acceptatie bij bevolking, pretesten communicatieinstrumenten et cetera). Daarnaast is het belangrijk dat er na besluitvorming over
invoering van het bevolkingsonderzoek financiering beschikbaar komt voor
noodzakelijk geacht innovatieonderzoek rond het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker. Dit is nodig om de benodigde evidence voor toekomstige
verbeteringen tijdig beschikbaar te hebben.
Het CvB adviseert VWS en ZonMw om innovatieonderzoek ten behoeve van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker op te nemen als prioriteit in de ZonMwprogrammering en hiervoor voldoende middelen beschikbaar te stellen.

Pagina 63 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 64 van 135

RIVM Rapport 225101003

7

Capaciteit

Het ministerie van VWS heeft gevraagd om in de uitvoeringstoets de mogelijke
knelpunten in de capaciteit voor het bevolkingsonderzoek en de daaropvolgende
diagnostiek en behandeling, die kunnen ontstaan bij invoering van een
bevolkingsonderzoek in kaart te brengen en te adviseren over maatregelen om
deze het hoofd te bieden. Zowel het NPK als de Gezondheidsraad hebben gewezen
op de noodzaak van extra coloscopiecapaciteit bij invoering van een
bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Het CvB heeft hiernaar aanvullend
onderzoek laten verrichten door de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van
de Erasmus Universiteit en Bureau Berenschot met als doel een goed beeld te
krijgen van de omvang van de tekorten en de mogelijkheden deze op te vangen.
De rapporten van deze aanvullende onderzoeken zijn te vinden op de bij dit rapport
gevoegde cd. Paragraaf 7.1 beschrijft de gefaseerde invoering zoals in het advies
van de Gezondheidsraad wordt voorgesteld. De benodigde en beschikbare
capaciteit in het bevolkingsonderzoek wordt in paragraaf 7.2 besproken, terwijl in
paragraaf 7.3 de benodigde en beschikbare capaciteit in de zorg in kaart is
gebracht. In paragraaf 7.4 worden mogelijke maatregelen besproken om
capaciteitstekorten te kunnen opvangen. Het gaat hierbij om maatregelen om een
mogelijk capaciteitsprobleem aan de aanbodzijde in de zorg te verkleinen en om
maatregelen die de vraag tijdens de gefaseerde invoer kan verminderen. De
conclusies en aanbevelingen ten aanzien van de gefaseerde invoering en capaciteit
staan in paragraaf 7.5.

7.1

Gefaseerde invoering

Bevolkingsonderzoek is deel van een zorgketen. Bij een afwijkende uitslag binnen
het bevolkingsonderzoek, volgt een verwijzing naar de zorg voor nadere
diagnostiek en eventueel behandeling. De introductie van het bevolkingsonderzoek
naar darmkanker heeft dan ook gevolgen voor de processen die in de zorg zijn
belegd. Het aantal verwijzingen voor coloscopieën zal blijvend toenemen. Het
aantal operaties en adjuvante therapie als gevolg van deze coloscopieën zal initieel
toenemen, maar na verloop van een aantal jaar waarschijnlijk gaan afnemen. Door
deze toename van de zorgvraag kunnen knelpunten in beschikbare capaciteit
ontstaan.
De Gezondheidsraad houdt rekening met onder andere een traject van opbouw van
de zorgcapaciteit, en adviseert daarom een gefaseerde invoering (zie ook Figuur 3).
In dit schema van gefaseerde invoering worden in het eerste jaar van invoering
enkel de 65- en 75-jarigen uitgenodigd. Het volgende jaar worden 63-, 65-, 67- en
75-jarigen uitgenodigd en het daaropvolgende jaar 61-, 63-, 65-, 67-, 69- en 75jarigen en zo verder. Volgens dit schema worden in jaar 6 alle leeftijdscategorieën
uitgenodigd, wat aansluit bij de inschatting dat op dat moment voldoende
zorgcapaciteit beschikbaar is. In jaar 7 wordt nog één leeftijdsgroep geïncludeerd
die niet eerder was uitgenodigd, namelijk de personen die in dat jaar 57 worden en
als 56-jarigen in jaar zes nog niet waren uitgenodigd. Daarmee zijn in het zevende
jaar alle mensen van 55 tot en met 75 jaar minimaal eenmaal uitgenodigd voor het
bevolkingsonderzoek.9 In het vervolg van dit hoofdstuk wordt dit schema voor
gefaseerde invoering gebruikt als referentiescenario.

9

De absolute getallen van de jaarlijkse doelgroep zijn gespecificeerd in de rapportage van het Eramus MC ‘De

benodigde extra capaciteit in de zorg, de kosten en de voorkomen sterfte aan dikkedarmkanker na introductie van
een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in Nederland’, en zijn te vinden op de bij dit rapport gevoegde cd.
Pagina 65 van 135

RIVM Rapport 225101003

Gefaseerde invoering in jaren

1

2

2013 2014

Alle leeftijdscategorieën
geïncludeerd

3

4

5

6

7

2015

2016

2017

2018

2019

Leeftijd bij oproep voor het bevolkingsonderzoek

Geboortejaar
1964

55

1963

55

1962

57

1961

57

1960

57

1959

59
59

1958

59

1957

59

1956

61
61

61

1955

61

1954

61

1953

63

63

1951

63

1950
65
65

1947

65
67

67

1946

69
69

69
69

69

1945

67
67

67

67

65
65

65
65

1949

63
63

63

1952

1948

Doelgroep
minimaal
eenmaal
uitgenodigd

71
71

71
71

1944

73
73

73

1943

75
75

1942

75

1941

75

1940

75

1939

75

1938

75

Aantal
uitnodigingen
(*1000)

338

762

1.195 1.538 1.990

2.218

2.260

opgeroepen leeftijdscategorie

Figuur 3: Gezondheidsraadschema (referentiescenario) voor gefaseerde invoering
van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker

7.2

Benodigde en beschikbare capaciteit voor het bevolkingsonderzoek

De invoering van een programma bevolkingsonderzoek darmkanker heeft gevolgen
voor de capaciteit die nodig is voor de regionale uitvoering door de
screeningsorganisaties en de landelijke regie door het CvB.
7.2.1

Capaciteit regionale uitvoering door de screeningsorganisaties

Een toekomstig bevolkingsonderzoek naar darmkanker zal in de werkprocessen
voor de screeningsorganisatie veel overeenkomsten vertonen met het bestaande
bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Voor de berekening van de
capaciteit is voor de overeenkomstige werkprocessen uitgegaan van een min of
meer gelijke personele invulling. In aanvulling hierop is capaciteit nodig voor de
extra werkzaamheden, waaronder het inpakken van de zelfafnametest. Daarnaast
moet in de implementatiefase capaciteit ingeruimd worden voor de op te zetten
projectorganisatie.

Pagina 66 van 135

RIVM Rapport 225101003

Uitnodigen
Het onderzoek door middel van een zelfafnametest wordt aan de mensen in de
doelgroep aangeboden. Analyse van het onderzoek vindt in enkele laboratoria
plaats. Er wordt vanuit gegaan dat in de eerste jaren de uitnodiging en
zelfafnametest handmatig ingepakt worden, zoals nu ook in de lopende pilots
gebeurt.
Verwijzing door screeningsorganisatie
De rol van de screeningsorganisatie in het verwijzen van de cliënt moet nog nader
worden uitgewerkt. Het informeren van de cliënt over een afwijkende uitslag en het
regelen van de verwijzing zal echter zeker meer personele inzet vragen dan de
huidige verwijzingssystematiek bij het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker.
Kwaliteitsborging
Voor het invullen van de referentiefunctie is de screeningsorganisatie afhankelijk
van de beschikbaarheid van MDL-artsen, klinisch chemici en pathologen (zie
hoofdstuk 4). Op dit moment is moeilijk in te schatten of de capaciteitsproblemen
bij deze beroepsgroepen ook zullen leiden tot verminderde beschikbaarheid voor
deze taken vanuit de screeningsorganisaties. Uit de ervaringen met het
bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker blijkt dat werving voor deze taken uit
de selecte groep van referent specialisten tot dusver geen problemen heeft
opgeleverd.
Gefaseerde uitrol
Indien het bevolkingsonderzoek darmkanker gefaseerd ingevoerd wordt, is sprake
van een langzaam groeiende doelgroep. De personele capaciteit nodig voor het
inpakken en voor de verwijzing naar de zorg moet met de uitbreiding van de
doelgroep meegroeien. De ondersteunende functies ten behoeve van communicatie
(voorlichtingsfunctionaris) en het kwaliteitssysteem (regionaal coördinerend
specialisten) zullen bij de start van het bevolkingsonderzoek echter meteen
opgevuld moeten worden. Het zwaartepunt van de communicatie en het opzetten
van een kwaliteitssysteem ligt aan het begin van de implementatie en is
onafhankelijk van de grootte van de doelgroep.
Voor de benodigde capaciteit voorzien de screeningsorganisaties geen problemen10.
Er zijn geen functies die moeilijk te vervullen zijn.
7.2.2

Capaciteit iFOBT-bepaling

Het CvB adviseert om de uitvoering van de iFOBT onder te brengen bij maximaal
drie tot vijf laboratoria. Per laboratorium zal vermoedelijk 1-2 fte analist nodig zijn
voor de uitvoering van deze grotendeels geautomatiseerde test en 0,1 fte klinisch
chemicus voor coördinerende taken. Het aantrekken van extra capaciteit analist en
klinisch chemicus is naar verwachting geen probleem.
7.2.3

Capaciteit landelijke regie door CvB

Het CvB voert momenteel acht landelijke programma’s uit. Hiervoor heeft het CvB
voor elk programma een programmacoördinator aangesteld die wordt ondersteund
door een team van professionals. Het betreft:
- adviseurs en programmamedewerkers (medisch, financieel, bedrijfskundig,
kwaliteit, monitor en evaluatie, communicatie, ICT, relatiebeheer, interne
afstemming);
- programmaondersteuners en secretariaat.
Als het CvB de opdracht wordt gegeven om de invoering en landelijke regie voor
het bevolkingsonderzoek darmkanker ter hand te nemen, dan zal het team
uitgebreid moeten worden met meerdere fte’s ten behoeve van de implementatie

10

Notitie Bestuurlijk Overleg (BOS): Capaciteit screeningsorganisaties 5 oktober 2010.
Pagina 67 van 135

RIVM Rapport 225101003

en programmacoördinatie inclusief de deelcapaciteit adviseurs, programmamedewerkers en ondersteuning. Na de implementatiefase zal de benodigde
capaciteit langzaam teruglopen naar het niveau dat ook voor de andere grotere
bevolkingsonderzoeken van het CvB nodig is. Voor het aantrekken van de
benodigde capaciteit voorziet het CvB geen problemen, tenzij taakstellingen of
financiële kortingen een formatie-uitbreiding verhinderen.
7.2.4

Conclusies capaciteit bevolkingsonderzoek bij referentiescenario

Bij de uitvoering van het bevolkingsonderzoek en regie op het bevolkingsonderzoek
worden geen capaciteitstekorten verwacht waarvoor aanvullende maatregelen
nodig zijn.

7.3
7.3.1

Benodigde en beschikbare capaciteit in de zorg
Uitgangspunten van onderzoek naar capaciteit in de zorg

De benodigde en beschikbare capaciteit in de zorg zijn door het Erasmus MC en
Bureau Berenschot in kaart gebracht voor de verrichting coloscopie, PA-beoordeling
en de gastro-enterologische (GE)-operatie. Ook bij ondersteunende functies zoals
OK-verpleegkundige dient voldoende capaciteit beschikbaar te zijn. Bij de
berekening van de benodigde capaciteit is uitgegaan van de in de proefbevolkingsonderzoeken gevonden deelname van 60%. De geraamde beschikbare capaciteit in
de periode 2013-2020 was hierbij leidend.
Bij de interpretatie van de resultaten van de onderzoeken en het zoeken naar
oplossing voor capaciteitstekorten heeft het CvB de volgende uitgangspunten en
randvoorwaarden gehanteerd:
1. De door de Gezondheidsraad voorgestelde fasering van de invoering van
het bevolkingsonderzoek naar darmkanker (referentiescenario) is het
voorkeursscenario voor invoering11. Pas wanneer de capaciteitstekorten niet
worden opgelost met maatregelen om de beschikbare capaciteit te
vergroten (of beter te verdelen over de regio’s), is overgang naar
alternatieve implementatiescenario’s die beter passen bij de beschikbare
capaciteit in de periode 2013-2020, acceptabel.
2. Een capaciteitstekort leidt tot het oplopen van wachttijden voor vervolgdiagnostiek en behandeling, hetgeen ongewenst is. Een capaciteitstekort
voor een beperkte periode tijdens de gefaseerde invoering is acceptabel en
zou beperkt moeten blijven tot maximaal 5000 coloscopieën (circa 2,5%
van het totaal aantal uitgevoerde coloscopieën c.q. het aantal coloscopieën
dat landelijk in 6 à 7 productiedagen wordt uitgevoerd).
3. Naar verwachting zullen partijen zich pas maximaal inspannen om
geraamde capaciteitstekorten op te vangen en wachttijden te beperken na
besluitvorming over de invoering van het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker.
4. Een landelijk uniforme uitrol verdient om reden van toegankelijkheid, de
voorkeur. Voorkomen moet worden dat de vijf screeningsregio’s onnodig
verschillen in aanpak.
5. Een alternatief implementatiescenario moet acceptabel zijn voor de burger
en het moet flexibel kunnen inspelen op de beschikbare capaciteit. Ook
mag een alternatief scenario geen afbreuk doen aan de voor een goede
kwaliteitsbewaking noodzakelijke monitoring en evaluatie van het
programma.
7.3.2

Opzet van het onderzoek

In het door het Erasmus MC en Bureau Berenschot uitgevoerde onderzoek is de
volgende methodologie gebruikt:
- Voor de berekening van de benodigde capaciteit zonder invoering van het
bevolkingsonderzoek (de baseline) is wat betreft de coloscopie en de
11

De door de Gezondheidsraad voorgestelde fasering van de invoering is het meest kosteneffectieve scenario (zie

de rapportage van het Erasmus MC op de bijgevoegde cd).
Pagina 68 van 135

RIVM Rapport 225101003

-

-

-

-

-

-

-

chirurgie uitgegaan van het aantal verrichtingen in 2008. Op basis van de
prognose van de bevolkingsomvang 2013 – 2025 (CBS), zijn de aantallen
verrichtingen naar rato berekend per leeftijdsgroep.
Voor de coloscopie is het aantal verrichtingen in 2008 bepaald op basis van
de relevante DBC’s12. Voor de berekening van het aantal chirurgische
ingrepen is uitgegaan van het totale aantal dikkedarmtumoren en
endeldarmtumoren in 2008 (3). Het aantal chirurgische ingrepen is getoetst
aan het aantal verrichtingen (operaties) zoals in 2008 als onderdeel van een
DBC is uitgevoerd. Voor de benodigde capaciteit voor
pathologieverrichtingen is, door de complexiteit van elkaar onderling
versterkende groeifactoren, de historische trend niet betrouwbaar genoeg
voor prognoses. Voor deze verrichtingen is uitgegaan van de berekeningen
van het Capaciteitsorgaan (zie paragraaf 7.3.3) (51).
De benodigde capaciteiten voor het uitvoeren van het bevolkingsonderzoek
zijn berekend met behulp van het MISCAN-model13 dat ook voor de
berekening in het advies van de Gezondheidsraad is gebruikt.
De omvang van de doelgroep van het bevolkingsonderzoek is bepaald aan
de hand van de CBS-prognoses (2010) voor de bevolkingsopbouw over de
periode 2013-2025. De aantallen coloscopieën zijn berekend op basis van
de bij de proefbevolkingsonderzoeken gevonden deelname (60%) en
verwijscijfers. Voor de pathologieverrichtingen is uitgegaan van het
gemiddelde aantal poliepectomieën per coloscopie (1) aangevuld met het
geschatte aantal pathologieverrichtingen als gevolg van daaropvolgende
chirurgie. Voor het aantal chirurgische ingrepen is het uitgangspunt het
verwachte aantal gevonden dikkedarm- en endeldarmtumoren (1)
aangevuld met het geschat aantal chirurgisch te verwijderen adenomen na
coloscopie14.
De totaal benodigde capaciteit (coloscopie, PA- en GE-chirurgie) is berekend
door het bepalen van de som van de benodigde capaciteit zonder
bevolkingsonderzoek (de baseline) en de extra benodigde capaciteit door
bevolkingsonderzoek.
De beschikbare capaciteit is berekend aan de hand van het gemiddeld
aantal verrichtingen per medisch specialist in 2008 (aantal verrichtingen in
2008 gedeeld door het aantal uitvoerend medisch specialisten in datzelfde
jaar). Dit gemiddelde maal het te verwachten aantal medisch specialisten in
een bepaald jaar is de beschikbare capaciteit voor de betreffende verrichting
in dat jaar. Het aantal specialisten in een bepaald jaar is gebaseerd op
ramingen van het Capaciteitsorgaan en de gesprekken met de
beroepsgroepen.
Voor de verrichtingen coloscopie, PA-beoordeling en darmkankerchirurgie is
het verschil tussen de beschikbare en benodigde capaciteit berekend over
de jaren 2013-2025.
In overleg met representanten van de beroepsverenigingen voor MDLartsen, pathologen en GE-chirurgen is nagedacht over de mogelijke
ontwikkelingen die van invloed kunnen zijn op de gesignaleerde
capaciteitstekorten en over de mogelijkheden om deze tekorten te
verminderen. Deze effecten en maatregelen zijn in de werkgroepen en
adviescommissie bevolkingsonderzoek darmkanker geïnventariseerd en
waar mogelijk gekwantificeerd.

Nadere onderbouwing van gehanteerde uitgangspunten en uitwerking is terug te
vinden in het rapport van het Bureau Berenschot ‘Capaciteitsonderzoek ten
behoeve van het bevolkingsonderzoek dikkedarmkanker’ en het rapport van het
Erasmus MC ‘De benodigde extra capaciteit in de zorg, de kosten en de voorkomen
sterfte aan dikkedarmkanker na introductie van een bevolkingsonderzoek naar
dikkedarmkanker in Nederland’. Deze rapporten vindt u op de bij dit rapport
gevoegde cd.
12

Bron: navraag DBC-onderhoud.

13

MIcrosimulation SCreening ANalysis, een wiskundig model om de kosten en effecten van screeningsstrategieën te

voorspellen
14

Bron: Erasmus MC registratie Pilot bevolkingsonderzoek darmkanker regio Rotterdam.
Pagina 69 van 135

RIVM Rapport 225101003

7.3.3

Resultaten van het onderzoek

Coloscopieën
In 2008 werden 500.000 scopieën van het maagdarmkanaal uitgevoerd waarvan
178.000 coloscopieën15. Van deze coloscopieën werden er 123.000 (69%) door
MDL-artsen uitgevoerd, 44.000 (25%) door internisten en 8.000 (4%) door
chirurgen. Per MDL-arts gaat het om bijna 500 coloscopieën per jaar. Internisten en
GE-chirurgen doen gemiddeld per persoon aanzienlijk minder coloscopieën namelijk
respectievelijk 28 en 20 per jaar. De MDL-artsen zijn daarmee veruit de
belangrijkste uitvoerders van coloscopieën. Op grond van demografische
ontwikkelingen mag verwacht worden dat het aantal coloscopieën in 2013 is
opgelopen tot ruim 190.000.

Aantal coloscopeiën per jaar

Het aantal extra coloscopieën voor het bevolkingsonderzoek bedraagt bij volledige
uitrol ongeveer 70.000 (zie Figuur 4).

350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

Aantal coloscopeiën per jaar

Vraag baseline

Extra vraag bevolkingsonderzoek

Aanbod

320.000
300.000
280.000
260.000
240.000
220.000
200.000
180.000
2013
Vraag baseline

2014
2015
2016
2017
Extra vraag bevolkingsonderzoek

2018
Aanbod

2019

2020

Figuur 4: Benodigde en beschikbare coloscopiecapaciteit. De onderste weergave
zoomt in op de periode waarin een tekort aan coloscopiecapaciteit ontstaat.

Uit de analyse van de benodigde en beschikbare capaciteit voor coloscopie blijkt dat
er tot 2015 voldoende coloscopiecapaciteit beschikbaar is om extra coloscopieën als
gevolg van de gefaseerde invoering van het bevolkingsonderzoek op te vangen. In
de jaren 2016, 2017 en 2018 ontstaat er echter een tekort aan coloscopiecapaciteit
(zie Figuur 4). Het zwaartepunt16 ligt in 2017 met een tekort van ongeveer 11.500
15

Deze cijfers die door het onderzoeksbureau Berenschot zijn gehanteerd voor de berekening van de baseline,

komen overeen met de cijfers zoals gepresenteerd tijdens de NVGE voorjaarsvergadering door prof. C.J.J. Mulder,
VUmc.
16

Uitgaande van een invoering van bevolkingsonderzoek per 2013 (baseline).

Pagina 70 van 135

RIVM Rapport 225101003

coloscopieën ofwel het aantal coloscopieën dat landelijk in 15 à 16 productiedagen
wordt uitgevoerd. Daarmee zullen de wachttijden tussen een afwijkende uitslag van
een iFOBT en de daarop volgende diagnostiek met ongeveer 3 weken worden
verlengd. Na 2019 is er weer voldoende coloscopiecapaciteit.
Hoewel het aantal MDL artsen groeit (van 250 MDL artsen in 2008 tot 335 MDL
artsen in 2013 en 400 MDL artsen in 2017, deels anticiperend op een mogelijk in te
voeren bevolkingsonderzoek naar darmkanker), ervaart een groot aantal
ziekenhuizen op dit moment problemen bij het invullen van vacatures MDL-arts. Dit
is het gevolg van een al langer bestaand absoluut tekort aan MDL-artsen, waarbij
de beschikbare MDL-artsen zich bij voorkeur vestigen in grotere maatschappen met
een lagere dienstbelasting en meer mogelijkheden voor taakdifferentiatie. Een
verruiming van de beschikbare capaciteit in een ziekenhuis wordt bovendien vaak
snel opgevuld met werkzaamheden die eerder bleven liggen of recent
geïntroduceerd zijn door nieuwe behandelingsmogelijkheden van chronische ziekten
(bijvoorbeeld de ziekte van Crohn en virale hepatitis). Het voor 2013 en 2014
berekende overschot aan coloscopiecapaciteit zal in werkelijkheid niet zichtbaar
zijn, maar ingevuld worden met andere relevante MDL-werkzaamheden. De
toedeling van capaciteit aan coloscopieën door de MDL-arts, kent dus een zekere
mate van flexibiliteit. Op dit moment besteden MDL-artsen ongeveer 20% tot 25%
van hun werktijd aan coloscopieën. Door het anders prioriteren van
werkzaamheden kunnen eventuele capaciteitstekorten ook tijdelijk worden
opgevangen. Als structurele oplossing voor de capaciteitstekorten in de piekjaren
na invoering is gebruik van deze flexibiliteit echter niet geschikt.
Opgemerkt moet worden dat voor het uitvoeren van een coloscopie in een
ziekenhuis een plek voor dagbehandeling beschikbaar moet zijn. Indien deze
capaciteit niet navenant meegroeit met de extra coloscopieën door
bevolkingsonderzoek, kunnen hier knelpunten ontstaan. Ziekenhuizen maken met
zorgverzekeraars jaarlijks afspraken over het aantal dagbehandelingplaatsen.
Naast de hierboven geschetste directe toename van het aantal coloscopieën door
het bevolkingsonderzoek zijn er ook meer indirecte effecten te verwachten. Het is
aannemelijk dat introductie van het bevolkingsonderzoek ertoe zal leiden dat meer
individuen met een positieve familieanamnese voor erfelijke darmkanker worden
opgespoord17. Zij moeten volgens de richtlijn 6-jaarlijks een coloscopie ondergaan.
Het is moeilijk in te schatten om hoeveel extra coloscopieën het zal gaan.
Pathologieverrichtingen
In 2008 werden ongeveer 1,47 miljoen pathologieverrichtingen uitgevoerd. De
verwachting is dat door diverse medisch-technische ontwikkelingen de vraag naar
pathologieverrichtingen sneller zal groeien dan op basis van strikt demografische
ontwikkelingen berekend kan worden. Hierdoor zal ook het aantal
pathologieverrichtingen per aandoening en per inwoner toenemen. Het
Capaciteitsorgaan heeft deze medisch-technische en demografische ontwikkelingen
(naast nog enkele andere ontwikkelingen) in berekeningen meegenomen en het
aantal opleidingsplaatsen hierop aangepast.
Bij een volledige uitrol zullen er naar schatting rond de 65.000
pathologieverrichtingen per jaar bijkomen als gevolg van het bevolkingsonderzoek
naar darmkanker (zie Figuur 5). De groei van het aantal pathologieverrichtingen
door het bevolkingsonderzoek bedraagt daarmee ongeveer 4% van het totale
aantal pathologieverrichtingen per jaar. Deze verhouding maakt dat de toename
door het bevolkingsonderzoek een geringere impact heeft dan bij de coloscopieën
(en chirurgie).

17

De koepelorganisatie voor klinisch genetici (VKGN) heeft aangegeven dat door de invoering van het

bevolkingsonderzoek de wachttijden voor een consult bij de klinisch geneticus licht kunnen toenemen.
Pagina 71 van 135

Aantal PA‐beoordelingen

RIVM Rapport 225101003

2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
0

Aantal PA‐beoordelingen

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Vraag baseline
Extra vraag bevolkingsonderzoek
Aanbod

2.000.000
1.900.000
1.800.000
1.700.000
1.600.000
1.500.000
1.400.000
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Vraag baseline
Extra vraag bevolkingsonderzoek
Aanbod

Figuur 5: Benodigde en beschikbare pathologiecapaciteit. De onderste weergave
zoomt in op de extra pathologieverrichtingen als gevolg van de invoering van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker

Van de genoemde 65.000 pathologieverrichtingen zijn rond de 60.000 verrichtingen
gerelateerd aan de beoordeling van tijdens de coloscopie verwijderde adenomen.
De overige 5.000 verrichtingen zijn het gevolg van chirurgie. Deze zijn complexer
van aard en worden vooral de eerste jaren na start van het bevolkingsonderzoek
uitgevoerd. Het is de verwachting dat de complexere verrichtingen parallel aan het
aantal chirurgische behandelingen door het bevolkingsonderzoek zal afnemen. Er is
een goede regionale verspreiding van pathologen over de Nederlandse
ziekenhuizen.
Chirurgische ingrepen
Het aantal chirurgische interventies omvatten naast de operatieve behandeling van
darmkanker ook het operatief verwijderen van adenomen die niet tijdens de
coloscopie verwijderd konden worden. In 2008 werden ongeveer 14.000 van
dergelijke chirurgische interventies uitgevoerd. De operatieve behandeling van
darmkanker is het domein van GE-chirurgen. Dit zijn chirurgen die zich hebben
toegelegd op de behandeling van aandoeningen van het maagdarmkanaal
waaronder (endel)darmkanker. Uit gesprekken met de Nederlandse Vereniging van
Heelkunde (NVvH) en het Capaciteitsorgaan is gebleken dat er op dit moment al
beperkte capaciteit is voor GE-verrichtingen. De voornaamste oorzaken voor deze
krappe capaciteit zijn het inkoopbeleid van zorgverzekeraars, de bedrijfsvoering
van ziekenhuisdirecties en de bestaande tekorten aan OK-personeel. De krapte is
niet toe te schrijven aan een tekort van het aantal GE-chirurgen. Er is zelfs sprake
van enig overschot aan GE-chirurgen. De chirurgiecapaciteit is goed over Nederland
verdeeld.
Vanaf het moment van introductie van een bevolkingsonderzoek zal het aantal
operaties toenemen. Door bevolkingsonderzoek worden er initieel meer
Pagina 72 van 135

RIVM Rapport 225101003

Aantal CRC operaties

darmkankers gediagnosticeerd. Dit veroorzaakt in de eerste jaren na invoering van
het bevolkingsonderzoek een piek in de belasting voor chirurgie. Het hoogtepunt
van deze toename wordt verwacht in jaren 2014 t/m 2018 met in die jaren circa
3.000 extra operaties per jaar (zie Figuur 6). Dit is een toename van 20% ten
opzichte van de baseline. Na deze periode neemt het aantal darmkankers in de
populatie af doordat binnen het bevolkingsonderzoek ook de voorstadia van
darmkanker worden opgespoord en behandeld. Daardoor zal naar verwachting het
aantal operaties van darmkanker op termijn verminderen (1). De operaties worden
op termijn door het bevolkingsonderzoek minder radicaal en ingrijpend. Deze
verandering in behandeling is niet opgenomen in de capaciteitsraming. Hiervoor
benodigde gegevens waren niet beschikbaar.
20.000
15.000
10.000
5.000
0
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Vraag baseline

Extra vraag bevolkingsonderzoek

Aanbod

Figuur 6: Benodigde en beschikbare chirurgische capaciteit
7.3.4

Conclusies

benodigde

en

beschikbare

capaciteit

in

zorg

bij

het

referentiescenario
Invoering van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker volgens het
referentiescenario (GR-scenario) leidt zonder aanvullende maatregelen tijdelijk tot
het ontstaan van capaciteitstekorten bij zowel de MDL-artsen, pathologen als de
GE-chirurgen. Het tekort aan MDL-artsen, de voornaamste uitvoerders van
coloscopieën, is naar het zich laat aanzien het grootst. Het capaciteitstekort bij de
pathologen is relatief beperkt. De extra benodigde capaciteit chirurgie is weliswaar
substantieel, van een tekort aan GE-chirurgen is echter geen sprake.
Aandachtspunten bij chirurgie zijn het inkoopbeleid van zorgverzekeraars, de
bedrijfsvoering van ziekenhuizen en het oplossen van bestaande tekorten aan OKpersoneel.
Opgemerkt moet worden dat bij de onderliggende berekeningen geen rekening is
gehouden met door een bevolkingsonderzoek geïnduceerde veranderingen in
opportunistische screening (zowel een toename als een afname is mogelijk) en de
eventueel toenemende zorgvraag van mensen met een positieve familieanamnese.
Hoewel de omvang van deze effecten bij een volledige uitrol relatief beperkt zijn,
kunnen ze vooral bij de start van het bevolkingsonderzoek toch sterk verstorend
uitpakken.
Een belangrijk uitgangspunt bij alle ramingen is een deelname van 60% zoals die
waargenomen is in de proefbevolkingsonderzoeken. Er is enige variatie in deelname
in de pilotregio’s. Ook is niet uit te sluiten dat een goed uitgevoerde landelijke
introductiecampagne al gelijk leidt tot een grotere deelname. Een initiële deelname
van meer dan 70% lijkt echter onwaarschijnlijk. Een deelname van 70% betekent
bij een volledige uitrol in de piekjaren een toename van 12.000 extra coloscopieën,
een vergelijkbaar aantal extra pathologieverrichtingen en 500 extra operaties.
Indien de opkomst op 50% blijft steken, betekent dit omgekeerd een afname van
12.000 coloscopieën en pathologie verrichtingen en rond de 500 operaties. Het
tekort aan coloscopiecapaciteit verdwijnt dan. Het tekort aan pathologie- en
chirurgiecapaciteit wordt minder en daarmee gemakkelijker op te vangen.
Zoals aangegeven leidt invoering van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker
volgens het referentiescenario zeer waarschijnlijk tot capaciteitstekorten in de zorg.
Deze tekorten kunnen afhankelijk van de gehanteerde vooronderstellingen groter of
Pagina 73 van 135

RIVM Rapport 225101003

kleiner zijn. Ook zijn de effecten van een aantal ontwikkelingen die invloed hebben
op de grootte van de capaciteitstekorten, niet goed in te schatten. In de volgende
paragrafen wordt ingegaan op de maatregelen om capaciteitstekorten op te
vangen.

7.4

Maatregelen om capaciteitstekorten op te vangen

Van een capaciteitstekort is sprake als de vraag groter is dan het aanbod. Dit tekort
verdwijnt als de vraag afneemt en/of het aanbod toeneemt. Als de grootte van het
aanbod primair wordt bepaald door de beschikbaarheid van een medisch specialist,
dan kan dit aanbod toenemen door het vergroten van het aantal specialisten. Een
oplossing voor een capaciteitstekort aan de vraagkant kenmerkt zich door het
verminderen van het aantal verwijzingen uit het bevolkingsonderzoek. Dit wordt
bereikt door minder mensen uit te nodigen voor bevolkingsonderzoek en/of mensen
minder vaak uit te nodigen voor bevolkingsonderzoek en/of minder uit
bevolkingsonderzoek te verwijzen door bijvoorbeeld het verhogen van de
afkapwaarde van de test. Zowel aan de aanbodzijde als aan de vraagzijde kunnen
maatregelen genomen worden om een te verwachten capaciteitstekort tijdig te
verminderen. In paragraaf 7.4.1 worden de mogelijke maatregelen aan de
aanbodzijde besproken. Paragraaf 7.4.2 bespreekt alternatieve scenario’s om de
vraag te verminderen tijdens de gefaseerde invoering.
7.4.1

Maatregelen aan aanbodzijde om capaciteitstekort te verkleinen

MDL-artsen
Naast het opleiden van extra MDL-artsen, zijn er verschillende alternatieve
maatregelen denkbaar om de tekorten die ontstaan in de periode 2016-2019 op te
vangen. Volgens de beroepsvereniging van MDL-artsen moet het mogelijk zijn om
met de volgende maatregelen het in het referentiescenario gesignaleerde
capaciteitstekort in de periode 2016-2019 op te vangen:
1. Verschuiven van de minder complexe, klinische endoscopieën naar
(verpleegkundige) endoscopisten.
2. Een toename van de beschikbare capaciteit voor bevolkingsonderzoek door
verhogen van de throughput snelheid (stroomlijnen van het coloscopie
proces, bijv. naar analogie van zorgstraten) dankzij de inzet van
ondersteunende medewerkers (zoals gespecialiseerde verpleegkundigen,
case managers en sedatie medewerkers).
Het aanpassen van de bestaande richtlijn voor endoscopische surveillance na
eerdere adenomateuze poliepverwijdering leidt ook tot het verminderen van het
aantal benodigde coloscopieën. Deze maatregel is echter al in de berekeningen van
het Erasmus MC verdisconteerd.
Ook het inzetten van buitenlandse MDL-artsen is overwogen als optie om
capaciteitstekorten op te vangen. De ervaring met buitenlandse MDL-artsen is
echter niet onverdeeld gunstig. Naast mogelijke taalproblemen welke relevant zijn
voor een dergelijk multidisciplinair vak met veel directe patiëntcontacten, is de
endoscopische opleiding veelal van beduidend mindere kwaliteit. Dit geldt
bijvoorbeeld voor in België en Duitsland opgeleide MDL-artsen. Ook de werkwijze is
vaak anders. Daarnaast is de gemiddelde verblijfsduur meestal beperkt, waardoor
de inwerkperiode slechts beperkt rendeert en inpassingen in de in Nederland
gebruikelijke kwaliteitstrajecten zoals kwaliteitsvisitatie uitblijft.
Een toename van het aantal coloscopieën veronderstelt overigens dat het aantal
plaatsen voor dagbehandeling in ziekenhuizen mogelijk moet worden aangepast.
Dit geldt ook voor de relevante budgetten in de zorg.
Een punt van aandacht bij het voorkomen c.q. bestrijden van capaciteitstekorten is
het optreden van regionale onevenwichtigheden. Zo bestaan op dit moment in de
grootstedelijke gebieden geen of slechts minimale tekorten. In de meer landelijk
gebieden, in het bijzonder in Zeeland en de kop van Noord-Holland, bestaan juist
Pagina 74 van 135

RIVM Rapport 225101003

relatief grote tekorten. In de praktijk blijken MDL-artsen, zoals eerder aangegeven,
er de voorkeur aan te geven zich aan te sluiten bij de grotere praktijken (minder
dienstbelasting, meer mogelijkheden voor differentiatie). De verwachting is dat bij
een toename van de beschikbare capaciteit de suboptimale verdeling van MDLartsen zal verdwijnen. Overigens zijn er aanwijzingen dat in regio’s waar relatief
weinig MDL-artsen werken internisten het hierdoor bestaande tekort aan
coloscopiecapaciteit (deels) compenseren. In de praktijk leidt een suboptimale
verdeling veelal ook niet tot grote problemen, doordat patiënten uitwijken naar
ziekenhuizen in nabij gelegen steden. Een landelijk planning- en afsprakenpunt zou
bij regionale tekorten tegemoet kunnen komen aan de wens om sneller buiten de
eigen regio voor coloscopie en behandeling terecht te kunnen. Naar verwachting
kunnen regionale tekorten in coloscopiecapaciteit ook worden opgelost door MDLartsen op andere locaties coloscopieën te laten verrichten.
Pathologen
Een introductie van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker veroorzaakt een
beperkte groei van de totaal aantal pathologieverrichtingen van circa 4%. Het
zwaartepunt van deze groei ligt in de eerste jaren van invoering van
bevolkingsonderzoek door de toename van complexe pathologieverrichtingen door
chirurgie. De koepelorganisatie van pathologen (NVVP) verwacht dat dit tekort met
de volgende maatregelen kan worden opgevangen:
1. efficiëntiewinst door technische en IT-innovaties in de bedrijfsvoering van
de pathologie (onder andere laboratorium technologie, digitale microscopie,
standaardverslagen, et cetera);
2. overhevelen van taken naar andere echelons (analisten/physician
assistents);
3. direct na een positief besluit van de minister een nog nader te bepalen
aantal extra pathologen opleiden. Dit in verband met de relatief hoge piek
van complexe pathologieverrichtingen na chirurgie die aan het begin van de
invoering van bevolkingsonderzoek verwacht wordt.
Ook hier is het inzetten van buitenlandse pathologen overwogen. De meeste WestEuropese pathologen hebben een vergelijkbaar kennisniveau en zijn, als een
taalprobleem geen barrière opwerpt, direct inzetbaar. Of in West-Europa
overschotten bestaan van pathologen is echter niet bekend.
Voor de pathologie geldt eveneens dat de relevante budgetten mogelijk moeten
worden aangepast aan de door het bevolkingsonderzoek gegeneerde volumegroei.
GE-chirurgen
De huidige krapte aan operatiecapaciteit voor darmkanker is niet toe te schrijven
aan een tekort van het aantal GE-chirurgen. Er is zoals gezegd zelfs sprake van een
overschot aan GE-chirurgen. Eventuele tekorten aan chirurgiecapaciteit kunnen
worden veroorzaakt door beperkte inkoop van deze dienst door de
zorgverzekeraars en de relatieve schaarste van OK-personeel. De beschikbare
capaciteit wordt voor het grootste deel bepaald door de marktaspecten en de
bedrijfsvoering van zorgverzekeraars en ziekenhuisdirecties. Er is een aantal
mechanismen waardoor de capaciteit voor darmkankerchirurgie tijdelijk kan
toenemen:
1. Ziekenhuisdirecties vergroten de beschikbaarheid van ondersteunende
beroepen zoals OK-verpleegkundigen en anesthesiemedewerkers ten
behoeve van darmkankerchirurgie.
2. Zorgverzekeraars houden bij de inkoop van darmkankerchirurgie rekening
met de toename door bevolkingsonderzoek.
En ook voor de chirurgie geldt dat de relevante budgetten mogelijk (tijdelijk)
moeten worden aangepast aan de door het bevolkingsonderzoek gegeneerde
volumegroei.

Pagina 75 van 135

RIVM Rapport 225101003

Conclusie maatregelen aan aanbodzijde
In deze paragraaf zijn de maatregelen besproken die de door een
bevolkingsonderzoek darmkanker veroorzaakte capaciteitstekorten kunnen
compenseren. De maatregelen zijn per discipline benoemd en met de drie
beroepsgroepen besproken. De drie beroepsgroepen zijn gemotiveerd om
maatregelen te nemen om de capaciteitstekorten op te vangen. Op grond hiervan
concludeert het CvB dat met de voorgestelde maatregelen en de daaraan
gekoppelde randvoorwaarden, er voldoende basis is om de gefaseerde invoering
volgens het referentiescenario uit te rollen. Mogelijk dat er regionaal wel tekorten
aan coloscopiecapaciteit zullen ontstaan. Deze zullen naar verwachting niet
onoverkomelijk zijn. Deze veronderstelling wordt gedeeld door de
beroepsverenigingen van MDL-artsen, pathologen en GE-chirurgen.
De berekeningen van de beschikbare en benodigde capaciteiten berusten op een
aantal aannames, waaronder een deelname van 60%. Ook zijn zoals eerder
aangegeven de effecten van een aantal ontwikkelingen op voorhand niet goed in te
schatten. Het betreft vooral het in meerdere of mindere mate optreden van
opportunistische screening en het instromen van mensen met een familiaire
belasting in de door de richtlijn voorgeschreven coloscopie screening. Daarnaast
kan blijken dat de hierboven beschreven maatregelen om de capaciteit voldoende
op de vraag af te stemmen onvoldoende effect sorteren. Om deze redenen zijn
alternatieve scenario’s uitgewerkt waarmee de vraagzijde bijgestuurd kan worden.
7.4.2

Alternatieve scenario’s voor gefaseerde invoering

In deze uitvoeringstoets zijn naast het referentiescenario dat de Gezondheidsraad
voorgesteld heeft (Figuur 7A), drie alternatieve scenario’s uitgewerkt om de vraag
te verminderen tijdens de gefaseerde invoering. De capaciteit voor coloscopie is bij
alle scenario’s steeds als uitgangspunt genomen, waarbij een tekort van maximaal
5.000 coloscopieën per jaar als acceptabel is gesteld. Vervolgens is de fasering of
afkapwaarde hierop aangepast.
7.4.2.1

De uitgewerkte scenario’s

1.

Uitrol met alternatieve uitnodiging van leeftijdscategorieën (zie ook Figuur 7B)
Scenario’s waarbij het uitrolschema is aangepast aan de landelijk beschikbare
capaciteit coloscopie, onder de volgende randvoorwaarden:
a. volgorde uitrol zoveel mogelijk conform systematiek
Gezondheidsraadschema, maar langzamer;
b. eenmaal uitgenodigde leeftijdscategorieën blijven uitgenodigd worden;
c. eenmaal uitgenodigde individuen blijven conform het
Gezondheidsraadschema uitgenodigd worden (tweejaarlijks).

2.

Uitrol met alternatief screeningsinterval (zie ook Figuur 7D)
Scenario’s waarbij het uitrolschema is aangepast aan de landelijk beschikbare
capaciteit coloscopie, onder de volgende randvoorwaarden:
a. volgorde uitrol zoveel mogelijk conform systematiek
Gezondheidsraadschema, echter starten met uitnodigen om de vier
jaar, bij voldoende capaciteit beginnen met uitnodigen tussenliggende
leeftijdscategorieën;
b. eenmaal uitgenodigde leeftijdscategorieën blijven uitgenodigd worden;
c. eenmaal uitgenodigde individuen blijven uitgenodigd worden (eerst
vierjaarlijks later tweejaarlijks).

3.

Uitrol met alternatieve afkapwaarde (gevoeligheidsdrempel voor de iFOBTtest)(zie ook Figuur 7C)
Scenario waarbij het uitrolschema is aangepast aan de landelijk beschikbare
capaciteit coloscopie, onder de volgende randvoorwaarden:
a. uitrol conform Gezondheidsraadschema;
b. aanpassen/variëren afkapwaarden iFOBT toegestaan.

Pagina 76 van 135

RIVM Rapport 225101003
A. Referentie scenario (Gezondheidsraad schema)

B. Scenario 1a: Uitrol met alternatieve uitnodiging van
leeftijdscategorieën

Alle leeftijdscategorieën
geïncludeerd
1
2
3
4
5
6
2013 2014 2015 2016 2017
2018
Leeftijd bij oproep voor het
bevolkingsonderzoek

Alle leeftijdscategorieën
geïncludeerd
1
2
3
4
5
6
7
2013 2014 2015 2016 2017 2018
2019
Leeftijd bij oproep voor het bevolkingsonderzoek

Gefaseerde invoering in jaren

Geboortejaar
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
Verwachte
coloscopieën
(*1000)

55
57
57
59
59
59

61
61

61
61

63
63

63
63
63

65
65

65
65

65
65
67
67

67
67

67

69
69

69
69

71
71

71

73
73
75
75

75
75
75
75
13

29

43

55

73

79

Gefaseerde invoering in jaren

Geboortejaar
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
Verwachte
coloscopieën
(*1000)

55
57
57
59
59
59

61
61

61
61
61

63
63

63
63
65

67
67

67
67

67
67

65
65

65
65

65
65

63
63

69
69

69
69

69

71
71

71
71

73
73

73

75
75

75
75
75
75
75
13

29

43

49

66

72

81

leeftijdsgroep die in het referentiescenario wel
wordt opgeroepen maar in dit scenario later

opgeroepen leeftijdscategorie

C. Scenario 3e: Uitrol met alternatieve afkapwaarde ( gevoeligheidsdrempel voor de iFOBT)

D. Scenario 2a: Uitrol met alternatief screeningsinterval

Alle leeftijdscategorieën
geïncludeerd
1
2
3
4
5
6
2013 2014 2015 2016 2017
2018
Leeftijd bij oproep voor het
bevolkingsonderzoek

Alle leeftijdscategorieën
geïncludeerd
1
2
3
4
5
6
7
2013 2014 2015 2016 2017 2018
2019
Leeftijd bij oproep voor het bevolkingsonderzoek

Gefaseerde invoering in
jaren

Geboortejaar
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
Verwachte
coloscopieën
(*1000)

55
57
57
59
59
59

61
61

61
61

63
63

63
63
63

65
65

65
65
65

65
67
67

67
67

67

69
69

69
69

71
71

71

73
73
75
75

75
75
75
75

13

29

43

46

61

67

Gefaseerde invoering in jaren

Geboortejaar
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
Verwachte
coloscopieën
(*1000)

55
57
57
57

59

57
57

61
61
61
61

63
63

61

65

61

65
65
65
65

67
67

67

65

69
69

65

69
69

71
71

69

73

69

73
73
73
73

75
75

75
75

75
75
75

13

27

42

51

66

72

82

Opgeroepen leeftijdscategorie met afkapwaarde iFOBT 75 ng/ml
Opgeroepen leeftijdscategorie met afkapwaarde iFOBT 100 ng/ml
Opgeroepen leeftijdscategorie met afkapwaarde iFOBT 150 ng/ml

Figuur 7: Schema’s voor gefaseerde invoering van het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker en verwachte aantallen uit te voeren coloscopieën. A:
Referentiescenario (Gezondheidsraadschema), B: Voorbeeld van alternatieve
fasering via vertraagde oproep van bepaalde leeftijdsgroepen, C: Voorbeeld van
alternatieve scenario via de aanpassing van de gevoeligheidsdrempel van de
IFOBT18. en D: Voorbeeld van alternatieve fasering via het starten met een 4-jarig
screeningsinterval.

18

De hier gebruikte waarde van het afkappunt van de iFOBT geldt voor de OC-Sencor test.
Pagina 77 van 135

RIVM Rapport 225101003

Een vierde scenario met een driejarige uitnodigingssystematiek is overwogen, maar
verworpen vanwege een aantal problemen. In de eerste plaats is het niet mogelijk
de uit te nodigen leeftijdscategorieën goed te verdelen over het leeftijdinterval van
55 tot en met 75 jaar. Daarnaast zijn binnen het leeftijdsinterval slechts zeven
leeftijdscategorieën uit te nodigen, in plaats van de elf die door de
Gezondheidsraad zijn voorgesteld. Hierdoor moet al tijdens de uitrolfase het
driejarig-schema naar een tweejarig-schema worden omgezet. Dit is ingewikkeld,
zeker als de capaciteit in de omzettingsfase geleidelijk moet meegroeien met de
beschikbare capaciteit. Een ingewikkeld omzettingsschema bemoeilijkt het flexibel
inspelen op verstoringen in de capaciteitsontwikkeling. Bovendien is het moeilijk
naar de burger te communiceren. Ook belemmert het een goede monitoring en
evaluatie van het bevolkingsonderzoek.
7.4.2.2

Werkzaamheid scenario’s

Onderzoek en analyse van deze alternatieve scenario’s laat zien dat alle scenario’s
varianten hebben die de benodigde capaciteit coloscopie bij uitrol in voldoende
mate aanpassen aan de beschikbare capaciteit. Zij doen dit veelal met
aanvaardbare concessies aan de kosteneffectiviteit ten opzichte van het
Gezondheidsraad scenario. Op de bij dit rapport gevoegde cd is nadere informatie
over de scenario’s opgenomen, in de rapportage van Erasmus MC.
7.4.2.3

Voor- en nadelen alternatieve scenario’s

Per scenario zijn de volgende voor- en nadelen te benoemen ten opzichte van het
referentiescenario:
Scenario 1:
Methode:

Effect:
Voordeel:

Nadeel:

Scenario 2:
Methode:
Effect:
Voordeel:

Nadeel:

Pagina 78 van 135

Uitrol met alternatieve fasering uitnodiging leeftijdscategorieën (zie
Figuur 7B)
Drie jaar na de invoering worden er gedurende 3 achtereenvolgende
jaren geen nieuwe leeftijdsgroepen uitgenodigd. Hierdoor wordt de
piek in de zorg genivelleerd.
Beperkt het tekort tot maximaal vierduizend coloscopieën in
piekjaar 2017.
Dit scenario kan ingaan op het moment dat de capaciteitstekorten
problematisch blijken en is hierdoor geschikt als additioneel
sturingsinstrument.
Het duurt minimaal 1 jaar langer totdat de hele populatie is
geïncludeerd. Burgers kunnen zich door de vertraagde uitrol
benadeeld voelen en uitwijken naar opportunistische screening.
Uitrol met alternatief screeningsinterval (zie Figuur 7D)
Vanaf de start van het bevolkingsonderzoek is het screeningsinterval 4 jaar. Na 4 jaar wordt het interval 2 jaar.
Beperkt het tekort tot ruim vierduizend coloscopieën in piekjaar
2017.
De totale doelgroep wordt eerst opgeroepen voordat bepaalde
leeftijdsgroepen voor een tweede maal voor het
bevolkingsonderzoek worden opgeroepen.
Kans op intervalcarcinomen neemt toe door het grotere
screeningsinterval.
Dit scenario is niet geschikt als additioneel sturingsinstrument.
Burgers kunnen zich door het langere screeningsinterval niet
voldoende beschermd voelen en uitwijken naar opportunistische
screening.
Dit scenario is lastig te communiceren aan de deelnemers: het
screeningsinterval is verschillend voor deelnemers en afhankelijk
van het jaar dat de deelnemers die starten in de gefaseerde
invoering van het bevolkingsonderzoek.

RIVM Rapport 225101003

Scenario 3:
Methode:
Effect:
Voordeel:

Nadeel:

Uitrol met alternatieve afkapwaarde(n) (zie Figuur 7C)
De afkapwaarde wordt vanaf jaar 3 aangepast om het aantal
verwijzingen uit het bevolkingsonderzoek te verminderen.
Aanpassen van de afkapwaarden aan de benodigde capaciteit voor
coloscopie voorkomt tekort.
Het meest kosteneffectieve, alternatieve scenario. Het referentiescenario blijft intact, zodat dit scenario zich leent als additioneel
sturingsinstrument.
Hoge afkapwaarden detecteren minder afwijkingen. Ook verandert
de casemix, er worden relatief meer carcinomen en minder
adenomen gevonden. De kans op intervalcarcinomen neemt toe. De
beschermingsgraad neemt af.
Problematisch voor een eenduidige monitor en evaluatie. Burgers
kunnen zich door de hoge afkapwaarde niet beschermd voelen en
uitwijken naar opportunistische screening.
Moeilijk te communiceren naar de burgers, omdat het verschuiven
van de afkapwaarden een zekere willekeur uitstraalt.

Alle alternatieve scenario’s stellen bij een eventuele implementatie hoge eisen aan
de communicatie naar de burger. Een mix van scenario 1 en 3 kan ook tot de
mogelijkheden behoren. Ook kan binnen elk(e) scenario(systematiek) te zijner tijd
gezocht worden naar alternatieven die beter aansluiten bij de daadwerkelijke
ontwikkelingen.
7.4.2.4

Conclusie

Capaciteitsproblemen kunnen worden geminimaliseerd door in te grijpen op het
uitrolschema of de afkapwaarde. Bruikbare modellen zijn uitgewerkt in drie
alternatieve scenario’s. Twee alternatieve scenario’s (1 en 3) zijn geschikt als
maatregel lopende de implementatie. Ze kunnen worden ingezet als invoering
volgens het referentiescenario (Gezondheidsraad advies) tot onacceptabele
knelpunten leidt. De keuze voor scenario 2 moet al voor aanvang van de
implementatie worden gemaakt als nog niet duidelijk is dat het referentiescenario
knelpunten zal opleveren.
Het inzetten van een alternatief scenario heeft tot gevolg dat er concessies worden
gedaan aan de beschermingsgraad voor de hele populatie en de kosteneffectiviteit
van het bevolkingsonderzoek. De aanvaardbaarheid hiervan is een politieke keuze
die deels onderbouwd kan worden door nader onderzoek naar draagvlak en
noodzaak in de eerste jaren van het bevolkingsonderzoek.
De adviescommissie bevolkingsonderzoek naar darmkanker heeft op 3 februari
2011 de voorkeur uitgesproken voor scenario 1 als sturingsinstrument. Naar
mening van de commissie doet dit scenario het minste afbreuk aan het
referentiescenario en beïnvloedt de testkarakteristieken waar de prognoses op zijn
gebaseerd het minst. Daarnaast adviseert de commissie om de deelname, de
wachttijden van verwijzing uit bevolkingsonderzoek tot datum van de coloscopie,
de doorlooptijd voor PA-verrichtingen en de wachttijd van diagnose na coloscopie
tot chirurgie op te nemen als indicatoren in de kortcyclische capaciteitsmonitor.
Voor het bepalen van de norm en grenswaarden voor wachttijden en doorlooptijden
adviseert de commissie het CvB om dit in samenspraak met de betrokken
beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen, in de voorbereidingstijd nader in te
vullen. Het CvB is het eens met de aanbevelingen van de adviescommissie en
suggereert daarbij als uitgangspunt de Treek-normen19 te gebruiken.

19

Door zorgaanbieders en zorgverzekeraars opgestelde streefnormen voor wachttijden in de zorg; er zijn twee

typen normen: de maximaal aanvaardbare wachttijd voor iedereen en de aanvaardbare wachttijden waarbinnen
80% van de patiënten geholpen moet zijn.
Pagina 79 van 135

RIVM Rapport 225101003

7.5
7.5.1

Conclusies en aanbevelingen gefaseerde invoering en capaciteit
Conclusies

Door de introductie van het bevolkingsonderzoek darmkanker conform het
Gezondheidsraad advies ontstaan landelijk tijdelijk substantiële capaciteitstekorten
bij vooral MDL-artsen en GE-chirurgen. Het maximale tekort wordt voor de MDLartsen geschat op 11.500 coloscopieën voor de chirurgen op 3.000 colorectaal
operaties.
De MDL-artsen verwachten dat het berekende tekort kan worden opgevangen door
taakverschuiving, efficiencymaatregelen en uitbreiding van de opleidingsinstroom.
Het capaciteitstekort bij de GE-chirurgie wordt niet veroorzaakt door een tekort aan
GE-chirurgen. maar is het gevolg van het beleid van zorgverzekeraars en
ziekenhuisdirecties en is als zodanig oplosbaar als hiervoor financiering beschikbaar
is.
Eventueel optredende regionale capaciteitstekorten kunnen tijdelijk worden
opgevangen door onderlinge afspraken tussen ziekenhuizen om specialisten in
andere regio’s in te zetten en zo nodig door burgers te verwijzen naar ziekenhuizen
buiten hun eigen regio. Hiervoor is een landelijk planning- en afsprakenpunt nodig.
De toename van de zorgvraag door bevolkingsonderzoek bij de pathologen is
relatief klein, maar vindt wel plaats in de eerste jaren van de gefaseerde invoering.
De NVVP geeft aan met de voorgestelde maatregelen de toenemende vraag te
kunnen accommoderen.
Binnen de screening worden geen capaciteitstekorten verwacht. Het betreft de
laboratoria die de iFOBT’s analyseren, de logistieke ondersteuning door de
screeningsorganisaties en de landelijke regie door het CvB.
Gezien de onzekerheden die de capaciteitsramingen kennen is het belangrijk de
capaciteitseffecten nauwkeurig te monitoren. Op geleide van een monitor die de
capaciteit en wachttijden in kaart brengt, kunnen zo nodig maatregelen genomen
worden om de invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker te
vertragen. Scenario 1 en scenario 2 betreffen het vertragen van de instroom door
het vertraagd uitbreiden met nieuwe leeftijdsgroepen. Scenario 3 betreft het
aanpassen van de afkapwaarde bij verdere implementatie. Aangezien aan deze
scenario’s ook nadelen zitten (ook van ethische aard) is het aan de minister om
zich uit te spreken over de keuze.
7.5.2

Aanbevelingen

Het CvB adviseert:
het bevolkingsonderzoek conform de door de Gezondheidsraad voorgestelde
gefaseerde invoering in te voeren. De capaciteitstekorten die in de zorg dreigen
te ontstaan stimuleren de beroepsgroepen om passende maatregelen te
nemen. Als ondanks deze maatregelen blijkt dat er onoverkomelijke
capaciteitstekorten in de keten (gaan) ontstaan, kan een van de alternatieve
scenario’s worden ingevoerd.
om op voorhand te bepalen welk(e) scenario(systematiek) voor de instroom de
voorkeur verdient bij het inperken van onaanvaardbaar geachte
capaciteitstekorten. Hiertoe zou voorafgaand aan de besluitvorming het
draagvlak voor de verschillende scenario’s gemeten moeten worden bij
patiënten/consumenten en beroepsgroepen.
om de relevante budgetten voor de zorg aan te passen zodat de tijdelijke
meerkosten voor de zorg als gevolg van bevolkingsonderzoek gedekt zijn.
om er bij de beroepsgroepen, ziekenhuizen en zorgverzekeraars op aan te
dringen de voorbereidings- en implementatietijd te benutten om de
capaciteitsbevorderende maatregelen ter hand te nemen. Het lijkt verstandig
hiertoe een landelijke overlegstructuur te initiëren.
Pagina 80 van 135

RIVM Rapport 225101003

-

-

een kortcyclische capaciteitsmonitor (landelijk en regionaal) te ontwikkelen en
in te stellen. Op basis van een aantal kritische parameters voor kwaliteit en
toegankelijkheid, zoals wachttijden en doorlooptijden voor coloscopie en
behandeling, kan de snelheid van invoering zo nodig worden bijgesteld.
een landelijk planning- en afsprakenpunt in het leven te roepen dat zicht houdt
op de beschikbare capaciteit in heel Nederland. Dit om regionale verschillen in
de wachttijden voor en doorlooptijden binnen de zorg (diagnostiek en
behandeling) op te kunnen opvangen. Het verdient aanbeveling hier met de
beroepsgroepen en ziekenhuizen vooraf afspraken over te maken op welke
wijze regionale verschillen mogelijk opgevangen kunnen worden door inzet van
specialisten op locaties in regio’s waar tekorten ontstaan.

Pagina 81 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 82 van 135

RIVM Rapport 225101003

8

Implementatie van het nationaal programma
bevolkingsonderzoek naar darmkanker

In dit hoofdstuk wordt beschreven op welke wijze een programma
bevolkingsonderzoek naar darmkanker ingericht kan worden en welke zaken
voorbereid dienen te worden voordat daadwerkelijk kan worden gestart. De in de
voorafgaande hoofdstukken geformuleerde randvoorwaarden zijn als uitgangspunt
genomen. Na een paragraaf over het besluit tot invoering (paragraaf 8.1) en een
paragraaf met uitleg over de verschillende fasen om tot volledige uitvoering te
komen (paragraaf 8.2), worden in de paragrafen 8.3 en 8.4 relevante activiteiten
voor de verschillende fasen besproken. Daarbij worden mogelijke risico’s die een
goede voorbereiding of invoering in de weg kunnen staan beschreven. Het
hoofdstuk wordt afgesloten met een tijdpad op hoofdlijnen (paragraaf 8.5).

8.1

Besluit tot invoering

Communicatie over het besluit van de minister
De minister zal in het voorjaar van 2011 een definitief besluit nemen over de
invoering van een nationaal programma bevolkingsonderzoek naar darmkanker (4).
Aan het ministerie van VWS wordt geadviseerd over deze besluitvorming te
communiceren richting zowel bevolking als betrokken professionals en organisaties,
zodat allen tijdig en juist geïnformeerd zijn over het door de minister genomen
besluit. Bij een positief besluit is het van belang de tijdsduur die nodig is voor de
voorbereiding, het moment en tempo van uitrollen gelijktijdig te communiceren
zodat daar geen misverstanden over ontstaan.

8.2

Te onderscheiden fasen

Aansluitend op een positief besluit tot invoering van het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker volgen drie fasen. Verwacht wordt dat na positieve besluitvorming één
tot twee maanden nodig zijn voor opdrachtverlening voordat de voorbereiding
gestart kan worden.
De voorbereidingsfase
Deze fase start wanneer de minister opdracht verleend heeft tot het starten van de
implementatie en uitvoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. In
deze fase worden alle processen en producten die nodig zijn voor een kwalitatief
goede uitvoering van een landelijk programma bevolkingsonderzoek naar
darmkanker voorbereid (zie paragraaf 8.3). Deze fase eindigt na een nader te
bepalen periode (zie paragraaf 8.5).
Gefaseerde invoering
De gefaseerde invoering start met de uitvoering van het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker bij bepaalde leeftijdsgroepen en eindigt als de totale doelgroep is
opgeroepen. De duur van deze fase is afhankelijk van het oproepschema dat kan
worden gevolgd (zie hoofdstuk 7) en zal minimaal 6 jaar bedragen.
Volledige uitvoering bevolkingsonderzoek naar darmkanker onder 55-75 jarigen
In deze fase is het bevolkingsonderzoek volledig geïmplementeerd en worden rond
de 4,4 miljoen burgers van 55 tot en met 75 jaar iedere 2 jaar uitgenodigd
(2,2 miljoen per jaar).

Pagina 83 van 135

RIVM Rapport 225101003

8.3

Voorbereiden van de invoering

Op hoofdlijnen dienen in de voorbereidingsfase de volgende zaken uitgevoerd te
worden:
- inrichten programmamanagement;
- inrichten organisatie en uitvoering;
- inrichten financiering programma;
- inrichten communicatie en voorlichting;
- inrichten kwaliteit screening en aansluitende zorg inclusief borging;
- inrichten opleiding en deskundigheidsbevordering;
- inrichten monitoring, evaluatie en informatiehuishouding;
- inrichten uitrol en capaciteitsbewaking;
- inrichten kennis en innovatie.
De implementatietabel in Bijlage 6 geeft een meer gedetailleerde weergave van de
voor te bereiden activiteiten. Voor de voorbereiding van de invoering (dus tot de
uitnodiging van de eerste leeftijdsgroep) is minimaal 2 jaar nodig. Paragraaf 8.5
gaat verder in op het benodigde tijdpad voor voorbereiding.
8.3.1

Inrichten programmamanagement

In de implementatiefase zal bij het CvB een implementatieteam de voorbereiding
van de invoering coördineren. Dit team stelt een gedetailleerd plan van aanpak
voor implementatie op, inclusief planning en financiering dat voortbouwt op deze
uitvoeringstoets. Het programmamanagement zorgt dat relevante partijen die bij
het bevolkingsonderzoek en de aansluitende zorg betrokken zijn, tijdig starten met
hun aandeel in de voorbereidingen van de implementatie. Tevens zullen een
adviescommissie implementatie bevolkingsonderzoek naar darmkanker20 en
daaronder vallende werkgroepen ingesteld worden. Deze adviescommissie
adviseert aan het CvB over relevante implementatieaspecten en kwaliteitseisen. In
de commissie nemen vertegenwoordigers van betrokken partijen zitting. Onder
deze commissie zullen de volgende werkgroepen starten:
- werkgroep inrichten organisatie, uitvoering en referentietaken;
- werkgroep financiering;
- werkgroep kwaliteit;
- werkgroep capaciteit, opleiden en deskundigheidsbevordering
- werkgroep communicatie en voorlichting;
- werkgroep monitoring en informatiehuishouding;
- werkgroep onderzoek en innovatie.
De werkgroepen starten na een door de adviescommissie goedgekeurde
taakopdracht. Het CvB coördineert de werkzaamheden van de werkgroepen en
bewaakt de onderlinge samenhang.
8.3.2

Inrichten organisatie en uitvoering

In hoofdstuk 4 is de voorgestelde organisatiestructuur beschreven. Bij de invoering
wordt een aantal zaken concreet uitgewerkt. Het betreft onder andere:
- het opstellen van een basisdocument taken, verantwoordelijkheden en
bevoegdheden;
- het organisatorisch inbedden van referentietaken en contractering door
screeningsorganisaties;
- het opstellen van kwaliteitseisen die worden opgenomen in de financiële
kaders en WBO-vergunning21;
- het verbinden van kwaliteitskaders coloscopie en pathologie aan de
kwaliteitsborgende rol van de screeningsorganisaties;
- het opstellen van een WBO-vergunningaanvraag die aangevraagd wordt
door de screeningsorganisaties.

20

De adviescommissie werkt volgens het model programmacommissie darmkanker zoals dit in hoofdstuk 4 is

benoemd.
21

Bijvoorbeeld het opnemen van kwaliteitseisen voor de iFOBT in een contract tussen laboratoria en

screeningsorganisatie, kwaliteitseisen voor screeningsorganisaties gekoppeld aan de Subsidieregeling, WBOvergunning en dergelijke.
Pagina 84 van 135

RIVM Rapport 225101003

Voor de inrichting van taken door de screeningsorganisatie wordt door de
werkgroep een plan van aanpak uitvoeringsorganisatie voorbereid en uitgevoerd.
8.3.3

Inrichten financiering programma

Voor het inrichten van de financiering van het programma worden in deze fase de
volgende activiteiten uitgevoerd:
- het uitwerken van het tarief voor de screeningsorganisatie; dit betreft zowel
de uitvoerende werkzaamheden rond selectie, uitnodiging en verwijzing als
de invulling van de referentiefunctie;
- het opstellen van een macrokader voor de financiering van het programma;
- het aanpassen van de Subsidieregeling publieke gezondheid;
- het aanbesteden van de laboratoriumdiagnostiek ten behoeve van de
iFOBT;
- het adviseren van VWS en Zorgverzekeraars Nederland over de bij de
invoering van het bevolkingsonderzoek passende budgetkaders
ziekenhuiszorg en huisartsenzorg.
De activiteiten rond de aanbesteding van de laboratoriumdiagnostiek dienen direct
na besluitvorming opgestart te worden. De benodigde doorlooptijd voor
aanbesteding, levering en inrichting van de laboratoriumdiagnostiek ten behoeve
van de iFOBT is 2 jaar. Deze en andere activiteiten zullen in overleg met de
werkgroep financiering uitgewerkt worden.
8.3.4

Inrichten communicatie en voorlichting

De werkgroep communicatie zal het al aanwezige rapport ‘Communicatie over het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker’ (zie de bij dit rapport gevoegde cd) nader
uitwerken tot een concreet activiteitenplan. De werkgroep voert de volgende
activiteiten uit in de voorbereidingsfase:
- uitvoering van een onderzoek naar de informatiebehoefte onder burgers;
- ontwikkeling van de voorlichtingsmaterialen die ingezet zullen worden
binnen het bevolkingsonderzoek. Dit betreft zowel fasespecifieke informatie
(zoals een folder en uitnodigingsbrief en een folder over afwijkende uitslag)
als algemene communicatiemiddelen (zoals website, inrichting telefoonlijnen
en publiekscampagne);
- inzet van communicatie-instrumenten zoals nieuwsbrieven, bijeenkomsten
en websites om de professionals en stakeholders te informeren over de
voorbereidingen voor invoering van het bevolkingsonderzoek en de
afspraken die over de uitvoering hiervan gemaakt worden;
- zorgdragen voor organisatorische inbedding van de communicatie richting
publiek en professionals.
8.3.5

Inrichten kwaliteit screening en aansluitende zorg inclusief borging

In paragraaf 6.1 is uitgewerkt welk kwaliteitsbeleid voor de invoering van een
bevolkingsonderzoek naar darmkanker opgesteld moet worden voor zowel het
bevolkingsonderzoek als aansluitende diagnostiek en behandeling. Het betreft de
ontwikkeling van kwaliteitseisen, protocollen en richtlijnen voor bijvoorbeeld de
laboratoriumdiagnostiek, de coloscopiecentra en de communicatie bij een
afwijkende uitslag. Daarnaast zal een draaiboek bevolkingsonderzoek darmkanker
opgesteld worden waarin het proces van uitvoering met bijbehorende taken en
verantwoordelijkheden beschreven zijn onder verwijzing naar richtlijnen en
kwaliteitsinstrumenten. De werkgroep kwaliteit speelt een belangrijke rol in het
opstellen van de kwaliteitseisen, protocollen en het draaiboek. Het CvB en de
adviescommissie spelen waar nodig een stimulerende en faciliterende rol in het
opstellen van een multidisciplinaire richtlijn.
Een aantal activiteiten dient direct na besluitvorming over invoering opgestart te
worden. Het betreft:
- de kwaliteitseisen en protocollen voor de laboratoriumdiagnostiek. Deze
vormen de basis voor de te formuleren aanbestedingscriteria;
- de kwaliteitseisen voor coloscopiecentra;
- de registratie pathologie door pathologielaboratoria via invoerprotocollen;

Pagina 85 van 135

RIVM Rapport 225101003

-

de richtlijn poliepectomie en surveillance; de bestaande richtlijn is
verouderd. Op basis van de nieuwe Europese richtlijn moet deze voor de
start van het bevolkingsonderzoek geactualiseerd zijn.
Van deze activiteiten wordt verwacht dat ze een lange doorlooptijd qua
ontwikkeling of implementatie in de praktijk nodig hebben22. De meeste
instrumenten moeten gereed zijn voor de start van het bevolkingsonderzoek. De
ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn coloncarcinoom wordt aanbevolen.
Aangezien monodisciplinaire richtlijnen aanwezig zijn, kan deze richtlijn ook in de
fase van gefaseerde invoering ontwikkeld en geïmplementeerd worden.
8.3.6

Inrichten opleiding en deskundigheidsbevordering

Opleiding
Zorgverleners betrokken bij de uitvoering van bevolkingsonderzoek en aansluitende
zorg dienen te voldoen aan eindtermen en (her)registratie rond de
beroepsuitoefening. Bij inzet van andere beroepsgroepen die een aanvullende
opleiding nodig hebben om gekwalificeerd te zijn (zoals verpleegkundig
endoscopist, physican assistant en mogelijk internist) is het noodzakelijk dat
opleidingseisen goed gedefinieerd zijn. Daarbij dient een structuur van (landelijke)
toetsing en registratie beschikbaar te zijn, die waar mogelijk aansluit bij bestaande
systemen. Een plan van aanpak op welke wijze opleiding, toetsing en registratie
georganiseerd kan worden, dient zo snel mogelijk na de besluitvorming opgesteld
te worden. Dit om zo mogelijk in het tweede voorbereidingsjaar het daadwerkelijk
opleiden tot stand te kunnen brengen en daarmee al vroeg in de fase van
gefaseerde uitvoering extra capaciteit te kunnen realiseren.
Deskundigheidsbevordering
Bij de introductie van een bevolkingsonderzoek is extra deskundigheidsbevordering
noodzakelijk. Zorgverleners dienen bijgeschoold te worden over de landelijke
afspraken en kwaliteitseisen waarmee het bevolkingsonderzoek landelijk uniform
kwalitatief goed uitgevoerd wordt. In het eerste jaar van de voorbereiding zal een
plan van aanpak deskundigheidsbevordering opgesteld worden. Activiteiten in dit
plan zullen in het tweede voorbereidingsjaar en eerste jaar van de gefaseerde
uitvoering uitgevoerd worden. Gedacht kan worden aan e-learing,
instructiebijeenkomsten, vaardigheidstrainingen en dergelijke.
8.3.7

Inrichten monitoring en evaluatie en informatiehuishouding

Het tijdig inrichten van een monitoring- en evaluatiefunctie is zowel voor de
kwaliteitsbewaking van de uitvoering van het programma als voor de bewaking van
de capaciteit en wachttijden in de fase van gefaseerde uitvoering noodzakelijk. Er
dient een goede indicatorset ontwikkeld te worden, ondersteund door een ICTinfrastructuur die zorgdraagt dat de gegevens voor monitoring, kwaliteitsbewaking
en evaluatie voor de uitrol van de eerste leeftijdsgroep beschikbaar zijn.
In de voorbereidingsfase dienen onder andere de volgende activiteiten uitgevoerd
te worden om de monitoring en informatiehuishouding op orde te krijgen:
- opstellen van indicatoren en gegevensset die inzicht geven in de
capaciteitsontwikkeling en wachttijden. Dit ondersteunt de tussentijdse
besluitvorming van de gefaseerde invoering;
- uitwerking indicatorenset waarbij een onderscheid aangebracht worden in
indicatoren voor kwaliteitsborging en indicatoren voor de landelijke monitor
en landelijke evaluatie;
- uitwerking van de gegevenssets naar een technische gegevensset; deze
dient in de bronsystemen ingebouwd te gaan worden;
- instellen van /oprichten van /aansluiten bij bestaande bronsystemen waarin
gegevens worden vastgelegd;
- opstellen programma van eisen voor aanbesteding ColonIS;
- bouw en proefimplementatie ColonIS;
- realisatie koppelingen tussen ColonIS en bronsystemen.

22

Met de start van het actualiseren van de richtlijn poliepectomie en surveillance kan voorafgaand aan de

besluitvorming worden begonnen. Immers de richtlijn moet sowieso geactualiseerd worden.
Pagina 86 van 135

RIVM Rapport 225101003

Voor de monitoring van het geïnformeerd kiezen dient een meetinstrument
geïnformeerd kiezen uitgewerkt te worden.
Bij de start van het bevolkingsonderzoek dient de kortcyclische capaciteits/wachttijd- en kwaliteitsmonitor geïmplementeerd te zijn. Zonder deze monitoring
is niet na te gaan of de implementatie goed verloopt en daarmee kan niet tijdig
worden bijgestuurd. Er wordt geadviseerd zo spoedig mogelijk te starten met de
verdere uitwerking van de indicatoren, de formulering van de technische dataset en
voorbereidende werkzaamheden voor de Europese aanbesteding van het ColonIS
(onder andere programma van eisen). De doorlooptijd van activiteiten totdat
functionerende monitors voor zowel kwaliteit als capaciteit gereed kunnen zijn,
wordt geschat op minimaal 2 jaar.
8.3.8

Inrichten uitrol en capaciteitsbewaking

Door de introductie van het bevolkingsonderzoek darmkanker ontstaan landelijk
tijdelijk substantiële (capaciteits)tekorten bij vooral MDL-artsen en GE-chirurgen.
De beroepsgroepen hebben maatregelen voorgesteld die het berekende tekort
kunnen opvangen, zoals taakverschuiving, efficiencymaatregelen, uitbreiding van
de opleidingsinstroom en afspraken over het budgettair kader geïndiceerde zorg.
Ook voor de opvang van regionale capaciteitstekorten die kunnen ontstaan zijn
voorstellen gedaan, onder andere het instellen van een landelijk planning- en
afsprakenpunt. Gezien de onzekerheden die de capaciteitsramingen kennen is het
belangrijk de capaciteitseffecten en wachttijden nauwkeurig te monitoren met een
kortcyclische monitor. Wanneer problematische tekorten ontstaan, kan besloten
worden tot de inzet van een van de voorgestelde alternatieve scenario’s.
Een aantal activiteiten dient zo snel mogelijk opgestart te worden. Het betreft:
- het opstellen van indicatoren voor de kortcyclische capaciteitsmonitor (zie
paragraaf 8.3.7);
- het inrichten van de informatiehuishouding voor monitoring en
afsprakenpunt; zie paragraaf 8.3.7);
- de voorbereiding van maatregelen die voorgesteld zijn door de
beroepsgroepen zoals:
o opleiden en taakverschuiving naar endoscopisten en physican
assistents (zie paragraaf 8.3.6);
o realiseren efficiencymaatregelen coloscopie of technische en ITinnovaties in de bedrijfsvoering van de pathologie.
Initiatief voor het realiseren van deze maatregelen ligt bij de
beroepsgroepen. Het CvB kan ondersteunen met een landelijke
overlegstructuur.
- overeenstemming tussen zorgverzekeraars, ministerie en betrokken
beroepsgroepen over de consequenties van toename geïndiceerde zorg door
invoering van het bevolkingsonderzoek darmkanker voor de budgettaire
kaders en zorginkoop.
8.3.9

Inrichten kennis en innovatie

De voorgestelde infrastructuur van het programma kan flexibel inspelen op
toekomstige innovaties. Het CvB beveelt aan de landelijke invoering van het
bevolkingsonderzoek de eerste jaren prioriteit te geven en pas daarna invoering
mogelijke innovaties toe te voegen aan het programma. Wel moet een aantal
randvoorwaarden voor toekomstige innovaties geregeld zijn. Geadviseerd wordt
om:
- in de begroting van de voorbereiding van het programma geld te reserveren
voor het onderzoeken van implementatieproblemen;
- vanuit het CvB internationale contacten op te bouwen met coördinerende
organisaties in andere Europese landen waar bevolkingsonderzoek naar
darmkanker landelijk ingevoerd/uitgevoerd wordt;
- vanaf 2013 innovatieonderzoek bevolkingsonderzoek darmkanker als
prioriteit te benoemen in ZonMw-programmering;

Pagina 87 van 135

RIVM Rapport 225101003

-

-

ontwikkelingen te volgen in relevant flankerend onderzoek, zodat waar
zinvol synergie tussen de informatiehuishouding van het
bevolkingsonderzoek en die voor flankerend onderzoek tot stand gebracht
kan worden;
al in de voorbereidingsfase een werkgroep kennis en innovatie op te starten
die kennisontwikkeling en innovatie volgt en programmacommissie
darmkanker en het CvB adviseert. Het CvB kan het ministerie van VWS
informeren over kansrijke innovaties.

8.3.10 Risico’s in de voorbereidingsfase
Een landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker invoeren is een omvangrijk
project. De doelgroep bestaat uit ruim 4 miljoen mensen die iedere 2 jaar
uitgenodigd worden. Er zijn veel professionals en organisaties betrokken bij de
uitvoering van het bevolkingsonderzoek en de aansluitende diagnostiek en
behandeling.
In de voorbereidingsfase kunnen de volgende risico’s voor de realisatie en start van
de uitvoering mogelijk optreden:
- Vertraging in doorlooptijd en onvoldoende commitment
Het aantal betrokken partijen bij de voorbereiding is groot. Medewerking van
alle partijen is van groot belang voor een tijdige totstandkoming van de zaken
die gereed dienen te zijn voordat met invoering gestart kan worden. Het
(tijdelijk) ontbreken van commitment van een of meerdere partijen heeft direct
invloed op de tijdige realisatie van activiteiten in de voorbereidingsfase. Dit kan
hiermee van directe invloed zijn op de duur van de voorbereidingsfase.
Andersom heeft vertraging in de besluitvorming invloed op commitment van
partijen. Een faciliterende programmastructuur bevordert de samenwerking
tussen betrokken partijen.
- Maatregelen capaciteit bieden niet of later dan verwacht extra capaciteit
De beroepsgroepen hebben aangegeven maatregelen te willen treffen om de
komende jaren de capaciteit in de zorg te vergroten. Maatregelen zoals de inzet
van (verpleegkundig) endoscopisten of een tijdelijke uitbreiding van
chirurgische capaciteit zijn afhankelijk van een veelheid aan factoren. Ook zijn
er aannames gemaakt in de inschattingen van de capaciteit die mogelijk af
kunnen wijken van de werkelijke situatie. De haalbaarheid van de verschillende
maatregelen om de capaciteit te vergroten is hiermee niet vooraf met zekerheid
te voorspellen. Dit risico zal gemonitord worden, zodat eventuele bijstelling van
de gefaseerde uitvoering mogelijk wordt.
- Onvoldoende (tijdige) inkoop van zorg
Door de invoering van het bevolkingsonderzoek zal een toename van
zorgverrichtingen volgen (consulten, coloscopieën, chirurgische ingrepen,
pathologie, dagbehandeling, et cetera). Deze toename leidt tot extra kosten,
die nu nog niet onderdeel zijn van de budgettaire kaders (zoals budgettair
kader huisartsenzorg of ziekenhuiszorg). Meerdere beroepsgroepen (onder
andere LHV, NVvH) hebben aangegeven dat aanpassing van de budgettaire
kaders, naar aanleiding van deze kostentoename, randvoorwaardelijk is voor
het draagvlak voor de invoering van het bevolkingsonderzoek. Ook de
zorginkoop door zorgverzekeraars zal moeten worden bijgesteld naar aanleiding
van de toename van zorg die het bevolkingsonderzoek initieert.
- Initiatieven van zorgorganisaties en vraag vanuit burger
Door toenemende bekendheid van het bevolkingsonderzoek kunnen burgers,
die (nog) niet behoren tot genodigden, pressie uitoefenen om sneller in
aanmerking te komen voor het bevolkingsonderzoek. Daarnaast kunnen
burgers andere wegen bewandelen om toch voor iFOBT of coloscopie in
aanmerking te komen. Ook leveranciers van testen kunnen bewust de markt
van ‘burgers-die-graag-willen’ bespelen. Incidenteel gebeurt dit nu al. Dit heeft
directe gevolgen voor de capaciteit van coloscopie maar ook voor de
doelmatigheid, kwaliteit en betrouwbaarheid van het bevolkingsonderzoek.
Heldere communicatie over het hoe en waarom van de gefaseerde uitrol en
handhaving van de WBO kunnen de opportunistische screening indammen.

Pagina 88 van 135

RIVM Rapport 225101003

-

-

-

-

Maatschappelijk verzet tegen de invoering van het bevolkingsonderzoek
Als tegenhanger van het vorige punt is niet te voorzien of er gebeurtenissen
zullen plaats vinden en/of maatschappelijke groeperingen zullen opstaan, die
het draagvlak voor het bevolkingsonderzoek beïnvloeden.
Monitoring capaciteit en kwaliteit niet gereed bij start
Tijdige gegevenslevering aan en oplevering van het ICT-informatiesysteem is
nodig voor een goede monitoring en kwaliteitsbewaking van het programma.
Ook hier zijn afhankelijkheden te benoemen zoals het verkrijgen van eenheid
van taal ten aanzien van de vast te leggen gegevens, de medewerking van ICTleveranciers van bestaande zorgsystemen en registratiediscipline van MDLartsen, pathologen, chirurgen en screeningsorganisaties. Direct na
besluitvorming tot invoering dient gestart te worden met deze activiteiten,
zodat ICT-leveranciers tijdig weten wat van hen verwacht wordt.
Onvoldoende financiële middelen
Voordat gestart kan worden met de invoering dient een groot aantal zaken
klaar te zijn. Wanneer onvoldoende middelen beschikbaar zijn om de
voorbereidende activiteiten uit te voeren en de bijbehorende producten te
realiseren, ontstaat een risico dat niet gestart kan worden of de kwaliteit bij
invoering onvoldoende is.
(Europese) Aanbestedingen
Een aanbesteding biedt kansen en kent een lange doorlooptijd. Het draagt bij
aan een doelmatige besteding van middelen; de gedegen voorbereiding
verdient zich in een latere fase vaak terug. Een aantal zaken dient aanbesteed
te worden. Het betreft bijvoorbeeld de inkoop van het afnamemateriaal en
laboratoriumdiagnostiek iFOBT-test/analyse en ColonIS. Er kunnen onvoorziene
(vaak juridische) processen rond een aanbesteding ontstaan die vertragend
werken.

Zowel de WBO-commissie van de Gezondheidsraad als het CvB zullen de minister
adviseren over de voortgang van de voorbereidingsfase en het gereed zijn van de
uitvoeringsorganisatie. In deze fase van voorbereiding kunnen onvoldoende
afgedekte risico’s tot uitstel van invoering leiden.

8.4
8.4.1

Gefaseerde invoering
Relevante aandachtspunten bij het gefaseerd invoeren

Gefaseerde invoering is nodig om capaciteit op te bouwen en wachtlijsten te
voorkomen. Daarnaast biedt een gefaseerde invoering ook de kans om
‘kinderziekten’ aan te pakken bij de uitvoering van het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker. Uitgaande van het referentiescenario heeft deze fase een doorlooptijd
van 6 jaar.
Aandachtspunten in de fase van gefaseerde uitvoering:
Communicatie
Bewustwording dat het bevolkingsonderzoek gestart is, verdient aandacht.
Daarbij is het belangrijk signalen die bijdragen aan eventuele negatieve
beeldvorming zo vroegtijdig mogelijk op te pikken. In de communicatie dient
veel aandacht besteed te worden aan de wijze waarop de gefaseerde
uitvoering plaatsvindt.
Uitvoering door de screeningsorganisaties
De screeningsorganisaties moeten meegroeien met de grotere aantallen die
tijdens de gefaseerde uitrol plaatsvinden. Hier moet steeds tijdig voor de
uitbreiding op geanticipeerd worden, zodat voldoende capaciteit beschikbaar
is. Productieprocessen zoals het inpakken van het verzamelmateriaal en het
verzenden van mailings moeten zo doelmatig mogelijk verlopen.
Capaciteit
Met behulp van de monitor capaciteit/wachttijden wordt de beschikbare en
benodigde capaciteit landelijk en per regio in kaart gebracht. Deze wordt
betrokken bij de tussentijdse besluitvorming over de verdere landelijke uitrol
van de volgende leeftijdsgroep. Ook zou dit kunnen leiden tot extra
stimuleringsmaatregelen in regio’s waar de capaciteit achter blijft.
Pagina 89 van 135

RIVM Rapport 225101003

-

Kwaliteitsborging
In de eerste jaren van uitvoering zal de globale opzet van de wijze waarop
kwaliteitsborging georganiseerd wordt verder uitgewerkt worden.

8.4.2

Risico’s tijdens de gefaseerde invoering

Na de start van het bevolkingsonderzoek kunnen de volgende risico’s optreden:
- Toename diagnostiek en behandeling versus budgettaire kaders
Budgettaire kaders voor onder andere ziekenhuiszorg en huisartsenzorg stellen
maxima aan de totale jaarlijkse kosten. Wanneer de toename van zorg, zoals
extra huisartsconsulten of meer chirurgische ingrepen binnen dit kader moet
worden opgevangen, resulteert dat de facto in een budgetkorting. Een groter
aantal declarabele activiteiten moet dan immers binnen hetzelfde budget
worden gerealiseerd. Overeenstemming over het budgettair kader bij invoering
van het bevolkingsonderzoek is van belang om draagvlak bij uitvoerende
partijen voor de invoering van het bevolkingsonderzoek te behouden.
Monitoring van de ontwikkeling van kosten is van belang. Niet alleen om de
kosteneffectiviteit van het bevolkingsonderzoek te kunnen beoordelen, maar
ook vanwege de zorgafspraken tussen VWS en uitvoerende zorgpartijen.
- Capaciteit diagnostiek en behandeling onvoldoende; er ontstaan wachttijden
De opkomst bij het bevolkingsonderzoek is hoger dan verwacht of de
voorgestelde maatregelen om de benodigde capaciteit bij de gefaseerde
invoering beschikbaar te hebben, blijken niet de gewenste uitwerking te
hebben. Als gevolg daarvan ontstaan wachttijden in diagnostiek en
behandeling. Als maatregel om hier tijdig op te kunnen sturen worden
beschikbare en benodigde capaciteit en wachttijden actief gemonitord. Op basis
hiervan kan de minister besluiten een alternatief scenario voor de gefaseerde
invoering te volgen of extra stimuleringsmaatregelen uit te voeren in regio’s
waar de capaciteitsontwikkeling achter blijft.
- Vraag vanuit burger
Door invoering van het bevolkingsonderzoek en de communicatie die hierover
plaatsvindt, kan extra vraag vanuit de bevolking ontstaan. Bijvoorbeeld van
personen die behoren tot de doelgroep, maar vanwege de gefaseerde uitvoering
later uitgenodigd worden. Dit kan gevolgen hebben voor de capaciteit van
coloscopie maar ook voor de doelmatigheid, kwaliteit en betrouwbaarheid van
het bevolkingsonderzoek. Heldere communicatie over het hoe en waarom van
de gefaseerde uitrol en handhaving van de WBO kunnen de opportunistische
screening indammen.
- Kwaliteit nog niet uniform op gewenst niveau
In een beginfase van een groot programma zullen altijd kinderziekten
voorkomen. Ook zullen nog niet alle zorgverleners het afgesproken
kwaliteitsbeleid volgen of op sommige onderdelen nog deskundigheid moeten
opbouwen. De kwaliteit van bevolkingsonderzoek en aansluitende zorg zal in de
eerste jaren van het bevolkingsonderzoek stap voor stap verhoogd moeten
worden. In de beginjaren van het bevolkingsonderzoek zijn extra middelen voor
deskundigheidsbevordering, audits en visitaties en bespreking van best
practices nodig om zowel de individuele kwaliteit van de zorgverlener als de
afspraken over te realiseren kwaliteit te verbeteren.
- Overlijden na coloscopie
Een van de meest ernstige  niet uit te sluiten  incidenten is het overlijden van
een burger23 zonder klachten tijdens de coloscopie. Ook in de fase van
gefaseerde invoering is dit risico niet uit te sluiten. Het kan leiden tot een
mediahype met al dan niet verminderde deelname aan het programma en/of
uitstralingseffecten naar bevolkingsonderzoek in het algemeen. Het is
noodzakelijk om voor de start van het bevolkingsonderzoek een
incidentenprocedure inclusief incidentcommunicatie voor te bereiden.
- Negatieve beeldvorming in de media
Er kan negatieve beeldvorming over het bevolkingsonderzoek ontstaan; met de
huidige social media kan de verspreiding hiervan zeer snel verlopen. Het is aan
te bevelen de discussie over het bevolkingsonderzoek in de social media te

23

Uitgaand van 100.000 screeningscoloscopieën per jaar komt dit op ongeveer 1 dode per 4 jaar.

Pagina 90 van 135

RIVM Rapport 225101003

monitoren en waar mogelijk hier met adequaat communicatiebeleid hierop te
anticiperen.
Risico’s genoemd in voorbereidingsfase
Risico’s die in de voorbereidingsfase genoemd zijn, kunnen ook in deze fase
optreden: denk aan onvoldoende commitment, onvoldoende inkoop, initiatieven
vanuit zorgorganisatie/burger of onvoldoende financiële middelen.

-

8.5

Tijdpad

In paragraaf 8.3 zijn activiteiten beschreven die randvoorwaardelijk zijn voor een
goede start van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Figuur 8 geeft het
tijdpad van de verschillende fasen bij de invoering van het bevolkingsonderzoek
darmkanker weer.

jaren
2

4

6

8

10

Start voorbereiding na
opdrachtverlening VWS

Voorbereiding
Gefaseerde invoering
Volledige uitvoering

Na 2 jaar voorbereiding start
de gefaseerde invoering

Indien er capaciteitsproblemen ontstaan tijdens de
gefaseerde invoering, zal de gefaseerde invoering
langer duren en begint de volledige uitvoering later

Figuur 8: Tijdpad van de verschillende fasen bij de invoering van een
bevolkingsonderzoek naar darmkanker
Voordat gestart kan worden met de gefaseerde invoering is een voorbereiding van
de invoering van minimaal 2 jaar nodig. Deze periode kan niet worden bekort door
de inzet van meer personeel. Kritische activiteiten hierin vormen immers de
Europese aanbesteding en inrichting van de laboratoriumdiagnostiek voor iFOBTtest/analyse, ColonIS voor de informatievoorziening en het opzetten van een goede
monitoring. Daarnaast dienen activiteiten zoals het opstellen van
kwaliteitsinstrumenten en deskundigheidsbevordering volgtijdelijk plaats te vinden.
Ook dienen de voorgestelde maatregelen om tijdens de gefaseerde invoering
voldoende capaciteit in diagnostiek en behandeling te hebben zo snel mogelijk na
besluitvorming gestart te worden. De voorbereidingsactiviteiten die ook na de start
van de gefaseerde invoering kunnen plaatsvinden, zullen dan pas worden
uitgevoerd teneinde de invoering van het bevolkingsonderzoek zo spoedig mogelijk
te kunnen starten (zie ook figuur 8).
Paragraaf 8.4 beschrijft activiteiten tijdens de fase van gefaseerde invoering. In
deze fase zullen eventuele capaciteitsproblemen nauwlettend gevolgd worden.
Capaciteitstekorten (en daarmee oplopende wachttijden) kunnen opgevangen
worden door over te schakelen naar een alternatief uitrolscenario. De duur van de
gefaseerde invoering is daarvan afhankelijk en zal minimaal 6 jaar duren. Ook
zullen eventuele kinderziekten bij de uitvoering van het bevolkingsonderzoek in
deze fase aangepakt worden.

Pagina 91 van 135

RIVM Rapport 225101003

Nadat de gefaseerde invoering volledig is afgerond, is het bevolkingsonderzoek
volledig ingevoerd. Tijdens deze fase zullen mogelijk innovaties ter verbetering van
het bevolkingsonderzoek zich aandienen (zie ook paragraaf 6.6).
Hieronder staan activiteiten genoemd die zo snel mogelijk na besluitvorming over
de invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker opgestart dienen te
worden24. Een aantal voorbereidende/verkennende werkzaamheden zouden
voorafgaand aan de besluitvorming, gestart kunnen worden. Dit in verband met de
kritische doorlooptijd van deze activiteiten in een krap geplande
voorbereidingsperiode van 2 jaar. Het gaat hier om de volgende activiteiten:
- Programmamanagement
o Opstellen van een implementatieplan en begroting op basis van
deze uitvoeringstoets (eerste helft 2011).
o Voortzetten advisering door ad hoc ingestelde adviescommissie en
werkgroepen.
- Financiering
o Opstellen van een begroting van de uitvoeringskosten van de
screeningsorganisatie voor zowel de voorbereidingsfase als de
gefaseerde uitvoering (eerste helft 2011).
o Voorbereiding van de aanbesteding laboratoriumdiagnostiek iFOBTtest/analyse.
- Communicatie
o Voorbereiding van de communicatie rond de besluitvorming (VWS).
- Kwaliteit
o Opstellen van de kwaliteitseisen laboratoriumdiagnostiek (nodig
voor aanbesteding).
o Opstellen van de kwaliteitseisen coloscopiecentra en endoscopisten.
o Stimuleren van bijstelling van de richtlijn poliepectomie en
surveillance.
- Opleiding en deskundigheidsbevordering
o Plan opleiding, toetsing en registratie verpleegkundig endoscopist
(eerste helft 2011).
o Plan van aanpak deskundigheidsbevordering.
- Monitoring en ICT-infrastructuur
o Verdere uitwerking minimale dataset resulterend in een technische
minimale dataset (eerste helft 2011).
o Opstellen programma van eisen ColonIS.
- Capaciteit
o Opstellen indicatoren en gegevensset voor capaciteitsmonitor
(eerste helft 2011).
- Kennis en innovatie
o Leren van de buren: werkbezoek aan land(en) waar screening
landelijk ingevoerd is (eerste helft 2011), zodat aldaar opgedane
ervaring meegenomen kan worden.

24

Zie Bijlage 6 voor een volledig overzicht van alle voorbereidende werkzaamheden.

Pagina 92 van 135

RIVM Rapport 225101003

9

Financiering

Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de geschatte kosten van de
implementatie, de uitvoering en de regie van het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker, evenals de kosten die door invoering van een bevolkingsonderzoek
naar darmkanker in de zorg naar schatting gemaakt zullen worden.
Als de minister besluit tot invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker,
dan kan de voorbereiding van de uitvoering van start gaan. Tijdens de
voorbereidingsjaren en gedurende de eerste jaren van de gefaseerde invoering
zullen implementatiekosten gemaakt worden. Voor deze jaren is een
implementatiebudget nodig (zie paragraaf 9.1). Vanaf het moment dat de eerste
leeftijdsgroep uitgenodigd wordt, starten de uitvoeringskosten bij de
screeningsorganisaties en de regiekosten van het CvB. Na minimaal 6 jaar zijn alle
leeftijdscategorieën van de doelgroep uitgenodigd en zijn de uitvoeringskosten op
het reguliere niveau gekomen. Deze kosten worden in paragraaf 9.2 beschreven. In
paragraaf 9.3 wordt kort ingegaan op de kosten die zich vanaf de gefaseerde
invoering gaan voordoen in de zorg. Door Erasmus MC is in aanvulling op de
globalere analyses die zij hebben verricht voor de Gezondheidsraad een
verdiepingsstudie uitgevoerd. Deze rapportage is te vinden op de bij dit rapport
gevoegde cd.

9.1

Kosten van de implementatie

Voordat begonnen kan worden met de gefaseerde uitvoering, moeten activiteiten
zoals benoemd in paragraaf 8.3 worden voorbereid, opgezet en uitgevoerd.
Daarvoor is een voorbereidingsperiode van minimaal 2 jaar nodig. Naast het
organiseren van een goede organisatie, uitvoering en financiering van het
programma binnen de door VWS te stellen randvoorwaarden, worden ook concrete
producten gemaakt. Het gaat onder andere om voorlichtingsproducten, zowel
binnen het bevolkingsonderzoek als algemener (folders, websites), en om
producten op het gebied van kwaliteit (bijvoorbeeld draaiboeken en
deskundigheidsbevordering). Tevens is een investering nodig voor het opzetten en
operabel maken van een adequaat informatiesysteem voor de start van de
gefaseerde uitrol, zodat de uitvoering gemonitord en geëvalueerd kan worden en
een goede bijsturing tijdens de gefaseerde invoering mogelijk is. De
voorbereidingsduur komt deels door de noodzaak om het bevolkingsonderzoek
zorgvuldig voor te bereiden en deels door trajecten die naar hun aard een lange
duur hebben maar die noodzakelijk zijn voor de start van een bevolkingsonderzoek
(zoals het opzetten van de monitoring en aanbestedingsprocedures). Het grootste
deel van de voorbereidende activiteiten zal in de 2 voorbereidingsjaren
plaatsvinden. Een kostenraming is opgenomen in Tabel 1.
Gedurende de eerste jaren van gefaseerde invoering, zullen nog voorbereidende
activiteiten worden uitgevoerd die met de invoering samenhangen, zoals extra
publieksvoorlichting en kortcyclische monitoring van de opkomst, de beschikbare
capaciteit en de wachttijden voor diagnostiek en behandeling. Deze activiteiten
hoeven niet noodzakelijkerwijs vooraf te gaan aan de eerste uitnodigingen van de
doelgroep, maar zijn wel randvoorwaardelijk om tot een goede en volledige
invoering van het bevolkingsonderzoek te komen. Tevens zullen in de eerste jaren
van de gefaseerde invoering onvermijdelijke kinderziekten extra aandacht en
inspanning vergen. Een schatting van de kosten die hiermee gepaard gaan is
opgenomen in Tabel 1.

Pagina 93 van 135

RIVM Rapport 225101003

De implementatiekosten in de voorbereidingsjaren en de eerste jaren van
gefaseerde invoering bedragen naar schatting in totaal € 11,3 miljoen en zijn
gebaseerd op de activiteiten die zijn opgenomen in de Tabel Implementatie
bevolkingsonderzoek (Bijlage 6). Voor de kosten van de screeningsorganisaties
tijdens de implementatiefase, moet op basis van nader onderzoek een exactere
kostenraming inclusief onderbouwing gemaakt worden (zie ook paragraaf 9.2).
Tabel 1: Implementatiekosten (zie ook bijlage 6)
Implementatiekosten
(kosten * € 1.000)
Jaar

Voorbereidingsjaren
1
2

Eerste jaren
gefaseerde uitrol
3
4
5

Landelijk programmamanagement
Inrichten organisatie en uitvoering
Inrichten financiering programma
Communicatie en voorlichting
Kwaliteit screening en aansluitende
zorg
Opleiding
en
deskundigheidsbevordering
Monitoring
en
evaluatie
en
informatievoorziening
Kennis en innovatie
10% onvoorzien

400
725
125
528
312

400
675
104
753
322

200
125
0
258
196

75
80
0
55
111

38
50
0
20
50

322

322

211

10

0

577

2.057

376

375

0

50
304

125
476

125
149

75
78

35
19

Totaal per jaar
Totaal implementatiebudget

3.341
11.281

5.231

1.639

858

212

9.2

Kosten van de uitvoering en regie van het bevolkingsonderzoek

Uitgangspunten
Bij de berekening van de financiële prognoses van de uitvoering van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker zijn de volgende uitgangspunten
gehanteerd:
1. Voor de kosten van de uitvoering van het bevolkingsonderzoek is het tarief
gehanteerd zoals opgenomen in het advies van de Gezondheidsraad
(€ 17,48, prijspeil 2008).
2. Voor alle prognoses geldt dat de kosten niet zijn geïndexeerd.
3. Bij de berekeningen van de kosten van de uitvoering van het
bevolkingsonderzoek is uitgegaan van de gefaseerde invoering van het
bevolkingsonderzoek volgens het referentiescenario zoals dat in
hoofdstuk 7 is beschreven.
4. Van de uitgenodigden doet 60% daadwerkelijk mee aan de screening
(gebaseerd op opkomst in de pilotprojecten).
5. De inkoop van de iFOBT en de analyse daarvan zullen worden aanbesteed.
6. De kosten van het informeren van deelnemers door de huisarts over een
afwijkende iFOBT-uitslag, de coloscopie, de behandeling en de surveillance
vallen binnen de zorgverzekeringswet.
Kostenontwikkeling
De gefaseerde invoering start met het uitnodigen van twee leeftijdsgroepen (65- en
75-jarigen) waaraan in de daarop volgende jaren steeds leeftijdsgroepen worden
toegevoegd, totdat de hele doelgroep is geïncludeerd. Door deze gefaseerde
invoering zullen de uitvoeringskosten in het eerste jaar nog relatief beperkt zijn, en
parallel met de uitbreiding van de uitgenodigde doelgroep toenemen. Na volledige
uitrol zijn de uitvoeringskosten stabiel. De kosten worden dan alleen nog bepaald
door de omvang van de doelgroep. Deze omvang wordt beïnvloed door
demografische factoren, zoals geldt voor elk van de bevolkingsonderzoeken.

Pagina 94 van 135

RIVM Rapport 225101003

Onderbouwing van de te maken kosten voor het bevolkingsonderzoek
Tijdens het bevolkingsonderzoek worden kosten gemaakt voor de volgende
activiteiten. Deze kosten zullen voor een groot deel door de screeningsorganisaties
worden gemaakt.
Selectie en uitnodiging
De kosten voor de selectie betreffen vooral personele kosten bij de
screeningsorganisaties25 en de kosten voor het onderliggende systeem (de GBAkoppeling). Voor de uitnodigingen worden behalve personele, ook materiële kosten
gemaakt: kosten voor drukwerk, enveloppen en portokosten (voor enveloppe en
retourenveloppe). De invoeging van de brief en het afnamemateriaal in één
enveloppe vraagt om een efficiënt systeem bij de screeningsorganisaties.
Testen
Om de iFOBT uit te kunnen voeren zullen testkits aangeschaft moeten worden, die
verstuurd worden naar de doelgroep. Voor de analyse van het fecesmonster zal
door enkele laboratoria analyseapparatuur worden aangeschaft. Verder zullen in de
uitvoerende laboratoria (personele) kosten worden gemaakt voor de opslag en
analyse van het materiaal en voor kwaliteitsborging. De inkoop van de iFOBT
(materiaal, opslag, analyse en dergelijke) zal worden aanbesteed.
Informeren, verwijzen en referentietaken
Voor het informeren van de deelnemers worden behalve personele, ook materiële
kosten gemaakt: kosten voor drukwerk, enveloppen en portokosten. Bij een
afwijkende uitslag zijn er ook kosten voor het informeren van de huisarts en de
verwijzing naar het vervolgtraject. Dit zal plaatsvinden vanuit de
screeningsorganisaties. De screeningsorganisaties voeren daarnaast referentietaken
uit die kosten met zich meebrengen. Klinisch chemici, regionaal coördinerend MDLartsen en regionaal coördinerend pathologen voeren (toezicht op) de
kwaliteitsborging uit.
Prognose van de kosten
In Figuur 9 is een prognose van de kosten opgenomen op basis van de
uitgangspunten en voor de hierboven genoemde activiteiten (zie ook Rapport
Erasmus MC op de bij dit rapport gevoegde cd). Uit deze figuur blijkt dat de kosten
van de uitvoering van het bevolkingsonderzoek vanaf 2018 stabiliseren op
ongeveer € 38 miljoen, en vervolgens licht dalen. Deze daling wordt veroorzaakt
door een lichte afname van de omvang van de doelgroep.

40

* € 1.000.000

30

20

10

0
2011

2013

2015

2017

Kosten bevolkingsonderzoek

2019

2021

2023

2025

Implementatie

2027

2029

2031

Regie

Figuur 9: Prognose van de kosten van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker
25

Inclusief overheadkosten, zoals kosten voor huisvesting, ICT en dergelijke.
Pagina 95 van 135

RIVM Rapport 225101003

Wijze van financiering
Zoals omschreven in hoofdstuk 8 zal de werkgroep financiering de verschillende
tarieven en de financieringssystematiek voor het primaire proces van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker nader uitwerken. Ook moeten de
daadwerkelijke voorbereidingskosten nog verder in kaart worden gebracht. Omdat
de screeningsorganisaties in de eerste jaren voorbereidingskosten maken en de uit
te nodigen doelgroep tijdens de gefaseerde invoering nog klein is, kan het beste
worden gefinancierd op basis van een begroting. Een accountantsverklaring daarbij
is randvoorwaardelijk voor de nacalculatie: vaststelling en financiering op basis van
de daadwerkelijk gemaakte kosten. Wanneer na enkele jaren meer zicht is op de
kosten en de doelgroep grotendeels wordt uitgenodigd, kan worden overgeschakeld
op de financieringssystematiek zoals bij de huidige twee andere
bevolkingsonderzoeken naar kanker. Daarbij geldt een vast tarief per deelnemer
(Price), en nacalculatie op basis van gerealiseerde aantallen (Quantity; daarom ook
wel p * q-financiering genoemd).
Kosten voor de regie
De schatting van de regiekosten voor het bevolkingsonderzoek naar darmkanker is
gebaseerd op de kosten die thans gemaakt worden voor de regie van het CvB op de
bevolkingsonderzoeken naar borstkanker en baarmoederhalskanker, en bedragen
€ 1,5 miljoen jaarlijks. In dit bedrag zijn kosten opgenomen voor de landelijke
regie, de uitvoering van de subsidieregeling (voor zover van toepassing), de
kwaliteitsbeoordeling en borging, de communicatie en voorlichting inclusief de
landelijke folders, de monitoring en evaluatie, het bundelen van kennis en
innovatiemogelijkheden rondom het bevolkingsonderzoek en het implementeren
van veranderingen in het bevolkingsonderzoek. De regiekosten starten in het eerste
jaar van de gefaseerde uitvoering (zie ook Figuur 9).

9.3

Kosten in de zorg

De hierna geschatte kosten zijn gebaseerd op de kosteneffectiviteitsanalyse met
maatschappelijk perspectief, uitgevoerd ten behoeve van het advies
‘Bevolkingsonderzoek naar darmkanker’ van de Gezondheidsraad. De afdeling
Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC heeft deze analyse
opnieuw uitgevoerd met daarin de volgende verschillen ten opzichte van het advies
van de Gezondheidsraad:
1. De start van de gefaseerde invoering is nu gesteld op 2013 in plaats van
2010.
2. De kosten van het informeren door huisartsen van deelnemers met een
afwijkende iFOBT-uitslag is meegenomen.
3. Er is ook rekening gehouden met de endoscopische verwijdering van een
deel van tumoren.
4. Er is ook rekening gehouden met chirurgische verwijdering van een deel
van de adenomen.
5. Bij de surveillance is uitgegaan dat er geen surveillance plaatsvindt bij
detectie van 1-2 kleine adenomen.
Daarnaast zijn onder andere de volgende uitgangspunten gehanteerd26:
6. Voor alle prognoses geldt dat de kosten niet zijn geïndexeerd (advies van
de Gezondheidsraad, prijspeil 2008).
7. Bij de berekeningen van de kosten van de uitvoering van het
bevolkingsonderzoek is uitgegaan van de gefaseerde invoering van het
bevolkingsonderzoek volgens het referentiescenario zoals dat in
hoofdstuk 7 is beschreven.

26

een uitgebreidere set met uitgangspunten is terug te vinden in het Erasmus MC rapport dat terug te vinden is op

de aan dit rapport gevoegde cd
Pagina 96 van 135

RIVM Rapport 225101003

8.

9.

Van de uitgenodigden doet 60% daadwerkelijk mee aan de screening en
van de personen met een positieve iFOBT ondergaat 85% een coloscopie
(conform de bevindingen in de pilots).
De kosten voor de coloscopie zijn gebaseerd op bevindingen in de pilots.

Huidige kosten in de zorg voor darmkanker
Op basis van deze analyse is de prognose dat zonder invoering van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker in 2013 € 270 miljoen aan opsporing en
behandeling van darmkanker zal worden uitgegeven (zie Figuur 10). De
verwachting is dat op basis van extrapolatie de kosten door vergrijzing zullen
stijgen tot € 365 miljoen in 2030. In deze extrapolatie zijn enkele verwachte
ontwikkelingen in de kosten van de behandeling van darmkanker niet opgenomen,
omdat de trends hierin nog niet kwantificeerbaar zijn. Het gaat hier onder andere
om nieuwe opkomende behandelmethoden van darmkanker, met name in de
ernstige stadia (III en IV). Deze zijn aanzienlijk duurder dan voorheen (54).
Daarnaast is er een toename van opportunistische screening. Dit leidt tot extra
kosten, die nu niet te kwantificeren zijn. Opportunistische screening zal naar
verwachting toenemen wanneer het bevolkingsonderzoek niet ingevoerd wordt.

400

* € 1.000.000

300

200

100

0
2013

2015

2017

2019

Kosten zonder bevolkingsonderzoek

2021

2023

2025

2027

2029

2031

Kosten met bevolkingsonderzoek

Figuur 10: Prognose van de kosten van darmkanker in de zorg (bron: Rapport
Erasmus MC)
Kosten als gevolg van de invoering van het bevolkingsonderzoek
De invoering van een nieuw bevolkingsonderzoek leidt niet alleen tot kosten voor
de uitvoering van het bevolkingsonderzoek zelf. Huisartsen zullen kosten maken
voor het informeren van deelnemers, coloscopiecentra voor de intake en
diagnostiek van deelnemers met een afwijkende iFOBT, pathologie voor
verrichtingen ter beoordeling van het afgenomen histologisch materiaal,
ziekenhuizen voor de behandelingen van darmkanker en de surveillance.
In Figuur 10 zijn de prognoses van de kosten in de zorg ten gevolge van de
invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker weergegeven. Uit de
figuur blijkt dat de kosten in de zorg in 2017 een top bereiken. Deze top wordt
onder meer veroorzaakt doordat bij aanvang van de screening veel mensen voor
het eerst gescreend worden en in de eerste screeningsronde relatief veel mensen
met afwijkingen (adenomen en darmkanker) worden gevonden. Mensen kunnen
immers vele jaren met afwijkingen rondlopen die met screening zijn op te sporen
maar nog geen klachten geven. De kosten voor vervolgdiagnostiek en eventuele
behandeling wordt voor deze mensen naar voren gehaald. In de groep die voor het
eerst gescreend wordt, zullen bovendien verhoudingsgewijs veel mensen zitten met
Pagina 97 van 135

RIVM Rapport 225101003

een relatief laat stadium van darmkanker, waardoor de behandelingskosten hoog
zijn. Na enkele jaren nemen de kosten voor vervolgdiagnostiek en behandeling af.
Verhoudingsgewijs worden dan steeds meer mensen voor een tweede of latere
ronde opgeroepen. Daardoor zal het aantal ontdekte afwijkingen afnemen. Het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker zorgt er bovendien voor dat darmkanker in
een vroeger stadium gevonden wordt. Tot slot wordt door de verwijdering van
adenomen darmkanker voorkomen.
Het uiteindelijke effect van een bevolkingsonderzoek is echter niet een financieel
effect, maar een reductie van het aantal sterfgevallen aan darmkanker en minder
ziektelast door darmkanker. Zoals in hoofdstuk 1 in box 2 is beschreven, voorkomt
de invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker op termijn
2.400 sterfgevallen per jaar.

Pagina 98 van 135

RIVM Rapport 225101003

10 Kernpunten en advies

10.1 Inleiding
Darmkanker is een van de meest voorkomende doodsoorzaken in Nederland. In
2008 overleden ongeveer 4800 patiënten aan darmkanker en werd bij circa 12.000
personen kanker vastgesteld. Naar verwachting zal door vergrijzing het aantal
gevallen in 2015 zijn gestegen tot 14.000 per jaar. De vijfjaarsoverleving van
darmkanker bedraagt op dit moment ongeveer 59% en is sterk afhankelijk van het
stadium waarin de tumor ontdekt wordt. Darmkanker kent een langdurig
voorstadium en leent zich daarom goed voor screening: ontdekking in een vroeg
stadium geeft betere kansen op overleven.
De Gezondheidsraad heeft in 2009 een door de minister van VWS gevraagd advies
uitgebracht over de wenselijkheid en mogelijkheid van bevolkingsonderzoek naar
darmkanker in Nederland. De Gezondheidsraad geeft aan dat er voldoende bewijs
is om een bevolkingsonderzoek naar darmkanker als programmatisch aanbod in te
voeren met de iFOBT. De vijfjaarsoverleving na screening bedraagt 85% en de
verwachting is dat op termijn jaarlijks 2400 mensen minder aan darmkanker
overlijden. De Gezondheidsraad adviseert om een bevolkingsonderzoek naar
darmkanker in Nederland gefaseerd in te voeren, ervan uitgaande dat de benodigde
zorgcapaciteit de komende jaren kan worden opgebouwd.
In reactie op dat advies en in voorbereiding op de definitieve besluitvorming over
de invoering van een landelijk programma, heeft de minister van VWS aan het CvB
gevraagd een uitvoeringstoets bevolkingsonderzoek naar darmkanker te verrichten.
Doel van deze uitvoeringstoets is het in beeld brengen van de wijze waarop en
voorwaarden waaronder een succesvolle invoering van een programma
bevolkingsonderzoek naar darmkanker mogelijk is.

10.2 Werkwijze
De uitvoeringstoets is gestart met een stakeholderanalyse van de betrokkenen en
het voeren van gesprekken met een dertigtal organisaties. Vervolgens zijn een
adviescommissie voorbereiding bevolkingsonderzoek naar darmkanker, een
werkgroep informatiehuishouding en een werkgroep capaciteit & kwaliteit ingesteld
en zijn verdiepende gesprekken gevoerd. Daarnaast zijn verdiepingsstudies gedaan
naar de onderwerpen capaciteit en gefaseerde invoering, indicatoren en
informatiehuishouding, sturing en organisatie van kwaliteit. Deze vindt u op de bij
deze rapportage gevoegde cd.

10.3 Verkenning veld
Er is een groot en breed draagvlak aangetroffen bij beroepsgroepen,
patiëntenorganisaties, screeningsorganisaties, zorgverzekeraars en andere
betrokkenen voor invoering van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Ook de
door de Gezondheidsraad voorgestelde test, iFOBT, mag op een breed draagvlak
rekenen. Het Europees Parlement dringt er bij de lidstaten op aan de screening van
darmkanker nationaal in te voeren. Verschillende Europese lidstaten, zoals
Engeland, Frankrijk, Italië, Finland en Tsjechië kennen al langer een
bevolkingsonderzoek naar darmkanker (al dan niet regionaal). Andere landen, zoals
Duitsland, Oostenrijk en Polen, bieden burgers via de zorgverzekering de
Pagina 99 van 135

RIVM Rapport 225101003

mogelijkheid zich te laten screenen. Recent is in verschillende lidstaten, zoals
Ierland en Denemarken, de beslissing genomen om te starten met de voorbereiding
van een bevolkingsonderzoek. Het draagvlak bij de Nederlandse bevolking is niet
expliciet getoetst. Wel is bekend dat de opkomst in eerder uitgevoerde pilots rond
de 60% ligt. De bekendheid onder de bevolking met darmkanker en de
mogelijkheden van screening lijkt nog gering. KWF Kankerbestrijding, de Maag
Lever Darm Stichting en patiëntenorganisaties zetten zich in om de bewustwording
te vergroten.
Het meest in het oog springende aandachtspunt in het advies van de
Gezondheidsraad en de verkenning van het veld betreft de beschikbare en
benodigde capaciteit binnen de betrokken beroepsgroepen MDL-artsen, pathologen,
chirurgen en anesthesiologen. Op dit punt verschilden de inschattingen van de
diverse partijen en is een verdiepingsstudie uitgevoerd binnen deze
uitvoeringstoets.

10.4 Inrichting van het bevolkingsonderzoek
Het primair proces betreft de screening van mannen en vrouwen in de leeftijd van
55 tot en met 75 jaar op (voorstadia van) darmkanker en kent de in onderstaande
figuur genoemde activiteiten.

één keten

Overgang van screening naar zorg

Selectie

Uitnodigen

Test

Communiceren
uitslag

Verwijzen

Diagnostiek

Behandeling
& surveillance

Overgang van zorg naar bevolkingsonderzoek

Figuur 11: Schematische weergave van het primaire proces van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker inclusief de aansluitende zorg

Op basis van staande kennis en de gevoerde gesprekken zijn voor de vormgeving
van het primair proces uitgangspunten geformuleerd:
- Het advies van de Gezondheidsraad wordt onderschreven.
- Voor de uitvoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker wordt
zoveel mogelijk aangesloten bij de organisatie van de bestaande
bevolkingsonderzoeken naar kanker.
- De screening zal worden uitgevoerd met de immunochemische Fecaal Occult
Bloed Test (iFOBT).
- Voor de iFOBT-screening wordt de laboratoriumfunctie gecentraliseerd
teneinde de kwaliteit en doelmatigheid te optimaliseren.
- Bij een afwijkende uitslag van de iFOBT-screening volgt coloscopie voor
definitieve diagnostiek.

Pagina 100 van 135

RIVM Rapport 225101003

Taakverdeling
In hoofdlijnen de volgende taakverdeling voorgesteld voor het bevolkingsonderzoek
naar darmkanker:
- opdrachtverlening, financiering en kaderstelling vanuit de Subsidieregeling
publieke gezondheid en WBO-vergunningverlening door VWS;
- centrale regie op het bevolkingsonderzoek door het CvB;
- adviseren door vertegenwoordigers van betrokken partijen, via een in te
stellen Programmacommissie darmkanker;
- vertegenwoordigen van de belangen van burgers en patiënten via
patiënten-/consumentenorganisaties;
- regionale (coördinatie van) de uitvoering door de vijf bestaande
screeningsorganisaties voor de bevolkingsonderzoeken naar kanker;
- bij een afwijkende iFOBT-uitslag wordt de deelnemer geïnformeerd door
zijn/haar huisarts;
- analyse iFOBT wordt uitgevoerd door door 3 tot 5 laboratoria;
- verwijzing voor coloscopie door screeningsorganisaties naar centra die
voldoen aan landelijke kwaliteitseisen;
- kwaliteitsborging van iFOBT, coloscopie en pathologie door het inrichten van
een referentiefunctie bij screeningsorganisaties.
Communicatie
Adequate, objectieve en relevante voorlichting conform de voorlichtingskaders van
de andere bevolkingsonderzoeken naar kanker is essentieel om de doelgroep,
mannen en vrouwen van 55 tot en met 75 jaar, te informeren over het
bevolkingsonderzoek. Dit helpt hen om een geïnformeerde keuze te kunnen maken
en informeert over de relevante stappen van het bevolkingsonderzoek. De
communicatie met deelnemers binnen het bevolkingsonderzoek betreft de
uitnodiging, uitslag van de iFOBT, eventuele verwijzing, de uitslag van nadere
diagnostiek en mogelijke verdere verwijzing. Kernpunten daarbij zijn
zorgvuldigheid, het vermijden van onnodige ongerustheid en tijdigheid.
Brede communicatie over darmkanker en de mogelijkheden van
bevolkingsonderzoek dient in samenwerking met KWF Kankerbestrijding, de MLDStichting en patiëntenorganisaties georganiseerd te worden. Deze communicatie
richt zich op het bestaan en het doel van het bevolkingsonderzoek en de acceptatie
ervan.
Verder worden professionals geïnformeerd over het bestaan, het doel en de wijze
van invoering van het bevolkingsonderzoek, zodat zij hun taken binnen het
bevolkingsonderzoek en de aansluitende diagnostiek en zorg goed kunnen
uitvoeren.
Kwaliteitsborging
Bevolkingsonderzoek dat aangeboden wordt aan mensen die geen klachten hebben,
vereist hoge kwaliteit van uitvoering. Dit geldt voor iedere deelactiviteit die
uitgevoerd wordt, van uitnodiging tot eventuele behandeling, zodat het gewenste
effect van het bevolkingsonderzoek (gezondheidswinst) bereikt wordt. Daarbij mag
de deelnemer landelijk uniforme kwaliteit verwachten. Om die hoge kwaliteit te
verkrijgen en te borgen, moeten professionele richtlijnen en protocollen de
professionele standaard en verantwoorde zorg definiëren. Deze zijn momenteel nog
niet volledig ontwikkeld. In kaart is gebracht welke bestaande professionele
richtlijnen aan de orde zijn en waar nog landelijk kwaliteitsbeleid geformuleerd
dient te worden. Geadviseerd wordt om een integrale (multidisciplinaire)
richtlijn/zorgstandaard te ontwikkelen voor het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker.
Aanvullend op de richtlijnen en protocollen kunnen in het kader van de uitvoering
van een bevolkingsonderzoek extra bindende kwaliteitseisen gesteld worden. Ze
worden verbonden aan voorschriften zoals de vergunning in het kader van de Wet
op het Bevolkingsonderzoek of de Subsidieregeling publieke gezondheid. Een
draaiboek beschrijft de gewenste uitvoering van het bevolkingsonderzoek en de

Pagina 101 van 135

RIVM Rapport 225101003

aansluitende zorg. Dit is een richtinggevend kwaliteitsinstrument dat verder
uitgewerkt moet worden voordat gestart kan worden met het bevolkingsonderzoek.
Voor een deel van de deelnemers genereert het bevolkingsonderzoek een
zorgvraag door verwijzing naar nadere diagnostiek. Daarmee geeft de introductie
van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker verantwoordelijkheden in de
beschikbaarheid van aansluitende diagnostiek en zorg van hoge kwaliteit. De
kwaliteit van het bevolkingsonderzoek en de aansluitende zorg hangt samen met de
kennis, vaardigheden en het gedrag van de individuele zorgverleners.
Deskundigheidsbevordering van zowel (para)medici die werkzaam zijn binnen het
bevolkingsonderzoek als in de direct aansluitende diagnostiek zal moeten
plaatsvinden.
Monitoring, evaluatie en informatiehuishouding
Bij invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker is kwaliteitsbewaking
nodig. Het betreft zowel het monitoren van de kwaliteit van de primaire
uitvoeringsprocessen (kwaliteitsborging) als de landelijke evaluatie van de
effectiviteit en doelmatigheid. Monitoren en evalueren dragen bij aan een continu
proces van verbetering van het bevolkingsonderzoek.
In deze uitvoeringstoets is een set indicatoren voor het monitoren en evalueren van
de keten van bevolkingsonderzoek en aansluitende zorg ontwikkeld. Het CvB
adviseert een kortcyclische capaciteits-, wachtlijst- en kwaliteitsmonitor in te
zetten, zodat zonodig bijsturing van de gefaseerde invoering kan plaatsvinden.
Uitgangspunt is dat gegevens bij de bron eenmalig en uniform geregistreerd
worden; er wordt aangesloten op de informatiehuishouding van het primaire proces
om dubbele registraties te voorkomen. Voor de landelijke informatiehuishouding ter
ondersteuning van het screeningsproces, de monitoring en de evaluatie is het
advies om een nieuw modulair informatiesysteem aan te besteden.
Innovatie
De beoogde organisatie- en infrastructuur is ondersteunend om eventuele
innovaties, na uitvoering van pilotonderzoek en een goede wetenschappelijk
afweging door de Gezondheidsraad, te implementeren in het programma. Denk
daarbij aan mogelijke innovaties op korte en middellange termijn die betrekking
hebben op onder andere de verbetering van testmethoden en testkarakteristieken
en logistiek, de combinatie van testen en/of andere biomarkers en de
optimalisering van de opsporing van familiaire darmkanker. Waar mogelijk wordt de
informatiehuishouding voor het bevolkingsonderzoek afgestemd met de
infrastructuur voor flankerend onderzoek, zodat snel en efficiënt gebruik van data binnen de regels van de privacywetgeving - kan plaatsvinden.

10.5 Capaciteit en wachtlijsten
Voldoende capaciteit is de achilleshiel van de implementatie van het programma.
De introductie van het bevolkingsonderzoek darmkanker heeft gevolgen voor de
processen die in de zorg zijn belegd. Het aantal verwijzingen voor coloscopieën zal
blijvend toenemen. Het aantal operaties en adjuvante therapie als gevolg van deze
coloscopieën zal initieel toenemen, maar na verloop van een aantal jaren
waarschijnlijk afnemen. Door deze toename van de zorgvraag kunnen knelpunten
in beschikbare capaciteit en daardoor in wachtlijsten ontstaan.
Op basis van achtergrondstudies van het Erasmus MC en Bureau Berenschot zijn de
benodigde capaciteiten in relatie gebracht met de te verwachten ontwikkeling in de
capaciteit voor coloscopie, pathologische beoordeling en darmkankerchirurgie en
zijn oplossingen gezocht voor het verschil tussen beiden.
Door de introductie van het bevolkingsonderzoek darmkanker ontstaan landelijk
tijdelijk substantiële capaciteitstekorten bij vooral MDL-artsen en de GE-chirurgie.
Er is echter geen tekort aan GE-chirurgen, er zijn beperkingen in de
beschikbaarheid van mensen in ondersteunende beroepen. Het capaciteitstekort bij
de pathologen is relatief beperkt.
Pagina 102 van 135

RIVM Rapport 225101003

De beroepsgroepen hebben maatregelen en voorwaarden genoemd die de
berekende tekorten kunnen opgevangen. Het gaat hier onder anderen om
taakverschuivingen, efficiencymaatregelen, uitbreiding van de opleidingsinstroom
en afspraken over het budgettair kader geïndiceerde zorg. NVMDL, NVVP en NVVH
verwachten dat met de door hen voorgestelde maatregelen problematische
capaciteitstekorten voorkomen kunnen worden. Het initiatief voor het realiseren
van deze maatregelen ligt bij de beroepsgroepen. Het CvB kan ondersteunen met
een landelijke overlegstructuur. Het Ministerie van VWS, de zorgverzekeraars en de
beroepsgroepen dienen overeenstemming te bereiken over het budgettair kader.
Ook voor de opvang van regionale capaciteitstekorten die kunnen ontstaan, zijn
voorstellen gedaan. Hiervoor is een landelijk plannings- en afsprakenpunt nodig.
Gezien de onzekerheden in de capaciteitsramingen, is het belangrijk de
capaciteitseffecten nauwkeurig te monitoren met een kortcyclische capaciteits- en
wachtlijstmonitor. Wanneer problematische tekorten ontstaan en de wachttijden in
de zorg gaan oplopen, kan de minister besluiten tot de inzet van één van de in de
uitvoeringstoets voorgestelde alternatieve scenario’s waardoor vanuit het
bevolkingsonderzoek wordt verminderd.

10.6 Implementatie en financiën
Na een positief besluit tot invoering door de minister van VWS kunnen drie fasen
onderscheiden worden, respectievelijk: voorbereiding invoering; gefaseerde
invoering en volledige uitvoering van het bevolkingsonderzoek. Deze zijn in een
implementatietabel uitgewerkt. Daaruit blijkt dat voor de voorbereiding van de
invoering minimaal 2 jaar nodig is. Kritische activiteiten hierin vormen de Europese
aanbesteding en de inrichting van de laboratoriumdiagnostiek voor de iFOBTanalyse en het informatiesysteem. Ook de voorgestelde maatregelen om tijdens de
gefaseerde invoering over voldoende capaciteit in diagnostiek en behandeling te
kunnen beschikken, dienen zo snel mogelijk na besluitvorming gestart te worden.
Mogelijke risico’s in de voorbereidingsfase en tijdens de gefaseerde invoering zijn
beschreven. Deze betreffen bijvoorbeeld het ontstaan van wachttijden door
verschillende oorzaken, zoals hogere opkomst, vraag van burgers, onvoldoende
effecten van maatregelen of afspraken over budgettaire kaders. In paragraaf 10.5
is aangegeven op welke wijze bijsturing kan plaatsvinden.
Het CvB adviseert nadat een positief besluit is genomen al te communiceren over
de tijdsduur die nodig is voor de voorbereiding en het tempo van uitrollen , zodat
daar geen misverstanden over ontstaan.
Er is een prognose van kosten van invoering en uitvoering bevolkingsonderzoek en
kosten in de zorg opgesteld. De implementatiekosten voor het programma worden
geschat op circa € 11,3 miljoen. Door een gefaseerde invoering zullen de
uitvoeringskosten van het bevolkingsonderzoek in 5 jaar stijgen tot een bedrag van
€ 38 miljoen per jaar. De regiekosten zijn begroot op € 1,5 miljoen per jaar. De
eerste jaren van de gefaseerde invoering vindt een toename van kosten in de op
het bevolkingsonderzoek aansluitende zorg plaats. Door het bevolkingsonderzoek
wordt darmkanker eerder opgespoord en de eerste jaren worden relatief veel
mensen met vergevorderde stadia gevonden. De extra kosten in de zorg bereikt
een top in 2017; daarna nemen de kosten af. Invoering van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker leidt op kosteneffectieve wijze tot
aanzienlijke structurele gezondheidswinst.

Pagina 103 van 135

RIVM Rapport 225101003

10.7 Advies
Deze uitvoeringstoets laat zien dat landelijke invoering en uitvoering van een
bevolkingsonderzoek naar darmkanker in Nederland mogelijk is. Er is een groot
draagvlak voor de invoering van het bevolkingsonderzoek darmkanker. Na volledige
invoering worden 4,4 miljoen mensen van 55 tot en met 75 jaar elke 2 jaar
uitgenodigd deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Hiermee kunnen op
termijn jaarlijks 2400 sterfgevallen voorkomen worden. Een goede voorbereiding
van de invoering van dit bevolkingsonderzoek is noodzakelijk om de kwaliteit van,
én de capaciteit voor de uitvoering van het bevolkingsonderzoek, de nadere
diagnostiek en de zorg te kunnen garanderen.
Het CvB adviseert het bevolkingsonderzoek naar darmkanker als landelijk
programma in te richten volgens de taken en verantwoordelijkheden zoals in dit
rapport beschreven zijn. Bij de invoering van het bevolkingsonderzoek adviseert
het CvB de gefaseerde uitrol zoals voorgesteld door de Gezondheidsraad te volgen.
Dit leidt landelijk echter tijdelijk tot capaciteitstekorten bij MDL-artsen, de GEchirurgie en in mindere mate bij de pathologie. De betrokken beroepsgroepen
NVMDL, NVVH en NVVP verwachten echter dat met de door hen voorgestelde
maatregelen problematische capaciteitstekorten voorkomen kunnen worden.
Vanaf de start van het bevolkingsonderzoek is monitoring van de kwaliteit en
capaciteit van het bevolkingsonderzoek en de aansluitende zorg van belang.
Wanneer dat nodig blijkt, moet er (bij)gestuurd kunnen worden op de kwaliteit
en/of de vereiste capaciteit. Zonodig kan met de in dit rapport voorgestelde
alternatieve scenario’s voor de gefaseerde invoering de vraag naar coloscopie en
vervolgbehandeling verder beïnvloed worden. Dit is noodzakelijk wanneer er lange
wachttijden dreigen te ontstaan voor coloscopie na een afwijkende iFOBT of voor de
behandeling van patiënten. Naast monitoring van capaciteit, is monitoring en
bewaking van de kwaliteit noodzakelijk om goede diagnostiek en vervolgzorg te
kunnen garanderen, en maximale gezondheidswinst te behalen.
Als randvoorwaarden voor invoering zijn de volgende punten essentieel:
- De in dit rapport genoemde activiteiten ter voorbereiding op de invoering
van het bevolkingsonderzoek moeten afgerond worden voordat gestart kan
worden met de invoering. Na de beslissing tot invoering is een
voorbereidingsperiode van minimaal 2 jaar nodig om de activiteiten te
kunnen uitvoeren en afronden.
- Van de beroepsgroepen wordt verwacht dat zij de door hen voorgestelde
maatregelen om de capaciteitstekorten bij de gefaseerde invoering op te
vangen voorbereiden. Ditzelfde geldt voor deskundigheidsbevordering en
richtlijnontwikkeling.
- Invoering van het bevolkingsonderzoek leidt tot extra activiteiten en kosten
in de diagnostische en/of curatieve zorg. Zorgverzekeraars, het ministerie
van VWS en de betrokken beroepsgroepen moeten overeenstemming
bereiken over de consequenties daarvan voor de budgettaire kaders en
zorginkoop, zoals voor ziekenhuiszorg en huisartsenzorg.
- Het CvB dient in afstemming met andere betrokkenen een goede
communicatie binnen en rond het bevolkingsonderzoek in te richten.
- Bij de start van de gefaseerde invoering dient de monitoring van de
capaciteit en kwaliteit ingericht te zijn, zodat waar nodig bijgestuurd kan
worden en evaluatie van het programma mogelijk is om de kwaliteit van de
uitvoering waar nodig te verbeteren.
Het belangrijkste effect van de invoering van dit bevolkingsonderzoek naar
darmkanker is een structurele afname van de sterfte aan darmkanker met
2400 sterfgevallen per jaar op de langere termijn.

Pagina 104 van 135

RIVM Rapport 225101003

Dankwoord

Het voorliggende rapport had niet tot stand kunnen komen zonder de hulp van
anderen.
Ten eerste willen wij de leden van de adviescommissie uitvoeringstoets
bevolkingsonderzoek naar darmkanker en de werkgroepen Informatiehuishouding
en Capaciteit en Kwaliteit (zie bijlage 3) hartelijk danken voor hun betrokkenheid
en het kritisch meedenken over de inhoud van het rapport. Ook gaat onze dank uit
naar alle geïnterviewde deskundigen, voor hun inbreng bij de uitvoeringstoets (zie
Bijlage 2).
Naast de partijen uit het veld zijn ook anderen belangrijk geweest bij de
totstandkoming van het rapport. Berenschot, Erasmus MC, MedicalPhit, C-zicht en
Medlaw hebben bijgedragen aan de deelrapporten die op de bij dit rapport
gevoegde cd zijn opgenomen. Wij bedanken Pepita Groeneveld en Annemarieke
Rendering van het ministerie van VWS voor het gegeven vertrouwen bij deze
opdracht en jullie betrokkenheid. Collega’s van het RIVM willen wij bedanken voor
het meelezen en becommentariëren van eerdere concepten van dit rapport. Van
hen willen we in het bijzonder Loek Stokx noemen, die naast het kritisch
meegelezen ook bijgedragen heeft aan de redactie van het rapport. Ten slotte,
onze speciale dank voor Brigitte Kallendorf, die het hele traject met secretariële
werkzaamheden ondersteund heeft en Esther Brouwer die de procesbeschrijving
gemaakt heeft.
Namens de auteurs,
Harriët van Veldhuizen, projectleider

Pagina 105 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 106 van 135

RIVM Rapport 225101003

Literatuur

1.
2.

3.
4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
13.

14.

15.
16.
17.

Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker.
Publicatienummer 2009/13. Den Haag: Gezondheidsraad; 2009.
Brief minister van VWS aan de Voorzitter van de Gezondheidsraad.
Adviesaanvraag mogelijkheid en wenselijkheid van invoering van een
bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Den Haag; 27 november
2008.
Integraal Kankercentrum Nederland. Meest voorkomende kankersoorten.
http://www.ikcnet.nl/page.php?id=2985&nav_id=114; 17 februari 2010.
Brief minister van VWS aan de Voorzitter van de Tweede Kamer. Standpunt
darmkankerscreening. Den Haag; 16 februari 2010.
NPK werkgroep 2. Bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker: scenario’s
voor een goede invoering. NPK werkgroep3: Aansluiting van screening naar
curatieve zorg: praktische problemen en mogelijke oplossingen. Den Haag:
Nationaal Programma Kankerbestrijding; mei 2009.
Signaleringscommissie Kanker. Vroege opsporing van dikkedarmkanker.
Minder sterfte door bevolkingsonderzoek. Amsterdam: KWF
Kankerbestrijding; 2004.
Visser M de, Ballegooijen M van, Bloemers SM, Deventer SJ van, Jansen JB,
Jespersen J, et al. Report on the Dutch consensus development meeting for
implementation and further development of population screening for
colorectal cancer based on FOBT. Cell Oncol 2005;27(1):17-29.
Brief minister van VWS aan de Voorzitter van de Tweede Kamer. Nadere
standpuntbepaling bevolkingsonderzoek darmkanker. Den Haag; 15 mei
2006.
Rossum LG van, Rijn AF van, Laheij RJ, Oijen MG van, Fockens P, Krieken
HH van, et al. Random comparison of guaiac and immunochemical fecal
occult blood tests for colorectal cancer in a screening population.
Gastroenterology 2008;135(1):82-90.
Hol L, Leerdam ME van, Ballegooijen M van, Vuuren AJ van, Dekken H van,
Reijerink JCIY, et al. Screening for colorectal cancer; randomised trial
comparing guaiac-based and immunochemical faecal occult blood testing
and sigmoidoscopy. Gut Online First 2009, published on August 10
(doi:10.1136/gut.2009.177089).
Tweede Kamervragen aan de minister van VWS. Hernieuwde poging een
zelftest voor darmkanker op de Nederlandse markt te brengen. Den Haag;
25 augustus 2010.
Europees Parlement. Schriftelijke verklaring over de strijd tegen
darmkanker in de Europese Unie. Brussel; 25 november 2010.
Health Information and Quality Authority. Health technology assessment
(HTA) of a population-based colorectal cancer screening programme in
Ireland. Cork: Health Information and Quality Authority; 2009.
Roon AHC van, Hol L, Wilschut JA, Reijerink JCIY, Vuuren AJ van,
Ballegooijen M van, et al. Advance notification letters increase adherence in
colorectal cancer screening: a population-based randomized trial.
Preventive Medicine (in press).
Brief minister van VWS aan de Voorzitter van de Tweede Kamer. Kaderbrief
Screening. Den Haag; 4 juli 2008.
KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, e.a. Handreiking
verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Utrecht; 2010.
Agt HME van, Fracheboud J, Rebolj M, Korfage IJ, de Koning HJ. Volledige,
evenwichtige en eerlijke voorlichting over nut en risico’s van
bevolkingsonderzoek naar kanker. Rotterdam: Erasmus MC, afdeling
Maatschappelijke Gezondheidszorg; 2008.
Pagina 107 van 135

RIVM Rapport 225101003

18.
19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.
26.

27.
28.

29.
30.
31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

RIVM/Centrum voor Bevolkingsonderzoek. Voorlichtingskader
bevolkingsonderzoeken. Bilthoven: CvB; 2008.
Rijn AF van, van Rossum LGM, Deutekom M, Laheij RFJ, Fockens P, Bossuyt
PMM, et al. Low priority main reason not to participate in a colorectal
cancer screening program with a faecal occult blood test. Journal of Public
Health 2008;30;461-465.
Keighley MR, O’Morain C, Giacosa A, Ashorn M, Burroughs A, Crespi M,
et al. Public arwareness of risk factors and screening for colorectal cancer in
Europe. Eur J. Cancer Prev 2004;13(4):257-262.
Deutekom M, van Rijn AF, Dekker E, Blaauwgeers H, Stronks K, Fockens P,
et al. Uptake of faecal occult blood test colorectal cancer screening by
different ethnic groups in the Netherlands. Eur J. Public Health
2009;19(4):400-402.
Signaleringscommissie kanker van KWF Kankerbestrijding. Allochtonen en
kanker. Sociaal-culturele en epidemiologische aspecten. Amsterdam: KWF
Kankerbestrijding, 2006.
Kim J, Whitney A, Hayter S, Lewis C, Campbell M, Sutherland L, et al.
Development and initial testing of a computer-based patient decision aid to
promote colorectal cancer screening for primary care practice. BMC Med
Inform Decis Mak 2005;5:36.
Travena LJ, Irwig L, Barratt A. Radomized trial of a self-administered
decision aid for colorectal cancer screening. J. Med Screen 2008;15(2):7682.
RIVM/Centrum voor Bevolkingsonderzoek. Draaiboek pre- en neontale
screening. Bilthoven: RIVM/CvB; 2010 (jaarlijkse actualisatie).
RIVM/Centrum voor Bevolkingsonderzoek. Beleidskader
bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker en borstkanker. Bilthoven:
RIVM/CvB; 2009.
RIVM/Centrum voor Bevolkingsonderzoek. Zicht op communicatie.
Bilthoven: RIVM/CvB; 2009.
Vereniging van Integrale Kankercentra/Landelijke werkgroep Gastrointestinale tumoren. Coloncarcinoom. Landelijke Richtlijn. Versie 2.0.
Utrecht: VIKC; 2008.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Follow-up na
poliepectomie. Herziene richtlijn. Utrecht: CBO; 2002.
European Commission. European Guidelines for quality assurance in
colorectal cancer screening and diagnosis. Brussels; 3 February 2011.
Quirke P, Risio M, Lambert R, von Karsa L, Vieth M. Quality Assurance in
pathology in colorectal cancer screening and diagnosis – European
recommendations. Virchows Arch, 2011;458(1):1-19.
Vieth M, Quirke P, Lambert R, von Karsa, L, Risio M. Annex to Quirke, et al.
Quality assurance in pathology in colorectal cancer screening and diagnosis:
annotations of colorectal lesions. Virchows Arch 2010, published on 9
november 2010 (doi: 10.1007/s00428-010-0997-2)
Vereniging van Integrale Kankercentra/Landelijke werkgroep Gastrointestinale tumoren. Landelijke richtlijn colorectale levermetastasen. Versie
1.0. Utrecht: VIKC; 2006.
Vereniging Klinische Genetica Nederland/Landelijke werkgroep Gastrointestinale tumoren. Landelijke richtlijn erfelijke darmkanker. Versie 1.0.
VKGN; 2008.
Nederlands Genootschap van artsen voor Maag-, Darm- en Leverziekten
NG-MDL, commissie kwaliteit / richtlijnen. Richtlijn sedatie en /of analgesie
door Maag-, Darm- en Leverartsen bij endoscopische ingrepen. NG-MDL;
2001.
Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Consensus
Sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen. Utrecht, Centraal
Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing; 1998.
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie / Nederlandse Vereniging voor
Kindergeneeskunde. Concept richtlijn sedatie en/of analgesie op locaties
buiten de operatiekamer (richtlijn PSA). Utrecht; 2008.

Pagina 108 van 135

RIVM Rapport 225101003

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.
47.

48.

49.

50.

51.
52.

53.

54.

55.

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties. Kwaliteitscriteria
voor de oncologische zorg, opgesteld vanuit het perspectief van patiënten
en naasten. Utrecht: NFK, 2009.
Atkin W, Rogers P, Cardwell C, Cook C, Cuzick J, Wardle J, et al. Wide
variation in adenoma detection rates at screening flexible sigmoidoscopy.
Gastroenterology 2004;126(5):1247-1256.
Levin TR, Farraye FA, Schoen RE, Hoff G, Atkin W, Bond JH, et al. Quality in
the technical performance of screening flexible sigmoidscopy:
recommendations of an international mulit-society task group; Gut
2005;54(6):807-813.
Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, Polkowski M, Wojciechowska U,
Didkowska J, et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of
interval cancer. N. Eng. J. Med 2010;362;1795-803.
Ball JE, Osbourne J, Jowett S. Quality improvement programme to achieve
acceptable colonoscopy completion rates: prospective before and after
study. BMJ 2004;329(7467):665-667.
Steenbergen LN van, Lemmens VEPP, Straathof JWA, Nijhuis PHA,
Gelderman WAH, Coebergh JWW. Improvable quality of diagnostic
assessment of colorectal cancer in southern Netherlands. Eur. J.
Gasteroenterol Hepatol 2009;21(5):570-5.
Steenbergen LN van, Lemmens VEPP, Rutten HJT, Martijn H, Coebergh
JWW. Was there shortening of the interval between diagnosis and
treatment of colorectal cancer in southern Netherlands between 2005 and
2007. World J. Surg 2010;34(5):1071–1079.
Dutch Surgical Colorectal Audit. Jaarrapportage 2009. Uitkomst van zorg
registratie, transparantie, keuzes en kwaliteit van zorg. Utrecht: DSCA;
2010.
Verschuur EML, Kuipers EJ, Siersema PD. Nurses working in GI and
endoscopic practice: a review. Gastrointest Endosc 2007;65:469-479.
Rebolj M, van Ballegooijen M, Berkers LM, Habbema JDF. Monitoring a
national cancer prevention programme: Successful changes in cervical
cancer screening in The Netherlands. Int J Cancer 2007;120(4): 806-812.
Berkers LM, van Ballegooijen M, van Kemenade F, Rebolj M, Essink-Bot ML,
Helmerhorst TJ, et al. Herziening bevolkingsonderzoek op
baarmoederhalskanker 1996: hogere dekkingsgraad, minder
herhalingsuitstrijkjes en minder opportunistische screening. Ned Tijdschr
Geneeskd 2007; 151: 1288-1294.
Otten JD, Karssemeijer N, Hendriks JH, Groenewoud JH, Fracheboud J,
Verbeek AL, et al. Effect of recall rate on earlier screen detection of breast
cancers based on the Dutch performance indicators. J Natl Cancer Inst
2005;97(10):748-754.
Groenewoud JH, Otten JD, Fracheboud J, Draisma G, van Ineveld BM,
Holland R, et al. Costeffectiveness of different reading and referral
strategies in mammography screening in the Netherlands. Breast Cancer
Res Treat 2007;102(2):211-218.
Capaciteitsorgaan. Capaciteitsplan 2010. Utrecht: Capaciteitsorgaan;
januari 2011.
Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, Wooldrage K, Hart AR, Northover JMA,
et al. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal
cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010;
8;375(9726):1624-33. Epub 2010 Apr 27.
Roon AHC van, Wilschut JA, Hol L, Ballegooijen M van, et al. Diagnostic
yield improves with collection of 2 sample is fecal immunochemical test
screening without affecting attendance. Attendance and diagnostic yield of
1 vs. 2 FITs. Clinical Gastroenterology & Hepatology (in press).
Lansdorp-Vogelaar I, Ballegooijen M van, Zauber AG, Habbema JDF,
Kuipers EJ. Effect of rising chemotherapy costs on the cost savings of
colorectal cancer screening. Journal of the National Cancer Institute
2009;101(20):1412-22.
Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public
Health Papers nr 34. Geneva: WHO, 1968.

Pagina 109 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 110 van 135

RIVM Rapport 225101003

Begrippenlijst

Adenoom
Een goedaardige tumor van de epitheelcellen van het darmslijmvlies. Vaak worden
adenomen van de dikke darm ‘poliepen’ genoemd, omdat veel adenomen zich
voordoen als een uitstulping van het darmslijmvlies.
Deze terminologie is niet geheel juist; ook andere afwijkingen van de darmwand
dan adenomen kunnen zich als poliep presenteren en niet alle adenomen zijn
poliepeus, er bestaan ook vlakke en diepliggende adenomen.
Afwijkende uitslag
Een uitslag van een test die afwijkend is van de vastgestelde norm. In het concrete
geval van de iFOBT gaat het om een testuitslag boven de 75 ng/ml. Bij een
afwijkende iFOBT-uitslag wordt een deelnemer doorverwezen voor coloscopie. Een
afwijkende uitslag betekent niet dat er ook sprake is van kanker, dit kan pas met
nadere diagnostiek (coloscopie) worden bepaald.
Biomarker van kanker
Een kenmerk, vastgelegd op DNA-, RNA- of eiwitniveau, dat objectief te meten is in
cellen of lichaamsvloeistoffen en onder meer gebruikt wordt als indicator van de
kans op kanker en als screeningstest.
Burgers
Alle mannen en vrouwen van alle leeftijden.
Carcinoom
Kwaadaardig gezwel, kanker.
Colon
Karteldarm. Bestaat uit colon ascendens, colon transversum, colon descendens en
colon sigmoideum.
Dagbehandeling
Opname voor een therapeutische ingreep en/of diagnostisch onderzoek met ontslag
op dezelfde dag
Deelnemers
Mannen en vrouwen die een test hebben opgestuurd.
Deskundigheidsbevordering
Het geheel van activiteiten gericht op het in stand houden en vergroten van de
bekwaamheid van beroepshalve, bij bevolkingsonderzoek en aansluitende zorg
betrokken medewerkers.
Dikke darm
Bestaat uit de blindedarm (coecum, appendix) de karteldarm (colon).
Doorverwezen deelnemers
Mannen en vrouwen die een positieve iFOBT-testuitslag hebben en worden
doorverwezen.
Fecesmonster
De hoeveelheid ontlasting die nodig is voor een screeningstest.

Pagina 111 van 135

RIVM Rapport 225101003

FOBT
Feces occult bloed test.
Foutnegatief
De screeningstest heeft een negatief resultaat, terwijl de ziekte wel aanwezig is. Als
de test veel foutnegatieve uitkomsten heeft, betekent dit dat de test weinig
gevoelig is (een lage sensitiviteit heeft).
Foutpositief
De test heeft een positieve uitkomst, terwijl de ziekte afwezig is. Als de test veel
foutpositieve uitkomsten heeft, betekent dit dat de test weinig specifiek is (een lage
specificiteit heeft).
Genodigden
Mannen en vrouwen die geselecteerd zijn voor het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker op basis van GBA en mee kunnen en willen doen.
Gevoeligheid
Zie sensitiviteit.
Intervalcarcinoom
Kanker die na een negatieve of foutpositieve screeningstest wordt vastgesteld vóór
de volgende screeningsronde.
Mensen uit de doelgroep
Mannen en vrouwen die in aanmerking komen voor een uitnodiging.
MISCAN
MIcrosimulation SCreening ANalysis, een wiskundig model om kosten en effecten
van screeningsstrategieën te voorspellen.
Occult bloed(verlies)
Bijvoorbeeld in ontlasting, alleen door chemische reacties aan te tonen.
Patiënten
Mannen en vrouwen die in de zorg nadere diagnostiek en behandeling ondergaan.
Poliep
Zie adenoom.
Poliepectomie
Het verwijderen van poliepen.
Positieve testuitslag
De screeningstest heeft een ongunstige uitkomst en geeft aan dat de kans op het
hebben of krijgen van de ziekte verhoogd is.
Rectum
Endeldarm.
Sensitiviteit (gevoeligheid)
De frequentie waarmee een test een positieve uitkomst heeft als een bepaalde
ziekte of risicofactor ook werkelijk aanwezig is, oftewel het aantal terecht positieve
testuitslagen gedeeld door het totaal aantal personen met de betrokken ziekte
(terecht positieven plus foutnegatieven). Een gevoelige test heeft weinig
foutnegatieve uitkomsten.
Specificiteit
De frequentie waarmee een test een negatieve uitkomst heeft als een bepaalde
ziekte of risicofactor ook werkelijk afwezig is.

Pagina 112 van 135

RIVM Rapport 225101003

Stadium
Uitgebreidheid van een kankerproces. Hierbij worden over het algemeen drie
kenmerken (TNM) betrokken: de grootte van de tumor (T); uitzaaiingen in de nabij
gelegen lymfeklieren (N); en uitzaaiingen (metastasen) op afstand in andere
organen (M).
Surveillance
Periodieke controle met coloscopie van personen uit hoogrisicogroepen.

Pagina 113 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 114 van 135

RIVM Rapport 225101003

Afkortingen

AMC
ASP
AWB
BBK
BSN
CBS
COCOS-trial
ColonIS
CBO
CBP
CORERO
CvB
DBC
DDK
DeCoDe
DSCA
FAQ
FOCUS-trail
GBA
GE-chirurg
gFOBT
GRS
HIS
HKZ
ICD
ICSN
iFOBT
IGZ
IKA
IKNL
IKO
KEA
KWF
KWZi
LHV
LIS
LRCB
Mdl-arts
MDL-IS
Mdw
MLD-Stichting
MST
NFK
NFU
NHG
Nictiz

Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Application Service Provider
Algemene wet bestuursrecht
Beleidskader Bevolkingsonderzoek naar Kanker
Burger Service Nummer
Centraal Bureau voor de Statistiek
COlonoscopy or COlonography for Screening-trial
Colon InformatieSysteem
Centraal BegeleidingsOrgaan
College bescherming persoonsgegevens
Proefbevolkingsonderzoek naar COloREctaal carcinoom
ROtterdam
Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM
Diagnosebehandelingcombinatie
Dikkedarmkanker
Decrease Colorectal cancer Death (één van de pilots)
Dutch Surgical Colorectal Audit
Frequently Asked Questions
Fecaal OCcUlt bloed Screening-trail
Gemeentelijke Basisadministratie persoonsgegevens
Gastro-intestinaal chirurg
guaiac Fecaal Occult Bloed Test
Global Rating Scale
Huisarts Informatiesysteem
Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling Zorgsector
International Code of Diseases
International Colorectal Screening Network
immunologische Fecaal Occult Bloed Test
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Integraal Kankercentrum Amsterdam
Integraal Kankercentrum Nederland, voorheen VIKC
Integraal Kankercentrum Oost
Kosteneffectiviteitsanalyse
Koningin Wilhelmina Fonds Kankerbestrijding
Kwaliteitswet zorginstellingen
Landelijke Huisartsen Vereniging
Laboratorium voor Infectieziekten en Screening van het
RIVM
Landelijk Referentiecentrum voor Bevolkingsonderzoek
Maag-darm-leverarts, gastro-enteroloog
MDL Informatiesysteem
Marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteit-operatie
Maag Lever Darm Stichting
Minimal Standard Terminology
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
Nederlands Huisartsen Genootschap
Landelijk expertisecentrum dat ontwikkeling van ICT in de
zorg faciliteert

Pagina 115 van 135

RIVM Rapport 225101003

NIPED
NIV
NKR
NPB
NPK
NVA
NVKC
NVMDL
NVMO
NVvH
NVVP
NVZ
PA
PALGA
PSA
RGO
RIVM
SCRIPT
SES
SKML
SPKS
STOET
TTP
VIKC
VKGN
VWS
WBMV
WBO
Wbp
Wcz
Wet BIG
WGBO
WKCZ
WKZ
WMCZ
Wmg
WTZi
ZN
ZVW

Pagina 116 van 135

NDDO (New Drug Development Organisation) Institute for
Prevention and Early Diagnostics
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Kankerregistratie
Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek
Nationaal Programma Kankerbestrijding
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
NVZ vereniging van ziekenhuizen
Pathologische Anatomie
Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief
Procedurele Sedatie en/of Analgesie
Raad voor het Gezondheidsonderzoek
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Eén van de pilotprojecten (uitgevoerd door NIPED)
Sociaaleconomische Status
Stichting Kwaliteitsbewaking Medische
Laboratoriumdiagnostiek
Stichting voor Patiënten met Kanker aan het
Spijsverteringskanaal
Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren
Trusted Third Party
Vereniging van Integrale Kankercentra (nu IKNL)
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet bijzondere medische verrichtingen
Wet op het bevolkingsonderzoek
Wet bescherming persoonsgegevens
Wet cliëntenrechten zorg
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
Wet klachtrecht cliënten zorgsector
Wet klachtrecht
Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen
Wet marktordening gezondheidszorg
Wet Toelating Zorginstellingen
Zorgverzekeraars Nederland
Zorgverzekeringswet

RIVM Rapport 225101003

Bijlagen

Pagina 117 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 118 van 135

RIVM Rapport 225101003

Bijlage 1. Opdracht uitvoeringstoets bevolkingsonderzoek naar
darmkanker

Pagina 119 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 120 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 121 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 122 van 135

RIVM Rapport 225101003

Bijlage 2.

Geraadpleegde organisaties en personen in uitvoeringstoets

Organisatie
Nederlandse Vereniging van MDL-artsen (NVMDL)

Contactpersoon

Functie

Dhr. prof. dr. E.J. Kuipers

Voorzitter NVMDL

Dhr. prof. dr. P. Fockens

Voorzitter Concilium

Capaciteitsorgaan

Dhr. V.A.J. Slenter, arts M&G

Directeur

Pathologisch Anatomisch Landelijke Geautomatiseerd Archief (PALGA)

Mw. dr. Ir. E.H. Hofhuis

Bestuurssecretaris

Dhr. dr. A.T.M.G. Tiebosch

Voorzitter Bestuur

Dhr. A.M. van de Pol, MSc

Adviseur

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Dhr. drs. G.W. Salemink

Medisch adviseur

Screeningsorganisaties (SO's)

Dhr. drs. J.H. Sangers

Bestuurder SO Noord

Dhr. drs. M.J.P. Steinbusch

Bestuurder SO Zuid

Mw. drs. G.A. Bentvelsen

Bestuurder SO Oost

Mw. drs. A. Bartels-Kortland

Bestuurder SO Midden-West

Dhr. drs. W.W.J. Spijker

Bestuurder SO Zuid-West

Elkerliek Ziekenhuis (pilot UMCRadboud)

Dhr. prof. dr. J.B.M.J. Jansen

Onderzoeksprojectleider

UMCU (pilot UMCRadboud)

Dhr. drs. R.J.F. Laheij

Onderzoeksprojectleider

Maag Lever Darm Stichting (MLDS)

Mw. mr. drs. E. Mulder

Hoofd Voorlichting

Mw. E. Kommer

Medewerker Voorlichting

Landelijke Referentie Centrum Bevolkingsonderzoek (LRCB)

Dhr. prof. dr. G.J. den Heeten

Directeur LRCB

KWF Kankerbestrijding

Mw. drs. M. op de Coul

Coördinator preventie

Mw. drs. F. Welles

Afdelingshoofd

Pagina 123 van 135

RIVM Rapport 225101003

Organisatie

Contactpersoon

Academisch Medisch Centrum (AMC) - Universiteit van Amsterdam (UvA)

Dhr. prof. dr. P. Fockens

Onderzoeksprojectleider

Mw. dr. E. Dekker

Onderzoeksprojectleider

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

Mw. dr. A. Snijders

Beleidsmedewerker

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Dhr. dr. J.H.G. Klinkenbijl

Chirurg

Dhr. dr. L.P.S. Stassen

Chirurg

Dhr. prof. dr. R. van Hillegersberg

Chirurg

Dhr. dr. J.W.D. de Waard

Chirurg

Dhr. prof. dr. EJ Kuipers

Onderzoeksprojectleider

Erasmus Medisch Centrum / NVMDL (onderz.proj. CORERO)
Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS)

Functie

Mw. drs. A.L. van Erven

Voorzitter SPKS

Dhr. dr. J. Engelen

Secretaris SPKS

VU Medisch Centrum (VUmc)

Dhr. prof. C.J.J. Mulder

Dept. of Gastroenterology

Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC)

Mw. dr. Y.C.M. Kluiters-de Hingh

Klinisch Chemicus

Dhr. dr. D. Telting

Klinisch Chemicus

Dhr. dr. A. Drenthen

Teamleider

Dhr. dr. T.J. Wiersma

Afdeling Richtlijnen

Mw. dr. R. Otter

Voorzitter bestuur VIKC

Dhr. dr. F.J. van Kemenade

Secretaris NVVP

Dhr. dr. J.G. Loeber

Hoofd LIS

Mw. dr. A. de Vries

Plv afdelingshoofd GBO

Dhr. prof. dr. H.F.A. Vasen

Medisch directeur

Dhr. prof. dr. J.A. Roukema

Voorzitter STOET

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)/ Integraal Kankercentrum Noord
Oost
Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)
RIVM/Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) –
Laboratorium voor Infectieziektendiagnostiek en Screening
(LIS)/referentiefunctie
Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (STOET)

Pagina 124 van 135

RIVM Rapport 225101003

Organisatie
Antonius Academie

Contactpersoon

Functie

Dhr. dr. P. de Jong

Directeur

Mw. dr. M.J. Kaljouw

Voormalig directeur SSSV

Mw. drs. C.M. Veldhuizen

Directeur

Stichting Darmkanker Nederland

Mw. drs. A. Muller

Voorzitter

Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO)

Dhr. dr. G.A.H. Siemons

Raad van Bestuur

Dhr. prof. dr. Swinkels

Raad van Bestuur

VU Medisch Centrum (VUmc) (DeCoDe)

Dhr. prof. dr. G.A. Meijer

Afdelingshoofd pathologie/

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

Dhr. dr. F. Petreij

Secretaris VKGN

Mw. prof. dr. N. Hoogerbrugge

Klinisch geneticus Nijmegen

Dhr. dr. R.H. Sijmons

Klinisch geneticus Groningen

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

Dhr. drs. J.W. Kallewaard

Voorzitter

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Dhr. dr. F.H. Bosch

Voorzitter

Dhr. drs. B.X. Oude Elberink

Directeur

Dhr. R. Treffers, arts

Bestuurslid

Dhr. drs. S. Hofstede

Senior beleidsmedewerker

Dhr. drs. C.F.H. Rosmalen

Hoofd beleid en ontwikkeling

Mw. drs. E.C. Romijn

Senior beleidsmedewerker

NVZ Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Pagina 125 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 126 van 135

RIVM Rapport 225101003

Bijlage 3.

Adviescommissie
Bevolkingsonderzoek
naar darmkanker
Screeningsorganisaties
NVKC

NVMDL
NVvH
NVVP
NHG
SPKS Patiëntengroep
Darmkanker
ZN
LRCB
NFK
VKGN
IKNL
Werkgroep
Informatiehuishouding
Screeningsorganisaties
NVKC
NVMDL
NVvH/NVGIC (subver.)
NVVP
IKNL

DSCA
PALGA
Werkgroep Capaciteit
en Kwaliteit
Screeningsorganisaties
NVKC
NVMDL
NVVP
LRCB
NFK
VKGN
Capaciteitsorgaan
STOET
IKNL

Samenstelling adviescommissie en werkgroepen

Naam lid
Dhr. drs. W.W.J. Spijker
Mw. dr. J.G. Boonstra
Dhr. dr. D. Telting
Mw. dr. Y.C.M. Kluiters – de Hingh
Dhr. prof. dr. E.J. Kuipers
Dhr. drs. M. van Haastert
Dhr. dr. C. Rosman
Dhr. prof. dr. G.A. Meijer
Mw. dr. N.C.T. van Grieken
Dhr. prof. dr. N.J. de Wit
Dhr. dr. T. Drenthen (vervanger)

Functie
Directeur/bestuurder Bevolkingsonderzoek
Zuid-West
Klinisch Chemicus/Hoofd AKL
Klinisch Chemicus
Klinisch Chemicus
MDL-arts Erasmus MC
MDL-arts Martini Ziekenhuis
Chirurg, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis
Hoogleraar Pathologie VUmc
Klinisch patholoog
Hoogleraar huisartsgeneeskunde
Teamleider preventie NHG

Mw. J. Pon
Dhr. drs. G.W. Salemink
Dhr. drs. P.J.F. van Kalken
Mw. dr. A. Snijders
Dhr. dr. R.H. Sijmons
Mw. dr. R. Otter
Mw. dr. S. Siesling

Voorzitter Patiëntengroep Darmkanker
Arts, M&G, Medisch adviseur ZN
Directeur LRCB
Beleidsmedewerker Kwaliteit en Zorg
Klinisch (onco)geneticus UMCG
Directeur/Bestuurder IKNO
Hoofd onderzoek IKNO

Naam lid
Dhr. drs. A.V. van Peppen
Dhr. dr. J.L.S. Dols
Mw. dr. M.E. van Leerdam
Mw. dr. W.M.U. van Grevensteijn
Dhr. prof. dr. G. Meijer
Mw. dr. S. Siesling
Dhr. dr. R. Damhuis
Mw. drs. M. Elferink (vervangers)
Dhr. prof. dr. R.A.E.M. Tollenaar
Mw. dr. I.D. Nagtegaal

Functie
Manager bevolkingsonderzoek Midden-West
Klinisch Chemicus AMC
MDL-arts Erasmus MC
Gastrointestinal Surgeon UMC Utrecht
Professor Klinische Pathologie VUmc
Hoofd onderzoek IKNO
Coördinator Kankerregistratie IKNL
Onderzoeker IKNO
Hoogleraar Chirurgische Oncologie LUMC
Patholoog UMC Nijmegen

Naam lid
Mw. drs. J. Reijerink
Mw. dr. J.G. Boonstra
Dhr. prof. dr. E.J. Kuipers
Dhr. drs. M. van Haastert
Dhr. prof. dr. G. Meijer
Mw. dr. M. Broeders
Mw. dr. A. Snijders
Dhr. dr. R.H. Sijmons
Dhr. ing. J.G. Meegdes
Dhr. dr. V.A.J. Slenter (vervanger)
Dhr. prof. dr. H.F.A. Vasen
Mw. dr. S. Siesling
Mw. drs. M. Elferink (vervanger)

Functie
Directeur beheer en innovatie
Klinisch Chemicus/Hoofd AKL
MDL-arts Erasmus MC
MDL-arts Martini Ziekenhuis
Professor Klinische Pathologie VUmc
Coördinator onderzoek/Epidemioloog LRCB
Beleidsmedewerker Kwaliteit van Zorg
Klinisch (onco)geneticus UMCG
Senior adviseur
Directeur Capaciteitsorgaan
Internist LUMC
Hoofd onderzoek IKNO
Onderzoeker IKNO

Pagina 127 van 135

RIVM Rapport 225101003

Bijlage 4. Procesbeschrijving van het primair proces van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker inclusief de
coloscopie

Man/vrouw

Screeningsorganisatie

Laboratorium

Selectie en uitnodiging

Selectie uit
GBA

Uitfiltering
afgemelden

Nee

eerste
uitnodiging?
Ja
vooraankondiging

uitnodiging,
inclusief voorlichting

Respons?
Deelname

Registratie (reden
van niet deelname)

Afmelding

Geen

Constateren geen
uitslag na x weken

herinnering

Respons?

Afmelding

Geen

Screeningsonderzoek

Stop

Afname
monster

Invullen
gegevens

Versturen
monster & gegevens

Klinisch/
chemische
beoordeling

Nee

Afnamedatum
bekend?
Ja

Kanttekening bij de
uitslag

uitslag

Ja

Onbeoordeelbaar?
Nee

Plannen afspraak
intakegesprek
coloscopie

Ja

Afwijkend?
Nee

1

Pagina 128 van 135

2

3

Coloncentrum

Diagnostiek en behandeling

Communicatie uitslag en verwijzing

RIVM Rapport 225101003

Man/vrouw

Screeningsorganisatie

1

2

3

Rapportage aan
huisarts

uitslagbrief

Huisarts
informeert deelnemer

brief met uitslag en
verwijsadvies

Laboratorium

Coloncentrum

Stop

Gescreende
bevestigt/wijzigt
afpraak

Bewaking respons
respons
op afspraak na x
dagen?

Ja

Intake met
anamnese

Nee
eenmalige herinnering
via huisarts

Exclusie?

Ja

Nee
Stop DDK
Voorbereiding
coloscopie

Stop

Coloscopie

Afwijkingen?
Ja

Histopathologische
beoordeling

Polipectomie
en/of biopsie

Nee

Mondelinge uitslag
en afspraak voor
consult

Mondelinge uitslag

Registratie
bevindingen

Registratie
bevindingen

Consult

Telefonisch overleg
client

uitkomst

Verwijsindicatie?

Nee

schriftelijke uitslag

Ja
verwijsadvies

Vervolg
(b.v. surveillance)

Legenda

?

Begin- of eindpunt

Proces, handeling - geprotocolleerd
(werkwoord)

Proces, handeling
(werkwoord)

Beslissing
(vraag)

Handelingen die als één sessie
gezien moeten worden

Contact met cliënt

Resultaat

Pijlen geven de opvolging van activiteiten aan. Na een beslissing is in de pijl aangegeven in welk geval de pijl gevolgd wordt.

Pagina 129 van 135

Stop

RIVM Rapport 225101003

Pagina 130 van 135

RIVM Rapport 225101003

Bijlage 5.

Criteria Wilson en Jungner

Criteria van Wilson en Jungner (WHO, 1968) (55)
1.

Relevant: de op te sporen ziekte moet tot de belangrijke gezondheidsproblemen
behoren.
2. Behandelbaar: de ziekte moet behandelbaar zijn met een algemeen aanvaarde
behandelingsmethode.
3. Voorzieningen: er moeten voldoende voorzieningen voorhanden zijn om de
diagnose te stellen.
4. Herkenbaar: er moet een herkenbaar latent stadium bestaan wil de opsporing
de moeite lonen.
5. Natuurlijk verloop: het natuurlijk verloop van de op te sporen ziekte moet
bekend zijn.
6. Wie is ziek? Er moet overeenstemming bestaan over wie als ziek moet worden
beschouwd.
7. Opsporingsmethode: er moet een bruikbare opsporingsmethode bestaan.
8. Aanvaardbaarheid: de opsporingstest moet aanvaardbaar zijn voor de
bevolking.
9. Kostenbaten: de kosten moeten evenredig zijn met de baten.
10. Continuïteit: het proces van opsporing dient continu te zijn.

Pagina 131 van 135

RIVM Rapport 225101003

Pagina 132 van 135

RIVM Rapport 225101003

Bijlage 6.

Tabel implementatie bevolkingsonderzoek

Inrichten programmamanagement
Programmacoördinatie RIVM
Programmacommissie darmkanker 4x per jaar en meerdere werkgroepen ressorterend
onder programmacommissie; 20x
Inrichten organisatie en uitvoering
Basis document primair proces, taken,verantwoordelijkheden en bevoegdheden
Organisatorisch inbedden van referentietaken en contractering door SO’s
Vertalen kwaliteitseisen naar modelovereenkomsten endoscopiecentrum en MDLartsen
Vertalen kwaliteitseisen naar beleidskader, opstellen beleidskader bvo en aanpassing
subsidieregeling
WBO Vergunningaanvraag
Plan van aanpak uitvoering per uitvoeringsorganisatie
Uitvoering plan van aanpak door SO (voorbereiding SO op uitvoering, inrichten locatie
en o.a. contractering MDL-artsen en iFOBT labs)
Bijsturing gefaseerde uitvoering voor verdere uitrol
Inrichten financiering programma
Opstellen tarief SO’s voor uitnodiging, verwijzing inclusief referentiefunctie
Opstellen en onderhouden macrokader programma
Aaanpassen subsidieregeling publieke gezondheid
Voorbereiding en begeleiding aanbesteding iFOBT-apparatuurt/lab
Afspraken budgettair kader
Inrichten communicatie en voorlichting
Publiek (inclusief testen van de producten):
Uitvoeren behoefteonderzoek naar informatie onder burgers
Uitvoeren van onderzoek draagvlak bevolking
Ontwikkelen voorlichtingsmaterialen in te zetten binnen het bvo
Opstellen Vooraankondiging + brieven (uitnodiging, herinnering, uitslag)
(uitvoeringskosten bij SO)
Ontwikkelen instructieformulier iFOBT + pretest
Ontwikkelen folders (folder bij uitnodiging en folder bij afwijkende uitslag) + pretesten
Drukkosten folder voor 1e doelgroep
Ontwikkelen Publiekswebsite (+ website professionals)
Opzet Informatielijnen bij verschillende organisaties; protocol ontwikkeling en FAQ
opstellen
Ontwikkelen toolkit, regionale bekendheid (berichten dagbladen/posters ed)
Plan Voorlichtingsactiviteiten speciale doelgroepen formuleren + uitvoering
Ontwikkelen animatie
Ontwikkelen film
Ontwikkelen Decision aid
Protocol Incidentcommunicatie en invoering
Communicatie rondom de introductie van het bvo zowel voor burgers als professionals
Publieksaankondiging SO’s en RIVM
Professionals producten:
Nieuwsbrief voor professionals (papier/digitaal)
Introductiebijeenkomsten landelijk en regionaal

Pagina 133 van 135

RIVM Rapport 225101003

Inrichten kwaliteit screening en aansluitende zorg inclusief borging
Opstellen kwaliteitseisen screening en aansluitende zorg
Opstellen, verspreiden en invoeren draaiboek
Verspreiden en invoeren draaiboek
Opstellen protocol primair proces SO's (selectie, uitnodiging, verwijzing etc.)
Opstellen kwaliteitseisen voor de zelfafname test iFOBT
Opstellen procedure gebruik restmateriaal
Opstellen informed consent procedure
Opstellen kwaliteitseisen apparatuur en methode om iFOBT te bepalen
Opstellen kwaliteitseisen laboratoria
Opstellen protocol bewaking kwaliteit en omstandigheden monsters
Opstellen protocol incidentafhandeling iFOBT lab
Opstellen kwaliteitseisen rond communicatie over de uitslag
Opstellen kwaliteitseisen voor de verwijzing
Aanpassen richtlijn poliepectomie
Opstellen kwaliteitseisen coloscopie centra
Opstellen kwaliteitseisen endoscopist
Opstellen kwaliteitseisen pathologiecentrum
Opstellen kwaliteitseisen patholoog
Opstellen kwaliteitseisen apparatuur en ruimte coloscopie
Opstellen kwaliteitseisen apparatuur pathologie
Opstellen kwaliteitseisen gegevensvastlegging en verstrekking
Opstellen protocol intakegesprek en exclusiecriteria coloscopie
Opstellen protocol voorbereiding coloscopie
Opstellen protocol voorlichting afwijkende uitslag
Opstellen protocol terugkeer bvo vanuit zorg en surveillance
Opstellen protocol incidentafhandeling coloscopie als pathologie
Invoerprotocol voor pathologen in het decentrale Palga-systeem
Opstellen multidisciplinaire richtlijn coloncarcinoom
Kaders voor patiëntbenadering op basis van normen NFK (25a)
Landelijke werkwijze kwaliteitsborging zowel per organisatie als hele keten
Uitvoering en op peil houden van kwaliteitsborging primair proces bvo
Opleiding en deskundigheidsbevordering:
Opstellen opleidingseisen lab, endoscopist, patholoog anatoom
Plan van aanpak opleiding verpleegkundig endoscopist en physican assistent
Opstellen plan van aanpak deskundigheidsbevordering
Uitvoeren pva deskundigheidsbevordering, waaronder:
Uitvoeren pva: e-learning:
Uitvoeren pva: Artikelen in vakbladen
Uitvoeren pva: scholingsbijeenkomsten regionaal
Uitvoeren pva: standaard voor huisartsen, faq en telefoonscripts voor uitvoerders
uitvoeren pva: vaardigheidsbijeenkomsten

Pagina 134 van 135

RIVM Rapport 225101003

Inrichten monitoring en evaluatie en informatiehuishouding
Verder ontwikkelen indicatorenset
Opstellen indicatoren en gegevensset en inrichting monitor voor tussentijdse
besluitvorming van de gefaseerde invoering
Inrichten informatiehuishouding, bouw informatiesysteem
Voortraject ICT
1. Verdere uitwerking minimale gegevensset met beroepsgroepen
2. Workflow en technische dataset
3. Plan van aanpak en FO
4. Procesbegeleiding voortraject
Aanbesteding ICT
1. Procesbegeleiding
2. Inkoop
Ontwikkeling ICT
1. Procesbegeleiding
2. Bouwen software in modules waaronder monitor
3. Werkgroepen (vacatiegelden)
4. Aanpassen bronsystemen
5. Koppeling definiëren
Testen ICT
1. Procesbegeleiding
2. Juridische toets
3. Testen/acceptatie
Implementatie ICT
1. Procesbegeleiding
2. Communicatie
3. Opleiding SO/uitvoerders
4. Koppelingen realiseren
5. Samenwerkingsovereenkomst toegang gegevens
Beheer informatiesysteem (helpdesk, hosting, applicatiebeheer, nieuwe functionaliteit
Monitor
Opzetten reguliere monitor (inclusief schonen data)
Opzetten monitor voor tussentijdse besluitvorming van de gefaseerde invoering
Evaluatie
1. Opzetten en uitvoeren evaluatie
2. Ontwikkelen evaluatie informed choice
Inrichten uitrol en capaciteitsbewaking
Capaciteitsmonitor (onderdeel van inrichten informatiehuishouding)
Landelijk afsprakenpunt (onderdeel van inrichten informatiehuishouding)
Maatregelen extra capaciteit (zie o.a. opleiden)
Inrichten kennis en innovatie
Oplossen implementatieproblemen

Pagina 135 van 135

H. van Veldhuizen-Eshuis | M.E.M. Carpay | J. van Delden |
L. Grievink | B. Hoebee | A.J.J. Lock | R. Reij

Rapport 225101003/2011

Uitvoeringstoets
bevolkingsUitvoeringstoets bevolkingsonderzoek naar darmkanker

Dit is een uitgave van:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu
Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven
www.rivm.nl

002251

april 2011

Opsporing van darmkanker in praktijk gebracht