SAN Medische diagnostische centra
zijn cruciaal voor nabije, zinnige
en zuinige zorg in de eerste lijn
Nu en in de toekomst

SAN-leden zijn:
•

Regionale organisaties met een pluriform diagnostisch en ondersteunend pakket

•

Werkzaam in de eerstelijns- en transmurale gezondheidszorg

•

Maatschappelijke ondernemingen

•

Een sterk accent op kwaliteit en op de service aan huisartsen en patiënten

•

Ook met ondersteunende ICT voor de huisartsenpraktijk

Inhoud

Geachte lezer		

3

Samenvatting		
1 SAN MDC’s bieden een onmisbare bijdrage in de eerstelijns zorg- en dienstverlening
2 SAN MDC’s zijn cruciaal in de nabije, zinnige en zuinige zorg in de eerste lijn: nu en in de toekomst
3 Invulling van de randvoorwaarden voor een gelijk speelveld stimuleert verschuiving van de tweede naar eerste lijn

5
11
15
21

Bijlagen
A Markt voor eerstelijnsdiagnostiek en trombosezorg in 2010
B Factsheet: SAN Medisch diagnostische centra zijn essentieel voor Nabije, Zinnige en Zuinige zorg

28
30

Ledenlijst

32

1

2

Geachte lezer

SAN is de brancheorganisatie voor de medische diagnostiek.
Leden zijn artsenlaboratoria en medische diagnostische
centra. Zij bieden eerstelijnsdiagnostiek in alle aspecten.
Van bloedafname in de prediagnostische fase tot een
consult naar de aanvrager in de postdiagnostische fase.
Daarnaast bieden veel centra ondersteuning bij ketenzorg.
Een aanbod dat past bij de eisen van vandaag en inspeelt
op de vraag van morgen.

gen graag met u delen. Daarom hebben we besloten de position
paper integraal op te nemen in dit boekje. Zelf hebben we bijlage
A en B daaraan toegevoegd. Dit heeft geleid tot een totaalbeeld
van de positie en het belang van medisch diagnostische centra.
Veel leesplezier toegewenst.
Chiel Bos,
voorzitter SAN

Juist vanwege de toenemende zorgvraag is eerstelijndiagnostiek
van groot belang. Verschuiving van de groei van de tweede- naar
de eerstelijnsdiagnostiek leidt tot substantiële kostenbesparingen. Daarnaast is eerstelijnsdiagnostiek dicht bij de patiënt, laagdrempelig en van hoge kwaliteit. Met goede service naar de verwijzers, waaronder snelle uitslagen, waardoor gelijk kan worden
gestart met een adequate behandeling.

Bert Reijners
Directeur SAN

SAN heeft aan PwC gevraagd een rapport op te stellen over de
positie van de medisch diagnostische centra. PwC heeft zich uiterst bekwaam gekweten van deze taak. Wij willen de bevindin-

3

4

Samenvatting

kundigen. MDC’s dragen door hun fijnmazige structuur daadwerkelijk bij aan het overheidsbeleid om de zorg voor de patiënt in
de eerste lijn zo dicht mogelijk bij de thuissituatie te organiseren.

SAN Medisch Diagnostische Centra (MDC’s) zijn essentieel voor
nabije, zinnige en zuinige zorg in de eerste lijn. Zij hebben een landelijk, laagdrempelig en fijnmazig netwerk en bieden een breed
portfolio van medische diagnostiek: klinische chemie, medische
microbiologisch en pathologisch onderzoek, al dan niet in combinatie met functieonderzoek. Veel MDC’s verzorgen daarnaast
ook een trombosedienst. In samenwerking met andere eerstelijnsaanbieders bieden de centra een ‘one stop shop’. De centra
zijn namelijk de toegangspoort voor alle medische diagnostiek in
de eerste lijn: van de afname (prikken) ofwel de pre-diagnose tot
en met een (medisch specialistisch) consult naar de aanvrager in
de postdiagnose fase. Veel centra ondersteunen daarnaast hun
aanvragers met facilitaire dienstverlening voor (grootschalige)
ketenzorg, zoals geboden wordt voor diabetes, astma/COPD en
hartfalen en bieden deskundigheidsbevordering in de vorm van
nascholing en opleiding. Door deze ‘totaaloplossing’ bieden zij
een grote meerwaarde aan de eerstelijnszorg- en dienstverlening
en onderscheiden de SAN MDC’s zich van buitenlandse en commerciële aanbieders. De belangrijkste aanvragers van de MDC’s
zijn eerstelijnsaanbieders als de huisarts, zorggroepen en verlos-

SAN MDC’s dragen bij aan innovatie en het stimuleren van ondernemerschap in de sector van medische diagnostiek. Zij bieden
door nieuwe initiatieven en een proactieve houding in landelijke
initiatieven als de opzet van keten-DBC’s countervailing power
aan de tweede lijn. Voortdurend worden nieuwe technieken ontwikkeld en gebruikt om het areaal van diagnostische mogelijkheden in de eerste lijn verder uit te breiden. Belangrijke recente
verbeterslagen in de dienstverlening van MDC’s zijn het verder
optimaliseren van de huidige totaaloplossing, het bieden van een
‘one-stop-shop’ en het realiseren van efficiencyslagen en logistieke oplossingen.
De SAN-leden zien een grotere rol binnen de sector van eerstelijnsdiagnostiek weggelegd dan hen nu is gegeven. De geraamde
uitgaven in de markt van eerstelijnsdiagnostiek en trombosezorg
in 2010, omvat naar schatting van de SAN-leden circa € 760 mil-

5

Een nodige besparing op de macrokosten is te realiseren door
verschuiving van de groei in (eerstelijns) diagnostiek, uitgevoerd
in de tweede lijn, naar de eerste lijn. MDC’s hebben geen rol en
belang in verwijzing van de patiënt naar een andere zorgverlener
of de tweede lijn. Zij zijn gepositioneerd om het onderscheid diagnostische aanvraag en verwijzing te borgen. Kosten ontstaan
ook door onnodige doorverwijzing naar de tweede lijn. De toenemende vraag naar diagnostiek kan door de scheiding tussen
diagnostiek en verwijzing resulteren in groei in de eerste lijn in
plaats van in de tweede lijn. Hierdoor wordt de groeiende vraag
naar diagnostiek efficiënt en effectief opgevangen.

joen (zie bijlage A). Deze eerstelijnsdiagnostiek wordt momenteel
zowel in de medisch diagnostische centra als in ziekenhuizen of bij
huisartsen aangeboden. De vier grootste SAN-leden hebben een
totale begrote opbrengst van circa € 100 miljoen (bron: jaarrekening 2009). De MDC’s kunnen de groei in vraag naar eerstelijns­
diagnostiek op een efficiënte en kwalitatief hoogwaardig manier
opvangen. Deze mogelijkheden liggen op korte termijn voornamelijk in de functieonderzoeken, zoals bijvoorbeeld de echo’s en
de fundusfoto’s, die per jaar veelal buiten de MDC’s worden uitgevoerd.

Allereerst kunnen de zelfstandige eerstelijns-MDC’s de nu al
relatief flexibele en efficiënte inrichting van de werkprocessen,
logistiek en infrastructuur verder verbeteren, zoals zij de afgelopen jaren ook hebben laten zien. Een verdere opschaling van
de aanwezige productiecapaciteit, met behoud van het fijnmazige decentrale netwerk, kan extra efficiencyvoordelen geven. De
SAN-leden willen hun bedrijfsprocessen verder optimaliseren om
meer productie tegen gelijkblijvende of lagere kosten te bieden

6

diagnostiek en het verwijzen van de patiënt voor nader onderzoek en behandeling in de tweede lijn. Deze knip tussen diagnostiek en behandeling stimuleert een verschuiving van tweede
naar eerste lijn: de eerstelijns-MDC’s zorgen dat de patiënt alleen
indien nodig door de zorgverlener wordt doorverwezen naar de
tweede lijn, wat vanzelfsprekend direct leidt tot besparing. Indien diagnostiek in het ziekenhuis plaatsvindt, kan dit direct leiden tot het openen van een DBC (zogenaamde ‘hand-shake DBC’)
met als gevolg dat honorarium en kosten worden gedeclareerd en
behandeltrajecten worden opgestart. Dit dient zoveel mogelijk te

met behoud van kwaliteit. De eerstelijnslaboratoria bieden hoogwaardige producten, zijn allen CCKL gecertificeerd en werken volgens de normen en richtlijnen van de eerstelijnsberoepsgroepen
(NHG en SAN). Zij werken daarmee te allen tijde geprotocolleerd.
Daarnaast heeft de als zinnige en zuinige aangeduide zorg in
eerstelijns-MDC’s een andere context dan die in ziekenhuizen:
binnen eerstelijns-MDC’s is namelijk geen sprake van DBC’s en
behandelcomponenten. De eerstelijns-MDC’s zorgen voor een
strikte scheiding tussen het aanvragen van eerstelijns medische

7

worden voorkomen, zodat onnodige kosten worden beperkt. Een
zorgverlener dient geen financieel belang te hebben bij diagnostiek aanvragen en verwijzen. Dit werkt de verkeerde prikkels met
als gevolg een toename van ‘onnodige zorg’ in de hand.

De hybriditeit van de bekostiging en andere perverse prikkels maken dat er nu geen ‘level playing field’ is en niet alle kansen, zoals het realiseren van besparing op de laboratoriumdiagnostiek,
waar die ook wordt uitgevoerd, en de groei hierin, worden benut.

De sector kent momenteel een grote diversiteit in de bekostiging van de verschillende aanbieders van medische diagnostiek, waardoor een gelijke en passende bekostiging ontbreekt.
Eerstelijns-MDC’s zijn begrotingsgefinancierd; voor ziekenhuizen
geldt dat zij volgens een driecompartimentenmodel afrekenen,
waarbij de eerstelijnsopbrengsten volledig vrije opbrengsten zijn
voor de ziekenhuizen en specialisten. Ook gelden voor huisartsen andere tarieven voor dezelfde diagnostiek (via zogenaamde
M&I-modules). De gezondheidszorg heeft baat bij een juiste afstemming tussen en tarieven om een evenwichtige marktontwikkeling tussen aanbieders, waaronder SAN-leden tot stand te
brengen. De SAN-leden staan garant voor hoogwaardige kwaliteit tegen lage kosten.

Om ook in de toekomst een belangrijke bijdrage aan doelmatigheid en kwaliteit in de eerstelijnszorg- en dienstverlening te kunnen leveren, heeft de eerste lijn en de MDC’s in het bijzonder het
volgende nodig, zodat om een ‘eerlijk’ speelveld te creëren (level
playing field):
a De mogelijkheid tot opbouw van een vrij besteedbaar eigen
vermogen voor alle MDC’s en/of een tussenvorm in een overgangsperiode waarbij een ‘opbouwmogelijkheid’ bestaat,
waarbij de aanwending voor zorg buiten kijf is:
i reserve opbouwen om te investeren en risico’s te lopen;
ii gelijke normen voor alle partijen: ‘level playing field’.
b Een uniform bekostigingssysteem gerelateerd aan prestatie
en kwaliteit:
i Functiegerichte bekostiging: uniforme tarieven/bekostiging voor alle aanbieders van medisch diagnostiek;

8

ii

c

d
e

Keten DBC: een integraal tarief voor de gehele zorg- en
dienstverlening.
Een bekostigingssysteem zonder ongefundeerde historische
tarieven:
i Eenduidigheid over het hanteren van honorariumtarieven;
ii Een tariefsysteem dat gebaseerd is op feitelijke kosten
(zowel voor de laboratoriumanalyses, als voor de functieonderzoeken;
iii Een onderscheid tussen huisbezoek-, afname-, order- en
analysetarief:
- Een reeële vergoeding voor consult, ‘handling’ en registratie, die nu uit het zogenaamde ordertarief gedekt
moeten worden.
Een risicovereveningssysteem dat de eerste en tweede lijn
gelijkwaardig behandelt.
Inkoop volgens één kader voor de laboratoriumdiagnostiek:
inkoop op basis van ‘eerlijke’ prijs-kwaliteit verhouding, dus
zonder voor- of nadelen voor bepaalde partijen door de hybriditeit in het bekostigingssysteem.

9

10

1 	SAN MDC’s bieden een onmisbare bijdrage in de
eerstelijnszorg- en dienstverlening
raamde uitgaven in de markt van eerstelijnsdiagnostiek en trombosezorg in 2010, omvat naar schatting van de SAN-leden circa
€ 760 miljoen (zie bijlage A). De vier grootste SAN-leden kenden in
2009 een totale begrote opbrengst van circa € 100 miljoen (bron:
jaarrekening 2009). De SAN MDC’s bieden op dit moment vooral
laboratoriumdiagnostiek (klinische chemie). Hun diagnostisch
portfolio wordt in samenspraak met de verschillende aanvragers
in de eerste lijn proactief en in snel tempo verder uitgebreid en
verbeterd vormgegeven. Vooral veel functieonderzoeken worden
nu nog in de tweedelijn aangeboden, terwijl deze vorm van medische diagnostiek ook in de eerste lijn kan plaatsvinden.

1.01 SAN MDC’s bieden een onmisbare bijdrage in de eerstelijnszorg- en dienstverlening. Dankzij hun fijnmazige netwerk
van laagdrempelige centra, een breed portfolio van medische
diagnostiek met deskundigheidsbevordering en een efficiënte organisatie, bieden zij een kwalitatief hoogwaardige en doelmatige
‘state of the art’ dienstverlening aan eerstelijnszorgaanbieders
als huisartsen en verloskundigen.
SAN MDC’s hebben een landelijke dekking
1.02 De SAN kent 23 leden verspreid over Nederland, waarbij
een concentratie in de Randstad waarneembaar is. Deze leden
dragen zorg voor een landelijke dekking van medische diagnostiek in de eerste lijn. De SAN-leden zijn zowel zelfstandige MDC’s
als centra gelieerd aan een ziekenhuis. Daarnaast bestaan enkele
zelfstandige MDC’s ten behoeve van de eerste lijn, die niet zijn
aangesloten bij de SAN.

SAN MDC’s bieden een totaaloplossing
1.04 SAN MDC’s bieden een totaaloplossing: een combinatie
van een prediagnostische- (prik-), diagnostische- (analyse-) en
postdiagnostische (consult)fase. Dit is onderscheidend voor de
eerstelijnaanbieders ten opzichte van de meeste buitenlandse
aanbieders van medische diagnostiek die vaak enkel de diagnostische fase uitvoeren. De bekostigingsstructuur in Nederland

1.03 De SAN-leden zien een grotere rol binnen de sector van
eerstelijnsdiagnostiek weggelegd dan hen nu is gegeven. De ge-

11

een gestandaardiseerde en geprotocolleerde werkwijze volgens
de (NHG- en SAN-) richtlijnen gehanteerd. Dit is een norm die
door alle SAN-leden wordt gehanteerd om de kwaliteit van alle
producten te borgen.

zou hier ook bij aan moeten sluiten, dit is nog niet het geval: Een
onderscheid tussen huisbezoek-, afname-, order- en analysetarief
zou passend zijn, waarbij het ordertarief reële dekking dient te
bieden voor de werkelijke resultaten (output) van de consult,
‘handling’ en registratiefunctie.

1.07 Na analyse worden de resultaten gepresenteerd in de
postdiagnostische fase. De SAN MDC’s werken in deze fase nauw
samen met klinisch chemici, die veelal in dienst zijn van het
centrum, en medisch specialisten op afroep. In overleg met de
aanvrager kan en wordt, indien gewenst, een medisch specialistische beoordeling gegeven.

1.05 De prediagnostische fase omvat de verzameling van het
te analyseren materiaal. Dit wordt gerealiseerd door middel van
een decentraal netwerk met een landelijke dekking. Dit geldt ook
voor de regio’s waar dit minder rendabel is maar wel een grote
maatschappelijke meerwaarde heeft. De SAN MDC’s transporteren het te analyseren materiaal naar de laboratoria. Mede gezien
de grote omvang van het netwerk en tijdsdruk, vergt het transport een efficiënte logistieke organisatie. Dit is door de MDC’s
goed en efficiënt georganiseerd, ook andere partijen zoals ziekenhuizen maken gebruik van het netwerk.

1.08 Daarnaast vervullen de SAN MDC’s een belangrijke rol
in regionale netwerken. Veel centra werken nauw samen met en
bieden facilitaire ondersteuning aan zorggroepen, individuele
huisartsen, verloskundigen en andere eerstelijnszorgaanbieders,
onder andere op het gebied van ketenzorg voor chronisch zieken. Daarnaast geven zij opleiding en nascholing aan huisartsen,
verloskundigen en hun assistenten over medische diagnostiek.
Ook reflecteren de centra op het aanvraaggedrag van huisartsen
om een doelmatige eerste lijn te borgen. De toegevoegde waarde

1.06 In de diagnostische fase wordt het materiaal door professionals verwerkt en geanalyseerd in een CCKL gecertificeerd
centraal laboratorium met een efficiënt en zoveel mogelijk gerobotiseerde infrastructuur. In het laboratorium wordt te allen tijde

12

van de MDC’s ten aanzien van deskundigheidsbevordering en
bevordering van doelmatig aanvraaggedrag in de eerste lijn is
hierdoor groot.
1.09 MDC’s hebben vrijwel allemaal samenwerkingsverbanden
met laboratoria gericht op microbiologie, pathologie en worden
specialistische bepalingen onderling uitgewisseld of aan andere
laboratoria uitbesteed. Dit om als eerste aanspreekpunt op medische diagnostiek een ‘compleet’ aanbod aan de klant/aanvrager
te kunnen bieden.

13

14

2 	SAN MDC’s zijn cruciaal in de nabije, zinnige en zuinige
zorg in de eerste lijn: nu en in de toekomst
2.03 In samenwerking met andere zorgaanbieders wordt gewerkt aan de beste oplossingen. Denk hierbij aan het verzorgen van de logistieke dienstverlening door MDC’s, het bieden
van diagnostiek en het openen van een prikpost in het gebouw
van een zorgaanbieder, maar ook door het bieden van deskundigheidsbevordering op maat. Mede gezien ontwikkelingen als
het toenemend aantal chronisch zieken en vergrijzing, breiden
MDC’s, het diagnostisch portfolio steeds verder uit met functieonderzoeken als fundusfoto’s, ECG’s en echo’s om op deze manier ook andere vormen van diagnostiek laagdrempelig, effectief
en doelmatig in de eerstelijns aan te bieden, met behoud van
kwaliteit. Hierdoor is en blijft de medisch diagnostische dienstverlening voor zowel patiënt als aanvrager laagdrempelig. MDC’s
handelen vanuit cliëntperspectief en hechten veel waarde aan
een kwalitatief goede patiëntgerichte dienstverlening. Momenteel wordt ongeveer 10% van de patiënten thuis geprikt. Naar
verwachting zal het percentage patiënten dat thuis wordt geprikt toenemen, gezien de toenemende vergrijzing en de toenemende wens van de patiënt om de zorg en dienstverlening zelf
te organiseren.  

2.01 Zoals genoemd in Hoofdstuk 1, bieden de SAN MDC’s een
combinatie van een prediagnostische- (prik-), diagnostische- (analyse-) en postdiagnostische (consult)fase. Deze totaaloplossing is
cruciaal voor het bieden van nabije, zinnige, en zuinige zorg door
eerstelijnszorgaanbieders. Omdat de MDC’s nabije, zinnige, en
zuinige zorg in hun eigen dienstverlening en in de samenwerking
met aanvragers en aanpalende partijen in de keten proactief blijven bekrachtigen en versterken, spelen zij een essentiële rol in de
zorg in de eerste lijn en de zorgsector in brede zin.
2.02 Ten aanzien van nabije zorg bieden de MDC’s ook in de
toekomst een belangrijke meerwaarde. SAN MDC’s behouden hun
fijnmazige netwerk en versterken deze door de al laagdrempelige
dienstverlening nog meer af te stemmen op en met de individuele
patiënt en de gegroepeerde eerstelijnszorgaanbieders. Daarbij stimuleren de MDC’s ‘patient self management’ (PSM), door de patiënt
zoveel mogelijk ook digitaal te ondersteunen bij zijn of haar keuzes.
De informatievoorziening wordt zo goed mogelijk op de patiënt afgestemd, dit geldt ook voor de mogelijkheden en toegang tot het
elektronisch patiëntendossier, met behoud van privacy uiteraard.

15

2.04 Vergrijzing en het toenemend aantal chronisch zieken leggen een steeds zwaarder beslag op de gezondheidszorguitgaven.
Volgens het Centraal Planbureau (CPB) behelzen deze uitgaven
in 2011 9,3 procent van het Bruto Binnenlands Product (BBP). In
2040 zal dit percentage stijgen naar 13,1 procent. De vergrijzing
heeft ook grote consequenties voor de personeelsbezetting in
de zorg. De personele behoefte in de zorg groeit sneller dan het
totale arbeidsaanbod in Nederland, waardoor de zorgsector alle
zeilen moet bijzetten om noodzakelijke zorg te kunnen blijven
leveren. Meer zorg in de kwalitatief goede en efficiënt georganiseerde eerste lijn draagt hieraan bij.
2.05 Wat betreft zinnige zorg, vervullen MDC’s al een belangrijke rol in regionale netwerken onder andere bij het opzetten
en verder vormgeven van ketenzorg voor ouderen en chronisch
zieken als diabetici, COPD- en hartpatiënten. Vroegsignalering
en preventieprogramma’s zijn hierbij van belang. De centra zijn
goed gepositioneerd om de huisartsen en andere eerstelijnsaanbieders goed te ondersteunen. Zij werken hierbij nauw samen
met de aanvragers en andere eerstelijnszorgaanbieders, maar

16

MDC’s dragen bij aan kwaliteitsverbetering in de eerste lijn

ten in zelfstandige MDC’s, een scheiding tussen diagnostiek en
verwijzing, waarbij de zorg en dienstverlening zo lang mogelijk
in de eerste lijn blijft en sturing op aanvraaggedrag. Deze sturing geven de MDC’s op twee manieren, via het probleem georiënteerd aanvraagformulier (feed forward)1 en het diagnostische
toets overleg (feed back)2.

ook met ziekenhuizen en andere aanbieders in de tweede lijn.
Gezamenlijk wordt aan oplossingen gewerkt om de vergrijzing
en het toenemend aantal chronisch zieken op een effectieve en
doelmatige manier met minder personeel het hoofd te bieden.
Deze samenwerking zal in de toekomst steeds sterker en belangrijker worden. De MDC’s willen hier een proactieve en regisserende rol in vervullen. Door het bieden van deskundigheidsbevordering in de vorm van nascholing, opleiding en reflectie op
aanvraaggedrag (DTO), dragen zij bij aan kwaliteitsverbetering in
de eerste lijn. Verder fungeren zij als spin in het web dankzij hun
ondernemersgeest en efficiënte logistieke netwerk.

2.08 De toekomst van de medisch diagnostische ligt centra in
het verder optimaliseren en effectueren van de dienstverlening.
Door standaardisering en verbetering van de logistiek, bieden zij
1

2.06 Alle leden van de SAN zijn, zoals al eerder vermeld, CCKL
gecertificeerd en werken te allen tijde volgens de normen en
richtlijnen van de eerstelijns beroepsgroepen (NHG en SAN). Zij
borgen hierdoor een hoogwaardige kwaliteit en een gestandaardiseerde manier van werken.

2

2.07 Ten aanzien van zuinige zorg spelen vooral drie aspecten:
een optimale en efficiënte bedrijfsvoering met lage overheadkos-

17

Een aantal verenigingen, te weten NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap),
NVKC (de Nederlandse vereniging voor Klinische Chemie en Laboratorium Geneeskunde), NVMM (de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie)
en de SAN hebben een probleemgeoriënteerde aanvraagformulier opgesteld
waarin voor 25 vaak voorkomende problemen een aanbeveling wordt gedaan
welke testen hierbij aan te vragen. Deze aanbevelingen zijn gedaan op basis
van de huidige stand van de wetenschap; standaarden, richtlijnen, artikelen.
Het MDC verzamelt gegevens per aanvrager. In een overleg met de aanvragers
maximaal 10 wordt per probleem besproken hoeveel testen er hoe vaak wordt
aangevraagd, wat de uitkomsten zijn gerelateerd aan leeftijd en geslacht en
wat de norm (NHG standaard) hierover zegt. Op deze bijeenkomsten worden
afspraken gemaakt. Deze afspraken worden na een jaar weer op basis van
cijfers geëvalueerd.

2.09 De SAN MDC’s maken aanvullende efficiencyslagen en
doen meer met minder mensen, door verdergaande standaardisering van processen en werkwijzen en robotisering dat leidt tot
een daling van het benodigd aantal laboranten. MDC’s zoeken
onderlinge samenwerking om diagnostische bepalingen efficiënter uit te voeren, door deze te lateraliseren en te specialiseren. Daarnaast wordt de backoffice, waar de laboratoriumanalyse plaatsvindt, verder gecentraliseerd en geconcentreerd om
schaalvoordelen te realiseren.
2.10 Het uitgebreide aanbod van medische diagnostiek in
combinatie met andere laagdrempelige zorgvormen, in samenwerking met zorgpartners, stelt patiënten in staat om langer
zorg- en dienstverlening te krijgen in de eerste lijn. Deze zogenaamde ‘one-stop-shop’ creëert een laagdrempelige, toegankelijke dienstverlening en een strikte scheiding tussen het aanvragen van eerstelijns medische diagnostiek en het verwijzen van
de patiënt voor nader onderzoek en behandeling in de tweede
lijn. De knip tussen diagnostiek en behandeling stimuleert een
verschuiving van tweede naar eerste lijn. MDC’s hebben name-

meer doelmatige en efficiënte organisatorische oplossingen, al
dan niet in samenwerking met andere partijen. Momenteel leveren SAN MDC’s eerstelijns medische diagnostiek in een efficiënte
vorm: zij hebben voldoende capaciteit om medische diagnostiek
ten behoeve van de eerste lijn in relatief grote volumes te leveren
en hebben hun werkprocessen en infrastructuur efficiënt georganiseerd. De leden beschikken bijvoorbeeld ook over relatief goedkope gebouwen en streven naar een minimale staf (overhead).
Bovendien houden zij de kosten laag door medisch specialistische beoordelingen alleen uit te voeren indien noodzakelijk.

18

lijk geen rol en belang in verwijziing van de patiënt naar een
andere zorgverlener of de tweede lijn. Zij zijn gepositioneerd om
het onderscheid diagnostische aanvraag en verwijzing te borgen.
Kosten ontstaan vooral door onnodige doorverwijzing naar de
tweede lijn. Vooral bij het uitvoeren van functieonderzoek in de
tweedelijn is deze kans op ‘onnodige’ kosten aanwezig. Dit komt
doordat DBC’s (zogenaamde ‘hand-shake’ DBC) worden geopend
terwijl dit niet gewenst of noodzakelijk is: kwalitatief vergelijkbare zorg kan goedkoper in de eerstelijn worden geleverd. Door
de knip van diagnostiek en behandeling wordt voorkomen dat
‘onnodig’ een DBC wordt geopend, met als gevolg dat honorarium en kosten worden gedeclareerd en behandeltrajecten worden
opgestart. Daarbij kan groei in de eerste lijn in plaats van in de
tweede lijn worden gerealiseerd, om de toenemende vraag naar
diagnostiek efficiënt en effectief op te vangen. Een zorgverlener
dient geen financieel belang te hebben bij diagnostiek aanvragen
en verwijzen. Dit werkt de verkeerde prikkels met als gevolg een
toename van ‘onnodige’ in de hand.

19

20

3 	Invulling van de randvoorwaarden voor een gelijk speelveld
stimuleert verschuiving van de tweede naar eerste lijn
tarief). Voor ziekenhuizen geldt dat zij volgens een driecompartimentenmodel afrekenen3. Voor de ziekenhuizen en specialisten
zijn de eerstelijnsopbrengsten volledig vrije opbrengsten. Daarnaast kunnen Zorggroepen profittarieven aanbieden. Ook gelden
voor huisartsen andere tarieven voor dezelfde diagnostiek (via
zogenaamde M&I-modules). Deze vormen zijn niet vergelijkbaar
en waardoor er geen op voorhand eerlijke concurrentie is met
gelijkgerichte prikkels.

3.01 Het is evident dat SAN MDC’s een belangrijke speler in de
eerste lijn zijn. Om deze rol optimaal te blijven vervullen, is het
invullen van een aantal randvoorwaarden noodzakelijk. Enkele
van deze randvoorwaarden hangen samen met de vormgeving
van het bekostigingssysteem en liggen buiten het directe bereik
van de SAN MDC’s of andere spelers in het veld.
Een gelijk speelveld stimuleert bijdrage aan nabije, zinnige en
zuinige zorg in de eerstelijns medische diagnostiek

3.04 Het bekostigingssysteem voor de eerstelijns-MDC’s is
verouderd en ontoereikend. De MDC’s (SAN-leden) werken allemaal (ruim of minder ruim) onder het toegestane maximale
ordertarief. Daarbij vindt compensatie plaats binnen de productie, aangezien het analysetarief relatief hoog is en de tarieven

3.02 SAN MDC’s achten een gelijk speelveld in de medische diagnostiek noodzakelijk. Dit betekent onder andere gelijke kansen
ten aanzien van de financiële uitgangspositie en de toetreding
op de markt voor alle aanbieders van eerstelijns medische diagnostiek.

3

3.03 De sector kent een grote diversiteit in de bekostiging van
de verschillende aanbieders van medische diagnostiek, waardoor
een gelijke en passende bekostiging ontbreekt. Eerstelijns-MDC’s
zijn begrotingsgefinancierd, met analyse- en ordertarieven (sluit-

21

- In het zogenaamde A-segment met landelijk vaste DBC-prijzen, factureren ziekenhuizen DBC’s die dienen ter dekking van het FB-budget.
- In het zogenaamde B segment met vrije prijzen, factureren ziekenhuizen DBC’s
die direct als opbrengst in de resultatenrekening komen. De medisch specialist wordt zowel in het A- als het B-segment gehonoreerd op basis van DBC’s
- De eerstelijnsopbrengsten van ziekenhuizen zijn volledig vrije opbrengsten
voor de ziekenhuizen en specialisten.

terug te betalen. Een tariefsysteem dat geldt en gelijk is voor alle
partijen die diagnostiek uitvoeren is gewenst en zelfs noodzakelijk om de groei in diagnostiek effectief en efficiënt op te vangen
(juiste prikkels). Deze zou logischerwijs een onderscheid maken
tussen huisbezoek-, afname-, order- en analysetarief, waarbij het
ordertarief is opgebouwd uit een vergoeding voor de werkelijke
resultaten (output) van: consult, ‘handling’ en registratie.

voor bijvoorbeeld biometrie juist ontoereikend om de productie
kostendekkend te kunnen uitvoeren. Het zijn geen integrale tarieven. SAN MDC’s zien zich daarom breed genoodzaakt om de
bestaande marges op laboratoriumdiagnostiek te benutten voor
het geleden verlies op biometrie. Indien de centra begroten en betaald krijgen naar de functies die zij leveren en de tarieven meer
in lijn liggen met de werkelijke integrale kostprijzen, kunnen de
tarieven voor laboratoriumdiagnostiek en biometrie nivelleren.
Momenteel worden doelmatige MDC’s ‘gestraft’. Zij zijn ten slotte
verplicht om de, als gevolg van doelmatigheid, behaalde marge

3.05 Verder werkt de huidige manier van financieren kruisfinanciering in de hand, waardoor potentieel oneerlijke concurren-

22

Eenduidige wijze van bekostiging is noodzakelijk voor de toekomst van de
eerstelijnszorg, eerlijke concurrentie en doelmatigheid
leidt tot een perverse prikkel in het inkoopgedrag van zorgverzekeraars. Dit pakt overigens in de praktijk per regio en/of zorgverzekeraar anders uit, zo is de ervaring van SAN-leden.

tie ontstaat en perverse prikkels richting ondoelmatig aanvraagen verwijsgedrag. De kruisfinanciering bij de MDC’s betreft de
huidige tariefopbouw van order- en sluittarief. Bij de ziekenhuizen betekent dit het heralloceren van de eerstelijnsfinanciering,
waardoor zij lagere tarieven kunnen aanbieden door deze te
compenseren met andere inkomsten. Kruisfinanciering of prikkels daarvoor belemmeren het bieden van meer patiëntgerichte
en doelmatige zorg.

3.08 Ook kan de samenwerking of concurrentie met buitenlandse aanbieders voordelen bieden. Deze samenwerking kan
bijdragen aan doelmatigheid in de eerste lijn. De buitenlandse
partijen begeven zich op dit moment (voor zover bekend) alleen
op het analysegedeelte van de diagnostiek. De pre- en postdiagnose vindt door Nederlandse partijen plaats. Momenteel is
er voor buitenlandse aanbieders geen prikkel om in Nederland
behaalde winst in Nederland uit te keren of anderszins in te zetten, de behaalde winsten blijven bij de buitenlandse aanbieder.
De toegevoegde waarde van deze concurrenten zou voor de Nederlandse gezondheidszorg groter zijn als ze zich geheel op de
Nederlandse markt zouden begeven. De concurrentie die met de
komst van deze partijen wordt gerealiseerd, geeft deze prikkel.
Voor planbare en gestandaardiseerde medische diagnostiek, die
de buitenlandse en commerciële partijen veelal bieden, is marktwerking een manier om doelmatigheid te bevorderen.

3.06 Ook kent het huidige systeem ongefundeerde historisch
verschillende tarieven. Dit zijn bijvoorbeeld afspraken die vanuit
historie gemaakt zijn over honoraria. Deze honoraria verschillen
per medisch diagnostisch centrum, zonder dat hier een onderbouwing of duidelijke reden aan ten grondslag ligt. Dit is een
aspect van oneerlijke concurrentie. Hierover dient helderheid en
eenduidigheid te komen.
3.07 Een andere perverse prikkel in het systeem is het huidige
risicovereveningssysteem. Theoretisch lopen zorgverzekeraars
substantieel meer risico in de eerste dan in de tweede lijn, wat

23

peling komt van kwaliteit aan de prestatie. De huisarts kan deze
afweging als aanvrager/klant het beste beoordelen.
3.10 Naast invoering van integrale tarieven voor keten-DBC’s
biedt functiegerichte bekostiging een oplossing. Dit is een vorm
van prestatiebekostiging die enkel focust op de uitgevoerde prestatie en niet op de zorgaanbieder die deze prestatie uitvoert. Dit
zal een impuls geven aan de herallocatie van de tweede naar de
eerste lijn, waar de zelfde functie laagdrempelig en efficiënt kan
worden uitgevoerd.
3.09 Een juiste systematiek van bekostiging kan patiëntgerichte zorg stimuleren. Een mogelijkheid hiervoor is het invoeren van
een integraal tarief voor alle zorg- en dienstverlening binnen één
zorgketen, waarvan de medische diagnostiek een onderdeel is.
Deze financieringsstructuur bestaat al in de vorm van ketenDBC’s, maar kan verder worden uitgebreid om resultaat te behalen in kwalitatieve en doelmatige zin. Doelmatigheid en kwaliteit
kan verder worden bevorderd door de huisarts financieel verantwoordelijk te maken voor deze vorm van (eerstelijns) diagnostiek
en behandeling. Hierbij is het tevens van belang dat er een kop-

3.11
Om de ondernemersgeest te stimuleren en doelmatigheid
te bewerkstelligen in de eerstelijns medische diagnostiek, dienen
investeringen en innovatie financierbaar te zijn en is het allereerst noodzakelijk om een vrij besteedbaar eigen vermogen op
te bouwen, waarop principieel geen terugbetalingsverplichting
rust aan de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars hebben de keuze
om een MDC te contracteren, dit is niet vanzelfsprekend. Om
doelmatig en ondernemend te blijven moet geïnvesteerd kunnen
worden door de MDC’s. Daarnaast lopen MDC’s in hun onderne-

24

merschap risico’s, net als ziekenhuizen, hetgeen een vermogen
vergt om deze te dekken/kunnen dragen.
Patiëntgerichte zorg is leidraad voor meer doelmatigheid in
de eerste lijn
3.12 Naast de belemmeringen en hybriditeit in het bekostigingssysteem zijn er andere belemmeringen voor patiëntgerichte en doelmatige zorg in het huidige gezondheidszorgsysteem.
Patiëntgerichte zorg betekent hier: geen belemmeringen in het
diagnostisch- en behandeltraject van de patiënt.

huisarts een consult in rekening brengt voor bloedafname, terwijl deze kosten zijn opgenomen in het ordertarief en daarmee
dus dubbel gefactureerd worden.

3.13 Momenteel wordt ketenzorg bemoeilijkt door zogenaamde ‘schotten’ in de financiering en organisatie van zorg. Deze
schotten belemmeren samenwerking tussen aanpalende partijen
en leiden tot hogere kosten. Hogere kosten worden veroorzaakt
doordat diagnostiek dubbel plaatsvindt en dubbel wordt bekostigd, bijvoorbeeld in het medisch diagnostisch centrum en later
nogmaals in het ziekenhuis, terwijl deze diagnostiek in één keer
zou kunnen worden uitgevoerd. Ook komt het vaker voor dat de

3.14 Verder hebben aanpalende partijen nu geen prikkel om elkaar op te zoeken, omdat verantwoordelijkheden, informatie- en
financieringsstromen parallel lopen. De patiënt ondervindt hier
uiteindelijk de meeste hinder van doordat een suboptimale zorgen dienstverlening wordt geboden. Zoals in de vorige hoofdstukken al aan de orde is gekomen, zetten de MDC’s zich in voor een

25

gegevens ‘draagt’ heeft hierbij de voorkeur. De aan het ziekenhuis gelieerde MDC’s en bij een aantal samenwerkingsprojecten
tussen MDC’s en ziekenhuizen is al een digitale verbinding en
informatie-uitwisseling mogelijk. Dit zou voor de toekomst een
vereiste moeten zijn om de patiënt de regie te geven en dubbel
diagnostiek en daarmee ‘onnodige’ kosten te voorkomen.

patiëntgerichte samenwerking in de eerste lijn en passen hun
eigen dienstverlening aan om de patiënt optimaal te begeleiden
in het diagnosetraject en vroegsignalering en preventie te bevorderen.
3.15 Een concreet voorbeeld voor verbetering is en verbeterde
digitale verbinding (bijvoorbeeld via het EPD) tussen eerste en
tweede lijn. De maatschappij heeft hier, vanuit patiënt en kostenperspectief (voorkomen dubbele diagnostiek waar mogelijk)
baat bij. Het uitgangspunt waarbij de patiënt zijn of haar eigen

26

Bijlagen

27

Bijlage A: Markt voor eerstelijnsdiagnostiek en trombosezorg in 2010
Door de SAN geraamde uitgaven voor eerstelijnsdiagnostiek en trombosezorg in 2010

Totaal
€ 330.000.000
€
10.000.000
€
89.460.000
€
47.520.000
€
46.150.000
€
45.440.000
€
19.880.000
€
17.750.000
€
14.200.000
€
2.641.200
€
5.680.000
€
7.810.000
€
9.230.000
€
53.250.000
€
28.350.000
€
21.300.000
€
12.000.000
€ 760.661.200

1. Klinische chemie en medische microbiologie
2. Pathologie
3. Röntgendiagnostiek
4. Diagnostiek Zwangerenecho’s
5. Echo’s huisartsen
6. Long Functie
7. Fundus foto’s
8. ECG
9. Holter, Event holter, 24 u bloeddrukmeting
10. Inspannings ECG
11. Audiometrisch onderzoek
12. Dexa (osteoporose)
13. MRI
14. Trombosedienst
15. Zelfmeting trombosedienst
16. Gastroscopiën
17. Divers/overig

Bron Nivel: aantal fte huisartsen 1 jan. 2009 = 7.056 fte
aantal fte huisartsen 2010 = 7.100 fte (SAN raming)
aantal inwoners, aug. 2010, bron CBS = 16.600.000

Per fte huisarts
€
46.479
€
1.408
€
12.600
€
6.693
€
6.500
€
6.400
€
2.800
€
2.500
€
2.000
€
372
€
800
€
1.100
€
1.300
€
7.500
€
3.993
€
3.000
€
1.690
€ 107.135

Kostenraming (2010) per inwoner:
€ 20 Klinische chemie en medische microbiologie
€ 26 voor het overige onderzoek
Totaal € 46 per inwoner (gemiddeld) voor eerstelijnsdiagnostiek.

28

Toelichting:			
1. Schatting, op basis van 7.100 HA fte, 1000 aanvragen per
huisarts en gem. € 46,50 per aanvraag
2. Pathologie; algemene raming t.b.v. 1e lijn
3. Röntgendiagnostiek; 7.100 HA; 210 per HA per jaar; € 60 per
röntgenonderzoek
4. Zwangerschapsdiagnostiek; 180.000 zwangeren per jaar; SEO
is € 140 per zwangere (90%)
40% NT meting is € 70 per zwangere; 2 echo’s is € 80 per zwangere en PEA is € 60 per zwangere
5. Echo’s HA; 7.100 HA; 100 echo’s per HA per jaar; € 65 per echo
6. Longfunctie; 7.100 HA; 100 longfunctie per HA per jaar; € 64
per longfunctie
7. Fundus; 7.100 HA; 100 diabeten per HA x 70% (in behandeling);
€ 40 per fundus incl. druppels
8. ECG; 7.100 HA; 100 ECG per HA per jaar; € 25 per ECG
9. Holter, Event en ABP(24 hrs. bloeddruk); 7.100 HA; 20 per HA
per jaar; € 100 per test
10. Inspannings ECG; 7.100 HA; 4 per HA per jaar; € 93 per test

11. Audio’s; 7.100 HA; 10 per HA per jaar; € 80 per audio
12. Dexa’s; 7.100 HA; 10 per HA per jaar; € 110 per Dexa
13. MRI; 7.100 HA; 5 per HA per jaar; € 260 per MRI
14. Trombosedienst; 300.000 patiënten; € 200 per patiënt per
jaar
15. Trombose zelfmeten; 30.000 patiënten; € 945 per patiënt per
jaar
16. Gastroscopie; 7.100 HA; 15 per HA per jaar; € 200 per scopie
17. Divers/overig; waaronder teledermatologie

29

Bijlage B: Factsheet: SAN Medisch Diagnostische Centra zijn essentieel voor Nabije, Zinnige en Zuinige zorg

Nabij: De SAN is de brancheorganisatie van de Centra voor Medische Diagnostiek in Nederland. Er is een landelijke dekking met
23 leden, bestaande uit zowel zelfstandige eerstelijns diagnostische centra, als ziekenhuizen met een specifieke productie voor
eerstelijnsdiagnostiek. Het gaat daarbij om laboratoriumonderzoek (klinische chemie, medische microbiologie, pathologische
anatomie), functieonderzoek, beeldvormend onderzoek en bedrijfsmatige ondersteuning (bijvoorbeeld ICT en logistieke ondersteuning van Zorggroepen). De dienstverlening door SAN-leden
wordt zo veel mogelijk decentraal aangeboden, d.w.z. bij de praktijk en “in de buurt”. Ongeveer 10% van alle patiënten wordt aan
huis geprikt. Veel SAN-leden werken samen in en met regionale
samenwerkingsverbanden van eerstelijnszorgverleners.

Huisarts/verloskundige en patiënt kunnen zelf bepalen of - en zo
ja waar - eventuele (vervolg)behandeling in de tweede lijn plaats
vindt. SAN-leden zijn CCKL gecertificeerd, vanaf de bloedafname
tot en met de rapportage aan de aanvrager. SAN-leden gebruiken
de SAN-Praktijkrichtlijnen voor de uitvoering van functieonderzoeken.
Zuinig: Er is een scherp onderscheid, de knip, tussen aanvragen
van medische diagnostiek en verwijzing en behandeling van de
patiënt. Er worden geen onnodige DBC´s geopend en substitutie
van zorg van tweede lijn naar eerste lijn wordt ondersteund en
gestimuleerd. Met de verwijzers wordt gewerkt aan reflectie op
het aanvraaggedrag. Dit mede met behulp van de LESA en het
probleemgeoriënteerd aanvraagformulier, ontwikkeld in samenwerking met de NHG.

Zinnig: De diagnostische centra dragen eraan bij dat de eerstelijnszorg de diagnosestelling tot op hoog niveau kan uitvoeren.
Veelal zelfstandig, zonder verwijzing naar de tweede lijn. Daarmee krijgen patiënten, dicht bij huis, optimale en doelmatige
zorg en blijft de regie bij de huisarts/ verloskundige. Onnodige
diagnostiek en behandeling in de tweede lijn wordt voorkomen.

30

Advies om optimale doelmatigheid te bereiken:
Niet bezuinigen “op” maar “door middel van” eerstelijnsdiagnostiek.
Wegnemen van “perverse” prikkels. Geen dubbele bekostiging
voor bloedafname. Geen onnodige DBC-contacten met patiënten.
Voorkomen van dubbele diagnostiek bij verwijzing naar medisch
specialistische zorg door beschikbare uitslagen uit de eerste lijn
te gebruiken. Functiegerichte integrale bekostiging voor laboratoriumdiagnostiek èn functieonderzoek, zal herallocatie naar de
eerste lijn bevorderen. Eén financieringssystematiek voor eerstelijnsdiagnostiek. Systematiek van een afnametarief handhaven,
noodzakelijk voor de continuering van het fijnmazig afnamenetwerk (bij de praktijk, thuis en in de buurt). Belangen voor zorgverzekeraars vergroten om de eerste lijn te versterken. Zorg dragen
voor strikte scheiding tussen aanvragen diagnostiek en verwijzen. Gelijke honorariumtarieven voor medisch specialistische
beoordeling en consultatieve ondersteuning voor ziekenhuizen
en zelfstandige huisartsenlaboratoria. Ondersteuning met PSM
(Patient Self Management).

Conclusie: anno 2010 is diagnostiek verantwoordelijk voor 1%
van de totale zorguitgaven. Het beïnvloedt 60 - 70% van de medische besluitvorming.
SAN-leden leveren al vele jaren State of the Art nabije, zinnige en
zuinige zorg op verzoek van 80% van de huisartsen en 60% van
de verloskundigen. In of nabij de woonomgeving van de patiënt.
SAN-leden stimuleren en ondersteunen substitutie van zorg van
de tweede lijn naar de eerste lijn.
Voortdurend worden nieuwe technieken ontwikkeld en gebruikt
om het areaal van diagnostische faciliteiten voor de eerste lijn
verder uit te breiden.

31

Ledenlijst
Alkmaar
Almelo/Hengelo
Amstelveen
Amsterdam
Den Helder
Eindhoven/Den Bosch
Enschede
Etten-Leur
Gouda
Groningen
Hoofddorp
Hoorn
Leeuwarden
Leiden
Leiderdorp
Oss/Veghel
Rotterdam
Rijswijk
Utrecht
Velp
Venlo
Zaanstad
Zwolle

Starlet Diagnostisch Centrum
Klinisch laboratorium Ziekenhuisgroep Twente
Stichting Artsenlaboratorium voor Amstelland
ATAL Medisch Diagnostisch Centrum
Stichting Artsenlaboratorium en Trombosedienst voor de
Kop van Noord Holland Texel
Diagnostiek voor U
Medisch Spectrum Twente
SHL Stichting Huisartsen Laboratorium
HAG – Huisartsenlaboratorium Gouda
LabNoord Groningen   
Medial medisch-diagnostische laboratoria   
STAT Westfriesland  
HAL - Huisartsen Laboratorium Friesland
SCAL Medisch Diagnostisch Centrum
Laboratorium Rijnland Ziekenhuis
Diagnostisch Centrum Bernhoven
STAR-MDC, Stichting Trombosedienst en Artsenlaboratorium
Rijnmond - MDC
HRL – Stichting Haags Rijswijks Artsenlaboratorium
SALTRO – Artsenlaboratorium en Trombosedienst
SHO Medisch Diagnostisch Centrum
VieCuri, Medisch Centrum voor Noord-Limburg
SALT – Stichting Artsenlaboratorium en Trombosedienst
Klinisch Chemisch Laboratorium Isala Klinieken

32

www.dc-starlet.nl
www.zgt.nl
www.alab.nl
www.atal-mdc.nl
www.gemini-ziekenhuis.nl
www.diagnostiekvooru.nl
www.mstwente.nl/laboratorium
www.shl-groep.nl
www.ghz.nl
www.labnoord.nl
www.medial.nl
www.stat.nl
www.hal-friesland.nl
www.scallab.nl
www.rijnland.nl
www.dcbernhoven.nl
www.star-mdc.nl
www.hrl.nl
www.saltro.nl
www.sho.nl
www.viecuri.nl
www.salt.nl
www.isala.nl

Afkortingenlijst

CBS
CCKL

Centraal Bureau voor de Statistiek
Stichting voor bevordering kwaliteit
laboratoriumonderzoek en voor accreditatie
laboratoria in de gezondheidszorg
CPB
Centraal Planbureau
DBC
Diagnosebehandelingcombinatie
DTO
Diagnostisch Toets Overleg
ECG
Elektrocardiogram
EPD
Elektronisch patiëntendossier
Functiegerichte budgettering
FB
Fte
fulltime-equivalent
HA
huisarts
LESA
Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak
MDC
Medisch Diagnostisch Centrum
MRI
Magnetic Resonance Imaging
NHG
Nederlands Huisartsen Genootschap
NT-meting Nekplooimeting
NVMM
Nederlandse Vereniging voor Medische
Microbiologie

COLOFON
Opdrachtgever
Teksten
Vormgeving
Fotografie
Drukwerk
Januari 2011

SAN, Wilhelminapark 40, 3581 NK Utrecht, info@de-san.nl
PWC, dhr. drs. A. Hakbijl, RA en mw. drs. E. Harbers
Studio Iris, Leende, studioirisdtp@me.com
ATAL-mdc, SHL, Klinisch lab ziekhuisgroep Twente,
Diagnostisch Centrum Bernhoven, SALTRO
Drukkerij Bakker Baarn b.v., Baarn, www.uitgeverijbakkerbaarn.nl

www.de-san.nl