Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2013–2014

2

Aanhangsel van de Handelingen

Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de
regering gegeven antwoorden

1195
Vragen van het lid Leijten (SP) aan de Minister en Staatssecretaris van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het bejegenen van nabestaanden na
overlijden in de instelling Bartimeus (ingezonden 26 november 2013).
Antwoord van Staatssecretaris Van Rijn (Volksgezondheid, Welzijn en Sport)
mede namens de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (ontvangen
12 februari 2014).
Vraag 1
Klopt het dat nabestaanden en familieleden van de mevrouw die is overleden
na een badincident in de zorginstelling Bartimeus in 2012 nooit excuses
hebben gehad van deze instelling? Wat vindt u daarvan?1
Antwoord 1
Dit is mij niet bekend. Ik ben niet betrokken bij de nazorg na een calamiteit
die een zorginstellingen biedt in een individuele situatie. Mocht het zo zijn dat
de familieleden nooit excuses hebben ontvangen van de verantwoordelijke
zorginstelling dan vind ik dat kwalijk.
Vraag 2
Bent u ervan op de hoogte dat de familie enigszins onder druk is gezet om
kort na het overlijden van hun zus een document te tekenen waarin staat dat
zij is gestorven aan een virale infectie? Wat is uw mening over deze gang van
zaken?
Antwoord 2
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft in het kader van haar
onderzoek twee maal met de familie gesproken. Daarbij heeft de familie de
inspectie niets verteld over het al dan niet onder druk ondertekenen van een
document in relatie tot het overlijden van de patiënt. Wanneer zou blijken dat
de familie ook maar enigszins onder druk is gezet om een dergelijk document
te ondertekenen dan vind ik dat kwalijk.

1

ah-tk-20132014-1195
ISSN 0921 - 7398
’s-Gravenhage 2014

http://www.ad.nl/ad/nl/4560/Gezond/article/detail/3344362/2012/11/08/Opnieuw-patientBartimeus-overleden.dhtml

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, Aanhangsel

1

Vraag 3
Vindt u het wenselijk dat familie de waarheid omtrent de doodsoorzaak niet
kent, waardoor het bijvoorbeeld moeilijk wordt om het verlies te verwerken?
Vindt u het wenselijk dat de beoordeling van Bartimeus en van het ziekenhuis
uiteenlopen?
Antwoord 3
Onzekerheid over de doodsoorzaak van een dierbare is onwenselijk. Dit geldt
temeer als het oordeel van betrokken instanties niet eensluidend is. De IGZ
heeft echter geconstateerd dat de beoordelingen van Bartiméus en het
ziekenhuis niet uiteen lopen.
Vraag 4
Waarom schreef u eerder dat «de bevindingen van het onderzoek van de
Inspectie voor de Gezondheidszorg zullen wel openbaar worden gemaakt»
terwijl dit rapport niet te vinden is op de site van de Inspectie voor de
Volksgezondheid (IGZ)?2
Antwoord 4
Ik doelde hiermee op de rapportage die de Inspectie voor Gezondheidszorg
heeft gemaakt in het kader van het reguliere toezicht. In deze rapportage zijn
tevens de bevindingen uit het incidentenonderzoek meegenomen. Rapporten
van onderzoek naar calamiteiten worden door de IGZ in principe niet
openbaar gemaakt. De reden hiervan is onder meer dat deze rapporten
(medische) gegevens over privépersonen bevatten. Wel maakt de IGZ
rapporten met betrekking tot het reguliere toezicht op instellingen openbaar.
Daarom is het rapport over het reguliere toezicht op Bartiméus op de website
van de IGZ geplaatst.
Vraag 5
Wat is uw reactie op de bevindingen in het rapport van de IGZ? Is in dit
rapport ook alle informatie van het ziekenhuis meegenomen? Kunt u uw
antwoord toelichten?
Antwoord 5
Uit het onderzoek van de IGZ komt naar voren dat risico’s bij het baden van
cliënten door Bartiméus onvoldoende werden onderkend. Zo waren deze
risico’s onvoldoende uitgewerkt en vastgelegd in het zorgplan en was ook de
communicatie met cliëntvertegenwoordigers hierover onvolledig. Hoewel de
medewerkers zeer betrokken waren bij de zorg voor de cliënten zag de
organisatie onvoldoende het belang in van bij- en nascholing, waaronder het
veilig baden van cliënten. De IGZ heeft geconstateerd dat de beoordelingen
van Bartiméus en het ziekenhuis niet uiteen lopen. In deze zaak heeft de IGZ
bij het ziekenhuis geen tekorten in de zorgverlening aangetroffen. Bartiméus
was na eigen onderzoek naar het incident van mening dat er geen vervolgmaatregelen genomen hoefden te worden. De IGZ was het hier niet mee eens
en heeft daarop vervolgmaatregelen geëist. De te treffen maatregelen zijn
door Bartiméus opgenomen in het integrale plan van aanpak (zie ook het
antwoord op vraag 6).
Vraag 6
Vindt u de maatregelen die Bartimeus heeft aangekondigd afdoende, gelet op
het onprofessioneel handelen van het personeel?3
Antwoord 6
Naar aanleiding van de betreffende calamiteit alsmede een andere calamiteit
die zich in dezelfde periode had voorgedaan, heeft Bartiméus een integraal
plan van aanpak opgesteld met ingrijpende verbeteringen. In dit plan van
aanpak heeft Bartiméus de bevindingen meegenomen van een onaangekondigd inspectiebezoek en later is het plan nog aangepast aan de uitkomsten
van het inspectierapport over de calamiteit. De verbetermaatregelen zijn in
lijn met de bevindingen en aanbevelingen uit beide inspectierapporten. Het

2
3

Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, nr. 697
http://www.bartimeus.nl/nieuws_artikel/80503

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, Aanhangsel

2

gaat hierbij om ingrijpende verbeterplannen, die tijd nodig hebben om
geïmplementeerd te worden. Overigens is ook voorzien in een interne
verhuizing naar nieuwbouw. Ter voorbereiding op deze verhuizing maakt
Bartiméus gebruik van bevindingen en analyses van eerdere verhuizingen. Dit
om onrust die gepaard gaat met verhuizing van zorgcliënten te minimaliseren. Begin 2014 zal de IGZ de instelling bezoeken om de resultaten van het
plan van aanpak te toetsen. Mocht hieruit blijken dat de zorgverlening nog
tekort schiet, dan treft de IGZ maatregelen.
Vraag 7
Welke consequenties trekken het bestuur en de Raad van Toezicht over hun
eigen handelen en het besluiten tot bezuinigingen welke de kwaliteit van zorg
onder druk hebben gezet? Wat is daarover uw oordeel?
Antwoord 7
Het bestuur en de Raad van Toezicht hebben zich de gebeurtenissen
aangetrokken en een toereikend plan van aanpak voor ingrijpende verbeteringen opgesteld. Zie voorts mijn antwoord op vraag 6.
Vraag 8
Vindt u het niet treurig dat mensen die slachtoffer zijn van dit soort situaties
enkel de mogelijkheid lijken te hebben zich te wenden tot bijvoorbeeld de
stichting Klokkenluiders VG? Waarom falen de instanties die mensen
bescherming zouden moeten bieden? Kunt u daar een uitgebreid antwoord
op geven?4
Antwoord 8
Het zou heel treurig zijn als dit het geval was. Mensen kunnen in eerste
instantie met hun klachten over de zorg terecht bij een klachtencommissie.
Op dit moment kan iedereen ook anoniem bij het Meldpunt IGZ melding
maken van misstanden in de zorg. Zoals ik in mijn brief van 20 december
2013 (Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 402, nr. 66) aan uw Kamer
heb geschreven en in de kabinetsreactie op de IGZ-onderzoeksrapporten van
februari 2013 (Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 149, nr. 17) heb
aangekondigd, kunnen mensen dit soort meldingen vanaf 1 juli 2014 doen bij
het Landelijk Meldpunt Zorg. Mensen met klachten over de zorg kunnen bij
dit Landelijk Meldpunt Zorg, naast het doen van een melding of een klacht,
ook terecht voor advies en begeleiding. In het inmiddels door uw Kamer
aangenomen wetsvoorstel Wkkgz worden de mogelijkheden voor de
afhandeling van klachten en geschillen op een belangrijk punt verbeterd:
zorgaanbieders worden verplicht zich aan te sluiten bij een onafhankelijke en
door de Minister erkende geschilleninstantie die tot taak heeft geschillen over
gedragingen van een zorgaanbieder jegens een cliënt in het kader van de
zorgverlening te beslechten. Dit wetsvoorstel verbetert tevens de positie van
nabestaanden.
Vraag 9
Wat is uw oordeel over het algehele optreden van de IGZ, de instelling en de
nasleep in de richting van nabestaanden en familieleden?
Antwoord 9
De IGZ heeft conform de Leidraad meldingen IGZ onderzoek gedaan en
daarbij zowel met de instelling als met de nabestaanden gesproken. Zie
voorts het antwoord op de vragen 5 en 6.

4

http://www.klokkenluidersvg.nl/

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, Aanhangsel

3