Regionale verschillen in de
langdurige zorg
Mogelijke verklaringen voor zorggebruik van ouderen en chronisch zieken

2015

Regionale verschillen in de
langdurige zorg
Mogelijke verklaringen voor zorggebruik van
ouderen en chronisch zieken

De tekst van het rapport Regionale verschillen in de langdurige zorg; Mogelijke verklaringen voor zorggebruik van
ouderen en chronisch zieken is vastgesteld op 8 juni 2015.
Het rapport is op 9 juni 2015 aangeboden aan de Tweede Kamer.

2

algemene rekenkamer

Inhoud
Rapport in het kort

3

1

Inleiding
1.1
Organisatie langdurige zorg gewijzigd
1.2
Verantwoordelijkheid minister van vws gewijzigd
1.3
Beheersen uitgavengroei in de langdurige zorg
1.4
Op zoek naar verklaringen voor zorggebruik
1.5
Leeswijzer

10
10
12
16
17
21

2

Zorg met verblijf
2.1
Beschrijving van cliënten
2.2
Invloed van variabelen
2.3
Zorggebruik in beeld
2.4
Aanvullende verklaringen

22
22
23
23
26

3

Zorg zonder verblijf
3.1
Beschrijving van cliënten
3.2
Invloed van variabelen
3.3
Zorggebruik in beeld
3.4
Aanvullende verklaringen

29
29
30
31
34

4

Persoonsgebonden budget
4.1
Beschrijving van cliënten
4.2
Invloed van variabelen
4.3
Zorggebruik in beeld
4.4
Aanvullende verklaringen

37
37
38
39
42

5

Slotbeschouwing
5.1
Invloed van toegankelijkheid, kwaliteit en bekostiging op regionale verschillen
5.2
Relevantie van inzicht in regionale verschillen na de hervorming

44
44
46

6

Bestuurlijke reactie en nawoord
6.1
Reactie staatssecretaris van vws
6.2
Nawoord Algemene Rekenkamer

47
47
48

Bijlage 1 Zorgkantoorregio’s
Bijlage 2 Werkelijk gebruik ten opzichte van verwacht gebruik voor zmv, zzv en pgb
Bijlage 3 Invloed van variabelen
Bijlage 4 Onderzoeksmethode
Bijlage 5 Gebruikte afkortingen
Literatuur		

49
50
51
58
62
63

3

regionale verschillen in de langdurige zorg

Rapport in het kort
De Algemene Rekenkamer heeft in samenwerking met het cbs onderzoek gedaan naar
de regionale verschillen in het zorggebruik van ouderen en chronisch zieken. We kunnen voor een deel van deze verschillen plausibele verklaringen geven. In dit rapport
brengen we daarnaast de resterende, niet-verklaarde regionale verschillen in het langdurige zorggebruik in beeld. Wij bevelen de minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (vws) aan om met behulp van onze resultaten via gesprekken en kwalitatief
onderzoek meer zicht te krijgen op aanvullende verklaringen voor de regionale verschillen in het zorggebruik. De minister en de uitvoerders van de langdurige zorg kunnen deze kennis gebruiken om na te gaan of de zorg doelmatiger kan, bijvoorbeeld
door de aanpak in een bepaalde regio ook in andere regio’s toe te passen.
De onderzochte regionale verschillen gaan over het langdurige zorggebruik vóór de
hervorming in 2015.1 Ook na de hervorming van de langdurige zorg zijn de regionale
verschillen nog relevant. Er wordt nu bijvoorbeeld meer dan voorheen ingezet op maatwerk waardoor regionale verschillen mogelijk kunnen toenemen.
Achtergrond

1
Ons onderzoek is gebaseerd
op gegevens over 2012 toen
de langdurige zorg vanuit de

Kabinetsbeleid gericht op beheersen groei zorguitgaven
De zorguitgaven vormen de grootste groeipost binnen de collectieve uitgaven van de
rijksoverheid. Zo stegen de uitgaven voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
(awbz) van € 20,7 miljard in 20042 naar circa € 28,1 miljard in 2014. Het kabinet
Rutte/Asscher streeft naar beheersing van de collectieve zorguitgaven. Het kabinet
heeft daarom per 1 januari 2015 een stelselwijziging ingevoerd: de hervorming langdurige zorg. Deze stelselwijziging gaat gepaard met een structurele bezuiniging oplopend tot € 3,5 miljard na 2018 (vws, 2014d). De bezuiniging moet de voorziene groei
van de uitgaven in de langdurige zorg (bij ongewijzigd beleid) compenseren, zodat de
uitgaven op het niveau van 2013 blijven.3

Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ) werd
geleverd.
2
Genoemde uitgaven zijn
niet gecorrigeerd voor inflatie.
3
In het Jaarverslag van het
Ministerie van VWS 2013 is
de realisatie AWBZ over

Hervorming langdurige zorg: van één naar vier wetten
Per 1 januari 2015 is de langdurige zorg van de AWBZ naar vier wetten overgegaan4:
•   Wet langdurige zorg (Wlz): voor  intensieve 24-uurs zorg (zorg met verblijf, begroting 2015:
€ 19,5 miljard);
•   Zorgverzekeringswet (Zvw): voor persoonlijke verzorging en verpleging (zorg zonder verblijf,
begroting 2015: € 3 miljard; de omvang van de totale Zvw is € 44,4 miljard);
•   Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015): ondersteunende zorg, zoals begeleiding of
beschermd wonen (begroting 2015: € 3,6 miljard);
•   Jeugdwet: langdurige zorg voor jeugdigen (begroting 2015: € 3,9 miljard).

2013 op € 27,5 miljard
gesteld (VWS, 2014e).
4
Voor de Jeugdwet en de
Wmo 2015 geldt dat het
budget niet alleen vanuit de
AWBZ afkomstig is maar
ook uit de begroting van het
Ministerie van VWS en uit
de Zorgverzekeringswet
(jeugd ggz).

Voor de Wlz heeft de minister van vws de ambitie geformuleerd om de regionale verschillen in indicatiestelling, zorggebruik en inkooptarieven terug te dringen. De
minister beoogt onder andere door het terugdringen van de regionale verschillen vanaf
2017 een structurele besparing van circa € 500 miljoen te realiseren (vws, 2014a). Deze
besparing was al in het regeerakkoord 2012 opgenomen (az, 2012). Voor de Zvw en
Wmo 2015, de andere wetten die de langdurige zorg en ondersteuning met ingang van
1 januari 2015 regelen, heeft de minister zich vooralsnog niet uitgesproken over de
(on)wenselijkheid van regionale verschillen.

4

algemene rekenkamer

Inzicht in zorggebruik als handvat voor doelmatigheid
Een manier om de uitgaven te beheersen, is het vergroten van de doelmatigheid in de
langdurige zorg. Besparingen door grotere doelmatigheid hebben de minste gevolgen
voor mensen die op langdurige zorg zijn aangewezen (az, 2010). Om grotere doelmatigheid te bereiken, is inzicht nodig in de verklaringen voor (de verschillen in) het
zorggebruik. Als duidelijk is welke verklaringen een rol spelen, kan de minister samen
met alle betrokken partijen dit inzicht gebruiken om (beleids)keuzes te maken die de
doelmatigheid bevorderen. Dit vormt de aanleiding van ons onderzoek.
Onderzoeksopzet
Dit rapport is een vervolg op ons rapport Hervorming awbz. Een simulatie van de gevolgen
(Algemene Rekenkamer, 2014). Hierin hebben we de mogelijke gevolgen van de hervorming voor de gebruikers van de langdurige zorg via een simulatie in kaart gebracht.
In dit vervolgrapport gaan we op zoek naar verklaringen voor de regionale verschillen
in het zorggebruik. We richten ons daarbij op de ouderen en chronisch zieken die 18
jaar of ouder zijn. Onze totale onderzoekspopulatie bevat 582.760 gebruikers. Deze
groep omvat circa 67% van de totale groep awbz-gebruikers die 18 jaar of ouder zijn.5
We hebben hun zorggebruik in heel 20126 (peiljaar) geanalyseerd op het niveau van de
32 zorgkantoorregio’s.7

5
De verhouding aantallen
gebruikers tussen de drie

Het zorggebruik bestaat in onze definitie uit twee componenten: het aantal gebruikers
en de omvang van de geleverde zorg per gebruiker. Voor grip op doelmatigheid moet
niet alleen gekeken worden naar hoeveel gebruikers er zijn, maar ook naar de omvang
van de zorg die per gebruiker geleverd wordt. De omvang van de geleverde zorg is
immers mede bepalend voor het niveau van de uitgaven. We berekenen de omvang van
geleverde vorm door zorgzwaarte x tijdsduur x gemiddeld tarief per zorgvorm (in § 1.4
illustreren we deze begrippen aan de hand van voorbeelden).8

sectoren binnen de AWBZ
was in 2012: 67% Verzorging
en Verpleging, 20% Gehandicaptenzorg en 13% Geestelijke Gezondheidszorg.
6
Ten tijde van ons onderzoek
(april- november 2014)
waren nog geen goede
gegevens over 2013 beschikbaar.
7
Zorgkantoren voerden tot
2015 de AWBZ uit. Sinds
2015 voeren de zorgkantoren de Wlz uit en worden zij
ook wel Wlz-uitvoerder
genoemd.
8
De omvang van de geleverde zorg is niet meer dan
een indicatie voor de werkelijke kosten. We lichten dit
in bijlage 4 toe.

Bij het zoeken naar verklaringen voor verschillen in het zorggebruik hebben we op
basis van een literatuurstudie en gesprekken met experts variabelen geïdentificeerd die
van invloed kunnen zijn op het zorggebruik. Dit is de eerste onderzoeksstap.
In de tweede onderzoeksstap hebben we geanalyseerd in welke mate deze variabelen
het zorggebruik werkelijk beïnvloeden. We hebben de volgende variabelen onderzocht:
leeftijd, geslacht, herkomstgroepering, samenstelling huishouden, eigen woning
bezit, inkomen, leefstijl (roken, alcohol en gewicht), omgevingsadressendichtheid
(stedelijkheid), (uren) mantelzorg per gemeente, gebruik Wmo en Zvw, en aanbod
intramurale zorg per regio (aantal bedden).
De derde onderzoeksstap betreft het bepalen van het niet-verklaarde zorggebruik per
zorgkantoorregio. Hiertoe hebben we eerst voor elke zorgkantoorregio het verwachte
zorggebruik modelmatig berekend. Dit hebben we gedaan op basis van de in stap 2
bepaalde invloed van de verklarende variabelen op het zorggebruik. Een voorbeeld: als
uit de analyse (tweede onderzoeksstap) blijkt dat de variabele leeftijd een grote invloed
heeft op het zorggebruik (ouderen maken meer gebruik van zorg) dan kennen we aan
een regio met een hoger aandeel ouderen ook een hoger aandeel gebruikers toe. Dit
noemen wij het verwachte zorggebruik in een regio. Het verschil tussen het verwachte

5

regionale verschillen in de langdurige zorg

en het werkelijke zorggebruik per regio is het niet-verklaarde gebruik in een zorgkantoorregio (derde onderzoeksstap). Met andere woorden:
werkelijk zorggebruik - verwacht zorggebruik = niet verklaard zorggebruik.
In welke mate alle door ons onderzochte variabelen samen het zorggebruik wel of niet
verklaren, verschilt per regio. We noemen deze verschillen de resterende regionale verschillen. We geven deze verschillen op kaart weer. Met het in kaart brengen van de
regionale verschillen brengen wij feitelijk in beeld welk deel van het zorggebruik niet
verklaard wordt door de in ons onderzoek betrokken variabelen.
We willen benadrukken dat het verwachte zorggebruik in een regio niet als norm
beschouwd kan worden. Het is de uitkomst van een modelmatige voorspelling.
We hebben deze analyses per leveringsvorm van de zorg uitgevoerd:
• zorg met verblijf in natura;
• zorg zonder verblijf in natura;
• zorg via een persoonsgebonden budget.
Wij hebben voor dit onderzoek samengewerkt met het Centraal Bureau voor de
Statistiek (cbs), dat voor ons de kwantitatieve analyses heeft uitgevoerd. De resultaten
van deze analyses worden via www.cbs.nl/cvb als open dataset beschikbaar gesteld.
Na deze kwantitatieve analyse hebben we op basis van gesprekken met het Ministerie
van vws, het Centrum indicatiestelling zorg (ciz), de zorgkantoren, Zorgverzekeraars
Nederland en met ActiZ een inventarisatie gemaakt van aanvullende verklaringen voor
zorggebruik.
Conclusies en aanbevelingen
Meest verklarende variabelen bieden weinig mogelijkheden tot sturing
Uit onze analyse van de invloed van de verschillende variabelen op het zorggebruik
blijkt dat óf en hoeveel zorg iemand gebruikt, het meest wordt verklaard door zijn of
haar leeftijd, de samenstelling van het huishouden waarin hij of zij leeft en het huishoudinkomen. Ook de gezondheidstoestand en de hulpbehoevendheid van de cliënt
- waarvoor we als indicatoren het gebruik van Zvw en Wmo hebben gebruikt - zijn relevant voor het verklaren van het zorggebruik. De invloed van de variabelen leeftijd en
gezondheidstoestand op het zorggebruik voor ouderen en chronisch zieken is niet verrassend. Ook de invloed van de variabelen samenstelling huishouden en het huishoudinkomen
komt overeen met de beschikbare literatuur hierover. Maar deze variabelen zijn niet of
nauwelijks door beleid te beïnvloeden. Daarmee bieden ze weinig mogelijkheden tot
sturen op doelmatiger zorggebruik.
Andere verklaringen nodig voor resterende regionale verschillen
De variabelen in ons onderzoek hebben de feitelijke verschillen in het regionaal zorggebruik deels kunnen verklaren. In welke mate alle door ons onderzochte variabelen
samen het zorggebruik verklaren, verschilt per regio. We noemen deze verschillen de
resterende regionale verschillen. Deze verschillen worden door andere factoren dan de
door ons onderzochte variabelen bepaald. We kunnen daarbij denken aan regionaal
aanbod en regionaal bepaalde gezondheidskenmerken. Wij bevelen de minister aan
om op zoek te gaan naar deze aanvullende verklaringen voor de regionale verschillen

6

algemene rekenkamer

in het zorggebruik. Wij geven in ons rapport een aanzet voor onderzoeksrichtingen
hiervoor. Als de minister meer inzicht heeft in welke verklaringen een rol spelen bij het
zorggebruik, kan zij verantwoordelijke partijen vragen om dit inzicht te gebruiken bij
het maken van (beleids)keuzes die de doelmatigheid van de langdurige zorg kunnen
bevorderen.
Uit onze analyse blijkt dat niet alle regionale verschillen op kwantitatieve wijze zijn te
verklaren. Over potentieel belangrijke factoren, zoals mantelzorg, leefstijl en (kwaliteit
van) aanbod, blijken onvoldoende goede gegevens beschikbaar om kwantitatieve analyses uit te voeren. Wij bevelen de minister aan om het vervolgonderzoek daarom vooral in kwalitatieve zin voort te zetten: regio’s met elkaar vergelijken en verantwoordelijke partijen in de regio’s met elkaar in gesprek laten gaan over onze (kwantitatieve)
resultaten. Zo zien we regio’s waar zowel het aantal gebruikers als de omvang van de
zorg per gebruiker relatief hoog is en regio’s waar beide juist relatief laag zijn. Ook
verschillen regio’s in de mate waarin mensen thuis dan wel in een verpleeg- of verzorgingshuis zorg ontvangen. Een kwalitatieve vergelijking van regio’s op deze punten
kan inzicht en handvatten bieden voor beleid en uitvoering.
Door per regio in samenhang te kijken naar de aantallen gebruikers en naar de omvang
van de geleverde zorg per gebruiker kan met aanvullend kwalitatief onderzoek meer
inzicht worden verkregen in waarom regio’s bijvoorbeeld verschillen in de gemiddelde
zorgzwaartes of tijdsduur van de genoten zorg (die de omvang van de geleverde zorg
bepalen). De minister en de uitvoerders kunnen deze kennis gebruiken om na te gaan
of de zorg doelmatiger kan door de aanpak in een bepaalde regio ook in andere regio’s
toe toepassen. Met ons onderzoek en door het beschikbaar stellen van de kwantitatieve
resultaten bieden wij de minister en de betrokken partijen hiervoor aanknopingspunten. Ook geven wij enkele mogelijke aanvullende verklaringen voor het zorggebruik
weer, zoals de mate van samenwerking in de zorgketen (huisarts, zorgverzekeraar,
zorgkantoor en gemeente). Daar waar bijvoorbeeld mantelzorg, persoonlijke verzorging thuis en zorg verleend door de huisarts optimaal op elkaar zijn afgestemd, zal een
zorggebruiker wellicht langer een beroep op zorg zonder verblijf doen. Pas als die zorg
niet meer toereikend is, zal de zorggebruiker overstappen naar zorg met verblijf.
Andere mogelijke verklaringen voor regionale verschillen in het zorggebruik zijn het
zorgaanbod in een regio en de kwaliteit van dit aanbod.
Terugdringen regionale verschillen zorggebruik Wlz op korte termijn moeilijk
De minister wil vanaf 2017 structureel € 500 miljoen op de Wlz besparen door onder
andere het terugdringen van regionale verschillen in indicatiestelling, zorggebruik en
inkoopprijzen. Uit ons onderzoek blijkt dat het zorggebruik voor zorg met verblijf - de
leveringsvorm die in het nieuwe stelsel onder de Wlz valt - vooral wordt verklaard door
leeftijd en samenstelling huishouden. Deze verklaringen bieden weinig sturingsmogelijkheden voor de minister om de regionale verschillen terug te dringen. Van de niet-verklaarde verschillen zijn de oorzaken niet bekend. Daardoor is ook niet bekend óf en
hoe de gewenste besparing via het terugdringen van regionale verschillen in het zorggebruik is te behalen. Wij concluderen daarom dat de minister nog onvoldoende onderbouwing en onvoldoende concrete handvatten heeft om de ingeboekte besparing te
realiseren.
Het is mogelijk dat de oorzaken van de niet-verklaarde verschillen wel door beleid
beïnvloedbaar zijn. Als de minister de besparing inderdaad wil realiseren met het
terugdringen van de regionale verschillen in het zorggebruik, bevelen wij haar aan om

7

regionale verschillen in de langdurige zorg

daar eerst aanvullend (kwalitatief ) onderzoek naar te doen. Daarnaast bevelen we de
minister aan om te bezien in hoeverre de wijze van bekostiging van de Wlz een rol kan
spelen bij het terugdringen van de regionale verschillen. De huidige wijze van bekostiging is namelijk grotendeels op historische gronden (namelijk de contracteerruimte9
van het voorgaande jaar) gebaseerd waarmee regionale verschillen mogelijk in stand
worden gehouden. We geven de minister hierbij in overweging om in de (nabije) toekomst bij de bekostiging het (op basis van objectieve variabelen berekende) verwachte
zorggebruik als uitgangspunt te nemen waarbij Wlz-uitvoerders voor extra budget een
inhoudelijke motivering moeten geven. Voorwaarde hiervoor is wel dat de minister
samen met de Wlz-uitvoerders overeenstemming bereikt over de wijze van berekening
van het verwachte zorggebruik. Ons onderzoek kan hiervoor aanknopingspunten bieden.
Waarborg gemeenschappelijke taal in de zorgketen
Bij de uitvoering van ons onderzoek ondervonden wij dat de uitvoeringsorganisaties bij
de registratie van gegevens verschillende definities hanteren en bepaalde gegevens niet
registreren. Dit bemoeilijkt de gegevensuitwisseling binnen de keten. Een goede gegevensuitwisseling is nodig voor een goede samenwerking tussen de ketenpartners en
voor de minister om de gehele keten in beeld te krijgen. Nu er vanaf 1 januari 2015
meer partijen betrokken zijn bij de langdurige zorg is het nog belangrijker dat al deze
partijen dezelfde taal spreken (standaardisering). De gegevens van Rijk, gemeenten en
de uitvoerende partijen (zoals zorgkantoren, zorgverzekeraars, ciz en het Centraal
Administratie Kantoor) moeten immers niet alleen volledig en juist zijn, maar ook
goed op elkaar aansluiten. Dat betekent dat alle betrokken partijen afspraken moeten
maken over definities, criteria en normen.
Dat belang van een gemeenschappelijke taal wordt erkend. Zo hebben de minister en
de ketenpartners in 2012 samen het platform Informatievoorziening Zorg en
Ondersteuning (IZO) opgericht en werken de ketenpartners vanaf 2015 met de standaarden die het Zorginstituut Nederland heeft uitgewerkt om informatie-uitwisseling
te verbeteren. Wij zijn positief over deze initiatieven. We bevelen de minister aan zich
ervan te verzekeren dat deze nieuwe standaarden niet alleen zorgen voor een gemeenschappelijke taal, maar ook zorgen voor een goede en volledige vastlegging en een
goede aansluiting tussen de gegevens die elke partij verzamelt.
Deze verbeterde data dienen vervolgens als open data en bij voorkeur ook op de kaart
te worden ontsloten via data.overheid.nl, uiteraard rekening houdend met de privacyregelgeving. Goede open zorgdata kunnen het zicht op de kwaliteit en kosten van de
zorg voor alle betrokken partijen (burgers, zorgverleners, overheden) verbeteren. Dit
stelt hen vervolgens in staat om beter geïnformeerd met elkaar in gesprek te gaan over
de kwaliteit en kosten van de zorg. In ons rapport Hervorming awbz. Een simulatie van de
gevolgen (Algemene Rekenkamer, 2014) hebben wij het belang van open data voor de
hervorming langdurige zorg ook al benoemd. Zo kan een open data platform het leren
over wat wel en niet werkt bevorderen.
9
Contracteerruimte is het
totale financiële kader dat
beschikbaar is voor de Wlzuitvoerders (en hun voorgangers ten tijde van de
AWBZ) voor de zorginkoop
voor een bepaald jaar.

8

algemene rekenkamer

Slotbeschouwing
Regionale verschillen ook relevant na hervorming
De niet-verklaarde regionale verschillen gaan over het gebruik van de langdurige zorg
in 2012, die destijds via de awbz werd bekostigd. In hoeverre deze regionale verschillen doelmatig en wenselijk zijn, is afhankelijk van de oorzaken achter de verschillen.
In hoeverre is er bijvoorbeeld sprake van overbesteding of onderbesteding? In hoeverre
wijzen de verschillen op een inefficiënte inzet van middelen? Hiervoor is inzicht in de
oorzaken van deze regionale verschillen van belang. Dat is de reden dat wij de minister
aanbevelen om middels kwalitatief onderzoek meer zicht te krijgen op de verklaringen
voor het zorggebruik en op de oorzaken van de regionale verschillen. Met dit inzicht
kan de minister vervolgens bepalen of en waar ze op moet sturen om eventuele ongewenste regionale verschillen terug te dringen.
Ook na de hervorming van de langdurige zorg is het vraagstuk van de (on)wenselijkheid van regionale verschillen nog relevant, bijvoorbeeld omdat nu meer wordt ingezet
op maatwerk waardoor regionale verschillen mogelijk juist kunnen toenemen. De hervorming maakt het vraagstuk ook complexer door andere bestuurlijke verhoudingen,
gewijzigde financieringssystemen, meer en andere veldpartijen en samenwerkingsverbanden. In hoeverre regionale verschillen in het nieuwe stelsel van langdurige zorg
(on)wenselijk zijn, is een vraag die niet eenvoudig te beantwoorden is omdat de oorzaken voor de verschillen nog niet volledig bekend zijn. Deze vraag zal bovendien voor de
Wmo 2015 wellicht anders worden beantwoord dan voor de Wlz en Zvw, omdat in de
eerstgenoemde wet maatwerk centraler staat dan in de laatste twee. Wij bevelen de
minister aan om dit vraagstuk te betrekken bij de evaluatie van de hervorming langdurige zorg.10
Samenvatting bestuurlijke reactie en nawoord Algemene Rekenkamer
Reactie staatssecretaris van vws
De staatssecretaris van vws stelt het op prijs dat de Algemene Rekenkamer de regionale verschillen in beeld heeft gebracht en heeft aangegeven welke objectieve factoren
van invloed kunnen zijn op het bestaan van de regionale verschillen. De staatssecretaris is het gedeeltelijk met onze conclusie eens dat de meest verklarende variabelen, te
weten leeftijd, gezondheidstoestand en inkomen, weinig mogelijkheden bieden om te
sturen op doelmatig zorggebruik. Hij is van mening dat onze conclusie weliswaar kan
gelden voor de ontwikkeling van de zorgbehoeften, maar dit hoeft, volgens de staatssecretaris, niet te gelden voor de zorgverlening en de organisatie daarvan. Hij geeft aan
dat de doelstelling van de hervorming juist is om een kanteling te bewerkstelligen
zodat, afhankelijk van de resterende mogelijkheden van de cliënt, de inzet van zorg
passend is: geen over- en geen onderbehandeling. De staatssecretaris verwacht dat,
ook in regio’s met een hoog zorggebruik (door een hoge leeftijd), de doelmatigheid
kan worden verbeterd.
10
De minister heeft het SCP
opdracht gegeven tot periodieke wettelijke beleidsevaluatie. De eerste evaluatie
zal voor 1 januari 2018 naar
de Tweede Kamer worden
verzonden.

De staatssecretaris deelt onze conclusie dat regionale verschillen ook van belang zijn
na de hervorming van de langdurige zorg. Hij merkt daarbij op dat de genoemde taakstelling betrekking heeft op de Wlz en niet op de andere domeinen (Wmo en Zvw) waar
de invloed van regionale verschillen anders is. De staatssecretaris bevestigt onze aanbeveling dat dit onderwerp ook een rol kan spelen bij de evaluatie van de hervorming
van de langdurige zorg.

9

regionale verschillen in de langdurige zorg

De staatssecretaris bevestigt onze verwachting dat regionale verschillen in het zorggebruik van de Wmo 2015 mogelijk zullen toenemen. Doordat gemeenten beleidsruimte
hebben en rekening houden met de individuele wensen en behoeften van hun burgers
en de lokale situatie zal sprake zijn van verschillen tussen gemeenten en regio’s.
De staatssecretaris geeft aan dat het niet goed mogelijk is om de analyse te vertalen
naar de beleidslijnen die binnen de verschillende domeinen ontwikkeld gaan worden.
Dit komt, aldus de staatssecretaris, omdat de analyse is gedaan voor de drie leveringsvormen van de voormalige awbz en niet de nieuwe indeling van de langdurige zorg
volgt, zoals die met ingang van 1 januari 2015 van toepassing is.
De staatssecretaris deelt onze conclusie dat nader onderzoek nodig is om ook zicht te
krijgen op de overige factoren die van invloed zijn op het zorggebruik en geeft aan dat
onze kwalitatieve analyse daarbij behulpzaam kan zijn.
Nawoord Algemene Rekenkamer
De staatssecretaris erkent - aangaande de ontwikkeling van de zorgbehoeften - onze
conclusie dat de meest verklarende variabelen van zorggebruik weinig mogelijkheden
bieden om te sturen op doelmatig zorggebruik. Wij begrijpen dat de staatssecretaris
daaraan toevoegt dat hij wel mogelijkheden ziet om de zorgverlening en de organisatie
daarvan doelmatiger in te richten. Tegelijkertijd zijn wij van mening dat hij daarmee
voorbijgaat aan onze boodschap dat de ingeboekte besparing van € 500 miljoen onvoldoende onderbouwd is.
De staatssecretaris geeft aan dat het niet goed mogelijk is om de analyse te vertalen
naar de beleidslijnen die binnen de verschillende domeinen ontwikkeld worden. De
door ons gehanteerde indeling voor de analyses is voortgekomen uit de beschikbaarheid en kwaliteit van data. Uiteraard hebben deze data hun beperkingen. Het belang
van de beschikbaarheid van actuele en kwalitatief goede (open) data wordt hiermee,
naar onze mening, onderstreept. Desondanks zijn wij van mening dat onze bevindingen voor zorg met verblijf vooral relevant blijven voor de Wlz en onze bevindingen over
zorg zonder verblijf vooral relevant kunnen zijn voor de wijkverpleging in de Zvw.

10

1

algemene rekenkamer

Inleiding
De zorguitgaven vormen de grootste groeipost binnen de collectieve uitgaven (zowel in
absolute als in relatieve zin). Het kabinet, dat die uitgaven wil beheersen, heeft mede
daarom per 1 januari 2015 een hervorming van de langdurige zorg doorgevoerd. Deze
hervorming gaat gepaard met een structurele bezuiniging oplopend tot € 3,5 miljard
na 2018 (vws, 2014d).
Een manier om de collectieve uitgaven te beheersen, is het vergroten van de doelmatigheid in de langdurige zorg. Besparingen door grotere doelmatigheid hebben de minste
gevolgen voor mensen die op langdurige zorg zijn aangewezen (az, 2010). Om grotere
doelmatigheid te bereiken, is inzicht nodig in de verklaringen voor het zorggebruik.
Als duidelijk is welke verklaringen een rol spelen, kan de minister van vws samen met
alle betrokken partijen dit inzicht gebruiken om (beleids)keuzes te maken die de doelmatigheid bevorderen.
De Algemene Rekenkamer heeft onderzoek gedaan naar verklaringen voor het uiteenlopende zorggebruik van ouderen en chronisch zieken. Daarmee willen we handvatten
bieden om de langdurige zorg doelmatiger te maken. Daarnaast beogen we met ons
onderzoek een bijdrage te leveren aan de vernieuwingsagenda voor de Wet langdurige
zorg, een van de nieuwe zorgwetten na de hervorming.
Leeswijzer
De hervorming langdurige zorg brengt een aantal wijzigingen met zich mee. De wijzigingen in de organisatie hiervan beschrijven we in § 1.1, de wijzigingen in de verantwoordelijkheden van de minister van vws in § 1.2. In § 1.3 komen de bezuinigingen
van de hervorming aan de orde. Tot slot beschrijven we in § 1.4 onze onderzoeksopzet.

1.1

Organisatie langdurige zorg gewijzigd
Langdurige zorg is zorg voor mensen met chronische beperkingen als gevolg van een
blijvende aandoening van fysieke, verstandelijke of mentale aard. Deze zorg kan op
verschillende manier geleverd worden (leveringsvormen): intramuraal, extramuraal of
via een persoonsgebonden budget (pgb). Intramurale zorg betekent dat een cliënt in
een instelling zorg ontvangt, ook wel zorg met verblijf genoemd. Extramurale zorg wil
zeggen dat de zorg bij een cliënt thuis wordt geleverd, ook wel zorg zonder verblijf
genoemd. Cliënten kunnen kiezen hoe ze de zorg ontvangen: zorg in natura of via een
pgb, waarbij de cliënt de zorg zelf inkoopt bij een zorgverlener.

11
We richten ons in dit onderzoek op de langdurige zorg
voor ouderen en chronisch
zieken ouder dan 18 jaar. De
Jeugdwet blijft in het vervolg buiten beschouwing.

De wijze waarop de langdurige zorg in Nederland is georganiseerd, is per 1 januari
2015 ingrijpend gewijzigd. Tot en met 2014 werd de langdurige zorg via de Algemene
wet bijzondere ziektekosten (awbz) geregeld. In de nieuwe situatie is de langdurige
zorg uit de awbz overgegaan naar vier wetten:
• de intensieve 24-uurs zorg naar de Wet langdurige zorg (Wlz);
• de persoonlijke verzorging en verpleging naar de Zorgverzekeringswet (Zvw);
• de ondersteunende zorg, zoals begeleiding of beschermd wonen, naar de Wet
maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015);
• de langdurige zorg voor jeugdigen naar de Jeugdwet.11

11

regionale verschillen in de langdurige zorg

Onderstaand en in het vervolg van ons rapport hebben wij ter illustratie fictieve voorbeelden van gebruikers van langdurige zorg opgenomen om een indruk te geven van
de gevolgen van deze hervorming voor de gebruikers van langdurige zorg.
Voorbeeld intramurale zorg
Mevrouw Dekker ontvangt intensieve zorg in verpleeghuis
Mevrouw Dekker is 79 jaar oud en lijdt aan ernstige dementie en heeft een kwetsbare gezondheid.
Ze raakt in toenemende mate de regie over haar leven kwijt. Daarom is mevrouw Dekker aange­
wezen op intensieve begeleiding en verzorging. Zo heeft zij hulp nodig met eten en drinken en haar
persoonlijke verzorging, zoals het wassen en aan- en uitkleden. Daarnaast kan zij niet meer zelf­
standig naar buiten gaan. Ook bij het bewegen binnenshuis heeft zij ondersteuning nodig. Om
mevrouw Dekker sociaal en emotioneel te steunen in de omgang met haar ziekte neemt zij deel
aan muziektherapie. Omdat mevrouw Dekker continu (verpleegkundige) aandacht nodig heeft,
ook ’s nachts, woont zij in een verpleeghuis. Mevrouw Dekker ontvangt deze vorm van zorg al een
jaar. Een jaar geleden viel deze zorg onder de AWBZ. De duur, intensiteit en inhoud van de zorg
werd toen vastgelegd in een zogeheten zorgzwaartepakket - in het geval van mevrouw Dekker is
dat “Zorgzwaartepakket 5 Verpleging en Verzorging”.
Omdat mevrouw Dekker dag en nacht intensieve zorg nodig heeft, wordt haar zorg sinds de her­
vorming van de langdurige zorg vanuit de Wlz geleverd.

Voorbeeld extramurale zorg
Meneer van Vliet ontvangt begeleiding en verpleging thuis
Meneer Van Vliet is 80 jaar oud en heeft geen kinderen. Sinds het overlijden van zijn vrouw, dreigt
meneer Van Vliet te vereenzamen. Daarom ontvangt hij individuele begeleiding. Hier leert meneer
Van Vliet op een betekenisvolle manier zijn vrije tijd te besteden en weer aansluiting te vinden bij
het sociale leven in zijn stad.
Een paar maanden geleden is meneer Van Vliet geopereerd. De wond geneest niet goed. Meneer
Van Vliet heeft daarom wondverzorging nodig. Hiervoor komt regelmatig een verpleegkundige bij
hem thuis langs.
Vòòr de hervorming van de langdurige zorg ontving meneer Van Vliet de zorg via de AWBZ. De
inhoud van de zorg was vastgelegd in zogeheten functies; in zijn geval de functies begeleiding en
verpleging. Sinds de hervorming wordt de begeleiding via de Wmo 2015 geleverd. De verpleging
maakt onderdeel uit van de Zvw.

De regering streeft met de hervorming van de langdurige zorg drie beleidsdoelen na:
• het verbeteren van de kwaliteit van zorg en ondersteuning;
• het vergroten van de betrokkenheid in de samenleving;
• het bewaken van de financiële houdbaarheid van de langdurige zorg en ondersteuning.
Vernieuwingsagenda voor de langdurige zorg
Naar aanleiding van de motie Otwin van Dijk c.s. (Tweede Kamer, 2014) heeft de
minister van vws voor de Wlz een zorgvernieuwingsagenda aangekondigd. In de
motie wordt aandacht gevraagd voor de grote verschillen in kwaliteit tussen aanbieders, het sterk aanbodgerichte karakter en de geringe prikkels voor zorgvernieuwing
in de langdurige zorg. De staatssecretaris van VWS heeft toegezegd de zorgvernieuwingsagenda vóór de zomer van 2015 aan de Tweede Kamer aan te bieden (vws, 2014b).

12

algemene rekenkamer

1.2

Verantwoordelijkheid minister van VWS gewijzigd
Tot 2015 viel de langdurige zorg onder de verantwoordelijkheid van de minister van
VWS. Dat houdt in dat de minister verantwoordelijk was voor zowel het beleid als voor
het toezicht op de uitvoering van het beleid. De uitvoering was in handen van een aantal (semi-) publieke organisaties, zoals het ciz voor de indicatiestelling en de zorgkantoren12 voor de inkoop van zorg. Met de hervorming langdurige zorg is de verantwoordelijkheid van de minister voor de Wlz niet veranderd. Voor het beleid en de uitvoering
van de Wmo 2015 zijn voortaan de gemeenten verantwoordelijk binnen de kaders van
de Wmo 2015. De minister is hier alleen nog verantwoordelijk voor het stelsel en “voor
de maatschappelijke effecten in relatie tot de doelstellingen van het systeem” (Eerste
Kamer, 2013: 6). Voor de zorg die naar de Zvw wordt overgeheveld (persoonlijke verzorging en verpleging) blijft de minister verantwoordelijk voor het stelsel en het
beleid, maar ligt de uitvoering sinds 2015 in handen van de private zorgverzekeraars.
We laten in de figuren 1, 2 en 3 op hoofdlijnen de actoren en verantwoordelijkheden
voor de Wlz, Zvw en Wmo 2015 zien. De Zvw en de Wlz zijn verzekeringswetten die de
financiering regelen van de curatieve en langdurige zorg. De Wmo 2015 regelt de organisatie van de maatschappelijk ondersteuning. De financiering van de Wmo 2015 wordt
geregeld in de Financiële verhoudingswet.

12
Zorgkantoren voerden tot
2015 de AWBZ uit. Sinds
2015 voeren de zorgkantoren de Wlz uit en worden zij
ook wel Wlz-uitvoerder
genoemd. De zorgkantoren
zijn nauw verbonden met
de zorgverzekeraar met het
grootste marktaandeel (de
zogeheten concessiehouder) in de desbetreffende
regio.

13

regionale verschillen in de langdurige zorg

Figuur 1   Wet langdurige zorg

Wet langdurige zorg
Budget

Soort zorg
Intensieve
24 uurszorg

Verdeling budget

€ 19,5 miljard
in 2015

Nederlandse Zorgautoriteit
verdeelt macrobudget onder
de Wlz-uitvoerders

Minister van VWS stelt
macrobudget vast
Beleid

Toegang

Inkoop van zorg

Toezicht

Verantwoordelijkheid
minister

Centrum indicatiestelling zorg

Wlz-uitvoerder
(voorheen zorgkantoor)

Kwaliteit:
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Rechtmatigheid en doelmatigheid:
Nederlandse Zorgautoriteit

Minister
van VWS
Budget

Centrum indicatiestelling zorg

Inspectie voor de
Gezondheidszorg

Nederlandse
Zorgautoriteit
Verdeelt budget,
houdt toezicht

Houdt
toezicht

Zorgkantoor

Koopt
zorg in

Zorgverlener
(zoals verpleeghuis)
Burger

Joris Fiselier Infographics

Verleent
toegang
tot zorg

14

algemene rekenkamer

Figuur 2  Zorgverzekeringswet

Zorgverzekeringswet*
Soort zorg

Budget

Persoonlijke
verzorging en
verpleging
(wijkverpleging)

€ 3 miljard
in 2015 (deel dat
vanuit AWBZ is
overgeheveld)

Verdeling budget

Minister van VWS stelt
macrobudget vast

Beleid

Toegang

Inkoop van zorg

Toezicht

Verantwoordelijkheid
minister

Wijkverpleegkundige
indiceert

Zorgverzekeraars

Kwaliteit:
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Rechtmatigheid en doelmatigheid:
Nederlandse Zorgautoriteit

Minister
van VWS
Budget

Inspectie voor de
Gezondheidszorg

Nederlandse
Zorgautoriteit

Houdt
toezicht

Zorginstituut Nederland
(zorgverzekeringsfonds)

Houdt
toezicht

Premies
en eigen
risico

Zorgverzekeraar

Burger
We gaan hierbij alleen in op het deel persoonlijke verzorging
en verpleging dat uit de AWBZ naar de Zvw is overgeheveld.

Verleent
toegang
tot zorg

Zorgverlener
(wijkverpleegkundige)

Joris Fiselier Infographics

Koopt
zorg in

15

regionale verschillen in de langdurige zorg

Figuur 3 Wet maatschappelijke ondersteuning 2015

Wmo 2015
Soort zorg

Budget

Verdeling budget

Ondersteunende zorg
zoals begeleiding of
beschermd wonen

€ 3,6 miljard in 2015
(deel dat vanuit AWBZ
is overgeheveld)
Minister van VWS
stelt macrobudget vast

Minister van BZK verdeelt
budget over de gemeenten

Beleid

Toegang

Inkoop van zorg

Toezicht

Verantwoordelijkheid
gemeente, minister
systeemverantwoordelijk

Gemeente moet
passende zorg bieden
(geen recht op zorg)

Gemeente

Gemeentelijk toezicht op kwaliteit,
rechtmatigheid en doelmatigheid

Minister
van VWS/BZK

Gemeente

Houdt
toezicht

Koopt
zorg in

Verlener van
ondersteuning

Burger

Joris Fiselier Infographics

Verleent
toegang
tot zorg

16

algemene rekenkamer

In de nieuwe situatie is de minister dus samen met andere partijen - gemeenten en
zorgverzekeraars - verantwoordelijk voor een doelmatige langdurige zorg en ondersteuning. De minister van vws blijft echter verantwoordelijk voor de werking van het
gehele stelsel - toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid - van de langdurige zorg
en ondersteuning.

1.3

Beheersen uitgavengroei in de langdurige zorg
De zorguitgaven vormen de grootste groeipost binnen de collectieve uitgaven van de
rijksoverheid. Dat geldt in het bijzonder voor de langdurige zorg die tot 1 januari 2015
gefinancierd werd vanuit de awbz. Zo stegen de geraamde awbz-uitgaven van ongeveer € 20,7 miljard in 2004 (vws, 2003) naar € 27,9 miljard in 2012 naar ongeveer
€ 28,1 miljard in 2014 (vws, 2013b).13 Voor een deel kunnen de stijgende uitgaven voor
de langdurige zorg verklaard worden door de vergrijzing. Het Sociaal Cultureel
Planbureau (scp) verwacht dat (bij ongewijzigd beleid en gelijkblijvende prijzen) door
de vergrijzing de collectief gefinancierde zorg voor alleen de sector verpleging en verzorging in 2030 zal zijn gegroeid met 51% ten opzichte van 2009 (scp, 2012). Het
grootste deel van deze groei komt voor rekening van het volume van intramurale zorg
(zorg met verblijf ).
Het kabinet-Rutte/Asscher streeft naar beheersing van de collectieve zorguitgaven. Het
kabinet heeft mede daarom per 1 januari 2015 een stelselwijziging ingevoerd: de hervorming langdurige zorg. Deze stelselwijziging gaat gepaard met onderstaande bezuinigingen (vws, 2014d).
Tabel 1  Bezuinigingen Hervorming Langdurige Zorg 2015-2018 en structureel

13
Genoemde uitgaven zijn
niet gecorrigeerd voor infla-

2015
€ 2,2 miljard

2016

2017

2018

structureel

€ 2,5 miljard

€ 3,2 miljard

€ 3,3 miljard

€ 3,5 miljard

tie.
14
In het Jaarverslag van het
Ministerie van VWS 2013 is
de realisatie AWBZ over
2013 op € 27,5 miljard
gesteld (VWS, 2014e).
15
Zorgaanbieders hadden in
de AWBZ de mogelijkheid
tot (her-)indiceren via standaard indicatieprotocollen,
herindicaties onder taakmandaat en indicatiemeldingen 80+.
16
Indicaties voor zorg met
verblijf werden in de AWBZ
geformuleerd in zorgzwaartepakketten (ZZP’s). Ieder
ZZP is toegesneden op een
groep cliënten met een
vooraf vastgesteld cliëntprofiel.

De bezuiniging moet de voorziene groei (bij ongewijzigd beleid) van de uitgaven in de
langdurige zorg compenseren, zodat de uitgaven op het niveau van 2013 blijven.14
Terugdringen regionale verschillen in de Wet langdurige zorg
Voor de Wlz ziet de minister van VWS een structureel besparingspotentieel van € 500
miljoen in 2017 door onder andere het terugdringen van regionale verschillen. Deze
€ 500 miljoen, die ook al in het Regeerakkoord 2012 is opgenomen, is al in bovenstaande tabel verwerkt. De minister heeft al in 2010 onderzoeken laten uitvoeren naar
de aanwezigheid van regionale verschillen in de langdurige zorg. Op basis van deze
onderzoeken zijn grote (onverklaarbare) regionale verschillen aangetoond (vws,
2014a, zie ook cpb, 2015). Deze eerdere onderzoeken hebben de regionale verschillen
nog onvoldoende kunnen verklaren. De minister van vws wil besparen door die regionale verschillen op drie terreinen terug te dringen (vws, 2014a).
Ten eerste ziet de minister de mogelijkheid om op het terrein van de indicatiestelling
besparingen te realiseren. Daarvoor wil zij de rol van het ciz versterken en het (her)
indiceren door zorgaanbieders niet langer toestaan.15 Waar het ciz onder de awbz in
zorgzwaartepakketten (zzp’s)16 en uren indiceerde, stelt het ciz onder de Wlz alleen
nog een zorgprofiel vast. Het aantal zorgprofielen is veel geringer dan het aantal zzp’s.
Het zorgprofiel wordt in samenspraak tussen cliënt en zorgaanbieder verder uitgewerkt in het zogeheten zorgplan. Op deze wijze wordt maatwerk mogelijk gemaakt.

17

regionale verschillen in de langdurige zorg

De tweede mogelijkheid om regionale verschillen terug te dringen, ziet de minister bij
de inkooptarieven. In de praktijk blijkt volgens de minister dat de ene instelling ruim
voldoende uitkomt met het tarief, terwijl het voor de andere ontoereikend is.
Gemiddeld behalen de instellingen een goed rendement. De minister veronderstelt
daarom dat er ‘enige ruimte zit in de tariefstelling’.
Ten slotte ziet de minister in het zorggebruik een manier om de regionale verschillen
terug te dringen. Onder de Wlz worden de zorgkantoren (Wlz-uitvoerders) meer dan
onder de awbz geprikkeld om de zorg doelmatiger uit te voeren. Zij moeten praktijkvariatie inzichtelijk maken en met zorgaanbieders bespreken. En vervolgens moeten ze
hun zorginkoop daarop aanpassen. De minister ziet hierin niet alleen een manier om
de zorg doelmatiger te maken, maar ook om kwaliteitsverbetering te bewerkstelligen.
We richten ons in dit onderzoek op de verklaringen van (regionale verschillen in) het
zorggebruik van de gehele langdurige zorg. Met dit onderzoek actualiseren we het beeld
van de regionale verschillen (de eerdere onderzoeken waar de minister naar verwijst,
hadden betrekking op de jaren 2006 en 2008) en beogen we de minister handvatten te
bieden om het zorggebruik verder te verklaren.

1.4

Op zoek naar verklaringen voor zorggebruik
Dit rapport is een vervolg op ons rapport Hervorming awbz. Een simulatie van de gevolgen
(Algemene Rekenkamer, 2014). Hierin hebben we de gevolgen van de hervorming voor
de gebruikers van de langdurige zorg in kaart gebracht. In dit vervolgrapport gaan we
op zoek naar verklaringen voor de regionale verschillen in het zorggebruik. Wij hebben voor dit onderzoek samengewerkt met het cbs, dat voor ons de kwantitatieve analyses heeft uitgevoerd. De resultaten van deze analyses worden via www.cbs.nl/cvb
beschikbaar gesteld. Onze tussentijdse resultaten hebben we twee keer met een expertteam besproken waarin vertegenwoordigers zaten van het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu (rivm), het Sociaal Cultureel Planbureau (scp), het cbs,
de Vrije Universiteit, de Erasmus Universiteit en de Radboud Universiteit. Wij lichten
in bijlage 4 kort onze methode toe. Voor een uitgebreide toelichting verwijzen we naar
de onderzoeksbeschrijving van het cbs. Deze toelichting staat op www.cbs.nl/cvb.

17
Onder een somatische aandoening wordt een actuele
lichamelijke ziekte of aandoening verstaan, die nog
kan genezen of verbeteren.
Onder een psychogeriatrische aandoening wordt een
ziekte, aandoening of stoornis in of van de hersenen
verstaan (mede) als gevolg
van ouderdom.
18
De verhouding aantallen
gebruikers tussen de drie
sectoren binnen de AWBZ
was in 2012: 67% Verzorging
en Verpleging, 20% Gehandicaptenzorg en 13% GGZ.

Reikwijdte onderzoek: langdurige zorg voor ouderen en chronisch zieken
In dit onderzoek richten we ons op de groep cliënten met een somatische of psychogeriatrische aandoening die 18 jaar of ouder zijn.17 Dit betreft de langdurige zorg voor
ouderen en chronisch zieken. Onze totale onderzoekspopulatie bevat 582.760 gebruikers. We hebben hun zorggebruik gedurende heel 2012 (peiljaar) geanalyseerd. We
hebben voor deze groep gekozen omdat deze groep circa 67%18 van de totale gebruikers van de langdurige zorg vormt en ook de grootste financiële omvang heeft (cbs,
2013). Dit betekent dat we de gehandicaptenzorg, de langdurige geestelijke gezondheidszorg en de jeugdzorg niet in dit onderzoek hebben betrokken.
Zorggebruik: aantal gebruikers en omvang geleverde zorg
Het zorggebruik bestaat in onze definitie uit twee componenten: het aantal gebruikers
en de omvang van de geleverde zorg per gebruiker. Voor grip op doelmatigheid moet
zowel gekeken worden naar hoeveel gebruikers er zijn als ook naar de omvang van de
zorg die geleverd wordt. De omvang van de geleverde zorg is immers ook bepalend
voor de omvang van de uitgaven. De omvang van de geleverde zorg hebben wij als volgt

18

19

algemene rekenkamer

berekend: zorgzwaarte x de tijdsduur van het gebruik x het gemiddelde tarief per zorgvorm.19

De omvang van de geleverde zorg is niet meer dan
een indicatie voor de werke-

Voorbeeld van de omvang van geleverde zorg (zorgzwaarte x tijdsduur x gemiddeld

lijke kosten. We lichten dit

tarief)

in bijlage 4 toe.

Mevrouw Dekker heeft ernstige dementie. Ze gebruikt daarom een zware vorm van zorg. Onder

20
We hebben multilevel

de AWBZ kreeg mevrouw Dekker zorgzwaartepakket Verpleging en Verzorging 5; daaronder valt
intensieve begeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging (zorgzwaarte). Deze zorg heeft

regressie analyses uitge-

mevrouw Dekker in totaal 20 uur per week nodig (tijdsduur).

voerd. Hierbij gaat het om

Meneer Van Vliet dreigt na het overlijden van zijn vrouw te vereenzamen en heeft een slecht

de invloed van de variabelen

genezende wond. Hij ontvangt een lichte vorm van zorg in de vorm van individuele begeleiding en

rekening houdend met de
invloed van de andere varia-

verpleging (zorgzwaarte). Deze zorg ontvangt hij drie uur per week (tijdsduur).

belen in het model. De

Aan het soort zorg dat mevrouw Dekker en meneer Van Vliet ontvangen zijn uiteraard kosten

afhankelijke variabele was

verbonden (in dit onderzoek zijn hiervoor gemiddelde tarieven per zorgvorm gebruikt). De

op persoonsniveau.

intensieve, complexe zorg die mevrouw Dekker ontvangt, is uiteraard duurder dan de lichtere

21

vormen van zorg die meneer Van Vliet ontvangt.

Autochtoon, westers allochtoon of niet-westers allochtoon.
22
Voor het inkomen is gebruik

Onderzoeksmethode
Bij het zoeken naar verklaringen voor verschillen in het zorggebruik hebben we op
basis van een literatuurstudie en gesprekken met experts variabelen geïdentificeerd die
van invloed kunnen zijn op het zorggebruik. Dit is de eerste onderzoeksstap.

gemaakt van het gestandaardiseerd besteedbaar
huishoudensinkomen. Dit is
het bruto-huishoudensinkomen verminderd met
betaalde inkomensoverdrachten, premies inkomensverzekeringen,
premies ziekte­­kosten­­
verzekeringen en belastin-

In de tweede onderzoeksstap hebben we geanalyseerd in welke mate deze variabelen
het zorggebruik beïnvloeden.20 We hebben de volgende kenmerken (variabelen) onderzocht: leeftijd, geslacht, herkomstgroepering21, samenstelling huishouden, eigen
woning bezit, inkomen22, leefstijl (roken, alcohol en gewicht)23, omgevingsadressendichtheid (stedelijkheid), (uren) mantelzorg per gemeente, gebruik Wmo24en Zvw25, en
aanbod intramurale zorg per zorgkantoorregio (aantal bedden). De uitkomsten hiervan beschrijven we in § 2.2, § 3.2 en § 4.2.

gen op inkomen en vermogen. Het besteedbaar
huishoudensinkomen is
gecorrigeerd voor verschillen in grootte en samenstelling van het huishouden.
23
De gegevens over leefstijl,
mantelzorg en omgevingsadressendichtheid waren
alleen op gemeenteniveau
beschikbaar i.p.v. persoonsniveau.
24

De derde onderzoeksstap betreft het bepalen van het niet verklaarde zorggebruik per
zorgkantoorregio. Hiertoe hebben we eerst voor elke zorgkantoorregio het verwachte
zorggebruik berekend. Dit hebben we gedaan op basis van de in stap 2 bepaalde
invloed van de verklarende variabelen op het zorggebruik. Een voorbeeld: als uit de
analyse (tweede onderzoeksstap) blijkt dat de variabele leeftijd een grote invloed heeft
op het zorggebruik (ouderen maken meer gebruik van zorg) dan kennen we aan een
regio met een hoger aandeel ouderen ook een hoger aandeel gebruikers toe. Dit noemen wij het verwachte zorggebruik in een regio. Het verschil tussen het verwachte en
het werkelijke zorggebruik per regio is het niet-verklaarde gebruik in een zorgkantoorregio (derde onderzoeksstap). Met andere woorden: werkelijk zorggebruik - verwacht
zorggebruik = niet-verklaard zorggebruik. De uitkomsten hiervan beschrijven we in
§ 2.3, § 3.3 en § 4.3.

Gebruik van huishoudelijke
verzorging gefinancierd uit
de Wmo 2007.
25
Per persoon is bepaald of
het eigen risico van de
Zorgverzekeringswet (Zvw)
in 2011 al dan niet volledig is
verbruikt.

In welke mate alle door ons onderzochte variabelen samen het zorggebruik verklaren,
verschilt per regio. We noemen deze verschillen de resterende regionale verschillen.
We geven deze verschillen op kaart weer. Met het in kaart brengen van de regionale
verschillen brengen wij feitelijk in beeld welk deel van het zorggebruik niet verklaard
wordt door de in ons onderzoek betrokken variabelen.

19

regionale verschillen in de langdurige zorg

We willen benadrukken dat het verwachte zorggebruik in een regio niet als norm
beschouwd kan worden. Het is de uitkomst van een modelmatige voorspelling.
Analyses per leveringsvorm: relevantie voor verschillende nieuwe doelgroepen
We hebben onze analyses voor de drie verschillende leveringsvormen van zorg uitgevoerd: zorg met verblijf (zmv), zorg zonder verblijf (zzv) en persoonsgebonden budgetten (pgb). Voor iedere leveringsvorm hebben we zowel een analyse voor aantallen
als voor omvang van de zorg per gebruiker gemaakt.26
Simulatie gevolgen hervorming langdurige zorg
Wij hebben voor onze groep cliënten27 (onderzoekspopulatie) op basis van de indicatie
per gebruiker gesimuleerd onder welke wet hij/zij in de nieuwe situatie zou vallen. Op
deze manier laten we zien voor welke doelgroepen onze resultaten per zorgvorm relevant zijn. Deze simulatie is op dezelfde manier gedaan als in ons eerdere rapport
Hervorming awbz. Een simulatie van de gevolgen (Algemene Rekenkamer, 2014). Omdat de
doelgroep in het huidige onderzoek beperkt is tot ouderen en chronisch zieken wijkt
het beeld licht af van ons eerdere rapport. Ouderen en chronisch zieken maken bijvoorbeeld relatief meer gebruik van persoonlijke verzorging en verpleging die in de
nieuwe situatie naar de Zvw over gaat. We willen benadrukken dat we met deze simulatie niet de reële situatie direct na ingang van de hervorming in 2015 schetsen. Wij gaan
namelijk uit van het aantal mensen en het type zorg zoals deze in 2012 binnen de awbz
golden. Bovendien is er sprake van overgangsrecht voor de mensen die voor 1 januari
2015 gebruik maakten van de awbz, waardoor de situatie in 2012 niet zonder meer met
de nieuwe situatie te vergelijken is. Mensen die voor 1 januari 2015 in een instelling
verbleven, behouden hun recht en hun plek in de instelling. Voor de meeste overige
mensen die voor deze datum awbz-zorg gebruikten, geldt dat zij hun recht op zorg
behouden gedurende de looptijd van hun indicatiebesluit, maar uiterlijk tot 2016. Tot
slot is de nieuwe situatie ook afhankelijk van hoe gemeenten invulling geven aan hun
maatwerkvoorzieningen.

26
Via www.cbs.nl zijn ook de
resultaten beschikbaar voor
de analyses van onze totale
onderzoekspopulatie (alle
leveringsvormen bij elkaar
hebben opgeteld).
27
In dit onderzoek richten we
ons op de groep cliënten
met een somatische of psychogeriatrische aandoening
die 18 jaar of ouder zijn. Dit
betreft de langdurige zorg
voor ouderen en chronisch
zieken (582.760 personen).
Dit is exclusief cliënten voor
de gehandicaptenzorg,
geestelijke gezondheidszorg
en jeugdigen.

20

algemene rekenkamer

Figuur 4  Onder welke wet zouden de cliënten (onderzoekspopulatie 2012) na 1 januari 2015 vallen?
Zvw

Zvw/Wmo 2015

Wmo 2015

Zorg zonder verblijf in natura
390.650 personen

Zorg met verblijf in natura
241.470 personen

20
%

17
%
13
%

10%

3%

63

%

Persoonsgebonden budget
29.210 personen
74%

61

%
19%

17
%

3%

Joris Fiselier Infographics

Wlz

De simulatie laat zien dat onze resultaten over zorg met verblijf vooral relevant zijn
voor de minister en Wlz-uitvoerders (Wlz) en in iets minder mate voor de zorgverzekeraars (Zvw). De resultaten over zorg zonder verblijf en het pgb zijn vooral relevant voor
de minister en voor de zorgverzekeraars (Zvw). Daarbij valt op dat van iedere leveringsvorm ook een deel van de cliënten (10% tot 20%) waarschijnlijk terechtkomt onder
zowel de Zvw als de Wmo 2015 (groen/gele symbolen in figuur 4). Deze cliënten ontvangen hun verpleging en verzorging via de Zvw en hun begeleiding via de Wmo 2015.
Data over 2012
We hebben het kwantitatieve deel van ons onderzoek uitgevoerd in samenwerking met
het CBS in de periode april tot en met november 2014. We hebben ons onderzoeksbestand over het zorggebruik in 2012 samengesteld met data van het ciz, het cak en
Vektis. In april 2014 waren er nog geen goede gegevens over 2013 beschikbaar; het was
ook niet mogelijk die naderhand aan ons onderzoeksbestand toe te voegen.
Het koppelen van de bestanden van het ciz, het cak en Vektis, en daarmee het verzamelen van goede en betrouwbare gegevens over zorggebruik, was lastig. De gegevens
sloten namelijk onvoldoende op elkaar aan omdat de uitvoeringsorganisaties soms
verschillende definities hanteren of bepaalde gegevens niet registreren. In de onderzoeksbeschrijving van het cbs wordt toegelicht hoe we hiermee zijn omgegaan. Deze
toelichting staat op www.cbs.nl/cvb. Zo hebben we de functie behandeling (zorg zonder verblijf ) niet mee kunnen nemen in dit onderzoek door het ontbreken van goede
data hierover.

21

regionale verschillen in de langdurige zorg

1.5

Leeswijzer
We brengen in dit rapport de regionale verschillen in het langdurige zorggebruik in
beeld. De kwantitatieve analyses per leveringsvorm komen in hoofdstuk 2 (zorg met
verblijf ), hoofdstuk 3 (zorg zonder verblijf ) en hoofdstuk 4 (persoonsgebonden budget) aan de orde. In hoofdstuk 5 geven we een overkoepelende slotbeschouwing.
We gaan per leveringsvorm eerst in op welke variabelen het meeste invloed hebben op
het zorggebruik. Vervolgens brengen we in kaart welk deel van het zorggebruik wel en
welk deel niet verklaard wordt. Daarnaast geven we per leveringsvorm een overzicht
van mogelijke aanvullende verklaringen voor het zorggebruik. Aangezien we willen dat
de afzonderlijke hoofdstukken zoveel mogelijk zelfstandig leesbaar zijn, is enige overlap in de aanvullende verklaringen onvermijdelijk. In de slotbeschouwing gaan we in
op de relevantie van de regionale verschillen in de situatie na de hervorming.

22

algemene rekenkamer

2 Zorg met verblijf
Uit onze analyse blijkt dat leeftijd en samenstelling huishouden de belangrijkste verklarende variabelen zijn voor het gebruik van zorg met verblijf. Dat de variabele leeftijd het
zorggebruik voor ouderen en chronisch zieken voor een belangrijk deel verklaart, is
niet verrassend. De invloed van de variabele huishoudsamenstelling komt overeen met de
beschikbare literatuur hierover. Maar deze variabelen zijn slechts in beperkte mate
door beleid te beïnvloeden. Ze bieden daarmee weinig mogelijkheden tot sturen op
doelmatiger zorg.
De resterende, niet-verklaarde regionale verschillen in het gebruik van zorg met verblijf zijn het kleinst in vergelijking met de andere twee leveringsvormen. Dit geldt
zowel voor het aantal gebruikers van de zorg als voor de omvang van de geleverde zorg
per gebruiker.
Leeswijzer
In § 2.1 geven we een beschrijving van onze onderzoekspopulatie voor zorg met verblijf. Welke zorg hadden deze cliënten in 2012? Daarnaast simuleren we in deze paragraaf onder welke wet deze cliënten in de nieuwe situatie zouden vallen. In § 2.2 geven
we weer welke variabelen het zorggebruik het meeste verklaren. In § 2.3 brengen we in
beeld welk zorggebruik niet verklaard wordt door onze variabelen. Ten slotte benoemen we in § 2.4 mogelijke aanvullende verklaringen.

2.1

Beschrijving van cliënten
In 2012 waren er 241.470 ouderen en chronisch zieken in Nederland die gebruikmaakten van zorg met verblijf in natura.
• 63% van hen had onder de awbz een indicatie voor zorgzwaartepakket (zzp) 4 of
hoger. Deze mensen zouden onder de nieuwe Wlz ook een indicatie voor zorg met
verblijf ontvangen.
• 20% had een indicatie voor zzp 1, 2 of 3. Deze mensen zouden na 1 januari 2015
voor de Wmo 2015 en/of de Zvw in aanmerking komen.
• 17% van deze mensen was geïndiceerd voor geriatrische revalidatiezorg die na de
hervormingen onder de Zvw valt.
De bevindingen in dit hoofdstuk zijn daarmee vooral van belang voor de minister van
vws en de Wlz-uitvoerders, zoals het ciz en de zorgkantoren.

23

regionale verschillen in de langdurige zorg

Figuur 5 Zorg met verblijf: onder welke wet zouden de cliënten (onderzoekspopulatie 2012) na 1 januari 2015 vallen?
Wlz

Zvw

Zvw/Wmo 2015

Wmo 2015

Zorg zonder verblijf in natura
390.650 personen

Zorg met verblijf in natura
241.470 personen

17
%

20

%
13
%

10%

3%

63
%

74%

61
%
19%
17
%

2.2

3%

Joris Fiselier Infographics

Persoonsgebonden budget
29.210 personen

Invloed van variabelen
De door ons onderzochte variabelen verklaren de aantallen gebruikers (kans op gebruik)
beter dan de omvang van de geleverde zorg per gebruiker. We lichten hieronder de
variabelen met de meeste invloed kort toe. In bijlage 3 lichten we alle variabelen toe.

28
Institutionele huishoudens
zijn instellingen zoals verpleeg-, verzorgings- en kin-

Leeftijd
Voor de kans op gebruik van zorg met verblijf is leeftijd de variabele met de meeste
invloed. Oudere mensen maken vaker gebruik van deze leveringsvorm. De zorgomvang stijgt licht naarmate de leeftijd toeneemt.

dertehuizen, gezinsvervangende tehuizen,
revalidatiecentra en penitentiaire inrichtingen.
29
Op basis van bevolkings­

Samenstelling huishouden
Alleenstaanden met of zonder kinderen hebben een iets grotere kans op zorg dan
samenwonenden met kinderen. Samenwonenden zonder kinderen hebben de kleinste
kans op gebruik van zorg met verblijf. Zoals te verwachten is, hebben mensen die in
een institutioneel huishouden wonen28 de grootste kans op het gebruik van zorg met
verblijf en ook de grootste zorgomvang. Eénpersoonshuishoudens hebben de kleinste
zorgomvang.

samenstelling en regiokenmerken is voor iedere zorgkantoorregio berekend hoe
veel zorggebruik we hier
verwachten. Deze verwachting is berekend door
gebruik te maken van de
kennis uit ons regressiemodel over het effect van de
verklarende variabelen
(onderzoeksstap 2). Een
voorbeeld: uit de regressieanalyse blijkt dat ouderen
meer gebruik maken van
zorg. Daarom wordt in een
zorgkantoorregio met een
hoger aandeel ouderen ook
een hoger aantal gebruikers
verwacht.

2.3

Zorggebruik in beeld
In deze paragraaf brengen we per zorgkantoorregio in beeld waar het werkelijke zorggebruik dicht in de buurt ligt bij wat we op grond van onze verklarende variabelen verwachten en waar het gebruik hoger of lager ligt dan we op grond van de variabelen verwachten (dit noemen we hierna het verwachte zorggebruik of de verwachting).29 Dit
doen we om per regio in beeld te brengen welk zorggebruik niet verklaard wordt door
onze variabelen. We laten de verschillen (tussen verwacht en werkelijk zorggebruik)

24

algemene rekenkamer

zien op kaarten, ingedeeld in zorgkantoorregio’s. Voor de namen van de zorgkantoorregio’s verwijzen we naar bijlage 1.
In figuur 6 zien we dat in grote delen van Nederland het werkelijke gebruik van zorg
met verblijf niet ver afwijkt van wat we verwachten op grond van de door ons onderzochte variabelen. In de helft van de regio’s - 16 van de 32 - wijken zowel het werkelijke
aantal gebruikers als de omvang van de zorg minder dan 5% af van wat we op grond
van onze variabelen verwachten.
We zien wel enige verschillen in de resultaten tussen de aantallen gebruikers en de
omvang per gebruiker. We lichten dit hieronder verder toe. Daarbij gaan we eerst in op
het linkerdeel van figuur 6 waarin de uitkomsten voor de kans op gebruik (aantallen
gebruikers) zijn opgenomen. Daarna gaan we in op het rechterdeel van figuur 6 over
de omvang van de geleverde zorg per gebruiker.
Figuur 6  Zorg met verblijf: werkelijk gebruik ten opzichte van verwacht gebruik (onderzoekspopulatie 2012)

Meer dan 15 % lager
Tussen 5 % en 15 % lager
Minder dan 5% afwijking
Tussen 5 % en 15 % hoger
Meer dan 15 % hoger

Omvang gebruik

Joris Fiselier Infographics

Aantal gebruikers

Aantallen gebruikers
Als we alleen naar de aantallen gebruikers kijken, zien we dat in 21 regio’s minder dan
5% wordt afgeweken van de verwachting. In 11 van de 32 regio’s is het verschil met de
verwachte aantallen zorggebruikers meer dan 5% (figuur 6 linker kaart). Voor zes
regio’s liggen de aantallen zorggebruikers meer dan 5% hoger en voor vijf regio’s
meer dan 5% lager dan verwacht. De resterende regionale verschillen wijzen erop dat
er nog regionaal bepaalde factoren zijn, zoals regionaal zorgaanbod of regionaal
bepaalde gezondheidskenmerken, die het zorggebruik beïnvloeden. Deze nog onbekende factoren zorgen ervoor dat het werkelijke gebruik van zorg met verblijf in een
aantal regio’s hoger of lager ligt dan de verwachting.

25

regionale verschillen in de langdurige zorg

Omvang zorg per gebruiker
Dit beeld wordt iets anders als we kijken naar de zorgomvang per gebruiker (figuur 6
rechter kaart). Ook nu zijn er elf regio’s die meer dan 5% afwijken van de verwachting,
maar dit zijn over het algemeen andere regio’s dan voor de aantallen gebruikers. De
afwijkingen zijn nu ook iets groter. Voor zeven regio’s ligt de werkelijke zorgomvang
per gebruiker meer dan 5% hoger verwacht. Voor drie regio’s ligt de werkelijke zorg­
omvang per gebruiker meer dan 5% lager dan verwacht en voor één regio zelfs meer
dan 15% lager. De afwijkingen in de omvang en aantallen zijn goed te zien in figuur 7
waarin we alle afwijkingen in aantallen en omvang per zorgkantoorregio weergeven.
De groene balken voor omvang vertonen iets hogere afwijkingen dan de blauwe voor
aantallen.
Figuur 7  Zorg met verblijf: mate waarin regio’s afwijken van het verwachte zorggebruik (onderzoekspopulatie 2012)
Aantal: afwijking van de verwachting (in % van de verwachte waarde)
Omvang: afwijking van de verwachting (in % van de verwachte waarde)
-25%

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

Zaanstreek/Waterland
Nieuwe Waterweg Noord
’t Gooi
Twente
Midden-IJssel
Apeldoorn/Zutphen
Delft/Westland/Oostland
Nijmegen
Rotterdam
Zuid-Hollandse Eilanden
Waardenland
Amstelland en De Meerlanden
Utrecht
Zuid-Limburg
Zwolle
Midden-Holland
Zuidoost-Brabant
Kennemerland
Noord-Holland Noord
West-Brabant
Arnhem
Noordoost-Brabant
Drenthe
Flevoland
Friesland
Haaglanden
Groningen
Midden-Brabant
Zuid-Holland Noord
Noord- en Midden-Limburg
Zeeland
Amsterdam
-25%

26

algemene rekenkamer

We zien in figuur 7 ook dat in sommige regio’s waar meer gebruikers zijn dan we op
basis van onze variabelen verwachten (blauwe balk) de werkelijke zorgomvang per
gebruiker lager ligt dan verwacht (groene balk). Voorbeelden zijn de regio’s
Zaanstreek/Waterland en Nieuwe Waterweg Noord. Dit toont aan dat een relatief hoog
aantal gebruikers nog niet hoeft te betekenen dat ook het totale zorggebruik (aantal x
omvang) in een regio hoog is en dat daarmee ook de uitgaven relatief hoog zijn. De
kosten voor de hoge aantallen zorggebruikers worden in sommige regio’s wellicht
gecompenseerd door lage kosten per persoon vanwege de lage zorgomvang. We stellen vast dat voor een goed inzicht in het zorggebruik in een regio informatie over
alleen de aantallen niet voldoende is.
Voorbeeld van de omvang van geleverde zorg (zorgzwaarte x tijdsduur x gemiddeld
tarief)
Terug naar het voorbeeld van mevrouw Dekker, die aan ernstige dementie lijdt en daarom een
zware vorm van zorg ontvangt, waaronder intensieve begeleiding, persoonlijke verzorging en
verpleging voor 20 uur per week. Mevrouw Dekker heeft een hoge zorgomvang.
Een medebewoonster in het verpleeghuis van mevrouw Dekker, mevrouw Schreuder, lijdt aan een
minder ernstige vorm van dementie. Mevrouw Schreuder ontvangt dezelfde vormen van zorg,
maar in minder intensieve mate. Ook heeft mevrouw Schreuder de zorg maar zo’n elf uur per week
nodig. Mevrouw Schreuder heeft dus een lagere zorgomvang dan mevrouw Dekker.
In een regio waar veel mensen (veel zorggebruikers) wonen met klachten als mevrouw Schreuder
(lagere zorgomvang), kan het totale zorggebruik lager zijn (aantallen gebruikers x omvang), dan in
een regio waar relatief weinig mensen wonen (minder zorggebruikers) met klachten als mevrouw
Dekker (hogere zorgomvang). In die laatste regio kan het totale zorggebruik hoger zijn.

Ook het omgekeerde is voor een aantal regio’s het geval: weinig gebruikers in combinatie met een hoge omvang per gebruiker. Dit zien we bijvoorbeeld in de regio’s
Noord- en Midden-Limburg en Midden-Brabant. Andere combinaties zijn er ook. In
Twente zijn bijvoorbeeld zowel het aantal gebruikers als de omvang van de zorg hoger
dan verwacht. In de regio Haaglanden zijn beide lager dan verwacht.

2.4

Aanvullende verklaringen
Uit onze analyse blijkt dat de verklarende variabelen met de meeste invloed leeftijd en
samenstelling huishouden zijn. Deze variabelen zijn slechts in beperkte mate door beleid
te beïnvloeden. Ze bieden daarmee weinig mogelijkheden tot sturen op doelmatiger
zorg. Daarnaast resteren er nog regionale verschillen (zie figuur 6) die niet worden
verklaard door onze variabelen. Deze verschillen hebben wellicht oorzaken die wel te
beïnvloeden zijn.

27

regionale verschillen in de langdurige zorg

Voorbeeld zorgaanbod als verklaring
Meneer Alkemade maakt gebruik van innovatief aanbod verpleeghuis
Meneer Alkemade is 72 jaar oud en lijdt aan Parkinson. Hij heeft daarom intensieve begeleiding,
persoonlijke verzorging en voortdurende verpleging nodig. Meneer Alkemade kan niet meer
zelfstandig wonen en zal daarom naar een verpleeghuis moeten verhuizen.
De kinderen van meneer Alkemade zijn samen met hem op zoek gegaan naar een passende
instelling. Zij hebben een geschikt verpleeghuis gevonden dat innoveert met integrale
Parkinsonzorg. Het verpleeghuis staat in een andere regio, maar het zorgaanbod sluit optimaal aan
bij de behoeften en wensen van meneer Alkemade. Voor meneer Alkemade is dat reden genoeg
om naar die andere regio te verhuizen.
Het innovatieve en gespecialiseerde aanbod trekt meneer Alkemade weg uit de regio waar hij tot
nu toe woonde.

Om mogelijke oorzaken te inventariseren, hebben we gesproken met de uitvoerders
van het beleid: ciz, zorgkantoren, Zorgverzekeraars Nederland en ActiZ. Uit deze
gesprekken kwamen onderstaande verklaringen naar voren.
Verklaringen voor gebruik langdurige zorg: zorg met verblijf
Bevolkings-

Gezondheid

Het gebruik van zorg met verblijf wordt onder andere bepaald door de
gezondheidstoestand van mensen. In ons onderzoek hebben we

kenmerken

ervoor gekozen het Wmo- en Zvw-gebruik en de leefstijlfactoren
roken, drinken en overgewicht mee te nemen als indicatoren voor
gezondheid.30 Mogelijk kan de gezondheid nog beter worden ingeschat
door het toevoegen van andere veel gebruikte indicatoren voor
gezond­heid zoals medicijngebruik en beperkingen in horen, zien of
bewegen.
Regio-

Samenwerking

De mate van samenwerking in de keten (zoals tussen huisarts, zorg­

kenmerken

keten van

verzekeraar, zorgkantoor en gemeente) kan het gebruik van zorg met

zorgpartners

verblijf beïnvloeden. Daar waar bijvoorbeeld mantelzorg, persoonlijke
verzorging thuis en zorg verleend door de huisarts optimaal op elkaar
zijn afgestemd, zal wellicht minder snel een beroep worden gedaan op
zorg met verblijf.

Cultuur

Ook de cultuur in een bepaalde regio kan het langdurige zorggebruik
beïnvloeden. Hier valt te denken aan de mate waarin mensen geneigd
zijn om naar een instelling te verhuizen en hiervoor een indicatie aan te
vragen.

Aanbod

Het langdurige zorgaanbod kan zich vertalen in het gebruik in een
bepaalde regio. We schetsen hieronder drie situaties waarin dat
gebeurt.
1.   Zo kan de aanwezigheid van zorgaanbieders met een innovatief
zorgconcept of met zeer goede kwaliteit op twee manieren een
aanzuigende werking hebben. Mensen kunnen zorg aanvragen die
dat anders niet of later hadden gedaan. Daarnaast kunnen zorg­

30
Voor leefstijl waren de

gebruikers uit andere regio’s worden aangetrokken.
2.  Ook kan een hoge concentratie van zorgaanbieders in een bepaalde

gegevens alleen op gemeen-

regio ervoor zorgen dat meer mensen gebruikmaken van zorg.

teniveau beschikbaar en niet

3.  Ten slotte kunnen leegstand of juist wachtlijsten in bepaalde regio’s

op persoonsniveau. Een verfijndere analyse met gege-

het zorggebruik beïnvloeden. Daar waar bijvoorbeeld mensen die

vens op persoonsniveau zou

zorg willen gebruiken lang op een plek in een instelling moeten

mogelijk wel een verband

wachten, kan dat het zorggebruik negatief beïnvloeden.

kunnen laten zien.

28

algemene rekenkamer

Wisselwerking

Er kan sprake zijn van een wisselwerking tussen het gebruik van zorg

leveringsvormen

zonder verblijf en met verblijf. Daar waar bijvoorbeeld een optimaal
aanbod van thuiszorg (al dan niet in combinatie met mantelzorg)
geboden wordt, zullen mensen wellicht langer thuis blijven wonen en
dus minder snel naar een instelling verhuizen. Hetzelfde zou kunnen
gelden voor de verhouding tussen zorg in natura en het persoons­
gebonden budget (zie ook ‘samenwerking keten van zorgpartners’).

Beleids­

Wijze van

De bekostiging van langdurige zorg gebeurde in 2012 onder de AWBZ

kenmerken

bekostiging

- en gebeurt ook nu onder de Wlz - grotendeels op historische
gegevens. Het is onduidelijk of deze systematiek vandaag nog steeds
in elke regio legitiem is. Wellicht dat de bekostiging op historische
gegevens de verschillen in het zorggebruik deels verklaart (zie meer
hierover in hoofdstuk 5).

Indicatie

De wijze van indiceren kan van invloed zijn op het zorggebruik in een
bepaalde regio. Hierbij willen we opmerken dat de CIZ-regio’s niet
overeenkomen met de zorgkantoorregio’s.31

Zorgkantoor

Het zorgkantoor kan van invloed zijn op het zorggebruik in een
bepaalde regio. Zo kan in een regio waar het zorgkantoor actief bij
wachtlijsten bemiddelt het zorggebruik hoger zijn. Immers, zolang
zorggebruikers op een wachtlijst voor een instelling staan en nog thuis
wonen, gebruiken ze geen zorg met verblijf. Daarnaast is het zorg­
kantoor een van de partners bij de samenwerking in de keten (zie

31
Regionale verschillen kunnen al ontstaan zijn voor of
tijdens het indiceren. Om
dit te toetsen hebben wij
gekeken naar het verband
tussen de indicaties van het
CIZ en de mate waarin het
zorggebruik per regio
afwijkt van de verwachting.
Wij hebben een positief
verband vastgesteld.
Gemiddeld gezien is in de
regio’s met een hoog aandeel indicaties het aantal
zorggebruikers hoger dan
verwacht. In regio’s met een
laag aandeel indicaties is het
aantal zorggebruikers lager
dan verwacht. Dit duidt er
op dat het verschil tussen
verwachte en werkelijke
aantallen gebruikers waarschijnlijk al deels tijdens of
vóór de indicatie is ontstaan. Dit betekent dat óf de
indicatie bepalend is of de
stap daarvoor: wat maakt
dat mensen zich melden bij
het CIZ om een indicatie
(voor zorg met verblijf) aan
te vragen? Dit kan samenhangen met de cultuur in
een bepaalde regio (zie ‘cultuur’ in tabel).

onder samenwerking en aanbod).

Praktijkonderzoek kan wellicht meer inzicht verschaffen in de oorzaken achter de resterende regionale verschillen. Een vergelijking van een aantal regio’s waar zowel het
aantal gebruikers als de zorgomvang lager is dan verwacht (zoals Groningen en
Haaglanden) met regio’s waar beide juist hoog zijn (Twente en Delft/Westland/
Oostland) biedt mogelijk nader inzicht in aangrijpingspunten voor sturing.

29

regionale verschillen in de langdurige zorg

3 Zorg zonder verblijf
Uit onze analyse blijk dat leeftijd de belangrijkste verklarende variabele is voor het
gebruik van zorg zonder verblijf. Daarnaast geldt dat mensen die gebruik maken van
de Wmo en Zvw een grotere kans hebben om (naast zorg uit de Zvw en/of huishoudelijke hulp uit de Wmo) ook zorg zonder verblijf te gebruiken. Voor mensen die gebruik
maken van zowel langdurige zorg als ook Zvw en/of Wmo zien we dat de omvang van
de geleverde langdurige zorg per gebruiker groter is dan voor mensen die wel langdurige zorg gebruiken en dat niet combineren met gebruik uit de Zvw of Wmo. Dit is niet
verbazingwekkend omdat mensen die zorg vanuit de Zvw of huishoudelijke hulp vanuit de Wmo ontvangen, waarschijnlijk minder gezond zijn dan gemiddeld. Deze groep
zal dus ook eerder en meer langdurige zorg zonder verblijf nodig hebben. Wmo en Zvw
gebruik zijn dus in onze analyse vooral een indicatie van de gezondheidstoestand van
mensen. Het zijn daarmee net als leeftijd geen factoren waarmee men het gebruik van
zorg zonder verblijf kan verminderen.
Dat de variabelen leeftijd en gebruik van Wmo en Zvw (als indicatie voor gezondheid) het
zorggebruik voor ouderen en chronisch zieken voor een belangrijk deel verklaren,
komt overeen met de beschikbare literatuur hierover.
De resterende regionale verschillen in het gebruik van zorg zonder verblijf zijn groter
dan die voor zorg met verblijf. Aanvullende verklaringen voor die verschillen spelen bij
zorg zonder verblijf daardoor een grotere rol dan bij zorg met verblijf.
Leeswijzer
In § 3.1 geven we een beschrijving van onze onderzoekspopulatie voor zorg zonder verblijf. Welke zorg hadden deze cliënten in 2012? Daarnaast simuleren we in deze paragraaf onder welke wet deze cliënten in de nieuwe situatie zouden vallen. In § 3.2 geven
we weer welke variabelen het zorggebruik het meeste verklaren. In § 3.3 brengen we in
beeld welk zorggebruik niet verklaard wordt door onze variabelen. Ten slotte benoemen we in § 3.4 mogelijke aanvullende verklaringen.

3.1

32
Via de Wlz kan ook langdurige zorg thuis worden geleverd, bijvoorbeeld via het
modulair pakket thuis.

Beschrijving van cliënten
In 2012 telde Nederland 390.650 ouderen en chronisch zieken die gebruikmaakten van
zorg zonder verblijf in natura.
• 74% van hen had een indicatie voor persoonlijke verzorging en/of verpleging of
geriatrische revalidatiezorg. Deze mensen zouden na 1 januari 2015 onder de Zvw
vallen.
• 13% van de gebruikers van zorg zonder verblijf had in 2012 een indicatie zorg met
verblijf met een zzp 4 of hoger en zou dus na januari 2015 in aanmerking komen
voor de Wlz.32
• 10% heeft een indicatie voor zzp 1, 2 of 3 of voor een combinatie van verpleging en/
of verzorging met begeleiding. Deze mensen zouden na 1 januari 2015 voor de Zvw
en/of de Wmo 2015 in aanmerking komen.
• 3% heeft een indicatie voor alleen begeleiding en zou na 1 januari 2015 onder de
Wmo 2015 vallen.

30

algemene rekenkamer

De resultaten van deze analyse zijn daarmee vooral relevant voor de minister van vws
en de Zvw-uitvoerders, zoals private zorgverzekeraars.
Figuur 8   Zorg zonder verblijf: onder welke wet zouden de cliënten (onderzoekspopulatie 2012) na 1 januari 2015 vallen?
Zvw

Zvw/Wmo 2015

Wmo 2015

Zorg zonder verblijf in natura
390.650 personen

Zorg met verblijf in natura
241.470 personen

20
%

17
%
13
%

10%

3%

63
%

Persoonsgebonden budget
29.210 personen
74%

61
%
19%
17
%

3.2

3%

Joris Fiselier Infographics

Wlz

Invloed van variabelen
De door ons onderzochte variabelen verklaren de aantallen gebruikers (kans op gebruik)
beter dan de omvang van de geleverde zorg per gebruiker. We lichten hieronder de varia­
belen met de meeste invloed kort toe. In bijlage 3 worden alle variabelen toegelicht.
Leeftijd
Voor de kans op gebruik is leeftijd de variabele met de meeste invloed. Oudere mensen
maken vaker gebruik van zorg zonder verblijf. De zorgomvang stijgt licht naarmate de
leeftijd toeneemt.
Gebruik eigen risico Zvw en gebruik Wmo
Als het eigen risico van de Zvw volledig is verbruikt, nemen zowel de kans op gebruik
van zorg zonder verblijf als de omvang van deze zorgvorm toe. Cliënten die gebruikmaken van Wmo hebben ook een hogere kans op gebruik van zorg zonder verblijf. De
omvang van zorg zonder verblijf ligt voor deze groep ook hoger. We wijzen er hier met
nadruk op dat het gaat om een correlatie en waarschijnlijk niet een causale relatie.
Wmo en Zvw gebruik zijn niet de oorzaak van het gebruik van zorg zonder verblijf.
Hier speelt waarschijnlijk iets anders. Alle drie de vormen van zorg (Wmo, Zvw en zorg
zonder verblijf ) worden veroorzaakt door een achterliggende variabele: de gezondheidstoestand van de cliënt. Hiermee zijn Wmo- en Zvw-gebruik niet zozeer potentiële
sturingsvariabelen (als het Wmo gebruik omlaag gaat, daalt daarmee niet ook het gebruik
van zorg zonder verblijf ) als wel een indicator voor de gezondheid van mensen.

31

regionale verschillen in de langdurige zorg

3.3

Zorggebruik in beeld
In deze paragraaf brengen we per zorgkantoorregio in beeld waar het werkelijke zorggebruik dicht in de buurt ligt bij wat we op grond van onze verklarende variabelen verwachten en waar het gebruik hoger of lager ligt dan we op grond van variabelen verwachten (dit noemen we hierna het verwachte zorggebruik of de verwachting).33 Dit
doen we om per regio in beeld te brengen welk zorggebruik niet verklaard wordt door
onze variabelen. We laten de verschillen (tussen verwacht en werkelijk zorggebruik)
zien op kaarten, ingedeeld in zorgkantoorregio’s. Voor de namen van de regio’s verwijzen we naar bijlage 1.
In figuur 9 zien we de resterende regionale verschillen voor zorg zonder verblijf in aantallen gebruikers (links) en in omvang van de zorg per gebruiker (rechts). Wanneer we
deze kaarten vergelijken met de kaarten voor zorg met verblijf (figuur 6), zien we dat
de regionale verschillen in het gebruik van zorg zonder verblijf groter zijn dan die voor
zorg met verblijf. In bijlage 2 hebben we de kaarten voor alle zorgvormen onder elkaar
opgenomen. In zes regio’s34 wijken zowel het werkelijke aantal gebruikers als de
omvang van de zorg minder dan 5% af van wat we op grond van onze variabelen verwachten.
Aanvullende verklaringen voor die verschillen spelen bij zorg zonder verblijf daardoor
een grotere rol dan bij zorg met verblijf.
We zien verschillen in de resultaten tussen de aantallen gebruikers en de omvang per
gebruiker. We lichten dit verder toe. Daarbij gaan we eerst in op het linkerdeel van
figuur 9 waarin de uitkomsten voor de kans op gebruik (aantallen gebruikers) zijn
opgenomen. Daarna gaan we in op het rechterdeel van figuur 9 over de omvang van de
zorg per gebruiker.

33
Op basis van bevolkingssamenstelling en regiokenmerken is voor iedere zorgkantoorregio berekend hoe
veel zorggebruik we hier
verwachten. Deze verwachting is berekend door
gebruik te maken van de
kennis uit ons regressiemodel over het effect van de
verklarende variabelen
(onderzoeksstap 2). Een
voorbeeld: uit de regressieanalyse blijkt dat ouderen
meer gebruik maken van
zorg, daarom wordt in een
zorgkantoorregio met een
hoger aandeel ouderen ook
een hoger aantal gebruikers
verwacht.
34
Dit zijn de regio’s: ZuidLimburg, Flevoland, Noord
Holland Noord, Rotterdam,
West Brabant en ’t Gooi.

Aantallen gebruikers
Voor acht regio’s ligt het werkelijke aantal gebruikers meer dan 5% hoger dan verwacht. In één regio ligt het aantal gebruikers zelfs meer dan 15% hoger (Twente). Voor
zes regio’s ligt het werkelijke aantal gebruikers van zorg zonder verblijf meer dan 5%
lager dan verwacht. In één regio ligt het aantal gebruikers zelfs meer dan 15% lager
(Amstelland en de Meerlanden).
Omvang zorg per gebruiker
Als we kijken naar de zorgomvang per gebruiker (figuur 9, rechts) zijn de verschillen
groter: in vier regio’s is de werkelijke omvang meer dan 15% hoger dan verwacht, in
drie regio’s meer dan 15% lager en in vijftien regio’s ligt de afwijking tussen de 5% en
15% (9 hoger en 6 lager).

32

algemene rekenkamer

Figuur 9  Zorg zonder verblijf: werkelijk gebruik ten opzichte van verwacht gebruik (onderzoekspopulatie 2012)

Meer dan 15 % lager
Tussen 5 % en 15 % lager
Minder dan 5% afwijking
Tussen 5 % en 15 % hoger
Meer dan 15 % hoger

Omvang gebruik

Joris Fiselier Infographics

Aantal gebruikers

33

regionale verschillen in de langdurige zorg

Figuur 10  Zorg zonder verblijf: mate waarin regio’s afwijken van het verwachte zorggebruik (onderzoekspopulatie 2012)
Aantal: afwijking van de verwachting (in % van de verwachte waarde)
Omvang: afwijking van de verwachting (in % van de verwachte waarde)
-20%

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Twente
Nijmegen
Midden-IJssel
Zwolle
Apeldoorn/Zutphen
Arnhem
Friesland
Groningen
Amsterdam
Utrecht
Midden-Brabant
Zuid-Holland Noord
Zuid-Limburg
Flevoland
Midden-Holland
Noordoost-Brabant
Waardenland
Zeeland
Drenthe
Noord- en Midden-Limburg
Noord-Holland Noord
Rotterdam
Zuidoost-Brabant
West-Brabant
’t Gooi
Haaglanden
Kennemerland
Zuid-Hollandse Eilanden
Delft/Westland/Oostland
Zaanstreek/Waterland
Nieuwe Waterweg Noord
Amstelland en De Meerlanden
-20%

In figuur 10 zien we dat in regio’s waar het aantal gebruikers hoger ligt dan verwacht
de omvang per gebruiker ook vaak hoger is dan verwacht. Dit maakt de regio’s waar
zowel aantal gebruikers als omvang van de zorg relatief laag zijn, zoals Amstelland en
de Meerlanden, en Zaanstreek/Waterland, interessante regio’s om na te gaan welke
factoren het relatief lage zorggebruik verklaren.

34

algemene rekenkamer

3.4

Aanvullende verklaringen
We zien voor zorg zonder verblijf grotere verschillen tussen de regio’s dan voor zorg
met verblijf. Aan deze resterende verschillen liggen wellicht oorzaken ten grondslag
waarmee gestuurd kan worden op doelmatiger zorggebruik. De zorgverzekeraars (als
uitvoerders van de Zvw) en ook de gemeenten (Wmo 2015) en de zorgkantoren (Wlz)
zouden kennis over deze oorzaken kunnen gebruiken om in het nieuwe zorgstelsel de
zorg doelmatiger te verlenen. Verschillen bieden op deze manier vooral aanknopingspunten om van elkaar te leren.
Voorbeeld samenwerking keten als verklaring
Door optimale samenwerking zorgpartijen kan mevrouw Burg thuis blijven wonen
Mevrouw Burg is 85 jaar oud en lijdt aan lichte dementie. Zij heeft persoonlijke verzorging nodig
en wordt begeleid in haar sociale leven. Zo krijgt mevrouw Burg hulp bij het wassen en het aan- en
uitkleden. Daarnaast wordt zij geholpen bij het beheren van haar huishoudgeld en het structureren
van haar dag- en weekplanning. Mevrouw Burg heeft aangegeven zo lang mogelijk zelfstandig in
haar vertrouwde omgeving te willen blijven wonen. Haar dochter van 55 jaar woont bij haar in de
buurt.
Omdat mevrouw Burg in een regio woont waar de samenwerking in de keten optimaal is
vormgegeven, kan zij thuis blijven wonen. Zo heeft de gemeente extra mantelzorgers bemiddeld
die mevrouw Burg helpen als haar dochter er een keer niet is. Haar huisarts houdt een extra oogje
in het zeil. De thuiszorg, de dochter en de huisarts hebben regelmatig overleg over de situatie van
mevrouw Burg.
De intensieve samenwerking tussen de betrokken zorgpartijen maakt het mogelijk dat mevrouw
Burg thuis kan blijven wonen in plaats van zorg met verblijf af te nemen.

Om mogelijke oorzaken te inventariseren, hebben we gesproken met de uitvoerders
van het beleid: ciz, zorgkantoren, Zorgverzekeraars Nederland en ActiZ om van hen te
horen welke verklaringen zij zien. Uit deze gesprekken kwamen onderstaande verklaringen naar voren.

35

regionale verschillen in de langdurige zorg

Verklaringen voor gebruik langdurige zorg: zorg zonder verblijf
Bevolkings-

Gezondheid

Het gebruik van zorg zonder verblijf wordt onder andere bepaald
door de gezondheidstoestand van mensen. In ons onderzoek

kenmerken

hebben we ervoor gekozen Wmo- en Zvw-gebruik en de leefstijl­
factoren roken, drinken en overgewicht mee te nemen als indica­
toren voor gezondheid.35 Vooral de invloed van Wmo- en Zvw-­
gebruik komt duidelijk uit onze analyse naar voren. Mogelijk kan de
gezondheid echter nog beter worden ingeschat door het toevoegen
van andere veel gebruikte indicatoren voor gezondheid zoals
medicijn­­gebruik en beperkingen in horen, zien of bewegen.
Regio-

Samenwerking

De mate van samenwerking in de keten (zoals tussen huisarts,

kenmerken

keten van

zorgverzekeraar, zorgkantoor en gemeente) kan het gebruik van zorg

zorgpartners

zonder verblijf beïnvloeden. Daar waar bijvoorbeeld mantelzorg,
persoon­lijke verzorging thuis en zorg verleend door de huisarts
optimaal op elkaar zijn afgestemd, zal wellicht langer een beroep op
zorg zonder verblijf worden gedaan, alvorens naar instellingszorg
over te gaan.

Cultuur

Ook de cultuur in een bepaalde regio kan het langdurige zorggebruik
beïnvloeden. Hier valt te denken aan de mate waarin mensen geneigd
zijn om gebruik te maken van formele zorg en hiervoor een indicatie
aan te vragen. En als ze dat doen, de mate waarin ze geneigd zijn om
langer thuis te blijven wonen alvorens naar een instelling te
verhuizen.

Aanbod

Het langdurige zorgaanbod kan zich vertalen in het gebruik in een
bepaalde regio. We schetsen hieronder drie situaties waarin dat
gebeurt.
1.  Zo kan de aanwezigheid van zorgaanbieders met een innovatief
zorgconcept of met zeer goede kwaliteit een aanzuigende werking
hebben. Mensen kunnen mensen zorg aanvragen die dat anders
niet of later hadden gedaan.
2.  Ook kan een hoge concentratie van zorgaanbieders in een
bepaalde regio ervoor zorgen dat meer mensen gebruikmaken van
zorg.
3. Ten slotte kunnen leegstand of juist wachtlijsten in bepaalde
regio’s het zorggebruik beïnvloeden. Daar waar bijvoorbeeld
mensen die zorg willen gebruiken lang op een plek in een instelling
moeten wachten, gebruiken zij langer en zwaardere zorg thuis.

Wisselwerking

Er kan sprake zijn van een wisselwerking tussen het gebruik van

leveringsvormen

zorg zonder verblijf en met verblijf. Daar waar bijvoorbeeld een
optimaal aanbod van thuiszorg (al dan niet in combinatie met
mantelzorg) geboden wordt, zullen mensen wellicht langer thuis
blijven wonen. Hetzelfde zou kunnen gelden voor de wisselwerking
tussen zorg in natura en het pgb (zie ook ‘samenwerking keten van
zorgpartners’).

35
Voor leefstijl waren de
gegevens alleen op gemeenteniveau beschikbaar en niet

Beleids-

Wijze van

De bekostiging van zorg zonder verblijf gebeurde in 2012 onder de

kenmerken

bekostiging

AWBZ grotendeels op historische gegevens (zie hoofdstuk 5).

op persoonsniveau. Een ver-

Vanaf 2015 gaat de zorg zonder verblijf grotendeels naar de Zvw en

fijndere analyse met gege-

Wmo 2015 die op andere manieren bekostigd zullen worden.

vens op persoonsniveau zou
mogelijk wel een verband
kunnen laten zien.

36

algemene rekenkamer

Indicatie

De wijze van indiceren kan van invloed zijn op het zorggebruik in
een bepaalde regio. Hierbij willen we opmerken dat de CIZ-regio’s
niet overeenkomen met de zorgkantoorregio’s.36

Zorgkantoor

Het zorgkantoor kan van invloed zijn op het zorggebruik in een
bepaalde regio. Ook hierbij geldt dat dit een mogelijke verklaring is
voor de situatie in 2012. Zorg zonder verblijf is met ingang van 2015
niet langer in handen van zorgkantoren, maar valt onder de Zvw en
de Wmo 2015. Dat maakt deze verklaring voor de huidige situatie van
ondergeschikt belang.

Praktijkonderzoek kan meer inzicht verschaffen in de oorzaken achter de resterende
regionale verschillen in zorg zonder verblijf. Uitvoerders (zorgverzekeraars) kunnen
regio’s met een hoger zorggebruik dan verwacht (zoals Twente, Nijmegen en Zwolle)
vergelijken met regio’s met een lager zorggebruik dan verwacht (zoals Zaanstreek,
Amstelland en de Meerlanden en Delft/Westland/Oostland). Zo kunnen de minister en
de uitvoerders wellicht achterhalen wat de mogelijke oorzaken zijn en ook wat eventuele gevolgen zijn van de regionale verschillen.

36
Regionale verschillen kunnen al ontstaan zijn voor of
tijdens het indiceren. Om
dit te toetsen hebben wij
gekeken naar het verband
tussen de indicaties van het
CIZ en de mate waarin het
zorggebruik per regio
afwijkt van de verwachting.
Wij hebben een positief
verband vastgesteld.
Gemiddeld gezien is in de

Ook de mogelijke uitruil tussen zorg met en zonder verblijf zou goed met een aantal
praktijkcasussen kunnen worden verkend. Zeker nu zorg met verblijf na de hervormingen onder de Wlz valt en zorg zonder verblijf grotendeels onder de Zvw en de Wmo
2015, is kennis over wisselwerking tussen beide leveringsvormen relevant. Wanneer
beleidsmakers en uitvoerders voor mogelijke doelmatigheidsverbeteringen alleen naar
één wet zouden kijken, kunnen zij mogelijke verklaringen over het hoofd zien.
Mogelijke praktijkcasussen voor de vergelijking van zorg met en zonder verblijf zijn
regio’s als Amsterdam, Arnhem, Zuid-Holland Noord, Groningen en Friesland waar
meer mensen zorg zonder verblijf gebruiken dan we op grond van onze variabelen verwachten en juist minder mensen zorg met verblijf gebruiken. Zijn er in deze regio’s
meer gespecialiseerde organisaties die zwaardere thuiszorg aanbieden, zodat mensen
langer thuis kunnen blijven wonen met een zwaardere zorgbehoefte? Welke gevolgen
heeft dit voor de nieuwe situatie waarin gemeenten en zorgverzekeraars zorg zonder
verblijf uitvoeren en zorg met verblijf onder de Wlz valt?

regio’s met een hoog aandeel indicaties het aantal
zorggebruikers hoger dan
verwacht. In regio’s met een
laag aandeel indicaties is het
aantal zorggebruikers lager
dan verwacht. Dit duidt er
op dat het verschil tussen
verwachte en werkelijke
aantallen gebruikers waarschijnlijk al deels tijdens of
vóór de indicatie is ont-

Een andere interessante regio in dit verband is Midden-IJssel. Hier waren blijkens onze
analyse in 2012 relatief veel gebruikers van zorg met verblijf met lage zorgzwaartepakketten (26% tegenover 20% landelijk). In de nieuwe situatie zouden deze mensen geen
zorg met verblijf meer toegewezen krijgen en wellicht een zwaardere vorm van thuiszorg ontvangen. Het is dus goed mogelijk dat de verhouding tussen zorg met en zorg
zonder verblijf in deze regio sterk verandert in de toekomst. Door de trend te volgen
van juist dit soort regio’s kunnen de gevolgen van het nieuwe beleid voor de uitruil tussen beide leveringsvormen van zorg en voor de mensen die het betreft in beeld
gebracht worden.

staan. Dit betekent dat óf de
indicatie bepalend is of de
stap daarvoor: wat maakt
dat mensen zich melden bij
het CIZ om een indicatie
(voor zorg zonder verblijf)
aan te vragen? Dit kan
samenhangen met de cultuur in een bepaalde regio
(zie ‘cultuur’ in tabel).

Midden-Brabant en Zeeland blijken regio’s waar de omvang van gebruik van zorg zonder verblijf lager is dan we verwachten en waar ook het aantal gebruikers van zorg met
verblijf lager is dan verwacht. In deze regio’s is misschien inzicht te verkrijgen hoe het
mogelijk is mensen relatief lang thuis te laten wonen zonder dat de omvang van het
gebruik per gebruiker sterk stijgt.

37

regionale verschillen in de langdurige zorg

4 Persoonsgebonden budget
Uit onze analyse blijkt dat leeftijd en inkomen de belangrijkste verklarende variabelen
zijn voor het zorggebruik met persoonsgebonden budgetten. Dat deze variabelen het
zorggebruik voor ouderen en chronisch zieken voor een belangrijk deel verklaren, is
niet verrassend. Het komt ook overeen met de beschikbare literatuur hierover. Maar
deze variabelen zijn slechts in beperkte mate door beleid te beïnvloeden. Ze bieden
daarmee weinig mogelijkheden tot sturen op doelmatiger zorg.
De resterende regionale verschillen in het zorggebruik zijn het grootst bij pgb in vergelijking met de andere door ons onderzochte leveringsvormen. We zien bij deze leveringsvorm geen regio waarbij zowel de aantallen gebruikers als de omvang minder dan
5% afwijkt van de verwachting. Aanvullende verklaringen voor die verschillen spelen
bij het pgb daardoor een grotere rol dan bij zorg met of zonder verblijf.
Leeswijzer
In § 4.1 geven we een beschrijving van onze onderzoekspopulatie voor het zorggebruik
met persoonsgebonden budgetten. Welke zorg hadden deze cliënten in 2012?
Daarnaast simuleren we in deze paragraaf onder welke wet deze cliënten in de nieuwe
situatie zouden vallen. In § 4.2 geven we weer welke variabelen het zorggebruik het
meeste verklaren. In § 4.3 brengen we in beeld welk zorggebruik niet verklaard wordt
door onze variabelen. Ten slotte benoemen we in § 4.4 mogelijke aanvullende verklaringen.

4.1

Beschrijving van cliënten
Naast zorg in natura is er zorg die mensen zelf kunnen inkopen met een persoonsgebonden budget. In 2012 waren er in Nederland 29.210 ouderen en chronisch zieken
met een pgb.
• 61% van de pgb-gebruikers had een indicatie voor persoonlijke verzorging en/of
verpleging of geriatrische revalidatiezorg. Deze mensen zouden na 1 januari 2015
voor de Zvw in aanmerking komen.
• 19% heeft een indicatie voor zzp 1, 2 of 3. Deze laatste groep zou na januari 2015
onder de Zvw en/of de Wmo 2015 vallen.
• 17% heeft een indicatie voor zorg met verblijf met een zzp 4 of hoger en zou na
januari 2015 in aanmerking komen voor de Wlz.
• 3% heeft een indicatie voor alleen begeleiding en zou onder de Wmo 2015 vallen.
De resultaten van deze analyse zijn daarmee vooral relevant voor de minister van vws
en de Zvw-uitvoerders, zoals private zorgverzekeraars. Daarnaast is dit ook relevant
voor de gemeenten als uitvoerders van de Wmo 2015.

38

algemene rekenkamer

Figuur 11  Pgb: onder welke wet zouden de cliënten (onderzoekspopulatie 2012) na 1 januari 2015 vallen?
Wlz

Zvw

Zvw/Wmo 2015

Wmo 2015

Zorg zonder verblijf in natura
390.650 personen

Zorg met verblijf in natura
241.470 personen

20
%

17
%
13
%

10%

3%

63
%

74%

61
%
19%
17
%

4.2

3%

Joris Fiselier Infographics

Persoonsgebonden budget
29.210 personen

Invloed van variabelen
Onze variabelen verklaren het gebruik van het persoonsgebonden budget het minst
goed. We lichten hieronder de variabelen met de meeste invloed kort toe. In bijlage 3
lichten we alle variabelen toe.

37
Gestandaardiseerd besteedbaar huishoudensinkomen.

Leeftijd
Het aantal pgb-gebruikers wordt het meeste beïnvloed door de variabele leeftijd.
Naarmate de leeftijd toeneemt, stijgt ook de kans op gebruik van een pgb. Vanaf het
zeventigste levensjaar neemt de omvang van het pgb-gebruik ook licht toe.

Dit is het bruto-huishoudensinkomen verminderd
met betaalde inkomensoverdrachten, premies inkomensverzekeringen,
premies ziektekosten­
verzekeringen en belastingen op inkomen en vermogen. Het gestandaardiseerd
besteedbaar huishoudensinkomen is gecorrigeerd voor
verschillen in grootte en
samenstelling van het huishouden.
38
We hebben het hier over
zorgomvang van verzekerde
zorg en niet over zorg die
mensen uit eigen vermogen
betalen.

Inkomen
De kans op pgb-gebruik neemt toe voor mensen met een gestandaardiseerd besteedbaar
huishoudinkomen37 tot circa € 15.000 per jaar. Daarna neemt de kans af tot een inkomensgrens van circa € 17.000 , om daarna weer licht te stijgen tot een inkomensgrens
van circa € 39.000. De inkomensklasse vanaf circa € 39.000 heeft de hoogste kans op
pgb-gebruik. Inkomen heeft de grootste invloed op de zorgomvang.38 Voor de groep
pgb-houders met een besteedbaar huishoudinkomen hoger dan € 20.000 zien we dat
de omvang van het geleverde zorggebruik toeneemt naarmate het inkomen stijgt.

39

regionale verschillen in de langdurige zorg

4.3

Zorggebruik in beeld
In deze paragraaf brengen we per zorgkantoorregio in beeld waar het werkelijke zorggebruik dicht in de buurt ligt bij wat we op grond van onze verklarende variabelen verwachten en waar het gebruik hoger of lager ligt dan we zouden verwachten (dit noemen
we hierna het verwachte zorggebruik of de verwachting).39 Dit doen we om per regio in
beeld te brengen welk zorggebruik niet verklaard wordt door onze variabelen. We laten
de verschillen (tussen verwacht en werkelijk zorggebruik) zien op kaarten, ingedeeld
in zorgkantoorregio’s. Voor de namen van de regio’s verwijzen we naar bijlage 1.

Figuur 12 Pgb: werkelijk gebruik ten opzichte van verwacht gebruik (onderzoekspopulatie 2012)
Omvang gebruik

Joris Fiselier Infographics

Aantal gebruikers

Meer dan 15 % lager
Tussen 5 % en 15 % lager
Minder dan 5% afwijking
Tussen 5 % en 15 % hoger
Meer dan 15 % hoger
39
Op basis van bevolkingssamenstelling en regiokenmerken is voor iedere zorgkantoorregio berekend hoe
veel zorggebruik we hier
verwachten. Deze verwachting is berekend door
gebruik te maken van de
kennis uit ons regressiemodel over het effect van de

In figuur 12 zien we de resterende regionale verschillen voor gebruik van het persoonsgebonden budget in aantallen gebruikers (links) en in omvang van de zorg per gebruiker (rechts). We zien bij deze leveringsvorm geen regio waarbij zowel de aantallen
gebruikers als de omvang minder dan 5% afwijkt van de verwachting. Wanneer we
deze kaarten vergelijken met de kaarten voor zorg met verblijf (figuur 6) en die voor
zorg zonder verblijf (figuur 9), zien we dat de regionale verschillen in het gebruik van
het pgb groter zijn dan die voor zorg in natura. In bijlage 2 hebben we de kaarten voor
alle zorgvormen onder elkaar opgenomen.

verklarende variabelen
(onderzoeksstap 2). Een
voorbeeld: uit de regressieanalyse blijkt dat ouderen
meer gebruik maken van
zorg. Daarom wordt in een
zorgkantoorregio met een
hoger aandeel ouderen ook
een hoger aantal gebruikers
verwacht.

We zien verschillen in de resultaten tussen de aantallen gebruikers en de omvang per
gebruiker. We lichten dit verder toe. Daarbij gaan we eerst in op het linkerdeel van
figuur 12 waarin de uitkomsten voor de kans op gebruik (aantallen gebruikers) zijn
opgenomen. Daarna gaan we in op het rechterdeel van figuur 12 over de omvang van
de zorg per gebruiker.

40

algemene rekenkamer

Aantallen gebruikers
Op figuur 12 zien we dat slechts in zes van de 32 regio’s het aantal gebruikers van het
pgb minder dan 5% afwijkt van de verwachting. In twee regio’s is het aantal gebruikers
tussen de 5% en 15% lager en in één regio tussen de 5% en 15% hoger dan verwacht. In
de overige 23 regio’s zien we dat het aantal gebruikers van het pgb meer dan 15%
hoger (14 regio’s) of lager (9 regio’s) is dan verwacht. In drie van deze regio’s is het
aantal gebruikers zelfs meer dan 50% hoger dan we zouden verwachten op grond van
de variabelen (Twente, Flevoland en Zuid-Limburg).
Voor het pgb-gebruik spelen dus duidelijk andere factoren een rol dan degene die we
voor onze analyse hebben gebruikt. Dit is niet helemaal onverwacht. Variabelen als
leeftijd en gezondheid beïnvloeden vooral óf iemand zorg gebruikt en in welke
omvang, maar niet zozeer of de zorg vervolgens in natura of in de vorm van een pgb
wordt omgezet. Dit laatste is waarschijnlijk sterk afhankelijk van persoonlijke voorkeur van de cliënt en de wijze waarop het zorgkantoor hiermee om gaat.
Omvang zorg per gebruiker
In figuur 12 (rechts) zien we dat de omvang van het pgb-gebruik in de regio’s minder
sterk afwijkt dan bij aantallen gebruikers. Zes regio’s wijken minder dan 5% af van de
verwachting. 17 regio’s wijken tussen de 5% en 15% af van de verwachting (6 regio’s
lager en 11 regio’s hoger dan de verwachting). Negen regio’s wijken meer dan 15% af
van de verwachting (5 regio’s lager en 4 regio’s hoger dan de verwachting). Ook dat is
niet verrassend: de omvang van een pgb wordt voornamelijk bepaald door de hoeveelheid zorg die een cliënt nodig heeft (zorgzwaarte) en de periode dat de zorg nodig is
(zorgduur). Persoonlijke voorkeur speelt hierin geen rol.
De afwijkingen in de omvang en aantallen van het pgb-gebruik zijn goed te zien in
figuur 13 waarin we alle afwijkingen in aantallen en omvang per zorgkantoorregio
weergeven.

41

regionale verschillen in de langdurige zorg

Figuur 13  Pgb: mate waarin regio’s afwijken van het verwachte zorggebruik (onderzoekspopulatie 2012)
Aantal: afwijking van de verwachting (in % van de verwachte waarde)
Omvang: afwijking van de verwachting (in % van de verwachte waarde)
-50%

-25

-15

0

15

25

50

75

100

-25

-15

0

15

25

50

75

100

Twente
Flevoland
Zuid-Limburg
Noordoost-Brabant
Utrecht
Zwolle
Arnhem
Midden-IJssel
Zuidoost-Brabant
Apeldoorn/Zutphen
Noord- en Midden-Limburg
Haaglanden
Nijmegen
Groningen
’t Gooi
Amsterdam
Drenthe
Nieuwe Waterweg Noord
Midden-Brabant
Rotterdam
Friesland
West-Brabant
Delft/Westland/Oostland
Noord-Holland Noord
Zuid-Hollandse Eilanden
Zuid-Holland Noord
Midden-Holland
Zaanstreek/Waterland
Waardenland
Amstelland en De Meerlanden
Zeeland
Kennemerland
-50%

42

algemene rekenkamer

4.4

Aanvullende verklaringen
In de vorige paragraaf bleek dat het pgb-gebruik het meest van alle leveringsvormen
afwijkt van wat we verwachten op basis van onze verklarende variabelen.
Voorbeeld wisselwerking leveringsvormen
Mevrouw Loonen koopt via pgb toegesneden zorg in die anders niet mogelijk was
Mevrouw Loonen is 73 jaar oud en heeft hartklachten. Ze is door een aandoening aan haar
gewrichten beperkt in haar mobiliteit. Mevrouw Loonen woont nog wel zelfstandig maar heeft
persoonlijke verzorging nodig, zoals hulp bij het aan- en uitkleden, bij het wassen en bij het eten.
Mevrouw Loonen heeft een afwijkend dag-/nachtritme. Zo gaat mevrouw Loonen altijd laat in de
nacht naar bed en staat aan het eind van de ochtend op. Ook vindt zij het belangrijk om altijd door
dezelfde persoon geholpen te worden. Ze kon geen aanbieder van zorg in natura vinden die aan
haar eisen voldeed. Daarom koopt zij de persoonlijke verzorging in via een persoonsgebonden
budget bij een kennis. De kennis is flexibel in de tijd en komt pas ’s avonds laat om mevrouw
Loonen te helpen naar bed te gaan.
Mevrouw Loonen kan in haar regio geen aanbieder van zorg in natura vinden die voldoet aan haar
specifieke behoeften. Daarom kiest zij voor een persoonsgebonden budget en koopt zo haar zorg
zelf in.

Om mogelijke oorzaken te inventariseren, hebben we gesproken met de uitvoerders
van het beleid: ciz, zorgkantoren, Zorgverzekeraars Nederland en ActiZ om van hen te
horen welke verklaringen zij zien. Uit deze gesprekken kwamen onderstaande verklaringen naar voren.

43

regionale verschillen in de langdurige zorg

Verklaringen voor gebruik langdurige zorg: Pgb
Bevolkings-

Gezondheid

Het gebruik van zorg in de vorm van een pgb wordt onder andere
bepaald door de gezondheidstoestand van mensen. In ons

kenmerken

onderzoek hebben we ervoor gekozen Wmo- en Zvw-gebruik en de
leefstijlfactoren roken, drinken en overgewicht mee te nemen als
indicatoren voor gezondheid.40 Vooral de invloed Zvw-gebruik komt
uit onze analyse naar voren. Mogelijk kan de gezondheid echter nog
beter worden ingeschat door het toevoegen van andere veel
gebruikte indicatoren voor gezondheid zoals medicijngebruik en
beperkingen in horen, zien of bewegen.
Regio-

Samenwerking

De mate van samenwerking in de keten (zoals tussen huisarts,

kenmerken

keten van

zorgverzekeraar, zorgkantoor en gemeente) kan het pgb-gebruik

zorgpartners

beïnvloeden. Daar waar bijvoorbeeld mantelzorg, persoonlijke
verzorging thuis en zorg verleend door de huisarts optimaal op elkaar
zijn afgestemd, zal wellicht langer een beroep op zorg zonder verblijf
worden gedaan, al dan niet in de vorm van een pgb, alvorens naar
instellingszorg in natura over te gaan.

Cultuur

De cultuur en de omgeving in een bepaalde regio kunnen het pgbgebruik beïnvloeden. Hier valt te denken aan de mate waarin mensen
geneigd zijn om zelf hun zorg in te kopen.

Aanbod

Het langdurige zorgaanbod kan zich vertalen in het pgb-gebruik in
een bepaalde regio. Zo kan de afwezigheid van bepaalde leverings­
vormen in natura, ervoor zorgen dat mensen zorg met een pgb
inkopen. Daarnaast kan de aanwezigheid van pgb-bemiddelingsbureaus
- die helpen bij de indicatieaanvraag en bij de administratie, die
adviseren en bemiddelen tussen pgb-houders en zorgverleners en
soms zelf zorg verlenen – zorgen voor een relatief hoog pgb-gebruik
in een regio.

Wisselwerking

Er kan sprake zijn van een wisselwerking tussen het pgb-gebruik en

leveringsvormen

zorg in natura. Daar waar bijvoorbeeld geen optimaal aanbod van zorg
in natura wordt geboden, zullen mensen wellicht sneller neigen naar
een persoonsgebonden budget (zie ‘samenwerking keten van
zorgpartners’).

Beleids-

Zorgkantoor

kenmerken

Het zorgkantoor kan van invloed zijn op het pgb-gebruik. Wanneer
een cliënt de geïndiceerde zorg in de vorm van een pgb wil ontvangen
moet het zorgkantoor dit goedkeuren. Dit gold in 2012 onder de
AWBZ, en geldt in de huidige situatie ook onder de Wlz.

40
Voor leefstijl waren de
gegevens alleen op gemeenteniveau beschikbaar en niet
op persoonsniveau. Een verfijndere analyse met gegevens op persoonsniveau zou
mogelijk wel een verband
kunnen laten zien.

Praktijkonderzoek kan wellicht meer inzicht verschaffen in de oorzaken achter de resterende regionale verschillen in aantallen gebruikers en omvang van het persoonsgebonden budget. Bij vergelijking van de kaarten valt op dat in de regio Midden-IJssel het
werkelijke aantal gebruikers hoger is dan verwacht, maar de werkelijke zorgomvang
per gebruiker juist relatief lager is. Het omgekeerde geldt voor de regio MiddenHolland. Vergelijking van deze beide uitersten biedt wellicht inzicht in factoren die
aantallen en omvang van het persoonsgebonden budget beïnvloeden.

44

algemene rekenkamer

5 Slotbeschouwing
Hoe verhouden de door het kabinet gekozen uitgangspunten voor de langdurige zorg
zoals toegankelijkheid, maatwerk, kwaliteit, doelmatige uitvoering en financiële
beheersbaarheid zich tot de door ons gesignaleerde regionale verschillen? In deze
beschouwing gaan we in § 5.1 eerst in op drie verklaringen voor regionale verschillen
die gerelateerd zijn aan de bovengenoemde doelstellingen van de minister: toegankelijkheid (toegang), kwaliteit en financiële beheersbaarheid (bekostiging). We stippen
ook aan wat de gewijzigde financiële verhoudingen voor invloed hebben. In § 5.2 beargumenteren we tot slot dat na de hervorming - waarbij maatwerk een belangrijk onderdeel van de vernieuwing is - inzicht in de regionale verschillen en de mogelijke verklaringen daarvoor nog steeds relevant is.

5.1

Invloed van toegankelijkheid, kwaliteit en bekostiging op
regionale verschillen
Invloed van toegankelijkheid van de zorg op regionale verschillen
Over de toegankelijkheid van de langdurige zorg heeft de staatssecretaris van vws in
juni 2013 aan de Tweede Kamer geschreven dat het toenmalige College voor
Zorgverzekeringen (CvZ) signaleert dat er regionale verschillen zijn in de lengte van de
wachtlijsten voor langdurige zorg. In de ene regio staan verhoudingsgewijs meer cliënten op de wachtlijst dan in de andere regio. Deels zijn regionale afwijkingen volgens
het CvZ te verklaren door regiospecifieke factoren (capaciteit, samenstelling bevolking) die bepalend zijn voor het evenwicht tussen vraag en aanbod. Maar evenzeer is er
volgens het CvZ een relatie met de mate waarin het zorgkantoor zich proactief opstelt
bij de zorgbemiddeling en het wachtlijstbeheer. Meer proactief handelen leidt in de
praktijk tot een kortere wachtlijst (vws, 2013c).
Ook in de stap hiervoor, namelijk wanneer een persoon hulp aanvraagt, kunnen regionale verschillen ontstaan. In onze gesprekken met de veldpartijen gaven zij aan dat een
deel van de regionale verschillen waarschijnlijk al op het moment van indicatie ontstaat. Om dit te toetsen, hebben we gekeken naar het verband tussen de indicaties van
het ciz en de mate waarin het zorggebruik per regio afwijkt van de door ons berekende
verwachting. Wij hebben hierbij een positief verband vastgesteld (zie § 2.4 en § 3.4).
Dit betekent dat óf de indicatie bepalend is of de stap daarvoor: wat maakt dat mensen
zich melden bij het ciz om een indicatie aan te vragen? Zo kan de cultuur in een regio
mogelijk van invloed zijn op de mate waarin mensen geneigd zijn om formele zorg aan
te vragen. Nader onderzoek naar deze nog niet-verklaarde regionale verschillen kan
hier meer duidelijkheid brengen.
De toegang tot de langdurige zorg is per 1 januari 2015 sterk veranderd. Zo indiceert het
ciz alleen nog maar voor de zorg die vanuit de Wlz wordt geleverd. Voor de Wmo 2015
is er geen sprake meer van een verzekerd recht, maar van een zorgplicht door gemeenten waarbij gemeenten zelf mogen bepalen wat passende zorg is. Voor de Zvw is er nog
wel sprake van een verzekerd recht, maar vindt de indicatie plaats door de wijkverpleegkundige. In de Wmo 2015 en de Zvw kan de toegang in de praktijk lokaal en regionaal anders ingevuld worden. Dit betekent dat de regionale verschillen in het zorggebruik voor de Wmo 2015 en Zvw mogelijk zullen toenemen.

45

regionale verschillen in de langdurige zorg

Invloed van kwaliteit op regionale verschillen
Kwaliteitsverschillen van instellingen werden in onze gesprekken met de veldpartijen
vaak genoemd als verklaring voor de regionale verschillen in het zorggebruik. Zo kan
de aanwezigheid van zorgaanbieders met een innovatief zorgconcept of met zeer
goede kwaliteit een aanzuigende werking hebben. Wij vinden het een goede ontwikkeling dat de staatssecretaris een kwaliteitsvolgsysteem wil ontwikkelen waarin systematisch de verbetering van de kwaliteit van de zorg in verpleeghuizen in beeld wordt
gebracht. Inzicht in het aanbod en de kwaliteit van de langdurige zorg kan helpen om
doelmatiger met het zorgbudget om te gaan. Zo hebben de Wlz-uitvoerders de
opdracht gekregen om de kwaliteit van instellingen te betrekken bij hun zorginkoop.
De minister ziet hierin niet alleen een manier om de zorg doelmatiger vorm te geven,
maar ook om kwaliteitsverbetering te bewerkstelligen (vws, 2015a).
Invloed van bekostiging van zorg op regionale verschillen
De bekostiging van de voormalige awbz en de huidige Wlz is grotendeels op historische gronden (namelijk de contracteerruimte41 van het voorgaande jaar) gebaseerd. Zo
stelt het kabinet stelt jaarlijks het kader voor de contracteerruimte vast. Startpunt hiervoor is de contracteerruimte van het voorgaande jaar. Vervolgens worden de beleidsmaatregelen, de verwachte groei en de nominale ontwikkelingen hierin verwerkt. Ook
de verdeling van de totale contracteerruimte onder de 32 zorgkantoren/Wlzuitvoerders is grotendeels op historische gronden gebaseerd (NZa, 2014). Door deze
werkwijze lijkt de prikkel tot doelmatigheid te ontbreken en worden regionale verschillen in stand gehouden. We bevelen de minister aan om te bezien in hoeverre de
wijze van bekostiging van de Wlz een rol kan spelen bij het terugdringen van de regionale verschillen en het sturen op zorggebruik voor de Wlz. We geven de minister hierbij in overweging om in de (nabije) toekomst bij de bekostiging het (op basis van
objectieve variabelen berekende) verwachte zorggebruik als uitgangspunt te nemen
waarbij Wlz-uitvoerders voor extra budget een inhoudelijke motivering moeten geven.
Voorwaarde hiervoor is wel dat de minister samen met de Wlz-uitvoerders overeenstemming bereikt over de wijze van berekening van het verwachte zorggebruik. Ons
onderzoek kan hiervoor aanknopingspunten bieden.

41
Contracteerruimte is het
totale financiële kader dat
beschikbaar is voor de Wlzuitvoerders (en hun voorgangers ten tijde van de

Ook voor de bekostigingssystematiek geldt - net als bij de toegang - dat deze verandert
voor de delen die naar de Wmo 2015 en Zvw zijn gegaan. Het budget voor persoonlijke
verzorging en verpleging die naar de Zvw gaat, zal na 2015 in de bestaande bekostigingssystematiek van de Zvw worden opgenomen. De NZa heeft hiervoor in februari
2015 een advies uitgebracht aan de minister. Voor 2015 wordt een overgangsmodel
gehanteerd (NZa, 2015).
De Wmo 2015 is voor 2015 nog op basis van historische gegevens gebudgetteerd en
verdeeld over de gemeenten. Momenteel wordt voor de Wmo 2015 aan een objectief
verdeelmodel gewerkt dat vanaf 2016 gefaseerd ingevoerd zal worden.42

AWBZ) voor de zorginkoop
in een bepaald jaar.
42
In de periode tussen onderzoek en publicatie is het
objectieve verdeelmodel
Wmo 2015 in het bestuurlijk
overleg met de VNG vastgesteld en zal vanaf 2016 worden ingevoerd.

Financiering en gewijzigde financiële verhoudingen
De wijzigingen in de bestuurlijke verhoudingen (decentralisatie) en wijzigingen in
financiële verhoudingen tussen bestuurslagen kunnen niet los van elkaar gezien worden. Decentraliseren van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zonder
decentraliseren van de financiering van die taken leidt tot een democratisch gat:
beleid, innen, besteden, controle en verantwoording vinden dan namelijk op verschillende bestuurslagen plaats. In de huidige opzet van de Wmo 2015 int het Rijk de belastingen en verdeelt het budget. Gemeenten maken beleid en besteden het geld. Controle

46

algemene rekenkamer

van en verantwoording over de bestedingen vinden plaats bij de gemeenten. Het Rijk
moet verantwoording afleggen over het innen en verdelen van het geld en ook over de
werking van het stelsel. Het Rijk heeft dus informatie nodig om vast te kunnen stellen
of gemeenten de doelen van de Wmo 2015 realiseren. Wij wijzen in dit verband ook op
onze brief over de herziening van het belastingstelsel waarin wij in gaan op de vraag in
hoeverre het overheidsniveau van belastinginning moet aansluiten bij het niveau waar
het geld wordt uitgegeven (Algemene Rekenkamer, 2015). Wij wijzen daarbij op het
belang van een belastingstelsel dat een heldere verantwoording over de besteding van
financiële middelen mogelijk maakt.

5.2

Relevantie van inzicht in regionale verschillen na de
hervorming
Regionale verschillen ook relevant na hervorming
De niet-verklaarde regionale verschillen gaan over het gebruik van de langdurige zorg
in 2012, toen die via de awbz werd geregeld. In hoeverre deze regionale verschillen
doelmatig en wenselijk zijn, is afhankelijk van de oorzaken achter de verschillen. In
hoeverre is er bijvoorbeeld sprake van overbesteding of onderbesteding? In hoeverre
wijzen de verschillen op een inefficiënte inzet van middelen? Hiervoor is inzicht in de
oorzaken van deze regionale verschillen van belang. Dat is de reden dat wij de minister
aanbevelen om meer zicht te krijgen op de verklaringen voor het zorggebruik en op de
oorzaken van de regionale verschillen. Met dit inzicht kan de minister vervolgens
bepalen of en waar ze op moet sturen om eventuele ongewenste regionale verschillen
terug te dringen.
Ook na de hervorming van de langdurige zorg is het vraagstuk van de (on)wenselijkheid van regionale verschillen nog relevant, bijvoorbeeld omdat nu meer wordt ingezet
op maatwerk waardoor regionale verschillen mogelijk juist kunnen toenemen. De hervorming maakt het vraagstuk ook complexer door andere bestuurlijke verhoudingen,
gewijzigde financieringssystemen, meer en andere veldpartijen en samenwerkingsverbanden. In hoeverre regionale verschillen in het nieuwe stelsel van langdurige zorg
(on)wenselijk zijn, is een vraag die niet eenvoudig te beantwoorden is omdat de oorzaken voor de verschillen nog niet volledig bekend zijn. Deze vraag zal bovendien voor de
Wmo 2015 wellicht anders worden beantwoord dan voor de Wlz en Zvw, omdat in de
eerstgenoemde wet maatwerk centraler staat dan in de laatste twee. Wij bevelen de
minister aan om dit vraagstuk te betrekken bij de evaluatie van de hervorming langdurige zorg.43

43
De minister heeft het SCP
opdracht gegeven tot de
periodieke wettelijke
beleidsevaluatie. De eerste
evaluatie zal voor 1 januari
2018 naar de Tweede Kamer
worden verzonden (VWS,
2015b).

47

regionale verschillen in de langdurige zorg

6 Bestuurlijke reactie en nawoord
De staatssecretaris van vws heeft op 2 juni 2015 op ons conceptrapport gereageerd.44
De reactie geven wij hieronder weer. De reactie staat ook op www.rekenkamer.nl.
We sluiten dit hoofdstuk af met ons nawoord.

6.1

Reactie staatssecretaris van VWS
Op 1 mei 2015 heeft de Algemene Rekenkamer het conceptrapport “Regionale verschillen in de langdurige zorg” aan de minister van VWS gestuurd. De Algemene
Rekenkamer heeft gevraagd een reactie te mogen ontvangen op dit rapport. Met deze
brief voldoe ik aan dit verzoek.
In de toelichting bij de Wet langdurige zorg (Wlz) wordt ingegaan op het bestaan van
de regionale verschillen bij het zorggebruik van de doelgroep die valt onder de Wlz.
Het streven van dit kabinet is om deze regionale verschillen te verminderen.
Tegen deze achtergrond stel ik het op prijs dat de Algemene Rekenkamer deze regionale verschillen in beeld heeft gebracht en tevens heeft aangegeven welke objectieve
factoren van invloed kunnen zijn op het bestaan van deze regionale verschillen. In het
rapport wordt aangegeven dat het hierbij vooral gaat om de variabelen ‘leeftijd’ en de
‘gezondheidstoestand’ (bij het pgb gaat het ook om inkomen). Bij het samenvattend
hoofdstuk verbindt u daar de conclusie aan dat deze variabelen weinig mogelijkheden
bieden om te sturen op doelmatig zorggebruik.
Ik merk daarbij op dat dit weliswaar zou kunnen gelden voor de ontwikkeling voor de
zorgbehoeften, maar dat dit niet hoeft te gelden voor de zorgverlening en de organisatie daarvan. Doelstelling van de hervorming is juist om een kanteling te bewerkstelligen zodat, afhankelijk van de resterende mogelijkheden van de cliënt,de inzet van zorg
passend is: geen over- en geen onderbehandeling. Mijn verwachting is dat, ook in
regio’s met een hoog zorggebruik (door een hoge leeftijd), de doelmatigheid kan worden verbeterd.
Ik deel uw conclusie dat regionale verschillen ook van belang zijn na de hervorming
van de langdurige zorg. Daarbij wil ik wel opmerken dat de genoemde taakstelling
betrekking heeft op de Wlz. In uw rapport wordt ook ingegaan op de andere domelnen
(Wmo en Zvw). In deze domeinen is geen relatie met voorziene taakstellingen en is
ook de invloed van regionale verschillen anders dan in de Wlz. In lijn met uw aanbeveling kan dit onderwerp ook een rol spelen bij de evaluatie van de hervorming van de
langdurige zorg.

44
Naast de inhoudelijke reactie van de staatssecretaris
heeft het ministerie tekstsuggesties gedaan. Die hebben wij, voor zover het feitelijke verbeteringen betrof,
overgenomen.

In uw rapport wordt de verwachting uitgesproken dat regionale verschillen in het zorggebruik van de Wmo 2015 mogelijk zullen toenemen. Een gewenst effect van de hervorming is dat mensen die ondersteuning en zorg nodig hebben, deze zorg en ondersteuning zoveel mogelijk dichtbij door gemeenten krijgen aangeboden.
Gemeenten hebben de beleidsruimte om op lokaal niveau passende oplossingen voor
hun burgers te organiseren. Doordat gemeenten rekening houden met de individuele
wensen en behoeften van haar burgers en de lokale situatie zal sprake zijn van verschillen tussen gemeenten en regio’s.

48

algemene rekenkamer

Het rapport kent beperkingen door de gekozen opzet van de analyse. In het rapport is
er voor gekozen om de analyse te splitsen in drie doelgroepen (met verblijf, zonder verblijf en pgb). Hierbij is niet aangesloten op de verdeling van de langdurige zorg over
domeinen, die vanaf 2015 van kracht is geworden, met als gevolg dat in alle drie de
groepen cliënten zitten uit alle domeinen. Het is niet goed mogelijk om de analyse te
vertalen naar de beleidslijnen die binnen de verschillende domeinen ontwikkeld gaan
worden. Ook betreft het data over 2012 waardoor de geriatrische revalidatiezorg nog in
de analyse is meegenomen. Deze groep is al in 2013 overgeheveld naar de Zvw en staat
daarmee los van de hervormingen die in 2015 zijn doorgevoerd.
Uw onderzoek heeft zich beperkt tot de objectieve factoren. Ik deel uw conclusie dat
nader onderzoek nodig is om ook zicht te krijgen op de niet objectieve factoren die van
invloed zijn op het zorggebruik. Uw kwalitatieve analyse op basis van gesprekken met
de sector kan daarbij behulpzaam zijn.
Ik heb tevens van de gelegenheid gebruik gemaakt om nog en aantal technische
opmerkingen te maken bij het rapport. Deze opmerkingen treft u in de bijlage aan.

6.2

Nawoord Algemene Rekenkamer
De staatssecretaris herkent - aangaande de ontwikkeling van de zorgbehoeften - onze
conclusie dat de meest verklarende variabelen van zorggebruik weinig mogelijkheden
bieden om te sturen op doelmatig zorggebruik. Wij begrijpen dat de staatssecretaris
daaraan toevoegt dat er wel mogelijkheden zijn om de zorgverlening zelf en de organisatie daarvan doelmatiger in te richten. Dat moge zo zijn, onze boodschap blijft dat de
ingeboekte besparing van € 500 miljoen onvoldoende onderbouwd is.
De staatssecretaris geeft aan dat het niet goed mogelijk is om de analyse te vertalen
naar de beleidslijnen die binnen de verschillende domeinen ontwikkeld worden. De
door ons gehanteerde indeling voor de analyses is voortgekomen uit de beschikbaarheid en kwaliteit van data. Uiteraard hebben deze data hun beperkingen. Het belang
van de beschikbaarheid van actuele en kwalitatief goede (open) data wordt hiermee,
naar onze mening, onderstreept. Desondanks zijn wij van mening dat onze bevindingen voor zorg met verblijf vooral relevant blijven voor de Wlz en onze bevindingen
over zorg zonder verblijf vooral relevant kunnen zijn voor de wijkverpleging in de Zvw.
We zullen nader onderzoek met belangstelling volgen en zijn gaarne bereid onze
expertise te delen.

49

regionale verschillen in de langdurige zorg

Bijlage 1 Zorgkantoorregio’s
In onderstaande kaart worden de zorgkantoorregio’s weergegeven zoals ze op de kaarten in het rapport worden weergegeven. Sinds de hervorming heten de zorgkantoren
Wlz-uitvoerders. De indeling van de regio’s is hetzelfde gebleven.
Figuur 14  Zorgkantoorregio’s

9 Groningen
8 Friesland

18

6 Drenthe

18 Noord-

Holland
Noord

Kennemerland

11

Flevoland 7

32 Zwolle

26 Zaanstreek/

7

Waterland

2

Amsterdam

1

Amstelland en De Meerlanden

28

Zuid-Holland Noord

13

5

Delft/Westland/Oostland
Nieuwe Waterweg Noord

15 20 Rotterdam

Zuid-Hollandse
Eilanden

29

29

Zutphen

4 Arnhem

24 Waardenland

16 Nijmegen

19 Noordoost25 West-

Zeeland

IJssel

23 Utrecht

27

27

14 Midden-

’t Gooi

21

3 Apeldoorn/

10

Haaglanden

21

Brabant

12 Midden-

Brabant

Brabant

30 Zuidoost27

Brabant

17 Noord- en
MiddenLimburg

31 Zuid-

Limburg

22 Twente

50

algemene rekenkamer

Bijlage 2 W
 erkelijk gebruik ten opzichte van
verwacht gebruik voor zmv, zzv en pgb
Aantal gebruikers
Zorg met
verblijf

Zorg zonder
verblijf

Pgb

Meer dan 15% lager
Tussen 5% en 15% lager
Minder dan 5% afwijking
Tussen 5% en 15% hoger
Meer dan 15% hoger

Omvang gebruik

51

regionale verschillen in de langdurige zorg

Bijlage 3 Invloed van variabelen

45
Bij het berekenen van de
invloed van een verklarende
variabele is rekening gehouden met de invloed van de
andere variabelen in het
model. De effecten van de
variabelen op het gebruik

In deze bijlage beschrijven we de verbanden tussen de verklarende variabelen en het
zorggebruik: aantallen gebruikers (kans op gebruik) en omvang geleverde zorg per gebruiker.
De effecten van de variabelen op het aantal gebruikers worden uitgedrukt in oddsratio’s. Odds is een ander woord voor de kansverhouding: de kans dat iets gebeurt (in dit
geval zorggebruik) ten opzichte van de kans dat dit niet gebeurt. De effecten van de
variabelen op de omvang worden uitgedrukt in omvangsratio’s.45 Deze beschrijving is
gebaseerd op de kwantitatieve analyses van het cbs. De resultaten van deze analyses
zijn beschikbaar via www.cbs.nl/cvb.

Zorg met verblijf (zmv)

en omvang worden uitgedrukt in respectievelijk
oddsratio’s en omvangsratio’s. Odds is een ander
woord voor de kansverhouding: de kans dat iets

De belangrijkste variabele om het aantal gebruikers van zorg met verblijf te voorspellen is leeftijd: hoe hoger de leeftijd, hoe groter de kans op gebruik.
De samenstelling van huishoudens heeft de grootste invloed op de omvang van de
geleverde zorg per gebruiker.

gebeurt (in dit geval zorggebruik) ten opzichte van de
kans dat dit niet gebeurt. De
oddsratio is een maat voor
samenhang tussen twee
variabelen. De oddsratio
geeft aan hoe de odds van
groepen met verschillende
kenmerken (bijvoorbeeld
mannen versus vrouwen)
zich verhouden. Als de
oddsratio groter dan één is,
dan is de kans op gebruik in
de betreffende groep groter
dan in de groep waarmee
wordt vergeleken (ook wel
referentiecategorie
genoemd). Is de oddsratio
kleiner dan één, dan is de
kans op gebruik juist kleiner
dan bij de referentiecategorie. De effecten van de
variabelen op de omvang
worden uitgedrukt in

Leeftijd
Oudere mensen maken vaker gebruik van zorg met verblijf (zie figuur 15). We zien dat
zowel bij mannen als bij vrouwen de kans op gebruik toeneemt met de leeftijd. Die
kans neemt bij alle leeftijden toe, maar omdat jonge mensen nauwelijks gebruik
maken van zmv is ook de toename van de kans klein en zien we dat nauwelijks terug in
de figuur. Vanaf 60 jaar wordt de kans op het gebruik van zorg met verblijf snel groter,
bij vrouwen nog iets sneller dan bij mannen. De zorgomvang stijgt licht naarmate de
leeftijd toeneemt.
Geslacht
De odds voor gebruik is bij mannen 8% lager dan bij vrouwen. Ook de omvang is bij
mannen lager (7%) dan bij vrouwen.
Herkomst
Van de verschillende herkomstgroeperingen die we hebben onderscheiden, is de kans
op gebruik bij autochtonen het hoogst. Ten opzichte van autochtonen is de odds op
gebruik onder niet-westerse allochtonen 26% en onder westerse allochtonen 7% lager.
De omvang is voor alle herkomstgroepen nagenoeg gelijk.

omvangsratio’s. Ook hiervoor geldt dat een ratio
boven de één duidt op een
grotere omvang dan in de
referentiecategorie en een
ratio onder de één op een
kleinere omvang.
46
Institutionele huishoudens
zijn instellingen zoals verpleeg-, verzorgings- en
kindertehuizen, gezinsvervangende tehuizen, revalidatiecentra en penitentiaire
inrichtingen.

Samenstelling huishouden
De kans dat éénouderhuishoudens en éénpersoonshuishoudens zorg met verblijf
gebruiken is iets (respectievelijk 18% en 5% hogere odds) groter dan de kans bij paren
met kinderen. Voor paren zonder kinderen is de kans hierop het kleinst, hun odds zijn
namelijk 28% lager dan voor paren met kinderen. Zoals verwacht hebben institutionele
huishoudens46 de grootste kans op het gebruik van zorg met verblijf en de grootste
omvang geleverde zorg per gebruiker. Eénpersoonshuishoudens hebben de kleinste
omvang van geleverde zorg. Deze is circa 28% lager dan bij paren met kinderen die als
referentiegroep zijn gehanteerd.

52

algemene rekenkamer

Figuur 15  Invloed van leeftijd en geslacht op de kans op zmv-gebruik47

50%
Kansen vrouw

45

Kansen man

Kans op zmv-gebruik

40
35
30
25
20
15
10
5
0

47
In dit figuur wordt de kans

18 20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

99

Leeftijd (jaren)

op zorggebruik van mannen
en vrouwen met verschillende leeftijden vergeleken.
De overige kenmerken zijn
voor mannen en vrouwen

De ‘breuken’ in de grafieken komen voort uit de manier van modelleren, doordat leeftijd als categorische variabele is meegenomen in het model. In werkelijkheid zal de lijn vloeiender zijn.

gelijk gehouden. Het gaat in
beide gevallen om autochtonen, personen met een
eigen woning, met een inkomen in het laagste deciel
van de inkomensverdeling,
die deel uitmaken van een

Eigen woning
Huurders hebben een grotere kans op gebruik en hebben een hogere gemiddelde
omvang dan mensen met een eigen woning. De odds dat huurders gebruik maken van
zorg met verblijf is 24% hoger dan de odds dat kopers dat doen. De omvang van de
geleverde zorg is bij huurders 2% hoger dan bij woning eigenaren.

paar met kinderen, volledig
gebruikmaken van het eigen
risico en geen gebruikmaken
van Wmo huishoudelijke
verzorging. Deze kenmerken zijn in de regressieanalyses als referentiecategorieën opgenomen. Ook in

Inkomen
Hoe hoger het inkomen48, des te kleiner de kans op het gebruik van zorg met verblijf:
het zijn dus vooral mensen met lagere inkomens die gebruik maken van deze zorgvorm. De twee hoogste inkomensgroepen en de laagste inkomensgroep hebben de
grootste omvang van geleverde zorg per gebruiker.

de figuren die we hierna
presenteren over de kansen
op zorggebruik hebben we
deze referentiecategorieën
gebruikt. Vrouwen vormen
de referentiecategorie voor
geslacht.
48
Dit is het bruto-huishoudensinkomen verminderd
met betaalde inkomensoverdrachten, premies
inkomensverzekeringen,
premies ziektekostenverzekeringen en belastingen op
inkomen en vermogen. Het
besteedbaar huishoudensinkomen is gecorrigeerd voor
verschillen in grootte en
samenstelling van het huishouden.

Leefstijl
We konden geen relatie aantonen tussen zorggebruik en de leefstijlvariabelen roken,
drinken en overgewicht, omdat gegevens hierover alleen op gemeentelijk niveau
beschikbaar zijn. Een verfijndere analyse met gegevens op persoonsniveau zou mogelijk wel een verband kunnen laten zien.
Omgevingsadressendichtheid
De mate van omgevingsadressendichtheid heeft invloed op gebruik van zorg met verblijf: hoe stedelijker, hoe groter de kans op het gebruik. We konden geen significant
verband aantonen tussen de mate van stedelijkheid en de omvang van zmv.
Mantelzorg
We vonden geen significant verband tussen het aantal uren mantelzorg per week per
inwoner van de gemeente en het gebruik of de omvang van zmv. Maar we konden
alleen beschikken over data op gemeentelijk niveau. Met gegevens op persoonsniveau
zou dat verband mogelijk wel gevonden zijn.

53

regionale verschillen in de langdurige zorg

Eigen risico Zorgverzekeringswet
De odds op het gebruik van zorg met verblijf is 5% lager voor mensen die hun wettelijk
eigen risico voor de Zvw niet (geheel) hebben gebruikt dan voor mensen die hun eigen
risico voor de Zvw geheel hebben gebruikt. Bij omvang zien we het omgekeerde verband: bij mensen die hun wettelijk eigen risico niet geheel verbruikt hebben, is de
omvang 50% hoger
Wmo-gebruik (huishoudelijke hulp)
De odds op het gebruik van zorg met verblijf is 37% hoger voor mensen die via de
Wmo gebruiken dan voor mensen die geen Wmo gebruiken. Mensen die Wmo gebruiken hebben wel een 5% lagere omvang van geleverde zorg per gebruik dan mensen die
geen Wmo gebruiken.
Zorgaanbod49
We hebben geen significant verband gevonden tussen het aanbod van intramurale zorg
en het gebruik of de omvang van zmv.

Zorg zonder verblijf (zzv)
Voor zorg zonder verblijf zijn leeftijd en gebruik Wmo en Zvw de belangrijkste verklarende
variabelen. Onze analyse wijst erop dat het gebruik van Wmo en Zvw indicatoren zijn
van de hulpbehoevendheid en gezondheidstoestand van de cliënt en niet zozeer fungeren als alternatief voor zorg zonder verblijf.
Leeftijd
Zowel het aantal gebruikers als de omvang wordt het meeste beïnvloed door leeftijd.
Oudere mensen gebruiken vaker en meer zorg (grotere aantallen en omvang per
gebruiker).
Geslacht
De odds voor zorg zonder verblijf is 1% hoger voor mannen dan voor vrouwen. Bij
mannen is ook de omvang 3% groter. Dit verband is bij zorg met verblijf precies
andersom: daar hebben vrouwen een hogere kans op gebruik en een grotere omvang
van zorg dan mannen.
Herkomst
De odds dat niet-westerse allochtonen deze zorgvorm gebruikten, is 2% lager dan bij
autochtonen; bij westerse allochtonen is de odds 4% lager.
Bij zorgomvang geldt het omgekeerde: autochtonen maken weliswaar iets vaker
gebruik van deze zorgvorm, maar nemen relatief minder zorg af dan allochtonen. Bij
niet-westerse allochtonen is de omvang het grootst (32% groter dan bij de referentiecategorie allochtonen).

49
Het aantal bedden per 1000
inwoners van de zorgkantoorregio.

Samenstelling huishouden
Eénouderhuishoudens hebben zowel een hogere odds (79%) op gebruik van zorg zonder verblijf als op een grotere omvang (18%) dan paren met kinderen.
Eénpersoonshuishoudens hebben een 49% hogere odds op gebruik van zorg dan
paren met kinderen. De omvang van geleverde zorg per gebruiker is bij éépersoonshuishoudens nagenoeg gelijk aan de omvang van geleverde zorg per gebruiker van
paren met kinderen. Paren zonder kinderen hebben ook een hogere odds (10%) op

54

algemene rekenkamer

gebruik van zorg dan paren met kinderen. Maar paren zonder kinderen hebben een
lagere omvang van zorg per gebruiker (11%) dan paren met kinderen.
Eigen woning
Huurders hebben een grotere kans op gebruik en hebben een hogere gemiddelde
omvang dan mensen met een eigen woning. De odds dat huurders gebruik maken van
zorg zonder verblijf is 32% hoger dan de odds dat kopers dat doen. De omvang van de
geleverde zorg is bij huurders 8% hoger dan bij woning eigenaren.
Inkomen
De odds voor gebruik daalt voor zorg zonder verblijf naarmate het gestandaardiseerd
besteedbaar huishoudinkomen stijgt. De omvang neemt tot en met een gestandaardiseerd besteedbaar huishoudinkomen van € 17.700 af en blijft daarboven ongeveer
gelijk.
Leefstijl
Voor roken en drinken konden we geen significant verband aantonen met zorggebruik,
maar zoals vermeld beschikten we niet over gegevens op persoonsniveau. We vonden
een klein en licht significant verband50 tussen overgewicht en de odds op gebruik: hoe
meer personen met overgewicht hoe groter de kans. Bij omvang zien we eenzelfde
relatie, hoe meer personen met overgewicht in een regio, hoe hoger de omvang.
Omgevingsadressendichtheid
Hoe groter de omgevingsadressendichtheid, hoe lager de kans op gebruik van zzv. Ook
de omvang per gebruiker is lager in de meer stedelijke gebieden. Dat is dus omgekeerd
dan bij zorg met verblijf.
Mantelzorg
We vonden geen significant verband tussen het aantal uren mantelzorg per week per
inwoner van de gemeente en het gebruik of de omvang van zorg zonder verblijf. Hier
plaatsen we dezelfde kanttekening als bij zorg met verblijf, namelijk dat we alleen
gegevens op gemeenteniveau hadden.
Gebruik eigen risico Zorgverzekeringswet
Als het eigen risico van de Zvw volledig is verbruikt, is de odds op gebruik (77%) hoger
dan wanneer dit niet volledig is verbruikt. Ook de omvang van zorg zonder verblijf is
(40%) hoger als de Zvw volledig is verbruikt dan wanneer dit niet zo is.
Wmo-gebruik (huishoudelijke hulp)
De odds op het gebruik van zorg zonder verblijf is 315% hoger voor mensen die
gebruikmaken van de huishoudelijke hulp uit de Wmo dan voor mensen die geen
gebruik maken van de Wmo. De omvang is bij de groep die gebruik maakt van de Wmo
ook groter (82%) dan bij de groep die hier geen gebruik van maakt.

50
De kans dat dit kleine verband op toeval berust, is
kleiner dan 5%. Voor de
andere verbanden is deze
kans kleiner dan 1%.

Zorgaanbod
We hebben geen significant verband gevonden tussen het aanbod van intramurale zorg
en het gebruik of de omvang van zzv.

55

regionale verschillen in de langdurige zorg

Figuur 16  Invloed van leeftijd en het gebruik van Wmo huishoudelijke hulp op de kans op zorg zonder verblijf
80%
Wel gebruik Wmo
70

Geen gebruik Wmo

Kans op zzv-gebruik

60
50
40
30
20
10
0
18 20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

99

Leeftijd (jaren)

Persoonsgebonden budget (pgb)
Bij het persoonsgebonden budget is leeftijd de belangrijkste voorspeller voor het aantal gebruikers. Net als bij de andere twee zorgvormen geldt: hoe ouder, hoe groter de
kans op gebruik. De hoogte van het inkomen heeft de grootste invloed op de omvang
van de geleverde zorg per gebruiker.
Leeftijd
Naarmate de leeftijd toeneemt, stijgt ook de kans op gebruik van een pgb. Vanaf het
zeventigste levensjaar neemt de omvang ook licht toe.
Geslacht
De odds op pgb-gebruik is 21% lager voor mannen dan voor vrouwen. Maar mannen
hebben wel een grotere omvang van geleverde zorg per gebruiker (11%) dan vrouwen.
Herkomst
De kans op pgb-gebruik is voor niet-westerse allochtonen zeven keer zo groot als voor
autochtonen. Voor westerse allochtonen is die odds 34% groter dan voor autochtonen.
De omvang van autochtonen en westerse allochtonen komt nagenoeg overeen. Bij nietwesterse allochtonen is die omvang 8% lager dan bij autochtonen.
Samenstelling huishouden
Eénouderhuishouden hebben een 22% hogere odds op pgb-gebruik dan paren met
kinderen. Eenpersoonshuishoudens en paren zonder kinderen hebben juist een lagere
odds (respectievelijk 17% en 18%) dan paren met kinderen. De groep institutioneel
huishouden heeft de laagste odds op gebruik. De omvang van de zorg per gebruiker is
nagenoeg gelijk voor alle types huishoudens. Alleen bij het institutionele huishouden
is sprake van 53% hogere omvang dan bij paren met kinderen.

56

algemene rekenkamer

Eigen woning
De odds op pgb-gebruik is 50% hoger voor huurders dan voor woningbezitters. De
omvang verschilt niet tussen huurders en woningbezitters.
Inkomen
Figuur 17 toont de kans op gebruik van een vrouw met leeftijd 70, 75 en 80 jaar bij verschillende inkomenscategorieën (horizontale as).
Figuur 17  Invloed van inkomen en leeftijd op de kans op pgb-gebruik
1,2%
80 jarige
75 jarige

Kans op pgb-gebruik

1,0

70 jarige

0,8

0,6

0,4

0,2

0
< € 12.345 < € 15.450 < € 17.723

< €19.922

< €22.265

< €24.859

< €27.893

< €31.920

< €38.870

> €38.870

Inkomen

De kans op pgb-gebruik neemt toe voor vrouwen met een gestandaardiseerd besteedbaar huishoudinkomen tot € 15.400, daarna neemt de odds af tot een inkomensgrens
van € 19.900,-, om daarna weer licht te stijgen tot een inkomensgrens van € 38.800. De
inkomensklasse vanaf € 38.800 heeft de hoogste kans op pgb-gebruik. Inkomen heeft
de grootste invloed op de zorgomvang. De omvang van het geleverde zorggebruik is
lager voor mensen met een besteedbaar huishoudinkomen tussen € 12.300 en
€ 19.900 (tussen 9% en 12% lagere odds) dan voor de groep met een besteedbaar huishoudinkomen lager dan € 12.300. Voor de groep met een besteedbaar huishoudinkomen hoger dan € 19.900, stijgt de omvang van het geleverde zorggebruik naarmate het
inkomen stijgt. De zorgomvang is in de hoogste inkomensgroep met een gestandaardiseerd besteedbaar huishoudinkomen vanaf € 38.800 68% hoger dan in de laagste
inkomensgroep.
Leefstijl
We konden, om eerder genoemde reden (geen gegevens op persoonsniveau), geen
relatie aantonen tussen zorggebruik en de leefstijlvariabelen roken, ernstig overgewicht en drinken.
Omgevingsadressendichtheid
We hebben geen relatie tussen de mate van omgevingsadressendichtheid en het pgbgebruik kunnen aantonen.

57

regionale verschillen in de langdurige zorg

Mantelzorg
We vonden geen significant verband tussen het aantal uren mantelzorg per week per
inwoner van de gemeente en het gebruik of de omvang van een pgb. Hier plaatsen we
dezelfde kanttekening als bij de andere zorgvormen, namelijk dat we alleen de gegevens op gemeente niveau hadden.
Gebruik eigen risico Zorgverzekeringswet
De odds op pgb-gebruik is 91% lager voor mensen die het wettelijk eigen risico uit de
Zvw niet (geheel) hebben gebruikt dan voor mensen die dat wel geheel hebben
gebruikt. Voor mensen die het wettelijk eigen risico uit de Zvw niet (geheel) hebben
gebruikt, is de omvang van de geleverde zorg 10% lager dan voor mensen die dat wel
geheel hebben gebruikt. Dit laatste is een licht significant verband.51
Wmo-gebruik (huishoudelijke hulp)
De odds op pgb-gebruik is 19% lager voor mensen die Wmo gebruiken dan voor mensen die geen Wmo gebruiken. Het verband tussen gebruik van Wmo en omvang geleverde zorg kon niet worden aangetoond.
Zorgaanbod
We vonden geen significant verband tussen het aanbod van intramurale zorg en het
gebruik of de omvang van een pgb.

51
De kans dat dit kleine verband op toeval berust, is
kleiner dan 5%.

58

algemene rekenkamer

Bijlage 4 Onderzoeksmethode
52
Hierin wordt onder andere
ingegaan op de samenstelling van het onderzoeksbestand en op de uitgevoerde
regressie analyses.
53
We hebben multilevel

We lichten hieronder kort onze werkwijze toe. Voor een uitgebreide toelichting verwijzen we naar de onderzoeksbeschrijving52 van het cbs. Deze toelichting staat op
www.cbs.nl/cvb.
Toelichting onderzoeksmethode

regressie analyses uitgevoerd. Hierbij gaat het om
de invloed van de variabelen
rekening houdend met de
invloed van de andere varia-

Bij het zoeken naar verklaringen voor verschillen in het zorggebruik hebben we op
basis van een literatuurstudie en gesprekken met experts variabelen geïdentificeerd die
van invloed kunnen zijn op het zorggebruik. Dit is de eerste onderzoeksstap.

belen in het model. De
afhankelijke variabele was
op persoonsniveau.
54
Autochtoon, westers allochtoon of niet-westers allochtoon.
55

In de tweede onderzoeksstap hebben we geanalyseerd in welke mate deze variabelen
het zorggebruik beïnvloeden.53 We hebben de volgende kenmerken (variabelen) onderzocht: leeftijd, geslacht, herkomstgroepering54, samenstelling huishouden, eigen
woning bezit, inkomen55, leefstijl (roken, alcohol en gewicht)56, omgevingsadressendichtheid (stedelijkheid), (uren) mantelzorg per gemeente, gebruik Wmo57 en Zvw58,
en aanbod intramurale zorg per zorgkantoorregio (aantal bedden). De uitkomsten
hiervan beschrijven we in § 2.2, § 3.2 en § 4.2.

Voor het inkomen is gebruik
gemaakt van het gestandaardiseerd besteedbaar
huishoudensinkomen. Dit is
het bruto-huishoudens­
inkomen verminderd met
betaalde inkomensoverdrachten, premies
inkomens­verzekeringen,
premies ziektekostenverzekeringen en belastingen op
inkomen en vermogen. Het
besteedbaar huishoudensinkomen is gecorrigeerd voor
verschillen in grootte en
samenstelling van het huis-

De derde onderzoeksstap betreft het bepalen van het niet verklaarde zorggebruik per
zorgkantoorregio. Hiertoe hebben we eerst voor elke zorgkantoorregio het verwachte
zorggebruik berekend. Dit hebben we gedaan op basis van de in stap 2 bepaalde
invloed van de verklarende variabelen op het zorggebruik. Een voorbeeld: als uit de
analyse (tweede onderzoeksstap) blijkt dat de variabele leeftijd een grote invloed heeft
op het zorggebruik (ouderen maken meer gebruik van zorg) dan kennen we aan een
regio met een hoger aandeel ouderen ook een hoger aandeel gebruikers toe. Dit noemen wij het verwachte zorggebruik in een regio. Het verschil tussen het verwachte en
het werkelijke zorggebruik per regio is het niet-verklaarde gebruik in een zorgkantoorregio (derde onderzoeksstap). Met andere woorden: werkelijk zorggebruik - verwacht
zorggebruik = niet verklaard zorggebruik. De uitkomsten hiervan beschrijven we in
§ 2.3, § 3.3 en § 4.3.

houden.
56
De gegevens over leefstijl,
mantelzorg en omgevingsadressendichtheid waren
alleen op gemeenteniveau
beschikbaar i.p.v. persoonsniveau.
57

In welke mate alle door ons onderzochte variabelen samen het zorggebruik verklaren,
verschilt per regio. We noemen deze verschillen de resterende regionale verschillen.
We geven deze verschillen op kaart weer. Met het in kaart brengen van de regionale
verschillen brengen wij feitelijk in beeld welk deel van het zorggebruik niet verklaard
wordt door de in ons onderzoek betrokken variabelen.
We willen benadrukken dat het verwachte zorggebruik in een regio niet als norm
beschouwd kan worden. Het is de uitkomst van een modelmatige voorspelling.

Gebruik van huishoudelijke
verzorging gefinancierd uit
de Wmo 2007.
58
Per persoon is bepaald of
het eigen risico van de
Zorgverzekeringswet (Zvw)
in 2011 al dan niet volledig is
verbruikt.

Nadere toelichting onderzoeksstappen 1 en 2
Met een literatuuranalyse hebben we een theoretisch kader ontwikkeld voor welke
variabelen van invloed kunnen zijn op het zorggebruik en in welke volgorde van
belangrijkheid deze van invloed zijn. De multilevel regressie analyses om de daadwerkelijke mate van invloed van de variabelen te bepalen, hebben we - gebaseerd op het

59

regionale verschillen in de langdurige zorg

theoretisch kader - in zes stappen uitgevoerd (zie figuur 18).59 De stappen zijn zo
opgebouwd dat als eerste variabelen zijn toegevoegd die informatie kunnen geven over
de zorgbehoefte, waarna er steeds meer variabelen zijn toegevoegd die van invloed
kunnen zijn op de keuze voor zorgvormen en de hoeveelheid en zwaarte van de zorg.
Elke volgende stap bevat dus alle variabelen uit het vorige model aangevuld met een of
meer nieuwe variabelen. De resultaten die we in dit rapport presenteren, zijn gebaseerd op de zesde stap waarin alle variabelen zijn meegenomen.60
Figuur 18  De zes stappen in de kwantitatieve analyses

Omgevingsadressendichtheid
(stedelijkheid)

Geslacht
Leefstijl
Herkomst
Inkomen
Samenstelling
huishouden
Eigen woning

Mantelzorg

Zvw

Aanbod

Wmo
Joris Fiselier Infographics

Leeftijd

Stap 0
Stap 0 bevat geen verklarende variabelen, zodat we de variantie (spreiding in waardes
van de afhankelijke variabele) in de uitgangssituatie kunnen vaststellen. Voor elk van
de vervolgmodellen is bepaald hoeveel van de variantie de variabelen in het betreffende
model verklaren. Dit was vooral van belang voor de analyse van de zorgomvang.
Stap 1
Van leeftijd verwachten we op basis van de literatuur veel invloed: hoe ouder, hoe meer
kans om zorg te gebruiken en hoe hoger de kosten. Daarom is leeftijd in model 1 als
eerste toegevoegd. We hebben gekozen om een continue variabele op te nemen per
leeftijdsgroep. Voorbereidende analyses hebben aangetoond dat de samenhang tussen
leeftijd en het gebruik en de zorgomvang verschilt tussen leeftijdsgroepen. Er zijn zes
leeftijdsvariabelen aangemaakt: voor 18-49 jaar, 50-59 jaar, 60-69 jaar, 70-79 jaar,
80-89 jaar en 90 jaar en ouder.

59
De analyses zijn voor iedere
leveringsvorm zowel voor
aantallen gebruikers als voor
de omvang per gebruiker
uitgevoerd.
60

Stap 2
Stap 2 bestaat uit de variabelen van stap 1 aangevuld met variabelen waarvan we verwachten dat zij van invloed zijn op iemands zorgbehoefte, namelijk: geslacht, herkomst, samenstelling huishouden, eigen woningbezit en gestandaardiseerd huishoudensinkomen (allen categorische variabelen). Ook iemands leefstijl is naar
verwachting een belangrijke voorspeller van zorggebruik. Op individueel niveau is
hierover geen informatie beschikbaar voor de volledige populatie. Om dit toch mee te
kunnen nemen in de analyse hebben we drie continue leefstijlindicatoren gebruikt
waarvan op gemeenteniveau data beschikbaar zijn: het aandeel rokers, overmatige
drinkers en mensen met ernstig overgewicht.

Bij het berekenen van de
invloed van een verklarende
variabele is rekening gehouden met de invloed van de
andere variabelen en zijn
steeds dezelfde referentiecategorieën gebruikt.

Stap 3
In dit model is de continue variabele mate van verstedelijking (uitgedrukt in dichtheid
van omgevingsadressen) op persoonsniveau toegevoegd aan stap 2. De omgevingsadressendichtheid is het gemiddeld aantal adressen per km2 dat een adres binnen zijn
omgeving heeft. Dichtheid van omgevingsadressen zou samen kunnen hangen met de

60

algemene rekenkamer

toegankelijkheid van voorzieningen (zoals winkels) en zorg, wat de keuze kan beïnvloeden al dan niet gebruik te maken van een (bepaalde) zorgvorm en in welke mate.
Stap 4
In stap 4 is het gemiddeld aantal uren mantelzorg per inwoner per week in een
gemeente (een continue variabele) aan stap 3 toegevoegd. Op individueel niveau is
hierover geen informatie beschikbaar voor de volledige populatie. Om dit toch mee te
kunnen nemen in de analyse hebben we gemeentelijke gegevens over mantelzorg
gebruikt. Bij meer mantelzorg zou de behoefte aan andere zorgvormen kunnen verminderen, maar het kan ook op een grotere zorgbehoefte duiden.
Stap 5
Het verbruik van het eigen risico van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en van huishoudelijke verzorging vanuit de Wmo zijn in stap 5 toegevoegd (beiden categorisch van
aard). Als mensen hier gebruik van maken, hebben ze wellicht andere zorg niet nodig.
Maar ook hier geldt dat dit gebruik eveneens op een grote zorgbehoefte kan duiden.
Stap 6
Tot slot hebben we de variabele aanbod toegevoegd uitgedrukt in het aantal bedden
voor zorg met verblijf in instellingen die in ieder geval de cliëntgroep met somatische
en psychogeriatrische problematiek bedienen. Dit is als continue variabele aan stap 6
toegevoegd, uitgedrukt in het aantal bedden per 1000 inwoners van de zorgkantoorregio. De beschikbaarheid van bedden kan ertoe leiden dat mensen al dan niet een
bepaalde zorgvorm gebruiken.
Nadere toelichting onderzoeksstap 3: bepalen onverklaard gebruik en omvang per
zorgkantoorregio
De multilevel regressieanalyses die volgens de hiervoor genoemde stappen zijn uitgevoerd, berekenen de invloed per verklarende variabele op het zorggebruik rekening
houdend met de invloed van de andere variabelen in het model.
Op basis van de geschatte effecten van de verklarende variabelen op de aantallen
gebruikers en de omvang van (de verschillende vormen van) langdurige zorg voor
ouderen en chronisch zieken, hebben we voor iedere zorgkantoorregio het verwachte
zorggebruik berekend. Een voorbeeld: stel dat uit de regressieanalyse blijkt dat ouderen meer gebruik maken van zorg, dan wordt in een zorgkantoorregio met een hoger
aandeel ouderen ook een hoger aandeel gebruikers verwacht.
Het verschil tussen het verwachte (ofwel verklaarde) en werkelijke gebruik vormt het
niet-verklaarde gebruik. Op eenzelfde manier vormt het verschil tussen de verwachte
(ofwel verklaarde) en werkelijke omvang de niet-verklaarde omvang.
Dit verschil hebben we relatief weergegeven in ons rapport als de verhouding tussen de
werkelijke aantallen/omvang en de verwachte aantallen/omvang.
Op basis van de relatieve niet-verklaarde aantallen en de relatief niet-verklaarde
omvang kunnen zorgkantoorregio’s worden vergeleken. Rekening houdend met de
populatie- en regiokenmerken (variabelen) in een bepaald regressiemodel, zijn dan de
verschillen tussen zorgkantoorregio’s in aantallen gebruikers en omvang van (verschillende vormen van) zorg aan te wijzen.

61

regionale verschillen in de langdurige zorg

Nadere toelichting op omvang van geleverde zorg per gebruiker
De omvang van de geleverde zorg hebben wij als volgt berekend: zorgzwaarte x de
tijdsduur van het gebruik x het gemiddelde tarief per zorgvorm. Door de vermenigvuldiging met de gemiddelde tarieven is de omvang tevens een indicatie voor de kosten
van het gebruik van de awbz-zorg. Het is echter niet meer dan een indicatie van de
werkelijke kosten. Ten eerste omdat er diverse bewerkingen zijn gedaan om met de
beschikbare gegevens voor alle gebruikers de kosten te kunnen berekenen. Ten tweede
bestaan de werkelijke kosten van awbz-zorg uit meer componenten dan die welke
meegenomen zijn in dit onderzoek. Bij zorg zonder verblijf zijn dit bijvoorbeeld de
kosten van vervoer en de uitleen van verpleegartikelen. Bij zorg met verblijf gaat het
onder andere om de toeslag voor extreme zorgbehoefte en huisvestingskosten.
Hiermee moet steeds rekening worden gehouden bij het interpreteren van de resultaten. Daarom spreken we ook over omvang van de geleverde zorg en niet over kosten.
Verschillen tussen zorgkantoorregio’s in de omvang van awbz-zorg kunnen ook
voortkomen uit verschillen in tariefstelling. Die verschillen blijven in dit onderzoek
echter buiten beschouwing. Juist om de zorgkantoorregio’s zuiver te kunnen vergelijken wat betreft de hoeveelheid en zwaarte van de gebruikte zorg, is gebruik gemaakt
van algemene tarieven. Gevonden verschillen tussen zorgkantoorregio’s kunnen daardoor niet worden teruggevoerd op verschillen in tariefstelling.

62

algemene rekenkamer

Bijlage 5 Gebruikte afkortingen
awbz		
az		
bzk		
cak		
cbs		
ciz 		
cvz		
igz		
izo		
mlz		
NZa		
Pgb 		
rivm		
scp		
vws		
Wlz		
Wmo		
Zmv		
Zvw		
zzp		
Zzv		

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
(Ministerie van) Algemene Zaken
(Ministerie van) Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
Centraal Administratie Kantoor
Centraal Bureau voor de Statistiek
Centrum indicatiestelling zorg
College voor Zorgverzekeringen
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Informatie voorziening Zorg en Ondersteuning
Monitor Langdurige Zorg
Nederlandse Zorgautoriteit
Persoonsgebonden budget
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Sociaal en Cultureel Planbureau
(Ministerie van) Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet langdurige zorg
Wet maatschappelijke ondersteuning
Zorg met verblijf
Zorgverzekeringswet
Zorgzwaartepakket
Zorg zonder verblijf

63

regionale verschillen in de langdurige zorg

Literatuur
Algemene Rekenkamer (2014). Hervorming awbz. Een simulatie van de gevolgen bij Toekomst
awbz. Bijlage bij Kamerstuk, Tweede Kamer, vergaderjaar 2013-2014, 30 597, nr. 433.
Den Haag: Sdu.
Algemene Rekenkamer (2015). Herziening Belastingstelsel. Brief van de Algemene Rekenkamer.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2014-2015, 32 140, nr. 7. Den Haag: Algemene
Rekenkamer.
az (2010). Bijlage 12. Langdurige zorg bij Brede heroverwegingen, Brief van de Minister
President, minister van Algemene Zaken. Tweede Kamer, vergaderjaar 2009-2010, 32 359,
nr. 1. Den Haag: Sdu.
az (2012) Bruggen Slaan. Bijlage bij Kabinetsformatie 2012. Brief van de informateurs. Tweede
Kamer, vergaderjaar 2012-2013, 33 410, nr. 15. Den Haag: Sdu.
bzk (2014). Vaststelling van de begrotingsstaat van het gemeentefonds voor het jaar 2015,
Memorie van Toelichting. Tweede Kamer, vergaderjaar 2014-2015, 34 000 b, nr. 2. Den
Haag: Sdu.
cbs (2013). Monitor Langdurige Zorg, http://mlzstatline.cbs.nl, geraadpleegd op 12 maart
2015.
cpb (2015). Zorgkeuzes in kaart. Analyses van beleidsopties van de zorg voor 10 politieke partijen. Den Haag: De Swart.
Eerste Kamer (2013). Regels inzake de gemeentelijke ondersteuning op het gebied van zelfredzaamheid, participatie, beschermd wonen en opvang (Wet maatschappelijke ondersteuning 2015).
Verslag van een schriftelijk overleg. Eerste Kamer, vergaderjaar 2013-2-14, 33 841, nr. b.
Den Haag: Sdu.
NZa (2014) Beleidsregel ca-br-1502, Budgettaire Kader Wlz 2015. Utrecht: Nederlandse
Zorgautoriteit.
NZa (2015) Advies bekostiging verpleging en verzorging in de Zorgverzekeringswet - Op weg naar
integrale bekostiging met resultaatbeloning. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit.
scp (2012). VeVeRa-ov - Actualisatie en aanpassing ramingsmodel verpleging en verzorging
2009-2030. Den Haag: scp.
Tweede Kamer (2014). Regels inzake de verzekering van zorg aan mensen die zijn aangewezen op
langdurige zorg (Wet langdurige zorg) Motie van het lid Otwin van Dijk c.s. Tweede Kamer, vergaderjaar 2013-2014, 33 891, nr. 106. Den Haag: Sdu.
vws (2003). Vaststelling van de begrotingsstaat van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport (xvi) voor het jaar 2004, Memorie van Toelichting. Tweede Kamer, vergaderjaar
2003-2004, 29 200 xvi, nr. 2. Den Haag: Sdu.

64

algemene rekenkamer

vws (2013a). Toekomst awbz; Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport. Tweede Kamer, vergaderjaar 2013-2014, 30 597, nr. 380. Den Haag: Sdu.
vws (2013b). Vaststelling van de begrotingsstaat van het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (xvi) voor het jaar 2014, Memorie van Toelichting. Tweede Kamer, ver­
gaderjaar 2013-2014, 33 750 xvi, nr. 2. Den Haag: Sdu.
vws (2013c). Toekomst awbz; Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport. Tweede Kamer, vergaderjaar 2012-2013, 30 597, nr. 353. Den Haag: Sdu.
vws (2014a). Regels inzake de verzekering van zorg aan mensen die zijn aangewezen op lang­
durige zorg (Wet langdurige zorg) Memorie van Toelichting. Tweede Kamer, vergaderjaar
2013-2014, 33 891, nr. 3. Den Haag: Sdu.
vws (2014b). Regels inzake de verzekering van zorg aan mensen die zijn aangewezen op lang­
durige zorg (Wet langdurige zorg) Memorie van Antwoord. Tweede Kamer, vergaderjaar
2014-2015, 33 891, nr. f. Den Haag: Sdu.
vws (2014c). Vaststelling van de begrotingsstaat van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport (xvi) voor het jaar 2015, Memorie van Toelichting. Tweede Kamer, vergaderjaar
2014-2015, 34 000 xvi, nr. 2. Den Haag: Sdu.
vws (2014d) Regels inzake de verzekering van zorg aan mensen die zijn aangewezen op langdurige
zorg (Wet langdurige zorg) - Nadere Memorie van Antwoord. Eerste Kamer, vergaderjaar
2014-2015, 33 891 nr. k. Den Haag: Sdu.
vws (2014e). Jaarverslag van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (xvi) voor
het jaar 2013. Tweede Kamer, vergaderjaar 2013-2014, 33 930 xvi, nr. 1. Den Haag: Sdu.
vws (2015a) Waardigheid en trots. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Plan van aanpak kwaliteit verpleeghuizen. Bijlage bij Kwaliteit van zorg, Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid
Welzijn en Sport. Tweede Kamer, vergaderjaar 2014-2015, 31 765, nr.124. Den Haag: Sdu.
vws (2015b). Langdurige zorg, Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport. Tweede Kamer, vergaderjaar 2014-2015, 34 104, nr. 17. Den Haag: Sdu.

Onderzoeksteam

Voorlichting

Mw. drs. L. Hage RO CGAP (projectleider)

Afdeling Communicatie

Mw. L. Franken-Pullen MSc

Postbus 20015

Dhr. drs. J.F.C. Freriks

2500 ea Den Haag

Mw. drs. M. Gorree

telefoon (070) 342 44 00

Dhr. E. Teichert

voorlichting@rekenkamer.nl

Mw. ir. E. Wiemer

www.rekenkamer.nl

Dhr. dr. A.J.W. Zielman
Omslag
Ontwerp: Corps Ontwerpers
Foto: Patrick Post/Hollandse Hoogte

Den Haag, juni 2015