Staat van de
Gezondheidszorg

2010
Meer effect mogelijk van publieke
gezondheidszorg

Utrecht, maart 2010

Inhoud
Voorwoord
Leeswijzer
Beleidssamenvatting
1
Doel: verbeteren lokaal gezondheidsbeleid en zorg voor
kwetsbare groepen
2
Effectief lokaal gezondheidsbeleid
3
Verantwoorde zorg voor kwetsbare groepen

7
10
11
11
12
14

Deel 1
De preventiecyclus onder de loep. Hoe effectief is het lokaal
gezondheidsbeleid?

17

1

Inleiding

19

1.1
1.2

19
20

2

Conclusies

23

2.1

23

2.2
2.3
2.4
2.5

3

Aanleiding en belang
Onderzoeksvraag, methode en toetsingskader

Verbetering mogelijk van gemeentelijk gezondheidsbeleid
gericht op bevorderen gezond gedrag
Meerderheid gemeenten had geldige nota, kwaliteit nota’s
nagenoeg onveranderd
Meer bekendheid over effect van gemeentelijk gezondheidsbeleid
op gebied van gezondheidbevordering nodig
GGD’en hadden goed zicht op gezondheidsproblemen
en wisselend inzicht in het aanbod van interventies
Referentiekader ontwikkeld voor lokaal beleid gericht op
gebieden met gezondheidsachterstand

23
24
24
25

Noodzakelijke verbeteringen

27

3.1
3.2
3.3

27
29
30

Aanbevelingen voor overheden en betrokken organisaties
Wat gaat de inspectie doen?
Beschouwing

IGZ10-08; oplage 3.500

Staat van de Gezondheidszorg 2010

3

4

5

Resultaten: beoordeling gemeentelijke gezondheidsnota’s
4.1 Driekwart van gemeenten in bezit van tweede nota
4.2 Gemeenten zorgvuldiger bij het opstellen van nota’s
4.3 Nota’s beter bij grotere gemeenten
4.4 Aandacht voor speerpunten aanwezig
4.5 Deel van taken uit de Wet publieke gezondheid in de nota’s uitgewerkt
4.6 Beleid veelal niet consistent
4.7 Burgers vaker betrokken bij opstellen van nota
4.8 Afstemming met andere beleidsterreinen aanwezig
4.9 Meer aandacht voor sociaaleconomische gezondheidsverschillen
in gemeenten met achterstandswijken

31
31
31
33
33
37
37
37
38
38

Resultaten: bijdrage lokaal beleid aan preventiedoelen

39

5.1
5.2

39
42

Deel 2
Verantwoorde zorg voor kwetsbare groepen

59

1

Inleiding

61

2

Overkoepelende conclusies

63

2.1

63

2.2

3

6

Resultaten: ondersteuning van GGD’en aan gemeenten

45

6.1

45

6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8
6.9

7

Weinig bekend over effect van interventies
Doelstellingen van VWS onhaalbaar met alleen bewezen
effectieve interventies

GGD’en inzicht in lokale gegevens over overgewicht,
roken, alcohol en depressie
Gegevens niet altijd op uniforme wijze verzameld
Niet alle doelgroepen bereikt met aangeboden interventies
De aanbevolen combinatie van interventies niet altijd aanwezig
Wisselend beeld van aanbod interventies bij GGD’en
Interventieaanbod verschillend per GGD-regio
Effectiviteit niet vastgesteld voor helft van meest
uitgevoerde interventies
GGD’en te weinig bekend met bereik interventies
Verband tussen omvang gezondheidsproblemen en aantal
interventies niet zichtbaar

Referentiekader voor aanpak sociaaleconomische
gezondheidsverschillen

4
46
47
47
48
48
49
52
52

57

67

3.1
3.2
3.3
3.4
3.5

67
69
70
71
78

Inleiding
Conclusies
Aanbevelingen en vervolgacties van betrokken inspecties
Resultaten van 17 regionale bijeenkomsten
Beschouwing

Stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische problemen

79

4.1
4.2
4.3
4.4
4.5

79
81
84
85
91

Inleiding
Conclusies
Aanbevelingen en vervolgacties van de inspectie
Resultaten: realisatie randvoorwaarden in vijf regio’s
Beschouwing

Policy summary

93

Bronnen

100

Bijlagen

102

6
7
8
Inspectie voor de Gezondheidszorg

64

Gezinnen met geringe sociale redzaamheid

1
2
3
4
5

4

Algemene voorwaarden verantwoorde zorg voor kwetsbare
groepen zijn benoemd
Samenwerking, probleemgeoriënteerd en ketengericht toezicht
mogelijk door andere aanpak

Preventie: onderzoeksopzet en toetsingskader
Methode en toetsingskader
Concept richtlijn redelijke inspanning inzicht lokaal preventie aanbod
Erkenning van interventies
Referentiekader voor aanpak sociaaleconomische
gezondheidsverschillen
Werkwijze project gezinnen met geringe sociale redzaamheid
Werkwijze project stelselmatige delictplegers
Afkortingenlijst
Staat van de Gezondheidszorg 2010

102
103
106
109
110
112
113
114
5

Voorwoord
Deze Staat van de Gezondheidszorg 2010 (SGZ 2010) is geheel gewijd aan de publieke gezondheidszorg. Het document richt zich op twee onderdelen:
1 De effectiviteit van lokaal gezondheidsbeleid, gericht op het bevorderen van een
gezonde­leefstijl.
2 De zorg voor kwetsbare groepen.
Bij dit laatste onderdeel gaat het in het bijzonder om:
a De zorg voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid.
b De zorg voor stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische problemen.
IGZ en publieke gezondheid
Sinds de inwerkingtreding van de Wet collectieve preventie volksgezondheid (nu de Wet
publieke gezondheid) begin jaren negentig van de vorige eeuw heeft de inspectie herhaaldelijk aandacht besteed aan de werking van deze wet. In 1997 constateerde de inspectie dat
de bestuurlijke betrokkenheid van gemeenten bij GGD’en te gering was. Dit heeft mede
geleid tot de verplichting voor gemeenten om eens per vier jaar een nota gezondheidsbeleid
op te stellen. Toezicht op de kwaliteit van de publieke gezondheidszorg heeft belangrijk
bijgedragen aan goed uitgewerkte professionele standaarden op het gebied van de infectieziektebestrijding en de jeugdgezondheidszorg. Mede op basis van de SGZ 2005, die eveneens
gewijd was aan de publieke gezondheidszorg, is het Centrum Gezond Leven bij het RIVM
opgericht en is de vierjarige Preventiecyclus verankerd.
Deze en andere kwaliteitsimpulsen hebben bijgedragen aan een steeds effectievere publieke
gezondheidszorg in ons land, in het bijzonder op het gebied van de gezondheid­bescherming.
Effectiviteit van lokaal gezondheidsbeleid
Deze SGZ laat zien dat verdere verbetering nodig en mogelijk is wanneer het gaat om de
effectiviteit van lokaal gezondheidbeleid gericht op vier speerpunten uit de nationale
Preventienota van 2006: overgewicht, roken, schadelijk alcoholgebruik en depressie.
Gemeenten blijken niet vanzelfsprekend de speerpunten uit de Preventienota over te
nemen in het gemeentelijk gezondheidsbeleid en verbinden zelden concrete doelstellingen
aan beleid dat gericht is op deze speerpunten. Ook is niet duidelijk welke bijdrage gemeentelijk gezondheidsbeleid kan en zou moeten leveren aan het bereiken van de nationale
doelstellingen. De inspectie pleit daarom voor een betere afstemming tussen het ministerie
van VWS en gemeenten bij de voorbereiding van de volgende Preventienota. Vermeden
moet worden dat de Preventienota de suggestie wekt dat lokaal gezondheidsbeleid de volksgezondheidsproblemen kan oplossen, terwijl de mogelijkheden voor gemeenten beperkt
zijn.
De inspectie heeft geconstateerd dat de kwaliteit van de gemeentelijke nota’s gezondheidsbeleid nauwelijks verbeterd is ten opzichte van vier jaar geleden. Na de aanstaande wijziging
van de Wet publieke gezondheid worden meer eisen gesteld aan de inhoud van de nota’s die
naar de inspectie verwacht zullen leiden tot kwaliteitsverbetering. De inspectie adviseert dat
6

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

7

gemeenten zelf een benchmark gaan gebruiken om de kwaliteit onderling te vergelijken.
De Stuurgroep Maatschappelijke Verantwoording Publieke Gezondheidszorg van het
programma Zichtbare Zorg heeft hiervoor een visiedocument vastgesteld.
In opdracht van het ministerie van VWS zijn handleidingen voor de ondersteuning van
lokaal gezondheidsbeleid ontwikkeld voor vier van de vijf speerpunten uit de Preventienota.
Deze handleidingen bevatten zogenaamde leeflijnen met interventies die op lokaal niveau
kunnen worden uitgevoerd. Uit onderzoek van het RIVM blijkt echter dat op een enkele
uitzondering na, weinig bekend is over het effect van deze interventies. De inspectie
adviseert dat onder leiding van het Centrum Gezond Leven de handleidingen verbeterd
worden en er onder regie van ZonMw onderzoek gedaan wordt naar de effectiviteit van de
meest gebruikte interventies.
De inspectie heeft vastgesteld dat GGD’en er goed in slagen inzicht te geven in de gezondheidssituatie van de bevolking ter ondersteuning van het gemeentelijke gezondheidsbeleid.
De GGD’en hebben echter onvoldoende zicht op aantal, aard en bereik van interventies
gericht op de speerpunten uit de Preventienota. GGD Nederland heeft op verzoek van de
inspectie nu een concept richtlijn opgesteld om dit te verbeteren. Ook adviseert de inspectie
meer gebruik te maken van regionale VTV’s (Volksgezondheid Toekomstverkenningen).
Geringe sociale redzaamheid
Personen met geringe sociale redzaamheid die buiten zorginstellingen verblijven, verdienen
bijzondere aandacht. Deze kwetsbare groepen kunnen zichzelf vaak niet goed redden en
hebben problemen op meer terreinen dan gezondheid. De zorg voor deze personen is
gecompliceerd omdat er sprake is van een in de tijd naar aard en intensiteit wisselende maar
continue zorgbehoefte die op verschillende leefgebieden betrekking heeft. Daarom kan
deze zorg niet meer door één afzonderlijke (zorg)instelling geboden worden. Dit stelt
bijzondere eisen aan de organisatie van de zorg waarbij de problematiek van deze kwetsbare
personen centraal moet staan en niet de beperkte mogelijkheden van afzonderlijke
instellingen. De betrokken organisaties moeten zich realiseren dat goede kwaliteit van
zorg vooral afhangt van de bereidheid tot en effectiviteit van de samenwerking tussen de
instellingen onderling en met de lokale overheid.
Regelgeving en verschillen in financiering vormen vaak een belemmering en prikkels
ontbreken om tot goede samenwerking te komen.
De inspectie heeft in twee projecten onderzocht of en op welke wijze toezicht een bijdrage
kan leveren om de zorg te verbeteren.

De inspecties hebben samen met gemeenten en betrokken instellingen drie randvoorwaarden voor verantwoorde zorg geformuleerd en in regionale bijeenkomsten getoetst in
hoeverre de zorg aan deze gezinnen aan deze randvoorwaarden voldoet. Dit blijkt (nog)
nergens het geval te zijn. De inspecties zullen met toezicht verdere implementatie
bevorderen. Zij zullen waar nodig en mogelijk een samenwerkingsplicht aan de onder
toezicht staande instellingen opleggen en de kwaliteit van de samenwerking toetsen. Deze
(verplichte) samenwerking heeft zowel betrekking op onderlinge samenwerking als op de
samenwerking met de gemeentelijke overheid. Hiermee ondersteunen de inspecties de
inspanningen van gemeenten in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning.
Stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische
problematiek
Het tweede project heeft betrekking op stelselmatige delictplegers met psychische of
psychiatrische problematiek. Ook bij deze groep is behoefte aan continue zorg die doorloopt ongeacht de setting waarin de persoon verblijft. In dit project werkt de Inspectie
voor de Gezondheidszorg samen met de Inspectie voor de Sanctietoepassing.
Verantwoorde zorg aan deze groep vereist effectieve samenwerking tussen penitentiaire
inrichtingen, gemeenten en organisaties voor geestelijke gezondheidszorg. De inspecties
hebben acht randvoorwaarden geformuleerd voor deze zorg die op breed draagvlak in het
veld kunnen rekenen. Uit onderzoek in vijf regio’s blijkt dat al veel inspanningen gepleegd
worden om deze randvoorwaarden te realiseren, vooral in het verband van de veiligheidshuizen. Ook binnen penitentiaire inrichtingen is meer aandacht voor het belang van doorlopende zorg. De inspectie zal verdere implementatie stimuleren en zich daarbij vooral
richten op een betere aansluiting van de organisaties voor geestelijke gezondheidszorg bij
de inspanningen van gemeenten en penitentiaire inrichtingen.
Deze SGZ 2010 heeft betrekking op twee prioriteiten uit het Meerjarenbeleidsplan 2008-2011
van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, namelijk ‘preventie effectiever maken’ en
‘bijzondere aandacht voor kwetsbare groepen’.
Ik hoop van harte dat deze SGZ 2010 er toe zal bijdragen dat preventie effectiever wordt
en dat de zorg voor de onderzochte kwetsbare groepen verbetert.

Prof. dr. G. van der Wal,
Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg

Kwetsbare gezinnen
Het eerste project heeft betrekking op gezinnen met geringe sociale redzaamheid. De
inspectie voert dit project uit samen met de Inspectie jeugdzorg en de Inspectie van het
Onderwijs. Het project is ontstaan vanwege de vaak ontoereikende zorg voor kinderen met
een licht verstandelijke handicap en bijkomende gedragsstoornissen. Vaak blijkt dat ook de
ouders van deze kinderen moeite hebben zich maatschappelijk staande te houden en niet
goed in staat zijn adequate hulp voor de kinderen te organiseren. Deze groep kinderen is
daarmee dubbel kwetsbaar waardoor goede zorg voor deze gezinnen van groot belang is
om de kinderen maatschappelijk een zo goed mogelijke kans te bieden.
8

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

9

Leeswijzer

Beleidssamenvatting

De Staat van de Gezondheidszorg 2010 begint met een beleidssamenvatting.

1

Doel: verbeteren lokaal gezondheidsbeleid
en zorg voor kwetsbare groepen

Het hoofdrapport bestaat uit twee delen:
Deel 1: De preventiecyclus onder de loep. Hoe effectief is lokaal gezondheidsbeleid?
Hierin wordt de bijdrage beoordeeld die het lokale gezondheidsbeleid levert en kan leveren
aan de nationale preventiecyclus van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(VWS).
Deel 2: Verantwoorde zorg voor kwetsbare groepen
Hierin worden algemene voorwaarden geformuleerd voor verantwoorde zorg aan kwetsbare
groepen, die specifiek zijn uitgewerkt voor de zorg aan gezinnen met geringe sociale
redzaamheid­en aan stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische problemen.

Deze Staat van de Gezondheidszorg richt zich op twee beleidsprioriteiten van de Inspectie
voor de Gezondheidszorg waarbij de publieke gezondheidszorg de focus is. Samen met
andere inspecties, overheden en veldpartijen wil de inspectie bevorderen dat preventie
van volksgezondheidsproblemen op lokaal niveau effectiever wordt en dat de zorg voor
kwetsbare groepen verbetert. Hiertoe heeft de inspectie het afgelopen jaar onderzoeken
uitgevoerd en laten uitvoeren en heeft in samenwerking met betrokken overheden en
organisaties kaders ontwikkeld die verantwoorde zorg helpen bevorderen.
Deel 1: Effectief lokaal gezondheidsbeleid
De effectiviteit van het lokale gezondheidsbeleid is onderzocht voor vier nationale
prioriteiten: vermindering van overgewicht, roken, schadelijk alcoholgebruik en depressie.
Net als in 2005 heeft de inspectie de kwaliteit van de lokale gezondheidsnota’s beoordeeld
en de bijdragen van GGD’en aan het lokale beleid geëvalueerd. Voor deze Staat van de
Gezondheidszorg is ook onderzocht in welke mate gezondheidsbevorderende maatregelen
op lokaal niveau kunnen bijdragen aan de nationale preventiedoelstellingen.
Deel 2: Verantwoorde zorg voor kwetsbare groepen
De zorg voor groepen met geringe sociale redzaamheid die buiten instellingen verblijven,
is mede een lokale verantwoordelijkheid. Omdat bij de zorg voor deze groepen vaak veel
hulpverleners van allerlei organisaties betrokken zijn, is het lastig om te bepalen wanneer
de zorg op een voldoende verantwoorde wijze geboden wordt. De inspectie heeft daarom
samen met betrokken organisaties en andere inspecties voor twee van deze groepen randvoorwaarden ontwikkeld waaraan de zorg moet voldoen. Voor gezinnen met geringe sociale
redzaamheid met naast een zorgvraag ook andere problemen (schulden, huisvesting,
onderwijs) en voor mensen met een psychische of psychiatrische aandoening die regel­matig
met justitie in aanraking komen (stelselmatige delictplegers).
Als toezichthouder presenteert de inspectie in deze Staat van de Gezondheidszorg een
nieuwe aanpak, waarbij niet de zorgaanbieder of zorgverlener centraal staat, maar de cliënt
en diens problemen. De hoofdvraag was of alle betrokken instellingen en organisaties
gezamenlijk in staat zijn verantwoorde zorg te bieden.

10

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

11

2

Effectief lokaal gezondheidsbeleid

Figuur 1
Preventiecyclus

Veel ontwikkelingen in afgelopen vijf jaar
In 2005 heeft de inspectie een Staat van de Gezondheidszorg uitgebracht over de publieke
gezondheidszorg[1]. De conclusie was toen dat deze weliswaar verbeterd was, maar dat
Nederland nog onvoldoende was voorbereid op dreigende volksgezondheidsproblemen.
Gemeenten waren niet goed in staat de problemen gericht aan te pakken. In de tussen­
liggende jaren is er veel gebeurd. Het ministerie van VWS heeft in de Preventienota[2] het
bevorderen van gezonde leefstijl als hoofdthema benoemd en heeft prioriteiten geformuleerd in de vorm van zogenaamde speerpunten. Nationale en lokale maatregelen moeten
gezamenlijk zorgen voor minder overgewicht, roken, schadelijk alcoholgebruik, depressie
en diabetes.
Het is niet bij het benoemen van speerpunten gebleven. Om een professionele aanpak te
bevorderen en versnippering tegen te gaan zijn handleidingen voor lokaal gezondheids­
beleid ontwikkeld voor vier van de vijf speerpunten (behalve voor diabetes). Het Centrum
voor Gezond Leven (CGL) is opgericht om kennisuitwisseling te bevorderen en bruikbare
interventies te erkennen. GGD’en zijn verder geprofessionaliseerd en ondersteunen
gemeenten bij het opstellen en uitvoeren van het gezondheidsbeleid. Daarnaast zijn
er diverse andere programma’s geweest om de kwaliteit te bevorderen, zoals ‘Beter
Voorkomen’ van ZonMw en ‘Login’ van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG).
De vraag is of deze ontwikkelingen geleid hebben tot lokaal beleid dat een substantiële
bijdrage levert aan de nationale doelstellingen. Daartoe heeft de inspectie zich gericht op de
vier preventiespeerpunten: overgewicht, roken, schadelijk alcoholgebruik en depressie.
Belangrijkste conclusie: goede aangrijpingspunten voor verbetering
van de preventiecyclus
De belangrijkste conclusie is dat de preventiecyclus (zie figuur 1) op dit moment onvoldoende
effect sorteert. De onderzoeksresultaten geven goed zicht op waar verbetering nodig en
mogelijk is.

VTV
Stand van zaken

IGZ Staat van de
openbare gezondheidszorg

Rijksnota Prioriteiten
voor collectieve preventie

Gemeentelijke nota’s
Lokaal gezondheidsbeleid

Veel ruimte voor verbetering lokaal gezondheidsbeleid
Driekwart van de gemeenten voldoet aan de wettelijke verplichting om elke vier jaar een
actuele nota gezondheidsbeleid vast te stellen.
De kwaliteit van de lokale nota’s gezondheidsbeleid is nagenoeg gelijk gebleven. Hoewel
gemeenten wel vaker de nationale preventiedoelen noemen, hebben zij moeite met de
vertaling hiervan naar concrete doelen en maatregelen, en is de uitvoering van specifiek
hierop gerichte interventies bij een meerderheid niet geborgd.
Een verbetering ten opzichte van 2005 is dat GGD’en aan gemeenten betere informatie
kunnen­aanleveren over de gezondheidstoestand per speerpunt. Het inzicht in het aanbod
en bereik van interventies wisselt, maar is over het algemeen onvolledig.
Weinig bekend over effecten van interventies
In de preventiecyclus neemt onderzoek naar en erkenning van interventies een belangrijke
plaats in. Doel is te bevorderen dat lokaal interventies ingezet worden die daadwerkelijk
bijdragen aan minder overgewicht, roken, schadelijk alcoholgebruik en depressie.
Gemeenten maken onvoldoende gebruik van deze bewezen effectieve interventies. Een
belangrijke oorzaak hiervoor is dat het onderzoek naar en erkenning van effectieve interventies maar langzaam op gang komt. Van de 220 interventies die in de handleidingen per
speerpunt voor het lokaal gezondheidsbeleid worden beschreven zijn er 21 erkend en zijn er
8 waarvan daadwerkelijk bewezen is dat ze in Nederland leiden tot gezond gedrag. De meest
gebruikte interventies zijn veelal niet op effectiviteit onderzocht.
Maximale inzet van gezondheidsbevorderende maatregelen levert kleine bijdrage
aan preventiespeerpunten
In opdracht van de inspectie heeft het RIVM onderzocht wat theoretisch het effect zou zijn
als alle bewezen effectieve interventies zouden worden ingezet met maximaal bereik. De
conclusie is dat met het geringe aantal bewezen effectieve interventies de bijdrage van het

12

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

13

lokale gezondheidsbeleid beperkt zal zijn bij het bereiken van de nationale preventie­
doelen. Van de overige interventies is het effect niet bekend. Er is evenmin een helder
beeld welke bijdrage het ministerie verwacht van gemeenten.
Welke verbeteringen in de preventiecyclus zijn nodig?
Samengevat zijn de volgende verbeteringen nodig om een effectieve preventiecyclus te
creëren.
Speerpunten en doelen gezamenlijk bepalen
Verbetering van de preventiecyclus begint bij realistische doelstellingen. De inspectie vindt
het wenselijk dat het ministerie van VWS samen met gemeenten de doelen concretiseert en
bepaalt welke bijdrage van het lokale beleid verwacht mag worden. Dan is ook duidelijker
waar gemeenten met hun lokale gezondheidsbeleid aan gehouden zijn.
Verbeteren handleidingen, en erkenning van interventies versnellen
De handleidingen voor lokaal gezondheidsbeleid gericht op de preventiespeerpunten
moeten sterk verbeterd worden. Uitgangspunt moeten de erkende en bij voorkeur bewezen
effectieve interventies zijn, met een inschatting van het te verwachten effect. Daarnaast is
ook aandacht voor een optimale combinatie van interventies van belang voor effectief
beleid.
Het Centrum Gezond Leven moet samen met de Erkenningscommissie Interventies veel
meer vaart maken met het erkennen van interventies.
Meer onderzoek naar effectiviteit interventies
Het aantal interventies waarvan bekend is dat ze daadwerkelijk leiden tot gezond gedrag is
te gering. Meer onderzoek is nodig.
ZonMw kan hierbij een rol spelen door onderzoek naar de meest gebruikte interventies
voorrang te geven in haar vierde programma Preventie 2010-2014.
Verbeteren kwaliteit lokale gezondheidsnota’s
Gemeenten moeten met hulp van GGD’en zorgen voor SMART[a] geformuleerde doelen voor
de preventiespeerpunten op lokaal niveau, een verantwoorde selectie van effectieve
interventies en een gedegen uitvoerings- en evaluatieplan. De verbeterde handleiding moet
dit ondersteunen.

3

Verantwoorde zorg voor kwetsbare groepen

Vernieuwende benadering toezicht nodig voor kwetsbare groepen
Als toezichthouder volgt de inspectie een vernieuwende aanpak bij de zorg voor kwetsbare
groepen door cliënten en hun problemen als uitgangspunt te nemen. Het gaat daarbij in
[a]

14

het bijzonder om personen met geringe sociale redzaamheid die buiten instellingen
verblijven. Traditioneel is het toezicht gericht op de kwaliteit van zorginstellingen en zorgverleners. Deze aanbodgerichte benadering volstaat niet altijd om te kunnen beoordelen of
de zorg verantwoord is. Dat geldt bij uitstek voor kwetsbare groepen die zichzelf niet goed
kunnen redden en problemen hebben op meer terreinen dan gezondheid. Een keur aan
hulpverleners en organisaties is bij deze mensen betrokken, zonder dat duidelijk is wanneer
er sprake is van verantwoorde zorg.
Omdat de inspectie geen van de betrokken partijen kon aanspreken op het ontwikkelen van
cliëntgeoriënteerde en sectoroverstijgende veldnormen, heeft zij hiertoe zelf het initiatief
genomen. Met andere toezichthouders, gemeenten en partijen uit onder meer zorg, jeugdzorg, justitie en onderwijs zijn voorwaarden voor verantwoorde zorg benoemd voor twee
kwetsbare groepen. Gezinnen met geringe sociale redzaamheid en stelselmatige delict­
plegers met psychische of psychiatrische problemen.
Voor het lokale gezondheidsbeleid is met dezelfde werkwijze een referentiekader
ontwikkeld om beleid beter af te stemmen op wijken of gebieden met een lage sociaal­
economische status, waar gezondheidsproblemen gemiddeld het grootst zijn.
Algemene voorwaarden voor verantwoorde zorg
De inspectie constateert dat er in de zorg voor kwetsbare groepen een belangrijk knelpunt
is: de hulp die geboden wordt, is te kortdurend, gefragmenteerd en te eenzijdig. Op basis
van literatuuronderzoek en gesprekken met experts zijn drie algemene voorwaarden
benoemd waaraan verantwoorde zorg voor kwetsbare groepen moet voldoen:
– Er moet in een zo vroeg mogelijk stadium actief zorg en ondersteuning geboden worden.
– Zorg en ondersteuning zijn langdurig nodig, maar wisselend in aard en intensiteit.
– Verantwoorde zorg is alleen mogelijk als alle betrokken instellingen samenwerken.
Voor gezinnen met geringe redzaamheid en stelselmatige delictplegers zijn deze voor­
waarden specifieker ingevuld met behulp van andere inspecties en deskundigen uit het
veld. De betrokken inspecties stimuleren het gebruik van deze voorwaarden door over­­heden en veldpartijen als referentiekader te gebruiken bij het ontwikkelen van beleid en
de organisatie van de zorg. Voor de inspectie vormen deze randvoorwaarden de basis voor
een toezichts­­kader.
Verbeteringen voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid
Goede zorg voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid is van groot belang vanwege
de dubbele kwetsbaarheid van de kinderen in deze gezinnen: de ouders hebben vaak
problemen­en de kinderen zelf hebben extra aandacht nodig, bijvoorbeeld vanwege een
verstandelijke handicap met bijkomende gedragsstoornissen.
Samengevat zijn de volgende verbeteringen nodig om verantwoorde zorg te kunnen bieden
aan deze gezinnen.

SMART staat voor: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel,
Realistisch en Tijdgebonden.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

15

Samenwerking en afstemming van de zorg: één gezin, één plan
Verantwoorde zorg voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid is alleen mogelijk als
alle relevante instellingen betrokken zijn en als deze instellingen effectief met elkaar samen­
werken en de zorg goed op elkaar afstemmen. De netwerken zijn nu nog vaak niet compleet;
onderwijs en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) maken hier niet standaard deel van uit.
De inspectie vindt het belangrijk dat instellingen werken op basis van het principe
‘één gezin, één plan’. Er moet een integraal zorgplan zijn dat samen met het gezin wordt
opgesteld. Eén persoon moet fungeren als aanspreekpunt voor het gezin, maar ook voor
de verschillende hulpverleners. Deze persoon is verantwoordelijk voor de uitvoering van
het integrale zorgplan. Ook dit vraagt om afstemming tussen instanties en – om snel de
gewenste zorg te kunnen leveren – bijvoorbeeld om mandatering van indicatiestelling voor
specialistische zorg of onderwijs.
Randvoorwaarden als uitgangspunt voor beleid
De inspectie vindt dat de rijksoverheid en lokale overheden de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid als uitgangspunt moeten
gebruiken bij het opstellen van nieuw beleid en bij het aanpassen van bestaand beleid.
De inspecties zullen hierbij in het bijzonder de lokale overheden ondersteunen door de
instellingen waar zij toezicht op houden, een samenwerkingsplicht op te leggen en te
toetsen op de effectiviteit van de samenwerking.
Verbeteringen voor stelselmatige delictplegers met psychische
problemen
Voor stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische problemen zijn randvoorwaarden ontwikkeld, waarvoor een breed draagvlak bestaat bij de betrokken partijen.
Nationale afspraken over continue zorg
Voor stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische problematiek is het
essentieel dat ze continue zorg krijgen: zorg die doorgaat of iemand vast zit of niet. Dit is
belangrijk voor cliënten zelf, maar het heeft ook een maatschappelijk belang. Als zorg en
ondersteuning abrupt stoppen zodra hun straf erop zit, is er een grote kans dat cliënten
terugvallen in hun oude gedrag en wederom in aanraking komen met politie en justitie.
Daarom vindt de inspectie het wenselijk dat de ministeries van Justitie en VWS, GGZ
Nederland en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten afspraken maken over continue
zorg vóór, tijdens en na detentie.
Richtlijnen voor informatie-uitwisseling tussen netwerkpartners
Er zijn veel verschillende instanties die hulp en ondersteuning bieden aan stelselmatige
delictplegers, zowel in de zorg- als in de strafsector. Om effectieve, continue zorg te kunnen
bieden moeten penitentiaire instellingen en hulp- en zorgverleners op de hoogte zijn van
elkaars werk: welke ondersteuning heeft de cliënt tot nu toe gehad en hoe gaat het nu
(verder)? Daartoe moeten de ministeries van Justitie en VWS het initiatief nemen om met de
relevante beroepsorganisaties richtlijnen op te stellen over het uitwisselen van informatie
over cliënten. Implementatie is hierbij een belangrijk aandachtspunt.
16

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Deel 1
De preventiecyclus onder
de loep. Hoe effectief is het
lokaal gezondheidsbeleid?

‘Maak de preventie
effectiever­’ is een van
de vier prioriteiten in het
meerjarenbeleid van de
inspectie.

1

Inleiding

1.1

Aanleiding en belang

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) voorziet in de Volksgezondheid
Toekomstverkenning (VTV)[3] van 2006 dat volksgezondheidsproblemen in Nederland
toenemen­, onder meer als gevolg van demografische ont­wik­kelingen zoals de vergrijzing.
Sociaaleconomische gezondheids­ver­schil­len nemen toe, evenals gezondheidsproblemen
(zowel lichamelijk als psychosociaal) onder jongeren. Dat is een van de redenen waarom de
inspectie de effectiviteit van preventie wil bevorderen en dat tot een van de vier priori­teiten
in haar meerjarenbeleid heeft gemaakt[4].
Kwaliteit van lokaal gezondheidsbeleid was in 2005 onvoldoende
In de Staat van de Gezondheidszorg van 2005 constateerde de inspectie dat hoewel de
publieke gezondheidszorg was verbeterd, Nederland nog niet voldoende was voorbereid
op dreigende volksgezondheidsproblemen. De grootste bedreigingen waren volgens de
VTV met name roken, alcohol, slechte voeding en weinig bewegen en het feit dat depressie
steeds vaker voorkomt. Met betrekking tot deze gezondheidsproblemen bleken bovendien
hardnekkige verschillen naar sociaaleconomische status te bestaan. Daarnaast was volgens
de inspectie de kwaliteit van het lokale gezondheidsbeleid onvoldoende.
De preventiecyclus: de verbinding tussen nationaal en lokaal beleid
Gemeenten zijn op basis van de Wet publieke gezondheid[5] verantwoordelijk voor de
uitvoering van taken op het gebied van collectieve preventie. Naast het wettelijke kader
hebben gemeenten bij het opstellen van hun gezondheidsbeleid ook te maken met beleidskaders vanuit het ministerie van VWS. Zo stelt het ministerie van VWS elke vier jaar de
nationale prioriteiten voor collectieve preventie vast in de Preventienota. Mede op basis
hiervan stellen gemeenten ook elke vier jaar hun beleid ten aanzien van de volksgezondheid vast in een nota gezondheidsbeleid (zie figuur 1). Gemeenten moesten dit voor het
eerst doen in 2003-2004 en voor de tweede keer in 2007-2008.
Bij de vertaling van nationaal naar lokaal gezondheidsbeleid hebben de GGD’en een belangrijke ondersteunende rol. GGD’en stellen in de meeste regio’s beleidsadviezen op met
prioriteiten voor het lokale en/of regionale beleid. Dit gebeurt op basis van inzicht in de
gezondheidstoestand van de bevolking, waarbij zij ook rekening houden met de nationale
aanbevelingen. De bedoeling is dat lokaal gezondheidsbeleid op deze manier een belangrijke bijdrage levert aan de aanpak van gezondheidsproblemen.
Inspanningen verricht om publieke gezondheidszorg te verbeteren
De laatste jaren hebben de rijksoverheid en gemeenten zich ingespannen om de publieke
gezondheidszorg te verbeteren. Zo heeft de regering opnieuw de ambitie uitgesproken de
sociaaleconomische gezondheidsverschillen te willen verminderen[6]. Ook is in 2007 het
Centrum gezond leven (CGL) opgericht naar aanleiding van aanbevelingen uit de Staat van

Staat van de Gezondheidszorg 2010

19

de Gezondheidszorg 2005 en zijn gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD’en) verder
geprofessionaliseerd.
Het ministerie van VWS heeft een Preventienota[7] gepubliceerd waarin ze bevordering
van gezond gedrag als hoofdthema benoemd. Ze heeft daarbij doelstellingen voor 2010
geformuleerd voor de aanpak van vijf speerpunten. Voor vier hiervan hebben de gezondheidsbevorderende instituten[b]handleidingen voor lokaal gezondheidsbeleid met leef­
lijnen[8,9,10,11] ontwikkeld. Het gaat om overgewicht, roken, schadelijk alcoholgebruik en
depressie. Elke leeflijn bevat een overzicht van interventies die gericht zijn op het terug­
dringen van deze gezondheidsproblemen. De handleidingen zijn bedoeld om gemeenten
te ondersteunen bij hun lokale gezondheidsbeleid.

heeft onderzocht hoe effectief de interventies zijn die lokaal worden toegepast om roken,
overgewicht, schadelijk alcoholgebruik en depressie te verminderen.
De inspectie heeft wetgeving, veldnormen en wetenschappelijke publicaties gebruikt als
beoordelingscriteria.
In bijlage 1 is een onderzoeksverantwoording opgenomen. Hierin is de hoofdvraag
opgesplitst in een aantal deelvragen en worden de verschillende onderzoeken en toetsingskaders nader toegelicht.

Bepalen of gemeentelijk beleid effectief bijdraagt aan bevorderen
gezond gedrag
In deze Staat van de Gezondheidszorg onderzoekt de inspectie hoe effectief lokaal gezondheidsbeleid is en welke bijdrage deze schakel in de preventiecyclus levert om de volks­
gezondheid te bevorderen. De inspectie richt zich daarbij in het bijzonder op de kwaliteit
van de beschikbare interventies, de kwaliteit van de gemeentelijke beleidsvorming (met
bijzondere aandacht voor het beleid gericht op gebieden met een gezondheidsachterstand)
en de ondersteuning van het gemeentelijk gezondheidsbeleid door de GGD’en. De vier
speer­punten overgewicht, roken, schadelijk alcoholgebruik en depressie staan daarbij
centraal[c].

1.2

Onderzoeksvraag, methode en toetsingskader

Onderzoeksvraag
De hoofdvraag die de inspectie beantwoordt met dit onderzoek luidt:
Is de verwachting gerechtvaardigd dat gemeentelijk gezondheidsbeleid een substantiële bijdrage levert aan
het terugdringen van overgewicht, roken, schadelijk alcoholgebruik en depressie?
Methode en toetsingskader
Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden heeft de inspectie gegevens opgevraagd
bij GGD’en om te bepalen hoe zij gemeenten ondersteunen bij het opstellen en uitvoeren
van gezondheidsbeleid. De inspectie heeft deze gegevens samen met vertegenwoordigers
van de GGD’en en lokale bestuurders nader geanalyseerd. Ook heeft de inspectie samen met
gemeenten een referentiekader ontwikkeld dat steun biedt bij het ontwikkelen van lokaal
gezondheidsbeleid gericht op gebieden met gezondheidsachterstanden. Onderzoeksbureau
SBGO heeft onderzoek verricht naar de gemeentelijke nota’s gezondheidbeleid. Het RIVM

[b]

20

Gezondheidsbevorderende instituten: Stivoro,
Voedings­­­centrum, Trimbos Instituut, Voedsel en
Warenautoriteit.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

[c]

Het speerpunt diabetes blijft buiten beschouwing in
dit rapport. Voor diabetes ontbreekt een handleiding
met een leeflijn, waardoor onvoldoende duidelijk is
hoe gemeentelijk gezondheidsbeleid een bijdrage
kan leveren aan de behandeling van deze ziekte.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

21

Effectiviteit gemeentelijk
gezondheidsbeleid van
groot belang voor een
gezonde bevolking.

2

Conclusies

2.1

Verbetering mogelijk van gemeentelijk gezondheids­
beleid gericht op bevorderen gezond gedrag

De inspectie concludeert op basis van de verschillende onderzoeken dat de preventiecyclus
nog niet goed werkt. Het huidige gemeentelijke gezondheidsbeleid dat specifiek gericht is
op de gezondheidsbevorderde aanpak van de speerpunten overgewicht, roken, schadelijk
alcoholmisbruik en depressie levert naar verwachting geen substantiële bijdrage aan de
vermindering van deze volksgezondheidsproblemen.
De onderzoeksresultaten zijn desondanks hoopgevend, omdat duidelijk wordt welke
aangrijpingspunten er zijn om de preventiecyclus effectiever te maken. Dit wordt in het
volgende hoofdstuk aangegeven.

2.2

Meerderheid gemeenten had geldige nota, kwaliteit
nota’s nagenoeg onveranderd

Uit onderzoek voor de Staat van de Gezondheidszorg 2005 bleek dat 72 van de 467 gemeenten
in mei 2005 nog geen nota gezondheidsbeleid hadden vastgesteld. De inspectie heeft haar
toezicht vervolgd en in 2007 geconstateerd dat uiteindelijk vier gemeenten niet in het bezit
waren van een geldige nota. Medio 2009 was driekwart van de gemeenten in bezit van een
tweede geldige nota.
In tegenstelling tot wat de inspectie verwachtte was de kwaliteit van de tweede nota niet
verbeterd ten opzichte van de eerste generatie nota’s.
Gemeenten vermeldden in hun nota wel vaker de speerpunten uit de nationale Preventie­
nota. Hiervan werden overgewicht en depressie (97 procent) het vaakst genoemd. De
uit­voering van het beleid gericht op de speerpunten was echter in de meerderheid van
gemeenten niet geborgd in specifieke uitvoeringsplannen. De inspectie concludeert dan
ook dat de aandacht voor implementatie niet verbeterd was. De beleidsconsistentie was
zelfs iets verslechterd. Concrete (SMART-geformuleerde) doelstellingen ontbraken vaak nog.
Daarbij hadden gemeenten vooral moeite met het vertalen van doelstellingen naar concrete
maatregelen.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

23

2.3

Meer bekendheid over effect van gemeentelijk gezond­
heidsbeleid op gebied van gezondheidbevordering
nodig

redelijk goed in staat waren om de omvang van de vier speerpunten bij volwassenen in
kaart te brengen. Informatie over de gezondheidstoestand van de jeugd bleek lastiger te
verzamelen. GGD’en verzamelden nog niet alle gegevens op een nationaal uniforme wijze.

De gemeenten kunnen bij het opstellen van hun gezondheidsbeleid gebruik maken van
de handleidingen ‘lokaal gezondheidsbeleid’ voor overgewicht, roken, schadelijk alcoholgebruik en depressie. Deze handleidingen bevatten elk een overzicht met interventies die
ingezet kunnen worden, de zogenaamde leeflijnen. In deze leeflijnen staan momenteel
slechts weinig interventies waarvan de kwaliteit erkend is. De Erkenningscommissie
Interventies en CGL erkennen op het kwaliteitsniveau van ‘goed beschreven’ tot ‘bewezen
effectief’ (op bijvoorbeeld kennisvermeerdering of gedragsverandering) (zie bijlage 4).
Het Centrum VTV van het RIVM heeft onderzocht welke interventies bewezen leiden tot
daadwerkelijk gezonder gedrag.

Uit het onderzoek van de inspectie blijkt dat GGD’en in wisselende mate inzicht konden
bieden in het aanbod en bereik van interventies. De meerderheid van de GGD’en had geen
compleet overzicht van de interventies. De GGD’en wisten van de helft van het totaal aantal
aangeboden interventies hoeveel mensen hiermee bereikt werden.

Van de 220 interventies die in de handleidingen staan vermeld, zijn door het Erkennings­
commissie Interventies en het CGL 21 interventies erkend. Daarnaast zijn er volgens het
Centrum VTV slechts 8 interventies waarvan is aangetoond dat zij in Nederland daad­
werkelijk leiden tot minder roken, overgewicht, schadelijk alcohol gebruik dan wel
depressie. Van de overige interventies is dit niet aangetoond.
Ook van iets meer dan de helft van de interventies die in Nederland het meest worden
uitgevoerd, is het effect niet bekend. Van alle vier de speerpunten heeft de inspectie een
top 5 van meest uitgevoerde interventies opgesteld. In totaal zijn 11 van deze 24 inter­
venties[d] erkend door CGL en slechts 1 is bewezen effectief volgens de criteria van het
Centrum VTV.

2.5

Referentiekader ontwikkeld voor lokaal beleid gericht
op gebieden met gezondheidsachterstand

In de gezondheidsnota’s noemen veel gemeenten de bestrijding van sociaaleconomische
gezondheidsverschillen en afstemming tussen preventie en de curatieve gezondheidszorg.
Probleem is dat hier verder weinig invulling aan gegeven wordt.
De inspectie heeft in het kader van deze Staat van de Gezondheidszorg in de loop van 2009
samen met een aantal gemeenten een referentiekader ontwikkeld voor het terugdringen
van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Het referentiekader beschrijft tien aandachtspunten die gemeenten in acht moeten nemen bij het ontwikkelen van specifiek
beleid voor gebieden met een gezondheidsachterstand.

Wanneer het geringe aantal daadwerkelijk bewezen effectieve interventies zo worden
ingezet dat zij het maximum aantal mensen dat zij kúnnen bereiken ook daadwerkelijk
bereiken, dragen ze slechts in geringe mate bij aan het terugdringen van de vier onder­
zochte gezondheidsproblemen.

2.4

GGD’en hadden goed zicht op gezondheidsproblemen
en wisselend inzicht in het aanbod van interventies

In de Wet publieke gezondheid staat aangegeven dat gemeenten inzicht moeten hebben
in de gezondheidssituatie van de bevolking (artikel 2a). Daarnaast is inzicht in het soort
aanbod en bereik van interventies op lokaal niveau nodig om goed gemeentelijk beleid
te voeren. Op basis van dit inzicht kunnen gemeenten hun lokale gezondheidsnota of uitvoeringsplannen opstellen, evalueren en bijstellen. De inspectie constateert dat de GGD’en

[d]

24

De top 5 voor de leeflijn depressie omvat 9 inter­venties
(5 interventies worden evenveel toegepast) waardoor
het totaal op 24 uitkomt.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

25

De werking van de
Preventiecyclus kan
sterk verbeteren.

3

Noodzakelijke verbeteringen

Om te zorgen dat de preventiecyclus het gewenste effect sorteert – doeltreffend aanpakken
van volksgezondheidsproblemen – zijn acties nodig van alle betrokken overheden en
organisaties tezamen. In vogelvlucht: het ministerie van VWS staat aan de basis met het
vaststellen van realistische doelen, in overleg met gemeenten. Gemeenten moeten de
kwaliteit­van hun gezondheidsbeleid verbeteren. Input hiervoor komt van GGD’en en van
de nog te herziene handleiding ‘gezonde gemeente’[e] die zo veel mogelijk uitgaat van
erkende en bij voorkeur ook bewezen effectieve interventies voor de preventiespeerpunten.
De inspectie beoordeelt over vier jaar opnieuw of de effectiviteit van de preventiecyclus dan
is verbeterd.

3.1

Aanbevelingen voor overheden en betrokken
organisaties

Aanbevelingen voor het ministerie van VWS en gemeenten
De inspectie vindt het wenselijk dat het ministerie van VWS en gemeenten in overleg de
speerpunten en doelen van de volgende Preventienota bepalen. De ambities van het
ministerie zullen op die manier beter aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van
gemeenten.
De inspectie adviseert het ministerie van VWS om de doelstellingen in de preventienota
SMART[f ] te formuleren. Waar mogelijk moet in overleg met gemeenten duidelijk aan­gege­ven
worden welke bijdragen op lokaal en nationaal niveau geleverd moeten worden om de doelstellingen te realiseren. Hierdoor krijgen gemeenten en andere lokale partijen inzicht in de
bijdrage die zij moeten leveren en kunnen ze hun inspanningen daarop afstemmen.
Aanbevelingen voor de Vereniging van Nederlandse Gemeenten en
gemeenten
Gemeenten zonder geldige nota gezondheidsbeleid moeten deze alsnog vaststellen in 2010.
De kwaliteit van de gemeentelijke nota’s gezondheidsbeleid moet verbeteren. Artikel 13
van het wijzigingsvoorstel van de Wet publieke gezondheid[12,13,14] stelt nadere eisen aan
de nota’s. Ze moeten aansluiten op de nationaal benoemde speerpunten en moeten de
voorgenomen activiteiten en beoogde resultaten expliciet benoemen. Doelstellingen,
activiteiten en resultaten moeten tevens logisch op elkaar aansluiten.
De inspectie raadt gemeenten aan op basis van de in de nota geformuleerde doel­stellingen
gericht advies te vragen aan de GGD’en. Zo kunnen ze een combinatie van activiteiten
bepalen die het waarschijnlijk maken dat de doelstellingen ook daad­werkelijk gehaald
[e]

In 2010 worden de vier handleidingen verbeterd en
gebundeld­ in de handleiding ‘gezonde gemeente’.

[f]

SMART staat voor Specifiek, Meetbaar, Acceptabel,
Realistisch en Tijdgebonden.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

27

worden. Hierbij dient het interventieoverzicht van de handleiding ‘gezonde gemeente’
richtinggevend te zijn.
Als de nationale ondersteuning verbetert, moeten gemeenten samen met lokale partijen
beter in staat zijn een programmatische aanpak te kiezen met interventies waarvan de
kwaliteit bekend is. Dat wil zeggen dat de interventies tenminste erkend en bij voorkeur
bewezen effectief zijn.
De inspectie nodigt de VNG uit een benchmark op te stellen die het mogelijk maakt de
kwaliteit­van het gemeentelijk gezondheids­beleid te volgen. Als basis voor een dergelijke
benchmark kan het document dienen dat is vastgesteld door de Stuurgroep Maatschappelijk
Verantwoording Publieke Gezondheid van Zichtbare Zorg[15].
De inspectie adviseert gemeenten het referentiekader te gebruiken dat de inspectie en
gemeenten samen hebben opgesteld voor lokaal gezondheidsbeleid gericht op gebieden
met een gezondheidsachterstand. Gedrag dat in belangrijke mate ongezondheid bepaalt
– zoals roken, ongezond eten en te weinig lichaamsbeweging – komt immers meer voor
bij groepen met een lage sociaaleconomische status en draagt daarmee in belangrijke mate
bij aan de sociaaleconomische gezondheidsverschillen.
Aanbevelingen aan GGD’en
De inspectie vindt dat de GGD’en op uniforme wijze inzicht moeten bieden in de gezondheidstoestand van de bevolking. Dat maakt nationale vergelijking beter mogelijk en ver­
betert de kwaliteit van de data. GGD’en moeten zich hiervoor conformeren aan nationale­
afspraken.
Als het gaat om de aanpak van de speerpunten uit de Preventienota, moeten de GGD’en
inzicht bieden in het aanbod en bereik van interventies op lokaal niveau. De inspectie en
GGD Nederland hebben in overleg met experts in een concept richtlijn vastgelegd welke
redelijke inspanningen van de GGD’en hiertoe verwacht mogen worden (zie bijlage 3).
Dit maakt toetsing door de inspectie mogelijk.
GGD’en, maar ook andere instellingen die zelfontwikkelde interventies willen blijven
gebruiken, moeten de effectiviteit van deze interventies (laten) evalueren en ze ter
erkenning­aanbieden aan de Erkenningscommissie Interventies.
De inspectie adviseert de GGD’en de advisering aan gemeenten verder te professiona­liseren
door, naast het inzicht bieden in de gezondheidstoestand en in het aanbod van interventies,
ook advies te geven over programmatisch werken, of de gewenste doel­groepen worden
bereikt, of het bereik van de interventies voldoende is en wat nog moet worden aangepast
of gedaan om de doelstellingen te realiseren. Dit zou kunnen door meer gebruik te maken
van regionale VTV’s, omdat deze bijdragen aan een betere advisering­aan gemeenten[16].

28

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aanbevelingen aan CGL, de Erkenningscommissie Interventies en
gezondheidsbevorderende instituten
De inspectie vraagt het CGL om het proces van erkenning te versnellen. Daarbij moet voorrang worden gegeven aan de interventies die in Nederland veel gebruikt worden. In het
bijzonder is snelle erkenning gewenst van de 5 interventies die volgens het RIVM bewezen
effectief zijn, maar nog niet zijn erkend.
Ook moet het CGL partijen meer stimuleren om interventies te laten erkennen. Dat kan
bijvoorbeeld door partijen nog actiever uit te nodigen om het erkenningstraject in te gaan.
Om de GGD’en te ondersteunen in het inzichtelijk maken van het aanbod en bereik van
interventies, is het noodzakelijk dat het CGL in 2010 een registratiesysteem ontwikkelt dat
gekoppeld is aan de I-databank. Het CGL heeft dit inmiddels toegezegd.
Aanbevelingen aan ZonMw
ZonMw heeft met haar vierde programma Preventie 2010-2014 een stimulerende rol in het
verbeteren van lokaal gezondheidsbeleid en in het bijzonder het onderzoeken van inter­
venties op effectiviteit. Het programma heeft als prioriteit onder andere het bevorderen van
een gezonde leefstijl en het bevorderen van een gezonde leefomgeving. De inspectie vindt
dat onderzoek naar veel uitgevoerde interventies voorrang moet krijgen­op andere (nieuw
ontwikkelde) interventies.
Als er te weinig desbetreffende onderzoeksvoorstellen binnenkomen, moet ZonMw
organisaties actief benaderen om deze aanvragen alsnog in te dienen.

3.2

Wat gaat de inspectie doen?

Hieronder volgt een overzicht van de acties die de inspectie zal ondernemen om de
effectiviteit­van lokaal beleid te bevorderen.
Toezicht op gemeentelijke nota’s gezondheidsbeleid
De inspectie ziet erop toe dat gemeenten die geen geldige nota gezondheidsbeleid hebben,
deze alsnog vaststellen in 2010. Zij zal de desbetreffende gemeenten hierop aanspreken.
Monitoren van preventiecyclus
Aan het eind van de volgende preventiecyclus zal de inspectie opnieuw onderzoeken in
hoeverre de werking van de preventiecyclus verbeterd is. De inspectie zal daartoe, in aan­
vulling op de bovengenoemde activiteit, vóór 2014 in ieder geval het volgende
ondernemen:
– Nagaan in hoeverre de kwaliteit van de gemeentelijk nota’s verbetert en of deze nota’s
voldoen aan de vereisten in het (gewijzigde) artikel 13 van de Wet publieke gezondheid.
De inspectie zal hiertoe bij voorkeur gebruik maken van de gegevens uit de benchmark
voor de kwaliteit van het gemeentelijk gezondheidsbeleid, die de inspectie heeft
aanbevolen.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

29

– Nagaan of gemeenten een combinatie van verschillende interventies inzetten bij de
aanpak van de speerpunten uit de volgende Preventienota en onderzoeken in hoeverre
de interventies overeenkomen met het interventieoverzicht uit de verbeterde hand­
leiding ‘gezonde gemeente’. Wanneer GGD’en en andere zorginstellingen interventies
aanbieden die niet erkend zijn, zal de inspectie hen hierop aanspreken.
– De inspectie zal haar toezicht op de GGD’en verder richten op de volgende twee
onderdelen:
- Het uniform verzamelen van gegevens over de gezondheidstoestand van de bevolking
op basis van de indicatoren van de inspectie en in aansluiting op nationale afspraken.
- Het ondersteunen van gemeenten door inzicht te geven in het aanbod en bereik van
interventies die gericht zijn op het verminderen van roken, overgewicht, schadelijk
alcoholgebruik en depressie conform de hiervoor geformuleerde richtlijn.
Gebruik van referentiekader in kaart brengen
De inspectie volgt in hoeverre gemeenten het referentiekader gebruiken voor de ont­
wikkeling en toetsing van gezondheidsbeleid voor gebieden met een sociaaleconomische
achterstand.

3.3

Beschouwing

Als onderdeel van de preventiecyclus heeft de inspectie kritisch gekeken naar de effectiviteit
van lokaal gezondheidsbeleid dat gericht is op het bevorderen van een gezonde leefstijl. De
afgelopen jaren is een kwaliteitsslag gemaakt, maar verbeteringen zijn nodig en mogelijk.
De inspectie wil met toezicht bijdragen aan het realiseren van deze verbeteringen.
De inspectie stelt dat het niet te verwachten is dat met lokaal gezondheidsbeleid specifiek
gericht op gezondheidsbevordering de nationaal geformuleerde doelstelling gehaald
kunnen­worden. Ook is nog veel onbekend over de effectiviteit van de interventies uit de
leeflijnen. Dat wil niet zeggen dat ze daarmee helemaal geen bijdrage leveren aan de
doelstellingen.
Voor een inzet van een afgewogen mix van interventies met goede intensiteit en adequaat
bereik die meerjarig worden ingezet lijkt wel degelijk effect te verwachten. Ook andere
onderdelen van het lokale beleid leveren een bijdrage, zoals integraal beleid en de
verbinding­van preventie en curatie.
Lokaal beleid vormt maar een onderdeel van beleid gericht op gezondheidsbevordering.
Maatregelen die de nationale overheid neemt zoals accijnsverhogingen en wet- en regel­
geving leveren ook een bijdrage. Het ministerie van VWS heeft hier in haar visie op gezondheid en preventie in 2007[17,18] ook een impuls aan gegeven door in te zetten op de volgende
4 beleidslijnen: koesteren en innoveren, samenhangend en integraal gezondheidsbeleid,
verbinden van preventie en zorg en bestuurlijke omgeving: verbinden, samenwerken en
vernieuwen.

30

Inspectie voor de Gezondheidszorg

4

Resultaten: beoordeling
gemeentelijke gezondheidsnota’s

De inspectie heeft onderzocht of gemeenten voldeden aan de wettelijke verplichting om
een nota gezondheidsbeleid op te stellen. Ook heeft de inspectie beoordeeld wat de
kwaliteit van deze nota’s was en of de tweede generatie nota’s verbeterd waren ten opzichte
van de eerste generatie nota’s. Hieronder volgen de resultaten van het onderzoek.
Het desbetreffende rapport van het onderzoeksbureau SGBO is te vinden op www.igz.nl

4.1

Driekwart van gemeenten in bezit van tweede nota

Uit een inventarisatie van GGD Nederland, gepubliceerd in de Nationale Atlas Volks­
gezondheid, bleek dat 297 gemeenten een tweede nota hadden vastgesteld (peildatum
1 juli 2009)[19].
Gemeenten waren vaak te laat met vaststellen van nota
Gemeenten moeten de nota uiterlijk in het jaar na het verschijnen van de nationale
Preventienota vaststellen. In vergelijking met de eerste nota had ongeveer een gelijk deel
van de gemeenten de tweede nota op tijd vastgesteld, maar de meeste (60 procent) waren
hiermee nog altijd te laat.

4.2

Gemeenten zorgvuldiger bij het opstellen van nota’s

Kwaliteit nota’s was nagenoeg gelijk gebleven
De nota’s zijn beoordeeld op een aantal belangrijke kwaliteitsaspecten (zie tabel 1). De
tweede generatie nota’s uit 2007-2008 scoorden in vergelijking met de eerste generatie
nota’s alleen beter op het aspect ‘nationale prioriteiten in de nota’. Voor de andere
kwaliteitscriteria­gold dat de nota’s uit 2007-2008 iets slechter of gelijk scoorden.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

31

Tabel 1

Tabel 2

Verschil in kwaliteit van tweede generatie nota’s (2007-2008) in vergelijking met eerste generatie nota’s

Vergelijking proces van totstandkoming van de nota’s in 2007-2008 met 2004-2005

(2003-2004)
Beter
Beter

Gelijk

Slechter

                 •

1

Nationale prioriteiten in nota

2

Aandacht voor implementatie van nota

3

Aanwezigheid nota gezondheidsbeleid

4

Tijdigheid

5

Wettelijke vereisten

                •

6

Opstellen van nota lokaal gezondheidsbeleid
(beleidsconsistentie)

                •

7

Draagvlak voor ontwikkeld beleid/betrokkenheid
beleidsontwikkeling

                •

Aantal betrokken partijen

      

Tijdigheid van de nota, het vaststellen van de nota

                 •
                 •

               •
  

Burgers waren door gemeente betrokken bij

                 •
GGD had advies uitgebracht over de gezondheidsnota                  •
het opstellen van de nota

Gemeente had nota gezondheidsbeleid (tussentijds)
geëvalueerd
Bij bestuurlijke beslissingen werd rekening gehouden
met gezondheidsaspecten

                 •
                 •

Het verstrekken van de bestuursopdracht door

                 •           

de gemeenteraad

Gemeenten gingen zorgvuldiger te werk bij het opstellen van de nota’s
De meeste criteria die betrekking hebben op de zorgvuldigheid waarmee de nota tot stand
komt, waren verbeterd (zie tabel 2). Slechter werd gescoord op het aantal partijen dat
betrokken wordt, maar burgers waren juist meer betrokken.
In gemeenten met een nota had de gemeenteraad deze in een derde van de gevallen vast­
gesteld. In 20 procent van de gemeenten had de gemeenteraad ook de opdracht gegeven
om de nota op te stellen. Dit was gelijk aan de situatie in 2004.
De gemeenten gaven meestal zelf leiding aan het opstellen van de nota (75,8 procent).
Hiervoor was gemiddeld 0,5 fte beleidscapaciteit beschikbaar.
Een overgrote meerderheid van gemeenten had advies ontvangen van de GGD bij het
opstellen van de nota (86,9 procent). Dit is een verbetering vergeleken met 2004.

Slechter

                 •

door het college van B&W of gemeenteraad

                •

Gelijk

  

Financiële dekking voor alle in het plan van aanpak
genoemde activiteiten
Gemeenten hadden een activiteitenplan of plan
van aanpak met concrete maatregelen

4.3

                 •
                 •

  

Nota’s beter bij grotere gemeenten

De gemeenten met een hoger inwoneraantal hadden nota’s van een betere kwaliteit. Vooral
de aandacht voor implementatie was in grotere gemeenten beter. Daarnaast scoorden ze
beter op de kwaliteitscriteria ‘wettelijke vereisten’, ‘beleidsconsistentie’ en ‘draagvlak voor
beleid’. Ook was in de nota’s van deze gemeenten meer aandacht voor het bestrijden van
sociaaleconomische gezondheidsverschillen.

4.4

Aandacht voor speerpunten aanwezig

Plan van aanpak voor speerpunten was vaak niet aanwezig
De meeste gemeenten (81,2 procent) noemden in hun nota alle vijf de nationale speer­
punten: overgewicht, roken, schadelijk alcoholgebruik, depressie en diabetes. Diabetes
werd het minst vaak (81,2 procent) genoemd en overgewicht en depressie het meest
(97,1 procent). Voor de preventie van schadelijk alcoholgebruik en overgewicht benoemden
gemeenten de meest concrete maatregelen in hun nota (37 procent). Als de nota volgens de
gemeente een plan van aanpak bevatte, gaven de gemeenten aan dat de speerpunten hier
32

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

33

Interventie
Jump-in

Overgewicht is één van de vijf speerpunten uit
de nationale preventienota. Om overgewicht
bij kinderen tegen te gaan, ontwikkelden de
Amsterdamse Dienst Maatschappelijke
Ontwikkeling en de GGD Amsterdam de interventie
Jump-in. Jump-in heeft als doelstelling dat
kinderen tussen de 4 en 12 jaar meer gaan
bewegen. Het is een integraal programma met
interventie-onderdelen gericht op de omgeving,
de kinderen en de ouders.

meestal in waren opgenomen (zie figuur 2). Een plan van aanpak of uitvoeringsprogramma
ontbrak echter in de meeste nota’s. In meer dan tweederde van de nota’s (71,0 procent) was
geen of matige aandacht voor implementatie van het beleid (zie figuur 3). Bovendien waren
beleidsdoelen in meer dan de helft (55,1 procent) van de nota’s niet SMART geformuleerd en
daarmee onvoldoende meetbaar.
Figuur 2
Welke thema’s kwamen aan bod in één of meerdere activiteitenplannen/ plannen van aanpak?
(meerdere antwoorden mogelijk) (n=48) (bron vragenlijst SGBO)

Deel van activiteiten uitgevoerd
Voor de meeste gemeenten gold dat de in de nota benoemde activiteiten in uitvoering
waren. Er waren echter ook gemeenten (37,5 procent) die nog met de voorbereiding van
de activiteiten bezig waren of nog helemaal niet gestart waren. De belangrijkste redenen
hiervoor waren een later geplande uitvoeringsdatum (55,3 procent) en het ontbreken van
voldoende ambtelijke capaciteit (48,9 procent). Eén derde van de gemeenten had geen
budget­beschikbaar voor de uitvoering (32,7 procent) en de helft van alle gemeenten gaf
aan geen financiële dekking te hebben voor alle geplande activiteiten. De financiële
dekking­was wel al verbeterd ten opzichte van 2004.
Uit de evaluatie van de vorige nota die door gemeenten zelf is uitgevoerd bleek dat in
slechts 31,5 procent van de gemeenten alle activiteiten konden worden uitgevoerd.
Bij ongeveer een derde van de gemeenten waren er niet genoeg middelen beschikbaar
of was er niet genoeg ambtelijke capaciteit.

Diabetes
Overgewicht
Roken

4.5

Schadelijk alcohol gebruik
Depressie
Overig
0

20

40

60

80

100 %

Figuur 3
Aandacht voor implementatie (n=69) (bron beoordeling nota SGBO)

Weinig gemeenten adresseerden in hun nota alle taken die de Wet publieke gezondheid
aan gemeenten opdraagt (4,3 procent). De beschrijving van de gezondheidssituatie, de
gezondheidsbedreigingen voor de jeugd en de gezondheidsbevordering waren de taken die
gemeenten het meest in de nota’s beschreven (meer dan 80 procent). Het vragen van advies
aan de GGD over besluiten op andere beleidsterreinen werd in 30,4 procent van de nota’s
benoemd. Uit de antwoorden van de gemeenten bleek echter dat zij dit in de praktijk wel
vaker doen: 61,3 procent gaf aan advies te vragen en 37,1 procent deed dit soms.

4.6

Goed
Redelijk
Matig
In geringe mate
Niet of nauwelijks
0

5

10

15

20

25

30 %

Deel van taken uit de Wet publieke gezondheid in
de nota’s uitgewerkt

Beleid veelal niet consistent

Meer dan tweederde van de nota’s (68,1 procent) scoorde matig en 14,5 procent scoorde
slecht op het kwaliteitscriterium ‘beleidsconsistentie’. Slechts 17,4 procent van de nota’s
scoorde goed. De gemeenten hadden vooral moeite met het vertalen van de gesignaleerde
gezondheidsproblemen naar concrete maatregelen, 42 procent scoorde hier slecht op.
Gemeenten hadden wel vrijwel allemaal inzicht in de gezondheidstoestand van de
bevolking.

4.7

Burgers vaker betrokken bij opstellen van nota

Het aantal gemeenten dat zeven of meer partijen heeft betrokken bij het opstellen van de
nota was afgenomen vergeleken met 2004. Meer gemeenten hebben burgers bij het proces
betrokken.

36

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

37

Gemeenten betrokken vrijwel allemaal de dienst welzijn/WMO en de GGD bij het opstellen
van de nota (93,7 procent). Diensten als ruimtelijke ordening en verkeer waren veel minder
vaak betrokken (respectievelijk 38,1 procent en 22,2 procent).
Betrokkenheid was er vooral bij het bepalen van de gezondheidsproblemen en minder bij
het formuleren van het beleid.

4.8

Afstemming met andere beleidsterreinen aanwezig

Volksgezondheid werd vaak expliciet genoemd in collegeprogramma
In tweederde van de nota’s gezondheidsbeleid kwam de afstemming met andere beleids­
terreinen aan de orde. Bijna één op de vijf gemeenten had de nota geïntegreerd met de
nota Wet maatschappelijke ondersteuning.
Het thema volksgezondheid kwam in 69 procent van de gemeenten terug in het
college­programma.
Afstemming tussen preventie en curatieve gezondheidszorg was
niet concreet uitgewerkt
De meeste nota’s scoorden slecht op de afstemming tussen preventie en de curatieve
gezondheidszorg[g]. De afstemming werd in bijna de helft van de nota’s weliswaar benoemd,
maar werd slechts in een beperkt aantal gevallen uitgewerkt in een concrete visie of
doelstellingen.

4.9

Meer aandacht voor sociaaleconomische gezondheids­
verschillen in gemeenten met achterstandswijken

De nota’s zijn beoordeeld op enkele criteria voor beleid dat gericht is op het verkleinen
van sociaaleconomische gezondheidsverschillen[h]. De meeste nota’s benoemden de
gezondheidsachterstanden wel (65,2 procent), maar het terugdringen van de verschillen
werd maar in 31,9 procent van de nota’s expliciet genoemd als doelstelling. Het ontbrak ook
vrijwel in alle gemeenten aan inzicht in de gezondheidstoestand op het niveau van wijk of
dorp (91,2 procent). De nota’s van gemeenten met achterstandswijken scoorden op dit
onderdeel beter dan gemeenten zonder achterstandswijken.

[g]

38

‘Afstemming tussen preventie en de curatieve
gezondheidszorg’ was een nieuw kwaliteitscriterium.
Hierdoor was een vergelijking met de situatie in 2005
niet mogelijk.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

[h]

‘Aandacht voor sociaal economische gezondheids­
verschillen’ was een nieuw kwaliteitscriterium.
Hierdoor was een vergelijking met de situatie in 2005
niet mogelijk.

5

Resultaten: bijdrage lokaal beleid
aan preventiedoelen

De inspectie heeft onderzocht hoe effectief lokaal beleid kan zijn dat zich specifiek richt
op vier speerpunten uit de Preventienota waar handleidingen voor zijn ontwikkeld: ver­
mindering van overgewicht, roken, schadelijk alcoholgebruik en depressie. Daarbij heeft
de inspectie zich gericht op bevordering van gezond gedrag. In elke handleiding staat een
overzicht met interventies die de desbetreffende gezondheidsbevorderende instituten aanbevelen. Deze overzichten worden ‘leeflijnen’ genoemd. In totaal staan in de handleidingen
220 interventies: voor het thema overgewicht 105 interventies, voor roken 34, voor alcohol
41 en voor depressie 40. Vermelding in de ‘leeflijnen’ betekent niet dat de effectiviteit van
de interventies bekend is.
Het desbetreffende rapport van het Centrum voor Volksgezondheid Toekomst­verkenningen
(cVTV) waar een deel van de resultaten op is gebaseerd, is gepubliceerd op www.igz.nl

5.1

Weinig bekend over effect van interventies

De inspectie is op twee manieren nagegaan wat de kwaliteit van de interventies uit de
handleidingen is. Daarvoor heeft ze allereerst geïnventariseerd welke interventies door de
onafhankelijke Erkenningscommissie Interventies en het CGL zijn erkend. De Erkennings­
commissie geeft drie niveaus van erkenning af: theoretisch goed onderbouwd (1),
waarschijn­lijk effectief (2) en bewezen effectief (3). Het merendeel van interventies die tot
nu toe erkend zijn, zijn theoretisch goed onderbouwd. Tot slot is er nog een startniveau.
Inter­ven­ties worden beoordeeld door professionals uit de praktijk en deskundigen uit de
gezondheidsbevorderende instituten en krijgen het oordeel Goed beschreven (0) van het
CGL (zie bijlage 2 voor meer informatie).
Ten tweede heeft de inspectie door het cVTV van het RIVM laten onderzoeken van welke
interventies bewezen is dat ze daadwerkelijk tot gezond gedrag leiden.
Er is een opvallend verschil in hoe het cVTV de effectiviteit heeft beoordeeld in vergelijking
met de Erkenningscommissie en het CGL. Het cVTV heeft interventies geselecteerd op de
daadwerkelijke doelbereiking zoals vermeld in de Preventienota, terwijl het CGL en de
commissie ook interventies erkennen wanneer de interventie goed is beschreven of het
doel van de interventie bereikt wordt, ook wanneer dit doel geen betrekking heeft op de
feitelijke gedragsveran­dering. Het doel kan dan bijvoorbeeld kennis over roken of de
intentie om meer fruit te eten zijn. Wanneer deugdelijk onderzoek laat zien dat het interventiedoel gehaald wordt, erkent de Erkenningscommissie de interventie als ‘bewezen
effectief’. Het cVTV doet dit niet omdat niet altijd duidelijk is of de interventie dan ook
daadwerkelijk leidt tot de gewenste gedragsverandering.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

39

10 procent van interventies uit handleidingen erkend
In december 2009 hadden de Erkenningscommissie Interventies en het CGL 53 interventies
erkend vanaf het niveau ‘goed beschreven’ tot en met ‘bewezen effectief’[20]. Daarvan
stonden 21 interventies in de lijst van interventies van de handleidingen: 4 interventies
voor roken, 11 voor overgewicht, 2 voor alcohol gebruik en 4 voor depressie (zie tabel 3).
Dus slechts 10 procent van alle interventies uit de handleidingen was erkend.
4 procent van interventies uit handleidingen bewezen effectief voor
gedragsverandering
Op wetenschappelijke gronden heeft het cVTV vastgesteld dat van slechts 8 van de 220 interventies (4 procent) uit de handleidingen bewezen is dat ze ook daadwerkelijk leiden tot
gezond gedrag. Het gaat om 5 interventies voor roken, 1 voor overgewicht, 1 voor alcohol­
gebruik, en 1 voor depressie.
Van de 8 effectieve interventies zijn er 3 erkend (zie tabel 3).

Tabel 3
Erkende en/of bewezen effectieve interventies uit de handleidingen per 31 december 2009
Speerpunt

Naam interventie[i]

Erkenning Erkenningsniveau
door
commissie

Volgens cVTV Zowel
bewijs voor
positief
effectief op
oordeel door
preventiedoel Commissie
als cVTV

Roken

Gezonde School en Genotmiddelen

ja

Theoretisch goed onderbouwd

geen

Roken? Niet waar de kleine bij is

ja

Theoretisch goed onderbouwd

geen

Actie Tegengif

ja

Theoretisch goed onderbouwd

geen

Ik (r)ook niet

ja

Theoretisch goed onderbouwd

ja

H-mis

geen

Niet beoordeeld

ja

V-mis

geen

Niet beoordeeld

ja

Advies op maat

geen

Niet beoordeeld

ja

Smoke Alert

geen

Niet beoordeeld

ja

Goede voeding hoeft niet veel te kosten ja

Theoretisch goed onderbouwd

geen

JUMP-in

ja

Theoretisch goed onderbouwd

geen

Overbruggingsplan overgewicht

ja

Theoretisch goed onderbouwd

geen

Real fit

ja

Theoretisch goed onderbouwd

geen

Communities in Beweging

ja

Theoretisch goed onderbouwd
onder voorbehoud

geen

Galm

ja

Theoretisch goed onderbouwd
onder voorbehoud

geen

Lekker Fit (R’dam)

ja

Theoretisch goed onderbouwd
onder voorbehoud

ja

Lekker Fit (NHS)

ja

Goed beschreven

geen

Schoolgruiten

ja

Goed beschreven

geen

Gezonde Schoolkantine

ja

Goed beschreven

geen

Weet wat je eet

ja

Goed beschreven

geen

Beweegkriebels

ja

Goed beschreven

geen

Overgewicht

[i]

40

Inspectie voor de Gezondheidszorg

•

          

•

          

Informatie over de interventies is te vinden in de
I-database van het CGL:
http://www.loketgezondleven.nl/i-database/zoeken/

Staat van de Gezondheidszorg 2010

41

Speerpunt

Naam interventie[i]

Erkenning Erkenningsniveau
door
commissie

Volgens cVTV Zowel
bewijs voor
positief
effectief op
oordeel door
preventiedoel Commissie
als cVTV

Schadelijk

Minder drinken.nl

ja

Waarschijnlijk effectief

geen

alcohol gebruik Gezonde School en Genotmiddelen

ja

Theoretisch goed onderbouwd

ja

Depressie

In de put, uit de put (groepscursus)

ja

Bewezen effectief

geen

Kleur je leven

ja

Bewezen effectief

geen

Grip op je dip online

ja

Theoretisch goed onderbouwd

geen

Zelfhulpcursus met minimale
begeleiding ‘In de put, uit de put’

nee

Niet beoordeeld

ja

Moeder-baby-interventie (moeder/
ouders met psychische problemen
met kinderen tot één jaar

ja

Waarschijnlijk effectief

geen

  

8

       3

Totaal aantal
interventies

21

5.2

•

          

Doelstellingen van VWS onhaalbaar met alleen
bewezen effectieve interventies

Eén bewezen effectieve interventie niet voldoende voor het
verminderen van overgewicht
Het ministerie van VWS heeft in de Preventienota als doel gesteld dat het percentage
jeugdigen met overgewicht moet dalen ten opzichte van 2005 (was toen 13 procent). Het
percentage volwassenen met overgewicht mag niet stijgen ten opzichte van 2005 (was toen
40 procent). In de begroting van 2007 zijn de volgende streefpercentages genoemd voor
2010: 55 procent van de mannen, 65 procent van de vrouwen en 87 procent van de kinderen
heeft een gezond gewicht.
Van een interventie is in Nederlands onderzoek met voldoende bewijskracht aangetoond
dat deze bijdraagt aan gewichtsreductie namelijk ‘Lekker Fit’.
Met een theoretisch maximaal aanbod van deze bewezen effectieve interventie ‘Lekker Fit’
(dat wil zeggen als de gehele doelgroep wordt bereikt) zou in plaats van een groei van
Inspectie voor de Gezondheidszorg

Interventies onvoldoende effectief om doelstelling terugdringen
aantal rokers te bereiken
Het ministerie van VWS wil dat het percentage rokers van 15 jaar en ouder in 2010 is gedaald
tot 20 procent. Het ministerie had geen doelstelling specifiek voor de jeugd geformuleerd.
Van drie interventies is in Nederlands onderzoek met voldoende bewijskracht aangetoond
dat zij effect hebben op het rookgedrag.

In de Preventienota heeft het ministerie van VWS doelstellingen voor 2010 geformuleerd.
Per speerpunt heeft het RIVM in opdracht van de inspectie modelberekeningen gemaakt,
waarbij is geschat wat het effect van de bewezen effectieve interventies is op de doel­
stellingen bij het huidige en maximale bereik.

42

18,5 procent bij niets doen, het percentage kinderen met overgewicht kunnen groeien
met 4,5 procent. Een maximale inzet zou er dus voor kunnen zorgen dat het percentage
over­gewicht bij kinderen minder stijgt dan verwacht, maar dit is onvoldoende om het
percentage kinderen met overwicht te laten dalen.

Bij de toepassing van de Minimale Interventie Strategie (MIS) is de meeste winst te behalen.
Ervan uitgaande dat 16 procent van de huisartsen de MIS toepassen, zullen 21.448 meer
mensen stoppen met roken in vergelijking met de situatie, waar geen enkele interventie
werd gedaan. Dan zou ruim 26 procent meer rokers stoppen. Als alle huisartsen de MIS
zouden toepassen, zou het gaan om 112.601 extra stoppers (naast de 21.448 mensen die
uit zichzelf stoppen). Dit is een aanzienlijk aantal, maar is lang niet voldoende om de doelstelling te halen.
Bij maximale inzet van alle drie bewezen effectieve interventies voor volwassenen zou
dit theoretisch resulteren in een daling van de rookprevalentie van 1,4 procentpunten.
Geringe bijdrage van bewezen interventies voor verminderen
schadelijk alcoholgebruik
Het ministerie van VWS heeft de volgende doelstellingen opgenomen om schadelijk
alcohol­gebruik te verminderen: het gebruik van alcohol bij jongeren onder de 16 jaar terugdringen naar het niveau van 1992 (70 procent) en het verminderen van het aantal volwassen
probleemdrinkers van 10,3 procent in 2004 naar 7,5 procent in 2010.
Van een interventie is met Nederlands onderzoek aangetoond dat zij leidt tot minder
alcoholgebruik, namelijk de interventie ‘Gezonde school en Genotmiddelen’.
Met maximale inspanning, wanneer alle middelbare scholieren de interventie ‘Gezonde
school en Genotmiddelen’ zouden volgen, zou het percentage jongeren dat aangeeft ooit
alcohol te hebben gebruikt theoretisch kunnen dalen met 2 procent. De beleidsdoelstelling
om terug te gaan naar het niveau van 1992 zou daarmee niet gehaald worden.
Winst mogelijk bij behalen doelstelling depressie
De doelstelling voor depressie is dat meer mensen bereikt worden met preventie dan de
circa 4.000 in 2006. Er is nog winst te behalen door de bewezen effectieve zelfhulpcursus
‘In de put, uit de put’ aan veel meer volwassenen met depressieve klachten aan te bieden.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

43

Meer zicht nodig
op interventies.

6

Resultaten: ondersteuning
van GGD’en aan gemeenten

De inspectie heeft onderzocht of de GGD’en voldoende inzicht hadden in de gezondheidstoestand van de bevolking en of zij het aanbod en bereik van interventies op lokaal niveau
kenden.
Tevens heeft de inspectie de kwaliteit van het aanbod beoordeeld.
De resultaten zijn terug te vinden in het verantwoordingsdocument dat te gepubliceerd is
op www.igz.nl

6.1

GGD’en inzicht in lokale gegevens over overgewicht,
roken, alcohol en depressie

In artikel 2a van de Wet publieke gezondheid staat dat burgemeester en wethouders zorgen
voor het verwerven van inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking. Het is de taak
van de GGD’en om, bij voorkeur op nationaal gelijkvormige wijze, gegevens over de gezondheidssituatie te verzamelen en te analyseren. Dit doen ze eenmaal per vier jaar, voorafgaand
aan de opstelling van de nota gemeentelijk gezondheidsbeleid.
De inspectie heeft door het opvragen van indicatoren onderzocht of de GGD’en in staat
waren de omvang van de vier volksgezondheidsproblemen in kaart te brengen (zie tabel 4).
De indicatoren staan in het rapport ‘Indicatoren basisset 2007 Openbare Gezondheids­zorg’[21].
Voor elk van de vier gezondheidsproblemen heeft de inspectie meerdere indicatoren
gedefinieerd om een beeld te krijgen van de omvang bij zowel jongeren als volwassenen.
Gemiddeld leverden de GGD’en 80 procent van de gegevens aan over de indicatoren met
betrekking tot de vier speerpunten. De GGD’en konden de gegevens over volwassenen beter
aanleveren dan de gegevens over kinderen.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

45

6.3

Tabel 4

Niet alle doelgroepen bereikt met aangeboden
interventies

Overzicht aanlevering indicatoren door GGD’en per preventiespeerpunt
Speerpunt

Indicator

GGD’en dat
indicator heeft
aangeleverd
(%)

Gemiddelde
prevalentie
in 2007
(%)

Min – max
(%)

Overgewicht

3-jarige kinderen met overgewicht

77

6

0-13

10-jarige kinderen met overgewicht

91

17

4-31

volwassen (19-65 jaar) met overgewicht

88

37

24-55

volwassen (19-65 jaar) met ernstig overgewicht

85

11

7-25

jeugdigen (13-14 jarigen) dat iedere dag rookt

88

5

1-15

volwassen rokers (19-65 jaar) in de totale indexpopulatie

91

29

23-32

jeugdigen (12-19 jarigen) dat in de afgelopen 4 weken
1 keer of vaker alcohol heeft gebruikt

85

50

10-78

jeugdige binge drinkers (in de leeftijdsgroep 12-19 jaar)

71

33

4-64

volwassen excessieve drinkers (19-65 jaar)

74

12

2-23

volwassenen (19-65 jaar) met een hoog risico op
angst stoornis of depressie

47

12

4-39

volwassenen (19-65 jaar) met hoge eenzaamheidsscore

71

11

2-41

ouderen (65+) met een hoge eenzaamheidsscore

91

12

3-42

Roken

Alcohol

Depressie

6.2

Gegevens niet altijd op uniforme wijze verzameld

De gegevens waren niet altijd op een nationaal uniforme wijze verzameld. Dat maakte het
lastig om uitspraken op nationaal niveau te doen. De GGD’en registreerden de indicatoren
‘overgewicht bij 10 jarigen’, ‘overgewicht bij volwassen’, ‘ernstig overgewicht bij volwassen’
en ‘eenzaamheid bij ouderen’ het beste.

Uit het onderzoek bleek dat voor bepaalde leeftijdsgroepen voor één of meer speerpunten
helemaal geen interventies werden aangeboden in bepaalde GGD regio’s. Een verklaring
hiervoor kan zijn dat de GGD’en in kwestie geen volledig zicht hadden op het aanbod van
interventies. In sommige gevallen had de gemeente er bewust ervoor gekozen een leeftijdsgroep uit te sluiten, bijvoorbeeld als het lokale beleid bij het terugdringen van overgewicht
zich alleen richtte op de jeugd. Regelmatig bleek echter pas uit de inventarisatie dat bepaalde
leeftijdsgroepen helemaal geen of nauwelijks interventies kregen aangeboden, terwijl dat
geen bewust beleid was.

6.4

De aanbevolen combinatie van interventies niet
altijd aanwezig

In drie van de vier handleidingen[j] is aangegeven wat een gewenste combinatie van
inter­venties is om een optimaal effect te bewerkstelligen.
De inspectie heeft onderzocht of de mix van activiteiten ook daadwerkelijk werd
aangeboden.
Bij het bestrijden van overgewicht lag de nadruk vooral op
lesprogramma’s en campagnes
Zo staat in de handleiding van overgewicht de zogenaamde LOCCOO combinatie,
geadviseerd door het Voedingscentrum. Dat is een basispakket dat bestaat uit Les­
programma’s, Omgevingsinterventies, Cursussen, Campagnes, Ondersteunend beleid/
materiaal en Onderzoek/signalering. Uit de inventarisatie bleek dat gemeenten deze
aanbeveling volgden, maar dat de nadruk lag op de lesprogramma’s en de campagnes.
Interventies roken niet altijd gericht op alle doelstellingen van Stivoro
Stivoro heeft voor de handleiding roken een basispakket samengesteld van interventies
met drie doelstellingen: voorkomen dat de jeugd gaat roken, bevorderen van het stoppen
met roken, en voorkomen van het meeroken. Bij een derde (11 van de 33) van de GGD-regio’s
ontbraken één of meer pijlers uit dit basispakket. Een aantal GGD’en en lokale bestuurders
gaf in de gesprekken aan dat ze zich vooral richten op het voorkomen van roken en niet op
het helpen bij het stoppen met roken.
De helft van GGD’en zette in op alle pijlers tegen alcoholmisbruik
Voor een goede combinatie van instrumenten biedt de handleiding alcohol een overzicht
van interventies voor de volgende vijf pijlers: publiek draagvlak, regelgeving, handhaving,
vroegsignalering of een combinatie van deze pijlers. Bij slechts de helft de GGD-regio’s
waren 4 of 5 pijlers ingezet.
[j]

46

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Met uitzondering van de handleiding depressie.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

47

6.5

Wisselend beeld van aanbod interventies bij GGD’en

Figuur 4
Interventieaanbod in 2007 van de 4 speerpunten uit de inspectievragenlijst per GGD-regio

Voor elk van de vier speerpunten staan in de handleidingen voor het gemeentelijk
gezondheidsbeleid interventies vermeld ter voorkoming of vermindering van het gezondheidsprobleem. Deze interventie-overzichten omvatten in totaal 220 interventies.

180
150

De GGD’en gaven zelf aan over het algemeen een redelijk beeld te hebben van de aan­
geboden interventies. Uit het onderzoek bleek echter dat de GGD’en vooral de interventies
kennen die ze zelf aanbieden. Het was voor hen lastiger om het aanbod van de GGZ,
thuiszorg, verslavingszorg en scholen in kaart te brengen. In de handleidingen staan ook
interventies die de eerste lijn en andere partijen zoals sportverenigingen uitvoeren, maar
daar hadden de GGD’en nauwelijks zicht op. De GGD’en waren daarbij afhankelijk van de
bereidheid van andere instellingen om de noodzakelijke gegevens te leveren. Het verschilde
sterk per regio of de desbetreffende instellingen goed registreerden, of deze instellingen
ook bereid waren de gegevens te leveren aan de GGD en of de GGD zelf zich had ingespannen
om de gegevens te verkrijgen.

6.6

Interventieaanbod verschillend per GGD-regio

Uit figuur 4 blijkt dat er grote verschillen waren tussen het aantal interventies per regio.
Twee GGD’en gaven aan dat in hun regio meer dan 140 interventies werden aangeboden
voor alle vier de speerpunten, terwijl 2 andere GGD’en aangaven dat het er in totaal minder
dan 20 waren.
Volgens het CGL boden GGD-regio’s gemiddeld 70 interventies aan[22] . Het betrof vooral
interventies op het gebied van overgewicht (met gemiddeld 35 interventies uit de des­
betreffende handleiding en 2 eigen interventies) en in mindere mate depressie (met
gemiddeld 15 interventies uit de handleiding en 3 eigen interventies), roken (met gemiddeld
11 interventies uit de handleiding en 1 eigen interventie) en alcohol (met gemiddeld
10 interventies uit de handleiding en 2 eigen interventies).
GGD’en konden in de vragenlijst van de inspectie aangeven of zij zelf (of anderen) inter­
venties hadden ontwikkeld om roken, overgewicht, schadelijk alcoholgebruik of depressie
te verminderen. Het was opvallend dat de GGD’en nauwelijks ‘eigen’ interventies hadden
opgegeven.

120
90
60
30
0

Inspectie voor de Gezondheidszorg

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Leeflijn interventies

6.7

Eigen interventies

Effectiviteit niet vastgesteld voor helft van meest
uitgevoerde interventies

In de tabellen 5, 6, 7 en 8 staat voor de vier speerpunten vermeld welke interventies volgens
de GGD’en het meest werden aangeboden[k]. In de rechter kolommen staat of de interventie
erkend is door de Erkenningscommissie Interventies en of volgens het Centrum VTV de
interventie bewezen effectief was op het niveau van het behalen van de preventiedoelen.
In totaal was van 46 procent van de top 5 van aangeboden interventies iets bekend over
effectiviteit. 11 van 24 veel aangeboden interventies waren erkend: 4 voor roken, 3 voor
depressie, 3 voor overgewicht en 1 voor alcohol. Daarvan is er 1 bewezen effectief voor wat
betreft daadwerkelijke gedragsverandering. Het betreft de interventie ‘Gezonde School en
Genotmiddelen’ voor alcoholgebruik. Van de overige 54 procent van de interventies is dus
niet zeker of deze effectief zijn.

[k]

48

1

Bij deze top 5 gaat het in totaal om 24 interventies,
omdat de top 5 van depressie 9 interventies omvat,
terwijl de top 5 van de andere 3 speerpunten wel uit
5 interventies bestaan.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

49

Tabel 5

Tabel 7

Overzicht van meest aangeboden interventies in Nederland (overgewicht)

Overzicht van meest aangeboden interventies in Nederland (alcohol)

Interventie

Aantal
GGD-regio’s
(%)

Erkennings
Niveau[l]

Bewezen
effectiviteit op
overgewicht

1 Signaleren en adviseren tijdens contactmomenten
jeugdgezondheidszorg (kinderen van 1 t/m 4 jaar)
(is onderdeel van Overbruggingsplan)

94

1

Geen

2 BOS-impuls (kinderen van 4 t/m 12 jaar) (is geen interventie,
is een subsidiemaatregel, die niet te erkennen is)

91

3 Schoolgruiten (kinderen van 4 t/m 12 jaar)

85

0

Geen

4 Signaleren en adviseren tijdens contactmomenten
jeugdgezondheidszorg (kinderen van 4 t/m 12 jaar)
(is onderdeel van Overbruggingsplan)

81

1

Geen

5 Smaaklessen (kinderen van 4 t/m 12 jaar)

81

Geen

Geen

Aantal
GGD-regio’s
(%)

Erkennings
Niveau

Bewezen
effectiviteit op
alcoholgebruik

1 Gezonde School en Genotmiddelen (basis en voortgezet onderwijs)

91

1

Ja

2 Campagne ‘Voorkom alcoholschade bij uw opgroeiende kind’
(ouders en opvoeders van jongeren onder de 16 jaar)

75

Geen

Geen

3 Instructie Verantwoord Alcohol schenken (barvrijwilligers e.d.
voor leeftijdsgroep <16 jaar)

69

Geen

Geen

4 Instructie Verantwoord Alcohol schenken (barvrijwilligers e.d.
voor leeftijdsgroep 16-25 jaar)

56

Geen

Geen

5 Methode ‘peer education’ (jongeren bij uitgaansgelegenheden e.d.

53

Geen

Geen

Aantal
GGD-regio’s
(%)

Erkennings
Niveau

Bewezen effectiviteit op incidentie
van depressie

1 Doe-praatgroep KOPP (kinderen 8-12 jaar van wie één of beide
ouders psychische of verslavingsproblemen hebben)

91

Geen

Geen

2 Groepscursus ‘In de put, uit de put’ (volwassenen tot 55 jaar met
(beginnende) klachten van depressieve aard)

75

3

Geen

3 Groepscursus KOPP-groep: kinderen van ouders met psychische
problemen’ (jongeren 12-15 jaar van wie één of beide ouders
psychische of verslavingsproblemen hebben)

69

Geen

Geen

4 Psycho-educatie voor familieleden van mensen met schizofrenie
(familieleden van mensen met schizofrenie)

56

Geen

Geen

53
53

3
Geen

Geen
Geen

53

Geen

Geen

53

Geen*

Geen

53

2

Geen

Geen

Geen

tussen 16-25 jaar)

Tabel 6

Tabel 8

Overzicht van meest aangeboden interventies in Nederland (roken)

Overzicht van meest aangeboden interventies in Nederland (depressie)

Interventie

Aantal
GGD-regio’s
(%)

Erkennings
Niveau

Bewezen
effectiviteit op
rookgedrag

1 Gezonde School en Genotmiddelen (11-12 jarigen)

91

1

Geen

2 Gezonde School en Genotmiddelen (12-15 jarigen met accent
op jongeren uit achterstandsgroepen)

88

1

Geen

3 Actie Tegengif (12-15 jarigen met accent op jongeren
uit achterstandsgroepen)

88

4 Groepstraining: Pakje kans–samen stoppen met roken (volwassenen)

76

Geen

Geen

5 Voorlichtingsprogramma: Roken? Niet waar de kleine bij is

70

1

Geen

[l]

50

Interventie

Niveau van erkenning door praktijk en
Erkenningscommissie
0 = Goed beschreven: beoordeling door professionals
       uit praktijk
1 = Theoretisch goed onderbouwd
2 = Waarschijnlijk effectief
3 = Bewezen effectief

Inspectie voor de Gezondheidszorg

1

Interventie

Geen

5 – Groepscursus ‘In de put, uit de put’ (ouderen vanaf 55 jaar
met depressieve klachten)
– Psycho−educatie voor familieleden van mensen met borderline
persoonlijkheidsproblematiek (directbetrokkenen (mantelzorgers)
van mensen met de diagnose ‘borderline persoonlijkheidsstoornis’)
– Psycho-educatie voor familieleden van mensen met depressie
(naast-betrokkenen van mensen met een depressie)
– Groepscursus ‘Grip op je dip: Zelf je somberheid overwinnen’
(jongeren 16-25 jaar met depressieve klachten)
– Moeder−baby−interventie (moeders/ouders met psychische
problemen met kinderen tot één jaar)
* online cursus is wel erkend

Staat van de Gezondheidszorg 2010

51

6.8

GGD’en te weinig bekend met bereik interventies

Figuur 6
Relatie aantal aangeboden interventies en omvang van rookgedrag bij de jeugd[22]

Figuur 5 toont grote verschillen in de mate waarin GGD’en beschikten over gegevens over
het bereik en/of de implementatie van de in de eigen regio aangeboden interventies. Bij
bereik gaat het bijvoorbeeld om het aantal of percentage van de doelgroep (zoals leerlingen)
of relevante instellingen (zoals scholen). Volgens het CGL waren de gegevens over het bereik
gemiddeld bekend voor ongeveer de helft van de aangeboden interventies (52 procent). Het
meest was bekend over het bereik van interventies op het gebied van roken (63 procent van
de aangeboden interventies) en overgewicht (54 procent). Minder zicht was op het bereik
van de interventies op het gebied van depressie (46 procent) en alcohol (38 procent).

12

16
14

10

12
8

10

6

8
6

4

4

Figuur 5
Beschikbaarheid van bereikgegevens van interventies voor overgewicht, depressie, roken en alcohol
gezamenlijk per GGD-regio

2

2

0

0
1

2 3

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Aantal interventies

150

% rokers jeugd

120

Toelichting op figuur 6:
1 GGD niet meegnomen, bij 2 GGD’en was het rokerspercentage onbekend.

90
60
30
0

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Aantal interventies met implementatie -en/of bereikgegevens
Aantal aangeboden leeflijn interventies

6.9

Verband tussen omvang gezondheidsproblemen en
aantal interventies niet zichtbaar

Bij een weloverwogen aanpak van de vier speerpunten verwacht de inspectie een verband
te zien tussen de prevalentie van het desbetreffende probleem en het aantal interventies
dat in de regio wordt aangeboden. In figuur 6 staat ter illustratie de relatie tussen het aantal
aangeboden interventies en de omvang van het rookgedrag bij jongeren aangegeven. Uit
onderstaand figuur blijkt geen logisch patroon. Er werden namelijk niet meer interventies
aangeboden daar waar het gezondheidsprobleem het grootst is of juist het kleinst was
(geworden). Voor de andere vier gezondheidsproblemen gold hetzelfde.

52

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

53

Interventie
Roken? Niet waar de kleine bij is

Roken is één van de vijf speerpunten uit
de nationale preventienota. STIVORO ontwikkelde
de interventie Roken? Niet waar de kleine bij is  om
het rookvrij opgroeien te bevorderen. Via dit
programma adviseren kraamverzorgenden en
JGZ-artsen en -verpleegkundigen ouders van jonge
kinderen (0-4 jaar) in één of meerdere
gesprekken om te voorkomen dat hun kinderen
meeroken.

Sociaaleconomische
gezondheidsverschillen
in Nederland nemen
eerder toe dan af.

7

Referentiekader voor aanpak
sociaaleconomische
gezondheidsverschillen

De inspectie heeft samen met het veld een referentiekader ontwikkeld dat houvast geeft
voor het opstellen van effectief lokaal beleid om gezondheidsverschillen in achterstands­
wijken te verminderen. De inspectie heeft dit gedaan, omdat sociaaleconomische gezondheidsverschillen in Nederland eerder toe- dan afnemen en effectief lokaal gezondheids­
beleid een bijdrage moet leveren om deze trend te keren. Het kader bestaat uit tien
aandachtspunten, onderverdeeld in vier subcategorieën. In bijlage 5 is een uitgebreid
schema­van het referentiekader opgenomen, met een toelichting op elk aandachtspunt.
Samengevat gaat het om de volgende tien aandachtspunten:
Lokaal gezondheidsbeleid
1 Het terugdringen van gezondheidsverschillen is een expliciete doelstelling/ambitie in
de lokale nota gezondheidsbeleid. Daarbij moet specifiek aangegeven worden om welke
(etnische) groepen of gebieden (wijk, regio) het gaat.
2 In de lokale nota is cijfermatig onderbouwd welke (etnische) groepen of gebieden meer
ongezond gedrag vertonen voor wat betreft overgewicht, roken en schadelijk alcohol­
gebruik, of met een hogere prevalentie van diabetes en depressie (de vijf speerpunten
uit de Preventienota).
3 De gemeente heeft concrete meetbare doelstellingen vastgesteld voor het verminderen
van gezondheidsachterstand. Dit geldt in elk geval voor de speerpunten uit de
Preventienota.
Pakket van maatregelen
4 De gemeente geeft de GGD of een andere instelling binnen of buiten de gemeente
opdracht een aanpak op te stellen die aannemelijk maakt dat de gestelde doelen worden
gehaald.
5 De gemeente betrekt de doelgroepen (relevante wijkorganisaties, vertegenwoordigers
van bijzondere groepen) actief:
– door bij de beleidsvoorbereiding met hen te spreken over de doelen en de aanpak;
– door het uitvoeringsprogramma met hen te bespreken zodra dit is vastgesteld door
de gemeente.
6 Er zijn schriftelijk vastgelegde bestuurlijke samenwerkingsafspraken (bijvoorbeeld een
convenant) met instellingen uit andere maatschappelijke sectoren die een bijdrage
moeten­leveren aan het behalen van doelstellingen. Dit betreft in ieder geval het onderwijs en de eerstelijnszorg. In deze afspraken staat welke bijdrage de ondertekenaars
leveren aan het behalen van de gestelde doelen.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

57

7 In de lokale nota staat dat er collegebreed aandacht is voor gezondheidsverschillen. Ook
beschrijft de nota welke bijdragen worden geleverd aan het terugdringen van gezondheidsverschillen door in ieder geval de gemeentelijke afdelingen sport, onderwijs,
welzijn, ruimtelijke ordening en sociale zaken.
Financiering
8 De gemeente is op de hoogte van tijdelijke nationale subsidies of ondersteuning (zoals
BOS-impuls, NASB, convenant overgewicht) en spant zich in om hieraan gericht deel te
kunnen nemen.
9 Er is binnen de gemeente structureel budget vrijgemaakt om de gestelde doelen en
bijbehorende uitvoering te kunnen realiseren.
Zicht op effect activiteiten
10 De gemeente evalueert tussentijds op inzichtelijke wijze het gezondheidsbeleid, zowel op
proces als inhoud. Hierdoor kan de wethouder tijdig bijsturen. Ook is er minimaal voorzien in een eindevaluatie die als input dient voor de volgende nota gezondheids­b­eleid.

58

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Deel 2
Verantwoorde zorg voor
kwetsbare groepen

De kwaliteit van de zorg aan
kwetsbare groepen hangt
sterk af van de kwaliteit van
de samenwerking tussen
de betrokken instanties.

1

Inleiding

Aandacht voor kwetsbare groepen is een prioriteit voor de inspectie
Eén van de vier prioriteiten uit het Meerjarenbeleidsplan[23] van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg is zorg voor kwetsbare groepen. De inspectie vindt bijzondere aandacht
voor deze groepen belangrijk, omdat ze veelal niet goed voor hun eigen belangen op
kunnen­komen. Hierdoor zijn ze minder goed dan anderen in staat om zelf goede zorg
te regelen.
Geringe sociale redzaamheid maakt kwetsbaar
Voorbeelden van zorg voor kwetsbare groepen zijn zorg voor gehandicapten en zorg voor
patiënten die opgenomen zijn in psychiatrische instellingen. Ook betreft het zorg voor
personen die niet in een instelling verblijven, maar kwetsbaar zijn vanwege hun geringe
sociale redzaamheid. Zij hebben moeite om zich sociaal staande te houden. Dat kan
verschillende­oorzaken hebben, zoals een lichte verstandelijke handicap, een persoon­
lijkheidstoornis of een verslaving. Vaak gaat het om een combinatie van problemen.
Niet alleen hebben verminderd sociaal redzamen het zelf lastig, ze bezorgen de maat­
schappij soms ook veel overlast en komen hierdoor in aanraking met justitie of kampen
met schulden en huisuitzetting. Extra reden tot bezorgdheid vormen situaties waarbij
kinderen in het spel zijn. Kinderen wier ouders gering sociaal redzaam zijn, zijn vaak extra
kwetsbaar. Dit geldt in het bijzonder wanneer niet alleen hun ouders, maar ook zijzelf
met meervoudige problematiek kampen, bijvoorbeeld vanwege een lichte verstandelijke
handicap of gedragsproblemen.
Zorg en ondersteuning bieden aan kwetsbare groepen niet eenvoudig
Het bieden van zorg en ondersteuning aan deze kwetsbare groepen is om meerdere redenen
moeilijk:
– Het gaat vaak om complexe problemen op meerdere gebieden, zoals zorg, onderwijs,
huisvesting, financiën en justitie.
– Er zijn meestal meerdere hulpverleners en instanties bij betrokken, die ieder vanuit
hun eigen doelstellingen en kaders opereren.
– Vanwege de geringe sociale redzaamheid zijn de problemen chronisch of keren deze
regelmatig terug gedurende de levensloop van een persoon of een gezin.
– Personen uit de doelgroep onttrekken zich nogal eens aan zorg en ondersteuning door
de aard van hun problematiek of het daaruit voortvloeiend gedrag, bijvoorbeeld ver­
slaving. Door hun gedrag zijn deze personen vaak onaantrekkelijk voor hulpverleners,
waardoor ook bij hen een vorm van vermijding ontstaat.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

61

Doel onderzoek en doelgroepen
Met deze Staat van de Gezondheidszorg wil de inspectie de kwaliteit van zorg voor deze
kwetsbare groepen verbeteren. Eerst formuleert de inspectie algemene voorwaarden voor
verantwoorde zorg. Vervolgens rapporteert de inspectie over twee projecten die zich richten
op de zorg en ondersteuning aan twee groepen:
– gezinnen met geringe sociale redzaamheid
Dit project is uitgevoerd door drie inspecties: de Inspectie jeugdzorg, de Inspectie van
het Onderwijs en de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
– stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische problematiek
Dit is een project van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De Inspectie voor de
Sanctietoepassing (ISt) draagt bij aan dit project middels participatie in de projectgroep
van de IGZ.
Projecten lopen door
In deze Staat van de Gezondheidszorg staan de eerste bevindingen uit deze projecten. Beide
projecten lopen door, want de zorg voor deze kwetsbare groepen blijft een belangrijke
prioriteit­voor de inspectie. Het project ‘Gezinnen met geringe sociale redzaamheid’ is eind
2009 formeel ondergebracht bij het Integraal Toezicht Jeugdzaken. Hier werken Inspectie
jeugdzorg, Inspectie van het Onderwijs, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Inspectie Werk
en Inkomen en Inspectie Openbare Orde en Veiligheid samen rondom bepaalde thema’s.
In het project ‘Stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische problematiek’
houdt de Inspectie voor de Gezondheidszorg de leidende rol, maar blijft hierin nauw
samenwerken met de Inspectie voor de Sanctietoepassing.

2

Overkoepelende conclusies

2.1

Algemene voorwaarden verantwoorde zorg
voor kwetsbare groepen zijn benoemd

Vanwege hun kwetsbare karakter spant de inspectie zich in om verantwoorde zorg te
bevorderen­voor personen met geringe sociale redzaamheid die buiten instellingen
verblijven. Om effectief toezicht te houden is het echter noodzakelijk eerst vast te stellen
waar verantwoorde zorg voor deze groepen in ieder geval aan moet voldoen. Vanwege het
meervoudige karakter van de problematiek en het grote aantal partners dat bij deze zorg
betrokken is, kan niet eenvoudig vastgesteld worden wie verantwoordelijk is voor het
opstellen van professionele richtlijnen of een zorgstandaard. Normen komen daardoor
niet vanzelfsprekend tot stand. Daarom heeft de inspectie op basis van literatuur en bijeenkomsten met deskundigen drie algemene voorwaarden benoemd.
1 Er moet in een zo vroeg mogelijk stadium actief zorg
en ondersteuning geboden worden
Bij groepen met geringe sociale redzaamheid, die zonder adequate hulp voortdurend in
problemen komen, is het van belang om dit in een zo vroeg mogelijk stadium vast te stellen,
zodat de zorg snel op gang gebracht kan worden. Dit geldt in het bijzonder wanneer er
kinderen bij betrokken zijn. Deze groepen vragen vaak niet om hulp. Daarom moet
signalering zo vroeg mogelijk plaatsvinden en moeten hulpverleners deze cliënten actief
opzoeken. Dit wordt ook wel ‘outreachende hulp’ of ‘bemoeizorg’ genoemd.
2 Zorg en ondersteuning zijn langdurig nodig, maar wisselend
in aard en intensiteit
Vanwege de geringe sociale redzaamheid van deze groepen zijn langdurige zorg en ondersteuning nodig. Het continue karakter van de zorg moet geborgd worden en de zorg moet
ook doorlopend gegeven kunnen worden, ongeacht de setting waarin de persoon verblijft.
De aard en intensiteit van de zorgbehoefte zal gedurende de levensloop echter wisselen.
Wanneer er een behoefte is aan specifieke hulpverlening kan de benodigde zorg niet te lang
uitblijven vanwege de vaak geringe draagkracht van betrokkenen. Dit stelt bijzondere eisen
aan bijvoorbeeld de indicatiestelling.
3 Verantwoorde zorg is alleen mogelijk als alle betrokken
instellingen samenwerken
Geen enkele instelling of instantie is afzonderlijk in staat om adequate zorg te bieden
vanwege­het complexe en meervoudige karakter van de problematiek. Dit betekent dat de
kwaliteit van de zorg en ondersteuning in hoge mate afhangt van de kwaliteit van de samenwerking tussen de betrokken instanties. Deze organisaties moeten afspraken maken over
hun samenwerking, informatie-uitwisseling en het werken met zorgplannen. Deze zorgplannen moeten leidend zijn voor alle zorg- en hulpverlening, ongeacht de sector waaruit
deze hulp afkomstig is of de setting waarbinnen deze plaatsvindt.

62

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

63

Deze voorwaarden gelden algemeen voor de zorg voor kwetsbare groepen die buiten
instellingen­verblijven. Afhankelijk van de doelgroep en de context waarin deze zorg
plaatsvind­t, kunnen deze voorwaarden per doelgroep specifieker worden ingevuld.

2.2

Samenwerking, probleemgeoriënteerd en ketengericht
toezicht mogelijk door andere aanpak

het onderwijs, de Inspectie jeugdzorg, de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid en de
Inspectie Werk en Inkomen.
Het gezamenlijke toezicht heeft de volgende kenmerken:
– Meerdere inspecties werken samen.
– Het gaat om probleemgeoriënteerd toezicht.
– Het regisserend vermogen en de kwaliteit van samenwerking van betrokken instanties
vormen een belangrijke focus van het toezicht.
– Goede afstemming met lokale overheden is noodzakelijk.

Samenwerking tussen inspecties nodig voor goed toezicht
Niet alleen zorginstellingen die onder toezicht staan van de Inspectie voor de Gezond­heids­
zorg zijn betrokken bij de zorg en ondersteuning van kwetsbare groepen. Het gaat ook om
instellingen die onder toezicht staan van andere inspecties of om maatschappelijke ondersteuning door gemeenten. Dit betekent dat voor effectief toezicht de Inspectie voor de
Gezondheidszorg met andere inspecties moet samenwerken en haar werkzaamheden in
afstemming met lokale overheden moet verrichten.
Probleemgeoriënteerd toezicht kan zinvolle bijdrage leveren
Omdat niet één enkele zorginstelling of hulpverlener afzonderlijk in staat is adequate zorg
te bieden, kan niet het handelen van die ene instelling of die ene hulpverlener centraal
staan in het inspectietoezicht. In plaats daarvan moet het toezicht zich richten op de
problematiek zelf, de daaruit voortvloeiende zorgbehoefte en de vraag of alle instellingen
en hulpverleners gezamenlijk en in samenhang verantwoorde zorg bieden. Daarbij ligt
het accent op het regisserend vermogen van de instanties en op de kwaliteit van de
samen­werking.
Inspecties kunnen gemeenten ondersteunen
Bij de zorg en ondersteuning vervullen gemeenten vaak een dubbelrol. De gemeente is zelf
verantwoordelijk voor de totstandkoming van de nodige ondersteuning en het creëren van
een vangnet voor groepen die buiten de boot vallen. Daarnaast is de gemeente vaak de
logische partij om de regie te voeren. Dat betekent dat de gemeente initiërend en faciliterend­
op moet treden en adequate samenwerking tussen alle betrokken partijen moet bevorderen.
De verschillende inspecties kunnen gemeenten effectief ondersteunen door de betrokken
instellingen die onder toezicht staan een samenwerkingsplicht op te leggen. Zonder samenwerking is het immers niet mogelijk om verantwoorde zorg te bieden aan deze kwetsbare
groepen.
Andere aanpak van toezicht
Uit het voorgaande blijkt dat het toezicht op de zorg voor groepen met geringe sociale redzaamheid voor de samenwerkende inspecties een uitdaging is. Het vraagt om een andere
aanpak. Behulpzaam hierbij is dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg kan voortbouwen
op en aansluiten bij de ervaringen die zijn opgedaan bij het Integraal Toezicht Jeugdzaken,
het samenwerkingsverband tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Inspectie van

64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

65

Het is noodzakelijk dat
er voor het gezin één
integraal zorgplan en één
aanspreekpunt komt.

3

Gezinnen met geringe
sociale redzaamheid

3.1

Inleiding

3.1.1

Situatieschets

Geringe sociale redzaamheid maakt kwetsbaar
Gezinnen met geringe sociale redzaamheid zijn kwetsbaar. Het gaat om gezinnen met een
combinatie van problemen, bijvoorbeeld op het gebied van zorg, onderwijs, huisvesting,
financiën en justitie. Deze kunnen in wisselende intensiteit en op wisselende momenten
optreden. Dit brengt risico’s met zich mee voor de ontwikkeling van de kinderen die
opgroeien in deze gezinnen, zeker als ze extra kwetsbaar zijn vanwege een licht verstandelijke handicap al dan niet in combinatie met gedragsproblemen.
Zorg is beperkt, gefragmenteerd en eenzijdig
Deze gezinnen krijgen vaak niet de zorg die ze nodig hebben. De zorg is in het algemeen
maar voor een beperkte periode beschikbaar, waarna het gezin geacht wordt zelfstandig
verder te gaan. Daarnaast is de zorg vaak gefragmenteerd. Door de meervoudige proble­
matiek van deze gezinnen zijn er in de praktijk vaak veel verschillende hulpverleners
gelijktijdig­of kort na elkaar bij een gezin betrokken. Het kan gaan om uiteenlopende
hulpverleners en instanties: van onderwijsinstellingen, woningbouwverenigingen en
sociale dienst tot gehandicaptenzorg, verslavingszorg en nutsbedrijven. Zij hebben vaak
geen goede onderlinge afspraken en stemmen hulp niet met elkaar af. Ook is de zorg vaak
eenzijdig en sluit onvoldoende aan bij het meervoudige karakter van de problemen. Er is
bijvoorbeeld alleen extra begeleiding van het kind op school, maar geen opvoedings­
ondersteuning thuis of hulp voor de ouders bij schulden en dreigende huisuitzetting.
Signalering en hulp door veel verschillende instanties
Er zijn verschillende manieren waarop gezinnen met geringe sociale redzaamheid in beeld
komen bij instanties en hulpverleners. Zo kunnen ze opvallen bij gemeenten en woning­
corporaties vanwege overlast of schulden. Ook kunnen verloskundigen, kraamverzorgenden
en consultatiebureaus problemen signaleren als zij in contact komen met het gezin. De
scholen van de kinderen merken dat de kinderen niet goed meekomen en dat er vaak ook
iets mis is thuis. Bureau’s Jeugdzorg, orthopedagogische hulpverlening en de jeugd GGZ
raken betrokken als er grotere problemen zijn met de kinderen. Al deze instanties bieden
oplossingen binnen het eigen kader en vanuit hun eigen discipline en deskundigheid, maar
vaak zonder goede afstemming en overleg.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

67

Samenwerking in de zorg voor kinderen en gezinnen verbeteren
Het programmaministerie voor Jeugd en Gezin is opgericht om de samenhang en de samenwerking in de zorg voor kinderen en gezinnen te verbeteren. Vanuit het vierjarig beleids­
programma ‘Alle kansen voor alle kinderen’ werkt het programmaministerie aan drie
thema’s:
– Versterking en beter benutten van de kracht van het gezin;
– Een omslag naar preventie: problemen eerder opsporen en sneller aanpakken;
– De vrijblijvendheid voorbij: iedereen moet zijn verantwoordelijkheid nemen wanneer
een kind of gezin in de problemen dreigt te raken.
Deze thema’s zijn erop gericht dat ieder kind, ongeacht culturele achtergrond of handicap,
kansen moet krijgen om zich goed te ontwikkelen. Er is een groot aantal projecten en
vernieuwingen­gestart, gericht op deze doelstelling. Gemeenten zetten Centra voor Jeugd
en Gezin op, waarin meerdere organisaties samenwerken en er voor ‘één gezin, één plan’
moet zijn. De Verwijsindex voor Risicojongeren wordt ingevoerd, zodat hulpverleners weten
wie bij het gezin betrokken is. De jeugdzorg werkt onder andere aan het terugdringen van
de wachttijden en het onderwijs aan een passend onderwijsaanbod voor alle leerlingen om
voortijdig schoolverlaten te voorkomen.

3.1.2

Doelstelling: door toezicht stimuleren van verantwoorde zorg

In de afgelopen jaren is brede consensus bereikt over het feit dat de zorg voor ouders en
kinderen in Nederland beter kan en beter moet. De Inspectie voor de Gezondheidszorg, de
Inspectie jeugdzorg en de Inspectie van het Onderwijs willen met dit onderzoek naar verantwoorde zorg bij kwetsbare groepen bijdragen aan een betere kwaliteit van zorg voor de zeer
kwetsbare groep kinderen uit gezinnen met geringe sociale redzaamheid.
De onderzoeksvragen van dit project zijn:
– Aan welke randvoorwaarden moet verantwoorde zorg aan gezinnen met geringe
sociale redzaamheid voldoen?
– In hoeverre zijn deze randvoorwaarden al gerealiseerd?
– Welke bijdrage kan het toezicht leveren aan het bevorderen van de randvoorwaarden
voor verantwoorde zorg?

3.1.3

Werkwijze

Om bovengenoemde hoofdvragen te beantwoorden hebben de Inspectie voor de Gezond­
heidszorg, de Inspectie jeugdzorg en de Inspectie van het Onderwijs literatuuronderzoek
verricht, praktijkbezoeken gebracht, een expertmeeting gehouden en 17 regionale
bijeenkomsten georganiseerd. Tijdens deze regionale bijeenkomsten, waarvoor in totaal
25 middelgrote gemeenten waren uitgenodigd, zijn de randvoorwaarden gepresenteerd en
besproken met in de betreffende regio relevante en bij de inspecties bekende ketenpartners
op het gebied van gezondheidszorg, jeugdzorg, speciaal onderwijs en wonen. Bijlage 6
bevat de onderzoeksverantwoording.
68

Inspectie voor de Gezondheidszorg

3.2

Conclusies

3.2.1

Consensus over randvoorwaarden verantwoorde zorg

Uit de expertmeeting en de regionale bijeenkomsten met het veld concluderen de inspecties
dat er brede consensus bestaat over drie randvoorwaarden waar verantwoorde zorg aan
gezinnen met geringe sociale redzaamheid aan moet voldoen.
a Er moet in een zo vroeg mogelijk stadium actief zorg en
ondersteuning geboden worden
De signalering van de noodzaak tot zorg en ondersteuning moet zo vroeg mogelijk plaats
vinden, zo mogelijk al voor de geboorte van een kind. Hulpverleners die in deze fase
betrokken zijn bij een gezin met geringe sociale redzaamheid, zoals verloskundigen,
kraamverzorgenden of medewerkers van het consultatiebureau, spelen hierin een
belangrijke rol. In een latere fase vervullen ook scholen een belangrijke signalerende rol.
Als gezinnen niet zelf om hulp vragen, moeten hulpverleners hen actief gaan opzoeken.
Dit wordt ook wel ‘outreachend werken’ of ‘bemoeizorg’ genoemd.
b Zorg en ondersteuning zijn langdurig nodig, maar wisselend
in aard en intensiteit
Gezinnen met geringe sociale redzaamheid hebben langdurige zorg en ondersteuning
nodig. Continue (lichtere) zorg kan doorstroming of verschuiving naar zwaardere zorgtypen
voorkomen[24].
De behoefte aan ondersteuning van een gezin zal in de tijd variëren. Afhankelijk van de
groei en ontwikkeling van een kind en de problematiek van het gezin kunnen andere
vragen naar zorg en ondersteuning ontstaan, van hulp bij financiële problemen tot hulp
bij het opvoeden.
Zorg en ondersteuning moeten daarom gedurende de hele levensloop van het kind in
wisselende intensiteit en op verschillende leefgebieden ingezet kunnen worden. Dat
vraagt om goede toegankelijkheid én een snelle toewijzing van zorg, bijvoorbeeld door
mandatering van indicatiestelling.
c Verantwoorde zorg is alleen mogelijk als alle betrokken
instellingen samenwerken
Er kan alleen sprake zijn van verantwoorde zorg als alle betrokken instellingen en instanties
samenwerken in een effectief netwerk rondom het gezin. Effectief betekent dat het netwerk
een gemeenschappelijke visie, doel en samenwerkingsafspraken heeft. En dat hulpverleners
van elkaar weten wat ze doen in een gezin. De ondersteuningsbehoefte van het gezin – die
in de loop van de tijd kan wisselen – staat centraal. De mate waarin aan deze onder­steunings­
behoefte tegemoet gekomen wordt, bepaalt de effectiviteit van het netwerk.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

69

Om continue beschikbaarheid van de benodigde zorg te kunnen garanderen is het nood­
zakelijk dat er één integraal zorgplan voor het gezin komt en één aanspreekpunt. Om beide
mogelijk te maken moeten ketenpartners bereid zijn over hun eigen grenzen te kijken en
afspraken te maken over het mandateren van verantwoordelijkheden.

3.2.2

Randvoorwaarden nergens volledig gerealiseerd

In geen van de bezochte regio’s waren alle hierboven genoemde randvoorwaarden voor
verantwoorde zorg aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid volledig gerealiseerd.
Wel hebben de deelnemers aan de regionale bijeenkomsten veel goede of veelbelovende
initiatieven en projecten genoemd, die gericht zijn op één van de gestelde randvoor­waarden
of waarbij voor een beperkte groep gezinnen een andere aanpak wordt gevolgd, in de
richting­van de genoemde randvoorwaarden.

3.2.3

Inspecties willen het verbeteren van de randvoorwaarden
stimuleren

De regionale bijeenkomsten hebben eraan bijgedragen dat er meer aandacht gekomen is
voor de zorg en ondersteuning aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid. Partijen uit
het veld hebben aangegeven dat deze bijeenkomsten hen stimuleerden om de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg voor deze doelgroep te verbeteren. Daarnaast hebben de
bijeenkomsten bijgedragen aan het verstevigen en het uitbouwen van het bestaande netwerk in de regio’s. De onafhankelijke positie van de inspecties en het feit dat de bemoeienis
van de inspecties niet vrijblijvend is, dragen bij aan het realiseren van verantwoorde zorg
voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid.

3.3

Aanbevelingen en vervolgacties van betrokken
inspecties

3.3.1

Aanbevelingen en maatregelen

Aanbevelingen voor het programmaministerie voor Jeugd en Gezin
De inspecties vinden dat het programmaministerie voor Jeugd en Gezin ervoor moet zorgen
dat nieuw beleid in overeenstemming is met de voorwaarden voor verantwoorde zorg aan
gezinnen met geringe sociale redzaamheid en dat bestaand beleid hierop wordt aangepast.
Aanbevelingen voor gemeenten en provincies
De inspecties adviseren gemeenten en provincies om vanuit hun specifieke verantwoordelijkheid te realiseren dat de zorg voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid voldoet
aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg.
Bij het beoordelen van nieuwe initiatieven en projecten adviseren de inspecties aan
gemeenten en provincies om deze voorwaarden als toetsingskader te gebruiken.

70

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Maatregelen voor instellingen
Verantwoorde zorg voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid is alleen mogelijk als
de betrokken instellingen met elkaar samenwerken. Instellingen moeten dan ook met alle
relevante partners op bestuurlijk, management en uitvoerend niveau afspraken maken over
de zorg en ondersteuning voor deze doelgroep.
De inspecties adviseren instellingen om voldoende aandacht te besteden aan de competenties die medewerkers moeten hebben om zorg vanuit een netwerk te bieden en werkwijzen
en richtlijnen hierop aan te passen. Daarnaast vinden de inspectie dat instellingen in deze
gezinnen moeten werken op basis van het principe: één gezin, één plan.

3.3.2

Wat gaan de inspecties doen?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Inspectie jeugdzorg en de Inspectie van het
Onderwijs gaan door met het stimuleren van de partners om de randvoorwaarden voor
zorg voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid te realiseren.
Het voornemen is om vanaf 2012 onder verantwoordelijkheid van Integraal Toezicht
Jeugdzaken bij instellingen te toetsen op de invulling van de randvoorwaarden voor deze
zorg. Daarbij zal het regisserend vermogen en de effectiviteit van de samenwerking met
betrekking tot de ondersteuning van deze gezinnen centraal staan in het toezicht door de
Inspectie voor de Gezondheidszorg.

3.4

Resultaten van 17 regionale bijeenkomsten

In dit hoofdstuk volgt een beknopt overzicht van hoe de bezochte 25 regio’s invulling geven
aan de randvoorwaarden. Er worden ook enkele goede voorbeelden beschreven die vooral
tijdens de regionale bijeenkomsten zijn genoemd.
Dit overzicht heeft een beperking: de inspecties hebben in 25 regio’s onderzoek gedaan. De
bevindingen zijn daarom niet representatief voor heel Nederland. Ook buiten de bezochte
regio’s zijn er goede voorbeelden.

3.4.1

Onvoldoende vroegsignalering door gebrekkige samenwerking
ketenpartners

Verloskundigen en kraamzorg geen vaste gesprekspartner
in regionale netwerken
Ongeveer 95 procent van alle aanstaande ouders komt in aanraking met de verloskundige
en de kraamzorg. Deze zorgverleners kunnen in een vroeg stadium signaleren of er sprake
is van een gezin met geringe sociale redzaamheid. Zij kunnen indien nodig passende hulp
inschakelen of het consultatiebureau informeren. Hoewel zij vaak de eerste professionele
hulpverleners zijn die signaleren, was opvallend in de regionale bijeenkomsten dat zij vaak
geen vaste gesprekspartner waren in regionale overleggen op het gebied van jeugd en gezin.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

71

Dit sluit aan bij de conclusie van de inspectie[25] dat de kraamzorgsector meer aandacht
moet besteden aan vroegsignalering. Het indicatieprotocol kraamzorg geeft ruimte om
problemen en signalen vanuit de kraamzorg over te dragen naar de jeugdgezondheidszorg,
maar dit wordt nog niet altijd gedaan. Een deel van de kraamzorgaanbieders had afspraken
gemaakt over samenwerking met de jeugdgezondheidszorg. Samenwerking gebeurde
echter nog niet structureel in iedere regio.
De consultatiebureaus zien nagenoeg alle kinderen van 0-4 jaar op een aantal vastgestelde
momenten en zijn over het algemeen actief betrokken in de regionale netwerken op het
gebied van jeugd en gezin. Ook het merendeel van de kinderen in de leeftijd van 4-19 jaar
wordt periodiek door de jeugdgezondheidszorg gezien. De jeugdgezondheidszorg heeft in
toenemende mate instrumenten tot haar beschikking om vroegtijdig signalen van psychosociale problemen of kindermishandeling vast te stellen. Op basis van deze contacten werd
al veel en vroeg vastgesteld, maar de inspectie heeft in een eerder rapport aangegeven dat
verdere verbetering nodig is[26].

Vroegsignalering met behulp van verloskundigen en kraamzorg
De gemeente Leiden gaat in het kader van ‘één gezin, één plan’ de verloskundigen en de
kraamzorg aansluiten op een netwerk van hulpverleners, zodat vroegsignalering van
geringe sociale redzaamheid beter mogelijk wordt. De gemeente is een pilot gestart met
bij haar bekende gezinnen en hulpverleners die vaak betrokken zijn bij deze gezinnen.
De hulpverleners hebben geïnvesteerd in goede en snelle samenwerking, waarop de
gemeente Leiden voortbouwt.

Onderwijsinstellingen niet altijd betrokken bij overleggen
rond jeugd en gezin
In de regionale overleggen rond jeugd en gezin bleken de regionale expertisecentra voor
speciaal onderwijs en de onderwijsinstellingen niet altijd vertegenwoordigd te zijn. Zij
hebben­in de dagelijkse praktijk regelmatig te maken met gezinnen met geringe sociale
redzaamheid, maar zoeken hiervoor nog onvoldoende samenwerking met andere partners.
Het gevolg hiervan is dat scholen zelf taken op zich nemen, die beter vanuit een netwerk
met andere partners op het gebied van jeugdzorg of maatschappelijk werk aangepakt
kunnen­worden. Onbekendheid met elkaar speelt hierin een rol. Gunstig is wel de huidige
ontwikkeling van de Zorg- en AdviesTeams (ZAT’s) op scholen.
Niet alle kennis over gezinnen benut
Wanneer partners bij elkaar komen in regionale netwerken, blijkt vaak dat er meer en eerder
kennis over (aankomende) problematiek aanwezig is, dan wordt benut. In enkele regio’s
speelden woningbouwverenigingen een zeer nuttige rol bij de signalering van probleem­
situaties en leverden ze een actieve bijdrage aan het in contact komen van deze gezinnen
met de zorg. Ook andere – wellicht minder voor de hand liggende – partners, zoals een
peuterspeelzaal, de politie of het energiebedrijf speelden in sommige regio’s een rol bij
het vroegtijdig signaleren van gezinnen met geringe sociale redzaamheid.

Energiebedrijf meldt dreigende afsluiting bij Meldpunt Bijzondere Zorg
Incassomedewerkers van energiebedrijven treffen soms schrijnende situaties aan bij hun
klanten. Naast problemen met het betalen van de energierekening lijken sommigen
onvoldoende voor zichzelf en hun gezinsleden te kunnen zorgen. Sinds 2005 heeft Nuon
verschillende convenanten afgesloten met GGD’en om afsluiting van energie door de
netbeheerder bij deze klanten te voorkomen. In Nijmegen meldt Nuon een dreigende
afsluiting bij het Meldpunt Bijzondere Zorg. Cliënten die bereid zijn hulp te accepteren,
worden niet afgesloten van energie[27].

Signaleren tijdens zwangerschap
De gemeente Breda doet mee aan Samen Starten: een samenwerkingsverband tussen
gemeenten, thuiszorg, maatschappelijk werk, GGD en bureaus jeugdzorg in Breda,
Maastricht en Rheden. Het doel van Samen Starten is het voorkomen van psychische
problemen, anti­sociaal gedrag en criminaliteit bij kinderen. In de gemeente Breda nemen
verloskundigen in dit kader een wetenschappelijk gefundeerde vragenlijst, af bij vrouwen
die 16 weken zwanger zijn. Wanneer hieruit blijkt dat er al tijdens de zwangerschap onder
steuning nodig is, neemt de jeugdverpleegkundige contact op met de aanstaande moeder,
bekijkt welke zorg en onder ­steuning nodig is en regelt deze. Ook medewerkers van
scholen, kinderdagverblijven en peuterspeelzalen in Breda zijn voorgelicht over het belang
van vroegsignalering en welke hulp er mogelijk is.

72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Zorgmijdende gezinnen actief opzoeken
Niet alle gezinnen met geringe sociale redzaamheid vragen zelf om zorg en ondersteuning
of accepteren deze vanzelfsprekend. Sommige mijden juist de hulpverlening. Dan is het
noodzakelijk om deze gezinnen actief op te zoeken, met hen in gesprek te gaan en te kijken
welke zorg en ondersteuning geboden kan worden. In de regionale bijeenkomsten kwamen
de inspecties diverse voorbeelden tegen van outreachende hulp.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

73

Meldpunt Bijzondere Zorg
In Nijmegen kan elke hulp- of dienstverlener die zich ernstig zorgen maakt over een gezin
dit melden bij het Meldpunt Bijzondere Zorg. Medewerkers van het meldpunt zoeken
actief contact met het gezin en inventariseren welke problemen er zijn op de verschillende
leefgebieden. Dit wordt besproken in het Zorgoverleg Bijzondere Zorg, waarin onder
andere de GGZ, de verslavingszorg, de Maatschappelijke Opvang, maatschappelijk werk
en MEE participeren. Het Meldpunt Bijzondere Zorg houdt de regie en laat deze pas los als
er één partner is die voor het gezin fungeert als regisseur voor de zorg[28].

3.4.2

In één regio was het aanbod van de zorg hiertoe aangepast en speciaal op de doelgroep
ingericht. Dit gebeurde instellingsoverstijgend.

Wijkcoaches
In het project ‘wijkcoaches’ in Enschede blijven wijkcoaches continue in contact met
gezinnen met geringe sociale redzaamheid. De coaches schakelen verdere expertise in
wanneer dit nodig is, maar zijn ook in staat het merendeel van de eerstelijnszorg zelf te
verlenen. Hierdoor kan zorg snel worden ingezet en wordt het aantal hulpverleners in een
gezin teruggebracht. De wijkcoaches komen van de verschillende ketenpartners en krijgen
voor dit werk een intensieve opleiding. Om deze vorm van continue zorgverlening te
realiseren, hebben de ketenpartners goede afspraken gemaakt over de mandatering van
verantwoordelijkheden.

Zorg en ondersteuning niet langdurig beschikbaar

Continue en goed toegankelijke zorg moeilijk te realiseren
Het leveren van continue zorg in gezinnen met geringe sociale redzaamheid bleek in de
praktijk moeilijk. De inspecties hebben hiervan – buiten een enkele pilot – nauwelijks voorbeelden gezien in de bezochte regio’s. Indicaties voor meer gespecialiseerde zorg zijn vaak
maar een beperkte periode geldig. Daarna moet opnieuw een indicatie worden aangevraagd.
Het beperken van de aanspraken op ondersteunende en activerende begeleiding vanuit de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) betekende voor sommige gezinnen dat zij
hun vaste thuisbegeleider verloren. Thuisbegeleiding is praktische en laagdrempelige hulp
aan gezinnen met meervoudige problemen, die de grip op het dagelijks leven kwijt zijn en
zich niet zonder hulp kunnen handhaven in de maatschappij. Het doel van de begeleiding
is structuur aanbrengen in het dagelijks leven, waardoor problemen verminderen en erger
voorkomen wordt.
Deze gezinnen kunnen nu voor ondersteuning een beroep doen op gemeenten, maar weten
daarvoor vaak onvoldoende de weg en de gemeentelijke middelen hiervoor zijn beperkt.

Integrale indicatiestelling niet de norm
Goede toegankelijkheid vraagt tevens om snelle en integrale indicatiestelling[m] voor zorg,
jeugdzorg en speciaal onderwijs.
Voor het project ‘Integraal toezicht regionale expertisecentra 2007-2008’[29] heeft de Inspectie
van het Onderwijs gesprekken gevoerd met alle regionale expertisecentra voor speciaal
onderwijs. Hieruit bleek dat het nationale project ‘Integraal indiceren’[30] wel bekend was,
maar in de praktijk van het speciaal onderwijs nog nauwelijks van de grond kwam.
Ook uit het evaluatierapport[31] van het nationale project ‘Integraal indiceren voor jeugdzorg, speciaal onderwijs en AWBZ-zorg’ blijkt dat het integraal indiceren in veel regio’s nog
in de kinderschoenen staat of in een beperkt gebied is ingevoerd.
Mandatering van indicatiestelling voor gezondheidszorg en jeugdzorg kwam wel in
verschillende­regio’s voor, zo bleek tijdens de regionale bijeenkomsten.

Snel indiceren
Thuisbegeleiding
Een aantal gemeenten (bijvoorbeeld Gemeente Haarlemmermeer) biedt actief thuisbegeleiding aan om de inzet van duurdere AWBZ-zorg of Jeugdzorg te voorkomen.
Succesfactor van het locaal analyseteam in Haarlemmermeer is de mogelijkheid van dit
team om Thuisbegeleiding (gefinancierd door de gemeente) te indiceren, zodat een goed
gezinsplan opgesteld kan worden.

Het volgende voorbeeld illustreert dat het binnen de huidige wet- en regelgeving mogelijk
is om voor deze gezinnen goed toegankelijke zorg te realiseren die snel wordt toegewezen.
74

Inspectie voor de Gezondheidszorg

In de provincie Drenthe is het mogelijk om ‘spoedindicaties’ te stellen voor gezinnen,
waardoor de hulpverlener die het gezin goed kent direct de benodigde hulp in kan
schakelen. Vanwege het vertrouwen in deze hulpverlener is het mogelijk pas na
inschakeling van de hulp ‘de papieren’ in orde te maken. Dit heeft tevens een positieve
invloed gehad op de wachtlijsten voor jeugdzorg in Drenthe: de wachtlijsten zijn daar in
2009 verdwenen. Jongeren en gezinnen krijgen nu direct de noodzakelijke hulp.

[m]

Meer gespecialiseerde vormen van zorg (jeugdzorg,
onderwijs) vergen in Nederland veelal eerst een
indicatie voordat de zorg geleverd kan worden.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

75

Zorg niet snel beschikbaar wegens wachtlijsten
Als hulp noodzakelijk is, moet deze snel beschikbaar zijn. Vanwege de beperkte draagkracht
van gezinnen met geringe sociale redzaamheid, is lang wachten op medische zorg, jeugdzorg of speciaal onderwijs ongewenst. In de praktijk bleken wachtlijsten echter veel voor
te komen. In het speciaal onderwijs waren hiervoor een aantal oorzaken:
– De toenemende verzwaring van de (gedrags)problematiek van leerlingen.
– Onvoldoende zicht op de toestroom van nieuwe leerlingen gedurende het schooljaar.
– Toenemende druk op de plaatsingscapaciteit.
Vroegtijdige interventie en het benutten van de kracht van het gezin zijn langetermijn­
oplossingen [32,33,34,35], maar er zijn ook voor de korte termijn interventies nodig om de wachtlijsten te verkorten. Ook hiervan zijn tijdens de regionale bijeenkomsten diverse
voorbeelden­genoemd.

Zorgcontinuüm garanderen door betere afstemming en efficiency
In Flevoland werken een aantal instellingen in de geïndiceerde jeugdhulpverlening, de
zorg, maatschappelijke dienstverlening en onderwijs samen in de pilot “Over en Weer”.
Doel van de samenwerking is het realiseren van een zorgcontinuüm voor gezinnen met
geringe sociale redzaamheid­. Door de in- en uitstroom van de verschillende instellingen
beter op elkaar af te stemmen en ook beter af te stemmen met onderwijsinstellingen, zal
de efficiency in de zorg naar verwachting toenemen. Zo kan de behandel- en verblijfsduur
verkort worden en is er in het lokale jeugdveld voldoende capaciteit voor continue zorg
voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid.

3.4.3

Samenwerking van alle betrokken instellingen is noodzaak

Regionale samenwerking tussen instellingen die in de praktijk betrokken zijn bij gezinnen
met geringe sociale redzaamheid komt op gang[36]. De inspecties constateerden het volgende
tijdens de regiobijeenkomsten:
– In de meeste regio’s pakten gemeenten hun regierol op het gebied van jeugd en gezin
actief op. De Centra voor Jeugd en Gezin waren voor gemeenten een goed handvat om
de regie op zich te nemen. De wijze van invulling, effectiviteit en aandachtsgebieden van
de Centra voor Jeugd en Gezin verschilden wel sterk.
– Enkele provincies vervulden op het terrein van jeugd en gezin een sterk bindende en
stimulerende rol en werkten daarbij nauw samen met gemeenten.
– De gehandicaptenzorg was in de meeste regio’s nauwelijks zichtbaar betrokken bij
projecten­die zijn gericht op verbetering van de zorg voor gezinnen met geringe sociale
redzaamheid. Deze sector leek onvoldoende aangesloten op de initiatieven van de
gemeenten. Dit gold ook voor veel onderwijsinstellingen.

76

Inspectie voor de Gezondheidszorg

– De betrokkenheid van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) bij het verbeteren van de
zorg voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid wisselde sterk. In een aantal regio’s
vervulde de GGZ een voortrekkersrol. Daar tegenover stonden regio’s waar de inzet van
de GGZ sterk achterbleef.

Samenwerking tussen jeugd- en volwassenenpsychiatrie
In het lokaal analyse team te Haarlemmermeer bestaat een goede samenwerking tussen
de jeugd- en volwassenenpsychiatrie. Zij erkennen de samenhang van de problemen
tussen ouders en kind(eren). Dit bevordert de totstandkoming van ‘één gezin, één plan’.

Enkele gemeenten waren actief bezig om het aantal hulpverleners dat betrokken is bij
gezinnen met geringe sociale redzaamheid te beperken tot een klein team met één vast
aanspreekpunt voor het gezin.

Wrap around care
Het model van ‘wrap around care’ geeft in het buitenland goede resultaten voor het
schakelen naar de juiste zorg op het juiste moment. Wrap around care houdt in dat een
coördinerende hulpverlener samen met de cliënt nagaat wat het gewenste einddoel is en
welke personen en instellingen er nodig zijn om dit doel te bereiken. Samen vormen zij
een team dat als het ware ‘om het gezin heen gaat staan’ en gezamenlijk werkt aan het
verbeteren van de situatie van het gezin. Hiermee kunnen deze gezinnen efficiënter en op
meerdere gebieden tegelijk geholpen worden. De provincie Utrecht en de gemeenten
Utrecht en Amersfoort doen een pilot met ‘wrap around care’.

Eén hulpverlener per kind of gezin werd in de regionale bijeenkomsten over het algemeen
gezien als een utopie. Meervoudige problemen kunnen, afhankelijk van de aard ervan,
alleen worden opgelost door de inzet van meerdere gespecialiseerde medewerkers van
verschillende instanties (bijvoorbeeld zorg, woningbouwvereniging, politie, justitie en
maatschappelijke dienstverlening). Dit aantal moet echter zoveel mogelijk worden beperkt.
Eén persoon moet fungeren als aanspreekpunt voor het gezin, maar ook voor de verschillende hulpverleners. Deze persoon is verantwoordelijk voor het ‘gezinsplan’, dat samen
met het gezin wordt opgesteld. Om tot ‘één gezin, één plan’ te komen is afstemming tussen
instanties noodzakelijk, evenals mandatering van bevoegdheden en verantwoordelijk­
heden. Sluitende afspraken over dienstverlening en follow-up zijn onmisbaar.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

77

Wijkteams en gezinscoaches
In Nijmegen werken sinds kort enkele wijkteams die zich richten op gezinnen met
problemen op het gebied van opvoeden, schulden, verslaving of overlast. De aanleiding
om in te grijpen is vaak overlast, maar in veel gevallen blijkt het gezin ook zorg nodig te
hebben. De wijkteams stellen voor deze gezinnen een plan van aanpak op, waarbij er
zowel aandacht is voor hulpverlening, als voor ‘drang en dwang’[37].

3.5

Beschouwing

De inspecties zijn aangenaam verrast door het grote aantal initiatieven dat in iedere regio
wordt genomen om zorg en ondersteuning aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid
te verbeteren. Er is aandacht voor opvoedingsproblemen, kindermishandeling, overlast,
recidive, armoede en andere problemen. Tegelijkertijd vormt de veelheid aan initiatieven
in een aantal gevallen ook een risico voor de effectiviteit ervan. Vanuit verschillende kanten
worden projecten opgezet, vaak min of meer voor dezelfde doelgroep. Deze projecten
vragen­veel van zowel management als uitvoerende medewerkers van de betrokken partners.
De inspecties gaan in dit project terug naar de basis van de zorg: wat is nodig om tot verantwoorde zorg voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid te komen? Deze voorwaarden
zijn behulpzaam om nieuwe initiatieven te beoordelen.
Er is nu en in de afgelopen jaren veel aandacht geweest voor mogelijke structuurwijzigingen
in de jeugdzorg. Wijzigingen in de structuur alleen bieden volgens de inspecties geen
oplossing voor de diverse problemen. Effectieve samenwerking en netwerkvorming blijven
van belang. Het benutten van de juiste expertise op het juiste moment en het waar mogelijk
samenvoegen van expertise zijn aspecten die – los van structuur of financiering – het succes
van de hulpverlening zullen blijven bepalen.

4

Stelselmatige delictplegers met
psychische of psychiatrische
problemen

4.1

Inleiding

4.1.1

Situatieschets

Werelden van straf en zorg liggen ver uit elkaar
Uit diverse onderzoeken blijkt dat een aanzienlijk deel van de gedetineerden in Nederland
kampt met psychische, psychiatrische en/of verslavingsproblemen, soms in combinatie met
een beperking van de verstandelijke vermogens. Zij ontvangen echter niet altijd de zorg en
behandeling die nodig is[38]. Daarbij komt dat 71 procent van de ex-gedetineerden binnen
zes jaar recidiveert[39] en daardoor vaak meerdere keren gedetineerd raakt. Goed omgaan
met deze mensen is een moeilijke opgave. Ze maken deel uit van twee werelden die zich
in de praktijk moeizaam tot elkaar verhouden: die van ‘straf’ en ‘zorg’.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie voor de Sanctietoepassing hebben
deze kwetsbare doelgroep omschreven als stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische
problematiek. De inspecties hebben bewust afgezien van een scherpere afbakening in
bijvoorbeeld­ernst en aantal van de delicten. Deze ruime definitie geeft aan dat het gaat
om alle volwassen delictplegers die regelmatig in aanraking komen met justitie en die
psychische of psychiatrische problemen hebben. Deze doelgroep is met name te vinden
onder veelplegers[n], maar ook onder ‘gewone’ gedetineerden en onder cliënten in de
(openbare) geestelijke gezondheidszorg.
Geen continuïteit van zorg
Diverse onderzoeken laten zien dat van continue zorg vóór, tijdens en na detentie voor deze
doelgroep nog geen sprake is en dat er grote knelpunten zijn in het begeleiden van (ex-)
gedetineerden bij hun terugkeer naar de maatschappij[40]. Zo is er geen tijdige overdracht
van activiteiten en begeleiding van gevangenis naar reclassering, is de verdeling van
verantwoordelijkheden­tussen justitie en lokale overheden onduidelijk, ontbreken zorg,
inkomen, woonruimte of zelfs een identiteitskaart voor ex-gedetineerden en is er
onvoldoende­capaciteit van maatschappelijke opvang[41]. Mede hierdoor zijn de recidive­
cijfers hoog. Dit leidt tot veel overlast in de samenleving en verstopping van de justitiële
ketens. De maatschappelijke kosten hiervan zijn hoog.
[n]

78

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Veelplegers zijn personen van 18 jaar en ouder tegen
wie meer dan tien keer proces-verbaal is opgemaakt,
waarvan tenminste één keer in het peiljaar (Bron:
Factsheet ministerie van Justitie, aanpak veelplegers
(2006).

Staat van de Gezondheidszorg 2010

79

Verbeteringen zijn in gang gezet
Het ministerie van Justitie is enkele jaren geleden gestart met een meer persoonsgerichte
benadering vóór en tijdens detentie en het verbeteren van de nazorg. Omdat gemeenten
een cruciale rol spelen in de nazorg, hebben de staatssecretaris van Justitie en de voorzitter
van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten een convenant[42] ondertekend. Hierin staan
taken en verantwoordelijkheden die beide partijen hebben afgesproken voor het regelen
van nazorg voor ex-gedetineerden op vijf aandachtsgebieden: huisvesting, inkomen,
schulden­, zorg en in het bezit zijn van een identiteitsbewijs.
In veel (grotere) gemeenten zijn – meestal vanuit het Openbaar Ministerie – veiligheids­
huizen opgezet. Veiligheidshuizen zijn netwerkorganisaties waarbij ketenpartners op het
terrein van justitie, gemeente, zorg en huisvesting fysiek met elkaar in dezelfde ruimte
werken­en gezamenlijke overleggen houden over (ex-)gedetineerden. De meeste veiligheidshuizen houden zich bezig met een beperkt aantal doelgroepen, zoals veelplegers,
plegers van huiselijk geweld en jongeren. In enkele gemeenten is de doelgroep inmiddels
uitgebreid naar alle ex-gedetineerden en omvat het werkgebied van het veiligheidshuis
meerdere gemeenten. Het kabinet streeft naar landelijke dekking van veiligheidshuizen
in Nederland. De verantwoordelijkheid hiervoor komt bij gemeenten te liggen.

4.1.2

Onderzoeksvragen

Alle betrokken partijen (GGZ, Justitie en gemeente) zijn het eens dat er voor stelselmatige
delictplegers met psychische of psychiatrische problematiek continuïteit van zorg moet
zijn. Dit is van groot belang voor de betrokkene zelf. Bovendien kan op deze wijze recidive
worden voorkomen en de overlast in de maatschappij afnemen. In de praktijk zijn er al veel
initiatieven tot verbetering van de zorg voor deze doelgroep, maar een integrale aanpak op
alle aandachtsgebieden en met alle relevante partijen komt nog onvoldoende tot stand.
De inspecties willen dit stimuleren.
De onderzoeksvragen van dit project zijn:
– Aan welke randvoorwaarden moet verantwoorde ketenzorg vóór, tijdens en na detentie
voor stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische problematiek voldoen?
– In hoeverre zijn deze randvoorwaarden al gerealiseerd in een aantal regio’s?
– Welke bijdrage kan het toezicht leveren aan het bevorderen van de randvoorwaarden
voor verantwoorde zorg aan stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische
problematiek?

4.1.3

regionale bijeenkomsten georganiseerd. In bijlage 7 staat een uitgebreidere beschrijving
van de werkwijze.

4.2

Conclusies

4.2.1

Acht randvoorwaarden voor verantwoorde ketenzorg benoemd

De inspecties hebben in de expertmeeting met vertegenwoordigers van gemeenten, justitie
en de GGZ en tijdens de bezoeken in de vijf regio’s een breed draagvlak gevonden voor
acht randvoorwaarden voor verantwoorde ketenzorg aan stelselmatige delictplegers met
psychische of psychiatrische problematiek:
1 Gezamenlijk doel (doelconvergentie): netwerkpartners hebben overeenstemming over het
gezamenlijke doel van het netwerk om verantwoorde zorg te kunnen leveren aan
stelselmatige delictplegers met ernstige psychische of psychiatrische klachten.
2 Eensluidende probleemanalyse: netwerkpartners hebben een gedeelde analyse van het
probleem, die heeft geleid tot een eensluidende opvatting over de werkwijze om de zorg
voor stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische klachten te verbeteren.
3 Netwerkregie: netwerkpartners hebben afspraken over de sturing en afstemming van het
netwerk om de zorg voor stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische
klachten te kunnen verbeteren.
4 Informatiecoördinatie: de gegevens die nodig zijn om het gezamenlijke doel te bereiken
worden verzameld, vastgelegd en uitgewisseld tussen de betrokken netwerkpartners.
5 Bereik van het netwerk: de netwerkpartners weten op welke doelgroep de zorg zich moet
richten en ze hebben zicht op degene die zij wel en niet bereiken met het gezamenlijke
of afzonderlijk aanbod.
6 Zorginhoud: de activiteiten van de netwerkpartners zijn gericht op het leveren van verantwoorde zorg aan delictplegers met ernstige psychische of psychiatrische problemen,
afgestemd op de behoeften van deze doelgroep. De afzonderlijke activiteiten van de
netwerkpartners worden daartoe op elkaar afgestemd.
7 Continuïteit in de zorg: de activiteiten van de netwerkpartners in de zorg vinden ononderbroken plaats; er is sprake van continue zorg.
8 Systematische evaluatie en verbetering: netwerkpartners evalueren periodiek en systematisch
hun aanpak en stellen deze zo nodig bij om de realisatie van de netwerkdoelen te
verbeteren.

Werkwijze

De Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie voor de Sanctietoepassing hebben
in het kader van dit project een expertmeeting georganiseerd met vertegenwoordigers van
gemeenten, justitie en de GGZ. Ook hebben de inspecties in vijf regio’s gesprekken gevoerd
met een penitentiaire inrichting, één of meerdere organisaties voor geestelijke gezondheidszorg, de gemeente en – voor zover aanwezig – het veiligheidshuis. Vervolgens zijn
80

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

81

Verantwoorde zorg
aan stelselmatige delictplegers

Verantwoorde zorg aan stelselmatige delictplegers
met psychische of psychiatrische problematiek
vereist effectieve samenwerking tussen
penitentiaire inrichtingen, gemeenten en
organisaties voor geestelijke gezondheidszorg.
In veel gemeenten werken alle relevante partners
met elkaar samen in zogenaamde Veiligheidshuizen.
Vijf aandachtsgebieden zijn van belang in de nazorg
voor ex-gedetineerden: huisvesting, inkomen,
schulden, zorg en in het bezit zijn van een
identiteitsbewijs.

Deze acht randvoorwaarden hebben de inspecties uitgewerkt in een concepttoetsingskader.
Netwerkpartners uit de vijf bezochte regio’s vinden dit een goed en bruikbaar hulpmiddel
om regionaal te toetsen welke randvoorwaarden reeds gerealiseerd zijn en welke niet. Dit
leidt tot een verbeteragenda voor de toekomst.
Diverse partners hebben de inspecties gevraagd om het concept-toetsingskader naadloos
aan te laten sluiten bij de afspraken die in juli 2009 zijn gemaakt tussen Justitie en de
VNG over nazorg voor ex-gedetineerden. Dit om te voorkomen dat het veld met meerdere
modellen moet gaan werken. De inspecties hebben dit toegezegd.

4.2.2

Met name de aansluiting van de GGZ in de keten was in geen van de bezochte regio’s goed
geregeld. GGZ-voorzieningen waren op dat moment onvoldoende betrokken bij het maken
van regionale afspraken over zorg voor deze doelgroep.

Randvoorwaarden op nationaal niveau vaststellen

Om in iedere regio verantwoorde ketenzorg voor alle stelselmatige delictplegers met
psychische­of psychiatrische problematiek te kunnen bieden, is het van belang om ook op
nationaal niveau met alle relevante partners de randvoorwaarden vast te stellen. Diverse
geïnterviewden verwachten dat de inspecties hierin een stimulerende rol zullen vervullen.
Daarnaast hebben de inspecties vanuit hun onafhankelijke positie een toegevoegde waarde
door regionale netwerkpartners te faciliteren en te stimuleren om de randvoorwaarden
daadwerkelijk te realiseren. De vijf regionale bijeenkomsten die de inspecties hebben
georganiseerd­, hebben hun vruchten afgeworpen. Ze hebben geleid tot afspraken tussen
ketenpartners over (hernieuwd) overleg om te komen tot verbeteringen.

4.3

Aanbeveling voor gemeenten, GGZ-instellingen en penitentiaire
inrichtingen
De inspectie adviseert gemeenten, GGZ-instellingen en penitentiaire inrichtingen om
regionaal afspraken te maken met alle relevante partners om de randvoorwaarden voor
verantwoorde ketenzorg in de regio te implementeren.

Randvoorwaarden nergens volledig aanwezig

In geen van de vijf regio’s waren alle acht randvoorwaarden volledig aanwezig. Er waren
wel duidelijke verschillen tussen regio’s, in de mate waarin zij erin slaagden om deze voorwaarden te realiseren.

4.2.3

het veld op te stellen over het uitwisselen van informatie tussen netwerkpartners die
betrokken zijn bij de zorg vóór, tijdens en na detentie. Daarbij moet veel aandacht worden
besteed aan de implementatie hiervan in het veld.

Aanbevelingen en vervolgacties van de inspectie

Aanbevelingen voor ministerie van Justitie, ministerie van VWS,
GGZ-Nederland en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten
De inspectie adviseert het ministerie van Justitie, het ministerie van VWS, GGZ Nederland en
de Vereniging van Nederlandse Gemeenten om afspraken te maken over continue zorg vóór,
tijdens en na detentie, in vervolg op het convenant tussen justitie en gemeenten over
nazorg aan ex-gedetineerden.

Wat gaat de inspectie doen?
De Inspectie voor de Gezondheidszorg gaat, in samenwerking met de Inspectie voor de
Sanctietoepassing, door met het faciliteren en stimuleren van regio’s om te komen tot
verantwoorde ketenzorg voor stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische
problematiek.
De inspectie neemt het initiatief om concrete afspraken te maken met het ministerie
van Justitie, het ministerie van VWS, GGZ-Nederland en de Vereniging van Nederlandse
Gemeenten over wanneer de voorwaarden voor verantwoorde ketenzorg voor deze
doelgroep geïmplementeerd moeten zijn. Vanaf dat moment houdt de inspectie bij de
instellingen die onder haar toezicht staan hier toezicht op en handhaaft zo nodig.

4.4

Resultaten: realisatie randvoorwaarden in vijf regio’s

Deze paragraaf gaat specifiek in op de vraag: in hoeverre zijn de acht voorwaarden voor verantwoorde
zorg in de praktijk van vijf regio’s gerealiseerd? Voor elk van de acht voorwaarden afzonderlijk
wordt aangegeven wat ten tijde van het onderzoek de afstand in het veld was ten opzichte
van het model met voorwaarden voor verantwoorde zorg.
De resultaten zijn beperkt tot de vijf regio’s waar de Inspectie voor de Gezondheidszorg en
de Inspectie voor de Sanctietoepassing dit onderzoek hebben uitgevoerd. De inspecties
verwachten dat de resultaten herkenbaar en leerzaam zijn voor alle betrokkenen bij de
zorg voor stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische problematiek.

4.4.1

Een gezamenlijk doel (doelconvergentie)

Wat was er wel?
In alle vijf bezochte regio’s zijn samenwerkingsafspraken tussen ketenpartners aan­
getroffen. Veel afspraken waren gemaakt in het kader van de opzet van veiligheidshuizen.
Deze stonden in de steigers of functioneerden al enige tijd.
De afspraken hadden meestal betrekking op specifieke groepen, zoals veelplegers.
In sommige regio’s was dit al uitgebreid met de nazorg voor alle ex-gedetineerden.

De inspectie adviseert dat het ministerie van Justitie, het ministerie van VWS en GGZ
Nederland het initiatief nemen om met de relevante beroepsorganisaties richtlijnen voor
84

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

85

Wat was er niet?
Niet voor alle gedetineerden met psychische en psychiatrische problemen waren er samenwerkingsafspraken tussen ketenpartners. De GGZ was bovendien niet systematisch
betrokken­bij de afspraken tussen ketenpartners. Vaak nam de GGZ op uitvoerend niveau
wel deel aan een samenwerkingsverband, bijvoorbeeld via een casusoverleg, maar niet
op bestuurlijk niveau.
Ketenpartners hadden niet altijd dezelfde visie op verantwoorde zorg voor deze doelgroep
en geen gezamenlijke doelstelling. Terugdringen van recidive en overlast stonden vaker
centraal bij het Openbaar Ministerie en de gemeente, terwijl de GGZ en de forensische zorg
meer gericht waren op het realiseren van de juiste behandeling voor de delictpleger.
Binnen de penitentiaire inrichtingen was de mate waarin de psychische problematiek van
de gedetineerde een probleem vormt voor de beheersbaarheid binnen de inrichting vaak
leidend voor het inschakelen van zorg of behandeling.

4.4.2

Eensluidende probleemanalyse

Wat was er wel?
Netwerkpartners die met elkaar samenwerken in een veiligheidshuis hadden over het
algemeen­een gezamenlijke analyse van het probleem gemaakt. De gekozen doelgroepen
waren omschreven en de problematiek van deze groep was (beperkt) in kaart gebracht.
Wat was er niet?
In geen van de vijf regio’s waren alle relevante netwerkpartners (minimaal de gemeente,
de penitentiaire inrichting en de GGZ) gezamenlijk tot een eensluidende probleemanalyse
gekomen en op basis hiervan tot een werkwijze. Altijd ontbraken er partners. In enkele
regio’s was er bovendien weinig aandacht besteed aan het maken van een probleemanalyse.

4.4.3

4.4.4

Informatiecoördinatie

Wat was er wel?
Voor specifieke groepen waren er in de vijf regio’s afspraken gemaakt over informatie-uitwisseling. Van veelplegers was meestal een individueel ketendossier beschikbaar dat door
netwerkpartners kan worden ingezien en aangevuld. Penitentiaire inrichtingen en
gemeenten­wisselden informatie uit via het Digitaal Platform Aansluiting Nazorg (DPAN).
Tot nu toe betrof dit informatie vanuit de penitentiaire inrichting naar gemeenten.
Recent gebeurde dit in enkele gemeenten ook andersom, als iemand gedetineerd raakte.
Veiligheidshuizen maakten soms gebruik van een gezamenlijk informatiesysteem,
bijvoorbeeld Via-desk.

Cursussen gegevensuitwisseling
In één regio heeft het veiligheidshuis met de betrokken partners een convenant over
gegevensuitwisseling afgesloten. Omdat er desondanks veel onduidelijkheid en onzekerheid is bij zorgverleners over welke informatie zij in welke situaties mogen of moeten
delen, geeft het veiligheidshuis cursussen aan uitvoerende medewerkers over het uitwisselen van informatie.

Netwerkregie

Wat was er wel?
De veiligheidshuizen speelden een belangrijke rol bij de netwerkregie. Daar voerde het
justitieel casusoverleg de regie over specifieke doelgroepen zoals veelplegers die wonen in
de gemeente(n) van het veiligheidshuis. De GGZ en de penitentiaire inrichting hadden over
het algemeen een breder werkgebied en namen daarom deel aan justitiële casusoverleggen
in verschillende veiligheidshuizen. Vanuit de veiligheidshuizen faciliteerden en regisseerden
procesmanagers de samenwerking tussen partijen.
Op cliëntniveau hield de penitentiaire inrichting tijdens detentie de regie. Na detentie lag
de regie op cliëntniveau soms bij de gemeente, soms bij de reclassering of bij de GGZ.
Wat was er niet?
In geen van de vijf bezochte regio’s was systeemregie voor de volledige doelgroep en voor
alle netwerkpartners aanwezig. In enkele gemeenten fungeerde de lokale drie- of vierhoek
(burgemeester, hoofdcommissaris van politie, hoofdofficier van Justitie en soms ook de
86

wethouder zorg) als ‘opschalingsoverleg’, als partners niet tot een oplossing konden komen.
Hier was de GGZ over het algemeen niet bij betrokken, maar deze werd zo nodig wel
benaderd. In andere gemeenten hadden bestuurders van netwerkpartners afgesproken
dat zij samen tot een oplossing komen, als dit in de reguliere overleggen niet lukt.
Regie op cliëntniveau vond vaak alleen voor een beperkte doelgroep plaats.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Wat was er niet?
In geen van de vijf regio’s was er een organisatie-overstijgend informatiesysteem waar alle
netwerkpartners toegang toe hadden.
Informatie-uitwisseling tussen de penitentiaire inrichting en de GGZ verliep moeizaam en
was erg afhankelijk van persoonlijke contacten. Voor de penitentiaire inrichting was het
moeilijk of zeer tijdrovend om de behandelaar van de gedetineerde te traceren. Bij de GGZ
was vaak niet bekend dat de cliënt gedetineerd was, noch wanneer deze vrijkwam.
Er werd zeer verschillend omgegaan met privacybescherming. De consequenties van het
uitwisselen van gegevens voor de vertrouwensrelatie met de cliënt, werden wisselend
beoordeeld. Er leek niet optimaal gebruik te worden gemaakt van de ruimte die wet- en
regelgeving biedt op het gebied van uitwisseling van medische informatie.
De penitentiaire inrichting kon hierdoor onvoldoende gebruik maken van informatie van
de behandelaar, waardoor een behandeling of het instellen op medicatie opnieuw moest
starten.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

87

De informatie-uitwisseling tussen de penitentiaire inrichting en de gemeente over nood­
zakelijke zorg na detentie was niet optimaal. De medewerker maatschappelijke dienst­
verlening uit de penitentiaire inrichting heeft de taak om de gemeente van herkomst
informatie te geven over huisvesting, inkomen, schulden, zorg en in het bezit zijn van een
identiteitsbewijs. Omdat de medewerker maatschappelijke dienstverlening geen medische
achtergrond heeft, beschikte deze meestal niet over voldoende informatie over de zorg.
Deze informatie was wel beschikbaar binnen het psychomedisch overleg in de penitentiaire
inrichting. De taakverdeling tussen de medewerker maatschappelijke dienstverlening en
het psychomedisch overleg was vaak onduidelijk. De overdracht naar vervolgzorg verliep
meestal via het psychomedisch overleg.

Gedetineerden die als gevolg van hun problematiek overlast veroorzaakten in de peniten­
tiaire inrichting werden wel naar de psycholoog verwezen, maar gedetineerden die ‘niet
opvielen’ werden niet bereikt.
Omdat steeds duidelijker wordt dat een deel van de doelgroep niet alleen psychische of
psychiatrische problematiek heeft, maar ook licht verstandelijk gehandicapt is, werd de
gehandicaptenzorg als netwerkpartner gemist. Er was onvoldoende kennis over GGZproblematiek bij licht verstandelijk gehandicapten.
Niet voor alle personen die tot de doelgroep behoren was in de vijf regio’s een optimaal
zorgaanbod of voldoende capaciteit beschikbaar. Dit gold met name voor mensen met een
dubbele diagnose: zwervers met psychische problemen of licht verstandelijk gehandicapten
met gedrags- en/of verslavingsproblemen.

Cliëntvolgsysteem

4.4.6

In één regio worden de namen van nieuwe gedetineerden in de penitentiaire inrichting
dagelijks  gecheckt met het cliëntvolgsysteem van twee grote organisaties voor geestelijke gezondheidszorg in de regio. De penitentiaire inrichting en de GGZ-organisaties
hebben hierover afspraken gemaakt.
Een sociaal psychiatrische verpleegkundige (SPV-er) van één van deze GGZ-organisaties
fungeert als vooruitgeschoven post en voert de controle uit. Zodra er een match is, vraagt
de SPV-er – na toestemming van de gedetineerde ­– informatie op bij de behandelaar in
de GGZ.

Wat was er wel?
Gedetineerden werden door verschillende disciplines gescreend op de vijf aandachts­
gebieden (huisvesting, inkomen, schulden, zorg en in het bezit zijn van een identiteits­
bewijs). Voor specifieke doelgroepen die vaak in bijzondere zorgafdelingen van peniten­
tiaire inrichtingen verblijven, werd er zorg op maat geboden.
In de penitentiaire inrichtingen in de vijf regio’s vond multidisciplinair overleg plaats, waaraan meestal ook een psycholoog of psychiater deelnam. Gedetineerden bij wie psychische
of psychiatrische problemen werden vermoed, werden aangemeld bij de psycholoog of
psychiater. Bij overplaatsing vanuit de penitentiaire inrichtingen naar de GGZ vond een
uitgebreide overdracht van zorg plaats.

4.4.5

Wat was er niet?
Er was geen zorgplan op maat voor elke stelselmatige delictpleger met psychische of
psychiatrische­problematiek in de vijf regio’s. Op reguliere afdelingen binnen penitentiaire
inrichtingen waren de mogelijkheden voor zorg op maat zeer beperkt. Diverse regio’s
kampten met problemen rond het huisvesten van ex-gedetineerden. Er waren onvoldoende
huizen beschikbaar en er was meer behoefte aan beschutte woon­vormen en aan plaatsen
waar mensen die veel overlast veroorzaken kunnen wonen. Het lukte niet om alle
gedetineerden­voor wie dit nodig was na hun detentie een schuld­saneringsplan te bieden.

Bereik van netwerk

Wat was er wel?
In de penitentiaire inrichtingen die bezocht werden in de vijf regio’s werden nieuwe
gedetineerden­zowel door de medewerkers maatschappelijke dienstverlening als door de
medische dienst gezien. Als hieruit bleek dat er vóór detentie een zorgcontact was met de
GGZ, dan zocht de verpleegkundige of de psycholoog contact met de behandelaar.
Bij psychische­of psychiatrische problematiek werd de psycholoog van de penitentiaire
inrichting­ingeschakeld, zodat deze zo nodig extra zorg kon regelen.
Wat was er niet?
In geen van de vijf regio’s werden alle delictplegers in de penitentiaire inrichting besproken
in het psychomedisch overleg. Kort verblijvenden, zorgmijders, allochtonen die geen
Nederlands spreken, maar ook anderen werden niet altijd bereikt. Het ontbrak aan een
goede integrale screening voor het opsporen van GGZ-problematiek in de penitentiaire
inrichting. Screening vond plaats door de Medische Dienst, door de medewerker maatschappelijke dienst en – bij langer verblijvenden in het kader van het programma
Terugdringen Recidive – door de reclassering. Deze screeningen vonden echter onafhankelijk van elkaar plaats.
88

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Zorginhoud

Zakgeld meegeven om recidive te voorkomen
Bij het verlaten van de penitentiaire inrichting moet de ex-gedetineerde beschikken over
geld om – in ieder geval de eerste dagen – te voorzien in zijn levensonderhoud. Een uitkering kan echter pas op de dag van vrijlating aangevraagd worden. Sommige penitentiaire
inrichtingen geven ex-gedetineerden daarom zakgeld mee voor de eerste periode, hoewel
dit formeel niet tot hun taak behoort. De kosten verrekenen zij achteraf met de gemeente.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

89

Faciliteren aanvragen identiteitsbewijs
Gedetineerden zonder vaste woon- en verblijfplaats kunnen geen identiteitsbewijs aanvragen. Een identiteitsbewijs is echter noodzakelijk om huisvesting te regelen, voor
inschrijving in de gemeentelijke basisadministratie en het aanvragen van een uitkering.
Een penitentiaire inrichting en een gemeente hebben afgesproken dat deze gedetineerden ingeschreven worden in de gemeente waar de penitentiaire inrichting is gevestigd.
De gemeente komt naar de penitentiaire inrichting toe, zodat gedetineerden een
identiteitsbewijs kunnen aanvragen.

4.4.7

Continuïteit in de zorg

Wat was er wel?
Assertive Community Treatment-teams (ook wel ACT-teams genoemd) leverden in diverse
regio’s een belangrijke bijdrage aan de continuïteit van zorg. Zij bereikten zeer moeilijke
doelgroepen, kwamen soms in de penitentiaire inrichting wanneer iemand gedetineerd
raakte en pakten de draad weer op na detentie.
Wat was er niet?
In de vijf regio’s was geen sprake van continue zorg vóór, tijdens en na detentie. Er was
geen transmuraal behandelplan. Ook was er geen actueel cliëntvolgsysteem dat door alle
betrokken netwerkpartners ingezien of gebruikt kan worden.

Eén hoofdbehandelaar zodat regie geborgd is
In één regio hebben de ketenpartners afgesproken om te gaan werken met één hoofdbehandelaar voor OGGZ-cliënten. De hoofdbehandelaar heeft de regie over de
behandeling, ongeacht waar de cliënt verblijft. Elke cliënt krijgt een behandelplan, dat
door een volgende behandelaar wordt voortgezet. Hiermee moet de continuïteit in de
zorg worden verbeterd. Eén van de netwerkpartners voert hierover de regie, houdt de
cliënten in beeld en volgt of de afspraken worden nagekomen.

4.4.8

Systematische evaluatie en verbetering

Wat was er wel?
Er vonden evaluaties plaats in de vijf regio’s, op het niveau van overleggen (bijvoorbeeld
psychomedisch overleg), op het niveau van trajecten en op het niveau van veiligheids­huizen.

90

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Wat was er niet?
Er was geen systematische periodieke evaluatie met betrokkenheid van alle netwerkpartners
in de vijf regio’s. Er was bij geen enkele partner een goed en objectief beeld van de bereikte
resultaten in relatie tot de geleverde inspanningen.

4.5

Beschouwing

Verantwoorde ketenzorg voor delictplegers met psychische of psychiatrische problemen
staat duidelijk op de politieke agenda en op de agenda van de ketenpartners. Er vinden tal
van activiteiten plaats op het gebied van terugdringen van recidive, het verbeteren van
nazorg, de realisatie van veiligheidshuizen en de vernieuwing van forensische zorg.
Tijdens de bezoeken aan de regio’s hebben de betrokken partijen ook een aantal factoren
in wet- en regelgeving en financiering genoemd die de gewenste continuïteit van zorg
belemmeren. Hoewel het opsporen van deze factoren geen doel was van dit project,
willen de inspecties deze factoren wel benoemen en voorleggen aan de verantwoordelijke
departementen, met name het ministerie van Justitie en het ministerie van VWS.
De belangrijkste belemmeringen liggen op het vlak van:
– verschillende financieringsstelsels (AWBZ/Zorgverzekeringswet en Justitie);
– indicatiestellingen sluiten niet op elkaar aan (NIFP- en CIZ-indicaties);
– informatie uitwisseling (tussen strafrechtketen en zorg);
– onverwachte vrijlating op basis van een gerechtelijke uitspraak (geen tijd meer
om nazorg te regelen).
In de bezoeken werd echter ook duidelijk dat – ondanks deze belemmerende factoren in
wet- en regelgeving en financiering – de gewenste continue zorg in de ene regio beter tot
stand komt dan in de andere regio. Er zijn duidelijke verschillen in de wijze waarop partijen
omgaan met deze belemmeringen. Terwijl voor de ene regio belemmeringen in wet- en
regelgeving en financiering onwrikbare struikelblokken zijn, maken andere regio’s
pragmatische­afspraken over hoe kan worden omgegaan met deze belemmeringen.

Opheffen van financieringsschotten tussen verschillende typen zorg
De financieringsschotten tussen de zorg die vanuit de AWBZ/Zorgverzekeringswet en die
door Justitie wordt betaald, leiden in veel regio’s tot een strikte scheiding tussen ‘justitie’
en ‘zorg’. In enkele regio’s lukt het echter om deze grenzen te overschrijden. AWBZ-zorg
wordt dan bijvoorbeeld al in de penitentiaire inrichting gestart. Of de behandelaar uit de
GGZ komt ook in de penitentiaire inrichting als zijn cliënt gedetineerd raakt, zodat de
continuïteit van zorg beter is gewaarborgd.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

91

Improving local
health policies.

Policy summary
1

Objective: to improve local health care policy and
care services for vulnerable groups

This State of Health Care report focuses on two of the Health Care Inspectorate’s priorities
with regard to public health policy. With the assistance of other inspectorates, public sector
authorities and the health care sector, the Inspectorate wishes to ensure that the prevention
of public health problems is made more effective at the local level, and that care for particularly vulnerable­groups is improved. The Inspectorate has therefore conducted or commissioned a number of studies during the past year and, in association with the relevant (local)
authorities and organizations, has developed frameworks to promote the provision of good
quality care.
Part 1: Effective local health policy
The effectiveness of local health policy was investigated with reference to four national
priorities: reduction of overweight and obesity, smoking, alcohol abuse and depression.
As in 2005, the Inspectorate assessed the quality of local health policy documents and
evaluated­the contribution made by local health departments (‘GGDs’) to local policy.
With the current report in mind, the degree to which local measures contribute to the
national prevention aims was also assessed.
Part 2: Good quality health care services for vulnerable groups
Health and welfare services for those groups who lack the skills to be socially independent
but are not in fulltime residential care is (partly) a local responsibility. Because care for these
groups frequently relies on staff from various organizations, it is difficult to identify the
exact moments at which it is provided, and whether that care may be adjudged ‘of good
quality’.
The Inspectorate, in association with the professional organizations and other inspectorates, has therefore developed criteria for the care to be provided to two specific groups:
socially disadvantaged families with both health care requirements and other problems
(e.g. debt, education, housing), and frequent criminal offenders suffering from psychiatric
or psychological­disorders.
As supervisory and regulatory body, the Inspectorate is now presenting a new approach by
means of this State of Health Care report. That approach is ‘demand-led’. The focus is no
longer on the care provider but on the client and his or her problems. The key issue is
whether all relevant organizations, working together, are able to provide good quality care.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

93

2

Effective local health policy

Figure 1
Prevention cycle

Numerous developments in the past five years
In 2005, the Health Care Inspectorate published a report on public health care and
prevention­policy[1]. It concluded that, while some improvement could be noted, the
Netherlands was not yet fully prepared to address potential public health problems.
Notably, local authorities lacked a targeted and systematic approach. There have been
a number of developments­since the 2005 report.
In a policy document on prevention[2], the Ministry of Health has designated the promotion
of a healthy lifestyle as a priority, and has formulated a number of policy spearheads.
Measures at both national and local level have been implemented to counter overweight,
smoking, alcohol abuse, depression and diabetes.
The Ministry has gone further than merely announcing spearheads. To encourage a
professional­approach and reduce fragmentation, handbooks for local health policy have
been produced in respect of four of the five spearheads (the exception being diabetes).
The Centrum voor Gezond Leven (Centre for Healthy Living; CGL) has been established to further
the exchange of knowledge and accredit effective, workable interventions. Local health
departments (GGDs) have been professionalized and now provide greater support to their
respective local authorities in devising and implementing health policy. Various
programmes­have been introduced to enhance quality. They include Beter Voorkomen (‘Better
Prevention’), run by the Netherlands Organization for Health Research and Development
(ZonMw), and Login, an initiative of the Association of Netherlands Municipalities (VNG).
The question now is whether such developments have resulted in local policy which does
indeed make a substantial contribution towards the attainment of the national objectives.
Accordingly, the Inspectorate has focused on the four spearheads of overweight, smoking,
alcohol abuse and depression.
Main conclusion: good starting points for the improvement of the prevention cycle
have been established.
The Inspectorate’s main conclusion is that the prevention cycle (see Figure 1) is having
insufficien­t effect as yet. However, the research results provide a good indication of those
areas in which improvement is both necessary and possible.

Public Health Forecast
(RIVM)

IGZ State of
Public Health Care report

Government policy document:
Priorities for collective prevention

Local authorities’
health policy documents

Considerable room for improvement in local health policy
Local authorities are required to update their health policy documents at least once every
four years. Currently, approximately 75% actually do so.
The quality of local health policy documents has remained constant. Although these
documents­now cite the national prevention objectives more often, they fail to translate
those objectives into concrete measures, and in the majority of cases the implementation
of specific interventions is not secured.
One noticeable improvement (compared to the situation in 2005) is that GGDs are now able
to provide better information to their local authorities about the current status of each
policy spearhead. Knowledge of the existence and outreach of interventions varies, but may
still be deemed inadequate overall.
Little is known about effectiveness
Systematic research into the effectiveness of interventions, and their subsequent
accreditation­, are important features of the prevention cycle. The aim is to promote the
use of local interventions which make a tangible contribution to a reduction in overweight,
smoking, alcohol abuse and depression. Local authorities are not making adequate use of
the interventions which have been proven to be effective. One significant reason for this
omission is that the process of establishing effectiveness and accrediting the interventions
is too lengthy. Of the 220 interventions listed in the handbooks for local health policy, only
21 have been accredited­and only eight have actually been proven to lead to healthier
behaviour­in the Netherlands. The most common interventions have generally not been
subject to any formal effectiveness studies.
Even widespread implementation of effective measures makes only a small
contribution to the prevention objectives
The Inspectorate asked the National Institute for Public Health and the Environment (RIVM)
to determine the theoretical effect if all effective interventions were to be implemented

94

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

95

with maximum outreach. The RIVM concludes that, given the low number of interventions
which are known to be effective, the contribution of local health policy to the national
prevention objectives would remain limited. The effectiveness of other interventions in use
has yet to be established. Moreover, it is unclear precisely what contribution the Ministry of
Health expects local authorities to make.
How must the prevention cycle be improved?
In brief, the following improvements are required to establish a fully effective prevention
cycle:
Spearheads and objectives to be determined in tandem
The process of improving the prevention cycle will begin with the establishment of realistic
objectives. The Inspectorate considers it desirable for the Ministry of Health to join local
authorities in doing so, and for the Ministry to state the contribution it expects local policy
to make. This will also serve to define the aspects which local authorities are required to
address in their health policies.
Improved handbooks and earlier accreditation of effective interventions
The handbooks for local health policy are in need of significant improvement. The starting
point should be those interventions which have been accredited (preferably on the basis of
proven effectiveness), with a prognosis of the likely effects. Attention must also be devoted
to the optimum combination of various interventions.
The Centre for Healthy Living and the Erkenningscommissie Interventies (Committee for
the Accreditation of Interventions) should be encouraged to reduce the time taken to
accredit interventions.
More research into effectiveness
Only a small number of interventions are actually known to result in the adoption of a
healthier lifestyle. Further research is therefore required.
The Netherlands Organization for Health Research and Development (ZonMw) can play a
role in this by prioritizing such research within its Fourth Prevention Programme,
2010-2014.
Better quality of local health policy documents
Local authorities, with the assistance of their respective GGDs, should use the SMART[a]
system­to formulate clear objectives. They must then make a adequate selection of effective­
interventions and pursue a concise implementation and evaluation plan. This process will
be assisted by the improved handbooks.

[a]

96

SMART: Specific, Measurable, Attainable, Realistic
and Timely

Inspectie voor de Gezondheidszorg

3

Good quality care for vulnerable groups

A new regulatory approach
As regulatory authority, the Inspectorate is to adopt a new approach with regard to the
health care services provided to vulnerable groups. In future, the focus will be on the clients
themselves and their problems. The main target group is that of socially disadvantaged
persons who are less able to fend for themselves but are not in fulltime residential care.
In the past, regulatory activities have focused on the quality of the health care providers
(individual practitioners and organizations). This ‘supply-led’ approach is not always able
to determine whether the services provided are indeed of good quality. This is particularly
true with regard to the more vulnerable groups with problems extending beyond the sphere
of health care itself. Various organizations and staff are involved in providing health and
welfare services to these groups, whereupon it is difficult to determine whether those
services­may indeed be deemed of good quality in every instance.
Because the Inspectorate is unable to compel any of the organizations concerned to develop
a set of client-oriented, transsectoral field norms, the Inspectorate itself has taken the
initiativ­e in doing so. The Inspectorate, together with other regulatory bodies, local
authorities­and representatives of the health, (youth) welfare, justice and education sectors
defined the criteria for good quality care to be provided to two specific groups: socially
disadvantaged­families, and frequent criminal offenders suffering from psychiatric or
psychological­disorders.
The same methodology has been applied to develop a reference framework to ensure
that local health policy is better matched to the requirements of disadvantaged neighbourhoods, in which there is often an above-average incidence of health problems.
General criteria for good quality care
The Inspectorate notes that there is a significant obstacle to the provision of good quality
care to the vulnerable groups: the help currently provided addresses each problem in
isolation­rather than all problems in combination. Assistance is too short-term in nature,
too fragmented and too limited in scope.
Based on a study of the available literature and a number of expert interviews, the
Inspectorate has identified three general criteria which care services for the vulnerable
groups must meet in order to be able to deliver good quality care:
– Care and assistance must be offered at the earliest possible stage.
– Care and assistance must be provided on a long-term basis, but varying in nature
and intensity according to the requirements of the moment.
– There must be effective cooperation between all the various health and welfare
organizations­involved.
In the case of the two target groups considered in this report, these criteria have been
further­developed with the help of other inspectorates and experts from the field. All
inspectorates­endorse the application of these criteria by government bodies and field
Staat van de Gezondheidszorg 2010

97

parties­. They should form a frame of reference when developing policy and structuring
health care provisions. The Health Care Inspectorate regards these criteria as the basis for
its future regulatory and supervisory activities.
Improvements in care for socially disadvantaged families
Good health and welfare provisions for socially disadvantaged families is of great
importance­given the additional vulnerability of the children within such families. Parents
frequentl­y have multiple problems, while their children often require extra attention, for
example due to a cognitive disability and the resultant behavioural problems.
In brief, the following improvements are required to ensure that good quality care can
be provided to these families:
Cooperation and coordination between care organizations: one family, one plan
It will only be possible to offer good quality care to socially disadvantaged families if all the
relevant organizations are involved, and if these organizations cooperate effectively to
ensure ‘seamless’ service provision. At present, the networks are often incomplete in that
they do not include the education sector and mental health departments.
The Inspectorate considers it important that all organizations adopt the principle of ‘one
family, one plan’. There must be an integrated care plan which has been compiled in
consultation­with the family itself. There should be one person who acts as the main point
of contact for the family and for all the various care providers. This person will bear overall
responsibility for the implementation of the integrated care plan. Here too, coordination
between the various organization is essential and – in order to provide the required care as
quickly as possible – calls for a mandate to determine any requirement for specialist care or
education.

National agreements about the continuity of care
It is essential that the care provided to this group is continuous, regardless of whether the
person concerned is in detention or is living in the community. This is important not only
to the clients themselves, but represents a clear societal interest. If care and support are
abruptly withdrawn on release from a custodial sentence, there is a far greater likelihood
of recidivism and further dealings with the judicial system. Accordingly, the Inspectorate
considers­it highly desirable for the Ministry of Justice, the Ministry of Health, GGZ
Nederland (the federation of mental health departments in the Netherlands) and the
Association of Netherlands Municipalities to make firm agreements with regard to the
continuity­of care: before, during and after any period of detention.
Guidelines for the exchange of information between network partners
There are many organizations which provide help and support to frequent offenders, both
in the health care and judicial sectors. To ensure that care services are effective and continuous, penal institutions and the health and welfare organizations must be aware of each
other’s work: what support has the client received thus far, and what further support is now
being provided or is to be provided in future? Accordingly, the Ministry of Justice, the
Ministry of Health and the relevant professional organizations should join forces in devising guidelines for the exchange of information about clients. Specific attention must be
devoted to the implementation of those guidelines.

Criteria as basis of policy
The Inspectorate believes that both central government and local authorities should adopt
the criteria for good quality care as their starting point when formulating new policy or
updating existing policy.
The various inspectorates will offer support to the local authorities, by requiring those
organizations which fall under their regulatory responsibility to cooperate with the local
authorities, and by regularly evaluating the effectiveness of that cooperation.
Improvements in care for frequent criminal offenders with
psychiatric problems
Criteria have also been developed with regard to good quality care for persons who suffer
from a psychiatric or psychological disorder and who regularly find themselves on the
wrong side of the law as a result. Once again, these criteria enjoy the broad support of
all relevant organizations.

98

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

99

Bronnen
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]

[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]

[16]

[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]

[23]
[24]
[25]
[26]

100

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Hoe houden we het volk gezond? Den Haag: Inspectie voor de
gezondheidszorg; 2005.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’. Den Haag:
Ministerie van VWS; 2006.
De Hollander AEM, Hoeymans N, Melse JM, Oers JAM Van, Polder JJ. Zorg voor gezondheid. Volksgezondheid
Toekomst Verkenning 2006. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2006.
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Meerjaren­beleids­plan 2008-2011. Voor een gerechtvaardig vertrouwen in
verant­woorde zorg. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; november 2007.
Bepalingen over de zorg voor de publieke gezondheid (Wet publieke gezondheid). Staatsblad 2008, nr. 460
(2008).
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Naar een weerbare samenleving, beleidsplan aanpak
gezond­heidsverschillen op basis van sociaal­economische achter­­­gronden. Den Haag: Ministerie van
Volksgezond­heid, Welzijn en Sport, 16 december 2008.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’. Den Haag:
Ministerie van VWS; 2006.
Stivoro. Richtlijn tabakspreventie in lokaal gezond­heids­beleid. Den Haag: Stivoro; 2006.
Voedsel en Waren Autoriteit. Handleiding lokaal alcohol­beleid. Een integrale benadering. Den Haag: Voedsel
en Waren Autoriteit; 2007.
Voedingscentrum. Handleiding Preventie van over­gewicht in de nota lokaal gezondheidsbeleid. Den Haag:
Voedingscentrum; 2007.
Trimbos Instituut. Handleiding preventie van depressie in lokaal gezondheidsbeleid. Utrecht: Trimbos
Instituut; 2007.
Wijziging van de Wet publieke gezondheid onder meer in verband met de Wet veiligheidsregio’s. Tweede
Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 195, nr. 2.
Wijziging van de Wet publieke gezondheid onder meer in verband met de Wet veiligheidsregio’s. Memorie
van toelichting. Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 195, nr. 3.
Wijziging van de Wet publieke gezondheid onder meer in verband met de Wet veiligheidsregio’s. Advies Raad
van State en nader rapport. Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 195, nr. 4.
Zichtbare Zorg Publieke Gezondheid. Verantwoording Gemeentelijk gezondheidsbeleid. Visiedocument als
op­gesteld­ door de Projectgroep en vastgesteld door
de Stuurgroep Zichtbare Zorg Publieke Gezondheid. Den Haag: Zichtbare Zorg Publieke Gezondheid, oktober
2008.
Jeeninga W, Van Bon-Martens MJH, Boverhof MWE, Van Eck ECM, Hogendoorn SM, Klingenberg H, et al.
Evaluatie ontwikkeling regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006 Hart voor Brabant en
West-Brabant. Tilburg: Tranzo, Universiteit van Tilburg, 2008.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Kaderbrief 2007-2011 visie op gezondheid en preventie.
Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, september 2007.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Nota “Gezond zijn, gezond blijven. Een visie op gezondheid
en preventie”. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, september 2007.
http://www.rivm.nl/vtv/object_map/o2639n21939.html (geraadpleegd november 2009)
www.cgl.nl
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren openbare gezondheidszorg. Basisset 2007. Den Haag:
Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2007.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Leef­stijlinterventies in GGD-regio’s: inventarisatie via GGD’en.
Bijlage bij RIVM-rapport 255001001 ‘Leefstijlinterventies in Nederland’. Bilthoven: Rijksinstituut voor
Volksgezond­heid en Milieu, 2009.
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Meerjarenbeleids­plan 2008-2011. Voor een gerechtvaardig vertrouwen in
verant­woorde zorg. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; november 2007.
Hermanns, J. De toekomst van de jeugdgezondheidszorg. Studiedag ‘De toekomst van de (preventieve)
gezondheidszorg’; 19 september 2007; Rotterdam.
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kraamzorg in ontwikkeling Weinig risico’s in de kraamzorg, veel risico’s
in de keten. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2009.
Inspectie voor de Gezondheidszorg. De jeugdgezondheidszorg in beweging. Den Haag: Inspectie voor de
Gezond­heids­zorg, april 2009.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

[27] Nuon. Dienstverlening. www.nuon.com/nl/mvo/nuon-­als-energiebedrijf/dienstverlening.jsp (geraadpleegd
november­ 2009).
[28] GGD Regio Nijmegen. OGGZ / Meldpunt Bijzondere zorg. www.ggd-nijmegen.nl/client/1/?websiteid=1&conte
ntid=69&hoofdid=4&pagetitle=OGGZ_/_Meldpunt_Bijzondere_Zorg (geraadpleegd november 2009).
[29] Inspectie van het Onderwijs. Integraal toezicht regionale expertisecentra. Utrecht: Inspectie van het
Onderwijs; mei 2009.
[30] http://www.integraalindiceren.info/ (geraadpleegd november 2009)
[31] Partners in Jeugdbeleid. Slotrapportage Implementeren kader integraal indiceren (september 2007 – februari
2009). Partners in Jeugdbeleid; maart 2009.
[32] MOgroep. Naar integrale indicatiestelling. Utrecht: MOgroep; november 2009.
[33] Rouvoet A. Aanzien jeugdzorg zal ingrijpend veranderen. Toespraak aan de Vrije Universiteit; 2009 Sep 30;
Amsterdam.
[34] Diephuis K. Organiseer de jeugdzorg slimmer. Zorg en Welzijn 2009 november 4; 15(11): 14-15.
[35] Hermanns J. Het opvoeden verleerd. Oratie Kohn­stamm­­leerstoel Vereniging tot Bevordering van de Studie
der Pedagogiek Universiteit van Amsterdam. 2009 jun 09; Amsterdam.
[36] Regelruimte en lef is maatschappelijke winst. Wijgergangs. H. & Tönjes, H. (2009). In: Jeugdbeleid. Jaargang 3,
nummer 4, pag 191-199.
[37] GGD Nijmegen. Keten Contact. Nieuwsbrief van de Afdeling Meldpunt Bijzondere Zorg 2009 Sep; 1(1).
www.ggd-nijmegen.nl/pool/1/documents/Keten%20Contact%20september%202009.pdf
[38] Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. Straf en Zorg: een paar apart. Den Haag: Raad voor
Maatschappelijke Ontwikkeling; 2007.
[39] Wartna DSJ, Blom M, Tollenaar N. De WODC-Recidivemonitor. Den Haag: WODC; 2005.
[40] Inspectie voor de Sanctietoepassing. Aansluiting nazorg in het gevangeniswezen, themaonderzoek.
Den Haag: Inspectie voor de Sanctietoepassing; 2009.
[41] Programma Terugdringen Recidive Directie Sanctie- en Preventiebeleid. Verbeterplan uitvoering nazorg.
Den Haag: ministerie van Justitie; 2004.
[42] Vereniging van Nederlandse Gemeenten. Samenwerkingsmodel Nazorg volwassen (ex-)gedetineerde burgers
gemeenten – Justitie. Den Haag: Vereniging van Nederlandse Gemeenten; 2009.
[43] SGBO. Onderzoek gemeentelijke nota’s gezondheidsbeleid. Den Haag: SGBO; 2005.
[44] SGBO. Inhoud en kwaliteit nota’s lokaal gezondheids­beleid. Onderzoeksresultaten 2009. Den Haag: SGBO;
2010.
[45] Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Stand van zaken tweede nota gemeentelijk gezondheids­beleid
1 juli 2009. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Bilthoven:
Rijksinstituut voor Volks­gezondheid en Milieu; 2009. http://www.rivm.nl/vtv/object_ map/o2639n21939.html
(geraadpleegd d.d.16-11-2009).
[46] Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Effecten van preventieve interventies voor lokaal gezondheidsbeleid. Een overzicht o.b.v. leeflijnen uit de handleidingen voor roken, alcohol, overgewicht en
depressie. Bilthoven: Rijks­instituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2010/’ter perse’.
[47] http://www.loketgezondleven.nl/kwaliteit-van-interventies/beoordeelde-interventies/
[48] Inspectie voor de Gezondheidszorg. Achtergrondinformatie over GT OGZ. Den Haag: Inspectie voor de
Gezondheids­zorg; 2010. (www.igz.nl)
[49] Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Leef­stijl­interventies in GGD-regio’s: inventarisatie via GGD’en.
Bijlage bij RIVM-rapport 255001001 ‘Leefstijlinterventies in Nederland’. Bilthoven: Rijksinstituut voor
Volksgezond­heid en Milieu, 2009.
[50] GGD Nederland, Actiz, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Lokale en Nationale Monitor
Gezondheid. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2005. www.monitorgezondheid.nl
(diverse malen geraad­pleegd).

Staat van de Gezondheidszorg 2010

101

Bijlage 1

Bijlage 2

Preventie: onderzoeksopzet en toetsingskader

Methode en toetsingskader

Hoofdvraag
De hoofdvraag die de inspectie wil beantwoorden met dit onderzoek luidt als volgt:
– Is de verwachting gerechtvaardigd dat gemeentelijk gezondheidsbeleid een
substantiële bijdrage levert aan het terugdringen van overgewicht, roken,
schadelijk alcoholgebruik en depressie?

Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden heeft de inspectie een aantal onderzoeken uitgevoerd of laten uitvoeren. Deze onderzoeken staan hieronder beschreven,
evenals de beoordelingscriteria die erbij gehanteerd werden.

Deelvragen
De inspectie heeft de hoofdvraag opgesplitst in de volgende deelvragen:
1 In hoeverre voldoen gemeenten aan hun wettelijke verplichting om een nota gezondheidsbeleid op te stellen en is de kwaliteit van de huidige nota’s verbeterd ten opzichte
van de eerdere nota’s?
2 In hoeverre zijn er voor deze vier gezondheidsproblemen bewezen effectieve en
erkende interventies beschikbaar op lokaal niveau? Wanneer bewezen effectieve
interventies overal maximaal worden uitgevoerd, welk effect is dan te verwachten
op de preventiedoelen?
3 In hoeverre ondersteunen de GGD’en gemeenten bij de beleidsvorming gericht op het
verminderen van overgewicht, roken, schadelijk alcoholgebruik en depressie?
– Beschikt de GGD over epidemiologische gegevens van voldoende kwaliteit om
gemeenten inzicht te geven in de prevalentie van deze gezondheidsproblemen?
– Weet de GGD welke interventies er in de eigen regio uitgevoerd worden om deze
gezondheidsproblemen aan te pakken en wat het bereik van deze interventies is?
4 Hoe kunnen gemeenten effectief beleid voeren om sociaaleconomische gezondheids­
verschillen in achterstandsgebieden aan te pakken?

Onderzoek naar gemeentelijke nota’s
Onderzoekbureau SBGO heeft, net als in 2004, een onderzoek uitgevoerd naar de
gemeentelijke nota’s gezondheidsbeleid. In totaal hebben 82 gemeenten deelgenomen.
Om een verbetering­ van de nota’s te kunnen vaststellen, heeft de steekproef grote overlap met de steekproef uit het vorige onderzoek[43]. De resultaten zijn gebaseerd op de
nota’s (en uitvoeringsplannen) van de gemeenten en de antwoorden op de vragenlijst die
gemeenten hebben ingevuld­. Een uitgebreide beschrijving van dit onderzoek[44] is als
apart rapport te vinden op de website van de inspectie.
De inspectie heeft via het Nationaal Atlas Volksgezondheid van het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu (RIVM)[45] gecontroleerd of alle gemeenten in het bezit zijn
van een tweede geldige nota.
SGBO heeft de gemeentelijke nota’s gezondheidsbeleid beoordeeld aan de hand van
normen die zijn ontleend aan de bepalingen uit de Wet publieke gezondheid en algemene
noties van goede beleidsvorming. De vragenlijst en normen uit het onderzoek van 2005
heeft SGBO in overleg met de inspectie bijgesteld vanwege wijzigingen in de wetgeving
en voortschrijdend inzicht.
Onderzoek naar effectiviteit van interventies
De inspectie heeft het RIVM opdracht gegeven uit te zoeken welke van de interventies uit
de handleidingen van de gezondheidsbevorderende instituten [7-10] bewezen effectief
zijn en wat het theoretisch haalbaar effect is wanneer deze interventies maximaal zouden
worden ingezet. Het RIVM heeft eerst literatuuronderzoek verricht om te bepalen welke
van de 220 interventies uit de vier handleidingen voor overgewicht, roken, schadelijk
alcoholgebruik en depressie bewezen effectief zijn. Met de resultaten van dit literatuuronderzoek heeft het RIVM met behulp van modellen en scenario’s de theoretisch haalbare effecten berekend.
Het huidige aanbod en bereik heeft het RIVM bepaald op basis van informatie over het
interventie­aanbod per GGD-regio die de inspectie heeft verzameld in 2008. Het onderzoek is als apart rapport te vinden op de website van de inspectie[46]. Een overzicht van
erkende interventies heeft de inspectie verkregen van het CGL. Zie ook de CGL website[47].
Het RIVM heeft haar oordeel over de effectiviteit van de interventies gebaseerd op weten­­
schappelijke publicaties. Daarbij heeft het gekeken naar resultaten van experimenteel
onderzoek naar effecten op einddoel van de handleiding/leeflijn/het speerpunt: bij roken

102

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

103

en alcohol is dat gedragsverandering, bij overgewicht is dat verandering van een persoons­
gebonden factor, bij depressie is dit verandering van de incidentie van een ziekte.
Onderzoek naar GGD’en
De inspectie heeft in 2008 gegevens verzameld bij alle GGD’en. De GGD’en hebben
indicatoren­ aangeleverd die betrekking hebben op de prevalentie van overgewicht, roken,
schadelijk alcohol­gebruik en depressie om inzicht te krijgen in de omvang van de gezondheidsproblemen. Daarnaast hebben ze een overzicht aangeleverd van het aanbod en
bereik van interventies in de eigen regio, zoals die in de handleidingen voor de vier onderzochte speerpunten staan beschreven. In de zomer van 2008 heeft de inspectie op basis
van die gegevens voor elke GGD-regio een rapport gemaakt met de resultaten van die
regio. In de periode oktober 2008-januari 2009 heeft de inspectie gesproken met alle
GGD’en (zowel met de directeur als met een van de gemeentelijke bestuurders uit de
desbetreffende regio) om de gegevens nader te analyseren, waarbij het rapport als basis
heeft gediend. Een uitgebreide beschrijving van dit onderzoek is als apart rapport[48] te
vinden op de website van de inspectie.
Vanwege de taak van het CGL om het aanbod en de vraag naar interventies in kaart te
brengen heeft de inspectie de gegevens over het aanbod en bereik (met toestemming van
de GGD’en) ook aan het CGL gegeven ter analyse. De resultaten van het RIVM-rapport[49]
komen ook terug in dit rapport.

Ontwikkeling referentiekader gemeentelijk gezondheidsbeleid gericht op gebieden met een
gezondheidsachterstand
Om tot een referentiekader voor effectief gemeentelijk gezondheidsbeleid gericht op
gebieden met een gezondheidsachterstand te komen, heeft de inspectie eerst zelf in
overleg met des­kundigen op dit gebied een conceptkader ontwikkeld. Daarna heeft zij
dit concept besproken met 20 wethouders van gemeenten met achterstandswijken in de
periode van maart tot en met juni 2009. Op basis van deze gesprekken heeft de inspectie
het kader bijgesteld en tijdens een expertmeeting in oktober 2009 voorgelegd aan
gemeentebestuurders, relevante koepel­organisaties, deskundigen, huisartsen uit achterstandswijken en ziektekostenverzekeraars. Op 20 januari 2010 heeft de inspectie een
invitational conference georganiseerd waarin het definitieve kader is gepresenteerd aan
de deelnemers aan de gesprekken uit de 20 bezochte gemeenten. Deze bijeenkomst was
het startpunt van overdracht van het referentiekader aan de gemeenten. Het uiteindelijk
resultaat is een referentiekader dat draagvlak heeft bij gemeenten en op deze wijze de
gemeenten ondersteunt en stimuleert hun inspanningen in het bijzonder te richten op
gebieden met gezondheidsachterstanden.

De inspectie heeft haar definities van de indicatoren voor de prevalentie van de vier
onderzochte volksgezondheidsproblemen, waar van toepassing, gebaseerd op de
definities zoals vastgesteld in het kader van het project Lokale en Nationale Monitor
Gezondheid[50].
De inspectie heeft de GGD’en getoetst op het (tijdig) aanleveren van de gevraagde
indicatoren.
De inspectie heeft de interventies voor de vier onderzochte speerpunten op drie aspecten
beoordeeld:
– De mate van bekendheid van de GGD’en met de interventies die in de eigen regio
worden­ uitgevoerd.
– De mate waarin deze interventies overeenkomen met de interventies die genoemd
worden in de handleidingen, inclusief gewenste combinaties en doelgroepen.
– De mate waarin de GGD’en bekend zijn met het bereik van de uitgevoerde
interventies.

104

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2010

105

Bijlage 3
Concept richtlijn redelijke inspanning inzicht lokaal preventie aanbod
Inleiding
De inspectie is van mening dat inzicht in het soort aanbod en bereik van de interventies
op lokaal niveau een voorwaarde is om goed gemeentelijk beleid te voeren. Op basis van
dit overzicht kunnen gemeenten hun lokale gezondheidsnota of uitvoeringsplannen
opstellen dan wel bijstellen of evalueren. Inzicht verschaffen in deze interventies vinden
GGD Nederland en de inspectie een taak van de GGD. Door zowel inzicht te geven over de
toestand van de volksgezondheid, als inzicht te verschaffen in welke interventies worden
uitgevoerd om deze lokale gezondheidsproblemen op te lossen, inclusief een bijpassend
advies over eventuele lacunes, kan de GGD haar adviesfunctie professionaliseren. In dit
advies kan de GGD aangeven of er programmatisch wordt gewerkt, de gewenste doelgroepen worden bereikt, het bereik van de interventies voldoende is om de gestelde
doelstellingen te realiseren en wat nog moet worden aan­gepast of gedaan om de doelstellingen te realiseren.
De inspectie en GGD Nederland hebben in samenwerking met inhoudsdeskundigen in
2009 een concept richtlijn ontwikkeld voor een redelijke inspanning om dit inzicht te
bieden.
Bij de formulering van de concept richtlijn gaan de inspectie en GGD Nederland uit van
een trapsgewijze invoering van de richtlijn. Uitgangspunt is dat tijdens de komende
preventiecyclus­ (2010-2014) de GGD veel meer inzicht heeft dan daarvoor en dat de
GGD in de daarop­volgende preventie­cyclus (2014-1018) een volledig beeld heeft van
het preventieve aanbod op lokaal niveau.
Redelijke inspanning
Onder redelijke inspanning wordt verstaan:
1 De GGD dient minimaal één keer per vier jaar het interventieaanbod inzichtelijk te
hebben gemaakt voor de GGD-regio voor de onderwerpen overgewicht, roken, alcohol
en depressie en eventueel andere speerpunten uit de toekomstige preventienota’s
van 2010 en 2014. Het meest geschikte tijdstip is voorafgaande aan het opstellen
van de lokale nota en/of uitvoeringsplannen. Daarnaast dient de GGD samen met de
gemeenten afspraken te maken over hoe vaak zij de bereikgegevens monitort voor de
evaluatie van de uit­voeringsplannen en/of nota.
2 Het gaat om inzicht in interventies die in de handleidingen lokaal beleid voor over­
gewicht, roken, alcohol en depressie staan beschreven, de zogenaamde leeflijn­
interventies. Dit zijn interventies die zowel de GGD zelf als andere instanties kunnen
uitvoeren. Het gaat om inzicht in de aangeboden interventies, de uitgevoerde interventies en het bereik van de uitgevoerde interventies. Het betreft alleen het bereik van
de interventies en niet het feitelijke rendement.
3 De GGD gebruikt de leeflijnen als basis en kan naar eigen inzicht ook andere
interventies­ toevoegen.
106

Inspectie voor de Gezondheidszorg

4 In 2012 heeft elke GGD volledig inzicht over de leeflijninterventies:
– die de GGD zelf aanbiedt;
– van de Thuiszorg, GGZ, Verslavingszorg en GBI’s;
– van partijen die subsidie ontvangen van het rijk.
5 Indien een preventieoverleg aanwezig is en/of afspraken tussen gemeenten en
subsidie­verstrekker zijn gemaakt over het aanleveren van bereikgegevens, heeft de
GGD in 2012 volledig inzicht over de leeflijninterventies:
– van alle partners van een zogenaamd preventieplatform of preventieoverleg en/of
– van partijen die subsidie ontvangen van gemeenten.
6 In 2012 dienen de GGD’en voortgang te hebben geboekt in het registreren van de leef­
lijn­inter­venties die overige instanties uitvoeren in 2011 of het jaar daarvoor (ten opzichte
van de inventarisatie over 2007). Het gaat daarbij om interventies die worden uitge­voerd:
– op scholen die door een andere instelling dan de GGD, Thuiszorg, GGZ,
Verslavingszorg of GBI worden uitgevoerd;
– door sportservice en welzijn;
– door partijen genoemd in het uitvoeringsprogramma van de lokale nota’s;
– als interventies van de eerste lijn (zeker wat betreft de huisartsen, diëtisten, verlos­
kundigen, fysiotherapeuten). Een mogelijkheid is om de Regionale overlegstructuur
van huisartsen daarbij te betrekken.
Andere partijen die hier buiten vallen en wel in de leeflijn staan kunnen buiten
beschouwing worden gelaten.
7 In 2012 kent de GGD naast het aanbod ook het volledige bereik van de doelgroep
van alle eigen GGD leeflijninterventies en het bereik van de helft van de leeflijninterventies die andere organisaties uitvoeren.
8 Het gaat in 2012 om het meest recente overzicht. Het hoeft niet per se over 2011 te
gaan, want het kan ook over 2010 gaan. GGD’en hoeven namelijk niet elk jaar zo’n
overzicht te maken en hebben mogelijk over 2010 al een overzicht gemaakt als input
voor de gezondheidsnota’s.
9 Bij de preventiecyclus die in 2014 van start gaat, dient het inzicht zowel qua aanbod als
bereik volledig te zijn. Dit betekent dat de GGD’en voorafgaande aan de nieuwe lokale
gezondheidsnota (van 2015) of uitvoeringsplannen dit overzicht aan de gemeente
moeten hebben aangeboden.
Randvoorwaarden
Invoering van de richtlijn zal voor de GGD’en de nodige consequenties hebben. Inzicht in
interventies die de GGD zelf aanbiedt moet zonder al te veel problemen te leveren zijn.
Alleen zal bij het uitvoeren van deze interventies, waar dat nog niet gebeurt, expliciet
aandacht moeten worden besteed aan het verzamelen van bereikcijfers. Gegevens van
thuiszorg, GGZ, verslavingszorg en GBI’s kunnen alleen worden geleverd wanneer daar
met deze instellingen afspraken over zijn gemaakt. Wanneer sprake is van een subsidie­
relatie kan een en ander als eis opgenomen worden in de subsidiebeschikking. In dit traject speelt het instrument dat het CGL ontwikkelt een belangrijke rol. Bij interventies die
door andere instellingen worden uitgevoerd is dit instrument zelfs essentieel.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

107

Hieronder staat een aantal randvoorwaarden en te nemen stappen waardoor de GGD’en
beter in staat zijn om inzicht te krijgen in het regionale aanbod:
1 Het CGL ondersteunt de GGD’en door een registratie-instrument te ontwikkelen om
deze gegevens te verzamelen. Het gaat daarbij om een uniform, duurzaam systeem
van monitoring van de implementatie van interventies. De basis is de I-database.
Volgens het CGL is dit instrument eind 2010 ontwikkeld en in 2011 getest. Tevens zal
het CGL per (type) interventie aangeven hoe het bereik het beste gemeten kan worden.
2 De GGD’en maken gebruik van het registratie-instrument dat het CGL ontwikkelt.
3 De I-database en het te ontwikkelen registratie-instrument van het CGL kan behulpzaam zijn, maar indien dit laatste niet tijdig beschikbaar of werkbaar is, dienen de
GGD’en desalniettemin de gegevens in 2012 aan te leveren. De inspectie en GGD’en
treden in dit geval in overleg om samen tot een oplossing te komen.
4 De GBI’s leveren daar waar mogelijk informatie aan over interventies die ze zelf uit­
voeren of waarvan ze het bereik weten, bijvoorbeeld door eigen onderzoek naar het
bereik van interventies. Zowel Stivoro, het Trimbos-instituut als het Voedingscentrum
hebben aangegeven daartoe bereid te zijn. Verdere afstemming vindt plaats via het CGL.
5 VWS eist van instellingen die subsidie ontvangen gegevens over het bereik aan te
leveren en maakt afspraken met het CGL hoe deze aangeleverd kunnen worden aan de
GGD’en. Het CGL neemt daarbij het initiatief. De inspectie zal VWS hierover informeren.
6 Gemeenten maken afspraken met instellingen die subsidie ontvangen om gegevens
over het bereik aan te leveren (al dan niet via I-database). De GGD neemt daarvoor
contact op met de gemeenten.
7 GGD Nederland en de inspectie informeren de GGD’en over de vastgestelde richtlijn.
8 De inspectie en GGD Nederland melden aan de VNG (ten behoeve van informatie aan
de gemeenten) dat het inzicht verschaffen in interventies op regionaal niveau een
minimale kwaliteitseis aan de GGD is (net zoals het inzicht hebben in de volks­gezond­ 
heidstoestand).
9 De inspectie en GGD Nederland sturen aan relevante koepels van instellingen die
onder toezicht staan van de IGZ (zoals Actiz, GGZ Nederland, etc.) een brief waarin
staat aangegeven dat de GGD bezig is om het lokale inzicht te verschaffen en verzoekt
organisaties­ om hun gegevens aan te leveren (via I-database dan wel rechtstreeks
aan de GGD’en, afhankelijk van het registratie-instrument van het CGL).
Activiteiten van de inspectie
De inspectie zal tijdig aan GGD Nederland en de GGD’en aangeven hoe zij haar toezicht
zal vormgeven. Zij ontwikkelt momenteel een indicator om deze gestelde richtlijn in het
Gefaseerd Toezicht te verankeren. Ze zal in 2012 opnieuw vragen naar het meest recente
overzicht (over 2010 of 2011). De inspectie zal dan ook navragen op welke wijze de GGD de
gegevens aan de gemeenten presenteert. Voorafgaand aan het verschijnen van de
Preventienota van 2014 zal ze (als onderdeel van de preventiecyclus) over de resultaten
publiceren. Na 2014 zal ze nagaan of de GGD’en in staat zijn een volledig overzicht in
aanbod en bereik van leeflijninterventies te verkrijgen (conform punt 9 van de richtlijn).

108

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Bijlage 4
Erkenning van interventies
Sinds 2007 valt de onafhankelijke Erkenningscommissie Interventies onder gezamenlijke
verantwoordelijkheid van het Nederlands Jeugdinstituut, het CGL en Jeugdgezondheid
van het RIVM. Deze erkenningscommissie beoordeelt of de interventies gericht op het
bevorderen van een gezonde leefstijl voldoen aan een aantal kwaliteitscriteria.
De Erkenningscommissie geeft drie niveaus van erkenningen af:
1 theoretisch goed onderbouwd (voorheen: in theorie effectief)
De interventie is naar het oordeel van de Erkenningscommissie voldoende beschreven
en onderbouwd. Ze beoordeelt dit aan de hand van de (theoretische) onderbouwing,
degelijkheid van de methodiek en de uitvoering in de praktijk. Voor deze erkenning
zijn geen resultaten uit effectonderzoek vereist.
De erkenning ‘theoretisch goed onderbouwd’ wordt in bepaalde gevallen onder voorbehoud gegeven. Dan krijgt de indiener van de interventie een half jaar de gelegenheid
extra informatie aan te leveren.
2 waarschijnlijk effectief
Effectiviteit is naar het oordeel van de commissie sterk aannemelijk gemaakt. Hiervoor
is minimaal resultaat uit onderzoek met een matige bewijskracht nodig.
3 bewezen effectief
Effectiviteit is naar het oordeel van de Erkenningscommissie enigszins aannemelijk
gemaakt. Hiervoor is minimaal resultaat uit onderzoek met een matige bewijskracht
nodig.
Het merendeel van interventies die tot nu toe erkend zijn, zijn theoretisch goed
onderbouwd.
Tot slot is er nog een startniveau. Interventies worden beoordeeld door professionals uit
de praktijk en thema-instituten en krijgen het oordeel
0 Goed beschreven
Het gaat om interventies die goed beschreven zijn, overdraagbaar zijn (door middel
van bijvoorbeeld een handleiding) en waarnaar een procesevaluatie is gedaan. De
interventies op deze lijst zijn niet per se van een theoretische onderbouwing voorzien
of getoetst op hun effect.
In 2007 en 2008 werden interventies alleen nog erkend op het niveau ‘theoretisch goed
onderbouwd’. Vanaf april 2009 wordt ook erkend als ‘waarschijnlijk effectief’, ‘bewezen
effectief’ en ‘goed beschreven’. In de toekomst zal ook het erkenningsniveau ‘kosten­
effectief’ gaan gelden. Deze erkenning duidt op een hoge doelmatigheid.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

109

Bijlage 5
Referentiekader voor aanpak sociaaleconomische gezondheidsverschillen

Referentiepunten

Toelichting

7

Het lokale gezondheidsbeleid
1

2

3

Het terugdringen van gezondheidsverschillen is een
expliciete­ doelstelling/ambitie in de lokale nota gezondheidsbeleid. Daarbij dienen de nota en/of uitvoerings­
plannen te specificeren om welke (etnische) groepen/
gebieden­ (zoals bijvoorbeeld wijken) het gaat.  

De gemeente geeft in de nota aan waar ze zich mee bezig gaat
houden. Niet alleen de wijk maar ook het probleem kan het
vertrekpunt zijn. De gemeente moet expliciet maken om wie
het gaat en dit vastleggen. Tenminste in uitvoerings­plannen
moet wel staan wat de doelgroep is en hoe deze bereikt
wordt: wat gaat de gemeente waar doen. De inzet kan per
preventie­speerpunt verschillend zijn.

In de lokale nota is onderbouwd welke (etnische) groepen of
gebieden gezondheidsachterstanden hebben op tenminste
de speerpunten van preventiebeleid, gebaseerd op de staat
van de volksgezondheid.

De keuze voor de wijken en/of (etnische) groepen en gezond­heidsachterstanden waarop wordt ingezet is beargumenteerd.
De aandachtspunten en groepen worden expliciet benoemd.
Gegevens uit de monitor van de GGD of andere gezondheids­
gegevens op wijk-, groep- of gebieds­niveau laten zien waarom
en welke gezondheidsachter­standen zich juist daar voordoen.
Gezien de nationale beleids­focus moeten de speerpunten het
minimale aandachtspunt zijn.

De gemeente heeft concrete meetbare doelstellingen vastgesteld voor het verminderen van gezondheidsachterstand
op tenminste het gebied van de speerpunten.

De gemeente stelt concrete doelen op wijk/gebied of groeps­
niveau. Dit is nodig om te kunnen toetsen of er een verandering in gang gezet wordt. Streefcijfers zijn soms niet mogelijk:
trendbreuk of procesuitkomsten zijn dan een goed alternatief.

Het pakket van maatregelen
4

De gemeente geeft de GGD of een andere instelling binnen
ofbuiten de gemeente opdracht een pakket (aanpak) samen
te stellen dat aannemelijk maakt dat de gestelde doelen
worden gehaald.

De gemeente hoeft het pakket niet zelf te bedenken. De
inhoud van de aanpak wordt door professionals samen­
gesteld, die aangeven wat de beste aanpak is om de doel­
stellingen te halen.

5

De gemeente betrekt de doelgroepen (relevante wijkorgani­
saties, vertegenwoordigers van bijzondere groepen) actief:
– door bij de beleidsvoorbereiding met hen te spreken
over de doelen van de aanpak en de aanpak zelf;
– door het uitvoeringsprogramma met hen te bespreken
zodra dit is vastgesteld door de gemeente.

Om tot gezamenlijk gedragen doelen te komen, legt de wet­houder bij het vaststellen van zijn doelen deze aan de sleutelfiguren van de bijzondere groepen voor. Hetzelfde geldt in een
later stadium voor het door de GGD (of andere uitvoerder)
samengesteld actiepakket. Dit wordt door de wethouder met
diezelfde vertegenwoordigers besproken om het draagvlak
daarvoor te vergroten.

6

Er zijn schriftelijk vastgelegde bestuurlijke samenwerkingsafspraken, bijvoorbeeld een convenant, met in elk geval
onderwijs, sport, welzijn, ruimtelijke ordening, zorgverzekeraar en de eerstelijnszorg, waarin staat welke bijdrage de
ondertekenaars leveren aan het behalen van de gestelde
doelen.  

De gemeente moet de partijen op hun verantwoordelijkheid
kunnen aanspreken. De vorm van de afspraken is onder­
geschikt aan de inhoud. De bestuurlijke partners, nodig om
het gestelde doel te halen, zijn altijd medeondertekenaar van
de bestuurlijke samenwerkingsafspraak.

110

Inspectie voor de Gezondheidszorg

In de lokale nota is benoemd dat er collegebreed aandacht
is voor gezondheidsverschillen. Ook is in de nota genoemd
welke bijdragen aan het terugdringen van gezondheids­
verschillen worden geleverd, door in ieder geval de gemeentelijke afdelingen sport, onderwijs, welzijn, ruimtelijke
ordening­ en sociale zaken.

De wethouder heeft draagvlak gecreëerd binnen het college
voor de vermindering van gezondheidsverschillen in achter­
stands­wijken. Uitgangspunt is dat het terugdringen van
gezondheidsverschillen alleen haalbaar is in samenwerking
met andere sectoren binnen de gemeente. Het gaat daarbij
om een integrale aanpak van de preventie speerpunten.

Financiering

8

De gemeente is op de hoogte van tijdelijke nationale
subsidies­ of ondersteuning (zoals BOS-impuls, NASB,
convenant overgewicht) en spant zich in om hieraan
gericht deel te kunnen nemen.

De gemeente maakt gebruik van de extra mogelijkheden die
nationaal worden geboden om gezondheidsachterstanden te
bestrijden indien dit binnen de doelen past. De gemeenten
moet in elk geval op de hoogte zijn van welke initiatieven er
zijn.

9

Er is binnen de gemeente structureel budget vrijgemaakt
dat passend is om de gestelde doelen en bijbehorende uitvoering te kunnen realiseren.

Als er een set van activiteiten is vastgesteld moet per activiteit
voldoende budget zijn om het pakket/deze set te kunnen
uitvoeren, zodat de doelen ook gehaald kunnen worden.

Zicht op activiteiten
10

De gemeente evalueert op inzichtelijke wijze het gezondheidsbeleid tussentijds zowel op proces als inhoud zodat
tijdige bijsturing door de wethouder mogelijk is. Er is minimaal voorzien in een eindevaluatie die als input dient voor
de volgende nota gezondheidsbeleid.  

Door het proces te monitoren kan de wethouder, indien noodzakelijk, tijdig bijsturen. Het effect van de aanpak is misschien
niet altijd al na een jaar zichtbaar, omdat het langdurige ontwikkelingen zijn die van vele factoren afhankelijk zijn.
Desalniettemin moet er wel gemonitord worden om, zodra er
wel een opvallende ver- andering gaande is (slecht of goed),
indien nodig aanpassingen te doen in de aanpak. De wijze en
frequentie van evaluatie kan dan dus verschillen, maar dit
moet wel onderbouwd zijn.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

111

Bijlage 6

Bijlage 7

Werkwijze project gezinnen met geringe sociale redzaamheid

Werkwijze project stelselmatige delictplegers

Literatuuronderzoek en praktijkbezoeken
De Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Inspectie jeugdzorg en de Inspectie van het
Onderwijs hebben allereerst in de literatuur gezocht naar voorwaarden voor verantwoorde
zorg aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid. Vervolgens hebben de inspecties
praktijkbezoeken gebracht, waarbij zij gezocht hebben naar goede voorbeelden van de in
de literatuur benoemde randvoorwaarden.
De gevonden randvoorwaarden zijn tijdens een expertmeeting in november 2008 voorgelegd aan het veld, waarna ze zijn aangescherpt.

Op 2 maart 2009 organiseerden de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie
voor de Sanctietoepassing een expertmeeting met vertegenwoordigers van gemeenten,
justitie en de GGZ. Het doel van deze bijeenkomst was consensus te bereiken over de
randvoorwaarden die noodzakelijk zijn om te komen tot verantwoorde ketenzorg voor
stelselmatige delictplegers met psychische of psychiatrische problematiek.
De inspecties hebben deze voorwaarden verwerkt in een concept toetsingskader. Daarbij
is het toetsingskader van Integraal Toezicht Jeugdzaken als voorbeeld gebruikt. Dit toetsingskader is gericht op ketentoezicht, wat het ook toepasbaar maakt voor toezicht op de
zorgketen voor, tijdens en na detentie.

Regionale bijeenkomsten met gemeenten
Hierna zijn de randvoorwaarden gepresenteerd en besproken in 17 regionale bijeenkomsten, waarvoor in totaal 25 middelgrote gemeenten waren uitgenodigd. Dit zijn: Alkmaar,
Almere, Amersfoort, Apeldoorn, Arnhem, Assen, Breda, Den Bosch, Dordrecht, Ede,
Eindhoven, Groningen, Haarlem, Haarlemmermeer, Heerlen, Hoorn, Leeuwarden, Leiden,
Maastricht, Middelburg, Nijmegen, Roermond, Tilburg, Venlo en Zwolle.
Voor de bijeenkomsten, die in de eerste helft van 2009 plaatsvonden, waren in de betreffende regio relevante en bij de inspecties bekende ketenpartners op het gebied van
gezondheidszorg, jeugdzorg, speciaal onderwijs en wonen uitgenodigd. In enkele regio’s
zijn twee middelgrote gemeenten samen uitgenodigd voor één regionale bijeenkomst,
omdat deze gemeenten dicht bij elkaar liggen. De vier grote steden werden niet uitgenodigd, omdat daar al veel verbeter­trajecten in de zorg voor ouders en kinderen lopen.
Tijdens de regionale bijeenkomsten hebben de inspecties aan de aanwezige vertegen­
woordigers gevraagd of de gepresenteerde randvoorwaarden gedeeld werden en in hoeverre deze randvoorwaarden al gerealiseerd zijn in de betreffende regio. Tevens hebben
de inspecties gevraagd welke partner als contactpersoon zou willen fungeren voor vervolgacties, gericht op het realiseren van de genoemde randvoorwaarden. Aan iedere regio
is een vaste contact­inspecteur gekoppeld.
De inspecties hebben met alle contactpersonen van de 25 regio’s een vervolgtraject op
maat afgesproken, waarbij er regelmatig contact is tussen de inspecties en de contactpersoon van de regio.
Extra aandacht voor regio’s met veelbelovende ontwikkelingen
Vijf regio’s krijgen extra aandacht. De inspecties volgen deze vijf regio’s intensief, omdat
er veelbelovende initiatieven zijn gestart of andere ontwikkelingen gaande zijn die de
realisatie van de gestelde randvoorwaarden dichterbij zouden kunnen brengen. Met hun
betrokkenheid laten de inspecties zien dat zij met de hun ten dienste staande middelen
deze regio’s positief willen ondersteunen.

112

Inspectie voor de Gezondheidszorg

In de maanden juli tot en met november van 2009 hebben de inspecties aan de hand van
dit concept toetsingskader gesprekken gevoerd in vijf regio’s (Assen, Zwolle, Amsterdam,
Breda en Roermond) met een penitentiaire inrichting, één of meerdere organisaties voor
geestelijke gezondheidszorg, de gemeente, en voor zover aanwezig, het veiligheidshuis.
In alle gesprekken is het werkgebied van de betreffende gesprekspartner als uitgangspunt
genomen. Dat betekent dat het begrip ‘regio’ voor iedere netwerkspeler een andere betekenis heeft.
Het doel van deze gesprekken was tweeledig:
– in de praktijk testen of de genoemde randvoorwaarden een goed en volledig beeld
geven van de ketenzorg voor de doelgroep in de betreffende regio;
– nagaan in hoeverre deze voorwaarden in de praktijk van de betreffende regio’s zijn
gerealiseerd.
In deze gesprekken hebben de inspecties duidelijk aangegeven dat zij hiermee (nog) geen
‘klassiek toezichtbezoek’ brengen, maar dat het doel is om het veld met deze bezoeken te
stimuleren en faciliteren om te komen tot verantwoorde ketenzorg.
Na de individuele gesprekken zijn alle geïnterviewden uitgenodigd voor een gezamenlijke
regionale bijeenkomst, waar de inspecties hun beeld van de betreffende regio hebben
gepresenteerd. Deze bijeenkomsten vonden plaats in november en december 2009. Aan
de hand van de genoemde randvoorwaarden hebben de inspecties aangegeven welke
voorwaarden wel en welke niet (voldoende) zijn aangetroffen in de betreffende regio.
Indien de deelnemers dit beeld herkenden, is gezamenlijk gekeken naar mogelijkheden
om deze voorwaarden alsnog te realiseren, waarbij werd gestreefd naar concrete
afspraken­ tussen de partners.
Met de gesprekspartners uit iedere regio is een follow-up afspraak gemaakt om na
verloop­ van tijd opnieuw te kijken naar de voortgang van deze afspraken.

Staat van de Gezondheidszorg 2010

113

Bijlage 8
Afkortingenlijst
ACT
AWBZ
B&W
BOS-impuls
CIZ-indicatie
CGL
cVTV
DPAN
GBI
GGD
GGZ
I-database
ISt
KOPP
LOCCOO
MIS
NASB
NHS
NIFP
OGZ
OGGZ
RIVM
SGZ
SMART
SPV-er
VNG
VTV
VWS
WMO
ZAT
ZonMw

114

Assertive Community Treatment
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
Burgemeester & Wethouders
Buurt, Onderwijs, Sport project
Centrum Indicatiestelling Zorg
Centrum voor Gezond Leven
Centrum Volksgezondheid Toekomstverkenning
Digitaal Platform Aansluiting Nazorg
Gezondheidsbevorderend instituut
Gemeentelijke Gezondheidsdienst
Geestelijke Gezondheidszorg
Interventiedatabase
Inspectie voor de Sanctietoepassing
Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problemen
Lesprogramma’s, Omgevingsinterventies, Cursussen, Campagnes,
Ondersteunend beleid/materiaal en Onderzoek/signalering
Minimale Interventie Strategie
Nationaal Actieplan Sport en Bewegen
Nederlandse Hart Stichting
Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie
Openbare Gezondheidszorg
Openbare Geestelijke Gezondheidszorg
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Staat van de Gezondheidszorg
Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden
Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige
Vereniging van Nederlandse Gemeenten
Volksgezondheid Toekomstverkenning
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet maatschappelijke ondersteuning
Zorg- en AdviesTeams
Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie

Inspectie voor de Gezondheidszorg