Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2009

Bijlage 1
Algemeen

Versie 1 januari 2009

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen

Inhoudsopgave

1

Inleiding

3

2

Algemeen

4

2.1

Definities

4

2.2

Grondslagen

6

2.3

Functies

6

2.4

Omvang

7

2.5

Geldigheidsduur

8

2.6

Advies bij besluit

9

3

Afwegingskader

11

3.1

Stap 1: Probleemanalyse: zorgsituatie van de verzekerde (‘foto‘)

12

3.2

Stap 2: Oplossingsanalyse: bruto vastgestelde (AWBZ-)zorgbehoefte

13

3.3

Stap 3: Oplossingsanalyse: netto vastgestelde (AWBZ-)zorgbehoefte

14

3.4

Stap 4: Beslissing: AWBZ-zorg met of zonder Verblijf

15

3.5

Stap 5: Indicatiebesluit

16

Versie 1 januari 2009

Pagina 2 van 16

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen

1

Inleiding
Artikel 9a van de AWBZ bepaalt dat Burgemeester en Wethouders voorzien in een onafhankelijk
indicatieorgaan dat besluit of iemand is aangewezen op bij Algemene maatregel van Bestuur aan
te wijzen vormen van zorg. Artikel 9b van de AWBZ bepaalt dat de verzekerde slechts
aangewezen is op bepaalde vormen zorg in het kader van de AWBZ als daar een indicatie voor is.
Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) is door alle gemeenten aangewezen om die rol van
onafhankelijk indicatieorgaan, zoals bedoeld in artikel 9a van de AWBZ, te vervullen.
Het Zorgindicatiebesluit (Zib) bepaalt dat de indicatiestelling plaatsvindt voor de zorg in de
artikelen 4 tot en met 6 en 8 tot en met 10 en 13 tweede lid van het Besluit Zorgaanspraken
AWBZ (Bza) en de wijze waarop deze indicatiestelling plaats moet vinden.
Een nadere uitwerking van de vraag hoe moet worden vastgesteld of een verzekerde is
aangewezen op deze vormen van zorg, is vastgesteld in artikel 2 lid 1 en 2 van het Bza. Hierin
staat dat de verzekerde aanspraak heeft op deze zorg, behoudens voor zover het zorg betreft die
kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als
bedoeld in de Zvw. Ook bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op
zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is
aangewezen.

Leeswijzer
Bijlage 1 bevat, in de vorm van bijlage Algemeen, een nadere uitwerking van punten die op alle
bijlagen bij de beleidsregels indicatiestelling AWBZ van toepassing zijn. Bijlage 2 bevat de bijlage
Grondslagen. Bijlage 3 bevat de bijlage Gebruikelijke Zorg, gegeven artikel 2 lid 1 en 2 van het
Bza.
De bijlagen 4 tot en met 9 hebben betrekking op de artikelen 4 tot en met 6 en 8 tot en met 10
en artikel 13 lid 2 van het Bza:
 Bijlage 4: Persoonlijke Verzorging (artikel 4 Bza);
 Bijlage 5: Verpleging (artikel 5 Bza);
 Bijlage 6: Begeleiding (artikel 6 Bza) inclusief Vervoer (artikel 10 Bza);
 Bijlage 7: Behandeling (artikel 8 Bza);
 Bijlage 8: Verblijf (artikel 9) inclusief voortgezet verblijf (artikel 13 lid 2 Bza).

Versie 1 januari 2009

Pagina 3 van 16

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen

2

Algemeen

2.1

Definities
Onderstaande definities zijn op alle bijlagen bij de beleidsregels indicatiestelling AWBZ van
toepassing.
1. Algemeen gebruikelijke voorzieningen1
Niet bij wet gecreëerde voorzieningen buiten de AWBZ om, die indien voorhanden in
redelijkheid een oplossing bieden voor de zorgbehoefte van de verzekerde (boodschappendienst, kinderopvang anders dan bedoeld in de Wet Kinderopvang, alarmering et cetera).
2. Dagdeel
Aaneengesloten periode van maximaal 4 uren.
3. Doelmatigheid
De zorg die het goedkoopst adequaat is.
4. Formulierenset
De door het CIZ vastgestelde formulierenset wordt gehanteerd bij het indicatieonderzoek en
de registratie van onderzoeksgegevens en de indicatie. De formulierenset is gebaseerd op:
a. de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, versie 4),
b. en de ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, versie 10) voor het bepalen van ziektes en aandoeningen,
c. en de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) voor het
vaststellen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.
5. Gebruikelijke zorg
De normale, dagelijkse zorg die partners, ouders, inwonende kinderen en/of andere
huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden.
6. Gebruikelijke zorger
Partner, ouder, inwonend kind of andere huisgenoot die de normale, dagelijkse zorg biedt aan
een partner, kind of andere huisgenoot.
7. Gelijkwaardig indicatiebesluit
De inhoud van het nieuwe indicatiebesluit is zowel qua zorg als qua omvang gelijk aan het
indicatiebesluit direct voorafgaande aan dit nieuwe indicatiebesluit.
8. Gezamenlijk huishouden
Van een gezamenlijke huishouding is sprake indien twee personen hun hoofdverblijf in
dezelfde woning hebben en zij blijk geven zorg te dragen voor elkaar door middel van het
leveren van een bijdrage in de kosten van de huishouding dan wel anderszins.
Een gezamenlijke huishouding wordt in ieder geval aanwezig geacht indien de betrokkenen
hun hoofdverblijf hebben in dezelfde woning en:

1

De beschikbaarheid van algemeen gebruikelijke voorzieningen kan per lokale situatie variëren, waardoor er verschillen

kunnen optreden in indicatiebesluiten.

Versie 1 januari 2009

Pagina 4 van 16

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen
a. zij met elkaar gehuwd zijn geweest of eerder voor de toepassing van deze wet daarmee
gelijk zijn gesteld;
b. uit hun relatie een kind is geboren of erkenning heeft plaatsgevonden van een kind van de
een door de ander;
c. zij zich wederzijds verplicht hebben tot een bijdrage aan de huishouding krachtens een
geldend samenlevingscontract; of
d. zij op grond van een registratie worden aangemerkt als een gezamenlijke huishouding die
naar aard en strekking overeenkomt met de gezamenlijke huishouding, bedoeld in het
vierde lid, artikel 1 AWBZ.
9. Huisgenoot
De persoon met wie de verzekerde duurzaam een gezamenlijk huishouden voert.
10. Inherente afwijkingsbevoegdheid
(vgl. art 4:84 AWB) Van een (bijlage bij een) beleidsregel moet worden afgeweken als de
(bijlage bij een) beleidsregel voor één of meer belanghebbenden gevolgen zouden hebben die
wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de (bijlagen bij
de) beleidsregels te dienen doelen. Bij bijzondere omstandigheden gaat het om omstandigheden die niet al in de (bijlagen bij de) beleidsregels zijn verdisconteerd én waarin de strikte
navolging van de (bijlage bij de) beleidsregel zou leiden tot een niet beoogde uitkomst.
11. Instelling
Een organisatorisch verband dat behoort tot een bij algemene maatregel van bestuur
aangewezen categorie van instellingen die zorg verlenen waarop aanspraak bestaat ingevolge
artikel 6 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten of ingevolge een zorgverzekering als
bedoeld in artikel 1, onderdeel d, van de Zorgverzekeringswet, moet voor het verlenen van
die zorg een toelating hebben van Onze Minister. (artikel 1, lid 1d en artikel 5, lid 1 Wet
toelating zorginstellingen.)
12. Kind
Verzekerde jonger dan 18 jaar.
13. Mantelzorg
Zorg die niet in het kader van een hulpverlenend beroep wordt geboden aan een hulpbehoevende, door personen uit diens omgeving waarbij de zorgverlening rechtstreeks
voortvloeit uit de sociale relatie. In het kader van deze (bijlagen bij de) beleidsregels gaat het
bij mantelzorg om AWBZ-zorg waarop de verzekerde kan zijn aangewezen.
14. Ouder
Degene die feitelijk de dagelijkse verzorging en/of opvoeding van een minderjarige op zich
heeft genomen. Een pleegouder is voor de bepaling van de AWBZ-aanspraak gelijk aan een
ouder.
15. Partner
Huisgenoot met wie de verzekerde is gehuwd of een relatie onderhoudt die daarmee gelijk
wordt gesteld.

Versie 1 januari 2009

Pagina 5 van 16

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen
16. Respijtzorg
Respijtzorg doet zich voor in situaties waarin de huisgenoot, partner of ouder die feitelijk
gebruikelijke zorg op zich dient te nemen ,maar daartoe niet in staat is wegens (dreigende)
overbelasting, die anderszins niet door hem is op te lossen. Alleen dan kan in de AWBZaanspraak van de verzekerde, op titel van respijtzorg, de zorg die als gebruikelijke zorg moet
worden beschouwd, worden meegenomen. Het gaat dan om indiceerbare zorg als woont de
verzekerde zonder gebruikelijke zorger.
17. Verzekerde
Artikel 5 AWBZ, lid 1: verzekerd overeenkomstig de bepalingen van deze wet is degene die:
a. ingezetene is;
b. geen ingezetene is, doch ter zake van in Nederland in dienstbetrekking verrichte arbeid
aan de loonbelasting is onderworpen
Artikel 5 AWBZ, lid 2: in afwijking van het eerste lid zijn vreemdelingen die niet rechtmatig in
Nederland verblijf genieten […] niet verzekerd.
18. Wettelijke voorliggende voorzieningen
Wettelijke regelingen, anders dan de AWBZ, waarmee zorg kan worden bekostigd waarop
verzekerde is aangewezen of waarmee de beperking van de verzekerde kan worden
opgeheven.
19. Zelfzorg
Het begrip ‘zelfzorg’ refereert aan de algemene vereiste dat een verzekerde goed voor de
eigen gezondheid dient te zorgen. Niet alleen in algemene zin (uitvoeren, het regelen en
organiseren van algemeen dagelijkse levensverrichtingen zoals wassen en kleden, eten,
drinken), maar ook in verband met een gezondheidsprobleem (zoals het innemen van
medicatie, zichzelf injecteren of wond verzorgen).

2.2

Grondslagen
Het Besluit Zorg Aanspraken AWBZ (Bza) geeft aan dat er op zorginhoudelijke gronden slechts
toegang tot AWBZ-zorg kan zijn als er sprake is van een of meer met name genoemde
'grondslagen'.
Grondslag: een aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de verzekerde op een of
meerdere vormen van zorg kan zijn aangewezen.
De grondslagen voor AWBZ-zorg zijn:
1. een 'somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking',
2. een 'verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap'.
Het verschilt per functie (zie 2.3) van welke grondslag sprake moet zijn om toegang te kunnen
verkrijgen tot die functie.
In de bijlage Grondslagen wordt weergegeven op welke manier het CIZ de grondslag van een
verzekerde bepaalt.

2.3

Functies
De zorg vanwege de AWBZ, die indicatieplichtig is vanwege artikel 2 van het Zib, is vastgelegd in
een aantal functies (artikel 4 t/m 6, 8 en 9 en artikel 13 lid 2 van het Bza):

Versie 1 januari 2009

Pagina 6 van 16

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Persoonlijke Verzorging (PV);
Verpleging (VP);
Begeleiding (BG ind en BG groep);
Behandeling (BH);
Verblijf (VB);
Voortgezet verblijf op psychiatrische grondslag.

Als de verzekerde is aangewezen op Begeleiding in groepsverband moet het CIZ vaststellen of de
verzekerde om medische redenen is aangewezen op Vervoer (artikel 10 van het Bza).
Artikel 13 lid 1 van het Bza, voortgezet verblijf op een andere grondslag dan psychiatrische
grondslag, is niet indicatieplichtig.
In de bijlagen bij de beleidsregels wordt weergegeven op welke manier het CIZ de behoefte
(aard, omvang en geldigheidsduur) van een verzekerde aan bovenstaande functies vaststelt.

2.4

Omvang
Artikel 13, lid 1b van het Zib:
“Indien een zorgvrager op een vorm van zorg of op vormen van zorg is aangewezen, wordt in
het indicatiebesluit aangegeven de hoeveelheid zorg in tijd per zorgvorm dan wel, indien de
verzekerde is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste lid, of op voortgezet verblijf
als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het besluit, de hoeveelheid zorg voor de zorgvormen
tezamen.”
De omvang van de zorg wordt bepaald door de behoefte van de verzekerde aan:
1. gemiddelde tijd (minuten per zorgmoment2 x aantal malen per dag/week), waarbij in
bepaalde gevallen ook de aanwezigheid om interventies te kunnen verrichten kan worden
meegenomen;
2. zorg in groepsverband (gedurende een of meer dagdelen);
3. zorg met Verblijf (gedurende een of meer etmalen).
Ad 1.
De gemiddelde tijden zijn basisminuten voor verzekerden die zich ‘normaal’ kunnen bewegen,
meewerken, geen gedragsproblemen hebben enzovoort. De gemiddelde tijd bevat niet alleen de
tijd gemoeid met de directe zorg/handeling maar ook de ‘indirecte’ tijd gemoeid met het binnen
komen, gedag zeggen, handen wassen, zorgdossier kort inkijken of bijwerken en het vertrekken.
Als het zorgmoment twee of meer handelingen bevat, dan is sprake van samenvallende
activiteiten. Daarvoor wordt in totaal minder tijd geïndiceerd, omdat de zorg efficiënter wordt
geboden en de indirecte tijd gerekend wordt per zorgmoment.
Zorg door twee zorgverleners
Bij verzekerden met een complexe zorgvraag kan het noodzakelijk zijn dat de zorg door twee
zorgverleners geleverd wordt. Bij de indicatiestelling wordt eerst beoordeeld of daarvoor
voorliggend mogelijkheden zijn in de vorm van bijvoorbeeld mantelzorg en gebruik van
hulpmiddelen, zoals een tillift, glijlaken, rollaken etc. Vervolgens wordt de omvang van de
resterende zorg, te verlenen door twee zorgverleners, berekend en meegeteld bij de totale

2

Op een dag kunnen meerdere zorgmomenten plaatsvinden.

Versie 1 januari 2009

Pagina 7 van 16

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen
omvang van de indicatie. De volledige tijd van de handeling wordt dubbel geïndiceerd en niet
alleen het gedeelte dat door twee personen moet worden uitgevoerd. Wanneer bijvoorbeeld de
verzekerde voor het wassen en aankleden door twee personen moet worden gedraaid, maar de
daadwerkelijke verzorging door een persoon kan plaatsvinden, wordt toch de volledige
(gemiddelde)tijd dubbel geïndiceerd vanwege de noodzakelijke aanwezigheid van die tweede
persoon. Als er sprake is van ‘Gebruikelijke Zorg’, dan wordt dit toegepast op de te leveren zorg
door de eerste persoon. Voor de door de tweede persoon te leveren zorg wordt de
(gemiddelde)tijd volledig geïndiceerd.
Voor de aanwezigheid van een tweede zorgverlener ter ondersteuning van bijvoorbeeld een
fysiotherapeut is verzekerde niet aangewezen op AWBZ–zorg, de verantwoordelijkheid voor de
adequate zorgverlening ligt bij therapeut zelf.
Zorg zonder verblijf
De omvang van zorg zonder verblijf wordt uitgedrukt in een klasse. De volgende klassen zijn
mogelijk:
1. Klassen op basis van een gemiddeld aantal uren zorg per week. De klassen zijn gedefinieerd
in de vorm van een bandbreedte in uren. Deze zijn van toepassing op de functies Persoonlijke
Verzorging, Verpleging en Begeleiding individueel (BG ind).
2. Klassen op basis van dagdelen per week. Deze zijn van toepassing op Begeleiding in groepsverband (BG groep).
3. De omvang van Behandeling wordt niet uitgedrukt in een klasse.
4. De omvang van Vervoer wordt niet uitgedrukt in een klasse. Deze omvang is gerelateerd aan
de omvang van Begeleiding in groepsverband.
De klassen lopen (per functie verschillend) op van klasse 0 tot en met de maximum klasse 9. Als
in uitzonderingsgevallen de zorgbehoefte van de verzekerde uitgaat boven de hoogste klasse,
wordt additionele zorg in uren en/of dagdelen gemotiveerd geïndiceerd.
De paragrafen ‘4.1 omvang’ in de bijlagen Persoonlijke Verzorging, Verpleging en Begeleiding zijn
alleen van toepassing op de omvang voor zorg zonder verblijf.
Zorg met verblijf
De omvang van Verblijf wordt uitgedrukt in etmalen per week (in klassen). Als een verzekerde is
aangewezen op één, twee en drie etmalen per week zorg met verblijf (tijdelijk verblijf), wordt de
omvang van de zorg vastgesteld in klassen. Als een verzekerde is aangewezen op meer dan drie
etmalen per week zorg met verblijf, wordt de omvang van zorg met verblijf uitgedrukt in termen
van een zorgzwaartepakket, gegeven de hoeveelheid zorg voor de zorgvormen tezamen.

2.5

Geldigheidsduur
Een indicatie heeft een bepaalde geldigheidsduur. De maximale geldigheidsduur is 5 jaar. Voor de
bepaling van de duur gelden de volgende criteria:
1. Veranderlijkheid (prognose) van de beperkingen van de verzekerde (op basis van de
diagnose, die is vastgesteld door een daartoe bevoegd persoon);
2. Veranderlijkheid van de woonomstandigheden en de samenstelling van het huishouden van
de verzekerde.
3. Het bereiken van een leeftijdsgrens die van invloed kan zijn op de aanspraak.

Versie 1 januari 2009

Pagina 8 van 16

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen
Het CIZ oordeelt en beslist over een aanvraag van zorg binnen zes weken na de datum waarop
de aanvraag hiervoor is ingediend.
Daarnaast is de volgende situatie als bedoeld in artikel 16 Zib mogelijk: "Een zorgverzekeraar
kan in situaties waarin onmiddellijke verlening van zorg als bedoeld in artikel 2 redelijkerwijs
noodzakelijk is, besluiten dat een verzekerde zijn aanspraak op zorg gedurende ten hoogste twee
weken tot gelding kan brengen, zonder dat hij beschikt over een indicatiebesluit, waaruit blijkt
dat hij op zodanige zorg is aangewezen."
In dat geval beslist het CIZ binnen twee weken op de aanvraag van zorg, die gedaan is op of zo
snel mogelijk na de datum aanvang zorg.
De datum indicatiebesluit is de datum waarop het CIZ beslist. De geldigheidsduur gaat in op de
datum indicatiebesluit. Vanaf die datum kan de geïndiceerde zorg worden gerealiseerd in een
zorgaanbod.
De ingangsdatum van de zorg kan per geïndiceerde functie verschillen. De datum ingang
geïndiceerde functie kan wel liggen na, maar niet vóór de datum indicatiebesluit. Hierop zijn twee
uitzonderingen mogelijk:
1. Bij standaardindicatieprotocollen waarbij op de datum aanvraag de zorg al wordt verleend,
maar het CIZ niet op de datum aanvraag beslist. In dat geval beslist het CIZ binnen twee
weken. De datum ingang geïndiceerde functie is dan gelijk aan de datum waarop de aanvraag
bij het CIZ binnenkomt.
2. Als er sprake is van de volgende drie cumulatieve voorwaarden:
a. het valt niet aan de verzekerde te verwijten dat het indicatiebesluit niet eerder kon
worden genomen,
b. de feiten zijn niet aan twijfel onderhevig en dusdanig duidelijk dat met zekerheid of
daaraan grenzende waarschijnlijkheid kan worden vastgesteld dat de verzekerde ook in
het verleden op de gevraagde zorg was aangewezen,
c. en de aanvraag een verzoek om voortzetting van een eerder gelijkwaardig3 indicatiebesluit betreft.

2.6

Advies bij besluit
Naast de grondslag(en), functie(s), omvang en geldigheidsduur wordt er aanvullende informatie
bij het indicatiebesluit gegeven. Deze informatie maakt geen onderdeel uit van het indicatiebesluit. Om die reden kan hiertegen geen bezwaar worden gemaakt.
Als advies bij het indicatiebesluit kunnen de volgende voor de verzekerde relevante items worden
vermeld:
1. leveringsvoorwaarde(n);
2. leveringsvorm(en);
3. activiteit(en).
Ad.1 Leveringsvoorwaarden
Leveringsvoorwaarde: het advies van het CIZ aan het zorgkantoor in casu de zorgaanbieder,
inzake de zorgverlening waar het gaat om de (on)planbaarheid van de zorg en/of de nabijheid

3

Als gelijkwaardige indicatiestelling niet mogelijk is vanwege gewijzigde wet- en regelgeving en er is sprake van een

ongewijzigde zorgbehoefte dan kan er op basis van de vigerende aanspraken voor het zelfde 'soort' zorg een indicatiebesluit
worden afgegeven met een datum waarop de aanvraag bij het CIZ binnenkomt.

Versie 1 januari 2009

Pagina 9 van 16

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen
van de zorgverlener ten opzichte van de verzekerde. De leveringsvoorwaarde wordt alleen
vermeld bij de functies Persoonlijke Verzorging, Verpleging en (individuele) Begeleiding.
Officiële omschrijving

Uitleg

A

Volgens afspraak, op
geplande tijden

Aan de zorgaanbieder wordt geadviseerd zorg te verlenen op tijden die
vooraf met de verzekerde zijn afgesproken.

B1

Volgens afspraak + direct
oproepbaar

Aan de zorgaanbieder wordt geadviseerd deze zorg te leveren op tijden
die vooraf met de verzekerde zijn afgesproken. Bovendien heeft de
verzekerde dagelijks op onverwachte momenten zorg nodig, waarvoor de
verzekerde een zorgverlener op moet kunnen roepen (via bijvoorbeeld de
telefoon of alarmknop). De verzekerde heeft echter geen behoefte aan
‘een beschermende woonomgeving en/of een therapeutische leefklimaat’
(verblijf).

B2

Volgens afspraak + direct
oproepbaar

Aan de zorgaanbieder wordt geadviseerd deze zorg te leveren op tijden
die vooraf met de verzekerde zijn afgesproken. Bovendien heeft de
verzekerde dagelijks op onverwachte momenten zorg nodig, waarvoor de
verzekerde een zorgverlener op moet kunnen roepen (via bijvoorbeeld de
telefoon of alarmknop). Daarnaast heeft de verzekerde behoefte aan ‘een
beschermende woonomgeving en/of een therapeutische leefklimaat’
(verblijf).

C

Voortdurend in de nabijheid

Aan de zorgaanbieder wordt geadviseerd deze zorg te laten verlenen door
een zorgverlener die in de buurt van de verzekerde is. De hulpverlener is
in de nabijheid van de verzekerde en biedt zorg, als dat nodig is.

D

24 uur per dag direct
aanwezig

Aan de zorgaanbieder wordt geadviseerd deze zorg te laten verlenen door
een zorgverlener die 24 uur per dag dichtbij de verzekerde is. De
hulpverlener moet direct zorg kunnen leveren, als dat nodig is, aangezien
anders gevaar ontstaat.

Ad.2 Leveringsvorm
De verzekerde heeft per functie de keus de zorg te ontvangen in een van de twee ‘leveringsvormen’, te weten een ‘Persoonsgebonden Budget’ (PGB) en ‘Zorg in Natura’ (ZIN). De
indicatiestelling vindt plaats zonder onderscheid te maken tussen deze twee leveringsvormen.
Wanneer de verzekerde ten tijde van het indicatieonderzoek zijn keuze voor PGB of ZIN (per
functie) bekend heeft gemaakt bij het CIZ, wordt dit bij het indicatiebesluit aangegeven.
Behandeling wordt alleen in de vorm van Zorg in Natura geleverd.
Ad.3 Activiteiten
Activiteiten: één of meerdere zorghandelingen of dagprogramma’s, die de geïndiceerde functie(s)
nader specificeren.

Versie 1 januari 2009

Pagina 10 van 16

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen

3

Afwegingskader
Het CIZ toetst of een verzekerde is aangewezen op AWBZ-zorg. Artikel 6 van het Zib schrijft het
volgende voor wat betreft het onderzoek:
“Voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, wordt onderzoek verricht
naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een
somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een
verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele
hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan.”
Voor dit onderzoek wordt een uniform afwegingskader gehanteerd: het ‘trechtermodel’.
In schema:
Cliënt
Verzekerde

Ziekte/aandoening/stoornis
Beperkingen/participatieproblemen
Omgeving
Bestaande voorzieningen

Zorgsituatie van de verzekerde (‘foto’)

1.

1. behandeling, revalidatie, reactivering, leren;
2. aanpassing van de omgeving of hulpmiddelen.

Gebruikelijke zorg
Wettelijk voorliggende voorzieningen
Algemeen gebruikelijke voorzieningen
Bruto vastgestelde (AWBZ)
zorgbehoefte

2.

Mantelzorg (vrijwillig)

3.

Netto vastgestelde (AWBZ)
zorgbehoefte

Beslissing
4.

Versie 1 januari 2009

5a.
Indicatiebesluit

5b .
Indicatiebesluit

zonder verbijf

met verblijf

Pagina 11 van 16

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen
Het ‘trechtermodel’ leidt van aanvraag via onderzoek en weging van de resultaten daarvan tot het
indicatiebesluit voor de zorg, waarop de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt
van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs is aangewezen.

3.1

Stap 1: Probleemanalyse: zorgsituatie van de verzekerde (‘foto‘)
Actie:
Onderzoeken van de zorgsituatie van de verzekerde, conform hetgeen daarover is bepaald in het
Zorgindicatiebesluit.
In deze stap vindt geen weging plaats: met behulp van de door het CIZ vastgestelde
formulierenset wordt vastgesteld wat de verzekerde wel en niet kan, mede in relatie tot zijn
directe omgeving. Het gaat voornamelijk om:
1. de relevante ziekten, aandoeningen en/of stoornissen van de verzekerde. Daarbij wordt ook
meegenomen een eventueel lopende behandeling en de ziektebiografie van verzekerde
2. de aard en de mate van de beperkingen van de verzekerde. Daarbij gaat het om beperkingen
van activiteiten, die relevant zijn in relatie tot de zorgvraag en om beperkingen van
activiteiten die te beoordelen zijn. De verwachte duur van de beperkingen wordt ook
onderzocht in verband met de invloed daarvan op de duur van de indicatie. Wat de
verzekerde wil bereiken en wat hij nodig vindt, zoals hulpmiddelen, omgevingsaanpassing,
hulp, etc. maakt ook deel uit van het onderzoek.
Aan de hand van het onderzoek naar ziekte/aandoening/stoornis en de beperkingen bepaalt
het CIZ de grondslag.
3. de omgeving van de verzekerde. Daarbij gaat het om:
a. de aard en omvang van de zorgactiviteiten waarin wordt voorzien door de
gebruikelijke zorg en eventueel de mantelzorg;
b. de gezondheid, belasting en toekomstige zorgmogelijkheden van de gebruikelijke
zorg en de eventuele mantelzorg;
c. de huidige woonsituatie van de verzekerde, zijn eventuele problemen met de woning,
woonomgeving en woongedrag en zijn eventuele verhuiswens;
4. de voorzieningen waar de verzekerde al gebruik van maakt op het gebied van wonen, welzijn,
zorg, arbeid en onderwijs.
Resultaat:
Bepaling van de zorgsituatie van de verzekerde (‘foto’) inclusief tenminste één grondslag,
uitgedrukt in scores op de onderzochte stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.
De stoornissen (oriëntatiestoornissen, stoornissen in psychisch functioneren, stoornissen in
motorisch functioneren, gedragsproblemen, verslavingsproblemen, psychisch (on-)welbevinden),
beperkingen (sociale redzaamheid, mobiliteit, persoonlijke zorg, huishoudelijk leven) en
participatieproblemen (sociale relaties en maatschappelijk leven, leren en werken, informele zorg,
wonen) van de verzekerde worden gescoord op een vierpuntsschaal.
Stoornissen:
score 0: “Geen probleem/geen hulp van een ander nodig”
Er is geen sprake van een stoornis of het optreden van de stoornis leidt niet tot een
zorgvraag omdat deze onder controle is door middel van behandeling medicatie of een
hulpmiddel.
score 1: “Wel probleem: af en toe hulp, toezicht of sturing nodig”
De stoornis leidt af en toe tot een zorgvraag. Af en toe is 1 tot 6 keer per week.

Versie 1 januari 2009

Pagina 12 van 16

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen
score 2: “Wel probleem: vaak hulp, toezicht of sturing nodig”
De stoornis leidt vaak tot een zorgvraag. Vaak is 1 tot 2 keer per dag.
score 3: “Wel probleem: continu hulp, toezicht of sturing nodig”
De stoornis leidt voortdurend tot een zorgvraag. Voortdurend is 3 of meerdere keren per dag.
Beperkingen en participatieproblemen:
score 0: “Kan deze activiteit zelf/er is geen hulp van een ander nodig”
Deze score wordt geregistreerd als verzekerde geen beperkingen heeft ten aanzien van de
betreffende activiteit.
score 1: “Kan deze activiteit zelf maar een ander moet toezien of stimuleren”
Deze score wordt geregistreerd als verzekerde een andere persoon nodig heeft, die hem
ondersteunt, begeleidt, stimuleert en instrueert om de betreffende activiteit zoveel mogelijk
zelf uit te voeren en die erop toeziet dat het daadwerkelijk gebeurt.
score 2: “Kan deze activiteit slechts met veel moeite/een ander moet helpen”
Deze score wordt geregistreerd als verzekerde de activiteit gedeeltelijk en/of slechts met veel
moeite zelf kan uitvoeren. Een andere persoon moet de activiteit gedeeltelijk overnemen,
waarbij de resterende zelfredzaamheid van verzekerde gerespecteerd en/of zoveel mogelijk
bevorderd wordt.
score 3: “Kan deze activiteit niet zelfstandig/een ander moet dit overnemen”
Deze score wordt geregistreerd als verzekerde de activiteit in het geheel niet zelf kan
uitvoeren. Een andere persoon moet de activiteit geheel overnemen.

3.2

Stap 2: Oplossingsanalyse: bruto vastgestelde (AWBZ-)zorgbehoefte
Actie:
Bepalen van het compenserend vermogen van de context van de verzekerde.
In deze stap wordt de ‘weging’ gemaakt. Gewogen wordt of er bestaande adequate of nieuwe
oplossingen zijn met behulp van:
1. behandeling (al dan niet via de AWBZ), revalidatie, reactivering, leren. Behandeling kan niet
worden afgedwongen als de lichamelijke integriteit in het geding komt (bijvoorbeeld bij een
operatie);
2. aanpassing van de omgeving of hulpmiddelen.
Daarnaast kunnen op drie terreinen oplossingen bestaan, die voorgaan op AWBZ-zorg. Daarbij
gaat het om:
1. Gebruikelijke zorg: de normale, dagelijkse zorg die partners, ouders, inwonende kinderen
en/of andere huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden.
Deze zorg gaat voor op AWBZ-zorg voor zover deze beschikbaar is. (Dreigende) overbelasting
van de huisgenoten is van invloed op de weging (zie respijtzorg hieronder).
2. Wettelijke voorliggende voorzieningen: wettelijke regelingen, anders dan de AWBZ, waarmee
zorg kan worden bekostigd waarop verzekerde is aangewezen, of waarmee de beperking van
de verzekerde kan worden opgeheven. Zorg die vanuit een wettelijk voorliggende voorziening
kan worden bekostigd of waarmee de beperking van de verzekerde kan worden opgeheven,
dient door het verantwoordelijke orgaan geregeld te worden.
3. Algemeen gebruikelijke voorzieningen: niet bij wet gecreëerde voorzieningen buiten de AWBZ
om in de zorgbehoefte te voorzien (boodschappendienst, kinderopvang anders dan bedoeld in
de Wet Kinderopvang, alarmering etc.).

Versie 1 januari 2009

Pagina 13 van 16

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen
Deze voorzieningen gaan voor op AWBZ-zorg voor zover de voorzieningen beschikbaar zijn en
in redelijkheid een oplossing bieden voor de zorgbehoefte van de verzekerde.
Respijtzorg
Respijtzorg doet zich voor in situaties waarin de huisgenoot, partner of ouder die feitelijk
gebruikelijke zorg op zich dient te nemen daartoe niet in staat is wegens (dreigende)
overbelasting, die anderszins niet door hem is op te lossen. Alleen dan kan in de AWBZaanspraak van de verzekerde op titel van respijtzorg, de zorg die als gebruikelijke zorg moet
worden beschouwd, worden meegenomen. Het gaat dan om indiceerbare zorg als woont de
verzekerde zonder gebruikelijke zorger. Ter toelichting hierop het volgende.
Als is vastgesteld dat de ouder(s) of partner of andere huisgenoten in de thuissituatie overbelast
is/zijn, of dit ten gevolge van het bieden van gebruikelijke zorg dreigt/dreigen te raken en
daarom niet meer in staat is/zijn de gebruikelijke zorg te leveren, dan dient deze gebruikelijke
zorger eigen mogelijkheden en/of voorliggende voorzieningen te zoeken om de overbelasting op
te heffen.
Als dit onvoldoende oplossing biedt, dan kan een AWBZ indicatie gesteld worden, waarin de
gebruikelijke zorgtaken tijdelijk worden overgenomen. Indien er al een indicatie voor AWBZ-zorg
is en deze zorg door de partner, ouder, volwassen kind en/of andere huisgenoot zelf wordt
geleverd, dan is het voorliggend om de zorg door (andere) zorgverleners uit te laten voeren/in te
kopen.
Als alleen het overnemen op titel van respijtzorg van Persoonlijke Verzorgings-/Verplegingstaken,
bijvoorbeeld bij verzekerden met gedragsproblematiek, onvoldoende oplossing biedt, dan kan
toezicht worden geïndiceerd. Het toezicht wordt in de meeste gevallen geïndiceerd in de vorm van
(tijdelijk) Verblijf of Begeleiding groep: toezicht in een instelling zal in deze gevallen doelmatiger
zijn dan in de thuissituatie in de vorm van Begeleiding individueel. In geval van respijtzorg gaat
Verblijf voor op Begeleiding groep en Begeleiding groep gaat voor op Begeleiding individueel.
Wanneer Verblijf, Begeleiding groep en/of Begeleiding individueel al dan niet als respijtzorg wordt
geïndiceerd, kan dit voor maximaal 3 etmalen (=18 dagdelen) per week. In deze 3 etmalen per
week moeten ook de dagdelen (dagbesteding ter vervanging van) school en (medisch) kinderdagverblijf worden meegerekend. Wanneer een kind 40 weken per jaar 9 dagdelen per week naar
school gaat, staat dit gelijk aan 7 dagdelen per week per 52 weken.
Het indicatiebesluit waarbij sprake is van respijtzorg wordt in eerste instantie afgegeven voor een
half jaar. Gedurende dit half jaar wordt onderzocht hoe de overbelasting zich ontwikkelt en wat er
is geprobeerd om het op te lossen.
Resultaat:
Vaststelling van de bruto AWBZ-zorgbehoefte wat betreft aard, omvang, geldigheidsduur en
leveringsvoorwaarden zonder een beslissing ten aanzien van Verblijf.

3.3

Stap 3: Oplossingsanalyse: netto vastgestelde (AWBZ-)zorgbehoefte
Actie:
Bepalen van het compenserend vermogen van de mantelzorg van de verzekerde.

Versie 1 januari 2009

Pagina 14 van 16

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen
In stap 1 is de aard en omvang van de aanwezige mantelzorg geïnventariseerd. Daarnaast is
onderzocht of de mantelzorg deze zorg in de toekomst (vrijwillig) kan en wil blijven geven en of
de verzekerde de mantelzorg wil blijven ontvangen. Mantelzorg in de vorm van zorg, die valt
binnen de aanspraken van het Bza, is zorg waarvoor een indicatie mogelijk is. Daarvoor wordt
geïndiceerd, tenzij de verzekerde en de mantelzorger daar geen indicatie voor wensen. De
beschikbare vrijwillige mantelzorg wordt in dat geval in mindering gebracht op de bruto
vastgestelde AWBZ-zorg. Om de mantelzorger te kunnen ondersteunen bij de vrijwillig op zich
genomen taak, kan een reguliere indicatie worden gesteld voor het gedeelte van de zorg dat de
mantelzorger (tijdelijk) niet kan bieden. Bijvoorbeeld in de vorm van het opheffen van het
toezicht gedurende een aantal dagdelen (zie respijtzorg in §3.2 voor de omvang).
Resultaat:
In geval de wens is dat de mantelzorg in mindering wordt gebracht op de bruto vastgestelde
AWBZ-zorg:
1. vaststelling van de netto AWBZ-zorgbehoefte wat betreft aard, omvang, geldigheidsduur en
leveringsvoorwaarden zonder een beslissing ten aanzien van Verblijf;
2. vaststellen van de omvang van de mantelzorg als onderdeel van de bruto vastgestelde
AWBZ-zorgbehoefte.

3.4

Stap 4: Beslissing: AWBZ-zorg met of zonder Verblijf
Actie:
Bepalen of er sprake is van AWBZ-zorg met of zonder Verblijf.
Als de zorg waarop de verzekerde is aangewezen noodzakelijkerwijs gepaard gaat met de
behoefte aan een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat dan wel
permanent toezicht, dan is er sprake van AWBZ-zorg met Verblijf.
Of dit het geval is wordt bepaald met behulp van de in stap 2 vastgestelde leveringsvoorwaarde
voor de zorgbehoefte van verzekerde.
In geval de zorgbehoefte van verzekerde bepaalt dat leveringsvoorwaarde A aan de orde is dan
stelt het CIZ vast dat de zorg waarop verzekerde is aangewezen noodzakelijkerwijs niet gepaard
gaat met de behoefte aan een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat dan
wel permanent toezicht. Er is sprake van AWBZ-zorg zonder Verblijf.
In geval de zorgbehoefte van verzekerde bepaalt dat leveringsvoorwaarde B aan de orde is, dan
onderzoekt het CIZ of die zorg noodzakelijkerwijs gepaard gaat met de behoefte aan een
beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht. Is dat
het geval, dan is er sprake van AWBZ-zorg met Verblijf (B2); is dat niet het geval dan is er
sprake van AWBZ-zorg zonder Verblijf (B1).
In geval de zorgbehoefte van verzekerde bepaalt dat leveringsvoorwaarde C of D aan de orde is,
dan stelt het CIZ vast dat de zorg waarop verzekerde is aangewezen noodzakelijkerwijs gepaard
gaat met de behoefte aan een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat, dan
wel permanent toezicht. Er is sprake van AWBZ-zorg met Verblijf.
Alleen in die zorgsituatie waarvoor is vastgesteld dat enige ondoelmatigheid acceptabel is, zal
leveringsvoorwaarde C of D niet noodzakelijkerwijs leiden tot Verblijf. Bij terminale zorg en bij
zorg voor kinderen tot 18 jaar is enige ondoelmatigheid acceptabel (zie de bijlagen 5 Verpleging
en 6 Begeleiding) en zal leveringsvoorwaarde C of D niet noodzakelijkerwijs leiden tot Verblijf. Als
op verzoek de mantelzorg in mindering is gebracht en dat een zodanig deel van de zorg omvat
dat dientengevolge verzekerde niet meer op Verblijf is aangewezen, kan, als dat leidt tot een

Versie 1 januari 2009

Pagina 15 van 16

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 1
Algemeen
doelmatige en verantwoorde oplossing, er sprake zijn van AWBZ-zorg zonder Verblijf. In dat
geval is er tot maximaal 3 etmalen per week ondersteuning mogelijk van de mantelzorger
Resultaat:
Beslissing om te indiceren voor AWBZ-zorg met of zonder Verblijf.

3.5

Stap 5: Indicatiebesluit
Actie:
Het vaststellen van een indicatiebesluit met de AWBZ-zorg waarop de verzekerde is aangewezen.
In deze stap wordt vastgesteld op welke AWBZ-zorg de verzekerde is aangewezen.
In geval van AWBZ-zorg zonder Verblijf wordt de zorgbehoefte van verzekerde vertaald in een
aanspraak op AWBZ-zorg in termen van functies en klassen. In geval van AWBZ-zorg met Verblijf
wordt de zorgbehoefte van verzekerde gerelateerd aan het voor hem meest passende cliëntprofiel
van de zorgzwaartepakketten en vervolgens vertaald in een aanspraak op AWBZ-zorg in termen
van functies, omvang van de functies tezamen en zorgzwaartepakket.
De grondslag voor en de geldigheidsduur van de zorg wordt ook vastgesteld.
De geadviseerde activiteiten en leveringsvoorwaarden worden geregistreerd evenals, indien
mogelijk, de voorkeur van de verzekerde voor de leveringsvorm.
Tevens wordt, indien mogelijk, het mantelzorgaandeel geregistreerd als onderdeel van de bruto
AWBZ-aanspraak van verzekerde.
Resultaat:
Een indicatiebesluit voor AWBZ-zorg conform het Zib. Het indicatiebesluit wordt ter kennis van de
verzekerde gebracht. Tegen het indicatiebesluit staat bezwaar en beroep conform de Algemene
wet bestuursrecht open.

Versie 1 januari 2009

Pagina 16 van 16