Advies

Passende acute zorg

Maart 2022

Inhoudsopgave
Samenvatting

4

1

Aanleiding en doel van het advies

8

1.1

Aanleiding

9

1.2

Doel en aanpak advies

9

1.3

Passende acute zorg

11

1.4

Leeswijzer advies

13

2

Ontwikkelingen zorgvraag

14

2.1

Inleiding

15

2.2

Patiëntenstromen in de acute zorg

15

2.3

Omvang van de zorgvraag

15

2.4

Typering zorgvraag acute zorg

16

2.5

Veranderende zorgvraag

17

3

Organisatie en beschikbaarheid van acute zorg

19

3.1

Inleiding

20

3.2

Probleemanalyse

20

3.2.1

Het ene moment druk, het andere moment rustig

20

3.2.2

Spreiding seh’s en de 45-minutennorm

23

3.2.3

Beschikbaarheid personeel voor de seh

24

3.2.4

Arbeidsmarktproblematiek

24

3.3

Manieren om seh’s anders te organiseren

25

3.4

Effecten van een andere organisatie van seh’s op de acute zorgketen

28

3.5

Conclusie

29

4

Coördinatie van in-, door- en uitstroom van acute zorg

31

4.1

Inleiding

32

4.2

Probleemanalyse

32

4.3

Verbeteringen voor de coördinatie

33

4.3.1

Integrale triage/zorgcoördinatie

33

2

4.3.2

Verplichte informatie-uitwisseling

34

4.3.3

Met Spoed beschikbaar

35

4.4

Conclusie

35

5

Bekostigen van acute zorg op basis van beschikbaarheid

37

5.1

Beschikbaarheidsbekostiging

38

5.2

Huidige bekostiging van acute zorg

38

5.3

Effecten van vergoeden beschikbaarheid

40

5.4

Randvoorwaarden en risico’s beschikbaarheidsbekostiging

41

5.5

Vormgeving beschikbaarheidsbekostiging

42

5.6

Conclusie

43

6

Verandering stimuleren

44

6.1

Toekomstbestendige acute zorg

45

6.2

Contractering van (acute) zorg

45

6.3

Instrumenten om verandering te stimuleren

46

6.3.1

Financiële stimuleringsmaatregelen

47

6.3.2

Wet- en regelgeving

47

6.3.3

Doorzettingsmacht

48

6.4

Conclusie

48

Bijlage A. Geconsulteerde partijen

50

Bijlage B. Manieren om verandering te stimuleren

52

Bijlage C. Bekostigingsvormen in de acute zorg

58

3

Samenvatting
De toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg staan onder druk door de toenemende zorgvraag en
het tekort aan zorgprofessionals. Dit vraagt om veranderingen in de organisatie van de zorg, ook voor
de acute zorg. In het advies over passende zorg hebben wij aangegeven dat een vervolgadvies nodig is
om meer zicht te krijgen op een passende organisatie en bekostiging voor de acute zorg. Met dit advies
willen we richting geven aan de beweging in de huidige organisatie van de acute zorg naar een meer
passende acute zorg. In dit advies richten we ons met name op de kansen die we zien voor bekostiging
en passendere organisatie van de seh, en op betere coördinatie van de instroom, doorstroom (binnen
het ziekenhuis) en uitstroom (uit het ziekenhuis) van acute zorg. Bij veranderingen in het acute
zorglandschap zien we dat iedere burger een seh zo dicht mogelijk in de buurt wil hebben. Tegelijkertijd
willen patiënten vooral naar het juiste ziekenhuis om de beste zorg te ontvangen. Dit gevoel is
begrijpelijk en het speelt een grote rol in discussies over veranderingen in het zorglandschap. De
werkelijkheid laat echter ook zien dat een passendere organisatie van acute zorg noodzakelijk is om de
knelpunten nu en in de toekomst het hoofd te bieden.
Het doel van dit advies is om richting te geven aan de beweging van de huidige organisatie van de
acute zorg naar een meer passende acute zorgketen. Hiervoor is op basis van een brede verkenning
gekozen om een aantal thema’s centraal te stellen die ons inziens randvoorwaardelijk zijn om binnen
afzienbare tijd meer passende acute zorg te bewerkstelligen. Daarmee is dit advies geen integrale visie
op de hele acute zorgketen, sommige thema’s of onderdelen van acute zorg komen minder aan bod.

Passende zorg
De beweging naar passende zorg is een zorgbrede beweging, over de grenzen van acute zorg,
electieve zorg en chronische zorg heen. Wij concentreren ons in dit advies op de acute zorg aan de
hand van een aantal thema’s. Het advies over de acute zorg maakt, als onderdeel van de beweging
naar passende zorg voor het totale zorglandschap, deel uit van een integrale blik die nog nader wordt
uitgewerkt. Ook daarin krijgen thema’s als de aard van de zorgvraag, de spreiding van
zorgvoorzieningen, een passende bekostiging en de manier waarop veranderingen tot stand kunnen
komen een centrale plek.

Leeswijzer advies
Om het advies goed te plaatsen in de brede context van de beweging naar passende zorg is het
belangrijk om hierbij een aantal punten te benoemen:
 Passende zorg zet de patiënt centraal. Dit advies focust op kansen voor een passende
organisatie en bekostiging van de acute zorgketen. Het vertrekpunt hierbij is de burger, vanuit
de centrale vraag welk passend aanbod van acute zorgvoorzieningen nodig is om de acute
zorgvraag van de burger te beantwoorden en passende zorg te leveren. Uitgangspunt is dat de
bereikbaarheid van acute zorg voor de patiënt, zoals gedefinieerd in de nieuwe normen,
vooropstaat, met tegelijkertijd oog voor de betaalbaarheid. Dat betekent bijvoorbeeld dat
regionaal aan de orde moet komen of alle beschikbare seh-capaciteit in stand moet blijven als
de bereikbaarheid ook op een andere manier gegarandeerd kan worden. Concentratie van sehzorg is geen doel op zich maar onderdeel van een herordening van de acute zorg op regionaal
niveau.
 Dit advies is een advies op hoofdlijnen over passende zorg voor de acute zorg. Dit betekent dat
een aantal stappen uit het advies nog nadere uitwerking vraagt. Graag gaan wij op basis van
het advies met alle betrokken partijen aan de slag om hier vervolg aan te geven. Als dat

4





betekent dat de NZa kan helpen bij het ondersteunen van (regionale) besluitvorming op basis
van meer precieze data, zien wij daartoe mogelijkheden.
Dit advies richt zich op een aantal centrale thema’s voor passende acute zorg. We beklemtonen
enkele thema’s die aan de orde moeten komen bij de aanpassing van de acute zorg. De
daadwerkelijke verandering is iets dat regionaal tot stand moet komen. De acute zorg is een
keten, waarbij wijzigingen bij de ene schakel gevolgen hebben voor de andere schakels. De lijn
van het advies brengt ook gevolgen met zich mee voor schakels van de acute zorgketen die in
het advies minder aan bod komen. Dit vraagt om een regionale invulling vanuit een integrale
blik, daarbij geholpen door een nieuw normenkader voor beschikbaarheid en bereikbaarheid
van acute zorgvoorzieningen.
Acute zorg en overige zorg hebben een sterke samenhang. Veranderingen in de acute zorg
hebben ook een effect op de rest van het zorglandschap. Wat deze veranderingen betekenen
voor het totale zorglandschap vraagt nadere uitwerking, zoals gezegd op regionaal niveau
binnen een nieuw landelijk kader over normen en bekostiging. In dit advies kunnen we deze
veranderingen dus niet op voorhand duiden, maar de uitwerking zal vanzelfsprekend deel
uitmaken van het vervolgtraject.

Coronacrisis
Dit advies richt zich niet op de huidige coronacrisis, maar op de toekomst van de acute zorg en de
beweging naar passende acute zorg. De coronapandemie trekt een zware wissel op de toegankelijkheid
van zorg. Met vereende krachten proberen zorgprofessionals, zorgaanbieders en zorgverzekeraars al
twee jaar de zorg draaiende te houden. Door scherpe en lastige keuzes te maken, is het tot nu toe
steeds gelukt om de toegang tot de (semi-)acute zorg overeind te houden, ten koste van minder urgente
planbare zorg. Toch is de afgelopen jaren duidelijk geworden dat de keten van de acute zorg onder druk
staat. De huidige coronacrisis heeft duidelijk gemaakt dat veranderingen in het (acute) zorglandschap
noodzakelijk zijn om deze robuuster te maken.

Hoofdlijn van het advies
Er zijn inmiddels veel analyses en adviezen geschreven over de acute zorg, waaronder onze eigen
monitors. Daarop voortbouwend en mede gevoed door een brede ronde van gesprekken adviseren wij
om de regulering van de acute zorg op korte termijn op bepaalde onderdelen aan te passen; waaronder
een landelijk normenkader voor de beschikbaarheid en spreiding van acute zorgvoorzieningen, verdere
stappen om de coördinatie van de in-, door- en uitstroom te verbeteren en daaropvolgend de
bekostiging van de seh aan te passen. Dit advies gaat in op de volgende punten:
1. Ontwikkelingen in de zorgvraag;
2. Organisatie en beschikbaarheid van acute zorg;
3. Verbetering van de coördinatie van in, door- en uitstroom van acute zorg;
4. Bekostiging van acute zorg op basis van beschikbaarheid;
5. Verandering stimuleren.

Ad 1. Zorgvraag
De NZa heeft samen met het RIVM de verwachte ontwikkeling in de omvang van de zorgvraag tot en
met 2030 in kaart gebracht. Op basis daarvan verwachten we een toename van het gebruik van acute
zorg vanwege de demografische ontwikkelingen. Het aantal en het aandeel 65-plussers in de bevolking
neemt over de periode tot en met 2030 toe. Zij hebben vaak een meervoudige zorgvraag. Daardoor
verandert naast de omvang ook de aard van de zorgvraag. Naast de ontwikkeling in acute zorgvraag
door demografische ontwikkelingen weten we ook dat door beleidsinterventies het aantal en type
patiënten in de acute zorg kan veranderen. De instroom van patiënten kan bijvoorbeeld veranderen door
inzet op zorg dichtbij huis, preventie en samenwerking met de wijkverpleging.

5

Ad 2. Organisatie en beschikbaarheid van acute zorg
Passende zorg vraagt om een doelmatige inzet van mensen en middelen. We zien op regionaal niveau
dat schaarse middelen (geld en personeel) doelmatiger kunnen worden ingezet als er gekeken wordt
naar de beschikbare seh-capaciteit en het gebruik daarvan. De instroom varieert namelijk erg: het is op
bepaalde momenten heel druk en op andere momenten heel rustig. Ongeacht de daadwerkelijke
instroom van patiënten moet er een volwaardig team van zorgprofessionals en apparatuur beschikbaar
zijn. Een bijkomend probleem rond de benodigde beschikbaarheid van personeel is het huidige tekort
aan zorgprofessionals. Dit geldt niet alleen voor perifere gebieden, maar ook voor de grote stad. Wij
zien kansen voor een meer doelmatige en passendere organisatie van de acute zorg in de
ziekenhuizen. Dit vereist heroverweging van het aantal seh’s, afhankelijk van de regio. Manieren om
deze organisatie te veranderen zijn bijvoorbeeld het definitief sluiten van een seh of het sluiten van een
seh in de nacht.
De huidige organisatie van de acute zorg is gegroeid op basis van historische spreiding van
voorzieningen en is niet gericht op doelmatigheid. De huidige 45-minutennorm voor de seh biedt
daarvoor ook geen houvast en is niet geënt op de gewenste toegankelijkheid en kwaliteit van de acute
zorg(keten). De huidige bereikbaarheidsnorm van 45 minuten zou moeten worden herzien. Het is aan
het ministerie van VWS om te komen tot een nieuw landelijk kader voor de spreiding van de acute zorg
op basis van medisch-wetenschappelijke onderbouwing. Aan de hand van dit nieuwe normenkader is
het aan regio’s om een passende regionale acute zorgketen in te richten. Het is van belang om
aandacht te hebben voor mogelijke cascade-effecten bij het realiseren van een passendere organisatie
van zorg. Het anders organiseren heeft ontegenzeggelijk (financiële) gevolgen voor individuele
zorgaanbieders. Het is belangrijk om hierover het gesprek te voeren en maatwerkafspraken te maken,
bijvoorbeeld door afspraken te maken over de verdeling van zorg na de acute zorgfase. Het is van
belang om in de regio een balans te vinden tussen de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van
de zorg.

Ad 3. Coördinatie van in-, door- en uitstroom
Door onvoldoende zicht op beschikbare capaciteit in de zorg stokt de patiëntstroom regelmatig en
ontvangt een patiënt niet de juiste zorg op de juiste plek. De coördinatie van de in-, door- en uitstroom
van de acute zorgketen kan beter. Integrale triage en medische gegevensuitwisselingen dragen hieraan
bij. Om de zorgcoördinatie te verbeteren zou inzicht moeten bestaan in de beschikbare capaciteit en
wachttijd. Dat geldt zowel voor in-, door- als uitstroom in de keten van acute zorg. Zorgaanbieders
zouden middels aanpassing van regelgeving verplicht moeten worden om ook deze informatie uit te
wisselen. In navolging van dit advies gaat de NZa de mogelijkheid van een verplichting (en opnemen in
de regelgeving) verder verkennen. We zien ook verschillende regionale initiatieven die helpen in de
coördinatie. Het gaat dan om samenwerkingen tussen huisartsenposten (hap) en seh, en de
wijkverpleegkundige en de hap. De zorgverzekeraar speelt ook een belangrijke rol in het verbeteren van
de coördinatie van de in-, door- en uitstroom van de acute zorg. Als blijkt dat de inzet van een regionaal
initiatief bijdraagt aan een vermindering van de druk op de acute zorg, vraagt dit om proactief en
congruent gedrag van verzekeraars.

Ad 4. Bekostiging op basis van beschikbaarheid
In de acute zorgketen zien we dat veel schakels uit de keten reeds bekostigd worden op basis van
beschikbaarheid, in verschillende vormen. Binnen de acute zorgketen vormt de seh een uitzondering: er
is geen sprake van beschikbaarheidsbekostiging, maar van prestatiebekostiging binnen de medischspecialistische zorg1. Het bekostigen van beschikbaarheid kan meer financiële zekerheid bieden aan
1

Uitzondering hierop is de huidige beschikbaarheidbijdrage seh voor ziekenhuizen die gevoelig zijn voor de 45-minutennorm volgens de

bereikbaarheidsanalyse van het RIVM.

6

zorgaanbieders en stimuleert aanbieders om patiënten op de juiste plek te behandelen. Het prikkelt
echter niet tot grote veranderingen in de organisatie van de zorg, zoals het sluiten van een seh als dit
leidt tot een doelmatiger zorgaanbod in de regio. Belangrijke randvoorwaarde voor de invoering van een
bekostiging op basis van beschikbaarheid voor de seh is besluitvorming over het eerder genoemde
normenkader over beschikbaarheid van de seh. Er moeten criteria zijn om te bepalen welke
zorgaanbieder/locatie wel en welke niet voor een beschikbaarheidsvergoeding in aanmerking komt.
Wij achten de invoering van een bekostiging van beschikbaarheid voor de seh passend, mits aan de
hierboven genoemde randvoorwaarden wordt voldaan. Er zijn positieve effecten te verwachten van deze
vorm van bekostiging, maar ook risico’s op het in stand houden van de huidige ondoelmatigheid binnen
de acute zorg. Als het langer duurt om in alle regio’s afspraken te maken over een meer doelmatige
keten, is een beschikbaarheidsvergoeding voor de seh in een experiment in één of meerdere regio’s
een mogelijkheid, onder begeleiding van de NZa.

Ad 5. Verandering stimuleren
Om de acute zorg toekomstbestendig te maken en de beweging naar passende zorg te maken is
verandering noodzakelijk. Veranderingen in de acute zorg komen echter lastig tot stand en liggen vaak
erg gevoelig. Dit komt onder andere door een sterk historisch sentiment, en het feit dat de acute zorg is
verdeeld in heel veel tegengestelde deelbelangen waarbij duidelijke regie ontbreekt.
In het advies hebben we een aantal instrumenten benoemd om de verandering naar passende acute
zorg te stimuleren, zoals het vergoeden van aanpassingskosten (bij aanpassing van capaciteit van de
seh) en het opstellen van een helder en onderbouwd normenkader voor de beschikbaarheid van acute
zorgvoorzieningen. Tabel 1 geeft een overzicht van deze instrumenten voor veranderingen, aanvullend
op de ruimte die veldpartijen hebben om onderling afspraken te maken. Ook beschrijft de tabel wat
daarvoor nodig is en wie er aan zet is.

Tabel 1: Verandering naar passende acute zorg
Verandering

Instrument

Wie is aan zet?

Passend regionaal aanbod
van acute zorgvoorzieningen

Publiek normenkader voor spreiding en
bereikbaarheid van het acute zorgaanbod

Het ministerie van VWS

Passend regionaal aanbod
van acute zorgvoorzieningen

Aanpassingskosten vergoeden via regeling
(mogelijkheid beschreven in Wtzi)

Het ministerie van VWS

Betere coördinatie van in-,
door- en uitstroom in de
acute zorgketen

Verplichte informatie-uitwisseling van
capaciteitsgegevens tussen zorgaanbieders

NZa (verplichting verkennen),
LNAZ/ROAZ (uitvoering)

Betere coördinatie van in-,
door- en uitstroom in de
acute zorgketen

Afhankelijk van uitkomsten pilots
zorgcoördinatie: afbakening
coördinatiefunctie, mogelijk separate
bekostiging

NZa samen met veldpartijen

Naast deze specifieke instrumenten concluderen we ook dat meer doorzettingsmacht in de acute zorg
wenselijk is, met name op regionaal niveau; om noodzakelijke veranderingen in de acute zorg tot stand
te brengen, ook als deze pijnlijke gevolgen hebben of partijen er samen niet uitkomen.

7

1

Aanleiding en doel
van het advies

8

1.1 Aanleiding
De toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg staan onder druk. De vraag naar zorg neemt toe in
omvang, maar ook in complexiteit, doordat het aantal chronische zieken en ouderen toeneemt. Ook
door het tekort aan zorgprofessionals ontstaat meer druk op de toegankelijkheid van de zorg. Het is van
belang dat er verandering optreedt in de organisatie van de zorg, zodat deze ook in de toekomst
kwalitatief goed, voldoende toegankelijk en betaalbaar blijft. In november 2020 heeft de NZa samen met
het Zorginstituut Nederland een advies gepubliceerd over passende zorg: Samenwerken aan passende
zorg: de toekomst is nú. Eén van de onderdelen van dit advies is de acute zorg en de bijbehorende
bekostiging. In het advies over passende zorg hebben wij aangegeven dat een vervolgadvies nodig is
om meer zicht te krijgen op een passende organisatie en bekostiging voor de acute zorg.
Ook de acute zorgketen zal een transitie moeten maken naar een doelmatige organisatie die aansluit bij
de toekomstige acute zorgvraag. Bij veranderingen in het acute zorglandschap zien we dat burgers een
seh in de directe nabijheid wensen. Tegelijkertijd willen patiënten vooral naar het juiste ziekenhuis om
de beste zorg te ontvangen. Dit gevoel is begrijpelijk en het speelt een grote rol in discussies over
veranderingen in het zorglandschap. De werkelijkheid laat echter ook zien dat een andere organisatie
van acute zorg noodzakelijk is om de knelpunten nu en in de toekomst het hoofd te bieden.
Er zijn inmiddels veel analyses en adviezen geschreven over de acute zorg. Veel van wat in dit advies
aan de orde komt zal dan ook herkenbaar zijn. Daarnaast hebben we een ronde van gesprekken
gevoerd met vertegenwoordigers uit de acute zorg. Deze hebben bijgedragen aan een aantal thema’s
die wij in dit advies centraal stellen, die ons inziens randvoorwaardelijk zijn om binnen afzienbare tijd
meer passende acute zorg te bewerkstelligen.

Coronacrisis
Dit advies richt zich niet op de huidige coronacrisis, maar op de toekomst van de acute zorg en de
beweging naar passende acute zorg. De coronapandemie trekt een zware wissel op de toegankelijkheid
van zorg. Met vereende krachten proberen zorgprofessionals, zorgaanbieders en zorgverzekeraars al
twee jaar de zorg draaiende te houden. Door scherpe en lastige keuzes te maken, is het tot nu toe
steeds gelukt de toegang tot de (semi-)acute zorg overeind te houden, ten koste van minder urgente
planbare zorg. Toch is de afgelopen jaren duidelijk geworden dat de keten van de acute zorg
uitdagingen kent. De huidige coronacrisis heeft duidelijk gemaakt dat veranderingen in het (acute)
zorglandschap noodzakelijk zijn om deze robuuster te maken.

1.2 Doel en aanpak advies
Het doel van dit advies is om richting te geven aan de beweging van de huidige organisatie van de
acute zorg naar een meer passende acute zorgketen. Hiervoor is op basis van een brede verkenning
gekozen om een aantal thema’s centraal te stellen die ons inziens randvoorwaardelijk zijn om binnen
afzienbare tijd meer passende acute zorg te bewerkstelligen. Daarmee is dit advies geen integrale visie
op de hele acute zorgketen, sommige thema’s of onderdelen van acute zorg komen minder aan bod.

Passende zorg
De beweging naar passende zorg is een zorgbrede beweging, over de grenzen van acute zorg,
electieve zorg en chronische zorg heen. Wij concentreren ons in dit advies op de acute zorg aan de
hand van een aantal thema’s. Het advies over de acute zorg maakt, als onderdeel van de beweging
naar passende zorg voor het totale zorglandschap, deel uit van een integrale blik die nog nader wordt

9

uitgewerkt. Ook daarin krijgen thema’s als de aard van de zorgvraag, de spreiding van
zorgvoorzieningen, een passende bekostiging en de manier waarop veranderingen tot stand kunnen
komen een centrale plek.

Leeswijzer advies
Om het advies goed te plaatsen in de brede context van de beweging naar passende zorg is het
belangrijk om hierbij een aantal punten te benoemen:
 Passende zorg zet de patiënt centraal. Dit advies focust op kansen voor een passende
organisatie en bekostiging van de acute zorgketen. Het vertrekpunt hierbij is de burger, vanuit
de centrale vraag welk passend aanbod van acute zorgvoorzieningen nodig is om de acute
zorgvraag van de burger te beantwoorden en passende zorg te leveren. Uitgangspunt is dat de
bereikbaarheid van acute zorg voor de patiënt, zoals gedefinieerd in de nieuwe normen,
vooropstaat, met tegelijkertijd oog voor de betaalbaarheid. Dat betekent bijvoorbeeld dat
regionaal aan de orde moet komen of alle beschikbare seh-capaciteit in stand moet blijven als
de bereikbaarheid ook op een andere manier gegarandeerd kan worden. Concentratie van sehzorg is geen doel op zich maar onderdeel van een herordening van de acute zorg op regionaal
niveau.
 Dit advies is een advies op hoofdlijnen over passende zorg voor de acute zorg. Dit betekent dat
een aantal stappen uit het advies nog nadere uitwerking vraagt. Graag gaan wij op basis van
het advies met alle betrokken partijen aan de slag om hier vervolg aan te geven. Als dat
betekent dat de NZa kan helpen bij het ondersteunen van (regionale) besluitvorming op basis
van meer precieze data, zien wij daartoe mogelijkheden.
 Dit advies richt zich op een aantal centrale thema’s voor passende acute zorg. We beklemtonen
enkele thema’s die aan de orde moeten komen bij de aanpassing van de acute zorg. De
daadwerkelijke verandering is iets dat regionaal tot stand moet komen. De acute zorg is een
keten, waarbij wijzigingen bij de ene schakel gevolgen hebben voor de andere schakels. De lijn
van het advies brengt ook gevolgen met zich mee voor schakels van de acute zorgketen die in
het advies minder aan bod komen. Dit vraagt om een regionale invulling vanuit een integrale
blik, daarbij geholpen door een nieuw normenkader voor beschikbaarheid en bereikbaarheid
van acute zorgvoorzieningen.
 Acute zorg en overige zorg hebben een sterke samenhang. Veranderingen in de acute zorg
hebben ook een effect op de rest van het zorglandschap. Wat deze veranderingen betekenen
voor het totale zorglandschap vraagt nadere uitwerking, zoals gezegd op regionaal niveau
binnen een nieuw landelijk kader over normen en bekostiging. In dit advies kunnen we deze
veranderingen dus niet op voorhand duiden, maar de uitwerking zal vanzelfsprekend deel
uitmaken van het vervolgtraject.

Aanpak
Voor dit advies baseren wij ons onder andere op de data-analyses die wij maken voor onze monitors
acute zorg en de input van de externe klankbordgroep van de monitor hierop. We baseren ons ook op
de analyses die gemaakt zijn door het RIVM ten behoeve van de monitor acute zorg. In de eerste helft
van 2021 heeft de NZa voor het opstellen van dit advies gesprekken gevoerd met verschillende
relevante partijen voor de acute zorg. De inhoud van deze gesprekken heeft bijgedragen aan de lijn die
de NZa in dit advies beschrijft.

Afbakening
In dit advies richten we ons op de patiëntenstromen in de acute zorg, de afstemming van de zorgvraag
en het zorgaanbod en de mogelijkheden voor passende bekostiging. Hierbij gaan we ook in op kansen
die de NZa ziet voor de organisatie en beschikbaarheid van de acute zorg. Voor het bieden van
passende acute zorg aan de groeiende groep ouderen is samenwerking tussen de hele zorgketen van

10

belang. Hierbij speelt ook de vvt-sector2 een belangrijke rol, deze sector komt in het advies minder aan
bod. We gaan in dit advies niet expliciet in op de acute verloskunde, de farmaceutische spoedzorg en
de acute psychiatrie. Over de acute psychiatrie brengt de NZa in de eerste helft van 2022 een evaluatie
uit van de huidige beschikbaarheidsbekostiging, die per 2020 is ingevoerd.

1.3 Passende acute zorg
In ons advies Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú definiëren wij 4 principes van
passende zorg. In dit advies kijken wij vanuit deze principes wat dit betekent voor de acute zorgketen. In
de andere hoofdstukken van het advies gaan we verder in op de vraagstukken en oplossingsrichtingen
voor de acute zorg. Wij baseren ons hierbij op meerdere analyses en adviezen.3 Bovendien monitoren
wij sinds 2017 de acute zorgketen, waarbij we benoemen welke uitdagingen we voor de acute zorg zien.
Deze uitdagingen hebben wij ook al eerder benoemd in onze visie op de acute zorg van oktober 2020.
Voor de acute zorg geldt sinds 2020 het Kwaliteitskader Spoedzorgketen. Het uitgangspunt van dit
kader sluit aan bij het streven naar passende zorg. Het uitgangspunt is dat de organisatie van de
spoedzorg moet volgen uit wat nodig is om de patiënt goede zorg te bieden: het patiëntperspectief staat
voorop. Patiënten met een acute zorgvraag moeten zo snel mogelijk op de juiste plek in de
spoedzorgketen terechtkunnen en op elk moment: als het kan dicht bij huis, en als dat vanwege de
kwaliteit van zorg nodig is verder weg. Om dit te realiseren beschrijft het kwaliteitskader een aantal
minimale vereisten voor de verschillende onderdelen van de (regionale) organisatie van spoedzorg.

Waardegedreven
Passende zorg is waardegedreven zorg. Dit gaat om relevante gezondheidswinst en functioneren voor
patiënten tegen een redelijke prijs. Het gaat ook over effectieve zorg die zich richt op doelmatige inzet
van middelen, mensen en materialen in een situatie van schaarste. Belangrijk voor de uitkomst of
meerwaarde voor de patiënt is in de acute zorg dat patiënten met een acute zorgvraag zo snel mogelijk
op de juiste plek in de spoedzorgketen terecht kunnen, op elk moment van de dag. In de praktijk zien wij
knelpunten in de organisatie van acute zorg:
 Er zijn momenten dat de druk enorm hoog is, en andere momenten dat het binnen het
ziekenhuis of op de huisartsenpost erg rustig is. De aansluiting tussen de zorgvraag en het
zorgaanbod is op landelijk niveau onvoldoende (aantal geopende seh’s ten opzichte van de
instroom van het aantal patiënten).
 Er zijn ziekenhuizen die met name in de nacht een bijzonder laag aantal patiënten zien op de
seh, maar waar wel een minimale seh-bezetting en volledige achterwacht van medische staf en
ondersteunende diensten paraat moet staan. Dit is niet doelmatig en vormt tevens een risico
voor de kwaliteit (bekwaamheid personeel) omdat bepaalde zorgvragen zich onvoldoende
presenteren op deze seh’s.
 Er is een tekort aan zorgprofessionals, ook voor de acute zorg. Dit vormt nu al een knelpunt en
wordt naar de toekomst toe alleen maar groter. Het behouden en aantrekken van voldoende
geschoold personeel is moeilijk voor zorgaanbieders, in het bijzonder voor de avond-, nacht-, en
weekenduren (ANW).
 De spreiding in het aanbod van acute zorg is vooral historisch bepaald. Om te bepalen wat een
optimale, en daarmee waardegedreven organisatie van zorg is, bieden de huidige wettelijke
normen voor de acute ziekenhuiszorg onvoldoende houvast. De huidige 45-minutennorm is een

2

Vvt staat voor Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg.

3

Zie RVS, Zorginstituut Nederland, Gezondheidsraad en de houtskoolschets acute zorg van het ministerie van VWS.

11

(te) generieke norm, die voor de spreiding van seh’s geen onderscheid maakt in type zorgvraag
of ingangsklacht van patiënten.

Acute zorg moet op de juiste plek
Passende zorg is de juiste zorg op de juiste plek. Dit geldt ook voor de schakels uit de acute zorgketen,
zoals de seh of de huisartsenpost (hap). We zien knelpunten in de coördinatie van doorstroom naar
passende (vervolg)zorg. Uit onderzoeken van de NZa4 blijkt dat de coördinatie van de in-, door- en
uitstroom van patiënten in de acute zorg beter kan. De acute zorgketen loopt vast omdat er
onvoldoende regie is op de coördinatie van deze patiëntstromen, onvoldoende informatie-uitwisseling is
over individuele patiënten en beperkt zicht op de beschikbare plekken voor passende vervolgzorg. Dit
bemoeilijkt een efficiënte doorstroom van acute zorgpatiënten naar vervolgzorg (in het ziekenhuis en
daarbuiten). Het gebrek aan inzicht in capaciteit en beschikbaarheid maakt het moeilijk om tijdig
aanpassingen aan te brengen die aansluiten bij de ontwikkelingen. In hoofdstuk 4 gaan we verder in op
deze uitdagingen.

Acute zorg moet samen met en rondom de patiënt
Het beeld is dat de patiënt niet altijd op de beste plek terecht komt en wordt geholpen. Bijvoorbeeld
omdat de patiënt ook op een later moment door de eigen huisarts gezien kan worden of op eigen
initiatief de seh bezoekt, zonder vooraf de hap te consulteren.5 Dit leidt ertoe dat de toch al forse
werkdruk op hap en seh nog verder wordt verhoogd. Daarnaast ontstaat een deel van de acute
zorgvragen omdat er niet tijdig geanticipeerd is, zoals bijvoorbeeld bij ouderen met griep en
luchtwegklachten. Vroegsignalering van de ontregeling van de patiënt of inzet van preventie kunnen
bijdragen aan het voorkomen van een acute zorgvraag.

Acute zorg draait ook om gezondheid in plaats van ziekte
Passende zorg is ook positieve gezondheid en preventie. Het is belangrijk dat de zorg zich meer gaat
richten op de bevordering van gezondheid, het voorkomen van ziekte en het voorkomen van
complicaties of verergering van ziekte. Hierdoor voorkom je ook een mogelijke toekomstige zorgvraag.
Hoewel consensus bestaat dat de inzet van meer – bewezen - preventie er toe leidt dat mensen een
minder zware zorgvraag ontwikkelen, gebeurt dit nog te weinig. Meer inzetten van preventieve zorg
vindt vaak buiten de acute zorg plaats, maar kan bijdragen aan het voorkomen van instroom in de acute
zorg. Kansen hiervoor liggen bijvoorbeeld in valpreventie en telemonitoring.

Acute ouderenzorg
Illustratief voor de noodzaak om meer passende acute zorg te realiseren zijn de uitkomsten van
onderzoek naar de acute ouderenzorg. De verwachting is dat het aantal ouderen (65+) dat de seh
bezoekt en wordt opgenomen met 40% stijgt tussen 2018 en 2030. Maar tegelijk zien we dat een
aanzienlijk deel binnen één maand weer op de seh is (20%), dat 1/3 een toegenomen zorgvraag
heeft en dat ook 1/3 overlijdt kort na acute zorg, meestal binnen een maand. Deze uitkomsten zijn
mede het gevolg van het niet tijdig opmerken van een verslechtering van de gezondheidssituatie
voorafgaand aan opname, het niet herkennen van de complexiteit van de zorgvraag, en de
aanname dat herstel na acute zorg als vanzelf gaat.6 De vervolgzorg speelt een belangrijke rol in
het ontlasten van de acute zorgketen.

4

5
6

Monitors acute zorg en het onderzoek naar de toegankelijkheid van de acute zorgketen en de zorgplicht van zorgverzekeraars daarin.
De NZa gaat onderzoek doen hoe patiënten kunnen worden geholpen om in te stromen in de juiste schakel van de acute zorgketen.
Bianca Buurman, Van symptoombestrijding naar duurzame acute ouderenzorg, Oratie, 2018.

12

1.4 Leeswijzer advies
De rest van dit advies bestaat uit 5 hoofdstukken. Hoofdstuk 2 beschrijft de verwachte ontwikkelingen
van de zorgvraag in de acute zorg. In hoofdstuk 3 beschrijven we wat dit betekent voor een passende
organisatie van het acute zorgaanbod en welke kansen we zien voor doelmatigere organisatie van
seh’s. De kansen voor betere coördinatie van de in-, door- en uitstroom van de acute zorgketen komen
aan bod in hoofdstuk 4. Hoofdstuk 5 beschrijft de mogelijkheden, randvoorwaarden en aandachtspunten
van een beschikbaarheidsbekostiging voor acute zorg. Tot slot beschrijft hoofdstuk 6 hoe we de
geschetste veranderingen naar meer passende acute zorg kunnen stimuleren.

13

2

Ontwikkelingen
zorgvraag

14

2.1 Inleiding
Om een advies uit te kunnen brengen over passende acute zorg is het van belang om eerst te kijken
naar de verwachte ontwikkelingen in de vraag naar acute zorg. In onderstaand hoofdstuk gaan we in op
de ontwikkelingen in de omvang van de zorgvraag, onder andere op basis van de toekomstverkenning
die wij samen met het RIVM hebben opgesteld. Vervolgens staan de belangrijkste inhoudelijke
veranderingen in de zorgvraag centraal.

2.2 Patiëntenstromen in de acute zorg
Om maat en getal te geven aan de zorgvraag binnen de acute zorgketen kijkt de NZa voor haar
monitors acute zorg naar de patiëntenstromen in de acute zorg. Onderstaande figuur uit de monitor
acute zorg 2020 geeft het overzicht van deze patiëntenstromen weer, voor de periode 2018-2019.

Figuur 1: Patiëntenstromen in de acute zorg (periode 2018-2019)

Bron: Monitor acute zorg 2020

2.3 Omvang van de zorgvraag
De NZa heeft samen met het RIVM de verwachte ontwikkeling in de omvang van de zorgvraag tot en
met 2030 in kaart gebracht. We verwachten een toename van het gebruik van acute zorg vanwege de
demografische ontwikkelingen. Het aantal en het aandeel 65-plussers in de bevolking neemt over de
periode tot en met 2030 toe. Analyses uit de monitor acute zorg 2020 laten zien dat over de jaren 2015-

15

2019 het aantal patiënten bij de huisartsen en bij de ambulancezorg is toegenomen (vooral A2inzetten7). Het aantal seh-bezoeken daalt, maar die daling vlakt wel af.

Tabel 2: Procentuele groei per zorggebruik per zorgvorm over de periode 2019-2030
% groei op basis van
demografische
ontwikkelingen

% groei op basis van
demografische
ontwikkelingen en
autonome groei8

% groei per regio

Huisartsenpost

+ 0,8%

+ 1,2%

-0,6% – +2,2%

Ambulancezorg

+ 1,4%

+ 4,1%

+2,8% – +4,8%

Seh

+1,1%

-2,6%

-4,1% – -1,6%

Bron: Monitor acute zorg 2020 (NZa en RIVM)

De groei van de zorgvraag verschilt per zorgaanbieder en per regio en is voor de ambulancezorg het
grootst, gevolgd door zorg verleend op de huisartsenpost. We zien een daling van het gebruik van de
seh. Daarbij past wel het voorbehoud dat deze meting gebaseerd is op een dataset over de jaren 20162019 die mogelijk te beperkt is voor extrapolatie naar de komende jaren. Begin 2022 brengt de NZa een
informatiekaart acute zorg uit met cijfers over o.a. het gebruik van de acute zorg in 2020.

2.4 Typering zorgvraag acute zorg
De instroom in de acute zorg wordt in toenemende mate getypeerd door oudere mensen met een
meervoudige, complexe zorgvraag, waarbij het vaak ook gaat om herhaalbezoeken. Het aantal 65plussers in de bevolking neemt toe en zij hebben een grotere kans om gebruik te maken van acute zorg
dan andere leeftijdsgroepen. Bij deze groep is er vaker sprake van meerdere zorgvragen en zij leggen
daardoor een groter beslag op de acute zorgketen. Dit beeld is ook bevestigd in onze quickscan acute
zorg kwetsbare ouderen. Gezien de vergrijzing verwachten wij dat deze trend blijft doorzetten. Hierdoor
zullen zich in de toekomst naar verwachting meer knelpunten voordoen in de acute zorgketen. In
gesprekken die wij hebben gevoerd met zorgverzekeraars en brancheorganisaties van zorgaanbieders
geven zij aan dat een groot deel van de kwetsbare ouderen die terechtkomen op de seh, niet in het
ziekenhuis behandeld hoeven te worden.
De LTR factsheet Acute ziekenhuisopnames voor oudere patiënten van het LNAZ laat echter ook zien
dat 65-plussers in 2016 bijna de helft vormden van alle patiënten die waren opgenomen na een acuut
ongeval. De belangrijkste oorzaak zijn letsels die ontstaan in en rond het huis, zoals valincidenten. Deze
patiënten werden ook langer opgenomen in het ziekenhuis dan de gemiddelde patiënt. Gemiddeld komt
ongeveer een kwart van de patiënten op de seh in Nederland meer dan één keer per jaar op de seh. Dit
noemen we terugkerende patiënten. Terugkerende patiënten hebben vaker nieuwvormingen of zijn
zwanger (geweest). Twee derde van de bezoeken door patiënten met nieuwvormingen zijn
terugkerende patiënten die meer dan twee keer per jaar naar de seh komen. Voor patiënten met letsel

7

Voor een toelichting over de categorie-indeling van ambulanceritten, zie Uniform Begrippenkader Ambulancezorg

8

De autonome groei wordt beïnvloed door allerlei factoren, zoals sociaaleconomische en maatschappelijke factoren, beleid, invloed van

(medische) technologie en organisatorische factoren.

16

geldt dit voor een kwart van de seh-bezoeken. In de leeftijdsgroep 65 jaar en ouder is ongeveer de helft
van alle seh-bezoeken door terugkerende patiënten.
Uit de monitor palliatieve zorg van de NZa blijkt dat het gebruik van acute zorgvoorzieningen oploopt
naarmate het overlijden dichterbij komt. In de week voorafgaand aan het overlijden, ontvangt 20% van
de patiënten die palliatieve zorg ontvangen ook ambulancezorg. 12% heeft te maken met een sehbezoek gevolgd door een klinische opname. Van de kinderen tot 18 jaar met een vraag naar palliatieve
zorg ligt dit percentage op ruim 36%.

2.5 Veranderende zorgvraag
Naast de ontwikkeling in acute zorgvraag door demografische ontwikkelingen weten we dat ook door
beleidsinterventies het aantal en type patiënten in de acute zorg kan veranderen. De instroom van
patiënten kan bijvoorbeeld veranderen door inzet op zorg dichtbij huis, preventie en samenwerking met
de wijkverpleging.

Veranderingen patiëntenstroom acute zorg
Patiënten stromen niet altijd in op de juiste plek in de acute zorgketen of kunnen niet tijdig uitstromen.
Zorgaanbieders hebben vaak beperkt zicht op de beschikbaarheid van het zorgaanbod, zowel op
regionaal als landelijk niveau. Het vinden van een vervolgplek voor een patiënt is niet altijd makkelijk en
dit verhoogt de druk op de acute zorg. Hierdoor liggen patiënten mogelijk langer op de seh of een
andere ziekenhuisafdeling. Dit zorgt ervoor dat de doorstroom van patiënten in de (acute) zorgketen niet
optimaal is. Een betere beschikbaarheid van niet-acute zorg kan ook bijdragen aan een vermindering
van de druk op de acute zorg. Deze punten worden verder toegelicht in hoofdstuk 4.
Daarnaast hebben zorgvragers toenemende verwachtingen van de zorg: iemand met klachten wil direct
geholpen worden, ook al is daar soms geen medische noodzaak voor. Het is van belang dat als daar
geen medische noodzaak voor is, zorgvragers niet instromen in de acute zorgketen. Om meer zicht te
krijgen op dit vraagstuk is de NZa een onderzoek gestart naar hoe we de zorgvrager kunnen helpen
passende keuzes te maken. Op basis van dit onderzoek kan vervolgens bepaald worden hoe we
patiënten op het juiste moment en in de juiste schakel van de zorgketen kunnen laten instromen.

Voorkomen zorgvraag door preventie
Door inzet van preventie kan een toekomstige zorgvraag voorkomen worden. Het inzetten van
preventieve zorg vindt vaak buiten de acute zorg plaats, maar kan bijdragen aan het voorkomen van
instroom in de acute zorg. Dit kan op diverse manieren. Eén voorbeeld is de inzet op valpreventie bij
oudere mensen met een valrisico. Door vooraf in te zetten op het voorkomen van het vallen van mensen
met een valrisico, kan er een toestroom van deze patiënten met bijvoorbeeld hoofdtrauma of fracturen in
de acute zorgketen worden voorkomen. Een tweede voorbeeld is telemonitoring voor chronische
patiënten waardoor preventief bijgestuurd kan worden. Hierbij kan je denken aan hartrevalidatie
patiënten die zelf hun bloeddrukwaarden meten en doorgeven via een portaal.
Er zijn op dit moment al verschillende preventieve interventies die bijdragen aan het verminderen van de
instroom in de acute zorg. Dit vraagt een investering in de reguliere zorg, om de capaciteit te hebben
voor telemonitoring en beschikbaarheid voor eventuele interventies. Wij zijn van mening dat in de
implementatie en opschaling van preventieve interventies (zoals valpreventie) nog flinke stappen
kunnen worden gezet. Dit vraagt om regionale samenwerking en organisatie, en investeringen van
zowel zorgverzekeraars als gemeenten.

17

Digitale zorg
De inzet van digitale zorg kan voorkomen dat patiënten onnodig instromen in de acute zorgketen.
Voorbeelden hiervan zijn digitale triage voorafgaand aan een eventueel bezoek aan de
huisarts/huisartsenpost (moetiknaardedokter.nl) of in de ambulance. Een andere mogelijkheid voor het
inzetten van digitale hulpmiddelen is dat zorgvragers door middel van een app of website zelf een eerste
triage doen, denk hierbij aan thuisarts.nl. Er zijn veel verschillende voorbeelden waarbij digitale zorg
wordt ingezet in de acute zorgketen, waardoor de instroom van acute zorg verandert. In de opschaling
van digitale zorg kunnen echter nog stappen gezet worden. Dit vraagt om een gelijkgericht beleid van
zorgverzekeraars. Dit betekent dat zorgverzekeraars ervoor zorgen dat digitale zorg voor alle
verzekerden beschikbaar is, wanneer de inzet daarvan effectief bijdraagt aan passende zorg.

18

3

Organisatie en
beschikbaarheid van
acute zorg

19

3.1 Inleiding
Passende zorg vraagt om doelmatige inzet van mensen, middelen en materialen. Voor de acute zorg
zien we kansen om de doelmatigheid te verbeteren, omdat het hier op bepaalde momenten heel druk is
en op andere momenten erg rustig kan zijn. In dit hoofdstuk lichten we toe welke kansen wij zien voor
verbeteringen in de doelmatigheid van de acute zorg.

3.2 Probleemanalyse
Binnen de acute zorg zien we dat het op bepaalde momenten heel druk is en op andere momenten heel
rustig. Er zijn problemen met de afstemming tussen de vraag naar acute zorg en het beschikbare
aanbod. Op rustige seh’s dient een volwaardig team van professionals en apparatuur beschikbaar te
zijn, zelfs als er ’s nachts geen of erg weinig patiënten komen. Het op peil houden van voorzieningen op
en rond de seh zorgen in toenemende mate voor knelpunten. Tegelijkertijd zien wij dat er ’s nachts
meerdere seh’s zijn geopend in een regio of stad. Dit zet de doelmatigheid onder druk. In deze
paragraaf lichten we deze verschillende knelpunten verder toe.

3.2.1 Het ene moment druk, het andere moment rustig
De druk op de acute zorg varieert sterk tussen momenten van de dag en tussen zorgaanbieders. Op
basis van analyses voor de monitor acute zorg weten we dat er bepaalde tijdstippen zijn dat het heel
druk is in de acute zorg. Dit leidt onder andere tot seh-stops. Als een seh een stop afgeeft, coördineert
de meldkamer ambulancezorg dat ambulances indien mogelijk naar een andere seh rijden. De afspraak
is dat wanneer er sprake is van echte spoed een ambulance altijd bij de seh terecht kan, ook als daar
een seh-stop van kracht is.
Voor de monitor acute zorg 2020 hebben wij gekeken naar de tijdstippen waarop een seh-stop wordt
afgegeven, op basis van de data van de vier ROAZ9-regio’s die gebruik maken van het acute
zorgportaal. Figuur 2 laat op basis van de data10 over periode 2016-2019 zien dat de seh het
doordeweeks in de loop van de dag steeds drukker krijgt, met een piek in de namiddag, bijvoorbeeld
doordat huisartsen na visites in de middag patiënten insturen. Vanaf 17.30 uur loopt het aantal stops op
de seh sterk terug. In het weekend loopt het aantal seh-stops op van 10.00 uur tot 14.00 uur en blijft de
rest van de dag vrij constant. Over het geheel gezien is het aantal seh-stops erg laag, met 0,08 stops
per ziekenhuis per week op het piekmoment (weekdag rond 17.00 uur).

9

Regionaal overleg acute zorg (ROAZ).

10

Data van 3 ROAZ-regio’s, sinds 2018 ontvangt de NZa de data over seh-stops ook van een vierde ROAZ-regio.

20

Figuur 2: Aantal seh-stops (cumulatief) per ziekenhuis en tijdstip, weekdagen en weekenddagen,
periode 2016-2019

Bron: NZa, uitvraag seh-stops van ROAZ-regio’s

Naast piekdrukte, bijvoorbeeld doordat huisartsen na visites in de middag patiënten insturen, weten we
ook dat het in de acute zorg op bepaalde momenten erg rustig is. Figuur 3 toont het beeld dat de
instroom van patiënten op de seh in de avond afneemt en met name in de nacht laag is. Het figuur toont
de gemiddelde instroom van patiënten op de seh op uurbasis, bij 10 ziekenhuizen die aangemerkt zijn
als een gevoelig ziekenhuis. De werkelijke pieken en dalen kunnen in de praktijk afwijken van de
gemiddelde instroom die het figuur weergeeft, omdat het op sommige momenten of dagen in de week
wat drukker of juist rustiger is. Ook kan het aantal patiënten dat daadwerkelijk op de seh aanwezig is
afwijken van de gemiddelde instroom, omdat de ene patiënt snel wordt geholpen, terwijl de ander lang
op de seh blijft.
De analyse van de instroom aan patiënten op de seh hebben wij niet voor alle ziekenhuizen kunnen
maken, omdat we niet over de data van de instroom aan patiënten per uur op de seh beschikken voor
alle ziekenhuizen. We verwachten wel een vergelijkbare golfbeweging in het aantal patiënten te zien bij
andere ziekenhuizen (overdag drukker, ’s nachts rustiger).

21

Figuur 3: Gemiddelde instroom van patiënten per uur op de seh, gebaseerd op 10 van de
gevoelige ziekenhuizen die de beschikbaarheidbijdrage seh ontvangen (jaar 2019)

Bron: NZa kostenonderzoek beschikbaarheidbijdrage spoedeisende hulp t.b.v. marktverstoringstoets 2021

Om het patroon van instroom op de seh (overdag druk en in de nacht rustiger) verder te onderbouwen,
hebben we de ambulanceritten van de 20 seh’s met laagste instroom aan patiënten via de ambulance
onderzocht, zie figuur 4 hieronder (data van jaar 2019). De patiënten die niet door een ambulance zijn
vervoerd (zoals bijvoorbeeld zelfverwijzers of doorverwijzingen vanuit de huisartsenpost, in totaal
ongeveer 70% van de patiënten), zijn niet opgenomen in deze analyse.
Figuur 4: Gemiddeld aantal ambulances per seh per dag, op de 20 seh’s met laagste instroom
van patiënten via de ambulance (op jaarbasis)

Bron: NZa (op basis van Vektis data en RIVM dataset ambulanceritten, jaar 2019)

Figuur 4 laat zien dat niet alleen de gevoelige ziekenhuizen, maar ook andere kleine seh’s kampen met
een lage instroom, met name in de nacht. Van de 20 seh’s die het minste aantal patiënten via
ambulance ontvangen zijn er 5 gevoelig voor de 45-minutennorm. De andere seh’s zijn niet gevoelig

22

voor deze norm, hetgeen betekent dat zij op basis van de 45-minutennorm hun seh (gedeeltelijk)
zouden mogen sluiten. De inwoners in het adherentiegebied (verzorgingsgebied van een ziekenhuis)
kunnen immers op dit moment binnen de huidige 45-minutennorm bij een andere seh terecht.
Tot slot laat onze data over het aantal ambulanceritten zien dat er bij 18 seh’s gemiddeld minder dan 2
ambulances aanrijden tussen 23.00 uur en 7.00 uur. Dat een aantal seh’s weinig patiënten ontvangt in
deze tijdsperiode is hoofdzakelijk toe te schrijven aan twee oorzaken. Ten eerste wordt er ’s nachts
uiteraard een veel lager beroep op de acute zorg gedaan dan overdag. Ten tweede maken ambulances
bij bepaalde ingangsklachten van patiënten ook de keuze om door te rijden naar een seh met bepaalde
voorzieningen (een voorbeeld hiervan is een patiënt met vermoeden tot een CVA11).
Dit vraagstuk van doelmatigheid speelt niet alleen voor gevoelige ziekenhuizen en perifere gebieden,
maar ook voor de grotere steden met meerdere seh’s. Op seh’s in de stad is het overdag vaak druk,
maar is er ’s nachts ook sprake van flink lagere bezoekersaantallen. In verschillende grote steden zijn er
’s nachts op relatief korte afstanden meerdere seh’s open. Het is de vraag of het voor de
toegankelijkheid en kwaliteit van zorg, mede gezien de lage patiëntaantallen, noodzakelijk is dat deze
seh’s allemaal 24/7 open zijn.

3.2.2 Spreiding seh’s en de 45-minutennorm
Nederland telt in 2021 82 ziekenhuislocaties met een seh, waarvan er 80 een 24/7 openstelling kennen.
Twee locaties zijn enkel overdag geopend (bron: RIVM). Een ziekenhuis zou in principe zijn seh kunnen
sluiten als het dit nodig acht, hierbij dient wel rekening gehouden te worden met de 45-minutennorm.

45-minutennorm
Nederland kent een door de overheid wettelijk vastgelegde norm voor de spreiding en
beschikbaarheid van acute zorg in ziekenhuizen. Conform deze norm mogen ziekenhuizen hun seh
niet sluiten als daardoor het aantal inwoners in Nederland, dat in spoedgevallen er langer dan 45
minuten over doet om per ambulance een seh te bereiken, toeneemt ten opzichte van de bestaande
situatie. Het RIVM bepaalt op basis van haar bereikbaarheidsanalyse welke ziekenhuizen gevoelig
zijn voor deze 45-minutennorm. Ziekenhuizen die gevoelig zijn voor de 45-minutennorm kunnen in
aanmerking komen voor een ‘beschikbaarheidbijdrage spoedeisende hulp’. De instellingen die deze
subsidie ontvangen zijn gevestigd in de periferie, en kennen vaak lage bezoekersaantallen in de
nacht (zie figuur 3).
De huidige organisatie van de acute zorg is voornamelijk gegroeid op basis van historische spreiding
van voorzieningen en is niet gericht op een optimale spreiding. De huidige 45-minutennorm voor de seh
biedt daarvoor ook geen houvast en is niet geënt op de gewenste toegankelijkheid en kwaliteit van de
acute zorg(keten). De Gezondheidsraad concludeerde in 2020 dat er geen medisch-wetenschappelijke
onderbouwing bestaat voor de 45-minutennorm. De huidige spreidingsnorm maakt geen onderscheid
naar type zorgvraag of ingangsklacht. Het acute zorgaanbod is gebaseerd op de historische spreiding
van zorgaanbieders en niet gericht op wat onder de huidige maatschappelijke omstandigheden leidt tot
het beste gezondheidsresultaat. Bovendien zijn ambulances veel beter uitgerust ten opzichte van het
jaar 2002 waarin de 45-minutennorm geïntroduceerd werd. Patiënten kunnen ter plekke en in de
ambulance beter geholpen worden dan vroeger. De rijtijd naar een seh is daarmee (voor bepaalde
zorgvragen) minder relevant geworden.

11

Cerebro Vasculair Accident, een beroerte.

23

Zoals reeds beschreven in onze visie op de acute zorg van oktober 2020 is het van belang dat er een
normenkader voor de toegankelijkheid van acute zorgvoorzieningen komt dat gebaseerd is op een
medisch-wetenschappelijke onderbouwing, bijvoorbeeld gedifferentieerd naar type ingangsklacht van de
patiënt. Het is aan het ministerie van VWS om te komen tot een landelijk vastgesteld kader dat
voldoende ruimte biedt voor regionale invulling. Hierbij is een belangrijk uitgangspunt dat de zorg dichtbij
de patiënt wordt georganiseerd als het kan en ver weg als het moet.

3.2.3 Beschikbaarheid personeel voor de seh
Het hebben van een seh stelt veel eisen aan de aanwezigheid van personeel en faciliteiten. Ten eerste
stelt het Kwaliteitskader Spoedzorgketen een aantal eisen aan de organisatie van de seh. Zo dient er in
ieder geval één basisarts met minimaal één jaar werkervaring in een poortfunctie en één sehverpleegkundige aanwezig te zijn. In de praktijk voldoet dit vaak niet om aan de zorgvraag te kunnen
voldoen en zijn er meerdere artsen en verpleegkundigen aanwezig. Ten tweede moet een ziekenhuis
met een volwaardige seh een beroep kunnen doen op een intensive care (ic), 24/7 radiologie, en
laboratoriumfaciliteiten. Daarnaast zijn er 14 medisch specialisten en 6 medewerkers in ondersteunende
beroepen bereikbaar. Een seh kan daarmee niet als losse afdeling van het ziekenhuis worden gezien;
een deel van het ziekenhuispersoneel is als achterwacht beschikbaar voor de seh.
Vaak onderbelicht in de discussies rondom de organisatie van de acute zorg is dat de personele
invulling van de seh in de praktijk varieert, zowel tussen ziekenhuizen als afhankelijk van het uur van de
dag. Gesprekken met vertegenwoordigers uit de acute zorg geven ons het beeld dat de bezetting,
voorzieningen en daarmee de kwaliteit per seh verschilt. Zo hebben kleine ziekenhuizen soms moeite
om te voldoen aan de minimumnormen uit het Kwaliteitskader Spoedzorgketen, terwijl de grotere
ziekenhuizen doorgaans een beter bezette seh hebben, met een groter en meer ervaren team aan
zorgprofessionals. Dit is bevorderlijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg.
Bij de afweging van de noodzaak van de aanwezigheid van een seh is vaak onvoldoende aandacht voor
het mogelijke verschil in bezetting en kwaliteit tussen seh’s en de vraag wat vanuit het perspectief van
de patiënt het meest wenselijk is. De focus ligt meestal op de aanwezigheid en het behoud van een seh
en minder op de kwaliteit van de seh en potentieel kwalitatief betere seh’s die binnen de op dit moment
geldende 45-minutennorm bereikbaar zijn. Daarbij wordt vooral ingezet op het optimaliseren binnen de
eigen organisatie (micro doelmatigheid) en minder op optimalisatie in de regio (macro doelmatigheid).

3.2.4 Arbeidsmarktproblematiek
De normen die het Kwaliteitskader Spoedzorgketen stelt, zijn door het tekort aan zorgprofessionals
lastig te halen. De kleinere ziekenhuizen in de perifere regio’s hebben vaker moeite om aan deze
normen te voldoen dan (grote) ziekenhuizen in de stedelijke gebieden. Afgezien van het vraagstuk of
een ruime bezetting gedurende rustige momenten doelmatig of wenselijk is, vormt het huidige tekort aan
zorgprofessionals voor de seh’s in toenemende mate een probleem. Het is erg lastig voor
zorgaanbieders om voldoende geschoold personeel aan te trekken en te behouden. Een toenemende
werkdruk, administratieve verplichtingen, uitval van collega’s en onvervulde vacatures voeren de druk
op de bestaande arbeidskrachten verder op. Dit leidt in sommige gevallen vervolgens tot uitval en
toenemende druk op de resterende medewerkers.
Knelpunten in de personele bezetting zien we in stedelijke gebieden maar nog meer in perifere
gebieden. Er is in ziekenhuizen onder andere sprake van een (groot) tekort aan verpleegkundigen,

24

medisch ondersteunend personeel en seh-artsen KNMG. Daarnaast vormt het op peil houden van de
achterwacht van de acute as zoals de ic, het reanimatieteam, anesthesie, radiologie, etc. regelmatig een
probleem, zo blijkt uit de gesprekken die we voor dit advies voerden. Daarnaast is er ook in de
huisartsenzorg sprake van een groot tekort aan triagisten en huisartsen, met name in de perifere
gebieden. Voornamelijk het aantrekken van personeel voor de avond-, nacht-, en weekenduren is lastig.

Uitdagende werkomstandigheden
De lage instroom van patiënten op de seh bij verschillende ziekenhuizen kwam ook aan de orde in onze
gesprekken met zorgprofessionals. Zij schetsen - naast zorgen om de doelmatigheid - ook het effect dat
de lage bezoekersaantallen in de nacht kunnen zorgen voor minder uitdagende werkomstandigheden
voor het seh-personeel. Hierdoor wordt het lastiger om personeel aan te trekken of te behouden.
Tevens kan dit een ongunstig effect hebben op de vakbekwaamheid van het seh personeel, omdat er
weinig handelingen worden uitgevoerd.

3.3 Manieren om seh’s anders te organiseren
Wij zien een andere regionale spreiding van seh’s als een mogelijkheid om de personele, kwalitatieve
en financiële uitdagingen het hoofd te bieden, en tegelijkertijd kwalitatief goede acute zorg te blijven
bieden en deze passender te organiseren. Het concentreren van het aantal patiënten dat zich per nacht
presenteert op ‘rustige’ seh’s kan in sommige regio’s een oplossing zijn voor de grote
arbeidsmarktproblematiek, omdat er per saldo mogelijk minder zorgpersoneel beschikbaar hoeft te zijn.
Een andere organisatie kan ook bijdragen aan verbetering van de arbeidsomstandigheden waardoor het
werken op en rond de seh aantrekkelijk kan blijven.
Ook zien we kansen voor een doelmatigere organisatie van de nachtelijke uren, waarin er fors lagere
instroom van patiënten op de seh is. Het invullen van de nachtdiensten zorgt voor inefficiëntie van de
personele inzetbaarheid, omdat daar extra rustmomenten tegenover staan. Daarnaast is nachtelijke
inzet door toeslagen fors duurder dan de inzet overdag.
Wij zien meerdere vormen waarop de huidige organisatie van acute ziekenhuiszorg anders kan. Voor
welke vorm gekozen moet worden hangt veelal af van regionale omstandigheden. Er bestaan regio’s
waar (verdere) concentratie van capaciteit allerminst wenselijk is vanwege toegankelijkheid. Het
vraagstuk of concentratie nodig én mogelijk is verschilt van regio tot regio en blijft daarmee maatwerk.
Mogelijke manieren hiervoor zijn:
1. Seh definitief sluiten
Meerdere ziekenhuizen werken samen en concentreren hun seh’s op één of meerdere locaties. Dit
vereist veel inzicht in patiëntenstromen en overleg met ketenpartners.

Praktijkcasus – Treant zorggroep
Bij de Treant Zorggroep in Drenthe en Groningen stonden doelmatigheid en inzet van gekwalificeerd
personeel voor de acute zorg op hun drie locaties jarenlang onder druk. Onder meer de krappe
arbeidsmarkt en zeer lage patiëntaantallen vormden een structureel probleem in een dunbevolkte
regio met destijds meerdere seh’s en verloskundige centra. De seh’s in Hoogeveen en Stadskanaal
behoorden tot de kleinsten van Nederland met ongeveer 9.000 patiënten op jaarbasis. In de nacht
kwam er op die seh’s gemiddeld ongeveer één patiënt (spreiding 0-3). Voor deze sporadische
patiënten was er per locatie een complete dienstenstructuur van alle specialismen, een radiologisch

25

laborant, een klinisch chemisch laborant, een operatieteam en seh-verpleegkundigen. Een acuut
tekort aan kinderartsen vormde eind 2017 een bedreiging voor de continuïteit van de
kindergeneeskunde en verloskundige zorg. In nauw overleg met onder meer omliggende
ziekenhuizen, verloskundigen, huisartsen, ambulancediensten, ROAZ en zorgverzekeraars heeft
Treant het acute zorgaanbod toekomstbestendig gemaakt. Dit heeft voor Hoogeveen en
Stadskanaal geleid tot de sluiting van de verloskunde-afdelingen en het omvormen van seh’s naar
basisspoedposten die overdag en ‘s avonds open zijn voor laagcomplexe spoedzorg.
De verloskunde en seh-zorg zijn nu geconcentreerd in Emmen, waar de acute zorg als gevolg
hiervan een stevige groei heeft doorgemaakt in patiëntaantallen. Door deze reorganisatie kan
Treant Zorggroep in Emmen acute zorg aanbieden met voldoende en goed gekwalificeerd
personeel. De dienstenstructuur van de medische staf is aangepast, waarbij de dienstfrequentie is
afgenomen maar de intensiteit is toegenomen. Ook de ondersteunende diensten zoals het
laboratorium en radiologie, alsmede de operatieteams hebben alleen nog 24/7 dienst in Emmen.
De ziekenhuizen in Hoogeveen en Stadskanaal kennen nu een basisspoedpost die overdag en ’s
avonds is geopend. Het seh-personeel rouleert tussen deze ‘weekziekenhuizen’ en de vestiging
Emmen, waar de complexere zorg wordt geleverd. Hierdoor houden zij hun vakbekwaamheid op
peil. Doordat er nog maar één locatie ’s nachts is geopend, hoeven er per saldo minder
nachtdiensten te worden ingevuld. En waar de concentratie van acute zorg aanvankelijk met scepsis
werd ontvangen door de lokale bevolking en politiek, lijkt men nu gewend aan de nieuwe situatie.
Daarnaast zijn de logistieke voordelen van twee beddenhuizen voor planbare zorg zonder verstoring
groot.

2. Gedeeltelijke opening seh
De seh zou, in plaats van een 24/7 openstelling, ook kunnen overgaan naar openingstijden gedurende
de piekbelasting. Dit houdt in dat ‘s avonds en ‘s nachts minder seh’s open hoeven te blijven en hierdoor
minder beroep op zorgpersoneel wordt gedaan. Dit zou ook in de grotere steden, waar de toestroom
overdag hoog is en ’s nachts lager, een mogelijke optie zijn. We zien dat in de afgelopen jaren er
diverse 24/7 seh’s zijn omgevormd tot spoedpost. Dit zijn locaties die doordeweeks overdag zijn
geopend, waar patiënten terechtkunnen met minder complexe hulpvragen. Voor complexere
spoedeisende zorg kunnen zij - binnen de normtijd - terecht bij seh’s in de buurt.

Praktijkcasus – Ziekenhuis St. Jansdal
Als gevolg van een faillissement sloot eind 2018 de 24/7 seh van het IJsselmeerziekenhuis in
Lelystad. Bij de doorstart van het ziekenhuis bleek het niet doelmatig om een volledig uitgeruste seh
24/7 open te houden. De seh ontving in 2017 gemiddeld 33 patiënten per dag, waarvan 's nachts
twee à drie patiënten. In 2018 reed er gemiddeld 1,4 ambulance per dag naar deze seh.
Het ziekenhuis St. Jansdal, dat het ziekenhuis in Lelystad overnam, heeft hier een spoedpoli
opgezet, die doordeweeks van 08:00 tot 22:30 uur is geopend. Voor de complexere spoedzorg
kunnen patiënten nu binnen 45 minuten ondergebracht worden bij onder andere de seh’s in
Harderwijk en Almere. Deze seh’s kenden daardoor in 2019 een stijging in toestroom van patiënten
van 22% (Harderwijk) en 6% (Almere), terwijl het landelijke cijfer met ca. 1% steeg. Het aantal
ambulanceritten naar Harderwijk groeide met 31% en naar Almere met 10% (landelijke stijging
2019: +3%). Naar beide seh’s kwamen in 2019 gemiddeld 18 ambulances per dag; 0,75
ambulances per uur.

26

3. Nieuwe strategische locatie
De huidige locaties van ziekenhuizen zijn voornamelijk historisch bepaald en daarom niet altijd op een
centrale locatie gevestigd. In sommige regio’s zijn meerdere kleine ziekenhuizen met seh’s gevestigd
aan de randen van het gebied. Indien instellingen in overleg met andere belanghebbenden besluiten tot
het opzetten van een nieuw ziekenhuis met seh (of een acuut centrum) op een centrale locatie, dan zou
dit kunnen leiden tot een doelmatigere organisatie van zorg. Een groter adherentiegebied kan worden
bediend terwijl hiervoor mogelijk minder personeel beschikbaar gehouden hoeft te worden. De nieuwe
locatie kan dan twee of meerdere oude locaties vervangen.
Deze manier van veranderen van de acute zorg is een kostbare optie, omdat dit nieuwbouw vereist en
mogelijke ook versnelde afschrijving van bestaand vastgoed. Bij de overweging om nieuwbouw te
plegen kan deze vraag in de organisatie van de zorg meegenomen worden. Ook de huidige
spreidingsnorm (45-minutennorm) is voor gevoelige ziekenhuizen op dit moment een factor waarmee
rekening gehouden moet worden.

Praktijkvoorbeeld – Transformatie van het Deense zorglandschap
Tegen de achtergrond van een stijgende zorgvraag door toenemende chronische ziektes is in
Denemarken in 2021 een programma gestart dat structurele aanpassingen in de organisatie van de
zorg moet opleveren. Kern hiervan is een hervorming waarbij de ziekenhuissector integraal
onderdeel van een samenhangend zorgstelsel is.
Het meest in het oog springende onderdeel van dit ‘Super Hospital Programme’ (SHP) is een
vergaande concentratie van het aantal ziekenhuizen met een spoedeisende hulpafdeling, van 40
naar 21. Uitgangspunt is dat patiënten zo min mogelijk tijd in een ziekenhuis moeten doorbrengen.
Ziekenhuizen richten zich op hoog-specialistische zorg. Alle ziekenhuizen worden in staat gesteld
alle complexe zorg te leveren. Dit betekent dat sommige ziekenhuizen worden uitgebreid en zelfs
zeven nieuwe ziekenhuizen op andere locaties worden gebouwd. Ook sluiten bepaalde plaatselijke
ziekenhuizen. Deze transitie naar minder ziekenhuizen vraagt ook om betere afstemming tussen
eerste en tweede lijn, wat onderdeel van dit SHP-programma is. In Denemarken is hiermee gekozen
om kwaliteit nadrukkelijk boven bereikbaarheid te stellen: langere reistijden naar ziekenhuizen
worden geaccepteerd.
Deze grote verandering wordt uitgevoerd als een nationaal plan, met een belangrijke rol voor de
centrale overheid. Normaal gesproken vindt de uitvoering van de volksverzekering plaats in de
regio, waarmee zij ook verantwoordelijk zijn voor bouw van ziekenhuizen. Het sluiten van lokale
ziekenhuizen vergde lastige beslissingen op regionaal niveau. Die beslissingen werden uiteindelijk
mede genomen omdat regionaal commitment aan de beslissingen een voorwaarde was om in
aanmerking te komen voor co-financiering van de bouw en uitbreiding van ziekenhuizen. De regio’s
hebben hiervoor plannen ingediend die door een landelijke expertgroep werden beoordeeld en zo
nodig bijgesteld.
Voor de financiering is in totaal € 6,5 miljard uitgetrokken. Hiervan is ca. € 1 miljard uitgetrokken
voor investeringen in ICT. De centrale overheid draagt 60% bij, de rest van de financiering is aan de
regio’s (die ook eigenaar zijn van het ziekenhuisvastgoed).
Lessen voor Nederland?
Het Deense zorgstelsel kent een andere grondslag en uitvoering dan het Nederlandse. Het is een
geheel publiek stelsel tegenover een private uitvoering in Nederland. Het SHP lijkt in eerste instantie

27

op een centraal gestuurd top-down-model, maar steunt uiteindelijk toch op regionale besluiten en
ondersteuning. De financiering vanuit de overheid is een sterk bepalende factor in dit plan, evenals
een door het veld geaccepteerde sturing, mede gebaseerd op een duidelijke visie op de inrichting
van de zorg. Met name de wijze van financieren laat zich niet zonder grote wijzigingen in het stelsel
vertalen naar de Nederlandse situatie.

3.4 Effecten van een andere organisatie van seh’s op de
acute zorgketen
Acute zorg op de seh van een ziekenhuis is onderdeel van de keten van acute zorg, die uit verschillende
schakels bestaat. Wijzigingen bij de ene schakel hebben gevolgen voor de andere schakels. Bij het
anders organiseren van seh’s is het daarom belangrijk om naast het effect op ziekenhuizen ook oog te
hebben voor de effecten die dit heeft (of kan hebben) op de rest van de acute zorgketen.

Cascade-effecten ziekenhuis zonder seh
Bij verandering van het acute zorglandschap door de sluiting van de seh, wordt ook meteen gesproken
over de verdere effecten voor het betreffende ziekenhuis. Als een ziekenhuislocatie niet langer acute
zorg aanbiedt, neemt mogelijk ook de vraag naar aanpalende zorg af, en zijn sommige specialismen of
faciliteiten niet langer rendabel. Hierbij wordt de seh vaak gezien als ‘de voordeur’ van het ziekenhuis:
uit de monitor acute zorg 2020 weten we dat ongeveer 60% van het totale aantal ligdagen van
ziekenhuizen in 2019 is van patiënten die na een seh-bezoek zijn opgenomen in het ziekenhuis. Bij
sommige partijen speelt hierdoor het sentiment dat een ziekenhuis zonder seh geen bestaansrecht
heeft. Daarbij speelt ook status een rol. Het gevoel leeft dat een ziekenhuis zonder seh geen ‘echt’
ziekenhuis is, omdat er geen complexe acute zorg wordt aangeboden.
Om te kijken naar de effecten die concentratie van spoedzorg heeft op ziekenhuizen, heeft KPMG
Health in opdracht van het Zorginstituut Nederland onderzoek gedaan naar deze zogenoemde cascadeeffecten12. Het onderzoek naar de cascade-effecten heeft KPMG gedaan aan de hand van verschillende
spoedzorgindicaties. Uit dit onderzoek blijkt dat de eventuele nadelige gevolgen van concentratie
afhankelijk zijn van het type indicatie. Zowel de directe kwaliteitswinst van concentratie is van belang,
als ook de effecten op de toegankelijkheid van zorg bij het ziekenhuis dat de acute zorgvoorziening sluit.
Het is van belang in de regio een balans te vinden tussen de betaalbaarheid, toegankelijkheid en de
kwaliteit van de zorg.
Het onderzoek van KPMG benadrukt dat de organisatie van de acute zorgketen regionaal moet worden
vormgegeven om tot een doelmatige organisatie van de acute zorgketen te komen. Het is van belang
om aandacht te hebben voor mogelijke cascade-effecten bij het organiseren van een doelmatigere
organisatie van zorg. Dit is mede van belang gezien de financiële situatie van ziekenhuizen. Bij de
reorganisatie van de acute zorgketen kunnen aanvullende afspraken gemaakt worden om cascadeeffecten te beperken. Een mogelijkheid hiervoor is om in de regio afspraken te maken over het
terugplaatsen van patiënten na de behandeling in de acute zorgketen. Daarnaast kan het locatieoverstijgend werken van medewerkers eraan bijdragen om de expertise van de zorgprofessional op peil
te houden. Deze afspraken zijn wel eenvoudiger te realiseren voor gefuseerde zorgaanbieders. Er moet
worden bezien welke ruimte het mededingingsrecht biedt voor dit soort afspraken. Tot slot kan in met

12

Met cascade-effecten wordt hier gedoeld op de (onbedoelde) effecten die kunnen optreden in een ziekenhuis dat bepaalde spoedzorg

(na concentratie) niet meer levert.

28

name de perifere gebieden de reistijd toenemen door deze concentratie van acute zorg. Afspraken
maken over een korte ‘door-to-treatment’ tijd op de seh zou dit effect kunnen compenseren. Dit vraagt
mogelijk ook om uitbreiding van het beschikbare personeel op de beschikbare acute zorglocaties ten
tijde van piekdrukte.

Effect op huisartsenposten/huisartsenzorg
Het (gedeeltelijk) sluiten van seh’s leidt ertoe dat ziekenhuiszorg zich verder van patiënten af gaat
begeven. Vooral voor (kwetsbare) ouderen kan dit een (steeds groter) probleem en risico vormen. Om
die reden moet op regioniveau goed naar de beschikbare capaciteit gekeken worden. Het is daarbij van
belang dat dit in samenhang gebeurt met de capaciteit bij de ketenpartners in de acute zorg om zo een
goede balans te realiseren tussen betaalbaarheid en toegankelijkheid van de acute zorg. Als er minder
aanbod van seh’s voorhanden is of de seh voor de patiënt verder weg gevestigd is, zal de acute
zorgvraag zich meer richting de huisartsenzorg begeven. Dit verhoogt de druk op de beschikbare
capaciteit bij de huisartsenposten, maar zeker ook bij de huisartsenpraktijken in de eerste lijn.
Het sluiten van seh’s kan ook een (groot) effect hebben op de spreiding en concentratie van de
huisartsenposten, die vaak gelokaliseerd zijn op een strategische locatie in de nabijheid van een seh.
Op veel locaties wordt al intensief samengewerkt en wordt momenteel zelfs al gewerkt aan een
‘integrale spoedpost’, waarin seh en huisartsenspoedzorg samenkomen. Hiermee worden onnodige
doorverwijzingen voorkomen en vermindert het aantal patiënten dat zonder verwijzing op de seh komt
(zelfverwijzers). De intensieve samenwerking heeft als doel de kwaliteit en doelmatigheid van de
spoedzorg in de ANW te verhogen zodat de patiënt op het juiste moment de juiste zorg op de juiste plek
ontvangt.

Effect op ambulancezorg
Een andere organisatie van seh’s heeft logischerwijs ook invloed op de ambulancezorg. Het sluiten van
seh’s kan er toe leiden dat de aanrij- en responstijden van de ambulancezorg (aanzienlijk) stijgen.
Daarnaast leidt concentratie van zorg ertoe dat patiënten vaker tussen instellingen en locaties vervoerd
moeten worden. Mogelijk leidt het feit dat zorg zich verder van patiënten af kan gaan bevinden ook tot
extra 112-meldingen en daarmee extra ambulance-inzetten. Deze effecten hebben mogelijk grote
consequenties voor de (beschikbaarheid van) ambulancezorg. Daarom is het belangrijk om bij het
regionaal vormgeven van een passende organisatie van seh’s oog te hebben voor deze consequenties.

Effect op de mededinging
Een andere organisatie van seh’s zorgt ervoor dat de positie van ziekenhuizen waar deze zorg
geconcentreerd wordt (met name de grotere) sterker wordt. De concurrentiekracht van ziekenhuizen die
de seh (gedeeltelijk) sluiten neemt juist af, met risico op verschraling van het zorgaanbod. Het is daarom
van belang om bij het passender regionaal organiseren van het seh-aanbod oog te hebben voor de
mededingingsbeperkende effecten die dit met zich mee kan brengen. Het maken van goede afspraken
over het voorkomen van cascade-effecten bij andere organisatie van seh’s kan helpen om risico’s voor
de mededinging te beperken. Er moet worden bezien welke ruimte het mededingingsrecht biedt voor dit
soort afspraken.

3.5 Conclusie
In dit hoofdstuk hebben we toegelicht welke kansen we zien om tot een passendere regionale
organisatie van de acute zorg te komen en waarom: de doelmatigheid van de acute zorgketen kan
worden verbeterd, de kwaliteit varieert en het tekort aan zorgprofessionals vraagt om doelmatigere inzet

29

van schaars personeel. Het ontbreekt bij de inrichting van de acute zorg aan medisch onderbouwde
normen die bijdragen aan een passende spreiding en organisatie van de acute zorgketen. Het
Kwaliteitskader Spoedzorgketen geeft al een gedeeltelijke invulling aan welke zorgprofessionals en
voorzieningen beschikbaar moeten zijn op de seh. Het is aan de overheid om te komen tot een landelijk
vastgesteld kader dat meer houvast biedt, maar ook voldoende ruimte biedt voor regionale invulling.
Regionale invulling om tot een doelmatige organisatie van de acute zorgketen te komen is van groot
belang. Nederland wordt gekenmerkt door dichtbevolkte stedelijke gebieden enerzijds en relatief
dunbevolkt platteland anderzijds. Dit vereist regio-specifieke keuzes en maatwerk. Een eenduidig advies
of een generieke aanpak ten aanzien van een doelmatigere organisatie van seh’s is daarom niet
mogelijk en niet wenselijk. Per (ROAZ-)regio zou daarom een beoordeling moeten plaatsvinden in welke
mate de bestaande seh-capaciteit en spreiding daarvan past in de beoogde organisatie van de acute
zorgketen. Een passend regionaal zorgaanbod staat centraal, concentratie van seh’s is daarbij geen
doel op zich. Idealiter formuleren partijen een toekomstvisie voor de middellange termijn waarin in ieder
geval wordt gekeken naar het type en de hoeveelheid aanbod van acute zorg, op basis van de
ontwikkeling in de verwachte zorgvraag voor die regio. Bij afspraken over de doelmatige inrichting dient
dan ook gekeken te worden hoe mogelijke cascade-effecten kunnen worden beperkt.
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zien de noodzaak van een andere regionale organisatie van de
seh-capaciteit ook. Wel worden er financiële belemmeringen voor verandering in de organisatie van de
acute zorg benoemd. Hiervoor kan worden overwogen om van overheidswege een regeling voor de
vergoeding van saneringskosten op te zetten, die voorziet in een (gedeeltelijke) tegemoetkoming van de
saneringskosten van de seh-locatie die gesloten moet worden bij een concentratie, of in de
aanloopkosten naar een nieuwe seh-locatie. Op deze mogelijkheid om verandering te stimuleren komen
we in hoofdstuk 6 terug.

30

4

Coördinatie van in-,
door- en uitstroom
van acute zorg

31

4.1 Inleiding
Naast de huidige beschikbaarheid van acute zorg zien we ook mogelijkheden voor het verbeteren van
de coördinatie van de patiëntenstromen. In het vorige hoofdstuk beschreven we al dat het binnen de
acute zorg op sommige momenten heel rustig is, maar op andere momenten heel druk. We zien dat op
drukke momenten de patiëntenstroom stokt. Het is van belang dat de coördinatie van in-, door- en
uitstroom beter verloopt. Doordat patiënten niet tijdig kunnen doorstromen naar een vervolgplek, loopt
de acute zorgketen vast. In dit hoofdstuk gaan we verder in op dit probleem en de oplossingen die wij
daarvoor zien.

4.2 Probleemanalyse
Bij acute zorgvragen is het belangrijk dat patiënten zo snel mogelijk op de juiste plek in de keten
terechtkomen. Waar nodig moeten zij vervolgens tijdig door kunnen stromen, bijvoorbeeld binnen het
ziekenhuis voor een klinische opname. Bij de uitstroom uit de keten van acute zorg is het belangrijk dat
de benodigde vervolgzorg direct toegankelijk is, zoals geriatrische revalidatiezorg, eerstelijnsverblijf en
wijkverpleging. Uit onderzoeken van de NZa13 en contacten met zorgaanbieders en zorgverzekeraars is
gebleken dat de coördinatie van de in-, door- en uitstroom van patiënten in de acute zorg beter kan en
moet. Drie aspecten spelen bij de coördinatie een belangrijke rol. Op de eerste plaats triëren alle
zorgaanbieders in de acute zorg afzonderlijk, en dus niet integraal. Op de tweede plaats is er beperkt
inzicht in de beschikbare zorgcapaciteit. Tot slot is ook gegevensuitwisseling van medische gegevens
over patiënten van belang.

Afzonderlijke triage
Triagisten van de huisartsenpost, centralisten van de regionale ambulancevoorziening en
verpleegkundigen van de spoedeisende hulp triëren allen afzonderlijk. De afzonderlijk triage kan er toe
leiden dat patiënten niet altijd direct op de juiste plek in de acute zorgketen terechtkomen. Daarnaast
gebruiken aanbieders van acute zorg niet hetzelfde triagesysteem. Ook sluiten deze systemen niet altijd
op elkaar aan. Om die reden is in het Kwaliteitskader Spoedzorgketen dan ook de aanbeveling
opgenomen om de onderlinge triagesystemen op elkaar af te stemmen. Dat is nog niet in alle regio’s in
de praktijk gebracht. Tot slot ervaren aanbieders van acute zorg in veel regio’s dat het bijzonder lastig is
om voldoende triagisten voor de huisartsenpost en centralisten voor de meldkamer van de ambulance
aan te trekken.

Beperkt inzicht in beschikbare capaciteit
Zorgverleners zijn momenteel veel tijd kwijt aan het vinden van de juiste plek wanneer een patiënt moet
door- of uitstromen. Het ontbreekt hen daarbij aan inzicht in de beschikbare capaciteit van de benodigde
(vervolg)zorg. In veel regio’s zijn geen of onvoldoende concrete afspraken gemaakt over de uitwisseling
van actuele capaciteitsgegevens en het centraal inzichtelijk maken daarvan.

Gegevensuitwisseling
De uitwisseling van gegevens tussen verschillende zorgaanbieders is een vraagstuk waar al jaren over
gesproken wordt. Met elektronische gegevensuitwisseling en eenheid van taal en techniek is de juiste
informatie (sneller) op het juiste moment op de juiste plek aanwezig. Gegevensuitwisseling tussen
huisartsen, huisartsenposten, ambulances en seh's is van belang bij het verbeteren van de organisatie
van acute zorg. Er gaat op dit moment veel tijd en capaciteit verloren in de acute zorgketen doordat

13

Monitors acute zorg en het onderzoek naar de toegankelijkheid van de acute zorgketen en de zorgplicht van zorgverzekeraars daarin.

32

informatie ‘op de buik van de patiënt’ wordt meegegeven. Medische informatie zoals medicijngebruik is
niet direct beschikbaar. Juist in de acute zorgketen is het cruciaal dat de juiste informatie snel
uitgewisseld kan worden zodat de patiënt op de juiste manier en op de juiste plaats behandeld wordt. Dit
vraagt om regionale samenwerking voor een goede en betrouwbare gegevensuitwisseling tussen acute
zorgpartners op patiëntniveau.

Conclusie
Het gevolg van gebrekkige coördinatie van de in-, door- en uitstroom van patiënten in de acute
zorgketen is dat patiënten op de verkeerde plek terechtkomen of langer dan nodig op bijvoorbeeld de
seh of in het ziekenhuis moeten wachten. Het personeel is veel tijd kwijt met het vinden van een
geschikte plek voor vervolgzorg en heeft minder tijd over om nieuwe patiënten op te vangen. Dit kan
komen door gebrek aan inzicht of gebrek aan capaciteit in de vervolgzorg. Dit heeft impact op de
toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de acute zorg. Tot slot kan gegevensuitwisseling van
patiëntinformatie bijdragen aan een doelmatige inzet van zorgprofessionals.

4.3 Verbeteringen voor de coördinatie
Een patiënt met een acute zorgvraag moet zo snel mogelijk op de juiste plaats zorg kunnen krijgen.
Daarom schakelt de zorgprofessional die de triage (en eerste hulp) uitvoert de juiste zorgverleners in.
Het is hierbij van belang dat de hulpverlener kan afstemmen met andere zorgverleners, beschikt over
informatie van de patiënt, en dat de hulpverlener zorgt voor een goede overdracht naar de andere
zorgverleners. De afgelopen jaren zijn er goede initiatieven ontstaan op dit gebied. Zo is in veel regio’s
de samenwerking tussen de huisartsenpost en seh intensiever geworden. Een ander voorbeeld is het
wijkteam acute zorg (wijkverpleging) dat een deel van de huisbezoeken verzorgt in afstemming met de
huisartsenpost. Goede samenwerking en afstemming moet echter niet beperkt blijven tot bepaalde
regio’s. Het moet in heel Nederland de gangbare manier van werken worden. Om daar te komen zijn
stappen nodig richting integrale triage en verplichte informatie-uitwisseling.
De zorgverzekeraar speelt ook een belangrijke rol in het verbeteren van de coördinatie van de in-, dooren uitstroom van de acute zorg. Als blijkt dat de inzet van een regionaal initiatief bijdraagt aan een
vermindering van de druk op de acute zorg, vraagt het om pro-activiteit en congruentie van
verzekeraars. Dit betekent dat zorgverzekeraars zich inspannen om ervoor te zorgen dat succesvolle
regionale initiatieven voor alle verzekerden beschikbaar worden, wanneer de inzet daarvan effectief
bijdraagt aan passende zorg.

4.3.1 Integrale triage/zorgcoördinatie
Onder regie van Ambulancezorg Nederland (AZN) en met behulp van een subsidie van het ministerie
van VWS zijn er begin 2020 tien pilots zorgcoördinatie gestart. Verschillende zorgaanbieders
coördineren in die regio’s de acute zorg in gezamenlijkheid. Dat betekent onder meer:
per regio één zorgcoördinatiecentum (ZCC) waar alle patiënten met een acute zorgvraag terechtkunnen.
Het ZCC verwijst de patiënt vervolgens naar de juiste zorgverlener. Het doel van de zorgcoördinatie is
een betere coördinatie van de acute zorg, waardoor er een efficiëntere inzet van beschikbare mensen,
middelen en budgetten mogelijk is. Op hoofdlijnen zijn er in de pilotregio’s drie vormen van
zorgcoördinatie geïmplementeerd:
 Fysiek ZCC: ketenpartners zitten fysiek bij elkaar en werken samen om het zorgproces zo goed
mogelijk in te richten;

33




Virtueel ZCC: ketenpartners werken op afstand samen door middel van werkafspraken en
gedeelde informatiesystemen;
Specifieke vorm: ketenpartners werken nauw samen ten aanzien van een bepaald onderdeel
van de acute zorg.

Uit de tussenevaluatie van de zorgcoördinatie pilots is gebleken dat het mogelijk is om de acute zorg in
gezamenlijkheid te coördineren in de regio. Het kost tijd, maar er is draagvlak voor. De ketenpartners
zijn gemotiveerd om dit te realiseren en tevreden over de intensievere samenwerking. Het kwantitatief
onderbouwen van de positieve effecten van de pilots is tot dusver lastig gebleken. In de tweede helft
van de pilots (looptijd pilots tot december 2022) wordt hierop ingezet.
Als uit de eindevaluatie in juli 2022 blijkt dat de effecten kwantitatief onderbouwd kunnen worden en
deze positief zijn, adviseren wij om samen met de veldpartijen te komen tot een afbakening en
beschrijving van de coördinatiefunctie. Deze kan betrekking hebben op de in-, door- én uitstroom van
patiënten. Vervolgens zal bekeken moeten worden wat er nodig is om de coördinatiefunctie landelijk tot
de norm te maken. Of de coördinatiefunctie om een separate of aanvullende bekostiging vraagt, is op dit
moment nog te vroeg om te stellen. Dat is onder andere afhankelijk van de resultaten van de pilots, de
ruimte die het veld ervaart in de huidige bekostiging en waar partijen tegenaan gaan lopen bij de inkoop
en uitvoering.
Als de pilots zorgcoördinatie een vervolg krijgen, is een goede taakverdeling en samenwerking met de
‘coördinatiefuncties (tijdelijk) verblijf’ van belang. Per 1 april 2018 vormen deze coördinatiefuncties een
landelijk dekkend netwerk dat per regio beschikbare bedden voor vervolgzorg inzichtelijk maakt.
Bekostiging van de coördinatiefuncties (tijdelijk) verblijf is mogelijk door een aparte prestatiebeschrijving
in de Beleidsregel eerstelijnsverblijf van de NZa. De inrichting van deze coördinatiefuncties verschilt
echter zeer sterk in de onderdelen die meegenomen worden (bijvoorbeeld alleen eerstelijnsverblijf (elv)
of ook geriatrische revalidatiezorg (grz), wijkverpleging, Wlz en/of Wmo) en waar de coördinatiefunctie is
belegd (in het ziekenhuis of bij een vvt-aanbieder). Ook is er verschil in informatie die gedeeld wordt:
enkel een omgeving die inzicht geeft in beschikbare bedden of een totaalpakket inclusief triage en
plaatsing van de patiënt.
Om betere coördinatie van de in-, door- en uitstroom te realiseren zullen daarnaast meer afspraken
nodig zijn tussen zorgaanbieders onderling, maar ook tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Wanneer coördinatie bepaalt hoe de patiëntstromen lopen, kan dit op gespannen voet komen te staan
met het inkoopbeleid van zorgverzekeraars. Dit speelt met name bij vervolgzorg zoals grz, elv en
wijkverpleging wanneer zorgverzekeraars geen contract hebben gesloten met instellingen waarnaar
verwezen wordt. Zorgverzekeraars zien voor zichzelf een verbindende rol weggelegd in de
totstandkoming van afspraken tussen zorgaanbieders onderling. Hoe groot die verbindende rol
momenteel is, verschilt sterk per regio14.

4.3.2 Verplichte informatie-uitwisseling
Om de in-, door- en uitstroom van acute zorg te verbeteren en de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg
te verbeteren, is informatie-uitwisseling essentieel. Het gaat hierbij enerzijds om goede en betrouwbare
gegevensuitwisseling op patiëntniveau tussen de verschillende zorgaanbieders van acute zorg, en

14

Dit heeft de NZa in 2019 geconstateerd in haar onderzoek naar de toegankelijkheid van de acute zorg en de zorgplicht van

zorgverzekeraars

34

anderzijds om inzicht in beschikbare plekken voor passende vervolgzorg. De Uitvoeringsregeling Wkkgz
(artikel 8d) bevat reeds een bestaande verplichting over informatie-uitwisseling tussen partijen.
Inzicht in beschikbare plekken is ook tijdens de coronacrisis een essentieel onderdeel gebleken om de
toegankelijkheid van zorg te vergroten. Het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS)
speelt een belangrijke rol bij de spreiding van coronapatiënten over de ziekenhuizen. Hiervoor is
realtime inzicht nodig in de beschikbare opnamecapaciteit van klinische afdelingen en de intensive care.
Een dergelijk systeem zou van meerwaarde zijn voor acute zorg in zijn geheel, op structurele basis. Te
denken valt aan informatie over bijvoorbeeld beschikbare opnameplaatsen van de spoedafdeling, OKruimte en IC-plaatsen van een ziekenhuis en beschikbare bedden en plaatsen voor elv, grz en ggz. Er
zijn wel verschillen tussen wat landelijk en regionaal in beeld moet worden gebracht. Wat
gespecialiseerde zorgvoorzieningen en de beschikbare opnamecapaciteit betreft moet er bijvoorbeeld
landelijk inzicht zijn. Voor voorzieningen zoals grz, elv, apotheekzorg en wijkverpleging is
regionaal/lokaal inzicht nodig.

4.3.3 Met Spoed beschikbaar
Het Wetsvoorstel Elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz) regelt dat zorgverleners
kunnen worden verplicht om bepaalde gegevens (ten minste) elektronisch uit te wisselen. Echter, het
veilig uitwisselen van gegevens komt maar langzaam van de grond. Het programma “Met Spoed
beschikbaar” helpt zorgverleners in de acute zorg met digitale uitwisseling van gegevens. Juist in de
acute zorgketen is het cruciaal dat de juiste informatie snel uitgewisseld kan worden zodat de patiënt op
de juiste manier en op de juiste plaats behandeld wordt. Dit vraagt om regionale samenwerking voor
een goede en betrouwbare gegevensuitwisseling tussen acute zorgpartners op patiëntniveau.
In de acute zorg is op verschillende plekken gestart met pilots om gegevens uit te wisselen tussen de
ambulance en seh15 en versnelde zorg door digitale samenwerking tussen huisartsenposten en seh. De
informatiestandaard acute zorg is herzien en vanuit het programma ‘Met spoed beschikbaar’ worden
coalities gezocht voor koploperprojecten. Dit zien we als goede stappen, maar er is versnelling nodig om
gegevens daadwerkelijk uit te wisselen in de hele acute zorgketen. Bijvoorbeeld door de
gegevensuitwisseling in de acute zorg na het programma ‘Met spoed beschikbaar’ te prioriteren op de
meerjarenagenda van het programma Wegiz en tijdig te kijken naar de bekostiging van deze
gegevensuitwisseling.

4.4 Conclusie
Er geldt een algemene verplichting voor zorgaanbieders om in ROAZ-verband informatie over
beschikbare capaciteit en expertise voor acute zorg onderling uit te wisselen. Daarnaast bestaat een
landelijke standaard voor het uitwisselen van informatie binnen de acute zorgketen16. Deze standaard
heeft echter alleen betrekking op de uitwisseling van medische informatie. Informatie over de
beschikbare capaciteit is hierin niet opgenomen. Om de zorgcoördinatie te verbeteren zou actueel
inzicht moeten bestaan in de beschikbare capaciteit en wachttijd. Die informatie zou ook voor het
publiek beschikbaar moeten zijn. Dat geldt zowel bij in-, door- als uitstroom in de keten van acute zorg.
Zorgaanbieders zouden middels aanpassing van regelgeving verplicht kunnen worden om ook deze

15

Tijdlijn | Ambulancezorg Nederland

16

https://www.nictiz.nl/standaardisatie/informatiestandaarden/acute-zorg

35

informatie over de beschikbare capaciteit na de acute zorg uit te wisselen. De aanlevering van
gegevens zou dan rechtstreeks plaats kunnen vinden aan de organisatie die de landelijke en regionale
zorgcoördinatie verzorgt.
In navolging van dit advies gaat de NZa de mogelijkheid van een verdere verplichting voor de acute zorg
(via daartoe op te stellen regelgeving) verder onderzoeken. Samen met het LNAZ, aanbieders en
verzekeraars kan worden onderzocht hoe deze landelijke verplichting tot gegevensuitwisseling verder
kan worden vormgegeven. Te denken valt hierbij aan afbakening welke capaciteitsgegevens worden
uitgewisseld, tussen welke partijen uitwisseling plaatsvindt, en welke ICT-infrastructuur is benodigd. Tot
slot is het de vraag welke partij de landelijke en regionale coördinatie hiervan op zich neemt. Dit zou
mogelijk kunnen worden opgepakt door het LNAZ (landelijk) en ROAZ (regionaal), vanuit de opgedane
ervaring met het LCPS.

36

5

Bekostigen van
acute zorg op basis
van beschikbaarheid

37

5.1 Beschikbaarheidsbekostiging
In het advies Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú beschrijven wij al dat de huidige
bekostiging van de acute zorg niet de juiste prikkels heeft om de organisatie van de acute zorg passend
te maken. De bekostiging moet doelmatige keuzes en een doelmatige spreiding van acute
zorgvoorzieningen ondersteunen op basis van zorginhoudelijke normen.
Een beschikbaarheidsbekostiging is een manier van bekostigen om een bepaalde capaciteit
toegankelijkheid te houden, onafhankelijk van het aantal patiënten en de zorgvraag. Een
beschikbaarheidsbekostiging kan worden ingezet om cruciale zorgfuncties in stand te houden, die
beschikbaar moeten zijn ongeacht het aantal patiënten. Een beschikbaarheidsbekostiging is er om de
verschillen te dekken tussen de kosten voor beschikbaarheid en de opbrengsten van de werkelijke
zorgvraag. Dit wijkt af van de prestatiebekostiging die voor veel onderdelen van de zorg de standaard is,
waarbij de zorgaanbieder zonder productie ook geen inkomsten heeft en dus geen zorg kan blijven
leveren.
Er zijn verschillende manieren om beschikbaarheid te bekostigen. Zo kennen we budgetmodellen,
bekostiging via een specifieke prestatie (via tariefinstrument), bekostiging via contractafspraken bij
inkoop (binnen de kaders van de tarief/prestatieregulering), of bekostiging middels een
beschikbaarheidbijdrage (subsidie). Dit hoofdstuk verkent de verschillende effecten van het bekostigen
van beschikbaarheid, maar niet alleen de beschikbaarheidbijdrage. De beschikbaarheidbijdrage is één
specifieke vorm van beschikbaarheidsbekostiging, namelijk een overheidssubsidie. Voordat deze vorm
van bekostiging zou kunnen worden ingevoerd, moet worden voldaan aan verschillende criteria,
conform artikel 56a van de Wmg17.
Een bekostiging op basis van beschikbaarheid hangt vaak samen met vastgestelde normen over de
beschikbaarheid van een zorgvoorziening. Bijvoorbeeld in de acute psychiatrische zorg, waar een
patiënt binnen een bepaalde tijd beoordeeld moet worden (triagenorm: U2 binnen 1 uur, U3 binnen 4
uur, U4 binnen 24 uur). Om aan die norm te kunnen voldoen, moet een bepaalde capaciteit beschikbaar
zijn, ook als er geen zorgvraag is. Een ander voorbeeld is de ambulancezorg waarin de norm van een
responstijd van 15 minuten bepaalt hoeveel ambulanceposten waar nodig zijn.
In dit hoofdstuk verkennen wij het belang van beschikbaarheidsbekostiging voor passende acute zorg
en de randvoorwaarden voor deze bekostigingsvorm.

5.2 Huidige bekostiging van acute zorg
In de spoedzorgketen zien we dat veel schakels uit de keten reeds bekostigd worden op basis van
beschikbaarheid, in verschillende vormen. Dit geldt voor onder andere de huisartsenposten, de
regionale ambulancevoorzieningen (rav) en de ggz-crisisdienst (zie bijlage C voor een overzicht van de
bekostigingsvormen in de acute zorg). Binnen de acute zorgketen ontvangt de seh als uitzondering
geen beschikbaarheidsbekostiging, maar is het onderdeel van de prestatiebekostiging binnen de

17

“Voor een beschikbaarheidbijdrage komen uitsluitend vormen van zorg in aanmerking waarvan de kosten niet of niet geheel zijn toe te

rekenen naar, of door middel van tarieven in de zin van deze wet in rekening te brengen zijn aan, individuele ziektekostenverzekeraars of
verzekerden, of waarvan de bekostiging bij een zodanige toerekening dan wel een zodanige tarifering marktverstorend zou werken, en die
niet op andere wijze worden bekostigd.”

38

medisch-specialistische zorg18. Tot 2012 was er via de budgetten van de ziekenhuizen wel een
gedeeltelijke vaste vergoeding in de vorm van een vast bedrag per adherente inwoner voor de
ziekenhuizen.
De huidige bekostiging van de seh middels dbc-bekostiging stimuleert ketensamenwerking in de acute
zorg niet. De huidige bekostiging bevat juist een productieprikkel en stimuleert niet om patiënten te
verplaatsen naar de juiste plek. De zorgplicht voor een individuele zorgverzekeraar borgt ook geen
integrale aanpak van de acute zorg, want hij is alleen verantwoordelijk voor zijn eigen verzekerden.

Contractering van seh/ziekenhuis door zorgverzekeraars
Tegenover de uitdagingen van de huidige prestatiebekostiging in de msz staat dat deze bekostiging en
tariefregulering wel veel vrijheidsgraden biedt, waardoor verschillende vormen van contractafspraken
mogelijk zijn. Zoals hiervoor beschreven beoogt een beschikbaarheidsbekostiging productieprikkels weg
te nemen, met een productie-onafhankelijke vergoeding van de kosten van noodzakelijke capaciteit. Het
blijkt in de praktijk niet noodzakelijk om daar een formeel bekostigingsmodel voor vast te stellen.
Zorgverzekeraars kunnen dit binnen de huidige prestatiebekostiging in de medisch-specialistische zorg
ook zelf opnemen in een contractafspraak.19 Als dergelijke afspraken moeten aanzetten tot een betere
organisatie van (acute) zorg, moet aan een aantal voorwaarden zijn voldaan:
 De overeenkomst moet betrekking hebben op een substantieel deel van de omzet van de
betrokken aanbieder. Anders is er onvoldoende stimulans tot verandering. Dat betekent dat
meerdere zorgverzekeraars, waaronder tenminste de regionale marktleider, aan de afspraken
moet deelnemen.
 De deelnemende zorgverzekeraars moeten vergelijkbare afspraken maken, omdat in het
algemeen een ziekenhuis geen onderscheid zal willen en kunnen maken tussen
patiënten/verzekerden. Niet deelnemende zorgverzekeraars kunnen hier van profiteren. Het is
dus van belang dat zorgverzekeraars hierin gelijkgericht optreden.
 Omdat aanbieders de bedrijfsvoering moeten aanpassen, hebben meerjarige contracten de
voorkeur; die bieden alle partijen zekerheid.
 Als een afspraak mede beoogt een productieprikkel bij het ziekenhuis weg te nemen of zorg te
substitueren naar de eerstelijn, dan moeten ook met de aanbieders in de eerstelijn passende
afspraken worden gemaakt (die in feite moeten aansluiten op een afspraak met het ziekenhuis).
Dit geldt in principe voor het hele werkgebied van het desbetreffende ziekenhuis.
 De afspraken moeten ook rekening houden met de interactie tussen acute en niet-acute zorg.
 Met oog op de toegankelijkheid van zorg moeten afspraken worden gemaakt over wachtlijsten,
tijdige toegang tot acute zorg etc. Ook zou je afspraken moeten maken die het afschuiven van
patiënten naar andere aanbieders tegengaan. Verder zouden zorgverzekeraars met andere
aanbieders in de regio geen afspraken moeten maken die het weglokken van patiënten
bevorderen bij de aanbieders waarmee een aanneemsom contract is afgesloten.20

Beschikbaarheidbijdrage seh voor gevoelige ziekenhuizen
Naast de prestatiebekostiging in de msz ontvangen ziekenhuizen die gevoelig zijn voor de 45minutennorm op basis van een analyse van het RIVM een beschikbaarheidbijdrage voor de seh. De
beschikbaarheidbijdrage is een vorm van een beschikbaarheidsvergoeding middels een
overheidssubsidie. Recent hebben wij een marktverstoringstoets voor de huidige
18

Naast de prestatiebekostiging voor msz ontvangen ziekenhuizen die gevoelig zijn voor de 45-minutennorm op basis van een analyse van

het RIVM een beschikbaarheidbijdrage voor de seh.
19

Zie voorbeeld Maasstad ziekenhuis, aanneemsom: https://www.zorgvisie.nl/nieuw-contract-maasstad-ziekenhuis-elimineert-

volumeprikkel/
20

Tenzij dat bijvoorbeeld in het kader van inhaalzorg wel wenselijk is.

39

beschikbaarheidbijdrage gedaan om te bepalen of er meer marktverstorende werking is bij bekostiging
via prestaties en tarieven dan bij bekostiging via de beschikbaarheidbijdrage.
In de marktverstoringstoets concluderen wij dat er bij bekostiging met prestaties en tarieven (in plaats
van de huidige beschikbaarheidbijdrage) geen marktverstoring te verwachten is. Er is dus geen
aanleiding voor een vergoeding via de huidige beschikbaarheidbijdrage. Bovendien verwachten we dat
zorgverzekeraars hoe dan ook de spoedeisende hulp zullen blijven inkopen bij de ziekenhuizen, ook als
de tarieven zullen stijgen vanwege het wegvallen van de huidige beschikbaarheidbijdrage. De
zorgverzekeraars hebben immers zorgplicht voor hun verzekerden en we zien geen marktverstoring op
de zorgverzekeringsmarkt.
In onze gespreksronde gaven diverse gesprekspartners aan dat een beschikbaarheidsbekostiging het
best passend is voor de beschikbaarheidsfunctie die de seh heeft. De seh is als voorziening
beschikbaar, ongeacht het aantal patiënten/de productie. Ook gaven sommige gesprekspartners aan
dat een integraal budget voor de acute zorg in de regio een mogelijke bekostigingsvorm is. In dit advies
hebben we niet nader onderzocht of integrale bekostiging voor de gehele keten passend is. Een
integrale beschikbaarheidsbekostiging voor de gehele keten is dermate complex dat hiervoor een
afzonderlijke analyse noodzakelijk is.

5.3 Effecten van vergoeden beschikbaarheid
Een beschikbaarheidsbekostiging biedt financiële zekerheid aan zorgaanbieders. Deze wijze van
bekostigen compenseert een zorgaanbieder immers voor het verschil tussen de kosten van
beschikbaarheid en de opbrengsten van de werkelijke zorgvraag. De uiteindelijke effecten van een
beschikbaarheidsbekostiging zijn afhankelijk van welke vorm van beschikbaarheidsbekostiging
geïmplementeerd wordt. Een beschikbaarheidsbekostiging kan bijdragen aan een grotere doelmatigheid
van zorg, (voornamelijk) als die bekostiging wordt gekoppeld aan het optimaliseren van de spreiding van
acute zorgvoorzieningen. Daarvoor moet echter sprake zijn van heldere criteria voor het aanwijzen van
zorgaanbieders en/of een gedragen (wettelijk) kader om die spreiding te realiseren.
Door het verstrekken van een vaste beschikbaarheidsvergoeding kunnen partijen in de acute zorgketen
goede afspraken maken over een optimale organisatie. Bij inrichting van de hoogte van de vergoeding
kunnen bijvoorbeeld concrete afspraken worden gemaakt over de kwaliteit van zorg. Ook kunnen
afspraken gemaakt worden over het vastleggen van (hogere) eisen aan de bezetting of organisatie van
de zorg. Wanneer alle huidige locaties waar een seh is in aanmerking zouden komen voor een
beschikbaarheidsbekostiging, zouden hogere kwaliteitseisen vervolgens leiden tot hogere kosten. Het
verstrekken van een beschikbaarheidsvergoeding zonder duidelijk normenkader voor spreiding vormt
ook een prikkel om alle bestaande locaties in stand te houden, omdat het de financiële onzekerheid van
de seh wegneemt. Dit stimuleert geen beweging naar een optimale organisatie van acute zorg met meer
samenwerking.
Een beschikbaarheidsvergoeding is noch een noodzakelijke, noch een voldoende voorwaarde voor
verbeteren van coördinatie en samenwerking tussen verschillende schakels in de spoedzorgketen. Maar
als een beschikbaarheidsvergoeding de vaste kosten dekt, kunnen afspraken over het verplaatsen van
zorg wel gemakkelijker (dat wil zeggen zonder angst voor direct verlies aan dbc-omzet gerealiseerd op
de seh) gemaakt worden. De macro financiële effecten van deze verandering hangen af van de hoogte

40

van de beschikbaarheidsvergoeding, het aantal zorgaanbieders dat daarvoor in aanmerking komt en het
volume dat verplaatst wordt.21
Een mogelijkheid is om de beschikbaarheidsbekostiging door de overheid te laten vaststellen en
vergoeden. Gevolg hiervan is dat zorgaanbieders niet meer jaarlijks met de zorgverzekeraars hoeven te
onderhandelen. Zorgverzekeraars hebben in zo’n overheidsmodel minder invloed dan nu; daar staan
ook minder uitgaven tegenover. Als de uitvoering grotendeels bij de zorgverzekeraars komt te liggen
vervallen voordelen voor zorgaanbieders, zoals het wegvallen van de onderhandelingen, grotendeels
weer.

5.4 Randvoorwaarden en risico’s
beschikbaarheidsbekostiging
Om een beschikbaarheidsbekostiging voor de seh in te kunnen voeren moet aan verschillende
randvoorwaarden zijn voldaan. We benoemen hier de algemene randvoorwaarden en
uitvoeringsconsequenties van de beschikbaarheidsbekostiging voor de seh (specifieke
randvoorwaarden die afhangen van nadere invulling van de beschikbaarheidsbekostiging laten we hier
buiten beschouwing).

Wettelijk kader voor aanwijzing aanbieders
Er is voor een beschikbaarheidsbekostiging door de overheid een wettelijk kader nodig om de
vergoeding te reguleren. Hierbij moeten criteria worden vastgesteld voor het aanwijzen van de (locaties
van) aanbieders van acute zorg die in aanmerking komen voor een beschikbaarheidsvergoeding.

Afbakening van de beschikbaarheidsbekostiging
Als er een beschikbaarheidsbekostiging voor de seh komt naast de dbc’s, moet duidelijk worden
afgebakend welke faciliteiten en functies onder deze bekostiging vallen en welke capaciteit (per locatie)
nodig is voor deze functies. Op die manier moet duidelijk zijn wanneer de acute zorg eindigt en de
vervolgzorg (en dus ook de vergoeding) begint.

Dubbele bekostiging
De medisch-specialistische zorg kent nu geen specifieke (declarabele) prestaties voor acute zorg. Dat
betekent dat de kosten van acute zorgvoorzieningen nu deel uitmaken van de prijzen en tarieven van
alle zorgproducten (dbc’s en overige zorgproducten) die nu in rekening worden gebracht. Om dubbele
bekostiging te voorkomen moeten die bij invoering van een aparte beschikbaarheidsbekostiging
gecorrigeerd worden. Dit is een ingrijpende operatie voor zowel de NZa als partijen zelf22.

Risico’s beschikbaarheidsbekostiging
Het risico van het vaststellen van een wettelijk kader is dat er politieke en maatschappelijke druk is op
de beschikbaarheid van de acute zorg. Dit kan leiden tot juridisch bezwaar en beroep tegen de
aanwijzing en de vergoeding. De politieke en maatschappelijke druk leiden er mogelijk toe dat meer
locaties in de lucht worden gehouden dan nodig voor goede toegankelijkheid en kwaliteit van acute
zorg. Mogelijk leidt dit dan tot onvoldoende veranderingen in de organisatie van acute zorg.

21

Bij verplaatsen van (acute) zorg naar de eerste lijn speelt ook het mogelijke omzet verlies bij vervolgzorg een rol. Om die reden is een

voorspelling over het netto effect op doelmatigheid niet te maken.
22

De NZa bepaalt de maximumtarieven op basis van door de aanbieders aangeleverde kostprijzen. Daarnaast moeten partijen voor de

vrije tarieven zelf de prijzen herzien.

41

Het is aan de politiek om te bepalen wat de wenselijke organisatie van zorg is. Zoals eerder benoemd
zien we dat verandering in de acute zorgketen voornamelijk ontstaat naar aanleiding van fusies of als de
druk op de zorg in de regio onhoudbaar wordt. Dergelijke grote veranderingen komen anders nauwelijks
tot stand. Nu inzetten op een beschikbaarheidsbekostiging voor de seh prikkelt niet tot het veranderen
van de organisatie van de acute zorgketen.

5.5 Vormgeving beschikbaarheidsbekostiging
Het bekostigen van beschikbaarheid kan op veel verschillende manieren worden vormgegeven. Deze
modellen verschillen in de manier van financiering, bekostiging en wijze van organisatie. De financiering
is de geldstroom naar de zorgaanbieder, maar die kan verschillen van de bekostiging. De bekostiging
bepaalt hoeveel geld een zorgaanbieder kan krijgen voor het leveren van zorg. Wat de zorgaanbieder
daadwerkelijk ontvangt, hangt bijvoorbeeld af van onderhandelingen met zorgverzekeraars.

Bekostigingsmodellen
Er zijn twee wijzen waarop een zorgaanbieder betaald kan worden voor het beschikbaar houden en
leveren van zorg: op basis van een vergoeding voor capaciteit of voor een bepaalde populatie. Bij de
vergoeding voor capaciteit wordt een (normatieve) vergoeding voor een aan te wijzen of overeen te
komen capaciteit bepaald. Dit model kennen we bijvoorbeeld bij de ambulancezorg. Dat kan gaan om
de werkelijke capaciteit of een capaciteit bepaald aan de hand van bijvoorbeeld kwaliteitsnormen. Bij
een populatiebekostiging wordt een vast bedrag bijvoorbeeld per inwoner van het werkgebied van de
aanbieder (seh) vergoed. Dit model wordt toegepast bij de huisartsenposten. Er zijn ook andere
mogelijkheden om een populatie te definiëren, zoals patiëntgroepen of verzekerden bij een
zorgverzekeraar.

Financieringsmodellen
Bij het inrichten van een model voor financiering wordt gekeken naar de wijze waarop de zorgaanbieder
geld ontvangt. De financiering van beschikbaarheid kan plaatsvinden aan de hand van een lumpsum.
De partij die betaalt, geeft de aanbieder dan periodiek een vast bedrag. Er is dus een constante
geldstroom voor de aanbieder. Een andere wijze van financiering is naar rato van gebruik of per
geleverde prestatie. In een dergelijk model declareert de zorgaanbieder of uitvoerder per geleverde
prestatie. Vervolgens kan een eventueel verschil tussen gedeclareerde omzet en vastgestelde
vergoeding achteraf worden verrekend.

Modellen voor aanwijzing en betaling
Het is van belang dat bij het vaststellen van een bekostigingsmodel ook gekeken wordt naar de manier
waarop vastgesteld wordt aan welke partij betaald wordt en hoe de betaling vervolgens plaatsvindt. Een
eerste manier is dat de aanwijzing en vergoeding wordt gedaan door de zorgverzekeraars.
Zorgverzekeraars bepalen in overleg met zorgaanbieders wie in aanmerking komt voor een
beschikbaarheidsvergoeding en onderhandelen over de hoogte van het budget. Hierbij coördineren
zorgverzekeraars de inkoop van zorg, in plaats van individuele inkoop door elke zorgverzekeraar. Dit
model kennen we o.a. bij de ggz-crisisdienst en bij huisartsenposten.
Een tweede mogelijkheid is dat de aanwijzing en vergoeding door de overheid gebeurt. De huidige
beschikbaarheidbijdragen zijn hiervan een voorbeeld, deze vormen een bestaande
beschikbaarheidsvergoeding op basis van het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG. De overheid wijst

42

bij de beschikbaarheidbijdrage een aanbieder aan en stelt de vergoeding vast. De daadwerkelijke
betaling gebeurt vervolgens door het Zorginstituut Nederland op basis van beschikking van de NZa.
Een derde model is dat de overheid bepaalt welke zorgaanbieders in aanmerking komen om bepaalde
vormen van zorg te leveren, maar de zorgverzekeraars hiervoor betalen. Deze vorm zien we terug bij de
inkoop van ambulancezorg bij de regionale ambulancevoorzieningen.

5.6 Conclusie
In dit hoofdstuk hebben wij verkend wat de mogelijkheden zijn om de seh op basis van beschikbaarheid
te bekostigen en welke randvoorwaarden hiervoor nodig zijn. Een doelmatigere organisatie van de acute
zorg is randvoorwaardelijk voor de invoering van een beschikbaarheidsbekostiging. Hiervoor is
besluitvorming en uitvoering op de beschikbaarheid van seh’s nodig, zoals een normenkader. Hiervoor
moeten er criteria zijn om te bepalen welke locatie wel en welke niet voor een
beschikbaarheidsbekostiging in aanmerking komt.
Omdat er nog geen duidelijk kader is voor de beschikbaarheid van seh’s, zijn wij van mening dat een
beschikbaarheidsbekostiging voor de seh invoeren op dit moment nog niet passend is. Een
beschikbaarheidsbekostiging prikkelt niet tot het veranderen van de organisatie van de acute zorgketen.
Daardoor zou het een aanpassing van de organisatie van zorg in de weg kunnen zitten en kunnen
leiden tot een toename van ondoelmatigheid.
Wij zien invoering van een beschikbaarheidsbekostiging voor de seh als passend, mits aan de eerder
genoemde randvoorwaarden wordt voldaan. Een experiment in één of meerdere regio’s met een
beschikbaarheidsbekostiging voor de seh zou wel een mogelijkheid zijn. Een dergelijk experiment kan
dan ook meer inzicht geven in zowel de effecten als de problemen waar partijen tegen aan lopen bij het
vormgeven van de afspraken. Wij gaan graag in overleg met het ministerie van VWS over de manier
waarop zo’n experiment kan worden vormgegeven.

43

6

Verandering
stimuleren

44

6.1 Toekomstbestendige acute zorg
Om de acute zorg toekomstbestendig te maken en de beweging naar passende zorg te maken is
verandering noodzakelijk. Knelpunten kunnen zeer urgent zijn, denk bijvoorbeeld aan een plotseling
tekort aan een bepaalde medisch specialist, waardoor de beschikbaarheid van bepaalde zorgvormen op
dat moment niet meer kunnen worden gegarandeerd. Anderzijds kan er ook sprake zijn van sluipende
knelpunten. Een voorbeeld zijn de kleinere seh’s in de perifere regio, waar weinig instroom is en het
lastig is voldoende personeel beschikbaar te hebben. De urgentie tot verandering is daar niet altijd
aanwezig. Over een paar jaar is deze urgentie er mogelijk wel.
Tegenover de noodzaak om te veranderen staat dat veranderen in de zorgsector niet altijd de
makkelijkste opgave is. Veranderingen in het zorgaanbod (zoals het verdwijnen van een plaatselijke seh
of hap) roepen (terecht) veel zorgen op bij burgers, lokale politiek en zorgaanbieders/-verleners. Hierbij
zien we dat iedere burger zo dicht mogelijk bij een seh wil wonen. Tegelijkertijd wil elke patiënt vooral
naar het juiste ziekenhuis om de beste zorg te ontvangen. Dit gevoel is begrijpelijk en het speelt een
grote rol in discussies over veranderingen in het zorglandschap.
Ook de gedecentraliseerde besluitvorming maakt het bewerkstelligen van grote veranderingen complex.
De (acute) zorg is verdeeld in heel veel deelbelangen, waarbij zorgverzekeraars, ziekenhuizen, medisch
specialistische bedrijven (MSB’s), overige zorgaanbieders, lokale overheden, politiek, etc. allemaal hun
eigen (tegengestelde) belangen hebben. Dit maakt verandering lastig en houdt vaak de status quo in
stand. Zeker gezien deze deelbelangen regelmatig voortkomen uit conflicterende waarden (zoals
kwaliteit versus betaalbaarheid). Zo benoemt de RVS in haar rapport ‘Van deelbelangen naar gedeeld
belang’ dat zorgaanbieders zich vanuit hun deelbelang vooral verbonden voelen met het narratief van
medische kwaliteit en zorgverzekeraars vooral met het narratief van betaalbaarheid en efficiëntie.
Om de beweging naar passende acute zorg te stimuleren is het binnen het huidige zorgstelsel de taak
van veldpartijen om deze verandering tot stand te brengen. Aanbieders van acute zorg komen binnen
het ROAZ samen om afspraken met elkaar te maken over een goede organisatie van de acute zorg in
de regio om de beschikbaarheid, bereikbaarheid en kwaliteit te optimaliseren. Zorgaanbieders en
zorgverzekeraars maken daarnaast onderling afspraken, maar een daadwerkelijke verandering in het
zorglandschap komt moeizaam tot stand. Voor zorgaanbieders zit er een belang bij het behouden van
acute zorg voor hun positie in het zorglandschap. Zorgverzekeraars lukt het moeizaam om pijnlijke
veranderingen af te dwingen. Ook de lokale en landelijke politiek oefenen invloed uit op discussies over
het reorganiseren van het zorglandschap. We zien echter dat wanneer de situatie in de zorgketen
enorm knelt, ingrijpende beslissingen wel gemaakt kunnen worden. Voorbeeld hiervan is, zoals eerder
benoemd, de transitie bij Treant Zorggroep.

6.2 Contractering van (acute) zorg
Het huidige zorgstelsel biedt zorgaanbieders en zorgverzekeraars veel vrijheidsgraden om afspraken te
maken over veranderingen, bijvoorbeeld in de contractafspraken die zorgverzekeraars met
zorgaanbieders maken of in de prijsvorming. Hierbij zijn zorgverzekeraars essentieel om veranderingen
naar een passende organisatie van het aanbod van (acute) zorg te ondersteunen. Zij dragen immers het
leeuwendeel van de kosten. Ze kunnen daartoe financiële en inhoudelijke afspraken met
zorgaanbieders maken. Samengevat moeten die afspraken aan een aantal eisen voldoen om bij te
dragen aan passende (acute) zorg:
 Gelijkgerichte prikkels (waaronder geen of beperkte productieprikkel);

45







Voldoende investeren in capaciteit in eerstelijn/aanpalende sectoren;
Vergoeden transitiekosten (al dan niet tijdelijk);
Afspraken moeten over meerdere deelsectoren heen regionaal op elkaar aansluiten en in het
totale regiobeeld passen (op basis van gezamenlijke regio-analyse, waterbed-effect vermijden
of compenseren);
Wijzigingen in organisatie van zorg moeten gelden voor alle verzekerden in een regio; dat
maakt het nodig dat alle verzekeraars in een regio mee doen, op basis van een
gedeelde/eenduidige visie (gelijkgerichte inkoop, waarbij gekeken moet worden naar de ruimte
in de mededingingsregels).

Dit heeft een aantal gevolgen:
 Door schotten in financiering (verschillende deelkaders) en aanspraak zijn dergelijke afspraken
complex. Dat komt ook door de verschillen in bekostigingssysteem per deelsector.
 Zorgverzekeraars kunnen dit oplossen door gebruik te maken van de vrijheidsgraden in het
bekostigingssysteem, maar daardoor verliest de bekostiging transparantie (informatiegehalte
van declaraties daalt).
 Het maken van gelijkgerichte afspraken en een gedeelde visie op organisatie van zorg
vermindert de mogelijkheid voor verzekeraars om zich van elkaar te onderscheiden (beperking
mededinging).
 Dit wordt versterkt omdat acute zorg niet volledig zelfstandig kan worden afgebakend en
ingekocht van overige (niet acute) zorg. Het principe van passende zorg ziet juist op een goede
afstemming tussen (organisatie van) acute en niet acute zorg.
 Volgbeleid of collectief optreden kunnen marktmacht van verzekeraars vergroten. Consequentie
daarvan zou kunnen zijn dat het nodig is om de inkoop meer te reguleren dan nu het geval is:
toelaten van aanbieders tot afspraken, prijsvorming en keuzevrijheid van verzekerden zijn
aspecten die onder druk kunnen komen te staan bij gelijkgericht inkoopbeleid.

Uitdagingen regierol zorgverzekeraars
De huidige invloed van zorgverzekeraars leidt tot onvoldoende beweging in het acute zorglandschap,
het lukt verzekeraars moeizaam om pijnlijke veranderingen tot stand te brengen. Hoewel
zorgverzekeraars een regierol hebben in het huidige zorgstelsel, hebben ze geen doorzettingsmacht. Ze
kunnen zorgaanbieders niet dwingen tot bepaalde afspraken. In de praktijk zijn met name grote
regionale aanbieders en verzekeraars min of meer tot elkaar veroordeeld. Er is wederzijdse
afhankelijkheid. Zorgverzekeraars kunnen ingrijpende wijzigingen (zoals het afstoten en concentreren
van bepaalde voorzieningen) niet afdwingen: ze kunnen alleen via inkoopafspraken invloed uitoefenen.
Wanneer je de vrijheidsgraden van de afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars wil
beperken, is het nodig om de regulering van die markt te versterken via overheidsbeleid. Bij ingrijpende
veranderingen in de bedrijfsvoering van organisaties als gevolg hiervan zijn overgangsregelingen of een
eventuele nadeelcompensatie belangrijk, op grond van de beginselen van behoorlijk bestuur. Dergelijke
maatregelen om de negatieve effecten van dat beleid weg te nemen worden in dit advies niet verder
uitgewerkt.

6.3 Instrumenten om verandering te stimuleren
Passende zorg is voor de gehele (acute) zorgketen noodzakelijk. Hierbij zijn er verschillende
instrumenten die we kunnen inzetten om verbeteringen in de organisatie van acute zorg te (laten)
realiseren. Dit is een spectrum van stimuleren tot verplichten, van er gezamenlijk uitkomen tot

46

doorzettingsmacht. In bijlage B staat een (niet uitputtend) verkennend overzicht uitgewerkt van
verschillende mogelijkheden die er zijn om de benodigde verandering naar passende zorg te stimuleren.
Deze mogelijkheden om veranderingen te stimuleren gelden voor het hele zorglandschap, niet alleen
voor de acute zorg. Een combinatie van verschillende manieren om verandering te stimuleren is ook
mogelijk. In de sectie hierna gaan we verder in op de mogelijkheden die we specifiek voor de acute zorg
zien om de verandering naar passende zorg te stimuleren.

6.3.1 Financiële stimuleringsmaatregelen
Bekostiging zorgcoördinatie functie
Een mechanisme waarmee gestimuleerd wordt tot bewegen naar een passende organisatie van acute
zorg is logischerwijs de manier waarop deze vorm van zorg bekostigd wordt. Betere coördinatie van de
acute zorgketen is een noodzakelijke voorwaarde. Voor de acute zorg zien we, zoals eerder
aangegeven, mogelijkheden voor betere coördinatie van de in-, door- en uitstroom van patiënten in de
keten. Het (extra) vergoeden van de coördinatie van de stromen patiënten kan bijdragen aan een
verminderde druk op de acute zorg. Een patiënt komt immers sneller op de juiste plek terecht. Of de
coördinatiefunctie om een separate of aanvullende bekostiging vraagt, is op dit moment nog te vroeg om
te stellen. Dat is onder andere afhankelijk van de resultaten van de pilots zorgcoördinatie, de ruimte die
het veld ervaart in de huidige bekostiging en waar partijen tegenaan gaan lopen bij de inkoop en
uitvoering.

Vergoeden aanpassingskosten
Het veranderen van de bestaande organisatie van de zorg, die voornamelijk historisch bepaald is,
brengt ook bepaalde kosten met zich mee. Deze kosten ontstaan bijvoorbeeld als een zorgaanbieder
zijn huidige capaciteit afbouwt of stopt met het aanbieden van een bepaalde vorm van zorg. Ook het
concentreren van acute zorgvoorzieningen leidt tot aanpassingskosten. Om partijen te stimuleren
beslissingen te nemen die bijdragen aan een meer passende organisatie van het acute zorgaanbod, ook
als die voor hen niet voordelig zijn, is het wenselijk om de kosten die gemaakt worden voor deze
aanpassingen te vergoeden. De mogelijkheid tot het verstrekken van saneringskosten staat beschreven
in Wet toelating zorginstellingen (Wtzi23). Daarnaast is het een mogelijkheid om de mate waarin
zorgverzekeraars risico lopen over deze veranderingen beperken, door ze aan te merken als vaste
kosten binnen de risicoverevening.

Beschikbaarheidsbekostiging seh
Een mogelijkheid om financiële prikkels voor de acute zorg te veranderen is het verstrekken van een
beschikbaarheidsvergoeding voor de seh. Randvoorwaardelijk hiervoor is een doelmatigere organisatie
van de acute zorg. Dit is verder uitgewerkt in hoofdstuk 5.

6.3.2 Wet- en regelgeving
Normenkader spreiding van acute zorgvoorzieningen
Het is aan het ministerie van VWS om een helder en onderbouwd normenkader neer te zetten voor de
beschikbaarheid en bereikbaarheid van de benodigde acute zorgvoorzieningen: een set aan
onderbouwde toegankelijkheidsnormen waar minimaal aan moet worden voldaan. Het ministerie van
VWS kan door het stellen van zo’n normenkader zorgen dat er een andere spreiding of organisatie van

23

https://wetten.overheid.nl/BWBR0018906/2021-07-01#HoofdstukV_Artikel17

47

acute zorg tot stand komt. Hiermee kan het ministerie van VWS de verandering naar een meer
passende organisatie van het acute zorgaanbod (zoals beschreven in hoofdstuk 3) stimuleren.

Verplichte informatie-uitwisseling
Om de doorstroom van patiënten in de acute zorg te verbeteren, de kwaliteit van zorg te verbeteren en
samenwerking tussen zorgaanbieders te vergroten, is informatie-uitwisseling essentieel. De aanlevering
van capaciteitsgegevens zou rechtstreeks plaats kunnen vinden aan de organisatie die de landelijke en
regionale zorgcoördinatie verzorgt. In navolging van dit advies gaat de NZa de mogelijkheid van een
verbeterde informatie-uitwisseling verder verkennen. Samen met het LNAZ, aanbieders en verzekeraars
kan worden onderzocht hoe deze landelijke verbetering van de gegevensuitwisseling kan worden
vormgegeven.

6.3.3 Doorzettingsmacht
Het is een mogelijkheid om één partij de verantwoordelijkheid te geven om in te grijpen of besluiten te
nemen om de noodzakelijke verandering in de beweging naar passende zorg tot stand te brengen. Het
gebrek aan een partij die met deze doorzettingsmacht verandering tot stand kan brengen, wordt door
partijen benoemd als een van de zwakke punten van het huidige zorgstelsel. Doorzettingsmacht kan
theoretisch bij een publieke of een private partij worden belegd. De plek waar deze doorzettingsmacht
wordt neergelegd heeft consequenties voor de manier waarop dit georganiseerd moet worden.
Aangezien doorzettingsmacht een zorgbreed vraagstuk is, en doorzettingsmacht in de acute zorg niet
los bezien kan worden van de overige zorg, gaan wij in dit advies niet verder in op de vraag hoe
doorzettingsmacht het beste georganiseerd kan worden. Wel constateren wij dat meer
doorzettingsmacht in de acute zorg wenselijk is; om noodzakelijk veranderingen in de acute zorg tot
stand te brengen, ook als deze pijnlijke gevolgen hebben of partijen er samen niet uitkomen.

6.4 Conclusie
Om de acute zorg toekomstbestendig te maken en de beweging naar passende zorg te maken is
verandering noodzakelijk. Tegenover de noodzaak om te veranderen staat dat veranderingen in de
acute zorg vaak erg gevoelig liggen en lastig tot stand komen. Dit komt onder andere door een sterk
historisch sentiment, onze poldercultuur en het feit dat de acute zorg is verdeeld in heel veel
deelbelangen waarbij duidelijke regie ontbreekt. Het huidige stelsel biedt zorgaanbieders en
zorgverzekeraars veel vrijheidsgraden om afspraken te maken over veranderingen. De huidige regierol
van zorgverzekeraars leidt echter tot onvoldoende beweging in het acute zorglandschap richting een
passend zorgaanbod. Tot op heden lijken de verschillende veldpartijen geen overeenstemming te
hebben over de richting van de verandering van de organisatie van acute zorg.
In dit hoofdstuk hebben we, aanvullend op de ruimte die veldpartijen hebben om onderling afspraken te
maken, een aantal instrumenten benoemd om de verandering naar passende acute zorg te stimuleren.
Tabel 3 geeft een overzicht van deze instrumenten voor veranderingen, wat daarvoor nodig is en wie er
aan zet is.

48

Tabel 3: Verandering naar passende acute zorg
Verandering

Instrument

Wie is aan zet?

Passend regionaal aanbod
van acute zorgvoorzieningen

Publiek normenkader voor spreiding en
bereikbaarheid van het acute zorgaanbod

Het ministerie van VWS

Passend regionaal aanbod
van acute zorgvoorzieningen

Aanpassingskosten vergoeden via regeling
(mogelijkheid beschreven in Wtzi)

Het ministerie van VWS

Betere coördinatie van in-,
door- en uitstroom in de
acute zorgketen

Verplichte informatie-uitwisseling van
capaciteitsgegevens tussen zorgaanbieders

NZa (verplichting verkennen),
LNAZ/ROAZ (uitvoering)

Betere coördinatie van in-,
door- en uitstroom in de
acute zorgketen

Afhankelijk van uitkomsten pilots
zorgcoördinatie: afbakening
coördinatiefunctie, mogelijk separate
bekostiging

NZa samen met veldpartijen

Naast deze specifieke instrumenten concluderen we ook dat meer doorzettingsmacht in de acute zorg
wenselijk is, met name op regionaal niveau; om noodzakelijke veranderingen in de acute zorg tot stand
te brengen, ook als deze pijnlijke gevolgen hebben of partijen er samen niet uitkomen.

49

Bijlage A.
Geconsulteerde partijen

50

Geconsulteerde partijen advies passende acute zorg
Partij
(kort/afkorting)

Volledige naam partij

ACM

Autoriteit Consument en Markt

ActiZ

ActiZ

AZN

Ambulancezorg Nederland

AZNN

Acute Zorgnetwerk Noord Nederland

CZ*

CZ groep

De groene SEH

De groene SEH

DSW

DSW zorgverzekeraar

FMS

Federatie Medisch Specialisten

IGJ

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

InEen

InEen

KPMG Health

KPMG Health

LHV

Landelijke Huisartsen Vereniging

LNAZ

Landelijk Netwerk Acute Zorg

Menzis*

Coöperatie Menzis

NFU

Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra

NVSHA

Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen

NVSHV

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

NVZ*

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

PFN

Patiëntenfederatie Nederland

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

RVS

Raad voor Volksgezondheid en Samenleving

SAZ**

Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen

STZ**

Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen

Treant

Zorggroep Treant

VGZ*

Coöperatie VGZ

VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Zilveren Kruis*

Zilveren Kruis

Zorginstituut

Zorginstituut Nederland

ZN*

Zorgverzekeraars Nederland

* Gezamenlijke reactie van zorgverzekeraars op het conceptadvies namens ZN
** Gezamenlijke reactie van NVZ, SAZ en STZ op het conceptadvies (NVZ penvoerder)

51

Bijlage B.
Manieren om verandering
te stimuleren

52

B.1 Manieren om verandering te stimuleren
Passende zorg is voor de gehele (acute) zorgketen noodzakelijk. Hierbij zijn er verschillende
instrumenten die we kunnen inzetten om verbeteringen in de organisatie van acute zorg te (laten)
realiseren. Dit is een spectrum van stimuleren tot verplichten, van er gezamenlijk uitkomen tot
doorzettingsmacht.
Het huidige stelsel biedt zorgaanbieders en zorgverzekeraars veel vrijheidsgraden om afspraken te
maken over veranderingen, bijvoorbeeld in de contractafspraken die zorgverzekeraars met
zorgaanbieders maken of in de prijsvorming. De effecten van deze afspraken tot verandering zijn
afhankelijk van de gemaakte afspraken onderling. De huidige invloed van zorgverzekeraars leidt echter
tot onvoldoende beweging in het acute zorglandschap. Wanneer je de vrijheidsgraden van de afspraken
tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars wilt beperken, zal je de regulering van die markt moeten
versterken via overheidsbeleid. Bij ingrijpende veranderingen in de bedrijfsvoering van organisaties als
gevolg hiervan zijn overgangsregelingen of een eventuele nadeelcompensatie belangrijk, op grond van
de beginselen van behoorlijk bestuur. Dergelijke maatregelen om de negatieve effecten van dat beleid
weg te nemen worden in dit advies niet verder uitgewerkt.
Hieronder worden verschillende mogelijkheden verkennend uitgewerkt om de benodigde verandering
naar passende zorg te stimuleren. Dit is geen uitputtende opsomming. Deze mogelijkheden om
veranderingen te stimuleren gelden voor het hele zorglandschap, niet alleen voor de acute zorg. De
mogelijkheden zijn in volgorde van de oplopende mate van interventie, ofwel aflopende vrijblijvendheid.
Een combinatie van de instrumenten behoort ook tot de mogelijkheden. Een voorbeeld hiervan is het
vertalen van onderdelen uit bestuurlijke akkoorden naar de wet- en regelgeving. De opgesomde
mogelijkheden hebben uiteraard verschillende voor- en nadelen en verschillen in de mate waarin ze
passen binnen het huidige zorgstelsel. Tot slot gaan we nog los in op de mogelijkheid van
doorzettingsmacht.

B.1.1 (Bestuurlijke) akkoorden en kaderovereenkomsten
Sinds 2012 sluit de minister van VWS hoofdlijnakkoorden in o.a. de medisch-specialistische zorg. Deze
bestuurlijke hoofdlijnakkoorden in diverse sectoren zijn een voorbeeld van een mogelijkheid om
verandering te stimuleren. Een ander voorbeeld hiervan is het convenant van de NZa met partijen over
het experiment wijkverpleging. Het voordeel van deze manier van verandering stimuleren is dat er
draagvlak is voor de verandering waar de partijen gezamenlijk aan werken. Een nadeel van deze manier
is dat de afspraken niet juridisch afdwingbaar zijn voor individuele gevallen.
De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) heeft in 2021 een advies uitgebracht over de
hoofdlijnenakkoorden (Opnieuw akkoord). Daarin concluderen zij dat, zeker in de eerste jaren,
hoofdlijnakkoorden hebben bijgedragen aan scherpere financiële afspraken tussen individuele
zorgaanbieders en zorgverzekeraars, bijvoorbeeld in de vorm van omzetplafonds of aanneemsommen.
Aan de hand van deze hoofdlijnakkoorden gingen brancheorganisaties met elkaar in gesprek over de
aanpak van inhoudelijke vraagstukken. De RVS adviseert om niet opnieuw hoofdlijnakkoorden te sluiten
over de financiële groeinorm, maar akkoorden meer te richten op de houdbaarheid van de zorg.
In de bestuurlijke akkoorden die de afgelopen jaren zijn gesloten, hebben bepaalde thema’s rond
passende zorg al een plek gekregen. Tot op heden hebben deze afspraken nog weinig effect gehad op
de organisatie van het zorglandschap.

53

B.1.2 Arbitrage
Als partijen niet in staat zijn tot de gezamenlijk gewenste afspraken te komen, zou een partij als arbiter
kunnen optreden om geschillen op te lossen. In 2016 hebben verschillende beroeps- en
brancheorganisaties een convenant ondertekend waarmee een onafhankelijke geschilleninstantie is
aangewezen om deze rol te spelen: het Nederlands Arbitrage Instituut. Het Nederlands Arbitrage
Instituut kan bij zorgcontractering op basis van onder meer arbitrage geschillen beslechten.

B.1.3 Financiële stimuleringsmaatregelen
Er zijn verschillende vormen van financiële maatregelen die verandering kunnen stimuleren. Deze
categorie van maatregelen wordt hieronder kort uitgewerkt.
1. Aanpassingen in de bekostiging
Een mechanisme waarmee gestimuleerd wordt tot bewegen naar een passende organisatie van acute
zorg is logischerwijs de manier waarop deze vorm van zorg bekostigd wordt. Voor de acute zorg zien
we, zoals eerder aangegeven, mogelijkheden voor betere coördinatie van de in-, door- en uitstroom van
patiënten in de keten. Het (extra) vergoeden van de coördinatie van de patiëntenstromen kan bijdragen
aan een verminderde druk op de acute zorg. Een patiënt komt immers sneller op de juiste plek terecht.
Of de coördinatiefunctie om een separate of aanvullende bekostiging vraagt, is op dit moment nog te
vroeg om te stellen. Dat is onder andere afhankelijk van de resultaten van de pilots zorgcoördinatie, de
ruimte die het veld ervaart in de huidige bekostiging en waar partijen tegenaan gaan lopen bij de inkoop
en uitvoering.
Het implementeren van een andere bekostigingsvorm kan zorgen voor sterkere doelmatigheidsprikkels
voor zorgaanbieders. Een voorbeeld waarmee je bepaalde prikkels voor de acute zorg kan veranderen
is het verstrekken van een beschikbaarheidsvergoeding. Dit is verder uitgewerkt in hoofdstuk 5. Een
andere wijze waarop je de bekostiging verandering kan laten stimuleren is door middel van het invoeren
van een bekostiging die rekening houdt met schaalgrootte. Dit kan door het vergoeden van een hoger
tarief voor een grotere instelling (bijvoorbeeld op basis van capaciteit of aantal patiënten). Deze hogere
vergoeding kan passen in de zorg wanneer een grotere schaalgrootte ook leidt tot complexere
patiënten.
2. Directe subsidie voor verbeteringen
Het verstrekken van een subsidie om verbeteringen in de acute zorgketen door te voeren kan ook een
manier zijn om partijen over te halen om een verandering toe te passen. Een uitdaging bij deze manier
om verandering te stimuleren is dat het wel in overeenstemming moet zijn met de regels rondom
staatsteun vanuit de Europese Unie.
3. Vergoeden aanpassingskosten
Het veranderen van de bestaande organisatie van de zorg, die voornamelijk historisch bepaald is,
brengt ook bepaalde kosten met zich mee. Deze kosten ontstaan bijvoorbeeld als een zorgaanbieder
zijn huidige capaciteit afbouwt of stopt met het aanbieden van een bepaalde vorm van zorg. Ook het
concentreren van acute zorgvoorzieningen leidt tot aanpassingskosten. Om partijen te stimuleren deze
beslissingen te nemen, ook als die voor hen niet voordelig zijn, is het een overweging de kosten die
gemaakt worden voor deze aanpassingen te vergoeden. Een mogelijkheid hiervoor staat beschreven in
Wet toelating zorginstellingen (Wtzi24).
24

https://wetten.overheid.nl/BWBR0018906/2021-07-01#HoofdstukV_Artikel17

54

4. Aanpassingen in de risicoverevening
Om zorgverzekeraars te stimuleren veranderingen in de acute zorg tot stand te brengen, zou de
risicoverevening aangepast kunnen worden om de financiële consequenties voor de acute zorg te
beperken. Een mogelijkheid hiervoor is om de kosten die zorgverzekeraars maken voor de acute zorg
aan te merken als vaste kosten binnen de risicoverevening.

B.1.4 Wet- en regelgeving
Binnen het wettelijk kader van acute zorg kunnen ook veranderingen worden doorgevoerd, waardoor
partijen in de acute zorgketen gedwongen worden aanpassingen te doen. Verschillende mogelijkheden
daartoe worden hieronder verder uitgewerkt. Daarbij geldt veelal dat aanpassing van wet- en/of
regelgeving noodzakelijk zal zijn.
1. Opnemen nieuwe werkwijze en organisatie in kwaliteitsrichtlijnen
Door het opnemen van kwaliteitsdoelen en de organisatie van acute zorg in kwaliteitsrichtlijnen worden
zorgaanbieders bewogen tot een verandering. Op deze manier worden zij verplicht om een verandering
in de kwaliteit tot stand te brengen. Hierover kunnen zij dan ook afspraken maken met
zorgverzekeraars. Deze manier van verandering stimuleren zien we nu ook terug in de veranderingen
die zorgaanbieders doorvoeren om te voldoen aan het recentelijk geïmplementeerde Kwaliteitskader
Spoedzorgketen. We zien dat bepaalde seh’s veel veranderingen hebben moeten doorvoeren om te
voldoen aan de nieuwe normen uit dit kwaliteitskader. Een andere manier om verandering, bijvoorbeeld
de concentratie van zorg, te stimuleren is het opnemen van volumenormen in richtlijnen.
2. Aanpassen aanspraak (verzekerd pakket)
Het basispakket is voor het grootste deel (90 procent) een open pakket. Dit betekent dat innovaties in de
zorg makkelijk kunnen instromen. Dat moet zorg zijn die voldoet aan de stand van de wetenschap en
praktijk en die zorgprofessionals plegen te bieden. Binnen het open pakket beoordeelt het Zorginstituut
Nederland alleen in specifieke gevallen, bijvoorbeeld op verzoek van zorgverzekeraars, zorgaanbieders,
VWS of op eigen initiatief, of specifieke interventies in het basispakket horen. Door de aanspraak aan te
passen binnen het basispakket worden zorgaanbieders en zorgverzekeraars verplicht om andere
afspraken te maken.
3. Overheidsplanning van aanbod (regionale spreiding van voorzieningen)
De overheid kan regie nemen door het aantal aanbieders of bepaalde zorgaanbieders aan te wijzen
bepaalde vormen van zorg te leveren, of juist te stoppen met het leveren van bepaalde zorg. De
overheid kan er daarbij voor kiezen om te sturen op de regionale spreiding van de acute
zorgvoorzieningen. Voorheen vond dit plaats ten tijde van het bouwregime in de Wet toelating
zorginstellingen (Wtzi) en de Wet ziekenhuisvoorzieningen (Wzv). De Wtzi kende tot 1 januari 2022 een
bepaling rondom de planning en spreiding van het zorgaanbod. Een dergelijke planningsbevoegdheid
kan bijdragen aan een doelmatigere spreiding van voorzieningen.
De overheid kan ook door middel van het stellen van (nieuwe) normenkaders over bereikbaarheid
zorgen dat een andere spreiding of organisatie van zorg tot stand komt. Hierin kan de overheid zelf een
actieve rol spelen of dit in het veld tot stand laten komen. Aanvullend hierop bestaat de mogelijkheid om
bepaalde onderdelen van acute zorg aan te wijzen als dienst van algemeen belang (DAB) of dienst van
algemeen economisch belang (DAEB). Een voorbeeld hiervan is dat bij de invoering van de nieuwe Wet
ambulancezorgvoorzieningen, de minister van VWS ambulancezorg heeft aangemerkt als een dienst
van algemeen belang.

55

4. Zorgplicht
Zorgplicht is een ander mechanisme waarmee zorgverzekeraars gestimuleerd worden het zorgaanbod
op een bepaalde wijze in te kopen. Het verder invullen van de zorgplicht van zorgverzekeraars dan het
huidige zorgplichtkader, zou zorgverzekeraars meer houvast kunnen geven bij het stimuleren van
bepaalde veranderingen in de inkoop. Een andere mogelijkheid is het aanscherpen van de
verplichtingen voor zorgaanbieders wat betreft (hun bijdrage aan) de organisatie van het zorglandschap.
Dit zou bijvoorbeeld kunnen door (nadere) voorwaarden te verbinden aan de toelatingsvergunning voor
zorgaanbieders of in de wet zelf.
5. Aanwijzing
De overheid kan er ook voor kiezen om bepaalde zorgverzekeraars aan te wijzen om bepaalde rollen of
taken op te pakken. Daarmee wordt het huidige speelveld beperkter en kunnen zorgverzekeraars sterk
sturen op bepaalde onderdelen.

B.1.5 Overnemen uitvoering door (centrale) overheid
Verandering tot stand brengen kan ook door de uitvoering of verantwoordelijkheid neer te leggen bij de
overheid. Een voorbeeld hiervan in de zorg is de uitvoering van ambulancezorg, die vroeger in handen
van de gemeenten was. De meldkamers voor ambulance, brandweer en politie worden nu nog steeds
grotendeels betaald door de overheid.25 Het nationaliseren (staatseigendom maken) van een
zorgaanbieder of zorgverzekeraar kan ook een mogelijkheid zijn om de noodzakelijke veranderingen in
een sector tot stand te brengen. Een voorbeeld is het nationaliseren van de inkoop van forensische
zorg. Het ministerie van Veiligheid en Justitie draagt het uitgavenrisico en bewaakt het budget en de
kwaliteit van de forensische zorg. Het ministerie van Veiligheid en Justitie heeft de uitvoering van
forensische zorg belegd bij de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). ForZo/JJI26, een onderdeel van DJI, is
verantwoordelijk voor de inkoop en financiering van forensische zorg.

B.2 Doorzettingsmacht
Het is een mogelijkheid om één partij de verantwoordelijkheid te geven om in te grijpen of besluiten te
nemen om de noodzakelijke verandering in de beweging naar passende zorg tot stand te brengen. Het
gebrek aan een partij die met deze doorzettingsmacht een verandering tot stand kan brengen, wordt
door partijen benoemd als een van de zwakke punten van het huidige stelsel. Doorzettingsmacht kan
theoretisch bij een publieke of een private partij worden belegd. De plek waar deze doorzettingsmacht
wordt neergelegd heeft consequenties voor de manier waarop dit georganiseerd moet worden.
Als een publieke partij wordt aanwezen voor doorzettingsmacht moet hier een wettelijk kader onder
liggen. Dit beschermt private partijen tegen willekeur. Het vraagt een heel zorgvuldig handelen door de
publieke partij. De publieke partij gaat dan zelf over naar aanbodsturing. Indien een private partij
doorzettingsmacht krijgt, moet dit gereguleerd gebeuren. Private doorzettingsmacht houdt immers in dat
een partij voorwaarden of maatregelen (eenzijdig) kan opleggen aan een andere partij. In de Zvw-zorg
hebben zorgverzekeraars een verantwoordelijkheid toebedeeld gekregen, die tot uiting komt in de
contractering. Maar zodra zij eenzijdig hun wil kunnen opleggen, is sprake van marktmacht die
gereguleerd moet worden. De toekenning van doorzettingsmacht aan een private partij en de regulering
daarvan zal eveneens wettelijk geborgd moeten zijn.

25

https://wetten.overheid.nl/BWBR0043532/2020-07-01 (Wijzigingswet meldkamers)

26

De Divisie Forensische Zorg en Justitiële Jeugdinrichtingen.

56

In beide gevallen leidt een keuze voor doorzettingsmacht tot een noodzakelijk juridisch kader
waarbinnen die doorzettingsmacht vorm moet krijgen. Het doorvoeren van (grote) veranderingen in de
organisatie van zorg of het zorgaanbod heeft ingrijpende effecten voor de bedrijfsvoering van private
ondernemingen. Een schematische weergave hiervan staat hieronder.
Bepaalde vormen van doorzettingsmacht door de overheid zijn in bovenstaande lijst van instrumenten
ook al benoemd, zoals de overheidsplanning van het aanbod of de aanwijzing.

Doorzettingsmacht
zorgmarkt

Publiek
(overheid)

Privaat
(zorgverzekeraars
of aanbieder)

Ingreep in stelsel
(minder regie
verzekeraars)

marktmacht

Wettelijk kader
Meer aanbodsturing

Reguleren
(overheid)

57

Bijlage C.
Bekostigingsvormen in de
acute zorg

58

Overzicht bekostigingsvormen acute zorg
Functie

Beschikbaarheidsbekostiging

Grondslag

Financiering

Opmerkingen

Ambulancezorg
(rav)

Ja

Personeelscapaciteit op basis van
normatief model; norm vergoeding

Naar gebruik (per rit) plus verrekening
achteraf

Geldt niet alleen voor acute zorg,
maar ook voor besteld vervoer

Huisarts (ANW)

Ja

Adherente inwoner

Naar gebruik (consult, visite, triage)

Lokale toeslagen in budget naast
bedrag per inwoner

Huisarts (overdag)

Ja (deels)

Ingeschreven verzekerde

Inschrijftarief (per kwartaal)

Zowel voor acute als niet-acute zorg

Seh (regulier)

Nee

n.v.t.

Naar gebruik (dbc’s)

Seh (BB Wmg*)

Ja

Genormeerde capaciteit en
vergoeding voor ‘gevoelige’ seh

Subsidie (lumpsum) door overheid

Acute verloskunde
(regulier)

Nee

n.v.t.

Verloskunde prestaties/dbc’s

Acute verloskunde
(BB Wmg*)

Ja

Genormeerde capaciteit, alleen
‘gevoelige’ acute verloskunde

Subsidie (lumpsum) door overheid

Trauma (heli en
MMT) (BB Wmg*)

Ja

Genormeerde capaciteit en
vergoeding

Subsidie (lumpsum) door overheid

Crisis ggz

Ja

Capaciteit (niet genormeerd) en
genormeerd bedrag

Naar gebruik (crisis dbc) en verrekening
achteraf

Capaciteit wordt in onderhandeling
met verzekeraars vastgesteld.

Farmacie
(dienstapotheek)

Nee

n.v.t.
Vrije tarieven

Naar gebruik
Vrij tarief terhandstelling (deelprestatie
ANZ dienstverlening)

Zorgverzekeraars wijzen
dienstapotheek aan

Wijkverpleging (niet
planbaar)

Nee, wel mogelijk

Systeemfuncties (prestaties)

Bedrag per prestatie of via uurtarief

*BB Wmg = Beschikbaarheidbijdrage Wmg

Als de reguliere seh een vorm van
beschikbaarheidsbekostiging krijgt,
vervalt de noodzaak van een BB
Wmg* voor ‘gevoelige’ seh
Experiment met integrale bekostiging

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ F 030 - 296 82 96 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl