Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2015–2016

34 445

Wijziging van de Wet marktordening
gezondheidszorg en enkele andere wetten in
verband met aanpassingen van de tarief- en
prestatieregulering en het markttoezicht op het
terrein van de gezondheidszorg

Nr. 5

VERSLAG
Vastgesteld 19 juli 2016
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, belast met
het voorbereidend onderzoek van voorliggend wetsvoorstel, heeft de eer
als volgt verslag uit te brengen van haar bevindingen.
Onder het voorbehoud dat de in het verslag opgenomen vragen en
opmerkingen afdoende door de regering worden beantwoord acht de
commissie de openbare behandeling van het wetsvoorstel voldoende
voorbereid.
Inhoudsopgave

blz.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1
5
8
12
16
16
17

Algemeen
Regulering
Dereguleren
Markttoezicht
Regeldrukaspecten
Adviezen en consultaties
Artikelsgewijs

1. Algemeen
De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van voorliggend wetsvoorstel. Zij steunen het uitgangspunt om meer
ruimte te bieden aan innovatie en maatwerk om de kwaliteit van de
gezondheidszorg te verbeteren, en de zorg toegankelijk en betaalbaar te
houden; nu en in de toekomst. Zij hebben nog enkele vragen en opmerkingen.
De leden van de PvdA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van het wetsvoorstel over de wijziging van de Wet marktordening
gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met aanpassingen
van de tarief- en prestatieregulering en het markttoezicht op het terrein
van de gezondheidszorg. Zij hebben hier nog enkele vragen over.

kst-34445-5
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2016

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

1

Genoemde leden erkennen het belang van een onafhankelijke toezichthouder voor het goed functioneren van het Nederlandse zorgsysteem.
Een onafhankelijke toezichthouder draagt bij aan kwalitatief goede zorg
voor een eerlijke prijs. Een situatie van een «regulatory capture» omtrent
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) binnen het zorgveld moet altijd
worden voorkomen en waar nodig bestreden. Het voorliggende
wetsvoorstel, waarbij de knip in de regulering zorgt voor meer duidelijkheid en een meer heldere scheiding tussen de taken van het Ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de taken van de NZa, kan
volgens deze leden een positieve invloed hebben op een duidelijkere
positionering van de NZa als robuuste en onafhankelijke toezichthouder.
Echter, verweven verantwoordelijkheden en taken tussen de NZa en het
ministerie en een situatie van de eerder genoemde «regulatory capture»,
betreft vooral een cultuur-vraagstuk. De leden van de PvdA-fractie zien dit
ondanks de wijzigingen die dit wetsvoorstel verzorgd, nog steeds als
groot punt van aandacht. Is volgens de regering het risico op herhaling
van eerder ontstane situatie met dit wetsvoorstel geweken? Welke
concrete punten uit het voorliggende wetsvoorstel zorgen ervoor dat niet
alleen het stelsel en de structuur wordt aangepast, maar ook specifiek de
cultuur?
De leden van de PvdA-fractie zien in de inleiding dat de conclusies uit het
rapport van de commissie Borstlap uit 2014 mede hebben geleid tot het
beter moeten positioneren van de taken van de NZa en daarmee het
verhelderen van de verantwoordelijkheidsverdeling tussen het Ministerie
van VWS en de NZa. Kan de regering aangeven welke oplossing het
voorliggende wetsvoorstel biedt aan de overige geconstateerde
problemen welke zijn genoemd in het onderzoeksrapport van de
commissie Borstlap, zoals problematiek rondom het personeelsbeleid, de
ICT, bescherming van vertrouwelijke informatie en de interne cultuur? Met
name een andere cultuur is een sterke voorwaarde voor een andere
werkwijze. Op welke manier biedt het voorliggende wetsvoorstel ook voor
deze problemen een oplossing? Kan een overzicht worden gegeven van
de eerder geconstateerde problemen door de commissie Borstlap en kan
worden aangegeven op welke wijze aan oplossingen voor deze
problemen wordt gewerkt en voor welke problemen nog geen oplossing
is gevonden? Welke andere maatregelen ziet de regering voor de
toekomst nog als noodzakelijk in dezen?
De leden van de SP-fractie hebben met gemengde gevoelens kennisgenomen van de Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en
enkele andere wetten in verband met aanpassingen van de tarief- en
prestatieregulering en het markttoezicht op het terrein van de gezondheidszorg. Zij constateren allereerst dat het wetsvoorstel een onsamenhangende verzameling is van separate beleidsdoelen. Meest in het oog
springend is hierbij volgens hen de duidelijker verdeling van taken tussen
het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), met daar tegenover het overdragen van
toezichtstaken naar de Autoriteit Consument en Markt (ACM). Dit laatste
zorgt voor grote bezwaren bij deze leden, terwijl zij niet per definitie
onwelwillend staan tegenover een betere taakverdeling tussen VWS en de
NZa.
Zij onderschrijven het belang van een heldere taakverdeling tussen VWS
en de NZa. Als de vijfjaarlijkse evaluatie van de NZa en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en in het bijzonder het rapport van de
onderzoekscommissie intern functioneren NZa (commissie-Borstlap) één
ding heeft aangetoond dan is dat wel dat die verdeling in het verleden niet
altijd even zuiver is geweest. Of dit ook in alle gevallen te maken heeft
gehad met onduidelijkheid rondom de taakverdeling dat betwijfelen de
leden echter. Het is volgens deze leden altijd volstrekt helder geweest dat
de Minister en het Ministerie van VWS zich niet op casusniveau bemoeien

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

2

met zaken. Dat dit in het geval van bijvoorbeeld het Oogziekenhuis
Rotterdam toch is gebeurd heeft vooral te maken met een gebrek aan
moreel kompas en het meten met twee maten. Terwijl het ene ziekenhuis
failliet mocht gaan, moest het andere ziekenhuis koste wat kost worden
gered. Deze leden zien in het huidige wetsvoorstel dan ook vooral een
technische oplossing voor een moreel probleem. Zij zijn er dan ook niet
bij voorbaat van overtuigd dat dit tot een verbetering zal leiden. Om een
werkelijk onafhankelijke toezichthouder te krijgen die boven iedere
verdenking verheven is, doet de regering er volgens hen goed aan een
eind te maken aan politieke benoemingen en zorgreisjes waarbij de top
van VWS en de NZa, samen met partijen waarop zij moeten toezien, op
stap gaan. Deze leden willen vernemen of de regering ook daartoe bereid
is.
De leden van de SP-fractie zijn – zoals bekend – geen voorstander van
marktwerking in de zorg. Het overdragen van taken van de NZa naar de
ACM is wat deze leden betreft een zoveelste stap richting meer marktwerking, en kan dan ook niet op hun steun rekenen. Waar de NZa ook al
geregeld optrad als de marktmeester van het huidige zorgstelsel, zal de
ACM naar verwachting van deze leden iedere zorginhoudelijke afweging
schuwen. Dat is volgens hen een kwalijke zaak. De zorg is geen markt, en
de ACM zou dan ook zeker niet meer grip hierop moeten krijgen. Deze
leden wijzen daarbij op het recent gepubliceerd artikel van de bestuursvoorzitter van het AMC over marktfalen1. Wat is de inhoudelijke reactie
van de regering op dat artikel? Dat meer marktwerking de zorg beter of
goedkoper maakt is een fabel, waarin nog maar zeer weinig mensen
geloven. Een zorgstelsel op basis van vertrouwen en onderlinge samenwerking werkt volgens deze leden beter dan één op basis van
wantrouwen en onderlinge concurrentie. De ongelijke verdeling van
macht en kennis, de verstoorde verhouding tussen vraag en aanbod en de
perverse productieprikkels met een prijsopdrijvend effect, maken tezamen
dat marktwerking in de zorg gedoemd is te mislukken. De regering
constateert dat de schaalvergroting in de zorg een groot probleem is, en
dat het nut van fusies in de zorg, bijvoorbeeld in de ziekenhuiszorg of de
GGZ, kan worden betwijfeld. Waaruit ontleent zij de gedachte dat de ACM
deze trend zou kunnen keren? Zijn niet meer wetgevende maatregelen
nodig om dit te realiseren? Kan dit worden toegelicht?
De leden van de SP-fractie maken zich bovendien zorgen over het niet
langer onder de tarief- en prestatieregulering laten vallen van de zorg uit
het aanvullend pakket. Onderschrijft de regering de conclusies uit de
evaluatie van AEF dat regulering op zorg buiten het basispakket niet
noodzakelijk is? Deze leden zijn namelijk van mening dat weliswaar alle
medisch noodzakelijke zorg in het basispakket zou moeten zitten, maar dat
dit momenteel niet het geval is. Zij wijzen hierbij onder andere op
tandzorg, fysiotherapie en bepaalde ggz-behandelingen, zoals de
aanpassingsstoornis. Ook voor deze zorg is het volgens hen wel degelijk
van belang dat er tarief- en prestatieregulering plaats vindt. Bovendien is
het juist dat het aanvullend pakket op deze manier nog meer dan nu al het
geval is aangewend wordt voor risicoselectie door zorgverzekeraars? Wat
is de reactie van de regering hierop?
De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de wijziging
van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in
verband met aanpassingen van de tarief- en prestatieregulering en het
markttoezicht op het terrein van de gezondheidszorg. Genoemde leden
hebben nog vele vragen over de effecten en de uitwerking van dit
wetsvoorstel.
Zij willen graag van de regering weten of dit wetsvoorstel met betrekking
tot de vrije tarief- en prestatieregulering de marktwerking in de zorg gaat
1

Zie opinie Marcel Levi in Medisch Contact, d.d. 29 juni 2016.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

3

vergroten. Mocht dit niet het geval zijn, dan zouden zij graag willen weten
waarom dit niet het geval is.
Deze leden willen graag van de regering weten welke vormen van zorg al
een vrij tarief- en prestatieregulering kennen. Zij horen ook graag wat de
ervaringen zijn van die vormen van zorg met de vrije tarief- en prestatieregulering.
Het aanvullend pakket is ingericht als een schadeverzekering voor
niet-noodzakelijke zorg, waarbij de overheid in principe op afstand staat.
Daarom wordt dit na de wetswijziging opgenomen in een AMvB. Wat is de
reden om de reikwijdte van de wet in een AMvB te regelen? De leden van
de CDA-fractie willen graag weten of uit de naamgeving «uitbreiding en
beperking werkingssfeer Wmg» ook moet worden afgeleid dat in de
toekomst de werkingssfeer van de Wmg ook uitgebreid kan worden.
Kunnen er voorbeelden worden gegeven van zorg in het aanvullend
pakket die gedereguleerd kunnen of zullen worden?
De leden van de D66-fractie hebben kennisgenomen van voorliggend
wetsvoorstel. Zij delen de doelstellingen om kennis, ervaring en instrumentaria van markttoezicht te concentreren bij één toezichthouder. Voorts
delen zij de stappen om het instrument om aanmerkelijke marktmacht aan
te tonen en misbruik van de economische machtspositie bij één toezichthouder te positioneren. Door deze, en een aantal andere stappen te zetten,
menen deze leden dat helder wordt gemaakt wat onder het takenpakket
van het Ministerie van VWS (reguleringstaken), de NZa (onafhankelijk
toezichthouder) en de ACM (sectorspecifiek markttoezicht) valt. Zij hebben
nog enkele vragen waarop zij graag verheldering van de regering
ontvangen.
De leden van de D66-fractie waarderen het dat deze verhelderende keuzes
voortkomen uit diverse onderzoeken, zoals van Andersson Elffers Felix
(AEF), die aantonen dat de NZa de afgelopen tien jaar nog te weinig in
staat is gesteld zich op te stellen als onafhankelijke marktmaker, en van de
commissie-Borstlap, die adviseerde regulerings- en toezichtstaken niet
langer in één organisatie onder te brengen. Kan de regering aangeven of
zij ook met leden en adviesgroepen binnen beide organisaties (NZa en
ACM) heeft gesproken alvorens dit wetsvoorstel in te dienen, en kan zij
toelichten, als dit plaats heeft gevonden, welke knelpunten hieruit naar
voren kwamen en op welke wijze de mogelijke oplossingen daarvoor
aansluiten bij het huidige wetsvoorstel?
Deze leden begrijpen dat o.a. bovengenoemde veranderingen bijdragen
aan de onafhankelijke positie van de NZa ten opzichte van het Ministerie
van VWS, omdat zij niet langer (mede)verantwoordelijk zijn voor het
opstellen van het beleidskader. Deze leden vernemen graag van de
regering hoe zij verwacht dat dit in de praktijk zal uitpakken. Voorziet zij
nog mogelijke knelpunten?
De leden van de D66-fractie hechten eraan te benadrukken dat zij voor een
heldere taakverdeling zijn tussen het Ministerie van VWS, de NZa en de
ACM; mede gebaseerd op bevindingen in het verleden. Duidelijker, beter
en onafhankelijker toezicht in de zorgsector, gecombineerd met sterker
markttoezicht in de zorg, is voor alle betrokken partijen een winstsituatie.
Deze leden zien echter wel graag dat de veranderingen in een gepast
tempo plaats zullen vinden, zodat voor iedereen helder is wat de
consequenties zijn. Zij hechten dan ook aan een nauwe betrokkenheid van
het parlement via voorhangprocedures en ministeriële wijzigingen. Zij
vernemen graag welke stappen de regering zet om te waarborgen dat
instrumenten die beschikbaar zijn voor de toezichthouders ook in
voldoende mate gebruikt worden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

4

2. Regulering
De leden van de VVD-fractie stellen vast dat een groot aantal onderwerpen per ministeriële regeling zal worden vastgelegd. De keuze komt
voort uit het feit dat de ministeriële regelingen dikwijls wijzigingen
behoeven en een groot deel van deze wijzigingen met grote spoed moet
worden vastgesteld. Een algemene maatregel van bestuur is daartoe niet
voldoende passend aldus de regering. De ministeriële regelingen zullen,
gezien het democratische proces, worden voorgehangen in beide Kamers.
Deze leden vragen de regering om dit nader toe te lichten. Op welke wijze
kan de snelheid worden geborgd indien de ministeriële regeling in beide
Kamers moet worden voorgehangen en schriftelijke rondes zullen
plaatsvinden? Worden alle ministeriële regelingen voorgehangen aan
beide Kamers of wordt een onderscheid gemaakt naar het type ministeriële regeling? Indien het laatste, kan de regering uiteen zetten op welke
momenten een ministeriële regeling wel wordt voorgehangen en op
welke moment niet? Kan de regering een inschatting geven van de
doorlooptijd van het volledige proces van het vaststellen van een
ministeriële regeling waarin ook rekening wordt gehouden met de
consultatie van veldpartijen en de uitvoerbaarheidstoets door de NZa? Op
welke wijze biedt het neerleggen van nadere regels in een groot aantal
ministeriële regels voldoende flexibiliteit voor het Nederlandse
zorgstelsel?
De leden van de PvdA-fractie lezen dat de NZa zich op het moment in
een precair evenwicht bevindt tussen contact en samenwerking met
veldpartijen en het departement en dat aan de andere kant de toezichtsen uitvoeringsrol van de NZa afstand en onafhankelijkheid vereist. Op
welke wijze bemerkt de NZa op dit moment moeizaamheden met deze
manier van werken? Op welke wijze biedt het wetsvoorstel een oplossing
voor concrete problemen in de manier van werken in het veld met andere
veldpartijen? Zijn de stelsel- en structuuraanpassingen volgens de
regering voldoende om te voorkomen dat de NZa zich te veel vereenzelvigt met de partijen in het veld? Hoe draagt het wetsvoorstel bij aan
een vermindering van deze «regulatory capture»? Hoe zijn deze aanpassingen duurzaam geborgd?
De leden van de PvdA-fractie willen hiernaast ingaan op de samenwerking
tussen de NZa en de ACM en tussen de NZa en de IGZ. «Alleen gaat
sneller, samen gaat beter», is volgens genoemde leden hierbij een
belangrijk uitgangspunt. Hoe gaat de regering ervoor zorgen dat de
samenwerking tussen deze organisaties centraal staat en dat deze
aantoonbaar en effectief is? Worden er stappen gezet door middel van dit
wetsvoorstel in gezamenlijke projecten met gezamenlijke verslaglegging
en verantwoording, zodat alle genoemde organisaties elkaar scherp
houden en er geen gaten vallen bij het constateren van misstanden? Op
welke manier wordt hiernaast openbaar hoe de ACM en de NZa komen tot
hun beleidsprioritering? Wie heeft hier invloed op? Worden hiernaast de
aanbevelingen van de NZa en de ACM openbaar? Worden deze ter
beoordeling aan de Kamer voorgelegd of blijft dit tussen de toezichthouder en het Ministerie van VWS?
De leden van de PvdA-fractie vinden het van belang dat de nadruk op het
vormen van beleid bij het Ministerie van VWS komt te liggen. Tegelijkertijd verwacht zowel de politiek als de samenleving een proactieve
houding van een robuuste en onafhankelijke toezichthouder, welke
sensitief is voor misstanden en problemen binnen de sector en welke
voortvarend is met het oppakken van, en inspelen op deze problemen en
misstanden. Welke mogelijkheden krijgt de NZa om hier een proactieve
houding op in te nemen en welke handvatten biedt het voorliggende
wetsvoorstel?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

5

De leden van de PvdA-fractie hebben hiernaast nog enkele vragen over de
mogelijkheden tot controle van de Kamer. Kan een toelichting worden
gegeven op de manier waarop het Ministerie van VWS bij haar regulering
tot besluiten komt en welke openheid hierbij aan de Kamer wordt
geboden? Hoe wordt geborgd dat de Kamer haar controlerende taak
voldoende kan uitvoeren? Hoe wordt hiernaast voorkomen dat het
Ministerie van VWS evenals de NZa bij het uitvoeren van deze verantwoordelijkheden te zeer verweven raakt met de partijen uit het veld? Hoe
is overigens gewaarborgd dat het ministerie voldoende voorbereid is voor
de uitvoering van de taken die door dit wetsvoorstel van de NZa naar het
ministerie worden overgeheveld?
De leden van de SP-fractie constateren dat met het voorliggende
wetsvoorstel voortaan niet de NZa maar VWS de reguleringskaders
vaststelt. De achterliggende reden is dat de reguleringstaak die veel
afstemming en samenwerking met veldpartijen vergt, niet goed samen
gaat met het houden van toezicht. Zij vragen of deze nieuwe taakverdeling
ook invloed heeft op de gedragscode van zowel de NZa als VWS over hoe
om te gaan met bijvoorbeeld het maken van reisjes, (mede)gefinancierd
door partijen waarop toegezien dient te worden. Hoe wordt voorkomen
dat VWS straks in dezelfde valkuilen stapt als de NZa in het verleden? Kan
de regering toezeggen dat ambtenaren zich voortaan op geen enkele wijze
meer laten fêteren door het bedrijfsleven? Hoe wordt anders voorkomen
dat de invloed van veldpartijen op de regulering te groot wordt?
Heeft VWS wel voldoende kwaliteit en capaciteit om de taken van de NZa
over te nemen? Blijft er anderzijds voldoende kennis en kunde bij de NZa
over? Hoe wordt er eigenlijk invulling gegeven aan het advies van de
commissie-Borstlap om niet alleen op basis van projecten te financieren
bij de NZa? Hoeveel Fte’s vervulden de betreffende toezichtstaken bij de
NZa, en hoeveel Fte’s zullen dit zijn bij VWS? Wordt er gewerkt met
personeel in vaste dienst of is er sprake van toenemende flexibilisering
van de arbeid of externe inhuur? Hoeveel personeel wordt overgeplaatst
van Utrecht naar Den Haag, en gebeurt dat inderdaad kostenneutraal
zoals aangegeven? Zijn hiermee geen frictiekosten gemoeid, zoals
verhuisvergoedingen, afvloeiregelingen, etc.? Deze leden vragen een
overzicht van alle personele gevolgen als gevolg van dit wetsvoorstel bij
respectievelijk VWS, NZa en ACM.
De leden van de SP-fractie juichen het toe dat met het voorliggende
voorstel taken op het gebied van regulering teruggehaald worden van de
NZa naar VWS. Hiermee komt het weer onder direct democratisch
toezicht. Te vaak hebben deze leden de Minister de afgelopen jaren horen
zeggen dat zij er niet over gaat. De keuze voor vastlegging van de
beleidskaders in een ministeriële regeling roept echter vragen op.
Omwille van de flexibiliteit en snelheid lijkt dit logisch. Toch zijn deze
leden wel benieuwd wat dit betekent voor de rol van de Kamer. Kan de
regering toelichten wat de invloed van de Kamer nu is, en hoe die er in
het voorliggende voorstel uit gaat zien aan de hand van een praktijkvoorbeeld? Wordt het besluit tot vrije tarieven in een bepaalde sector
bijvoorbeeld nog voorgelegd aan de Kamer en de Raad van State, of kan
de Minister dit omwille van de «flexibiliteit» zonder tussenkomst van de
Kamer doorheen drukken? Waarom wordt bij zulke wezenlijke zaken niet
gekozen voor een algemene maatregel van bestuur (AMvB), waarbij zowel
de Raad van State als het parlement hun rol beter kunnen vervullen? Deze
leden vragen de regering een uitputtend overzicht te geven van waar de
ministeriële regelingen betrekking op hebben. Zij verwachten daarbij een
gedetailleerde toelichting waar het inhoudelijk om gaat, en waarom er per
specifiek geval niet gekozen is voor hogere wetgeving, zoals een AMvB.
Ook vragen zij een toelichting op die delegatiebepalingen in het voorstel,
die niet zullen worden voorgehangen bij beide Kamers, en wat hierbij de
overwegingen zijn.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

6

Het wetsvoorstel voorziet in deze knip tussen beleid (VWS) en uitvoering
(NZa) waar het reguleringstaken betreft, zo constateren de leden van de
CDA-fractie. Daarbij zal VWS voortaan in ministeriële regelingen de
reguleringskaders vaststellen per sector. Er wordt in de memorie van
toelichting gesproken over een «heldere knip» in reguleringstaken.
Genoemde leden vinden deze knip helemaal niet zo helder en vragen deze
knip nader toe te lichten. Daarbij wijzen zij er vooral op dat er vele
regulerende taken bij de Nederlandse Zorgautoriteit blijven en het model
als «gebonden reguleringstaken» wordt aangeduid.
Zeker gezien het feit dat de regering in de memorie van toelichting ook
stelt dat de NZa verantwoordelijk is en blijft voor onder meer de
vaststelling van tariefbesluiten, prestatiebeschrijvingen, sluitbedragen,
experimentbesluiten, de toekenning van een beschikbaarheidbijdrage aan
een zorgaanbieder, de door een zorgaanbieder te betalen macrobeheersheffing, de onderbouwing van de hoogte van de tarieven en daarmee
voor kostenonderzoeken en het vaststellen van technische uitvoeringsregels op basis van de Wmg. De leden van de CDA-fractie zouden daarom
graag een nadere toelichting willen hebben dat wanneer VWS de
beleidskader vaststelt de Nederlandse Zorgautoriteit voldoende afstand
tot het veld zou kunnen houden en haar rol als onafhankelijke autoriteit
niet in gevaar komt.
De keuze voor vastlegging van de beleidskaders in een ministeriële
regeling in plaats van een AMvB verdient volgens deze leden een nadere
toelichting. Een argument dat de regering in de memorie van toelichting
aangeeft is de snelheid; «wijzigingen moeten met grote spoed worden
vastgesteld». Kan de regering het verschil in snelheid tussen een
ministeriële regeling en AMvB toelichten en de rol van de Kamer in dit
proces als ministeriële regelingen 30 dagen worden voorgehangen. In het
wetsvoorstel is aangegeven dat de totstandkoming van ministeriële
regelingen zal worden afgestemd met de veldpartijen. Het wetsvoorstel
maakt echter niet duidelijk hoe dit gedaan wordt. Kan de regering dit
verder duiden.
De rapporten van de commissie Borstlap en AEF hebben een groot aantal
bezwaren bij een combinatie van regulering en toezicht geformuleerd. De
leden van de CDA-fractie vragen om de bezwaren uit beide rapporten op
een rij te zetten en daarbij per bezwaar aan te geven hoe dit wetsvoorstel
daar al dan niet aan tegemoet komt.
De leden van de CDA-fractie vragen tevens of in figuur B, schematische
weergave van de nieuwe taakverdeling tussen VWS en NZa, ook nog de
Kamer gedurende het proces ergens in beeld komt.
De voorgestelde knip in reguleringstaken leidt tussen een verschuiving
van taken tussen VWS en de Nederlandse Zorgautoriteit. De regering
geeft aan dat de verschuiving budgettair neutraal zal plaatsvinden. Voor
een aantal nieuwe taken van de Nederlandse Zorgautoriteit (naar
aanleiding van de uitkomsten commissie Borstlap) zijn budgettaire
middelen beschikbaar gesteld.
De leden van de CDA-fractie vragen of de herschikking van taken en
verantwoordelijkheid tussen het ministerie en de Nederlandse Zorgautoriteit ook een herschikking van personeel betekent. Is de constatering dat
de verschuiving budgettair neutraal plaatsvindt een inschatting of een
harde randvoorwaarde? Genoemde leden zouden graag een totaaloverzicht willen hebben van alle personele gevolgen en alle meerkosten als
gevolg van dit wetsvoorstel voor respectievelijk het ministerie, de
Nederlandse Zorgautoriteit en de Autoriteit Consument en Markt.
Bij de leden van de D66-fractie blijft enige verwondering bestaan over
het uitgangspunt dat dit wetsvoorstel bijdraagt aan een helder onderscheid in taken tussen o.a. het Ministerie van VWS en de NZa. Toch blijkt
uit de memorie van toelichting dat de NZa verantwoordelijk zal blijven
voor tariefbesluiten, prestatiebeschrijvingen, sluitbedragen, experiment-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

7

besluiten, toekennen van beschikbaarheidsbijdrage en nog een aantal
voorbeelden. Deze leden zien dit als regulerende taken die dus alsnog bij
de NZa blijven. Hoe verhoudt dit zich tot de regulerende verantwoordelijkheid die na dit wetsvoorstel helder bij het Ministerie van VWS zou
moeten komen te liggen?
Kan de regering voor de leden van de D66-fractie verhelderen welke taken
er precies van de NZa naar het Ministerie van VWS terugvloeien, en hoe
deze passen binnen de huidige organisatie van het ministerie? Zij
vernemen graag of er voldoende kennis en capaciteit bij het Ministerie
van VWS aanwezig is om taken die eerst bij de NZa lagen over te nemen.
3. Dereguleren
De leden van de VVD-fractie lezen dat stapsgewijs zal worden verkend
op welke wijze de verdere omslag naar vrije tarieven en/of vrije prestatiebeschrijvingen gerealiseerd kan worden. Deze leden stellen vast dat er
voldoende waarborgen moeten blijven om effectief toezicht te houden op
publieke randvoorwaarden en om effectief op te treden indien dat
noodzakelijk blijkt, bijvoorbeeld in het geval van fraude en onrechtmatigheden. Zij vragen de regering welke mogelijkheden er zijn om alsnog
handhavend op te treden in een gedereguleerd domein als het gaat om
het niet naleven van prestaties, nadat de zorgverzekeraar al actie heeft
ondernomen. Op welke manier zal rekening worden gehouden met
raakvlakken tussen het aanvullend pakket en de verzekerde zorg bij
verdere deregulering?
Uit de consultatie van veldpartijen blijkt dat zij zorgen hebben over de
administratieve lastendruk bij het dereguleren van domeinen, met name
daar waar het gaat om uniforme en eenvoudige regels voor declaraties,
controles, verantwoording en betaling. De leden van de VVD-fractie
vragen de regering wat haar reactie is op de stelling dat door deregulering
de kans bestaat dat de zorgaanbieder per verzekeraar een andere
administratie moet voeren, omdat verschillende afspraken per verzekeraar
zullen worden gemaakt. Op welke wijze draagt dit bij aan het laten
afnemen van de administratieve last voor zorgaanbieders? In hoeverre
dragen de randvoorwaarden van VWS daadwerkelijk bij aan het standaardiseren en harmoniseren van de administratie, zodat geen sprake is van
verschillende administraties voor de zorgaanbieder?
De leden van de PvdA-fractie lezen dat dit wetsvoorstel voorziet in
deregulering van de Wmg met als doel innovaties en maatwerk te
bevorderen. Door van een verbodsstelsel naar een gebodsstelsel te
veranderen, kan meer ruimte in de bekostiging worden geboden, zo is de
verwachting. Genoemde leden hebben op dit betreffende punt nog een
aantal aanvullende vragen. Voorop staat dat de leden van de PvdA-fractie
innovatie van zorg en de mogelijkheid tot maatwerk van groot belang
vinden. De best passende zorg voor de juiste prijs moet immers altijd het
hoofddoel zijn. Als de huidige prestatiestructuur een remmend effect heeft
op innovatie binnen de zorg en maatwerk, is dit een zorgelijk signaal.
Genoemde leden stellen echter hun vraagtekens bij het voordeel van vrije
tarieven, onder andere gezien de ervaringen met de vrije tarieven in de
tandartssector. In 2012, het jaar waarin werd begonnen met het
experiment met vrije tarieven in de tandartssector, bleek uit onderzoek
van de NZa dat de tandartstarieven de eerste drie maanden van 2012
waren gestegen met 9,6% in vergelijking met het jaar ervoor. Welke
ervaringen heeft de regering meegenomen in de ontwikkeling van dit
wetsvoorstel met betrekking tot het moeten stilleggen van het genoemde
experiment, omdat de kosten dusdanig waren gestegen? Welke beveiligingen tegen dergelijke tariefstijgingen zijn binnen het wetsvoorstel
opgenomen?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

8

De leden van de PvdA-fractie zijn niet geheel gerust op het gedeelte
betreffende de deregulering waarbij sprake zal zijn van een «vrij tenzij»systeem. In beginsel zijn tarieven en prestaties vrijgegeven, tenzij het
gereguleerd wordt. Dit zal geleidelijk gebeuren, waarbij via de ministeriële
regelingen aangesloten wordt bij de huidige regulering en een verdere
omslag naar vrije tarieven en/of prestatiebeschrijvingen stapsgewijs
wordt verkend. De leden van de PvdA-fractie willen nogmaals het belang
benadrukken van maatwerk en de mogelijkheden tot innovatie, waaronder
innovatie van bekostiging zoals ketenafspraken en case management. Zij
concluderen echter wel dat dit wetsvoorstel potentie kent tot grote
wijzigingen, wanneer op veel verschillende gebieden sprake zal zijn van
deregulering. Kan de regering een nadere toelichting geven op de
terugvalprestatie waar sprake van zal zijn, waarbij gebruik kan worden
gemaakt van standaard-prestatiebeschrijvingen en bijhorende tarieven?
Genoemde leden vinden dit een belangrijk punt in het wetsvoorstel. In
welke situaties zal hierop worden teruggevallen? Welke partij kan
besluiten tot het terugvallen tot deze prestaties? Wie stelt deze terugvalprestaties vast?
De leden van de PvdA-fractie zijn op het punt van deregulering benaderd
vanuit het zorgveld over enkele zorgen welke leven over de deregulering
van tarieven en prestaties. Vrije tarieven kunnen leiden tot meer maatwerk
en innovatie, maar wat is het risico op onduidelijkheid voor patiënten bij
verschillen in afgesproken zorgprestaties tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars? Op welke manier kan de regering deze zorgen
wegnemen? De NZa stelt in de huidige situatie de prestaties op landelijk
niveau vast, wat voor duidelijkheid bij patiënten zorgt over het feit welke
zorg zij verzekerd en geleverd moeten krijgen en aan welke criteria deze
kan voldoen. Genoemde leden vragen de regering om een toelichting op
dit punt. Wat betekent deregulering van tarieven en prestaties voor de
transparantie naar patiënten en verzekerden over welke prestaties worden
geleverd, wanneer dit verschilt tussen zorgverzekeraars? Welk risico
betekent de regulering voor een gelijke toegang tot zorg en voor gelijke
levering van zorg uit het basispakket?
De leden van de SP-fractie merken op dat de regering hoopt dat, door
kaders te stellen en de nadere invulling aan zorgverzekeraars en zorgverleners over te laten, er minder regels zullen komen. Zij vragen op welke
voorbeelden of onderzoeken deze hoop is gebaseerd. De praktijk wijst
volgens hen namelijk uit dat, daar waar de overheid zich terughoudend
opstelt qua regelgeving, er juist een veelvoud aan regels ontstaat. Als
voorbeelden noemen zij de wildgroei aan keurmerken en de vele
afvinklijsten. Met name de scheve machtsverhouding tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars maakt dat zorgverzekeraars naar alle
verwachting ieder voor zich regels gaan opstellen. Zij delen dan ook de
zienswijzen van veel van de geconsulteerde partijen, en verwachten een
uitgebreide visie van de regering op dit punt.
Zij vragen welke wet- en regelgeving op dit moment innovatie in de weg
staat, en waarom dit met het voorliggende voorstel beter wordt. Zij
kunnen zich namelijk herinneren dat de Minister heeft gezegd dat er al
heel veel kan op dat vlak, maar dat het vooral vanwege de onbekendheid
met die mogelijkheden onvoldoende van de grond komt. Waarom draagt
de regering innovatie hier aan als argument?
De leden van de SP-fractie constateren dat met het voorliggende voorstel
ook de beschikbaarheidsbijdrage voor bepaalde voorzieningen,
werkzaamheden of functie op de schop gaat. Die hoeft met de voorgestelde wetswijziging namelijk niet meer geheel kostendekkend te zijn. Kan
de regering toelichten wat hier de beweegreden achter is en welke
positieve effecten de regering hiermee nastreeft? Deze leden vrezen dat
dit in de praktijk een extra prikkel tot fusies en schaalvergroting is. Zeker
met het overhevelen van de fusietoets naar de ACM ligt zodoende een

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

9

nieuwe en ongewenste fusiegolf volgens deze leden op de loer. Zij
verwachten een uitgebreide beantwoording door de regering op de geuite
zorgen en gestelde vragen.
Het huidige systeem is gebaseerd op «nee tenzij»: vanuit volledige
regulering worden uitzonderingen toegestaan. Dit wordt een systeem van
«vrij tenzij». In beginsel zijn tarieven en prestaties vrijgegeven, tenzij het
gereguleerd wordt. Deze overgang zal geleidelijk plaatsvinden. Potentieel
maakt het wetsvoorstel grote veranderingen mogelijk (meer experimenten
en marktwerking). De leden van het CDA-fractie vragen of meer
marktwerking momenteel wenselijk is. Tevens vragen zij of deze wetswijziging zorgverzekeraars en aanbieders stimuleert om meer kwalitatief
goede zorg te bieden. Kan de regering drie voorbeelden noemen waar
innovatie gehinderd werd door de omschrijving van de NZa?
In de memorie van toelichting staat dat tarief- en prestatieregulering een
negatief effect kan hebben op de dynamiek en innovatie van het
zorgaanbod. Deze leden vragen of tarief- en prestatieregulering juist niet
tot meer zekerheid kan leiden, dat het duidelijkheid schept en ook
overzichtelijker in de financiële verantwoording is.
De regering licht toe dat vrije tarieven en prestaties meer mogelijkheden
voor zorgaanbieders en verzekeraars bieden om zelf afspraken te maken
over de inhoud van de behandeling en de wijze waarop de zorg moet
worden georganiseerd. Deze leden merken echter op dat een veelgehoorde klacht van zorgaanbieders is dat zorgverzekeraars helemaal geen
tijd en capaciteit hebben om over een contract te onderhandelen. In
hoeverre gaat het loslaten van tarieven en prestaties hier een oplossing
voor bieden?
Daarnaast geeft de regering ook aan dat er indien nodig nog de tarief- en
prestatieregulering als terugvaloptie is, indien er geen concrete afspraken
zijn gemaakt. De leden van de CDA-fractie vragen of dit juist niet tot een
onoverzichtelijk geheel van tarieven en prestaties leidt. Zij vragen hoe de
verzekerde van tevoren zich op de hoogte kan stellen van de kosten van
de behandeling en ook kan nagaan dat dit een marktconform tarief is dat
betaald moet worden.
In de memorie van toelichting staat dat bij ministeriële regeling bepaald
gaat worden welke vormen van zorg prestatieregulering is. De leden van
de CDA-fractie willen graag weten bij welke vormen van zorg de regering
de tarief- en prestatieregulering in stand houdt en welke vormen van zorg
zij direct onder de vrije tarieven en prestaties gaat brengen. Kan de
regering aangeven in welke richting zij denkt? En wordt voorkomen dat er
te hoge tarieven voor niet gecontracteerde zorg worden gevraagd?
De leden van de CDA-fractie wil graag weten waarop de verwachting is
gebaseerd dat het aantal wijzigingen van de reguleringskaders naar
verwachting relatief groot zal zijn. Om hoeveel wijzigingen gaat het naar
verwachting? Is een indicatie te geven hoeveel voorhangprocedures de
Kamer uit hoofde van dit wetsvoorstel tegemoet zal zien?
In noot 12 merkt de regering op dat in geval van een restitutiepolis ook
afspraken tussen verzekerden en aanbieders worden gemaakt. Deze leden
willen graag weten welke tarieven en prestaties gelden als de verzekerde
geen afspraken met de aanbieder heeft gemaakt. Zij vragen zich wat er
gebeurt als de verzekerde een te hoge prijs voor de zorg moet betalen.
Gaat in een dergelijk geval de zorgverzekeraar het volledige bedrag
vergoeden of heeft de zorgverzekeraar de mogelijkheid om alleen het
bedrag te vergoeden dat marktconform is?
In de memorie van toelichting wordt als voordeel benoemd dat elke
zorginnovatie meteen in de praktijk kan worden gebracht zonder dat eerst
een prestatiebeschrijving moet worden aangevraagd bij de Nederlandse
Zorgautoriteit. De leden van de CDA-fractie willen graag weten hoe dit
samenloopt met de vraag of bepaalde innovatieve zorg wel of niet in het

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

10

basispakket behoort. Hoe kan ook een goede inschatting worden gemaakt,
dat een juiste prijs voor innovatieve vormen van zorg wordt betaald.
De leden van de CDA-fractie zien een zeker spanningsveld tussen
enerzijds het vrijgeven van tarieven en anderzijds instandhouding van
verplichtingen. Niet geheel duidelijk is, in welke mate de vermindering
van de regeldruk door het loslaten van het «verbodsstelsel» zich
verhouden tot het introduceren van «nieuwe geboden» die weer extra
regulering en regeldruk impliceren. Ook is de vraag wat dit in de praktijk
precies zal gaan betekenen voor de NZa. Graag een uitgebreide
toelichting op dit punt.
Op pagina 11 van de memorie van toelichting staat in dit kader dat de
Nederlandse Zorgautoriteit bestuursrechtelijk kan handhaven als geboden
niet worden nagekomen. Wat houdt dit concreet in?
Krijgt de Nederlandse zorgautoriteit bij de omslag van een verbodsstelsel
naar een gebodsstelsel ook meer of andere bevoegdheden om te
handhaven?
De leden van de CDA-fractie hebben ook nog vraagtekens bij de wijze van
handhaving. In hoeverre is voor de Nederlandse Zorgautoriteit de
toekomstige situatie, het controleren en handhaven van de mate waarin
verzekeraars en zorgaanbieders zich aan geboden houden eenvoudiger
dan het handhaven van de verbodsbepalingen?
De regering stelt vervolgens dat zij rekening wil houden bij de verdere
uitwerking van de publieke randvoorwaarden. De regering noemt er twee,
namelijk de riscoverevening en eigen risico en ten tweede de opsporing
en handhaving in kader van fraudebestrijding. De leden van de
CDA-fractie zijn van mening dat er meer publieke randvoorwaarden zijn.
Bijvoorbeeld de toegankelijkheid, beschikbaarheid, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. Daarom vragen genoemde leden of de regering alle
publieke randvoorwaarden langs dit wetsvoorstel wil leggen en toe wil
lichten in hoeverre dit wetsvoorstel helpt de publieke randvoorwaarden te
garanderen en in hoeverre niet.
De regering geeft aan dat het mogelijk moet blijven om te kunnen
controleren of een zorgaanbieder al dan niet een prestatie heeft geleverd
en of die prestatie al dan niet tot het verzekerd pakket behoort. De leden
van de CDA-fractie willen graag weten welke eisen daarvoor gaan gelden
dat je zeker weet of de prestatie geleverd is. Kan elke zorgverzekeraar zijn
eigen eisen stellen? Welke eisen gelden voor mensen met een restitutiepolis?
Deze leden willen ook graag weten welke opvatting de Algemene
Rekenkamer heeft over de vrije tariefs- en prestatieregulering in verband
met hun verantwoordelijkheid om toe te zien op de rechtmatige uitvoering
van de zorguitgaven.
De leden van de CDA-fractie willen graag weten of de Autoriteit
Consument Markt, de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut
Nederland een uitvoeringstoets/uitvoerbaarheidstoets/
handhaafbaarheidstoets hebben gedaan. Zij verzoeken de uitvoeringstoets of andere gedane toetsen met de beantwoording van de vragen uit
het verslag aan de Kamer te sturen.
In artikel 56c is het instrument van de macrobeheersing in de wet
opgenomen. Ook hier is sprake van een «kan- bepaling» en is dus niet
bekend of en in welke mate de Minister dat kan inzetten en gaat inzetten.
De leden van de CDA-fractie willen weten hoe het gedifferentieerde
karakter van de macrobeheersheffing eruit ziet. Kan dit met een praktijkvoorbeeld worden toegelicht? Het rapport van Triple A gaat ook uit van
een gedifferentieerd macrobeheersheffing. Hoe verhoudt de opvatting van
de regering zich tot het rapport van Triple A?
Daarnaast schrijft de regering dat de macrobeheersheffing een last resort
is. Wat wordt verstaan onder last resort? Welke voorwaarden gelden
hiervoor?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

11

Het is de leden van de CDA-fractie ook niet duidelijk voor welke sectoren
een vorm van macrobeheersheffing van kracht zal blijven. In dit kader
vragen deze leden welke sectoren worden bedoeld op pagina 11 van de
memorie van toelichting waar gesproken wordt over zorgmarkten die in
ontwikkeling zijn en waarbij sprake is van een kwetsbare situatie.
Op het punt van de beschikbaarheidsbijdrage worden in het wetsvoorstel
een aantal zaken aangepast. Er zal gewerkt worden met normbedragen. In
dat geval kan een tijdrovend kostenonderzoek om de hoogte van de
beschikbaarheidsbijdrage te bepalen achterwege blijven en wordt gewerkt
met een normbedrag waarbij vaststaat dat geen overcompensatie
plaatsvindt. Op basis van welke wettelijke grondslag is gekozen voor een
normbedrag? Wat is het gevolg als de zorgaanbieder zelf door middel van
een kostenonderzoek aantoont dat de kosten daadwerkelijk hoger zijn?
Genoemde leden vragen de regering uitgebreid toe te lichten waarom de
mogelijkheid wordt geschapen om de beschikbaarheidsbijdrage niet meer
volledig dekkend te laten zijn. Zij maken zich zorgen dat dit de kern van de
beschikbaarheidsbijdrage raakt en dat voorzieningen uiteindelijk toch niet
in stand blijven. Deze leden willen graag weten welke criteria gelden om
wel of niet een volledig dekkende beschikbaarheidsbijdrage te krijgen. De
leden van de CDA-fractie is het ook niet helemaal duidelijk waarom
aanvullend gekozen is om een subsidieplafond in te voeren. Wat is de
achterliggende reden hiervoor?
Ook vragen genoemde leden of de Nederlandse Zorgautoriteit nog de
mogelijkheid heeft om nadere voorwaarden aan de verstrekking van een
beschikbaarheidsbijdrage te stellen.
Onderliggend wetsvoorstel draagt ook bij aan de deregulering van de
markt, waarbij de omslag wordt gemaakt van een verbodstelsel naar een
gebodstelsel, zo constateren de leden van de D66-fractie. Gesteld wordt
dat stapsgewijs gekeken zal worden hoe de omslag naar vrije tarieven
en/of prestaties gemaakt kan worden. Deze leden vernemen graag aan
welke termijn de regering hiervoor denkt. Zij vinden het belangrijk
informatie te hebben over het tempo waarop deze beoogde vrijstellingen
(vermoedelijk) worden gerealiseerd. Hoewel zij niet per se negatief kijken
naar vrije tarieven, willen zij wel dat dit alleen gebeurt in situaties waarin
de verzekerde er geen negatieve gevolgen van zal ondervinden, en dit
daadwerkelijk bijdraagt aan kwalitatief betere zorg. Zij vernemen dan ook
graag op welke manier vooraf beoordeeld zal worden of regulering voor
de vorm van zorg nog steeds nodig is, welke zaken er gemeten zijn
waarop beoordeeld kan worden of het tarief vrijgegeven kan worden. De
regering stelt dat precieze uitwerking plaatsvindt via ministeriële
regelingen, maar deze leden hechten er grote waarden aan nu een
verdiepende uitleg en toelichting
te ontvangen op dit punt.
Ook ontvangen deze leden graag een toezegging van de regering dat
wijzigingen naar vrije prestaties en tarieven worden voorgehangen bij het
parlement.
Gesteld wordt dat er door dit wetsvoorstel meer ruimte komt voor
innovatieve contracten en experimenten. Gesteld wordt dat zorginnovatie
«direct in de praktijk kan worden gebracht zonder dat eerst een prestatiebeschrijving moet worden aangevraagd bij de NZa». De leden van de
D66-fractie vernemen graag op welke wijze dit daadwerkelijk gewaarborgd zal worden, en daadwerkelijk bij zal dragen aan laagdrempelige
innovatiemogelijkheden.
4. Markttoezicht
De leden van de VVD-fractie staan zeer positief tegenover het
voornemen van de regering om het markttoezicht van de NZa over te
hevelen naar de ACM, daar waar het gaat om de zorgspecifieke fusietoets

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

12

en aanmerkelijke marktmacht. Deze leden stellen dat een fusie tussen
organisaties altijd in het belang van de patiënt en/of cliënt dient te zijn.
Dat betekent wat deze leden betreft dat de kwaliteit van zorg moet
verbeteren, en geen negatieve gevolgen mag hebben voor de vrije keuze
door een prijsstijging en afname van concurrentiedruk. Zij steunen
daarom het voorstel om de toets op motivering alternatieven voor
concentratie nu expliciet vast te leggen in de wet en, indien nodig, nadere
regels te stellen in een ministeriële regeling.
De leden van de PvdA-fractie hebben hiernaast nog vragen over de
rolverdeling tussen, en taken van de NZa, ACM en het Ministerie van
VWS. In de memorie van toelichting lezen deze leden dat de ACM een
zelfstandig bestuursorgaan is en dat de ACM haar publiekrechtelijke taken
en bevoegdheden daarom zelfstandig ten opzichte van de betrokken
Ministers uitvoert. Hoe wordt, ondanks dit gegeven, geborgd dat de ACM
wat betreft haar nieuwe verantwoordelijkheden wat betreft de Wmg-taken
en bevoegdheden, haar prioriteiten ook echt bij de zorg legt en niet de
capaciteit vooral inzet voor de andere sectoren waar zij toezicht op houdt?
Genoemde leden lezen dat voor deze verantwoordelijkheden, de Minister
van VWS de betrokken Minister betreft. Welke mogelijkheden heeft zij om
de ACM hierop te controleren en eventueel aan te spreken? Komt er
hiernaast een jaarlijkse prioriteitenagenda voor de zorg binnen de ACM en
komt deze langs de Kamer? Wordt hiervoor input vanuit het veld
gevraagd? Wordt ook de afweging die hierin wordt gemaakt door de ACM
openbaar?
De leden van de PvdA-fractie zijn hiernaast nog benieuwd naar het
tegengaan van, en ingrijpen bij aanmerkelijke marktmacht door de ACM.
Een van de doelen van overdracht van taken van de NZa naar ACM was
dat het onderzoek naar aanmerkelijke marktmacht vaker plaatsvindt. Kan
een toelichting worden gegeven waarom dit niet vanuit de NZa
plaatsvond, wat waren behalve de factor «tijd» nog meer belemmeringen?
Waaruit blijkt dat dit nu bij de ACM ook echt gaat gebeuren? Is het voor de
regering een optie om hierin te sturen en een vinger aan de pols te
houden? Wanneer is de zorg specifieke fusietoets gereed, welke op
inhoud toetst? Wie heeft de regie hierin?
De leden van de PvdA-fractie, zijn tevreden dat een consumentenmeldpunt bij de IGZ en de NZa is afgedwongen, op aandringen van de
Kamer, waaronder die van deze leden. Kan worden aangegeven of er op
het gebied van zorg nu ook een meld- en klachtenpunt komt bij de ACM?
Kan de regering toelichten waarom niet, of op welke wijze dit punt zal
worden ingericht? Is het een idee deze punten te bundelen, zodat de
«zorgconsument» één loket heeft om zich toe te richten bij vragen en
klachten, en dat daarachter de samenwerking wordt georganiseerd?
De leden van de SP-fractie zijn, zoals gezegd, geen voorstander van het
overhevelen van bevoegdheden van de NZa naar de ACM. Door de ACM
verantwoordelijk te maken voor de zorgspecifieke fusietoets en het
instrument van aanmerkelijke marktmacht wordt het markttoezicht in de
zorg geconcentreerd bij deze marktmeester, en zal de zorginhoudelijke
kant, die ook bij de NZa vaak al op de achtergrond stond, volledig buiten
beeld raken. Hoe gaat de regering voorkomen dat de zorg uitsluitend als
een markt gezien wordt door de ACM, en dat ook de invloed van
belanghebbenden, zoals personeel en patiënten- en cliëntenraden, blijft
gegarandeerd? Waar zijn de twee nieuwe drempelbedragen van 7 miljoen,
respectievelijk 500 duizend euro op gebaseerd? Zullen hierdoor meer of
minder fusies onder de toets vallen ten opzichte van voorgaande jaren?
Deze leden vragen de regering welke extra of andere bevoegdheden de
NZa krijgt bij de omslag van een verbodsstelsel naar een gebodsstelsel.
Kan de regering de Kamer hiervan een overzicht doen toekomen? Is er
voor de NZa bijvoorbeeld ook de mogelijkheid bestuursrechtelijk boetes

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

13

op te leggen? Zo ja, wat is dan de (maximale) hoogte van desbetreffende
boetes? Wat zijn eigenlijk de consequenties van deze omslag met het oog
op de zorgplicht en het recht op zorg? Zij vragen de regering het antwoord
op deze vraag toe te lichten met een voorbeeld.
De leden van de CDA-fractie lezen dat de regering stelt dat de zorg
specifieke fusietoets en het instrument van aanmerkelijke marktmacht van
de NZa naar de ACM zal worden overgeheveld. Hierdoor zal de kennis van
de zorgmarkten bij de ACM worden versterkt.
Het tweede argument dat de regering hanteert in de memorie van
toelichting is dat de overheveling van het instrument aanmerkelijke
marktmacht qua inzet, doelen en benodigde kennis in het verlengde ligt
van het verbod op misbruik van een economische machtspositie in de
Mededingingswet. Volgens deze leden zijn dit toch wel twee verschillende
zaken aangezien er in de zorgverzekeringswet sprake is van gereguleerde
marktwerking. Daarom de vraag of de regering uitgebreid de verschillen
en overeenkomsten van de twee instrumenten uiteen kan zetten. Hoe zijn
de in de memorie van toelichting genoemde circa 20 fte voor de ACM
onderbouwd? In hoeverre betreft dit personeel dat wordt overgeheveld
van de NZa, respectievelijk nieuw personeel?
De regering geeft ook aan dat er geen afstemming met betrekking tot de
aanmerkelijke marktmacht meer hoeft plaats te vinden tussen de ACM en
de Nederlandse Zorgautoriteit. De leden van de CDA-fractie vragen de
regering uiteen te zetten hoe het toezicht van de Nederlandse Zorgautoriteit op de zorgplicht zich verhoudt tot het vaststellen van aanmerkelijke
marktmacht. Indien niet aan de zorgplicht wordt voldaan en er sprake is
van een situatie van aanmerkelijke marktmacht, hoe vindt dan de
afstemming tussen de Nederlandse Zorgautoriteit en de ACM plaats?
De leden van de CDA-fractie willen graag weten wanneer er sprake is van
een situatie van aanmerkelijke marktmacht. Kan de regering situaties
benoemen, dat de Nederlandse Zorgautoriteit geen aanmerkelijke
marktmacht concludeerde, maar dat dit wel het geval zal zijn onder de
toetsing door de ACM? Mocht de regering geen voorbeeld hebben, wat is
dan de reden dat de regering de aanmerkelijke marktmacht toch van de
ACM naar de Nederlandse Zorgautoriteit overhevelt.
De leden van de CDA-fractie krijgen ook graag een nadere toelichting
welke budgettaire middelen beschikbaar zijn gesteld om het markttoezicht
te versterken. Zij willen ook graag weten door wie deze middelen zijn
beschikbaar gesteld. Om welke bedragen gaat het en voor welke jaren?
Hoe wordt dit geld nader besteed?
Naast deze organisatorische herschikking en overheveling van instrumenten van de NZa naar de ACM voorziet het wetsvoorstel in wijziging
van de zorg specifieke fusietoets. De fusietoets zal niet langer beperkt zijn
tot zorgaanbieder, maar op basis van artikel 49a worden gericht op
ondernemingen die direct of indirect omzet uit zorg behalen. De leden van
de CDA-fractie vragen tot hoever deze wijziging strekt. Kan de regering
concreet aangeven op welke ondernemingen deze toets betrekking zal
hebben?
Het wetsvoorstel gaat uit van twee nieuwe en andere drempels bij
fusietoezicht: er is sprake van een omzet van tenminste € 7 miljoen en één
van de fusiepartners moet een omzet hebben van ten minste € 500.000.
Dit laatste om te zorgen dat fusies met een relatief kleine partij niet onder
het fusieverbod vallen. Kan de regering aangeven wat heeft geleid tot de
keuze voor nieuwe/andere drempels en kan worden toegelicht waar deze
keuze op gebaseerd is? Is hier onderzoek naar gedaan en zo ja, op basis
van welke onderzoeken baseert de regering zich?
De regering stelt dat met dit wetsvoorstel de expliciete verplichting tot
afbakening van de markt volgens de beginselen van het algemeen
mededingingsrecht is geschrapt en verderop in de memorie van
toelichting lezen deze leden dat de definitie van aanmerkelijke marktmacht

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

14

in artikel 47 van de Wmg ongewijzigd is. Kan worden toegelicht hoe beide
instrumenten zich op dit punt tot elkaar verhouden?
De regering stelt vervolgens dat in de wet een expliciete leveringsverplichting opgenomen wordt, op grond waarvan de zorgaanbieder
verplicht kan worden zorg te leveren aan de consument en de
mogelijkheid tot het opleggen van een verplichting voor een zorgaanbieder om een consument gebruik te laten maken van een andere
zorgaanbieder. Welke positie heeft de zorgverzekeraar in dit verhaal? Zij
zijn toch in eerste instantie de aangewezen partij om vanuit hun
zorgplicht, zorg voor de consument te organiseren? In hoeverre wordt er
rekening gehouden dat de zorgaanbieder «handelt» naar aanleiding van
het gesloten contract tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder(s)? De
leden van de CDA-fractie willen graag een nadere toelichting in welke
situaties er sprake is van een expliciete leveringsverplichting op grond
waarvan de zorgaanbieder verplicht kan worden zorg te leveren aan de
consument.
Verder vragen deze leden waarom er ineens gesproken wordt over «de
consument». Zoals eerder door genoemde leden naar voren is gebracht,
is er sprake van reguleerde marktwerking en spreken wij over de patiënt
of de verzekerde. Het lijkt erop alsof de regering de gereguleerde
marktwerking wil loslaten en wil overgaan naar totale marktwerking van
de zorg in de zorgverzekeringswet. Graag een reactie van de regering op
deze zienswijze van de leden van de CDA-fractie.
Dit wetsvoorstel voorziet in de mogelijkheid en niet in de verplichting, om
bij ministeriële regeling nadere eisen te stellen. Pas als blijkt dat het
reguliere concentratietoezicht tekort schiet om de publieke belangen in de
zorg te borgen, en de ontwikkelingen op de zorgmarkten dusdanig zijn dat
ingrijpen ten aanzien van deze belangen aangewezen is, zal van de
mogelijkheid gebruik worden gemaakt om bij ministeriële regeling nadere
eisen te stellen bij de fusietoets. De leden van de CDA-fractie zijn hier
enigszins over in verwarring en vragen waarom er niet gekozen is om te
starten met nadere eisen en het publieke belang te waarborgen. En als het
goed gaat dit los te laten, dat doet de regering immers ook met andere
delen van het wetsvoorstel zoals de overgang naar vrije tarieven. Waarom
maakt zij hier een andere keuze? En welke belangen zou de regering in de
ministeriële regeling willen borgen? Welke adviezen heeft zij hierover van
de ACM gekregen? Genoemde leden vragen voorts waarom de regering
ook niet een fusietoets voor zorgverzekeraars introduceert.
De Minister van VWS kan op basis van de Kaderwet ZBO’s gebruik maken
van een aantal instrumenten om op hoofdlijnen sturing te geven aan de
ACM bij het uitvoeren van haar taken op grond van de Wmg. De leden van
de CDA-fractie willen graag uitleg wat de regering verstaat onder
hoofdlijnen sturen en welke instrumenten dit zijn.
Van de NZa naar de ACM gaat het sectorspecifieke markttoezicht (o.a. de
zorgspecifieke functietoets). De leden van de D66-fractie vernemen
graag of het nieuwe aantal fte’s dat bij de ACM beschikbaar wordt gesteld
een overheveling betreft van medewerkers van de NZa naar de ACM, of
daadwerkelijk tot stand zal komen via nieuwe vacatures. Ook vernemen zij
graag waarop het aantal van 20 nieuwe fte’s bij de ACM is gebaseerd.
De ACM zal ook gaan werken met een nieuwe invulling van de fusietoets.
De drempels op basis waarvan er een meldingsplicht voor fusies gaat
gelden zal veranderen. Genoemde leden zijn benieuwd op basis van welke
inschattingen deze nieuwe drempels zijn opgeworpen, en aan welke
situaties de nieuwe drempels getoetst zijn.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

15

5. Regeldrukaspecten
De leden van de SP-fractie constateren dat de regering tegenover de
deregulering die met dit voorstel wordt beoogd, aanscherping van het
toezicht en transparantieverplichtingen stelt. Zij vragen de regering of de
NZa hiervoor voldoende capaciteit en kennis heeft. Zij vrezen dat de
complexiteit van toezicht houden wel eens exponentieel kan toenemen
wanneer niet het Ministerie van VWS de regels maakt, maar zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderling. Er zal namelijk veel sprake zijn van
maatwerk wat in ieder afzonderlijk geval een andere benadering zal
vragen. Wat is het idee van de regering over de nadere invullingen van
desbetreffende transparantieverplichtingen? Volgens deze leden is het
namelijk niet ondenkbaar dat, juist vanwege de transparantieverplichtingen, de regeldruk voor de betrokken partijen alleen maar toeneemt.
Heeft de regering hier rekening mee gehouden? Kan de regering haar
visie geven op de door deze leden geuite zorgen?
In het wetsvoorstel zijn een zevental delegatiebepalingen opgenomen
waarvoor geen voorhang is geregeld, zo constateren de leden van de
CDA-fractie. Kan de per geval worden toegelicht waarom hier niet voor
gekozen is?
De regering stelt dat een belangrijk onderdeel van deze wetswijziging is
een grotere vrijheid voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om zelf
prestatiebeschrijvingen vast te stellen. De leden van de CDA-fractie willen
weten of en hoe deze vrijheid begrensd wordt. Stel dat de ene zorgverzekeraar andere prestatiebeschrijvingen afspreekt met zorgaanbieders dan
een andere zorgverzekeraar. Valt dit onder de grotere vrijheid en wat
betekent dit voor de patiënt en voor de verzekerde bij de betreffende
zorgverzekeraar? In hoeverre neemt de Minister dan haar systeemverantwoordelijkheid voor het basispakket Zorgverzekeringswet (Zvw) als zijnde
gelijke toegang en betaalbaarheid voor iedereen?
Actal stelt dat de neerwaartse effecten op de regeldruk en bureaucratie de
implementatie van deze beide bewegingen parallel in tijd moeten lopen
en naar aard en inhoud met elkaar in balans dienen te zijn. Hoe gaat de
regering dit meten?
6. Adviezen en consultaties
De leden van de SP-fractie delen de door GGZ Nederland geuite zorgen
over hoe veldpartijen en de Kamer betrokken worden bij ministeriële
regelingen. Zij vragen de regering minutieus uiteen te zetten wat de
verschillen tussen de huidige situatie en de beoogde situatie zijn met
betrekking tot inspraak van de Kamer en partijen uit het veld.
Zij vragen ook aandacht voor kleine zorgaanbieders, en wijzen daarbij op
de zienswijze van de Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten (LVVP). Hoe zal de flexibiliteit in de markt
uitpakken voor bijvoorbeeld vrijgevestigden? Tot op heden blijken
zorgverzekeraars niet bepaald in de rij te staan om maatwerkafspraken
met vrijgevestigden te maken. Waarom zou die bereidheid er bij zorgverzekeraar met het huidige voorstel wel komen?
Naar aanleiding van de inbreng van de ONVZ willen de leden van de
CDA-fractie graag van de regering weten of dit wetsvoorstel ook de
mogelijkheid opent dat er sprake is van een situatie dat prestaties en
tarieven volledig afhankelijk zijn van het hebben van een contract. Is dit
wel of niet mogelijk onder het huidige wetsvoorstel? Genoemde leden
vonden de beantwoording op dit punt onduidelijk in de memorie van
toelichting.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

16

7. Artikelsgewijs
Artikel I, onderdeel C (artikel 2 van de Wmg)
De leden van de CDA-fractie vragen hoe bij vrije prestaties en tarieven
het hinderpaalcriterium berekend wordt.
Genoemde leden lezen dat het gewijzigde artikel 50, eerste lid, van de
Wmg de hoofdregel bevat dat de prestaties vrij zijn. Heeft dit tot gevolg
dat als er geen ministeriële regelingen bij de Tweede en Eerste Kamer
worden ingediend, alle prestaties en tarieven bij inwerkingtreding van dit
wetsvoorstel vrij zijn? Graag een nadere toelichting op dit punt.
De leden van de CDA-fractie willen graag weten wat het verschil maakt
dat er wel of geen verklaring van bezwaar gegeven moet worden.
Artikel I, onderdeel AA (artikel 50 van de Wmg)
De leden van de CDA-fractie willen graag de samenhang weten tussen
de DBC-systematiek en de vrije prestaties. In hoeverre kunnen vrije
prestaties afwijken van DOT’s/DBC’s? Wat betekent dit voor de verwerking
van DOT’s/DBC’s in de grouper?
Artikel I, onderdeel CC (artikel 52 van de Wmg)
In het eerste lid is geregeld dat verschillende actoren een prestatiebeschrijving kunnen vragen. De leden van de CDA-fractie willen graag
weten waarom een verzekerde hierom niet kan vragen die bijvoorbeeld
zorg via een Zvw-pgb krijgt\/
Artikel I, onderdeel EE (artikel 54 van de Wmg)
De Minister van VWS kan ingevolge het eerste lid van het gewijzigde
artikel 54 bij ministeriële regeling voor een gezamenlijke prestatie of een
gezamenlijk deel van een prestatie van twee of meer zorgaanbieders
bepalen dat slechts één van die zorgaanbieders voor die gezamenlijke
prestatie een tarief in rekening mag brengen aan de consument of diens
ziektekostenverzekeraar. De regering schrijft dat de aangewezen zorgaanbieder als hoofdbehandelaar geldt en de overige zorgaanbieders
verrichten zogenaamde onderlinge dienstverlening aan de hoofdbehandelaar. De leden van de CDA-fractie willen weten of deze constructie nog
fiscale gevolgen heeft. Daarnaast vragen genoemde leden of er in een
dergelijke constructie dan ook sprake van een dienstverband is.
Wat betreft de uitvoering vragen deze leden wie verantwoordelijk is voor
de verrekening van de bedragen over de betrokken zorgaanbieders. Welke
relatie heeft artikel 54, eerste lid, tot de integrale bekostiging?
Artikel I, onderdelen FF en GG (artikelen 55 en 56 van de Wmg)
De leden van de CDA-fractie willen graag weten waarom de term
«sluitbedrag» niet in artikel I, onderdeel A (artikel 1 van de Wmg)
gedefinieerd is.
Artikel I, onderdeel II (artikelen 56b en 56c van de Wmg)
De leden van de CDA-fractie vragen of het tweede lid, sub c, de
toekenning van de beschikbaarheidsbijdrage niet erg beperkt is. Graag
zouden deze leden een nadere toelichting van de regering op dit punt
willen hebben.
De regering licht toe dat eerst door inzet van andere instrumenten
geprobeerd wordt om een overschrijding van de toepasselijke macrogrens zoveel mogelijk te voorkomen. De leden van de CDA-fractie willen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

17

graag een uitputtende opsomming van welke andere instrumenten dit
zijn. Zou de regering hier een escalatieladder van willen maken?
De leden van de CDA-fractie vinden het onduidelijk wanneer de Minister
kiest voor een generieke of gedifferentieerde toepassing van de macrobeheersheffing. Welke criteria zijn hiervoor doorslaggevend?
De Nederlandse Zorgautoriteit rekent het doelbedrag uit. Genoemde leden
zouden graag een aantal rekenvoorbeelden willen zien van zorgaanbieders met en zonder contract.
Wie bepaalt de hoogte van de individuele grens van de zorgaanbieder?
Hoe wordt die individuele grens berekend? Hoe gaat de Nederlandse
Zorgautoriteit er mee om als het omzetplafond van de zorgverzekeraar
lager ligt dan de individuele grens van de zorgaanbieder, maar de
zorgaanbieder wel meer dan het omzetplafond aan prestaties heeft
geleverd?
De leden van de CDA-fractie zouden graag de concept-AMvB samen met
de nota naar aanleiding van verslag aan de Kamer toegezonden krijgen.
Bij de toepassing van de macrobeheersheffing hebben verzekerden ook
onverschuldigd eigen risico betaald. Genoemde leden willen graag weten
of de regering overweegt om een plicht voor zorgverzekeraars op te
leggen om bij toepassing van de macrobeheersheffing ook het eigen
risico aan verzekerden terug te betalen.
Overig
De leden van de CDA-fractie missen een evaluatiebepaling. Zij willen
graag weten waarom de regering een dergelijke bepaling niet in het
wetsvoorstel heeft opgenomen.
De voorzitter van de commissie,
Lodders
De griffier van de commissie,
Teunissen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 34 445, nr. 5

18