Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2013–2014

32 793

Preventief gezondheidsbeleid

Nr. 109

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 27 november 2013
De Gezondheidsraad heeft vandaag advies uitgebracht over vaccinatie
van zuigelingen en jonge kinderen tegen pneumokokkeninfecties. Sinds
2006 worden zuigelingen en jonge kinderen binnen het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) in ons land vier keer gevaccineerd met het pneumokokkenvaccin. De Gezondheidsraad heeft de effectiviteit van deze vaccinatie
geëvalueerd. Ook heeft de Raad aanbevelingen gedaan over het te
hanteren vaccinatieschema en over de vraag met welk vaccin het beste
gevaccineerd kan worden. Omdat het rapport aanbevelingen bevat die
snel opgevolgd kunnen worden, geef ik graag per ommegaande een
reactie.
Advies
Effectiviteit vaccinatie
Pneumokokkenbacteriën kunnen ernstige ziekten veroorzaken, zoals
hersenvliesontsteking, bloedvergiftiging en longontsteking. Daarnaast zijn
het belangrijke verwekkers van middenoorontsteking. Infecties door
pneumokokken komen vooral voor bij jonge kinderen omdat hun afweer
nog niet voldoende ontwikkeld is. De ziekte kan ook ouderen treffen,
doordat het immuunsysteem minder goed werkt naarmate mensen ouder
worden en zij vaker meer aandoeningen tegelijk hebben (co-morbiditeit).
Ruim zes jaar na de invoering van de pneumokokkenvaccinatie in het RVP
is de belangrijkste conclusie van de Gezondheidsraad dat de vaccinatie
goede bescherming biedt en dus effectief is. Het aantal kinderen met
zogeheten «invasieve pneumokokkenziekte», waaronder bloedvergiftiging
en hersenvliesontsteking, is drastisch verminderd. Daarnaast heeft
vaccinatie ook de circulatie van pneumokokkenserotypen die opgenomen
zijn in de vaccins, sterk verminderd. Hierdoor is niet alleen bij zuigelingen
en jonge kinderen, maar ook bij ouderen en in de totale bevolking, het
aantal gevallen van invasieve pneumokokkenziekte afgenomen. Daarbij

kst-32793-109
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2013

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 793, nr. 109

1

maakt de Gezondheidsraad overigens wel de kanttekening dat de
ziektelast door pneumokokken bij ouderen nog steeds aanzienlijk is.
Vaccinatieschema
De schema’s voor pneumokokkenvaccinatie lopen wereldwijd uiteen. De
Gezondheidsraad geeft aan dat in Europa ongeveer de helft van de landen
vaccineert met een vier prikkenschema. De andere helft heeft gekozen
voor een variant met drie prikken. In Nederland wordt op dit moment
gevaccineerd volgens een vier prikkenschema op de leeftijd van 2, 3, 4 en
11 maanden. De Raad is van mening dat in Nederland op dit moment ook
met een schema met drie vaccinaties een goede bestrijding van pneumokokkenziekte mogelijk is. Er zijn inmiddels voldoende gegevens uit
verschillende landen waaruit de klinische effectiviteit van het gereduceerde schema blijkt. Die berust waarschijnlijk onder andere op indirecte
bescherming. Door een hoge vaccinatiegraad, circuleert de bacterie veel
minder en is groepsimmuniteit opgebouwd. Daarom zullen in Nederland
drie in plaats van vier prikken nu ook goede bescherming bieden. De Raad
adviseert om de vaccinatie op de leeftijd van drie maanden te laten
vervallen en alleen nog op de leeftijd van 2,4 en 11 maanden te vaccineren tegen pneumokokken.
Type vaccin
Er zijn verschillende vaccins tegen pneumokokkeninfecties op de markt
beschikbaar. De vaccins verschillen in het aantal pneumokokkenserotypen
waartegen zij bescherming bieden. De Raad heeft twee beschikbare
vaccins, beschermend tegen respectievelijk 10 en 13 serotypen, met elkaar
vergeleken. De Raad is van mening dat beide vaccins geschikt zijn voor
het primaire doel van vaccinatie, namelijk de bestrijding van invasieve
pneumokokkenziekte en longontsteking bij zuigelingen en jonge kinderen.
Beide vaccins zijn dus geschikt voor opname in het RVP.
Monitoring
Hoewel de vaccinatie overwegend positieve effecten heeft, zijn er ook
nadelige effecten, zoals het opkomen van pneumokokkentypen die niet in
het vaccin voorkomen. Naast natuurlijke wisselingen kunnen er ook
verschuivingen optreden na interventies, zoals het gebruik van antibiotica
en vaccinatie. Daarom is het, zo stelt de Gezondheidsraad, extra belangrijk
om het vaccinatieprogramma tegen pneumokokken goed te blijven
evalueren. Er wordt op dit moment al vrij uitgebreid gemonitord in
Nederland. Het Nederlands Referentielaboratorium Bacteriële Meningitis
(NRBM) doet intensieve surveillance naar ziekteverwekkers. Daarnaast
hebben artsen sinds 2008 een meldingsplicht wanneer zij invasieve
pneumokokkenziekte vaststellen bij kinderen tot en met vijf jaar. Hierbij
wordt ook een beperkt aantal gegevens over het ziektebeloop en het
klinische beeld verzameld. De Gezondheidsraad adviseert om met name
de klinische surveillance te versterken, met aandacht voor ziektebeeld,
sterfte en onderliggend lijden. Daarnaast zou ook meer onderzoek gedaan
moeten worden naar het effect van vaccinatie op longontsteking en
oorontsteking bij jonge kinderen. Op dit moment is voor deze infecties
vaak niet bekend of zij door pneumokokkenbacteriën of door andere
verwekkers veroorzaakt worden. Hierdoor is het effect van vaccinatie op
deze ziektebeelden niet goed duidelijk.
Caribisch Nederland
Tot slot besteedt de Gezondheidsraad in haar advies nog aandacht aan de
situatie in Caribisch Nederland. Op alle drie de eilanden wordt momenteel

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 793, nr. 109

2

gevaccineerd tegen pneumokokken. Bonaire is al in 2012 begonnen met
een drie prikkenschema. Op Sint Eustatius en Saba vaccineert men vanaf
1 januari 2013 volgens een vier prikkenschema. De Gezondheidsraad
adviseert om op Sint Eustatius en Saba het vier prikkenschema te
handhaven voor een periode van tenminste twee jaar na introductie van
vaccinatie. Dit omdat men pas kort geleden is begonnen met de pneumokokkenvaccinaties en er dus waarschijnlijk nog niet voldoende groepsimmuniteit opgebouwd zal zijn. De Gezondheidsraad adviseert niet om op
Bonaire, waar al bijna twee jaar gevaccineerd wordt volgens het drie
prikken schema, alsnog over te gaan op het vier prikkenschema. De Raad
acht het wel van belang dat er op dat eiland een dragerschapstudie wordt
uitgevoerd om te kunnen bepalen of het gehanteerde schema genoeg
bescherming biedt. De Gezondheidsraad beveelt zo’n studie ook aan voor
Sint Eustatius en Saba.
Standpunt
Ik ben blij met de conclusie van de Gezondheidsraad dat vaccinatie tegen
pneumokokkenziekte effectief is gebleken en dat sinds de invoering in
2006 het aantal kinderen met bloedvergiftiging en hersenvliesontsteking
drastisch is verminderd. Het gaat hier immers om de preventie van
ernstige ziektebeelden die onnoemelijk veel leed veroorzaken.
De aanbeveling om over te stappen van een vier op een drie prikkenschema, zonder dat aan effectiviteit ingeboet hoeft te worden, neem ik
graag over. Deze aanpassing van het vaccinatieschema is volgens de
Gezondheidsraad mogelijk geworden omdat in Nederland al enkele jaren
gevaccineerd wordt met een hoog bereik. Hierdoor is de circulatie van de
pneumokokkenbacteriën waartegen gevaccineerd wordt, sterk
afgenomen. Kinderen blijken daardoor ook indirect beschermd te worden.
Een schema met drie vaccinaties acht de Gezondheidsraad in deze
(epidemiologische) situatie voldoende effectief. De voordelen van een
gereduceerd schema zijn evident. Minder prikken leidt tot een lagere
belasting van ouders en kinderen, legt een geringer beslag op de ruimte
in het toch al volle vaccinatieprogramma en brengt naar verwachting
minder kosten met zich mee. Het is overigens niet schadelijk wanneer
kinderen vier prikken ontvangen in plaats van drie.
Ik heb het RIVM, als coördinator van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP),
gevraagd om zo snel als mogelijk over te gaan op het gereduceerde
vaccinatieschema. Het RIVM verwacht dat dit binnen korte tijd kan. Inzet is
om per ommegaande over te gaan op een drie prikkenschema voor de
kinderen waarbij dit mogelijk is. Per 1 januari 2014 wordt de tweede
pneumokokkenvaccinatie officieel uit het RVP gehaald voor de kinderen
die dan beginnen aan de vaccinatiereeks. Het RIVM zal de overgang
begeleiden en ondersteunen, met speciale aandacht voor goede
voorlichting aan zowel professionals als ouders. Voor wat betreft de
vaccinkeuze zijn beide op de markt beschikbare vaccins volgens de
Gezondheidsraad geschikt. Beide vaccins zijn veilig bevonden en hebben
een mild bijwerkingenprofiel. Dit betekent dat het huidige vaccincontract
met de fabrikant van één van de twee op de markt beschikbare vaccins,
door kan lopen tot 2015 zoals gepland. Het RIVM kan een nieuwe
Europese aanbestedingsprocedure starten voor de periode daarna.
Kosten-effectiviteit zal een belangrijk criterium zijn bij de selectie van het
vaccin van eerste voorkeur.
Ik vind het, net als de Gezondheidsraad, belangrijk dat het vaccinatieprogramma goed gevolgd en geëvalueerd wordt. De aanbevelingen van de
Gezondheidsraad met betrekking tot de monitoring neem ik dan ook over.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 793, nr. 109

3

Ik zal het RIVM opdracht geven om deze aanbevelingen, samen met
relevante andere partijen, uit te werken.
Tot slot heeft de Gezondheidsraad enkele aanbevelingen gedaan over
Caribisch Nederland. Deze volg ik op. Voor wat betreft het aanbevolen
dragerschapsonderzoek zal ik het RIVM vragen om in contact te treden
met de eilanden over de uitvoering en de ondersteuning die het RIVM
daarbij kan bieden.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 793, nr. 109

4