Evaluatie en optimalisatie
van het bevolkingsonderzoek
darmkanker
Aan: de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2022/31, Den Haag, 14 december 2022

2

2

Inhoud

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 2 van 46

inhoud
Samenvatting3
01 Inleiding 

20

4.1

Afkapwaarde

21

5

4.2

Interval

22

1.1

Aanleiding

6

4.3

Eindleeftijd

23

1.2

Adviesaanvraag

6

4.4

Startleeftijd

26

1.3

Werkwijze

6

4.5

Risicostratificatie

27

1.4

Leeswijzer

7

4.6

Andere verbetermogelijkheden

31

8

05 Advies 

34

02 Bevolkingsonderzoek naar darmkanker
2.1

Cijfers over darmkanker

9

5.1

Evaluatie

35

2.2

Verloop darmkanker, vroege opsporing en behandeling

9

5.2

Verbetermogelijkheden

36

2.3

Landelijk bevolkingsonderzoek 

10

5.3

Aanbevelingen 

37

13

Literatuur39

03 Evaluatie 

1

04 Verbetermogelijkheden 

3.1

Verminderen van sterfte aan darmkanker

14

3.2

Nut-risicoverhouding

16

3.3

Kosteneffectiviteit

19

3.4

Internationale vergelijking

19

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

3

Samenvatting

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 3 van 46

samenvatting
Op verzoek van de staatssecretaris van

maakt gebruik van een ontlastingstest waarmee

die indirect laten zien dat het programma

Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft de

wordt gezocht naar bloed in de ontlasting.

darmkankersterfte voorkomt. Op basis van die

Gezondheidsraad het bevolkingsonderzoek naar

Wijst de test op een hoger hemoglobinegehalte

gegevens verwacht de commissie dat op termijn

darmkanker geëvalueerd en bekeken welke

dan de afkapwaarde, dan volgt doorverwijzing

het beoogde doel zal worden behaald.

verbeteringen daarin mogelijk zijn.

voor een colonoscopie. Bij dit darmonderzoek

De nut-risicoverhouding van het bevolkings-

worden adenomen (een voorstadium van

onderzoek beoordeelt de commissie als gunstig:

Sinds 2019 screening van alle 55-75-jarigen

darmkanker) en darmkanker opgespoord en

het nut (voorkomen van sterfte) weegt op tegen

op darmkanker

verwijderd. In 2021 maakten ruim 1,6 miljoen

de risico’s (zoals onnodige doorverwijzingen

Darmkanker is een veelvoorkomende vorm van

mensen gebruik van de screening en werd bij

naar colonoscopieën waarbij geen relevante

kanker. In 2021 werd bij bijna 13.000 mensen de

ruim 2.700 deelnemers darmkanker ontdekt.

afwijkingen worden gevonden en de daarmee

diagnose gesteld. Omdat darmkanker een

gepaard gaande belasting en onrust).

duidelijk voorstadium kent en zich langzaam

Bevolkingsonderzoek lijkt effectief

ontwikkelt, kan de ziekte vroegtijdig worden

Het uiteindelijke doel van het bevolkings-

Huidige programma nu niet aanpassen

opgespoord en behandeld. In 2014 is het

onderzoek is het verminderen van sterfte aan

De commissie heeft beoordeeld of verdere

landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker

darmkanker. Het is nog niet mogelijk om een

verbetering van het bevolkingsonderzoek

geïntroduceerd. Omdat de doelgroep te groot

dergelijke daling aan te tonen, omdat het

mogelijk is door aanpassing van de

was om iedereen tegelijk te laten starten, is het

bevolkingsonderzoek kort geleden volledig is

afkapwaarde, het interval of de leeftijdsgrenzen

programma stapsgewijs ingevoerd. In 2019 is de

ingevoerd en het jaren duurt voordat een effect

van de doelgroep, of door risicostratificatie toe

invoering afgerond; sindsdien krijgt iedereen

van screening op sterfte aan te tonen is. Wel

te passen (onderscheid maken tussen

tussen 55 en 75 jaar elke twee jaar de mogelijk-

zijn er resultaten uit proefbevolkingsonderzoek,

subgroepen). Dat bleek in de huidige situatie

heid om zich te laten screenen. De screening

het huidige bevolkingsonderzoek en modellering

niet het geval. Er zijn onvoldoende overtuigende

2

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

4

Samenvatting

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 4 van 46

argumenten om het bevolkingsonderzoek op dit

wordt aangeboden. Het is immers goed mogelijk

onder de jongste doelgroepen en bij mensen

moment aan te passen, gegeven dat de

dat een eenmalige test rond 50-jarige leeftijd

met een lage sociaaleconomische status.

nut-risicoverhouding in de huidige opzet gunstig

onvoldoende gezondheidswinst oplevert, te veel

is en dat het bevolkingsonderzoek nog in

nadelen met zich meebrengt en een ongunstige

ontwikkeling is. Dat neemt niet weg dat in de

nut-risicoverhouding heeft.

toekomst verbeteringen denkbaar zijn. Met het
oog daarop doet de commissie een aantal

Verder adviseert de commissie onderzoek te

aanbevelingen.

doen naar risicostratificatie, zodat de voor- en
nadelen, de deelname, de kosteneffectiviteit en

Onderzoek doen naar mogelijke

de uitvoerbaarheid bepaald kunnen worden.

verbeteringen in de toekomst

Deels loopt hiernaar al onderzoek; het Erasmus

De commissie adviseert een onderzoek te doen

MC onderzoekt verschillende screenings-

naar het aanbieden van een eenmalige

intervallen afhankelijk van het gevonden

ontlastingstest (FIT) rond de leeftijd van 50 jaar,

hemoglobinegehalte in de ontlasting. In de

voorafgaand aan het reguliere bevolkings-

toekomst kan risicostratificatie toegevoegde

onderzoek. Volgens de commissie kan dit

waarde hebben, verwacht de commissie.

mogelijk gezondheidswinst opleveren voor deel-

Van belang is wel dat vooraf een brede

nemers met (een voorstadium van) darmkanker.

discussie wordt gevoerd om te bepalen waarop

Een proefbevolkingsonderzoek kan uitwijzen in

gestuurd moet worden en wat als een

welke mate er inderdaad gezondheidswinst

verbetering van de nut-risicoverhouding wordt

wordt behaald en hoe groot de nadelen zijn.

beschouwd.

De commissie adviseert om het proefbevolkingsonderzoek regionaal uit te voeren en

Tot slot beveelt de commissie aan blijvend te

de resultaten af te wachten, voordat het landelijk

investeren in verhoging van de deelnamegraad

3

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

5

hoofdstuk 01 | Inleiding

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 5 van 46

01
inleiding

4

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

6

hoofdstuk 01 | Inleiding

1.1

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 6 van 46

Aanleiding

In 2009 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd om mannen en vrouwen

over de vragen van de staatssecretaris gebogen. De samenstelling van
commissie staat achter in dit advies.

van 55 tot en met 75 jaar elke twee jaar te screenen op darmkanker.1
In 2014 is dit bevolkingsonderzoek van start gegaan. Het kabinet vindt het

1.3

Werkwijze

belangrijk om met enige regelmaat de bevolkingsonderzoeken naar

De commissie heeft zich bij de advisering gebaseerd op gegevens en

kanker te evalueren.

rapportages van het landelijke bevolkingsonderzoek darmkanker, en
modelleringsonderzoek dat uitgevoerd werd door het Erasmus MC.

1.2

Adviesaanvraag

Daarnaast is gebruik gemaakt van peer-reviewed publicaties uit

De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft

wetenschappelijke tijdschriften. Voor specifieke informatie over

de Gezondheidsraad gevraagd de eerste zes jaar van het bevolkings-

darmkanker en het bevolkingsonderzoek is een aantal deskundigen

onderzoek darmkanker te evalueren en het nut, de risico’s, de effectiviteit

geraadpleegd (een overzicht staat achter in dit advies). Ook heeft de

en doelmatigheid te beoordelen. Daarnaast heeft de staatssecretaris

commissie een hoorzitting georganiseerd met vertegenwoordigers van

gevraagd om te kijken hoe de uitkomsten van het bevolkingsonderzoek

12 organisaties: KWF Kankerbestrijding, Maag Lever Darm Stichting,

darmkanker verder verbeterd zouden kunnen worden.

Nederlandse Vereniging Maag Darm Leverartsen, Stichting Darmkanker

De Gezondheidsraad werd specifiek gevraagd om over de volgende

Nederland, Vereniging zonder winstoogmerk Stop Darmkanker (België),

aspecten van het bevolkingsonderzoek te adviseren:

Bevolkingsonderzoek Nederland, FIT-laboratoria, Nederlandse Vereniging

• een verlaging van de deelnameleeftijd van 55 jaar naar 50 jaar;

voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse

• het nut en de wenselijkheid van risicostratificatie met als doel de

Vereniging voor Pathologie, Verpleegkundigen en Verzorgenden Neder-

nut-risicoverhouding voor specifieke groepen te verbeteren;

land en Vereniging Klinische Genetica Nederland. Tijdens deze hoorzitting

• een schets van beloftevolle medisch-technische ontwikkelingen voor de
middellange en langere termijn.

hebben de aanwezige vertegenwoordigers hun standpunten met de
commissie gedeeld en de commissie heeft deze betrokken in haar advies.

De adviesaanvraag van de staatssecretaris staat op

Het verslag van de hoorzitting is te vinden op de website van de

www.gezondheidsraad.nl. De Commissie Bevolkingsonderzoek heeft zich

Gezondheidsraad.

5

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

7

hoofdstuk 01 | Inleiding

1.4

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 7 van 46

Leeswijzer

Hoofdstuk 2 beschrijft de opzet van het huidige bevolkingsonderzoek
darmkanker. In hoofdstuk 3 evalueert de commissie de prestaties van het
bevolkingsonderzoek en bespreekt zij het nut, de risico’s en kosteneffectiviteit van het huidige programma. Hoofdstuk 4 gaat over
verbetermogelijkheden, zoals mogelijke aanpassingen van de
afkapwaarde en leeftijdsgrenzen, en het toepassen van risicostratificatie.
In hoofdstuk 5 formuleert de commissie haar advies.

6

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

8

hoofdstuk 02 | Bevolkingsonderzoek naar darmkanker

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 8 van 46

02
bevolkingsonderzoek
naar darmkanker
7

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

9

hoofdstuk 02 | Bevolkingsonderzoek naar darmkanker

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 9 van 46

Darmkanker komt vaak voor. In 2021 werd bij bijna 13.000 mensen de

nieuwe patiënten met borstkanker (15.700), huidkanker (14.900),

diagnose gesteld. Omdat darmkanker een duidelijk voorstadium kent en

longkanker (14.700) en prostaatkanker (13.700).4

zich langzaam ontwikkelt, kan de ziekte vroegtijdig worden opgespoord en
behandeld. In 2014 is het landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker
geïntroduceerd en sinds 2019 is het volledig ingevoerd. Alle mannen en

2.2

Verloop darmkanker, vroege opsporing en
behandeling

vrouwen tussen 55 en 75 jaar krijgen elke twee jaar de mogelijkheid om

Het ontstaan van darmkanker duurt vele jaren en begint meestal met de

zich te laten screenen. In 2021 maakten ruim 1,6 miljoen mensen hier

ontwikkeling van een goedaardige tumor. Dergelijke tumoren worden

gebruik van en werd bij ruim 2.700 deelnemers darmkanker ontdekt.

adenomen genoemd en komen regelmatig voor. Gemiddeld heeft
ongeveer 30% van de ouderen één of meerdere adenomen; dit

2.1

Cijfers over darmkanker

percentage neemt toe met de leeftijd.5 In de meeste gevallen zal een

Darmkanker kan in de dunne darm, de dikke darm en de endeldarm

adenoom geen progressie vertonen. Gebeurt dat wel, dan ontstaat een

ontstaan. Kanker van de dikke darm en de endeldarm wordt ook wel

voortgeschreden adenoom (advanced adenoom). Hieruit kan uiteindelijk

colorectale kanker genoemd. Wanneer in dit advies gesproken wordt

darmkanker ontstaan.

over darmkanker, wordt colorectale kanker bedoeld.
Omdat het ontstaan van darmkanker vaak traag verloopt en darmkanker
Darmkanker is een veelvoorkomende vorm van kanker. In 2021 werd bij

een duidelijk voorstadium heeft in de vorm van adenomen, kan

bijna 13.000 mensen de diagnose gesteld en overleden ruim 4.500

darmkanker vroegtijdig worden opgespoord en behandeld. Wanneer

mensen aan darmkanker.2,3 De 10-jaarsprevalentie (alle mensen bij wie in

(advanced) adenomen worden ontdekt, zullen deze verwijderd worden

de afgelopen 10 jaar darmkanker is vastgesteld en die nog in leven zijn)

zodat hieruit geen darmkanker meer kan ontstaan.

bedroeg begin 2021 ruim 82.000 mensen.3 Gemiddeld is 67% van de
patiënten na 5 jaar nog in leven (vijfjaarsoverleving).3 Darmkanker komt

De behandeling van darmkanker bestaat uit het chirurgisch verwijderen

het meest voor bij ouderen: meer dan de helft van de patiënten is 70 jaar

van de kanker, waarbij vaak ook een (groot) deel van de darm wordt

of ouder.3 Ten opzichte van andere kankersoorten was in 2021 het aantal

verwijderd, soms in combinatie met chemotherapie, immuuntherapie of

nieuwe patiënten met darmkanker (12.900) iets kleiner dan het aantal

radiotherapie (bestraling).

8

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

10

hoofdstuk 02 | Bevolkingsonderzoek naar darmkanker

2.3

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 10 van 46

Landelijk bevolkingsonderzoek

onderzoek. In een laboratorium wordt vervolgens bepaald of er hemo-

In 2014 is, na advies van de Gezondheidsraad,1 het landelijk

globine, een eiwit dat voorkomt in bloed, aanwezig is in het monster.

bevolkingsonderzoek naar darmkanker geïntroduceerd voor mensen

Dit gebeurt met behulp van een testvloeistof. In de testvloeistof zitten

tussen 55 en 75 jaar. Het bevolkingsonderzoek werd gefaseerd ingevoerd,

antistoffen die binden aan hemoglobine, waardoor de vloeistof troebel

omdat het vanwege het grote aantal mensen dat voor het bevolkings-

wordt. Hoe troebeler de vloeistof, hoe meer hemoglobine er aanwezig is.

onderzoek in aanmerking komt niet mogelijk was om alle leeftijdsgroepen

Er wordt binnen het bevolkingsonderzoek gesproken over een ‘positieve’

in één keer te laten beginnen. Over een periode van vijf jaar werden elk

testuitslag (een ongunstige uitslag) wanneer de concentratie hemoglobine

jaar nieuwe leeftijdsgroepen aan het bevolkingsonderzoek toegevoegd tot

(Hb) hoger is dan 47 microgram per gram feces (μg Hb/g feces).

het eind 2019 de gehele doelgroep omvatte. Dat betekent dat sindsdien

Deze waarde wordt de afkapwaarde genoemd.

alle mensen tussen 55 en 75 jaar elke twee jaar worden uitgenodigd voor
deelname aan het bevolkingsonderzoek om darmkanker of een voor-

2.3.2

Vervolgonderzoek

stadium daarvan op te sporen. Deelnemers ontvangen een ontlastingstest

Als de ontlastingstest een positieve uitslag geeft, wordt de deelnemer

waarmee gekeken wordt of er bloed in hun ontlasting zit. Als er meer

doorverwezen voor een colonoscopie. Een colonoscopie is een kijkonder-

bloed in de ontlasting zit dan een vooraf bepaalde grens (afkapwaarde),

zoek in de gehele dikke darm. Het is een belastende medische handeling,

wordt er vervolgonderzoek gedaan om vast te stellen of er sprake is van

omdat voorafgaand aan het onderzoek de darm geleegd moet worden

(een voorstadium van) darmkanker.

met een sterk laxeermiddel en er enige tijd niet gegeten mag worden.
Ook wordt de ingreep vaak als pijnlijk en (zeer) vervelend ervaren.

2.3.1

Ontlastingstest

Daarnaast is er een (heel) kleine kans op complicaties (zoals een

Omdat adenomen of darmkanker kunnen leiden tot bloedverlies, is de

bloeding of perforatie) en in een zeldzaam geval kan een colonoscopie

aanwezigheid van bloed in de ontlasting (feces) een aanwijzing voor de

fataal aflopen. Het doel van de ingreep is het opsporen van adenomen en

aanwezigheid van adenomen of darmkanker. In het bevolkingsonderzoek

darmkanker. Wanneer er één of meer adenomen worden ontdekt, zullen

wordt gebruik gemaakt van een feces immunochemische test (FIT).

deze in de meeste gevallen meteen verwijderd worden. Na een aantal jaar

Deelnemers ontvangen thuis per post een testbuisje waarin ze een klein

volgt opnieuw een colonoscopie om te kijken of er nieuwe adenomen zijn

beetje ontlasting (een monster) kunnen verzamelen, om op te sturen voor

ontstaan. Sommige grote adenomen en de meeste tumoren kunnen niet

9

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

11

hoofdstuk 02 | Bevolkingsonderzoek naar darmkanker

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 11 van 46

direct verwijderd worden. Daarvan wordt een biopt genomen dat wordt

bevinding wordt gedaan die als relevant wordt beschouwd (darmkanker of

onderzocht. Afhankelijk van de uitkomst wordt er vervolgonderzoek

een voorstadium daarvan).

gedaan (bijvoorbeeld een CT-scan) of wordt er een behandelplan
gemaakt. Wanneer er bij de colonoscopie geen adenomen of darmtumoren worden ontdekt, hoeft de deelnemer de komende tien jaar niet
aan het bevolkingsonderzoek deel te nemen, omdat het vele jaren duurt
voordat darmkanker ontstaat. Momenteel wordt onderzoek gedaan naar
de optimale duur van deze termijn.
2.3.3

Omvang van het bevolkingsonderzoek

Aan het bevolkingsonderzoek darmkanker doen elk jaar ruim een miljoen
mensen mee en er wordt dan bij een paar duizend mensen darmkanker
ontdekt. Zo werden er in 2021 ruim 2,3 miljoen mensen uitgenodigd en
deden er ruim 1,6 miljoen mee (zie figuur 1).6 Van die 1,6 miljoen mensen
kregen er ruim 74.000 (ruim 4%) een positieve (ongunstige) testuitslag
(de concentratie Hb in de ontlasting was hoger dan de afkapwaarde).
Zij werden doorverwezen voor een colonoscopie, die in bijna 85% van de
gevallen werd uitgevoerd. Niet iedereen die op basis van de ontlastingstest in aanmerking komt voor colonoscopie ondergaat deze ingreep.
Deels komt dit doordat mensen er zelf vanaf zien, maar er zijn ook
medische redenen om de ingreep niet te verrichten. Er werd bij 4,5% van
de mensen die een colonoscopie ondergingen darmkanker ontdekt (ruim
2.700 gevallen), bij 27% werden advanced adenomen gevonden (bijna
17.000 gevallen). Dat betekent dat bij 1,2% van alle deelnemers een

10

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

Figuur 1: Omvang van het bevolkingsonderzoek darmkanker in 2021.6 Weergegeven
is het aantal deelnemers in de verschillende fases van het bevolkingsonderzoek.

2

12

hoofdstuk 02 | Bevolkingsonderzoek naar darmkanker

2.3.4

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 12 van 46

Erfelijke en familiaire darmkanker

Er zijn bepaalde groepen die een hoger risico op darmkanker hebben dan
gemiddeld. Dit zijn mensen met Lynchsyndroom (een erfelijke aandoening
die het risico op darmkanker sterk vergroot) en met Familiaire
Adenomateuze Polyposis (een erfelijke aandoening waarbij vanaf jonge
leeftijd honderden poliepen in de dikke darm voorkomen waardoor het
risico op darmkanker ook sterk vergroot is).7,8 Daarnaast kan het risico op
darmkanker verhoogd zijn bij mensen met een eerste- of tweedegraads
familielid dat (op jongere leeftijd) darmkanker heeft (gehad). Vroege
opsporing van darmkanker in deze groepen is standaardzorg, en valt
daarom buiten de reikwijdte van het bevolkingsonderzoek en dit advies.

11

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

13

hoofdstuk 03 | Evaluatie

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 13 van 46

03
evaluatie

12

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

14

hoofdstuk 03 | Evaluatie

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 14 van 46

Het uiteindelijke doel van het bevolkingsonderzoek is het verminderen van

zien dat het bevolkingsonderzoek darmkanker en sterfte daaraan

sterfte aan darmkanker. Het is nog niet mogelijk om een dergelijke daling

voorkomt.

aan te tonen, omdat het bevolkingsonderzoek kort geleden volledig is
ingevoerd en het jaren duurt voordat een effect van screening op sterfte

De eerste indicator zijn de uitkomsten van het proefbevolkingsonderzoek

aan te tonen is. Wel zijn er resultaten uit proefbevolkingsonderzoek, het

naar darmkankerscreening, dat in de periode 2006-2014 is uitgevoerd.

huidige bevolkingsonderzoek en modellering die indirect laten zien dat

De resultaten daarvan zijn nog niet gepubliceerd. In het onderzoek zijn

het programma darmkankersterfte voorkomt. Op basis van die gegevens

gegevens van ruim 15.000 gescreende mensen vergeleken met die van

verwacht de commissie dat op termijn het beoogde doel zal worden

ruim 4 miljoen niet-gescreende mensen gedurende een follow-up periode

behaald. De nut-risicoverhouding van het bevolkingsonderzoek beoordeelt

van bijna 13 jaar. In de eerste jaren van de screening was een toename te

zij in de huidige situatie als gunstig.

zien van het aantal gevallen van darmkanker. Dit komt omdat bij de eerste
keer screenen bij alle deelnemers de reeds aanwezige adenomen en

3.1

Verminderen van sterfte aan darmkanker

darmkankers werden ontdekt (prevalentieronde). In de jaren daarna nam

Het uiteindelijke doel van het bevolkingsonderzoek darmkanker is het

het aantal gevallen af en bleek dat screening het ontstaan van darm-

verminderen van sterfte aan die ziekte. Dit doel kan worden bereikt door

kanker kan voorkomen (hazard ratio (HR) 0,78; betrouwbaarheidsinterval

enerzijds darmkankers in een vroeg stadium op te sporen en te

0,68-0,90) en de sterfte aan darmkanker met een factor 2,5 kan

behandelen, en anderzijds door te voorkomen dat darmkanker ontstaat.

verminderen (HR 0,39; betrouwbaarheidsinterval 0,29-0,53). Hoewel deze

De kans op overleving is groter als darmkanker in een vroeg stadium

resultaten veelbelovend zijn, is er een belangrijke kanttekening te

wordt ontdekt, en door het opsporen en verwijderen van adenomen wordt

plaatsen: in de studie is sprake van vertekening, omdat de gescreende

voorkomen dat darmkanker ontstaat. Het duurt minimaal 7 jaar voordat

populatie gezonder was dan de controlegroep. De grootte van de effecten

een effect van screening op de darmkankersterfte aan te tonen is.9

van screening kunnen daarom enigszins zijn overschat. Daarnaast waren

Omdat het bevolkingsonderzoek in 2014 is geïntroduceerd en pas in 2019

de gebruikte FIT en afkapwaarde in het proefbevolkingsonderzoek anders

volledig is ingevoerd, is het nu nog niet mogelijk om aan te tonen of het

dan in het huidige bevolkingsonderzoek, en was de screeningsleeftijd

doel wordt behaald. Er zijn echter wel drie indicatoren die indirect laten

50-75 jaar. Er zijn twee andere observationele studies beschikbaar,
uitgevoerd in Italië, naar het effect van screening met de FIT en

13

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

15

hoofdstuk 03 | Evaluatie

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 15 van 46

darmkankersterfte.10,11 In deze studies werd ook een gunstig effect gezien

bevolkingsonderzoek. Deze afname in incidentie is ook te zien bij

(sterftereductie 36% en 41%), maar deze waren kleiner dan het effect in

laat-stadium darmkankers, en bovendien was de incidentie lager dan de

de Nederlandse studie (61%). Dit kan mogelijk verklaard worden door de

verwachte incidentie als er niet gescreend zou worden.9,13 Een derde

verschillen tussen de studies. In de Italiaanse studies was het aantal

aanwijzing komt van modelleringsonderzoek (kosteneffectiviteitsanalyse),

deelnemers kleiner, de deelnamegraad was lager, er was een kortere

waarin de effecten van darmkankerscreening zijn geschat. De resultaten

follow-up periode en er werden hogere afkapwaardes gebruikt.

suggereren dat het bevolkingsonderzoek darmkanker voorkomt (mogelijk
tot ongeveer 4.500 gevallen in 2044) en sterfte daaraan vermindert

Hazard ratio en betrouwbaarheidsinterval

(mogelijk tot ongeveer 3.000 gevallen in 2044).14 Deze gegevens moeten

De hazard ratio geeft de verhouding weer van het risico op een bepaalde

echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat er in het model

uitkomst (in dit geval op ontstaan van of sterfte aan darmkanker) tussen twee

aannames zijn gedaan en de uitkomsten ruime onzekerheidsmarges

groepen (hier de gescreende versus de niet-gescreende groep). Daarbij worden

zullen hebben vanwege de lange tijdsperiode die gemodelleerd is.

ook de betrouwbaarheidsintervallen genoemd. Een betrouwbaarheidsinterval (BI)
is een statistische maat die aangeeft hoe waarschijnlijk een bepaalde
onderzoeksuitkomst is. In dit advies wordt telkens het 95%-betrouwbaarheids-

Stadiumverdeling darmkanker

interval gebruikt, wat betekent dat met 95% zekerheid de uitkomst in werkelijkheid

Het stadium is een maat voor de ernst van de ziekte, die wordt bepaald door de

tussen de waarden van het betrouwbaarheidsinterval ligt.

grootte van de tumor en de aanwezigheid van uitzaaiingen. Bij stadium I beperkt
de darmtumor zich tot de darmwand. Bij stadium II is de tumor door de darmwand

Naast het proefbevolkingsonderzoek, zijn er ook aanwijzingen uit het

heen gegroeid, maar niet uitgezaaid naar de lymfeklieren. Stadium III betreft een

huidige bevolkingsonderzoek die suggereren dat screening op termijn

tumor met doorgroei door de darmwand heen en lokale lymfklieruitzaaiingen en

sterfte aan darmkanker kan verminderen. Uit het huidige bevolkingsonderzoek blijkt dat door screening darmkanker meestal in een vroeg

stadium IV betreft een tumor met doorgroei door de darmwand heen en
uitzaaiingen naar andere organen en/of weefsel. Stadium III en IV darmkankers
zijn doorgaans minder goed te behandelen en geven een hogere ziektelast en

stadium wordt ontdekt.12 De kans op genezing en overleving is bij vroege

sterfte, dan darmkanker in stadium I en II (vroeg-stadium darmkanker).

detectie groter dan wanneer darmkanker in een laat stadium wordt

Darmkankers in stadium III en IV worden als laat-stadium kankers beschouwd.

ontdekt. Daarnaast is aangetoond dat het jaarlijks aantal nieuwe gevallen
van darmkanker (incidentie) is afgenomen sinds de introductie van het

14

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

16

hoofdstuk 03 | Evaluatie

3.2

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 16 van 46

Nut-risicoverhouding

Ongeveer 70% van de mensen die voor de eerste keer worden

Aan het bevolkingsonderzoek zijn voordelen (nut) en nadelen (risico’s)

uitgenodigd, besluit om aan het bevolkingsonderzoek mee te doen.6

verbonden. Het is van belang dat de verhouding tussen nut en risico’s

Dat is vergelijkbaar met het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.15

gunstig is: deelnemers aan het bevolkingsonderzoek zouden niet meer

Als mensen eenmaal besloten hebben om deel te nemen, doen zij over

nadeel dan voordeel moeten hebben van deelname. Het belangrijkste

het algemeen ook mee aan volgende screeningsrondes. De deelname bij

voordeel is dat het bevolkingsonderzoek darmkanker en sterfte daaraan

vervolgrondes (herhaalde deelname) is dan ook hoog, rond 90%. Ook bij

voorkomt (zie 3.1). Om de nut-risicoverhouding te beoordelen heeft de

andere uitkomsten is een duidelijk verschil te zien tussen de eerste

commissie daarnaast gekeken naar verschillende uitkomsten (zie kader

screeningsronde en vervolgrondes (zie tabel 1). Dat komt omdat de eerste

uitkomstmaten) en nadelen van het bevolkingsonderzoek.

ronde een prevalentieronde is, waarbij reeds aanwezige adenomen en
darmkankers worden opgespoord.

Tabel 1 Uitkomsten van het bevolkingsonderzoek van deelnemers die een of meerdere screeningsrondes hebben doorlopen, uitgesplitst naar geslacht, periode 2014-202018
Mannen

1e ronde

2e ronde

3e ronde

4e ronde

Vrouwen

1e ronde

2e ronde

3e ronde

4e ronde

Gemiddelde leeftijd (jaar)

64,2

64,6

68,5

71,1

Gemiddelde leeftijd (jaar)

64,1

64,6

68,5

71,2

Deelname*

100%

90,9%

91,4%

91,5%

Deelname*

100%

91,8%

91,2%

90,5%

Verwijscijfer

7,6%

5,0%

5,0%

5,3%

Verwijscijfer

4,8%

3,4%

3,5%

3,8%

Detectiecijfer darmkanker per 1.000 deelnemers

5,2

2,2

2,4

2,6

Detectiecijfer darmkanker per 1.000 deelnemers

3,0

1,5

1,7

1,9

Detectiecijfer advanced adenomen per 1.000
deelnemers

29,8

14,7

13,5

12,7

Detectiecijfer advanced adenomen per 1.000
deelnemers

14,8

8,0

7,9

8,7

PVW# darmkanker

8,6%

5,2%

5,5%

5,8%

PVW# darmkanker

7,9%

5,3%

5,8%

5,9%

PVW# advanced adenomen

49,0%

34,5%

31,4%

30,8%

PVW# advanced adenomen

39,5%

27,7%

26,4%

27,6%

11,6

19,2

18,2

17,2

NN to scope darmkanker†

12,7

18,9

17,2

17,0

2,0

2,9

3,2

3,2

NN to scope advanced adenomen

2,5

3,6

3,8

3,6

86,7%

74,3%

77,1%

-

Sensitiviteit darmkanker

80,9%

71,4%

71,3%

-

NN to scope darmkanker†
NN to scope advanced adenomen
Sensitiviteit darmkanker

$

§

§

$

* Omdat in deze tabel alleen deelnemers zijn opgenomen die daadwerkelijk één of meerdere screeningsrondes hebben meegedaan, is in dit geval de deelname in de eerste ronde per definitie 100%.
#
PVW: positief voorspellende waarde van de FIT
†
number needed to scope om 1 geval met darmkanker te detecteren
$
number needed to scope om 1 geval met advanced adenomen te detecteren
§
de sensitiviteit is berekend tot en met de 3e ronde (tot 1 januari 2019), van de 4e ronde zijn nog geen data beschikbaar.

15

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

17

hoofdstuk 03 | Evaluatie

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 17 van 46

Bij de vervolgrondes worden in principe alleen de adenomen en
darmkankers opgespoord die ontstaan zijn na de eerste screeningsronde.
Daarom zijn het verwijscijfer, het detectiecijfer, de positief voorspellende
waarde (PVW) en de sensitiviteit hoger in de eerste ronde dan in

Uitkomstmaten van het bevolkingsonderzoek darmkanker
Deelname: het aantal mensen dat besluit gehoor te geven aan de uitnodiging
voor het bevolkingsonderzoek en een ontlastingstest instuurt.
Verwijspercentage: percentage deelnemers dat een positieve testuitslag heeft
en wordt doorverwezen voor vervolgonderzoek.

vervolgrondes. Deze uitkomsten lopen in latere vervolgrondes weer

Detectiecijfer: het aantal deelnemers met darmkanker per 1.000 deelnemers.

enigszins op, omdat de incidentie van darmkanker toeneemt bij hogere

Het detectiecijfer wordt ook berekend voor advanced adenomen.

leeftijd. Het number needed to scope (NNscope) is hoger in vervolgrondes

Positief voorspellende waarde (PVW): percentage deelnemers waarbij

dan in de eerste ronde, omdat er bij succesvolle screening steeds meer

darmkanker gevonden wordt ten opzichte van het totaal aantal deelnemers met

mensen een colonoscopie moeten ondergaan om nog een adenoom of
darmkanker te detecteren. In de tabel is ook te zien dat sommige
uitkomsten voor mannen en vrouwen verschillen. Dat kan deels worden

een positieve testuitslag die een colonoscopie ondergaan. De PVW wordt ook
berekend voor advanced adenomen.
Number needed to scope (NNscope): het aantal deelnemers dat een
colonoscopie moet ondergaan om één geval van darmkanker op te sporen.

verklaard doordat darmkanker vaker voorkomt bij mannen dan bij

Deze uitkomst wordt ook berekend voor advanced adenomen.

vrouwen.

Sensitiviteit: de kans dat bij een deelnemer met darmkanker de testuitslag
positief is. De sensitiviteit wordt ook wel de gevoeligheid van de test genoemd

Wanneer de uitkomsten van het huidige bevolkingsonderzoek worden
vergeleken met de verwachtingen bij de introductie van het bevolkingsonderzoek, blijken deze goed overeen te komen. De PVW voor
1

om, in dit geval, darmkanker op te sporen.
Complicatierisico: het risico op een complicatie als gevolg van colonoscopie.
In de registratie zijn er vier categorieën: milde complicaties (ziekenhuisopname
<4 dagen), matige complicaties (opname 4-10 dagen), ernstige complicaties

darmkanker, het detectiecijfer voor darmkanker en het NNscope voor

(opname >10 dagen) en fatale complicaties. Complicaties die binnen 30 dagen

darmkanker zijn vergelijkbaar met de waardes die verwacht werden.

na de colonoscopie optreden worden meegeteld.

De deelnamegraad is hoger en het complicatierisico is lager dan
verwacht, wat gunstig is. De sensitiviteit is daarentegen minder gunstig

De verwachtingen werden gebaseerd op bevindingen van proef-

(lager) dan verwacht. Er zijn bij deze vergelijkingen echter een aantal

bevolkingsonderzoeken, maar er zijn relevante verschillen tussen die

kanttekeningen te plaatsen.

proefbevolkingsonderzoeken en het huidige bevolkingsonderzoek. De
populatie die deelnam aan de proefbevolkingsonderzoeken was jonger

16

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

18

hoofdstuk 03 | Evaluatie

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 18 van 46

(deelnemen kon vanaf 50 jaar) en er deden meer vrouwen dan mannen

en welke adenomen doorgroeien tot darmkanker en klachten zullen

mee. Ook werd een lagere afkapwaarde gehanteerd en werd een andere

geven. Bekend is wel dat de meeste adenomen niet doorgroeien tot darm-

methode gebruikt voor het analyseren van de ontlastingstest. Daarnaast

kanker. Ook is aangetoond dat overdiagnose toeneemt met de leeftijd en

werden de verwachtingen gebaseerd op gegevens van alleen een eerste

met afnemende gezondheid.16 Naast overdiagnose is er sprake van over-

screeningsronde. Hieruit concludeert de commissie dat de verschillen

behandeling. De meeste adenomen ontwikkelen zich niet tot darmkanker,

tussen de verwachtingen vooraf en de huidige uitkomsten van het

maar tijdens de colonoscopie worden wel alle adenomen verwijderd,

bevolkingsonderzoek goed te verklaren zijn, en dat de uitkomsten passen

omdat (vooraf) niet is vast te stellen welke adenomen onschuldig zijn en

bij een gunstige nut-risicoverhouding.

welke niet. Dit leidt tot overbehandeling, omdat het overgrote deel van de
adenomen onnodig wordt verwijderd. Een laatste nadeel van het

Het grootste nadeel van het bevolkingsonderzoek is het hoge percentage

bevolkingsonderzoek zijn de fout-negatieve testuitslagen. Hiervan is

onnodige doorverwijzingen. Het blijkt dat bij ruim 60% van colonoscopieën

sprake als de testuitslag negatief was, maar er vóór de volgende

geen relevante bevinding (advanced adenomen of darmkanker) wordt

screeningsronde toch darmkanker wordt gediagnosticeerd. Er wordt

gedaan.6 Dit betekent dat in veel gevallen sprake is van een fout-positieve

dan gesproken van een intervalkanker. Fout-negatieve uitslagen en

testuitslag. Een fout-positieve uitslag kan onrust en stress geven die

intervalkankers kunnen gepaard gaan met onterechte geruststelling of

achteraf onnodig blijkt te zijn. Daarnaast is de belasting van een

verminderd vertrouwen in het bevolkingsonderzoek. Intervalkankers

colonoscopie hoog en worden deelnemers onnodig gemedicaliseerd.

komen niet vaak voor, het intervalkankercijfer is ongeveer 10 per 10.000

Ook kan er bij colonoscopie een complicatie ontstaan, zoals een darm-

deelnemers.17

perforatie of bloeding, maar het risico daarop is zeer klein (<1%).6
Een ander belangrijk nadeel is dat het bevolkingsonderzoek leidt tot een

Hoewel volgens de commissie deze nadelen aanzienlijk zijn en niet

zekere mate van overdiagnose en overbehandeling. Met overdiagnose

mogen worden onderschat, wegen de voordelen van screening

wordt bedoeld dat er advanced adenomen of darmkankers worden

(voorkomen van darmkanker en sterfte daaraan) op tegen de nadelen.

opgespoord die zonder screening niet gevonden zouden zijn en ook geen

De commissie concludeert dat de nut-risicoverhouding van het

klachten zouden hebben gegeven. De mate van overdiagnose is niet te

bevolkingsonderzoek in de huidige opzet gunstig is.

bepalen, omdat niet duidelijk is welke darmkankers klachten zullen geven

17

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

19

hoofdstuk 03 | Evaluatie

3.3

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 19 van 46

Kosteneffectiviteit

tussen 15 en 80 μg Hb/g feces), verschillende startleeftijden (variërend

Om de kosteneffectiviteit van het bevolkingsonderzoek te bepalen, is een

tussen 50 en 60 jaar), verschillende eindleeftijden (variërend tussen 69 en

modelmatige kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd met het MISCAN

75 jaar), en verschillende intervallen. Als gevolg hiervan verschillen onder

(microsimulation screening analysis) Colon-model waarin kosten en

andere de verwijscijfers en detectiecijfers en kan niet geconcludeerd

effecten van het bevolkingsonderzoek kunnen worden voorspeld over een

worden dat het ene land beter presteert dan het andere. Om het

lange periode.19 Uit deze analyse blijkt dat het bevolkingsonderzoek in de

uiteindelijke doel van het bevolkingsonderzoek te bereiken, is het van

huidige opzet op lange termijn kostenbesparend is, vergeleken met een

belang om een voldoende hoge deelnamegraad te realiseren. Het blijkt

situatie zonder bevolkingsonderzoek.14 Dit betekent niet dat het

dat de huidige manier van uitnodigen en organisatie in Nederland tot een

bevolkingsonderzoek geen geld kost, maar dat op termijn de kosten van

zeer hoge deelname (van ongeveer 70%) leidt, vergeleken met andere

het bevolkingsonderzoek terugverdiend worden door besparingen op

landen zoals bijvoorbeeld Frankrijk waar de deelname ongeveer 30% is.24

behandelkosten, doordat er minder darmkanker optreedt.

3.4

Internationale vergelijking

Er zijn verschillende Europese landen waar ook programmatisch darmkankerscreening wordt aangeboden. Het vergelijken van de resultaten
tussen deze landen en Nederland is niet goed mogelijk, omdat de
epidemiologie van darmkanker verschilt en er veel verschillen zijn in de
opzet van de bevolkingsonderzoeken en de inrichting van de gezondheidszorg. In de meeste landen wordt screening landelijk aangeboden
(zoals in Frankrijk, Verenigd Koninkrijk (VK), Denemarken, Spanje, Italië),
terwijl dat in andere landen (vooralsnog) alleen regionaal gedaan wordt
(zoals in Zweden, Finland, België, Portugal, Duitsland).20-24 Daarnaast
wordt gebruik gemaakt van verschillende screeningstests en analysemethodes, verschillende afkapwaardes bij gebruik van de FIT (variërend

18

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

20

hoofdstuk 04 | Verbetermogelijkheden

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 20 van 46

04
verbetermogelijkheden

19

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

21

hoofdstuk 04 | Verbetermogelijkheden

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 21 van 46

De commissie heeft beoordeeld of aanpassing van de afkapwaarde, het

De commissie heeft in 2019 opnieuw naar de afkapwaarde gekeken en

interval of de leeftijdsgrenzen van de doelgroep, het bevolkingsonderzoek

geadviseerd om deze niet te veranderen.26 De commissie oordeelde dat

verder kan verbeteren. Dat bleek in de huidige situatie niet het geval.

de nut-risicoverhouding van het bevolkingsonderzoek met de huidige

Er is onvoldoende aanleiding om het bevolkingsonderzoek op dit moment

afkapwaarde gunstig was en dat de resultaten van het bevolkings-

aan te passen, gegeven dat de nut-risicoverhouding in de huidige opzet

onderzoek voldoende overeenkwamen met de verwachtingen die er

gunstig is en dat het bevolkingsonderzoek nog in ontwikkeling is.

bij introductie waren. Een verlaging van de afkapwaarde zou leiden tot

Ook voor het toepassen van risicostratificatie is in de huidige situatie

een toename in het aantal fout-positieve testuitslagen en onnodige

onvoldoende aanleiding. Er is onderzoek nodig om te bezien welke

doorverwijzingen. Een verhoging van de afkapwaarde zou leiden

aanpassingen in de toekomst mogelijk tot verbetering van het

tot een toename in het aantal gemiste adenomen en darmkankers.

bevolkingsonderzoek kunnen leiden. Daarnaast zou de discussie
gevoerd moeten worden over wat als verbetering van de

Modelleringsonderzoek laat zien dat een lagere afkapwaarde tot

nut-risicoverhouding wordt beschouwd.

verbetering van het bevolkingsonderzoek leidt in termen van kosteneffectiviteit (zie kader kosteneffectiviteitsanalyse).27 Met een lagere

4.1

Afkapwaarde

afkapwaarde wordt meer opgespoord en dat levert levensjaren op.

Sinds medio 2014 wordt in het bevolkingsonderzoek voor de FIT een

Deze verbetering weegt volgens de commissie echter niet op tegen

afkapwaarde van 47µg/g feces gebruikt. In de eerste zes maanden van

de nadelen van een lagere afkapwaarde: een verdere toename van het

het programma werd een afkapwaarde van 15µg/g feces gehanteerd,

aantal onnodige doorverwijzingen en onnodige colonoscopieën, wat

maar dit leidde tot te veel doorverwijzingen en een ongunstige verhouding

gepaard gaat met een hogere belasting, meer onrust en complicatie-

tussen terecht-positieve en fout-positieve testuitslagen. Dat maakte de

risico’s. Ook zal er vaker sprake zijn van overdiagnose en over-

nut-risicoverhouding ongunstig. Een verhoging van de afkapwaarde

behandeling. Andersom zou een hogere afkapwaarde leiden tot te veel

naar 47µg/g feces heeft de verhouding tussen terecht-positieve en fout-

gemiste kankers en een minder (kosten)effectief programma.

positieve testuitslagen in balans gebracht en daardoor werd de

Bij de huidige afkapwaarde is de verhouding tussen nut en risico’s

nut-risicoverhouding gunstig.25

gunstig. Er is daarom volgens de commissie in de huidige situatie geen
aanleiding om de afkapwaarde aan te passen. De capaciteit van

20

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

22

hoofdstuk 04 | Verbetermogelijkheden

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 22 van 46

colonoscopiecentra speelt in deze afweging geen rol, omdat er naar

data. Echter, de onzekerheid is waarschijnlijk groot rond de uitkomsten van

verwachting voldoende colonoscopiecapaciteit beschikbaar zou kunnen

screening die verder in de tijd liggen. Data ervan zijn niet beschikbaar.

zijn bij een eventuele verlaging van de afkapwaarde.

Hoewel een KEA één vorm van bewijs is in het beslissen van de optimale
screeningsstrategie, is het van belang om de resultaten ervan te interpreteren

Kosteneffectiviteitsanalyse

met de genoemde beperkingen in gedachten.

Een kosteneffectiviteitsanalyse (KEA) is een manier om de kosten en effecten van
bepaalde screeningsstrategieën te modelleren (of simuleren) en te vergelijken.
Hiermee kunnen ook schattingen gemaakt worden van de mogelijke langetermijneffecten van screening op uitkomsten zoals gewonnen levensjaren, voor
kwaliteit van leven gecorrigeerde gewonnen levensjaren (quality adjusted life
years gained, QALYs), voorkomen kankers en benodigde screeningstesten en
diagnostische procedures.

4.2

Interval

Sinds de invoering van het bevolkingsonderzoek is het screeningsinterval
2 jaar. Een korter interval (1 jaar) leidt tot intensievere screening, wat zal
resulteren in een daling van het aantal gevallen van kanker dat ontstaat
tussen twee screeningsrondes in (intervalkankers) en een toename van

Het Erasmus MC heeft een KEA gedaan met gebruik van MISCAN-Colon: een

het aantal gewonnen levensjaren en QALY’s. Hier tegenover staan echter

microsimulatiemodel dat specifiek aangepast is op de Nederlandse situatie.

een verschillende nadelen. Zo zal de belasting van het bevolkings-

19

Om de berekeningen te maken, gebruikt het model aannames over onder andere
de deelnamegraad, het percentage positieve testuitslagen, de incidentie van
advanced adenomen en darmkanker en de levensverwachting. In de analyse die

Er zal vaker dan nu het geval is sprake zijn van foutieve testuitslagen,

verschillende alternatieve screeningsstrategieën vergelijkt, is een deelnamegraad

overdiagnose en overbehandeling. Volgens de commissie zal de

van 100% voor zowel screening als colonoscopie gehanteerd. Dat is in praktijk

nut-risicoverhouding door jaarlijks screenen niet verbeteren. Ook zullen

onhaalbaar, maar hierdoor kunnen de screeningsstrategieën onder gelijke

de kosten van het bevolkingsonderzoek stijgen.

omstandigheden vergeleken worden. Bovendien zal de optimale strategie dan
optimaal zijn voor degenen die deelnemen.

21

onderzoek voor deelnemers toenemen door jaarlijkse screening.

Een verlenging van het interval betekent dat er minder screeningsrondes

Net als met alle statistische schattingen, is er onzekerheid rondom de resultaten

per deelnemer nodig zijn, waardoor de belasting afneemt en ook het

uit MISCAN-Colon. De modelvoorspellingen van darmkankerincidentie en -sterfte

aantal doorverwijzingen en de daaraan gekoppelde nadelen. Omdat

in Nederland laten een hoge mate van nauwkeurigheid zien met geobserveerde

darmkanker in het algemeen een ziekte is die langzaam ontwikkelt, zou

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

23

hoofdstuk 04 | Verbetermogelijkheden

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 23 van 46

het interval waarschijnlijk verlengd kunnen worden zonder dat de risico’s

van een langer interval zijn. De commissie ziet de uitkomsten van dit

te veel toenemen, zoals het optreden van intervalkankers. Een eerste

onderzoek met belangstelling tegemoet.

aanwijzing daarvoor werd gezien tijdens de COVID-19-pandemie.
Tijdens de eerste lockdown werd het screeningsinterval noodgedwongen

4.3

Eindleeftijd

verlengd vanwege de stopzetting van de bevolkingsonderzoeken.

De huidige doelgroep van het bevolkingsonderzoek zijn mensen in de

Hierdoor was het interval voor een beperkt aantal deelnemers 2,5 jaar in

leeftijd van 55 tot en met 75 jaar. Een verhoging van de eindleeftijd naar

plaats van 2 jaar. Over het algemeen lijkt de impact van deze verlenging

bijvoorbeeld 80 jaar kan mogelijk het bevolkingsonderzoek verbeteren,

beperkt te zijn. Er was geen verschil in het intervalkankercijfer voor,

vanwege de toenemende levensverwachting en de hogere incidentie van

tijdens of na de eerste COVID-19 golf en de PVW en de detectiecijfers

darmkanker onder mensen van 75 jaar en ouder.3,31

waren vergelijkbaar met die van deelnemers met een regulier interval.28
Deze analyse moet echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd,

Modelleringsonderzoek laat zien dat een eindleeftijd hoger dan 75 jaar,

omdat de stadiumverdeling van opgespoorde darmkankers nog niet

gewonnen levensjaren en QALY’s oplevert en efficiënt kan zijn in termen

geanalyseerd is en het een beperkte groep betrof. Daardoor is nog niet

van kosteneffectiviteit (zie figuur 2).27 Er zitten echter ook nadelen aan het

bekend of het verlengde interval tot een vertraagde diagnose heeft geleid.

verhogen van de eindleeftijd. Bij screening op hoge leeftijd is de

Dat zou ongunstig zijn, omdat darmkanker die in een later stadium wordt

individuele nut-risicoverhouding sterk afhankelijk van de eigen levens-

ontdekt minder goed behandeld kan worden dan kanker die in een vroeg

verwachting. Alleen als de levensverwachting hoog genoeg is, kan worden

stadium wordt ontdekt.

aangenomen dat de voordelen van screening op hogere leeftijd opwegen
tegen de nadelen. Een systematische review van trials naar darmkanker-

De verwachting is dat voor bepaalde deelnemers de nut-risicoverhouding

screening laat zien dat mensen met een levensverwachting van 5 jaar of

verbeterd kan worden door verlenging van het interval. Bij het Erasmus

minder geen voordeel hebben van darmkankerscreening, en dat een

MC wordt momenteel onderzoek gedaan naar een langer interval voor de

gunstige nut-risicoverhouding waarschijnlijk alleen gerealiseerd kan

deelnemers met een zeer lage Hb-waarde in het eerste screenings-

worden voor mensen met een levensverwachting van 10 jaar of meer.32

ronde.29,30 Hieruit zal duidelijk worden wat de effecten, voor- en nadelen

In 2021 was de levensverwachting van een 75-jarige 12,3 jaar.33
Het bepalen van de individuele levensverwachting is echter zeer moeilijk.

22

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

24

hoofdstuk 04 | Verbetermogelijkheden

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 24 van 46

Daarnaast geldt ook op hogere leeftijd, dat er nadelen aan het
bevolkingsonderzoek verbonden zijn, zoals foutieve testuitslagen,
overdiagnose en overbehandeling, en de belasting en risico’s van
colonoscopie. De risico’s van colonoscopie nemen bovendien toe met
de leeftijd,34 wat vaker dan op jongere leeftijd zal leiden tot een ongunstige
nut-risicoverhouding voor individuen. Ten slotte is onduidelijk in welke
mate screening op hogere leeftijd nog toegevoegde waarde heeft voor de
groep mensen die al jarenlang aan het bevolkingsonderzoek hebben
meegedaan. Uiteindelijk zullen mensen van 75 jaar 20 jaar gescreend
zijn. Bij deelnemers met (een voorstadium van) darmkanker zullen in die
periode de aanwezige adenomen en tumoren ontdekt en verwijderd zijn.
Vaak blijven mensen ook na hun 75ste nog enige tijd onder controle in de
reguliere zorg (surveillance). Bij deelnemers die in die gehele periode
geen adenomen hebben ontwikkeld, verwacht de commissie dat de kans
klein is dat zij alsnog darmkanker zullen krijgen en daaraan komen te
overlijden.
Omdat de nut-risicoverhouding van screening boven de 75 jaar alleen
voor een specifieke, moeilijk te identificeren doelgroep gunstig kan zijn en
de meerwaarde van langer dan 20 jaar screenen naar verwachting
beperkt is, ziet de commissie onvoldoende redenen om de eindleeftijd van
het landelijke bevolkingsonderzoek te verhogen.

23

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

25

hoofdstuk 04 | Verbetermogelijkheden

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 25 van 46

Efficiënte screeningsstrategieën bij de huidige afkapwaarde
1-50-80
1-52-80

250

Legenda

1-54-80
1-55-80

Gewonnen QALY’s ten opzichte van geen screening (per 1.000 personen)

in

te
st rva
ar l
t
ei lee
nd fti
le jd
ef
tij
d

Labels

1-50-80

2-54-80

200

2-55-80

Startleeftijd (jaar)
50
52
54
55
56
58
60

2-56-80
2-58-80
2-58-78

3-58-80

150

3-60-78

Screeningsinterval
1 jaar

Efficiënte strategieën zijn in deze grafiek als volgt gelabeld:
interval-startleeftijd-eindleeftijd (in jaren).
Door de efficiënte strategieën (de meeste QALY’s bij
gegeven kosten) is een lijn getrokken (efficient frontier).
Alle strategieën in dit model hebben een afkapwaarde van
47µg/g feces.

100
Kostenbesparend
80
-100.000

-50.000

2 jaar
3 jaar
Strategie
Huidige strategie
Efficiënte strategie:
meeste QALY’s bij
gegeven kosten

QALY = quality adjusted life year.
0

50.000

100.000

150.000

200.000

Kosten ten opzichte van geen screening (€ per 1.000 personen)

Figuur 2: Kosteneffectiviteit van verschillende screeningsstrategieën

24

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

26

hoofdstuk 04 | Verbetermogelijkheden

4.4

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 26 van 46

Startleeftijd

toenemende incidentie van darmkanker onder jongere mensen. Deze

De commissie heeft ook gekeken of het verlagen van de startleeftijd het

trend wordt in verschillende landen met een hoog inkomen, waaronder

bevolkingsonderzoek zou kunnen verbeteren. Er zijn verschillende

Nederland, sinds enkele jaren waargenomen.44

patiëntgroepen en maatschappelijke organisaties die al langer pleiten voor
een leeftijdsverlaging naar 50 jaar. Ook richtlijnen van de Europese Unie

Screenen vanaf 50 jaar levert gezondheidswinst op, omdat er meer

wijzen op de mogelijkheid om op 50-jarige leeftijd te starten met screenen,

advanced adenomen en darmkanker gevonden zullen worden dan in de

als de epidemiologische situatie daartoe aanleiding geeft.35 Er zijn

huidige situatie. Aan een lagere startleeftijd zijn echter ook nadelen

verschillende Europese landen die, net als Nederland, een nationaal

verbonden. Omdat advanced adenomen en darmkanker in de leeftijds-

bevolkingsonderzoek met tweejaarlijks FIT aanbieden, maar waar de

groep 50-55 jaar weinig voorkomen, zullen veel deelnemers onterecht

startleeftijd 50 jaar is. Voorbeelden zijn Denemarken, Frankrijk, Spanje,

worden doorverwezen en onnodig een colonoscopie ondergaan met de

Italië, Slovenië en het VK (nog niet geïmplementeerd).20,24,36-38 Er zijn ook

daarmee gepaard gaande belasting, onrust en complicatierisico’s.

landen waar de startleeftijd, net als in Nederland, hoger is (55-60 jaar;

Deze nadelen zullen toenemen, maar het is op voorhand niet in te

Noorwegen, Ierland), en landen waar alleen regionaal gescreend wordt op

schatten in welke omvang en mate, en evenmin of er ook vaker sprake zal

50-jarige leeftijd (Vlaanderen) of waar geen programmatisch aanbod is,

zijn overdiagnose en overbehandeling. Ook is onzeker hoe groot de

maar waar mensen op verzoek wel gescreend kunnen worden op

effecten van een lagere startleeftijd zijn voor andere belangrijke

50-jarige leeftijd (Portugal, Duitsland (implementeert een programmatisch

uitkomsten van het bevolkingsonderzoek als geheel zoals het verwijscijfer,

aanbod)).21,39-42 In de Verenigde Staten wordt screening aanbevolen vanaf

het detectiecijfer, de PVW, het NNscope en de sensitiviteit. Gegevens

45 jaar,43 hoewel daar geen sprake is van een programmatisch landelijk

hierover uit het buitenland zijn weinig beschikbaar en ook moeilijk

bevolkingsonderzoek. De aanbeveling voor de screeningsmethode

vertaalbaar naar de Nederlandse situatie vanwege verschillen in de

varieert er van jaarlijks met een FIT tot elke 10 jaar een colonoscopie.

epidemiologie van darmkanker en verschillende afkapwaardes en

De onderbouwing voor de startleeftijd berust voornamelijk op modellering,

analysemethodes van de FIT. Een andere grote onzekerheid is de

die zou uitwijzen dat de voordelen groter zijn dan de nadelen. Echter, als

bereidheid tot deelname. Over het algemeen geldt dat bij screening de

nadelen werden alleen de complicaties van colonoscopie en het aantal

deelname lager is bij jongere mensen, zoals in het huidige bevolkings-

colonoscopieën meegenomen. Daarnaast wordt er uitgegaan van een

onderzoek ook het geval is.6 Een lagere deelnamegraad zal de effectiviteit

25

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

27

hoofdstuk 04 | Verbetermogelijkheden

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 27 van 46

en kosteneffectiviteit van het bevolkingsonderzoek verminderen.

verlaging van de startleeftijd. Omdat niet duidelijk is wat de bereidheid tot

Daarnaast blijkt uit modelleringsonderzoek dat screenen vanaf 50 jaar met

deelname is, wat precies de opbrengst, resultaten en nadelen zullen zijn,

de huidige afkapwaarde en het huidige interval, geen efficiënte strategie is

en wat de gevolgen voor de uitvoering zijn, is een regionaal proef-

in termen van kosteneffectiviteit (zie figuur 2).27 Dit komt omdat er bij een

bevolkingsonderzoek nodig alvorens te kunnen beslissen over het

lage startleeftijd vaker gescreend gaat worden dan in de huidige situatie,

verlagen van de startleeftijd in het lopende bevolkingsonderzoek.

terwijl er veel minder relevante bevindingen gedaan zullen worden, omdat

Daarmee kunnen deze onzekerheden worden bepaald en kan ook

de incidentie in jongere mensen lager is. Doordat er vaker gescreend zal

inzicht verkregen worden in de effecten ervan op de resultaten van het

worden en de opbrengst beperkt is, zal de incrementele kosten-

bevolkingsonderzoek als geheel (zoals de PVW en sensitiviteit).

effectiviteitsratio ongunstiger worden, vergeleken met de huidige situatie.

De commissie adviseert dan ook een dergelijk regionaal proef-

Ook met een lagere afkapwaarde of ander interval bleek dat screenen

bevolkingsonderzoek uit te voeren.

vanaf 50 jaar geen efficiënte strategie is.

4.5

Risicostratificatie

Hoewel er dus geen overtuigende evidentie is die laat zien dat de

Het bevolkingsonderzoek kan mogelijk verbeterd worden door toepassing

voordelen van eerder screenen opwegen tegen de nadelen, is voor de

van risicostratificatie (zie kader). Risicostratificatie op basis van geslacht,

commissie ook duidelijk dat er enige mate van gezondheidswinst blijft

leeftijd en/of Hb-waarde zou mogelijk relatief eenvoudig in het

liggen. Dit geldt voor de mensen bij wie rond 50 jaar al darmkanker of een

bevolkingsonderzoek in te passen zijn, omdat er geen extra informatie of

voorstadium daarvan aanwezig is. Door op jongere leeftijd aan de gehele

testen nodig zijn voordat deelnemers een specifieke screeningsstrategie

doelgroep eenmalig screening met de FIT aan te bieden, zou een deel

toegewezen krijgen. De commissie heeft zich daarom op deze vormen

van deze mensen tijdig kunnen worden opgespoord en behandeld.

van risicostratificatie gericht. Daarnaast zijn er in wetenschappelijk

Mensen met een negatieve testuitslag rond 50 jaar zouden dan op

onderzoek vooralsnog ook geen andere biomarkers of risicofactoren

55-jarige leeftijd het reguliere bevolkingsonderzoek kunnen instromen.

geïdentificeerd die voldoende voorspellend zijn om op korte termijn toe te

Het voordeel van een dergelijke voormeting zou zijn dat er een zekere

passen voor risicostratificatie in een screeningspopulatie.

mate van gezondheidswinst wordt behaald, terwijl de belasting en nadelen
beperkt blijven. Ook zullen de kosten minder hoog zijn dan een algehele

26

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

28

hoofdstuk 04 | Verbetermogelijkheden

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 28 van 46

Risicostratificatie in screening
Met risicostratificatie in screening wordt bedoeld dat het bevolkingsonderzoek
anders wordt ingericht voor verschillende subgroepen van de doelgroep,

tussen mannen en vrouwen. Op basis van deze gegevens is een
kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd om te bepalen of gestratificeerde

afhankelijk van de kenmerken van de subgroep en het risico op darmkanker.

screening naar geslacht kosteneffectief zou zijn. De modelanalyse laat

Een voorbeeld hiervan is voor vrouwen een andere afkapwaarde of een ander

zien dat tweejaarlijkse screening tussen 50 en 75 jaar voor vrouwen

screeningsinterval hanteren dan voor mannen, omdat darmkanker bij vrouwen

minder effectief is dan voor mannen: er is sprake van minder gewonnen

minder vaak voorkomt dan bij mannen. Het doel van risicostratificatie is de

levensjaren en QALYs, en hogere kosten.47 In termen van kosten-

nut-risicoverhouding voor de subgroep te verbeteren, en daardoor ook
wde nut-risicoverhouding van het bevolkingsonderzoek als geheel.

effectiviteit is er echter weinig verschil tussen mannen en vrouwen in wat
de meest efficiënte screeningsstrategie zou zijn. Geslacht-specifieke
screening zou de kosteneffectiviteit van het programma als geheel niet

4.5.1

Geslacht

verbeteren, omdat de opbrengsten (vroege opsporing van adenomen en

Over het algemeen hebben mannen een hoger risico op darmkanker dan

darmkanker) van het (initieel) screenen van vrouwen met dezelfde

vrouwen. Cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) laten zien

strategie hoger zijn dan de opbrengst bij intensiever screenen van

dat de incidentie van darmkanker voor mannen hoger is dan voor

mannen.

vrouwen.45 Omdat de incidentie niet hetzelfde is, kunnen de optimale
afkapwaarde, screeningsleeftijd en/of het optimale interval verschillend

Recentere gegevens uit het bevolkingsonderzoek laten zien dat onder

zijn voor mannen en vrouwen.

deelnemers die aan alle screeningsrondes hebben meegedaan, er na de
eerste screeningsronde weinig verschil is in de PVW tussen mannen en

Met gegevens uit een Nederlandse pilot die gedaan is voorafgaand aan

vrouwen (zie tabel 1, hoofdstuk 3). Ook de NNscope om advanced

de invoering van het bevolkingsonderzoek, zijn de testkarakteristieken

adenomen en om darmkanker op te sporen waren vergelijkbaar na de

voor verschillende afkapwaardes berekend voor mannen en vrouwen.

eerste screeningsronde. De sensitiviteit is, ongeacht de screeningsronde,

Door de hogere incidentie onder mannen waren het percentage positieve

hoger voor mannen dan voor vrouwen, maar voor beiden geslachten daalt

testuitslagen en de detectiecijfers (in de eerste ronde) hoger voor mannen

en stabiliseert de sensitiviteit na de eerste screeningsronde. Ondanks een

dan voor vrouwen.46 Na correctie voor leeftijd was er geen statistisch

lagere sensitiviteit en een lager cumulatief intervalkankercijfer voor

significant verschil in PVW voor advanced adenomen en darmkanker

vrouwen, was er geen verschil in risico op een intervalkanker tussen

27

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

29

hoofdstuk 04 | Verbetermogelijkheden

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 29 van 46

mannen en vrouwen na correctie voor leeftijd en Hb-waarde.17 Het is niet

4.5.2

Leeftijd

duidelijk waarom de sensitiviteit bij vrouwen lager is. Mogelijke redenen

Net als met geslacht varieert het risico op darmkanker ook tussen

zijn het aantal, de grootte of de locatie van darmtumoren bij vrouwen.

verschillende leeftijdsgroepen. De incidentie van darmkanker neemt toe

Uit een studie hiernaar blijkt echter dat de locatie van darmtumoren het

met de leeftijd.45 Omdat de incidentie hoger is in oudere leeftijdsgroepen,

verschil in sensitiviteit in elk geval niet verklaart.48

zouden de optimale afkapwaarde en/of het optimale interval mogelijk
kunnen verschillen tussen leeftijdsgroepen.

De te verwachten effecten van risicostratificatie zijn ook gemodelleerd met
gegevens uit het huidige bevolkingsonderzoek. De resultaten laten zien

Gegevens uit het bevolkingsonderzoek laten echter zien dat in de tweede,

dat uit oogpunt van kosteneffectiviteit, vrouwen in het algemeen minder

derde en vierde screeningsronde (daadwerkelijke deelname) de

vaak gescreend zouden kunnen worden dan mannen.49 Vaak zou de

uitkomsten vrij stabiel zijn ondanks dat de gemiddelde leeftijd steeds

screening dan voor vrouwen op latere leeftijd beginnen en zou deze op

hoger is (zie tabel 1, hoofdstuk 3). Ook is er geen evidentie die aantoont

jongere leeftijd stoppen dan voor mannen. Echter, er zijn uit de

dat door stratificatie naar leeftijd het bevolkingsonderzoek verbetert.

modellering ook kosteneffectieve screeningsstrategieën naar voren

De meeste studies die risicostratificatie naar leeftijd hebben onderzocht,

gekomen waarbij de opzet voor mannen en vrouwen gelijk bleek te zijn.

keken ook naar geslacht. Met gegevens uit een Nederlandse studie zijn

Bovendien blijkt dat de meeste gezondheidswinst te behalen is met een

specifieke afkapwaardes naar geslacht en leeftijd geïdentificeerd. Alleen

strategie waarbij de opzet volledig gelijk of zeer vergelijkbaar is voor

als het doel is om de specificiteit van de FIT en de kans op een relevante

mannen en vrouwen.49 Dit betekent dat voor de te behalen gezondheids-

bevinding bij colonoscopie voor iedereen gelijk te krijgen, zijn er hogere

winst, de toegevoegde waarde van het toepassen van risicostratificatie

afkapwaardes nodig voor vrouwen dan voor mannen en voor jongere

naar geslacht beperkt is.

mensen dan voor oudere mensen.50 Er zijn geen studies gedaan naar een
ander interval bij verschillende leeftijdsgroepen. Modelleringsonderzoek

In de huidige situatie ziet de commissie op basis van alle bovengenoemde

naar deze vorm van risicostratificatie is niet beschikbaar.

gegevens geen aanleiding om risicostratificatie naar geslacht in te voeren.
De commissie ziet op basis van deze gegevens in de huidige situatie
geen aanleiding om risicostratificatie naar leeftijd toe te passen.

28

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

30

hoofdstuk 04 | Verbetermogelijkheden

4.5.3

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 30 van 46

Hb-waarde

Een derde mogelijkheid voor stratificatie is het toepassen van een ander

toeneemt. De commissie ziet de uitkomsten van dit onderzoek met
belangstelling tegemoet.

interval bij verschillende Hb-waardes. De Hb-waarde wordt in de FIT
gebruikt om de testuitslag te bepalen. Is de Hb-waarde hoger dan de

4.5.4

Risicostratificatie in de toekomst

afkapwaarde, dan is er grotere kans op darmkanker of een voorstadium

In de toekomst zou risicostratificatie in de bevolkingsonderzoeken

daarvan. In dat geval is de testuitslag positief en wordt een deelnemer

toegepast kunnen worden met als doel de nut-risicoverhouding voor

doorverwezen. Is de Hb-waarde lager dan de afkapwaarde, dan is de

deelnemers te verbeteren. Hier gaat echter de vraag aan vooraf wat als

kans op darmkanker kleiner en wordt een deelnemer niet doorverwezen.

verbetering van de nut-risicoverhouding kan worden gezien.

Gebleken is echter dat ook als de Hb-waarde onder de afkapwaarde zit,

De commissie vindt het van groot belang dat deze discussie op gang

het darmkankerrisico varieert tussen verschillende (categorieën van)

gebracht wordt. Er zijn verschillende uitgangspunten mogelijk, zowel aan

Hb-waardes. Een hogere waarde, net onder of dichtbij de afkapwaarde,

de kant van het nut als aan de kant van de risico’s: sensitiviteit of PVW

wijst op een hoger risico op het ontstaan van een (interval)kanker dan

maximaliseren, onnodige doorverwijzingen verminderen of bijvoorbeeld

een zeer lage Hb-waarde.17,51

de sensitiviteit gelijktrekken voor verschillende subpopulaties, zoals voor
mannen en vrouwen. Het is niet mogelijk om het bevolkingsonderzoek

Zoals eerder beschreven is het Erasmus MC gestart met een onderzoek

voor iedere deelnemer en iedere uitkomst te verbeteren. Dit komt doordat

binnen het huidige bevolkingsonderzoek waarin deelnemers met een

alle uitkomsten nauw met elkaar samenhangen en verbetering van een

negatieve testuitslag een verschillend screeningsinterval krijgen,

bepaalde uitkomst zal leiden tot een verslechtering van een andere

afhankelijk van de Hb-waarde van de FIT.29,30 Voor deelnemers met een

uitkomst. Zo moet bijvoorbeeld om de sensitiviteit voor mannen en

zeer lage Hb-waarde wordt het screeningsinterval verlengd (3 jaar), voor

vrouwen meer gelijk te trekken, de specificiteit van de FIT voor vrouwen

deelnemers met een hoge Hb-waarde (onder de afkapwaarde) wordt het

omlaag door de afkapwaarde voor hen te verlagen, maar dat gaat

interval verkort (1 jaar) en voor deelnemers met een Hb-waarde er

gepaard met meer onnodige doorverwijzingen en alle nadelen die

tussenin blijft het interval 2 jaar. Naar verwachting verbetert deze vorm

daaraan verbonden zijn. Gelijke sensitiviteit kan ook bereikt worden door

van risicostratificatie de nut-risicoverhouding, doordat de belasting

de sensitiviteit voor mannen te verlagen door voor hen een hogere afkap-

vermindert zonder dat het risico op het ontstaan van darmkanker te veel

waarde te hanteren, maar dat zal leiden tot meer gemiste (voorstadia van)

29

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

31

hoofdstuk 04 | Verbetermogelijkheden

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 31 van 46

darmkankers. In Zweden is een studie gedaan waarbij verschillende

anders zijn dan in Nederland, zijn de resultaten van die twee programma’s

afkapwaardes voor mannen en vrouwen zijn gebruikt om de effecten in

niet direct vertaalbaar naar de Nederlandse situatie. Voordat een of

praktijk te bepalen. In de regio Stockholm-Gotland werd voor mannen een

andere vorm van risicostratificatie toegepast kan worden, moet het effect

afkapwaarde van 80 µg Hb/g feces gebruikt en voor vrouwen een afkap-

ervan in de Nederlandse situatie onderzocht worden. Daarnaast is van

waarde van 40 µg Hb/g feces. De eerste resultaten laten zien dat deze

belang om vooraf te bepalen wat beschouwd wordt als verbetering, zodat

vorm van risicostratificatie tot een gelijk percentage positieve testuitslagen

duidelijk is op welke uitkomsten gestuurd moet worden.

voor mannen en vrouwen leidt.52 Het laat echter ook zien dat risicostratificatie niet heeft geleid tot een verbetering van het programma als

4.6

Andere verbetermogelijkheden

geheel. De sensitiviteit was significant hoger voor vrouwen dan voor

4.6.1

Deelname

mannen en de totale kosten van het bevolkingsonderzoek waren 16%

De gemiddelde deelname aan het bevolkingsonderzoek darmkanker is

hoger dan de kosten zouden zijn geweest met gelijke afkapwaardes (80

sinds de invoering stabiel, tussen 71% en 73%. Echter, in verschillende

Hb/g feces voor iedereen). Met gelijke afkapwaardes zou de PVW voor

subpopulaties is de deelname lager dan gemiddeld. Sociaaleconomische

darmkanker voor mannen en vrouwen gelijk zijn, maar 23% van de darm-

status (SES, een variabele die opleidingsniveau, financiële welvaart en

kankers in vrouwen zou dan worden gemist.53 De sensitiviteit en het

arbeidsverleden combineert) lijkt een rol te spelen in deelname aan het

aantal intervalkankers zou daarentegen weer niet verschillen tussen

bevolkingsonderzoek. Mensen met een lagere SES nemen minder vaak

mannen en vrouwen.54 In Finland is een proefbevolkingsonderzoek

deel aan het bevolkingsonderzoek, terwijl de opbrengst van screening

uitgevoerd waarin ook verschillende afkapwaardes voor mannen (70 µg

(opgespoorde (voorstadia) van darmkanker) significant hoger was bij deze

Hb/g feces) en vrouwen (25 µg Hb/g feces) werden gebruikt.22 Uiteindelijk

groep.56 Het is daarom van belang om de deelname onder mensen met

is daar in het landelijk bevolkingsonderzoek gekozen voor een gelijke

een lagere SES te stimuleren. Naast SES spelen leeftijd en geslacht een

afkapwaarde,55 voornamelijk uit praktische overwegingen zoals de

rol bij deelname. Over het algemeen doen jongere mensen minder vaak

beperkte colonoscopiecapaciteit, waardoor het percentage positieve

mee dan oudere mensen, en mannen minder vaak dan vrouwen.15

testuitslagen niet hoger dan 5% mag zijn. Omdat de epidemiologie van
darmkanker, de samenstelling van de studiepopulaties, de opzet van de

Een gebrek aan kennis en op maat gemaakte communicatie lijken een rol

(proef)bevolkingsonderzoeken en gebruikte FIT in Zweden en Finland

te spelen bij deelname.57 Mogelijk kan specifiek op de doelgroep

30

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

32

hoofdstuk 04 | Verbetermogelijkheden

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 32 van 46

aangepaste informatie helpen om te zorgen dat potentiële deelnemers

aanwezig eiwitten.59 De resultaten van deze studie worden over enkele

goed en tijdig geïnformeerd worden over het bevolkingsonderzoek en de

jaren verwacht. Het is onzeker of de uitkomsten aanleiding zullen geven

voor- en nadelen ervan. Om de deelnamegraad in specifieke groepen te

het bevolkingsonderzoek aan te passen. Hoewel er naast dit onderzoek

verbeteren, zijn er verschillende initiatieven gestart. Zo zijn er onderzoeks-

ook veel onderzoek wordt gedaan naar andere biomarkers in bloed,

gelden beschikbaar gekomen om te bepalen hoe specifieke doelgroepen

ontlasting, urine en uitademingslucht,60-64 staan deze tests nog ver van het

beter bereikt en geïnformeerd kunnen worden.58 De commissie vindt het

bevolkingsonderzoek af. Dat komt doordat veel biomarkers (nog) niet

van belang dat blijvend geïnvesteerd wordt in het bereiken van groepen

onderzocht zijn binnen een screeningspopulatie (een populatie zonder

met een lagere deelname, in het bijzonder de groepen met een lage SES.

klachten of symptomen). De vertaling van onderzoeksresultaten uit een
klinische setting naar een screeningspopulatie is essentieel, maar wordt

4.6.2

Medisch-technische ontwikkelingen

nauwelijks gedaan. Meestal komt dat doordat de onderzochte biomarkers

Er is in de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan naar vroege opsporing

in de klinische setting weinig voorspellend blijken te zijn voor het risico op

van darmkanker. Verschillende biomarkers (eiwitten, DNA, microben,

darmkanker. In een screeningspopulatie zal de voorspellende waarde dan

vluchtige organische stoffen) kunnen in het bloed, de ontlasting, de urine

nog veel lager zijn, wat de biomarkers ongeschikt maakt voor

en/of de uitademingslucht worden aangetoond, wat mogelijkheden biedt

bevolkingsonderzoek.

voor nieuwe screeningstesten.
4.6.3

Duurzaamheid

Biomarkers die, net als de FIT, gemeten worden in een ontlastingsmonster

Het bevolkingsonderzoek is zo ingericht dat iedereen die voor het

verkregen door de deelnemer zelf in de thuissituatie, zouden relatief

bevolkingsonderzoek in aanmerking komt, een ontlastingstest thuis

eenvoudig geïmplementeerd kunnen worden, omdat de test voor de deel-

gestuurd krijgt. Jaarlijks gaat het om ruim een miljoen verstuurde tests.

nemers niet verandert (blijft een ontlastingstest) en de uitvoering redelijk

Omdat ongeveer 70% besluit deel te nemen, blijft 30% van de tests

gelijk blijft (het verzenden van de ontlastingstest naar deelnemers).

ongebruikt en wordt afval. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en

In Nederland loopt momenteel een studie binnen het bevolkingsonderzoek

Milieu (RIVM) en Bevolkingsonderzoek Nederland hebben stappen gezet

naar toevoeging van andere eiwit-biomarkers aan de FIT, waardoor niet

om het bevolkingsonderzoek duurzamer te maken door minder tests uit te

alleen naar de Hb-waarde wordt gekeken, maar ook naar andere

sturen en te verbruiken. Sinds 2021 wordt alleen een uitnodigingsbrief

31

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

33

hoofdstuk 04 | Verbetermogelijkheden

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 33 van 46

(dus geen ontlastingstest) gestuurd naar mensen die geen gehoor hebben
gegeven aan twee eerdere uitnodigingsrondes. Dit bespaart het uitsturen
van tests die zeer waarschijnlijk toch niet gebruikt zullen worden. Dat er
niet direct wordt bespaard op het versturen van ontlastingstests door
bijvoorbeeld mensen zelf een test te laten aanvragen, heeft verschillende
(praktische) redenen. De belangrijkste is dat naar verwachting de deelname dan lager wordt, met name onder subpopulaties die nu al minder
vaak deelnemen (zie § 4.6.1). Dit is ongewenst, omdat vooral bij mensen
met een lage SES de opbrengst van screening (opgespoorde (voorstadia)
van darmkanker) hoger is. Daarnaast wordt een vooraankondigingsbrief
gestuurd, drie weken voor de eerste uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek. Daardoor kunnen mensen zich tijdig afmelden als zij niet mee
willen doen en ook dat bespaart tests. Tot slot wordt het verpakkingsmateriaal kleiner gemaakt.

32

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

34

hoofdstuk 05 | Advies

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 34 van 46

05
advies

33

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

35

hoofdstuk 05 | Advies

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 35 van 46

Het uiteindelijke doel van het bevolkingsonderzoek is het verminderen

was om iedereen in één keer te laten starten. In 2019 is de invoering

van sterfte aan darmkanker. Omdat het bevolkingsonderzoek pas enkele

afgerond en sindsdien wordt de gehele doelgroep tweejaarlijks

jaren geleden is gestart, is het nog niet mogelijk om een daling in darm-

uitgenodigd voor screening. Door deze stapsgewijze invoering, zijn de

kankersterfte aan te tonen. Resultaten uit proefbevolkingsonderzoek,

huidige resultaten van het bevolkingsonderzoek nog in ontwikkeling.

verschillende uitkomsten van het huidige bevolkingsonderzoek en

Naarmate het bevolkingsonderzoek langer loopt, zullen de resultaten

modellering laten indirect zien dat het programma sterfte aan darmkanker

stabiliseren en robuuster worden. Dit gegeven heeft voor de commissie

kan voorkomen. Op basis van deze gegevens is de verwachting dat op

een belangrijke rol gespeeld bij het evalueren van het bevolkings-

termijn het beoogde doel zal worden behaald.

onderzoek en bij de overwegingen voor aanpassing van het programma.

Omdat het bevolkingsonderzoek pas enkele jaren geleden gestart is, zijn

Omdat het bevolkingsonderzoek nog jong is, is het nog niet mogelijk een

de resultaten van het bevolkingsonderzoek nog in ontwikkeling.

daling in darmkankersterfte te zien, wat het uiteindelijke doel van het

De nut-risicoverhouding van het bevolkingsonderzoek is in de huidige

bevolkingsonderzoek is. Er zijn echter diverse aanwijzingen dat dit doel

situatie gunstig. De commissie adviseert daarom de afkapwaarde, het

binnen bereik ligt. Zo suggereert proefbevolkingsonderzoek dat screening

interval en de leeftijdsgrenzen van de doelgroep niet te wijzigen, en

leidt tot minder darmkanker en minder sterfte aan darmkanker. Ook wijzen

risicostratificatie vooralsnog niet toe te passen. Ook adviseert de

de uitkomsten uit het huidige bevolkingsonderzoek in dezelfde richting:

commissie regionaal proefbevolkingsonderzoek te doen naar eenmalige

de incidentie van darmkanker is gedaald en de opgespoorde darmkankers

screening met de FIT rond de leeftijd van 50 jaar die voorafgaat aan de

worden vaak in een vroeg stadium gedetecteerd, wat de kans op

reguliere screening. Daarmee kan worden bepaald in hoeverre eenmalige

genezing en overleving vergroot. Daarnaast laat modellering zien dat

screening gezondheidswinst oplevert en hoe groot de nadelen en risico’s

het bevolkingsonderzoek darmkanker voorkomt en sterfte daaraan

ervan zijn.

vermindert. Tezamen leiden deze resultaten tot de conclusie dat het
bevolkingsonderzoek effectief is en dat naar verwachting op termijn het

5.1

Evaluatie

beoogde doel (vermindering van sterfte aan darmkanker) wordt behaald.

In 2014 is het bevolkingsonderzoek darmkanker stapsgewijs
geïntroduceerd, omdat de gehele doelgroep (alle 55-75-jarigen) te groot

34

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

36

hoofdstuk 05 | Advies

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 36 van 46

De commissie heeft daarnaast de nut-risicoverhouding van het

kunnen verbeteren. Echter, omdat het bevolkingsonderzoek nog in

bevolkingsonderzoek beoordeeld en concludeert dat deze gunstig is.

ontwikkeling is en de nut-risicoverhouding van de huidige opzet gunstig is,

De voordelen van screening (voorkomen van darmkanker en sterfte

zijn er volgens de commissie voldoende en zeer overtuigende

daaraan) wegen op tegen de nadelen, zoals foutieve testuitslagen en

argumenten nodig om het bevolkingsonderzoek op dit moment te wijzigen.

de daaraan gekoppelde onnodige colonoscopieën, onrust en gemiste

Deze zijn er volgens de commissie nu niet:

darmkankers. Daarnaast komen de belangrijkste uitkomsten van het

• Voor een verlaging van de afkapwaarde geldt dat dat weliswaar kan

bevolkingsonderzoek in het algemeen voldoende overeen met de

leiden tot meer gewonnen levensjaren, maar dat dit niet opweegt tegen

verwachtingen ten tijde van de invoering van het bevolkingsonderzoek.

de toename van het aantal onnodige colonoscopieën en de daaraan

Er zijn zelfs betere resultaten behaald met de deelname (hoger dan

verbonden nadelen en risico’s.

verwacht) en het aantal complicaties bij colonoscopie (lager dan

• Verlenging van het interval zou kunnen leiden tot een lagere belasting

verwacht). De sensitiviteit valt ongunstiger (lager) uit, maar dat kan

en minder nadelen, zonder dat het risico op intervalkankers te groot

verklaard worden doordat de verwachtingen gebaseerd waren op proef-

wordt. Hiernaar wordt momenteel onderzoek gedaan. De commissie

bevolkingsonderzoek, waarbij onder andere een lagere afkapwaarde en

wacht de uitkomsten af voor zij zal adviseren over eventuele

andere analysemethode van de FIT werden gebruikt en de samenstelling

aanpassing van het screeningsinterval.

van de populatie anders was dan in het huidige bevolkingsonderzoek.

• Screening van 75-plussers is niet geschikt voor bevolkingsonderzoek,

Deze uitkomsten hebben daardoor geen nadelige invloed op de

omdat de nut-risicoverhouding daarvan slechts voor een specifieke en

nut-risicoverhouding.

zeer moeilijk te identificeren groep gunstig zou kunnen zijn. Daarnaast
verwacht de commissie dat de meerwaarde van dergelijke screening

5.2

Verbetermogelijkheden

De commissie heeft beoordeeld of het bevolkingsonderzoek nog verder
verbeterd kan worden door aanpassing van de afkapwaarde, het

beperkt is, omdat uiteindelijk mensen van 75 jaar 20 jaar gescreend en
zo nodig, behandeld zijn.
• Tweejaarlijkse screening van 50- tot 55-jarigen heeft volgens de

screeningsinterval of de leeftijdsgrenzen van de doelgroep. Daarnaast zou

commissie een ongunstige nut-risicoverhouding, omdat er in deze

door toepassing van risicostratificatie de nut-risicoverhouding voor

leeftijdsgroep weinig gevallen van darmkanker (of voorstadia daarvan)

bepaalde groepen (en daarmee het programma als geheel) mogelijk

zullen worden opgespoord vanwege de lage incidentie, terwijl er veel

35

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

37

hoofdstuk 05 | Advies

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 37 van 46

onnodige doorverwijzingen en onnodige colonoscopieën zullen zijn.

groot de nadelen zijn. Ook zou het proefbevolkingsonderzoek inzicht

Ook zal incrementele kosteneffectiviteitsratio ongunstiger uitvallen dan

moeten geven over de bereidheid tot deelname en de uitvoerbaarheid.

in de huidige situatie. Mogelijk kan eenmalige screening met de FIT

De commissie adviseert om het proefbevolkingsonderzoek regionaal uit te

rond 50-jarige leeftijd (gevolgd door instroming in het reguliere

voeren en de resultaten van het onderzoek af te wachten, voordat het

bevolkingsonderzoek op 55-jarige leeftijd bij een negatieve testuitslag),

landelijk wordt aangeboden. Het is immers ook goed mogelijk dat een

gezondheidswinst opleveren zonder te veel nadelen en risico’s. Daar

voormeting rond 50-jarige leeftijd onvoldoende gezondheidswinst

zou eerst proefbevolkingsonderzoek naar gedaan moeten worden.

oplevert, te veel nadelen met zich meebrengt en een ongunstige

• Er is op dit moment geen evidentie dat risicostratificatie naar leeftijd of

nut-risicoverhouding heeft.

geslacht gezondheidswinst oplevert en de nut-risicoverhouding
verbetert. Er loopt onderzoek naar risicostratificatie naar Hb-waarde.
De commissie adviseert de uitkomsten hiervan af te wachten.

5.3.2

Voorbereidingen treffen voor eventuele risicostratificatie
in de toekomst

De commissie verwacht dat risicostratificatie in de toekomst van

5.3

Aanbevelingen

toegevoegde waarde kan zijn. Als het bevolkingsonderzoek een langere

5.3.1

Proefbevolkingsonderzoek naar eenmalig screenen rond 50

periode loopt, wordt duidelijk of er uitkomsten zijn, zoals de PVW of de

jaar

sensitiviteit, die (te) sterk verschillen tussen mannen en vrouwen, of

De commissie adviseert een proefbevolkingsonderzoek uit te voeren naar

tussen verschillende leeftijdsgroepen. Mogelijk kunnen de verschillen met

een eenmalige FIT rond de leeftijd van 50 jaar, voorafgaand aan het

risicostratificatie worden weggenomen, met als doel een vergelijkbare

reguliere bevolkingsonderzoek. Mensen met een negatieve testuitslag

nut-risicoverhouding voor elke groep en een verbetering van het

stromen dan op 55-jarige leeftijd het reguliere bevolkingsonderzoek in.

programma als geheel. Daarvoor is het wel van belang om vooraf te

Volgens de commissie zou zo’n voormeting gezondheidswinst kunnen

bepalen waarop gestuurd moet worden en wat als een verbetering wordt

opleveren voor deelnemers met (een voorstadium van) darmkanker,

beschouwd. Omdat in het bevolkingsonderzoek alle uitkomsten met elkaar

zonder dat de gehele doelgroep eerder en langer wordt belast met het

samenhangen, zal verbetering van een bepaalde uitkomst leiden tot een

bevolkingsonderzoek en de nadelen ervan. Het proefbevolkingsonderzoek

verslechtering van een andere uitkomst. Zo kan het verbeteren van de

kan uitwijzen in welke mate er gezondheidswinst wordt behaald en hoe

sensitiviteit worden bereikt door het gebruik van een lagere afkapwaarde,

36

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

38

hoofdstuk 05 | Advies

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 38 van 46

maar dat zal ook meer nadelen geven, omdat er meer onnodige door-

het bevolkingsonderzoek, en door wetenschappelijk onderzoek te doen

verwijzingen zullen zijn. De commissie vindt het van groot belang dat de

naar factoren die van invloed zijn op deelname.

discussie over (definiëring van) verbetering van de nut-risicoverhouding
op gang wordt gebracht. Naar mening van de commissie zou deze

5.3.4

Aandacht voor primaire preventie

discussie breed gevoerd moeten worden, omdat bij de bevolkings-

Hoewel de commissie niet gevraagd is te adviseren over primaire

onderzoeken naar borstkanker en baarmoederhalskanker dezelfde

preventie, wil de commissie het belang ervan in dit advies onderstrepen.

vraagstukken leven en er verschillend over gedacht kan worden.

Door vanuit de overheid blijvend aandacht te hebben voor primaire

Daarnaast is het belangrijk om wetenschappelijk onderzoek naar

preventie, kan op termijn gezondheidswinst worden behaald.

verschillende vormen van risicostratificatie in het bevolkingsonderzoek te

De commissie juicht initiatieven zoals het Nationaal Preventieakkoord65

doen, zodat de voor- en nadelen, de deelname, de kosteneffectiviteit en

toe, en zou graag zien dat er nog meer ingezet wordt op het voorkomen

de uitvoerbaarheid bepaald kunnen worden.

van darmkanker door bijvoorbeeld onderzoek hiernaar en onderwijs
hierover te faciliteren.

5.3.3

Stimuleren deelname in bepaalde groepen

De deelname aan het bevolkingsonderzoek darmkanker is hoog. Er zijn
echter groepen waarin de deelname lager is dan gemiddeld. Dit wordt niet
alleen gezien bij het bevolkingsonderzoek darmkanker, maar ook bij de
bevolkingsonderzoeken naar borstkanker en baarmoederhalskanker.
Lagere deelname wordt vooral gezien bij de jongste doelgroepen en bij
mensen met een lage sociaaleconomische status. Omdat hierdoor
gezondheidswinst blijft liggen, vindt de commissie het belangrijk dat er
onverminderd aandacht blijft voor deze groepen. Er zou blijvend
geïnvesteerd moeten worden om deze groepen te bereiken, bijvoorbeeld
met initiatieven in buurten of wijken om de doelgroep te informeren over

37

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

39

Literatuur

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 39 van 46

literatuur

38

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

40

Literatuur

1

2

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 40 van 46

Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag:

4

5

T, et al. The impact of immunochemical faecal occult blood testing on

Intergraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Darmkanker. https://iknl.

colorectal cancer incidence. Dig Liver Dis 2014; 46(1): 82-86.

7

8

Giorgi Rossi P, Vicentini M, Sacchettini C, Di Felice E, Caroli S, Ferrari
F, et al. Impact of Screening Program on Incidence of Colorectal

iknl.nl/kankersoorten/darmkanker/registratie. Geraadpleegd: augustus

Cancer: A Cohort Study in Italy. Am J Gastroenterol 2015; 110(9):

2022.

1359-1366.

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Kankersoorten. https://iknl.

12

Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC. Notitie

nl/kankersoorten. Geraadpleegd: juni 2022.

Stadiumverdeling van darmkankers gedetecteerd in de eerste, tweede

Heitman SJ, Ronksley PE, Hilsden RJ, Manns BJ, Rostom A,

of derde ronde (2021). niet gepubliceerd.
13

Breekveldt ECH, Lansdorp-Vogelaar I, Toes-Zoutendijk E, Spaander

average risk individuals: a systematic review and meta-analysis. Clin

MCW, van Vuuren AJ, van Kemenade FJ, et al. Colorectal cancer

Gastroenterol Hepatol 2009; 7(12): 1272-1278.

incidence, mortality, tumour characteristics, and treatment before and

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). monitor

after introduction of the faecal immunochemical testing-based

bevolkingsonderzoek darmkanker 2021. www.iknl.nl/kankersoorten/

screening programme in the Netherlands: a population-based study.

darmkanker/onderzoek/monitor-bevolkingsonderzoek-darmkanker.

Lancet Gastroenterol Hepatol 2021; 7(1): 60-68.

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Informatie voor de

14

Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC. (Middel)Lange-

huisarts over het Lynch syndroom (HNPCC). 2011.

termijn effectiviteit van het bevolkingsonderzoek darmkanker (2022).

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Informatie voor de

niet gepubliceerd.

huisarts over Familiaire Adenomateuze Polyposis. 2011.
9

11

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Cijfers darmkanker. https://

Hemmelgarn BR. Prevalence of adenomas and colorectal cancer in

6

Ventura L, Mantellini P, Grazzini G, Castiglione G, Buzzoni C, Rubeca

Gezondheidsraad, 2009; publicatie nr. 2009/13.
nl/kankersoorten/darmkanker. Geraadpleegd: augustus 2022.
3

10

15

Intergraal Kankercentrum Nederland (IKNL). monitor

Maatschappelijk Gezondheidszorg, Erasmus MC. Notitie Analyse

bevolkingsonderzoek borstkanker 2020/2021. https://iknl.nl/

impact BVO op rate advanced kankers (2021). niet gepubliceerd.

kankersoorten/borstkanker/onderzoek/monitor-bevolkingsonderzoek.
16

Lansdorp-Vogelaar I, Gulati R, Mariotto AB, Schechter CB, de Carvalho
TM, Knudsen AB, et al. Personalizing age of cancer screening

39

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

41

Literatuur

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 41 van 46

cessation based on comorbid conditions: model estimates of harms
17

18

19

C, et al. Participation in faecal immunochemical testing-based

Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC. Notitie Verdieping

colorectal cancer screening programmes in the northwest of Europe. J

intervalkankers na gunstige FIT (2020). niet gepubliceerd.

Med Screen 2020; 27(2): 68-76.

ScreenIT, Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC.
screeningsronde en geslacht. niet gepubliceerd.

of Dutch Colorectal Cancer Screening Program

Loeve F, Boer R, van Oortmarssen GJ, van Ballegooijen M, Habbema

and Optimization by Altering Fecal Immunochemical

JD. The MISCAN-COLON simulation model for the evaluation of

Test Cut-Off Levels. Gastroenterology 2017; 152(4): 767-775.e762.
Gezondheidsraad. Afkapwaarde in bevolkingsonderzoek darmkanker.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2019; publicatie nr. 2019/13.
27

Heisser T, Hoffmeister M, Tillmanns H, Brenner H. The authors declare

Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC. Kosteneffectiviteit
van verschillende screeningsstrategieën. niet gepubliceerd.

28

Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC. Notitie Impact

colonoscopy on long-term projection of incident colorectal cancer cases

COVID-19 op het bevolkingsonderzoek darmkanker (2022). niet

in Germany: A modelling study. Lancet Reg Health Eur 2022; 20:

gepubliceerd.
29

Gezondheidsraad. WBO: onderzoek naar gepersonaliseerde

Sarkeala T, Färkkilä M, Anttila A, Hyöty M, Kairaluoma M, Rautio T, et

darmkankerscreening. Den Haag: Gezondheidsraad 2021; publicatie

al. Piloting gender-oriented colorectal cancer screening with a faecal

nr. 2021/51.

immunochemical test: population-based registry study from Finland.

30

Gezondheidsraad. WBO: amendement bij onderzoek naar

BMJ Open 2021; 11(2): e046667.

gepersonaliseerde darmkankerscreening. Den Haag 2022; publicatie

Schreuders EH, Ruco A, Rabeneck L, Schoen RE, Sung JJ, Young GP,

nr. 2022/11.

et al. Colorectal cancer screening: a global overview of existing
programmes. Gut 2015; 64(10): 1637-1649.

40

26

United European Gastroenterology. Colorectal screening across

100451.

23

Toes-Zoutendijk E, van Leerdam ME, Dekker E, van Hees F, Penning
C, Nagtegaal I, et al. Real-Time Monitoring of Results During First Year

no conflicts of interest. Impact of demographic changes and screening

22

25

Gegevens bevolkingsonderzoek darmkanker 2014-2020 naar

Europe. Maart 2019.
21

Toes-Zoutendijk E, Portillo I, Hoeck S, de Brabander I, Perrin P, Dubois

and benefits. Ann Intern Med 2014; 161(2): 104-112.

colorectal cancer screening. Comput Biomed Res 1999; 32(1): 13-33.
20

24

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

31

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Sterfte en
levensverwachting. https://www.volksgezondheidtoekomstverkenning.

2

42

Literatuur

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 42 van 46

nl/c-vtv/trendscenario-update-2020/sterfte-en-levensverwachting.
32

bevolkingsonderzoek dikkedarmkanker? https://dikkedarmkanker.

Lee SJ, Boscardin WJ, Stijacic-Cenzer I, Conell-Price J, O’Brien S,

bevolkingsonderzoek.be/nl/ddk/bevolkingsonderzoek-dikkedarmkanker.

Walter LC. Time lag to benefit after screening for breast and colorectal

Geraadpleegd: Oktober 2022.

Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Levensverwachting;

screening/tarmscreening/aktuelt/tarmscreeningprogrammet-er-i-gang/.

geslacht, leeftijd. https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/

Geraadpleegd: Oktober 2022.

38

Health Service Executive. Bowel screening - BowelScreen. https://
www2.hse.ie/screening-and-vaccinations/bowel-screening/bowel-

Clinical Guidelines: Colorectal Cancer Screening 2021. Am J

screening-information.html. Geraadpleegd: Oktober 2022.
42

Council of the European Union. Council recommendation of 2

Nogueira RA. Programa Nacional para as Doenças Oncológicas. Rev
Port Clin Geral 2018; 34(2): 104-109.

43

Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, Cabana M, Caughey AB, Davis

Nouni-Garcia R, Lara-Lopez A, Carratala-Munuera C, Gil-Guillen VF,

EM, et al. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services

Lopez-Pineda A, Orozco-Beltran D, et al. Factors Associated with

Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021; 325(19): 1965-

Colorectal Cancer Screening in Spain: Results of the 2017 National

1977.

Health Survey. Int J Environ Res Public Health 2022; 19(9).
37

41

Shaukat A, Kahi CJ, Burke CA, Rabeneck L, Sauer BG, Rex DK. ACG

December 2003 on cancer screening (2003/878/EC). December 2003.
36

Institutt for populasjonsbasert kreftforskning.
Tarmscreeningprogrammet er i gang. https://www.kreftregisteret.no/

Gastroenterol 2021; 116(3): 458-479.
35

40

United Kingdom, and Denmark. Bmj 2013; 346: e8441.

dataset/37360ned/table?fromstatweb. Geraadpleegd: November 2022.
34

Centrum voor Kankeropsporing (CvKO). Wat is het

Geraadpleegd: augustus 2022.

cancer: meta-analysis of survival data from the United States, Sweden,
33

39

44

Vuik FE, Nieuwenburg SA, Bardou M, Lansdorp-Vogelaar I, Dinis-

Danish Cancer Society. Bowel cancer screening. https://www.cancer.

Ribeiro M, Bento MJ, et al. Increasing incidence of colorectal cancer in

dk/international/english/screening-colon-cancer-english/.

young adults in Europe over the last 25 years. Gut 2019; 68(10): 1820-

Geraadpleegd: Oktober 2022.

1826.

NHS. Overview Bowel cancer screening. https://www.nhs.uk/conditions/
bowel-cancer-screening/. Geraadpleegd: Oktober 2022.

45

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Incidentie, Dikkedarm- en
endeldarmkanker, 2019, naar geslacht en leeftijd. NKR Cijfers:
Geraadpleegd: Maart 2022.

41

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

43

Literatuur

46

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 43 van 46

Kapidzic A, van der Meulen MP, Hol L, van Roon AH, Looman CW,

Increased compliance and equal positivity rate. J Med Screen 2019;

Lansdorp-Vogelaar I, et al. Gender Differences in Fecal

26(2): 92-97.

Immunochemical Test Performance for Early Detection of Colorectal
47

colorectal cancer screening with fecal immunochemical test: A

van der Meulen MP, Kapidzic A, Leerdam MEV, van der Steen A,

population-based study of colonoscopy findings and costs. J Med

Kuipers EJ, Spaander MCW, et al. Do Men and Women Need to Be

Screen 2021; 28(4): 439-447.

51

52

Ribbing Wilén H, Saraste D, Blom J. Interval cancers in a populationbased screening program for colorectal cancer with gender-specific

1328-1336.

cut-off levels for fecal immunochemical test. J Med Screen 2022:

van Turenhout ST, Oort FA, van der Hulst RWM, Visscher AP, Terhaar

9691413221085218.
55

Finnish National Steering Group for Cancer Screening. Protocol for

faecal immunochemical tests: sex specific cut-off values to obtain equal

colorectal cancer screening. Finland: Finnish Cancer Registry, 2021.

sensitivity for colorectal cancer? BMC Gastroenterol 2014; 14(1): 217.

https://syoparekisteri.fi/assets/files/2021/11/Protocol-for-and-tests-

Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC.

used-in-colorectal-cancer-screening.pdf. Geraadpleegd: 15/03/2022.

Kosteneffectiviteitsanalyse - geslachtsspecifieke cohortruns. niet
50

54

Effectiveness Analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2017; 26(8):

sive Droste JS, Scholten P, et al. Prospective cross-sectional study on

49

Ribbing Wilén H, Saraste D, Blom J. Gender-specific cut-off levels in

Neoplasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(8): 1464-1471.e1464.

Screened Differently with Fecal Immunochemical Testing? A Cost-

48

53

56

van der Meulen MP, Toes-Zoutendijk E, Spaander MCW, Dekker E,

gepubliceerd.

Bonfrer JMG, van Vuuren AJ, et al. Socioeconomic differences in

Kortlever TL, van der Vlugt M, Dekker E, Bossuyt PMM. Individualized

participation and diagnostic yield within the Dutch national colorectal

faecal immunochemical test cut-off based on age and sex in colorectal

cancer screening programme with faecal immunochemical testing.

cancer screening. Prev Med Rep 2021; 23: 101447.

PLoS One 2022; 17(2): e0264067.

Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC. Integrale evaluatie

57

Bongaerts TH, Büchner FL, Middelkoop BJ, Guicherit OR, Numans ME.

voor de Gezondsheidsraad (2022). niet gepubliceerd.

Determinants of (non-)attendance at the Dutch cancer screening

Blom J, Löwbeer C, Elfström KM, Sventelius M, Öhman D, Saraste D,

programmes: A systematic review. J Med Screen 2020; 27(3): 121-129.

et al. Gender-specific cut-offs in colorectal cancer screening with FIT:

42

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

44

Literatuur

58

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 44 van 46

ZonMW. Subsidieoproep: Vroege Opsporing ronde 2021-2022. https://
www.zonmw.nl/nl/subsidies/openstaande-subsidieoproepen/detail/item/
vroege-opsporing-ronde-2021-2022/. Geraadpleegd: 23/08/2022.

59

Gezondheidsraad. WBO: onderzoek met fecale eiwit-biomarkertest in
bevolkingsonderzoek darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2020;
publicatie nr. 2020/03.

60

Shaukat A, Levin TR. Current and future colorectal cancer screening
strategies. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2022; 19(8): 521-531.

61

Nikolaou S, Qiu S, Fiorentino F, Rasheed S, Tekkis P, Kontovounisios
C. Systematic review of blood diagnostic markers in colorectal cancer.
Tech Coloproctol 2018; 22(7): 481-498.

62

Chan SCH, Liang JQ. Advances in tests for colorectal cancer screening
and diagnosis. Expert Rev Mol Diagn 2022; 22(4): 449-460.

63

Wang L, Li J, Xiong X, Hao T, Zhang C, Gao Z, et al. Volatile organic
compounds as a potential screening tool for neoplasm of the digestive
system: a meta-analysis. Sci Rep 2021; 11(1): 23716.

64

Zhou W, Tao J, Li J, Tao S. Volatile organic compounds analysis as a
potential novel screening tool for colorectal cancer: A systematic review
and meta-analysis. Medicine 2020; 99(27).

65

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Nationaal
Preventieakkoord. November 2018. https://www.rijksoverheid.nl/
onderwerpen/gezondheid-en-preventie/documenten/
convenanten/2018/11/23/nationaal-preventieakkoord. Geraadpleegd:
augustus 2022.

43

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2

45

Commissie

Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker | pagina 45 van 46

Commissie en geraadpleegd deskundigena
Samenstelling Commissie Bevolkingsonderzoek bij het advies Evaluatie en optimalisatie van

Geraadpleegd deskundigena

het bevolkingsonderzoek darmkanker

•

dr. D.J. Bac, MDL-arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

•

prof. dr. O.M. Dekkers, hoogleraar klinisch epidemiologie en internist, LUMC, Leiden, voorzitter

•

dr. M.A.M. Frasa, klinisch chemicus-endocrinoloog, LangeLand Ziekenhuis en Reinier de Graaf

•

prof. dr. M.C. Cornel, hoogleraar community genetics en public health genomics, Amsterdam UMC,

Ziekenhuis, Zoetermeer

vicevoorzitter

•

prof. dr. E. Dekker, hoogleraar gastro-intestinale oncologie en MDL-arts, Amsterdam UMC

•

dr. E.M.M. Adang, hoofddocent gezondheidseconomie, Radboudumc, Nijmegen

•

prof. dr. I. Lansdorp-Vogelaar, hoogleraar decision modelling of screening, Erasmus MC, Rotterdam

•

prof. dr. M.J.M. Broeders, hoogleraar personalized cancer screening, Radboudumc, Nijmegen

•

prof. dr. G.A. Meijer, hoogleraar oncologische pathologie, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam

•

prof. dr. H.H.J. Das, hoogleraar communicatie & beïnvloeding, Radboud Universiteit, Nijmegen

•

dr. mr. Y. Drewes, arts, gezondheidsjurist, LUMC, Leiden

Waarnemersa

•

prof. dr. P.J.M. Elders, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Amsterdam UMC

•

mr. M.G. Kleefkens, VWS, Den Haag

•

dr. A. Krom, senior docent/onderzoeker, sectie Ethiek en Recht van de Gezondheidszorg, LUMC,

•

P.J. ten Broeke, VWS, Den Haag

Leiden

•

drs. R.H. Thöene, RIVM Centrum voor bevolkingsonderzoek, Bilthoven

•

prof. dr. I.M. van Langen, hoogleraar klinische genetica, UMCG, Groningen

•

I. Seriese, RIVM Centrum voor bevolkingsonderzoek, Bilthoven

•

prof. dr. S.C. Linn, hoogleraar translationele oncologie, Universiteit Utrecht, internist-oncoloog

•

M. van Wieren, RIVM Centrum voor bevolkingsonderzoek, Bilthoven

Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
•

•

prof. mr. dr. M.C. Ploem, universitair hoofddocent gezondheidsrecht, Amsterdam UMC, en bijzonder

Secretarissen

hoogleraar recht, zorgtechnologie en geneeskunde, Universiteit van Amsterdam

•

dr. J. van der Berg, Gezondheidsraad, Den Haag

dr. J.J. van Tol-Geerdink, onderzoeker gezamenlijke besluitvorming in oncologische zorg,

•

dr. C.A. Aitken, Gezondheidsraad, Den Haag

Radboudumc, Nijmegen
•

prof. dr. J.W.R. Twisk, hoogleraar toegepaste biostatistiek, Amsterdam UMC
a

44

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

Geraadpleegd deskundigen worden door de commissie geraadpleegd vanwege hun deskundigheid.
Geraadpleegd deskundigen en waarnemers hebben spreekrecht tijdens de vergadering. Ze hebben geen
stemrecht en dragen geen verantwoordelijkheid voor de inhoud van het advies van de commissie.

2

46

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen,
en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.

U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Evaluatie en optimalisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker.
Den Haag: Gezondheidsraad 2022; publicatienr. 2022/31.
Auteursrecht voorbehouden

45

Gezondheidsraad | Nr. 2022/31

2