Richtlijnen goede voeding voor
mensen met hart- en vaatziekten
door atherosclerose
Aan: de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2023/02, Den Haag, 7 februari 2023

2

Inhoud

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 2 van 66

inhoud
Samenvatting3
01 Inleiding7

04 Functionele voedingsmiddelen en supplementen

35

4.1

Aanbevelingen

36

4.2

Toelichting

36

1.1

Aanleiding advies

8

1.2

Atherosclerotische hart- en vaatziekten

9

1.3

Gebruikers van dit advies

10

5.1

Aanbeveling

43

1.4

Afbakening

10

5.2

Toelichting

43

1.5

Leeswijzer

11

05 Gewichtsreductie en -behoud

06 Aanbevelingen 
02 Werkwijze12

42

46

6.1

Voedingsaanbevelingen

47

2.1

Werkgroep en geraadpleegd deskundigen

13

6.2

Aandachtspunten bij toepassing voedings­aanbevelingen

48

2.2

Richtlijnen goede voeding 2015 als uitgangspunt

13

6.3

Aanbevelingen voor vervolgonderzoek

52

2.3

Selectie van voedingsfactoren

14

2.4

Selectie van gezondheidsuitkomsten

15

2.5

Literatuuronderzoek en evaluatie

16

03 Richtlijnen goede voeding

19

3.1

Aanbeveling 

20

3.2

Toelichting

20

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

Literatuur56

2

Samenvatting

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 3 van 66

samenvatting
In de Richtlijnen goede voeding 2015 beschrijft

Het advies is opgesteld door de vaste

commissie. Bij de evaluatie heeft de commissie

de Gezondheidsraad de wenselijke inname van

Commissie Voeding.

dezelfde gezondheidsuitkomsten gebruikt als bij

voedingsmiddelen en dranken om chronische

de Richtlijnen goede voeding 2015: ziekte en

ziekten te voorkómen. Deze richtlijnen zijn

Richtlijnen goede voeding zijn een

sterfte veroorzaakt door de top tien van

bedoeld voor de algemene bevolking in

geschikte basis

chronische ziekten in Nederland, lichaams­

Nederland. Daaronder vallen ook de ongeveer

De Richtlijnen goede voeding 2015 bevatten

gewicht, LDL-cholesterolgehalte en bloeddruk.

1,5 miljoen mensen met chronische hart- en

afzonderlijke richtlijnen over de inname van

Voor dit advies keek ze daarnaast naar sterfte

vaatziekten, zoals een eerder doorgemaakt

voedingsmiddelen en dranken. De commissie is

ongeacht de doodsoorzaak, hartritme­

hartinfarct (myocardinfarct), herseninfarct en

nagegaan of de richtlijnen voor zuivelproducten,

stoornissen, glucosemetabolisme en nierfunctie.

perifeer vaatlijden (etalagebenen). In veel

vis, vetten en oliën, koffie, vlees, alcohol en

gevallen worden die hart- en vaatziekten

keukenzout ook zijn toegesneden op mensen

De commissie oordeelt dat de Richtlijnen goede

veroorzaakt door slagaderverkalking (athero­

met atherosclerotische hart- en vaatziekten.

voeding 2015 een geschikte basis zijn voor

sclerose). Indertijd is niet apart beoordeeld of de

Het uitgangspunt daarbij is dat de Richtlijnen

mensen met atherosclerotische hart- en

richtlijnen helemaal toegesneden zijn op

goede voeding 2015 een geschikte basis zijn,

vaatziekten. Voor koffie, vetten en oliën en

mensen met atherosclerotische hart- en

tenzij anders bewezen.

alcohol vond de commissie voldoende

vaatziekten. Mogelijk zijn er voor deze groep

onderzoek bij deze groep om conclusies te

ziektespecifieke aanpassingen of aanvullingen

De selectie van te evalueren voedingsmiddelen

trekken en gaven de resultaten geen aanleiding

nodig. Op verzoek van de staatssecretaris van

en dranken vond plaats op basis van bestaande

om af te wijken van de bestaande voedings­

Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)

nationale en internationale voedingsrichtlijnen

richtlijnen uit 2015. Het advies is dus om

adviseert de Gezondheidsraad hier nu over.

voor mensen met hart- en vaatziekten en op

ongefilterde koffie te vervangen door gefilterde

basis van het deskundigenoordeel van de

koffie, om harde smeer- en bereidingsvetten te

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

Samenvatting

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 4 van 66

vervangen door zachte smeer- en bereidings-

De overige voedingsmiddelen en dranken uit

heid niet meegenomen in de evaluatie van de

vetten of plantaardige oliën en om geen alcohol

de Richtlijnen goede voeding 2015 zijn niet

voedingsaanbevelingen.

te drinken of in ieder geval niet meer dan 1 glas

geëvalueerd, omdat er geen aanleiding is om

per dag.

aan te nemen dat voor mensen met athero­

Plantensterolen en -stanolen kunnen ook

sclerotische hart- en vaatziekten andere

helpen het LDL-cholesterol te verlagen

Voor vis concludeert de commissie op basis van

aanbevelingen nodig zijn dan voor de algemene

Een gezond voedingspatroon conform de

het gevonden onderzoek dat het eten van 1 tot 2

bevolking. Ook voor mensen met athero­

Richtlijnen goede voeding 2015 kan helpen het

porties per week (in plaats van 1 portie per

sclerotische hart- en vaatziekten luidt het advies

LDL-cholesterol te verlagen en het risico op

week, zoals in de Richtlijnen goede voeding

dus onder andere om dagelijks ten minste

hart- en vaatziekten en andere chronische

2015 wordt geadviseerd) gezondheidswinst kan

200 gram groente, 200 gram fruit en 90 gram

ziekten te verminderen. De commissie

opleveren bij mensen met atherosclerotische

volkorenproducten te eten, wekelijks

evalueerde of producten met plantensterolen en/

hart- en vaatziekten.

peulvruchten te eten, zo min mogelijk suiker­

of -stanolen mensen met atherosclerotische

houdende dranken te drinken en om volgens

hart- en vaatziekten ook kunnen helpen om hun

Over keukenzout, zuivel en vlees zijn er heel

een meer plantaardig en minder dierlijk

LDL-cholesterol te verlagen.

weinig aanvullende wetenschappelijke gege-

voedingspatroon te eten.

vens beschikbaar specifiek bij mensen met

Zij concludeert dat deze producten effectief zijn

atherosclerotische hart- en vaatziekten.

De commissie realiseert zich dat de voedings-

in het verlagen van het LDL-cholesterolgehalte,

Daarom gelden voor hen dezelfde voedings­

aanbevelingen niet alleen effecten hebben op

ook bij mensen die statines gebruiken. Of het

aanbevelingen als voor de algemene bevolking:

de gezondheid, maar ook op duurzaamheids­

ook werkt bij mensen die andere cholesterol­

beperk de inname van keukenzout tot niet meer

aspecten van het voedingspatroon. Zij geeft op

verlagende medicijnen dan statines gebruiken is

dan 6 gram per dag, neem enkele porties zuivel

hoofdlijnen aan hoe daar bij de toepassing van

niet voldoende bekend. Verder zijn er geen

per dag en beperk de consumptie van rood

de richtlijnen rekening mee gehouden kan

studies waarin is onderzocht of het gebruik van

vlees en met name bewerkt vlees.

worden, maar heeft de effecten op duurzaam-

producten verrijkt met plantensterolen en/of

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

Samenvatting

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 5 van 66

-stanolen daadwerkelijk leidt tot minder hart- en

Streef bij overgewicht en obesitas naar

Voedingsaanbevelingen integreren in

vaatziekten.

gewichtsreductie

bredere aanpak

Een groot deel van de mensen met athero­

De adviezen van de commissie kunnen gebruikt

Geen aanleiding voor aanbeveling over

sclerotische hart- en vaatziekten heeft

worden bij de voedingsvoorlichting aan mensen

supplementen

overgewicht dan wel obesitas. Overgewicht en

met atherosclerotische hart- en vaatziekten,

De commissie bekeek ook of voedings­

obesitas zijn risicofactoren voor onder meer een

bijvoorbeeld door het Voedingscentrum, door

supplementen mogelijk helpen om de kans op

verhoogde bloeddruk, een hoog cholesterol­

zorgprofessionals zoals cardiologen en (praktijk-

(verergering of nieuwe uiting van) hart- en

gehalte en het ontwikkelen van diabetes type 2,

ondersteuners van) huisartsen en bij de

vaatziekten te verkleinen bij mensen met

kanker en hart- en vaatziekten. De commissie

dieetbehandeling door diëtisten. De voedings-

atherosclerotische hart- en vaatziekten.

raadt mensen met atherosclerotische hart- en

aanbevelingen van de commissie worden bij

Over supplementen met monacoline K uit rode-

vaatziekten aan bij overgewicht of obesitas te

voorkeur geïntegreerd in een bredere, multi­

gistrijst kan de commissie geen aanbevelingen

streven naar gewichtsreductie van ten minste

disciplinaire aanpak die zich ook richt op andere

doen, omdat er onvoldoende studies over

5% en dit gereduceerde gewicht op lange

factoren, zoals niet roken en voldoende

waren. Over supplementen met hoge

termijn te handhaven. Voor mensen die willen

bewegen.

doseringen visvetzuren kan de commissie ook

afvallen kan een energiebeperkt dieet op basis

geen aanbeveling doen. Er zijn voldoende

van de Richtlijnen goede voeding 2015 worden

Vervolgonderzoek

studies beschikbaar, maar die geven geen

samengesteld en is begeleiding door een diëtist

De commissie signaleert dat er meer onderzoek

eenduidig beeld. Studies naar supplementen

aan te raden. Gewichtsreductie, en met name

bij mensen met atherosclerotische hart- en vaat-

met een lagere dosering visvetzuren –

het handhaven van het gereduceerde gewicht,

ziekten nodig is om meer gespecificeerde

vergelijkbaar met 1 tot 3 porties vis per week

is echter complex en vereist meestal de aanpak

voedingsaanbevelingen te kunnen geven. Het

– laten zien dat die waarschijnlijk geen

van meerdere (leefstijlgerelateerde) factoren

gaat dan bijvoorbeeld om onderzoek naar

gezondheidswinst opleveren.

tegelijkertijd, zowel op individueel niveau als in

bepaalde voedingsmiddelen en dranken (zoals

de leefomgeving.

zuivel en zout) en naar voedingsinterventies in
combinatie met cardiovasculair medicatie­

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

Samenvatting

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 6 van 66

gebruik. Ook is er vervolgonderzoek nodig naar
hoe de adviezen van de commissie kunnen
samengaan met verduurzaming van het
voedingspatroon.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 01 | Inleiding

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 7 van 66

01
inleiding

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 01 | Inleiding

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 8 van 66

Dit advies gaat over de vraag of de Richtlijnen goede voeding 2015 van

2015. In diverse Nederlandse behandelrichtlijnen voor mensen met

de Gezondheidsraad ook toegepast kunnen worden bij mensen met

diabetes type 2 of hart- en vaatziekten wordt dan ook aangeraden de

cardiometabole aandoeningen en of er voor hen ziektespecifieke

Richtlijnen goede voeding 2015 te volgen.3-5

aanpassingen of aanvullingen nodig zijn. In november 2021 verscheen
het eerste deel van het advies, gericht op mensen die diabetes type 2

Indertijd is niet apart beoordeeld of de Richtlijnen goede voeding 2015

hebben.1 Het voorliggende, tweede deel van het advies is gericht op

helemaal toegesneden zijn op mensen met cardiometabole

mensen met hart- en vaatziekten door atherosclerose (slagader­

aandoeningen. Inmiddels is er meer onderzoek beschikbaar dat specifiek

verkalking).

is uitgevoerd bij mensen die al diabetes type 2 of hart- en vaatziekten
hebben.6-10 Dit maakt het mogelijk om nader te bekijken of de Richtlijnen

1.1

Aanleiding advies

goede voeding 2015 inderdaad van toepassing zijn op deze groepen

Voor de algemene Nederlandse bevolking (vanaf 2 jaar) beschrijven de

en of er ziektespecifieke aanpassingen of aanvullingen nodig zijn.

Richtlijnen goede voeding 2015 de wenselijke inname van voedings­

De staatssecretaris van VWS heeft de Gezondheidsraad in 2019

middelen en dranken om chronische ziekten te voorkomen, waaronder

gevraagd hierover te adviseren. De adviesvraag is te vinden op de

hart- en vaatziekten, diabetes type 2 en enkele vormen van kanker.2

website van de raad. Het eerste deel van het advies, over mensen met
diabetes type 2, is in 2021 verschenen.1 Het voorliggende, tweede advies

Een aanzienlijk deel van de Nederlandse bevolking heeft al chronische

richt zich specifiek op mensen met hart- en vaatziekten veroorzaakt door

ziekten, zoals de cardiometabole aandoeningen diabetes type 2 en hart-

atherosclerose.

en vaatziekten. De Commissie Voeding van de Gezondheidsraad, die de
Richtlijnen goede voeding 2015 heeft opgesteld, gaat ervan uit dat deze

Dit advies is opgesteld door de vaste Commissie Voeding van de

richtlijnen ook geschikt zijn voor mensen met cardiometabole aandoe-

Gezondheidsraad, met deskundigen uit onder andere voedingskundige,

ningen. Ze zijn namelijk grotendeels gebaseerd op onderzoek onder de

gedragskundige en (para)medische disciplines. De samenstelling van de

algemene bevolking en niet alleen onder de gezonde populatie.

commissie is te vinden achter in dit advies. Belanghebbenden hebben de

Mensen met cardiometabole aandoeningen zijn dus ook onderdeel van

gelegenheid gekregen om inhoudelijk commentaar te leveren op een

de evaluaties die ten grondslag liggen aan de Richtlijnen goede voeding

conceptversie van het advies en de bijbehorende achtergrond­

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 01 | Inleiding

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 9 van 66

documenten. De ontvangen inhoudelijke commentaren en de reacties van

acuut myocardinfarct hebben gehad. In 2019 waren er in Nederland

de commissie daarop zijn gepubliceerd op de website van de raad.

421.700 mensen met angina pectoris en 345.200 die een beroerte hebben
gehad (waarvan naar verwachting een groot deel ischemisch). In 2014

1.2

Atherosclerotische hart- en vaatziekten

In 2020 waren er in Nederland ongeveer 1,5 miljoen mensen met een

hadden in Nederland 85.000 mensen van 55 jaar en ouder perifeer
vaatlijden, en waarschijnlijk is dat een onderschatting.11,13

chronische hart- of vaatziekte bekend. Het aandeel mannen en vrouwen
is bijna gelijk (iets meer mannen).11 Hart- en vaatziekten is een

Mensen met hart- en vaatziekten veroorzaakt door atherosclerose hebben

verzamelnaam voor verschillende aandoeningen aan het hart en de

een relatief hoge kans om (nog een keer) een uiting van deze aandoening

bloedvaten. In dit advies richt de commissie zich specifiek op die hart- en

te krijgen, zoals een myocardinfarct of beroerte. Atherosclerotische hart-

vaatziekten die worden veroorzaakt door verkalking van de aderen, ook

en vaatziekten kunnen de kwaliteit van leven en de levensduur beperken.

wel atherosclerose genoemd. Dat is in Nederland de meest voorkomende

Na het doormaken van een myocardinfarct kunnen hartritmestoornissen

vorm van hart- en vaatziekten.11 Een ongezond voedingspatroon is een

en hartfalen ontstaan. Na het doormaken van een beroerte kunnen

risicofactor voor atherosclerotische hart- en vaatziekten.2,12

klachten van motorische, sensorische en cognitieve aard optreden.
Dit kan zich bijvoorbeeld uiten in problemen met evenwicht, praten, het

Atherosclerose zorgt voor vernauwing van de slagaders. Wanneer de

geheugen en een verminderd gevoel in of uitval van ledematen. Perifeer

vernauwing in de slagaders rond het hart (kransslagaders) aanwezig is,

vaatlijden uit zich veelal in pijn en vervelende sensaties bij het lopen.14-17

kan dat leiden tot een acuut coronair syndroom en stabiele angina
pectoris (pijn op de borst bij inspanning). Acuut coronair syndroom is een

Er bestaan verschillende risicofactoren voor het ontstaan of versnellen

verzamelnaam voor instabiele angina pectoris (pijn op de borst zonder

van atherosclerose, waaronder roken, een verhoogd gehalte

directe aanleiding zoals lichamelijke inspanning) en een myocardinfarct

LDL-cholesterol in het bloed, een verhoogde bloeddruk en overgewicht.

[hartinfarct]). Vernauwing van een slagader die naar de hersenen loopt

De behandeling van atherosclerotische hart- en vaatziekten richt zich op

kan leiden tot een ischemische beroerte (herseninfarct) en vernauwing

het beïnvloeden van deze risicofactoren. Dit kan met bevordering van een

van de slagader naar het been tot perifeer vaatlijden (ook wel bekend als

gezonde leefstijl en medicatie. Ook kunnen, in ernstige gevallen,

etalagebeen). In 2018 waren er in Nederland 251.200 mensen die een

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 01 | Inleiding

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 10 van 66

operatieve behandelingen gedaan worden om de vernauwing op te heffen

Als verzamelnaam voor voedingsmiddelen, dranken, voedingsstoffen en

(dotter- en stentbehandeling) of te omzeilen (bypassoperatie).14

voedingspatronen gebruikt de commissie in dit advies de term voedingsfactoren.

1.3

Gebruikers van dit advies

Dit advies is bedoeld voor het Voedingscentrum en patiëntenorganisaties

Omdat veel mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten te zwaar

om te gebruiken als basis voor de voorlichting aan mensen met hart- en

zijn en de voedingsinname onlosmakelijk verbonden is met de energie­

vaatziekten veroorzaakt door atherosclerose. Een diëtist kan, in

balans, gaat de commissie in dit advies ook in op het belang van

afstemming met andere zorgprofessionals zoals cardiologen en (praktijk-

gewichtsreductie. Hoe mensen met atherosclerotische hart- en vaat-

ondersteuners van) huisartsen, een voedingsadvies op maat geven aan

ziekten het beste kunnen afvallen heeft de commissie niet geëvalueerd.

mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten. Deze zorg­

Zij geeft daarom ook geen aanbevelingen over het type afvaldieet.

professionals kunnen dit advies als naslagwerk gebruiken. Het advies kan
ook geïntegreerd worden in bredere interventies ter bevordering van een

De commissie richt zich in dit advies op mensen met klinisch vastgestelde

gezonde leefstijl voor mensen met hart- en vaatziekten, zoals in

coronaire hartziekten (dit omvat mensen met acuut coronair syndroom,

hartrevalidatieprogramma’s. De commissie gaat hier in hoofdstuk 6

met stabiele angina pectoris en mensen die een dotter- of stent­

verder op in.

behandeling of bypassoperatie hebben ondergaan), perifeer vaatlijden of
ischemische beroerte. Mensen die alleen hartfalen hebben en geen

1.4

Afbakening

Gezonde voeding is onderdeel van een gezonde leefstijl. Naast voeding

(onderliggende) atherosclerotische hart- en vaatziekten vallen buiten deze
groep.

zijn andere leefstijlfactoren zoals voldoende lichaamsbeweging en niet
roken van belang voor de gezondheid van mensen, ook voor mensen met

De commissie heeft mensen die een hoog risico lopen op athero­

hart- en vaatziekten. Dit advies beperkt zich tot voedingsaanbevelingen

sclerotische hart- en vaatziekten maar bij wie geen hart- en vaatziekten

en gaat niet in op andere leefstijlfactoren.

zijn vastgesteld in principe niet meegenomen in haar evaluatie.
Risicofactoren voor atherosclerotische hart- en vaatziekten komen
frequent voor. Zo waren er in 2020 anderhalf miljoen mensen in

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 01 | Inleiding

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 11 van 66

Nederland met een vetstofwisselingsstoornis, waaronder hyperlipidemie

ziekten die te zwaar zijn. Ten slotte staan in hoofdstuk 6 de aanbevelingen

(een verhoogd cholesterol- en/of triglyceridegehalte), en 2,8 miljoen

van de commissie op een rij en formuleert de commissie aanvullende

mensen met hypertensie (hoge bloedruk).18 Voor deze hoogrisicogroepen

aandachtspunten en onderzoeksaanbevelingen.

gelden de Richtlijnen goede voeding. Zij zijn, als onderdeel van de
algemene populatie, namelijk al meegenomen in de studies die bijdragen

Bij dit advies horen 12 Engelstalige achtergronddocumenten over de

aan de Richtlijnen goede voeding. In enkele uitzonderlijke gevallen heeft

methodologie en over de verschillende geëvalueerde voedingsfactoren.

de commissie wel onderzoek bij hoogrisicogroepen (zonder vastgestelde
atherosclerotische hart- en vaatziekten) meegenomen. Een nadere uitleg
hierover staat in paragraaf 2.5.2.
De commissie heeft niet geëvalueerd in hoeverre de aanbevelingen in het
advies ook gelden voor mensen met hart- en vaatziekten die al voedingsadviezen krijgen voor andere aandoeningen, zoals nierziekten.

1.5

Leeswijzer

In hoofdstuk 2 bespreekt de commissie de werkwijze die is gebruikt voor
de totstandkoming van dit advies. In hoofdstuk 3 bespreekt de commissie
bevindingen over de geëvalueerde voedingsmiddelen en dranken uit de
Richtlijnen goede voeding 2015. De commissie geeft aan of deze
bevindingen aanleiding geven tot het aanpassen van de aanbevelingen
voor mensen met hart- en vaatziekten veroorzaakt door atherosclerose.
In hoofdstuk 4 gaat de commissie in op de effecten van enkele functionele
voedingsmiddelen en voedingssupplementen. In hoofdstuk 5 bespreekt zij
beknopt het belang van gewichtsreductie voor mensen met hart- en vaat-

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 02 | Werkwijze

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 12 van 66

02
werkwijze

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 02 | Werkwijze

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 13 van 66

Bij de opstelling van dit advies is een gestructureerde werkwijze

vaatziekten. Dit betekent dat de commissie de Richtlijnen goede voeding

gevolgd, die uitgebreid wordt beschreven in het achtergronddocument

2015 adviseert voor mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten,

Methodology for the evaluation of evidence.19 Hieronder staat de

tenzij anders bewezen. In diverse behandelrichtlijnen voor mensen met

werkwijze samengevat.

(een hoog risico op) atherosclerotische hart- en vaatziekten, zoals de
NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement3, wordt momenteel al

2.1

Werkgroep en geraadpleegd deskundigen

aangeraden de Richtlijnen goede voeding 2015 te volgen. De commissie

De commissie heeft een werkgroep ingesteld die de achtergrond­

gaat er in beginsel ook vanuit dat de Richtlijnen goede voeding 2015

documenten heeft voorbereid en deelconclusies heeft getrokken per

geschikt zijn voor mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten,

voedingsfactor en gezondheidsuitkomst. Ook heeft de werkgroep

omdat deze gebaseerd zijn op onderzoek dat voornamelijk is uitgevoerd in

geconcludeerd of zij op basis van het geheel aan deelconclusies

de algemene populatie: dus niet alleen onder gezonde mensen, maar ook

aanleiding zag tot aanpassing van de Richtlijnen goede voeding 2015

onder mensen met hart- en vaatziekten en een hoog risico daarop.

voor mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten. De samen­

Daarnaast is een deel van de gebruikte studies voor de Richtlijnen goede

stelling van de Werkgroep Hart- en Vaatziekten staat achter in dit advies.

voeding 2015 specifiek uitgevoerd bij mensen met (atherosclerotische)
hart- en vaatziekten.

Gedurende het adviestraject hebben de werkgroep en de commissie
deskundigen geraadpleegd, waaronder een cardioloog en een vasculair

Omdat mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten een

internist voor cardiovasculair perspectief op het advies. Een overzicht van

verhoogde kans hebben op verergering van de ziekte en op het opnieuw

alle incidenteel geraadpleegd deskundigen staat eveneens achter in dit

krijgen van dezelfde of een andere hart- en vaatziekte, zijn er voor deze

advies.

groep mogelijk ziektespecifieke aanpassingen of aanvullingen op de
Richtlijnen goede voeding 2015 nodig. Om dat te kunnen beoordelen

2.2

Richtlijnen goede voeding 2015 als uitgangspunt

heeft de commissie zich nu uitsluitend gericht op onderzoek bij mensen

De commissie heeft de Richtlijnen goede voeding 2015 als uitgangspunt

die al atherosclerotische hart- en vaatziekten hebben. Voor voedings­

gebruikt en bekeken of er aanwijzingen zijn om hiervan af te wijken of

factoren waarover onvoldoende onderzoek is bij mensen met athero­

aanvullingen op te doen voor mensen met atherosclerotische hart- en

sclerotische hart- en vaatziekten houdt de commissie vast aan de

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 02 | Werkwijze

aanbeveling uit de Richtlijnen goede voeding 2015, tenzij de betreffende
voedingsfactoren daarvoor nog niet waren geëvalueerd. In dat geval heeft

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 14 van 66

3. Over welke voedingsfactoren is er (veel) discussie onder
zorgprofessionals?

de commissie alsnog een evaluatie uitgevoerd op basis van onderzoek
bij hoogrisicogroepen (zonder vastgestelde atherosclerotische hart- en

Op basis van deze overwegingen zag de commissie voor zeven van de

vaatziekten).

bestaande voedingsaanbevelingen in de Richtlijnen goede voeding 2015
reden voor evaluatie bij mensen met atherosclerotische hart- en vaat-

2.3

Selectie van voedingsfactoren

ziekten. Het betreft de richtlijnen uit 2015 voor zuivelproducten, vis, vetten

De commissie heeft op basis van (inter)nationale rapporten met voedings-

en oliën, koffie, vlees, alcohol en keukenzout. Voor de overige richtlijnen

richtlijnen bij hart- en vaatziekten3,14,20-22 en haar deskundigenoordeel

uit 2015 met betrekking tot voedingsmiddelen en dranken, zoals die over

voedingsfactoren geïdentificeerd waarvoor aanwijzingen bestaan dat er

groente en fruit, peulvruchten en volkorenproducten, gaat de commissie

afwijkingen of aanvullingen kunnen zijn ten opzichte van de bestaande

ervan uit dat er geen aanleiding is voor aanpassingen. Ook voor de

aanbevelingen in de Richtlijnen goede voeding 2015 en waarvoor volgens

overkoepelende richtlijn uit 2015 om volgens een meer plantaardig en

zorgprofessionals behoefte is aan een advies. De commissie beoordeelde

minder dierlijk voedingspatroon te eten (met name gebaseerd op studies

dit onder meer door de onderbouwing van Richtlijnen goede voeding 2015

naar een Mediterraan voedingspatroon) gaat de commissie ervan uit dat

te vergelijken met bestaande rapporten met richtlijnen bij hart- en

er geen aanleiding is voor aanpassing. Ze baseert zich daarbij op haar

vaatziekten. Een overzicht van deze vergelijking staat in het achtergrond-

deskundigenoordeel en de eerdergenoemde, wetenschappelijk

document Methodology for the evaluation of evidence.19 De commissie

onderbouwde voedingsrichtlijnen van andere organisaties.

heeft in haar selectie de volgende vragen meegewogen:
1. Welke voedingsfactoren zijn (extra) relevant voor mensen met

De Richtlijnen goede voeding 2015 adviseren dat het gebruik van

atherosclerotische hart- en vaatziekten en de gezondheidsuitkomsten

voedingsstofsupplementen (dat wil zeggen (multi)vitaminen en mineralen)

die daarbij geëvalueerd worden?

niet nodig is, behalve voor mensen uit een specifieke doelgroep.

2. Voor welke voedingsfactoren zijn voor mensen met atherosclerotische

De commissie oordeelde dat het specifiek voor mensen met athero­

hart- en vaatziekten afwijkingen te verwachten ten opzichte van de

sclerotische hart- en vaatziekten relevant is om producten die verrijkt zijn

Richtlijnen goede voeding 2015?

met plantensterolen en/of -stanolen, supplementen met rodegistrijst en

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 02 | Werkwijze

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 15 van 66

supplementen met visvetzuren te evalueren. Deze producten komen aan

Daartoe heeft zij de Nederlandse top tien van chronische ziekten

bod in bovengenoemde bestaande richtlijnen bij hart- en vaatziekten en

bekeken, gemeten naar sterfte, verloren levensjaren en ziektelast.

volgens de commissie is er bij zowel zorgprofessionals als mensen met

Hieronder vallen onder andere coronaire hartziekten, beroerte, diabetes

atherosclerotische hart- en vaatziekten behoefte aan een advies hierover.

type 2 en verschillende soorten kanker. In aanvulling daarop heeft de
commissie gezocht naar studies met sterfte ongeacht de doodsoorzaak

In het huidige advies gaat de commissie (naast de bestaande voedings-

als gezondheidsuitkomst en met hartritmestoornissen als uitkomst. Waar

factoren in de Richtlijnen goede voeding 2015) alleen in op aanvullende

mogelijk heeft de commissie meer specifiek gekeken naar eindpunten die

voedingsfactoren als deze specifiek relevant zijn voor mensen met

onder coronaire hartziekten vallen, zoals het ondergaan van een dotter- of

atherosclerotische hart- en vaatziekten. Voedingsfactoren die aanvullend

stentbehandeling en het krijgen van een myocardinfarct. Voor het eind-

kunnen zijn op de Richtlijnen goede voeding 2015 en relevant zijn voor de

punt beroerte was dit niet mogelijk op basis van de beschikbare literatuur.

gehele populatie, zoals ultra-bewerkte voedingsmiddelen en plantaardige
vlees-, vis- of zuivelvervangers, zijn niet in het voorliggende advies

Ook heeft de commissie, net zoals bij de Richtlijnen goede voeding 2015,

meegenomen. Dergelijke aanvullende voedingsfactoren zullen aan bod

zogenoemde surrogaateindpunten meegenomen. Deze kunnen gezien

komen in de actualisatie van de Richtlijnen goede voeding voor de

worden als vervangende gezondheidsuitkomsten voor chronische ziekten

algemene populatie, die in 2023 van start gaat. Dan wordt ook bezien of

en reflecteren het causale pad dat leidt van een voedingsfactor naar

er aanleiding is tot specifieke aanbevelingen voor mensen met athero­

chronische ziekte.23 Een hoog LDL-cholesterolgehalte is bijvoorbeeld

sclerotische hart- en vaatziekten (en mensen met diabetes type 2) wat

een surrogaateindpunt voor coronaire hartziekten. Een voordeel is dat de

betreft deze aanvullende voedingsfactoren.

effecten van voeding op zulke surrogaateindpunten op relatief korte
termijn kunnen worden gemeten. Zo kunnen effecten op het LDL-

2.4

Selectie van gezondheidsuitkomsten

cholesterolgehalte in enkele weken zichtbaar zijn, terwijl dit jaren kost

De commissie richt zich met dit advies op de bevordering van de lange­

voor effecten op coronaire hartziekten. Surrogaateindpunten die zijn

termijngezondheid van mensen met atherosclerotische hart- en vaat-

meegenomen zijn lichaamsgewicht, systolische bloeddruk, LDL-

ziekten. Bij de evaluatie heeft de commissie dezelfde gezondheids­

cholesterolgehalte (conform RGV), nierfunctie (geschatte glomerulaire

uitkomsten gebruikt als bij de Richtlijnen goede voeding 2015.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 02 | Werkwijze

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 16 van 66

filtratiesnelheid, eGFR) en glucosemetabolisme (nuchter bloedglucose en

Bij mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten kunnen hart­

HbA1c).

revalidatieprogramma’s of andere (gecombineerde) leefstijlinterventies
worden toegepast waar voeding deel van uitmaakt. In studies naar

2.5

Literatuuronderzoek en evaluatie

dergelijke interventies is het effect van voeding lastig te isoleren van

De commissie is primair uitgegaan van meta-analyses, gepoolde analyses

de overige onderdelen. De commissie heeft daarom specifiek studies

en systematische reviews van studies uitgevoerd bij mensen met athero­

geëvalueerd die alleen de boven beschreven voedingsfactoren onder-

sclerotische hart- en vaatziekten. Daarbij zijn twee typen onderzoek

zochten.

beschreven en beoordeeld: gerandomiseerd en gecontroleerd interventieonderzoek (randomised controlled trials - RCT’s) en prospectief cohort­

2.5.1

Bewijskracht voor aanpassing Richtlijnen goede voeding 2015

onderzoek. In RCT’s worden deelnemers op basis van loting in groepen

Voor ieder effect of verband dat de commissie vond tussen een voedings-

verdeeld, waarbij de ene groep de behandeling krijgt waarvan de onder-

factor en gezondheidsuitkomst heeft de commissie aangegeven of de

zoekers het effect willen meten, terwijl de andere groep als controle dient.

bewijskracht sterk of beperkt is. Dit heeft zij bepaald op basis van de

In prospectief cohortonderzoek wordt het verband tussen voeding en

grootte (aantallen studies en deelnemers), kwaliteit (zoals kans op

chronische ziekte onderzocht door een groep mensen langere tijd te

vertekening van de resultaten door onvoldoende correctie voor

volgen. Beide typen onderzoek hebben voor- en nadelen en vullen elkaar

verstorende factoren en of de gemeten voedingsinname de gebruikelijke

aan. Waar RCT’s beschikbaar zijn, doet de commissie uitspraken over

inname na de atherosclerotische hart- en vaatziekte reflecteert) en

effecten; als bevindingen gebaseerd zijn op cohortonderzoek spreekt de

eenduidigheid van het onderzoek. Zij trok deze conclusies apart voor

commissie over verbanden. De commissie heeft aanvullend op de

bewijs uit RCT’s en cohortonderzoek.

meta-analyses, gepoolde analyses en systematische reviews gezocht
naar individuele RCT’s en cohortstudies. Voor sommige voedingsfactoren

Vervolgens heeft zij per voedingsfactor de totaliteit van het bewijs

en gezondheidsuitkomsten heeft de commissie zelf een meta-analyse

gewogen. Dit betekent dat zij het bewijs van RCT’s en cohorten bij elkaar

uitgevoerd op basis van de resultaten van de beschikbare studies.

heeft beschouwd, per gezondheidsuitkomst. De commissie acht een effect

De commissie heeft hiertoe alleen besloten als dit haars inziens nodig

op een uitkomst overtuigend wanneer sterk bewijs uit cohortonderzoek en

was voor het trekken van conclusies.

RCT’s elkaar ondersteunen of als er sterk bewijs is uit RCT’s. Als sterk

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 02 | Werkwijze

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 17 van 66

bewijs uit cohortonderzoek ondersteund wordt door een afzonderlijke RCT

vanuit wettelijk perspectief gezien als voedingsmiddelen (en niet als

met ziekte als gezondheidsuitkomst (proof of principle) acht de commissie

medicijnen). Daarom heeft de commissie de effectiviteit van deze

het effect eveneens overtuigend. Wanneer er alleen sterk bewijs uit

producten geëvalueerd als voedingsmiddelen (met de gebruikelijke

cohort­onderzoek is, dan acht de commissie een verband aannemelijk.

werkwijze die eerder in dit hoofdstuk is geschetst), al vindt zij dat deze
producten eigenlijk in een grijs gebied tussen reguliere voeding en

Het verschil tussen een ‘overtuigend’ en ‘aannemelijk’ effect of verband

medicijnen vallen.

komt meestal tot uiting in de precieze inhoud van de bijbehorende richtlijn.
Bij ‘overtuigend’ bevat een richtlijn doorgaans een kwantitatieve

Over producten verrijkt met plantensterolen en/of -stanolen en

aanbeveling (eet of gebruik een bepaalde hoeveelheid); bij ‘aannemelijk’

supplementen met rodegistrijst vond de commissie te weinig studies bij

doorgaans niet. Alleen overtuigend bewijs kan aanleiding geven tot het

mensen met (atherosclerotische) hart- en vaatziekten. Daarom heeft ze

aanpassen van een bestaande aanbeveling uit de Richtlijnen goede

haar evaluatie uitgevoerd op basis van onderzoek naar het effect van

voeding 2015 voor mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten.

deze producten bij mensen met een verhoogd risico op (maar zonder
vastgestelde) atherosclerotische hart- en vaatziekten. Dit betrof (veelal)

2.5.2

Evaluatie van functionele voedingsmiddelen en supplementen

mensen met een verhoogd LDL-cholesterolgehalte in het bloed. Een

Effecten van visvetzuursupplementen bij mensen met atherosclerotische

verhoogd LDL-cholesterolgehalte komt vaak voor bij mensen met athero­

hart- en vaatziekten evalueerde de commissie volgens de hierboven

sclerotische hart- en vaatziekten en producten verrijkt met plantensterolen

beschreven werkwijze (conform de Richtlijnen goede voeding 2015).

en/of -stanolen en supplementen met rodegistrijst zijn specifiek gericht op
reductie van het LDL-cholesterol. De commissie verwacht daarom dat

Producten verrijkt met plantensterolen en/of -stanolen zijn functionele

eventuele effecten van deze producten die bij mensen met een verhoogd

voedingsmiddelen. De effectiviteit is beoordeeld door de Europese

LDL-cholesterol worden gezien ook van toepassing zijn op mensen met

voedselveiligheidsautoriteit (European Food Safety Authority - EFSA),

atherosclerotische hart- en vaatziekten.

die zich positief heeft uitgesproken over een gezondheidsclaim met
betrekking tot verlaging van het LDL-cholesterol voor doseringen tussen

Voor de evaluatie van de effectiviteit van producten verrijkt met

1,5 en 3 gram per dag.24,25 In de Europese Unie worden deze producten

plantensterolen en/of -stanolen en supplementen met rodegistrijst bij

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 02 | Werkwijze

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 18 van 66

mensen met een verhoogd LDL-cholesterolgehalte heeft de commissie

2.5.4

rapporten met wetenschappelijke evaluaties van de EFSA gebruikt als

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het ontstaan van hart- en

uitgangspunt.24-26 De commissie heeft daarnaast gebruikgemaakt van

vaatziekten en symptomen van deze ziekte, en zo mogelijk ook de

beoordelingen en adviezen van EFSA en de Europese Commissie over de

behandeling, anders zijn bij mannen dan bij vrouwen.14 Waar mogelijk

veiligheid van producten verrijkt met plantensterolen en/of -stanolen en

heeft de commissie gekeken of de relaties tussen voedingsfactoren en

van monacoline K uit rodegistrijst.27-30

gezondheidsuitkomsten tussen mannen en vrouwen verschilden.

2.5.3

Man-vrouwverschillen

Invloed van cardiovasculaire medicatie

In de afgelopen twee decennia is het gebruik van cardiovasculaire
medicatie, zoals cholesterolverlagers (zogenoemde statines) en bloeddrukverlagers, sterk toegenomen in de behandeling van mensen met
(atherosclerotische) hart- en vaatziekten. De risico’s voor het opnieuw
krijgen van een hart- en vaatziekte zijn hierdoor verlaagd. Dit kan ervoor
zorgen dat bepaalde voedingsinterventies minder effectief zijn dan
wanneer geen medicatie wordt gebruikt of dat het lastiger is om een
potentieel effect van een voedingsinterventie aan te tonen bovenop
effecten van adequate medicatie. De commissie heeft bekeken of zij
aanwijzingen zag in het beschikbare onderzoek dat effecten van de
geëvalueerde voedingsfactoren anders zouden zijn bij mensen die
cardiovasculaire medicatie gebruiken dan bij mensen die dat niet
gebruiken.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 19 van 66

03
richtlijnen goede
voeding
Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 20 van 66

De Richtlijnen goede voeding 2015 beschrijven de wenselijke inname van

Voor de overige voedingsrichtlijnen uit 2015 gaat de commissie er op

15 groepen voedingsmiddelen en dranken ter preventie van chronische

basis van haar deskundigenoordeel en bestaande, wetenschappelijk

ziekten in de algemene bevolking. Er zijn studies beschikbaar die

onderbouwde voedingsrichtlijnen van andere organisaties3,14,20-22 vanuit

specifiek ingaan op deze voedingsfactoren uit de richtlijnen in relatie tot

dat er geen aanleiding is voor aanpassingen. Dit geldt ook voor de

de gezondheid bij mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten.

overkoepelende richtlijn uit 2015 om volgens een meer plantaardig en

Op basis daarvan concludeert de commissie dat de Richtlijnen goede

minder dierlijk voedingspatroon te eten. Deze voedingsrichtlijnen heeft zij

voeding 2015 ook voor deze groep geschikt zijn. Ook ziet de commissie

daarom niet geëvalueerd, maar acht zij wel van belang voor mensen met

dat deze groep baat kan hebben bij het eten van iets meer vis.

atherosclerotische hart- en vaatziekten. Het gaat hier specifiek over de
volgende richtlijnen uit 2015:

3.1

Aanbeveling

De Richtlijnen goede voeding 2015 zijn een geschikte basis voor een
gezond en gevarieerd voedingspatroon voor mensen met atheros­
clerotische hart- en vaatziekten. Het eten van iets meer vis (1 tot 2 porties

• Eet dagelijks ten minste 200 gram groente en ten minste 200 gram
fruit.
• Eet dagelijks ten minste 90 gram bruinbrood, volkorenbrood of andere
volkorenproducten.

in plaats van 1 portie per week) kan gezondheidswinst opleveren voor

• Eet wekelijks peulvruchten.

deze groep.

• Eet ten minste 15 gram ongezouten noten per dag.
• Drink dagelijks drie koppen thee.

3.2

Toelichting

• Vervang geraffineerde graanproducten door volkorenproducten.

De commissie heeft de voedingsrichtlijnen uit 2015 voor zuivelproducten,

• Drink zo min mogelijk suikerhoudende dranken.

vis, vetten en oliën, koffie, vlees, alcohol en keukenzout geëvalueerd voor

• Het gebruik van voedingsstofsupplementen is niet nodig, behalve voor

mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten. De commissie

mensen die tot een specifieke groep behoren waarvoor een

beschrijft in dit hoofdstuk per geëvalueerde voedingsrichtlijn uit 2015 haar

suppletieadvies geldt.

bevindingen.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

3.2.1

Bevindingen over zuivelproducten

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 21 van 66

onvoldoende wetenschappelijke aanleiding toe bestond. De commissie is
nagegaan of er bij mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten

Geëvalueerde voedingsfactoren
Onder zuivelproducten verstaat de commissie melk en producten die zijn

wel voldoende onderzoek beschikbaar is naar (mogelijke verschillen in)
gezondheidseffecten van volvette versus magere of halfvolle zuivel, maar

gemaakt van melk, zoals yoghurt en kaas. De commissie heeft gezocht naar

dat bleek niet het geval. Daarom concludeert de commissie dat er ook

studies naar de consumptie van zuivelproducten in het algemeen en naar studies

voor mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten geen basis is

waarin onderscheid werd gemaakt tussen subgroepen van zuivel (volle, halfvolle

om af te wijken van de aanbeveling over zuivel uit de Richtlijnen goede

en magere zuivelproducten) en specifieke (groeperingen van) zuivelproducten

voeding 2015.

zoals melk, gefermenteerde producten, yoghurt en kaas. Boter valt in dit advies
niet onder zuivelproducten, maar onder smeer- en bereidingsvetten
(zie paragraaf 3.2.3 Vetten en oliën).

Nadere informatie over de evaluatie van de commissie over zuivel staat in
het achtergronddocument Dairy products.31

De commissie heeft onvoldoende studies gevonden die bruikbaar waren voor
haar evaluatie over zuivel in het algemeen of subgroepen van zuivel.

De commissie heeft onvoldoende relevant onderzoek gevonden over
gezondheidseffecten van zuivelproducten bij mensen met athero­
sclerotische hart- en vaatziekten. Daarom concludeert zij dat er voor
mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten geen basis is om af
te wijken van de aanbeveling uit de Richtlijnen goede voeding 2015 om
enkele porties zuivel per dag te eten.
In de aanbeveling over zuivel in de Richtlijnen goede voeding 2015 is
geen onderscheid gemaakt in het vetgehalte van zuivel, omdat daar op
basis van onderzoek naar volvette, halfvolle en magere zuivel destijds

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

3.2.2

Bevindingen over vis

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 22 van 66

De aanbeveling uit de Richtlijnen goede voeding 2015 is om 1 portie vis
per week te eten, bij voorkeur vette vis. Die aanbeveling is gebaseerd op

Geëvalueerde voedingsfactoren

cohortonderzoek dat liet zien dat visconsumptie vanaf 1 keer per week

Voor de aanbeveling over de hoeveelheid vis baseert de commissie zich op

samenhing met minder sterfte door coronaire hartziekten. Deze bevinding

studies waarin de consumptie van vis is onderzocht in verschillende hoeveel-

werd ondersteund door RCT’s naar visvetzuursuppletie en een groot­

heden. De meeste studies evalueerden visinnames tussen 1 en 6 porties per

schalige RCT naar (vette) visconsumptie, die ook gunstige effecten op

week en vergeleken dit met (vrijwel) geen visconsumptie. De commissie heeft in
haar evaluatie drie niveaus van visconsumptie vergeleken met (vrijwel) geen
visconsumptie: 1 portie per week, 2 porties per week en 3 tot en met 6 porties per

deze gezondheidsuitkomst rapporteerden.

week, waarbij zij 100 gram als één portie rekent. In de geëvalueerde studies ging

De conclusies van de commissie op basis van onderzoek bij mensen met

het om een combinatie van verschillende soorten vis, zowel vette als magere.

atherosclerotische hart- en vaatziekten staan in tabel 1 (visconsumptie) en

Voorbeelden van vette vis zijn zalm, makreel en haring. Magere vissoorten zijn

tabel 2 (suppletie visvetzuren ≤1 gram/dag). Nadere informatie over de

bijvoorbeeld pangasius, schol, tilapia en wijting.
De commissie was voornemens in haar aanbeveling onderscheid te maken

totstandkoming van deze conclusies staat in de achtergronddocumenten
Fish32 en EPA & DHA.33

tussen vette vis en magere vis, maar er waren onvoldoende studies die
verbanden of effecten van vette en magere visconsumptie apart van elkaar

De commissie vond onvoldoende cohortonderzoek om te kunnen

evalueerden. Zij heeft ter aanvulling ook RCT’s naar effecten van suppletie met

beoordelen of consumptie van 1 portie vis per week vergeleken met

lage doseringen visvetzuren (≤1 gram/dag) geëvalueerd. Die doseringen zijn
vergelijkbaar met de hoeveelheid visvetzuren in 1 tot 3 porties vette vis per week.
Visvetzuren zijn de omega-3-vetzuren die vooral in vis voorkomen:

(vrijwel) geen visconsumptie samenhangt met een lagere kans op sterfte
door coronaire hartziekten of andere (subtypen van) hart- en vaatziekten

eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA). Het zou kunnen dat

bij mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten. Wel vond zij dat

een deel van de gezondheidseffecten van vis toe te schrijven is aan deze

het eten van 1 portie vis per week vergeleken met (vrijwel) geen vis

voedingsstoffen. Er zitten echter ook andere voedingsstoffen in vis die hieraan

waarschijnlijk niet samenhangt met het risico op totale sterfte (dus

bij kunnen dragen.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

ongeacht de doodsoorzaak).

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 23 van 66

Voor de consumptie van 2 tot en met 6 porties vis per week vergeleken

Op basis van de in studies onderzochte hoeveelheden vis en diens

met (vrijwel) geen visconsumptie acht de commissie het op basis van

bevindingen, zou consumptie tot en met 6 porties vis per week overwogen

cohortonderzoek aannemelijk dat dat samenhangt met minder totale

kunnen worden. Toch ziet de commissie geen reden om méér dan 2

sterfte (sterke bewijskracht) en met minder ziekte en/of sterfte door

porties vis aan te raden, omdat consumptie van meer dan 2 porties vis

hart- en vaatziekten (deels beperkte en deels sterkte bewijskracht) en

per week geen verdere risicoreductie opleverde. Bovendien is het vanuit

hartinfarcten (beperkte bewijskracht). Binnen deze bandbreedte van

zowel duurzaamheidsoogpunt als vanwege mogelijke schadelijke stoffen

2 tot en met 6 porties vis per week ziet de commissie geen aanwijzing

in vis, zoals zware metalen en dioxines, niet aan te raden de vis­­

voor verdere risicoreductie bij een hogere visinname. Bovendien vond

consumptie verder te verhogen dan nodig is om de gunstige effecten op

een grootschalige RCT van goede kwaliteit bij mensen die een hartinfarct

de gezondheid te bereiken.

hebben doorgemaakt dat deelnemers die het advies kregen om 2 tot 4
porties (vette) vis per week te consumeren een lager risico hebben op

De commissie raadt daarom mensen met atherosclerotische hart- en

totale sterfte en sterfte door coronaire hartziekten dan degenen die dit

vaatziekten aan om 1 tot 2 porties vis per week te consumeren.

advies niet kregen.34
Type vis
Op basis van bovenstaande bevindingen concludeert de commissie dat

In de Richtlijnen goede voeding 2015 wordt geadviseerd om bij voorkeur

overtuigend is aangetoond dat visconsumptie van 2 tot en met 6 porties

vette vis te eten. Deze aanbeveling is gebaseerd op de bevinding dat

per week het risico op sterfte en hart- en vaatziekten verlaagt bij mensen

suppletie met EPA en DHA leidt tot minder sterfte door coronaire

met atherosclerotische hart- en vaatziekten. Ook concludeert de

hartziekten. Vette vis bevat aanzienlijk meer visvetzuren dan magere vis.

commissie dat zij niet kan uitsluiten dat consumptie van 1 portie vis per
week eveneens samenhangt met minder (sterfte door) hart- en

Over het type vis dat de voorkeur heeft voor mensen met athero­

vaatziekten in deze groep (zoals bij de Richtlijnen goede voeding 2015

sclerotische hart- en vaatziekten kan de commissie geen uitspraak doen.

werd gevonden voor de algemene populatie), omdat zij hier onvoldoende

Er is weinig onderzoek bij deze groep naar effecten van visvetzuur­

onderzoek over vond.

suppletie in hoeveelheden die vergelijkbaar zijn met de hoeveelheid in 1
of 2 porties vette vis (1 tot 2 porties vette vis per week komt overeen met

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 24 van 66

gemiddeld 350 tot 700 milligram (mg) EPA en DHA per dag). De RCT’s die

in vissoorten. Ook raadt zij aan om vissoorten met veel schadelijke

wel een relatief lage dosis visvetzuursuppletie (1 gram per dag of minder)

stoffen, bijvoorbeeld roofvissen zoals haai, zwaardvis en paling, niet of in

onderzochten, geven het beeld dat er waarschijnlijk geen effect is op

zeer beperkte mate te eten. Er zijn ook vissoorten die wel geregeld

sterfte en hart- en vaatziekten. Dit kan echter niet uitsluiten dat het eten

(bijvoorbeeld wekelijks) kunnen worden gegeten zonder dat de door EFSA

van (vette) vis wel gunstig is. Vis bevat naast visvetzuren namelijk ook

vastgestelde grenswaarden voor blootstelling aan schadelijke stoffen,

andere (voedings)stoffen. Daarnaast kan de commissie niet uitsluiten dat

zoals dioxines en PFAS, overschreden worden. Het gaat dan bijvoorbeeld

visconsumptie de consumptie van andere producten binnen een

om zalm, forel, haring en schol.

voedingspatroon vervangt en daarmee bijvoorbeeld bijdraagt aan het
beperken van de inname van rood en bewerkt vlees.

Een eerder advies van de Gezondheidsraad bevat een overzicht van
vissoorten die in verband met de blootstelling aan PFAS, dioxines en

Studies die onderscheid maken tussen magere en vette vis vond de

methylkwik vaker (1 of 2 keer per week), minder vaak (af en toe, niet

commissie nauwelijks. In het beschikbare cohortonderzoek naar totale

wekelijks) of beter niet gegeten kunnen worden, gebaseerd op een risico-

visconsumptie bedraagt een derde tot de helft van de visconsumptie vette

beoordeling van vissoorten voor zwangere vrouwen.35,36 Daarin zijn met

vis. Omdat een groot deel van de visconsumptie in de geëvalueerde

betrekking tot methylkwik ook risico’s voor het nageslacht meegenomen,

studies mager is, kan niet worden uitgesloten dat de gunstige verbanden

die niet voor alle mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten

(ook) aan magere vis toe te schrijven zijn.

relevant zullen zijn. De commissie gaat ervan uit dat dit overzicht ten
minste ook geldt voor mensen met atherosclerotische hart- en vaat-

Vis kan ook schadelijke stoffen bevatten, zoals zware metalen, dioxines

ziekten, al kan zij niet uitsluiten dat kleine wijzigingen nodig zouden zijn

en PFAS (poly- en perfluoralkylstoffen). Concentraties van deze stoffen

voor deze groep. In een recent gepubliceerde (september 2022) keten­

kunnen aanzienlijk verschillen tussen vissen omdat deze onder andere

risicobeoordeling van vis van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit

afhankelijk zijn van het soort vis en het vangstgebied. Vette vis bevat over

komen naast PFAS, dioxines en methylkwik ook andere chemische

het algemeen meer dioxines dan magere vis, omdat dioxines worden

stoffen aan bod die aanwezig kunnen zijn in vis, zoals arseen.37

opgeslagen in vetweefsel. PFAS komen in zowel magere als vette

Het is echter nog onduidelijk in hoeverre dit een aandachtspunt is in de

vissoorten voor. In zijn algemeenheid raadt de commissie aan te variëren

Nederlandse context.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

Tabel 1 Overzicht van conclusies over relaties tussen visconsumptie en
gezondheidsuitkomsten bij mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten
Gezondheidsuitkomsta Type onderzoek

Resultaten

Sterfte ongeacht
doodsoorzaak

• Hogere inname versus lagere inname:
15% lagere kans; sterke bewijskracht b
• 1 portie vis per week versus weinig of niets:
waarschijnlijk geen verband
• 2 porties vis per week versus weinig of niets:
20% lagere kans; sterke bewijskracht
• 3 tot en met 6 porties vis per week versus weinig
of niets: 20% lagere kans; sterke bewijskracht

Cohortstudies

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 25 van 66

c

visconsumptie en de laagste categorie van visconsumptie van elkaar verschilden.
De commissie vond één RCT van goede kwaliteit voor deze gezondheidsuitkomst. Deze RCT bevestigt de
bevindingen uit cohortonderzoek met sterke bewijskracht en wordt daarom gebruikt als proof-of-principle RCT
voor het afleiden van de richtlijn over vis. Omdat het hier gaat om een proof-of-principle RCT, is in de tabel het
resultaat van deze enkele RCT weergegeven.

Tabel 2 Overzicht van conclusies over de effecten van suppletie met 0,4 tot en met
1 gram visvetzuren per dag op gezondheidsuitkomsten op basis van RCT’s bij mensen
met atherosclerotische hart- en vaatziekten
Gezondheidsuitkomsta

Resultaten

Sterfte ongeacht
doodsoorzaak

Proof-of-principle RCT 2 tot 4 porties (vette) vis per week versus geen
advies: lagere kans c

Sterfte ongeacht doodsoorzaak

Waarschijnlijk geen effect

Ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten

Waarschijnlijk geen effect

Ziekte of sterfte door
hart- en vaatziekten

Cohortstudies

• Hogere inname versus lagere inname:
lagere kans; sterke bewijskracht b
• 1 portie vis per week versus weinig of niets:
onvoldoende onderzoek
• 2 porties vis per week versus weinig of niets:
lagere kans; beperkte bewijskracht
• 3 tot en met 6 porties vis per week versus weinig
of niets: lagere kans; sterke bewijskracht

Sterfte door hart- en vaatziekten

Waarschijnlijk geen effect

Ziekte door hart- en vaatziekten

Onvoldoende onderzoek

Ziekte of sterfte door coronaire hartziekten

Onvoldoende onderzoek

Sterfte door coronaire hartziekten

Lagere kans; beperkte bewijskracht

Ziekte of sterfte door hartinfarct

Onvoldoende onderzoek

Sterfte door hartinfarct

Onvoldoende onderzoek

Ziekte door hartinfarct

Onvoldoende onderzoek

• Hogere inname versus lagere inname:
lagere kans; beperkte bewijskracht b
• 1 portie vis per week versus weinig of niets:
onvoldoende onderzoek
• 2 porties vis per week versus weinig of niets:
lagere kans; beperkte bewijskracht
• 3 tot en met 6 porties vis per week versus weinig
of niets: lagere kans; beperkte bewijskracht

Revascularisatie

Onvoldoende onderzoek

Sterfte door hart- en
vaatziekten

Cohortstudies

b

Angina pectoris

Onvoldoende onderzoek

Plotse hartdood

Lagere kans; beperkte bewijskracht

Ziekte of sterfte door beroerte

Onvoldoende onderzoek

Hartfalen

Onvoldoende onderzoek

Hartritmestoornissen

Onvoldoende onderzoek

Depressie

Onvoldoende onderzoek

Ziekte of sterfte door
coronaire hartziekten

Cohortstudies

Onvoldoende onderzoek

Kanker

Onvoldoende onderzoek

LDL-cholesterol

Onvoldoende onderzoek

Ziekte of sterfte door
coronaire hartziekten

RCT

2 tot 4 porties vette vis per week versus geen
advies: onvoldoende onderzoek

Systolische bloeddruk

Onvoldoende onderzoek

Sterfte door coronaire
hartziekten

Cohortstudies

Onvoldoende onderzoek

De tabel bevat de gezondheidsuitkomsten waarvoor (relevant) onderzoek gevonden is. Voor de uitkomsten die
niet in de tabel staan is geen (relevant) onderzoek gevonden.
b
Dit betreft meestal een coronaire oorzaak.
a

De tabel bevat de gezondheidsuitkomsten waarvoor (relevant) onderzoek gevonden is. Voor de uitkomsten die
niet in de tabel staan is geen (relevant) onderzoek gevonden.
b
Dit betreft het gemiddelde resultaat van diverse studies waarin de definities van de hoogste categorie van
a

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

3.2.3

Bevindingen over vetten en oliën

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 26 van 66

margarine, vloeibaar bak- en braadvet en plantaardige oliën. De reden
hiervoor is dat voedingsmiddelen rijk aan cis-onverzadigde vetzuren,

Geëvalueerde voedingsfactoren

zoals zachte margarines of plantaardige oliën, het risico op coronaire

Bij de inname van vetten en oliën gaat het bijvoorbeeld om olijfolie, zonne­

hartziekten verlagen vergeleken met voedingsmiddelen rijk aan

bloemolie en kokosolie. Er zijn veel studies naar het effect van visolie (olie

verzadigde vetzuren, zoals boter en harde margarines. Omdat de

bestaande uit de visvetzuren EPA en DHA), waarbij olijfolie en zonnebloemolie

vetzuursamenstelling verschilt per smeer- en bereidingsvet, beoogde de

als controle-interventie worden gebruikt. Omdat de dosis olijfolie en zonne­

commissie de gezondheidseffecten bij mensen met atherosclerotisch

bloemolie in deze studies vaak erg laag is, is dit type studies vanuit het
perspectief van smeer- en bereidingsvetten minder relevant. De commissie heeft

vaatlijden per type vet of olie te evalueren. De commissie vond echter

het onderzoek naar visolie daarom hier buiten beschouwing gelaten, maar wel

onvoldoende onderzoek naar (verschillende typen) vetten en oliën en

meegenomen bij de evaluatie van de aanbeveling over vis en visvetzuursuppletie.

concludeert daarom dat er voor mensen met atherosclerotische hart- en

Ondersteunend aan het onderzoek over vetten en oliën heeft de commissie

vaatziekten geen basis is om af te wijken van de aanbeveling uit de

studies geëvalueerd die de gezondheidseffecten van de vervanging van

Richtlijnen goede voeding 2015 om harde smeer- en bereidingsvetten te

verzadigd vet door andere typen vetten, koolhydraten of eiwitten hebben
onderzocht.
De commissie heeft onvoldoende studies gevonden die bruikbaar waren voor

vervangen door zachte smeer- en bereidingsvetten. Nadere informatie
over de evaluatie van vetten en oliën staat in het achtergronddocument
Fats & oils.38

haar evaluatie van vetten en oliën. Wel vond zij voldoende studies om uitspraken
te doen over de gezondheidseffecten van de vervanging van verzadigd vet door
meervoudig onverzadigd vet. Over vervanging van verzadigd vet door vetten
anders dan meervoudig onverzadigd vet, eiwitten en koolhydraten vond de
commissie onvoldoende onderzoek om conclusies over te trekken.

Verzadigd en meervoudig onverzadigd vet
De commissie vond wel voldoende studies naar effecten van de
vervanging van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet.
De conclusies van de commissie staan in tabel 3. Nadere informatie over
de totstandkoming van deze conclusies staat in het achtergronddocument

Harde en zachte smeer- en bereidingsvetten

Saturated fat substitution.39 De commissie vond op basis van RCT’s

In de Richtlijnen goede voeding 2015 staat de aanbeveling om boter,

overtuigend bewijs dat vervanging van 6 energieprocent verzadigd vet

harde margarine en bak- en braadvetten te vervangen door zachte

door meervoudig onverzadigd vet tot een 15% lager risico op ziekte en

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

sterfte door coronaire hartziekten leidt en een 20% lager risico op ziekte
en sterfte door myocardinfarct. De bevindingen van de commissie over
vervanging van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet zijn in lijn

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 27 van 66

Tabel 3 Overzicht van conclusies over relaties tussen vervanging van verzadigd vet
door andere typen vet, koolhydraten of eiwitten en gezondheidsuitkomsten bij mensen
met atherosclerotische hart- en vaatziekten
Vervanging

Gezondheidsuitkomsta

Type onderzoek

Resultaten

VV-MOV

Sterfte ongeacht doodsoorzaak

RCT’s

Waarschijnlijk geen effect

VV-MOV

Sterfte door hart- en vaatziekten

RCT’s

Waarschijnlijk geen effect

VV-MOV

Ziekte en sterfte door hart- en
vaatziekten

RCT’s

15% lagere kans bij vervanging
van 6 energieprocent verzadigd
vet; sterke bewijskracht

VV-MOV

Sterfte door coronaire hartziekten RCT’s

Onvoldoende onderzoek

VV-MOV

Ziekte en sterfte door coronaire
hartziekten

RCT’s

15% lagere kans bij vervanging
van 6 energieprocent verzadigd
vet; sterke bewijskracht

VV-MOV

Ziekte en sterfte door
myocardinfarct

RCT’s

20% lagere kans bij vervanging
van 6 energieprocent verzadigd
vet; sterke bewijskracht

VV-MOV

Ziekte door myocardinfarct

RCT’s

Onvoldoende onderzoek

VV-MOV

Ziekte en sterfte door beroerte

RCT’s

Onvoldoende onderzoek

VV-EOV

Onvoldoende onderzoek

met atherosclerotische hart- en vaatziekten zijn daarom onbekend.

Sterfte ongeacht doodsoorzaak; RCT’s
ziekte en/of sterfte door hart- en
vaatziekten; ziekte en/of sterfte
door coronaire hartziekten; ziekte
en/of sterfte door myocardinfarct

VV-OV

Onvoldoende onderzoek

De commissie ziet op basis van RCT’s in de algemene bevolking naar

Sterfte door hart- en vaatziekten; Cohortstudies
sterfte door coronaire hartziekten

VV-MOV

Sterfte door hart- en vaatziekten; Cohortstudies
sterfte door coronaire hartziekten

Onvoldoende onderzoek

VV-EOV

Sterfte door hart- en vaatziekten; Cohortstudies
sterfte door coronaire hartziekten

Onvoldoende onderzoek

VV-LZ

Diabetes type 2

Cohortstudies

Onvoldoende onderzoek

VV-NS

Sterfte ongeacht doodsoorzaak;
ziekte en/of sterfte door
coronaire hartziekten

Cohortstudies

Onvoldoende onderzoek

met de bevindingen in de Richtlijnen goede voeding 2015. Dat is ook
logisch, want in de literatuurstudie ten behoeve van de Richtlijnen goede
voeding 2015 werden grotendeels dezelfde RCT’s gevonden (uitgevoerd
bij mensen met hart- en vaatziekten) als in de literatuurstudie ten behoeve
van het huidige advies voor mensen met atherosclerotische hart- en
vaatziekten. Op basis van deze bevindingen ziet de commissie geen
aanleiding om de aanbeveling over vetten en oliën uit de Richtlijnen
goede voeding 2015 aan te passen voor mensen met atherosclerotische
hart- en vaatziekten.
Alle RCT’s naar vervanging van verzadigd vet door meervoudig
onverzadigd vet zijn bij mannen uitgevoerd. De effecten bij vrouwen

effecten van verzadigd vet op LDL-cholesterol,40 waarin zowel mannen als
vrouwen zijn meegenomen, geen aanleiding om te verwachten dat
effecten anders zijn in mannen dan vrouwen. De commissie acht de
aanbeveling over vetten en oliën daarom van toepassing op zowel
mannen als vrouwen, zoals ook het geval is bij de Richtlijnen goede
voeding 2015.

Afkortingen: EOV: enkelvoudig onverzadigde vetten; LZ: linolzuur; MOV: meervoudig onverzadigde vetten;
NS: macronutriënt(en) niet gespecificeerd; VV: verzadigd vet.
a

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

De tabel bevat de gezondheidsuitkomsten waarvoor (relevant) onderzoek gevonden is. Voor de uitkomsten die
niet in de tabel staan is geen (relevant) onderzoek gevonden.

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

3.2.4

Bevindingen over koffie

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 28 van 66

en beroerte. Tabel 4 beschrijft de conclusies van de commissie over dit
onderwerp bij mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten.

Geëvalueerde voedingsfactoren

Nadere informatie over de totstandkoming van deze conclusies staat in

De commissie baseert zich op studies naar de inname van koffie. Waar mogelijk

het achtergronddocument Coffee.41

heeft de commissie onderscheid gemaakt tussen gefilterde en ongefilterde koffie
en tussen koffie met en zonder cafeïne. Cohortstudies naar cafeïne uit koffie zijn

De commissie vond op basis van cohortstudies dat er waarschijnlijk geen

ook meegenomen, omdat ook dit de koffieconsumptie weerspiegelt.

verband is tussen het drinken van 1 tot 2 koppen koffie per dag ten

Cohortstudies naar cafeïne in het algemeen zijn buiten beschouwing gelaten,
omdat cafeïne ook in andere voedingsmiddelen voorkomt (thee, frisdrank) en

opzichte van minder dan 1 kop per dag en het risico op sterfte ongeacht

resultaten uit dergelijk onderzoek dus onvoldoende zeggen over de

de doodsoorzaak en het risico op sterfte of ziekte door hart- en

gezond­heidseffecten van koffie.

vaatziekten. Er was geen eenduidig bewijs voor het verband tussen het
drinken van 2 tot 4 koppen koffie per dag ten opzichte van minder dan

In de Richtlijnen goede voeding 2015 staat de aanbeveling om

1 kop per dag en het risico op deze gezondheidsuitkomsten, vanwege

ongefilterde koffie te vervangen door gefilterde koffie, omdat ongefilterde

aanzienlijke heterogeniteit in de bevindingen tussen studies.

koffie het LDL-cholesterolgehalte kan verhogen terwijl een dergelijk

De commissie zag zowel gunstige als neutrale verbanden met een hogere

(ongunstig) effect voor gefilterde koffie onwaarschijnlijk is. De commissie

koffieconsumptie, maar geen ongunstige verbanden. In de meeste

heeft geen studies gevonden naar gefilterde versus ongefilterde koffie in

geëvalueerde studies betrof het gefilterde koffie. Er is onvoldoende

relatie tot het LDL-cholesterol (of andere gezondheidsuitkomsten) bij

onderzoek beschikbaar over verbanden tussen koffieconsumptie en

mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten.

andere gezondheidsuitkomsten, zoals beroerte of diabetes type 2, bij
mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten.

De commissie heeft in aanvulling daarop gezocht naar studies die het
verband tussen koffieconsumptie en gezondheidsuitkomsten

Omdat de commissie in cohortonderzoek naar (met name) gefilterde koffie

adresseerden, omdat er bij de totstandkoming van de Richtlijnen goede

alleen neutrale of gunstige verbanden vond, en geen ongunstige

voeding 2015 beschermende verbanden met sterke bewijskracht werden

verbanden, ziet zij geen aanleiding om de aanbeveling over koffie uit de

gevonden tussen koffieconsumptie en het risico op coronaire hartziekten

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

Richtlijnen goede voeding 2015 aan te passen voor mensen met athero­

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 29 van 66

3.2.5

Bevindingen over vlees

sclerotische hart- en vaatziekten.
Geëvalueerde voedingsfactoren
Tabel 4 Overzicht van conclusies over verbanden tussen koffieconsumptie en
gezondheidsuitkomsten op basis van cohortonderzoek bij mensen met
atherosclerotische hart- en vaatziekten

De commissie baseert zich op studies naar de consumptie van vlees.

Gezondheidsuitkomst

Resultaten

Sterfte ongeacht doodsoorzaak

• 1 tot 2 koppen koffie per dag versus <1 kop per dag:
waarschijnlijk geen verband
• 2 tot 4 koppen koffie per dag versus <1 kop per dag:
geen eenduidige resultaten (zowel neutrale als
gunstige verbanden)

afkomstig van zoogdieren, zoals runderen, varkens, geiten, schapen en paarden.

a

a

Ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten

Onvoldoende onderzoek

Sterfte door hart- en vaatziekten

• 1 tot 2 koppen koffie per dag versus <1 kop per dag:
waarschijnlijk geen verband
• 2 tot 4 koppen koffie per dag versus <1 kop per dag:
geen eenduidige resultaten (zowel neutrale als
gunstige verbanden)

Sterfte door coronaire hartziekten

Onvoldoende onderzoek

Ziekte of sterfte door hartinfarct

Onvoldoende onderzoek

Plotse hartdood

Onvoldoende onderzoek

Ziekte of sterfte door beroerte

Onvoldoende onderzoek

Hartfalen

Onvoldoende onderzoek

Hartritmestoornissen

Onvoldoende onderzoek

Diabetes type 2

Onvoldoende onderzoek

De tabel bevat de gezondheidsuitkomsten waarvoor (relevant) onderzoek gevonden is. Voor de uitkomsten die
niet in de tabel staan is geen (relevant) onderzoek gevonden.

De aanbeveling van de Richtlijnen goede voeding 2015 is specifiek gericht op
rood vlees en bewerkt vlees. Onder rood vlees verstaat de commissie vlees
Wit vlees is afkomstig van gevogelte, zoals kippen, kalkoenen, eenden en ganzen
en van tamme konijnen. Bewerkt vlees definieert de commissie als vlees dat is
bewerkt ten behoeve van de smaak of de houdbaarheid. Het vlees kan zijn
gerookt, gezouten of er kunnen conserveermiddelen, zoals nitraat, nitriet, kruiden
of paneermeel, aan zijn toegevoegd. Onder bewerkt vlees vallen ook alle
vleeswaren. Het meeste bewerkte vlees is rood vlees.
De commissie heeft onvoldoende studies gevonden die bruikbaar waren voor
haar evaluatie van vlees in het algemeen of categorieën van vlees.

In de Richtlijnen goede voeding 2015 staat de aanbeveling om de
consumptie van rood vlees en met name bewerkt vlees te beperken,
omdat het aannemelijk is dat de consumptie van rood vlees en bewerkt
vlees samengaan met een hoger risico op beroerte, diabetes, darmkanker
en longkanker. De commissie beoogde in kaart te brengen of er mogelijke
verschillen zijn in gezondheidseffecten tussen rood en wit vlees en tussen
bewerkt en onbewerkt vlees bij mensen met atherosclerotische hart- en
vaatziekten. Ze heeft hierover echter geen studies gevonden. Ook heeft

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

de commissie onvoldoende relevant onderzoek gevonden over
gezondheidseffecten van vlees in het algemeen (los van het type vlees
of de bewerkingsmethode) bij mensen met atherosclerotische hart- en

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 30 van 66

Geëvalueerde voedingsfactoren (vervolg)
Mensen kunnen besluiten te stoppen met drinken van alcohol vanwege een
slechte gezondheid en ongunstige prognose. Wanneer deze groep meegenomen
wordt in de referentiegroep zou onterecht geconcludeerd kunnen worden dat

vaatziekten. Daarom concludeert zij dat er voor mensen met athero­

alcoholconsumptie gunstig(er) is dan niet-drinken. De commissie heeft daarom

sclerotische hart- en vaatziekten geen basis is om af te wijken van de

bekeken of de resultaten van studies waarin alleen nooit-drinkers zijn gebruikt als

aanbeveling uit de Richtlijnen goede voeding 2015. Nadere informatie

referentiegroep (vergeleken met verschillende niveaus van alcoholinname) afwij-

over de evaluatie van vlees staat in het achtergronddocument Meat.42

kend zijn van het resultaat op basis van alle studies (inclusief studies waarin ook
ex-drinkers zijn meegenomen). Er waren onvoldoende studies voor een zelfstandige evaluatie op basis van studies met alleen nooit-drinkers als referentiegroep.

3.2.6

Bevindingen over alcohol
Er waren onvoldoende studies naar type alcoholische drank (denk aan bier, wijn,

Geëvalueerde voedingsfactoren
De commissie heeft zich gebaseerd op studies waarin de inname van alcohol

sterke drank). Daarom kan de commissie niet aangeven of de relatie van alcohol
met gezondheidsuitkomsten verschilt tussen verschillende typen alcohol.

(ook wel ethanol) werd onderzocht. De commissie evalueerde verschillende
niveaus van alcoholinname ten opzichte van geen of zeer weinig alcoholinname
(<2 gram/dag): 2 t/m 15 gram/dag, 16 t/m 35 gram/dag (en daarbinnen subgroepanalyses naar 16 t/m 25 en 26 t/m 35 gram/dag) en >35 gram/dag. De
commissie zag geen verschillen in relaties met de onderzochte gezondheidsuit-

In de Richtlijnen goede voeding 2015 staat de aanbeveling om geen
alcohol te drinken of in ieder geval niet meer dan 1 glas (ongeveer 10
gram alcohol) per dag. Die aanbeveling is onder meer gebaseerd op de

komsten bij innames van 2 t/m 15 en van 16 t/m 35 gram/dag (en ook niet in de

conclusie dat matig alcoholgebruik in de algemene bevolking zowel

subgroepanalyses binnen deze laatste innamecategorie). Daarom heeft de

samenhangt met een lager risico op hart- en vaatziekten als met een

commissie conclusies getrokken over de inname van 2 t/m 35 gram/dag. Ook

hoger risico op beroerte en verschillende typen kanker. Tabel 5 beschrijft

heeft zij conclusies getrokken over alcoholconsumptie van meer dan 35 gram/
dag. Eén alcoholische consumptie bevat ongeveer 10 gram alcohol.

de conclusies van de commissie op basis van onderzoek bij mensen met
atherosclerotische hart- en vaatziekten. Nadere informatie daarover en

De meeste studies vergeleken mensen die in verschillende maten alcohol drinken

over de totstandkoming van de conclusies voor mensen met athero­

met mensen die helemaal geen alcohol drinken. De groep niet-drinkers kan

sclerotische hart- en vaatziekten staat in het achtergronddocument

bestaan uit mensen die nooit gedronken hebben en mensen die gestopt zijn.

Alcohol.43

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 31 van 66

Op basis van cohortstudies vond de commissie het aannemelijk dat

Binnen de bandbreedte van 2 tot en met 35 gram alcohol per dag waren

mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten die gemiddeld

de beschermende verbanden voor sterfte en hart- en vaatziekten

ongeveer 2 tot en met 35 gram alcohol per dag drinken een 20% lagere

zichtbaar vanaf 2 gram alcoholconsumptie per dag. Die verbanden bleven

kans hebben op sterfte ongeacht de doodsoorzaak ten opzichte van

gelijk bij hogere innames. Het verhogen van de alcoholconsumptie binnen

mensen die geen of heel weinig alcohol drinken. Ook acht de commissie

deze bandbreedte lijkt voor het risico op sterfte en hart- en vaatziekten

het op basis van die studies aannemelijk dat deze groep een 20 tot 35%

geen voordeel op te leveren en ook geen nadeel. Voor andere

lagere kans heeft op sterfte en ziekte door hart- en vaatziekten. In de

gezondheidsuitkomsten kan het verhogen van de alcoholconsumptie

studies onder de algemene bevolking, waar de Richtlijnen goede voeding

binnen die bandbreedte echter wel ongunstig zijn. Specifiek voor mensen

2015 op zijn gebaseerd, werd een 15% lagere kans op totale sterfte bij

met atherosclerotische hart- en vaatziekten heeft de commissie dat niet

6 gram alcohol per dag gevonden en een 15% lagere kans op coronaire

kunnen evalueren, maar wel (op basis van de Richtlijnen goede voeding

hartziekten vanaf 2,5 gram per dag. Een mogelijke verklaring voor dat

2015) voor de algemene populatie (inclusief mensen met hart- en

verschil is dat mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten een

vaatziekten). In onderzoek dat ten grondslag ligt aan de Richtlijnen goede

hoger achtergrondrisico op (sterfte door) cardiovasculaire aandoeningen

voeding 2015 vond de commissie onder meer een ongunstige samenhang

hebben dan de algemene bevolking. Dit betekent dat in die groep een

van alcohol in het algemeen en/of alcoholische dranken, zoals bier en

groter deel van de ziekte en sterfte wordt bepaald door hart- en

sterkte drank, met beroerte, darmkanker en borstkanker bij innames

vaatziekten dan in de algemene bevolking. Daarbij hebben mensen met

binnen deze bandbreedte.44,45

atherosclerotische hart- en vaatziekten door hun relatief hoge leeftijd
mogelijk minder alcoholgerelateerd risicogedrag. Dit kan bijdragen aan

De commissie vond onvoldoende RCT’s naar alcoholconsumptie bij

minder alcoholgerelateerde sterfte dan bij jongere mensen, bijvoorbeeld

mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten om conclusies te

doordat zij minder vaak een auto-ongeluk krijgen. Door deze verschillen

kunnen trekken over gezondheidseffecten van alcohol op basis van

kunnen mogelijke gunstige verbanden met hart- en vaatziekten en totale

RCT’s. Dit maakt dat er geen overtuigend bewijs is (alleen aannemelijk,

sterfte in deze populatie sterker naar voren komen dan in de algemene

uit cohortonderzoek, boven beschreven) over alcoholconsumptie in

bevolking.

relatie tot gezondheidsuitkomsten bij mensen met atherosclerotische
hart- en vaatziekten.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

Op basis van bovenstaande bevindingen en overwegingen heeft de
commissie geconcludeerd dat er geen aanleiding is om de aanbeveling

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 32 van 66

Tabel 5 Overzicht van conclusies over relaties tussen alcoholconsumptie en gezondheidsuitkomsten bij mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten
Gezondheidsuitkomsta

Type onderzoek

Mate van
Resultaten
alcoholconsumptieb

Sterfte ongeacht
doodsoorzaak

Cohortstudies

2 t/m 35 gram/dag

20% lagere kans; sterke
bewijskracht

Sterfte ongeacht
doodsoorzaak

Cohortstudies

>35 gram/dag

Geen verband

De commissie merkt op dat de aanbeveling alleen gerelateerd is aan

Sterfte door hart- en
vaatziekten

Cohortstudies

2 t/m 35 gram/dag

25 tot 35% lagere kans;
sterke bewijskracht

risico’s op het gebied van chronische ziekten. Het risico op alcohol­

Sterfte door hart- en
vaatziekten

Cohortstudies

>35 gram/dag

Onvoldoende onderzoek

Ziekte of sterfte door harten vaatziekten

Cohortstudies

2 t/m 35 gram/dag

20% lagere kans; sterke
bewijskracht

Ziekte of sterfte door harten vaatziekten

Cohortstudies

>35 gram/dag

Onvoldoende onderzoek

Systolische bloeddruk

RCT’s

Niet bekend

Onvoldoende onderzoek

uit Richtlijnen goede voeding 2015 om geen alcohol te drinken of in ieder
geval niet meer dan 1 glas per dag aan te passen voor mensen met
atherosclerotische hart- en vaatziekten.

afhankelijkheid en daaraan gerelateerde sociale en psychologische
problematiek kunnen medebepalend zijn voor aanbevelingen over
alcoholconsumptie. Dit valt echter buiten de reikwijdte van dit advies.

De tabel bevat de gezondheidsuitkomsten waarvoor (relevant) onderzoek gevonden is. Voor de uitkomsten die
niet in de tabel staan is geen (relevant) onderzoek gevonden.
b
Ten opzichte van geen of sporadische consumptie van alcohol; 2 t/m 35 gram alcohol komt ongeveer overeen
met een kwart consumptie tot drie en een halve consumptie.
a

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

3.2.7

Bevindingen over keukenzout

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 33 van 66

omvangrijk genoeg om er een conclusie aan te verbinden. Toch heeft
commissie deze studie buiten beschouwing gelaten omdat de studie­

Geëvalueerde voedingsfactoren

deelnemers gemiddeld gezien een veel lagere kaliuminname hadden dan

De commissie heeft gezocht naar studies naar de inname van keukenzout

mensen in Nederland. Een lage kaliuminname hangt samen met een

(natriumchloride) of natrium en naar natriumchloridesupplementen, omdat zij dit

hogere kans op hart- en vaatziekten.48 De commissie kan niet uitsluiten

vergelijkbaar vindt met het zelf toevoegen van keukenzout. De commissie geeft

dat de effecten van de interventie met kaliumchloride (in ieder geval ten

bij cohortstudies de voorkeur aan studies waarbij de inname van zout of natrium

dele) zijn toe te schrijven aan de verhoging van de kaliuminname in plaats

wordt gemeten via urine die gedurende 24 uur verzameld is (bij voorkeur
herhaaldelijk), omdat deze methode betrouwbaarder is dan via een vragenlijst.46

van de verlaging in zoutinname.

De commissie heeft onvoldoende studies gevonden die bruikbaar waren voor

3.2.8

Overkoepelende bevindingen

haar evaluatie van keukenzout.

De commissie merkt op dat het merendeel van de geëvalueerde studies is
uitgevoerd bij mensen met coronaire hartziekten of mensen met hart- en

De commissie heeft onvoldoende relevant onderzoek gevonden over

vaatziekten in het algemeen, waarvan de meesten vaak coronaire

gezondheidseffecten van keukenzout of natrium bij mensen met athero­

hartziekten hebben. De bevindingen hebben daarom met name betrekking

sclerotische hart- en vaatziekten. Daarom concludeert zij dat er voor

op mensen met coronaire hartziekten. Voor zover de commissie dit kon

mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten geen basis is om af

nagaan, zag zij geen aanwijzingen dat relaties tussen voedingsfactoren

te wijken van de aanbeveling uit de Richtlijnen goede voeding 2015 om

en gezondheidsuitkomsten anders zouden zijn voor mensen met een

de inname van keukenzout te beperken tot maximaal 6 gram per dag.

beroerte of perifeer vaatlijden dan voor mensen met een coronaire

Nadere informatie over de evaluatie van keukenzout staat in het

hartziekte.

achtergronddocument Sodium.46
Het percentage deelnemers dat cardiovasculaire medicatie gebruikte,
De commissie vond één grote RCT naar het effect van vervanging van

zoals LDL- en bloeddrukverlagende middelen, verschilde tussen studies.

natriumchloride door kaliumchloride op het risico op beroerte bij mensen

De commissie zag in de beschikbare data geen aanwijzingen dat de

die eerder een beroerte hadden gehad uit China.47 Deze RCT is

verbanden of effecten anders of niet zichtbaar zouden zijn in populaties

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 03 | Richtlijnen goede voeding

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 34 van 66

die (relatief vaak) statines en andere medicijnen gebruiken. De commissie
kan daar echter geen harde conclusies aan verbinden omdat er veelal
weinig informatie en soms alleen indirecte informatie beschikbaar was
over eventuele verschillen in effecten en verbanden bij mensen met en
zonder gebruik van cardiovasculaire medicatie.
Ten slotte merkt de commissie op dat in de meeste geëvalueerde studies
mannen getalsmatig oververtegenwoordigd waren. Mede daardoor is de
hoeveelheid onderzoek dat de relaties tussen voedingsfactoren en
gezondheidsuitkomsten apart voor mannen en vrouwen onderzocht
beperkt. De commissie ziet in die beschikbare gegevens echter geen
aanwijzingen dat deze relaties anders zijn bij mannen dan bij vrouwen.
Ze gaat er op basis van haar bevindingen vanuit dat de beschreven
voedingsrichtlijnen voor zowel mannen als vrouwen gelden.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 04 | Functionele voedingsmiddelen en supplementen

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 35 van 66

04
functionele voedingsmiddelen
en supplementen
Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 04 | Functionele voedingsmiddelen en supplementen

Een gezond voedingspatroon conform de Richtlijnen goede voeding kan
helpen het LDL-cholesterol te verlagen en het risico op een athero­

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 36 van 66

aanbeveling te kunnen doen.
• Er is geen aanleiding om supplementen met een lage dosering

sclerotische hart- en vaatziekte en andere chronische ziekten te

visvetzuren (1 gram per dag of minder) aan te raden. Over het gebruik

verminderen. Voor mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten en

van supplementen met hoge doseringen visvetzuren (meer dan 1 gram

een verhoogd LDL-cholesterolgehalte kunnen daarnaast producten verrijkt

per dag) kan de commissie geen aanbeveling doen, omdat studies

met plantensterolen en/of -stanolen overwogen worden. Deze producten

geen eenduidig beeld geven.

blijken namelijk effectief in het verlagen van het LDL-cholesterol, ook bij
mensen die statines gebruiken. Over supplementen met monacoline K uit

4.2

rodegistrijst, ook gericht op het verlagen van het LDL-cholesterolgehalte,

De commissie heeft het wetenschappelijk bewijs geëvalueerd over

kan de commissie geen aanbeveling doen omdat er onvoldoende studies

functionele voedingsmiddelen of supplementen die mogelijk extra helpen

naar zijn. Een lage dosering visvetzuren levert volgens de commissie

het risico op hart- en vaatziekten te verkleinen. Het gaat om producten

geen gezondheidswinst op. Over visvetzuursupplementen met hogere

verrijkt met plantensterolen en/of -stanolen, supplementen met

doseringen kan de commissie geen aanbeveling geven, omdat studies

monacoline K uit rodegistrijst en supplementen met visvetzuren.

geen eenduidig beeld laten zien over de effecten daarvan op

Deze eerste twee producten zijn specifiek gericht op reductie van het

cardiovasculaire gezondheid.

LDL-cholesterol.

4.1

Toelichting

Aanbevelingen

• Behandelend artsen en diëtisten kunnen overwegen om producten
verrijkt met plantensterolen en/of -stanolen in te zetten voor het
verlagen van het LDL-cholesterolgehalte bij mensen met
atherosclerotische hart- en vaatziekten, ook bij degenen die statines
gebruiken.
• Over het gebruik van supplementen met minder dan 3 mg monacoline
K uit rodegistrijst is te weinig onderzoek beschikbaar om een

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 04 | Functionele voedingsmiddelen en supplementen

4.2.1

Producten verrijkt met plantensterolen en -stanolen

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 37 van 66

gram. Er waren geen verschillen in effecten tussen plantensterolen en
plantenstanolen. De mensen die meededen aan het onderzoek hadden in

Geëvalueerde voedingsfactoren

veel gevallen een verhoogd LDL-cholesterolgehalte bij aanvang van de

De commissie heeft gezocht naar studies over voedingsmiddelen verrijkt met

studie. De commissie vond geen studies naar de effecten van consumptie

plantensterolen en/of -stanolen. Deze voedingsstoffen zitten van nature, in veel

van producten verrijkt met plantensterolen en/of -stanolen in relatie tot het

lagere doseringen, in plantaardige voedingsmiddelen zoals groente, fruit en

optreden van hart- en vaatziekten of andere chronische ziekten.

granen. In de meeste studies waren de plantensterolen en/of -stanolen

Een uitgebreide beschrijving van deze bevindingen is te vinden in het

toegevoegd aan margarines/vette smeersels of zuivelproducten en werden
dosering tussen 1,5 en 3 gram plantensterolen en/of -stanolen per dag

achtergronddocument Foods fortified with plant sterols and stanols.49

onderzocht. De commissie evalueerde producten met alleen plantensterolen,
alleen plantenstanolen en een mix van beide.

Veiligheid
Er zijn uit veiligheidsoverwegingen enkele gebruiksvoorwaarden

Studies naar bloedwaarden van plantensterolen in relatie tot het ontstaan van
hart- en vaatziekten heeft de commissie niet geëvalueerd omdat deze
onvoldoende zeggen over de effecten van consumptie van producten verrijkt
met plantensterolen.

vastgesteld door de Europese Commissie die vermeld dienen te worden
op producten verrijkt met plantensterolen en/of -stanolen. Onder andere
dient vermeld te worden dat deze producten mogelijk niet geschikt zijn
voor zwangere en lacterende vrouwen en jonge kinderen, dat het product
gebruikt dient te worden als onderdeel van een evenwichtige en

Effectiviteit

gevarieerde voeding waarbij regelmatig groente en fruit wordt gegeten om

De commissie vond sterk bewijs dat de consumptie van voedingsmiddelen

het carotenoïdengehalte op pijl te houden en dat mensen die cholesterol-

verrijkt met 1,5 tot 3 gram plantensterolen en/of -stanolen per dag het

verlagende medicatie gebruiken deze producten uitsluitend onder toezicht

LDL-cholesterolgehalte verlagen met 7 tot 11%. Dergelijke gunstige

van een arts mogen gebruiken.27,28,50 Overigens vallen kinderen buiten

effecten werden ook gevonden bij mensen die statines gebruiken en bij

de doelgroep van het voorliggende advies en is het aannemelijk dat

mensen die een voeding laag in verzadigd vet consumeren. Het effect op

zwangere en lacterende vrouwen veelal (nog) niet gediagnosticeerd zijn

het LDL-cholesterolgehalte nam toe naarmate de dosis van planten-

met atherosclerotische hart- en vaatziekten.

sterolen en/of -stanolen toenam binnen deze bandbreedte van 1,5 tot 3

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 04 | Functionele voedingsmiddelen en supplementen

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 38 van 66

Bevindingen in de context van behandeling

De commissie heeft ook gezocht naar studies die de effecten

In de huidige praktijk wordt bij mensen met atherosclerotische hart- en

bestudeerden van producten verrijkt met plantensterolen en/of -stanolen

vaatziekten conform behandelrichtlijnen als eerste stap een gezond

bij mensen die ezetimibe gebruiken. Beide remmen de LDL-absorptie in

voedingspatroon aangeraden (naast andere leefstijlverbeteringen zoals

het lichaam. Daarom zijn de effecten van deze combinatie lastiger te

stoppen met roken) en krijgen zij medicamenteuze behandeling gericht op

voorspellen.51 De commissie vond echter te weinig studies om te kunnen

verbetering van risicofactoren zoals een hoog LDL-cholesterolgehalte.

concluderen of het gebruik van deze producten meerwaarde kan hebben

Voor verlaging van het LDL-cholesterolgehalte wordt in beginsel een

bovenop ezetimibe. Ook over het gebruik van deze producten in

statine voorgeschreven. Wanneer er geen statines gebruikt kunnen

combinatie met andere cholesterolverlagende middelen, zoals

worden of wanneer verdere verlaging van het LDL-cholesterolgehalte

PCSK9-remmers, is onvoldoende bekend.

gewenst is, kunnen als tweede stap (aanvullend) andere LDL-verlagende
middelen ingezet worden zoals ezetimibe en PCSK9-remmers.14

De commissie benadrukt dat zij producten verrijkt met plantensterolen en/
of -stanolen niet als alternatief voor een regulier, gezond voedingspatroon

Bij mensen die statines gebruiken en bij wie verdere reductie van het

ziet, maar alleen als een aanvulling daarop. Producten verrijkt met

LDL-cholesterol gewenst is blijken producten verrijkt met plantensterolen

plantensterolen en/of -stanolen hebben namelijk een heel gerichte

en/of -stanolen bij te kunnen dragen aan verdere reductie van het

werking: alleen op het LDL-cholesterol en niet op andere gezondheids­

LDL-cholesterol. Dat is conform verwachting omdat deze middelen via

uitkomsten (denk aan bloeddruk, lichaamsgewicht). Een gezond

verschillende mechanismen in het lichaam het LDL-cholesterol verlagen.51

voedingspatroon (conform de Richtlijnen goede voeding 2015) heeft

Het effect van statines (ongeveer 30% LDL-cholesterol reductie14) is groter

daarentegen gunstige effecten op allerlei gezondheidsuitkomsten.

dan bereikt kan worden met producten verrijkt met plantensterolen en/of

Het komt de gezondheid dus in brede zin ten goede (pleiotrope effecten).

-stanolen (7-11% LDL-cholesterol reductie). Producten verrijkt met
plantensterolen en/of -stanolen kunnen daarom het effect van statines niet
(volledig) vervangen, maar wel gebruikt worden naast statines of voor
mensen die geen statines willen of kunnen gebruiken.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 04 | Functionele voedingsmiddelen en supplementen

4.2.2

Supplementen met monacoline K uit rodegistrijst

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 39 van 66

te kunnen geven over het gebruik van supplementen met minder dan 3
mg monacoline K uit rodegistrijst. Een uitgebreide beschrijving van deze

Geëvalueerde voedingsfactoren

bevindingen is te vinden in het achtergronddocument Supplements with

Rodegistrijst wordt traditioneel geconsumeerd in Oost-Azië. Rodegistrijst wordt

monacolin K from red yeast rice.53

gemaakt door fermentatie van rijst met bepaalde schimmels. In dat proces wordt
(onder andere) de stof monacoline K aangemaakt. Deze stof is vergelijkbaar met
lovastatine, een cholesterolverlagend middel dat in Nederland geen geregistreerd
geneesmiddel is.

4.2.3

Supplementen met visvetzuren

Geëvalueerde voedingsfactoren

EFSA heeft in 2011 geconcludeerd dat wetenschappelijk is aangetoond dat een

De commissie heeft RCT’s met visvetzuursuppletie in doses van 1 gram per dag

dosering van 10 mg monacoline K uit rodegistrijst per dag leidt tot behoud van

of minder en meer dan 1 gram per dag geëvalueerd. Deze laatstgenoemde

een normale bloedconcentratie van LDL-cholesterol bij mensen in de algemene

dosering visvetzuren kan niet met een gebruikelijk Nederlands voedingspatroon

populatie.26 In 2018 merkte EFSA echter veiligheidsrisico’s op.29 De toegestane

bereikt worden. De commissie keek ook apart naar het wetenschappelijk bewijs

dosering van monacolines uit rodegistrijst is naar aanleiding daarvan in 2022

voor doseringen van 1 tot 3 gram en meer dan 3 gram per dag en zag geen

verlaagd naar minder dan 3 mg per dag.52 De commissie heeft daarop besloten

aanleiding om verschillende conclusies te trekken over deze doseringen.

niet de supplementen met 10 mg monacoline K uit rodegistrijst te evalueren, maar
die met dagelijkse doseringen van minder dan 3 mg. Overigens staat de veiligheid
van deze supplementen momenteel ter discussie en besluit de Europese
Commissie in de komende jaren of het gebruik verboden of onder voorwaarden
toegestaan zal worden.

Laag gedoseerd visvetzuursupplement
Tabel 2 in hoofdstuk 3 beschrijft de conclusies van de commissie over
lage doseringen visvetzuren (1 gram per dag of minder; doseringen EPA
en DHA die vergelijkbaar zijn met consumptie van 1 tot 3 porties vis per

De commissie vond slechts 3 interventiestudies naar de effecten van

week). De commissie ziet op basis van het onderzoek naar laag

dagelijks minder dan 3 mg monacoline K uit rodegistrijst. De studies

gedoseerde visvetzuursupplementen geen aanleiding om een dergelijk

kenden verschillende methodologische beperkingen, zoals hoge uitval van

supplement aan te raden voor mensen met atherosclerotische hart- en

deelnemers tijdens de studie en het ontbreken van een placebo in de

vaatziekten. Of eventuele gezondheidseffecten van lage doseringen

controlegroep. Daarom ziet de commissie geen basis om een aanbeveling

visvetzuren anders zijn bij mensen die geen of nauwelijks vis eten dan bij

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 04 | Functionele voedingsmiddelen en supplementen

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 40 van 66

mensen die wel vis eten, kan de commissie niet beoordelen. Daarover

studieopzet. Op basis van deze observaties concludeert de commissie dat

gaven de gevonden RCT’s onvoldoende informatie.33

zij geen aanbeveling kan geven over het gebruik van hooggedoseerde
visvetzuursuppletie bij mensen met atherosclerotische hart- en

Hoog gedoseerd visvetzuursupplement

vaatziekten. Een uitgebreide beschrijving van deze bevindingen is te

Tabel 6 (op de volgende pagina) beschrijft de conclusies van de

vinden in het achtergrond­document EPA & DHA.33

commissie over doseringen vis­­vetzuren van 1 gram per dag of hoger.
De resultaten van RCT’s naar hoge doseringen visvetzuren laten geen
eenduidig beeld zien in effecten op totale sterfte en de cardiovasculaire
gezondheid, zoals hart- en vaatziekten en coronaire hartziekten. De
commissie zag weliswaar voor twee (vergelijkbare en deels overlappende)
eindpunten die vallen onder coronaire hartzieken gunstige effecten van
suppletie met hoge doseringen visvetzuren, maar voor veel andere
(cardiovasculaire) gezondheidsuitkomsten waren de resultaten niet
eenduidig of was er waarschijnlijk geen effect. Over het geheel gezien ziet
de commissie bovendien veel heterogeniteit tussen studies, waar zij op
basis van de beschikbare gegevens geen eenduidige verklaring voor kan
geven. De commissie sluit niet uit dat visvetzuursuppletie in een bepaalde
verhouding (EPA:DHA), in een bepaalde dosis en in een bepaalde vorm
(sterk gezuiverd of niet) een gunstig effect kan hebben op de gezondheid
van mensen met athero­sclerotische hart- en vaatziekten, maar kan op
basis van het beschikbare onderzoek niet vaststellen welke verhouding,
dosering en vorm dit dan zou betreffen. De commissie kan ook niet
uitsluiten dat de heterogeniteit wordt verklaard door andere factoren, zoals
karakteristieken van de studiepopulatie (zoals medicatiegebruik) of de

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 04 | Functionele voedingsmiddelen en supplementen

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 41 van 66

Tabel 6 Overzicht van conclusies over de effecten van suppletie met meer dan 1 gram
visvetzuren per dag op gezondheidsuitkomsten op basis van RCT’s bij mensen met
atherosclerotische hart- en vaatziekten
Gezondheidsuitkomsta

Resultaten

Sterfte ongeacht doodsoorzaak

Waarschijnlijk geen effect

Ziekte of sterfte door hart- en
vaatziekten

EPA en DHA gecombineerd: waarschijnlijk geen effect
Alleen EPA: lagere kans; beperkte bewijskracht

Sterfte door hart- en vaatziekten

Waarschijnlijk geen effect

Ziekte door hart- en vaatziekten

Onvoldoende onderzoek

Ziekte of sterfte door coronaire
hartziekten

Lagere kans; sterke bewijskracht

Sterfte door coronaire hartziekten

Waarschijnlijk geen effect

Ziekte door coronaire hartziekten

Onvoldoende onderzoek

Ziekte of sterfte door hartinfarct

Waarschijnlijk geen effect

Sterfte door hartinfarct

Onvoldoende onderzoek

Ziekte door een hartinfarct

Waarschijnlijk geen effect

Angina pectoris

Geen eenduidige resultaten (neutrale en gunstige effecten)

Revascularisatie

27% lagere kans; sterke bewijskracht

b

Plotse hartdood

Onvoldoende onderzoek

Ziekte of sterfte door beroerte

Geen eenduidige resultaten (zowel neutrale, gunstige als
neigingen naar ongunstige effecten)c

Ziekte door beroerte
Verergering van perifeer vaatlijden

Onvoldoende onderzoek
d

Onvoldoende onderzoek

Hartfalen

Onvoldoende onderzoek

Hartritmestoornissen

Onvoldoende onderzoek

LDL-cholesterol

Geen eenduidige resultaten (neutrale en ongunstige effecten)

Systolische bloeddruk

Waarschijnlijk geen effect

Lichaamsgewicht

Onvoldoende onderzoek

a

De tabel bevat de gezondheidsuitkomsten waarvoor (relevant) onderzoek gevonden is. Voor de uitkomsten die
niet in de tabel staan is geen (relevant) onderzoek gevonden.

b

Dit betreft een coronaire oorzaak.
Er werden overwegend neutrale effecten van EPA- en DHA-suppletie op het risico op beroerte gevonden, met
één (grote) studie die een gunstig effect liet zien en twee studies die in de richting van een ongunstig effect
wezen (maar deze effecten waren niet statistisch significant).

c

d

Verergering van het perifeer vaatlijden betreft bijvoorbeeld het optreden van klachten ten gevolge van
etalagebenen, revascularisatie in de benen of amputatie.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 5 | Gewichtsreductie en -behoud

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 42 van 66

05
gewichtsreductie
en -behoud
Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 5 | Gewichtsreductie en -behoud

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 43 van 66

De commissie raadt mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten

mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten en overgewicht of

aan bij overgewicht of obesitas te streven naar gewichtsreductie en dit

obesitas.

lagere gewicht op lange termijn te handhaven. Voor mensen die willen
afvallen kan een energiebeperkt dieet op basis van de Richtlijnen goede

Definitie van overgewicht en obesitas

voeding 2015 worden samengesteld en is begeleiding door een diëtist

Onder overgewicht verstaat de commissie een body mass index (BMI) tussen de

aan te raden. Gewichtsreductie, en met name de handhaving van een

25 en 30 kg/m2 voor volwassenen tot 70 jaar en een BMI tussen 28 en 30 kg/m2

gereduceerd gewicht op lange termijn, is echter complex en vereist

voor mensen vanaf 70 jaar. Voor oudere volwassenen ligt het laagste risico op

meestal de aanpak van meerdere (leefstijlgerelateerde) factoren

sterfte bij een hogere BMI dan bij jongere volwassenen. Daarom is de

tegelijkertijd, zowel op individueel niveau als in de leefomgeving.

5.1

Aanbeveling

gehanteerde ondergrens voor overgewicht bij ouderen hoger. Onder obesitas
verstaat de commissie een BMI van 30 kg/m2 of hoger voor alle volwassenen.
Voor kinderen gelden leeftijdsafhankelijke afkappunten.55-58

Streef bij overgewicht dan wel obesitas naar een gewichtsreductie van ten

De commissie merkt op dat de gezondheidsrisico’s van overgewicht en obesitas

minste 5% en naar handhaving van dit lagere gewicht op de lange termijn.

niet alleen bepaald worden door de BMI. De gezondheidsrisico’s van overgewicht

5.2

Toelichting

en obesitas nemen bijvoorbeeld toe als mensen ook een ophoping van vet in de
buik hebben.59

Een groot deel van de mensen met atherosclerotische hart- en
vaatziekten heeft overgewicht of obesitas.54 Overgewicht en obesitas zijn

Een meta-analyse van cohortonderzoek bij in totaal ruim 10000 mensen

risicofactoren voor een verhoogde bloeddruk, hyperlipidemie (een

met coronaire hartziekten, waarvan de meerderheid overgewicht of

verhoogd cholesterol- en/of triglyceridegehalte), insulineresistentie,

obesitas had, laat zien dat bedoeld gewichtsverlies van ten minste 5%

albuminurie (de aanwezigheid van eiwit in de urine) en het ontwikkelen

vergeleken met een stabiel (te hoog) gewicht samenhangt met een lager

van diabetes type 2, kanker en hart- en vaatziekten.3,14,55 Omdat de

risico op cardiovasculaire aandoeningen.60 Voor de algemene populatie en

voedingsinname onlosmakelijk verbonden is met de energiebalans geeft

mensen met diabetes type 2 (zij hebben een hoog risico op hart- en

de commissie aanvullend op de adviezen die betrekking hebben op de

vaatziekten) wordt eveneens gesteld dat met een gewichtsreductie van

Richtlijnen goede voeding 2015 een advies over gewichtsreductie voor

5 tot 10% aanzienlijke gezondheidswinst geboekt kan worden bij mensen

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 5 | Gewichtsreductie en -behoud

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 44 van 66

met overgewicht of obesitas.14,61-63 Daarnaast adviseren ook enkele

op dat de ernst van de ziekte veelal niet wordt meegenomen als

behandelrichtlijnen voor mensen met atherosclerotische hart- en

verstorende factor en dat in sommige studies de referentiegroep ook

vaatziekten te streven naar 5 tot 10% gewichtsreductie in het geval van

mensen met een vrij lage BMI bevat (deze mensen zijn mogelijk minder

overgewicht of obesitas.64-66

gezond/kwetsbaarder of zijn recent onbedoeld afgevallen). Bovendien is
het aantal studies bij mensen in de stabiele fase nog beperkt.

Er zijn ook studies die laten zien dat mensen met atherosclerotische

Deze aspecten maken het bestaan van de paradox onzeker.

hart- en vaatziekten en overgewicht of milde obesitas een gunstigere
prognose hebben dan mensen met atherosclerotische hart- en vaat-

Alle bovenstaande gegevens samengenomen adviseert de commissie

ziekten en een gezond gewicht.67-69 Dit wordt ook wel de obesity paradox

mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten en overgewicht of

genoemd. De commissie ziet diverse methodologische beperkingen aan

obesitas te streven naar gewichtsverlies van ten minste 5% en dit

deze studies. Zo betreft het voornamelijk (cohort)onderzoek bij mensen in

gereduceerde gewicht te handhaven op lange termijn. Als het beoogde

de acute fase van atherosclerotische hart- en vaatziekten, waarbij het

gewichtsverlies is bereikt en langere tijd is gehandhaafd, kan, indien

onzeker is of de gemeten BMI representatief is voor de langere termijn.

nodig, gestreefd worden naar verdere gewichtsafname.

Daarnaast kunnen de resultaten van deze studies vertekend zijn doordat
bijvoorbeeld onvoldoende rekening is gehouden met verstorende factoren,

Bij gewichtsafname speelt het beperken van de energie-inname een

zoals rookgedrag, ernst van de ziekte, comorbiditeiten en recent onbe-

belangrijke rol. De Richtlijnen goede voeding 2015 zijn niet primair

doeld gewichtsverlies. Recenter zijn studies gepubliceerd bij mensen in

bedoeld om gewichtsreductie te bereiken. Niettemin kan een energie­

de stabiele fase van atherosclerotische hart- en vaatziekten,70-73 waarbij

beperkt dieet ook op basis van de Richtlijnen goede voeding 2015 worden

volgens de commissie de beperking omtrent de representativiteit van de

samengesteld. Begeleiding daarbij door een diëtist is aan te raden om

BMI naar verwachting minder zal spelen. Ook ziet de commissie dat in

ervoor te zorgen dat dit voedingspatroon volwaardig is en past bij de

deze studies over het algemeen meer rekening is gehouden met de

voorkeuren en andere individuele aspecten (zoals medicatiegebruik) van

verstorende factoren roken en comorbiditeiten. Uit deze studies blijkt dat

de cliënt.

mensen met overgewicht geen verschillend of een lager risico op sterfte
hebben dan mensen met een normaal gewicht. Wel merkt de commissie

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 5 | Gewichtsreductie en -behoud

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 45 van 66

Energiebeperkt eten gebaseerd op de Richtlijnen goede voeding 2015

gewichtsgerelateerde gezondheidsproblemen. Bovendien dient het

dient gezien te worden in de bredere context van interventies gericht op

streven naar gewichtsreductie alleen te worden overwogen als daarmee

gewichtsreductie. Gewichtsreductie kan namelijk op meerdere manieren

aanzienlijke gezondheidswinst verwacht wordt, die opweegt tegen de

worden bereikt en met name de handhaving van een gereduceerd gewicht

eventuele risico’s van het gewichtsverlies. Daarnaast is het van belang

op lange termijn is een complex proces en vereist veelal de aanpak van

dat een eventuele voedingsinterventie wordt gecombineerd met

meerdere (leefstijlgerelateerde) factoren tegelijkertijd (multifactoriële

beweging, bij voorkeur onder begeleiding van een professional.76

aanpak), zowel bij het individu als in de leefomgeving.55,62,74,75
De leef­omgeving kan in sommige gevallen namelijk stimuleren tot
overconsumptie en te weinig bewegen en zo obesitas in de hand
werken (obesogene omgeving).
5.2.1

Gewichtsreductie bij relatief kwetsbare groepen

Voor relatief kwetsbare mensen met atherosclerotische hart- en
vaatziekten, zoals mensen met multimorbiditeit of ouderen, kunnen
uitzonderingen gelden op bovenstaande adviezen over gewichtsreductie.
Voor deze groepen kan op basis van specifieke behandelrichtlijnen een
advies op maat gegeven worden.
Zo wordt bij ouderen geadviseerd voorzichtig te zijn bij gewichtsreductie.
Naast vermindering van de vetmassa, kan afvallen namelijk ook leiden tot
(ongewenst) verlies van onder andere bot- en spiermassa. Daarom is het
van belang dat de manier van afvallen er op gericht is het verlies van
bot- en spiermassa zoveel mogelijk te beperken. Bij ouderen is
gewichtsverlies daarom alleen geïndiceerd in het geval van obesitas én

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 6 | Aanbevelingen

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 46 van 66

06
aanbevelingen

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 6 | Aanbevelingen

6.1

Voedingsaanbevelingen

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 47 van 66

4. Er is geen aanleiding om supplementen met een lage dosering

De commissie doet de volgende aanbevelingen voor professionals die

visvetzuren (1 gram per dag of minder) aan te raden. Over het gebruik

voedingsvoorlichting en dieetbehandeling willen geven aan mensen met

van supplementen met hoge doseringen visvetzuren (meer dan 1 gram

atherosclerotische hart- en vaatziekten:

per dag) kan de commissie geen aanbeveling doen, omdat studies

1. De Richtlijnen goede voeding 2015 zijn een geschikte basis voor een

geen eenduidig beeld geven.

gezond en gevarieerd voedingspatroon voor mensen met
atherosclerotische hart- en vaatziekten.

5. Streef bij overgewicht dan wel obesitas naar gewichtsreductie van ten
minste 5% en naar handhaving van dit lagere gewicht op lange termijn.

Het eten van iets meer vis (1 tot 2 porties in plaats van 1 portie per
week) kan gezondheidswinst opleveren voor deze groep.
Zie kader op de volgende pagina voor een overzicht van alle richtlijnen
goede voeding voor mensen met atherosclerotische hart- en
vaatziekten.
2. Behandelend artsen en diëtisten kunnen overwegen om producten
verrijkt met plantensterolen en/of -stanolen in te zetten voor het
verlagen van het LDL-cholesterolgehalte bij mensen met
atherosclerotische hart- en vaatziekten, ook bij degenen die
statines gebruiken.
3. Over het gebruik van supplementen met minder dan 3 mg
monacoline K uit rodegistrijst is te weinig onderzoek beschikbaar
om een aanbeveling te kunnen doen.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 6 | Aanbevelingen

Richtlijnen goede voeding voor mensen met atherosclerotische
hart- en vaatziekten
Eet gezond en gevarieerd en volgens een meer plantaardig en minder dierlijk

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 48 van 66

6.2

Aandachtspunten bij toepassing voedings­
aanbevelingen

voedingspatroon conform de onderstaande Richtlijnen goede voeding:

Bij de toepassing van de aanbevelingen zijn de onderstaande

• Eet dagelijks ten minste 200 gram groente en ten minste 200 gram fruit.

aandachtspunten van belang.

• Eet dagelijks ten minste 90 gram bruinbrood, volkorenbrood of andere
volkorenproducten.
• Eet wekelijks peulvruchten.
• Eet ten minste 15 gram ongezouten noten per dag.

6.2.1

Onderdeel van een multifactoriële aanpak

De behandeling van hart- en vaatziekten is multifactorieel en het

• Neem enkele porties zuivel per dag, waaronder melk of yoghurt.

bevorderen van een gezonde leefstijl is daar een belangrijk onderdeel

• Eet een tot twee porties vis per week.a

van. Zo kan een hartrevalidatieprogramma worden ingezet nadat een

• Drink dagelijks drie koppen thee.b

persoon getroffen is door een hart- en vaatziekte.3 De voedings­

• Vervang geraffineerde graanproducten door volkorenproducten.

aanbevelingen van de commissie worden bij voorkeur geïntegreerd in een

• Vervang boter, harde margarine en bak- en braadvetten door zachte
margarine, vloeibaar bak- en braadvet en plantaardige oliën.

multifactoriële aanpak, naast andere leefstijlfactoren, zoals niet roken en

• Vervang ongefilterde door gefilterde koffie.

voldoende bewegen. Ook het streven naar gewichtsreductie bij mensen

• Beperk de consumptie van rood vlees en met name bewerkt vlees.

met overgewicht of obesitas dient plaats te vinden in een bredere context

• Drink zo min mogelijk suikerhoudende dranken.

van interventies gericht op gewichtsreductie en -behoud. Daarin kunnen

• Drink geen alcohol of in ieder geval niet meer dan 1 glas per dag.

de adviezen van de commissie als basis dienen voor de voedings­

• Beperk de inname van keukenzout tot maximaal 6 gram per dag.
• Het gebruik van voedingsstofsupplementenc is niet nodig, behalve voor

interventies.

mensen die tot een specifieke groep behoren waarvoor een suppletieadvies
geldt.d
In de Richtlijnen goede voeding 2015 is de aanbeveling voor de algemene populatie om 1 portie vis per week
te eten.
b
Deze richtlijn heeft betrekking op zwarte en groene thee.
c
De richtlijn over voedingsstofsupplementen heeft betrekking op (multi)vitaminen en mineralen.
d
Bijvoorbeeld, voor vitamine D bestaat een suppletieadvies voor verschillende groepen in de bevolking,
zoals 0 tot 4-jarigen, vrouwen vanaf 50 jaar en iedereen vanaf 70 jaar.
a

6.2.2

Voedingsrichtlijnen versus klinische behandelrichtlijnen

Behandelrichtlijnen voor mensen met atherosclerotische hart- en
vaatziekten adviseren standaard een gezond voedingspatroon als
onderdeel van de niet-medicamenteuze behandeling.14
De voedingsadviezen van de commissie kunnen geïntegreerd worden in
deze behandelrichtlijnen. De commissie merkt daarbij op dat de

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 6 | Aanbevelingen

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 49 van 66

bewijskracht veelal anders wordt gewogen bij richtlijnen voor voeding dan

Met betrekking tot het medicamenteuze deel van behandelrichtlijnen

bij richtlijnen voor geneesmiddelen. Ter illustratie: Waar de commissie een

merkt de commissie op dat producten verrijkt met plantensterolen en/of

voedingsrichtlijn afleidt wanneer er voldoende bewijs is uit RCT’s voor

-stanolen, supplementen met monacoline K en supplementen met (hoge

effecten op surrogaateindpunten en/of op harde klinische uitkomsten,

doseringen) visvetzuren, vanwege hun gerichte inzet op bepaalde

wordt de inzet van geneesmiddelen alleen opgenomen in behandel­

gezondheidsuitkomsten en/of zeer hoge dosering, in haar ogen in het

richtlijnen bij voldoende bewijs voor effecten op harde klinische

schemergebied tussen reguliere voeding en geneesmiddelen vallen.

uitkomsten. Dit komt door de verschillende eigenschappen van voeding

Supplementen met hoge doseringen visvetzuren worden ook door de

en geneesmiddelen. Voeding wordt van nature geconsumeerd en een

farmaceutische industrie gefabriceerd als geneesmiddelen. Zo zijn

gezond voedingspatroon komt verschillende gezondheidsuitkomsten ten

Omacor en icosapent ethyl (IPE) beide beoordeeld als geneesmiddel door

goede (pleiotrope effecten). Geneesmiddelen bevatten daarentegen

de EMA (Europees Medicijn Agentschap). Dit roept de vraag op of

stoffen in een hogere dosering dan men natuurlijk zou binnenkrijgen en

adviezen over het gebruik van dergelijke producten in een voedings­

worden ingezet vanwege gerichte therapeutische effecten of gerichte

richtlijn opgenomen zouden moeten worden of in een medicamenteuze

beïnvloeding van specifieke fysiologische processen. Daarnaast is de

richtlijn. Aan de andere kant kunnen in de Europese Unie dit soort

uitvoerbaarheid en interpretatie van RCT’s naar langetermijneffecten van

producten onder voeding worden geschaard en kunnen ze als zodanig

voedingsmiddelen en -patronen complexer dan voor geneesmiddelen.

beoordeeld worden (door EFSA) wanneer de voedingsstoffen van nature

Dat komt onder andere doordat RCT’s naar voeding (vrijwel) niet te

in voeding aanwezig zijn. Dit is het geval voor producten verrijkt met

blinderen zijn en doordat deelnemers moeite kunnen hebben zich voor

plantensterolen en/of -stanolen, supplementen met rodegistrijst en in ieder

langere tijd aan de voedingsinterventie te houden. Daarnaast leveren

geval ten dele voor supplementen met visvetzuren (mogelijk is het iets

voedingsmiddelen en -patronen energie en dient de controlegroep deze

meer twijfelachtig voor meer zuivere vormen van EPA, maar dit betrof de

hoeveelheid energie door middel van een ander voedingsmiddel of

overgrote minderheid van studies die de commissie evalueerde).

-patroon binnen te krijgen. De effecten die worden gevonden in het

De commissie heeft het gebruik van deze producten daarom opgenomen

onderzoek kunnen (mede) afhankelijk zijn van welke voedingsmiddelen of

in haar advies, maar kan zich ook voorstellen dat dit (met name vis­­

-patronen worden geconsumeerd door de controlegroep.77

vetzuursupplementen, omdat deze ook als geneesmiddelen worden

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 6 | Aanbevelingen

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 50 van 66

geproduceerd) als onderdeel van de medicamenteuze behandeling wordt

Voedingsnormen zijn meestal (maar niet uitsluitend) gebaseerd op

besproken in behandelrichtlijnen.

gegevens over gezonde mensen. Deze normen worden doorgaans ook
gehanteerd voor mensen met chronische ziekten, tenzij beroeps­

6.2.3

Volwaardig én gezond is belangrijk

verenigingen aangepaste aanbevelingen hierover hebben. Het kan echter

Voor het samenstellen van een gezond en volwaardig voedingspatroon

niet uitgesloten worden dat voor bepaalde voedingsstoffen de behoefte

dienen de voedingsaanbevelingen uit dit advies gecombineerd te worden

voor deze mensen anders is dan bij gezonde mensen.

met voedingsnormen over voedingsstoffen en energie wanneer deze naar
concrete voedingsadviezen voor mensen met atherosclerotische hart- en

Mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten hebben geregeld

vaatziekten worden vertaald. In Nederland vertaalt het Voedingscentrum

meerdere chronische aandoeningen, zoals diabetes en nierziekten.78-80

de voedingsrichtlijnen en voedingsnormen van de Gezondheidsraad tot

Voor deze mensen is een voedingsadvies op maat door een diëtist nodig.

adviezen over een volwaardig en gezond voedingspatroon voor de
algemene bevolking, bijvoorbeeld in de vorm van de Schijf van Vijf.

6.2.4

Functionele voedingsmiddelen

Ook voor mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten kan de

De commissie benadrukt dat een gezond voedingspatroon de gezondheid

Schijf van Vijf als basis dienen voor een gezonde en volwaardige voeding.

in brede zin ten goede kan komen: het werkt op verschillende

Wel kan het eten van iets meer vis bij deze groep gezondheidswinst

gezondheidsuitkomsten tegelijk. Producten verrijkt met plantensterolen

opleveren.

en/of -stanolen hebben daarentegen heel gerichte effecten op
LDL-cholesterol. De commissie ziet producten verrijkt met plantensterolen

Een diëtist kan, in afstemming met andere zorgprofessionals, een advies

en/of -stanolen daarom niet als vervanging van een gezond voedings­

op maat geven, bijvoorbeeld over hoeveelheden producten. In zo’n advies

patroon, maar als mogelijke aanvulling daarop. De commissie benadrukt

kunnen de voedingsrichtlijnen en -normen benut worden en kan rekening

dat het inzetten op een gezond voedingspatroon en voorschrijven van een

worden gehouden met individuele aspecten, zoals voedingsgewoonten,

statine onderdeel is van de standaard behandelstrategie bij mensen met

andere ziekten of allergieën, medicatiegebruik (in overleg met de behan-

atherosclerotische hart- en vaatziekten. Wanneer ondanks deze

delend arts), werk- en leefomstandigheden en streefgewicht.

maatregelen het LDL-cholesterolgehalte niet voldoende is gedaald,

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 6 | Aanbevelingen

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 51 van 66

kunnen als tweede stap producten verrijkt met plantensterolen en/of

Producten verrijkt met plantensterolen en/of -stanolen hebben een

-stanolen worden overwogen.

specifieke LDL-cholesterolverlagende werking via remming van
cholesterolabsorptie. Deze kunnen gebruikt worden naast statines, die de

6.2.5

Gewichtsreductie en -behoud

aanmaak van cholesterol remmen. Of ze ook naast ezetimibe of andere

De commissie raadt gewichtsreductie aan bij mensen met athero­

LDL-cholesterolverlagende medicijnen gebruikt kunnen worden kan de

sclerotische hart- en vaatziekten die overgewicht of obesitas hebben.

commissie niet aangeven, omdat daar te weinig onderzoek naar gedaan

De Richtlijnen goede voeding 2015 kunnen worden gebruikt voor het

is.

samenstellen van een energiebeperkt voedingspatroon. Bij ouderen is
gewichtsverlies alleen geïndiceerd in het geval van obesitas én gewichts-

Met betrekking tot de andere voedingsfactoren uit de Richtlijnen goede

gerelateerde gezondheidsproblemen, en als daarmee naar verwachting

voeding 2015 waar de commissie over adviseert, zag zij in de beschikbare

aanzienlijke gezondheidswinst bereikt kan worden.76

data geen aanwijzingen dat de effecten en verbanden niet zichtbaar
zouden zijn in populaties die statines en andere medicijnen gebruiken.

Als mensen willen werken aan het behouden van hun lichaamsgewicht of

De commissie kan daar echter geen harde conclusies aan verbinden

het beperken van gewichtstoename kan het zinvol zijn aandacht te

omdat er veelal weinig informatie en soms alleen indirecte informatie

besteden aan de mogelijkheid om binnen de voedingsgroepen waarover

beschikbaar was over eventuele verschillen in effecten en verbanden bij

de commissie adviseert te kiezen voor calorie-armere producten.

mensen met en zonder gebruik van cardiovasculaire medicatie.

Zo bevatten halfvolle en magere zuivelproducten minder verzadigde
vetten en calorieën dan volvette zuivel.

6.2.7

Duurzaamheid

De voedingsadviezen van de commissie zijn gericht op het bevorderen
6.2.6

Cardiovasculair medicatiegebruik

van de gezondheid op lange termijn. De commissie vindt duurzaamheid

Het gebruik van statines en bloeddrukverlagende middelen is een

daarnaast een belangrijk aandachtspunt.81,82 Over het algemeen betekent

standaard onderdeel van de behandeling van hart- en vaatziekten.14

een minder dierlijk en meer plantaardig voedingspatroon, zoals wordt

Het gebruik van deze middelen is de afgelopen decennia gestegen.

aangeraden in de Richtlijnen goede voeding 2015, een lagere ecologische
belasting. Consumenten kunnen in hun voedselkeuzes rekening houden

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 6 | Aanbevelingen

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 52 van 66

met duurzaamheid door bijvoorbeeld vaker vlees te vervangen door peul-

zijn voor mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten.

vruchten of ongezouten noten, door niet meer te eten dan nodig en door

Nader onderzoek dat dit bevestigt (of ontkracht) is echter wenselijk.

te letten op duurzaamheidskeurmerken. Zo kan men met betrekking tot vis
kiezen voor vissoorten die niet overbevist zijn en die op een zo duurzaam

Voor verschillende voedingsfactoren, zoals vis en alcohol, vond de

mogelijke wijze gevangen of gekweekt zijn. Dat kan door gebruik te

commissie wel voldoende onderzoek, maar had zij onvoldoende

maken van de VISwijzer van de Good Fish Foundation en het Wereld

informatie om conclusies te specificeren naar subtypen, zoals het type

Natuur Fonds en door vis met een MSC- of ASC-keurmerk te kiezen in de

alcoholische drank (bijvoorbeeld wijn en bier) en het type vis (vette versus

supermarkt. De CO2-uitstoot, maar ook andere duurzaamheidsaspecten

magere vis). Met betrekking tot vis(vetzuren) is er ook behoefte aan meer

zoals dierenwelzijn, worden in deze beoordelingen niet of zeer beperkt

onderzoek naar een lage visconsumptie (ongeveer 1 portie per week) ten

meegenomen. De commissie pleit daarom voor verbetering van deze

opzichte van geen visconsumptie en naar de effecten van visvetzuur­

keurmerken.

suppletie bij mensen die geen vis eten.

6.3

6.3.2

Aanbevelingen voor vervolgonderzoek

Duurzaamheid

De commissie heeft op basis van haar evaluatie een aantal suggesties

De adviezen van de commissie zijn gebaseerd op effecten op de

voor vervolgonderzoek. Dit onderzoek zou kunnen helpen voedings­

gezondheid. Hoe deze adviezen samen kunnen gaan met verduurzaming

aanbevelingen voor mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten

van het voedingspatroon is een onderwerp van nader onderzoek.

verder te specificeren en onderbouwen.

De commissie adviseert in te zetten op onderzoek naar duurzame
alternatieven voor voedingsmiddelen zoals vlees, vis en zuivel en naar

6.3.1

Voedingsfactoren

de effecten van de consumptie daarvan op de gezondheid.

Voor verschillende voedingsrichtlijnen uit 2015 vond de commissie
onvoldoende onderzoek bij mensen met atherosclerotische hart- en

6.3.3

vaatziekten om een conclusie op te baseren. Dit betrof bijvoorbeeld

Iets meer vis eten kan samengaan met een hogere blootstelling aan

keukenzout en zuivelproducten. De commissie is van mening dat de

potentiële contaminanten in vis. In dit kader pleit de commissie voor een

bestaande Richtlijnen goede voeding 2015 in zo’n geval een goede basis

uitgebreide(re) monitoring van contaminanten in vissen die regelmatig in

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

Veiligheid

2

hoofdstuk 6 | Aanbevelingen

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 53 van 66

Nederland worden geconsumeerd. Dit kan consumenten helpen minder

Langetermijneffecten van producten met plantensterolen

gecontamineerde vissoorten te kiezen. De commissie merkt daarbij op

en/of -stanolen

dat het gehele voedingspatroon invloed heeft op blootstelling aan

Of het gebruik van producten verrijkt met plantensterolen en/of -stanolen

contaminanten die al of niet ook in vis voor kunnen komen.

de kans op hart- en vaatziekten verlaagt en of er andere effecten op de
gezondheid zijn op lange termijn is niet bekend. Er zijn enkele cohort­

6.3.4

Gezondheidsuitkomsten

studies en genetische studies die aanwijzingen geven dat relatief hogere

Gezondheid in bredere zin

bloedwaarden van plantensterolen samengaan met een hogere kans op

Voor de meeste voedingsfactoren die de commissie evalueerde, vond zij

hart- en vaatziekten, al zijn deze bevindingen niet consistent.83-89

met name onderzoek dat gericht was op de kans op totale sterfte (dus

Deze studies zeggen echter onvoldoende over langetermijneffecten van

ongeacht de doodsoorzaak) en (subtypen van) hart- en vaatziekten.

gebruik van producten verrijkt met plantensterolen, onder andere omdat

Onderzoek naar andere chronische ziekten die samenhangen met

de gevonden verbanden niet los gezien kunnen worden van die van

atherosclerose, zoals dementie, of andere veelvoorkomende chronische

cholesterol (een nadere toelichting staat in het achtergronddocument

aandoeningen, zoals kanker, vond zij niet. De commissie acht het van

Foods fortified with plant sterols and stanols49). Deze observaties geven

belang dat er (meer) onderzoek beschikbaar komt naar de relatie tussen

wel aanleiding tot nader onderzoek naar langetermijneffecten van deze

voeding en het ontstaan en beloop van deze gezondheidsuitkomsten bij

producten.

mensen met atherosclerotische hart- en vaatziekten. Ook de ervaren
gezondheid en kwaliteit van leven zouden volgens de commissie mogelijk

Producten verrijkt met plantensterolen en/of -stanolen hebben een

relevant zijn om mee te nemen in toekomstig onderzoek bij deze

gerichte werking op het LDL-cholesterol en benaderen daarmee de

populatie.

werking van geneesmiddelen. In de Europese Unie worden deze
producten onder voeding geschaard en als zodanig beoordeeld, omdat
plantensterolen en/of -stanolen van nature in voeding aanwezig zijn.
De commissie heeft daarom het onderzoek naar deze producten als
onderzoek naar voedingsmiddelen geëvalueerd. Zij ziet op basis van haar
werkwijze overtuigend bewijs dat producten verrijkt met plantensterolen

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 6 | Aanbevelingen

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 54 van 66

en/of -stanolen het LDL-cholesterolgehalte verlagen. Onderzoek naar

6.3.5

Doelgroepen

langetermijneffecten op harde uitkomstmaten van de gezondheid van

De commissie vond met name studies die zijn uitgevoerd bij mensen met

deze producten is echter wenselijk. De commissie realiseert zich dat dit

coronaire hartziekten of hart- en vaatziekten in het algemeen (een

type onderzoek uitdagend is, maar het is naar haar oordeel zeker niet

combinatie van verschillende typen hart- en vaatziektepatiënten) en zeer

onmogelijk. Gedacht kan worden aan onderzoek naar langeretermijn­

weinig studies die zijn uitgevoerd bij mensen met een beroerte of perifeer

effecten op de vaatstructuur of -functie, zoals op de dikte van de

vaatlijden. De commissie ziet op basis van dit onderzoek geen sterke

binnenste lagen van een slagaderwand of de mate van verwijding van een

aanwijzingen dat de relaties tussen voeding en gezondheidsuitkomsten

slagader bij toenemende bloedtoevoer. Deze uitkomsten vallen niet onder

verschillen voor mensen met coronair vaatlijden, beroerte of perifeer

de commissie’s huidige definitie van hart- en vaatziekten, maar kunnen bij

vaatlijden. Omdat het onderliggende mechanisme van atherosclerose

gebrek aan studies een eerste stap zijn om meer inzichtelijk te maken of

vergelijkbaar is, ziet de commissie ook niet direct aanleiding om te denken

gebruik van deze producten de potentie heeft hart- en vaatziekten te

dat de relaties anders zouden zijn voor deze groepen. Zij kan dit echter

verminderen. De commissie is op de hoogte van enkele studies die

ook niet uitsluiten. Daarom is onderzoek bij mensen met een beroerte of

dergelijke uitkomsten adresseren.51 Deze studies zijn kleinschalig en

perifeer vaatlijden van belang. Vooralsnog gaat de commissie ervan uit

veelal van korte duur en geven nog onvoldoende inzicht in de effecten

dat de gegeven richtlijnen kunnen gelden voor alle mensen met

op dergelijke uitkomsten.

athero­sclerotische hart- en vaatziekten (mits zij niet al specifieke
voedings­adviezen krijgen voor andere aandoeningen).

Alcoholconsumptie in bredere context
De commissie merkt op dat het relevant is om alcoholconsumptie in een

Of de gezondheidseffecten van voedingsfactoren verschillend zijn bij

bredere context te beschouwen dan alleen preventie van chronische

mensen die bepaalde cardiovasculaire medicatie gebruiken ten opzichte

ziekten. Ze pleit voor een breed advies over alcoholconsumptie, waarin

van mensen die dit niet gebruiken kon op basis van de gevonden studies

ook psychosociale aspecten en directe maatschappelijke gevolgen van

over het algemeen niet goed vastgesteld worden. De commissie kan op

(overmatige) alcoholconsumptie worden meegenomen, zoals arbeids­

basis van het beschikbare onderzoek ook niet aangeven of de gevonden

participatie, ongewenst gedrag en verkeersongevallen.

gezondheidseffecten anders zijn op basis van andere (persoons)­
kenmerken, zoals leeftijd of aanwezigheid van andere chronische ziekten.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

hoofdstuk 6 | Aanbevelingen

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 55 van 66

Onderzoek naar deze onderwerpen is gewenst om in de toekomst zo
nodig meer gespecifieerde adviezen te kunnen geven.
6.3.6

Man-vrouwverschillen

De commissie gaat er op basis van haar bevindingen vanuit dat de
beschreven voedingsrichtlijnen voor zowel mannen als vrouwen gelden,
maar merkte op dat het onderzoek grotendeels op mannen is gebaseerd.
Ze benadrukt daarom het belang van meer onderzoek bij vrouwen en
gestratificeerde analyses naar geslacht in studies waarin zowel mannen
als vrouwen zijn meegenomen om te kunnen bevestigen (of ontkrachten)
dat de richtlijnen ook van toepassing zijn op vrouwen.
6.3.7

Integratie in hartrevalidatieprogramma’s

Zoals eerder aangegeven worden de voedingsadviezen van de commissie
bij voorkeur geïntegreerd in een multifactoriële aanpak. Mensen met
atherosclerotische hart- en vaatziekten kunnen bijvoorbeeld een
hartrevalidatieprogramma volgen, die zowel gericht is op gebruik van
medicatie als verbetering van de leefstijl. Het is wenselijk dat er
onderzoek wordt gedaan naar dergelijke programma’s die voor de
voedingscomponent uitgaan van de aanbevelingen van de commissie en
naar de langetermijneffecten daarvan bij mensen met atherosclerotische
hart- en vaatziekten.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

Literatuur

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 56 van 66

literatuur

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

Literatuur

1

Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding voor mensen met

cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of

diabetes type 2. Den Haag: Gezondheidsraad 2021; publicatie nr.

the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999; 99(6): 779-785.

2021/41.
2

3

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 57 van 66

10

Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag:

GM, Fuentes F, Garcia-Rios A, et al. Long-term secondary prevention

Gezondheidsraad, 2015; publicatie nr. 2015/24.

of cardiovascular disease with a Mediterranean diet and a low-fat diet

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-Standaard

(CORDIOPREV): a randomised controlled trial. Lancet 2022;

Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Nederlands Huisartsen

399(10338): 1876-1885.

Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse

11

Vereniging voor Cardiologie, 2018.
4

5

6

Delgado-Lista J, Alcala-Diaz JF, Torres-Pena JD, Quintana-Navarro

Barents ESE, Bilo HJG, Bouma M, Dankers M, De Rooij A, Hart HE, et

Koop Y, Wimmers RH, Vaartjes I, Bots ML. Hart- en vaatziekten in
Nederland 2021. Den Haag, 2021.

12

GBD 2017 Diet Collaborators. Health effects of dietary risks in 195

al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Nederlands Huisartsen

countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of

Genootschap, 2018.

Disease Study 2017. Lancet 2019; 393(10184): 1958-1972.

Nederlandse Diabetes Federatie. NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2020.

13

Koopman C, Vaartjes I, van Dis I, Bots ML, Rauwerda JA. Perifeer

Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie, 2020.

arterieel vaatlijden opgesplitst naar claudicatio intermittens, trombo-

Kennissynthese voeding als behandeling van chronische ziekten.

embolie, dissectie en aneurysma van de aorta en kritieke ischemie.

ZonMw, 2017.

Den Haag, 2014.

7

Wetenschappelijk bewijs leefstijlgeneeskunde. Lifestyle4Health, 2019.

8

Vinke PC, Navis G, Kromhout D, Corpeleijn E. Associations of Diet

M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in

Quality and All-Cause Mortality Across Levels of Cardiometabolic

clinical practice. Eur Heart J 2021; 42(34): 3227-3337.

Health and Disease: A 7.6-Year Prospective Analysis From the Dutch
9

14

15

Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Back

Auwerda A, Bouma M, Bruins Slot M, Cohen M, Damman P, de Roy

Lifelines Cohort. Diabetes Care 2021; 44(5): 1228-1235.

van Zuijdewijn F, et al. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom.

de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N.

Nederlands Huisartsen Genootschap, 2022.

Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

Literatuur

16

Bartelink MEL, Elsman BHP, Oostindjer A, Stoffers HEJH, Wiersma TJ,

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 58 van 66

23

Geraets JJXR. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden.
Nederlands Huisartsen Genootschap, 2014.
17

18

19

20

24

European Food Safety Authority (EFSA). Scientific Opinion of the Panel
on Dietetic Products Nutrition and Allergies on a request from the

Noortwijk-Bonga HGC, Verburg-Oorthuizen AFE, et al. NHG-Standaard

European Commission and a similar request from France in relation to

Beroerte. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2022.

the authorization procedure for health claims on plant stanols and plant

National Institute for Public Health and the Environment (RIVM). vzinfo.

sterols and lowering/reducing blood LDL-cholesterol pursuant to Article

nl. RIVM: https://www.vzinfo.nl. Geraadpleegd: juli 2022.

14 of Regulation (EC) No 1924/2006. EFSA Journal 2009; 1175: 1-9.

Health Council of the Netherlands. Methodology for the evaluation of

25

European Food Safety Authority (EFSA). Scientific Opinion on the

evidence. Background document to Dutch dietary guidelines for people

substantiation of a health claim related to 3 g/day plant stanols as plant

with atherosclerotic cardiovascular disease. The Hague: Health Council

stanol esters and lowering blood LDL-cholesterol and reduced risk of

of the Netherlands, 2023.

(coronary) heart disease pursuant to Article 14 of Regulation (EC) No

Lichtenstein AH, Appel LJ, Vadiveloo M, Hu FB, Kris-Etherton PM,

1924/2006. EFSA Journal 2012; 10(5): 2693.
26

European Food Safety Authority (EFSA). Scientific Opinion on the

Health: A Scientific Statement From the American Heart Association.

substantiation of health claims related to monacolin K from red yeast

Circulation 2021; 144(23): e472-e487.

rice and maintenance of normal blood LDL cholesterol concentrations

Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L,

(ID 1648, 1700) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No

et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias:

1924/2006. EFSA Journal 2011; 9(7): 2304.

lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1):
22

Be Used as Surrogate Outcomes? JAMA 2020; 323(12): 1184-1185.

Dolmans LS, Hegeman LF, Tjon-A-Tsien MRS, Van den Donk M, Van

Rebholz CM, et al. 2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular

21

DeMets DL, Psaty BM, Fleming TR. When Can Intermediate Outcomes

27

European Commission Scientific Committee on Food. Opinion on a

111-188.

request for the safety assessment of the use of phytosterol esters in

Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M,

yellow fat spreads, Brussels, Belgium, 2000.

et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hypertension. Eur Heart J 2018; 39(33): 3021-3104.

28

European Commission Scientific Committee on Food. General view of
the Scientific Committee on Food on the long-term effects of the intake
of elevated levels of phytosterols from multiple dietary sources, with

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

Literatuur

particular attention to the effects on β-carotene. Brussels, Belgium,
29

30

31

32

33

Gezondheidsraad. Beoordeling van vissoorten en dosering van
visvetzuursupplementen. Achtergronddocument bij

European Food Safety Authority (EFSA). Scientific opinion on the

Voedingsaanbevelingen voor zwangere vrouwen. Den Haag:

safety of monacolins in red yeast rice. EFSA Journal 2018; 16(8): 5368.

Gezondheidsraad, 2021; publicatienr. 2021/26-A6.

European Food Safety Authority (EFSA). Safety of the extension of use

37

Bureau Risicobeoordeling & onderzoek. Risico’s voor mens, dier en

of plant sterol esters as a novel food pursuant to Regulation (EU)

natuur in de visketen. Utrecht: Nederlandse Voedsel- en

2015/2283. EFSA Journal 2020; 18(6): 6135.

Warenautoriteit, 2022.

Health Council of the Netherlands. Dairy products. Background

38

Health Council of the Netherlands. Fats and oils. Background

document to Dutch dietary guidelines for people with atherosclerotic

document to Dutch dietary guidelines for people with atherosclerotic

cardiovascular disease. The Hague: Health Council of the Netherlands,

cardiovascular disease. The Hague: Health Council of the Netherlands,

2023.

2023.

Health Council of the Netherlands. Fish. Background document to

39

Health Council of the Netherlands. Saturated fat substitution.

Dutch dietary guidelines for people with atherosclerotic cardiovascular

Background document to Dutch dietary guidelines for people with

disease. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2023.

atherosclerotic cardiovascular disease. The Hague: Health Council of

Health Council of the Netherlands. EPA & DHA. Background document

the Netherlands, 2023.
40

Mensink RP. Effects of saturated fatty acids on serum lipids and

cardiovascular disease. The Hague: Health Council of the Netherlands,

lipoproteins: a systematic review and regression analysis. Geneva:

2023.

World Health Organisation, 2015.

Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM,

41

Health Council of the Netherlands. Coffee. Background document to

et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and

Dutch dietary guidelines for people with atherosclerotic cardiovascular

myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet 1989;

disease. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2023.

2(8666): 757-761.
35

36

2002.

to Dutch dietary guidelines for people with atherosclerotic

34

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 59 van 66

42

Health Council of the Netherlands. Meat. Background document to

Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor zwangere vrouwen.

Dutch dietary guidelines for people with atherosclerotic cardiovascular

Den Haag: Gezondheidsraad, 2021; publicatienr. 2021/26.

disease. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2023.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

Literatuur

43

44

45

Health Council of the Netherlands. Alcohol. Background document to

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 60 van 66

50

Dutch dietary guidelines for people with atherosclerotic cardiovascular

(EU) Nr. 1169/2011 van het Europees Parlement en de Raad.

disease. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2023.

Publicatieblad van de Europese Unie 2018; L304: 18-63.

Gezondheidsraad. Alcohol - Achtergronddocument bij Richtlijnen goede

51

Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidaemia and

A15/05.

prevention of cardiovascular disease. Atherosclerosis 2014; 232(2):

Gezondheidsraad. Alcoholische dranken - Achtergronddocument bij

346-360.
52

publicatienr nr. A15/06.

47

Health Council of the Netherlands. Sodium. Background document to

49

Europese Commissie. Verordening (EU) 2022/860 van de Commissie.
Publicatieblad van de Europese Unie 2022; L151: 37-41.

53

Health Council of the Netherlands. Supplements with monacolin K from

Dutch dietary guidelines for people with atherosclerotic cardiovascular

red yeast rice. Background document to Dutch dietary guidelines for

disease. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2023.

people with atherosclerotic cardiovascular disease. The Hague: Health

Neal B, Wu Y, Feng X, Zhang R, Zhang Y, Shi J, et al. Effect of Salt

Council of the Netherlands, 2023.

Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med 2021;
48

Gylling H, Plat J, Turley S, Ginsberg HN, Ellegard L, Jessup W, et al.

voeding 2015 Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr nr.

Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015;
46

Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie. Verordening

54

Kotseva K, Wood D, De Bacquer D, De Backer G, Ryden L, Jennings

385(12): 1067-1077.

C, et al. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on

Ma Y, He FJ, Sun Q, Yuan C, Kieneker LM, Curhan GC, et al. 24-Hour

the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary

Urinary Sodium and Potassium Excretion and Cardiovascular Risk. N

patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol 2016; 23(6):

Engl J Med 2022; 386(3): 252-263.

636-648.

Health Council of the Netherlands. Foods fortified with plant sterols and

55

Switzerland, Geneva, 2021.

stanols. Background document to Dutch dietary guidelines for people
with atherosclerotic cardiovascular disease. The Hague: Health Council
of the Netherlands, 2023.

World Health Organisation. Factsheet Obesity and overweight.

56

Global BMI Mortality Collaboration, Di Angelantonio E, Bhupathiraju Sh
N, Wormser D, Gao P, Kaptoge S, et al. Body-mass index and all-cause
mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective
studies in four continents. Lancet 2016; 388(10046): 776-786.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

Literatuur

57

Heiat A, Vaccarino V, Krumholz HM. An evidence-based assessment of

type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized

federal guidelines for overweight and obesity as they apply to elderly

clinical trials. J Acad Nutr Diet 2015; 115(9): 1447-1463.

persons. Arch Intern Med 2001; 161(9): 1194-1203.
58

59

61

all-cause mortality in older adults: a meta-analysis. Am J Clin Nutr

syndromes in patients presenting without persistent ST-segment

2014; 99(4): 875-890.

elevation. Eur Heart J 2021; 42(14): 1289-1367.

Hebebrand J, Holm JC, Woodward E, Baker JL, Blaak E, Durrer Schutz

65

Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-

D, et al. A Proposal of the European Association for the Study of

Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and

Obesity to Improve the ICD-11 Diagnostic Criteria for Obesity Based on

management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41(3):

the Three Dimensions Etiology, Degree of Adiposity and Health Risk.

407-477.
66

Smith SC, Jr., Benjamin EJ, Bonow RO, Braun LT, Creager MA,

Pack QR, Rodriguez-Escudero JP, Thomas RJ, Ades PA, West CP,

Franklin BA, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction

Somers VK, et al. The prognostic importance of weight loss in coronary

therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular

artery disease: a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc

disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association

2014; 89(10): 1368-1377.

and American College of Cardiology Foundation endorsed by the World

Van Binsbergen JJ, Langens FNM, Dapper ALM, Van Halteren MM,

Heart Federation and the Preventive Cardiovascular Nurses

Glijsteen R, Cleyndert GA, et al. NHG-Standaard Obesitas. Nederlands

Association. J Am Coll Cardiol 2011; 58(23): 2432-2446.
67

Liu X, Xie L, Zhu W, Zhou Y. Association of body mass index and

Yumuk V, Tsigos C, Fried M, Schindler K, Busetto L, Micic D, et al.

all-cause mortality in patients after cardiac surgery: A dose-response

European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts

meta-analysis. Nutrition 2020; 72: 110696.

2015; 8(6): 402-424.
63

Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthelemy O, Bauersachs J, Bhatt DL,
et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary

Huisartsen Genootschap, 2020.
62

64

Winter JE, MacInnis RJ, Wattanapenpaiboon N, Nowson CA. BMI and

Obes Facts 2017; 10(4): 284-307.
60

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 61 van 66

68

Ma WQ, Sun XJ, Wang Y, Han XQ, Zhu Y, Liu NF. Does body mass

Franz MJ, Boucher JL, Rutten-Ramos S, VanWormer JJ. Lifestyle

index truly affect mortality and cardiovascular outcomes in patients

weight-loss intervention outcomes in overweight and obese adults with

after coronary revascularization with percutaneous coronary

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

Literatuur

intervention or coronary artery bypass graft? A systematic review and

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 62 van 66

75

network meta-analysis. Obes Rev 2018; 19(9): 1236-1247.
69

Mei X, Hu S, Mi L, Zhou Y, Chen T. Body mass index and all-cause

Clin Nutr 2019; 38(1): 10-47.
77

Benderly M, Boyko V, Goldbourt U. Relation of body mass index to

University Press; 2013.
78

Jankowski J, Floege J, Fliser D, Bohm M, Marx N. Cardiovascular
Disease in Chronic Kidney Disease: Pathophysiological Insights and

Held C, Hadziosmanovic N, Aylward PE, Hagstrom E, Hochman JS,

Therapeutic Options. Circulation 2021; 143(11): 1157-1172.
79

Dal Canto E, Ceriello A, Ryden L, Ferrini M, Hansen TB, Schnell O, et

Cardiovascular Outcomes in Patients With Stable Coronary Heart

al. Diabetes as a cardiovascular risk factor: An overview of global

Disease - A STABILITY Substudy. J Am Heart Assoc 2022; 11(3):

trends of macro and micro vascular complications. Eur J Prev Cardiol

e023667.

2019; 26(2_suppl): 25-32.

Lin GM, Li YH, Lin CL, Wang JH, Han CL. Relation of body mass index

80

Nidorf SM, Fiolet ATL, Mosterd A, Eikelboom JW, Schut A, Opstal TSJ,

to mortality among Asian patients with obstructive coronary artery

et al. Colchicine in Patients with Chronic Coronary Disease. N Engl J

disease during a 10-year follow-up: a report from the ET-CHD registry.

Med 2020; 383(19): 1838-1847.
81

Younis A, Younis A, Goldkorn R, Goldenberg I, Peled Y, Tzur B, et al.
The Association of Body Mass Index and 20-Year All-Cause Mortality
2019; 28(5): 719-726.
Hruby A, Hu FB. The Epidemiology of Obesity: A Big Picture.

Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding ecologisch belicht. Den
Haag: Gezondheidsraad, 2011; publicatie nr. 2011/08.

82

Among Patients With Stable Coronary Artery Disease. Heart Lung Circ
74

Willett WC. Nutritional Epidemiology. United States of America: Oxford

106(3): 297-304.

Int J Cardiol 2013; 168(1): 616-620.
73

Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L,

response meta-analysis of obesity paradox. Obes Rev 2021; 22(2):

Stewart RAH, et al. Body Mass Index and Association With

72

76

et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics.

mortality among men with coronary heart disease. Am J Cardiol 2010;
71

challenges of prevention. Ann Nutr Metab 2015; 66 Suppl 2: 7-12.

mortality in patients with percutaneous coronary intervention: A dosee13107.
70

Seidell JC, Halberstadt J. The global burden of obesity and the

Gezondheidsraad. Voeding, gezondheid en duurzaamheid: een blik
vooruit. Den Haag: Gezondheidsraad, 2020; publicatie nr. 2020/05.

83

Baumgartner S, Ras RT, Trautwein EA, Konings M, Mensink RP, Plat J.
Plasma oxyphytosterol concentrations are not associated with CVD

Pharmacoeconomics 2015; 33(7): 673-689.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

Literatuur

status in Framingham Offspring Study participants. J Lipid Res 2019;
84

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 63 van 66

89

Tilvis RS, Valvanne JN, Strandberg TE, Miettinen TA. Prognostic

60(11): 1905-1911.

significance of serum cholesterol, lathosterol, and sitosterol in old age;

Genser B, Silbernagel G, De Backer G, Bruckert E, Carmena R,

a 17-year population study. Ann Med 2011; 43(4): 292-301.

Chapman MJ, et al. Plant sterols and cardiovascular disease: a
systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2012; 33(4):
444-451.
85

Helgadottir A, Thorleifsson G, Alexandersson KF, Tragante V,
Thorsteinsdottir M, Eiriksson FF, et al. Genetic variability in the
absorption of dietary sterols affects the risk of coronary artery disease.
Eur Heart J 2020; 41(28): 2618-2628.

86

Matthan NR, Zhu L, Pencina M, D’Agostino RB, Schaefer EJ,
Lichtenstein AH. Sex-specific differences in the predictive value of
cholesterol homeostasis markers and 10-year cardiovascular disease
event rate in Framingham Offspring Study participants. J Am Heart
Assoc 2013; 2(1): e005066.

87

Scholz M, Horn K, Pott J, Gross A, Kleber ME, Delgado GE, et al.
Genome-wide meta-analysis of phytosterols reveals five novel loci and
a detrimental effect on coronary atherosclerosis. Nat Commun 2022;
13(1): 143.

88

Teupser D, Baber R, Ceglarek U, Scholz M, Illig T, Gieger C, et al.
Genetic regulation of serum phytosterol levels and risk of coronary
artery disease. Circ Cardiovasc Genet 2010; 3(4): 331-339.

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

Commissie

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 64 van 66

Commissie en geraadpleegd deskundigena
Samenstelling vaste Commissie Voeding bij het advies Richtlijnen Goede voeding voor mensen

Waarnemersa

met hart- en vaatziekten door atherosclerose

•

ir. J.M. van Delft, VWS, Den Haag

•

prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit Amsterdam, voorzitter

•

dr.ir. E.J. Brink, Voedingscentrum, Den Haag

•

prof. dr. ir. J.W.J. Beulens, hoogleraar epidemiologie van leefstijl en cardiometabole ziekten,
Amsterdam UMC (vicevoorzitter sinds 17 januari 2022)

Secretarissen

•

dr. ir. L. Afman, universitair hoofddocent moleculaire voeding, Wageningen UR

•

dr. ir. I. Sluijs, Gezondheidsraad, Den Haag

•

prof. dr. S.J.L. Bakker, hoogleraar interne geneeskunde, UMCG, Groningen

•

dr. L.M. Hengeveld, Gezondheidsraad, Den Haag

•

dr. K.A.C. Berk, universitair docent en diëtist diabetesteam/leefstijl, afdeling Diëtetiek,

•

dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag

Inwendige Geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (lid sinds 11 januari 2022)
•

prof. dr. E. Blaak, hoogleraar Humane Biologie, Vakgroep Humane Biologie, Maastricht University

Samenstelling Werkgroep Hart- en Vaatziekten

•

prof. dr. ir. H. Boersma, hoogleraar klinische epidemiologie van hart- en vaatziekten, Erasmus MC,

•

Rotterdam

prof. dr. ir. J.W.J. Beulens, hoogleraar epidemiologie van leefstijl en cardiometabole ziekten,
Amsterdam UMC, voorzitter (vanaf 1 mei 2021)

•

prof. dr. J.B. van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, Amsterdam UMC

•

prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit Amsterdam,

•

prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboudumc, Nijmegen

•

prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Maastricht University

•

prof. dr. S.J.L. Bakker, hoogleraar interne geneeskunde, UMCG, Groningen

•

dr. ir. N. de Roos, universitair docent voeding en ziekte, Wageningen UR

•

dr. K.A.C. Berk, universitair docent en diëtist diabetesteam/leefstijl, afdeling Diëtetiek,

•

prof. dr. C.D.A. Stehouwer, hoogleraar interne geneeskunde, Maastricht UMC+, Maastricht

•

prof. dr. E. de Vet, hoogleraar consumptie en gezonde leefstijl, Wageningen University

•

dr. ir. J. Verkaik-Kloosterman, voedingskundige, RIVM, Bilthoven, structureel geraadpleegd

voorzitter (tot 1 mei 2021)

Inwendige Geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam
•

prof. dr. ir. H. Boersma, hoogleraar klinische epidemiologie van hart- en vaatziekten, Erasmus MC,
Rotterdam

deskundige
a

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

Geraadpleegd deskundigen worden door de commissie geraadpleegd vanwege hun deskundigheid.
Geraadpleegd deskundigen en waarnemers hebben spreekrecht tijdens de vergadering. Ze hebben geen
stemrecht en dragen geen verantwoordelijkheid voor de inhoud van het advies van de commissie.

2

Commissie

•

prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboudumc, Nijmegen

•

prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Maastricht University, Maastricht

•

prof. dr. C.D.A. Stehouwer, hoogleraar interne geneeskunde, Maastricht UMC+, Maastricht

•

dr. ir. R.G. Voortman, universitair hoofddocent voeding & leefstijlepidemiologie, Erasmus MC en

Richtlijnen goede voeding bij hart- en vaatziekten | pagina 65 van 66

Wageningen UR, structureel geraadpleegd deskundige

Incidenteel geraadpleegd deskundigen
•

Geraadpleegd vanwege klinische expertise op het gebied van hart- en vaatziekten:

•

dr. T.T. van Loenhout, cardioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

•

prof. dr. F.L.J. Visseren, internist vasculaire geneeskunde, UMC Utrecht, Utrecht

Geraadpleegd ten behoeve van het onderwerp plantensterolen en -stanolen en in het bijzonder
Mendeliaanse randomisatiestudies naar dit onderwerp:
•

prof. dr. J. Plat, hoogleraar fysiologie van de voeding, met speciale aandacht voor het
sterolmetabolisme, Universiteit Maastricht, Maastricht

•

dr. S. Burgess, medisch statisticus, University of Cambridge, Cambridge (Verenigd Koninkrijk)

Geraadpleegd ten behoeve van het onderwerp voedselveiligheid en vis:
•

dr. ir. J.J.M. Castenmiller, Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA), Den Haag

Waarnemers
•

dr. ir. E.J. Brink, Voedingscentrum, Den Haag

•

ir. M. Kunst, VWS, Den Haag

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen,
en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.

U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding voor mensen met hart- en vaatziekten door atherosclerose.
Den Haag: Gezondheidsraad 2023; publicatienr. 2023/02.
Auteursrecht voorbehouden

Gezondheidsraad | Nr. 2023/02

2