Bijlage 3: Generieke bevindingen Wlz-uitvoerders

Bijlage 3: generieke bevindingen Wlz-uitvoerders
1. Generieke bevindingen voor alle Wlz-uitvoerders
Vanuit ons financieel rechtmatigheidsonderzoek naar de Wlz-uitvoerders zijn een
aantal generieke bevindingen en ontwikkelingen naar voren gekomen. Deze
bevindingen en ontwikkelingen vinden hun oorsprong deels in voorgaand jaar,
en deels in 2018. In deze bijlage hebben wij de volgende generieke bevindingen
opgenomen:
Verantwoording uitgaven met betrekking tot het persoonsgebonden
budget (opvolging 2017);
Formele onrechtmatigheid met betrekking tot mondzorg (opvolging
2017);
Het budgethoudersportaal;
Formele onrechtmatigheden in het pgb-Wlz
(sg)lvg;
Samenloop hulpmiddelen Wlz en Zvw.

1.1 Verantwoording uitgaven met betrekking tot het
persoonsgebonden budget (opvolging 2017)

In overleg met alle zorgkantoren heeft de NZa moeten concluderen de
zorgkantoren niet voldoende in staat zijn om effectieve controles of data-analyse
uit te voeren door onvoldoende inzicht in de declaraties. Deze problemen spelen
alleen bij zorgkantoorregio’s die nog niet over zijn gegaan op het
budgethoudersportaal1. De situatie is in 2018 ongewijzigd waardoor de
zorgkantoren de feitelijke levering van de pgb-bestedingen net als afgelopen
jaren niet hebben kunnen vaststellen.
Wij zijn geïnformeerd dat CZ Zorgkantoor B.V. (CZ) een pilot is gestart in
samenwerking met de SVB. Het zorgkantoor ontvangt gedetailleerdere
declaratiedata van de SVB. Deze data heeft betrekking op declaraties van CZ.
Het zorgkantoor kan met deze declaratiedata data-analyses en detailcontroles
uitvoeren om foutieve of frauduleuze declaraties te identificeren. De NZa
onderschrijft het belang van het uitvoeren van controles op feitelijke levering en
fraude en vraagt het deelnemende zorgkantoor de werkwijze en uitkomsten van
de pilot te delen met de andere zorgkantoren die nog niet volledig over zijn
gegaan op het budgethoudersportaal en met de NZa.
Alle zorgkantoren hebben in 2018 de pgb-bestedingen exclusief ziekengeld
verantwoord op verzoek van de NZa. Ziekengeld wordt niet via de zorgkantoren
uit het Fonds langdurige zorg vergoed. De verantwoording exclusief ziekengeld
is daarom correct.

1.2 Formele onrechtmatigheid met betrekking tot mondzorg
In de declaratiewijze per 1 juli 2017 declareert de uitvoerende tandarts
rechtstreeks bij het zorgkantoor zonder tussenkomst van de opdrachtgevende
Wlz-zorgaanbieder. De invoering van deze declaratiewijze heeft ervoor gezorgd
dat declaraties gemakkelijker in te dienen zijn en dat deze sneller verwerkt
worden. Ook worden declaraties voor cliënten zonder geldige Wlz-indicatie
automatisch afgekeurd. Door deze declaratiewijze neemt het aantal handmatige
handelingen bij declareren en goedkeuren sterk af.
1

Zie paragraaf 1.3 voor meer informatie over de invoering van het budgethoudersportaal.

1

Bijlage 3: Generieke bevindingen Wlz-uitvoerders

Deze declaratiewijze wijkt af van de manier van declareren die in de regelgeving
van de NZa is vastgelegd. De mondzorgpraktijk is niet zelfstandig
gecontracteerd voor de levering van mondzorg aan cliënten die in een
zorginstelling verblijven en behandeling ontvangen. Er is in dit geval sprake van
onderaanneming of uitbesteding van zorg. Dit is niet in overeenstemming met
artikel 4.4 Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en
informatieverstrekking Wlz 2018 (NR/REG-1817a)2. Volgens dit artikel is het
rechtstreeks declareren door een mondzorgpraktijk niet mogelijk als het
zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder deze mondzorgpraktijk niet voor de betreffende
zorgverlening heeft gecontracteerd.
Het niet voldoen aan deze regelgeving zorgt voor een formele onrechtmatigheid
vanaf 1 juli 2017, die de Wlz-uitvoerders transparant hebben gemaakt in hun
foutentabel. De NZa is in overleg met onder andere Zorgverzekeraars Nederland
(ZN) over de oplossing van deze formele onrechtmatigheid. Naast deze formele
onrechtmatigheid, kan ook sprake zijn van een onzekerheid ten aanzien van
mondzorg3. Hiervan is sprake wanneer de Wlz-uitvoerder over onvoldoende
informatie beschikt om een (gedeelte van een) post als rechtmatig of
onrechtmatig aan te merken.
In 2019 heeft de NZa een thematisch onderzoek uitgevoerd naar de
administratieve organisatie en interne beheersing van de zorgkantoren op
specifieke processen. In dit thematisch onderzoek is onder andere gekeken hoe
de zorgkantoren omgaan met mondzorgdeclaraties. Ook hebben wij gekeken
naar hoe de Wlz-uitvoerder waarborgt dat alleen mondzorgdeclaraties uitbetaald
worden die daadwerkelijk rechtmatig geleverd zijn. Onze bevindingen uit dit
thematisch onderzoek zijn opgenomen in de individuele rapporten van de
zorgkantoren. Daarnaast is het algemeen beeld over dit proces opgenomen in
het samenvattend rapport.

1.3 Het budgethoudersportaal
In 2015 is het trekkingsrecht voor pgb-budgethouders ingevoerd. Dit houdt in
dat budgethouders hun declaraties rechtstreeks indienen bij de SVB. De SVB
vergoedt vervolgens de zorgkosten aan de zorgverlener. In de huidige
systematiek zorgen onder andere de onzekerheden en onjuistheden bij het pgb
voor een niet goedkeurende controleverklaring ten aanzien van de financiële
rechtmatigheid bij de Wlz-uitvoerders. De ketenpartijen werken al jaren aan
oplossingen voor deze problematiek. Eén van de belangrijkste onderdelen van
een verbeterd pgb-stelsel is het nieuwe budgethoudersportaal (pgb 2.0).
In juni 2018 is de zorgkantoorregio Westland Schieland Delfland van DSW
overgegaan op het budgethoudersportaal. Zorgkantoorregio Flevoland van
Zilveren Kruis is in juli 2019 overgegaan. CZ is reeds in september live gegaan
met de regio Zeeland. In november 2019 volgen nog twee regio’s. De
resterende regio’s van CZ en de resterende zorgkantoren gaan in 2020 over op
het budgethoudersportaal. Uit onze gesprekken met de zorgkantoren komt
duidelijk naar voren dat de toegevoegde waarde voor de cliënt erg groot is.
Cliënten vinden gemakkelijk hun weg door het systeem en het systeem leidt tot
een administratie van de gedeclareerde zorg per dag. Door de ingebouwde
logische controles voorkomt het budgethoudersportaal foutieve invoer. Ook
dwingt het systeem, bij het aanmaken hiervan, juiste en volledige
zorgovereenkomsten af.
2

In 2019: Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking
Wlz 2019 (NR/REG-1901b).
3
Dat sprake kan zijn van zowel aan fout als onzekerheid voor één schadepost is vastgelegd in
artikel 5.8 lid 5 van de Regeling uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder (TH/NR014).

2

Bijlage 3: Generieke bevindingen Wlz-uitvoerders

De overgang naar het budgethoudersportaal vereist naast de technische
component ook een goede begeleiding van cliënten. In de regio’s zijn brieven
naar de budgethouders gestuurd met informatie over de overgang en het
nieuwe portaal. Ook zijn voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd om de
cliënten kennis te laten maken met het nieuwe portaal. Zilveren Kruis en DSW
hebben bij het begeleiden van de cliënten voor de regio Flevoland nauw
samengewerkt. Per Saldo, de landelijke vereniging van budgethouders, is
betrokken om ervoor te zorgen dat de informatie en communicatie goed aansluit
op de wensen van de budgethouders.
Het budgethoudersportaal geeft zorgkantoren de kans om data-analyse uit te
voeren op declaraties en zorgovereenkomsten. Ook kunnen zij de administratie
uit het budgethoudersportaal gebruiken om het gesprek met budgethouders
concreter en beter te voeren. Wij verwachten dat de zorgkantoren, met de
betrouwbare data uit het budgethoudersportaal, beter in staat zijn om toe te
zien op rechtmatige besteding van de pgb-gelden. De ketenpartijen werken op
dit moment aan een ‘control framework’ voor het pgb. De controles in dit
framework zijn de basis voor de rechtmatigheidscontroles die de zorgkantoren
uitvoeren in het budgethouderportaal of ten aanzien van de data hierin. Wij
blijven graag in gesprek met de ketenpartijen over de inrichting van het
framework. De NZa is van mening dat het framework een belangrijke rol zal
spelen om de onzekerheden over de feitelijke levering van het pgb-Wlz op
termijn op te lossen.
Wij zien een goede onderlinge samenwerking tussen de zorgkantoren bij de
implementatie van het budgethoudersportaal. Ook de samenwerking met andere
partijen, zoals Per Saldo, vinden wij erg positief. De leerpunten die uit de
implementaties van DSW en Zilveren Kruis zijn gekomen worden onderling
gedeeld. Ook delen de zorgkantoren de onderliggende draaiboeken en informatie
met elkaar. Alle partijen die wij gesproken hebben onderschrijven de noodzaak
voor een goede implementatie en de kansen die het budgethoudersportaal biedt.
Wij zijn van mening dat de zorgkantoren de goede stappen zetten om van het
budgethoudersportaal een succes te maken.

1.4 Formele onrechtmatigheden in het pgb-Wlz
Alle zorgkantoren hebben naast onzekerheden over van de feitelijke levering van
pgb-Wlz te maken met formele onrechtmatigheden. Wij spreken over formele
onrechtmatigheden in de gevallen waarin een uitbetaalde declaratie niet voldoet
aan de wettelijke vereisten. Voor declaraties in het originele pgb-systeem toetst
de interne auditdienst van de SVB op deze wettelijke vereisten. De zorgkantoren
voeren zelf controles ten aanzien van de wettelijke vereisten uit op declaraties
via het budgethoudersportaal. In 2018 heeft alleen DSW declaraties via het
budgethoudersportaal verwerkt.
De SVB rapporteert over 2018 een onrechtmatigheid van 19,7% (2017: 17,4%)
van alle uitbetaalde declaraties pgb-Wlz.
Formele onrechtmatigheden in het budgethoudersportaal
DSW heeft een vergelijkbare controle uitgevoerd voor de declaraties via het
budgethouderportaal. Door het ontbreken van een toetsingskader pgb 2.0 heeft
DSW zelf een toetsingskader opgesteld welke gebaseerd is op negentien
toetspunten uit het toetsingskader pgb 1.0. Deze controle laat een ander beeld
zien dan de controle bij de SVB. De onrechtmatigheden die DSW in haar
steekproef heeft geconstateerd zijn namelijk significant hoger dan de
onrechtmatigheden bij de SVB. DSW heeft dit opmerkelijke verschil onderzocht.
Bij de declaraties ontbreken bijvoorbeeld zorgovereenkomsten (wijzigingen), het
type werkzaamheid in de zorgovereenkomst en/of op de declaratie of een
legitimatiebewijs/uittreksel uit het KvK-register. Ook VWS heeft onderzoek
3

Bijlage 3: Generieke bevindingen Wlz-uitvoerders

gedaan naar de oorzaak van dit verschil. Uit gesprekken met deze partijen
concluderen wij dat het verschil veroorzaakt wordt door het hanteren van
verschillende toetsingskaders.
In de data van de zorgovereenkomsten bij de SVB is niet vastgelegd welke
werkzaamheden (het type zorg) onder de zorgovereenkomst vallen. Bij het
importeren van de data vanuit de SVB naar het budgethoudersportaal zijn de
afgesproken werkzaamheden niet gevuld in de zorgovereenkomsten. DSW geeft
aan dat een declaratie alleen rechtmatig is als voor de gedeclareerde
werkzaamheid een getekende zorgovereenkomst aanwezig is voor dat type zorg.
Daarom beschouwt DSW uitbetaalde declaraties voor de zorgovereenkomsten
waarvan het type zorg ontbreekt als onrechtmatig.
Wij vinden het belangrijk om te benadrukken dat de formele onrechtmatigheden
niet ontstaan door de conversie naar het budgethoudersportaal. De opzet van
het budgethoudersportaal dwingt bij de invoer van nieuwe of gewijzigde
zorgovereenkomsten af dat deze aan alle vereisten voldoen. Het
budgethoudersportaal geeft de zorgkantoren de kans om alle
zorgovereenkomsten aan de wettelijke vereisten te laten voldoen. Hiervoor
moeten de budgethouders de zorgovereenkomsten aanvullen of aanpassen. De
zorgkantoren werken samen met de SVB aan het project ‘schoon over’ om dit
resultaat te bereiken. Een deel van deze aanpassingen vindt in het reguliere
proces plaats.
Gevolgen voor alle zorgkantoren
De NZa benadrukt dat het belangrijk is dat alle zorgkantoren zo snel mogelijk
overgaan op het budgethoudersportaal. Ook verwachten wij dat de zorgkantoren
zorg dragen voor het zo snel mogelijk oplossen van de onrechtmatigheden4. Om
de formele onrechtmatigheden in de pgb-Wlz binnen afzienbare termijn op te
lossen vragen wij de zorgkantoren om een plan van aanpak op te stellen. In dit
plan neemt het zorgkantoor op hoe zij er zorg voor draagt dat zowel bestaande
als nieuwe zorgovereenkomsten aan de wettelijke vereisten gaan voldoen.
Wij verwachten van het zorgkantoor dat zij de formele onrechtmatigheden
binnen twee jaar na overgang op het budgethoudersportaal volledig hebben
teruggedrongen5. Wij zien graag dat er concrete doelen worden gesteld op
jaarbasis. Op de inzet van het zorgkantoor om deze doelen te bereiken kunnen
wij vervolgens toezicht houden.
Wij gaan graag in gesprek met de betrokken partijen over het oplossen van de
formele onrechtmatigheden.

1.5 (sg)lvg
Cliënten met een sglvg-indicatie hebben naast een lichte verstandelijke
beperking ook sterke gedragsproblemen. Een lvg-indicatie wordt verstrekt aan
licht verstandelijk gehandicapten. Beide indicaties hebben een tijdelijke looptijd
van drie jaar. De Regeling langdurige zorg (Rlz) beperkt de wijze van verzilveren
van deze indicaties. Cliënten mogen beide indicaties alleen verzilveren als zorg
met verblijf in een toegelaten instelling. Het aantal toegelaten instellingen is
beperkt, vooral voor het leveren van sglvg-zorg.
ZN brengt jaarlijks een voorschrift zorgtoewijzing uit. In dit voorschrift is in het
verleden ten onrechte opgenomen dat (sg)lvg-indicaties mogen worden omgezet
4

De zorgkantoren hebben geen invloed op de onrechtmatigheden die ontstaan door de
uitvoering van de wettelijke taken van de SVB door de SVB. Deze onrechtmatigheden en het
herstel hiervan liggen niet binnen de invloedsfeer van de zorgkantoren.
5
Voor zorgkantoren die al over zijn gegaan op het budgethoudersportaal, of dit in 2019 nog
gaan realiseren geldt een uiterlijke datum van 31 december 2021.

4

Bijlage 3: Generieke bevindingen Wlz-uitvoerders

naar volledig pakket thuis (vpt)-, modulair pakket thuis (mpt)- en pgbtoewijzingen. Deze omzettingen zijn strijdig met de bepalingen van de Rlz.
Daarom is zorg geleverd aan cliënten met een (sg)lvg-indicatie in niettoegelaten instellingen onrechtmatig. Ook zorg aan deze cliënten in de
leveringsvormen vpt, mpt of pgb is onrechtmatig.
Deze onrechtmatigheden tonen onderliggende problemen met (sg)lvg-zorg aan.
De zorgkantoren hebben deze problemen tijdig op tafel gelegd en onder andere
met VWS en de NZa besproken. Hieruit komen drie situaties waarin goede zorg
voor cliënten niet mogelijk is binnen de wet- en regelgeving zoals deze in 2018
gold.
De eerste situatie is instroom in een (sg)lvg-situatie. Op het moment dat een
cliënt een indicatie voor (sg)lvg krijgt, zoekt het zorgkantoor zo snel mogelijk
een passende plek. Zeker bij sglvg-cliënten is de noodzaak van snelle opvang in
een borginstelling hoog. Als gevolg van wachtlijsten is het niet altijd mogelijk
om een cliënt verblijf aan te bieden. In deze gevallen is het voor een cliënt
belangrijk om toch goede zorg te krijgen. Vaak kan in de thuissituatie tijdelijk
zorg worden geleverd om de wachtperiode te overbruggen. Ook kan een
intramurale instelling de zorg voor een sglvg-cliënt tijdelijk op zich nemen. In
2018 was de overbruggingszorg voor deze cliënten niet toegestaan. Daarom
leidt deze zorg ondanks de noodzaak tot een onrechtmatigheid.
VWS heeft in 2019 de Rlz aangepast om overbruggingszorg voor cliënten met
een (sg)lvg-indicatie mogelijk te maken. De NZa heeft hierop ook haar
beleidsregels vanaf 1 januari 2020 aangepast6. Hierdoor is deze formele
onrechtmatige situatie vanaf 2020 opgelost.
De tweede situatie is doorstroom van een (sg)lvg-situatie naar een andere Wlzindicatie. Na afloop van de (sg)lvg-indicatie indiceert het CIZ een cliënt opnieuw.
Voor een cliënt met een nieuwe Wlz-indicatie moet in de praktijk vaak een
passende plek worden gezocht. In de tussentijd heeft de cliënt geen recht op
(sg)lvg-zorg, maar bezet deze nog wel een plek. Omdat zorginstellingen en het
zorgkantoor willen voorkomen dat deze cliënt niet de juiste zorg krijgt, is in
2018 in meerdere gevallen de (sg)lvg-zorg vergoed, ondanks dat de cliënt hier
geen indicatie voor heeft. Dit is in strijd met wet- en regelgeving en daarmee
formeel onrechtmatig. Desondanks begrijpen wij de keuze van het zorgkantoor
om dit wel toe te staan.
VWS heeft haar regelgeving aangepast om vanaf 2020 de overbrugging in de
(sg)lvg-instelling mogelijk te maken. De NZa heeft voor deze situatie nieuwe
tarieven vastgesteld welke het declareren van overbruggingszorg voor (sg)lvg
mogelijk maken7.
De derde situatie is uitstroom van een (sg)lvg-cliënt. In deze gevallen voldoet
de cliënt niet langer aan de toegangscriteria voor de Wlz. Het CIZ heeft de
mogelijkheid om een indicatie drie maanden te verlengen. In overleg met VWS
en de zorgkantoren heeft het CIZ aangegeven van deze mogelijkheid gebruik te
gaan maken in 2019. In 2018 was er nog geen goede mogelijkheid voor het
zorgkantoor om de cliënten die uitstromen uit de Wlz van overbruggingszorg te
voorzien. Net als bij doorstroom leidt het langer leveren van zorg dan wat de
indicatie toestaat tot onrechtmatige kosten.

6

Deze wijziging is opgenomen in de volgende beleidsregels:
Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig
pakket thuis 2020 - BR/REG-20124
Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2020 - BR/REG-20123
7
Deze wijziging is opgenomen in beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven
zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2020 - BR/REG-20124

5

Bijlage 3: Generieke bevindingen Wlz-uitvoerders

De zorgkantoren hebben adequaat gehandeld op het moment dat duidelijk werd
dat sommige (sg)lvg-cliënten op een onrechtmatige wijze zorg ontvangen. Zij
hebben de problematiek duidelijk gekregen en goede analyses uitgevoerd om de
cliënten, waar mogelijk problemen spelen, snel te identificeren. Wij waarderen
de pro-activiteit van de zorgkantoren en de handelingswijze om de
rechtmatigheden op te lossen. In de oplossingsrichting hebben alle partijen het
cliëntbelang voorop gezet wat uiteindelijk leidt tot aanpassing van regelgeving
om de problemen naar de toekomst toe te voorkomen. Wij willen wel
benadrukken dat het zorgkantoor zelf verantwoordelijk blijft voor een juiste
zorgtoewijzing van haar cliënten.

1.6 Samenloop hulpmiddelen Wlz en Zvw
De Wlz vergoedt een groot deel van de zorgkosten voor cliënten met een
zorgtoewijzing verblijf inclusief behandeling. Deze kosten zijn onderdeel van het
zzp-tarief. De zorgaanbieder moet met dit tarief alle zorg bieden waar de cliënt
recht op heeft binnen dit pakket. Dit houdt in dat de zorgaanbieder voor deze
cliënten ook kosten voor bepaalde hulpmiddelen moet vergoeden.
In de praktijk declareren hulpmiddelenleveranciers de kosten voor hun cliënten
bij de zorgverzekeraars. Dit houdt in dat de kosten voor cliënten met een
zorgtoewijzing verblijf inclusief behandeling ten onrechte bij de verzekeraars, en
bij de Zvw, worden gedeclareerd.
In de Zvw is sinds april 2018 een controlesystematiek ingeregeld die dubbele
declaratie in veel gevallen voorkomt. Hierdoor worden kosten voor aangepaste
hulpmiddelen voor cliënten met een zorgtoewijzing verblijf inclusief behandeling
niet vergoed door zorgverzekeraars. In de praktijk is het echter niet goed
mogelijk voor deze partijen om de hulpmiddelen bij de instelling waar de cliënt
verblijft in rekening te brengen. Vaak hebben zij geen inzicht in de informatie
waaruit blijkt of een cliënt wel of geen recht heeft op vergoeding vanuit de Wlz.
Daarnaast ontbreekt het inzicht bij welke instellingen deze cliënten verblijven.
Om de hulpmiddelenleveranciers tegemoet te komen is in 2019 door VWS
besloten om de afgekeurde zorg, na controle door de zorgverzekeraars en
zorgkantoren, toch te vergoeden vanuit het Fonds langdurige zorg. Omdat
hierdoor sprake is van dubbele bekostiging zijn de kosten die uit dit proces
voortkomen onrechtmatig. In 2018 zijn er geen onrechtmatige kosten ten laste
van het Fonds langdurige zorg gekomen. De nabetalingen in 2019 zullen leiden
tot onrechtmatigheden in de financiële verslagen van de zorgkantoren in 2019.
Eén Wlz-uitvoerder neemt de financiële afwikkeling voor de
hulpmiddelenleveranciers op zich. De onrechtmatigheid in 2019 beperkt zich tot
deze Wlz-uitvoerder.
In juli 2019 heeft Vecozo een inkijkfaciliteit beschikbaar gesteld. Dit stelt de
hulpmiddelenleveranciers in staat om voorafgaand aan een declaratie te
controleren in welk domein deze declaratie moet worden ingediend. Hierdoor
wordt verdere dubbele bekostiging van zorgkosten in de toekomst in belangrijke
mate voorkomen.
Deze inkijkfaciliteit is ook beschikbaar voor andere zorgaanbieders waardoor ook
samenloop op andere terreinen voorkomen wordt.

6