Advies

Implementatieplan
prestatiebekostiging
cGGZ
Invoering prestatiebekostiging in de curatieve
GGZ per 2013

november 2011

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

Inhoud

Vooraf

5

Managementsamenvatting

7

1. Budgettaire beheersing
1.1
Aanleiding
1.2
Beleidsmatige voorkeur
1.3
Maximeren van inkomsten zorgaanbieders
1.3.1
Microniveau
1.3.2
Macroniveau
1.3.3
Mesoniveau
1.4
Maximeren uitgaven zorgverzekeraars
1.4.1
Een uitgavenplafond op basis van de verevening
1.4.2
Een contracteerruimte per zorgverzekeraar
1.5
Afwegingen
1.5.1
Toegankelijkheid en kwaliteit
1.5.2
Juridische en praktische uitvoerbaarheid
1.5.3
Richting het eindmodel
1.5.4
Draagvlak in de sector
1.6
Advies

11
11
11
12
12
12
13
13
13
15
15
16
16
17
17
18

2. Transitiemaatregelen
2.1
Aanleiding
2.2
Afweging algemene transitiemaatregelen
2.3
Analyse budget- versus DBC-systematiek
2.3.1
Gegevens
2.3.2
Aanpak
2.3.3
Resultaten
2.3.4
Kanttekening verblijf
2.4
Standpunten veldpartijen
2.5
Conclusie

21
21
21
22
22
23
24
26
26
27

3. Verbetering DBC-systematiek GGZ
3.1
Aanleiding
3.2
Productstructuur
3.2.1
Opname ‘overige producten’ in DBC systematiek
3.2.2
Individuele componenten in de productstructuur
3.2.3
Analyse tijdsgrenzen
3.2.4
Onderzoek tariefprincipes
3.3
Zorgzwaarte en transparantie
3.3.1
Tariefsoort
3.3.2
Transparantie
3.4
Reacties consultatie
3.5
Conclusie

29
29
29
29
30
30
30
31
32
34
35
36

4. Specifieke zorgactiviteiten
4.1
Individuele componenten
4.2
Crisiszorg

37
37
38

5. Kapitaallasten
5.1
Aanleiding
5.2
De normatieve huisvestingscomponent
5.3
Raakvlakken en afhankelijkheden
5.4
Proces invoering integrale tarieven
5.4.1
Aanwijzing
Uitwerking NHC
5.4.2

41
41
41
42
42
42
42
3

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

5.4.3
5.5

Implementatie NHC
Kapitaallasten vanwege behandeling tijdens verblijf

Bijlagen

43
43
45

4

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

Vooraf

De minister van VWS heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in
september 2011 gevraagd een implementatieplan op te stellen voor de
invoering van prestatiebekostiging in de tweedelijns curatieve GGZ (cGGZ)
per 2013. 1 De minister heeft advies gevraagd op een aantal onderwerpen.
Daarnaast heeft het ministerie de NZa verzocht een planning op
hoofdlijnen richting 2013 deel uit te laten maken van het
implementatieplan.
De NZa adviseert de minister over een drietal onderwerpen, te weten
budgettaire beheersing, transitiemaatregelen en de tariefsoort.
Daarnaast presenteert zij haar aanpak voor een aantal onderwerpen
waarvan de beleidsmatige invulling op grote lijnen inmiddels duidelijk is.
De NZa heeft op 6 oktober 2011 een aantal vraagstukken voorgelegd
aan branchepartijen ter consultatie. Het consultatiedocument, het
verslag van deze bijeenkomst en de schriftelijke reacties van partijen zijn
toegevoegd als bijlage.
De NZa heeft voor een aantal onderwerpen extern advies ingewonnen bij
Zorgmarktadvies. De twee rapportages die door Zorgmarktadvies zijn
opgeleverd zijn toegevoegd als bijlage.
De Nederlandse Zorgautoriteit,

mr. drs. T.W. Langejan
voorzitter Raad van Bestuur

1

Verzoek om implementatieplan prestatiebekostiging ggz, 6 september 2011,
CZ/CGGZ3077950. Zie bijlage

5

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

6

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

Managementsamenvatting

De NZa adviseert de uitgaven van zorgverzekeraars te maximeren als
maatregel ter vergroting van de budgettaire beheersbaarheid. Dit past in
de gedachte dat de zorgverzekeraar de beste zorg inkoopt tegen de
beste prijs, waardoor een zorgconsument het beste (zorg)aanbod krijgt
voor zijn of haar zorgeuro.
De NZa adviseert om de uitgaven van zorgverzekeraars te maximeren
door de ex post verevening per 2013 maximaal af te bouwen. Daarbij
adviseert zij om aanvullend bestuurlijke afspraken te maken in de vorm
van bijvoorbeeld een maximale groei van de productieafspraken. Op
deze wijze wordt de GGZ bekostigd zoals beoogd in het eindmodel en is
er tevens een grote mate van budgettaire beheersbaarheid.
De NZa adviseert om enkel over te gaan op het invoeren van een
contracteerruimte als het risico op een overschrijding ondanks de
genomen maatregelen te groot wordt geacht. Het heeft hierbij de
voorkeur om een contracteerruimte per zorgverzekeraar in te voeren. De
NZa wijst VWS op de substantiële veranderingen in wet- en regelgeving
voor de invoering van een contracteerruimte, die veel tijd zullen kosten.
Bovendien wijst de NZa erop dat het invoeren van een contracteerruimte
niet in lijn is met het beoogde eindmodel van prestatiebekostiging.
Het is mogelijk om aanvullend op het afbouwen van de ex post
verevening het macrobeheersingsinstrument (MBI) te gebruiken. Met dit
instrument kunnen de inkomsten van zorgaanbieders worden
gemaximeerd. Het opleggen van het MBI voor alle zorgaanbieders in de
cGGZ is voor de NZa echter onuitvoerbaar. Er zijn in de cGGZ, in
vergelijking met de ziekenhuiszorg, te veel aanbieders en er is veel
dynamiek. Het invoeren van het MBI voor de cGGZ is voor de NZa alleen
uitvoerbaar als de individuele zorgaanbieders, al dan niet georganiseerd
in groepspraktijken, daar niet onder gaan vallen.
De NZa adviseert om de beheersing van de uitgaven van deze groep van
zorgaanbieders te laten verlopen via een strenger contracteerbeleid van
zorgverzekeraars dat voortkomt uit het afbouwen van de ex post
verevening. De Minister zou aanvullend hierop ervoor kunnen zorgen dat
zorgverzekeraars enkel de gedeclareerde zorg van gecontracteerde
zorgverleners mogen vergoeden en ten laste van de Zvw mogen
brengen. Dit kan via artikel 12 lid 1 van de Zvw.
De NZa concludeert op basis van haar analyse en een afweging van de
standpunten van branchepartijen dat algemene transitiemaatregelen
voor de beheersing van de risico’s van gebudgetteerde instellingen die
samenhangen met de overstap naar prestatiebekostiging niet nodig zijn.
Het aantal instellingen dat een financieel nadeel had ondervonden
wanneer zij reeds volledig gefinancierd waren geweest in DBC’s is relatief
klein. Hierbij merkt de NZa wel op dat de analyse een indicatie is en dat
de NZa verwacht dat de productieafspraken tussen de zorgverzekeraar
en de instelling geen enorme fluctuaties zullen kennen door de overgang
naar een ander bekostigingssysteem.
Uit de standpunten van de branchepartijen blijkt dat Zorgverzekeraars
Nederland en GGZ Nederland zich op het standpunt stellen dat
transitiemaatregelen niet nodig zijn. GGZ Nederland stelt hierbij wel
bandbreedtetarieven als voorwaarde. De NFU, de NVZ en de NVvP
7

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

nemen het standpunt in dat transitiemaatregelen wel nodig zijn. Voor
een deel vinden zij dit nodig vanuit de aanvullende onzekerheden die zijn
ontstaan door de maatregelen van VWS. Anderzijds geven een aantal
branchepartijen ook aan dat transitiemaatregelen als middel voor
uitgavenbeheersing gebruikt kunnen worden.
De NZa concludeert op basis van haar analyse en een afweging van de
standpunten van branchepartijen dat algemene transitiemaatregelen
voor de beheersing van de risico’s van gebudgetteerde instellingen die
samenhangen met de overstap naar prestatiebekostiging niet nodig zijn.
De NZa adviseert VWS om geen algemene transitiemaatregelen te
treffen voor de beheersing van financiële risico’s die samenhangen met
de overstap naar prestatiebekostiging voor de gebudgetteerde
instellingen.
VWS heeft gevraagd om te beoordelen of vrijere tarieven mogelijk zijn,
met name in relatie tot zorgzwaarte. De NZa stelt voor om voor de GGZ
bandbreedtetarieven in te voeren per 2013. De sector ontwikkelt zich
goed op de belangrijkste parameters voor liberalisering van tarieven.
Ook is het een prikkel voor marktpartijen om op decentraal niveau het
gesprek over zorgzwaarte aan te gaan op basis van beschikbare
informatie. Een oplossing voor zorgzwaarte die via de productstructuur
wordt opgelegd vanuit de overheid vertraagt deze wenselijke
ontwikkeling van decentrale oplossingen voor lokale
zorgzwaarteproblemen.
Naast de adviezen presenteert de NZa haar aanpak voor een aantal
onderwerpen waarvan de beleidsmatige invulling op grote lijnen
inmiddels duidelijk is. Zij presenteert tevens de aanpak voor de
onderwerpen waarover zij heeft geadviseerd. De hieronder genoemde
acties zijn in lijn met het advies.
Onderwerp

Tijdstip

Actie

Verantwoordelijke

Budgettaire

Januari 2012

Voorhangbrief vooruitlopend

VWS

beheersing

op aanwijzing VWS met
standpunt budgettaire
beheersing
Oktober

Maximale afbouw ex post

2012

risicoverevening

Maart -

Bepalen van

September

inkomstenplafonds voor

2012

uitvoering MBI (indien

CVZ / VWS
NZa

opgenomen in aanwijzing
door VWS)
Transitie-

Januari 2012

maatregelen

Voorhangbrief vooruitlopend

VWS

op aanwijzing VWS met
keuze voor vangnet curatieve
GGZ
April 2012

Bekend maken in hoeverre er

NZa

gebruik gemaakt wordt van
vereenvoudiging
verantwoording
Maart -

Bepalen van

September

transitiemaatregel (indien

2012

opgenomen in aanwijzing

NZa

door VWS)
Tariefsoort

November

Doorontwikkelagenda

2011

komende jaren afgerond

NZa/DBC-Onderhoud

8

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

Januari 2012

Voorhangbrief vooruitlopend

VWS

op aanwijzing VWS invoering
prestatiebekostiging met
keuze voor tariefsoort
Juni 2012

- IC’s opgenomen in de

- NZa

productstructuur voor zover
mogelijk
- OVP-crisiszorg met tarief

- NZa

opgeleverd
- Andere OVP’s opgenomen in

- NZa

productstructuur
PM

Monitor/herbeoordeling
transparantie??

December

Oplevering onderzoek VWS

2012

naar objectieve maat voor

VWS

zorgzwaarte
Januari 2013

Invoering

VWS/NZa

bandbreedtetarieven,
conform analyse en keuzes
uit NZa-advies
Juni 2013

- Invoering
prestatiebekostiging

Individuele

Januari 2012

Componenten

- NZa

- Monitoring effecten plafonds

- NZa

Bekend hoe IC’s die wmg en

NZa

patiëntgebonden zijn worden
verwerkt in de
productstructuur
Januari 2012

Besluit over alternatieve

VWS

financiering voor IC’s die
vervallen per 1/1/2013
Maart 2012

Zvw-patienten mogen wel of

VWS

niet aanspraak maken op
AWBZ-regeling doventolken
Augustus

Productstructuur vastgesteld

2012

inclusief verwerking

NZa

Individuele Componenten
Januari 2013

Individuele Componenten

NZa/sector

vervallen, alternatieve
bekostiging in werking
Crisiszorg

e

1 kwartaal

Kostenonderzoek naar

2012

crisiszorg

NZa

Augustus

Vaststelling OVP crisiszorg

NZa

Oude bekostiging vervalt,

NZa/sector

2012
Januari 2013

OVP crisiszorg declarabel
Kapitaallasten

1e kwartaal

Concept NHC’s bekend

NZa

2e kwartaal

Vaststellen NHC’s en

NZa

2012

bijbehorende regelgeving

2012

Januari 2013

Start overgangtraject, NHC’s

NZa

declarabel

9

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

10

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

1. Budgettaire beheersing

1.1 Aanleiding
Op weg naar een systeem van prestatiebekostiging vraagt VWS om meer
zekerheid voor de budgettaire beheersing. Onder budgettaire
beheersbaarheid binnen beschikbare financiële kaders wordt verstaan
dat prikkels voor instellingen en zorgverzekeraars er toe bijdragen dat
overschrijdingen van het budgettair kader zorg (BKZ) worden
voorkomen. Hiervoor is het onder andere nodig dat de aanspraken in het
pakket worden aangescherpt en dat de inrichting van het systeem van
prestatiebekostiging zodanig is dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars
meer geprikkeld worden om – met inachtneming van de zorgplicht –
macrobudgettaire overschrijdingen te voorkomen.
Het voorkomen van macrobudgettaire overschrijdingen is iets anders dan
het bevorderen van de betaalbaarheid van de zorg. In een goed
werkende markt kopen zorgverzekeraars de beste zorg in tegen de beste
prijs, waardoor een zorgconsument het beste aanbod krijgt voor zijn
zorgeuro. Dit laatste wordt beoogd in een goed werkend systeem van
prestatiebekostiging, het einddoel in 2015. Daarmee is niet gezegd dat
de ontwikkeling van de kosten van de GGZ vanaf 2013 past binnen het
macrobudgettaire kader. Het is mogelijk dat het marktevenwicht wat
betreft de macrokosten van de curatieve GGZ hoger ligt dan wat men
acceptabel vindt om via de collectieve middelen (het BKZ) te financieren.
VWS heeft op dit moment de mogelijkheid om een geconstateerde
overschrijding van de beschikbare financiële kaders achteraf te
compenseren met een budget- en/of tariefkorting. Er zijn daarnaast een
aantal andere maatregelen denkbaar om de budgettaire beheersbaarheid
te vergroten. Hierbij is onderscheid te maken naar twee categorieën:
− maximeren van de inkomsten van zorgaanbieders en
− maximeren van de uitgaven van zorgverzekeraars.

1.2 Beleidsmatige voorkeur
De NZa heeft een beleidsmatige voorkeur voor het maximeren van de
uitgaven van zorgverzekeraars. Dit past in de gedachte dat de
zorgverzekeraar verantwoordelijk is voor de beheersing van kosten via
het instrument van de zorginkoop.
Budgettaire beheersbaarheid kan worden vergroot via het maximeren
van de uitgaven van zorgverzekeraars door de ex post verevening per
2013 maximaal af te bouwen. Deze beheersing kan verder verstevigd
worden door aanvullende bestuurlijke afspraken in de vorm van
bijvoorbeeld een maximale groei van de productieafspraken. Op deze
wijze wordt de GGZ bekostigd zoals beoogd in het eindmodel.
Als het risico op een overschrijding desondanks te groot wordt geacht
kan er een maximale contracteerruimte per zorgverzekeraar worden
ingevoerd. Dit vereist echter substantiële veranderingen in wet- en
regelgeving die veel tijd zullen kosten. Bovendien is het invoeren van
een contracteerruimte niet in lijn met het beoogde eindmodel van
prestatiebekostiging.
Het is mogelijk om aanvullend op het afbouwen van de ex post
verevening het macrobeheersingsinstrument (MBI) te gebruiken. Met dit
11

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

instrument kunnen de inkomsten van zorgaanbieders worden
gemaximeerd. Het opleggen van het MBI voor alle zorgaanbieders in de
cGGZ is voor de NZa echter onuitvoerbaar. Er zijn in de cGGZ, in
vergelijking met de ziekenhuiszorg, te veel aanbieders en er is veel
dynamiek. Het invoeren van het MBI voor de cGGZ is alleen uitvoerbaar
als de individuele zorgaanbieders, al dan niet georganiseerd in
groepspraktijken, daar niet onder gaan vallen.
De beheersing van de uitgaven van deze groep van zorgaanbieders zou
moeten verlopen via een strenger contracteerbeleid van
zorgverzekeraars dat voortkomt uit het afbouwen van de ex post
verevening. De Minister zou aanvullend hierop ervoor kunnen zorgen dat
zorgverzekeraars enkel de gedeclareerde zorg van gecontracteerde
zorgverleners mogen vergoeden en ten laste van de Zvw mogen
brengen. Dit kan via artikel 12 lid 1 van de Zvw.

1.3 Maximeren van inkomsten zorgaanbieders
De NZa brengt ondanks haar beleidsmatige voorkeur wel de
mogelijkheden voor het maximeren van de inkomsten van
zorgaanbieders in kaart. Zorgaanbieders worden in sterke mate
geprikkeld hun uitgaven te beperken als zij een ex ante opgelegde
maximale omzet kennen. Die maximale omzet kan op drie niveaus
worden vastgesteld: op het niveau van de individuele zorgaanbieder, op
het macroniveau en op het niveau van groepen van zorgaanbieders
(meso).
1.3.1 Microniveau
De prikkel van een gemaximeerde omzet is waarschijnlijk het sterkst als
deze op individueel niveau wordt vastgesteld. De gedachte is dat deze
maximale omzet door individuele aanbieders zodanig te beïnvloeden is
dat een overschrijding zich niet voordoet. Met ingang van 2012 wordt het
op basis van de Aanvulling Instrumenten Bekostiging Wmg (AIB Wmg)
mogelijk om alle individuele aanbieders van curatieve GGZ een
omzetplafond op te leggen. Voorwaarde daarvoor is een aanwijzing van
de Minister aan de NZa.
De NZa kan vervolgens algemene regels stellen welk bedrag wordt
verrekend. 2 Om de inkomsten van alle aanbieders in de cGGZ zo te
kunnen maximeren, dient dit instrument niet alleen toegepast te worden
op de van oudsher functioneel gebudgetteerde instellingen, maar ook op
nieuwe instellingen en vrijgevestigde beroepsbeoefenaren. Dit is echter
alleen uitvoerbaar als de individuele zorgaanbieders, al dan niet
georganiseerd in groepspraktijken, daar niet onder gaan vallen.
1.3.2 Macroniveau
Het is ook mogelijk om op macroniveau ex ante een omzetplafond op te
leggen. Hierbij wordt vooraf een totaal omzetplafond opgelegd aan alle
aanbieders van curatieve GGZ. Wanneer de som van alle omzetten dit
plafond overschrijdt, betaalt iedere aanbieder op basis van zijn vooraf
vastgestelde aandeel in het totaal van de macro-omzet een bedrag terug
aan de verzekeraar.

2

Dit kan door afdracht aan het Zvf, door tariefbijstelling per zorgaanbieder of door
vereffening met de ziektekostenverzekeraars, op basis van een door de NZa vastgesteld
vereffeningsbedrag.

12

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

Ook hier geldt dat dit alleen uitvoerbaar is als de individuele
zorgaanbieders, al dan niet georganiseerd in groepspraktijken, niet onder
het omzetplafond gaan vallen.
1.3.3 Mesoniveau
Tenslotte kan een omzetplafond voor verschillende groepen aanbieders
worden bepaald, bijvoorbeeld voor gebudgetteerde instellingen, de
nieuwe aanbieders en de vrijgevestigden. Voorwaarde hiervoor is dat de
Minister in de aanwijzing bereid en in staat is meer of minder
gedetailleerde regels te geven over de verdeling van het macrobudget
over bepaalde type aanbieders. Wanneer de som van alle omzetten
binnen een groep het omzetplafond van die groep overschrijdt, betaalt
iedere aanbieder op basis van zijn vooraf vastgestelde aandeel in het
totaal van de groep een bedrag terug aan de verzekeraar.
Een specifieke variant van een omzetplafond op mesoniveau is recent in
een uitvoeringstoets over het MBI aan de orde gekomen. 3 Hierbij geldt
een inkomstenplafond voor zorgaanbieders die geen contract met een
zorgverzekeraar hebben.
Ook bij een omzetplafond op mesoniveau geldt dat dit enkel uitvoerbaar
is als de individuele zorgaanbieders, al dan niet georganiseerd in
groepspraktijken, daar niet onder gaan vallen.

1.4 Maximeren uitgaven zorgverzekeraars
De NZa heeft een beleidsmatige voorkeur voor het maximeren van de
uitgaven van zorgverzekeraars. Er zijn twee manieren om dit vorm te
geven. Ten eerste kan er een uitgavenplafond worden gesteld via de
risicoverevening. Ten tweede kan er een contracteerruimte per
zorgverzekeraar worden bepaald. Dit laatste vereist echter een
uitgebreide aanpassing van de bestaande wet- en regelgeving, die niet
op zeer korte termijn te realiseren is.
1.4.1 Een uitgavenplafond op basis van de verevening
Een uitgavenplafond is een ex ante vastgesteld maximumbedrag dat een
zorgverzekeraar mag uitgeven voor de inkoop van cGGZ. Op basis van
de Zvw is het mogelijk om dit via de verevening te regelen. De kern
bestaat uit het bepalen van een normbedrag per zorgverzekeraar (zoals
deze wordt uitgekeerd in het kader van de ex ante risicoverevening)
waarna de uitgaven die boven dit bedrag uitstijgen niet in de verevening
mogen worden gebracht. Dit betekent dat de ex post mechanismen per
2013 versneld worden afgebouwd.
De cGGZ kent de volgende ex post mechanismen.
Ex post

Beschrijving

compensatiemechanisme
Verzekerdennacalculatie

Correctie op de ex ante vereveningsbijdrage door achteraf
rekening te houden met de omvang en samenstelling van
de verzekerdenportefeuille.

Macronacalculatie

Achteraf correctie als de macrokosten lager of hoger
uitvallen dan de macrokostenraming van de overheid.

Hogekostenverevening

Verevening met het Zvf van kosten per verzekerde boven
een bepaalde schadedrempel om een ongelijke verdeling
van extreme schadegevallen tussen zorgverzekeraars te

3

NZa, Uitvoeringstoets Macrobeheersingsinstrument (MBI), 11 oktober 2011

13

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

compenseren.
Vangnet- of

Een vangnet in geval de werkelijke zorgkosten meer dan

bandbreedteregeling

een bepaald bedrag per premiebetalende verzekerde
afwijken van de kostenraming (na correctie voor de
voorgaande mechanismen). Op het verschil boven of onder
wordt nagecalculeerd.

Vanaf 2012 lopen zorgverzekeraars meer risico op de kosten van de
cGGZ door de volgende maatregelen:
− afschaffing van de macronacalculatie;
− verlaging van het nacalculatiepercentage boven de drempelwaarde
(€ 10.000) van 100% naar 90% bij de hoge kosten verevening;
− verlaging van de nacalculatie van kosten buiten de zogeheten
bandbreedte van € 15 rond het marktgemiddelde. Deze wordt
verlaagd van 100% naar 90%.
Het is mogelijk de budgettaire beheersing te vergroten via een versnelde
afbouw van ex post mechanismen per 2013. Deze versnelde afbouw is
mogelijk omdat zorgverzekeraars steeds beter in staat zijn om hun
schadelast te beïnvloeden. Hiervoor zijn een aantal redenen:
− de verbetering van de productstructuur leidt tot meer stabiliteit en
meer juiste tarieven;
− de kosten van verblijf in instellingen zijn meer transparant4;
− er is meer transparantie vanwege onder andere de ontwikkeling van
ROM.
− Steeds meer ervaring en cijfers over de productie van aanbieders in
DBC’s, waardoor er beter onderbouwde keuzes gemaakt kunnen
worden door verzekeraars.
Het stellen van een uitgavenplafond op basis van de verevening draagt
bij aan het bevorderen van de betaalbaarheid in de zorg, maar biedt
geen volledige zekerheid dat de totale uitgaven binnen het
macrobudgettaire kader blijven. Zorgverzekeraars kunnen een
overschrijding van de uitgaven compenseren met een premiestijging.
Hiermee schaden zij echter hun concurrentiepositie. Zij ondervinden dus
een zeer sterke prikkel om de uitgaven onder het omzetplafond te
houden.
Zoals reeds in de inleiding benoemd zou het zo kunnen zijn dat het
marktevenwicht wat betreft de macrokosten van de curatieve GGZ hoger
ligt dan wat men acceptabel vindt om via de collectieve middelen (het
BKZ) te financieren. Om meer zekerheid te creëren zouden er aanvullend
bestuurlijke afspraken kunnen worden gemaakt over bijvoorbeeld de
maximale groei van de productieafspraken. 5
Het maximeren van de uitgaven van zorgverzekeraars door de ex post
verevening per 2013 maximaal af te bouwen in combinatie met
bestuurlijke afspraken is een manier om de budgettaire beheersing te
vergroten die past in de wijze waarop de cGGZ wordt bekostigd in het
beoogde eindmodel.

4

Iets minder dan de helft van de totale kosten cGGZ betreft DBC’s met verblijf. ZN,
Inkoopgids DBCGGZ 2011.
5
Het is de NZa bekend dat dergelijke afspraken momenteel reeds worden gemaakt. ZN
heeft aangekondigd de zorginkoop in 2012 aan te scherpen, hetgeen ook vastgelegd is
in een afspraak met VWS. Het is nog onbekend of dit ook voor 2013 gaat gelden, maar
dergelijke afspraken vergroten de budgettaire beheersing.

14

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

1.4.2 Een contracteerruimte per zorgverzekeraar
Een alternatieve manier om de budgettaire beheersbaarheid te vergroten
is het stellen van een contracteerruimte. Een contracteerruimte is een
financieel kader waarbinnen verzekeraar en zorgaanbieders de productie
contracteren. De overheid stelt de contracteerruimte per zorgverzekeraar
op zodanige wijze vast dat het totaal van alle zorgverzekeraars binnen
de beschikbare financiële kaders blijft. De zorgverzekeraar krijgt de
plicht opgelegd binnen zijn contracteerruimte te contracteren.
De overheid kan als alternatief ook een contracteerruimte per regio
vaststellen. In dat geval is sprake van een representerende verzekeraar
die voor een gehele regio, namens alle verzekerden van alle
zorgverzekeraars, de zorginkoop verzorgt.
Binnen een contracteerruimte kunnen overschrijdingen niet worden
gedeclareerd/uitbetaald. Met de invoering van een contracteerruimte is
de handhaving van het BKZ dan ook gegarandeerd.
Het kunnen bepalen van een contracteerruimte per zorgverzekeraar
vereist echter substantiële veranderingen in wet- en regelgeving. Het
opleggen van een contracteerruimte is niet mogelijk binnen de
bestaande privaatrechterlijke setting van het
ziektekostenverzekeringsstelsel. Mocht er desondanks toch worden
gekozen voor een contracteerruimte dan is het zeer de vraag of het
opleggen van een contracteerruimte mogelijk is gelet op de Europese
schadeverzekeringsrichtlijnen. Of deze richtlijnen een dermate
vergaande bemoeienis met de dienstverlening van zorgverzekeraar
toelaat is grijs gebied. Er bestaat echter een kans dat dit door de rechter
ontoelaatbaar wordt geacht.
Het bepalen van een contracteerruimte vergroot de budgettaire
beheersbaarheid, maar past niet binnen het beoogde eindmodel van
prestatiebekostiging.

1.5 Afwegingen
De NZa heeft een beleidsmatige voorkeur voor het maximeren van de
uitgaven van zorgverzekeraars. Dit past in de gedachte dat de
zorgverzekeraar de beste zorg inkoopt tegen de beste prijs, waardoor
een zorgconsument het beste aanbod krijgt voor zijn of haar zorgeuro.
De NZa is tot deze voorkeur gekomen door afwegingen te maken op een
aantal uitgangspunten:
− De beheersingsmaatregelen moeten prikkels en mogelijkheden
hebben voor meer efficiënte zorg, tegen een zo gering mogelijk
negatief effect op de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg;
− De beheersingsmaatregel moet juridisch en praktisch uitvoerbaar zijn.
Daarbij past de kanttekening dat het uiteindelijk de Minister is die getoetst door de rechter - bepaalt of eventuele regelgeving
proportioneel is gezien de doelstelling van de maatregel;
− De maatregel moet er niet toe leiden dat het eindmodel niet of minder
snel haalbaar wordt;
− Er moet draagvlak in de sector zijn.
De NZa benoemt per uitgangspunt haar afwegingen.

15

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

1.5.1 Toegankelijkheid en kwaliteit
Het is mogelijk dat een uitgaven- of inkomstenplafond leidt tot
wachtlijsten in de cGGZ. 6 Wachtlijsten duiden op een verslechtering van
de toegankelijkheid van zorg. Het risico hierop is het grootst wanneer
zorgverzekeraars binnen een contracteerruimte moeten handelen of
wanneer er een omzetplafond wordt gesteld aan de inkomsten van een
zorgaanbieder.
Bij het afbouwen van de ex post verevening in combinatie met
bestuurlijke afspraken bestaat er nog wel de mogelijkheid om de
zorgvraag te beantwoorden. Dit zal dan naar alle waarschijnlijkheid wel
resulteren in een verhoging van de premie.
Een goede manier om te stimuleren dat aanbieders kwalitatief goede
zorg leveren is dat de zorgverzekeraar een keuze heeft waar hij zijn zorg
inkoopt. Bij een uitgavenplafond per zorgverzekeraar of een
inkomstenplafond op een hoger niveau dan het microniveau, heeft een
zorgverzekeraar de keuzemogelijkheid om de kwalitatief beste
zorgaanbieder te prefereren.
1.5.2 Juridische en praktische uitvoerbaarheid
Het maximeren van de inkomsten van zorgaanbieders is met de
invoering van de AIB WMg juridisch mogelijk. Kortingen vertaalt de NZa
door in een kortingsbedrag per individuele aanbieder. Hierbij houdt de
NZa rekening met de omzet van een aanbieder. Toepassing op alle
zorgaanbieders in de cGGZ is echter niet uitvoerbaar.
Ten eerste kent de cGGZ een groot aantal vrijgevestigde zorgaanbieders
(minimaal 1.300 vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten, 179
gebudgetteerde instellingen en ongeveer 70 nieuwe niet-gebudgetteerde
instellingen). Ten tweede is het een dynamische sector, met een hoge
toetredingsgraad en het ontstaan van nieuwe samenwerkingsvormen.
Ten derde kan de betalingsrelatie tussen een deel van de nietgecontracteerde aanbieders en een zorgverzekeraar ontbreken. Deze
zorgaanbieders brengen hun kosten rechtstreeks in rekening bij de
cliënt. Hierdoor is het niet mogelijk ex post een kortingsbedrag op te
leggen.
Een MBI is dan ook alleen uitvoerbaar als de individuele, vrijgevestigde
zorgaanbieders, al dan niet georganiseerd in een groepspraktijk, niet
onder het MBI vallen. Een variant hierop is dat drempelbedragen
gehanteerd worden voor het opleggen van kortingen aan aanbieders.
Kortingen worden dan alleen opgelegd als die meer bedragen dan het
drempelbedrag per aanbieder. Het grote probleem is dan wel dat een
substantieel deel van de aanbieders op basis van een arbitraire grens
buiten een systeem van kortingen blijft. Dit zal naar verwachting leiden
tot strategisch gedrag van aanbieders.
De uitgaven van zorgverzekeraars kunnen vanaf 2013 worden
gemaximeerd door de ex post verevening versneld af te bouwen. Het is
onhaalbaar om voor 2013 een contracteerruimte per zorgverzekeraar
juridisch mogelijk te maken. Daarvoor zijn teveel aanpassingen in weten regelgeving noodzakelijk.

6

Of tot substitutie- of weglekeffecten als slechts een gedeelte van de zorgaanbieders
een plafond kent.

16

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

1.5.3 Richting het eindmodel
Het verantwoordelijk stellen van zorgverzekeraars voor uitgaven in de
zorg past beter in het pad naar prestatiebekostiging dan de maximering
van inkomsten van zorgaanbieders.
Ten eerste sluit het maximeren van de inkomsten van zorgaanbieders
niet aan op de beoogde rol van zorgverzekeraars. Als verzekeraars de
zekerheid krijgen dat zij een teveel aan uitgaven terugkrijgen via een
sectorkorting (al dan niet gespecificeerd naar zorgaanbieder), is de kans
klein dat zij zich als kritische zorginkoper op zullen stellen. 7 Dit wordt
verder versterkt als de inkomsten van zorgaanbieders ex ante individueel
worden vastgesteld. Zorgverzekeraars hebben dan immers ook niet meer
de mogelijkheid om in de zorginkoop te gaan differentiëren: Efficiënte
aanbieders kunnen immers niet meer zorg leveren dan het opgelegde
plafond.
Ten tweede wordt het nut om de ex post verevening af te bouwen
beperkt door het maximeren van zorgaanbieders. Het financieel risico
van zorgverzekeraars zal in de praktijk niet verder toenemen als het
risico bij de zorgaanbieder blijft liggen.
Ten derde worden de macrobudgettaire risico’s van de invoering van
vrije tariefvorming groter bij het maximeren van zorgaanbieders.
Zorgaanbieders zullen in dit geval dreigende kortingen willen
compenseren door hogere prijzen af te dwingen. 8
Het beheersen van de uitgaven via de zorgverzekeraar past beter bij het
eindmodel. Dit kan worden bereikt door de ex post verevening per 2013
maximaal af te bouwen. Deze beheersing kan verder verstevigd worden
door aanvullende bestuurlijke afspraken in de vorm van bijvoorbeeld een
maximale groei van de productieafspraken. Op de wijze hebben
zorgverzekeraars er belang bij om hun zorguitgaven te beperken.
De uitgaven kunnen ook worden beheerst door een maximale
contracteerruimte per zorgverzekeraar of per regio in te voeren. Het
opleggen van een contracteerruimte is niet mogelijk binnen de
bestaande privaatrechtelijke setting van het zorgverzekeringstelsel.
Binnen dit stelsel geldt dat een verzekerde enerzijds recht heeft op zorg,
maar dat er anderzijds een verbod geldt op het betalen van zorg boven
een bepaald plafond. Het invoeren van een contracteerruimte is daarom
niet in lijn met het beoogde eindmodel van prestatiebekostiging.
1.5.4 Draagvlak in de sector
Tijdens de consultatiebijeenkomst bleken de aanwezige
brancheorganisaties een voorkeur te hebben voor het maximeren van de
uitgaven van zorgverzekeraars door de ex post verevening per 2013
maximaal af te bouwen in combinatie met bestuurlijke afspraken.
ZN onderbouwt dit door te stellen dat deze weg het meeste voorsorteert
op het eindmodel. Zij verwijst in dit kader naar het hoofdlijnenakkoord
dat voor de somatiek tot stand is gekomen. Hierbij stelt ZN wel als
voorwaarde dat de productstructuur moet worden doorontwikkeld.

7

Zie ook het advies Vereenvoudiging bekostiging curatieve ggz (2010).
Erik Schut, Marco Varkevisser, Wynand van de Ven, Macrobudget ontkracht
prijsconcurrentie ziekenhuizen, in: ESB 96 (4610), 13 mei 2011, 294-297
8

17

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

GGZN laat weten dat met haar notitie ‘Zorg Werkt’ (2010) al invulling
kan worden gegeven aan de zelfreguleringoptie. De huidige
productstructuur is hiervoor volgens GGZN voldoende.
LPGGZ is ervan overtuigd dat zelfregulering kan leiden tot
kostenbeheersing, maar wijst erop dat dit wat anders is dan het leveren
van zorg binnen het BKZ.
Ook de NVZ wijst erop dat het de overheid is die door vaststelling van
het BKZ bepaalt welke kostenstijging toelaatbaar is.
De NVvP vraagt de overheid geen plafonds in te voeren om zelfregulering
niet te hinderen. Men zou graag het vertrouwen krijgen van de overheid
en wijst daarbij op de verscherpte zorginkoop voor 2012.
De NFU vraagt aandacht voor het ontbreken van een gelijk speelveld.
De aanwezige brancheorganisaties hebben zich ook uitgesproken over
het opleggen van een contracteerruimte. Een regionale
contracteerruimte veronderstelt volgens ZN dat het representatiemodel
in stand wordt gehouden. Dit staat volgens hen op gespannen voet met
het groeiende financiële risico dat individuele zorgverzekeraars gaan
lopen. Daarnaast is er het bezwaar dat in geval van (gedeeltelijk) vrijere
tarieven in 2013 een representatiemodel niet volstaat. GGZN voegt
daaraan toe problemen te voorzien bij het contracteren van
bovenregionale zorgaanbieders.
De LPGGZ wijst op de trade-off met de toegankelijkheid en kwaliteit van
de zorg omdat men vreest dat de zorginkoop nog sterker
prijsgeoriënteerd wordt. Andere publieke belangen, zoals kwaliteit,
zouden hierdoor een kleinere rol kunnen gaan spelen.
Uit de consultatie van marktpartijen is gebleken dat men huiverig is voor
het vastleggen van de markt. Dit vindt naar hun mening met name
plaats bij de inkomstenplafonds per individuele zorgaanbieder. Dergelijke
plafonds verdragen zich zeer slecht met het eindmodel in 2015.
ZN heeft, mocht het komen tot een plafond voor zorgaanbieders, een
voorkeur voor het macroniveau. GGZN dringt ten behoeve van een gelijk
speelveld aan op het toepassen van uitgavenplafonds op alle
zorgaanbieders, als wordt gekozen voor het maximeren van de
inkomsten van zorgaanbieders.
Zorgaanbieders hebben eveneens aangegeven te vrezen voor negatieve
gevolgen voor de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. De NFU ziet het
liefst een plafond op mesoniveau per type van aanbieder omdat dan
instellingen niet gestraft worden voor overschrijdingen bij andere soorten
van aanbieders. Een soortgelijke redenering volgt de NVZ. Zij maakt
daarbij een onderscheid tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde
zorgaanbieders. Ook niet-gecontracteerde zorgaanbieders dienen volgens
de NVZ hun verantwoordelijkheid te nemen.

1.6 Advies
De NZa adviseert de uitgaven van zorgverzekeraars te maximeren als
maatregel ter vergroting van de budgettaire beheersbaarheid. Dit past in
de gedachte dat de zorgverzekeraar de beste zorg inkoopt tegen de
beste prijs, waardoor een zorgconsument het beste (zorg)aanbod krijgt
voor zijn of haar zorgeuro.

18

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

De NZa adviseert om de uitgaven van zorgverzekeraars te maximeren
door de ex post verevening per 2013 maximaal af te bouwen. Daarbij
adviseert zij om aanvullend bestuurlijke afspraken te maken in de vorm
van bijvoorbeeld een maximale groei van de productieafspraken. Op
deze wijze wordt de GGZ bekostigd zoals beoogd in het eindmodel en is
er tevens een grote mate van budgettaire beheersbaarheid.
De NZa adviseert om enkel over te gaan op het invoeren van een
contracteerruimte als het risico op een overschrijding ondanks de
genomen maatregelen te groot wordt geacht. Het heeft hierbij de
voorkeur om een contracteerruimte per zorgverzekeraar in te voeren. De
NZa wijst VWS op de substantiële veranderingen in wet- en regelgeving
voor de invoering van een contracteerruimte, die veel tijd zullen kosten.
Bovendien wijst de NZa erop dat het invoeren van een contracteerruimte
niet in lijn is met het beoogde eindmodel van prestatiebekostiging.
Het is mogelijk om aanvullend op het afbouwen van de ex post
verevening het macrobeheersingsinstrument (MBI) te gebruiken. Met dit
instrument kunnen de inkomsten van zorgaanbieders worden
gemaximeerd. Het opleggen van het MBI voor alle zorgaanbieders in de
cGGZ is voor de NZa echter onuitvoerbaar. Er zijn in de cGGZ, in
vergelijking met de ziekenhuiszorg, te veel aanbieders en er is veel
dynamiek. Het invoeren van het MBI voor de cGGZ is voor de NZa alleen
uitvoerbaar als de individuele zorgaanbieders, al dan niet georganiseerd
in groepspraktijken, daar niet onder gaan vallen.
De NZa adviseert om de beheersing van de uitgaven van deze groep van
zorgaanbieders te laten verlopen via een strenger contracteerbeleid van
zorgverzekeraars dat voortkomt uit het afbouwen van de ex post
verevening. De Minister zou aanvullend hierop ervoor kunnen zorgen dat
zorgverzekeraars enkel de gedeclareerde zorg van gecontracteerde
zorgverleners mogen vergoeden en ten laste van de Zvw mogen
brengen. Dit kan via artikel 12 lid 1 van de Zvw.
De NZa verwacht dat op basis van haar advies de volgende acties
ondernomen moeten worden ten aanzien van de budgettaire
beheersbaarheid:
Tijdstip

Actie

Verantwoordelijke

Januari 2012

Voorhangbrief vooruitlopend op aanwijzing

VWS

VWS met standpunt budgettaire beheersing
Oktober 2012

Maximale afbouw ex post risicoverevening

CVZ/VWS

Maart -

Bepalen van inkomstenplafonds voor

NZa

September 2012

uitvoering MBI (indien opgenomen in
aanwijzing door VWS)

19

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

20

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

2. Transitiemaatregelen

2.1 Aanleiding
In haar verzoek voor het implementatieplan prestatiebekostiging GGZ
vraagt VWS de NZa opnieuw een afweging te maken of er algemene
transitiemaatregelen nodig zijn voor de beheersing van de risico’s van
gebudgetteerde instellingen die samenhangen met de overstap naar
prestatiebekostiging. Voor maatregelen die er voor moeten zorgen dat de
transitie macrobudgettair neutraal verloopt wordt verwezen naar het
vorige hoofdstuk.

2.2 Afweging algemene transitiemaatregelen
De NZa maakt de afweging of er algemene transitiemaatregelen nodig
zijn voor de overstap naar prestatiebekostiging. De transitiemaatregelen
zijn van tijdelijke aard zijn en dienen ervoor instellingen die hun
registratie, declaratie of andere aspecten van de bedrijfsvoering nog niet
op orde hebben meer tijd te gunnen zich aan te passen aan DBCbekostiging.
Omdat er veel discussie is over het doel van transitiemaatregelen
expliciteert de NZa tevens wat geen doel is van transitiemaatregelen:
− Budgettaire beheersbaarheid. Het doel van algemene
transitiemaatregelen is om instellingen meer tijd te geven de
bedrijfsvoering aan te passen. Het doel van transitiemaatregelen is
niet om (tijdelijk) de kosten te beheersen. De wijze waarop
budgettaire beheersbaarheid bereikt kan worden, wordt beschreven in
hoofdstuk 1. Indien een transitiemaatregel nodig wordt geacht, dan
zal de NZa enkel de mogelijke transitiemodellen beoordelen op de
macrobudgettaire consequenties ervan.
− De beheersing van risico’s die ontstaan door het wegvallen van
individuele vergoedingen uit de budgetbekostiging. Het betreft hier
een aantal individuele componenten. Het wegvallen van deze
individuele componenten kan ook tot inkomensverschillen leiden,
maar deze staan los van de overstap naar prestatiebekostiging.
− Eventuele inkomstenverschillen als gevolg van een andere vergoeding
voor kapitaallasten te verzachten. De hier bedoelde transitiemaatregel
is bedoeld voor inkomensverschillen die ontstaan vanwege een andere
vergoeding voor de geleverde zorg. Voor inkomensverschillen
vanwege een andere kapitaallastenvergoeding volgt de NZa een apart
traject kapitaallasten.
Uitgangspunt bij de afwegingen om al dan niet tot een overgangsregime
c.q. transitiemaatregelen te komen, is de op de overheid rustende
(juridische) verplichting om op een zorgvuldige wijze tot de invoering
van een nieuw bekostigingssysteem te komen. Oftewel, eerbiediging van
enkele belangrijke algemene beginselen van behoorlijk bestuur, zoals het
zorgvuldigheids-, het rechtszekerheids- en het rechtsgelijkheidsbeginsel.
De NZa baseert haar afweging voor de noodzaak van een
transitiemaatregel op twee punten:
− Punt 1
Een analyse waarin de inkomsten uit de budgetsystematiek
vergeleken worden met de inkomsten uit de DBC-systematiek op
instellingsniveau. Deze analyse richt zich op het inzichtelijk maken
van het aantal instellingen dat op basis van historische gegevens door
21

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

de invoering van prestatiebekostiging (van budgetbekostiging naar
DBC-bekostiging) financieel nadeel zou lijden en de mate waarin dit
nadeel zich dan voor zou doen. Hoe meer instellingen nadeel lijden en
hoe groter dit nadeel, hoe nadrukkelijker de (juridische) indicatie voor
het creëren van transitiemaatregelen.
− Punt 2
De standpunten van veldpartijen met betrekking tot de wenselijkheid
van transitiemaatregelen.

2.3 Analyse budget- versus DBC-systematiek
De NZa baseert haar afweging om al dan niet tot een overgangsregime
c.q. transitiemaatregelen te komen mede op een analyse waarin de
inkomsten uit de budgetsystematiek vergeleken worden met de
inkomsten uit de DBC-systematiek op instellingsniveau. Deze analyse
richt zich op het inzichtelijk maken van het aantal instellingen dat op
basis van historische gegevens door de invoering van
prestatiebekostiging (van budgetbekostiging naar DBC-bekostiging)
financieel nadeel zou ondervinden en de mate waarin dit nadeel zich dan
voor zou doen.
Deze analyse geeft een indicatie. Het is immers niet gezegd dat
instellingen wiens historische inkomsten uit de DBC-systematiek lager
zijn dan de inkomsten uit de budgetsystematiek ook in de toekomst een
lagere inkomsten uit de DBC-systematiek zullen hebben. Een mogelijke
reden voor de lagere inkomsten in het verleden is dat instellingen een
beperkt belang hebben gehad om de inkomsten uit de DBC-systematiek
goed te registreren. Zij werden immers toch afgerekend op de
budgetsystematiek. Wanneer afrekening plaats vindt via de DBCsystematiek zal het belang van de registratie in de DBC-systematiek
toenemen. De NZa verwacht dan ook dat een aantal instellingen dat nu
nog lagere inkomsten heeft uit de DBC-systematiek in de toekomst wel
degelijk hogere inkomsten kan behalen.
Tegelijkertijd verwacht de NZa dat de productieafspraken tussen de
zorgverzekeraar en de instelling geen enorme fluctuaties zullen kennen
door de overgang naar een ander bekostigingssysteem.
Zorgverzekeraars zullen zowel vanuit kostenbeheersing als vanuit de
zorgplicht deze fluctuaties willen beperken. Instellingen kennen hun
inkomsten binnen de huidige budgetsystematiek en zullen er zorg voor
dragen dat de productieafspraken in DBC’s vergelijkbaar zijn met deze
inkomsten.
Met inachtneming van deze kanttekeningen is het nuttig om middels een
analyse een indicatie te geven van de effecten van de invoering van
prestatiebekostiging. Het doel van de analyse is om een beeld te krijgen
hoeveel instellingen een financieel nadeel hadden ondervonden wanneer
zij reeds volledig gefinancierd waren geweest in DBC’s en dus bekostigd
zouden zijn via de budgetsystematiek.
2.3.1 Gegevens
De NZa heeft voor haar analyse de volgende gegevens gebruikt:
− De aanvaardbare kosten zoals vermeld in het nacalculatieformulier per
instelling van 2008, 2009 en 2010.
− De DBC omzet zoals vermeld in het DBC-verantwoordingsformulier
per instelling voor 2010.
− De productieafspraken DBC’s (met onderscheid tussen ambulant en
verblijf) zoals vermeld in het budgetformulier per instelling voor 2010

22

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

− Het gemiddeld gewogen verrekenpercentage uit de tariefbeschikking
per instelling voor 2008, 2009 en 2010.
− Een overzicht van individuele componenten per instelling voor 2010.
− De afgesproken verrekenpercentages in het budgetformulier per
instelling voor 2011.
2.3.2 Aanpak
De aanpak van de NZa bestaat uit vier stappen. Het doel van de analyse
is om per stap een beeld te krijgen van het aantal instellingen een
financieel nadeel had ondervonden wanneer zij reeds volledig
gefinancierd waren geweest in DBC’s en dus niet de vergoeding uit het
budget hadden gehad. De NZa probeert dit vast te stellen door in elke
stap een aantal instellingen uit te sluiten dat geen financieel nadeel had
ondervonden wanneer zij volledig gefinancierd waren geweest in DBC’s.
− Stap 1
Het aantal instellingen bepalen waarvoor de DBC omzet in 2010 hoger
is dan de aanvaardbare kosten. De basis hiervoor is de data uit het
DBC-Verantwoordingsdocument en het nacalculatieformulier. De
gegevens zijn op de volgende wijze gecorrigeerd:
− Aanvaardbare kosten verminderen met individuele componenten.
− DBC omzet uitsplitsen in ambulant en verblijf op basis van de
productieafspraken zoals vermeld in het budgetformulier en deze
vervolgens corrigeren voor het verrekenpercentage.
− Stap 2
Het aantal instellingen bepalen waarvoor de DBC omzet in 2010 hoger
is dan 95% van de aanvaardbare kosten. Voor deze stap gebruiken
we dezelfde gegevens als in stap 1.
− Stap 3
Het aantal instellingen waarbij het verrekenpercentage in 2010 dichter
bij 0 ligt dan in 2008 en waarbij de absolute waarde van het
verrekenpercentage 2010 kleiner is dan 10%.
− Stap 4
Het aantal instellingen met een verrekenpercentage in 2011 van een
absolute waarde kleiner dan 10%.
Ad 1) De NZa corrigeert de aanvaardbare kosten met die individuele
componenten waarvan zij heeft geconcludeerd dat deze vervallen. Dit
zijn bestendig beleid, bijzonderheid organisatie, dienstverlening,
oorlogsslachtoffers, vluchtelingen/asielzoekers en doventoeslag. De NZa
corrigeert de DBC omzet voor het gemiddeld gewogen
verrekenpercentage. Hierbij splitst zij de DBC omzet uit het
verantwoordingsdocument op om zo een schatting te kunnen maken
voor een ambulant- en een verblijfsdeel. De NZa gebruikt voor het
maken van deze schatting de verhouding ambulant/verblijf zoals deze
door de instelling zelf is gehanteerd in de productieafspraken DBC zoals
vermeld in het budgetformulier. Hieruit volgt de aanname dat de DBC
omzet gelijkmatig over het jaar verdeeld is.
Ad 2) De NZa vergelijkt tevens de DBC omzet met 95% van de
aanvaardbare kosten. De gedachte hierachter is dat instellingen een
beperkte omzetdaling op kunnen vangen of dat er mogelijkheden zijn bij
een eventueel bandbreedtetarief om deze daling te corrigeren. De keuze
voor 95% is hierbij arbitrair. Daarom zullen ook de tussenliggende
percentages worden benoemd.

23

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

Ad 3) De NZa bekijkt de trend van het verrekenpercentage. Zij kijkt
hierbij naar het verschil tussen 2008 en 2010. Een aantal van de 180
instellingen uit het basisjaar 2010 waren in 2008 nog bekend onder een
andere naam of andere namen. Voor deze instellingen is gekeken naar
het verrekenpercentage van de voorganger(s). De NZa kiest er bewust
voor om 2009 niet mee te nemen om daar waar eenmalig een verstoring
in de trend zit, deze uit te sluiten. De NZa stelt daarnaast als voorwaarde
dat de absolute waarde van het verrekenpercentage in 2010 kleiner is
dan 10%. De combinatie van beiden is voor de NZa een indicatie dat
deze instellingen op weg zijn om hun afgesproken verrekenpercentage
naar 0 te brengen. De NZa verwacht dat deze instellingen op weg zijn
om hun DBC-omzet gelijk te trekken aan hun aanvaardbare kosten.
Ad 4) De NZa bekijkt of er in 2011 een verrekenpercentage lager dan
10% is afgesproken. De NZa weet dat de veranderde regelgeving
omtrent verrekenpercentages een rol zou kunnen spelen bij de
uiteindelijke hoogte van het verrekenpercentage. Anderzijds
interpreteert de NZa een laag verrekenpercentage als een signaal dat
een instelling of op weg is om de DBC-omzet gelijk te trekken met de
aanvaarbare kosten. Ook kan het zijn dat in 2011 door het lage
verrekenpercentage instellingen worden gestimuleerd om daar waar
nodig en mogelijk hun DBC-registratie te verbeteren.
2.3.3 Resultaten
In de analyse heeft de NZa 2010 als basisjaar genomen. In 2010 waren
er in totaal 177 instellingen die zowel een nacalculatieformulier als een
DBC-verantwoordingsdocument ingediend hebben. 9
In de eerste twee stappen is het aantal instellingen bepaald waarvoor de
DBC-omzet in 2010 hoger is dan een percentage van de aanvaardbare
kosten. Hiervoor is de DBC omzet gecorrigeerd voor het gemiddelde
verrekenpercentage en zijn de aanvaardbare kosten gecorrigeerd voor
een aantal individuele componenten.
Aantal instellingen waarvoor
DBC Omzet > 100% AK

128

DBC Omzet > 99% AK

133

DBC Omzet > 98% AK

136

DBC Omzet > 97% AK

140

DBC Omzet > 96% AK

141

DBC Omzet > 95% AK

145

DBC Omzet > 90% AK

154

Wanneer alle instellingen in 2010 reeds volledig gefinancierd waren in
DBC’s, en dus niet de vergoeding uit het budget hadden gehad, dan
zouden 49 van de 177 instellingen hiervan een financieel nadeel hebben
ondervonden. In totaal zouden 128 van de 177 instellingen een financieel
voordeel hebben gehad van DBC-bekostiging ten opzichte van de
budgetsystematiek.
In de vorige paragraaf is reeds toegelicht dat instellingen mogelijk een
beperkte omzetdaling op kunnen vangen. Dit zou bijvoorbeeld kunnen bij
een eventueel bandbreedtetarief. Omdat we de grootte van de op te
vangen omzetdaling niet vast kunnen stellen, maken we het aantal
instellingen voor een aantal verschillende percentages inzichtelijk.
9
In totaal hebben 178 instellingen zowel een nacalculatieformulier als een DBCverantwoordingsdocument ingediend. Voor 1 instelling gold echter een dusdanig klein
bedrag (kleiner dan €3.000) dat deze niet is meegenomen in de beoordeling.

24

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

Er zijn zes instellingen die financieel nadeel zouden hebben ondervonden
wanneer zij in 2010 volledig gefinancierd waren in DBC’s, maar waarbij
dat nadeel kleiner is dan 1% van de huidige inkomsten (AK). We hebben
het financiële nadeel stapsgewijs vergroot tot 5%. Hierbij is de DBC
omzet dus groter dan 95% van de aanvaardbare kosten.
Voor 17 van de 177 instellingen geldt dat zij financieel nadeel zouden
hebben ondervonden wanneer zij in 2010 volledig gefinancierd waren
geweest in DBC’s, maar waarbij dat nadeel kleiner is dan 5% van de
huidige inkomsten.
In haar derde stap kijkt de NZa naar het aantal instellingen waarbij het
verrekenpercentage in 2010 dichter bij 0 ligt dan in 2008 en waarbij de
absolute waarde van het verrekenpercentage 2010 kleiner is dan 10%.
Een aantal van de 177 instellingen uit het basisjaar 2010 waren in 2008
nog bekend onder een andere naam of andere namen. Voor deze
instellingen is gekeken naar het verrekenpercentage van de
voorganger(s).
Voor 110 instellingen ligt het verrekenpercentage in 2010 dichter bij 0
dan het verrekenpercentage in 2008. Voor 135 instellingen is de absolute
waarde van het verrekenpercentage lager dan 10%. Deze twee groepen
overlappen elkaar deels. In totaal geldt voor 86 van de 177 instellingen
dat het verrekenpercentage in 2010 dichter bij 0 ligt dan in 2008 en dat
de absolute waarde van het verrekenpercentage 2010 kleiner is dan
10%.
Van deze 87 instellingen zijn er 77 instellingen die tevens behoren tot de
145 instellingen waarvoor de DBC omzet in 2010 hoger is dan 95% van
de aanvaardbare kosten. Er zijn in totaal dus 155 instellingen die voldoen
aan één van de eerste drie stappen.
Als laatste bekijkt de NZa de verrekenpercentages zoals afgesproken in
2011. In de vorige paragraaf heeft de NZa reeds een nuancering
gemaakt ten aanzien van de gewijzigde regelgeving. Voor 2010 moesten
instellingen en verzekeraars een verrekenpercentage overeenkomen.
Vanaf 2011 geldt dat het verrekenpercentage gelijk is aan nul tenzij
anders wordt afgesproken. Met deze wijziging verwacht de NZa vaker
een verrekenpercentage van nul.
In 2011 hebben 164 van de 177 instellingen een verrekenpercentage
afgesproken dat kleiner is dan 10%. Voor 159 van deze 164 instellingen
geldt in 2011 zelfs een verrekenpercentage van minder dan 5%. Er zijn
dus 13 instellingen die een verrekenpercentage hoger dan 10%
afgesproken hebben in 2011. Hiervan zijn er 9 instellingen die ondanks
het relatief hoge verrekenpercentage voor 2011 al wel hebben voldaan
aan de criteria bij stap 1, 2 en/of 3.
Het resultaat van de vier stappen is schematisch als volgt weer te geven:
Stap 1

Stap 2

Stap 3

Stap 4

Totaal aantal instellingen

177

177

177

177

Aantal instellingen dat voldoet aan criteria

128

145

87

164

in de stap
Aantal instellingen dat voldoet aan criteria

145

in stap 1 of 2
Aantal instellingen dat voldoet aan criteria

155

in stap 1, 2 of 3
Aantal instellingen dat voldoet aan criteria

173

in stap 1, 2, 3 of 4

25

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

Aantal instellingen dat wordt toegevoegd

17

10

18

t.o.v. de vorige stap

Er zijn in totaal vier instellingen die niet aan de criteria uit stap 1, 2, 3 of
4 voldoen.Dit zijn instellingen die volgens de gemaakte analyse een
financieel nadeel hadden ondervonden wanneer zij reeds volledig
bekostigd zouden zijn in DBC’s en dus niet de vergoeding uit het budget
hadden gehad.
De NZa concludeert op basis van haar analyse dat het aantal instellingen
dat een financieel nadeel had ondervonden wanneer zij reeds volledig
gefinancierd waren geweest in DBC’s klein is. Hierbij merkt de NZa
nogmaals op dat de analyse een indicatie is en dat de NZa verwacht dat
de productieafspraken tussen de zorgverzekeraar en de instelling geen
enorme fluctuaties zullen kennen door de overgang naar een ander
bekostigingssysteem.
2.3.4 Kanttekening verblijf
In haar inleiding heeft de NZa reeds benoemd dat deze analyse een
indicatie betreft. Daarnaast is er nog een aanvullende kanttekening bij
de analyse te maken vanwege de wijziging in de productstructuur voor
het onderdeel verblijf.
Vanaf 1 januari wordt een verbetering doorgevoerd in de
productstructuur voor het onderdeel verblijf. Door deze verbetering is
het mogelijk dat er inkomstenverschuivingen plaats vinden op
instellingsniveau. Het is voor de NZa niet mogelijk om de gevolgen
hiervan op instellingsniveau te bepalen. Zij kan dit dan ook niet
meenemen in haar analyse.
Ook hier geldt echter dat de NZa verwacht dat de productieafspraken
tussen de zorgverzekeraar en de instelling geen enorme fluctuaties
zullen kennen door de overgang naar een ander bekostigingssysteem.

2.4 Standpunten veldpartijen
De NZa heeft een aantal branchepartijen gevraagd om hun standpunt
over algemene transitiemaatregelen. In de consultatiebijeenkomst op
6 oktober 2011 is aan hen expliciet gevraagd of algemene
transitiemaatregelen nodig zijn. Er werden drie type argumenten naar
voren gebracht:
− 1. Transities kosten geld en tijd.
− 2. Als er op korte termijn nog grote aanpassingen worden gevraagd
van instellingen, dan levert dat niet-beïnvloedbare financiële risico’s
op. Deze zouden moeten worden opgevangen.
− 3. Hoewel er al enkele jaren een schaduwregistratie van DBC’s wordt
gevoerd, zou het kunnen dat bij de daadwerkelijke invoering van
prestatiebekostiging toch omzetverschuivingen gaan optreden.
De branchepartijen hebben na de consultatiebijeenkomst schriftelijk de
volgende standpunten kenbaar gemaakt 10 :
− GGZ Nederland acht transitiemaatregelen niet noodzakelijk, indien
bandbreedtetarieven worden doorgevoerd. Indien er gebruik kan
worden gemaakt van bandbreedtetarieven, biedt dit instrument
voldoende mogelijkheden om een verantwoorde en beheerste transitie
mogelijk te maken.
10

De integrale reactie van branchepartijen is toegevoegd in de bijlage.

26

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

− Het Landelijk Platform GGZ neemt geen standpunt in, maar brengt
wel enkele punten onder de aandacht. Zij vragen VWS of NZa een
analyse te maken van de omzetverschillen tussen de budget- en DBCsystematiek, maar ook van de risico’s van de overheidsmaatregelen.
− De Nederlandse Federatie van Universitair medische centra acht
algemene transitiemaatregelen wenselijk ter beperking van de
systeemrisico’s van individuele instellingen. Zij waarschuwt tevens
voor een druk op het macrokader door een nog niet uitontwikkelde
systematiek.
− De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie adviseert om wel
transitiemaatregelen te treffen om een ‘harde landing’ zoals bij de niet
gebudgetteerde zorgaanbieders te voorkomen. Zij wijzen daarbij ook
op de aanvullende risico’s vanwege reeds ingezette
bezuiningsmaatregelen in de GGZ.
− De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen acht
transitiemaatregelen de meest verantwoordelijke wijze voor een
overgang. Zij stelt voor deze op eenzelfde wijze vorm te geven als bij
de ziekenhuiszorg.
− Zorgverzekeraars Nederland acht transitiemaatregelen niet
noodzakelijk. ZN constateert dat er in de GGZ, in tegenstelling tot de
somatiek, geen grote wijziging in de wijze van bekostiging is.
Daarnaast hebben instellingen zich vanaf 2008 kunnen voorbereiden
op DBC’s. Als laatste geeft ZN aan dat zij mogelijkheden ziet om
transitiemaatregelen te gebruiken om een overschrijding van het
macrokader te voorkomen.

2.5 Conclusie
De NZa concludeert op basis van haar analyse dat het aantal instellingen
dat een financieel nadeel had ondervonden wanneer zij reeds volledig
bekostigd waren in DBC’s relatief klein is. Hierbij merkt de NZa nogmaals
op dat de analyse een indicatie is en dat de NZa verwacht dat de
productieafspraken tussen de zorgverzekeraar en de instelling geen
enorme fluctuaties zullen kennen door de overgang naar een ander
bekostigingssysteem.
Uit de standpunten van de branchepartijen blijkt dat Zorgverzekeraars
Nederland en GGZ Nederland zich op het standpunt stellen dat
transitiemaatregelen niet nodig zijn. GGZ Nederland stelt hierbij wel
bandbreedtetarieven als voorwaarde. De NFU, de NVZ en de NVvP
nemen het standpunt in dat transitiemaatregelen wel nodig zijn. Voor
een deel vinden zij dit nodig vanuit de aanvullende onzekerheden die zijn
ontstaan door de maatregelen van VWS. Anderzijds geven een aantal
branchepartijen ook aan dat transitiemaatregelen als middel voor
uitgavenbeheersing gebruikt kunnen worden.
De NZa concludeert op basis van haar analyse en een afweging van de
standpunten van branchepartijen dat algemene transitiemaatregelen
voor de beheersing van de risico’s van gebudgetteerde instellingen die
samenhangen met de overstap naar prestatiebekostiging niet nodig zijn.
De NZa adviseert VWS om geen algemene transitiemaatregelen te
treffen voor de beheersing van financiële risico’s die samenhangen met
de overstap naar prestatiebekostiging voor de gebudgetteerde
instellingen.
De NZa maakt het per 1 januari 2012 mogelijk voor gebudgetteerde
instellingen om af te rekenen in DBC’s 11 . De mate waarin er gebruik
11

Beleidsregel BR/CU-5053. Beleidsregel procedure en indieningstermijnen vaststelling
en verrekening aanvaardbare kosten GGZ Zvw

27

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

gemaakt gaat worden van deze mogelijkheid is eveneens een indicatie
van de mate waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars klaar zijn voor
prestatiebekostiging. De NZa zal in april 2012 bekend maken hoeveel
instellingen gebruik hebben gemaakt van de nieuwe regeling.
De NZa verwacht dat op basis van haar advies de volgende acties
ondernomen moeten worden ten aanzien van transitiemaatregelen:
Tijdstip

Actie

Verantwoordelijke

Januari 2012

Voorhangbrief vooruitlopend op aanwijzing

VWS

VWS met keuze voor vangnet curatieve GGZ
April 2012

Bekend maken in hoeverre er gebruik

NZa

gemaakt wordt van vereenvoudiging
verantwoording
Maart -

Bepalen van transitiemaatregel (indien

September 2012

opgenomen in aanwijzing door VWS)

NZa

28

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

3. Verbetering DBC-systematiek GGZ

3.1 Aanleiding
De NZa heeft in oktober 2010 haar notitie “Verbetering werking DBCsysteem” aan VWS gestuurd. Hierin vestigt de NZa de aandacht op
enkele ontwikkelpunten van de huidige DBC-systematiek.
In reactie op de deze notitie geeft VWS aan dat verbeteringen in de
productstructuur van belang zijn maar dat daarmee niet alle problemen
van de bekostigingssystematiek kunnen worden opgelost. VWS vraagt
daarom aandacht voor de samenhang tussen:
− verbeteringen in de productstructuur;
− verfijnen van de informatiestroom zorgaanbieder-verzekeraar;
− de tariefsoort.

3.2 Productstructuur
De NZa neemt het standpunt in dat de productstructuur marktpartijen in
staat stelt hun zorg adequaat te bekostigen. In de consultatie van
marktpartijen bleek tevens dat zij de productstructuur voldoende stabiel
achten, en dat grootschalige aanpassingen niet voor de hand liggen. Dit
neemt niet weg dat verbeteringen gewenst zijn. In het kader van de
verbetering van de productstructuur 2013 staat een aantal activiteiten
centraal, waarvan enkele voorwaardelijk zijn voor de overgang per 2013
naar prestatiebekostiging in 2015. Voorwaardelijk zijn:
− opname ‘overige producten’ in de DBC systematiek, inclusief
tariefonderbouwing ECT en beschikbaarheidcomponent voor de
crisiszorg;
− onderbrengen van individuele componenten in de productstructuur.
Belangrijk maar niet voorwaardelijk voor prestatiebekostiging zijn:
− analyse van tijdsgrenzen;
− onderzoek naar tariefprincipes.
3.2.1 Opname ‘overige producten’ in DBC systematiek
Om per 2013 DBC-bekostiging in te kunnen voeren, moeten er nog
enkele aanpassingen worden doorgevoerd m.b.t. de productstructuur.
Een belangrijk aspect hiervan betreft het opnemen van activiteiten en
verrichtingen (verder te noemen ‘overige producten’) in de DBCsystematiek. Het gaat daarbij om:
− Medicijnkosten methadon
− Laboratoriumonderzoeken
− Urinecontroles van personen in methadonprogramma
− Beschikbaarheidscomponent Crisiszorg
− Electro Convulsie Therapie (ECT)
Er wordt gewerkt aan een systematiek voor het opnemen van overige
producten in de productstructuur DBC GGZ. Met uitzondering van ECT
kunnen de tarieven van bovengenoemde ‘overige producten’ worden
afgeleid van reeds door de NZa vastgestelde prestaties en tarieven (door
middel van budgetparameters of middels beleidsregel OVP). Voor de
Beschikbaarheidcomponent Crisiszorg heeft VWS aangegeven dat
vooralsnog uitgegaan kan worden van een variabele vergoeding, overeen
te komen tussen aanbieder en zorgverzekeraar. De NZa gaat er daarbij

29

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

vanuit dat zij hiervoor een maximumtarief vaststelt. Ter onderbouwing
van dit tarief zal zij een kostenonderzoek laten uitvoeren.
De NZa verzoekt DBC-Onderhoud een systematiek te ontwikkelen die het
mogelijk maakt om ‘overige producten’ op te nemen in de DBCsystematiek. Daarbij behoort een verantwoorde tariefonderbouwing voor
ECT en de beschikbaarheidsvergoeding voor crisiszorg. DBC Onderhoud
zal gevraagd worden de volgende uitgangspunten te hanteren voor een
verantwoorde tariefonderbouwing voor ECT:
− Het startpunt is een heldere definitie en afbakening van het ECTbegrip en de beschikbaarheidcomponent voor crisiszorg.
− De tarieven worden modelmatig opgebouwd met relevante
parameters waaronder bezettingsgraad en opslagen voor indirecte
kosten.
− Waar mogelijk worden openbare bronnen en informatie toegepast om
de paramaters in dit model te kwantificeren
− Aannames en onderzekerheden worden benoemd
− In overleg tussen DBC Onderhoud en de NZa zullen overige
vraagstukken worden besproken.
Deze uitgangspunten vormen de leidraad voor de verantwoording in
RG13a. Daarnaast is het wenselijk een schatting te maken van de
macro-kosten op jaarbasis.
3.2.2 Individuele componenten in de productstructuur
De NZa heeft haar beleid voor de zogeheten individuele componenten
vastgesteld (zie paragraaf 4.1). Voor enkele individuele componenten
moet mogelijk een wijziging in de productstructuur plaatsvinden. De NZa
zal voor het einde van 2011 duidelijk maken welke aanpassingen
wenselijk zijn zodat deze nog voor 2013 kunnen worden doorgevoerd.
3.2.3 Analyse tijdsgrenzen

De NZa verzoekt DBC-Onderhoud om in samenwerking met de sector
alternatieve indelingen van tijdsklassen te onderzoeken zodat de
aansluiting tussen gemaakte kosten en het vastgestelde tarief wordt
verbeterd. De alternatieve indelingen zullen worden afgezet tegen de
huidige productstructuur waarbij voor de uiteindelijke keuze (tijdens
2e go onderhoudscyclus) een afweging gemaakt zal worden tussen
verbetering van de aansluiting kosten-tarief en de hanteerbaarheid van
de productstructuur.
Het aanpassen van tijdsklassen moet er toe leiden dat het door de NZa
vastgestelde tarief beter aansluit bij de daadwerkelijk besteedde tijd en
de daarmee samenhangende kosten.
Een vaak gehoord argument om de tijdsgrenzen te verkleinen is dat
hiermee het risico op het zogeheten upcoden wordt tegengegaan.
Volgens de NZa bestaat er tegelijkertijd ook een sterke prikkel voor
instellingen om zo min mogelijk zorg te leveren binnen een bepaalde
productgroep. Het risico van strategisch gedrag met betrekking tot de
registratie of zorglevering is inherent aan een systeem gebaseerd op
tijdschrijven en vergoedingen per tijdklassen. Het kleiner maken van de
tijdsgrenzen zal deze problematiek niet oplossen.
3.2.4 Onderzoek tariefprincipes
Een stabiele productstructuur met juiste tarieven is van belang voor de
invoering van prestatiebekostiging. De huidige aanpak is gebaseerd op

30

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

landelijk gemiddelde kosten. De NZa is van mening dat deze aanpak een
aantal risico’s bevat die kunnen leiden tot te hoge tarieven. Dat is
onwenselijk vanuit het perspectief van de publieke belangen. De NZa
onderzoekt daarom op dit moment alternatieven, waarbij ook het
verbeteren van de huidige aanpak tot de mogelijkheden behoort. Nog dit
jaar is hierover besluitvorming voorzien. Wanneer gekozen wordt voor
het verbeteren van de huidige aanpak, zal een nieuw kostprijsonderzoek
starten in het voorjaar van 2012. Dit zal gericht zijn op de tarieven in
2014. Wanneer een alternatieve aanpak gekozen wordt is de verwachting
dat geen grote gegevensverzameling van zorgaanbieders nodig is.
Onderscheiden verzekerde-onverzekerde zorg
DBC Onderhoud, is gezamenlijk met CVZ en de NZa is reeds van start
gegaan met probleem rondom aanspraak (het onderscheiden van
verzekerde en onverzekerde zorg). Om deze reden is dit onderwerp niet
afzonderlijk genoemd.
Indirecte tijd
De NZa zal DBC Onderhoud laten weten dat het normeren en/of
maximeren van de indirecte tijd niet op de agenda van de
doorontwikkeling van de productstructuur voor 2013 moet komen te
staan. Indirecte tijd is bij uitstek een onderwerp waarop aanbieder en
verzekeraar zelf afspraken kunnen maken over doelmatige levering van
de zorg. Er is in het veld voldoende informatie beschikbaar die
zorgverzekeraars in staat stelt om zorgaanbieders te beoordelen op de
hoeveelheid indirecte tijd.

3.3 Zorgzwaarte en transparantie
De NZa adviseert om voor 2013 het probleem van zorgzwaarte niet via
aanpassingen van de productstructuur aan te pakken. Uit onderzoek van
Zorgmarktadvies, uitgevoerd in opdracht van de NZa, blijkt dat het
weinig waarschijnlijk is dat de productstructuur de weg is om op de korte
termijn (lees: 2013) zorgzwaarte problemen op te lossen. Ook de
ontwikkeling van zorgpaden biedt – zeker op de korte termijn – niet de
mogelijkheid voor een dekkend gemiddeld tarief. 12 Het is mogelijk dat
verdere aanpassingen van de productstructuur volgen uit het onderzoek
naar zorgzwaarteindicatoren dat VWS initieert. Gezien de bevindingen uit
het onderzoek van Zorgmarktadvies verwacht de NZa dat het
noodzakelijk blijft om decentraal mogelijkheden te scheppen die het
mogelijk maken resterende grote verschillen in zorgzwaarte te
bekostigen.
De huidige DBC-systematiek sluit over het algemeen goed aan bij de
zorg voor patiënten met een relatief zware zorgvraag (door inzet van
verschillende disciplines, tijdschrijven, indirecte tijd etc). Toch bestaan er
instellingen die problemen ervaren met de tarieven, wegens een
bovengemiddeld zware zorgbehoefte van hun patiënten. Het
belangrijkste aandachtspunt zijn de kleinere instellingen/zorgaanbieders
met een specifieke doelgroep.

12

DBC Onderhoud, Eindnotitie zorgzwaarte, februari 2011

31

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

Zorgzwaarte in deze context heeft met name betrekking op:
− De noodzaak tot het inzetten van een zwaardere mix van
behandelaren dan het gemiddelde behandelprofiel waarop het tarief
gebaseerd is in voorziet.
− De noodzaak tot het gemiddeld gebruiken van meer tijd(direct en
indirect) voor de doelgroep dan dat het tarief voor de productgroep in
voorziet.
Bovenstaande constateringen gaan op voor zowel de behandeling van
patiënten als de verblijfszorg.
Onder zorgzwaarteproblematiek wordt niet de kennis- en
expertisefunctie van sommige aanbieders geschaard. Deze functie heeft
immers geen directe relatie met de behandelkosten en dus
behandeltarieven voor individuele patiënten. Wel is het zo dat
instellingen met specifieke expertise relatief meer patiënten behandelen
met een zware zorgvraag.
Om ook voor zorginstellingen met een zwaardere doelgroep dan
gemiddeld de overstap naar prestatiebekostiging te vereenvoudigen zijn
de volgende vragen van belang:
1. Voldoet de ontwikkeling van de zorgmarkt aan de voorwaarden voor
een vrijer tarief dan het maximumtarief?
2. En meer specifiek: Hoe staat het met de ontwikkeling van de
transparantie van de zorg?

3.3.1 Tariefsoort
In eerdere adviezen heeft de NZa gewezen op de voordelen van meer
vrije tarieven (bijvoorbeeld in de vorm van bandbreedtetarieven) voor
delen van de cGGZ. De NZa is van mening dat het succesvol vrijgeven
van tarieven voordelen voor de curatieve GGZ biedt. Er ontstaat meer
ruimte om zorgzwaarte te vergoeden en de verbetering in de kwaliteit te
belonen. Ook kan een meer efficiënte inzet van behandelaren bij een
bepaalde diagnose in het afgesproken tarief tot uiting komen.
De NZa legt voorstellen voor liberalisering langs een daarvoor
ontwikkelde meetlat die de voorwaarden voor het optreden van positieve
effecten bevat. Belangrijk is de mate van transparantie, voldoende
competitieve aanbieders, en risicodragendheid van zorgverzekeraars. In
geval van een positieve score verwacht de NZa dat het
vrijgeven van tarieven (voor een deel van de cGGZ) een impuls geeft
aan de toegankelijkheid, de innovatie en de kwaliteit. In geval er wordt
voldaan aan de randvoorwaarden komt met vrije prijzen de
betaalbaarheid van de zorg niet in gevaar.
In 2011 heeft de NZa in haar Advies Vereenvoudiging bekostiging cGGZ
meegedeeld dat zij over het vrijgeven van tarieven op een later moment
nader adviseert of er in voldoende mate aan de gestelde voorwaarden
wordt voldaan om de tarieven per 1 januari 2012 vrij te geven, zodat de
beoordeling plaats kan vinden op basis van de meest actuele informatie.
.Als de komende ontwikkelingen in de cGGZ langs de meetlat voor

liberalisering van tarieven wordt gelegd geeft dat het volgende beeld:
− Ten aanzien van transparantie kan verwezen worden naar het
standpunt van de NZa dat zij midden 2011 kenbaar heeft gemaakt.
De kern ervan staat in paragraaf 3.3.2 vermeld en komt er op neer

32

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

dat de NZa geen reden ziet voor nadere regulering in de vorm van
informatieverplichtingen voor marktpartijen. Daar waar het aan
transparantie nog schort is het eerst aan marktpartijen om de
beschikbare informatie toegankelijk te maken.
− Het aanbod van instellingen neemt toe, zo blijkt uit de komende
Marktscan GGZ van de NZa (naar verwachting in december
openbaar), en daarmee de keuzemogelijkheden van consumenten.
Het aantal toetreders sinds 2008 is hoog (ongeveer 20% van het
totaal aantal aanbieders in 2009), hoewel hun marktaandeel nog
beperkt is (minder dan 2%). Het gaat daarbij om gespecialiseerde
zorgaanbieders (kinder- en jeugd, verslavingszorg, dyslexie) maar ook
om instellingen die verschillende deelmarkten bedienen. Op bepaalde
deelmarkten is de groei van het marktaandeel inmiddels substantieel
(verslavingszorg wordt in 2009 voor 5% verzorgd door toetreders
sinds 2008). Van grote toetredingsdrempels lijkt steeds minder sprake
te zijn, zo blijkt ook uit recent onderzoek. 13 Toetreding wordt verder
vanaf 2013 positief beïnvloed in geval van het wegvallen van het
representatiemodel. Binnen het representatiemodel is sprake van
garantiebudgetten voor de grotere spelers op de regionale markten
hetgeen minder ruimte laat voor toetreders.
− Onderhandelingen over het tarief vinden alleen plaats als
zorgverzekeraars prikkels ondervinden om scherp zorg in te kopen.
Dit dient te gebeuren door afbouw van de ex post nacalculatie (terwijl
de kwaliteit van de ex ante verevening wordt vergroot). Vanaf 2012
lopen zorgverzekeraars meer risico op de kosten van de cGGZ doordat
bij de hogekostencompensatie het nacalculatiepercentage boven de
drempelwaarde verlaagd wordt van 100% naar 90%. Ook de
nacalculatie van kosten buiten de zogeheten bandbreedte wordt
verlaagd van 100% naar 90%. De belangrijkste ontwikkeling in de
afbouw van ex post mechanismen is de afbouw van de
macronacalculatie per 2012. Door die beleidswijziging is het financiële
risico voor verzekeraars toegenomen. Zoals in hoofdstuk 1 al
aangegeven acht de NZa het wenselijk om in 2013 de financiële
risico’s van zorgverzekeraars verder te vergroten. De mogelijkheden
van zorgverzekeraars voor doelmatige zorginkoop nemen dan toe
door de verbetering van de productstructuur, de toegenomen
transparantie van verblijf en de toename van de transparantie.
− Uit de consultatie van marktpartijen is naar voren gekomen dat de
zorginkoop door zorgverzekeraars bij vrijgevestigden en toetreders
voor 2012 aanmerkelijk scherper is ingestoken dan in voorgaande
jaren met het oog op omzetbeheersing. 14 De zorginkoop bij
gebudgetteerde instellingen kent als uitgangspunt dat de
productieafspraken begrensd zijn door mutatiepercentages die VWS
hanteert voor het BKZ. Hoewel sprake is van variatie gaan
verschillende zorgverzekeraars slechts met een offerte akkoord als
zorgaanbieders voldoen aan eisen op het gebied van kwaliteit en
transparantie. Enkele grote zorgverzekeraars gebruiken het
maximumtarief voor de budgetparameters om de onderhandelingen te
starten op een lager dan 100% tarief.
Al met al is het beeld dat de sector de komende jaren belangrijke
stappen zet bij het vergroten van de transparantie van zorg en dat de
financiële risico’s van zorgverzekeraars eveneens toenemen. De NZa
heeft de indruk dat de zorginkoop door zorgverzekeraars voor 2012 over
de hele linie meer inhoud krijgt. Bij het vervallen van het
representatiemodel in 2013 krijgt de zorginkoop een nieuwe impuls
omdat dan zorgverzekeraars individueel verantwoordelijk worden.
13

Boer & Croon, Van instituten naar ondernemingen in de ggz, 2011
Zie ook de afspraak van ZN met VWS over verscherpte inkoop bij vrijgevestigden en
nieuwe instellingen.
14

33

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

De NZa stelt voor om bij de invoering van een bandbreedte voor DBC’s in
de curatieve GGZ de bandbreedte van toepassing te laten zijn op alle
DBC’s. Dit omdat de NZa niet precies kan inschatten bij welke DBC’s
zorgzwaarteproblematiek een rol speelt. Vanzelfsprekend zullen de
bandbreedtetarieven niet alleen met een positieve ruimte boven het
gemiddelde tarief worden ingevoerd, maar ook met een negatieve
bandbreedte. Meer vrijheid van tarief mag namelijk niet automatisch
leiden tot verhoging van de macrokosten, maar moet gericht zijn op
doelmatige zorglevering gegeven de zorgvraag van een patiënt.
Naar verwachting zal een beperkte bandbreedte voor de meeste
instellingen soelaas bieden. Toch zijn er enkele instellingen die
bandbreedtes tot 50% nodig kunnen hebben om hun begroting sluitend
te krijgen. De schatting is dat het hierbij gaat om ongeveer
€ 10 à € 15 miljoen. De NZa ziet voor deze instellingen twee opties:
− Het vaststellen van een hoge generieke bandbreedte. Voordeel is dat
partijen decentraal een oplossing zoeken en dat de kosten hierdoor
ook lager kunnen uitvallen dan aanvankelijk voorzien. Een nadeel is
dat er de facto vrije prijzen ingevoerd worden. Dat betekent een
verdere liberalisering dan slechts het geven van een beperkte
onderhandelingsruimte voor het oplossen van zorgzwaarteproblemen.
− Het apart vergoeden van een specifieke functie en expertise. Het
voordeel is dat een specifiek en geïsoleerd probleem ook opgelost
wordt via maatwerk. Het specifieke beleid heeft dan ook geen
generiek effect. Een nadeel is dat de toeslagen apart en specifiek
toegekend worden en dat hiermee deze gelden waarschijnlijk niet
zullen afnemen. Verder is de uitvoerbaarheid van een dergelijke
oplossing een moeilijk vraagstuk.
De NZa geeft er de voorkeur aan om bandbreedtetarieven in te voeren
per 1 januari 2013. Daarbij zou een generieke regeling voor alle DBC’s
het meest logisch zijn om de gewenste decentrale oplossingen te
realiseren. Om tegelijkertijd doelmatigheid te kunnen realiseren en aan
de andere kant de budgettaire risico’s te beperken is de NZa voorstander
van een asymmetrische bandbreedte.
Deze asymmetrische bandbreedte kan bijvoorbeeld vorm worden
gegeven met een max-max tarief. Hierbij geldt een standaard
maximumtarief met daar bovenop een hoger maximumtarief dat in
rekening kan worden gebracht als hierover afspraken zijn gemaakt.
Een meer precieze uitwerking van de bandbreedtetarieven zou VWS in de
aanloop naar een bestuurlijk akkoord moeten bespreken met
veldpartijen. Wel is het van groot belang dat de vormgeving van de
bandbreedtetarieven landt in de aanwijzing van VWS aan de NZa voor de
invoering van prestatiebekostiging per 2013. De NZa verwacht deze
aanwijzing begin 2012.
3.3.2 Transparantie
Uitgangspunt bij het transparantiebeleid van de NZa is dat er pas een
verplichting door de NZa wordt opgelegd wanneer de sector zelf geen
vooruitgang in transparantie bewerkstelligt. Als de informatie
beschikbaar is voor de zorgverzekeraar of de consument of beschikbaar
te krijgen is dan is het niet gewenst dat de zorgaanbieder een extra
informatieplicht opgelegd krijgt door de NZa. Daarnaast vraagt de NZa
zich bij de ontwikkeling van beleidsregels of nadere regels af of de
regelgeving echt nodig is en niet bijvoorbeeld aan andere partijen kan

34

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

worden overgelaten om administratieve lasten te minimaliseren. De NZa
heeft haar transparantiebeleid in de cGGZ dit jaar getoetst. 15
Vanuit haar wettelijke verantwoordelijkheden draagt de NZa al bij aan de
transparantie van de sector. Ten eerste heeft de NZa de productstructuur
aangepast voor verblijf. De geleverde prestaties voor verblijf zullen meer
informatie bevatten over hetgeen een zorgaanbieder daadwerkelijk
levert. Daarnaast toetst de NZa via twee richtsnoeren of de
informatieverstrekking van enerzijds de zorgverzekeraars en anderzijds
van de zorgaanbieders aan de consument aan de normen voldoet. Dit
jaar zal de NZa de naleving van het richtsnoer informatieverstrekking
door zorgaanbieders toetsen.
Vanuit het veld ziet de NZa ook verschillende initiatieven die bijdragen
aan het vergroten van de transparantie. Voorbeelden zijn het meten van
het effect van behandeling en cliëntervaringen, de (door)ontwikkeling
van richtlijnen en de publicatie van wachttijden.
De belangrijkste ontwikkeling is Routine Outcome Measurement (ROM).
Marktpartijen hebben zich gecommitteerd aan een snelle invoering en
monitoring via ROM. Voortgang van dit proces is van groot belang voor
de mogelijkheid om decentraal zorgzwaarteverschillen adequaat te
bekostigen.
De NZa ziet vooruitgang in het bevorderen van de transparantie voor
zowel de zorginkoper (de verzekeraar) als de consument (patiënt).
Er is geen noodzaak om regulerend op te treden door aan marktpartijen
een extra informatieplicht op te leggen.

3.4 Reacties consultatie
Naar de mening van GGZN en NVvP vormt de productstructuur een
voldoende basis om de stap naar prestatiebekostiging in 2013 te zetten.
ZN adviseert om de concrete plannen voor de doorontwikkeling van de
productstructuur op te nemen in het implementatieplan omdat
verbeteringen de sleutel zijn om succesvol over te gaan naar
prestatiebekostiging.
Marktpartijen zijn het eens dat vrijere of bandbreedtetarieven wenselijk
zijn bij de stappen die vanaf 2013 gezet worden. Volgens GGZN vormen
de DBC-gegevensuitvraag, de facturatiegegevens en de ROM-data, op
basis waarvan SBGGZ benchmarks verzorgt, een goede basis voor een
inhoudelijk gesprek aan de onderhandelingstafel. Ook NVvP wijst er op
dat er voldoende informatie in de markt beschikbaar is. Naar de mening
van ZN is echter nog te weinig transparant welke (patiënt)kenmerken
verantwoordelijk zijn voor zorgzwaarte. ROM en CQI geven aan welke
resultaten door zorgaanbieders worden behaald. Deze instrumenten
geven een aantal patiëntkenmerken maar vormen naar de mening van
ZN nog geen kader waarmee de zwaarte van de zorgvraag in kaart wordt
gebracht. NFU en NVZ vragen ook aandacht voor administratieve lasten;
beide pleiten voor een landelijke taal over zorgzwaarte. De NVvP voegt
toe dat in geval van registratie in de DBC-systematiek ook moet worden
gekeken naar de mogelijkheden die aanbodkenmerken bieden.

15

Het verslag van deze toets is te raadplegen op de website van de NZa (www.nza.nl).

35

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

3.5 Conclusie
De NZa acht de volgende verbeteringen van de productstructuur
voorwaardelijk voor de stap naar prestatiebekostiging per 2013:
− 1. opname ‘overige producten’ in de DBC systematiek, inclusief
tariefonderbouwing ECT en beschikbaarheidcomponent voor de
crisiszorg;
− 2. onderbrengen van individuele componenten in de productstructuur.
Belangrijk maar niet voorwaardelijk voor prestatiebekostiging zijn:
− 3. analyse van tijdsgrenzen;
− 4. onderzoek naar tariefprincipes.
Ten behoeve van opdrachtverlening aan DBC-Onderhoud voor de verdere
verbetering van de productstructuur zal de NZa zich richten op de
procedure van het vaststellen van de doorontwikkelagenda voor de
release 2013. Een definitief besluit over doorontwikkelagenda 2013
wordt genomen in november 2011. In februari 2012 wordt een besluit
genomen over de exacte uitwerking van de onderwerpen.
De NZa is voorstander van het invoeren van een bandbreedtetarief in de
cGGZ. De transparantie verbetert ook de (mogelijke) keuzevrijheid voor
verzekerden. De zorginkoop door zorgverzekeraars besteedt in
toenemende mate aandacht aan de kwaliteit van zorg. Ook streven
zorgverzekeraars al in 2012 op de verschillende deelmarkten naar lagere
dan de bestaande maximumtarieven. Het is wellicht mogelijk om
(patiënt)kenmerken op te nemen in de productstructuur om via de
productstructuur inzicht te genereren in de ernst van de zorgvraag. Dit is
mogelijk op de langere termijn bereikbaar. Vooruitlopend op deze
verbetering van de productstructuur kunnen marktpartijen meer dan ze
nu doen gebruik maken van lokaal beschikbare informatie om over de
bekostiging van zorgzwaarte te praten. De invoering van een
bandbreedtetarief zal marktpartijen prikkelen om deze gesprekken op
decentraal niveau te gaan voeren.
De NZa ziet hierbij volgende stappen:
Tijdstip

Actie

Verantwoordelijke

November 2011

Doorontwikkelagenda komende jaren

NZa/DBC-Onderhoud

afgerond
Januari 2012

Aanwijzing VWS invoering

VWS

prestatiebekostiging met keuze voor
tariefsoort
Juni 2012

IC’s opgenomen in de productstructuur

-

NZa

voor zover mogelijk

-

NZa

-

OVP-crisiszorg met tarief opgeleverd

-

NZa

-

Andere OVP’s opgenomen in

-

productstructuur
PM
December 2012

Monitor/herbeoordeling transparantie??
Oplevering onderzoek VWS naar objectieve

VWS

maat voor zorgzwaarte
Januari 2013

Invoering bandbreedtetarieven, conform

VWS/NZa

analyse en keuzes uit NZa-advies
Juni 2013

-

Invoering prestatiebekostiging

-

NZa

-

Monitoring effecten plafonds

-

NZa

36

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

4. Specifieke zorgactiviteiten

4.1 Individuele componenten
Voor de zogeheten individuele componenten in de budgetsystematiek
moet voor 2013 een oplossing worden gezocht. Dit om twee redenen:
− Zij vervallen bij overgang naar prestatiebekostiging. Echter, enkele
van de individuele componenten bevatten WMG-zorg die ook
bekostigd moet worden door middel van DBC’s. Daarvoor moeten dus
richting 2013 activiteiten worden ontplooid.
− De kosten van (delen van) individuele componenten die geen Wmgzorg en niet patiëntgebonden zijn, vallen niet onder het basispakket
en de risicoverevening. 16
Voor de overgang naar 2013 zijn de volgende individuele componenten
van belang.
− Bestendig beleid
− Bijzonderheid Organisatie
− Dienstverlening
− Oorlogsslachtoffers
− Vluchtelingen/asielzoekers
− Doventoeslag
− Intensieve crisisverslavingszorg
− Orthopsychiatrie
− Snelle detoxificatie
− SGLVG-bedden
− Duurzaam verblijf verslaafden
− Lichamelijk gehandicapten
De NZa is er verantwoordelijk voor dat zorgactiviteiten die
patiëntgebonden zijn en binnen het bereik van de Wmg vallen op een
adequate manier in de productstructuur zijn opgenomen. Daar waar
tarieven gereguleerd zijn draagt de NZa zorg voor een juist tarief. Mocht
door het vervallen van individuele componenten het zo zijn dat zorg niet
meer vergoed wordt, dient de NZa in een oplossing te voorzien door
middel van aanpassing van de productstructuur en/of de tarifering. De
NZa zal naar verwachting begin 2012 komen met een voorstel hoe met
de betreffende componenten moet worden omgegaan. Dit geeft DBCOnderhoud de gelegenheid de productstructuur voor 2013 aan te passen.
Er zijn echter ook individuele componenten waarvan het voor de NZa nu
al duidelijk is dat zij geen plek krijgen in de productstructuur omdat het
geen Wmg-zorg en niet-patiëntgebonden activiteiten betreft.
Voor deze individuele componenten is per 1 januari 2013 geen
bekostiging op basis van DBC’s mogelijk. De NZa zal daarvoor geen
tarief vaststellen. De NZa stelt de sector door middel van een circulaire
tijdig op de hoogte van het vervallen van deze componenten.
Bij de te vervallen individuele componenten gaat het vooral om
dienstverlening, bestendig beleid, bijzonderheid organisatie,
oorlogsslachtoffers en vluchtelingen/asielzoekers. Voor deze
componenten zijn dus andere oplossingen nodig dan via aanpassing van

16

Onder patiëntgebonden wordt in dit verband verstaan: gericht op de bevordering of
genezing van de gezondheidstoestand van een individuele patiënt. Onder Wmg-zorg
wordt in dit verband verstaan iedere activiteit die onder de definitie van het begrip
‘zorg’ van artikel 1 Wmg valt.

37

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

de productstructuur en/of tarifering door de NZa. Zoals VWS in haar
bijlage bij het verzoek om een implementatieplan aangeeft zullen
zorgaanbieders de onder dienstverlening vallende activiteiten kunnen
blijven leveren. Als zij daarvoor betaald willen worden zullen zij de
kosten moeten factureren bij de afnemende partij. VWS heeft ook
aangegeven dat zij beziet of voor (delen van) individuele componenten
alternatieve financiering nodig en mogelijk is omdat zij een specifieke
doelgroep betreffen. Het gaat hierbij om componenten als bestendig
beleid en bijzonderheid organisatie. De NZa zal hiertoe het ministerie van
informatie voorzien. Deze alternatieve financiering maakt het mogelijk
om op technische wijze de bekostiging van deze componenten per
1 januari 2013 te continueren.
Ook de bekostiging van doventolken verloopt (deels) via een individuele
component. Voor de inzet van doventolken is een regeling getroffen op
basis van de AWBZ (Besluit zorgaanspraken AWBZ, art. 12; nader
uitgewerkt in Regeling zorgaanspraken AWBZ, art. 4 en 7). Doven en
slechthorenden die curatieve geestelijke Zvw-gezondheidszorg krijgen,
kunnen op dit moment geen aanspraak maken op deze regeling. Reden
is dat anders dubbele bekostiging plaats vindt. Bij invoering van DBCbekostiging komt zowel de individuele component (klinisch) als het
dubbel registreren van contacten (ambulant) te vervallen. In theorie kan
bij overgang naar DBC-bekostiging voor de Zvw-zorg aanspraak worden
gemaakt op de AWBZ-regeling voor doventolken. Er is niets in de
regeling dat zich daartegen verzet. Zodra DBC-bekostiging wordt
ingevoerd dient de Regeling voor inzet van doventolken open te worden
gesteld voor cliënten die curatieve geestelijke gezondheidszorg
ontvangen.
De NZa onderneemt de volgende acties:
Tijdstip

Actie

Verantwoordelijke

Januari 2012

Bekend hoe IC’s die Wmg en

NZa

patiëntgebonden zijn worden verwerkt in de
productstructuur
Januari 2012

Besluit over alternatieve financiering voor

VWS

IC’s die vervallen per 1/1/2013
Maart 2012

Zvw-patienten mogen wel of niet aanspraak

VWS

maken op AWBZ-regeling doventolken
Augustus 2012

Productstructuur vastgesteld inclusief

NZa

verwerking Individuele Componenten
Januari 2013

Individuele Componenten vervallen,

NZa/sector

alternatieve bekostiging in werking

4.2 Crisiszorg
In het advies Vereenvoudiging bekostiging cGGZ (juni 2010) heeft de
NZa advies uitgebracht over de bekostiging van de beschikbaarheid bij
crisiszorg. Zij stelde voor om een variabele vergoeding op basis van
OVP’s vast te stellen ter hoogte van de huidige parameterwaarde
crisiscontact in avond-, nacht- en weekenduren (ANW-uren) minus de
parameterwaarde tijdens kantooruren. De NZa verwacht dat
verzekeraars bij een variabele vergoeding meer prikkels hebben om in
het regionale overleg acute ketenzorg een optimale inrichting van
crisiszorg na te streven. Bovendien kent een variabele bekostiging met
OVP’s beperkte uitvoeringslasten, in tegenstelling tot een vaste
beschikbaarheidvergoeding waaraan aanzienlijke
uitvoeringsconsequenties kleven.

38

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

In haar brief sluit VWS aan bij dit advies, onder voorbehoud van de
uitkomsten van de beleidsontwikkeling voor de acute curatieve zorg.
De ontwikkeling van de OVP crisiszorg gebeurt in het reguliere traject
van de prijzen GGZ 2013. VWS heeft in reactie op het bovenstaande
advies aangegeven dat het tarief voor de OVP dient aan te sluiten bij het
bestaande tarief voor de huidige budgetparameter. Om dit op een juiste
manier te kunnen doen moet het gedeelte dat in de huidige
budgetparameter de beschikbaarheid bekostigd inzichtelijk worden
gemaakt. De NZa zal hiervoor een kostenonderzoek uit laten voeren.
De NZa onderneemt de volgende acties:
Tijdstip

Actie

1e kwartaal 2012

Kostenonderzoek naar crisiszorg

Verantwoordelijke
NZa

Augustus 2012

Vaststelling OVP crisiszorg

NZa

Januari 2013

Oude bekostiging vervalt, OVP crisiszorg

NZa/sector

declarabel

39

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

40

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

5. Kapitaallasten

De kapitaallasten zijn de kosten(rente- en afschrijvingskosten) voor
vastgoed van zorgaanbieders die zij moeten maken om de zorg te
leveren. Voor de overgang naar prestatiebekostiging is het van belang
dat de vergoedingen voor deze kosten passen bij het gewenste
bekostigingssysteem.

5.1 Aanleiding
In het verzoek tot implementatieplan prestatiebekostiging heeft het
ministerie een aantal opmerkingen opgenomen:
− VWS onderschrijft het standpunt van de NZa om voor de vergoeding
van de kapitaallasten voor de curatieve GGZ de NHC te hanteren.
− De invoering van de NHC moet plaatsvinden per 1 januari 2013.
− Er bestaat een nauwe samenhang met traject voor de NHC in
forensisch strafrechterlijk kader.
− Verzoek tot aandacht voor kapitaallasten behandeling met verblijf.
In dit hoofdstuk is beschreven hoe de NZa de totstandkoming van de
integrale tarieven voor de curatieve GGZ ziet.

5.2

De normatieve huisvestingscomponent

Om de prikkels in het systeem van prestatiebekostiging te optimaliseren,
is het nodig dat zorginkopers integrale producten kunnen inkopen voor
hun verzekerden. Dat betekent dat, anders dan in het oude
budgetmodel, de kapitaallasten moeten worden toegevoegd aan de
prestaties en tarieven voor de zorg, de DBC’s. Instellingen worden op
deze manier via de inkoopbeslissingen van verzekeraars geconfronteerd
met de prijs en kwaliteit van hun zorgvastgoed. Dit geeft deze
aanbieders bij hun investeringsbeslissingen een intrinsieke, economische
prikkel om beter in te spelen op de individuele zorgvraag met hun
huisvesting.
De normatieve huisvestingscomponent (NHC) is volgens de NZa voor de
GGZ de beste methode om de kapitaallasten op te nemen in de
zorgprestaties. Met de aanwijzing van 12 juli 2011 heeft de minister van
VWS de invoer van een NHC voor de GGZ voor zowel de care als de cure
bevestigd. Dit betekent dat ter bekostiging van de kapitaallasten die
samenhangen met het verblijf (ex behandeling) in een GGZ-instelling, de
NHC wordt ingevoerd. In de aanwijzing is eveneens de samenhang
aangegeven tussen de ggz care en cure voor o.a. wat betreft de
overgangsregeling en de boekwaardeproblematiek.
Uitgangspunt voor de vormgeving van de NHC voor de cGGZ is het
systeem dat gekozen is voor de NHC voor de care. Daar waar nodig, op
basis van verschillen in zorg of bekostigingssystemen, zullen bijzondere
aandachtspunten verder worden uitgewerkt.
Op die manier sluit de NHC het beste aan bij de kapitaallasten van de
gebouwen die noodzakelijk zijn voor het voorzien in de zorgvragen
binnen de cGGZ. Bijzondere aandachtspunten zijn (op voorhand nietlimitatief) de kapitaallasten voor behandeling tijdens verblijf,
bezettingspercentages etc. Ook zal er aandacht zijn voor de eventuele
overgang van patiënten uit de ZVW naar de AWBZ. Vermeden moet
41

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

worden dat (onverklaarbare) verschillen in de hoogte van bekostiging
van de kapitaallasten ontstaan.

5.3 Raakvlakken en afhankelijkheden
De NHC voor de curatieve GGZ zal per 1 januari 2013 ingevoerd moeten
worden. De NHC-vergoeding vervangt vanaf dat moment de procentuele
opslag in de productstructuur voor verblijf. De datum van invoering ten
opzichte van de AWBZ is hiermee één jaar later. Voor de forensische
zorg in strafrechterlijk kader is eveneens de invoering van de NHC per
1 januari 2013 beoogd. Bij de ontwikkeling van de nhc voor cure en fz
vindt binnen de NZa afstemming plaats ten behoeve van samenhang .
Hierdoor worden ongewenste verschillen in uitwerking voorkomen.
De NHC wordt gekoppeld aan de nieuwe productstructuur voor verblijf.
Bij de ontwikkeling van de nieuwe verblijfs-DBC’s zijn ook gegevens
uitgevraagd met betrekking tot de gebouwkenmerken van GGZinstellingen. Deze gegevens zal de NZa betrekken bij de uitwerking van
de NHC’s. De bouwkundige expertise, uitwerking en advisering met
betrekking tot de hoogte van de investeringsbedragen wordt verzorgd
door TNO. Er zijn geen voortekenen dat deze afhankelijkheid van TNO zal
leiden tot verstoring/vertraging van het proces.

5.4 Proces invoering integrale tarieven
Op dit moment is de NZa bezig met de uitwerking van de NHC voor de
curatieve GGZ. Voor definitieve beslissingen zal de NZa ook
gebruikmaken van de kennis en expertise van veldpartijen. Hiertoe
zullen brancheorganisaties van aanbieders die verblijf bieden worden
geraadpleegd alsmede verzekeraars.
In deze paragraaf is verder beschreven welke acties de NZa zal
ondernemen om de invoering van de NHC voor 2013 plaats te laten
vinden.
5.4.1 Aanwijzing
Vooralsnog kan er vanuit worden gegaan dat de aanwijzing voor de care
de invoering van de NHC cure voldoende afdekt. Naar de mening van de
NZa is ook voor de nieuwe productstructuur voor verblijf geen
afzonderlijke aanwijzing aanwezig/nodig/gevraagd.
De NZa gaat er voor de curatieve GGZ op dit moment vanuit dat indien
de invoering van de NHC binnen de beleidskaders van de aanwijzing
blijft, de NZa zelfstandig de prestaties en tarieven kan vaststellen voor
2013.
5.4.2 Uitwerking NHC
Tijdens het proces van de totstandkoming van de NHC zijn de volgende
acties het vermelden waard voor verzekeraars en aanbieders:
− 1 januari 2012: Overleg met veld over investeringsbedragen van de
NHC voor de Cure afgerond.
− Eerste kwartaal 2012: Concept-NHC’s berekenen en bekendmaken
− Tweede kwartaal 2012: NHC’s vaststellen

42

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

5.4.3 Implementatie NHC
De NZa zal in het tweede kwartaal van 2012 de noodzakelijke
regelgeving voor de invoer van de normatieve huisvestingscomponent
vaststellen. Ook zal er worden voorzien in de mogelijkheid tot declaratie
van de gelden prestaties en tarieven. Concreet gaat het om de volgende
acties:
− Tweede kwartaal 2012: De NZa verzoekt DBC-Onderhoud de
productstructuur zo vorm te geven dat de NHC’s declarabel zijn voor
zorgaanbieders.
− 1 augustus: De productstructuur wordt vastgesteld door de NZa,
inclusief de NHC’s. ICT-bedrijven en zorgaanbieders dragen er zorg
voor dat het mogelijk wordt om de NHC’s te declareren.
− 1 oktober: Publicatie van de NZa-beleidsregels voor het beleid ten
aanzien van de NHC’s. Dit is inclusief het invoertraject.

5.5 Kapitaallasten vanwege behandeling tijdens
verblijf
De productstructuur voor de DBC’s in de GGZ bestaat uit
behandelprestaties en verblijfprestaties. De behandelprestaties gelden
zowel voor de ambulante zorg als de behandeling in een kliniek. Op de
prestaties voor behandeling is een procentuele opslag verwerkt die de
kapitaallasten voor behandeling vergoedt voor zowel de ambulante
behandeling als de behandeling tijdens het verblijf.
De NHC voor de curatieve ggz dient derhalve rekening te houden met
het gegeven dat de kapitaallasten voor behandelruimtes in de kliniek
worden bekostigd vanuit de productstructuur voor behandeling. Het
investeringsniveau van de NHC voor verblijf heeft derhalve uitsluitend
betrekking op het verblijf exclusief de met de behandeling
samenhangende kapitaallasten.
Bij de ontwikkeling van de NHC zal rekening worden gehouden met een
(gemiddeld) te verwachten dekking voor kapitaallasten uit de
opbrengsten van behandeling ten opzichte van de totale investering
(inclusief behandelruimtes e.d.) van de activa. Indien uit berekeningen
blijkt dat de te verwachten gemiddelde dekking ontoereikend is kan een
procentuele opslag op het investeringsbedrag van de NHC worden
toegepast.
De NZa neemt voor het onderdeel kapitaallasten de volgende stappen:
Tijdstip
e

Actie

Verantwoordelijke

1 kwartaal 2012

Concept NHC’s bekend

NZa

2e kwartaal 2012

Vaststellen NHC’s en bijbehorende

NZa

regelgeving
Januari 2013

Start overgangtraject, NHC’s declarabel

NZa

43

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

44

Advies Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

Bijlagen

− Verzoek van VWS
− Schriftelijke reacties op consultatie

45

Schriftelijke reacties op consultatie

Inhoudsopgave
-

Reactie GGZ Nederland
Reactie Landelijk Platform GGZ
Reactie Nederlandse Federatie van Universitair medische centra
Reactie Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Reactie Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
Reactie Zorgverzekeraars Nederland
Consultatiedocument Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ
Verslag Consultatiebijeenkomst implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ

NZa
t.a.v. L. Coenen
Newtonlaan 1-41
3584 BX UTRECHT

Datum

Bijlage(n)

10 oktober 2011

visiedocument

Contactpersoon

Doorkiesnummer

I. Stöver / L. de Jong-Witsenburg
Ons kenmerk

Uw kenmerk

Onderwerp

Consultatie implementatieplan
prestatiebekostiging

Geachte heer Coenen
GGZ-Nederland maakt graag gebruik van het aanbod een reactie te geven op het
consultatiedocument ‘Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ’.
Afgelopen donderdag heeft GGZ-Nederland al mondeling een eerste reactie op het rapport
gegeven, daarnaast geven we bij deze onze standpunten nog eens schriftelijk weer. Wij
hopen dat met onze reactie en de reacties van andere branchepartijen de NZa in staat zal
zijn op korte termijn de plannen verder uit te werken om zo tot een concreet tijdspad te
komen.
De antwoorden op de door u gestelde vragen, worden ingegeven door een aantal centrale
standpunten. Daarom zullen we eerst op deze standpunten in gaan. Overigens heeft GGZNederland al eerder onze algemene visie op de financiering en bekostiging met u gedeeld
(zie bijlage ‘Visiedocument’).
Beheerbaarheid en prestatiebekostiging
De afgelopen jaren zien wij in het beleid van VWS en de NZa een bepaalde mate van
voorzichtigheid als het gaat over prestatiebekostiging. Deze voorzichtigheid lijkt ingegeven te
zijn door een zekere angst, dat invoer van prestatiebekostiging samen zou gaan met
overschrijdingen van het BKZ. Ook in voorliggend implementatieplan ‘Prestatiebekostiging
GGZ’ zien wij deze voorzichtigheid. Hoewel GGZ-N alle begrip voor deze voorzichtigheid
heeft, willen wij de hoop uitspreken dat de invoer van prestatiebekostiging niet dichtgeregeld
wordt en dat de branche niet opnieuw een lange transitieperiode tegemoet gaat. Immers de
GGz gaat komend jaar het lustrum van de overgang naar prestatiebekostiging tegemoet.
In de visie van GGZ-Nederland gaan prestatiebekostiging en beheersing van het BKZ goed
samen. Onze agenda van “Zorg werkt” laat dit duidelijk zien. Met “Zorg werkt” kiezen we voor
een agenda die een toegankelijke en betaalbare GGz zeker stelt. Uitvoering van deze
agenda is o.i. juist (en misschien alleen maar) mogelijk in een systeem van
prestatiebekostiging met meer marktprikkels en meer zelfregulering. De huidige
productstructuur vormt een voldoende basis om die stap in 2013 definitief te zetten. Zie ook
ons visiedocument (bijlage).

Samenhang met andere (politieke) thema’s
Binnen het GGZ-veld is op dit moment veel gaande; eigen bijdrage, bezuinigingen, WMO,
prestatiebekostiging en de fricties tussen de verschillende systematieken zijn hier slechts
voorbeelden van. GGZ-Nederland hecht er grote waarde aan deze thema’s in samenhang te
beschouwen. De samenhang tussen- en/of de optelsom van de verschillende politieke
keuzes kunnen grote gevolgen hebben voor de stabiliteit van de instellingen. Dit kan grote
gevolgen hebben voor kwetsbare doelgroepen, maar draagt ook voor de instellingen en de
werkgelegenheid binnen de sector grote risico’s in zich.
Het is belangrijk dat de (politieke) koers gedurende een aantal jaren duidelijk is en gelijk blijft,
zodat instellingen hun rol als ondernemer voortvarend in kunnen vullen. Alleen met deze
duidelijkheid en zekerheid kunnen instellingen investeringen doen die op de langere termijn
noodzakelijk zijn om een toegankelijke en betaalbare GGz zeker te stellen. Het
visiedocument (zie bijlage) geeft aan hoe de stabiliteit gewaarborgd kan worden.
Transparantie
Vaak wordt er in het kader van prestatiebekostiging gesproken over transparantie en het
uitwisselen van (nog) meer gegevens. GGZ-Nederland deelt het uitgangspunt dat het
duidelijk moet zijn welke zorg aan welke doelgroepen geboden wordt en welk resultaat hierbij
behaald wordt. In onze ogen vormen de DBC-gegevensuitvraag, de facturatiegegevens en
de ROM-data die door SBG verzameld worden een goede basis voor een goed onderbouwd
en inhoudelijk gesprek om aan de onderhandelingstafel tot afspraken te komen.
Reëel tijdpad
Vòòr alles blijft van belang dat bij alle keuzes die gemaakt gaan worden een haalbaar tijdpad
wordt nagestreefd. De GGZ kent een vrij lange doorlooptijd van DBC’s, waardoor tijdig
bijsturen (nog meer) noodzakelijk wordt.
Het implementatieplan ‘Prestatiebekostiging GGZ’ biedt in onze ogen nog onvoldoende
invulling van de stappen die gezet moeten worden.
Het tijdsplan zoals dat geschetst werd tijdens de bijeenkomst van afgelopen donderdag,
waarin half november een verdere uitwerking vanuit de NZa beschikbaar komt en dan begin
2012 hierover een besluit door VWS wordt genomen, kan geen vertraging verdragen.
Wij doen dan ook graag een beroep op de NZa om uw plannen zo concreet mogelijk te
maken en de voorstellen voor alle problemen binnen de GGZ in samenhang te bekijken. Ook
vragen wij hierbij (indirect) aan VWS om op korte termijn duidelijkheid te geven wanneer een
concreet besluit verwacht kan worden.
Uiteraard is GGZ-Nederland in al deze fases bereid mee te denken.
Vervolgens gaan we graag in op de consultatievragen:
Consultatievraag 1, omzetplafond voor zorgaanbieders;
In onze ogen is een omzet plafond in strijd met de doelstelling om meer marktprikkels toe te
laten in combinatie met prestatiebekostiging. Het heeft onze voorkeur dat zorgverzekeraars
en zorgaanbieders in de gelegenheid gesteld worden om met elkaar afspraken te maken
over zowel prijs als volume voor de afgesproken prestaties (zie ook ons visiedocument en
ons antwoord op consultaievraag 3). Wanneer toch voor een omzetplafond gekozen zou
worden is GGZ-Nederland voor een omzetplafond voor individuele zorgaanbieders, waarbij
we vooral willen benadrukken dat een omzet voor ALLE zorgaanbieders dan een
voorwaarde is. Ook voor de vrijgevestigde zorgaanbieders. Voor GGZ-Nederland is van
belang dat bij het scenario waar voor gekozen wordt, een gelijk speelveld ontstaat voor alle
partijen. (Antwoord: variant op 1.3.1)
Consultatievraag 2, omzetplafond voor zorgverzekeraars;
In de visie van GGZ-Nederland komt het invoeren van contracteerruimte per regio en een
uitgaveplafond per zorgverzekeraar in bepaalde regio’s erg op elkaar neer. Van een eerlijke

pagina 2 van 4

concurrentie onder de zorgverzekeraars (en daarmee dan ook de zorgaanbieders) is dan
geen sprake meer. Voor bovenregionale doelgroepen en voor instellingen die net op de
grens van een regio opereren, is met name de optie van contracteerruimte per regio lastig.
Daarom kiest GGZ-Nederland voor een omzetplafond per zorgverzekeraar, waarbij het dan
wel van belang is het budget voor de tweedelijn GGZ te oormerken. (Antwoord: 1.4.2)
Consultatievraag 3, zelfregulering;
GGZ-Nederland is voorstander van zelfregulering. Uitgangspunt hierbij zou dan een level
playing field moeten zijn. Iedereen dezelfde regels, kansen en mogelijkheden, met daarbij
aandacht voor verschillen in het zorgaanbod voor verschillende doelgroepen, goede
afspraken voor crisiszorg, een betrouwbare wetgever en onderhandelingspartner voor de
zorgaanbieder. Wanneer hieraan inhoud gegeven kan worden, biedt dit voldoende
mogelijkheden en zekerheden voor alle zorgaanbieders en een breed pakket aan
zorgaanbod binnen de GGZ. (Antwoord: ja)
Consultatievraag 4, transitie
Bij de overgang naar prestatiebekostiging zijn een paar punten van belang; inzicht in de
mogelijke kwetsbaarheid van sommige zorgaanbieders tijdens de overgangsfase en het
stimuleren van het ondernemerschap van zorgaanbieders die al een groot deel van de
transitie achter zich hebben. Dat betekent dat zorgaanbieders die al volledig op de DBCsystematiek zijn ingericht daarnaast ook meteen volop van de nieuwe mogelijkheden gebruik
zouden mogen maken. Wij tekenen daarbij aan dat mede door de huidige reeds 4 jaar
durende overgangsperiode nagenoeg alle instellingen zich afdoende hebben kunnen
voorbereiden op de nieuwe systematiek.
GGZ-Nederland is een groot voorstander van bandbreedte tarieven in de overgangsfase
naar flexibele tarieven. Wanneer er ook tijdens de transitiefase (en bij voorkeur ook daarna)
gebruik gemaakt kan worden van bandbreedte tarieven, biedt dit instrument voldoende
mogelijkheden om een goede transitiefase mogelijk te maken. In dit kader verwijzen we
nogmaals graag naar het visiedocument van GGZ-Nederland. (Antwoord: nee, indien
bandbreedte tarieven worden doorgevoerd).
Consultatievraag 5, analyse budget- versus DBC-systematiek
Zoals we in de inleiding van deze notitie al hebben aangegeven is het van belang om deze
analyse breed op te pakken. De samenhang tussen of de optelsom van alle wijzigingen die
de komende jaren voor de GGZ spelen, geeft voldoende inzicht in de risico’s die de sector
loopt bij een koerswijziging. (Antwoord:Nee).
Consultatievraag 6, vrijheid van tarieven
Zoals al eerder aangegeven is GGZ-Nederland voorstander van de introductie van
bandbreedte tarieven. Het inhoudelijke gesprek aan de onderhandelingstafel, de ROM-data
en overige informatie die reeds gedeeld wordt, geven voldoende mogelijkheden om tot een
gesprek over tarieven te komen. Zie ook het eerder genoemde visiedocument. (Antwoord:
voor)
Consultatievraag 7, inzicht in zorgzwaarte en kwaliteit;
Zoals al eerder is aangegeven wordt er reeds op ruime schaal informatie uitgewisseld. De
kwaliteit van die informatie zal de komende jaren alleen maar verbeteren. In onze ogen is
deze informatie nu al voldoende om met een verzekeraar die thuis is in de sector het
gesprek over zorgzwaarte en kwaliteit te voeren. (Antwoord: Ja).

pagina 3 van 4

Bovenstaande notitie en het bijgaande visiedocument geeft de visie van GGZ-Nederland
weer. Mocht u naar aanleiding van deze notitie nog vragen hebben, dan vernemen wij het
graag.
Verder hopen wij dat deze consultatieronde u voldoende input geeft om op korte termijn tot
een advies richting VWS en een reëel tijdpad te komen.

Hoogachtend,

Ir. P.M. van Rooij, directeur

Bijlage; visiedocument

pagina 4 van 4

Notitie LPGGz
Consultatiedocument Implementatieplan
prestatiebekostiging GGZ van NZa
10 oktober 2011
Deze notitie is een reactie op het Consultatiedocument Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ
d.d. 30 september, zoals dit dor de NZa is toegestuurd. Tijdens het Periodiek overleg met het
ministerie van VWS op 20 sept. jl. is de adviesaanvraag toegelicht en besproken.
De NZa stelt ons in de gelegenheid om de antwoorden op de consultatievragen mondeling en
schriftelijk toe te lichten. Wij maken daar graag gebruik van. Het gaat om complexe zaken, daarvan
zijn we ons bewust. Helaas is de periode om te reageren kort; daarom is deze reactie nog onder
voorbehoud van het raadplegen van de leden.
Het concept adviesrapport start met een introductie over ‘ Doelstelling en proces van de consultatie’
en in Hs. 1. ‘Budgettaire beheersing’ (1.1. ‘Inleiding’ en 1.2 ‘Systeem van prestatiebekostiging’).
Alvorens in te gaan op de consultatievragen, eerst een aantal opmerkingen naar aanleiding van deze
eerste paragrafen, m.b.t.:
reikwijdte van het advies
verantwoordelijkheden /bevoegdheden in de curatieve ggz
doelen van de exercitie
criteria/normen of prikkels.
reikwijdte
Het ministerie heeft in de adviesaanvraag verzocht om een implementatieplan voor invoering van de
prestatiebekostiging, maar richt zich bij de toelichting van de aanvraag voornamelijk op de
voorwaarden die moeten leiden tot het beheersen van de volumegroei in de curatieve ggz.
Het is dan ook niet verrassend dat het advies vanuit NZa vooral focust op de budgettaire beheersing.
We gaan ervan uit dat de andere vraagstukken nog aan de orde komen.
verantwoordelijkheden en bevoegdheden
a.De NZa maakt in het advies terecht een onderscheid tussen het bevorderen van de betaalbaarheid
van de zorg enerzijds en het voorkomen van macrobudgettaire overschrijdingen (BZK) anderzijds.
Uiteraard laten politici zich leiden door allerlei overwegingen, maar de hoogte van het vastgestelde
BZK is ten principale een politieke beslissing en verantwoordelijkheid. Noch individuele patiënten,
noch individuele zorgaanbieders/-instellingen, noch individuele zorgverzekeraars, kunnen de
verantwoordelijkheid op zich nemen voor het voorkomen van overschrijding van het totale
macrobudgettaire kader. Daartoe zijn deze partijen niet in de positie en niet geëquipeerd.
In de optiek van het LPGGz kan het streven om de betaalbaarheid van de zorg te bevorderen wel
worden gezien als gedeelde verantwoordelijkheid vanuit maatschappelijk belang.
b.In de tweede plaats geldt in Nederland de zorgverzekeringswet. Hieraan kunnen burgers rechten op
zorg ontlenen en op grond van die wet zijn zorgverzekeraars gehouden zijn om zorg van voldoende
omvang en kwaliteit in te kopen en hebben zorgaanbieders een zorgplicht. Voor zorg aan bepaalde
(bevolkings)groepen zoals jeugdigen en voor mensen met een handicap of beperking, heeft de
rijksrijksoverheid zich ook aan internationale verdragen gecommitteerd, waarin ondermeer het recht
op gezondheid, op zorg en de verplichting tot toezicht op kwaliteit van zorg vastliggen.
Het is daarom nog maar zeer de vraag of van collectieve aanbieders en van collectieve verzekeraars
kan worden verlangd om van hun plichten af te zien, dan wel van cliënten te vragen collectief van hun
rechten af te zien.
c.In de derde plaats lijkt het stellen van grenzen aan de vraag en grenzen aan het zorgaanbod niet
onderbouwd door een analyse van de vraag of van het aanbod, of een visie of koers die daarop is
gebaseerd. In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010 valt te lezen dat de meeste kwaliteit
van leven in Nederland verloren gaat door angststoornissen, op de voet gevolgd door coronaire
hartziekten en depressies en dat mensen met psychische stoornissen, zich minder vaak vitaal voelen
en vaak ernstig beperkt zijn in hun sociaal functioneren. Daarnaast zijn zij door hun emotionele
problemen minder in staat hun dagelijkse bezigheden uit te voeren.
Deze verkenningen vragen o.i. eerder een diepgaande analyse van de maatschappelijke schadelast
door de overheid, dan in de discussie te voortdurend te focussen op de uitgaven in de curatieve ggz.

LPGGz, Maliebaan 87, 3581 CG Utrecht 030-2363765

In het advies staat dat er verschillende manieren zijn om de collectieve zorgvraag te remmen: via
beperking van de aanspraken en via eigen betalingen. Hoewel dit geen onderdeel lijkt uit te maken
van de adviesaanvraag, staat LPGGz op het standpunt dat er geen valide redenen zijn om dergelijke
maatregelen wel in te zetten voor het remmen van de vraag naar geestelijke gezondheidszorg en niet
voor het remmen van de vraag naar somatische gezondheidszorg. Kennelijk –zo constateren wijgelden voor invoering van de prestatiebekostiging in de ggz andere criteria dan voor
prestatiebekostiging in de somatische gezondheidszorg.
doelen van de exercitie
De adviesaanvraag focust op de invoering van de prestatiebekostiging in de ggz. Wanneer dit het
doel is, maar ook wanneer er een ander einddoel zou zijn (een ander bekostigingssysteem) blijven
bovengenoemde zaken aan de orde. Toch zijn doelen, zoals: “waar willen we met de curatieve ggz in
2020 staan?” bepalend voor de in het advies genoemde opties.
Wanneer bijvoorbeeld (ook) gereguleerde marktwerking het doel is, zal het weinig zin hebben om alle
individuele of groepen aanbieders/-instellingen een budgetplafond op te leggen. Als deze opties al
uitvoerbaar zijn – want er zijn wel heel veel voorwaarden voor nodig- leidt het tot het fixeren van de
markt zoals deze momenteel is en hoogstwaarschijnlijk zal er geen prikkel van uitgaan voor
efficiëntere bedrijfsvoering. Het zal ook weinig zin hebben om contracteerruimte per regio vast te
stellen. Als dit al uitvoerbaar is –want ook dit is erg complex- zijn de gevolgen voor de marktwerking
onder zorgverzekeraars niet bijster positief.
Vanuit cliëntperspectief gezien geldt een soortgelijke redenering: keuzemogelijkheden voor
zorgaanbod en toegankelijkheid van zorg, zijn wèl gediend met een marktwerking waarin
zorgaanbieders-/instellingen voldoende ruimte hebben om kwaliteitsslagen te maken en te innoveren.
Niet met een markt die wordt gereguleerd door budgetplafonds die op grond van omzet in enig peiljaar
werden vastgesteld, want die markt wordt behoorlijk onbeweeglijk.
criteria/normen of prikkels
In het advies worden verschillende opties gegeven en dit is zeker voor de gedachtevorming zinvol.
Ook worden publieke belangen genoemd als kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de
zorg. Vanuit de rollen van verschillende partijen zullen belangen en criteria meer of minder zwaar
wegen; dat geldt ook voor het LPGGz.
Wel intrigerend zijn de vragen:
wegen belangen/criteria in de eindafweging even zwaar? (of is betaalbaarheid ‘harder’
dan kwaliteit?)
zijn dit alle criteria? (of moet ook rekening worden gehouden met praktische
uitvoerbaarheid, juridische houdbaarheid, realisatietermijn?)
waar liggen de grenzen? (heeft het ministerie de grenzen vastgelegd waaraan de opties
moeten voldoen ? is er bijv. een minimumnorm voor toegankelijkheid, of hanteert de NZa
zelf normen?)
In de optiek van LPGGz is het een goede exercitie om na te gaan in hoeverre factoren en prikkels
bijdragen aan het behalen van een doel en in hoeverre we die doelen van belang vinden. Partijen
zullen dit vanuit het eigen perspectief doen en wellicht van mening verschillen. Maar harde criteria en
normen zijn niet aangegeven.
Wel vinden we het van belang dat de prikkels die van bepaalde opties uitgaan, uiteindelijk in
samenhang worden bezien. Het kan bijv. zijn dat het verlagen van de vergoeding voor nietgecontracteerde zorg wel bijdraagt aan kostenbeheersing, maar niet aan kwaliteit van het zorgaanbod
in dit segment en op langere termijn ook niet aan de continuïteit en toegankelijkheid van het totale
zorgaanbod,
Tevens moeten bepaalde opties in samenhang met elkaar worden bezien. Bijvoorbeeld een
omzetplafond opleggen op mesoniveau aan groepen aanbieders, zoals het in het advies omschreven
is, functioneert beter op het criterium toegankelijkheid, als er ook vrije tarieven mogen worden
gehanteerd.
Dan de consultatievragen:
Welke maatregel heeft de voorkeur gelet op publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid?
1.

Omzetplafond voor zorgaanbieders:
a. individuele aanbieders (vanaf bepaalde omzetgrens)
b. op macroniveau (overproductie terugbetalen ogv marktaandeel)
LPGGz, Maliebaan 87, 3581 CG Utrecht 030-2363765

c.

op meso-niveau per groep/segment (overproductie terugbetalen ogv marktaandeel binnen de
groep).
Eigenlijk dragen al deze opties wel bij aan de doelstelling kostenbeheersing, maar zijn de nadelige
effecten groter dan de voordelen.
•
De keuze van het plafond is niet ingegeven door analyse van vraag of aanbod. Alle opties
leiden ertoe dat een willekeurige groep verzekerden hun recht op zorg niet langer ka
effectueren (zie boven, onder .verantwoordelijkheden en bevoegdheden).
• O.i. leiden alle drie opties waarschijnlijk wel tot kostenbeheersing, maar gaan er strijdige
prikkels vanuit m.b.t. concurrentie. De consequenties van deze optie hangen trouwens voor
een belangrijk deel samen met de keuze voor het peiljaar van de gestelde ‘omzetgrens’ resp.
het ‘aandeel’.
• Met de huidige instrumentaria hebben individuele aanbieders, noch groepen zorgaanbieders
(goed) zicht op de totaal gerealiseerde omzetten van de gehele ‘markt’ aan het einde van een
jaar, of tijdens het jaar. Dat maakt de bedrijfsvoering wel heel lastig; zeker wanneer er vanuit
de rijksoverheid tegelijkertijd allerlei andere maatregelen worden genomen, waarvan geen
analyse is gemaakt op de consequenties voor de omzetten.
ad a. het is nog maar de vraag of deze optie qua administratieve lasten realiseerbaar is; het lijkt o.i.
slecht voor de kwaliteit van een deel van de aanbieders/-instellingen en kan op korte termijn bijdragen
aan liquiditeitsproblemen en op lange termijn tot faillissementen en beperkte toegankelijkheid van de
markt;
ad b. bestendigt de bestaande marktposities van instellingen/aanbieders en bestendigt –bij
gelijkblijvende tarieven- de verschillen tussen de wel- en niet-gecontracteerde instellingen. Het is de
vraag of dat goed uitpakt: de negatieve gevolgen kunnen op korte termijn wat worden beperkt, maar
de voorgestelde transitiemaatregelen vormen alleen een ‘vangnet’ voor de momenteel
gecontracteerde aanbieders (de vrijen markt wordt uitgesteld).
ad c. idem als bij b, maar omdat het om relatief kleinere groepen gaat, tellen uitzonderingen hierbij
(statistisch) zwaarder. Ook gaat de ‘wet van de remmende voorsprong spelen’. Dit kan negatieve
gevolgen hebben voor de toegankelijkheid van het zorgaanbod: zorgaanbieders die specifieke
zorgvragen behandelen, dat goed doen en voor veel cliënten de voorkeur hebben, krijgen de
‘rekening’ van eventuele overschrijding hard terug. En de zorgaanbieders die al grote efficiencyslagen
hebben gemaakt, kunnen alleen nog aan de kwaliteit van de zorg knabbelen of wachtlijsten instellen.
Dat vinden wij onwenselijk.
2.

uitgavenplafonds voor verzekeraars
a. per regio
b. per individuele zorgverzekeraar
•

•

•
•

De keuze van het plafond is niet ingegeven door analyse van vraag of aanbod. Alle opties
leiden ertoe dat een willekeurige groep verzekerden hun recht op zorg niet langer ka
effectueren (zie boven, onder .verantwoordelijkheden en bevoegdheden).
Ook bij deze opties geldt dat zorgverzekeraars, noch individueel, noch regionaal tijdig en goed
zicht hebben op de totaal gerealiseerde omzetten van de gehele ‘markt’ aan het einde van
een jaar, of tijdens het jaar. Waarschijnlijk zullen zij zeer behoedzaam zorg inkopen.
Bovendien gaan er o.i. tegenstrijdige prikkels van deze opties uit.
Ook hier hangen de consequenties grotendeels samen met de verdeelsleutels voor de
bepaling van de contracteerruimte en het plafond. Het is bijna ondoenlijk om die bij
benadering realistisch te bepalen en dan hebben ze ook nog geen voorspellende waarde.
Wordt bijv. gerekend met kosten per verzekerde per regio gecorrigeerd voor
bevolkingsdichtheid of gecorrigeerd voor de spreiding van de gecontracteerde voorzieningen?

ad a. Deze optie lijkt op wat momenteel gebeurt in de AWBZ, waar een representatiemodel geldt voor
zorginkoop. Het blijkt lastig om voldoende zorg van omvang en goede kwaliteit te contracteren voor
verzekerdenpopulaties die de zorgverzekeraar niet kent. Dit heeft het risico van behoedzaam
contracteren en dat het contracteren van bijzondere zorgvormen onder druk komt te staan. Ook heeft
deze optie onduidelijke consequenties voor de toegankelijkheid van zorg en een vertroebelend effect
op transparantie en op concurrentiepositie van (en de keuze voor) de zorgverzekeraar.
ad b. Deze optie heeft wsch. goede prikkels voor kostenbeheersing, maar draagt niet bij aan kwaliteit.
De prijs-georiënteerde zorginkoop wordt versterkt, kwaliteit wordt van ondergeschikt belang. Jammer
ook voor de zorgverzekeraars die verzekerden intensief betrekken bij de zorginkoopafspraken; de
medezeggenschap en de ‘extra’s’ in de dienstverlening vanuit de zorgverzekeraars komen onder druk
te staan, vooral bij kleine zorgverzekeraars.
LPGGz, Maliebaan 87, 3581 CG Utrecht 030-2363765

3.
•

•

•

•

Zelfregulering
LPGGz is ervan overtuigd dat veldpartijen d.m.v. zelfregulering kunnen bijdragen aan
kostenbeheersing. Dit laat echter onverlet wat in het begin van deze notitie is gezegd over
verantwoordelijkheden en politieke keuzes als het om het BZK gaat. Bij deze consultatievraag
zijn ‘effectiviteit’ en ‘handhavingmogelijkheden’ genoemd als criteria vanuit
overheidsperspectief.
Voor LPGGz is het van belang dat de sector niet blijvend geconfronteerd wordt met
onvoorspelbare pakket-, tarief- of budgetingrepen vanuit de rijksoverheid, maar een
meerjarige visie op het recht op zorg en een analyse van zorgvraag en –aanbod in die
discussie leidend worden.
Verder valt op dat onder dit kopje de mogelijkheid staat genoemd van ‘verlagen van
vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg’. Dit punt had ook elders kunnen staan, bijv. onder
§ 3.2. Vrijheid van tarieven. Overigens lijkt deze optie een behoorlijke veralgemenisering en
wordt daardoor onderscheid op grond van zorgzwaarte in relatie tot zorgkosten onmogelijk.
Wellicht zijn ook andere dan de genoemde denkrichtingen bespreekbaar in het kader van
zelfregulering. In hoeverre de mogelijke samenwerkingsafspraken en maatregelen dan
bijdragen aan budgettaire beheersbaarheid, zal moeten blijken.

4. Transitiemodel
• Het gaat om tijdelijke maatregelen gericht op de beheersing van de risico’s van
gebudgetteerde instellingen die samenhangen met de overstap naar prestatiebekostiging. Dat
is inmiddels niet meer het enige probleem waarvoor we ons gesteld zien.
• De berichten in de media over de financiële positie van instellingen in de ggz komen niet uit de
lucht vallen. Het LPGGz vindt het van belang dat NZa of VWS een (financieel-economisch)
analyse laten maken van de omzetverschillen tussen budget- en DBC-systematiek, maar ook
van de risico’s.
• Dat laatste heeft ook te maken met de cumulatieve effecten van andere overheidsmaatregelen
en de marktpositie van de instellingen in de huidige markt en de doelgroep waarop de
zorginstellingen gericht zijn. Het kan bijv. zijn dat specifieke zorgvragen worden behandeld en
de instelling daardoor (landelijk) in een bijzondere marktpositie zit.
• De tariefstelling van de DBC-systematiek heeft de achterliggende jaren steeds minder relatie
met de kostprijzen (omdat er al enkele keren alleen is geïndexeerd) en dus kunnen er grote
verschillen zijn ontstaan. Zeker wanneer ook individuele componenten wegvallen, kan dat
voor gespecialiseerde instellingen verkeerd uitpakken. LPGGz vraagt de rijksoverheid en de
NZa om hierin verantwoordelijkheid nemen, elk vanuit de eigen positie.
5. DBC-systematiek, zorgzwaarte en kwaliteit
In het advies is het volgende aangegeven. Een passende inzet van een bandbreedte- of vrij tarief
vooronderstelt dat de zorginkoper inzicht heeft in de verschillen in zorgzwaarte tussen
zorgaanbieders. Niet alleen om zwaardere zorg, maar ook om lichtere zorg passend te betalen. Daar
kan het LPGGz zich in vinden.
• Dit betekent o.i. wel dat partijen (ook de tot nu toe niet-gecontracteerden en vrijgevestigden) in
overleg met de zorgverzekeraars pro-actief nagaan of er geen ‘gaten‘ in de markt dreigen te
ontstaan.
• Het LPGGz is van mening dat meer vrijheid in tarieven kan bijdragen aan mogelijkheden voor
de zorgverzekeraars en de instellingen/behandelaren om passende tarieven te kunnen
afspreken. Daarbij zullen de zorgzwaarte, de kwaliteitstoetsing en zorginnovatie zeker
onderwerpen van gesprek moeten zijn. Cliënten mogen verwachten van instellingen/
behandelaren en zorgverzekeraars dat zij elkaar daarop aanspreken en dat die zaken voor
cliënten inzichtelijk worden; dit draagt bij aan de keuze voor een zorgverzekeraar.
• En omdat de DBC-systematiek vooralsnog nog onvoldoende inzicht in zorgzwaarte geeft, zijn
o.i. inspanningen gerechtvaardigd om o.g.v. longitudinale analyse van DBC-data te komen tot
betere beschrijving van zorgpaden en zorgtrajecten. Ook dat kan bijdragen aan passende
zorginkoop.
Hopelijk biedt onze reactie voldoende input om het advies aan te scherpen. Uiteraard zijn wij bereid
e.e.a. zonodig mondeling toe te lichten.

LPGGz, Maliebaan 87, 3581 CG Utrecht 030-2363765

Reactie NFU op consultatiedocument 'Implementatieplan
prestatiebekostiging GGZ'
Aan

De heer H. van Wieren, NZa

Van

Joop van Eijk, Birgit Meulenbroek

Datum

10/10/2011

Ons kenmerk

11.3706/BM/AvD

Reactie NFU op consultatiedocument ‘Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ’
Allereerst willen wij opmerken dat wij het op prijs stellen dat, ondanks de korte doorlooptijd die NZa
gegeven is, wij toch in de gelegenheid gesteld worden onze opmerkingen te maken. Wij gaan ervan
uit dat de aanvullende notities, die NZa tot uiterlijk medio november 2011 vervaardigt en naar VWS
stuurt, op dezelfde manier geconsulteerd zullen worden.
Een nadeel van de korte doorlooptijd is dat het onderstaande nog niet bestuurlijk binnen de NFU
geaccordeerd kon worden.
Onderstaand treft u onze reactie aan per consultatievraag.
Consultatievraag 1: Welke van de genoemde maatregelen voor zorgaanbieders heeft uw
voorkeur, mede gelet op de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.
Licht uw voorkeur toe.
Allereerst willen wij stellen dat het vaststellen van omzetplafonds niet past bij prestatiebekostiging
en marktwerking. Wij realiseren ons echter dat de vraag in de GGZ momenteel groter is dan het
aanbod en eveneens groter dan wat de politiek bereid is door middel van het BKZ aan middelen ter
dekking van die vraag beschikbaar te stellen. Binnen deze context gaat onze voorkeur (minst
kwade) uit naar een omzetplafond op mezoniveau. Wij voorkomen daarmee dat de PUKken gekort
worden voor overschrijdingen die zij niet veroorzaakt hebben. Dit in tegenstelling tot de korting
vanwege de overschrijdingen 2009, waarbij het voornemen is om de overschrijding (die grotendeels
heeft plaatsgevonden bij de niet gebudgetteerde instellingen) terug te halen door een procentueel
gelijke korting bij alle aanbieders.
Door het maken en realiseren van afspraken, zonder achteraf geconfronteerd te worden met
onterechte kortingen, denken wij de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid te kunnen
waarborgen.
Consultatievraag 2: Welke van de genoemde maatregelen voor verzekeraars heeft uw
voorkeur, mede gelet op de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.
Licht uw voorkeur toe.
Onze voorkeur gaat uit naar een uitgavenplafond per verzekeraar. Wij verwachten dat bij invoering
van prestatiebekostiging het representatiemodel vervalt waardoor wij met elke verzekeraar
afzonderlijk onderhandelen. Een plafond per verzekeraar sluit hier goed op aan.
Het is dan overigens wel zaak dat de verzekeraars oog hebben voor de zorgbehoefte per regio en
voor de unieke positie van de PUKken.

11.3706

1/2

Consultatievraag 3: Is zelfregulering, gelet op de effectiviteit van mogelijke maatregelen,
volgens u een wenselijke manier om budgettaire beheersbaarheid te bereiken? Licht uw
standpunt toe.
In principe juichen wij zelfregulering toe. Echter, zolang er sprake is van een ongelijk speelveld
(gebudgetteerde versus niet-gebudgetteerde instellingen) vragen wij ons af hoe effectief
zelfregulering kan zijn.
Consultatievraag 4: Acht u algemene transitiemaatregelen voor de beheersing van de risico’s
van gebudgetteerde instellingen die samenhangen met de overstap naar
prestatiebekostiging nodig? Gelieve uw standpunt toe te lichten.
Algemene transitiemaatregelen zijn wenselijk ter beperking van de systeemrisico’s van individuele
instellingen. Daarnaast moet voorkomen worden dat door een nog niet uitwikkelde systematiek
ongewenste druk op het macrokader ontstaat, wanneer er op bepaalde onderdelen sprake is van
een overwaardering van producten.
Consultatievraag 5: Dient de NZa naar uw mening rekening te houden met andere aspecten
dan hier genoemd bij haar analyse van financiële effecten?
Rekening gehouden dient te worden met de vergoeding van de kosten van (o.a.) ECT’s. Deze
vergoeding loopt nu niet via het budget, maar wordt verrekend met de opbrengstverrekening.
Verder dient naar onze mening aandacht geschonken te worden aan de bekostiging van de
consultatieve psychiatrie. Bekostiging vindt momenteel hetzij via het GGZ-budget, hetzij via het
ziekenhuisbudget plaats.
Consultatievraag 6: Wat is uw mening over het vergroten van de vrijheid van het tarief
rekening houdend met het inzicht in zorgzwaarte en de marktverhouding? Gelieve uw
standpunt toe te lichten.
Het lijkt reëel om bandbreedtetarieven te gaan hanteren. Nu wordt er, op basis van gemiddelde
kostprijzen, een maximumtarief vastgesteld. De instellingen die, bijvoorbeeld vanwege hogere
zorgzwaarte, een hoger dan gemiddelde kostprijs hebben, komen tekort aan het maximumtarief.
Consultatievraag 7: Vindt u de mate van informatie-uitwisseling tussen zorgverzekeraar en
zorgaanbieder zodanig dat de zorgverzekeraar bij zijn zorginkoop voldoende inzicht heeft in
zorgzwaarte en kwaliteit? Gelieve uw standpunt toe te lichten.
Zoals bekend is het DBC-Onderhoud niet gelukt zorgzwaarte een plaats te geven in de
productstructuur. Dat betekent dat zorgzwaarte vooralsnog aangetoond dient te worden door
zorgaanbieders, zonder dat daar een ‘taal’ voor is ontwikkeld. Die taal zal alsnog ontwikkeld moeten
worden, mede om te voorkomen dat elke verzekeraar zijn eigen informatievragen gaat ontwikkelen.
De huidige informatievragen van de marktleider leggen al een hoge administratieve last bij de
instellingen.

---------------------------------------

11.3706

2/2

Nederlandse Zorgautoriteit
T.a.v. de heer Coenen
Stafafdeling Ontwikkeling
Postbus 3017
3502 GA Utrecht

Utrecht, 10 oktober 2011
Kenmerk: JL/jl/1162/11
Betreft: Reactie NVvP consultatiedocument Implementatieplan invoering prestatiebekostiging GGZ
Geachte heer Coenen,
Naar aanleiding van uw notitie Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ en de bespreking van de notitie op
donderdag 6 oktober jongstleden treft u hieronder onze schriftelijke inbreng zoals gevraagd. Wij gaan in op de
drie hoofdpunten van uw notitie.
1. Budgettaire beheersing
Sinds de financiële crisis en de beperking van de budgetten is budgettaire beheersing een steeds terugkerend
onderwerp. Inmiddels is wel duidelijk dat geen verandering van bekostigingssysteem goedgekeurd kan worden
zonder risicoanalyse van de verandering voor de budgettaire macrokader. Dat daarom bekeken wordt welke
garanties in het prestatiebekostigingsysteem ingebouwd kunnen worden, is begrijpelijk. In uw presentatie van
afgelopen donderdag, maar in wezen ook in uw notitie staat ons inziens een systeem fout. Het invoeren van een
omzetplafond per individuele zorgaanbieder op landelijk niveau vastgesteld, zoals door u aangegeven, staat
namelijk haaks op de grondgedachte van prestatiebekostiging. In het zorgverzekeringstelsel is de
verantwoordelijkheid van het maken van afspraken toebedeeld aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het
vaststellen van omzet plafonds voor individuele aanbieders van overheidswege is een wezenlijk ander model.
Overigens is de gedachte van zo’n systeem in een situatie van latente zorgvraag, een omvangrijk collectief
verzekerd basispakket, het recht op zorg voor de verzekerde en een beperkt budget te overwegen, maar dan laat
je de gedachte van prestatiebekostiging los.
Bij prestatiebekostiging past wel een model van omzetplafonds per zorgverzekeraar of per regio, maar de
voorkeur geniet een plafond per zorgverzekeraars. Daarbij opgemerkt dat de huidige tweedeling daarin
ongewenst is. Immers de gebudgetteerde aanbieders hebben te maken met een regiobudget, terwijl in het vrije
segment een budget per zorgverzekeraar beschikbaar is. Dit hindert het level playing field.
Wanneer het level playing field gelijk is en zorgverzekeraars de verdeling van budgetten verzorgen, kan ons inziens
niet meer op mesoniveau een nacalculatie plaatsvinden. Dat kan dan alleen op macroniveau. Worden schotten
gehandhaafd, zoals nu het geval is, dan zou het bepalen en terughalen op mesoniveau de voorkeur genieten.
Ten principale past bij de stap naar prestatiebekostiging een grote mate van zelfregulering, ofwel marktregulering.
We zien dit jaar een belangrijke attitude verandering bij zorgverzekeraars, die vertrouwen geeft op deze mate van
zelfregulering. Wij adviseren VWS en NZA de partijen dit vertrouwen te geven en geen hinderend flankerend
beleid in de vorm van omzetplafonds op micro- of mesoniveau in te voeren.
bezoekadres Mercatorlaan 1200, Utrecht postadres Postbus 20062, 3502 LB Utrecht
telefoon 030 282 33 03 fax 030 288 84 00 email info@nvvp.net website www.nvvp.net

Ten aanzien van het opgemerkte over het ‘verlagen van vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg’, stellen we
dat dit erg algemeen geformuleerd is en in strijd lijkt te zijn met de motie Van Leeuwen, die bepaalde dat er een
redelijk (marktconforme) restitutievergoeding in geval van ongecontracteerde zorg geboden moet worden.
2. Transitiemodel
De transitie naar prestatiebekostiging brengt voor gebudgetteerde instellingen het gevaar van een ‘harde landing’
met zich mee. Gezien onze ervaringen tijdens de overheveling van de curatieve GGZ voor de niet
gebudgetteerde zorgaanbieders, adviseren wij ten zeerste een geleidelijke overgang (zachte landing), middels een
herallocatietraject van meerdere jaren, of middels een hardheidsclausule. Het is voor patiënten onverantwoord
om de zorg in gevaar te brengen vanwege een ongelukkige transitie en een te harde landing. Wij wijzen daarbij op
de forse impact die de budgetkorting van 6% zal hebben, die in 2012 wordt doorgevoerd. Daarbij opgeteld de
pakketmaatregelen en effecten van de eigen bijdrage kan tot gevolg hebben dat de omzet van een GGZ
instellingen met meer dan 10% krimpt. Dat zijn percentages die zullen leiden tot forse impact op bedrijfsvoering,
winst en verliesrekening en balans van de instelling. Een transitie daarover heen naar prestatiebekostiging kan deze
(negatieve) effecten versterken. Vandaar ons advies tot geleidelijke overgang (herallocatie van middelen). Gezien
het feit dat ruim 80% van onze leden in gebudgetteerde instellingen werkzaam zijn en onze ervaringen met
eerdere harde landingen, verzoeken wij u ons te blijven uitnodigen voor overleggen over het transitiemodel.
3. De DBC systematiek
Op de vraag of de DBC GGZ systematiek geschikt is voor prestatiebekostiging antwoorden wij: ja. Er is
voldoende informatie in de markt beschikbaar om tot prestatiebekostiging over te gaan. Niet alle informatie hoeft
daarvoor gekoppeld te zijn aan de DBC systematiek. Aangaande discussie van afgelopen donderdag benadrukken
wij nogmaals dat zorgzwaarte een uiteindelijk onderdeel moet worden van de DBC systematiek. Daarbij
opgemerkt dat steeds gezocht is naar de patiënt kenmerken die leiden tot zorgzwaarte. Wij wijzen er op dat het
huidige registratiemodel (MDS) niet allen elementen van de patiënt kenmerken vastlegt, dat kan leiden tot
bepaling van zorgzwaarte. Het betreft vaak functionele beperkingen, die leiden extra behadelingen door
‘duurdere’ professionals. We moeten ook, gelijk in de somatiek, het vertrouwen hebben dat psychiaters en
klinisch (neuro) psychologen zijn opgeleid om de juiste keuzes te maken, voor wat betreft de noodzakelijke
‘duurdere’ behandeling. Dat een registratiesysteem die keuzes niet kan vastleggen, of dat eenduidige patiënt
kenmerken daarvoor niet vooraf vast stellen zijn, wil niet zeggen dat er geen zorg zwaarte kenmerken aan de
DBC systematiek toegevoegd kan worden. Dat kan nl wel door aanbodkenmerken te benoemen, die synoniem
zijn voor specifieke patiënt kenmerken.
Uiteraard zijn wij steeds bereid onze punten mondeling toe te lichten.
Met vriendelijke groet,

Peter Niesink
Directeur

bezoekadres Mercatorlaan 1200, Utrecht postadres Postbus 20062, 3502 LB Utrecht
telefoon 030 282 33 03 fax 030 288 84 00 email info@nvvp.net website www.nvvp.net

Reactie NVZ
Beste Luc,
Helaas is het niet gelukt om onderstaande ook bestuurlijk af te stemmen. Toch stuur ik graag
de antwoorden op de consultatievragen (onder voorbehoud) door.
Mocht ik morgen of overmorgen alsnog een reactie krijgen, dan geef ik dit graag als aanvullen
nog door.
(pagina 7) Consultatievraag 1: Welke van de genoemde maatregelen voor
zorgaanbieders heeft uw voorkeur, mede gelet op de publieke belangen
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Licht uw voorkeur toe.
Om de inkomsten van zorgaanbieders te beperken wordt het via de AIB Wmg ( Aanvulling
Instrumenten Bekostiging Wmg) per 2012 mogelijk om alle aanbieders in de cGGZ een
omzetplafond op te leggen. Wij speken in dezen over het macro beheersings instrument (MBI).
Uw vraag is wat onze voorkeur is indien dit instrument wordt ingezet. De voorkeur van de NVZ
gaat hierbij uit naar optie 3. (omzet plafond op meso niveau) het onderscheid waar wij op
meso niveau voor kiezen in gecontracteerde en niet gecontracteerde zorg. Dit betekent dat,
indien een gecontracteerde zorgaanbieder meer zorg levert dan waarover is onderhandeld hij
of contact opneemt met de zorgverzekeraar om te kijken of er meer zorg uit te onderhandelen
is, of de rekening voor eigen kosten is. De niet gecontracteerde sector dient zelf de
verantwoordelijkheid te hebben om binnen een bepaald groeipercentage te blijven. Indien dit
wordt overschreven wordt het instrument dat is ontwikkeld hier ingezet om het benodigde
omzetplafond aslnog te realiseren. Op deze wijze worden de publieke belangen het best
behartigd omdat gecontracteerde zorgaanbieders niet onnodig boetes opgelegd krijgen
ondanks dat ze de afgesproken grensen niet hebben overschreden.
(Pagina 8) Consultatievraag 2: Welke van de genoemde maatregelen voor
verzekeraars heeft uw voorkeur, mede gelet op de publieke belangen kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid. Licht uw voorkeur toe.
Als maatregelen voor zorgverzekeraars geeft u twee opties een financieel kader voor de
contracteerruimte per regio of een uitgave plafond per zorgverzekeraar. De voorkeur van de
NVZ in dezen gaat uit naar het uitgavenplafond per zorgverzekeraar. Wellicht dat je op deze
wijze wel vaker om de onderhandelingstafel zit, aan de andere kant draagt dit systeem wel bij
aan het einddoel dat wij voor ogen hebben. Zorgverzekeraar die goed inkoopt heeft daar
profijt van en dus indirect ook zijn verzekerden. In het eerst voorgestelde model (per
regio) komt dit niet tot uiting. Daarnaast (ook al komt dit binnen de GGZ) wellicht minder
voor, sluit het model van een contracteerruimte per regio niet aan op de visie vanuit 'spreiding
& concentratie van zorg'.

(pagina 8) Consultatievraag 3: Is zelfregulering, gelet op de effectiviteit van
mogelijke maatregelen, volgens u een wenselijke manier om budgettaire
beheersbaarheid te bereiken? Licht uw standpunt toe.
Zelfregulering geniet inderdaad de voorkeur. Waarbij zorgaanbieder en zorgverzekeraar
trachten te komen tot goede afspraken over de prijs, kwaliteit en doelmatigheid van de zorg
om het maximale te realiseren, maar waarbij ook de overheid zijn verantwoordelijkheid neemt
door kritisch te kijken naar andere factoren die van invloed zijn, zoals; ingrijpen in het pakket,
verhogen van de eigen bijdrage of eigen betaling of het verruimen van het BKZ. HIer kunnen
de zorgaanbieders en verzekeraars geen invloed op uitoefenen, maar dit is wel voor een
belangrijk deel bepalend.
(pagina 10) Consultatievraag 4: Acht u algemene transitiemaatregelen voor de
beheersing van de risico’s van gebudgetteerde instellingen die samenhangen met de
overstap naar prestatiebekostiging nodig? Gelieve uw standpunt toe te lichten.
In de cGGZ gaat de overstap naar prestatiebekostiging in 2013 weliswaar niet gepaard met
een overstap naar een andere declaratiestructuur desondanks is het de meest

verantwoordelijke manier om de transitie onder een flankerend beleid te laten plaatsvinden.
De overgang naar prestatiebekostiging brengen de nodige (interne) wijzigingen met zich mee
die niet allen van tevoren te overzien zijn. Het wijzgingen van het systeem vraagt daarom om
een bepaalde mate van zekerheid die het transitiemodel biedt. Onze voorkeur gaat ernaar uit
om dit op dezelfde wijze vorm te geven als binnen de somatiek; een tweejarig transitiemodel
(2013, 2014) met een schaduwbudget van 95%, 70%.
(pagina 10) Consultatievraag 5: Dient de NZa naar uw mening rekening te houden
met andere aspecten dan hier genoemd bij haar analyse van financiële effecten?
De NZa vraagt of er naast individuele componenten in het huidige budget (LPT) en de
verrekenpercentages voor de DBC inkomsten er nog andere aspacten zijn waar rekening mee
gehouden moet worden voor de financiele effecten. Vooralsnog lijken de twee bovengenoemde
de meest relevante aspecten die van invloed kunnen zijn. Indien er nog meer aspecten
gedurende de uitwerking boven water komen, zullen wij de NZa hier zo spoedig mogelijk van
op de hoogte brengen.
(pagina 12) Consultatievraag 6: Wat is uw mening over het vergroten van de vrijheid
van het tarief rekening houdend met het inzicht in zorgzwaarte en de
marktverhouding? Gelieve uw standpunt toe te lichten.
Zorgzwaarte is binnen de somatiek al een lastig en veel besproken onderwerp, maar zo
mogelijk binnen de GGZ nog meer. Met name zorgverzekeraars (Nederland) blijven
vasthouden dat het tijdschrijfsysteem van de GGZ niet transparant genoeg is om zorgzwaarte
mee te bepalen. Het feit dat er opeens veel meer tijd aan een patient is besteed hoeft niet per
defenitie te betekenen dat de zorg ook beter of zwaarder is geweest, is hun menig. Zeer
berijpelijk. Het nadeel is alleen dat dit zich soms uit door een enorme toename aan vragen
richting de zorgaanbieder over (kwaliteits)informatie. In de basis is dit natuurlijk prima, echter
het moet niet leiden tot een onnodige administratieve lastenverzwaring omdat vragen, weten
en meten een doel opzich wordt. De voorkeur van de NVZ gaat er naar uit om landelijk
afspraken te maken enuiteraard te blijven zoeken naar een wijze hoe dit onderwerp beter
besproken kan worden op de onderhandelingstafels, maar waarbij wij juist ook geloven dat op
deze onderhandelingstafels prima inzichtelijk gemaakt kan worden welke zwaarte patienten de
zorgaanbieder gemiddeld behandeld zodat de prijs hierop kan worden aangepast. Daarnaast
moet het onderscheid tussen outliers en zorgzwaarte ook goed benoemd worden.
(pagina 12) Consultatievraag 7: Vindt u de mate van informatie-uitwisseling tussen
zorgverzekeraar en zorgaanbieder zodanig dat de zorgverzekeraar bij zijn
zorginkoop voldoende inzicht heeft in zorgzwaarte en kwaliteit? Gelieve uw
standpunt toe te lichten.
Voor een deel wordt deze vraag reeds beantwoord in het antwoord op vraag 6. Daarnaast is
het wel van belang op te merken dat er geen wildgroei ontstaat en er diverse (parallele)
uitvragen komen, zoveel dat dit voor de sector (PAAZen) niet werkbaar is. Aan de kant van de
zorgaanbieders is er gering tegenwicht te bieden.
ROM (routine outcome monitoring) van ZN is hiervan een voorbeeld waarbij je of meedoet of
in je productieafspraken gekort wordt, maar er signalen komen dat er twijfel zijn of deze
informatie nu wel het juiste vraagt en zegt voor de PAAZ sector. Landelijke regie over de
uitvraag van informatie, de inhoud/effect hiervan en de hiermee gepaard gaande kosten zou
niet overbodig zijn, zodat zowel de zorgaanbieders als de zorgverzekeraars vertrouwen erin
hebben dat op basis van de juiste informatie de juiste keus wordt gemaakt.
Uiteraard zijn er naast bovenstaande vragen nog vele andere deelonderwerpen die
voorafgaand aan de overgang naar prestatiebekostiging met de sector besproken moeten
worden. De NZa heeft toegelicht deze adviezen richting VWS in delen te vertsrekken om zo tijd
te winnen.
Met vriendelijke groeten,
Janneke Baars

11D0037951Nederlandse Zorgautoriteit, 11D0037951 1 van 4

11D0037951Nederlandse Zorgautoriteit, 11D0037951 2 van 4

11D0037951Nederlandse Zorgautoriteit, 11D0037951 3 van 4

11D0037951Nederlandse Zorgautoriteit, 11D0037951 4 van 4

Consultatiedocument

Implementatieplan
prestatiebekostiging
GGZ

september 2011

Consultatiedocument Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ

Inhoud

Inleiding

5

1. Budgettaire beheersing
1.1
Inleiding
1.2
Systeem van prestatiebekostiging
1.3
Zorgaanbieders
1.3.1
Omzetplafond voor individuele zorgaanbieders
1.3.2
Omzetplafond op macroniveau
1.3.3
Omzetplafond op mesoniveau
1.4
Verzekeraars
1.4.1
Invoering van contracteerruimte per regio
1.4.2
Uitgavenplafond per zorgverzekeraar
1.5
Zelfregulering

7
7
7
8
8
9
9
9
9
9
10

2. Transitiemodel
2.1
Inleiding
2.2
Doel algemene transitiemaatregelen
2.3
Afweging NZa
2.3.1
Standpunt gebudgetteerde instellingen
2.3.2
Analyse budget- versus DBC-systematiek

11
11
11
12
12
12

3. De DBC-systematiek
3.1
De productstructuur
3.2
De vrijheid van tarieven
3.3
Inzicht in zorgzwaarte en kwaliteit

13
13
13
14

3

Consultatiedocument Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ

4

Consultatiedocument Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ

Inleiding

Doelstelling en proces consultatie
Het is de inzet van de minister van VWS om per 2013
prestatiebekostiging in de GGZ in te voeren. Hiertoe heeft VWS op
6 september jl. de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om een
implementatieplan gevraagd. De brief met het verzoek is opgenomen in
de bijlage.
VWS heeft in haar verzoek voor het maken van een implementatieplan
een aantal standpunten ingenomen en op een aantal punten advies
gevraagd van de NZa. Waar VWS een standpunt heeft ingenomen zal de
NZa in het implementatieplan weergeven hoe zij de beleidslijn gaat
uitvoeren. Veel van deze onderdelen van het implementatieplan zullen op
een later moment voor de technische uitwerking worden voorgelegd aan
belanghebbenden.
Op onderwerpen waar het ministerie de NZa om adviezen heeft gevraagd
wil de NZa graag de mening van veldpartijen horen. De NZa wil u om
deze reden consulteren over een aantal onderwerpen en legt in dit
document daarom een aantal consultatievragen voor.

5

Consultatiedocument Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ

6

Consultatiedocument Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ

1. Budgettaire beheersing

1.1 Inleiding
VWS stelt dat de overgang naar prestatiebekostiging moet plaatsvinden
in de context van een budgettair beheersbaar systeem binnen de
beschikbare financiële kaders. Onder budgettaire beheersbaarheid
binnen beschikbare financiële kaders wordt verstaan dat prikkels voor
instellingen en zorgverzekeraars er toe bijdragen dat overschrijdingen
van het budgettair kader zorg (BKZ) worden voorkomen.
Hiervoor is het onder andere nodig dat de aanspraken in het pakket
worden aangescherpt en dat de inrichting van het systeem van
prestatiebekostiging zodanig is dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars
meer geprikkeld worden om – met inachtneming van de zorgplicht –
macrobudgettaire overschrijdingen te voorkomen.
Het voorkomen van macrobudgettaire overschrijdingen is iets anders dan
het bevorderen van de betaalbaarheid van de zorg. In een goed
werkende markt kopen zorgverzekeraars de beste zorg in tegen de beste
prijs, waardoor een zorgconsument het beste aanbod krijgt voor zijn
zorgeuro. Dit laatste wordt beoogd in een goed werkend systeem van
prestatiebekostiging. Daarmee is niet gezegd dat de ontwikkeling van de
kosten van de GGZ vanaf 2013 past binnen het macrobudgettaire kader.
Het is mogelijk dat het marktevenwicht wat betreft de macrokosten van
de curatieve GGZ hoger ligt dan wat men acceptabel vindt om via de
collectieve middelen (het BKZ) te financieren.
VWS laat weten dat in deze fase niet vertrouwd kan worden op de reeds
ingezette systeemprikkels om de uitgaven binnen het BKZ te houden.
Ook voor de ziekenhuizen is voorzien in dergelijke extra garanties voor
de beheersbaarheid van de uitgaven via het Hoofdlijnenakkoord. Voor
het beheersen van de collectieve kosten van de curatieve GGZ op korte
termijn vraagt VWS de NZa om aanvullende maatregelen. Bij deze
maatregelen concentreert de NZa zich op middelen om de inkomsten van
zorgaanbieders en de uitgaven van zorgverzekeraars te begrenzen.

1.2 Systeem van prestatiebekostiging
Zorgaanbieders en verzekeraars zullen in een goed werkend systeem van
prestatiebekostiging geprikkeld worden zo efficiënt mogelijk zorg te
leveren en in te kopen. Dit kan echter nog steeds leiden tot een
macrobudgettaire overschrijding.
VWS merkt op dat het tevens mogelijk is om het pakket aan te scherpen.
In een goed werkend systeem van prestatiebekostiging zijn maatregelen
die de zorgvraag ten laste van de collectieve uitgaven beperken een
oplossing om binnen de beschikbare financiële kaders te blijven. Deze
maatregelen worden relevant als de macrofinanciële kaders worden
overschreden en daarmee de zorgpremie stijgt.
De sterk stijgende vraag naar curatieve GGZ is een belangrijke oorzaak
van groeiende macro-uitgaven. Een beperking van de (groei van) de
zorgvraag is een effectieve weg om de collectieve uitgaven te beheersen.
Er bestaan grofweg twee methoden om de collectieve zorgvraag te
remmen: via beperking van de aanspraken en via eigen betalingen. Op
7

Consultatiedocument Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ

beide sporen wordt ingezet vanaf 2012. De Minister heeft besloten eigen
bijdragen voor zowel de ambulante tweedelijns GGZ in te voeren als voor
verblijf in een GGZ-instelling. Tevens zullen aanpassingsstoornissen niet
meer vergoed worden uit de basisverzekering, nadat in 2011
psychoanalyse al uit het collectief verzekerde pakket is gehaald.
Aanpassingen van het verzekerde pakket en de invoering van eigen
bijdragen zijn politieke besluiten. De NZa heeft hierbij enkel een
adviserende rol. In het kader van verdere uitwerking van een eerder
politiek besluit ontwikkelt de NZa in samenspraak met het CVZ en DBC-O
een aanpak om het onderscheid tussen verzekerde en niet-verzekerde
zorg in de productstructuur mogelijk te maken.
VWS heeft de NZa gevraagd ten behoeve van budgettaire
beheersbaarheid alternatieve maatregelen uit te werken. Dit zijn
maatregelen die VWS de mogelijkheid bieden om, aanvullend op de
mogelijkheid om het pakket aan te scherpen, binnen de beschikbare
financiële kaders te blijven. De NZa gaat hierbij enkel in op alternatieve
maatregelen die vooraf genomen kunnen worden, met het oog op het
maximeren van de uitgaven van zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
VWS heeft reeds de mogelijkheid om een geconstateerde overschrijding
van de beschikbare financiële kaders achteraf te compenseren met een
budget- en/of tariefkorting.
Alternatieve maatregelen om binnen de beschikbare financiële kaders te
blijven zijn grofweg onder te verdelen in twee categorieën:
− begrenzen van de inkomsten van zorgaanbieders en
− begrenzen van de uitgaven van zorgverzekeraars.
De in dit hoofdstuk genoemde maatregelen moeten in de periode
2013-2015 ervoor zorgen dat de implementatie van prestatiebekostiging
gebeurt binnen de macrobudgettaire kaders.

1.3 Zorgaanbieders
Er is een aantal opties denkbaar om de inkomsten van zorgaanbieders te
beperken zodanig dat de beschikbare financiële kaders niet overschreden
worden.
1.3.1 Omzetplafond voor individuele zorgaanbieders
Met ingang van 2012 wordt het op basis van de Aanvulling Instrumenten
Bekostiging Wmg (AIB Wmg) mogelijk om alle individuele aanbieders
van curatieve GGZ een omzetplafond op te leggen. In dat geval wordt
per aanbieder een maximale omzet vastgesteld en gedeclareerde
opbrengsten boven dat maximum worden verrekend. Om alle aanbieders
te kunnen budgetteren dient dit instrument toegepast te worden op
gebudgetteerde instellingen, nieuwe instellingen, vrijgevestigde
psychiaters en psycho-therapeuten.
De GGZ kent een groot aantal vrijgevestigde zorgaanbieders waarvoor
de implementatie van een omzetplafond lastig uitvoerbaar kan zijn. In
dat geval blijft er voor deze aanbieders een volumerisico bestaan. Dit
risico wordt vergroot omdat de spelregels voor het in rekening brengen
van DBC’s het mogelijk maken dat psychiaters en psychotherapeuten
‘doorcontracteren’. Dit kan leiden tot ‘kleine instellingen’ en bijbehorend
een volumerisico. Een mogelijkheid om dit risico te beperken is om het
omzetplafond op te leggen vanaf een omzetgrens per zorgaanbieder,
ongeacht of dit een instelling of vrijgevestigde aanbieder is.

8

Consultatiedocument Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ

1.3.2 Omzetplafond op macroniveau
De AIB Wmg geeft de mogelijkheid om op macroniveau een
omzetplafond op te leggen. Hierbij wordt vooraf een totaal omzetplafond
opgelegd aan alle aanbieders van curatieve GGZ. Wanneer de som van
alle omzetten dit plafond overschrijdt, betaalt iedere aanbieder op basis
van zijn vooraf vastgestelde aandeel in het totaal een bedrag terug aan
de verzekeraar.
1.3.3 Omzetplafond op mesoniveau
De AIB Wmg geeft de mogelijkheid om op mesoniveau een omzetplafond
op te leggen. Er kan een omzetplafond voor verschillende groepen
aanbieders worden bepaald, bijvoorbeeld voor gebudgetteerde
instellingen, de nieuwe aanbieders en de vrijgevestigden. Wanneer de
som van alle omzetten binnen een groep het omzetplafond van die groep
overschrijdt, betaalt iedere aanbieder op basis van zijn vooraf
vastgestelde aandeel in het totaal van de groep een bedrag terug aan de
verzekeraar.
Consultatievraag 1:
Welke van de genoemde maatregelen voor zorgaanbieders heeft uw
voorkeur, mede gelet op de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid. Licht uw voorkeur toe.

1.4 Verzekeraars
In het eindmodel prestatiebekostiging zijn het de zorgverzekeraars die
sturen op de uitgaven aan zorg. Bij de invoering van maatregelen voor
budgettaire beheersing op korte termijn op weg naar dat eindmodel is
het dan ook voorstelbaar goed te kijken naar de bijdrage van
zorgverzekeraars. Er zijn een aantal opties denkbaar om uitgaven van
zorgverzekeraars te beperken zodanig dat de beschikbare financiële
kaders niet overschreden worden.
1.4.1 Invoering van contracteerruimte per regio
Een contracteerruimte is een financieel kader waarbinnen verzekeraar en
zorgaanbieders de productie contracteren. De overheid stelt de
contracteerruimte per regio/zorgverzekeraar op zodanige wijze vast dat
het totaal van alle regio’s binnen de beschikbare financiële kaders blijft.
De zorgverzekeraar is verplicht binnen zijn (regionale) ruimte te
contracteren.
Overschrijdingen kunnen niet worden gedeclareerd/uitbetaald. Met de
invoering van een contracteerruimte is de handhaving van het BKZ
gegarandeerd.
1.4.2 Uitgavenplafond per zorgverzekeraar
Een uitgavenplafond is een maximumbedrag dat een zorgverzekeraar
mag uitgeven voor de inkoop van GGZ. In tegenstelling tot de
contracteerruimte kan dit plafond overschreden worden. De bijbehorende
sanctie is dan echter dat de zorgverzekeraar deze uitgaven niet in de
risicoverevening in mag brengen.
In deze variant zijn overschrijdingen in principe mogelijk, maar hiermee
schaden verzekeraars hun concurrentiepositie omdat zij de meerkosten
9

Consultatiedocument Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ

moeten verhalen via de premie of op hun bedrijfsresultaat. Zij
ondervinden dus een zeer sterke prikkel om de uitgaven onder het
omzetplafond te houden. Een verzekeraar houdt de mogelijkheid om
andere doelstellingen dan de verlaging van de kosten te laten
prevaleren.
Consultatievraag 2:
Welke van de genoemde maatregelen voor verzekeraars heeft uw
voorkeur, mede gelet op de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid. Licht uw voorkeur toe.

1.5 Zelfregulering
Bovenstaande maatregelen vragen om regulering. Dit kan variëren van
het aanpassen van beleidsregels van de NZa tot aan het wijzigen van de
Zorgverzekeringswet.
Indien regulering ongewenst of onmogelijk is, kan er ook worden
gekozen voor zelfregulering. Deze zelfregulering kan worden bekrachtigd
in bestuurlijke afspraken tussen het ministerie en brancheorganisaties
van verzekeraars en zorginstellingen. Een absolute voorwaarde voor
budgettaire beheersing op basis van zelfregulering is dat de afgesproken
constructies voorzien in: 1) Inzicht in de effectiviteit is van de
maatregelen in termen van kostenbeheersing en 2) mogelijkheden tot
(private) handhaving van de afspraken.
Een aantal mogelijke opties voor zelfregulering zijn:
− verlaging van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg;
− invoering van volumeafspraken met nieuwe aanbieders en
vrijgevestigden;
− een maximaal toelaatbare omzetgroei op macroniveau, af te leiden uit
het BKZ.
Consultatievraag 3:
Is zelfregulering, gelet op de effectiviteit van mogelijke maatregelen,
volgens u een wenselijke manier om budgettaire beheersbaarheid te
bereiken? Licht uw standpunt toe.

10

Consultatiedocument Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ

2. Transitiemodel

2.1 Inleiding
In haar verzoek voor het implementatieplan prestatiebekostiging GGZ
vraagt VWS de NZa een afweging te maken of er algemene
transitiemaatregelen nodig zijn voor de beheersing van de risico’s die
samenhangen met de overstap naar prestatiebekostiging. Een
transitiemodel is alleen van toepassing op de gebudgetteerde
instellingen.

2.2 Doel algemene transitiemaatregelen
De NZa maakt een afweging of er algemene transitiemaatregelen nodig
zijn voor de beheersing van de risico’s van gebudgetteerde instellingen
die samenhangen met de overstap naar prestatiebekostiging. Deze
transitiemaatregelen zijn per definitie van tijdelijke aard. Het doel is om
eventuele inkomensverschillen als gevolg van de overstap naar
prestatiebekostiging uit te smeren over een langere periode. Instellingen
hebben zo voldoende tijd om de bedrijfsvoering aan te passen op de
nieuwe bekostigingssystematiek.
De inkomenseffecten van prestatiebekostiging zullen voor elke instelling
anders zijn. De NZa zal enkel adviseren om een generiek transitiemodel
te hanteren als zij verwacht dat een aanzienlijk aantal instellingen een
substantieel inkomensverschil zal hebben. Indien de inkomensverschillen
in het algemeen klein zijn, of slechts bij enkele specifieke instellingen
aanzienlijk zijn, dan vindt de NZa het opleggen van algemene
transitiemaatregelen niet nodig voor het maken van een verantwoorde
overgang naar prestatiebekostiging. In een dergelijk geval zou een
transitiemaatregel slechts zorgen voor onnodige belemmeringen voor
marktpartijen.
Omdat er veel discussie is over het doel van transitiemaatregelen
expliciteert de NZa tevens wat geen doel is van transitiemaatregelen:
− De beheersing van risico’s die ontstaan door het wegvallen van
individuele vergoedingen uit de budgetbekostiging, de individuele
componenten. Het wegvallen van deze individuele componenten kan
ook tot inkomensverschillen leiden, maar deze staan los van de
overstap naar prestatiebekostiging.
− Budgettaire beheersbaarheid. Het doel van algemene
transitiemaatregelen is om instellingen meer tijd te geven de
bedrijfsvoering aan te passen en niet om (tijdelijk) de kosten te
beheersen. De wijze waarop budgettaire beheersbaarheid bereikt kan
worden wordt beschreven in hoofdstuk 1.
− Eventuele inkomstenverschillen als gevolg van een andere vergoeding
voor kapitaallasten uit te smeren over een langere periode. De hier
bedoelde transitiemaatregel is bedoeld voor inkomensverschillen die
ontstaan vanwege een andere vergoeding voor de geleverde zorg.
Voor inkomensverschillen vanwege een andere
kapitaallastenvergoeding volgt de NZa een apart traject
kapitaallasten.

11

Consultatiedocument Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ

2.3 Afweging NZa
De NZa zal een afweging maken of er algemene transitiemaatregelen
nodig zijn op basis van de volgende gegevens:
− Het standpunt van de vertegenwoordigers van gebudgetteerde
instellingen te weten GGZ-Nederland, de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen, MeerGGZ en de Nederlandse Federatie van Universitair
Medisch Centra.
− Een analyse op instellingsniveau waarin de inkomsten uit de
budgetsystematiek vergeleken worden met de inkomsten uit de DBCsystematiek.
2.3.1 Standpunt gebudgetteerde instellingen
Consultatievraag 4:
Acht u algemene transitiemaatregelen voor de beheersing van de risico’s
van gebudgetteerde instellingen die samenhangen met de overstap naar
prestatiebekostiging nodig? Gelieve uw standpunt toe te lichten.
2.3.2 Analyse budget- versus DBC-systematiek
De NZa zal een analyse doen waarbij zij per instelling de inkomsten bij
de budgetsystematiek vergelijkt met de inkomsten bij de DBCsystematiek in de voorgaande jaren. Zij houdt hierbij tevens rekening
met de volgende aspecten:
− Individuele componenten in het huidige budget
− Verrekenpercentages voor DBC-inkomsten
Consultatievraag 5:
Dient de NZa naar uw mening rekening te houden met andere aspecten
dan hier genoemd bij haar analyse van financiële effecten?

12

Consultatiedocument Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ

3. De DBC-systematiek

De DBC-systematiek is het bekostigingssysteem dat wordt gehanteerd
bij prestatiebekostiging. Om tot een goed werkend systeem te komen
dat de geleverde zorg adequaat bekostigt zijn drie aspecten van het
DBC-systeem van belang:
− De productstructuur
− De vrijheid van tarieven
− Inzicht in zorgzwaarte en kwaliteit
Bij de beoordeling van de DBC-systematiek wordt niet gekeken naar
ieder onderdeel apart. Alle onderdelen beïnvloeden elkaar. Daarom wordt
beoordeeld of de kwaliteit van de drie gerelateerde onderdelen zodanig is
dat het totaal, de DBC-systematiek, goed werkt.
Om het totaal goed te kunnen beoordelen is het van belang om goed te
weten of het samenspel tussen de drie aspecten tot adequate
bekostiging leidt. Een voorbeeld van dat laatste is het volgende: Stel dat
zorgzwaarte binnen de productstructuur niet oplosbaar is. Als er meer
vrijheid in tarieven is en er voldoende inzicht bestaat in de zorgzwaarte
buiten de productstructuur om, dan is het alsnog mogelijk dat de
zorgverzekeraar en de instelling een passend tarief kunnen afspreken.
Om een goede afweging te kunnen maken ten aanzien van de kwaliteit
van de DBC-systematiek vraagt de NZa u om een oordeel op twee van
de drie onderdelen.

3.1 De productstructuur
De productstructuur is het systeem van prestaties en tarieven dat dient
ter bekostiging van de geleverde zorg. Deze productstructuur wordt
jaarlijks verbeterd. De NZa is van mening dat de huidige
productstructuur voldoet. Dit laat onverlet dat verbetering en
doorontwikkeling jaarlijks plaats moet vinden.

3.2 De vrijheid van tarieven
Momenteel gelden er maximumtarieven voor aanbieders die volledig
worden afgerekend op DBC’s. Maximumtarieven geven geen ruimte om
een hoger tarief af te spreken indien zorgverzekeraar en instelling dit
gewenst vinden. Om dit wel mogelijk te maken kan de vrijheid van
tarieven aangepast worden door van maximumtarieven over te gaan op
bandbreedtetarieven of vrije tarieven.
Een passende inzet van een bandbreedte- of vrij tarief vooronderstelt dat
de zorginkoper inzicht heeft in de verschillen in zorgzwaarte tussen
zorgaanbieders. Niet alleen om zwaardere zorg, maar ook om lichtere
zorg passend te betalen.
Daarnaast is ook de marktverhouding tussen aanbieders en verzekeraars
van belang. Deze bepaalt mede of de ruimte die wordt gegeven bij een
bandbreedte- of vrij tarief ook daadwerkelijk benut wordt voor het
oplossen van zorgzwaarteproblemen.

13

Consultatiedocument Implementatieplan prestatiebekostiging GGZ

Consultatievraag 6:
Wat is uw mening over het vergroten van de vrijheid van het tarief
rekening houdend met het inzicht in zorgzwaarte en de
marktverhouding? Gelieve uw standpunt toe te lichten.

3.3 Inzicht in zorgzwaarte en kwaliteit
Voor een goed werkend systeem is het van belang dat een
zorgverzekeraar weet wat hij inkoopt. Het is hierbij van belang dat een
aanbieder duidelijk kan maken waarom zorg bij hem meer of minder kost
dan bij een andere aanbieder. Dit kan zowel vanuit zorgzwaarte als
kwaliteit worden onderbouwd.
Het is dus van belang dat er voldoende transparantie is voor zowel een
verzekeraar als een aanbieder. Het is hierbij niet noodzakelijk dat alle
informatie die partijen nodig achten enkel binnen de productstructuur
met elkaar wordt gedeeld. Het is ook buiten de productstructuur om
mogelijk om informatie te delen. De NZa ziet in de GGZ verschillende
initiatieven om de transparantie te vergroten.
Consultatievraag 7:
Vindt u de mate van informatie-uitwisseling tussen zorgverzekeraar en
zorgaanbieder zodanig dat de zorgverzekeraar bij zijn zorginkoop
voldoende inzicht heeft in zorgzwaarte en kwaliteit? Gelieve uw
standpunt toe te lichten.

14