Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2010–2011

29 517

Veiligheidsregio’s

Nr. 43

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN BINNENLANDSE ZAKEN
EN KONINKRIJKSRELATIES
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 22 september 2010
Hierbij bied ik u, mede namens de Minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport, de kabinetsreactie op de onderzoeken naar aanleiding van de
Poldercrash aan.
1. Inleiding
Op 25 februari 2009 stortte omstreeks 10.30 uur een vliegtuig van Turkish
Airlines kort voor de landing op Schiphol neer in een weiland nabij de
Polderbaan. Aan boord bevonden zich 135 personen, onder wie zeven
bemanningsleden. Bij dit vliegtuigongeluk kwamen negen personen om
het leven en raakten tientallen inzittenden ernstig gewond. Dit ongeluk
heeft voor veel mensen een enorme impact gehad en namens het Kabinet
wil ik mijn medeleven betuigen aan de slachtoffers en de nabestaanden.
Ook wil ik mijn waardering uitspreken voor het vele goede werk dat door
de hulpverleners en andere betrokkenen is gedaan.
2. Onderzoeken naar de Poldercrash
Naar aanleiding van het vliegtuigongeval zijn twee onderzoeken – met
ieder een eigen invalshoek – uitgevoerd: één door de Inspectie Openbare
Orde en Veiligheid (IOOV) in samenwerking met de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ)1 en één door de Onderzoeksraad voor Veiligheid
(hierna Onderzoeksraad).2

1

TK 2008–2009, 29 517, nr. 37.
Zie bijlage voor het rapport van de
Onderzoeksraad voor Veiligheid «Hulpverlening na Vliegtuigongeval Turkish Airlines,
Haarlemmermeer». Deze is ter inzage gelegd
bij het Centraal Informatiepunt van de Tweede
Kamer der Staten-Generaal.
2

kst-29517-43
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2010

De Onderzoeksraad heeft na het incident het initiatief genomen om, naast
het wettelijk verplichte onderzoek naar de oorzaak van het neerstorten,
ook het verloop van de hulpverlening te onderzoeken. Het rapport betreft
een diepgaand onderzoek met als doel structurele veiligheidstekorten in
het systeem van de hulpverlening te duiden. Het rapport is op 6 juli 2010
openbaar gemaakt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 517, nr. 43

1

De gemeente Haarlemmermeer en het bestuur van de veiligheidsregio
Kennemerland hebben op 23 maart 2009 de minister van Binnenlandse
Zaken en Koninkrijksrelaties om medewerking gevraagd bij een evaluatie
van het incident om op korte termijn te kunnen leren van de lessen uit de
Poldercrash. Gezien het hoge risico van het gebied achtten beide besturen
het van groot belang dat snel leerpunten werden geïnventariseerd die op
korte termijn de kwaliteit van de rampenbestrijdingsorganisatie en
crisisbeheersing zouden kunnen verbeteren. De minister van BZK is hierbij
gevraagd om de IOOV in samenwerking met de IGZ een evaluatie te laten
uitvoeren. Het Kabinet hecht grote waarde aan het leren van incidenten en
heeft het initiatief voor een snelle evaluatie dan ook gesteund.
De IOOV en de IGZ hebben in de maanden april en mei van 2009 hun
onderzoek verricht en begin juni 2009 gerapporteerd. Gezien het verzoek
om snel te rapporteren heeft het onderzoek van de inspecties het
karakater van een «quick scan». De IOOV heeft zich in lijn met haar toen
lopende onderzoek «Rampenbestrijding op orde» vooral gericht op het
functioneren van de hoofdstructuur van de rampenbestrijdingsorganisatie. Daarbij is met name gekeken naar de kritische processen melding
en alarmering, leiding en coördinatie en informatiemanagement. Tevens
is op verzoek van de veiligheidsregio Kennemerland en de gemeente
Haarlemmermeer in het onderzoek aanvullend aandacht besteed aan de
geneeskundige hulpverlening en aan de uitvoering van enkele gemeentelijke processen. Beide onderzoeken liggen dan ook in elkaars verlengde:
eerst een quick scan, vervolgens een diepgaand systeemonderzoek.
Relatie Onderzoeksraad en rijksinspecties
Los van dit specifieke incident is in het AO rampenbestrijding op 28 juni
2009 door de vaste commissie voor Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties gevraagd in de beleidsreactie ook in te gaan op de relatie tussen
rijksinspecties en de Onderzoeksraad. De verhouding tussen rijksinspecties en de Onderzoeksraad wordt hieronder geschetst.
De Onderzoeksraad kan op eigen gezag en in volledige onafhankelijkheid
besluiten tot het doen van onderzoek naar de oorzaak van (ernstige)
ongevallen en rampen of een dreiging daartoe. Volgens de Rijkswet
Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft de Onderzoeksraad tot taak het
achterhalen van (vermoedelijke) oorzaken van voorvallen en de omvang
van de gevolgen en het daaraan zonodig verbinden van aanbevelingen.
Dit met als doel toekomstige ongevallen of incidenten te voorkomen of
het beperken van de gevolgen daarvan. De rijksinspecties richten hun
toezicht op een specifiek beleidsterrein, waarbij ook sprake kan zijn van
een onderzoekstaak met betrekking tot voorvallen. Uitgangspunt is dat
dubbel werk voorkomen moet worden. In geval van samenloop van
specifiek op het trekken van lering gerichte onderzoeken naar voorvallen
heeft het onderzoek van de Onderzoeksraad prioriteit. Eind 2009 hebben
de Onderzoeksraad en de rijksinspecties hier nadere afspraken over
gemaakt. Zo zal de Onderzoeksraad zijn afwegingsproces en de
uitkomsten daarvan meer zichtbaar maken in de richting van de rijksinspecties, ook in gevallen dat uiteindelijk niet tot onderzoek wordt
overgegaan. Verder zal bij quick scan evaluaties naar voorvallen die
gericht zijn op het trekken van lering in eerste instantie met de Onderzoeksraad worden gekeken naar mogelijkheden voor een snelle tussentijdse rapportage en/of de beantwoording van specifieke onderzoeksvragen. Met deze nadere afspraken wordt voldoende helderheid
gecreëerd om mogelijke complicaties en overlap afdoende te voorkomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 517, nr. 43

2

3. Onderzoeksresultaten en kabinetsreactie op de bevindingen
De IOOV en de IGZ hebben geconstateerd dat de bestrijding van de
Poldercrash een voldoende verdient. Daarbij hebben zij het improvisatievermogen van de hulpverleners die geconfronteerd werden met de
knelpunten laten meewegen. Ook de opvattingen en ervaringen van de
slachtoffers van de crash hebben bijgedragen aan het positieve oordeel.
Wel wordt aandacht gevraagd voor knelpunten op het gebied van
informatiemanagement, de meldkamer, slachtofferregistratie en de
(planvorming van de) gemeentelijke rampenbestrijdingsprocessen.
De Onderzoeksraad komt in zijn rapport tot dezelfde onderzoeksbevindingen, maar constateert, oordelende over het hele hulpverleningsstelsel
en eerdere lessen en aanbevelingen, dat belangrijke leerpunten uit
eerdere onderzoeken naar het verloop van de hulpverlening bij rampen en
grote ongevallen in de praktijk door hulpdiensten onvoldoende zijn
opgepakt. De IOOV heeft in «De staat van de rampenbestrijding» (april
2010) ook geconstateerd dat de rampenbestrijding in Nederland nog niet
overal en op alle aspecten op orde is. Hoewel de veiligheidsregio’s
belangrijke stappen hebben gezet blijken zij begin 2010 nog niet zo ver in
hun ontwikkeling als beoogd. De regio Kennemerland behoort overigens
wel tot de voorhoede.
Het hulpverleningsproces bij de Poldercrash maakt nog eens duidelijk dat
er nog een aantal belangrijke stappen gezet moet worden om de
rampenbestrijding in Nederland op orde te krijgen. Dit geldt niet alleen
voor de regio Kennemerland, maar voor de rampenbestrijding in brede
zin. Het Kabinet stelt vast dat er vooral meer aandacht nodig is voor de
bovenregionale- en multidisciplinaire samenwerking en uniforme
afspraken. Op de belangrijkste geconstateerde punten zal hieronder
worden ingegaan.
Melding en alarmering
Uit beide onderzoeken komt naar voren dat er vlak na de crash onduidelijkheid bestond over de exacte locatie van het ongeval en daarmee over
de vraag welk crisisbestrijdingsplan van kracht was. Belangrijke informatie over de exacte locatie is niet gedeeld tussen de centralisten van de
verschillende disciplines (ambulance, brandweer en politie) in de
meldkamer Kennemerland (MICK). In de hectiek van het moment vielen de
verschillende disciplines in de meldkamer vooral terug op de eigen
werkzaamheden en ontbrak het aan regie over de informatiedeling. Ook
de uitwisseling van informatie over de ongevalslocatie tussen de
meldkamer Kennemerland en het regiecentrum Schiphol en met
Ambulancezorg Amsterdam verliep niet goed. Dit heeft vervolgens
doorgewerkt in de opkomsttijden van onderdelen van de hulpverlening.
Tevens ondervonden centralisten nadelige gevolgen van de congestie die
ontstond bij C2000. Ook dit had zijn weerslag op het werk. De overbelasting van de meldkamer Kennemerland is hierbij niet goed opgevangen
door andere meldkamers.
Het gebrek aan informatie-uitwisseling, zowel interdisciplinair als tussen
meldkamers onderling, geldt niet alleen voor Kennemerland. Dit is ook bij
vorige incidenten naar voren gekomen. Het Kabinet is van mening dat
landelijk nog belangrijke stappen moeten worden gezet. Hiervoor is meer
standaardisatie van werkprocessen in het meldkamerdomein noodzakelijk,
zodat diensten beter kunnen opschalen vanuit hun dagelijkse processen
en beter in staat zijn om actuele informatie uit te wisselen. Door meer
uniformiteit kunnen alle betrokken partijen sneller over de juiste informatie beschikken. Tevens is het nodig om de multidisciplinaire samen-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 517, nr. 43

3

werking te versterken; betere samenwerkingsafspraken vormen hier een
onderdeel van.
Het Kabinet vindt het belangrijk dat er vaart wordt gezet achter de
ontwikkelingen in het meldkamerdomein. Samen met het Veiligheidsberaad en het Korpsbeheerdersberaad werk ik momenteel verschillende
scenario’s uit om te komen tot standaardisatie en bovenregionale
samenwerking in het meldkamerdomein. Deze scenario’s zullen worden
afgewogen tegen een vijftal criteria: beter bedienen en benutten van de
burger, beter aansluiten van werkprocessen (onder andere voorzieningen
en standaardisering van ICT), gedeelde voorzieningen (grotere
meldkamers die meerdere regio’s gezamenlijk als informatieknooppunt
gebruiken), simpelere governance en schaalvergroting.
Het is aan het nieuwe Kabinet om stappen te zetten die verdere standaardisatie en bovenregionale samenwerking bevorderen.
Bovenregionale inzet en uniforme afspraken
Grote incidenten vragen vrijwel altijd om bovenregionale inzet van
hulpverleningsdiensten. Uit de analyse van beide onderzoeken blijkt dat
zich met name bij bovenregionale hulpverlening problemen voordoen.
Wanneer er veel hulpverleners van buiten de eigen regio betrokken zijn,
met verschillende werkwijzen en plannen, blijkt samenwerking in de
praktijk lastig. Landelijke en uniforme afspraken ten aanzien van de
crisisbestrijdingsplannen en de werkwijze zijn nodig om processen van
informatie en registratie te verbeteren. In het bijzonder wanneer er sprake
is van mogelijke regiogrensoverschrijdende incidenten. Zo ligt het
risicogebied (aan- en uitvliegroutes) van de luchthaven Schiphol
geografisch verdeeld over vier verschillende veiligheidsregio’s. De
verschillende crisisbestrijdingsplannen zijn hierbij niet op elkaar
afgestemd.
Een van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad is om een uniforme en
landelijke standaard te maken van crisisplannen voor luchtvaartterreinen
en de leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen aan
te passen. Momenteel werkt het Nederlands Instituut voor Fysieke
Veiligheid (NIFV) aan de aanpassing van de leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen. Hierbij worden de aanbevelingen op dit
specifiek vlak van de Onderzoeksraad meegenomen. Naar verwachting is
de vernieuwde handreiking, met de geactualiseerde standaardaanpak van
vliegtuigongevallen in en rondom luchthavens, begin 2011 beschikbaar.
Met de inwerkingtreding van de Wet veiligheidsregio’s op 1 oktober dit
jaar dienen crisisplannen afgestemd te worden met crisisplannen voor het
gebied van de aangrenzende veiligheidsregio’s en aangrenzende staten.
Daarbij is het van belang dat er, naast de afstemming van plannen, ook
aandacht is voor bestuurlijke en operationele afspraken op basis van de
crisisbestrijdingsplannen. De werkelijke omstandigheden tijdens een
incident zijn namelijk niet volledig vooraf in planvorming (en modelscenario’s) te vangen. Er is altijd voldoende flexibiliteit en veerkracht nodig van
de organisatieonderdelen om doeltreffend te reageren. Juist daarom acht
ik het investeren in opleiding, training en oefening van de organisaties
van groot belang. Met de nieuwe Wet veiligheidsregio’s worden kaders
hiervoor voldoende vastgelegd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 517, nr. 43

4

Geneeskundige hulpverlening
Uit beide rapporten komt een aantal serieuze knelpunten naar voren als
het gaat om inzet van de mobiel medische teams (MMT’s), het opschalen
van de geneeskundige hulpverlening en de inzet bij bovenregionale
ambulancebijstand.
Sinds de invoering in 1996 van de MMT’s in Nederland, is het standaard
dat de (ambulance)centralisten direct na de melding bijstand van een
MMT vragen als er sprake is van mogelijk levensbedreigende letsel. In
afwijking van het protocol zijn de MMT’s na de Poldercrash niet direct
gealarmeerd. Op verzoek van hulpverleners op de ongevalslocatie en
dankzij acties van de meldkamer Noord-Holland Noord en de Landelijke
Meldkamer Ambulancezorg zijn later alsnog mobiel medische teams
ingezet. Ondanks alle inspanningen van de verpleegkundigen heeft het,
door de late opkomst van de MMT’s, aan medisch specialistische kennis in
de eerste 45 minuten van de hulpverlening ontbroken. De regio Kennemerland heeft in haar reactie op het onderzoekrapport van de Onderzoekraad aangegeven de grote meerwaarde van de MMT’s te erkennen en
heeft de instructie voor alarmering aangepast. De komst van vernieuwde
inzetcriteria voor de MMT’s later dit jaar, geeft een goede aanleiding deze
bij veiligheidsregio’s en vooral de meldkamers extra onder de aandacht te
brengen.
Verder blijkt uit de rapporten dat er op de ongevalslocatie nagenoeg geen
letselregistratie heeft plaatsgevonden waardoor er geen volledig beeld
was van het letsel van slachtoffers. Hierdoor heeft de spreiding van
gewonden en de opschaling van ziekenhuizen niet gestructureerd
plaatsgevonden. Het gevolg was dat sommige ziekenhuizen niet wisten
wat hen te wachten stond. Bij de aanvoer van gewonden hebben
ziekenhuizen een goede coördinatie en communicatie vanuit een centraal
punt gemist. De afstemming tussen de verschillende schakels in de
hulpverleningsketen dient tijdens grootschalige inzet dan ook te worden
verbeterd.
Een goede ketensamenwerking lukt alleen met een gedegen voorbereiding. Hulpverleners moeten kunnen samenwerken in een crisisstructuur en daarvoor is opleiding, training en oefening nodig. Voor het
opleiden, trainen en oefenen ter voorbereiding op een ramp of crisis heeft
het ministerie van VWS sinds 2008 structureel 10 miljoen euro
beschikbaar gesteld aan partijen in de gezondheidszorg, die deel uitmaken
van de keten van de acute zorg. De toedeling daarvan loopt via het
Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ). In het ROAZ, waar ook de GHOR
onderdeel van uitmaakt, wordt er voor gezorgd dat sprake is van
bovenregionale aanpak met landelijke richtlijnen en protocollen. De GHOR
en GGD moeten zorgen voor de aansluiting van de zorgplannen op de
regionale crisisplannen van de veiligheidsregio’s.
Tevens blijkt dat de inzet van en afstemming met een groot aantal
ambulances en het informeren van de benodigde ziekenhuizen om te veel
capaciteit van de meldkamer Kennemerland heeft gevraagd. De Meldkamer Ambulancezorg Amsterdam heeft na het hulpverzoek uit Kennemerland het verzoek om ambulances doorgegeven aan de LMAZ.
Met de inwerkingtreding van de Wet ambulancezorg (WAZ) is de
Regionale Ambulancevoorziening (RAV) verantwoordelijk voor het proces
meldkamer en zorgverlening onder alle omstandigheden. Alle RAV-en
moeten, als onderdeel van het programma van eisen bij de vergunningverlening, een interregionaal samenwerking- en continuïteitsplan
hanteren. Uitgangspunt daarbij is dat regionale meldkamers elkaar goed

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 517, nr. 43

5

kunnen bijstaan in geval van een ramp of crisis, maar ook de opvang van
andere ongevalslachtoffers of acute zieken voor de eigen regio kunnen
waarborgen.
De LMAZ heeft tijdens het incident bij de Poldercrash een bijdrage
geleverd aan het inzetten en coördineren van de ambulancebijstand. Een
dergelijke functionaliteit is belangrijk tijdens grootschalige incidenten en
rampen. Alvorens de LMAZ zijn werkzaamheden zal beëindigen, zal haar
functionaliteit geborgd zijn via de Wet ambulancezorg. Dit zal worden
gemonitord door VWS en BZK zodat een naadloze overgang verzekerd is.
Uitgangspunt hierbij is dat de bij crisis betrokken regionale meldkamer
wordt ontlast en de opvang van andere spoedeisende zorgaanvragers
door andere regio’s gewaarborgd blijft. Dit zal in samenwerking met
Ambulancezorg Nederland (AZN) worden bezien. Dergelijke samenwerkingsverbanden worden schriftelijk vastgelegd.
Een laatste aandachtspunt betreft de organisatie van de GHOR. Op
10 april 2009 is de Kabinetsreactie op het rapport van de IOOV met de titel
«De organisatie van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en
rampen (GHOR)»1 aan de Kamergestuurd. Daarin is geschreven dat het
Kabinet ambivalent staat tegenover de vorderingen van de organisatie
GHOR. Er is veel gedaan, maar versnelling is noodzakelijk. Om de hele
witte kolom beter te laten functioneren is de inbedding van de GHOR in de
zorg een noodzakelijke voorwaarde. Het onderbrengen van de GHOR en
de GGD onder één directeur is daarin een goede ontwikkeling.
Slachtofferregistratie
In beide onderzoeken komt naar voren dat het lokaliseren, registreren en
volgen van slachtoffers bij de Poldercrash moeizaam is verlopen. Mede
door het ontbreken van een eenduidige passagierslijst slaagde de
gemeente, waarbij het registratieproces is belegd, er niet in de slachtofferlijst de eerste dag compleet te krijgen. Dit heeft doorgewerkt in het gehele
hulpverleningstraject, waardoor informatie over de slachtoffers in het
vervolgtraject laat beschikbaar was.
Hoewel een goede registratie van slachtoffers onder de omstandigheden
geen eenvoudige opgave was, werden speciaal ontwikkelde hulpmiddelen
voor slachtofferregistratie, zoals de daarvoor bestemde triagetelkaarten
en slachtofferregistratiekaarten, onvoldoende gebruikt. Ook is het
registratieproces bemoeilijkt doordat een aantal slachtoffers direct na de
crash op eigen kracht de ramplocatie heeft verlaten. Uiteindelijk heeft de
Koninklijke Marechaussee een belangrijke bijdrage geleverd om de lijst op
orde te krijgen.
Er wordt al geruime tijd gewerkt aan de ontwikkeling van een slachtoffervolgsysteem zodat het openbaar bestuur goed zicht heeft op waar
slachtoffers zich ten tijde van een ramp of incident bevinden en dit ook
aan belanghebbenden kan communiceren. Hoewel er verschillende pilots
in het land zijn geweest met door het veld ontwikkelde slachtoffervolgsystemen, heeft dit nog niet geleid tot een eenduidig systeem voor het hele
land. De complexe samenstelling van de hulpverleningsketen is daar
mede debet aan. De gezondheidszorgketen, bestaande uit verschillende
private partijen, heeft enerzijds te maken met privacyreglementen, terwijl
de bestuurlijke keten anderzijds de behoefte heeft om open te kunnen
communiceren. Ook is de betrokkenheid van politie en justitie van belang
voor een succesvolle registratiesystematiek vanuit het oogpunt van
opsporingsonderzoek.

1

TK 2008–2009, 29 517, nr. 36

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 517, nr. 43

6

Bij het registreren en volgen van slachtoffers gaat het er om dat de vele
betrokken organisaties beter met elkaar gaan samenwerken en dat
landelijke standaarden, werkwijzen en procedures worden afgesproken en
vastgesteld. De centrale opgave is om een systematiek te realiseren met
centrale afspraken over ontsluiting en uitwisseling van slachtoffergegevens uit de dagelijkse zorgsystemen bij grootschalige incidenten of
rampen. Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling om één groot systeem te
bouwen. De algemeen gedeelde opvatting is dat juist de bestaande
systemen van de reguliere zorg en gemeente en politie optimaal met
elkaar moeten worden verbonden, zodat de informatie kan worden
gedeeld.
Het Kabinet onderschrijft de aanbeveling van het rapport van de Onderzoeksraad om te komen tot een eenduidige werkwijze voor het registreren
van grote aantallen slachtoffers die zoveel als mogelijk is gebaseerd op de
dagelijkse praktijk. In het AO over Koninginnedag op 3 december 2009
heeft de minister van BZK de Kamer toegezegd haar te informeren over
het stappenplan van GHOR NL om te komen tot een nationaal slachtoffervolgsysteem en daarbij ook aan te geven of betrokken partijen zich
hieraan committeren. GHOR Nederland heeft dit stappenplan aan mij
opgeleverd. Ik heb dit naar de partijen die betrokken zijn bij het volgen en
registreren van slachtoffers gezonden met het uitdrukkelijke verzoek om in
deze gezamenlijk op te treden. Betrokken partijen hebben aangegeven het
voornemen te ondersteunen om te komen tot een goed werkend
slachtoffervolgsysteem en graag mee te werken aan de realisatie daarvan.
De volgende stappen vanuit het stappenplan worden momenteel met
financiële ondersteuning van BZK gezet door GHOR Nederland om te
komen tot een eenduidige systematiek voor het volgen en registreren van
slachtoffers:
• recent is er een definitiestudie afgerond door GHOR Nederland om een
gezamenlijk begrippenkader vast te stellen voor het slachtoffervolgsysteem. Deze basis is van belang om te komen tot eenheid van taal voor
alle betrokken hulpverleners en organisaties;
• organisatie van een landelijke bijeenkomst om problematiek met alle
partners te verkennen en een kritisch tijdspad vast te stellen voor een
gezamenlijk traject;
• opstellen van een businesscase voor een landelijke systematiek.
Uiteindelijk zal dit stappenplan in het voorjaar van 2011 leiden tot
oplevering van een eenduidige systematiek voor het volgen en registreren
van slachtoffers. De minister van VWS en ik zullen er gedurende dit
proces op toezien dat de stappen door de partijen uit het veld voortvarend
worden opgepakt.
Het protocol voor de informatievoorziening en betrokkenheid van de
ambassades van de bij calamiteiten op Schiphol betrokken nationaliteiten
zal zodanig worden aangepast dat een directere relatie tussen de
ambassades en de verantwoordelijke autoriteiten verzekerd is. Dit zal
gezamenlijk worden opgepakt door de gemeente Haarlemmermeer, het
ministerie van Buitenlandse Zaken en het Nationaal Crisis Centrum.
Communicatiesysteem C2000
De Onderzoeksraad heeft in haar rapport vastgesteld dat C2000 als
systeem tijdens de afhandeling van het incident goed heeft gewerkt. Dit in
tegenstelling tot berichten in de media dat er technische storingen waren
tijdens dit incident. Uit het onderzoek blijkt echter dat er geen technische
storingen en dekkingsproblemen in het C2000-netwerk zijn geweest die
dag. Dat hulpverleners veel problemen hebben ervaren met het C2000
communicatiesysteem is wel evident. De Onderzoeksraad concludeert dat
dit komt doordat C2000 tijdens de hulpverlening na het vliegtuigongeval

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 517, nr. 43

7

niet goed is gebruikt omdat teveel gebruikers zonder afstemming en
coördinatie gelijktijdig met elkaar wilden spreken. Daardoor is overbelasting van het systeem ontstaan, wat de nodige communicatieproblemen
heeft opgeleverd.
De oorzaak van dit probleem, zo blijkt uit het onderzoek, is van organisatorische aard. De Onderzoeksraad wijst op het gebrek aan gespreksdiscipline, maar ook op het ontbreken van een gezamenlijke en uniforme
structuur voor het bovenregionaal gebruik van C2000. De Onderzoeksraad
beveelt daarom aan te zorgen voor de herinrichting van het gebruik van
het C2000 netwerk, zodat dit gericht is op grootschalige bovenregionale
hulpverlening. Daarbij dient in het bijzonder aandacht te worden besteed
aan het saneren van de veelheid van gespreksgroepen, het uniformeren
van de verbindingsschema’s, het verbeteren van de gespreksdiscipline en
het voeren van de regie over de communicatie. De Onderzoeksraad
adviseert tot slot om eenduidig de verantwoordelijkheid te beleggen om
bovengenoemde maatregelen, namens de minister, direct door te zetten.
De bevindingen van de Onderzoeksraad over het gebruik van het systeem
liggen in lijn met de uitkomsten en aanbevelingen van de Expertgroep
C2000 (Commissie Berghuijs, december 2009). De aanbevelingen van de
Expertgroep C2000 zijn door de minister van BZK overgenomen en
hebben geleid tot de aankondiging van onder andere organisatorische
maatregelen en maatregelen ten behoeve van het gebruik van C2000.1
Deze maatregelen worden uitgewerkt in verbeterprojecten die onder
verantwoordelijkheid van de minister van BZK dan wel het Veiligheidsberaad uitgewerkt worden in concrete aanpassingen.
Een aantal aangekondigde maatregelen sluit ook rechtstreeks aan bij de
aanbevelingen van de Onderzoeksraad:
• het herzien van de Landelijk Kader Fleetmap C2000 (LKF). Dit kader is
een afgesproken samenstel van gespreksgroepen en operationele
procedures voor het gebruik van C2000 voor met name grootschalige
bovenregionale situaties waarin hulpverleningsdiensten uit meerdere
regio’s worden ingezet;
• verbetering van onderwijs en oefening in het gebruik van het C2000
systeem, zodat men ook kan omgaan met de apparatuur in grootschalige en hectische omstandigheden, bijvoorbeeld het omschakelen naar
de gesprekkanalen die in de LKF worden aangewezen en het loskoppelen van de gesprekgroepen van de «thuisregio»;
• het uniformeren van de instellingen en de programmering van de
randapparatuur zodat de LKF in alle regio’s kan worden toegepast;
• het organiseren van regie op het gebruik en de inrichting van de
gespreksgroepen vanuit de meldkamer tijdens calamiteiten en crises
onder andere door het aanstellen van een «verbindingsofficier» voor
C2000.
Bovengenoemde projecten worden onder regie van het Veiligheidsberaad
door de organisaties die gebruik maken van C2000 uitgevoerd.
Zelfredzaamheid

1

TK 2009–2010, 25 124, nr. 64.

Bij de Poldercrash blijkt dat slachtoffers zichzelf in veiligheid brachten en
dat omstanders spontaan hulp boden. Burgers zijn daarmee belangrijk
geweest voor de hulpverlening. Bij dit incident, maar ook in andere
crisissituaties, blijkt dat hulpverlening geen statische bezigheid is maar
moet aansluiten op de activiteiten die ter plekke ontwikkeld worden, zoals
het spontaan aanbieden van opvanglocaties. Het rapport van de Onderzoeksraad concludeert echter met recht dat er in het kader van de
registratie onvoldoende rekening is gehouden met de zelfredzaamheid
van mensen. Mensen zijn geneigd, als ze daartoe in staat zijn, zichzelf en
anderen in veiligheid te brengen en zo snel mogelijk de rampplek te
verlaten. Ze denken er daarbij vaak niet aan om zich te laten registreren.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 517, nr. 43

8

Dit is een bekend verschijnsel; bij de rampen in Volendam en Enschede is
dit ook voorgekomen. In de voorbereidende fase dient daarom nog beter
rekening te worden gehouden met (zelf)redzaamheid van mensen.
Nafase
De IOOV en de IGZ beschouwen de wijze waarop de gemeente Haarlemmermeer de nafase heeft opgepakt als een voorbeeld voor andere
gemeenten. Al in een vroeg stadium is nagedacht over wat er na de acute
fase van de ramp nog moest gebeuren en is een plan van aanpak
opgesteld. Betrokken diensten waren daardoor goed voorbereid op hun
taken en de overdracht van lopende activiteiten van de crisisorganisatie
naar de projectorganisatie van de nafase is soepel verlopen. Het Kabinet
heeft waardering voor deze aanpak van de gemeente Haarlemmermeer.
Tot slot
De veiligheidsregio Kennemerland heeft in november 2009 een
symposium georganiseerd waarin de resultaten van de quick scan breed
zijn gepresenteerd. Zoals op dit congres door de minister van BZK is
aangegeven, heeft het Kabinet waardering voor de wijze waarop de eigen
verbeterpunten actief zijn gedeeld met de andere veiligheidsregio’s. Het
Kabinet acht een goede hulpverlening en het leren van lessen van groot
belang en zal daarop blijven inzetten.
De staatssecretaris van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,
A. Th. B. Bijleveld Schouten

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 517, nr. 43

9