Marktscan Acute Zorg

september 2017

Marktscan acute zorg

2

Marktscan acute zorg

Inhoud
Samenvatting

5

1. Aanleiding, doel en scope
1.1
Aanleiding van de marktscan
1.2
Doel van de marktscan
1.3
Aanpak
1.4
Scope van de marktscan

9
9
9
9
9

2. De acute zorg in vogelvlucht
2.1
Wat is acute zorg?
2.2
De acute zorg als netwerk
2.3
Onderdelen van het acute zorgnetwerk
2.4
Bekostiging van acute zorg

11
11
11
12
15

3. Huisartsenzorg
3.1
Aanbodzijde
3.2
Vraagzijde
3.3
Urgentie van acute zorgvragen
3.4
Doorverwijzingen van de hap naar de seh
3.5
Bevindingen

17
17
17
20
21
22

4. Ambulancezorg
4.1
Aanbodzijde
4.2
Vraagzijde
4.3
Doorstroom vanuit de ambulancezorg
4.4
Bevindingen

23
23
24
26
30

5. Spoedeisende Hulpafdeling
5.1
Aanbodzijde
5.2
Vraagzijde
5.3
Instroom op de seh
5.4
Uitstroom uit de seh
5.5
Doorlooptijd op de seh
5.6
Stops
5.7
Bevindingen

31
31
32
36
39
41
42
45

6. Eerstelijnsverblijf
6.1
Aanbodzijde
6.2
Vraagzijde
6.3
Instroom
6.4
Ervaringen ketenpartners met het elv
6.5
Bevindingen

47
47
48
51
54
56

7. Conclusies en aanbevelingen
7.1
Conclusies
7.2
Aanbevelingen

57
57
63

3

Marktscan acute zorg

4

Marktscan acute zorg

Samenvatting

Aanleiding, doel en scope
Dit is de eerste marktscan van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over
de acute zorg. Signalen uit het zorgveld over toenemende druk op de
acute zorg zijn hiervoor de aanleiding. Deze druk kan zorgen voor
tijdelijke beperkingen in de toegankelijkheid. In de marktscan richten we
ons dan ook vooral hierop en op het sturen van patiëntstromen in het
acute zorgnetwerk. De marktscan geeft een overzicht van de capaciteit
van en de vraag naar acute zorg.
Deze scan baseren we vooral op cijfers van 2013 tot 2016. We bekijken
(achtergronden van) ontwikkelingen en best practices om de
toegankelijkheid van de acute zorg te verbeteren. Een enquête van
voorjaar 2017 onder zorgaanbieders van acute zorg geeft meer
informatie over knelpunten binnen het zorgveld. Ook praatten we met
zorgverzekeraars over hun invulling van de zorgplicht. Deze
samenvatting geeft de bevindingen op hoofdlijnen weer. Voor meer
achtergrond bij de conclusies en aanbevelingen verwijzen we naar
hoofdstuk 7.
Conclusie
Acute zorg is voldoende toegankelijk, maar de druk neemt toe;
samenwerking en coördinatie zijn nodig om toegankelijkheid op
lange termijn te garanderen.
De toegankelijkheid van de acute zorg als geheel is op dit moment niet
in gevaar. Wanneer zich een knelpunt voordoet bij een aanbieder van
acute zorg zijn er uitwijkmogelijkheden bij andere aanbieders. De druk
op de acute zorg neemt echter toe, verschilt per regio en kent een
piekmoment op doordeweekse middagen. Door betere samenwerking en
coördinatie tussen zorgaanbieders kunnen we de druk op het acute
zorgnetwerk gelijkmatiger verdelen. De patiënt kan zo tijdig de juiste
acute zorg blijven ontvangen.
Er zijn slechts twee indicatoren die op een cijfermatige manier inzicht
geven in eventuele belemmeringen van de toegankelijkheid van de acute
zorg, namelijk stops op de spoedentrees in ziekenhuizen en de
responstijd van spoedeisende ambulance-inzetten. Het afgeven van
stops door de seh, ehh of andere spoedentree beperkt de
toegankelijkheid lokaal, maar heeft een klein effect op de
toegankelijkheid van medisch-specialistische zorg in de regio, omdat er
doorgaans voldoende alternatieven zijn bij nabijgelegen ziekenhuizen De
wettelijke norm voor responstijden wordt door de meeste ’RAV’s
structureel niet gehaald, maar de landelijk gemiddelde responstijd laat
geen verdere verslechtering zien.
De groei in patiëntaantallen verschilt per schakel en per regio. Vooral de
hap en de spoedeisende ambulancezorg zien meer patiënten. Er zijn
geen regio’s waar het aantal patiënten in alle schakels tegelijkertijd
groeit.
De groeiende druk op de acute zorg heeft vele oorzaken, waarvan er niet
één dominant is. Dit komt onder meer door interne factoren, zoals
gebrekkige afstemming tussen schakels die leidt tot domino-effecten.
Patiënten met acute zorgvragen komen daardoor niet automatisch
terecht bij de juiste schakel in de acute zorg. Een voorbeeld: als door
5

Marktscan acute zorg

defensieve triage een te hoge urgentie wordt afgegeven, krijgen
patiënten sneller en meer specialistische zorg dan ze nodig hebben.
Oorzaken die de uitstroom van ziekenhuispatiënten bemoeilijken, zijn te
weinig informatie over de capaciteit van vervolgzorg, slechte afstemming
om die te krijgen en ingewikkelde procedures. Er zijn ook externe
factoren die een rol spelen, bijvoorbeeld het stijgend aantal ouderen met
een relatief grote kans om te worden opgenomen in het ziekenhuis en
het gebruik van de hap in de avond als alternatief voor de huisarts
overdag.
We zien dat de hap wordt gebruikt voor niet-acute zorgvragen. Mogelijk
rekenen patiënten steeds meer op een 24/7 beschikbaarheid van
huisartsenzorg. Daarnaast zijn huisartsen overdag niet altijd beschikbaar
waardoor de seh en hap in de ANW uren extra drukte kunnen ervaren
omdat zij als alternatief voor de huisarts worden gezien.
Het ontbreken van samenhangende informatie over de acute zorg maakt
het moeilijk de druk in de acute zorg objectief in kaart te brengen. De
informatie over acute zorg verschilt per schakel en is versnipperd
beschikbaar. Vaak wordt gelijksoortige informatie niet op dezelfde
manier vastgelegd. Dit maakt uitwisseling van informatie tussen de
schakels moeilijk, en dit belemmert een samenhangend beeld van de
oorzaken van de toegenomen druk in de acute zorg.
Volgens zorgverleners is de uitwisseling van patiëntgegevens een
knelpunt. Registraties sluiten niet op elkaar aan en dit belemmert
verdere zorgverlening.
Aanbevelingen
De conclusies leiden tot verbeterpunten voor een effectievere en
efficiëntere werking van het acute zorgnetwerk. Hiervoor bevelen wij aan
om de instroom in de acute zorg te verminderen en de door- en
uitstroom te bevorderen, zodat de burger kan rekenen op tijdige toegang
tot de juiste acute zorg.
De toegankelijkheid van de acute zorg wordt versterkt als het actieplan
acute zorg van het Ministerie van VWS de aanbevelingen in deze
marktscan meeneemt. De NZa vindt dat naast toegankelijkheid ook de
kwaliteit van de acute zorg goed in orde moet zijn. Kwaliteit en
toegankelijkheid gaan hand in hand. Daarom vinden wij het belangrijk
om bij het afspreken van acties voor de toegankelijkheid ook de kwaliteit
te betrekken. Om dit te bereiken is het Kwaliteitskader Spoedzorgketen
van belang. De NZa kan vervolgens beoordelen of de doelmatigheid van
de acute zorg wordt bevorderd. Wij zullen in gesprek blijven met het
Ministerie, onze partnerinstituten en met het veld over onze
aanbevelingen.
De cursief weergegeven aanbevelingen bieden naar onze inschatting op
korte termijn kansen om drukte in de spoedzorg beter te reguleren. Bij
elke aanbeveling benoemen wij de partijen die hiervoor primair aan zet
zijn.

6

Marktscan acute zorg

− Informatievoorziening:
− Zorgverzekeraars gaan proactief in gesprek met het ROAZ om met
zorgaanbieders de informatie waar nodig aan te vullen
(zorgverzekeraars en ROAZ).
− Gebruik slimme informatietechnologie om met geregistreerde data
de informatievoorziening in het acute zorgnetwerk te verbeteren
(zorgverzekeraars en ROAZ).
− Richt een passende informatievoorziening rond de patiënt in met
een persoonlijke gezondheidsomgeving (pgo)
(Informatieberaad).
− Instroom
− Afspraken over de bereikbaarheid van de huisarts overdag en de
hap in de ANW-uren die moeten zorgen voor een goede aansluiting
(hds’en).
− Afspraken over spreiding van visites over de dag door huisartsen
(hds’en).
− Mogelijkheden benutten voor reguliere huisartsenzorg buiten
kantoortijden (LHV en zorgverzekeraars).
− Verminder herhaalbezoek van de seh met gericht beleid voor
patiëntgroepen met een hoge kans op herhaalbezoek
(ziekenhuizen).
− Gezondheidsrisico’s bij ouderen tijdig signaleren en opvolgen in de
eerstelijnszorg en door Wmo-voorzieningen (gemeenten, Ineen).
− Eén loket om het urgentieniveau te bepalen en een passend
verwijsadvies te geven (AZN, FMS, InEen, LHV, NFU, NVZ,
Patiëntfederatie, VPH).
− Doorstroom
− Uniforme en consequente registratie van stops bij spoedentrees
van ziekenhuizen met ruimte voor regionaal beleid (LNAZ/ROAZ).
− Voorkom stops door vroegtijdige afstemming tussen seh’s en
ambulancediensten over de druk op de spoedentrees
(ziekenhuizen en RAV’s).
− Verken de mogelijkheden om de samenwerking tussen hap en seh
lokaal te verbeteren om de patiënt op de juiste plek te krijgen
(ziekenhuizen en hds’en).
− Zorg ervoor dat de juiste expertise op de seh aanwezig is voor een
goede beoordeling van oudere patiënten met een complexe
problematiek (ziekenhuizen).
− Benut de onderhandelingsruimte om personeelstekorten tegen te
gaan (zorgaanbieders en zorgverzekeraars).
− Uitstroom
− Organiseer real-time inzicht in de capaciteit van vervolgzorg via 24uurs digitaal loket (zorgverzekeraars en zorgaanbieders).
− Vergroot de kennis bij ziekenhuispersoneel over het regelen van
vervolgzorg (ziekenhuizen).
− Verbeter de zorgprocessen om de acute en electieve zorg beter op
elkaar af te stemmen (zorgverzekeraars en ziekenhuizen).
− Breng de aanleiding van het gebruik van elv-capaciteit in kaart en
neem maatregelen om de capaciteit voor de juiste patiënten te
benutten (zorgverzekeraars en elv-aanbieders).

7

Marktscan acute zorg

8

Marktscan acute zorg

1. Aanleiding, doel en scope
1.1 Aanleiding van de marktscan
In 2016 hebben veldpartijen aandacht gevraagd voor de groeiende
toestroom aan patiënten op de spoedeisende hulpafdelingen (seh) van
ziekenhuizen. Als tegelijkertijd de doorstroom naar vervolgzorg thuis of
in een instelling stagneert, dreigt verantwoorde acute zorg niet altijd
meer gegarandeerd te zijn. Door de Tweede Kamer is in het bijzonder
aandacht gevraagd voor de invulling van de zorgplicht van
zorgverzekeraars als het gaat om eerstelijnsverblijf (elv). De signalen uit
het veld, de hierop volgende brief van het ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de vragen over de
zorgplicht ten aanzien van elv vormen de aanleiding voor deze
marktscan.

1.2 Doel van de marktscan
Deze marktscan richt zich op de toegankelijkheid van de acute zorg en
geeft een overzicht van de vraag naar acute zorg en de capaciteit van
het acute zorgnetwerk.

1.3 Aanpak
Met cijfers van 2013 tot en met 2016 (waar mogelijk) brengen we de
ontwikkeling van vraag en aanbod in kaart en we analyseren de
achtergronden hiervan. We vullen de cijfers aan met een enquête onder
zorgaanbieders in de acute zorg. De enquête is gehouden met behulp
van verschillende brancheverenigingen en biedt aanvullende informatie
over knelpunten zoals het zorgveld deze ervaart en duidt. De resultaten
hiervan worden uitgelicht in de marktscan door de kaders met als titel
‘Wat zegt de sector?’. Ook zijn gesprekken gevoerd met
zorgverzekeraars over hun invulling van de zorgplicht op het gebied van
acute zorg en elv.

1.4 Scope van de marktscan
De marktscan richt zich op de onderdelen van de acute zorg die in figuur
1.1 zijn weergegeven. De focus ligt daarbij op de schakels in de paarse
kaders. Dit zijn de onderdelen waarover de meeste signalen uit het veld
komen over toegenomen drukte. We bekijken de schakels als onderdeel
van het acute zorgnetwerk en proberen waar mogelijk de in-, door-, en
uitstroom van patiënten in kaart te brengen. Figuur 1.1 laat de
patiëntstromen binnen het acute zorgnetwerk in grote lijnen zien. De
klinische opname valt binnen het ziekenhuis en is samen met het
eerstelijnsverblijf (elv) van belang voor de doorstroming van patiënten in
de acute zorg.

9

Marktscan acute zorg

Figuur 1.1 De acute zorg in deze marktscan (cijfers 2016)

Buiten het bereik van deze marktscan vallen acute hulp verleend door
burgers, de bedrijfshulpverlening, de acute ggz, en Wmo-voorzieningen.
De acute ggz wordt in een NZa advies over de bekostiging van ggz
meegenomen. Wmo-voorzieningen kunnen effectief zijn om problemen
die kunnen leiden tot een acute zorgvraag op tijd te signaleren en te
verhelpen, maar hierover zijn onvoldoende gegevens beschikbaar. Ook
over bedrijfshulpverlening (BHV) en hulp door burgers zijn onvoldoende
data beschikbaar.
Naast de toegankelijkheid zijn de kwaliteit van spoedeisende zorg en de
mogelijkheden om complexe spoedeisende zorg te concentreren lopende
discussies. Deze thema’s vallen buiten deze marktscan, maar andere
partijen nemen ze wel onder handen. Zie hiervoor bijlage 1.

10

Marktscan acute zorg

2. De acute zorg in vogelvlucht
2.1 Wat is acute zorg?
Acute zorg is zorg die onverwachts nodig is. Acute zorg is daarmee te
onderscheiden van planbare zorg. De grens waar de acute zorg ophoudt
en de geplande zorg begint is niet scherp te trekken. In de acute fase is
de stabilisatie van de patiënt van belang, maar vervolgens ook het
stellen van de juiste diagnose en de bijbehorende behandeling.
Acute zorg betreft in de praktijk een breed spectrum aan zorgvragen die
in te delen zijn naar de mate van spoedeisendheid en complexiteit van
de zorg. De Nederlandse Triage Standaard (NTS), een veelgebruikt
triage-instrument, maakt onderscheid tussen vijf urgentieniveaus (tabel
1.1). Een deel van de acute zorg is spoedeisend, namelijk
urgentieniveaus 1 en 2. Dit is circa 10% van de patiënten.
Urgentieniveaus 3-5 worden gezien als acute basiszorg. Het tweede
onderscheid is naar complexiteit van de zorg. Complexe spoedeisende
zorg betreft onder meer patiënten met multitrauma, heupfractuur, een
beroerte, een acuut hartinfarct of een gescheurde buikslagader. Deze 5
patiëntstromen betreffen ongeveer 5% van het totaal aantal patiënten
met een acute zorgvraag. In de overige spoedeisende zorg doet
complexiteit zich ook voor, bijvoorbeeld bij patiënten met meerdere
aandoeningen of een sterk verzwakt immuunsysteem.
Tabel 2.1 Urgentieniveaus acute zorg volgens de Nederlandse
Triage Standaard
Urgentie

Definitie

niveau
U1

Spoedeisendheid
van zorg

Levensbedreigende acute zorgvragen. Uitval

Zo snel mogelijk

van of een instabiele vitale functie.
U2

Spoedeisende, maar niet levensbedreigende

Binnen een uur

zorgvraag. Een bedreigde vitale functie.
U3

Dringende zorgvraag om medische of

Binnen een aantal

emotionele redenen. Een reële kans op schade

uur

van een vitale functie.
U4

Hulpvraag zonder tijdsdruk. Een

Binnen 24 uur

verwaarloosbare kans op schade van een vitale
functie.
U5

Advies. Geen kans op schade van vitale

Meer dan 24 uur

organen.

Bronnen: NZa; NVZ

2.2 De acute zorg als netwerk
De acute zorg bestaat uit veel verschillende partijen. Ze worden vaak
voorgesteld als schakels in een zorgketen. Dit suggereert dat een patiënt
met een acute zorgvraag deze keten doorloopt. In werkelijkheid kunnen
patiënten op verschillende plaatsen in de acute zorg terechtkomen en
deze op verschillende manieren doorlopen en verlaten. Deze flexibiliteit
is zelfs noodzakelijk om te zorgen dat patiënten de juiste zorg op het
juiste moment op de juiste plaats krijgen. Daarom is het zuiverder om te
spreken van een netwerk van acute zorgaanbieders in plaats van een
keten.

11

Marktscan acute zorg

De zorgvraag en de situatie van de patiënt bepalen waar hij het acute
zorgnetwerk instroomt. Dit kan een bedrijfshulpverlener zijn die eerste
hulp verleent bij een bedrijfsongeval, een EHBO-gediplomeerd burger die
op straat helpt bij een ongeluk of een ambulanceverpleegkundige die als
eerste aankomt bij een zelfstandig wonende oudere vrouw die uit bed is
gevallen. De meeste mensen met een acute zorgvraag komen, direct of
indirect, terecht bij een huisarts, huisartsenpost (hap), de ambulance of
seh. Na hulp door de huisarts, hap of seh kan iemand in het ziekenhuis
worden opgenomen of naar huis gaan eventueel met wijkverpleging
en/of thuiszorg. Een andere mogelijkheid is dat de patiënt wordt
opgenomen in een instelling voor kortdurend (elv, geriatrische
revalidatiezorg) of langdurend verblijf. Er zijn dus vele startpunten en
vervolgens verschillende routes door het acute zorgnetwerk.
Het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) is het overlegplatform waar
het netwerk van aanbieders van acute zorg op regionaal niveau kennis
uitwisselt en afspraken maakt over organisatie en samenwerking (figuur
1.2).
Figuur 2.1 De ROAZ-regio’s

* Traumanet AMC heet inmiddels SpoedZorgNet Noord-Holland/Flevoland

2.3 Onderdelen van het acute zorgnetwerk
De huisartsenzorg, ambulancezorg, seh en het elv zijn belangrijke
onderdelen van het acute zorgnetwerk. Huisartsen, hap’s en de
ambulancezorg verlenen de acute basiszorg, terwijl de seh-afdelingen
binnen ziekenhuizen acute basiszorg en medisch-specialistische zorg
verlenen. Toegankelijkheid van vervolgzorg, waaronder elv, is van
belang voor een goede doorstroom van patiënten in de acute zorg. Tabel
2 geeft enkele basisgegevens van onderdelen van de acute zorg weer.

12

Marktscan acute zorg

Tabel 2.2 Basisgegevens acute zorg

Capaciteit in
2016

Huisartsenposten

Ambulancezorg

Seh-afdeling

Elv

11.568 huisartsen

Capaciteit

89 seh-

1401

- 7906 zelfstandig

ambulance-

afdelingen die

zorgaanbieders

gevestigd

eenheden verschilt

24/7 geopend

(abg-codes);

- 898 huisartsen in

per weekdag en per

zijn

Aantal bedden is

loondienst

dagdeel

- 2764 waarnemers

(zie hoofdstuk 3)

onbekend

- 518 apotheek
houdende huisartsen

25 regionale

- 5.045 praktijken

ambulancevoorzienin

- 120 huisartsenposten

gen (RAV’s)

- 50
huisartsendienstenstruc
turen (hds’en)
Prestaties

Prestaties per patiënt

Prestaties per

Seh-

Eerstelijnsverblijf

en per verrichting

kilometer, per rit en

zorgactiviteiten

laag complex

per uur

zijn onderdeel

Eerstelijnsverblijf

van dbc’s

hoog complex
Eerstelijnsverblijf
palliatief terminale
zorg
Onderlinge
dienstverlening

Financiering

Huisartsenpraktijk:

Gebudgetteerd

Max-maxtarieven

Max-maxtarieven

Maximumtarieven Vrije

segment op basis

Vrije prijzen

(onderlinge

prijzen

van landelijk

dienstverlening: vrij

Referentiekader

Beschikbaarheidb

Hds’en: Gebudgetteerd

spreiding en

ijdrage voor

Aanvullende

beschikbaarheid

sommige

resultaatfinanciering

ambulancezorg

ziekenhuizen

tarief)

Vrij onderhandelbaar
segment
Beschikbaarheidbijdrage
ambulancehelikopter
Eigen risico

Nee

Ja

Ja

Ja

Zorggebruik in

4,2 miljoen patiënten

1,0 miljoen

2,4 miljoen

27.700 patiënten

spoedeisende

patiënten

2016

inzetten

Bronnen: NIVEL; Ineen; NZa; Vektis

Huisartsenzorg
De huisartsenzorg is tijdens werkuren georganiseerd in
huisartsenpraktijken en vindt in de ANW-uren meestal plaats via de hap.
In beide vormen is de huisartsenzorg beschikbaar voor acute zorg. De
hap is bedoeld voor acute, niet-levensbedreigende zorgvragen die niet
kunnen wachten tot de eerstvolgende werkdag van de huisarts van de
patiënt. Tweederde van de hap’s bevindt zich in of bij een ziekenhuis met
seh. De hap’s vallen onder verantwoordelijkheid van de
huisartsendienstenstructuren.

13

Marktscan acute zorg

Ambulancezorg
Ambulancezorg is zorg die ter plekke wordt verricht aan patiënten die dit
acuut nodig hebben en waarbij de patiënt met de ambulance wordt
vervoerd als dat noodzakelijk is. Een ambulance kan een
(motor)voertuig, vaartuig of helikopter zijn. Ambulancezorg is op te
splitsen in spoedeisende en planbare ambulancezorg. In dit laatste geval
wordt een ambulance ingezet om patiënten te vervoeren die tijdens het
vervoer zorg nodig hebben. De mobiel medische teams (MMT’s;
traumahelikopter) vullen de reguliere ambulancezorg aan.
De ambulancezorg is georganiseerd in 25 Regionale
Ambulancevoorzieningen (RAV’s) die ambulancezorg moeten verlenen en
die de meldkamer ambulancezorg (MKA) in stand moeten houden.
Spoedeisende hulp
De seh is onderdeel van het ziekenhuis en levert acute basiszorg en
medisch-specialistische zorg. Behalve op de seh vindt acute basiszorg
ook plaats op de eerste harthulp (ehh), de acute opnameafdeling en de
spoedpoli. Het verschilt per ziekenhuis of deze onderdelen aanwezig zijn
en hoe dit is georganiseerd. De diagnostiek en behandeling die
plaatsvinden als een patiënt is gestabiliseerd, vindt in sommige
ziekenhuizen plaats op de seh. Andere ziekenhuizen hebben hiervoor een
acute opnameafdeling.
Het Landelijk Netwerk Acute Zorg deelt ziekenhuizen in drie levels in
voor de zorg aan traumapatiënten. Een level 3-ziekenhuis kan
geïsoleerde letsels behandelen, bijvoorbeeld een enkel- of heupfractuur.
In een level 2-ziekenhuis kunnen ook vitaal bedreigde patiënten worden
opgevangen, maar zijn niet alle voorzieningen aanwezig, zoals
neurochirurgie. In een level 1-ziekenhuis kunnen alle ernstig gewonde
patiënten 24/7 worden opgevangen.
Eerstelijnsverblijf
Elv is voor mensen met een tijdelijke behoefte aan basiszorg die thuis
niet geleverd kan worden. Als de behandelend (huis)arts doorverwijst
naar een elv weegt hij/zij af of er een acuut en duidelijk risico op
gezondheidsverlies is. Elv kan in de eerstelijn plaatsvinden in de gevallen
dat:
− er geen noodzaak (meer) is tot medisch-specialistische zorg;
− er op (korte) termijn herstel te verwachten is met terugkeer naar de
eigen omgeving;
− er een levensverwachting van minder dan drie maanden is
(eerstelijnsverblijf palliatief)
Een patiënt kan aanspraak maken op maximaal drie jaar verblijf, maar
omdat het hier gaat om ‘kortdurend verblijf’ wordt in de praktijk meestal
een norm van drie maanden aangehouden. Op dit moment bieden met
name de verpleeghuizen elv aan, maar ook ziekenhuizen of
huisartsinitiatieven kunnen deze zorg leveren.
Elv onderscheidt zich van andere verblijfsvormen, zoals ziekenhuiszorg,
geriatrische revalidatiezorg en specialistische geestelijke
gezondheidszorg (ggz), doordat het verblijf weliswaar medisch
noodzakelijk is, maar opname in één van de hierboven genoemde
instellingen niet aangewezen is, en er geen structurele behoefte is aan
verblijf (Wlz). Voor thuiswonende patiënten met een Wlz-indicatie (of
waarvan verwacht wordt dat deze binnen 2 weken met terugwerkende
kracht een Wlz-indicatie krijgt) bestaat de Wlz-crisisopvang. Deze zorg
kent een andere bekostigingsvorm en valt buiten de scope van deze
marktscan.

14

Marktscan acute zorg

2.4 Bekostiging van acute zorg
Huisartsenzorg
De bekostiging van de huisartsenzorg bestaat uit drie segmenten:
basisvoorziening huisartsenzorg, programmatische multidisciplinaire
zorg, en resultaatbeloning en zorgvernieuwing. De huisartsenzorg in
anw-uren, beschikbaar via de hap’s, valt onder de verantwoordelijkheid
van de 50 huisartsendienstenstructuren (hds). Een hds spreekt een
budget af met de zorgverzekeraar die in de regio het grootste
marktaandeel heeft. Dit budget bestaat uit een vast bedrag gebaseerd
op het aantal patiënten van de deelnemende huisartsen, en een
aanvullend overeengekomen budget dat mede afhangt van het behalen
van resultaten zoals substitutie van zorg.
Seh
Er bestaat geen aparte bekostiging van de seh; deze maakt integraal
onderdeel uit van de prestatiebekostiging van de medisch-specialistische
zorg. De zorgactiviteiten die plaatsvinden op de seh, worden binnen een
dbc geregistreerd. Voor de meeste dbc’s gelden vrije prijzen. Hierover
kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders prijsafspraken maken. Voor
de dbc’s die vallen binnen het gereguleerde segment geldt een maxmaxtarief. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen voor deze dbc’s
een maximaal 10% hogere prijs afspreken dan het maximumtarief, om
ruimte te bieden aan het belonen van innovatie en kwaliteit. Enkele
ziekenhuizen ontvangen aanvullend een beschikbaarheidbijdrage voor de
seh. Dit zijn ziekenhuizen waarbij de seh onvoldoende inkomsten
genereert om de kosten te kunnen dekken maar waarbij de seh als
gevoelig is aangemerkt voor de landelijke bereikbaarheidsnorm van 45
minuten. Seh’s zijn gevoelig indien de sluiting van de seh tot gevolg
heeft dat een aantal mensen niet meer binnen de norm per ambulance
naar een spoedeisende hulp vervoerd kan worden.
Hap en seh
De verschillen in de bekostigingsstructuur van hds’en (en daarmee de
hap’s) en seh’s leiden tot verschillende financiële prikkels. Omdat hds’en
grotendeels gebudgetteerd zijn, hebben zij geen financiële prikkel om
meer patiënten te zien. Seh’s die onderdeel zijn van de bekostiging van
medisch-specialistische zorg hebben deze prikkel wel. Het economisch
belang van de seh voor ziekenhuizen neemt bovendien toe, omdat het
aantal ziekenhuisopnamen via de seh toeneemt.
Ambulancezorg
VWS bepaalt landelijk een budget dat door de NZa wordt onderverdeeld
in regionale budgetten met behulp van het ‘Referentiekader spreiding en
beschikbaarheid ambulancezorg’ van het RIVM. De NZa stelt prestaties
op en geeft budgetten en tariefbeschikkingen af. Zorgverzekeraars
maken jaarlijks budgetafspraken met de RAV’s, waarbij de twee
zorgverzekeraars met het grootste marktaandeel per RAV namens de
andere zorgverzekeraars optreden. Een deel van de regionale budgetten
is gemaximeerd (de loonkosten) en een deel is vrij onderhandelbaar (alle
andere kostenposten).
Eerstelijnsverblijf
Tot aan 2015 was deze zorg ondergebracht in de AWBZ. In de jaren
2015 en 2016 bestond een subsidieregeling voor het elv
(Subsidieregeling Eerstelijns Verblijf). Met ingang van 1 januari 2017 is
deze zorg ondergebracht in de Zvw. Er is verschil tussen de prestaties
laag complex, hoog complex of palliatief terminale zorg. In 2015 en 2016
waren dit nog de termen ‘basis’, ‘intensief’ en ‘palliatief’.

15

Marktscan acute zorg

16

Marktscan acute zorg

3. Huisartsenzorg
3.1 Aanbodzijde
Een deel van de huisartsenzorg betreft acute zorg. Cijfers over het aantal
huisartsen en ander personeel zijn daarom een indicatie van de
huisartsenzorg die beschikbaar is voor acute zorg. Uit recent
kostenonderzoek van de NZa naar huisartsenzorg blijkt dat er in 2015
gemiddeld 1,1 fte personeel per 1000 verzekerden beschikbaar is. Dit
zijn huisartsen, praktijkondersteuners en huisartsassistenten. Dit is 25%
meer fte dan in 2010. Er zijn vooral meer huisartsen en
praktijkondersteuners. Het aantal uren dat praktijkhouders per week
werken is niet gewijzigd ten opzichte van 2010. Gemiddeld werken
voltijd werkende praktijkhouders 52 uur per week.
Er zijn 120 huisartsenposten in Nederland. Eind 2016 is 78% van de 120
hap’s alle anw-uren geopend. 23 van de 120 hap’s zijn ’s nachts dicht,
en 4 hap’s zijn alleen in het weekend geopend. In 2016 zijn in totaal
8075 huisartsen aangesloten bij een hap. In 2016 zijn de huisartsen
gemiddeld voor 195 uur per normpraktijk van 2168 patiënten
ingeroosterd voor diensten. Het totaal aantal uren dat huisartsen zijn
ingeroosterd is toegenomen van 1,48 miljoen in 2013 tot 1,53 miljoen in
2015 en is daarna ongeveer gelijk gebleven in 2016. Ongeveer een
derde van de diensten wordt ingevuld door waarnemend huisartsen.
Buiten de dienstdoende huisartsen en triagisten is het aantal op een hap
werkzame personen toegenomen van 1.175 in 2014 naar 1.382 in 2016
(+17,6%). Eind 2016 is, inclusief triagisten, 1504 fte aan personeel
betrokken bij de huisartsenposten die hierover gegevens hebben gedeeld
met de branchevereniging.

3.2 Vraagzijde
Consulten en visites huisarts
De gelijke werkuren van praktijkhouders (52 uur per w/per fte) en de
stijging van het beschikbare personeel per 1.000 verzekerden moet
worden afgezet tegen de zorgvraag in de huisartsenzorg. Het totaal
aantal gewogen consulten per 1.000 verzekerden is met 5% toegenomen
tussen 2010 en 2015.
Consulten en visites bij huisartsenposten
Het totale aantal (telefonische) consulten en visites bij hap’s is met 7,4%
toegenomen tussen 2013 en 2016, tot 4,2 miljoen in 2016 (figuur 3.1).
Het aantal gewone consulten is met 10,4% het meest toegenomen en
het aantal visites door hap-medewerkers is met 2,9% licht afgenomen.
Het aantal telefonische consulten neemt met name sinds 2015 toe.

17

Marktscan acute zorg

Figuur 3.1 Ontwikkeling aantal hap-contacten van 2013 tot en
met 2016

Figuur 3.2 toont de ontwikkeling van het aantal contacten (consulten,
telefonische consulten, visites) met de hap per 1000 inwoners per
leeftijdscategorie voor 2013 t/m 2016. Het totaal aantal contacten per
1000 inwoners is 231, 230, 236 en 245 in de jaren 2013-2016. De
jongste en de oudste leeftijdsgroep laten de meeste contacten per 1000
inwoners zien. In alle leeftijdscategorieën neemt het aantal contacten per
inwoner in deze periode toe, hoewel bij personen van 75 jaar en ouder
sprake is van een lichte daling in 2016.
Figuur 3.2 Aantal contacten met hap’s per 1000 inwoners per
leeftijdsgroep van 2013 tot 2016

Bron: Vektis

Wat zegt de sector?
De helft van de huisartsen geeft aan dat de toename van patiënten lastig
te hanteren is. Eventuele knelpunten voor de toegankelijkheid lijken zich
op specifieke momenten voor te doen. Huisartsen ervaren een
piekdrukte vooral tussen 15.00 en 18.00 uur (34% van de huisartsen) en
personen werkzaam bij hap’s tussen 21.00 en 24.00 uur.

18

Marktscan acute zorg

Het stijgend aantal patiënten bij de hap past bij de ervaringen van
huisartsen dat het op de hap steeds drukker wordt. Huisartsen noemen
hiervoor als belangrijkste oorzaken:
- mensen gebruiken de hap als alternatief voor huisartsenbezoek op
tijdstippen die hen beter uitkomen;
- patiënten weten de hap steeds beter te vinden;
- het aantal ouderen met een complexere zorgvraag neemt toe;
- er zijn meer oudere patiënten met klachten die langer thuis blijven
wonen, waardoor zij vaker in de spoedzorgketen terecht komen.
Ook wordt er genoemd dat er meer patiënten zijn met een complexe
zorgvraag of met multimorbiditeit, waardoor behandelen meer tijd kost.
We kunnen dit niet bevestigen omdat de gebruikte cijfers geen
informatie over zorgzwaarte bevatten.
Het stijgend aantal patiënten bij de hap kan het gevolg zijn van
samenwerkingsafspraken tussen hap en seh (zie hoofdstuk 5). Hoewel
deze en door de sector genoemde mogelijke oorzaken niet zijn te toetsen
met de gebruikte cijfers, komt het geheel van de factoren wel overeen
met de bevinding dat het aantal patiënten bij de hap bij bijna alle
leeftijdsgroepen stijgt. Mogelijke verklaringen voor de daling in het
aantal visites door hap-personeel zouden zijn dat de ambulancezorg of
de wijkverpleging deze visites overneemt of vanwege drukte op de hap
geen visites gereden worden. We hebben echter geen cijfers om deze
hypothese te toetsen.
Consulten en visites bij huisartsenposten per regio
De ontwikkeling in het aantal contacten met de hap verschilt per regio.
Deze zijn tussen 2013 en 2016 het meest toegenomen in de ROAZregio’s Noordwest (+13,1%), West (+12,1%) en Midden-Nederland
(+11,1%). De ROAZ-regio’s Limburg, Noord-Nederland en Oost laten
met ongeveer 3% de geringste toename zien. De trends in het aantal
contacten per leeftijdscategorie zijn in elke regio vergelijkbaar.
Het aantal contacten met hap’s vertoont ook regionale verschillen als we
inzoomen op afzonderlijke leeftijdsgroepen (figuur 3.3). Zo is bij 0- tot
4-jarigen het aantal contacten relatief het laagst in Noord-Nederland en
het hoogst in Limburg. Bij de groep 75 jaar en ouder is dit respectievelijk
regio Zuidwest en Oost. Wat de oorzaken zijn van deze regionale
verschillen is niet uit de cijfers op te maken.

19

Marktscan acute zorg

Figuur 3.3 Per ROAZ-regio het aantal contacten met hap’s per
1000 inwoners per leeftijdscategorie in 2016

Bron: Vektis

3.3 Urgentie van acute zorgvragen
Triage in de huisartsenpraktijk en de hap is een belangrijk middel om
spoedzorgvragen te identificeren en patiënten naar de juiste zorg te
verwijzen. De huisarts-assistent trieert overdag onder de
verantwoordelijkheid en supervisie van de huisarts en heeft in het
algemeen geen aanvullende triageopleiding gevolgd. Hap’s triëren voor
zichzelf en steeds vaker ook voor seh’s, al dan niet in een
samenwerkingsverband. In totaal werkten er eind 2016 ruim 2427
triagisten bij de hap’s waarvan ruim 1900 gediplomeerde triagisten
(81%). De meeste hds’en maken gebruik van de computerondersteunde
NTS als triagesysteem. Een triagist voert deze uit, waarbij in sommige
huisartsenposten een regiearts – een huisarts die is vrijgesteld van
consulten en visites – aanwezig is om de triage te ondersteunen.
Triage
Brancheverenigingen laten weten dat huisartsen vaak de indruk hebben
dat er te defensief wordt getrieerd sinds de invoering van de NTS. Met
andere woorden: zorgvragen met een lage urgentie (te lichte casussen)
zouden als ‘acuut’ worden getrieerd waardoor een huisarts de patiënt
binnen één of enkele uren geconsulteerd moet hebben. Dit zou de
huisarts in de anw-uren meer belasten. Ook geven zij aan dat dit tegelijk
wordt tegengesproken door een aantal huisartsen dat intensief met de
triagisten heeft meegeluisterd en begrip kon opbrengen voor de triageuitkomst.
Een thema binnen deze discussie is ‘medisch noodzakelijk juiste triage’
tegenover ’patiëntperceptie juiste triage’. De Nederlandse samenleving
zou meer behoefte hebben aan zekerheid voor de patiënt (of ouders van
de patiënt, in het geval van kinderen). De huisarts/hap zou zich dan

20

Marktscan acute zorg

meer richten op het geven van zekerheid door een zorgvraag in ernst te
bekijken en de patiënt gerust te stellen. Dit kan een oorzaak zijn van
grotere belasting van de huisarts/hap, wat eventueel tot meer
doorverwijzing naar de seh kan leiden.
Alleen voor de hap’s zijn er gegevens over de triage beschikbaar. De
meeste contacten met de hap hebben urgentieniveau 3 waarbij de
patiënt binnen enkele uren gezien moet worden (figuur 3.4). Er is een
duidelijke toename te zien in het aantal contacten met een hoge urgentie
tussen 2013 en 2016. In deze periode is alleen bij urgentieniveau 4 het
aantal contacten gedaald. De relatieve stijging is het hoogst bij
urgentieniveau 2 (zo snel mogelijk handelen – binnen een uur).
Figuur 3.4 Aantal contacten met hap’s per urgentieniveau van
2013 tot 2016

Bron: NZa

De inschatting van de urgentie verandert bij alle leeftijdsgroepen. De
toename in het aantal contacten met een hoge urgentie is sterker bij
personen tot 44 jaar dan bij oudere leeftijdsgroepen. Nu is het de vraag
wat de oorzaken zijn van de hogere inschatting van de urgentie. Het
opnemen van pijn in de NTS zou een oorzaak kunnen zijn. Door het
NIVEL worden deze mogelijkheden genoemd: meer aandacht bij
huisartsenposten om calamiteiten te voorkomen en het werken met
geprotocolleerde triage. Dit laatste komt tot uiting in de grote verschillen
die er zijn tussen huisartsenposten in het bepalen van het
urgentieniveau. Bij huisartsenposten waar een regiearts aanwezig is, is
het aandeel U2, U3 en U5 contacten lager dan bij huisartsenposten
zonder regiearts. Het aantal U4 contacten is echter (veel) hoger.
De contacten met een hoge urgentie nemen bij jongeren meer toe dan
bij ouderen. Hierin is de vaak genoemde toegenomen complexiteit van
de zorgvraag van ouderen niet terug te zien. Het door huisartsen
gerapporteerde toegenomen gebruik van de hap als alternatief voor een
bezoek aan de huisarts tijdens kantooruren is deels in overeenstemming
met de cijfers: een daling van consulten met urgentieniveau 4 (zorg
binnen 24 uur), tegenover een stijging van urgentieniveau 5 (advies).

3.4 Doorverwijzingen van de hap naar de seh
Het totale percentage patiënten dat van een hap is doorverwezen naar
een seh neemt toe tussen 2013 en 2016 van 6,1% naar 8,3%. Het is

21

Marktscan acute zorg

niet af te leiden uit de cijfers of dit te maken heeft met medischinhoudelijke redenen, met beleid om het aantal zelfverwijzers op de seh
terug te dringen, of om drukte bij de hap op te vangen.
Tabel 3.1 Percentage patiënten dat van een hap naar een seh
wordt doorverwezen per urgentieniveau in 2016
Percentage
U1

10 %

U2

20%

U3

11 %

U4

4%

U5

1%

Bron: NZa

De meeste doorverwijzingen naar de seh vinden plaats bij patiënten met
urgentieniveau 2 (binnen een uur handelen). Binnen U2 worden
patiënten van 45 tot 74 jaar het meest doorverwezen naar een seh,
tussen de 20-23%. Van de patiënten met urgentieniveau 1 (zo snel
mogelijk handelen) worden met name patiënten van 0 tot 19 jaar
doorverwezen naar de seh (11-13%). Binnen U3, U4 en U5 zijn er amper
verschillen tussen de leeftijden.

3.5 Bevindingen
Het aantal contacten bij hap’s is toegenomen tussen 2013-2016. Deze
toename vindt plaats bij patiënten van alle leeftijden.
Het aantal contacten bij hap’s is tussen 2013 en 2016 met meer dan
10% toegenomen in de ROAZ-regio’s Noordwest, West, en MiddenNederland.
Het aantal contacten bij hap’s met een hoge urgentie neemt toe tussen
2013 en 2016. Deze toename is sterker bij personen tot 44 jaar dan bij
personen van 45 jaar en ouder.
Het percentage patiënten dat van een hap is doorverwezen naar een seh
neemt bij alle urgentieniveaus toe tussen 2013 en 2016.
De piekdrukte bij de huisartsen doet zich vooral voor op doordeweekse
dagen tussen 15:00 en 18:00 uur. Bij de hap’s ligt dit moment tussen
21:00 en 24:00 uur.
De beschikbare cijfers over vraag en aanbod van huisartsenzorg geven
geen signalen dat patiënten met acute zorgvragen onvoldoende toegang
hebben tot huisartsenzorg. Een aantal huisartsen en personen werkzaam
bij hap’s zegt dat de toename van patiënten lastig te hanteren is. Dit kan
verklaren waarom ook patiënten met een lage urgentie meer worden
doorverwezen naar de seh.

22

Marktscan acute zorg

4. Ambulancezorg
4.1 Aanbodzijde
De ambulancezorg kent spoedeisende (A1, A2) en planbare
ambulancezorg (B). De meldkamer indiceert een A1-inzet voor acute
levensbedreigende situaties waarbij de ambulance binnen 15 minuten bij
de patiënt moet zijn (responstijd). Bij de A2-inzetten moet de ambulance
zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen 30 minuten ter plaatse zijn.
Waar in dit hoofdstuk over de capaciteit van ambulancediensten wordt
gesproken, hebben we het over het aantal beschikbare ambulanceeenheden voor spoedeisende ambulancezorg. Dit is exclusief
zorgambulances die gebruikt worden voor planbare inzetten.
Spoedambulances kunnen echter ook ingezet worden voor planbare
inzetten. De capaciteit van rapid responders is apart meegenomen. Een
rapid responder kan ingezet worden voor een spoedzorgvraag, maar kan
geen patiënten vervoeren. Een reguliere ambulance is dus alsnog nodig
als vervoer geïndiceerd is. Het vervoer van de patiënt wordt gelijktijdig
met de rapid responder geregeld of volgt na triage ter plaatse door de
ambulanceverpleegkundige van de rapid responder.
De capaciteit groeit tussen 2013 en 2016 gemiddeld met 5,6%. Op
werkdagen tussen 16.00 en 24.00 uur is de capaciteitsstijging met 8,7%
meer ambulance-eenheden het grootst (figuur 4.1). Op werkdagen van
00.00 tot 08.00 uur en op weekenddagen is de capaciteit tussen 2,6% en
8,7% toegenomen tussen 2013 en 2016.
Met name in 2015 en 2016 neemt de capaciteit toe. Deze stijging komt
door meer benodigde capaciteit vanuit het ‘Referentiekader Spreiding en
Beschikbaarheid ambulancezorg 2013’ en daardoor ook meer financiële
middelen (per 2014). Eventuele capaciteitsstijgingen gaan niet direct in
en zijn daardoor niet meteen zichtbaar in 2014. Het opleiden en werven
van ambulancemedewerkers kost immers tijd, waardoor de
capaciteitsstijging pas later zichtbaar is, namelijk vanaf 2015 en 2016.
Figuur 4.1 Landelijke capaciteit beschikbare ambulanceeenheden, exclusief rapid responders en zorgambulances

Bron: NZa

23

Marktscan acute zorg

Het aantal beschikbare ambulance-eenheden verschilt per tijdstip, en is
het hoogste op werkdagen tussen 8 en 16 uur (figuur 4.2).
Figuur 4.2 Aantal beschikbare ambulance-eenheden in 2016
500
400
300
200
100
-

Bron: NZa

In 2016 waren er landelijk maximaal 39 rapid responders tegelijk
beschikbaar (figuur 4.3). Tussen 2013 en 2016 is het aantal rapid
responders nauwelijks gewijzigd. Rapid responders worden voornamelijk
overdag ingezet tussen 08.00 en 16.00 uur en iets minder tussen 16.00
en 24.00 uur.
Figuur 4.3 Aantal beschikbare rapid responders in 2016

40
30
20
10
-

Bron: NZa

4.2 Vraagzijde
De instroom in de acute zorg via de ambulancezorg verloopt altijd via
een melding bij de meldkamer ambulancezorg. In 2015 komt 79% van
de meldingen die tot een ambulance-inzet leiden van burgers en 21%
komt van een melding door een zorgverlener. De centralist in de
meldkamer trieert de zorgvraag en kan naar aanleiding hiervan een
ambulance uitsturen met drie verschillende urgentieniveaus:
spoedeisende A1- en A2-inzetten, en planbare B-inzetten.
In 2016 zijn in totaal 632.875 inzetten spoedeisende ambulancezorg met
A1-urgentie geweest, en 340.056 inzetten met A2-urgentie. Het aantal
spoedeisende ambulance-inzetten steeg in de periode van 2013-2016
met 16,9% (A1–inzetten) en 23,7% (A2-inzetten) (figuur 4.4). De vraag
naar ambulance-inzetten is niet in alle maanden gelijk. Zo is de vraag
naar ambulance-inzetten in de winter (eerste en vierde kwartaal) groter
dan in de zomer (tweede en derde kwartaal).

24

Marktscan acute zorg

De toename in spoedeisende ambulancezorg kan deels verklaard worden
door een stijging van de acute zorgvraag, mede door een toenemend
aantal (thuiswonende) ouderen. Het is echter onwaarschijnlijk dat dit de
sterke toename volledig verklaart. Burgers kunnen vaker het
alarmnummer 112 bellen. Bijvoorbeeld als resultaat van campagnes
waarin burgers worden voorgelicht over het gebruik van 112. De
geprotocolleerde triage bij de meldkamer kan niet altijd onderscheid
maken tussen burgers die wel of geen spoedzorg door de ambulance
nodig hebben. Ook kan het zijn dat zorgverleners, zoals de huisarts,
vaker een beroep doen op de ambulancezorg, maar dit is niet in de
beschikbare cijfers na te gaan. Een ontwikkeling van de laatste jaren
binnen de ambulancezorg is de invoering van Directe Inzet Ambulance
(DIA). Dit is bedoeld om de responstijd te verkorten, maar het aantal
inzetten neemt hierdoor toe (zie hieronder).
Wat zegt de sector?
95% van de respondenten binnen de ambulancezorg geeft aan dat
burgers of patiënten steeds vaker bellen naar 112 voor een
(spoed)klacht. 84% van de respondenten binnen de ambulancezorg geeft
aan dat het urgentieniveau van de zorgvraag van de patiënt waarvoor
een ambulance is uitgereden, is toegenomen ten opzichte van een aantal
jaar geleden.
Figuur 4.4 Ontwikkeling ambulancezorg per urgentieniveau 20132016

Bron: RIVM

Er is een relatief sterke stijging in de spoedeisende ambulancezorg in de
ROAZ-regio’s Brabant, Noordwest, en Noord Nederland. In deze regio’s is
het aantal spoedeisende inzetten met meer dan 20% gestegen van 2013
tot 2016. In de regio’s Zwolle (+8,6%), Limburg (+9,4%), en Euregio
(+13,8%) is het aantal spoedeisende inzetten het minst gestegen. Het
aandeel planbare inzetten neemt in de meeste regio’s af ten gunste van
spoedeisende inzetten.
In figuur 4.5 is het verloop van het aantal inzetten in de 11 ROAZ-regio’s
weergegeven voor 2016. In sommige regio’s is de verhouding tussen
spoedeisende A1- en A2 inzetten groter dan in andere regio’s, met name
in de ROAZ-regio’s Noordwest en SpoedZorgNet Noord-Holland /
Flevoland. Verder is in de regio Midden-Nederland het aandeel planbare
inzetten relatief hoog.
Deze regionale verschillen roepen de vraag op wat hiervan de oorzaken
zijn. Er kunnen regionale verschillen in spoedeisende inzetten zijn als er
25

Marktscan acute zorg

verschillen tussen regio’s zijn in de onderliggende oorzaken die
hierboven zijn genoemd: verschillen in de zorgvraag, in de demografie,
in de mate waarin het alarmnummer wordt gebeld, in de triage, en in het
beleid van ambulancediensten. Een mogelijke verklaring voor regionale
verschillen in het aandeel planbare inzetten is een verschil in
interklinische inzetten voor het overplaatsen van patiënten tussen
ziekenhuizen of ziekenhuislocaties.
Figuur 4.5 Procentuele verdeling spoedeisende en planbare
ambulance-inzetten per ROAZ-regio in 2016

Bron: RIVM

4.3 Doorstroom vanuit de ambulancezorg
Nadat de centralist in de meldkamer een ambulance heeft ingezet, zijn er
verschillende vervolgscenario’s mogelijk. Het kan zijn dat inzet
geannuleerd wordt voordat de ambulance bij de patiënt aankomt, het
kan ook zijn dat de ambulance ter plaatse is, maar dat de patiënt niet is
aangetroffen (loze rit). Een andere mogelijkheid is dat de patiënt is
aangetroffen, maar niet vervoerd hoeft te worden (eerste hulp, geen
vervoer; wel zorg maar geen patiëntenvervoer), of dat de patiënt wel
vervoerd zal worden.
Figuur 4.6 toont de bestemming van de spoedeisende ambulancezorg in
de periode 2013-2016. Dit overzicht bevat de twee soorten spoedeisende
inzetten (A1-, A2-inzetten). In 2016 stroomden patiënten in 66% van de
spoedeisende inzetten door naar een andere schakel in de (acute) zorg,
waarvan het merendeel naar de seh. Vooral het aantal inzetten met
bestemming seh is gegroeid. Deze inzetten nemen toe met 29% in de
periode 2013-2016. Het aantal eerste hulp-inzetten zonder vervoer, 27%
van het aantal inzetten in 2016, is met 19% gestegen. Dit is in lijn met
de algemene stijging van het aantal spoedeisende inzetten. De inzetten
waarbij geen patiëntenvervoer plaatsvindt, maar wel ter plaatse zorg
wordt verleend, helpen voorkomen dat patiënten een beroep doen op de
huisartsenzorg of de seh. Deze inzetten stijgen mogelijk doordat burgers
en zorgverleners vaker het alarmnummer bellen en door protocollering
van de triage.

26

Marktscan acute zorg

Figuur 4.6 Bestemming van spoedeisende ambulance-inzetten
van 2013 tot 2016

Bron: RIVM

In 2016 bedroeg het aantal loze inzetten bijna 57.000, 13% minder dan
in 2013. Het aantal afgebroken inzetten is gegroeid tot ruim 43.000 in
2016. Dit laatste heeft te maken met het feit dat RAV’s vanaf 2013 meer
gebruik maken van DIA. Bij het binnenkomen van een melding rukt de
ambulance als het adres bekend is direct uit op A2-urgentie om op deze
manier de responstijd te verkorten. Als uit de triage een hogere urgentie
blijkt, wordt de A2-inzet opgeschroefd tot A1-inzet. Als uit de triage blijkt
dat er geen ambulancezorg geïndiceerd is, wordt de inzet afgebroken.
Omdat het voornamelijk gaat om afgebroken inzetten met een zeer korte
ritduur, hebben ze naar verwachting nauwelijks effect op de beschikbare
capaciteit en daarmee de beschikbaarheid van de ambulancezorg.
Inzicht in de vraag per 24 uur
De vraag naar ambulancezorg verschilt van uur tot uur. In figuur 4.7 is
het aantal inzetten in 2016 getoond, verdeeld over de uren van de dag.
Vanaf 07.00 uur neemt de vraag naar spoedeisende ambulancezorg
substantieel toe tot omstreeks 11.00 uur. Het aantal A1-inzetten stijgt in
dit tijdsbestek van zo’n 13000 naar 35000 per uur, ofwel van 38 naar 96
per uur op een gemiddelde dag. Daarna blijft de vraag naar
spoedeisende ambulancezorg redelijk constant tot 17.00 uur, en daalt
deze vervolgens geleidelijk tot 07.00 uur.
Figuur 4.7 Aantal inzetten per uur van de dag in 2016

Bron: RIVM

27

Marktscan acute zorg

Toegankelijkheid ambulancezorg
Een indicator voor de toegankelijkheid van ambulancezorg is de
responstijd (figuur 4.8). Waar in de volksmond vaak gesproken wordt
over de norm voor ‘aanrijtijden’ gaat het in werkelijkheid over de norm
voor responstijden. De verhouding tussen deze tijden wordt hieronder
schematisch weergegeven.
Figuur 4.8 Responstijd

Binnen de responstijd voor A1-inzetten (norm maximaal 15 minuten) zijn
drie fasen te onderscheiden met elk een eigen veldnorm:
− de meldtijd (aanname en uitgifte): maximaal 2 minuten;
− de uitruktijd: maximaal 1 minuut;
− de aanrijtijd: maximaal 12 minuten.
Uitgangspunt is dat minimaal 97% van de inwoners in een RAV-regio
binnen 12 minuten aanrijtijd vanuit de standplaats bereikt moet kunnen
worden. Hiermee is de spreiding van ambulancestandplaatsen bepaald.
De responstijd is een norm voor de tijdigheid van spoedeisende
ambulance-inzetten die geldt ongeacht de aard van de problematiek. De
responstijd voor specifieke patiëntengroepen is niet bekend. De
informatie over de toegankelijkheid of kwaliteit van spoedeisende
ambulancezorg is hierdoor beperkt.
Figuur 4.9 toont de gemiddelde responstijd voor A1- en A2-inzetten in de
periode 2013 tot 2016. Hieruit blijkt dat de responstijd van A1-inzetten
in de periode van 2013 tot 2016 met één minuut is toegenomen.
Gemiddeld was in 2015 93,4% van de A1-inzetten binnen 15 minuten bij
de patiënt. Dit is een lichte verbetering ten opzichte van voorgaande
jaren, terwijl de vraag naar ambulancezorg is gestegen. Een mogelijke
verklaring hiervoor is de invoering van de DIA en de gestegen capaciteit.
Overigens laat onderzoek van de NZa naar de tijdigheid van
ambulancevervoer zien dat ook in de periode 2010-2014 de wettelijke
norm voor responstijden structureel niet gehaald werd. In 17 van 24
RAV-regio’s was minder dan 95% van de A1-inzetten binnen 15 minuten
bij de patiënt.

28

Marktscan acute zorg

Figuur 4.9 Gemiddelde responstijd spoedeisende ambulancezorg
van 2013 tot 2016

Bron: RIVM

Uit figuur 4.10 is af te lezen dat de vraag naar spoedeisende
ambulancezorg in de periode 2013-2016 sneller is gestegen dan het
aanbod van beschikbare ambulance-eenheden. Dit betekent dat er meer
spoedeisende inzetten per beschikbare eenheid zijn uitgevoerd. Dit lijkt
niet ten koste te gaan van de gemiddelde responstijd, gezien deze tijd
nauwelijks is gestegen, maar het zou wel de wachttijden voor geplande
ambulancezorg kunnen beïnvloeden. Dit valt buiten het bereik van de
marktscan.
Figuur 4.10 Verhouding aantal beschikbare ambulance-eenheden
en aantal uitgevoerde A1- en A2-inzetten

Bron: NZa/RIVM

Wat zegt de sector?
71% van de ondervraagden binnen de gehele acute zorg noemt de
instroom van patiënten die geen acute zorg nodig hebben als knelpunt
binnen de ambulancezorg. 89% van het ambulancepersoneel noemt dit
knelpunt ook.

29

Marktscan acute zorg

Het merendeel (78%) van het ambulancepersoneel geeft aan dat stops
bij ziekenhuizen het lastig maken voor ambulancediensten om patiënten
bij een ziekenhuis af te leveren. 59% van het ambulancepersoneel geeft
aan dat geen goede informatievoorziening over stops is. 43% van het
ambulancepersoneel denkt dat de meldkamer hier niet tijdig van op de
hoogte is, tegenover 43% die vindt dat de meldkamer hier wél tijdig van
op de hoogte is.
Om de acute zorg beter en toegankelijker te maken noemt de
meerderheid van het ambulancepersoneel aanpassing van de
meldkamertriage (81%). Volgens 70% moet er een grotere focus op
samenwerking met acute zorgpartners komen, en 58% noemt betere
informatievoorziening tussen partners in de acute zorg (58%). Verder
noemen ze: meer financiële middelen (52%), efficiëntere inzet van
ambulances (28%) en meer voorzieningen aan boord van ambulances
(19%).
Het merendeel (58%) van de respondenten werkzaam in de
ambulancezorg vindt dat er onvoldoende ambulance-eenheden
beschikbaar zijn om te voldoen aan de ontwikkelingen in de acute zorg.
Tevens geeft 76% van het ambulancepersoneel aan dat er onvoldoende
ambulancepersoneel is. Het merendeel (55%) van het
ambulancepersoneel vindt dat er onvoldoende mogelijkheden zijn om
ambulancepersoneel te werven.

4.4 Bevindingen
Er is een toename van spoedeisende ambulancezorg. Het aantal
spoedeisende ambulance-inzetten is in de periode 2013 tot 2016 sneller
toegenomen dan het aantal beschikbare ambulance-eenheden. De
gemiddelde responstijd neemt echter niet toe. Het landelijk aandeel A1inzetten dat er langer dan 15 minuten over doet om bij de patiënt te zijn
blijft gelijk. Het merendeel van de RAV’s is bij A1-inzetten echter
structureel in minder dan 95% binnen 15 minuten ter plaatse.
De capaciteit van de spoedeisende ambulancezorg (in beschikbare
ambulance-eenheden) houdt met enige vertraging gelijke tred met de
benodigde capaciteit in het Referentiekader spreiding en beschikbaarheid
ambulancezorg.
De spoedeisende ambulancezorg neemt het meest toe in de ROAZregio’s Brabant, Noordwest, en Noord Nederland. In de regio’s Zwolle,
Limburg en Euregio is het aantal spoedeisende inzetten het minst
gestegen.
Het aantal spoedeisende inzetten met bestemming seh neemt sterk toe
in de periode 2013-2016 evenals het aantal inzetten waarbij
ambulancepersoneel alleen ter plekke hulp verleent. Het aantal loze
inzetten daalt.
De piekdrukte doet zich bij de spoedeisende ambulancezorg vooral voor
op doordeweekse dagen tussen 11.00 en 17.00 uur.

30

Marktscan acute zorg

5. Spoedeisende Hulpafdeling
De spoedeisende hulp (seh) en gerelateerde afdelingen voor acute zorg
leveren acute basiszorg en acute medisch-specialistische zorg. Om
inzicht te krijgen in de ontwikkelingen van de patiëntenstroom en de
capaciteit van de seh en het ziekenhuis over de jaren heen, zijn
verschillende analyses gemaakt. Hieronder presenteren we ze.

5.1 Aanbodzijde
Het aantal seh’s daalt licht (tabel 5.1). Naast het aantal seh’s is het
aantal behandelplekken en de personeelscapaciteit van de seh’s
bepalend voor de toegankelijkheid ervan.
Tabel 5.1 Aantal seh’s in Nederland in de periode 2013 tot 2016
Aantal seh’s
24x7 geopend

2013

2014

2015

2016

94

91

89

89

Bron: RIVM

Hoeveel behandelplekken zijn er in Nederland op de seh?
De capaciteit van de behandelplekken op de seh is van 2013 naar 2016
licht gestegen met 4,2%. Deze stijging geldt niet overal. Er zijn
ziekenhuizen die tot 6 behandelplekken extra hebben ingericht en er zijn
ziekenhuizen die het aantal behandelplekken hebben afgebouwd (tussen
de 2 en 5 plekken). Het merendeel van de instellingen heeft echter haar
behandelcapaciteit niet veranderd in deze periode.
Steeds meer ziekenhuizen richten alternatieve spoedentrees in.
Voorbeelden hiervan zijn:
− eerste harthulp (ehh);
− eerste orgaanhulp;
− acute verloskunde;
− een entree bij kindergeneeskunde.
Deze afdelingen helpen om de bezetting van behandelplekken en de druk
op de seh te verminderen. Patiënten kunnen naar deze afdelingen
worden doorverwezen of ze kunnen er direct naartoe gaan zonder eerst
op de seh te komen. De gemiddelde werkbelasting op de
spoedafdelingen verandert hierdoor niet.
Hoeveel personeel werkt er op de seh?
Het personeel op de seh bestaat uit seh-verpleegkundigen en
verschillende typen artsen. Dit zijn bijvoorbeeld seh-artsen KNMG
(Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
Geneeskunst), medisch specialisten en AIOS-en/ANIOS-en. De medisch
specialisten en seh-artsen KNMG hebben een afgeronde opleiding in
acute zorg. Verder zijn er basisartsen (in opleiding) die onder
eindverantwoordelijkheid van een seh-arts of medisch specialist op de
seh werken.
Van 2013 tot en met 2016 neemt het aantal fte van sehverpleegkundigen toe met 1,6%. Het aantal seh-artsen KNMG is met
35% toegenomen over de periode 2013 tot en met 2016. De relatief

31

Marktscan acute zorg

sterke toename van de seh-artsen komt deels doordat de opleiding tot
seh-arts KNMG sinds 2008 erkend is. Daardoor zijn er steeds meer
artsen die deze opleiding hebben afgerond.
Wat zegt de sector?
Ondanks de stijging in het aantal beschikbare personeelsleden voor de
seh, is er volgens ziekenhuispersoneel (70%) nog steeds een
personeelstekort. 65% van de medewerkers van ziekenhuizen geeft aan
dat de vacatures voor seh-verpleegkundigen moeilijk gevuld worden.
Bijna de helft van de ziekenhuismedewerkers ervaart dat de vacatures
voor seh-artsen KNMG moeilijk in te vullen zijn. Vacatures voor AIOS-en
en ANIOS-en worden vaak wel gemakkelijk ingevuld.
Ziekenhuispersoneel geeft aan dat het personeel op de seh niet altijd de
juiste kwalificaties heeft voor de zorgvraag op de seh. Er ontbreekt
specifieke kennis over ouderen en er zijn AIOS-en en ANIOS-en
werkzaam op de seh in plaats van seh-artsen KNMG of medisch
specialisten.

5.2 Vraagzijde
Aantal seh-bezoeken
Er komt ongeveer 2,4 miljoen keer per jaar iemand met een acute
zorgvraag in het ziekenhuis.
Wat is de leeftijd van patiënten op de seh?
De seh wordt relatief vaak bezocht door jonge patiënten van 0 tot 4 jaar
en door 65-plussers (figuur 5.1). Bij deze leeftijdscategorieën neemt het
aantal seh-bezoeken per inwoner in de periode 2013 tot 2016 toe, terwijl
deze bij andere leeftijden afneemt. Bij personen van 75 jaar en ouder is
sprake van een lichte daling in het aantal seh-bezoeken per inwoner in
2016 ten opzichte van 2015.
Figuur 5.1 Aantal seh-bezoeken per 1000 inwoners per
leeftijdsgroep in 2016

Bron: Vektis

32

Marktscan acute zorg

Het aandeel patiënten van 65 jaar of ouder op de seh neemt toe. Dit
aandeel stijgt van 29,1% naar 33% in de periode 2013 tot 2016, een
stijging van 14% (tabel 5.2). Dit is meer dan verklaard kan worden door
de algehele toename van het aantal ouderen. Het aandeel ouderen op de
seh neemt in vergelijkbare mate toe in de verschillende ROAZ-regio’s.
Tabel 5.2 Aantal seh-bezoeken naar leeftijd van 2013 tot 2016
2013

2014

2015

2016

0 – 64

70,9%

69,7%

67,4%

67,0%

65 -74

12,3%

12,8%

13,7%

14,1%

75 en ouder

16,8%

17,5%

18,9%

18,9%

Bron: NZa.

Regionale verschillen in seh-bezoeken
De ontwikkeling in het aantal seh-bezoeken verschilt per regio. Deze zijn
tussen 2013 en 2016 het meest toegenomen in de ROAZ-regio’s Oost
(+6,1%), Noord-Nederland (+5,5%) en Brabant (+3,1%). Het aantal
seh-bezoeken is het meest gedaald in de ROAZ-regio’s Euregio (-4,4%),
Zwolle (-4,2%) en Noordwest (-2,3%). Figuur 5.2 laat zien dat 0- tot 4jarigen in de regio’s West, Euregio, en Limburg relatief vaak naar de seh
komen. Voor personen van 65 jaar en ouder geldt dat zij vaak op de seh
komen in de regio’s West en Midden Nederland. Wat de oorzaken zijn
van deze regionale verschillen is niet bekend.
Figuur 5.2 Aantal seh-bezoeken per 1000 inwoners per
leeftijdsgroep en per ROAZ-regio in 2016

Bron: Vektis

33

Marktscan acute zorg

Wat is de zorgvraag van patiënten?
In tabel 5.3 staan de vijf meest voorkomende zorgvragen waarmee
patiënten op de seh binnenkomen. Het aandeel van de zorgvraag per
leeftijdscategorie is stabiel tussen 2013 en 2016. Bij personen jonger
dan 65 jaar gaat het vooral om letsels, terwijl het bij personen ouder dan
65 jaar vooral gaat om klachten gerelateerd aan het hartvaatstelsel en
minder om letsels. Onder patiënten van 85 jaar en ouder is het aandeel
patiënten dat op de seh komt met letsel relatief hoger dan bij de 65-84jarigen. De zorgvraag is gebaseerd op de geregistreerde hoofddiagnose.
In het bijzonder bij ouderen kan sprake zijn van meerdere diagnosen.
Tabel 5.3 Zorgvraag op de seh naar leeftijdscategorie van 2013
tot 2016
Zorgvraag 0-64

Zorgvraag 65 en ouder

1

Letsel (38%)

Hartvaatstelsel (30%)

2

Hartvaatstelsel (11%)

Letsel (22%)

3

Spijsverteringsstelsel (10%)

Ademhalingswegen (10%)

4

Ademhalingswegen (8%)

Spijsverteringsstelsel (8%)

5

Zenuwstelsel en zintuigen (7%)

Nieuwvormingen (7%)

Bron: DIS/Vektis

Is er sprake van seizoenseffecten in de zorgvraag van patiënten?
De zorgvraag van patiënten op de seh laat seizoenseffecten zien. Het
totaal aantal patiënten is in Q2 (april tot en met juni) het hoogst. In dit
kwartaal neemt vooral het aandeel letsels toe (figuur 5.3). Het aandeel
van patiënten met luchtwegproblemen is in Q1 het hoogst. Deze
toename geldt in het bijzonder bij ouderen boven de 65 jaar. Ouderen
hebben vaker last van hun onderste luchtwegen. Zij zijn vaker vatbaar
voor winterziekten, zoals verkoudheid of griep. Een mogelijke verklaring
voor de toename van ouderen op de seh is dat de griepepidemie ouderen
vaker ernstig treft dan jongeren en daardoor zorgt voor toestroom op de
seh.
Figuur 5.3 Zorgvraag op de seh naar leeftijdscategorie en
kwartaal van 2013 tot 2016

Bron: DIS/Vektis

34

Marktscan acute zorg

Wat is het urgentieniveau van patiënten op de seh?
De meeste patiënten op de seh krijgen urgentieniveau 3 (zorg binnen
een aantal uur) of 4 (zorg binnen 24 uur) (tabel 5.4). Het aandeel
bezoeken met een hogere urgentie neemt toe in de periode 2013 tot
2016.
Tabel 5.4 Urgentieniveau van seh-patiënten van 2013 tot 2016
U1
Levensbedreigend

U2
Spoed

U3
Dringend

U4
Niet
dringend

U5
Advies

2013

1,1%

18,0%

42,4%

35,9%

2,7%

2014

1,1%

18,3%

43,4%

34,5%

2,7%

2015

1,2%

18,8%

43,6%

33,2%

3,2%

2016

1,4%

19,4%

43,5%

31,8%

3,8%

Bron: NZa

Wat is de zorgzwaarte van patiënten?
Om meer te kunnen zeggen over de zorgzwaarte van patiënten, is
gekeken naar het aantal patiënten dat vanaf de seh opgenomen wordt in
het beddenhuis. Deze patiënten hebben namelijk een groter effect op de
beschikbare capaciteit op de seh dan patiënten die alleen op de seh
gezien worden. Het aandeel patiënten dat wordt opgenomen is
toegenomen van 33,5% in 2013 naar 36% in 2016.
Hoe vaak komen patiënten terug op de seh?
Meer dan een kwart van de seh-patiënten komt meer dan één keer in het
jaar op de seh. Deze frequente patiënten zijn verantwoordelijk voor bijna
de helft van de seh-bezoeken. Oudere patiënten komen vaker terug op
de seh dan jongere (figuur 5.4).
Ziekenhuizen proberen op verschillende manieren te voorkomen dat
patiënten vaker terugkomen op de seh. Dit doen zij bijvoorbeeld door de
patiënt goed over te dragen aan de huisarts, en door duidelijke adviezen
te geven aan de patiënt en zijn familie. Het is echter niet altijd te
voorkomen dat patiënten vaker terugkomen op de seh.
Figuur 5.4 Aandeel frequente patiënten op de seh: seh-patiënten
in 2015 met een follow-up-bezoek in 2015

Bron: DIS/Vektis

35

Marktscan acute zorg

Hoe vaak komen thuiswonende ouderen en ouderen in een instelling op
de seh?
Thuiswonende ouderen van 65 jaar en ouderen die wijkverpleging krijgen
hebben een kans van ruim 30% om in een jaar op de seh te komen
(figuur 5.5). Bij ouderen die in een Wlz-instelling verblijven is deze kans
gemiddeld 17%. Ouderen die geen wijkverpleging of zorg in het kader
van de Wlz ontvangen, hebben een kans van circa 9% tot 25% om in
een jaar op de seh terecht te komen. Deze kans neemt toe met de
leeftijd. Maar dit betekent niet dat er een oorzakelijk verband is tussen
de zorg die mensen krijgen en de kans dat zij op de seh terechtkomen.
Andere factoren kunnen immers een rol spelen, zoals verschillen in de
gezondheidstoestand. Het is echter waarschijnlijk dat thuiswonende
ouderen met wijkverpleging gezonder zijn dan ouderen in een Wlzinstelling. Thuiswonende ouderen hebben wel een groter risico om te
vallen, omdat zij mobieler zijn. Het aantal valincidenten bij ouderen
neemt toe, wat zich mogelijk vertaalt zich in een stijgend aantal ouderen
met letsel op de seh. Een andere verklaring voor het verschil in sehgebruik is de aanwezige medische zorg in Wlz-instellingen. In dit
perspectief is een hoger beroep op de seh bij zelfstandig wonende
ouderen niet per definitie ongewenst of onnodig, maar is dit onderdeel
van de zorg dichtbij.
Figuur 5.5 Kans dat een persoon van 65 jaar en ouder op de seh
belandt; ouderen met/zonder wijkverpleging of Wlz-zorg in
januari 2016, met een follow-up-duur van 1 jaar

35%
30%
25%
20%

Gezonde oudere

15%

Wijkverpleging

10%

Wlz-zorg

5%
0%
65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95
Leeftijd
Bron: Vektis

5.3 Instroom op de seh
Wat is de herkomst van patiënten?
Patiënten die op de seh van een ziekenhuis belanden, komen daar op
verschillende manieren. Patiënten komen op eigen initiatief
(zelfverwijzers), via de huisarts of huisartsenpost, na verwijzing door
112, per ambulance of via het MMT (traumahelikopter). Het aandeel
zelfverwijzers is afgenomen van ruim 36% in 2013 naar bijna 23% in
2016. Het aandeel dat door de huisarts of hap naar de seh verwezen
wordt, is van 2013 naar 2016 toegenomen van bijna 47% naar ruim
56% (figuur 5.6). Deze trends zijn deels te verklaren doordat steeds
meer ziekenhuizen nauwer samenwerken met een huisartsenpost,
waardoor patiënten niet meer op eigen initiatief op de seh komen. Het

36

Marktscan acute zorg

aantal patiënten dat via de ambulance of 112 op de seh komt, is licht
toegenomen.
Figuur 5.6 Instroom op de seh, 2013-2016

Bron: NZa

Op welke manier werken ziekenhuizen samen met de huisartsenpost?
De instroom op een seh is deels afhankelijk van de samenwerking die
een seh heeft met een hap. Er zijn verschillende manieren waarop een
hap en een seh kunnen samenwerken (zie kader). Een onderdeel van de
samenwerking kunnen triage-afspraken zijn. Hierdoor kan het aantal
zelfverwijzers naar de seh worden teruggedrongen. Zelfverwijzers
hebben relatief veel lichte zorgvragen die voor een deel door de huisarts
kunnen worden behandeld.
Samenwerking hap en seh
Er zijn verschillende vormen hoe een hap en een seh kunnen
samenwerken. De NZa heeft gegevens gevraagd over een vijftal
samenwerkingsvormen.
−
−
−
−

−

Geen samenwerking: een patiënt kiest zelf of hij naar de hap of seh
gaat.
Wel samenwerking, maar de hap bevindt zich op een andere locatie
op het terrein van het ziekenhuis dan de seh (colocatie).
Samenwerking waarbij de hap in het ziekenhuis naast de seh zit,
maar waar ze verder gescheiden zijn.
Samenwerking waarbij de hap zich vóór de seh bevindt. Dit betekent
dat de patiënten eerst beoordeeld worden op de hap voordat zij
doorgestuurd worden naar de seh.
Samenwerking waar de hap en seh geïntegreerd zijn met een
gemeenschappelijke triage. De triagist bepaalt of de patiënt naar de
hap of naar de seh gaat.

Figuur 5.7 geeft weer welke samenwerking er is tussen de hap en de seh
tussen 2013 en 2016. De categorieën zonder samenwerking met een hap
of met alleen een hap met een colocatie op het ziekenhuisterrein worden
steeds kleiner. De samenwerking waarin de hap en de seh zich achter
elkaar bevinden of deze posten geïntegreerd zijn, neemt de laatste jaren
toe.

37

Marktscan acute zorg

Figuur 5.7 Samenwerkingsvormen hap-seh, 2013 tot 2016

Bron: NZa

De samenwerkingsvorm heeft effect op het aantal zelfverwijzers. Als de
hap zich bevindt vóór de seh is het aandeel zelfverwijzers het laagst
(tabel 5.5). Dit komt doordat patiënten gedurende de openingstijden van
de hap eerst gezien worden door een huisarts en vervolgens pas
doorverwezen worden naar een seh wanneer dit nodig is. Het aandeel
zelfverwijzers is het grootst wanneer de seh en de hap zich naast elkaar
in het ziekenhuis bevinden, maar verder gescheiden zijn. Het aandeel
zelfverwijzers is bij alle samenwerkingsvormen gedaald tussen 2013 en
2016.
Tabel 5.5 Aandeel zelfverwijzers op de seh per
samenwerkingsvorm hap-seh in 2016
Aantal

Aandeel
zelfverwijzers*

A) Geen samenwerking

12

30%

B) Samenwerking, hap buiten ziekenhuis

9

26%

C) Samenwerking, naast elkaar

22

46%

Samenwerking hap-seh

D) Samenwerking, hap vóór seh

27

13%

E) Samenwerking, geïntegreerd

20

26%

Totaal

90

29%

* Als percentage van het aantal seh-patiënten zonder patiënten die per
ambulance op de seh komen.
Bron: NZa

Voor meer informatie over de substitutie van patiënten tussen de seh en
de hap verwijzen we naar de monitor van de NZa over dit onderwerp.
Wat zegt de sector?
Meer dan de helft van het ziekenhuispersoneel zegt dat er sprake is van
een stroom patiënten op de seh die geen acute zorgvraag heeft en
waarbij huisartsenzorg zou volstaan. Volgens hen draagt een
intensievere samenwerking tussen de hap en seh eraan bij dat een
patiënt op de juiste plek komt met zijn zorgvraag.

38

Marktscan acute zorg

5.4 Uitstroom uit de seh
De patiënten op de seh kunnen naar verschillende plekken uitstromen:
naar huis met eventueel thuiszorg of wijkverpleging, opname in het
ziekenhuis, naar een eerstelijnsverblijf (elv), of naar een instelling voor
langdurige zorg.
Het aandeel seh-patiënten dat in het ziekenhuis wordt opgenomen is
gestegen van 33,2% naar ongeveer 35,5% tussen 2013 en 2016 (figuur
5.8). De belasting van het beddenhuis door acute patiënten groeit
daarmee.
Figuur 5.8 Percentage patiënten met een klinische opname na
een seh-bezoek

Bron: NZa

Het overgrote deel van de patiënten vanuit de seh gaat rechtstreeks naar
huis, namelijk 65,2%. De overige 34,8% van de patiënten wordt in 2016
bijna helemaal opgenomen in het ziekenhuis (zie tabel 5.6). Van deze
patiënten is 1,3% opgenomen op de Intensive Care (IC). In 2016 gingen
vanaf de seh 865 patiënten (0,1%) rechtstreeks naar een elv, en 3.780
patiënten (0,4%) werden na de seh klinisch opgenomen.
Tabel 5.6 Uitstroom van seh-patiënten in eerste helft 2016
Traject patiënt

Aandeel SEH-bezoeken (%)

Naar huis

65,2

Opname in het beddenhuis

33,0

Opname IC

1,3

Klinische opname/Opname GRZ

0,4

Opname elv

0,1

Bron: Vektis

De kans om na een seh-bezoek opgenomen te worden in het ziekenhuis
hangt sterk samen met de leeftijd (figuur 5.9). Dit geldt zowel voor de
opname in het beddenhuis als voor opname op de IC.

39

Marktscan acute zorg

Figuur 5.9 Percentage klinische opname na seh-bezoek per
leeftijdscategorie in eerste helft 2016

Bron: Vektis

Daarnaast is gekeken naar de gemiddelde verblijfsduur van patiënten in
het beddenhuis in 2016. Er zijn verschillende trajecten die een patiënt
kan afleggen in het ziekenhuis:
− Een patiënt wordt opgenomen in het beddenhuis op een klinische
afdeling.
− Een patiënt wordt opgenomen op de IC en stroomt door naar een
klinische afdeling.
Gemiddeld verblijven patiënten ongeveer 5 dagen in het beddenhuis van
het ziekenhuis. De verdeling in leeftijdscategorieën laat zien dat de
ligduur in het beddenhuis toeneemt met de leeftijd (figuur 5.10). Bij
patiënten die eerst op de IC zijn opgenomen en vervolgens op een
andere afdeling belanden, neemt de totale ligduur licht af bij de hogere
leeftijdscategorieën. Een mogelijke verklaring is dat oudere patiënten
eerder overlijden. Een tweede mogelijke verklaring is dat jongere
patiënten die in de intensive care belanden andere symptomen hebben,
waarvoor wellicht langer intensive care nodig is dan bij oudere patiënten.
Als een patiënt met een Wlz-indicatie niet overgeplaatst kan worden naar
een Wlz-instelling en medische behandeling niet meer nodig is, is sprake
van een patiënt op het ‘verkeerde bed’. Dit is het geval bij 0,5% van de
patiënten die op de seh zijn geweest. Het aantal ‘verkeerde
bedpatiënten’ is mogelijk een onderschatting van het aantal patiënten
dat daadwerkelijk eerder ontslagen had kunnen worden. Uit gesprekken
met ziekenhuizen is gebleken dat sommige instellingen niet consequent
‘verkeerde bed’ declareren. Ook kan voor patiënten die moeten
uitstromen naar elv geen ‘verkeerde bed’ worden gedeclareerd.

40

Marktscan acute zorg

Figuur 5.10 Gemiddelde opnameduur in het ziekenhuis per
leeftijdscategorie in eerste helft van 2016

Bron: Vektis

5.5 Doorlooptijd op de seh
Hoe lang is de patiënt op de seh?
De door-to-door-tijd is de tijd die de patiënt doorbrengt op de seh. De
door-to-door-tijd is toegenomen met bijna 10% over de periode 2013 tot
en met 2016. Mogelijke oorzaken voor deze toename zijn een gebrek aan
behandelplekken op de seh of in het beddenhuis, een gebrek aan
personeel op de seh of een toename van de gemiddelde zorgzwaarte van
de patiënten op de seh.
De door-to-door-tijd wordt ook beïnvloed door de lokale organisatie van
de spoedzorg. Sommige ziekenhuizen stabiliseren en diagnosticeren
patiënten volledig op de seh. Zij worden zo nodig opgenomen in het
beddenhuis. In andere ziekenhuizen vindt op de seh alleen de eerste
noodzakelijke zorg plaats waarna een patiënt naar een andere
spoedafdeling of een acute opnameafdeling wordt verplaatst voor
verdere diagnostiek en behandeling.
Wat zegt de sector?
Volgens personeel op de seh kan de doorstroom vanaf de seh naar het
beddenhuis, een eerstelijnsverblijf of een verpleeghuis verbeterd worden
door te zorgen voor voldoende capaciteit in de verschillende instellingen
en door de capaciteit tijdig inzichtelijk te maken. Wanneer het
beddenhuis beperkte capaciteit heeft, moet een patiënt soms in een
ander ziekenhuis worden opgenomen.

41

Marktscan acute zorg

5.6 Stops
Bij een piekdrukte kan het zijn dat een ziekenhuis tijdelijk een stop
afgeeft. Om meer inzicht te krijgen in de toegankelijkheid van
spoedafdelingen in het ziekenhuis, hebben we stops die afgegeven
worden door verschillende ziekenhuizen in Nederland bekeken, naast de
zorgvraag en het zorgaanbod. Er zijn verschillende spoedafdelingen
waarvoor een stop afgegeven kan worden: de seh, de CT trombolyse, de
traumakamer/shockroom (SR), de eerste harthulp (ehh) of de
hartbewaking (CCU). Een stop is voor de meldkamer een signaal dat op
dat moment de afdeling ontlast moet worden en dat ambulances voor de
betreffende patiëntengroep naar een ander ziekenhuis in de regio
moeten rijden. In verschillende ROAZ-regio’s zijn afspraken gemaakt dat
er voor patiënten in een levensbedreigende situatie altijd plaats is. Voor
patiënten die niet met de ambulance komen blijft de spoedafdeling
toegankelijk.
De mogelijkheid een stop af te geven is voor het acute zorgnetwerk een
instrument om de vraag naar acute ziekenhuiszorg te reguleren. De
belasting op de verschillende spoedafdelingen binnen een regio kan met
stops beter verdeeld worden. Zo kan de toegankelijkheid van de acute
ziekenhuiszorg als geheel in stand blijven. De patiënt wordt mogelijk niet
naar de dichtstbijzijnde spoedafdeling gebracht, maar naar een
spoedafdeling waar de juiste zorg gegarandeerd en snel geleverd kan
worden. Door een stop kan de druk op andere seh’s in de regio
toenemen.
Er zijn drie ROAZ-regio’s waarin spoedafdelingen van de 25 ziekenhuizen
een stop consequent registreren: SpoedZorgNet Noord-Holland/
Flevoland en Netwerk Acute Zorg Noordwest en Traumazorgnetwerk
Midden-Nederland. Deze laatste regio registreert niet door welke
spoedafdeling de stop is afgegeven. Deze regio is daarom niet in alle
analyses meegenomen. De overige regio’s registreren stops nog niet
consequent, gebruiken verschillende definities of hebben helemaal geen
gegevens.
Hoeveel stops worden er afgegeven?
Het aantal stops in de bovengenoemde drie ROAZ-regio’s is toegenomen
met 76% van 2015 naar 2016. Deze toename is met name te zien in de
regio’s SpoedZorgNet Noord-Holland/Flevoland en Netwerk Acute Zorg
Noordwest. Het aantal stops is vooral bij de ehh/hartbewaking en de seh
toegenomen (figuur 5.11a). De toename komt deels doordat de
registratie van stops nog maar sinds enkele jaren plaatsvindt. Een
gedeelte van de toename is een effect van betere registratie. De
verschillen tussen de ziekenhuizen zijn groot: er zijn ziekenhuizen die
gemiddeld per dag twee tot drie stops afgeven voor één van de
afdelingen en er zijn ziekenhuizen die (vrijwel) nooit een stop registeren.
De gemiddelde duur van stops (figuur 5.11b) is daarentegen afgenomen
voor alle spoedafdelingen: bij de seh van bijna 3,5 uur gemiddeld in
2014 naar 2,5 uur in 2016 en bij de ehh/CCU van 5,5 uur in 2014 naar
minder dan 4 uur in 2016.
Per saldo is in de regio’s SpoedZorgNet Noord-Holland/Flevoland en
Netwerk Acute Zorg Noordwest het totaal aantal uren dat er in 2016 een
stop gold voor alle spoedafdelingen gestegen ten opzichte van 2015.
Voor de seh is de totale duur van stops gestegen met 75% naar 3300

42

Marktscan acute zorg

uur in 2016. De totale duur van stops voor de ehh/CCU (figuur 5.11c) is
in 2016 bijna 7000 uur in de regio’s. Dit is 4% van de tijd (24/7)
gemiddeld voor alle 19 ziekenhuizen in de twee regio’s samen. Dit
varieert van 21% van de tijd voor het ziekenhuis met de meeste stops
tot ziekenhuizen die (vrijwel) nooit een stop registeren voor de ehh/CCU.
Figuur 5.11a Aantal stops per jaar in 2014-2016

Figuur 5.11b Gemiddelde duur stops in uren in 2014-2016

Figuur 5.11c Totale duur stops in uren in 2014-2016

Bron: NZa

43

Marktscan acute zorg

Wanneer worden stops afgegeven?
De meeste stops worden op maandag en dinsdag afgegeven. Dit patroon
is van 2014 tot 2016 hetzelfde. In het weekend worden de minste stops
afgegeven. De meeste stops op de seh worden overdag rond 17 uur
afgegeven (figuur 5.12). Partijen hebben aangegeven dat dit (deels)
komt doordat de huisarts gedurende het eind van de dag zijn visites gaat
rijden en dan patiënten naar de seh doorverwijst of patiënten op dat
moment als zelfverwijzer bij de seh terecht komen door beperkte
beschikbaarheid van de huisarts. De meeste stops op de eerste harthulp
(ehh) en hartbewaking zijn ’s morgens en rond 15 uur.
Figuur 5.12 Aantal stops per tijdstip in de periode 2014-2016

Bron: NZa

Effect van stops op de toegankelijkheid
Wanneer een ziekenhuis een stop afgeeft voor de seh, vraagt het
ziekenhuis aan de meldkamer om deze seh tijdelijk te ontzien. De
meldkamer kan ambulances dan tijdelijk naar een ander ziekenhuis
sturen.
Voor de regio Amsterdam zijn 23.084 spoedeisende inzetten in 2016
geanalyseerd. Hiervan vonden 4.448 inzetten (19%) plaats terwijl er een
stop was afgegeven op één van de spoedentrees van het dichtstbijzijnde
ziekenhuis. Hiervan gingen 1.198 inzetten (27%) naar een ander
ziekenhuis dan de twee meest nabijgelegen ziekenhuizen. De stops
kunnen hiervoor de reden zijn geweest, maar ook zijn medischinhoudelijke overwegingen en andere factoren niet uit te sluiten. Daarom
is nagegaan wat de kans is dat een spoedeisende inzet eindigt bij een
derde ziekenhuis als er geen stop was op één van de spoedentrees van
het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Deze kans is 16%. Dit betekent dat circa
11% (27%-16%) x 4448 = 500 extra inzetten eindigen bij een derde
ziekenhuis waarbij het waarschijnlijk is dat dit komt door een stop bij het
meest nabijgelegen ziekenhuis. Dit is 2% van het totaal aantal
spoedeisende inzetten. In 2016 is het niet voorgekomen dat in alle
Amsterdamse ziekenhuizen sprake was van een stop op de seh of ehh
tijdens een spoedeisende inzet. Stops hebben hiermee een klein effect
op de toegankelijkheid van acute medisch-specialistische zorg.

44

Marktscan acute zorg

Wat zegt de sector?
Oorzaken van een stop zijn volgens ziekenhuispersoneel capaciteitstekort
op een afdeling in het beddenhuis, op de spoedeisende hulp of andere
spoedafdeling, en een tekort aan seh-verpleegkundigen.

5.7 Bevindingen
Het aantal behandelplekken en de personeelscapaciteit op seh’s is de
afgelopen jaren gestegen. Desondanks zijn volgens ziekenhuispersoneel
de vacatures voor met name seh-verpleegkundigen lastig in te vullen.
Het aantal seh-bezoeken daalt licht. Het aandeel ouderen op de seh is
toegenomen, meer dan we kunnen verklaren vanuit de demografische
toename van het aantal ouderen.
Het aandeel patiënten dat in het ziekenhuis is opgenomen na een sehbezoek is gestegen. Hierdoor neemt de acute patiëntenstroom richting
het beddenhuis toe.
Het aandeel zelfverwijzers op de seh is afgenomen ten gunste van het
aandeel dat door de hap naar de seh verwezen wordt. Dit wordt
verklaard door een nauwere samenwerking tussen hap’s en sehafdelingen. Het aandeel zelfverwijzers is het laagst wanneer de hap zich
vóór de seh bevindt.
De meeste seh-patiënten hebben urgentieniveau 3 (zorg binnen een
aantal uur) of 4 (zorg binnen 24 uur). Tussen 2013 en 2016 is het aantal
patiënten met urgentieniveau 3 het meest gestegen, terwijl die met
urgentieniveau 4 het meest is gedaald.
Iets meer dan een kwart van de seh-patiënten komt meer dan één keer
per jaar op de seh en is verantwoordelijk voor bijna de helft van de sehbezoeken.
De doorlooptijd op de seh is licht gestegen.
Het beleid om stops af te geven verschilt per ROAZ-regio en per
ziekenhuis. In drie ROAZ-regio’s (SpoedZorgNet Noord-Holland/
Flevoland, Midden-Nederland, NAZ-Noordwest) worden stops consequent
geregistreerd.
De totale duur van stops in deze regio’s is sterk toegenomen van 2014
tot 2016, met name bij de ehh/hartbewaking en bij de seh. Een deel van
deze toename komt door een betere registratie. Door
uitwijkmogelijkheden naar andere nabijgelegen ziekenhuizen hebben
stops weinig effect op de toegankelijkheid van de acute medischspecialistische zorg.

45

Marktscan acute zorg

46

Marktscan acute zorg

6. Eerstelijnsverblijf
6.1 Aanbodzijde
In 2016 hebben 1401 aanbieders eerstelijnsverblijf geleverd (NB: het
gaat hier om unieke agb-codes; mogelijk behoren meer agb-codes tot
dezelfde zorginstelling). Er zijn geen cijfers beschikbaar over het aantal
beschikbare eerstelijnsbedden.
Tabel 6.1 Aantal opnames elv per aanbieder per ROAZ-regio 2016
ROAZ-regio
Euregio

gemiddeld aantal
opnames per
aanbieder
16

Zwolle

11

Limburg

12

SpoedZorgNet Noord-Holland / Flevoland

13

Midden Nederland

8

Oost

11

Noord Nederland

14

West

14

Noordwest

14

Zuidwest

19

Brabant

13

Bron: Vektis

Het gemiddeld aantal opnames per aanbieder varieert van 8 tot 19 per
regio in 2016. Er zijn veel aanbieders die maar één of enkele patiënten
per jaar opnemen (figuur 6.1).
Figuur 6.1 Aantal elv-patiënten per aanbieder in 2016

Bron: Vektis

47

Marktscan acute zorg

6.2 Vraagzijde
Aantal patiënten, verblijfsdagen en ligduur
Ten opzichte van 2015 is in 2016 het aantal patiënten dat gebruik heeft
gemaakt van elv met 29% toegenomen van 20.820 naar 26.940. Deze
stijging is hoger dan de stijging van het aantal 65-plussers: dit aantal
steeg met 17,7% van de totale bevolking in 2015 en 18,2% in 2016.
Het aantal patiënten en het aantal elv-verblijfsdagen stijgt binnen alle
drie de prestaties (tabellen 6.2 en 6.3). Elv intensief neemt tussen 2015
en 2016 het sterkst toe met 48% meer patiënten. Bij elv basis en elv
palliatief is deze toename 15% respectievelijk 14%. Tegelijk daalt de
opnameduur voor alle drie de prestaties (tabel 6.4). Het totaal aantal
patiënten is niet gelijk aan de som van het aantal patiënten per type
prestatie in tabel 6.2, omdat patiënten twee verschillende prestaties
kunnen hebben in een jaar.
Tabel 6.2 Aantal patiënten elv per prestatie, 2015-2016
2015

2016

Basis

6.215

7.123

Intensief

10.241

15.108

Palliatief

4.805

5.477

Totaal

20.820

26.940

Bron: Vektis

Tabel 6.3 Totaal aantal verblijfsdagen elv per prestatie, 20152016
2015

2016

Basis

274.346

300.130

Intensief

506.191

724.334

Palliatief

134.582

157.316

Eindtotaal

915.119 1.181.780

Bron: Vektis

Tabel 6.4 Gemiddelde verblijfsduur elv in dagen per prestatie per
opnamejaar
2015

2016

Basis

46

40

Intensief

53

45

Palliatief

33

29

Eindtotaal

47

41

Bron: Vektis

Ongeveer een kwart van de elv-patiënten in 2016 maakte 2 weken of
korter aanspraak op elv. 14% van de patiënten verblijft korter dan een
week. Elv palliatief laat een andere verdeling van de verblijfduur zien. Dit
past ook bij de aard van deze zorg.
De afkapgrens bij 90 dagen elv komt doordat een indicatie voor basis of
intensief elv (afgegeven door het CIZ) 90 dagen geldig is. Een klein deel
van de patiënten kreeg vervolgens een herindicatie.

48

Marktscan acute zorg

Elv onderdeel van de Zvw vanaf 2017
Vanaf 2017 is geen indicatie van het CIZ meer nodig. De indicatie en
verwijzing naar het elv wordt per 2017 gesteld door de (behandelend)
(huis)arts, in overeenstemming met het afwegingsinstrument van
Verenso. De meeste zorgverzekeraars stellen een initiële grens aan de
opnameduur en stellen aan de zorgaanbieder een toestemmingsvereiste
als de patiënt deze opnameduur overschrijdt. De termijnen verschillen
per zorgverzekeraar.
Figuur 6.2 Aantal elv-opnames naar verblijfduur in 2016

Bron: Vektis

Patiëntenkenmerken
Eerstelijnsbedden zijn beschikbaar voor iedereen, maar met name
ouderen gebruiken ze. In 2016 was ruim 76% van de patiënten 75 jaar
of ouder (figuur 6.3).

49

Marktscan acute zorg

Figuur 6.3 Verdeling van opnamen elv naar leeftijd in 2016

Bron: Vektis

Elv-intensief wordt door alle leeftijdsgroepen het meeste gebruikt. Bij de
groep ouderen van 75+ is het aandeel elv intensief het grootst (56%),
zoals te zien is in figuur 6.4.
Figuur 6.4 Verdeling type elv zorg naar leeftijd

Bron: Vektis

50

Marktscan acute zorg

6.3 Instroom
Data
De analyses van instroom gaan over de eerste helft van 2016, omdat de
gegevens over medisch-specialistische zorg in de tweede helft van 2016
niet compleet zijn.
Instroommogelijkheden
De instroom naar het elv kan op verschillende manieren plaatsvinden.
Instroom kan zowel vanuit de thuissituatie (‘het gaat thuis niet meer’)
als vanuit het ziekenhuis (‘het gaat thuis nog niet’) plaatsvinden. Een
opname kan acuut en gepland zijn.
We onderscheiden 4 belangrijke instroomroutes richting elv, namelijk:
1. Elv: patiënten die geen ziekenhuiszorg hadden direct voorafgaand
aan de elv-opname.
2. Seh – KO (klinische opname) – elv: patiënten die via de seh op een
klinische afdeling van het ziekenhuis zijn opgenomen en daarna zijn
doorgestroomd naar een elv.
3. KO – elv: patiënten die na een klinische opname zonder voorafgaand
seh-bezoek zijn doorgestroomd naar een elv.
4. Seh – elv: patiënten die na een seh bezoek en zonder klinische
opname direct zijn doorgestroomd naar een elv.
Bij type 1 en 4 gaan we er vanuit dat er in de meeste gevallen sprake is
van een acute verslechtering van de gezondheid van de patiënt. Bij type
3 is vaak sprake van verder herstel na een ziekenhuisopname en is
opname in elv min of meer gepland. Instroomtype 2 is een mengvorm.
Het kan zijn dat na het seh-bezoek een klinische opname aangewezen is.
Het kan ook zijn dat de klinische opname (deels) dient ter overbrugging
naar elv als er geen medische noodzaak is om de patiënt in het
ziekenhuis te houden. Dit kan een aanwijzing zijn voor onvoldoende
(inzicht in) beschikbare eerstelijnsbedden. Omdat voor patiënten die
vanuit het ziekenhuis moeten uitstromen naar elv geen ‘verkeerd bed’
kan worden gedeclareerd, is hier vanuit de data geen zicht op.
Instroom van patiënten
Bij de meeste opnames (52,0%) worden patiënten rechtstreeks vanuit
huis in het elv opgenomen, waarschijnlijk via de huisarts (tabel 6.5).
Daarnaast stroomt 41,1% van de patiënten na een klinische opname
door naar het elv, al dan niet via een seh-bezoek.
De overige 6,9% gaat van de seh rechtstreeks naar elv. Het kan zijn dat
patiënten eerst op de seh terecht komen omdat ze hier uit zichzelf
naartoe gaan. Het kan ook zo zijn dat de verwijzende arts medischspecialistische zorg wil uitsluiten. Het kan ook voorkomen dat er geen
elv-bed beschikbaar was, of dat de betreffende arts niet wist of en waar
elv-bedden beschikbaar waren. Een andere mogelijkheid is dat het ging
om een opname tijdens anw-uren en de betreffende elv-instelling geen
mogelijkheid had voor opname tijdens deze anw-uren.

51

Marktscan acute zorg

Tabel 6.5 Aantal elv-opnames en aantal elv-patiënten per
instroommogelijkheid, eerste halfjaar 2016
Aantal
opnames

Aantal
patiënten

elv

6.491 (52,0%)

6.225 (51,3%)

seh-KO-elv

3.780 (30,3%)

3.725 (307%)

KO-elv

1.351 (10,8%)

1.332 (11,90)

865 (6,9%)

857 (7,1)

12.487 (100%)

12.139 (100%)

seh - elv
Eindtotaal

Bron: Vektis

De gemiddelde ligduur in het elv verschilt weinig tussen de verschillende
typen instroompatiënten (tabel 6.6).
Tabel 6.6 Gemiddelde ligduur per instroomtype
aantal dagen elv

aantal dagen msz*

elv

42

0

seh-KO-elv

44

14

KO-elv

39

15

seh - elv

42

0

* voorafgaand aan elv opname
Bron: Vektis

Zorgvragen
Tabel 6.7 laat de procentuele verdeling in zorgvragen per
instroommogelijkheid zien, afgeleid van de dbc van het
ziekenhuisbezoek. Voor patiënten die direct instroom naar elv is deze
informatie niet beschikbaar, omdat deze patiënten niet in het ziekenhuis
zijn geweest en er geen dbc is gedeclareerd.
Tabel 6.7 Percentage zorgvragen per instroommogelijkheid van
elv-patiënten die vanuit het ziekenhuis naar een elv zijn
ontslagen
Hoofdgroep

seh.KO.elv

KO.elv

seh.elv

Letsel

26,0%

14,6%

73,6%

Hartvaatstelsel

16,3%

16,0%

4,8%

Nieuwvormingen

12,7%

22,5%

1,3%

Overig, niet toewijsbaar

10,5%

7,6%

7,1%

Ademhalingswegen

9,5%

5,5%

1,1%

Spijsverteringsstelsel

6,6%

4,9%

0,9%

Urogenitaal systeem

4,6%

3,1%

1,5%

Infectieziekten

3,0%

1,8%

0,1%

Zenuwstelsel en zintuigen

2,7%

2,0%

2,3%

Bewegingsapparaat

2,2%

16,8%

3,9%

Endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten

1,9%

1,7%

0,7%

Psychische stoornissen

1,8%

1,7%

2,0%

Huid en subcutis

1,4%

1,2%

0,4%

Ziekten van bloed en bloedvormende organen

0,7%

0,4%

0,2%

52

Marktscan acute zorg

Meer dan 70% van de patiënten die vanuit de seh rechtstreeks naar elv
doorstromen, behoort tot de patiëntengroep letsel. Bij de patiënten die
na een seh-bezoek nog klinisch worden opgenomen, is dit percentage
een stuk lager (26,0%), maar ook binnen deze groep is letsel de
belangrijkste reden voor opname. De groep patiënten die niet langs de
seh is geweest, kent een heel andere verdeling en heeft relatief vaak
klachten van het bewegingsapparaat (16,8% tegenover 2,2% en 3,9%)
en nieuwvormingen (22,5% tegenover 12,7% en 1,3%). Dit gaat vooral
om patiënten met artrose.
Elv-opnames per ROAZ-regio
Figuur 6.5 geeft het aantal opnames elv in 2016 voor de verschillende
ROAZ-regio’s weer per duizend 65+ inwoners. Het aantal elv-opnames
per duizend 65+ inwoners varieert sterk tussen de verschillende regio’s.
Te zien is dat in regio Zuidwest bijna twee keer zoveel opnames elv per
65+ inwoner plaatsvinden dan in Limburg. Er zijn veel factoren die deze
verschillen kunnen verklaren, zoals verschillen in gezondheid, gebruik
van institutionele zorg, stedelijkheid en cultuur.
Figuur 6.5 Aantal elv-opnames per 1000 inwoners van 65 jaar en
ouder

Bron: Vektis

Figuur 6.6 geeft op regionaal niveau de verdeling van het type
instroompatiënten over 2016 weer. De directe instroom naar een elv
vanuit de huisarts is het grootst in de ROAZ-regio Zwolle. In de ROAZregio Euregio stromen naar verhouding de meeste patiënten vanuit de
seh rechtstreeks door naar een elv.

53

Marktscan acute zorg

Figuur 6.6 Verdeling type instroom in een elv per ROAZ-regio

Bron: Vektis

6.4 Ervaringen ketenpartners met het elv
Voldoende eerstelijnsbedden ingekocht
Zorgaanbieders geven aan dat er schaarste in elv bedden is. Een deel
van deze (ervaren) schaarste komt mogelijk voort uit het ontbreken van
informatie over de beschikbare capaciteit in de regio. Uit gesprekken met
verzekeraars blijkt dat zij geen knelpunten constateren met betrekking
tot de beschikbare capaciteit eerstelijnsverblijf en extra inkopen indien
het omzetplafond bereikt wordt.
Verschillen in procedures en vereisten eerstelijnsbedden
Uit gesprekken met zorgverzekeraars blijkt dat de inhoudelijke en
procedurele afspraken over het benutten van eerstelijnsbedden
verschillen tussen zorgverzekeraars (Bijlage 3; NZa-factsheet
eerstelijnsverblijf). We constateren dat de regelgeving hiervoor ruimte
biedt, maar dat deze verschillen leiden tot administratieve druk.

54

Marktscan acute zorg

Wat zegt de sector?
Samenwerking elv binnen de keten acute zorg
Ongeveer de helft van de zorgaanbieders in de acute zorg geeft aan dat
de samenwerking met aanbieders van elv slecht tot zeer slecht verloopt.
Daarnaast geeft ruim 20% aan dat er zelfs helemaal geen
samenwerking is. Personeel op de klinische afdelingen in het ziekenhuis
waardeert de samenwerking het meest: 36% beoordeelt haar als goed.
Doorverwijzing naar elv
Bijna alle huisartsen (97%) kennen het aanbod van eerstelijnsverblijf,
maar dit geldt vaak niet voor ziekenhuispersoneel, zowel op de seh als
op de klinische afdelingen (47% en 35%). Toch verwijst maar 62% van
de huisartsen patiënten door naar elv. Bij de seh’s verwijst 50% door
naar elv en bij de overige ziekenhuisafdelingen 40%. De meest
genoemde reden om niet door te verwijzen is dat men niet weet welke
instellingen elv aanbieden en/of waar ruimte is. 42% geeft aan dat er
geen elv-instellingen in de buurt zijn.
Andere redenen die nog genoemd zijn: de aanvraag is een te
bureaucratisch proces, het gebrek aan een centraal coördinerend
aanmeldpunt, geen toegankelijkheid bij spoed (geen bedden of niet
bereikbaar) of patiënten komen er niet voor in aanmerking.
Overzicht van het elv-aanbod
Een knelpunt is het gebrek aan overzicht welke instellingen in de regio
eerstelijnsbedden aanbieden. Zowel huisartsenpraktijken (74%),
huisartsenposten (94%) als ziekenhuizen (80%) hebben dit overzicht
vaak niet. Aanbieders die wel zicht hebben op het aanbod, krijgen dit
vaak via een centraal telefoonnummer of ze hebben zelf een overzicht
opgesteld. Minder vaak verkrijgen ze informatie via een centrale
website, de specialist ouderengeneeskunde, het transferbureau in het
ziekenhuis of een app.
24/7
Meer dan de helft van de respondenten weet niet of er in de regio een
mogelijkheid bestaat om iemand 24/7 op een elv bed op te nemen. 60%
van de huisartsen, 41% van de seh’s en 39% van de overige afdelingen
geeft aan dit wel te weten.
Bijna alle aanbieders (87%) vinden de 24/7-opnamemogelijkheid
noodzakelijk om patiënten op de juiste plaats te behandelen. Een
genoemde reden is dat steeds meer ouderen langer thuis wonen. De
thuissituatie kan dan acuut ontoereikend worden, waardoor er behoefte
is aan een plek tussen thuis en het ziekenhuis, vaak buiten kantooruren.
Als elv niet (24/7) beschikbaar is, wordt het ziekenhuis onnodig belast
met patiënten die daar niet thuishoren en kan er verstopping ontstaan.
Juist dan stagneert de keten. Dit zorgt voor een trage doorstroming op
de seh, het afgeven van stops en overplaatsingen naar andere
ziekenhuizen. Opname in elv is kostenefficiënter en voor patiënten vaak
prettiger.
Het overige deel van de aanbieders (13%) vindt niet dat opname in elv
24/7 mogelijk moet zijn. Zij geven aan dat elv geen plek is voor
spoedzorg, maar meer voor continue zorg, dichtbij de huisarts. Niet
spoedeisende zorgproblemen kunnen tijdens kantoortijden behandeld
worden, mits er dan wel voldoende bedden beschikbaar zijn en de
samenwerking goed verloopt.

55

Marktscan acute zorg

6.5 Bevindingen
Het gebruik van elv neemt toe sinds de invoering in 2015. Tegelijk daalt
het gemiddelde aantal elv-verblijfsdagen per patiënt.
Elv wordt vooral gebruikt door ouderen: ruim 76% is 75 jaar of ouder in
2016.
Ruim de helft van de elv-patiënten wordt door de huisarts doorverwezen
en komt zo rechtstreeks vanuit huis in een elv-instelling. Ongeveer een
derde stroomt in vanuit de seh, direct of met een tussentijdse
ziekenhuisopname.
De huisartsen die onze enquête hebben ingevuld, zijn bijna allemaal
bekend met het elv. Ziekenhuispersoneel kent het begrip elv vaak niet.
Er is geen informatie over het aantal beschikbare elv-bedden. De NZa
gaat na hoe hier inzicht in verkregen kan worden.
Niet doorverwijzen naar elv komt naar eigen zeggen vooral doordat
huisartsen en ziekenhuizen geen real-time inzicht hebben in de
instellingen die in de regio elv aanbieden en in de beschikbaarheid van
elv-bedden.
Er zijn geen signalen dat er onvoldoende elv-capaciteit is ingekocht door
zorgverzekeraars. Er zijn wel signalen dat eerstelijnsbedden worden
benut voor patiënten die wachten op een Wlz-indicatie en voor patiënten
die in aanmerking komen voor respijtzorg op grond van de Wmo.

56

Marktscan acute zorg

7. Conclusies en aanbevelingen
7.1 Conclusies
Acute zorg is voldoende toegankelijk; samenwerking en
coördinatie zijn nodig
De toegenomen druk op de acute zorg laat regionaal verschillen zien,
komt vooral doordeweeks voor in de middag en kan lokaal de
toegankelijkheid tijdelijk beperken. De toegankelijkheid van de acute
zorg als geheel en het belang van patiënten zijn nu niet in gevaar. Er zijn
namelijk voldoende uitwijkmogelijkheden bij andere aanbieders van
acute zorg in de regio. Ook is de zorgplicht niet in het geding. Als er
niets gebeurt kan dit echter veranderen. Er zijn maatregelen nodig op
korte en langere termijn om de samenwerking en coördinatie tussen
acute zorgaanbieders te verbeteren. Zij moeten ervoor zorgen dat
patiënten tijdig de juiste zorg op de juiste plaats krijgen.
De toegankelijkheid van de acute zorg wordt versterkt als het actieplan
acute zorg van het Ministerie van VWS de aanbevelingen in deze
marktscan meeneemt. De NZa vindt dat naast toegankelijkheid ook de
kwaliteit van de acute zorg goed in orde moet zijn. Kwaliteit en
toegankelijkheid gaan hand in hand. Daarom vinden wij het belangrijk
om bij het afspreken van acties voor de toegankelijkheid ook de kwaliteit
te betrekken. Om dit te bereiken is het Kwaliteitskader Spoedzorgketen
van belang. De NZa kan vervolgens beoordelen of de doelmatigheid van
de acute zorg wordt bevorderd. Wij zullen in gesprek blijven met het
Ministerie, onze partnerinstituten en met het veld over onze
aanbevelingen.
Daar waar NZa-beleidsregels oplossingen in de weg staan is de NZa
bereid om deze aan te passen.
Groeiende druk op de acute zorg tijdens piekmomenten
− Groei van het aantal patiënten vooral bij de hap en spoedeisende
ambulancezorg in de periode 2013-2016.
− De piekdrukte is vooral op doordeweekse dagen in de middag.
− De leeftijd van patiënten en de gemiddelde doorlooptijd van patiënten
op de seh nemen toe.
− Gebrek aan real-time informatie over de beschikbaarheid van
vervolgzorg belemmert de uitstroom van oudere patiënten uit het
ziekenhuis.
Er is een toenemend aantal patiënten dat acute zorg gebruikt, vooral bij
de hap en de spoedeisende ambulancezorg. Het gebruik van acute zorg
vertoont daarbij pieken en dalen, terwijl de capaciteit maar beperkt mee
kan bewegen. Er is een verloop over de dag, over de week, en over de
seizoenen, die de toegankelijkheid lokaal tijdelijk kan belemmeren. De
piekdrukte op het netwerk van acute zorg doet zich vooral voor in de
middag op de doordeweekse dagen. Huisartsen geven aan dat de
piekdrukte vooral tussen 15.00 en 18.00 uur ligt. Bij de
ambulancediensten zit de piek aan spoedeisende inzetten tussen 11.00
en 17.00 uur. De drukte op de seh begint vooral in de middag en loopt
door tot in de avonduren. Deze piekmomenten hangen met elkaar
samen. Verder is sprake van seizoenseffecten: in het winterseizoen doen
meer patiënten vanwege problemen met de luchtwegen (griep) een
beroep op de seh.

57

Marktscan acute zorg

Er wordt gesproken over een stijgend aantal ouderen in de acute zorg en
een mede daardoor toegenomen zorgzwaarte. Met de beschikbare
gegevens is de zorgzwaarte van patiënten, de extra inspanningen om
een patiënt te helpen, echter niet goed vast te stellen. De langer
wordende doorlooptijd op de seh kan een indicatie zijn voor toenemende
zorgzwaarte, maar deze kan ook andere oorzaken hebben. Wel zien we
dat ouderen niet alleen andere gezondheidsproblemen hebben, maar
vaak ook meerdere gezondheidsproblemen tegelijk. Zij hebben een
hogere kans om opgenomen te worden en zijn vaker aangewezen op
vervolgzorg thuis of in een instelling. Bij onvoldoende capaciteit aan
vervolgzorg binnen of buiten het ziekenhuis, of door informatie- en
coördinatieproblemen om dit te realiseren kan de seh extra belast
worden.
Het gebruik van de hap stijgt bij alle leeftijden. Opvallend is dat bij
personen van 75 jaar en ouder sprake is van een lichte daling in het
gebruik van de hap en de seh in 2016.
De ontwikkeling van het beroep op de acute zorg en de capaciteit ervan
verschilt regionaal. Een stijgend gebruik van de hap doet zich in het
bijzonder voor in de ROAZ-regio’s Noordwest, West en MiddenNederland. Van spoedeisende ambulancezorg stijgt het gebruik in
Brabant, Noord Nederland en Noordwest, en van de seh in de regio’s
Oost, Noord Nederland en Brabant. Er zijn dus geen regio’s waar het
gebruik in alle schakels van de acute zorg tegelijk sterk stijgt.
Toenemende druk op onderdelen van de acute zorg leidt niet tot
wachttijden voor patiënten met een acute zorgvraag
− De ontwikkeling van de zorgvraag en het zorgaanbod in de acute zorg
levert geen aanwijzingen voor knelpunten in de toegankelijkheid van
de acute zorg.
− De responstijden in de spoedeisende ambulancezorg nemen niet toe.
− Het aantal stops op seh’s neemt toe. Dit varieert lokaal sterk, en is
deels een registratie-effect.
− De toegang tot acute zorg voor patiënten is niet in gevaar omdat er
voldoende alternatieve zorgaanbieders zijn.
De beschikbare cijfers over vraag en aanbod van acute zorg laten niet
zien dat patiënten met acute zorgvragen onvoldoende toegang hebben
tot acute zorg. De totale hoeveelheid personeel in de huisartsenzorg is
met 25% toegenomen. De capaciteit van de ambulancezorg is minder
toegenomen dan de vraag, terwijl de gemiddelde responstijd en
overschrijdingen van de normtijden bij spoedeisende ambulance-inzetten
niet zijn toegenomen. De totale seh-capaciteit (behandelplekken) is
toegenomen, ondanks dat tussen 2013 en 2016 enkele seh-locaties zijn
gesloten.
Er zijn slechts twee indicatoren die op een cijfermatige manier inzicht
geven in eventuele belemmeringen van de toegankelijkheid van de acute
zorg, namelijk stops op de spoedentrees in ziekenhuizen en de
responstijd van spoedeisende ambulance-inzetten. Het fenomeen
zelfverwijzers op de seh is niet één-op-één te vertalen in een
ontoegankelijke acute eerstelijnszorg. Wel is het een indicator dat
patiënten mogelijk op een te dure plek worden behandeld.
Dat er stops zijn, is sterk regionaal bepaald door verschillen in beleid en
registratiepraktijk. In drie ROAZ-regio’s worden stops op een eenduidige
manier geregistreerd: SpoedZorgNet Noord-Holland/Flevoland, MiddenNederland, en Noordwest. In deze regio’s is een sterke toename te zien

58

Marktscan acute zorg

in het aantal en de totale duur van stops op de seh en de ehh. Dit komt
deels door een betere registratie. Stops laten een consistent beeld zien
met een piekdrukte in de middag op doordeweekse dagen. Verder
verschilt het aantal stops dat voorkomt sterk per ziekenhuis en per
seizoen (meer in de wintermaanden). Voor andere regio’s bestaan in
verband met de registratiepraktijk geen eenduidige cijfers over stops. Er
zijn ook regio’s die als beleid hebben dat er nooit een stop wordt
afgegeven. De betekenis van stops is hierdoor regionaal verschillend.
Het afgeven van stops door de seh, ehh of andere spoedentree heeft een
klein effect op de toegankelijkheid van medisch-specialistische zorg. Voor
patiënten zijn er doorgaans voldoende alternatieven bij nabijgelegen
ziekenhuizen. Patiënten die niet per ambulance op de seh of ehh komen,
worden tijdens een stop wel toegelaten, evenals patiënten in een
levensbedreigende situatie.
Om inhoudelijke redenen zijn beide indicatoren – stops en de responstijd
– een beperkte graadmeter voor de toegankelijkheid van de acute zorg
vanuit patiëntperspectief. De responstijd is een norm die gebruikt wordt
voor de spreiding van ambulancestandplaatsen. Over de toegankelijkheid
of kwaliteit van ambulancezorg geeft dit beperkte informatie, omdat de
responstijd niet gespecificeerd is per patiëntgroep. Een stop is een
signaal voor de ambulancedienst om (tijdelijk) naar een ander ziekenhuis
uit te wijken met patiënten die niet in levensgevaar zijn. Het afgeven van
een stop is dus mede bedoeld om de doorstroom te bevorderen.
De acute zorg functioneert als netwerk waarbij afzonderlijke
onderdelen knelpunten van elkaar opvangen
− Er is met beschikbare gegevens beperkt inzicht mogelijk in het
functioneren van de acute zorg als netwerk.
− Er zijn aanwijzingen dat piekmomenten bij verschillende onderdelen
op andere plekken in het netwerk worden opgevangen.
− Er lijkt te weinig afstemming tussen deze onderdelen.
− Samenwerking tussen hap en seh biedt mogelijkheden voor een
betere regulering van de instroom op de seh.
Vanuit patiënten gezien is toegang tot de acute zorg als netwerk van
belang, en niet alleen de toegang tot de afzonderlijke schakels of
zorgaanbieders. Patiënten moeten tijdig toegang hebben tot de juiste
zorg op de juiste plaats, zonder onnodig hoge kosten te maken. Als zich
ergens in de acute zorg knelpunten voordoen gaat het erom dat ze op
andere plekken kunnen worden opgevangen. Hiermee blijft de
toegankelijkheid van de acute zorg in stand, maar verplaatst de instroom
van patiënten zich tussen de schakels van het netwerk. Daar staat
tegenover dat knelpunten ook tot een domino-effect kunnen leiden als de
druk op andere plekken al hoog is. De beschikbare cijfers geven weinig
inzicht in het functioneren van de acute zorg als netwerk.
Verwijzingen door de hap naar de seh nemen toe bij alle
urgentieniveaus. Uit de cijfers blijkt echter niet of dit is om medischinhoudelijke redenen, vanwege beleid om het aantal zelfverwijzers op de
seh te verminderen, of om drukte bij de hap op te vangen. Twee zaken
onderstrepen het laatste: het percentage verwijzingen stijgt ook bij
contacten met een lage urgentie en een aantal huisartsen en hap’s zegt
dat de toename in patiënten lastig te hanteren is. Samenwerking tussen
hap en seh heeft zichtbare impact op de aanloop van zelfverwijzers op de
seh: er zijn minder zelfverwijzers als de hap zich vóór de seh bevindt.
In de spoedeisende ambulancezorg is de piekdrukte van 11.00 tot 17.00
uur en op de seh is dit in de loop van de middag tot in de avond. We
59

Marktscan acute zorg

kunnen in de cijfers niet terugzien of dit komt doordat bijvoorbeeld de
huisartsenzorg onvoldoende toegankelijk is. De piekdrukte in de
spoedeisende ambulancezorg komt mede door meer spoedeisende
ambulance-inzetten waarbij ter plekke hulp wordt verleend zonder dat
patiëntenvervoer nodig is. De oorzaak kan volgens ambulancepersoneel
ook liggen in de triage door de meldkamer. Op de seh is sprake van een
aanzienlijk aantal patiënten met een lage urgentie en een (dalend)
aantal zelfverwijzers. Hiervoor kunnen ook andere redenen zijn dan
onbereikbaarheid van de huisarts.
In de ANW-uren neemt het aantal visites door hap-personeel af. Een
reden kan zijn dat de wijkverpleging of de ambulancezorg deze visites
overneemt, maar dit is onbekend.
Toegenomen druk op de acute zorg en eventuele beperkingen in
toegankelijkheid zijn niet aan één oorzaak toe te schrijven
− Een combinatie van onderliggende factoren zorgt voor toegenomen
druk op de acute zorg.
− Intern: gebrek aan inzicht in en regulering tussen de onderdelen van
het acute zorgnetwerk, onvoldoende doorstroom naar vervolgzorg,
hogere urgentiebepaling, personeelsproblematiek.
− Extern: groeiend aantal ouderen, ouderen wonen langer zelfstandig,
mensen weten hap beter te vinden, huisarts onvoldoende bekend als
spoedzorgverlener.
De toegenomen druk op de acute zorg hangt samen met een combinatie
van onderliggende factoren. Er is niet één dominante oorzaak zoals de
toename van het aantal ouderen. De mogelijke oorzaken komen vooral
uit kwalitatieve informatie. Zonder goede cijfers zijn deze uiterst lastig te
kwantificeren. Hier volgen de factoren die mogelijk een rol spelen.
Interne factoren: oorzaken binnen het acute zorgnetwerk
Het gaat hier ten eerste om mogelijke domino-effecten tussen
onderdelen in de acute zorg. Deels is hierboven al op ingegaan. De
piekdrukte op de seh kan te maken hebben met onvoldoende
toegankelijkheid van reguliere huisartsenzorg overdag, en door meer
verwijzingen van hap naar de seh in de ANW-uren. Onduidelijk is of dit
komt door onvoldoende capaciteit bij de hap of door bijvoorbeeld betere
triage. Visites door huisartsen, vaak in de middag, kunnen zorgen voor
meer verwijzingen naar de seh en meer zelfverwijzers.
Ten tweede kan onvoldoende uitstroom naar vervolgzorg - waaronder elv
- een oorzaak zijn voor knelpunten in het ziekenhuis. Uit de cijfers is niet
af te leiden of elv onderbenut wordt bij acute zorgvragen. Omdat
capaciteitsgegevens van elv-bedden niet beschikbaar zijn, is dit
onbekend. Uit gesprekken met zorgverzekeraars blijkt niet dat
onvoldoende eerstelijnsverblijf is ingekocht. Vooral nijpend is dat er een
gebrek aan informatie is op de werkvloer. Huisartsen en ziekenhuizen
geven aan onvoldoende real-time inzicht te hebben in de beschikbare
capaciteit aan vervolgzorg bij instellingen in de regio. Veel
ziekenhuispersoneel is echter ook niet bekend met het elv als
voorziening. Verder zijn er verschillen in procedurele en inhoudelijke
eisen die zorgverzekeraars stellen aan elv die zorgen voor
administratieve lasten bij zorgaanbieders (Bijlage 3).
Minder dan een kwart van de patiënten komt meermaals per jaar op de
seh en is verantwoordelijk voor bijna de helft van het aantal sehbezoeken. Deze informatie biedt potentieel om het aantal frequente
gebruikers te verminderen.

60

Marktscan acute zorg

De toename van contacten of inzetten met een hoge urgentie bij de
hap’s, de ambulancezorg en seh’s, en de toename van loze ambulanceinzetten roept de vraag op of dit mogelijk komt door (veranderingen in)
de triage van patiënten. Zorgpartijen geven aan dat ‘pijn’ recent is
toegevoegd aan de urgentiebepaling waardoor de beleving van de klacht
sneller tot een hoger urgentieniveau leidt. Verder zou de triage
onvoldoende aangeven wat de zorgvraag is bij kwetsbare ouderen. Ook
wordt genoemd dat het werken met geprotocolleerde triage een hogere
urgentie dan nodig uitlokt en dat er meer aandacht is bij
huisartsenposten voor het voorkómen van calamiteiten. Branchepartijen
en stichting NTS bekijken momenteel in hoeverre het systeem bijdraagt
aan (onterecht) hoge urgenties.
De tekorten aan met name verpleegkundigen in de ambulancezorg en bij
de spoedentrees kunnen een oorzaak zijn. Omdat normen voor de
personeelscapaciteit ontbreken, is dit niet onderzocht.
Zorgpartijen zeggen dat patiënten sneller dan vroeger ontslagen worden
uit het ziekenhuis, en dat dit zorgt voor meer instroom in de acute zorg.
Afgezien van het feit dat de opnameduur de laatste jaren stabiliseert,
zijn er geen gegevens om dit te toetsen.
Externe factoren: oorzaken buiten het acute zorgnetwerk
Voor een deel wordt de stijgende vraag naar acute zorg verklaard
doordat er meer ouderen zijn en zij relatief vaak acute zorg krijgen. Het
beroep op de seh door ouderen stijgt meer dan verklaard kan worden
door de toename van het aantal ouderen. Ouderen kunnen een vrij
complexe zorgvraag hebben vanwege co- en multimorbiditeit, maar
cijfermatig inzicht in de zorgzwaarte ontbreekt (zie hierboven).
Ouderen wonen steeds langer zelfstandig, waarbij de zorg in instellingen
verschuift naar zorg dichtbij via onder meer wijkverpleging,
huisartsenzorg, Wmo-voorzieningen en zorg door naasten. Deze
ontwikkelingen kunnen gevolgen hebben voor het beroep op acute zorg.
Het beroep op de seh is bij ouderen met wijkverpleging ongeveer twee
keer zo hoog als bij ouderen die in een Wlz-instelling verblijven, terwijl
bij de overige ouderen het gebruik van de seh stijgt met de leeftijd. Dit
zegt echter niets over het oorzakelijk verband. Andere factoren kunnen
immers een rol spelen, zoals de gezondheidstoestand. Het is echter
waarschijnlijk dat thuiswonende ouderen met wijkverpleging gezonder
zijn dan ouderen in een Wlz-instelling. Thuiswonende ouderen hebben
wel een groter risico om te vallen, omdat zij mobieler zijn. Het aantal
valincidenten bij ouderen neemt dan ook toe. Een andere verklaring voor
het verschil in seh-gebruik is de aanwezige medische zorg in Wlzinstellingen. In dit perspectief is een hoger beroep op de seh bij
zelfstandig wonende ouderen niet per definitie als ongewenst of onnodig
te typeren, maar is dit onderdeel van de zorg dichtbij.
Een verklaring voor het toegenomen beroep op de hap is dat mensen de
hap steeds beter weten te vinden bij (niet-)acute zorgvragen en door
samenwerkingsafspraken tussen de hap en de seh. Voor zover het gaat
om acute zorgvragen is dit een goede ontwikkeling. Huisartsen noemen
echter een toename van niet-acute zorgvragen bij de hap. Dit is deels in
overeenstemming met de cijfers: een daling van consulten met urgentie
4 bij de hap (zorg binnen 24 uur), tegenover een stijging van U5consulten (advies) bij de hap. Een stijging in het aantal niet-acute
zorgvragen bij de hap kan de uiting zijn van een groeiende
maatschappelijke behoefte om buiten kantooruren een beroep te doen
op huisartsenzorg.

61

Marktscan acute zorg

Seh-personeel geeft aan dat de druk op de seh mede komt doordat
mensen de seh bezoeken terwijl zij geen medisch-specialistische zorg
nodig hebben. Dit is zeer lastig te kwantificeren. Weliswaar neemt het
aantal zelfverwijzers af, maar voor zelfverwijzers geldt niet per definitie
dat zij geen medisch-specialistische zorg nodig hebben. Vooral in
stedelijke gebieden komt het voor dat mensen geen vaste huisarts
hebben (expats, toeristen). Er is wel kwalitatieve informatie dat mensen
niet weten dat ze in geval van spoed bij de huisarts of hap terecht
kunnen.
Beleid
Hervormingen in de langdurige zorg worden vaak genoemd als oorzaak.
De verschuiving naar zorg dichtbij is echter een reactie op langer
thuiswonende ouderen (zie boven). Deze hervormingen zijn dus geen op
zichzelf staande verklaring voor het toenemende beroep op acute zorg.
Zorg op een seh is onlosmakelijk verbonden met zorg dichtbij. Dat
zelfstandig wonende ouderen meer gebruik maken van de seh dan
ouderen die in een instelling verblijven, is vanuit dit perspectief dus niet
per se ongewenst.
Identificeren van knelpunten bemoeilijkt door ontbrekende
informatie
− Gegevens zijn per onderdeel van het acute zorgnetwerk
georganiseerd.
− Bestaande indicatoren voor de toegankelijkheid van acute zorg
schieten tekort.
De beschikbare gegevens zijn vaak per onderdeel van de acute zorg
georganiseerd. Hierdoor ontstaat een gefragmenteerd beeld en is weinig
bekend over de samenhang tussen de onderdelen van de acute zorg. Dit
belemmert ook analyses van ontwikkelingen op regionaal niveau. We
hebben daardoor niet voldoende informatie over de knelpunten in de
acute zorg, op onderliggende oorzaken en daarmee op
verbeteringsmaatregelen.
Ook schieten bestaande indicatoren voor de toegankelijkheid van acute
zorg tekort: stops op spoedentrees in ziekenhuizen en de responstijd van
spoedeisende ambulancezorg. Hetzelfde geldt voor indicatoren voor de
‘juiste zorg op de juiste plaats’, zoals zelfverwijzers op de seh.
Een aantal opvallende voorbeelden van ontbrekende gegevens over het
acute zorgnetwerk zijn:
− oorzaken voor het groeiend beroep op acute zorg, zoals reguliere
zorgvragen bij de hap in ANW-uren;
− gegevens die een verband leggen tussen ontwikkelingen bij de
huisartsen en hap’s, en andere onderdelen van de acute zorg.
Bijvoorbeeld: redenen voor de doorverwijzingen door hap’s naar de
seh en overnemen van visites van hap’s door de ambulancedienst of
wijkverpleging;
− gegevens die een verband leggen tussen ontwikkelingen bij de seh’s
en ambulancezorg, bijvoorbeeld interklinisch vervoer om de
doorstroom op de seh te bevorderen als het beddenhuis vol is;
− verwijzingen van de seh naar de huisartsenzorg (hap);
− redenen voor stops;
− de mate waarin stops bekend zijn bij de meldkamer van de
ambulancedienst;
− kwaliteit van de triage: de uitvoering en de passendheid van de
bepaling van de urgentie en het verwijsadvies;
− zorgzwaarte van patiënten;

62

Marktscan acute zorg

− kenmerken van ‘draaideurpatiënten’ op de seh;
− kenmerken van ambulancepatiënten;
− capaciteitsgegevens van het eerstelijnsverblijf;
− het gebruik van ‘verkeerde bedden’ in het ziekenhuis door patiënten
zonder Wlz-indicatie.

7.2 Aanbevelingen
De conclusies geven aanleiding tot een reeks aan verbeterpunten voor
een effectieve en efficiënte werking van het acute zorgnetwerk die de
toegankelijkheid van de acute zorg bevorderen. Voor alles is
patiëntgerichtheid van belang. Een veel gehoorde uitspraak is dat
mensen niet weten of ze met een bepaalde zorgvraag bij de huisarts, de
hap of de seh moeten zijn. Richt het netwerk zodanig in dat het voor de
burger logisch en zo praktisch mogelijk is. Vanwege regionale verschillen
is er geen blauwdruk, maar moeten partijen samen regionaal maatwerk
bieden.
Omdat er een combinatie van factoren is die voor knelpunten kan
zorgen, zijn er geen enkelvoudige oplossingen, maar is een geheel van
maatregelen nodig. Dit zijn: het verbeteren van de
informatievoorziening, het verminderen van de instroom, het verbeteren
van de doorstroom, en het bevorderen van de uitstroom van patiënten
na de acute fase. We beginnen met enkele aanbevelingen die naar
inschatting van de NZa op kortere termijn de ervaren piekdrukte in
(onderdelen van) het acute zorgnetwerk kunnen verminderen.
Aanbevelingen gericht op snel te behalen resultaten
Aansluiting huisartsenpraktijk en hap bij acute zorgvragen
De huisartsenzorg is overdag niet altijd beschikbaar en bereikbaar. Dit
zorgt voor druk op de hap in ANW-uren en op de seh, ook als dit laatste
medisch-inhoudelijk niet nodig is. Dit probleem is relatief eenvoudig en
snel op te lossen. De LHV, InEen en de VPH hebben een website
ontwikkeld met praktijkvoorbeelden om de druk op de hap te verlichten.
Verder moeten huisartsen in hds-verband afspraken maken. Die moeten
zorgen voor goede aansluiting tussen de bereikbaarheid van de
huisartsenzorg overdag en de hap, en voor het inrichten van een
triagesysteem dat patiënten gepast verwijst naar hun huisarts. De
nieuwe beleidsregel voor hds’en biedt zorgverzekeraars en hds’en de
ruimte om afspraken te maken en in te spelen op de hoge werkdruk bij
hap’s.
Gespreide visites door de huisarts
De piekdrukte op de seh in de loop van de middag houdt verband met de
tijd waarop huisartsen geen inloopspreekuur of afspraken meer hebben
maar bijvoorbeeld visites lopen. Een visite kan voor een huisarts
aanleiding zijn de patiënt door te sturen naar de seh of voor de patiënt
om direct naar de seh te gaan vanwege het niet beschikbaar zijn van de
huisarts; deze zorgen dus voor extra instroom. Huisartsen moeten in
hds-verband afspraken maken over de planning van hun visites om te
zorgen dat de instroom naar de seh, naar aanleiding van visites, meer
gespreid over de dag plaatsvindt.
Reguliere huisartsenzorg buiten kantoortijden
De toegankelijkheid van de hap voor acute zorg staat onder druk door
een stijgend gebruik ervan. Huisartsen geven aan dat de hap wordt
gebruikt voor niet-acute zorgvragen. Mogelijk rekenen patiënten steeds
meer op constante beschikbaarheid van huisartsenzorg. De LHV moet
samen met zorgverzekeraars bekijken hoe aan de vraag naar
63

Marktscan acute zorg

huisartsenzorg buiten kantoortijden kan worden voldaan, om de
toegankelijkheid van de acute huisartsenzorg te garanderen. De NZa
blijft in gesprek met partijen over de afstemming van reguliere
huisartsenzorg en de hap’s om knelpunten en oplossingsrichtingen te
verkennen.
Voorkomen van ‘draaideurpatiënten’
De druk op de seh kan worden verminderd door draaideurpatiënten
tegen te gaan. Enerzijds door een goede aansluiting met zorg thuis te
organiseren na ontslag uit elv of uit het ziekenhuis. Anderzijds kunnen
ziekenhuizen gericht beleid toepassen bij frequente bezoekers van de
seh. Voor een deel gaat het om patiënten met psychosociale
problematiek en om ouderen. Een goed voorbeeld is het Medisch
Centrum Haaglanden waar de verpleegkundige alle patiënten van 70 jaar
en ouder één dag nadat ze de seh hebben bezocht opbelt om na te gaan
of de overdracht met vervolgzorg goed is verlopen en of medicatieadviezen worden opgevolgd.
Uniforme en consequentie registratie van stops
De stops die ziekenhuizen afgeven worden niet uniform geregistreerd.
Het beleid om stops af te geven kan regionaal verschillen, maar het is
dan wel wenselijk dat ziekenhuizen de stops altijd bijhouden, zodat
ambulancediensten hierop kunnen inspelen. Door regionale verschillen in
beleid ligt het voor de hand dat de ROAZ-regio’s hierin het voortouw
nemen.
Stopbeleid samen met ambulancediensten
Doorgaans worden stops op de seh en ehh eenzijdig afgegeven waarbij
de ambulancedienst voor een voldongen feit wordt gesteld. Ziekenhuizen
moeten tijdig met ambulancediensten communiceren over de situatie op
de seh en ehh en over de te nemen maatregelen zodat zij stops kunnen
voorkomen.
Real-time inzicht vervolgzorg
Om te garanderen dat patiënten na de seh of een ziekenhuisopname de
juiste vervolgzorg krijgen, moeten ziekenhuizen en huisartsen de
verschillende mogelijkheden hiervoor kennen. Dit is bij
ziekenhuispersoneel nog onvoldoende het geval. Ook moeten huisartsen
en ziekenhuizen een actueel overzicht hebben van de beschikbaarheid
van vervolgzorg in de regio: elv, geriatrische revalidatie of andere zorg.
Er zijn al veel initiatieven op dit vlak en sommige ROAZ-regio’s zijn hier
al ver in. Ook uit gesprekken met zorgverzekeraars blijkt dat zij dit actief
oppakken.
Kennis over het regelen van vervolgzorg
Ziekenhuizen moeten ervoor zorgen dat medisch-specialisten,
transferverpleegkundigen en het seh-personeel kennis hebben van de
procedures voor vervolgzorg. Sommige ziekenhuizen hebben een
wijkverpleegkundige, transferverpleegkundige of thuiszorgmedewerker
op de seh aangesteld om vervolgzorg te regelen.
De NZa zal in de komende tijd in gesprek blijven met het veld om nader
te verkennen welke knelpunten zich voordoen rondom vervolgzorg en
welke oplossingsrichtingen er mogelijk zijn. Specifiek voor elv verkent de
NZa mogelijkheden om inzicht in elv capaciteit te krijgen.

64

Marktscan acute zorg

Aanbevelingen gericht op complete informatie over de acute zorg
Zorgverzekeraars zoeken proactief het gesprek met het ROAZ voor een
betere informatievoorziening
De gefragmenteerde informatie over de acute zorg belemmert een
compleet overzicht en verdere verbetering van de acute zorg. In ROAZverband wisselen aanbieders onderling kennis en informatie uit. ROAZ’en
geven aan dat zorgverzekeraars reactief zijn in de samenwerking, maar
enkele zorgverzekeraars zeggen een actieve rol aan te nemen. In het
algemeen hebben zorgverzekeraars ruimte en mogelijkheden om
informatie over de gehele acute zorg te ontwikkelen en te delen. Ook
zorgaanbieders zien voor hen een rol in de informatievoorziening.
Zorgverzekeraars moeten daarom proactief het gesprek aangaan met het
ROAZ om samen met zorgaanbieders te helpen gaten in de informatie te
vullen.
Benut geregistreerde data met slimme informatietechnologie
Voor complete informatie over de acute zorg moeten veldpartijen de
mogelijkheden verkennen om geregistreerde data te gebruiken. Die zijn
meestal versnipperd en weinig uniform beschikbaar, maar kunnen met
slimme technologie (‘Internet of Things’) worden vertaald in bruikbare
informatie voor verschillende doeleinden: informatie-uitwisseling tussen
zorgpartijen, managementinformatie, beleidsinformatie, et cetera. In
diverse sectoren buiten de gezondheidszorg zijn hiervan goede
voorbeelden.
Ontsluiting van patiënteninformatie
Een deel van de acute zorg is te voorkomen door vroegtijdige signalering
in de eerstelijnszorg en Wmo, door bijvoorbeeld wijkverpleegkundigen,
huisartsenzorg en wijkteams. Meerdere ROAZ-regio’s melden lokale
initiatieven om samenhangende zorg voor ouderen te organiseren. Bij
een beroep op acute zorg wordt de overdracht van medische gegevens
tussen huisarts, hap en seh door zorgverleners als een knelpunt ervaren,
omdat registraties niet op elkaar aansluiten. Dit belemmert de triage en
de verdere zorgverlening. Een informatievoorziening die rond de patiënt
is georganiseerd helpt beide problemen te ondervangen. Dit kan met een
persoonlijke gezondheidsomgeving (pgo). Hierbij is het uitgangspunt dat
de patiënt zelf de regie heeft, over zijn gezondheidsgegevens, als hij dat
wil. Het pgo is een hulpmiddel om gezondheidsgegevens te verzamelen,
te beheren en te delen. Het bevat naast zelf verzamelde gegevens ook
(kopieën van) de elektronische medische dossiers van zorgaanbieders.
Het Informatieberaad dat het ministerie van VWS samen met
belanghebbende partijen is gestart moet zorgen voor betere uitwisseling
van digitale patiëntengegevens tussen zorgverleners. Hierbij moeten de
privacy en toestemming van patiënten zijn geborgd. Het landelijk
schakelpunt van de Vereniging van Zorgaanbieders voor
Zorgcommunicatie (VZVZ) is een praktijkvoorbeeld van uitwisseling van
patiëntinformatie waarbij de patiënt zelf regie heeft.
Aanbevelingen om instroom op de seh en hap te verminderen
Integrale eerstelijnszorg voor ouderen
Door gerichte vroegsignalering en goede samenwerking tussen
zorgverleners kunnen gezondheidsrisico’s bij ouderen tijdig worden
gesignaleerd en opgevolgd. Hiervoor bestaan diverse best practices zoals
de pilot Valpreventie in Eindhoven. Gemeenten kunnen de Wmogesprekken gebruiken om de hulpbehoefte van burgers levensbreed in
kaart te brengen.

65

Marktscan acute zorg

Patiënten op de juiste plaats
Patiënten met acute zorgvragen komen niet automatisch terecht bij de
juiste schakel in de acute zorg. Dit is een aandachtspunt. Een
mogelijkheid om nader te onderzoeken is een digitaal loket waar
patiënten terechtkunnen om het urgentieniveau te bepalen en een
verwijsadvies te krijgen. Dit kan zijn in de vorm van een website of app,
in combinatie met een speciaal telefoonnummer. Er zijn initiatieven als
de app ‘moet ik naar de dokter’ om eventueel bij aan te sluiten. Het ligt
het meest voor de hand als vertegenwoordigers van zorgaanbieders en
van patiënten deze mogelijkheid gezamenlijk onderzoeken: NVZ, NFU,
InEen, LHV, FMS, VPH, AZN, ZN en de Patiëntenfederatie.
Aanbevelingen gericht op een goede doorstroom
Juiste expertise op de seh
Het toenemend aantal ouderen met complexe problematiek op de seh
heeft gevolgen voor de klinische expertise die nodig is voor een juiste
beoordeling van patiënten en voor passende zorg. Ziekenhuizen moeten
hiervoor zorgen. Dit kan door scholing en betere geriatrische
deskundigheid bij seh-personeel, een ontwikkeling die al gaande is.
Sommige ziekenhuizen organiseren een structurele inzet van medischspecialisten op de seh, bijvoorbeeld een klinisch geriater, internist, of
chirurg. Uit een pilot bij MC Haaglanden bleek dat door de inzet van
specialisten de doorlooptijd op de seh met ongeveer een kwartier werd
teruggebracht voor patiënten die na het seh-bezoek opgenomen werden
in het ziekenhuis.
Samenwerking hap-seh
Een dalend maar nog steeds aanzienlijk aantal zelfverwijzers doet een
beroep op de seh terwijl ze verantwoord in de eerste lijn kunnen worden
geholpen. De NZa heeft naast deze marktscan een specifieke monitor
uitgevoerd over de samenwerking tussen hap en seh. Goede
samenwerking tussen hap en seh is nodig – waaronder triage en
afspraken - om te garanderen dat patiënten op de juiste plek worden
geholpen en dat geen onnodig hoge kosten worden gemaakt. De
verschillende samenwerkingsvormen tussen hap en seh, en het effect
hiervan op het aantal zelfverwijzers laten verbeterpotentieel zien. De
NZa nodigt hds’en en ziekenhuizen met een seh uit om dit potentieel te
gebruiken en lering te trekken uit bestaande samenwerkingsvormen,
waarbij lokale verschillen om verschillende oplossingen vragen. Naast
een verkenning van de samenwerkingsvormen is ook nodig de capaciteit
binnen de huisartsenzorg regionaal te onderzoeken om passende
investeringen te kunnen doen die de realisatie van substitutie van lichte
spoedzorg tussen seh en hap haalbaar maakt.
Monitoring van stops
In sommige regio’s stijgt het aantal stops op de seh en ehh.
Zorgverzekeraars moeten de ontwikkeling hiervan nauwlettend in de
gaten houden en de urgentie hiervan aangeven. Uit gesprekken met
zorgverzekeraars blijkt dat zij deze signalen actief volgen en zo nodig
verdere afspraken maken met ziekenhuizen.
Voldoende personeel bij de seh en in de ambulancezorg
Uit data-analyses is gebleken dat het aantal seh-artsen en het aantal
seh-verpleegkundigen van 2013 tot en met 2016 is toegenomen.
Desondanks geven veel ziekenhuizen aan dat vacatures moeilijk te
vervullen zijn. Ook kampen sommige regio’s met structurele problemen
om ambulanceverpleegkundigen aan te trekken en te behouden, ondanks
dat inmiddels extra financiële middelen voor opleidingen zijn ingezet. Het
Kwaliteitskader Spoedzorgketen, dat mede door de LNAZ en het

66

Marktscan acute zorg

Zorginstituut wordt ontwikkeld, kan handvatten bieden om te bepalen
hoeveel personeel nodig zal zijn om goede zorg te leveren op een seh of
in de ambulancezorg. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben
onderhandelingsruimte om dergelijke knelpunten op te lossen.
Monitoring van responstijd spoedeisende ambulancezorg
In de meerderheid van de RAV’s wordt de norm voor de tijdigheid van
spoedeisende ambulancezorg structureel niet gehaald. Voor de regio’s
waar de norm voor de responstijd niet gehaald wordt in de
ambulancezorg vraagt de NZa verbeterplannen op en monitort de
uitvoering van verbeteracties. Bevindingen stemt de NZa af met de
zorgverzekeraars.
Aanbevelingen gericht op een betere uitstroom uit de acute zorg
Afstemming acute en geplande zorg
De acute zorg doet een steeds groter beroep op de capaciteit van het
beddenhuis. Ouderen op de seh hebben een grotere kans om te worden
opgenomen en liggen gemiddeld langer in het ziekenhuis. Dit leidt tot
belemmering van de uitstroom. Ook bemoeilijkt dit het inplannen van
electieve zorg, wat kan zorgen voor hogere wachttijden. Van de
Bernhovenkliniek is bekend dat die actief beleid voert om zorgprocessen
te verbeteren en de acute en electieve zorg beter op elkaar af te
stemmen. Zorgverzekeraars moeten deze ervaringen actief bespreken
tijdens de zorgcontractering bij andere ziekenhuizen.
Toegang tot en gepast gebruik van eerstelijnsbedden
Uit gesprekken met veldpartijen blijkt dat eerstelijnsbedden worden
gebruikt voor patiënten waarvoor zij niet primair bedoeld zijn,
bijvoorbeeld door patiënten die in aanmerking komen voor respijtzorg op
basis van de Wmo. Mogelijk zullen huisartsen en ziekenhuizen met realtime informatie over de beschikbaarheid van vervolgzorg beter in staat
zijn om voor hun patiënten de juiste plek te vinden. Er zijn op dit vlak al
veel initiatieven van de grond gekomen. Verder moeten
zorgverzekeraars met informatie over hun verzekerden de achtergrond
(achterliggende zorgvraag) van het elv gebruik in kaart brengen en
afspraken maken om juist gebruik van elv bedden te bevorderen. De
NZa houdt nauwgezet nieuwe signalen over problemen met de
toegankelijkheid van het eerstelijnsverblijf in de gaten.

67