De rechtspositie van kinderen in
Horizon, afdeling Besloten Groepen
Stap 1 van het stapsgewijs toezicht op basis van het
Kwaliteitskader Gesloten Jeugdzorg
Instellingsrapport

Inspectie jeugdzorg
Utrecht, december 2009

Inspectie jeugdzorg

2

Inspectie jeugdzorg

Samenvatting
De Inspectie jeugdzorg doet de komende jaren stapsgewijs onderzoek naar de kwaliteit van de
gesloten jeugdzorg. Het nieuwe zorgaanbod is nog in ontwikkeling, daarom richt de inspectie haar
onderzoek stapsgewijs in.
1

Het toezicht stap 1 betreft de rechtspositie van de jongeren (lees hier voor Horizon: kinderen) . Een
goede rechtspositie is in de gesloten jeugdzorg erg belangrijk omdat het gaat om kinderen die tegen
hun wil in hun vrijheden beperkt kunnen worden.

In dit rapport geeft de inspectie antwoord op de vraag in hoeverre de instelling verantwoord omgaat
met de rechtspositie van de kinderen. De inspectie is van oordeel dat de instellingen voor gesloten
jeugdzorg bij het thema rechtspositie van kinderen op ten minste operationeel niveau dienen te
functioneren. ‘Operationeel’ wil zeggen dat er volledig, duidelijk en adequaat beleid is en dat de
medewerkers in de instelling het beleid kennen en ernaar handelen. ‘Geborgd’ is de hoogst mogelijke
score van de inspectie; dit betekent dat beleid en uitvoering periodiek geëvalueerd en zo nodig
verbeterd worden.

Het eindoordeel van de inspectie luidt dat Horizon, afdeling Besloten Groepen onvoldoende
verantwoord omgaat met de rechtspositie van de kinderen.

Actie van Horizon, afdeling Besloten Groepen is vooral nodig voor de volgende onderwerpen:
•

De instelling gaat onvoldoende verantwoord om met het toepassen van maatregelen op kinderen.
Vooral de toepassing van de maatregel holding baart de inspectie zorgen.

•

Verlof maakt onvoldoende onderdeel uit van de behandelplannen en de instelling hanteert geen
standaard criteria voor het toekennen van verantwoord verlof.

•

De toegang van kinderen tot de klachtencommissie en de Raad voor de Strafrechtstoepassing en
Jeugdbescherming (RSJ) is onvoldoende geregeld.

De inspectie beveelt aan Horizon, afdeling Besloten Groepen aan:
•

Staak per direct het inzetten van de maatregel holding om kinderen te disciplineren of als laatste
fase na een proces waarbij de medewerkers de kinderen bewust uitdagen. De redenen voor het
toepassen van holding moeten gelegen zijn in het zorgen voor veiligheid van het kind en zijn
omgeving.

•

Zorg ervoor dat alle indicatoren voor 1 februari 2010 operationeel zijn.

In bijlage 1 van dit rapport staat het plan van aanpak dat Horizon, afdeling Besloten Groepen in reactie
op de aanbevelingen in het concept rapport op 17 november 2009 aan de Inspectie jeugdzorg heeft
gestuurd.
1

Horizon biedt gesloten jeugdzorg aan kinderen van 6-13 jaar. Daar waar het onderzoek over ‘jongeren’ spreekt dient voor
Horizon ‘kinderen’ gelezen te worden.

3

Inspectie jeugdzorg

4

Inspectie jeugdzorg

Inhoudsopgave
Samenvatting ............................................................................................................................. 3
Hoofdstuk 1 Inleiding ................................................................................................................ 7
Hoofdstuk 2 De rechtspositie van de kinderen in Horizon, afdeling Besloten Groepen ............ 9
2.1

Maatregelen die de vrijheid van kinderen aantasten ....................................................... 9

2.2

Toekennen van verlof ..................................................................................................14

2.3

Klachtregeling en vertrouwenspersoon .........................................................................15

Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbeveling.................................................................................17
3.1

Eindoordeel ................................................................................................................17

3.2

Aanbeveling aan Horizon, afdeling Besloten Groepen....................................................18

Bijlage 1 – Plan van aanpak Horizon, afdeling Besloten Groepen, van 17 november 2009 .......19
Bijlage 2 - Beoordelingskader inspectie...................................................................................21
Bijlage 3 – Maatregelen die de vrijheid van een jongere aantasten...........................................27
Bijlage 4 – Uitvoering van het inspectieonderzoek....................................................................29
Bijlage 5 – Notitie Toezicht op gesloten jeugdzorg ...................................................................31

5

Inspectie jeugdzorg

6

Inspectie jeugdzorg

Hoofdstuk 1

Inleiding

De Inspectie jeugdzorg doet de komende jaren stapsgewijs onderzoek naar de kwaliteit van de
gesloten jeugdzorg. Gesloten jeugdzorg is een nieuw zorgaanbod dat is bedoeld voor jongeren (lees
2

hier voor Horizon: kinderen) met zware gedragsproblemen, bij wie het in verband met hun
behandeling nodig kan zijn om maatregelen toe te passen die hun vrijheid aantasten.
Sinds 1 januari 2008 is gesloten jeugdzorg in de Wet op de jeugdzorg opgenomen. In september 2008
heeft de MOgroep Jeugdzorg het Kwaliteitskader Gesloten Jeugdzorg vastgesteld. Dit is opgesteld
3

door afgevaardigden van de gesloten jeugdzorgaanbieders samen met de betrokken inspecties. Het
nieuwe zorgaanbod is nog in ontwikkeling, daarom staan in het Kwaliteitskader drie stappen waarin de
aanbieders van gesloten jeugdzorg moeten gaan voldoen aan de normen.
De inspectie houdt rekening met de ontwikkeling door haar onderzoek stapsgewijs in te richten en aan
te sluiten bij de stappen uit het Kwaliteitskader. Het toezicht stap 1 betreft de rechtspositie van de
jongeren/kinderen. Een goede rechtspositie is in de gesloten jeugdzorg erg belangrijk omdat het gaat
om jongeren/kinderen die tegen hun wil in hun vrijheden beperkt kunnen worden.
De inspectie heeft in september 2009 onderzocht in hoeverre Horizon, afdeling Besloten Groepen
verantwoord omgaat met de rechtspositie van kinderen.

Horizon is een instelling die jeugdigen van 0 tot 18 jaar met ernstige problemen behandelt, begeleidt
en onderwijs geeft. Dit rapport gaat over de gesloten jeugdzorg die Horizon biedt aan een groep jonge
kinderen van 6 tot 13 jaar met ernstige gedragsproblemen. Op het terrein van Horizon in Rotterdam
bevinden zich twee groepen High Care en één groep Medium Care, waar jongens en meisjes
gemengd worden behandeld.
Voordat de gesloten jeugdzorg in 2008 in de wet werd opgenomen, bood een aantal zorgaanbieders
onder verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS een vorm van jeugdhulpverlening, waarbij
verderstrekkende maatregelen in het kader van de behandeling konden worden toegepast. Zij liepen
daarmee vooruit op de wetgeving over gesloten jeugdzorg. Horizon behoorde tot deze groep. In 2006
heeft de inspectie onderzoek gedaan naar het project gesloten behandeling Horizon.

4

Leeswijzer
In hoofdstuk 2 staan de bevindingen van de Inspectie jeugdzorg over de rechtspositie van de kinderen
in de instelling.
In hoofdstuk 3 staan het eindoordeel van de Inspectie jeugdzorg en de aanbeveling aan de instelling.
In bijlage 1 staat het plan van aanpak dat Horizon, Besloten Groepen, heeft opgesteld naar aanleiding
van het concept rapport van de Inspectie jeugdzorg. In bijlage 2 staat het beoordelingskader. Hierin
wordt het thema beschreven, waarop de inspectie toetst. Ook is aangegeven hoe de instelling

2

Horizon biedt gesloten jeugdzorg aan kinderen van 6-13 jaar. Daar waar het onderzoek over ‘jongeren’ spreekt dient voor
Horizon ‘kinderen’ gelezen te worden.
3
De Inspectie jeugdzorg heeft hierin samengewerkt met de Inspectie voor de Gezondheidszorg en met de Inspectie van het
Onderwijs.
4
“Een veilig behandelingsklimaat. Onderzoek naar het project gesloten behandeling Horizon”, Utrecht september 2006.

7

Inspectie jeugdzorg

presteert op het thema. In bijlage 3 staan de maatregelen opgesomd die ingevolge de Wet op de
jeugdzorg de vrijheid van de jongere mogen aantasten in instellingen voor gesloten jeugdzorg. In
bijlage 4 staat de onderzoeksopzet beschreven. In bijlage 5 staat de notitie over het toezicht op de
gesloten jeugdzorg die de Inspectie jeugdzorg in september 2008 heeft aangeboden aan het
ministerie voor Jeugd en Gezin.

8

Inspectie jeugdzorg

Hoofdstuk 2

De rechtspositie van de kinderen in Horizon,
afdeling Besloten Groepen

Het onderzoeksthema kent drie criteria die de verwachtingen van de inspectie aangeven:
-

de instelling gaat verantwoord om met maatregelen die de vrijheid van een kind aantasten;

-

de instelling gaat verantwoord om met het toekennen van verlof;

-

de instelling gaat verantwoord om met de klachtregeling en de vertrouwenspersoon.

Dit hoofdstuk bevat drie paragrafen die gewijd zijn aan de drie criteria. Elk criterium is uitgewerkt in
een aantal indicatoren. De scores op de indicatoren geven aan in hoeverre een instelling aan de
normen voldoet.
Elke paragraaf begint met een tabel met daarin de uitwerking van een criterium in indicatoren en de
scores van de inspectie per indicator op een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en
geborgd. Na elke tabel volgt een toelichting op het oordeel.
5

Deze scores houden kort gezegd in:
-

afwezig: er is geen beleid of het aanwezige beleid is zo onvolledig, onduidelijk of inadequaat dat het beleid de
medewerkers van de instelling geen informatie geeft die hen kan leiden;

-

aanwezig: er is volledig, duidelijk en adequaat beleid, dat de medewerkers van de instelling voldoende informatie
geeft die hen kan leiden;

-

operationeel: het beleid is aanwezig én de medewerkers in de instelling kennen het beleid en handelen ernaar;

-

geborgd: de leidinggevenden in de instelling zorgen voor informatie, controle en bijsturing van de medewerkers én
zorgen dat het beleid en de uitvoering periodiek geëvalueerd en zo nodig verbeterd wordt, dus dat de instelling op
instellingsniveau leert van haar ervaringen; hiervoor is het nodig dat op onderdelen geregistreerd wordt wat er
gebeurt. De score geborgd vooronderstelt dat het beleid voldoet en dat de medewerkers het beleid in de praktijk
brengen.

De inspectie verwacht voor elke indicator ten minste een score operationeel.

2.1

Maatregelen die de vrijheid van kinderen aantasten

5

Geborgd

Operationeel

Indicatoren
Welke maatregelen mogen worden toegepast
Wanneer maatregelen mogen worden toegepast
Wie maatregelen mogen toepassen
Hoe medewerkers bij toepassing maatregelen dienen te handelen
Instemming gedragswetenschapper bij toepassing maatregelen
Toepassing maatregelen specifiek per kind
Toepassing maatregelen door getrainde en geïnstrueerde medewerkers

Aanwezig

Criterium
De instelling gaat verantwoord om met maatregelen die de vrijheid van een
kind aantasten

Afwezig

Scores per indicator

v
v
v
v
v
v
v

Een uitgebreide toelichting op de mogelijke scores staat in bijlage 1.

9

Inspectie jeugdzorg

Toelichting
Welke maatregelen mogen worden toegepast
Horizon heeft haar beleid op het gebied van maatregelen in het voorjaar van 2009 aangepast. In dit
beleid is een aantal wettelijke maatregelen uitgewerkt die in de Wet op de jeugdzorg worden
genoemd, namelijk plaatsing in time-out ruimte, holding, fouilleren, doorzoeken kamer en beperken
6

bezoek, post en telefoon. In eerder beleid van voor 2009 stonden de maatregelen fouilleren,
doorzoeken kamer en beperken bezoek, post en telefoon niet genoemd.
Horizon heeft in haar beleid opgenomen dat het behandelplan van ieder kind standaard de
maatregelen plaatsing in time-out ruimte en holding bevat. De andere maatregelen (fouilleren,
doorzoeken kamer en beperken bezoek, post en telefoon), die Horizon ‘overige’ maatregelen noemt,
kunnen volgens het beleid van de instelling worden toegepast indien zich een noodsituatie voordoet.
Daarnaast noemt de instelling in haar beleid nog een tweetal maatregelen die niet door de Wet op de
jeugdzorg als wettelijke maatregel worden aangemerkt, maar wel beide in de gesloten jeugdzorg zijn
toegestaan, namelijk het afsluiten van de deuren van de afdeling en geluidssignalering op de
slaapkamerdeuren.
In de praktijk zijn medewerkers onvoldoende op de hoogte van alle binnen de instelling toepasbare
wettelijke maatregelen. De instelling neemt standaard de volgende vier maatregelen in de voorlopige
behandelplannen van alle kinderen op: plaatsing in de time-out ruimte, holding, afsluiten van deuren
en geluidssignalering op slaapkamerdeuren (zie verder onder: Toepassen maatregelen specifiek per
kind). Dit zijn ook precies de maatregelen die de medewerkers noemen als maatregelen, terwijl twee
van deze maatregelen zoals opgemerkt geen wettelijke maatregelen zijn. Deze twee maatregelen
zullen in dit rapport verder buiten beschouwing gelaten worden.
Van de ‘overige’ maatregelen (fouilleren, doorzoeken kamer en beperken bezoek, post en telefoon),
die in het nieuwe beleid zijn toegevoegd, is het de medewerkers vrijwel niet bekend dat het wettelijke
maatregelen zijn. De groepsleiders passen deze maatregelen toe zonder dat ze altijd herkennen dat
het wettelijke maatregelen zijn.
Daarnaast passen medewerkers de maatregel kamerplaatsing op eigen kamer toe, terwijl de instelling
deze maatregel niet opgenomen heeft in haar beleid.

Wanneer maatregelen mogen worden toegepast
De instelling heeft de algemene formuleringen uit de Wet op de jeugdzorg, die beschrijven wanneer
maatregelen mogen worden toegepast, vertaald in haar beleid.
In de praktijk verschilt het per medewerker hoe vaak en wanneer maatregelen worden toegepast. Uit
de dossiers blijkt dat de groepsleiders de maatregel holding regelmatig toepassen. Plaatsing in de
time-out ruimte of op kamer komt minder vaak voor. Ook in de time-out ruimte passen groepsleiders
holding toe op de kinderen. Op de maatregel holding wordt hieronder nadrukkelijker ingegaan.
De inspectie heeft geconstateerd dat de groepsleiders de maatregel holding om verschillende redenen
op kinderen toepassen. Ten eerste passen groepsleiders holding toe wanneer de veiligheid van het
6

Zie bijlage 2 voor een verdere toelichting op de beperkende maatregelen.

10

Inspectie jeugdzorg

kind of van anderen in gevaar is. Verder komt het voor dat groepsleiders holding toepassen als
disciplineringsmaatregel, omdat een kind brutaal is of niet luistert. Tenslotte gebruiken groepsleiders
holding als laatste fase in een proces van uitdagen van kinderen. Het komt voor dat groepsleiders een
kind uitdagen en vervolgens holding toepassen wanneer het kind kwaad of agressief wordt. Naast de
informatie uit de interviews heeft de inspectie van deze redenen voorbeelden in de onderzochte
dossiers aangetroffen (zie verder onder: Hoe medewerkers bij toepassing maatregelen dienen te
handelen). De geïnterviewde leidinggevenden en gedragswetenschappers geven aan dat alleen de
veiligheid van het kind of van anderen een reden kan zijn wanneer groepsleiders holding mogen
toepassen. In de andere gevallen is het volgens hen niet toegestaan.
Tevens verschilt de frequentie waarmee groepsleiders holding toepassen. De ene groepsleider past
holding meer toe dan de andere groepsleider. De geïnterviewde leidinggevenden en
gedragswetenschappers geven aan dat zij hier aandacht aan besteden en hierover spreken met de
groepsleiders.

De inspectie beoordeelt deze indicator niet als operationeel, omdat de groepsleiders de maatregel
holding in de praktijk ook toepassen vanwege redenen die niet legitiem zijn. De inspectie benadrukt
dat alleen de eerste reden, namelijk de veiligheid van het kind of van anderen, een legitieme reden is
om holding toe te passen. De gedragswetenschappers en leidinggevenden van Horizon
onderschrijven dit.

Wie maatregelen mogen toepassen
Het beleid beschrijft dat het de groepsleiders zijn die de maatregelen uitvoeren. Verder staat vermeld
dat bij plaatsing in de time-out ruimte en bij holding de groepsleider de gedragswetenschapper en
afdelingscoördinator zo spoedig mogelijk op de hoogte stelt. Voor de ‘overige’ maatregelen (fouilleren,
doorzoeken kamer en beperken bezoek, post en telefoon) geldt dat de groepsleiders deze
maatregelen in noodsituaties kunnen toepassen na toestemming van de gedragswetenschapper.
In de praktijk zijn het ook de groepsleiders die de maatregelen toepassen.

Hoe medewerkers bij toepassing maatregelen dienen te handelen
De instelling heeft beleid opgesteld over hoe medewerkers dienen te handelen bij het toepassen van
maatregelen, maar dit beleid is niet voor elke maatregel volledig. De instelling heeft bijvoorbeeld wel
beleid over hoe groepsleiders dienen te handelen voorafgaand aan holding, maar heeft geen beleid
over het fysieke gedeelte van het toepassen van holding (zie verder onder: Toepassing maatregelen
door getrainde en geïnstrueerde medewerkers). Ook wat betreft de maatregel kamerplaatsing heeft de
instelling geen beleid opgesteld, terwijl groepsleiders deze maatregel wel toepassen. Wat betreft de
‘overige’ maatregelen (fouilleren, doorzoeken kamer en beperken bezoek, post en telefoon) heeft de
instelling, zij het beperkt, beschreven hoe de medewerkers dienen te handelen.
In de praktijk heeft de inspectie in een aantal dossiers beschrijvingen van groepsleiders gelezen over
hoe zij een bepaalde maatregel hebben toegepast op een kind. Zonder te veel op de (persoonlijke)
details in te gaan volgt hier een aantal voorbeelden:

11

Inspectie jeugdzorg

-

Kind is aangetroffen op kamer met touw om nek. Eerst strippen groepsleiders de kamer, maar
kind wil dat niet en dreigt met weglopen. Kind moet met armen over elkaar in time-out ruimte
zitten en moet vervolgens op 1 been staan. Volgens de incidentenregistratie is hiervan de
bedoeling: luisteren, accepteren en niet zelf bepalen.

-

Groepsleiding neemt kind in de holding. In de incidentenregistratie staan de volgende teksten:
“Ik leg kind ruw in de holding, schreeuw kind toe, wanneer kind scheldt geef ik kind een
pijnprikkel”. Vervolgens moet het kind in de hoek staan en mag het kind niet bewegen. Dit
gebeurt wel en de groepleiding past vervolgens meerdere malen holding op het kind toe.

-

Kind moet de hele avond in de hoek staan, terwijl er geen sprake is van escalatie of
onveiligheid.

-

Groepsleiding past op een kind met een achtergrond van seksueel misbruik op 1 dag
meerdere keren holding toe. Eenmaal blijft een medewerker 20 minuten op het kind liggen.
Volgens de beschrijving wel op zijn ellebogen, zodat er niet teveel druk op het kind komt. In de
incidentenregistratie staat vermeld dat de groepsleider hierover alleen een collega heeft
geïnformeerd en niet de gedragswetenschapper of afdelingscoördinator.

-

Een groepsleider houdt de mond van een kind dicht tijdens holding, omdat het kind zo
schreeuwt.

-

Kind is kwaad na een partij tafelvoetbal, waarna de groepsleiding holding toepast.
Groepsleider daagt kind daarna uit en kind wordt nog kwader. Dit loopt opnieuw uit op een
holding.

De inspectie heeft een aantal van deze voorbeelden voorgelegd aan de geïnterviewde
leidinggevenden. Zij herkenden niet alle voorbeelden en gaven aan dat het disciplineren van kinderen
door middel van maatregelen niet is toegestaan binnen Horizon. De gedragswetenschappers gaven
aan dat zij weten dat de groepsleiders wel eens met pijnprikkels werken maar dat dit niet is toegestaan
bij Horizon.

Instemming gedragswetenschapper bij toepassing maatregelen
In het beleid van de instelling staat vermeld dat de instelling de maatregelen plaatsing in de time-out
ruimte en holding in het individuele behandelplan van ieder kind vastlegt. Op deze manier stemt de
gedragswetenschapper vooraf in met de maatregelen. Verder staat beschreven dat de
gedragswetenschapper beslist of er sprake is van een noodsituatie. In het in 2009 aangepaste beleid
is opgenomen welke van de ‘overige’ maatregelen (fouilleren, doorzoeken kamer en beperken bezoek,
post en telefoon) in dat geval toegepast mogen worden.
In de praktijk zijn de gedragswetenschappers altijd betrokken bij het vaststellen van de voorlopige
behandelplannen van de kinderen, waarin de twee maatregelen plaatsing in de time-out ruimte en
holding vermeld staan. In de daarop volgende behandelplannen worden deze twee maatregelen niet
meer genoemd.
De medewerkers herkennen de ‘overige’ maatregelen vrijwel niet als wettelijke maatregelen (zie
verder onder: Welke maatregelen mogen worden toegepast). De gedragswetenschappers nemen
deze ‘overige’ maatregelen ook niet onder de wettelijke maatregelen in het behandelplan op. De

12

Inspectie jeugdzorg

groepsleiders informeren veelal pas achteraf de gedragswetenschapper wanneer één van de ‘overige’
maatregelen is toegepast.

De inspectie concludeert dat doordat medewerkers de ‘overige’ maatregelen vrijwel niet herkennen als
wettelijke maatregelen, de instemming van de gedragswetenschapper ook maar ten dele wordt
gevraagd. De instemming beperkt zich vooral tot de twee maatregelen holding en plaatsing in een
time-out ruimte.

Toepassing maatregelen specifiek per kind
In het beleid van de instelling staat vermeld dat de instelling de maatregelen plaatsing in de time out
ruimte en holding standaard opneemt in het behandelplan van de jeugdige en dat de ‘overige’
maatregelen (fouilleren, doorzoeken kamer en beperken bezoek, post en telefoon) alleen worden
toegepast in noodsituaties, na toestemming van de gedragswetenschapper.
In de praktijk bevatten de voorlopige behandelplannen van alle kinderen dezelfde maatregelen,
namelijk plaatsing in de time-out ruimte en holding. Daarbij is de motivatie om deze maatregelen in het
behandelplan op te nemen voor de meeste kinderen hetzelfde. De ‘overige’ maatregelen staan niet
onder de wettelijke maatregelen in de (voorlopige) behandelplannen vermeld. In verschillende
behandelplannen komen deze ‘overige’ maatregelen bij de gemaakte afspraken terug. Daarnaast is
het zo dat groepsleiders deze ‘overige’ maatregelen niet alleen toepassen in noodsituaties. Bepaalde
maatregelen worden meerdere malen of zelfs structureel op kinderen toegepast. Voorbeelden die de
inspectie hiervan in de dossiers heeft aangetroffen zijn het meeluisteren met telefoongesprekken en
het fouilleren na verlof.

De inspectie is van mening dat de instelling door het standaard opnemen van de twee maatregelen
niet het maatwerk levert dat de Wet op de jeugdzorg beoogt. Per kind dient de instelling af te wegen of
de maatregel noodzakelijk is voor de behandeling van het kind. Maatwerk betekent ook dat de
gedragswetenschapper de maatregel uit het behandelplan schrapt, wanneer blijkt dat de maatregel
niet meer noodzakelijk is voor het kind. Ook is de inspectie van mening dat de instelling gemotiveerd
dient af te wegen of de ‘overige’ maatregelen (fouilleren, doorzoeken kamer en beperken bezoek, post
en telefoon) noodzakelijk zijn. Indien dit het geval is dient de instelling de maatregelen als wettelijke
maatregelen op te nemen in het behandelplan van het kind.

Toepassing maatregelen door getrainde en geïnstrueerde medewerkers
De instelling heeft in haar beleid niets opgenomen over het trainen van haar medewerkers wat betreft
het toepassen van de wettelijke maatregelen.
In de praktijk volgen nieuwe groepsleiders de interne Radar-training, met daarin een theoretisch en
praktijkdeel. Niet alle groepsleiders hebben daarna nog een opfristraining gevolgd.

De inspectie benadrukt het belang van een goede training, zeker omdat groepsleiders vooral de
maatregel holding toepassen en niet altijd om de juiste reden en op de juiste manier (zie verder onder:

13

Inspectie jeugdzorg

Wanneer maatregelen mogen worden toegepast & Hoe medewerkers bij toepassing maatregelen
dienen te handelen).

v
v
v

Toelichting
Verlof onderdeel van behandelplan
In het beleid van de instelling staat dat de instelling individueel bekijkt of, hoe en wanneer een kind en
zijn of haar ouders toe zijn aan verlof. Verder staat in het beleid vermeld dat de instelling per kind
bekijkt hoe de verlofopbouw het beste vorm kan worden gegeven en dat de verlofstappen inclusief
tijdspad individueel worden bepaald.
In de praktijk nemen de medewerkers verlof niet eenduidig en systematisch op in de behandelplannen
van de kinderen. Uit de door de inspectie onderzochte behandelplannen wordt onvoldoende duidelijk
wat de functie is van verlof in de behandeling van de kinderen. Ook heeft de inspectie geen duidelijke
beschrijvingen van de verlofopbouw voor het betreffende kind in de dossiers aangetroffen. Wel heeft
de inspectie verlofafspraken in de behandelplannen aangetroffen, maar deze bestaan vooral uit een
opsomming van verlofdata en zijn verder weinig inhoudelijk gericht op de behandeling van de
kinderen.
De kinderen blijken op de hoogte van hun verlofopbouw en ze weten dat verlofstappen afhankelijk zijn
van of zij hun best doen en hoe zij zich gedragen. De kinderen krijgen leerdoelen mee tijdens hun
verlof en evalueren ieder verlof met de groepsleiders.

Criteria toekenning verlof
In het beleid van de instelling is een aantal criteria opgenomen op basis waarvan de instelling bepaalt
of een kind en zijn of haar ouders toe zijn aan verlof. Criteria die worden genoemd zijn: de huidige
ontwikkeling van het kind op de groep, de competenties en opvoedingsvaardigheden van de ouders
en de risicofactoren die meespelen in de instandhouding van de gedragsproblematiek van het kind.
In de praktijk hanteren gedragswetenschappers geen vaste criteria of risicotaxatie-instrument om te
bepalen of een kind en zijn of haar ouders toe zijn aan verlof en of het verantwoord is om een kind met
verlof te laten gaan. De gedragswetenschappers geven aan dat het gedrag van het kind bepalend is
voor hun afweging of verlof voor dat betreffende kind verantwoord is en hoe verlof het beste ingevuld
kan worden. De inspectie heeft wat dit punt betreft geen informatie of afwegingen in de onderzochte
dossiers aangetroffen.

14

Geborgd

Indicatoren
Verlof onderdeel van behandelplan
Criteria toekenning verlof
Instemming gedragswetenschapper

Afwezig

Criterium
De instelling gaat verantwoord om met het toekennen van verlof

Operationeel

Toekennen van verlof

Aanwezig

2.2

Inspectie jeugdzorg

Instemming behandelcoördinator
In het beleid van de instelling staat vermeld dat de instelling verlof bespreekt met de jeugdige, de
ouders en de plaatsende instantie. Daarbij geeft de gedragswetenschapper een advies dat leidend is.
De plaatsende instantie is eindverantwoordelijk voor het besluit om het kind met verlof te laten gaan
en kan dit advies goedkeuren, bijstellen of afwijzen.
In de praktijk geven de gedragswetenschappers een leidend advies. Tijdens de behandelplanbesprekingen, waarbij de gedragswetenschapper aanwezig is, besluiten de deelnemende partijen
gezamenlijk of een kind toe is aan verlof of aan een volgende verlofstap. De gedragswetenschapper is
eindverantwoordelijk voor het verlofadvies, de (gezins)voogd beslist uiteindelijk over het verlof. In de
onderzochte dossiers zijn de adviezen of motivaties van de gedragswetenschappers voor het verlof
van een kind niet zichtbaar. Toch beoordeelt de inspectie deze indicator als ‘operationeel’, aangezien
uit de interviews bleek dat de rol van de gedragswetenschapper overeenkomstig het beleid wordt
ingevuld.

Beroepsmogelijkheid bij maatregelen en verlof

Geborgd

Indicatoren
Toegang tot klachtregeling
Toegang tot vertrouwenspersoon

Operationeel

Criterium
De instelling gaat verantwoord om met de klachtregeling en de
vertrouwenspersoon

Aanwezig

Klachtregeling en vertrouwenspersoon

Afwezig

2.3

v
v
v

Toelichting
Toegang tot klachtregeling
In het beleid van de instelling is een folder beschikbaar waarin staat dat kinderen en/of hun ouders
een klacht kunnen indienen bij een onafhankelijke klachtencommissie. Van de kinderen wordt wel
verwacht dat zij eerst zelf hun probleem proberen op te lossen door een gesprek aan te gaan met de
persoon met wie zij het niet eens zijn, of anders met de leidinggevende van deze persoon.
In de praktijk blijkt geen van de geïnterviewde medewerkers voldoende op de hoogte te zijn van de
mogelijkheid voor kinderen en hun ouders om een klacht in te dienen bij een onafhankelijke
klachtencommissie. Ook de kinderen zijn niet bekend met deze mogelijkheid. De instelling heeft geen
klachtenformulieren, noch bijvoorbeeld een brievenbus voor de klachtencommissie beschikbaar
gesteld voor de kinderen.
In de praktijk gaat de instelling ervan uit dat de vertrouwenspersoon de kinderen en hun ouders wijst
op de mogelijkheid om een klacht in te dienen bij de klachtencommissie. Daarnaast geven de
leidinggevenden aan dat de instelling mogelijke klachten in een vroeg stadium probeert te herkennen
en op te lossen.

15

Inspectie jeugdzorg

Toegang tot vertrouwenspersoon
In het beleid van de instelling staat beschreven dat kinderen en hun ouders een beroep kunnen doen
op de vertrouwenspersoon van het Advies - en Klachtenbureau Jeugdzorg (AKJ). Tevens is op de
groepen informatie over de vertrouwenspersoon op een prikbord voor de kinderen beschikbaar.
In de praktijk kennen de kinderen de vertrouwenspersoon. Bij binnenkomst in de instelling krijgen de
kinderen een kennismakingsgesprek met haar. De vertrouwenspersoon is wekelijks op het terrein van
Horizon aanwezig. Op de groepen hangt een rooster waarop de kinderen kunnen zien wanneer zij op
hun groep komt. De kinderen weten als het nodig is de vertrouwenspersoon te vinden.

Beroepsmogelijkheid bij maatregelen en verlof
Horizon heeft in de informatiefolder voor ouders en kinderen de mogelijkheden van beroep vastgelegd
dat kinderen (of hun ouders) de mogelijkheid van beroep hebben als ze het niet eens zijn met
beslissingen over vrijheidsbeperkende maatregelen.
Deze formulering is echter niet volledig. Het gaat niet alleen om beroep tegen een uitspraak van de
klachtencommissie over vrijheidsbeperkende maatregelen, maar ook om beroep tegen een uitspraak
over verlof.
In de praktijk zijn de groepsleiders en de kinderen niet op de hoogte van deze beroepsmogelijkheid.

16

Inspectie jeugdzorg

Hoofdstuk 3

Eindoordeel en aanbeveling

In dit hoofdstuk oordeelt de inspectie in hoeverre Horizon, afdeling Besloten Groepen verantwoord
omgaat met de rechtspositie van de kinderen.
Paragraaf 3.1 bevat het eindoordeel. Daarna volgt in paragraaf 3.2 de aanbeveling aan Horizon,
afdeling Besloten Groepen

3.1

Eindoordeel

Het eindoordeel van de inspectie luidt dat Horizon, afdeling Besloten Groepen onvoldoende
verantwoord omgaat met de rechtspositie van de kinderen.
De instelling scoort 3 van de 13 indicatoren ‘operationeel’ en voldoet daarmee onvoldoende aan de
7

verwachtingen van de inspectie .

Actie van Horizon, afdeling Besloten Groepen is vooral nodig voor de volgende onderwerpen:

Horizon gaat onvoldoende verantwoord om met het toepassen van maatregelen op kinderen
Met betrekking tot het toepassen van maatregelen is er maar één indicator waarbij de medewerkers
het beleid kennen en er ook naar handelen. De inspectie vindt dit zorgelijk. Vooral de toepassing van
de maatregel holding, de maatregel die de instelling regelmatig op kinderen toepast, baart de inspectie
zorgen. Het inzetten van holding als disciplineringsmaatregel dan wel in het proces van uitdagen van
kinderen vindt de inspectie onacceptabel.
Verder handelen medewerkers niet altijd zoals het volgens de leidinggevenden en
gedragswetenschappers van de instelling zou moeten, bijvoorbeeld door het geven van pijnprikkels.
Onzorgvuldige toepassing van de ingrijpende maatregel holding kan leiden tot een onveilige situatie
voor kinderen en tot een onveilig gevoel voor kinderen en zorgt ervoor dat de kinderen onnodig in hun
vrijheid worden ingeperkt.
Daarnaast levert de instelling wat betreft de maatregelen onvoldoende maatwerk per kind en
herkennen de medewerkers niet alle maatregelen als wettelijke maatregelen. Ook hierdoor lopen
kinderen het risico dat hun rechten onnodig worden ingeperkt.

Verlof maakt onvoldoende onderdeel uit van de behandelplannen en de instelling hanteert geen
standaard criteria voor het toekennen van verantwoord verlof
Horizon legt verlof niet eenduidig en systematisch vast in de behandelplannen van kinderen. Ook
wordt uit de behandelplannen onvoldoende duidelijk wat de functie is van het verlof in de behandeling
van het individuele kind. Op deze manier loopt de instelling het risico dat verlof niet aansluit op de
specifieke behoeften van een kind.

7

In de inleiding van hoofdstuk 2 geeft de inspectie aan dat zij verwacht dat alle indicatoren ten minste operationeel zijn.

17

Inspectie jeugdzorg

Verder hanteert Horizon geen standaard criteria voor het inschatten van risico’s bij verlof. Hierdoor kan
niet voldoende worden overzien of de verlofsituatie wel veilig is voor de kinderen en voor de
omgeving, waardoor er meer risico bestaat op incidenten.

De toegang van kinderen tot de klachtencommissie en de Raad voor de Strafrechtstoepassing
en Jeugdbescherming (RSJ) is onvoldoende geregeld
In de gesloten jeugdzorg kunnen kinderen op verregaande wijze in hun grondrechten worden beperkt.
Het is daarom erg belangrijk dat zij voor hun recht kunnen opkomen bij een onafhankelijk orgaan, in
eerste instantie de klachtencommissie. Horizon heeft de vertrouwenspersoon centraal gesteld voor
kinderen en hun ouders en probeert klachten in een vroeg stadium te herkennen en op te lossen. Dit
vindt de inspectie echter niet voldoende. Kinderen en hun ouders dienen rechtstreeks toegang te
hebben tot de klachtencommissie en goed geïnformeerd te zijn over de klachtencommissie en de
mogelijkheden van beroep. Een belangrijke voorwaarde is dat groepsleiders goed bekend zijn met de
mogelijkheden van de klachtencommissie. Dit is bij Horizon niet het geval.

3.2

Aanbeveling aan Horizon, afdeling Besloten Groepen

De inspectie is van oordeel dat de instellingen voor gesloten jeugdzorg bij het thema rechtspositie van
kinderen op tenminste operationeel niveau dienen te functioneren. Dit is bij Horizon, afdeling Besloten
Groepen bij een belangrijk deel van de indicatoren nog niet het geval.
De inspectie beveelt daarom aan Horizon, afdeling Besloten Groepen aan:
•

Staak per direct het inzetten van de maatregel holding om kinderen te disciplineren of als laatste
fase na een proces waarbij de medewerkers de kinderen bewust uitdagen. De redenen voor het
toepassen van holding moeten gelegen zijn in het zorgen voor veiligheid van het kind en zijn
omgeving.

•

18

Zorg ervoor dat alle indicatoren voor 1 februari 2010 operationeel zijn.

Inspectie jeugdzorg

Bijlage 1 – Plan van aanpak Horizon, afdeling Besloten Groepen,
van 17 november 2009

19

Inspectie jeugdzorg

20

Inspectie jeugdzorg

Bijlage 2 - Beoordelingskader inspectie
Op basis van het toetsingskader komt de inspectie tot haar oordeel over de kwaliteit van het handelen van de
instellingen op de onderzochte thema’s per indicator. De instelling krijgt een score voor elke indicator in één van
de volgende vier categorieën:
-

afwezig;

-

aanwezig;

-

operationeel;

-

geborgd.

Betekenis van de categorieën waarin de inspectie haar oordeel scoort per indicator:
afwezig wil zeggen dat er geen beleid is of dat het aanwezige beleid zo onvolledig, onduidelijk of inadequaat is
dat het beleid de medewerkers van de instelling geen informatie geeft die hen kan leiden;
aanwezig wil zeggen dat er volledig, duidelijk en adequaat beleid is , dat de medewerkers van de instelling
voldoende informatie geeft die hen kan leiden;
operationeel wil zeggen dat het beleid voldoende is (zie hierboven onder ‘aanwezig’) en dat de medewerkers in
de instelling het beleid kennen en ernaar handelen; de score operationeel vooronderstelt dus dat het beleid
voldoet aan de omschrijving onder ‘aanwezig’;
geborgd is een veelomvattend begrip, het wil idealiter zeggen dat de leidinggevenden of andere
verantwoordelijken in de instelling:

?

zorgen voor informatie, controle en bijsturing van de medewerkers,

?

zorgen dat de medewerkers toegerust zijn voor hun werk (personeelsbeoordeling wordt geëvalueerd en leidt
zo nodig tot opleidings - en ontwikkeltrajecten),

?

zorgen dat medewerkers afwijkingen van het beleid melden bij leidinggevenden of op een centraal punt,

?

zorgen dat het beleid en de uitvoering periodiek geëvalueerd en zo nodig verbeterd wordt, dus dat de
instelling op instellingsniveau leert van haar ervaringen; hiervoor is het nodig dat op onderdelen geregistreerd
wordt wat er gebeurt.

De inspectie heeft ervoor gekozen om bij ‘geborgd’ met name te toetsen op de vetgedrukte punten en de
toerusting van het personeel alleen te betrekken waar dat nu al absoluut onontbeerlijk is.
De score geborgd vooronderstelt dat het beleid voldoet aan de omschrijvingen onder ‘aanwezig’ en ‘operationeel’,
dus dat het beleid voldoende is en dat de medewerkers het beleid in de praktijk brengen.

21

Inspectie jeugdzorg

22

Toelichting op scoreclassificaties per indicator. Score van Horizon is vetgedrukt.

Thema Rechtspositie jongeren
Criterium: De instelling gaat verantwoord om met maatregelen die de vrijheid van jongeren aantasten
Indicator
Maatregelen:
welke

Afwezig
Het beleid beschrijft niet welke
maatregelen mogen worden
toegepast, dan wel de
omschrijving is zo
onvolledig/onduidelijk dat deze
niet informatief is.
Het beleid beschrijft niet wanneer
maatregelen mogen worden
toegepast, dan wel de
omschrijving is zo
onvolledig/onduidelijk dat deze
niet informatief is.

Aanwezig
In het beleid staat welke
maatregelen mogen worden
toegepast.

Operationeel
De medewerkers weten welke
maatregelen mogen worden
toegepast en handelen
overeenkomstig.

Geborgd
De instelling zorgt voor informatie,
controle en bijsturing van de
medewerkers op dit onderdeel.

In het beleid staat wanneer
een vrijheidsbeperkende
maatregel mag worden
toegepast.

Medewerkers weten wanneer de
maatregelen mogen worden
toegepast en handelen
overeenkomstig.

Maatregelen:
wie

Het beleid beschrijft niet wie een
vrijheidsbeperkende maatregel
mag toepassen, dan wel de
omschrijving is zo
onvolledig/onduidelijk dat deze
niet informatief is.

In het beleid staat wie een
vrijheidsbeperkende maatregel
mag toepassen.

Medewerkers weten wie de
maatregelen mag toepassen en
handelen overeenkomstig.

Maatregelen:
hoe

Het beleid beschrijft niet hoe
(volgens welke procedures) de
medewerkers dienen te
handelen bij maatregelen en
noodsituaties dan wel de
omschrijving is zo
onvolledig/onduidelijk dat
deze niet informatief is.
Het beleid beschrijft niet dat er
voor de toepassing van een
maatregel instemming van de
gedragswetenschapper nodig is,
welke vorm van instemming
vereist is en hoe deze

In het beleid staat hoe
(volgens welke procedures) de
medewerkers dienen te
handelen bij maatregelen en
noodsituaties.

Medewerkers weten hoe (volgens
welke procedures) zij dienen te
handelen bij m aatregelen en
noodsituaties en handelen
overeenkomstig.

De instelling zorgt voor informatie,
controle en bijsturing van de
medewerkers op dit onderdeel.
De toepassing van de maatregelen
wordt geregistreerd en periodiek
geëvalueerd. Zo nodig volgt
bijstelling.
De instelling zorgt voor informatie,
controle en bijsturing van de
medewerkers op dit onderdeel.
De toepassing van de maatregelen
wordt geregistreerd en periodiek
geëvalueerd. Zo nodig volgt
bijstelling.
De instelling zorgt voor informatie,
controle en bijsturing van de
medewerkers op dit onderdeel.
De toepassing van de maatregelen
wordt geregistreerd en periodiek
geëvalueerd. Zo nodig volgt
bijstelling.

In het beleid staat dat er
voor de toepassing van een
maatregel instemming van
de gedragswetenschapper
nodig is, welke vorm van
instemming vereist is en hoe

Medewerkers weten dat de
instemming van de
gedragswetenschapper nodig is en
hoe en in welke vorm deze verkregen
moet worden.
Zij passen geen maatregelen toe

Maatregelen:
wanneer

Maatregelen:
instemming
gedragswetenschapper

De instelling zorgt voor informatie,
controle en bijsturing van de
medewerkers op dit onderdeel.
De toepassing van de maatregelen
wordt geregistreerd en periodiek
geëvalueerd. Zo nodig volgt

Inspectie jeugdzorg

instemming verkregen moet
deze instemming verkregen
worden,
moet worden.
dan wel de omschrijving is zo
onvolledig/onduidelijk dat deze
niet informatief is.
Maatregelen:
Het beleid beschrijft niet dat
In het beleid staat dat voor
maatregelen specifiek per
voor iedere jongere in zijn
iedere jongere in zijn
jongere
behandelplan specifiek wordt
behandelplan specifiek wordt
genoemd welke maatregelen
genoemd welke maatregelen
genomen kunnen worden, dan
genomen kunnen worden.
wel de omschrijving is zo
onvolledig/onduidelijk dat
deze niet informatief is.
Maatregelen:
Het beleid beschrijft niet dat
In het beleid staat dat de
toepassing door getrainde medewerkers getraind en
instelling de medewerkers
en geïnstrueerde
geïnstrueerd worden mbt het
traint en instrueert mbt het
medewerkers
toepassen van maatregelen,
toepassen van maatregelen.
dan wel de omschrijving is zo
onvolledig/onduidelijk dat
deze niet informatief is.
Criterium: De instelling gaat verantwoord om met het toekennen van verlof
Verlof: in behandelplan
Het beleid beschrijft niet dat
In het beleid staat dat verlof
verlof als inhoudelijk onderdeel
als inhoudelijk onderdeel
wordt opgenomen in het
wordt opgenomen in het
behandelplan, dan wel de
behandelplan.
omschrijving is zo
onvolledig/onduidelijk dat deze
niet informatief is.

zonder deze instemming.

Medewerkers weten dat verlof een
inhoudelijk onderdeel is van ieder
behandelplan. Zij nemen verlof
inhoudelijk op in de behandelplannen,
informeren de jongeren en handelen
overeenkomstig hetgeen in het plan
is opgenomen.

De instelling zorgt voor informatie,
controle en bijsturing van de
medewerkers op dit onderdeel.
De uitvoering van de verloven
wordt geregistreerd en periodiek
geëvalueerd op individueel niveau
en op instellingsniveau. Zo nodig
volgt bijstelling.

Verlof: criteria toekenning

In het beleid staat welke
vaste criteria gelden voor
het toekennen van
verantwoord verlof en deze
houden rekening met reden
verblijf, hulpverlening en
ontwikkeling van de jongere
en maken een taxatie van
risico’s mogelijk.

Medewerkers weten welke vaste
criteria gelden voor het toekennen
van verlof en taxeren de risico’s aan
de hand van deze vaste criteria.
Zij informeren de jongeren hierover.

De instelling zorgt voor informatie,
controle en bijsturing van de
medewerkers op dit onderdeel.
De uitvoering van de verloven
wordt geregistreerd en periodiek
geëvalueerd op individueel niveau
en op instellingsniveau. Zo nodig
volgt bijstelling.

In het beleid staat dat de

Medewerkers vragen volgens de

De instelling zorgt voor informatie,

Verlof: instemming

24

Het beleid geeft niet aan welke
criteria gelden voor het
toekennen van verantwoord
verlof, dan wel de criteria
houden geen rekening met reden
verblijf, hulpverlening en
ontwikkeling van de jongere, dan
wel de criteria maken geen
taxatie van de risico’s mogelijk,
dan wel de omschrijving is zo
onvolledig/onduidelijk dat deze
niet informatief is.
Het beleid beschrijft niet dat de

De gedragswetenschapper zorgt
ervoor dat hij steeds betrokken is bij
beoordeling en instemming.
Medewerkers weten dat ieder
behandelplan specifieke maatregelen
benoemt.
Zij noemen per behandelplan
specifieke maatregelen en passen
alleen deze maatregelen toe wanneer
er maatregelen nodig zijn.
Zij informeren de jongeren hierover.
Medewerkers zijn getraind en
geïnstrueerd in het toepassen van
maatregelen.

bijstelling.

De instelling zorgt voor informatie,
controle en bijsturing van de
medewerkers op dit onderdeel.
De toepassing van de maatregelen
wordt geregistreerd en periodiek
geëvalueerd. Zo nodig volgt
bijstelling.
De instelling evalueert periodiek de
training van en instructies aan de
medewerkers. Zo nodig volgt
bijstelling.

Inspectie jeugdzorg

gedragswetenschapper

gemotiveerde instemming van de gemotiveerde instemming van
afgesproken procedure de
gedragswetenschapper nodig is
de gedragswetenschapper
instemming van de
voorafgaand aan verlof, welke
nodig is voorafgaand aan
gedragswetenschapper
vorm van instemming vereist is
verlof, welke vorm van
voorafgaand aan het verlof.
en hoe deze instemming
instemming vereist is en hoe
verkregen moet worden,
deze instemming verkregen
De gedragswetenschapper weegt
dan wel de omschrijving is zo
moet worden.
iedere verlofaanvraag af en
onvolledig/onduidelijk dat deze
motiveert zijn beslissing.
niet informatief is.
Criterium: De instelling gaat verantwoord om met de klachtregeling en de vertrouwenspersoon
Toegang tot klachtregeling Het beleid beschrijft niet dat en
In het beleid staat dat en hoe Medewerkers weten dat en hoe
hoe jongeren rechtstreeks
jongeren rechtstreeks
jongeren rechtstreeks toegang
toegang hebben tot de
toegang hebben tot de
hebben tot de vertrouwenspersoon,
klachtencommissie en de
klachtencommissie en de
informeren de jongeren hierover zo
onafhankelijke
onafhankelijke
nodig en stellen hen hiertoe in staat.
vertrouwenspersoon en hoe de
vertrouwenspersoon en hoe
instelling de jongeren hierover
de instelling de jongeren
informeert, dan wel de
hierover informeert.
omschrijving is zo
onvolledig/onduidelijk dat deze
niet informatief is.
Toegang tot
Het beleid beschrijft niet dat en
In het beleid staat dat en hoe
Medewerkers weten dat en hoe
vertrouwenspersoon
hoe jongeren rechtstreeks
jongeren rechtstreeks toegang jongeren rechtstreeks toegang
toegang hebben tot de
hebben tot de
hebben tot de
klachtencommissie en de
klachtencommissie en de
vertrouwenspersoon, informeren
onafhankelijke
onafhankelijke
de jongeren hierover zo nodig en
vertrouwenspersoon en hoe de
vertrouwenspersoon en hoe de stellen hen hiertoe in staat.
instelling de jongeren hierover
instelling de jongeren hierover
informeert, dan wel de
informeert.
omschrijving is zo
onvolledig/onduidelijk dat deze
niet informatief is.
Beroepsmogelijkheid
Het beleid beschrijft niet dat
In het beleid staat dat en hoe Medewerkers weten dat en hoe
jongeren in beroep kunnen gaan jongeren in beroep kunnen
jongeren in beroep kunnen gaan bij
bij de Raad voor de
gaan bij de Raad voor de
de Raad voor de
Strafrechtstoepassing en
Strafrechtstoepassing en
Strafrechtstoepassing en
Jeugdbescherming bij
Jeugdbescherming bij
Jeugdbescherming bij beslissingen
beslissingen mbt maatregelen en beslissingen mbt
mbt maatregelen en verlof,
verlof, dan wel de omschrijving is maatregelen en verlof.
informeren de jongeren hierover en
zo onvolledig/onduidelijk dat
stellen hen hiertoe in staat.
deze niet informatief is.

controle en bijsturing van de
medewerkers op dit onderdeel.
De uitvoering van de verloven
wordt geregistreerd en periodiek
geëvalueerd op individueel niveau
en op instellingsniveau. Zo nodig
volgt bijstelling.

De instelling zorgt voor informatie,
controle en bijsturing van de
medewerkers op dit onderdeel. Er
is klachtregistratie, die periodiek
wordt geëvalueerd. Zo nodig volgt
bijstelling.

De instelling zorgt voor informatie,
controle en bijsturing van de
medewerkers op dit onderdeel. Er
is klachtregistratie, die periodiek
wordt geëvalueerd. Zo nodig volgt
bijstelling.

De instelling zorgt voor informatie,
controle en bijsturing van de
medewerkers op dit onderdeel. Er
is klachtregistratie, die periodiek
wordt geëvalueerd. Zo nodig volgt
bijstelling.

25

Inspectie jeugdzorg

26

Inspectie jeugdzorg

Bijlage 3 – Maatregelen die de vrijheid van een jongere aantasten
A. vrijheidsbeperkende maatregelen

Artikel 29o Wet op de jeugdzorg (Wjz) bepaalt dat het hulpverleningsplan ten aanzien van een
jeugdige maatregelen kan bevatten op grond waarvan hij tegen zijn wil binnen een accommodatie in
zijn vrijheden kan worden beperkt. Indien het plan zodanige maatregelen bevat, omschrijft het tevens
de gevallen waarin en de termijn gedurende welke de maatregelen kunnen worden toegepast. Het
gaat om de volgende maatregelen:
a.

het verbod zich op in het hulpverleningsplan aangegeven plaatsen te bevinden en zonodig de
tijdstippen waarop dat verbod geldt;

b.

tijdelijke plaatsing in afzondering;

c.

tijdelijke overplaatsing binnen de accommodatie of naar een andere accommodatie voor
gesloten jeugdzorg;

d.

het vastpakken en vasthouden.

De vrijheidbeperkende maatregelen die in het hulpverleningsplan zijn opgenomen, kunnen worden
toegepast voor zover dit nodig is om te voorkomen dat de jeugdige zich onttrekt aan de noodzakelijke
jeugdzorg of voor zover dit nodig is voor de veiligheid van de jeugdige of anderen.
Bovendien mogen de maatregelen onder b en c genoemd, worden toegepast voor zover dit nodig is
voor de handhaving van de huisregels.

B. dwangmaatregelen

Artikel 29p Wjz bepaalt:
a.

dat het hulpverleningsplan hulpverleningsprogramma’s kan bevatten waaraan de jeugdige
moet meewerken;

b.

dat het hulpverleningsplan geneeskundige behandelmethoden (waaronder het toedienen
van medicijnen) kan bevatten, die de jeugdige moet gedogen.

De hulpverleningsprogramma’s en de geneeskundige behandelmethoden die in het
hulpverleningsplan zijn opgenomen kunnen tegen de wil van een jeugdige worden toegepast voor
zover dit nodig is om het met het verblijf beoogde doel te bereiken of – in het geval van de
geneeskundige behandelmethode – voor zover dit nodig is voor de veiligheid van de jeugdige of
anderen.

C. communicatiebeperkende maatregelen

Artikel 29q bepaalt dat het hulpverleningsplan ten aanzien van een jeugdige, onverminderd de
huisregels, kan bevatten:
a.

beperking van het brief- en telefoonverkeer of gebruik van andere communicatiemiddelen;

27

Inspectie jeugdzorg

b.

beperking van bezoek (waaronder de bepaling dat bezoek slechts onder toezicht kan
plaatsvinden).

Deze beperkingen kunnen (kort gezegd) worden toegepast voor zover dit nodig is om te voorkomen
dat het met het verblijf beoogde doel wordt tegengewerkt.

D. controlemaatregelen

Artikel 29r bepaalt dat een hulpverleningsplan ten aanzien van een jeugdige controlemaatregelen kan
bevatten. Het gaat om de volgende maatregelen:
a.

onderzoek aan lichaam of kleding;

b.

onderzoek van urine op aanwezigheid van gedragsbeïnvloedende middelen;

c.

onderzoek van de kamer van de jeugdige op de aanwezigheid van voorwerpen die hij niet in
zijn bezit mag hebben;

d.

onderzoek van poststukken afkomstig van of bestemd voor de jeugdige op de aanwezigheid
van voorwerpen, doch slechts in aanwezigheid van de jeugdige.

De controlemaatregelen die in het hulpverleningsplan zijn opgenomen kunnen tegen de wil van de
jeugdige of zijn ouder(s) worden toegepast voor zover dit nodig is om te controleren of hetgeen in het
hulpverleningsplan is opgenomen, wordt nagekomen.
Bovendien kunnen alle controlemaatregelen worden toegepast voor zover dit nodig is voor de
handhaving van de huisregels of voor zover dit nodig is om te voorkomen dat de jeugdzorg aan
andere jeugdigen wordt tegengewerkt.

E. tijdelijke noodsituatie

Met artikel 29t voorziet de wet tevens in een regeling die het toepassen van alle hiervoor genoemde
maatregelen mogelijk maakt als dit nodig is om tijdelijke noodsituaties te overbruggen. Volgens de
Memorie van Toelichting is hiervan slechts sprake als zich incidenten voordoen die niet in het
hulpverleningsplan zijn voorzien of als een jeugdige net is geplaatst en er nog geen
hulpverleningsplan is vastgesteld. Volgens artikel 29t kan in zo’n geval een maatregel ten hoogste
zeven opeenvolgende dagen worden toegepast.

28

Inspectie jeugdzorg

Bijlage 4 – Uitvoering van het inspectieonderzoek
Voorafgaand aan het onderzoek heeft de inspectie aan de instelling verzocht om de relevante
beleidsdocumenten aan de inspectie op te sturen. De inspectie heeft deze beleidsdocumenten van de
instelling voorafgaand aan het bezoek aan de instelling geanalyseerd.
Verder heeft de inspectie de meldingen van calamiteiten die zij van de instelling heeft ontvangen
voorafgaand aan het bezoek aan de instelling geanalyseerd.

Tijdens het bezoek aan de instelling heeft de inspectie interviews gehouden met:
-

twee groepen kinderen;

-

twee groepen groepsleiders;

-

twee gedragswetenschappers;

-

een afdelingscoördinator en een sectormanager.

Daarnaast heeft de inspectie tijdens het bezoek aan de instelling een analyse gemaakt van acht
willekeurig geselecteerde cliëntendossiers. In zeven van de acht willekeurig geselecteerde dossiers
was sprake van de toepassing van maatregelen die de vrijheid van jongeren aantasten. Dit betreft
casussen waarin de nieuwe bevoegdheden, die ingevoerd werden bij de wetswijziging ‘gesloten
jeugdzorg’, zijn toegepast (zie hiervoor bijlage 3).

De volgorde in het onderzoek was zo gekozen dat de inspecteurs de informatie en eventuele signalen
van de kinderen, de groepsleiders en de dossiers aan de orde konden stellen in de interviews met de
gedragswetenschappers en de leidinggevenden. Zo konden de inspecteurs de informatie en signalen
van kinderen en groepsleiders en die uit de dossiers checken.

Tijdens het bezoek aan de instelling, heeft de inspectie in een rondleiding door het gebouw de situatie
in de instelling geobserveerd.

De inspectie heeft na het bezoek aan de instelling een rapportage van haar onderzoek gemaakt.
In dit rapport spreekt de inspectie op basis van de bevindingen in de instelling haar oordeel uit en
doet zij aanbevelingen. De inspectie vraagt de instelling of het concept rapport feitelijke onjuistheden
bevat. Na verwerking van de reactie van de instelling stelt de inspectie de rapportages vast.

Als de inspectie de rapporten heeft vastgesteld, biedt zij deze aan de minister voor Jeugd en Gezin,
de opdrachtgever van het onderzoek, en aan de instelling zelf aan. De provincie waarin de instelling
ligt, krijgt een rapport ter kennisname.
De inspectie plaatst de vastgestelde rapporten op de internetsite van de Inspectie jeugdzorg.

29

Inspectie jeugdzorg

30

Inspectie jeugdzorg

Bijlage 5 – Notitie Toezicht op gesloten jeugdzorg

1.

Aanleiding

De Inspectie jeugdzorg heeft in 2006 en 2007 toezicht uitgevoerd op de eerste vier projecten gesloten
jeugdzorg. Het gaat om initiatieven om jongeren die daarvóór op civielrechtelijke titel in justitiële
jeugdinrichtingen verbleven, gesloten te behandelen.
Het toezicht betrof Horizon (voor kinderen tussen 7 en 13 jaar te Rotterdam), Paljas Plus (Tender te
Oosterhout), De Juiste Hulp (Hoenderloo Groep te Deelen) en Hand in Hand (samenwerkingsproject
van Harreveld te Harreveld en Horizon te Alphen aan den Rijn).
Het ministerie voor Jeugd en Gezin wil de ontwikkeling va n het zorgaanbod gesloten jeugdzorg
nauwgezet volgen en heeft vanaf het eerste initiatief de inspectie verzocht om toezicht te houden op
de veiligheid van het behandelklimaat in de nieuwe initiatieven.

Het is de bedoeling van het ministerie om tot en met 2010 het zorgaanbod gesloten jeugdzorg uit te
breiden door justitiële jeugdinrichtingen (of locaties daarvan) om te vormen tot instellingen voor
gesloten jeugdzorg en door nieuw te ontwikkelen zorgaanbod.

In januari 2008 heeft de inspectie op basis van het toezicht op de eerste vier initiatieven een
8

overkoepelend rapport over de gesloten jeugdzorg gepubliceerd. Hierin staan onder andere
aanbevelingen aan de minister naar aanleiding van het inspectieoordeel dat een correcte toepassing
van vrijheidsbeperkende maatregelen bij de jongeren onvoldoende gewaarborgd is.
Daarnaast heeft de inspectie in januari 2008 een rapport uitgebracht naar aanleiding van een
9

calamiteitenonderzoek bij De Koppeling, die toen net gestart was met gesloten jeugdzorg. Tijdens
een begeleid verlof was een pupil weggelopen en deze werd vervolgens verdacht van het doden van
een avondwinkelier. In dit rapport heeft de inspectie de minister aanbevolen erop toe te zien dat de
aanbieders van gesloten jeugdzorg concrete normen ontwikkelen voor het verlenen van verlof aan
jongeren met gewelddadig en / of crimineel gedrag.

In zijn brief aan de Tweede Kamer van 4 april 2008 heeft de minister voor Jeugd en Gezin op de
beide inspectierapporten gereageerd. Zo heeft hij laten weten dat de Inspectie jeugdzorg vóór 1
september 2008 samen met een afvaardiging van de gesloten jeugdzorgaanbieders ‘veldnormen’
opstelt. De instellingen moeten per 1 september 2008 in ieder geval beleid hebben voor het
toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen en voor het toekennen van verlof. De minister heeft
met de inspectie afgesproken dat de inspectie eind 2008 het beleid van de instellingen zal toetsen.

Ook de inspectie vindt toezicht op de gesloten jeugdzorg van groot belang, omdat het gaat om een
risicovol zorgaanbod, waarin de grondwettelijke vrijheid van kinderen of jongeren wordt beperkt.
8

Veilige Behandeling in gesloten jeugdzorg: streven naar waarborgen. Utrecht, januari 2008.

9

Verlof bij gesloten jeugdzorg casus Amstelveen: omgaan met risico’s. Utrecht, januari 2008.

31

Inspectie jeugdzorg

2.

Voorstel toezicht

Het voorstel van de Inspectie jeugdzorg over de verdere inrichting van het toezicht op de instellingen
voor gesloten jeugdzorg bestaat uit drie onderdelen:
-

het toezicht op nieuwe initiatieven en voormalige JJI’s: entreetoets;

-

stapsgewijs toezicht op alle instellingen voor gesloten jeugdzorg op basis van de ‘veldnormen’;

-

niet gepland toezicht.

Na het voorstel volgt een toelichting.

Voorstel
Toezicht op nieuwe initiatieven en voormalige JJI’s in de gesloten jeugdzorg: “entreetoets”
De inspectie toetst de veiligheid van het behandelklimaat bij het nieuwe zorgaanbod in een onderzoek
vergelijkbaar met dat bij de eerste vier initiatieven gesloten jeugdzorg. Wel past de inspectie het eigen
toetsingskader aan de nu ontwikkelde ‘veldnormen’ aan.

De nieuwe initiatieven betreffen:
1.

De Koppeling in Amsterdam en Jeugdzorg Extra (Jeugdformaat Jutters Combinatie) in Den Haag
?

2.

Transferium te Heerhugowaard
?

3.

2008. Rapportage winter 2008/2009.

2009. Rapportage najaar 2009.

Nog onbekende zorgaanbieders Zuid-Holland / Haaglanden / Rotterdam
?

2010. Rapportage najaar 2010.

De inspectie streeft ernaar de toezichtlast zo klein mogelijk te houden door overlappend toezicht te
vermijden. De nieuwe initiatieven krijgen naast de entreetoets ook het jaarlijkse stapsgewijze toezicht
op alle instellingen voor gesloten jeugdzorg (zie verderop). De thema’s uit het stapsgewijze toezicht
op alle instellingen worden zoveel mogelijk in één toezicht tegelijkertijd met de entreetoets bij de
nieuwe initiatieven getoetst. In 2008-2009 gaat het stapsgewijze toezicht over de rechtspositie van de
jongere en het toekennen van verlof.

De voormalige JJI’s
De Inspectie jeugdzorg toetst de veiligheid in de voormalige justitiële jeugdinrichtingen die inmiddels
gesloten jeugdzorg aanbieden in het vervolgtoezicht JJI samen met drie collega inspecties: de
Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Inspectie van het Onderwijs en de Inspectie voor de
Sanctietoepassing. Er is daarom geen aanleiding voor extra onderzoek naar de veiligheid na de start
als instelling voor gesloten jeugdzorg.

Het betreft hier:
1.

De eerste tranche: de O.G. Heldring Stichting in Zetten, Icarus (het Keerpunt in Cadier en Keer),
Harreveld Alexandra in Almelo, Het Poortje in Groningen, en Rentray in Eefde, die per 1 januari
2008 een instelling voor gesloten jeugdzorg zijn.

32

Inspectie jeugdzorg

2.

De tweede tranche: De Heuvelrug Lindenhorst in Zeist en Den Engh in Den Dolder en
Ossendrecht die per 1 januari 2009 (deels) een instelling voor gesloten jeugdzorg zijn.

3.

De derde tranche: de nog onbekende (locaties van) justitiële jeugdinrichtingen die per 1 januari
2010 een instelling voor gesloten jeugdzorg zijn.

Stapsgewijs toezicht op basis van de ‘veldnormen’
Inmiddels zijn de ‘veldnormen’ vastgelegd in het Kwaliteitskader Gesloten Jeugdzorg.

10

Het nieuwe zorgaanbod is nog in ontwikkeling, daarom staan in het stuk drie stadia waarin de
aanbieders van gesloten jeugdzorg moeten gaan voldoen aan de normen.
De inspectie volgt de stadia die zijn aangegeven en houdt toezicht op alle aanbieders van gesloten
jeugdzorg in stadia, waarbij het accent ligt op de volgende thema’s uit het Kwaliteitskader Gesloten
Jeugdzorg:
1.

11

gesloten leefomgeving , met name de rechtspositie van de jeugdige inclusief de toekenning van
verlof:
§

2.

12

behandel- en opvoedplanning, opvoeding en personeel :
§

3.

2008-2009, onderzoek naar beleid en praktijk. Rapportage voorjaar 2009.

2009-2010, onderzoek naar beleid en praktijk. Rapportage voorjaar 2010.
13

behandeling, dagprogramma en ketensamenwerking :
§

2011-2012, onderzoek naar beleid en praktijk. Rapportage voorjaar 2012.

Alle aanbieders van gesloten jeugdzorg houdt in dat in dit toezicht ook (locaties van) voormalige
justitiële jeugdinrichtingen worden onderzocht. Om overlap te vermijden zal de inspectie nu bij
voorkeur de locaties onderzoeken die nog niet op dat thema zijn onderzocht in het grote JJI
onderzoek van de gezamenlijke inspecties.

Waar mogelijk en gewenst (met name in het derde stadium) werkt de Inspectie jeugdzorg ook in dit
toezicht in de toekomst samen met collega inspecties.

Niet gepland toezicht
Uiteraard kan de Inspectie jeugdzorg te allen tijde naar aanleiding van klachten van burgers, signalen
van professionals of meldingen van calamiteiten tussentijds een specifiek onderzoek naar één van de
instellingen voor gesloten jeugdzorg instellen.
De inspectie analyseert en beoordeelt klachten, signalen en meldingen met het oog op de veiligheid
van het kind. De inspectie verricht dit ongeplande toezicht met als doel dat de instellingen leren van
wat er mis is gegaan en verbeteringen in de kwaliteit aanbrengen.

10

Het Kwaliteitskader Gesloten Jeugdzorg, MO Groep, Utrecht, september 2008.
Thema 1 uit het Kwaliteitskader Gesloten Jeugdzorg
12
Thema 2, 4 en 7 uit het Kwaliteitskader Gesloten Jeugdzorg; thema 2 behandel- en opvoedplanning betreft voorwaarden
voor systematisch werken.
13
Thema’s 3, 5 en 6 uit het Kwaliteitskader Gesloten Jeugdzorg
11

33

Inspectie jeugdzorg

Toelichting op het voorstel
Toezicht op nieuwe initiatieven en voormalige JJI’s in de gesloten jeugdzorg: “entreetoets”
De inspectie is met de minister voor Jeugd en Gezin van oordeel dat elk nieuw initiatief voor gesloten
jeugdzorg na een startperiode door de inspectie dient te worden getoetst op de voorwaarden voor
een veilige behandeling. Dit geldt voor de huidige instellingen die nog niet zijn getoetst en voor
toekomstige instellingen.
Een aantal instellingen is al door de inspectie(s) getoetst:
-

in 2006 en 2007 zijn vier projecten gesloten jeugdzorg getoetst op de voorwaarden voor een
veilige behandeling (zie paragraaf 1);

-

In 2007 is de veiligheid van alle justitiële jeugdinrichtingen getoetst door de Inspectie jeugdzorg in
samenwerking met drie collega inspecties, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Inspectie
van het Onderwijs en de Inspectie voor de Sanctietoepassing.

14

Hieruit zijn verbetertrajecten

voortgevloeid waarop de samenwerkende inspecties vervolgtoezicht houden. Als een voormalige
justitiële jeugdinrichting inmiddels een instelling voor Jeugdzorg is, laat dat onverlet dat de
tekortkomingen die de inspecties in 2007 hebben geconstateerd, moeten worden opgeheven. De
minister voor Jeugd en Gezin onderschrijft dit in de eerder genoemde brief aan de Tweede
Kamer.

Stapsgewijs toezicht op veldnormen
Naar aanleiding van aanbevelingen van de Inspectie jeugdzorg, hebben afgevaardigden van de
gesloten jeugdzorgaanbieders samen met de betrokken inspecties in de afgelopen maanden
‘veldnormen’ opgesteld. Inmiddels zijn de veldnormen vastgelegd in het Kwaliteitskader Gesloten
Jeugdzorg

15

en vastgesteld door de MOgroep. De inspectie heeft hierin ook samengewerkt met de

Inspectie voor de Gezondheidszorg en met de Inspectie van het Onderwijs.

Het nieuwe zorgaanbod is nog in ontwikkeling, daarom staan in het stuk drie stadia waarin de
aanbieders van gesloten jeugdzorg moeten gaan voldoen aan de normen. De instellingen hoeven dus
niet per 1 september 2008 aan alle normen te voldoen. Aan de eerste groep normen moeten de
instellingen met ingang van 2008 voldoen, aan de tweede groep normen met ingang van 2009 en aan
de derde groep normen uiterlijk in 2011.
Uiteraard dienen de instellingen te allen tijde te voldoen aan de normen die afkomstig zijn uit de Wet
op de jeugdzorg. Dit geldt ook voor de voorwaarden die de instellingen moeten scheppen voor
opvoeding en behandeling. Aan deze normen moet vanaf de aanvang van het aanbieden van
gesloten jeugdzorg voldaan worden.

14
15

Veiligheid in justitiële jeugdinrichtingen: opdracht met risico’s . Utrecht september 2007.
Het Kwaliteitskader Gesloten Jeugdzorg, MO Groep, Utrecht, september 2008.

34

Inspectie jeugdzorg

Aansluiten op eerder toezicht: vrijheidsbeperkende maatregelen en verlofregeling
De minister voor Jeugd en Gezin heeft naar aanleiding van de aanbevelingen die de inspectie in haar
rapportages over de gesloten jeugdzorg in 2008 heeft gedaan, de inspectie verzocht om eind 2008 te
rapporteren hoe de kwaliteit van het beleid op het gebied van vrijheidsbeperkende maatregelen en
van het verlofbeleid in de gesloten jeugdzorg is.
De inspectie wil aan dit verzoek voldoen, mede omdat zij eraan hecht te onderzoeken of de
instellingen verbeteringen aanbrengen naar aanleiding van haar toezicht.

Toekomstige ontwikkelingen in het toezicht
De inspectie wil op termijn het toezicht op de aanbieders van geslot en jeugdzorg vormgeven als
‘toezicht op toezicht’. Dit sluit aan op het streefbeeld dat de instellingen voor gesloten jeugdzorg in
januari 2008 hebben uitgebracht. Hierin is sprake van het uitvoeren van pilot -audits in 2010 ter
ondersteuning van het ontwikkelen van een instrument waarmee in 2011 alle instellingen getoetst
kunnen worden.

16

Over het vormgeven van het toekomstige inspectietoezicht als ‘toezicht op toezicht’

zal de inspectie eerst overleg voeren met het ministerie en met het ‘veld’.

3.

Informatiebronnen

Inspectie jeugdzorg
•

Veilige Behandeling in gesloten jeugdzorg: streven naar waarborgen. Utrecht, januari 2008.

•

Veiligheid in justitiële jeugdinrichtingen: opdracht met risico’s. Onderzoek van de Inspectie
jeugdzorg, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Inspectie van het Onderwijs en de
Inspectie voor de Sanctietoepassing. Utrecht, september 2007.

•

Verlof bij gesloten jeugdzorg casus Amstelveen: omgaan met risico’s. Inspectie jeugdzorg,
januari 2008.

•

Een veilig behandelingsklimaat. Onderzoek naar het project gesloten behandeling Horizon.
Utrecht, september 2006;

•

Een veilig behandelingsklimaat? Onderzoek naar het project gesloten behandeling Hand in
Hand. Utrecht, januari 2008

•

Een veilig behandelingsklimaat? Onderzoek naar het project gesloten behandeling De juiste
Hulp? Natuurlijk de Hoenderloo groep. Utrecht, januari 2008

•

Een veilig behandelingsklimaat? Onderzoek naar het project gesloten behandeling Paljas
Plus/Tender. Utrecht, januari 2008

Ministerie voor Jeugd en Gezin
•

16

Brief van minister Rouvoet aan de Tweede Kamer, JZ/GJ-2834004. Den Haag, 4 april 2008.

Streefbeeld JeugdZorgPlus p. 16.

35

Inspectie jeugdzorg

MOgroep
•

Kwaliteitskader Gesloten Jeugdzorg. Utrecht, september 2008.

Nederlandse instellingen voor gesloten jeugdzorg, in dialoog met de ministeries voor Jeugd en Gezin
en Justitie
•

36

Plus

Streefbeeld JeugdZorg

. Méér dan gesloten Jeugdzorg. Januari 2008.