Marktscan

Medisch specialistische
zorg
Weergave van de markt 2008-2012

november 2012

Inhoud

Vooraf

Managementsamenvatting

1.

Inleiding
Aanleiding
Totstandkoming marktscans
Bronnen
Leeswijzer

2.

Omschrijving van de markt
Inhoud en omvang medisch specialistische zorg
Spelers
Wijze van tarifering
Ontwikkelingen

3.

Marktstructuur
Aantal zorgaanbieders
Indeling zorgverzekeraars
Marktconcentratie
Aanbod en specialisatie van ziekenhuizen
Aanbod en spreiding van specialismen
Financiële positie aanbieders
Productiviteit en kostendoelmatigheid
Marktaandelen zorgverzekeraars
Marktaandelen zorgverzekeraars per regio

4.

Marktgedrag
Contracteergraad ziekenhuizen
Aantal gecontracteerde ZBC’s
Contractering 2012
Overstapgedrag consumenten
Signalen

5.

Kwaliteit
Kwaliteit van zorg
Transparantie van zorg

6.

Toegankelijkheid
Wachttijden polikliniek
Wachttijden behandeling
Wachttijden diagnostiek
Wachttijden vanuit de consument

7.

Betaalbaarheid
Omzetontwikkeling
Totaal
Per type zorgaanbieder
Honorarium medisch specialisten
Totaal
Beheersmodel medisch specialisten
Volume ontwikkeling
A+B-segment
A-segment
Totaal
Per type zorgaanbieder
Patiëntgroepen

Bijlage 1: Bronnen en methode

Bijlage 2: Patiëntgroepen (details)

Bijlage 3: Beleidsbrief

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

Vooraf

Voor u ligt de marktscan ‘Medisch specialistische zorg’, die de huidige
stand van zaken op deze markt weergeeft. Voor de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) zijn marktscans een middel om zorgmarkten te
maken (reguleren) en bewaken (toezicht). Door de ontwikkeling van een
bepaalde markt regelmatig in beeld te brengen, geeft de NZa op een
gestructureerde manier invulling aan haar regulerings- en toezichttaken.
Voor deze marktscan heeft de NZa gegevens verzameld en geanalyseerd
over marktstructuur en marktgedrag. Zoveel mogelijk is weergegeven in
figuren en tabellen, met daarbij een feitelijke toelichting.
Tot slot bedankt de NZa allen die een bijdrage hebben geleverd aan de
totstandkoming van deze marktscan.
De Nederlandse Zorgautoriteit,

mr. drs. T.W. Langejan
voorzitter Raad van Bestuur

5

Marktscan Medisch specialistische zorg

6

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

Managementsamenvatting

Om goed invulling te geven aan haar toezichts- en reguleringstaken
maakt de NZa gebruik van marktscans. Marktscans geven op
systematische wijze een beeld van de marktstructuur, het marktgedrag
en de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid
van de zorg.
De NZa heeft een nieuwe update van de marktscan Medisch
specialistische zorg gemaakt. Voor deze marktscan heeft de NZa
gebruikgemaakt van nieuwe gegevens uit de jaarrekeningen, nieuwe
informatie uit de rekenstaten (budgetgegevens) en nieuwe
wachttijdinformatie. Ook heeft de NZa gebruikgemaakt van door
verzekeraars aangeleverde contracten, van honorariagegevens van het
College voor zorgverzekeringen (CVZ) en heeft de NZa een enquête uit
laten voeren onder het consumentenpanel van Motivaction.
Marktstructuur
Het aantal zorgaanbieders, met uitzondering van de ZBC’s, is de
afgelopen jaren licht afgenomen als gevolg van fusies. Het aantal
gecontracteerde ZBC’s neemt nog ieder jaar toe; in oktober 2012 zijn er
282 verschillende ZBC’s gecontracteerd door minimaal één verzekeraar.
De NZa heeft dit jaar voor het eerst gekeken naar de specialisatiegraad
van ziekenhuizen en van de spreiding van specialismen over
ziekenhuizen. Het blijkt dat een gemiddeld ziekenhuis 19 van de 23
poortspecialismen aanbiedt. Verder wordt ruim 80 procent van de
ziekenhuisomzet uitgevoerd in een ziekenhuis met tussen de 17 en 21
poortspecialismen. Ruim 90 procent van de landelijke ziekenhuisomzet is
verspreid over specialismen die door meer dan 80 ziekenhuizen worden
aangeboden. De Nederlandse ziekenhuizen zijn tamelijk homogeen wat
betreft de verdeling van hun omzet over de verschillende specialismen.
Qua ontwikkeling van de financiële positie is de gemiddelde rentabiliteit
in 2011 vrijwel gelijk aan de rentabiliteit in 2010. De solvabiliteit laat, in
lijn met voorgaande jaren, een lichte stijging zien. De toenemende
spreiding van de rentabiliteit en solvabiliteit brengt met zich mee dat de
kans op financiële problemen bij instellingen toeneemt. De liquiditeitspositie van ziekenhuizen is, net als in voorgaande jaren, met gemiddeld
0,9 laag te noemen.
Voor het eerst bevat de marktscan een analyse van de productiviteit en
de kostendoelmatigheid. Uit de analyse blijkt dat er verschillen in
productiviteit bestaan, die niet verklaard kunnen worden vanuit
verschillen in schaalgrootte van ziekenhuizen of het onderscheid tussen
ziekenhuizen met veel specialisten in loondienst respectievelijk vrije
vestiging.
De marktaandelen van (inkoopcombinaties van) zorgverzekeraars over
het A- en B-segment zijn relatief constant over de jaren heen; dit geldt
ook voor het A- en B-segment samen.
Marktgedrag
In het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord hebben partijen de ambitie
uitgesproken om de contractering 2012 voor 1 april 2012 gereed te
hebben. In de zomer heeft de NZa twee informatieverzoeken uitgestuurd
7

Marktscan Medisch specialistische zorg

naar zorgverzekeraars om het verloop van de contractering te kunnen
monitoren. Uit de analyse van de NZa blijkt dat medio 2012 circa 40%
van het aantal potentiele contracten (met ziekenhuizen) was getekend.
Eind oktober blijkt dat, gewogen naar omzet, eind oktober ongeveer
80% ziekenhuis-verzekeraars combinaties gecontracteerd is.
Tot juni waren er dit jaar nauwelijks ZBC’s gecontracteerd. In juni stijgt
het aantal gecontracteerde ZBC’s tot boven het niveau van voorgaande
jaren. In de maanden hierna neemt het aantal gecontracteerde ZBC’s
nog licht toe.
De NZa heeft onderzoek laten doen naar het overstapgedrag naar een
andere zorgaanbieder bij zorgconsumenten. 17% van de respondenten
heeft overwogen om over te stappen naar een andere zorgaanbieder;
6% is daadwerkelijk overgestapt. De voornaamste redenen om over te
stappen zijn ontevredenheid over de zorgverlening, lange wachttijden,
en ontevredenheid over de service. Redenen waarom toch niet wordt
overgestapt zijn dat overstappen als ‘teveel gedoe’ wordt ervaren, dat
het huidige ziekenhuis of behandelcentrum de voorgeschiedenis van de
respondent kent, en dat de respondent niet van tevoren weet of hij of zij
beter af is bij een ander ziekenhuis of behandelcentrum.
Kwaliteit
Er zijn verschillende keurmerken en certificaten die zorgaanbieders
kunnen behalen als zij aan bepaalde voorwaarden voldoen. ISO 9001,
NIAZ, GMP-z en HKZ zijn veel voorkomende keurmerken. Daarnaast
blijkt dat 66 van de 89 instellingen die het Jaardocument
Maatschappelijke Verantwoording (JMV) over 2010 hebben ingevuld, één
of meerdere kwaliteitscertificaten hebben.
Door het programma Zichtbare Zorg zijn er over 2011 40 indicatorensets
openbaar beschikbaar gesteld: 26 wettelijk verplichte indicatoren en 14
niet wettelijk verplicht. Over verslagjaar 2011 zijn 14 nieuwe
indicatorensets (over andere aandoeningen) voor de eerste keer
uitgevraagd. 17 van de 40 indicatorensets bevatten geen
uitkomstindicatoren. Patiëntkenmerken zijn vaak van invloed op
uitkomstindicatoren, wat een casemix correctie noodzakelijk maakt.
Binnen de indicatorensets van de sector ziekenhuizen is het nu niet
mogelijk om een casemix uit te voeren. Het aantal ziekenhuizen en
ZBC’s dat de verplichte set heeft aangeleverd is constant gebleven ten
opzichte van 2010.
De NZa heeft ook gekeken naar informatie die de consument in zijn of
haar keuze voor een zorgaanbieder raadpleegt, en de transparantie van
die keuze informatie.
Over het algemeen komt de consument bij de zorgaanbieder terecht op
basis van eigen keuze of op basis van het advies van de huisarts (of
specialist). Informatie die daarnaast wordt gebruikt in de keuze zijn
eigen ervaringen of ervaringen van anderen, locatie en ligging van de
zorgaanbieder, en informatie op het internet.
Ruim 67% van de respondenten is van mening dat ze voldoende
informatie ter beschikking hebben om een goede keuze voor een
bepaalde zorgaanbieder te kunnen maken. De groep respondenten die
actief zorgaanbieders vergeleken heeft, geeft in nog grotere mate aan
(bijna 80%) over voldoende tot ruim voldoende informatie te beschikken
om tot een goede keuze te komen.

8

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

Toegankelijkheid
In 2012 zijn er drie specialismen die een stijging van de gemiddelde
wachttijd voor de polikliniek laten zien ten opzichte van 2011. Twee van
deze specialismen zaten in 2011 al boven de Treeknorm, te weten
pijnbestrijding/anesthesiologie en oogheelkunde. In 2012 zijn er zes
specialismen waarbij de wachttijd nog boven de Treeknorm ligt. In 2011
waren dit er acht.
Naast de wachttijden voor de specialismen zijn er ook wachttijden
behandelingen. Voor een aantal behandelingen is de registratie van
wachttijden verplicht. Tussen 2011 en 2012 zijn er meer behandelingen
met een daling in de wachttijd dan met een stijging (23 respectievelijk
14). Het aantal behandelingen met een wachttijd boven de Treeknorm
neemt in de periode 2011-2012 toe van twee naar vier.
De wachttijden voor diagnostiek bevonden zich de afgelopen jaren al
onder de Treeknorm en zijn ook in 2012 weer afgenomen.
Betaalbaarheid
Uit de jaarrekeningen van de ziekenhuizen komt naar voren dat de groei
2010-2011 voor het A- en het B- segment samen 3,4% bedraagt. Dit
groeipercentage is gecorrigeerd voor het eenmalige effect van de
versnelde afschrijving van de immateriële vaste activa. Dit is aanzienlijk
lager dan in de periode 2006-2010. De omzetgroei bij algemene en
topklinische ziekenhuizen neemt in 2010-2011 af, bij UMC’s neemt deze
juist toe.
De omzetontwikkeling valt uiteen in een prijs- en volume-effect.
Voor de volumeontwikkeling van het A+B-segment samen en het Asegment afzonderlijk is gekeken naar de ontwikkeling van de
belangrijkste budgetparameters (EPB, opnamen, dagverpleging en
verpleegdagen).
De trend in het toenemen van de dagverpleging en het afnemen van het
aantal verpleegdagen in de kliniek, die de afgelopen jaren zichtbaar was,
zet ook in 2011 voort. Tussen 2010 en 2011 vlakt de toename in
dagopnamen echter af. De afname van het aantal verpleegdagen is in
deze periode juist sterker dan in de voorgaande jaren.
Wanneer naar de financiële waarde (parameterwaarde A-segment) van
de vier parameters wordt gekeken, valt op dat de groei in de jaren 20082010 rond de 3,4% per jaar lag, maar tussen 2010 en 2011 daalt naar
1,8%.
In tegenstelling tot voorgaande jaren bevat de marktscan geen
prijsontwikkeling. In 2012 is de DBC-productstructuur vervangen door de
DOT-structuur. De eerstgenoemde structuur had ongeveer 30.000
producten, de laatste bevat ongeveer 4.000 producten. Gekoppeld aan
het feit dat er geen 1-op-1 relatie is tussen DBC- en DOT-producten,
kunnen er geen prijsvergelijkingen tussen 2011 en 2012 gemaakt
worden. De prijsontwikkelingen tot en met 2011 zijn in eerdere
marktscans al gerapporteerd.
De honorariumomzet van de vrijgevestigd medisch specialisten neemt als
gevolg van de honorariumkortingen tussen 2009 en 2010 af met bijna
19%. De honorariumomzet 2010 en 2011 wordt voor beide jaren op
basis van de nu beschikbare cijfers berekend op € 1,77 miljard. Dit getal
valt lager uit dan het totale honorarium bedrag 2012 van de
9

Marktscan Medisch specialistische zorg

vrijgevestigd medisch specialisten (€ 2,021 miljard). Dit verschil komt
vooral doordat de € 1,77 miljard exclusief honorarium voor zogenaamde
‘overige zorgproducten’ is. Gecorrigeerd voor dit verschil en voor de
ontwikkeling van het BKZ tussen verschillende jaren, zit er weinig
verschil tussen 2011 en 2012.
Patiëntengroepen
Om de omzet- en volumeontwikkeling verder te analyseren heeft de NZa
alle DBC’s toegewezen aan 64 patiëntgroepen. Deze patiëntgroepen
bestaan uit patiënten die met vergelijkbare klachten bij dezelfde
specialismen komen. Deze patiëntgroepen beschouwt de NZa als
deelmarkten waarvoor de zorg wordt aangeboden. Een patiënt ontving
medisch specialistische zorg op gemiddeld twee of drie deelmarkten.
De meeste patiënten kwamen voor hart- en vaatziekten (1,6 miljoen) en
voor aandoeningen aan zintuigen (voornamelijk ‘oog’) en zenuwstelsel
(1,5 miljoen) naar de medisch specialist. In totaal werd het meest
uitgegeven aan hart- en vaatziekten (3,5 miljard) en nieuwvormingen
(tumoren)(2,4 miljard). In 2010 werd gemiddeld per patiënt bijna zes
duizend euro aan DBC’s gedeclareerd. De hoogste omzet werd
gedeclareerd voor hart en vaatziekten en tumoren.
De gemiddelde groei van de DBC-omzet tussen 2006 en 2010 is 6,2%
per jaar. De groei van gemiddeld 6,2% wordt voor een kwart (1,5%
punt) verklaard door een toename van het aantal patiënten per
patiëntgroep, een kwart (1,6% punt) door de prijs en de helft (3,0%
punt) door de behandelpraktijk.
De belangrijkste verklaring voor de omzetstijging is de keuze voor eerder
behandelen of voor een duurdere (intensievere) behandeling (2,3 %
punt). Voorbeelden hiervan zijn de HIPEC1-behandeling bij darmkanker,
maar ook de veel ruimer toegepaste endoscopische operatietechnieken
bij o.a. liesbreuk, die initieel een hogere vergoeding kregen dan
traditionele behandelmethoden. Daarnaast wordt er bij bijvoorbeeld
nierstenen eerder overgegaan tot een actieve interventie.
Een vijfde deel van de veranderde behandelpraktijk is het gevolg van een
toename van het aantal behandeltrajecten per patiënt (0,6% punt). Dat
houdt in dat meerdere DBC’s zijn gedeclareerd per patiënt per jaar voor
dezelfde aandoening.
De groei van het aantal patiënten per patiëntgroep is in zijn geheel toe
te schrijven aan een toename van het aantal verschillende aandoeningen
waarmee een patiënt naar de tweede lijn gaat. Ongeveer 1% punt van
de jaarlijkse toename van het aantal patiënten per patiëntgroep is het
gevolg van epidemiologische ontwikkelingen. Het gemiddeld aantal
patiënten per instelling is in 2010 niet hoger dan in 2006.

1

Hypertherme Intraperitoneale Chemotherapie, een combinatiebehandeling van
chirurgie en chemotherapie

10

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

1. Inleiding

1.1 Aanleiding
De NZa heeft de opdracht om goed werkende zorgmarkten te maken
(reguleren) en bewaken (toezicht). Om op een gestructureerde manier
invulling te geven aan deze opdracht, maakt de NZa onder meer gebruik
van marktscans. Een marktscan geeft op systematische wijze een beeld
van de stand van zaken op een bepaalde markt of een gedeelte van die
markt. Naast een beschrijving van de marktstructuur en het
marktgedrag, geeft de scan aan hoe het staat met de publieke
belangen ‘kwaliteit’, ‘toegankelijkheid’ en ‘betaalbaarheid van de zorg’.
Vanaf 2010 rapporteert de NZa met behulp van een marktscan over de
ontwikkelingen op de markt voor medisch specialistische zorg.
Om de verschillende zorgmarkten te kunnen vergelijken, maakt de NZa
van alle onderscheiden zorgmarkten marktscans. Op basis van de
uitkomsten kan de NZa beslissen waar en hoe zij haar (markt)toezichten reguleringstaken inzet.2

1.2 Totstandkoming marktscans
Om te komen tot een marktscan, maakt de NZa keuzen over:
- het samennemen van productgroepen;
- welke geografische gebieden bekeken worden;
- welke informatie over de betreffende markt nodig is;
- waar en hoe die informatie verzameld wordt.
Op basis van deze keuzen is het mogelijk om het beeld van een markt te
schetsen.
Aan de hand van diverse indicatoren schetst de NZa een globaal beeld
van de markt. Deze indicatoren betreffen de marktstructuur, het
marktgedrag, de marktuitkomsten en de mate van (in)transparantie.
Omdat het om een momentopname gaat, moet met een zekere
regelmaat (bijvoorbeeld jaarlijks) een nieuw beeld worden gecreëerd.
Focus
Een marktscan levert, zoals hiervoor aangegeven, een globaal beeld op
van de situatie in een markt op dat moment. Dit betekent dat als een
markt niet naar wens werkt, nader onderzoek nodig is om te bepalen
welke maatregelen nodig zijn.
Deze marktscan omvat de jaren 2008 tot en met 2012. De meeste
analyses zijn op het niveau van zorgaanbieders3. Wachttijden en
doelgroepen zijn op specialisme, behandeling of aandoeningsniveau. De
curatieve GGZ wordt in deze marktscan buiten beschouwing gelaten.
Een marktscan beperkt zich tot het weergeven van feiten. In de
beleidsbrief bij deze scan geeft de NZa aan wat de geconstateerde
ontwikkelingen betekenen voor het beleid van de NZa.
2

Het visiedocument ‘Zicht op Zorgmarkten’ licht de wijze waarop de NZa markten

monitort nader toe. Dit document staat op de website van de NZa.
3
In deze marktscan ligt de nadruk op algemene ziekenhuizen, UMC’s en voor een deel
van de analyses ook op ZBC’s.

11

Marktscan Medisch specialistische zorg

1.3 Bronnen
Voor haar marktscan gebruikt de NZa meerdere bronnen; zie hiervoor
het overzicht in Bijlage 1. Speciaal voor deze marktscan heeft de NZa
ook een enquête onder consumenten uit laten voeren.
Financiële positie zorgaanbieders, omzet, volume en kwaliteit
Voor de analyses over de financiële positie van zorgaanbieders, omzet en
volume (en ontwikkelingen hiervan) maakt de NZa gebruik van de
jaarrekeningen van de zorgaanbieders. Ook voor het hoofdstuk over
Kwaliteit zijn de jaarrekeningen (DigiMV) gebruikt.
Contracten en contractprijzen
Om de voortgang van de onderhandelingen in 2012 te volgen, heeft de
NZa in juli en augustus bij de inkoopcombinaties informatie opgevraagd
over de contracten 2012. Daarnaast leveren de inkoopcombinaties
maandelijks de afgesproken contractprijzen aan de NZa aan.
Wachttijden
Zorgaanbieders zijn verplicht de wachttijden te publiceren op de eigen
website. Deze worden door Mediquest verzameld en aan de NZa
aangeleverd.
Kwaliteit
Een belangrijk deel van het hoofdstuk Kwaliteit wordt gevuld met
informatie over de indicatoren van Zichtbare Zorg (ZiZo) van de IGZ.
Doelgroepen
Analyses voor de doelgroepenanalyse zijn gebaseerd op de DBC-volumes
uit het DBC-informatiesysteem (DIS).
Consumentenpanel marktscan medisch specialistische zorg
Voor haar marktscan heeft de NZa informatie nodig over het gedrag van
consumenten met betrekking tot de medisch specialistische zorg. De NZa
heeft onderzoeksbureau Motivaction gevraagd dit te onderzoeken via
haar consumentenpanel. Dit onderzoek is uitgevoerd in juni 2012.

1.4 Leeswijzer
Zoals hiervoor aangegeven geeft dit document een globaal beeld van de
markt voor medisch specialistische zorg. Hoofdstuk 2 en 3 gaan over de
marktstructuur en het marktgedrag van de relevante spelers. De
daaropvolgende hoofdstukken behandelen de publieke belangen
‘kwaliteit’, ‘toegankelijkheid’ en ‘betaalbaarheid van zorg’.
Het document sluit af met twee bijlagen. In de eerste worden de bronnen
en methoden van de analyses uit de marktscan toegelicht. De tweede
bijlage gaat dieper in op de doelgroepenanalyses.

12

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

2. Omschrijving van de markt

Voordat we ingaan op het beeld van de markt, schetst dit hoofdstuk een
algemeen beeld van de (somatische) medisch specialistische zorg: wat
houdt die in en op welke deel is deze marktscan gericht. Vervolgens
beschrijven we de spelers op de markt en leggen we uit hoe de tarifering
in elkaar zit. Het hoofdstuk sluit af met een overzicht van de
beleidsontwikkelingen.

2.1 Inhoud en omvang medisch specialistische zorg
Medisch specialistische zorg (MSZ) omvat medisch specialistische hulp en
daarmee samenhangende verpleging en verzorging aan patiënten4.
Onder medische zorg worden diagnostiek, behandeling en therapie
verstaan. De zorg wordt gegeven in instellingen voor medisch
specialistische zorg, veelal ziekenhuizen. MSZ valt onder het curatieve
domein, ofwel het primair op genezing gerichte deel van de
gezondheidszorg.
MSZ kan acuut of electief zijn.
Acute zorg betreft alle spoedeisende hulp (SEH).
Electieve zorg omvat alle niet-acute zorg. Deze zorg is alleen
toegankelijk op verwijzing van een eerstelijns zorgaanbieder, meestal de
huisarts. Ook kan een patiënt door een andere medisch specialist
verwezen worden. Als een patiënt al onder behandeling is bij een
medisch specialist, dan is een vervolgverwijzing niet meer nodig.
Binnen de electieve zorg valt ook chronische zorg: de medisch
specialistische zorg aan chronisch zieke patiënten, bijvoorbeeld dialyse.
Het gaat hier meestal om zorg voor een onomkeerbare aandoening,
zonder uitzicht op (volledig) herstel en met vaak een lange duur van de
ziekte. De medisch specialistische zorg aan chronisch zieken wordt deels
in ziekenhuizen geleverd en deels door gespecialiseerde (categorale)
zorgaanbieders.
De MSZ maakt onderscheid tussen algemene zorg die alle ziekenhuizen
leveren en topklinische, topreferente en traumazorg, waarvoor een
aparte vergunning is vereist.
Topklinische zorg is hooggespecialiseerde zorg (zoals hartchirurgie,
neurochirurgie, IVF, et cetera.) waarvoor relatief dure en
gespecialiseerde voorzieningen nodig zijn.
De overheid bepaalt door middel van vergunningen (Wet op bijzondere
medische verrichtingen, kortweg WBMV) welke vorm van topklinische
zorg in welk ziekenhuis wordt verricht. Topklinische zorg wordt geleverd
door Universitair Medische Centra (UMC’s) en sommige grote algemene
ziekenhuizen. Deze zorg heeft doorgaans een bovenregionale functie.
Topreferente zorg is zeer specialistische patiëntenzorg die gepaard gaat
met bijzondere diagnostiek en behandeling, waarvoor geen
doorverwijzing meer mogelijk is (‘last resort’, eindstation). Topreferente
zorg vereist een infrastructuur waarbinnen vele disciplines op het
hoogste deskundigheidsniveau samenwerken ten behoeve van de
patiëntenzorg en die gekoppeld is aan fundamenteel patiëntgericht
4

De curatieve GGZ valt ook onder MSZ, maar in deze marktscan wordt met MSZ het
somatische deel van de MSZ bedoeld.

13

Marktscan Medisch specialistische zorg

onderzoek. Dit betekent dat vrijwel alleen UMC’s dit kunnen doen.
Patiënten die deze zorg ondergaan maken gebruik van het allernieuwste
medisch kennen en kunnen. Het aantal topreferente functies in
Nederland is (nog) niet volledig geteld. Per UMC zijn vooralsnog
ongeveer 100 functies geïdentificeerd. Sommige gelden voor tien à
twintig patiënten per jaar, andere voor enige honderden. Deze ’last
resort-functie’ garandeert dat alle topreferente patiënten bij ten minste
één UMC terecht kunnen.5
Het gaat hier bijvoorbeeld om vormen van complexe oncologische
chirurgie, cardiochirurgie, orthopedisch/neuro-chirurgische rugchirurgie,
brandwondenfunctie en interventietechnieken in de radiologie en
neurochirurgie.
Traumazorg is integrale acute zorg voor zeer ernstige ongeval patiënten.

2.2 Spelers
De spelers op de markt zijn de patiënt, de zorgaanbieder en de
zorgverzekeraar.
De patiënt
Patiënten komen veelal via een verwijzing van de huisarts bij de medisch
specialistische zorg terecht. De patiënt kan voor het grootste deel van de
zorgvragen kiezen uit verschillende zorgaanbieders.
De patiënt is verplicht verzekerd voor het overgrote deel van medisch
specialistische zorg.
De zorgaanbieder (instellingen voor medisch specialistische zorg)
In 2012 zijn er 82 algemene ziekenhuizen, waarvan 28 STZ-ziekenhuizen
(deze ziekenhuizen worden ook wel aangeduid als topklinische
ziekenhuizen). Daarnaast zijn er 8 UMC's. Er zijn 65 organisaties die zich
richten op specifieke groepen van patiënten/ziekten (categorale
instellingen).
De categorale instellingen zijn onderverdeeld in de volgende categorieën:
− Revalidatiecentra (23)
− Astmacentra/longrevalidatiecentrum (5)
− Epilepsiecentra (2)
− Dialysecentra (3)
− Audiologische centra (18)
− Radiotherapeutische centra (6)
− Klinisch genetische centra6 (8)
Daarnaast zijn er enkele honderden kleine klinieken (privéklinieken en
zelfstandige behandelcentra) die een beperkt aantal soorten
zorgproducten aanbieden. ZBC’s leveren zowel verzekerde als nietverzekerde zorg en bij een ZBC zijn minimaal 2 medisch specialisten
werkzaam. Privéklinieken leveren alleen niet-verzekerde zorg. In de rest
van deze marktscan zullen de privéklinieken buiten beschouwing gelaten
worden.
Binnen de zorgaanbieders wordt de zorg verleend door medisch
specialisten en ondersteunend personeel.

5

Zie ‘Publieke functies van de UMC’s in een marktomgeving’, Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
6
Klinisch genetische centra zijn in vrijwel alle gevallen bestuurlijk gefuseerd met een
UMC, maar voor de NZa zijn dit nog zelfstandige zorgaanbieders.

14

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

De zorgverzekeraar
Zorgverzekeraars kopen zorg in voor de consumenten die bij deze
verzekeraar een polis hebben afgesloten.
Er zijn verschillende soorten zorgverzekeringen: natura-, restitutie- en
combinatiepolissen. Bij een naturapolis heeft de verzekerde recht op
zorg, bij een restitutiepolis heeft de verzekerde recht op vergoeding van
zorgdeclaraties. Een combinatiepolis is een mix, met bijvoorbeeld
ziekenhuiszorg in natura en fysiotherapie op basis van restitutie.
Bij een naturapolis zijn verzekerden alleen verzekerd voor de door de
zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder (tenzij er onvoldoende
gecontracteerde zorg beschikbaar is). Bij restitutie- en
combinatiepolissen heeft de zorgverzekeraar de keuze om in de polis uit
te gaan van wel, niet of deels gecontracteerde zorg.
Tot en met 2011 maakten de zorgverzekeraars (via het
representatiemodel) budgetafspraken voor het gereguleerde deel van de
MSZ, het zogenaamde A-segment.
Voor de onderhandelingen met zorgaanbieders hebben zorgverzekeraars
zich georganiseerd in inkoopcombinaties. Er zijn vijf inkoopcombinaties
die de contractonderhandelingen met de instellingen voeren. De
inkoopcombinaties onderhandelen met zorgverleners over prijs en
kwaliteit van DBC-zorgproducten. Deze afspraken gelden dan voor alle
zorgverzekeraars (en labels van zorgverzkeeraars) die onder de
inkoopcombinatie vallen.
Zorgverzekeraar en zorgaanbieder hebben geen contracteerplicht. De
zorgverzekeraar heeft wel een zorgplicht, dat wil zeggen dat hij ervoor
moet zorgen dat zijn verzekerden toegang hebben tot de zorg die zij
nodig hebben.

2.3 Wijze van tarifering
Tot en met 2011:
Zoals eerder gemeld, was de vergoeding voor de ziekenhuizen tot en met
2011 voor het grootste deel gebaseerd op een budgetmodel waar het
gereguleerde A-segment onder viel. Deze functiegerichte
budgettering,('FB-model') werd aan het eind van de jaren tachtig
ingevoerd. Het FB-model was een combinatie van productieparameters
en vaste parameters die capaciteit, materieel en bijzondere functies
vertegenwoordigden.
In 2005 werd een overgang ingezet naar prestatiebekostiging, waarbij
integrale tarieven zijn vastgesteld voor zorgtrajecten, zogenaamde
diagnosebehandelingcombinaties (DBC’s). Voor de verschillende DBCproducten in het A-segment stelde de NZa jaarlijks zogenaamde
punttarieven vast. Een ziekenhuis kon hierover niet onderhandelen. De
inkomsten uit de DBC’s moesten het budget dekken.
Voor ZBC’s die DBC’s in het A-segment aanboden, waren de landelijke
tarieven maximumtarieven. Over de uiteindelijke prijs konden zij met de
zorgverzekeraar onderhandelen. ZBC’s hadden geen budget.
Vanaf 2005 zijn stap voor stap voor een aantal groepen DBC’s vrije
tarieven vastgesteld. In dit B-segment wordt de prijs bepaald via
onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Tot en
met 2011 bedroeg het B-segment ongeveer 34% van de omzet.

15

Marktscan Medisch specialistische zorg

Een DBC-tarief is opgebouwd uit een ziekenhuiskostendeel en een apart
deel voor de honoraria van medisch specialisten. Dat honorariadeel
bestaat uit twee componenten:
Het poortspecialisme, daar waar de patiënt op de poli komt;
honorarium niet onderhandelbaar, vastgesteld door de NZa.
Ondersteunende specialismen; honorarium onderhandelbaar
(bedrag per verrichting door NZa vastgesteld, zorgprofiel
onderhandelbaar).
Over het honorariumdeel voor de ondersteuners wordt onderhandeld
(bedrag per verrichting door NZa vastgesteld, zorgprofiel
onderhandelbaar), over dat van het poortspecialisme niet (dit is een
punttarief, vastgesteld door de NZa).
Vanaf 2012:
Vanaf 2012 is er voor het grootste deel van de MSZ7 sprake van
prestatiebekostiging. Voor het gereguleerde deel (A-segment) gelden
voortaan voor alle partijen maximumtarieven; de punttarieven zijn
afgeschaft. Voor het ziekenhuiskostendeel in het vrije segment (Bsegment; nu circa 70% van de omzet) gelden vrije tarieven. Honoraria
zijn voor zowel het A- als het B-segment nog steeds gereguleerd.
Zorgaanbieders die overgegaan zijn op prestatiebekostiging hebben te
maken met een transitiemodel van twee jaar8.
De representerende verzekeraars (qua marktaandeel de grootste
verzekeraars waarmee een ziekenhuis te maken heeft) maken in 2012
nog afspraken over het transitiebudget. Daarnaast maken individuele
verzekeraars (verenigd in inkoopcombinaties) afspraken over zowel de
gereguleerde prestaties (A-segment, met maximumtarieven) als de vrije
tarieven (B-segment).
Medisch specialisten:
Medisch specialisten kunnen vrijgevestigd of in loondienst zijn. Bij de
UMC’s zijn alle medisch specialisten in loondienst.
Voor de vrijgevestigd medisch specialisten geldt sinds 2008 volledige
prestatiebekostiging met vastgestelde maximumtarieven. Zij worden niet
meer betaald vanuit een budget, maar ontvangen rechtstreeks het
honorariumdeel van de in rekening gebrachte DBC’s.
Is de medisch specialist in loondienst, dan wordt hij voor het A-segment
betaald uit de vergoedingen die een ziekenhuis voor deze zorgvormen
ontvangt. Voor het B-segment wordt hij betaald uit de
honorariumopbrengsten uit de DBC’s, die als vrije inkomsten naar het
ziekenhuis gaan.
Vanaf 2012 geldt er voor de vrijgevestigd medisch specialisten het
zogenaamde beheersmodel. De NZa stelt per instelling een honorarium
plafond vast dat de vrijgevestigde medisch specialisten maximaal mogen
verdienen.

7
8

Uitzonderingen zijn onder andere longrevalidatie zorg en epilepsie.
Voor audiologie en revalidatie geldt een langer transitiemodel van 3 jaar.

16

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

2.4 Ontwikkelingen

DOT
In 2012 is DOT ingevoerd. DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie),
heeft het aantal DBC’s teruggebracht van ongeveer 30.000 naar
ongeveer 4.000 producten. De DOT-structuur wordt nog steeds
doorontwikkeld. Een van de doelen van DOT is het vergroten van een
eenduidige onderhandelingstaal voor zorgaanbieders en
zorgverzekeraars.
Uitbreiding B-segment
In 2012 is het B-segment uitgebreid van ongeveer 34% naar zo’n 70%
van de MSZ.
Invoering prestatiebekostiging
Zoals in de vorige paragraaf al genoemd, is in 2012 prestatiebekostiging
ingevoerd voor het grootste deel van de MSZ. Zorgaanbieders die
overgegaan zijn op prestatiebekostiging, hebben (in meerderheid) te
maken met een transitiemodel van twee jaar. Het transitiemodel heeft
tot doel de (mogelijk) grote effecten van de overgang van budgettering
naar prestatiebekostiging te dempen.
Invoering vaste vergoedingen
Vanaf 2012 zijn er voor een aantal vormen van zorg vaste vergoedingen
vastgesteld. Het gaat om zorg die niet goed in de tarieven te vatten is, of
waarvan de beschikbaarheid zo belangrijk is dat het niet aan de markt
overgelaten kan worden. De vaste vergoedingen hebben de vorm van
een beschikbaarheidsubsidie.
Invoering MBI
Gelijktijdig met de invoering van prestatiebekostiging voor de MSZ is het
Macrobeheersinstrument (MBI) vastgesteld. Het MBI wordt gezien als het
uiterste middel (ultimum remedium) bij een kostenoverschrijding op het
Budgettair Kader Zorg (BKZ) van de ziekenhuizen9.
Invoering beheersmodel MS
In 2012 is het beheersmodel medisch specialisten ingevoerd. Dit model
geldt alleen voor de vrijgevestigd medisch specialist. De NZa stelt per
instelling een honorarium plafond vast dat de vrijgevestigde medisch
specialisten maximaal mogen verdienen. Een uitgebreidere beschrijving
van dit beheersmodel is te vinden in paragraaf 7.3.2.
Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord
Op 4 juli 2011 is het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord (hierna: BHA) voor
2012-2015 gesloten tussen de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische
Centra, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland
en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Dit akkoord is
onder andere gesloten om de komende jaren de kostenontwikkeling in de
ziekenhuiszorg te beheersen.

9

Voor de vrijgevestigd medisch specialisten geldt een apart BKZ.

17

Marktscan Medisch specialistische zorg

18

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

3. Marktstructuur

Dit hoofdstuk beschrijft de structuur van de markt. Aan de orde komen
het aantal zorgaanbieders en zorgverzekeraars, de concentratiegraad, de
specialisatiegraad, de financiële positie en de productiviteit en
kostendoelmatigheid van zorgaanbieders.

19

Marktscan Medisch specialistische zorg

3.1 Aantal zorgaanbieders
Het aantal zorgaanbieders is uitgesplitst naar algemene ziekenhuizen,
categorale ziekenhuizen, UMC’s en de aantallen ZBC’s die bij de NZa
bekend zijn als actief in het A- en/of het B-segment.
Tabel 3.1 Aantal zorgaanbieders 2008-2012
Type zorgaanbieder

2008

2009

2010

2011

2012

Algemene ziekenhuizen

87

85

84

84

82

Categorale ziekenhuizen

2

2

2

2

2

UMC’s

8

8

8

8

8

Totaal aantal ziekenhuizen

97

95

94

94

92

Categorale instellingen

67

68

68

65

65

ZBC’s actief in Aen/of B-segment

189

220

241

258*

282**

*Het aantal ZBC’s voor 2011 wijkt af van het aantal in paragraaf 4.2 doordat paragraaf
4.2 alleen gebaseerd is op de contractprijzen die in 2011 zijn aangeleverd door
verzekeraars.
**stand oktober 2012
Bron: NZa

In 2012 is het aantal ziekenhuizen dat als eigen entiteit functioneert,
afgenomen tot 82. Dit als gevolg van de fusie van het Scheper
Ziekenhuis en het Bethesda Ziekenhuis tot het Scheper-Bethesda
Ziekenhuis, en door het samengaan van de rekenstaten van ‘Rijnstate
Zevenaar’ en ‘Rijnstate Velp’ tot Rijnstate10.
Tot en met 2011 heeft de NZa op basis van DBC-data die ZBC’s hebben
aangeleverd en op basis van de contractprijzen die zorgverzekeraars bij
de NZa moeten aanleveren, het aantal actieve ZBC’s in het A- en/of Bsegment bepaald. In 2012 is het aantal actieve ZBC’s gebaseerd op de
ZBC’s waarvoor contractprijzen zijn.

10

De ziekenhuizen ‘Rijnstate, Zevenaar’ en ‘Rijnstate, Velp’ zijn al eerder bestuurlijk en
financieel gefuseerd maar hadden tot 2012 nog twee aparte rekenstaten

20

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

3.2 Indeling zorgverzekeraars
De afgelopen jaren zijn zorgverzekeraars meer gezamenlijk zorg gaan
inkopen. In totaal zijn er vijf partijen (=inkoopcombinaties) die zorg
inkopen voor medisch specialistische zorg. In 2012 is hier geen
verandering in opgetreden. Wel wordt de zorginkoop voor De Friesland,
na de fusie van Achmea en De Friesland, niet meer door Multizorg
gedaan, maar verloopt die via Achmea.
Tabel 3.2 Concernindeling zorgverzekeraars 2012
Inkoopcombinaties

Zorgverzekeraars

Multizorg VRZ

−
−
−

DSW Zorgverzekeraar
ASR Verzekeringen
ONVZ Zorgverzekeraar

−
−

Eno zorgverzekeraar
Zorg & Zekerheid

VGZ

−
−
−
−

Cares Gouda
IZZ
IZA
Trias

−
−
−

UMC
Univé Zorg
VGZ

Menzis

−
−
−

AnderZorg
Menzis
Azivo

Achmea

−
−
−
−

Avéro
Interpolis
OZF
De Friesland

−
−
−

Zilveren Kruis
Agis
FBTO

CZ

−
−

Delta Lloyd
OHRA Ziektekostenverzekeringen

−
−

OWM CZ
OHRA
Zorgverzekeringen

Bron: NZa, aanlevering contractprijzen

Per 2012 is UVIT gesplitst in VGZ en Univé Zorg. VGZ is nog wel
verantwoordelijk voor de zorginkoop van Univé Zorg.

21

Marktscan Medisch specialistische zorg

3.3 Marktconcentratie
Veel gebruikte indicatoren voor marktconcentratie, zoals de HerfindahlHirschman Index (HHI) of de C4, zijn gebaseerd op marktaandelen van
aanbieders in een afgebakende markt. De NZa hanteert een alternatieve
methode om marktconcentratie van ziekenhuizen te meten. Deze methode
werkt met marktaandelen in ’micromarkten’, en kan in toenemende mate
van verfijning worden toegepast.
Voor de marktscan worden micromarkten gehanteerd die bestaan uit
klinische patiënten per viercijferig postcodegebied. De informatie is
afkomstig uit het DIS (alle klinische DBC’s). Hieruit wordt een gewogen
marktaandeel per ziekenhuis berekend.
Deze gewogen marktaandelen zijn weergegeven in figuur 3.1, oplopend
gesorteerd. Algemene ziekenhuizen zijn blauw, de STZ-ziekenhuizen zijn
groen, en de UMC’s zijn rood.
Figuur 3.1 Gewogen marktaandelen (2010)
1

Marktaandelen

0,8

0,6

0,4

0,2

0

0

20

40

60

80

100

Ziekenhuizen

Het gemiddeld gewogen marktaandeel sectorbreed, inclusief UMC’s, is
53%.
De analyse kan verfijnd worden door meer keuzefactoren mee te nemen.
Omdat ZBC’s heel beperkt klinische DBC’s produceren, zijn die voor deze
analyse buiten beschouwing gelaten.
Door gebruik te maken van een economisch model kan het gewogen
gemiddelde marktaandeel per ziekenhuis vertaald worden naar een
markmacht indicator, de zogeheten Logit competition index (LOCI). De
LOCI score is gelijk aan één minus het gewogen marktaandeel. Het hebben
van marktmacht stelt een aanbieder in staat om een prijs te hanteren die
hoger ligt dan de kosten. Uit het (economisch) model volgt dat de
prijsopslag evenredig is met de inverse van de LOCI score. Een nadere
toelichting staat in het document ‘Fusiesimulatiemodellen’, te vinden op de
website van de NZa.

22

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

Figuur 3.2 Marktconcentratie (2010)
10

Inverse LOCI

8

6

4

2

0

0

20

40

60

80

100

Ziekenhuizen
Bron: NZa op basis van MDS data

Figuur 3.2 laat per ziekenhuis de inverse LOCI-score zien, oplopend
gesorteerd. Algemene ziekenhuizen zijn blauw, de STZ-ziekenhuizen zijn
groen, en de UMC’s zijn rood. De gemiddelde gewogen inverse LOCI score,
inclusief UMC’s, is 2,5.
De LOCI scores vormen één van de instrumenten die de NZa gebruikt in
zienswijzen bij voorgenomen fusies en onderzoek naar aanmerkelijke
marktmacht (AMM). Het is niet mogelijk om enkel op basis van de hoogte
van een LOCI score uitspraken te doen over het al dan niet hebben van
AMM. Wel is het zo dat -bij overig gelijkblijvende omstandigheden- een
relatief hoge inverse LOCI eerder een indicatie van AMM vormt dan een
relatief lage inverse LOCI. Maar daarnaast is doorgaans ook aanvullend
onderzoek nodig, waar onder meer de prijsgevoeligheid, de precieze
afbakening van de productmarkt, als ook compenserende factoren zoals
toetreding een rol spelen.
Ziekenhuizen met hoge inverse LOCI scores bevinden zich in gebieden met
relatief weinig ziekenhuizen. Van deze ziekenhuizen is een groot gedeelte
STZ-ziekenhuis. Van de tien ziekenhuizen met de laagste inverse LOCI
score zijn er zeven een UMC. UMC’s liggen vrijwel altijd in de nabijheid van
een algemeen ziekenhuis en hebben een derdelijns functie. Een
vergelijking met de inverse LOCI scores van vorige marktscan leert dat de
scores relatief stabiel zijn.

23

Marktscan Medisch specialistische zorg

3.4 Aanbod en specialisatie van ziekenhuizen
De mate van specialisatie van ziekenhuizen is momenteel een belangrijk
onderwerp. Het is ook benoemd in het Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord
2012-2015 tussen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Zelfstandige
Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De komende jaren zal de spreiding
en concentratie van zorg verder vorm moeten krijgen. Deze marktscan
geeft een eerste blik op de mate van specialisatie.
We bekijken de specialisatiegraad in eerste instantie vanuit de opdeling
van zorg in specialismen. In een toekomstige marktscan kan aan de
hand van bijvoorbeeld de verschillende patiëntendoelgroepen een
verfijnder beeld verkregen worden. We maken verder onderscheid tussen
het begrip aanbod en specialisatie van ziekenhuizen.

3.4.1 Aantal aangeboden specialismen
In onderstaande figuur staat voor alle ziekenhuizen het aantal
aangeboden poortspecialismen weergegeven waarvoor tenminste één
euro aan omzet is gedeclareerd. De figuur laat ook het aandeel in de
landelijke ziekenhuisomzet zien.
Figuur 3.3 Aantal aangeboden specialismen per ziekenhuis

24

Aangeboden specialismen

22

20

18

16

14

12

10
0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Fractie van de landelijke ziekenhuisomzet

Bron: NZa op basis van MDS data

De figuur laat zien dat een gemiddeld ziekenhuis 19 van de 23
poortspecialismen aanbiedt. Verder wordt ruim 80 procent van de
ziekenhuisomzet uitgevoerd in een ziekenhuis met tussen de 17 en 21
poortspecialismen. Er zijn hierbij verschillen tussen de categorieën
ziekenhuizen: een gemiddeld algemeen ziekenhuis biedt bijna 18
specialismen aan, een gemiddeld STZ-ziekenhuis ruim 19, en een UMC
biedt gemiddeld 22 specialismen aan.

24

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

3.4.2 Specialisatie-index van ziekenhuizen
Niet elk specialisme genereert evenveel omzet in een ziekenhuis.
Hierdoor is het aantal aangeboden specialismen niet een goede maat
voor de specialisatiegraad. Om de scheefheid van de omzetverdeling
over specialismen in kaart te brengen, geven we hieronder een
zogeheten specialisatie-index weer. Voor elk ziekenhuis berekenen we de
totale omzet per specialisme. Hieruit volgt per specialisme ook het
omzetaandeel binnen elk ziekenhuis. We gebruiken vervolgens de som
van de gekwadrateerde omzetaandelen binnen een ziekenhuis als
indicator voor de mate waarin de omzet binnen een ziekenhuis
geconcentreerd is over de specialismen. We delen tot slot deze score per
ziekenhuis door de landelijke gemiddelde score. Dit levert een zogeheten
specialisatie-index op die de relatieve concentratie van de ziekenhuisspecifieke specialisme-omzetaandelen weergeeft. Deze index staat
weergegeven in onderstaande figuur.
Figuur 3.4 Specialisatie-index per ziekenhuis

1.6

Specialisatie-index

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Fractie van de landelijke ziekenhuisomzet
Bron: NZa op basis van MDS data

In bovenstaande figuur staan voor alle 89 algemene, topklinische en
academische ziekenhuizen de hierboven gedefinieerde specialisatie-index
uitgezet voor 2010. De ziekenhuizen zijn hierbij van links naar rechts
oplopend geordend, en de horizontale as geeft de bijdrage aan de
landelijke ziekenhuisomzet weer. De landelijk gemiddelde specialisatieindex is daarbij op 1 gezet. De scores lopen uiteen van 0,8 voor het
minst gespecialiseerde ziekenhuis tot ruim 1,5 voor het meest
gespecialiseerde ziekehuis. Ruim driekwart van de ziekenhuizen heeft
een specialisatie-index die minder dan 10% van het landelijke
gemiddelde afwijkt. De Nederlandse ziekenhuizen zijn dus tamelijk
homogeen wat betreft de verdeling van hun omzet over de verschillende
specialismen. Er zijn hierbij geen signifcante verschillen tussen de drie
instellingscategorieën (algemeen, STZ, UMC), in tegenstelling tot de in
de vorige paragraaf genoemde aantal aangeboden specialismen. De
specialismen die STZ instellingen en UMC’s extra aanbieden ten opzichte
van algemene ziekenhuizen, hebben daarvoor te weinig omzet.
25

Marktscan Medisch specialistische zorg

3.5 Aanbod en spreiding van specialismen
De voorgaande analyse kan ook worden uitgevoerd vanuit het
perspectief van de individuele specialismen. We maken hier onderscheid
tussen het begrip aanbod en spreiding van specialismen.

3.5.1 Aantal ziekenhuizen dat een specialisme
aanbiedt
In onderstaande figuur staat voor alle poortspecialismen het aantal
ziekenhuizen weergegeven die tenminste één euro aan omzet hebben
gedeclareerd. De figuur laat ook per specialisme het aandeel in de
landelijke ziekenhuisomzet zien.
Figuur 3.5 Aantal ziekenhuizen dat een specialisme aanbiedt

Aantal ziekenhuizen met aangeboden specialisme

100

80

60

40

20

0
0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Fractie van de landelijke ziekenhuisomzet

Bron: NZa op basis van MDS data

Figuur 3.5 laat zien dat een gemiddeld specialisme in bijna 87 van de 89
ziekenhuizen wordt aangeboden. Verder is ruim 90 procent van de
landelijke ziekenhuisomzet verspreid over specialismen die door meer
dan 80 ziekenhuizen worden aangeboden.

3.5.2 Spreidingsindex van specialismen
Het omzet aandeel van een individueel specialisme binnen een
ziekenhuis varieert per ziekenhuis. Hierdoor is het aantal ziekenhuizen
dat een specialisme aanbiedt niet een goede maat voor de mate van
spreiding. Om de scheefheid van de omzetverdeling van specialismen
over ziekenhuizen in kaart te brengen, geven we hieronder een
zogeheten spreidingsindex weer. Daarvoor berekenen we per specialisme
het omzetaandeel van alle Nederlandse ziekenhuizen. De som van de
gekwadrateerde omzetaandelen per specialisme geeft vervolgens een
maat voor de spreiding van de omzet van dit specialisme over de
Nederlandse ziekenhuizen. We delen tot slot deze scores per specialisme
door de landelijk gemiddelde score. Deze index staat weergegeven in
onderstaande figuur.
26

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

Figuur 3.6 Spreidingsindex van specialismen in ziekenhuizen
1.2

1.0

Spreidingsindex

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0
0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Fractie van de landelijke ziekenhuisomzet
Bron: NZa op basis van MDS data

In figuur 3.6 staan voor alle 23 poortspecialismen de hierboven
gedefinieerde spreidingsindex uitgezet. De specialismen zijn hierbij van
links naar rechts oplopend geordend, en de horizontale as geeft de
bijdrage aan de landelijke ziekenhuisomzet weer. De landelijk
gemiddelde spreidingsindex is daarbij op 1 gezet. De scores lopen uiteen
van 0,05 voor het zeer geconcentreerde allergologie (dat in slechts 6
ziekenhuizen wordt aangeboden) tot 1,14 voor het meest verspreide
verloskunde en gynaecologie dat in alle ziekenhuizen wordt aangeboden.
Bijna 90% van de totale omzet wordt gerealiseerd in specialismen
waarvoor de spreidingsindex minder dan 15% van de landelijke
gemiddelde spreiding afwijkt.

27

Marktscan Medisch specialistische zorg

3.6 Financiële positie zorgaanbieders
Voor ziekenhuizen is een gezonde financiële positie essentieel als garanties
verder worden afgebouwd. De financiële gezondheid van een ziekenhuis kan
bekeken worden aan de hand van drie indicatoren: rentabiliteit, solvabiliteit
en liquiditeit.
De rentabiliteit geeft een beeld van de winstgevendheid van een ziekenhuis
(bedrijfsresultaat gedeeld door balanstotaal). De solvabiliteit (eigen
vermogen gedeeld door balanstotaal) zegt iets over de mate waarin
ziekenhuizen in de toekomst hun schulden kunnen voldoen. Tot slot zegt de
liquiditeit (vlottende activa gedeeld door vlottende passiva) iets over in
hoeverre een ziekenhuis op korte termijn aan zijn financiële verplichtingen
kan voldoen.

3.6.1 Rentabiliteit en solvabiliteit
Figuur 3.7 Rentabiliteit en solvabiliteit
2008

2009
40

Solvabiliteit (%)

Solvabiliteit (%)

40
30
20
10
0
-10
-10

-5

0

5

10

30
20
10
0
-10
-10

15

Rentabiliteit (%)

2010

5

10

15

40

Solvabiliteit (%)

Solvabiliteit (%)

0

2011

40
30
20
10
0
-10
-10

-5

Rentabiliteit (%)

-5

0

5

10

Rentabiliteit (%)

15

30
20
10
0
-10
-10

-5

0

5

10

15

Rentabiliteit (%)

Bron: Jaarrekeningen 2008 t/m 2011 van algemene ziekenhuizen en UMC’s

In figuur 3.7 zijn de rentabiliteit en solvabiliteit van de algemene
ziekenhuizen (blauw), de STZ-ziekenhuizen (groen) en UMC's (rood) tegen
elkaar uitgezet voor de jaren 2008 tot en met 2011. Rentabiliteit is
gedefinieerd als het bedrijfsresultaat gedeeld door het balanstotaal.
Solvabiliteit is gedefinieerd als het eigen vermogen gedeeld door het
balanstotaal.
De spreiding in zowel de rentabiliteit als de solvabiliteit neemt in de
afgelopen jaren vooral toe bij de algemene ziekenhuizen. Ook neemt het
aantal ziekenhuizen met een negatieve rentabiliteit de laatste twee jaar toe.

Tabel 3.3 Gemiddelde rentabiliteit en solvabiliteit, per type
zorgaanbieder (%)

28

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg
Rentabiliteit

Solvabiliteit

2008 2009 2010 2011 2008 2009 2010 2011
Algemene ziekenhuizen (excl. STZziekenhuizen)

2,8

3,5

3,5

3,2

10,3

11,4

12,4

13,2

Topklinische ziekenhuizen

3,2

3,6

4,3

3,8

11,0

12,8

15,5

16,5

Universitair Medische Centra

2,2

3,6

1,5

2,3

16,5

35,4

16,8

16,7

Totaal

2,7

4,9

3,2

3,1

12,3

31,2

14,8

15,4

Bron: Jaarrekeningen 2008 t/m 2011 van algemene ziekenhuizen en UMC’s

Tabel 3.3 laat de gemiddelde rentabiliteit en solvabiliteit zien voor de
verschillende typen ziekenhuizen en voor het totaal. Voor zowel de
algemene als de STZ-ziekenhuizen daalt de rentabiliteit licht tussen 2010
en 2011. Bij de UMC’s stijgt de rentabiliteit in die periode juist. Bij de
solvabiliteit is deze ontwikkeling precies omgekeerd. Net als in de
voorgaande jaren neemt de gemiddelde solvabiliteit voor alle ziekenhuizen
samen wel toe.
De UMC's hebben structureel een lagere rentabiliteit in vergelijking met de
algemene en STZ-ziekenhuizen. Qua solvabiliteit scoorden de UMC’s altijd
hoger dan de algemene ziekenhuizen. In 2011 nadert de gemiddelde
solvabiliteit van de STZ-ziekenhuizen die van de UMC’s.
Ookal nemen de gemiddelde rentabiliteit en solvabiliteit toe, door de
toegenomen spreiding in beide indicatoren neemt het risico op financiële
problemen bij instellingen toe.

3.6.2 Liquiditeit
Figuur 3.8 Liquiditeit
2,80
2,40
2,00
1,60
1,20
0,80
0,40

2,80
2,40
2,00
1,60
1,20
0,80
0,40

Balans totaal (mln €)

2,80
2,40
2,00
1,60
1,20
0,80
0,40

2,40
2,00
1,60
1,20
0,80
0,40
1.400

1.200

1.000

800

600

400

0,00

200

Balans totaal (mln €)

2,80

0

1.200

1.000

800

600

400

200

0,00

Liquiditeit (current ratio)

2011

0

Liquiditeit (current ratio)

1.000

800

600

2010

400

Balans totaal (mln €)

200

0,00

0

1.200

1.000

800

600

400

200

0,00

Liquiditeit (current ratio)

2009

0

Liquiditeit (current ratio)

2008

Balans totaal (mln €)

Bron: Jaarrekeningen 2008 t/m 2011 van algemene ziekenhuizen en UMC’s

In figuur 3.8 is voor de jaren 2008-2011 de liquiditeit (current ratio) van de
algemene ziekenhuizen (blauw), de STZ-ziekenhuizen (groen) en UMC's
(rood) uitgezet tegen het balanstotaal van het ziekenhuis. Liquiditeit is
gedefinieerd als de vlottende activa gedeeld door de vlottende passiva. Een
current ratio kleiner dan 1 betekent dat een ziekenhuis op korte termijn niet
aan zijn schulden kan voldoen. Een groot aantal algemene en STZziekenhuizen heeft een current ratio kleiner dan 1.

29

Marktscan Medisch specialistische zorg

In de figuur blijkt duidelijk dat de spreiding van liquiditeit van de algemene
ziekenhuizen afneemt tussen 2010 en 2011. Bij de STZ-ziekenhuizen en de
UMC’s is de spreiding in 2011 ongeveer gelijk aan 2010. Er is goed te zien
dat de UMC’s gemiddeld genomen het grootste en de algemene
ziekenhuizen het kleinste balanstotaal hebben.
Tabel 3.4 Gemiddelde liquiditeit, per type zorgaanbieder (%)
2008

2009

2010

2011

Algemene ziekenhuizen (excl. STZziekenhuizen)

0,76

0,77

0,91

0,87

Topklinische ziekenhuizen

0,92

0,87

0,87

0,81

Universitair Medische Centra

1,20

0,81

0,87

1,00

Totaal

0,92

0,82

0,88

0,88

Bron: Jaarrekeningen 2008 t/m 2011 van algemene ziekenhuizen en UMC’s

In tabel 3.4 is de gemiddelde liquiditeit per type zorgaanbieder en het
gemiddelde van alle ziekenhuizen samen te zien. Voor de algemene en de
STZ-ziekenhuizen neemt de liquiditeit tussen 2010 en 2011 af. Voor de
UMC’s neemt de gemiddelde liquiditeit juist toe. Voor alle ziekenhuizen
samen ligt de gemiddelde liquiditeit in alle jaren op ongeveer 0,9.

30

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

3.7 Productiviteit en kostendoelmatigheid
De NZa heeft via een benchmark voor algemene ziekenhuizen de relatie
tussen productie (prestaties) en kosten onderzocht. Hierbij zijn uniform
gewogen DBC-productievolumes afgezet tegen werkelijke kosten uit de
jaarrekeningen. De benchmark is gehouden onder algemene
ziekenhuizen, gaat over de jaren 2008-2009 en kan beschouwd worden
als nulmeting.
Het doel van de analyse is het monitoren van de productiviteit en
kostendoelmatigheid van de sector. In de toekomst kan op deze manier
ook de ontwikkeling in de productiviteit gemeten worden. Er is een apart
rapport beschikbaar dat het ontwikkelproces, inclusief verkennende
analyses, documenteert (te downloaden via de NZa-website, "Benchmark
Ziekenhuizen: Documentatie en verkennende analyses" (2012)).
Productiviteit
Onder productiviteit verstaan we de hoeveelheid zorg die geproduceerd
is per euro aan kosten.
Kostendoelmatigheid
Onder kostendoelmatigheid verstaan we de werkelijke productiviteit,
afgezet tegen de hoogst haalbare productiviteit. De kostendoelmatigheid
ligt altijd tussen 0 en 100%.
Wanneer een aanbieder een kostendoelmatigheid van 90% heeft,
betekent dit dat zijn productiviteit 10% lager ligt dan die van de
aanbieder met de hoogste productiviteit.
Bij het interpreteren van de resultaten moet rekening worden gehouden
met de volgende punten:
•
De benchmark kijkt een aantal jaren terug in de tijd. Pas twee
jaar na een peiljaar kan men definitieve uitspraken doen over de
DBC-productie van het peiljaar.
•
Er zijn geen gegevens over kwaliteit van de geleverde zorg
gebruikt.
•
De kosten zijn werkelijke kosten (of gebaseerd op werkelijke
kosten, zoals de kapitaalslasten).
•
De productie is gewogen met vaste tarieven en prijzen, het zijn
daarom gewogen productievolumes (en dus geen behaalde
omzetcijfers).
•
Wanneer geen volumes beschikbaar waren (PAAZ, opleiden van
specialisten et cetera) zijn budgetten en vergoedingen als
benadering voor volume gebruikt.
•
De kosten van vrijgevestigd specialisten zijn benaderd door de
honorariumopbrengsten van maatschappen als kosten voor het
ziekenhuis te beschouwen.
•
De DBC-productievolumes zijn met een nauwkeurigheid van
circa 5% bepaald.
Uit de gegevens kunnen de procentuele kosten en gewogen volumes van
een gemiddeld ziekenhuis worden berekend:

31

Marktscan Medisch specialistische zorg

Tabel 3.5 Kosten van de input (algemene ziekenhuizen, 20082009)
Kostensoort
Personeelskosten

Aandeel
61%

Overige bedrijfskosten

27%

Kapitaalslasten

12%

Bron: NZa, op basis van jaarrekeningen 2008-2009 en DIS

Tabel 3.6 Gewogen output volumes (algemene ziekenhuizen,
2008-2009)
Output volume
DBC-productie: A-segment

Aandeel
60%

DBC-productie: B-segment

22%

OVP (los declarabele verrichtingen)

7,0%

Restpost ’overig’

4,5%

Dure geneesmiddelen

2,4%

Opleiding

2,4%

PAAZ budget

0,9%

Zorgprestaties tussen instellingen

0,9%

Vaste segment

0,2%

DBC-productie: Niet verzekerde zorg

0,2%

Bron: NZa, op basis van jaarrekeningen 2008-2009 en DIS

Tabel 3.7 Kostendoelmatigheid algemene ziekenhuizen 20082009
Methode

Ratio-benchmark
DEA-CRS benchmark

Kostendoelmatigheid

90% +/- 3%
91% +/- 3%

Bron: NZa, op basis van jaarrekeningen 2008-2009 en DIS

Tabel 3.7 toont de gemiddelde kostendoelmatigheid van 62 algemene
ziekenhuizen in de jaren 2008-2009. Een kostendoelmatigheid van 91%
wil zeggen dat het kostenniveau van de gemiddeld presterende
aanbieder 9% hoger ligt dan het kostenniveau van de best presterende
aanbieder.
Er is gekozen om de resultaten van twee verschillende methodes te
tonen:

32

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

Bij de ratio-benchmark is per ziekenhuis alle productie (output) opgeteld
en gedeeld door de totale kosten (input). Vervolgens is de ratio van het
best-presterende ziekenhuis als norm gebruikt.
De tweede methode betreft een zogeheten dataomhullingsanalyse (Data
Envelopment Analysis ofwel DEA-methode). Hierbij wordt uit de
gegevensset afgeleid welke kosten minimaal gemaakt moeten worden
om een bepaalde productie te realiseren. Hierbij wordt een minimum aan
aannamen gemaakt. Zo is de opleidingsoutput niet opgeteld bij de DBCproductie, omdat uit verkennende analyses bleek dat deze niet in
dezelfde verhouding tot de kosten staan (zie onder). De methode zelf
kiest per ziekenhuis dan relatieve gewichten voor beide outputs (DBCproductie en opleidingsoutput) die voor dat ziekenhuis de beste ‘score’
oplevert wanneer deze met andere ziekenhuizen wordt vergeleken.
Voor beide methoden wordt de aanname gemaakt van ’constante
schaalopbrengsten’ (CRS). Dit heeft als gevolg dat de prestaties van
kleinschalige ziekenhuizen in de benchmark als beste praktijk voor
grootschalige ziekenhuizen kunnen worden gebruikt. Uit Tabel 3.7 volgt
dat beide methoden op sectorniveau vrijwel hetzelfde beeld geven, 91%
versus 90% kostendoelmatigheid.
Individuele productiviteitsscores
De (Pearson) correlatie-score tussen de individuele productiviteitsscores
van beide methoden is 0,9. Dit betekent dat uitkomsten van beide
methoden ook op ziekenhuisniveau sterk overeen komen. De DEA-CRS
scores zijn weergegeven in onderstaande figuur.
Figuur 3.9 DEA doelmatigheidscores met 95%
betrouwbaarheidsinterval (algemene ziekenhuizen)

Bron: NZa, op basis van jaarrekeningen 2008-2009 en DIS

33

Marktscan Medisch specialistische zorg

In figuur 3.9 zijn de doelmatigheidsscores weergegeven, inclusief het
95% betrouwbaarheidsinterval (verticale lijnen). Deze geeft het effect
van de meetfout in gebruikte gegevens weer op de uiteindelijk
berekende score. Dit kan worden opgevat als het gebied waarbinnen de
werkelijke score zich hoogstwaarschijnlijk bevindt.
Omdat de gebieden van de laagste scores die van de hoogste scores niet
overlappen, wordt geconcludeerd dat er verschillen in productiviteit
tussen ziekenhuizen bestaan.
Verklaren van verschillen in productiviteitsscore
Er is onderzocht of de gevonden verschillen in productiviteit structureel
samenhangen met factoren zoals schaalgrootte, dienstverband van de
specialisten et cetera. Dit is gedaan voor beide benchmarkmethoden.
Er is geen verband gevonden tussen schaal (omvang) van het ziekenhuis
en productiviteit. Met andere woorden, de kostenstructuur is
schaalneutraal, tenminste voor ziekenhuizen met een omvang vanaf die
van de kleinste ziekenhuizen in de gegevensset (~200 bedden).
Uit de impact analyse DOT honorariumtarieven 2012 is gebleken dat
vrijgevestigde specialisten gemiddeld genomen een hogere productiviteit
hebben per FTE, in vergelijking met specialisten in loondienst. Er is
echter geen verband gevonden tussen de vorm van het dienstverband
van de specialisten (loondienst/vrijgevestigd) en de productiviteit op
ziekenhuisniveau. Het blijkt dat de hogere productiviteit gemiddeld
genomen ook hogere kosten voor het ziekenhuis met zich mee brengt. In
de benchmark bestaan deze kosten uit de honorariumomzet die het
ziekenhuis via de kassiersfunctie aan de maatschappen doorgeeft
Tenslotte is gekeken naar de relatie tussen score en het aandeel van het
opleiden van specialisten. Het blijkt dat voor de ratio-benchmark het
opleiden van specialisten negatief uitpakt voor de productiviteitsscore.
Bij de DEA-benchmark is de output ‘opleiden van specialisten’ niet
opgeteld bij de DBC-productie maar apart gehouden, wat tot hogere
productiviteitsscores leidt van ziekenhuizen die veel specialisten
opleiden. Dit verklaart ook een deel van het verschil tussen de scores
van de ratio benchmark en DEA benchmark.
Het verband tussen een lage ratio-score en het opleiden van specialisten
is nader onderzocht. Het blijkt uit verkennende analyses dat één euro
extra subsidie uit het opleidingsfonds gemiddeld samenhangt met twee á
drie euro extra kosten. Hieruit kan echter niet worden geconcludeerd
dat de extra kosten worden veroorzaakt door het opleiden van
specialisten, er is alleen een verband (correlatie) gevonden.
Er zijn verschillende verklaringen mogelijk voor dit verband:
•
Het opleiden van specialisten hangt samen met een nietgeobserveerde variabele die invloed heeft op de
productiviteitsscore (bijvoorbeeld het doen van onderzoek,
zorgzwaarte verschillen binnen DBC’s, of het produceren van
zorg die in 2008-2009 nog onvoldoende in de DBC-systematiek
was verwerkt)
•
De opleidingsfondssubsidie is gemiddeld genomen niet
kostendekkend
Voor informatie over welke gegevens zijn gebruikt en welke bewerkingen
hierop zijn uitgevoerd, zie het rapport ‘Benchmark Ziekenhuizen
Documentatie & verkennende analyses’ (te vinden op de NZa website).

34

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

3.8 Marktaandelen inkoop combinaties
Het Nederlandse zorgstelsel bestaat in hoofdlijnen uit drie partijen: de
patiënt/consument, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. De
zorgverzekeraars hebben een belangrijke rol gekregen in het zorgstelsel.
Zij moeten voor een goede prijs zorg van een goede kwaliteit inkopen. Het
aantal zorgverzekeraars en de omvang van de verschillende
zorgverzekeraars zegt iets over de dynamiek van de markt. In de
onderstaande analyses zijn de verzekeraars ingedeeld naar de
inkoopcombinaties waar zij onderdeel van zijn. In 2011 zijn er nog zes
inkoopcombinaties. Dit aantal wijkt af van het aantal concerns in paragraaf
3.2 (‘Indeling zorgverzekeraars’) omdat voor Achmea en Agis nog twee
aparte aanleveringen plaatsvinden voor wat betreft de contractprijzen.
Figuur 3.10 Marktaandelen inkoop combinaties A+B-segment (%)
32
2008
2009
2010
2011

Marktaandeel (percentages)

28
24
20
16
12
8
4
0

Achmea

Agis

CZ
Menzis Multizorg
Inkoop combinaties

UVIT

Bron: MDS

Tabel 3.8 Marktaandelen inkoop combinaties A+B-segment (%)
Achmea

2008

2009

2010

2011

21,5

20,0

20,5

20,5

Agis

9,9

9,0

9,1

9,1

CZ

22,3

20,4

20,2

20,2

Menzis

12,5

13,2

13,2

13,4

Multizorg

6,0

12,1

12,0

11,7

UVIT

27,8

25,3

25,0

25,1

Bron: MDS

In figuur 3.10 en tabel 3.8 is te zien dat de marktaandelen van de
inkoopcombinaties (gebaseerd op gedeclareerde omzetten) voor het A- en
het B-segment samen, relatief constant zijn over de jaren heen. Door
afronding kan het totaal optellen tot net iets meer of net iets minder dan
100%. De marktaandelen van het A-segment en het B-segment
afzonderlijk laten weinig verschillen zien met de marktaandelen van A- en
B-segment samen. Daarom worden de uitsplitsingen hier niet getoond.

35

Marktscan Medisch specialistische zorg

3.9 Marktaandelen inkoop combinaties per regio
Figuur 3.11 2010 Marktaandelen inkoop combinaties, A+B-segment (per
regio , %)
Zuid

28
24
20
16
12
8
4
0
Achmea
CZ
Multizorg
Agis
Menzis
UVIT

Marktaandeel (percentages)

Marktaandeel (percentages)

West

Inkoop combinaties

A-segment
B-segment

40
35
30
25
20
15
10
5
0
Achmea
CZ
Multizorg
Agis
Menzis
UVIT

Inkoop combinaties

Oost

32
28
24
20
16
12
8
4
0
Achmea
CZ
Multizorg
Agis
Menzis
UVIT

Inkoop combinaties

Marktaandeel (percentages)

Marktaandeel (percentages)

Noord

45

35
A-segment
B-segment

30
25
20
15
10
5
0
Achmea
CZ
Multizorg
Agis
Menzis
UVIT

Inkoop combinaties

Bron: MDS

Figuur 3.11 en tabel 3.9 geven de marktaandelen (A+B-segment, gebaseerd op
gedeclareerde omzet) van de inkoopcombinaties weer over het jaar 2010. Ook
hiervoor geldt: door afronding kan het totaal optellen tot net iets meer of net iets
minder dan 100%. De regio indeling is gebaseerd op de indeling van het CBS. Er
zijn opvallende verschillen tussen de regio’s. Zo kent de regio Zuid (Noord Brabant
en Limburg) twee hele grote inkoopcombinaties die samen ongeveer 85% van de
zorg inkopen. Regio West (Utrecht, Noord en Zuid Holland en Zeeland) heeft de
meest gelijkmatige verdeling tussen de inkoopcombinaties. De andere twee regio’s
(regio Noord bestaat uit Friesland, Groningen en Drenthe; regio Oost bestaat uit
Gelderland, Flevoland en Overijssel) zitten tussen deze verdeling in.
De verschillen in marktaandelen over de jaren heen zijn relatief klein. Daarom zijn
alleen de marktaandelen 2010 in de marktscan opgenomen.

36

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

Tabel 3.9 2010 Marktaandelen inkoop combinaties, A+B-segment (per
regio , %)

Achmea

Agis

CZ

Menzis

Multizorg

UVIT

Noord

Oost

West

Zuid

A-segment

16,2

15,2

16,7

5,7

B-segment

7,8

7,6

7,7

2,9

A-segment

3,0

6,1

9,8

0,5

B-segment

1,4

3,2

4,1

0,3

A-segment

2,7

7,0

12,0

29,6

B-segment

1,2

3,4

5,6

13,8

A-segment

17,1

21,2

5,0

2,1

B-segment

7,5

10,3

2,2

1,0

A-segment

18,0

4,1

10,1

2,0

B-segment

9,5

2,2

4,8

0,9

A-segment

10,4

13,1

15,1

27,9

B-segment

5,2

6,4

7,0

13,2

Bron: MDS

37

Marktscan Medisch specialistische zorg

38

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

4. Marktgedrag

De marktstructuur én het marktgedrag zijn bepalend voor de publieke
belangen. Waar in het vorige hoofdstuk de structuur van de markt
centraal stond, gaat dit hoofdstuk nader in op het marktgedrag.

39

Marktscan Medisch specialistische zorg

4.1 Contracteergraad ziekenhuizen
Om inzicht te krijgen in het tempo waarin zorgaanbieders en
zorgverzekeraars contractafspraken maken, zijn de contractprijzen
opgevraagd. Tot en met 2011 betrof dit alleen de B-segment prijzen. Vanaf
2012 worden zowel de A- als de B-segment prijzen aangeleverd, vanwege
de invoering van prestatiebekostiging. Tot 2010 gebeurde dit op drie vaste
momenten in het jaar. Vanaf 2010 wordt de informatie over de op dat
moment geldende afspraken maandelijks aangeleverd.
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn niet verplicht om
contractafspraken te maken. Zorgaanbieders kunnen, bij het ontbreken
van een contract, ook rechtstreeks bij de patiënt een zogenoemd
passantentarief in rekening brengen.
Figuur 4.1 Ontwikkeling percentage afgesloten contracten
100%
2008
2009
2010
2011
2012

Afgesloten contracten

80%

60%

40%

20%

0%

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Maand

Bron: NZa op basis van MDS data en jaarrekeningen algemene ziekenhuizen en UMC's

Figuur 4.1 toont het percentage afgesloten contracten van ziekenhuizen
(gewogen naar de omzet van het ziekenhuis). Zo is bijvoorbeeld te zien dat
per juli de percentages afgesloten contracten ongeveer 50% (2008), 45%
(2009) en 50% (2010) waren. In 2008 en 2009 is uiteindelijk vrijwel de
gehele markt gecontracteerd.
Vergeleken met eerdere jaren blijven in de eerste helft van 2012 de
onderhandelingen achter. Tussen juli en augustus vindt er een inhaalslag
plaats. Hierdoor komt de contracteergraad op gelijke hoogte met 2011.
Kanttekening bij een vergelijking met voorgaande jaren is dat de mate van
contracteren alleen gebaseerd is op de aangeleverde contractprijzen. Zoals
in paragraaf 4.3 besproken zal worden, worden in 2012 veelal eerst de
lumpsum/plafondafspraken uitonderhandeld, en volgt daarna pas de
aanlevering van de contractprijzen.

40

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

4.2 Ontwikkeling aantal gecontracteerde ZBC's
Zoals in paragraaf 4.1 (‘Contracteergraad ziekenhuizen’) al beschreven is,
vraagt de NZa contractprijzen op om, onder andere, inzicht te krijgen in
het tempo waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars contractafspraken
maken.
De contracteergraad van ziekenhuizen in een bepaald jaar wordt gewogen
met omzetgegevens uit de jaarrekeningen van een jaar eerder. Het gebruik
van oudere omzetgegevens is bij ziekenhuizen geen probleem omdat daar
weinig toe- of uittreding van aanbieders is.
Bij ZBC’s vindt er wel toe- en uittreding plaats. Weging met oudere
omzetgegevens kan daardoor een verkeerd beeld geven. Nieuwe
toetreders of een sterke groei van ZBC’s zouden op deze manier niet
meegewogen worden. Hieronder worden daarom alleen aantallen
gecontracteerde ZBC’s weergegeven. Een ZBC wordt meegenomen als met
minimaal één verzekeraar een contract is afgesloten.
Figuur 4.2 Totaal aantal gecontracteerde ZBC's per maand
320

2009
2010
2011
2012

Aantal gecontracteerde ZBC's

280
240

200
160

120
80

40
0

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Bron: NZa op basis van contractprijzendata van zorgverzekeraars

In figuur 4.2 is het aantal gecontracteerde ZBC's (tot en met 2011 alleen in
het B-segment, vanaf 2012 zowel A- als B-segment) per maand te zien. In
de afgelopen jaren liep het aantal gecontracteerde ZBC’s gestaag op. In
2012 zijn er tot mei nauwelijks ZBC’s gecontracteerd. Vanaf juli stijgt dat
aantal juist sterk tot boven het niveau van voorgaande jaren.

41

Marktscan Medisch specialistische zorg

4.3 Contractering 2012
Voor de medisch specialistische zorg is 2012 een jaar vol veranderingen. De
nieuwe productstructuur DOT is ingevoerd en de meeste aanbieders van
medisch specialistische zorg vallen onder prestatiebekostiging (met een
transitiemodel). Daarnaast is het B-segment uitgebreid van ongeveer 34%
naar 70%. Verder is in juli 2011 het Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012 –
2015 (BHA) afgesloten.
Het BHA beoogt onder andere om de uitgavengroei de komende jaren te
beperken. Een andere doelstelling is om de contracteercyclus in te korten,
die voorgaande jaren vaak doorliep tot in de tweede helft van het lopende
jaar. Ook hebben partijen het volgende afgesproken:
•
selectiever inkopen, te beginnen in 2012;
•
meer aandacht voor spreiding en concentratie;
•
overbodige (ziekenhuis)capaciteit afbouwen;
•
verplaatsing van zorg (substitutie) op basis van kwaliteit, doelmatigheid
en innovatie.
Hieronder gaan we in op de volgende onderwerpen: verloop contractering
2012, knelpunten in de onderhandeling, overeenkomsten in de contracten,
opbouw plafond/lumpsumafspraken, selectieve inkoop en kwaliteit.
Verloop contractering 2012
Eind juni 2012 heeft de NZa een informatieverzoek verzonden aan de
inkoopcombinaties die de onderhandelingen voeren met de zorgaanbieders.
De inkoopcombinaties hebben half juli de afgesloten en
conceptovereenkomsten (van contractbesprekingen die al redelijk gevorderd
waren) met ziekenhuizen aangeleverd. Half augustus hebben de
inkoopcombinaties nogmaals aangeleverd wat er sinds half juli bijgekomen
was. Deze aantallen zijn procentueel weergegeven in onderstaande tabellen.
In totaal zijn er 177 contracten aangeleverd van de 450 mogelijk te sluiten
contracten met ziekenhuizen.
Aan de inkoopcombinaties is ook gevraagd om in een tabel het aantal
gesloten (concept)overeenkomsten in te vullen voor juli en augustus,
inclusief die met ZBC’s en categorale instellingen. Hieruit bleek dat deze
categorieën van medisch specialistische zorg niet achterbleven in het
contracteerproces.
Figuur 4.3 Status contractering ziekenhuizen

42

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

Bron: NZa contract uitvraag

In juli 2012 gaven partijen aan dat de onderhandelingen in volle gang
waren, vandaar dat de NZa medio augustus opnieuw een uitvraag heeft
gedaan.
In figuur 4.3 is te zien dat ongeveer de helft van de contracten met de
ziekenhuizen halverwege 2012 zijn ondertekend. Daarnaast is tussen juli en
augustus ook een groot aantal conceptovereenkomsten ondertekend. Een
groot deel van de overeenkomsten betreft nog conceptovereenkomsten, of
overeenkomsten op hoofdlijnen.
Omdat de onderhandelingen pas deels rond waren ten tijde van deze
contractuitvraag, kan er geen inschatting gemaakt worden van de
schadelast per verzekeraar die in 2012 is gecontracteerd.
Figuur 4.4 verloop contractering 2012

50
40
30
%
20
10
0

Bron: NZa contractuitvraag

In figuur 4.4 is het aantal, door beide partijen, ondertekende contracten ten
op zichtte van dan maximaal 450 af te sluiten contracten weergegeven. In
april is nog maar 10% van de mogelijke contracten afgesloten (en
ondertekend door beide partijen), in augustus is dit percentage opgelopen

43

Marktscan Medisch specialistische zorg

tot 40%. Veel onderhandelingen nog lopen (zie ook contracteergraad,
paragraaf 4.1) of nog niet alle (concept)contracten zijn ondertekend.
Hiermee is één van de doelstellingen van het BHA niet gehaald, namelijk het
afronden van de contractering voor 1 april 2012. Uit de analyse blijkt dat de
eerste contracten rond 1 april zijn ondertekend.
Er blijken veel verschillen te zijn tussen het aantal afgesloten contracten per
ziekenhuis. Zo zijn er nog negen ziekenhuizen zonder getekend contract
(stand augustus 2012) en er is maar één ziekenhuis dat met alle
inkoopcombinaties getekende contracten heeft (figuur 4.5.).
Figuur 4.5 Aantal ziekenhuizen met aantal contracten

40
35
30
25
20
15
10
5
0

0

1

2

3

4

5

Bron: NZa contractuitvraag

Inmiddels worden er afspraken gemaakt om de contractering voor 2013
eerder af te ronden of om zelfs voor meerdere jaren overeenkomsten te
sluiten. Eén verzekeraar heeft in de contracten voor 2012 opgenomen dat de
aanbieder in het najaar de verwachte productieaantallen voor 2013 aan
moet leveren voor de meest voorkomende DBC-zorgproducten.
Knelpunten in onderhandelingen
Op 3 juli 2012 heeft de NZa een brief gestuurd naar de Minister van VWS
over knelpunten in de contractering en mogelijke oplossingsrichtingen. In de
brief staan verschillende oorzaken voor het langdurige contracteerproces
genoemd. Ook in het rapport ‘Euro’s voor zorg’, opgesteld door AKD1, wordt
hier aandacht aan besteed. Daarnaast komen knelpunten aan bod in
gesprekken met zowel ziekenhuizen als verzekeraars. Hieronder de meest
voorkomende oorzaken.
-

Het bepalen van het marktaandeel van een verzekeraar binnen een
ziekenhuis is een onderhandelpunt omdat alleen het marktaandeel van
de voorafgaande periode bekend is. Wanneer ziekenhuizen alle
marktaandelen optellen, komen ze vaak niet op 100% uit.

-

De onbekendheid met de nieuwe DBC-zorgproducten, de invoering van
het transitiemodel en het macrobeheersinstrument (MBI) maakt het voor
zowel zorgaanbieders als verzekeraars lastig om afspraken op
productniveau te maken. Hierdoor kiezen zij eerder voor een lumpsum-

1

Zie http://www.akd.nl/nl/kennis/publicaties/download-euros-voor-de-zorg#form

44

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

of plafondafspraak. Achteraf worden daar volumes en prijzen aan
gekoppeld die aansluiten op de gemaakte prijsafspraak.
-

Uit de contracten komt naar voren dat verzekeraars inzicht wensen in de
visitatierapporten die de beroepsgroep opstelt. In contracten is
opgenomen dat de Raad van Bestuur van de instelling de verzekeraar op
de hoogte stelt van substantiële verbeterpunten, mits die zijn
aangedragen in het visitatierapport. Daarnaast wensen zorgverzekeraars
dat de instelling ze op de hoogte brengt van wijzigingen in de
organisatiestructuur of de betrekkingsvorm van medisch specialisten.
Zorgverzekeraars hebben volgens de contracten niet direct inzage in de
intercollegiale visitatierapporten in ziekenhuizen. Ze hebben ook geen
inspraak in de samenstelling van de Raad van Bestuur.

-

Vanuit zowel de zorgaanbieder als de verzekeraar is in gesprekken en
ook in de brief van 3 juli 2012 aangegeven dat de communicatie tussen
partijen niet soepel verloopt. Er worden verschillende oorzaken genoemd
waardoor partijen pas laat in het jaar daadwerkelijk met elkaar om tafel
zitten, zoals het niet of laat reageren op offertes en het eerst om tafel
zitten met grote partijen.

-

Hoewel de invoering van de garantieregeling voor de kapitaallasten een
punt van onderhandeling leken te zijn, staat dit in slechts enkele
contracten expliciet genoemd.

Overeenkomsten in contracten
Uit de analyse van de opgevraagde contracten blijkt dat een aantal
elementen in vrijwel alle contracten terugkomt. Hierbij moet vermeld worden
dat alle verzekeraars gebruikmaken van standaardcontracten (per
inkoopcombinatie) met bijlagen waarin ziekenhuisspecifieke afspraken
worden gemaakt.
-

Lumpsum- en plafondafspraken. In het rapport ‘Innovatieve inkoop
medisch specialistische zorg, contractvormen onder DOT’ (te vinden op
de NZa website) worden acht innovatieve contractvormen omschreven.
Praktisch alle aangeleverde overeenkomsten bevatten lumpsum- of
plafondafspraken. Ook met ZBC’s worden dergelijke afspraken gemaakt.
Een enkele keer is er een prijslijst zonder volumeafspraak
overeengekomen, waarbij de prijzen van de marktleider gevolgd worden.
Er lijkt nadrukkelijk voor lumpsum/plafondafspraken gekozen te zijn om
de kostenbeheersing van het BHA te halen.

-

Doorleververplichting als het plafond/de lumpsum bereikt is. De
verzekeraar keert in geval van overschrijding niet meer uit aan de
aanbieder. Vaak wordt het risico van overschrijding ondervangen door
de tarieven aan te passen als het volume zich sneller ontwikkelt dan is
afgesproken. De productie wordt periodiek gemonitord of er wordt met
de aanbieder afgesproken dat de verzekeraar op de hoogte wordt
gesteld als 70% dan wel 90% van het overeengekomen bedrag is
bereikt. Er is ook een doorleververplichting wanneer het contract
vroegtijdig wordt verbroken.

-

Wachttijden. Zorg moet binnen de Treeknorm2 geleverd worden en
wachttijden mogen niet oplopen ten opzichte van 2011. Daarnaast geldt
2

•
•

Treeknormen volgens treeknorm.nl:
Wachttijd poliklinische behandeling: 80 % < 3 weken, maximaal 4 weken
Wachttijd klinische behandeling: 80 % < 5 weken, maximaal 7 weken

45

Marktscan Medisch specialistische zorg

dat verzekeraars die instellingen als voorkeursaanbieder voor een
bepaalde aandoening hebben gecontracteerd, vaak ook aangepaste,
kortere wachttijden voor die aandoeningen afspreken. Verder wordt er
op aandoeningenniveau soms gekeken naar ZiZo indicatoren3, zoals een
verbetering van het percentage patiënten met een beroerte met een
door-to-needle time < 1 uur.
-

Contractprijzen. Prijzen per product worden vaak pas afgesproken nadat
eerst de rest van het contract uitonderhandeld is. Hierdoor wordt er nog
nauwelijks in DOT termen gedeclareerd. Veel verzekeraars gebruiken
DBC-services in de onderhandelingen om tot concrete prijs- (en soms
volume-) afspraken te komen.

-

Bevoorschotting. Indien bevoorschottingsafspraken worden gemaakt,
dan gebeurd dat op basis van het onderhanden werk of op basis van
historische omzet 2010. Dit geldt met name voor verzekeraars met een
groot marktaandeel in de instelling.

-

Aanpassing tarieven. Het merendeel van de verzekeraars geeft aan dat
de tarieven met terugwerkende kracht worden aangepast met een gelijk
percentage voor alle prestaties als het plafond/de lumpsum bereikt is.
Het is ook mogelijk dat er opnieuw wordt onderhandeld over volumes en
de bijbehorende prijsafspraak, bijvoorbeeld bij veranderende
patiëntenstromen met een duidelijke oorzaak.

-

Marktaandelen. Plafond/lumpsumafspraken zijn gebaseerd op
marktaandelen van verzekeraars bij een zorgaanbieder. De verzekeraar
bepaalt de manier waarop de marktaandelen worden berekend; de
zorgaanbieder stelt de marktaandelen vast. Als de verzekeraar een sterk
afwijkend marktaandeel heeft berekend, wordt hierover overlegd. Zoals
eerder genoemd is dit een punt van onderhandeling, omdat bij de start
van de onderhandelingen de marktaandelen alleen bekend zijn over de
voorgaande periode. Veelal wordt als basis een historisch (bijvoorbeeld
2010) marktaandeel genomen. Na afloop van 2012 wordt het
gerealiseerde marktaandeel vastgesteld.

-

TNF-alfaremmers. De naar het ziekenhuis overgehevelde
geneesmiddelengroep TNF-alfaremmers worden apart benoemd en hier
wordt door de meeste verzekeraars op nagecalculeerd.

Opbouw plafond/lumpsumafspraken
Plafond/lumpsumafspraken gelden voor het jaar (2012) waarin de DBCzorgproducten zijn geopend; het schadelastjaar. De afgesproken
lumpsummen/plafonds zijn meestal opgebouwd uit de volgende losse
componenten:
Oud A- en oud B-segment; afzonderlijke bedragen voor de segmenten.
Met oud A en oud B wordt bedoeld: wat in 2011 A- en B-segment was.
Soms zit het honorarium voor specialisten in loondienst in deze
segmenten inbegrepen, anders wordt het los benoemd. Wanneer
substitutie tussen het oude A- en het oude B-segment toegestaan is, is
dit 5-10% van het oud B.
Honorariumplafond; de NZa geeft per instelling een honorariumplafond
af; de verzekeraars betalen het percentage van het plafond dat hun
marktaandeel vertegenwoordigt.
Wachttijd diagnostiek/indicatiestelling: 80 % binnen 3 weken, maximaal 4 weken
ZiZo staat voor Zichtbare Zorg, meer informatie over de door ZiZo opgestelde
kwaliteitsindicatoren staat op www.zichtbarezorg.nl

•
3

46

Marktscan Medisch specialistische zorg

-

-

Nederlandse Zorgautoriteit

Schaduwbudget; in overleg met de twee of drie representerende
verzekeraars wordt op basis van het A-segment 2011 het
schaduwbudget bepaald en aangevraagd bij de NZa. Het budget dat
hieruit volgt wordt onderverdeeld op basis van marktaandeel.
TNF-alfaremmers; in sommige contracten is het bedrag voor TNFalfaremmers vastgesteld, in andere contracten wordt het nog bepaald
aan de hand van de productie in het eerste kwartaal. Sommige
verzekeraars nemen Dure- en Weesgeneesmiddelen (voor zeldzame
ziekten) ook nog als losse component op.

Daarnaast worden specifieke vormen van zorg soms los benoemd en
vergoed, zoals kaakchirurgie, brandwondenzorg, intensivisten (intensive
care zorg) of bariatrie (zorg rondom obesitas).
De grotere verzekeraars hebben ook de aanvraag voor groeiruimte
(mutatiekader) opgenomen in hun contract en meegenomen in de
prijsafspraak.
Selectieve inkoop
Met de verdere afbouw van de ex-post risicoverevening, en dus de
toenemende risicodragendheid van verzekeraars, was de verwachting dat in
2012 selectieve contractering zou toenemen. Daarnaast staat in het BHA dat
de selectieve inkoop in 2012 sterk uitgebreid moet worden.
Bepaalde vormen van zorg worden extra gecontracteerd bij
‘voorkeursaanbieders’ en sommige vormen van zorg worden expliciet
uitgesloten in de contractering. Ziekenhuizen kunnen voorkeursaanbieder
zijn voor hernia’s, amandelen, heup- en knievervangingen, CVA’s (beroerte)
en colorectaal carcinoma (dikke darmkanker). De kwaliteitsindicatoren
hiervoor zijn gebaseerd op ZiZo richtlijnen.
Als een ziekenhuis geen voorkeursaanbieder is, betekent dit niet dat dit
ziekenhuis bepaalde vormen van zorg niet mag aanbieden. Het uitsluiten van
vormen van zorg gebeurt vooral aan de hand van de volumenormen die een
aantal wetenschappelijke verenigingen vorig jaar heeft opgesteld.
Bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging van Urologen en de Nederlandse
Vereniging van Heelkunde. Hierbij valt te denken aan de volgende
aandoeningen; slokdarm-, alvleesklier-, lever-, long- en blaaskanker en
abdominale (buik) aorta-aneurysma.
Eén inkoopcombinatie contracteert slechts enkele ziekenhuizen voor
specifieke vormen van zorg, zoals Real Time Continue Glucosemonitoring
(RT-CGM), transcatheter aortaklepvervanging (TAVI), CVA ketenzorg en
monitoring bij chronisch hartfalen.
Kwaliteit
Voor wat betreft de kwaliteitsafspraken gelden voornamelijk de algemene
kwaliteitseisen, zoals het hebben van een veiligheidsmanagement systeem,
een NIAZ-accreditatie en een BIG-registratie van de werkzame specialisten.
De zorginhoudelijke kwaliteitseisen hebben vaak een relatie met de
bestaande ZiZo indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
Een enkele keer wordt er op ziekenhuisspecifieke kenmerken ingegaan, zoals
patiëntloyaliteit of het opstellen van verbeterplannen aan de hand van
risicoanalyses bij bepaalde aandoeningen.

47

Marktscan Medisch specialistische zorg

Sommige verzekeraars eisen van ZBC’s meer veiligheids- en kwaliteitseisen,
zoals een samenwerkingsafspraak met een nabijgelegen ziekenhuis, het
ZKN-keurmerk en 7x24 uur telefonische bereikbaarheid.

48

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

4.4

Overstapgedrag zorgconsument

Als de klanttevredenheid gering is, maar het aantal respondenten dat
naar een andere zorgaanbieder overstapt relatief beperkt blijft, zijn er
mogelijk overstapdrempels. Deze overstapdrempels zijn bijvoorbeeld
wachttijden of te weinig keuze-informatie. Overstapdrempels beperken
de keuzevrijheid van de zorgconsument, het toetreden van nieuwe
zorgaanbieders en de dynamiek tussen concurrerende aanbieders.
De NZa heeft Motivaction gevraagd om via zijn consumentenpanel
onderzoek te doen naar de overwegingen om over te stappen naar een
andere zorgaanbieder.

Type ziekenhuis/behandelcentrum

Figuur 4.6: Overstappen per type zorgaanbieder

17%

Totaal medisch
specialistische
zorg (n=1009)

6%

17%

Algemeen
ziekenhuis
(n=727)

5%

Overwogen om over te stappen
Is daadwerkelijk overgestapt
23%

Universitair
ziekenhuis
(n=147)

11%

13%

Zelfstandig
behandelcentrum
(n=135)

5%

0%

10%

20%

30%

Percentage

Bron: Motivaction

Uit figuur 4.6 blijkt dat 17% van de respondenten heeft overwogen om
over te stappen (n=1009). Dit percentage ligt iets hoger bij de
universitaire ziekenhuizen (UMC’s), namelijk 23% en iets lager bij de
Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s), namelijk 13%. Van alle
respondenten is 6% daadwerkelijk overgestapt. Het aantal overstappers
bij de UMC’s ligt met 11% een stuk hoger.
Respondenten konden aangeven waarom zij behoefte hadden om over te
stappen en welke van deze overwegingen het zwaarst wogen. Tabel 4.1
toont de top 3 van overwegingen om over te stappen.
Tabel 4.1. Top 3 overwegingen om over te stappen (n=168)
Medisch specialistische zorg
Nummer 1

Ontevredenheid zorgverlening

Nummer 2

Lange wachttijden

Nummer 3

Ontevredenheid service

Bron: Motivaction

Dat mensen toch niet overstappen, komt met name omdat ze het als
‘teveel gedoe’ ervaren, omdat het huidige ziekenhuis of ZBC de
voorgeschiedenis van de respondent kent of omdat de respondent niet
van tevoren weet of hij/zij beter af is bij een ander ziekenhuis of ZBC.
Dit blijkt uit tabel 4.2.
49

Marktscan Medisch specialistische zorg

Tabel 4.2. Redenen waarom consumenten toch niet zijn
overgestapt
Totaal medisch specialistische zorg
(n=108)
Teveel gedoe

21%

Ziekenhuis/behandelcentrum kent mijn voorgeschiedenis

20%

Weet niet of ik beter af ben in ander ziekenhuis/
behandelcentrum

17%

Bron: Motivaction

50

Marktscan Medisch specialistische zorg

4.5

Nederlandse Zorgautoriteit

Signalen

Het aantal signalen over (misstanden in) de zorginkoop is beperkt. In
2011 en 2012 zijn er in twee formele klachten binnengekomen over
(mogelijke) misbruik van inkoopmacht van een zorgverzekeraar. Beide
signalen waren afkomstig van een ZBC. Een van de signalen heeft geleid
tot een uitspraak door de NZa (te vinden op de NZa website). Het andere
signaal is na een overleg met de betrokken ZBC ingetrokken.

51

Marktscan Medisch specialistische zorg

52

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

5. Kwaliteit
Dit hoofdstuk gaat in op de eerste van de drie genoemde publieke
belangen: de kwaliteit van de zorg. Hierbij zijn de volgende aspecten te
onderscheiden:
–
–

de daadwerkelijke kwaliteit van zorg, waarop de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) toezicht houdt;
de transparantie van zorg: de (kwaliteits)informatie op basis
waarvan consumenten en zorgverzekeraars een keuze kunnen
maken voor een zorgaanbieder (waarop de NZa toezicht houdt).

53

Marktscan Medisch specialistische zorg

5.1 Kwaliteit van zorg
Zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van de
zorgverlening. De IGZ is verantwoordelijk voor het toezicht op de
kwaliteit van zorg. Zij oefent toezicht uit op de kwaliteit van zorg. In
samenwerking met het veld zijn normen voor kwaliteit van zorg en
veiligheid ontwikkeld. Deze staan op de websites van de verschillende
wetenschappelijke verenigingen en koepels. De IGZ gebruikt deze
normen in haar toezicht. Daarnaast heeft de IGZ samen met het veld
indicatoren ontwikkeld, die de ziekenhuizen jaarlijks invullen. Ook
faciliteert zij de verschillende spelers in de zorg om de kwaliteit van zorg
transparanter te maken. De NZa is als marktmeester verantwoordelijk
voor de transparantie en keuzevrijheid. De verhouding tussen de IGZ en
de NZa kan als volgt worden verwoord: “De IGZ gaat over de
transparantie van de kwaliteit en de NZa over de kwaliteit van de
transparantie”.
De NZa ziet niet toe op de daadwerkelijke kwaliteit van zorg; de NZa
‘meet’ de kwaliteit niet. Er zijn wel indicatoren die de NZa kan volgen om
een beeld te krijgen hoe het met de kwaliteit in een sector is gesteld, te
weten:
– het (verscherpte) toezicht door IGZ;
– het aantal behaalde kwaliteitskeurmerken.
Deze twee indicatoren komen achtereenvolgens aan bod.
5.1.1 Toezicht IGZ
De IGZ houdt toezicht op de individuele kwaliteit van zorgaanbieders. De
IGZ legt corrigerende maatregelen op als risico’s op niet-verantwoorde
zorg (te) hoog zijn en de situatie niet langer kan voortbestaan.1
In 2011 hebben er vier ziekenhuizen onder verscherpt toezicht gestaan
bij de IGZ. Momenteel staan er twee ziekenhuis onder verscherpt
toezicht bij de IGZ.
5.2.2 Kwaliteitskeurmerken
Een indicator die iets zegt over een waarborg voor het leveren van
kwalitatief goede zorg betreft keurmerken. Er zijn verschillende
kwaliteitskeurmerken en certificaten die zorgaanbieders kunnen behalen
als zij aan bepaalde voorwaarden voldoen. Tabel 5.1 geeft een overzicht
van keurmerken en certificaten2, met daarachter het aantal
zorgaanbieders dat over het betreffende keurmerk beschikt. Allereerst
noemen we een aantal ziekenhuisbrede keurmerken, daarna
afdelingsspecifieke HKZ-keurmerken. 89 ziekenhuizen hebben in 2011
het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording (JMV) voor de
medisch specialistische zorg ingevuld. In bijlage 1 is een toelichting op
de keurmerken opgenomen.

1

IGZ, IGZ-handhavingskader, Richtlijn voor transparante handhaving, Den Haag, 12

december 2008, p. 16
2 De hier opgenomen keurmerken en certificaten zijn de meest voorkomende
keurmerken en certificaten. Het betreft geen limitatieve lijst.

54

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

Tabel 5.1 Soort keurmerken/certificaten
Soort keurmerk/certificaat

2011

ISO 9001

3

NIAZ geaccrediteerd

63

NIAZ accreditatie loopt nog

17

GMP-z

21

HKZ

69
Afdeling dialyse

55

Afdeling radiotherapie

6

Afdeling revalidatie

8

Bron: DigiMV, www.HKZ.nl

Tabel 5.2 Aantal keurmerken/certificaten
Aantal keurmerken/certificaten

2011

1 certificaat

22

2 certificaat

7

3 certificaat

2

4 certificaat

4

5 certificaat

5

6 of meer certificaten

26

niks ingevuld

23

Totaal

89

Bron: DigiMV

Tabel 5.2 geeft het aantal keurmerken/certificaten per ziekenhuis weer.
De tabel is gebaseerd op het DigiMV. Een groot aantal
keurmerken/certificaten is afdelingsspecifiek en het gaat te ver om ze
allemaal te benoemen.

55

Marktscan Medisch specialistische zorg

5.2 Transparantie van zorg
5.2.1 Zichtbare zorg (ZiZo) indicatoren
Het programma Zichtbare Zorg (onderdeel van IGZ) heeft over
verslagjaar 2011 voor 41 aandoeningen kwaliteitsinformatie
uitgevraagd.Voor 293 van deze aandoeningen moeten de indicatorensets
verplicht worden aangeleverd voor het Jaardocument Maatschappelijke
Verantwoording.
Over verslagjaar 2011 zijn 14 nieuwe indicatorensets (over andere
aandoeningen) voor de eerste keer uitgevraagd. Tijdens het eerste
uitvraagjaar is aanleveren nog niet verplicht; deze indicatorensets
worden na de aanlevering eerst geëvalueerd. Wanneer deze
indicatorensets zijn goedgekeurd door de betreffende werkgroepen,
worden ze openbaar beschikbaar gesteld via het Openbaar Databestand
van Zichtbare Zorg. Voor 3 aandoeningen is door ZiZo besloten dat de
gegevens niet openbaar beschikbaar worden gesteld. In dit overzicht
wordt dan ook gesproken over 40 indicatorensets: 26 verplicht en 14
niet wettelijk verplicht.
Voor elke aandoening is een aantal indicatoren (structuur-, proces- en
uitkomstindicatoren) geformuleerd die gezamenlijk een beeld moeten
geven van de kwaliteit van zorg voor deze aandoening. Een indicator is
een meetbaar aspect en geeft een aanwijzing over de kwaliteit van de
zorg (Campbell, 2002)4. Daarom geeft een indicator of een set
indicatoren nooit een totaalbeeld van de geleverde zorg.
Er zijn drie typen indicatoren:
Structuurindicatoren; beschrijven of de zorgaanbieder bepaalde
voorzieningen heeft getroffen in de organisatie. Bijvoorbeeld het
beschikbaar stellen van een patiëntenfolder of het beschikken over
een systeem voor complicatieregistratie. Het betreft vaak het
eenmalig beantwoorden van een ja/nee vraag.
Procesindicatoren; volgen een serie gebeurtenissen tijdens een
onderzoek en/of behandeling van een patiënt. Bijvoorbeeld het
percentage operaties dat in dagbehandeling is uitgevoerd of het
percentage diabetespatiënten dat in het afgelopen jaar een
oogcontrole heeft gehad.
Uitkomstindicatoren; richten zich op de uitkomsten
(product/effect) van zorg.

3

Hierbinnen is voor 3 aandoeningen geen zorginhoudelijke informatie uitgevraagd,
uitsluitend klantpreferentiegegevens. Deze aandoeningen zijn niet opgenomen in het
overzicht.
4
Campbell SM, Braspenning J. Hutchinson A, Marshall M. 2002. Research methods used
in developing and applying quality indicators in primary care. Qual Saf Health Care 11,
358-364.

56

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

Tabel 5.3 Per aandoening het aantal structuur-, en proces- en
uitkomstindicatoren
Aandoening

Structuur

Proces

Uitkomst

Wettelijk verplichte indicatoren 2012
Baarmoederhalsafwijkingen

0

3

1

Benigne Prostaat Hyperplasie

0

4

2

Blaascarcinoom

2

1

0

Carpaletunnelsyndroom

0

3

1

Cataract

2

6

0

Ch. beh. van lage rug hernia en stenose

1

2

1

been

1

1

0

Constitutioneel eczeem

4

2

0

Cystic Fibrosis

2

2

2

Dementie

2

0

0

HIV/AIDS

0

3

1

prostaatcarcinoom

1

2

1

Liesbreukoperaties

1

4

0

Longcarcinoom

2

4

0

Maagcarcinoom

2

3

2

B-cel lymfoom (DLBCL)

4

1

0

Mammacarcinoom

1

3

2

Meniscus en Voorste Kruisband

2

3

1

Migraine

1

1

0

Nierstenen

0

3

3

stressincontinentie bij de vrouw

1

3

0

Osteoporose

0

1

0

Psoriasis

1

5

0

Reumatoïde Artritis

2

1

0

Varices

1

3

0

Ziekten van Adenoïd en Tonsillen

1

3

2

Subtotaal

34

67

19

28%

56%

16%

Chronische belemmering bloedstroom

In opzet curatieve behandeling

Malingne Lymfoom: Diffuus grootcellig

Operatieve ingrepen bij

% t.o.v. totaal verplichte indicatoren

57

Marktscan Medisch specialistische zorg

Tabel 5.4 Per aandoening het aantal structuur-, en proces- en
uitkomstindicatoren
Aandoening

Structuur

Proces

Uitkomst

Niet wettelijk verplichte indicatoren 2012
Bariatrische chirurgie

2

2

4

Beroerte

2

5

0

Colorectaal carcinoom

1

8

1

Diabetes

3

5

2

Dialyse bij nierziekten

2

5

0

Galblaasverwijdering

1

4

1

Heupvervanging

8

6

0

Knievervanging

8

6

0

Lage rug spondylodese

1

0

0

Maculadegeneratie

1

2

0

Melanoom van de huid

2

0

0

1

1

0

Surgery Syndrome (FBSS)

3

2

0

Zwangerschap & Bevalling

2

1

1

Subtotaal

37

47

9

40%

41%

10%

71

114

28

33%

54%

13%

Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS)
bij volwassenen
Ruggenmergstimulatie bij Failed Back

% t.o.v. totaal niet-verplichte
indicatoren
Totaal
% t.o.v. totaal

Bron: Zichtbare Zorg, 2012

Van de wettelijk verplichte indicatorensets bevatten 12 sets
uitkomstindicatoren, de overige 17 sets bevatten geen
uitkomstindicatoren. Van de niet-wettelijk verplichte indicatorensets
bevatten 5 sets uitkomstindicatoren, de overige 9 sets bevatten geen
uitkomstindicatoren. In totaal bevatten 14 van de 43 indicatorensets
geen uitkomstindicatoren.
Uitkomstindicatoren hebben uiteindelijk de grootste informatieve waarde.
Ze geven immers een indicatie van de daadwerkelijke resultaten van de
geleverde zorg. Tegelijkertijd is er voor elke vorm van zorg slechts een
beperkt aantal uitkomstindicatoren vast te stellen, met als ultieme
uitkomstindicator binnen de curatieve zorg de vraag of de patiënt
genezen is. Dit betekent dat er naast uitkomstindicatoren ook altijd
proces- en/of structuurindicatoren zullen zijn.
Verder zijn patiëntkenmerken vaak van invloed op uitkomstindicatoren,
wat een casemix (mix van ‘lichtere’ en ‘zwaardere’ patiënten)
noodzakelijk maakt. Binnen de indicatorensets van de sector
ziekenhuizen is het nu niet mogelijk om een casemix uit te voeren,
omdat een indicator opgebouwd is uit een 'teller' en een 'noemer' en
deze door elkaar worden gedeeld, waarmee een percentage wordt
verkregen. De teller wordt gevuld door bijvoorbeeld 'het aantal
patiënten, dat….', en de noemer door 'het totaal aantal patiënten, dat…'.
Hierdoor kan niet voor patiëntkenmerken gecorrigeerd worden. De
ontwikkelwerkgroepen zijn daarom terughoudend met
58

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

uitkomstindicatoren. Wel heeft de sector Ziekenhuizen de sets in het
afgelopen jaar doorontwikkeld.
Voor de verplichte aandoeningen hebben alle 93 ziekenhuizen en 65
ZBC’s gegevens aangeleverd over verslagjaar 2011. Van de nietverplichte aandoeningen hebben 89 ziekenhuizen en 26 ZBC’s gegevens
aangeleverd over verslagjaar 2011. Uiteraard leveren alleen die
ziekenhuizen en ZBC’s aan die de betreffende aandoeningen behandelen.
ZiZo heeft de kwantitatieve zorginhoudelijke indicatoren op vier
dimensies beoordeeld:
validiteit;
betrouwbaarheid van het registratieproces;
statistische betrouwbaarheid van het vergelijken van de
indicatorwaarden;
populatievergelijkbaarheid: invloed van verstorende factoren.
De beoordeling5 op bovenstaande dimensies voor de indicatoren binnen
de 40 aandoeningen laat zien dat de indicatoren over het algemeen
valide zijn. Voor bijna alle indicatoren geldt dat de
populatievergelijkbaarheid goed is. Dit ligt voor de hand omdat
voornamelijk voor uitkomstindicatoren de populatievergelijkbaarheid een
rol speelt in de vergelijking tussen instellingen; voor structuur- en
procesindicatoren ligt dit niet voor de hand.
De statistische betrouwbaarheid is slechts voor een aantal indicatoren
groen. Dit is voornamelijk afhankelijk van het voorkomen van de
aandoening. Als het aantal patiënten laag is, is het niet mogelijk om
betrouwbaar instellingen te vergelijken met het landelijk gemiddelde. De
betrouwbaarheid van het registratieproces is voor de ‘noemers’ veelal
goed. Voor de ‘tellers’ geldt dat in een aantal gevallen niet aan alle
belangrijke voorwaarden voor het inrichten van het registratieproces is
voldaan; die tellers krijgen een ‘oranje’ score.
De NZa bevordert met concrete acties de transparantie in de zorg. Waar
nodig zet de NZa actief haar bevoegdheden in. Hierbij is het werk van de
NZa aanvullend en versterkend op het werk dat de IGZ (middels ZiZo)
met betrekking tot transparantie uitvoert. Een aantal initiatieven zijn
(ook) relevant voor de medisch specialistische zorg:
De NZa stimuleert de realisatie van kwaliteitsinformatie ten behoeve
van de zorginkoop door zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars en
zorgaanbieders zijn zelf verantwoordelijk voor het tot stand brengen
van deze informatie (indicatoren). Hier lopen verschillende
initiatieven. De NZa kan uiteindelijk zorgaanbieders verplichten om
kwaliteitsinformatie aan te leveren aan de zorgverzekeraars (op
basis van artikel 88 Zvw jo artikel 89 Wmg). Hierbij moet een
zorgvuldige afweging gemaakt worden tussen de noodzaak van de
informatie voor de zorginkoop en mogelijke bezwaren.
De NZa stimuleert dat zowel de zorgverzekeraars als de
zorgaanbieders de consument goed informeren. Hiertoe heeft de NZa
het richtsnoer informatieverstrekking zorgverzekeraars en het
richtsnoer informatieverstrekking zorgaanbieders gepubliceerd. Dit
concretiseert de benodigde informatieverstrekking en geeft aan wat
misleiding is.

5

Leeswijzer signaalvlaggen – verslagjaar 2010, Toelichting signaalvlaggen Zichtbare

Zorg ziekenhuizen, Leeswijzer signaalvlag statistisch betrouwbaar onderscheiden

59

Marktscan Medisch specialistische zorg

5.2.2 Transparantie van keuze-informatie
De NZa heeft onderzoeksbureau Motivaction gevraagd om via zijn
consumentenpanel het keuzegedrag van zorgconsumenten te
onderzoeken: hoe komt de keuze voor een zorgaanbieder tot stand? De
manier waarop dit keuzeproces verloopt, is mede afhankelijk van de
wijze waarop de zorgconsument bij de zorgaanbieder terecht is
gekomen.
Tabel 5.5 Hoe bij ziekenhuis/ZBC terechtgekomen6

Zelf gekozen

Totaal medisch

Algemeen

Universitair

Zelfstandig

specialistische

ziekenhuis

ziekenhuis

behandelcentrum

zorg (n=1009)

(n=727)

(n=147)

(n=135)

35%

31%

41%

50%

34%

32%

38%

40%

14%

17%

9%

2%

Op advies van huisarts/
specialist, geen bewuste
keuze gemaakt
Kom er al vanaf jongs af
aan

Bron: Motivaction

Uit tabel 5.5 blijkt dat de respondent over het algemeen bij de
zorgaanbieder terechtkomt op basis van eigen keuze of op basis van het
advies van de huisarts of specialist.
Ook is onderzocht welke informatie de zorgconsument gebruikt als hij/zij
zelf een keuze heeft gemaakt, en welke overwegingen hierbij een rol
hebben gespeeld. In tabel 5.6 staan de vijf belangrijkste
informatiebronnen. Ook al kan de locatie/ligging niet direct als
informatiebron gezien worden – het is meer een overwegingsfactor –
toch gaf een groot gedeelte van de respondenten aan dat dit aspect een
rol heeft gespeeld. Dit is ook terug te vinden in tabel 5.7, waarin de top
drie van overwegingen weergegeven wordt.
Tabel 5.6 Informatie die een rol heeft gespeeld bij keuze voor
een ziekenhuis/ZBC
Totaal medisch

Algemeen

Universitair

Zelfstandig

specialistische

ziekenhuis

ziekenhuis

behandelcentr

zorg (n=1009)

(n=727)

(n=147)

um (n=135)

43%

43%

45%

43%

29%

32%

22%

15%

15%

10%

23%

36%

Locatie/ligging

11%

14%

4%

2%

Informatie op het internet

6%

3%

9%

22%

Op advies van huisarts/
specialist
Eigen ervaring met
instelling
Advies/ervaring uit
omgeving

Bron: Motivaction

Uit tabel 5.6 blijkt dat advies van de huisarts of specialist belangrijk is bij
het kiezen van een zorgaanbieder. Ook de eigen ervaring met de
zorgaanbieder speelt een rol van belang. Bij de keuze voor een ZBC blijkt
internet een belangrijke bron van informatie te zijn.

6

In de tabel is een top drie opgenomen van de meest voorkomende wijzen waarop

respondenten bij een ziekenhuis of behandelcentrum terecht zijn gekomen.

60

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

Het consumentenpanel is ook gevraagd welke overwegingen een rol
speelden bij de eigen keuze voor een ziekenhuis of ZBC. De uitkomsten
staan in tabel 5.7.
De locatie/ligging en de aanwezigheid van bepaalde specialisten of een
bepaald type behandeling blijken belangrijke punten van overweging te
zijn. Bij de keuze voor een ZBC is de locatie/ligging minder bepalend; er
wordt meer gekeken naar de specialisten en het type behandeling, maar
ook naar de wachttijd en de vergoeding van de kosten door de
zorgverzekeraar. De prijs en de terugbetaling van het eigen risico door
de zorgverzekeraar spelen, behalve bij de ZBC’s, een zeer kleine rol bij
de keuze voor een zorgaanbieder.
Tabel 5.7 overwegingen bij keuze voor ziekenhuis/ZBC
Totaal medisch

Algemeen

Universitair

Zelfstandig

specialistische

ziekenhuis

ziekenhuis

behandelcentrum

56%

66%

35%

26%

33%

25%

52%

52%

Kwaliteit van de zorg

32%

28%

39%

44%

Beperkte wachttijd

22%

22%

15%

34%

18%

18%

17%

18%

12%

12%

13%

10%

9%

7%

8%

18%

7%

6%

6%

14%

Partner zat er al

3%

3%

2%

4%

Prijs

2%

1%

3%

8%

1%

1%

2%

3%

1%

1%

1%

-

1%

-

2%

-

0%

-

1%

1%

0%

-

1%

-

Overig

1%

1%

5%

2%

Geen van deze

7%

8%

4%

5%

Aantal respondenten

903

647

133

124

zorg
Locatie/ligging
Aanwezigheid specialisten/
type behandeling

Vriendelijkheid
behandelaar/personeel
Uitstraling
Vergoeding kosten door
zorgverzekeraar
Nieuwe apparatuur/
technieken

Terugbetalen eigen risico
door zorgverzekeraar
Op advies van huisarts/
specialist
Eigen ervaring met
instelling
Advies/ervaring uit
omgeving
Ken iemand die er werkt/
werk er zelf

*Antwoorden van respondenten die aangeven zelf te kunnen kiezen voor een ziekenhuis/ZBC
(meer antwoorden mogelijk)
Bron: Motivaction

Tabel 5.8 toont de top 3 van overwegingen bij de keuze voor een
ziekenhuis of ZBC. De locatie/ligging en de aanwezigheid van bepaalde
specialisten of een bepaald type behandeling blijken belangrijke punten
van overweging te zijn. Bij de keuze voor een ZBC is de locatie/ligging
minder bepalend en wordt er meer gekeken naar de specialisten en het
type behandeling, maar ook naar de wachttijd en de vergoeding van de
kosten door de zorgverzekeraar.

61

Marktscan Medisch specialistische zorg

Tabel 5.8 Top 3 overwegingen bij keuze voor ziekenhuis/ZBC*
Totaal medisch

Algemeen

Universitair

Zelfstandig

specialistische zorg

ziekenhuis

ziekenhuis

behandelcentrum

(n=841)

(n=597)

Nummer 1

Nummer 2

Locatie/ligging

Aanwezigheid specialisten/
type behandeling

Locatie/ligging

(n=128)

(n=118)

Aanwezigheid

Aanwezigheid

specialisten/ type

specialisten/ type

behandeling

behandeling

Kwaliteit zorg

Kwaliteit zorg

Locatie/ligging

vergoeding kosten

Aanwezigheid
specialisten/ type
behandeling
Wachttijd en

Nummer 3

Kwaliteit zorg

Kwaliteit zorg

zorgverzekeraar

Bron: Motivaction
*De top 3 is gebaseerd op de respondenten die één of meer overwegingen hebben genoemd
bij de keuze voor een ziekenhuis/ZBC. Een overweging kan door veel respondenten genoemd
worden, maar als respondenten wordt gevraagd om een ranking aan te brengen dan is de
volgorde van belangrijkheid pas te zien.

Naast de informatie en de overwegingen die een rol hebben gespeeld bij
de keuze voor een zorgaanbieder, is ook gekeken of respondenten
vinden dat zij voldoende informatie hadden om een goede keuze voor
een bepaalde zorgaanbieder te kunnen maken.
Tabel 5.9 Beschikbaarheid keuze-informatie (n=913)
Totaal medisch specialistische zorg (n=841)
(Ruim) voldoende

67%

Niet voldoende, niet

11%

onvoldoende
(Ruim) onvoldoende

9%

Niet van toepassing

13%

Bron: Motivaction

Tabel 5.9 laat zien dat 67% van de respondenten aangeeft over
voldoende informatie te beschikken om een goede keuze te maken.
Aan respondenten is ook gevraagd of zij bij hun keuze meerdere
ziekenhuizen en ZBC’s met elkaar hebben vergeleken.
Tabel 5.10 Vergelijking van ziekenhuis/ZBC
Totaal medisch

Algemeen

Universitair

ZBC

specialistische

ziekenhuis

ziekenhuis

(n=124)

(n=133)

zorg (n=903)

(n=647)

Organisaties niet vergeleken

75%

80%

63%

60%

Organisaties wel vergeleken

21%

16%

31%

39%

Weet niet

4%

4%

5%

1%

Bron: Motivaction

In totaal heeft 21% van de respondenten ziekenhuizen of ZBC’s met
elkaar vergeleken om tot een keuze te komen. Mensen die een UMC of
ZBC bezoeken, vergelijken eerder dan mensen die een algemeen
ziekenhuis bezoeken. De groep respondenten die ziekenhuizen of ZBC’s
met elkaar vergeleken hebben, geven in nog grotere mate (bijna 80%)
aan dat ze over voldoende tot ruim voldoende informatie beschikken om
tot een goede keuze te komen.
62

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

Tot slot is onderzocht waarom driekwart van de respondenten geen
zorgaanbieders heeft vergeleken.
Tabel 5.11 Redenen zorgaanbieders niet vergeleken
Totaal medisch
specialistische zorg (n=903)
Geen behoefte aan/geen reden toe

51%

Werd doorverwezen

27%

Kom er al van jongs af aan

18%

Als huisarts of specialist het regelt

16%

kan ik sneller terecht

Bron: Motivaction

Zoals tabel 5.11 laat zien, vergelijkt meer dan de helft van alle
respondenten geen ziekenhuizen of ZBC’s met elkaar omdat zij daar
geen behoefte aan hebben, men doorwezen is of zelf geen (bewuste)
keuze heeft gemaakt.
Van de respondenten die aangaven de mogelijkheid te hebben om te
kiezen, kon 95% terecht bij het ziekenhuis of het ZBC van de eerste
keuze. Verder gaf 41% van de respondenten die niet buiten
kantoortijden terecht kon aan, dat zij dit wel graag zouden willen.

63

Marktscan Medisch specialistische zorg

64

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

6. Toegankelijkheid
Toegankelijkheid van zorg is een van de drie consumentenbelangen die de
NZa centraal stelt in haar beleid. Wachttijdinformatie is een van de
manieren om de toegankelijkheid van de zorg te monitoren. Er worden drie
vormen van wachttijden geregistreerd:
– Wachttijd polikliniek: het aantal dagen tussen het moment dat een
patiënt een afspraak maakt voor de polikliniek, tot het moment dat de
patiënt terechtkan.
– Wachttijd behandeling: het aantal dagen tussen het moment dat de
patiënt van de behandelaar de indicatie voor een operatie krijgt, tot het
moment van opname of operatie.
– Wachttijd diagnostiek: het aantal dagen tussen het moment dat de
patiënt (van buiten de instelling) een afspraak maakt voor het gebruik van
een diagnostische techniek, tot het moment van toepassing van de
diagnostiek.
In 2000 zijn in het zogeheten Treek-overleg door ziekenhuizen, huisartsen
en medisch specialisten streefnormen voor niet-spoedeisende hulp
overeengekomen. Deze Treeknormen worden door de NZa gebruikt in de
marktscan aangezien deze door veldpartijen aangedragen zijn als de te
gebruiken norm voor wachttijden.

65

Marktscan Medisch specialistische zorg

6.1 Wachttijdontwikkeling polikliniek
Figuur 6.1 wachttijdontwikkeling polikliniek
Allergologie

2008
2009
2010
2011
2012
TREEKNORM

Maag, darm en
leverziekten
Reumatologie
Revalidatiegeneeskunde
Oogheelkunde
Pijnbestrijding /
Anesthesiologie
Neurochirurgie
Psychiatrie
Plastische Chirurgie
Geriatrie

Polikliniek

Kaakchirurgie
Neurologie
Dermatologie
Orthopedie
Interne Geneeskunde
Gynaecologie /
Verloskunde
Thoraxchirurgie
Cardiologie
Longgeneeskunde
Urologie
Kindergeneeskunde
KNO
Oncologie
Heelkunde
Radiologie
0

4

8

weken
Bron: MDS; MediQuest vanaf 2008

Figuur 6.1 bevat de landelijk gemiddelde wachttijden polikliniek per poortspecialisme.
De cijfers van 2012 zijn gebaseerd op data tot en met oktober en moeten daarom
enigszins voorzichtig geïnterpreteerd worden.
In 2012 zijn er drie specialismen die een stijging van de gemiddelde wachttijd laten zien
ten opzichte van 2011. Van dit drietal zaten er in 2011 al twee boven de Treeknorm, te
weten pijnbestrijding/anesthesiologie en oogheelkunde.
In 2012 scoren zes specialismen een gemiddelde wachttijd boven de Treeknorm. Dit is
een verbetering in vergelijking met 2011, toen acht specialismen boven deze norm
zaten.
Van de negentien specialismen die in 2012 onder de Treeknorm scoren, laat er één een
stijging van de wachttijd zien, maar niet zodanig dat deze in de buurt van de Treeknorm
komt. De overige specialismen hebben een vergelijkbare wachttijd aan 2011 of laten een
daling zien.

66

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

6.2 Wachttijdontwikkeling behandeling
Figuur 6.2 wachttijdontwikkeling behandeling

Borstverkleining

2008
2009
2010
2011
2012
TREEKNORM

Borstreconstructie
Buikwandcorrectie
Knieprothese
Borstvergroting
Heupprothese
Neustussenschot correctie
Dupuytren, ziekte van Plastische Chirurgie
Staar
Incontinentie bij vrouw
Hernia (H.N.P.) - Orthopedie
Rughernia (Lumbosacrale
discotomie) - Neurochiru...
Baarmoeder verwijderen
Carpaal tunnel syndroom Plastische Chirurgie
Liesbreuk

Behandeling

Prostaatkanker
Galblaasverwijdering
Spataderen (med. indicatie)
- Heelkunde
Blaasgezwel (blaastumor)
Sterilisatie man - Urologie
Open hartoperatie
Sterilisatie vrouw Gynaecologie
Keel- en neusamandelen
Kijkoperatie knie
Carpaal tunnel syndroom Neurochirurgie
Pijnbestrijding
Carpaal tunnel syndroom Heelkunde
Carpaal tunnel syndroom Orthopedie
Hernia (radiculair syndroom
/ HNP lumbaal) - Neu...
Trommelvliesbuisje
Spataderen (med. indicatie)
- Dermatologie
Carpaal tunnel syndroom Neurologie
Dotteren
Sterilisatie man - Heelkunde
Bevalling
Diabetes
Borstkanker
Diabetes bij kinderen
0

4

8

10

Weken
Bron: MDS; MediQuest vanaf 2008

Figuur 6.2 laat de landelijk gemiddelde wachttijd zien voor die behandelingen waarvan de
registratie van wachttijden verplicht is. De 2012 cijfers zijn gebaseerd op data tot en met
oktober en moeten daarom enigszins voorzichtig geïnterpreteerd worden.
In 2011 komt de wachttijd bij twee behandelingen boven de Treeknorm uit. In 2012
neemt dit aantal toe tot vier. Naast borstverkleining en buikwandcorrectie - in 2011 al
boven de Treeknorm - scoren ook borstreconstructie en borstvergroting in 2012 boven
deze norm.
Tussen 2011 en 2012 zijn er meer behandelingen waarbij de wachttijd daalt dan stijgt
(23 versus 14). Bij hernia (orthopedie) en pijnbestrijding stijgt de wachttijd fors, al
scoren beide nog wel onder de Treeknorm.

67

Marktscan Medisch specialistische zorg

6.3 Wachttijdontwikkeling diagnostiek
Figuur 6.3 wachttijdontwikkeling diagnostiek

2008
2009
2010
2011
2012
Treeknorm

Diagnostiek

CT-scan

Gastroscopie

MRI-onderzoek

0

2

4

6

Weken
Bron: MDS; MediQuest vanaf 2008

Figuur 6.3 toont de landelijk gemiddelde wachttijden voor verschillende vormen
van diagnostiek. De 2012 cijfers zijn gebaseerd op data tot en met oktober en
moeten daarom enigszins voorzichtig geïnterpreteerd worden.
Alle vormen van diagnostiek laten sinds 2009 een daling van de wachttijden zien.
Vooral tussen 2009 en 2010 is de daling significant. Voor geen van de vormen
van diagnostiek geldt dat de Treeknorm overschreden wordt.

68

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

6.4

Wachttijden vanuit de zorgconsument

De NZa heeft onderzoeksbureau Motivaction gevraagd om via zijn
consumentenpanel onderzoek te doen naar de wachttijden voor
patiënten. Er is gevraagd naar de daadwerkelijk wachttijden en naar de
acceptabel geachte wachttijden voor een afspraak in een
ziekenhuis/ZBC.
Tabel 6.1: Acceptabele wachttijd voor een afspraak in een
ziekenhuis/ZBC (n=953)
Max. acceptabele

Max. acceptabele wachttijd

wachttijd (cumulatief)

(cumulatief %)

< 2 weken

953

100%

< 4 weken

536

56%

< 6 weken

77

8%

< 8 weken

17

2%

> 8 weken

4

0%

Bron: Motivaction

Uit tabel 6.1 blijkt dat ongeveer de helft van de respondenten een
wachttijd van korter dan vier weken acceptabel vindt.
Tabel 6.2: Werkelijke wachttijd voor een afspraak in een
ziekenhuis/ZBC (n=907)
Werkelijke wachttijd

Werkelijke wachttijd

(cumulatief)

(cumulatief %)

< 1 week

141

16%

< 2 weken

559

62%

< 4 weken

757

83%

< 6 weken

836

92%

< 8 weken

864

95%

Totaal

907

100%

Bron: Motivaction

Tabel 6.2 geeft aan dat meer dan 80% van de respondenten ook
daadwerkelijk binnen vier weken terecht kon voor een afspraak.
Bovenstaande uitkomsten gelden voor de algemene ziekenhuizen, de
UMC’s en de ZBC’s.
Tabel 6.3: Gebruikmaking van wachttijdbemiddeling
Totaal medisch specialistische zorg
(n=964)
Ja

3%

Nee

84%

Wist niet dat dit kon

13%

Bron: Motivaction

Om zo snel mogelijk zorg te ontvangen, kan de zorgconsument
gebruikmaken van wachttijdbemiddeling door de zorgverzekeraar.
Tabel 6.3 laat zien dat 3% van de respondenten dit daadwerkelijk heeft
gedaan.

69

Marktscan Medisch specialistische zorg

70

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

7. Betaalbaarheid
In dit hoofdstuk ligt de nadruk op de kosten van de medisch specialistische
zorg. Daarmee behandelen we het derde en laatstgenoemde publieke
belang: betaalbaarheid van de zorg. In dit hoofdstuk staan diverse
indicatoren die de betaalbaarheid in beeld brengen.
Als eerste wordt de omzet en de ontwikkeling daarvan bekeken. Daarna
wordt ingegaan op de honoraria, gevolgd door een beschrijving van de
volumeontwikkeling. Het hoofdstuk sluit af met de patiëntgroepen analyse.
In tegenstelling tot eerdere jaren bevat dit hoofdstuk geen gegevens over
de prijsontwikkeling in het B-segment. In 2012 is de DBC-productstructuur
vervangen door de DOT-structuur. De eerstgenoemde structuur had
ongeveer 30.000 producten, de laatste bevat ongeveer 4.000 producten.
Gekoppeld aan het feit dat er geen 1-op-1 relatie is tussen DBC- en DOTproducten, kunnen er geen prijsvergelijkingen tussen 2011 en 2012
gemaakt worden.

71

Marktscan Medisch specialistische zorg

7.1 Omzetontwikkeling
Voor de analyses in 7.1 en 7.2 zijn gegevens gebruikt uit de jaarrekeningen van
de ziekenhuizen. Zoals eerder toegelicht, is de omzet in de ziekenhuizen tot en
met 2011 uit te splitsen in een A-segment (gereguleerd via budgetten) en een
B-segment (vrij onderhandelbare tarieven). Voor het eerst is in deze marktscan
ook een schatting opgenomen van de honoraria voor vrijgevestigd medisch
specialisten.
In de periode 2008-2011 is het B-segment tweemaal uitgebreid: in 2008 met
circa 10% en in 2009 met circa 11%. Dit betekent dat er een overheveling
heeft plaatsgevonden. De methodiek voor het schonen van het A-segment
verschilt tussen de twee jaren. In 2008 heeft de NZa de schoningsprijzen en
schoningsvolumes vastgesteld. In 2009 was er sprake van onderhandelingsvrijheid voor de aanbieders en verzekeraars. De afzonderlijke uitbreidingen zijn
vanuit de beschikbare gegevens niet goed uit elkaar te trekken. Daarom wordt
met name een vergelijking van de totale kosten van het A- en B-segment
gemaakt.
Figuur 7.1 Omzetontwikkeling

(mld. €)

Totaal

A- en B-segment

20

20

16

16

12

12

=

8
4
0

Honorarium
vrijgevestigde
medisch specialisten
20
16

+

8

8

4
0

2008 2009 2010 2011

12

4
0

2008 2009 2010 2011

2008 2009 2010 2011

Bron: Jaarrekeningen 2008 t/m 2011 van algemene ziekenhuizen en UMC’s en NZa gegevensuitvraag
2010 in het kader van het beheersmodel medisch specialisten

Figuur 7.1 toont de omzetontwikkeling van de algemene ziekenhuizen en de
UMC's samen. De omzet is onderverdeeld in A-segment, B-segment en het
honorarium voor vrijgevestigd medisch specialisten. De budgetkortingen die de
afgelopen jaren in het A-segment zijn doorgevoerd, zijn meegenomen in
onderstaande analyses. De kortingen op de honoraria van medisch specialisten
zijn ook meegenomen. De B-segment omzet is inclusief de B-segment
honoraria die medisch specialisten in loondienst gedeclareerd hebben.
Tabel 7.1 Omzetontwikkeling (mld. €)
2008

2009

2010

2011

A-segment

10,86

10,42

11,35

10,93

B-segment

2,25

3,61

4,11

4,33

A+B-segment

13,11

14,03

15,45

15,26

Honorarium
vrijgevestigde
specialisten

2,05

2,18

1,77

1,77

Totaal

15,16

16,21

17,22

17,03

Bron: Jaarrekeningen 2008 t/m 2011 van algemene ziekenhuizen en UMC’s en NZa gegevensuitvraag
2010 in het kader van het beheersmodel medisch specialisten

72

Tabel 7.2 Omzetontwikkeling (gecorrigeerd, mld. €)
2008
A-segment

2009
10,86

2010
10,42

2011
10,64

10,93

B-segment

2,25

3,61

4,11

4,33

A+B-segment

13,11

14,03

14,75

15,26

Honorarium
vrijgevestigde
specialisten

2,05

2,18

1,77

1,77

Totaal

15,16

16,21

16,52

17,03

Bron: Jaarrekeningen 2008 t/m 2011 van algemene ziekenhuizen en UMC’s en NZa gegevensuitvraag
2010 in het kader van het beheersmodel medisch specialisten

Tabel 7.3 Omzetontwikkeling (%)
2008 - 2009

2009 - 2010

2010 - 2011

A-segment

-4,1

2,2

2,7

B-segment

60,6

13,7

5,4

A+B-segment

7,0

5,1

3,4

Honorarium
vrijgevestigde
specialisten

6,3

-18,7

0,1

Totaal

6,9

1,9

3,1

Bron: Jaarrekeningen 2008 t/m 2011 van algemene ziekenhuizen en UMC’s en NZa gegevensuitvraag
2010 in het kader van het beheersmodel medisch specialisten

Tabel 7.1 toont opnieuw de omzetontwikkeling. In 2010 ontvingen de
ziekenhuizen een eenmalige vergoeding voor de immateriële vaste activa
(hierna: IVA). De ziekenhuizen hebben voor ongeveer 700 miljoen euro aan IVA
aangevraagd. In tabel 7.2 is de vergoeding voor IVA uit de A-segment omzet
gehaald. Door deze correctie kan groei over de loop van de jaren beter
vergeleken worden. De structurele groeicijfers (gebaseerd op tabel 7.2) zijn in
tabel 7.3 opgenomen.
De (gecorrigeerde) omzet groei voor 2010-2011 is voor zowel het A- als het Bsegment beperkt. De groei van A+B-segment samen is 3,4%. Dit is lager dan
de groei in voorgaande jaren.
Om tot een inschatting van de totale kosten van de ziekenhuizen te komen, is
het van belang om ook iets te zeggen over de honoraria van vrijgevestigd
medisch specialisten. De honoraria van de medisch specialisten in loondienst
zitten namelijk al in de A- en B-segment cijfers van het ziekenhuis verwerkt.
Op basis van de ’NZa gegevensuitvraag 2010 in het kader van het
beheersmodel medisch specialisten’ is het aandeel ‘vrijgevestigd honorarium’ in
de totale honoraria bepaald. Dit aandeel is toegepast op de totaal
gedeclareerde honoraria (CVZ data), om daarmee een schatting te maken van
de honoraria van de vrijgevestigd medisch specialisten. In tabel 7.3 is het effect
van de kortingen op de honoraria in 2010 duidelijk te zien. De CVZ data betreft
alleen de honoraria van A- en B-segment DBC's, de honoraria voor de
zogenaamde 'overige zorgproducten' zitten hier niet in. Voor 2011 komt het
honorarium voor de vrijgevestigd medisch specialisten uit op ongeveer € 1,77
miljard. Het totaal honorarium bedrag 2012 uit het convenant van de honoraria
van de vrijgevestigd is € 2,021 miljard. Het grootste deel van het verschil
tussen de € 1,77 miljard en de € 2,021 miljard wordt verklaard door de
honoraria van de 'overige zorgproducten'. Meer informatie over de totale
honoraria is te vinden in paragraaf 7.3.1.
De totale omzetontwikkeling is in 2010-2011 een stuk hoger dan in 2009-2010.
Voor het grootste deel komt dit door de dalende honoraria voor de vrijgevestigd
medisch specialist in 2009-2010.
Tabel 7.4 Indexen A-segment (%)
2008

2009

Loon

4,07

Materiaal

2,68

Kapitaal

5,05

Bron: NZa

2010

2011

3,68

1,75

3,11

0,87

-0,31

1,98

2,57

0,59

1,86

Marktscan Medisch specialistische zorg

De omzetontwikkeling voor het A-segment is inclusief de jaarlijkse indexering
voor loon, materiaal en kapitaal. Tabel 7.4 bevat deze indexen voor de periode
2008-2011. Door de verschillende indexen te wegen met het aandeel van loon,
materiaal en kapitaal in de budgetten (ongeveer 60%, 30% en 10%
respectievelijk) kan voor het A-segment een prijseffect geschat worden. Voor
de jaren 2008-2011 was dit prijseffect ongeveer 3%, met uitzondering van
2010. In 2010 is de prijsstijging iets lager, ongeveer 1%.
In de vorige marktscan zijn de prijsontwikkelingen van het B-segment voor de
jaren 2008-2011 al gepubliceerd. Daaruit bleek dat de (nominale)
prijsontwikkeling van het B-segment voor de jaren 2008-2009 ongeveer 2%
was. Voor 2010 was zelfs sprake van een prijsdaling van ongeveer 2%. In 2011
zijn de prijzen ongeveer gelijk gebleven aan 2010.

74

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

7.2 Omzetontwikkeling per type zorgaanbieder

Figuur 7.2 Omzetontwikkeling A+B-segment
Topklinische
ziekenhuizen

3

1

0

20
1

9

8
11

20

20

20

20

20

3

0

10

0

4

1

20

0

5

2

08

1

11

1

10

2

09

2

09

3

4

20

4

5

20

5

6

20
1

6

A-segment
B-segment

7

20
0

7

6

8

(mld. €)

7

Universitaire Medische Centra

20
0

8

(mld. €)

8

08

(mld. €)

Algemene
Ziekenhuizen

Bron: Jaarrekeningen 2008 t/m 2011 van algemene ziekenhuizen en UMC's

Figuur 7.3 Segmentatie omzet
Topklinische
ziekenhuizen

60

60

50
40

70

50
40

60
50
40
30

30

20

20

20

10

10

10

0

0

0

20
0

20
08
20
09
20
10
20
11

20
0

8

30

1

70

20
1

70

80

0

80

A-segment
B-segment

90

20
1

90

80

100

9

90

Universitaire Medische Centra

(%)

100

(%)

100

20
08
20
09
20
10
20
11

(%)

Algemene
Ziekenhuizen

Bron: Jaarrekeningen 2008 t/m 2011 van algemene ziekenhuizen en UMC's

In de figuren 7.2 en 7.3 is een onderscheid gemaakt tussen algemene ziekenhuizen, topklinische
ziekenhuizen (STZ) en UMC’s. In figuur 7.2 is per soort ziekenhuis de omzetontwikkeling van het
A-segment (budget) en het B-segment samen te zien. Hiervoor zijn de gecorrigeerde A-segment
data gebruikt, dus exclusief de IVA uit het jaar 2010. In figuur 7.3 is de verhouding tussen Asegment en B-segment inzichtelijk gemaakt.
Bij de algemene en de STZ-ziekenhuizen speelt het B-segment relatief een grotere rol in de
omzet dan bij de UMC’s. Vooral bij de algemene en de STZ-ziekenhuizen hebben de
uitbreidingen van het B-segment geleid tot een verschuiving van A- naar B-segment. Bij de
UMC’s blijft het financiële belang van het B-segment nog beperkt.
Tabel 7.5 Omzetontwikkeling (gecorrigeerd) A+B segment (mld. €)
2008

2009

2010

2011

Algemene
ziekenhuizen (excl.
STZ-ziekenhuizen)

5,01

5,41

5,68

5,87

Topklinische
ziekenhuizen

5,12

5,49

5,81

5,92

Universitair Medische
Centra

2,98

3,13

3,27

3,47

Bron: Jaarrekeningen 2008 t/m 2011 van algemene ziekenhuizen en UMC's

75

Marktscan Medisch specialistische zorg

Tabel 7.6 Omzetontwikkeling (gecorrigeerd) A+B segment (%)
2008-2009

2009-2010

2010-2011

Algemene
ziekenhuizen (excl.
STZ-ziekenhuizen)

8,0

4,8

3,4

Topklinische
ziekenhuizen

7,3

5,9

1,9

Universitair Medische
Centra

5,0

4,4

6,2

Bron: Jaarrekeningen 2008 t/m 2011 van algemene ziekenhuizen en UMC's

Tabel 7.5 toont de (voor IVA gecorrigeerde) omzetontwikkeling zoals deze ook in figuur 7.2 te
zien is. De groeicijfers zijn in tabel 7.6 opgenomen.
In tegenstelling tot voorgaande jaren groeit de omzet bij de UMC’s in 2010-2011 harder dan bij
de algemene en STZ-ziekenhuizen.

76

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

7.3 Honorarium medisch specialisten
De honoraria van medisch specialisten vormen een belangrijk onderdeel van de
totale ziekenhuiskosten. Bij de medisch specialisten speelt een aantal relevante
ontwikkelingen, zoals:
- de afschaffing van de lumpsum
- de invoering van het uurtarief per 1 januari 2008
- de in 2010 opgelegde tariefkortingen naar aanleiding van overschrijdingen in
2008 en 2009
- Invoering beheersmodel vrijgevestigd medisch specialisten.

7.3.1 Totaal honorarium
Figuur 7.4 Totaal honorarium (mld €)
3.5

A-segment
B-segment

Totaal honorarium (mld €)

3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0

2008

2009

2010

2011

Bron: CVZ schadelast cijfers

Figuur 7.4 schetst de totale honorariumontwikkeling, gedeclareerd door medisch
specialisten in loondienst en vrijgevestigd samen, over de jaren 2008–2011.
Deze ontwikkeling is gebaseerd op de schadelastcijfers van augustus 2012 van
het CVZ. Er is hierbij onderscheid gemaakt in A- en B-segment.
De figuur laat duidelijk de uitbreiding van het B-segment in 2009 zien (van
ongeveer 20% naar 34%). Het totaal gedeclareerde honorarium in 2010 ligt een
stuk lager dan in 2009. Dit wordt grotendeels verklaard door de korting op de
honorariumtarieven die per 1 januari 2010 en per 1 september 2010 zijn
doorgevoerd.
Tabel 7.7 Totaal honorarium (mln €)
2008

2009

2010

2011

A-segment

2.393

2.281

1.861

1.857

B-segment

570

884

777

783

2.962

3.165

2.638

2.639

Totaal
Bron: CVZ schadelast cijfers

In tabel 7.7 zijn de honoraria op basis van de CVZ schadelastcijfers te zien. De
totaal gefactureerde honoraria (A+B-segment) zijn in de jaren 2006-2009 sterk
gegroeid. In 2010 dalen de gedeclareerde honoraria naar 2,6 miljard. De 2011
cijfers zijn vrijwel gelijk aan die van 2010. De 2011 cijfers moeten wel met
voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden omdat de honoraria in dat jaar nog
een grote 'balanspost' bevatten en dus nog niet zeker zijn.
Een deel van deze groei tot en met 2009 kan verklaard worden door
systeemwijzigingen, zoals de afschaffing van de lumpsum, de introductie van het
uurtarief en de te hoog vastgestelde ondersteunerscompensatiefactor. Het gevolg

77

Marktscan Medisch specialistische zorg

van de groei was dat het toegekende macrokader vrijgevestigd medisch
specialisten werd overschreden. Daarom zijn in 2010 en 2011 tariefkortingen
vastgesteld.

78

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

7.3.2 Beheersmodel medisch specialisten
In 2011 hebben het ministerie van VWS, de Orde van Medisch Specialisten
en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen het convenant ‘Bekostiging
vrij gevestigd medisch specialisten transitie 2012-2014’ afgesloten. De NZa
heeft hier, in overleg met veldpartijen, invulling aan gegeven middels het
beheersmodel medisch specialisten. Het beheersmodel is in werking
getreden per 2012 en zal tot en met 2014 blijven bestaan.
Kern van het beheersmodel is dat ziekenhuizen, categorale instellingen en
ZBC’s voor vrijgevestigde medisch specialist een honorariumplafond
opgelegd krijgen door de NZa. Medisch specialisten declareren DBCzorgproducten. De vrijgevestigd medisch specialist ontvang honorarium tot
aan de grens van het plafond. Het teveel gedeclareerde honorarium wordt
door afgedragen aan het zorgverzekeringsfonds. Het ziekenhuis fungeert bij
het ‘VIA’ declareren als doorgeefluik van de honoraria richting de
vrijgevestigd medisch specialist.
Vrijgevestigd medisch specialisten hebben de keuze om via een collectief
van medisch specialisten te werken, deze medisch specialist declareren ‘VIA’
de instelling. Medisch specialist die niet deelnemen aan een collectief
declareren ‘AAN’ de instelling.
Het is aan de instellingen en vrijgevestigd medisch specialisten zelf om
eventueel een collectief te vormen, de Toelatingsovereenkomsten aan te
passen en afspraken te maken over de verdeling van het omzetplafond
binnen een instelling conform hetgeen is neergelegd in het Convenant.
Tabel 7.8: Beschikbaar BKZ (€ miljoen)
Onderdelen BKZ
Vrijgevestigd specialisten werkzaam in ziekenhuizen/categorale instellingen

2012
1.876,52

Vrijgevestigd specialisten werkzaam in ZBC's

88,18

Mutatiekader

65,00

Totaal BKZ

2.029,70

Bron: Beleidsregel ‘Beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten’, NZa

Het beschikbare BKZ is opgesplitst in drie delen: ‘ziekenhuizen/categorale
instellingen’, ‘ZBC’s’ en het ‘Mutatiekader’. Instellingen kunnen met een of
meerdere zorgverzekeraars afspraken maken over het aanvragen van extra
omzetplafond uit de mutatieruimte. Indien de som van de aanvragen de
hoogte van de mutatieruimte overtreft, stelt de NZa de aanvullende
omzetplafonds vast naar rato van de aanvragen. Voor de beschikbare
mutatieruimte van € 65 miljoen wordt geen onderscheid gemaakt tussen
ZBC’s en niet-ZBC’s.
De mutatieruimte is bedoeld voor het creëren van vrijheidsgraden met
betrekking tot het maken van volumeafspraken tussen zorgverzekeraar en
zorgaanbieder. Dit biedt instellingen die goed presteren de ruimte en
mogelijkheid om een grotere volumegroei af te spreken ten opzichte van
andere instellingen.
Voor het mutatiekader is in totaal voor bijna 100 miljoen euro aan verzoeken
ingediend. Ruim 21 miljoen euro is door ZBC’s aangevraagd, bijna 78 mijoen
euro is door ziekenhuizen/categorale instellingen. Dit is een verhouding van
bijna 25%-75%, terwijl de ZBC’s een veel lager deel (ongeveer 5%) van de
medisch specialistische zorg levert.

79

Marktscan Medisch specialistische zorg

Tabel 7.9: Beschikbaar BKZ, onderverdeeld naar soort aanbieder en
soort plafond (aantal en %)
Soort zorgaanbieder

Soort plafond

Ziekenhuizen/categorale
instellingen

AAN

ZBC

Aantal
instellingen

Aandeel in totale
omzet plafonds

90

2%

VIA

86

93%

AAN

174

3%

VIA

53

2%

Bron: Tariefbeschikkingen beheersplafonds, NZa

Uit tabel 7.9 blijkt dat het grootste deel (95%) van het totale omzet plafond
bij de ziekenhuizen/categorale instellingen terecht komt. Van dat deel wordt
het overgrote deel via een collectief gedeclareerd. Bij de ZBC’s is de
verdeling tussen ‘AAN’ en ‘VIA’ declareren bijna aan elkaar gelijk.

80

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

7.4 Volume ontwikkeling A+B-segment
De omzetontwikkeling in de ziekenhuizen is uit te splitsen in een
prijsontwikkeling en een volumeontwikkeling. De volumeontwikkeling in
het A-segment kan op basis van de belangrijkste productieparameters
bepaald worden (verpleegdagen, eerste polikliniekbezoeken (EPB),
dagverpleging en opnamen).
Voor het B-segment zou de volumeontwikkeling op basis van aantallen
DBC’s bepaald kunnen worden. Het is echter nog niet mogelijk om hiervan
een goede inschatting te maken. Redenen hiervoor zijn:
- de DBC-systematiek wordt jaarlijks aangepast;
- het B-segment is in 2008 en 2009 uitgebreid;
- de DBC-informatie is nog niet volledig omdat een DBC maximaal een jaar
kan openstaan en na afsluiting nog niet direct gedeclareerd en aan het DIS
aangeleverd is. Hierdoor kan over 2010/2011 nog geen volledig beeld
gegeven worden.
Daarnaast zegt een telling van het aantal DBC’s in het B-segment niets
over een eventuele verschuiving in termen van ‘lichtere’ of ‘zwaardere’
patiënten (de zogenaamde casemix).
Op basis van het maatschappelijk jaarverantwoordingsdocument (DigiMV)
kan voor het A- en B-segment samen de volumeontwikkeling van de
productieparameters bepaald worden. De volumeontwikkeling voor het Aen B-segment is ook in één parameter uitgedrukt. Deze parameter geeft de
financiële waarde van de productieparameters weer. Deze financiële
waarde is berekend door de parameter aantallen te vermenigvuldigen met
de door de NZa vastgestelde parameterwaardes (voor alle jaren zijn 2008
parameterwaarden gebruikt, zodat de financiële waarde geen index effect
bevat).
Tabel 7.8 Volume ontwikkeling A+B-segment (%)
2008-2009

2009-2010

2010-2011

Eerste Polikliniekbezoek

2,0

2,7

2,3

Opnamen

3,8

3,6

3,6

Dagverpleging

7,5

7,1

2,9

Verpleegdagen

-1,1

-0,6

-7,6

Groei Financiële waarde

3,3

3,4

1,8

Bron: DigiMV

Tabel 7.10 geeft de jaarlijkse ontwikkeling van de aantallen EPB, opnamen,
dagverpleging en verpleegdagen tussen 2008 en 2011. Tot en met 2010
zijn er weinig significante veranderingen in de ontwikkeling van deze
parameters. Tussen 2010 en 2011 daalt het aantal dagverplegingen en
verpleegdagen sterk. Hierdoor vermindert ook de groei van de financiële
waarde van de vier productieparameters.
Het aantal verpleegdagen neemt in de gehele periode af en tussen 2010 en
2011 zelfs sterk, terwijl het aantal opnamen en dagverplegingen groeit. De
groei van de financiële waarde van deze parameters ligt in de periode
2008-2010 rond de drie procent, tussen 2010 en 2011 daalt de groei naar
1,8%.

81

Marktscan Medisch specialistische zorg

7.5 Volume ontwikkeling A-segment
De volumeontwikkeling is voor het A-segment bepaald op basis van de
productieparameters in het budget (verpleegdagen, EPB, dagverpleging en
opnamen).
De volumeontwikkeling in het A-segment wordt mede bepaald door de
overheveling van het A-segment naar het B-segment in 2008 en 2009. De
volumeontwikkeling voor het A- en B-segment is ook in één parameter
uitgedrukt. Deze parameter geeft de financiële waarde van de
productieparameters weer. Deze financiële waarde is berekend door de
parameter aantallen te vermenigvuldigen met de door de NZa vastgestelde
parameterwaardes.
Tabel 7.9 Volume ontwikkeling A-segment (parameteraantallen, financiële waarde
(mln. €))
2008

2009

2010

2011

Eerste Polikliniekbezoek

8.815.820

8.176.387

8.190.827

8.421.252

Opnamen

1.685.955

1.509.551

1.534.592

1.576.466

Dagverpleging

1.199.182

1.094.513

1.134.972

1.234.820

Verpleegdagen

8.958.952

7.832.146

7.667.219

7.493.492

3.801

3.439

3.474

3.578

Financiële waarde

Bron: Rekenstaten algemene ziekenhuizen en UMC's

Tabel 7.10 Volume ontwikkeling A-segment (%)
2008-2009 2009-2010 2010-2011
Eerste Polikliniekbezoek

-7,3

0,2

2,8

Opnamen

-10,5

1,7

2,7

Dagverpleging

-8,7

3,7

8,8

Verpleegdagen

-12,6

-2,1

-2,3

Groei Financiële waarde

-9,5

1,0

3,0

Bron: Rekenstaten algemene ziekenhuizen en UMC's

In tabel 7.11 zijn de aantallen EPB, opnamen, dagverpleging en verpleegdagen
te zien. Deze vier parameters vormen de primaire productieparameters voor
ziekenhuizen. Daarnaast laat deze tabel de totale financiële waarde zien die deze
parameters vertegenwoordigen. De financiële waarde heeft als prijspeil het jaar
2008. Op deze manier laten we de financiële waarde exclusief de jaarlijkse
indexering zien.
Tabel 7.12 toont de ontwikkeling van de parameters en de financiële waarde. In
2008 en 2009 is het B-segment uitgebreid. Dit zien we in de tabel door een
daling in alle parameters en in de financiële waarde van deze parameters. De
daling word deels gecompenseerd door de groei van het resterende A-segment.
Allereerst zien we dat in de jaren van uitbreiding van het B-segment het aantal
verpleegdagen sneller afneemt dan de andere parameters. Een mogelijke
verklaring is een afname van de gemiddelde ligduur en het vervangen van
klinische behandelingen door poliklinische en dagopname-behandelingen.
Voor 2010-2011 is de relatief hoge groei van de dagverpleging en de daling van
het aantal verpleegdagen opvallend. De groei van de financiële waarde van de
parameters in deze periode is 3%.

82

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

Figuur 7.5 Volume ontwikkeling A-segment (2008 = 100)

Indexcijfer ( 2008 = 100)

110
Dagverpleging
EPB
Opnamen
Verpleegdagen
Financiële waarde

100

90

80

70

2008

2009

2010

2011

Bron: Rekenstaten algemene ziekenhuizen en UMC's

Figuur 7.5 laat de ontwikkeling van de parameters en de financiële waarde
daarvan zien, met 2008 als basisjaar (2008 = 100). Hierin wordt nogmaals
duidelijk dat voor 2008-2010 de ontwikkeling voor EPB’s, opnamen en
dagverpleging de ontwikkeling vrij vergelijkbaar is. Alleen de verpleegdagen
laten een andere ontwikkeling zien. In 2011 loopt de ontwikkeling van de
dagverpleging en de verpleegdagen verder uit elkaar.

83

Marktscan Medisch specialistische zorg

7.6 Volume ontwikkeling A-segment per type zorgaanbieder

Tabel 7.11 Volume ontwikkeling A-segment per type zorgaanbieder
(parameteraantallen, financiële waarde (mln. €))
Algemene
ziekenhuizen
(excl. STZziekenhuizen)

2008

2009

2010

2011

4.229.465

3.852.259

3.877.011

3.986.676

Opnamen

776.154

664.828

681.985

697.182

Dagverpleging

540.822

480.194

495.892

541.322

Verpleegdagen

3.915.320

3.259.563

3.191.505

3.080.794

Eerste Polikliniekbezoek

Financiële waarde
Topklinische
ziekenhuizen

1.752

1.532

1.555

1.598

3.607.207

3.368.335

3.368.412

3.450.783

Opnamen

686.379

626.974

634.747

652.587

Dagverpleging

484.094

443.796

453.057

498.367

Verpleegdagen

3.507.507

3.103.985

3.055.379

3.002.090

Eerste Polikliniekbezoek

Financiële waarde
Universitair
Medische Centra

1.537

1.409

1.418

1.462

Eerste Polikliniekbezoek

979.148

955.793

945.404

983.793

Opnamen

223.422

217.749

217.860

226.697

Dagverpleging

174.266

170.523

186.023

195.131

Verpleegdagen

1.536.125

1.468.598

1.420.335

1.410.608

512

498

500

518

Financiële waarde
Bron: Rekenstaten algemene ziekenhuizen en UMC's

Tabel 7.12 Volume ontwikkeling A-segment per type zorgaanbieder (%)
Algemene
ziekenhuizen
(excl. STZziekenhuizen)

Topklinische
ziekenhuizen

Universitair
Medische Centra

2008-2009

2009-2010

2010-2011

Eerste Polikliniekbezoek

-8,9

0,6

2,8

Opnamen

-14,3

2,6

2,2

Dagverpleging

-11,2

3,3

9,2

Verpleegdagen

-16,7

-2,1

-3,5

Groei Financiële waarde

-12,6

1,5

2,7

Eerste Polikliniekbezoek

-6,6

0,0

2,4

Opnamen

-8,7

1,2

2,8

Dagverpleging

-8,3

2,1

10,0

Verpleegdagen

-11,5

-1,6

-1,7

Groei Financiële waarde

-8,3

0,6

3,1

Eerste Polikliniekbezoek

-2,4

-1,1

4,1

Opnamen

-2,5

0,1

4,1

Dagverpleging

-2,1

9,1

4,9

Verpleegdagen

-4,4

-3,3

-0,7

Groei Financiële waarde

-2,7

0,5

3,5

Bron: Rekenstaten algemene ziekenhuizen en UMC's

In tabel 7.13 en 7.14 zijn de volumes en de ontwikkelingen van de
productieparameters en de financiële waarde daarvan weergegeven per type
zorgaanbieder. De groeicijfers 2008-2009 verschillen sterk tussen de
verschillende typen aanbieders. De procentuele daling van het aantal
parameters is het sterkst bij de algemene ziekenhuizen en het minst sterk bij de
UMC’s. Dit kan deels verklaard worden door het verschil in het belang van het
B-segment voor de verschillende aanbieders.
In de periode 2010-2011 valt vooral de afwijkingen van de UMC’s ten opzichte
van de algemene ziekenhuizen (inclusief STZ) op. De groei bij de UMC’s zit
vooral in de eerste polikliniek bezoeken en de opnamen. De groei bij de
algemene ziekenhuizen (inclusief STZ) zit vooral in dagverpleging. Net als in
eerdere jaren neemt het aantal verpleegdagen het sterkst af bij de algemene
ziekenhuizen (exclusief STZ).

84

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

Figuur 7.6 Ontwikkeling financiële waarde (2008 = 100)
110

Indexcijfer (2008 = 100)

Algemene ziekenhuizen
STZ-ziekenhuizen
UMC

100

90

80

2008

2009

2010

2011

Bron: Rekenstaten algemene ziekenhuizen en UMC's

Figuur 7.6 toont de ontwikkeling van de financiële waarde van de
productieparameters voor de verschillende typen zorgaanbieders, met als
basisjaar 2008 (2008 = 100).
Vooral de ontwikkeling in 2008-2009 bepaalt het niveau van de financiële
waarde. Bij de algemene ziekenhuizen is de daling het grootst. In de latere
jaren zijn de verschillen tussen verschillende typen zorgaanbieders relatief klein;
het verschil uit 2008-2009 blijft grotendeels bestaan.

85

Marktscan Medisch specialistische zorg

7.7 Patiëntgroepen

De omzet van medisch specialistische zorg bedroeg in 2011 ruim 17
miljard euro (tabel 7.2). In paragraaf 7.2 is een onderverdeling van deze
omzet gepresenteerd naar segment en naar type aanbieder.
In deze paragraaf presenteren we een onderverdeling naar typen
patiënten. De NZa wil daarmee inzichtelijk maken hoe de uitgaven aan
medisch specialistische zorg vallen uit te splitsen naar patiëntgroepen,
en hoe dit verandert in de tijd:
− Met welke klachten en aandoeningen komen patiënten naar het
ziekenhuis?
− Wat kost de daarmee samenhangende zorg?
− Bij welke patiëntgroepen neemt de omzet het snelst toe; en hoe komt
dat?
De ziekenhuisomzet steeg tussen 2006 en 2010 gemiddeld 6 à 7% per
jaar. Veranderingen in de samenstelling van de patiënten populatie
(omvang en vergrijzing) verklaren slechts een (beperkt) deel van deze
toename. De berekende stijging van de totale zorgkosten door
demografische ontwikkelingen bedraagt namelijk ongeveer 1% per jaar
(Zorgbalans, RIVM, 2010).1
Uit de analyses in paragraaf 7.1 blijkt dat ook de gemiddelde prijsstijging
en tariefbijstellingen slechts een beperkte bijdrage (ongeveer 2%) levert
aan de groei van de ziekenhuisomzet. De resterende groei moet dus
voortkomen uit (een combinatie van) de volgende factoren:
− een toegenomen zorgvraag
− een ander verwijsgedrag
− een andere behandelpraktijk
De ontwikkelingen in de gezondheidszorg gaan snel. Nieuwe technologie,
nieuwe medicijnen en betere diagnostiek dragen bij aan de stijgende
zorgkosten, maar ook aan gezondheidswinst en een betere
toegankelijkheid van zorg voor grotere groepen patiënten (zie
bijvoorbeeld Statline 2012, CBS of “Gezondheid en Determinanten”,
RIVM, 2010).
Met de analyses in dit hoofdstuk probeert de NZa per patiëntgroep meer
zicht te geven op deze ontwikkelingen. De NZa spreekt geen
waardeoordeel uit en verbindt hieraan ook geen beleidsconclusies. Om te
kunnen beoordelen of een omzet- of kostenstijging ’gepast’ is, moeten er
naast omzetgegevens ook gegevens zijn over de opbrengsten, zoals een
hogere levensverwachting en/of een betere kwaliteit van leven.
De NZa zou het wenselijk vinden als dergelijke gegevens per
patiëntgroep beschikbaar komen, met name voor de patiëntgroepen
waarvoor de omzet hoog is of snel stijgt. Pas dan kunnen de publieke
belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid in hun onderlinge
samenhang worden beoordeeld en dienen als een feitelijke onderbouwing
voor de maatschappelijke discussie over gepast gebruik van zorg.

1

Determinanten groei zorguitgaven. In: Zorgbalans. Bilthoven: RIVM,

<http://www.gezondheidszorgbalans.nl> Zorgbalans\Kosten\Zorguitgaven, 22 mei
2010.

86

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

7.7.1 Een indeling op patiëntniveau
In deze paragraaf presenteert de NZa de eerste volledige uitsplitsing van
de gerealiseerde DBC-omzet naar patiëntgroepen. Met patiëntgroepen
bedoelt de NZa groepen patiënten met een vergelijkbare zorgvraag of
vergelijkbaar klachtenpatroon die op een vergelijkbare manier bij een
medisch specialist komt. Deze patiëntgroepen zijn geclusterd in
hoofdgroepen.
Patiënten gaan naar het ziekenhuis met een bepaalde klacht of
aandoening. Van tevoren is meestal niet bekend wat de oorzaak van de
klacht is, welke zorg de patiënt zal krijgen en welk zorgproduct (DBC)
hiervoor uiteindelijk gedeclareerd wordt. De NZa kijkt daarom in de
productstructuur naar herkenbare groepen van diagnoses die horen bij
het type klacht van deze patiëntgroepen. Dit zijn de deelmarkten waar
de zorg aan wordt geleverd.2 Deze vormen het uitgangspunt om te
kijken naar spreiding en ontwikkelingen in het aanbod.
Deze vraaggerichte benadering maakt het mogelijk om veranderingen in
(de organisatie van) het aanbod, c.q. in de behandelwijze, te kunnen
volgen. Iets dat niet lukt als slechts de verschuiving in productie per
specialisme wordt gemonitord. Door de verdergaande specialisatie
splitsen specialismen zich en wordt de zorg anders georganiseerd. Een
patiënt kan vaak door meerdere specialismen worden gezien en de
taakverdeling tussen specialismen kan weer per ziekenhuis verschillen.
De aard van de klachten of het type patiënt hoeft dan niet veranderd te
zijn, het zorgaanbod is alleen veranderd. Door bij haar monitoring de
patiënt in plaats van de behandeling of de behandelaar als uitgangspunt
te kiezen, kan de NZa de omzetontwikkeling beter volgen. De NZa hoopt
met deze benadering in de toekomst ook inzicht te geven in (regionale)
spreiding in kosten en behandelpraktijk. Enkele voorbeelden van dit type
analyse illustreren de inzichten die dat geeft.
Voor de vorige marktscan (2011) waren acht patiëntgroepen
gedefinieerd, die samen 15% van de DBC-omzet vertegenwoordigen. Uit
de analyses van deze patiëntgroepen bleek dat een aantal factoren van
invloed is op de omzetstijging:
− Patiënten worden vaker doorverwezen naar de tweede lijn: het aantal
patiënten neemt meer toe dan verwacht op basis van demografische
ontwikkelingen.
− Patiënten worden kostenintensiever behandeld; voor deze
omzetstijging per patiënt zagen we een drietal oorzaken:
− patiënten worden vaker doorverwezen binnen het ziekenhuis;
− patiënten hebben een hogere kans dat zij een interventie (zoals
een operatie) ondergaan;
− het aantal interventies is uitgebreid en deze nieuwe
behandelmethoden zijn vaak duurder.
In deze marktscan maakt de NZa een uitsplitsing van de gehele DBComzet naar patiëntgroepen. Diagnoses zijn ingedeeld in 16 hoofdgroepen
van diagnoses. Deze hoofdgroepen zijn verder uitgesplitst naar in totaal
64 patiëntgroepen, waaronder de acht in 2011 gedefinieerde
patiëntgroepen. Voor deze analyse bekijkt de NZa de omzetstijging in de
periode 2006 tot en met 2010. De ontwikkelingen in de jaren 2011 en
2012 kunnen nog niet worden meegenomen, omdat de

2

Met deelmarkt wordt niet een productmarkt in mededingingsrechtelijke zin
bedoeld.

87

Marktscan Medisch specialistische zorg

declaratiegegevens waarop de analyses zijn gebaseerd nog niet volledig
zijn voor deze jaren.
De volgende paragraaf laat per hoofdgroep de omzetgroei zien en deelt
die onder in vraag en aanbodfactoren die deze groei (of afname)
veroorzaken.
Dit hoofdstuk besluit met de belangrijkste conclusies over de
onderverdeling van de omzet naar vraag en aanbodfactoren op
hoofdgroep en patiëntgroepniveau.
In bijlage 2 is een meer gedetailleerde beschrijving van de methode en
analyses te vinden. Hierin zijn ook de resultaten over de hoofdgroepen
verder uitgewerkt en zijn de patiëntgroepen met de meest in het oog
springende veranderingen benoemd. Voor enkele patiëntgroepen is
nader onderzocht waarom de omzet per patiënt stijgt en welke
ontwikkelingen hieraan ten grondslag zouden kunnen liggen.

7.7.2 Hoofdgroepen
Figuur 7.7 toont voor elk van de 16 hoofdgroepen de totale DBC-omzet
in 2010 (totale balk). Het aandeel van het specialisme
revalidatiegeneeskunde in de verschillende hoofdgroepen is in deze
grafiek niet meegenomen, omdat data van vóór 2010 ontbreken.
De omzet is opgebouwd uit de omzet in 2006 (de blauwe balk) en de
groei (rechts van de nullijn) of afname (links van de nullijn) ten opzichte
van 2006. Met de kleuren groen, rood en paars is aangegeven welke
factor in welke mate bijdraagt aan die groei.
Het rode deel representeert de bijdrage aan de omzetgroei door de
nominale prijsontwikkeling tussen 2006 en 2010, op basis van de
productie in 2006. Het groene deel representeert de bijdrage aan de
groei in omzet door een toename of afname van het aantal patiënten.
Het paarse is het deel van de omzetgroei dat niet kan worden verklaard
door ontwikkelingen in aantallen patiënten of prijs en is dus toe te
schrijven aan veranderingen in de behandelpraktijk en veranderingen in
de samenstelling van de patiëntenpopulatie.
Een kwantitatief overzicht van de totale productie in 2010 en de
ontwikkeling in omzet en productie tussen 2006 en 2010 in tabelvorm is
opgenomen in bijlage 2.

88

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

Figuur 7.7 Uitsplitsing omzet 2010 op hoofdgroep niveau

Hartvaatstelsel
Tumoren
Bewegingsapparaat
Urogenitaal systeem
Spijsverteringsstelsel
Kinderwens, Zwangerschap en postnatale zorg

Ademhalingswegen
Ongevalsletsel en vergiftigingen
Zenuwstelsel en zintuigen
Niet toewijsbaar / Niet ziekte gerelateerd
omzetniveau 2006

Endocriene, voedings en stofwisselingsziekten

Huid en onderhuids bindweefsel

ontwikkeling prijzen en
tarieven 2006-2010
ontwikkeling aantal
patiënten 2006-2010

Infectieziekten en parasitaire ziekten
Psychische stoornissen
Bloed en bloedvormende organen
Allergieën
-1

0

1

2

3

4

Miljarden euro's (prijspeil 2010)

De figuur geeft inzicht in
− de relatieve omvang van de hoofdgroepen; voor welke hoofdgroepen
betalen we het meest in het ziekenhuis (in DBC-omzet).
− waar hebben de grootste veranderingen in omzet tussen 2006 en
2010 plaatsgevonden; en
− welke factoren dragen in welke mate bij aan de ontwikkelingen binnen
elk van de hoofdgroepen.
De grootste DBC-omzet wordt gemaakt in de hoofdgroep ‘ziekten van het
hartvaatstelsel’. Die neemt met 3,5 miljard euro 23% van de totale DBComzet voor zijn rekening. Dit is ook de groep met het hoogste aantal
patiënten per jaar (1,6 miljoen; 14%).
Patiënten komen daarnaast vooral bij de specialist voor aandoeningen
van zintuigen en zenuwstelsel (1,5 miljoen; 13%); met name voor
ziekten of afwijkingen aan de ogen.
Andere belangrijke hoofdgroepen zijn ‘tumoren (goedaardig en
kwaadaardig samen)’ (2,4 miljard; 16%) en ’aandoeningen van het
bewegingsapparaat’, waaronder artrose, hernia en reuma (1,8 miljard;
12%). Deze hoofdgroepen zijn ook qua aantallen patiënten groot met
respectievelijk 1,2 miljoen (11%) en 1,1 miljoen (10%) patiënten per
jaar. Bijna 1 miljoen patiënten per jaar komen naar het ziekenhuis met
ongevalsletsel en vergiftigingen. Hiermee is 1 miljard euro gemoeid.
Groepen met een grote omzet laten ook een grotere absolute
omzetstijging zien, maar de figuur geeft geen inzicht in waar de
percentuele groei het hoogste is. De omzetgroei in de groep hart- en
vaatziekten is met 4,8% lager dan gemiddeld. In de bijlage staan

89

Marktscan Medisch specialistische zorg

overzichten van de ontwikkelingen in omzet en productie per
hoofdgroep. De totale omzet neemt gemiddeld toe met 6,2% per jaar.3
De grootste relatieve groei zit in de relatief kleine hoofdgroepen
‘allergieën’ en ‘psychische stoornissen’ en in ‘zenuwstelsel en zintuigen’.
In dit hoofdstuk worden de ontwikkelingen per hoofdgroep weergegeven.
Dynamiek van de verschillende patiëntgroepen wordt daarbij gemiddeld.
Om ook deze ontwikkelingen zichtbaar te maken zijn ontwikkelingen per
afzonderlijke patiëntgroep opgenomen in bijlage 2.

7.7.2 Samenvatting resultaten en conclusies
De NZa heeft het grootste deel van de zorguitgaven aan medisch
specialistische zorg op patiëntniveau geanalyseerd. Hiertoe heeft zij alle
DBC’s toegewezen aan 63 patiëntgroepen en 1 restgroep. Deze
patiëntgroepen bestaan uit patiënten die met vergelijkbare klachten bij
dezelfde specialismen komen.
De DBC-omzet vertegenwoordigt 87% van de omzet van medisch
specialistische zorg. Door beperkingen van de gegevensstructuur zijn
dure geneesmiddelen, IC-trajecten en overige producten (nog) niet
meegenomen.
De analyse beschrijft de uitgavenontwikkeling per patiëntgroep. Uit de
data kan niet worden afgeleid of een toename goed is of slecht. De
opbrengsten in termen van gezondheidswinst zijn niet geanalyseerd (en
ook niet beschikbaar voor de NZa).
Patiënt perspectief
In 2010 ontvingen 6 miljoen mensen medisch specialistische zorg voor 2
tot 3 aandoeningen (patiënten worden gemiddeld in 2,1 patiëntgroepen
ingedeeld). Gemiddeld bezochten 4 van de 10 patiënten twee
verschillende instellingen.
De meeste patiënten kwamen voor hart- en vaatziekten (1,6 miljoen) en
voor aandoeningen aan zintuigen (voornamelijk oog) en zenuwstelsel
(1,5 miljoen) naar de medisch specialist. In 2010 werd bijna 6 duizend
euro aan DBC’s gedeclareerd per patiënt4. De hoogste omzet werd
gedeclareerd voor hart en vaatziekten en tumoren.
Ten opzichte van 2006 zijn er per instelling gemiddeld niet meer
patiënten bij gekomen. Patiënten worden wel vaker verwezen naar de
tweedelijn. Het aantal aandoeningen waarmee een patiënt naar een
medisch specialist is gegaan is toegenomen met 1,5% per jaar.
Onderverdeling groei 2006 tot 2010
De gemiddelde groei van de DBC-omzet tussen 2006 tot 2010 is 6,2%
per jaar. Het meeste extra geld is tussen 2006 en 2010 naar tumoren
3

Dat is meer dan de gerapporteerde 5,7% groei in ziekenhuiskosten over het A en B

segment + honoraria. Dit is te wijten aan de korting in 2010 op honoraria van medisch
specialisten. De groei over het A en B segment was gemiddeld 6,5% per jaar tussen
2006 en 2010 (marktscan 2011, tabel 7.1).
4

De DBC omzet is niet gelijk aan de totale kosten per patiënt. Veel zorguitgaven

worden in de eerste lijn gemaakt en in de langdurige zorg. In het Kosten van Ziekten
programma worden wel de totale kosten per diagnosegroep in kaart gebracht.

90

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

gegaan. Allergieën, psychische stoornissen, oogaandoeningen en andere
aandoeningen van zintuigen en zenuwstelsel laten de grootste relatieve
groei zien.
De groei van gemiddeld 6,2% wordt voor een kwart (1,5 % punt)
verklaard door een toename van het aantal patiënten per patiëntgroep,
een kwart (1,6% punt) door de prijs en de helft (3,0% punt) door de
behandelpraktijk.
Een vijfde deel van die veranderde behandelpraktijk is het gevolg van
een toename van het aantal behandeltrajecten per patiënt (0,6% punt).
Dat houdt in dat meerdere DBCs zijn gedeclareerd per patiënt per jaar
voor dezelfde aandoening. De belangrijkste verklaring voor de
omzetstijging is echter de keuze voor een duurdere (intensievere)
behandeling (2,3 % punt).
De groei van het aantal patiënten per patiëntgroep is in zijn geheel toe
te schrijven aan een toename van het aantal verschillende aandoeningen
waarmee een patiënt naar de tweede lijn gaat.
Toename aantal patiënten per patiëntgroep
De jaarlijkse toename van het aantal patiënten per patiëntgroep is voor
een deel verklaarbaar uit epidemiologische ontwikkelingen. Hier wordt
ongeveer 1% aan toegeschreven5. Het gaat dan veelal om een toename
van klachten die op latere leeftijd ontstaan, zoals artrose (4,6%) of staar
(2,3%) en een afname van het aantal geboorten ( ’kinderwens, bevalling
en postnatale zorg’ -1%).
Veel van de patiëntgroepen met een stijging van meer dan 4% betreft
ouderdomsziekten, zoals gehoorstoornissen/middenoor (+7,0%),
nierziekten (+5,9%), dementie (+4,7%), artrose (+4,6%) en
aandoeningen van de retina en achterste oogkamer (+4,4%). Andere
opvallende stijgers zijn patiënten met voedingsstoornissen (met name
obesitas) +9,5%, varices (spataderen) +7,2%, weke delen reuma
(+5,7%) en ziekten van mond, maag en duodenum +5,8%.
Ook het aantal patiënten dat voor (screening op) tumoren van de huid
(+5,1%), darm (+6,4%) of baarmoederhals (+4,5%) in de tweedelijn
komt, neemt meer dan gemiddeld toe.
Soms daalt het aantal patiënten in de tweedelijns zorg juist, omdat
(chronische) patiënten langer in de eerstelijn blijven of eerder naar de
eerstelijn teruggaan. Het aantal patiënten met diabetes dat naar het
ziekenhuis komt, is afgenomen met 6% per jaar. Dit is onlangs ook
gerapporteerd door het RIVM (2012). Sinds de invoering van de integrale
bekostiging maken minder mensen met diabetes gebruik van het
ziekenhuis, hoewel het aantal patiënten nog steeds toeneemt6.
Ook komen er minder patiënten met letsel (-2%) en chronische
huidzweren/decubitus (-1%).
Tenslotte valt op dat het aantal patiënten dat behandeld wordt voor
hypertensie (hoge bloeddruk) toeneemt, maar het aantal patiënten met
pijn op de borst en beroerte – ziekten die vaak gerelateerd zijn aan een
hoge bloeddruk - gelijk blijft of afneemt.

5

Determinanten groei zorguitgaven. In: Zorgbalans. Bilthoven: RIVM,

<http://www.gezondheidszorgbalans.nl> Zorgbalans\Kosten\Zorguitgaven, 22 mei
2010.
6 RIVM 2012: Effect van integrale bekostiging op curatieve zorgkosten : Een analyse
voor diabeteszorg en vasculair risicomanagement op basis van registratiebestanden
Vektis, 2007-2010.

91

Marktscan Medisch specialistische zorg

Veranderingen in behandelpraktijk
De behandelpraktijk is de belangrijkste component van de groei in DBComzet. Dit kan twee redenen hebben die niet altijd te onderscheiden
zijn:

− De patiëntenpopulatie die naar de tweedelijn gaat, is veranderd.
Bijvoorbeeld omdat lichtere patiënten in de eerstelijn worden
behandeld (zoals bij diabetes het geval zou kunnen zijn) of door een
toename van het aantal patiënten met meerdere (chronische) ziekten
(Gezondheidsraad, 2008)7.
Dit is verder niet getoetst op de data8.

− De behandeling van patiënten is veranderd:
− Er zijn duurdere behandelingen geïntroduceerd (bijvoorbeeld
HIPEC9 bij darmkanker, maar ook de veel ruimer toegepaste
endoscopische operatietechnieken bij o.a. liesbreuk, die initieel een
hogere vergoeding kregen dan traditionele behandelmethoden).
− Er wordt eerder overgegaan tot een actieve interventie
(bijvoorbeeld bij nierstenen).
− Het behandeltraject wordt uitgebreid met meerdere DBCs
(bijvoorbeeld bij varices).
Verdere analyses
De NZa wil dit analysekader in de toekomst ook gebruiken om
praktijkvariatie inzichtelijk te maken. Dit heeft de NZa nog niet
systematisch onderzocht.
Grote praktijkvariatie wordt geassocieerd met over-en/of
onderbehandeling en hierdoor ondoelmatige besteding van middelen en
sub-optimale kwaliteit van zorg.10
Voor een aantal patiëntgroepen blijkt uit eerder onderzoek dat de kans
dat een patiënt een ingreep krijgt (bijvoorbeeld een operatie) per
ziekenhuis verschilt en dat patiënten in de ene regio vaker worden
behandeld met een actieve interventie dan in andere.11 De analyse van
darmkanker laat zien dat zelfs in een patiënten- groep die op
vergelijkbare wijze is behandeld en waarvoor vaste tarieven gelden, er
toch nog flinke verschillen in gemiddelde DBC-omzet per patiënt bestaan
tussen instellingen.
Ook kan de NZa dit analysekader gebruiken om spreiding in het
zorgaanbod per doelgroep inzichtelijk te maken. Hiermee kan zij de
specialisatiegraad van de medisch specialistische zorg in kaart brengen.

7

Ouderdom komt met gebreken. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; publicatienr.

2008/01.
8

Het aantal aandoeningen waarmee patiënten naar de tweedelijn gaan neemt toe met

1,5% per jaar. Dit zegt echter nog weinig over de zorgzwaarte.
9

Hypertherme Intraperitoneale Chemotherapie, een combinatiebehandeling van

chirurgie en chemotherapie
10

Zie bijvoorbeeld Wennberg JE. “Understanding Geographic Variations in Health Care

Delivery.” New England Journal of Medicine. 1999;340:52–3.
11

NZa marktscan medisch specialistische zorg, 2011; Rapportage indicatoren

indicatiestelling (praktijkvariatie), Vektis, 2011
www.vektis.nl/downloads/onderzoeksrapport%20praktijkvariatie.pdf;NZa Research
Paper, 2012 – 01:The Effect of Physician Fees and Density Differences on Regional
Variation in Hospital Treatment Rudy Douven, Remco Mocking, Ilaria Mosca

92

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

Bijlage 1: Bronnen en methoden

93

Marktscan Medisch specialistische zorg

Marktstructuur
Marktconcentratie (Gewogen marktaandelen en De LOgit
Competition Index (LOCI))
-

Bronnen: MDS-data voor algemene ziekenhuizen en UMCs en
landelijke A-segment tarieven en contractprijzen B-segment.

-

Gebruikte data: Gebruikte data: postcode-data van patiënten van
alle 2010 klinische DBC’s en landelijke A-segment tarieven en
contractprijzen B-segment.

-

Methode: Aan de hand van de DBC's in het MDS en de landelijke Asegment tarieven en contractprijzen B-segment bereken we voor
alle ziekenhuizen het gewogen omzet marktaandeel van dat
ziekenhuis in iedere postcode. Aan de hand van deze markaandelen
wordt de LOCI van een ziekenhuis als volgt berekend:
o Het marktaandeel van een ziekenhuis in een postcode
wordt gewogen met het belang van deze postcode voor
het betreffende ziekenhuis. Het belang wordt
gedefinieerd als het relatieve aandeel van de omzet die
uit deze postcode naar het ziekenhuis gaat op de totale
omzet van het ziekenhuis. De sommatie over alle
postcodes geeft de gewogen omzet marktaandelen van
het ziekenhuis.
o De LOCI van een ziekenhuis is gelijk 1 minus de
sommatie over gewogen marktaandelen van het
ziekenhuis.
o Om de interpretatie van de LOCI te vergemakkelijken,
nemen we het inverse van de LOCI die we als invLOCI
definiëren.
- Opmerking:
o Omdat ZBC’s heel beperkt klinische DBC’s produceren,
zijn die voor deze analyse buiten beschouwing gelaten.
o In het artikel "Halbersma, Kerstholt en Mikkers (2009)
"Marktafbakening en marktmacht in de zorgsector" (M&M
april 2009)" en in het NZa rapport ‘Fussiemodellen’ (te
vinden op de NZa website) is een uitgebreide uitleg van
de LOCI-methode te vinden.

Aanbod en specialisatie van ziekenhuizen en specialismen
- Bronnen: MDS-data voor algemene ziekenhuizen en UMCs.
- Gebruikte data: Gebruikte data: postcode-data van patiënten van
alle 2010 klinische DBC's.
- Methode:
o Aanbod: Tellingen van ziekenhuizen dat een bepaald
aantal specialismen aanbiedt en van het aantal
ziekenhuizen dat een bepaald specialisme heeft.
o Specialisatie/spreiding: per ziekenhuis of specialisme
wordt het aandeel binnen het ziekenhuis of landelijk
binnen het specialisme berekend. Deze marktaandelen
worden gekwadrateerd. Sommeren over ziekenhuizen of
specialisme en delen door het landelijke gemiddelde
geeft de specialisatie/spreidingsindex.
- Opmerking:
o Drie ziekenhuizen leverden deels onbruikbare postcode
gegevens, deze ziekenhuizen zijn niet in de LOCI grafiek
meegenomen.
o Omdat ZBC’s heel beperkt klinische DBC’s produceren,
zijn die voor deze analyse buiten beschouwing gelaten.
94

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

Ontwikkeling financiële positie ziekenhuizen 2008-2011
– Bronnen: Jaarrekeningen 2008-2011 van algemene ziekenhuizen en
UMCs.
– Gebruikte data: Balanstotaal, vlottende activa, vlottende passiva en
eigen vermogen van de balans, bedrijfsresultaat uit de
resultatenrekening van de jaarrekeningen.
– Methode: Rentabiliteit is gedefinieerd als het bedrijfsresultaat gedeeld
door het balanstotaal. Solvabiliteit is gedefinieerd als het eigen
vermogen gedeeld door het balanstotaal. Liquiditeit is gedefinieerd als
vlottende activa gedeeld door vlottende passiva (de zogenaamde
current ratio).
– Opmerking:
− Zie opmerkingen bij “Totale omzetontwikkeling ziekenhuizen”.
− Het bedrijfsresultaat is het bedrijfsresultaat voor financiële baten
en lasten.
− Alle monetaire data is in nominale termen.

Marktaandelen zorgverzekeraars per segment (2008-2011) en
per regio (2010)
– Bronnen: gedeclareerde DBC’s uit MDS.
– Gebruikte data: Uit het MDS worden marktaandelen gebruikt (op basis
van de omzet) van verzekeraars (inkoopcombinaties). DBC-data van
ziekenhuizen en ZBC’s is gebruikt.
– Methode: Sommatie van alle gedeclareerde DBC-omzetten per
inkoopcombinatie gedeeld door de totaal gedeclareerde DBC-omzet.
– Opmerking:
− Voor de uitsplitsingen naar segment is de 2008-2011 data gebruikt,
voor de uitsplitsing naar regio is gebruik gemaakt van de 2010
data.

Marktgedrag
Ontwikkeling percentage afgesloten contracten ziekenhuizen, Bsegment 2008-2011, vanaf 2012 A+B-segment
– Bronnen: MDS, contractprijzen en jaarrekeningen 2008-2012 van
algemene ziekenhuizen en UMCs.
– Gebruikte data:
o 2008-2011:Uit het MDS worden marktaandelen gebruikt
(op basis van de omzet) van verzekeraars
(inkoopcombinaties) per ziekenhuis, van de verzekeraars
worden de contractprijzen in het B-segment gebruikt en
uit de jaarrekeningen word de omzet in het B-segment
per ziekenhuis gebruikt.
o 2012:Uit het MDS worden marktaandelen gebruikt (op
basis van de omzet) van verzekeraars
(inkoopcombinaties) per ziekenhuis, van de verzekeraars
worden de contractprijzen in het A- en B-segment
gebruikt en uit de jaarrekeningen word de omzet in het
A- en B-segment per ziekenhuis gebruikt.
– Methode: Uit de contractprijzen van verzekeraars blijkt of een bepaald
ziekenhuis gecontracteerd is op een bepaald moment van het jaar.
Indien het ziekenhuis gecontracteerd is, dan wordt het marktaandeel
van de verzekeraar vermenigvuldigd met de omzet van dat ziekenhuis
uit de jaarrekeningen. Sommatie van al deze ‘gecontracteerde’

95

Marktscan Medisch specialistische zorg

omzetten gedeeld door de totale omzet (voor de ziekenhuizen) levert
het percentage afgesloten contracten op.
– Opmerking:
− Vanaf 2010 leveren verzekeraars maandelijks contractprijzen aan
de NZa aan, in de jaren ervoor was dit 3 keer per jaar (eind april,
eind oktober en eind december), in 2008 en 2009 is het percentage
afgesloten contracten geïnterpoleerd tussen deze leveringen.
− In 2012 is voor de medisch specialistische zorg prestatiebekostiging
ingevoerd. De tarieven het A-sement zijn nu voor de ziekenhuizen
ook maximum tarieven. Om die reden leveren verzekeraars vanaf
2012 ook de A-segment contractprijzen aan de NZa aan.

Ontwikkeling aantal gecontracteerde ZBC’s, B-segment 20092011, 2012 A+B-segment
– Bronnen: contractprijzen 2009-2012 van ZBC’s.
– Gebruikte data:
o 2009-2011: Uit de contractprijzen van het B-segment
worden unieke ZBC’s met 1 of meer contracten geteld.
o 2012: Uit de contractprijzen van zowel A- als B-segment
worden unieke ZBC’s met 1 of meer contracten geteld.
– Methode: Uit de contractprijzen van verzekeraars blijkt of een bepaald
ZBC gecontracteerd is op een bepaald moment van het jaar.
– Opmerking:
− Vanaf 2010 leveren verzekeraars maandelijks contractprijzen aan
de NZa aan, in de jaren ervoor was dit 3 keer per jaar (eind april,
eind oktober en eind december), in 2009 is het percentage
afgesloten contracten geïnterpoleerd tussen deze leveringen.
− In 2012 is voor de medisch specialistische zorg prestatiebekostiging
ingevoerd. De tarieven het A-sement zijn nu voor de ziekenhuizen
ook maximum tarieven. Om die reden leveren verzekeraars vanaf
2012 ook de A-segment contractprijzen aan de NZa aan.

Kwaliteit
Keurmerken en certificaten uit het DigiMV

NIAZ
Het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) ontwikkelt
kwaliteitsnormen en toetst zorginstellingen hierop. Beoordeeld wordt of
deze hun organisatie zo hebben ingericht dat zij op een reproduceerbare
wijze een acceptabel kwaliteitsniveau van zorg voortbrengen. Als dat het
geval is krijgt de instelling een accreditatie voor vier jaren, waarna een
volledige hertoetsing plaatsvindt. Tussentijds gaat het NIAZ de
voortgang van de afgesproken verbeterpunten na. De accreditatiestatus
beoogt derden – zoals patiënten, verzekeraars, overheden – het
vertrouwen in een goed en veilig georganiseerde instelling te geven.
Meer informatie over NIAZ is te vinden op www.niaz.nl.

ISO 9001
Een veel gebruikte richtlijn voor het leveren van kwaliteit is de
internationale norm ISO 9001 (ook wel: ISO 9000). Organisaties die een
ISO 9001 certificaat hebben verworven schermen hiermee soms richting
consument. Deze kan hier echter weinig mee, omdat ISO 9001
certificering meer zegt over constante kwaliteit dan over hoge kwaliteit.
Ook een bedrijf dat doelbewust producten van minimale kwaliteit maakt,
96

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

kan een ISO certificaat verwerven. Het certificaat wordt namelijk niet
verleend voor de geleverde producten of diensten, maar voor de interne
bedrijfsprocessen. ISO 9001 is nuttig voor afnemers die in de
aankoopfase helder kunnen beschrijven aan welke eisen het gewenste
product of de dienst moet voldoen. Het ISO-certificaat geeft hen de
zekerheid dat de producent levert volgens de overeengekomen eisen.
Consumenten hebben meer aan onafhankelijke kwaliteitsinformatie,
zoals vergelijkende tests en keurmerken, want die gaan concreet over
het product / de dienst. Meer informatie over ISO 9000 is te vinden bij
het Nederlands Normalisatie-instituut NEN (www.nen.nl).

HKZ-certificaat
De Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling (HKZ) stelt
kwaliteitseisen op voor diverse deelgebieden van de sectoren zorg en
welzijn. Deze worden in de vorm van certificatieschema's beschikbaar
gesteld aan het werkveld. De certificatieschema's van HKZ zijn afgeleid
van ISO 9001, de internationale norm voor
kwaliteitsmanagementsystemen. Een organisatie met het HKZ-keurmerk
is daardoor ook gecertificeerd volgens ISO 9001. De meerwaarde van
HKZ ten opzichte van ISO 9001 is dat HKZ ook inhoudelijke eisen
stelt. Zie voor meer informatie, www.hkz.nl.

GMP-z
In de GMP-richtsnoeren zijn de principes van kwaliteitszorg bij de
productie van geneesmiddelen voor mensen en dieren vastgelegd. Met
de komst van de GMP is er meer aandacht gekomen voor
procesbeheersing in aanvulling op analyse van het product: kwaliteit kan
alleen gegarandeerd worden als deze in alle stappen van het
bereidingsproces wordt ingebouwd. In de farmaceutische industrie is het
voldoen aan de GMP een voorwaarde voor het verkrijgen van een
fabrikantenvergunning.
De GMP-Z is de standaard voor de bereiding in de Nederlandse
ziekenhuisapotheek. De GMP-Z geeft waar nodig een interpretatie van of
aanvulling op de Europese GMP. Voor meer informatie, zie www.nvaz.nl.

Toegankelijkheid
Wachttijdontwikkeling 2008-2012
– Bronnen en gebruikte data: Voor de wachttijdanalyses is gebruik
gemaakt van gegevens afkomstig van MediQuest en de NZa. Van
MediQuest zijn de volgende gegevens gebruikt:
− wachttijd polikliniek: 2008 tot en met oktober 2012;
− wachttijd behandeling: juni 2008 tot en met oktober 2012;
− wachttijd diagnostiek: tot en met oktober 2012;
De volgende gegevens zijn afkomstig uit MDS:
− wachttijd behandeling: januari 2008 tot en met mei 2008.
– Wachttijd polikliniek: Het aantal dagen tussen het moment dat een
patiënt een afspraak maakt voor de polikliniek tot het moment dat de
patiënt terecht kan.
– Wachttijd behandeling: Het aantal dagen tussen het moment dat de
patiënt de indicatie voor een operatie krijgt van de behandelend arts
tot het moment van opname of operatie.
– Wachttijd diagnostiek: Het aantal dagen tussen het moment dat de
patiënt van buiten de instelling een afspraak maakt voor het gebruik
van een diagnostische techniek tot het moment van toepassing van de
diagnostiek.
97

Marktscan Medisch specialistische zorg

– Methode: Gewijzigde definities
− Met ingang van 1 september 2008 zijn de wachttijddefinities
gewijzigd, waardoor de wachttijdgegevens over de periode vóór 1
september 2008 niet één op één vergelijkbaar zijn met de
wachttijdgegevens zoals deze per september 2008 zijn verzameld.
Hiervoor zijn de wachttijdgegevens ‘dagbehandeling’ en ‘opname’
(wachttijdgegevens van voor september 2008) omgezet naar één
overkoepelende wachttijd voor behandeling. Ondanks het feit dart
de gewijzigde wachttijddefinities sinds september van kracht zijn, is
er een aantal ziekenhuizen dat de wachttijd nog volgens de oude
definities aanlevert en publiceert. Voor het omzetten van de oude
wachttijdgegevens behandeling naar de nieuwe definities is het
gemiddelde van wachttijd dagbehandeling en wachttijd opname
berekent, waarbij het aldus berekende gemiddelde naar boven is
afgerond op hele weken. Ook zijn de wachttijden van nul weken
omgezet naar een week. De reden hiervoor is dat het in de oude
registratie voor een ziekenhuis mogelijk was om een wachttijd van
nul weken op te geven, terwijl dat in de nieuwe registratie nier
meer mogelijk is; nul tot zeven dagen dient te worden afgerond
naar een week. Behalve de omzetting van opname en
dagbehandeling naar één algemene wachttijd voor behandeling, is
ook de definitie voor de registratie in weken aangepast. In de
nieuwe wachttijddefinities wordt voor de wachttijd de derde
mogelijkheid in het afsprakenregister geregistreerd, In de oude
wachttijddefinities wordt een gemiddelde wachttijd berekend over
de gegevens van de afgelopen drie maanden waarbij de bovenste
en onderste 10% van de wachttijden worden verwijderd. Er is
hiervoor niet gecorrigeerd, omdat beide methodieken hetzelfde
beogen in beeld te brengen namelijk dat de gepubliceerde wachttijd
zoveel mogelijk overeenkomt met de wachttijd die de gemiddelde
patiënt bij het maken van een afspraak te horen krijgt.
− Ranges van wachttijden in plaats van absolute waarden. Bij de
oude registratie hanteerde ziekenhuizen voor de wachttijd vaak een
range, bijvoorbeeld twee tot vier weken in plaats van een absoluut
aantal weken. Deze ranges zijn omgezet naar een absoluut aantal
weken door het gemiddelde te hanteren. Een wachttijd van twee
tot vier weken wordt omgezet naar drie weken. Dit is toegepast op
de wachttijdgegevens voor de wachttijd polikliniek en behandeling
in de periode januari-september 2008.
− Toevoeging aanvullende variabele. Om de benodigde
wachttijdanalyses uit te voeren zijn er een aantal variabelen
toegevoegd aan de wachttijden. De variabelen die zijn toegevoegd
zijn het type instelling (UMC, topklinische ziekenhuis of algemeen
ziekenhuis), de mate van stedelijkheid van de instellingen en de
Treeknormen voor desbetreffende wachttijddefinities.
– Opmerking:
− MediQuest verzamelt en registreert de wachttijdgegevens op het
niveau van de individuele ziekenhuislocaties, terwijl de gegevens
uit de MDS-bestanden meestal op ziekenhuisgroepniveau
beschikbaar zijn. Met andere woorden: In de MDS-bestanden is er
per ziekenhuis, ook al heeft het ziekenhuis meerdere locaties, één
wachttijd per behandeling aangeleverd, terwijl MediQuest de
wachttijdgegevens per behandeling van alle ziekenhuislocaties
verzamelt. Hierdoor is het aantal wachttijdgegevens (N) uit de
MDS-bestanden meestal lager dan die van de wachttijdgegevens
van MediQuest, wat zou kunnen leiden tot een trendbreuk. Hiermee
dient alleen rekening gehouden te worden bij de interpretatie van
de resultaten uit de analyses over de wachttijd behandeling, omdat
zowel gebruik is gemaakt van wachttijdgegevens uit MDS als van
MediQuest.

98

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

− Wachttijdgegevens van behandelingen in de MDS-bestanden maken
onderscheid tussen de verwachte wachttijd, de gemiddelde
wachttijd wachtende patiënten en de gemiddelde wachttijd
behandelde patiënten. Er is voor gekozen de verwachte wachttijd te
gebruiken voor de analyses, omdat deze wachttijd het meest in lijn
is met de definities van de nieuwe wachttijdregistratie.
− In de wachttijdanalyses zijn de categorale instellingen en ZBC’s niet
meegenomen.

Betaalbaarheid
Totale omzetontwikkeling ziekenhuizen, A- en B-segment en
overige opbrengsten 2008-2011
– Bronnen: Jaarrekeningen 2008-2011 en rekenstaten 2010 van
algemene ziekenhuizen en UMCs
– Gebruikte data: Uit de resultatenrekening van de jaarverslagen de
aanvaardbare kosten (voor A-segment), opbrengsten B-segment en
het totaal van de overige opbrengsten (som van niet gebudgetteerde
zorgprestaties en overige bedrijfsopbrengsten). In de jaarrekeningen
zijn de honoraria van de vrijgevestigde medisch specialisten niet
opgenomen. Uit de 2010 rekenstaten zijn vergoedingen voor
Immateriële Vaste Activa (IVA) gebruikt.
– Methode: sommatie van bovengenoemde jaarrekening data. In
tabellen met ‘correcties’ zijn de IVA vergoedingen verwijderd uit het
A-segment. De correctie is gebaseerd op de data uit de rekenstaten,
aanname is dat wat ziekenhuizen aan IVA aangevraagd is, ook
opgenomen is in de jaarrekening.
– Opmerking:
− Ziekenhuizen zijn vaak onderdeel van een stichting waarin ook
andere activiteiten (zoals AWBZ-gefinancierde activiteiten) worden
uitgevoerd. Om een zo zuiver mogelijk inzicht in de kosten van de
ziekenhuizen te krijgen is waar mogelijk gebruik gemaakt van
enkelvoudige of gesegmenteerde jaarrekeningen. Vanaf 2008 is
voor elk ziekenhuis ene enkelvoudige danwel gesegmenteerde
jaarrekening beschikbaar.
− Voor de UMCs is indien mogelijk gebruik gemaakt van de
enkelvoudige jaarrekening, en dan het collectief-gefinancierde
onderdeel. Voor twee UMCs is ‘collectief-gefinancierd’ geschat door
de 2de, 3de en 4de geldstromen uit te sluiten.
− Alle monetaire data is in nominale termen.

Honorarium vrijgevestigd medisch specialisten 2008-2011
– Bronnen: ’NZa gegevensuitvraag 2010 in het kader van het
beheersmodel medisch specialisten’ en 2008-2011 CVZ schadelast
cijfers
– Gebruikte data: Totaal gedeclareerde honoraria, uitgesplitst naar
vrijgevestigd en overig (eerste bron). Totaal gedeclareerde honoraria
(tweede bron)
– Methode: Aandeel van vrijgevestigd medisch specialisten in totale
honoraria (op basis van eerste bron) vermenigvuldigd met totaal
gedeclareerde honoraria (tweede bron).
– Opmerking: De eerste bron bevat alleen 2008-2010 data. De 2010
verhouding van vrijgevestigd honorarium t.o.v. totaal honorarium is
ook voor 2011 gebruikt.

99

Marktscan Medisch specialistische zorg

Honorarium ontwikkeling 2008-2011
– Bronnen: 2008-2011 CVZ schadelast cijfers
– Gebruikte data: Totaal gedeclareerde honoraria, uitgesplitst naar Aen B-segment.
– Methode: Feitelijke weergave van de CVZ schadelast cijfers, voor Aen B-segment.
– Opmerking:
- De CVZ schadelast cijfers zijn de gedeclareerde honoraria van alle
medisch specialisten, zowel de loondienst als vrijgevestigd medisch
specialisten.
- De 2011 data bevat nog een aanzienlijke balanspost.

Volume ontwikkeling A+B-segment 2008-2011
– Bronnen: DigiMV 2008-2011
– Gebruikte data: aantallen eerste polikliniek bezoeken, opnamen,
dagverpleging en verpleegdagen en de financiële waarde van deze
vier parameters
– Methode: Financiële waarde van de jaren 2008-2011 is berekend door
de 2008 parameterwaarden te vermenigvuldigen met de aantallen
parameters 2008-2011. Op deze manier zijn de financiële waarden
allen naar 2008 prijspeil gebracht. Daarna is de financiële waarde
gesommeerd over de verschillende parameters.
– Opmerking:
o Financiële waarde is naar 2008 prijspeil gebracht om de
jaarlijkse indexering van de parameters buiten
beschouwing te laten en daarmee daadwerkelijk een
volume-effect in te schatten
o Niet alle ziekenhuizen hebben het DigiMV ingevuld,
daardoor zijn de absolute aantallen niet opgenomen in de
marktscan, maar alleen de groei over de jaren heen. Om
deze reden is een vergelijking met de volume
ontwikkeling in het A-segment ook niet gemaakt.
Volume ontwikkeling A-segment 2008-2011
– Bronnen: rekenstaten 2008-2011 van algemene ziekenhuizen en
UMCs.
– Gebruikte data: aantallen eerste polikliniek bezoeken, opnamen,
dagverpleging en verpleegdagen en de financiële waarde van deze
vier parameters
– Methode: Financiële waarde van de jaren 2008-2011 is berekend door
de 2008 parameterwaarden te vermenigvuldigen met de aantallen
parameters 2008-2011. Op deze manier zijn de financiële waarden
allen naar 2008 prijspeil gebracht. Daarna is de financiële waarde
gesommeerd over de verschillende parameters.
– Opmerking:
− Financiële waarde is naar 2008 prijspeil gebracht om de jaarlijkse
indexering van de parameters buiten beschouwing te laten en
daarmee daadwerkelijk een volume-effect in te schatten

100

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

Bijlage 2: Patiëntgroepen

101

Marktscan Medisch specialistische zorg

1. Methode

De NZa gebruikt voor de analyse van de patiëntgroepen de
declaratiegegevens, zoals die door ziekenhuizen zijn aangeleverd aan het
DIS. Voor deze analyse zijn alleen de diagnose-behandel-combinaties
(DBC’s) gebruikt. Het grootste deel van de DBC’s komt ten laste van de
zorgverzekeringwet. Een klein deel (0,3%) bestaat uit “niet verzekerde
zorg”, die direct in rekening wordt gebracht bij de patiënt. De DBC’s
vertegenwoordigen 15 miljard oftewel 87 % van de totale omzet
medisch-specialistische zorg in 2010.
Naast DBC’s bestaan ook andere producten medisch specialistische zorg.
Deze zorg is niet in deze patiëntgroepenanalyse opgenomen. Dit betreft
o.a. dure geneesmiddelen (voor zover die niet zijn verdisconteerd in de
DBC prijs), IC-producten en kaakchirurgie. De inrichting van de
informatiebronnen laat het nog niet toe dat deze worden meegenomen in
de analyses op patiëntniveau. Deze overige 13 % van de medischspecialistische zorg is niet evenredig verdeeld over de patiëntgroepen.
De DBC-omzet van bijvoorbeeld perinatale geneeskunde is slechts een
tiende van de totale omzet. Voor de hoofdgroep ziekten van het bloed en
bloedvormende organen wordt naast de DBC-omzet nog ruim 100
miljoen euro per jaar gedeclareerd (dat is tweederde van de totale omzet
binnen deze groep).
De DBC-omzetten geven desondanks een goede indruk van de
ontwikkeling in aantallen patiënten en behandelingen.
De DBC’s geven een beschrijving van de diagnose en de behandeling. In
totaal zijn er zo’n 24 honderd diagnoses, verdeeld over 26 specialismen.
Iedere diagnose kan voorkomen in combinatie met verschillende
behandelingen. In de praktijk zijn duizenden zorgproducten gebruikt. Om
dit inzichtelijk te maken is het noodzakelijk om deze DBC’s te clusteren.
De NZa heeft ervoor gekozen dit te doen op grond van een kenmerk van
de patiënt: de diagnoses. Het aantal diagnoses binnen de
productstructuur is echter te groot voor dit doel. Bovendien zit er overlap
in diagnoses die worden gesteld bij verschillende specialisten. De
diagnoses zijn daarom geordend naar het type klacht waarmee patiënten
zich presenteren.

1.1 Afbakening patiëntgroepen
De indeling in patiëntgroepen sluit aan bij internationale coderingen en
kan worden geconverteerd naar de Kosten van Ziekten indeling van het
RIVM. De uitgangspunten bij de indeling in patiëntgroepen verschillen
echter enigszins van die van de Kosten van Ziekten (KvZ) indeling,
waardoor sommige groepen zijn uitgebreid en sommige samengevoegd
of juist gesplitst. Bij de clustering heeft de NZa de volgende criteria
gehanteerd:
is de patiëntgroep herkenbaar als groep zonder medisch
specialistische diagnostiek? (zoals rood oog, pijn op de borst,
knobbeltje) Dit in tegenstelling tot de diagnosegroepen in de KvZ
indeling, die zijn gebaseerd op de diagnose zoals gerapporteerd
bij ontslag.
omvat de patiëntgroep zoveel mogelijk alle manifestaties van
een bepaalde aandoening?
heeft de patiëntgroep voldoende omvang om betrouwbaar als
aparte groep (deelmarkt) gevolgd te kunnen worden?

102

Marktscan Medisch specialistische zorg

-

Nederlandse Zorgautoriteit

is de patiëntgroep herkenbaar in de productstructuur? Niet alle
ICD10 codes zijn herkenbaar in de DBC(DOT) diagnoses en een
groot aantal DBC-diagnoses is niet eenduidig toe te wijzen aan
een ICD-code. Er is gezocht naar een groep die duidelijk is af te
bakenen in zowel ICD-diagnose als in DBC-diagnose termen.

Alle DBC-diagnoses zijn aan een patiëntgroep toegedeeld, in enkele
gevallen aan een restgroep.
De indeling is getoetst op een dataset van één ziekenhuis met
gekoppelde ICD en DBC diagnose coderingen en de uitkomsten zijn
globaal vergeleken met openbare bronnen met gegevens over omzet per
diagnosegroep (www.kostenvanziekten.nl) en aantallen opnamen uit de
Landelijke Medische Registratie (LMR) (www.kiwaprismant.nl) . Het
aantal opnamen is niet direct vergelijkbaar met het aantal DBC’s, omdat
binnen één DBC meerdere (dag)opnamen geregistreerd kunnen worden,
maar geeft wel een indicatie.
De indeling geldt nog als voorlopig. Mogelijk zullen er nog (kleine)
verschuivingen tussen patiëntgroepen, verdere opdelingen of
samenvoegingen van patiëntgroepen volgen, wanneer er een betere
empirische koppeling tussen ICD en DBC’s op landelijk niveau
beschikbaar is. De toedeling van diagnoses aan patiëntgroepen wordt op
aanvraag verstrekt (info@nza.nl).

1.2 Schoning
niet aangeleverde zorgtrajecten: alle data vanaf 2006 zijn gebruikt voor
volumeanalyses. Onvolledigheid van DIS is buiten beschouwing gelaten.
De resultaten zijn getoetst op een subset van ziekenhuizen waarvan de
totale omzet en aantallen DBC’s voor de jaren 2008 , 2009 en 2010
overeenkwamen met de Vektis data (+/-5%).
ontbrekende patiëntcodes: Minder dan 0,1% van de patiëntcodes
ontbreken of zijn voor meerdere patiënten gebruikt. Deze zijn
verwijderd. Het aantal patiënten is indien van toepassing geschat op
basis van het aantal DBC’s/patient van de resterende data: patiënt =
dbc's / (dbc/patient). Voor 2010 zijn daarnaast versleutelde BSN
nummers gebruikt. Ook hier is het aantal ontbrekende BSN nummers
bijgeschat. Van de BSN nummers ontbreekt 4,8%; dit zijn voornamelijk
patiënten met nierziekten die in ZBC’s worden behandeld.

1.3 Rapportage
Per hoofdgroep en per patiëntgroep rapporteert de NZa over het aantal
patiënten dat per ziekenhuis wordt geteld, het aantal behandelingen en
de omzet. Door deze getallen over verschillende jaren te vergelijken
ontstaat een beeld over de groei of afname in aantallen patiënten binnen
deze groepen en de DBC-omzet per patiënt.
Het aantal patiënten in 2010 is geteld op basis van het aantal unieke
(versleutelde) BSN nummers. Omdat de BSN nummers in de jaren vóór
2010 niet of onvolledig zijn geregistreerd in DIS, is voor de berekening
van de verandering in aantal patiënten voor alle jaren het aantal unieke
patiëntnummers per ziekenhuis geteld. Een deel van deze patiënten
zullen dubbel geteld zijn, wanneer zij meerdere ziekenhuizen in één jaar
hebben bezocht. Een deel van de groei in patiënten aantallen zou
daarom ook verklaard kunnen worden door een groeiende groep
patiënten die naar meer dan één ziekenhuis gaat. En wanneer
ziekenhuizen zich meer gaan specialiseren en zorg niet meer overal
wordt ingekocht door verzekeraars, zullen patiënten mogelijk ook vaker
naar verschillende ziekenhuizen gaan. De NZa kon deze verschuiving tot
103

Marktscan Medisch specialistische zorg

nu nog niet monitoren, maar met het beschikbaar komen van het
(versleutelde) BSN nummer in de toekomst wel.
Een verandering in de DBC-omzet per patiënt kan het gevolg zijn van
andere tarieven of prijzen. Als het dat niet is, dan is de productiemix
veranderd, bijvoorbeeld omdat relatief meer patiënten worden
geopereerd. In deze rapportage wordt dit een verandering in
behandelpraktijk genoemd.
De verandering in prijzen en tarieven wordt berekend op basis van de
productie in het voorgaande jaar. Hierbij is het goed te bedenken dat
een tariefstijging in werkelijkheid niet automatisch leidt tot een
omzetstijging, het geld komt alleen anders gelabeld binnen. De productie
in het A-segment wordt niet bekostigd op basis van DBC’s, maar op basis
van budgetparameters. De DBC-omzet per patiëntgroep in het Asegment is daarom niet direct te vertalen naar gerealiseerde omzet. De
afgelopen jaren konden de tarieven van DBC’s dus veranderen, zonder
dat dit leidde tot extra omzet voor het ziekenhuis of voor het
specialisme. In de laatste kolommen is daarom ook de tariefstijging van
alleen het A-segment opgenomen en het aandeel van het B-segment in
de betreffende groep.
Overigens komt de gemiddelde tariefstijging wel overeen met de reële
prijsstijging in het A-segment.

Rekenvoorbeeld
De omzet en productiegegevens van een fictieve groep is 100 miljoen in
2006 en 120 miljoen in 2010.
Het aantal patiënten is 250 duizend in 2006 en 260 duizend in 2010. De
gemiddelde DBC-omzet per patiënt is in 2006 EUR400,- en in 2010 EUR
462,De gemiddelde verandering in prijzen en tarieven tussen 2006 en 2010 is
als volgt berekend:
DBC-omzet = (120/100)^(1/4) = 4,7%
Aantal patiënten = (260/250)^(1/4) = +1%
Omzet per patiënt = (462/400)^(1/4) = +3,6%
De stijging in DBC-omzet is het product van een groei in het aantal
patiënten en de omzet per patiënt ( 1,01*1,036 = 1,047 )
De tarieven en prijzen worden jaarlijks aangepast. Omdat ook de
productstructuur jaarlijks wijzigt is per jaar voor de producten die in
beide jaren voorkomen (Vjaar) gekeken wat de verandering in prijs of
tarief is (Pjaar).
V2006* P2007/ V2006*P2006 is de op productie gewogen gemiddelde
prijsverandering van 2006 naar 2007. De vier coëfficiënten van de
jaarlijkse verandering tussen 2006 en 2010 zijn gebruikt om de
gemiddelde verandering in die vijf jaar te berekenen: (1,02*1,08 *1,02*
0,95) ^(1/4) = 1,016, oftewel 1,6% stijging per jaar.

Resultaten hoofdgroepen
Tabel 1 geeft een overzicht van de totale productie in 2010 per
hoofdgroep geordend naar aandeel in de omzet 2010.
De hoofdgroep ziekten van het hartvaatstelsel is met een omzet van 3,5
miljard en ruim 1,5 miljoen patiënten de grootste groep. Deze groep
vertegenwoordigt 23% van de totale DBC-omzet en 14% van het aantal
patiënten. Andere belangrijke hoofdgroepen zijn tumoren (kwaadaardig
en goedaardig) met 16% van de omzet en 11 % van de patiënten; en
104

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

“aandoeningen van het bewegingsapparaat”, (waaronder artrose en
reuma) met 12% van de omzet en 10% van de patiënten.
Na hartziekten komen de meeste patiënten, 1,5 miljoen (13%) bij de
specialist voor aandoeningen van zintuigen en zenuwstelsel en dan met
name voor ziekten of afwijkingen aan de ogen. Bijna één miljoen
patiënten per jaar komen naar het ziekenhuis met ongevalsletsel en
vergiftigingen. Hiermee is 1 miljard euro gemoeid.
Tabel 1: Overzicht omzet en productie per hoofdgroep in 2010 op
basis van DBC’s*.

patiëntgroep

DBComzet
(miljoen
euro)

Hartvaatstelsel

3518

1585

2597

2219

1,6

41%

Tumoren

2419

1213

1794

1994

1,5

24%

bewegingsapparaat

1810

1158

1589

1562

1,4

53%

Urogenitaal systeem

1181

874

1130

1351

1,3

13%

Spijsverteringsstelsel

1155

628

800

1840

1,3

26%

Ongevalsletsel en
vergiftigingen

1040

984

1193

1057

1,2

8%

Kinderwens,
Zwangerschap en postnatale zorg

1019

550

902

1851

1,6

58%

Ademhalingswegen

989

805

1045

1229

1,3

19%

Zintuigen en
zenuwstelsel

875

1495

1951

586

1,3

34%

Niet toewijsbaar / Niet
ziekte gerelateerd

456

714

919

639

1,3

5%

Endocriene, voedings
en
stofwisselingsziekten

410

497

623

826

1,3

24%

Huid en onderhuids
bindweefsel

274

462

546

593

1,2

15%

Infectieziekten en
parasitaire ziekten

169

154

171

1098

1,1

0%

Psychische stoornissen

144

141

165

1019

1,2

0%

Bloed en
bloedvormende
organen

75

50

57

1494

1,1

0%

Allergieën**

49

83

91

593

1,1

0%

15584

5989

15573

2602

2,6

31%

totaal

Aantal
Aantal
Patiënten
DBC’s
(* 1000) (*1000)

Gemiddelde
omzet per
patiënt

Gemiddeld
aantal DBC’s
per patiënt

Aandeel B
-segment
(omzet)

* In de omzet zijn niet de overige producten (IC en kaakchirurgie) en dure geneesmiddelen
en stollingsfactoren meegerekend.
**Astma is door beperkingen van de productstructuur niet opgenomen in allergieën, maar
in ademhalingswegen.

In tabel 2 staan de hoofdgroepen nogmaals met daarbij de gemiddelde
jaarlijkse groei in omzet, de ontwikkeling in aantallen patiënten en
productie.
105

Marktscan Medisch specialistische zorg

Tabel 2: Ontwikkelingen in omzet en productie (% per jaar
tussen 2006* en 2010)

Patiëntgroep

Omzet

Aantal
patiënten**

Omzet/
patiënt

Behandel
praktijk

Aantal
DBC’s/
patiënt*

Tarieven
Prijzen / A tarieven segment

Hartvaatstelsel

4,6%

1,0%

3,5%

4,1%

2,2%

-0,6%

-2,8%

Tumoren

7,8%

2,8%

4,8%

2,9%

0,8%

1,9%

1,3%

bewegingsapparaat

8,5%

3,4%

4,9%

1,4%

0,3%

3,4%

5,8%

Urogenitaal systeem

4,3%

3,5%

0,8%

1,4%

0,3%

-0,5%

-0,8%

Spijsverteringsstelsel

5,2%

2,5%

2,6%

3,2%

0,5%

-0,6%

-1,5%

Ongevalsletsel en
vergiftigingen

4,5%

-1,8%

6,4%

4,3%

0,0%

2,0%

1,5%

Kinderwens,
Zwangerschap en post
natale zorg

8,4%

-1,0%

9,4%

3,6%

0,1%

5,6%

4,3%

Ademhalingswegen

4,3%

-0,3%

4,6%

1,7%

0,3%

2,9%

2,4%

Zenuwstelsel en
zintuigen

11,9%

2,8%

8,9%

4,2%

1,2%

4,5%

6,9%

Niet toewijsbaar / Niet
ziekte gerelateerd

0,9%

-2,2%

3,2%

4,4%

-0,5%

-1,2%

-1,3%

Endocriene, voedings
en
stofwisselingsziekten

5,2%

-3,6%

9,1%

6,0%

0,6%

2,9%

3,0%

Huid en onderhuids
bindweefsel

4,8%

1,3%

3,5%

-2,6%

0,6%

6,3%

5,6%

Infectieziekten en
parasitaire ziekten

11,4%

3,5%

7,7%

4,7%

0,6%

2,7%

2,7%

Psychische stoornissen

12,7%

5,3%

7,0%

2,1%

0,4%

4,7%

4,7%

Bloed en
bloedvormende
organen

5,6%

4,5%

1,1%

0,2%

1,5%

0,9%

0,9%

Allergieën

16,2%

2,6%

13,2%

3,1%

0,3%

9,8%

9,8%

Gemiddeld

6,2%

1,2%

5,0%

3,3%

0,8%

1,6%

1,0%

*De gemiddelde verandering in het aantal DBC’s per patiënt per ziekenhuis berekend voor
de jaren 2008-2010, omdat voor die tijd aparte DBC’s voor spoedeisende hulp (SEH)
werden gedeclareerd
** Deze berekening is gebaseerd op de veranderingen van het aantal patiënten per
ziekenhuis, op basis van unieke patiëntnummers per ziekenhuis, omdat pas vanaf 2010
landelijk unieke patiëntcoderingen (o.b.v. BSN) beschikbaar zijn. Patiënten die meerdere
ziekenhuizen bezoeken worden dubbel geteld. Een eventuele verandering in het
percentage patiënten dat meerdere ziekenhuizen bezoekt wordt daarmee ten onrechte
meegerekend als een verandering in het aantal patiënten.
Tabel 2 beschrijft de ontwikkelingen in DBC-omzet en productie van de
medisch specialistische zorg. De totale omzet neemt gemiddeld toe met
6,2% per jaar. De gemiddelde toename van het aantal patiënten per
hoofdgroep is 1,2%.

106

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

De gemiddelde DBC-omzet per patiënt neemt toe met 5%. Prijzen en
tarieven zijn gemiddeld met 1,6% gestegen. Dit betreft de totale
prijsontwikkeling, dus zowel tariefaanpassingen als prijsaanpassingen bij
de overgang van het A naar het B segment en de prijsveranderingen
van onderhandelde prijzen. De laatste kolom beschrijft alleen de
tariefontwikkeling van het deel in het A-segment. Tarieven zijn
gemiddeld 1% gestegen. De verandering per hoofdgroep varieert van 2,8 tot +9.8%.
De DBC-omzet per patiënt neemt vooral toe door een veranderende
behandelpraktijk. Dit verklaart ruim de helft van de gemiddelde
omzetstijging. Voor een deel is dit het gevolg van meer behandelingen:
het aantal DBC’s per patiënt neemt 0,8% toe per jaar. De belangrijkste
verklaring is echter dat patiënten een gemiddeld duurder type
behandeling krijgen: de verschuiving in behandelpraktijk levert 3,3%
meer omzet per jaar.
De ontwikkelingen verschillen per hoofdgroep. In alle hoofdgroepen
neemt de omzet toe. Het relatieve belang van prijzen, aantallen
patiënten en behandelpraktijk verschilt echter. Het aantal patiënten
neemt het snelst toe in relatief kleine hoofdgroepen van diagnoses:
psychische stoornissen, infectieziekten en ziekten van bloed en
bloedvormende organen. In deze laatste groep verklaart dit ook het
grootste deel van de omzetstijging. Patiënten aantallen nemen juist af bij
letsel, ademhalingswegen en endocriene, voedings- en stofwisselingsstoornissen.
Om de omzetgroei en omzet per patiënt goed te kunnen interpreteren
moet eigenlijk worden gecorrigeerd voor tariefaanpassingen in het Asegment. Voor de hoofdgroepen allergieën, zintuigen en zenuwstelsel,
bewegingsapparaat, huid en onderhuids bindweefsel, psychische
stoornissen en “kinderwens, zwangerschap en postnatale zorg” verklaren
tariefaanpassingen een aanzienlijk deel van de berekende omzetstijging
per patiënt. Alleen bij de groepen “kinderwens, zwangerschap en
postnatale zorg” en “huid en onderhuids bindweefsel” is daarnaast nog
een extra stijging van de onderhandelde tarieven in het B-segment.
De verandering in omzet per patiënt die niet wordt verklaard door een
verandering in prijzen en tarieven wordt toegeschreven aan een
gewijzigde behandelpraktijk. Veranderingen in de behandelpraktijk leiden
in het algemeen tot een hogere omzet. In de hoofdgroepen “endocriene,
voedings- en stofwisselingsstoornissen” , infectieziekten, letsel,
“zintuigen en zenuwstelsel” en “hart en vaatziekten” is dit gemiddeld
meer dan 4% per jaar. Bij hart en vaatziekten en “zintuigen en
zenuwstelsel” is dit mede een gevolg van een toename van het aantal
DBC’s per patiënt met 2,2 respectievelijk 1,5%. Alleen in de hoofdgroep
“huid en onderhuids bindweefsel” heeft de verandering in
behandelpraktijk een dempend effect op de groei van de omzet.

1.4 Patiëntgroepen
De hoofdgroepen zijn verder onderverdeeld naar patiëntgroepen met een
vergelijkbare zorgvraag. Hierbij worden bijvoorbeeld vrouwen met een
knobbeltje in de borst als één groep gezien: in het latere traject valt
deze patiëntgroep uiteen in goedaardige en kwaadaardige diagnoses.
Wanneer een patiëntgroep nader wordt onderzocht kunnen die diagnoses
ook weer apart worden onderzocht. Dit is nu nog niet systematisch
opgezet. De voorbeelden hieronder zijn illustratief bedoeld.
Gemiddeld genomen is het aantal patiënten per patiëntgroep met 1,5%
gestegen. Dat is iets meer dan het aantal patiënten per hoofdgroep,
107

Marktscan Medisch specialistische zorg

omdat patiënten vaker voor meerdere aandoeningen binnen één
hoofdgroep naar het ziekenhuis gaan. Het gemiddelde aantal
behandeltrajecten per patiënt per patiëntgroep is met 0,6% gestegen,
iets minder dan de 0,8% in de hoofdgroepen. De totale omzetstijging
van 6,2% is opgebouwd uit 1,5% stijging van het aantal patiënten, 1,6%
prijsstijging en 3,0% behandelpraktijk.
Onderstaande tabellen presenteren een selectie van deze
patiëntgroepen. Iedere paragraaf representeert een hoofdgroep.

1.4.1 Tumoren
De grootste groepen patiënten binnen deze categorie komen voor
tumoren van huid, borst of prostaat. In figuur 2 en tabel 3 is het aspect
goedaardig of kwaadaardig nog buiten beschouwing gelaten.
Het aantal patiënten dat wordt gescreend op darmkanker en
baarmoederhalskanker neemt toe. Omdat de screening op darmkanker
vanaf 2013 landelijk wordt, zal de NZa dit blijven volgen.
De grootste omzetstijging zit in tumoren van de huid-, baarmoederhals
en borst.
Tabel 3: Hoofdgroep tumoren uitgesplitst naar patiëntgroepen

DBC Cijfers 2010

Ontwikkeling 2006-2010

Aantal
patiënten *
1000

Omzet in
milj.
euro

Omzet
per
patiënt

Aantal
patiënten

Borst

224

397

1772

darm

106

344

overige locaties

116

huid

Omzet

Behandel
praktijk

Prijzen/
tarieven

1,5%

12,4%

4,3%

6,2%

3246

6,4%

6,2%

1,3%

-1,5%

266

2298

1,0%

6,0%

2,1%

2,9%

524

254

485

5,1%

15,6%

5,9%

3,9%

longen en
intrathoracale organen

59

244

4143

2,2%

7,1%

2,6%

2,2%

Lymfatisch- en
bloedvormend weefsel

59

243

4127

3,9%

5,1%

2,1%

-0,9%

prostaat

161

223

1390

1,0%

4,4%

-0,8%

4,1%

blaas en nier

49

145

2950

1,9%

10,2%

4,2%

3,8%

Spijsverterings
organen (excl. darm)

26

140

5299

3,9%

6,6%

3,4%

-0,9%

overig geslachts
organen vrouw

38

100

2635

-1,0%

1,4%

3,7%

-1,1%

baarmoederhals

59

41

703

4,5%

11,1%

1,2%

5,1%

overig geslachts
organen man

6

13

2156

0,8%

2,3%

3,0%

-1,4%

Tumoren
van (de):

108

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

Figuur 1: genormeerde omzet per jaar per patiëntgroep vanaf
2006 tot 2010

200%
darm

180%

prostaat
nieuwvormingen mamma

160%

Nieuwvormingen blaas- en nier

140%

Ademhalingsstelsel en
intrathoracale organen
Overige nieuwvormingen

120%

Spijsverteringsstelsel (excl.
Darm)
Lymfatisch- en bloedvormend
weefsel
Baarmoederhalskanker (incl
afwijkende cervixcytologie)
huid

100%
80%
60%
2006

2007

2008

2009

2010

1.4.1.1 patiëntgroep darmtumoren

Uit de overzichten per patiëntgroep ontstaat een globaal beeld van
patiëntenstromen en omzet. Om groei te duiden kan een patiëntgroep
verder worden onderverdeeld in diagnoses en behandeltypen. Zo wordt
een verschuiving in de behandelpraktijk in beeld gebracht.
De patiëntgroep darmtumoren is uitgelicht, vanwege het grote aantal
patiënten, het substantiële aandeel in de omzet en om de effecten van
het bevolkingsonderzoek voor de reguliere zorg te belichten.
Tabel 4: darmtumoren uitgesplitst naar goedaardig en
kwaadaardig
DBC cijfers 2010

Ontwikkeling 2006-2010

typering

Aantal
patiënten
* 1000

Omzet
milj euro

Aantal
patiënten

omzet

Omzet
per
patient

benigne

48

49

12%

20%

7%

maligne

60

294

3%

4%

1%

Bij 44% van de patiënten met tumoren van de darm blijkt het te gaan
om poliepen, de benigne (goedaardige) vorm.
De groei van het aantal patiënten zit vooral in het screenen op (erfelijke
syndromen van) darmpoliepen, die ook een voorstadium van
darmkanker kunnen zijn.
De hoogste omzet wordt gegenereerd bij de behandeling van de maligne
vorm. De behandeling van deze patiënten met darmkanker is met 1%
nauwelijks duurder geworden. De stijging is bovendien geheel toe te
schrijven aan één nieuwe behandelvorm , HIPEC1 met een tarief van
bijna 50 duizend euro.

1
Hypertherme Intraperitoneale Chemotherapie, een combinatiebehandeling van
chirurgie en chemotherapie

109

Marktscan Medisch specialistische zorg

Om ook verschillen tussen instellingen in kaart te brengen wordt de
groep patiënten nog preciezer afgebakend. In onderstaande casus wordt
ingegaan op het controletraject ná de operatie. Omdat de HIPEC
behandeling niet in ieder ziekenhuis wordt gedaan zal de omzet van het
operatieve deel ook regionaal uiteen lopen. Dit is echter niet onderzocht.
Uitgelicht: Praktijkvariatie in subgroep operabele darmtumor
Beschrijving subgroep
De subgroep bestaat uit patiënten met een tumor van de dikke darm
(onafhankelijk welke locatie) die in aanmerking komen voor een, op
curatie gerichte, operatieve ingreep.
De radiotherapeutische behandeling wordt hier buiten beschouwing
gelaten.
Behandeling
Bij de behandeling kunnen vier specialismen betrokken zijn: maag-darmlever-artsen (mdl-artsen), internist(-oncologen), radiotherapeuten en
(gastro-intestinaal) chirurgen. De betrokkenheid en de omvang daarvan
voor elk van deze specialismen hangt af van de behandeling die voor een
individuele patiënt geïndiceerd is en van de lokale taakverdeling tussen
de specialismen.
Bij deze subgroep kijkt de NZa naar het gehele traject van
diagnosestelling tot nacontroles. De diagnose wordt doorgaans gesteld
door een maag-darm-lever (MDL) arts of internist. De operatie wordt
uitgevoerd door de chirurg en vervolgens start een follow-up traject, dat
kan worden gedaan door de internist, de MDL-arts of de chirurg. De
meeste patiënten zien meerdere typen artsen in deze follow-up fase.
Soms wordt voor bepaalde onderzoeken (endoscopie) intern
doorverwezen en (in 10% van de gevallen) een nieuwe initiële DBC
geopend.
De omzet per patiënt voor het eerste jaar na de operatie varieert van
ruim 2000 euro tot bijna 8000 euro. In het follow-up traject worden
meerdere DBC’s per jaar geopend, en in een deel van de instellingen
door verschillende artsen.

Figuur 2: coloncarcinoom: gemiddelde omzet per patiënt (in
euro) eerste jaar zorgtraject per ziekenhuis tussen 2007 en 2010

€8.000
€7.000
€6.000
€5.000
€4.000
€3.000
€2.000
€1.000
€-

mdl
interne
chirurgie

Bron: MDS openingsdatum vanaf 2007. follow-up traject is gedefinieerd
als alle DBC’s geopend na openingsdatum chirurgische DBC tot 1 jaar na
openen chirurgische DBC. Ieder balkje representeert een ziekenhuis.

110

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

1.4.2 Endocriene en stofwisselingsziekten

Twee patiëntgroepen uit de hoofdgroep endocriene- en
stofwisselingsziekten worden uitgelicht. Deze groepen
vertegenwoordigen 65% van de omzet endocriene- en
stofwisselingsziekten (DBC’s 2010).

Tabel 5: patiëntgroepen endocriene en stofwisselingsziekten
DBC Cijfers 2010

Ontwikkeling 2006-2010

Aantal
patiënten
* 1000

Omzet
milj
euro

Omzet/
patiënt

Aantal
patiënten

Diabetes mellitus
inclusief diabetische
complicaties

303

190

626

-6,2%

1,0%

5,5%

2,1%

Afwijkingen
voedingstoestand

41

77

1876

9,5%

25,8%

13,2%

1,5%

Patiëntgroep

Behandel
Omzet praktijk

Prijzen/
tarieven

De omzet in de groep die zich laat behandelen voor een afwijkende
voedingstoestand (m.n. obesitas) neemt toe met ruim 25% per jaar,
zowel door een toename van het aantal patiënten als door een hogere
omzet per patiënt. Mogelijk wordt de groei iets overschat, omdat de
bariatrische chirurgie in de eerste jaren wel werd uitgevoerd, maar niet
kon worden gecodeerd en daarom niet als zodanig herkenbaar is.
Inmiddels gaat hier 34 miljoen in om (DIS 2010).
Het aantal patiënten met diabetes mellitus in de tweede lijn neemt af. De
DBC-omzet per patiënt neemt wel toe. Dit zou kunnen komen doordat de
lichtere patiënten (zonder complicaties) nu meer in de eerste lijn worden
behandeld en de behandelpraktijk overeenkomt met een zwaardere
case-mix.
1.4.3 Zintuigen en zenuwstelsel
Tabel 6: Patiëntgroepen zintuigen en zenuwstelsel
DBC Cijfers 2010

Ontwikkeling 2006-2010

Aantal
patiënt
en
* 1000

Omzet
milj
euro

Omzet/
patiënt

Aantal
patiënten

Staar

232

224

964

refractie en
scheelzien

189

36

ooglid en rood oog

282

achterste
oogkamer/retina

Prijzen/
tarieven

Omzet

Behandel
praktijk

2,3%

3,2%

1,6%

-0,7%

188

-5,1%

6,4%

1,9%

9,9%

95

337

2,5%

11,2%

0,2%

8,3%

381

194

509

4,4%

33,7%

14,8%

11,6%

overig oog

232

38

164

9,1%

18,2%

-2,8%

11,4%

Gehoorstoornissen/
binnenoor

251

126

504

7,0%

18,1%

2,6%

7,7%

Ziekte van Parkinson

41

32

779

3,1%

8,6%

-0,8%

6,1%

Multiple sclerose

19

26

1411

2,4%

10,2%

1,2%

6,3%

Patiëntgroep

111

Marktscan Medisch specialistische zorg

Per jaar komen ruim een miljoen patiënten met oogaandoeningen naar
het ziekenhuis. Dit vormt de grootste categorie binnen de hoofdgroep
zintuigen en zenuwstelsel. De omzet in het totaal van deze
patiëntgroepen is 587 miljoen euro. Oogaandoeningen worden hieronder
per patiëntgroep beschreven.
Het aantal patiënten stijgt het hardst bij gehoorstoornissen. De
omzetstijging bij aandoeningen van het zenuwstelsel, waarvan twee
patiëntgroepen zijn opgenomen in de tabel zijn grotendeels het effect
van tariefaanpassingen.
1.4.3.1 Staar
Van de patiëntgroepen oogaandoeningen heeft de patiëntgroep staar
(cataract) de grootste omzet. De omzet groeit gemiddeld tussen 2006
tot 2010 met 3% per jaar, voornamelijk door een toename van het
aantal patiënten in de eerste twee jaar van de geanalyseerde periode.
Het aantal patiënten dat wordt behandeld voor staar is de laatste twee
jaren niet meer toegenomen. De DBC-omzet per patiënt is niet
toegenomen. De behandeling vindt nu vrijwel altijd in dagbehandeling
plaats. Het aantal klinische opnamen is tussen 2006 en 2010 gedaald
van 2,4 naar 1,1%. Desondanks is er wel sprake van een lichte
verschuiving naar duurdere behandelingen. De prijzen zijn licht gedaald.
1.4.3.2 Ziekten retina en achterste oogkamer
De groep patiënten met een verminderde visus als gevolg van macula
degeneratie of een andere ziekte van de retina nemen toe met
gemiddeld 8% per jaar. De DBC-omzet per patiënt is hier bovendien met
ruim 30% per jaar gestegen. Dit is voor een deel te wijten aan tarief- en
prijsaanpassingen. Het aantal patiënten dat niet-conservatief wordt
behandeld is tussen 2006 en 2010 verdubbeld van 25 duizend naar 50
duizend. De behandeling bestaat in 2010 voor de helft uit injecties met
het middel Lucentis. Deze behandeling is pas in 2010 opgenomen in de
productstructuur en als zodanig herkenbaar.2

1.4.4 Hart- en vaatziekten
Tabel 7: Patiëntgroepen Hart- en vaatziekten
DBC Cijfers 2010

Ontwikkeling 2006-2010

Aantal
Omzet
Behanpatiënten
milj
Omzet/
Aantal
del
Prijzen/
Patiëntgroep
* 1000
euro
patiënt patiënten Omzet praktijk tarieven
“Pijn op de
borst”

955

2041

2138

0,1%

4,1%

5,3%

-1,3%

Spataderen

121

118

976

7,2%

11,1%

3,1%

0,4%

Hoge
bloeddruk

111

64

577

5,4%

9,1%

1,7%

1,7%

Beroerte

98

281

2872

-3,1%

-0,8%

4,3%

-1,8%

Hart en vaatziekten vormt één van de grootste groepen patiënten binnen
de medisch specialistische zorg en vertegenwoordigt het grootste deel
van de omzet. De groep omvat een aantal specifieke diagnoses.
2

Een aantal ziekenhuizen injecteren met het goedkopere Avastin en declareren dit
onder de al langer bestaande code “topklinische verrichting”. Ook hier is een toename
van gemiddeld 25% per jaar te zien.

112

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

Vanwege hun nauwe patho-fysiologische samenhang en de overlap in
manifestatie heeft de NZa een aantal diagnoses geclusterd in de
patiëntgroep “pijn op de borst: “pijn op de borst”, coronaire hartziekten,
ritmestoornissen en “hartfalen en kortademigheid”. Dit is een grote
patiëntgroep met bijna een miljard omzet.
Het aantal patiënten neemt nauwelijks toe in deze patiëntgroep. De
behandelpraktijk is wel wezenlijk veranderd. Dit heeft met name te
maken met een verschuiving tussen diagnoses. Er komen relatief meer
patiënten met de diagnose “ritmestoornissen”: De diagnose (omzet half
miljard in 2010) neemt toe met 11% per jaar en is daarmee de
belangrijkste veroorzaker van de omzetgroei. Steeds meer mensen
krijgen een inwendige defibrillator (ICD) geïmplanteerd en gaan
vervolgens een follow-up traject in.
Het aantal patiënten met een hoge bloeddruk (hypertensie) neemt toe
met ruim 5% per jaar. De omzet neemt toe van 45 naar 64 miljoen. Het
aantal patiënten met een beroerte en met “pijn op de borst” neemt
daarentegen nauwelijks toe of zelfs af.
Het aantal patiënten dat zich liet behandelen voor spataderen (varices) is
toegenomen met 7,5% per jaar. De omzet steeg met 11% per jaar,
hoewel de prijzen zijn gedaald.

1.4.4.1 Beroerte
De groep beroerte omvat de onbloedige (herseninfarcten) en bloedige
(hersenbloedingen)
Er zijn twee fases te onderscheiden: De acute opname en het revalidatie
traject erna. De omzet bij revalidatie omvat ongeveer 35% van de DBC
omzet (2010 data). Dit deel van de omzet is in onderstaande tabel niet
meegenomen, omdat de gegevens voor revalidatie ontbreken of
onvolledig zijn voor de jaren 2006-2009.
Tabel 8: uitsplitsing naar type beroerte: ontwikkelingen 20062010 (in % per jaar)

beroerte

Omzet

Aantal
DBC’s

Gemiddelde prijs
per dbc

onbloedig

-1,9%

-7,6%

6,2%

bloedig

3,0%

-4,5%

7,9%

Totaal

-0,8%

-7,0%

6,7%

Patiënten krijgen minder verschillende zorgtrajecten tegelijkertijd of na
elkaar. De gemiddelde omzet per patiënt stijgt.
1.4.4.2 Spataderen
De omzet neemt gemiddeld toe met 11% per jaar. Het aantal patiënten
stijgt met gemiddeld 9% per jaar. De toename in het aantal DBC’s per
patiënt verklaart dat de omzet sneller stijgt dan het aantal patiënten.
Deze trend lijkt in 2010 af te buigen.
De zorg verschuift van heelkunde naar dermatologie, waarbij het aandeel
patiënten dat twee behandelaars bezoekt de eerste jaren toenam en in
2010 weer afnam.

113

Marktscan Medisch specialistische zorg

Figuur 3: Relatieve aantal DBC’s spataderen bij heelkunde en
dermatologie

100%
90%
80%
70%
60%

heelkunde

50%

dermatologie

40%

BEIDE

30%
20%
10%
0%
2006

2007

2008

2009

2010

Daarnaast is het aantal niet conservatieve zorgtrajecten relatief sneller
toegenomen, hetgeen zou kunnen wijzen op een verruiming van de
indicatie, parallel aan de ontwikkeling van de minder invasieve
behandeltechnieken.
hetgeen wijst op een hogere bereidheid om spataderen te behandelen.
Het aandeel niet conservatieve zorgtrajecten was in 2006 49% van het
totaal en in 2010 58%. De verschuiving in behandelpraktijk is dus een
combinatie van een verschuiving naar goedkopere behandeltechnieken
voor meer patiënten.

1.4.5 Ademhalingsstelsel
De NZa maakt hier alleen onderscheid naar aandoeningen van de
bovenste luchtwegen en middenoor, en aandoeningen van de lagere
luchtwegen. De groep “lagere luchtwegen” omvat veelal patiënten met
chronische aandoeningen zoals COPD en astma. Deze patiënten hebben
tevens een groter risico op een longontsteking.
Tabel 9: Patiëntgroepen ademhalingsstelsel
DBC Cijfers 2010 Ontwikkeling 2006-2010

Omzet

Behandel
praktijk

Tarieven
en
prijzen

1,2%

9,2%

0,7%

7,2%

-1,5%

2,1%

2,9%

0,7%

Aantal
patiënten
* 1000

Omzet
(milj.
euro)

Omzet/
patiënt

Aantal
patiënten

Bovenste
luchtweginfecties en
middenoor

465

348

749

Onderste luchtwegen

385

633

1645

patiëntgroep

In de vorige marktscan is aandacht geweest voor regionale spreiding in
behandeling van met name kinderen met terugkerende infecties van de
bovenste luchtwegen. Twee veel voorkomende behandelingen binnen
114

Marktscan Medisch specialistische zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

deze groep zijn het verwijderen van de tonsillen (amandelen knippen) en
het plaatsen van trommelvliesbuisjes (evt. in combinatie met het
verwijderen van de neusamandel (adenoïd)). De effectiviteit van beide
ingrepen staat al langere tijd ter discussie. De regionale variatie is groot
(zie ook Vektis 2011, Douven et al., 20123).
Onderstaande figuren laten de ontwikkelingen in omzet en aantallen
DBC’s tussen 2006 en 2010. Het aantal ingrepen lijkt de laatste jaren te
stabiliseren. De omzet in “middenoor en mastoïd” is wel gestegen. De
diagnoses van de neus en neusbijholte (m.n. sinusitis) laat de grootste
groei zien.

Miljoenen euro's

Figuur 4: Aandoeningen bovenste luchtwegen en middenoor
(boven omzet; onder aantal DBC’s)

140
120
Mond- en keelholte

100
80

Neus- en
neusbijholte

60
40

Middenoor en
mastoïd

20
0

Duizenden DBC's

2005 2006 2007 2008 2009 2010

250
200
Mond- en keelholte
150
100

Neus- en
neusbijholte

50

Middenoor en
mastoïd

0
2005 2006 2007 2008 2009 2010

3

Rapportage indicatoren indicatiestelling (praktijkvariatie), Vektis, 2011
www.vektis.nl/downloads/onderzoeksrapport%20praktijkvariatie.pdf;
NZa Research Paper, 2012 – 01:The Effect of Physician Fees and Density Differences on
Regional Variation in Hospital Treatment♠ Rudy Douven, Remco Mocking, Ilaria Mosca

115

Marktscan Medisch specialistische zorg

1.4.6 Spijsverteringsstelsel
Tabel 10: Patiëntgroepen spijsverteringsstelsel
DBC Cijfers 2010

Ontwikkeling 2006-2010

Omzet
(milj.
euro)

omzet/
patiënt

Aantal
patiënten

mond, slokdarm, maag
en duodenum ( incl.
zweren)

119

123

1034

5,8%

8,8%

0,6%

2,3%

buikwandbreuken

65

112

1718

3,3%

3,2%

-1,8%

1,8%

inflammatoire
darmziekten

53

95

1773

3,8%

12,5%

6,1%

2,1%

patiëntgroep

Behandel
omzet praktijk

Tarieven
en prijzen

Aantal
patiënten *
1000

Drie patiëntgroepen zijn hier uitgelicht: De patiëntgroep mond,
slokdarm, maag en duodenum (meest brandend maagzuur en
maagklachten zonder aanwijsbare oorzaak) stijgt vooral vanwege een
toename van het aantal patiënten dat voor diagnostiek wordt verwezen
naar de maag-darm-leverarts of eventueel de kinderarts.
Inflammatoire darmziekten omvatten de chronische aandoeningen
(ontstekingen) van de darmen, met als belangrijkste de ziekte van Crohn
en Colitus ulcerosa. Dit is een ziektegroep waar de behandeling overall
kostenintensiever is geworden. Patiënten worden relatief vaker in
dagbehandeling (+15%) en minder vaak klinisch (+1%) of poliklinisch
(+2%) behandeld, mogelijk in verband met een toename van medicatie
die onderhuids of via een infuus wordt toegediend.
1.4.6.1 Buikwandbreuken
Een breuk (hernia) van de buikwand kan op verschillende plaatsen
optreden. Deze zijn samen gegroepeerd in de patiëntgroep
“buikwandbreuken”. De meest voorkomende buikwandbreuk is de
liesbreuk. De toename van het aantal patiënten komt echter nagenoeg
volledig voor rekening van de middenrifsbreuk. Het betreft hier een
toename van conservatieve behandelingen.

116

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

Duizenden DBC's

Figuur 5: Ontwikkeling aantal behandelingen (boven) en omzet
(onder)

50
40
Lieskanaal
30

Middenrif

20

Navelbreuk

10

Littekenbreuk

0

Miljoenen euro's

2005

2006

2007

2008

2009

2010

70
60
50

Lieskanaal

40

Middenrif

30

Navelbreuk

20

Littekenbreuk

10
0
2005

2006

2007

2008

2009

2010

Figuur 6: Aantal liesbreukoperaties (*1000)

35
30
25
Open enkelzijdig

20

Endoscopisch enkelzijdig
15

Open dubbelzijdig

10

Endoscopisch dubbelzijdig

5
0
2005

2006

2007

2008

2009

2010

De omzet per patiënt is gestegen door een verschuiving in de
behandelpraktijk. Het percentage endoscopische behandelingen is
gestegen van 11% in 2005 naar 27% in 2011 voor de enkelzijdige
operatie en van 36% in 2005 naar 75% in 2011 voor de dubbelzijdige
liesbreuk.
In de jaren van introductie lag de prijs van een endoscopische operatie
veel hoger dan die van een open operatie. Inmiddels liggen de
onderhandelde prijzen veel dichter bij elkaar.

117

Marktscan Medisch specialistische zorg

1.4.7 Urogenitaal systeem
Het urogenitaal systeem bestaat uit ziekten van de nieren en urinewegen
en ziekten van de geslachtsorganen. Alleen de patiëntgroepen Ziekten
van de nieren en urinewegen zijn hier getoond (tabel 11).
Tabel 11: Patiëntgroepen Ziekten van de nieren en urinewegen
DBC Cijfers 2010

Aantal
patiënten
* 1000

patiëntgroep

Omzet
(milj.
euro)

Ontwikkeling 2006-2010

omzet/
patiënt

Aantal
patiënten

omzet

Behandel
praktijk

Tarieven
en
prijzen

nierziekten (incl
dialyse)

328

624

1904

8,4%

3,2%

-1,8%

-3,1%

urinewegen

173

168

969

1,0%

4,8%

3,0%

0,7%

nierstenen

37

73

1961

0,9%

6,5%

4,4%

1,2%

1.4.7.1 Nierziekten
Door een nierziekte kunnen de nieren blijvend aangetast worden. De
nieren gaan dan minder goed werken. Als de nieren voor 60 tot 70% zijn
uitgevallen, is er sprake van chronische nierinsufficiëntie. De nieren zijn
dan niet meer in staat om alle afvalstoffen uit het bloed te verwijderen.
Ruim de helft van de patiënten met nierziekten betreft patiënten met
(veelal chronische) nierinsufficiëntie.
Bij een verdere achteruitgang van de nieren kan de functie van de nieren
gedeeltelijk worden overgenomen door het bloed kunstmatig te zuiveren
(dialyse of kan worden overgegaan tot een niertransplantatie.
Het aantal patiënten met nierziekten neemt toe met ruim 8% per jaar
(zie tabel 11). De grootste en snelst stijgende groep betreft patiënten
met chronische nierinsufficiëntie zonder dialyse ( 14% toename per
jaar). Dit betreft veelal ouderen (gemiddelde leeftijd is 72). Het aantal
transplantaties (in 2010 ruim 4 duizend) is toegenomen met 13% per
jaar. Het aantal dialyses (ruim 11 duizend) is daarentegen afgenomen
met 6% per jaar.
De gemiddelde omzet per patiënt is lager geworden.
1.4.7.2 Urinewegstenen
Figuur 7: Urinewegstenen: aantal DBC’s (boven) en omzet
(onder) naar locatie* urinewegstenen

60

Duizenden

50
40
30
20
10
0
2006 2007 2008

2009 2010

118

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

80
70
Miljoenen

60

urolithiasis

50

urethrasteen

40

blaassteen

30

uretersteen

20

Niersteen

10
0
2006

2007

2008

2009

2010

* Urolithiasis is een verzamelnaam voor urinewegstenen die door andere
specialisten dan de uroloog worden gezien. Alleen bij urologie is de locatie
opgenomen in de DBC structuur.

Urinewegstenen bestaan uit mineralen die normaal gesproken met de
urine via de urinewegen worden uitgescheiden, maar onder bepaalde
omstandigheden kristalliseren. Deze kunnen de urineweg deels blokkeren
hetgeen de patiënt ervaart als koliekpijn. Stenen kunnen ook een bron
vormen voor infecties. Bij een deel van de patiënten moeten de stenen
worden verwijderd, bij anderen volstaat pijnbestrijding.
Bovenstaande figuren laten het aantal behandelingen en de omzet zien
van urinewegstenen.
Het aantal patiënten met urinewegstenen in de tweede lijn stijgt licht,
hoewel het aantal behandeltrajecten nauwelijks verandert (figuur links).
De omzet neemt toe met gemiddeld 6,5% per jaar (figuur rechts).
De behandelmethoden zijn de laatste jaren wel veranderd. Er wordt
meer gebruik gemaakt van behandeltechnieken, waarbij de stenen
worden verwijderd zonder de patiënt te opereren, bijvoorbeeld door
vergruizing of door een endoscopische benadering via de natuurlijke
opening. Het aandeel conservatieve behandelingen neemt af. Dit is
zichtbaar in figuur 8.
Figuur 8: relatieve aantallen behandelingen urinewegstenen naar
type behandeling

100%
80%

endoluminale
endoscopie

60%

vergruizing

40%

overig operatief

20%
conservatief

0%
2005 2006 2007 2008 2009 2010

Het aandeel behandelingen waarbij de stenen worden verwijderd is de
eerste jaren toegenomen (mogelijk door het meer gangbaar worden van
niet- of minimaal invasieve methoden, zoals “vergruizing”, waarbij de
patiënt dezelfde dag weer naar huis kan). Dit aandeel lijkt de laatste drie
onderzochte jaren te stabiliseren (zie figuur 8).

119

Marktscan Medisch specialistische zorg

1.4.1 Huid en onderhuids bindweefsel
Tabel 12: Patiëntgroepen Huid en onderhuids bindweefsel
DBC Cijfers 2010

Aantal
patiënten
* 1000

Omzet
(milj.
euro)

eczeem

146

chronische huidzweren
en decubitus

16

patiëntgroep

Ontwikkeling 2006-2010

omzet

Behandel
praktijk

Tarieven
en
prijzen

1,5%

13,4%

0,8%

10,9%

-0,6%

8,4%

1,0%

7,9%

omzet/
patiënt

Aantal
patiënten

48

329

21

1307

Twee typen huidaandoeningen zijn uitgelicht in tabel 12. Samen
vertegenwoordigen zij ruim de helft van de omzet. De omzetstijging in
deze patiëntgroepen is vrijwel geheel toe te wijzen aan veranderde
tarieven en hogere prijzen in het B segment. Het aantal patiënten met
decubitus (doorligwonden) neemt af.
1.4.2 Bewegingsapparaat
Tabel 13: Patiëntgroepen Bewegingsapparaat
DBC Cijfers 2010

Ontwikkeling 2006-2010

omzet

Behandel
praktijk

Tarieven
en
prijzen

4,6%

5,4%

-0,6%

1,4%

1513

3,5%

12,4%

3,2%

5,2%

206

878

5,7%

10,9%

-0,3%

5,2%

127

128

1009

3,5%

4,9%

1,4%

0,0%

40

22

550

13,9%

10,5%

-3,0%

0,0%

Aantal
patiënten
* 1000

Omzet
(milj.
euro)

omzet/
patiënt

Aantal
patiënten

Artrose

263

573

2181

degeneratieve
afwijkingen van de
wervelkolom (hernia)

249

377

Weke delen reuma

234

Inflammatoire
polyartropathieën
(reuma)
Osteoporose

patiëntgroep

De hoofdgroep “bewegingsapparaat” vertegenwoordigt 12% van de
totale DBC-omzet. De grootste patiëntgroepen zijn hernia en artrose.
Deze groepen worden hieronder uitgelicht. In alle patiëntgroepen valt de
toename van het aantal patiënten op (tabel 13). De tarief en
prijsstijgingen hebben met name betrekking op het A-segment. De
omzetstijging is dus vrijwel geheel toe te wijzen aan meer patiënten.
Alleen bij degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom draagt de
veranderde behandelpraktijk ook ongeveer evenveel bij aan de
omzetstijging.

1.4.2.1 Degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom
Deze patiëntgroep omvat patiënten met slijtage van de
tussenwervelschijven en -gewrichtjes die tot rug- en nekklachten leiden.
Wanneer de tussenwervelschijf gaat uitstulpen en op de zenuw drukt
(hernia) kan dit leiden tot pijn en uitvalsverschijnselen . Niet elke hernia
met klachten hoeft geopereerd te worden. Met rust en fysiotherapie
120

Nederlandse Zorgautoriteit

Marktscan Medisch specialistische zorg

verdwijnen bij 70 tot 80% van alle hernia's de symptomen vanzelf.4 Of
een patiënt wordt geopereerd hangt dan af van de ernst van de klachten
die de patiënt ervaart en de beoordeling door de behandelaar. Uit de
Vektis studie uit 2011 en NZa studie, 20125 is bekend dat de
praktijkvariatie groot is.
De omzet in deze patiëntgroep neemt toe door een gemiddelde
verschuiving in de behandelpraktijk. Zowel het aantal DBC per patiënt
neemt toe als de kans dat een patiënt wordt geopereerd. De extra
behandelingen bestaan uit postoperatieve begeleiding door de neuroloog
en anesthesie. Het aantal operaties is toegenomen met gemiddeld 3%
per jaar tussen 2006 en 2010 (analyses DIS data).
1.4.2.2 Artrose
Het aantal patiënten dat wordt verwezen naar de tweede lijn neemt voor
alle gewrichten toe, het meest voor de knie (figuur 9). Het aantal
operaties blijft echter ongeveer gelijk en daarmee neemt het aandeel
patiënten dat een gewricht vervangende prothese krijgt af (figuur 10).

Duizenden DBCs

Figuur 9: Aantallen patiënten met artrose per jaar naar locatie

140
120
100
80

Overig

60

Heup

40

Knie

20
0
2005

2006

2007

2008

2009

2010

Figuur 10: Relatieve aandelen zorgtrajecten knie per jaar naar
behandeltype

100%
80%
60%
Conservatief Knie
40%

Operatief Knie

20%
0%
2005

2006

2007

2008

2009

2010

4

http://www.nvvn.org/patienteninfo/rug-pijn.php
Rapportage indicatoren indicatiestelling (praktijkvariatie), Vektis, 2011
www.vektis.nl/downloads/onderzoeksrapport%20praktijkvariatie.pdf;
NZa Research Paper, 2012 – 01:The Effect of Physician Fees and Density Differences on
Regional Variation in Hospital Treatment♠ Rudy Douven, Remco Mocking, Ilaria Mosca
5

121