Draaiboek Triage op basis van niet-medische
overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in
de COVID-19 pandemie
Criteria voor fase 3 stap C
aansluitend op het NVIC Draaiboek Pandemie
Versie 2.0 - november 2020

Disclaimer
Algemeen
De Federatie Medisch Specialisten en de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering
der Geneeskunst hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan de inhoud van het Draaiboek Triage
op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19
pandemie. Desondanks accepteren zij geen aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden in dit
document, voor enigerlei schade of voor andersoortige gevolgen die voortvloeien uit of
samenhangen met het gebruik van dit Draaiboek.
Het Draaiboek biedt concrete aandachtspunten en besluitvormingscriteria voor triage voor ICopname, op basis van niet-medische overwegingen, in de situatie dat sprake is van absolute
schaarste van IC-bedden én alle mogelijkheden voor capaciteitsuitbreiding zijn benut én derhalve
triage voor IC-opname op medische overwegingen niet meer mogelijk is. Dit Draaiboek sluit aan op
de laatst vigerende versie van het door de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)
uitgebrachte Draaiboek Pandemie.
Copyright
De in dit Draaiboek getoonde informatie, zoals teksten en afbeeldingen, of informatie in andere
vorm, is eigendom van de Federatie Medisch Specialisten en de Koninklijke Nederlandsche
Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
De informatie uit het Draaiboek mag, ongeacht de verschijningsvorm, niet zonder voorafgaande
schriftelijke toestemming worden gewijzigd, gereproduceerd of gedistribueerd.
Looptijd
Het Draaiboek is vastgesteld op 2 november 2020.
Het Draaiboek zal tussentijds worden bijgewerkt en/of gewijzigd indien er nieuwe
(wetenschappelijke) inzichten of ontwikkelingen zijn. De meest actuele versie is de versie die staat op
de website van de Federatie Medisch Specialisten.
Het Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3
in de COVID-19 pandemie is uitsluitend geldig gedurende de periode dat sprake is van fase 3 zoals
beschreven in dit Draaiboek.

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

2

Inhoud
1.
Inleiding ........................................................................................................................... 4
1.1
Inleiding ...................................................................................................................................... 4
1.2
Verantwoording.......................................................................................................................... 4
2
Fasering in crisissituaties .................................................................................................. 6
2.1
Model van fasering ..................................................................................................................... 6
2.2
Opschaling IC-capaciteit ............................................................................................................. 7
2.3
Vaststellen van fase 3 ................................................................................................................. 7
2.4
Wat betekent fase 3 stap C?....................................................................................................... 8
2.5
Capaciteit in de keten ................................................................................................................. 9
3.
Aanbevelingen bij triage op basis van niet-medische overwegingen ................................. 11
3.1
Van patiëntgerichte naar populatiegerichte besluitvorming ................................................... 11
3.2
Fase 3: ‘First come’ als het kan, vergelijken als het nodig is .................................................... 11
3.3
Algemene ethische uitgangspunten ......................................................................................... 12
3.4
Aanbevelingen .......................................................................................................................... 12
3.5
Samenvatting triage-criteria ..................................................................................................... 17
4
Organiseren ................................................................................................................... 19
4.1
Organisatie van triage voor IC-opname bij fase 3 stap C ......................................................... 19
4.2
Psychische begeleiding en ondersteuning ............................................................................... 21
5
Afkortingenlijst............................................................................................................... 22
6
Referenties..................................................................................................................... 23
Bijlage 1. Samenstelling Adviesgroep .......................................................................................... 24
Bijlage 2. Stroomschema ............................................................................................................ 25

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

3

1.

Inleiding

1.1 Inleiding
De uitbraak van het coronavirus, ook wel SARS-CoV-2 genaamd, houdt de wereld in zijn greep. De
verspreiding van deze ziekte, de nog vele onbekende aspecten ervan en de impactvolle behandeling
en verpleging leidt tot een uitzonderlijke situatie die niet vergelijkbaar is met eerdere grotere
uitbraken van infectieziekten zoals de Mexicaanse griep (influenza A (H1N1) of ebola.
In Nederland zijn de afgelopen periode uiteenlopende maatregelen genomen om verspreiding van
het virus zoveel mogelijk te voorkomen. Tegelijkertijd zitten we op dit moment in een fase waarin
een toenemend aantal patiënten met een al dan niet bevestigde COVID-19 een beroep doet op
ziekenhuiszorg. Vanuit het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS) wordt hard
gewerkt om tot uitbreiding van de capaciteit op verpleegafdelingen te komen en uitbreiding van ICcapaciteit te realiseren. Om de ziekenhuiscapaciteit te ontlasten worden patiënten zo mogelijk naar
verpleegafdelingen overgeplaatst die buiten het ziekenhuis in onder meer verpleeghuizen, hotels en
eerstelijnsverblijven worden opgezet. Met Duitsland zijn afspraken gemaakt over het gebruik van de
IC-bedden voor Nederlandse patiënten.
Er is een kans dat de COVID-19 pandemie leidt tot een situatie waarin niet alle patiënten die aan de
inclusiecriteria van het Draaiboek Pandemie voldoen, op de IC kunnen worden opgenomen
(Draaiboek Pandemie fase 3 stap A en B). De vraag is hoe zorgprofessionals in een situatie van
absolute schaarste van IC-plekken tot verantwoorde keuzes kunnen komen voor patiënten die ICopname behoeven, als klinische parameters hiervoor niet meer gebruikt kunnen worden. Betrokken
partijen hebben in nauw overleg met medisch ethici van de KNMG en hoogleraren (medische) ethiek
en filosofie een ethisch raamwerk geschetst met overwegingen voor de welhaast onmogelijke keuzes
die in geval van absolute schaarste van IC-plekken gemaakt zouden moeten worden.
1.2 Verantwoording
Het Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3
in de COVID-19 pandemie is tot stand gekomen, nadat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
een beroep had gedaan op de Federatie Medisch Specialisten (hierna: de Federatie) en de Koninklijke
Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (hierna: KNMG) om regie te voeren
over het opstellen ervan. De IGJ heeft daarop een opdracht geformuleerd aan de Federatie en de
KNMG.
Op initiatief en onder coördinatie van de KNMG zijn ethische uitgangspunten opgesteld door een
adviesgroep van medisch-ethici van de KNMG en hoogleraren (medische) ethiek en filosofie (zie
bijlage 1 voor samenstelling adviesgroep). In dit Draaiboek zijn deze uitgangspunten opgenomen.
Vanuit de Federatie hebben afgevaardigden van de volgende wetenschappelijke verenigingen
meegewerkt aan het Draaiboek:
- Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)
- Nederlandse Vereniging voor Artsen Longgeneeskunde en Tuberculose (NVALT)
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
- Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT)
Overige deelnemende partijen:
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
Het Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3
in de COVID-19 pandemie is voor een zienswijze voorgelegd aan de IGJ.
Het Draaiboek geldt als invulling van de norm voor goede zorg op basis van de Wet Kwaliteit,
klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Dat betekent dat ‘fase 3’ wordt ingesteld wanneer er landelijk
Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

4

sprake is van absolute tekorten en dat er dus geen lokale of regionale ‘fase 3’ mogelijk is. Voorts
betekent dit dat het Draaiboek Pandemie (fase 3 stap A en stap B) en het Draaiboek Triage op basis
van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie,
gelijktijdig in alle ziekenhuizen moeten worden toegepast. Beide Draaiboeken zijn in deze fase
bindend: er kunnen géén lokale nuances of aanpassingen op de Draaiboeken worden gemaakt.
Zorgaanbieders en beroepsbeoefenaren die ten tijde van ‘fase 3 stap C’ dit Draaiboek volgen,
voldoen aan de normen voor goede zorg en goed hulpverlenerschap.
Op verzoek van de IGJ heeft de KNMG een aantal belanghebbende partijen gelegenheid geboden
kennis te nemen van de inhoud van dit Draaiboek, zich hierover in een gesprek uit te spreken en voor
de opstellers inzichtelijk te maken op welke manier dit Draaiboek en het toepassen impact heeft op
hun werk en leven. Er zijn gesprekken gevoerd met de bestuurders van ActiZ, ANBO, KBO-PCOB. LHV,
NFU, NHG, NOOM, NVAVG, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, V&VN, Verenso en VGN. De
opbrengst van deze gesprekken is middels een verslag gedeeld met de IGJ en meegenomen bij het
opstellen van versie 1.0 van het Draaiboek.
Bij het publiceren van versie 1.0 van dit Draaiboek op 16 juni 2020 heeft de Federatie aangegeven
dat zij het Draaiboek bij de achterban zou toetsen op draagvlak, toepasbaarheid en toetsbaarheid.
Daartoe hebben meerdere (digitale) bijeenkomsten plaatsgevonden met een afvaardiging van
medisch specialisten en (IC-)verpleegkundigen die direct betrokken zijn bij het proces van triage voor
IC-opname en afgevaardigden van management/bestuur van ziekenhuizen. Tijdens deze
bijeenkomsten is het Draaiboek doorgenomen en gevraagd naar reflectie en feedback op het
afkondigen van fase 3, de elementen van het ethisch raamwerk en de organisatie van triage in het
ziekenhuis.
De KNMG heeft in dezelfde periode opnieuw overlegd met de verschillende ouderenbonden. KBOBrabant deed dit in de vorm van fysieke bijeenkomsten, KBO-PCOB en ANBO organiseerden ieder
een eigen webinar voor de achterban. Zowel on- als offline werd het Draaiboek toegelicht door ethici
van de KNMG die betrokken waren bij het opstellen van het Draaiboek en klinisch geriaters, waarna
er gediscussieerd werd over de inhoud. Daarnaast heeft de KNMG het Draaiboek uitgelegd in digitale
bijeenkomsten met huisartsen en, in districtsbijeenkomsten, ook met overige artsen.
Wijzigingen
Met de ervaringen uit de eerste periode van de COVID-19 pandemie en feedback en reflectie uit de
bijeenkomsten zoals beschreven, is het Draaiboek nader aangescherpt en verduidelijkt.
De meest relevante wijzigingen betreffen de volgende:
In hoofdstuk 2 over het afkondigen van fase 3 is de beschrijving van het ROAZ-escalatiemodel
verwijderd omdat dit niet het model is aan de hand waarvan de IC-capaciteit wordt vastgesteld. Het
model van fasering voor IC-capaciteit is nader toegelicht.
Hoofdstuk 3 (ethisch raamwerk) en Hoofdstuk 4 (praktische toepassing) zijn tot één hoofdstuk
geschreven. Verschillende punten uit het ethisch raamwerk zijn verduidelijkt waaronder de praktijk
van ‘first come, first serve’ in relatie tot patiënten die tegelijkertijd komen, intergenerationele
solidariteit in het kader van ‘fair innings’, herbeoordeling van reeds op de IC opgenomen patiënten,
en de voorwaarden voor voorrang van medewerkers in de zorg.
Het hoofdstuk over organisatie van triage is aangevuld op het samenstellen van het triage-team en
de documentatie van triagebeslissingen.
Een stroomschema met een overzicht van alle triage-stappen in fase 3 (inclusief stap A en B) is
toegevoegd.

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

5

2

Fasering in crisissituaties

Primair regelen zorginstellingen zelf de bedrijfsvoering en zorg voor patiënten. In geval van een
epidemie of pandemie met een omvang zoals nu met COVID-19, is regionale en bovenregionale
samenwerking nodig om de zorg in de hele keten te kunnen garanderen. Hiervoor is een regionale
organisatiestructuur beschikbaar: de Regionale Organisatie Acute Zorg (ROAZ) waarin aanbieders van
(acute) zorg zijn vertegenwoordigd en verantwoordelijk zijn voor de continuïteit van de acute zorg.
Het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) is de koepelorganisatie die de regionale netwerken hierin
ondersteunt en landelijke projecten coördineert.
In opdracht van het LNAZ is het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS) ingesteld:
een samenwerking tussen experts op het gebied van acute zorg, logistiek, ICT, statistiek en
crisismanagement. De opdracht van het LCPS is het creëren van een landelijk dekkend systeem,
waarmee patiënten worden verdeeld over de beschikbare zorgcapaciteit in Nederland. Daartoe
wordt nauw samengewerkt met de ROAZ-en, ziekenhuizen en alle andere zorgpartners. 1
Over het algemeen geldt dat hoe heviger de crisis is, hoe meer de coördinatie verschuift van lokaal
naar regionaal naar landelijk. De regie ligt in eerste instantie bij de ziekenhuizen in de regio. In de
overgang van conventionele zorg naar opgeschaalde IC-zorg, verplaatst de coördinatie naar regionaal
en vervolgens landelijk niveau.
2.1 Model van fasering
De NVIC heeft in het Draaiboek Pandemie deel 1, een model voor fasering van de druk op de ICcapaciteit gebruikt, dat voorziet in drie verschillende fasen. In fase 3 (crisis) heeft de zorg een
kritische fase in opschalingsmogelijkheden bereikt.

Figuur 1. Kader voor normale, onvoorziene en crisis- piekbelasting. Bron: NVIC Draaiboek Pandemie deel 1

Dit model van fasering op IC-capaciteit is gebruikt en verder uitgewerkt in het Opschalingsplan
COVID-19 dat door de LNAZ in samenwerking met betrokken veldpartijen is opgesteld, op verzoek
van het ministerie van VWS.

1 https://lcps.nu/wat-doen-we/

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

6

2.2 Opschaling IC-capaciteit
Het Ministerie van VWS heeft het LNAZ verzocht om in nauw overleg met betrokken veldpartijen een
plan op te stellen om de zorg voor COVID-19 patiënten te kunnen opvangen zonder dat dit ten koste
gaat van de reguliere non-COVID zorg, zoals dat in de eerste piek van de pandemie is gebeurd. Dit
vraagt zowel om uitbreiding van klinische, IC- en vervoerscapaciteit als om sterke regionale en
nationale monitoring en samenwerking. Heldere afspraken zijn nodig over de wijze van fasering en
een duidelijke stapsgewijze besluitvorming over het inzetten van de coördinatie. Daartoe is een
voorstel gemaakt voor zeven opschalingsfasen van coördinatie waarbij de regie en coördinatie
verschuift van lokaal, naar regionaal en landelijk op geleide van de ernst van de crisis 2.
Fase 2 is de fase waarin IC-zorg kan worden opgeschaald op regionaal en bovenregionaal niveau.
Deze fase is nader onderverdeeld in 4 subfasen. Triggers voor het overgaan naar de volgende fase in
opschaling is het aantal reëel beschikbare IC-plekken in combinatie met de beschikbaarheid van
vervoersmodaliteiten (MICU, helicopter). Het LCPS inventariseert dagelijks de reëel beschikbare
beddencapaciteit en bedbezetting in alle ziekenhuizen in Nederland evenals de transportcapaciteit.
Deze informatie wordt via de Regionale Coördinatiecentra Patiënten Spreiding (RCPS’en) verkregen.
De RCPS’en zijn verankerd in de ROAZ-structuur. Elke RCPS stelt elke ochtend alle ziekenhuizen in de
eigen regio de vraag: hoeveel patiënten – met en zonder COVID-19 – zijn opgenomen op de IC en in
het ziekenhuis? En hoeveel plekken zijn er nog vrij? Dat geven zij vervolgens door aan het LCPS. Bij
een verzoek tot overplaatsing kijkt het RCPS eerst naar de regionale match mogelijkheden. Indien er
geen mogelijkheid is, doet het RCPS een verzoek tot overplaatsing bij het LCPS. Indien er een patiënt
bovenregionaal moet worden overgeplaatst, belt het LCPS altijd eerst met het ontvangende
ziekenhuis of de beschikbare plek nog beschikbaar is.
De frequentie van de dagelijkse uitvraag van de RCPS’en bij de ziekenhuizen kan worden gekoppeld
aan de fase van opschaling. In fase 2d wordt ook de IC-capaciteit die in Duitse ziekenhuizen
beschikbaar wordt gesteld, ingezet. 3
2.3 Vaststellen van fase 3
De overgang van fase 2d naar fase 3 vindt plaats als ná landelijk opschaling naar maximale reël
beschikbare IC-capaciteit en de inzet van beschikbare IC-capaciteit in Duitsland, >80% van de ICplekken in de Nederlandse ziekenhuizen is bezet.
Of sprake is van uiterste benutting van IC-capaciteit en (bijna) absolute schaarste, moet landelijk
worden vastgesteld (fase 3). Hierover zijn door de IGJ in afstemming met betrokken partijen de
volgende afspraken gemaakt:
1. LNAZ/LCPS/NVIC monitoren de beschikbare capaciteit zoals beschreven en rapporteren
hierover aan de IGJ. Wanneer er een situatie dreigt te ontstaan waarbij fase 3 op korte
termijn wordt ingesteld, informeren zij de IGJ en de minister van VWS hier tijdig over.
2. Zodra door de LNAZ/LCPS/NVIC is vastgesteld dat er op korte termijn landelijke tekorten
gaan ontstaan, voert de IGJ een verificatie uit op basis van de recente informatie van de
ziekenhuizen en een snelle uitvraag bij de 11 traumacentra.
3. De IGJ koppelt hierover tijdig terug aan de zorgaanbieders/veldpartijen. Het LNAZ/LCPS
draagt zorg voor het informeren van de zorgaanbieders. De IGJ draagt zorg voor het
informeren van het ministerie van VWS over het instellen van ‘fase 3’.

2 Opschalingsplan COVID-19 – LNAZ 30 juni 2020
3 Opschalingsplan COVID-19 – LNAZ 30 juni 2020 & https://lcps.nu/wat-doen-we/

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

7

Figuur 2. Proces van vaststellen en afkondigen fase 3

Of sprake is van fase 3 wordt door zorgaanbieders en beroepsbeoefenaren gezamenlijk vastgesteld in
de structuur waarin partijen samenwerken. Nadat door het LNAZ/LCPS/NVIC gezamenlijk een signaal
voor fase 3 is afgegeven aan IGJ, zal dit na verificatie door de IGJ bij het ministerie van VWS worden
aangegeven. De minister van VWS kan dan besluiten tot communicatie over het bereiken van fase 3.
Monitoring van de IC-capaciteit vindt plaats via het LCPS. Fase 3 wordt landelijk afgekondigd en geldt
voor álle ziekenhuizen in Nederland.
Het overgaan van fase 2 naar fase 3 is op het moment dat dit voor de eerste keer plaatsvindt, een
landelijk moment dat ook in communicatie door partijen (LNAZ/ROAZ) zo wordt ingericht. Daarna is
dit een iteratief proces waarin binnen fase 3 binnen een ziekenhuis wisselend sprake kan zijn van
triage op basis van criteria zoals vastgesteld voor stap A, stap B (Draaiboek Pandemie) of stap C (dit
Draaiboek), afhankelijk van de druk op de IC en beschikbare capaciteit.
Het uitschakelen van fase 3 als geheel moet ook landelijk worden afgestemd door genoemde
partijen. Toepassing van triage op basis van de criteria voor fase 3 is dus landelijk voor alle
ziekenhuizen geldig en wordt niet op ziekenhuisniveau bepaald. De procesafspraken tussen
genoemde partijen blijven bestaan voor de gehele periode dat dit vanwege de COVID-19 pandemie
nodig is. De criteria voor triage zoals beschreven in dit Draaiboek zijn alleen bedoeld voor triage van
patiënten voor IC-opname.
2.4 Wat betekent fase 3 stap C?
In het Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase
3 stap C in de COVID-19 pandemie, is de fasering gehanteerd zoals die door de NVIC in het Draaiboek
Pandemie gebruikt wordt om de druk op de IC-capaciteit in te delen.
Fase 3 is verdeeld in 3 stappen die niet strikt zijn afgegrensd; er is sprake van een fluïde grens,
afhankelijk van de capaciteit van en vraag naar IC-zorg:
• Fase 3 stap A, waarin een crisis is afgekondigd en nagenoeg alle IC-bedden bezet zijn. Triage
vindt plaats conform de medische criteria zoals beschreven in het vigerende Draaiboek
Pandemie van de NVIC;
• Fase 3 stap B, waarin triage zoals in fase 3 stap A onvoldoende is om IC-capaciteit in balans te
houden met de vraag naar IC-plekken. Er zal worden overgegaan op striktere triage, volgens
medische criteria (zie uitgangspunten fase 3 stap B Draaiboek Pandemie);
• Fase 3 stap C, waarin ook na de aangescherpte triage zoals in fase 3 stap B genoemd, een
tekort aan IC-plekken bestaat. Op basis van medische overwegingen is er geen onderscheid
meer te maken tussen verschillende mensen die een IC-plek nodig hebben. Er zal worden
overgegaan op triage volgens overwegingen die buiten het medisch domein liggen.
In fase 3 stap A en fase 3 stap B kan met triage op basis van medische criteria zoals geformuleerd in
het Draaiboek Pandemie, nog enige balans worden gevonden in de vraag naar IC-opname en
beschikbare IC-plekken. Fase 3 stap C is het moment waarop sprake is van (absolute) schaarste van
Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

8

IC-plekken, (bijna) alle mogelijke IC-capaciteit is benut en andere capaciteit kan niet toegevoegd
en/of niet gebruikt worden vanwege mobiliteitsbeperkingen.
Triage van IC-behoeftige patiënten kan in fase 3 stap C niet langer op medische overwegingen
plaatsvinden; op basis van medische overwegingen is er geen onderscheid meer te maken tussen
verschillende mensen die een IC-plek nodig hebben. Triage van patiënten die IC-opname behoeven
vindt in fase 3 stap C plaats op basis van niet-medische overwegingen die geformuleerd zijn in dit
document.
2.5 Capaciteit in de keten
Dit Draaiboek is gericht op triage op basis van andere grondslagen dan medische parameters voor
zover het IC-opname betreft. De uitgangspunten zoals beschreven in dit document kunnen niet
gebruikt worden in de triage voor de toegang tot ziekenhuiszorg in het algemeen. Indien een
ziekenhuis zelf geen capaciteit op de verpleegafdelingen meer heeft en de ingeschatte meerwaarde
van ziekenhuisopname opweegt tegen de eventuele nadelen, zal er dus alles op alles gezet moeten
worden om een plek te vinden op een verpleegafdeling in een ander ziekenhuis of daarbuiten. Het
RCPS en LCPS dragen zorg voor de coördinatie op en verplaatsing van klinische- én IC-patiënten, en
maken daarin geen onderscheid tussen COVID en non-COVID patiënten. Hierbij worden altijd de
principes van passende zorg, ‘de juiste zorg op de juiste plek’, gebruikt. De Leidraad
‘thuisbehandeling versus verwijzen naar het ziekenhuis bij oudere patiënt met (verdenking op)
COVID-19’ en de Leidraad voor ‘opname van patiënten met verdenking COVID-19 in het ziekenhuis’,
bieden concrete adviezen en handvatten voor behandeling van patiënten in de thuissituatie, bij
opname en (vervroegd)ontslag.

Figuur 3. Overzicht van documenten die ten tijde van de verschillende fases van crisis gevolgd dienen te worden voor de
besluitvorming op drie verschillende momenten: wel/niet verwijzen naar het ziekenhuis, wel/niet ziekenhuisopname en
wel/niet IC-opname

Er zal, wanneer er getrieerd wordt voor wel/niet IC-opname, ook capaciteit moeten zijn om de
patiënten op te vangen die niet op de IC worden opgenomen (figuur 4). Dat betekent ook dat er
voldoende capaciteit in de 1e lijn en 2e lijn moet zijn om patiënten op te vangen die géén IC-zorg
krijgen, maar wel (medische) zorg moeten krijgen. Er worden op uiteenlopende locaties (palliatieve)
verpleegafdelingen gerealiseerd om patiënten ook buiten het ziekenhuis van goede zorg te kunnen
voorzien en zo te voorkomen dat het ziekenhuis ‘verstopt’ raakt. De Leidraad ‘Triage
thuisbehandeling versus verwijzen naar het ziekenhuis bij oudere patiënt met (verdenking op)
COVID-19’ en de Leidraad voor ‘opname van patiënten met een (verdenking op) COVID-19 in het

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

9

ziekenhuis’ zijn richtinggevend voor het verwijs- en opnamebeleid van de eerste- naar de
tweedelijnszorg in deze situatie.
Alle inzet van partijen is nodig om tot een optimale inzet van beschikbare (verpleegplekken-)capaciteit te komen in de 1e én de 2e lijn. Als de opvang van patiënten die geen IC-zorg nodig hebben
goed is geregeld, zal het effect ervan merkbaar zijn in de ziekenhuizen – juiste patiënt op de juiste
plek. De niet-medische overwegingen voor triage bij schaarste worden uitsluitend toegepast bij
triage voor IC-opname. Dit Draaiboek en de daarin beschreven niet-medische overwegingen zijn niet
bedoeld om in de 1e lijn al tot een triage van patiënten te komen die al dan niet worden verwezen
voor 2e lijnszorg. Ook is het Draaiboek en de daarin beschreven niet-medische overwegingen niet
bedoeld voor de verdeling van plekken op verpleegafdelingen in het ziekenhuis. Voor deze
problematiek is onder andere het document Raamwerk voor het behoud van reguliere klinische nonCOVID zorg opgesteld.

Figuur 4. Patiëntenstroom bij fase 3 triage. Door triage op een hoger niveau blijven meer patiënten in de onderliggende niveaus.
Opvang van deze patiënten dient geborgd te zijn op deze onderliggende niveaus (op verpleegafdelingen in het ziekenhuis, in een
verpleeghuis/eerstelijns verblijf (ELV)/COVID-19 unit of thuis)

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

10

3.

Aanbevelingen bij triage op basis van niet-medische
overwegingen

3.1 Van patiëntgerichte naar populatiegerichte besluitvorming
Bij uiterste benutting van IC-capaciteit en absolute schaarste, is het noodzakelijk om van een
patiëntgerichte naar een populatiegerichte besluitvorming over te gaan om zo de beschikbare
middelen zo goed mogelijk in te zetten. 4 Deze populatiegerichte aanpak start bij het afkondigen van
fase 3 en loopt continu door in de verschillende stappen van fase 3 (stap A, stap B en stap C). Triage
van patiënten die IC-opname behoeven gebeurt eerst op basis van medische criteria (fase 3 stap A en
stap B). Deze staan beschreven in het Draaiboek Pandemie. Dit betreft dus reeds een
populatiegerichte besluitvorming, omdat de reguliere in- en exclusiecriteria voor IC-opname worden
aangescherpt om zo de grotere vraag naar IC-plekken te kunnen opvangen. In de situatie waarin
triage voor IC-opname niet meer kan plaatsvinden op deze medische criteria, zullen andere, nietmedische overwegingen het uitgangspunt zijn voor de populatiegerichte besluitvorming waarop
artsen hun handelen baseren (fase 3 stap C). Voor deze stap worden in dit Draaiboek algemene
ethische uitgangspunten en aanbevelingen geformuleerd.
3.2 Fase 3: ‘First come’ als het kan, vergelijken als het nodig is
Altijd, zowel bij reguliere zorg als bij crisiszorg, worden voor individuele patiënten de voor- en
nadelen van een IC-opname afgewogen. Dat aspect verandert niet in fase 3. Maar het uitgangspunt
van ‘first come, first serve’ (wie het eerst komt, wie het eerst maalt), dat in normale tijden het
aanbod van patiënten meestal reguleert, is in een crisissituatie, zoals fase 3, niet meer voldoende en
passend om de toestroom van patiënten en de beschikbare bedden in balans te houden. Door de
toenemende en continue toestroom van patiënten in een crisissituatie, zal de tijdspanne waarbinnen
patiënten na elkaar binnenkomen en IC-zorg nodig hebben steeds kleiner worden, waardoor het
principe van ‘first come, first serve’ niet altijd meer toepasbaar zal zijn. De tijdspanne tussen
patiënten zal namelijk zo klein worden, dat patiënten nagenoeg tegelijkertijd IC-zorg nodig zullen
hebben en tijd geen relevante factor meer kan zijn om te bepalen wie eerst mag worden toegelaten
tot de IC. In de situatie van uiterste benutting van capaciteit en absolute schaarste is het dus niet
vanzelfsprekend om louter ‘first come, first serve’ toe te passen zoals in de reguliere situatie. De
verwachting is dat patiënten nagenoeg tegelijkertijd zullen aankomen en er op basis van andere
gronden onderscheid gemaakt zal moeten worden tussen deze patiënten. Andere ethische
uitgangspunten gaan dan een rol spelen.
Dit betekent dat IC-plekken verdeeld zullen worden volgens het ‘first come, first serve’ principe als
dit nog kan, dus als patiënten zich na elkaar aandienen voor IC-zorg. Wanneer die druppelsgewijze
toestroom van patiënten niet meer aan de orde is, en patiënten zich nagenoeg tegelijkertijd
aandienen, zal er een vergelijking tussen patiënten gemaakt moeten worden (zie Tekstbox 1 voor
toelichting). Dit kan als eerste plaatsvinden aan het eind van fase 3 stap B. Dit betreft dan een
vergelijking op medische gronden in het kader van overlevingskans (zie: Draaiboek Pandemie).
Wanneer deze triage op basis van medische criteria ontoereikend is om te beslissen wie wordt
toegelaten tot de IC (er is geen relevant verschil in overlevingskans) vindt een tweede vergelijking
plaats op basis van niet-medische overwegingen (fase 3 stap C in dit Draaiboek). Voor deze
vergelijking in stap C worden in dit Draaiboek algemene ethische uitgangspunten geformuleerd.

4 Rechtvaardige selectie bij een pandemie – Centrum voor Ethiek en Gezondheid - 2012

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

11

Tegelijkertijd of na elkaar in tijden van crisis
In de situatie van uiterste benutting van IC-plekken in fase 3, zal de tijd die het vergt om
een vrijgekomen IC-plek gereed te maken voor een nieuwe patiënt waarschijnlijk de
tijdspanne bepalen waarin meerdere patiënten zich tegelijkertijd kunnen aandienen voor
een IC-plek. Is de IC-plek nog niet gevuld, heeft het triage-team nog geen beslissing
genomen en dient er zich een andere patiënt aan, dan moeten deze patiënten in het kader
van gelijktijdigheid beoordeeld worden.
Deze tijdspanne waarin patiënten zich tegelijkertijd aandienen, geldt ook voor de
voorbereidende handelingen voor IC-opname. Zijn deze nog niet afgerond, heeft het triageteam nog geen beslissing genomen, bevindt de patiënt zich nog niet op de IC en dient er
zich een andere patiënt aan, dan moeten zij in het kader van gelijktijdigheid tegelijkertijd
worden beoordeeld.
De indicatie voor IC-zorg afgegeven door de consulterend intensivist is het startpunt van
het triageproces door het triage-team. Het triage-team kan geen patiënten beoordelen in
het triage-proces waarvan nog niet medisch is vastgesteld dat zij IC-zorg nodig hebben.
Tekstbox 1. Toelichting tegelijkertijd of na elkaar in tijden van crisis

3.3
Algemene ethische uitgangspunten
De volgende algemene ethische uitgangspunten zijn de basis van de aanbevelingen voor triage:
• Het principe dat ieder mens gelijkwaardig is 5;
• Het uitgangspunt dat we zoveel mogelijk levens willen redden 6;
• Rechtvaardigheid: gelijken gelijk, en ongelijken ongelijk behandelen. Als het gaat om
zorgbehoefte is iedereen die IC nodig heeft gelijk, namelijk in levensgevaar. In het kader van
rechtvaardigheid is nog wel op andere gronden relevant onderscheid te maken tussen
mensen die IC-zorg nodig hebben.
Er zijn meerdere overwegingen die uitdrukkelijk geen rol spelen in de aanbevelingen en geen rol
mogen spelen in triagebeslissingen. De maatschappelijke positie van een persoon, iemands
verstandelijke of lichamelijke beperking, iemands persoonlijke relaties, iemands vermogen te betalen
of sociale status – dit mogen allemaal geen redenen zijn om iemand meer of minder voorrang te
geven. Hetzelfde geldt vanzelfsprekend voor etniciteit, nationaliteit, juridische status of sekse.
Voorafgaande kwaliteit van leven 7 speelt geen rol vanwege het genoemde principe dat ieder mens
gelijkwaardig is – het ene leven is niet meer waard dan het andere. Daarnaast is het zorgvuldig
vaststellen van kwaliteit van leven onmogelijk in de hectiek van de beslissing om al of niet over te
gaan tot IC-opname. Ook ‘eigen schuld’ speelt, hoewel het intuïtief misschien aantrekkelijk is, geen
rol, omdat de grenzen van eigen verantwoordelijkheid intrinsiek moeilijk te bepalen zijn en zeker niet
in de bovengenoemde hectiek.
3.4
Aanbevelingen
Wanneer triage op basis van medische overwegingen ontoereikend is om te beslissen wie wordt
toegelaten tot de IC (er is geen verschil in overlevingskans), zal triage plaatsvinden op basis van nietmedische overwegingen. Het uitgangspunt van triage op basis van niet-medische overwegingen is
dat de patiënten medisch gezien gelijk zijn. Dat wil concreet zeggen: Er zijn meerdere patiënten die
5 Dit wil zeggen dat niemand van IC-opname wordt uitgesloten, omdat zijn of haar leven minder waard zou zijn dan dat van een ander.
6 Dit sluit aan bij het uitgangspunt van het Draaiboek Pandemie, waar dit uitgangspunt ook leidend is voor de medische criteria

(overlevingskans/incremental probablity of survival).

7 Voor zover voorafgaande kwaliteit van leven voor de kans op overleving van belang is, is dat al bij de eerdere triage in stap A en B als medisch

criterium aan de orde geweest (bijv. de exclusiecriteria gebaseerd op Clinical Frailty Score).

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

12

op medische gronden qua overlevingskans niet van elkaar te onderscheiden zijn en gelijk zijn in hun
behoefte aan IC-zorg én er is nog steeds onvoldoende IC-capaciteit.
Dat betekent dat er in een situatie van absolute schaarste een keuze gemaakt moet worden wie van
deze patiënten wordt toegelaten op de enige beschikbare IC-plek, als deze patiënten zich
tegelijkertijd aandienen. Daarvoor kunnen onderstaande aanbevelingen gebruikt worden om met
een multidisciplinair triage-team tot een keuze te komen.
Vanuit de ethische uitgangspunten beschreven in paragraaf 3.3 zijn de volgende aanbevelingen
geformuleerd voor triage van IC-patiënten. De eerste twee aanbevelingen zijn algemeen en gelden
ook voor fase 3 stap A en stap B. Aanbevelingen 3-7 gelden specifiek voor fase 3 stap C.
1) Dezelfde criteria gelden voor zowel COVID-19 patiënten als voor andere patiënten die ICzorg nodig hebben.
Om te voorkomen dat niet-COVID-19 patiënten worden benadeeld of bevoordeeld t.o.v.
COVID-19 patiënten, behoren alle patiënten te vallen onder de medische criteria van het
Draaiboek Pandemie en de criteria in dit Draaiboek. Dus de triagecriteria die gebruikt worden
bij triage op basis van niet-medische overwegingen gelden, net als in fase 3, stap A en stap B,
voor zowel COVID-19 patiënten als voor andere patiënten die IC-zorg nodig hebben.
2) Gebruik voor zover relevant een Clinical Frailty Scale (CFS) om de kans op overleving te
bepalen 8, maar voorkom dat het gebruik ervan al bij voorbaat mensen uitsluit die geen
medische kenmerken hebben die hun prognose zou beperken.
Het is van belang om te voorkomen dat bijvoorbeeld mensen met een verstandelijke of
lichamelijke beperking worden uitgesloten van IC-zorg louter op grond van hun
afhankelijkheid/hulpbehoevendheid in hun dagelijks leven.
3) Prioriteit voor patiënten van wie, voor zover mogelijk, ingeschat kan worden dat zij minder
lang IC-zorg nodig hebben om te overleven, en dus minder beroep doen op schaarse
capaciteit. Dit betekent dat patiënten die een langere IC-opname nodig zullen hebben, een
lagere prioriteit krijgen.
In lijn met het eerder genoemde ethische uitgangspunt dat we zoveel mogelijk levens willen
redden, is het te verdedigen dat patiënten van wie kan worden ingeschat dat zij minder lang
IC-zorg nodig hebben om te overleven, prioriteit krijgen. Zij doen minder lang een beroep op
de schaarse IC-capaciteit, waardoor meer mensen geholpen kunnen worden. Dit betreft dus
een argument in het kader van efficiënt gebruik van de capaciteit. In de praktijk zal de
voorrang voor patiënten met minder lange IC-opname enige, maar beperkte toegevoegde
selectiemogelijkheid opleveren ten opzichte van de medische criteria uit fase 3 stap A en
stap B.
4) Mensen die werkzaam zijn in de zorg en door COVID-19 IC-zorg nodig hebben krijgen
voorrang, maar alleen onder de volgende twee voorwaarden:
• indien zij beroepsmatig veelvuldig en risicovol contact met verschillende patiënten
hebben gehad waarin zij aan COVID-19 werden blootgesteld; én
• indien zij werkzaam waren in een zorgsector waarin een landelijke of regionale
schaarste was van materiaal voor persoonlijke bescherming.
Het argument dat medewerkers in de zorg voorrang moeten krijgen omdat we hen zo snel
mogelijk weer moeten kunnen inzetten, wordt vaak genoemd. Dit argument gaat in de
COVID-19 crisis niet op. Immers, na IC-opname zullen zij nog lange tijd moeten revalideren.
Alle medewerkers in de zorg zonder additionele voorwaarden voorrang geven is dus niet aan
de orde in deze huidige crisis.
8 Deze bepaling van de kans op overleving vindt plaats in fase 3 stap A en stap B (zie Draaiboek Pandemie)

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

13

Medewerkers in de zorg maken wel een grotere kans om in de huidige noodsituatie
geïnfecteerd te raken/te zijn door veelvuldig en risicovol contact met verschillende patiënten
bij een tekort aan persoonlijke beschermingsmiddelen. Ze hebben minder of geen kans
gehad zich daaraan te onttrekken. Door een tekort aan persoonlijke beschermingsmiddelen
hebben zij een risico op besmetting gelopen dat verder gaat dan het ‘normale’ risico dat
medewerkers in de zorg lopen. En voor dat additionele risico waarbij de maatschappij geen
zorg heeft kunnen dragen voor optimale bescherming, hebben we een extra
verantwoordelijkheid als maatschappij naar hen toe. Daarnaast is het voorstelbaar dat het
voor medewerkers in de zorg belangrijk is dat zij weten dat zij behandeld zullen worden als
ze aan de bovenstaande voorwaarden voldoen. Dit zal de bereidheid van medewerkers in de
zorg om niet-vermijdbaar risico te accepteren, in stand houden.
De beoordeling of er sprake was van schaarste aan persoonlijke bescherming is niet een
beoordeling van de individuele medewerker. Bepalend is of deze medewerker werkzaam was
in een werkveld waar op dat moment landelijk of regionaal sprake was van schaarste. In april
2020 was dat landelijk bijvoorbeeld het geval in verpleeghuizen en in de thuiszorg. Op een
ander tijdstip kan de schaarste in een ander werkveld optreden, zoals ziekenhuizen. In die zin
gaat het hier om een randvoorwaarde die in de tijd kan fluctueren. Bij het vaststellen van
fase 3 zoals in dit Draaiboek beschreven, geven LNAZ/ROAZ aan of en in welke sector/ regio /
werkveld sprake is van een schaarste aan persoonlijke beschermingsmiddelen. Wanneer de
huidige voorraden aan persoonlijke beschermingsmiddelen in Nederland op peil blijven, zal
de verwachting zijn dat dit voorrangscriterium niet aan de orde is bij een mogelijke fase 3.
Door de genoemde randvoorwaarden (beroepsmatig veelvuldig en risicovol contact met
verschillende patiënten én een landelijke of regionale schaarste van materiaal voor
persoonlijke bescherming) is de soms geuite vrees dat dit criterium zou kunnen leiden tot
misbruik, ongegrond.
5)

In het kader van intergenerationele solidariteit is leeftijd op grond van overwegingen van
rechtvaardigheid een relevant criterium . Iemand wordt op grond van leeftijd ingedeeld in
een generatie. Dit betekent dat leeftijd relatief wordt gehanteerd. Het gaat hierbij dus niet
om een absolute leeftijdsgrens als exclusiecriterium. Bepalend is de generatie waarin
iemand wordt ingedeeld, en dus niet diens discrete leeftijd. De generaties zijn als volgt
ingedeeld: 0 tot 20 jaar, 20 tot 40 jaar, 40 tot 60 jaar, 60 tot 80 jaar en 80 jaar en ouder.
Deze overweging is gebaseerd op het ‘fair innings’-argument dat zegt dat mensen zoveel
mogelijk gelijke kansen moeten hebben om verschillende levensfases te doorlopen. Mensen
uit een oudere generatie hebben daartoe al meer kansen gehad dan mensen uit een jongere
generatie. Dit betekent dat jongere generaties een sterkere morele aanspraak op
levensreddende zorg hebben dan oudere generaties, omdat die laatste al meer levensjaren
hebben genoten. Andersom gezegd: het is rechtvaardig om jongere generaties voorrang te
geven boven oudere generaties, omdat iedereen in de loop van zijn of haar leven evenveel
gelijke mogelijkheden (‘fair innings’) zou moeten hebben. In dit argument gaat het
uitdrukkelijk niet om het soort en aantal (levens)ervaringen die iemand al heeft gehad of
welke doelen iemand al heeft bereikt. Het gaat om de kans, in de zin van tijd, die iemand al
dan niet heeft gehad om ervaringen op te doen en doelen te bereiken.
Een verwante onpartijdigheids-argumentatie is: als je niet zou weten in welke generatie je
zelf valt, zou je redelijkerwijze de voorkeur geven aan levensreddende zorg aan relatief
jongere generaties: daar heb je meer mee te winnen. Je zult vanachter deze ‘veil of
ignorance’ het meeste belang hechten aan een zo groot mogelijke kans op een normale
levenslengte, en minder belang aan een iets vergrote kans op een meer dan normale
levenslengte.

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

14

Er zijn ook argumenten aangevoerd tegen het fair innings argument 9. Onder meer: het fair
innings argument bevoordeelt ook de (recidiverende) jonge ‘drunken driver’ die IC-zorg nodig
heeft, of het is leeftijdsdiscriminatie. Het ‘drunken driver’ argument is intuïtief aansprekend,
maar het is, zoals hierboven aangegeven, niet vol te houden omdat de grenzen van ‘eigen
schuld’ intrinsiek onduidelijk zijn – het is bovendien de vraag of het veel met ‘fair innings’ te
maken heeft.
Soms wordt gezegd dat toepassen van het ‘fair innings’-argument neerkomt op
leeftijdsdiscriminatie. Dit is ethisch gezien niet overtuigend, omdat iedereen in principe
gedurende zijn leven verschillende leeftijden doorloopt, wat leeftijd onderscheidt van
bijvoorbeeld sekse of etniciteit. En dus ook iedereen tot een jongere generatie heeft
behoord in zijn leven. In ieder geval betekent het ‘fair-innings’- argument niet dat er een
absolute leeftijdsgrens is: in principe kan iedereen, hoe oud ook, op de IC komen. 10
Er is gekozen voor een verdeling in categorieën die 20 jaren omvatten, omdat dit grofweg
aansluit bij de biologische generaties én voldoende onderscheidingskracht biedt. In een
onderzoek naar de acceptatie door de maatschappij van het ‘fair innings’ argument in
Maryland (VS) werden vier andere leeftijdscategorieën gehanteerd: 0-49, 50-69, 70-84 en 85
jaar en ouder. 11 De reden van de onderzoekers voor de eerste, grotere groep was, dat
personen in deze groep vaak (mantel)zorgtaken hebben en actief aan het arbeidsproces
deelnemen. Echter, door belang te hechten aan de persoonlijke en maatschappelijke of
sociale status van een persoon, wordt toch een waardeoordeel uitgesproken over mensen in
de verschillende groepen. Dit is in strijd met onze eerder geformuleerd ethische
uitgangspunten: gelijkwaardigheid van mensen en aspecten die (daarom) expliciet geen rol
mogen spelen. Vandaar dat deze verdeling niet is overgenomen. De gebruikte verdeling in dit
Draaiboek in groepen van 20 jaren sluit globaal aan bij generaties en doet recht aan de
gelijkwaardigheid van mensen en past bovendien beter bij de centrale gedachte achter het
‘fair innings’- argument.
Het is goed te begrijpen dat deze indeling in 20 jaren in de praktijk ongemak oplevert bij de
‘randen’ van die categorieën, bijvoorbeeld als voorrang moet worden verleend op basis van
dit criterium aan een 59-jarige boven een 61-jarige. Intuïtief ‘schuurt’ dit, omdat het verschil
immers maar 2 jaren is. Dit ongemak is echter onontkoombaar, want zal zich ook voordoen
bij iedere andere indeling die ook grenzen zal hebben. Daarnaast betreft het een soort van
toeval dat niet uit te sluiten is in welk systeem van triage je ook toepast; je bent afhankelijk
van met wie en welke aantallen je aankomt op de IC.

6) In de triage worden patiënten die op de IC liggen niet vergeleken met andere patiënten die
nog niet zijn opgenomen, en mag op die grond de behandeling nooit worden gestaakt. Het
staken van de behandeling bij IC-patiënten is wel aanvaardbaar op basis van de inschatting
dat deze patiënt onvoldoende uitzicht heeft op herstel binnen afzienbare tijd.
Bij toewijzing van schaarse IC-zorg kunnen en moeten de in dit Draaiboek vermelde nietmedische overwegingen een rol spelen, maar niet bij de vraag of de behandeling van een
reeds op de IC opgenomen patiënt gestopt moet worden. Bijvoorbeeld ten behoeve van een
9 Rivlin M. M. (2000). Why the fair innings argument is not persuasive. BMC medical ethics.
10 Bognar, B. (2015), Fair Innings. Bioethics, 29(4): 251-261.

11 Daugherty Biddison, et al. (2019). Too Many Patients…A Framework to Guide Statewide Allocation of Scarce Mechanical Ventilation During
Disasters. Chest.

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

15

andere patiënt uit een jongere generatie. Dit wil zeggen dat de populatiegerichte
besluitvorming in het kader van triage een andere beslissing is dan een medische
herbeoordeling van de patiënt op individuele grond in het kader van stoppen of doorgaan
met behandeling.
Vergelijking van patiënten die op de IC liggen met nieuwe patiënten die zich aandienen is dan
ook niet aan de orde. Dit zou er namelijk voor zorgen dat op ieder moment de behandeling
van een patiënt gestaakt zou kunnen worden op gronden die niets met deze patiënt zelf van
doen hebben. Op ieder moment kan zich immers een patiënt aandienen die hoger scoort op
één van de niet-medische criteria dan de patiënt die nu al behandeld wordt. Dat kan
ondermijnend zijn voor de intensieve zorg die deze patiënten geboden wordt.
Een dagelijkse heroverweging van prognose en verwachte uitkomst van reeds liggende ICpatiënten in het kader van een individuele patiënt beoordeling over wat zinvolle,
proportionele zorg is voor deze patiënt op dit moment kan wel aan de orde zijn. Maar dit is
een afweging die niet ingegeven wordt door schaarste en ook in reguliere zorg plaats dient te
vinden.

Figuur 5. Dagelijkse heroverweging van prognose en verwachte uitkomst van patiënt op basis van een vastgesteld kader.
Staken van behandeling van bijvoorbeeld een patiënt uit een oudere generatie ten behoeve van een patiënt uit een jongere
generatie 'voor de deur' is niet toegestaan.

7) Indien 1) t/m 6) geen uitsluitsel bieden: een procedure gebaseerd op loten.
Indien patiënten zich tegelijkertijd aandienen zal de procedure op basis van loting zijn.
Het op toeval laten aankomen is bijzonder pijnlijk, maar goed verdedigbaar als er geen enkel
goed argument voor onderscheid meer is. Iedereen realiseert zich dat we te maken hebben met
tragiek: dat niet iedereen meer een kans kan worden gegeven, en dat hoe de keuze ook wordt
gemaakt, er mensen buiten de boot gaan vallen.
Het in een vroeg stadium van triagebeslissingen al hanteren van een procedure van loten is in
strijd met het eerder geformuleerde uitgangspunt van rechtvaardigheid. Een procedure
gebaseerd op toeval is alleen maar verdedigbaar als er geen enkel ander relevant onderscheid
tussen mensen meer te maken is en moet daarom zo lang mogelijk worden uitgesteld en is
daarom de laatste stap in dit triage model. Het uitsluitend gebruiken van overwegingen van
toeval kan er bijvoorbeeld toe leiden dat, hoewel er relevant ander onderscheid gemaakt had

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

16

kunnen worden tussen patiënten, er bijvoorbeeld geen plek is op de IC als een kind of adolescent
een verkeersongeluk krijgt en om die reden IC-zorg nodig heeft.
Alvorens tot loting wordt overgegaan doet het triage-team een laatste procedurele check van de
gelopen stappen in fase 3 stap C.
3.5 Samenvatting triage-criteria
De ordening voor toepassing van triage-criteria wordt actereenvolgens:
•

Toepassen van (medische) exclusiecriteria zoals in het Draaiboek Pandemie geformuleerd
voor fase 3 stap A en stap B.

•

Patiënten komen binnen na elkaar en een vergelijking tussen patiënten is niet mogelijk: ‘first
come, first serve’.

•

Patiënten komen nagenoeg tegelijkertijd: vergelijking van (nieuwe) patiënten onderling op
basis van medische criteria voor fase 3 stap B.

•

Patiënten komen nagenoeg tegelijkertijd en medische vergelijking in stap B gaf geen
uitsluitsel: vergelijking van (nieuwe) patiënten onderling op basis van niet-medische
overwegingen fase 3 stap C:
a. Voorrang voor patiënten die naar verwachting een relatief korte IC-opname nodig
hebben.
b. Voorrang voor mensen die werkzaam zijn in de zorg die door COVID-19 IC-zorg nodig
hebben én die beroepsmatig veelvuldig en risicovol contact met verschillende
patiënten gehad hebben én die werkzaam waren in een zorgsector waarin een
landelijke of regionale schaarste van materiaal voor persoonlijke bescherming is
vastgesteld.
c. Voorrang voor patiënten uit een jongere generatie: 0 tot 20 jaar; 20 tot 40 jaar; 40
tot 60 jaar; 60 tot 80 jaar en 80 jaar en ouder
d. Indien bovenstaande geen uitsluitsel biedt: een procedure gebaseerd op loten.

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

17

Figuur 6. Overzicht van stappen die doorlopen moeten worden voor IC-opname van patiënten in fase 3.

Patiënt zonder IC-plek na triage
In fase 3, waarbij er niet voldoende IC-plekken zijn voor de toestroom van patiënten en er triage
moet plaatsvinden op basis van een van de beide Draaiboeken, krijgen patiënten die IC-zorg nodig
hebben maar die in het triage-proces geen IC-plek toegewezen kregen, wel op andere manieren zorg.
Dit kan zijn op andere afdelingen in het ziekenhuis of op locaties buiten het ziekenhuis.
Wanneer een patiënt in het triageproces geen IC-plek toegewezen kreeg en op een later moment,
wanneer er weer een beschikbare IC-plek is, nog IC-zorg behoeft, kan die patiënt weer meedoen in
het triage-proces. Deze nieuwe triage begint dan bij stap A.

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

18

4

Organiseren

4.1 Organisatie van triage voor IC-opname bij fase 3 stap C
Voor de organisatie van triage voor IC-opname bij fase 3 stap C zijn de volgende aspecten van belang:
Algemeen
1.
Alle beslissingen ten aanzien van de lokale organisatie omtrent COVID-19 worden bij
voorkeur genomen door een Outbreak Management Team (OMT) / crisisteam dat in het
ziekenhuis is opgezet.
2.
Of sprake is van fase 3 wordt door zorgaanbieders en beroepsbeoefenaren gezamenlijk
vastgesteld in de structuur van het LNAZ/LCPS. Nadat door het LCPS en NVIC een signaal
voor fase 3 is afgegeven aan IGJ, zal dit na verificatie door de IGJ, bij het ministerie van
VWS worden aangegeven. Daarmee start fase 3. Monitoring van de IC-capaciteit vindt
plaats via het LCPS.
3.
Fase 3 geldt voor álle ziekenhuizen in Nederland. Triage vindt plaats op basis van
medische overwegingen (stap A) en striktere medische criteria voor IC-opname (stap B)
zoals beschreven in het Draaiboek Pandemie van de NVIC. Bij uitputting van triage op
basis van medische criteria wordt overgegaan op triage op basis van niet-medische
overwegingen conform fase 3 stap C. Zie Stroomschema in Bijlage 2.
Triage-commissie en triage-team
4.
De triage-commissie wordt ingesteld en gesteund door de Raad van Bestuur.
5.
In de triage-commissie nemen zitting: artsen, bij voorkeur aangevuld met; een
verpleegkundige, ethicus, jurist, geestelijk verzorgende of psycholoog.
6.
Een triage-team bestaat uit een afvaardiging van de triage-commissie. In het triage-team
hebben zitting drie of meer artsen (waarvan ten minste één intensivist). 12 Het triageteam wordt ondersteund door de triage-commissie.
7.
Het triage-team neemt in fase 3 stap B (vanaf de vergelijking van overlevingskans) en
stap C, de triagebeslissingen. Gezien de hectiek van de situatie in fase 3 en het feit dat
handelen geen uitstelt duldt, wordt een eventueel verzoek om herziening van het
triagebesluit niet gehonoreerd.
8.
De triage-commissie is voortdurend op de hoogte van de landelijke capaciteit , heeft de
meest recente draaiboeken en protocollen ter beschikking en zorgt ervoor dat het
dienstdoende triage-team op de hoogte is van de laatste stand van zaken.
9.
De deelnemers uit het dienstdoende triage-team hebben bij voorkeur geen klinische
taken op het moment dat zij ten tijde van eind van fase 3 stap B (vergelijking) en stap C
triëren.
10.
Samenwerking tussen ziekenhuizen om triage-team bezetting te organiseren is mogelijk
en wenselijk wanneer adequate bezetting van de triage-commissie en/of het triage-team
van een individueel ziekenhuis niet haalbaar is.

12 Het triage-team start vanaf fase 3 stap B – de vergelijking van overlevingskans

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

19

Figuur 7. Triage-commissie en triage-teams

Documentatie van triage
11.
Het is raadzaam om elk triage-team een identificatienummer te geven en het rooster van
de bemensing van het triage-team vast te leggen. Zo is altijd herleidbaar welk triageteam een triagebesluit heeft genomen.
12.
De overwegingen en het besluit van het triage-team worden gedocumenteerd en zijn
herleidbaar naar de patiënt die het betreft en het triage-team dat de beslissing neemt.
De triage-commissie waarborgt dat de overwegingen en besluiten van elk triage-team
traceerbaar en toetsbaar zijn.
13.
In het individueel Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) van de patiënt over wie een
triagebesluit is genomen, wordt alleen genoteerd welk triage-team de beslissing heeft
genomen en wat het triagebesluit behelst. De reden daartoe is dat persoonsgegevens
van de andere patiënt(en) met wie de patiënt is vergeleken, niet in het dossier van de
betreffende patiënt mogen worden opgenomen.
14.
De leden van het triage-team hebben, voor zover dat noodzakelijk is voor de uitvoering
van hun triagetaak, toegang tot het EPD van de patiënten die in het proces van triage
met elkaar vergeleken worden. De leden zijn te beschouwen als rechtstreeks
betrokkenen bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst (artikel 7:457 lid 2 BW).
Communicatie
15.
Het ziekenhuisbeleid is bekend bij alle artsen, verpleegkundigen en andere relevante
medewerkers in en rondom het ziekenhuis (inclusief huisartsen/specialisten
ouderengeneeskunde uit de 1e lijn en de gehandicaptenzorg in de regio), die beslissingen
ten aanzien van ziekenhuisopname of IC-opname dienen te nemen of met de patiënt en
familie hierover spreken. Echter: artsen in de 1e lijn en ook op de SEH kunnen fase 3 stap
C triagecriteria niet toepassen voor respectievelijk verwijzing of ziekenhuisopname op
verpleegafdeling of IC.
16.
De behandelend arts communiceert in principe zo snel mogelijk het besluit aan patiënt
en familie. Indien dit uit tijdsoverweging of complexiteit van de casus niet mogelijk is, kan
hiervoor ook een arts uit het triage-team ingezet worden. De 1e lijn en/of verwijzer wordt
geïnformeerd over het besluit.
17.
Eerste opvang en vervolggesprekken met patiënt en naasten kunnen gecoördineerd en
georganiseerd worden door bijvoorbeeld verpleegkundige(n) of verpleegkundig
specialist(en) van de triage-commissie.

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

20

4.2 Psychische begeleiding en ondersteuning
Deze ingrijpende en complexe periode vraagt veel van patiënten en hun familie en van
zorgprofessionals, op alle fronten. Het is van groot belang dat aandacht wordt besteed aan de
optimale (mentale) ondersteuning van zorgprofessionals, patiënten en familie, die te maken krijgen
met deze ingrijpende situatie. Zowel ten tijde van de pandemie als in de periode erna.
Patiënten en naasten
Deze ingrijpende en complexe situatie vraagt veel van patiënten en hun naasten. De patiënt en
zijn/haar naasten krijgen slecht nieuws, wanneer een patiënt ten tijde van fase 3 niet meer wordt
toegelaten tot de IC. Het is van belang dat er lokaal aandacht wordt besteed aan ‘eerste opvang en
een vervolggesprek’ van patiënt en zijn/haar naasten na het slechte nieuws. Deze ‘eerste opvang- en
vervolggesprekken’ zullen lokaal georganiseerd moeten worden, door bijvoorbeeld een
verpleegkundige of verpleegkundig specialist in de triage-commissie op te nemen die dit coördineert
en/of uitvoert. Afhankelijk van de locatie waar de patiënt na triage wordt opgevangen (op
verpleegafdeling in het ziekenhuis of in de 1e lijn) moet worden bekeken of deze gesprekken door
zorgprofessionals in het ziekenhuis of in de 1e lijn kunnen worden gedaan.
Zorgprofessionals
Van zorgprofessionals wordt een topprestatie gevraagd onder deze ingrijpende en complexe
omstandigheden. Voor alle zorgprofessionals is het belangrijk om hun zorgen tijdig te delen en/of om
hulp te vragen. In het ziekenhuis zijn er vaak al mogelijkheden voor psychosociale ondersteuning
zoals peer support, (bedrijfs-)opvangteams, geestelijke verzorging, maatschappelijk werk, geestelijke
gezondheidszorg. Ook buiten het ziekenhuis/instelling bestaan mogelijkheden voor support. Goede
voorbeelden daarvan zijn terug te vinden op de website van de Federatie Medisch Specialisten en de
Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD). Ook vanuit de bedrijfsgezondheidszorg kan
worden bijdragen aan het opvangen van werkenden in de zorg).
Het ministerie van Defensie heeft algemene tips & adviezen opgesteld voor de mentale gezondheid
van zorgprofessionals tijdens de wereldwijde uitbraak COVID-19 in het document ‘Adviezen mentale
gezondheid van zorgprofessionals’.

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

21

5

Afkortingenlijst

CFS
= Clinical Frailty Score
ELV
= Eerste lijnsverblijf
EPD
= Elektronisch patiëntendossier
IC
= Intensive Care
KNMG = Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
LAD
= Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband
LCPS = Landelijke Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding
LNAZ = Landelijk Netwerk Acute Zorg
NVIC = Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
OMT = Outbreak Management Team
RCPS = Regionaal Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding
ROAZ = Regionaal Overleg Acute Zorgketen
SEH
= Spoedeisende Hulp

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

22

6

Referenties
•
•
•

•
•
•
•

•
•

•
•
•

•

Bma.org.uk. 2020. COVID-19 – Ethical Issues. A Guidance Note. [online] Available at:
<https://www.bma.org.uk/media/2226/bma-covid-19-ethics-guidance.pdf> [Accessed 3 April
2020].
Bognar, B. (2015), Fair Innings. Bioethics, 29(4): 251-261
Daugherty Biddison, E. L., Faden, R., Gwon, H. S., Mareiniss, D. P., Regenberg, A. C., SchochSpana, M., Schwartz, J., & Toner, E. S. (2019). Too Many Patients…A Framework to Guide
Statewide Allocation of Scarce Mechanical Ventilation During Disasters. Chest, 155(4), 848–
854.
Defensie.nl. 2020. Tips En Adviezen Voor De Mentale Gezondheid Van Zorgprofessionals.
[online] Available at: https://www.defensie.nl/downloads/publicaties/2020/03/23/tips-enadviezen-voor-mentale-gezondheid-zorgprofessionals [Accessed 3 April 2020].
Haar, van der, Selma et al. Teamontwikkeling (11). Coördinerende crisisteams in hun kracht.
LNAZ. Opschalingsplan COVID-19. 30 juni 2020.
NIV, NVKG, NVALT, NIVIC, KNMG, NVT, NVSHA, Federatie Medisch Specialisten, 2020.
Leidraad Voor Opname Van Patiënten Met (Verdenking Op) COVID-19 Besmetting In Het
Ziekenhuis. [online] Federatie Medisch Specialisten. Available at:
<https://www.demedischspecialist.nl/onderwerp/details/richtlijnen-handreikingenleidraden> [Accessed 31 March 2020].
NVIC, NIV, NVKG, NVALT, KNMG, V&VN. Draaiboek Pandemie deel 1, versie 2.0. Mei 2020.
NVKG, Verenso, NIV, KNMG, NHG, Federatie Medisch Specialisten, 2020. Leidraad
Thuisbehandeling Versus Verwijzen Naar Het Ziekenhuis Bij Oudere Patiënt Met (Verdenking
Op) COVID-19. [online] Demedischspecialist.nl. Available at:
<https://www.demedischspecialist.nl/onderwerp/details/richtlijnen-handreikingenleidraden> [Accessed 31 March 2020].
Rivlin M. M. (2000). Why the fair innings argument is not persuasive. BMC medical ethics, 1,
E1. https://doi.org/10.1186/1472-6939-1-1
Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in
elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489–495. doi:10.1503/cmaj.050051
Uitdehaag et al., 2012. Handreiking Slecht-Nieuwsgesprek. Landelijke Richtlijn, Versie: 1.0.
[online] Netwerkpalliatievezorg.nl. Available at:
<https://www.netwerkpalliatievezorg.nl/Portals/136/Pallialine-Handreiking_slechtnieuwsgesprek.pdf> [Accessed 31 March 2020].
Zee, van der, et al., 2012. Rechtvaardige Selectie Bij Een Pandemie. [online] Ceg.nl. Available
at: <https://www.ceg.nl/ethische-dossiers/rechtvaardige-selectie-bij-eenpandemie/documenten/signalementen/2012/12/13/rechtvaardige-selectie-bij-eenpandemie> [Accessed 31 March 2020].

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

23

Bijlage 1. Samenstelling Adviesgroep
Externe deelnemers:
−

Prof. dr. Maartje Schermer, Hoogleraar Filosofie van de geneeskunde; Erasmus MC,
Rotterdam

−

Prof. dr. Suzanne van de Vathorst, Hoogleraar Kwaliteit van de laatste levensfase en van
sterven; Amsterdam UMC/UvA, Amsterdam

−

Prof. dr. Marcel Verweij, Hoogleraar Filosofie; Wageningen University, Wageningen

−

Prof. dr. Martine de Vries, Hoogleraar Normatieve aspecten van de geneeskunde;
LUMC/Universiteit Leiden, Leiden

−

Prof. dr. Dick Willems, Hoogleraar Medische ethiek; Amsterdam UMC/UvA, Amsterdam

Ondersteuning:
−

Bureau van de KNMG

Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie

24

Triage op basis van medische overwegingen
in fase 3
Startpunt triage na landelijk vaststellen
fase 3 bij absolute schaarste IC-capaciteit

Bijlage 2. Stroomschema

Inclusiecriteria voor IC-opname in fase 3
Variabele
A Heeft invasieve
ventilatoire
ondersteuning nodig

Let op: dit stroomschema is van toepassing op
alle patiënten, zowel COVID-19 als non-COVID-19
patiënten
Voldoet patiënt aan tenminste één van de
inclusiecriteria om op de IC opgenomen te
worden tijdens fase 3?

Nee

B Heeft circulatoire
ondersteuning nodig

Ja

Check of patiënt aan één van de volgende
exclusiecriteria voor IC-opname in fase 3 stap A
voldoet
Ja

Heeft de patiënt een lage waarschijnlijkheid om te
overleven door een hartstilstand?
Nee

Ja

Heeft de patiënt een lage waarschijnlijkheid om
te overleven door een ernstig (neuro)trauma?

Inclusiecriteria
•Refractaire hypoxemie (saturatie <90% bij gebruik van een nonrebreather masker met FiO2 >0.85)
•Respiratoire acidose met een pH <7.2
•Klinisch bewijs van een ademhalingsinsufficiëntie
•Onvermogen om de luchtwegen vrij te houden (b.v. gewijzigd
bewustzijnsniveau, aanzienlijke hoeveelheid secreet of andere
luchtwegproblemen)
•Systolische bloeddruk <90 mmHg
•Relatieve hypotensie met klinische aanwijzingen van shock
(bewustzijnsdaling, verminderde diurese of uitval van een ander
eindorgaan) niet reagerend op vloeistoftherapie en met noodzaak
tot vasopressie/inotropie die niet op de afdeling kan worden
gegeven

Exclusiecriteria voor IC-opname in fase 3 stap A
Uitleg of specificatie
•Unwitnessed cardiac arrest (er was niemand bij op dat moment)
•Witnessed cardiac arrest, dat niet reageert op elektrotherapie (defibrillatie of pacing)
•Herhaaldelijke of doorgaande (‘ongoing’) hartstilstand
•Een tweede hartstilstand <72 uur na terugkeer van spontane circulatie en stabilisatie na
succesvolle elektrotherapie voor initiële maligne aritmie
Een trauma injury severity score (TRISS) met een voorspelde mortaliteit van >90%

Nee
Ja

Heeft de patiënt een lage waarschijnlijkheid om
te overleven door ernstige brandwonden?

Voorspelde mortaliteit >90%

Nee

Ja

Heeft de patiënt een lage waarschijnlijkheid om
te overleven door een ernstig en irreversibel
neurologische lijden of ziektebeeld?
Nee

Geen ICopname

Ja

Heeft de patiënt een korte levensverwachting
door een gemetastaseerde maligne
aandoening?

•Ernstige post-anoxische hersenschade
•Massaal cerebrovasculair accident (ischemisch of bloedig)
•Vergevorderde, neuromusculaire aandoeningen met slechte prognose (betrek vanwege
complexiteit een inhoudsdeskundige collega)
•Gevorderde neurodegeneratieve ziekten

Omdat de prognose zeer uiteenloopt moet in samenspraak met de (internist) oncoloog
zorgvuldig worden gekeken naar ingeschatte prognose, huidige fase van ziekte en conditie
van de patiënt

Nee

Ja

Heeft de patiënt een korte levensverwachting
door een hematologische maligniteit met
slechte prognose?
Nee

Ja

Heeft de patiënt een korte levensverwachting
door eindstadium orgaanfalen?

Nee

Ja

Heeft de patiënt een korte levensverwachting
door kwetsbaarheid?
Nee

Ja

Heeft de patiënt een korte levensverwachting
doordat hij/zij gevorderd en onomkeerbaar
immuun-gecompromitteerd is?

Betrek hierbij een inhoudsdeskundige collega (meestal internist hematoloog)
Levensverwachting <1 jaar, bijvoorbeeld:
•Eindstadium hartfalen (NYHA klasse IV)
•Ernstige chronische longziekte (bijvoorbeeld COPD met verwachte basis FEV1 <25%, PaO2
<55 mmHg, taaislijmziekte met FEV1 <30% na bronchodilatatie, pulmonaire fibrose met
verwachte VC of TLC <60%, thuis zuurstofbehoeftig)
•Dialysepatiënten met een levensverwachting van een jaar of korter (bijvoorbeeld door een
kwetsbare conditie, ernstige comorbiditeit en/of risicomedicatie).
•Gevorderd leverfalen (MELD score >20)
•Patiënten met een hoge biologische leeftijd en daardoor een beperkte prognose.
Hieronder vallen in ieder geval patiënten met een gevalideerde Clinical Frailty Scale (CFS) 6,
7, 8 of 9. # Zie voor toepassing het NVIC Draaiboek Pandemie.
•Kwetsbaarheid kan van toepassing zijn in alle volwassenen, niet alleen de oudere patiënt.
De CFS kan gebruikt worden bij volwassenen, voor zover relevant voor de prognose en
zonder dat deze bij voorbaat mensen uitsluit die geen medische kenmerken hebben die hun
prognose zou beperken.
• De CFS is een minder geschikte maat voor het inschatten van de prognose bij mensen met
een verstandelijke beperking. Geadviseerd wordt om de kwetsbaarheidsindex ontwikkeld
door NVAVG toe te passen (ingevuld en schriftelijk toegelicht door verwijzer) en mee te
nemen in de weging van de beslissing.
Bijvoorbeeld medicatie resistent Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS).
Betrek hierbij zo nodig een inhoudsdeskundige collega (meestal immunoloog en/of
infectioloog)

Nee

Ja

Heeft de patiënt een korte levensverwachting en
IC behoefte vanwege electieve palliatieve
chirurgie?

Ten behoeve van symptomatische verlichting bij een anders terminaal zieke patiënt, bij wie
de gemiddelde levensverwachting over twee jaar < 50% is

Nee

Continueer met
fase 3 stap B z.o.z.

Ja

Is er nog steeds onvoldoende Nee
IC-capaciteit?*

ICopname

* Als er geen andere patiënten zijn die na
fase 3 stap A ook nog in aanmerking
komen voor IC-opname, wordt patiënt
opgenomen (‘first come, first serve’). Als
er nog steeds meerdere patiënten zijn,
wordt gecontinueerd met fase 3 stap B.

Dit stroomschema is een praktische uitwerking van Draaiboek Pandemie deel 1 versie 2.0 en
het Draaiboek triage op basis van niet-medische overwegingen voor fase 3 versie 2.0. Partijen
hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan de inhoud van dit schema. Desondanks
accepteren zij geen aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden, voor enigerlei schade of
andersoortige gevolgen die voortvloeien uit of samenhangen met het gebruik van dit schema.
Dit document mag ongeacht de verschijningsvorm niet zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de KNMG en FMS worden gewijzigd, gereproduceerd of gedistribueerd.
Oktober 2020.

Exclusiecriteria voor IC-opname in fase 3 stap B
Criteria voor individuele patiënten

Ja

Patiënt is in fase 3 stap A niet geëxcludeerd en er is nog
steeds onvoldoende IC-capaciteit

De volgende criteria zijn van toepassing voor patiënten die reeds op de
IC zijn opgenomen en zijn alleen geldig vanaf fase 3 stap B:
• Extra Corporeal Life Support (zowel VV-ECLS als VA-ECLS) wordt niet
meer aangeboden
• Reanimatie op de IC wordt niet meer verricht

Heeft de patiënt een CFS van 5 of hoger? #

Dagelijkse heroverweging van prognose en verwachte uitkomst van de
reeds opgenomen IC-patiënt
Ook tijdens IC-behandeling zal ten minste dagelijks beoordeling moeten
plaatsvinden om te voorkomen dat behandeling gecontinueerd wordt
bij mensen met een slechte prognose. Als een patiënt terecht getrieerd
is, en dus een goede “incremental probability of survival” heeft door IC
opname, kan dat niet zonder meer herroepen worden, maar bij
persisterend of toenemend orgaanfalen moet wel dagelijks bekeken
worden of IC-behandeling nog zinvol is op basis van medisch
inhoudelijke feiten, volgens dezelfde principes als die buiten een
pandemie of ramp gelden.

Nee

Geen ICopname
Ja

Heeft de patiënt Extra Corporeal Life Support (VV-ECLS of
VA-ECLS) nodig?
Nee

Is er nog steeds
Nee
onvoldoende IC-capaciteit?*

ICopname

Ja

# Zie voor toepassing Draaiboek Pandemie.

Vergelijking tussen twee of meer patiënten
Wanneer ondanks bovenstaande aangescherpte criteria er nog steeds onvoldoende IC-capaciteit is, vindt er voor het eerst een vergelijking
tussen patiënten plaats. In fase 3 stap B is deze vergelijking nog steeds op medische gronden. Wanneer op basis van klinische expertise
vastgesteld is dat patiënten meer dan 20% van elkaar verschillen in de kans op overleving met IC-behandeling, heeft de patiënt met de
meeste kans op overleving met IC-behandeling voorrang.
Er is geen onderscheid mogelijk

Is er nog steeds
onvoldoende IC-capaciteit?*

Nee

ICopname

Ja

* Als er geen andere patiënten zijn die na
bovenstaande ook nog in aanmerking komen
voor IC-opname, wordt patiënt opgenomen
(‘first come, first serve’). Als er nog steeds
meerdere patiënten zijn, wordt
gecontinueerd met het stroomschema.

Continueer met triage op basis van
niet-medische overwegingen fase 3 stap C

Triage op basis van niet-medische overwegingen fase 3 stap C
Er zijn nog steeds meerdere patiënten die op medische gronden qua overlevingskans niet van elkaar te onderscheiden zijn en gelijk zijn
in hun behoefte aan IC-zorg én er is nog steeds onvoldoende IC-capaciteit. Patiënten worden met elkaar vergeleken aan de hand van
onderstaande niet-medische overwegingen om te bepalen welke patiënt voorrang krijgt.
1. Eerst voorrang voor patiënten die naar verwachting een relatief korte ICopname nodig hebben.
Er is geen onderscheid mogelijk

2. Dan voorrang voor mensen die werkzaam zijn in de zorg die door COVID-19
IC-zorg nodig hebben én die beroepsmatig veelvuldig en risicovol contact met
verschillende patiënten hebben gehad waarin zij aan COVID-19 werden
blootgesteld én werkzaam waren in een zorgsector waarin een landelijke of
regionale schaarste van materiaal voor persoonlijke bescherming is vastgesteld.

Overwegingen die geen rol
mogen spelen bij
triagebeslissingen in fase 3:
•Maatschappelijke positie
•Verstandelijke of
lichamelijke beperking
•Persoonlijke relaties
•Vermogen te betalen
•Sociale status
•Etniciteit
•Nationaliteit
•Juridische status
•Sekse
•Voorafgaande kwaliteit
van leven
•Eigen schuld

Er is geen onderscheid mogelijk

3. Daarna voorrang voor patiënten in een jongere generatie: 0 tot 20 jaar; 20 tot
40 jaar; 40 tot 60 jaar; 60 tot 80 jaar; 80 jaar en ouder. Iedere generatie maakt
kans om op de IC te komen.

Er is geen onderscheid mogelijk

Indien 1, 2 en 3 geen uitsluitsel bieden:
een procedure gebaseerd op loten.
 Alvorens tot loting wordt overgegaan doet het triage-team vanuit klinische
expertise een laatste procedurele check

Dit stroomschema is een praktische uitwerking van Draaiboek Pandemie deel 1 versie 2.0 en
het Draaiboek triage op basis van niet-medische overwegingen voor fase 3 versie 2.0. Partijen
hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan de inhoud van dit schema. Desondanks
accepteren zij geen aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden, voor enigerlei schade of
andersoortige gevolgen die voortvloeien uit of samenhangen met het gebruik van dit schema.
Dit document mag ongeacht de verschijningsvorm niet zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de KNMG en FMS worden gewijzigd, gereproduceerd of gedistribueerd.
Oktober 2020.