Substitutiemodel GGZ
Een inschatting van de effecten van de
invoering van de Generalistische Basis
GGZ en versterking van de
huisartsenzorg voor de GGZ in
Nederland
In opdracht van het Ministerie van VWS
Januari 2014

Januari 2014

Dit rapport is uitsluitend bestemd voor het Ministerie van VWS. Het is niet bedoeld voor
andere partijen, buiten deze doelgroep, en het gebruik van dit rapport door andere partijen is
dan ook voor eigen risico. KPMG aanvaardt geen aansprakelijkheid voor het gebruik van dit
rapport anders dan waarvoor het is opgesteld en aanvaardt geen aansprakelijkheid jegens
andere partijen dan het Ministerie van VWS.

De aard van de werkzaamheden houdt in dat wij geen accountantscontrole,
beoordelingsopdracht of andere assuranceopdracht hebben uitgevoerd. Daarom kan aan onze
rapportage geen zekerheid met betrekking tot de getrouwheid van financiële of andere
informatie worden ontleend.

Managementsamenvatting

* Dit geldt voor de volgende
DBC’s:
I.

DBC bevat één of meerdere
van onderstaande zorgtypes:
• Eénmalig (spoedeisend)
consult / crisisinterventie
• Acute opname
• Intercollegiaal consult (ICC)
• Second opinion
• Rechterlijke Machtiging (RM)
(zonder / met voorwaarden)
• Inbewaringstelling (IBS)

Op dit moment komen mensen met lichte en matige psychische problematiek onnodig in de gespecialiseerde (tweedelijns) GGZ (SGGZ) terecht.
Daarnaast keert een deel van de mensen na behandeling te langzaam terug naar de eerstelijn. Om ervoor te zorgen dat patiënten GGZ zorg tijdig en op
de juiste plek krijgen en niet onnodig in de gespecialiseerde GGZ terecht komen of blijven, wordt de Generalistische Basis GGZ (GB GGZ)
geïntroduceerd en de huisartsenzorg (incl. praktijkondersteuner huisarts GGZ (POH GGZ)) versterkt. Deze beleidsmaatregelen hebben een verschuiving
van patiënten tussen echelons tot gevolg. De verwachte effecten hiervan in aantallen patiënten en budget worden ingeschat met behulp van dit
substitutiemodel.
Voor de substitutie-effecten kunnen verschillende scenario’s worden opgesteld, op basis van diverse aannames en inschattingen. In deze rapportage is
gekozen om twee scenario’s weer te geven. Scenario 1 in dit rapport geeft het maximumscenario weer binnen het voorstel gebaseerd op expertsinschattingen. In aanvulling daarop is scenario 2 uitgewerkt, om inzicht te geven in de mogelijke substitutie-effecten indien wordt uitgegaan van
verdergaande ambities.
Scenario 1 is het maximumscenario van het voorstel op basis van experts-inschattingen. In dit scenario is de besparing 338 miljoen euro. Zie voor het
gedetailleerde overzicht van de verschuivingen tussen de echelons pagina’s 11 t/m 17 van dit rapport.
Voor scenario 2 is de basis het maximumscenario van het voorstel op basis van experts-inschattingen. Deze is op een tweetal punten gewijzigd:


DBC’s die ≤ 1400 minuten bevatten, worden gesubstitueerd naar de GB GGZ of huisarts POH GGZ (i.p.v. 1200 minuten)*. Zie ook uitleg substitutie
SGGZ naar GB GGZ op pagina 29).



Van de patiënten die bij de huisarts komen, wordt 50% doorverwezen voor behandeling bij de POH GGZ en 35% terugverwezen naar de nuldelijn
(i.p.v. respectievelijk 75% en 10%). Voor de overige 15 % blijft gelden dat 5% door de huisarts zelf wordt behandeld en 10% wordt doorverwezen
naar GB GGZ of SGGZ.

• Hulpverlening uitgevoerd
Ondertoezichtstelling (OTS)
• Terbeschikkingstelling
(zonder / met voorwaarden)

II. DBC bevat tijd geschreven op
de activiteitencode crisis (6)
III. DBC bevat een
verblijfscomponent
(productgroep code verblijf ≠
000)

Het tweede scenario levert 375 miljoen euro besparing op. Zie voor het gedetailleerde overzicht van de verschuivingen tussen de echelons pagina’s 11
t/m 17 van dit rapport.
Het verschil tussen beide scenario’s zit enerzijds in de verschuiving van het aantal patiënten van de specialistische zorg naar de GB GGZ. In scenario 1
gaan 296.000 (=25 % van 1,1 miljoen patiënten in de SGGZ) patiënten vanuit de SGGZ naar de GB GGZ ten opzichte van 318.000 (= 27 % van 1,1
miljoen patiënten in de specialistische GGZ) patiënten in scenario 2. In totaal worden in scenario 1 604.000 mensen behandeld in de GB GGZ ten
opzichte van 620.000 in scenario 2. Dit verschil in patiëntaantallen in de GB GGZ tussen beide scenario’s komt niet exact overeen met het verschil in
afname van het aantal patiënten uit de SGGZ. Dit komt doordat in het model wordt gecorrigeerd voor dubbelingen in het behandeltraject (zie bijlage 3,
pagina 23).
Anderzijds wordt het verschil tussen de scenario’s veroorzaakt doordat de huisarts in scenario 2 minder patiënten verwijst naar de POH GGZ voor
behandeling maar deze patiënten terugverwijst naar de nuldelijn (verwijzing naar POH GGZ is in scenario 1 gelijk aan 75% versus 50% in scenario 2).

In beide scenario’s zal de POH GGZ meer taken over nemen van de huisarts, waardoor de kosten van de behandeling door de huisarts zelf bijna
halveren. In de huidige situatie behandelt een huisarts zonder POH GGZ 89% van de patiënten zelf, de overige 11% wordt doorverwezen. In het nieuwe
systeem wordt maar 5% van de patiënten door de huisarts zelf behandeld en 75% (scenario 1) respectievelijk 50% (scenario 2) door de POH GGZ. De
kosten van de POH GGZ stijgen daardoor met 68 respectievelijk 58 miljoen euro (van 24 miljoen euro naar 92 respectievelijk 82 miljoen euro). In het
BKZ is extra geld beschikbaar gesteld voor de POH GGZ, namelijk 73,2 miljoen euro in 2015 (en 63,2 miljoen euro in 2014).

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

2

Inhoudsopgave
Pag
De contactpersonen vanuit
KPMG Plexus voor deze
rapportage zijn:

Joost Kruytzer

1.

Inleiding

•

Aanleiding, vraag & leeswijzer

4

•

Beknopte beschrijving nieuwe systeem

5

2. Aanpak

Partner, Amstelveen,
KPMG Plexus

•

Globale beschrijving van de aanpak

6

Tel:

+ 31 (0)6 4156 2479

•

Scope

7

kruytzer.joost@kpmgplexus.nl

•

Uitgangspunten

8

3. Bevindingen
Ilse Matthijssen
Senior Manager, Amstelveen,

•

Resultaten op totaalniveau
• Toelichting verschuiving scenario 1
• Toelichting verschuiving scenario 2

9
11
12

•

Toelichting per effect
• Toelichting effect introductie GB GGZ
• Toelichting effect versterking POH GGZ
• Toelichting effect versterking nuldelijn
• Toelichting effect reductie medicatie
• Toelichting effect sterke basis

13
13
14
15
16
17

KPMG Plexus
Tel:

+ 31 (0)6 1400 8232

matthijssen.ilse@kpmgplexus.nl

Maaike Taconis
Manager, Amstelveen,
KPMG Plexus

4. Kritieke succesfactoren

Tel:

Bijlagen

+ 31 (0)6 2956 4796

taconis.maaike@kpmgplexus.nl

18

1. Lijst met experts en betrokkenen

21

2. Gebruikte databronnen

22

3. Methodiek en aannames

23

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

3

1. Inleiding
Aanleiding, vraag & leeswijzer

Aanleiding
De geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in Nederland levert een belangrijke bijdrage aan de samenleving. Echter, partijen hebben gezamenlijk in
het bestuurlijk akkoord gesignaleerd dat op dit moment mensen met lichte en matige psychische problematiek onnodig in de gespecialiseerde
(tweedelijns) GGZ (SGGZ) terechtkomen. Daarnaast keert een deel van de mensen na behandeling te langzaam terug naar de eerstelijn*.
Hierdoor is de vraag naar gespecialiseerde GGZ zorg relatief hoog, waardoor de toegankelijkheid (wachtlijsten), de kwaliteit (zorg ver weg in
plaats van dichtbij) en bovendien de betaalbaarheid (dure specialistische zorg voor lichte problematiek) van de GGZ in gevaar komt.
De introductie van de Generalistische Basis GGZ (GB GGZ) en de versterking van de huisartsenzorg (incl. praktijkondersteuner huisarts GGZ
(POH GGZ)) heeft als doel om ervoor te zorgen dat patiënten GGZ zorg tijdig en op de juiste plek krijgen en niet onnodig in de gespecialiseerde
GGZ terecht komen of blijven (matched care). Onderdeel daarvan is meer zelfmanagement, preventie en ondersteuning via e-Mental Health
(eMH). Met de invoering van deze maatregelen verwacht het Ministerie van VWS dat er een verschuiving van patiënten (en daarmee gepaard
budget) gaat optreden binnen de GGZ keten** van duurdere gespecialiseerde zorg naar goedkopere zorg dichter bij huis. Dit moet bijdragen aan
een betaalbare, voor iedereen toegankelijke en kwalitatief hoogwaardige GGZ.
Het Ministerie van VWS heeft aangegeven behoefte te hebben aan een substitutiemodel waarmee de impact van bovengenoemde
beleidsmaatregelen in termen van patiëntenaantallen en budget in kaart kunnen worden gebracht.

De vraag aan KPMG Plexus
Aan KPMG Plexus is gevraagd een substitutiemodel te ontwikkelen dat inzicht geeft in de impact van de hierboven genoemde
beleidsmaatregelen voor de verschillende echelons, in termen van patiëntaantallen en budget. Het vertrekpunt voor het model is het nieuwe
systeem, dat ‘optimaal’ functioneert (zie volgende pagina voor toelichting ‘optimaal systeem’).
Daarnaast is KPMG Plexus gevraagd een voorstel te doen voor de conversietabel ten behoeve van de input voor het vereveningsmodel 2014.
Deze conversietabel beschrijft hoe de oude bekostigingsproducten vertaald worden in nieuwe bekostigingsproducten. Deze tabel schetst de
wijze waarop het schadebestand van 2011 moet worden bewerkt, als gevolg van de invoering van de GB GGZ, om tot een zo representatief
mogelijk schadebestand voor 2014 te komen. Deze zijn in een apart document beschreven.

Leeswijzer
*

**

Hiermee bedoelen we de huisarts,
POH GGZ en
eerstelijnspsychologen (ELP).
Specifiek gaat het dan om de keten
van de SGGZ, de GB GGZ, de
POH GGZ en de huisarts

In dit document rapporteren we de bevindingen uit het substitutiemodel. Op de volgende pagina beschrijven we beknopt het systeem dat ten
grondslag ligt aan dit model. Hoofdstuk 2 gaat in op de aanpak die we hebben gevolgd om tot het model te komen (aanpak op hoofdlijnen, bijlage
3 gaat in op de technische aanpak en opbouw van het substitutiemodel). In hoofdstuk 2 beschrijven we daarnaast de scope en de
uitgangspunten van het substitutiemodel. Hoofdstuk 3 beschrijft de resultaten van het substitutiemodel. Tot slot staan in hoofdstuk 4 de kritieke
succesfactoren voor het nieuwe systeem benoemd die van belang zijn voor het daadwerkelijk realiseren van de genoemde substituties in de
praktijk.

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

4

1. Inleiding
Beknopte beschrijving nieuwe systeem

Beknopte beschrijving nieuwe systeem
Hieronder staat een beknopte beschrijving van het nieuwe systeem wanneer deze optimaal functioneert:
■ De nuldelijn is versterkt, d.w.z. er worden verschillende e-Mental Health modulen aangeboden, voor iedereen toegankelijk via internet.
Hierdoor wordt zelfhulp gestimuleerd.
■ Via de module POH GGZ worden huisartsen op dit moment al de mogelijkheden geboden om bijvoorbeeld patiënten te stimuleren tot meer
zelfzorg, door het aanbieden van e-Mental Healthbehandelingen, de screeningsfunctie te verbeteren, consultatie van een specialist aan te
vragen of de patiënt (met ondersteuning van een andere hulpverlener) zelf te behandelen. De functie van de POH GGZ is in het nieuwe
systeem op volle kracht.
■ In de GB GGZ komt een deel van de patiënten die tot nu toe door een eerstelijns psycholoog (ELP) werden gezien en (een deel van) de lichte
en milde problematiek van de SGGZ . De populatie van de GB GGZ is gemiddeld genomen zwaarder dan nu in de eerstelijn. Binnen de GB
GGZ worden vier producten onderscheiden (GB GGZ kort, middel, intensief en chronisch)*, waar de NZa tarieven voor heeft vastgesteld.
■ Patiënten die enige tijd stabiel en niet meer crisisgevoelig zijn, zullen van de tweedelijn overgaan naar de GB GGZ of naar de huisarts (POH
GGZ).

Niet in zorg
/ Nuldelijn

Huisarts

POH
GGZ

Eerstelijns
psycholoog

Tweedelijn

Huisartsenzorg

Systeem 2011
Nieuwe systeem

Nuldelijn incl.
eMH
*

Voor meer details, zie het rapport
van HHM: Generalistische Basis
GGZ: Verwijsmodel en
productbeschrijvingen, januari 2013

Huisarts

POH
GGZ

Huisartsenzorg

Kort

Midden

Intensief

Chronisch

SGGZ

Generalistische Basis GGZ

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

5

2. Aanpak
Globale beschrijving van de aanpak

Globale beschrijving van de aanpak
Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden is een substitutiemodel gebouwd in Excel en Access. Het substitutiemodel bestaat grofweg
uit 2 delen:

I.

Inschatting van de substitutie-effecten: De invoering van de GB GGZ en versterking van de huisarts met de POH GGZ zorgt voor een
verschuiving (substitutie) van patiënten en daarmee gepaard gaande geldstromen binnen de GGZ-keten. De GGZ-keten zal veranderen
(zie ook het tekstvak op pagina 3). In dit deel van het substitutiemodel maken we een inschatting van de verschuivingen binnen de GGZketen. Hierbij houden we rekening met het feit dat de nieuwe keten in sommige gevallen minder zorgproducten bevat dan de oude keten
(bijv. een patiënt die in de huidige situatie bij de ELP en tweedelijn zorg ontving, kan best in de nieuwe situatie alleen binnen de GB GGZ
zorg ontvangen).

II.

Inschatting van het neveneffect ‘minder zware patiënten door versterkte basis’: Een goed functionerende huisartsenzorg en GB GGZ
zorgt ervoor dat patiënten beter en sneller worden behandeld dan voorheen. Dit zal naast de beoogde substitutie-effecten (benoemd in deel
I) als neveneffect ook resulteren in minder “zware” patiënten, die hierdoor minder of minder lang in de SGGZ zullen verblijven. (enerzijds
resulteert dit in ‘substitutie’ van zwaardere naar lichtere DBC’s in de tweedelijn met extra substitutiepotentieel naar de GB GGZ tot gevolg,
anderzijds resulteert dit in een afname van het aantal patiënten in de tweedelijn). In deel II van het substitutiemodel maken we een grove
inschatting van dit effect op het budget van de tweedelijn.

Voor dit model hebben we verschillende aannames of inschattingen gemaakt (een voorbeeld hiervan is een inschatting welke producten in de
SGGZ kunnen worden gesubstitueerd naar de GB GGZ en hoe deze producten vervolgens verdeeld worden binnen de zorgzwaarteproducten
van de GB GGZ). Deze aannames zijn waar mogelijk gemaakt samen met experts in het veld. Een lijst van de geraadpleegde experts is te
vinden in bijlage 1. De experts hebben ieder hun eigen inschatting gegeven van substituties tussen echelons. Daarbij is niet gestreefd naar
(volledige) consensus tussen de experts. Op basis van de inschattingen van experts heeft KPMG Plexus een voorstel per echelon gemaakt.
Scenario 1 in dit rapport geeft het maximumscenario weer binnen het voorstel gebaseerd op experts-inschattingen. In aanvulling daarop is
scenario 2 uitgewerkt, om inzicht te geven in de mogelijke substitutie-effecten indien wordt uitgegaan van verdergaande ambities. De gemaakte
aannames zijn steeds expliciet beschreven, zodat transparant is op welke gronden de keuzes zijn gemaakt.
Als input voor het substitutiemodel hebben we gebruik gemaakt van diverse databronnen. Deze staan opgenomen in bijlage 2.
In het substitutiemodel is een aantal van deze aannames eenvoudig aan te passen aan de hand van zogenaamde instelbare parameters. Met
deze parameters kunnen gevoeligheidsanalyses worden uitgevoerd: De instelling van deze parameters kan gevarieerd worden. Per instelling
geeft het substitutiemodel aan wat het resultaat hiervan op de uitkomst is.
Meer details over de aanpak en de aannames die zijn gedaan, staan in bijlage 3.

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

6

2. Aanpak
Scope van het substitutiemodel

AWBZ

Scope van het substitutiemodel

In de AWBZ zijn onder invloed van
scheiden wonen en zorg ZZP 1 en
2 geëxtra-muraliseerd (optimale
situatie). Daarnaast worden er
delen van ZZP 3
geëxtramuraliseerd vanuit de
ambitie om verder te
ambulantiseren.

Binnen de GGZ zijn verschillende ontwikkelingen gaande, die ieder op zichzelf invloed kunnen hebben op patiëntverschuivingen tussen echelons
in de GGZ-keten. Voor het model hebben we de ontwikkelingen die we includeren daarom expliciet afgebakend, in afstemming met het Ministerie
van VWS. Naast de introductie van de GB GGZ en de versterking van de huisarts met de POH GGZ hebben we meegenomen:

Experts schatten in dat de
introductie van de GB GGZ en de
versterking van de POH geen
invloed heeft op de substitutie van
deze geëxtramuraliseerde ZZP’s.
Indien er behandeling plaatsvindt
voor de patiënten van deze ZZP’s,
zal deze naar verwachting
plaatsvinden in de SGGZ. De
onderbouwing hiervoor staat
opgenomen in bijlage 3. Om deze
reden vallen de substituties uit de
AWBZ daarom buiten de scope
van ons model.

■ Versterking nuldelijn (e-Mental Health, zelfhulp etc.)
■ Mogelijkheid tot een specialistisch consult bij POH GGZ en GB GGZ
■ Ambulantisering in de AWBZ (doel om 1/3e van de bedden te reduceren in 2020), zie ook het kader hiernaast. We nemen aan dat de
patiënten die in de curatieve tweedelijns zorg worden geëxtramuraliseerd niet gesubstitueerd worden naar de GB GGZ
■ Reduceren van medicatie (substitutie door behandeling of nuldelijn). De kosten van de medicatie nemen we niet mee, maar wel de effecten
op de behandeling door het reduceren van medicatie.

Een aantal ontwikkelingen en effecten hebben we expliciet niet meegenomen :
■ Discussie met betrekking tot het hoofdbehandelaarschap. Reden hiervoor is dat ten tijde van ons onderzoek het hoofdbehandelaarschap nog
ter discussie stond en we deze dus niet als onderscheidend kenmerk voor de SGGZ danwel de GB GGZ hebben kunnen hanteren
■ Decentralisaties (overheveling extramurale begeleiding en jeugd GGZ naar de gemeenten). De effecten van de decentralisaties zijn deels
nog niet te overzien en laten we daarom buiten beschouwing.
■ Veranderingen in het verzekerde pakket, zoals het feit dat aanpassingsstoornissen inmiddels uit het pakket zijn gehaald. In afstemming met
het Ministerie van VWS gaven zij aan dat zij deze apart opnemen in de tabel voor de risicoverevening.
■ Innovaties en ontwikkelingen van behandelmethodes die impact hebben op het (toekomstig) zorgaanbod in de hele GGZ-keten, zoals
bijvoorbeeld groepsbehandelingen die individuele therapie vervangen.

De volgende kosten nemen we niet mee in het model:
■ DBBC’s (forensische zorg). Aanname is dat deze patiënten geen gebruik maken van de GB GGZ
■ Kosten voor opbouw van collectieve voorzieningen, zoals e-Mental Health portals voor zelfhulp (nuldelijn) etc.
■ Kosten van psychofarmaca
■ Eventuele opleidings- en scholingskosten (huisarts, POH GGZ etc)

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

7

2. Aanpak
Uitgangspunten van het substitutiemodel

Uitgangspunten van het substitutiemodel
Onderstaand beschrijven we de uitgangspunten van het
substitutiemodel:

■ De verwijscriteria op basis van patiëntkenmerken uit het
rapport opgesteld door HHM vormen de basis voor de
opgestelde substitutieregels en daaraan verbonden
percentages. Een samenvatting hiervan staat in het
plaatje hiernaast. Deze verwijscriteria hebben we met
hulp van experts vertaald naar geregistreerde
kenmerken (declaratiegegevens).
■ Bij de vertaling naar de nieuwe productstructuur binnen
de GB GGZ gaan we uit van een steady state en
optimale situatie. Dit houdt in dat de GB GGZ optimaal
en volledig functioneert. Overgangssituaties hebben we
voor het model buiten beschouwing gelaten. Experts
hebben kritieke succesfactoren benoemd die nodig zijn
om tot deze optimale eindsituatie te komen. Deze staan
beschreven in hoofdstuk 4.
■ Uitgangspunt voor het opstellen van de
substitutiestromen en percentages is de
Volwassenenzorg. Alleen voor de doelgroep Jeugd
hebben we de substituties vanuit de tweedelijn apart
ingeschat. Vanwege de aanlevering van DBC-gegevens
in leeftijdscohorten hebben we in het model de leeftijden
0 t/m 19 jaar geselecteerd voor de doelgroep Jeugd
■ Eigen betalingen voor niet-verzekerde consulten in de
ELP nemen we mee. Deze kosten zijn binnen het
substitutiemodel herkenbaar in kaart gebracht.
■ We gaan er in het model vanuit dat de POH functie
voldoende beschikbaar is en dat de benodigde
expertise binnen de POH functie aanwezig is. Dat wil
zeggen dat de substitutie wordt bepaald op basis van
inhoud en niet wordt beperkt door beschikbaarheid of
(gebrek aan) expertise van de POH functie.

Patiëntcriteria voor behandeling bij HA / POH GGZ
• Geen vermoeden van DSM-benoemde stoornis; of
• Vermoeden DSM-benoemde stoornis, maar daarbij is de ernst licht of
subklinisch, het risico laag, de complexiteit afwezig en de duur (beloop) van
de symptomen beantwoordt (nog) niet aan de criteria uit de richtlijn voor het
betreffende ziektebeeld; of
• Stabiele chronische problematiek, niet crisisgevoelig en met een laag risico.

Patiëntcriteria voor behandeling in GB GGZ
• Lichte ernst

• Matige ernst

• Laag risico

• Laag tot matig
risico

• Enkelvoudig
beeld - lage
complexiteit
• Aanhoudende
klachten

Kort
(300 min)

• Enkelvoudig
beeld - lage
complexiteit
• Duur van de
klachten
beantwoordt
aan criteria
DSM richtlijn
Midden
(500 min)

• Ernstige
problematiek
• Laag tot matig
risico
• Enkelvoudig
beeld - lage
complexiteit
• Duur van de
klachten
beantwoordt
aan criteria
DSM richtlijn
Intensief
(750 min)

• Risico-gevoelig
of instabiele
chronische
problematiek of
ernstige
problematiek in
remissie
• Laag tot matig
risico

Chronisch
(750 min)

Patiëntcriteria voor behandeling in SGGZ
• Sprake van een hoog risico* en/of hoge complexiteit** bij vermoeden van
een DSM-benoemde stoornis. De ‘score’ op andere criteria is in die gevallen
niet doorslaggevend.
* Hoog risico: duidelijke aanwijzingen (ook intuïtief) die kunnen duiden op gevaar voor ernstige
zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, (huiselijk) geweld,
kindermishandeling of automutilatie.
** Hoge complexiteit: er is sprake van ingewikkelde comorbiditeit of problematiek op As 2, 3 of 4 die
om multidisciplinaire behandeling in een gespecialiseerde setting vraagt.

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

8

3. Bevindingen
Resultaten op totaalniveau



Scenario 1

Maximumscenario binnen het
voorstel gebaseerd op experts-

3.1 Resultaten op totaalniveau
Onderstaande tabel toont de verschuivingen als gevolg van de beleidsveranderingen (de invoer van de GB GGZ en het versterken van de
huisartsenzorg) zowel in aantallen patiënten als in totale kosten Zvw voor de twee scenario’s ten opzichte van de huidige situatie:

inschattingen.


Kosten (in miljoenen euro’s)

Aantallen (in duizenden patiënten)1
Huidig

Scenario 1

Scenario 2

Huidig

Scenario 1

Scenario 2

Huisarts

# 1.434

# 1.339

# 1.339

€ 25

€ 14

€ 14

POH GGZ

# 89

# 1.004

# 669

€ 24

€ 92

€ 82

€0

€0

Scenario 2

De basis voor dit scenario is het
maximumscenario van het voorstel
op basis van expertsinschattingen, gewijzigd met:
 Alle DBC’s die ≤ 1400 minuten
bevatten, worden
gesubstitueerd naar de GB
GGZ of huisarts POH GGZ

ELP

# 344

#0

#0

€ 1953

GB GGZ

#0

# 604

# 620

€0

€ 483

€ 496

# 740

€ 4.0192

€ 3.335

€ 3.296

€ 4.263

€ 3.924

€ 3.888

SGGZ

# 1.178

# 759

Totaal (incl eigen bijdrage +
eigen betalingen ELP)

(i.p.v. 1200 minuten)

Besparing: € 339

 Van de patiënten die bij de
huisarts komen, wordt 50%
behandeld bij de POH GGZ en

Besparing: € 375

35% terugverwezen naar de
nuldelijn (i.p.v. resp. 75% en
10%). Voor de overige 15%

1 In deze tabel zijn de verschuivingen weergegeven in aantallen patiënten. Hierbij is bij de GB GGZ en de SGGZ de aanname gemaakt dat het aantal producten

blijft geldend dat 5% door de

gelijk is aan het aantal patiënten. Dit zal leiden tot een lichte overschatting van het aantal patiënten.

huisarts zelf wordt behandeld
en 10% wordt doorverwezen
(zie ook uitleg substitutie SGGZ

2 De kosten SGGZ 2011 (4.019 milj.) zijn gebaseerd op het meest volledige bestand van declaratiegegevens op DBC-niveau beschikbaar, echter het totaalbedrag

in dit bestand is naar schatting voor 95% volledig, door:
• Ontbreken van correctie op onderfinanciering (ruim 100 miljoen)
• Ontbreken van een balanspost, aangezien het bestand gebaseerd is op 9 kwartalen (tevens ruim 100 miljoen)

naar GB GGZ pagina 29)
3 Dit is inclusief naar schatting 73 miljoen euro eigen betalingen of betalingen uit aanvullende verzekering voor de ELP (vergoeding in basisverzekering 2011: t/m

8 zittingen; eigen betalingen: 10 euro per zitting). Deze 73 miljoen euro is berekend op basis van totaal aantal patiënten met een contact bij de ELP (iBMG
declaratiegegevens 2011), een tarief per consult € 80 waarvan € 10 eigen betaling en een gemiddeld totaal aantal contacten bij de ELP o.b.v. LVE codeboek
2011 (7,1 consulten). De GB GGZ wordt wel geheel verzekerde zorg, dit zal zorgen voor extra kosten binnen de GB GGZ.
© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

9

3. Bevindingen
Resultaten op totaalniveau

In scenario 1 en 2 hebben we de huidige kosten (incl eigen betalingen voor de ELP) gecorrigeerd voor de kostenstijgingen en dalingen als gevolg
van de invoer van de GB GGZ en het versterken van de huisartsenzorg (dit resulteert in kostenstijging huisartsenzorg, kostendaling ELP,
kostendaling SGGZ en kostenstijging GB GGZ).
■ In scenario 1 zijn de totale kosten 3.925 miljoen euro. Dit betekent een besparing van 7,9% ten opzicht van de huidige situatie (inclusief de
73 miljoen euro uit eigen betalingen voor de ELP)
■ In scenario 2 zijn de totale kosten 3.888 miljoen euro. Dit betekent een besparing van 8,8% ten opzicht van de huidige situatie (inclusief de
73 miljoen euro uit eigen betalingen voor de ELP)

Onderstaand geven we per echelon een korte toelichting, in de volgende paragraaf wordt dit uitgebreider toegelicht:
■ Huisarts: De huidige totale kosten voor huisartsenzorg (voor mensen met psychische klachten) zijn 49 miljoen euro, waarvan 25 miljoen euro
POH GGZ en 24 miljoen euro huisartsenzorg (excl POH). Door de versterking van de huisarts met een POH GGZ, daalt het aantal patiënten
bij de huisarts maar licht, terwijl de kosten bijna halveren. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat de huisarts een andere rol gaat spelen in het
proces. De huisarts zal meer de poortwachtersol vervullen (en dus veel patiënten nog maar eenmalig zien) en minder de rol van behandelaar.
In de huidige situatie behandelt een huisarts zonder POH GGZ 89% van de patiënten zelf, de overige 11% wordt doorverwezen. In het
nieuwe systeem behandelt de huisarts nog maar 5% van de patiënten zelf, de rest wordt doorverwezen of terugverwezen naar de nuldelijn.
■ POH GGZ: De kosten van de POH GGZ stijgen met 68 miljoen euro. Er zijn twee redenen voor deze stijging: 1) stijging van de totale
abonnementskosten van 40 miljoen euro; het streven is dat alle huisartsen in de toekomst ondersteund worden door een POH GGZ. Dit
betekent dat de abonnementskosten van de huisarts per patiënt stijgen (3,76 euro per patiënt per jaar extra). 2) stijging van de variabele
kosten van 28 miljoen euro; het aantal consulten bij de POH GGZ stijgt en hiervoor ontvangt de POH GGZ een vergoeding per consult.
■ ELP: in het huidige systeem zijn de totale kosten voor de ELP 195 miljoen euro (122 miljoen euro Zvw + 73 miljoen euro eigen betalingen).
Doordat ELP in de huidige vorm niet meer in het nieuwe systeem bestaat, komen deze kosten te vervallen.
■ GB GGZ: Een deel van de patiënten die momenteel bij de huisarts, POH GGZ, ELP of SGGZ wordt behandeld, zal worden gesubstitueerd
naar de GB GGZ. De kosten voor de introductie van de GB GGZ bestaan uit de kosten voor de producten die deze patiënten in het nieuwe
systeem afnemen in de GB GGZ.
■ SGGZ: Door de introductie van de GB GGZ en de versterking van de huisartsenzorg zal een deel van de patiënten uit de SGGZ behandeld
worden in de GB GGZ of bij de huisarts. Daarnaast verwachten we hier bovenop een kostendaling in de SGGZ door de versterking van de
basiszorg. Hierdoor zal enerzijds de zorgzwaarte in de SGGZ bij aankomst lager zijn of wordt de behandelduur in de SGGZ korter.

Op de volgende twee pagina’s geven we allereerst de totaalresultaten per scenario, waarna we de diverse onderliggende effecten op aparte
pagina’s laten zien. Meer details over de aanpak en de aannames die zijn gedaan, staan in bijlage 3.

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

10

Resultaten
Scenario 1 - Netto effect beleidsveranderingen

3.1.1 Toelichting verschuivingen scenario 1
Nevenstaande figuur toont de netto effecten van de
beleidsveranderingen voor scenario 1. De figuur toont de
verschuiving in aantallen patiënten tussen de echelons*. Hierin is
rekening gehouden met ontdubbeling (zie kader).
In de volgende paragraaf gaan we meer gedetailleerd in op de
verschuivingen per effect:
3.2.1

Introductie basis GGZ

3.2.2

Versterking POH GGZ

3.2.3

Versterking nuldelijn

3.2.4

Reductie medicatie

3.2.5

Sterke basis

In deze figuur zijn de stromen weergegeven in aantallen
patiënten, hierbij is bij de GB GGZ en de SGGZ de
aanname gemaakt dat het aantal producten gelijk is aan
het aantal patiënten. Dit zal leiden tot een lichte
overschatting van het aantal patiënten.

1 Voor deze patiënten blijft de huisarts de poortwachter,

#

Aantal patiënten (p) per jaar in
duizenden

€

Totale kosten per jaar in
miljoenen euro

Huidig
# 1.178 / € 4.019
Nieuw
# 759 / € 3.335

ze blijven dus ook patiënt bij de huisarts.
2 Dit netto effect is opgebouwd uit 65.000 patiënten die
gesubstitueerd worden van de tweedelijn naar de
huisarts en 27.000 patiënten die gesubstitueerd worden
van de huisarts naar de tweedelijn.

# 84

SGGZ

# (65 – 271 =) 382

# 297
Niet in zorg
Huidig
# 344 / € 195
Nieuw
#0/€0

Ontdubbeling
In het nieuwe systeem gaat de patiënt nieuwe, andere ketens
doorlopen. Deze ketens worden naar verwachting korter (“in één keer
goed”). Dit is de reden dat de verschillende verschuivingen naar
bijvoorbeeld de GB GGZ niet precies optellen tot het aantal patiënten
in de GB GGZ. Voor verdere uitleg, zie bijlage 3.
Voorbeeld:

# 224

Kort

Midden

Intensief

Chronisch

Huidig
#0 /€0

Huidig
#0/€0

Huidig
#0/€0

Huidig
#0/€0

Nieuw
# 191 / € 84

Nieuw
# 146 / € 109

Nieuw
# 153 / € 175

Nieuw
# 114 / € 115

Eerstelijns
psycholoog

Generalistische basis GGZ

# 48

Totale kosten
Huidig € 0
Nieuw € 483

# 17

Huidig traject patiënt x

# 1071

Nieuwe traject patiënt x na enkel
substitutie
Daadwerkelijke nieuw traject patiënt x

# 103

Huisarts
Huidig
# 1.434 / € 25

POH GGZ
# 6991

Nieuw
# 1.004 / € 92

Nieuw
# 1.339 / €14

* We hebben bij de GB GGZ en de SGGZ de aanname gemaakt
dat het aantal producten gelijk is aan het aantal patiënten, dit zal
leiden tot een lichte overschatting van het aantal patiënten.

Huidig
# 89 / € 24

Huisartsenzorg

Totale kosten
Huidig € 49
Nieuw € 106

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

# 143

Nieuw
# 160 (extra)
€0

Nuldelijn

11

Resultaten
Scenario 2 - Netto effect beleidsveranderingen

3.1.2 Toelichting verschuivingen scenario 2
Nevenstaande figuur toont de netto effecten van de
beleidsveranderingen voor scenario 2. De figuur toont de
verschuiving in aantallen patiënten tussen de echelons*. Hierin is
rekening gehouden met ontdubbeling (zie kader).
In de volgende paragraaf gaan we meer gedetailleerd in op de
verschuivingen per effect:
3.2.1

Introductie basis GGZ

3.2.2

Versterking POH GGZ

3.2.3

Versterking nuldelijn

3.2.4

Reductie medicatie

3.2.5

Sterke basis

In deze figuur zijn de stromen weergegeven in aantallen
patiënten, hierbij is bij de GB GGZ en de SGGZ de
aanname gemaakt dat het aantal producten gelijk is aan
het aantal patiënten. Dit zal leiden tot een lichte
overschatting van het aantal patiënten.

1 Voor deze patiënten blijft de huisarts de poortwachter,

ze blijven dus ook patiënt bij de huisarts.
2 Dit netto effect is opgebouwd uit 65.000 patiënten die
gesubstitueerd worden van de tweedelijn naar de
huisarts en 27.000 patiënten die gesubstitueerd worden
van de huisarts naar de tweedelijn.
3 Dit netto effect is opgebouwd uit 143.000 patiënten die
door de versterking van de nuldelijn nooit bij de huisarts
terechtkomen en 334.000 patiënten die na een bezoek
bij de huisarts worden terugverwezen naar de nuldelijn
(bijvoorbeeld E-health) ipv naar POH GGZ.

#

Aantal patiënten (p) per jaar in
duizenden

€

Totale kosten per jaar in
miljoenen euro

Huidig
# 1.178 / € 4.019
Nieuw
# 740 / € 3.296

# 82

SGGZ

# (65 – 271 =) 382

# 318
Niet in zorg

Huidig
# 344 / € 195
Nieuw
#0/€0

Ontdubbeling
In het nieuwe systeem gaat de patiënt nieuwe, andere ketens
doorlopen. Deze ketens worden naar verwachting korter (“in één keer
goed”). Dit is de reden dat de verschillende verschuivingen naar
bijvoorbeeld de GB GGZ niet precies optellen tot het aantal patiënten
in de GB GGZ. Voor verdere uitleg, zie bijlage 3.
Voorbeeld:

# 224

Kort

Midden

Intensief

Chronisch

Huidig
#0 /€0

Huidig
#0/€0

Huidig
#0/€0

Huidig
#0/€0

Nieuw
# 204 / € 88

Nieuw
# 136 / € 100

Nieuw
# 166 / € 192

Nieuw
# 114 / € 116

Eerstelijns
psycholoog

Generalistische basis GGZ

# 48

Totale kosten
Huidig € 0
Nieuw € 496

# 17

Huidig traject patiënt x

# 1071

Nieuwe traject patiënt x na enkel
substitutie
Daadwerkelijke nieuw traject patiënt x

# 103

Huisarts
Huidig
# 1.434 / € 25

POH GGZ
# 3641

Nieuw
# 669 / € 82

Nieuw
# 1.339 / €14

* We hebben bij de GB GGZ en de SGGZ de aanname gemaakt
dat het aantal producten gelijk is aan het aantal patiënten, dit zal
leiden tot een lichte overschatting van het aantal patiënten.

Huidig
# 89 / € 24

Huisartsenzorg

Totale kosten
Huidig € 49
Nieuw € 106

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

# (143 + 3351 =)
4783

Nieuw
# 495 (extra)
€0

Nuldelijn

12

Resultaten
Toelichting effect introductie GB GGZ

3.2 Toelichting per effect
In deze paragraaf lichten we de verwachte verschuiving toe per
effect dat we hebben doorgerekend:

1.

Introductie basis GGZ

2.

Versterking POH GGZ

3.

Versterking nuldelijn

4.

Reductie medicatie

5.

Sterke basis

In deze figuur zijn de stromen weergegeven in aantallen
patiënten, hierbij is bij de GB GGZ en de SGGZ de
aanname gemaakt dat het aantal producten gelijk is aan
het aantal patiënten. Dit zal leiden tot een lichte
overschatting van het aantal patiënten.

#

Aantal patiënten (p) per jaar in
duizenden

€

Totale kosten per jaar in
miljoenen euro

Huidig
# 1.178

SGGZ

A
Sc 1: # 224
Sc 2: # 224

Sc 1: # 297
Sc 2: # 318

3.2.1 Toelichting effect introductie GB GGZ
De figuur rechts toont de verschuivingen in aantallen patiënten als
gevolg van de introductie van de GB GGZ. We verwachten twee
effecten, te weten:
A.
B.

Niet in zorg

Een gedeelte van de specialistische GGZ zorg wordt
gesubstitueerd naar de GB GGZ.
Een gedeelte van de ELP zorg wordt gesubstitueerd naar de
GB GGZ (NB: ELP verdwijnt). Gezien de kosten van
basisverzekerde zorg ELP exclusief eigen betalingen is (eigen
bijdrage en betaling consulten) en bij GB GGZ inclusief, zullen
bij de overgang van ELP naar GB GGZ de kosten extra stijgen.

Het verschil in verschuiving A tussen scenario 1 en 2 wordt
veroorzaakt door het verschil in de minutengrens van te
substitueren DBC’s. In scenario 1 is de bovengrens gelijk aan 1200
minuten. In scenario 2 is deze grens opgerekt naar 1400 minuten.
Dit resulteert in meer substitueerbare DBC’s naar de GB GGZ in
scenario 2 ten opzichte van scenario 1.

Kort

Midden

Intensief

Chronisch

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
# 344

B
Eerstelijns
psycholoog

Generalistische basis GGZ

Huisarts

POH GGZ

Huidig
# 1.434

Huidig
# 89

Huisartsenzorg

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

Nuldelijn

13

Resultaten
Toelichting effect versterking POH GGZ

3.2.2 Toelichting effect versterking POH GGZ
De figuur rechts toont de verschuivingen in aantallen patiënten als
gevolg van de versterking van de POH GGZ. In het nieuwe
systeem gaan we er vanuit dat iedere huisarts van een POH GGZ
gebruik maakt. We verwachten drie effecten, te weten:
C.

Een gedeelte van de zorg in de SGGZ rondom medicatie en
diagnostiek wordt gesubstitueerd naar de POH GGZ:
■

Medicatie  Een gedeelte van de stabiele
medicatiepatiënten die momenteel in de SGGZ
farmacotherapie ontvangen,kunnen behandeld worden bij
de POH GGZ.

■

Diagnostiek  Een deel van de minder complexe
diagnostiek die nu in de SGGZ plaatsvindt, kan
gesubstitueerd worden naar de POH GGZ.

D.

De minder complexe patiënten bij de ELP worden
gesubstitueerd naar de POH GGZ.

E.

In 2011 heeft 34% van de huisartsen een POH GGZ ter
ondersteuning. Wanneer het nieuwe systeem helemaal
geïmplementeerd is, gaan we er vanuit dat iedere huisarts van
een POH GGZ gebruik maakt. Huisartsen (die nu geen POH
GGZ hebben) gaan in de toekomst dus minder zelf doen.

Het verschil in verschuiving E tussen scenario 1 en 2 wordt
veroorzaakt doordat in scenario 2 de huisarts 33% minder
patiënten doorverwijst voor behandeling naar de POH GGZ. Deze
patiënten gaan in dit scenario naar de nuldelijn. In scenario 1
verwijst de huisarts 75% van de patiënten na het eerste consult
door naar de POH GGZ, in scenario 2 is dit 50%. Dit resulteert in
een afname van substitutie van behandeling van de huisarts naar
de POH GGZ van 335 patiënten.

In deze figuur zijn de stromen weergegeven in aantallen
patiënten, hierbij is bij de GB GGZ en de SGGZ de
aanname gemaakt dat het aantal producten gelijk is aan
het aantal patiënten. Dit zal leiden tot een lichte
overschatting van het aantal patiënten.

#

Aantal patiënten (p) per jaar in
duizenden

€

Totale kosten per jaar in
miljoenen euro

Huidig
# 1.178
1 Voor deze patiënten blijft de huisarts de poortwachter,

ze blijven dus ook patiënt bij de huisarts.

SGGZ

Sc 1: # 65
Sc 2: # 65

C

Niet in zorg
Kort

Midden

Intensief

Chronisch

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
# 344

D
Eerstelijns
psycholoog

Generalistische basis GGZ

Sc 1: # 103
Sc 2: # 103

Sc 1: # 6991
Sc 2: # 3641
Huisarts
Huidig
# 1.434

POH GGZ

E

Huidig
# 89

Huisartsenzorg

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

Nuldelijn

14

Resultaten
Toelichting effect versterking nuldelijn

3.2.3 Toelichting effect versterking nuldelijn
De figuur rechts toont de verschuivingen in aantallen patiënten als
gevolg van de versterking van de nuldelijn. We verwachten drie
effecten, te weten:
F.

De huisartsenzorg zal in de nieuwe situatie meer patiënten
aantrekken, doordat:
■

door het verhogen van de kwaliteit en bekendheid van
zelfhulpprogramma’s het aantal patiënten dat hier gebruik
van maakt zal stijgen. Dit leidt ook tot een toename van
patiënten die naar aanleiding van de resultaten bij de
huisarts zullen komen.

■

in de oude situatie de mogelijkheid bestond tot
zelfverwijzen naar de ELP. Dit is in het nieuwe systeem
voor de GB GGZ niet langer mogelijk. Deze patiënten
komen eerst bij de huisarts.

G. Een gedeelte van patiënten bij de ELP wordt gesubstitueerd
naar de nuldelijn doordat deze patiënten genoeg hebben aan
bijvoorbeeld E-Health. Dit effect wordt waarschijnlijk versterkt
doordat een deel van de huidige ELP patiënten niet
geassocieerd wil worden met het officiële GGZ systeem (NB:
deze patiënten betalen in de huidige situatie de ELP consulten
zelf).
H.

Een afname van het aantal patiënten bij de huisarts/POH GGZ
aangezien deze patiënten genoeg hebben aan
zelfhulpprogramma’s.

Het verschil in verschuiving H tussen scenario 1 en 2 wordt
veroorzaakt doordat in scenario 2 de huisarts 25% meer
terugverwijst naar de nuldelijn. In scenario 1 verwijst de huisarts
10% van de patiënten na het eerste consult terug naar de nuldelijn,
in scenario 2 is dit 35%.

In deze figuur zijn de stromen weergegeven in aantallen
patiënten, hierbij is bij de GB GGZ en de SGGZ de
aanname gemaakt dat het aantal producten gelijk is aan
het aantal patiënten. Dit zal leiden tot een lichte
overschatting van het aantal patiënten.

#

Aantal patiënten (p) per jaar in
duizenden

€

Totale kosten per jaar in
miljoenen euro

Huidig
# 1.178
1 Voor deze patiënten blijft de huisarts de poortwachter,

ze blijven dus ook patiënt bij de huisarts.

SGGZ

Niet in zorg
Kort

Midden

Intensief

Chronisch

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
# 344

F
Sc 1: # 48
Sc 2: # 48

Eerstelijns
psycholoog

Generalistische basis GGZ

G

Sc 1: # 17
Sc 2: # 17
Huisarts

POH GGZ

Huidig
# 1.434

Huidig
# 89

Huisartsenzorg

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

H
Sc 1: # 143
Sc 2: # (143 + 3351
=) 478

Nuldelijn

15

Resultaten
Toelichting effect reductie medicatie

3.2.4 Toelichting effect reductie medicatie
De figuur rechts toont de verschuivingen in aantallen patiënten als
gevolg van de reductie van medicatie. We verwachten het
volgende effect:
I.

Vanwege de reductie van medicatie zal een deel van de
medicatiepatiënten niet meer worden behandeld door de
huisarts. De medicatiecontacten van deze patiënten worden
gesubstitueerd door een behandeling in de GB GGZ of de
SGGZ. Binnen deze behandeling zal de medicatie worden
afgebouwd, op termijn verdwijnen deze patiënten (deels) uit
zorg.

In deze figuur zijn de stromen weergegeven in aantallen
patiënten, hierbij is bij de GB GGZ en de SGGZ de
aanname gemaakt dat het aantal producten gelijk is aan
het aantal patiënten. Dit zal leiden tot een lichte
overschatting van het aantal patiënten.

#

Aantal patiënten (p) per jaar in
duizenden

€

Totale kosten per jaar in
miljoenen euro

Huidig
# 1.178
1 Voor deze patiënten blijft de huisarts de poortwachter,

ze blijven dus ook patiënt bij de huisarts.

SGGZ

I
Sc 1: # 271
Sc 2: # 271
Niet in zorg
Kort

Midden

Intensief

Chronisch

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
# 344

Eerstelijns
psycholoog

Generalistische basis GGZ
Sc 1: # 1071
Sc 2: # 1071

I

Huisarts

POH GGZ

Huidig
# 1.434

Huidig
# 89

Huisartsenzorg

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

Nuldelijn

16

Resultaten
Toelichting effect sterke basis

3.2.5 Toelichting effect sterke basis
De figuur rechts toont de verschuivingen in aantallen patiënten als
gevolg van een versterkte basis. We verwachten het volgende
effect:
J.

In deze figuur zijn de stromen weergegeven in aantallen
patiënten, hierbij is bij de GB GGZ en de SGGZ de
aanname gemaakt dat het aantal producten gelijk is aan
het aantal patiënten. Dit zal leiden tot een lichte
overschatting van het aantal patiënten.
Huidig
# 1.178

Een goed functionerende huisartsenzorg en GB GGZ zorgt
ervoor dat patiënten beter en sneller worden behandeld dan
voorheen. Dit zal naast de beoogde substitutie-effecten
(benoemd in de paragrafen 3.2.1 t/m 3.2.4) als neveneffect
ook resulteren in minder ‘zware’ patiënten, die hierdoor minder
of minder lang in de SGGZ zullen verblijven. In dit stadium is
nog niet te zeggen welk effect dit heeft op welke DBC’s in de
SGGZ. Daarom hebben we ervoor gekozen om dit effect tot
uitdrukking te brengen door de kosten van de SGGZ op
totaalniveau te verlagen. Voor beide scenario’s is de
kostendaling in de SGGZ ingeschat op 10%.

De figuur rechts toont het effect in de maximale verschuiving van
het aantal patiënten. Daarnaast staat het effect in kostenbesparing
weergegeven. Ondanks dat voor beide scenario’s hetzelfde
percentage van 10% is genomen zie je een verschil tussen
scenario 1 en 2 in kostenbesparing. Dit is te verklaren door het feit
dat de kosten in de SGGZ na aftrek van de substitutie effecten in
scenario 2 lager zijn dan in scenario 1.

#

Aantal patiënten (p) per jaar in
duizenden

€

Totale kosten per jaar in
miljoenen euro

Sc 1: max # 84
Sc 2: max # 82

SGGZ

J
Afname kosten als gevolg van
sterkere basis:
Sc 1: € 371
Sc 2: € 366
Niet in zorg
Kort

Midden

Intensief

Chronisch

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
#0

Huidig
# 344

Eerstelijns
psycholoog

Generalistische basis GGZ

Huisarts

POH GGZ

Huidig
# 1.434

Huidig
# 89

Huisartsenzorg

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

Nuldelijn

17

4. Kritieke succesfactoren

Kritieke succesfactoren voor een optimaal functionerend systeem
In het substitutiemodel is het optimale systeem het uitgangspunt. De inschattingen van de substitutiepercentages gaan er dan ook vanuit dat het
systeem goed functioneert. De experts hebben een aantal kritieke succesfactoren benoemd die minimaal geregeld moeten zijn, zodat het
systeem optimaal werkt. Deze staan hieronder weergegeven. We pretenderen hierbij niet volledig te zijn.
■ Het goed optuigen van de nuldelijn:
– Voor eMH in nuldelijn kan een (vorm van) kwaliteitscertificaat en het bundelen in één portaal helpen om de vindbaarheid te vergroten en
kwaliteit te garanderen. Experts zijn overtuigd dat dit de toestroom naar de nuldelijn zal vergroten.
– Goede begeleiding van ouderen
■ De huisarts is in staat een indicatieve diagnose te geven. Hij wordt hierbij ondersteund door triagemethodieken met geobjectiveerde
verwijscriteria, waar de hulpvraag en de behandelbaarheid van de patiënt onderdeel van zijn. De methodiek(en) zijn passend bij de huisarts,
wat inhoudt dat deze kort en krachtig zijn. Daarbij wordt de huisarts eventueel ondersteund door een specialist op consultatiebasis.

■ HA / POH zijn geschoold voor het begeleiden van verschillende doelgroepen in de GGZ, zoals de ernstig psychiatrische aandoeningen (EPA)
doelgroep (hersteldenken) en Jeugdigen.
■ De POH functie wordt vervuld door een mix van verschillende disciplines, en daarmee expertise, met kennis van zorgaanbod in de regio
■ Voldoende financiële ruimte voor consultatie van een psychiater in de POH GGZ. Vroege betrokkenheid van een hoog opgeleide professional
resulteert in betere triage en uiteindelijk minder instroom in de tweedelijn.
■ De GB GGZ moet goed zijn ingericht en georganiseerd. Er zijn heldere richtlijnen om te voorkomen dat er een vrijbrief is om naar eigen
inzicht te behandelen.
■ Motiveren van de patiënt bij het reduceren van medicatie. Hier moet voldoende aandacht voor zijn bij de huisarts, gecombineerd met een
therapeut binnen handbereik. Eerdere poging(en) hadden nog weinig succes.
■ Transparantie over het nieuwe systeem: dit is het monitoren van de feitelijke patiëntverschuivingen, inclusief de behandelminuten en het
behandelresultaat (op geaggregeerd niveau). De wens van experts is dat er een dergelijk transparantie (en openheid ) komt dat er een
zelflerend systeem kan ontstaan, waarbij de trajecten en resultaten worden gekoppeld.
■ Voldoende (financiële) ruimte om chronische zorg goed vorm te geven in de GB GGZ en bij de POH GGZ. Er is een risico dat patiënten die
meerdere consulten op jaarbasis behoeven, zoals een EPA-patiënt, sneller dan zorginhoudelijk noodzakelijk worden terugverwezen naar de
SGGZ. Hierdoor ontstaat versnippering van de zorg. De experts adviseren dat het (financieel) mogelijk wordt expertise naar de patiënt toe te
halen (zoals een psychiater uit het FACT team naar de POH GGZ).
■ Voldoende capaciteit aan (basis)psychologen in de GB GGZ. Experts geven aan dat door een vergrijzing van de beroepsbevolking van ELP,
terwijl er ook weinig opleidingsplaatsen zijn, deze capaciteit in de toekomst mogelijk tekort schiet.

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

18

4. Kritieke succesfactoren

Tegengaan van perverse prikkels in het nieuwe systeem, is ook een kritieke succesfactor
Experts hebben een aantal perverse prikkels genoemd, die ervoor kunnen zorgen dat patiëntstromen tussen echelons toch anders kunnen
worden dan in een optimaal functionerend systeem. Tegengaan van onderstaande perverse prikkels is daarmee een kritieke succesfactor.

■ Producten in GB GGZ zijn fluïde. Dit kan zorgen voor upcoding (minder korte producten en meer intensieve GB GGZ producten)
■ In de ELP geldt nu nog een eigen bijdrage. Voor de GB GGZ geldt geen eigen bijdrage, waardoor het zorggebruik kan toenemen. Daarbij
komt dat er in de ELP een maximaal aantal consulten wordt vergoed, wat in de GB GGZ niet meer het geval. Dit zal naar verwachting ook
leiden tot groei van het zorggebruik
■ De GB GGZ valt binnen het eigen risico, de POH GGZ niet. Er is vanuit de patiënt gezien een prikkel om meer naar de POH GGZ te
verwijzen.
■ Het doorverwijzen naar de instelling waarvoor de POH GGZ of geconsulteerde specialist werkzaam is (geldt voor POH en GB GGZ), waarbij
niet de zorgvraag maar de instelling waar men zelf werkzaam leidend is.
Om te voorkomen dat deze prikkels leiden tot ongewenste patiëntverschuivingen, zal de zorgverzekeraar hierop moeten sturen. Ook is goede
afstemming tussen huisartsenzorg en GB GGZ en SGGZ noodzakelijk om afschuiving te voorkomen.

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

19

Bijlagen

1. Lijst met experts en betrokkenen
2. Gebruikte databronnen
3. Methodiek en aannames

Bijlage 1 - Lijst met experts en betrokkenen

Onderstaande experts hebben meegewerkt aan de totstandkoming van dit substitutiemodel:
■ Marlene de Regt
■ Ellen Romeijn
■ Sylvia van Manen
■ Johan van Luik
■ Dineke Smit
■ Frits Bosch
■ Bram de Wit
■ Niels Sprangers
■ Margret Overdijk
■ Lucretia d'Fonseca
■ Sybolt Okke de Vries
■ Erik Ruhe
■ Mirjam van Nieuwenhuijzen

Voor dit model hebben we verschillende aannames of inschattingen moeten maken. Deze aannames zijn waar mogelijk gemaakt samen met
bovenstaande experts. De experts hebben ieder hun eigen inschatting gegeven van substituties tussen echelons. Op basis van deze
inschattingen heeft KPMG Plexus een voorstel per echelon gemaakt. Scenario 1 in dit rapport geeft het maximumscenario weer binnen het
voorstel gebaseerd op experts-inschattingen. In aanvulling daarop is scenario 2 uitgewerkt, om inzicht te geven in de mogelijke substitutieeffecten indien wordt uitgegaan van verdergaande ambities. Scenario 2 is daarmee niet (volledig) gebaseerd op de inschattingen van
bovenstaande experts.

Projectgroep:
Bij de start van het project is een projectgroep samengesteld: deze bestond vanuit het Ministerie van VWS uit: Nicole Schell, Afke Bouten, Joke
Kikstra en Hans Venderbos, aangevuld door Erwin Eisinger, en KPMG Plexus: Joost Kruytzer, Ilse Matthijssen, Maaike Taconis, Sanneke de
Smit en Karin Vernooij.

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

21

Bijlage 2 - Gebruikte databronnen

We hebben gebruik gemaakt van de volgende (ongekoppelde) registraties:
■ Huisartsenzorg:
– Zorggebruik huisarts door Nederlandse bevolking 2011 (CBS statline)
– Gegevens van patiënten bij huisarts met psychische klachten of stoornis 2008 (Trimbos, Trendrapportage GGZ, 2010)
– Gegevens gebruik POH GGZ 2011 (NZa, Advies bekostiging POH GGZ, 2012)
■ Eerstelijns psychologische zorg
– Geregistreerde ELP consulten 2011 (LVE, benodigde doorsnedes aangeleverd door Nivel op afgesloten behandeltrajecten met
openingsdatum 2011)
■ Tweedelijns GGZ zorg
– Gedeclareerde DBC’s inclusief zorgprofiel 2011 (DIS, afgesloten DBCs met openingsdatum 2011)
– Aantal en € gedeclareerde DBC’s door zorgverzekeraars 2011 voor berekening risicoverevening (iBMG)
■ Langdurige GGZ zorg
– Geregistreerde patiënten met AWBZ ZZP GGZ indicatie 2011 (CIZ, Basisrapportage)
De beslisbomen zijn gebaseerd op traject- en patiëntkenmerken uit het DIS en LVE codeboek. Wanneer we de beslisbomen voor substitutie op
deze databronnen toepassen, komen we tot percentages per product (aantallen patiënten). Deze percentages hebben we toegepast op de iBMG
declaratiedata, aangezien dit bestand het meest accuraat is voor totale kosten en aantal declaraties. 0,14% van de iBMG DBC’s kwam niet voor
in de gegevens van DIS. Hiervoor hebben we alle producten evenredig opgehoogd om weer op 100% iBMG totalen uit te komen.
Input voor prevalentie kenmerken
patiënt of traject
DIS

Input voor totale kosten en
aantallen
Output
Conversietabel

Declaratiegegevens iBMG*

Kenmerken traject per patiënt
* De kosten SGGZ 2011 (4.019 milj.)
zijn gebaseerd op het meest
volledige bestand van
declaratiegegevens op DBC niveau
beschikbaar, echter het totaalbedrag
in dit bestand is naar schatting voor
95% volledig, door:
• Ontbreken van correctie op
onderfinanciering (ruim 100 miljoen)
• Ontbreken van een balanspost,
aangezien het bestand gebaseerd is
op 9 kwartalen (tevens ruim 100
miljoen)

LVE codeboek

Overzicht € en volume
verschuivingen per echelon in
de vorm van flexibel model

Kenmerken traject per patiënt, incl
niet basisverzekerde zorg

€ en # op DBC-niveau;
€ en # basisverzekerde zorg bij
ELP

Input voor inzicht in toestroom

HA /POH
consulten
€ en #

AWBZ
€ en #
o.b.v. verstrekte
indicaties

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

22

Bijlage 3 - Methodiek en aannames
Opbouw substitutiemodel

Het substitutiemodel bestaat grofweg uit twee delen. Deze delen zijn samen
opgedeeld in drie stappen. Onderstaand een korte toelichting per stap.
Deel I: Inschatting van de substitutie-effecten

Stap 1

Deel I: Inschatting van de substitutieeffecten

In de eerste stap bekijken we per echelon welke substituties te verwachten zijn
in het nieuwe systeem. In deze stap substitueren we per echelon de huidige
producten / behandelingen naar producten uit de nieuwe productstructuur. Op
basis van expertopinie (gebaseerd op product- en patiëntkenmerken die terug te
vinden zijn in zorgregistraties van het jaar 2011) zijn hiervoor beslisbomen
opgesteld, zie verderop in deze bijlage. Scenario 2 van dit model gaat uit van
verdergaande substitutie (zie bladzijde 9). Deze hebben we ook in de
beslisbomen weergegeven (zie bladzijden 25 en 29).

Stap 1:
Substituties per behandeling

Stap 2
In het nieuwe systeem gaat de patiënt nieuwe, andere ketens doorlopen. Deze
ketens worden naar verwachting korter (“in één keer goed”). In stap 1 bekijken
we de substituties per echelon en redeneren we niet vanuit het totale traject dat
de patiënt heeft doorlopen. Deze nieuwe ketens komen daardoor nog niet tot
uitdrukking. We verwachten dat er door de wijzigingen in de ketens een aantal
dubbelingen in trajecten voorkomen. Hiervoor corrigeren we in deze stap.
Voorbeelden hiervan geven we verderop in deze bijlage.
Deel II: Inschatting van het neveneffect “minder zware patiënten door
versterkte basis”
Stap 3
Er komen minder ‘zware’ patiënten door versterkte basiszorg. Wanneer de
huisartsenzorg en de GB GGZ goed functioneren (optimale situatie) gaan we er
vanuit dat patiënten beter en sneller worden behandeld in de
basiszorg,waardoor zij minder of minder lang in de tweedelijn behandeld hoeven
te worden (wat uiteindelijk resulteert in een reductie van het aantal minuten
DBC’s).

Stap 2:
Ontdubbelingen in het traject

Deel II: Inschatting van het neveneffect “minder
zware patiënten door versterkte basis”

Stap 3:
Minder ‘zware’ patiënten door versterkte
basis

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

23

Stap 1

Bijlage 3 - Methodiek en aannames
Stap 1: Substitutie per behandeling

Stap 2
Stap 3

Op de volgende pagina’s volgen voor de echelons huisartsenzorg, eerstelijns psychologische zorg en tweedelijns GGZ zorg de verwachte
substituties in de huidige behandeling in de nieuwe productstructuur.
De substituties zijn weergegeven in beslisbomen, waarin op basis van een aantal criteria de patiënten die in 2011 in dit echelon zijn behandeld,
worden verdeeld over de echelons in het nieuwe systeem: nuldelijn, huisartsenzorg (inclusief POH GGZ), GB GGZ kort, midden, intensief en
chronisch, en de SGGZ en AWBZ.
Scenario 1 en 2 bevatten voor een belangrijk deel dezelfde substitutiepercentages. Daar waar deze van elkaar afwijken staat het in de
beslisbomen aangegeven.

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

24

Stap 1

Huisartsenzorg

Stap 2

Beslisboom voor substituties Huisarts en POH GGZ
12.000.000
patiënten met
min. 1 consult bij
de HA1
960.000
patiënten met
psych. klachten
niet in zorg3

Psychische
klachten of
stoornis?

nee, 88%

Buiten scope

ja,12%2

10%

90%

95%
5%

Nuldelijn
incl eMH
Huisarts
poortwachter
(1x)

5%

% = inschatting experts
% = uit literatuur
% = scenario 2

5% - Zelf behandelen

Huisarts
(3x)

50% 75% - Behandelen bij POH GGZ
1.

2.

3.

4.

72% van de Nederlandse bevolking heeft één of meerdere
consulten bij de huisarts in de afgelopen 12 maanden in 2011
(CBS Statline). Nederlandse bevolking in 2011: 16,6 miljoen.
12% van de volwassenen (18-64) met min. 1 consult bij de
huisarts heeft psychische klachten. Die hebben gemiddeld 1,92
consulten bij de huisarts.Trimbos trendrapportage GGZ 2010.
Op dit moment heeft ca. 6 % van de Nederlandse bevolking
(16,6 milj) heeft psychische klachten maar ontvangt geen zorg
mogelijk wel ondersteuning in de nuldelijn. Bron: Het Ministerie
van VWS
33% van de huisartsen heeft op dit moment een POH GGZ.
Hier wordt wisselend gebruik van gemaakt. Bij POH GGZ gaan
we uit van een ‘gemiddeld’ product: 3 gesprekken (1x >20 min,
en 2x <20 minuten) eventueel aangevuld met eMH, diagnostiek
en/of zelfmanagement. Eventuele consultatie in de tweedelijn
hebben we doorgerekend in het tarief van dit product. In deze
aanname zit dus impliciet ook verweven dat huidige trajecten bij
HA en POH GGZ door zelfhulp mogelijk worden verkort.

Stap 3

POH GGZ (3x)4
Huisartsenzorg

35% 10% - Naar nuldelijn

Nuldelijn
incl eMH

GB GGZ

80%
10% - Verwijzen

60%
35%
5%

20%

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

Kort
Midden

Intensief
SGGZ

25

Stap 1

Bijlage 3 - Methodiek en aannames

Stap 2

Toelichting en onderbouwing beslisboom voor substituties huisartsenzorg

Stap 3

■ De beslisboom van de huisartsenzorg gaat uit van de verwijspercentages die in het nieuwe systeem door de huisarts gebruikt zullen worden.
Het startpunt van de boom is het huidig aantal patiënten dat voor minimaal één consult bij de huisarts komt (72% van de bevolking, CBS),
12% daarvan komt met psychische klachten of stoornis. De overige 88% valt buiten de scope van dit onderzoek.
■ Door versterking van de nuldelijn met zelfhulp en eMH, zullen er in de toekomst minder patiënten bij de huisarts komen met psychische
klachten. De inschatting van experts is dat 10% van de huidige populatie bij de huisarts straks uit de voeten kan met (zelf)hulp in de nuldelijn,
90% blijft dus bij de huisarts komen. Aan de andere kant vindt er door de zelfhulp en eMH-modules in de nuldelijn in de toekomst naar
verwachting ook een grotere toestroom plaats naar de huisarts. Experts schatten in dat ongeveer 5% van de mensen met psychische
klachten of stoornis nu niet in zorg, door versterking van de nuldelijn bij de huisarts terechtkomt. Dit vormt samen de populatie die zich in de
toekomst bij de huisarts meldt met psychische klachten of stoornis en dus minimaal 1x bij de huisarts komt.
■ Experts schatten in dat in een goed werkend systeem 5% van de patiënten door de huisarts zelf behandeld wordt met gemiddeld 3
gesprekken. In scenario 1 wordt 75% van de populatie wordt door de POH GGZ behandeld. 20% van de patiënten wordt doorverwezen
(waarbij we een terugverwijzing naar de nuldelijn ook als verwijzing beschouwen). Het nieuwe systeem zorgt ervoor dat er dus anders wordt
doorverwezen door de huisarts. In scenario 2 gaan we uit van 50% die wordt gezien door de POH GGZ. 45% van de patiënten wordt
terugverwezen (10% doorverwezen naar GB GGZ of SGZZ en 35% terug naar de nuldelijn).
■ Uit de Trimbos rapportage blijkt dat de huisarts op dit moment 11% van haar patiënten met psychische klachten of stoornis doorstuurt of
terugstuurt naar de nuldelijn. In het nieuwe systeem wordt dat 20%. Dit is een verschil van 109.000 (1,35 miljoen x 20% minus1,44 miljoen x
11%) patiënten op jaarbasis. Deze groep wordt gesubstitueerd naar elders in het nieuwe systeem. De gedachte hierachter is dat dit de groep
patiënten betreft die in de huidige situatie psychofarmaca voorgeschreven krijgt1. Deze mensen lopen vaak jarenlang bij de huisarts, terwijl
een deel van deze mensen met een eenmalig goede behandeling ook uit zorg zou kunnen. In het substitutiemodel verwerken we dit effect als
volgt:
Nuldelijn
incl eMH

50%
Huidig verwijspatroon HA: 11%
doorverwijzen2 (dus 160k pat.)
Deze patiënten komen terug in de
LVE (ELP) en DBC registratie.

GB GGZ

40%

De overige

40%
45%

109.000 pat. niet.

15%

Dit zijn m.n. patiënten met medicatie
nu bij HA.
10%
1.
2.

Kort
Midden
Intensief
SGGZ

56% van de patiënten met psychische klachten bij de huisarts krijgt medicatie. Bron: Interdepartementaal beleidsonderzoek curatieve GGZ. Daarvan krijgt 33% van de patiënten met
psychische klachten bij de huisarts antidepressiva voorgeschreven. 28% slaap- of kalmeringsmiddelen. Bron: Trimbos, Trendrapportage GGZ 2010.
11% van de volwassenen (18-64) die met psychische klachten of stoornis bij de huisarts komt wordt doorverwezen. Trimbos trendrapportage GGZ 2010.

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

26

Stap 1

Bijlage 3 - Methodiek en aannames

Stap 2

Beslisboom voor substituties ELP

Stap 3

Patiënten met ELP consulten
Heeft patiënt
een as I
stoornis?

Heeft de
patiënt een as
II stoornis?

nee; 18,1%

nee; 80,3%

20%

Nuldelijn
incl eMH

80%

ja; 81,9%
ja; 19,7%

POH GGZ

GAF score?

Huisartsenzorg
45,3%

GAF > 60
GAF ≤ 60 en > 50

GAF ≤ 50

≤ 300 minuten
= t/m 5 consulten
38,1%

53,6%
Alleen as 1 en
een GAF > 60

46,4%

43,4%

Generalistische
basis GGZ

11,3%

Kort
(300 min)

ja
nee

Midden
(500 min)
50%

Aantal
consulten * 60
minuten?

> 300 en < 600 min
= 6 t/m 9 consulten
39,0%

45,3%
Alleen as 1 en
een GAF > 60

54,7%

ja

50%

nee

30%
70%

Intensief
(750 min)

5%
≤ 600 minuten
= 10 consulten of meer
% = inschatting experts
22,9%
% = berekende doorsnede o.b.v. LVE dataregistratie 2011

18,2%
Alleen as 1

81,8%

ja

95%
70%

nee

Chronisch
(750 min)

30%

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

27

Stap 1

Bijlage 3 - Methodiek en aannames
Toelichting en onderbouwing beslisboom voor substituties ELP

Stap 2
Stap 3

Uitgangspunt voor deze beslisboom zijn de ELP declaratiegegevens 2011 (LVE dataregistratie). Deze gegevens substitueren we aan de hand
van een aantal criteria naar de nuldelijn, POH GGZ en de GB GGZ. Deze criteria staan hieronder toegelicht.
■ Een van de indicatoren voor GB GGZ-zorg is het hebben van een DSM stoornis. Hierbij is nog onderscheid gemaakt tussen as 1 en as 2
problematiek: Als er geen sprake is van een as I stoornis, en geen sprake is van een as II stoornis is de inschatting dat 20% van deze
patiënten in het nieuwe systeem kan worden gesubstitueerd naar de nuldelijn, aangezien hier e-Mental Health modules zijn waar mensen zelf
mee aan de slag kunnen (mits optimale situatie dat dit goed georganiseerd is). 80% van deze populatie gaat naar de POH GGZ. De patiënten
met een as II (en geen as I) stoornis worden gesubstitueerd naar de GB GGZ, waarbij de GAF-score een indicatie is voor de zorgzwaarte en
daarmee voor de verdeling tussen de zorgzwaarteproducten in de GB GGZ.
■ Vervolgens hebben we gekozen voor aantallen consulten als afkappunt, omdat dit naar het idee van de experts, met alle beperkingen van
dien, de beste maat is voor substitutie naar de GB GGZ. De producten in de GB GGZ zijn uiteindelijk ook “mandjes” met tijd (respectievelijk
300, 500 en 750 min) en het kan ook in de GB GGZ zo zijn dat er matig ernstige patiënten in korte tijd (bv 300 min) worden behandeld.
■ Om ook de zorgzwaarte in de mate van substitutie mee te nemen, zijn de patiënten vervolgens op basis van GAF-score verdeeld. Ook is
rekening gehouden met comorbiditeit: wanneer er sprake is van zowel problematiek op as I en as II, schatten experts in dat er meer patiënten
naar een “zwaarder” product worden gesubstitueerd (met meer minuten). Vooral bij de categorie patiënten met meer dan 10 consulten is de
inschatting dat as 2 problematiek een indicatie is voor chronische problematiek en dat hierdoor meer patiënten worden gesubstitueerd in het
chronische product van de GB GGZ, waar het accent naar verwachting meer komt te liggen op begeleiding dan op behandeling.

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

28

Stap 1

Bijlage 3 - Methodiek en aannames

Stap 2

Beslisboom voor substituties tweedelijns zorg – DBC’s
DBC’s

Scenario 1
Scenario 2

0.Voldoet de
DBC aan één of meer
van de volgende 6
criteria?

nee

Stap 3

ja

7. Is het een
diagnostiek DBC?2

ja

7.1 Bevat de
DBC < 200
min.1?

nee

SGGZ
ja

nee

8.Is het een indirecte
DBC?3
nee

ja

9. Bestaat
de DBC ≥ 50% uit
farmacotherapie?

9.1 Is het
een vervolg DBC met
administr. afsluitreden?

ja

ja

nee

nee
9.2. Is de diagnose
depressie, angst of
ADHD?

HA/POH5

ja

nee
10. Is het een
vervolg DBC?

I.

DBC bevat één of meerdere van onderstaande zorgtypes:
•
Eénmalig (spoedeisend) consult / crisisinterventie
•
Acute opname
•
Intercollegiaal consult (ICC)
•
Second opinion
•
Rechterlijke Machtiging (RM) (zonder / met voorwaarden)
•
Inbewaringstelling (IBS)
•
Hulpverlening uitgevoerd Ondertoezichtstelling (OTS)
•
Terbeschikkingstelling (zonder / met voorwaarden)
DBC bevat tijd geschreven op de activiteitencode crisis (6)
DBC bevat een verblijfscomponent (productgroep code verblijf ≠ 000)
DBC bevat > 1200 minuten1 / [DBC bevat > 1400 minuten]1
De patiënt met deze DBC heeft meerdere DBC’s binnen het jaar met
een andere diagnose
De patiënt met deze DBC heeft een begin GAF-score ≤ 40

II.
III.
IV.
V.

VI.
1.
2.
3.
4.
5.

nee

10.1 Is het een vervolg
DBC met administr.
afsluitreden?
ja
11. Bevat de DBC
een stoornis uit de
lijst4Ja
?

ja

nee
10.2 Bevat de
DBC > 1000
min.1 ?

ja

GB GGZ

nee

Chronisch

nee
12. Heeft de
DBC een complexe as
3 diagnose?

ja

Intensief
nee

Aantal minuten directe en indirecte (incl reistijd) tijd
Productgroepcode behandeling 005-009
Productgroepcode behandeling 001-004
Voor volwassenen (> 19): Bipolaire stoornis, eetstoornis, ADHD, Psychose; Voor jeugd (0 t/m 19): Bipolaire stoornis, Eetstoornis, Autisme, Psychose
Aanname: deze patiënten krijgen jaarlijks 3 gesprekken (1 gesprek langer dan 20 minuten en 2 gesprekken tot 20 minuten)

13. Bevat de
DBC >600
min.1?

ja

Midden

nee
14. Bevat de
DBC <400
min.1?

nee

ja
© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

Kort

29

Stap 1

Bijlage 3 - Methodiek en aannames
Toelichting en onderbouwing beslisboom voor substituties tweedelijns zorg – DBC’s

Stap 2
Stap 3

De beslisboom van de tweedelijn is generalistisch voor alle leeftijdsgroepen (jeugd, volwassenen en ouderen) en zowel van toepassing op de
curatieve als de chronische patiënten. Op één plek in de boom is een uitzondering gemaakt voor de doelgroep jeugd (zie voetnoot 4 onderaan de
beslisboom).
De beslisboom van de tweedelijn is gebaseerd op de DBC-structuur. Op basis van exclusiecriteria worden DBC’s gespecificeerd van
patiëntgroepen die niet in de GB GGZ terecht behoren te komen in het nieuwe systeem. De exclusiecriteria zijn gebaseerd op de interpretatie
van experts op de exclusiecriteria zoals opgenomen in het HHM rapport.
De criteria in de beslisboom zijn grofweg op te delen in de volgende groepen:
■ Exclusie risicovolle en/of complexe patiënten (criteria 1 t/m 6)
■ Exclusie speciale DBC-groepen (criteria 7 & 8)
■ Medicatiepatiënten (criterium 9)

■ Chronische patiënten (criterium 10)
■ Bijkomende risico’s initiële DBC’s (criteria 11 & 12)
■ Verdeling binnen niet-chronische GB GGZ (criteria 13 & 14)
De verschillende groepen worden hieronder uitgewerkt.
Exclusie risicovolle en/of complexe patiënten (criteria 1 t/m 6)
Zes criteria zijn opgesteld waarvan de experts inschatten dat deze een indicator zijn voor risicovolle en/of complexe patiënten, deze patiënten
worden geëxcludeerd voor de GB GGZ en blijven in het nieuwe systeem in de tweedelijn. De zes criteria zijn zorgtype, crisis, verblijf,
minutengrens, aantal zorgtrajecten en GAF-score, deze worden hieronder beschreven.
■ Zorgtype (criterium 1) - Specifieke zorgtypes die specialistische behandeling vereisen blijven in de tweedelijn. Dit kan gebeuren om twee
redenen:
– De experts schatten in dat dit zorgtype een indicatie is van een risicovolle en/of complexe patiënt: eenmalig (spoedeisend) consult /
crisisinterventie, acute opname, rechterlijke Machtiging (RM) (zonder / met voorwaarden), inbewaringstelling (IBS), hulpverlening
uitgevoerd ondertoezichtstelling (OTS) en terbeschikkingstelling (zonder / met voorwaarden).
– Het zijn specifieke zorgtypes waarvan de experts inschatten dat die in de nieuwe situatie ook in de tweedelijn zullen worden uitgevoerd:
intercollegiaal consult (ICC) en second opinion.
■ Crisis (criterium 2) - Experts schatten in dat patiënten waarbij tijd is geschreven op crisisactiviteiten een hoog risico en/of een hoog complexe
aandoening hebben, deze patiënten blijven in de tweedelijn.
■ Verblijf (criterium 3) - Experts schatten in dat een verblijfcomponent in een DBC een indicator is voor een hoog risico en/of een hoog
complexe aandoening, deze patiënten blijven in de tweedelijn.
© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

30

Stap 1

Bijlage 3 - Methodiek en aannames
Toelichting en onderbouwing beslisboom voor substituties tweedelijns zorg – DBC’s

Stap 2
Stap 3

■ Minutengrens (criterium 4) - Experts schatten in dat het totaal aantal minuten (directe tijd + indirecte tijd incl. reistijd) zorg per patiënt een
indicator is voor de complexiteit van de behandeling. Hierbij speelt mee dat het zwaarste product in de GB GGZ gemiddeld 750 minuten
bevat. Inschatting is wel dat tijdswinst gemaakt kan worden op DBC’s die gesubstitueerd worden van de SGGZ naar de GB GGZ door
standaardisatie en het beperken van indirecte tijd.

De hoogte van de minutengrens was een belangrijk discussiepunt binnen de expertgroep. Uiteindelijk waren de meningen verdeeld tussen
een grens van 1000 of 1200 minuten. Een deel van de experts gaf aan dat alle DBC’s waarvoor meer dan 1000 minuten geschreven zijn te
complex zijn voor de GB GGZ. Een ander deel van de experts dacht dat een deel van de patiënten met 1000 tot en met 1200 minuten wel in
de GB GGZ geholpen kan worden en vonden de overige exclusiecriteria sluitend genoeg om deze groep af te bakenen.
Scenario 1 in dit rapport geeft het maximumscenario weer binnen het voorstel gebaseerd op experts-inschattingen, te weten 1200 minuten. In
scenario 2 is uitgegaan van 1400 minuten.
■ Aantal zorgtrajecten (criterium 5) - Wanneer meerdere diagnoses van toepassing zijn op een patiënt heeft de instelling meerdere opties. 1)
Eén DBC openen voor de hoofddiagnose en de andere diagnoses als nevendiagnoses registreren. Wanneer voor deze optie wordt gekozen
suggereert de registratie dat de behandelaar eerst de hoofddiagnose behandelt en eventueel later nog andere diagnoses. 2) Meerdere DBC’s
openen voor één patiënt. Wanneer een behandelaar ervoor kiest meerdere DBC’s te openen is de interpretatie dat verschillende diagnoses
parallel worden behandeld. Experts schatten in dat meerdere geopende DBC’s een indicator is voor complexe DBC’s en daarom blijven deze
in de tweedelijn. Zie later voor hoe met nevendiagnoses wordt omgegaan in het model.
■ GAF-score (criterium 6) - Experts schatten in dat een begin GAF-score van minder of gelijk aan 40 een indicator is voor risicovolle en/of
complexe patiënten, deze blijven in de tweedelijn.
Exclusie speciale DBC groepen (criteria 7 & 8)

Twee specifieke DBC groepen worden geëxcludeerd van de GB GGZ:
■ Diagnostiek DBC’s (criterium 7) - Experts schatten in dat de diagnostiek DBC’s voornamelijk uitgebreide psychologische onderzoeken zijn die
in de tweedelijn moeten blijven. Wanneer de huisarts uitgebreidere triagemogelijkheden heeft, zal een deel (alle diagnostiek DBC’s minder
dan 200 minuten) door de huisarts worden uitgevoerd.
■ Indirecte tijd DBC’s (criterium 8) - Experts schatten in dat de indirecte tijd DBC’s in de tweedelijn blijven. Momenteel (2013) mogen indirecte
tijd DBC’s niet langer worden gedeclareerd.
Medicatiepatiënten (criterium 9)

Een specifieke doelgroep binnen de GGZ zijn patiënten die stabiel gehouden worden met behulp van medicatie. Deze groep wordt
geïdentificeerd door alle patiënten te selecteren waarbij meer dan 50% van de geschreven tijd is geregistreerd op de activiteitcode
farmacotherapie.
Binnen de groep medicatiepatiënten bestaan twee subgroepen: patiënten waarbij de medicatie nog wordt ingesteld en patiënten die zich al in
een stabiele situatie bevinden. Het instellen van medicatie is een complex proces en zal naar inschatting van de experts in de SGGZ moeten
blijven. De patiënten die stabiel zijn wat medicatiegebruik betreft zouden kunnen worden gesubstitueerd.
© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

31

Stap 1

Bijlage 3 - Methodiek en aannames
Toelichting en onderbouwing beslisboom voor substituties tweedelijns zorg – DBC’s

Stap 2
Stap 3

Twee criteria specificeren de stabiele medicatiegebruikers binnen de totale groep van medicatiepatiënten, enerzijds moet de DBC een vervolg
DBC zijn en anderzijds moet de DBC om administratieve redenen zijn afgesloten. Wanneer dit het geval is gaat het om vervolg DBC waar vrijwel
zeker nog een vervolg DBC achteraan komt, dit schatten de experts in als een goede indicatie voor stabiele medicatiepatiënten.
De stabiele medicatiepatiënten kunnen gesubstitueerd worden naar de huisarts/POH of naar de GB GGZ, de experts schatten in dat patiënten
met een angst, depressie en ADHD stoornis het best bij de huisarts terecht kunnen, de rest kan geholpen worden in de GB GGZ.
Chronische patiënten (criterium 10)
Chronische patiënten worden gespecificeerd door vervolg DBC’s met een administratieve afsluitreden (zie ook medicatiepatiënten). Experts
schatten in dat alle chronische patiënten met minder dan 1000 minuten gesubstitueerd kunnen worden naar het chronisch product van de GB
GGZ.
Bijkomende risico’s initiële DBC’s (criteria 11 & 12)
Experts geven aan dat binnen de groep initiële DBC’s een aantal extra criteria bestaan om risicovolle en/of complexe patiënten te herkennen,
namelijk specifieke stoornissen, as 3 problematiek en nevendiagnoses. Deze drie worden hieronder beschreven.
■ Specifieke stoornissen (criterium 11) - Experts hebben aangegeven dat patiënten met een initiële DBC met aandoeningen bipolair,
eetstoornis, ADHD of psychose altijd in de tweedelijn moeten blijven in verband met de complexiteit. Voor jeugd is ADHD in deze lijst
vervangen door autisme.
■ Complexe as 3 diagnose (criterium 12) – In de registratie kunnen professionals kiezen voor drie type registraties als het gaat om as 3: geen
as 3 problematiek, enkelvoudige as 3 problematiek en complexe as 3 problematiek. Experts schatten in dat wanneer patiënten complexe as 3
problematiek hebben, dit interfereert met de behandeling. Initiële DBC’s met complexe as 3 problematiek blijven daarom in de tweedelijn.

■ Nevendiagnoses – Experts geven aan dat het regelmatig voorkomt dat een nevendiagnose op as 1 of as 2 interfereert met de behandeling
van de hoofddiagnose. Echter niet elke nevendiagnose interfereert met de behandeling. Indien deze interfereert, moet deze in de tweedelijn
blijven. Uit de data blijkt dat het wel of niet meenemen van dit criterium een grote impact heeft op de resultaten van het model. Er is
uiteindelijk door het Ministerie van VWS voor gekozen om dit criterium niet in de scenario’s mee te nemen.
Verdeling binnen niet-chronische GB GGZ (criteria 13 & 14)
De uiteindelijke opsplitsing binnen de niet-chronische GB GGZ wordt gedaan op basis van minuten. DBC’s met minder dan 400 minuten gaan
naar het product kort, tussen de 400 en 600 minuten naar het product midden en meer dan 600 minuten naar het product intensief.

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

32

Stap 1

Bijlage 3 - Methodiek en aannames

Stap 2

Beslisboom voor substituties AWBZ

Stap 3

AWBZ producten

ZZP 1 ,2 of 3?

nee

ja

ja 

SGGZ
(DBC’s)*

ZZP B?

nee
ja

20%

100% krijgt tevens (woon)
begeleiding


ZZP 3?

80%
nee
*
Diagnoses: Autisme, bipolair, ADHD, depressie, angst.
Duur: +/- 3000 min. (indien 3000 een afkappunt dan 50% 3000-6000 en 50% 1800-2999)

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

Extramuraal
ZZP 3 t/m 7
AWBZ

33

Stap 1

Bijlage 3 - Methodiek en aannames
Toelichting en onderbouwing beslisboom voor substituties AWBZ

Stap 2
Stap 3

■ Door scheiden wonen en zorg en door ambulantisering in de langdurende GGZ verwachten we een toestroom van patiënten naar de Zvw
gefinancierde GGZ zorg. Per 1 januari 2013 is scheiden wonen en zorg voor nieuwe patiënten met ZZP 1 en 2 indicatie al ingevoerd. Ook de
afbouw van bedden ten behoeve van meer ambulante behandeling in de GGZ is een traject dat al is ingezet. Deze beslisboom gaat uit van
de situatie dat scheiden wonen en zorg en ambulantisering al volledig heeft plaatsgevonden.

■ Experts verwachten dat het behandelingsdeel van de ZZP 1B, 2B en 3B door ambulantiseren en scheiden wonen en zorg gesubstitueerd
wordt naar de SGGZ. De redenering hierbij is dat dit patiënten betreffen die voorheen 16 tot 24 uur in een GGZ-instelling verbleven, waarbij
de “toekomstige” behandeling tenminste één keer per week zal moeten plaatsvinden. Hierdoor is substitutie met een consult in de GB GGZ of
POH GGZ niet wenselijk. Op basis van wekelijks contact van een uur, zal de patiënt zo’n 3000 minuten zorg in de tweedelijn behoeven.
Daarnaast geven experts aan dat deze patiënten ook (woon)begeleiding krijgen in het extramurale deel van de AWBZ.
■ De ZZP 1C en 2C worden gesubstitueerd door extramurale zorg in de AWBZ. Bij ZZP 3C zal onder invloed van ambulantisering een deel van
de patiënten (20%) worden gesubstitueerd naar de SGGZ. Ook hier is de redenering dat deze groep frequente begeleiding / behandeling
nodig heeft en daarom behandeling in de SGGZ behoeft. Dit sluit vaak al aan bij de behandeling die de patiënten naast de ZZP al kregen in
de vorm van een DBC.
■ Experts verwachten geen substitutie naar Zvw gefinancierde zorg vanuit andere AWBZ producten dan de ZZP1, 2 en 3.
■ Experts verwachten geen substitutie naar de GB GGZ vanuit de AWBZ. Bovenstaande genoemde effecten zijn daardoor niet gerelateerd aan
de introductie van de GB GGZ of versterking van de tweedelijn. De substituties vanuit dit echelon vallen daarmee buiten de scope van het
model.

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

34

Stap 1

Bijlage 3 - Methodiek en aannames

Stap 2

Stap 2: Ontdubbelingen in het traject-I

Stap 3

In deze stap schatten we het aantal dubbelingen in voor trajecten en corrigeren we voor verwachte wijzigingen in de keten. Er zijn twee typen
schakels in een (deel)keten van een patiënt te onderscheiden. Een veelvoud of combinatie van beiden kan uiteraard voorkomen in de totale
keten van een patiënt:
A.

Schakeling van behandelingen in verschillende echelons
Door deze schakeling ontstaan dubbeltellingen doordat we vanuit twee echelons naar
hetzelfde nieuwe echelon ‘substitueren’. Zie voorbeeld A hiernaast. De huidige
verwijspercentages geven een indicatie van hoe vaak dit maximaal kan voorkomen.
Let op! Dit is slechts één voorbeeld. Dergelijke dubbelingen komen ook voor bij HA/POH
trajecten.

HA / POH

ELP

HA / POH

SGGZ

ELP

SGGZ

verwijzing

Voorbeeld A.

2011

ELP

SGGZ

Stap 1

GB kort

GB midden

Wordt:

B.

Meerdere behandelingen in één echelon
De verwachting is dat door versterkte basiszorg patiënten in het nieuwe systeem één
groter product krijgen Zie voorbeeld B hiernaast. Let op! Dit is slechts één voorbeeld.
Dergelijke dubbelingen komen ook voor bij HA/POH trajecten.

Voorbeeld B. 2011
Stap 1

Wordt:

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

GB intensief

HA / POH

HA / POH

ELP

ELP

SGGZ

SGGZ

ELP

ELP

GB kort

GB midden

geen vervolg

GB intensief

35

Stap 1

Bijlage 3 - Methodiek en aannames

Stap 2

Stap 2: Ontdubbelingen in het traject -II

Stap 3

Om een inschatting te maken van het aantal verwachte dubbelingen in de keten van een GGZ patiënt,
berekenen we de verwachting dat dit voorkomt als volgt:
HA / POH
Substitutie naar:

ELP

POH

POH

■

kans(substitutie HA/POH  POH) x kans(substitutie ELP  POH )

GB

GB

■

kans(substitutie HA/POH  GB) x kans(substitutie ELP  GB)

HA / POH
Substitutie naar:

SGGZ

kans(verwezen van HA naar tweedelijn) x

POH

POH

■

kans(substitutie HA/POH  POH) x kans(substitutie DBC  POH )

GB

GB

■

kans(substitutie HA/POH  GB) x kans(substitutie DBC  GB)

SGGZ

SGGZ

■

kans(substitutie HA/POH  DBC) x kans(substitutie DBC  DBC)

SGGZ

ELP
Substitutie naar:

kans(verwezen van HA naar ELP) x

kans(verwezen van ELP naar tweedelijn) x

POH

POH

■

kans(substitutie ELP  POH) x kans(substitutie DBC  POH )

GB

GB

■

kans(substitutie ELP  GB) x kans(substitutie DBC  GB)

We corrigeren deze dubbelingen als volgt:
■ Voor de POH trajecten nemen we het aantal POH trajecten die ontstaan vanuit de huisartsenboom
als uitgangspunt. We corrigeren voor dubbelingen in POH contacten door de substituties van ELP en
SGGZ naar POH weg te strepen.
■ Indien een dubbeling bij de GB GGZ voorkomt passen we nevenstaand schema toe als correctie.
■ Indien een dubbeling bij de SGGZ voorkomt corrigeren we niet

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

kort

kort

mid

kort

mid

mid

int

kort

int

mid

int

int

mid

int

36

Stap 1

Bijlage 3 - Methodiek en aannames
Stap 2: Ontdubbelingen in het traject -III

HA / POH

HA / POH

ELP

ELP

SGGZ

SGGZ geen vervolg

Stap 2
Stap 3

■

Het verwachte aantal POH GGZ consulten in het optimale plaatje leiden we in de beslisboom
af vanuit nieuwe verwijspercentages bij de huisarts. We gaan hierbij uit van één traject. Een
correctie voor POH is dus niet nodig.

■

In de LVE data die we gebruiken voor de ELP consulten kunnen patiënten die meerdere keren
in een jaar een nieuwe reeks behandelingen starten niet van elkaar onderscheiden worden.
Dit betekent dat trajecten bij de ELP in onze data al worden opgeteld en we dus ‘grotere
trajecten’ substitueren. Daardoor is er in deze stap geen correctie nodig.

■

We nemen aan dat als een patiënt in de SGGZ twee aparte DBC’s had dat deze dan beide
noodzakelijk waren en niet gesubstitueerd kunnen worden naar één groot product. Correctie is
dus ook hier niet nodig.

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

37

Stap 1

Bijlage 3 - Methodiek en aannames

Stap 2

Stap 3: Minder ‘zware’ patiënten door versterkte basis

Stap 3

Er komen minder ‘zware’ patiënten door versterkte basiszorg. Wanneer de huisartsenzorg en de GB GGZ goed functioneren (optimale situatie)
gaan we ervan uit dat patiënten beter en sneller worden behandeld in de basiszorg,waardoor zij minder of minder lang in de tweedelijn
behandeld hoeven te worden (wat uiteindelijk resulteert in een reductie van het aantal minuten DBC’s).

Voorbeelden
HA

wordt

SGGZ

HA

SGGZ

wordt

HA /
POH

SGGZ

HA / POH

We nemen aan dat de producten in de SGGZ door deze kwaliteitsverbetering met een percentage afneemt. We passen dit percentage evenredig
toe op alle producten in de toekomstige SGGZ. Voor beide scenario’s is dit percentage -10%.

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappi j van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

38

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in
Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappij van
KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige
ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International
Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle
rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn
geregistreerde merken van KPMG International.