Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2011–2012

33 288

Wijziging van de Zorgverzekeringswet en de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ter
uitvoering van het Begrotingsakkoord 2013

Nr. 27

VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
Vastgesteld 6 juli 2012
In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport bestond bij
enkele fracties behoefte een aantal vragen ter beantwoording voor te
leggen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de
brief van 25 juni 2012 inzake de reactie op de motie van het lid Van der
Veen (Kamerstuk33 288, nr. 21) over niet invoeren eigen bijdrage
verblijfskosten (Kamerstuk 33 288, nr. 24).
De op 28 juni 2012 toegezonden vragen zijn met de door de minister bij
brief van 5 juli 2012 toegezonden antwoorden, voorzien van een inleiding,
hieronder afgedrukt.
De voorzitter van de commissie,
Smeets
De griffier van de commissie,
Teunissen

kst-33288-27
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2012

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 288, nr. 27

1

I. VRAGEN EN OPMERKINGEN VANUIT DE FRACTIES
Inbreng PvdA-fractie
De leden van de fractie van de PvdA hebben met belangstelling kennis
genomen van de reactie van de minister van VWS op de door hen
voorgestelde motie om de bijdrage verblijfskosten in een ziekenhuis per
2013 niet in te voeren, omdat het daarmee bespaarde bedrag gemakkelijk
gecompenseerd kan worden.
Deze leden wijzen er op dat in antwoord op hun eerdere vragen in
november 2011 (Vergaderjaar 2011–2012, Aanhangsel nr. 617) door de
minister werd gesteld dat het extramurale geneesmiddelenkader 2012 met
€ 425 mln. wordt verlaagd ten gevolge van overheveling
TNF-alfaremmers, plus € 75 mln. t.g.v. pakketuitname maagzuurremmers,
plus een onbekend bedrag ten gevolge van goedkopere geneesmiddelen.
Maar het extramurale geneesmiddelenkader 2012 is echter maar € 68
mln. lager vastgesteld dan in 2011. Betekent dit dat het bedrag van € 425
mln. dubbel is begroot, zowel ten behoeve van het extramurale geneesmiddelenkader als ten behoeve van het intramurale geneesmiddelenkader? Deze leden vragen of er nu wel of niet sprake is van een verlaging
van € 500 mln. of meer van het extramurale geneesmiddelenkader,
waarvan € 68 mln. is opgenomen in de begroting. Zo ja, waaruit blijkt die
verlaging dan in de begroting 2012, en waar is dit precies terug te vinden?
De leden van de fractie van de PvdA menen dat, als de € 500 mln.
kostenvermindering (TNF- alfaremmers plus maagzuurremmers) wel is
verwerkt in het extramurale geneesmiddelenkader, terwijl er € 68 mln.
verlaging in de begroting staat t.o.v. 2011, er € 500- € 68 = ongeveer
€ 430 mln. extra gereserveerd zou zijn voor opname van nieuwe
geneesmiddelen. Hoe wordt het bedrag van € 430 mln. besteed dat
vrijvalt ten gevolge van TNF-alfaremmers en maagzuurremmers?
Daarenboven ontstaat er volgens deze leden binnen het extramurale
geneesmiddelenkader extra ruimte door uit octrooi lopende geneesmiddelen in samenhang het preferentiebeleid, waardoor een extra verlaging
van de kosten van € 365 mln. voor 2012 is te verwachten. Hoe is het
bedrag van kostenvermindering octrooiverlies plus preferentiebeleid in
het geneesmiddelenkader verwerkt? Welk bedrag is precies geraamd voor
de toelating van nieuwe geneesmiddelen in 2012?
In de brief van 25 juni 2012 wordt gesteld dat er voor maximaal € 200
mln. aan nieuwe geneesmiddelen wordt verwacht in 2012 (we zijn immers
al halverwege 2012).
Bij Voorjaarsnota is het extramurale geneesmiddelenkader met € 222 mln.
verlaagd, zonder dat het Budgettair Kader Zorg (BKZ) met eenzelfde
bedrag is verlaagd. Daarbij komt € 200 mln. aan te verwachten extra
kosten ten gevolge van nieuwe geneesmiddelen, in totaal dus € 425 mln.
extra belasting van het extramurale geneesmiddelenkader. Er was echter
een ruimte van € 865 mln. (€ 425 mln. TNF-alfaremmers plus € 75 mln.
maagzuurremmers plus € 365 mln. prijsverlaging geneesmiddelen)
Betekent dit, dat er nu € 865 mln.- € 425 mln. = € 375 mln. ruimte is die
niet is ingevuld? Zo ja, waarom niet? Zo nee, hoe wordt dit bedrag dan
ingevuld?
Kan precies worden aangegeven waar bovenstaande gegevens gecontroleerd kunnen worden in de begroting en hoe deze ruimte wordt ingevuld?
De leden van de fractie van de PvdA willen graag een compleet inzicht
hebben in de bedragen die op het geneesmiddelendossier gelden. In het
verleden zijn deze leden immers te vaak geconfronteerd met onvoldoende
transparantie op dit dossier. Zeker in deze tijd waarin kostenbesparing in
de zorg van groot belang is en steeds meer zorgkosten naar de portemonnee van de burger worden verschoven is het volgens deze leden niet
acceptabel als er geld beschikbaar is, maar onzichtbaar in de begroting,
dit niet te gebruiken om lastenverzwaring voor de burger te voorkomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 288, nr. 27

2

Deze leden menen dat de maatregel eigen bijdrage verblijfskosten in een
ziekenhuis een voorbeeld is van een maatregel die niet nodig is omdat het
te besparen bedrag van € 55 mln. gemakkelijk gecompenseerd kan
worden door de lagere kosten in het extramurale geneesmiddelenkader.
Deze leden vragen derhalve om een uitgebreide reactie op de juistheid
van onderstaand overzicht van bedragen. Zij vragen om daarbij niet een
globale reactie te geven maar per bedrag aan te geven in hoeverre dit
juist is, en zij zouden daarbij graag willen zien waar een en ander precies
is terug te vinden in de begroting:
Er was ruimte in extramurale kader t.g.v.:
–
–
–

Overheveling TNF-alfaremmers naar ziekenhuisbudget
Pakketuitname maagzuurremmers
Prijsdaling t.g.v. preferentiebeleid

€ 425 mln.
€ 75 mln.
€ 100 mln.
€ 600 mln.

Extramurale kader geneesmiddelen is verlaagd met
Dus ruimte in BKZ 2012 van

€ 68 mln.
€ 530 mln.

De prijsdaling in 2012 blijkt echter hoger te zijn dan
€ 100 mln, nl € 365 mln.
(Er gaan nl meer middelen uit octrooi)
De ruimte is dus: € 530 mln. + € 265 mln. méér
prijsdaling € 795 mln.
Bij Voorjaarsnota is kader verlaagd met
Er wordt kostenstijging t.g.v. nieuwe geneesmiddelen
verwacht

€ 222 mln.
€ 200 mln.
€ 425 mln.

Er is nu dus nog ruimte van € 795 mln.- € 425 mln = € 370 mln.
De leden van de fractie van de PvdA vragen of rekening wordt gehouden
met stijgende kosten voor geneesmiddelen ten gevolge van voorgenomen
beleid ten aanzien van voorlopige pakketopname van geneesmiddelen.
Wordt met het oog op dit gewenste beleid geld gereserveerd? Zo ja,
hoeveel? Wordt er wellicht vanuit gegaan dat, als voorlopige pakketopname tot hogere kosten leidt, deze gecompenseerd kunnen worden
door de hiervoor beschreven nog niet ingevulde ruimte?
Deze leden zien dat het kader extramurale geneesmiddelen bij
Voorjaarsnota is verlaagd met € 222 mln.; het BKZ is echter niet verlaagd.
Waaraan wordt die € 222 mln. dan nu uitgegeven?
De leden van de fractie van de PvdA lezen in de brief van 25 juni 2012 dat
nieuwe orale anti-stollingsmiddelen in het vizier zijn. Is het bekend dat de
FDA de registratie heeft geweigerd voor het middel apixaban en voor het
middel rivaroxaban de indicatie bij acuut coronair syndroom? Waarom
zou het wenselijk zijn om deze middelen nu al tot het vergoede pakket toe
te laten als er in Nederland nog twijfel bestaat over de toegevoegde
waarde, in de USA de registratie deels wordt tegengehouden, en de
kosten van het breed toepassen van deze middelen volgens de brief tot
€ 150 mln. per jaar kunnen oplopen? Is het wenselijk om met een brede
inzet van deze middelen die een kostenstijging van € 150 mln. zou
betekenen, 320 000 patiënten die goed zijn ingesteld op standaard orale
anticoagulantia over te zetten nu er nog zoveel twijfel over de veiligheid
en effectiviteit van deze middelen bestaat?
De leden van de fractie van de PvdA vragen een toezegging dat de Kamer
eerst geïnformeerd wordt alvorens een dergelijk pakketbesluit wordt
genomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 288, nr. 27

3

Inbreng PVV-fractie
De leden van de PVV-fractie hebben met belangstelling kennis genomen
van de reactie van de minister op de motie 33 288, nr. 21. Zij hebben nog
enkele vragen.
Geneesmiddelenraming
De minister overweegt voor de rest van 2012 nieuwe orale antistollingsmiddelen toe te laten tot het basispakket en deze middelen zullen
aanzienlijke meerkosten met zich meebrengen. De leden van de PVV
fractie vragen zich waarom deze middelen overwogen worden. De leden
hebben begrepen dat de Amerikaanse FDA heel terughoudend is met deze
nieuwe orale antistollingsmiddelen, ook is de therapeutische meerwaarde
niet aantoonbaar. Het enige voordeel lijkt het gemak voor de patiënt
omdat hij deze nu zelf kan innemen en de trombosedienst niet meer langs
hoeft te komen. Maar is dit wel een voordeel? Deze leden willen de
minister erop wijzen dat internationaal gezien de Nederlandse trombosedienst in de belangstelling staat vanwege de goede begeleiding en de
therapietrouw. Gaat de minister met deze maatregel niet een goed
functionerend systeem om zeep helpen? Heeft de minister de gevolgen
van het niet innemen van de orale antistollingspil onderzocht? Wat
betekent dit voor de kwaliteit van onze trombose zorg? Deze leden willen
hier graag een uitgebreide reactie op.
Voorjaarsnota 2012
De minister zegt dat de onderschrijding van het geneesmiddelenkader van
€ 222,2 mln. is ingezet voor problematiek elders in het BKZ. De leden van
de PVV-fractie willen dit graag gespecificeerd hebben. Welk bedrag is voor
welke problematiek gebruikt, en waarom? Tevens willen zij een gespecificeerd overzicht van alle overige mee- en tegenvallers.
Tot slot geeft de minister aan dat wegens de Regels Budgetdiscipline
meevallers niet mogen worden ingezet om maatregelen terug te draaien
maar alleen om tegenvallers op te vangen. In principe is dat de afspraak,
maar deze leden willen de minister erop wijzen dat een Kamermeerderheid hier alsnog over kan beslissen. Waarom heeft de minister deze
meevaller niet voorgelegd aan de Kamer in plaats van deze schimmig weg
te moffelen in het BKZ
Inbreng SP-fractie
De SP-fractie is een groot tegenstander van de invoering van een ligtax
voor ziekenhuizen. Het is een straf op ziekte voor mensen die geen enkele
invloed hebben op het feit of ze wel dan niet worden opgenomen in een
ziekenhuis. Bovendien is de ligtax zeer nadelig voor mensen die ernstige
chronische aandoeningen hebben, en frequent worden opgenomen in het
ziekenhuis.
Uit de reactie van de minister op de ontwikkeling van de geneesmiddelenuitgaven valt op te maken dat de Wet Geneesmiddelenprijzen (WGP) een
effectief middel is om de prijzen, en derhalve de uitgaven voor geneesmiddelen te beperken zonder dat dit ten koste gaat van de patiënt.
Waarom wordt niet de WGP verder aangescherpt zoals bij voorbeeld in
Noorwegen het geval is, zodat verdere besparingen in de orde van tien
procent op de gepatenteerde geneesmiddelen mogelijk zijn? Kan de
minister precies uitleggen hoe het systeem in Noorwegen betreffende
geneesmiddelenprijzen werkt, en wat de verschillen zijn ten opzichte van
Nederland? Is het feit dat de specialité prijzen in Noorwegen circa 10%
beneden Nederlands niveau liggen niet een aanwijzing dat aanscherping

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 288, nr. 27

4

van de WGP extra besparingen zal opleveren? Kortom, waarom wordt niet
onverwijld de WGP aangescherpt ten faveure van de premiebetaler en
zinvolle kostenbesparingen in de zorg, en zou niet een dergelijke
besparing kunnen worden aangewend om de ligtax voor ziekenhuizen niet
in te voeren?
II. REACTIE VAN DE MINISTER
Inleiding
Op donderdag 28 juni 2012 heeft u mij het verslag gestuurd van een
schriftelijk overleg over het geneesmiddelenbeleid. Dit verslag bevat een
aantal nadere en aanvullende vragen over de geneesmiddelenraming en
de Wet geneesmiddelenprijzen in verband met een mogelijke financiële
dekking voor het niet invoeren van een bijdrage per ligdag in een
ziekenhuis en over de opname van orale antistollingsmiddelen in het
verzekerde pakket.
Bij brief van 2 juli 2012 heb ik u laten weten dat ik hecht aan een adequate
en zorgvuldige beantwoording. En dat de aard van de vragen dusdanig is
dat ik de beantwoording moet afstemmen met een aantal externe partijen,
waardoor de beantwoording niet per omgaande kon plaatsvinden, maar
dat ik er voor zou zorgen dat de antwoorden op uw vragen u voor
aanvang van het zomerreces zullen bereiken. Hiermee doe ik deze
toezegging gestand. Gezien de aard van de vragen en het belang van een
integrale beantwoording, heb ik vragen niet met behulp van de het
gebruikelijke format voor een verslag schriftelijk overleg beantwoord.
Geneesmiddelenraming
De raming van de uitgaven voor farmaceutische zorg (hierna geneesmiddelenkader genoemd) is gebaseerd op gegevens van het CVZ/GIP. De
raming wordt in samenspraak met het CVZ in de loop van het jaar
bijgesteld op basis van de gedurende het jaar steeds completere
CVZ-cijfers en inschattingen van feitelijke ontwikkelingen dat jaar. Het
geneesmiddelenkader bevat de uitgaven aan geneesmiddelen zelf
(productkosten) en de uitgaven aan de dienstverlening door apothekers
(dit betreft circa € 1,3 miljard van het geneesmiddelenkader).
In de eerste plaats wil ik u graag aangeven dat ik het geneesmiddelenkader meerjarig raam en daarbij groei verwerk, zoals bijvoorbeeld groei
als gevolg van demografische ontwikkelingen. Mutaties vinden plaats ten
opzichte van het jaartotaal en niet ten opzichte van het jaar daarvoor. In
bijlage 1 vindt u alle mutaties vanaf de Begroting 2010 tot en met nu,
zijnde de Eerste Suppletoire Wet 20121. Hiermee krijgen de leden van de
fractie van de PvdA een inzicht in de bedragen die in het geneesmiddelendossier gelden.
Wat betreft de berekening die de leden van de fractie van de PvdA maken,
merk ik op dat deze niet juist is. Er is geen ruimte ontstaan in het
geneesmiddelenkader als gevolg van de overheveling van TNF
Alfaremmers en het uit pakket gaan van maagzuurremmers (uitgezonderd
chronisch gebruik maagzuurremmers). Hierdoor ontvalt de basis aan door
de leden van de PvdA-fractie opgevoerde berekening. Onderstaand vindt
u een nadere uitleg op een aantal andere onderdelen uit de berekening.

1

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

Als gevolg van de overheveling van de TNF-alfaremmers en de
pakketuitname van de maagzuurremmers dalen de geraamde uitgaven
voor extramurale geneesmiddelen met € 525 mln (respectievelijk € 450
plus € 75 mln). Alles in aanmerking nemende zijn de geraamde uitgaven
voor extramurale farmaceutische zorg in 2012 € 68,4 mln. lager dan in

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 288, nr. 27

5

2011. Dit betekent echter niet dat er een ruimte wordt verwacht van
ongeveer € 530 mln. op dit dossier, zoals de leden van de PvdA-fractie
veronderstellen. Het budget voor de TNF-alfaremmers wordt immers
overgeheveld naar het ziekenhuiskader onder gelijktijdige verlaging van
het kader voor de extramurale geneesmiddelenvoorziening (€ 450 mln. in
2012, zie tevens bijlage 1). Hoewel de herschikking van de middelen voor
de TNF alfaremmers niet specifiek in de VWS begroting 2012 is toegelicht,
is er dus geen sprake van dat het bedrag voor het overheveling van de
TNF alfaremmers dubbel is begroot. De ruimte als gevolg van de
pakketuitname van de maagzuurremmers is binnen het totaal van de
begroting 2012 reeds volledig ingezet.
In de geneesmiddelenraming wordt structureel rekening gehouden met
het uit octrooi lopen van geneesmiddelen. Dit gebeurt op trendmatige
wijze. De trendmatig geraamde opbrengst wordt zo nodig later bijgesteld
als een geneesmiddel met een grote omzet uit octrooi gaat en er lagere
prijzen tot stand komen dan eerder was ingeschat in de raming. Dit is
bijvoorbeeld gebeurd bij Pantoprazol (merknaam Pantozol, maagzuurremmer). Voor dit geneesmiddel kan ik tevens aangeven dat het uit
octrooi lopen van dit geneesmiddel is verrekend in de besparingsopbrengst van de maatregel «Doelmatig voorschrijven», zoals deze door
mijn ambtsvoorganger als onderdeel van de VWS-begroting 2010 is
genomen.
De informatievoorziening over de uitgaven aan geneesmiddelen en
farmaceutische zorg is, zeker in vergelijking met andere onderdelen van
de zorg, accuraat en relatief snel beschikbaar. Hierdoor is bijstelling en
bijsturing van het geneesmiddelenkader nog tijdens het jaar periodiek
mogelijk. Echter, de raming van het geneesmiddelenkader blijft wel steeds
een prognose van verwachte uitgaven. Daarbij is deze raming afhankelijk
van autonome groei, ontwikkelingen ten aanzien van de dienstverlening
van apotheekhoudenden en van het beschikbaar komen van nieuwe,
innovatieve geneesmiddelen en het (inkoop-) beleid van zorgverzekeraars.
Daarnaast zijn er ook bruto-prijswijzigingen als gevolg van prijsontwikkelingen in het buitenland die via de Wet geneesmiddelenprijzen (Wgp)
worden «geïmporteerd» (al dan niet als gevolg van prijs- en vergoedingsbeleid in de vier referentielanden van de Wgp). Binnen deze onzekere
parameters, die versterkt worden door de introductie van vrije tarieven
voor apotheekhoudenden per 1-01-2012, raamt het CVZ op dit moment
een autonome groei van circa 6% per jaar ten aanzien van het gehele
extramurale geneesmiddelenkader. De daadwerkelijke groeiruimte
(volume en loon- en prijsbijstelling) in het extramurale kader wordt
bepaald door afspraken in het Regeerakkoord over het Budgettair Kader
Zorg. De toedeling van de volumegroei vindt meerjarig plaats aan het
begin van een Kabinetsperiode.
Zoals in mijn brief van 25 juni jl. in reactie op de motie Van der Veen over
de eigen bijdrage verblijfskosten in een ziekenhuis (Kamerstukken II,
2011–2012, 33 288, nr. 24) al aan u aangegeven, ga ik bij het opstellen van
de begroting en andere budgettaire stukken uit van de regels budgetdiscipline zoals die binnen het Kabinet zijn overeen gekomen. Uitgangspunt
hierbij is dat tegenvallers gedekt worden door meevallers. Indien het
totaal aan meevallers onvoldoende is om de tegenvallers te dekken dient
aanvullend te worden omgebogen. Ik verwijs u voor het geheel van meeen tegenvallers naar pagina 29 van de eerste suppletoire wet 2012,
Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 280 XVI, nr. 2. Hiermee
beantwoord ik de vraag van de leden van de fracties van de PVV en de
PvdA over de Voorjaarsnota en de inzet van de € 222,2 mln. in het geheel
van mee- en tegenvallers.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 288, nr. 27

6

Het totaal van mee- en tegenvallers binnen de curatieve zorg op de
VWS-begroting dat in de 1e suppletoire begroting voor 2012 is
opgenomen bedraagt per saldo een tegenvaller van € 384,5 mln. Wanneer
er rekening mee gehouden wordt dat de overschrijding bij ziekenhuizen
uit 2011 vanwege het Hoofdlijnenakkoord niet doorwerkt naar 2012
resteert een tegenvaller van ruim € 50 mln. In dit saldo is een meevaller
bij de geneesmiddelen verwerkt van € 222,2 mln., waarover ik u eerder
berichtte in de Eerste suppletoire wet en in mijn brief van 25 juni 2012
(Kamerstukken II 2011–2012, 33 288 nr. 24.). Als deze meevaller niet was
opgetreden, dan had ik conform begrotingsregels aanvullend moeten
ombuigen.
Opgemerkt dient te worden dat deze meevaller niet zozeer het gevolg is
van het uit octrooi gaan van geneesmiddelen, zoals de leden van de
PvdA-fractie betoogt, maar primair door substitutie naar middelen met
lagere prijzen, door prijsdruk via de actualisatie van de maximumprijzen
op grond van de WGP en door prijsverlagingen onder invloed van het
preferentiebeleid van zorgverzekeraars.
Al enkele keren is gebleken dat dit beleid succesvoller is dan waar we
oorspronkelijk op durfden te rekenen. Het is mogelijk dat in de toekomst
opnieuw ruimte ontstaat in het geneesmiddelenkader, echter dit is van
veel externe factoren afhankelijk. Daarnaast is het van belang om in het
geneesmiddelenkader ruimte te reserveren om nieuwe ontwikkelingen
mogelijk te maken (onder ander het toelaten tot het basispakket van
geneesmiddelen met therapeutische meerwaarde en met meerkosten). Er
zitten nu eenmaal grote onzekerheden (naar boven en beneden) in dit
kader. Aanscherping van het geneesmiddelenkader verkleint de ruimte
voor toelating van nieuwe middelen en vergroot het risico op tegenvallers
die dan met ombuigingen elders weer moeten worden opgevangen.
Voorwaardelijke pakkettoelating
De leden van de fractie van de PvdA vragen of er budget gereserveerd
wordt voor mogelijk stijgende kosten voor geneesmiddelen ten gevolge
van voorlopige (voorwaardelijke) pakkettoelating van geneesmiddelen. Dit
is niet het geval. Voorwaardelijke pakkettoelating wordt sinds 1-1-2012
toegepast voor dure geneesmiddelen die vallen onder Zvw prestatie
geneeskundige zorg. Deze geneesmiddelen worden voorlopig opgenomen
in het pakket in de zin dat op een later moment een toetsing wordt
uitgevoerd, op basis van aanvullende doelmatigheidsgegevens, die
bepaalt of het middel instroomt dan wel uitstroomt. Het ligt niet in de rede
dat deze benadering met stijgende kosten voor geneesmiddelen gepaard
gaat. Voorwaardelijke pakkettoelating bij de dure intramurale geneesmiddelen leidt immers niet tot een bredere pakketopname dan voorheen van
deze geneesmiddelen. Bovendien wil ik, waar mogelijk en zinvol, werken
met financiële arrangementen om de budgetimpact daarvan te kunnen
beheersen.
Nieuwe orale anti-stollingsmiddelen
In mijn brief van 25 juni 2012 heb ik aangegeven dat opname in het pakket
van nieuwe anti-stollingsmiddelen naar verwachting aanzienlijke
meerkosten met zich mee zal brengen. Zoals gezegd ben ik in staat om
deze middelen daadwerkelijk toe te laten tot het pakket, mits er voldoende
waarborgen zijn dat de uitgaven voor de betreffende middelen niet uit de
hand lopen. Daarom is het van belang dat ik over de nodige instrumenten
beschik om dergelijke financiële risico’s te beheersen. De leden van de
fractie van de PvdA vragen of het wel wenselijk is dat deze medicatie in
het pakket wordt opgenomen aangezien er in Nederland twijfel zou
bestaan over de toegevoegde waarde van de geneesmiddelen, de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 288, nr. 27

7

registratieautoriteit FDA de registratie deels zou tegenhouden en het hoog
kostenbeslag gemoeid kan zijn met deze medicatie. Ook vragen deze
leden hoe wenselijk het is dat patiënten die goed zijn ingesteld op de
standaard behandeling nu nieuwe medicatie zouden gaan gebruiken,
gezien de twijfels over de veiligheid en effectiviteit van deze nieuwe
medicatie. Ook de leden van de PVV-fractie hebben dergelijke vragen
gesteld.
Ik ben het met de leden van de fracties van de PvdA en de PVV eens dat
bij deze nieuwe anti-stollingsmiddelen een zorgvuldige afweging
aangewezen is. Het is niet voor niets dat ik niet alleen een adviesaanvraag
aan het CVZ heb gericht maar ook de gezondheidsraad (GR) om advies
heb gevraagd. Zowel het CVZ als de GR zeggen in hun advies dat op basis
van klinisch onderzoek de nieuwe middelen een therapeutische
meerwaarde lijken te hebben, maar dat deze veronderstelde meerwaarde
zich nog in de praktijk, en in het bijzonder in de Nederlandse situatie,
moet bewijzen. Ook pleit men voor een zorgvuldige en gecontroleerde
introductie van deze nieuwe medicatie in de praktijk en voor aanvullend
praktijkonderzoek.
Ik heb de betrokken beroepsorganisaties, zoals de internisten, cardiologen, orthopeden via de Orde van Medisch Specialisten verzocht
maatregelen te treffen voor het realiseren van een dergelijke gecontroleerde introductie. Van de Orde van Medisch Specialisten heb ik begrepen
dat zij in het najaar hier klaar mee zijn.
Ik ben voornemens om een eventueel positief pakketbesluit pas dan te
effectueren als er sprake is van deze waarborgen. Daarnaast bezie ik op dit
moment mogelijkheden om de financiële risico’s van eventuele pakketopname te beheersen, zonder concessies te doen aan de patiënttoegang
tot deze nieuwe behandelingen. Met leveranciers van de medicatie bezie
ik daartoe de mogelijkheid van een financieel arrangement, zoals een
prijs/volume-arrangement, gekoppeld aan de beslissing tot opname in het
pakket.
De leden van beide fracties wijzen op de terughoudendheid van de FDA
ten aanzien van de markttoelating van een nieuw antistollingsmiddel.
Hierover wil ik opmerken dat deze terughoudendheid geen betrekking
heeft op de twee anti-stollingsmiddelen Xarelto en Pradaxa met de
indicatie boezemfibrilleren, waarover ik binnenkort een vergoedingsbeslissing moet nemen. De Europese registratieautoriteiten hebben de
indicatie boezemfibrilleren voor Pradaxa en Xarelto geregistreerd.
Wet geneesmiddelenprijzen
De inbreng van de leden van de SP-fractie is er op gericht om via het
aanscherpen van de Wet geneesmiddelenprijzen (Wgp) extra besparingen
te bewerkstelligen «ten faveure van de premiebetaler en zinvolle
kostenbesparingen in de zorg» in zijn algemeenheid en in het bijzonder ter
voorkoming van het invoeren van een bijdrage voor verblijfskosten in het
ziekenhuis per 2013. Ik zie daar geen mogelijkheid toe.
Op 21 juni 2012 heeft de Tweede Kamer het wetsvoorstel tot wijziging van
de Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ter
uitvoering van het Begrotingsakkoord 2013 aangenomen. Het
wetsvoorstel ligt nu ter behandeling bij de Eerste Kamer. Met het
wetsvoorstel wordt een bijdrage voor verblijfskosten in het ziekenhuis
ingevoerd. Een verworpen amendement op dit wetsvoorstel van de leden
van de Tweede Kamer Leijten (SP) en Van der Veen (PvdA) beoogde een
verhoging van het eigen risico voor het jaar 2013 te voorkomen onder

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 288, nr. 27

8

meer met extra besparingen uit aanscherping van de Wgp (Kamerstukken
II, 2011–2012, 33 288, nr 9).
Met de brief van 20 juni 2012 heb ik inhoudelijk gereageerd op het
amendement (Kamerstukken II, 2011–2012, 33 288 nr. 22). Daarbij heb ik
aangegeven dat aanpassing van de Wgp door middel van uitbreiding van
het aantal referentielanden van 4 naar de door het onderzoeksbureau
Conquaestor in mijn opdracht onderzochte 10 landen, waaronder
Noorwegen, geen daling van het bruto-prijsniveau oplevert en dus ook
geen extra besparingen. Dat komt doordat de prijsreferentiesystemen in
Europa steeds meer naar elkaars prijzen verwijzen. Daarnaast heb ik
opgemerkt dat de prijzen die ook echt gedeclareerd worden bij de patiënt
en de zorgverzekeraar veelal lager liggen dan de Wgp-maximumprijzen
omdat zorgverzekeraars lagere prijzen overeenkomen met apotheekhoudenden ten behoeve van hun verzekerden. Het rapport van Conquaestor
over de Wgp zal ik gelijktijdig met deze antwoorden separaat aan de
Kamer sturen.
Beschrijving van het Noorse systeem van prijsbeheersing
De leden van de fractie van de SP vragen ook om een uitleg over de
werking van het systeem van prijsbeheersing in Noorwegen, waar de
prijzen voor spécialités 10 % lager zouden liggen. Zij vragen ook de
verschillen tussen het Noorse systeem en het Nederlandse systeem aan te
geven.
In Noorwegen worden voor alle receptgeneesmiddelen maximumprijzen
vastgesteld. Voordat een geneesmiddel op de markt komt, moet de
registratiehouder een maximumprijs aanvragen bij het Noorse agentschap voor geneesmiddelen (Statens legemiddelverk of wel het NoMA).
Het NoMA stelt de maximumprijzen vast op het niveau van de apotheekinkoopprijzen (AIP). Ook de verkoopprijs van de apotheek wordt gemaximeerd door wettelijke marges van de NoMA bovenop de maximumprijzen.
Voor generieke geneesmiddelen geldt een ander prijsvormingssysteem
waarbij de (vergoedings-)prijs van een generiek geneesmiddel met vooraf
vastgestelde stappen wordt verlaagd na octrooiverloop. Voor generieke
geneesmiddelen die niet zijn opgenomen in de dit systeem geldt de
laagste apotheekinkoopprijs met dezelfde ATC code (Anatomical,
Therapeutic Chemical code van de World Health Organization).
De maximumprijzen worden in het algemeen vastgesteld op het gemiddelde van de drie laagste apotheekinkoopprijzen van hetzelfde geneesmiddel in 9 referentielanden die deel uitmaken van de Europese Economische Ruimte. Normaal gesproken zijn dat Zweden, Finland,
Denemarken, Duitsland, Verenigd Koninkrijk, Nederland, Oostenrijk,
België en Ierland. In het geval er geen prijzen zijn in drie of meer van de
referentielanden wordt de prijs in beginsel vastgesteld op de gemiddelde
prijs van de genoemde landen waar de prijzen wel beschikbaar zijn.
NoMa vraagt de op de (buitenlandse) markten geldende prijzen op voor
de bepaling van de maximumprijzen. Als marktprijs geldt de actuele prijs
die door het grootste deel van de markt wordt betaald. Zijn voor de
vaststelling van de maximumprijzen noodzakelijke marktprijzen niet
beschikbaar of worden zij niet tijdig beschikbaar gesteld door de
registratiehouder, dan hanteert de NoMA een eigen schatting daarvan
voor de vaststelling van de betreffende maximumprijzen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 288, nr. 27

9

De prijsvergelijkingen vinden plaats op basis van de prijzen in lokale
valuta, omgerekend naar Noorse Kroon. De wisselkoers die daarbij wordt
gebruikt is de gemiddelde koers van de afgelopen 6 maanden zoals
aangegeven door de Centrale Bank van Noorwegen.
Het NoMA herberekent de meeste maximumprijzen één keer per jaar. De
prijzen voor nieuwe geneesmiddelen zijn de eerste twee jaar uitgezonderd
van herberekening. Maximumprijzen kunnen ook worden herzien op
verzoek van de registratiehouder van het geneesmiddel. Het van de markt
halen van een geneesmiddel in één van de referentielanden kan de
hoogte van de maximumprijs beïnvloeden.
Voor een meer uitgebreide beschrijving van het Noorse systeem in de
Engelse taal verwijs ik naar de onderstaand links:
http://www.legemiddelverket.no/upload/Om%20legemiddelverket/
PHIS%20Pharma%20profile.pdf
en
http://www.legemiddelverket.no/upload/30463/
Guidelines%20for%20price%20setting%20in%20Norway.pdf met
Guidelines for price setting in Norway van NoMA van mei 2012.
Verschillen tussen het Noorse en het Nederlandse systeem van
prijsbeheersing
–

In Nederland worden niet voor alle receptgeneesmiddelen maximumprijzen vastgesteld. Alleen voor receptgeneesmiddelen met een hogere
prijs dan de gemiddelde prijs voor een vergelijkbaar geneesmiddel in
de vier «Nederlandse« referentielanden.
– In Nederland geldt de Wgp onverkort voor alle geneesmiddelen
ongeacht herkomst e.d. Er is geen apart wettelijk prijsvormingssysteem voor generieke geneesmiddelen.
– De berekeningswijze verschilt: in Nederland worden maximumprijzen
vastgesteld op het gemiddelde van de prijzen voor vergelijkbare
geneesmiddelen in vier referentielanden. In Noorwegen wordt een
maximumprijs in beginsel vastgesteld op het gemiddelde van de drie
laagste prijzen in negen referentielanden.
– In Noorwegen wordt ook een maximumprijs vastgesteld als er niet
voldoende prijzen beschikbaar zijn. Dan wordt uitgegaan van een
schatting. In Nederland worden geen maximumprijzen vastgesteld als
een geneesmiddel niet in ten minste twee van de vier referentielanden
op de markt is.
– De Nederlandse maximumprijzen worden twee keer per jaar geactualiseerd, de Noorse prijzen niet meer dan één keer per jaar en de prijzen
voor nieuwe geneesmiddelen zijn de eerste twee jaar uitgezonderd van
herberekening.
– Ten aanzien van vergelijkbaarheid en de technische indeling van
geneesmiddelen zijn er aanmerkelijke verschillen tussen het Nederlandse en Noorse systeem. Bijvoorbeeld hoe om wordt omgegaan met
de prijzen voor dezelfde geneesmiddelen in kleine en grote verpakkingen, de biologische geneesmiddelen, injectievloeistoffen en de
sterkte-indeling.
Volledigheidshalve wijs ik er op dat in Noorwegen ook de verkoopprijs in
de apotheek feitelijk is gereguleerd omdat er wettelijke apotheekmarges
gelden bovenop de vastgestelde apotheekinkoopprijzen. In Nederland
gelden met ingang van 1-01-2012 vrije tarieven voor apotheekhoudenden
en sluiten zorgverzekeraars en apotheekhoudenden contracten met
afspraken over de farmaceutische zorg en de prijzen van de receptgeneesmiddelen die apotheekhoudenden afleveren aan patiënten. Deze prijzen
liggen veelal lager dan de WGP-maximumprijzen mede onder invloed van
het preferentiebeleid en het inkoopbeleid van zorgverzekeraars.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 288, nr. 27

10