Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2013–2014

32 620

Beleidsdoelstellingen op het gebied van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Nr. 92 HERDRUK 1

VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
Vastgesteld 18 oktober 2013
In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport bestond bij
enkele fracties behoefte een aantal vragen en opmerkingen voor te leggen
aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de brief van
23 april 2013 inzake Proeftuinen en pilots «betere zorg met minder
kosten» (Kamerstuk 32 620, nr. 85).
De op 7 juni 2013 toegezonden vragen en opmerkingen zijn met de door
de minister bij brief van 17 oktober 2013 toegezonden antwoorden
hieronder afgedrukt.
De voorzitter van de commissie,
Neppérus
Adjunct-griffier van de commissie,
Sjerp

1

kst-32620-92-n1
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2013

I.v.m. een correctie in de voetnoot op blz. 15

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

1

Inhoudsopgave
I.
II.

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
Reactie van de minister

2
7

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
Vragen en opmerkingen van de PvdA-fractie
De leden van de PvdA-fractie hebben met instemming kennisgenomen
van de brief van de minister ten aanzien van de proeftuinen en pilots
omtrent «betere zorg met minder kosten».
Genoemde leden constateren dat de minister van plan is meer in te zetten
op «zorg dichtbij». Zij zijn verheugd dat deze minister een serieuze aanpak
voorstelt voor preventie en het bestrijden van de sociaal economische
zorgverschillen en zien met belangstelling de nadere en meer concrete
invulling hiervan in het najaar tegemoet. Deze leden willen niet dat
versnipperde verantwoordelijkheden en financieringsstromen ervoor
zorgen dat de kwaliteit en de samenhang in de zorg steeds minder
worden. Zij menen dat de «invisible hand», de perfecte marktwerking, ook
niet het dominante ordeningsprincipe van de zorg kan zijn. Patiënten zijn
geen rationele consumenten en ziektebehandelingen zijn geen
«producten». Voor deze leden vormen alle facetten van de zorg een
gezamenlijke, publieke verantwoordelijkheid, waarin zorgzaamheid en
betrokkenheid minstens even belangrijk zijn als efficiency en afrekenbaarheid. Zij menen dat de experimenten een belangrijke aanzet zijn om
te komen tot een meer passende planning en financiering van de zorg en
ondersteuning in de regio.
De leden van de PvdA-fractie zijn van mening dat alle relevante partijen bij
de inrichting van het zorglandschap betrokken moeten zijn. Zij willen een
gezondheidszorg die dicht bij de burger is georganiseerd, waar de burger
op zijn eigen verantwoordelijkheid mag worden aangesproken en waar
partijen zoals ziekenhuizen, specialisten, artsen, patiënten, ggd’s,
welzijnswerk, woningcorporaties en het onderwijs betrokken zijn bij de
inrichting van het zorglandschap. Waar gebruik gemaakt wordt van
aanwezige informatie over de gezondheidszorg toestand in de regio, waar
de informatie voorziening op orde is zodat ook daadwerkelijk gestuurd
kan worden en waar financiële drempels geen belemmering meer vormen
voor samenwerking. Uitgaande van zorg dichtbij, dient dat volgens deze
leden op regionaal niveau te gebeuren. Veel meer dan tot nu toe moet
daarbij in de eerstelijn de samenwerking gericht zijn op welzijn in de
buurt.
De leden van de PvdA-fractie zijn verheugd dat nu een selectie is gemaakt
van initiatieven gericht op substitutie en het realiseren van een samenhangend aanbod van zorg, welzijn en ondersteuning op lokaal niveau. Zij
vragen om concreet aan te geven op welke wijze invulling is gegeven aan
de motie Van der Veen c.s.2 ten aanzien van het stellen van dezelfde
voorwaarden als bij de fusietoets zorgaanbieders en ten aanzien van zorg
gefinancierd vanuit de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz) en/of
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en/of Wet op de publieke
gezondheidszorg. Kan worden aangegeven welke van de pilots en
proeftuinen voldoen aan deze twee verzoeken?
Genoemde leden zijn van mening dat de langdurige zorg onderdeel van
de experimenten dient te zijn, bijvoorbeeld via wijkbudgetten tussen
Awbz, Wmo, eerstelijn Zorgverzekeringswet (Zvw), welzijn en participatie.
Op welke wijze komt dit terug in de experimenten? Daarbij betrekt
populatiegebonden zorg niet alleen de eerste- en tweede-, maar nadruk2

Kamerstuk 32 620, nr. 50

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

2

kelijk ook de nuldelijns zorg; hoe komt dit tot uiting in de pilots en
proeftuinen? Welke experimenten zijn gericht op de omvang en het
verdelingsvraagstuk van het populatiebudget? Kan ook geëxperimenteerd
worden met verzekerde rechten?
Voor deze leden is het essentieel dat de pilots en proeftuinen met een
nulmeting starten. Op die manier kunnen stimulerende en belemmerende
factoren vanuit de praktijk (wet en regelgeving) in kaart worden gebracht.
Vervolgens kunnen stappen gezet worden van pilot naar een nieuwe
manier van zorg aanbieden en betalen. Daarom ontvangen deze leden ook
graag een concreet tijdspad. Kan worden aangegeven hoe en wanneer de
nulmeting precies wordt vormgegeven? Welke criteria worden gebruikt?
De leden van de PvdA-fractie hebben nog enkele vragen over de selectie
van de initiatieven, de ondersteuning en de evaluatie. Genoemde leden
constateren dat de minister spreekt van een «innovatief klimaat» waarin
het veld moet worden ondersteund. Is de minister het met deze leden
eens dat een innovatief klimaat voor de zorg dichtbij via populatiegebonden zorg betekent: zorg dichtbij de mensen die het nodig hebben,
door slimme afstemming van het aanbod op specifieke behoeften van
specifieke doelgroepen. De ervaring van de patiënt centraal, in kleine
regio’s waarin nulde-, eerste- en tweedelijns zorgverleners de handen
ineen kunnen slaan. Populatiegebonden zorg is het doel, en populatiegebonden bekostiging het middel; in plaats van financiering per verrichting,
ontstaat hiermee de mogelijkheid te financieren op basis van gezondheidswinst. Over financiële schotten heen, met ruimte om nieuwe
contractvormen te verkennen, en met een sterke prikkel op kwaliteit en
innovatie. Een systeem waarin niet ziekte, maar gezondheid geld in het
laatje brengt.
In hoeverre is ook gekeken naar voorbeelden uit het buitenland? Kan een
overzicht worden gegeven van projecten en hoe er bij deze projecten
gezorgd is voor gerichte financiële prikkels? Welke voorbeelden kunnen
voor Nederland toe te passen zijn? Welke pilots en proeftuinen maken al
gebruik van voorbeelden uit het buitenland?
De leden van de PvdA-fractie delen de waarde die de minister hecht aan
succesvolle substitutie, maar vragen op welke wijze kan worden
voorkomen dat dit gepaard gaat met stijgende kosten in de eerstelijn,
zonder navenante dalende kosten in de tweedelijn. Zij merken op dat dit
slechts succesvol kan verlopen als er een sterkere focus op het bevorderen van eigen regie, zelfredzaamheid op preventieve zorg en op
integrale en gepaste zorgverlening zal zijn. Welke maatregelen worden
binnen welk tijdspad genomen om dit te verhelpen? Deze leden vragen de
minister waar de huidige geschotte financiering succesvolle implementatie van de initiatieven nog in de weg kan staan en hoe dit wordt
opgelost? Is er voldoende ruimte in de experimenten om dit te
voorkomen? Welke matregelen kunnen de betrokken instellingen in de
regio extra inzetten? Mag er in de regio’s daadwerkelijk tijdelijk regelvrij/
ontschot gewerkt worden en wat valt nog wel en wat niet binnen de
experimentruimte?
De leden van de PvdA-fractie constateren dat als onderdeel van het
selectieproces onder andere met diverse «innovatoren» gesprekken zijn
gevoerd. Met welke innovatoren is gesproken, en op basis van welke
criteria zijn de pilots en proeftuinen geselecteerd?
Kan aangegeven worden welke initiatieven afspraken maken over shared
savings. Kan nader worden toegelicht hoe deze projecten deze shared
savings-afspraken precies hebben vorm gegeven en welke imperfecties in
de binnen het project spelende bekostigingssystemen ermee worden
gecorrigeerd. Hoe wordt de prikkel tot productie ermee ondervangen en
hoe worden substitutie en samenwerking beloond?
Genoemde leden zijn van mening dat door het delen van de aanpak, het
proces, de gekozen oplossingen onderweg en de uitkomsten van de
verschillende proeftuinen, lering kan worden getrokken. Kan de minister

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

3

aangeven op welke wijze de genoemde regionale proeftuinen kennis met
elkaar uitwisselen en delen? Daarbij vragen zij ook of reeds inzicht
gegeven kan worden in enige contextuele factoren die mogelijk samenhangen met het succes van de verschillende initiatieven. Kan de minister
aangeven of reeds enige factoren aan te geven zijn die onontbeerlijk lijken
voor het welslagen van een regionale proeftuin? Hoe ziet de minister in dit
verband de gemeentelijk gefinancierde zorg en welzijns-inzet? Kan de
samenhang met de Wet Publieke gezondheidszorg worden beschreven?
De leden van de PvdA-fractie constateren dat de minister middels een
landelijke monitor en begeleidingsgroep de initiatieven wil ondersteunen.
Echter, deze leden zijn van mening dat voor een deugdelijke evaluatie ook
een betrouwbare nulmeting moet worden uitgevoerd. Deze leden vragen
op basis van welke indicatoren de minister anders verwacht dat de
resultaten tegen de beginsituatie kunnen worden afgezet. Daarnaast
vragen deze leden of ook casus zijn geselecteerd die gezamenlijk als
vergelijkingsgroep dienen, zodat bij de evaluatie kan worden aangegeven
of de gevonden effecten ook echt werden veroorzaakt door de pilot- of
proeftuininterventie. Zo nee, waarom niet?
Genoemde leden vragen of de inhoud en werking van de procesmonitor
nader kan worden toegelicht. Volgens welke criteria worden samenwerking, afspraken, besluitvormingsprocessen en bekostiging beoordeeld,
hoe wordt een en ander zodanig vastgelegd dat vergelijking mogelijk is?
Aangezien een aantal proeftuinen al gestart zijn vragen zij op welke wijze
de procesmonitor dan op deze initiatieven wordt toegepast en hoe de
eventuele succes en faalfactoren in de beginfase dan toch kunnen worden
gebruikt om ervaring op te doen voor toekomstige bredere implementatie.
Wanneer kan een eerste stand van zaken ten aanzien van de procesmonitor naar de Kamer gezonden worden?
De leden van de PvdA-fractie merken op dat de minister verwacht dat de
initiatieven eventuele belemmeringen zullen tegenkomen. Welke
belemmeringen zijn op voorhand al te benoemen, op grond van staande
beroepspraktijk en is op (korte) termijn actie nodig om deze belemmeringen weg te nemen? Zo nee, waarom niet? Kleven voor de initiatieven
ook nadelen aan het feit dat ze geen experimenteerstatus krijgen in het
kader van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)? Welke
belemmeringen zijn tot nu toe geconstateerd en waar door worden ze
veroorzaakt?
Genoemde leden constateren dat onder andere de volgende drie doelen
gesteld worden voor het welslagen van de innovaties: «meer gezondheid,
betere kwaliteit en minder kosten». Deze leden vragen welke definitie van
gezondheid de minister hanteert? Kan een te beperkte definitie van
gezondheid (zoals simpelweg de afwezigheid van ziekte of lagere
zorgkosten op de korte termijn) de doelstelling van de initiatieven om
«meer gezondheid» te creëren op de lange termijn onderwaarderen? Hoe
worden in deze definitie de externe effecten van «meer gezondheid»
gewaardeerd?
Ook het verbeteren van welzijn van mensen speelt een rol bij het slagen
van de experimenten. Welk belang wordt daarbij gehecht aan het
samenwerken met en inzetten van de nulde lijn? In hoeverre gebeurt dit in
de geselecteerde pilots en proeftuinen?
Deze leden vragen op welke wijze de nulmeting zal worden verricht, welke
parameters/criteria worden gebruikt en hoe worden deze gedefinieerd.
Door wie wordt de nulmeting uitgevoerd? Op welke wijze wordt er voor
gezorgd dat alle benodigde gegevens daadwerkelijk worden aangeleverd?
Op welk moment in 2013 kan een eerste stand van zaken rapportage aan
de Kamer gegeven worden?
Voorts vragen deze leden wanneer de begeleidingsgroep precies wordt
ingesteld en hoe deze wordt vorm gegeven. Welke agenda wordt
gehanteerd? Hoe wordt er voor gezorgd dat de deelnemende pilots en
proeftuinen daadwerkelijk gebruik maken van de mogelijkheid om

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

4

ervaringen uit te wisselen en daarmee het succes van de pilot/proeftuin te
vergroten? Of is deelname aan dit platform geheel vrijblijvend?
Welke mededingingstechnische problemen zijn vooraf al door de
Autoriteit Consument en Markt (ACM) aangegeven? Als deze nog niet zijn
geïnventariseerd, wanneer gaat dat dan gebeuren? Kunnen de verantwoordelijkheden en de rol van de verschillende ondersteunende instanties
nader worden benoemd en geïllustreerd? Brengen de proeftuinen
systeemveranderingen teweeg, die kunnen conflicteren met het inkoopen kwaliteitsbeleid van zorgverzekeraars in de regio? Welke concrete
problemen worden verwacht in de relatie tussen zorgverzekeraars en
zorgaanbieders?
De leden van de PvdA-fractie vragen welke elementen de monitor van de
pilots volgens de minister moet bevatten om een uitspraak te kunnen
doen over de betekenis van de pilot voor het landelijke niveau. Waarom is
voor een looptijd van drie jaar is gekozen? Op welke criteria ten aanzien
van «uitzicht op het behalen van de beoogde resultaten» wordt bepaald of
verlenging wordt toegestaan? Deze leden wijzen er op dat de projecten in
het Zwarte Woud (Gesundes Kinzigtal) vanaf 2006, een langere looptijd
van tien jaar hebben en dat deze langere looptijd cruciaal wordt geacht.
Door de langdurigere afspraak wordt een prikkel gegeven om in de
duurzaamheid van gezondheid te investeren en niet alleen maar gericht te
zijn op korte termijn-winst. Hiermee wordt ook de valkuil van het
Amerikaanse managed-care-systeem voorkomen waarbij artsen worden
beloond als ze de kosten op korte termijn laag weten te houden. Omdat
artsen dan wellicht niet kiezen voor de best mogelijke zorg wordt het
vertrouwen van de patiënt niet bevorderd.
De leden van de PvdA-fractie vragen in hoeverre in het bijzonder de
huidige bekostigingssystematiek een belemmering kan zijn voor het
welslagen. Deze leden zijn van mening dat, mede vanuit de wens
deugdelijk te evalueren, financieringsstromen tussen de eerste- en
tweedelijn moeten kunnen worden gevolgd. Hoe wordt dit gerealiseerd,
op dusdanige wijze dat boekhoudkundige schijn-overschrijdingen worden
voorkomen? Heeft de minister hier een experimenteer-artikel toegepast?
In hoeverre is binnen de beleidsregel innovatie Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ook ruimte voor de nulde lijn?
Tot slot vragen genoemde leden hoe de verbinding tussen de pilots en
stappen naar een nieuw systeem gelegd zal worden. Een belangrijke
voorwaarde om van pilots naar populatiegebonden zorg en -bekostiging
te komen is inzicht in de navolgende punten.
Stimulerende en belemmerende wet- en regelgeving: Kan een overzicht
worden gegeven van relevante wet- en regelgeving, en kan worden
aangegeven welke onderdelen mogelijk een belemmering kunnen zijn
voor populatiegebonden zorg? Welke wet- en regelgeving ontbreekt nog
om populatiegebonden zorg mogelijk te maken? Kan worden aangegeven
op welke wijze ervoor gezorgd zal worden dat de «uitrolmogelijkheden»
van de pilots ook worden benoemd. Sommige pilots kunnen immers
succesvol zijn maar toch op problemen stuiten bij het verder uitrollen,
vanwege belemmeringen in het huidige stelsel.
Wat is de rol van de Autoriteit Consument en Markt (ACM) in het
bewerkstelligen van populatie gebonden zorg? Kan duidelijk worden
omschreven welke budgettaire schotten populatiegebonden zorg in de
weg kunnen staan, zodat een nauwe samenwerking tussen nulde-, eersteen tweedelijns zorgaanbieders kan worden bewerkstelligd? Op welke
wijze kunnen de domeinen wonen, zorg, welzijn, arbeid hierin ontschot
samenkomen?
Verantwoordelijkheidsverdeling: Van de zorgverzekeraars wordt een
sturende rol verwacht, maar in hoeverre pakken zorgverzekeraars deze rol
al voortvarend op? Een succesvolle implementatie van populatie
gebonden zorg vraagt om een duidelijke afbakening van verantwoordelijkheden van betrokken partijen. Kan worden aangegeven wat de huidige en

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

5

gewenste verantwoordelijkheden zijn van alle betrokken partijen op
nationaal, regionaal en lokaal niveau? Kan hierin nadrukkelijk ook de rol
van zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en huisartsen worden
meegenomen? Kan worden aangegeven wat de mogelijkheden zijn om de
sturende rol van zorgverzekeraars in het bewerkstelligen van populatiegebonden bekostiging te realiseren en desnoods af te dwingen? In het
regeerakkoord staat dat zorgverzekeraars convenanten gaan sluiten over
preventie. Wat is de stand van zaken hiervan en in hoeverre wordt dit
meegenomen op weg naar populatiegebonden zorg?
Doelstelling en tijdspad populatie gebonden zorg: Welke doelstelling
wordt door de minister verbonden aan deze pilots en proeftuinen? Welke
doelen worden gesteld bij het begeleiden van elke individuele pilot en
proeftuin, en op welke termijn? Wat zijn volgens de minister de gewenste
uitkomsten, en hoe worden deze op wetenschappelijk verantwoorde wijze
getoetst?
Wordt ook de spin-off naar zorg rond de proeftuinen en pilots gemeten?
De leden van de PvdA-fractie zouden graag een globaal tijdspad
ontvangen van de opeenvolgende stappen binnen de ontwikkeling en
monitoring van de pilots/proeftuinen. Zij vragen tot slot wat de rolverdeling tussen de minister en staatssecretaris van VWS is ten aanzien van
de pilots en proeftuinen en de daaropvolgende bredere implementatie.
Vragen en opmerkingen van de SP-fractie
De leden van de SP-fractie hebben met tevredenheid kennisgenomen van
de brief over proeftuinen en pilots, «betere zorg met minder kosten».
Genoemde leden vinden het positief dat de minister bereid is te kijken
naar initiatieven uit de zorg die actief bezig zijn met het verbeteren van de
zorg. Echter zij hebben nog wel een aantal vragen en opmerkingen over
de brief.
De minister geeft in haar brief weer dat de huidige zorg niet voldoet aan
eigen regie, zelfredzaamheid op preventie zorg en op integrale en gepaste
zorgverlening. Deze leden willen weten hoe dit zich verhoudt met de
opmerking dat professionele zorg geboden moet worden als de burger en
zijn sociale omgeving hier niet in kan voorzien. Zij willen weten hoe het
komt dat er nu geen menselijke maat en eigen regie geboden kan worden
in de zorg. Heeft dat te maken met personeel, doordat zij bijvoorbeeld
hierin gehinderd worden of mogen zij dit simpelweg niet? Of heeft dit te
maken met de te grote organisaties in de zorg? Deze leden willen hier
graag een analyse over. Voorts willen zij wijzen op de systeemverantwoordelijkheid van de staatssecretaris en de minister. Zodra zij aangeven dat
de huidige zorg op veel vlakken niet voldoet, hoe kunnen zij dan
verwachten dat mensen met de aankomende bezuinigingen het zelf maar
moeten zien te regelen. De leden van de SP-fractie constateren dat de
minister meer haar verantwoordelijkheid moet nemen om de zorg voor
mensen daadwerkelijk te verbeteren. Zij vragen hier een toelichting over.
De leden van de SP-fractie constateren dat de minister proeftuinen en
pilots wil volgen. Hoewel zij dat als positief beschouwen vinden deze
leden dat alleen volgen en kijken niet voldoende is. Welke maatregelen
neemt de minister nu om belemmeringen in de zorg aan te pakken? Welke
kern komt nu naar voren uit de initiatieven en is de minister bereid deze
over te nemen voor de gehele zorgsector?
Tevens hebben de leden van de SP-fractie een tweetal vragen over
initiatieven. Stel als een initiatief zelf de was doet van bewoners en dit niet
in rekening brengt, omdat de administratie en het versturen van
rekeningen duurder is, dan om het niet aan te bieden. Mag dit of niet? Als
een ander initiatief een voorstel weet te organiseren dat bewoners
geregeld naar buiten kunnen, maar dat dit zorguren kost in een zorgzwaartepakket als er onvoldoende begeleiding in zit, mag dit dan volgens de
regels?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

6

De leden van de SP-fractie constateren dat initiatieven rekening moeten
houden dat er geen sprake kan zijn van uitbreidingen van het verzekerd
pakket en van verruiming van indicatiecriteria ten laste van collectieve
middelen. Deze leden zijn mening dat de minister initiatieven wil volgen,
maar dat zij wegkijken bij een eventuele alternatieven die kostenbesparend kunnen werken. Zij willen weten waarom de minister niet naar
deze alternatieven wil kijken. Zij ontvangen daar graag een toelichting op.
Tot slot constateren genoemde leden dat een monitor en een begeleidingsgroep wordt ingesteld om de initiatieven te volgen. Zij willen weten
wie in de begeleidingsgroep geplaatst worden en of dit ook zorgverleners
en deskundigen betreft.
Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie vinden het positief dat er proeftuinen en
pilots worden gestart voor betere zorg met minder kosten, maar zij
hebben daar nog wel enkele vragen over.
Genoemde leden vinden het goed dat de minister de proeftuinen
evalueert. Zij vragen de minister waarom een tijdsperiode van drie jaar in
plaats van twee jaar voor het meten van resultaten is genomen.
De leden van het CDA-fractie vinden het een positieve ontwikkeling dat de
Autoriteit Consument en Markt (ACM) zich bereid heeft verklaard om bij
mogelijke mededingingstechnische problemen vooraf een voorlopige
zienswijze te willen afgeven. Genoemde leden vragen of een dergelijke
voorlopige zienswijze al gevraagd is en zo ja, op welk terrein.
Welke randvoorwaarden zijn noodzakelijk om shared savings tot een
succesvol instrument te maken? Op welke manier gaat de minister in de
gaten houden dat het werken met shared savings er niet toe leidt dat de
zorg verschraalt? Op welke manier wordt eventuele extra zorg wel uit de
shared savings gefinancierd? Welke voorbeelden kent de minister
hiervan?
II. Reactie van de minister
Met deze brief stuur ik u de antwoorden op de schriftelijke vragen over de
proeftuinen «betere zorg met minder kosten», die zijn gesteld op 7 juni
2013 door enkele fracties in de vaste commissie voor Volksgezondheid,
Welzijn en Sport. De vragen zijn gesteld naar aanleiding van mijn brief van
23 april 2013 over dit onderwerp (Kamerstuk 32 620, nr. 85).
Ik ben verheugd dat er sprake is van tevredenheid en instemming met de
aanpak van de proeftuinen bij de diverse fracties. Dit versterkt mijn
overtuiging dat het volgen en waar mogelijk ondersteunen van proeftuinen en pilots van groot belang is, gezien de potentie die deze initiatieven hebben. Hierbij staat de ambitie centraal om de gezondheid van
mensen te bevorderen, zorg dichtbij vorm te geven, de kwaliteit van de
zorg te verbeteren en de kosten te verlagen.
Een aantal initiatieven – de «proeftuinen» – geeft mij de kans om inzicht te
krijgen in de innovatieve aanpak die zij hanteren bij het realiseren van
zorg dichtbij. Inzicht in zowel de belemmeringen die zij bij hun werkzaamheden ervaren als in de factoren die hun aanpak tot een succes maken. Ik
verwacht dat ik door het volgen van de ontwikkelingen en het monitoren
van de resultaten aanknopingspunten aantref voor toekomstig beleid,
bijvoorbeeld voor de verdere ontwikkeling van de bekostiging voor de
huisartsenzorg. VWS (dat wil zeggen, het RIVM in opdracht van VWS) zal
hierbij de taak van monitoren op zich nemen.
Ik wil hier graag benadrukken dat het gaat om initiatieven die uit eigen
beweging in het veld zijn ontstaan. Daarin schuilt ook de kracht van de
initiatieven. Het is niet van bovenaf opgelegd. Het betreft echter wel

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

7

projecten met een «lange adem». Pas na enkele jaren zullen daadwerkelijk
resultaten kunnen worden behaald en conclusies worden getrokken. Ik
realiseer mij ook dat er op allerlei andere plaatsen in Nederland ook
initiatieven worden ontplooid, die dezelfde doelstellingen nastreven. Dat
juich ik van harte toe.
Leeswijzer
Er is een groot aantal vragen gesteld, die ik gegroepeerd onder bepaalde
thema’s zal beantwoorden. Eerst schets ik kort de stand van zaken rond de
proeftuinen waarna ik zal ingaan op een aantal specifieke inhoudelijke
onderwerpen.
Daarna zal ik ingaan op de selectie, aard en reikwijdte, experimenteerruimte, ondersteuningen het vervolgproces van de proeftuinen.
Stand van Zaken
Op dit moment bevinden de proeftuinen zich veelal in de voorbereidende
fase, waarbij de inzet van partijen is om per 2014 contractuele afspraken
af te sluiten over de activiteiten binnen de proeftuinen.
Het gemeenschappelijke kenmerk van vrijwel alle initiatieven is dat ze
gericht zijn op het geven van een nadere invulling van zorg en ondersteuning in de buurt. Afhankelijk van de zorgvraag in de diverse regio’s en
de belangstelling van de zorgaanbieders en de verzekeraars, liggen de
accenten op verschillende terreinen. Er wordt overal fors ingezet op
substitutie van zorg binnen de curatieve zorg, maar ook op substitutie van
de curatieve zorg naar bijvoorbeeld zelfzorg of welzijn/maatschappelijke
ondersteuning. Sommige initiatieven zetten daarnaast in op taakherschikking, e-health, diagnostiek en farmacie. Ook op onderwerpen als
integratie SEH-HAP, geboortezorg, actieve opsporing van kwetsbare
ouderen en de verschuiving van intra- naar extramurale AWBZ zorg wordt
ingezet om een kwaliteitsverbetering en kostenbesparing te realiseren.
Zoals ik hier boven al heb aangegeven gaat het hier om initiatieven die uit
eigen beweging zijn ontstaan. Het is belangrijk deze initiatieven te bezien
in het perspectief van een proces dat zich ontwikkelt richting een betere
zorg met minder kosten in de buurt. De exacte invulling van de ideeën die
de proeftuinen voor ogen hebben zijn ook niet allen op voorhand te
beschrijven en zijn veelal uitkomst van lokale historie en verhoudingen op
het lokale niveau. Ook de recente ontwikkelingen vanuit het Rijk zoals de
hernieuwde akkoorden met de curatieve sector, de beoogde vernieuwing
op het gebied van de bekostiging voor huisartsenzorg, bekostiging van
extramurale verpleging, de hervormingen op het gebied van de
langdurige zorg en de verschillende decentralisaties geven richting aan de
ontwikkelingen in de verschillende proeftuinen en vice versa.
Een aantal van de gestelde vragen kan ik op dit moment dan ook nog niet
of niet volledig beantwoorden vanwege het feit dat we nog aan het begin
staan van dit traject. Die vragen betreffen vooral vragen over de manier
waarop zaken worden uitgewerkt in de verschillende proeftuinen, vragen
die betrekking hebben op het al dan niet slagen van de initiatieven en de
precieze vormgeving van de monitor die op dit moment wordt afgestemd
op de eigen evaluaties van de initiatieven. Aan het eind van dit jaar zal er
op basis van een eerste rapportage van het RIVM meer informatie
beschikbaar zijn. Die rapportage zal een gedetailleerde, uniforme
beschrijving van de proeftuinen bevatten en geeft inzicht in de opzet van
de uitkomst- en procesmonitor en de indicatoren die hiervoor de basis
vormen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

8

Populatiegebonden bekostiging
De leden van de PvdA-fractie hebben vragen gesteld over het onderwerp
populatiegebonden bekostiging. De wijze waarop zorg wordt bekostigd is
een belangrijke ondersteunende factor bij het realiseren van zorg dichtbij.
Ik deel de opmerking van de leden van de PvdA-fractie dat bekostiging
daarbij een middel is, geen doel op zich.
De vertaling van «populatiegebonden bekostiging» naar een in de praktijk
bruikbare bekostigingssystematiek is niet eenvoudig. Er bestaat geen
eenduidige definitie van populatiegebonden bekostiging. Sterker nog, in
de praktijk worden hieraan heel verschillende betekenissen toegekend.
Wat wel duidelijk is, is dat bepaalde kenmerken van een groep mensen
(zoals demografische gegevens, epidemiologie, sociale index) effect
hebben op de gezondheid en de zorgvraag van die groep. Idealiter zouden
deze kenmerken meegenomen moeten worden in de wijze waarop zorg
geleverd en ingekocht wordt. De vraag is wat dit voor de bekostiging
betekent en welke kenmerken daarin een rol zouden moeten krijgen.
Hierbij zouden populatiekenmerken zowel ex ante gebruikt kunnen
worden bij de bekostiging van bijvoorbeeld basiszorg als ook ex post bij
de beloning van (gezondheids)uitkomsten van de populatie. Omdat de
facto ook de ex ante risicoverevening populatiekenmerken kent, moet
onderzocht worden waar de stapeling van deze prikkel op verschillende
terreinen, die allemaal onderdeel uitmaken van de bekostiging, toe leidt.
Gekeken moet worden of dit niet leidt tot ongewenste bijwerkingen,
bijvoorbeeld veronachtzaming van andere verzekerden of overbehandeling van de categorie die wel wordt meegenomen.
In het onderhandelaarsakkoord dat ik voor de zomer ben overeengekomen met de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Landelijke
Organisatie voor Ketenzorg (LOK), de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG), de Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN)
en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) (Kamerstuk 29 248, nr. 257) zijn de
hoofdlijnen van een nieuw bekostigingssysteem voor huisartsenzorg en
multidisciplinaire zorg afgesproken. Onder meer is overeengekomen dat
het nieuwe bekostigingssysteem, conform het regeerakkoord, gebruik
maakt van populatiegebonden kenmerken als indicatie voor zorgbehoefte.
Om een goed beeld te krijgen welke populatiekenmerken zich hiervoor
lenen, heb ik de Universiteit Maastricht opdracht gegeven hiernaar
onderzoek te doen. Ik verwacht de resultaten van dat onderzoek in
december 2013 te ontvangen.
Daarnaast komt er in de nieuwe bekostigingssystematiek ruimte voor het
maken van afspraken over het belonen van onder andere gezondheidsuitkomsten. Ik heb u onlangs geïnformeerd over hoe uitkomstbekostiging in
de curatieve zorg onder mijn regie vorm krijgt (Kamerstuk 29 248, nr. 255).
Ook is in het onderhandelaarsakkoord afgesproken dat er in de nieuwe
bekostiging zo min mogelijk perverse productieprikkels komen, waarbij
vooral gelet wordt op het terugbrengen van het aantal verrichtingentarieven. De bekostiging gaat dus een ontwikkeling doormaken van het
financieren van verrichtingen naar het financieren van (gezondheids)uitkomsten. Het streven is dat het nieuwe bekostigingssysteem op 1 januari
2015 wordt ingevoerd. De ervaringen uit de proeftuinen zullen te zijner tijd
zo mogelijk worden meegenomen in de verdere ontwikkelingen van het
nieuwe bekostigingsmodel. Ik zal uw Kamer op korte termijn informeren
over de hoofdlijnen van het nieuwe bekostigingssysteem.
Deze uitgangspunten gelden ook voor de wijze van bekostigen van de
extramurale verpleging op het moment dat deze onder de Zvw komt te
vallen. Daarmee wordt de bekostiging van de huisartsenzorg, de
ketenzorg en de extramurale verpleging met elkaar in lijn gebracht,

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

9

waarbij het gebruik van populatiegebonden kenmerken en de ruimte om
te belonen voor het realiseren van gezondheidswinst belangrijke
elementen zijn. Ik heb de Nederlandse ZorgAutoriteit (NZa) inmiddels
gevraagd mij te adviseren over de inrichting van de bekostiging van de
extramurale verpleging. Ik verwacht dit advies in oktober te ontvangen en
zal uw Kamer dan daarover informeren.
Substitutie
De leden van de PvdA-fractie hebben mij gevraagd naar substitutie en de
omgang met eventuele overschrijdingen van het Budgettair Kader Zorg
die daarmee verband houden. Ik maak tevens gebruik van de mogelijkheid
om te rapporteren over de uitvoering van de motie Bruins Slot over het
substitutie beleid (33 400-XVI, nr. 64). In de motie vraagt lid Bruins Slot
naar de sleutelrol van de huisarts als poortwachter voor het leveren van
zinnige en zuinige zorg, de stimuleringsmaatregelen voor substitutie, het
inzichtelijk maken van substitutie en over de voortgang van substitutiebeleid te rapporteren in de begroting.
Substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn, maar nadrukkelijk
ook naar zelfzorg en preventie, is een belangrijk aspect in de proeftuinen.
Het gaat dan om waar mogelijk te voorkomen dat mensen in de tweede
lijn terecht komen, door zorg zoveel en zo lang mogelijk in de eerste lijn te
laten plaatsvinden. Zorg in de eerste lijn is pas aan de orde op het
moment dat zelfzorg ontoereikend is en professionele zorg nodig is.
Prioriteit geven aan substitutie van zorg betekent ook dat budget in
principe de zorg moet volgen. In het bovengenoemde onderhandelingsresultaat zijn afspraken gemaakt over substitutie. Die afspraken moeten
voorkomen dat opnieuw de situatie ontstaat dat de uitgaven in de eerste
lijn de groeiruimte overstijgen, zonder dat dit leidt tot dalende kosten
elders in de zorg, met name in de tweede lijn. De afspraken betreffen
zowel de groeiruimte voor de eerste en de tweede lijn, de daarmee
samenhangende contractering door zorgverzekeraars, als het inzichtelijk
maken van de (budgettaire) effecten van gewenste substitutie.
De komende periode zal vanwege zowel demografische ontwikkelingen
als vanwege het verschuiven van zorg, met name van de tweede lijn naar
de eerste lijn, maar ook als gevolg van ontwikkelingen binnen de GGZ en
de ouderenzorg, de zorgvraag binnen de eerstelijn, en de huisartsenzorg
en multidisciplinaire zorg daarbinnen, toenemen. Een aanzienlijk deel
daarvan is op te vangen door de verschuiving van de eerste lijn naar
zelfzorg. Om de resterende groei te accommoderen wordt aan de kaders
huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg de komende jaren 1,5%
additionele groeiruimte toegekend die bedoeld is voor de aantoonbare
verschuiving van zorg, naast de reguliere groeiruimte van 1,0% die
aansluit bij de demografische ontwikkelingen. Tevens kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders (lokaal) aanvullende afspraken maken om meer
groeiruimte voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg te creëren ter
bevordering van substitutie. Zorgverzekeraars hebben zich er aan
gecommitteerd, dat dit betekent dat de daarvoor benodigde financiële
middelen de zorg moeten volgen. Met andere woorden, zij zullen er via
hun contractering voor moeten zorgen dat de uitgaven elders zichtbaar
dalen. Ter ondersteuning daarvan zijn afspraken gemaakt over het
ontwikkelen van een monitorinstrument, dat tenminste inzicht geeft in de
mate van gewenste substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn,
inclusief substitutie op het vlak van de acute zorg, en het budgettaire
kader waarin die substitutie zijn beslag krijgt. Zowel de zorgverzekeraars
als de partijen in de eerste en de tweede lijn hebben zich hieraan
gecommitteerd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

10

Over de rol van de huisarts om zinnige en zuinige zorg te leveren is
onlangs door het Nivel een rapport opgesteld. Ik stuur u bijgaand het
eindrapport «Ruimte voor substitutie»3. De conclusie is dat, ondanks de
sterke poortwachtersfunctie van de huisarts, nog voldoende ruimte is
voor een verdere substitutie van zorg van de tweede lijn naar de eerste
lijn. Volgens het Nivel is een belangrijke randvoorwaarde om deze ruimte
daadwerkelijk te gebruiken voor substitutie, dat de tweede en de
eerstelijns zorgverleners goed met elkaar gaan samenwerken en dat de
kennis van de huisartsen (en de POH) voldoende is. Ook geeft het Nivel
aan dat substitutie afgestemd moet worden op de lokale situatie.
Substitutie kan niet worden geïmplementeerd volgens een landelijke
blauwdruk. Verzekeraars en aanbieders hebben een belangrijke rol om
substitutie op regionaal niveau verder vorm te geven en daar afspraken
over te maken. Deze aanbevelingen en conclusies van het Nivel sluiten
goed aan op de afspraken die zijn overeengekomen in het genoemde
onderhandelingsresultaat.
Shared savings
De fracties van PvdA en CDA stelden vragen over shared savings. Het
principe van shared savings komt voort uit de gedachte dat de totale
zorgkosten afhankelijk zouden moeten zijn van de gezondheid van een
populatie. De aanname daarbij is dat een gezondere populatie leidt tot
lagere kosten. Besparingen in de gerealiseerde zorgkosten ten opzichte
van verwachte zorgkosten voor een populatie zouden kunnen worden
verdeeld onder zorgverzekeraar, verzekerden en zorgaanbieders.
Op dit moment beoogt een aantal proeftuinen te experimenteren met het
principe van shared savings. De vormgeving en precieze uitwerking
daarvan is nog in ontwikkeling bij de verschillende proeftuinen. Ik zal deze
ontwikkeling nauwlettend volgen en zelf ook met partijen in gesprek gaan
over de beste manier waarop prikkels gezet kunnen worden zodat er
daadwerkelijk een win-win situatie voor alle partijen ontstaat en de
eventuele negatieven effecten zoals verschraling van zorg en dienstverlening aan de patient (bijv. beperktere openingstijden, slechtere bereikbaarheid en wachtlijsten) kunnen worden tegengegaan. In antwoord op
de vraag van de CDA-fractie over hoe ik potentiële verschraling signaleer
heb ik in het kader van de monitor gevraagd hier specifiek aandacht aan te
besteden in de gesprekken met cliëntenvertegenwoordigers.
Selectie proeftuinen en pilots
De leden van de PvdA-fractie hebben vragen gesteld over het selectieproces van de proeftuinen. In mijn brief van 23 april 2013 heb ik het
selectieproces op hoofdlijnen beschreven. Een belangrijke voorwaarde
was dat de preferente zorgverzekeraar achter het initiatief moest staan.
Daarom heb ik aan de zorgverzekeraars gevraagd bij mij een selectie in te
dienen van initiatieven, waarvan zij vinden dat ze dermate interessant en
ver genoeg gevorderd zijn om landelijk te volgen. Tijdens de gesprekken
met de vertegenwoordigers van deze initiatieven zijn verschillende
onderwerpen de revue gepasseerd, waaronder de mate waarin het
initiatief binnen het huidige stelsel past, in hoeverre het initiatief
onderscheidend is, of er haalbare doelstellingen zijn geformuleerd, welke
meetbare uitkomsten worden voorzien, of er een businesscase is
opgesteld, of er sprake is van samenwerking in twee of meer zorgdomeinen, de borging van cliëntenvertegenwoordiging en inzet op specifieke thema’s.
De initiatieven bleken sterk te verschillen in organisatie, focus en
reikwijdte en de fase waarin ze zich bevonden. Op basis hiervan heb ik
3

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

11

besloten om binnen de aangedragen initiatieven een onderscheid te
maken tussen het volgen van een aantal breed georiënteerde regionale
proeftuinen en een aantal op specifieke thema’s gerichte initiatieven.
Ik ben me bewust van de verschillende initiatieven in het buitenland op
het gebied van populatiegebonden zorg, maar bij de selectie van
proeftuinen heeft het geen rol gespeeld in hoeverre proeftuinen zich laten
inspireren door het buitenland. Ik heb immers verzekeraars gevraagd mij
initiatieven aan te dragen. Ik weet wel van een aantal proeftuinen dat ze
expliciet kijkt naar de ontwikkelingen in bijvoorbeeld Kinzigtal en deze
ervaring in meer of mindere mate willen toepassen.
In de bijlage van eerdergenoemde brief over uitkomstbekostiging in de
curatieve zorg komen de belangrijkste voorbeelden in het buitenland ook
aan de orde.
Aard en reikwijdte van de proeftuinen
In het verlengde van de selectie van de proeftuinen hebben de leden van
de PvdA-fractie mij gevraagd op welke wijze invulling is gegeven aan de
motie Van der Veen c.s. (Kamerstuk 32 620, nr. 50). Deze motie verzoekt de
regering om als een budget-experiment wordt aangemeld, aan minimaal
één experiment aan de deelnemers van het project dezelfde voorwaarden
te stellen zoals bij de fusietoets zorgaanbieders zullen worden gehanteerd
en ervoor zorg te dragen dat de deelnemers zich daaraan verbinden.
Verder verzoekt de motie de regering de mogelijkheid open te laten, een
experiment aan te melden met een breder karakter, waarbij bijvoorbeeld
zorg gefinancierd vanuit de AWBZ en/of WMO en/of Wet op de publieke
gezondheidszorg betrokken is.
Er is bij de proeftuinen geen sprake van fusie en in die zin zijn er dan ook
geen eisen gesteld aan een van de proeftuinen. Bij de selectie van de
proeftuinen is er wel op gelet dat betrokkenheid van cliënten/patiënten bij
alle initiatieven is geborgd. Dit is in lijn met het wetsvoorstel waarmee de
regels ten aanzien van zorgspecifieke fusietoetsing, dat nu voorligt in de
Eerste Kamer, worden aangescherpt. De manier waarop de vertegenwoordiging van cliënten/patiënten is vormgegeven varieert binnen de
verschillende proeftuinen. In de al eerder genoemde eerste tussenrapportage, zal de manier waarop dit wordt vormgegeven worden
beschreven.
Ik heb alle ruimte gelaten bij mijn verzoek aan zorgverzekeraars om een
selectie van veelbelovende initiatieven aan te dragen. Binnen de
ingediende initiatieven en binnen de uiteindelijk geselecteerde proeftuinen is sprake van betrokkenheid van de verschillende genoemde
zorgdomeinen. Dat neemt niet weg dat de meeste initiatieven die door
verzekeraars zijn ingediend, zich op dit moment nog concentreren op het
curatieve domein en daar verbindingen zoeken. Hierin valt al veel werk te
verzetten. Daarna volgt verbinding naar andere domeinen zoals Wmo,
Wet publieke gezondheid of AWBZ. Dat gaat wellicht nu nog minder ver
dan de motie wenst, maar het is wel de realiteit en de fase waarin de
voorlopers zich op dit moment bevinden. De hervorming in de langdurige
zorg, de geplande decentralisaties maar ook de recent gesloten akkoorden
dagen verzekeraars en gemeenten uit onderling de verbinding te gaan
zoeken.
De leden van de fractie van de PvdA vragen naar de omgang met de
schotten tussen verschillende stelsels. Het is mijns inziens onvermijdelijk
dat er schotten zullen blijven bestaan tussen verschillende domeinen in de
zorg, ondersteuning en welzijn. Dat neemt niet weg dat er mogelijkheden
zijn om over schotten heen te werken en daarmee de schotten tussen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

12

samenwerking te beslechten. Ik verwacht dat de proeftuinen daarmee
ervaring opdoen. Een belangrijke factor is de bereidheid van verzekeraars,
aanbieders en gemeenten om samen te werken. Zij zullen zich samen
moeten inzetten om gezondheidswinst te boeken. Dit vraagt van meerdere
partijen bereidheid om te investeren in deze samenwerking en soms
wellicht over de eigen schaduw heen te springen. Gemeenten hebben,
vanuit de Wpg, de opdracht om de afstemming te bevorderen tussen de
publieke gezondheidszorg en de curatieve zorg.
Inmiddels zijn er diverse samenwerkingsinitiatieven op dit gebied gestart,
bijvoorbeeld in het kader van het experiment gezonde wijk en verschillende ZonMw-programma’s. De opgedane kennis en ervaringen hiervan
kan ook in de proeftuinen worden gebruikt.
Het verbeteren van de gezondheid is één van de doelstellingen van
verschillende proeftuinen. De fractie van de PvdA stelde diverse vragen
over de definitie van gezondheid. De invulling van deze definitie in het
kader van de doelstellingen in de regio’s ligt bij de initiatiefnemers. Hierbij
zal geen keuze worden gemaakt voor één definitie, aangezien de insteek
van proeftuinen verschillend kan zijn. Wel zal in het kader van de
landelijke monitor gekeken worden welke parameters de meeste
zeggenschap zullen hebben. De voorkeur van de fractie van de PvdA is te
kiezen voor een brede definitie. Hierbij staat het vermogen van mensen
centraal om zich aan te passen en een eigen regie te voeren in het licht
van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven. Dit is een
bredere benadering van gezondheid, die zich niet alleen richt op het
medisch welbevinden. Ook in het Nationaal Programma Preventie (NPP)
staat gezondheid voorop. Hierbij wordt een breed scala aan acties
uitgewerkt op het gebied van onderwijs, de wijk, arbeid en zorg om
gezondheid te realiseren. Over de uitwerking van de diverse thema’s
binnen het NPP wordt u in het najaar geïnformeerd. In hoeverre zo’n
brede definitie is te operationaliseren is de vraag: hoe breder, hoe
complexer en hoe meer discussie over hoe dit het beste is te meten en
wat de zeggingskracht is. Daarom hebben de staatssecretaris en ik de
definitiekwestie in deze fase bij de initiatiefnemers gelaten en zal dit de
komende jaren verder uitkristaliseren. Er zal sprake zijn van een lerend
proces.
Experimenteerruimte binnen wet- en regelgeving
De leden van zowel de Pvda als de SP-fractie hebben vragen gesteld over
de ruimte om te experimenteren met nieuwe vormen van zorgverlening
binnen de proeftuinen. Ik ben er van overtuigd dat het huidige stelsel veel
mogelijkheden kent om zorg dichtbij op verschillende manieren te
organiseren. De proeftuinen hebben binnen de huidige wet- en regelgeving dan ook de ruimte deze ten volle te benutten. Aanvullend op de
ruimte in de huisartsenbekostiging (M&I-module) en de bekostiging van
de integrale chronische zorg (keten-dbc’s) is er tevens de mogelijkheid te
experimenteren met nieuwe vormen van zorgverlening en de financiering
op de beleidsregel innovatie van de NZa wanneer dit niet binnen de
huidige regelgeving zou kunnen. Het kan echter voorkomen dat de
proeftuinen signaleren dat wet- en regelgeving desondanks belemmerend
werkt voor het realiseren van de doelen die zij nastreven. Als dit het geval
is zal ik, samen met de Autoriteit Consument en Markt (ACM), Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het College voor zorgverzekeringen (CVZ)
deze belemmeringen bespreken. Er zal dan per geval bekeken worden of
en op welke manieren een belemmering kan worden opgelost.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

13

Gegeven de ruimte die de beleidsregel Innovatie biedt binnen de Wet
marktordening gezondheidszorg (Wmg) is het niet nodig om de proeftuinen aan te merken als speciale experimenten in de Wmg. Verzekeraars
en aanbieders kunnen een beroep doen op de beleidsregel Innovatie
wanneer dit voor de bekostiging van het experiment nodig is. Indien
wordt voldaan aan de gestelde voorwaarden kan vervolgens een tarief in
rekening worden gebracht voor de geleverde zorg. Daarmee krijgen de
betreffende prestaties van de zorgaanbieders een formele betaaltitel. De
beleidsregel Innovatie heeft een looptijd beperkt tot drie jaar met de
mogelijkheid tot verlenging. Speciale experimenten zoals bedoeld in de
Wmg hebben een looptijd van maximaal vijf jaar en hebben een
aanwijzing nodig. Voor beide type experimenten gelden verder dezelfde
regels ten aanzien van aanspraak als in het reguliere systeem.
De aanspraak op basis verzekerde zorg staat los van de bekostigingssystematiek. Zorg die niet in het basispakket zit kan niet worden gedeclareerd
ten laste van de Zorgverzekeringswet, ook niet via de beleidsregel
innovatie. Anderzijds kan iedereen aanspraak blijven maken op de
verzekerde zorg en kan de aanspraak ook niet worden versmald. Wel kan
men een prestatiebeschrijving aanvragen waarin prestaties staan
omschreven uit de verschillende domeinen (inclusief onverzekerde zorg).
De uiteindelijke financiering ervan komt echter altijd voor rekening van
het betreffende domein of aanbieder.
In de beleidsregel Innovatie wordt verder de verantwoordelijkheid voor
het opzetten en uitvoeren van de experimentevaluatie bij de experimenteerpartijen gelegd. De beleidsregel stelt dat partijen bij de aanvraag van
een experiment dienen aan te geven op welke wijze wordt gemeten of de
doelstellingen van het experiment worden gehaald. De NZa beoordeelt dit
ook op basis van verstrekte informatie door partijen. Wanneer een
experiment bijvoorbeeld substitutie van tweede naar eerste lijn als
doelstelling heeft, zal de NZa toetsen of er deugdelijke indicatoren zijn
ontwikkeld om bijvoorbeeld kostenreductie in de tweede lijn te meten. Dit
hangt samen met het onderwerp monitoring.
De ruimte die de proeftuinen ervaren bij het experimenteren, hangt
natuurlijk ook af van de betrokken zorgverzekeraar. Zij hebben bijvoorbeeld een belangrijke rol bij het realiseren van substitutie, waarvoor de
recent gesloten onderhandelingsakkoorden ruimte bieden. Het zijn de
verzekeraars zelf die deze proeftuinen hebben aangemeld, derhalve ga ik
er vanuit dat de zorgverzekeraars zich in dit traject proactief opstellen en
zich ook over relevante vraagstukken buigen, bijvoorbeeld inzake het
volgbeleid dat ze ten opzichte van elkaar hanteren.
Ondersteuning van de proeftuinen
De leden van de fracties van het CDA en de PvdA hebben vragen gesteld
over de ondersteuning van de proeftuinen. De ondersteuning die ik bied
richt zich hoofdzakelijk op twee aspecten, de uitkomst- en procesmonitor
en het platform voor kennisuitwisseling en contact met overheidspartijen.
Op beide ga ik hieronder kort in.
De proeftuinen hebben onderling veel overeenkomsten en tegelijkertijd
net zoveel verschillen. Omdat de nagestreefde doelen, de betrokken
partijen, de organisatie van de initiatieven, gekozen uitkomstmaten etc.
van elkaar kunnen verschillen, moet er goed gezocht worden naar een
methode waarop resultaten toch met elkaar vergeleken kunnen worden.
De komende maanden staan in het teken van het gedetailleerd
beschrijven van de proeftuinen en het ontwerpen van de monitor door het
RIVM. Het is op dit moment nog te vroeg om exact weer te geven hoe

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

14

deze monitor eruit komt te zien omdat er nog verschillende keuzes
gemaakt moeten worden. Naar verwachting zal de nulmeting in 2014
plaatsvinden en een eerste rapportage erover staat gepland voor datzelfde
jaar. De daaropvolgende jaren zullen in het teken staan van verdiepende
analyses op specifieke thema’s waarover ik uw Kamer op gezette tijden zal
rapporteren. De herhaalmeting zal in 2017 plaatsvinden, drie jaar na de
nulmeting. Het lijkt niet waarschijnlijk al eerder resultaten te kunnen
meten. De eerste rapportage die eind 2013 zal worden afgerond, gaat
dieper in op het ontwerp van de monitor en het definitieve tijdspad voor
het gehele traject. Hierin zullen ook de criteria op basis waarvan de
nulmeting en de herhaalmetingen verricht worden aan de orde komen.
Daarbij is het overigens van belang te realiseren dat we aanhaken bij
lopende initiatieven. De initiatieven zijn vanuit eigen beweging gestart en
pas later is besloten er een aantal te volgen om daarvan te kunnen leren
en deze initiatieven te kunnen ondersteunen. Dat betekent dat een
nulmeting nooit vanuit een totale blanco situatie zal kunnen zijn, maar
onvermijdelijk zal moeten aansluiten bij de fase in de ontwikkeling waarin
de initiatieven zich rond het moment van selectie bevonden.
Er is mij ook gevraagd op welke wijze ik ervoor zorg dat alle benodigde
gegevens daadwerkelijk worden aangeleverd. Omdat de monitor niet
alleen voor mij maar zeker ook voor de proeftuinen inzichten zal
opleveren, en zij zichzelf hebben aangemeld, ga ik er vanuit dat zij een
actieve bijdrage zullen leveren bij het verzamelen van de benodigde
informatie. In mijn gesprekken met de proeftuinen heb ik dat ook gemerkt.
Naast de ondersteuning door een landelijke monitor, worden de proeftuinen ondersteund door een begeleidingsgroep. De SP-fractie heeft
gevraagd uit welke partijen deze groep bestaat. Naast het ministerie van
VWS zal deze bestaan uit de Autoriteit Consument & Markt (ACM), de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het College voor Zorgverzekeringen
(CVZ). De NZa en het CVZ zullen vooral ondersteunen bij de mogelijkheden in de huidige beleidsregels rondom bekostiging en bij vragen die
zouden kunnen spelen rondom de aanspraak op het basispakket. De leden
van de fracties van het CDA en de PvdA stelden vragen over de
mededinging en de zienswijze van de ACM op de ontwikkelingen binnen
de proeftuinen. De ACM heeft niet bij voorbaat inventarisatie gedaan van
eventuele mededingingsproblemen die zich voor kunnen doen rond de
verschillende proeftuinen. Eerder heb ik u toegezegd uw Kamer procesmatig te informeren over hoe ik vraagstukken rondom samenwerking en
mededinging wil stimuleren en kennis hieromtrent wil delen4. Ik zal dit in
twee etappes doen. Het eerste deel voor het einde van dit jaar en het
tweede deel in het eerste kwartaal van volgend jaar.
De ACM heeft de proeftuinen aangeboden om vragen die spelen rond
mededinging te beantwoorden, al dan niet via een informele zienswijze.
Hiervoor zijn vooralsnog geen verzoeken ingediend. Ik heb wel van enkele
betrokkenen bij de proeftuinen vernomen dat zij hier gebruik van willen
maken.
Ik vind het belangrijk dat de proeftuinen van elkaars ontwikkelingen op de
hoogte zijn, dat ze leren van elkaars ervaringen, ontwikkelde diensten,
producten en concepten, oplossingen voor eventuele belemmeringen met
elkaar kunnen delen en hun krachten kunnen bundelen in gesprekken met
bijvoorbeeld overheid en verzekeraars. Daarom faciliteer ik een platform
waarin deze kennisuitwisseling zo goed mogelijk kan plaatsvinden. In juni
2013 is dit platform voor de eerste keer bij elkaar gekomen. In de
discussies tijdens deze bijeenkomst is er ook gesproken over de belemmeringen die de proeftuinen al ervaren of verwachten bij de realisatie van
4

Handelingen II 2012/13, nr. 65, item 4, blz. 4–10

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

15

hun plannen. Daarbij noemen zij bijvoorbeeld de gevolgen van substitutie
van tweede naar eerste lijn voor het Budgettair Kader Zorg (hierover zijn
afspraken gemaakt in het bovengenoemde onderhandelaarsresultaat
eerste lijn 2014 tot en met 2017), de mogelijke knelpunten ten aanzien van
mededinging in het geval van voorkeursleveranciers, de mogelijkheden
voor inzet van shared savings, het volgbeleid van verzekeraars en de
gevolgen van populatiegebonden zorg. Op basis van de besproken en nog
aan te dragen belemmeringen zal ik een aantal kenniskringen samenstellen. Binnen deze kenniskringen kunnen proeftuinen en overheidspartijen zich gezamenlijk buigen over de voorliggende vraagstukken. De
precieze invulling van de ondersteuning, de agenda die gehanteerd wordt
en de thema’s van de kenniskringen zullen de komende periode worden
bepaald.
Overige vragen
De leden van de fractie van de SP hebben mij gevraagd naar een analyse
van het ontbreken van menselijke maat en eigen regie en naar de
verwachting dat mensen steeds meer zelf moeten gaan doen en de rol
van de sociale omgeving hierbij. In mijn eerdere brief over de proeftuinen
heb ik al genoemd dat er in de huidige zorg nog niet genoeg focus is op
het bevorderen van eigen regie, zelfredzaamheid, op preventieve zorg en
op integrale en gepaste zorgverlening. Dit komt met name doordat de
zorgverlening nog te vaak gefragmenteerd is en met name chronisch
zieken en ouderen te maken hebben met verschillende professionals die
elk voor een onderdeel van de zorg verantwoordelijk zijn. Niemand is
daarbij verantwoordelijk voor het geheel. Zorgverlening die is gericht op
het zo lang mogelijk gezond en zelfredzaam houden van mensen vergt
coördinatie, communicatie, regievoering en mogelijk zelfs gedeelde
verantwoordelijkheid. De groeiende zorgvraag vereist meer samenwerking tussen de klassieke domeinen: preventie, zorg en welzijn. De
proeftuinen die ik ga volgen, gaan op innovatieve wijze aan de slag met
deze samenwerking en daarom ben ik benieuwd naar de uitkomsten.
In de brieven over de hervorming van de langdurige zorg (Kamerstuk
30 597, nr. 368) en mantelzorg (Kamerstuk 30 169, nr. 28) wordt door de
Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport uitgebreid
ingegaan op de veranderende rol van de patiënt en zijn of haar sociale
omgeving. Hij benoemt dat de noodzaak voor de hervorming van de
langdurige zorg allereerst ingegeven is vanuit de veranderende eisen die
mensen stellen aan de kwaliteit van het leven. Mensen willen zo lang
mogelijk thuis in hun eigen omgeving wonen en niet eenzaam zijn. De
hervorming is erop gericht de zorg en ondersteuning voor ouderen en
mensen met een beperking aan te passen aan die wens. Dat vraagt een
andere organisatie van zowel de zorg die door professionals wordt
gegeven als de ondersteuning die hun naasten hierbij kunnen bieden:
wanneer mensen langer in hun omgeving willen blijven wonen zal er ook
meer van die omgeving worden gevraagd. Het vergroten van de betrokkenheid van de samenleving (meer voor elkaar zorgen) is het tweede
motief van de hervorming van de langdurige zorg. De vraag is hoe we in
Nederland uitdrukking geven aan onze betrokkenheid bij kwetsbare
burgers. De overheid wil een goede balans tussen informele ondersteuning en zorg, wat mensen voor elkaar doen, en de formele zorg en
ondersteuning. Wanneer er formele zorg nodig is, moet die beschikbaar
zijn.
Een andere vraag van de SP-fractie heeft betrekking op het doen van de
was voor bewoners zonder dit in rekening te brengen. De keuze om voor
aanvullende producten of diensten, zoals de waskosten, wel of geen
betaling te vragen is een afweging van de zorgaanbieder in overeen-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

16

stemming met de cliëntenraad van de instelling. Dit geldt waar het het
wassen van kleding betreft. Het wassen van platgoed (beddengoed,
handdoeken en washandjes) is onderdeel van de verstrekking, dat mag
sowieso niet worden doorberekend.
Dan is er nog een vraag over het organiseren dat bewoners geregeld naar
buiten kunnen hetgeen zorguren kost in een zorgzwaartepakket als er
onvoldoende begeleiding in zit. Een zorgzwaartepakket is flexibel
inzetbaar. De verschillende onderdelen aan zorg die uit het budget
geleverd kunnen worden zijn substitueerbaar in een pakket, maar ook
tussen cliënten onderling. Het pakket schrijft niet voor op welke wijze de
zorg inhoudelijk ingevuld moet worden. De ene dag heeft de ene cliënt
meer zorg nodig dan de ander, de ruimte om daar flexibel mee om te
gaan moet er zijn.
Vervolgproces
In de komende maanden zal ik, in samenspraak met de proeftuinen en de
betrokken (overheids)organisaties, keuzes maken over de wijze waarop
we gezamenlijk dit traject in gaan. Bijvoorbeeld over de wijze waarop we
de voortang en uitkomsten gaan monitoren en de wijze waarop ik
ondersteuning zal bieden aan de proeftuinen.
Ik geef hierbij nadrukkelijk aan dat een voorbehoud gemaakt moet
worden, omdat het hier gaat om een leertraject waar zowel de proeftuinen
als ik zelf open in gaan en waar ruimte is om bepaalde zaken te ontwikkelen in plaats van dat alles van te voren in de steigers staat. Om deze
reden kan ik op dit moment geen uitsluitsel geven over de mogelijke
gevolgen voor mijn beleid, waarover de leden van de fracties van de PvdA
en de SP vragen stelden.
Tot slot lees ik in diverse vragen van de fracties een behoefte aan meer
informatie over de verschillende proeftuinen, hun organisatie, de
betrokkenheid van de verschillende domeinen, de vertegenwoordiging
van cliënten en hoe men financieringsprikkels vorm geeft. Hiervoor
verwijs ik uw Kamer naar de toekomstige rapportages die gedurende de
komende periode steeds meer zicht zullen geven op de keuzes die lokaal
worden gemaakt, het waarom van die keuzes, de ontwikkelingen en
uiteindelijk – op z’n vroegst na drie jaar – de uitkomsten ervan. Tussentijds
zullen de staatssecretaris en ik u met deze rapportages zo goed mogelijk
informeren over de ontwikkelingen van de verschillende proeftuinen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 92

17