12
Voorwaarden winstuitkering aanbieders medisch-specialistische zorg
Aan de orde is de behandeling van:
- het wetsvoorstel Wijziging van de Wet cliëntenrechten
zorg en enkele andere wetten om het mogelijk te maken
dat aanbieders van medisch-specialistische zorg, mits zij
aan een aantal voorwaarden voldoen, winst uitkeren
(voorwaarden voor winstuitkering aanbieders medischspecialistische zorg) ( 33168 ).
De voorzitter:
Ik heet de minister welkom. We behandelen een wet, dus
de spreektijden zijn in beginsel onbeperkt.

níét tegendraads, maar brengt zij vandaag een wetsvoorstel
in de Kamer dat nog stamt uit een vorige kabinetsperiode,
namelijk een periode waarin het CDA in het kabinet zat en
waarin een handtekening van het CDA stond onder het
regeerakkoord waar deze maatregel uit voortkomt. Is
mevrouw Bruins Slot het met mij eens dat als iemand hier
draait, zij dat zelf is?
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
De heer Rutte gebruikt dan wel heel harde woorden. Ik kan
het goed toelichten. Wij hebben in 2012 een verkiezingscongres van onze partij gehad. Daarbij heeft de partij zelf aangegeven dat zij niet langer winstuitkering in de ziekenhuiszorg wilde hebben. Natuurlijk hebben we de wens van de
partij daarin gevolgd. We kiezen op dit punt voor een andere
richting.

De algemene beraadslaging wordt geopend.

De heer Rutte (VVD):
Dat is duidelijk. Het CDA is dus gedraaid.

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Voorzitter. Goede zorg draait om de gezondheid van mensen. Goede zorg gaat om de genezing van mensen. Goede
zorg gaat ook om het vergroten van gezondheidswinst.
Zorg gaat niet om het maken van pure winst. Winstbejag
is geen goede raadgever. Het risico bestaat dat er onnodig
veel zorg wordt geleverd, onnodig dure zorg en zelfs
onnodige zorg. Het CDA wil dat geld voor ziekenhuiszorg
ook echt in de zorg blijft. Daarom heeft het CDA moeite met
het voorstel van de minister voor winstuitkering van ziekenhuizen. Het CDA ziet een groot risico als ziekenhuizen gaan
sturen op maximalisatie van winst in plaats van zorg. Ziekenhuizen moeten zich richten op de kern van de zorg: zorg
verlenen. De minister verzoekt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) al op voorhand te monitoren of winstuitkering
leidt tot patiëntselectie en of er een probleem voor de toegankelijkheid van zulke ziekenhuizen ontstaat. Dat is een
slecht voorteken, want waarom stelt de minister deze eisen
eigenlijk al vooraf?

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik moet heel eerlijk zeggen dat dit een onjuiste conclusie
is. We hebben een andere afweging gemaakt. We gaan een
andere richting op. Dat standpunt is inderdaad anders dan
tijdens de vorige kabinetsperiode; daar heeft de heer Rutte
geheel gelijk in.

Ziekenhuizen zijn in de ogen van het CDA maatschappelijke
ondernemingen: de samenleving en de patiënt staan centraal. Geld moet niet vooropstaan, wel kwaliteit en veiligheid. Het is opvallend dat het kabinet juist in de sectoren
van de banken en de woningcorporaties een andere beweging inzet: weg van het ongeremde marktdenken en terug
naar het klantdenken. Dan is het een tegendraadse beweging van deze minister om nu juist wel te kiezen voor meer
marktwerking. Voor het CDA is dat op dit punt niet de juiste
richting op. Juist in de zorg is het van belang om te denken
vanuit de zorg voor de patiënt en niet vanuit de aandeelhouder.
De voorzitter:
Ik heb het knopje voor de microfoon gevonden. De heer
Rutte heeft een vraag voor u.
De heer Rutte (VVD):
Nu kunnen we het allemaal horen, voorzitter. Dat is beter!
Mevrouw Bruins Slot heeft het over een tegendraadse
beweging van de minister. Volgens mij is de minister juist

Tweede Kamer

Mevrouw Leijten (SP):
Mevrouw Bruins Slot geeft ruiterlijk de eer voor het andere
standpunt, het draaien, aan het CDA-verkiezingscongres,
waarop is besloten dat het CDA geen voorstander meer is
van de winstuitkeringen in de ziekenhuizen. Geldt dat ook
voor de Eerste Kamerfractie van het CDA?
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
We zijn nu met de behandeling in de Tweede Kamer bezig.
De Eerste Kamer komt hierna, zoals mevrouw Leijten weet.
Mevrouw Leijten (SP):
Laat ik dan een andere vraag stellen. De minister heeft in
het schriftelijk overleg dat we over deze wet hebben
gevoerd aangegeven aan de SP dat zij met zes partijen
overleg heeft gevoerd nadat zij in januari de wetsbehandeling plotseling opschortte. Daarbij werd gesuggereerd dat
de reden daarvan zou zijn dat er geen meerderheid was in
de Eerste Kamer. Heeft de minister ook met het CDA
gesproken over dit wetsvoorstel sinds het opschorten van
de behandeling ervan?
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik ga niet over de agenda van de minister. Net als mevrouw
Leijten weet ook ik niet wie die vijf partijen zijn. Het lijkt me
goed dat de minister straks opheldering geeft over de vraag
met wie zij gesproken heeft.
Mevrouw Leijten (SP):
Mijn vraag was: is met het CDA gesproken? Er worden zes
partijen genoemd. Vijf daarvan kennen we wel: de regerings-

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-1

partijen en de drie gedoogpartijen. Is het CDA de zesde
partij waar de minister mee heeft gesproken, voor zover
mevrouw Bruins Slot weet? Het kan natuurlijk ook zo zijn
dat zij dat niet weet. Is het CDA de zesde partij?
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik ga ook niet over de agenda van mijn collega in de Eerste
Kamer. Ik heb de minister al wel een keer eerder moeten
teleurstellen dat wij dit in het verkiezingsprogramma hebben staan.
Wat levert dit wetsvoorstel voor de zorg op? De minister is
daar helder over. De minister zegt dat zij hiermee het probleem oplost dat banken niet voldoende krediet hebben
om ziekenhuizen geld te lenen. Dan is mijn conclusie echter
dat dit wetsvoorstel symptoombestrijding is. De kern van
het probleem ligt in de positie van de banken, zegt de
minister. Als dit zo is, dan is mijn wedervraag: waarom
klopt zij niet aan bij de minister van Financiën? Spreek dan
de banken aan op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. Welke ziekenhuizen hebben eigenlijk last van slechte
financiering? Dat zijn toch vaak de zwakkere ziekenhuizen?
Ik hoorde laatst een econoom het volgende zeggen: "Als je
financieel sterk bent en een solide businesscase hebt, dan
heb je geen durfkapitaal nodig. Als een bank of een waarborgfonds voor de zorgsector geen geld wil lenen, dan moet
je oppassen." Dat was de uitspraak van die econoom. Economen geven dus aan dat als een plan al te wankel is voor
financiering van een bank, het helemaal wankel wordt met
private equity. Graag een reactie van de minister hoe zij
over de uitspraak van deze econoom denkt.
Het CDA heeft ook nog maar weinig mensen enthousiast
gezien over deze winstuitkering in de zorg. Medisch specialisten hebben er ook weinig vertrouwen in. Bijna drie kwart
van de medisch specialisten is tegen de mogelijkheid om
winst uit te keren aan private investeerders, blijkt uit een
onderzoek. Deze artsen zijn bang dat het ziekenhuis vooral
rendabele behandelingen zal gaan aanbieden en patiënten
zal werven die winst opleveren. Massa is kassa, en weer
staat de behoefte van de patiënt dan niet centraal. Wie is
straks de baas van het ziekenhuis? Is de aandeelhouder
straks de baas? De aandeelhouder valt namelijk niet onder
de Wet normering topinkomens en kan dus ook kapitalen
gaan verdienen. De bestuurder kan zich eigenlijk alleen op
de wettelijke taken beroepen. De artsen en de verpleegkundigen kunnen de aandeelhouder niet direct aanspreken op
bepaalde ontwikkelingen en de zorgverzekeraar kan alleen
maar zwaaien met het contract dat is afgesloten. Waar staat
de patiënt dan in dit geheel? Mijn vraag aan de minister is
wie wel directe invloed op de investeerder heeft. Hopelijk
gaat de minister niet zeggen dat ze daar niet over gaat, want
het gaat uiteindelijk over zorggeld en dat zijn collectieve
lasten. Dus hoe ziet de minister die positie van de aandeelhouder?
Akkoord, de minister stelt wel voorwaarden aan die tussentijdse uitkering. De vraag is wat die voorwaarden waard
zijn. Er is namelijk een aantal bezwaren tegen die voorwaarden te benoemen. Het eerste is de beperkte toets van de
Inspectie voor de Gezondheidszorg, het tweede is het toezicht op de naleving van de voorwaarden en het derde is
de positie van het vastgoed, waar een reëel risico op weglekken zit.

Tweede Kamer

Allereerst kom ik te spreken over de beperkte toets van de
Inspectie voor de Gezondheidszorg. De inspectie moet in
haar toets wel van tevoren toetsen wat de kwaliteit van de
zorg is, maar na de winstuitkering geldt een andere eis. Dan
geldt geen bijzondere eis meer. Dat betekent dat na de
winstuitkering alles mogelijk is. Van tevoren kan de kwaliteit
wel op orde zijn, maar na de winstuitkering kan dat anders
zijn. Graag krijg ik nadere uitleg van de minister of dit wel
of niet zo wordt gezien.
De naleving van de voorwaarden is behoorlijk rekbaar. Hoe
operationaliseer je of hoe vul je een begrip in als "reguleren
exploitatie"? En welke definitie van de verschillende vormen
van solvabiliteit wordt nu eigenlijk van kracht? Dat kan op
heel veel verschillende manieren gebeuren. Ik zou de
minister in dit debat graag horen zeggen welke goede en
vastomlijnde definities daarvan zijn.
Een ketting is altijd zo sterk als de zwakste schakel. Het lijkt
erop alsof een behoorlijk weglekeffect kan plaatsvinden op
het gebied van vastgoed door de bepalingen in dit wetsvoorstel. Ik hoor her en der al wat geluiden dat de vastgoedsector aast op de mogelijkheid tot winstuitkering. Er valt
veel geld te verdienen met de verkoop van vastgoed van
ziekenhuizen, doorverkoop, leaseback-constructies en dergelijke. Met verkoop, verhuur of verpachting van vastgoed
is makkelijk veel voordeel aan particuliere investeerders
weg te geven. Dan hoef je niet eens aan winstuitkering te
doen. Ik vind dat de minister hier onvoldoende oog voor
heeft. Het is ook opvallend dat geen aandacht wordt gegeven aan het verkrijgen van aandelen door de private
investeerder. Dit is eigenlijk het moment dat hij medeeigenaar wordt. Als de aankoop tegen een te lage prijs
gebeurt, heeft de private investeerder al winst gemaakt.
Het is dus echt noodzakelijk dat er op het gebied van vastgoed een slot op de deur zit. Daarom doet het CDA in een
amendement het voorstel dat de toets van het College
sanering zorginstellingen blijft. Dat neemt nu elke keer een
soort toets af waarin duidelijk wordt aangegeven of het
vastgoed op een marktconforme en eerlijke manier wordt
verkocht. Volgens mij moeten we dat straks gewoon zo
houden.
Er zit nog een slecht slot op de deur. De eerste investeerder
mag drie jaar geen winstuitkering doen. Dat vind ik best
redelijk van de minister. Echter, na die drie jaar mag iedere
nieuwe investeerder die in die drie jaar gekomen is aan
winstuitkering doen. Dat betekent dat als eenmaal de eerste
investeerder in dat ziekenhuis zit, alle investeerders daarna
vrij spel hebben. Dat kan tot onwenselijke een-tweetjes leiden, en dat is niet de bedoeling. Daarom ben ik bezig met
een amendement, dat straks zal worden ingediend, waarin
ik regel dat elke nieuwe investeerder ook eerst drie jaar
moet wachten en ook die toets van de inspectie nodig heeft,
voordat er tot winstuitkering mag worden overgegaan.
Het lijkt er ook op dat een zorginstelling zichzelf kan opeten.
Als een zorginstelling drie jaar op rij onderdelen van zichzelf
verkoopt en daardoor een positief resultaat heeft, mag het
overgaan tot winstuitkering, zelfs als er zonder de verkoop
van die organisatieonderdelen een negatief exploitatieresultaat overblijft. Ik zeg expres tegen de minister "negatief
exploitatieresultaat". De investeerder casht met de verkoop
van gezonde onderdelen, om na de winstuitkering zijn
handen van het ziekenhuis af te trekken. Mijn vraag aan de

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-2

minister is of dit mogelijk is onder dit wetsvoorstel. Als de
minister zegt dat dit niet mogelijk is, dan krijg ik graag uitleg
over de vraag wat de waarborgen zijn.
De minister heeft ook een akkoord met de ziekenhuizen en
de accountants gesloten, zodat het jaarverslag dit jaar wél
goedgekeurd kan worden. Het moet me van het hart: welke
investeerder gaat nou in een ziekenhuis investeren als de
jaarverslagen niet eens goedgekeurd worden, omdat de
risico's voor het krijgen van een rendabele of vertrouwenwekkende omzet te groot zijn? Hiervoor zijn speciale
afspraken gemaakt, en het ontbreken van een goedkeurende
accountantsverklaring kan bij zwakke ziekenhuizen tot faillissementen leiden. Ik snap dus wel dat de minister dat
akkoord heeft gesloten, want ze moet er ook voor zorgen
dat ziekenhuizen overeind blijven; anders is de zorg nog
veel meer geld kwijt.
Het CDA begrijpt echter niet dat de patiënt in die afspraken
eigenlijk de enige is die de rekening betaalt. Zorgverzekeraars geven patiënten niet meer het teveel van het betaalde
eigen risico uit eigen beweging terug. Dus als blijkt dat een
ziekenhuis bepaalde rekeningen onterecht in rekening heeft
gebracht, en de zorgverzekeraar daardoor ook onterecht
het eigen risico van de patiënt heeft geïnd, weet de patiënt
daar eigenlijk helemaal niets van. De patiënt moet dan zelf
bij de zorgverzekeraar aankloppen om het geld terug te
vragen. Mijn vraag aan de minister is hoe een patiënt dit
kan weten, en of de zorgverzekeraar hier wel actief op gaat
sturen. Het CDA wil dat er een tussenoplossing op dat punt
komt en dat patiënten straks niet onterecht hun eigen risico
kwijt zijn. Voor een ziekenhuis is €360 erg weinig, maar
voor iemand die zijn premie betaalt en die voor zijn gezin
moet betalen, is het heel veel geld. Graag een reactie van
de minister op dat punt.
Ik ga even terug naar de winstuitkering. Geld voor de ziekenhuiszorg moet in de zorg blijven, en niet in de zakken
van risicovolle investeerders terechtkomen. Het uitgangspunt van het CDA is dat de patiënt centraal dient te blijven
staan, en niet straks de aandeelhouder.
De heer Rutte (VVD):
Ik wil even helemaal terug naar het begin van het betoog
van mevrouw Bruins Slot, op basis waarvan het CDA kennelijk tot het nieuwe inzicht is gekomen dat zorggeld binnen
de zorg moet blijven. Daarom mogen er geen investeerders
aan boord komen. Kan mevrouw Bruins Slot mij uitleggen
waarom het geen probleem is om 7% rente aan een bank
te betalen, maar wel om 4% dividend uit te keren aan een
pensioenfonds?
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Mijn betoog was onder andere ook gebaseerd op de formulering van de minister dat er winstuitkeringen in de zorg
nodig zijn omdat banken niet meer willen financieren. Dat
is symptoombestrijding. Je moet kijken naar de daadwerkelijke oorzaken. Wat is er nu aan de hand met ziekenhuizen,
dat men niet in ziekenhuizen wil investeren?
De heer Rutte (VVD):
Dat is interessant, daar gaan we het misschien straks nog
wel over hebben, maar dat is bepaald geen antwoord op

Tweede Kamer

mijn vraag. Als zorggeld binnen de zorg moet blijven,
waarom mag er dan wel rente betaald worden, namelijk
een procent of zeven — ik heb even mijn licht opgestoken
bij banken — en vinden we het niet goed als er een saai
dividend van een procentje of vier aan een ingestapt pensioenfonds wordt betaald?
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik ga even terug naar mijn betoog. De kern van de zaak is
dat ziekenhuizen gewoon te risicovol zijn om in te investeren. De heer Rutte kan dat ontkennen, maar dat is toch echt
wel het geval. Er is een verschil tussen het betalen van een
lening met een rente van 3% tot 5% en het halen van 10%
tot 20% rendement uit een ziekenhuis.

Mevrouw Leijten (SP):
"Deze leden kunnen zich niet vinden in het voorgestelde.
Zij vinden het niet wenselijk dat er winst gemaakt wordt in
de zorg. Zij zijn van mening dat door winstuitkering geld
wegvloeit uit de zorg. Zij zijn voorstander van een toegankelijke, betaalbare en goede zorg, en zijn van mening dat
de zorg geen markt is. Deze leden wijzen erop dat de ziekenhuiszorg wordt betaald met premiegeld en de overheid
verantwoordelijk is voor kwalitatief goede en betaalbare
zorg. Deze verantwoordelijkheid hoort niet ook bij aandeelhouders te liggen, zo menen deze leden."
Voorzitter. Ik kan me voorstellen dat u denkt: daar spreekt
de SP. Wij denken er immers ook zo over. Maar dit was de
inbreng van de PvdA-fractie in de eerste schriftelijke ronde
ten aanzien van dit wetsvoorstel. Dit wetsvoorstel werd
ingediend door minister Schippers in de vorige regering.
Het is ingediend met steun van het CDA, maar het CDA is
gedraaid omdat zijn leden geen winstuitkering zien zitten.
Chapeau voor die draai! De PVV steunde dit wetsvoorstel
toen het werd ingediend, maar inmiddels niet meer. Tijdens
de onderhandelingen over het regeerakkoord gaf Wouter
Bos echter het kwartetkaartje van de zorg aan de VVD. We
weten dat de Partij van de Arbeid sindsdien haar verzet
tegen winstuitkeringen heeft gestaakt. En daarom staan we
hier. De minister mag door met haar beleid, zij mag door
met een winstuitkering in de zorg.
Wij zouden dit wetsvoorstel in januari bespreken. Een uur,
misschien twee uur, voordat we het wetsvoorstel zouden
behandelen, kwam de minister met het verzoek aan de
Kamer om het niet te bespreken. Zij moest nog het een en
ander nader onderzoeken. Iets anders wat er doorheen
speelde, was dat de ChristenUnie heel duidelijk had aangegeven dat de minister niet hoefde te rekenen op steun voor
dit wetsvoorstel in de Eerste Kamer. Daarmee verviel een
meerderheid. In de schriftelijke behandeling was immers
duidelijk geworden dat er dan geen meerderheid zou zijn,
wetende dat de positie van het CDA en van de PVV gewijzigd was ten opzichte van de vorige regeringsperiode en
dat ook de positie van de Partij van de Arbeid gewijzigd
was.
De minister heeft in mei laten weten dat het wetsvoorstel
weer behandeld kon worden. Er was geen enkel probleem
om het te behandelen. We hebben daarover schriftelijk
overleg gevoerd. Ik heb gevraagd met welke politieke partijen de minister in de tussentijd had gesproken. Zij heeft

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-3

aangegeven dat ze met zes politieke partijen heeft gesproken. Het is mij niet duidelijk wie de zesde partij is. Ik kan
mij voorstellen dat dit is besproken met de VVD, de Partij
van de Arbeid, maar ook met D66, de ChristenUnie en de
SGP. Vorige week had ik hierover een interruptiedebat met
de heer Slob. Hij gaf toen aan dat de ChristenUnie niet
akkoord gaat met winstuitkeringen in ziekenhuizen. Er is
dus met een zesde partij gesproken. Is dat gedaan omdat
er een meerderheid nodig is in de Eerste Kamer? Is er
gesproken met de partijgenoten van mevrouw Bruins Slot?
Zij gaf niet helemaal duidelijk aan dat er met haar niet
gesproken is, maar zij vroeg zich ook af wie de zesde partij
was. Daarom vermoed ik dat zij dat niet zelf is geweest. Ik
wil graag van de minister weten met welke partijen zij tussen 24 januari en nu heeft gesproken. Waren het Eerste
Kamerfracties of Tweede Kamerfracties?
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik spreek natuurlijk wel vaker met mevrouw Schippers, maar
ik heb haar altijd moeten teleurstellen op dit onderwerp.
Onze positie is immers duidelijk geworden met de uitspraken van het verkiezingscongres. Mevrouw Leijten kan het
vast en zeker waarderen dat, als leden een bepaalde
opvatting uitspreken, partijen daar ook naar luisteren.
Mevrouw Leijten (SP):
Zeker, maar ik vroeg mevrouw Bruins Slot of zij hierover
in de tussenliggende tijd heeft gesproken met de minister,
opdat het voor mij duidelijk zou worden of het CDA de zesde
partij was. Toen liet mevrouw Bruins Slot zelf een beetje in
het ongewisse of dat was gebeurd. Heeft de minister dan
gesproken met de CDA-fractie in de Eerste Kamer?
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik zeg nogmaals heel duidelijk dat ik wel vaker spreek met
mevrouw Schippers, maar ik heb haar altijd op dit onderwerp moeten teleurstellen.
Mevrouw Leijten (SP):
We zullen wel van de minister horen met wie zij tussen
januari en nu heeft gesproken over dit wetsvoorstel en over
steun in de Eerste Kamer. Ik ben zeer benieuwd.
Voorzitter. Laten we eens stilstaan bij de vraag waarom we
zorg ooit publiek zijn gaan organiseren. De kern was dat
zorg voor iedereen bereikbaar moest zijn, ongeacht inkomen
of ziektegeschiedenis. Zorg moest toegankelijk en kwalitatief
goed zijn. Dat zijn de kenmerken van een beschaafd en
ontwikkeld land. We zijn daar ook trots op. De minister
spreekt ook regelmatig uit dat ze daar trots op is. Toch zien
wij met lede ogen aan dat de toegankelijkheid van de zorg
door deze minister in rap tempo wordt afgebroken. Zorgverzekeraars passen risicoselectie toe om chronisch zieken
en gehandicapten buiten de deur te houden. Dat gebeurt
niet in de basisverzekering, maar ze maken het zo ingewikkeld om een aanvullende verzekering af te sluiten dat
mensen met chronische ziekten niet meer durven over te
stappen. Vorige week hebben wij dit punt uitgebreid
besproken in het kader van artikel 13.
We weten dat er op dit moment een toezichthouder is die
zwaar onder vuur ligt. Is die nog geloofwaardig of niet? Er
vindt een groot onderzoek plaats naar hoe het is gesteld

Tweede Kamer

met onze toezichthouder. We weten niet of er fatsoenlijk
overleg plaatsvindt over onderzoeken naar fraude in ziekenhuizen. We weten niet waarom er zaken geschikt zijn. We
zien wel dat men in het bestuurlijke netwerk dat beslist over
de zorg, vaak met elkaar op reis gaat. In dit geval is er naast
de fraude en de schikking ook nog een reisje in 2012
geweest, waarbij misschien de drie hoofdrolspelers aanwezig waren. Ik word daar niet vrolijk van. Van het wetsvoorstel waarmee winstuitkering mogelijk moet worden
gemaakt, word ik al helemaal niet vrolijk. Hoe transparant
willen we het hebben? Waar gaan aandeelhouders straks
wel en niet over?
Het voortbestaan van zorginstellingen vindt de minister
geen zaak van haar meer. Zij zegt dat zorginstellingen zich
op de markt moeten begeven. Als ze het daar niet redden
en ze geen noodzakelijk ziekenhuis of andere noodzakelijke
zorginstelling zijn, zal de minister ze niet redden. Zorginstellingen lopen steeds meer financiële risico's door dit beleid,
door deze gedachte. Ze hebben geen zekerheid meer als
het gaat om de financiering van hun vastgoed. Soms hebben ze nog wel een waarborg, maar soms ook helemaal
niet. Ze lopen daarmee het risico om failliet te gaan als er
geen financiering is van banken. De heer Rutte zei het al.
De minister zegt eigenlijk: ik trek mijn handen ervan af;
zoekt u het zelf maar uit. Sterker nog, zij maakt het mogelijk
dat private financiers erin springen. We hebben bij het
Ruwaard van Putten Ziekenhuis gezien hoe ingrijpend dat
is als het in een regio gebeurt. Is er trouwens al zicht op de
gang van zaken op Voorne Putten? De minister zou bijhouden of er geen cruciale zorg zou verdwijnen. Zijn daar al
resultaten van bekend?
Zullen wij dit scenario niet ook in de toekomst zien? We
laten een ziekenhuis failliet gaan, we kopen het goedkoop
op en zodra winst mag worden uitgekeerd, trekken we de
boel weer leeg. Het feit dat de zorginstellingen zelf de toenemende risico's moeten dragen, leidt er volgens de
minister toe dat ziekenhuizen moeilijker een lening krijgen
bij de bank. Banken willen dat risico liever niet lopen.
Mevrouw Bruins Slot heeft al gevraagd welke investeerder
dan wel graag risico's wil lopen met een investering in een
ziekenhuis. Kan de minister daar een antwoord op geven?
Als oplossing voor een zelf gecreëerd probleem draagt zij
de winstuitkering uit. Gisteren zag ik een advies van het
Centraal Planbureau over de rol van waarborgfondsen in
de semipublieke sector. Zou dat niet een veel betere weg
zijn, namelijk een beter werkend waarborgfonds met een
grotere rol voor de overheid, waarmee ziekenhuizen kunnen
worden ondersteund als zij geen financiering uit de markt
kunnen krijgen? Het Centraal Planbureau schrijft dat waarborgfondsen juist hun nut tonen waar markten falen. Hebben we er hier niet mee te maken dat de banken falen?
Waarom zouden we risicodragend kapitaal en private
financiering aantrekken als de banken niet willen financieren?
Kan de minister aangeven met hoeveel procent een
gemiddelde dbc- en dotprijs moet worden verhoogd om
winst te kunnen maken? Houden de zorgverzekeraars hier
rekening mee in hun selectieve inkoop? Is het niet gek om
eerst te zeggen dat selectief moet worden ingekocht, zodat
de ziekenhuizen vanzelf wel beter worden — ik geloof daar
niet in, maar dat is zo'n beetje de gedachte van de minister
— en tegelijkertijd aan te kondigen dat zij ook private aandeelhouders krijgen? Private aandeelhouders hebben er
geen belang bij dat selectief wordt ingekocht, maar de

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-4

zorgverzekeraars weer wel. Krijgen we niet een enorme
patstelling en zouden we dan niet veel beter kunnen kiezen
voor de weg van het waarborgfonds?
In de zorg van Schippers hebben de maatpakken hun intrede
gedaan. De vraag wordt steeds meer van wie de zorg
eigenlijk is. Met dit wetsvoorstel wordt de vraag van wie
het ziekenhuis is. Is het van de samenleving, van de dokters,
van patiënten of is het van investeerders? We hebben deze
discussie uitgebreid kunnen volgen bij het Slotervaartziekenhuis. Dat werd een speelbal van financiële belangen die
niets meer met goede zorg te maken hadden. Patiënten en
personeel werden de dupe en zij verkeerden in onzekerheid.
Geen moment in dit machtsconflict is het over de patiënt
of het ziekenhuis gegaan. Erkent de minister dit? Het ging
over geld. Nu zegt een slimme investeerder het ziekenhuis
voor 29 miljoen te willen kopen, dat wil zeggen voor 8 miljoen en 21 miljoen aan overname van schulden. Hij heeft
de apotheek van het ziekenhuis voor 10 miljoen doorverkocht aan een ander ziekenhuis. De vraag is of deze slimme
investeerder daarmee niet 2 miljoen in eigen zak steekt. Hij
laat immers de schulden erin zitten. Hij heeft 8 miljoen
betaald, krijgt er 10 terug en heeft dus 2 miljoen gewonnen.
Als dit inderdaad het geval is, is dit dan de toekomst van
het geld verdienen in de zorg? Is dit niet ook het privaat
maken van heel veel publieke middelen? Is het Slotervaartziekenhuis uiteindelijk niet opgebouwd uit premiegeld van
ons allemaal in de afgelopen jaren?
Hoe staat het eigenlijk met het vastgoed van het Slotervaartziekenhuis? Houdt het College sanering daar nog toezicht
op? Dit doet het om te voorkomen dat publiekgefinancierd
vastgoed niet voor een leuke prijs in handen komt van
iemand die daar snel geld mee wil verdienen. Ook daar
heeft mevrouw Bruins Slot heel intelligente dingen over
gezegd. Er is door het CDA ook een zeer intelligent amendement op dat punt ingediend, namelijk om het toezicht
van het College sanering zorginstellingen te behouden en
op die manier dus toezicht te houden op publiekgefinancierd
vastgoed in de zorg. Wij steunen het wetsvoorstel niet,
maar wel het amendement.
Mag ik constateren dat de minister het risico voor lief neemt
dat er in de toekomst meer ziekenhuizen zullen zijn die ten
onder dreigen te gaan vanwege geruzie over geld? Is de
minister blij met de episode rond het Slotervaartziekenhuis,
die eigenlijk nog steeds doorgaat? Hoe kijkt zij terug op de
dynamiek, zoals zij dat noemt? Hoe ziet zij dit in relatie tot
de invoering van een winstuitkering? De SP is niet voor het
uitkeren van winst, maar wij behandelen nu eenmaal het
wetsvoorstel en wij denken mee over de waarborgen die
wij zouden willen. De SP vindt dat er toestemming moet
zijn van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het gaat
dan niet alleen over de kwaliteit op dat moment, maar ook
over de kwaliteit na het moment van winstuitkering. Ik heb
gezien dat daarover een amendement is ingediend door de
heer Van der Staaij van de SGP. Ik zal goed kijken of dat
overeenkomt.
Toestemming van de ondernemingsraad vinden wij ook
zeer belangrijk. De medewerker moet geen speelbal worden
van aandeelhoudersbelangen. Ook moet er toestemming
zijn van de raad van toezicht. De raad van toezicht houdt
op dit moment toezicht op de raad van bestuur. De raad
van bestuur mag kiezen voor het aantrekken van vreemd
kapitaal of investeerders die privaat risico dragen met

Tweede Kamer

winstuitkeringen. Maar daar hebben dan de toezichthouders
weer geen stem in. Op wie houden zij uiteindelijk nog toezicht als er eigenlijk een nieuwe eigenaar komt van het ziekenhuis?
De lijst met risico's die de minister zelf bij dit wetsvoorstel
formuleert, is erg lang. Er bestaat een risico dat investeerders in hun zoektocht naar winst de kosten dusdanig zullen
verlagen dat het ten koste gaat van kwaliteit. Het risico
bestaat dat ziekenhuizen productie gaan draaien in hun
zoektocht naar winst. Het risico bestaat dat onrendabele
behandelingen niet meer zullen worden aangeboden,
waardoor de toegankelijkheid van de zorg in het geding
komt. Maar voor alles is er een oplossing. Het risico dat de
kwaliteit ondermaats wordt, wordt ondervangen door het
Kwaliteitsinstituut, zo stelt de minister. Ik zie dat nog niet.
Hoe gaat het Kwaliteitsinstituut dat dan meten? Vooraf zou
je kunnen zeggen dat de kwaliteit iedere keer goed moet
zijn, maar achteraf is het al onduidelijker. Op dit moment
wordt er in het toezicht behoorlijk risicogestuurd toezicht
gehouden. Ik haat dat woord, maar wij weten hier wel wat
wij ermee bedoelen. Daar waar wij risico's verwachten,
wordt extra gekeken. Maar ben je dan niet altijd te laat?
Snijden wij ons niet in de vingers als wij het op deze manier
doen?
Uit internationaal onderzoek blijkt dat de zorg in instellingen
met een winstoogmerk lager is van kwaliteit dan in instellingen zonder winstoogmerk. Waarom heeft dit de minister
er niet van weerhouden om een winstuitkering in te voeren?
Dan kom ik bij productie draaien. Wij zien nu al dat de
transparantie van ziekenhuisrekeningen een groot probleem
is. Wij weten niet of de declaraties die ziekenhuizen indienen, kloppen. Wij weten dat er sprake is van upcode. Dat
betekent dat de hoogste rekening wordt ingediend voor
een behandeling. Soms is dat frauderen, soms is dat overbehandelen en soms is het een fout. Wij weten straks door
de winstuitkering eigenlijk alleen maar dat dit heel lucratief
zal zijn voor de aandeelhouders. Wij weten dat er bureaus
zijn die de omzet van zorginstellingen verhogen doordat zij
de scores om tot de hoogste rekening te komen, verkopen
aan de ziekenhuizen. Als je het goed invult, krijg je een
hogere rekening om bij de zorgverzekeraar in te dienen. Is
dat fraude of is het slim registreren? Wij weten het allemaal
niet. Die discussie loopt nog volop. In deze Kamer moeten
wij nog debatteren over vragen als: is dat allemaal fraude,
waarnaar wordt onderzoek gedaan? Er wordt nu onderzoek
gedaan, maar wij moeten al de winstuitkering invoeren.
Wij vinden dat een verkeerde volgorde.
Dan kom ik bij iets waarvan ons de schrik om het hart slaat.
Patiënten die niet rendabel zijn, kunnen buiten de deur
worden gehouden. Is dat logisch? Ja, waarom zou je mensen behandelen als je er geen geld aan kunt verdienen? Is
het wenselijk? Nee, natuurlijk niet. Wij willen niet dat mensen de deur wordt gewezen in een ziekenhuis omdat zij te
duur zouden zijn, omdat zij geld kosten in plaats van dat zij
geld opleveren. Hoe gaat de minister dit in de gaten houden? Hoe gaat zij in de gaten houden dat ook mensen met
een dure aandoening behandeld worden? De minister zegt
dat de zorgverzekeraar de sleutel is. Die heeft namelijk een
zorgplicht en moet ervoor zorgen dat iemand een behandeling krijgt, ook al heeft hij een heel dure ziekte. Maar dan
krijgen we het volgende. Deze persoon zal waarschijnlijk
naar een ziekenhuis gestuurd worden dat geen private

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-5

financierders heeft, want in ziekenhuizen met private
investeerders zal alle onrendabele zorg verdwijnen. Je kunt
er immers geen winst op maken. De ziekenhuizen die zijn
gefinancierd met het meeste publieke geld krijgen dus de
duurste patiënten. De zorg in die instellingen wordt duurder,
doordat ze het niet meer kunnen middelen met zorg waarop
ze nog enige marge hebben.
Zien we dan geen parallel ontstaan met wat er gebeurde
met de privatisering van de thuiszorg in de jaren negentig?
Toen private uitvoerders met winstoogmerk werden toegelaten tot de markt, zag je dat zij de meest rendabele mensen
opslokten waardoor de duurste mensen naar publiek gefinancierde instellingen gingen, die daardoor veel duurdere
zorg voor hun kiezen kregen. Is dat wenselijk?
En wat moet de arts straks doen? De zorgverzekeraar gaat
straks via inkoopregels beslissen over de zorg. Dat is al een
keuze die wij niet zouden maken. Maar dan is er ook nog
een investeerder of een aandeelhouder die zijn investering
terug wil hebben. Welke giftige cocktail levert dat op? Als
je al winstuitkeringen in de zorg zou willen, zou je er eerst
voor moeten zorgen dat de rekeningen transparant zijn en
dat het duidelijk is wat het zou moeten kosten, als je dat al
kunt vaststellen. Pas dan zou je kunnen overgaan tot
winstuitkeringen. Is de minister het hierover eens met de
SP? Nu weten we immers niet waar de marge wel of niet
wordt gehaald. Als je niet weet waar de marge wordt
gehaald, hoe kun je dan überhaupt ervoor zorgen dat de
zorg goed blijft?
De minister stelt voor dat zorginstellingen die van de
inspectie een maatregel opgelegd krijgen omdat ze geen
goede zorg verlenen, gedurende die periode geen winst
mogen uitkeren. Dat is natuurlijk logisch. Als je onder verscherpt toezicht staat, of als je onder bestuursdwang staat,
kun je geen winst uitkeren. Dat zou te gek worden. Ik heb
al gezegd dat wij vinden dat de inspectie toestemming moet
geven op het moment dat er winst uitgekeerd mag worden
door een instelling.
Waar wij ook problemen mee hebben is dat de winst pas
mag worden uitgekeerd op het moment dat er drie jaar op
rij sprake is van een positief resultaat. Als dat positieve
resultaat er niet is, mag er geen winst uitgekeerd worden.
Dat is natuurlijk prima, maar wordt dit geen manier om
creatief te gaan boekhouden? Nu zien we al dat de rekeningen oncontroleerbaar zijn door accountants, terwijl die toch
een hoop door de vingers hebben gezien. Hoe weten we
welk ziekenhuis positief of negatief draait? Hoe weet je dat,
als ziekenhuisrekeningen pas een jaar na dato betaald
worden door de zorgverzekeraars?
Een zorginstelling die steun ontvangt van de overheid door
de rijksgarantieregeling of via de NZa mag geen winst uitkeren. Dat is logisch. In dat geval zou publiek geld immers
direct verdwijnen in de zakken van investeerders. Het is wel
gek dat ziekenhuizen er zo gemakkelijk overheen stappen
dat zij in het verleden zijn opgebouwd met publiek geld.
Waarom zou je de redenering niet doortrekken en stellen
dat winstuitkeringen van ieder ziekenhuis eigenlijk bestaan
uit publiek geld dat verdwijnt in de zaken van financiers?
Wij hebben het al gehad over het College sanering zorginstellingen. Ik loop er wat sneller doorheen, want een aantal
punten had ik al behandeld. Dan kom ik op de eis om

Tweede Kamer

reserves te hebben tot 20%. De SP vindt dat de reserves in
de zorg te hoog zijn. 20% is nodig om winst te mogen uitkeren bij een zorginstelling. Wij kunnen dus zeggen dat de
reserves die nu worden aangelegd bij zorginstellingen niet
bedoeld zijn voor moeilijke tijden, voor een sociaal plan als
er veel mensen ontslagen moeten worden, voor het repareren van een afdeling die lekt, of het aanschaffen van nieuwe
apparatuur. Nee, de reserveringen die nu worden gedaan,
zijn bedoeld om straks een mooie bruid met een bruidsschat
te zijn voor investeerders. Vindt de minister dat wel een
eigenlijke reden voor het vormen van reserves? Als wij
honderd ziekenhuizen in dit land hebben die, zoals bekend
is, gemiddeld 100 miljoen per jaar omzetten, is het dan geen
zondegeld dat er 20% van 100 x 100 miljoen bij de ziekenhuizen op de bankrekening staat? In een tijd dat gezegd
wordt dat de zorg te duur wordt, is dat toch heel gek. Is de
minister dat met mij eens?
Het zal duidelijk zijn dat wij grote bezwaren hebben tegen
dit wetsvoorstel, omdat wij van de zorg geen markt moeten
maken. Het enige winstoogmerk dat men in de gezondheidszorg moet hebben, is het gezondheidswinstoogmerk. De
ziekenhuizen mogen niet gericht zijn op investeerders die
van buiten komen en die belangen kunnen hebben die totaal
tegengesteld zijn aan die van de artsen en de patiënten. Bij
de totstandkoming van dit voorstel heeft de minister veel
advies ingewonnen bij de financiële sector. Dat geeft zij toe
in haar schriftelijke beantwoording tijdens de voorbereiding
van dit wetsvoorstel. Ik vraag de minister om eens advies
in te winnen bij de dokters en de patiënten. Die zeggen
allemaal: niet doen; dit willen wij niet.

Mevrouw Klever (PVV):
Voorzitter. Wij praten over een voorstel om winst uit te
keren, terwijl het voor veel ziekenhuizen niet eens duidelijk
is of zij het afgelopen jaar winst gemaakt hebben en, zo ja,
hoeveel. Transparantie over de financiële situatie van de
ziekenhuizen ontbreekt totaal. Er zijn problemen met de
jaarcijfers. Accountants trekken massaal aan de bel. 30%
van de ziekenhuizen draait met verlies en er lekken miljoenen, zo niet miljarden weg door fraude. De BDO-Benchmark
Ziekenhuizen 2013 spreekt zelfs van een diepe crisis. De
eerste aanbeveling van BDO is dan ook dat er snel gewerkt
moet worden aan een transparanter bekostigingssysteem.
Mijn fractie is het daarmee eens. Wij kunnen wel alles toeschrijven aan de transitieperiode en zeggen dat de chaos
slechts tijdelijk is, maar straks ontpoppen alle systeemwijzigingen zich misschien wel als systeemfouten. Systeemfouten los je niet op door het toestaan van winstuitkeringen.
De vraag is derhalve wat dit wetsvoorstel oplost.
In plaats van een pas op de plaats te maken of een stap
terug te gaan om het bekostigingssysteem aan te pakken,
neemt de minister de vlucht naar voren, met alle risico's
van dien. Investeerders streven immers naar winst. Omdat
volumeverhoging niet voor de hand ligt met de huidige
budgetplafonds, zullen de investeerders zich richten op het
verlagen van de kosten. Op zich is daar niets mis mee, mits
de kwaliteit bewaakt wordt. Daarin hebben wij echter te
weinig inzicht. Zolang wij de kwaliteit niet kunnen nagaan,
bestaat het risico dat die gaat dalen. Welke waarborg biedt
de minister dat de kwaliteit niet daalt? De eenmalige kwaliteitstoets vooraf door de Inspectie voor de Gezondheidszorg
is onvoldoende. Die toets moet minimaal een periodieke

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-6

toets worden, in combinatie met maatregelen om de kwaliteit beter te kunnen meten en inzichtelijk te maken.
Niet alleen ontbreekt het inzicht in de kwaliteit van de
behandeling, ook de tarieven zijn schimmig. Een operatie
aan de wervelkolom kost in het ene ziekenhuis €400 en in
het andere €3.000. Dit weten wij aan de hand van de passantentarieven, want de gewone tarieven kent niemand.
Dit is opmerkelijk als wij bedenken dat marktwerking juist
uitgaat van het vergelijken van concurrenten op de prijskwaliteitverhouding, zodat een weloverwogen keuze
gemaakt kan worden. Ook dit is een mankement dat eerst
moet worden opgelost.
Natuurlijk heeft mijn fractie ook oog voor de problemen
waar de ziekenhuizen nu mee te maken hebben. Banken
zijn minder geneigd om kredieten te verstrekken. Sommige
instellingen bevinden zich daardoor letterlijk in een wurggreep. Dat is zorgelijk, maar waarom winstuitkering hier
een oplossing voor zou zijn, is mij een raadsel. Zijn nietbancaire leningen of voorschotten van zorgverzekeraars
soms niet meer mogelijk zonder winstuitkering? Kan de
minister dit verduidelijken?
Waarom iets introduceren dat meer risico's met zich brengt
dan oplossingen biedt? Gaan private investeerders werkelijk
faillissementen bij ziekenhuizen voorkomen? Komen private
investeerders werkelijk met een zak geld over de brug op
het moment dat de banken het risico te groot vinden? Dit
terwijl de zorgsector in een diepe crisis zit, de zorgakkoorden elke groei belemmeren en zorgaanbieders zijn overgeleverd aan de zorgverzekeraars. Dit terwijl de paar ziekenhuizen die het nog wel goed doen het macrobeheersinstrument boven het hoofd hangt, waardoor zij straks mogen
meebetalen aan de oplossing van de chaos bij andere
instellingen. Welke investeerder neemt zulke risico's?
Wouter Bos heeft gelijk: het zorgstelsel is eerder stalinisme
dan marktwerking. Ik denk dan ook niet dat private investeerders staan te trappelen en dat is eigenlijk het enige
pluspunt van dit hele wetsvoorstel.
Daarin schuilt echter ook het grote gevaar. Aangenomen
dat de animo gering zal zijn, blijft er eigenlijk maar één
partij over die wel zou kunnen investeren en dat zijn de
zorgverzekeraars. De zorgverzekeraar is de enige partij die
kennis heeft van en inzicht in de zorgsector, die grip heeft
op de kostenontwikkeling en die met de afschaffing van
artikel 13 vraag en aanbod op elkaar kan afstemmen. De
zorgverzekeraar is ook de enige partij in deze sector met
veel kapitaal en mag van deze minister een minderheidsbelang in een zorgaanbieder nemen. Tel dit bij elkaar op en
je krijgt het Achmea-ziekenhuis met Achmea-hulpmiddelen
en Achmea-artsen. De winst die Achmea met premiegeld
maakt, wordt geïnvesteerd in Achmea-ziekenhuizen en
vloeit via het uitkeren van winst weer terug in Achmeazakken. De innovatie stopt. De kwaliteit gaat achteruit, de
zorg verschraalt en de patiënt betaalt. Dat is wat dit wetsvoorstel mogelijk maakt.
Op z'n minst zou er daarom inzicht moeten zijn in de complete aandeelhoudersstructuur. Zonder dat inzicht bestaat
het gevaar dat zorgverzekeraars tot in de raad van bestuur
of de raad van toezicht doordringen, verscholen achter een
oerwoud aan bv's en andere louche constructies. Wil de
minister dit alsnog verplicht stellen? De PVV is niet principieel tegen winst maken en ook niet tegen het uitkeren van

Tweede Kamer

winst, maar op dit moment ziet zij weinig voordelen en veel
risico's. Wij zullen daarom tegen dit wetsvoorstel stemmen.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Voorzitter. Ziekenhuizen komen moeilijk aan geld omdat
banken minder snel geld uitlenen. Het wetsvoorstel dat wij
vandaag bespreken, maakt het ziekenhuizen straks gemakkelijker om nieuwe bronnen van kapitaal aan te boren, net
zoals dat nu al mogelijk is voor aanbieders van bijvoorbeeld
huisartsenzorg en fysiotherapie. D66 verwacht dat er zo
meer geld vrijkomt voor betere zorg en dienstverlening aan
de patiënt.
De extra mogelijkheid om investeringen aan te trekken,
biedt ook nog een aantal andere voordelen. Dit kan leiden
tot een betere kwaliteit van zorg, omdat investeerders er
belang bij hebben dat hun ziekenhuis uitblinkt in kwaliteit
en dienstverlening.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Waarom verwacht mevrouw Dijkstra dat banken meer in
ziekenhuizen gaan investeren? Vorige week hoorde ik haar
nog met nadruk zeggen dat het met de financiering van
ziekenhuizen op dit moment een puinhoop is.
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Ik zeg juist dat de banken dat op dit moment niet doen.
Daarom is het nodig dat private investeerders een mogelijkheid daartoe krijgen.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Waarom zouden private investeerders in ziekenhuizen willen
investeren als het zo'n enorme puinhoop is met de financiering van ziekenhuizen, zoals mevrouw Dijkstra vorige week
terecht zei?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Om die reden vind ik dat daar heel snel orde op zaken moet
worden gesteld. Wat mij betreft, zijn dat geen tegengestelde
bewegingen. Het een moet gebeuren om het ander mogelijk
te maken. Op dat punt moet je echt voortgang boeken.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Naar aanleiding de jaarverslagen van ziekenhuizen voeren
we eigenlijk al twee jaar de discussie dat het een puinhoop
is. Waarop baseert mevrouw Dijkstra het vertrouwen dat
het per 1 januari, als deze wet ingaat, wel op orde is?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Als je bij alles zegt wat er op dit moment niet goed gaat,
dan gaan we op de rem trappen wat betreft andere maatregelen en dan gebeurt er dus niets. Het is juist verschrikkelijk
belangrijk dat het wel weer op gang komt. Ik wil het voor
ziekenhuizen die echt geld moeten kunnen lenen voor
innovatie en nieuwe ontwikkelingen, mogelijk en makkelijker
maken om aan dat kapitaal te komen.
Voorzitter. Ik had het er net al over dat ik denk dat investeerders er belang bij hebben dat hun ziekenhuis uitblinkt in

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-7

kwaliteit en dienstverlening, want dat trekt meer patiënten
waardoor de mogelijkheden op rendement toenemen. Ten
tweede zorgt het voor een efficiëntere bedrijfsvoering, want
met lagere kosten is er meer kans op rendement. Ten derde
biedt dit voorstel meer ruimte voor innovatie en nieuwe
aanbieders en dat leidt weer tot meer concurrentie, met
positieve prikkels voor een betere zorg met meer service
voor de patiënten.
Mevrouw Klever (PVV):
Waarom denkt mevrouw Dijkstra dat een private investeerder lagere kosten met zich brengt? Brengt een private
investeerder niet juist hogere kosten mee?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Naar mijn inzicht zal de private investeerder er belang bij
hebben dat er een efficiëntere bedrijfsvoering is. Dat is
precies de reden waarom ik dat net ook noemde.
Mevrouw Klever (PVV):
Maar een private investeerder doet het natuurlijk niet voor
niets, die verwacht een rendement. Over het algemeen is
het eigen vermogen van private investeerders duurder dan
bankleningen, want hoe meer risico je loopt, hoe hoger de
vergoeding moet zijn. Zorgt dit wetsvoorstel er dan juist
niet voor dat ziekenhuizen duurder uit zijn?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Ik kan mijn antwoord herhalen. In dit wetsvoorstel wordt
een aantal randvoorwaarden gesteld die garanties bieden
dat daar geen cowboys en durfinvesteerders op afkomen,
waardoor het belangrijk is voor de investeerders om er juist
voor te zorgen dat dat rendement op de lange termijn
duurzaam is en waardoor de maatregelen die in het ziekenhuis genomen worden naar mijn inzicht ertoe leiden dat
men zich toespitst en zich veel mee concentreert op de
kwaliteit van de bedrijfsvoering en de kwaliteit van de zorg.
Mevrouw Klever (PVV):
Tot zover de theorie. Dat zou natuurlijk heel mooi zijn, maar
welke investeerders zouden dat doen? Als banken al niet
willen investeren, waarom zouden private investeerders,
die een hoger rendement willen, dan wel in een ziekenhuis
willen investeren? Is dat niet wishful thinking van mevrouw
Dijkstra?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Ik kan herhalen wat ik net gezegd heb. We zullen moeten
zien wie daarin wil investeren.
Mevrouw Leijten (SP):
Er is veel onderzoek gedaan naar de kwaliteit bij zorginstellingen die met winstuitkering werken in relatie tot de kwaliteit van zorginstellingen zonder winstuitkering. Daar komt
uit dat de situatie in de instellingen die voor profit werken,
slechter is. British Medical Journal bericht daar uitgebreid
over. Maar nu zegt mevrouw Dijkstra dat er garanties zijn,
dat de inspectie ernaar kijkt en dat er dan geen winstuitkeringen mogen plaatsvinden. Dat is natuurlijk waar, maar

Tweede Kamer

kijkt de inspectie niet alleen naar winstuitkeringen? Wat
doen we met de kwaliteit tijdens het eigenaarschap van
anderen? Wordt daar ook naar gekeken?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Uiteraard, maar dat gebeurt al. Als er een private investeerder is, heeft de inspectie niet ineens andere voorwaarden
voor het toezicht dan die ze nu heeft. Dat gaat gewoon door.
Mevrouw Leijten (SP):
De kwaliteit is dus gegarandeerd, zegt mevrouw Dijkstra.
Ik heb daar mijn vraagtekens bij, maar daar kunnen we van
mening over verschillen. Dan moet het echter ergens anders
vandaan komen, want er moet ergens rendement op
gehaald worden. Het rendement op service is dan echt niet
het enige. Waarschijnlijk wordt dat ook gehaald door het
weren van dure patiënten. Zou mevrouw Dijkstra ervoor
zijn om een verbod op risicoselectie in de wet op te nemen,
zodat heel helder is voor aandeelhouders, voor investeerders dat dit niet de uitkomst van hun investering mag zijn?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Risicoselectie is verboden voor verzekeraars als het gaat
om de basisverzekering. Ik denk dat dat een heel belangrijke
randvoorwaarde is. Het stelsel gaat hiermee niet op de
schop. Het enige wat gebeurt, is dat je een verruiming geeft
van de mogelijkheden voor ziekenhuizen om kapitaal aan
te trekken.
Mevrouw Leijten (SP):
Een verruiming tot het aantrekken van kapitaal kun je ook
op een andere manier regelen, bijvoorbeeld via waarborgfondsen of zelfs via garantstelling van de overheid. Dat
hoeft niet via private investeerders, die een winstoogmerk
hebben. Dat zeg ik maar even tegen mevrouw Dijkstra. Er
zijn vele smaken mogelijk om het probleem op te lossen
dat er geen financiering is voor de ziekenhuizen. Je kunt
het ook met publiek geld oplossen. In mijn betoog ben ik
uitgebreid ingegaan op het gevaar dat de ziekenhuizen die
private investeerders hebben, bepaalde dure behandelingen
en onrendabele behandelingen niet meer doen. Daardoor
blijven die nog maar over in een paar ziekenhuizen, waar
misschien wel publiek geld bij moet om het recht op zorg
in de lucht te houden. Ziet mevrouw Dijkstra dat risico echt
niet?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Ik zie wel risico's, maar daarom hebben we in deze wet een
aantal randvoorwaarden geformuleerd. Ik heb zelf ook een
amendement ingediend waarmee een extra voorwaarde
wordt toegevoegd. Een van de voorwaarden is dat de winst
pas later kan worden uitgekeerd. Daarnaast komt er een
kwaliteitstoets door de IGZ. Verder komt er een solvabiliteitseis. Bovendien moet het resultaat in de bedrijfsvoering
drie jaar achter elkaar positief zijn. In de inbreng van
mevrouw Bruins Slot kwam al aan de orde dat er zowel op
individueel niveau, voor het ziekenhuis zelf, als voor de
zorggroep waartoe het ziekenhuis behoort, voorwaarden
aan zijn gesteld. Er zijn zo veel randvoorwaarden dat ik daar
niet zo bang voor ben.

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-8

Voorzitter. Ik heb net al gezegd dat met dit voorstel meer
ruimte voor innovatie en nieuwe aanbieders wordt geboden.
Dat leidt weer tot meer concurrentie, tot positieve prikkels
en tot een betere zorg met meer service voor de patiënt.
Naast de voordelen zien we echter ook de risico's. Een ziekenhuis is immers geen koekjesfabriek. Het is een complexe
organisatie, waar kwetsbare mensen van afhankelijk zijn.
Ook mijn fractie wil zorgcowboys en sprinkhanen uitsluiten.
We zijn tegen durfinvesteerders die voor de kortetermijnwinst gaan. Dat vraagt om strakke randvoorwaarden, maar
wel op een evenwichtige manier, zodat die niet volledig de
bereidheid tot investeren de kop indrukken.
Het risico dat ziekenhuizen meer productie gaan draaien
en substitutie van de zorg naar de huisarts gaan frustreren,
wordt onzes inziens beperkt omdat we overgaan op uitkomstfinanciering en door de beperkende groeiafspraken
uit de hoofdlijnenakkoorden. Wel lijkt het mij heel goed om
de vinger aan de pols te houden. Wil de minister daarom
de ontwikkeling van volumes bij ziekenhuizen met privaat
kapitaal expliciet meenemen in de evaluatie van deze wet?
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Mevrouw Dijkstra zegt heel blij dat het risico beperkt wordt
omdat we overgaan op de uitkomstfinanciering. Het klopt
toch dat de uitkomstfinanciering überhaupt pas in 2020
volledig ingevoerd is?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Ik zeg ook niet dat het morgen ingevoerd is, maar die stap
maken we wel. Het proces is in gang gezet. We zijn bezig
om dit hele stelsel werkend te maken. We zetten alsmaar
andere stappen in die richting. Dit is er een van.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
De minister heeft ook nog een winstwaarschuwing afgegeven dat we niet al te enthousiast moeten zijn over een snelle
totstandkoming van de uitkomstfinanciering. Zij wil eigenlijk
een beetje rust in de sector hebben. 2020 zal dus lastig zijn.
De uitkomstfinanciering is een belangrijke voorwaarde,
maar dit wetsvoorstel treedt al ruim van tevoren in werking.
Is het dan wel verstandig om nu die stap te zetten?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Ik denk het wel, zeker gezien de situatie waarin een aantal
ziekenhuizen verkeren. Ze hebben moeite om kapitaal aan
te trekken en de banken zo ver te krijgen dat ze investeren.
Het is heel belangrijk dat we hier nu wel mee komen. Ik heb
gezegd dat ik het belangrijk vind dat we juist met het oog
op mogelijke risico's heel goed opletten wat er gebeurt.
Daarom heb ik aan de minister gevraagd om de ontwikkeling van volumes bij ziekenhuizen mee te nemen in de
evaluatie.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Dit betekent dat de uitkomstfinanciering geen harde voorwaarde is, want anders zou mevrouw Dijkstra daar wel
eerder conclusies aan verbinden. Eigenlijk is goede financiering op grond van het Waarborgfonds voor de Zorgsector
allang mogelijk, maar dat financiert alleen ziekenhuizen die
goede onderliggende plannen hebben. Het is wel mogelijk,

Tweede Kamer

maar dan moet je wel goede plannen hebben. Wat vindt
mevrouw Dijkstra daarvan?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Ik denk dat investeerders die bereid zijn om kapitaal in ziekenhuizen te steken, ook gaan kijken of er goede plannen
zijn. Hierdoor worden de mogelijkheden dus alleen maar
uitgebreid. Ik kom overigens nog even terug op de harde
voorwaarde die mevrouw Bruins Slot noemt. Ik heb die
voorwaarde net geformuleerd, maar ik heb niet van een
harde voorwaarde gesproken, want dan zou je het inderdaad van tevoren moeten regelen. Het is wel een van de
zaken waarbij je het risico kunt beperken door daar goed
op in te zetten. Ik noemde in dat kader ook de beperkende
groeiafspraken uit de hoofdlijnenakkoorden. Die zijn ook
van groot belang.
De voorzitter:
Vervolgt u uw betoog.
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Voorzitter. De minister stelt een aantal aanvullende randvoorwaarden om die echte zorgcowboys uit te sluiten. Een
eerste voorwaarde is de eenmalige extra kwaliteits- en
veiligheidstoets, die moet worden uitgevoerd voordat de
winst wordt uitgekeerd. Ik vraag mij af of wij dat niet moeten verstevigen. Waarom wil de minister deze toets niet
herhalen bij elke nieuwe winstuitkering?
Een tweede voorwaarde is dat winstuitkering pas mag
plaatsvinden na een termijn van drie jaar. Verder zijn er
enkele financiële voorwaarden zoals de solvabiliteiteis van
20%. Ik denk dat die de financiële weerbaarheid van zorginstellingen ten goede kunnen komen. Een andere eis is dat
het resultaat uit de bedrijfsvoering drie achtereenvolgende
jaren positief moet zijn. Deze extra regel vergroot de kans
dat er meer dan drie jaar geen winst mag worden uitgekeerd. Ik vraag me wel af of deze regel in overeenstemming
is met de Europese regels voor vrij verkeer van kapitaal.
Hoe rechtvaardigt de minister deze regel in Europees verband?
Bij winstuitkering zijn straks de toestemming van het
bestuur en een advies van de raad van toezicht nodig. Ik
stel wel vast dat aandeelhouders deel kunnen uitmaken
van de raad van toezicht. Daardoor is er een kans dat zij,
gedreven door eigenbelang, sneller winstuitkering zullen
toestaan. Ik begrijp dat aandeelhouders ook kennis meebrengen in de raad van toezicht, maar er kleeft toch een
risico aan. Ik heb daarom een amendement ingediend dat
het aantal aandeelhouders in de raden van toezicht van
ziekenhuizen tot de helft beperkt. Ik krijg hier graag een
reactie op van de minister. Ook hoor ik graag waarom de
minister nu bij de raden van toezicht kiest voor een
adviesrecht in plaats van een goedkeuringsrecht.
De verschillende randvoorwaarden vragen ook om een
externe toezichthouder die met kennis van zaken actief
toezicht houdt. Naar aanleiding van dit wetsvoorstel wordt
de capaciteit bij de NZa echter niet uitgebreid. Daar komt
bovenop dat de NZa extra expertise moet aantrekken.
Bovendien zien we de problemen bij de NZa met de dag
toenemen. Hoe gaat de minister zorgen voor extra expertise

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-9

bij de NZa? Wil zij onderzoeken in hoeverre de NZa over
voldoende capaciteit beschikt en daarop terugkomen naar
aanleiding van de uitkomsten van de commissie-Borstlap?
De minister stelt voor, deze wet na vijf jaar en na tien jaar
te evalueren. Een winstuitkering is straks toegestaan bij
onder meer de ziekenhuizen en de huisartsen. D66 vraagt
zich af waarom wij de intramurale AWBZ-zorg inclusief de
kleinschalige woonvoorzieningen als enige zouden uitzonderen, terwijl de kostenstijgingen juist ook daar vragen om
meer efficiëntie en innovaties. Ik vraag de minister dan ook
of zij de evaluatie wil aangrijpen om te achterhalen of private investeringen ook bij de intramurale langdurige zorg
wenselijk zijn. Daarbij denk ik zeker ook aan de mensen die
gebruikmaken van kleinschalige woonvoorzieningen en die
door dit voorstel slechter af zullen zijn dan nu.
Het is belangrijk om te evalueren of de huidige voorwaarden
de zorg zullen behoeden voor cowboys en sprinkhanen,
maar ook niet zo streng zijn dat niemand zal investeren.
Daarom vraag ik de minister om na drie jaar een eerste
overzicht naar de Kamer te sturen waaruit blijkt hoeveel
ziekenhuizen gebruikmaken van privaat kapitaal en van wat
voor investeerders daarbij sprake is.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Mevrouw Dijkstra heeft het inderdaad over verschillende
voor- en nadelen gehad. Mijn vraag aan haar is wie straks
in een ziekenhuis met privaat kapitaal eigenlijk bepaalt wat
er gebeurt.
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
In het stelsel dat wij hebben, heeft een ziekenhuis een
zorgaanbod. Zorgverzekeraars kopen dat in of doen dat
niet. Een zorgverzekeraar heeft een zorgplicht en zal dus
bekijken wat in dat ziekenhuis wordt aangeboden.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Mevrouw Dijkstra zegt dus eigenlijk dat de directie van het
ziekenhuis niet meer over de organisatie en de inrichting
van het ziekenhuis gaat. Wie gaat er straks wel over dat
ziekenhuis? Wie is de baas in dat ziekenhuis?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
De raad van bestuur blijft de baas in het ziekenhuis.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Dat vraag ik me af, of de raad van bestuur de baas blijft. Ik
bedoel, straks kan de aandeelhouder volledige zeggenschap
hebben en uiteindelijk bepalen wat er in het ziekenhuis
gebeurt. Zelfs met het op zich positieve amendement van
mevrouw Dijkstra kan de raad van toezicht straks bestaan
uit aandeelhouders. Hoe gaat mevrouw Dijkstra ervoor
zorgen dat de aandeelhouder straks niet alle zeggenschap
over het ziekenhuis heeft en de sturing bepaalt?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Als een aandeelhouder dat zou doen, gaat het niet goed
met het ziekenhuis. Ik kan me niet voorstellen dat aandeelhouders volledige zeggenschap gaan krijgen. Ik zie dat met

Tweede Kamer

de dan bestaande randvoorwaarden ook niet gebeuren.
Mevrouw Bruins Slot zegt ook tegen mij dat de organisatie
en sturing niet meer bij het bestuur zullen liggen, maar
uiteraard zullen die dan nog steeds bij het bestuur liggen.
Mevrouw Leijten (SP):
In de aanloop naar de bankencrisis hebben we gezien dat
een heel kleine aandeelhouder bij ABN AMRO wel degelijk
kon leiden tot het splitsen van de bank en het verkopen van
verschillende onderdelen. Dat kan natuurlijk straks bij een
ziekenhuis ook.
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Met alle voorwaarden die wij nu met elkaar hebben geformuleerd, ben ik daar niet zo bang voor. Maar als dat blijkt,
zal daar goed toezicht op moeten zijn. Vandaar dat ik aan
de minister heb gevraagd hoe zij dat bij de NZa gaat regelen
en hoe zij ervoor gaat zorgen dat dit goed wordt gemonitord.
Mevrouw Leijten (SP):
Er worden randvoorwaarden gecreëerd voor het uitkeren
van winst, maar niet voor wat een aandeelhouder kan doen
als eigenaar van een ziekenhuis. Als die aandeelhouder het
ziekenhuis in drie kokers splitst, in een daarvan alle verliesgevende dingen doet en die een jaar of vijf later failliet laat
gaan — dat maakt hem niet uit, hij neemt dat verlies wel
— en als er in die twee andere kokers gewoon winst wordt
gemaakt, kan er gecasht worden. Dat kan de toekomst zijn.
Waar blijft dan nog de regie van, bijvoorbeeld, de artsen,
de patiënten, de raad van bestuur, de raad van toezicht?
Mevrouw Bruins Slot vroeg dat al. Als de aandeelhouder
beslist, beslist híj toch?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Tot nu toe is er altijd een reactie van het personeel van een
ziekenhuis gekomen als dat vond dat het helemaal fout
ging. Ik denk dat dit heel belangrijk is. Wij kijken in dit
wetsvoorstel vooral naar de mogelijkheid van winstuitkering, om privaat kapitaal te kunnen aantrekken. Ik ben niet
zo bang voor wat mevrouw Leijten aangeeft. Zij heeft het
in feite wel over de cowboys en de sprinkhanen. Wij hebben
nu juist geregeld dat dit volstrekt onaantrekkelijk wordt
voor de cowboys en de sprinkhanen.
Mevrouw Leijten (SP):
De cowboys en de sprinkhanen vinden altijd precies de
gaatjes die wij denken te hebben gedicht. Je kunt het ook
niet doen, dat winstuitkeringen toestaan, want daarmee
trek je eigenlijk geen privaat kapitaal aan. Als je privaat
kapitaal aantrekt, verleg je de zeggenschap, van publiek
gestuurd naar privaat gestuurd. Het is duidelijk dat D66
daarvoor is.
Mevrouw Klever (PVV):
Stel, we hebben een investeerder. Die heeft een groot
belang in een ziekenhuis. De rendementen vallen tegen,
dus hij wil zijn geld terugtrekken. Dan hebben we een probleem, want het ziekenhuis gaat dan failliet. Hoe gaat
mevrouw Dijkstra dat voorkomen?

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-10

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Dat is op dit moment ook de situatie met banken. Als een
bank niet wil investeren in een ziekenhuis en geen lening
wil verschaffen, heeft een ziekenhuis een probleem. Als
een investeerder zijn investering terugtrekt, denk ik dat het
heel belangrijk is dat alle toezichthouders die zich daarmee
bezighouden, daar goed op letten en aan de bel trekken.
Vervolgens zal er naar een andere investeerder moeten
worden gezocht.
Mevrouw Klever (PVV):
Het is niet verboden voor een investeerder om zijn geld
terug te trekken, dus ik vraag me af hoe een toezichthouder
daarop moet gaan letten. Het is immers het goed recht van
de investeerder om, als de rendementen tegenvallen, zijn
geld terug te trekken. Creëert u hiermee niet juist een groter
probleem voor de ziekenhuizen, mevrouw Dijkstra? Maakt
u de ziekenhuizen juist niet kwetsbaarder door private
investeerders toe te staan, die hun geld op elk moment
kunnen terugtrekken?
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Ik heb zojuist al aangegeven dat ik denk dat het aantrekken
van private investeerders juist een positief effect zal hebben.
Mevrouw Klever gaat uit van het negatieve. Ik denk dat we
het soort investeerders dat op de korte termijn geld wil
steken in ziekenhuizen, juist buiten de deur houden. In dat
opzicht ben ik dus niet zo bang voor datgene wat mevrouw
Klever voorspelt.
Mevrouw Klever (PVV):
Mevrouw Dijkstra is wel heel erg positief. Het is natuurlijk
gewoon de realiteit. Wat denkt u dan, om even een voorbeeld te geven, van private investeerders in klinieken die
door de wijziging van artikel 13 straks geen contract meer
krijgen met een zorgverzekeraar? Die zijn gelijk failliet. Het
is gewoon de realiteit. Het is dus nogal naïef van mevrouw
Dijkstra om te zeggen dat dit niet zal gebeuren.
Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Ik kan mijn antwoord herhalen, maar dat zal ik niet doen.
De zelfstandige behandelklinieken zijn nou juist een voorbeeld van de wijze waarop door privaat kapitaal in klinieken
efficiëntie, kwaliteit en innovatie worden aangestuurd. Ik
blijf dus bij wat ik zojuist gezegd heb.

De heer Slob (ChristenUnie):
Voorzitter. Ziekenhuizen zijn er om mensen gezonder te
maken, niet rijker. Ziekenhuizen zijn er om het publieke
belang te dienen, niet het private. Zonder dit debat te willen
versmallen tot een paar oneliners, zijn dit wel de nuchtere
uitgangspunten op basis waarvan de ChristenUnie vandaag
haar koers vaart in dit debat over de winstuitkeringen door
ziekenhuizen. In mijn binnenzak heb ik ons verkiezingsprogramma voor deze periode. De passage daarin over winstuitkering is van meet af aan helder geweest. In ons programma staat: winstuitkeringen van zorgaanbieders aan
aandeelhouders passen niet bij het karakter van de zorg. In
deze lijn zijn we in de achterliggende jaren meer en meer
bevestigd.

Tweede Kamer

Begin dit jaar verscheen De terugkeer van het algemeen
belang, een boek van prof. dr. Roel Kuiper, mijn partijgenoot
en voorzitter van de parlementaire onderzoekscommissie
van de Eerste Kamer die onderzoek deed naar privatiseringen en verzelfstandigingen. Zijn boodschap was de volgende. De afgelopen jaren hebben we het publieke belang
moeten herontdekken als politiek. We waren het kwijtgeraakt aan doorgeschoten heilsverwachtingen van de tucht
van de markt. De jaren dat privatisering het antwoord was
op iedere politieke vraag zijn we echter voorbij. We hebben
lessen geleerd over een zorgvuldige borging van publieke
belangen en zijn erachter gekomen dat bij alle privatiserings- en marktwerkingsdrift uit de jaren tachtig en negentig
de belangen van gewone burgers ondergeschikt zijn
geraakt.
Hoewel ziekenhuizen nu al een niet-publieke organisatievorm kennen en onderdeel zijn van een hybride zorgstelsel
van competitie en regulering, dienen zij ook onmiskenbaar
het publieke en algemene belang. Dat maakt de lessen over
het zorgvuldig borgen daarvan relevant, ook voor dit
wetsvoorstel, juist omdat in de plannen voor winstuitkering
door ziekenhuizen weer iets doorklinkt van de oude heilsverwachtingen van het aantrekken van privaat kapitaal. Het
pleidooi van ziekenhuizen om dit mogelijk te maken, stamt
niet zonder reden uit het midden van de jaren negentig. Op
het hoogtepunt van de Nederlandse privatiseringsdrift wilden ook ziekenhuizen een graantje meepikken van de gouden belofte van private investeringen. Ik zeg maar waar het
op staat: dat denken kan twee decennia later echt niet meer.
Roel Kuiper geeft in zijn boek aan dat private investeringen
in publieke belangen niet per se verkeerd hoeven te zijn.
Publieke belangen hoeven lang niet altijd door de overheid
behartigd te worden, maar overheden moeten ze wel kunnen verzekeren, garanderen en bewaken. Daarom is een
cruciale vraag voor dit debat of het publieke belang van
goede en toegankelijke ziekenhuiszorg gediend is met private investeringen, of dat de verantwoordelijkheid van de
overheid voor dat publieke belang dan in het geding komt.
Het moge duidelijk zijn dat mijn fractie niet overtuigd is van
dit wetsvoorstel. We zijn niet doof of blind of welke woorden
we ook kunnen gebruiken voor de financieringsuitdagingen
van ziekenhuizen. We zien dat ziekenhuizen vaak extra geld
nodig hebben, vaak voor heel gerichte investeringen. Denk
bijvoorbeeld aan het bouwen van een nieuwe locatie. De
heer Rutte had gelijk toen hij tegen mevrouw Bruins Slot
zei dat het niet zo is dat er nu helemaal geen geld vanuit
de ziekenhuizen naar de private sector stroomt. Als een
ziekenhuis geld leent van een bank om een bepaalde
investering te kunnen doen, moet daarover rente worden
betaald. Dat is geld dat niet in het ziekenhuis blijft, maar
vanuit het ziekenhuis naar de banken gaat. Hoe dat gebeurt,
is overigens ook volslagen transparant. Ik denk even aan
een prachtig mooi nieuw ziekenhuis dat recentelijk is
gebouwd in mijn eigen woonplaats, namelijk het Isala ziekenhuis. Isala betaalde bijvoorbeeld in 2011 11 miljoen euro
aan rente. Dat stond netjes in het jaarverslag van 2012. Zo
kon men geld lenen voor de bouw van een nieuw ziekenhuis. Die gang van zaken behoort wat ons betreft tot de
mogelijkheden. Het verandert ook niet de gerichtheid van
de instelling die het geld leent. Sterker nog, het draagt bij
aan de verwezenlijking van haar kerndoelen.
We begrijpen dat er rond de banken problemen zijn en dat
de financiering niet altijd op die wijze tot stand komt. Dat

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-11

is, denk ik, ook de achterliggende gedachte geweest van
dit wetsvoorstel, dat in de vorige periode is ingediend en
dat nu met enige wijzigingen aan ons is voorgelegd. Ik vat
het kortheidshalve samen: de banken vinden de ontwikkelingen in de zorg wat onzeker, ook door de ingrepen die
vanuit de politiek met enige regelmaat plaatsvinden en de
bezuinigingen. Maar is dit het antwoord op het probleem?
In hoeverre zou het voor private investeerders anders zijn
dan voor banken op dit moment? Ik denk dat die vraag wel
moet worden gesteld.
Geld kan de gerichtheid van ziekenhuizen ook gaan veranderen. Dan kom ik ook bij het voorliggende voorstel om de
winstuitkeringen ook voor ziekenhuizen te introduceren.
Dat kan gevolgen hebben voor de wijze waarop ziekenhuizen in de praktijk zullen functioneren, omdat de private
investeerders dan een bepaalde stem willen hebben, ook
in de wijze waarop een ziekenhuis met het publieke belang
bezig is. Daar zou je een evenwicht in kunnen vinden, maar
je kunt het risico lopen dat het publieke en het private
belang met elkaar in botsing komen. Dat is bij het introduceren van de mogelijkheid van een winstuitkering niet
ondenkbeeldig. De filosoof MacIntyre noemde dat "het
inbrengen van externe goederen in interne praktijken". In
de politieke traditie van de ChristenUnie zou ik kunnen
zeggen dat je de verantwoordelijkheid van de kring van
private investeerders vermengt met de verantwoordelijkheden van de kring van het ziekenhuis. Dat tast het leidende
beginsel van die kring aan. Het leidende beginsel in de zorg
is "zorg". Als je daarbij private belangen introduceert, loop
je ook het risico dat er perverse prikkels ontstaan. Daar zijn
wij beducht voor. Wat ons betreft, is er geen ruimte om die
stap te zetten.
Ik vind dat we ook recht moeten doen aan dit kabinet en
aan deze minister. Ik realiseer mij heel goed dat het wetsvoorstel dat nu voorligt, in behoorlijke mate verschilt van
het wetsvoorstel dat in de vorige periode voorlag en dat
door een andere coalitie is ingediend. Er ontstaat op dit
moment een heel bijzondere situatie. In de vorige periode
is door de VVD en het CDA, met steun van de PVV, een
wetsvoorstel ingediend. In de oppositie zat de Partij van de
Arbeid, die heel erg fel tegen dat wetsvoorstel was. De
teksten van de heer Van der Veen, de vorige woordvoerder
op dit terrein, logen er niet om. Ze zijn nog allemaal op
internet terug te vinden. Nu zien we opeens een andere
situatie. Er is iets veranderd in het wetsvoorstel. Dat heeft
vooral met de voorwaarden te maken. Maar we zien opeens
dat het CDA en de PVV afstand nemen van een wetsvoorstel
dat volgens mij beter is dan het vorige. En we zien opeens
dat de Partij van de Arbeid, die tegen was, nu aan de kant
zit van de voorstanders van dit wetsvoorstel. Daar ga ik in
ieder geval van uit. Het zou mij verbazen als de teksten
straks anders zijn.
Het grote verschil ten aanzien van de inhoud is dat de
voorwaarden zijn aangescherpt. Er zijn door collega's al
vragen gesteld over de voorwaarden. Er zijn inderdaad nog
wel veel aanvullende vragen over te stellen. Kortheidshalve
sluit ik mij daarbij aan. Dit kan ook het effect hebben dat
het doel dat met dit wetsvoorstel is gediend, namelijk privaat kapitaal aantrekken, op grotere afstand komt te liggen.
Hoe meer voorwaarden je gaat introduceren — mogelijk
gebeurt dat straks ook nog door middel van amendering
— hoe groter de drempel zal worden voor private investeerders om daaroverheen te stappen. Daarmee is het doel

Tweede Kamer

uiteindelijk ook niet gediend. Ik vraag de minister om daarop
in te gaan.
De heer Rutte (VVD):
Het betoog van de heer Slob is consistent en komt inderdaad rechtstreeks voort uit het verkiezingsprogramma van
de ChristenUnie. Hij wil dat private kapitaal niet hebben in
deze publieke diensten. Het is ideologisch heel zuiver, maar
hoe lossen we het deadlock op als banken de ziekenhuizen
niet meer volledig willen financieren en andere investeerders aan boord willen hebben, omdat zij het risico niet meer
willen dragen?
De heer Slob (ChristenUnie):
Het is goed dat de heer Rutte deze vraag stelt. Aan het einde
van vorig jaar ben ik uitvoerig aan de slag gegaan met dit
wetsvoorstel, ook vanwege deze klemmende vraag. Het is
overigens bijzonder om de wetsteksten over de voorwaarden erbij te pakken, want ook vanuit een juridisch oogpunt
zijn het bijzondere artikelen. Je zoekt naar extra financiering
en je ziet dat probleem bij banken. Wij zijn tot de conclusie
gekomen dat de oplossing niet ligt in de introductie van
een winstuitkering, gezien de ziekenhuiszorg, de publieke
belangen en de plaats die private belangen daarbij kunnen
hebben. Om die reden heb ik zojuist gevraagd of het niet
beter is om eerst goed met de banken in de slag te gaan.
Ik weet dat de minister daarmee bezig is. Het probleem bij
de banken wordt veroorzaakt door grote onzekerheid, ook
door allerlei besluiten van de politiek die nog wel eens kan
wisselen. Daar zien we hier een schoolvoorbeeld van. In de
vorige periode waren het CDA en de PVV hier een groot
voorstander van. Ik herinner mij nog een andere periode,
waarin wij deel uitmaakten van het kabinet en waarin het
CDA een groot voorstander van winstuitkeringen was. Er
ontstond een enorme strijd, ook in de coalitie, omdat de
PvdA helemaal aan de andere kant stond. Wij hingen daar
wat tussen en vroegen ons af wat er allemaal gebeurde.
Het is een ideologische strijd, waarin je ziet dat de panelen
opeens verschuiven: partijen die eerst in de voorhoede
staan om te zeggen dat het moet, zeggen nu opeens dat
het absoluut niet kan. Uiteraard ligt er een uitspraak van
het congres aan ten grondslag die gerespecteerd moet
worden. Daarnaast zijn er ook partijen die eerst zeiden dat
het niet kon en nu opeens zeggen dat het wel moet, omdat
zij gebonden zijn aan het regeerakkoord. Daar worden
banken natuurlijk ook gek van.
Ik ben er niet op tegen om te kijken of niet iets kan worden
gedaan door bijvoorbeeld leningen van andere partijen,
maar deze Rubicon van winstuitkeringen met aandeelhouderschap, zeggenschap en invloed in ziekenhuizen wil ik
niet overtrekken. Dat heb ik in het interruptiedebatje met
mevrouw Dijkstra al naar voren gebracht. Ik heb daar ook
geen ruimte voor in mijn programma. Ik heb er wel naar
gekeken om recht te doen aan de minister en de inspanningen om de zorg betaalbaar te houden. Het zit er echter niet
in.
De heer Rutte (VVD):
Ik zie inderdaad de zoektocht van de heer Slob, maar ik ben
in ieder geval blij dat hij mijn zorg deelt. Een ziekenhuis,
dat voor de rest goed functioneert, kan namelijk omvallen
als banken nog maar een deel willen financieren. Daar
moeten we een oplossing voor vinden. Dat de banken het

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-12

als risico's zien, heeft enerzijds te maken met de manier
waarop wij met zorg omgaan, maar anderzijds met de
internationale bankencrisis en de extra eisen die door de
politiek aan hen worden gesteld. Wij willen ook niet meer
dat zij heel grote risico's nemen. Zij zijn daar zelf ook bij
betrokken. Kan de heer Slob mij uitleggen waarom hij er
ideologisch ook problemen mee zou hebben als een heel
saai pensioenfonds instapt in een ziekenhuis en akkoord
gaat met een degelijk, saai rendement dat waarschijnlijk
nog onder de te betalen rente zou liggen?
De heer Slob (ChristenUnie):
Het gaat nadrukkelijk om de vraag vanuit welke positie je
die ruimte aan financierders gaat bieden en of dat ook echt
moet op de manier met aandeelhouderschap en daaraan
gekoppeld winstuitkeringen. Er zijn ook andere mogelijkheden om leningen aan te gaan. Die kunnen via banken lopen,
maar ook op andere manieren, bijvoorbeeld door obligaties.
Hier wordt naar een heel specifieke invulling gezocht. Je
zou in de sfeer van leningen zelfs ook nog naar de overheid
kunnen kijken. Die discussie is de afgelopen jaren meerdere
malen aan de orde geweest. Een van de voorgangers van
deze minister — zij was toen zelf woordvoerder — bood de
ruimte aan ziekenhuizen in problemen. Deze minister heeft
vrij duidelijk gemaakt dat zij dat niet zal doen. Dat is een
keuze. Wij moeten oppassen dat wij dit wetsvoorstel niet
te veel gaan versimpelen, alsof dit de oplossing zou zijn.
Dit is wel de oplossing waar het kabinet voor kiest, maar
er is een breder palet aan mogelijkheden. Daar valt met ons
over te spreken, maar ik zie geen ruimte voor winstuitkeringen.
De heer Rutte (VVD):
In het palet van mogelijkheden zou een mogelijkheid kunnen
zijn dat de overheid dan maar de risico's op zich neemt en
leningen gaat verstrekken. Is dat een van de mogelijkheden
waar de heer Slob voor zou zijn?
De heer Slob (ChristenUnie):
Ik zeg niet dat ik er gelijk voor ben, maar het is inderdaad
een van de mogelijkheden. De problemen bij banken hebben te maken met internationale eisen van Basel I, II en II
en buffers die zij moeten hebben, maar ook met het feit dat
de politiek zo grillig en onvoorspelbaar is, hetgeen investeringen doen voor een langere termijn afschrikt. Daar zijn
wij zelf aan bod. Vorige week hebben wij hier een debat
gevoerd. De minister heeft gezorgd voor hoofdlijnenakkoorden, afspraken in de sectoren die meerjarig duidelijkheid
bieden. Langzaam maar zeker is de rust aan het terugkeren.
Dat zou met een aantrekkende economie ook weer iets
kunnen betekenen in de financiering.
Mevrouw Leijten (SP):
Vorige week hebben wij hierover een interruptiedebat
gevoerd. Ik had toen de verkeerde veronderstelling dat de
ChristenUnie voor dit wetsvoorstel zou zijn. Excuses daarvoor. Continuïteit van een zorginstelling kan op een aantal
manieren worden gegarandeerd: door zekere inkoop, door
financiers van buitenaf, door waarborgstelling of misschien
door een financiering van de overheid. Vindt de heer Slob
niet dat instemmen met het selectief inkopen door zorgver-

Tweede Kamer

zekeraars de continuïteit van ziekenhuizen ook in groot
gevaar kan brengen?
De heer Slob (ChristenUnie):
Ik heb er eerlijk gezegd niet veel behoefte aan om het debat
van vorige week over te doen. Ik begrijp dat mevrouw
Leijten daar graag naar terug wil. Wij hebben vorige week
afdoende gemotiveerd waarom wij op die terreinen hebben
ingestemd met de werking van artikel 13, wetende dat in
de wet een groot aantal voorwaarden is opgenomen voor
de wijze waarop zorgverzekeraars moeten werken. Daar
staan wij voor en dat hebben wij afgelopen dinsdag middels
onze stemming tot uitdrukking gebracht.
Het klopt dat mevrouw Leijten vorige week al conclusies
trok over de positie van de ChristenUnie. Er was toen nog
geen enkele reden om al zo uitgesproken te zijn. Wij zijn
zeer consistent bij dit onderwerp. Ik besef heel goed dat
dit, als je in een coalitieverantwoordelijkheid zit, soms wat
lastig is. Zij sprak in haar eigen termijn de PvdA nogal
stellig aan. Dat was een niet-onverwachte opening van haar
bijdrage. Ik constateer echter dat de SP op dit moment in
het college van Amsterdam heeft plaatsgenomen en de
afschaffing van erfpacht heeft geaccepteerd. Dat is volgens
mij niet echt des SP's. Zo gaat dat soms in coalities.
Mevrouw Leijten (SP):
Ik mag niet vragen naar een debat van vorige week dat wel
over de zorg en de continuïteit van zorginstellingen ging
…
De voorzitter:
Ook niet over de erfpacht, alstublieft.
Mevrouw Leijten (SP):
Ik vind dat Amsterdam daarover gaat. Ik snap dat de druiven
voor sommige partijen zuur zijn.
De voorzitter:
Wij laten ons niet uitdagen. Gaat u verder.
Mevrouw Leijten (SP):
Als ziekenhuizen een andere eigenaar krijgen dan wij nu
hebben geregeld met publieke belangen en publieke
waarborgen, is de heer Slob vrij consistent: dat moet
publiek blijven. Bij de onzekerheid die de selectieve zorginkoop jaar in jaar uit kan meebrengen voor zorginstellingen
maakt hij echter een andere afweging. Dat vinden wij jammer.
De heer Slob (ChristenUnie):
Tot slot op dit punt. Van de toegang tot de zorg en het feit
dat mensen de basiszorg gegarandeerd krijgen — wij maken
wettelijk afspraken over hoe de basiszorg eruitziet — is geen
gram afgegaan bij het wetsvoorstel dat wij vorige week
behandeld hebben. Daar kunnen mensen op rekenen. Dat
konden zij en dat kunnen zij. Ik vind de vergelijking met dit
wetsvoorstel dan ook niet helemaal opgaan.

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-13

Ik ben aan het eind van mijn termijn gekomen. Ik moet mij
helaas verontschuldigen voor de rest van het debat vanwege een aantal andere afspraken. Ik beloof de minister
dat ik haar bijdrage zal teruglezen voordat wij komende
dinsdag de stemming hebben. Ik acht de kans dat haar
antwoord ons stemgedrag nog zou kunnen beïnvloeden
niet erg groot, maar ik zal uiteraard haar antwoord tot mij
nemen.
De voorzitter:
Dank u, fijn dat u dat aankondigt.

De heer Rutte (VVD):
Voorzitter. Hoe zorgen we ervoor dat ziekenhuizen in
Nederland investeringen kunnen aantrekken, waarmee
nieuwbouw en nieuwe apparatuur kunnen worden gerealiseerd, en waarmee de kwaliteit en de patiëntvriendelijkheid
verbeterd kunnen worden? Op die vraag biedt het wetsvoorstel dat wij vandaag bespreken, het antwoord volgens de
VVD.
De VVD vindt het goed dat dit wetsvoorstel nu eindelijk
behandeld wordt. De investeringsnood van Nederlandse
ziekenhuizen is namelijk hoog. Als we er nu niet voor zorgen
dat die nood wordt gelenigd, dreigt een grote verschraling
van de zorg. De situatie in Oost-Groningen is een goed
voorbeeld. Ziekenhuizen in Delfzijl en Winschoten kunnen
door verschillende omstandigheden, waaronder bevolkingskrimp, niet zelfstandig blijven bestaan. De gebouwen voldoen niet meer en de kwaliteit van de zorg kan niet meer
worden gegarandeerd. Daarom gaan deze ziekenhuizen
samen in de Ommelander Ziekenhuis Groep, in een nieuw
te bouwen ziekenhuis op een centrale locatie in Scheemda.
Zo wordt in de komende decennia goede zorg in deze regio
gewaarborgd.
De nieuwbouw van het ziekenhuis wordt bedreigd doordat
Nederlandse banken niet langer bereid en in staat zijn om
ziekenhuizen volledig te financieren. Als de banken wél
financiering verstrekken, zijn de rentes hoog. Er moeten
investeerders komen om te zorgen dat ziekenhuizen kunnen
blijven investeren. Op dit moment is dat niet of onvoldoende mogelijk. In Oost-Groningen dreigt daardoor een
kunstgreep: de provincie gaat voor bank spelen om het
ziekenhuis te helpen. Dat vindt de VVD niet verstandig en
niet wenselijk. Met het wetsvoorstel dat wij vandaag
bespreken, realiseren wij dat ziekenhuizen duurzame
investeerders voor duurzame investeringen kunnen aantrekken.
Mevrouw Leijten (SP):
De inbreng van de heer Rutte duizelt mij een beetje. Hij zegt
dat we niet meer over de financiering van ziekenhuizen
gaan, althans, er mogen ook zelfstandige investeerders en
beleggers instappen. Als een provincie echter wil instappen
omdat ze het van maatschappelijk belang vindt, mag dat
niet van de VVD. Waarom mag dat niet?
De heer Rutte (VVD):
Volgens mij hebben we niet al te beste ervaringen met
provincies die voor bank gaan spelen. Dat is echt een andere

Tweede Kamer

functie en een andere rol. Dat moeten we niet doen. Wij
trekken liever extern kapitaal aan. Laat mensen met verstand
van zaken maar instappen als investeerder.
Mevrouw Leijten (SP):
We hebben ook echt ervaringen met externe beleggers en
hoe zij omgaan met publiek bezit. Op dit moment zijn er
veel verhoren bezig over de woningbouwcorporaties. Dat
gaat ook over het vermarkten van de sector en welke
gevolgen dat heeft gehad. Je kunt ook omgekeerd redeneren. Dat doet de provincie Groningen namelijk. Die zegt dat
de markt faalt en dat zij vervolgens garant staat. Waarom
is dat fout en is een private investeerder wel goed als de
banken falen? Kan de heer Rutte dat uitleggen?
De heer Rutte (VVD):
Ik zeg niet dat de banken falen. De banken zijn terughoudend, voorzichtig. Dat willen wij ook, want in de politiek
wordt links en rechts gedeeld dat banken in het verleden
te grote risico's namen. Ze moeten veel beter kijken naar
het risico van de lening die ze verstrekken. Daarom zijn ze
terughoudender, ook als het gaat om de zorgsector. Verder
is dat wat gebeurt rondom de ziekenhuizen echt niet vergelijkbaar met wat er gebeurt bij corporaties. In ons zorgstelsel
hebben we de zorgverzekeraar die een zorgplicht heeft en
inkoopt op kwaliteit. Die zorgt er echt voor dat het deugt
wat er in een ziekenhuis gebeurt, niet alleen nu maar ook
in de toekomst. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat het
loont om het heel erg goed te doen. In de corporatiesector
ontbraken al dit soort prikkels.
Mevrouw Leijten (SP):
Ik denk dat een van de problemen in de corporatiesector
was dat het niet meer over huurders ging, maar over geld.
Een van de problemen in de zorgsector is op dit moment
dat het over verzekeraars, macht en tegenmacht gaat en
niet meer over patiënten en dokters. Zij zijn overigens ook
faliekant tegen het wetsvoorstel. Ik heb nog steeds geen
antwoord op mijn vraag. De heer Rutte vindt het een goed
idee om het eigendom van semipublieke instellingen volledig privaat te maken, maar hij vindt het een slecht idee dat
een provincie een rol wil spelen. Wat is nu precies het verschil? Waarom mag provincie Groningen dat niet doen en
een of andere investeerder met veel geld uit Groningen
wel?
De heer Rutte (VVD):
Dit is echt een andere rol. Als externe financier verstrek je
een lening en verder sta je enigszins buitenspel. Je geeft
geld, je koopt je risico af met wat rente en dat is het dan.
Dan moet je hopen dat je de risico-inschatting goed hebt
gemaakt. Daar zijn banken beter in dan provincies, want
die hebben meer verstand van het verstrekken van leningen
dan provincies. Een investeerder is echt aan boord, want
hij wordt mede-eigenaar. Hij zal goed bekijken hoe hij van
het ziekenhuis een beter ziekenhuis kan maken. In ons
stelsel, zeg ik tegen mevrouw Leijten, loont het om goede
zorg tegen een scherpe prijs te bieden en sta je buitenspel,
mede dankzij artikel 13, op het moment dat je dat niet doet.
De aandeelhouder stuurt dus mee, om te zorgen dat er
goede zorg komt in een ziekenhuis, tegen lage kosten. Dat
is in ons aller belang.

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-14

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
De heer Rutte zet de provincies wel gemakkelijk in het verdomhoekje. Los daarvan hoor ik de heer Rutte heel duidelijk
zeggen dat banken op dit moment niet in ziekenhuizen
investeren omdat de risico's te groot zijn. Is het dan niet
beter om eerst de risico's terug te brengen?
De heer Rutte (VVD):
Wij brengen heel bewust meer risico in het zorgstelsel. Wij
willen dat ziekenhuizen worden betaald naar prestatie en
dat ziekenhuizen die het goed doen meer patiënten aan zich
kunnen binden dan ziekenhuizen die het minder goed doen.
Daarbij hoort risicodragendheid. Het effect daarvan kan zijn
— dat doet zich op dit moment ook voor — dat de banken
wel een deel willen financieren, maar niet alles; zij willen
ook andere financiers aan boord hebben. Uiteindelijk wordt
de zorg daar wel beter van. Daarvan zijn wij overtuigd.
Overigens was het CDA daar tot voor kort ook van overtuigd.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Het mooie is dat wij een partij zijn met partijdemocratie.
Als onze leden aangeven dat er gegronde redenen zijn om
bepaalde zaken niet meer te doen, dan gaan wij daar actief
mee aan de slag. Dat is prachtig.
Het aparte is dat er nog een partner is die investeert, te
weten het Waarborgfonds voor de Zorgsector. Dit fonds
schrijft in zijn jaarverslag dat het investeert op het moment
dat de risico's aanvaardbaar zijn. Het fonds investeert niet
in ziekenhuizen die komen met plannen die niet goed
doordacht zijn. Dat vind ik een heel goede benadering. Vindt
de heer Rutte niet dat wij het via het Waarborgfonds voor
de Zorgsector prima hebben geregeld? Er is toch niet meer
nodig?
De heer Rutte (VVD):
De financiering van een ziekenhuis bestaat uit verschillende
elementen. De financiering kan bestaan uit leningen. Op
grond van het wetsvoorstel kunnen er echte investeringen
plaatsvinden, waarbij mensen aan boord stappen en medeeigenaar worden van een ziekenhuis, en gaan meesturen
om ervoor te zorgen dat de doelmatigheid, de patiënttevredenheid en de kwaliteit omhoog gaan, zodat er meer zorg
mag worden geleverd via een contract met de zorgverzekeraar. Dat vinden wij een gewenste ontwikkeling.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
De vraag is dan wie er eigenaar is van het ziekenhuis. Dat
is niet meer de raad van bestuur. De zeggenschap ligt dan
bij de aandeelhouders. Gaat het hen uiteindelijk om winst,
efficiëntie, of kwaliteit van zorg?
De heer Rutte (VVD):
De raad van bestuur blijft sturen, maar als er een investeerder aan boord is, heeft die ook iets te zeggen. Dat is lang
niet altijd slecht. Op dit moment is het buitengewoon
ingewikkeld om de raad van bestuur weg te krijgen als het
ziekenhuis slecht functioneert. Ik vind het niet per definitie
verkeerd dat de investeerder, die met risicodragend kapitaal
is ingestapt, invloed kan uitoefenen. De investeerder heeft

Tweede Kamer

er immers alle belang bij dat het ziekenhuis goed functioneert.
Mevrouw Klever (PVV):
Ik hoor de heer Rutte zeggen dat een investeerder van
belang is in een ziekenhuis omdat die ervoor kan zorgen
dat alles beter geregeld wordt, dat er efficiënter gewerkt
wordt en dat de kosten omlaag gaan. Ook mevrouw Dijkstra
sprak daar al over. Is dat niet gewoon de taak van de raad
van bestuur?
De heer Rutte (VVD):
Ik zou dat denken. Het is niet gezegd dat het per definitie
alleen maar kan met een investeerder. Een investeerder
neemt echter wel kennis en ervaring mee. Daar is helemaal
niets mis mee.
Mevrouw Klever (PVV):
Ziet de heer Rutte dit wetsvoorstel niet als oplossing voor
een compleet ander probleem? Presenteert hij het wetsvoorstel niet als een oplossing voor het aanpakken van de chaos
in de ziekenhuizen, die geen idee hebben van de kostprijzen
— ik denk aan het plakken van een pleister voor €150 — en
die vaak geen goedkeurende accountantsverklaring krijgen?
Is het niet zaak dat wij dit probleem aanpakken in plaats
van een sprong voorwaarts te doen en een winstuitkering
toe te laten, met alle risico's van dien, omdat wij denken
dat dit de oplossing is voor alles?
De heer Rutte (VVD):
Gezien haar betoog dacht ik dat mevrouw Klever het met
mij eens zou zijn dat het ontzettend belangrijk is dat ziekenhuizen bedrijfsmatiger gaan functioneren en veel transparanter worden over de kosten van een behandeling. Een
investeerder heeft daar alle belang bij, want het ziekenhuis
dat dit goed kan, zal uiteindelijk ook het beste contract met
de verzekeraar sluiten.
Mevrouw Klever (PVV):
De heer Rutte draait het om. Een investeerder heeft er
belang bij dat een ziekenhuis goed gaat draaien, maar de
raad van bestuur moet daar juist voor zorgen. Het is een
beetje armoe als men daar een investeerder voor nodig
heeft, als men het zonder een investeerder niet voor elkaar
krijgt. Dat is toch het aanpakken van het verkeerde probleem?
De heer Rutte (VVD):
Ik zeg niet dat het zonder investeerders niet kan, maar ik
bestrijd dat het een puinhoop wordt op het moment dat
een ziekenhuis een investeerder aan boord krijgt. Met de
investeerder kan de bevordering van de bedrijfsmatigheid
en de doelmatigheid een versnelling doormaken.
De voorzitter:
U vervolgt uw betoog.

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-15

De heer Rutte (VVD):
Voorzitter. Met de wet die wij vandaag bespreken, realiseren
wij dat ziekenhuizen duurzame investeerders voor duurzame
investeringen kunnen aantrekken. Dat had ik al gezegd,
maar ik het zeg gewoon nog een keer, want daar gaat het
om. Deze wet biedt geen ruimte voor investeerders die op
zoek zijn naar snel geld, maar wel voor investeerders, zoals
pensioenfondsen, die willen investeren in een goed georganiseerd patiëntvriendelijk ziekenhuis, waar zorg van hoge
kwaliteit wordt geleverd met een rendement dat meeloopt
met de bevolkingsontwikkeling en de economische groei.
Ik heb niet voor niets een amendement ingediend om de
titel van de wet meer in lijn te brengen met waarvoor de
wet bedoeld is, namelijk het aantrekken van investeerders.
Winst is het resultaat en niet het doel van deze wetswijziging.
Ook voor de kwaliteit en de bedrijfsvoering van ziekenhuizen
is het wenselijk dat ziekenhuizen duurzame investeerders
kunnen aantrekken. Ik zei dit al tegen mevrouw Klever.
Verzekeraars kiezen voor ziekenhuizen die goede zorg tegen
een scherpe prijs leveren. Daarom hebben investeerders
belang bij het verbeteren van de zorg en de bedrijfsvoering.
Als een ziekenhuis goede en efficiënte zorg levert, is de
kans groter dat verzekeraars een contract afsluiten en patiënten naar tevredenheid worden behandeld. Investeringen
leiden dus tot een betere bedrijfsvoering, een betere zorg
en meer transparantie. Vreemde ogen dwingen en daar
wordt de zorg beter van. Daar is de VVD van overtuigd.
In deze wet is gezocht naar een goede balans tussen het
aantrekken van voldoende investeerders en het realiseren
van voldoende waarborgen. De heer Slob en mevrouw
Dijkstra spraken daar ook over. De VVD vindt dat die waarborgen er zijn. Ik zei al dat deze wet niet bedoeld is voor
investeerders die op zoek zijn naar snel geld. Deze wet geeft
duurzame investeerders de ruimte om te investeren in de
zorg. Ik hoor wel graag van de minister of zij ook van
mening is dat de wet voldoende in balans is. Wij vragen
ons namelijk af of er wel voldoende interesse bij investeerders is nu al deze waarborgen een plek hebben gekregen,
hoe graag wij dat ook willen. Is de minister van mening dat
de juiste balans is gevonden tussen ruimte bieden voor
investeerders enerzijds en de waarborgen die nodig zijn
voor langdurige investeringen anderzijds? Heeft zij wellicht
voorbeelden waaruit blijkt dat de huidige wet daadwerkelijk
investeerders naar de Nederlandse ziekenhuizen trekt?
Graag een reactie.
Het heeft lang geduurd voor wij deze wet konden behandelen. Het wetsvoorstel stamt uit de vorige kabinetsperiode.
De noodzaak van investeringen in de zorg is in de tussentijd
alleen maar toegenomen. We mogen niet langer dralen,
we moet doorpakken, zodat ziekenhuizen in Nederland
investeringen kunnen aantrekken, zodat zij hun bedrijfsvoering kunnen verbeteren en vooral zodat zij de kwaliteit van
de zorg kunnen verhogen. Ik kan mij eigenlijk niet voorstellen dat partijen die net als de VVD de ziekenhuiszorg in
Nederland een mooie toekomst toewensen, tegen deze wet
zullen stemmen.
De voorzitter:
Het was een uitdaging en mevrouw Leijten pakt die op.

Tweede Kamer

Mevrouw Leijten (SP):
Ik voel mij niet aangesproken als ik tegen dit wetsvoorstel
zal stemmen. 73% van de specialisten geeft aan niets te
zien in de winstuitkeringen voor ziekenhuizen. De Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie is ook faliekant
tegen. Daarmee voel ik mij behoorlijk gesteund in het niet
willen toestaan van winstuitkeringen in de ziekenhuissector.
Ik kom nog even terug op het amendement van de heer
Rutte. Het is best een ding om de naam van een wet te
wijzigen omdat je vindt dat die niet klopt. Waar gaat het nu
om? "Voorwaarden voor winstuitkering aanbieders medischspecialistische zorg" moet worden "vergrote investeringsmogelijkheden medisch-specialistische zorg". Dan vraag ik
toch aan de heer Rutte waarom het dan een probleem zou
zijn als die investeerder bijvoorbeeld het Rijk is of de provincie. Maakt hij het met zijn wijziging van het wetsvoorstel
ook mogelijk dat er geen winst uitgekeerd wordt, maar dat
wel de financieringsopties worden vergroot voor bijvoorbeeld gewoon ons als overheid?
De heer Rutte (VVD):
Ik geloof niet dat de overheid in ziekenhuizen moet gaan
investeren. Wij hebben een privaat stelsel, wat onderdeel
is van het succes van ons stelsel. Ik verplicht geen enkele
investeerder om een rendement te willen hebben. De werkelijkheid leert ons echter dat de meeste investeerders toch
wel graag een rendement zien. Stel dat de investeerder een
pensioenfonds is, bijvoorbeeld het pensioenfonds van
mevrouw Leijten. Dan zou zij heel graag willen dat dat
pensioenfonds een fatsoenlijk rendement maakt op de
investering.
Een ander punt dat mevrouw Leijten aanstipt, is dat er
partijen voor dit wetsvoorstel zijn en partijen tegen. Zij
noemde de NPCF. Vorige week bespraken wij hier het
wetsvoorstel inzake artikel 13 van de Zorgverzekeringswet.
Daar was de NCPF heel erg voor en zij was er rabiaat tegen.
Het is echt niet zo dat wij altijd daarin mee moeten lopen.
Wij maken onze eigen afwegingen.
Mevrouw Leijten (SP):
Misschien heeft de NPCF zich er niet tegen uitgesproken,
maar alle patiëntenorganisaties die lid zijn van de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie hebben laten
weten dat zij geen voorstander waren van een selectieve
inkoop. Dat was echter het debat van vorige week. Ik vind
het zo naïef van de heer Rutte van de VVD, toch de partij
van het grote geld, dat hij zegt dat er investeerders in de
zorg komen, maar dat die niet om winst komen. Welnee,
die doen het allemaal voor de charitas. Zij vinden het allemaal geweldig. Sterker nog, hij gaat er helemaal niet van
uit dat er winst gemaakt hoeft te worden. De titel van het
wetsvoorstel mag zelfs veranderd worden. Denkt de heer
Rutte dat de investeerders in Nederland investeringen doen
zonder dat zij zicht hebben op winst of "rendement", zoals
hij het liever noemt?
De heer Rutte (VVD):
Mevrouw Leijten maakt er een heel groot toneelstuk van.
Ik zeg haar net dat investeerders doorgaans een rendement
willen. Dat is heel normaal en daar is ook helemaal niets
mis mee. Het doel van het wetsvoorstel is niet om ervoor

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-16

te zorgen dat er rendement kan komen voor investeerders.
Het doel van het wetsvoorstel is om ervoor te zorgen dat
er investeerders komen. Dat zou mevrouw Leijten moeten
aanspreken. Daardoor kunnen zorginstellingen in stand
blijven die misschien nu onterecht om zouden vallen en
kan er goede, doelmatige zorg worden geleverd. Ik kan mij
niet voorstellen wat de SP daarop tegen heeft.
De voorzitter:
Heel kort tot slot, mevrouw Leijten.
Mevrouw Leijten (SP):
Ik ben er erg op tegen om bezit zo te vervreemden dat je
dus aandeelhouders krijgt en je je zeggenschap verliest.
Ja, daar ben ik tegen. Dat er een winstuitkering tegenover
moet staan voor dit soort investeerders, vind ik al duidelijk
genoeg. Ik zou heel erg voor meer investeren zijn of
garantie op investeringen, maar dat zou ik dan publiek
regelen. Daarom heb ik aan de minister gevraagd of zij wil
kijken naar een beter waarborgfonds in de zorg en daarom
zal ik tegen dit wetsvoorstel stemmen.
De heer Rutte (VVD):
Daar denken wij dan uiteindelijk gewoon anders over. Dat
kan gebeuren.
De voorzitter:
Dat komt wel eens voor in dit huis.
De heer Rutte (VVD):
Ja, dat hoort bij de politiek.
De voorzitter:
Dan geef ik nu het woord aan mevrouw Bruins Slot, voor
een interruptie.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik wil nog wat duidelijker hebben waarom is voorgesteld
de naam van het wetsvoorstel te veranderen. Is dat omdat
de heer Rutte van mening is dat het woord "winstuitkering"
eigenlijk in de maatschappelijke discussie besmet is
geraakt?
De heer Rutte (VVD):
Ik denk dat mevrouw Bruins Slot daar een terecht punt
maakt. Dat is ook echt zo. Ik zie het ook in de discussie die
hier plaatsvindt. Ik zie het bijvoorbeeld aan de manier
waarop het congres van het CDA zich in één keer tegen dit
voorstel heeft gekeerd. Als het voorstel daar ook echt goed
was doorleefd en men had beseft dat het niet om de winst
gaat, maar om de investering, denk ik dat het congres van
het CDA deze tournure niet had gemaakt.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik zal de Rutte uitnodigen op ons congres. Dan kan hij
meemaken hoe grondig mensen daar debatteren en hoeveel
mensen met verstand van zaken uit de sector daar met

Tweede Kamer

elkaar praten. Is dit niet een beetje het Bucklereffect, wat
hij nu doet? Ik neem aan dat de heer Rutte nog wel weet
wat Tom van 't Hek toen met Buckler deed. Ik bedoel wat
Youp van 't Hek met Buckler deed. Sorry, ik ben een hockeyfan. Is dit niet een beetje het Bucklereffect?
De heer Rutte (VVD):
Je zou kunnen zeggen dat het Bucklereffect aan de naam
"Wet winstuitkering zorg" kleeft en dat een andere titel veel
beter zou aangeven waar het wetsvoorstel om gaat. Daar
blijf ik ook bij. Ik denk dat de titel van dit wetsvoorstel leidt
tot allerhande reacties, bijvoorbeeld dat, zoals mevrouw
Bruins Slot net zelf zei, geld van de zorg niet buiten de zorg
moet komen. Als ik naar een bank ga en ik rente betaal,
vindt niemand dat erg. Als het "winst" heet, roept iedereen
er echter in één keer schande van. Het gaat om een investering en bij een investering hoort rendement. Daar is
helemaal niets mis mee. De titel van de wet komt veel meer
in lijn met de bedoeling van de wet als mijn amendement
wordt aangenomen.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Het gaat erom dat de kwaliteit van de zorg centraal staat.
De heer Rutte zegt eigenlijk: aan de huidige titel van de wet
hangt eigenlijk wel het Buckler-effect. Maar de heer Rutte
weet toch ook dat Buckler failliet is gegaan?
De heer Rutte (VVD):
Buckler heeft misschien wat te lang gewacht om over te
gaan op een goede naam die het product helder afdekt.
Met mijn amendement krijgt deze wet een heldere naam,
die past bij wat de wet doet en moet gaan doen.
Mevrouw Klever (PVV):
De heer Rutte maakt met deze wet dus investeringen
mogelijk. Waarom denkt de heer Rutte dat investeerders in
een ziekenhuis gaan investeren, terwijl banken het risico te
groot vinden en banken er geen heil meer in zien?
De heer Rutte (VVD):
Het is niet zo dat banken helemaal geen heil zien in ziekenhuizen. Banken zeggen: wij gaan een ziekenhuis niet meer
volledig financieren; wij willen best onderdelen of een deel
van een ziekenhuis financieren, maar we willen dat het
risico wordt gespreid en dat er andere investeerders aan
boord komen. Verder is het een verschil of je een lening
verstrekt, waarbij je erbuiten staat, of dat je investeerder
bent, waarbij je meedoet. Dat is een andere manier van
meesturen. Een investeerder maakt dus een andere afweging dan een bank.
Mevrouw Klever (PVV):
Over dat meedoen verschillen wij van mening. Ik vind dat
een raad van bestuur — waarvan de leden dik betaald
worden en als ze niet functioneren, met vaak forse afkoopsommen naar huis gestuurd worden — een ziekenhuis moet
besturen. Maar goed, daarover verschillen we van mening.
Maar dan nog, de heer Rutte wil een investeerder aantrekken voor iets wat banken niet meer geheel willen financieren. Als banken denken dat ze geld kunnen verdienen, zullen

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-17

ze heus wel investeren, dus vinden ze het risico waarschijnlijk te groot. Daarom nogmaals de vraag: als banken het
risico te groot vinden, wat denkt u dan dat ziekenhuizen
moeten gaan betalen, hoe veel winst ze moeten gaan uitkeren om investeerders aan boord te krijgen?
De heer Rutte (VVD):
Zoals ik net al zei, banken willen ziekenhuizen niet meer
volledig financieren, maar wel ten dele, als er ook andere
investeerders meedoen. Hoe veel winst moet er worden
gemaakt? Een investeerder die goed zijn werk doet, trekt
meer productie naar een ziekenhuis tegen een scherpe prijs,
krijgt een beter contract met de verzekeraar en krijgt daardoor uiteindelijk een interessant rendement. Daar is helemaal niets mis mee. Een bank heeft die rol niet. Een bank
staat aan de buitenkant en fourneert een lening en dat is
het dan ook.
Mevrouw Klever (PVV):
Het gaat er weer om dat die investeerder gaat meebesturen
en dat dat eigenlijk de reden is waarom de heer Rutte
investeerders wil hebben. Maar vergroot een investeerder
niet ook het risico? Brengt hij een ziekenhuis niet in een
kwetsbare positie op het moment dat de investeerder ziet
dat de rendementen tegenvallen, dat het toch niet zo lukt
met dat ziekenhuis beter maken? Dan kan een investeerder
zeggen: ik trek mijn geld terug. Dan hebben we wel een
probleem, want dan gaat het ziekenhuis failliet.
De heer Rutte (VVD):
Die investeerder heeft er juist alle belang bij om te zorgen
dat het ziekenhuis een succes wordt, want anders is hij zijn
geld kwijt. Dus als iemand er al belang bij heeft om ervoor
te zorgen dat dit slaagt, zijn dat de investeerders. Ik neem
aan dat mevrouw Klever daardoor zeer gerustgesteld weer
gaat zitten en ik mijn betoog kan afronden.

De heer Van der Staaij (SGP):
Mevrouw de voorzitter. Laat ik maar gelijk verklappen dat
het SGP-congres geen uitspraak heeft gedaan over dit
wetsvoorstel. Ik vind het dan ook een luxepositie dat ik heel
open kan horen wat de voordelen van het wetsvoorstel zijn
en hoe hard die zijn, en wat de nadelen zijn en de risico's
die eraan kleven. Tot nu ben ik vertrokken met een voorzichtig positieve benadering van het wetsvoorstel, maar wel
met in mijn achterhoofd dat bij dit soort ingewikkelde
onderwerpen de rampen die ervan verwacht worden, vaak
uit blijven, maar dat de zegeningen die ervan gehoopt
worden, vaak wat tegenvallen. We zullen zien hoe het in dit
debat zal gaan. Maar als ik een peiling zou hebben gehouden op het congres van de SGP en gevraagd zou hebben
wie het verstandig vindt om met een wetsvoorstel te komen
om de investeringsmogelijkheden voor ziekenhuizen te
vergroten, dan verwacht ik dat heel velen hun hand opgestoken zouden hebben en dat ze daar voor zouden zijn. Als
ik gevraagd zou hebben wie er zou willen dat er meer winst
gemaakt moet kunnen worden in ziekenhuizen, zou men
wat fronsender gekeken hebben en gevraagd hebben of
dat wel verstandig is. Ik denk dat het de realiteit is dat het
over allebei gaat. Het gaat om het mogelijk maken van
winstuitkeringen. Het is aan de ene kant in het licht van de

Tweede Kamer

maatschappelijke discussie best begrijpelijk dat dit even
die gefronste wenkbrauwen oplevert, maar aan de andere
kant is er de reële vraag hoe de investeringsmogelijkheden
kunnen worden vergroot.
De vergrijzing, de voortdurende technologische ontwikkelingen en een terugtrekkende overheid plaatsen aanbieders
van medisch-specialistische zorg voor grote uitdagingen.
Ze moeten ervoor zorgen dat ze met minder geld toch zorgen voor een kwalitatief hoogwaardig en innovatief aanbod.
Wij signaleren dat het voor aanbieders van medisch-specialistische zorg de laatste jaren moeilijker is geworden om
aan geld te komen dat nodig is voor de noodzakelijke vernieuwingen. Veel zorgaanbieders hebben te weinig eigen
vermogen en het aantrekken van vreemd vermogen van
banken is er sinds het uitbreken van de crisis ook niet
makkelijker op geworden. Voor innovaties moet je risico's
durven nemen en dat gaat niet altijd samen met het belang
van banken, die juist minder risico's willen nemen. Bovendien hebben banken nog wat andere zaken aan hun hoofd:
eisen om financiële buffers op te bouwen en het feit dat
geld schaarser is geworden. Zo zorgen we ervoor dat banken — zelfs met goede plannen — vaak terughoudend zijn
met het verstrekken van leningen. Wat ook al niet meehelpt
bij het aantrekken van geld voor investeringen, is dat het
risicoprofiel van aanbieders van medisch-specialistische
zorg bepaald niet is afgenomen. Integendeel, de overheid
geeft minder uit en bouwt risicovolle garanties af.
Ik stel toch nog de vraag die al door diverse andere collega's
is gesteld: welke mogelijkheden, welk perspectief ziet het
kabinet precies voor het bieden van meer comfort voor de
banken, zodat ze eerder bereid zullen zijn om leningen te
verstrekken? Dat is voor ons de beginvraag. De vraag is
vervolgens wie nog meer kan investeren, in aanvulling op
of in plaats van leningen van banken, in medisch-specialistische zorg. Als je het speelveld overziet, kan de SGP het
voorstel goed plaatsen om een winstuitkering in de zorg
onder strikte voorwaarden mogelijk te maken. Het doel
daarvan is niet om die winstuitkering mogelijk te maken,
maar om de investeringsmogelijkheden te vergroten. In die
zin vind ik het amendement van collega Rutte zeer reëel.
Het gaat niet om een opzichtige poging om op een lastig
moment in de discussie een andere vlag op het schip te
zetten — daar trapt natuurlijk niemand in — maar wel om
middel en doel uitdrukkelijker neer te zetten. Dit bleef zojuist
in de interruptie goed overeind. Het doel is uiteindelijk om
de investeringsmogelijkheden te vergroten en niet om
winstmogelijkheden te vergroten. Dat zet het wel in een fair
perspectief. Daarom zullen wij het amendement steunen.
Er moet wel op een heel dun koord gebalanceerd worden.
Aan de ene kant is voor de SGP van essentieel belang dat
in de zorg publieke belangen in het geding zijn die
beschermd moeten worden. Een keuze voor het aantrekken
van privaat kapitaal zien wij als een middel om een reëel
financieringsprobleem op te lossen. Zorgorganisaties zijn
en blijven, los van de vraag of ze privaat kapitaal aantrekken,
maatschappelijke ondernemingen. Daarom hechten we
eraan om langetermijninvesteerders aan te trekken, zoals
pensioenfondsen en vermogende particuliere familiebedrijven, en kortetermijnwinstjagers buiten de deur te houden.
Die laatste zijn juist een bedreiging voor de publieke
belangen. Als je uit het oogpunt van bescherming van die
publieke belangen zo veel mogelijk voorwaarden en zo veel
mogelijk bescherming wilt hebben, moet je wel oppassen
dat je het aan de andere kant weer niet zo gaat dichtregelen

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-18

dat geen enkele private investeerder meer wil investeren.
Dan tuigen we een papieren tijger op waar niemand gebruik
van wil maken. De vraag is — daar zullen we het uiteindelijk
ook aan toetsen — of in dit wetsvoorstel dat evenwicht
gevonden is, al dan niet met inachtneming van amendementen die zijn of worden ingediend. Daar staan we zeer open
in. We staan positief tegenover alles wat kan helpen om de
publieke belangen te beschermen, maar voor alles wat de
deur onnodig dicht kan zetten, voelen we weer niet.
In het wetsvoorstel zie ik in de eerste voorwaarde, artikel
16d, eerste lid, onderdeel a, dat geen winst uitgekeerd mag
worden als de kwaliteit en de veiligheid van de zorg niet
op orde zijn. Dat moet door de inspectie als onafhankelijke
toezichthouder worden vastgesteld. We vinden dat een
belangrijk criterium, ook om kortetermijninvesteerders weg
te houden uit de zorg. Ik vraag me wel af hoe dat in de
praktijk zal gaan functioneren. Het afgelopen jaar is gebleken dat het nog steeds erg lastig is om te definiëren wat
goede kwaliteit nu eigenlijk is. Welke rol gaat het Kwaliteitsinstituut daarbij spelen?
In artikel 16d, eerste lid, onderdeel b, dat is toegevoegd in
de nota van wijziging, staat de solvabiliteitseis van 20%.
Wij staan hier ook positief tegenover. De minister gaat
daarin uit van de economisch gebruikelijk definitie van
solvabiliteit waarin het eigen vermogen wordt uitgedrukt
als percentage van het balanstotaal, namelijk de vermogensratio. We begrijpen die keuze, maar vragen ons wel af of
die niet meer mogelijkheden biedt dan de ook vaak gehanteerde budgetratio waarin het eigen vermogen wordt uitgedrukt als percentage van de jaaromzet. Biedt de vermogensratio niet ook meer mogelijkheden voor creatief boekhouden
waardoor je ongewenst gedrag kunt krijgen? In de eerste
nota van wijziging staat dat 16 van de 80 onderzochte
algemene ziekenhuizen in 2011 voldeden aan de gestelde
streefnorm voor solvabiliteit van 20% of hoger. Heeft de
minister ook actuele cijfers waaruit blijkt hoe het er nu
voorstaat?
In het oorspronkelijke wetsvoorstel koos de minister voor
een verbod op winstuitkering gedurende de eerste drie jaar
na het moment van investering. Inmiddels is dat aangescherpt tot een permanente toets waaruit moet blijken dat
de resultaten gedurende de drie jaar die aan de winstuitkering voorafgaan, positief zijn. Dit staat in artikel 16d, eerste
lid, onderdeel c. Wij begrijpen die aanscherping heel goed,
omdat daardoor meer dan voorheen duidelijk wordt dat
investeerders permanent moeten inzetten op kwaliteitsverbetering en een stabiel positief resultaat.

16d eerste lid? Hoe verhoudt zich de beperkte bevoegdheid
tot het risico op de aansprakelijkheid? Hoe verhoudt zich
dit lid tot de zorgbrede governance code, waardoor
bestuurders de mogelijkheid hebben om een externe toetsing aan te vragen over besluiten rond winstuitkering als
die niet stroken met de governance code? Te denken valt
aan besluiten over een te hoge dividenduitkering. De
mogelijkheid tot het aanvragen van externe toetsing staat
overigens niet alleen open voor bestuurders, want ook
partijen die de belangen van de patiënten of cliënten van
de zorginstelling vertegenwoordigen, worden hierbij
genoemd. Graag hoor ik een reactie op dit punt.
Bij de bestudering van dit wetsvoorstel viel ons verder op
dat de Raad van State opmerkt dat de wet wel bepaalt dat
de winst pas na een bepaalde termijn mag worden uitbetaald, maar niet bepaalt hoeveel winst mag worden uitgekeerd. Klopt het dat winstuitkeringen gedurende de
genoemde drie jaar kunnen worden gereserveerd en daarna
gecumuleerd kunnen worden uitgekeerd, zolang maar wordt
voldaan aan de solvabiliteitseis? Als dat klopt, is de voorgestelde wachttijd dan nog wel een effectieve remedie om
kortetermijnwinstjagers buiten de deur te houden?
Voordat tot winstuitkering mag worden overgegaan, moet
aan een heleboel voorwaarden worden voldaan. Dat is op
zichzelf positief, maar wat wij wel missen, is dat aan de uit
te keren winst geen voorwaarden worden gesteld, behalve
dan dat de solvabiliteit niet onder de 20% mag komen. Er
zijn enkele ziekenhuizen die op dit moment een solvabiliteit
hebben die hoger is dan 30%. De omvang van het vermogen
van een gemiddeld ziekenhuis is 150 miljoen. Dat betekent
dat 15 miljoen kan worden uitgekeerd zonder dat de solvabiliteitsgrens wordt overschreden. Dergelijke uitkeringen
kunnen grote negatieve gevolgen hebben voor de voortzetting van zo'n ziekenhuis. De investeerder met een langetermijnvisie zal een dergelijke winstuitkering niet doen, maar
winstjagers doen dat uit eigenbelang misschien wel.
Daarom hebben wij een amendement ingediend dat het
mogelijk maakt om bij algemene maatregel van bestuur
een maximum te stellen aan de solvabiliteitsdaling als
gevolg van een winstuitkering.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Als de heer Van der Staaij alleen dit over het amendement
wilde zeggen, heb ik een vraag voor hem.
De heer Van der Staaij (SGP):
Ja.

Ik vroeg me nog wel even af of dat niet te ver kan begrenzen. Dat bijvoorbeeld gedurende een van deze drie jaren
een incidenteel verlies wordt geleden, kan er immers voor
zorgen dat pas vier jaar later winst kan worden uitgekeerd.
Dat verlies hoeft helemaal niet groot te zijn. In theorie kan
het zelfs om een heel beperkt verlies gaan. Is die formulering niet te rigide, in die zin dat het potentiële investeerders
kan afschrikken terwijl wel aan alle overige voorwaarden
wordt voldaan?

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik wil allereerst tegen de heer Van der Staaij zeggen dat ik
dit een interessant amendement vind. Mij valt alleen wel
de kan-bepaling op: de minister hoeft het dus niet te doen.
Wanneer moet de minister volgens de heer Van der Staaij
wel een percentage vaststellen? Of vindt hij dat er vanaf
het begin gewoon een duidelijk percentage moet zijn?

De voorwaarde dat de goedkeuring van de raad van bestuur
vereist is, beoordelen wij op zichzelf als positief, maar wij
zetten wel vraagtekens bij de gronden waarop het bestuur
al dan niet een goedkeuring kan weigeren. Ik verwijs hierbij
naar artikel 16d, eerste lid, onderdeel d. Waarom zijn de
gronden tot weigering beperkt tot die genoemd in artikel

De heer Van der Staaij (SGP):
Ik zou zeggen: als het dreigt mis te lopen, hebben we hiermee in ieder geval een stok achter de deur, een mogelijkheid om dit heel snel neer te zetten en te regelen. Ik denk
dat alleen al van die mogelijkheid een preventief effect uit-

Tweede Kamer

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-19

gaat; als je de kans verknoeit, kun je er immers op rekenen
dat er nog verdergaand wordt ingegrepen. Ik heb me ook
afgevraagd waarom we dit niet gelijk zouden doen. Ik wil
daar graag de discussie over aangaan. Ik was bang dat het
een tegengesteld effect zou kunnen hebben. Als je immers
zegt dat het met zoveel mag dalen, zou dat een soort vrijbrief kunnen opleveren; er is namelijk een wettelijke
mogelijkheid om de solvabiliteit met zoveel procent te laten
dalen. Er zit dus ook het risico in van een soort opvulgedrag,
dat helemaal niet wenselijk is. Vanwege die aarzeling,
vanwege de mogelijkheid dat dit averechts zou kunnen
uitpakken omdat men in ieder geval de ruimte zou kunnen
pakken die de wetgever biedt, leek het mij wijzer om dit in
de wet wel als slot op de deur te hebben, maar het niet
onmiddellijk helemaal dicht te regelen.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Als je dat percentage niet vanaf het begin vaststelt, is het
andere risico dat het in ieder geval één keer gewoon goed
mis moet gaan. Er moet dan in ieder geval één keer een
ziekenhuis zodanig worden leeggegeten — ik noem dat
maar even zo, kort door de bocht — dat de minister daarna
wel moet besluiten dat dit voor de rest van de sector niet
mag gebeuren en daarom dat percentage instelt. Als de
heer Van der Staaij al die belangen weegt, waar komt hij
dan op uit?
De heer Van der Staaij (SGP):
Op dit moment kom ik uit op het openen van die mogelijkheid. Die mogelijkheid wordt overigens vanaf het begin
geboden, dus we hoeven echt niet te wachten tot het misgaat. Als dit amendement het zou halen, zou het door een
meerderheid of door het kabinet wellicht verstandig worden
gevonden om gelijk van die mogelijkheid gebruik te maken.
Ik wilde in ieder geval niet al in deze fase met een amendement zeggen dat dit absoluut en altijd zou moeten gebeuren,
of het op een bepaald percentage fixeren. Ik wil die flexibiliteit er ook in houden.
Voorzitter. Ik ga afronden. Ik heb al aangegeven dat wij niet
principieel tegen de mogelijkheid van winstuitkeringen in
de zorg zijn. Wij vinden het wel ongelooflijk belangrijk dat
de publieke belangen worden beschermd en dat uiteindelijk
het doel wordt bereikt, namelijk het vergroten van de
investeringsmogelijkheden, met het oog op een goede,
hoogwaardige zorg voor iedereen. De minister stelde een
flinke lijst met voorwaarden op waaronder tot winstuitkering
mag worden overgegaan. Ik vind het heel belangrijk om
nog haar reactie te horen op alle andere amendementen.
Wij zullen daarna alle zaken afwegen, en bepalen of het
zodanig vertrouwenwekkend is dat wij het kunnen steunen.
Maar zoals iedereen heeft kunnen merken, staan wij voorzichtig positief voorgesorteerd.

Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Voorzitter. Vandaag bespreken wij een voorstel dat gaat
over het creëren van mogelijkheden om te investeren in
innovatie in de zorg; niet alleen in apparaten, maar ook in
technieken en behandelingen, dit alles met betrekking tot
de kwaliteit van zorg, die samenhangt met de organisatie
van en de processen in een ziekenhuis. Het gaat ook om
het tegengaan van schimmige financiële constructies,

Tweede Kamer

waarmee een ondoorzichtige omweg is gevonden om alsnog winst uit te kunnen keren. Het gaat ook om de kans om
vreemde ogen binnen te halen, die met een frisse blik naar
de organisatie kunnen kijken.
Het vergroten van investeringsmogelijkheden in ziekenhuizen maakt het makkelijker om aan kapitaal te komen. Banken
zijn steeds minder geneigd om ziekenhuizen van kredieten
te voorzien, en ze vragen bovendien steeds hogere rentes
als gevolg van een verminderd eigen vermogen. Door deze
wijzigingen zullen ziekenhuizen externe financiering kunnen
aantrekken en, als beloning en onder voorwaarden — let
wel: onder voorwaarden — winst kunnen uitkeren; net zoals
dat nu al mogelijk is in bepaalde andere onderdelen van
de zorg, zoals de eerste lijn.
Hiermee krijgt de medisch-specialistische zorg financiële
ruimte voor het vormen van een eigen toekomst. Dit voorstel is dus gericht op langetermijninvesteerders die de
kwaliteit, continuïteit en samenhang van het zorgaanbod
versterken en die uiteraard de kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid moeten borgen. Idealiter willen wij
natuurlijk een bestuur en investeerders die de ambitie
hebben om de beste kwaliteit van de zorg en de beste
behandeling te leveren. Door investeerders toe te laten in
de medisch-specialistische zorg worden dus kansen geboden. Wij zijn echter niet naïef. Er zijn ook risico's. Die hebben
we overigens al eerder genoemd. We kennen allemaal de
verkeerde voorbeelden van snelle jongens die geld onttrekken aan organisaties en een puinhoop achterlaten, of die
de prijzen ophogen en de toekomstperspectieven beperken
om snelle winst te maken. Dit is zeer onwenselijk; dit moeten wij dus voorkomen.
Echter, door de geringe groei en de complexiteit van de
ziekenhuissector is het voor snelle jongens helemaal niet
interessant om daarin te investeren omdat er op korte termijn niets te verdienen valt. Toch willen wij, om het risico
te beperken, extra zekerheden inbouwen in deze wet om
ervoor te zorgen dat er geen sprake is van lukrake winstuitkering, maar van gereguleerde winstuitkering. Er worden
dus nadere eisen gesteld in de wet. Voordat ik daaraan
toekom, gaan we, denk ik, naar een interruptie van mevrouw
Leijten.
Mevrouw Leijten (SP):
De Partij van de Arbeid heeft na de eerste lezing van het
wetsvoorstel — toen was de PvdA nog een oppositiepartij
— heel duidelijk laten weten dat zij niet voor winstuitkering
was. Daar waren heel veel argumenten voor. Een van de
argumenten was dat zij vond dat de verantwoordelijkheid
voor een publiek belang, namelijk de gezondheidszorg, niet
bij aandeelhouders hoort te liggen. Waarom is de PvdA nu
juist op dit vlak een andere mening toegedaan nu zij
regeert?
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Dat zijn wij niet.
Mevrouw Leijten (SP):
Oké. Dus u wilt niet dat er aandeelhouders zijn die de verantwoordelijkheid dragen voor het publieke belang van de
gezondheidszorg?

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-20

Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Nee.
Mevrouw Leijten (SP):
Waarom maakt u het dan mogelijk dat er aandeelhouders
komen in de zorg?
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Wij maken mogelijk dat er wordt geïnvesteerd in de zorg,
onder anderen door aandeelhouders. Dat is iets anders dan
dat aandeelhouders de alleenzeggenschap krijgen.
De voorzitter:
Mevrouw Leijten, ik geef u nog een laatste gelegenheid om
te interrumperen op dit punt. Interruptie en antwoord gingen heen en weer.
Mevrouw Leijten (SP):
Ja, het ging heel snel.
Ik begrijp het niet. De heer Rutte zei: we willen investeringen
en investeringen betekenen medezeggenschap. Door
medezeggenschap zijn er andere eigenaren van het ziekenhuis, die op de processen kunnen gaan sturen. Dat was nu
juist een van de dingen waarvan de Partij van de Arbeid
zei: dat is publiek en wij willen niet dat dat in handen van
aandeelhouders komt. Dat zegt mevrouw Bouwmeester nu
opnieuw.
De voorzitter:
Wat is uw vraag?
Mevrouw Leijten (SP):
Dan moet zij niet voor dit wetsvoorstel stemmen, want
daarmee maakt zij het mogelijk dat er andere eigenaren
komen die een ander belang hebben, namelijk winstuitkeringen.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Het is een heel verhaal, een verhaal keer twee. Het antwoord
is ook nog steeds keer twee. Wij willen niet dat het alleen
in handen komt van die mensen. Sterker nog, wij hebben
een amendement ingediend waardoor de medezeggenschap
aan banden wordt gelegd en er voorwaarden worden verbonden aan de medezeggenschap, sterke voorwaarden
waaronder er geïnnoveerd kan worden. Dat is iets anders
dan wat mevrouw Leijten zegt.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
De heer Rutte was net heel duidelijk over de positie van
investeerders in het ziekenhuis. Ik waardeer die duidelijkheid
van hem. Hij zei: de investeerders in het ziekenhuis kunnen
er via de raad van bestuur voor zorgen dat het ziekenhuis
efficiënter wordt. Dat betekent dus dat aandeelhouders een
actieve rol krijgen in de inrichting van de organisatie. Hoe
kijkt mevrouw Bouwmeester daartegenaan?

Tweede Kamer

Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Dat kan. Het gaat om medezeggenschap, dus niet om
alleenzeggenschap. Dat is een belangrijk verschil. Zij hebben
inderdaad medezeggenschap.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Zij hebben niet alleen medezeggenschap, zij krijgen ook
totale zeggenschap. Zij kunnen binnen de constructie van
dit wetsvoorstel totale zeggenschap krijgen over de beslissingen in een ziekenhuis: welke zorg gaan we verlenen en
hoe doen we dat? Hoe kijkt mevrouw Bouwmeester daartegenaan?
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Daarover hebben wij een amendement ingediend, omdat
wij het juist willen hebben over medezeggenschap. Wij
willen dus geen investeerder die lukraak van alles uit het
ziekenhuis gooit en zegt: we houden nog maar één behandeling over, namelijk de behandeling die het meeste geld
oplevert; dat doen we ook nog op een heel snelle manier.
Ik noem het maar even: de zorgcowboys toestaan in het
ziekenhuis. Dat willen we niet. Daarom hebben we een
amendement ingediend.
De voorzitter:
Mevrouw Bruins Slot, tot slot.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
De investeerder heeft medezeggenschap, maar er zitten
ook andere bestuurders bij. Hoe zorgen zij ervoor dat zij
een doorslaggevende stem hebben om de aandeelhouders
en hun positie te beperken?
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Ik pak het amendement er even bij. In de wet staat dat de
kwaliteit en de toegankelijkheid in de zorg altijd gewaarborgd moeten blijven. In het amendement wordt dat nog
eens extra aangescherpt. De minimale kwaliteitseisen en
de solvabiliteitseisen zijn er gewoon. Het draait om goede
zorg en dat blijft zo. Het voordeel van de frisse ogen die je
binnenhaalt, zou kunnen zijn dat kan worden bekeken hoe
een en ander slimmer kan worden georganiseerd, met
minder bureaucratie en meer zeggenschap voor de patiënten en de mensen die er werken. Dat is het voordeel van
de medezeggenschap van mensen die je van buiten naar
binnen haalt. Maar er zitten ook risico's aan. Daarom hebben we extra voorwaarden in de wet opgenomen. Ik kom
daar nog steeds niet aan toe, want ik heb weer een interruptie.
Mevrouw Klever (PVV):
Ik had nog een vraagje over die zeggenschap. Mevrouw
Bouwmeester kan wel op papier in het amendement regelen
dat aandeelhouders geen zeggenschap mogen hebben,
maar in de praktijk heeft een private aandeelhouder
natuurlijk wel zeggenschap, want hij kan altijd dreigen met
het terugtrekken van zijn investering.

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-21

Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Dat klopt. Dat kunnen banken nu overigens ook. Als de
jaarrekening niet wordt goedgekeurd, kunnen banken per
direct hun geld opeisen en dan valt een ziekenhuis om. Dat
is inderdaad zeer zorgwekkend.
Mevrouw Klever (PVV):
Hoe gaat u dat dan voorkomen? Uw amendementje helpt
dus niet.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
De PVV heeft voor een wetsvoorstel gestemd met minder
voorwaarden. Nu ligt er een beter wetsvoorstel. Er staan
meer voorwaarden in het wetsvoorstel en in de amendementen. Maar nu heeft mevrouw Klever een heel grote
mond. Zij bezigt heel grote woorden. Dat past haar niet.
De voorzitter:
Mevrouw Klever, tot slot.
Mevrouw Klever (PVV):
Die grote mond laat ik voor mevrouw Bouwmeester. Volgens mij heeft mevrouw Bouwmeester hier een heel grote
mond. Ik heb een kleine correctie. Laten we het wel even
bij de feiten houden. De PVV heeft helemaal nergens voor
gestemd, want we hebben nog helemaal niet over dit
wetsvoorstel gestemd. Mevrouw Bouwmeester kan dat dus
helemaal niet zeggen. Zij weet ook helemaal niet welke
voorwaarden wij daaraan gesteld hebben. Zij had misschien
even naar mijn termijn moeten luisteren. Daarin heb ik
precies gezegd welke voorwaarden wij eraan hadden
gesteld.
Maar ik kom even terug op de zeggenschap. Maakt dit
wetsvoorstel, met al die waarborgen die in feite "nepwaarborgen" zijn, ziekenhuizen niet veel kwetsbaarder?
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Het korte antwoord is nee, maar ik heb wel gelezen dat er
een regeer- en gedoogakkoord was, waar het CDA en de
PVV voor hebben getekend, op basis waarvan er minder
voorwaarden aan deze wet verbonden waren dan er nu in
staan. Ik vond het wel aardig dat de heer Slob zei: er ligt nu
een beter voorstel, maar nu zijn de partijen die er toen voor
waren, erop tegen. Dat is een beetje gek. Als het voorstel
verbetert, zou je verwachten dat mensen er dan voor zijn.
Maar iedereen heeft recht op het veranderen van zijn
mening. Dat is helemaal niet erg. Het kan te maken hebben
met voortschrijdend inzicht. Je kunt soms in coalitiebelang
een deal sluiten. Dat maakt helemaal niet uit.
De voorzitter:
Heeft mevrouw Bruins Slot nog …
Mevrouw Klever (PVV):
Ik maak een persoonlijk feit, want ik word hier aangesproken, mevrouw de voorzitter.

Tweede Kamer

Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Het gaat uiteindelijk over de positie van een ziekenhuis, die
heel kwetsbaar is. De positie van een ziekenhuis is nu
kwetsbaar, want als er geen goedkeuring door de accountant wordt gegeven, kan de bank per direct het geld opeisen.
Dat probleem hebben we dus nu en dat probleem blijven
we in allerlei constructies houden. Een investeerder in de
zorg is er alleen niet op uit om zijn geld terug te trekken.
Hij wil dat het ziekenhuis goede zorg verleent, dat er veel
patiënten heen gaan, dat het goed gaat, dat er op lange
termijn rendement is en dat hij daar als beloning geld voor
krijgt. Die angst van mevrouw Klever is dus deels onterecht.
De voorzitter:
Mevrouw Klever heeft een persoonlijk feit. Wat is het persoonlijk feit?
Mevrouw Klever (PVV):
Mevrouw Bouwmeester zegt elke keer dat de PVV ervoor
gestemd heeft. Ik wil toch echt even duidelijk maken dat de
PVV helemaal nergens voor gestemd heeft en dat we het
hele debat nog helemaal niet gevoerd hebben. Dat wil ik
dus even corrigeren.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Excuus, mevrouw de voorzitter, de PVV heeft getekend voor
een gedoogakkoord waarin staat dat zij instemt met het
toenmalige voorstel. Dat is overigens niet in de Kamer
besproken, maar daar is toen wel voor getekend. Daar mag
iedereen zijn eigen conclusies aan verbinden.
Mevrouw Klever (PVV):
Dat is de reden dat Rutte I ook niet meer bestaat.
De voorzitter:
Mevrouw Bruins Slot, hebt u een vraag over een ander
onderwerp? U hebt net al een interruptie geplaatst op dit
punt.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik heb alleen een procedureel punt. Ik wil graag precies
weten van mevrouw Bouwmeester wat het nummer van
het amendement is, waarin zij de medezeggenschap heeft
geregeld.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Daarin hebben wij meerdere dingen geregeld. Wij hebben
twee amendementen ingediend en wel onder de nummers
19 en 20.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik wil graag het nummer van het amendement weten,
waarin het punt van medezeggenschap is geregeld. Ik kan
het er namelijk niet uithalen. Daarom vraag ik via de voorzitter of mevrouw Bouwmeester kan laten weten dat het
punt van medezeggenschap expliciet geregeld is en dat
aandeelhouders niet meer de volledige zeggenschap in het

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-22

ziekenhuis kunnen krijgen. Waar wordt dat expliciet onder
welk lid en welke sub in de amendementen geregeld?
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Dat heb ik niet gezegd. Dat staat ook niet zo letterlijk in een
amendement.
Mevrouw Leijten (SP):
Ik kan ook niet terugvinden in het amendement waar
mevrouw Bouwmeester heeft gezegd dat iemand die in een
ziekenhuis investeert niet voor 100% eigenaar mag worden.
Dat is feitelijk wat zij zojuist zei. Zij wilde niet dat aandeelhouders beslissen wat er inhoudelijk in een ziekenhuis
gebeurt. Om die reden heeft zij een amendement ingediend.
Ik zie echter niet waar dat in het amendement staat.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik ook niet.
De voorzitter:
Dan geven wij mevrouw Bouwmeester de gelegenheid om
toe te lichten waar dat staat. Daarna vervolgt zij haar
betoog.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Dat is fijn, want dat heb ik namelijk ook helemaal niet
gezegd. Het gaat erom dat een ziekenhuis aan voorwaarden
moet voldoen. Die heb ik zojuist genoemd. Die voorwaarden
hebben betrekking op onder andere kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. Dat zijn de eisen waaraan moet
worden voldaan. De vrees- en doemscenario's die mevrouw
Leijten noemde, heb ik weerlegd door te zeggen dat voorwaarden in de wet zijn gesteld. Ik wil graag heel uitgebreid
over de amendementen spreken, maar dan moet ik op een
andere manier door mijn spreektekst heen. Ik kijk de voorzitter dan maar even aan, want nu wordt het bijna een
debatje voor drie.
De voorzitter:
Nee, dat gaan we niet doen. We hebben zojuist interrupties
gehad op dit punt. U vervolgt uw betoog. Als er nog vragen
zijn over de toelichting op het amendement, geef ik daarvoor aan het einde van deze ronde de gelegenheid.
Mevrouw Leijten (SP):
Voorzitter ...
De voorzitter:
Dank u wel! Mevrouw Bouwmeester vervolgt haar betoog.
Als u nog vragen hebt over haar conclusie, geef ik u aan
het einde van haar betoog de gelegenheid.
Mevrouw Leijten (SP):
Dan rest mij de opmerking dat ik het gek vind dat het niet
aangewezen kan worden ...

Tweede Kamer

De voorzitter:
Prima. U hebt dat heel duidelijk gemaakt en ik heb zojuist
mevrouw Bouwmeester het woord gegeven.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Na het gedoogakkoord van VVD, CDA en PVV is dit voorstel
in het regeerakkoord van de VVD en de PvdA gekomen met
twee extra voorwaarden, waardoor investeren slechts
aantrekkelijk wordt voor de lange termijn. Ik noem een
aantal voorwaarden waaraan moet worden voldaan om te
investeren en vervolgens te belonen met een uitkering. Er
mag geen winst worden uitgekeerd wanneer de IGZ een
sanctie heeft opgelegd aan een instelling. De winst mag
pas worden uitgekeerd na een extra beoordeling van de
kwaliteitseisen door de IGZ. Er mag pas drie jaar na de
eerste investering winst worden uitgekeerd en dit moet
voorkomen dat investeerders instappen met een kortermijnperspectief. Er mag pas winst worden uitgekeerd na een
toets van de financiële reserves. Hiermee wordt geborgd
dat aanbieders de medisch-specialistische zorg kunnen
blijven voldoen. Er mag geen winst worden uitgekeerd
wanneer een zorgaanbieder steun geniet van de rijksgarantieregeling of steun heeft van de NZa. Publieke steun verhoudt zich namelijk slecht met private winst.
De PvdA heeft nog twee aanvullende voorwaarden in de
amendementen staan. Het wetsvoorstel is vooral gericht
op het aantrekken van investeringen en als gevolg daarvan
het mogelijk maken om geld uit te keren als tegenprestatie.
Dit streven mag niet ten koste gaan van de zorg, bijvoorbeeld doordat de zorgaanbieder een kwalitatief goed en
logisch in de portefeuille passend zorgaanbod toch afstoot
of beëindigt, louter om de winst te maximaliseren. Ook de
zorgverlening aan de cliënt mag niet lijden onder het
winstoogmerk. De introductie van een toets op de kwaliteit
en de continuïteit door de IGZ en de NZa gezamenlijk kan
onaanvaardbare risico's voor de publieke belangen inzake
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg
voorkomen.
Het tweede amendement is erop gericht om behalve de
inhoudelijke voorwaarden een termijn van drie jaar — een
extra trap — in te voeren om investeringen op langere termijn te bevorderen. Wanneer aan alle voorwaarden is voldaan, mag in het vierde jaar slechts de helft van de winst
worden uitgekeerd en pas in het vijfde jaar het geheel.
Daarmee maken we de winstuitkering onaantrekkelijk voor
snelle jongens, terwijl dit geen afbreuk doet aan de mogelijkheid voor investeerders die voor de lange termijn kapitaal
willen verschaffen aan een ziekenhuis.
Naast de wettelijke regeling vraagt dit voorstel ook om goed
bestuur, gericht op kwaliteit, op zinnige en zuinige innovatie,
sociale innovatie en een mens- en patiëntgerichte houding.
De voorzitter:
Mevrouw Bouwmeester …
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Mag ik even mijn alinea afmaken? Dat helpt. Ik maak toch
even mijn alinea af, want dan is het rond en dat is volgens
mij handiger. Naast die amendementen en naast de wet is
er een systeem nodig dat de uitkomst beloont in plaats van

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-23

de behandeling, een fijnmazig nbi, en inzicht in waar de
overschrijdingen plaatsvinden, zodat die gericht teruggehaald kunnen worden. Er moet inzicht zijn in praktijkvariatie,
zodat onderlinge vergelijking het zorgaanbod kan verbeteren, kosten kunnen worden verlaagd en verspilling kan
worden voorkomen. Dat is ons uitgangspunt. Graag een
reactie van de minister hierop. Wanneer kunnen wij de
voorstellen hierover, die al in voorbereiding zijn, in de
Kamer verwachten?
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Het amendement op stuk nr. 20 is een interessant amendement. Mevrouw Bouwmeester heeft daarin iets geschreven
waarover ik graag verdere uitleg wil. Zij zegt: gedurende
de tijd dat er wel een positief resultaat wordt behaald maar
geen winst mag worden uitgekeerd of slechts gedeeltelijk
mag worden uitgekeerd — de eerste vier tot vijf jaar — zal
het batig saldo geïnvesteerd moeten worden of aan de
reserves moeten worden toegevoegd. Kan mevrouw
Bouwmeester wat beter uitleggen wat zij bedoelt met de
uitspraak dat het batig saldo geïnvesteerd moet worden of
aan de reserves moet worden toegevoegd?
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Wat begrijpt u er niet aan? Er liggen twee opties voor. Wilt
u een waardeoordeel over een optie, wilt u het ranken?
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Het batig saldo moet geïnvesteerd worden. Waarin mag
het batig saldo allemaal worden geïnvesteerd? Is dat alleen
in het ziekenhuis, is dat buiten de ziekenhuizen, is het voor
de patiëntenbeweging? Er staan geen beperkingen bij. Het
kan ook aan de reserves worden toegevoegd. Bedoelt
mevrouw Bouwmeester dan de reserves voor de solvabiliteitspositie, de reserves van het ziekenhuis zelf of van de
bv's en de stichtingen die er zijn? Graag een nadere toelichting. Deze formulering is zo ruim dat het geld nog alle kanten op kan.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Dat is ook de bedoeling, een ruime formulering.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Het batig saldo mag het bestuur dus ook buiten het ziekenhuis investeren, dus ook in bv's die het heeft opgericht of
andere instellingen die het misschien ondersteunt. Het hoeft
niet terug te komen in de zorg voor het ziekenhuis.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Het doel is dat het ten gunste komt van de zorg.
Mevrouw Leijten (SP):
Ik heb een andere vraag.
De voorzitter:
Dan stelt u die.

Tweede Kamer

Mevrouw Leijten (SP):
Mevrouw Bouwmeester wil allerlei waarborgen voor de
winstuitkering om te voorkomen dat er alleen aan winstmaximalisatie wordt gedaan. Wat nu als iemand het ziekenhuis koopt, snel heel veel verandert waardoor het ziekenhuis
wellicht aantrekkelijker wordt en onrendabele behandelingen niet meer worden gedaan, en het dan weer met winst
verkoopt? Dat kan toch gewoon volgens dit wetsvoorstel?
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Nee, dat kan niet en daarom heb ik een amendement ingediend. Dat is het amendement op stuk nr. 19.
Mevrouw Leijten (SP):
Het zijn allemaal amendementen die toezien op het kunnen
uitkeren van winst. Wat als iemand een ziekenhuis koopt
en het met winst weer verkoopt? Dan verschuift het eigendom. Daarin voorziet geen enkel amendement en ook het
wetsvoorstel doet dat niet. Vindt mevrouw Bouwmeester
het wenselijk dat er op dat moment gecasht kan worden?
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Ik deel de redenatie van de SP niet.
Mevrouw Leijten (SP):
Dus volgens mevrouw Bouwmeesteer kan het zo zijn dat
je aandeelhouder wordt en dat je vijf jaar lang aandeelhouder moet zijn totdat er 100% winst kan worden uitgekeerd.
De mogelijkheid dat de aandeelhouder de boel met winst
verkoopt, zou er niet zijn. Daar moet ik even over nadenken.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Dat is natuurlijk altijd goed, als iemand erover nadenkt. Dit
voorstel gaat over het investeren in de zorg. Er worden
voorwaarden gesteld waaronder het geld kan worden uitgekeerd. Geld voor de zorg wil je immers niet zomaar
ergens anders hebben. Je wilt ook niet dat er sprinkhanen
komen of cowboys — de termen zijn al door de zaal gevlogen. Je wilt waarborgen hebben waaronder mag worden
uitgekeerd.
Je kunt er op twee manieren naar kijken. Je kunt zeggen:
het glas is per definitie leeg, alles is slecht, alles is verkeerd,
er komen alleen maar slechte mensen met de allerslechtste
bedoelingen, die patiënten het liefst het ziekenhuis ziek
uitsturen in plaats van hen te helpen. Je kunt ook kijken
wat de praktijk is. Er zijn ziekenhuizen die heel innovatief
bezig zijn. Die werken bijvoorbeeld samen met een groot
bedrijf, waarvan ik de naam niet mag noemen. Zij bekijken
samen welke apparaten en behandelingen zij bijvoorbeeld
op het gebied van oncologie kunnen inzetten, waardoor
mensen sneller en beter worden geholpen en je uiteindelijk
de kosten drukt. Dat is een belangrijke innovatie op het
gebied van techniek en het is een sociale innovatie. Daar
is geld voor nodig. Als je toestaat dat een bedrijf daarin
investeert, dan helpt dat het ziekenhuis en de patiënt. Het
grote bedrijf zal in dat geval zeggen dat er op lange termijn
misschien andere ziekenhuizen gebruik willen maken van
de techniek. Als het rendeert, wil hij daar winst van hebben
want dan kan hij weer verder met een nieuwe innovatie.
Zo kun je ook naar het wetsvoorstel kijken. Dat is de manier

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-24

waarop de Partij van de Arbeid ernaar kijkt. Wij vinden het
positief.
Wij zijn echter niet naïef. We hebben ook de risico's
benoemd. Daarom hebben we een extra toets waaronder
de wet mag worden uitgevoerd, zodat de vitale functies in
het ziekenhuis overeind blijven en je geen ziekenhuis
overhoudt met alleen maar zeer winstgevende behandelingen. Het moet een breed ziekenhuis blijven. Onder die
voorwaarden vertrouwen wij erop dat het op een goede
manier in de praktijk uitvoering vindt. We blijven het uiteraard kritisch volgen.
Mevrouw Leijten (SP):
Ik heb nog steeds geen antwoord gekregen op de vraag of
de Partij van de Arbeid het goed vindt dat een aandeelhouder in de toekomst de verantwoordelijkheid krijgt over
publieke zaken. Dat was mijn allereerste vraag aan mevrouw
Bouwmeester. Toen kreeg ik als antwoord dat ze een
amendement over dit aspect had ingediend. Dat kan ik
echter niet lezen als een voorstel dat er helemaal geen
zeggenschap of verantwoordelijkheid bij de aandeelhouder
terechtkomt. Mijn vraag blijft staan: vindt de Partij van de
Arbeid nog steeds dat aandeelhouders niet de verantwoordelijkheid moeten krijgen over het publieke belang van de
gezondheidszorg?
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Ik heb deze vraag al heel vaak beantwoord. Mevrouw Leijten
mag de vraag nog twintig keer stellen, maar het antwoord
blijft hetzelfde.
Mevrouw Leijten (SP):
Dan is de vraag waarom mevrouw Bouwmeester het
mogelijk maakt dat er aandeelhouders komen die, zoals de
VVD zegt, mede-eigenaar worden en vervolgens gaan sturen
op lage kosten en innovatie in het ziekenhuis. Zij gaan dus
de inhoud bepalen.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Dat is een heel relevante vraag, want het is precies wat wij
beogen met dit wetsvoorstel.
Mevrouw Leijten (SP):
Oké, dus mevrouw Bouwmeester zei bij de eerste lezing
van het wetsvoorstel dat het onwenselijk is dat een aandeelhouder de verantwoordelijkheid krijgt over publiek bezit,
namelijk de gezondheidszorg, maar nu zegt ze dat het juist
de bedoeling is. Dat is juist, zo is mijn lezing van het wetsvoorstel ook, maar dan heeft zij een draai van 180 graden
gemaakt.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Nee, voorzitter. Mevrouw Leijten trekt haar eigen conclusies
en als zij geen antwoord krijgt dat ze graag wil horen, zegt
ze dat mensen niet goed luisteren of het niet begrijpen. Het
gaat niet om de alleenzeggenschap. Het mooie, maar
tegelijkertijd ingewikkelde, van een ziekenhuis is dat hét
ziekenhuis van niemand is. Je hebt een bestuur, een financiële directie, je hebt soms maatschappen. Hét ziekenhuis

Tweede Kamer

bestaat niet. Daar is niet één persoon verantwoordelijk voor.
Als een groot bedrijf wil investeren in de afdeling oncologie
waardoor betere technieken en een betere behandeling
mogelijk zijn, heeft dat bedrijf medezeggenschap over de
vraag hoe het traject ingestoken wordt. Nogmaals: het gaat
om medezeggenschap. Als je een goede innovatie hebt —
dat is precies wat we willen en precies wat de VVD heeft
gezegd — dan heb je ook zeggenschap. Hoe organiseren
we dat samen rondom die patiënt? Dat is wat wij willen
hebben.
Mevrouw Leijten heeft er overigens wel gelijk in dat wij
eerst tegen het wetsvoorstel waren. We hebben het
regeerakkoord getekend waarin we vóór het wetsvoorstel
zijn, maar ik moet er eerlijk bij bekennen dat het niet alleen
door het regeerakkoord komt dat wij voor deze wet zijn,
maar ook door de praktijk. Banken lenen ziekenhuizen geen
geld meer, ziekenhuizen dreigen daardoor om te vallen en
innovaties staan stil. Als in dat geval de enige mogelijkheid
is dat je een langetermijninvesteerder hebt die zich kan
richten op betere, slimmere en duurzamer behandelingen
voor patiënten, dan moet je dat doen. Daarom zijn wij voor.
Mevrouw Leijten (SP):
De Partij van de Arbeid ziet de huidige praktijk als aanleiding
om private investeerders aan te trekken. Het zou ook de
aanleiding kunnen zijn voor een publieke oplossing. De
overheid zou weer kunnen gaan werken aan garantstellingen, waardoor de leningen weer loskomen. Is het niet dát
beleid geweest dat ertoe heeft geleid dat er nu geen financiering voor de ziekenhuizen meer is? In dat geval zou
mevrouw Bouwmeester niet de vlucht naar voren nemen,
maar zeggen dat we de publieke garantstelling voor de
leningen herstellen. Op die manier krijgt niet de aandeelhouder zeggenschap, maar krijgen wij weer publieke zeggenschap. Daar had mevrouw Bouwmeester ook voor
kunnen kiezen.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Publieke zeggenschap is altijd goed.
Mevrouw Leijten (SP):
Waarom heeft de PvdA daar dan niet voor gekozen?
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Ziekenhuizen krijgen geen financiën meer omdat de financiering heel complex en onzeker is en omdat er gewoon
veel minder patiënten zijn, waardoor er minder inkomsten
zijn. Wij moeten dus op een heel andere manier naar een
ziekenhuis kijken.
Mevrouw Leijten (SP):
Ziekenhuizen krijgen ook geen garantstellingen meer van
de overheid. Het is een belangrijk signaal geweest dat een
minister een ziekenhuis failliet mocht laten gaan en dat een
minister, ook een PvdA-minister, een ziekenhuis mocht
laten opkopen door aandeelhouders die hun gang konden
gaan. Dat is bijvoorbeeld gebeurd in Amsterdam. Dat is
een belangrijk signaal geweest. Als de overheid geen
garantstellingen meer afgeeft, leidt dat ertoe dat de banken
hogere rentes vragen en minder bereidwillig zijn om geld

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-25

te lenen. Als de overheid zou zeggen dat zij garant staat of
zorgt voor een publiek waarborgfonds voor de zorg, dan
zou dat hetzelfde effect hebben als het aantrekken van
aandeelhouders. Ik had gehoopt dat de PvdA voor de
publieke oplossing in plaats van de private oplossing had
gekozen.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Het is geen geheim dat wij zeer voor publieke oplossingen
zijn. Hoe meer publieke zeggenschap, hoe beter. Wij zitten
nu echter in deze situatie. Het verschil tussen de SP en de
PvdA is dat wij proberen er het beste van te maken, een
stap vooruit willen zetten en willen gaan voor de beste zorg
en innovatie. Dat willen wij doen met waarborgen, veel
waarborgen. De SP blijft echter stilzitten. Dat is haar keus.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik mocht aan het eind nog een feitelijke vraag stellen over
de amendementen. Het is mij nog niet helemaal duidelijk.
Mijn vraag aan mevrouw Bouwmeester is of zij in de
amendementen geregeld heeft dat de zeggenschap van de
investeerders beperkt wordt tot een medezeggenschap.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Nee, want dat is al in de wet geregeld.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Mevrouw Bouwmeester antwoordt met nee. Dat is een
helder antwoord. Daarna zei zij dat al in de wet geregeld is
dat het alleen maar om medezeggenschap gaat. Hoe is dat
precies in de wet vormgegeven?
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Hoe ga ik dit netjes zeggen? Ik heb deze vraag al een paar
keer beantwoord. "Het ziekenhuis" bestaat niet. Er is niet
één eigenaar of één directeur van het ziekenhuis die alles
bepaalt. Dat is maar goed ook. De absolute zeggenschap
zal dus nooit bij één persoon komen te liggen. Momenteel
lenen ziekenhuizen of maatschappen geld bij banken,
waarvoor zij een hoge rente betalen. Dat kan nu voor een
deel ondervangen worden door investeerders. Aan investeerders betaal je geen rente, maar keer je dividend uit. Het
verschil tussen een investeerder en een bank is dat een
investeerder medezeggenschap krijgt over het deel dat hij
inbrengt. Daaraan moeten voorwaarden verbonden worden.
Die voorwaarden staan in het regeerakkoord en in de wet.
Daarnaast hebben wij over dit punt twee amendementen
ingediend. Op die manier proberen wij de zaak te borgen.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik stel mijn vraag omdat het wetsvoorstel ervoor zal zorgen
dat de status van een ziekenhuis kan veranderen. Een ziekenhuis kan bijvoorbeeld veranderen van een stichting in
een bv. In een bv ligt de zeggenschap bij de aandeelhouders. In feite vraag ik aan mevrouw Bouwmeester op welke
manier zij de juridische entiteit van een bv op het punt van
de zeggenschap verandert? Zij merkte op dat de zeggenschap wordt beperkt, dus ik dacht dat er op dat vlak misschien iets zou gebeuren. Ik begrijp nu dat er op dat vlak
niets wordt gedaan.

Tweede Kamer

Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Nu begrijpen wij elkaar. Ik begrijp nu de vraag van mevrouw
Bruins Slot. Wij hebben bekeken hoe wij ervoor kunnen
zorgen dat de zeggenschap die een investeerder krijgt op
zodanige wijze wordt ingezet dat die de kwaliteit van zorg
en de innovatie ten goede komt, waardoor het beter gaat
met het ziekenhuis, als gevolg waarvan er geld kan worden
uitgekeerd. Daar hebben wij voorwaarden aan verbonden.
Voor een deel staan die al in de wet. Ik noem de eisen voor
toegang, de kwaliteitseisen en de solvabiliteitseisen, waarmee wordt voorkomen dat er gekke dingen gebeuren
waardoor de kwaliteit naar beneden gaat of het ziekenhuis
omvalt. Dat staat allemaal in de wet. Dat proberen wij via
onze amendementen extra te versterken. Voor ons is heel
belangrijk wat het betekent voor de patiënt. De patiënt wil
gewoon weten of hij goede zorg krijgt en of er goed met
het geld wordt omgegaan. Ook wij willen dat weten.
Daarom hebben wij juist naar dit punt heel precies gekeken.
Dat zijn ook de voorwaarden waar de Tweede Kamer op
kan sturen. In dat opzicht hebben wij er vertrouwen in dat
de financiële positie van ziekenhuizen kan verbeteren met
de extra voorwaarden die zijn gesteld. Ook de innovatie
kan verbeteren, wat weer goed is voor patiënten. Wij zijn
echter niet naïef. We hebben wel waarborgen ingebouwd
om verkeerde zeggenschap te voorkomen.
De voorzitter:
Hiermee zijn wij aan het eind gekomen van de eerste termijn
van de Kamer. Om 20.00 uur zetten wij de behandeling
voort, te beginnen met de eerste termijn van de zijde van
het kabinet.
De vergadering wordt van 18.51 uur tot 20.09 uur geschorst.
De voorzitter:
We hebben even een bijzondere situatie, doordat de apparatuur ons in de steek laat en de minister daardoor niet
staand plaats kan nemen in vak-K, het regeringsvak. Als de
minister gaat zitten in vak-K, is het beeld onduidelijk.
Bovendien zal de microfoon het daar, doordat de apparatuur
aan elkaar gelinkt is, ook niet goed doen. De minister heeft
er daarom in bewilligd om te spreken vanaf het spreekgestoelte voor de leden. Dat is natuurlijk een beetje bijzonder,
al heeft zij dat eerder gedaan, in een ander leven. Het is dus
een bijzondere gelegenheid dat de minister vanaf die positie
de Kamer zal antwoorden, tenzij een van de leden een
meerderheid kan vinden in de Kamer die zich daartegen
verzet. Mevrouw Bouwmeester?
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Het is heel verleidelijk, voorzitter. Nee hoor, ik wilde zeggen:
minister, welkom in onze Kamerzaal.
De voorzitter:
Dan geef ik nu het woord aan de minister, maar niet nadat
ik heb gezegd dat wij hebben afgesproken dat er maximaal
vier interrupties geplaatst zullen worden.

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-26

Minister Schippers:
Voorzitter. Het voelt toch wel een beetje vertrouwd, moet
ik zeggen. Al is het bijzonder. De bankencrisis heeft ertoe
geleid dat de eisen die wij aan banken stellen fors zijn verhoogd. De banken stellen zich op hun beurt veel kritischer
op als het gaat om kredietverlening. Dat was ook de
bedoeling van die strengere eisen. De kredietkraan is
daardoor behoorlijk dichtgegaan. Daarnaast lopen onze
ziekenhuizen meer risico. Doordat wij het systeem zo hebben ingericht dat ziekenhuizen die het minder goed doen
ook minder patiënten krijgen, is het uitlenen van geld aan
ziekenhuizen ook riskanter geworden. De overheid redt ook
geen instellingen die het financieel niet meer bolwerken.
De overheid richt zich in dat geval op de continuïteit van
cruciale zorg voor patiënten.
Er is in de ziekenhuissector een probleem. Er is geld nodig
voor vernieuwing, voor kwaliteit, voor aanpassingen aan
gebouwen en voor nieuwe apparatuur. Het eigen vermogen
is echter laag en de veranderende wereld en risico's leiden
tot hogere rentes, waardoor dus geld naar de bank gaat in
plaats van naar de zorg. Als ik dat probleem beter had
kunnen oplossen dan met dit wetsvoorstel, had ik dat
gedaan. Ik weet immers dat een aantal leden er erg kritisch
over is. Wij hebben ook naar een andere oplossing gezocht,
maar die niet gevonden. In een zorgstelstel dat uitgaat van
private ziekenhuizen die zelf hun broek ophouden, moeten
die ziekenhuizen ook de ruimte krijgen om dat te doen.
Het wetsvoorstel dat vandaag voorligt, geeft ziekenhuizen
de kans om geld van buiten de zorg aan te trekken, waardoor er meer geld de zorg inkomt en dus het eigen vermogen van die ziekenhuizen stijgt. Daarmee daalt bovendien
het risico en dus ook de rente op leningen. Dat betekent
meer geld de zorg in en minder geld te zorg uit. In Nederland hebben wij enorme pensioenfondsen. Die pensioenfondsen mogen overal in beleggen en in de hele wereld,
maar niet in de ziekenhuiszorg. Zij mogen overigens wel
investeren in geneesmiddelenontwikkeling, in hulpmiddelenbedrijven, in eerstelijnscentra, in huisartsenpraktijken,
in fysiotherapie, in thuiszorg, in kraamzorg of in psychotherapeutenpraktijken. Dat mag allemaal wel, maar bij de
medisch-specialistische zorg hebben wij een verbod ingesteld.
Ook internationaal gezien is het verbod op het geven van
een vergoeding voor beschikbaar gesteld kapitaal eerder
uitzondering dan regel. Slechts in twee landen bestaat een
vergelijkbare beperking, namelijk in België en in Oostenrijk.
Scandinavië wordt voor velen vaak als voorbeeld gezien,
ook waar het gaat om de zorg. In het Sankt Görans ziekenhuis in Zweden, maar ook in de Helios Klinieken in Duitsland
zien wij dat de invloed van externe investeerders enorme
kwaliteitsverbeteringen heeft gebracht. Helios heeft een
innovatief kwaliteitsmanagementsysteem opgezet dat
inmiddels door zo'n 200 ziekenhuizen is overgenomen. Het
Sankt Görans ziekenhuis heeft de efficiency sterk verhoogd
zonder de kwaliteit aan te tasten. Private investeerders
kunnen kennis meebrengen, bijvoorbeeld uit de vliegtuigsector. Denk aan de manier waarop KLM omgaat met veiligheid of de manier waarop DSM dat doet.
Waar wij nu naar hebben gezocht, is een manier om de
langetermijninvesteerders naar de zorg krijgen. Dat zijn de
investeerders die wij willen hebben, investeerders die er

Tweede Kamer

belang bij hebben dat het goed gaat met het ziekenhuis.
Als het goed gaat, stijgt immers de waarde van het ziekenhuis en dus de waarde van de aandelen. Dat is goed.
Tegelijkertijd willen wij investeerders die zich richten op de
korte termijn, hier de sprinkhanen en de cowboys genoemd,
weren. In dit wetsvoorstel hebben we vijf grendels op de
deur gezet. Er worden vijf voorwaarden gesteld, die ervoor
moeten zorgen dat we wel te maken krijgen met de voordelen, maar niet met de ongewenste bijwerkingen.
In de eerste plaats noem ik de kwaliteitstoets. De IGZ moet
toetsten of de kwaliteit in orde is. Zij doet dat door te controleren of er een goed veiligheidsmanagementsysteem is.
Zij past bovendien het toezichtkader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid toe. De IGZ toetst
dus ook of het bestuur "in control" is wat kwaliteit en veiligheid betreft.
In de tweede plaats geldt er een minimale investeringstermijn van drie jaar. Ik wil met dit wetsvoorstel stimuleren
dat investeerders met een langetermijnperspectief in de
zorg stappen. Investeerders die zich richten op de korte
termijn, passen niet in de zorg. De termijn van drie jaar sluit
volgens onderzoeken aan bij wat er gebruikelijk is voor
investeerders. Dit is een gebruikelijke termijn voor investeerders. Dat blijkt uit het onderzoek van SEO.
In de derde plaats gelden er verschillende strenge financiële
eisen voordat het mogelijk is om een vergoeding uit te
keren voor beschikbaar gesteld kapitaal. Het uitkeren van
een vergoeding mag er uiteraard niet toe leiden dat een
instelling verarmd achterblijft. Zo mag de zorgaanbieder
niet in de financiële problemen komen door de vergoeding.
Ook moet de zorgaanbieder over 20% solvabiliteit beschikken, waarbij resultaten ook daadwerkelijk moeten zijn
gerealiseerd. Een positief resultaat als gevolg van bijvoorbeeld herwaardering van gebouwen mag hierbij niet worden meegerekend. Ook moet de zorgaanbieder ten minste
drie jaar een positief resultaat hebben behaald op de reguliere bedrijfsvoering. Alleen financieel gezonde aanbieders
mogen dus een vergoeding uitkeren voor het aangetrokken
kapitaal.
In de vierde plaats heeft het bestuur het recht, het besluit
goed te keuren van de aandeelhouders om een vergoeding
voor aangetrokken kapitaal uit te keren. Het bestuur mag
deze vergoeding weigeren indien men voorziet dat de
zorgaanbieder hierdoor in de financiële problemen komt.
Geeft het bestuur toestemming en komt de zorgaanbieder
toch in de financiële problemen, dan kan het hoofdelijk
aansprakelijk worden gesteld voor het uitgekeerde bedrag.
De raad van toezicht heeft het recht, advies te geven bij het
besluit tot het uitkeren van een vergoeding voor beschikbaar
gesteld kapitaal. Ik verwacht dat de raad van toezicht bij
deze beoordeling vooral naar de langetermijnperspectieven
zal kijken.
In de vijfde plaats is het verboden om winst uit te keren als
zorgaanbieders overheidssteun ontvangen. Het mag duidelijk zijn dat een dergelijke situatie zich niet verhoudt met
het verstrekken van een vergoeding voor beschikbaar
gesteld kapitaal. Ik ben van mening dat met deze voorwaarden een goede mix is gevonden van enerzijds het stimuleren van private instellingen in de zorg en anderzijds het
beschermen van de publieke belangen.

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-27

Ik kom op de werking van de voorwaarden. Het scheppen
van investeringsmogelijkheden voor medisch-specialistische
zorg is nodig om ervoor te zorgen dat er voldoende kapitaal
beschikbaar is en blijft. Dat is nodig voor innovaties, kwaliteitsverbetering, vernieuwing van vastgoed en dat soort
zaken. Ik erken dat in een situatie waarin private kapitaalverschaffers betrokken zijn bij de medisch-specialistische zorg,
er een extra oog moet zijn voor de publieke belangen.
Daarom zijn vooraf voorwaarden gesteld. Dat is ook aanbevolen door SEO, dat onderzoek heeft gedaan. Dit geldt ook
voor het monitoren van eventuele effecten. Ik wil juist een
extra vinger aan de pols houden om de eventuele effecten
op publieke belangen goed in de gaten te houden en zo
nodig te kunnen bijsturen.
Mij is gevraagd met welke partijen ik gesproken heb over
dit voorstel. Ik zou daarop eigenlijk de volgende vraag willen
stellen: met welke partijen heb ik niet gesproken? Ik heb,
zeker vóór januari, met zo'n beetje alle partijen in de Kamer
gesproken. Ik heb inderdaad niet met mevrouw Leijten
gesproken, dat geef ik toe. Dat heb ik niet gedaan, omdat
ik niet de indruk had dat mevrouw Leijten zich door mij zou
laten overtuigen. Vanuit haar idee over hoe de zorg georganiseerd zou moeten worden, kan ik dat ook heel goed
begrijpen. Het is dus waar: die kans heb ik niet gepakt. Maar
verder heb ik met zo'n beetje iedere partij wel gesproken.
Ook na januari zijn die gesprekken doorgegaan.
De voorzitter:
Ik zie dat mevrouw Leijten de minister wil interrumperen.
Voordat ik haar daarvoor het woord geef, gaan we even
proberen of we de minister kunnen laten terugkeren naar
haar eigen plek. Ik zie namelijk dat de technische problemen
zijn opgelost.
Minister Schippers:
O, dat is me helemaal niet opgevallen!
De voorzitter:
Ik hoor van de Kamerbode dat het geruisloos is gegaan.
De voorzitter:
We testen even of de microfoon bij de minister het doet. Ik
hoor dat die het doet. Ik geef het woord aan mevrouw
Leijten.
Mevrouw Leijten (SP):
In de beantwoording van deze vraag, die ik ook schriftelijk
heb gesteld, zegt de minister dat met zes partijen over het
wetsvoorstel is gesproken sinds januari 2014. Ik wil graag
weten welke partijen dat zijn en of dat de Eerste of de
Tweede Kamerfracties betrof van deze partijen.
Minister Schippers:
VVD, PvdA, ChristenUnie, SGP, D66 en CDA en dat waren
Tweede Kamerfracties. Het is echter niet zo dat ik Eerste
Kamerfracties niet spreek. Ik spreek heel veel Eerste
Kamerleden en in deze periode heb ik ook Eerste Kamerleden gesproken.

Mevrouw Leijten (SP):
Hebt u met Eerste Kamerleden van het CDA gesproken
voordat u besloot dat de behandeling van het wetsvoorstel
voortgezet kon worden?
Minister Schippers:
U bedoelt of ik het even weer terug heb genomen?
Mevrouw Leijten (SP):
Wij hebben in mei bericht gekregen dat het wetsvoorstel
door kon. Was dat nadat u met de CDA-fractie had gesproken of daarvoor?
Minister Schippers:
De CDA-fractie had daar eerlijk gezegd niet heel veel invloed
op, maar voordat ik het wetsvoorstel weer in de Kamer heb
gebracht, heb ik inderdaad met het CDA gesproken, maar
niet vlak daarvoor. Dat was al weer maanden geleden. Ik
weet niet precies wanneer, maar ik heb eerlijk gezegd zo'n
beetje alle partijen al eerder gesproken het afgelopen jaar.
Sinds januari heb ik ook met het CDA gesproken.
Mevrouw Leijten (SP):
Waar ik naar op zoek ben, is of er een afspraak, een deal is.
We weten dat deze regering, omdat ze geen meerderheid
in de Eerste Kamer heeft, afspraken maakt met fracties in
de Tweede Kamer, maar ook met die in de Eerste Kamer.
Ik ben daar gewoon benieuwd naar. Ik vind namelijk dat in
het kader van transparantie helder zou moeten zijn, als er
afspraken liggen, met wie die gemaakt zijn. Maar ik maak
uit de woorden van de minister op dat dat niet zo is.
Minister Schippers:
Nee. Als u dat gevraagd had, had ik dat meteen kunnen
zeggen. Er is geen enkele deal gesloten. Als ik een deal
sluit, breng ik dat meestal met een groot persbericht naar
buiten, want daar ben ik dan altijd trots op, op zo'n deal.
Maar er is hier helemaal geen deal gesloten. Dat neemt
echter niet weg dat je natuurlijk heel vaak contact hebt met
mensen, soms in het voorbijgaan, soms voor een afspraak.
Soms heb je een afspraak die over heel iets anders gaat en
komt zo'n wetsvoorstel zijdelings voorbij. Dat is hier ook
gebeurd, maar er is geen enkele deal gesloten, behalve het
regeerakkoord, maar dat had u al gelezen.
Voorzitter. De derde vraag van de CDA-fractie is waarom
ik niet bij Financiën aanklop en waarom ik het probleem op
deze manier oplos. Dit stelsel — dat overigens mede door
het CDA ontworpen is — is een privaat stelsel binnen
publieke randvoorwaarden. Het CDA heeft ook altijd hard
ingezet op het feit dat dit een privaat stelsel is. Als je een
privaat stelsel hebt, dan moet je uiteindelijk ook aan de
voorwaarden voldoen en moet je, als je zegt dat een ziekenhuis zijn eigen broek moet ophouden, er ook voor zorgen
dat een ziekenhuis zijn eigen broek kan ophouden. Als je
niet wilt dat de ziekenhuizen aan een overheidsfonds of een
overheidssubsidiestroom liggen, dan moeten zij toch op
een andere manier aan kapitaal kunnen komen.
Wat wij nu hebben gedaan, is dat we tegen ziekenhuizen
zeggen: die mogelijkheden sluiten wij uit, je kunt bij de bank

Tweede Kamer

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-28

gaan lenen, maar dan moet je hogere rentes betalen, want
de risico's nemen toe. Het stelsel is er namelijk op gebouwd
dat je risico loopt en patiënten verliest als je het slecht doet.
Dan moet men natuurlijk wel op een of andere manier het
eigen vermogen kunnen opkrikken. Daar gaat het hier om.
Het eigen vermogen heeft hier een hefboomfunctie. Als je
een iets hoger eigen vermogen hebt, zie je dat meteen terug
in de rentes die je moet betalen voor een lening. De bank
denkt dan namelijk: oké, daar zitten extra investeerders,
dus ik heb meer garantie en kan een lagere rente hanteren.
De oplossing die hier is gekozen, kan dus eigenlijk niemand
verbazen, want die past helemaal bij dit stelsel. Niet bij het
stelsel van mevrouw Leijten, maar wel bij het stelsel zoals
dat in 2006 van start is gegaan.

overlegt met de raad van bestuur over het beleid en de
personeelsbelangen.

Dan is gevraagd hoe ik reageer op economen die zeggen
dat investeringen op basis van private equity wankeler zijn
dan die op basis van leningen, omdat banken er blijkbaar
niet aan durven. Het is echter niet per definitie zo dat banken
investeringen in de gezondheidszorg afhouden omdat ze
die onrendabel achten. Zij kunnen het nut van een investering heel goed inzien, maar bepaalde investeringen kunnen
te riskant zijn voor banken. Met andere woorden, het risicoprofiel van een instelling op het punt van bijvoorbeeld
innovatie, past niet altijd bij het risico dat een bank wil
lopen. Bovendien zijn banken, gelet op nieuwe regelgeving,
gebonden aan opgeschroefde eisen die aan de solvabiliteit
worden gesteld. Daarom kunnen ze soms minder investeren. In de praktijk is het niet of-of, maar zal het eigenlijk
standaard en-en zijn, al moet ik zeggen dat met dit wetsvoorstel niemand gedwongen wordt om winst uit te gaan
keren. Het is een mogelijkheid die we creëren. Het hoeft
niet. In landen waar die mogelijkheid bestaat, doet een heel
groot deel van de ziekenhuizen het helemaal niet en een
klein deel van het ziekenhuiswezen wel. Men heeft dan vaak
én leningen van de bank én private investeerders.

Minister Schippers:
Ik zei net dat het allemaal bv's worden, maar men kan ook
voor de vorm van een coöperatie kiezen. Ook dan kun je
winst uitkeren. Men kan zelf de vorm kiezen. In Nederland
kan tussen verschillende vormen gekozen worden. Dat geldt
hierbij net zo goed. De statuten worden gemaakt voor het
ziekenhuis. Een ziekenhuis is een maatschappelijke onderneming en moet kwaliteit van zorg leveren. Als het dat niet
levert, grijpt sowieso de inspectie in. Die verantwoordelijkheid geven we aan het bestuur. Er kan nooit in de statuten
staan dat de raad van bestuur er niet toe geroepen is om
dat te doen. Ongeacht de statuten worden automatisch de
eisen gesteld aan een raad van bestuur dat er kwaliteit van
zorg wordt geleverd, dat er een goede, transparante financiële huishouding is en dat er een goed jaarverslag wordt
opgesteld waarin niet alleen staat hoeveel rente wordt
betaald aan de bank, maar ook hoeveel dividend aan een
aandeelhouder. Daar worden eisen aan gesteld. Dat moet
voor andere instellingen en voor de zorg straks gewoon
transparant zijn.

Wie is straks de baas van het ziekenhuis? Is dat de aandeelhouder? En waar staat de patiënt? Ziekenhuizen zijn ook nu
private instellingen en geen semipublieke instellingen. In
een situatie waarin we aandeelhouders krijgen, blijft de
raad van bestuur net zoals nu de baas van het ziekenhuis.
De raad van bestuur is eindverantwoordelijk voor en belast
met het besturen van de zorgorganisatie. De raad van toezicht houdt toezicht op het besturen door de raad van
bestuur. Aandeelhouders kunnen eigenaar zijn. Dat hangt
af van de grootte van hun aandeel. Stel dat het om meer
dan 50% van de aandelen gaat, dan kunnen zij eigenaar zijn
van het ziekenhuis en kunnen zij instructies geven aan het
bestuur als dat in de statuten staat.

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Eerder hebben we in de Kamer een debat gevoerd over de
Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Als een nieuwe
instelling een toelating wil krijgen, moet zij de statuten
overhandigen aan het ministerie. Het ministerie geeft daar
dan een soort goedkeuring aan. We hebben toen besproken
dat het misschien wenselijk zou zijn dat, als er aanzienlijke
veranderingen zouden zijn in de statuten, het ministerie
weer de kans krijgt om de statuten te bezien. De minister
zou dat bestuderen. In het kader van dit wetsvoorstel is dat
ook weer relevant. Is de minister misschien nu wel voornemens om ervoor te zorgen dat het ministerie de statuten
weer ziet bij een grote wijziging daarvan en kan bezien of
die in overeenstemming zijn met de WTZi?

Zo'n aanwijzing mag er echter niet toe leiden dat het
bestuur in strijd handelt met zijn wettelijke en statutaire
verplichtingen voor het leveren van verantwoorde zorg aan
patiënten. De maatschappelijke doelstelling en de patiënten
moeten centraal blijven staan. Daar heeft de raad van
bestuur een eigenstandige beslissing in, zoals gebruikelijk
is in heel veel organisaties waar we private investeerders
toestaan maar waar de organisatie een maatschappelijke
onderneming is of maatschappelijke doeleinden heeft. Deze
situatie is niet anders.
Patiënten hebben inspraak in het beleid van zorgaanbieders
via de cliëntenraad. De cliëntenraad heeft hiertoe adviesrecht en verzwaarde adviesrechten. De ondernemingsraad

Tweede Kamer

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Het punt van zeggenschap vindt het CDA heel belangrijk.
Het is goed dat de minister daarover duidelijkheid geeft.
De juridische vorm van een ziekenhuis zal veranderen op
het moment dat het de mogelijkheid tot winstuitkeringen
wil hebben. Hoe zorgt de raad van bestuur ervoor dat de
statuten daadwerkelijk goed luiden, dus dat de borging van
de kwaliteit van zorg erin zit? Hoe kijkt de minister daartegen
aan?

Minister Schippers:
Volgens mij houden wij als ministerie daar geen toezicht
op, maar doet de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat.
Als er grote wijzigingen in de statuten zijn, beoordeelt de
inspectie of die correct zijn. Het ministerie doet dat niet. Ik
weet niet zeker of wij dat bij de aanvraag van vergunningen
zelf doen of dat de inspectie dit doet. Ik zie dat dit niet zo
is, maar ik kom daar zo meteen op terug.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Als de minister daar in tweede termijn op wil terugkomen:
graag.

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-29

Ik heb dan nog een vervolgvraag. Ik had met mevrouw
Bouwmeester een goed debat over medezeggenschap en
zeggenschap. Hoe kijkt de minister tegen medezeggenschap
aan? Mevrouw Bouwmeester zei dat je er eigenlijk altijd
voor zou moeten zorgen dat aandeelhouders een vorm van
medezeggenschap hebben en nooit volledige zeggenschap.
Ik wil graag dat er op dat punt geen onduidelijkheid meer
bestaat. Het klopt toch dat de aandeelhouders ook volledige
zeggenschap kunnen hebben?
Minister Schippers:
Wat ik uit het debat het begrepen — maar corrigeer mij als
ik het fout zie — is dat mevrouw Bouwmeester het volgende
heeft gezegd. Kun je nou zeggen dat het ziekenhuis van
iemand is? Je hebt maatschappen in een ziekenhuis, die
hebben een stem. Je hebt de or, die heeft een stem. Uiteindelijk worden een heleboel dingen in Nederland gemeenschappelijk bepaald. Een aandeelhouder kan een ziekenhuis
echter gewoon voor 100% in bezit hebben. Kan hij dan
zomaar alles met dat ziekenhuis doen als hij dat in bezit
heeft? Nee, want je hebt allerlei eisen waaraan een ziekenhuis moet voldoen conform de wet. De inspectie houdt daar
toezicht op. De NZa houdt daar toezicht op. Je hebt een
bestuur dat het ziekenhuis bestuurt en dat daarvoor een
eigenstandige verantwoordelijkheid heeft. Zo is dat ongeveer verdeeld.
De voorzitter:
Mevrouw Bouwmeester werd aangesproken. Ik geef haar
dus de gelegenheid om te reageren.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Ik wil dit even zeggen voor de Handelingen. Er werden mij
woorden in de mond gelegd die ik niet heb gezegd. Wat de
minister net zei, verwoordde wel de intentie van wat ik heb
geprobeerd te zeggen. De minister zei dat nog eens veel
korter en krachtiger. Voor de Handelingen wil ik duidelijk
zeggen dat dit de intentie is van hetgeen ik in mijn termijn
heb gezegd.
De voorzitter:
Dank u wel. De minister vervolgt haar betoog.
Minister Schippers:
Het CDA vraagt wat de voorwaarden waard zijn die de
minister stelt. Ik denk dat wij in het wetsvoorstel en in de
nota van wijziging voorwaarden hebben opgesteld die
robuust zijn. Ik heb ze opgenoemd, dus ik ga ze niet nog
een keer opnoemen. Ze zijn ook tot stand gekomen op basis
van het advies van SEO Economisch Onderzoek. Ze zijn
goed te handhaven. Wij hebben met allerlei partijen uitgebreid over deze voorwaarden gesproken. Ze zijn heel erg
goed doorgenomen, omgekeerd en nog een keer bekeken
en ze zijn robuust. Ik ben het met iedereen eens die wil
weten hoe het zit met de balans. De heer Rutte vroeg dat.
De heer Van der Staaij vroeg dat.
Dat wij die balans heel precies bewaken, is voor dit wetsvoorstel natuurlijk heel belangrijk. Als die balans zo uitzakt
dat wij geen nieuw geld krijgen in de zorg door de voorwaarden die wij hebben gesteld, dan staan wij hier allemaal voor

Tweede Kamer

niks. Het doet verder geen schade, maar er komen ook geen
nieuwe investeerders in de zorg. Uiteindelijk is de patiënt
daar de dupe van, terwijl wij willen dat de patiënt hier juist
baat bij heeft. Daarom hebben wij goed uitgezocht hoe wij
een en ander zo op kunnen stellen dat wij wel investeerders
krijgen, maar de cowboys weren. Ik denk dat wij hier een
heel heldere balans hebben gevonden. Wij hebben daarnaar
gezocht en ik denk ook dat wij die hebben gevonden. De
Kamer doet daar nog een aantal voorstellen voor in allerlei
amendementen; daar kom ik helemaal aan het eind van
mijn betoog nog even op terug.
Dan ga ik in op de beperkte toets door de inspectie vooraf;
daarna zou niet meer getoetst worden. Vooraf kan de kwaliteit op orde zijn, maar na de winstuitkering kan dat anders
zijn. Dat is natuurlijk niet zo. De inspectie toetst namelijk
aan het begin of winst uitgekeerd kan worden, ja of nee.
Als het antwoord ja is, wil dat niet zeggen dat de desbetreffende instelling helemaal niet meer onder toezicht staat.
Die wordt net als andere instellingen gewoon door de
inspectie gecontroleerd, onverwacht of juist na afspraak,
maar meestal onverwacht. De inspectie baseert zich daarbij
ook nog eens op risico. Zeker in het begin ligt het voor de
hand dat zij bij instellingen waar winst is uitgekeerd, de
vinger nog eens extra aan de pols houdt. Ik zal daarnaar
kijken, maar het is niet zo dat een ziekenhuis dat winst uitkeert, aan mindere eisen moet voldoen dan een ziekenhuis
dat dit niet doet. Alle ziekenhuizen moeten een goede
kwaliteit leveren en daar zal de inspectie toezicht op moeten
houden.
Verder is mij gevraagd hoe ik de begrippen "solvabiliteit"
en "reguliere exploitatie" operationaliseer. De definities van
"solvabiliteit" en "reguliere exploitatie" heb ik in de nota
van wijziging echt precies vastgelegd. "Solvabiliteit" is in
de nota van wijziging gedefinieerd als het eigen vermogen
uitgedrukt als percentage van het balanstotaal. Dat is de
zogenaamde vermogensratio. "Eigen vermogen" en
"balanstotaal" worden gedefinieerd in het Burgerlijk Wetboek. Deze rekenmethode is in het economisch verkeer ook
gebruikelijk. De definitie van "reguliere exploitatie" sluit aan
bij de regels en definities uit het Burgerlijk Wetboek en de
Regeling verslaggeving WTZi. Het gaat daarbij om de
opbrengst, bijvoorbeeld vergoedingen voor het leveren van
zorg en het uitlenen van personeel, verminderd met de
lasten, bijvoorbeeld personeelskosten, en verminderd met
de te betalen rente en belastingen. De definities zijn dus
expliciet heel helder gemaakt.
Wat is nou de weglek van het risico op vastgoed? De ketting
is zo sterk als de zwakste schakel: met die algemene uitdrukking ben ik het eens. Ik zie niet voor me dat er zorgaanbieders zijn die geen marktconforme prijs voor hun vastgoed
willen realiseren. Daar hebben ze namelijk een groot belang
bij. Wat voor belang heeft iemand die bezit heeft, om dat
bezit onder de marktprijs te verkopen? Nou, dat belang is
er niet; als je iets verkoopt, probeer je daar altijd zo veel
mogelijk geld voor te krijgen. Vaak is er het argument dat
besturen en raden van toezicht de kennis niet hebben om
vastgoedtransacties goed te kunnen uitvoeren. Het College
sanering zorginstellingen pakt dit als volgt aan. Het vraagt
de zorgaanbieder om twee afzonderlijke taxaties door een
beëdigd taxateur te laten verrichten. Het vraagt ook om een
openbare inschrijvings- of tenderprocedure. De zorgaanbieder kan het op dezelfde wijze doen: twee taxaties door een
beëdigd taxateur en een openbare inschrijvings- of tenderprocedure. Zorgaanbieders die voor eigen risico vastgoed

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-30

realiseren, zouden niet met overheidsbemoeienis moeten
worden geconfronteerd, als ze zelf belang hebben bij een
marktconforme prijs van het vastgoed.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
De minister geeft aan dat het ziekenhuis dat werk eigenlijk
op dezelfde wijze als het College sanering zorginstellingen
kan doen. Wat is dan het bezwaar tegen de mogelijkheid
om het College sanering zorginstellingen dat werk gewoon
te laten blijven doen?
Minister Schippers:
Ik heb daar geen principieel bezwaar tegen. Ik kom daar
straks bij de amendementen op terug. Ik leg alleen uit
waarom dit wetsvoorstel is zoals het is. Het lijkt mij de
goede volgorde om eerst dit te doen en pas later op de
amendementen in te gaan, al wil ik dat ook nu wel doen. Ik
heb daar dus geen principiële bezwaren tegen. Wel heb ik
er moeite mee dat het College sanering zorginstellingen
een klein bureautje is, dat op zichzelf staat. Ik zou het in een
grotere organisatie willen zetten. Ik kom daar straks op
terug.
De voorzitter:
Prima. Vervolgt u uw betoog.
Minister Schippers:
Nu het opnieuw toetsen van een nieuwe investering, iedere
keer na drie jaar. De driejaarstermijn die in het wetsvoorstel
staat, is mede tot stand gekomen op basis van het onderzoek dat in februari 2010 in opdracht van de Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuizen is uitgevoerd. Dit is in het
normale investeringsverkeer een gangbare termijn voor
langetermijninvesteringen. In dit onderzoek wordt geconcludeerd dat de publieke belangen met deze voorwaarden
worden geborgd, terwijl de investeringsbereidheid niet te
zeer wordt beperkt. Ik heb vele varianten van de driejaarstermijn overwogen. Alternatieve vormen zijn onnodig
ingewikkeld. Eventuele voordelen wegen niet op tegen de
nadelen. Maar in de praktijk is het onuitvoerbaar om na
elke investering steeds een termijn van drie jaar te starten.
Er zijn varianten waaraan je kunt denken, maar steeds
opnieuw starten lijkt mij niet werkbaar. Ook hierop kom ik
straks bij een amendement terug.
Welke investeerder gaat investeren in een ziekenhuis als
de jaarrekening niet wordt goedgekeurd? Op 22 mei heb ik
de Kamer een brief gestuurd over de Aanpak verantwoording en jaarrekening medisch-specialistische zorg. De
Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants heeft
aangegeven dat met de afspraken in deze brief een sluitende
aanpak wordt geboden, die het verstrekken van goedkeurende accountantsverklaringen mogelijk maakt. Ik ga derhalve niet uit van de geschetste situatie van een nietgoedgekeurde jaarrekening. Natuurlijk kan een individueel
ziekenhuis een niet-goedgekeurde jaarrekening hebben.
Dat kan nu, dat kan straks ook. Ik kan mij voorstellen dat
een investeerder daar dan misschien niet een-twee-drie in
investeert, maar een investeerder zou daar dan zelf over
gaan.

Tweede Kamer

Nu het eigen risico. Mevrouw Bruins Slot vroeg mij om een
oplossing. Ik heb de Kamer vanmiddag een brief gestuurd
waarin hierop wordt ingegaan. Ik heb begrepen dat wij
volgende week dinsdag hierover een debat zullen voeren.
Ik heb het hier uitgebreid staan, maar het lijkt mij handig
om dit onderwerp te scheiden van het wetsvoorstel. Aanstaande dinsdag duurt niet zo heel lang. We kunnen dan
uitgebreid met elkaar over die brief in debat gaan. Dit is
geen onderdeel van het wetsvoorstel.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Voorzitter, een procedureel punt. De minister heeft al een
uitgebreid antwoord gegeven. Ik vind het prima om het
debat daarover aanstaande dinsdag te voeren. Ik vond dit
wel een aangelegen punt om ook hiervoor te gebruiken.
Misschien kan in ieder geval het deel dat de minister nu al
schriftelijk heeft, dus dat nu op haar blaadje staat, alvast
met de beantwoording van de feitelijke vragen naar de
Kamer komen?
Minister Schippers:
Wat hier op mijn blaadje staat, is precies hetzelfde als wat
in de brief staat. Dat is namelijk mijn reactie.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Die reactie in de brief heb ik gelezen en daar kwam mijn
vraag ook uit voort.
De voorzitter:
Wij zullen dinsdag stemmen over dit wetsvoorstel. Ik begrijp
dat er dinsdag ook een debat zal worden gevoerd over een
deel van waar het nu over gaat. Dat is het enige wat ik de
Kamer in overweging wil geven. Dus: als het nu van belang
is voor de beoordeling van het wetsvoorstel, stel ik voor
dat het debat op dit punt ook kort wordt gevoerd; voor zover
dat niet noodzakelijk is voor de beoordeling van het wetsvoorstel, niet.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Eerlijkheidshalve moet ik zeggen dat het voor de afweging
en de beoordeling van het wetsvoorstel niet doorslaggevend is.
De voorzitter:
Dan stel ik voor dat wij daarover dinsdag het debat verder
voeren en dat wij nu bij het onderwerp van dit wetsvoorstel
blijven.
Minister Schippers:
De SP vraagt of de NZa nog geloofwaardig is. Ja. Ik heb er
het volste vertrouwen in dat de NZa haar toezichtstaken
kan uitvoeren. De berichtgeving van afgelopen weekend
maakt daarbij voor mij geen verschil. Het feit dat de vorige
bestuurders onder druk zijn gekomen, betekent niet dat de
organisatie niet gewoon kan doorwerken. Er werken daar
prima mensen, die precies weten wat zij moeten doen en
die uitstekend hun werk doen. Verder is afgelopen week de
heer Maarten Ruys aangetreden als interim-voorzitter van

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-31

de NZa zodat de NZa gezaghebbend haar toezichthoudende
functie kan voortzetten.
Wat is de stand van zaken van het Ruwaard van Putten
Ziekenhuis? Vorig jaar is het Ruwaard van Putten Ziekenhuis
failliet gegaan. Direct na het faillissement op 24 juni 2013
is door een coöperatie bestaande uit drie ziekenhuizen, te
weten Maasstad, Ikazia en het Van Weel Bethesda, die de
boedel van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis hebben
overgenomen, het Spijkenisse Medisch Centrum opgericht.
De cruciale zorg voor inwoners van Voorne-Putten is niet
in het geding. De inspectie houdt toezicht door middel van
aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De zorgverzekeraars nemen hun verantwoordelijkheid voor het invullen
van hun zorgplicht, met name voor de continuïteit van
cruciale zorg. De NZa houdt, tot slot, toezicht op het invullen
van de zorgplicht van de zorgverzekeraars. Kortom, het
stelsel heeft hier goed zijn werk gedaan.
Is dit het scenario: dat in de toekomst zorginstellingen failliet
gaan? Welke investeerder gaat welk risico lopen? Kan de
minister dat toelichten? Ik wil eerst het volgende zeggen.
Een investeerder wordt mede-eigenaar van een ziekenhuis.
Hij heeft er geen enkel belang bij dat het ziekenhuis failliet
gaat, want dat betekent dat zijn aandelen niets meer waard
zijn en dat hij daarop geld verliest. Het is dus helemaal in
het belang van de aandeelhouder dat het ziekenhuis het
ontzettend goed doet, dat het ziekenhuis het zo goed doet,
dat meer patiënten naar dat ziekenhuis gaan en dat meer
zorgverzekeraars contracten afsluiten. Als een ziekenhuis
het goed doet en groeit, hebben zij meerwaarde in hun
aandelen. Ik zie dus helemaal niet het scenario dat juist
aandeelhouders de kans op faillissementen doen toenemen.
Ik zie het juist andersom: die kans zou hierdoor kunnen
afnemen.
Mevrouw Leijten (SP):
Ik had een andere vraag gesteld. Ik krijg nu antwoord op
een vraag die ik niet gesteld heb. Wordt het scenario niet
dat straks noodlijdende ziekenhuizen gered kunnen worden
en dat dan de winstuitkering geïntroduceerd kan worden?
Met andere woorden: is het scenario dat van het Ruwaard
van Putten Ziekenhuis, waarbij men een ziekenhuis bewust
failliet heeft laten gaan? Daarbij is de boedel goedkoop
verkocht en is het ziekenhuis gesaneerd en over drie ziekenhuizen verspreid, zodat er eigenlijk geen ziekenhuis meer
overblijft. Is dat nu het scenario dat de minister in petto
heeft voor de rest van de zorg?
Minister Schippers:
In deze stelling zitten aannames die niet kloppen. Waarom
zou, als een ziekenhuis failliet gaat, degene die ervoor moet
zorgen dat er maximaal geld wordt opgehaald om de
schuldeisers te betalen, de boedel goedkoop verpatsen?
Zo werkt het toch niet? Als een ziekenhuis failliet gaat, wil
men juist nog zo veel mogelijk krijgen voor wat resteert,
zodat schuldeisers betaald kunnen worden en de schuld zo
klein mogelijk gemaakt wordt.
Mevrouw Leijten (SP):
Dit is weer geen antwoord op mijn vraag. Een ziekenhuis
failliet laten gaan, betekent inderdaad dat je de schuldeisers
in de kou laat staan: jammer, ga maar naar de vorige eige-

Tweede Kamer

naren. Dan volgt het goedkoop opkopen en het al dan niet
voortzetten van het ziekenhuis, of het zodanig opsplitsen
van het ziekenhuis als gebeurd is bij het Ruwaard van Putten
Ziekenhuis, waarbij de patiënten over drie ziekenhuizen in
de buurt verdeeld zijn. Dat is natuurlijk een heel makkelijke
manier om winst te kunnen maken op een failliete boedel,
terwijl je de schulden achterlaat in de failliete boedel. Is dat
het toekomstscenario dat de minister voor ogen heeft?
Moeten investeerders gewoon wachten totdat er een ziekenhuis omvalt, failliet gaat? "O, dan is er paniek. O, dan
springen wij in en zijn wij de grote redders, maar wij hebben
geen bemoeienis meer met het verleden. Wij kunnen voort
op publiek bezit, maar wij kunnen dat wel helemaal privaat
inzetten." Is dat de bedoeling van de minister?
Minister Schippers:
Dit scenario klopt niet. Een ziekenhuis gaat failliet omdat
het niet kan voldoen aan de vorderingen van de schuldeisers. Dan komt er een curator. Die curator heeft als opdracht
om voor hetgeen resteert, het maximale binnen te halen.
Die curator gaat dat niet onder de marktconforme prijzen
verpatsen. Nee, hij moet zo veel mogelijk geld terughalen.
En wat er teruggehaald wordt, wordt weer aan de schuldeisers betaald. Daar zijn allerlei volgordes voor vastgesteld.
Het is niet zo dat als een ziekenhuis failliet gaat, er iets
overblijft wat je zomaar goedkoop kunt overnemen, waarvoor je dus niet marktconform zou hoeven te betalen. Zo
werkt het niet.
Mevrouw Leijten (SP):
Misschien kan de minister op een rij zetten hoe het zit met
alle schuldeisers van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis?
Misschien kan zij aangeven hoe het zit met personeelsleden
die heel veel arbeidsvoorwaarden hebben zien wegvloeien?
Die personeelsleden zien wel dat er nu een ziekenhuis verdergaat met een mogelijk rendement voor de andere overnemende ziekenhuizen. Daar is wel degelijk een dikke veer
gelaten, terwijl we allemaal weten dat het niet nodig was
geweest. Er is door de curators met man en macht gewerkt,
maar er was niet meer uit te halen wat erin zit. Dan kan een
investeerder de restanten van een ziekenhuis goedkoop
overnemen. Ik vroeg of dat de bedoeling van de minister
was.
Minister Schippers:
Mevrouw Leijten zegt dat een investeerder dan de restanten
van een ziekenhuis goedkoop kan overnemen. Ik deel die
stelling dus niet. Natuurlijk is daar een dikke veer gelaten.
Het ziekenhuis draaide dramatisch, zowel in financieel als
in kwalitatief opzicht. Het deed het dus eigenlijk op geen
enkel vlak goed. Natuurlijk is het heel treurig dat een ziekenhuis failliet moet gaan, omdat het niet goed bestuurd is. Zo
zit het wel in elkaar. Natuurlijk hebben wij ervoor gekozen
om de premiebetaler daar niet voor op te laten draaien. Als
bestuurders verantwoordelijkheid krijgen, dan moeten ze
ook op de blaren zitten als het misgaat. Dat is een systeem
met heldere verantwoordelijkheden. Verder hebben we de
gang van zaken bij een faillissement in dit land goed geregeld, niet alleen in de zorg maar in de gehele samenleving.
Het is niet zo dat de onderdelen dan maar verpatst worden.
Zo werkt het gewoon niet.

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-32

Mevrouw Klever (PVV):
Ik moet mevrouw Leijten op dit punt bijvallen. Als een ziekenhuis op de rand van een faillissement staat, is er toch
geen investeerder die zegt "hier hebt u een heel grote zak
met geld", terwijl hij weet dat als hij niet met dat geld over
de brug komt en het ziekenhuis failliet gaat, hij het gewoon
voor een prikkie kan kopen? Zo is het toch gewoon?
Minister Schippers:
Nee, zo is het niet. Dat is een verkeerde redenering. Ik heb
al twee keer geprobeerd om dat uit te leggen, maar
mevrouw Klever denkt ook dat de aandeelhouder zomaar
zijn geld uit een ziekenhuis kan trekken. Een aandeelhouder
heeft bezit. Als hij dat bezit niet meer wil hebben, moet hij
het verkopen. Een aandeelhouder kan dus niet zomaar geld
uit een ziekenhuis trekken. Dat kan een bank doen als er
niet aan de voorwaarden wordt voldaan. Dan kan een bank
nu gewoon het geld terugtrekken. Dat kan een aandeelhouder echter niet. Zo zit het ook met onze faillissementswetgeving. Het is deugdelijk geregeld. Er moet inderdaad een
afweging worden gemaakt of de schulden van een ander
wel of niet worden overgenomen, maar de stelling dat
iemand zomaar dingen onder de marktprijs kan kopen, kan
gewoon niet worden hardgemaakt.
Mevrouw Klever (PVV):
Als een ziekenhuis failliet is, dan hangt het er maar net van
af hoeveel investeerders er zijn die de boedel willen opkopen. Dan is het heel wel mogelijk dat een investeerder zo'n
ziekenhuis ruim onder de marktprijs kan kopen. Ik snap niet
dat de minister dat niet inziet. En wat krijg je dan? Dan krijg
je net zoals bij het Ruwaard van Putten Ziekenhuis een uitgekleed ziekenhuis. Dan is er geen spoedeisende hulp meer
en worden ook andere taken afgestoten. Dan zijn we toch
veel verder van huis?
Minister Schippers:
Er is altijd sprake van vraag en aanbod. Uiteindelijk wordt
de marktprijs bepaald door vraag en aanbod. Daar heeft
mevrouw Klever gelijk in. Maar het Ruwaard van Putten
Ziekenhuis is nu wel beter af dan in het verleden. Toen was
de inspectie niet tevreden over de kwaliteit en was het in
financieel opzicht een puinhoop. Er staat nu een ziekenhuis
dat niet meer de oude omvang heeft — dat is jammer —
maar dat in kwalitatief opzicht wel een goed ziekenhuis is
en een ziekenhuis dat draait. Als in Nederland bestuurders
fouten maken in de aansturing van het ziekenhuis, dan wil
ik de premiebetaler daar niet voor laten opdraaien. Dat is
immers het alternatief. Als ik geld in een ziekenhuis stop,
dan is het niet mijn geld maar dan is het geld van de premiebetaler. Dat vind ik nogal gemakkelijk. Je bent bestuurder van een ziekenhuis, je maakt er een potje van en dan
gaat de premiebetaler het bijplussen. Dat is niet waarvoor
wij kiezen. Dat is een pervers systeem.
De voorzitter:
Mevrouw Klever, heel kort.
Mevrouw Klever (PVV):
Het ging om de vraag wat dit wetsvoorstel toevoegt. De
minister denkt dat met investeerders alle ziekenhuizen

Tweede Kamer

overeind blijven. Maar ik probeer aan te tonen dat het
helemaal niet waar hoeft te zijn dat ziekenhuizen daarmee
overeind blijven. Dat is het punt dat ik wilde maken.
Minister Schippers:
Ik zeg niet dat alle ziekenhuizen overeind blijven. Ik zeg dat
we nu een probleem hebben. We hebben een probleem in
ziekenhuisland. We willen dat ziekenhuizen worden afgerekend op de prestaties die ze leveren, maar ze mogen geen
kapitaal aantrekken. Die situatie kun je niet laten voortbestaan. Je kunt zeggen dat ze terug moeten naar een ander
financieringssysteem. Maar in het kader van het systeem
zoals we dat nu hebben, wordt gezegd: ziekenhuizen moeten
wel met elkaar concurreren, maar ze kunnen niet hun eigen
vermogen versterken door privaat kapitaal aan te trekken.
Dat systeem klopt niet. Ik vrees dat we helaas zullen zien
dat het niet rondloopt.
Voorzitter. Mij is gevraagd: hoeveel is de meerprijs voor
een dbc om winst te kunnen maken? We hebben een systeem in Nederland waarbij de verzekeraar en de zorgaanbieder onderhandelen over de prijs van een dbc, ofwel er
is een A-segment waarbij de overheid de prijs reguleert
met een maximumtarief. Zo komt de prijs tot stand. Daar
zullen de kosten uit moeten. Als er geld overblijft, kun je
dat aan je reserves toevoegen of kun je een nieuw apparaat
kopen. Zo werkt het. Ik kan niet in zijn algemeenheid zeggen
dat voor ieder ziekenhuis een dbc eenzelfde prijs zou moeten hebben.
Zou het voorstel voor een waarborgfonds niet beter zijn
om leningen te kunnen krijgen? Een waarborgfonds geeft
garanties, waardoor je een lagere rente kunt krijgen bij de
bank, maar een waarborgfonds investeert niet zelf in de
zorg. Als er extra nieuw geld in de zorg nodig is, heb je
niets aan de route van een waarborgfonds. Maar doordat
je bij een waarborgfonds een zekere mate van risicoverlaging zult hebben, kun je een lagere rente krijgen op je
lening. Het waarborgfonds is ook een particuliere aangelegenheid, waarbij het primair aan het waarborgfonds en de
deelnemers is om te bepalen waar de grenzen liggen van
de risico's die het waarborgfonds mag aangaan bij de
garantieverlening. Het gaat om privaat georganiseerde
onderlinge waarborg. Binnen de formele kaders van de
statuten wordt ook bepaald aan welke zorginstellingen wel
of geen garantie wordt verleend. We hebben in de afgelopen week in de discussies rondom het WSW gezien welke
risico's het met zich meebrengt als een dergelijke uitgebreide analyse niet plaatsvindt. Ik wil heel graag extra nieuw
geld in de zorg en daar heb je echt externe investeerders
voor nodig.
Houden zorgverzekeraars rekening met winst bij zorginkoop? Kunnen we niet beter kiezen voor een waarborgfonds? Ziekenhuizen maken nu ook winst. Zij keren dat
alleen niet uit. Zij kunnen dat besteden of aan hun reserves
toevoegen.
Ik kom op de stand van zaken bij het Slotervaartziekenhuis.
Wat was de rol van het College sanering zorginstelling
daarbij? Het College sanering zorginstellingen is recentelijk
betrokken geweest bij het Slotervaart in het kader van
onroerendgoedtransacties. Het Slotervaart heeft zich in
december 2013 gemeld bij het College sanering zorginstellingen in verband met de voorgenomen verkoop van het

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-33

recht van erfpacht van perceelgrond op de locatie Amsterdam aan het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Op 22
april is het aangepaste goedkeuringsbesluit genomen. Dat
is te vinden op de website van het College sanering zorginstellingen. Onlangs, op 19 juni, heeft het College sanering
zorginstellingen van de MC Groep een nieuwe melding
ontvangen met betrekking tot de verhuur van vastgoed op
de locatie Slotervaart. Deze melding is momenteel nog in
behandeling bij het college.
Het uitgangspunt van het overheidsbeleid is continuïteit
van zorg en niet van zorgaanbieders. Het risico bestaat dus
dat ook in de toekomst zorgaanbieders failliet kunnen gaan.
Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder zelf
om te zorgen voor continuïteit van zijn zorgverlening. Dit
wetsvoorstel heeft geen effect op meer of minder faillissementen, al denk ik dat de financiële positie van ziekenhuizen
hierdoor een stuk steviger kan worden. Laten wij wel wezen,
het Slotervaartziekenhuis was er allang niet meer geweest
als er geen private investeerders waren geweest die jaren
geleden in dat ziekenhuis hebben geïnvesteerd. Dat is een
goed ding. Wat ik een slecht ding vind, is de tamelijk ordinaire ruzie die later na het overlijden van de aandeelhouder
is uitgebroken. De energie die in dat soort ruzies gaat zitten,
komt niet ten goede aan de zorg van patiënten. Natuurlijk
zijn dergelijke ruzies onwenselijk, maar deze casus laat wel
juist het voordeel van aandeelhouders zien. Het vergroten
van de investeringsmogelijkheden in medisch-specialistische zorg trekt aandeelhouders namelijk aan. Zij hebben
het Slotervaartziekenhuis jaren geleden dus gered.
Als winst wordt uitgekeerd, moet er toestemming zijn van
de inspectie. De toestemming van de ondernemingsraad
is ook van belang, evenals die van de raad van toezicht. De
vraag is gesteld op wie de inspectie nog toezicht houdt als
het ziekenhuis andere eigenaren krijgt. De raad van bestuur
is op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg. Deze wettelijke
plicht blijft bij de raad van bestuur, ook met dit wetsvoorstel.
De raad van toezicht houdt toezicht op de raad van bestuur.
Ook dat is wettelijk vastgelegd. Dat verandert niet als het
ziekenhuis aandeelhouders krijgt. Ook de taak van de
ondernemingsraad verandert niet wanneer een ziekenhuis
aandeelhouders krijgt. De ondernemingsraad blijft met de
raad van bestuur overleggen over het beleid en de personeelsbelangen. De IGZ houdt toezicht op de kwaliteit van
de zorg en ook dat verandert niet als een ziekenhuis aandeelhouders krijgt.
Het kwaliteitsinstituut stimuleert de tijdige totstandkoming
of actualisering van professionele standaarden. Die standaarden gelden voor alle zorgaanbieders, ook voor zorgaanbieders met particuliere investeerders. Het kwaliteitsinstituut
heeft geen rol bij het oplossen van de vrees van diverse
partijen voor dalende kwaliteit ten gevolge van particuliere
investeerders. Ik zie overigens eerder positieve gevolgen
voor de kwaliteit van zorg, doordat een investeerder er
belang bij heeft dat de kwaliteit van zorg goed is, omdat
daardoor zijn aandelen meer waard worden.
De inspectie houdt toezicht op ziekenhuizen op grond van
een risicogebaseerde benadering. Daarbij houdt zij onder
meer rekening met de omstandigheden, zoals particuliere
investeerders, in relatie tot kwaliteit en veiligheid van zorg.

Tweede Kamer

Ik kom nu op het onderzoek in het British Medical Journal.
In sommige onderzoeken scoren forprofitziekenhuizen beter
op kwaliteit, terwijl in andere onderzoeken notforprofitziekenhuizen beter scoren. Ik heb verschillende onderzoeken
meegewogen in de voorbereiding van dit wetsvoorstel,
bijvoorbeeld onderzoeken van Gupta en van SEOR-ECRi.
Deze onderbouwen mijn verwachting dat het vergroten van
de investeringsmogelijkheden in de medisch-specialistische
zorg kan leiden tot verbetering in de kwaliteit van dienstverlening. Onderzoek laat ook zien dat in een gemengd systeem
van profit- en nonprofitziekenhuizen de beste kwaliteit wordt
geleverd. Dat is bijvoorbeeld het geval in Zweden.
In Duitsland is een tendens waarneembaar dat op winst
gerichte instellingen betere rapportages op kwaliteitsgebied
produceren. Het innovatieve kwaliteitsmanagementsysteem
van de winstuitkerende ziekenhuisgroep Helios heeft bijvoorbeeld navolging gekregen in 200 andere Duitse ziekenhuizen.
De vraag is gesteld of niet eerst fraude en upcoding moeten
worden aangepakt voordat deze discussie wordt gevoerd.
Het bestrijden van fraude zal altijd aandacht en prioriteit
moet hebben. Ook het tegengaan van upcoding, wat een
vorm van fraude is, heeft hoge prioriteit. Het is onderdeel
van de rijksbrede aanpak van fraude, die is ingezet met het
actieprogramma fraude. De staatssecretaris en ik hebben
de Kamer in september vorig jaar een plan van aanpak voor
de bestrijding van zorgfraude gestuurd. Wij hebben sindsdien een tweede voortgangsrapportage gestuurd, evenals
een brief over de voortgang aan de commissie.
Daarnaast zullen ziekenhuizen in het kader van de aanpak
van de jaarrekeningen hun gehele administratie over 2012
en 2013 moeten doorspitten om iedere twijfel over goede
of verkeerde declaraties weg te nemen. Als hieruit blijkt dat
sprake is van onjuiste declaraties, zullen zij afspraken maken
met verzekeraars over de verrekening daarvan.
De reden om dit wetsvoorstel niet uit te stellen, is omdat
de noodzaak te groot is om de mogelijkheden voor investeringen in ziekenhuizen te vergroten.
Er is gevraagd hoe wij kunnen voorkomen dat dure patiënten buiten de deur worden gehouden. Niemand wil dat dure
patiënten buiten de deur worden gehouden. Met een goede
bekostiging zijn er geen rendabele en onrendabele patiënten. Toch vind ik het van belang dat er geen onrechtvaardige
patiëntenselectie plaatsvindt. Ik zal de mogelijke effecten
van het vergroten van de investeringsmogelijkheden in de
medisch-specialistische zorg op patiëntenselectie nauw in
de gaten houden. Ik heb al eerder gezegd dat de NZa zal
monitoren of het vergroten van de investeringsmogelijkheden in de medisch-specialistische zorg leidt tot bijvoorbeeld
patiëntenselectie en of hierdoor een probleem voor de
toegankelijkheid ontstaat. Ik kom hier straks bij het amendement van mevrouw Bouwmeester expliciet op terug.
Mevrouw Leijten (SP):
Uit onderzoek onder medisch specialisten over private
investeerders in ziekenhuizen blijkt dat voor- en tegenstanders van zo'n private investeringsmogelijkheid en de
mogelijkheid tot winstuitkering het met elkaar eens zijn dat
er een groot risico is dat het ziekenhuis zich vooral zal
richten op rendabele behandelingen en rendabele patiënten.

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-34

Zowel voor- als tegenstanders van de stelling om private
investeerders te krijgen, zeggen in meerderheid: dat zal dan
gaan gebeuren. Nu zegt de minister dat de NZa het zal
monitoren. Moet er niet gewoon een verbod op zijn? Voor
zorgverzekeraars is er een verbod op risicoselectie. Moet
dat ook niet voor de ziekenhuizen gelden?
Minister Schippers:
Ik deel die vrees niet, want met een goede bekostiging heb
je geen rendabele en onrendabele patiënten. Een zorgverzekeraar heeft namelijk zorgplicht. Als je een patiënt hebt
met een dure ziekte, moet je de zorg voor die dure ziekte
inkopen. Dan ga je kijken wie die zorg met de hoogste
kwaliteit en de scherpste prijs aanbiedt. Uiteindelijk moet
je het ergens inkopen. Je kunt niet zeggen: ik ga die zorg
gewoon niet inkopen.
Mevrouw Leijten (SP):
Dit betreft de rol van de zorgverzekeraar, maar ik had het
over het ziekenhuis. Het ziekenhuis kan zeggen: dit is een
onrendabele tak of een tak waar niet zo veel winst op wordt
gemaakt, die schrappen wij. Of er komt een patiënt binnen
waarvan we eigenlijk wel weten dat hij wellicht niet zo veel
opbrengt als een andere patiënt. Daar gaat het om. Bij
zorgverzekeraars is het verboden om die risicoselectie toe
te passen. Zou dat ook niet verboden moeten worden voor
ziekenhuizen die een winstoogmerk hebben?
Minister Schippers:
In het verhaal van mevrouw Leijten zit een denkfout. Zij
zegt: alle onrendabele dingen, als die er al zijn, zouden door
een publiek ziekenhuis moeten worden gedaan. Wij hebben
overigens geen publieke ziekenhuizen, want ze zijn allemaal
privaat. Die dingen zouden door een niet-winstuitkerend
ziekenhuis moeten worden gedaan. Een niet-winstuitkerend
ziekenhuis moet echter ook zijn financiën rondkrijgen. Dat
zal dus toch een prijs vragen, zodat het die zorg rendabel
aanbiedt. Anders gaat dat ziekenhuis kapot. Omdat de
zorgverzekeraar de plicht heeft om alle zorg in te kopen die
nodig is, heeft het systeem daar een ijzersterke waarborg.
Nu hebben wij het amendement van mevrouw Bouwmeester. Zij zegt: moet je nu niet kijken wat er gebeurt en moet
er niet een toets komen van Inspectie en NZa om te bepalen
of de krenten niet uit de pap worden gepikt? De andere kant
van de medaille is dat wij in de Kamer graag willen dat, als
een ziekenhuis iets kwalitatief heel slecht doet, het daarmee
stopt en dat een ander ziekenhuis, dat het beter doet,
daarmee doorgaat. Ik begrijp de gedachte die erachter ligt
en zal daar straks op ingaan. Je moet echter wel meenemen
dat wij er een ander oordeel over hebben als een ziekenhuis
er toch al niet goed in was.
De voorzitter:
Mevrouw Leijten, mag ik u vragen een korte slotopmerking
te maken en niet weer een hele redenering te houden?
Mevrouw Leijten (SP):
Ik zou graag antwoord willen hebben op mijn bezwaar en
op mijn vraag of er niet een verbod op risicoselectie zou
moeten zijn voor ziekenhuizen. Dat is geen denkfout. Uit
een onderzoek onder medisch specialisten, die er dagelijks

Tweede Kamer

mee te maken hebben, blijkt dat tegenstanders en voorstanders bang zijn dat het ziekenhuis vooral rendabele behandelingen zal gaan aanbieden en patiënten zal gaan werven
die winst opleveren. Die specialisten werken in de praktijk
van alledag. Maken die ook een denkfout? Ik vraag de
minister of zij ervoor wil zorgen dat er een verbod op risicoselectie komt, zodat de patiënten niet op de stoep komen
te staan bij het ziekenhuis van hun keuze.
De voorzitter:
Uw vraag is helder. Het woord is aan de minister.
Minister Schippers:
We hebben het in wet- en regelgeving zo geregeld dat dit
niet gaat gebeuren. Ik zie en hoor echter die vrees. Dat is
voor ons de aanleiding geweest om het te gaan monitoren,
zodat we kunnen zien of het gebeurt. Wij gaan ervan uit dat
een zorgverzekeraar zorg moet inkopen, omdat hij zorgplicht
heeft. Het ziekenhuis dat de zorg aanbiedt, zal er dus een
prijs voor vragen waarmee het kostendekkend draait. Er zal
dus geen tweedeling ontstaan tussen rendabele profitinstellingen die behandelingen met een laag risico aanbieden en
non-profitinstellingen die alle behandelingen met een hoog
risico krijgen. Als een instelling alle behandelingen met een
hoog risico krijgt, behandelt ze waarschijnlijk vooral zware
of complexe patiënten. Dan zal men ook een prijs moeten
vragen die kostendekkend is om de behandeling uit te
voeren. Vraagt men die niet, dan verdwijnt de zorg, terwijl
de zorgverzekeraar een zorgplicht heeft. Hij moet leveren!
De zorg zal dus geleverd worden.
De voorzitter:
Nee, mevrouw Leijten, u wilt nu interrumperen, maar u
hebt zojuist al een interruptie geplaatst. De minister heeft
antwoord gegeven op uw vraag en vervolgt nu haar betoog.
Minister Schippers:
Ik geloof echt dat er met goede bekostiging geen rendabele
en onrendabele patiënten ontstaan. We monitoren het,
omdat ik de angst en vrees daarvoor zie en die ook een plek
wil geven. Dat ga ik in de gaten houden via monitoring.
Wat is het doel van het wetsvoorstel en waarom moet het
nu? Je hebt een doel en een middel. Ik vind dat de heer
Rutte daar gelijk in heeft. Het doel van het wetsvoorstel is
het uitbreiden van de investeringsmogelijkheden omdat
we extern geld in de zorg nodig hebben. Als je extra geld
in de zorg nodig hebt, gaat of de premie omhoog, of moet
je ergens anders geld vandaan halen. Heel veel andere
wegen ken ik niet. De premie omhoog brengen vind ik zeer
ongewenst, dus moeten we kijken hoe we het geld op een
zorgvuldige manier ergens anders vandaan kunnen halen.
Dat willen we bereiken, dat is het doel van het wetsvoorstel.
Waarom moet het nu? Er is een grote noodzaak toe. Dat
komt niet alleen door de toegenomen risico's in de zorg,
maar ook doordat banken hun exposure afbouwen door de
wereldwijde crisis. De Rabobank heeft bijvoorbeeld al
gezegd dat hij niet dezelfde mate van schuldfinanciering in
de zorgsector zal volhouden. Dan zie je het probleem dus
al aankomen. De Nederlandse Vereniging van Banken heeft
expliciet aangegeven dat er een oplossing moet komen,

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-35

omdat dit vastloopt. Dan kunnen we natuurlijk doen alsof
het niet vastloopt, maar dat doet het wel. In dat geval kun
je de premie verhogen of onder zware voorwaarden extern
geld in de zorg toelaten.
Hoe voorkomen wij creatief boekhouden, zeker met een
winstuitkering na drie jaar? De periode van drie jaar heb ik
gesteld omdat ik wil dat er langetermijninvesteerders in de
zorg komen. Kortetermijninvesteerders die op snelle winst
uit zijn, moeten eruit blijven. Die langetermijninvesteerders
zullen niet geïnteresseerd zijn in creatief boekhouden om
na drie jaar een resultaatafhankelijke vergoeding op risicodragend kapitaal te laten uitkeren. Daarnaast moet op basis
van de jaarrekening en de balans worden vastgesteld of
ziekenhuizen daadwerkelijk een vergoeding voor aangetrokken kapitaal mogen uitkeren. Daar wordt toezicht op
gehouden. Ziekenhuizen zijn nu al verplicht om een jaarrekening en een balans op te maken die wordt beoordeeld
door een externe accountant. De documenten moeten
worden opgesteld volgens vastgestelde verslaggevingseisen waarin is bepaald wanneer de kosten en opbrengsten
verantwoord moeten worden.
Over de rijksgarantieregelingen is gevraagd of er bij
winstuitkering van ziekenhuizen die met publiek geld zijn
gefinancierd, publiek geld in private zakken verdwijnt. Dat
is niet het geval. Het wetsvoorstel verbiedt het uitkeren van
een vergoeding voor aangetrokken kapitaal als deze
samenvalt met directe balanssteun van de NZa of als deze
samenvalt met een garantie onder de rijksgarantieregeling.
Ik heb bovendien geen aanleiding om te verwachten dat
de euro's die in zorgvastgoed zijn geïnvesteerd ineens
zouden wegvloeien uit de zorg. Er zijn immers afdoende
private waarborgen aanwezig. Het Waarborgfonds voor de
Zorgsector moet vooraf goedkeuring verlenen aan vastgoedtransacties als er sprake is van een lening die door het
waarborgfonds zorggeborgd is, of als de Rijksgarantieregeling 1958 wordt uitgevoerd. Dat waarborgt dat in die
gevallen geen weglek uit de zorg kan plaatsvinden. De statuten van zorginstellingen bepalen vaak dat het vermogen
niet anders dan aan de zorg besteed mag worden. Wat mij
betreft is de belangrijkste waarborg het beleid dat is ingezet
om te komen tot integrale tarieven. Dat vormt namelijk een
prikkel voor instellingen om de marktwaarde te bedingen
bij transacties met onroerende zaken en de opbrengst te
besteden aan de zorg. De interne toezichthouder van de
zorgaanbieder zal zich er daarom van willen vergewissen
dat er sprake is van een goede opbrengst van vastgoedtransacties en dat deze opbrengst ten goede komt aan de doelen
die zijn vermeld in de statuten.
Gevraagd is of de eis van een solvabiliteit van 20% niet te
hoog is. Deze solvabiliteitseis sluit aan bij de streefnorm
die in verschillende onderzoeken en in het veld veelvuldig
wordt gehanteerd. Zorgaanbieders dienen een gezonde
financiële positie te hebben voordat zij een vergoeding voor
beschikbaar gesteld kapitaal mogen uitkeren.
Ook is de vraag gesteld waarom ik in het voortraject voornamelijk financiële stakeholders heb geraadpleegd. Had ik
niet meer moeten luisteren naar patiënten en artsen? Ik
vind dit een opmerkelijk argument, zo kort op het aannemen
van artikel 13, want de NPCF, de Orde van Medisch Specialisten en nog een reeks andere partijen waren heel erg voor
dit artikel. Daarover was met hen in een hoofdlijnenakkoord
een afspraak gemaakt. Toen vond mevrouw Leijten dit punt

Tweede Kamer

niet doorslaggevend voor haar stemgedrag. Ik weet dat de
NPCF op dit punt kritisch is en ik weet wat de Orde van
Medisch Specialisten expliciet heeft aangegeven. Ik begrijp
best dat er verschillend over gedacht wordt in de samenleving. Winst en zorg passen nu eenmaal slecht bij elkaar.
Als wij echter de mensen zouden vragen of zij het goed
vinden als pensioenfondsen kunnen investeren in een ziekenhuis, zodat het eigen vermogen omhoog gaat en de
ziekenhuizen goedkoper kunnen lenen, zullen veel mensen
dat een goed idee vinden. Waarom mogen de pensioenfondsen wel in Amerika in allerlei zaken investeren en niet hier?
Het ligt er dus ook aan hoe je het voorlegt. Overigens hebben wij met heel veel partijen voorafgaand aan de indiening
van het wetsvoorstel gesproken.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Is het voor pensioenfondsen op dit moment niet mogelijk
om ziekenhuizen van financiering te voorzien? Zegt de
minister dat?
Minister Schippers:
Ja, zij kunnen het wel doen, maar dan behalen zij geen
rendement. Dan worden alle mensen die pensioen ontvangen heel onrustig, want dat is natuurlijk een heel slechte
deal.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Als ik de schriftelijk gegeven antwoorden van de minister
lees, constateer ik dat er iets anders staat. Zij schrijft dat
pensioenfondsen zonder dit wetsvoorstel kunnen participeren in fondsen die leningen verstrekken of anderszins in
vastgoed actief zijn, dat zij risicodragend kapitaal kunnen
verstrekken in de vorm van achtergestelde leningen en dat
het rendement op dergelijke leningen in de vorm van rente
terugvloeit naar het pensioenfonds. Ik begrijp daaruit dat
rendementen ook nu al mogelijk zijn.
Minister Schippers:
Ik heb meer zorgen over het verstrekken van achtergestelde
leningen dan over het aantrekken van aandeelhouders door
een ziekenhuis. Een achtergestelde lening kan altijd opgevraagd worden. Als dat gebeurt, wordt in één keer een ziekenhuis omgetrokken. Ik wil zorgen voor investeringsmogelijkheden die ziekenhuizen echt helpen. Met dit wetsvoorstel
bieden wij daarvoor solide mogelijkheden. Als wij de
mensen uitleggen dat hun premie omhoog kan gaan omdat
er extra geld in de zorg moet, tenzij wij de pensioenfondsen
gelegenheid geven om het eigen vermogen te versterken
via goedkope leningen, dan zullen zij daar niet tegen zijn.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
De minister licht er nu één puntje uit. Ik sprak over "bijvoorbeeld" achtergestelde leningen. Mijn vraag ging over iets
anders. De minister zei zo-even dat rendementen voor
pensioenfondsen niet mogelijk zijn, terwijl op pagina 39
van het antwoord van de minister staat dat rendementen
op dit moment mogelijk zijn voor pensioenfondsen.

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-36

Minister Schippers:
Ja, maar dat zijn geen rendementen die men verkrijgt door
een aandeel te nemen in een ziekenhuis. Dat willen wij nu
mogelijk maken. Dat onderdeel ligt nu ter beoordeling aan
de Kamer voor.

gezien is dat een vreemde eend in de bijt, maar eigenlijk
ook in de zorg. Er wordt gedaan of dit voorstel heel erg raar
is, maar in het overgrote deel van de zorg kan het al en is
het ook altijd mogelijk geweest.

Investeerders streven naar winst en dus naar verlaging van
de kosten. Dat geeft kans op een verlaging van de kwaliteit.
Mevrouw Klever vraagt welke waarborgen de minister op
dit punt heeft. Als je een aandeel neemt in een ziekenhuis
en je dus mede-eigenaar wordt van dat ziekenhuis, dan wil
je dat je aandeel meer waard wordt. Dan zal het niet helpen
als je slechte kwaliteit levert en je patiënten weglopen, want
dan wordt je aandeel in het ziekenhuis minder waard. De
ratio achter de vraag van mevrouw Klever zie ik dus niet.
Wij hebben waarborgen in de vorm van de kwaliteitstoets
die door de inspectie wordt uitgevoerd. Als de kwaliteitstoets slecht uitpakt of negatief is, kan de inspectie zeggen
dat iets niet doorgaat of pas kan doorgaan na een bepaalde
wijziging of verbetering. Wij ontmoedigen met dit wetsvoorstel ook zorgaanbieders die uit zijn op kortetermijngewin.
Wij stellen namelijk de eis dat een ziekenhuis geen vergoeding mag uitkeren in de eerste drie jaar. Je moet er ook
nog een langere adem voor hebben.

Mevrouw Klever (PVV):
Wij hebben ook private investeerders in de tweede lijn. Ik
noemde Loek Winter al, een private investeerder in de
tweede lijn. In een interview zegt hij dat dit wetsvoorstel
niets toevoegt,. want zij halen hun rendement wel op hun
manier. Is de minister niet bang dat de enige partijen die
echt in de zorg gaan investeren, de zorgverzekeraars zijn?
Het is een moeilijke markt. Een partij moet inzicht in de
markt hebben en moet een beetje kunnen sturen. De zorgverzekeraars hebben dat inzicht en zij kunnen de vraag en
het aanbod sturen. Is de minister niet bang dat de zorgverzekeraars gaan investeren en dat daarmee een partij veel
te veel macht krijgt?

Wat lost dit wetsvoorstel op? Ik heb al aangegeven dat wij
een stelsel hebben gebouwd dat privaat is binnen publieke
randvoorwaarden. Een ziekenhuis moet zijn uiterste best
doen om patiënten te trekken, door een scherpe prijs en
een goede kwaliteit. Het kan echter geen nieuwe investeerders aantrekken. Als een ziekenhuis wil investeren in een
nieuwe vleugel aan het gebouw, in een nieuw apparaat of
in extra kwaliteitsimpulsen, dan is er geen mogelijkheid om
kapitaal aan te trekken.
Laten wij niet doen alsof er nu geen aandeelhouders in de
zorg zijn. Die zijn er allang in de eerste lijn en de segmenten
waar dat nu al kan. Vaak gaat het om familiebedrijven;
bedrijven die zijn toegesneden op de zorg. Daar zien wij
dat aandeelhouders met hun aandeel meerwaarde brengen.
Uit andere sectoren brengen zij efficiency of extra kwaliteitswaarborgen in. Ik verwacht dat dit ook gebeurt bij de
medisch-specialistische zorg.
Mevrouw Klever (PVV):
Ik borduur nog even voort op mijn vraag welk probleem
met het wetsvoorstel wordt opgelost. De minister zegt dat
dit wetsvoorstel mogelijk maakt dat er private investeerders
worden aangetrokken. Mijn punt is nu juist dat er al private
investeerders zijn. Ik noem Loek Winter en het Slotervaartziekenhuis, hoewel dat niet zo'n heel goed voorbeeld is.
Waarom is dit wetsvoorstel nodig?
Minister Schippers:
Er zijn vooral private investeerders als zij ook rendement
kunnen uitkeren, dus in de eerstelijnscentra en dat soort
initiatieven. In de medisch-specialistische zorg zijn wel een
paar aanhouders, eigenaren van ziekenhuizen, maar bijvoorbeeld pensioenfondsen kunnen er niet in investeren. Pensioenfondsen hebben nu eenmaal rendement nodig, anders
worden de mensen die pensioen krijgen onrustig. Dat is
ook logisch. Je koopt een aandeel en daar mag je rendement op verwachten. In dit onderdeel van de zorg zijn er
geen mogelijkheden voor investeerders. Internationaal

Tweede Kamer

Minister Schippers:
Daarom behandelen wij deze wetten in de goede volgorde.
Vorige week hebben wij een wet behandeld waarin staat
dat verticale integratie, dus zorgverzekeraars die ziekenhuizen overnemen, niet mag. Daar komt een verbod op. Het
kan dus niet dat zorgverzekeraars een meerderheidsaandeel
in een ziekenhuis hebben. Zij kunnen niet sturen. Zij zullen
daar nooit zeggenschap krijgen. Dat wetsvoorstel hebben
wij vorige week behandeld. Dan is het de goede volgorde
om dit wetsvoorstel nu te behandelen.
Mevrouw Klever (PVV):
Die argumenten hebben wij vorige week al gewisseld. Ik
heb gezegd dat een zorgverzekeraar zelfs met een minderheidsbelang het in feite voor het zeggen heeft. Hij heeft niet
alleen een belang in een ziekenhuis, maar hij kan ook de
vraag sturen. De facto heb je het dan wel voor het zeggen.
Minister Schippers:
Ik zie dat totaal anders. Je hebt het niet voor het zeggen
met een minderheidsbelang. Zo hebben wij het geregeld.
Je hebt toch de helft plus 1 nodig wil je het voor het zeggen
hebben. Zo simpel is het. Ik wil het niet verbieden, omdat
wij ook krimpregio's hebben waar ziekenhuizen het heel
moeilijk hebben om overeind te blijven. Dan mogen wij blij
zijn dat zij ergens nog geld vandaan kunnen krijgen. Ik wil
die weg niet afsnijden zoals mevrouw Klever wil, want dat
kan nog wel eens heel vervelend uitpakken. De meerderheid
heb je met 50 plus 1.
Ziekenhuizen zijn op dit moment volledig afhankelijk van
leningen. Zij zijn niet in staat om eigen vermogen aan te
trekken en dat is terug te zien in hun financiële positie. Op
dit moment voldoen veel ziekenhuizen niet aan de financiële
streefnorm. Ook blijkt uit verschillende jaarlijkse onderzoeken van bureaus als Ernst & Young en BDO dat de effecten
van de financiële crisis en de maatregelen die naar aanleiding daarvan zijn genomen er nog steeds voor zorgen dat
banken de geldkraan aandraaien en hogere eisen stellen.
Hierdoor is het lastig om voldoende te blijven investeren
in de kwaliteit van zorg en kunnen zorgaanbieders financiële
tegenvallers moeilijker opvangen. Juist in het belang van

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-37

de patiënt geef ik ziekenhuizen daarom de mogelijkheid om
extra kapitaal aan te trekken.
Ik kom nu op de passantentarieven. De feitelijke tarieven
zijn niet bekend. Op dit moment loopt het traject kostenbewustzijn in de zorg. Een belangrijke stap is het creëren van
meer kostenbewustzijn. Dat gebeurt door het inzichtelijker
maken van de zorgnota voor patiënten, ook in de medischspecialistische zorg. Daardoor zal duidelijk worden welke
zorg er gedeclareerd is voor welk tarief. Die verplichting zal
ik nog wettelijk vastleggen. Het wetsvoorstel stuur ik de
Kamer binnenkort toe, net als de voortgangsrapportage
over het traject kostenbewustzijn in de zorg.
Waarom zijn hypothecaire leningen geen oplossing meer?
Ziekenhuizen zijn al vrijwel geheel afhankelijk van leningen,
zonder dat zij voldoende eigen vermogen hebben om al die
leningen te kunnen dragen. Dat is om twee redenen ongewenst. De eerste is dat het geen houdbare situatie is. Niet
alleen door de toegenomen risico's in de zorg, maar ook
door de wereldwijde crisis bouwen banken hun exposure
af. De tweede is dat de totale financiering van een ziekenhuis goedkoper kan worden. Private kapitaalverschaffers
geven namelijk een injectie in het eigen vermogen, in
tegenstelling tot een banklening, die in het vreemd vermogen valt. Dat lijkt misschien op het eerste gezicht duurder
kapitaal. Juist doordat het eigen vermogen is toegenomen,
kan echter het vreemd vermogen tegen een lager tarief
worden aangetrokken. Dit heet hefboomwerking en is een
belangrijk voordeel van het hebben van voldoende eigen
vermogen en voldoende solvabiliteit.
Over het Achmea-ziekenhuis hebben wij het al gehad. Dat
kan niet ontstaan als het wetsvoorstel wordt aangenomen
zoals ik dat vorige week hier met de Kamer hebben
besproken.
Kunnen aandeelhouders zich terugtrekken? Nee, dat is nu
juist het verschil met schuldfinanciering. De aandeelhouders
investeren in het eigen vermogen van de zorgaanbieder,
maar kunnen het ingelegde kapitaal niet terugvragen. Als
zij eruit willen stappen, zullen zij dus hun aandelen moeten
verkopen.
Zijn de driejaarstermijn en de solvabiliteitseis wel in lijn
met de Europese wetgeving inzake vrij verkeer van kapitaal?
Ja. Deze voorwaarden vormen een beperking van het vrije
verkeer van kapitaal. Op grond van het Europees recht is
het mogelijk om onder voorwaarden het vrije verkeer van
kapitaal te beperken. De voorwaarden moeten beantwoorden aan een dwingende regel van algemeen belang, proportioneel en noodzakelijk zijn en zonder discriminatie
worden toegepast. Deze voorwaarden voldoen daaraan.
Mevrouw Dijkstra riep op tot goede monitoring van de
productieontwikkeling van ziekenhuizen die meedoen in de
evaluatie. Ik zal de werking van deze wet nauwgezet in de
gaten houden. Die zal ook worden geëvalueerd. In deze
evaluatie zal aandacht worden besteed aan de productieontwikkeling van ziekenhuizen die risicodragend kapitaal hebben aangetrokken.
Moeten wij de kwaliteits- en veiligheidstoets van de
inspectie niet herhalen bij iedere nieuwe winstuitkering?
Dat punt heb ik eigenlijk al behandeld.

Tweede Kamer

Waarom krijgt de raad van toezicht geen goedkeuringsrecht
in plaats van een adviesrecht? De raad van bestuur is het
integraal verantwoordelijke orgaan dat besluiten neemt.
De raad van toezicht moet hierbij gehoord worden. De raad
van bestuur kan niet zomaar afwijken van een advies van
de raad van toezicht. Het wetsvoorstel regelt dat de raad
van toezicht advies uitbrengt voorafgaand aan een besluit
over winstuitkering. Het is voorafgaand, dat is wel cruciaal.
Mocht het bestuur afwijken van dit advies van de raad van
toezicht, zal het dat goed moeten motiveren. Het is een
zwaarwegend advies. Het niet naleven ervan zonder dat
daar gegronde redenen voor zijn, zal voor de raad van toezicht reden kunnen zijn om daar conclusies uit te trekken.
Uiteindelijk kan zo'n conclusie ook zijn dat zwaardere middelen worden ingezet, zoals het ontslaan van de raad van
bestuur of uiteindelijk zelfs een gang naar de Ondernemingskamer van de rechtbank.
Hoe ga ik ervoor zorgen dat er extra expertise komt bij de
NZa en hoe ga ik ervoor zorgen dat er voldoende capaciteit
komt naar aanleiding van de commissie-Borstlap? Toezicht
op het verbod om een vergoeding voor kapitaal uit te keren
sluit goed aan op het takenpakket van de NZa. De NZa heeft
dan ook de juiste kennis in huis om erop toe te zien of ziekenhuizen die een vergoeding voor aangetrokken kapitaal
willen uitkeren, aan de voorwaarden voldoen. De NZa ziet
erop toe dat instellingen die een vergoeding uitkeren, zich
aan de voorwaarden houden en dat instellingen die hier
geen toestemming voor hebben, ook daadwerkelijk geen
vergoedingen uitkeren. Om dit te kunnen beoordelen, is
kennis van accountancy en wetgeving vereist en is opsporingsdeskundigheid nodig. Die kennis is bij de NZa aanwezig. Als dat nodig is, worden die kennis en deskundigheid
uitgebreid. De NZa maakt uiteraard gebruik van de kennis
van de IGZ. Ik kan hier ook zeggen dat als de commissieBorstlap constateert dat er ergens versterking nodig is, ik
dat natuurlijk heel goed zal bestuderen.
Kan er in de evaluatie na vijf en na tien jaar meegenomen
worden of een verbod op winst voor langdurige zorg, met
name voor de kleinschalig langdurige zorg, nog nodig is?
Ja, dat zal ik meenemen in de evaluatie.
Er is gevraagd of er na drie jaar een eerste overzicht kan
komen van onder andere het aantal ziekenhuizen dat
gebruikmaakt van privaat kapitaal, en een overzicht van de
investeerders. Ik zal de werking van het wetsvoorstel
nauwgezet in de gaten houden en de Kamer ook na drie
jaar een overzicht sturen van het aantal ziekenhuizen dat
gebruikmaakt van de mogelijkheden om risicokapitaal aan
te trekken. Waar mogelijk zal ik daarbij vermelden welk
soort kapitaal dit is.
De kernvraag van de fractie van de ChristenUnie is of het
publieke belang in de zorg gediend is met private investeringen in ziekenhuizen. Ik ben ervan overtuigd dat het antwoord op deze vraag ja is. De woordvoerder van de ChristenUnie is nu niet aanwezig in de zaal. Ik hoop dat, als men
bij de ChristenUnie het verslag van dit debat naleest, men
daarin de argumenten kan vinden om mij hierin te volgen.
Private investeringen dragen bij aan de doelmatigheid van
een instelling, maken innovatie nodig en kunnen ook extra
kennis van investeerders in zo'n ziekenhuis brengen, bijvoorbeeld over veiligheid of over kwaliteit. Private investeringen komen de solvabiliteit en continuïteit van de instelling ten goede. De vergroting van de investeringsmogelijk-

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-38

heden in medisch-specialistische zorg is dus in het belang
van de patiënt. Uiteindelijk heeft de patiënt belang bij een
ziekenhuis dat financieel gezond en kwalitatief goed is. Ook
aandeelhouders hebben daar belang bij. Er is dus sprake
van een gedeeld belang. Het kan bovendien de doorlooptijd
van innovatieontwikkeling aanmerkelijk verkorten. Ik heb
eigenlijk ook al de argumenten genoemd waarom volgens
mij de kwaliteit beter wordt.

een sector uitstort dat niemand er meer gebruik van gaat
maken, dan schiet het ook zijn doel voorbij.

Volgens mij hebben wij een goede balans gevonden tussen
publieke en private belangen. Voor de zoveelste keer zeg
ik verder dat het van cruciaal belang is dat het bestuur
verantwoordelijk is en verantwoordelijk blijft voor de wettelijke plicht om goede zorg te leveren. Zorgverleners
moeten handelen conform de professionele standaard. Zij
beloven ook in hun artseneed dat zij het belang van de
patiënt voorop zullen stellen. Dit wetsvoorstel doet niets af
aan de professionele verantwoordelijkheid om goede zorg
te leveren. Bovendien verwacht ik dat het vergroten van
investeringsmogelijkheden leidt tot een verbeterde kwaliteit
en dienstverlening omdat private investeerders er belang
bij hebben dat hun zorgaanbieder hierin uitblinkt. In die zin
zou het beleid van ziekenhuizen dus kunnen verbeteren.

Dan de keuze voor de solvabiliteitsratio. Ik kies in dit wetsvoorstel niet voor de budgetratio. Dat is het eigen vermogen
uitgedrukt als percentage van de jaaromzet. Dat heb ik niet
gedaan, omdat het niets zegt over wat je hebt, want dat kan
in het ene jaar heel anders zijn dan in het volgende jaar.
Dat fluctueert heel sterk. Ik kies in de nota van wijziging
voor de zogenaamde vermogensratio om de solvabiliteit
te berekenen. Dat betekent dat het eigen vermogen wordt
uitgedrukt als percentage van de totale balans. De totale
balans bestaat uit alle bezittingen en schulden. Dat is een
veel stabielere balans en die zegt ook meer. Het is van
belang om op de langere termijn naar de solvabiliteit van
aanbieders te kijken. Deze ratio leent zich daarvoor het best
en het vermindert ook het risico op creatief boekhouden,
omdat de waarborgen daartegen bij assets op de balans
groter zijn.

Ook is gevraagd of het toevoegen van nieuwe voorwaarden
de bedoeling van het wetsvoorstel niet ondermijnt. Er zijn
twee nieuwe voorwaarden, namelijk dat een ziekenhuis
gedurende drie jaar gezond moet zijn en dat de solvabiliteit
ten minste 20% van het eigen vermogen ten opzichte van
het balanstotaal moet zijn. Dat zijn invullingen van de drie
andere voorwaarden, die eerder al in het wetsvoorstel
waren opgenomen. Zij ondermijnen in mijn ogen niet de
bedoelingen van het wetsvoorstel, want het zijn invullingen.
Ik heb geen aanwijzingen dat door deze twee invullingen
de investeringsbereidheid zal afnemen. Wij hebben dat
gecheckt in gesprekken en wij hebben dat niet gevonden.
"Voor zoveel dat waard is", zeg ik erbij, want je moet altijd
bekijken wat er in de praktijk gebeurt.
De heer Rutte heeft ook een vraag gesteld over de balans.
Ik heb gezegd dat we moeten zien wat er in de praktijk
gebeurt. Zo is het. Na alle gesprekken die we hebben
gevoerd, is mijn mening echter dat we de balans hebben
gevonden.
Ik denk dat met dit wetsvoorstel het gewenste comfort aan
banken wordt gegeven. Een klein beetje extra vermogen
stelt zorgaanbieders in staat om makkelijker leningen te
krijgen. De crux van dit wetsvoorstel is dan ook dat private
investeerders de hefboom kunnen vormen om van banken
makkelijker die leningen te krijgen. Het vergroten van het
eigen vermogen van de zorgaanbieder biedt meer zekerheid
voor de bank. Een bank zal minder strenge eisen aan een
lening stellen als een zorgaanbieder een groter eigen vermogen heeft.
Ook de heer Van der Staaij vroeg of de balans tussen
enerzijds bescherming van publiek belang en anderzijds de
waarborgen die investeerders afschrikken, nu goed
gevonden is. Ik heb daar lang op gestudeerd en we hebben
echt allerlei mogelijkheden meegenomen om dat ook via
andere wegen te doen. Heel vaak moesten we dan concluderen dat als we het ene versterkten, het andere eronder
ging lijden. Daarom denk ik dat we nu een goede balans
hebben gevonden. Het moet namelijk ook uitvoerbaar zijn.
Als je op een gegeven moment zo veel regelgeving over

Tweede Kamer

Op de rol van het Kwaliteitsinstituut ben ik, denk ik, al
ingegaan. Het Kwaliteitsinstituut geeft helderheid en geeft
protocollen en richtlijnen die gedragen zijn. Op basis daarvan gaat de inspectie toezicht houden en zal de inspectie
beoordelen of een ziekenhuis voldoende goed functioneert.

Dan de vraag of ik actuelere cijfers heb dan die uit 2011. De
cijfers van 2012 laten ook zien dat zestien ziekenhuizen aan
de norm van 20% voldoen. In de uitzonderlijke situatie dat
ziekenhuizen hier ver boven zitten, kunnen zij niet zo maar
veel winst uitkeren. Dat zullen betrokken banken in die
gevallen, gezien hun vermogenspositie, ook niet toelaten.
Is de voorwaarde dat er drie jaar achtereenvolgens een
positief resultaat in de reguliere exploitatie moet zijn, niet
te rigide? Stel dat een zorgaanbieder incidenteel één jaar
verlies lijdt? Het is inderdaad een stevige voorwaarde. Een
zorgaanbieder kan alleen rendement of een risicodragend
kapitaal uitkeren als er drie jaar achtereenvolgens een
positief resultaat is neergezet. Als het een jaar slechter gaat,
is dat dus niet gelukt. Ondanks dat dit stevig is, hecht ik er
wel aan dat het rendement alleen wordt uitgekeerd als de
zorgaanbieder structureel over een langere periode laat
zien dat hij gezond is. Ik denk niet dat langetermijninvesteerders zich hierdoor laten afschrikken. Zij hebben doorgaans
een veel langere horizon dan die drie jaar. De privaatkapitaalverschaffers die ik tegenkom en die nu naar de zorg
kijken, denken over een veel langere periode.
Verder is gevraagd een om reactie van mij op de gronden
waarop de goedkeuring van de raad van bestuur geweigerd
kan worden. Ik heb net al aangegeven dat de raad van
bestuur wel degelijk goed zal moeten luisteren naar de raad
van toezicht en goed zal moeten motiveren waarom zij een
advies van de raad van toezicht niet overneemt, en dat de
raad van toezicht daar ook zelf weer zijn eigen oordeel over
kan hebben.
Worden de ongewenste investeerders wel voldoende
afgeschrikt als de overschotten die de eerste drie jaar
gerealiseerd worden, gecumuleerd mogen worden om dan
na drie jaar in één keer uitgekeerd te worden? Eigenlijk ben
ik daar net al heel kort op ingegaan. Die overschotten kunnen inderdaad worden gereserveerd en daarna worden
uitgekeerd. Daarbij moet wel worden voldaan aan alle
overige voorwaarden van het wetsvoorstel. De solvabiliteits-

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-39

marge moet na de uitkering bijvoorbeeld ten minste 20%
blijven en de mogelijkheid om winsten die over die eerste
drie jaar zijn gemaakt, met in achtneming van de wettelijke
voorwaarden, na drie jaar uit te keren, zal geen ongewenste
investeerders aantrekken. Dat zal zeker de kortetermijninvesteerders buiten de deur houden, want die zullen geen
drie jaar willen wachten. En het allerbelangrijkste: ik denk
dat banken het gewoon niet toestaan. Banken zullen niet
toestaan dat je een heel groot deel van de solvabiliteit
wegtrekt.
Er is gevraagd welke investeerders bereid zijn om te
investeren. Op dit moment zijn familiebedrijven actief die
in bijvoorbeeld huisartsenzorg investeren. Ook gespecialiseerde investeerders, zoals NPM Healthcare en Gilde, zijn
al actief in de zorg. Een familiebedrijf zoals Zorg van Zaak
kijkt expliciet naar investeringsmogelijkheden in de zorg.
Dat zijn partijen die ook geïnteresseerd zijn om hun
betrokkenheid in de zorg uit te breiden naar medisch-specialistische zorg.
De transparantie van rente in jaarrekeningen is te verkiezen
boven winst. De uitkering van het rendement moet evenals
de uitkering van de rente in het jaarverslag gespecificeerd
worden. Dat biedt echt eenzelfde mate van transparantie.
Tot slot rest mij nog de vraag wanneer ik naar de Kamer
kom met de uitkomstbekostiging en de mbi-differentiatie.
De uitkomstbekostiging zal niet van vandaag op morgen
plaatsvinden, maar zal als het aan mij ligt ook nooit met
een big bang plaatsvinden. Daar heb ik mijn buik wel van
vol. Ik denk dat het echt niet goed is om van de ene op de
andere dag in een ander financieringsmodel te zitten. We
zien bij de overgang naar de DOT wat dat allemaal voor
ellende brengt. Ik denk dat je de DOT langzaam maar zeker
steeds meer op uitkomst moet organiseren. Je zult dus
ieder jaar weer een ingrediëntje erbij moeten doen, zodat
je langzaam maar zeker groeit naar een uitkomstbekostiging.
De kwaliteits- en doelmatigheidsagenda krijgt de Kamer
voor de zomer. Daarin staat ook een aanpak van de ongewenste praktijkvariaties. Naar de mbi-differentiatie hebben
we uitgebreid gekeken. Zoals de Kamer weet, is dat tot nu
toe niet gelukt. We hebben uitnodigingen aan het veld
gedaan om mee te denken en alternatieven te bedenken.
We hebben hierover in de zomer een gesprek met de partijen. Na de zomer zal ik de Kamer daarover informeren.
Ik ga de amendementen behandelen. Ik meende even dat
ik ze niet hier zou hebben, maar ik heb ze wel. Gelukkig
maar!
In het amendement-Bruins Slot op stuk nr. 11 wordt voorgesteld om artikel 18 WTZi in gewijzigde vorm te handhaven. Met het amendement wordt beoogd te voorkomen dat
investeerders geld aan de zorginstelling onttrekken via
vastgoed. Daartoe worden transacties aan goedkeuring van
het College sanering zorginstellingen onderworpen. Ik
begrijp de wens uit dit amendement wel. Dat was ook de
reden waarom ik in het oorspronkelijke wetsvoorstel enkele
bepalingen had opgenomen die eveneens gericht waren
op het behoud van vermogen van zorginstellingen. De
Kamer heeft dat vast gezien. De Raad van State heeft mij
echter geadviseerd om het voorstel op dit punt aan te passen. Om strijd met het eigendomsrecht uit het EVRM te

Tweede Kamer

vermijden zou volgens de Raad de waardebepaling moeten
worden gekoppeld aan het moment dat het afbouwregime
werd afgeschaft, op 1 januari 2008. Daarna komt het vastgoed immers voor risico voor de zorgaanbieder en behoort
waardevermeerdering tot het vermogen van de instelling.
Naar aanleiding van dat advies heb ik opnieuw bekeken of
het behoud van vermogen toch geregeld kan worden. Dat
is niet het geval. De vergoeding voor kapitaallasten van
ziekenhuizen wordt al sinds 1 januari 2005 afgeschaft. Dat
gebeurt geleidelijk en zit complex in elkaar. Het is dus
moeilijk om één peildatum te bepalen en meerdere peildata
te hanteren. Dat is onwerkbaar. Bovendien is het lastig om
de waarde te bepalen op een moment dat in het verleden
ligt. Als alternatief is bezien of de marktwaarde op het
moment van de vastgoedtransactie gecorrigeerd kan worden voor het deel dat is opgebouwd met een vergoeding
voor kapitaallasten. Maar ook dan loop je aan tegen de
complexe en geleidelijke afschaffing van die vergoeding,
zodat moeilijk te bepalen is voor welk bedrag gecorrigeerd
zou moeten worden. Verder kunnen er schulden liggen op
onroerend goed van instellingen. Die schulden zijn niet per
se gemaakt ter verwerving of behoud van dat goed. Welk
waardevoordeel de transactie precies oplevert, is dus niet
altijd duidelijk. Volgens de Raad van State is het maar zeer
de vraag of het vermogen dat besloten ligt in het vastgoed
dat met kapitaallastenvergoedingen is aangeschaft, nog
wel als een publiekrechtelijk middel te beschouwen is.
Zorgaanbieders zijn immers doorgaans private organisaties.
Om deze reden heb ik het oorspronkelijke wetsvoorstel
aangepast en de vereiste goedkeuring van het College
sanering zorginstellingen voor vastgoedtransacties in artikel
18 WTZi geschrapt. Dit amendement maakt dat ongedaan,
maar ik noemde zojuist dus de reden waarom ik het er zelf
uitgehaald heb.
De Kamer kan echter al uit mijn antwoorden proeven dat
ik er geen principiële bezwaren tegen heb. Sterker nog: ik
had het in eerste instantie zelf in het wetsvoorstel gezet. Ik
kan me dus voorstellen dat je de taak van het CSZ, het
College sanering zorginstellingen, in stand zou houden. Ik
zou die dan overigens niet in stand houden bij een klein
bureau zoals het nu geregeld is, maar in een grotere organisatie die verstand heeft van bekostigings- en financieringsvraagstukken, namelijk de NZa.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Volgens mij haalt de minister precies de kern uit het
amendement. Het CDA vindt het inderdaad ook belangrijk
dat de taak en de specifieke deskundigheid die het Collega
sanering zorginstellingen heeft opgebouwd, kunnen worden
behouden. Ik kwam net aan het woord voordat de minister
haar eindoordeel daarover gaf, maar het gaat mij erom dat
dit deel van de taak een wettelijke basis krijgt zodat het
overeind blijft.
Minister Schippers:
Ik heb gezegd dat ik daar geen principiële bezwaren tegen
heb. Als mevrouw Bruins Slot het amendement zo aanpast
dat we de taak handhaven en onderbrengen bij de NZa,
dan laat ik het oordeel daarover aan de Kamer.

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-40

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
De komende dagen ga ik daar goed op studeren. Ik zal daar
ook wel wat ambtelijke bijstand bij vragen.
Minister Schippers:
Dat kan altijd. Ik wil echter zeggen dat ik er wel echt problemen mee heb als het apart blijft, want ik vind het heel
kwetsbaar om zo'n taak te laten liggen bij een heel kleine
organisatie die zo sterk is afgebouwd.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ter verduidelijking vraag ik dan toch nog het volgende aan
de minister. Het gaat dus om het feit dat je een aparte
wettelijke bevoegdheid creëert? De inrichting van de organisatie kun je immers altijd anders doen, maar het gaat
erom dat je een aparte wettelijke bevoegdheid hebt. De
minister heeft geen bezwaren tegen het waarborgen van
die aparte wettelijke bevoegdheden, toch?
Minister Schippers:
Als mevrouw Bruins Slot die taken in stand wil houden,
dan heb ik daar geen bezwaar tegen. Sterker nog, ik heb
het eerst voorgesteld. Ik heb echter ook gezegd wat het
oordeel van de Raad van State is. Dat heb ik haar meegegeven, maar ik laat het oordeel aan de Kamer.
De voorzitter:
Dan concludeer ik dat mevrouw Bruins Slot gaat kijken of
zij in overleg met het ministerie het amendement zo kan
aanpassen. Vervolgens zal het in stemming worden
gebracht.
De minister vervolgt haar betoog met het volgende amendement. Dat is het amendement van mevrouw Leijten op
stuk nr. 12.
Minister Schippers:
Dit amendement strekt ertoe dat het besluit tot winstuitkering wordt voorafgegaan door een goedkeuring van de raad
van toezicht. De verhouding tussen bestuur en raad van
toezicht is eigenlijk heel simpel. De raad van bestuur heeft
de rol om het besluit van de aandeelhouders tot winstuitkering goed te keuren. De raad van toezicht moet hierbij
worden gehoord. Door het amendement gaat de raad van
toezicht op de stoel van de raad van bestuur zitten. Dan zou
van beide organen goedkeuring worden verlangd. De WTZi
stelt al eisen aan de bestuursstructuur van instellingen. Er
is een orgaan dat toezicht houdt op de leiding van de
instelling en de leiding adviseert. De leden van het toezichthoudend orgaan zijn ten opzichte van elkaar, de leiding, de
instelling en welk deelbelang dan ook, onafhankelijk en
kritisch. Ik vind het amendement dus niet nodig. Het is niet
aan de NZa om toe te zien op de juiste interne verhoudingen
tussen de raad van bestuur en de raad van toezicht. Door
het amendement wordt die taak wel bij de NZa gelegd.
De voorzitter:
Daarmee ontraadt u dit amendement.
Dan gaan we naar het amendement-Leijten op stuk nr. 13.

Tweede Kamer

Minister Schippers:
In dat amendement wordt toestemming vooraf door de
ondernemingsraad geregeld. Het wetsvoorstel biedt voldoende waarborgen inzake het besluit tot winstuitkering
zodat de continuïteit van de zorgaanbieder niet in gevaar
komt. Verder kent de Wet op de ondernemingsraden een
verplicht advies en een verplichte instemming. Advies geldt
bij zaken die de onderneming in het algemeen betreffen en
instemming geldt bij zaken die het personeel in het bijzonder aangaan. Het betreft hier geen personeel, dus het verlangen van instemming gaat te ver. Bovendien zou de
instemming van de ondernemingsraad boven op de goedkeuring van het bestuur komen. Daarom ontraad ik dit
amendement.
Een besluit tot winstuitkering vereist een daaraan voorafgaande kwaliteitstoets door de IGZ.
De voorzitter:
Dat wordt beoogd met het amendement-Leijten op stuk nr.
14.
Minister Schippers:
Ja, het amendement op stuk nr. 14. Volgens het wetsvoorstel is winstuitkering alleen toegestaan als de bestuurlijke
verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid in het
veiligheidsmanagementsysteem in orde is. De inspectie
houdt doorlopend toezicht op de kwaliteit van de zorg. Er
mag dus geen winst worden uitgekeerd als de inspectie
een maatregel heeft genomen. Als na vijf jaar blijkt dat het
niet goed is en de inspectie een maatregel neemt, mag je
dus gewoon geen winst uitkeren. Het voorgestelde amendement is dus overbodig.
Bovendien wordt van de inspectie een onmogelijke toets
verlangd: het beleid van alle investeerders zou moeten
worden achterhaald en er zou ook nog eens moeten worden
voorspeld welke gevolgen dat voor de kwaliteit zou hebben.
Het is ook niet redelijk om een zorgaanbieder af te rekenen
op het beleid van zijn investeerders. Het criterium van verslechtering impliceert overigens dat het slecht is gesteld
met de kwaliteit. Ik verwacht dat het toestaan van winstuitkering juist leidt tot een verbeterde kwaliteit en dienstverlening door zorgaanbieders. Private investeerders hebben er
immers belang bij dat hun zorgaanbieder hierin uitblinkt.
Concrete voorbeelden van een betere kwaliteit zijn de
innovatieve manieren om kwaliteit transparant te maken.
Ik heb dit al gezegd, met voorbeelden uit Duitsland en
Zweden. Ik ontraad daarom dit amendement.
De voorzitter:
We komen bij het amendement op stuk nr. 16 van de heer
Arno Rutte.
Minister Schippers:
De heer Arno Rutte heeft een amendement ingediend om
de beweegreden en de citeertitel te wijzigen. Ik onderschrijf
de beweegredenen die met dit amendement tot uitdrukking
worden gebracht. De mogelijkheid om onder voorwaarden
winst uit te keren, is inderdaad bedoeld om investeringen
aan te trekken. In het wetsvoorstel heb ik me beperkt tot
een aanduiding van wat er materieel wordt geregeld. Omdat

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-41

het vooral een wijzigingswet is, heb ik er geen citeertitel
aan gegeven. Wat mij betreft, wordt de bedoeling van dit
wetsvoorstel met dit amendement goed tot uitdrukking
gebracht.
De voorzitter:
Ik kan hieruit concluderen dat u zich ermee verenigt?
Minister Schippers:
Ik ondersteun het amendement.
De voorzitter:
Ik kijk nu rond of iemand zich ertegen verzet om het deel
uit te laten maken van dit voorstel, zodat het geen deel meer
uitmaakt van de beraadslagingen.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik moet nu even schakelen. Zei de minister dat ze het zou
overnemen? Eigenlijk wil ik hier wel over stemmen, want
het is vrij uitzonderlijk dat de beweegreden van een wetsvoorstel wordt gewijzigd. De Raad van State maakt daar
weleens opmerkingen over, dus het lijkt mij goed om het
wel in stemming te brengen.
De voorzitter:
Prima. Zodra een van de leden zich verzet tegen een overname op deze wijze, doen we dat aldus. Dit amendement
zal dus wel in stemming worden gebracht.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Prima, voorzitter.
Mevrouw Klever (PVV):
De PVV wil er ook graag over stemmen.
De voorzitter:
Prima, goed zo, dat kan.
We gaan nu door met het amendement op stuk nr. 19 van
het lid Bouwmeester.
Minister Schippers:
Dat amendement introduceert een eenmalige toets door
de NZa van de zorginhoudelijke gevolgen van de winstuitkering. Natuurlijk moeten groepen patiënten, bijvoorbeeld
risicovolle patiënten, niet kunnen worden weggestuurd
vanwege de mogelijkheden die dit wetsvoorstel biedt. Ik
geloof dat er met een goede bekostiging geen rendabele
of onrendabele patiënten zijn, en dat dit dus niet zal
gebeuren. Toch vind ik het van belang dat we dit voorkomen. Als de Kamer denkt dat dit hiermee wordt voorkomen,
laat ik het oordeel over dit amendement aan de Kamer.

Minister Schippers:
Het tweede amendement van mevrouw Bouwmeester, op
stuk nr. 20, gaat over de fasering van de winstuitkering. Het
wetsvoorstel kent een aantal waarborgen om alleen investeerders met een langetermijnperspectief aan te trekken. Ik
heb geprobeerd om te stringente voorwaarden te vermijden.
Dit amendement voegt een waarborg toe, namelijk dat in
het eerste jaar waarin winst mag worden uitgekeerd de
uitkering niet meer dan de helft van de winst bedraagt. Ik
verwacht niet dat hierdoor de investeringsbereidheid veel
zal afnemen. Voor zover de winst in dat eerste jaar niet
wordt uitgekeerd, kan de solvabiliteit van de zorgaanbieder
worden versterkt. Ik laat dus het oordeel over dit amendement aan de Kamer.
Het amendement op stuk nr. 21, van de heer Van der Staaij,
gaat over een maximale daling van de solvabiliteit. Ik heb
al aangegeven dat banken dit in mijn ogen niet zullen toelaten. Als de Kamer denkt dat er met dit amendement een
extra check is die dat kan voorkomen, laat ik het oordeel
erover aan de Kamer.
De voorzitter:
We gaan verder met het amendement-Pia Dijkstra op stuk
nr. 24, ter vervanging van het amendement op stuk nr. 22.
Minister Schippers:
Dit amendement bepaalt dat het toezichthoudend orgaan
voor maximaal de helft uit aandeelhouders bestaat. Op
grond van de WTZi worden al eisen gesteld aan de
bestuursstructuur van de instelling. Er moet een orgaan
zijn dat toezicht houdt op de leiding van de instelling en
dat deze adviseert. Niemand kan zowel de leiding hebben
over als zitting hebben in het toezichthoudend orgaan.
Verder moeten de leden van het toezichthoudend orgaan
onafhankelijk en kritisch kunnen opereren ten opzichte van
elkaar, van de leiding van de instelling en van welk deelbelang ook. Aandeelhouders in het toezichthoudend orgaan
worden dus niet geacht om op te komen voor hun belangen
als aandeelhouder, ook niet als ze een minderheid vormen
in het toezichthoudend orgaan. Ik kan het echter wel
begrijpen. Ik zal niet meer iets als "overnemen" zeggen,
maar ik vind het een heel sympathiek amendement.
De voorzitter:
U kunt het overnemen.
Minister Schippers:
Ik sta er positief tegenover en laat het oordeel hierover aan
de Kamer. Is dat een goede formulering?
De voorzitter:
U kunt het overnemen.
Minister Schippers:
Ik vind het een sympathiek amendement; laat ik het zo
zeggen.

De voorzitter:
Oké. Nu het amendement op stuk nr. 20.

Tweede Kamer

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-42

De voorzitter:
Oordeel Kamer, prima.

De voorzitter:
Mevrouw Leijten, tot slot; heel kort.

Minister Schippers:
Op het amendement-Bruins Slot op stuk nr. 23 ben ik
eigenlijk al ingegaan. Dit amendement is echt heel moeilijk
uitvoerbaar. Om na elke investering steeds een termijn van
drie jaar te laten starten, is in de praktijk onuitvoerbaar.
Daarom ontraad ik het amendement.

Mevrouw Leijten (SP):
Het is helder: de minister trekt haar handen ervan af.

De voorzitter:
Tot slot het amendement-Leijten op stuk nr. 25.
Minister Schippers:
Dit amendement introduceert een verbod op risicoselectie.
Het verbod op risicoselectie kennen we bij de zorgverzekeraars. Dat is cruciaal, want de zorgverzekeraars moeten
ervoor zorgen dat zij iedereen, zwaar ziek, een beetje ziek
of juist heel gezond, de zorg kunnen aanbieden die zij
moeten aanbieden. Ik denk dat wij het systeem zo ingesteld
hebben dat dit goed gewaarborgd is. Daarbovenop doe ik
een monitor. Bovendien heb ik het oordeel over het amendement van mevrouw Bouwmeester over de extra toets
aan de Kamer gelaten. Ik zou dit amendement dus echt
willen ontraden.
Mevrouw Leijten (SP):
Als er nu zo veel waarborgen, monitors en toetsen zijn, wat
is dan het bezwaar tegen een verbod?
Minister Schippers:
Als je een systeem hebt, moet dat logisch in elkaar zitten.
Wij kunnen het wel helemaal dichtregelen met een toezichthouder die daar weer allerlei criteria voor moet formuleren,
maar dat lijkt mij niet de gewenste weg. Ik heb een andere
variant gekozen, namelijk die van monitoring door de NZa.
Nog een andere variant, waarover ik het oordeel aan de
Kamer heb gelaten, is die van mevrouw Bouwmeester. Zij
zegt: er wordt nog getoetst ook voordat we gaan beginnen.
Ik denk dat het daarmee afdoende is geregeld. Het is aan
de Kamer zelf om ervoor te stemmen, maar ik zou het niet
doen.
Mevrouw Leijten (SP):
In dit amendement staat dat een zorgverzekeraar, als hij
merkt dat een patiënt de deur wordt gewezen omdat hij te
duur is, dit onverwijld moet melden aan de minister en dat
de minister dan de toelating tot de winstuitkering moet
intrekken. Als het systeem werkt zoals de minister heeft
uitgelegd, is er geen enkel bezwaar tegen om dit te doen,
tenzij de minister zegt "ik wil dat niet", "ik hoef dat niet" of
"risicoselectie mag wel een beetje half".
Minister Schippers:
Nee. Als een zorgaanbieder een patiënt wegstuurt, is het
aan de zorgverzekeraar om te zeggen: ja hallo, ik heb met
jou een contract en in dat contract staat dat jij gewoon die
en die zorg levert! Daar gaat het contract immers over. Het
is echt allemaal al helemaal geregeld.

Tweede Kamer

Minister Schippers:
Nee, de minister regelt het goed in de wet en goed geregeld
is goed geregeld.
De voorzitter:
Daarmee heeft de minister alle amendementen besproken.
Ik schors de vergadering voor vijf minuten.
De vergadering wordt van 21.49 uur tot 21.55 uur geschorst.

Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Voorzitter. Ik dank de minister voor haar antwoorden. Ik wil
toch nog even wat doorvragen over twee onderwerpen.
Het eerste onderwerp is zeggenschap. Simpel gezegd gaat
het om de vraag: wie is er nu eigenlijk de baas in het ziekenhuis? De minister heeft heel duidelijk uitgelegd dat investeerders zeggenschap kunnen krijgen, maar dat er in het
systeem een aantal waarborgen zit waardoor ze niet de
alleenmacht krijgen. Ik zeg het nu even wat kort door de
bocht. De vraag daarbij is wel: hoe zorg je ervoor dat die
waarborgen die de minister heeft aangegeven, ook echt
scherp blijven. De minister zei dat een belangrijke waarborg
is gelegen in de statuten van het ziekenhuis. In de statuten
staat keurig waarvoor het ziekenhuis in het leven is geroepen: voor het verrichten van kwalitatief goede zorg, voor
het besteden van aandacht aan goede zorg in de regio. Op
het moment dat een zorginstelling wordt opgericht, vindt
er altijd een toets op de statuten plaats. Dat staat in de Wet
toelating zorginstellingen. Dat wordt gedaan door het CIBG.
De minister sprak over de IGZ, maar dat moet natuurlijk het
CIBG zijn. Ik kan natuurlijk uitleggen waar die afkorting voor
staat, maar ik heb inmiddels begrepen dat die afkorting
geen afkorting meer is, omdat die nergens meer op sloeg.
Het heet nu gewoon het CIBG.
Het CDA deelt de opvatting dat de statuten het meest
belangrijke instrument zijn. In de statuten staat immers
waarvoor een ziekenhuis op aarde is. Je zou in ieder geval
dus ook moeten voorkomen dat die statuten zodanig
gewijzigd kunnen worden dat er op een gegeven moment
in staat: dit ziekenhuis is in het leven geroepen om vooral
veel winst voor aandeelhouders voor elkaar te krijgen. Ik
chargeer het nu even. Wij hebben eerder een debat met de
minister gevoerd over de wijziging van statuten en over
het feit dat je een substantiële wijziging eigenlijk zou moeten voorleggen aan het CIBG. Ik maakte uit het antwoord
van de minister op dat het niet helemaal duidelijk is wat
daarmee gebeurd is. Daarom dien ik de volgende motie in.

Motie
De Kamer,

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-43

gehoord de beraadslaging,
constaterende dat de statuten van een ziekenhuis van groot
belang zijn voor een zorgvuldige winstuitkering;
constaterende dat de statuten van een ziekenhuis na toelating tot de Wet toelating zorginstellingen gewijzigd kunnen
worden zonder kennisneming van het CIBG;
verzoekt de regering, te regelen dat het CIBG voortaan ook
kennis krijgt van substantiële statutenwijzigingen van ziekenhuizen,
en gaat over tot de orde van de dag.
De voorzitter:
Deze motie is voorgesteld door het lid Bruins Slot. Naar mij
blijkt, wordt de indiening ervan voldoende ondersteund.
Zij krijgt nr. 26 (33168).
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik heb expres "substantiële" gezegd. Het gaat echt niet meer
om kleine wijzigingen. Als een ziekenhuis van koers en
opdracht verandert, zou je op dat moment ook de vinger
aan de pols moeten kunnen blijven houden, zeker in een
nieuwe situatie die ontstaat als dit wetsvoorstel in werking
treedt.
Het tweede punt gaat over het toezicht door de inspectie.
De minister zegt dat er van tevoren een toets door de
inspectie plaatsvindt of een winstuitkering mogelijk is. Die
winstuitkering is mogelijk op het moment dat de kwaliteit
van zorg goed is. Mijn vraag is eigenlijk nog steeds of er
achteraf, dus na de winstuitkering, ook niet een check zou
moeten plaatsvinden. Ik vraag dat omdat in dit wetsvoorstel
wordt geregeld dat er één keer, na drie jaar, een toets komt.
Dan is er een winstuitkering, maar dan kunnen er daarna
nog vele winstuitkeringen plaatsvinden. Na de eerste
investering vindt er immers geen toets meer plaats of een
winstuitkering wel mogelijk is. Zou dan eigenlijk ook niet
een soort check achteraf moeten plaatsvinden? Of zegt de
minister dat ik dat verkeerd zie? Er is één keer een winstuitkering na drie jaar. Als de andere investeerders die inmiddels in dat ziekenhuis zitten, ook een winstuitkering willen
doen, dan moet de inspectie toch nog een keer die toets
doen. Dat is me echter nog niet helemaal duidelijk. Ik wil
op dat punt graag opheldering van de minister.
Daarvoor is mijn amendement ook bedoeld. In dat amendement wordt duidelijk geregeld dat op het moment dat er
na de eerste winstuitkering nog winstuitkeringen volgen,
er gewoon weer drie jaar tijd overheen gaat. De minister
zegt dat de uitvoering daarvan heel lastig is. Ik begrijp
eigenlijk niet waarom dat lastig is. Het is toch heel duidelijk
wanneer een nieuwe investeerder zich bij het ziekenhuis
meldt? Die klopt aan en gaat in overleg met de raad van
bestuur. Die gaat in overleg met de andere investeerders.
Dan wordt er waarschijnlijk een contract opgesteld over
het geld dat in het ziekenhuis geïnvesteerd wordt of over
de manier waarop dat gebeurt. Dan wordt besproken hoe
dat precies zijn beslag gaat krijgen. Dan is toch ook heel
duidelijk vast te leggen wanneer die nieuwe investering
ingaat? Daarna kun je toch ook heel goed vastleggen wanneer die periode van drie jaar verstreken is? Graag wil ik

Tweede Kamer

dat de minister een betere onderbouwing geeft van haar
antwoord op dit punt.
Voorzitter, dank voor uw aandacht.

Mevrouw Leijten (SP):
Voorzitter. In maart 2012 werd er een onderzoek gedaan
onder medisch specialisten in ons land. 73% van de deelnemende medisch specialisten zei nee tegen private investeerders in het ziekenhuis. De meerderheid van de tegenstanders én de voorstanders is bang dat ziekenhuizen vooral
rendabele behandelingen zullen aanbieden en patiënten
zullen werven die winst opleveren. Zelfs de voorstanders
van private investeerders zeggen dat dit zal gebeuren, maar
de minister ziet dat probleem niet. Ik ben daardoor best wel
flabbergasted.
Ik denk dat de risico's van dit wetsvoorstel heel duidelijk
zijn genoemd door de minister. Zij probeert het met allerlei
waarborgen in te kleden. Ik ben het niet eens met de stap
om winstuitkeringen toe te laten. Die mogen we overigens
geen "winstuitkeringen" meer noemen. Maar een van de
risico's van de komst van private investeerders, die allerlei
kortetermijnbelangen kunnen hebben en die een ziekenhuis
in gevaar zouden kunnen brengen, is risicoselectie. Dat is
een van de risico's die de minister ook constateerde. Zorgverzekeraars mogen niet aan risicoselectie doen. Dat is
opgenomen in de wet. Dat kan echter niet worden opgenomen als het gaat om ziekenhuizen. Maar wat als het niet
werkt zoals de minister het zegt?
Stel dat een ziekenhuis een onrendabele behandeling niet
meer aanbiedt, omdat de investeerder zegt: we krijgen daar
immers te weinig rendement op. Dan zegt de minister: een
zorgverzekeraar moet het ergens inkopen, dus het zal wel
ergens blijven. Dat betekent dat de keuze voor de zorgverzekeraar om in te kopen, kleiner wordt. De redenering van
de minister is dat de prijs dan zal stijgen. Maar als de
zorgverzekeraar zegt dat hij de prijs niet laat stijgen — wat
geheel denkbaar is — dan kunnen aanbieders ook zeggen:
we doen het niet meer voor die prijs. Wat dan? Dan is er
een wettelijk geformuleerd recht op zorg, alleen niemand
biedt die zorg aan. Je krijgt er immers geen goede prijs
voor. Als de zorgverzekeraar niet kan afdwingen dat die
zorg wordt geleverd in ziekenhuis X of in ziekenhuis Y,
omdat er een ander belang is, namelijk het belang van de
investeerder, dan zou met dit wetsvoorstel en andere
wetsvoorstellen de minister aan zet om het leveren van
cruciale zorg te regelen met publiek geld. Dan is er sprake
van de situatie die ik beschreef. Behandelingen worden
steeds minder aangeboden. Op een gegeven ogenblik zegt
niemand nog: ik doe het. De patiënt staat dan in de kou en
de zorgverzekeraar kan het ook niet meer afdwingen. Wat
gebeurt er dan?
Het is overigens geen theoretische situatie. We hebben net
een heel dispuut gehad over de genderzorg die bij het VUmc
werd aangeboden. Het VUmc had gezegd: wij kunnen het
niet meer doen voor die prijs. Daardoor konden de meeste
mensen die genderzorg nodig hebben, niet meer terecht
bij het VUmc, dat een van de twee aanbieders van genderzorg in Nederland was. Daardoor ontstond er een wachtlijst.
De patiënt was daar echt de dupe van. Als Kamer hebben
wij ons ertegenaan bemoeid.

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-44

De heer Rutte (VVD):
Het begint mij te dagen waarom mevrouw Leijten zich altijd
zo verzet tegen onze Zorgverzekeringswet. Ze snapt hem
niet. Ze heeft een heel lang betoog gehouden, maar ze heeft
niet één keer gerefereerd aan het feit dat de zorgverzekeraar
zorgplicht heeft.
Mevrouw Leijten (SP):
Jawel.
De heer Rutte (VVD):
Nee, u hebt er niet aan gerefereerd.
De voorzitter:
Maakt u uw vraag af.
De heer Rutte (VVD):
Mevrouw Leijten heeft er niet aan gerefereerd. Zij heeft
verteld hoe erg het allemaal wel niet is: de ziekenhuizen
houden ermee op en de verzekeraar is niet bereid om een
fatsoenlijke prijs te bieden en dan staat de patiënt in de kou.
Maar de zorgplicht houdt juist in dat de verzekeraar de plicht
heeft om zorg in te kopen. Hij zal een fatsoenlijke prijs
moeten bieden op het moment dat het product schaars is.
De voorzitter:
Wat is uw vraag?
De heer Rutte (VVD):
Wil mevrouw Leijten dat niet begrijpen of heeft zij geen zin
om hier uit te leggen hoe de wereld in elkaar zit?
Mevrouw Leijten (SP):
Volgens mij heb ik gezegd dat die zorgplicht er wel op
papier is, maar als er geen aanbieder is die de zorg wil
leveren, kun je de zorgplicht wel formuleren in de wet, maar
dan is die zorg er niet meer. Dat was mijn vraag aan de
minister en daar heeft ook de heer Rutte geen antwoord
op. De zorgverzekeraar heeft immers zorgplicht, maar als
er geen zorgaanbieder is die het tegen die prijs doet, staat
de patiënt met de rug tegen de muur.
De heer Rutte (VVD):
Maar dat gaat toch volledig voorbij aan het feit dat het voor
een ziekenhuis de moeite waard is om hoogspecialistische
zorg te leveren als daar een fatsoenlijke prijs voor wordt
geboden? Dat staat helemaal los van de specifieke casus
van de transgenderzorg. Die is zo hoogspecialistisch dat er
geen aanbieders zijn die dit zomaar kunnen doen. We
moeten eerst mensen opleiden voordat we dit kunnen
aanbieden. Dat heeft niets met aandeelhouders maken. Het
is een heel raar betoog. Het heeft ook niets te maken met
het niet willen invullen van de zorgplicht door de zorgverzekeraars. Dit heeft te maken met een gebrek aan hoogspecialistisch aanbod, omdat de mensen er niet voor opgeleid
zijn. Dat is een ander verhaal.

Tweede Kamer

Mevrouw Leijten (SP):
Er is bijvoorbeeld hoogspecialistische zorg die niet of minder rendabel is. Je moet namelijk ook investeren in hoogspecialistische of wat minder specialistische zorg. Als een
aandeelhouder dat niet meer in zijn ziekenhuis wil en deze
zorg op een of twee plekken in het land wordt geconcentreerd, kan de zorgverzekeraar nog wel een zorgplicht hebben, maar dan is die zorg er niet meer zodra de prijs niet
goed genoeg is. Ik vind dat niet zo'n theoretische discussie.
De artsen zijn er niet voor niets bang voor dat ziekenhuizen
zich alleen nog zullen richten op de meest rendabele
behandelingen en de meest rendabele patiënt. We zien wat
er gebeurt bij bijvoorbeeld de transgenderzorg, maar we
zien dat ook bij een ziekenhuis dat patiënten van een
bepaalde verzekeraar niet meer toelaat. De patiënt wordt
op dat moment een speelbal. Ik houd het laatste voorbeeld
er even buiten, maar als er nog maar één aanbieder is van
hoogspecialistische of laagspecialistische zorg is die er
vanwege de prijs mee stopt, wat moet een zorgverzekeraar
dan?
De voorzitter:
Tot slot de heer Rutte, kort!
De heer Rutte (VVD):
Als elk ziekenhuis ophoudt met behandelingen — wat overigens nu ook al zou kunnen — hebben we een heel raar
theoretisch fenomeen. Dan gaan we er namelijk van uit dat
de artsen, van wie mevrouw Leijten zoveel houdt, die zorg
niet meer willen leveren en dat verzekeraars ondanks hun
zorgplicht de prijs daarvoor niet meer willen bieden. Het is
een hypothetisch verhaal dat volkomen voorbijgaat aan de
realiteit van een beetje marktwerking. Ik begrijp dat
mevrouw Leijten aan dat laatste niet wil. Zij denkt liever in
planeconomieën, waarin dit soort enge dingen wel gebeuren. Het is een theoretisch verhaal en het is een angstverhaal. Het klopt niet. Het klopt alleen in de wereld van de SP.
Mevrouw Leijten (SP):
Ik heb de vraag gesteld wat wij daarmee moesten. Dit
hebben we gezien toen de thuiszorg in de jaren negentig
werd opengesteld voor private aanbieders. Overheidsgefinancierde instellingen kregen de onrendabele patiënten,
omdat de private aanbieders ze niet wilden hebben. Zij
maakten er te weinig winst op en er moest zoveel geld bij
dat het toenmalige paarse kabinet als de wiedeweerga de
liberalisatie van de thuiszorg heeft teruggedraaid. In zo'n
situatie kunnen we ook nu terechtkomen. Als de minister
allerlei waarborgen wil, moet je dit soort scenario's er ook
bij betrekken. Wat doen we als de zorgverzekeraar wel een
zorgplicht heeft, maar niemand de zorg aanbiedt? Dan zijn
we in de aap gelogeerd en is de patiënt de dupe. Het kan
wel degelijk de uitkomst zijn van enerzijds aandeelhoudersbelang en anderzijds artikel 13. Dat is de discussie die we
de vorige week hebben gevoerd.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Het is een theoretisch voorbeeld, maar ik kan wel meegaan
in de angst van mevrouw Bouwmeester. Het voorbeeld van
de transgenders gaat in dit geval echter niet op, want de
universitaire ziekenhuizen vallen buiten deze wet. Juist om
te voorkomen dat de angst van mevrouw Leijten bewaar-

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-45

heid wordt, hebben we in de wet vastgelegd dat er een
zorgplicht is. Mevrouw Leijten wil dat met een andere
variant nog een keer in de wet vaststellen, want als de eerste variant niet wordt nagekomen, gaan we over op de
tweede. We hebben een zorgplicht en we hebben nog een
keer een zorgplicht. Zij wil het dus dubbel vastleggen.
Begrijp ik dat zo goed?
Mevrouw Leijten (SP):
Ik heb de minister gevraagd om stelling te nemen tegen
risicoselectie. Zij ziet het risico op risicoselectie. U ook, u
hebt ook in een amendement een variant neergelegd in de
wet. Ik zeg dat er een verbod op moet zijn. Als het gebeurt
en de zorgverzekeraar constateert dat — die is immers
degene die het merkt als in een ziekenhuis dit soort patiënten de deur wordt gewezen of op een wachtlijst komen
terwijl andere patiënten worden geholpen — moet hij dat
onverwijld melden aan de minister. De minister maakt dan
een einde aan de mogelijkheid tot winstuitkering bij die
instelling. Dat stel ik voor. Ik vind het goed om te monitoren
en om het bij te houden. Ik zal dat steunen als wij stemmen
over dit wetsvoorstel, ook al ben ik niet voor het wetsvoorstel. Als het stelsel zou werken zoals de minister het telkens
uitlegt en als er geen risicoselectie plaatsvindt, is er dus
ook geen bezwaar tegen dit verbod. Het is geen vervanging
van de zorgplicht die er is. Het zegt alleen iets over de ziekenhuizen die dat strategische gedrag vertonen.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Dank dat u ons amendement steunt. Ik snap uw angst, maar
denk dat dit punt al is geborgd in de wet en dat daarmee
het amendement overbodig is. Ik ga het nog een keer vragen, puur om te testen. Wij hebben in de wet vastgelegd
dat een patiënt recht heeft op zorg. Dat staat in de wet en
die moeten wij handhaven. Ik ga er dus van uit dat dit zo
is. Ook is in de wet vastgelegd, vorige week nog eens extra
met artikel 13, dat een zorgverzekeraar verplicht is om in
een regio een divers aanbod te bieden. Feitelijk is nu al op
twee manieren in de wet vastgelegd dat het op geen enkele
manier zo kan zijn dat patiënten geen zorg krijgen. Dat
maakt dan toch uw amendement overbodig, of zie ik iets
over het hoofd?
Mevrouw Leijten (SP):
Nee, dan kan een zorginstelling nog steeds zeggen: als ik
twee patiënten voor mij heb waarvan ik er een kan helpen,
help ik de rendabele wel en de onrendabele niet. Die komt
op een wachtlijst of wordt naar een ander ziekenhuis
doorverwezen. Dat kan een keer voorkomen omdat je het
te druk hebt. Het heeft niet alleen met de inkoop van de
zorgverzekeraar te maken, maar ook met de capaciteit in
het ziekenhuis op dat moment. Als dat vaker voorkomt,
moet de zorgverzekeraar echter aan de bel trekken en zeggen: wij zien dat strategisch gedrag van het ziekenhuis en
wij zien dat er een winstuitkering is in het ziekenhuis, wij
vinden dat die winstuitkering moet worden ingetrokken.
Dan zal je zien dat dat strategisch gedrag zich niet voordoet.
Dan komt gewoon de patiënt die zich het eerst aanmeldt
ook het eerst in behandeling.

Tweede Kamer

Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Dan begrijp ik uw voorstel. De redenatie gaat alleen niet
op, want dat zouden ze nu ook al kunnen doen als dat zo
is. Juist de zorgverzekeraar heeft de plicht om breed en
divers in te kopen. Dat is een overweging voor mijn partij
om uw amendement niet te steunen.
Mevrouw Leijten (SP):
Het gaat niet om de plicht om in te kopen, maar om het
gedrag van het ziekenhuis. Als je helemaal gelooft in dat
hele marktsysteem — het is duidelijk dat ik daar niet in
geloof — als het systeem van vraag en aanbod helemaal
zou werken, als er altijd de juiste prijs en de juiste hoeveelheid wordt ingekocht omdat je de zorg zo ontzettend goed
kunt voorspellen, wordt het amendement, als het wordt
aangenomen, helemaal niet toegepast. Dan is er immers
geen risicoselectie. De minister denkt dat het probleem er
niet is. Mevrouw Bouwmeester ziet wel degelijk de gevolgen. Ik maak een mogelijkheid in de wet om, als risicoselectie plaatsvindt, onverwijld de winstuitkering bij een instelling stop te zetten.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ik probeer te beoordelen in hoeverre dit een theoretische
situatie is. Er zijn nu verschillende vergunningen verleend
voor de protonentherapie. Er ligt dus in ieder geval een
zorgaanbod. Volgens mij heeft tot nu toe geen van de
zorgverzekeraars die therapie daadwerkelijk ingekocht. Ik
weet dat niet helemaal zeker. Doelt mevrouw Leijten op
zo'n situatie?
Mevrouw Leijten (SP):
Als iemand geholpen moet en kan worden en als het ziekenhuis helpt maar de zorg niet of niet voldoende heeft ingekocht, treedt volgens mij de situatie op dat het alsnog moet
worden vergoed. Het gaat mij erom dat het aanbod verschraalt of minder wordt, omdat aandeelhouders iets niet
meer willen aanbieden omdat het te veel kost. Uiteindelijk
ontstaat er dan een situatie waarin de zorgverzekeraar een
heel hoge prijs moet betalen of waarin het zorgaanbod kan
wegvallen. In die situatie kun je wel degelijk terechtkomen.
Dat raakt overigens wel een beetje aan het amendement
dat ik indien, maar dit is meer de situatie die ik de minister
had voorgelegd en waarop ze niet wil ingaan. Ik denk dat
het niet zo'n theoretische situatie is. Ik denk dat het wel
degelijk een van de risico's is die onder dit wetsvoorstel
liggen en überhaupt onder het stelsel dat we nu hebben.
Wordt de kwaliteit beter? Dat was een van de vragen die
aan de medisch specialisten werd gesteld die meededen
aan het onderzoek van Medisch Contact. Van de voorstanders denkt minder dan de helft dat dit het geval is en van
de tegenstanders minder dan 5%. Dat laatste vind ik niet
zo verwonderlijk, maar het eerste wel. Van de voorstanders
van winstuitkeringen in de zorg, wat dus een minderheid
is van de medisch specialisten, zegt minder dan de helft
dat dit de kwaliteit van de zorg zal verbeteren. En ik hoor
de minister alleen maar over kwaliteitsverbetering spreken.
Heeft zij met andere mensen in de zorg gesproken dan
degenen die hebben deelgenomen aan dit onderzoek, of
doet zij een beetje aan wensdenken?

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-46

De minister gaat uit van de shoppende patiënt. De shoppende patiënt zal wel weten waar de kwaliteit goed is, en
of die op een goede manier gestuurd wordt door de zorgverzekeraar. Door vraag en aanbod zal er vanzelf een
evenwicht ontstaan. Daar waar er een potje van wordt
gemaakt, valt een ziekenhuis gewoon om. Maar wat doen
we als het een ziekenhuis is dat in vraag en aanbod heel
noodzakelijk is? De minister redt het ziekenhuis niet meer,
want zij is er niet meer verantwoordelijk voor. Bij een faillissement is er echter heel veel schade. Er is schade bij de
mensen die er werken, bij patiënten, de omgeving, huisartsen en de bereikbaarheid van zorg. De minister zegt dat ze
falende bestuurders niet gaat redden. Nee, over het algemeen redden die zichzelf wel. Er is in ieder geval nooit een
gevolg voor de bestuurders. Daarom denk ik dat het goed
is om de volgende motie in te dienen.

Motie
De Kamer,
gehoord de beraadslaging,
constaterende dat een faillissement van een ziekenhuis een
grote impact heeft op de bereikbaarheid van zorg, de kwaliteit en continuïteit van zorgverlening aan patiënten en de
banen van personeel;
constaterende dat bestuurders bij een faillissement bijna
altijd vrijuit gaan, al dan niet met een riante vertrekbonus;
verzoekt de regering om bij een faillissement van een ziekenhuis altijd een onderzoek in te stellen naar de handelwijze van bestuurders en te beoordelen of de bestuurders
hoofdelijk aansprakelijk kunnen worden gesteld,
en gaat over tot de orde van de dag.
De voorzitter:
Deze motie is voorgesteld door het lid Leijten. Naar mij
blijkt, wordt de indiening ervan voldoende ondersteund.
Zij krijgt nr. 27 (33168).
Mevrouw Leijten (SP):
De minister noemde de ruzie bij het Slotervaartziekenhuis
een ordinaire ruzie. Ik ben het met haar eens, maar dit is
wel een van de dingen die kunnen gebeuren als er meerdere
eigenaren zijn die niet met elkaar door één deur kunnen als
het gaat over de toekomst van het ziekenhuis. Dat kan in
de toekomst ook gebeuren in andere ziekenhuizen. Dat de
minister dat niet als een gevaar ziet, vind ik jammer.
Het amendement op stuk nr. 23 dat mevrouw Bruins Slot
heeft ingediend vind ik heel slim. Hiermee laat zij zien hoe
boterzacht de driejaarsgrens op dit moment is. Stel dat een
investeerder in jaar 1 voor €1 in een ziekenhuis investeert,
dan mag hij na drie jaar winst uitnemen. Als hij na een of
twee jaar ziet dat het goed gaat en dat hij snel winst kan
uitnemen, zal hij wellicht meer investeren en meer winst
uitnemen. Dat is eigenlijk raar. Ik steun het amendement
op stuk nr. 23 en als de minister echt een driejaarsgrens
wil hebben, moet ze het amendement gewoon overnemen.

Tweede Kamer

Tot slot haalt de minister een aantal keren Amerika aan als
voorbeeld van investeren door private ondernemers in de
zorg. Ik neem Amerika en het Amerikaanse gezondheidsstelsel liever niet als voorbeeld.

Mevrouw Klever (PVV):
Voorzitter. In mijn eerste termijn stelde ik de vraag wat dit
wetsvoorstel oplost. Dat is me nog steeds niet duidelijk.
Gaat het ervoor zorgen dat ziekenhuizen niet failliet gaan,
of gaat het juist voor kille sanering zorgen? Gaat het innovatie en vernieuwing aanjagen, of gaat het alleen maar de
krenten uit de pap halen? We weten het niet. Wat ik wel
weet is dat zorgverzekeraars met premiegeld kunnen gaan
investeren in ziekenhuizen. Zorgverzekeraars zijn hiervoor
namelijk de ideale partij. Ze hebben inzicht in de markt, ze
sturen de markt en ze hebben miljarden euro's aan premiegeld op de plank liggen. Straks zijn zij aandeelhouder, krijgen zij zeggenschap en keren zij zichzelf winst uit. Er is een
aanzienlijke kans dat zorgaanbieders en patiënten de dupe
worden van deze machtsconcentratie. De minister neemt
heel veel risico's, te veel risico's, met dit wetsvoorstel. De
zorg is letterlijk van levensbelang voor veel Nederlanders.
Dat vraagt om een minister die voorzichtig en weloverwogen te werk gaat. Dat is in onze ogen niet het geval. Wij
zullen daarom tegen het wetsvoorstel stemmen.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):
Voorzitter. Ik dank de minister voor haar beantwoording.
Ik ben blij met haar toezegging om de wet uitgebreid te
evalueren en nauwlettend te bekijken welke ziekenhuizen
gebruikmaken van privaat kapitaal en om welke investeerders het gaat. "Voor zover dit mogelijk is", zei ze erbij; dat
snap ik.
Wij zijn het er allemaal over eens dat de ziekenhuizen
moeilijk aan geld komen omdat de banken minder geld
lenen. Mijn fractie wil daarom bevorderen dat de ziekenhuizen extra investeringen kunnen aantrekken. Die investeringen zijn belangrijk om de ziekenhuizen niet alleen vandaag,
maar ook in de toekomst in staat te stellen om te investeren
in nieuwbouw, innovatie en kwaliteit. Dat doen wij wel
onder strikte randvoorwaarden. Mijn fractie heeft daar nog
een randvoorwaarde aan toegevoegd, inzake de bevestiging
van de onafhankelijke positie van de raad van toezicht. Wij
willen tenslotte cowboys en sprinkhanen weren.
Mijn conclusie is dat er nu een behoorlijk evenwichtig
voorstel ligt op grond waarvan durfinvesteerders, die uit
zijn op kortetermijnwinst, worden uitgesloten, zonder dat
de bereidheid tot investeren de kop wordt ingedrukt. Dat
is uiteindelijk het beste voor de patiënt, en daar gaat het
om.

De heer Rutte (VVD):
Voorzitter. Ik dank de minister voor de uitgebreide en duidelijke beantwoording en voor haar bereidheid om het door
mij ingediende amendement over te nemen. Het is jammer
dat de Kamer zich daar niet meteen bij aansloot, maar wij
zullen zien hoe aanstaande dinsdag de stemming verloopt.
Wij vinden oprecht dat de huidige titel van de wet niet de

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-47

lading dekt. Zoals ik in mijn bijdrage in eerste termijn al zei,
gaat het erom dat wij borgen en regelen dat door de ziekenhuiszorg in ons land investeerders aangetrokken kunnen
worden. Die investeerders zijn broodnodig, want zij zorgen
ervoor dat er weer geïnvesteerd kan worden — mevrouw
Dijkstra zei het zojuist al — in innovatie en kwalitatief
hoogwaardige zorg.
Na de vorige termijn rest mij nog één vraag. De minister
heeft het oordeel over een aantal amendementen aan de
Kamer gelaten. Ik kan mij dat voorstellen, want het zijn stuk
voor stuk uitgebalanceerde amendementen die extra
waarborgen inbouwen. Mijn vraagt blijft of de balans nog
steeds klopt als wij die amendementen steunen. Ik snap
dat de minister niet kan garanderen dat die balans klopt,
want zij heeft geen deur die zij kan openen waardoor de
investeerders naar binnen stromen. Wij zullen moeten
afwachten hoe dit loopt. Ik hoor echter graag van de
minister hoe zij de balans apprecieert.
De voorzitter:
Ik doe nu brutaal een voorstel dienaangaande. Een optie
zou kunnen zijn dat wij komende dinsdag stemmen over
de amendementen en de moties en dat wij de minister de
gelegenheid geven daarop te reageren. Over het wetsvoorstel zouden wij dan donderdag kunnen stemmen. Wij weten
immers dat er ook op donderdag nog stemmingen plaatsvinden. Dat is een overweging. Ik meld het en u kunt het
aan de minister vragen, als u dat wenst.
De heer Rutte (VVD):
Alle amendementen liggen nu op tafel. De minister kan nu
de weging maken en haar oordeel geven. Dat oordeel zullen
wij meenemen bij de stemming van dinsdag aanstaande.

De heer Van der Staaij (SGP):
Voorzitter. Ik dank de minister voor de duidelijke beantwoording. Dit wetsvoorstel zet voorzichtig de deur open voor
vergroting van de investeringsmogelijkheden in medischspecialistische zorg. Ik vind dat vanavond helder uit de verf
is gekomen dat daar reden voor is, dat er een reëel financieringsprobleem is. Ik vind dat de minister dat overtuigend
heeft beargumenteerd.
Breed leeft in de Kamer ook het gevoel dat als die deur
opengaat, daar wel goede grendels op moeten zitten
waarmee de winstuitkering aan regels wordt gebonden. Er
moeten waarborgen in de wet worden opgenomen die de
publieke belangen borgen. Ik vind dat wij ook daar een
goede gedachtewisseling over hebben gehad. Er is een
aantal amendementen ingediend die volgens mij die balans
nog verder kunnen versterken. Ik dank de minister voor de
positieve bejegening van mijn amendement op stuk nr. 21.
Zij heeft gezegd dat zij denkt dat het niet nodig is, gelet op
de rol van de banken, maar zij heeft er ook geen bezwaar
tegen. Het lijkt de SGP-fractie nuttig om toch deze kapstok
in de wet uitdrukkelijk op te nemen.

Mevrouw Bouwmeester (PvdA):
Voorzitter. Ik dank de minister voor haar antwoorden. Wij
hebben het over een wetsvoorstel dat gaat over investeren

Tweede Kamer

in innovatie in ziekenhuizen en dat een oplossing biedt voor
geldgebrek van ziekenhuizen, maar allemaal wel onder
strenge voorwaarden. Investeer zo veel je wilt, zou ik zeggen. Er kan echter alleen winst worden uitgekeerd onder
de voorwaarde dat de kwaliteit, de betaalbaarheid en ook
de toegankelijkheid van zorg geborgd blijven. Wij hebben
er vertrouwen in dat de voorwaarden die in de wet staan
en ook in onze amendementen — dank voor het positieve
advies erop — voldoende waarborgen op een rij zetten om
ervoor te zorgen dat je goede investeringen krijgt en verkeerde zeggenschap tegengaat. Dit draagt dus bij aan een
gereguleerde winstuitkering.
Er is nog één vraag blijven liggen. Naast wet- en regelgeving is er ook goed bestuur nodig. Dat heb je overigens per
definitie nodig. De minister is er kort op ingegaan. Er liggen
al diverse voorstellen, waar de Kamer al een grote inbreng
op heeft geleverd. Wanneer kunnen wij die voorstellen
verwachten? In één van de moties — ik meen een motie
van mevrouw Leijten — ging het over hoofdelijke aansprakelijkheid van bestuurders. Dat soort issues willen wij graag
in een brede context meenemen. Daar hoor ik graag een
reactie op van de minister.
De voorzitter:
Ik heb begrepen dat de minister direct kan antwoorden.
Daar geef ik haar nu de gelegenheid toe.

Minister Schippers:
Voorzitter. Ik vond dat de heer Van der Staaij het goed
omschreef: wij zetten de deur voorzichtig een beetje open.
Wij hebben strenge voorwaarden vastgesteld om die
winstuitkering mogelijk te maken, opdat de nieuwe investeringen in de zorg, die zo hard nodig zijn, er komen en opdat
het extra geld dat zo hard nodig is in de zorg er komt. Ik
denk dat het wetsvoorstel, ook met de amendementen die
ik het advies oordeel Kamer heb gegeven, in balans is. Ik
kan dat beoordelen omdat wij hier heel veel op gestudeerd
hebben en de varianten mij ook wel bekend zijn. Ik kan echt
zeggen dat het, ook met de amendementen die ik positief
heb beoordeeld heb of waarover ik het oordeel aan de
Kamer heb gelaten, nog steeds een wetsvoorstel in balans
is.
Ik ben mevrouw Bruins Slot van de CDA-fractie sowieso
nog een antwoord verschuldigd. Zij heeft ook een motie
ingediend, waarbij ik dat meteen kan meenemen. Zij zei
terecht dat de toets op de statuten wordt uitgevoerd door
het CIBG bij aanvraag toelating of aanvraag wijziging van
de toelating. De IGZ heeft daar inderdaad geen rol bij. In
mijn brief over goed bestuur van september 2013 heb ik
aangegeven dat binnen de verscherpte toelating wijzigingen
van statuten op essentiële punten, zoals de doelstelling of
de regeling van het intern toezicht, opnieuw moeten worden
doorgegeven aan de minister. De toets op belangrijke wijzigingen van statuten, zoals omzetting van een stichting in
een bv, wordt wat mij betreft door het CIBG uitgevoerd.
Mevrouw Bruins Slot en mevrouw Bouwmeester hebben
er gelijk in dat ik daar nog op terug zal komen in de beantwoording van vragen van de Kamer over de brief over goed
bestuur. Het is mij niet gelukt om dat nog vóór het zomerreces te doen. We hadden op het ministerie nogal veel te
doen. Ik kom hierop na de zomer echter terug. Ik verzoek

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-48

mevrouw Bruins Slot daarom, haar motie aan te houden.
We kunnen het namelijk in één geheel bekijken als ik hiermee na de zomer kom.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Dat vind ik een redelijk verzoek. Kan de minister er dan wel
voor zorgen dat we die antwoorden echt direct na het
zomerreces krijgen? Immers, juist voor het proces van good
governance, van goed bestuur van ziekenhuizen en zorginstellingen, is het nu van belang om extra waarborgen te
realiseren, ook gezien de vele wijzigingen. Hierop en op het
wetsvoorstel nog veel langer wachten, lijkt mij geen goed
idee. Ik zou ook hiermee vaart willen maken.
Minister Schippers:
Voor een deel zijn wij hier niet aan toegekomen omdat de
workload bij VWS dit jaar zwaar is geweest. Onder andere
hierdoor is het wat verschoven. De Kamer had het eerder
moeten hebben. Zullen we afspreken dat ik ervoor zorg dat
dit in ieder geval in oktober bij de Kamer ligt? Ik krijg
namelijk signalen dat dat te realiseren is. Op die manier
doe ik een toezegging waarvoor ik niet later weer een uitstelbriefje moet opstellen.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Zullen we zeggen dat het vóór het herfstreces naar de
Kamer komt?
Minister Schippers:
Ik heb geen idee wanneer het herfstreces is. Als dat in
oktober is …
De voorzitter:
De eerste dag van het herfstreces is 17 oktober.
Minister Schippers:
Oké, laten we dat dan doen.
De voorzitter:
Is daarmee de motie aangehouden, mevrouw Bruins Slot?
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Ja, want het is ook goed om het bij elkaar te bezien. Daarvoor zijn de antwoorden van de minister noodzakelijk op
de vele vragen die we eerder hebben gesteld.
De voorzitter:
Op verzoek van mevrouw Bruins Slot stel ik voor, haar motie
(33168, nr. 26) aan te houden.

vormen voor die termijn van drie jaar zijn onnodig ingewikkeld. Eventuele voordelen wegen niet op tegen de nadelen.
Ik zie het niet zitten om na elke investering steeds een termijn van drie jaar te laten starten. Dat geldt zeker als je
daarbij zegt dat ook de eerste investeerder dan pas mag
uitkeren. Als je het zo regelt, is dit helemaal onuitvoerbaar.
Het wordt ook erg moeilijk als je dat niet zegt, maar stelt
dat de eerste investeerder na drie jaar kan gaan uitkeren
en dat de investeerder die bijvoorbeeld een jaar later is
ingestapt, pas een jaar later kan gaan uitkeren. Dan moet
er dus een soort schema worden gemaakt. Ik vind dat we
bij dit soort wetsvoorstellen ook rekening moeten houden
met de uitvoeringslasten. Ik doel in dit geval op de uitvoeringslasten voor de zorgaanbieder en de uitvoeringslasten
voor de toezichthouder. Ik wil dit voorstel daarom toch
ontraden. Wij hebben de termijn van drie jaar grondig
bekeken.
Er ligt een ander amendement, van mevrouw Bouwmeester.
Daarover heb ik gezegd: het wordt natuurlijk altijd moeilijker
als de instelling na drie jaar pas 50% mag uitkeren en pas
na vier jaar 100% mag uitkeren. Ik heb gezegd: dit maakt
het natuurlijk wat lastiger, maar volgens mij zal dit investeerders niet afschrikken. Volgens mij moeten we het
daarbij echter wel echt laten, juist om de balans niet te
verstoren, een balans die zo belangrijk is bij het aantrekken
van investeerders.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
De minister weet dat mijn partij geen voorstander is van
dit wetsvoorstel. Dat betekent echter niet dat we ook niet
hoeven te bekijken welke zwakke plekken het bevat. Bijna
alle waarborgen van de minister gelden voor de eerste keer
dat winst wordt uitgekeerd, en dus niet voor alles dat daarna
volgt.
Minister Schippers:
Daarna is er toch gewoon het toezicht van de inspectie! Die
houdt risicogestuurd toezicht. Dat betekent dat als de
inspectie ziet dat er veel private investeringen in een ziekenhuis zijn, zij daar eens extra gaat kijken. Het is dus niet zo
dat er niemand meer naar zo'n instelling kijkt nadat de
eerste keer winst is uitgekeerd. Zo'n instelling valt dan
gewoon onder het toezicht en wordt dan net zo streng
beoordeeld als andere instellingen, of misschien nog wel
strenger beoordeeld dan andere instellingen. Er wordt
immers risicogestuurd toezicht gehouden.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Voor de eerste investering is een complete kerstboom
opgetuigd, en terecht. Immers, er moet worden gezorgd
voor zorgvuldigheid. Bij de tweede investering verandert
er eigenlijk niets. Daarbij is de winstuitkering even risicovol
als bij de eerste winstuitkering. Dan is het toch logisch dat
je dat proces gewoon doortrekt?

Daartoe wordt besloten.
Minister Schippers:
Mevrouw Bruins Slot vroeg ook aandacht voor haar
amendement op stuk nr. 23. Kijk, ik heb zelf vele varianten
overwogen omtrent die termijn van drie jaar. Alternatieve

Tweede Kamer

Minister Schippers:
Ik begrijp dat niet. Stel, een eerste investeerder investeert
een X bedrag in een ziekenhuis en een tweede investeerder
investeert ook een X bedrag in dat ziekenhuis. Stel dat die
twee bedragen samen even groot zijn als het bedrag dat
een andere investeerder in een ander ziekenhuis in één keer

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-49

investeert. Als we daartussen een onderscheid moeten
maken, zijn we toch een beetje aan het "difficulteren"? Ik
begrijp dat mevrouw Bruins Slot geen voorstander is van
het wetsvoorstel, maar ik wil de wet wel graag uitvoerbaar
houden. Als we daar niet voor zorgen, gaan we dit traject
wel door, maar zal er uiteindelijk helemaal niemand investeren. Dat wil ik echt voorkomen. Wij moeten bij dit wetsvoorstel goed de balans in de gaten houden. Is het uitvoerbaar? Wat zijn de toezichtslasten? Ik vind dat dit te belastend
is, dus ik blijf bij mijn oordeel over het amendement.
Mevrouw Bruins Slot (CDA):
Het probleem met het risicogestuurd toezicht van de
inspectie, dat de minister als een waarborg, een soort slot
op de deur ziet, is dat het achteraf gebeurt. Het toezicht van
de inspectie op dat punt is achteraf en niet vooraf. Het
gebeurt nadat die andere winstuitkeringen zijn gedaan. Dan
demp je toch uiteindelijk de sloot.
Minister Schippers:
Nee, uiteindelijk ben je niet de put aan het dempen, maar
heb je als winstuitkerend ziekenhuis een extra toets op de
kwaliteit gehad die andere ziekenhuizen niet hebben. Er is
dus juist een extra garantie voor kwaliteit. Daarbij verwacht
ik ook nog dat de kwaliteit alleen maar gaat toenemen,
omdat je anders je geld stopt in iets wat een aflopende zaak
is.
Mevrouw Leijten (SP):
Als je investeert in een ziekenhuis moet je drie jaar lang je
best doen, daarna mag je winst uitkeren tot je een ons
weegt. Feitelijk is dat de portee als we het amendement
van mevrouw Bruins Slot niet aannemen.
Ik werd echter getriggerd door de uitspraak van de minister
dat het risicogestuurde toezicht inhoudt dat als er sprake
is van financiers, er natuurlijk extra toezicht nodig is.

Mevrouw Leijten (SP):
Daarom vind ik het zo gek. Ik hoor de minister de hele avond
zeggen "het verhoogt de kwaliteit" en dan zegt ze in een
bijzin: maar het risicogestuurd toezicht houdt in dat er een
extra risico is bij investeerders van buitenaf, dus dan controleert de inspectie extra. Ik vroeg gewoon aan de minister
of dan ook in de inspectieprotocollen komt te staan dat het
risicogestuurde toezicht als aanname heeft dat er een hoger
risico is als er aandeelhouders zijn.
Minister Schippers:
Nee, want ook als er nieuwe instellingen in dit land komen,
hebben we met elkaar afgesproken dat de inspectie daarnaar kijkt. Dat doet zij omdat er iets nieuws is, omdat er een
andere situatie is. Als je zo iets voorstelt en je eigenlijk de
deur op een kiertje zet met dit wetsvoorstel, waardoor men
extra investeringen kan aanboren, dat kijken we allemaal
extra goed hoe dat gaat. Uw verwachtingen zijn dan wel
anders dan de mijne, maar u kunt er dan toch niet op tegen
zijn dat we allemaal extra kijken.
De voorzitter:
Nog een heel korte slotopmerking, mevrouw Leijten.
Mevrouw Leijten (SP):
De inspectie gaat extra controleren, omdat er dus blijkbaar
mogelijk een risico is voor de kwaliteit.
Minister Schippers:
Er is een nieuwe situatie en daar is heel veel bezorgdheid
over. Om aan die bezorgdheid tegemoet te komen, gaan
we allemaal extra opletten. Zo moet u het zien.

De voorzitter:
En uw vraag is?
Mevrouw Leijten (SP):
Komt dat in de nieuwe toezichtsprotocollen van de inspectie
te staan?
Minister Schippers:
Mevrouw Leijten doet altijd eerst een stelling en stelt dan
een vraag. Dan voel ik mij toch weer geroepen om op die
stelling in te gaan. Als dat de samenvatting is van dat onze
zorg, vind dat wel heel armzalig. Zij zal begrijpen dat ik die
niet deel. Het is niet zo dat de zorg maar kan doen wat hij
wil. We hebben aan alle kanten toezicht geregeld en we
hebben allemaal kwaliteitswetten. We hebben het dus
behoorlijk dichtgeregeld. Sommigen vinden dat eerder te
veel dan te weinig. In ieder geval buiten dit huis. Als er een
nieuwe situatie is waar wij in het zorgstelsel nog niet aan
gewend zijn, dan kijkt de inspectie daar altijd extra zorgvuldig naar. Aangezien we ook een monitoring hebben, waarin
we de vinger aan de pols houden, vind ik het ook goed als
de inspectie dat doet. Laat zij in dit soort nieuwe situaties

Tweede Kamer

de eerste periode maar extra kijken. Mevrouw Leijten zei:
u hebt verder naar niemand geluisterd en nergens naar
gekeken. Ik heb echter heel veel onderzoeken gezien en
heel veel buitenlandse ervaringen bekeken waaruit blijkt
dat winstuitkering wel degelijk de kwaliteit verhoogt. Dat
geeft mij het vertrouwen dat dat in Nederland ook zal
gebeuren.

Mevrouw Leijten heeft ook gesproken over risicoselectie.
Ik moet echt zeggen dat de redenering wel zeer theoretisch
was. De genderzorg werd erbij gehaald, die door een academisch ziekenhuis wordt gegeven. Daar heeft dit wetsvoorstel echter geen gevolgen voor, want academische ziekenhuizen mogen ook na dit wetsvoorstel nog steeds geen
winst of geen rendement uitkeren. Verder heeft de NZa wel
degelijk opgetreden, want het is een onderzoek van de NZa,
en ten slotte is er een oplossing gevonden. Het doemscenario dat er zorg verdwijnt, is dan ook van iemand die niet
gelooft in dit systeem. We kunnen wel constateren dat de
kwaliteitsresultaten van het systeem de afgelopen acht jaar
heel behoorlijk zijn geweest. Op de internationale en Europese ranglijsten staan wij steevast bovenaan. We zien en
horen heel weinig dat de zorgplicht van verzekeraars verzaakt wordt. Het doemscenario dat er opeens kwam naar
aanleiding van dit wetsvoorstel, vond ik dan ook heel theoretisch. Ik denk dat dit zich niet gaat voordoen omdat we
het in de wet zo dicht hebben geregeld met een zorgplicht
voor de verzekeraar, dat ik deze weg niet volg.

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-50

Mevrouw Leijten zei dat het wensdenken is dat de kwaliteit
beter wordt. We hebben wel degelijk gekeken naar de
praktijk in het buitenland, waar het al plaatsheeft. Daar kun
je echt zien wat er gebeurt. Ik heb daarvan een aantal
voorbeelden gegeven. We hebben ook onderzoeken bekeken. Daaruit blijkt dat het een verhogende kwaliteitsinvloed
heeft gehad op de plekken waar het heeft plaatsgevonden.
We zullen moeten afwachten of dat in Nederland hetzelfde
is. Er zullen waarschijnlijk maar een paar ziekenhuizen deze
weg opgaan. Dan zullen we kijken hoe het gaat. Mevrouw
Leijten kan niet zeggen dat het wensdenken is en dat ik over
één nacht ijs ben gegaan met dit wetsvoorstel. Er zijn weinig
wetsvoorstellen waar zo diepgaand naar is gekeken en
waarbij zo naar het buitenland is gekeken.
Ik kom dan bij de tweede motie.
De voorzitter:
Dat is de motie-Leijten op stuk nr. 27.
Minister Schippers:
Deze motie ontraad ik. Het faillissementsrecht is ordentelijk
geregeld in het Burgerlijk Wetboek. De curator is aan zet,
niet de minister. De curator ziet erop toe dat schuldeisers
niet worden benadeeld. Vanuit de zorg is daar niks extra's
aan toe te voegen.
Mevrouw Leijten stelt dat ik de VS als voorbeeld neem. Dat
is echt onzin. Ik heb aangegeven dat twee landen eenzelfde
regime kennen als Nederland nu heeft, namelijk België en
Oostenrijk. Van de voorbeelden die ik heb aangedragen is
het ene uit ons buurland Duitsland en het andere uit ons
buurland Zweden. We moeten oppassen dat we elkaar geen
stereotyperingen aansmeren.
In het kader van de vraag van de heer Rutte heb ik al gezegd
dat ik de balans in dit wetsvoorstel met inbegrip van de
amendementen waarover mijn oordeel "oordeel Kamer" is,
nog steeds aanwezig vind.
Naar aanleiding van de vraag van mevrouw Bouwmeester
heb ik gezegd dat het stuk over goed bestuur voor het
herfstreces naar de Kamer komt.
De algemene beraadslaging wordt gesloten.
De voorzitter:
We zijn hiermee gekomen aan het einde van dit debat.
Stemmingen over de amendementen, de moties en het
wetsvoorstel vinden aanstaande dinsdag plaats.

Tweede Kamer

Voorwaarden winstuitkering aanbieders 26 juni 2014
medisch-specialistische zorg
TK 99

99-12-51