Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2009–2010

32 261

Wijziging van de Wet op de beroepen in de
individuele gezondheidszorg onder andere in
verband met de opneming van de mogelijkheid
tot taakherschikking

Nr. 6

NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAG
Ontvangen 10 mei 2010
Met belangstelling heb ik kennis genomen van het verslag op het voorstel
van Wet tot wijziging van de Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg onder andere in verband met de opneming van de
mogelijkheid tot taakherschikking
Graag beantwoord ik de door de verschillende fracties op onderdelen
gestelde vragen. Bij de beantwoording van de vragen heb ik de opbouw
van het verslag gevolgd.
I. ALGEMEEN
Er is sprake van een stijgende zorgvraag als gevolg van vergrijzing en een
steeds complexer wordende zorgvraag. Het is noodzakelijk om daar ook
voor de toekomst een adequate oplossing voor te vinden. Uitbreiding van
het aantal opleidingsplaatsen voor artsen kan daaraan weliswaar een
bijdrage leveren, maar is als enige maatregel ontoereikend om het
capaciteitsprobleem volledig op te lossen. Daarvoor is een scala aan
maatregelen nodig. Ook het anders opleiden, de inzet van nieuwe
technologieën en ICT, en het versterkt inzetten op taakherschikking zoals
de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in zijn advies «Numerus
Fixus Geneeskunde: loslaten of vasthouden» (januari 2010) heeft
benadrukt, zijn daarvoor noodzakelijk.
Taakherschikking in de zorg draagt bij aan het doelmatiger organiseren
van de zorgverlening met minimaal gelijkblijvende en soms ook hogere
kwaliteit van zorg. Niet alle zorgtaken hoeven per definitie door de arts
verricht te worden. Met name in de huisartsenzorg blijkt uit onderzoek
dat de inzet van de physician assistant (PA) en de nurse practitioner/
verpleegkundig specialist (NP/VS) in dit verband veelbelovende resultaten
oplevert (o.a. «Nurse practitioner in de huisarstenpraktijk» (Verhoeff,
Dierick, 2008) en «Taakherschikking in de huisartsenpraktijk: de introductie
van de physician assistant» (Schijvers c.s., 2008). Uit die onderzoeken
blijkt dat lager opgeleiden dan de arts, als de physician assistant en
verpleegkundig specialist, op kwalitatief verantwoorde wijze minder

kst-32261-6
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2010

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 261, nr. 6

1

complexe taken kunnen overnemen van artsen en die taken ook
zelfstandig kunnen uitvoeren. Daardoor krijgen artsen meer tijd zich te
richten op meer complexe zorgvragen. Patiënten blijken zeer tevreden te
zijn. De inzet van deze beroepen in de huisartsenzorg levert daarnaast een
belangrijke bijdrage aan doelmatigheid en kosteneffectiviteit.
De physician assistants en verpleegkundig specialisten die worden ingezet
in de huisartsenpraktijk zijn specifiek opgeleid voor het verrichten van
werkzaamheden in de huisartsenpraktijk. Zij werken volgens een
uitgekristalliseerd beroepsprofiel. De physician assistant kan worden
ingezet over de gehele breedte van de huisartsenzorg. De verpleegkundig
specialist kan vooral worden ingezet voor specifieke groepen chronische
patiënten met COPD, KNO- en hoestklachten, huidklachten en klachten
aan het bewegingsapparaat). Tot op heden fungeren de physician
assistant en verpleegkundig specialist in opdracht van veelal de huisarts.
Dat betekent dat de arts nog steeds extra tijd kwijt is voor het begeleiden
en managen van deze beroepsbeoefenaren, terwijl deze zijn opgeleid om
een aantal taken zelfstandig te kunnen verrichten. De tijd die de arts
hieraan kwijt is, zou beter ingezet kunnen worden voor het feitelijk leveren
van zorg aan patiënten met meer complexe zorgvragen. Om de beoogde
effecten (kwaliteit, doelmatigheid, kosteneffectiviteit) van de inzet van de
physician assistant en verpleegkundig specialist maximaal te laten zijn, is
het nodig deze beroepsbeoefenaren een zelfstandige bevoegdheid te
geven.
Op deze wijze wordt effectief gebruik gemaakt van de beschikbare
capaciteit en kunnen anders en korter opgeleiden routinematige taken
overnemen van hoger opgeleiden. Tegelijkertijd blijkt door het anders
verdelen van taken nieuwe carrièreperspectieven te ontstaan voor
beroepsbeoefenaren (bijvoorbeeld verpleegkundigen), waardoor deze
voor de zorg behouden kunnen blijven. Hierdoor snijdt het mes aan twee
kanten. De zorg wordt efficiënter en effectiever en tegelijkertijd kan door
dit carrièreperspectief en door nieuwe inhoudelijke uitdagingen meer
personeel behouden blijven voor de zorg.
2. Taakherschikking
Het wetsvoorstel voorziet in een mogelijkheid om tijdelijk een zelfstandige
bevoegdheid toe te kennen tot het verrichten van een of meer voorbehouden handelingen. Er is daarbij gekozen voor een termijn van vijf jaar
om te experimenteren met die tijdelijke zelfstandige bevoegdheid. Daarbij
is overwogen dat er enerzijds voldoende tijd nodig is voor het monitoren
van de ontwikkelingen tijdens de periode dat de bevoegdheden zijn
toegekend en voor het meten van de resultaten van tijdelijke toekenning
van de bevoegdheid voorbehouden handelingen te verrichten, en dat
anderzijds voorkomen moet worden dat een toekenning van bevoegdheden te lang duurt, waardoor een zekere bestendigheid kan ontstaan die
de omkeerbaarheid van de tijdelijk toegekende bevoegdheden kan
belemmeren.
Er zal gestart worden met twee groepen beroepsbeoefenaren die bij wijze
van experiment tijdelijk de zelfstandige bevoegdheid krijgen voorbehouden handelingen te verrichten. Dit zullen de beroepsbeoefenaren zijn
die beschikken over het getuigschrift van de opleiding tot physician
assistant en zij die beschikken over het getuigschrift van de opleiding
advanced nurse practitioner. De gesprekken hierover zijn reeds gestart
met de vertegenwoordigers van deze beroepsbeoefenaren en andere
aanpalende relevante partijen. Over het bij wijze van experiment tijdelijk
toekennen van de bevoegdheid voorbehouden handelingen uit te oefenen
aan andere groepen beroepsbeoefenaren dan de hierboven genoemde
twee is nog geen besluit genomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 261, nr. 6

2

Elke toekenning van een tijdelijke zelfstandige bevoegdheid zal worden
geëvalueerd. De evaluatie legt zich zoals aangegeven in de memorie van
toelichting toe op de noodzaak tot zowel het zelfstandig indiceren als het
zelfstandig uitvoeren van de voorbehouden handelingen. Bij de beoordeling van de tijdelijke regeling wordt ook gekeken of de geboden zorg
kwalitatief van goede aard is en in hoeverre de zorgverlening effectiever
en doelmatiger is geworden doordat de beroepsgroep zelfstandig kan
beslissen over het al dan niet toepassen van voorbehouden handelingen.
Ook wordt bij de evaluatie gekeken naar de effecten van taakherschikking
op de veiligheid, effectiviteit, toegankelijkheid en patiëntgerichtheid van
de zorg en naar de organisatie van zorgverlening binnen de zorginstellingen. Bij de evaluatie van de tijdelijk toegekende bevoegdheden zal
rekening worden gehouden met de plek die de aangewezen beroepsbeoefenaren hebben gehad in de organisatie waarin zij tijdens het experiment
werkzaam zijn geweest.
In de nota van toelichting bij de afzonderlijke algemene maatregel van
bestuur, waarbij een categorie van beroepsbeoefenaren wordt aangewezen die specifiek bepaalde voorbehouden handelingen mag verrichten,
zal nader worden aangegeven op welke elementen zal worden geëvalueerd. Aan het einde van de tijdelijke regeling moet op grond van de
evaluatie duidelijk zijn voor welke voorbehouden handelingen het
doelmatig en effectief is daarvoor een zelfstandige bevoegdheid toe te
kennen aan de betreffende beroepsgroep. Daarmee wordt aangegeven of,
en zo ja, in hoeverre de tijdelijke regeling geslaagd is.
In de algemene maatregel van bestuur zelf zal de vereiste opleiding, het
deskundigheidsgebied, de voorbehouden handelingen ten aanzien
waarvan de aangewezen beroepsgroep een zelfstandige bevoegdheid
krijgt en – indien van toepassing – de opleidingstitel worden vastgelegd.
Zoals ik hiervoor al aangaf, ligt het in mijn bedoeling bij wijze van
experiment tijdelijk aan de physician assistant en verpleegkundig
specialist de bevoegdheid tot te kennen voorbehouden handelingen te
verrichten, omdat deze beroepen hiervoor al voldoende uitgekristalliseerd
zijn. Om die reden is over het toekennen van tijdelijke bevoegdheden aan
andere beroepen nog geen besluit genomen.
Voor zowel de physician assistant als de verpleegkundig specialist geldt
dat de opleiding reeds inspeelt op de door hen zelfstandig te verrichten
voorbehouden handelingen. Deze handelingen waartoe die de physician
assistant en verpleegkundig specialist tijdelijk bevoegd zullen zijn, maken
al onderdeel uit van de door de Nederlands-Vlaams Accreditatieorganisatie (NVAO) geaccrediteerde opleiding tot physician assistant en
verpleegkundig specialist.
Wanneer de kwaliteitstoets door de NVAO een positief resultaat heeft,
geeft dat aan dat afgestudeerden adequaat zijn opgeleid voor de
beroepspraktijk. De voorbehouden handelingen maken ook onderdeel uit
van de door de NVAO getoetste opleiding. Uitkomsten uit de voorgenomen evaluatie die betrekking hebben op deze opleidingen zullen
uiteraard meegenomen worden bij het desgewenst verbeteren van deze
opleidingen. In de algemene maatregel van bestuur zullen de voorbehouden handelingen worden aangewezen die de physician assistant en de
verpleegkundig specialist tijdelijk zelfstandig mogen verrichten. Voor
andere beroepen die in de toekomst tijdelijk de bevoegdheid krijgen om
zelfstandig voorbehouden handelingen te verrichten, zullen dergelijke
waarborgen in de opleiding ook vooraf aanwezig moeten zijn, alvorens tot
toekenning van de tijdelijke bevoegdheid over te gaan. Bij de aanwijzing
van de categorie van beroepsbeoefenaren dient duidelijk te zijn welke
voorbehouden handelingen zij tijdelijk zelfstandig mogen gaan verrichten.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 261, nr. 6

3

Het gedurende deze periode tussentijds toevoegen van nieuwe voorbehouden handelingen is niet aan de orde, en nieuwe bevoegdheden zullen
dan ook niet in de evaluatie worden meegenomen.
Over de verhouding tussen het wetgevingstraject en het regelen van
bevoegdheden in protocollen merk ik het volgende op. Protocollen
hebben een andere status dan een algemene maatregel van bestuur
waarbij een categorie van beroepsbeoefenaren wordt aangewezen die bij
wijze van experiment tijdelijk de aangewezen voorbehouden handelingen
zelfstandig mogen verrichten. Protocollen betreffen afspraken over
beroepsmatig handelen tussen (groepen van) beroepsbeoefenaren
onderling. In een protocol kan geen bevoegdheid worden toegekend; wat
daarin wél kan worden omschreven is de toepassing van een bevoegdheid in de praktijk en de onderlinge afstemming tussen beroepsbeoefenaren. Bij onderhavig voorstel van wet gaat het om de formele toekenning
van een zelfstandige bevoegdheid met betrekking tot bepaalde voorbehouden handelingen.
De leden van de CDA-fractie vragen nogmaals uiteen te zetten wat de
overwegingen zijn te komen tot een experiment in plaats van een
definitieve regeling in de Wet BIG. Op zichzelf is het mogelijk om een
nieuw beroep direct te regelen onder de Wet BIG. Dat het met dit voorstel
van wet toch mogelijk wordt gemaakt om bij wijze van experiment aan
een categorie van aan te wijzen beroepsbeoefenaren de bevoegdheid toe
te kennen zelfstandig voorbehouden handelingen te verrichten houdt
verband met het hierna volgende. Anders dan bij de inwerkingtreding van
de wet in 1997 het geval was, betreffen het hier nieuwe beroepen waarvan
opleiding en beroepsprofiel alsmede de positionering in het zorgveld nog
niet geheel uitgekristalliseerd zijn. Bovendien gaat het hier om het
toekennen van een zelfstandige bevoegdheid voor bepaalde voorbehouden handelingen. Dan dient ten eerste duidelijk te zijn met betrekking
tot welke voorbehouden handelingen een zelfstandige bevoegdheid voor
de desbetreffende groep beroepsbeoefenaren aan de orde is. Voorts moet
zeker zijn dat toekenning van een zelfstandige bevoegdheid leidt tot zorg
van een kwalitatief goed niveau en dat toekenning van zelfstandige
bevoegdheid nodig is om te komen tot effectievere en doelmatiger
zorgverlening.
De in de memorie van toelichting aangehaalde onderzoeken pleiten er
voor om in wet- en regelgeving mogelijkheden te creëren op grond
waarvan deze nieuwe beroepen bij wijze van experiment tijdelijk
zelfstandig een aantal voorbehouden handelingen kunnen gaan uitoefenen, zodat deze vormen van taakherschikking verder vorm kunnen
krijgen. Door de voorgestelde aanpassing kan de Wet BIG de nodige
flexibiliteit bieden om verantwoord aan te sluiten bij deze nieuwe
ontwikkelingen in de zorg, zodat nieuwe beroepen en deskundigheden
zich gedurende langere tijd zelfstandig kunnen ontwikkelen, voordat
besloten wordt over een definitieve regeling in de wet.
Het verschil met de huidige praktijk is dat de thans werkzame verpleegkundig specialisten en physician assistants op dit moment niet de
bevoegdheid hebben tot het zelfstandig indiceren en verrichten van
voorbehouden handelingen. Hierdoor kan nog geen inzicht verkregen
worden in de effectiviteit en de doelmatigheid van het zelfstandig
indiceren van een voorbehouden handeling. Het evalueren van de huidige
praktijk heeft dan ook geen toegevoegde waarde.
De begrenzing van de voorbehouden handelingen waarvoor tijdelijk de
zelfstandige bevoegdheid wordt toegekend is onder andere gelegen in het
deskundigheidsgebied van de betreffende groep beroepsbeoefenaren. Dit
deskundigheidsgebied zal worden vastgelegd in de algemene maatregel

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 261, nr. 6

4

van bestuur waarbij de tijdelijke bevoegdheid wordt toegekend. Daarnaast
is het mogelijk dat in de algemene maatregel van bestuur de aangewezen
voorbehouden handeling wordt beperkt tot specifieke (groepen van)
handelingen die onder de voorbehouden handeling vallen. Een
bevoegdheid zal slechts tijdelijk worden toegekend als duidelijk is dat de
aan te wijzen categorie van beroepsbeoefenaren daartoe adequaat is
opgeleid. Daarnaast is het zo dat een beroepsbeoefenaar slechts een
bepaalde voorbehouden handeling mag verrichten als deze beschikt over
de daartoe vereiste bekwaamheid. Dit algemene uitgangspunt is in artikel
36, vijftiende lid, van de wet vastgelegd en in artikel 36a, tweede lid, van
overeenkomstige toepassing verklaard op de aan te wijzen categorie van
beroepsbeoefenaren.
De beroepsbeoefenaren die tijdelijk een zelfstandige bevoegdheid krijgen
zullen ook onder het tuchtrecht gaan vallen. In artikel 36a, vijfde lid, is
hiertoe artikel 47 van de wet van overeenkomstige toepassing verklaard
op de aan te wijzen categorie van beroepsbeoefenaren. De tuchtnormen
van de Wet BIG zijn zodanig algemeen geformuleerd dat zij toepasbaar
zijn op alle beroepen die onder het wettelijk tuchtrecht vallen en ook op de
aan te wijzen categorie van beroepsbeoefenaren. De beoordeling door de
tuchtrechter over de beroepsuitoefening in het concrete geval vindt plaats
aan de hand van specifieke normen die voor de beroepsgroep gelden.
Daarbij gaat het onder meer om kwaliteitseisen en gedragsregels van de
betreffende beroepsgroep.
Zoals in de memorie van toelichting bij het voorstel van wet staat
aangegeven wordt met de invoering van artikel 36a niet beoogd om op
goed geluk voor een ontwikkeling een tijdelijke regeling te treffen. Het
moet op voorhand duidelijk zijn dat een nieuw beroep of een nieuwe
deskundigheid een grote kans van slagen heeft. Dit betekent dat voorafgaand aan de toekenning van een zelfstandige bevoegdheid voor
bepaalde voorbehouden handelingen, het duidelijk moet zijn dat de
betreffende beroepsbeoefenaar daarvoor goed is opgeleid en bewezen
heeft onder verantwoordelijkheid van een arts die handelingen verantwoord te kunnen uitvoeren. In geval van de physician assistant en
verpleegkundig specialist rechtvaardigt thans beschikbaar onderzoek de
conclusie dat zij dat goed en verantwoord kunnen doen, en dat daarmee
de kwaliteit binnen het experiment voldoende gewaarborgd zal zijn. In de
memorie van toelichting wordt in dit verband ook naar een aantal
onderzoeken verwezen.
In de algemene maatregel van bestuur betreffende de physician assistant
en verpleegkundig specialist zal concreet worden omschreven welke
voorbehouden handelingen zij gedurende het experiment zelfstandig
mogen verrichten. Tijdens deze periode zal dit door middel van onderzoek
zorgvuldig, voor elk van de omschreven voorbehouden handelingen
worden gevolgd op aspecten als veiligheid, effectiviteit, toegankelijkheid
en patiëntgerichtheid. In de nota van toelichting bij de maatregel
betreffende de physician assistant en verpleegkundig specialist zal
concreet worden aangegeven wat op welke wijze zal worden geëvalueerd.
Voor het meten van deze elementen zal ik een onafhankelijke externe
partij verzoeken de evaluatie uit te voeren. Deze partij zal de effecten in de
praktijk gaan meten, onder andere middels bezoeken aan huisartsenpraktijken en zorginstellingen en interviews met beroepsbeoefenaren,
patiënten en aanpalende beroepsgroepen.
Over de context waarin voorbehouden handelingen zelfstandig verricht
mogen worden, merk ik het volgende op. Zoals ook in de memorie van
toelichting staat aangegeven gaat het bij taakherschikking om het
overnemen door anders en korter opgeleiden van routinematige taken

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 261, nr. 6

5

van hoger opgeleiden. Dit betekent niet zonder meer dat alle voorbehouden handelingen die deze beroepsbeoefenaren zelfstandig mogen
gaan verrichten, ook voor deze beroepsbeoefenaren routinematige
handelingen betreffen. Wel zijn het handelingen waarvoor adequaat dient
te worden opgeleid.
De KNMG heeft de suggestie gedaan om de zelfstandige bevoegdheid te
koppelen aan een verplichting om in een samenwerkingsverband
werkzaam te zijn. Naar mijn mening schiet deze verplichting het doel, de
zelfstandig te verrichten voorbehouden handelingen te omgeven met
waarborgen, voorbij. Dit staat nog los van de vraag wat dit samenwerkingsverband zou moeten inhouden en of die ook voor alle beroepsgroepen, die in de toekomst mogelijk onder de werking van artikel 36a
worden gebracht, wel zouden kunnen bestaan.
Voor de aanwijzing bij algemene maatregel van bestuur, van de voorbehouden handelingen waarvoor tijdelijk een zelfstandige bevoegdheid
wordt gecreëerd, zal worden aangesloten bij de voorbehouden handelingen die zijn opgesomd in artikel 36 van de wet. De inperking van de
zelfstandige bevoegdheid voor een bepaalde voorbehouden handeling,
zoals door de KNMG wordt bepleit, vindt plaats in de algemene maatregel
van bestuur. In de maatregel zal het deskundigheidsgebied van de
aangewezen groep beroepsbeoefenaren worden vastgelegd, alsmede
binnen welke grenzen zij zelfstandig bevoegd is met betrekking tot één of
meerdere voorbehouden handelingen.
De handelingen waarop in het kader van de algemene maatregel van
bestuur wordt gedoeld betreffen de voorbehouden handelingen genoemd
in artikel 36 van de wet. De algemene maatregel van bestuur zal alleen
zien op de bedoelde voorbehouden handelingen en ziet dus niet op
handelingen binnen protocollen en standaarden.
De leden van de PvdA-fractie vragen of de praktijk in sommige opzichten
het wetsvoorstel heeft ingehaald, aangezien een groot aantal nurse
practitioners sinds najaar 2009 staat geregistreerd in de specialistenregisters. Begin 2009 heb ik op aanvraag van het College Specialismen
Verpleegkunde op grond van artikel 14 van de Wet BIG vijf specialistentitels erkend. Hiermee is er sprake van een wettelijke grondslag voor het
voeren van de specialistentitels. De specialismen hebben hiermee nog
geen bevoegdheid gekregen tot het zelfstandig indiceren van voorbehouden handelingen.
De voorliggende wetswijziging en de bijhorende algemene maatregel van
bestuur maken het mogelijk tijdelijk bij wijze van experiment aan de
verpleegkundig specialist de bevoegdheid te verlenen tot het zelfstandig
indiceren en uitvoeren van bepaalde aangewezen voorbehouden
handelingen.
Voor de totstandkoming van de algemene maatregel van bestuur is een
nauwkeurige nadere definiëring van de deskundigheid per specialisme op
het gebied van de voorbehouden handelingen noodzakelijk. De komende
periode zal er verder intensief overleg met de beroepsgroep plaatsvinden
over de deskundigheden van de vijf verschillende verpleegkundig
specialismen in samenhang met de toekenning van de bevoegdheid tot
het verrichten van voorbehouden handelingen per specialisme.
Overigens betreft «nurse practitioner» een functiebenaming in het
werkveld voor afgestudeerden van de master opleiding advanced nursing
practice. Deze benaming werd afgelopen jaren gevoerd in het veld. Er
waren namelijk nog geen formele verpleegkundig specialisten op grond
van artikel 14 van de Wet BIG. Op dit moment worden de meeste
afgestudeerden van de masteropleiding advanced nursing practice

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 261, nr. 6

6

ingeschreven in het register van de verpleegkundig specialist. Mogelijk zal
hiermee de benaming van de nurse practitioner als functiebenaming
verdwijnen.
In lijn met het pleidooi van de beroepsorganisatie V&VN om te komen tot
een uniforme regeling is getracht het tuchtrecht voor de bij algemene
maatregel van bestuur aan te wijzen categorie van beroepsbeoefenaren,
die tijdelijk een zelfstandige bevoegdheid op grond van artikel 36a
verkrijgt, zoveel mogelijk van toepassing te laten zijn. Echter, met het
tijdelijke karakter van een experiment is niet verenigbaar dat tijdelijk
wordt voorzien in een register, een bijbehorende beroepstitel en de
daaraan verbonden toepasselijkheid van alle tuchtrechtelijke maatregelen.
Voor zover het een deel van een beroepsgroep betreft dat al op grond van
artikel 3 van de wet is geregeld, zoals bij verpleegkundigen het geval is, is
het bezwaar van de onomkeerbaarheid van registratie niet aan de orde; zij
staan immers al ingeschreven in het BIG-register. Voor hen geldt dat het
tuchtrecht van overeenkomstige toepassing is voor wat betreft de
uitoefening van de tijdelijk toegekende bevoegdheden.
Waar het de tijdelijk toegekende zelfstandige bevoegdheid voor voorbehouden handelingen betreft, zijn echter niet alle tuchtrechtelijke maatregelen van toepassing op de verpleegkundig specialisten. Dit betekent dat
er voor de voorbehouden handelingen, die tijdelijk zelfstandig mogen
worden verricht door een bij algemene maatregel van bestuur aan te
wijzen categorie van beroepsbeoefenaren, sprake is van uniforme
tuchtmaatregelen die op deze beroepsbeoefenaren gelijkelijk van
toepassing zijn.
Met betrekking tot de op te stellen algemene maatregel van bestuur wordt
nauw overleg gevoerd met de betrokken beroepsgroepen. Dit overleg is
gaande en beoogd wordt zo kort mogelijk nadat het wetsvoorstel kracht
van wet heeft verkregen en in werking is getreden, de algemene
maatregel van bestuur in werking te laten treden.
Dit voorstel van wet neemt de belemmering in de wet weg voor taakherschikking in de gezondheidszorg door bij wijze van experiment een
categorie van beroepsbeoefenaren aan te wijzen die tijdelijk voorbehouden handelingen zelfstandig en op eigen initiatief mogen verrichten.
Het is overigens wel aan de betrokken beroepsgroepen om de beoogde
taakherschikking in de praktijk ook tot stand te brengen. De categorieën
van beroepsbeoefenaren en de voorbehouden handelingen die zij
zelfstandig mogen gaan verrichten, zullen bij algemene maatregel van
bestuur worden aangewezen. Aangegeven is dat de eerste aan te wijzen
categorieën van beroepsbeoefenaren de nurse practitioner en de
physician assistant zullen zijn. Over welke categorieën van beroepsbeoefenaren daarna aan de orde zijn, bestaat op dit moment geen duidelijkheid. Dat is de reden waarom in de memorie van toelichting niets is
terug te vinden over de klinisch technoloog. Of dit beroep bij of krachtens
de Wet BIG moet worden geregeld is afhankelijk van de inhoud van dit
beroep en het al dan niet noodzakelijk zijn van het zelfstandig indiceren
van voorbehouden handelingen. Dat wordt op dit moment door mij
bekeken en op een te nemen besluit over de positie van de klinisch
technoloog kan ik nog niet vooruitlopen.
Voor het antwoord op de vraag van de SP-fractie, om in het wetsvoorstel
op te nemen dat via een algemene maatregel van bestuur nadere
beperkingen kunnen worden gesteld aan de zelfstandige bevoegdheid,
verwijs ik naar het antwoord dat ik hiervoor heb gegeven op een
vergelijkbare vraag van de PvdA-fractie.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 261, nr. 6

7

De aan te wijzen categorieën van beroepsbeoefenaren die tijdelijk een
zelfstandige bevoegdheid voor een voorbehouden handeling verkrijgen,
kunnen ook opdrachten verstrekken aan een derde om die voorbehouden
handeling uit te voeren. Het deskundigheidsgebied van de aan te wijzen
groep van beroepsbeoefenaren en de aan te wijzen voorbehouden
handelingen vormen daarbij wel steeds de grens van die bevoegdheid. Zo
heb ik, gezien het deskundigheidsgebied van de physician assistant en de
verpleegkundig specialist, minder complexe voorbehouden handelingen
voor ogen die in hun opdracht door derden kunnen worden uitgevoerd.
Hierbij wordt opdrachtverlening zoals die zich nu voordoet bij artsen ook
bij de nieuwe groepen van beroepsbeoefenaren mogelijk. In deze situaties
zijn overigens de artikelen 36, vijftiende lid, 35 en 38 van de Wet BIG
onverkort van kracht.
Een voorbeeld van opdrachtverlening tot uitvoering van minder complexe
voorbehouden handelingen is het geven van injecties door de verpleegkundig specialist of de physician assistant. Het zou inefficiënt zijn indien
de arts steeds zelf opdracht tot dergelijke handelingen zou moeten geven,
terwijl de verpleegkundig specialist of de physician assistant de patiënt
wel zelfstandig behandelt.
Het is niet uitgesloten dat een groep van paramedische beroepsbeoefenaren tijdelijk een zelfstandige bevoegdheid zal worden toegekend met
betrekking tot een bepaalde voorbehouden handeling. Voor de toepasselijkheid van het tuchtrecht verwijs ik naar het hiervoor gegeven antwoord
op een vergelijkbare vraag.
Aan een experiment is inherent dat een evaluatie van de uitkomsten
plaatsvindt. Opnemen in de wet van een evaluatiebepaling biedt daarom
geen toegevoegde waarde. In de toelichting bij het wetsvoorstel staat
vermeld dat het experiment gemonitord en geëvalueerd zal worden. In de
algemene maatregel van bestuur betreffende het beroep waarmee zal
worden geëxperimenteerd, zal concreet worden uitgewerkt om welke
voorbehouden handelingen het gaat. In de nota van toelichting zal
worden ingegaan op welke punten zal worden geëvalueerd. Daarbij gaat
het onder meer om de vraag of toekenning van een zelfstandige
bevoegdheid noodzakelijk is. Ook aspecten van veiligheid, effectiviteit,
toegankelijkheid en patiëntgerichtheid spelen hier een belangrijke rol.
Binnen ziekenhuizen, de verpleeghuiszorg, GGZ en gehandicaptenzorg
werkt men naar tevredenheid met de physician assistant en verpleegkundig specialist. Met name binnen de spoedeisende zorg bestaat op dit
moment grote belangstelling om deze beroepen in te zetten. Ik juich deze
ontwikkelingen toe, want zij passen precies in mijn beleid dat is gericht op
versterking van taakherschikking. Het is ook van groot belang dat er
voldoende physician assistants en verpleegkundig specialisten worden
opgeleid voor de diverse zorgsectoren, waaronder ook de verpleeg- en
gehandicaptenzorg en de GGZ. Daarom laat ik dan ook een onderzoek
uitvoeren naar de opleidings- en arbeidsmarktbehoeften aan physician
assistants en verpleegkundig specialisten. Op basis van de uitkomsten
daarvan zal ik bezien of uitbreiding van de jaarlijkse instroom in deze
opleidingen voor de hand ligt.
Evenals bij de beroepen genoemd in artikel 3 en in artikel 34 is ook hier
afgezien van het vastleggen van criteria op grond waarvan wordt
overgegaan tot het bij wijze van experiment tijdelijk toekennen van de
bevoegdheid bepaalde voorbehouden handelingen te verrichten. Hoewel
dit de inzichtelijkheid van de gevallen waarbij zal worden overgegaan tot
het tijdelijk toekennen van de bevoegdheid voorbehouden handelingen te
verrichten kan bevorderen, moet anderzijds onderkend worden dat
tijdgebonden, beleidsmatige en politieke aspecten een grote rol spelen bij

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 261, nr. 6

8

deze afweging. Om die reden wordt verankering op wetsniveau, vooral nu
nog geen ervaring is opgedaan met de toepassing van artikel 36a, niet
wenselijk geacht.
Er is een onderscheid te maken tussen de nieuwe deskundigheden
waarop in de memorie van toelichting wordt gedoeld en de nieuw
verworven vaardigheden of kennis door bijvoorbeeld medisch specialisten. In het eerste geval gaat het om een nieuw terrein van deskundigheid of zelfs een geheel nieuw beroep, in het tweede geval betreft het
ontwikkeling van nieuwe technieken c.q. vaardigheden binnen een
bestaand deskundigheidsgebied of deelterrein daarvan. Voor dit laatste
geldt dat nieuwe technieken, vaardigheden die niet tijdens de opleiding
geleerd zijn in de nascholing alsnog aan bod komen.
Voor de toepasselijkheid van het tuchtrecht verwijs ik naar het hiervoor
gegeven antwoord op een vergelijkbare vraag van de PvdA-fractie. In
aanvulling daarop merk ik op dat omwille van de omkeerbaarheid van de
tijdelijke regeling is afgezien van opname van een aangewezen beroepsgroep in een publiekrechtelijk (BIG-)register; om die reden is het ook niet
mogelijk om een beroepsbeoefenaar een tuchtmaatregel die samenhangt
met de registratie op te leggen. De tuchtmaatregelen die wel de aangewezen beroepsgroep kan worden opgelegd in dit kader zijn: een
waarschuwing, een berisping en een boete.
3. In het buitenland opgelegde beperkingen in de
beroepsuitoefening.
De leden van de CDA-fractie vragen of de maatregel van gedeeltelijke
ontzegging, opgelegd in het buitenland, ook door Nederland zal worden
overgenomen. Die maatregel zal inderdaad worden opgenomen in het
BIG-register. Aan een gedeeltelijke buitenlandse bevoegdheidsbeperking
zal op grond van dit voorstel van wet in Nederland hetzelfde effect
worden toegekend als in het buitenland. De mogelijkheid tot openbaarmaking ervan op grond van artikel 11 van de Wet BIG wordt momenteel
onderzocht.
Informatie-uitwisseling tussen bevoegde instanties van de lidstaten van
de EER vindt, in het kader van richtlijn 2005/36/EG, plaats langs de
elektronische weg, door middel van het zogenaamde IMI systeem. Dit is
een besloten elektronisch netwerk, waarin bevoegde instanties rechtstreeks met elkaar informatie kunnen uitwisselen over de dienstverleners
en hun diensten. Alleen de vragende en antwoordende instanties hebben
– per geval – toegang tot de persoonsgegevens van een dienstverrichter.
Met bevoegde instanties wordt hier de registrerende instanties van elke
staat bedoeld; welke dit zijn wordt door de lidstaat in kwestie zelf bepaald.
De leden van de VVD-fractie vragen waarom de regering het advies van
de Raad van State om het wetsvoorstel zodanig aan te passen dat bij een
oplegging van een maatregel door een rechterlijke of bestuursrechtelijke
instantie uit een derde land, de voor titelgerechtigden met een Nederlands
of buitenlands diploma daaraan verbonden gevolgen nader worden
onderzocht, niet heeft opgevolgd.
In het nader rapport is hierop ingegaan en zijn de drie redenen genoemd
waarom dit advies niet is overgenomen. Ten eerste is aangegeven dat op
grond van het huidige artikel 42, eerste lid, van de wet voor buitenlands
gediplomeerden al een regime geldt waarbij in het buitenland opgelegde
maatregelen, die consequenties hebben voor de beroepsuitoefening in
het buitenland, directe gevolgen hebben voor de mogelijkheid het beroep
in Nederland uit te oefenen. In de huidige bepaling van de wet wordt geen
onderscheid gemaakt tussen landen waarin de maatregel is opgelegd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 261, nr. 6

9

Aan een in een EU-lidstaat of in een van de overige landen behorende tot
de Europese Economische Ruimte opgelegde maatregel kleeft voor een
buitenlands gediplomeerde voor de beroepsuitoefening in Nederland een
zelfde gevolg als aan een beroepsbeperkende maatregel die in is
opgelegd in een derde land. Tot op heden heeft dit niet tot problemen
geleid.
Ten tweede is aangegeven dat naar aanleiding van het advies van de Raad
van State een hardheidsclausule in de wet is opgenomen die het mogelijk
maakt om geen gevolgen te verbinden aan een in het buitenland
opgelegde maatregel als dat zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard.
Ten slotte is er in het nader rapport op gewezen dat ingeval van een
doorhaling uit het BIG-register in verband met een in het buitenland
opgelegde maatregel betrokkene vóór de doorhaling zal worden gehoord
over de doorhaling. Als hij daarbij vooraf al wijst op omstandigheden als
bedoeld in artikel 7a van het wetsvoorstel welke leiden tot het oordeel dat
sprake is van een onbillijkheid van overwegende aard, zal in dat geval
geen toepassing worden gegeven aan de in het buitenland opgelegde
maatregel.
Deze drie genoemde redenen tezamen hebben de regering tot het oordeel
geleid dat het advies van de Raad van State op dit punt niet behoeft te
worden overgenomen.
4. Overige vragen
Door de leden van de SP-fractie is de vraag gesteld waarom algemeen
maatschappelijk werk niet onder de reikwijdte van de Wet BIG wordt
gebracht. Dit is niet mogelijk, aangezien hier geen sprake is van individuele gezondheidszorg. Dit begrip is omschreven in artikel 1 van de wet.
Over het aanmerken van een medische diagnose als een voorbehouden
handeling is, evenals het voorbehouden van het in twijfel trekken van een
diagnose, naar aanleiding van een advies van de RVZ (19 mei 2005, door
mijn ambtsvoorganger bericht bij brief van 7 juni 2006, Kamerstukken II
2005/06, 30 300 XVI, nr. 155). Ik heb besloten niet af te wijken van de
redenering van mijn ambtsvoorganger, omdat de knelpunten die destijds
genoemd werden, een belemmering vormen die niet op te lossen valt.
Allereerst levert het juridische problemen op om deze voorbehouden
handeling zo te omschrijven dat het geven van een second opinion door
beroepsbeoefenaren hierdoor niet onmogelijk gemaakt wordt. Daarnaast
kan er weinig tot niets worden gezegd over de handhaafbaarheid van dit
voorstel. De effecten hangen namelijk af van een aantal onzekere factoren
zoals: de bereidheid van hulpverleners om zich er naar te richten, de vraag
of de strafbedreiging van de voorbehouden handeling afschrikwekkend
werkt, de aangiftebereidheid van benadeelde patiënten. Ook dient zich
hier de vraag aan hoe overtreding van het verbod bewezen kan worden.
Ten slotte worden de problemen die zich op het vlak van de medische
diagnostiek kunnen voordoen (en zich bijvoorbeeld hebben voorgedaan in
de zaak van mevrouw Millecam) met dit voorstel niet voorkomen of
ondervangen. In dat geval ging het immers (ook) om wettelijk geregelde
beroepsbeoefenaren (artsen) die daarnaast werkzaam waren als alternatieve behandelaar.
Op de vraag van de leden van de SP-fractie of de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen van toepassing is op onbewezen
alternatieve behandelingen merk ik het volgende op. Een experimentele
behandeling valt pas onder de werking van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen indien wetenschappelijk onderzoek wordt
verricht naar de effecten van deze behandeling. Dergelijk onderzoek mag
slechts plaatsvinden na goedkeuring van het onderzoek door een

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 261, nr. 6

10

medisch-ethische commissie of door de centrale commissie mensgebonden onderzoek.
Alle beroepsbeoefenaren in de zorg dienen zich als een goed hulpverlener
(op grond van Boek 7, Titel 5, van het Burgerlijk Wetboek) te gedragen.
Het is onder meer een plicht van iedere hulpverlener, ongeacht of deze
alternatieve behandelingen naast reguliere aanbieden of niet, om
informatie aan de patiënt te verstrekken, onder meer over de risico’s van
de voorgestelde behandeling. Die informatieplicht telt zwaarder naarmate
het gaat om minder conventionele behandelmethoden.
De KNMG heeft overigens gedragsregels vastgesteld voor de artsen die
naast reguliere behandelwijzen ook niet-reguliere behandelwijzen
toepassen. In die gedragsregels is opgenomen dat artsen de patiënt
dienen te informeren over de effectiviteit, aard, duur en (neven)effecten
van een behandeling. Daarin staat onder meer vermeld dat, indien op
grond van de stand van de wetenschap geen uitspraken gedaan kunnen
worden over de effectiviteit, duur en (neven)effecten van een bepaalde
behandelwijze, de arts de patiënt hierover informeert. Het is dus aan
artsen om goede voorlichting te geven aan de patiënt over diens
behandelingen.
In antwoord op de vraag van de leden van de SP-fractie of artikel 96 van
de Wet BIG zal worden aangepast kan ik meedelen dat dit inderdaad het
geval zal zijn. De wijziging van dit artikel zal vervat worden in het
wetsvoorstel cliëntenrechten in de zorg, welk wetsvoorstel ik binnenkort
aan de Tweede Kamer hoop te kunnen aanbieden.
Zoals al aangekondigd aan uw Kamer bij brief van 2 maart 2009 (Kamerstukken II 2008/09, 31 476, nr. 8), is bij de voorgestelde aanpassing
rekening gehouden met de beoogde invoering van de bestuurlijke boete
voor de IGZ. Deze vorm van bestuursrechtelijk handhaven is bedoeld als
de overtreding eenvoudig is vast te stellen, er geen behoefte is aan een
opsporingsfase en er geen zware straffen nodig zijn. Voor dergelijke
overtredingen is het efficiënter om de handhaving en sanctionering in één
hand te leggen; het vergroot het gezag van de IGZ als toezichthouder en
daarmee ook de kans op naleving.
Daarnaast zal ook een bevelsmogelijkheid voor de IGZ worden geïntroduceerd jegens beoefenaren van niet in of op grond van de Wet BIG
geregelde beroepen. Hierdoor kan de IGZ vroegtijdig ingrijpen zodat
(ernstiger) schade kan worden voorkomen. Strafrechtelijke vervolging
door het OM zal zich meer richten op de gevallen waarin (ernstige)
gezondheidsschade helaas al is ontstaan. De voorgestelde aanpassing
voorziet ook in een zwaardere sanctionering voor die gevallen.
Sinds de invoering van de Wet BIG is in circa een tiental zaken een
strafrechtelijke veroordeling uitgesproken, waarbij mede op basis van
artikel 96 Wet BIG is vervolgd (meestal worden verscheidene strafbare
feiten telastegelegd). Omdat bij veroordelingen de opgelegde straf
meestal is gebaseerd op meerdere bewezenverklaarde strafbare feiten en
artikel 96 een verhoudingsgewijs lage strafmaat kent, is de uiteindelijke
straf hiervoor niet indicatief. Juist omdat succesvolle strafrechtelijke
vervolging op basis van artikel 96 moeilijk is gebleken, is besloten tot
aanpassing van het artikel en ophoging van de strafmaat.
II. ARTIKELSGEWIJS
Artikel I, onderdelen B, C, D, E, F, M, N en O
Gevraagd naar de wijze waarop in ons omringende landen met buitenlandse bevoegdheidsbeperkingen wordt omgegaan merk ik op dat dit
verschillend is. Er zijn landen (bijvoorbeeld het Verenigd Koninkrijk,
Ierland) die een commissie hebben die iedere casus (her)beoordeelt,

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 261, nr. 6

11

mogelijk zijn er ook landen die een systeem hebben vergelijkbaar met
Nederland en ook waar op dit punt niets is geregeld.
Er bestaan geen voornemens om dit in EU-verband gelijk te trekken,
omdat er tussen de lidstaten nog grote verschillen bestaan in de wijze
waarop wordt omgegaan met buitenlandse beslissingen die beperkingen
inhouden inzake de beroepsuitoefening.
Artikel I, onderdelen A, H, en I
In antwoord op de vraag van de leden van PvdA-fractie kan worden
gemeld dat onder subdelegatie wordt verstaan de mogelijkheid dat bij de
algemene maatregel van bestuur bepaalde zaken worden aangewezen die
bij ministeriële regeling kunnen worden geregeld. Door de passage «bij
algemene maatregel van bestuur» te vervangen door: «bij of krachtens
algemene maatregel van bestuur», wordt het mogelijk om in de algemene
maatregel van bestuur weer zaken aan te wijzen die bij ministeriële
regeling kunnen worden geregeld. De in de wet opgenomen mogelijkheid
om zaken bij algemene maatregel van bestuur te regelen wordt aangeduid
als delegatie. Als de wet het mogelijk maakt om zaken vervolgens op
ministerieel niveau te regelen wordt dit aangeduid met het begrip
subdelegatie.
Voor de artikelen 5, 31 en 34 van de wet blijkt het dienstig te zijn een
aantal zaken bij ministeriële regeling te kunnen regelen vanwege de mate
van detail van de te regelen zaken en vanwege het feit dat deze zaken naar
verwachting regelmatig bijstelling behoeven. Dan is het wenselijk deze
wijziging eenvoudig en snel te kunnen doorvoeren door middel van een
wijziging van de ministeriële regeling.
Op de ministeriële regelingen ter uitvoering van de artikelen 5, 31 en 34
van de wet is geen voorhangprocedure van toepassing. Bij ministeriële
regeling kunnen zaken geregeld worden die aan de minister zijn overgelaten. Dit betreffen de uitvoering van de zaken die bij de wet en de
algemene maatregel van bestuur geregeld zijn en betreffen veelal details
die regelmatig aan wijziging onderhevig zijn. Hierop kan de Kamer vooraf
geen controle uitoefenen. Na vaststelling en publicatie van de ministeriële
regeling in de Staatscourant kan de Kamer daarop achteraf controle
uitoefenen.
Artikel I, onderdelen J en L
Voor een antwoord op de vraag van de leden van de SP-fractie naar de
borging van de zelfstandige bevoegdheid verwijs ik naar het antwoord op
een vergelijkbare vraag van de PvdA in het algemene deel.
De leden van de SP-fractie vragen hoe het geregeld is met de aansprakelijkheid. De beroepsbeoefenaar die op grond van artikel 36a een
zelfstandige bevoegdheid heeft verkregen met betrekking tot een
bepaalde voorbehouden handeling, draagt ook de verantwoordelijkheid
voor het indiceren en verrichten van die handeling. Voor eventueel
schadelijke gevolgen daarvan is die beroepsbeoefenaar in kwestie dan
ook aansprakelijk, en niet de arts.
Door de leden van de VVD-fractie is gevraagd of het wetsvoorstel een
mogelijkheid creëert om aan paramedische beroepen een zelfstandige
bevoegdheid toe te kennen. De artikelen waar het hier om gaat (namelijk
de artikelen 35 en 38) houden verband met de al bestaande mogelijkheid
in de wet om de uitvoering van voorbehouden handelingen op te dragen
aan niet zelfstandig bevoegden. Deze mogelijkheid tot opdrachtverlening

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 261, nr. 6

12

wordt nu ook voor de tijdelijk zelfstandig bevoegden gerealiseerd; ook zij
krijgen de bevoegdheid een opdracht tot uitvoering van de handeling te
geven aan een niet-zelfstandig bevoegde. Er wordt geen definitieve
zelfstandige bevoegdheid aan paramedici toegekend. Er zijn dan ook geen
consequenties voor het (verschil in) tuchtrecht.
Artikel I, onderdeel K
De leden van de CDA-fractie vragen of al kan worden aangegeven welke
categorieën van beroepsbeoefenaren bij algemene maatregel van bestuur
zullen worden aangewezen. Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik
naar het antwoord op een vergelijkbare vraag van de CDA in het
algemene deel.
Het wetsvoorstel maakt mogelijk om – onder meer – aan verpleegkundig
specialisten tijdelijk de bevoegdheid toe te kennen om bepaalde voorbehouden handelingen zelfstandig te verrichten. Dit kan ook de bevoegdheid
betreffen om medicijnen voor te schrijven. Echter, toekenning van die
bevoegdheid vindt met betrekking tot elke afzonderlijke voorbehouden
handeling uitsluitend plaats als de verpleegkundig specialisten daarvoor
ook adequaat zijn opgeleid en bewezen hebben de handeling onder de
verantwoordelijkheid van een arts verantwoord en veilig te kunnen
uitvoeren. Bij het toekennen van een bevoegdheid wordt de mate van
complexiteit van de voorbehouden handeling in kwestie uiteraard
betrokken.
Tot slot is door de leden van de SP-fractie gevraagd naar de wijze waarop
de Kamer haar controlerende taak kan waarmaken wanneer de regering
via een algemene maatregel van bestuur beroepsbeoefenaren en hun
zelfstandige bevoegdheden definieert.
Voor een algemene maatregel van bestuur op grond van artikel 36a zal
een voorhangprocedure gevolgd worden: op grond van het zesde lid van
het voorgestelde artikel 36a zal een voordracht voor een maatregel niet
eerder worden gedaan dan vier weken nadat een ontwerp daarvan aan de
beide kamers van de Staten-Generaal is overgelegd.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
A. Klink

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 261, nr. 6

13