VERANTWOORDINGSONDERZOEK

Ministerie van
Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (XVI)
Rapport bij het Jaarverslag 2020

2021

Vooraf
Verantwoordingsonderzoek 2020
De Algemene Rekenkamer doet ieder jaar onderzoek naar de verantwoording die
ministers in hun jaarverslagen afleggen over hun bestedingen, hun bedrijfsvoering
en hun beleid. Dit noemen we het verantwoordingsonderzoek. Onze centrale
vragen in dit jaarlijkse verantwoordingsonderzoek zijn:
• Is het geld in het afgelopen jaar besteed en verantwoord volgens de regels?
• Waren de zaken op het departement goed geregeld?
• Heeft het gevoerde beleid de gewenste resultaten opgeleverd?
Op basis van deze vragen beschrijven wij per begrotingshoofdstuk of de verantwoordelijke ministers hun zaken op orde hebben. Zoals onze wettelijke taak
voorschrijft, geven wij daarbij ook oordelen over de financiële informatie, de
kwaliteit van de bedrijfsvoering en de totstandkoming van de bedrijfsvoerings- en
beleidsinformatie in de jaarverslagen van de ministers. Pas nadat de verklaring van
goedkeuring van de Algemene Rekenkamer bij de rijksrekening en rijkssaldibalans
is ontvangen, kunnen de Staten-Generaal per begrotingshoofdstuk decharge
verlenen aan de minister. Bijlage 2 bevat een uitgebreidere toelichting over ons
verantwoordingsonderzoek.
Door de coronapandemie heeft het kabinet vanaf het voorjaar van 2020 veel
steunmaatregelen getroffen voor de economie en de arbeidsmarkt. De financiële
consequenties hiervan hebben een grote invloed gehad op de departementale
jaarverslagen over 2020 en daarmee ook op ons verantwoordingsonderzoek.
De normen voor onze oordeelsvorming over de financiële rechtmatigheid en
het financieel beheer zijn ongewijzigd.
In ons verantwoordingsonderzoek hebben wij vanwege coronamaatregelen
noodgedwongen meer werkzaamheden op afstand uitgevoerd. Deze manier van
werken heeft het moeilijker voor ons gemaakt om bepaalde controles te doen,
in het bijzonder onderzoeken ter plaatse. Bij het plannen van onze werkzaam­­heden hebben wij aandacht besteed aan de risico’s hiervan. We hebben waar
nodig aanvullende werkzaamheden gepland en uitgevoerd. Wij zijn dan ook
van mening dat de verkregen informatie voldoende en geschikt is als basis
voor onze oordelen in het kader van ons verantwoordingsonderzoek.
Dit rapport heeft betrekking op het Jaarverslag 2020 van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Onze overige publicaties in het kader van het
verantwoordingsonderzoek 2020 vindt u op www.rekenkamer.nl/verantwoordingsonderzoek2020. Hier vindt u ook ons rapport Staat van de rijksverantwoording 2020.
Hierin nemen wij de goedkeuring van de rijksrekening op. Ook bevat deze publicatie
een overkoepelende uiteenzetting over het verantwoordingsonderzoek 2020.

Inhoud
1. 	 Onze conclusies | 5
2.

Feiten en cijfers | 8

3.

Financiële informatie | 11

3.1

Oordeel over de financiële verantwoordingsinformatie op totaalniveau | 13

3.2

Oordeel over de financiële verantwoordings­informatie op artikelniveau | 16

3.3

Inherente onzekerheid bij uitvoering toeslagen | 20

4.

Bedrijfsvoering | 21

4.1

Ontwikkelingen in de bedrijfsvoering | 21

4.2

Oordeel over de bedrijfsvoering | 23

4.3

Onvolkomenheden | 23

4.3.1 Financieel beheer en verantwoording coronagelden schieten ernstig tekort | 23
4.3.2 Subsidiebeheer nog niet op orde. | 29
4.3.3 Informatiebeveiliging verbeterd, maar nog onvolkomen | 32
4.3.4 Lifecyclemanagement: inzicht in IT-applicaties niet verbeterd | 35
4.4

Belangrijke risico’s en aandachtspunten in de bedrijfsvoering | 38

4.4.1 Regulier Inkoopbeheer blijft punt van aandacht | 38
4.5

Oordeel over totstandkoming bedrijfsvoerings­informatie | 39

5.

Beleidsresultaten | 40

5.2

Conclusies in het kort | 41

5.3

Context van de fiscale regeling | 42

5.4

De fiscale regeling bereikt de doelgroep goed | 42

5.5

Zicht op doelmatigheid onvoldoende | 45

5.1

Fiscale regeling uitgaven specifieke zorgkosten | 40

5.5.1 Voldoende zicht op kosten fiscale regeling | 45
5.5.2 Geen zicht op resultaten fiscale regeling | 46
5.5.3 Toetsingskader fiscale regelingen | 47
5.5.4 Gebrek aan zicht op resultaten risico voor aanpassing fiscale regeling | 48
5.6

Verantwoordelijkheidsverdeling onvoldoende stimulans | 49

5.6.1 Verantwoordelijkheidsverdeling bij fiscale regelingen | 49
5.6.2 Consequenties verantwoordelijkheidsverdeling | 50

5.7

Aanbevelingen | 51

5.7.1 Verandering verantwoordelijkheidsverdeling | 52
5.7.2 Meewegen gevolgen doelgroep bij aanpassing van de regeling | 52
5.7.3 Afronding verkenning naar alternatieven | 52
5.8

Oordeel over totstandkoming beleidsinformatie | 52

6.

Buiten de rijksrekening | 54

6.2

Van de 10 mensen sterven er 7 op de plek van voorkeur | 55

6.3

Er gaat onnodig tijd verloren in de organisatie van de zorg | 56

6.1

Toegankelijkheid palliatieve terminale zorg | 54

6.3.1 Vertraging doordat gesprek levenseinde te laat wordt gevoerd | 57
6.3.2 Vertraging door patiëntenstops bij zorginstellingen | 57
6.3.3 Vertraging door gebrek aan coördinatie | 58
6.4

Discussies over vergoeding verhinderen intensieve zorg | 59

6.4

Aanbevelingen | 61

7.

Reactie minister en nawoord Algemene Rekenkamer | 62

7.2

Nawoord Algemene Rekenkamer | 64

7.1

Reactie minister van VWS | 62

Bijlagen | 66

Bijlage 1 Overzicht fouten en onzekerheden Ministerie van VWS 2020 | 66
Bijlage 2 Over het verantwoordingsonderzoek | 70
Bijlage 3 Onderzoeksverantwoording enquête beleidscasus | 76
Bijlage 4 Literatuur | 86
Bijlage 5 Eindnoten | 89
Bijlage 6 Verzoek Tweede Kamer informatiebeveiliging | 90

1. Onze conclusies
De coronacrisis heeft grote impact gehad op het Ministerie van VWS. De aandacht van het ministerie
werd dit jaar grotendeels in beslag genomen door het bestrijden van de crisis. Dit is enerzijds een
verzachtende omstandigheid voor enkele zaken in de bedrijfsvoering die dit jaar nog onvoldoende
verbeterd zijn. Anderzijds legt de crisis ook structurele zwakheden bloot. De besteding van
€ 5,1 miljard aan coronamiddelen legde grote druk op de bedrijfsvoering. Wij constateren een
ernstige onvolkomenheid in het financieel beheer.

Financieel beheer schiet ernstig tekort

Om toch inzicht te geven in wat er gebeurd is
met de coronacrisis-uitgaven, heeft de minister
van VWS in de bedrijfsvoeringsparagraaf van
het jaarverslag een uitgebreide toelichting
geschreven. Hierin staat genoemd hoeveel
ic-bedden, coronasubsidieverleningen, beschermingsmiddelen en dergelijke er volgens hem

Het financieel beheer op de coronacrisis-uitgaven
schoot ernstig tekort: de minister kan de rechtmatigheid van een fors deel van de besteding
van dit geld niet aantonen. Ook zijn er forse
onzekerheden in getrouwheid van deze uitgaven.
Zo is een flink deel van de ingekochte goederen
zoals mondkapjes en beademingsapparatuur
vaak rechtstreeks afgeleverd bij zorginstellingen
of een centraal magazijn zonder ontvangst­
bewijzen of andere documentatie. Daardoor kan
niet worden aangetoond of waarvoor betaald is
ook daadwerkelijk geleverd is. Hetzelfde geldt
voor afgenomen testen. Het departement heeft
facturen voor testen betaald zonder te weten
of het aantal afgenomen testen klopt.
Bij de inkoop van goederen en diensten zoals
persoonlijke beschermingsmiddelen, zijn
opdrachten direct gegund aan leveranciers.
Dat mag alleen als per inkoop is onderbouwd
waarom directe gunning noodzakelijk is,
maar die onderbouwing ontbreekt.
Bovenal is het parlement te laat geïnformeerd,
bijvoorbeeld over een belangrijke overeenkomst
met een inkooppartij (Mediq Nederland B.V.) die
het ministerie sloot, waardoor het budgetrecht
van het parlement is geschonden.

met de middelen gerealiseerd zijn.
Het financieel beheer van het ministerie van
VWS vereist een flinke kwaliteitsimpuls om
te voorkomen dat deze tekortkomingen voortduren tot in 2021 en daarna.

Gebrek informatie fiscale regeling
risico bij aanpassing

De fiscale regeling specifieke zorgkosten
slaagt erin mensen te bereiken die vanwege
hun chronische ziekte of beperking hoge eigen
zorgkosten maken. Er zijn echter wel grote
gebreken in de evaluatie van het beleid van deze
regeling. De minister heeft zelf geen zicht
op de resultaten van de regeling voor de
doelgroep en dit is een risico voor de voor­
genomen aanpassing van de regeling.

Bezwaar

Op 1 april 2021 hebben we besloten bezwaar
te maken vanwege het financieel beheer op
de coronacrisis-uitgaven bij het Ministerie
van VWS. Dit volgde op eerdere ambtelijke
en bestuurlijke contacten in de periode ervoor
waarin onze zorgen over het financieel beheer
zijn gedeeld. Wij vroegen de minister van VWS
om op korte termijn een verbeterplan op te
stellen. Op 3 mei 2021 ontvingen wij het verbeterplan. De minister geeft hierin aan een forse

De financiële functie was niet voldoende
toegerust en is ook niet tijdig versterkt om de
grote uitdaging die de coronacrisis met zich
meebracht aan te kunnen. Het financieel beheer
kreeg onvoldoende aandacht en prioriteit. Het
was hierdoor niet mogelijk via een zorgvuldig
en beheerst financieel proces betrouwbare
financiële verantwoording af te leggen.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

5

Algemene Rekenkamer

investering te doen in het financieel beheer.
Het plan richt zich op de korte termijn op
verbetering van het financieel beheer rondom
de coronacrisis-uitgaven. Voor de langere
termijn richt het zich op het structureel borgen
van het financieel beheer. We hebben het
verbeterplan beoordeeld en op grond hiervan
besloten ons bezwaar op te heffen.

Financieel oordeel bij het Jaarverslag 2020 van het
Ministerie van VWS
De financiële verantwoordingsinformatie in het Jaarverslag
2020 van het Ministerie van VWS voldoet op totaalniveau aan
de daaraan te stellen eisen, zoals opgenomen in de Comptabiliteitswet 2016 en de Rijksbegrotingsvoorschriften, met
uitzondering van de rechtmatigheid van de verplichtingen, de
rechtmatigheid van de uitgaven en ontvangsten, de betrouwbaarheid en ordelijkheid van de uitgaven en ontvangsten, de
rechtmatigheid van de samenvattende verantwoordingsstaat
baten en lasten agentschappen en de rechtmatigheid van de
afgerekende voorschotten.

Op totaalniveau
Rechtmatigheid
de
Onvolkomenheden
bijvan
Ministerie
van VWS
verplichtingen
Bestaande onvolkomenheden
Rechtmatigheid van de
1. Subsidiebeheer
uitgaven en ontvangsten

2017 2018 2019 2020

2.

Informatiebeveiliging
Betrouwbaarheid en ordelijkheid
van de verplichtingen
3. Lifecyclemanagement
Betrouwbaarheid en ordelijkheid
van de uitgaven en ontvangsten
Nieuwe onvolkomenheden
4.

Financieel
beheer
Rechtmatigheid
van de samenvattende verantwoordingsstaat
baten en lasten agentschappen
Onvolkomenheid

Er is in het afgelopen jaar ontwikkeling aangetoond

Ernstige onvolkomenheid

in het oplossen van de onvolkomenheid

van
de
Opgelost: Rechtmatigheid
de maatregelen die zijn
uitgevoerd
afgerekende
voorschotten
om de onvolkomenheid op te lossen, werken

Er is in het afgelopen jaar weinig/geen ontwikkeling
aangetoond in het oplossen van de onvolkomenheid

Tolerantiegrens

Op artikelniveau
Artikel
1: fouten
onzekerheden
Verantwoordingsonderzoek
Ministerie
van en
VWS
6 in de rechtmatigheid van de
Algemene Rekenkamer
verplichtingen € 4.979,8 miljoen.

Verder in het rapport
• Hoofdstuk 2 Feiten en cijfers
• Hoofdstuk 3 Financiële informatie
• Hoofdstuk 4 Bedrijfsvoering
• Hoofdstuk 5 Beleidsresultaten
• Hoofdstuk 6 Buiten de rijksrekening
• Hoofdstuk 7 Reactie minister en nawoord Algemene Rekenkamer
• Bijlage 1 Overzicht fouten en onzekerheden
• Bijlage 2 Normenkaders
• Bijlage 3 Uitgebreide onderzoeksverantwoording enquête H5
• Bijlage 4 Literatuur beleidsonderzoeken H5 en H6
• Bijlage 5 Eindnoten
• Bijlage 6 Antwoorden bij Kamerverzoek analyse informatiebeveiliging

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

7

Algemene Rekenkamer

2.
Feiten en cijfers
De minister van VWS is verantwoordelijk voor de toegankelijkheid, kwaliteit en
betaalbaarheid van de curatieve zorg, de langdurige zorg en de maatschappelijke
ondersteuning in Nederland. Sinds het aantreden van het kabinet in 2017 is deze
verantwoordelijkheid verdeeld over 2 ministers, namelijk de minister van VWS en
de minister voor Medische Zorg. In dit rapport spreken we de minister van VWS
aan, omdat deze verantwoordelijk is voor financieel en materieel beheer.
Het Ministerie van VWS heeft in 2020 € 27.250 miljoen uitgegeven. Dit is 9,6% van
de totale rijksuitgaven over 2020. Daarnaast is het verplichtingen aangegaan voor
€ 34.952 miljoen. De ontvangsten bedroegen € 751 miljoen.
Tabel 1 Ministerie van VWS (XVI) in cijfers in miljoenen € en aantallen fte’s
2018

2019

2020

Verplichtingen

16.203

20.998

34.952

Uitgaven

15.374

18.014

27.250

839

749

751

4.642

4.803

5.240

Ontvangsten
Fte’s

De uitgaven en verplichtingen zijn in 2020 ten opzichte van 2019 flink gestegen.
Dit jaar is de stijging een stuk sterker dan in voorgaande jaren. Dit is gedeeltelijk te
verklaren, doordat er in 2020 extra uitgaven zijn geweest vanwege de coronacrisis.
Waar het van 2018 naar 2019 om een stijging van respectievelijk 30% (verplichtingen)

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

8

Algemene Rekenkamer

en 17% (uitgaven) ging, gaat het van 2019 naar 2020 om een stijging van 60%
(verplichtingen) en 66% (uitgaven).
Figuur 1 Uitgaven Ministerie van VWS in 2020

De minister van VWS geeft het meeste geld uit aan bekostiging en aan
inkomensoverdracht
Bekostiging
Inkomensoverdrachten
Subsidies
Opdrachten
Overige uitgaven
Fiscale regelingen
0

5

10

15

Bedragen x € miljard
Uitgaven (realisatiecijfers)

Fiscale regelingen (ramingen)

De indeling naar de financiële instrumenten is gebaseerd op gegevens van
het Ministerie van Financiën. De Algemene Rekenkamer heeft deze gegevens
niet gecontroleerd.
Het grootste deel van de uitgaven wordt verstrekt in de vorm van bekostiging
van de zorg. De collectieve uitgaven aan zorg worden voor het grootste deel gefinancierd met premies en vallen buiten de rijksrekening, en daarmee buiten het budgetrecht
en de decharge van het parlement. Een kleiner deel van de uitgaven komt voor
rekening van de rijksbegroting en wordt verantwoord in het jaarverslag en door ons
gecontroleerd. De netto-uitgaven onder het uitgavenplafond Zorg bedroegen in
2020 € 73,9 miljard. De netto-uitgaven zijn de som van de uitgaven die met premies
en middelen van de rijksbegroting worden betaald, minus de eigen betalingen van
zorggebruikers.
In 2020 waren er extra uitgaven vanwege de coronacrisis. Deze uitgaven bedroegen
19% van de totale uitgaven van het Ministerie van VWS in 2020 (zie figuur 2).

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

9

Algemene Rekenkamer

De grootste uitgaven betreffen de zorgbonus (€ 2,05 miljard), de aanschaf en
distributie van medische hulpmiddelen (€ 1,23 miljard) en uitgaven voor test­
capaciteit (€ 0,95 miljard).
Figuur 2 Coronagerelateerde uitgaven Ministerie van VWS in 2020

Van de uitgaven van de minister van VWS was € 5,1 miljard (19%)
gerelateerd aan de coronacrisis

19%

Reguliere uitgaven
Uitgaven gerelateerd aan de coronacrisis

81%

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

10

Algemene Rekenkamer

3.
Financiële informatie
In dit hoofdstuk bespreken we de resultaten van ons onderzoek naar de financiële
verantwoordingsinformatie in het Jaarverslag 2020 van het Ministerie van VWS.
Wij werken zoveel mogelijk conform de internationale controlestandaarden voor
rekenkamers (International Standards of Supreme Audit Institutions, ISSAIs).
We houden daarbij rekening met het controlebestel waarin de Auditdienst Rijk
(ADR) als intern controleur het jaarverslag certificeert. Voor haar oordeel maakt
de Algemene Rekenkamer daarom zoveel mogelijk gebruik van de resultaten van
de werkzaamheden van de ADR conform de Comptabiliteitswet 2016.
Als gevolg van de invloed van de coronacrisis op de (werk)omstandigheden heeft de
Algemene Rekenkamer een beperkt deel van de werkzaamheden risicogericht moeten
bijstellen in de afrondende fase van de controle. Die bijstelling heeft voornamelijk
betrekking op de controle van delen van de saldibalans en de toets op de verslag­
gevingsvereisten. Echter, door mede gebruik te maken van de werkzaamheden van
de Auditdienst Rijk in aanvulling op onze eigen werkzaamheden gedurende het jaar,
hebben wij een voldoende basis voor onze financiële oordelen.
We geven oordelen over de rechtmatigheid, betrouwbaarheid en ordelijkheid van
de financiële verantwoordingsinformatie. Dat doen we in § 3.1 op totaalniveau en
in § 3.2 op artikelniveau. In § 3.3 gaan we in op een inherente onzekerheid bij de
uitvoering van de toeslagen door de Belastingdienst.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

11

Algemene Rekenkamer

In onderstaande figuur zijn onze oordelen weergegeven.
Figuur 3 Financieel oordeel bij het Jaarverslag 2020

Financieel oordeel bij het Jaarverslag 2020 van het
Ministerie van VWS
De financiële verantwoordingsinformatie in het Jaarverslag
2020 van het Ministerie van VWS voldoet op totaalniveau aan
de daaraan te stellen eisen, zoals opgenomen in de Comptabiliteitswet 2016 en de Rijksbegrotingsvoorschriften, met
uitzondering van de rechtmatigheid van de verplichtingen, de
rechtmatigheid van de uitgaven en ontvangsten, de betrouwbaarheid en ordelijkheid van de uitgaven en ontvangsten, de
rechtmatigheid van de samenvattende verantwoordingsstaat
baten en lasten agentschappen en de rechtmatigheid van de
afgerekende voorschotten.

Op totaalniveau
Rechtmatigheid van de
verplichtingen
Rechtmatigheid van de
uitgaven en ontvangsten
Betrouwbaarheid en ordelijkheid
van de verplichtingen
Betrouwbaarheid en ordelijkheid
van de uitgaven en ontvangsten
Rechtmatigheid van de samenvattende verantwoordingsstaat
baten en lasten agentschappen
Rechtmatigheid van de
afgerekende voorschotten
Tolerantiegrens

Op artikelniveau
Artikel 1: fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de
verplichtingen € 4.979,8 miljoen.
Artikel 2: fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de
verplichtingen € 569,4 miljoen.
Artikelen 4, 5, 6, 9 en 10: fouten en onzekerheden in de
rechtmatigheid
€ 469,7 miljoen.
Verantwoordingsonderzoek
Ministerie vanvan
VWSde verplichtingen
12

Algemene Rekenkamer

Rechtmatigheid van de
afgerekende voorschotten
Tolerantiegrens

Op artikelniveau
Artikel 1: fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de
verplichtingen € 4.979,8 miljoen.
Artikel 2: fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de
verplichtingen € 569,4 miljoen.
Artikelen 4, 5, 6, 9 en 10: fouten en onzekerheden in de
rechtmatigheid van de verplichtingen € 469,7 miljoen.
Artikel 1: fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de
uitgaven en ontvangsten € 1.040,9 miljoen.
Artikel 2: fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de
uitgaven en ontvangsten € 981,2 miljoen.
Artikel 1: fouten en onzekerheden in de betrouwbaarheid en
ordelijkheid van de uitgaven en ontvangsten € 579,3 miljoen.
Artikel 2: fouten en onzekerheden in de betrouwbaarheid en
ordelijkheid van de uitgaven en ontvangsten € 226,1 miljoen.
Gedetailleerde informatie over de geconstateerde fouten en onzekerheden in de verplichtingen en in de uitgaven en ontvangsten staat in afzonderlijke overzichten in bijlage 1.

3.1 Oordeel over de financiële verantwoordingsinformatie
op totaalniveau
In deze paragraaf geven wij ons oordeel over de financiële verantwoordingsinformatie
op totaalniveau.
De financiële verantwoordingsinformatie in het Jaarverslag 2020 van
het Ministerie van VWS:
• is op totaalniveau rechtmatig, met uitzondering van:
-

de rechtmatigheid van de verplichtingen;

-

de rechtmatigheid van de uitgaven en ontvangsten;

-

de rechtmatigheid van de samenvattende verantwoordingsstaat baten-enlastenagentschappen;

-

de rechtmatigheid van de afgerekende voorschotten;

• is op totaalniveau betrouwbaar en ordelijk en voldoet aan de regels voor het
inrichten van de jaarverslagen, met uitzondering van de uitgaven en ontvangsten.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

13

Algemene Rekenkamer

Wij geven dit oordeel onder het voorbehoud dat de Staten-Generaal goedkeuring
zullen verlenen aan de slotverschillen waarin alle geraamde uitgaven, verplichtingen
en ontvangsten uit de begroting van het Ministerie van VWS (begrotingshoofdstuk
XVI) in overeenstemming zijn gebracht met de uiteindelijk gerealiseerde bedragen.
Fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid op totaalniveau van de verplichtingen
De tolerantiegrens voor fouten en onzekerheden met betrekking tot de rechtmatigheid van de verplichtingen is overschreden. We constateren € 6.068,6 miljoen aan
fouten en onzekerheden. De belangrijkste fouten en onzeker­heden lichten we toe.
Een bedrag van € 4.047,0 miljoen aan fouten wordt veroorzaakt door het niet naleven
van artikel 2.27 van de Comptabiliteitswet (CW) 2016. De hoofdregel in dit artikel is
dat een minister niet mag beginnen met het uitvoeren van nieuw beleid, voordat het
parlement de bijbehorende begroting heeft goedgekeurd. Alleen als er sprake is van
spoedeisend belang mag daarvan worden afgeweken. Voorwaarde daarbij is dat het
parlement vooraf (voor de start van de uitvoering van de regeling) wordt geïnformeerd.
Voor een aantal coronamaatregelen was er sprake van spoedeisend belang, maar
zijn de Eerste en Tweede Kamer niet tijdig (vooraf) geïnformeerd door de minister.
Dit heeft wel achteraf plaatsgevonden. Hiermee is sprake van een overtreding van
artikel 2.27 van de CW 2016. Het gaat om de volgende maatregelen:
• aanschaf en distributie medische beschermingsmiddelen circa € 298,3 miljoen;
• GGD’en en veiligheidsregio’s circa € 641,7 miljoen;
• IC-capaciteit circa € 347,0 miljoen;
• onderzoek inzake COVID-19 circa € 20,4 miljoen;
• testcapaciteit circa € 2.499,9 miljoen;
• vaccinontwikkeling en medicatie circa € 93,5 miljoen;
• zorgkosten en bijstand Caribisch Nederland circa € 43,8 miljoen;
• overige maatregelen circa € 102,3 miljoen.
De minister van VWS heeft deze comptabele onrechtmatigheid toegelicht in
de Bedrijfsvoeringsparagraaf van zijn jaarverslag.
Een bedrag van € 1.253,2 miljoen aan onzekerheden wordt voornamelijk veroorzaakt
door ingekochte goederen en diensten ter bestrijding van de coronapandemie,
waarbij opdrachten direct gegund zijn. Hierbij ontbreekt de vereiste onderbouwing
per inkoop waarom directe gunning noodzakelijk is. Zie ook § 4.3.1.
Een bedrag van € 524,4 miljoen heeft betrekking op fouten en onzekerheden met
betrekking tot staatssteun.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

14

Algemene Rekenkamer

Fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid op totaalniveau van de uitgaven
en ontvangsten
De tolerantiegrens voor fouten en onzekerheden met betrekking tot de rechtmatigheid van de uitgaven en ontvangsten is overschreden. Het totaal van deze fouten en
onzekerheden bedraagt € 2.129,7 miljoen. De belangrijkste fouten en onzekerheden
lichten we toe.
Een bedrag van € 950,0 miljoen aan fouten wordt veroorzaakt door het niet naleven
van artikel 2.27 van de Comptabiliteitswet 2016 bij de afgesloten (garantie)overeenkomst met Mediq, zie ook § 4.3.1.
Op grond van artikel 13 lid 4 van de Regeling financieel beheer van het Rijk moet een
bankgarantie van een derde (leverancier) worden geëist als het voorschot € 500.000
of meer bedraagt. Een bedrag van € 563,9 miljoen aan fouten voor ingekochte goederen
en diensten ter bestrijding van de coronapandemie houdt hiermee verband. Daarbij
ontbreekt een bankgarantie bij verstrekte voorschotten én is geen verzoek tot afwijking
van deze regelgeving gevraagd aan de minister van Financiën.
Een bedrag van € 591,6 miljoen aan onzekerheden betreft ter bestrijding van de
coronapandemie ingekochte goederen en diensten waarvan de geleverde prestatie
niet kon worden onderbouwd.
Fouten en onzekerheden in de betrouwbaarheid en ordelijkheid op totaalniveau
van de uitgaven en ontvangsten
De tolerantiegrens voor fouten en onzekerheden met betrekking tot de betrouw­
baarheid en ordelijkheid van de uitgaven en ontvangsten is overschreden. Het totaal
van deze fouten en onzekerheden bedraagt € 881,9 miljoen. Het betreft voornamelijk
fouten en onzekerheden door ingekochte goederen en diensten ter bestrijding van de
coronapandemie, waarvan de geleverde prestatie niet kon worden onderbouwd.
Fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de samenvattende
verantwoordingsstaat baten-en-lastenagentschappen
De tolerantiegrens voor fouten en onzekerheden met betrekking tot de rechtmatigheid
van de samenvattende verantwoordingsstaat baten-en-lastenagentschappen is
overschreden. De tolerantiegrens wordt overschreden door de statistisch berekende
maximale fout en onzekerheid. De meest waarschijnlijke fout bedraagt € 15,9 miljoen
en de meest waarschijnlijke onzekerheid € 4,9 miljoen. Deze meest waarschijnlijke
fout en onzekerheid overschrijden de tolerantie niet. De fouten worden met name
veroorzaakt doordat overeenkomsten onrechtmatig zijn verlengd.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

15

Algemene Rekenkamer

Fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de afgerekende voorschotten
De tolerantiegrens voor fouten en onzekerheden met betrekking tot de rechtmatigheid
van de afgerekende voorschotten is overschreden. De fouten en onzekerheden hebben
betrekking op de afrekening van voorschotten bij subsidies, de Regeling specifieke
uitkering stimulering sport en de zorgtoeslag. De tolerantiegrens wordt overschreden
door de statistisch berekende maximale fout en onzekerheid. De meest waarschijnlijke
fout bedraagt € 72,4 miljoen en de meest waarschijnlijke onzekerheid € 132,0 miljoen.
Deze meest waarschijnlijke fout en onzekerheid overschrijden de tolerantie niet.
Voorbehoud slotverschillen – nog door de Staten-Generaal te autoriseren
budgetten
Het bedrag aan verplichtingen dat in het Jaarverslag 2020 van het Ministerie
van VWS is opgenomen omvat € 9.882,7 miljoen aan overschrijdingen op de
begrotingsartikelen 1, 3, 4, 7, 8, 9 en 10. Het bedrag aan uitgaven omvat € 494,2
miljoen aan overschrijdingen op de begrotingsartikelen 8 en 9. Gaan de StatenGeneraal niet akkoord met de daarmee samenhangende slotverschillen, dan
moeten wij onze oordelen over de financiële verantwoordingsinformatie
mogelijk herzien.

3.2 Oordeel over de financiële verantwoordings­
informatie op artikelniveau
In deze paragraaf geven wij ons oordeel over de financiële verantwoordingsinformatie
op artikelniveau.
De financiële verantwoordingsinformatie in het Jaarverslag 2020 van
het Ministerie van VWS:
• is op artikelniveau rechtmatig, met uitzondering van de artikelen 4, 5, 6, 9
en 10 bij verplichtingen en artikelen 1 en 2 bij verplichtingen én uitgaven
en ontvangsten. In deze artikelen hebben we fouten en onzekerheden
geconstateerd in de rechtmatigheid van de verantwoording van verplichtingen
(bij artikelen 1, 2, 4, 5, 6, 9 en 10) en uitgaven en ontvangsten (bij artikelen
1 en 2), die de artikelgrens overschrijden;
• is op artikelniveau betrouwbaar en ordelijk en voldoet aan de regels voor
het inrichten van de jaarverslagen, met uitzondering van de artikelen 1 en 2.
In deze artikelen hebben we fouten en onzekerheden geconstateerd in de
betrouwbaarheid en ordelijkheid van de verantwoording van de uitgaven en
ontvangsten, die de artikelgrens overschrijden.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

16

Algemene Rekenkamer

Fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de verplichtingen
van begrotingsartikel 1 Volksgezondheid
De tolerantiegrens voor fouten en onzekerheden met betrekking tot de rechtmatigheid van de verantwoording van de verplichtingen op artikel 1 is overschreden.
Het betreft fouten van € 3.601,5 miljoen en onzekerheden van € 1.378,3 miljoen.
De fouten worden voor € 3.530,2 miljoen veroorzaakt door het niet naleven van artikel
2.27 van de Comptabiliteitswet 2016, zie de hiervoor vermelde toelichting bij fouten
en onzekerheden in de rechtmatigheid op totaalniveau van de verplichtingen. Een
andere oorzaak van de fouten (€ 58,9 miljoen) komt door het niet of niet juist uitvoeren
van staatssteuntoetsen bij subsidies en een lening. Een bedrag van € 1.139,5 miljoen
aan onzekerheden wordt voornamelijk veroorzaakt door ingekochte goederen en
diensten ter bestrijding van de coronapandemie, waarbij opdrachten direct gegund
zijn. Hierbij ontbreekt de vereiste onderbouwing per inkoop waarom directe gunning
noodzakelijk is. Een andere oorzaak van de onzekerheden (€ 206,6 miljoen) ligt in
het niet of niet juist uitvoeren van staatssteuntoetsen bij subsidies.
Fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de verplichtingen
van begrotingsartikel 2 Curatieve zorg
De tolerantiegrens voor fouten en onzekerheden met betrekking tot de rechtmatigheid van de verantwoording van de verplichtingen op artikel 2 is overschreden.
Het betreft fouten van € 384,9 miljoen en onzekerheden van € 184,5 miljoen.
De fouten worden voor € 335,0 miljoen veroorzaakt door het niet naleven van artikel
2.27 van de Comptabiliteitswet 2016, zie de hiervoor vermelde toelichting bij fouten
en onzekerheden in de rechtmatigheid op totaalniveau van de verplichtingen. Een
andere oorzaak van de fouten (€ 48,0 miljoen) komt doordat het Ministerie van VWS
constateert dat mogelijk sprake is van staatssteun en toch de subsidie verleent
zonder melding te doen bij de Europese Commissie. Een bedrag van € 115,8 miljoen
aan onzekerheden wordt veroorzaakt door het niet of niet juist uitvoeren van staatssteuntoetsen bij subsidies.
Fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de verplichtingen
van begrotingsartikel 4 Zorgbreed beleid
De tolerantiegrens voor fouten en onzekerheden met betrekking tot de rechtmatigheid
van de verantwoording van de verplichtingen op artikel 4 is overschreden. De tolerantiegrens van dit artikel wordt overschreden door de statistisch berekende maximale fout
en onzekerheid. De meest waarschijnlijke fout bedraagt € 95,6 miljoen en de meest
waarschijnlijke onzekerheid € 69,1 miljoen. Deze meest waarschijnlijke fout en onzekerheid overschrijden de tolerantie niet. De fouten worden voor € 69,7 miljoen veroorzaakt
door het niet naleven van artikel 2.27 van de Comptabiliteitswet 2016, zie de hiervoor

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

17

Algemene Rekenkamer

vermelde toelichting bij fouten en onzekerheden in de recht­matigheid op totaalniveau
van de verplichtingen. Een bedrag van € 36,2 miljoen aan onzekerheden wordt veroorzaakt door het niet of niet juist uitvoeren van staatssteun­toetsen bij subsidies. Daarnaast is € 31,4 miljoen onzeker doordat de rechtmatigheid van een verplichting met
betrekking tot Caribisch Nederland niet kon worden onderbouwd.
Fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de verplichtingen
van begrotingsartikel 5 Jeugd
De tolerantiegrens voor fouten en onzekerheden met betrekking tot de rechtmatigheid
van de verantwoording van de verplichtingen op artikel 5 is overschreden. Het betreft
fouten van € 13,3 miljoen en onzekerheden van € 32,3 miljoen. De fouten worden voor
€ 8,4 miljoen veroorzaakt door dat bij reguliere inkopen (dus niet in verband met corona)
bewust is afgeweken van de Aanbestedingswet 2012. Een andere oorzaak van de
fouten (€ 4,9 miljoen) komt doordat onterecht het instrument specifieke uitkeringen
is ingezet. Dit instrument mag alleen ingezet worden voor uitkeringen van € 10 miljoen
of hoger. Hierdoor is in strijd gehandeld met de Financiële-verhoudingswet. Een bedrag
van € 32,3 miljoen aan onzekerheden wordt veroorzaakt door het niet of niet juist
uitvoeren van staatssteuntoetsen bij subsidies.
Fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de verplichtingen
van begrotingsartikel 6 Sport en bewegen
De tolerantiegrens voor fouten en onzekerheden met betrekking tot de rechtmatigheid
van de verantwoording van de verplichtingen op artikel 6 is overschreden. Het betreft
fouten van € 4,3 miljoen en onzekerheden van € 116,8 miljoen. Een bedrag van
€ 46,1 miljoen aan onzekerheden wordt veroorzaakt doordat de rechtmatigheid van
de beleidsregel tegemoetkoming amateursportorganisaties en verhuurders sport­
accommodaties COVID-19 niet kon worden aangetoond. Andere onzekerheden
(€ 31,6 miljoen) hebben betrekking op de Regeling specifieke uitkering stimulering
sport waarbij onvoldoende kon worden aangetoond dat de verplichting rechtmatig is.
Daarnaast heeft een onzekerheid van € 28,4 miljoen als oorzaak het niet of niet juist
uitvoeren van staatssteuntoetsen bij subsidies.
Fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de verplichtingen
van begrotingsartikel 9 Algemeen
De tolerantiegrens voor fouten en onzekerheden met betrekking tot de rechtmatigheid van de verantwoording van de verplichtingen op artikel 9 is overschreden.
Het betreft een fout van € 93,5 miljoen en wordt veroorzaakt door het niet naleven
van artikel 2.27 van de Comptabiliteitswet 2016.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

18

Algemene Rekenkamer

Fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de verplichtingen
van begrotingsartikel 10 Apparaatsuitgaven
De tolerantiegrens voor fouten en onzekerheden met betrekking tot de rechtmatigheid van de verantwoording van de verplichtingen op artikel 10 is overschreden.
Het betreft fouten van € 43,3 miljoen en onzekerheden van € 1,5 miljoen. De fouten
worden voor € 18,4 miljoen veroorzaakt door het niet naleven van artikel 2.27 van
de Comptabiliteitswet 2016. Een andere oorzaak van de fouten (€ 13,3 miljoen) ligt
in reguliere inkopen (dus niet in verband met corona) waarbij bewust is afgeweken
van de Aanbestedingswet 2012 en gebruik is gemaakt van onrechtmatige overbruggingsovereenkomsten.
Fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van de uitgaven en ontvangsten
van begrotingsartikel 1 Volksgezondheid en begrotingsartikel 2 Curatieve zorg
De tolerantiegrenzen voor fouten en onzekerheden met betrekking tot de rechtmatigheid van de verantwoording van de uitgaven en ontvangsten op artikel 1 en 2 zijn
overschreden. Het betreft fouten van € 1.513,9 miljoen en onzekerheden van
€ 508,2 miljoen. Een bedrag van € 950,0 miljoen aan fouten heeft betrekking op het
niet naleven van artikel 2.27 van de Comptabiliteitswet 2016. De fouten worden voor
€ 563,8 miljoen veroorzaakt doordat geen bankgarantie is opgevraagd en ontvangen
bij verstrekte voorschotten voor ingekochte goederen en diensten ter bestrijding
van de coronapandemie (artikel 13 lid 4 van de Regeling financieel beheer van het
Rijk). De onzekerheden worden bijna volledig (€ 508,0 miljoen) veroorzaakt door
ingekochte goederen en diensten ter bestrijding van de coronacrisis, waarvan de
geleverde prestatie niet kon worden onderbouwd.
Fouten en onzekerheden in de betrouwbaarheid en ordelijkheid van de uitgaven
en ontvangen van begrotingsartikel 1 Volksgezondheid en begrotingsartikel 2
Curatieve zorg
De tolerantiegrenzen voor fouten en onzekerheden met betrekking tot de betrouwbaarheid en ordelijkheid van de verantwoording van de uitgaven en ontvangsten
op artikelen 1 en 2 zijn overschreden. Het betreft fouten van € 178,6 miljoen en
onzekerheden van € 626,8 miljoen. Dit wordt vooral veroorzaakt door vanwege de
pandemie ingekochte goederen en diensten waarvan de geleverde prestatie niet
kon worden onderbouwd.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

19

Algemene Rekenkamer

3.3 Inherente onzekerheid bij uitvoering toeslagen
De uitvoering van de zorgtoeslag vindt plaats door de Belastingdienst. Bij de uitvoering
van de toeslagen door de Belastingdienst is sprake van een inherente onzekerheid
over de juistheid en rechtmatigheid van de toeslaguitgaven in verband met de afhankelijkheid van door belanghebbenden verstrekte informatie aan de Belastingdienst.
In ons rapport Resultaten verantwoordingsonderzoek 2020 Ministerie van Financiën en
Nationale Schuld (IX) hebben wij geconstateerd dat de uitvoering van het toezicht- en
handhavingsbeleid bij de Belastingdienst/Toeslagen in 2020 onder druk heeft
gestaan. Dit is onder andere het gevolg van beperking van toezicht in verband met
capaciteitstekorten en van het stopzetten van verwerkingsprocessen van fraudesignalen als gevolg van de problematiek met de Fraude Signalering Voorziening (FSV)
van de Belastingdienst1. Het exact kwantificeren van deze onzekerheid is door het
kwalitatieve karakter van de analyse en het ontbreken van informatie niet goed
mogelijk. Bij het Ministerie van Financiën leidt – voor de belastingontvangsten – de
grotere onzekerheid in 2020 tot een beperking in onze financiële oordelen.
Bij de toeslagenuitgaven constateren we in mindere mate beperkingen in het toezicht
dan bij de belastingontvangsten. De impact van de onzekerheid is dan ook beperkter.
Daarom brengen wij bij het Ministerie van VWS geen beperking aan in onze financiële
oordelen. Voor een nadere toelichting op deze problematiek verwijzen wij naar ons
rapport Resultaten verantwoordingsonderzoek 2020 Ministerie van Financiën en Nationale
Schuld (IX).

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

20

Algemene Rekenkamer

4.
Bedrijfsvoering
In dit hoofdstuk bespreken we de resultaten van ons onderzoek naar de bedrijfsvoering
van het Ministerie van VWS. We beschrijven kort in hoeverre de situatie is veranderd
vergeleken met 2019 en we staan stil bij enkele belangrijke ontwikkelingen in de
bedrijfsvoering van het ministerie (§ 4.1). Aansluitend geven we een oordeel over
de bedrijfsvoering (§ 4.2). In de daaropvolgende paragrafen beschrijven we de
(opgeloste) onvolkomenheden meer in detail en bespreken we belangrijke risico’s
en aandachtspunten. We sluiten dit hoofdstuk af met ons oordeel over de totstand­
koming van de informatie over de bedrijfsvoering die de minister van VWS in zijn
jaarverslag verstrekt (§ 4.5).

4.1 Ontwikkelingen in de bedrijfsvoering
De minister van VWS heeft in 2020 op een aantal punten verbeteringen doorgevoerd
in de bedrijfsvoering die wij in 2019 als onvolkomen beoordeelden. De hernieuwde
inrichting van het incidentmanagement in de informatiebeveiliging is hiervan een
goed voorbeeld. De geboekte vooruitgang is echter nog niet voldoende om de in 2019
geconstateerde onvolkomenheid te laten vervallen. In het lifecyclemanagement en
het subsidiebeheer zien wij geen substantiële verbeteringen, waardoor wij ook daar
de onvolkomenheid aanhouden.
Wij beschouwen de bestrijding van de coronacrisis bij deze beoordeling wel als
een verzachtende omstandigheid, omdat wij ons realiseren dat deze crisis in 2020
een grote druk op het ministerie heeft gelegd. Tegelijkertijd heeft deze crisis ook
zwaktepunten in de bedrijfsvoering blootgelegd. Met name de organisatie van het

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

21

Algemene Rekenkamer

financieel beheer bleek onvoldoende robuust voor de grote extra maatregelen die in
het licht van de coronacrisis genomen moesten worden. Het financieel beheer op de
coronacrisis-uitgaven schiet dusdanig tekort dat we hiervoor het oordeel ‘ernstige
onvolkomenheid’ geven.
Op 1 april 2021 hebben we besloten bezwaar te maken vanwege het financieel
beheer op de coronacrisis-uitgaven bij het Ministerie van VWS. Dit volgde op
eerdere ambtelijke en bestuurlijke contacten in de periode ervoor waarin onze
zorgen over het financieel beheer zijn gedeeld.
Bezwaarprocedure Algemene Rekenkamer
De Algemene Rekenkamer kan in het kader van het verantwoordingsonderzoek
bezwaar maken wanneer zij ernstige en/of langdurige onvolkomenheden,
fouten, onzekerheden en/of onrechtmatigheden constateert. Bezwaar is een
zwaar instrument dat de Algemene Rekenkamer specifiek inzet via een procedure zoals in de Comptabiliteitswet is omschreven.
Wij vroegen op 2 april 2021 de minister van VWS om op korte termijn een
verbeterplan op te stellen. Op 3 mei 2021 ontvingen wij de reactie van de
minister met het verbeterplan. In dit plan onderkent de minister de door
ons geconstateerde ernstige tekortkomingen. Hij geeft verder aan een forse
investering te zullen doen in het financieel beheer. Het plan richt zich op de
korte termijn op verbetering van het financieel beheer rondom de coronacrisisuitgaven, voor de langere termijn richt het zich op het structureel borgen van
het financieel beheer. Daarbij wordt via een nog uit te voeren extern onderzoek
ook de vraag meegenomen hoe de VWS-organisatie en cultuur van invloed is
op het financieel beheer. We hebben het verbeterplan beoordeeld. Op grond
hiervan hebben we op 6 mei 2021 besloten het bezwaar op te heffen.
Wij hebben de minister per brief aandachtspunten bij het verbeterplan mee­
gegeven. Zo hebben we de minister gevraagd ons te informeren over het
vervolg van het meerjarenprogramma inclusief de aanvullende uitwerking
van de versterking van het financieel beheer voor de lange termijn. Het externe
onderzoek dat hiervoor uitgevoerd wordt, moet immers nog plaatsvinden.
Daarnaast onderstrepen wij het belang van een snelle start van de uitvoering
van het plan, zodat de eerste resultaten nog in het begrotingsjaar 2021 zichtbaar worden. Ook wijzen wij erop dat concrete afspraken over de toetsing
van de voortgang op korte termijn gemaakt moeten worden. We zullen de
uitvoering van het verbeterplan aandachtig volgen.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

22

Algemene Rekenkamer

4.2 Oordeel over de bedrijfsvoering
In deze paragraaf geven wij ons oordeel over de bedrijfsvoering van het Ministerie
van VWS.
De onderdelen van de bedrijfsvoering van het Ministerie van VWS die wij
hebben onderzocht, voldeden in 2020 aan de gestelde eisen, met uitzondering
van 3 onvolkomenheden en 1 ernstige onvolkomenheid.
Figuur 4 Onvolkomenheden bij Ministerie van VWS

Onvolkomenheden bij Ministerie van VWS
Bestaande onvolkomenheden
1.

Subsidiebeheer

2.

Informatiebeveiliging

3.

Lifecyclemanagement

2017 2018 2019 2020

Nieuwe onvolkomenheden
4.

Financieel beheer
Onvolkomenheid

Er is in het afgelopen jaar ontwikkeling aangetoond

Ernstige onvolkomenheid

in het oplossen van de onvolkomenheid

Opgelost: de maatregelen die zijn uitgevoerd

Er is in het afgelopen jaar weinig/geen ontwikkeling

om de onvolkomenheid op te lossen, werken

aangetoond in het oplossen van de onvolkomenheid

4.3 Onvolkomenheden
4.3.1 Financieel beheer en verantwoording coronagelden
schieten ernstig tekort

Het financieel beheer van het Ministerie van VWS op de coronacrisis-uitgaven schiet
ernstig tekort. De problemen in het beheer waren vanaf september 2020 bekend,
maar bij het Ministerie van VWS ging men er tot november 2020 van uit dat dit wel
zou worden opgelost of zo nodig op het tweede plan kwam. Bij het ministerie is men
daardoor tot december 2020 niet tot concrete acties gekomen om dit op te lossen.
Het gevolg is dat de verantwoording van het Ministerie van VWS grote tekortkomingen
kent en uitstel van het vaststellen van de jaarrekening met 9 dagen tot 24 maart 2021
nodig was. Er zijn desondanks grote fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid.
Ook blijken er grote onzekerheden in de getrouwheid te zijn.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

23

Algemene Rekenkamer

Om toch inzicht te geven in wat er gebeurd is met de coronacrisisuitgaven, heeft de
minister van VWS in de bedrijfsvoeringsparagraaf van het jaarverslag een uitgebreide
toelichting geschreven. Hierin staat genoemd hoeveel ic-bedden, coronasubsidie­
verleningen, beschermingsmiddelen en dergelijke er volgens hem met de middelen
gerealiseerd zijn.
Wij constateren dat de financiële functie niet voldoende is toegerust en ook niet tijdig is
versterkt om de grote uitdaging die de coronacrisis met zich meebracht aan te kunnen.
De departementale leiding heeft (andere) prioriteiten gesteld en onvoldoende aandacht
gegeven aan het financieel beheer. Het was hierdoor niet mogelijk via een zorgvuldig en
beheerst financieel proces betrouwbare financiële verantwoording af te leggen.
Het financieel beheer van de coronacrisis-uitgaven schiet dusdanig tekort dat wij hiervoor het oordeel ernstige onvolkomenheid geven. Het financieel beheer vereist de
aandacht van de minister en departementsleiding van VWS om te voorkomen dat de
huidige tekortkomingen ook in 2021 en daarna voortduren. Wij lichten dit hieronder toe.
Coronacrisis stelt ook het financieel beheer voor grote uitdagingen
De coronacrisis heeft sinds maart 2020 grote invloed op het Ministerie van VWS.
Dit ministerie stond aan de lat om een grote crisis te bestrijden. Er moesten binnen
korte tijd maatregelen genomen worden waarbij hoge kosten kwamen kijken. Voor de
coronamaatregelen van het Ministerie van VWS is in 2020 via 5 ophogingen van de
begroting € 7,2 miljard aan extra verplichtingen begroot. Deze extra verplichtingen
legden grote druk op het Ministerie van VWS en daarbij ook op het financieel beheer.
Deze druk werd deels veroorzaakt doordat deze middelen voor een aanzienlijk deel
anders uitgegeven moesten worden dan via de bestaande processen. Normaal kopen
de zorginstellingen beschermingsmiddelen zelf in. Nu kocht het ministerie persoonlijke beschermingsmiddelen in of verstrekte daarvoor financiering. Ook verstrekte
het ministerie voor de Subsidieregeling Bonus Zorgprofessionals COVID-19 rechtstreeks geld aan de zorginstellingen. Tijdens de uitvoering is ervoor gekozen minder
strikt te letten op de rechtmatigheid van de uitgaven, omdat dit volgens door ons
gesproken ambtenaren van het ministerie voor vertraging in de uitvoering van
de maatregelen zou hebben gezorgd.
Minister dacht lang de problemen in het financieel beheer aan te kunnen
De problemen in het financieel beheer van de coronacrisisuitgaven zijn vanaf september
2020 bekend binnen het Ministerie van VWS, blijkt uit het interim-rapport van de ADR.
De problematiek werd in het Audit Committee van oktober 2020 besproken. Bij het
ministerie verwachtte men op dat moment dat de organisatie deze problemen kon

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

24

Algemene Rekenkamer

oplossen. Concrete acties vanuit de departementsleiding bleven uit, wel overwoog
zij de inzet van externe inhuur. Door de grote drukte vanwege de bestrijding van de
tweede golf concludeerde zij echter dat inzet van externe inhuur niet mogelijk was.
De tijd ontbrak om mensen in te werken.
Medio november 2020 werd duidelijk dat het niet ging lukken om de problemen op te
lossen, waarna de departementsleiding half december een alternatieve aanpak koos.
Bij een keuze tussen bestrijding van de coronacrisis en verantwoording, zou bestrijding
van de crisis prioriteit hebben. Daardoor kwam het voor half december 2020 niet tot
gestructureerde acties om het financieel beheer rondom de coronacrisis-uitgaven te
verbeteren.
Vanaf begin 2021 is de minister van VWS hard aan de slag
Pas sinds begin 2021 is binnen het ministerie werk gemaakt van het opleveren van
verantwoordings- en controle-informatie. Dit kon echter niet meer voorkomen dat
uitstel van de jaarrekening met 9 dagen tot 24 maart 2021 nodig was en forse fouten
en onzekerheden resteerden in de rechtmatigheid en getrouwheid. Zie hoofdstuk 3
van dit rapport.
Bevindingen financieel beheer en verantwoording coronagelden
De belangrijkste tekortkomingen in het financieel beheer van de coronacrisis-uitgaven
beschrijven we hieronder.
Parlement niet tijdig geïnformeerd over nieuw (corona)beleid
Bij het Ministerie van VWS bleek onvoldoende kennis te zijn van comptabele weten regelgeving die relevant is bij het snel moeten handelen ter bestrijding van een
crisis. Zo constateren we dat het parlement, met name de Eerste Kamer, niet tijdig
is geïnformeerd over de financiële gevolgen van nieuw beleid. Hoewel de (garantie)overeenkomst met Mediq Nederland B.V. als inkopende en leverende partij van het
Landelijk Consortium Hulpmiddelen (LCH) al op 23 maart 2020 is getekend, is de
Tweede Kamer daarover pas op 29 april 2020 geïnformeerd en de Eerste Kamer nog
later. Het te laat informeren van het parlement betekent dat het budgetrecht van het
parlement is geschonden en dat er sprake was van een begrotingsonrechtmatigheid.
Omdat het parlement daarna de door de minister van VWS ingediende (incidentele)
suppletoire begroting heeft aangenomen, is dit achteraf gecorrigeerd.
Artikel 2.27 van de Comptabiliteitswet 2016 bepaalt dat nieuw beleid niet wordt
uitgevoerd voordat de suppletoire begroting die ten grondslag ligt aan dit beleid
tot wet is verheven en in werking is getreden, tenzij uitstel hiervan naar het oordeel
van de minister die het aangaat niet in het belang is van het Rijk én hij het parlement

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

25

Algemene Rekenkamer

hierover heeft geïnformeerd. Omdat de minister van VWS het parlement in strijd met
de Comptabiliteitswet 2016 niet vooraf heeft geïnformeerd is sprake van een financiële onrechtmatigheid.
Financiële administratie niet op orde en uitstel van de verantwoording
De administratie van het Ministerie van VWS over 2020 gaf tot begin 2021 geen
volledig en juist beeld van de feitelijke financiële positie. Dit resulteerde in een fors
aantal correctieboekingen die in de administratie zijn doorgevoerd met een totale
omvang van bruto € 4,7 miljard. Slechts met grote moeite heeft de minister van
VWS in beeld gekregen hoeveel geld er is besteed aan coronacrisis-maatregelen ten
opzichte van de begroting. Dit is een van de redenen dat de minister van VWS de
reguliere deadline voor de vaststelling van het jaarverslag ten behoeve van de controle
van 15 maart 2021 niet heeft gehaald en uitstel van vaststelling van de jaarrekening
tot 24 maart 2021 nodig was.
Bevindingen financieel beheer bij coronagerelateerde inkopen
Om de pandemie te bestrijden heeft het Ministerie van VWS onder grote tijdsdruk
persoonlijke beschermingsmiddelen, beademingsapparatuur en testmaterialen
ingekocht. Vanaf 23 maart 2020 is daar op initiatief van de zorgsector en in opdracht
van het Ministerie van VWS een inkooporganisatie, het Landelijk Consortium Hulpmiddelen (LCH), voor opgericht. Het LCH heeft voorschotten van het Ministerie van
VWS ontvangen. Hieronder beschrijven we de bevindingen over het financieel beheer
bij de coronagerelateerde inkopen en de financiering daarvan.
Deugdelijke onderbouwing van de levering van goederen ontbreekt
Het Ministerie van VWS heeft onder grote tijdsdruk met verschillende partijen
overeenkomsten afgesloten voor de levering van diensten en goederen, zoals mondkapjes en beademingsapparatuur. Hierbij zijn goederen rechtstreeks afgeleverd bij
zorginstellingen of een centraal magazijn. Vaak ontbreken de ontvangstbewijzen of
andere brondocumentatie van deze goederen, waardoor het achteraf niet of nauwelijks
mogelijk is vast te stellen of de goederen wel echt geleverd zijn. Hierdoor is er geen
sprake van een deugdelijke onderbouwing van de afgegeven prestatieverklaring.
Dit speelt ook bij de GGD en het RIVM rondom de prestatieverklaring van declaraties
door laboratoria van uitgevoerde testen. De facturatie vindt plaats op basis van
informatie vanuit het systeem CoronIT. De betrouwbaarheid van deze informatie
is door het Ministerie van VWS niet voldoende vast te stellen. Dat betekent dat het
departement facturen voor testen betaalt, terwijl niet zeker is dat het aantal testen
dat op de factuur staat juist is.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

26

Algemene Rekenkamer

Het ontbreken van deze onderbouwingen heeft tot gevolg dat vanuit de administratie
van het Ministerie van VWS niet objectief kan worden vastgesteld dat hetgeen is
gefactureerd ook daadwerkelijk is geleverd. Dit leidt tot forse onzekerheden in de
getrouwheid en rechtmatigheid van de uitgaven.
Noodzaak voor directe gunning van opdrachten niet onderbouwd
Crisisbestrijding gaat gepaard met het continu maken van keuzes onder grote druk.
Om de crisis te bestrijden heeft het Ministerie van VWS bij de aanschaf van persoonlijke beschermingsmiddelen, testmaterialen en beademingsapparatuur rechtstreeks
inkoopafspraken gemaakt met leveranciers. De Europese Commissie heeft in afwijking
van de reguliere aanbestedingsvoorschriften de mogelijkheid gegeven een beroep
te doen op dwingende spoed. Om hiervan gebruik te mogen maken, moet per inkoop
schriftelijk worden onderbouwd waarom dwingende spoed van toepassing is, waarbij
het causale verband tussen product, leverancier en marktomstandigheden elke keer
moet worden geëxpliciteerd. De departementsleiding van het Ministerie van VWS
koos ervoor, vanwege de grote tijdsdruk, aan deze inkopen een algemeen memo toe
te voegen dat voor iedere inkoop werd gebruikt, maar daardoor niet inging op de
specifieke omstandigheden van de individuele inkoop. Het Ministerie van VWS heeft
daardoor niet voldaan aan de specifieke eis om per inkoop het causale verband aan
te tonen. Gevolg is dat achteraf niet kan worden vastgesteld of de gekozen procedure
en de inkoop rechtmatig zijn. Het risico bestaat dat onterecht een beroep is gedaan
op dwingende spoed en andere potentiële leveranciers zijn benadeeld.
Overeenkomst met Mediq: afspraken niet volledig geformaliseerd, goederenkant
ontbreekt
Het LCH is op 23 maart 2020 door het Ministerie van VWS opgericht. Diezelfde dag
heeft het Ministerie van VWS ook een garantie-overeenkomst afgesloten met Mediq
als inkopende en leverende partij binnen het LCH. Met deze overeenkomst dekt de
minister het financieel risico af voor de inkoop van persoonlijke beschermingsmiddelen
en testmaterialen door Mediq. Uit ons onderzoek blijkt dat deze overeenkomst
gebrekkig is. Diverse zaken zijn mondeling afgesproken en in 2020 nog niet geformaliseerd. Zo mist de overeenkomst een bepaling over wie eigenaar van de goederen is
en hoe het beheer van de goederen is geregeld. Er is in 2020 € 1,25 miljard aan
voorschotten verstrekt.
Omvangrijke voorraden, gedachtenvorming hoe hiermee verder
Op basis van de huidige verbruiksgegevens blijkt dat de huidige voorraad goederen
van het LCH voor de meeste beschermingsmiddelen voldoende is voor ten minste de
komende 10 jaar. Ambtenaren van het Ministerie van VWS geven in gesprek met ons

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

27

Algemene Rekenkamer

aan dat er een voorraad van enkele jaren aanwezig is, terwijl voor de langere termijn
slechts een voorraad van 26 weken wenselijk is. Het risico bestaat dan ook dat de
voorraden (veel) te groot zijn om voor de houdbaarheidsdatum gebruikt te kunnen
worden. De minister van VWS werkt aan een strategie wat te doen met deze voorraden
en gaat na hoe het beheer van deze voorraden kan worden georganiseerd. Een
onafhankelijke accountant doet onderzoek naar de stand per 31 december 2020
om zekerheid te geven over een afrekenstaat en over de met de voorschotten
gefinancierde goederen. Het is de bedoeling van de departementsleiding van VWS
en Mediq dat de voorraden op een later moment worden overgenomen van Mediq.
Dit betekent dat de minister zorg moet dragen voor adequaat materieelbeheer.
Voorafgaand toezicht door de minister van Financiën kon niet plaatsvinden
De minister van VWS heeft bij diverse coronacrisis-maatregelen, waaronder de
(garantie)overeenkomst met Mediq, de minister van Financiën niet in staat gesteld
tijdig voorafgaand toezicht uit te oefenen zoals vereist volgens de artikelen 4.12
en 4.13 van de Comptabiliteitswet 2016. Ook heeft de minister van VWS verzoeken tot
afwijking van regelgeving rond het financieel beheer pas na 9 maanden op aangeven
van ADR aan de minister van Financiën gedaan (en is toestemming verkregen).
Het verzoek om bij voorschotten af te zien van een bankgarantie was daarbij onvolledig. Dit heeft geleid tot € 564 miljoen aan rechtmatigheidsfouten in de uitgaven.
Meer aandacht voor frauderisicomanagement nodig
Onder normale omstandigheden is het belangrijk de grootste frauderisico’s in beeld
te hebben en voldoende te beheersen. Dat is nu des te meer relevant omdat door
de coronacrisis processen anders verliepen of volledig nieuw waren. Er is geen
organisatiebreed beeld van de belangrijkste frauderisico’s en of deze voldoende
worden beheerst. Er bestaat een generieke procedure bij vermoedens van integriteitsschendingen, waaronder fraude. Er is geen procedure hoe te handelen in de situatie
dat er sprake is van interne fraude met financiële gevolgen. Daarnaast heeft de
concerncontroller, directie Financieel Economische Zaken (FEZ), geen specifieke rol.
Inzichten verantwoordingsproces maart 2021 geadresseerd
De inzichten uit het verantwoordingsproces van de coronacrisis-uitgaven zijn begin
maart 2021 aanleiding geweest een aantal zaken in de bestuursraad te adresseren.
Daarnaast is intern besloten dat zo spoedig mogelijk een onafhankelijk onderzoek
in gang wordt gezet door een externe partij. De minister van VWS heeft aangegeven
externe deskundigheid aan te trekken voor het (helpen) opstellen van een verbeterplan voor het financieel beheer van zijn ministerie.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

28

Algemene Rekenkamer

Ernstige onvolkomenheid financieel beheer coronagelden
Uit bovenstaande blijkt dat tekortkomingen in het financieel beheer van coronacrisisuitgaven zich in de volle breedte van het financieel beheer voordoen. Ook hebben de
tekortkomingen verstrekkende gevolgen voor de financiële verantwoording en onze
financiële oordelen daarbij.
Wij zijn ons daarbij terdege bewust dat de omstandigheden door de coronacrisis
zeer moeilijk zijn geweest. Een robuust financieel beheer kan ervoor zorgen dat een
ministerie ook in crisissituaties in staat is een bepaald niveau van financieel beheer
te borgen. Daarom is het van belang om tijdig te investeren in de kwaliteit van het
financieel beheer. We constateren dat het financieel beheer bij het Ministerie van
VWS niet robuust bleek en het subsidiebeheer al voor de coronacrisis een serieus
aandachtspunt betrof. Niet voor niets werd door de Algemene Rekenkamer in de
afgelopen 20 jaar, 17 keer het subsidiebeheer als een onvolkomenheid in de bedrijfsvoering gekwalificeerd.
De financiële functie is niet tijdig toegerust en versterkt, ook niet toen de grote druk
op het financieel beheer bekend was. Het financieel beheer van de coronacrisisuitgaven beoordelen we als een ernstige onvolkomenheid. Het financieel beheer
vereist een flinke kwaliteitsimpuls van de minister van VWS om te voorkomen dat
deze tekortkomingen zich ook over 2021 en later voordoen.
Aanbeveling
Wij hebben de volgende aanbeveling voor de minister van VWS:
• Versterk duurzaam de capaciteit en kwaliteit van het financieel beheer om
te voorkomen dat de tekortkomingen zich ook over 2021 en later voordoen.

4.3.2 Subsidiebeheer nog niet op orde

De minister van VWS heeft in 2020 voor € 4,2 miljard aan subsidies verleend. Dit is
meer dan verdubbeld ten opzichte van 2019 (€ 1,9 miljard). De oorzaak daarvan zijn
de aanvullende subsidies in het kader van de coronacrisis, waarvan met € 2.055
miljoen aan verplichtingen de Subsidieregeling bonus zorgprofessionals COVID-19
de grootste is. Andere regelingen zijn onder andere Subsidieregeling opschaling
curatieve zorg COVID-19 en de Tegemoetkoming amateursportorganisaties. Voor
de invoering van deze nieuwe regelingen was snelheid geboden om de pandemie te
bestrijden.
Wij komen tot het oordeel dat er over 2020 sprake is van een onvolkomenheid in
het subsidiebeheer van het Ministerie van VWS. De reden hiervoor is dat al langer

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

29

Algemene Rekenkamer

bestaande grote subsidieregelingen nog altijd niet zijn getoetst op staatssteun,
waardoor onzekerheid bestaat over de rechtmatigheid van deze subsidies. Er is wel
verbetering zichtbaar bij staatssteuntoetsen van nieuwe regelingen. Ondanks de druk
die op het ministerie lag als gevolg van de crisisbestrijding, heeft het ministerie bij
alle nieuwe subsidieregelingen staatssteuntoetsen uitgevoerd. Bovendien heeft
het ministerie gewerkt aan het verder implementeren van de verbeteringen van de
kwaliteit van staatssteuntoetsen.
Bij het beleid ter voorkoming van misbruik en oneigenlijk gebruik (M&O) is het reviewbeleid verbeterd. Tegelijkertijd constateren wij dat de risicoanalyse bij de nieuwe
regelingen en het controlebeleid gebaseerd op de uitkomsten van die risicoanalyses
nog onvoldoende zijn. Dit zijn essentiële onderdelen van het M&O-beleid. Over 2020
komt het totaal aan rechtmatigheidsfouten en -onzekerheden in de subsidies op een
bedrag van € 570,2 miljoen.
Kwaliteit van staatssteuntoetsen bij nieuwe subsidies verbeterd, onzekerheden
bij bestaande subsidieregelingen blijft
Instellings- en projectsubsidies
In 2020 zijn de meeste instellingssubsidies voorzien van een adequate staatssteun­
toets. Dit in tegenstelling tot het jaar daarvoor. De resterende onzekerheden in de
rechtmatigheid van de verplichtingen zijn dan ook sterk gedaald naar € 68 miljoen
in 2020. Deze onzekerheden hebben als oorzaak dat bij enkele instellingssubsidies
geen vernieuwde staatssteuntoets is uitgevoerd of dat de verschillende gesubsidieerde activiteiten niet duidelijk in de staatssteuntoets zijn betrokken.
Ook bij het merendeel van de projectsubsidies is dit jaar een adequate staatssteun­
toets uitgevoerd. Dit heeft geleid tot een daling van de fouten en onzekerheden in de
verplichtingen tot € 54 miljoen in 2020.
Subsidieregelingen
Ondanks dat door de coronacrisis in 2020 het door de minister van VWS verstrekte
subsidiebedrag verdubbeld is en er veel druk op de minister lag om nieuwe subsidieregelingen snel in te voeren, is hij erin geslaagd om bij de nieuwe subsidieregelingen
staatssteuntoetsen uit te voeren die van voldoende kwaliteit zijn. Gegeven de moeilijke
omstandigheden waarin het Ministerie van VWS in 2020 verkeerde, is dit een bijzondere
prestatie.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

30

Algemene Rekenkamer

De fouten en onzekerheden voor subsidieregelingen zijn toch licht gestegen ten
opzichte van 2019 tot een bedrag van € 402 miljoen in 2020. Dit komt enerzijds
doordat bestaande, langlopende grote subsidieregelingen, zoals de regeling voor
Publieke Gezondheid, niet zijn getoetst op staatssteun. Anderzijds constateren we
onzekerheden bij enkele regelingen binnen het Versnellingsprogramma informatieuitwisseling patiënt en professional (VIPP). Het Ministerie van VWS maakt daarbij
gebruik van de vrijstelling voor diensten van algemeen economisch belang (DAEB).
De compensatie van de subsidieontvangers vindt niet tegen werkelijke kosten plaats,
waardoor een risico op staatssteun bestaat.
Risico’s op misbruik en oneigenlijk gebruik nog onvoldoende geadresseerd,
reviewbeleid wel op orde
Om misbruik en oneigenlijk gebruik (M&O) bij subsidies zoveel mogelijk te voorkomen
zet de minister van VWS accountantscontrole in. Door het uitvoeren van reviews krijgt
de minister zekerheid dat de accountantscontrole op subsidieverantwoordingen
toereikend is. Er zijn in 2020 verbeteringen doorgevoerd in het reviewbeleid. De minister
heeft tijdig opdracht gegeven aan de ADR voor het uitvoeren van reviews op de werkzaamheden die accountants hebben verricht bij instellingen die subsidies ontvangen
van het ministerie. Hierdoor konden de reviews in 2020 worden uitgevoerd. Dit is een
verbetering ten opzichte van voorgaand jaar. Positief is daarnaast dat uit de reviews
bleek dat gesteund kan worden op de door de accountants uitgevoerde controles.
In 2019 is binnen het Ministerie van VWS een nieuw format voor de risicoanalyse
geïntroduceerd dat moet worden ingevuld en vastgelegd bij het ontwikkelen van een
subsidieregeling of een beleidskader. Bij sommige nieuwe of gewijzigde subsidie­
regelingen is echter geen risicoanalyse vastgelegd of bijgesteld. Bij enkele regelingen
zijn naar aanleiding van de uitkomsten van de risicoanalyse geen toereikende maat­
regelen genomen om het risico op M&O tot een aanvaardbaar niveau terug te brengen.
Dat laatste is te zien in (voorlopige) accountantscontroleprotocollen, waar M&Orisico’s onvoldoende worden afgedekt. Op het moment dat de subsidie wordt vast­
gesteld, is dan niet zeker of aan de subsidievoorwaarden is voldaan.
Het Ministerie van VWS heeft een M&O-register. Doel hiervan is om alle opgelegde
sancties van subsidie-ontvangende organisaties vast te leggen. De minister heeft nog
niet in het proces afgedwongen dat dit register wordt geraadpleegd voorafgaand aan
het verlenen, bewaken en vaststellen van subsidies. Het M&O-register is sinds medio
2020 niet meer bijgewerkt.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

31

Algemene Rekenkamer

Aanbevelingen
Wij hebben de volgende aanbevelingen voor de minister van VWS:
• Voer adequate risicoanalyses uit voor alle nieuwe subsidieregelingen en leg
deze vast.
• Werk de risicoanalyses bij op het moment dat bestaande subsidieregelingen
worden bijgesteld.
• Werk een toereikend controlebeleid uit waarbij toereikende maatregelen worden
getroffen om de risico’s op misbruik en oneigenlijk gebruik tot een aanvaardbaar
niveau te verminderen.
• Houd het M&O-register actueel en zorg voor passend gebruik van dit register.

4.3.3 Informatiebeveiliging verbeterd, maar nog onvolkomen
Wereldwijd zijn overheden vrijwel dagelijks doelwit van cyberaanvallen. Zo werd

eind 2020 bekend dat hackers bij meerdere Amerikaanse ministeries waren binnengedrongen. Ook in Nederland is de publieke sector een doelwit. Recente cyberaanvallen
op de gemeente Hof van Twente, de Partij van de Arbeid en hogeronderwijsinstellingen
in Amsterdam illustreren dat. In het licht van deze permanente dreiging oordeelt de
Algemene Rekenkamer over de informatiebeveiliging van ministeries en Hoge Colleges
van Staat. Het massale thuiswerken als gevolg van de coronamaatregelen bracht
in 2020 nieuwe risico’s. Met het samenwerken op afstand maakte de overheid zich
afhankelijk van de beschikbaarheid van digitale middelen en de waarborgen die ze
moeten bieden bij het vertrouwelijk delen van informatie. In een focusonderzoek naar
digitaal thuiswerken constateerden we in 2020 dat ambtenaren IT bij het thuiswerken
soms gebruiken op een manier die risico’s voor de informatiebeveiliging met zich
meebrengt. Bijvoorbeeld door tegen de afspraken in vertrouwelijke informatie te
delen via WhatsApp.
Bevindingen
Wij constateerden in het verantwoordingsonderzoek 2019 bij het Ministerie van VWS
risico’s op alle onderzochte onderdelen van de informatiebeveiliging (zie hiervoor
bijlage 2). In de omgang met informatiebeveiligingsincidenten was er zelfs sprake
van achteruitgang ten opzichte van het jaar daarvoor. We deden 3 aanbevelingen.
Over het jaar 2020 baseren we ons oordeel op de mate waarin de minister van VWS
onze aanbevelingen heeft opgevolgd en de wijze waarop er wordt voldaan aan de
gestelde beheersmaatregelen voor informatiebeveiliging.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

32

Algemene Rekenkamer

Dit onderdeel van ons onderzoek is tevens een verzoekonderzoek van de
Tweede Kamer naar aanleiding van de aangenomen motie Van Den Berg
(35 470-XVI nr. 13). De onderzoeksvragen uit de bijlage van de brief van de
Tweede Kamer (Tweede Kamer, vergaderjaar 2020-2021, 35 570 XVI, nr. 37),
zijn beantwoord in een aparte brief die op 19 mei 2021 is verzonden aan de
Tweede Kamer. Deze brief is ook te vinden in bijlage 6. De onderzoeksvragen
uit het verzoekonderzoek zijn beantwoord op basis van de bevindingen die
gedaan zijn voor dit onderdeel van het verantwoordingsonderzoek.
We bevalen vorig jaar aan om op centraal niveau een incidentmanagementproces in
te richten om inzicht te verkrijgen in de belangrijkste incidenten en hierover te kunnen
rapporteren. We constateren dat deze aanbeveling is opgevolgd. Het Ministerie van
VWS heeft grote stappen gezet door een nieuw centraal incidentenproces te realiseren,
met een centrale registratie van de incidenten. De wijze waarop deze registratie is
ingericht, kan als voorbeeld kan dienen voor andere departementen. Hierdoor zijn de
incidenten van het kerndepartement en de concernonderdelen van het Ministerie van
VWS inzichtelijk. Er wordt bovendien periodiek aan het seniormanagement gerapporteerd op basis van dit overzicht. Gegeven de omstandigheden waarin het ministerie
van VWS in 2020 verkeerde zijn we onder de indruk van deze geboekte vooruitgang.
Onze aanbevelingen over het vastleggen van taken en verantwoordelijkheden bij
de informatiebeveiliging en het verkrijgen van inzicht in risico’s zijn beide deels
opgevolgd. In het jaarplan 2020/2021 zijn activiteiten opgenomen om verantwoordelijkheden te verduidelijken. Een voorstel van de taakafbakening tussen de beveiligingsambtenaar (BVA) en de chief information security officer (CISO) is in 2020 aan de
ambtelijke top gepresenteerd en vastgesteld. De CISO krijgt op verschillende manieren
inzicht in de informatiebeveiligingsrisico’s bij de concernonderdelen van het Ministerie
van VWS zoals het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en het CAK.
Zo zijn er jaarlijkse bezoeken aan de concernonderdelen en interviews met CISO’s van
de verschillende onderdelen. In januari 2021 kwam een geactualiseerd overzicht van
de belangrijkste IT-systemen binnen het gehele Ministerie van VWS beschikbaar. Hierin
ontbraken de belangrijkste risico’s, beveiligingsmaatregelen en -testen per systeem.
Hierdoor is onduidelijk op welke wijze en op basis van welke informatie de belangrijkste
IT-systemen zijn beveiligd en welke risicoafwegingen daarbij gemaakt zijn.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

33

Algemene Rekenkamer

Hiernaast onderzochten wij de werking van het risico- en incidentmanagement voor
WhatsApp en de videobelvoorziening WebEx. In maart 2020 werd, als gevolg van
corona, thuiswerken de norm bij de Rijksoverheid. Voor videovergaderen maakte het
Ministerie van VWS in 2020 gebruik van het door CIO Rijk aan meerdere organisaties
beschikbaar gestelde WebEx. Bij ingebruikname van nieuwe applicaties moet een
organisatie volgens de Baseline Informatiebeveiliging Overheid (BIO) de risico’s rond
informatiebeveiliging ervan expliciet afwegen en eventueel extra maatregelen treffen
om veilig gebruik te waarborgen. Het Ministerie van VWS heeft WebEx gedurende
2020 gebruikt zonder een dergelijke expliciete risicoafweging. Gedurende 2020
werkte CIO Rijk aan een risicoanalyse als gezamenlijke basis waarmee de afnemers
van WebEx risico’s af konden wegen voor hun specifieke situatie. Deze risicoanalyse
is eind 2020 afgerond.
De Algemene Rekenkamer heeft begrip voor de omstandigheden waaronder WebEx
in gebruik is genomen. Tegelijkertijd wijzen wij op de verantwoordelijkheid van de vakministers voor informatiebeveiliging op het eigen departement. Individuele afnemers
van WebEx moeten de mogelijke risico’s expliciet afwegen conform de BIO, ook al
betreft het een gemeenschappelijke dienst. Bij het uitblijven van een risicoanalyse
van CIO Rijk als basis voor die afweging had het Ministerie van VWS de risico’s voor
gebruik expliciet moeten accepteren, op basis van voorlopige of onvolledige informatie.
In ons rapport Resultaten verantwoordingsonderzoek 2020 Ministerie van Binnenlandse
Zaken en Koninkrijksrelaties (VII) gaan we uitgebreider in op de rol van CIO Rijk bij de
introductie van WebEx.
Er is binnen het Ministerie van VWS geen risicoanalyse of -weging uitgevoerd op
WhatsApp. Het Ministerie van VWS ziet de berichtenapp als een niet door het ministerie
verstrekte privéapplicatie die soms zakelijk gebruikt wordt, maar daar niet geschikt
voor is. Op grond van de algemene voorschriften voor rijksambtenaren mogen
medewerkers van het Ministerie van VWS geen gevoelige of vertrouwelijke informatie
via WhatsApp versturen. Ook worden er eisen gesteld aan archivering van berichten
indien het bestuurlijke aangelegenheden betreft. De Wet openbaarheid van bestuur
(Wob) is namelijk ook van toepassing op WhatsApp-communicatie. In eerder onderzoek concludeerden we dat WhatsApp in de praktijk soms toch gebruikt wordt voor
het delen van vertrouwelijke informatie. Net als bij meerdere andere organisaties die
wij onderzochten, is er in 2020 bij het Ministerie van VWS een WhatsApp-account van
een medewerker overgenomen door criminelen. In het kader is de werking van deze
vorm van fraude beschreven. Doordat de risico’s in de context van het Ministerie van
VWS niet expliciet zijn vastgelegd en afgewogen, is de ernst van onjuist gebruik en
informatiebeveiligingsincidenten bij WhatsApp niet goed in te schatten.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

34

Algemene Rekenkamer

Werking overname WhatsApp-account
Een kwaadwillende meldt zich aan bij WhatsApp met het telefoonnummer
van het slachtoffer. WhatsApp verstuurt op dat moment een verificatie-sms
naar dat nummer. De aanvaller probeert deze code aan het slachtoffer te
ontfutselen. Bijvoorbeeld door met een smoes te vragen of de code kan
worden doorgestuurd. Door zich hierbij voor te doen als een bekende is de
kans aanwezig dat het slachtoffer op het verzoek ingaat. Vervolgens neemt
de aanvaller het account over zodat hij zich kan voordoen als het slachtoffer.
Het motief is over het algemeen financieel. De gehackte accounts worden
gebruikt om contactpersonen van het slachtoffers op te lichten door ze te
vragen met spoed geld over te maken (‘vriend-in-noodfraude’).
Conclusie en aanbevelingen
De minister van VWS heeft in 2020 1 van onze 3 aanbevelingen uit het verantwoordingsonderzoek 2020 opgevolgd. 2 aanbevelingen zijn deels opgevolgd. De in 2020
gerealiseerde incidentenregistratie kan als voorbeeld dienen voor andere ministeries.
Op andere onderdelen van informatiebeveiliging zien we voortgang maar zullen de
verbeteringen pas in 2021 zichtbaar zijn. Of de risico’s rond informatiebeveiliging in
de praktijk voldoende worden beheerst, moet in 2021 blijken. Gecombineerd met de
bevindingen ten aanzien van de werking van het risicomanagement voor WebEx en
WhatsApp concluderen we dat de risico’s van informatiebeveiliging nog onvoldoende
worden beheerst door het Ministerie van VWS. Om deze reden handhaven wij de
onvolkomenheid.
Daarbij herhalen wij de 2 aanbevelingen die deels zijn opgevolgd en doen we de
volgende aanvullende aanbeveling:
• Zorg naast het inzicht in de risico’s ook voor de monitoring en aansturing vanuit
concernniveau (vanuit het kerndepartement) richting de concernonderdelen,
zodat bewaakt wordt dat op decentraal niveau risico’s in de informatiebeveiliging
voldoende worden beheerst en op verantwoorde wijze worden geaccepteerd.

4.3.4 Lifecyclemanagement: inzicht in IT-applicaties niet
verbeterd

Het beheerst en planmatig onderhoud van het IT-landschap wordt ook wel lifecyclemanagement genoemd. Een goed ingericht lifecyclemanagementproces verkleint het
risico dat niet-functionerende IT-systemen de dienstverlening aan burgers en bedrijven
verstoren. Afgelopen jaar werd de waarde van IT-systemen zichtbaarder dan ooit.
Dankzij snelle aanpassingen van IT-systemen konden financiële steunmaatregelen
voor burgers en bedrijven snel worden opgezet en uitgevoerd. Dankzij een robuuste
IT-infrastructuur en toepassingen konden tienduizenden ambtenaren van de ene op

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

35

Algemene Rekenkamer

de andere dag vanuit huis hun werk voortzetten. Juist in tijden van crisis is het
belangrijk dat IT-systemen snel en gemakkelijk aangepast kunnen worden aan
een nieuwe realiteit. Ook is het belangrijk dat IT-systemen robuust genoeg zijn om
grote pieken in het gebruik aan te kunnen. Goed ingericht en planmatig uitgevoerd
onderhoud van de IT-systemen draagt bij aan de inzetbaarheid van IT en zo aan de
continuïteit van de overheidsdienstverlening.
De departementale chief information officer (CIO) is de belangrijkste adviseur van
de minister op het gebied van het IT-landschap van het ministerie. Deze CIO is verantwoordelijk voor ‘het ontwikkelen en coördineren van lifecyclemanagement in het hele
departement’ en zorgt ervoor dat op het niveau van het hele ministerie planmatig
onderhoud van de IT-systemen op orde is. Deze rol van de departementale CIO is
opgenomen in het Besluit CIO-stelsel Rijksdienst 2021.
Planmatig en beheerst onderhoud van het IT-landschap begint met het hebben van
inzicht in dat landschap, inclusief de bijbehorende levensfase, risico’s en financiële
aspecten van de IT-systemen. Dat inzicht is immers de noodzakelijke basis voor het
aanpakken van verouderde systemen, voor het bij de tijd houden van systemen die
belangrijk zijn voor de dienstverlening aan burgers en bedrijven, en voor het kunnen
maken van keuzes over de inzet van IT-experts en geld. Vorig jaar waren er grote
verschillen in de mate waarin de departementale CIO inzicht had in het IT-landschap
van het hele ministerie.
Bevindingen
In het verantwoordingsonderzoek over 2020 hebben wij onderzocht in hoeverre de
CIO van het Ministerie van VWS inzicht heeft in het IT-landschap en of dit ten opzichte
van vorig jaar is verbeterd.
Het Ministerie van VWS kent een getrapt CIO-stelsel. Naast de CIO van het ministerie
zelf zijn veel taken en verantwoordelijkheden op het gebied van lifecyclemanagement
belegd bij onderdelen van het ministerie die een eigen CIO hebben zoals RIVM, CIBG
en ZiNL. Het overzicht over de levensfases waarin IT-applicaties zich bevinden, ligt
dan ook in eerste instantie op decentraal niveau.
De centrale CIO van het Ministerie van VWS heeft echter ook het totaaloverzicht nodig
om de samenhang te bewaken tussen de onderdelen en om de onderdeeloverstijgende
afhankelijkheden en risico’s van de onderdelen te kunnen inschatten. Deze samenhang bewaken is van belang, omdat systemen soms onderdeel zijn van een keten
die directie- en onderdeeloverstijgend is. Hierdoor kan het gebeuren dat wanneer er
problemen zijn met een systeem in bijvoorbeeld een directie of agentschap, deze van

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

36

Algemene Rekenkamer

invloed zijn op systemen in andere directies, agentschappen, zbo’s of andere onderdelen. Wanneer centraal inzicht ontbreekt, zal de samenhang tussen deze systemen
niet of moeizamer zichtbaar worden. Het totaaloverzicht zou de CIO van het Ministerie
van VWS inzicht moeten geven in het beheer en onderhoud van het hele IT-landschap
inclusief de risico’s voor het Ministerie van VWS
Net als vorig jaar heeft de CIO beperkt inzicht in het IT-landschap. Het inzicht beperkt
zich met name tot projecten en tot een aantal bestaande IT-applicaties. Het overzicht
dat er wel is, is niet volledig en op een eenduidige en gestandaardiseerde manier
en op basis van ministeriebrede kaders vormgegeven. Verder is er geen sprake van
ministeriebreed lifecyclemanagement en heeft de CIO over 2020 nog onvoldoende
inzicht in de kosten van de applicaties in het IT-landschap en het onderhoud hiervan.
Hierdoor kan de centrale CIO niet integraal en planmatig sturen op het onderhoud
en beheer van alle IT-applicaties die vallen onder de verantwoordelijkheid van het
Ministerie van VWS.
Door het ontbreken van het totaaloverzicht van het IT-landschap inclusief ministeriebreed lifecyclemanagement en het financiële inzicht kan de CIO onvoldoende sturen
op en adviseren over de risico’s voor het Ministerie van VWS.
In het verantwoordingsonderzoek 2019 bevalen wij aan om afspraken te maken
over het uniform organiseren van het lifecyclemanagement in het gehele ministerie
inclusief concernonderdelen. Het Ministerie van VWS is eind 2020 gestart met het
ontwikkelen van ministeriebrede kaders voor een eenduidige en gestandaardiseerde
vastlegging van het IT-applicatieportfolio. Binnen het getrapte CIO-stelsel is een
team samengesteld om lifecyclemanagement gezamenlijk vorm te geven en te
implementeren in 2021.
Conclusie en aanbevelingen
Omdat in 2020 de CIO van het Ministerie van VWS nog beperkt inzicht heeft in de
IT-applicaties die binnen het Ministerie van VWS worden gebruikt, handhaven wij
de onvolkomenheid.
Wij zien ook dat de eerste verbeterstappen zijn genomen. Daarom bevelen we
de minister van VWS het volgende aan:
• Formaliseer de ministeriebrede kaders voor het onderhouden van een eenduidige
en gestandaardiseerde vastlegging van het IT-applicatieportfolio inclusief het
lifecyclemanagement.
• Zorg dat deze kaders binnen een realistisch tijdpad concernbreed worden
geïmplementeerd en toegepast.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

37

Algemene Rekenkamer

4.4 Belangrijke risico’s en aandachtspunten in
de bedrijfsvoering
4.4.1 Regulier inkoopbeheer blijft punt van aandacht

De inkopen zijn in 2020 als gevolg van de coronapandemie met € 2,5 miljard toe­
genomen tot ruim € 2,8 miljard. Deze toename heeft in grote mate beslag gelegd op
het inkoopbeheer bij het Ministerie van VWS. Onder hoge tijdsdruk en met een groot
maatschappelijk belang heeft de minister zich gericht op de acute bestrijding van de
crisis en het uitvoeren en beheren van coronagerelateerde inkopen. De bevindingen
bij de coronagerelateerde inkopen zijn opgenomen in § 4.3.1.
In deze paragraaf gaan we in op het reguliere inkoopbeheer. Onze aandachtspunten
voor het reguliere inkoopbeheer die we over 2019 constateerden, zijn nog actueel.
Wel heeft de minister in 2020 een intern onderzoek uitgevoerd ter verbetering van het
inkoopbeheer. Dit resulteerde begin 2021 in een plan om de inkoopfunctie te herijken.
Instrumentkeuze subsidie of inkoop
Wij zien net als vorig jaar dat het Ministerie van VWS sommige uitgaven als inkoop
van goederen en diensten behandelt, terwijl ze als subsidie behandeld zouden moeten
worden. Dit verschil is belangrijk, omdat inkopen aan andere wet- en regelgeving
moeten voldoen dan subsidies.
Van een inkoop is sprake als het gaat om goederen en diensten die aan het ministerie
worden geleverd ten behoeve van de bedrijfsvoering van het ministerie. Het ministerie
verkrijgt daarmee het eigendom van deze goederen en diensten. In alle andere
gevallen is sprake van een subsidie. De minister houdt hier onvoldoende rekening
mee waardoor bij de uitgaven niet altijd de juiste wet- en regelgeving is nageleefd.
Zo zagen wij voorbeelden van niet voor het ministerie uitgevoerde diensten, zoals
weefselvigilantie en borging aanpak van ondervoeding die gekenmerkt waren als
inkoop, terwijl in deze situaties een subsidie zou moeten worden verstrekt.
Bij uitgaven die ten onrechte als inkoop worden behandeld en niet als subsidie, is
het voor het ministerie ook lastiger om de geleverde prestaties vast te stellen.
Er worden immers geen goederen en diensten aan het ministerie geleverd. In die
situatie ontstaat het risico dat betaald wordt voor niet-geleverde prestaties.
Voor veel nieuwe opdrachten is het helder dat inkoop het juiste instrument is, omdat
het een levering aan en voor het Ministerie van VWS is. In sommige gevallen is
dit minder duidelijk en zou een subsidie moeten worden overwogen. Momenteel

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

38

Algemene Rekenkamer

ontbreekt de schriftelijke afweging in deze inkoopdossiers. Een vorm van intern
toezicht op de juiste keuze tussen subsidie en inkoop ontbreekt.
Inzicht in naleving Aanbestedingswet nog onvoldoende
Wij constateren dat binnen het Ministerie van VWS nog onvoldoende zicht op
de naleving van de Aanbestedingswet bestaat. Bij een bewuste afwijking van de
aanbestedingsregels (waiver-procedure) worden niet alle afwijkingen tijdig vooraf ter
goedkeuring aan de hoogste leiding (in dit geval de secretaris-generaal) voorgelegd.
Tot slot constateren wij dat zowel de analyse van de uitgaven als de kwaliteit en
volledigheid van contractadministraties verbetering behoeven.
Er is in 2020 een start gemaakt met het verbeteren van de waiver-procedure om
onrechtmatigheidsrisico’s te beperken. De concrete implementatie is in 2021 voorzien.
Daarnaast is in 2020 een onderzoek tot verbetering van het inkoopbeheer uitgevoerd.
Dit heeft begin 2021 geresulteerd in het plan Herijking inkoopfunctie. Daarbij wil
de minister onder andere komen tot een geïntegreerd systeem voor de contract­
administratie, het inkoopproces en de factuurafhandeling. Dit moet het opstellen
van de analyse van de uitgaven eenvoudiger maken.
Aanbevelingen
Wij hebben de volgende aanbevelingen voor de minister van VWS:
• Zet geen opdrachten in de markt die het karakter hebben van een subsidie.
• Voer verbeteringen door in de analyse van de uitgaven en de contractadministraties.
• Richt intern toezicht in op de naleving van de waiver-procedure en juiste keuze
tussen inkoop en subsidie.

4.5 Oordeel over totstandkoming bedrijfsvoerings­
informatie
Wij hebben de betrouwbaarheid van de totstandkoming van de bedrijfsvoerings­
informatie in het jaarverslag onderzocht, in aanvulling op ons oordeel over de
bedrijfsvoering.
De bedrijfsvoeringsinformatie in het Jaarverslag 2020 van het Ministerie van
VWS is betrouwbaar tot stand gekomen en is niet strijdig met de financiële
verantwoordingsinformatie.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

39

Algemene Rekenkamer

5.
Beleidsresultaten
In dit hoofdstuk bespreken we de uitkomsten van ons onderzoek naar de resultaten
van het beleid van de minister van VWS. Dit jaar hebben we gekeken naar de fiscale
regeling uitgaven specifieke zorgkosten.
We ronden dit hoofdstuk af met een oordeel over de totstandkoming van de
beleidsinformatie in het Jaarverslag 2020 van het Ministerie van VWS in § 5.8.

5.1 Fiscale regeling uitgaven specifieke zorgkosten
Wie een chronische ziekte of lichamelijke beperking heeft,
kan als gevolg daarvan te maken krijgen met extra zorgkosten
die door niemand worden vergoed. Hierbij kan het bijvoorbeeld
gaan om kosten voor door een arts voorgeschreven medicijnen
die niet vergoed worden uit de basisverzekering, of om extra
reiskosten vanwege regelmatig ziekenhuisbezoek.
Om mensen met een chronische ziekte of beperking tegemoet te komen in deze extra
kosten is er de fiscale regeling Aftrek van uitgaven voor specifieke zorgkosten (hierna:
de fiscale regeling). Wie deze kosten maakt mag ze opgeven bij de aangifte van de
inkomstenbelasting. Als de totale extra zorgkosten boven een drempelbedrag uitkomen,
zijn ze aftrekbaar van het totale inkomen. Iemand die zijn extra zorgkosten opgeeft,
betaalt zo minder belasting. Voor de schatkist betekent dit dat belastinginkomsten worden
misgelopen. In 2020 was dit bedrag geraamd op € 261 miljoen. Ongeveer 1 miljoen
huishoudens maken gebruik van de fiscale regeling (Ministerie van Financiën, 2019).

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

40

Algemene Rekenkamer

In dit onderzoek hebben wij beoordeeld in welke mate mensen met een chronische
ziekte of beperking en specifieke zorgkosten de regeling gebruiken. Daarnaast
hebben wij onderzocht hoe de minister van VWS en de minister van Financiën de
budget- en beleidsverantwoordelijkheid voor deze regeling verdelen en invullen.
Voor fiscale regelingen ligt de verantwoordelijkheid niet, zoals bij andere beleids­
instrumenten, bij 1 bewindspersoon, maar is deze gedeeld tussen de minister van
Financiën en een bewindspersoon van een beleidsdepartement. Dit geldt ook voor
de hier onderzochte regeling. (De minister van Financiën heeft de uitvoering van
de fiscale regeling gedelegeerd aan de staatssecretaris voor Fiscaliteit en Belastingdienst. Hierna: de staatssecretaris van Financiën). Wij wilden weten hoe deze gedeelde
verantwoordelijkheid in de praktijk uitwerkt en of deze gevolgen heeft voor de sturing
op de doelmatigheid en doeltreffendheid van de regeling.

5.2 Conclusies in het kort
Ten eerste weten de betrokken bewindspersonen niet in welke mate de regeling de
doelgroep – mensen met een chronische ziekte of een beperking - bereikt. Omdat dit
zicht ontbrak hebben wij een enquête uitgezet onder de doelgroep. Hiervoor hebben
we gebruik gemaakt van het Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten van
het wetenschappelijke onderzoeksinstituut Nivel.
Ten tweede blijkt uit deze enquête dat de fiscale regeling een effectief instrument
is om mensen met een chronische ziekte of beperking te bereiken. Respondenten
die meer dan € 500 specifieke zorgkosten maken, weten de regeling goed te vinden.
Het grootst was het bereik bij mensen met een ondermodaal inkomen en specifieke
zorgkosten van meer dan € 500: 9 op de 10 van hen gebruikten de regeling in 2020.
Omdat het een fiscaal instrument betreft, kunnen de allerlaagste inkomens (niet
belastingplichtig) en hoge inkomens (inkomensafhankelijke drempel) er in mindere
mate gebruik van maken.
Ten derde hebben de bewindspersonen niets gedaan om informatie over het doel­
bereik te vergaren en het parlement daarover te informeren. Een mogelijke verklaring
is dat de verantwoordelijkheid voor de kosten van de regeling bij de minister van
Financiën ligt terwijl deze regeling beleid van de minister van VWS realiseert.
Doordat de minister van VWS niet zelf de financiële gevolgen voelt van de regeling,
heeft hij minder reden om goed in de gaten te houden of de regeling zijn doel bereikt.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

41

Algemene Rekenkamer

Ten vierde is dat gebrek aan zicht op de beleidsresultaten een risico voor de voor­
genomen hervorming van de regeling. Door dit gebrek aan informatie over de resultaten
kunnen bewindspersonen onvoldoende inschatten wat de gevolgen van voorgestelde
alternatieven zijn voor mensen met een chronische ziekte of beperking die de huidige
regeling gebruiken. Wij raden de bewindspersonen aan zich beter over de beleidsresultaten van de regeling te verantwoorden en de beleidsresultaten van de regeling en
diens alternatieven expliciet mee te nemen in hun beslissingen.

5.3 Context van de fiscale regeling
De fiscale regeling is het meest recente instrument in een reeks pogingen om mensen
met een chronische ziekte of beperking tegemoet te komen in de specifieke zorgkosten
die zij maken. Zo bestond er tot 2009 de zogeheten buitengewone-uitgavenregeling
en van 2009 tot 2014 gold de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten. De verschillende instrumenten liepen tegen gelijksoortige obstakels aan. Het
belangrijkste obstakel is dat het tot op heden niet mogelijk is gebleken om de groep
mensen met een chronische ziekte of beperking accuraat en uitvoerbaar af te bakenen
(Ministerie van VWS, 2013). Dit zorgde er in het verleden voor dat de bestaande
regelingen niet voldoende toegespitst waren op de doelgroep: lang niet alle mensen
met een chronische ziekte of beperking en hoge kosten werden bereikt, terwijl grote
groepen mensen zonder chronische ziekte of beperking deze regelingen wel wisten
te vinden (Nivel, 2007; Ministerie van VWS, 2013). Ook de huidige regeling wordt
regelmatig gebruikt door mensen die niet tot de doelgroep behoren, vermoeden
onderzoekers van het Ministerie van Financiën (Ministerie van Financiën, 2016a).
Echter, hoe hoog het gebruik van de regeling is onder mensen met een chronische
ziekte of beperking en specifieke zorgkosten was onbekend.

5.4 De fiscale regeling bereikt de doelgroep goed
Omdat hierover niets bekend was, hebben wij zelf onderzocht welk aandeel van
de mensen met een chronische ziekte of beperking specifieke zorgkosten hebben
en welk deel deze kosten aftrekt bij de belastingaangifte. Om hier achter te komen
hebben wij een enquête uitgezet onder de leden van het Nationaal Panel Chronisch
zieken en Gehandicapten (NPCG) van het Nederlands Instituut voor Onderzoek van
de Gezondheidszorg (Nivel), een wetenschappelijk onderzoeksinstituut (Nivel, 2021).
In deze enquête hebben wij de respondenten gevraagd naar de specifieke zorgkosten
die zij maken, de hoogte van deze kosten, en hun gebruik van de fiscale regeling.
In de enquête zijn we nagegaan in welke mate de doelgroep gebruikmaakte van

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

42

Algemene Rekenkamer

de fiscale aftrek. We hebben niet onderzocht in welke mate de fiscale regeling
de daadwerkelijke kosten van gebruikers dekt (zie voor meer informatie over
de onderzoeksopzet bijlage 3).
Van de meer dan 800 mensen met een chronische ziekte of beperking uit onze
enquête bleek ruim een kwart specifieke zorgkosten te maken die niet elders werden
vergoed. Deze kosten kunnen oplopen. Bij bijna 4 op de 10 respondenten die extra
kosten maakten, ging het om minimaal € 500. Ruim de helft van deze groep had
kosten boven de € 1.000 (zie figuur 5). Het maximale bedrag dat een respondent
opgaf voor aftrek was € 8.000. Inkomen had geen verband met de hoogte van de
gemaakte kosten: mensen met lage inkomens maakten gemiddeld ongeveer net
zoveel specifieke zorgkosten als mensen met hoge inkomens.
Figuur 5 Minimale specifieke zorgkosten van mensen met een chronische ziekte
of beperking in 2019

Speciﬁeke zorgkosten van 4 op de 10 mensen met een chronische
ziekte of beperking minimaal € 500

18%

20%

Meer dan € 1000
€ 500 - 1000
€ 250 - 500

18%

22%

€ 100 - 250
€ 0 - 100

22%
De voornaamste conclusie uit onze enquête is dat de fiscale regeling een effectief
instrument is om mensen met een chronische ziekte of beperking te bereiken.
Respondenten die hoge specifieke zorgkosten maken in verhouding tot hun inkomen,
maken in overgrote mate gebruik van de aftrekpost. Zo gaven ongeveer 9 op de 10
respondenten met een ondermodaal inkomen en zorgkosten boven de € 500 deze
kosten op bij de belastingaangifte. Bij respondenten met een bovenmodaal inkomen
en kosten boven de € 500 was dit ongeveer de helft. Dit komt omdat zij door hun
hogere inkomen vaker ook met kosten boven de € 500 nog niet aan de inkomens­
afhankelijke drempel komen.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

43

Algemene Rekenkamer

De regeling vergoedt niet alle extra zorgkosten die mensen met een chronische ziekte
of beperking maken en niet elders vergoed worden. Zo moeten alle kosten onder
het drempelbedrag zelf betaald worden. Hoewel de drempel inkomensafhankelijk is,
betalen mensen met een laag inkomen hierdoor ook een deel van de kosten zelf.
Ter illustratie: voor een eenpersoonshuishouden met een inkomen van € 25.000 per
jaar is het drempelbedrag € 412. Daarnaast brengt een chronische ziekte of beperking vaak ook andere eigen betalingen met zich mee, zoals het eigen risico van de
zorgverzekering of de eigen bijdrage bij maatschappelijke ondersteuning die zij
vanwege hun ziekte of beperking vaak volledig moeten betalen. Deze eigen betalingen mogen niet worden opgegeven als specifieke zorgkosten. Hierdoor stapelen
niet-vergoede zorgkosten zich op (zie figuur 6).
Tot slot biedt een fiscale regeling per definitie geen uitkomst voor mensen die geen
belasting hoeven te betalen. Mensen die structureel geen of een zeer laag inkomen
hebben (de allerlaagste inkomens) en daardoor weinig of geen belasting betalen,
kunnen daardoor niet of slechts beperkt gebruikmaken van de fiscale regeling.
Ter indicatie van de omvang van deze groep: in 2013 waren er ongeveer 18.000
belastingplichtigen wiens belastbaar inkomen vóór aftrek lager lag dan de specifieke
zorgkosten die zij in aftrek mochten brengen (Ministerie van Financiën, 2016a).
Weliswaar bevat de regeling een doorschuiffaciliteit, waardoor mensen de kosten
ook in een later jaar kunnen aftrekken, maar dit is geen oplossing voor degenen die
structureel een zeer laag inkomen hebben en hoge zorgkosten maken.2 Mogelijk
kunnen deze mensen wel gebruik maken van andere voorzieningen, die specifiek
zijn toegespitst op deze inkomensgroep. Hierbij kan gedacht worden aan een door
de gemeente aangeboden zorgverzekering of de bijzondere bijstand.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

44

Algemene Rekenkamer

Figuur 6 Maximale stapeling eigen betalingen Zvw, Wmo en fiscale regeling per jaar
bij inkomen van € 25.000

Eigen betalingen zorgkosten chronisch zieken en gehandicapten stapelen
Totaal € 1.025

€ 412 Drempelbedrag fiscale regeling
uitgaven voor specifieke zorgkosten

€ 385 Minimaal eigen risico zorgverzekering
€ 228 Eigen bijdrage WMO
(maandelijks €19 abonnementskosten)

5.5 Zicht op doelmatigheid onvoldoende
Wij verwachten van de betrokken bewindspersonen dat zij voldoende zicht hebben
op de doelmatigheid van de fiscale regeling. Wij concluderen dat dit niet het geval is.
Hierdoor hebben zij onvoldoende informatie om gericht bij te kunnen sturen als daar
reden toe is. Voor voldoende zicht op doelmatigheid is het van belang dat zij kennis
hebben van de kosten van de regeling, maar ook weten wat de regeling bereikt voor
mensen met een chronische ziekte of beperking.

5.5.1 Voldoende zicht op kosten fiscale regeling

De minister van Financiën en de minister van VWS vergaren voldoende informatie
over de kosten van de regeling. Deze kosten zijn, vanwege het fiscale karakter van
de regeling, voornamelijk lagere belastinginkomsten. Daarnaast maakt de Belastingdienst kosten voor de uitvoering van de regeling. Het Ministerie van Financiën berekent
de realisatie van de fiscale regeling in voorgaande jaren en raamt het budgettair
beslag (het effect op de belastinginkomsten) over de toekomstige jaren en rapporteert over beide in de Miljoenennota. Deze ramingen en realisatieberekeningen zijn
goed navolgbaar. Het budgettair belang (de kosten) van de regeling ligt sinds 2015
tussen € 250 miljoen en € 280 miljoen per jaar (Ministerie van Financiën, 2019, bijlage 9).
Naar het oordeel van onderzoekers van het Ministerie van Financiën komt een relatief
groot deel van deze kosten niet ten bate van de doelgroep (Ministerie van Financiën,
2016a). Dit komt door 2 vormen van ondoelmatigheid in de fiscale regeling.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

45

Algemene Rekenkamer

Ten eerste vermoeden de onderzoekers van het Ministerie van Financiën dat
de regeling ook veel gebruikt wordt door mensen die geen chronische ziekte of
beperking hebben. Deels is dit rechtmatig. De fiscale regeling geeft namelijk alleen
aan welke soorten kosten afgetrokken mogen worden; een chronische ziekte of
beperking is geen formele voorwaarde om voor aftrek in aanmerking te komen.
Hiervoor heeft de wetgever gekozen vanwege de eerdere moeilijkheden met het
sluitend afbakenen van de doelgroep mensen met een chronische ziekte of beperking
(§ 5.3). Het gevolg is dat ook personen die over het algemeen in goede gezondheid
verkeren, gebruik kunnen maken van de regeling wanneer zij incidenteel hoge kosten
maken voor bijvoorbeeld bezoek aan de tandarts of een fysiotherapeut.
Ten tweede ontstaan extra kosten omdat de regeling moeilijk te handhaven is.
De Belastingdienst kan uit de opgegeven informatie bij de belastingaangifte niet
opmaken of de afgetrokken specifieke zorgkosten daadwerkelijk gemaakt zijn en
of zij onder de voorwaarden voor aftrek vallen. Wanneer iemand bijvoorbeeld kosten
voor medicijnen opgeeft weet de Belastingdienst niet of deze kosten echt zijn gemaakt,
of ze door een arts zijn voorgeschreven, en of ze niet al door de zorgverzekeraar zijn
vergoed. Controle daarop kan slechts handmatig gebeuren: onder meer door het
opvragen van betalingsbewijzen. Daarbij vereist beoordeling van de bewijzen vaak
medische kennis die niet aanwezig is bij de Belastingdienst. Controle is door deze
factoren duur en slechts op beperkte schaal mogelijk. Dit werkt onterecht en frauduleus
gebruik van de regeling in de hand: uit door de Belastingdienst uitgevoerde steek­
proeven blijkt dat er (bewust of onbewust) fouten zijn gemaakt in 30% van de gevallen
waarin zorgkosten zijn opgegeven (Ministerie van Financiën, 2016a). Zo zijn er
bijvoorbeeld mensen die de kosten die onder het eigen risico van de zorgverzekering
vallen opgeven voor de aftrekpost.

5.5.2 Geen zicht op resultaten fiscale regeling

Wij constateren dat de betrokken bewindspersonen, voordat wij onze enquête
afnamen, geen informatie hadden over de mate waarin de fiscale regeling zijn doel
bereikt: het tegemoetkomen van mensen met een chronische ziekte of beperking
in de extra kosten die zij vanwege hun ziekte of beperking maken. De door ons
uitgevoerde enquête laat voor het eerst zien dat mensen met een chronische ziekte
of beperking de regeling goed weten te vinden. Dit geeft een deel van de benodigde
informatie. Echter, voor een beoordeling van de doelmatigheid is het ook nodig om
te weten welk deel van de specifieke zorgkosten van mensen door de regeling wordt
vergoed. Hierover hebben de betrokken bewindspersonen eveneens geen informatie
verzameld.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

46

Algemene Rekenkamer

De bewindspersonen doen te weinig om informatie over het bereik van de regeling te
verkrijgen. Sinds het ingaan van de regeling in 2009 hebben de betrokken ministeries
deze regeling niet geëvalueerd. Er is ook geen ander onderzoek uitgevoerd om te
achterhalen welk deel van de doelgroep de fiscale regeling gebruikt, en welk deel
van hun specifieke zorgkosten de regeling vergoedt. Weliswaar heeft het Ministerie
van Financiën in 2016 een onderzoek gedaan naar het gebruik van de regeling, maar
dit onderzoek was beperkt tot een analyse van belastingaangiftes (Ministerie van
Financiën, 2016a). Omdat belastingaangiftes geen informatie bevatten over of
mensen een chronische ziekte of beperking hebben, kunnen uit dit onderzoek geen
conclusies getrokken worden over welk deel van de doelgroep de regeling gebruikt.
Ambtenaren van de betrokken ministeries stellen in gesprek met de Algemene
Rekenkamer dat het ontbreken van de relevante informatie in de belastingdata, in
combinatie met het gebrek aan een strikte afbakening van de doelgroep, het doen van
dergelijk onderzoek onmogelijk maakt. Wij vinden deze redenering niet overtuigend.
Als onderzoek naar de resultaten van de regeling niet mogelijk is op basis van informatie uit belastingaangiften, dan zijn er voldoende alternatieven beschikbaar om dit
onderzoek wel te doen. Het gebrek aan een strikte afbakening van de doelgroep maakt
dergelijk onderzoek moeilijker, maar dit is geen reden om helemaal geen onderzoek
te doen. Voor een illustratie van wat wel mogelijk is wijzen wij op onze eigen enquête
en op eerder onderzoek van het wetenschappelijk onderzoeksinstituut Nivel naar een
van de voorgangers van de fiscale regeling (Nivel, 2007). Het onderzoeksdesign van
deze studie zou ook voor de huidige regeling goed gebruikt kunnen worden.
Zoals in § 5.4 aangegeven hebben wij in onze enquête niet onderzocht in welke mate
de fiscale regeling erin slaagt om de daadwerkelijke eigen specifieke zorgkosten van
gebruikers te dekken. Om de doeltreffendheid van de regeling goed te kunnen beoordelen is het van belang dat de minister van VWS deze informatie nog wel vergaart.

5.5.3 Toetsingskader fiscale regelingen

Het Toetsingskader fiscale regelingen moet, volgens de Rijksbegrotingsvoorschriften,
bij evaluaties van fiscale regelingen worden gehanteerd om de wenselijkheid van
fiscale regelingen te beoordelen. Aangezien het onderzoek uit 2016 niet als beleids­
evaluatie was opgezet waren de 7 vragen uit het toetsingskader tot nu toe onbeantwoord. In ons onderzoek zijn wij aan de hand van het toetsingskader nagegaan of de
keuze voor de fiscale regeling, in plaats van een ander beleidsinstrument, voldoende
is onderbouwd. De uitkomst van onze toets (zie figuur 7) is dat dit niet het geval is
waardoor, conform de Rijkbegrotingsvoorschriften, de vraag moet worden beantwoord of de regeling al dan niet moet worden aangepast danwel worden afgeschaft.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

47

Algemene Rekenkamer

Figuur 7 Toetsingskader toegepast op fiscale regeling specifieke zorgkosten
De regeling specifieke zorgkosten voldoet niet aan alle punten uit het
toetsingskader fiscale regelingen
Toetsingskader

Specifieke zorgkosten
¹

1. Heldere probleemstelling

²

2. Doel helder en eenduidig

3. Financiële interventie noodzakelijk

n.v.t.

4. Subsidie voorkeur boven heffing

n.v.t.

5. Fiscale regeling voorkeur boven directe subsidie

6. Evaluatie

7. Horizonbepaling
1) De probleemstelling en de rol van de overheid zijn niet uitgewerkt maar lijken geen punt van discussie.
2) Het te bereiken doel is redelijk duidelijk maar voldoet niet aan alle SMART-criteria.

5.5.4 Gebrek aan zicht op resultaten risico voor aanpassing
fiscale regeling

Zolang de betrokken bewindspersonen niet weten in welke mate mensen met een
chronische ziekte of beperking door de huidige regeling geholpen worden, kunnen
zij geen onderbouwde keuze maken over voortzetting, aanpassing of afschaffing
van de fiscale regeling. Een dergelijke onderbouwing vereist immers dat de kosten
en effecten van de huidige regeling tegen elkaar worden afgewogen, en worden
vergeleken met de verwachte kosten en effecten van alternatieven.
Het is daarom opvallend dat de toenmalige staatssecretaris van Financiën zich al in
2016 heeft uitgesproken tegen voortzetting van de regeling. Hij oordeelde destijds
dat het hoge onbedoeld gebruik en de slechte handhaafbaarheid de huidige regeling
onhoudbaar maken. Om deze reden kondigde hij aan gezamenlijk met de toenmalige
staatssecretaris van VWS te starten met een verkenning naar alternatieven voor de
regeling (Ministerie van Financiën, 2016b).

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

48

Algemene Rekenkamer

Wij delen de zorg over het hoge onbedoeld gebruik en het verhoogde risico op misbruik
van de regeling. Tegelijkertijd wijzen wij erop dat een eenzijdige nadruk op hoge
kosten en misbruikrisico’s van de regeling onwenselijk is. De huidige fiscale regeling
weet de mensen met een chronische ziekte of beperking die deze regeling het hardst
nodig hebben goed te bereiken, afgezien van de allerlaagste inkomens. Wij zien, ook
gelet op de voorgeschiedenis van de fiscale regeling, een reëel risico bij het maken
van de keuzes over de toekomst van deze regeling. Als er bij die keuzes te weinig
wordt gekeken naar doeltreffendheid van de regeling, naast het voorkomen van
onbedoeld en onterecht gebruik, valt een deel van de groep die nu wel wordt bereikt
mogelijk ongemerkt buiten de boot. Voor deze mensen, die hoge extra kosten maken
in verhouding tot hun inkomen, kan dat ernstige financiële gevolgen hebben.

5.6 Verantwoordelijkheidsverdeling onvoldoende
stimulans
Wij concluderen in deze paragraaf dat de huidige verantwoordelijkheidsverdeling
leidt tot onvoldoende stimulans bij de minister van VWS om zicht te krijgen op de
resultaten van de regeling, en te sturen op doelmatigheid.

5.6.1 Verantwoordelijkheidsverdeling bij fiscale regelingen

De ministers van Financiën en VWS delen de verantwoordelijkheid voor de fiscale
regeling. Een dergelijke verantwoordelijkheidsverdeling is typerend voor veel fiscale
regelingen. De minister van Financiën, hierin bijgestaan door de staatssecretaris
van Financiën, is betrokken vanwege het fiscale karakter van deze regelingen.
Het inhoudelijke doel van een regeling ligt echter vaak op het beleidsterrein van
een bewindspersoon van een beleidsdepartement, waardoor deze laatste ook
betrokken is. In bijlage 10 van de Miljoenennota staat in algemene zin beschreven wat
de verantwoordelijkheidsverdeling is bij dit soort regelingen (zie figuur 8).

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

49

Algemene Rekenkamer

Figuur 8 Rolverdeling departementen bij fiscale regelingen

Bij veel fiscale regelingen zijn 2 ministers verantwoordelijk
Beleidsverantwoordelijk
minister

Minister van Financiën

Verantwoordelijk voor beleidsterrein
waar fiscale regeling betrekking op
heeft

Verantwoordelijk voor fiscale
wetgeving
Verantwoordelijk voor uitvoering van
het fiscale beleid
Verantwoordelijk voor de fiscale
regeling en de evaluatie daarvan vanuit
invalshoek eigen beleidsterrein

Verantwoordelijk voor de fiscale
regeling en de evaluatie daarvan vanuit
invalshoek eigen beleidsterrein

Verantwoordelijk voor budgettaire
verantwoording

Bij de fiscale regeling voor specifieke zorgkosten zien wij dat de minister van VWS
zijn verantwoordelijkheid niet neemt voor de evaluatie van de doeltreffendheid en
doelmatigheid van het beleid. De fiscale regeling is op deze aspecten nooit onderzocht. De staatssecretaris van Financiën heeft weliswaar het gebruik van de fiscale
regeling en de uitvoering door de Belastingdienst onderzocht (Ministerie van Financiën,
2016a) maar heeft, net als de minister van VWS, geen evaluatie gestart die voldoet
aan de eisen van de Regeling periodiek evaluatieonderzoek. Wij constateren dat
de fiscale regeling niet binnen de in deze regeling gestelde termijn van 7 jaar is
geëvalueerd en de volgende evaluatie voorzien is in de periode 2023-2026.
Verantwoording aan het parlement over de fiscale regeling vindt plaats in de Miljoenennota door de minister van Financiën. Deze verantwoordingsinformatie is vooral
financieel. De minister van VWS speelt geen rol in de verantwoording over de fiscale
regeling aan het parlement.
De minister van VWS draagt tot nu toe geen verantwoordelijkheid voor het budget
van de fiscale regeling.

5.6.2 Consequenties verantwoordelijkheidsverdeling

Wij constateren dat de huidige verdeling van de budget- en beleidsverantwoordelijkheid geen financiële stimulans met zich meebrengt voor de minister van VWS om
zorg te dragen voor een doelmatige inrichting van de fiscale regeling. De regeling
draagt bij aan een van de hoofddoelen van zijn ministerie (betaalbare zorg). Maar
omdat hij niet budgetverantwoordelijk is en ook geen verantwoording aan de Tweede

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

50

Algemene Rekenkamer

Kamer aflegt over de resultaten van de fiscale regeling, hoeft hij in de praktijk niet
de afweging te maken of het geld voor de regeling niet beter op een andere manier
ingezet kan worden.
De in § 5.4.4. genoemde verkenning naar alternatieven voor de fiscale regeling zou
volgens de oorspronkelijke planning in 2017 worden afgerond, maar loopt nog altijd.
De afgelopen jaren is er nauwelijks vooruitgang geboekt met deze verkenning. Er is
op het moment dat wij dit rapport schrijven ook geen concrete planning voor afronding
van de verkenning. Mede gezien de serieuze vraagtekens die de toenmalige staats­
secretaris van Financiën in 2016 heeft geplaatst bij de houdbaarheid van de regeling
(Ministerie van Financiën, 2016b), achten wij het wenselijk dat deze verkenning
binnen afzienbare tijd wordt afgerond. Wij doen daarom een aanbeveling aan de
betrokken bewindspersonen om af te spreken wanneer de verkenning is afgerond,
en dit ook toe te zeggen aan de Tweede Kamer.
Uit interne documenten van de betrokken ministeries die wij hebben ingezien blijkt
dat de vertraging van de verkenning mede voortkomt uit een principieel discussiepunt
over de toekomst van de regeling. De minister van VWS wil graag dicht blijven bij de
huidige regeling, terwijl de staatssecretaris van Financiën inzet op fundamentele
veranderingen. Wij kunnen dit niet los zien van het feit dat in de huidige verantwoordelijkheidsverdeling de voornaamste lusten van de regeling (behalen eigen beleidsdoelstellingen) bij de minister van VWS liggen. De uitvoeringslasten, de budgettaire
verantwoordelijkheid, en de verantwoording over de regeling komen daarentegen
allemaal bij de minister van Financiën terecht. Gezien deze verschillende belangen is
het niet verwonderlijk dat de 2 ministeries er niet in slagen tot een gezamenlijk beeld
over de toekomst van de regeling te komen.

5.7 Aanbevelingen
Wij concluderen dat de minister van VWS meer kan en moet doen om zicht te
krijgen op de resultaten van de fiscale regeling, en om ervoor te zorgen dat de voor­
genomen hervorming van de regeling goed verloopt. Wij doen hiervoor 3 aanbevelingen
aan de minister.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

51

Algemene Rekenkamer

5.7.1 Verandering verantwoordelijkheidsverdeling
Aanbeveling 1: Voldoe aan de wettelijke verplichting om de regeling te evalueren
en informeer het parlement over de uitkomst.
De basis voor deze verantwoording ligt in de verplichting van de minister van
VWS en de minister van Financiën om de fiscale regeling te evalueren conform
de Rijks­begrotingsvoorschriften, de Regeling periodieke evaluatieonderzoek en de
begrotingsregels. Een formele evaluatie zal de benodigde informatie opleveren over
de bereikte resultaten van de fiscale regeling voor de doelgroep. Deze aanbeveling
schept daarmee een randvoorwaarde om de kosten beter af te wegen tegen de
resultaten van de regeling.

5.7.2 Meewegen gevolgen doelgroep bij aanpassing van
de regeling
Aanbeveling 2: Vergelijk alternatieven op hoeveel mensen met een chronische
ziekte of beperking ze bereiken en welk deel van hun kosten ze vergoeden.
Dit draagt bij aan een goede afweging die niet eenzijdig is gericht op het onbedoeld
gebruik en eventuele misbruikrisico’s.

5.7.3 Afronding verkenning naar alternatieven
Aanbeveling 3: Spreek met de minister van Financiën af wanneer de verkenning
is afgerond, en communiceer deze datum aan het parlement.
Het is onwenselijk dat er nog altijd geen zicht is op de toekomst van een regeling
die door de staatssecretaris van Financiën al sinds 2016 als onhoudbaar wordt
beschouwd.

5.8 Oordeel over totstandkoming beleidsinformatie
Wij hebben ook de totstandkoming van de beleidsinformatie in het jaarverslag
onderzocht, in aanvulling op ons onderzoek naar de resultaten van specifieke
beleidsterreinen.
De beleidsinformatie in het Jaarverslag 2020 van het Ministerie van VWS
is betrouwbaar tot stand gekomen en is niet strijdig met de financiële
verantwoordingsinformatie. Daarbij constateren we enkele aandachtspunten
bij het proces van totstandkoming.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

52

Algemene Rekenkamer

Aandachtspunten bij de totstandkoming beleidsinformatie
Het proces van totstandkoming van de beleidsinformatie – waaronder de prestatieindicatoren en kengetallen – kan beter worden geborgd. Het Ministerie van VWS
steunt bij de beleidsinformatie in het jaarverslag op externe openbare bronnen zoals
de VWS-Monitor en de Staat van Volksgezondheid en Zorg. Het is niet inzichtelijk op
welke wijze de betrouwbaarheid van de informatie afkomstig van deze externe bronnen wordt ingeschat en of wordt afgewogen welke mogelijke maatregelen nodig zijn
om de betrouwbaarheid te borgen.
Daarnaast vraagt de vastlegging en uitvoering van interne controles op het proces
van de totstandkoming van beleidsinformatie om verbetering.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

53

Algemene Rekenkamer

6.
Buiten de
rijksrekening
De uitgaven aan zorg en sociale zekerheid worden voor het grootste deel gefinancierd
met premies. Een relatief klein deel van de uitgaven komt voor rekening van de
rijksbegroting. De premiegefinancierde uitgaven vallen wel onder de collectieve
uitgaven volgens de EMU-definitie, maar behoren niet tot de rijksrekening.
Voor deze uitgaven geldt een ander begrotings- en verantwoordingsproces dan
voor de rijksbegrotingscyclus. Ook de betrokkenheid van het parlement is anders.
Het parlement heeft namelijk geen budgetrecht bij de premiegefinancierde uitgaven.
Dit betekent dat vooraf geen autorisatie nodig is van het parlement om uitgaven te
doen. De enige mogelijkheid voor het parlement om invloed uit te oefenen op premiegefinancierde uitgaven, is verandering van wet- en regelgeving die van toepassing is.
Ook voor de premiegefinancierde uitgaven is het van belang dat het parlement een
compleet beeld kan vormen over doelen, middelen en resultaten. In dit hoofdstuk
van ons verantwoordingsonderzoek geven we daarom het parlement meer inzicht
in deze uitgaven.

6.1 Toegankelijkheid palliatieve terminale zorg
Dit jaar doen we onderzoek naar de palliatieve terminale zorg in de thuissituatie.
Palliatieve zorg is zorg aan mensen die lijden aan een ongeneeslijke, levensbedreigende
ziekte, en hun naasten. In de terminale fase heeft deze zorg als doel een zo goed
mogelijke levenskwaliteit tijdens de laatste levensfase. Palliatieve zorg wordt
voor een belangrijk deel gefinancierd met premies voor de Zorgverzekeringswet.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

54

Algemene Rekenkamer

De centrale vraag van ons onderzoek is: hoe toegankelijk is de palliatieve terminale
zorg voor mensen die thuis willen sterven?
Conclusies
• De minister van VWS hanteert als uitgangspunt dat iedereen moet kunnen sterven
op de plaats waar hij of zij dit wil. Dat lukt in 7 van de 10 gevallen, blijkt uit onderzoek onder nabestaanden. Hieruit bleek ook dat mensen die niet stierven op de
plaats van hun voorkeur, bijna altijd liever thuis hadden willen zijn (zie § 6.2).
• Voor mensen die niet op de plaats kunnen sterven waar zij willen sterven, heeft
dat een grote impact op de kwaliteit van het laatste deel van hun leven. Het is
extra schrijnend als het te voorkomen was geweest.
• Wij zien 4 aandachtspunten waardoor de kans om thuis te sterven lager is dan
deze zou kunnen zijn voor mensen die op het einde van hun leven graag thuis
wilden zijn.
• De eerste 3 punten zorgen voor vertraging in de organisatie van de zorg (zie § 6.3).
1. Het gesprek over wensen bij het levenseinde wordt laat gevoerd.
2. Patiëntenstops door zorgplafonds zorgen voor extra zoektijd.
3. Gebrek aan coördinatie zorgverleners zorgt voor extra zoektijd.
• Het vierde aandachtspunt is de discussie over de vergoeding van intensieve
zorg die er soms toe leidt dat de zorg in de thuissituatie helemaal niet van de
grond komt (§ 6.4).

6.2 Van de 10 mensen sterven er 7 op de plek van
voorkeur
De minister van VWS heeft aangegeven dat mensen met een korte levensverwachting
moeten kunnen overlijden op de plek die zij zelf kiezen (VWS, 2018). In 7 van de 10
gevallen kunnen mensen met een korte levensverwachting inderdaad sterven op
de plaats waar zij willen, blijkt uit onderzoek onder nabestaanden (Raijmakers &
Francke, 2015).
Bij mensen die thuis willen sterven wordt deze wens minder vaak vervuld. De helft
van de mensen die thuis hadden willen sterven, is daar ook daadwerkelijk gestorven.
De andere helft stierf tegen hun wil in een ziekenhuis (81% van de ziekenhuisstervenden
had daar niet willen zijn), in een hospice (48% van de hospicestervenden had daar
niet willen zijn) of in een verpleeg- of verzorgingshuis (41% van de verpleeg-of
verzorgingshuisstervenden had daar niet willen zijn) (Raijmakers & Francke, 2015).

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

55

Algemene Rekenkamer

De kwaliteit van palliatieve zorg in Nederland is in vergelijking met andere landen
van een goed niveau (EIU, 2015). Het minst aantrekkelijk vinden mensen het om in
een verpleeg- of ziekenhuis te sterven (Calanzani et al., 2014). Op dit vlak doet
Nederland het goed: er sterven in Nederland relatief weinig mensen met kanker in
het ziekenhuis (JAMA, 2016). De voorkeur om thuis te sterven is in veel landen groot.
In Nederland is die – in vergelijking met de andere onderzochte landen – het sterkst
(Gomes et al., 2012).
Als een ongeneeslijk zieke patiënt thuis wil sterven, maar toch niet thuis sterft, heeft
dit een grote impact op de kwaliteit van de rest van zijn leven. Een terminaal zieke
patiënt heeft al het grootste deel van de controle over zijn leven moeten inleveren. Hij
heeft moeten accepteren dat hij ongeneeslijk ziek werd, dat hij pijn heeft en ernstige
beperkingen voor zijn handelingsvrijheid ondervindt, dat hij afhankelijk is van de zorg
van anderen en dat hij de mensen om wie hij geeft moet achterlaten en verdriet doet
vanwege zijn dood (Kyota en Kanda, 2019). Als de patiënt daarbij ook geen controle
heeft over de laatste keuzes die hem resten, zoals de plaats van overlijden, dan kan
dat voelen als een totaal verlies van autonomie (Wheatley & Baker, 2007).
Bij een deel van de personen bij wie het niet lukt om te sterven op de plek van voorkeur, is er sprake van overmacht. Soms zijn mensen bijvoorbeeld te ziek om nog
verplaatst te worden, of gaan ze ineens dusdanig snel achteruit dat de benodigde
zorg thuis niet meer op tijd geregeld kan worden. Niettemin hebben wij knelpunten
gevonden waardoor mensen soms niet thuis sterven, terwijl dat wel mogelijk was
geweest, of waarbij de zorg thuis later op gang kwam dan mogelijk was geweest.
Voor deze mensen en hun naasten is elke verbetering in de toegankelijkheid van
de zorg op de gewenste plek van uitzonderlijk belang.

6.3 Er gaat onnodig tijd verloren in de organisatie van
de zorg
Het organiseren van palliatieve terminale zorg in de thuissituatie kost tijd. Dit betekent
dat zorgprofessionals, samen met de patiënt en diens naasten, op tijd moeten
beginnen met het organiseren van deze zorg. Als de organisatie van de benodigde
zorg voor mensen die thuis willen sterven te laat op gang komt, kan dit tot gevolg
hebben dat patiënten tegen hun wil in het ziekenhuis sterven. Vertraging leidt er ook
toe dat patiënten minder van de hen resterende tijd met naasten kunnen doorbrengen.
Wij zien 3 oorzaken die in de praktijk voor vertraging zorgen.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

56

Algemene Rekenkamer

6.3.1 Vertraging doordat gesprek levenseinde te laat wordt
gevoerd

Om de benodigde zorg tijdig te kunnen regelen moeten zorgprofessionals weten
wat de wensen van de patiënt en diens naasten voor het levenseinde zijn. Hierbij
gaat het niet alleen om de gewenste plek van sterven, maar ook over wensen voor
de behandeling, of voorkeur voor een zorginstelling. Om achter deze wensen te
komen is het nodig dat zorgprofessionals met hun patiënten gesprekken voeren
over het levenseinde. Deze gesprekken zijn een onderdeel van Advance Care
Planning (ACP) of proactieve zorgplanning.
Onderzoek toont aan dat zorgprofessionals vaak onvoldoende ingesteld zijn op het
voeren van deze gesprekken (Nivel, 2020a; Patiëntenfederatie, 2020). En in deze
gesprekken komt het waar en hoe van het sterfproces in minder dan de helft van
de gevallen aan de orde. Dat er weinig over gesproken wordt, heeft verschillende
oorzaken. Zo is de eindigheid van het leven een onderwerp waar artsen en patiënten
niet makkelijk over spreken. Daarnaast kost een dergelijk gesprek (of gesprekken)
zorgprofessionals relatief veel tijd.
Het gevolg is dat zorgprofessionals dit gesprek regelmatig pas voeren op het
moment dat een patiënt al in het ziekenhuis ligt en is uitbehandeld. Meerdere van
onze gesprekspartners noemen het zogenaamde ’vrijdagmiddagontslag’ als het
meest extreme voorbeeld: aan het eind van een week wordt besloten dat een patiënt
is uitbehandeld, en vervolgens moet er nog begonnen worden met het organiseren
van zorg thuis of in een hospice. Zorgaanbieders geven aan ons aan dat dit het
organiseren van de zorg tijdrovender maakt, omdat huisartsenposten, apotheken
en verhuurbedrijven van hulpmiddelen minder goed bereikbaar zijn.
Door op tijd deze gesprekken te voeren kan een verwijzer of patiënt contact leggen
met een zorgaanbieder die de gewenste zorg gaat leveren en kunnen zij de wensen,
behoeften en mogelijkheden op elkaar afstemmen.

6.3.2 Vertraging door patiëntenstops bij zorginstellingen

Zorginstellingen kunnen beslissen om, al of niet tijdelijk, geen nieuwe cliënten aan te
nemen. Een van de redenen om dit besluit te nemen, is dat de maximale hoeveelheid
zorg die in een jaar gedeclareerd mag worden, in zicht komt. Als een zorginstelling
meer zorg levert dan is afgesproken met de zorgverzekeraar, loopt ze het risico dat
de geleverde zorg niet of niet volledig wordt vergoed (NZa, 2019).

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

57

Algemene Rekenkamer

Zorginkoop
De minister van VWS meldde in de Tweede Kamer dat zorgverzekeraars aangeven
palliatieve terminale zorg in principe altijd 100% te vergoeden. Ook als er meer zorg
is geleverd dan afgesproken (VWS, 2016a). De minister noemt hierbij de zorgplicht
van verzekeraars om voor al hun verzekerden voldoende palliatieve terminale zorg
in te kopen. In theorie zou de toegankelijkheid niet in gevaar zijn. In de praktijk zien
we dat zorgverzekeraars inderdaad welwillend staan tegenover het vergoeden van
de palliatieve terminale zorg als meer zorg is geleverd dan de afspraken. Maar deze
welwillendheid is niet onbegrensd. De zorginkoop is voor zorgverzekeraars een
belangrijk instrument om te voldoen aan hun wettelijke taak om voldoende zorg van
goede kwaliteit in te kopen en hierbij te sturen op doelmatigheid. Zorgverzekeraars
willen daarom niet zonder meer alle zorgaanbieders ‘bijcontracteren’ wanneer zij
hun budgetplafond bereiken. Hierdoor kan het toch voorkomen dat het bereiken van
de maximale hoeveelheid zorg resulteert in een patiëntenstop en zo een obstakel
vormt in het voortvarend organiseren van de zorg. Zeker als aan het eind van het jaar
bij meerdere zorginstellingen de maximale afspraken in zicht komen, kan het lastig
zijn om een zorgverlener te vinden die op korte termijn de zorg kan leveren.

6.3.3 Vertraging door gebrek aan coördinatie

Een derde belemmering voor een voortvarende organisatie van de palliatieve zorg is
dat zorgverleners elkaar niet altijd goed weten te vinden. Het komt regelmatig voor
dat huisartsen en ziekenhuismedewerkers veel zorginstellingen moeten bellen
voordat ze een instelling vinden die de benodigde zorg kan leveren (Significant, 2019;
Panteia, 2020). De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) constateert dat het
grote aantal aanbieders in een regio een obstakel is voor de samenwerking tussen
artsen en wijkverpleging (IGJ, 2020). Er zijn regio’s waar honderden zorgaanbieders
werkzaam zijn. In zo’n landschap is het vrijwel onmogelijk om met alle organisaties
laagdrempelige contacten te onderhouden of afspraken te maken over samenwerking.
Inzet van vrijwilligers
Ook de inzet van vrijwilligers komt regelmatig niet of te laat op gang (HHM, 2020a;
VPTZ, 2019). Nederland heeft een groep speciaal opgeleide vrijwilligers die ingezet
worden bij de ondersteuning van patiënten in de laatste levensfase. Deze vrijwilligers
hebben een toegevoegde waarde voor mensen die thuis wensen te overlijden, maar
een beperkt inzetbaar sociaal netwerk hebben. Het blijkt echter niet altijd te lukken
om op tijd een vrijwilliger in te zetten (HHM, 2020a; VPTZ, 2019). Uit intern onderzoek
van VPTZ blijkt dat in 2019 bijna een derde van de verzoeken om hulp van een vrijwilliger niet van de grond is gekomen. Dit komt deels door een gebrek aan contact en
samenwerking tussen wijkverpleging en de lokale organisatie voor vrijwilligers.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

58

Algemene Rekenkamer

Regionale netwerken voor palliatieve zorg
In ons land bestaan al vele jaren regionale netwerken voor palliatieve zorg. Eén van de
functies van deze netwerken is betrokken partijen met elkaar in verbinding brengen.
De minister van VWS ondersteunt deze netwerken met een subsidieregeling. Uit de
evaluatie van deze regeling komt naar voren dat bijna 70% van de netwerken knelpunten
ervaart in de uitvoering van de coördinatietaken (HHM, 2020b). Personen die wij voor
dit onderzoek spraken, gaven aan dat het functioneren van deze netwerken per regio
sterk varieert. De minister heeft aan de Tweede Kamer gemeld dat hij ruimte ziet om
de regionale samenwerking tussen betrokken partijen verder te verbeteren en dat de
netwerken die het Rijk subsidieert hierin een rol moeten spelen. Hij merkt op dat de
netwerken vooral gericht zijn op het delen van kennis en kunde, maar dat zij een meer
praktische, coördinerende rol moeten gaan spelen (VWS, 2016b).

6.4 Discussies over vergoeding verhinderen
intensieve zorg
Een wijkverpleegkundige van de thuiszorgaanbieder stelt de totale zorgbehoefte
vast. De wijkverpleegkundige indiceert hierbij de hoeveelheid uren zorg die door
wijkverpleegkundigen moet worden gegeven en declareert deze bij zorgverzekeraars.
In de terminale fase kan de zorgbehoefte intensief zijn. Het kan in sommige gevallen
niet verantwoord zijn om iemand in deze fase alleen te laten. Dit kan resulteren in
indicaties met een hoog aantal zorguren. Deze indicaties kunnen aanleiding zijn
voor een discussie met de zorgverzekeraar, blijkt uit gesprekken die wij hadden met
zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Deze discussie kan gevolgen hebben voor de
palliatieve zorg thuis, zeker als het sociaal netwerk van de patiënt beperkt is en het
niet lukt voldoende vrijwilligers in te zetten.
Het Zorginstituut heeft naar aanleiding van deze discussies in 2019 de uitgangspunten
uit de Zorgverzekeringswet voor intensieve zorg verhelderd in een zogenoemde
duiding (Zorginstituut, 2019). Het Zorginstituut bevestigt in deze duiding dat de
wijkverpleegkundige de volledige verantwoordelijkheid heeft voor de indicatiestelling.
En dat het mogelijk is om 24 uur per dag verpleegkundige zorg in te zetten als er
daadwerkelijk voortdurend zorg of toezicht nodig is. Het Zorginstituut stelt wel
dat niet alle zorg die nodig is, ook door de wijkverpleegkundige zelf geleverd hoeft
te worden. De wijkverpleegkundige bepaalt hoeveel zorg nodig is om verantwoorde
zorg in de thuissituatie te leveren en organiseert de zorg zo doelmatig mogelijk.
Hierbij maakt de wijkverpleegkundige gebruik van het netwerk van de cliënt, de inzet
van vrijwilligers en de gemeentelijke ondersteuning uit de Wet maatschappelijke

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

59

Algemene Rekenkamer

ondersteuning. Het Zorginstituut stelt expliciet dat de doelmatigheidsafweging geen
reden mag zijn dat iemand niet thuis kan sterven. Ook moet de zorgverzekeraar de
zorg vergoeden, mits de indicatie voldoende navolgbaar is.
Ons onderzoek toont aan dat de discussies sindsdien nog niet zijn verdwenen en
de duiding van het Zorginstituut soms niet gevolgd wordt. De zorgverzekeraars die
wij spraken zijn van mening dat zij alleen verantwoordelijk zijn voor het vergoeden
van medische zorg, terwijl terminale patiënten bijvoorbeeld ook hulp nodig kunnen
hebben om gewassen te worden. Weliswaar is het de rol van de zorgverzekeraar
om kritische vragen te stellen over de doelmatigheid van de geïndiceerde zorg, maar
in dit geval zijn dit soort beperkingen onjuist. Het Zorginstituut stelt in zijn duiding
duidelijk dat ook noodzakelijke niet-medische zorg in de terminale fase verzekerd
is, mits de verpleegkundige goed heeft onderbouwd dat er ook optimaal gebruik is
gemaakt van de inzet van beschikbare mantelzorgers en vrijwilligers.
Discussies over de indicaties voor palliatieve terminale zorg kunnen negatieve
gevolgen hebben voor zorgaanbieders. Om te kunnen sturen op doelmatigheid,
gebruiken zorgverzekeraars eigen meetinstrumenten waaruit zij de doelmatigheid
van de wijkverpleging afleiden. Indicaties met veel zorguren hebben tot gevolg dat
de doelmatigheidsscore van de zorgaanbieder verslechtert. Het gemiddeld aantal
uren per patiënt neemt namelijk toe door mensen met een bovengemiddelde zorgvraag. Zorgverzekeraars gebruiken deze doelmatigheidsscores in de contractonderhandelingen. Lagere doelmatigheidsscores kunnen negatieve gevolgen hebben voor
de contractvoorwaarden in het daaropvolgende jaar. Het kan leiden tot aanpassingen
van bijvoorbeeld de hoogte van het zorgtarief en de maximale hoeveelheid zorg die
de aanbieder mag leveren.
Het mechanisme heeft consequenties voor de toegankelijkheid van de zorg.
Uit gesprekken die wij hielden en uit onderzoeksliteratuur blijkt dat wijkverpleeg­
kundigen soms anticiperen op de discussie over de indicatiestelling met de verzekeraar,
waardoor niet altijd de zorg geïndiceerd wordt die naar het professionele oordeel van
de wijkverpleegkundige nodig is (NZa, 2017; Nivel, 2020b; Nivel, 2020c). Of zij proberen patiënten af te brengen van hun wens om thuis te sterven en dringen aan op een
opname in een hospice. Ook kan dit ertoe leiden dat de wijkverpleging terughoudend
wordt in het aannemen van te veel mensen met een grote zorgvraag.
De minister van VWS ziet de discussie over de omvang van de verpleegkundige
indicatie als gezonde dynamiek in het stelsel. Hij geeft aan dat het goed is dat de

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

60

Algemene Rekenkamer

zorgverzekeraars de indicatie van de verpleegkundige niet blind volgen. Hij verwijst
daarbij naar signalen dat er onverklaarbare verschillen zijn bij de verpleegkundige
indicaties (VWS, 2021).
De facto leiden deze discussies ertoe dat er patiënten zijn die thuis willen sterven,
maar voor wie de benodigde zorg niet geregeld wordt. Wanneer er onvoldoende
mantelzorg beschikbaar is, komt het vaker voor dat een patiënt niet thuis sterft,
ook als dit wel de wens van de patiënt is (Nivel, 2018). Alleenstaanden die thuis
willen sterven, sterven daardoor minder vaak thuis dan gehuwden en samenwonenden
met dezelfde wens (Raijmakers e.a., 2018).

6.4 Aanbevelingen
Uit ons onderzoek volgen 3 aanbevelingen aan de minister van VWS voor betere
toegankelijkheid van de palliatieve terminale zorg in de thuissituatie.
Aanbeveling 1: Zorg voor een direct aanspreekpunt dat palliatieve zorg coördineert.
Zorgprofessionals die patiënten naar aanbieders van palliatieve zorg verwijzen (vaak
de huisarts of de transverpleegkundige in het ziekenhuis) hebben behoefte aan een
direct aanspreekpunt in de regio met overzicht van de beschikbare aanbieders van
de benodigde zorg en opties voor de inzet van vrijwilligers. Wij zien de netwerken
palliatieve zorg als een voor de hand liggende partij voor het organiseren van een
dergelijk aanspreekpunt. De minister van VWS kan hierop invloed uitoefenen via de
voorwaarden voor de subsidies aan deze netwerken.
Aanbeveling 2: Zorg voor meer inzet van vrijwilligers thuis.
De samenwerking tussen zorgaanbieders en vrijwilligersorganisaties moet worden
verbeterd, zodat vrijwilligers vaker en tijdig in de thuissituatie kunnen worden ingezet.
Ook dit kan de minister via de voorwaarden van de subsidieregeling palliatieve
terminale zorg en geestelijke verzorging stimuleren. Deze regeling subsidieert onder
meer de inzet, de opleiding en de coördinatie van vrijwilligers evenals de netwerken
palliatieve zorg.
Aanbeveling 3: Spreek met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over betere
naleving van de duiding van het Zorginstituut door zorgverzekeraars.
Zorgverzekeraars sturen op doelmatigheid. Door de manier waarop ze dit doen,
voelen wijkverpleegkundigen zich niet geheel vrij bij het indiceren van intensieve
palliatieve zorg. Hierdoor kan het gebeuren dat patiënten niet thuis sterven, terwijl
dit wel zou kunnen.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

61

Algemene Rekenkamer

7.
Reactie minister en
nawoord Algemene
Rekenkamer
De minister van VWS heeft, mede namens de minister voor Medische Zorg en Sport
en de staatssecretaris van VWS, op 30 april 2021 gereageerd op ons conceptrapport.
Hieronder geven we zijn reactie samengevat weer. De volledige reactie staat op
www.rekenkamer.nl/verantwoordingsonderzoek2020. We sluiten dit hoofdstuk af
met ons nawoord.

7.1 Reactie minister van VWS
Financieel beheer
De minister onderkent de door ons geconstateerde ernstige tekortkomingen in
het financieel beheer evenals de noodzaak van een flinke kwaliteitsimpuls voor het
financieel beheer. Hiervoor heeft hij een verbeterplan opgesteld dat, naast de verbetering van het financieel beheer van de corona-gerelateerde uitgaven, ook gericht is op
het structureel beter op orde te krijgen van het gehele financieel beheer. Hij zal voor
de uitvoering van het verbeterplan extra capaciteit en externe expertise inschakelen.
Fiscale regeling specifieke zorgkosten
De minister doet de toezegging om contact op te nemen met de minister c.q. de
staatssecretaris van Financiën over de wettelijk verplichte evaluatie en vervolgens
een aanpak en tijdpad kenbaar maken aan de Tweede Kamer. Hetzelfde zal hij doen
voor de nadere verkenning van alternatieven. De minister plaatst als kanttekening bij
deze verkenning dat het lastig blijkt te zijn om tot potentiële alternatieven te komen.
Veel mogelijke alternatieven leiden tot een (forse) toename van uitvoerings- en

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

62

Algemene Rekenkamer

administratieve lasten (meer bureaucratie), zonder dat – voor gerechtigden – een
vereenvoudiging optreedt. Bovendien is sprake van aanzienlijke koopkrachteffecten.
Toegankelijkheid van de palliatieve terminale zorg
De minister herkent het beeld dat het niet altijd lukt dat patiënten op de plek van
voorkeur overlijden en beschrijft de acties om knelpunten weg te nemen. Hij noemt
dat in het vervolg op het Nationaal Programma Palliatieve Zorg het tijdig aangaan van
het gesprek over het levenseinde wordt meegenomen als onderdeel van proactieve
zorgplanning. Ook wijst de minister op de bestaande afspraak met zorgaanbieders en
zorgverzekeraars om in iedere wijk herkenbare en aanspreekbare teams wijkverpleging
te vormen. Deze zouden moeten bijdragen aan het sneller vinden van een zorgaanbieder
die intensieve zorg thuis kan leveren. Er ligt ook een opdracht voor alle partijen om
te overwegen of vrijwilligers kunnen worden ingezet in de laatste fase van zorg.
De minister zegt toe te onderzoeken of de netwerken Palliatieve Zorg daarbij een
centralere rol kunnen vervullen. Dat de toegankelijkheid van de palliatieve terminale
zorg in het geding komt door patiëntenstops wordt door de NZa als onwenselijk
gezien. De minister sluit zich aan bij de oproep van de NZa om de palliatieve terminale
zorg buiten de stops te houden en hier duidelijke afspraken over te maken in de
contractering. Het aantal meldingen over de onduidelijkheid over de vergoeding van
palliatieve zorg is afgenomen na publicaties van de beroepsgroep V&VN en de duiding
van het Zorg­instituut Nederland. Dat het probleem nog niet overal is verholpen, is
voor de minister aanleiding om het gesprek aan te gaan met het Zorginstituut, ZN en
V&VN over hoe de twee genoemde kaders de praktijk verder kunnen helpen.
Subsidiebeheer
De minister geeft aan dat hij zijn aanpak van de afgelopen jaren om het subsidie­
beheer te verbeteren zal voortzetten en hierin de (nieuwe) aanbevelingen zal
betrekken. Hij geeft aan dat zijn doel voor 2021 is om het M&O-beleid te actualiseren.
Hiervoor gaat hij het controlebeleid nader uitwerken op basis van een uitgevoerde
risicoanalyse van het subsidiebeheer. Ook zal hij in 2021 onderzoek laten doen
naar opzet en uitvoering van het M&O-register, zodat het register actueel blijft en
zo M&O-risico’s worden voorkomen.
De minister geeft aan dat hij de praktijk om nieuwe subsidieregelingen voor publicatie
op staatssteun te toetsen, in stand houdt. Mocht blijken dat het juridisch mogelijk en
uitvoerbaar is, rekening houdend met de beginselen van behoorlijk bestuur, dan zal hij
bestaande regelingen ook aanpassen voordat ze aflopen.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

63

Algemene Rekenkamer

Informatiebeveiliging
De minister stelt het op prijs dat wij onze waardering uitspreken over de verbeteringen
op incidentmanagement. De minister wil in 2021 het (informatie)beveiligingsbeleid
aanscherpen en daarbij de aanbevelingen meenemen over de vastlegging van taken
en verantwoordelijkheden van beveiligingsfunctionarissen en het risicomanagement.
In het risicomanagement zal ook de risicoafweging expliciet gemaakt worden voor
het gebruik van WhatsApp en de videobelvoorziening WebEx.
ICT-lifecyclemanagement
De minister acht het van belang dat de CIO van VWS kan sturen op de invulling en
uitvoering van het LCM door de decentrale CIO’s. Hij neemt de aanbeveling over om
afspraken te maken over het uniform organiseren van het LCM. Aanvullend geeft
de minister aan dat de eerste departementsbrede kaders en het daarbij behorende
LCM-register, zijn voorgelegd aan de CIO VWS en CIO Concernorganisaties.
Inkoopbeheer
De minister plaatst een kanttekening bij de aanbeveling om geen opdrachten in de
markt te zetten die het karakter hebben van een subsidie. De minister onderschrijft
in algemene zin deze aanbeveling, maar geeft aan de opvatting dat een inkoop alleen
geldt als VWS een product of dienst geleverd krijgt voor zijn eigen bedrijfsvoering, te
smal te vinden. Hij zegt toe het bestaande afwegingskader te optimaliseren en inkopen
waarbij de scheidslijn tussen een inkoop of subsidie niet zwart-wit is, op te nemen in
het inkoopdossier. De minister verwacht onder andere door betere ICT-voorziening
stappen te zetten in de versterking van de inkoopfunctie. De aanbeveling om het
intern toezicht op de naleving van de waiver-procedure te verbeteren, neemt hij over.

7.2 Nawoord Algemene Rekenkamer
De minister van VWS geeft aan onze conclusies grotendeels te onderschrijven
en aan de slag te gaan met de aanbevelingen. Wij danken de minister voor zijn
constructieve reactie.
Het financieel beheer op de coronacrisis-uitgaven schiet dusdanig tekort dat we
hiervoor het oordeel ‘ernstige onvolkomenheid’ geven. Daarbovenop hebben wij
formeel bezwaar gemaakt bij de minister. Wij vroegen de minister van VWS op 2 april
2021 om op korte termijn een verbeterplan op te stellen. Op 3 mei 2021 diende de
minister een verbeterplan in. In zijn reactie onderkent de minister de door ons geconstateerde ernstige tekortkomingen in het financieel beheer. Met het verbeterplan wil
de minister het financieel beheer structureel versterken. We hebben het verbeterplan

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

64

Algemene Rekenkamer

beoordeeld en op grond hiervan op 6 mei 2021 besloten ons bezwaar op te heffen.
We zullen de uitvoering van het verbeterplan aandachtig volgen, zie hiervoor ook
onze brief. Gezien het structurele element in de problematiek gaan we ervan uit dat
hetzelfde geldt voor het parlement.
Bij ons onderzoek naar de fiscale regeling specifieke zorgkosten merkt de minister
op dat het lastig blijkt om betere alternatieven voor de regeling te bedenken, onder
andere door mogelijk toenemende uitvoeringslasten en aanzienlijke koopkracht­
effecten voor de doelgroep. Wij erkennen de complexiteit, maar vinden dat het, juist
wanneer niet voor de hand ligt of voorliggende alternatieven een verbetering zijn, het
extra belangrijk dat de huidige regeling goed wordt geëvalueerd. De toegezegde
evaluatie moet volgens ons zicht geven op zowel het bereik van de regeling als op het
financiële belang voor de gebruikers.
Het is goed dat de minister opnieuw in gesprek gaat met het Zorginstituut Nederland,
de verzekeraars en de verpleegkundigen over de vergoeding van intensieve thuiszorg
in de terminale fase. Daarbij merken we wel op dat wij vaker hebben geconstateerd
dat duidingen van het Zorginstituut niet altijd worden opgevolgd. Het is ons niet
duidelijk hoe de minister deze situatie denkt te voorkomen. Vandaar dat we hem
de aanbeveling doen om hier met de NZa over in gesprek te gaan.
De minister plaatst bij het inkoopbeheer een kanttekening bij de aanbeveling om geen
opdrachten in de markt te zetten die het karakter hebben van een subsidie. De minister
zegt daarbij toe het bestaande afwegingskader te optimaliseren en wanneer de
scheidslijn tussen inkoop en subsidie niet zwart-wit is, de keuze voor inkoop schriftelijk
te motiveren. Wij zullen dit afwegingskader en deze motivaties betrekken in onze
toekomstige beoordeling van het inkoopbeheer.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

65

Algemene Rekenkamer

Bijlagen
Bijlage 1 Overzicht fouten en onzekerheden Ministerie
van VWS 2020
Deze bijlage bevat een infographic met daarin de geconstateerde fouten en onzekerheden op totaalniveau en op artikelniveau. Op deze gegevens baseren wij ons oordeel
over de verplichtingen en de uitgaven en ontvangsten in het Jaarverslag 2020 van het
Ministerie van VWS.
Op onze website www.rekenkamer.nl/verantwoordingsonderzoek2020 vindt
u een overzicht van alle gecontroleerde bedragen en fouten en onzekerheden
die we aantroffen in:
• verplichtingen;
• uitgaven en ontvangsten;
• saldibalans;
• afgerekende voorschotten;
• baten-lastendiensten.
De infographic bevat ons oordeel op 2 criteria: rechtmatigheid en betrouwbaarheid
en ordelijkheid. De figuur kent de volgende onderdelen:
• Bovenaan staat de weergave van de fouten en onzekerheden op het totaal van
de verantwoordingsstaat.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

66

Algemene Rekenkamer

• Daarna volgen de begrotingsartikelen waarin het hoogste percentage fouten
en onzekerheden is geconstateerd. Begrotingsartikelen waarin geen fouten en
onzekerheden zijn geconstateerd zijn niet in de infographic opgenomen. Naast het
verantwoorde totaalbedrag per begroting is het totaalbedrag per begrotingsartikel
opgenomen.
• De verticale oranje streep geeft de tolerantiegrens aan.
• De lichtblauwe balk illustreert de relatieve financiële omvang van het begrotings­
artikel ten opzichte van het totaalbedrag per begroting.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

67

Algemene Rekenkamer

Verplichtingen (bedragen x € 1.000)
Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (XVI)

Rechtmatigheid (RM)
Betrouwbaarheid en ordelijkheid (BO)

Verplichtingen
Bedragen x € 1.000

Verantwoord bedrag

Totaal

1. Volksgezondheid

9. Algemeen

5. Jeugd

6. Sport en bewegen

2. Curatieve zorg

10. Apparaatsuitgaven

4. Zorgbreed beleid

7. Oorlogsgetroffenen
en Herinnering Tweede
Wereldoorlog

3. Langdurige zorg en
ondersteuning

34.951.524
699.030 tolerantiegrens

5.417.362
270.868 tolerantiegrens

112.258
11.226 tolerantiegrens

121.864
12.186 tolerantiegrens

439.953
25.000 tolerantiegrens

4.793.652
239.683 tolerantiegrens

472.242
25.000 tolerantiegrens

3.299.470
164.974 tolerantiegrens

229.165
22.917 tolerantiegrens

14.199.190
709.960 tolerantiegrens

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

68

Fout + Onzekerheid
6.068.608

RM- 0%
BO- 0%

Tolerantiegrens

//

4.979.816

//

RM- 0%
BO- 0%

26.070

//
93.505

RM- 0%

45.649

RM- 0%
1.828

RM- 0%
BO- 0%

RM- 0%
BO- 0%

RM- 0%
BO- 0%

RM- 0%
BO- 0%

RM- 0%
BO- 0%

4.875

98.288

//

2.170

//

O.b.v. maximale fout

751

48.359
7.257

//
//

44.799

1.371

//
//

569.369

3.458

//
//

121.049

RM- 0%
BO- 0%

//
//

BO- 0%

BO- 0%

//

144.696

//
//
//
//
//
//

Algemene Rekenkamer

Uitgaven en ontvangsten (bedragen x € 1.000)
Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (XVI)

Rechtmatigheid (RM)
Betrouwbaarheid en ordelijkheid (BO)

Uitgaven + Ontvangsten
Bedragen x € 1.000

Verantwoord bedrag

Totaal

1. Volksgezondheid

2. Curatieve zorg

4. Zorgbreed beleid

10. Apparaatsuitgaven

8. Tegemoetkoming
speciﬁeke kosten

6. Sport en bewegen

28.001.131
560.023 tolerantiegrens

2.544.634
127.232 tolerantiegrens

4.385.867
219.293 tolerantiegrens

3.138.600
156.930 tolerantiegrens

465.381
25.000 tolerantiegrens

6.419.036
320.952 tolerantiegrens

453.873
25.000 tolerantiegrens

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

69

Fout + Onzekerheid
2.129.735

RM- 0%
BO- 0%

Tolerantiegrens

//

881.930

//

1.040.882
1.

RM- 0%
579.267

BO- 0%

981.175

RM- 0%
BO- 0%

RM- 0%
BO- 0%

RM- 0%
BO- 0%

RM- 0%

226.115

80.628
65.687

10.724
10.414

15.879

BO- 0%

//
//
//
//
//
//
//
//
//

BO- 0%

RM- 0%

//

447
447

//
//

Algemene Rekenkamer

Bijlage 2 Over het verantwoordingsonderzoek
In ons jaarlijkse verantwoordingsonderzoek beoordelen wij de jaarverslagen die
de ministers op Verantwoordingsdag aanbieden aan de Staten-Generaal. Wij onderzoeken ook de bedrijfsvoering en beleidsresultaten van de ministeries gedurende
het begrotingsjaar.
Wij voeren ons onderzoek uit op basis van de internationale kwaliteitsstandaarden
voor rekenkamers, de International Standards of Supreme Audit Institutions (ISSAIs).
Ons kwaliteitssysteem vereist dat wij onafhankelijk, integer en deskundig zijn, gedegen
onderzoek doen, onze oordelen goed onderbouwen met feiten en daarover helder
rapporteren. We waarborgen de kwaliteit van onze onderzoeksrapporten door een
interne kwaliteitstoets uit te voeren.
Deze bijlage beschrijft kort de manier waarop wij ons verantwoordingsonderzoek
uitvoeren. Een uitgebreide methodologische verantwoording staat op onze website:
www.rekenkamer.nl/verantwoordingsonderzoek2020.
Financiële informatie
De financiële verantwoordingsinformatie die wij onderzoeken bestaat uit de rijks­
rekening en de rijkssaldibalans in het Financieel Jaarverslag van het Rijk, en de
jaarverslagen van de ministeries (art. 7.12 CW 2016, 1e lid onder c). De minister
van Financiën is verantwoordelijk voor het opmaken van het Financieel Jaarverslag
van het Rijk (art. 2.29 CW 2016, 4e lid).
Wij onderzoeken of:
• de financiële verantwoordingsinformatie in de rijksrekening en de rijkssaldibalans
aansluit op de financiële verantwoordingsinformatie in de verantwoordingsstaten
en de saldibalansen in de jaarverslagen van de ministeries (art. 3.8 CW 2016, 2e lid);
• de financiële verantwoordingsinformatie in de jaarverslagen van de ministeries
aan de wettelijke eisen voldoet.
Op basis van ons onderzoek geven wij een verklaring van goedkeuring bij de rijks­
rekening en de rijkssaldibalans (art. 7.14 CW 2016, 2e lid). Deze verklaring is een
voorwaarde voor de Staten-Generaal om, aan de hand van het betreffende jaarverslag,
goedkeuring te kunnen verlenen aan de minister voor het gevoerde financieel beheer
(art. 2.40 CW 2016, 2e lid).

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

70

Algemene Rekenkamer

De verklaring van goedkeuring nemen wij op in ons rapport Staat van de rijksverantwoording. Hierin geven wij een beschouwing over het jaar dat is onderzocht. Het
oordeel van de Algemene Rekenkamer is een bestuurlijk oordeel, geen controle­
verklaring zoals een accountant afgeeft. Wij kunnen bij onze verklaring een aantekening
plaatsen als wij bezwaar hebben gemaakt tegen het financieel beheer, de materiële
bedrijfsvoering of de verantwoording daarover en dat bezwaar handhaven (art. 7.22
CW 2016, 6e lid).
Wij onderzoeken de jaarverslagen van de ministeries. De inhoud van de jaarverslagen
is uitgewerkt in de Regeling rijksbegrotingsvoorschriften. De minister is verantwoordelijk voor het opmaken van het jaarverslag (art. 2.29 CW 2016, 2e lid).
Wij onderzoeken of de financiële verantwoordingsinformatie voldoet aan de normen
van betrouwbaarheid, ordelijkheid en rechtmatigheid. Ook onderzoeken we of de
jaarverslagen op de juiste manier zijn ingericht (art. 3.8 CW 2016, 1e lid).
Voor de normen voor onderzoek naar financiële informatie (financial audit) sluiten
de ISSAIs aan bij de internationale controlestandaarden: de International Standards
of Auditing (ISA). Deze standaarden stellen gedetailleerde eisen aan de planning en
uitvoering van een controle en aan de rapportage daarover. Wij passen de ISSAIs
toe, rekening houdend met de inrichting van het Nederlandse controlebestel en de
comptabele regelgeving. De jaarverslagen van de ministeries worden gecontroleerd
door de Auditdienst Rijk (ADR). De ADR geeft bij elk jaarverslag een controleverklaring
af. Om efficiënt te werken maken wij zoveel mogelijk gebruik van de controlewerkzaamheden van de ADR. Wij toetsen jaarlijks het kwaliteitssysteem van de ADR
en stellen risicogericht vast of de controlewerkzaamheden van de ADR goed zijn
uitgevoerd en de bevindingen hebben geleid tot de juiste oordelen. Daartoe reviewen
wij de controle van de ADR en voeren wij aanvullende eigen controlewerkzaamheden
uit. Daarnaast ligt onze opdracht en de formulering van ons oordeel vast in de
Comptabiliteitswet 2016.
Wij leggen onze bevindingen en conclusies uit het onderzoek vast in een rapport per
jaarverslag (art. 7.14 CW 2016, 1e lid). De Algemene Rekenkamer geeft bestuurlijke
oordelen over de betrouwbaarheid, ordelijkheid en rechtmatigheid op totaalniveau en
op artikelniveau.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

71

Algemene Rekenkamer

Belangrijke fouten en onzekerheden lichten wij toe als uitzondering bij ons oordeel.
Een fout of onzekerheid kan om 2 redenen belangrijk zijn:
• op grond van de financiële omvang, als de fout of onzekerheid hoger is dan
de tolerantiegrens;
• op grond van de aard van de fout, los van de financiële omvang.
Deze fouten en onzekerheden nemen wij op in een toelichtende paragraaf bij
ons oordeel.
Bedrijfsvoering
De minister is verantwoordelijk voor:
• de bedrijfsvoering van het ministerie;
• het periodiek onderzoeken van de doeltreffendheid en doelmatigheid van
die bedrijfsvoering;
• het begrotingsbeheer en de daartoe gevoerde administraties;
• het financieel beheer en de daartoe gevoerde administraties;
• het materieelbeheer voor zover dat betrekking heeft op roerende zaken
en de daartoe gevoerde administraties (art. 4.1 CW 2016, 2e lid);
• het opmaken van het jaarverslag (art. 2.29 CW 2016, 2e lid).
Wij onderzoeken of:
• het begrotingsbeheer ordelijk en controleerbaar is (art. 3.2 CW 2016);
• het financieel beheer doelmatig, rechtmatig, ordelijk en controleerbaar is
(art. 3.2 CW 2016);
• het verwerven, beheren en afstoten van materieel doelmatig, rechtmatig,
ordelijk en controleerbaar is (art. 3.4 CW 2016);
• de financiële administratie betrouwbaar en controleerbaar wordt ingericht en
gevoerd (art. 3.5 CW 2016);
• de overige aspecten van de bedrijfsvoering, zoals informatiebeveiliging, IT-beheer,
management control, sturing en toezicht, voldoen aan de daaraan te stellen eisen;
• de niet-financiële verantwoordingsinformatie in het jaarverslag over de bedrijfsvoering betrouwbaar tot stand is gekomen en niet strijdig is met de financiële
verantwoordingsinformatie (art. 3.9 CW 2016).
De eisen waaraan de bedrijfsvoering moet voldoen zijn uitgewerkt in lagere regel­
geving en/of opgenomen in beoordelingskaders die de Algemene Rekenkamer of
andere organisaties hebben opgesteld. Waar dat van belang is, vermelden wij het
normenkader dat wij hebben gehanteerd.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

72

Algemene Rekenkamer

Onderzoeksverantwoording informatiebeveiliging
Het normenkader voor het verantwoordingsonderzoek naar de informatiebeveiliging
komt voort uit de Baseline Informatiebeveiliging Overheid (BIO). De BIO bevat maat­
regelen om informatiebeveiligingsrisico’s te beheersen. We toetsen een selectie van
deze beheersmaatregelen binnen 4 aandachtsgebieden: governance, organisatie,
risicomanagement en incidentmanagement. Daarmee richten we ons op het fundament
van de informatiebeveiliging binnen organisaties. We toetsen zowel de beschreven
procedures en verantwoordelijkheidsverdeling op papier, als de werking daarvan in
de praktijk.
Voor elke organisatie beoordelen we de effectiviteit van de beheersmaatregelen:
in hoeverre dragen zij bij aan het beheersen van een informatiebeveiligingsrisico?
Vervolgens bepalen we met een risico-impactanalyse de ernst van de bevinding
per beheersmaatregel. De ernst hangt onder andere af van de context van het departement en of het ministerie aanvullende beheersmaatregelen heeft getroffen bij het
risico. Daarnaast nemen we in ons eindoordeel mee in hoeverre onze aanbevelingen
uit eerdere verantwoordingsonderzoeken zijn opgevolgd.
Onderzoeksverantwoording lifecyclemanagement
Het normenkader voor het onderzoek naar het lifecyclemanagement van het ITlandschap is gebaseerd op relevante normen en best practices uit de internationaal
geaccepteerde raamwerken COBIT, ITIL en ASL. Deze normen en best practices zijn
vervolgens gemodelleerd naar de situatie bij het Rijk.
Het normenkader is opgebouwd uit de 5 stappen in het lifecyclemanagementproces,
het inzicht in het IT-landschap en de PDCA-cyclus van Deming (Plan, Do, Check, Act).
In het verantwoordingsonderzoek 2020 beoordelen wij de beheersingsmaatregelen
die zijn getroffen om te voldoen aan de normen met betrekking tot het inzicht in het
IT-landschap.
Een groot deel van de taken en verantwoordelijkheden die horen bij lifecycle­
management zijn belegd bij de departementale CIO’s. We toetsen alleen de normen
bij hun taken en verantwoordelijkheden voor het lifecyclemanagement. Deze taken
en verantwoordelijkheden zijn bijvoorbeeld vastgelegd in (openbare) Kamerstukken,
maar ook in stukken die in het rijksbrede CIO-beraad zijn gepasseerd.
Wij onderzoeken niet ieder jaar alle onderdelen van de bedrijfsvoering. Wij maken
een selectie op basis van risicoanalyse en periodiciteit. Als wij in ons onderzoek
tekortkomingen constateren in de bedrijfsvoering, vermelden wij deze. Wij spreken

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

73

Algemene Rekenkamer

dan van (ernstige) onvolkomenheden. In onze rapporten geven we niet alleen informatie
over de onvolkomenheden, maar ook over belangrijke risico’s en aandachtspunten.
Daarnaast geven wij een oordeel over de totstandkoming van de bedrijfsvoerings­
informatie in het jaarverslag. Het onderzoek naar de betrouwbare totstandkoming
richt zich op het proces van de totstandkoming van de informatie en minder op de
informatie zelf. Wij geven dus geen oordeel over deze niet-financiële informatie.
Beleidsresultaten
De minister is verantwoordelijk voor:
• het ontwikkelen, vaststellen en uitvoeren van het beleid;
• het toezicht houden op het uitvoeren van het beleid;
• het periodiek onderzoeken van de doeltreffendheid en doelmatigheid van
het beleid;
• de in de begroting opgenomen informatie;
• de in het jaarverslag opgenomen informatie (art. 4.1 CW 2016).
Wij onderzoeken of:
• het gevoerde beleid doeltreffend en doelmatig is (art. 7.16 CW 2016);
• de niet-financiële verantwoordingsinformatie in het jaarverslag over het
beleid betrouwbaar tot stand is gekomen en niet strijdig is met de financiële
verantwoordingsinformatie (art. 3.9 CW 2016).
In het onderzoek gaat het vooral om de vraag of de belastingbetaler waar voor zijn
geld krijgt en of de ministers het parlement hierover voldoende informeren. De eisen
waaraan beleid moet voldoen zijn uitgewerkt in lagere regelgeving en/of opgenomen
in beoordelingskaders die de Algemene Rekenkamer of andere organisaties hebben
opgesteld. Waar dat van belang is, vermelden wij het normenkader dat wij hebben
gehanteerd.
Wij selecteren de beleidsterreinen die wij onderzoeken op basis van thema en
maatschappelijke relevantie. De concrete vraagstelling en normstelling verschilt per
onderzoek. Voor ons onderzoek naar de fiscale regeling voor de aftrek van uitgaven
voor specifieke zorgkosten (hoofdstuk 5) hebben wij onderzocht of de fiscale regeling
de doelgroep bereikt en of de minister van VWS en de staatssecretaris van Financiën
hun verantwoordelijkheden voor deze regeling nemen. Als belangrijkste normen
hanteren wij hiervoor het Toetsingskader fiscale regelingen, en het uitgangspunt
dat beleidsdoelen vooraf duidelijk zijn en gerealiseerd worden. Om het bereik van de
regeling te bepalen hebben wij gebruikgemaakt van een enquête onder de doelgroep,

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

74

Algemene Rekenkamer

mensen met een chronische ziekte of beperking (zie bijlage 3 voor een uitgebreidere
verantwoording). Om de vraag te beantwoorden of de betrokken bewindspersonen
hun verantwoordelijkheid voor de regeling nemen, hebben wij gesprekken gevoerd
met medewerkers van de ministeries en hebben wij de relevante interne documenten
(zoals nota’s, verslagen en het concept van de lopende verkenning) over deze regeling
opgevraagd.
Ons onderzoek naar de doelmatigheid en doeltreffendheid van beleid binnen het
verantwoordingsonderzoek leidt tot bevindingen, conclusies en aanbevelingen.
Daarnaast geven wij een oordeel over de totstandkoming van de beleidsinformatie
in het jaarverslag. Het onderzoek naar de betrouwbare totstandkoming richt zich op
het proces van de totstandkoming van de informatie en minder op de informatie zelf.
Wij geven dus geen oordeel over deze niet-financiële informatie.
Buiten de rijksrekening
In hoofdstuk 6 van ons verantwoordingsonderzoek geven we het parlement meer
inzicht in de doelen, middelen en resultaten van de premiegefinancierde uitgaven.
Dit jaar deden we hiervoor onderzoek naar palliatieve terminale zorg in de thuissituatie.
In dit onderzoek zochten we antwoord op de vraag of deze zorg voldoende toegankelijk
is voor patiënten die daarop aangewezen zijn. Wij hebben het onderzoek afgebakend
tot de palliatieve terminale zorg die vergoed wordt uit de Zorgverzekeringswet. Onze
belangrijkste norm was het uitgangspunt van de minister van VWS dat iedereen moet
kunnen sterven op de plaats waar hij of zij dan wil zijn. Om de knelpunten in beeld te
krijgen hebben we 17 gesprekken gevoerd met alle bij deze zorg betrokken partijen,
waaronder patiëntenorganisaties, 3 (grote) zorgverzekeraars, wijkverpleegkundigen,
vrijwilligersorganisaties en het Ministerie van VWS. Verder hebben we een literatuurstudie uitgevoerd en interne documenten van het ministerie geanalyseerd.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

75

Algemene Rekenkamer

Bijlage 3 Onderzoeksverantwoording enquête
beleidscasus
In hoofdstuk 5 doen wij verslag van ons onderzoek naar de fiscale regeling Aftrek van
uitgaven voor specifieke zorgkosten. Een van de onderzoeksmethoden die we daarbij
gebruikten, is een enquête onder de doelgroep van deze regeling: mensen met een
chronische ziekte en/of lichamelijke beperking. In deze verantwoording gaan we in
op onze keuzes en lichten wij de analyse toe.
Doel van de enquête
Het doel van de enquête was om inzicht te krijgen in het gebruik (en niet-gebruik)
van de aftrekpost specifieke zorgkosten door de doelgroep. Hierbij wilden we meer
te weten komen over de vraag of de doelgroep zorgkosten maakte die in aanmerking
komen voor de aftrekpost, of de doelgroep aangifte doet, gebruikmaakt van de fiscale
regeling of van de tegemoetkoming specifieke zorgkosten, wat ervaringen zijn met de
fiscale regeling en wat redenen zijn voor niet-gebruik.
Om de enquête te verspreiden hebben we gebruikgemaakt van het Nationaal Panel
Chronisch zieken en Gehandicapten van het Nivel. Wij hebben een eerste versie van
de enquête gemaakt. Deze versie hebben we voorgelegd aan onze contactpersoon
bij het Nivel om te controleren of de vraagstelling en terminologie passend zijn voor
de doelgroep en of de enquête niet te lang was. Op basis van deze feedback hebben
we een definitieve versie van de enquête gemaakt.
Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten
Het Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten (NPCG) van het Nivel bestaat
uit ongeveer 3.500 zelfstandig wonende mensen met een chronische aandoening en/
of een langdurige lichamelijke beperking. De deelnemers van het panel vormen een
afspiegeling van de groep mensen met een chronische ziekte of beperking in onze
samenleving. Het selecteren van mensen met een chronische ziekte gebeurt door
het werven via huisartsenpraktijken (door middel van een willekeurige steekproef).
De deelnemers moeten een somatische aandoening hebben die door een arts is
vastgesteld, er moet sprake zijn van een in principe irreversibele ziekte, en zij moeten
ouder dan 15 jaar zijn. Potentiële deelnemers die onvoldoende de Nederlandse taal
beheersen, niet zelfstandig wonen, zelf niet op de hoogte zijn van hun diagnose of
die terminaal zijn, worden uitgesloten voor deelname. Mensen met een lichamelijke
beperking worden geworven via grootschalige bevolkingsonderzoeken (onder andere
via het CBS).

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

76

Algemene Rekenkamer

Mensen kunnen alleen lid van het NPCG worden als zij hiervoor worden benaderd.
Hiermee wordt voorkomen dat relatief veel mensen die bovengemiddeld geïnteresseerd zijn in ziekte en zorg zichzelf aanmelden voor het panel. Daarnaast worden
panelleden die langer dan 4 jaar lid zijn uitgeschreven om leereffecten te voorkomen.
Bij deelname aan het panel vullen de deelnemers een instroomlijst in, waarin naar
hun achtergrondkenmerken wordt gevraagd.3 Voor dit onderzoek hebben wij alleen
panelleden benaderd die hebben aangegeven digitaal vragenlijsten te willen invullen
(een deel vult de enquête liever in op papier en verstuurt de antwoorden per post).
Uiteindelijk hebben we de enquête uitgezet onder 1.193 panelleden. De enquête
stond 6 weken open, na 2 weken en na 4 weken is er een herinnering verstuurd.
Respons
In totaal heeft 67% van de 1.193 panelleden de enquête ingevuld; dat zijn 819
respondenten. De respons is vergeleken met het gehele panel van het Nivel op de achtergrondvariabelen geslacht, leeftijd en opleidingsniveau. Hieruit bleek dat de respons op
onze vragenlijst representatief was voor het gehele panel. Het panel is op zijn beurt
weer een afspiegeling voor de groep mensen met een chronische ziekte of beperking.
Het aantal respondenten dat de vragen over het gebruik van de aftrekposten heeft
beantwoord, is minder dan 819. Namelijk: 228. Dat verschil komt doordat de vragen
hierover voor sommige respondenten niet relevant meer waren. Bijvoorbeeld omdat
ze al eerder invulden dat ze geen aangifte deden of geen aftrekbare zorgkosten
hadden gemaakt.
Dataset
Het Nivel leverde de dataset aan als SPSS-bestand. De dataset bevatte antwoorden
op alle vragen uit de enquête, achtergrondvariabelen (uit de instroomlijst) en antwoorden op 3 vragen over het doen van aangifte en het gebruik van de fiscale regeling uit
de voorjaarsvragenlijst 2020 van het Nivel zelf (ter controle). Het Nivel had de dataset
al opgeschoond en voorbereid voor analyse. Zelf hebben we nog enkele variabelen
aangemaakt op basis van de bestaande variabelen. Dit ging om:
• of iemand specifieke zorgkosten had gemaakt – als iemand bij minstens 1 van
de kostenposten had aangegeven zorgkosten te hebben (vraag 2), kregen deze
persoon een ‘ja’ voor deze variabele, anders kreeg diegene een ‘nee’;
• het bedrag aan specifieke zorgkosten – van alle losse kostenposten uit vraag 8
is een totaal gemaakt. Omdat het om schattingen binnen ranges ging is hier een
minimum, een maximum en een gemiddelde van de ranges geschatte kosten
gemaakt.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

77

Algemene Rekenkamer

Analyses
We hebben beschrijvende en verklarende analyses uitgevoerd voor de volgende
onderwerpen:
• de vragen over of iemand (specifieke zorg)kosten in 2019 had gemaakt,
of deze kosten vergoed werden en (indien van toepassing) waarom een
deel van de kosten niet vergoed werd (beschrijvend);
• de vragen over hoeveel kosten iemand dan had (zowel per kostenpost als de
totaalbedragen), of iemand aangifte had gedaan en of iemand advies heeft
gehad over de aangifte en het bestaan van de aftrekpost specifieke zorgkosten
(beschrijvend);
• de vragen over of iemand de aftrekpost had gebruikt, (indien van toepassing)
waarom niet en (indien van toepassing) de ervaring met de fiscale regeling en
hoeveel iemand dan had opgegeven bij de aftrekpost (beschrijvend);
• de vragen over of iemand weleens informatie had ontvangen over de aftrekpost
en zo ja, van wie (beschrijvend);
• het verband tussen achtergrondvariabelen (leeftijd, opleidingsniveau, werkeloos of
arbeidsongeschikt zijn, AOW ontvangen) op de afhankelijke variabelen (bedrag aan
specifieke zorgkosten, doen van inkomstenaangifte, aftrekpost gebruiken, reden
van niet-gebruik aftrekpost);
• het verband tussen enerzijds het bedrag aan specifieke zorgkosten en inkomen
en anderzijds het gebruik van de aftrekpost en de redenen van niet-gebruik;
• het verband tussen het inkomen en het bedrag dat uiteindelijk bij de aftrekpost
is opgegeven;
• een controle van de antwoorden op onze vragenlijst over aangifte doen en
gebruik van de fiscale regeling en de tegemoetkoming specifieke zorgkosten,
in vergelijking met de antwoorden van de voorjaarsvragenlijst van het Nivel.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

78

Algemene Rekenkamer

Vragenlijst enquête
Deze vragenlijst gaat over de uitgaven die u heeft in verband met uw chronische
ziekte of beperking. We weten dat veel mensen het moeilijk vinden om deze
vragen te beantwoorden. We willen u toch vragen om deze vragen zoveel
mogelijk te beantwoorden. Uw antwoorden en die van de andere deelnemers
zijn namelijk erg belangrijk om zicht te krijgen op de financiële gevolgen van
het hebben van een chronische ziekte of beperking.
Wij verzekeren u dat uw antwoorden geheel anoniem worden verwerkt. De
gegevens uit deze vragenlijst worden gebruikt voor het onderzoek ‘bekendheid
en gebruik regeling zorgkosten’. In de e-mail die bij deze vragenlijst hoort kunt
u meer informatie hierover lezen. Uw gegevens worden niet doorgegeven aan
andere instanties, zoals de gemeente of de Belastingdienst.
Achtergrondkenmerken
1. Had u in 2019 een fiscale partner4?
a. Ja
b. Nee
c. Weet ik niet
Kostenposten vanwege uw chronische ziekte of beperking
2. Maakte u kosten in 2019 vanwege uw ziekte of (lichamelijke) beperking
(meerdere antwoorden mogelijk)?
a. Ja, voor verpleging in een ziekenhuis of een andere instelling
b. Ja, voor de huisarts, tandarts, fysiotherapeut of specialist
c. Ja, voor behandeling onder begeleiding van een bevoegd arts
d. Ja, voor een IVF-behandeling (en ik was jonger dan 43 jaar)
e. Ja, voor vervoer naar een ziekenhuis of arts, bijvoorbeeld met de eigen auto,
het openbaar vervoer, een taxi of ambulance
f.

Ja, voor hogere vervoerskosten door mijn ziekte of beperking

g. Ja, voor voorgeschreven medicijnen (ook homeopathisch)
h. Ja, voor voedingsmiddelen (dieet op voorschrift van arts of diëtist)
i. Ja, voor speciale kleding of beddengoed
j. Ja, voor extra gezinshulp door ziekte of beperking
k. Ja, voor medische hulpmiddelen, namelijk …
i.

Steunzolen

ii. Gehoorapparaat
iii. Kunstgebit en/of andere prothesen

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

79

Algemene Rekenkamer

iv. Blindengeleidehond/hulphond
v. Onderhoud, reparatie en verzekering van hulpmiddelen
vi. Vingerprik voor bloedwaarden
vii. Alarmsysteem voor ziekte
viii. Stomadouche
ix. Aanpassingen aan auto, fiets, computer en dergelijke
x. Anders, namelijk:
l. Nee, ik maak hiervoor geen extra kosten > naar vraag 19
3. Maakte uw partner of inwonende kinderen in 2019 extra reiskosten om
u te bezoeken op een locatie waar u verzorgd werd?
a. Ja
b. Nee
c. Weet ik niet
d. Niet van toepassing/heb ik niet
4. Kreeg u (een deel van) de kosten uit vraag 2 of 3 vergoed?
a. Nee, ik krijg niets vergoed > vraag 6
b. Ja, ik krijg een deel van de kosten vergoed
c. Ja, ik krijg alles vergoed > naar vraag 19
5. Van wie kreeg u een deel van deze kosten vergoed?
(meerdere antwoorden mogelijk)
a. Mijn zorgverzekeraar
b. Via een persoonsgebonden budget
c. Mijn gemeente (bijv. WMO)
d. Anders, namelijk
6. Waarom werden (een deel van) uw kosten niet vergoed
(meerdere antwoorden mogelijk)?
a. Ik moet eigen risico betalen voor mijn zorgverzekering
b. Ik moet een eigen bijdrage betalen voor langdurige zorg of ondersteuning
c. Deze kosten vielen niet onder mijn eigen risico of eigen bijdrage, maar moest
ik wel zelf (deels) betalen5. > verder met enquête6
7. Maakt u naast eerder genoemde kostenposten (in vraag 2) nog kosten voor uw
ziekte of beperking die niet vergoed worden? Zo ja, waarvoor zijn deze kosten?
a. Open vraag

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

80

Algemene Rekenkamer

De volgende vraag gaat over kosten die u in 2019 zelf moest betalen vanwege
uw chronische ziekte of beperking. Het gaat niet om kosten die:
• door de zorgverzekeraar, door de gemeente of door een uitkerende instantie
zijn betaald of achteraf werden vergoed.
• om kosten die gaan over het eigen risico of een eigen bijdrage.
8. Kunt u per categorie aangeven hoeveel kosten u had (in 2019) die niet vergoed
werden? Graag alleen uw eigen kosten opgeven, dus niet de kosten van uw
partner of andere gezinsleden. Als u het bedrag niet precies weet, wilt u dan
een schatting maken? Let op: het gaat om de kosten van het hele jaar 2019.
€0-100

€100-250

€250-500

€5001000

Meer dan
€1000

Verpleging in een ziekenhuis
of een andere instelling
Huisarts, tandarts,
fysiotherapeut of specialist
Behandeling door een
bevoegd arts
IVF behandeling
Vervoer naar een ziekenhuis
of arts
Hogere vervoerskosten
vanwege uw ziekte of
beperking
Voorgeschreven medicijnen
(ook homeopathisch)
Medische hulpmiddelen7
Aanpassingen aan auto, fiets,
computer en dergelijke
Voedingsmiddelen (dieet op
voorschrift van arts of diëtist)
Speciale kleding of
beddengoed
Extra gezinshulp vanwege
uw ziekte of beperking
Reiskosten door bezoek
gezinsleden

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

81

Algemene Rekenkamer

Aftrekken van extra kosten bij de belastingaangifte
9. Heeft u of uw fiscale partner8 over 2019 belastingaangifte gedaan?
a. Ja, dit heb ik zelf gedaan > vraag 10
b. Ja, dat heeft iemand anders voor mij gedaan, namelijk: > vraag 9b
i. Mijn fiscale partner
ii. Mijn belastingadviseur
iii. Een vriend/kennis
iv. Familie (bijv. kinderen)
v. Een vrijwilliger
vi. Anders, namelijk:
c. Nee
i. Zo nee, waarom niet?
[open invulvak verschijnt bij ‘nee’; daarna: vraag 19]> vraag 19
d. Weet ik niet > vraag 19
Als u zorgkosten heeft gemaakt die niet vergoed zijn, mag u bepaalde kosten
aftrekken bij uw belastingaangifte. Wij noemen dit de specifieke zorgkosten9.
Specifieke zorgkosten zijn ziektekosten zoals kosten voor medicijnen, maar
bijvoorbeeld ook kosten voor hulpmiddelen.
9b. Zijn er bij de belastingaangifte niet-vergoede zorgkosten (specifieke zorgkosten)
opgegeven die u (niet uw partner of gezinsleden) heeft gemaakt vanwege uw
chronische ziekte of beperking ?
a. Ja > vraag 19
b. Nee > vraag 19
c. Weet ik niet > vraag 19
10. Heeft u advies ingewonnen over het doen van uw belastingaangifte over 2019
(meerdere antwoorden mogelijk)?
a. Nee > vraag 12
b. Ja, namelijk via:
i.

Belastingadviseur

ii. Meerkosten.nl
iii. Vakbond
iv. Ouderenorganisatie
v. Bibliotheek
vi. Patiëntenorganisatie of gehandicaptenorganisatie
vii. Eigen netwerk

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

82

Algemene Rekenkamer

viii. Anderen (lotgenoten) die ook een chronische ziekte of een beperking
hebben
ix. Anders, namelijk ….
11. Is er tijdens dit advies ingegaan op de optie om niet-vergoede zorgkosten
(specifieke zorgkosten) op te geven tijdens uw aangifte?
a. Ja, volgens het advies kon ik hier wel gebruik van maken > vraag 13
b. Ja, maar volgens het advies kon ik hier geen gebruik van maken > vraag 13
c. Nee, hier is niet op ingegaan > vraag 12

12. Weet u dat u niet-vergoede zorgkosten (specifieke zorgkosten) soms kan
opgeven bij de Belastingdienst waardoor u minder belasting hoeft te betalen?
a. Ja
b. Nee > vraag 19
Als u zorgkosten heeft gemaakt die niet vergoed zijn, mag u bepaalde kosten
aftrekken bij uw belastingaangifte. Wij noemen dit de specifieke zorgkosten.
Specifieke zorgkosten zijn ziektekosten zoals kosten voor medicijnen, maar
bijvoorbeeld ook kosten voor hulpmiddelen.
13. Maakt u gebruik van de mogelijkheid om niet-vergoede zorgkosten
(specifieke zorgkosten) op te geven?
a. Ja > vraag 15
b. Nee > vraag 14
c. Ik weet het niet > vraag 19
14. Waarom maakt u geen gebruik van deze mogelijkheid?
(meerdere antwoorden mogelijk)
a. Ik weet dat mijn extra zorgkosten niet in aanmerking komen hiervoor
> vraag 19
b. Ik weet niet zeker of mijn extra zorgkosten in aanmerking komen hiervoor
> vraag 14b
c. Ik vind het te ingewikkeld om dit op te geven > vraag 19
d. Ik vind het teveel gedoe om het bewijsmateriaal te verzamelen (aankoopbewijzen etc.) > vraag 19
e. Ik ben bang dat ik iets verkeerd invul en dan het bedrag terug moet betalen >
vraag 19
f. Anders, namelijk
i. > vraag 19
Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

83

Algemene Rekenkamer

14b. Waarom denkt u dat uw extra zorgkosten mogelijk niet in aanmerking komen
hiervoor?
l. (open vraag) > vraag 19
15. Kunt u een schatting geven van het bedrag dat u aan specifieke zorgkosten
heeft opgegeven bij uw belastingaangifte in 2019? U hoeft geen exact bedrag
te noemen, een schatting is voldoende
a. Ja, dit is ongeveer
i. Open: ‘alleen getallen invullen mogelijk’
b. Nee, ik kan hier geen schatting van geven
Ervaring met de regeling specifieke zorgkosten
16. Heeft u ooit na uw belastingaangifte vragen van de Belastingdienst gehad over
uw gebruik van de regeling/ is deze afgekeurd?
a. Nee > vraag 17
b. Ja, ik moest bewijs aanleveren van de gemaakte zorgkosten die ik opgegeven
had > vraag 16b
c. Ja, mijn aangifte werd afgewezen zonder dat ik iets van bewijs hoefde aan te
leveren > vraag 17
d. Anders, namelijk:
i. .. > vraag 17
16b. Heeft u iets gehoord over het gebruik van de regeling nadat u bewijs heeft
aangeleverd?
a. Ja, gebruik van de regeling werd goedgekeurd
b. Ja, gebruik van de regeling werd niet goedgekeurd
c. Nee, ik heb (nog) niks gehoord hierover
17. Hoe ervaart u de regeling specifieke zorgkosten (de mogelijkheid om
niet-vergoede zorgkosten/ specifieke zorgkosten af te trekken)
(meerdere antwoorden mogelijk)?
a. 5-punt Likert schaal van helemaal links ‘ingewikkeld’ naar helemaal rechts
‘makkelijk te begrijpen’
b. 5-punt Likert schaal van helemaal links ‘kost weinig tijd’ naar helemaal rechts
‘kost veel tijd’
c. 5-punt Likert schaal van helemaal links ‘het is duidelijk welke kosten
ik mag opgeven’ naar helemaal rechts ‘het is niet duidelijk welke kosten
ik mag opgeven’.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

84

Algemene Rekenkamer

18. Wilt u zelf nog iets kwijt over uw ervaring met de regeling specifieke zorgkosten?
a. Open vraag
19. Heeft u wel eens informatie ontvangen over de optie om niet vergoede
zorgkosten (specifieke zorgkosten) op te geven bij de belastingaangifte?
a. Ja > vraag 20
b. Nee > einde enquête
20. Van wie kwam deze informatie?
a. Van de Rijksoverheid
b. Van mijn gemeente
c. Van mijn zorgaanbieder
d. Van kennissen of familie
e. Anders, namelijk:

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

85

Algemene Rekenkamer

Bijlage 4 Literatuur
Verwijzingen hoofdstuk 5
Ministerie van Financiën (2016a). Onderzoek naar gebruik aftrek van uitgaven voor
specifieke zorgkosten. Den Haag: eigen beheer.
Ministerie van Financiën (2016b). Brief van de staatssecretaris van Financiën.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2016-2017, 34 550 IX, nr. 4.
Ministerie van Financiën (2019). Miljoenennota 2020. Tweede Kamer, vergaderjaar
2019-2020, 35 300 nr. 1.
Ministerie van VWS (2013). Memorie van toelichting: Afschaffing van de algemene
tegemoetkoming voor chronisch zieken en gehandicapten, etc. Tweede Kamer,
vergaderjaar 2012-2013, 33 726, nr. 3.
Pannekeet-Helsen, M., P.M. Rijken, L. Kok & P. Hop (2007). Aftrek buitengewone
uitgaven 2005 door chronisch zieken en gehandicapten (Nationaal Panel Chronisch
zieken en Gehandicapten). Utrecht: Nivel.
NIVEL (2007), Aftrek buitengewone uitgaven 2005 door chronisch zieken en gehandicapten.
Nivel (2021). https://www.nivel.nl/nl/nationaal-panel-chronisch-zieken-engehandicapten, geraadpleegd op 10 februari 2021.
Verwijzingen hoofdstuk 6
Calanzani et al. (2014). Choosing care homes as the least preferred place to die:
a cross-national survey of public preferences in seven European countries. BMC
Palliative Care 2014, 13:48.
CBS (2020). https://cbs.nl-nl/maatwerk/2020/37/sterfte-naar-locatie-van-overlijden,
geraadpleegd op 10 februari 2021.
EIU (2015). The 2015 Quality of Death Index. Ranking palliative care across the world.
The Economist Intelligence Unit Limited.
Gomes, B. et al. (2012). Preferences for place of death if faced with advanced cancer:
a population survey in England, Flanders, Germany, Italy, the Netherlands, Portugal and
Spain. Annals of Oncology 23: 2006–2015.
HHM (2020a). A. van de Belt, L. Pansier-Mast & P. Jansen. Evaluatie nationaal
Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

86

Algemene Rekenkamer

programma palliatieve zorg: stand van zaken NPPZ-doelstellingen begin 2020.
Enschede: Bureau HHM.
HHM (2020b). A. Laan, L. Pansier & A. van de Belt. Evaluatie Regeling palliatieve
terminale zorg: advies op basis van ervaringen en signalen over de periode 2017
tot 2020. Enschede: Bureau HHM.
IGJ (2020). Grote verschillen in samenwerking huisarts en wijkverpleging; kwetsbare
ouderen krijgen niet overal goede zorg thuis. Utrecht: eigen beheer.
IVA (2005). P. van den Akker, K.G. Luijkx & H. Bart. Waar wilt u doodgaan? Keuzen en
overwegingen. Tilburg: eigen beheer.
JAMA (2016). Comparison of Site of Death, Health Care Utilization, and Hospital
Expenditures for Patients Dying With Cancer in 7 Developed Countries. January 19,
2016 Volume 315, Nummer 3 283.
Koekoek, B. (2014). Regie over de plaats van sterven: een kwantitatieve en kwalitatieve
verkenning. Apeldoorn: VPTZ.
Kyota, A. & A. Kanda (2019). How to come to terms with facing death: a qualitative study
examining the experiences of patients with terminal Cancer. BMC Palliative Care.
Nivel (2020a). Zorgverleners vinden palliatieve zorg goed, maar er zijn nog verbeter­
mogelijkheden. Utrecht: eigen beheer.
Nivel (2020b). Joren, C. & Veer, A. de. Zorgverleners over palliatieve zorg: Tabellenboek
van een peiling onder het Nivel Panel Verpleging & Verzorging. Peiling 2020. Utrecht:
eigen beheer.
Nivel (2020c). Veer, A. de, Groot, K. de & Francke, A. Indicatiestelling wijkverpleging:
ervaringen van verpleegkundigen en verzorgenden. Utrecht: eigen beheer.
NZa (2017). Palliatieve zorg op maat. Utrecht: eigen beheer.
NZa (2019). Monitor contractering wijkverpleging 2018. Utrecht: eigen beheer.
Panteia (2020). De situatie op de arbeidsmarkt in de wijkverpleging: eindrapport.
Zoetermeer: eigen beheer.
Patiëntenfederatie (2020). Rapport onderzoek spreken over levenseinde. Utrecht: eigen
Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

87

Algemene Rekenkamer

beheer.
Raijmakers, N. & A. Francke (2015). Kwaliteit van palliatieve zorg door de ogen
van patiënten en nabestaande. Tijdschrift over Kwaliteit en Veiligheid in Zorg: 2015,
25(3), 8-11.
Raijmakers, N.J.H., A.J.E. de Veer, R. Zwaan, J. Hofstede & A.L. Francke (2018).
Which patients die in their preferred place? A secondary analysis of questionnaire
data from bereaved relatives. Palliative Medicine: 2018, 32(2), 347-356.
Significant (2019). J. Meijer, W. van Plaggenhoef & J. Reitsma. Toegankelijkheid van
de wijkverpleging. Barneveld: eigen beheer.
VPTZ (2019). Reactie VPTZ Nederland op Kamervragen vergoeding terminale
zorg. https://www.vptz.nl/actueel/nieuws/reactie-vptz-nederland-op-kamervragenvergoeding-terminale-zorg/, geraadpleegd op 8 februari 2020.
VWS (2016a). Kamerbrief over palliatieve zorg een niveau hoger. Tweede Kamer,
vergaderjaar 2015-2016, 29 509, nr. 64.
VWS (2016b). Palliatieve zorg. Verslag van een algemeen overleg. Tweede Kamer,
vergaderjaar 2015-2016, 29 509, nr. 59.
VWS (2018). Brief regering; Focus op palliatieve zorg. Tweede Kamer, vergaderjaar
2018-2019, 29 509, nr. 69.
VWS (2021). Antwoord van de minister van VWS op vragen van lid van het lid
Bergkamp over het bericht ‘De indicatiepraktijk: Wijkverpleging onder druk en in
de kou’. Tweede Kamer, vergaderjaar 2020-2021, Handelingen 1467.
Wheatley, V.J. & Baker, J.I. (2007). Palliative care ‘‘Please, I want to go home’’:
ethical issues raised when considering choice of place of care in palliative care. Postgrad Med J. 83: 643–648.
Zorginstituut (2019). Verpleegkundige indicatiestelling; een nadere duiding. Diemen:
eigen beheer

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

88

Algemene Rekenkamer

Bijlage 5 Eindnoten
1 De Fraude Signalering Voorziening (FSV) betreft een applicatie van de Belastingdienst
waarin risicosignalen over belastingen en toeslagen van personen werden geregistreerd.
Deze applicatie was in strijd met de Algemene Verordening Gegevensbescherming
(AVG) en is op 27 februari 2020 uitgeschakeld.
2 Ook de zogenaamde tegemoetkoming specifieke zorgkosten biedt slechts gedeeltelijk
een oplossing voor deze groep mensen. Deze regeling compenseert mensen die vanwege de aftrek van specifieke zorgkosten heffingskortingen mislopen. Bij de laagste
groep inkomens kunnen de aftrekbare zorgkosten echter substantieel hoger zijn dan
eventuele heffingskortingen.
3 Voor meer informatie over het NPCG-panel: zie nivel.nl/nl/nationaal-panel-chronischzieken-en-gehandicapten.
4 Pop-up met info: U bent fiscaal partner als u getrouwd bent of een geregistreerd partnerschap hebt, zelfs als u niet samenwoont. Als u samenwoont met iemand waarmee u niet
getrouwd bent, bent u fiscaal partner wanneer u: *samen een minderjarig kind verzorgt
op uw adres *u een samenlevingscontract hebt afgesloten bij een notaris* u samen
eigenaar bent van de woning
5 Pop-up met toelichting: Dit kan voorkomen als de kosten niet gedekt zijn/vergoed
worden binnen uw verzekering, persoonsgebonden budget of Wmo.
6 Als deze antwoordoptie wordt aangevinkt (ook in combinatie met een andere antwoordoptie), mogen ze door met de enquête. Als a of b wordt aangevinkt, zonder ook c aan te
vinken (omdat ze meerdere antwoorden mogen geven), mogen ze naar vraag 19.
7 Pop-up met voorbeelden.
8 Pop-up met info: U bent fiscaal partner als u getrouwd bent of een geregistreerd partnerschap hebt, zelfs als u niet samenwoont. Als u samenwoont met iemand waarmee u niet
getrouwd bent, bent u fiscaal partner wanneer u: *samen een minderjarig kind verzorgt
op uw adres *u een samenlevingscontract hebt afgesloten bij een notaris* u samen
eigenaar bent van de woning
9 Pop-up met voorbeelden.

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

89

Algemene Rekenkamer

Bijlage 6 Verzoek Tweede Kamer informatiebeveiliging

Postbus 20015
2500 EA Den Haag
070 342 43 44
voorlichting@rekenkamer.nl
www.rekenkamer.nl

BEZORGEN

Voorzitter Tweede Kamer
der Staten­Generaal
Binnenhof 4
2513 AA DEN HAAG

datum

19 mei 2021

betreft

Verzoekonderzoek Tweede Kamer

Geachte mevrouw Bergkamp,
Op 2 december 2020 werden we door de voorzitter van de Tweede Kamer verzocht
een nadere analyse uit te voeren over de informatiebeveiliging bij het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) naar aanleiding van de in uw Kamer aan­
genomen motie­Van den Berg (35 470­XVI nr 13). Wij hebben op 12 januari 2021 uw
Kamer geïnformeerd dat wij aan dit verzoek kunnen voldoen.
Separaat aan de uitkomsten van ons onderzoek over 2020 bij het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport, begrotingshoofdstuk XVI van de Rijksbegroting bieden
we u daarom middels deze brief de antwoorden op de door de Tweede Kamer gestelde
onderzoeksvragen.
Centraal staat de vraag hoe de IT­organisatie van het Ministerie van VWS met betrekking
tot informatiebeveiliging is vormgegeven qua systemen, processen en procedures en hoe
deze in de praktijk functioneert. Wij beantwoorden dat aan de hand van vijf deelvragen die
de Tweede Kamer in haar verzoek noemt.
1. Hoe zijn de ICT­organisatie, de ICT­systemen, de governance en de processen en
procedures met betrekking tot het voorkomen van incidenten en datalekken bij VWS
vormgegeven en hoe wordt daar in de praktijk invulling aan gegeven?
Naast het kerndepartement kent het Ministerie van VWS verschillende decentrale onder­
delen en uitvoeringsorganisaties, zoals de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, het RIVM

uw kenmerk

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

ons kenmerk

bijlage(n)

21002519 R
1

90

Algemene Rekenkamer
1/4

en het CAK. Deze decentrale concernonderdelen hebben eigen IT­systemen en
­organisaties. Relevant te weten is dat de grootste informatiebeveiligingsrisico’s bij de
decentrale concernonderdelen te vinden zijn: het kerndepartement heeft namelijk geen
bedrijfskritische IT­systemen. Voor bedrijfskritische systemen gelden op basis van de
Baseline Informatiebeveiliging Overheid (BIO) striktere eisen omdat de impact van uitval
of misbruik door onbevoegden groot is op de continuïteit van de bedrijfsvoering.
De verantwoordelijkheid voor informatiebeveiliging ligt bij de minister van VWS. Hij
mandateert de taken die horen bij deze verantwoordelijkheid aan de secretaris­generaal
(SG). De secretaris­generaal is bijvoorbeeld verplicht om ieder jaar een incontrolverklaring
aan te leveren bij de chief information officer–Rijk van het Ministerie van Binnenlandse
Zaken van Koninkrijksrelaties. De overige taken op het terrein van informatiebeveiliging
mandateert de secretaris­generaal naar de plaatsvervangend secretaris­generaal (pSG).
Voor het vervullen van deze taken krijgt de psg ondersteuning van de chief information
officer (cio) van VWS en de chief information security officer (ciso). De beveiligings­
ambtenaar (bva) houdt toezicht op het concernbrede informatiebeveiligingsbeleid en
heeft een signalerende en adviserende rol.
Lijnmanagers dienen de informatiebeveiliging van de onder hen vallende informatie in
processen, ketens en systemen goed te organiseren.
Om de gehele VWS­organisatie centraal te monitoren en alle onderdelen te kunnen
adviseren is er een concern­ciso. In onze verantwoordingsonderzoeken informatie­
beveiliging hebben wij de afgelopen jaren aanbevolen om deze wijze van sturing,
organisatie en monitoring op informatiebeveiligingsrisico’s te verbeteren. In de praktijk
zien we hier verbetering bij het Ministerie van VWS. Wij constateren dat er een goed­
lopend proces rond de incontrolverklaring is en dat er werkbezoeken en gesprekken over
informatiebeveiliging bij de verschillende onderdelen plaatsvinden. Het ontbreekt echter
nog aan volledig centraal inzicht in de informatiebeveiligingsrisico’s bij de SG.
Ten aanzien van incidenten heeft de ciso van het VWS­concern centraal overzicht van de
belangrijkste informatiebeveiligingsincidenten en gemelde datalekken. Over de incidenten
en datalekken wordt gesproken in een informatiebeveiligingsexpert­overleg (het IBX).
Zo kan de minister van VWS gerichter sturen, bijvoorbeeld als blijkt dat er relatief veel
datalekken gemeld worden bij een bepaald organisatieonderdeel.
In een draaiboek is vastgelegd wat de taken zijn indien er sprake is van een datalek, zoals
de ciso, de functionaris gegevensbescherming (fg) en de bva. Het draaiboek beschrijft
wanneer er met welke doelgroep gecommuniceerd moet worden. Zo staat beschreven
dat de pSG wordt geïnformeerd bij het optreden van een (zeer) ernstig incident en dat de
Autoriteit Persoonsgegevens (AP) over een datalek wordt geïnformeerd op aangeven van
de Functionaris Gegevensbescherming. Uit het incidentregister blijkt dat bij de verschil­
lende datalekken de AP inderdaad is geïnformeerd.

2/4

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

91

Algemene Rekenkamer

2. Wat is het niveau van informatiebeveiliging, ook in vergelijking tot andere ministeries?
Voor een vergelijking van de oordelen van informatiebeveiliging tussen ministeries
verwijzen wij naar ons rapport bij het Jaarverslag 2020 van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties (BZK) en naar de Staat van de Rijksverantwoording 2020. Hierin staan
overzichten van de door ons onderzochte ministeries en Hoge Colleges van Staat, waarin
ook de ontwikkeling door de jaren heen is te zien. Dit jaar beoordelen we de informatie­
beveiliging bij 5 van de 12 onderzochte ministeries als onvolkomenheid, waaronder bij het
Ministerie van VWS. In de manier waarop de minister van VWS het incidentmanagement
het afgelopen jaar inrichtte, onderscheidt de organisatie zich positief van de andere
onderzochte ministeries en Hoge Colleges van Staat. Op andere onderdelen van informatie­
beveiligingsaspecten constateren we dat de risico’s op de informatiebeveiliging nog
onvoldoende beheerst worden.
3. Wat is de cultuur binnen organisaties op het VWS­terrein wat betreft het melden van
en omgaan met incidenten en datalekken? Hoe zijn op centraal niveau binnen VWS het
zicht en de regie op incidenten en datalekken?
In onze reactie op het verzoek van 2 december voor dit onderzoek gaven wij aan geen
cultuuraudit te doen bij (de medewerkers van) het Ministerie van VWS. Toch kunnen we
op basis van ons onderzoek wel aangeven dat er een positieve ontwikkeling is binnen het
Ministerie van VWS. Verantwoordelijken bij het Ministerie van VWS kunnen hun rol beter
invullen doordat de verantwoordelijkheden ten aanzien van de informatiebeveiliging
inmiddels helder zijn beschreven (zie vraag 1). Ook blijkt dat sleutelfunctionarissen meer
in gesprek willen met de medewerkers over informatiebeveiligingsrisico’s, vanuit het
besef dat menselijk gedrag hierin essentieel is. Activiteiten om het bewustzijn over risico’s
te vergoten, zoals phishing­simulaties, dragen bij aan een cultuur waarin informatie­
beveiliging een belangrijk onderwerp is.
4. Welke tekortkomingen heeft de Algemene Rekenkamer in haar verantwoordings­
onderzoeken op het punt van informatiebeveiliging op VWS­terrein gesignaleerd?
Tot welke aanbevelingen heeft dit geleid en (hoe) is daar opvolging aan gegeven?
Ieder jaar rapporteert de Algemene Rekenkamer over de opvolging van de gedane aanbe­
velingen van het voorgaande jaar. Daarom verwijzen we voor het antwoord op deze vraag
naar de tussen 2017 en 2021 gepubliceerde rapporten bij het jaarverslag van het Ministerie
van VWS. De opvolging van de aanbevelingen uit het verantwoordingsonderzoek 2019 is
hier eerder al aan bod gekomen.

3/4

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

92

Algemene Rekenkamer

5. Ziet de Algemene Rekenkamer, ook gezien datalekken die in 2020 zijn opgetreden,
nog mogelijkheden voor verbetering van de informatiebeveiliging op VWS­terrein?
We constateren over het jaar 2020 op het gebied van incidentmanagement, waaronder
incidenten in de vorm van datalekken, een grote verbetering op het concernniveau ten
opzichte van vorig jaar. De aanbeveling die wij vorig jaar hebben gedaan om het incident­
management te verbeteren is door het Ministerie van VWS opgevolgd.
Algemene Rekenkamer

drs. A.P. (Arno) Visser,
president

drs. C. (Cornelis) van der Werf,
secretaris

4/4

Verantwoordingsonderzoek Ministerie van VWS

93

Algemene Rekenkamer

Algemene Rekenkamer
Afdeling Communicatie
Postbus 20015
2500 EA Den Haag
070 342 44 00
voorlichting@rekenkamer.nl
www.rekenkamer.nl

Den Haag, mei 2021