Advies

Vereenvoudiging
bekostiging van de
curatieve GGZ
Afschaffing van dubbele registratie met de
zekerheid van een vangnet vanaf 2012

mei 2010

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

Inhoud

Vooraf

5

Managementsamenvatting

7

1. Het ingroeimodel
1.1
Inleiding
1.2
Onderbouwing keuze voor ingroeimodel
1.3
Historische omzet
1.3.1
Basisjaar
1.3.2
Indexering
1.3.3
Tariefmaatregel
1.4
Garantiepercentage
1.4.1
Afbouw garantiepercentage
1.4.2
Hoogte garantiepercentage
1.5
DBC omzet
1.6
Uitvoering

11
11
11
12
12
13
14
14
15
15
16
17

2. Specifieke zorgactiviteiten
2.1
Inleiding
2.2
Individuele componenten van instellingen
2.2.1
Alternatieve bekostiging individuele componenten
2.3
Patiëntgebonden kosten via OVP
2.3.1
Elektroconvulsietherapie (ECT)
2.3.2
Methadon

19
19
19
20
20
21
21

3. Crisiszorg
3.1
Inleiding
3.2
Huidige situatie
3.3
Toekomstige situatie
3.3.1
Variabele vergoeding via een OVP
3.3.2
Vaste beschikbaarheidsvergoeding
3.4
Eerdere adviezen beschikbaarheid
3.5
Afweging voor crisiszorg
3.5.1
Regionale afstemming of planning overheid
3.5.2
Controle op besteding van middelen
3.5.3
Uitvoeringskosten
3.5.4
Advies beschikbaarheidsvergoeding
3.6
De hoogte van de vergoeding

23
23
23
23
24
24
25
25
25
26
27
27
27

4. Het vrijgeven van tarieven
4.1
Inleiding
4.2
Effecten van het vrijgeven van tarieven
4.2.1
Voordelen
4.2.2
Nadelen
4.3
Voorwaarden voor het vrijgeven van tarieven
4.4
Vervolgadvies

29
29
29
29
30
31
32

5. Kapitaallasten
5.1
Inleiding
5.2
Kapitaallasten vanaf 2012
5.2.1
Verschillen werkelijke kosten benadering en NHC
5.2.1.1 Uitgangspunten voor berekening
5.2.1.2 Tariefonderhoud
5.2.1.3 Aansluiting bij andere sectoren
5.2.2
Afweging werkelijke kosten benadering en NHC
Toerekening per 2012
5.2.3

33
33
33
33
33
34
34
34
35
3

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

5.2.4
5.2.4.1
5.2.4.2
5.2.4.3
5.3
5.4

Aandachtspunten toerekening NHC’s
Verbetering verblijfsgroepen
Verbetering verblijfsgroepen nodig voor toerekening NHC’s
Doorontwikkeling verblijfsgroepen
Overgangsscenario’s kapitaallasten
Uitvoering kapitaallasten

35
35
35
35
36
37

6. Macrobeheersing
6.1
Inleiding
6.2
Werkingsfeer
6.3
Beoogde werking
6.4
Elementen macrocompensatie-instrument
6.4.1
Vaststellen sectorgrens
6.4.2
Doorvertaling naar individuele aanbieders
6.4.2.1 GGZ eerste lijn
6.4.2.2 GGZ tweede lijn
6.4.2.3 Uitvoeringslasten
6.4.2.4 Afdracht korting van individuele aanbieders
6.5
Effecten macrocompensatie-instrument
6.5.1
Extra zorgproductie
6.5.2
Kostenbesparing
6.6
Voorkomen macrobeheersing
6.6.1
Tegengaan van upcoding
6.6.2
Onderzoek naar degressieve tarieven

39
39
39
39
40
40
40
40
40
41
42
42
42
43
43
43
44

7.

45

Planning

4

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

Vooraf

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in november 2009 gevraagd nader
advies uit te brengen over de wijze waarop invoering van
prestatiebekostiging en daar waar mogelijk liberalisering in de curatieve
geestelijke gezondheidszorg (GGZ) per 1 januari 2011 op een
verantwoorde wijze mogelijk kan worden gemaakt. De invoering van
prestatiebekostiging staat in dit advies gelijk aan de vereenvoudiging van
de bekostiging en liberalisering is gelijk aan het vrijgeven van tarieven.
De Minister vroeg om advisering in twee stappen: een advies op
hoofdlijnen in januari 2010 en een vervolgadvies in maart 2010. In dat
vervolgadvies zou de NZa moeten ingaan op de zogeheten nietpatiëntgebonden kosten. Ook zou zij in maart moeten aangeven hoe zij
de verdere invoering van de vereenvoudiging van de bekostiging ziet.
In het advies op hoofdlijnen heeft de NZa aangegeven dat zij in het
vervolgadvies adviseert over het vrijgeven van tarieven en dat zij de
vormgeving van het zogeheten vangnet beschrijft. In het Bestuurlijk
Overleg van 26 januari heeft de Minister aandacht gevraagd voor de
macrobudgettaire effecten van de vereenvoudiging van de bekostiging.
Ten slotte heeft het Ministerie van VWS per brief van 23 februari
gevraagd in te gaan op de manier waarop in de curatieve geestelijke
gezondheidszorg een macrocompensatie-instrument toegepast kan
worden.
Binnen de GGZ wordt in 2010 voor het derde jaar een dubbele registratie
gevoerd op zowel budgetparameters als Diagnose Behandel Combinaties
(DBC’s). De vereenvoudiging van de bekostiging betekent het einde van
deze dubbele registratie, maar tegelijkertijd nog wel een waarborg voor
de inkomsten van instellingen door middel van een vangnet. De NZa geeft
in dit advies aan hoe dit technisch kan worden vormgegeven.
Mede als gevolg van de val van het kabinet heeft het Ministerie van VWS
de NZa en andere veldpartijen laten weten dat de vereenvoudiging van de
bekostiging en daar waar mogelijk het vrijgeven van tarieven in de
curatieve GGZ per 1 januari 2011 niet mogelijk is. De NZa gaat in dit
advies daarom uit van de vereenvoudiging van de bekostiging en daar
waar mogelijk het vrijgeven van tarieven in de curatieve GGZ per
1 januari 2012.
Bij haar advisering houdt de NZa tevens rekening met de door de Minister
gestelde randvoorwaarden waaraan moet worden voldaan om de
vereenvoudiging van de bekostiging en het vrijgeven van tarieven in te
voeren. 1

De Nederlandse Zorgautoriteit,

mr. drs. T.W. Langejan
voorzitter Raad van Bestuur

1

Zie brief Minister van VWS d.d. 13 oktober 2009 aan leden van het Bestuurlijk Overleg.

5

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

6

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

Managementsamenvatting

Na haar advies op hoofdlijnen in januari 2010 brengt de NZa op verzoek
van de Minister een aanvullend advies uit. De NZa adviseert op een
aantal specifieke punten die onderdeel uitmaken van de vereenvoudiging
van de bekostiging. Ten eerste licht de NZa toe hoe de vereenvoudiging
met een ingroeimodel op een verantwoorde manier vormgegeven kan
worden. Daarnaast worden er een aantal punten toegelicht waar acties
plaats zullen vinden tegelijkertijd met de vereenvoudiging. Het gaat hier
om het bekostigen van niet-patiëntgebonden zorg, crisiszorg, een
vergoeding voor kapitaallasten en de mogelijkheden die er zijn om de
uitgaven te beperken zodat het budgettair kader zorg niet overschreden
wordt.
Daarnaast zal de NZa toelichten hoe zij in het begin van 2011 nader zal
adviseren over het vrijgeven van tarieven in de curatieve GGZ per
1 januari 2012.
Ingroeimodel
De NZa adviseert om gedurende de eerste drie jaar van de
vereenvoudiging van de bekostiging het ingroeimodel als vangnet te
hanteren. Door het ingroeimodel krijgen zorgaanbieders enerzijds de tijd
om toe te groeien naar de vereenvoudiging van de bekostiging en
anderzijds worden zij gestimuleerd om de bedrijfsvoering in te richten op
bekostiging met DBC’s.
Het ingroeimodel gaat uit van een vooraf vastgestelde rekenregel die de
omzet bepaalt die een zorgaanbieder mag behouden (bij omzetstijging),
dan wel tot welk niveau de omzet aangevuld wordt (bij omzetdaling). De
rekenregel ziet er als volgt uit:
Transitieomzet = z*(historische omzet) + (1-z)*(DBC omzet)
Een instelling ontvangt inkomsten uit haar DBC omzet. Het verschil
tussen deze DBC omzet en de transitieomzet is het bedrag dat een
instelling aanvullend ontvangt (als de transitieomzet groter is dan de
DBC omzet) of terug dient te betalen (als de transitieomzet kleiner is dan
de DBC omzet).
De NZa adviseert om de historische omzet te bepalen aan de hand van
de totaal aanvaardbare kosten voortkomend uit de formulieren voor
nacalculatie en dit bedrag aan te corrigeren voor de loon- en
prijsontwikkeling. Daarnaast adviseert de NZa ook om het macro
taakstellingbedrag van € 119 miljoen tijdens de vangnetperiode als deels
verdisconteerd in de historische omzet, deels als vast bedrag in
mindering te brengen op de transitieomzet.
De NZa acht het van belang dat voorafgaand aan de vangnetperiode
bekend is wat de hoogte is van het garantiepercentage (z) in 2012, 2013
en 2014. Zij adviseert om hier te kiezen voor een lineaire of progressieve
afbouw van het garantiepercentage. De NZa kan deze percentages
definitief vaststellen in haar uiterlijk 1 oktober 2011 te publiceren
beleidsregels.

7

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

De NZa adviseert om de DBC omzet van een instelling als volgt te
bepalen:

-/+

Opbrengsten uit DBC’s afgesloten in jaar t
Onderhanden werk ultimo t-1
Onderhanden werk ultimo t
DBC omzet in jaar t

De NZa zal de werkwijze rondom het ingroeimodel nader concretiseren in
een verantwoordingsdocument. Dit document maakt onderdeel uit van
de uiterlijk 1 oktober 2011 te verschijnen beleidsregels.
Specifieke zorgactiviteiten
Binnen de bestaande budgettering worden activiteiten vergoed die niet
zijn toegerekend aan DBC’s. Deels betreft het prestaties die niet aan
individuele patiënten kunnen worden toegerekend. In de huidige
systematiek worden deze activiteiten instellingsspecifiek vergoed via het
budget als individuele componenten. De vergoeding voor deze
individuele componenten vervalt bij de vereenvoudiging van de
bekostiging, tenzij de activiteiten prestaties op basis van Wet
marktordening gezondheidszorg (Wmg) betreffen die patiëntgebonden
zijn. De NZa heeft geen mogelijkheden om instellingsspecifieke
prestaties te definiëren.
Indien aanbieders en verzekeraars het belang van individuele
componenten delen, is het denkbaar dat het veld gezamenlijk deze
activiteiten voort zet. Het Ministerie van VWS heeft eventueel ook de
mogelijkheid om activiteiten van publiek belang vanuit de begroting van
VWS te subsidiëren. Daarnaast kan een deel van deze activiteiten
worden bekostigd vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).
Daarnaast adviseert de NZa voor de activiteiten die patiëntgebonden
zijn, die een Wmg-prestatie betreffen, maar die momenteel niet
gedeclareerd kunnen worden met een DBC, overige producten (OVP’s)
vast te stellen die in rekening gebracht kunnen worden bij
zorgverzekeraar of patiënten. Daarnaast dient onderzocht te worden op
welke manier de huidige OVP’s opgenomen kunnen worden in
DBC-tarieven.
Crisiszorg
Ten aanzien van de beschikbaarheid van crisiszorg adviseert de NZa een
variabele vergoeding op basis van OVP’s vast te stellen ter hoogte van de
huidige parameterwaarde crisiscontact in avond-, nacht- en
weekenduren (ANW-uren) minus de parameterwaarde tijdens
kantooruren. De NZa verwacht dat verzekeraars bij een variabele
vergoeding meer prikkels hebben om in het regionale overleg acute
ketenzorg een optimale inrichting van crisiszorg na te streven. Bovendien
kent een variabele bekostiging met OVP’s beperkte uitvoeringslasten, in
tegenstelling tot een vaste beschikbaarheidsvergoeding waaraan
aanzienlijke uitvoeringsconsequenties kleven.
Het vrijgeven van tarieven
De NZa is van mening dat het succesvol vrijgeven van tarieven
voordelen voor de curatieve GGZ biedt. Er ontstaat meer ruimte om
zorgzwaarte te vergoeden en de verbetering in de kwaliteit te belonen.
De NZa zal ten aanzien van het vrijgeven van tarieven op een later
moment nader adviseren of er in voldoende mate aan de gestelde
voorwaarden wordt voldaan om de tarieven per 1 januari 2012 vrij te
geven, zodat de beoordeling plaats kan vinden op basis van de meest
actuele informatie.
8

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

Daarnaast wil de NZa benadrukken dat er op dit moment reeds
initiatieven zijn die er toe moeten leiden dat er aan de voorwaarden
wordt voldaan. Eén van de belangrijkste voorwaarden in de beoordeling
van de NZa is transparantie. In het bestuurlijk overleg van
26 januari 2010 heeft de Minister de aanwezige veldpartijen
verantwoordelijk gesteld voor verbetering van de transparantie. De NZa
zal in haar nadere advies beoordelen of veldpartijen hier voldoende actie
op hebben ondernomen om per 1 januari 2012 de tarieven vrij te kunnen
geven.
Kapitaallasten
De NZa adviseert om de kapitaallasten in de curatieve GGZ aan de DBC’s
toe te rekenen op basis van de normatieve huisvestingscomponent
(NHC). NHC’s bieden een goede basis voor een integraal tarief die past
bij de beoogde verantwoordelijkheid van de aanbieder voor onroerend
goed. De NZa vindt het daarnaast van belang dat de vergoeding van
kapitaallasten voor aanbieders in de GGZ, die zowel zorg uit de
Algemene Wet Bijzondere Zieketekosten (AWBZ) als de
Zorgverzekeringswet (Zvw) leveren, op dezelfde basis plaats vindt.
Macrobeheersing
De NZa licht de technische uitwerking en de daarbij behorende punten
van aandacht van een macrocompensatie-instrument toe. Daarnaast
adviseert de NZa om een aantal acties te nemen om upcoding te
voorkomen en een onderzoek in te stellen naar de mogelijkheden van
degressieve tarieven als beheersing van het budgettair kader zorg.
Planning
De NZa koppelt aan het advies een planning met daarin onderscheid
tussen de noodzaak tot een aanwijzing, de verantwoordelijke partij en de
datum van publicatie.

9

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

10

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

1. Het ingroeimodel

1.1 Inleiding
In het advies van januari heeft de NZa geadviseerd om het ingroeimodel
als vangnet te hanteren voor gebudgetteerde instellingen (inclusief de
psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen en de
psychiatrische universiteitsklinieken). 2 Om dit ingroeimodel te kunnen
implementeren is een reeds geplande wijziging in de Wmg nodig.
Het ingroeimodel is bedoeld om de vereenvoudiging van de bekostiging
op een verantwoorde manier in drie jaar te laten verlopen. Het
ingroeimodel gaat uit van een vooraf vastgestelde rekenregel die de
omzet bepaalt die een zorgaanbieder mag behouden (bij omzetstijging),
dan wel tot welk niveau de omzet aangevuld wordt (bij omzetdaling). De
uitkomst van de rekenregel noemen we de transitieomzet en deze komt
voort uit een gewogen gemiddelde van de historische inkomsten en de
gerealiseerde DBC omzet bij de vereenvoudiging van de bekostiging. De
rekenregel ziet er als volgt uit:
Transitieomzet = z*(historische omzet) + (1-z)*(DBC omzet)
De rekenregel bestaat uit drie variabelen: de historische omzet, de
waarde van z en de DBC omzet. Een instelling ontvangt inkomsten uit
haar DBC omzet. Het verschil tussen deze DBC omzet en de
transitieomzet is het bedrag dat een instelling aanvullend ontvangt (als
de transitieomzet groter is dan de DBC omzet) of terug dient te betalen
(als de transitieomzet kleiner is dan de DBC omzet). De drie variabelen
die de uiteindelijke transitieomzet bepalen worden in dit hoofdstuk nader
uitgewerkt.

1.2 Onderbouwing keuze voor ingroeimodel
De NZa acht het van belang dat de vereenvoudiging van de bekostiging
op een verantwoorde manier wordt ingevoerd, maar dat er tegelijkertijd
ook een prikkel is voor zorginstellingen om de bedrijfsvoering te richten
op bekostiging met DBC’s.
Het ingroeimodel garandeert een deel van de omzet zodat
zorgaanbieders met een lage DBC omzet worden gecompenseerd in de
periode van het vangnet. Gedurende deze periode hebben deze
aanbieders de tijd om de kosten die op korte termijn niet beïnvloedbaar
zijn aan te passen aan de eindsituatie. De aanbieders worden dus geacht
om in de drie jaar van het vangnet toe te groeien naar de
vereenvoudigde wijze van de bekostiging.
Anderzijds is er bij de start van het ingroeimiddel reeds een prikkel de
bedrijfsvoering in te richten op bekostiging met DBC’s. Gedurende de
vangnetperiode worden aanbieders namelijk deels afgerekend op de
inkomsten uit DBC’s. De transitieomzet stijgt als de DBC omzet stijgt.
Afhankelijk van de hoogte van het garantiepercentage is deze stijging
van de omzet groter, gelijk of lager dan de bijkomende kosten van de
DBC’s. Hierdoor is er wel de prikkel om de geleverde DBC’s te registreren

2

Zorgaanbieders die momenteel geen budget hebben, krijgen niets van doen met het
ingroeimodel en blijven op eenzelfde manier bekostigd als op dit moment.

11

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

maar de prikkel voor overproductie is echter niet of in mindere mate
aanwezig.
De NZa adviseert het ingroeimodel als vangnet omdat zorgaanbieders
enerzijds de tijd krijgen om toe te groeien naar de vereenvoudiging van
de bekostiging en anderzijds worden gestimuleerd om de bedrijfsvoering
in te richten op bekostiging met DBC’s.

1.3 Historische omzet
De historische omzet is een per instelling vastgesteld bedrag dat is
gebaseerd op het in het verleden toegewezen budget. De hoogte van de
historische omzet is afhankelijk van het basisjaar waarop dit bedrag
gebaseerd wordt, de manier van indexering naar het jaar waarvoor het
bedrag geldt en de manier waarop de door de NZa opgelegde
tariefmaatregel wordt meegenomen.
1.3.1 Basisjaar
De historische omzet kan worden afgeleid van het huidige budget. Het
huidige budget van een instelling staat op de rekenstaat vermeld onder
de post totaal aanvaardbare kosten. De NZa kan dit bedrag als basis
voor de historische omzet nemen.
De totaal aanvaardbare kosten voor 2010 worden door de NZa berekend
zodra de formulieren voor de nacalculatie zijn ingediend. Deze
formulieren dienen voor 1 juni 2011 ingediend te worden. Om tijdige
aanlevering van deze formulieren te bevorderen zal de NZa instellingen
schriftelijk herinneren aan deze deadline. Indien een instelling niet tijdig
aanlevert, zal de NZa haar handhavingstraject volgen. 3
De NZa verwacht, mede op basis van het handhavingstraject, dat zij op
1 oktober 2011 – gelijktijdig met het verschijnen van de beleidsregels
GGZ voor 2012 – voor elke instelling de totaal aanvaardbare kosten en
de daarbij behorende historische omzet heeft bepaald. Indien een
instelling het nacalculatieformulier niet heeft ingediend, zal de NZa als
ultimum remedium de historische omzet ambtshalve vaststellen.
De NZa signaleert wel een risico behorend bij deze methode. De
nacalculatieformulieren moeten ondertekend worden door zowel
zorgaanbieder als zorgverzekeraar. Beide partijen dienen overeen te
komen hoe onder- of overproductie ten opzichte van de gemaakte
afspraken gewaardeerd wordt. De uitkomst van deze afspraken werkt
niet alleen door in het budget voor 2010, maar ook in de historische
omzet voor 2012, 2013 en 2014. Hierdoor bestaat er het risico dat
zorgaanbieder en zorgverzekeraar het minder gemakkelijk eens worden
over de totaal aanvaardbare kosten met meer eenzijdig ingediende
formulieren als gevolg. Hierdoor kent dit traject mogelijk een langere
doorlooptijd en leidt het mogelijk tot een groter aantal ambtshalve vast
te stellen historische omzetten.
Een alternatieve manier ter bepaling van de historische omzet is om deze
af te leiden uit de gemaakte productieafspraken. In dat geval kunnen de
productieafspraken voor 2011 – die de NZa uiterlijk maart 2011 dient te
ontvangen – worden gebruikt om de historische omzet te bepalen. Het

3

Voor 2010 geldt dat aan instellingen die op 1 juni 2010 de informatie nog niet hebben
verzonden zal worden verzocht om binnen 28 dagen alsnog de informatie te versturen.
Indien zij niet aan dit verzoek voldoen zal er een last onder dwangsom worden
opgelegd ingaande half juli.

12

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

voordeel van deze methode is dat veranderingen in de volumes in 2011
ten opzichte van 2010 worden meegenomen in de historische omzet. Een
bijbehorend nadeel van deze methode is echter dat deze
productieafspraken gewijzigd kunnen worden tot 15 september van het
lopende jaar waardoor er op 1 juni geen zekerheid is of de aangeleverde
afspraken definitief en juist zijn.
De NZa adviseert om bij de bepaling van de historische omzet de totaal
aanvaardbare kosten voor 2010, zoals berekend na het indienen van de
formulieren voor nacalculatie, als basis voor de historische omzet te
gebruiken.
1.3.2 Indexering
De historische omzet, gebaseerd op de totaal aanvaardbare kosten van
2010, dienen voor de periode waarvoor het vangnet geldt geïndexeerd te
worden naar het prijsniveau van 2012, 2013 en 2014.
De historische omzet van het basisjaar kan worden aangepast voor de
loon- en prijsontwikkeling. Hierbij wordt de systematiek toegepast die
ook bij het bepalen van de tarieven wordt gehanteerd:
− OVA-percentage voor de personele kosten (80%);
− CEP-cijfers voor de consumentenprijsindex (CPI) voor materiële
kosten en investeringen in inventarissen (20%).
De personele kosten worden voor 2011 en 2012 geïndexeerd op basis
van de Arbeidskostenontwikkeling (OVA). Dit percentage wordt door het
Centraal Planbureau (CPB) berekend op basis van de collectieve
arbeidsovereenkomsten (CAO’s) en loonkostenontwikkeling in de markt.
Het OVA-percentage voor 2011 is in de zomer 2011 definitief bekend.
Voor 2012 wordt een voorcalculatorisch percentage vastgesteld; dit
percentage is eveneens medio 2011 bekend.
De materiële kosten en de investeringen in inventaris worden trendmatig
aangepast op basis van de prijsindexcijfers particuliere consumptie uit
het Centraal Economisch Plan (CEP) van het CPB. Het definitieve
percentage voor 2011 is begin april van 2011 bekend bij de publicatie
van het CEP. Het voorcalculatorische percentage 2012 wordt dan
eveneens bekend gemaakt.
De historische omzet voor 2012 kan met behulp van de
voorcalculatorische precentages worden bepaald medio 2011. Dit leidt
tot een voorcalculatorische historische omzet. Hiermee kan iedere
instelling een inschatting maken voor de inkomsten in 2012.
De definitieve percentages worden medio 2012 bekend. Aan de hand van
deze percentages kan de definitieve historische omzet worden bepaald.
Deze definitieve historische omzet wordt gebruikt bij de afrekening zoals
deze plaats kan vinden als ook de DBC omzet van de instelling bekend is.
De NZa adviseert om aan de hand van de voorcalculatorische
percentages de voorlopige historische omzet per instelling voor het jaar t
bekend te maken uiterlijk 1 oktober van het jaar t-1 en vervolgens in het
jaar t aan de hand van definitieve percentages de definitieve historische
omzet per instelling bekend te maken.

13

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

1.3.3 Tariefmaatregel
In 2009 heeft de NZa op aanwijzing van de Minister 4 een tariefmaatregel
doorgevoerd op de budgetten van 2010. Deze korting komt tot uiting in
het verrekenpercentage 2010. VWS heeft in haar aanwijzing aangegeven
dat deze maatregel een structurele aard dient te hebben. Vanuit deze
gedachte zal de NZa aangeven op welke manier deze maatregel vorm
gegeven kan worden gedurende de vangnetperiode. 5
Gedurende de periode dat het vangnet geldt, zit de tariefmaatregel van
119 miljoen verdisconteerd in de totaal aanvaardbare kosten voor 2010.
De omzet van elke instelling wordt echter voor z% bepaald door de
historische omzet en dus wordt er jaarlijks z% van € 119 miljoen gekort.
De daling van het garantiepercentage in het tweede en derde jaar van
het ingroeimodel zal dan ook leiden tot een daling in het bedrag dat
gekort wordt via de historische omzet. Indien men verwacht dat via de
DBC omzet ook een deel van de korting wordt binnen gehaald, omdat er
lagere prijzen worden afgesproken dan de huidige maximumtarieven,
kan er voor worden gekozen om geen aanvullende korting op de
transitieomzet toe te passen.
Het is echter ook mogelijk om € 119 miljoen volledig te korten in de
vangnetperiode. In dat geval wordt de tariefmaatregel gedeeltelijk
verdisconteerd in de historische omzet,en gedeeltelijk als vast bedrag in
mindering gebracht op de transitieomzet. De NZa zal na vaststelling van
de historische omzet en de ingroeipercentages voor de jaren 2012, 2013
en 2014 per instelling eenmalig vaststellen welk bedrag op haar
transitieomzet in mindering moet worden gebracht in 2012, 2013 en
2014. Deze bedragen kunnen door de NZa uiterlijk 1 oktober 2011
worden vastgesteld.
Een derde mogelijkheid is het verwerken van de korting in de tarieven
die gelden voor de GGZ. Dit is enkel mogelijk bij vaste of
maximumtarieven. De NZa heeft eerder aangegeven dat zij een korting
op de tarieven in de curatieve GGZ in principe een onwenselijke
oplossing vindt, omdat een dergelijke korting leidt tot een verstoring van
de onderbouwing van DBC-tarieven in de curatieve GGZ.
De NZa adviseert om het macro taakstellingsbedrag van € 119 miljoen
tijdens de vangnetperiode als deels verdisconteerd in de historische
omzet, deels als vast bedrag in mindering te brengen op de
transitieomzet. De NZa zal de instellingsspecifieke bedragen zoals deze
zullen gelden voor 2012, 2013 en 2014 uiterlijk 1 oktober 2011 bekend
maken. De wijze van berekening van dit bedrag wordt in de beleidsregels
vastgelegd.

1.4 Garantiepercentage
Het garantiepercentage dient zorgaanbieders enerzijds de mogelijkheid
te bieden om de kosten die op korte termijn niet beïnvloedbaar zijn aan
te passen aan de eindsituatie en anderzijds een prikkel te bevatten om
de bedrijfsvoering in te richten op bekostiging met DBC’s. De hoogte van
het garantiepercentage dient zo gekozen te worden dat aan beide
voorwaarden wordt voldaan.

4

Aanwijzing budgettaire maatregel GGZ, CZ-FBI-2943831.
In deze paragraaf wordt enkel besproken hoe de tariefmaatregel tijdens de
vangnetperiode uitgevoerd kan worden. Op het uitvoeren van de tariefmaatregel in de
periode na het ingroeimodel wordt in dit advies niet nader ingegaan.
5

14

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

Naast de absolute hoogte van het percentage is het ook mogelijk om te
variëren in de afbouw van het garantiepercentage tijdens de
vangnetperiode.
Ongeacht de keuze voor de hoogte en afbouw acht de NZa het van
belang dat deze keuze vooraf wordt gemaakt. Om zowel zorgaanbieders
als zorgverzekeraars de zekerheid te bieden waarop zij hun
bedrijfsvoering kunnen inrichten zal de NZa het garantiepercentage voor
2012, 2013 en 2014 uiterlijk 1 oktober 2011 vaststellen.
1.4.1 Afbouw garantiepercentage
In haar advies van januari heeft de NZa een looptijd van drie jaar voor
het vangnet geadviseerd. De afbouw in deze drie jaar kan op een
lineaire, een progressieve of een regressieve wijze plaatsvinden.
Bij een lineaire methode neemt het garantiepercentage elk jaar op
eenzelfde manier af. We nemen hierbij aan dat 2011 het laatste jaar is
dat er volledige nacalculatie plaats vindt op basis van budget en dat er in
2015 volledige bekostiging op basis van DBC’s plaats vindt. Een lineaire
afbouw betekent in dit geval een garantiepercentage van respectievelijk
75, 50 en 25 voor de jaren 2012, 2013 en 2014.
Bij een progressieve afbouw begin je met een relatief kleine stap waarna
je in de volgende jaren de stappen groter maakt. Een voorbeeld van een
progressieve afbouw is een garantiepercentage van respectievelijk 90,
70 en 40 voor de jaren 2012, 2013 en 2014. Deze variant verdient de
voorkeur als op korte termijn de niet-beïnvloedbare kosten relatief hoog
zijn.
Bij een regressieve afbouw begin je met een relatief grote stap waarna je
in de komende jaren de stappen kleiner maakt. Een voorbeeld van een
regressieve afbouw is een garantiepercentage van respectievelijk 60, 30
en 10 voor 2012, 2013 en 2014. Deze variant verdient de voorkeur als
het van belang wordt geacht dat de prikkel om de bedrijfsvoering in te
richten op bekostiging met DBC’s zo groot mogelijk is.
De NZa heeft deze drie varianten voorgelegd tijdens een overleg met de
vertegenwoordigers van het veld. 6 Hier werd bevestigd dat het enerzijds
van belang is dat er een zorgvuldige invoering plaats vindt en dat er
anderzijds een significante stap gezet moet worden zodat zorgaanbieders
hun bedrijfsvoering inrichting op basis van bekostiging met DBC’s. Er is
in dit overleg geen eenduidige voorkeur van partijen voor één van de
varianten naar voren gekomen.
De NZa acht een regressieve afbouw momenteel onwenselijk omdat
zorgaanbieders hier minder tijd krijgen om de op korte termijn nietbeïnvloedbare kosten aan te passen aan de eindsituatie. De NZa zal een
keuze maken tussen een progressieve en een lineaire afbouw.
1.4.2 Hoogte garantiepercentage
Het is mogelijk een aantal eigenschappen van instellingen in kaart te
brengen en op basis hiervan een garantiepercentage te schatten dat
voldoet aan de twee eerder gestelde voorwaarden. Bij deze
eigenschappen kan aan het volgende gedacht worden:
− Het verschil van de nieuwe omzet ten opzichte van de oude omzet per
individuele zorgaanbieder.
− Het weerstandsvermogen van de sector.
6

Technisch Overleg NZa, 24 februari 2010.

15

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

− De kwaliteit van de productstructuur en de te verwachte wijzigingen.
− De kwaliteit van de tarieven (incl. kapitaallastencomponent).
De afweging van deze eigenschappen zal deels beleidsmatig zijn. De NZa
kan op dit moment enkel een range aangeven waarbinnen het
garantiepercentage voor 2012 zou moeten worden vastgesteld.
De NZa acht het genoemde percentage bij de progressieve afbouw de
minimale stap die gezet moet worden om daadwerkelijk een prikkel af te
geven om de bedrijfsvoering in te richten op basis van bekostiging met
DBC’s. De maximale stap die in 2012 gezet zou kunnen worden, wordt
bepaald door het percentage dat bij een lineaire afbouw voor 2012 zou
gelden.
De NZa acht het wenselijk om het garantiepercentage voor 2012 vast te
stellen binnen een range van 75 tot 90%. De hoogte van het
uiteindelijke percentage hangt samen met de keus voor de manier van
afbouw. Indien er in 2012 wordt gekozen voor een relatief hoog
garantiepercentage, ligt het voor de hand om een progressieve afbouw
te hanteren.
De NZa zal de exacte hoogte van het garantiepercentage in 2012, 2013
en 2014 concretiseren in haar beleidsregels. Hierbij zullen ook de
partijen in het veld worden betrokken. De beleidsregels voor de GGZ
zullen per 1 oktober 2011 beschikbaar zijn.

1.5 DBC omzet
De transitieomzet kan worden berekend zodra de DBC omzet van een
instelling bekend is. Het verschil tussen de DBC omzet en de
transitieomzet is het bedrag dat een instelling nog moet betalen dan wel
ontvangen. De methode om de DBC omzet en het bijbehorende verschil
te bepalen komt in grote mate overeen met de huidige methodiek van
opbrengstverrekening in de GGZ. 7
De DBC omzet van een instelling kan als volgt worden bepaald:

-/+

Opbrengsten uit DBC’s afgesloten in jaar t
Onderhanden werk ultimo t-1
Onderhanden werk ultimo t
DBC omzet in jaar t

Iedere instelling dient de DBC omzet op basis van de jaarlijkse
maatschappelijke verantwoording met een accountantsverklaring vast te
stellen. Voor wat betreft de onderhanden werk positie heeft de NZa in
het protocol gefactureerde DBC’s GGZ 8 en het verantwoordingsdocument
DBC’s GGZ 9 nader uitgewerkt hoe het onderhanden werk vastgesteld
dient te worden.
Het vaststellen van de DBC omzet over het jaar t kan medio jaar t+1,
zodra de jaarlijkse maatschappelijke verantwoording beschikbaar is,
plaatsvinden. Vervolgens zal de NZa de rekenregel uitvoeren en het
verschil tussen de DBC omzet en de transitieomzet bepalen.

7

Het verschil met de huidige systematiek is dat er ex ante niet langer een
verrekenpercentage wordt vastgesteld. De afrekening van DBC’s vindt plaats aan de
hand van de afgesproken tarieven zonder correctie.
8
Protocol gefactureerde DBC’s GGZ omzet 2009 en onderhanden werk per
31 december 2009.
9
Verantwoordingsdocument DBC’s GGZ omzet 2009.

16

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

De NZa adviseert bovenstaande methode te hanteren om het verschil
tussen de DBC omzet en de transitieomzet te bepalen.

1.6 Uitvoering
De NZa kan medio het jaar t+1 het verschil tussen de DBC omzet en de
transitieomzet jaar t vaststellen. Dit bedrag dienen instellingen te
betalen dan wel te ontvangen naar rato van het marktaandeel van de
verzekeraar.
Deze verrekening kan direct plaatsvinden tussen de verzekeraar en de
instelling. Dit gebeurt nu ook bij de opbrengstverrekening. Daarnaast is
er de mogelijkheid om de verrekening via een centrale kas te laten
verlopen. Het zorgverzekeringsfonds kan dienen als deze centrale kas. In
dat geval storten verzekeraars en instellingen, die vanwege het verschil
tussen de transitieomzet en de DBC omzet moeten betalen, geld in dit
fonds. Vervolgens ontvangen instellingen en verzekeraars, die vanwege
het verschil tussen de transitieomzet en de DBC omzet geld ontvangen,
geld uit het zorgverzekeringsfonds. 10 Voor een verrekening via het
zorgverzekeringsfonds is een reeds geplande wijziging in de Wmg nodig.
De keuze voor een directe verrekening of voor een verrekening via het
zorgverzekeringsfonds ligt voor aan het Ministerie van VWS. 11
De NZa zal de in dit hoofdstuk beschreven adviezen met bijbehorende
werkwijze nader concretiseren in een verantwoordingsdocument. Dit
document maakt onderdeel uit van de uiterlijk 1 oktober 2011 te
verschijnen beleidsregels.

10

Indien wordt gekozen voor de verrekening via het zorgverzekeringsfonds dan
betekent dit een taakuitbreiding voor het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), zijnde
de kassierfunctie.
11
VWS heeft voor wat betreft de ziekenhuiszorg inmiddels over dit aspect een
principebesluit genomen. In 2011 zal verrekening van de opbrengstverschillen tussen
zorgaanbieders en zorgverzekeraars plaatsvinden. In principe zal deze verrekening van
de opbrengstverschillen over 2011 gebeuren met gebruikmaking van het
zorgverzekeringsfonds en dus worden belegd bij het CVZ. Aan het CVZ zal door VWS
nog een uitvoeringstoets over dit onderwerp gevraagd worden.

17

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

18

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

2. Specifieke zorgactiviteiten

2.1 Inleiding
Binnen de bestaande budgettering worden activiteiten vergoed die niet
zijn toegerekend aan DBC’s. Deels betreft het prestaties die niet aan
individuele patiënten kunnen worden toegerekend. Dit noemen we nietpatiëntgebonden activiteiten. Activiteiten die wel kunnen worden
toegerekend aan patiënten noemen we patiëntgebonden activiteiten. 12
Bij zowel patiëntgebonden als niet-patiëntgebonden activiteiten kan een
onderscheid worden gemaakt tussen zorgactiviteiten (binnen de
reikwijdte van de Wmg) en overige activiteiten (niet binnen de reikwijdte
Wmg). De NZa erkent het belang van verschillende (zorg)activiteiten,
maar zij stelt enkel te declareren prestaties vast voor patiëntgebonden
zorg binnen de reikwijdte van de Wmg.
Tabel 1. Patiëntgebondenheid en reikwijdte Wmg
Niet-patiëntgebonden

Patiëntgebonden

Overige activiteiten (niet
binnen reikwijdte Wmg)

Geen individueel te
declareren prestatie

Geen individueel te
declareren prestatie

Zorgactiviteiten (binnen
reikwijdte Wmg)

Geen individueel te
declareren prestatie

Per patiënt te declareren
prestatie

De kosten voor activiteiten die niet-patiëntgebonden zijn en/of niet
binnen de reikwijdte van de Wmg vallen worden bij de vereenvoudiging
van de bekostiging niet vergoed via DBC’s. In dit hoofdstuk wordt
toegelicht om welke activiteiten het gaat. In het advies op hoofdlijnen
zijn deze activiteiten benoemd als niet-patiëntgebonden kosten.
Daarnaast gaat dit hoofdstuk in op een aantal patiëntgebonden
zorgactiviteiten binnen de reikwijdte van de Wmg die momenteel nog
niet worden vergoed in een DBC.

2.2

Individuele componenten van instellingen

In de budgetsystematiek bestaat ruimte voor het toekennen van
individuele componenten aan instellingen. Met deze individuele
componenten zijn zowel zorgactiviteiten als overige activiteiten bekostigd
die specifiek zijn voor de instelling en die niet via reguliere
budgetparameters worden vergoed. Deze activiteiten zijn echter niet
patiëntgebonden. Deze individuele componenten worden daarom onder
de vereenvoudiging van de bekostiging niet bekostigd via DBC’s.
Individueel heeft in deze betekenis overigens niet betrekking op
individuen, maar op individuele instellingen.
Een grote individuele component is dienstverlening. De besteding van
deze gelden is niet transparant. Volgens GGZ Nederland wordt het geld
van dienstverlening besteed aan:
− Consultatie en advies aan (eigen) instelling: hierbij wordt de GGZ- of
verslavingszorgdeskundigheid ten aanzien van een specifieke

12

Een bijzondere situatie is die van anonieme E-mental health. In principe betreft het
een patiëntgebonden Wmg-prestaties. Omdat de patiënt anoniem is kan de rekening
echter niet worden ingediend bij de verzekeraar van de patiënt. Dit probleem staat los
van de invoering van prestatiebekostiging.

19

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

doelgroep gebruikt om medewerkers van andere instellingen over de
aanpak van de doelgroep te adviseren.
− Consultatie en advies aan netwerk: hierbij wordt de GGZ- of
verslavingszorgdeskundigheid ingezet om in een netwerk van
meerdere instellingen een gezamenlijke doelgroep te bespreken en te
benaderen (bijvoorbeeld veelplegers, overlastgevers of zorgmijders).
− Stagebegeleiding. 13
Een deel van de niet-patiëntgebonden activiteiten is overgeheveld naar
de Wmo. Het betreft collectieve preventie, subsidieregeling openbare
geestelijke gezondheidszorg en subsidieregeling zorgvernieuwingsprojecten GGZ. De in dit hoofdstuk genoemde activiteiten vallen deels
binnen de Wmg en deels binnen de Wmo. Voor de financiering van
activiteiten binnen de Wmo kunnen aanbieders terecht bij gemeenten.
In de circulaire ‘Beleidsregels en regelingen ggz zvw 2009’ uit 2008 is
aangegeven dat met invoering van de vereenvoudiging van de
bekostiging in de curatieve GGZ dienstverlening komt te vervallen.
Individuele componenten, waaronder dienstverlening, vervallen bij de
vereenvoudiging van de bekostiging, tenzij de activiteiten Wmgprestaties betreffen die patiëntgebonden zijn. De NZa heeft geen
mogelijkheden om instellingsspecifieke prestaties te definiëren.
2.2.1 Alternatieve bekostiging individuele componenten
Instellingen die consultatie en advies bieden kunnen deels zelf een
vergoeding regelen door de kosten hiervan in rekening te brengen bij de
partijen die consultatie en of advies afnemen. De afnemende aanbieder
kan dit vanuit de geleverde zorg betalen. Voor de afnemende aanbieder
is dit is vergelijkbaar met bijvoorbeeld de kosten voor scholing of
trainingen.
Enkele aanbieders die consultatie en advies aanbieden hebben bij de NZa
aangegeven problemen te voorzien voor de continuïteit van de
dienstverlening als de kosten in rekening worden gebracht. De vraag
naar consultatie en/of advies zou hierdoor verminderen. Enkele
gespecialiseerde aanbieders vragen in het bijzonder aandacht voor deze
problematiek. Aanbieders geven aan dat de afnemende partijen
onvoldoende financiële middelen hebben om te betalen voor
dienstverlening.
Indien aanbieders en verzekeraars het belang van individuele
componenten delen, is het denkbaar dat het veld gezamenlijk deze
activiteiten voort zet. Daarnaast heeft ook het Ministerie van VWS
eventueel de mogelijkheid om activiteiten van publiek belang vanuit de
begroting van VWS te subsidiëren. VWS bereidt daarnaast wetgeving
voor waarbij het mogelijk wordt om zorgactiviteiten in uitzonderlijke
situaties met een beschikbaarheidsbijdrage uit het zorgverzekeringsfonds
te kunnen vergoeden.

2.3 Patiëntgebonden kosten via OVP
Er zijn ook enkele activiteiten die patiëntgebonden zijn, die een Wmgprestatie betreffen, maar die momenteel niet gedeclareerd kunnen
worden met een DBC. Het verdient de voorkeur om alle patiëntgebonden
zorgactiviteiten toe te rekenen aan DBC’s. Voor een deel van de
prestaties is dat echter niet per 2012 haalbaar. In dat geval stelt de NZa
13

(bron: NZa, Uitvoeringstoets GGZ, februari 2009).

20

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

(tijdelijk) overige producten (OVP’s) vast die in rekening gebracht
kunnen worden bij zorgverzekeraar of patiënten.
OVP’s kunnen zelfstandig en eventueel naast een DBC gedeclareerd
worden. OVP’s worden individueel geregistreerd en gedeclareerd. Om de
administratieve lasten te beperken is hiervoor een randvoorwaarde dat
de declaratie van een OVP digitaal plaats vindt. Er worden op dit moment
voorbereidingen getroffen om de bestaande OVP’s per 1 januari 2011
digitaal declarabel te maken. DBC Onderhoud onderzoekt op welke
manier de huidige OVP’s opgenomen kunnen worden in DBC’s per
1 januari 2013.
2.3.1 Elektroconvulsietherapie (ECT)
Op dit moment worden de kosten van ECT vergoed via de eenmalige
verrekening (verrekening DBC omzet met budget). Deze wijze van
bekostiging vervalt op het moment dat de vereenvoudiging van de
bekostiging wordt ingevoerd.
ECT’s zijn een onderdeel van de DBC-systematiek en kunnen hierin
worden geregistreerd. In de huidige situatie leidt dit echter niet tot een
hoger DBC-tarief. Indien wordt overgegaan op de vereenvoudiging van
de bekostiging met DBC’s verdient het de voorkeur dat GGZ aanbieders
de behandeling met ECT via DBC’s in rekening kunnen brengen.
Zolang de registratie van een ECT niet leidt tot een hoger DBC-tarief,
adviseert de NZa dat een ECT per 1 januari 2012 digitaal kan worden
gedeclareerd met een OVP ECT. 14 De NZa zal in dat geval hiervoor een
tarief vast stellen.
2.3.2 Methadon
De kosten voor de stof methadon, die ambulant door instellingen wordt
verstrekt, maken geen onderdeel uit van DBC’s. In de regel zijn
extramuraal afgeleverde geneesmiddelen nu geen onderdeel van DBC’s.
De tijd voor behandeling van de patiënt en het verstrekken van de stof
methadon kan wel worden geregistreerd voor een DBC. Het is op korte
termijn niet te voorzien dat extramurale geneesmiddelen onderdeel
worden van DBC’s. DBC Onderhoud onderzoekt op welke manier
methadon opgenomen kan worden in DBC’s per 1 januari 2013
Indien wordt overgegaan op de vereenvoudiging van de bekostiging
vervalt de huidige extramurale budgetparameter methadonverstrekking.
De behandeling en verstrekking worden dan bekostigd vanuit de huidige
DBC’s. De reguliere bekostiging van geneesmiddelen via de apotheek is
in dit geval niet toereikend omdat methadon onder toezicht moet worden
toegediend. De NZa adviseert om per 1 januari 2012 het huidige OVP
medicijnkosten methadon per maand te continueren, zolang de kosten
van de stof methadon die ambulant verstrekt wordt nog geen onderdeel
uitmaken van DBC’s. 15 De NZa zal in dat geval hiervoor een tarief vast
stellen.

14

Momenteel wordt er reeds actie ondernomen om een ECT per 1 januari 2011 digitaal
te kunnen declareren. Dit is ook de deadline in de planning. Vanuit dit advies bezien is
het echter pas per 2012 noodzakelijk dat dit mogelijk is.
15
Momenteel wordt er reeds actie ondernomen om een OVP medicijnkosten methadon
per 1 januari 2011 digitaal te kunnen declareren. Dit is ook de deadline in de planning.
Vanuit dit advies bezien is het echter pas per 2012 noodzakelijk dat dit mogelijk is.

21

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

22

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

3. Crisiszorg

3.1 Inleiding
De NZa verstaat onder crisiszorg de GGZ-zorg die acuut moet worden
geleverd. Zodra de noodzaak tot zorg is vastgesteld, moet de zorg
geleverd worden. Crisiszorg moet daarom op elk moment van de dag,
ook in avonden, nachten en weekenden (ANW), geleverd kunnen
worden.
Het bijzondere van crisiszorg is dat deze zorg altijd bereikbaar en
beschikbaar moet zijn. De kosten voor de beschikbaarheid zijn voor een
belangrijk deel onafhankelijk van de werkelijk geleverde zorg.
Zorgverleners die crisiszorg leveren hebben wel dienst in de ANW-uren,
maar hoeven niet altijd in actie te komen. In de ANW-uren kunnen ze
ook zeer beperkt zorg verlenen aan niet-spoedeisende patiënten.
Daarnaast zijn de personeelskosten in de ANW-uren hoger dan tijdens
kantooruren. Ook als er veel crisiszorg wordt geleverd en het
beschikbare personeel volledig zou worden ingezet, dan zijn opbrengsten
van DBC’s niet noodzakelijkerwijs voldoende voor de levering van zorg in
de ANW-uren.
In dit hoofdstuk worden twee oplossingsrichtingen gepresenteerd om
deze beschikbaarheid te vergoeden. Vervolgens wordt in paragraaf 3.5
de keuze voor een vergoeding met OVP’s beargumenteerd en wordt er in
paragraaf 3.6 ingegaan op de hoogte van deze vergoeding.

3.2 Huidige situatie
Er bestaat een landelijke spreiding van aanbieders van crisiszorg in de
GGZ. In de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) is vastgelegd dat
regionale partijen verantwoordelijk zijn voor de spreiding binnen de door
de overheid gestelde kaders. In het regionale overleg acute zorgketen
zijn ook zorgverzekeraars vertegenwoordigd. Er is in de huidige situatie
voldoende beschikbaarheid van crisiszorg.
De beschikbaarheid van crisiszorg wordt nu variabel bekostigd met
aparte budgetparameters. Er is sprake van een vergoeding per
crisiscontact. Elk crisiscontact leidt tot een extra vergoeding. De hoogte
van de vergoeding verschilt tussen crisiscontacten tijdens kantooruren
en crisiscontacten in de ANW-uren. De vergoeding voor de ANW-uren is
een factor 4 hoger dan de vergoeding tijdens kantooruren.
Uit onderzoek 16 onder een representatieve groep GGZ-crisisdiensten
komt naar voren dat 95% van de hulpverleners van crisisdiensten
redelijk tot zeer tevreden is met het functioneren van de eigen
crisisdienst.

3.3 Toekomstige situatie
In een situatie met de vereenvoudiging van de bekostiging worden de
kosten die verband houden met de behandeling van de patiënt vergoed
via DBC’s. Dit geldt in beginsel ook voor DBC’s voor crisiszorg. Het
uitgangspunt van de NZa is dat DBC-tarieven voldoende zijn ter dekking
16

Juliuscentrum (2009).

23

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

van kosten van crisiszorg en de beschikbaarheid daarvan tijdens
kantooruren. Deze lijn is eerder aangegeven in de ‘Uitwerking inzake
Beleidsvoornemens 2010.’ De DBC’s voorzien echter niet in de extra
kosten van de beschikbaarheid in de ANW-uren. Om de beschikbaarheid
van crisiszorg in de ANW-uren te waarborgen moet deze op een andere
wijze bekostigd worden. De NZa ziet hiervoor twee opties:
− Een variabele vergoeding via een OVP crisiszorg.
− Een vaste beschikbaarheidsvergoeding via een
beschikbaarheidsbijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds.
3.3.1 Variabele vergoeding via een OVP
Een variabele vergoeding met OVP’s crisiszorg houdt in dat aanbieders
van crisiszorg een OVP crisiszorg in rekening kunnen brengen voor elk
crisiscontact in de ANW-uren. Deze OVP’s worden naast reguliere DBC’s
in rekening gebracht. De NZa kan voor OVP’s landelijk tarieven
vaststellen.
Het tarief van de OVP’s kan periodiek worden herijkt door de NZa. De
OVP’s krijgen een maximumtarief. Als ze geen lager tarief hebben
gecontracteerd zijn zorgverzekeraars verplicht het maximumtarief te
betalen aan aanbieders die door het regionale overleg acute ketenzorg
zijn aangewezen voor crisiszorg. 17 Om de administratieve lasten te
beperken is het daarnaast van belang dat OVP’s digitaal gedeclareerd
kunnen worden.
Een noodzakelijke voorwaarde om met een variabele vergoeding een
goede spreiding van de crisiszorg te bestendigen, is dat elk van
noodzakelijke aanbieders voldoende volume crisiszorg kan leveren. Dit
volume is noodzakelijk om voldoende inkomsten te genereren om de
kosten voor 7 x 24 uurs-beschikbaarheid te compenseren.
De huidige regionale spreiding leidt er enerzijds toe dat de crisiszorg
voldoende bereikbaar is voor patiënten met een acute zorgbehoefte.
Anderzijds leidt de regionale spreiding er toe dat elke aanbieder van
crisiszorg een substantieel aantal acute patiënten helpt. Er zijn geen
signalen dat de huidige variabele bekostiging van de beschikbaarheid van
crisiszorg tot problemen leidt. Door de huidige regionale spreiding van
crisiszorg hebben de bestaande aanbieders van crisiszorg voldoende
volume om met een variabele vergoeding uit te komen. Voorwaarde
hiervoor is dat de variabele vergoeding vergelijkbaar is met de huidige
situatie.
3.3.2 Vaste beschikbaarheidsvergoeding
De NZa heeft voor de medisch specialistische zorg een vaste vergoeding
voor de beschikbaarheid van acute zorg geadviseerd. Ook enkele
veldpartijen in de GGZ hebben een voorkeur voor een vaste vergoeding
van de beschikbaarheid van crisiszorg. Een vaste beschikbaarheidsvergoeding wordt via een beschikbaarheidsbijdrage uitgekeerd uit het
Zorgverzekeringsfonds. De NZa stelt de hoogte van het bedrag per
aanbieder vast. Ook moet bepaald worden welke aanbieders in
aanmerking komen voor de vergoeding. Er zijn drie mogelijkheden om
de hoogte van de beschikbaarheidsvergoeding vast te stellen:
− Een vast bedrag dat gelijk is aan de kosten van een minimale
bezetting. Hierbij kan zowel worden uitgegaan van werkelijke als
normatieve kosten.

17

Bij een restitutiepolis betaalt de patiënt zelf de rekening en komt vervolgens in
aanmerking voor vergoeding conform de voorwaarden van de verzekeraar.

24

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

− Het vaststellen van de totale kosten en opbrengsten van de crisiszorg.
De beschikbaarheidsvergoeding is dan gelijk aan de totale kosten
minus de totale opbrengsten van crisiszorg. Hierbij kunnen zowel de
werkelijke als de normatieve kosten en opbrengsten als uitgangspunt
worden genomen.
− Het vaststellen van een volledig vaste vergoeding voor zowel de
behandeling als de beschikbaarheid van crisiszorg. In de consultatie
heeft een deel van de partijen een voorkeur uitgesproken voor deze
optie.
Indien er wordt gekozen voor een vaste beschikbaarheidsvergoeding
dient de Minister van VWS normen te bepalen op grond waarvan
aanbieders al dan niet in aanmerking komen voor een vaste
beschikbaarheidsvergoeding. De Wmg is geen planningswet en biedt op
dit moment geen instrumenten om de kring van zorgaanbieders te
beperken. VWS bereidt een wetswijziging voor die het mogelijk maakt
dat aanbieders, die een vergoeding via het vaste segment zouden
moeten ontvangen, kunnen worden aangewezen.
Indien tot deze optie wordt besloten, dient de NZa onderzoek uit te
voeren om de hoogte van de beschikbaarheidsvergoeding te bepalen.

3.4 Eerdere adviezen beschikbaarheid
In de uitvoeringstoetsen ‘Van budget naar prestatie’ heeft de NZa een
deels vaste vergoeding voor de beschikbaarheid van medisch
specialistische zorg geadviseerd. Een deel van de ziekenhuizen is
noodzakelijk om te voldoen aan het uitgangspunt dat zorg op een
spoedeisende hulp (SEH-zorg) binnen 45 minuten beschikbaar moet zijn.
Een deel van de voor de bereikbaarheid noodzakelijke ziekenhuizen heeft
mogelijk onvoldoende inkomsten om de kostendekkend een 7 x 24 uur
een SEH aan te bieden. In de uitvoeringstoets is aangeven dat een
aanvullende vaste vergoeding noodzakelijk kan zijn om de continuïteit
van spoedeisende zorg te garanderen. Er is nog geen keuze gemaakt
voor de uitwerking van de vaste vergoeding.
In de uitvoeringstoets ‘Meer ruimte voor samenwerking in de acute zorg’
adviseert de NZa over acute generalistische zorg. Het advies heeft
betrekking op acute basiszorg (niet-medisch specialistische zorg). In
deze uitvoeringstoets adviseert de NZa een deels vaste vergoeding voor
de beschikbaarheid van acute generalistische zorg. De overweging hierbij
is dat een deels vaste vergoeding (en een relatief lage variabele
vergoeding) onnodige overproductie van acute zorg tegen gaat.
In tegenstelling tot de bovengenoemde vormen van zorg is er bij de GGZ
reeds sprake van een variabele vergoeding voor de beschikbaarheid van
crisiszorg. De beschikbaarheid van crisiszorg in de GGZ wordt vergoed
met een variabele budgetparameter. Een variabele bekostiging van de
beschikbaarheid van crisiszorg in de GGZ is dus mogelijk. In de volgende
paragraaf zal de NZa ingaan op de vraag of een variabele bekostiging
van de beschikbaarheid van crisiszorg in de GGZ ook meer wenselijk is
dan een vaste vergoeding.

3.5 Afweging voor crisiszorg
3.5.1 Regionale afstemming of planning overheid
Individuele verzekeraars hebben geen directe invloed op de sturing van
patiënten in het geval van crisiszorg. Dit beperkt de onderhandelings25

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

macht van verzekeraars bij acute zorg. Het is daarom zeer de vraag of
marktwerking bij crisiszorg tot goede resultaten leidt. De NZa ziet twee
alternatieven voor marktwerking bij de beschikbaarheid van crisiszorg.
Een rol voor de overheid of een rol voor betrokken regionale partijen
(binnen de kaders van de overheid).
Het is mogelijk dat de overheid bepaalt welke aanbieders crisiszorg
moeten leveren. Verzekeraars hebben in dat geval vrijwel geen enkele
invloed op de organisatie van crisiszorg. Ook hebben verzekeraars
beperkte onderhandelingsmacht bij crisiszorg. Een vaste
beschikbaarheidsvergoeding via een beschikbaarheidsbijdrage uit het
zorgverzekeringsfonds past bij deze situatie. Zorgverzekeraars lopen
geen risico over een beschikbaarheidsbijdrage uit het
Zorgverzekeringsfonds.
Het is ook mogelijk om regionale (veld)partijen een rol te geven bij het
organiseren van de beschikbaarheid van crisiszorg. In de WTZi is
vastgelegd dat regionale partijen verantwoordelijk zijn voor de spreiding
binnen de door de overheid gestelde kaders. In het regionale overleg
acute zorgketen zijn ook zorgverzekeraars vertegenwoordigd. Gegeven
deze rol voor verzekeraars ligt het voor de hand dat verzekeraars ook
risico lopen over de financiële consequenties van de keuzes in het
ketenoverleg.
Bij een OVP crisiszorg is het mogelijk om verzekeraars risico te laten
lopen over de uitgaven aan OVP’s crisiszorg. Zorgverzekeraars hebben zo
een prikkel om in het regionale overleg acute ketenzorg een optimale
schaal van de beschikbaarheid van acute zorg na te streven.
Zorgverzekeraars kunnen wellicht in ruil voor een optimalere schaal van
crisiszorg een gunstiger tarief contracteren bij een aanbieder. Hier zou
dan sprake zijn van concurrentie om de markt, in plaats van concurrentie
op de markt.
Bij een vaste beschikbaarheidsvergoeding uit het Zorgverzekeringsfonds
lopen verzekeraars geen risico over de uitgaven aan beschikbaarheid. Dit
betekent feitelijk dat in het regionale overleg acute ketenzorg geen
enkele partij wordt geconfronteerd met de kosten van de daar genomen
beslissingen.
3.5.2 Controle op besteding van middelen
Er is een (beperkt) risico dat een nieuwe aanbieder wel een vaste
beschikbaarheidsvergoeding aanvraagt bij de NZa, terwijl het voor de
NZa niet zichtbaar is of deze beschikbaarheid ook daadwerkelijk wordt
geleverd. Voor verzekeraars is het niet noodzakelijkerwijs zichtbaar dat
er vergoeding van de beschikbaarheid plaats vindt uit het
zorgverzekeringsfonds. Zorgverzekeraars hebben bovendien geen prikkel
om hierop te controleren.
Bij een variabele vergoeding brengen aanbieders crisis OVP’s in rekening.
Veronderstelling hierbij is dat crisis OVP’s alleen in rekening kunnen
worden gebracht door aanbieders die zijn aangewezen in het regionale
overleg acute zorgketen. Verzekeraars kunnen er op toezien dat ze
alleen OVP’s crisiszorg betalen van aanbieders die zijn aangewezen in het
regionale overleg acute ketenzorg.
Een andere veronderstelling is dat deze OVP’s alleen in rekening kunnen
worden gebracht door aanbieders die voldoen aan de kwaliteitsnormen.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ziet toe op deze
kwaliteitsnormen. Gegeven het voorgaande en de hoge vaste kosten
26

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

voor de 7 x 24 uurs-beschikbaarheid mag worden verwacht dat niet alle
aanbieders in staat zijn om crisiszorg te declareren. Het risico dat de
beschikbaarheidsvergoeding onnodig wordt betaald is dan ook kleiner
dan bij een vaste vergoeding.
3.5.3 Uitvoeringskosten
Bij een vaste beschikbaarheidsvergoeding zijn er hoge uitvoeringskosten
omdat de overheid moet bepalen welke aanbieders in aanmerking
moeten komen voor de vaste vergoeding. Ook moet de NZa de hoogte
van de beschikbaarheidsvergoeding (per aanbieder) vaststellen. De
uitvoeringskosten voor een OVP crisiszorg zijn lager omdat de
afwikkeling via reguliere declaraties van aanbieders en verzekeraars
loopt.
3.5.4 Advies beschikbaarheidsvergoeding
In de huidige situatie wordt de beschikbaarheid van crisiszorg reeds
variabel vergoed. Dit leidt nu tot voldoende spreiding van crisiszorg. Ook
is 95% van de hulpverleners in crisisdiensten redelijk tot zeer tevreden
over de kwaliteit van de eigen crisisdienst en er zijn geen signalen dat de
huidige vergoeding voor aanbieders onvoldoende is.
Aanbieders in de GGZ hebben beperkt invloed op het gebruik van
crisiszorg. De meeste crisiszorg komt buiten kantooruren tot stand na
verwijzing door huisarts of politie. Het risico op aanbodgestuurde vraag
is daarom beperkt. Er is vanuit dat oogpunt geen noodzaak tot een vaste
vergoeding van de beschikbaarheid van crisiszorg.
Een variabele vergoeding van beschikbaarheid van crisiszorg met OVP’s
heeft voordelen ten opzicht van een vast vergoeding. Verzekeraars
hebben met een variabele vergoeding meer prikkels om in het regionale
overleg acute ketenzorg een optimale inrichting van crisiszorg na te
streven. Zorgverzekeraars hebben tevens betere prikkels om toe te zien
op de juiste besteding van de beschikbaarheidsvergoeding.
Een variabele bekostiging met OVP’s heeft beperkte uitvoeringslasten, in
tegenstelling tot een vaste beschikbaarheidsvergoeding waaraan
aanzienlijke uitvoeringsconsequenties kleven. De overheid moet in dit
geval bereikbaarheidsnormen en de voorkeursaanbieders voor de
crisiszorg GGZ bepalen. De NZa zal in dat geval (wellicht per aanbieder)
de omvang van de vaste beschikbaarheidsvergoeding moeten bepalen.
De NZa adviseert een variabele vergoeding, met OVP’s crisiszorg, voor
de bekostiging van crisiszorg.

3.6 De hoogte van de vergoeding
Crisiszorg wordt momenteel vergoed via de parameters crisiscontact. Er
zijn geen signalen dat deze vergoeding niet adequaat is. De NZa stelt
daarom voor om de OVP crisiszorg aan te laten sluiten bij de huidige
vergoedingen van crisiszorg via parameters.
De huidige variabele vergoeding voor crisiszorg bestaat uit twee
parameters. Een vergoeding voor crisiscontacten tijdens kantooruren en
een vergoeding voor crisiscontacten in de ANW-uren. Het algemene
uitgangspunt hierbij is dat alleen crisiscontacten tijdens de ANW-uren tot

27

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

extra kosten leiden. 18 Er zijn drie benaderingen om het tarief voor de
OVP crisiscontact in de ANW-uren te baseren op de huidige parameters.
Het tarief kan gebaseerd worden op:
− benadering a: de huidige parameterwaarde crisiscontact in ANW-uren;
− benadering b: de huidige parameterwaarde crisiscontact in ANW-uren
minus de parameterwaarde behandeling/begeleiding;
− benadering c: de huidige parameterwaarde crisiscontact in ANW-uren
minus de parameterwaarde tijdens kantooruren.
Bij de overgang naar de vereenvoudiging van de bekostiging op basis
van DBC’s komen de budgetparameters te vervallen. De DBC-tarieven
zijn gebaseerd op de gemiddelde landelijke kosten van aanbieders en
komen in beginsel in plaats van alle huidige budgetparameters.
Benaderingen b en c zijn mogelijke correcties om dubbele bekostiging te
voorkomen. Het doel is namelijk om alleen de extra kosten van
beschikbaarheid te vergoeden (en de huidige reguliere vergoeding van
behandelingen via parameters niet mee te nemen). Bij optie b worden de
extra kosten van beschikbaarheid ten opzichte van de reguliere
parameter behandeling/begeleiding vergoed. Bij optie c worden de extra
kosten ten opzichte van een crisiscontact tijdens kantooruren vergoed.
Optie a zou leiden tot overbekostiging omdat er naast de OVP ook een
DBC voor de behandeling van de crisis in rekening wordt gebracht. De
NZa acht optie c de meest geschikte benadering om de beschikbaarheid
te vergoeden. Deze OVP kan gedeclareerd worden naast de DBC die
kosten voor de behandeling van de crisiszorg zelf dekt.
De NZa adviseert om voor de beschikbaarheid van crisiszorg een
variabele vergoeding op basis van OVP’s vast te stellen ter hoogte van de
huidige parameterwaarde crisiscontact in ANW-uren minus de
parameterwaarde tijdens kantooruren.

18

Conform de uitwerking in beleidsvoornemens 2010 ten behoeve van bestuurlijk
overleg van 16 juni 2009.

28

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

4. Het vrijgeven van tarieven

4.1 Inleiding
De NZa adviseert om per 2012 voor de gehele curatieve GGZ de
bekostiging te vereenvoudigen. In dit hoofdstuk zal de NZa ingaan op de
vraag of er per 2012 ook een stap gezet kan worden in het vrijgeven van
tarieven van prestaties’ 19 Hierbij zal onderscheid worden gemaakt naar
de algemene effecten van het vrijgeven van tarieven en er zal worden
ingegaan op de verdere advisering rondom het vrijgeven van tarieven.
De NZa zal hierbij niet ingaan op segmentering. Het maken van
onderscheid in de prijszetting van verschillende segmenten kan als
onwenselijk gevolg een perverse prikkel van afwenteling hebben. De
verschillende partijen die betrokken zijn bij de totstandkoming van dit
advies hebben dit risico ook benoemd. Afwenteling betekent een groot
risico voor de betaalbaarheid van de curatieve GGZ.
De NZa zal dus enkel ingaan op de mate van vrijheid. Het vrijgeven van
tarieven betekent vrije tarieven daar waar nu nog maximumtarieven
gelden of maximumtarieven of vrije tarieven daar waar nu nog vaste
tarieven gelden. 20
In tegenstelling tot de introductie van het vangnet, heeft het vrijgeven
van tarieven niet enkel betrekking op de ‘traditionele instellingen’, die
van oudsher budget gefinancierd zijn. Een eventueel vrijgeven van
tarieven heeft ook betrekking op vrijgevestigde psychiaters,
psychotherapeuten en instellingen die sinds 2008 zijn toegetreden.

4.2 Effecten van het vrijgeven van tarieven
Door het vrijgeven van tarieven krijgen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars meer ruimte om afspraken te maken. Dit heeft een
aantal voordelen. Daarnaast zijn er ook enkele nadelen die zich voor
kunnen doen bij het vrijgeven van tarieven.
4.2.1 Voordelen
Evenwichtstarieven
Op een competitieve markt zullen zorgaanbieders met elkaar concurreren
om een contract te kunnen sluiten met een verzekeraar. Een
zorgaanbieder wordt hierdoor gestimuleerd om een goede
prijs-/kwaliteitsverhouding te bieden. Als hij immers een relatief
ongunstig aanbod doet, loopt hij het risico geen contract te krijgen en
omzet te verliezen. Zolang deze druk er is zullen er evenwichtstarieven
tot stand komen die een goede afspiegeling zijn van de daadwerkelijke
kosten die een instelling maakt, gekoppeld aan de geleverde kwaliteit.

19

De NZa heeft in februari 2009 met de toen ter beschikking staande data en
randvoorwaarden geadviseerd over liberalisering van prijzen in de curatieve GGZ.
Voortschrijdend inzicht (zie ook de Monitor De curatieve GGZ in 2009), de reactie van
de Minister op het advies en vooral ook de randvoorwaarden die de Minister heeft
gesteld voor de vereenvoudiging van de bekostiging in de curatieve GGZ nopen de NZa
tot een heroverweging.
20
Een variant op het huidige maximumtarief is het bandbreedtetarief. Daar waar in dit
hoofdstuk wordt gesproken over maximumtarieven kan ook worden gekozen voor een
bandbreedtetarief.

29

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

Mogelijkheden voor maatwerk
De kosten per individuele zorgaanbieder verschillen onderling. Een
zorgaanbieder kan bijvoorbeeld hogere kosten maken omdat hij een
zwaardere patiëntenpopulatie behandelt dan het Nederlands gemiddelde.
Bij (deels) vrijgegeven tarieven bestaat er voor zorgaanbieder en
zorgverzekeraar de mogelijkheid een hoger tarief af te spreken waardoor
de kosten alsnog gedekt worden. Een voorwaarde hiervoor zal wel zijn
dat de zorgaanbieder aan kan tonen dat hij daadwerkelijk een zwaardere
patiëntenpopulatie behandeld.
Aanbodsturing
Een zorgverzekeraar beschikt in het geval van vrije tarieven over een
instrument om vraag en aanbod beter in evenwicht te brengen. 21 De
verzekeraar kan regionaal een hoger tarief afspreken om het voor
aanbieders aantrekkelijk te maken om zich in deze regio te vestigen. Op
deze wijze kunnen door het vrijgeven van tarieven eventuele regionale
tekorten aan zorgaanbieders opgelost worden.
Stimuleren van innovatief gedrag
Innovatief gedrag in de zorg kan versterkt worden langs drie wegen:
− sturingsmogelijkheden van zorggebruikers effectiever inzetten en
uitbreiden;
− het bevorderen van transparantie van de kwaliteit van de zorg,
waardoor innovaties zichtbaar onderscheiden kunnen worden van
niet-geïnnoveerde zorg;
− het bevorderen dat innoveren ook voor de innovator lonend is.
Door vrije tarieven zal er voor meer vormen van innoverende zorg een
tarief afgesproken kunnen worden zodanig dat het leveren van
innoverende zorg lonend is voor de innovator. Voor de huidige
maximumtarieven en vaste tarieven geldt dat innovaties mogelijkerwijs
niet tot stand komen omdat deze in de prijs niet terug te verdienen zijn,
terwijl deze per saldo mogelijk wel tot een daling in de totale
zorguitgaven en/of een betere kwaliteit van zorg leiden.
Toename van transparantie en kwaliteit
Het vrijgeven van tarieven van prijzen geeft een zorgaanbieder een
prikkel om meer inzicht te geven in de kwaliteit van zorg. Een
toenemende transparantie van de kwaliteit kan immers leiden tot een
hoger tarief. Daarnaast heeft ook de zorgverzekeraar in toenemende
mate behoefte aan de transparantie zodat hij zorgaanbieders kan
belonen aan de hand van de geleverde prestaties en zijn verzekerden
naar de aanbieder met de beste prijs-/kwaliteitsverhouding kan sturen.
4.2.2 Nadelen
Prijsstijgingen
Voor een deel van de GGZ markt gelden nu maximumtarieven. De vraag
is waarom de markt beter zou gaan functioneren als het maximum
losgelaten gaat worden. Bij maximumprijzen zit namelijk ook al een
mogelijkheid voor zorgverzekeraars om efficiencywinsten af te dwingen
en kwaliteit te stimuleren. Hetgeen dan overblijft bij het loslaten van de
prijzen is het ontstaan van hogere prijzen.
Een risico van vrije prijsvorming voor de consument is de kans op
prijsstijgingen. Zolang er concurrentie is tussen zorgaanbieders zullen er
uiteindelijk evenwichtstarieven komen, maar met name op de korte
termijn kunnen de tarieven, al dan niet terecht, stijgen.
21

De vraag is lastig te beïnvloeden. Prijsmechanisme kan slechts meer aanbod
uitlokken om tegemoet te komen aan vraagoverschot.

30

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

Box 1. Het vrijgeven van tarieven in de fysiotherapie
Een voorbeeld waar het vrijgeven van tarieven tot hogere prijzen heeft
geleid is fysiotherapie. De eerste twee jaar zijn de prijzen gestegen,
alvorens deze min of meer stabiel zijn geworden. Deze stijging werd door
marktpartijen verklaard door het feit dat het tarief in het verleden te
laag was en het volgens hen nodig was om dit tarief naar een meer
redelijk niveau te verhogen. Na het vrijlaten van de prijzen voor
fysiotherapie is er na twee jaar een begin gemaakt met het contracteren
van nieuwe producten en zorgprogramma’s door verzekeraars. De
innovatiemogelijkheden voor fysiotherapeuten zijn hierdoor vergroot. De
markt voor fysiotherapie was op dat moment nog niet transparant. Zowel
de verleende kwaliteit van zorg als de prijs waren nog niet helder. De
introductie van meer marktwerking heeft meer dynamiek op de markt
gebracht. Doordat de prijs gekoppeld werd aan eisen op het gebied van
doelmatigheid, kwaliteit en transparantie zijn er prikkels voor
fysiotherapeuten ontstaan om hierin te investeren. 22
Budgetoverschrijding
Door het loslaten van de budgetbekostiging en het vrijgeven van
tarieven kunnen, zowel door volumestijging als door prijsstijging, de
totale kosten van de curatieve GGZ uitstijgen boven het macrobudget.
Het ontbreken van budgetgrenzen kan leiden tot een toename van de
productie door aanbieders vanwege mogelijk financieel gewin
(aanbodgestuurde vraag). Het risico dat dit zich voordoet is groter in de
curatieve geestelijke gezondheidszorg dan in andere sectoren omdat de
GGZ een latente vraag kent. In de periode van het vangnet voor de
curatieve GGZ is dit risico in afnemende mate beperkt.
Kaalslag op kwaliteit
Daar waar de huidige vaste tarieven zouden worden veranderd in
maximum- of vrije tarieven bestaat het risico op een kaalslag op de
kwaliteit. Deze kaalslag kan ontstaan als zorgverzekeraars onvoldoende
aandacht en waardering hebben voor kwaliteit en alleen inkopen op de
prijs. Het vermoeden van GGZ Nederland is dat zorgverzekeraars
structureel lagere tarieven gaan bieden die dan met inhoudelijke
argumentatie (zorgzwaarte) omhoog onderhandeld kunnen worden.

4.3 Voorwaarden voor het vrijgeven van tarieven
De NZa hanteert een toetsingskader, de meetlat, voor het vrijgeven van
tarieven. 23 De in paragraaf 4.2.1 genoemde voordelen zijn
waarschijnlijker als de markt ook echt klaar is om de tarieven (meer) vrij
te laten. Om dit te bepalen is een aantal basisvoorwaarden geformuleerd
waaraan een markt moet voldoen om daar effectieve marktwerking
mogelijk te laten zijn. De volgende voorwaarden/factoren zijn
gegroepeerd:
− transparantie markt;
− markttoegang;
− marktgedrag;
− externe effecten;
− transactie/veranderingskosten.
Overigens is gesteld dat indien de markt of de overheid zelf in grote
mate voor de juiste condities kan zorgen, het niet voldoen aan een
22

Visiedocument: Theoretisch kader liberalisering vrije beroepen in de zorg.
Theoretisch kader liberalisering vrije beroepen in de zorg – Visiedocument; NZa,
februari 2007.
23

31

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

voorwaarde in de beginsituatie van minder belang is dan als dat niet zo
is. Bij de weging van de factoren kiest de NZa er daarom voor om een
onderscheid te maken tussen harde en zachte criteria. Aan harde criteria
zal een groter gewicht worden toegekend dan aan zachte criteria. Deze
laatste criteria zullen geen doorslaggevende rol spelen bij de advisering
om een markt vrij te geven of niet.
Om te beoordelen of de markt voor curatieve GGZ klaar is om de prijzen
vrij te geven, zullen de factoren van de meetlat elk afzonderlijk gescoord
en beoordeeld worden.
Daarnaast merkt de NZa op dat het vrijgeven van tarieven niet in gelijke
mate bij hoeft te dragen aan een betere behartiging van alle drie de
publieke belangen betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid. De
introductie van vrije tarieven hoeft daarom niet op voorhand lagere
tarieven tot gevolg te hebben. Gevolg kan ook een gevarieerder aanbod
zijn of een grotere toegankelijkheid. Dit kan tegelijk met een stijging van
de tarieven. Het doel zou daarom ook moeten zijn om zodanige prikkels
te introduceren dat marktpartijen voor de consument tot de beste mix
tussen de drie publieke belangen komen.

4.4 Vervolgadvies
De NZa is van mening dat het succesvol vrijgeven van tarieven
voordelen voor de curatieve GGZ biedt. Er ontstaat meer ruimte om
zorgzwaarte te vergoeden en de verbetering in de kwaliteit te belonen.
Ook kan een meer efficiënte inzet van behandelaren bij een bepaalde
diagnose in het afgesproken tarief tot uiting komen. Een voorwaarde
voor het optreden van deze positieve effecten is wel dat marktpartijen
goed inzicht moeten hebben in de zorgzwaarte en kwaliteit van zorg
zodat zij hiervoor een passend tarief af kunnen spreken.
De belangrijke vraag is echter of de voorwaarden voor het succesvol
vrijgeven van tarieven dusdanig zijn ingevuld dat de nadelen van het
vrijgeven van tarieven zich in de curatieve GGZ niet of slechts beperkt
voor zullen doen. De NZa zal ten aanzien van het vrijgeven van tarieven
op een later moment nader adviseren of er in voldoende mate aan de
gestelde voorwaarden wordt voldaan om de tarieven per 1 januari 2012
vrij te geven, zodat de beoordeling plaats kan vinden op basis van de
meest actuele informatie.
Daarnaast wil de NZa benadrukken dat er op dit moment reeds
initiatieven zijn die er toe moeten leiden dat er aan de voorwaarden
wordt voldaan. Eén van de belangrijkste voorwaarden in de beoordeling
van de NZa is transparantie. In het bestuurlijk overleg van
26 januari 2010 heeft de Minister de aanwezige veldpartijen
verantwoordelijk gesteld voor verbetering van de transparantie. De NZa
zal in haar nadere advies beoordelen of veldpartijen hier voldoende actie
op hebben ondernomen om per 1 januari 2012 de tarieven vrij te kunnen
geven.

32

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

5. Kapitaallasten

5.1 Inleiding
In de huidige situatie vindt de bekostiging van kapitaallasten van GGZ
instellingen plaats via het budget. Instellingen worden gefinancierd met
een uniforme kapitaallastenopslagen op DBC’s. De kapitaallastenopslag
op de behandelgroepen bedraagt 7,8% en de opslag voor de
verblijfsgroepen is 14,8%. 24
Bij de vereenvoudiging van de bekostiging vervallen de huidige
budgetten en vindt ook de bekostiging plaats met DBC’s. Het is dan van
belang dat de kapitaallasten op een zorgvuldige wijze in de DBC-tarieven
zijn verwerkt. De huidige procentuele opslag voor behandelgroepen
voldoet aan deze zorgvuldigheid en komt om deze reden niet verder aan
de orde. 25 Bij de huidige opslag voor verblijf is ruimte voor verbetering.

5.2 Kapitaallasten vanaf 2012
De NZa onderscheidt twee opties om de kapitaallasten structureel in de
DBC-tarieven te verwerken. De kapitaallasten kunnen verwerkt worden
door uit te gaan van de huidige gemiddelde kosten van kapitaallasten.
De kapitaallasten worden in dat geval via een nadere invulling van het
bestaande kostprijsmodel toegerekend aan DBC’s. Dit wordt een
gemiddelde werkelijke kosten benadering genoemd.
Een andere mogelijkheid is dat de kapitaallasten worden toegerekend op
basis van actuele bouwnormen. Deze bouwnormen geven bijvoorbeeld
de actuele prijs per vierkante meter aan voor de verschillende functies
van een aanbieder. Deze normatieve prijzen kunnen worden toegerekend
aan DBC’s. Dit wordt de normatieve huisvestingscomponent (NHC)
genoemd.
5.2.1 Verschillen werkelijke kosten benadering en NHC
Zowel de werkelijke kostenbenadering als NHC’s maken een zorgvuldige
toerekening van kapitaallasten aan DBC’s mogelijk en kennen de
mogelijkheid om kapitaallasten gedifferentieerd toe te rekenen aan
DBC’s. Er is echter ook een aantal verschillen tussen beide methodes.
5.2.1.1 Uitgangspunten voor berekening
Het belangrijkste verschil is dat de werkelijke kostenbenadering
gebaseerd is op de gemiddelde kosten voor kapitaallasten (historische
kosten van nieuwbouw, vervanging en groot onderhoud) binnen het
huidige systeem. Binnen het huidige systeem wordt uitgegaan van
afschrijvingstermijnen van 50 jaar en er wordt geen rekening gehouden
met noodzakelijke financiële reserveringen voor toekomstige vervanging
en groot onderhoud.

24

DBC’s worden opgebouwd op basis van behandelgroepen en verblijfsgroepen.
Behandelgroepen gelden voor ambulante zorg én voor zorg met verblijf. De
verblijfsgroepen gelden alleen voor patiënten die in een instelling verblijven.
25
Volledigheidshalve wordt nog wel bezien of de generieke opslag bij behandeling ook
passend is voor bijzondere doelgroepen.

33

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

De NHC is gebaseerd op de actuele bouwnormen. Deze normen zijn in
beginsel toereikend om nieuwbouw en renovaties uit te voeren. Alleen
aanbieders die op korte termijn voor nieuwbouw of renovatie staan,
hebben binnen het NHC-systeem mogelijk nog onvoldoende kunnen
reserveren.
5.2.1.2 Tariefonderhoud
Het voordeel van de werkelijke kosten benadering is dat de methodiek
aan sluit bij de wijze waarop de kostprijzen van de overige kosten
worden toegerekend aan DBC’s. Alle kosten van de instelling worden via
een uniform kostprijsmodel toegerekend aan DBC’s. Dit vergt overigens
voor de kapitaallasten wel een aanvulling op de werking van het huidige
kostprijsmodel. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de
diversiteit tussen instellingen voor wat betreft de hoogte van de
kapitaallasten en de representativiteit van de referentiegroep zoals deze
wordt gebruikt voor het kostprijsmodel. Het onderhoud van de tarieven
kan bij toepassing van de werkelijke kostenbenadering op basis van één
systematiek plaats vinden.
Bij een NHC worden voor de kapitaallasten uitgegaan van een
normatieve vergoeding, terwijl voor de tariefsonderbouwing voor de
overige kosten (met name personeel en materieel) wordt uitgegaan van
de werkelijke kosten. Dit leidt tot twee verschillende methoden om
tarieven te onderhouden. Daarnaast is het nodig voor toekomstig
onderhoud van de NHC’s de bouwnormen te actualiseren.
5.2.1.3 Aansluiting bij andere sectoren
Vrijwel alle instellingen die verblijf aanbieden leveren naast GGZ ZVW
ook GGZ AWBZ zorg. In de AWBZ is gekozen om de kapitaallastenopslag
via NHC’s in de tarieven van de zorgzwaarteproducten (ZZP’s) te
verwerken. Het heeft voordelen om hier bij aan te sluiten zodat de
kapitaallastenvergoeding binnen een GGZ-instelling op één systeem is
gebaseerd. Uitvoeringstechnisch is het ook eenvoudiger om de totale
kapitaallasten (van zowel AWBZ als Zvw) van een GGZ-instelling via één
systeem toe te rekenen aan prestaties. Voor een belangrijk deel kan
hiervoor worden aangesloten bij de werkzaamheden vanuit de GGZ
AWBZ.
Een (beperkt) nadeel van de NHC’s is dat deze systematiek afwijkt van
de keuze die is gemaakt voor de ziekenhuizen. Dit geldt in het bijzonder
voor psychiatrische afdelingen van ziekenhuizen en Universitaire
Medische Centra (UMC’s). Deze psychiatrische afdelingen maken
overigens maar een beperkt deel uit van de ziekenhuisomzet.
5.2.2 Afweging werkelijke kosten benadering en NHC
Voor de ambulante GGZ geldt al jaren een normatieve vergoeding voor
huisvesting. NHC’s bieden een goede basis voor een integraal tarief die
past bij de beoogde verantwoordelijkheid van de aanbieder voor
onroerend goed. De NZa vindt het daarnaast van belang dat de
vergoeding van kapitaallasten voor aanbieders in de GGZ, die zowel zorg
uit AWBZ als Zvw leveren, op dezelfde basis plaats vindt. Bij de AWBZ is
gekozen voor de NHC methodiek. Gegeven de keuze van de AWBZ voor
NHC’s betekent dit dat NHC’s eenvoudiger zijn te implementeren omdat
op deze wijze kan worden aangesloten bij eerdere berekeningen voor de
AWBZ. De NZa adviseert om de kapitaallasten in de curatieve GGZ aan
de DBC’s toe te rekenen op basis van de NHC.

34

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

5.2.3 Toerekening per 2012
De toerekening van kapitaallasten aan DBC’s met NHC’s kan op zijn
vroegst worden gerealiseerd per 2012. Dit zou overigens ook voor een
werkelijke kosten benadering gelden. Toerekening betekent dat de
huidige uniforme opslag van 14,8% voor het onderdeel verblijf van
DBC’s wordt vervangen door een opslag die berekend is op basis van
NHC’s. Met NHC’s kan een gedifferentieerde toerekening van
kapitaallasten plaatsvinden die rekening houdt met de
kapitaallastenintensiteit van verblijf gegeven de behandeling.
5.2.4 Aandachtspunten toerekening NHC’s
In de huidige verblijfsgroepen bepalen instellingen zelf via een
kostprijsmodel de gemiddelde kosten van verblijf voor een cliënt.
Afhankelijk van de door de instelling zelf berekende gemiddelde kosten
valt de patiënt in één van de vijf verblijfsgroepen. Deze situatie heeft de
aandacht van de NZa.
5.2.4.1 Verbetering verblijfsgroepen
De NZa heeft eerder aangegeven dat de verblijfsgroepen verbeteringen
behoeft voor de vereenvoudiging van de bekostiging. Het is op dit
moment nog onvoldoende transparant waarom de ene patiënt in een
dure vorm van verblijf valt en een andere patiënt niet. Een instelling kan
bijvoorbeeld duur zijn omdat deze aan relatief veel zware patiënten
verblijf biedt. Een instelling kan echter ook duur zijn omdat ze onnodige
kosten maakt. Verbeteringen van de verblijfsgroepen zijn noodzakelijk
om op grond van prestaties te bekostigen of te onderhandelen. De
mogelijke risico’s van de huidige DBC’s met verblijf worden nu nog
ondervangen door de budgettering. De eerstkomende jaren van de
vereenvoudiging van de bekostiging worden deze risico’s nog begrensd
door het ingroeimodel.
In een situatie zonder budgettering of bij een ingroeimodel met een laag
ingroeipercentage ontstaat er door DBC’s met verblijf een ongelijk
speelveld. Zonder verbeteringen van de verblijfsgroepen bestaat het
risico dat aanbieders van verblijf kosten afwentelen op verblijf.
Instellingen die alleen ambulante behandeling bieden hebben deze
mogelijkheid niet. Ook uit budgettair oogpunt leiden de huidige
verblijfsgroepen tot risico’s als er geen begrenzing meer is door
budgettering of door het ingroeimodel. Het is daarom van
verblijfsgroepen worden gerealiseerd.
5.2.4.2 Verbetering verblijfsgroepen nodig voor toerekening NHC’s
De huidige verblijfsgroepen zijn waarschijnlijk onvoldoende transparant
om kapitaallasten gedifferentieerd toe te rekenen via NHC’s (of via
gemiddelde werkelijke kosten). Voor een gedifferentieerde toerekening
van kapitaallasten is het noodzakelijk dat uit de verblijfsgroepen blijkt in
welke mate van verschillende gebouwdelen gebruik is gemaakt. Bij de
huidige verblijfsgroepen is hierop geen zicht. Het is dan de vraag op
welke wijze kapitaallasten gedifferentieerd kunnen worden toegerekend
aan DBC’s. Ook uit het oogpunt van een zorgvuldige toerekening van
kapitaallasten is verbetering van de verblijfsgroepen noodzakelijk.
5.2.4.3 Doorontwikkeling verblijfsgroepen
De huidige verblijfsgroepen zijn een aandachtspunt. Vormen van verblijf
met sterk uiteenlopende kosten kunnen nu binnen één en dezelfde
categorie worden geregistreerd. De prestatie die wordt geleverd binnen
35

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

een categorie is daarmee dus niet helder. De productgroep verblijf biedt
een zorginkoper daarom weinig houvast. Omdat de prestatie onduidelijk
is bestaat er het risico dat instellingen ongeacht hun daadwerkelijke
kosten te hoge kosten in rekening kunnen brengen (de inkoper weet
immers niet waarvoor hij verblijf inkoopt).
Om de risico’s ten aanzien van de verblijfsgroepen op te vangen dient er
uniformiteit te komen in de verschillende categorieën. Ook moet verblijf
transparant worden om kapitaallasten aan toe te kunnen rekenen. De
NZa dringt aan op prioritering op de doorontwikkelagenda van DBC
Onderhoud ten behoeve van aanpassing uiterlijk 1 januari 2012.

5.3 Overgangsscenario’s kapitaallasten
De huidige budgetten voor kapitaallasten zijn (individueel) per aanbieder
vastgesteld op basis van de werkelijke kapitaallasten van een instelling.
De huidige kapitaallasten van instellingen kunnen hierdoor aanzienlijk
verschillen.
De overgang naar de vereenvoudiging van de bekostiging met landelijke
vastgestelde kapitaallasten per DBC kan tot overgangseffecten leiden
voor instellingen. Om de effecten van de overgang te mitigeren is een
overgangsmodel wenselijk.
Het is mogelijk om een apart overgangsmodel voor de kapitaallasten op
te stellen. Ook is het mogelijk om één integraal overgangsmodel te
hanteren dat gebaseerd is de totale kosten en opbrengsten van
aanbieders. Zoals aangegeven in hoofdstuk 1 wordt voor de GGZ het
ingroeimodel geadviseerd. Dit ingroeimodel wordt in drie jaar
afgebouwd. Indien het ingroeimodel van drie jaar (en de afbouw
daarvan) ook voldoende is voor een geleidelijke overgang voor de
kapitaallasten, dan zou dit model kunnen volstaan. Een apart
overgangsmodel voor kapitaallasten is noodzakelijk als een
langere overgangstermijn voor de kapitaallasten noodzakelijk is dan drie
jaar, of als een andere afbouw gewenst is.
Daarnaast moet er mogelijk ook rekening worden gehouden met de
boekwaardeproblematiek. Op dit moment wordt in het kader van de
kapitaallasten van de AWBZ een overgangsmodel voor kapitaallasten
uitgewerkt. Dit overgangsmodel heeft deels betrekking op het AWBZdeel van instellingen die ook curatieve GGZ uitvoeren. Indien mogelijk
ligt het in de rede om voor dezelfde gebouwen ook dezelfde of
vergelijkbare overgangsregimes te hanteren voor een transitie naar de
vereenvoudiging van de bekostiging. De overgangsproblematiek door de
vereenvoudiging van de bekostiging is immers vergelijkbaar. Het
overgangsmodel voor de AWBZ zal daarmee medebepalend worden voor
de vormgeving van de overgang bij de curatieve GGZ. Op grond hiervan
kan ook bepaald worden of een specifiek overgangsmodel voor de
kapitaallasten noodzakelijk is, of dat een generiek vangnet van drie jaar
volstaat.
Overigens wordt hierbij opgemerkt dat voor de somatische curatieve
zorg eveneens een overgangsmodel is uitgewerkt. Volledigheidshalve
wordt hierbij vermeld dat ook dat model bij de verdere uitwerking in
ogenschouw zal worden genomen.

36

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

5.4 Uitvoering kapitaallasten
Zowel uit het oogpunt van onderhandelingen als uit het oogpunt van een
verantwoorde toerekening van kapitaallasten is het van belang dat er
uniformiteit komt in de verschillende categorieën van verblijf. De NZa zal
DBC Onderhoud verzoeken om in samenwerking met het Ministerie van
VWS en de NZa acties te plannen en uit te zetten om de productstructuur
voor verblijfsgroepen per 2012 te verbeteren.
De NZa zal in samenwerking met DBC onderhoud voor 2012 de invoering
van een kapitaallastenvergoeding op basis van NHC’s voorbereiden.

37

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

38

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

6. Macrobeheersing

6.1 Inleiding
De Minister heeft de NZa per brief van 23 februari gevraagd in te gaan
op de manier waarop in de curatieve geestelijke gezondheidszorg een
macrocompensatie-instrument toegepast kan worden. Met dit instrument
wordt het mogelijk om overschrijdingen van de zorguitgaven om te slaan
over de omzetten van zorgaanbieders.
Dit instrument is aangekondigd en beschreven in de brief Waardering
voor Betere Zorg IV. De NZa heeft bij de uitwerking van het
macrocompensatie-instrument de inhoud van deze brief gevolgd.
Daarnaast is een reeds geplande wijziging in de Wmg nodig om het
macrocompensatie-instrument wettelijk mogelijk te maken.
In dit hoofdstuk zal de NZa eerst een technische uitwerking geven van
het macrocompensatie-instrument, waarna in paragraaf 6.5 zal worden
toegelicht welke effecten het macrocompensatie-instrument kan hebben
op het gedrag van zorgaanbieders. In paragraaf 6.6 worden enkel
alternatieven toegelicht.

6.2 Werkingsfeer
Het macrocompensatie-instrument heeft betrekking op alle aanspraken
van de zorgverzekeringswet in zowel de eerste als tweede lijn. Voor de
curatieve GGZ strekt het instrument zich uit tot zowel de huidige
(gebudgetteerde) instellingen als vrijgevestigde individuele aanbieders.
Kostenbeheersing wordt toegepast met het oog op het handhaven van
het budgettair kader zorg.

6.3 Beoogde werking
Met het macrocompensatie-instrument kan voorafgaand aan jaar t een
grens worden gesteld aan de toegestane omzet van een (deel)sector
voor het jaar t. Indien blijkt dat deze toegestane omzet overschreden
wordt door die (deel)sector, dan kan de Minister besluiten een
sectorkorting op te leggen. Naar verwachting zal de Minister de NZa een
aanwijzing geven om deze sectorkorting te innen. Een belangrijk
aandachtspunt hierbij is dat er duidelijkheid is over de zorgaanbieders en
de zorg die onder het Budgettair Kader Zorg (BKZ) vallen.
De NZa zal de sectorkorting vertalen naar kortingen voor individuele
aanbieders. Hierbij nemen we aan dat een overschrijding van de
toegestane omzet van een (deel)sector evenredig moet worden
teruggehaald bij de zorgaanbieders behorend tot deze (deel)sector. Dit
betekent dat elke individuele aanbieder hetzelfde percentage van zijn
omzet in het jaar t terug moet betalen. De NZa heeft geen reden om aan
te nemen dat een andere verdeling dan een evenredige verdeling
toegepast zou moeten worden.
Onderstaande tabel gaat in op de volgtijdelijkheid van de werking van
het macrocompensatie-instrument. De uitwerking gaat er vanuit dat de
overschrijding in het jaar t+1 wordt vastgesteld. Er wordt hierbij niet
ingegaan op de verschillende stappen in het besluitvormingsproces, zoals
de aanwijzingprocedure.
39

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

Tabel 2. Werking van het macrocompensatie-instrument
Jaar

Acties

t-1

Vaststelling van de beoogde uitgaven voor de (deel)sector curatieve GGZ in jaar t
op basis van vastgestelde begroting VWS

t-1

NZa stelt in een beleidsregel de grens aan omzet (deel)sector curatieve GGZ voor
jaar t vast

t+1

Vaststelling overschrijding (deel)sector curatieve GGZ

t+1

VWS bepaalt sectorkorting die wordt opgelegd in t+1

t+1

NZa vertaalt korting t+1 door naar individuele aanbieders

t+2

(Deel)sector ontvangt: sector omzet(t+2) – sectorkorting

t+2

Aanbieders ontvangen: individuele omzet(t+2) – individuele korting

6.4 Elementen macrocompensatie-instrument
Het macrocompensatie-instrument borduurt voort op een aantal
elementen van bestaande procedures voor het opleggen van kortingen
aan de sector. Dit advies beperkt zich tot enkele (deels) nieuwe
elementen van het macrocompensatie-instrument.
6.4.1 Vaststellen sectorgrens
Het Ministerie van VWS meldt in t-1 aan de NZa de voor de (deel)sector
beschikbare middelen in jaar t op basis van de vastgestelde
Rijksbegroting. Op basis hiervan stelt de NZa in een beleidsregel dit
bedrag vast als grens aan de omzet voor de sector.
6.4.2 Doorvertaling naar individuele aanbieders
Indien een overschrijding van de grens van de sectoromzet plaats vindt
én als de Minister het besluit neemt om een korting op te leggen aan de
sector, dan geeft de Minister een aanwijzing aan de NZa. In deze
aanwijzing staat de omvang van de korting. In de regel zal de korting
uitgevoerd kunnen worden in t+2. De NZa wordt geacht deze
sectorkorting door te vertalen in een kortingsbedrag per individuele
aanbieder waarbij zij rekening houdt met de omzet van een aanbieder.
De NZa voorziet hierbij een aantal aandachtpunten.
6.4.2.1 GGZ eerste lijn
De NZa heeft zelf geen informatie over de omzetten van curatieve GGZ
in de eerste lijn. De NZa stelt ook geen tarieven vast voor GGZprestaties in de eerste lijn. Er is geen informatieverplichting voor
aanbieders van eerstelijns curatieve GGZ aan de NZa. Bij deze
omzetgegevens is het noodzakelijk onderscheid te maken tussen
zorguitgaven verzekerd op grond van Zvw (relevant voor het BKZ) en
zorguitgaven die niet zijn verzekerd zijn op grond van de Zvw (niet
relevant voor het BKZ).
Enkel zorgverzekeraars beschikken over de uitgaven aan eerstelijns GGZ
op grond van de zorgverzekeringswet. Vektis verzamelt deze gegevens.
Het is op dit moment nog niet duidelijk of Vektis ook omzetgegevens per
aanbieder heeft en of de NZa daarover kan beschikken.
6.4.2.2 GGZ tweede lijn
Tweedelijns aanbieders die curatieve GGZ aanbieden zijn verplicht
maandelijks gegevens aan te leveren aan het DBC-informatiesysteem
40

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

(DIS). Er speelt op dit moment echter nog een aantal problemen rond de
DBC-informatie uit het DIS.
Uit analyses blijkt dat de informatie op basis van DBC-declaraties in het
DIS onvolledig is ten opzichte van de door gebudgetteerde aanbieders
gemelde opbrengstverantwoording. Ten tweede loopt de aanlevering van
DBC-informatie van niet gebudgetteerde aanbieders (vrijgevestigde
psychiaters en psychotherapeuten) en nieuwe instellingen aanzienlijk
achter. Ten derde is er zelfs een aantal aanbieders dat momenteel nog
geen DBC data levert aan het DIS.
Deze aandachtspunten met betrekking tot DBC-informatie zijn ook
genoemd in de NZa monitor ‘De curatieve GGZ in 2009’. Zoals daarin is
aangegeven is de NZa opsteller van de aanleververplichting van de
minimale dataset (MDS). De NZa heeft op 1 januari 2010 deze
verplichting herzien zodat deze duidelijker en juridisch beter
handhaafbaar wordt. Ook analyseert de NZa de volledigheid van de MDSgegevens door deze te vergelijken met de DBC-productieafspraken, het
jaardocument maatschappelijke verantwoording en de
declaratieaantallen van Vektis. De NZa zal observaties die uit deze
analyses voortkomen in 2010 aan de individuele zorgaanbieders
toesturen om deze zorgaanbieders aan te sporen tot betere MDSaanlevering.Indien deze acties tot voldoende betrouwbare data leiden,
kan de NZa informatie over DBC-declaraties hanteren voor het
vaststellen van de korting per aanbieder in de tweede lijn.
6.4.2.3 Uitvoeringslasten
Naar schatting zijn er meer dan 3.100 vrijgevestigde psychologen die
eerstelijns curatieve GGZ aanbieden. In de tweede lijn van curatieve
GGZ zijn er minimaal 1.300 vrijgevestigde psychiaters en
psychotherapeuten. Daarnaast zijn er 179 gebudgetteerde instellingen
actief en enkele nieuwe niet-gebudgetteerde instellingen die na
1 januari 2008 zijn toegetreden.
De NZa verwacht dat bepaling van een onderbouwd kortingsbedrag per
aanbieder zich bij kleine zelfstandige aanbieders niet verhoudt tot de
hiervoor te maken kosten. Vrijgevestigde aanbieders maken circa
85 à 90% uit van het aantal aanbieders, terwijl het circa 4% van de
landelijke kosten van de tweedelijns curatieve GGZ betreft. Een
individuele korting met een vast bedrag naar rato van de omzet per
vrijgevestigde aanbieder kost mogelijk meer dan het oplevert en de NZa
acht het in dat geval ongewenst om deze kleine zelfstandige aanbieders
op deze wijze te korten.
Indien kleine aanbieders structureel gekort moeten worden en de kosten
om dit te doen hoger zijn dan de opbrengsten, dan kunnen er als
alternatief maximumtarieven worden geïntroduceerd voor zorg die door
kleine aanbieders wordt geleverd. Maximumtarieven bieden geen
volledige zekerheid wat betreft het beheersen van uitgaven omdat er
geen volumebeheersing is. Een mogelijk nadeel van maximumtarieven
als beheersingsinstrument is dan ook dat structurele
volumeoverschrijdingen leiden tot een alsmaar lager maximumtarief.
Daarnaast kan er voor worden gekozen om drempelbedragen in te
voeren voor het opleggen van kortingen aan aanbieders. Kortingen
worden dan alleen opgelegd als die meer bedragen dan het
drempelbedrag per aanbieder.

41

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

6.4.2.4 Afdracht korting van individuele aanbieders
Nadat de korting per aanbieder is vastgesteld, moet deze door de
aanbieder worden afgedragen. Dit kan door een directe verrekening
tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar of met tussenkomst van het
Zorgverzekeringsfonds als kassiersfunctie.
Een afdracht van de korting aan individuele verzekeraars betekent dat er
een methodiek moet worden ontwikkeld om de korting van een
aanbieder te verdelen onder zorgverzekeraars. Een verdeling naar
marktaandeel (omzet) per zorgverzekeraar ligt dan in de rede.
Verzekeraars hebben een prikkel om hun aandeel in de opgelegde
kortingen te innen. Ook hebben verzekeraars al een betalingsrelatie met
aanbieders. Ze kunnen de korting eventueel verrekenen met door de
verzekeraar te vergoeden rekeningen.
Een afdracht aan het Zorgverzekeringsfonds betekent dat de korting
(onverdeeld) kan worden geïnd door het Zorgverzekeringsfonds. Er is
geen verdeling naar marktaandelen noodzakelijk. Om deze optie
mogelijk te maken is een wijziging van de Wmg noodzakelijk. VWS
bereidt momenteel een wijziging van de Wmg voor.

6.5 Effecten macrocompensatie-instrument
Naast de technische uitvoeringsconsequenties heeft de beoogde werking
van het macrocompensatie-instrument ook een effect op het gedrag van
zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Deze paragraaf is een eerste
verkenning van de effecten van het macrocompensatie-instrument.
In de bekostiging op basis van DBC’s is er voor zorgverzekeraars een
actieve zorginkooprol weggelegd. Als zij echter de zekerheid krijgen dat
zij een teveel aan uitgaven terugkrijgen via een sectorkorting, is de kans
klein dat zij zich als kritische zorginkoper op zullen stellen.
Tegelijkertijd staat het macrocompensatie-instrument op gespannen voet
met de voordelen van vrije tarieven zoals ruimte voor maatwerk en
mogelijkheden tot innovatie. Een zorgaanbieder kan immers niet langer
met zekerheid zeggen of maatwerk en/of innovatie lonend zijn omdat hij
achteraf geconfronteerd kan worden met een korting.
Het invoeren van een macrocompensatie-instrument staat hiermee op
gespannen voet met de beoogde voordelen van de vereenvoudiging van
bekostiging en het vrijgeven van tarieven zoals deze eerder in dit advies
benoemd zijn.
Om de effecten van het macrocompensatie-instrument op het gedrag
van zorgaanbieders verder te verduidelijken lichten we twee mogelijke
strategieën van zorgaanbieders toe. Hierbij nemen we aan dat er voor
individuele aanbieders geen relatie tussen de eigen productiegroei en
een mogelijke landelijke korting is. Daarnaast nemen we aan dat een
korting terugbetaald dient te worden aan het Zorgverzekeringsfonds en
niet aan individuele verzekeraars. Indien een korting wordt teruggestort
aan individuele verzekeraars kunnen er complexe effecten optreden in de
wisselwerking tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.

6.5.1 Extra zorgproductie
Het risico bestaat dat aanbieders een landelijke overschrijding
verwachten en daarom zelf extra zorgproductie gaan leveren om
42

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

voldoende financiële ruimte te hebben voor de korting die naar
verwachting volgt. Het macrocompensatie-instrument zou dan zelf een
overschrijding uitlokken.
De vraag is of deze strategie waarschijnlijk is. Een belangrijk deel van de
kosten van behandelingen in de GGZ is arbeidsintensief. Zorgaanbieders
zullen waarschijnlijk substantiële marginale kosten hebben om het
zorgaanbod uit te breiden. Extra productie gaat dus gepaard met extra
kosten.
Zorgverzekeraars zijn ook niet verplicht om aanbieders die meer zorg
leveren dan overeengekomen (volledig) te vergoeden. Aan de andere
kant is er zoals reeds gezegd geen prikkel voor zorgverzekeraars om de
uitgaven te beperken omdat ze hun uitgaven bij een overschrijding weer
terug krijgen.
Indien een zorgaanbieder zijn extra zorgaanbod levert tegen relatief lage
marginale kosten en dit vergoed krijgt van de zorgverzekeraar kan het
dus lonen deze strategie te hanteren.
6.5.2 Kostenbesparing
Een andere strategie is dat aanbieders kosten proberen te besparen om
zich voor te bereiden op mogelijke kortingen. Indien je verwacht dat je
een niet te beïnvloeden percentage van je omzet terug moet betalen,
kan je proberen de onderliggende kosten bij je omzet zo laag mogelijk te
houden. Hiermee creëer je meer financiële ruimte om mogelijke
kortingen op te kunnen vangen.
Het risico van deze strategie is dat zorgaanbieders zich met name richten
op het leveren van zorg daar waar de kosten relatief laag zijn. Hierdoor
bestaat de kans dat relatief dure zorg minder aangeboden wordt. Dit kan
wachtlijsten tot gevolg hebben.
Het invoeren van een macrocompensatie-instrument staat hiermee op
gespannen voet met de beoogde voordelen van de vereenvoudiging van
bekostiging en het vrijgeven van tarieven zoals deze andere acties te
ondernemen waarmee je het inzetten van instrumenten voor
macrobeheersing kan voorkomen.

6.6 Voorkomen macrobeheersing
Het hanteren van een macrocompensatie-instrument kent dus een aantal
nadelige effecten. Je kan een aantal acties ondernemen om de totale
uitgaven in de curatieve GGZ beter in de hand te houden en daarmee de
inzet van een macrocompensatie-instrument voorkomen. De NZa licht
een aantal mogelijkheden toe.
6.6.1 Tegengaan van upcoding
DBC Onderhoud heeft naar aanleiding van de uitspraken van de Minister
in het Bestuurlijk Overleg op 26 januari jl. onderzocht welke oplossingen
voor upcoding op de korte termijn haalbaar zijn. DBC Onderhoud heeft
voorgesteld om op korte termijn twee acties te ondernemen die upcoding
voorkomen. Ten eerste stelt DBC Onderhoud voor om het verplicht te
stellen dat een DBC wordt heropend als een patiënt zich binnen
afzienbare tijd opnieuw meldt bij de instelling. Daarnaast stelt DBC
Onderhoud voor het mogelijk te maken dat zorgverzekeraars inzicht
krijgen in de werkelijk bestede tijd. Beide acties zouden per
1 januari 2011 in kunnen gaan.
43

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

Daarnaast bereidt DBC Onderhoud een nota voor met vervolgstappen om
upcoding op langere termijn te voorkomen.
6.6.2 Onderzoek naar degressieve tarieven
Naar de mening van de NZa zijn uitgaven aan de zorg beter beheersbaar
als bepaalde prikkels in het huidige DBC-systeem van de curatieve GGZ
worden beperkt. Een van die prikkels is dat de inkomsten voor de
zorgaanbieder hoger worden als men langer zorg verleent. Een mogelijk
middel om de volumegroei te beperken zijn degressieve tarieven. Dat wil
zeggen dat de marginale opbrengst van de zorg in een hoger tijdsinterval
relatief lager is dan de marginale opbrengst in een lager tijdsinterval.
De NZa kan degressieve tarieven hanteren zolang er sprake is van
maximumtarieven. Bij vrije tarieven is het enkel mogelijk dat aanbieders
en verzekeraars prijzen afspreken met een degressief karakter.
Een voorbeeld van degressieve tarieven is al te vinden in de behandeling
van dyslexie. Zorgverzekeraars vergoeden zorgaanbieders een lager
percentage van het maximumtarief als zij de hoogste categorie voor
diagnosestelling declareren. Toepassing in de dyslexiezorg wordt
bevorderd door het bestaan van richtlijnen voor de maximale duur van
effectieve zorg. Dat betekent dat toepassing van degressieve tarieven
meer voor de hand ligt als inzichtelijk is of langdurige zorg ook
daadwerkelijk nodig is. De ontwikkeling van Routine Outcome
Measurement (ROM) in de curatieve GGZ is in dit opzicht een belangrijke
faciliterende factor.
De NZa realiseert zich dat degressieve tarieven niet mogelijk zijn per
1 januari 2011. Zij neemt zich voor om in 2010 de effecten van
degressieve tarieven nader te bestuderen. In geval van het oordeel dat
degressieve tarieven kunnen bijdragen aan de beheersing van
volumegroei ontwikkelt de NZa een voorstel voor een zo spoedig
mogelijke invoering van degressieve tarieven.

44

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

7. Planning

Uit dit advies zal een aantal activiteiten voortkomen die zullen leiden tot
producten. De NZa verwacht van het Ministerie van VWS voor een deel
van deze producten geen aanwijzing en voor een deel van deze
producten wel. Daar waar geen aanwijzing nodig is zal de NZa reeds
starten met de uitvoering om tegemoet te komen aan de voorwaarden
die zijn gesteld om per 1 januari 2012 de vereenvoudiging van de
bekostiging van de curatieve GGZ in te voeren. Indien er wel een
aanwijzing nodig is verdient het de voorkeur dat de NZa deze aanwijzing
tijdig ontvangt (naar voorbeeld van de aanwijzing voor
prestatiebekostiging in de ziekenhuiszorg van 2010).
Bij de producten kan onderscheid worden gemaakt naar
verantwoordelijke partij, hoofdstuk waarop het terugslaat, datum van
publicatie, datum van ingang en noodzaak tot aanwijzing. In het
volgende overzicht zijn de verschillende producten gesorteerd op datum
van publicatie. Dit is de uiterste datum waarop de NZa verwacht dat het
product in zijn definitieve vorm bekend gemaakt zal worden.
Met de verantwoordelijke partij wordt gedoeld op de partij die het
product uiteindelijk vorm zal geven. Het kan hierbij zo zijn dat de
uiteindelijk besluitvorming over of vaststelling van het product door een
andere partij wordt gedaan. Daarnaast zullen er bij de meeste producten
ook andere partijen buiten de verantwoordelijke om een rol krijgen om
input te leveren.
Een deel van de producten slaat niet direct terug op één van de
hoofdstukken maar wordt naar aanleiding van het advies op hoofdlijnen
wel opgenomen in het overzicht van producten.

45

Advies vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ

Tabel 3. Overzicht van producten
Product

Verantwoordelijk

Beperken van de mogelijkheden voor upcoding door
DBC Onderhoud
verplichte aanlevering daadwerkelijke tijd.
Beperken van de mogelijkheden voor upcoding door het
DBC Onderhoud
verplichten tot heropening DBC in het geval een patiënt
binnen een jaar terugkomt.
Vaststellen van tarieven voor overige producten (o.a.
NZa
elektronconvulsietherapie en methadon).
Opstellen van spelregels hoe marktpartijen met elkaar om
NZa
moeten gaan tijdens de onderhandelingen en benoemen
good contracting practices.
Onderzoek naar degressieve tarieven.
NZa
Beoordeling van de NZa in hoeverre het vrijgeven van
NZa
tarieven mogelijk is per 1 januari 2012.
Verantwoordingsdocument ingroeimodel (historische omzet, NZa
garantiepercentage, DBC omzet, tariefmaatregel,
uitvoering).
Uniformiteit brengen in de verschillende categorieën voor
DBC Onderhoud
verblijf zodat deze geschikt zijn voor zorginkoop en een
gedifferentieerde toerekening van de kapitaallasten.
Het aanpassen van de productstructuur voor zorgzwaarte.
DBC Onderhoud
Invoeren van opslag NHC op de DBC tarieven.
NZa
Vaststellen van een overgangsregime voor de kapitaallasten NZa
uitgaande van invoering NHC op de DBC tarieven
Beleidsregels, nadere regels en beschikkingen nav
NZa
ingroeimodel (historische omzet, garantiepercentage, DBC
omzet, tariefmaatregel, uitvoering)
Vaststellen van overig product crisiszorg beschikbaarheid ter NZa
hoogte van de huidige parameterwaarde crisiscontact in
ANW-uren minus de parameterwaarde tijdens kantooruren.
Opstellen beleidsregels, nadere regels en beschikkingen
NZa
daar waar dit nog niet expliciet is genoemd, maar wel nodig
is.
Faciliteren van een rekenmodel waarmee impactanalyses
NZa
uitgevoerd kunnen worden door zorgaanbieders zelf.
Afwikkeling van de budgetbekostiging.
NZa
Geplande wijziging in Wmg doorvoeren om ingroeimodel toe VWS
te mogen passen.
Optioneel: Geplande wijziging in Wmg doorvoeren om
VWS
verrekening via het zorgverzekeringsfonds mogelijk te
maken.
Geplande wijziging in Wmg doorvoeren om zorgactiviteiten
VWS
in uitzonderlijke situaties met een beschikbaarheidsbijdrage
uit het zorgverzekeringsfonds te kunnen vergoeden.
Geplande wijziging in Wmg doorvoeren om
VWS
macrocompensatie-instrument toe te mogen passen.
Onderzoek naar de mogelijkheden om de huidige overige
DBC Onderhoud
producten onderdeel te maken van de DBC's.

Vermeld in hoofdstuk

Besluit vooraf

Publicatie

Ingang

Aanwijzing

Macrobeheersing

1-okt-10

1-jan-11 nee

Macrobeheersing

1-okt-10

1-jan-11 nee

Specifieke zorgactiviteiten

1-okt-10

1-jan-11 nee

Het vrijgeven van tarieven

1-okt-10

1-jan-11 nee

Macrobeheersing
Het vrijgeven van tarieven

1-okt-10
1-mrt-11

nntb nee
1-jan-12 ja

Ingroeimodel

1-mei-11

1-jan-12 ja

Kapitaallasten

1-mrt-11

1-okt-11

1-jan-12 nee

Geen
Kapitaallasten
Kapitaallasten

1-mrt-11

1-okt-11
1-okt-11
1-okt-11

1-jan-12 nee
1-jan-12 ja
1-jan-12 ja

Ingroeimodel

1-okt-11

1-jan-12 ja

Crisiszorg

1-okt-11

1-jan-12 ja

Geen

1-okt-11

1-jan-12 ja

Geen

1-okt-11

1-jan-12 nee

Geen
Ingroeimodel

1-okt-11
31-dec-11

1-jan-12 ja
1-jan-12 nvt

Ingroeimodel

31-dec-11

1-jan-12 nvt

Specifieke zorgactiviteiten

31-dec-11

1-jan-12 nvt

Macrobeheersing

31-dec-11

1-jan-12 nvt

1-okt-12

1-jan-13 nee

Specifieke zorgactiviteiten

1-feb-12

46