17.
Soms kun je het alleen maar fout doen
Artikel D. van den Berg en S. van der Goot

Vakmanschap aan Zet-methode
Concrete cases weergegeven op een tijdlijn
(behangrol) vormen het uitgangspunt voor de
Vakmanschap aan Zet-methode, zoals we die
eerder binnen de Amsterdamse jeugdhulpverlening
toepasten. De betrokken professionals rond één
gezin komen één dag samen om hun ervaring en
kennis te bundelen. Zij identificeren stimulerende
en belemmerende patronen in het gezin én in hun
eigen functioneren. Daarmee leggen zij de
onderliggende oorzaken van de problemen bloot
en bedenken een aanpak die de disfunctionele
patronen doorbreekt.

Commissie-Samson
De commissie-Samson onderzoekt seksueel misbruik
van kinderen die sinds 1945 door de overheid
geplaatst zijn in pleeggezinnen en jeugdinstellingen.
De commissie wil professionals uitdrukkelijk bij dit
onderzoek betrekken. Zij gaf opdracht voor deze
deelstudie om meer inzicht te krijgen in de
problemen die hulpverleners tegenkomen bij de
signalering en behandeling van gevallen van vermoed
seksueel misbruik.

Soms kun je het alleen maar fout doen
Hoe de pleegzorg worstelt met vermoedens van seksueel misbruik
Wie echt wil weten hoe de jeugdzorg-keten omgaat met verdenking van seksueel misbruik in
de pleegzorg, moet met hulpverleners gaan praten; zij kennen de situaties van ‘binnen uit’.
Daarom nodigden we in maart 2012 in totaal negenenvijftig professionals uit om in drie sessies
te reconstrueren wat er in de loop der jaren voor en na de verdenking allemaal was gebeurd.
Van hen gingen negenentwintig op ons verzoek in. We maakten met hen een reconstructie van
de gebeurtenissen in drie gezinnen die alle drie te maken hadden met ondertoezichtstellingen
en waar vermoedens van seksueel misbruik speelden.
Leidraad voor de gesprekken was een vooraf door ons samengesteld overzicht op een ‒
soms meterslange ‒ behangrol met alle interventies rond kinderen en ouders in het gezin.
Vaak was het niet mogelijk om het overzicht vooraf compleet te maken en werd het ter plekke
aangevuld. Het aantal betrokken professionals bij een gezin varieerde van dertien tot meer
dan vijftig. De periode van hun betrokkenheid varieerde van negen tot achtentwintig jaar. We
beperkten ons niet tot de periode waarin het vermoeden van seksueel misbruik speelde. Dit
vanuit de ervaring dat de hulpverlening rondom seksueel misbruik vaak onderdeel is van een
(complex) hulpverleningstraject.
Voor betrokkenen was het in veel gevallen de eerste keer dat zij elkaar zagen. Een van
de betrokken organisaties had al onderzoek gedaan naar haar eigen rol in de hulpverlening
aan één van de drie gezinnen uit deze studie. Voor de andere twee gezinnen was het voor het
eerst dat er een compleet beeld werd opgebouwd van de hulpverlening aan die gezinnen. De
deelnemers brachten hun eigen ervaringen en hun eigen dossiers mee. Puzzelstukjes werden
gedurende de dag aan elkaar gelegd, om zo het complete verhaal te reconstrueren. Een
fascinerend maar ook confronterend proces. ‘Het is niet te geloven dat we dit hebben laten
gebeuren,’ zei een professional tijdens een bijeenkomst.
Wij, de onderzoekers, willen leren van de drie sessies. Niet om daaruit snelle conclusies
te trekken. Wel om goed te begrijpen hoe de hulpverlening en de pleegzorg in het bijzonder
omgaat met meldingen van seksueel misbruik. Welke patronen werkten, welke niet?
Dit onderzoek gaat niet over de tekortkomingen van professionals. Deelnemers aan het
onderzoek waren ervan doordrongen dat iedereen met inzet en de beste intenties had gewerkt
binnen de grenzen van de eigen kennis, tijd, vaardigheden en bevoegdheden. Dat neemt niet
weg dat in alle drie de gevallen unaniem het gevoel bestond dat het systeem van
jeugdhulpverlening ernstig tekort was geschoten.
Dit onderzoek is een blik ‘onder de motorkap’ van de pleegzorg. Dankzij de inzichten uit
deze drie sessies, hebben we een aantal basismechanismen in de pleegzorg in kaart kunnen
brengen. Zo werd duidelijk waar, wanneer of waarom deze mechanismen vastlopen. Deze
patronen vertonen deels overlap met de patronen die we tegenkomen in de jeugdzorg 1. Deels
zijn ze ook uniek, vooral door de grote ongemakkelijkheid en de explosieve maatschappelijke
lading van het thema seksueel misbruik.

1

Artikelen ‘Systeem in beeld’ / ‘Cirkel van onmacht’
zie: www.amsterdam.nl/vaz

Verontrustende signalen
Als kinderen signalen afgeven van seksueel misbruik, is dat vaak terloops. Een meisje schrijft
in een brief hoe ze school haat, zich verveelt, ze haar pleegvader haat. En dan komt pas aan
het einde dat ene zinnetje: Hij zit aan mijn vieze plekjes. Zes woorden die een papierlawine op
gang brengen van honderden, soms duizenden A4-tjes. Zes woorden die heel wat
hulpverleners buikpijn bezorgen. Zes woorden die een reeks pijnlijke dilemma’s opwerpen.
Is er echt wat aan de hand? Zijn er nog meer aanwijzingen? Meer aanwijzingen bij
andere pleegkinderen in hetzelfde gezin misschien? Wat doen we met het kind? Hoe lichten we
de biologische ouders in? Wat doen we met de pleegouders? Gaan we aangifte doen?
Vaak zijn er alleen indirecte aanwijzingen: klachten aan piemel en anus van de
zesjarige Z die met zijn vijfjarige zusje hetzelfde weekendpleeggezin bezoekt. Hij masturbeert
in de klas. De twee kinderen huilen heftig als ze naar het pleeggezin worden gebracht. Moeder
koopt iedere maand een nieuwe logeertas, omdat de kinderen anders in paniek raken zodra
het ding tevoorschijn komt. Maar als ze door de hulpverlener bij het weekendpleeggezin zijn
afgezet, zwaaien ze haar lachend uit.
Is het pleeggezin onveilig? Of ligt het probleem misschien toch elders? Want al voor de
kinderen naar het pleeggezin gingen waren er signalen. De juf van het medischorthopedagogisch centrum liet toen weten dat het gedrag van de jongen veranderde. Hij ging
ineens buiten poepen en plassen. Zijn oudere broer gedroeg zich seksueel getint naar de juf.
De groepsleidster van de naschoolse opvang, bevestigt: ‘De broer was vrij agressief.
Om rust te vinden en weer tot zichzelf te komen ging hij zich dan aftrekken. Hij maakte
rijbewegingen aan tafel en opmerkingen over neuken. Hij durfde niet alleen naar de wc.’ Zo
ontstond toen het vermoeden dat de kinderen ergens getuige van waren geweest. De voogd:
‘De partner van moeder neemt dingen als hij ze wil. Dat geldt ook voor seks. De moeder heeft
weleens
tegen
hem
gezegd:
“We
moeten
oppassen
Douwe&
van&den&
Berg,&
DMO&/&SPA&
Simen&
van&der&
Goot,& als de kinderen erbij zijn”.’
Nog
een
puzzelstukje:
de
pleegmoeder
van de oudste twee kinderen rapporteerde dat
Parresia&consultants&B.V&
een zekere oom Y thuis aanwezig zou zijn bij het douchen van de kinderen, terwijl de kinderen
daarvoor gewoon zelfstandig douchten. Niemand weet precies wie die oom Y is. Moeder is licht
verstandelijk gehandicapt met vier licht verstandelijk gehandicapte kinderen van drie vaders.
Jacht op de dader

Geen brede
en gedeelde
diagnose
gemaakt
Geen (positief)
effect voor het
kind en moeder
&

Elke organisatie
biedt eigen
programma aan

Men werkt langs
elkaar heen

georganiseerd als het kind zelf over het seksuele misbruik is begonnen.

‘Juridisch gezien
zeggen de losse
signalen voor
seksueel misbruik
meestal helemaal
niets,’ zegt een
zedenrechercheur:
‘Het is de combinatie
van signalen die een
vermoeden van
seksueel misbruik
rechtvaardigt.’ Maar
wat dan? Zonder een
uitspraak van het
kind is het lastig om
een stap verder te
komen. Er wordt pas
een studioverhoor
2

De studiobeheerder maakt de afweging. Ook wordt bekeken of er risico’s bestaan van
(her)traumatisering; zo is er geen studioverhoor van kinderen onder de 4 jaar.
Bij een melding verzamelt de zedenrecherche aanvullend bewijs door ‘eromheen te
rechercheren’. Mogelijk bewijsmiddel is letsel dat door een arts is geconstateerd.
Verklaringen van derden zijn een plusje in de bewijsvoering; ze kunnen de verklaring
van het kind ondersteunen. De juf kan bijvoorbeeld vreemd gedrag in de klas hebben
opgemerkt of uitspraken van het kind hebben opgevangen. Het hele netwerk van een

pleeggezin kan bevraagd worden. Maar een overzicht krijgen is lastig: er hangen vaak zoveel
mensen om het gezin heen. Mensen zoals die oom Y.
Dat ‘eromheen rechercheren’ moet behoedzaam gebeuren. De hulpverlening wordt gevraagd
meer aanknopingspunten te verzamelen voor de verdenking, zonder iets los te laten over de
verdenking.
Een gezinsvoogd vertelt hoe zij spelenderwijs probeert om een jongen aan het praten
te krijgen. Als ze het subtiel doet klapt hij direct dicht. Ze zegt een andere keer: ‘Kom op nu
gaan we even serieus praten.’ Het haalt niets uit.
Ondertussen blijven ook de pleegouders in het ongewisse, zeker als die zelf verdacht
zijn. ‘We hebben enkel gezegd de kinderen komen niet meer. Sorry, we kunnen verder niets
vertellen’, aldus de pleegzorgwerker van een pleeggezin. Daar moeten ze het mee doen. Het
onderzoek kan maanden tot zelfs meer dan een jaar in beslag nemen. In die tijd worden er
geen nieuwe pleegkinderen geplaatst. Eerdere pleegkinderen worden gecheckt op signalen van
seksueel misbruik, voor zover traceerbaar. Want een centrale landelijke registratie ontbreekt:
kwaadwillende pleegouders kunnen zich buiten de officiële kanalen om, elders aanbieden.
Tijdens de gesprekken van een onderzoeker van een centrum dat psychiatrische zorg
verleent aan de zesjarige Y, komen er geen bijzonderheden over het pleeggezin naar voren. In
het tweede gesprek wil de jongen ineens niets meer zeggen. ‘Dat is mijn privacy,’ zegt hij,
alsof iemand hem die volwassen woorden heeft ingefluisterd.
Naar aanleiding van een aangifte tegen de pleegvader van de zesjarige Y wordt deze
ontboden op het bureau. Het dossier vermeldt: ‘Verdachte is eigenstandig op het bureau
verschenen en daar is hij formeel aangehouden.’ De rechercheur: ‘Na het verhoor van de
pleegvader hebben we de zaak ingezonden naar het Openbaar Ministerie.’ Een sterke zaak is
het niet, vinden ook de rechercheurs zelf: ‘We hadden al het gevoel: dat gaat ‘m niet worden.’
De meeste zaken worden geseponeerd: geen bewijs, geen antecedent, geen strafblad.
Maar daarmee is de verdenking niet weersproken. De pleegouders van meisje X hebben een
advocaat genomen. Ze willen hun onschuld terug. En ze willen geen pleegouders meer zijn.
Ook de biologische moeder heeft een advocaat in de arm genomen. Ze is een artikel-12procedure gestart om het onderzoek opnieuw op te pakken. ‘Een kansloos verhaal,’ zegt een
gezinsmanager Bureau Jeugdzorg: ‘Alleen de advocaat wordt er rijker van.’
‘Seksueel misbruik is een van de ergste dingen die je kunnen overkomen,’ zegt een
zedenrechercheur: ‘Maar het is ook een van de ergste dingen waarvan je beschuldigd kunt
worden. Als iets niet controleerbaar is dan is het er niet. Er moeten feiten op tafel liggen die je
moet kunnen checken. Een derde van de verhalen over seksueel misbruik klopt niet. Er wordt
nergens zoveel gelogen als bij zedenzaken.’
Het blijkt erg lastig om seksueel misbruik te bewijzen. Het oplossingspercentage van de
Nederlandse zedenpolitie is gering. Zo’n 5 tot 10%, schat een rechercheur: ‘En misschien nog
wel minder.’ Veruit de meeste zaken belanden dus uiteindelijk in een mist waarin schuld noch
onschuld is vastgesteld. De schade is groot aan het kind dat al zo kwetsbaar was, aan diens
biologische ouders en broers en of zussen; zij blijven in onzekerheid achter: wat is er echt
gebeurd? Schade ook voor de pleegzorg, die de samenwerking met de pleegouders vaak heeft
moeten verbreken. Schade voor de pleegouders, die ‒ soms na jaren dienst ‒ in veel gevallen
nooit meer iets met pleegzorg te maken willen hebben. Maar ook schade voor de
(gezins)voogd en de andere betrokken hulpverleners die, wanneer het systeem weer overgaat
tot de orde van de dag, vaak achterblijven met een diep gevoel van dubbel falen: falen in hun
verantwoordelijkheid voor kind en gezin en falen doordat de dader niet wordt gevonden of
vrijuit gaat. Een voogd kan ook juridisch vervolgd worden bij aantoonbare fouten.
In de praktijk is dat slechts een keer voorgekomen en in dit geval ging het om de dood van
een kind.
Bij een verdenking van seksueel misbruik schieten betrokkenen vaak in de kramp van een
groot taboe. Dan kan het gebeuren dat niemand ervoor zorgt dat men met elkaar vaststelt wat
er – met alle onzekerheden daarover – aan de hand is en met elkaar besluit wat er gebeuren
moet; besluiteloosheid en stuurloosheid zijn het gevolg. Bij verdenking van seksueel misbruik
houdt het hulpverleningssysteem zich zo mogelijk gesloten. Veel activiteiten lijken vooral
gericht op stabilisatie en risicobeperking. Als het misbruik dan niet te bewijzen blijkt, veert het
systeem terug in de oude toestand: de druk is van de ketel. Het handelen wordt slechts in
relatie tot het protocol geëvalueerd: heeft iedereen zich aan de regels gehouden? Het

menselijk drama van kinderen en (pleeg)ouders blijft hangen in de mist: het systeem leert
niet.
Onderbuikgevoelens
‘Iedereen had een
onderbuik gevoel bij oom
X,’ vertelt een
pleegzorgwerker: ‘Daar
gaat in je binnenste buik
een rood lampje branden,
maar niemand kon het
hard maken.’ Oom X
bemoeide zich met de
tweejarige jongen nadat
die bij diens broer oom Y
was geplaatst. ‘De jongen
vertoonde zorgelijk
gedrag. Panisch als hij de
badkamer in moest, zijn
piemel in een wasbol
stoppen, hij wilde niet
verschoond worden.’
Wat de zaak gevoelsmatig nog ingewikkelder maakte is dat de hulpverleners het niet eens
waren over de uithuisplaatsing van de jongen. ‘Ik heb een visieverschil met mijn staf,’ zegt een
gezinsvoogd: ‘Mijn visie is dat de moeder gewoon een beetje een gek mens is. Ze heeft een
huis vol dieren maar ze zorgt wel goed voor haar kinderen.’
‘Er waren voortdurend onderbuikgevoelens,’ zegt de gezinsvoogd van een ander gezin:
‘Het heeft nooit goed gevoeld. Het is een grote tombola geweest. Kinderen gingen de
pleeggezinnen in en er weer uit. Voortdurend pijn in onze buik, maar onvoldoende feiten op
papier.’
Vermoedens van seksueel misbruik bij kinderen in pleeggezinnen scheppen grote
dilemma's. Een coördinator van Eigen Kracht vertelt hoe moeilijk hij het had toen een kind
werd weggehaald bij een pleeggezin waarover twijfels waren gerezen: ‘Die jongen had wel een
goede plek in het pleeggezin. Toen hij hoorde dat hij weg moest is hij trillend onder een stoel
gekropen, greep de enkels van pleegmoeder vast en schreeuwde: “Nee dat wil ik niet!”’
Het is erg moeilijk een beslissing te nemen over een kind dat nog in het pleeggezin
woont. Alles is zwaarwegend. Zowel uit plaatsen, als laten zitten. ‘En dan heb je ook nog een
verantwoordelijkheid naar de andere pleegkinderen, en naar de biologische kinderen van de
pleegouders,’ zegt een pleegzorgwerker: ‘Er zijn wel honderd dilemma’s in zo’n casus.’
‘Er is heel hard gezwommen, maar geen idee welke kant op,’ concludeert een
pleegzorgwerker. ‘Ik heb enorm veel professionals geraadpleegd. Overal gezocht en gevraagd
help ons hierin te bepalen wat te doen.’
Gebrek aan overzicht
Vanaf 1999 had de moeder van een van de drie gezinnen te maken met ruim veertig
hulpverleners. Dat betekende veertig intakes, veertig verslagen plus eenenzestig rapportages.
In totaal 1892 A4tjes met tekst: meer dan een meter dossiermappen. Waarom zoveel papier?
Bij een vermoeden van seksueel misbruik gaan alle betrokken organisaties, onafhankelijk van
elkaar, dossiers produceren. Elke stap die wordt gezet, wordt uitvoerig gedocumenteerd. ‘Al
dat rapporteren heeft alleen maar tot doel de verantwoordelijkheid van de organisatie in te
dekken,’ zegt een afdelingsmanager jeugdpsychiatrie.
Wat de situatie kritiek maakt is dat de hulpverleners zelf bijna geen observaties doen in
het pleeggezin en het biologische gezin. Daar is vanwege de caseload nauwelijks tijd voor. Dus
acteert men en beslist noodgedwongen op basis van gesprekken op kantoor en vooral op basis
van wat er op papier staat.

De papierberg blokkeert ieder overzicht. Voor een nieuwe hulpverlener wordt het
onbegonnen werk om zich in te lezen. ‘Bij een dergelijk gezin krijg je geen overzicht. En dus
registreer je de informatie selectief. Je mist de kern,’ zegt een woonbegeleider.
Dat besef dringt pijnlijk door wanneer alle gegevens wel ordelijk op de tijdbalk zijn
gezet. ‘Deze behangrol geeft veel meer overzicht dan alle rapportages,’ zegt een gezinsvoogd.
Een pleegzorgwerker: ‘Je hebt honderdduizend balletjes, maar welke moet je eruit pikken?’ ‘Ik
wist wel dat er van alles speelde, maar ik was maar op de hoogte van een heel klein stukje,’
zegt een schoolmaatschappelijk werker.
Door de frustratie van
de hulpverleners over
het gebrek aan
vooruitgang, klampen
ze zich vast aan de
standaardwerkwijze,
bij wijze van laatste
houvast. Heel veel
informatie in de
dossiers is copy
paste, soms vele
malen onveranderd
overgenomen.
Kennelijk wordt het
vastleggen van de
gegevens in het
uitdijende dossier
gezien als een
formaliteit.
Gegevens worden niet meer bijgesteld op basis van eigen observatie. Doordat de
hulpverleners elkaar meestal niet bellen of ontmoeten gaan de woorden in de dossiers
gemakkelijk een eigen leven leiden. De hulpverlening valt ten prooi aan automatisme.
Hulpverleners gaan klakkeloos door op de lijn die door de voorganger is ingezet.
Kind als bijwagen
‘Deze moeder heeft echt pech gehad,’ zegt een medewerker van Spoedhulp: ‘Veel zieken. Veel
wisselingen. Het sloot slecht op elkaar aan allemaal. Falende hulpverlening!’ De aandacht is
Douwe&van&den&Berg,&DMO&/&SPA&Simen&van&der&Goot,&
vaak sterk op de moeder gericht, en dat gaat geregeld ten koste van die voor het kind. Moeder
Parresia&consultants&B.V&
speelt nu eenmaal een sleutelrol. ‘Ik moet het contact met moeder goed houden,’ legt een
pleegzorgwerker uit: ‘En ook het contact tussen moeder en het pleeggezin moet goed zijn,
want anders zit het kind ertussen.’

Moeder
vraagt hulp
voor kind

Standaardprogramma’s
sluiten niet
aan

Geen/weinig
hulp voor het
kind
&

Moeder haakt af

Door het ontbreken
van een
vertrouwensband met
de moeder, voelen veel
hulpverleners geen
basis om grenzen te
stellen zonder zich
onmogelijk te maken.
Zij hebben vaak ook
geleerd om dat niet te
doen. Er worden geen
consequenties
verbonden aan niet
nagekomen afspraken.
Wil de vrijblijvende
medewerking niet

vlotten, dan zit het proces snel vast.
‘De hulpverlening is te vrijblijvend geweest,’ concludeert een zedenrechercheur betrokken in
een van de zaken: ‘Te weinig dwang, te weinig stok achter de deur.’.
‘Moeder heeft een duidelijke borderline problematiek,’ vertelt de medewerker van een
organisatie voor pleegzorg: ‘Als er niks te halen valt bij een hulpverlener dan ben je slecht en
dan haakt moeder af. Daar heeft ze gebruik van kunnen maken. We hebben haar te veel
ruimte gegeven. In die twaalf jaar hulpverlening is de dochter niet beschermd. De hulp is
vooral gericht op de moeder en haar onvermogen.’
‘Iedereen vliegt op de rook af, maar niemand kijkt waar het vuur is’, zegt een
pleegzorgwerker over een andere zaak. Een behandelingsmanager: ‘Er is in deze zaak zoveel
energie gestoken in het gevecht met elkaar, die had ook ingezet kunnen worden ten gunste
van het kind.’

Worstelen met protocollen
‘Er waren geen signalen van het kind en op dat moment ook geen andere zorgen,’ zegt een
casemanager: ‘We hadden een risicotaxatie instrument ingevuld dus de kindveiligheid was
getoetst. Dan heb je geen reden om door te gaan: het kind moest terug naar huis.’ Toch was
er twijfel. Het gevoel van de casemanager zei dat de moeder haar afspraken niet zou nakomen
en dat de situatie niet zo veilig was als die leek. Ze wist eigenlijk wel dat ze de jongen snel
terug zou zien via een zorgmelding door school, huisarts of een andere hulpverlener. ‘Het is
dan spannend,’ zegt ze ‘Op welke manier krijgen we de jongen terug en krijgen we ‘m op tijd
terug.’
‘Het protocol is heel formeel,’ zegt een begeleider van pleeggezinnen: ‘Wat je nou feitelijk
moet doen om het kind te helpen en in veiligheid te brengen staat er niet in.’ Het protocol lijkt
vaak vooral de organisatie in te dekken. Pas daarna wordt er nagedacht over de veiligheid van
het kind. Als de problemen boven een bepaalde lijn uit stijgen, wordt er ingegrepen tot ze
weer onder die lijn dalen. Dan is het wachten tot er weer signalen komen.
Hulpverleners worstelen met de protocollen. Ze maken voortdurend afwegingen vanuit het
protocol én vanuit hun hart. Het protocol timmert de beslissing dicht. ‘Je mag een case niet
preventief open laten staan.’ Maar vanuit het hart blijft het wringen. ‘Hoeveel zorgen je ook
hebt, als je het op dat moment niet hard kunt maken, kun je niets doen,’ zegt een
medewerkster van Spoedhulp. ‘Je gaat alles aflopen,’ vertelt een schoolmaatschappelijk
werkster: ‘Heb je voldoende in handen om een verzoek bij de Raad in te dienen, ja of nee? Je
moet kiezen: of je gaat weer naar de Raad van de Kinderbescherming of je sluit af.’
‘Ik zat tussen twee vuren,’ zegt een pleegzorgwerker over een kind in een pleeggezin:
‘Ik heb heel veel vragen aan mezelf gesteld. Waar komt dit gedrag van de jongen vandaan? Is
dit pleeggezin wel veilig genoeg? Het voelde als een spagaat: de jongen moest in het
pleeggezin blijven, dat was bij ons het beleid. Ik moest het contact met de moeder en dat
tussen de moeder en het pleeggezin ook goed houden, anders zat de jongen daartussen.’
Soms kun je het alleen maar fout doen. Bij vermoedens van seksueel misbruik weten
de professionals niet waarop ze later zullen worden afgerekend. Ze moeten zich aan het
protocol houden, ze moeten naar de politie luisteren, ze moeten het kind in veiligheid brengen,
de moeder te vriend houden...
‘De vraag moeten we de plaatsing überhaupt wel starten is niet aan de orde geweest,’
zegt de gedragswetenschapper pleegzorg en begeleider van een van de betrokken
pleegzorgwerkers: ‘Je zit in je eigen kader. Op een gegeven moment ging het vrij goed met de
jongen in het pleeggezin en hebben we niet meer naar de bezwaren van moeder gekeken. Er
was ook geen uitweg. Alternatief: ander crisispleeggezin of tehuis. Wat is schadelijker?’
In andere gevallen dwingt het protocol tot overplaatsing. ‘Bij signalen van seksueel
misbruik moet je een kind acuut weghalen uit een pleeggezin,’ zegt de begeleider van een
weekendgezin. ‘Je veroordeelt pleegouders die met de beste bedoeling kinderen opvangen. Je
ontneemt het kind die twee dagen rust in het weekend die zo belangrijk zijn. En je stuurt het
kind terug naar een laag verstandelijk begaafde moeder en een gezin dat ook niet helemaal
pluis voelt.’

Taboe
Tijdens onze bijeenkomsten verklaarden alle aanwezige professionals zichzelf goed in staat te
achten om een gesprek over seksualiteit te voeren, maar de praktijk leert dat dergelijke
beladen onderwerpen als seksueel misbruik lastig bespreekbaar zijn voor hulpverleners. Dit
staat een professionele, doortastende aanpak in de weg.
‘Ik geloof wel dat als het gedragen wordt door de organisatie, je kunt leren het gesprek
over seksualiteit aan te gaan,’ zegt een pleegzorgwerkster: ‘Het is wel lastig, zeker als je jong
bent. Je moet dan al zoveel posities bevechten: moeder overtuigen van je professionaliteit
ondanks dat je zelf (nog) geen kinderen hebt, twintig jaar jonger bent en minder
levenservaring hebt.’
Tegelijkertijd is seksualiteit ook een blinde vlek. ‘Seksualiteit is lastig bespreekbaar
omdat het een ver-van-ons-bed-show is,’ zegt een pleegzorgwerkster van een
weekendpleeggezin. ‘Het is geen seconde in mijn hoofd opgekomen dat het gedrag van dit
kind iets met seksueel misbruik te maken kon hebben,’ zegt zij.
Hoe belangrijk de aandacht voor seksuele ontwikkeling ook is, ook voor opgroeiende
kinderen in pleeggezinnen en wankele thuisgezinnen, met soms seksueel getraumatiseerde
moeders, vaak is het voor de hulpverleners geen aandachtspunt, en blijft het thema in de
dagelijkse routine onbenoemd. In de opleiding wordt om het thema seksualiteit en seksueel
misbruik heen gelopen: alsof het iets exotisch en exceptioneels is. Een onderwerp dat los staat
van de dagelijkse praktijk in de pleegzorg. Ten onrechte.
Bij kinderen die opgroeien in een pleeggezin speelt seksualiteit haast per definitie een
belangrijke rol. Ligt de ontluikende seksualiteit van kinderen vaak al gevoelig in een gewoon
gezin, in een pleeggezin is het ronduit complex. Pleegkinderen groeien op naast biologische
kinderen, zonder de natuurlijke bescherming voor seksuele interesse die biologische broers en
zussen wel hebben, mede doordat ze van jongs af aan elkaar gewend zijn. Ook in de
verhouding tussen pleegkinderen en pleegouders is het thema seksualiteit niet triviaal en
vraagt daarom goede begeleiding. Zeker wanneer pleegkinderen van elders vroege seksuele
ervaringen meenemen.
Zoals elders in de samenleving wordt ook in de pleegzorg seksualiteit van het dagelijks
leven gesepareerd. Pas bij een vermoeden van misbruik moeten hulpverleners er over
beginnen. ‘Dan spreek je de taal niet.’ Hulpverleners zouden getraind moeten worden om het
onderwerp routinematig aan te snijden, ook met pleegouders, ook met kinderen. Praten over
seksualiteit moet geen exotisch specialisme zijn.
Er is binnen de pleegzorg dus meer kennis van en meer ruimte nodig voor het thema
seksualiteit. Meer tijd om het gevoelige onderwerp te bespreken met pleegouders en
pleegkinderen.
Tijd ook voor de professionals om er onderling bij stil te staan. Alleen wanneer
seksualiteit en seksueel misbruik een regulier thema is voor evaluatie en overleg kan de
organisatie leren de signalen eerder op te pikken en beter te verstaan en beter met de risico’s
rekening te houden bij de dagelijkse beslissingen.

Time out
‘We hebben aan paniekvoetbal gedaan,’ zegt een gezinsmanager tijdens de evaluatie van één
van de drie gesprekken: ‘We hebben nooit de rust gehad om goed te kijken wat er nu eigenlijk
nodig was.’ Dat die rust ontbrak is geen kwestie van achteloosheid maar afgedwongen door het
systeem. ‘We krijgen niet meer betaald voor intervisie en contact met derden,’ verklaart een
systeemtherapeut GGZ de blinde vlekken die zijn ontstaan. De hulpverlening moet productie
draaien, en dat maakt de dilemma’s van het werk in veel gevallen tot een privézaak. Zorgen
voor ‘s avonds in bed: om in je eentje over te malen. Zorgen die energie vreten zonder dat het
pleegkind in nood geholpen kan worden zodat het veilig is.
Opvallend vinden wij dat de betrokken organisaties kennelijk grote moeite hebben om
van deze complexe en emotioneel beladen situaties te leren. De werkers raken in paniek en
belanden in het drijfzand van de onmacht. Hierdoor grijpen zij en hen organisaties terug naar
de bureaucratische instrumenten zoals protocollen, die bieden hen houvast. Hiermee verliezen
ze de veiligheid en het belang van het kind uit het oog. We zien dat protocollen deze
kwetsbare kinderen niet redden. Het kind betaalt de rekening.
De organisatie evalueert bij verdenking van seksueel misbruik meestal slechts de
procedures, niet hoe onderliggende processen van oordeels- en besluitvorming veelal in het
teken hebben gestaan van onzekerheid en onveiligheid. Daarvoor is seksueel misbruik voor de
professionals te pijnlijk en voor de organisatie te schadelijk: een hoofdpijndossier.
Vermoedens van seksueel misbruik gaan voor de betrokken professionals gepaard met
heftige gevoelens van onveiligheid. Er ontstaat stress over professioneel falen, over
maatschappelijke afkeuring en juridische aansprakelijkheid. Ze voelen zich vogelvrij.
Gevoelens waar geen of nauwelijks ruimte voor is. Daarmee is niet voldaan aan een
belangrijke basisconditie voor professioneel handelen en ontwikkeling van expertise. Elke
brandweerman leert dat hij altijd eerst moet zorgen voor zijn eigen veiligheid.
Het verdient aanbeveling dat hulpverleners bij vermoedens van seksueel misbruik de
ruimte krijgen, en nemen, om een time out te organiseren. Een bijeenkomst waarin zij, net
zoals wij dat in dit onderzoek deden, een gezamenlijk beeld scheppen van de problematiek, en
één actieplan trekken voor in de komende weken. Zo’n bijeenkomst biedt meer vaste grond
onder vage vermoedens en helpt hulpverleners doordacht en doortastend op de vermoedens te
reageren. Dit voorkomt een eenzijdige uitvoering van protocollaire stappen waarbij grote
schade kan worden gedaan aan het kind, thuisgezin en pleeggezin.
Een doordachte en gezamenlijk gedragen reactie van de betrokken professionals is bij
vermoedens van seksueel misbruik van groot belang voor het kind, thuisgezin en pleeggezin.
Maar het is zeker ook belangrijk voor de organisatie. Samen optreden helpt om professionals
in hun kracht te zetten en helpt de organisatie om van zeer pijnlijke situaties te leren.

Conclusies
(On)veiligheid
• De dader vinden en straffen en de regels en protocollen volgen lijkt bij vermoedens van
seksueel misbruik meer prioriteit te krijgen dan de veiligheid voor het kind.
• Hulpverleners worden 'gevangen gezet' door het protocol. Als zij in het belang van de
veiligheid van het kind, buiten de regels om handelen, lopen zij een groot risico te worden
berispt of ontslagen.
• Bij de professional overheerst het gevoel: wat je bij een vermoeden van seksueel misbruik
ook doet, welke keuze je ook maakt je doet het eigenlijk nooit goed. Welk perspectief de
werker ook kiest, hij/zij schaadt altijd de belangen van een van de betrokken partijen of die
van zichzelf.
• Een pleeggezin lijdt altijd schade bij een vermoeden van seksueel misbruik. Op safe spelen
kan ertoe leiden dat de pleegouders buiten spel worden gezet en zelfs dat niemand meer
naar hen omkijkt. Ook als van de vermoedens van seksueel misbruik niets bewezen wordt.
• Iedereen die betrokken is bij een vermoeden van seksueel misbruik loopt emotionele en vaak
(onherstelbare) persoonlijke en/of professionele schade op.
• De professionals delen de signalen, hun vragen en twijfels wel, maar deze blijven steken
binnen de binnen de uitvoerende afdelingen en worden gebrekkig vertaald naar een tactisch
niveau.
• De objectieve en emotionele eigen veiligheid van de professionals is onvoldoende
gewaarborgd.
Expertise
• Seksueel misbruik wordt gezien als uitzondering, en niet als een risico dat in (pleeg)
gezinnen altijd op de loer kan liggen.
• (Gezins)voogden en pleegzorgwerkers hebben onvoldoende kennis van seksueel misbruik en
ontberen de specifieke gespreksvaardigheden om dit beladen onderwerp adequaat met
pleeg- en biologische ouders en (pleeg)kinderen te bespreken.
• Signalen die duiden op seksueel misbruik worden vaak over het hoofd gezien of wel
geregistreerd maar niet gecommuniceerd. Seksueel misbruik komt meestal min of meer
toevallig aan het licht.
• Onderbuikgevoelens maken onvoldoende deel uit van een gezamenlijke diagnose. In een
wereld waarin regels en protocollen prevaleren dreigen 'zachte' signalen terzijde te worden
geschoven.
• Hulpverleners krijgen en nemen te weinig ruimte om preventief in te grijpen bij combinaties
van risicofactoren in een gezin waarvan bekend is dat die vrijwel altijd tot mishandeling van
kinderen leidt, zoals drugs plus geweld plus criminaliteit.
Overzicht
• De professionals komen te weinig toe aan een geregeld contact met het pleeggezin en het
biologische gezin. Daar is vanwege de caseload nauwelijks tijd voor. Dus acteert en beslist
men te vaak op basis van 'tweedehands' en gedateerde informatie.
• Een adequaat en praktisch overzicht van de (hulpverlenings-)geschiedenis van de kinderen
ontbreekt.
• Bij vermoedens van seksueel misbruik genereren organisaties zoveel rapportages dat er geen
doorkomen meer aan is. Hierdoor missen professionals essentiële informatie. Dit leidt tot
verkeerde en schadelijke beslissingen.
(Geen) regie
• De hulpverleningsketens rond jeugdzorg en seksueel misbruik zijn complex georganiseerd en
de regiefunctie niet helder belegd. Hierdoor wordt uitval of slecht functioneren van een
‘schakel’ vaak niet tijdig gesignaleerd en kan er niet tijdig en adequaat gereageerd worden.
• Bij (vermoedens van) seksueel misbruik worden weliswaar vele acties ingezet, echter zonder
heldere regie. Voor de betrokkenen blijft onduidelijk wat de stand van zaken is, wat de
strategie is, en welke acties gewenst zijn.

Colofon
Simen van der Goot is onafhankelijk onderzoeker, veranderkundige & organisatieadviseur
(Parresia consultans B.V.). Hij houdt hij zich bezig met lastig grijpbare
organisatievraagstukken. Simen helpt om complexe werksituaties te ontwarren en constructief
over knelpunten te praten. Hij zoekt naar oplossingen die werken zodat mensen hun
vakmanschap weer kunnen inzetten
Douwe van den Berg is als organisatieadviseur en veranderkundige verbonden aan de
gemeente Amsterdam. Het liefst werkt hij in situaties waar professionals met sterk
uiteenlopende vakgebieden gezamenlijk voor een complexe opgave staan, zoals in de
Amsterdamse jeugdzorg. Samen met professionals, managers, beleidsmakers en bestuurders
zoekt hij naar nieuwe werkwijzen en oplossingen die ruimte geven aan de professionals en
tegelijk de organisaties lerend maken.
Mark Mieras is wetenschaps journalist. Hij hielp ons met de structuur, het redigeren en
inhoudelijk verbeteren van het artikel.

Vakmanschap aan Zet-methode
Concrete cases weergegeven op een tijdlijn
(behangrol) vormen het uitgangspunt voor de
Vakmanschap aan Zet-methode, zoals we die
eerder binnen de Amsterdamse jeugdhulpverlening
toepasten. De betrokken professionals rond één
gezin komen één dag samen om hun ervaring en
kennis te bundelen. Zij identificeren stimulerende
en belemmerende patronen in het gezin én in hun
eigen functioneren. Daarmee leggen zij de
onderliggende oorzaken van de problemen bloot
en bedenken een aanpak die de disfunctionele
patronen doorbreekt.

Commissie-Samson
De commissie-Samson onderzoekt seksueel misbruik
van kinderen die sinds 1945 door de overheid
geplaatst zijn in pleeggezinnen en jeugdinstellingen.
De commissie wil professionals uitdrukkelijk bij dit
onderzoek betrekken. Zij gaf opdracht voor deze
deelstudie om meer inzicht te krijgen in de
problemen die hulpverleners tegenkomen bij de
signalering en behandeling van gevallen van vermoed
seksueel misbruik.

Soms kun je het alleen maar fout doen
Hoe de pleegzorg worstelt met vermoedens van seksueel misbruik
Wie echt wil weten hoe de jeugdzorg-keten omgaat met verdenking van seksueel misbruik in
de pleegzorg, moet met hulpverleners gaan praten; zij kennen de situaties van ‘binnen uit’.
Daarom nodigden we in maart 2012 in totaal negenenvijftig professionals uit om in drie sessies
te reconstrueren wat er in de loop der jaren voor en na de verdenking allemaal was gebeurd.
Van hen gingen negenentwintig op ons verzoek in. We maakten met hen een reconstructie van
de gebeurtenissen in drie gezinnen die alle drie te maken hadden met ondertoezichtstellingen
en waar vermoedens van seksueel misbruik speelden.
Leidraad voor de gesprekken was een vooraf door ons samengesteld overzicht op een ‒
soms meterslange ‒ behangrol met alle interventies rond kinderen en ouders in het gezin.
Vaak was het niet mogelijk om het overzicht vooraf compleet te maken en werd het ter plekke
aangevuld. Het aantal betrokken professionals bij een gezin varieerde van dertien tot meer
dan vijftig. De periode van hun betrokkenheid varieerde van negen tot achtentwintig jaar. We
beperkten ons niet tot de periode waarin het vermoeden van seksueel misbruik speelde. Dit
vanuit de ervaring dat de hulpverlening rondom seksueel misbruik vaak onderdeel is van een
(complex) hulpverleningstraject.
Voor betrokkenen was het in veel gevallen de eerste keer dat zij elkaar zagen. Een van
de betrokken organisaties had al onderzoek gedaan naar haar eigen rol in de hulpverlening
aan één van de drie gezinnen uit deze studie. Voor de andere twee gezinnen was het voor het
eerst dat er een compleet beeld werd opgebouwd van de hulpverlening aan die gezinnen. De
deelnemers brachten hun eigen ervaringen en hun eigen dossiers mee. Puzzelstukjes werden
gedurende de dag aan elkaar gelegd, om zo het complete verhaal te reconstrueren. Een
fascinerend maar ook confronterend proces. ‘Het is niet te geloven dat we dit hebben laten
gebeuren,’ zei een professional tijdens een bijeenkomst.
Wij, de onderzoekers, willen leren van de drie sessies. Niet om daaruit snelle conclusies
te trekken. Wel om goed te begrijpen hoe de hulpverlening en de pleegzorg in het bijzonder
omgaat met meldingen van seksueel misbruik. Welke patronen werkten, welke niet?
Dit onderzoek gaat niet over de tekortkomingen van professionals. Deelnemers aan het
onderzoek waren ervan doordrongen dat iedereen met inzet en de beste intenties had gewerkt
binnen de grenzen van de eigen kennis, tijd, vaardigheden en bevoegdheden. Dat neemt niet
weg dat in alle drie de gevallen unaniem het gevoel bestond dat het systeem van
jeugdhulpverlening ernstig tekort was geschoten.
Dit onderzoek is een blik ‘onder de motorkap’ van de pleegzorg. Dankzij de inzichten uit
deze drie sessies, hebben we een aantal basismechanismen in de pleegzorg in kaart kunnen
brengen. Zo werd duidelijk waar, wanneer of waarom deze mechanismen vastlopen. Deze
patronen vertonen deels overlap met de patronen die we tegenkomen in de jeugdzorg 1. Deels
zijn ze ook uniek, vooral door de grote ongemakkelijkheid en de explosieve maatschappelijke
lading van het thema seksueel misbruik.

1

Artikelen ‘Systeem in beeld’ / ‘Cirkel van onmacht’
zie: www.amsterdam.nl/vaz

Verontrustende signalen
Als kinderen signalen afgeven van seksueel misbruik, is dat vaak terloops. Een meisje schrijft
in een brief hoe ze school haat, zich verveelt, ze haar pleegvader haat. En dan komt pas aan
het einde dat ene zinnetje: Hij zit aan mijn vieze plekjes. Zes woorden die een papierlawine op
gang brengen van honderden, soms duizenden A4-tjes. Zes woorden die heel wat
hulpverleners buikpijn bezorgen. Zes woorden die een reeks pijnlijke dilemma’s opwerpen.
Is er echt wat aan de hand? Zijn er nog meer aanwijzingen? Meer aanwijzingen bij
andere pleegkinderen in hetzelfde gezin misschien? Wat doen we met het kind? Hoe lichten we
de biologische ouders in? Wat doen we met de pleegouders? Gaan we aangifte doen?
Vaak zijn er alleen indirecte aanwijzingen: klachten aan piemel en anus van de
zesjarige Z die met zijn vijfjarige zusje hetzelfde weekendpleeggezin bezoekt. Hij masturbeert
in de klas. De twee kinderen huilen heftig als ze naar het pleeggezin worden gebracht. Moeder
koopt iedere maand een nieuwe logeertas, omdat de kinderen anders in paniek raken zodra
het ding tevoorschijn komt. Maar als ze door de hulpverlener bij het weekendpleeggezin zijn
afgezet, zwaaien ze haar lachend uit.
Is het pleeggezin onveilig? Of ligt het probleem misschien toch elders? Want al voor de
kinderen naar het pleeggezin gingen waren er signalen. De juf van het medischorthopedagogisch centrum liet toen weten dat het gedrag van de jongen veranderde. Hij ging
ineens buiten poepen en plassen. Zijn oudere broer gedroeg zich seksueel getint naar de juf.
De groepsleidster van de naschoolse opvang, bevestigt: ‘De broer was vrij agressief.
Om rust te vinden en weer tot zichzelf te komen ging hij zich dan aftrekken. Hij maakte
rijbewegingen aan tafel en opmerkingen over neuken. Hij durfde niet alleen naar de wc.’ Zo
ontstond toen het vermoeden dat de kinderen ergens getuige van waren geweest. De voogd:
‘De partner van moeder neemt dingen als hij ze wil. Dat geldt ook voor seks. De moeder heeft
weleens
tegen
hem
gezegd:
“We
moeten
oppassen
Douwe&
van&den&
Berg,&
DMO&/&SPA&
Simen&
van&der&
Goot,& als de kinderen erbij zijn”.’
Nog
een
puzzelstukje:
de
pleegmoeder
van de oudste twee kinderen rapporteerde dat
Parresia&consultants&B.V&
een zekere oom Y thuis aanwezig zou zijn bij het douchen van de kinderen, terwijl de kinderen
daarvoor gewoon zelfstandig douchten. Niemand weet precies wie die oom Y is. Moeder is licht
verstandelijk gehandicapt met vier licht verstandelijk gehandicapte kinderen van drie vaders.
Jacht op de dader

Geen brede
en gedeelde
diagnose
gemaakt
Geen (positief)
effect voor het
kind en moeder
&

Elke organisatie
biedt eigen
programma aan

Men werkt langs
elkaar heen

georganiseerd als het kind zelf over het seksuele misbruik is begonnen.

‘Juridisch gezien
zeggen de losse
signalen voor
seksueel misbruik
meestal helemaal
niets,’ zegt een
zedenrechercheur:
‘Het is de combinatie
van signalen die een
vermoeden van
seksueel misbruik
rechtvaardigt.’ Maar
wat dan? Zonder een
uitspraak van het
kind is het lastig om
een stap verder te
komen. Er wordt pas
een studioverhoor
2

De studiobeheerder maakt de afweging. Ook wordt bekeken of er risico’s bestaan van
(her)traumatisering; zo is er geen studioverhoor van kinderen onder de 4 jaar.
Bij een melding verzamelt de zedenrecherche aanvullend bewijs door ‘eromheen te
rechercheren’. Mogelijk bewijsmiddel is letsel dat door een arts is geconstateerd.
Verklaringen van derden zijn een plusje in de bewijsvoering; ze kunnen de verklaring
van het kind ondersteunen. De juf kan bijvoorbeeld vreemd gedrag in de klas hebben
opgemerkt of uitspraken van het kind hebben opgevangen. Het hele netwerk van een

pleeggezin kan bevraagd worden. Maar een overzicht krijgen is lastig: er hangen vaak zoveel
mensen om het gezin heen. Mensen zoals die oom Y.
Dat ‘eromheen rechercheren’ moet behoedzaam gebeuren. De hulpverlening wordt gevraagd
meer aanknopingspunten te verzamelen voor de verdenking, zonder iets los te laten over de
verdenking.
Een gezinsvoogd vertelt hoe zij spelenderwijs probeert om een jongen aan het praten
te krijgen. Als ze het subtiel doet klapt hij direct dicht. Ze zegt een andere keer: ‘Kom op nu
gaan we even serieus praten.’ Het haalt niets uit.
Ondertussen blijven ook de pleegouders in het ongewisse, zeker als die zelf verdacht
zijn. ‘We hebben enkel gezegd de kinderen komen niet meer. Sorry, we kunnen verder niets
vertellen’, aldus de pleegzorgwerker van een pleeggezin. Daar moeten ze het mee doen. Het
onderzoek kan maanden tot zelfs meer dan een jaar in beslag nemen. In die tijd worden er
geen nieuwe pleegkinderen geplaatst. Eerdere pleegkinderen worden gecheckt op signalen van
seksueel misbruik, voor zover traceerbaar. Want een centrale landelijke registratie ontbreekt:
kwaadwillende pleegouders kunnen zich buiten de officiële kanalen om, elders aanbieden.
Tijdens de gesprekken van een onderzoeker van een centrum dat psychiatrische zorg
verleent aan de zesjarige Y, komen er geen bijzonderheden over het pleeggezin naar voren. In
het tweede gesprek wil de jongen ineens niets meer zeggen. ‘Dat is mijn privacy,’ zegt hij,
alsof iemand hem die volwassen woorden heeft ingefluisterd.
Naar aanleiding van een aangifte tegen de pleegvader van de zesjarige Y wordt deze
ontboden op het bureau. Het dossier vermeldt: ‘Verdachte is eigenstandig op het bureau
verschenen en daar is hij formeel aangehouden.’ De rechercheur: ‘Na het verhoor van de
pleegvader hebben we de zaak ingezonden naar het Openbaar Ministerie.’ Een sterke zaak is
het niet, vinden ook de rechercheurs zelf: ‘We hadden al het gevoel: dat gaat ‘m niet worden.’
De meeste zaken worden geseponeerd: geen bewijs, geen antecedent, geen strafblad.
Maar daarmee is de verdenking niet weersproken. De pleegouders van meisje X hebben een
advocaat genomen. Ze willen hun onschuld terug. En ze willen geen pleegouders meer zijn.
Ook de biologische moeder heeft een advocaat in de arm genomen. Ze is een artikel-12procedure gestart om het onderzoek opnieuw op te pakken. ‘Een kansloos verhaal,’ zegt een
gezinsmanager Bureau Jeugdzorg: ‘Alleen de advocaat wordt er rijker van.’
‘Seksueel misbruik is een van de ergste dingen die je kunnen overkomen,’ zegt een
zedenrechercheur: ‘Maar het is ook een van de ergste dingen waarvan je beschuldigd kunt
worden. Als iets niet controleerbaar is dan is het er niet. Er moeten feiten op tafel liggen die je
moet kunnen checken. Een derde van de verhalen over seksueel misbruik klopt niet. Er wordt
nergens zoveel gelogen als bij zedenzaken.’
Het blijkt erg lastig om seksueel misbruik te bewijzen. Het oplossingspercentage van de
Nederlandse zedenpolitie is gering. Zo’n 5 tot 10%, schat een rechercheur: ‘En misschien nog
wel minder.’ Veruit de meeste zaken belanden dus uiteindelijk in een mist waarin schuld noch
onschuld is vastgesteld. De schade is groot aan het kind dat al zo kwetsbaar was, aan diens
biologische ouders en broers en of zussen; zij blijven in onzekerheid achter: wat is er echt
gebeurd? Schade ook voor de pleegzorg, die de samenwerking met de pleegouders vaak heeft
moeten verbreken. Schade voor de pleegouders, die ‒ soms na jaren dienst ‒ in veel gevallen
nooit meer iets met pleegzorg te maken willen hebben. Maar ook schade voor de
(gezins)voogd en de andere betrokken hulpverleners die, wanneer het systeem weer overgaat
tot de orde van de dag, vaak achterblijven met een diep gevoel van dubbel falen: falen in hun
verantwoordelijkheid voor kind en gezin en falen doordat de dader niet wordt gevonden of
vrijuit gaat. Een voogd kan ook juridisch vervolgd worden bij aantoonbare fouten.
In de praktijk is dat slechts een keer voorgekomen en in dit geval ging het om de dood van
een kind.
Bij een verdenking van seksueel misbruik schieten betrokkenen vaak in de kramp van een
groot taboe. Dan kan het gebeuren dat niemand ervoor zorgt dat men met elkaar vaststelt wat
er – met alle onzekerheden daarover – aan de hand is en met elkaar besluit wat er gebeuren
moet; besluiteloosheid en stuurloosheid zijn het gevolg. Bij verdenking van seksueel misbruik
houdt het hulpverleningssysteem zich zo mogelijk gesloten. Veel activiteiten lijken vooral
gericht op stabilisatie en risicobeperking. Als het misbruik dan niet te bewijzen blijkt, veert het
systeem terug in de oude toestand: de druk is van de ketel. Het handelen wordt slechts in
relatie tot het protocol geëvalueerd: heeft iedereen zich aan de regels gehouden? Het

menselijk drama van kinderen en (pleeg)ouders blijft hangen in de mist: het systeem leert
niet.
Onderbuikgevoelens
‘Iedereen had een
onderbuik gevoel bij oom
X,’ vertelt een
pleegzorgwerker: ‘Daar
gaat in je binnenste buik
een rood lampje branden,
maar niemand kon het
hard maken.’ Oom X
bemoeide zich met de
tweejarige jongen nadat
die bij diens broer oom Y
was geplaatst. ‘De jongen
vertoonde zorgelijk
gedrag. Panisch als hij de
badkamer in moest, zijn
piemel in een wasbol
stoppen, hij wilde niet
verschoond worden.’
Wat de zaak gevoelsmatig nog ingewikkelder maakte is dat de hulpverleners het niet eens
waren over de uithuisplaatsing van de jongen. ‘Ik heb een visieverschil met mijn staf,’ zegt een
gezinsvoogd: ‘Mijn visie is dat de moeder gewoon een beetje een gek mens is. Ze heeft een
huis vol dieren maar ze zorgt wel goed voor haar kinderen.’
‘Er waren voortdurend onderbuikgevoelens,’ zegt de gezinsvoogd van een ander gezin:
‘Het heeft nooit goed gevoeld. Het is een grote tombola geweest. Kinderen gingen de
pleeggezinnen in en er weer uit. Voortdurend pijn in onze buik, maar onvoldoende feiten op
papier.’
Vermoedens van seksueel misbruik bij kinderen in pleeggezinnen scheppen grote
dilemma's. Een coördinator van Eigen Kracht vertelt hoe moeilijk hij het had toen een kind
werd weggehaald bij een pleeggezin waarover twijfels waren gerezen: ‘Die jongen had wel een
goede plek in het pleeggezin. Toen hij hoorde dat hij weg moest is hij trillend onder een stoel
gekropen, greep de enkels van pleegmoeder vast en schreeuwde: “Nee dat wil ik niet!”’
Het is erg moeilijk een beslissing te nemen over een kind dat nog in het pleeggezin
woont. Alles is zwaarwegend. Zowel uit plaatsen, als laten zitten. ‘En dan heb je ook nog een
verantwoordelijkheid naar de andere pleegkinderen, en naar de biologische kinderen van de
pleegouders,’ zegt een pleegzorgwerker: ‘Er zijn wel honderd dilemma’s in zo’n casus.’
‘Er is heel hard gezwommen, maar geen idee welke kant op,’ concludeert een
pleegzorgwerker. ‘Ik heb enorm veel professionals geraadpleegd. Overal gezocht en gevraagd
help ons hierin te bepalen wat te doen.’
Gebrek aan overzicht
Vanaf 1999 had de moeder van een van de drie gezinnen te maken met ruim veertig
hulpverleners. Dat betekende veertig intakes, veertig verslagen plus eenenzestig rapportages.
In totaal 1892 A4tjes met tekst: meer dan een meter dossiermappen. Waarom zoveel papier?
Bij een vermoeden van seksueel misbruik gaan alle betrokken organisaties, onafhankelijk van
elkaar, dossiers produceren. Elke stap die wordt gezet, wordt uitvoerig gedocumenteerd. ‘Al
dat rapporteren heeft alleen maar tot doel de verantwoordelijkheid van de organisatie in te
dekken,’ zegt een afdelingsmanager jeugdpsychiatrie.
Wat de situatie kritiek maakt is dat de hulpverleners zelf bijna geen observaties doen in
het pleeggezin en het biologische gezin. Daar is vanwege de caseload nauwelijks tijd voor. Dus
acteert men en beslist noodgedwongen op basis van gesprekken op kantoor en vooral op basis
van wat er op papier staat.

De papierberg blokkeert ieder overzicht. Voor een nieuwe hulpverlener wordt het
onbegonnen werk om zich in te lezen. ‘Bij een dergelijk gezin krijg je geen overzicht. En dus
registreer je de informatie selectief. Je mist de kern,’ zegt een woonbegeleider.
Dat besef dringt pijnlijk door wanneer alle gegevens wel ordelijk op de tijdbalk zijn
gezet. ‘Deze behangrol geeft veel meer overzicht dan alle rapportages,’ zegt een gezinsvoogd.
Een pleegzorgwerker: ‘Je hebt honderdduizend balletjes, maar welke moet je eruit pikken?’ ‘Ik
wist wel dat er van alles speelde, maar ik was maar op de hoogte van een heel klein stukje,’
zegt een schoolmaatschappelijk werker.
Door de frustratie van
de hulpverleners over
het gebrek aan
vooruitgang, klampen
ze zich vast aan de
standaardwerkwijze,
bij wijze van laatste
houvast. Heel veel
informatie in de
dossiers is copy
paste, soms vele
malen onveranderd
overgenomen.
Kennelijk wordt het
vastleggen van de
gegevens in het
uitdijende dossier
gezien als een
formaliteit.
Gegevens worden niet meer bijgesteld op basis van eigen observatie. Doordat de
hulpverleners elkaar meestal niet bellen of ontmoeten gaan de woorden in de dossiers
gemakkelijk een eigen leven leiden. De hulpverlening valt ten prooi aan automatisme.
Hulpverleners gaan klakkeloos door op de lijn die door de voorganger is ingezet.
Kind als bijwagen
‘Deze moeder heeft echt pech gehad,’ zegt een medewerker van Spoedhulp: ‘Veel zieken. Veel
wisselingen. Het sloot slecht op elkaar aan allemaal. Falende hulpverlening!’ De aandacht is
Douwe&van&den&Berg,&DMO&/&SPA&Simen&van&der&Goot,&
vaak sterk op de moeder gericht, en dat gaat geregeld ten koste van die voor het kind. Moeder
Parresia&consultants&B.V&
speelt nu eenmaal een sleutelrol. ‘Ik moet het contact met moeder goed houden,’ legt een
pleegzorgwerker uit: ‘En ook het contact tussen moeder en het pleeggezin moet goed zijn,
want anders zit het kind ertussen.’

Moeder
vraagt hulp
voor kind

Standaardprogramma’s
sluiten niet
aan

Geen/weinig
hulp voor het
kind
&

Moeder haakt af

Door het ontbreken
van een
vertrouwensband met
de moeder, voelen veel
hulpverleners geen
basis om grenzen te
stellen zonder zich
onmogelijk te maken.
Zij hebben vaak ook
geleerd om dat niet te
doen. Er worden geen
consequenties
verbonden aan niet
nagekomen afspraken.
Wil de vrijblijvende
medewerking niet

vlotten, dan zit het proces snel vast.
‘De hulpverlening is te vrijblijvend geweest,’ concludeert een zedenrechercheur betrokken in
een van de zaken: ‘Te weinig dwang, te weinig stok achter de deur.’.
‘Moeder heeft een duidelijke borderline problematiek,’ vertelt de medewerker van een
organisatie voor pleegzorg: ‘Als er niks te halen valt bij een hulpverlener dan ben je slecht en
dan haakt moeder af. Daar heeft ze gebruik van kunnen maken. We hebben haar te veel
ruimte gegeven. In die twaalf jaar hulpverlening is de dochter niet beschermd. De hulp is
vooral gericht op de moeder en haar onvermogen.’
‘Iedereen vliegt op de rook af, maar niemand kijkt waar het vuur is’, zegt een
pleegzorgwerker over een andere zaak. Een behandelingsmanager: ‘Er is in deze zaak zoveel
energie gestoken in het gevecht met elkaar, die had ook ingezet kunnen worden ten gunste
van het kind.’

Worstelen met protocollen
‘Er waren geen signalen van het kind en op dat moment ook geen andere zorgen,’ zegt een
casemanager: ‘We hadden een risicotaxatie instrument ingevuld dus de kindveiligheid was
getoetst. Dan heb je geen reden om door te gaan: het kind moest terug naar huis.’ Toch was
er twijfel. Het gevoel van de casemanager zei dat de moeder haar afspraken niet zou nakomen
en dat de situatie niet zo veilig was als die leek. Ze wist eigenlijk wel dat ze de jongen snel
terug zou zien via een zorgmelding door school, huisarts of een andere hulpverlener. ‘Het is
dan spannend,’ zegt ze ‘Op welke manier krijgen we de jongen terug en krijgen we ‘m op tijd
terug.’
‘Het protocol is heel formeel,’ zegt een begeleider van pleeggezinnen: ‘Wat je nou feitelijk
moet doen om het kind te helpen en in veiligheid te brengen staat er niet in.’ Het protocol lijkt
vaak vooral de organisatie in te dekken. Pas daarna wordt er nagedacht over de veiligheid van
het kind. Als de problemen boven een bepaalde lijn uit stijgen, wordt er ingegrepen tot ze
weer onder die lijn dalen. Dan is het wachten tot er weer signalen komen.
Hulpverleners worstelen met de protocollen. Ze maken voortdurend afwegingen vanuit het
protocol én vanuit hun hart. Het protocol timmert de beslissing dicht. ‘Je mag een case niet
preventief open laten staan.’ Maar vanuit het hart blijft het wringen. ‘Hoeveel zorgen je ook
hebt, als je het op dat moment niet hard kunt maken, kun je niets doen,’ zegt een
medewerkster van Spoedhulp. ‘Je gaat alles aflopen,’ vertelt een schoolmaatschappelijk
werkster: ‘Heb je voldoende in handen om een verzoek bij de Raad in te dienen, ja of nee? Je
moet kiezen: of je gaat weer naar de Raad van de Kinderbescherming of je sluit af.’
‘Ik zat tussen twee vuren,’ zegt een pleegzorgwerker over een kind in een pleeggezin:
‘Ik heb heel veel vragen aan mezelf gesteld. Waar komt dit gedrag van de jongen vandaan? Is
dit pleeggezin wel veilig genoeg? Het voelde als een spagaat: de jongen moest in het
pleeggezin blijven, dat was bij ons het beleid. Ik moest het contact met de moeder en dat
tussen de moeder en het pleeggezin ook goed houden, anders zat de jongen daartussen.’
Soms kun je het alleen maar fout doen. Bij vermoedens van seksueel misbruik weten
de professionals niet waarop ze later zullen worden afgerekend. Ze moeten zich aan het
protocol houden, ze moeten naar de politie luisteren, ze moeten het kind in veiligheid brengen,
de moeder te vriend houden...
‘De vraag moeten we de plaatsing überhaupt wel starten is niet aan de orde geweest,’
zegt de gedragswetenschapper pleegzorg en begeleider van een van de betrokken
pleegzorgwerkers: ‘Je zit in je eigen kader. Op een gegeven moment ging het vrij goed met de
jongen in het pleeggezin en hebben we niet meer naar de bezwaren van moeder gekeken. Er
was ook geen uitweg. Alternatief: ander crisispleeggezin of tehuis. Wat is schadelijker?’
In andere gevallen dwingt het protocol tot overplaatsing. ‘Bij signalen van seksueel
misbruik moet je een kind acuut weghalen uit een pleeggezin,’ zegt de begeleider van een
weekendgezin. ‘Je veroordeelt pleegouders die met de beste bedoeling kinderen opvangen. Je
ontneemt het kind die twee dagen rust in het weekend die zo belangrijk zijn. En je stuurt het
kind terug naar een laag verstandelijk begaafde moeder en een gezin dat ook niet helemaal
pluis voelt.’

Taboe
Tijdens onze bijeenkomsten verklaarden alle aanwezige professionals zichzelf goed in staat te
achten om een gesprek over seksualiteit te voeren, maar de praktijk leert dat dergelijke
beladen onderwerpen als seksueel misbruik lastig bespreekbaar zijn voor hulpverleners. Dit
staat een professionele, doortastende aanpak in de weg.
‘Ik geloof wel dat als het gedragen wordt door de organisatie, je kunt leren het gesprek
over seksualiteit aan te gaan,’ zegt een pleegzorgwerkster: ‘Het is wel lastig, zeker als je jong
bent. Je moet dan al zoveel posities bevechten: moeder overtuigen van je professionaliteit
ondanks dat je zelf (nog) geen kinderen hebt, twintig jaar jonger bent en minder
levenservaring hebt.’
Tegelijkertijd is seksualiteit ook een blinde vlek. ‘Seksualiteit is lastig bespreekbaar
omdat het een ver-van-ons-bed-show is,’ zegt een pleegzorgwerkster van een
weekendpleeggezin. ‘Het is geen seconde in mijn hoofd opgekomen dat het gedrag van dit
kind iets met seksueel misbruik te maken kon hebben,’ zegt zij.
Hoe belangrijk de aandacht voor seksuele ontwikkeling ook is, ook voor opgroeiende
kinderen in pleeggezinnen en wankele thuisgezinnen, met soms seksueel getraumatiseerde
moeders, vaak is het voor de hulpverleners geen aandachtspunt, en blijft het thema in de
dagelijkse routine onbenoemd. In de opleiding wordt om het thema seksualiteit en seksueel
misbruik heen gelopen: alsof het iets exotisch en exceptioneels is. Een onderwerp dat los staat
van de dagelijkse praktijk in de pleegzorg. Ten onrechte.
Bij kinderen die opgroeien in een pleeggezin speelt seksualiteit haast per definitie een
belangrijke rol. Ligt de ontluikende seksualiteit van kinderen vaak al gevoelig in een gewoon
gezin, in een pleeggezin is het ronduit complex. Pleegkinderen groeien op naast biologische
kinderen, zonder de natuurlijke bescherming voor seksuele interesse die biologische broers en
zussen wel hebben, mede doordat ze van jongs af aan elkaar gewend zijn. Ook in de
verhouding tussen pleegkinderen en pleegouders is het thema seksualiteit niet triviaal en
vraagt daarom goede begeleiding. Zeker wanneer pleegkinderen van elders vroege seksuele
ervaringen meenemen.
Zoals elders in de samenleving wordt ook in de pleegzorg seksualiteit van het dagelijks
leven gesepareerd. Pas bij een vermoeden van misbruik moeten hulpverleners er over
beginnen. ‘Dan spreek je de taal niet.’ Hulpverleners zouden getraind moeten worden om het
onderwerp routinematig aan te snijden, ook met pleegouders, ook met kinderen. Praten over
seksualiteit moet geen exotisch specialisme zijn.
Er is binnen de pleegzorg dus meer kennis van en meer ruimte nodig voor het thema
seksualiteit. Meer tijd om het gevoelige onderwerp te bespreken met pleegouders en
pleegkinderen.
Tijd ook voor de professionals om er onderling bij stil te staan. Alleen wanneer
seksualiteit en seksueel misbruik een regulier thema is voor evaluatie en overleg kan de
organisatie leren de signalen eerder op te pikken en beter te verstaan en beter met de risico’s
rekening te houden bij de dagelijkse beslissingen.

Time out
‘We hebben aan paniekvoetbal gedaan,’ zegt een gezinsmanager tijdens de evaluatie van één
van de drie gesprekken: ‘We hebben nooit de rust gehad om goed te kijken wat er nu eigenlijk
nodig was.’ Dat die rust ontbrak is geen kwestie van achteloosheid maar afgedwongen door het
systeem. ‘We krijgen niet meer betaald voor intervisie en contact met derden,’ verklaart een
systeemtherapeut GGZ de blinde vlekken die zijn ontstaan. De hulpverlening moet productie
draaien, en dat maakt de dilemma’s van het werk in veel gevallen tot een privézaak. Zorgen
voor ‘s avonds in bed: om in je eentje over te malen. Zorgen die energie vreten zonder dat het
pleegkind in nood geholpen kan worden zodat het veilig is.
Opvallend vinden wij dat de betrokken organisaties kennelijk grote moeite hebben om
van deze complexe en emotioneel beladen situaties te leren. De werkers raken in paniek en
belanden in het drijfzand van de onmacht. Hierdoor grijpen zij en hen organisaties terug naar
de bureaucratische instrumenten zoals protocollen, die bieden hen houvast. Hiermee verliezen
ze de veiligheid en het belang van het kind uit het oog. We zien dat protocollen deze
kwetsbare kinderen niet redden. Het kind betaalt de rekening.
De organisatie evalueert bij verdenking van seksueel misbruik meestal slechts de
procedures, niet hoe onderliggende processen van oordeels- en besluitvorming veelal in het
teken hebben gestaan van onzekerheid en onveiligheid. Daarvoor is seksueel misbruik voor de
professionals te pijnlijk en voor de organisatie te schadelijk: een hoofdpijndossier.
Vermoedens van seksueel misbruik gaan voor de betrokken professionals gepaard met
heftige gevoelens van onveiligheid. Er ontstaat stress over professioneel falen, over
maatschappelijke afkeuring en juridische aansprakelijkheid. Ze voelen zich vogelvrij.
Gevoelens waar geen of nauwelijks ruimte voor is. Daarmee is niet voldaan aan een
belangrijke basisconditie voor professioneel handelen en ontwikkeling van expertise. Elke
brandweerman leert dat hij altijd eerst moet zorgen voor zijn eigen veiligheid.
Het verdient aanbeveling dat hulpverleners bij vermoedens van seksueel misbruik de
ruimte krijgen, en nemen, om een time out te organiseren. Een bijeenkomst waarin zij, net
zoals wij dat in dit onderzoek deden, een gezamenlijk beeld scheppen van de problematiek, en
één actieplan trekken voor in de komende weken. Zo’n bijeenkomst biedt meer vaste grond
onder vage vermoedens en helpt hulpverleners doordacht en doortastend op de vermoedens te
reageren. Dit voorkomt een eenzijdige uitvoering van protocollaire stappen waarbij grote
schade kan worden gedaan aan het kind, thuisgezin en pleeggezin.
Een doordachte en gezamenlijk gedragen reactie van de betrokken professionals is bij
vermoedens van seksueel misbruik van groot belang voor het kind, thuisgezin en pleeggezin.
Maar het is zeker ook belangrijk voor de organisatie. Samen optreden helpt om professionals
in hun kracht te zetten en helpt de organisatie om van zeer pijnlijke situaties te leren.

Conclusies
(On)veiligheid
• De dader vinden en straffen en de regels en protocollen volgen lijkt bij vermoedens van
seksueel misbruik meer prioriteit te krijgen dan de veiligheid voor het kind.
• Hulpverleners worden 'gevangen gezet' door het protocol. Als zij in het belang van de
veiligheid van het kind, buiten de regels om handelen, lopen zij een groot risico te worden
berispt of ontslagen.
• Bij de professional overheerst het gevoel: wat je bij een vermoeden van seksueel misbruik
ook doet, welke keuze je ook maakt je doet het eigenlijk nooit goed. Welk perspectief de
werker ook kiest, hij/zij schaadt altijd de belangen van een van de betrokken partijen of die
van zichzelf.
• Een pleeggezin lijdt altijd schade bij een vermoeden van seksueel misbruik. Op safe spelen
kan ertoe leiden dat de pleegouders buiten spel worden gezet en zelfs dat niemand meer
naar hen omkijkt. Ook als van de vermoedens van seksueel misbruik niets bewezen wordt.
• Iedereen die betrokken is bij een vermoeden van seksueel misbruik loopt emotionele en vaak
(onherstelbare) persoonlijke en/of professionele schade op.
• De professionals delen de signalen, hun vragen en twijfels wel, maar deze blijven steken
binnen de binnen de uitvoerende afdelingen en worden gebrekkig vertaald naar een tactisch
niveau.
• De objectieve en emotionele eigen veiligheid van de professionals is onvoldoende
gewaarborgd.
Expertise
• Seksueel misbruik wordt gezien als uitzondering, en niet als een risico dat in (pleeg)
gezinnen altijd op de loer kan liggen.
• (Gezins)voogden en pleegzorgwerkers hebben onvoldoende kennis van seksueel misbruik en
ontberen de specifieke gespreksvaardigheden om dit beladen onderwerp adequaat met
pleeg- en biologische ouders en (pleeg)kinderen te bespreken.
• Signalen die duiden op seksueel misbruik worden vaak over het hoofd gezien of wel
geregistreerd maar niet gecommuniceerd. Seksueel misbruik komt meestal min of meer
toevallig aan het licht.
• Onderbuikgevoelens maken onvoldoende deel uit van een gezamenlijke diagnose. In een
wereld waarin regels en protocollen prevaleren dreigen 'zachte' signalen terzijde te worden
geschoven.
• Hulpverleners krijgen en nemen te weinig ruimte om preventief in te grijpen bij combinaties
van risicofactoren in een gezin waarvan bekend is dat die vrijwel altijd tot mishandeling van
kinderen leidt, zoals drugs plus geweld plus criminaliteit.
Overzicht
• De professionals komen te weinig toe aan een geregeld contact met het pleeggezin en het
biologische gezin. Daar is vanwege de caseload nauwelijks tijd voor. Dus acteert en beslist
men te vaak op basis van 'tweedehands' en gedateerde informatie.
• Een adequaat en praktisch overzicht van de (hulpverlenings-)geschiedenis van de kinderen
ontbreekt.
• Bij vermoedens van seksueel misbruik genereren organisaties zoveel rapportages dat er geen
doorkomen meer aan is. Hierdoor missen professionals essentiële informatie. Dit leidt tot
verkeerde en schadelijke beslissingen.
(Geen) regie
• De hulpverleningsketens rond jeugdzorg en seksueel misbruik zijn complex georganiseerd en
de regiefunctie niet helder belegd. Hierdoor wordt uitval of slecht functioneren van een
‘schakel’ vaak niet tijdig gesignaleerd en kan er niet tijdig en adequaat gereageerd worden.
• Bij (vermoedens van) seksueel misbruik worden weliswaar vele acties ingezet, echter zonder
heldere regie. Voor de betrokkenen blijft onduidelijk wat de stand van zaken is, wat de
strategie is, en welke acties gewenst zijn.

Colofon
Simen van der Goot is onafhankelijk onderzoeker, veranderkundige & organisatieadviseur
(Parresia consultans B.V.). Hij houdt hij zich bezig met lastig grijpbare
organisatievraagstukken. Simen helpt om complexe werksituaties te ontwarren en constructief
over knelpunten te praten. Hij zoekt naar oplossingen die werken zodat mensen hun
vakmanschap weer kunnen inzetten
Douwe van den Berg is als organisatieadviseur en veranderkundige verbonden aan de
gemeente Amsterdam. Het liefst werkt hij in situaties waar professionals met sterk
uiteenlopende vakgebieden gezamenlijk voor een complexe opgave staan, zoals in de
Amsterdamse jeugdzorg. Samen met professionals, managers, beleidsmakers en bestuurders
zoekt hij naar nieuwe werkwijzen en oplossingen die ruimte geven aan de professionals en
tegelijk de organisaties lerend maken.
Mark Mieras is wetenschaps journalist. Hij hielp ons met de structuur, het redigeren en
inhoudelijk verbeteren van het artikel.