Onderzoeksrapport insulinezaak

Utrecht, februari 2019

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

Inhoud

Samenvatting 3
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7

Inleiding 4
Aanleiding en belang 4
Context van het onderzoek 4
Onderzoeksdoel 5
Onderzoeksmethode en onderzoeksperiode 5
Beperkingen van het onderzoek 6
Toetsingskader 7
Leeswijzer rapport 7

2
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.2.1
2.2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3

Conclusies 8
Calamiteitenonderzoek door zorgaanbieders 8
Calamiteitenonderzoeken behoeven verbetering 8
Tekortkomingen zijn randvoorwaarden voor goede en veilig zorg 9
Personeelsbeleid, deskundigheid medewerkers en medicatieveiligheid bij zorgaanbieders
verbeterd 9
Personeelsbeleid en deskundigheid medewerkers 9
Medicatiebeleid 10
Wat heeft de inspectie geleerd 10
Eerdere meldingen van zorgaanbieders 10
Melden verdenking van een strafbaar feit 10
Toetsen van medicatieveiligheid en verbetermaatregelen 11

3
3.1
3.2
3.3

Handhaving 12
Maatregelen voor de onderzochte zorgaanbieders 12
Maatregelen voor alle zorgaanbieders 12
Vervolgacties inspectie 12

4
4.1
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.4
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.5
4.5.1
4.5.2
4.5.3

Bevindingen per zorgaanbieder 13
Inleiding 13
Het Jasmijnhuis (Dagelijks Leven) 13
Calamiteitenonderzoek door Het Jasmijnhuis 13
Personeelsbeleid en deskundigheid medewerkers 14
Medicatieveiligheid 14
’t Huys te Hoecke (Stichting Zorgwaard) 15
Calamiteitenonderzoek door ’t Huys te Hoecke 15
Personeelsbeleid en deskundigheid medewerkers 15
Medicatieveiligheid 16
Riederborgh 17
Calamiteitenonderzoek door Riederborgh 17
Personeelsbeleid en deskundigheid medewerkers 18
Medicatieveiligheid 18
De Wetering (Stichting Humanitas) 19
Calamiteitenonderzoek door De Wetering 19
Personeelsbeleid en deskundigheid medewerkers 20
Medicatieveiligheid 21

Pagina 2 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

Samenvatting

Eind 2017 ontving de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (inspectie) meldingen van
incidenten waarbij vermoedelijk door een zorgverlener, zonder medische noodzaak,
moedwillig insuline was toegediend aan cliënten. Het ging om uitzonderlijke
gebeurtenissen waarbij noch de inspectie, noch de zorgaanbieders rekening houden met
dat dit zou kunnen gebeuren. Het mogelijk moedwillige karakter maakt dat nooit
helemaal uitgesloten kan worden dat dit soort incidenten in de toekomst niet meer
voorkomen. Tegelijkertijd willen we er alles aan doen om de kans zo klein mogelijk te
maken dat dit nog een keer gebeurt. De inspectie startte daarom het onderzoek ‘de
insulinezaak’. De inspectie onderzocht de kwaliteit en veiligheid van de zorg bij de
betrokken zorgaanbieders en welke verbetermaatregelen bijdragen aan het kunnen
leveren van veilige zorg.
Allereerst droeg de inspectie de betrokken zorgaanbieders op binnen de eigen
organisatie een calamiteitenonderzoek naar de incidenten uit te voeren. De inspectie
beoordeelde of de onderzoeken goed waren uitgevoerd en of de zorgaanbieders
passende verbetermaatregelen opstelden. Daarna bracht de inspectie bezoeken aan de
locaties waar de incidenten plaatsvonden. De inspectie toetste de kwaliteit van de
zorgverlening aan de hand van normen voor deskundigheid van de medewerkers en
medicatieveiligheid. Ook toetste de inspectie of de verbetermaatregelen uit de
calamiteitenonderzoeken in de praktijk voldoende waren uitgevoerd en geborgd.
Uit het calamiteitenonderzoek van de zorgaanbieders blijkt dat er, in de periode dat de
insuline-incidenten plaatsvonden, bij elke zorgaanbieder meerdere tekortkomingen
waren. Dit waren tekortkomingen op het gebied van personeelsbeleid, deskundigheid
van medewerkers en medicatieveiligheid. Meer specifiek ging het hierbij om het niet op
orde hebben van randvoorwaardelijke zaken, zoals een aannamebeleid voor personeel,
medicatiebeleid en het ontbreken van een veilige (meld)cultuur. De zorgaanbieders
stelden verbetermaatregelen op.
Tijdens de inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat alle zorgaanbieders lering
hebben getrokken uit de insuline-incidenten. Zij toonden aan dat zij maatregelen
hadden getroffen op de meeste tekortkomingen.
De inspectie concludeert in haar onderzoek dat de betrokken zorgaanbieders zich de
gebeurtenissen erg hebben aangetrokken. Mede daardoor is de kwaliteit van de zorg
verbeterd. Daarnaast laten de resultaten zien dat er omstandigheden zijn, die invloed
kunnen hebben op hoe makkelijk of moeilijk het voor een zorgverlener is om kwaadwillend te handelen en of dit snel wordt gesignaleerd.
Daarom doet de inspectie de aanbeveling aan alle zorgaanbieders om binnen hun
organisatie de randvoorwaardelijke zaken uit dit onderzoeksrapport op orde te brengen
en na te leven. Dit komt niet alleen de kwaliteit en veiligheid van de zorg ten goede.
Mogelijk kunnen zij daardoor ook beter anticiperen op uitzonderlijke incidenten en de
impact daarvan zo gering mogelijk houden. Daarbij is het van belang dat zorgaanbieders een werkklimaat stimuleren waarin zorgverleners op elkaar kunnen
vertrouwen, maar waarin zorgverleners ook de ruimte krijgen om zaken, daar waar het
niet goed lijkt te gaan, bespreekbaar te maken. Alleen dan kan optimaal geleerd en
verbeterd worden.
Op een aantal aspecten moeten zorgaanbieders nog maatregelen treffen van de
inspectie. De inspectie volgt de verbetertrajecten bij de onderzochte zorgaanbieders.
Zij zal vanaf medio 2019 in haar reguliere toezicht de verbeteringen toetsen.
Pagina 3 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

1

Inleiding

1.1

Aanleiding en belang
Aanleiding
In november 2017 startte de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (inspectie) het
onderzoek ‘de insulinezaak’. De insulinezaak bestaat uit meerdere incidenten bij
verschillende zorgaanbieders die verband houden met het mogelijk, zonder medische
noodzaak, moedwillig toedienen van insuline aan cliënten door een zorgverlener.
De inspectie ontving hierover meldingen via het Openbaar Ministerie (OM) en van de
betrokken verpleegzorgaanbieders1 De Wetering (Stichting Humanitas), Riederborgh,
Het Jasmijnhuis (Dagelijks Leven) en ‘t Huys te Hoecke (Stichting Zorgwaard).
De inspectie is net als iedereen geschokt door de gebeurtenissen. Ons medeleven gaat
uit naar de nabestaanden en naar de mensen die in de betrokken instellingen wonen en
werken. De gebeurtenissen raken het vertrouwen van burgers in onze gezondheidszorg.
En tegelijkertijd is dit exceptioneel en staat het ver af van wat de inspectie dagelijks ziet
in de gezondheidszorg. Een situatie waarin een zorgverlener moedwillig schade
toebrengt aan de zorgbehoevenden is gelukkig uitzonderlijk en geen situatie waar een
zorgaanbieder of de inspectie rekening mee houdt. De inspectie toetst doorgaans de
medicatieveiligheid en deskundigheid van medewerkers bij haar inspectieonderzoeken,
maar zij gaat normaliter uit van incidenten en niet moedwillig kwaad handelen.
Belang
De inspectie ziet in de aard van de incidenten aanleiding een eigen onderzoek uit te
voeren conform haar opdracht, namelijk: toezicht houden op de zorg. In het inspectieonderzoek gaat het niet zo zeer om het achterhalen wát er destijds gebeurd is, dat is de
opdracht van de politie en het OM die hiernaar een onderzoek gestart zijn.
Deze strafrechtelijke procedure loopt nog. Het is de taak van de inspectie om bij te
dragen aan de kwaliteit en veiligheid van zorg nu en in de toekomst. De inspectie ziet
erop toe dat zorgaanbieders leren van wat er goed gaat en niet goed gaat en daar open
over zijn. Een zorgaanbieder kan leren door te onderzoeken welke aspecten mogelijk
bijgedragen hebben aan een situatie, waardoor de incidenten makkelijker hebben
kunnen plaatsvinden of niet eerder zijn opgemerkt. Daardoor kan een zorgaanbieder
haar organisatie zodanig inrichten, dat zij zo goed en veilig mogelijke zorg aan cliënten
kan bieden.

1.2

Context van het onderzoek
Een aantal factoren geven een duidelijker beeld van de context waarbinnen de insulineincidenten plaatsvonden:
Insuline
Nederland telt op dit moment 1,2 miljoen mensen met diabetes, waarvan een
substantieel deel insuline gebruikt2. Insuline is daardoor op veel plaatsen, in de
zorgsector en bij mensen thuis, voor handen.
Ook onder de populatie ouderen is diabetes een veelvoorkomende aandoening.
Binnen de ouderenzorg wordt insuline dan ook op grote schaal gebruikt. Een deel van
de ouderen is in staat zichzelf insuline toe te dienen. Indien de oudere daar niet toe in
staat is, biedt een zorgverlener ondersteuning of neemt de handeling over.

1
2

Volgens artikel 11, eerste lid, onder a van de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz)
Https://www.volksgezondheidenzorg.info/
Pagina 4 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

Het toedienen van insuline is, evenals veel andere manieren van medicatietoediening,
een risicovolle handeling die zorgverleners dagelijks uitvoeren.
Verpleeghuissetting
De incidenten in de insulinezaak vonden plaats in zowel de reguliere verpleeghuiszorg
als in particuliere kleinschalige woonvormen. De verpleeghuissetting kenmerkt zich
doordat zorg geboden wordt aan veelal kwetsbare ouderen met vaak een verslechterde
gezondheidssituatie. Een cliënt bevindt zich bij opname in een verpleeghuis in de laatste
levensfase.
Behandeling en abstinerend beleid
Bij het (plotseling) optreden van verslechtering van de gezondheidssituatie wordt in de
verpleeghuiszorg vaak, in overleg met de cliënt of cliëntvertegenwoordiger, gekozen het
medische handelen te staken en over te gaan op behandeling ter comfort. Dit betekent
dat ingezet wordt op symptoombestrijding en cliënten bijvoorbeeld niet meer naar het
ziekenhuis gestuurd worden om de oorzaak van het ziek zijn te achterhalen.
Ook worden afspraken gemaakt over niet reanimeren. Dit wordt ook wel abstinerend
beleid genoemd. Daarover worden bij opname afspraken gemaakt tussen de arts en
cliënt of cliëntvertegenwoordiger en deze afspraken worden vastgelegd in het medisch
dossier. Wanneer daadwerkelijk verslechtering optreedt bij de cliënt, spreekt de arts
opnieuw met de cliënt of cliëntvertegenwoordiger om te bespreken welk beleid ingezet
wordt.
1.3

Onderzoeksdoel
Het onderzoek van de inspectie naar de meldingen van de insulinezaak had tot doel ‘een
oordeel te kunnen vormen over de kwaliteit en veiligheid van de zorg bij zorgaanbieders
om zo nodig leerpunten en verbetermaatregelen te formuleren, gericht op het
verbeteren van de zorg’.

1.4

Onderzoeksmethode en onderzoeksperiode
De inspectie onderzocht in haar onderzoek alle gemelde incidenten. Dit betrof in totaal
veertien incidenten, waarvan zeven met fatale afloop. De onderzochte incidenten
vonden plaats tussen juni 2016, de periode dat de verdachte zorgverlener voor het
eerst werkzaam was bij één van de betrokken zorgaanbieders, tot en met november
2017, het moment van arrestatie van de verdachte zorgverlener. De inspectie startte
haar onderzoek in november 2017, maar kon pas tot uitvoering overgaan in april 2018,
nadat het OM aangaf dat er vanuit hun strafrechtelijk traject geen belemmering meer
was.
Het onderzoek van de inspectie bestond uit drie fasen:
Fase 1
Eind 2017 ontving de inspectie van het OM en de zorgaanbieders de meldingen van
insuline-incidenten. In de periode van april 2018 tot en met juli 2018 vroeg de
inspectie de zorgaanbieders zelf een calamiteitenonderzoek uit te voeren naar de
gemelde incidenten. Dit is de gebruikelijke werkwijze wanneer een calamiteit
gemeld wordt. Daarbij vroeg de inspectie expliciet aan de zorgaanbieders om de
onderzoeken onder leiding van een onafhankelijk voorzitter te laten plaatsvinden en
nabestaanden te betrekken bij het onderzoek. Daarnaast stelde de inspectie
specifieke vragen op, die de zorgaanbieders in hun onderzoek moesten
beantwoorden. De zorgaanbieders leverden een rapport van hun onderzoek aan.
Intussen controleerde de inspectie, met terugwerkende kracht, alle relevante
meldingen in haar registratiesysteem. De inspectie constateerde dat er geen andere
meldingen waren die verband hielden met deze zaak.
Pagina 5 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

Twee betrokken zorgaanbieders deden eind 2016 al melding bij de inspectie van in
totaal drie incidenten over onverklaarbare lage bloedsuikers bij cliënten.
De zorgaanbieders startten destijds al een calamiteitenonderzoek. Zij voerden
voldoende onderzoek uit. Hoewel de oorzaak van de incidenten onduidelijk bleef,
namen de zorgaanbieders wel verbetermaatregelen. Deze twee zorgaanbieders zijn
gevraagd deze reeds onderzochte incidenten, met de huidige kennis rondom de
insulinezaak, opnieuw te onderzoeken.
Fase 2
In de periode van juli 2018 tot en met januari 2019 vervolgde de inspectie haar
eigen onderzoek door:
het beoordelen van de onderzoeksrapportages van de zorgaanbieders;
het stellen van schriftelijke aanvullende vragen bij een tekort aan informatie
of onduidelijkheden in de onderzoeksrapportages van de zorgaanbieders;
het, indien nodig, voeren van gesprekken met de betrokken professionals
naar aanleiding van de onderzoeksrapportages;
het bestuderen van ontvangen rapportages van het Nederlands Forensisch
Instituut (NFI)3;
het afleggen van inspectiebezoeken aan de vier locaties waar de incidenten
plaatsvonden, waarbij de inspectie de huidige kwaliteit van de zorgverlening
toetste aan de hand van normen voor deskundigheid van medewerkers en
medicatieveiligheid.
Fase 3
Gedurende het eigen onderzoek stelde de inspectie per zorgaanbieder een
onderzoeksrapport op. In deze onderzoekrapporten gaf de inspectie antwoord op de
volgende vragen:
-

Heeft de zorgaanbieder, binnen de mogelijkheden, voldoende onderzoek
naar de incidenten gedaan en stelt de zorgaanbieder passende
verbetermaatregelen voor?
Heeft de zorgaanbieder de verbetermaatregelen uit het onderzoek in de
praktijk voldoende uitgevoerd en geborgd?
Voldoet de zorgaanbieder op dit moment aan de normen voor deskundigheid
van medewerkers en medicatieveiligheid?
Ook gaf de inspectie in de onderzoeksrapporten aan wat zij nog aan maatregelen
verwacht van de zorgaanbieder.
De resultaten per zorgaanbieder zijn opgenomen in hoofdstuk 4.
1.5

Beperkingen van het onderzoek
Een aantal factoren belemmerden het onderzoek. Ten eerste vonden de incidenten
langere tijd geleden plaats. Daardoor zijn meerdere medewerkers die betrokken waren
bij de incidenten niet meer werkzaam bij de betreffende zorgaanbieders en konden zij
niet meer bij het onderzoek betrokken worden. Ten tweede konden de zorgaanbieders
en de inspectie niet met de verdachte zorgverlener in gesprek gaan, omdat hij in
voorlopige hechtenis zit.

Het NFI deed ook onderzoek naar meerdere insuline-incidenten. Het NFI had een ander doel in het onderzoek dan de
inspectie, namelijk per incident onderzoeken wat de oorzaak was van de onwelwording of het overlijden van de cliënt.
Het NFI stelde daarover rapportages op. De inspectie betrok, waar beschikbaar en waar relevant, deze informatie in haar
onderzoek.
3

Pagina 6 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

Daarnaast beperkt de inspectie zich in dit rapport tot het onderzoeken van de kwaliteit
en veiligheid van de zorg bij zorgaanbieders. In het hoofdstuk ‘bevindingen’ benoemen
enkele zorgaanbieders de verantwoordelijkheid van het opleidingsinstituut. De inspectie
heeft echter niet actief het opleidingsinstituut betrokken in het onderzoek. De inspectie
verbindt dan ook geen conclusies aan deze bevindingen.
1.6

Toetsingskader
De inspectie toetste tijdens haar onderzoek naar de meldingen in de insulinezaak in
hoeverre zorgaanbieders de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz)
naleefden. Daarnaast werden de onderzoeksrapportages van de zorgaanbieders
beoordeeld aan de hand van de richtlijn calamiteitenrapportage4. Tijdens de
inspectiebezoeken gebruikte de inspectie aanvullend wetten, professionele
standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders om de
kwaliteit van de zorgverlening te beoordelen. Voor normen ten aanzien van de
deskundigheid van medewerkers werd een selectie van de normen uit het toetsingskader voor zorgaanbieders waar mensen wonen die langdurige zorg nodig hebben 5
gebruikt. Voor het thema medicatieveiligheid werd het toetsingskader medicatieveiligheid gebruikt 6.

1.7

Leeswijzer rapport
In hoofdstuk twee staan de conclusies van het onderzoek. Hoofdstuk drie bevat de
maatregelen die de inspectie oplegt aan de betrokken zorgaanbie ders en vervolgacties die de inspectie onderneemt. In hoofdstuk vier staan de bevindingen per
zorgaanbieder.

Richtlijn calamiteitenrapportage IGZ, januari 2016
Toetsingskader voor zorgaanbieders waar mensen wonen die langdurige zorg nodig hebben, oktober 2018
6
Toetsingskader medicatieveiligheid in de verpleegzorg, oktober 2018
4
5

Pagina 7 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

2

Conclusies

De incidenten uit de insulinezaak zijn uitzonderlijke gebeurtenissen geweest waarbij
noch de inspectie, noch de zorgaanbieders rekening hielden dat dit zou kunnen
gebeuren. De incidenten zijn een individuele keuze van de verdachte zorgverlener
geweest, waarvoor deze in de eerste plaats zelf de verantwoordelijkheid draagt.
Vanwege deze kwaadwillendheid is nooit helemaal uit te sluiten dat dit niet meer kan
gebeuren. Tegelijkertijd blijkt uit het onderzoek van de inspectie, dat er omstandigheden zijn die invloed hebben op hoe makkelijk of moeilijk het voor een zorgverlener is
om dergelijke praktijken ten uitvoer te brengen, of op de snelheid waarmee dit wordt
gesignaleerd. Hoofdzakelijk gaat het hierbij om organisatorische omstandigheden, zoals
het ontbreken van een aannamebeleid of onvoldoende aanwezigheid van deskundig
personeel.
De betrokken zorgaanbieders hebben in opdracht van de inspectie onderzoek binnen
hun eigen organisatie gedaan naar de insuline-incidenten. Tijdens de inspectiebezoeken
toonden alle zorgaanbieders aan, dat zij verbeteringen hebben doorgevoerd en hebben
geleerd van de incidenten. De zorgaanbieders hebben zich de gebeurtenissen erg
aangetrokken. Daardoor is de kwaliteit van de zorg grotendeels verbeterd.
Op een aantal aspecten moeten zorgaanbieders nog maatregelen treffen.
De inspectie blijft die ontwikkelingen volgen.
Ook andere zorgaanbieders kunnen leren van de uitkomsten van dit onderzoek.
Ten eerste laat dit onderzoek zien dat het belangrijk is dat zorgaanbieders weten wat de
randvoorwaarden voor goede en veilige zorg zijn en deze naleven. Mogelijk kunnen zij
daardoor beter anticiperen op uitzonderlijke incidenten en de impact daarvan zo gering
mogelijk houden. Ten tweede doet dit onderzoek een beroep op de professionaliteit van
alle zorgverleners. Het is van belang dat zorgverleners signalen van zaken die niet goed
gaan bespreekbaar maken of een ‘niet-pluis-gevoel’ kenbaar maken. Vertrouwen is de
basis voor een goede samenwerking. Tegelijkertijd blijft zorg verlenen mensenwerk en
daar worden, voornamelijk onbewust, fouten gemaakt. Zorgaanbieders moeten een
werkomgeving creëren waarin zorgverleners zich vrij voelen om deze signalen uit te
spreken en actie ondernemen op basis van deze signalen.
In de volgende paragrafen gaat de inspectie nader in op de conclusies van het
onderzoek naar de insuline-incidenten. Ook beschrijft de inspectie welke leerpunten zij
meeneemt op basis van dit onderzoek.
2.1

Calamiteitenonderzoek door zorgaanbieders

2.1.1

Calamiteitenonderzoeken behoeven verbetering
De vier zorgaanbieders deden op verzoek van de inspectie, onder leiding van een
onafhankelijk voorzitter, onderzoek naar de insuline-incidenten.
De inspectie concludeert dat Het Jasmijnhuis en ’t Huys te Hoecke het onderzoek
voldoende hebben uitgevoerd. Bij De Wetering en Riederborgh stelt de inspectie vast
dat zij niet aan alle eisen van de inspectie voldeden, omdat de richtlijn calamiteitenrapportage niet helemaal is gevolgd. De Wetering en Riederborgh lieten de inspectie
onvoldoende zien dat zij in staat waren goed te onderzoeken hoe de insuline-incidenten
konden gebeuren en wat daarvan de oorzaken waren. Daarom deed de inspectie bij
beide zorgaanbieders zelf aanvullend onderzoek.

Pagina 8 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

2.1.2

Tekortkomingen zijn randvoorwaarden voor goede en veilig zorg
Het Jasmijnhuis, ’t Huys te Hoecke en De Wetering constateerden in hun
calamiteitenonderzoek dat er, in de periode dat de insuline-incidenten plaatsvonden,
tekortkomingen waren op het gebied van personeelsbeleid en deskundigheid van
medewerkers en medicatieveiligheid. De zorgaanbieders constateerden veelal dezelfde
tekortkomingen.
Tekortkomingen op het gebied van personeelsbeleid en deskundigheid medewerkers:
onvoldoende aansturing (door het management) op de locatie;
het niet op orde hebben van het aannamebeleid voor personeel;
o ontbreken of niet tijdig aanleveren van diploma’s of Verklaring Omtrent
Gedrag (VOG);
o ontbreken controle curriculum vitae (cv);
o ontbreken van een beleid vergewisplicht;
o niet opvragen van referenties;
personele onderbezetting en/of veel inhuur van extern personeel;
geen veilige (meld)cultuur aanwezig;
onvoldoende deskundig en/of onvoldoende bevoegde en bekwame
medewerkers;
ontbreken of niet naleven van protocollen;
medewerkers konden op een ander account werken (van medewerker of
afdeling).
Tekortkomingen op het gebied van medicatieveiligheid:
het niet op orde hebben of niet naleven van het medicatiebeleid;
het niet dubbel aftekenen van (risicovolle) medicatie;
de voorraadbeheer en registratie was niet op orde.
Riederborgh stelde naar aanleiding van hun calamiteitenonderzoek naar de insulineincidenten geen tekortkomingen in de organisatie of zorgverlening vast.
De inspectie constateerde tijdens het inspectiebezoek dat Riederborgh wel enkele
verbetermaatregelen had getroffen op bovengenoemde punten. De getroffen
maatregelen hielden echter volgens Riederborgh geen verband met de insulineincidenten.
De inspectie concludeert dat bovengenoemde tekortkomingen mogelijk bijgedragen
hebben aan een situatie waardoor de incidenten makkelijker hebben kunnen plaatsvinden of niet eerder zijn opgemerkt. De inspectie is van mening dat, bijvoorbeeld het
hebben van een aannamebeleid voor personeel of medicatiebeleid, randvoorwaardelijke
zaken zijn die zorgaanbieders op orde moeten hebben om goede en veilige zorg te
kunnen bieden aan cliënten.

2.2

Personeelsbeleid, deskundigheid medewerkers en medicatieveiligheid bij
zorgaanbieders verbeterd
De inspectie constateert tijdens het inspectiebezoek aan De Wetering dat zij aan alle
normen voor deskundigheid van medewerkers en medicatieveiligheid voldoet. Ook de
overige zorgaanbieders hebben laten zien dat zij lering hebben getrokken uit de
insuline-incidenten, maar zij voldoen nog niet aan alle normen.

2.2.1

Personeelsbeleid en deskundigheid medewerkers
Alle zorgaanbieders hebben aantoonbaar maatregelen getroffen op de tekortkomingen
zoals geconstateerd in de onderzoeksrapportages. De inspectie stelt vast dat zowel
Het Jasmijnhuis, ’t Huis te Hoecke als Riederborgh op één norm nog niet voldoen.
Voor Riederborgh geldt dat zij in sommige gevallen nog niet tijdig beschikken over een
VOG van een medewerker die in dienst komt. ’t Huys te Hoecke dient de
samenwerkingsafspraken die zij hebben met het uitzendbureau en opleidingsinstituut
over de verantwoordelijkheidsverdeling van het controleren en toetsen van de bevoegdPagina 9 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

en bekwaamheden van medewerkers en/of leerlingen nog schriftelijk vast te leggen.
Voor het Jasmijnhuis betreft het verbeterpunt een aandachtspunt dat niet direct
verband houdt met de insuline-incidenten.
De inspectie concludeert dat het personeelsbeleid en deskundigheid van de
medewerkers sterk zijn verbeterd.
2.2.2

Medicatiebeleid
Ook op het gebied van medicatieveiligheid hebben de zorgaanbieders aantoonbaar
maatregelen getroffen op de tekortkomingen zoals geconstateerd in de onderzoeksrapportages. De inspectie stelt vast dat zowel Het Jasmijnhuis en Riederborgh op drie
normen nog niet voldoen. ’t Huis te Hoecke moet op vier normen nog verbeteringen
treffen. Hoofdzakelijk gaat het hierbij om andere verbeterpunten, dan de verbeterpunten die de zorgaanbieders hadden vastgesteld in de onderzoeksrapporten.
Alleen tijdens het bezoek aan ’t Huis te Hoecke constateerde de inspectie dat zij de
codes van de sloten op de medicatiekasten niet hadden gewijzigd en ook geen beleid
hiervoor hadden.
De inspectie concludeert dat de tekortkomingen uit de onderzoeksrapportages
grotendeels zijn opgeheven. De medicatieveiligheid behoeft in algemene zin nog wel
verbetering.

2.3

Wat heeft de inspectie geleerd

2.3.1

Eerdere meldingen van zorgaanbieders
De inspectie startte in november 2017 haar onderzoek naar de veertien gemelde
insuline-incidenten. Al snel constateerde de inspectie dat zij eind 2016 ook al twee
meldingen van De Wetering en Riederborgh in onderzoek had genomen, waarbij
gesproken werd over onverklaarbare lage bloedsuikers bij cliënten. In de melding van
Riederborgh werd beknopt benoemd dat er verdenkingen waren jegens een stagiair.
Tegelijkertijd werd door de zorgaanbieder beschreven dat de verdenkingen niet hard
konden worden gemaakt en werden daarom niet verder geconcretiseerd. De inspectie
ontving geen naam van de verdachte stagiair en de zorgaanbieder ondernam zelf geen
acties richting de stagiair. In beide meldingen bleef de daadwerkelijke oorzaak van het
ontstaan van de incidenten onduidelijk. De inspectie heeft destijds in deze meldingen de
rol van de verdachte zorgverlener niet herkend en heeft daarom daar niet op geacteerd.
De inspectie zag geen aanleiding in deze twee meldingen te oordelen dat er sprake was
van moedwillig kwaad handelen van een zorgverlener. De inspectie oordeelde dat naar
alle waarschijnlijkheid sprake was van een medicatiefout. Jaarlijks komen veel
medicatiefouten voor in de zorgsector. Medicatietoediening is een handeling waar
zorgverleners in alle sectoren dagelijks mee in aanraking komen. De inspectie ontvangt
hierover jaarlijks veel meldingen. Vanuit dit uitgangspunt zijn de onderzoeksrapportages van De Wetering en Riederborgh destijds beoordeeld. Met de huidige
kennis, mede gevoed door deze insulinezaak, neemt de inspectie nu eerder het initiatief
om rechtstreeks contact te zoeken met de zorgaanbieder. Bij risicovolle situaties stelt
de inspectie, in het geval van signalen van verdachte omstandigheden, aanvullende
vragen en weegt deze informatie mee in het besluit om wel of niet (vervolg)onderzoek
in te stellen naar een melding.

2.3.2

Melden verdenking van een strafbaar feit
Uit het onderzoek concludeert de inspectie ook dat het belangrijk is dat zorgaanbieders
en naasten goed weten waar zij terecht kunnen wanneer zij een verdenking hebben van
een strafbaar feit. De inspectie is niet primair de instantie waar strafbare feiten, indien
hiervan reeds een vermoeden bestaat, moeten worden gemeld. Indien een zorgaanbieder of familie denkt dat een zorgverlener mogelijk strafbare feiten heeft
gepleegd, dan dient aangifte gedaan te worden bij de politie. De inspectie kijkt
hoofdzakelijk naar de kwaliteit en veiligheid van de zorg en of een zorgaanbieder lerend
Pagina 10 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

vermogen heeft. Indien tijdens een onderzoek van de inspectie vermoedens ontstaan
van een mogelijk strafbaar feit, dan kan ook zij besluiten om aangifte doen.
De inspectie heeft een samenwerkingsprotocol met het OM, waarin onder meer geregeld
is hoe de afstemming tussen beide organisaties verloopt wanneer er sprake is van een
(mogelijk) strafbaar feit in de zorgsector. Dit protocol wordt periodiek geëvalueerd.
In deze evaluatie stemmen de betrokken partijen opnieuw ieders taken en
verantwoordelijkheden af. Dit geeft duidelijkheid voor zowel de betrokken partijen, als
voor de personen of instanties die melding of aangifte doen bij deze partijen.
De ervaringen van de insulinezaak zullen bij deze evaluatie worden betrokken.
2.3.3

Toetsen van medicatieveiligheid en verbetermaatregelen
Het onderzoek bevestigt voor de inspectie ook dat medicatieveiligheid een belangrijk
thema is in de ouderenzorg. De oorzaak van veel incidenten is dat fouten worden
gemaakt tijdens medicatietoediening. Zeker voor deze kwetsbare doelgroep kan een
medicatiefout grote gevolgen hebben. Het door de inspectie opgestelde toetsingskader
medicatieveiligheid7 zal dan ook vaker worden ingezet bij het beoordelen van
onderzoeksrapportages van medicatie-incidenten. Hiermee kan de inspectie, naast dat
zij de medicatieveiligheid toetst tijdens de reguliere inspectiebezoeken, ook bij de
zorgaanbieders toetsen of de verbetermaatregelen in de onderzoeksrapportage op het
gebied van medicatieveiligheid zijn geïmplementeerd en geborgd.
Ook verbetermaatregelen in onderzoeksrapportages op de andere thema’s kunnen in
praktijk worden getoetst.

De inspectie ontwikkelde dit toetsingskader al eerder om de medicatieveiligheid in het algemeen te kunnen toetsen en is
niet specifiek opgesteld in het kader van de insuline-incidenten.
7

Pagina 11 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

3

Handhaving

3.1

Maatregelen voor de onderzochte zorgaanbieders
De inspectie stelde na het onderzoek naar de insuline-incidenten per zorgaanbieder een
onderzoeksrapport op met haar bevindingen en conclusies. Drie zorgaanbieders voldoen
niet aan alle normen voor deskundigheid van medewerkers en medicatieveiligheid.
Deze zorgaanbieders kregen verbetermaatregelen opgelegd. Afhankelijk van de ernst
van de tekortkomingen krijgt de zorgaanbieder tussen de één en vier maanden de tijd
om de maatregelen uit te voeren.
Na de termijn van vier maanden verwacht de inspectie dat de drie zorgaanbieders
voldoen aan alle normen. De inspectie wordt hierover geïnformeerd door de zorgaanbieders door resultaatverslagen en zij beoordeelt deze resultaatverslagen.
De inspectie kan op basis van de resultaatverslagen besluiten dat een vervolgbezoek
aan de zorgaanbieder of ander vervolgtoezicht nodig is. Indien van toepassing,
verwacht de inspectie dat de zorgaanbieders de maatregelen ook op andere locaties of
afdelingen implementeren en borgen.
Bij twee zorgaanbieders oordeelde de inspectie dat de onderzoeksrapportages niet
voldoende waren. De inspectie besteedt in haar reguliere toezicht extra aandacht
hieraan. Dat betekent dat zij bij toekomstige onderzoeksrapportages van deze
zorgaanbieders de kwaliteit van die rapportages opnieuw toetst en beoordeelt of
vervolgtoezicht nodig is.

3.2

Maatregelen voor alle zorgaanbieders
Ook andere zorgaanbieders kunnen leren van de uitkomsten van dit onderzoek.
Om die reden publiceert de inspectie dit rapport. Zorgaanbieders dragen zelf
verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg die zij aan cliënten
bieden. Daarom verwacht de inspectie dat alle zorgaanbieders binnen de eigen
organisatie nagaan of zij voldoen aan de randvoorwaarden voor veilige en goede zorg,
zoals benoemd in paragraaf 2.1.2., en zo nodig maatregelen treffen.

3.3

Vervolgacties inspectie
De inspectie volgt de verbetertrajecten bij de onderzochte zorgaanbieders. Medio 2019
zal de inspectie beoordelen in hoeverre de maatregelen door de zorgaanbieders zijn
opgevolgd. Daarnaast zal zij in haar toezicht op de ouderenzorg bij het beoordelen van
onderzoeksrapportages aandacht hebben voor het toetsen van medicatieveiligheid en
verbetermaatregelen.

Pagina 12 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

4

Bevindingen per zorgaanbieder

4.1

Inleiding
De inspectie deed onderzoek naar veertien incidenten die verband houden met het
mogelijk, zonder medische noodzaak, moedwillig toedienen van insuline aan cliënten
door een zorgverlener. De incidenten vonden plaats bij vier zorgaanbieders, te weten:
Dagelijks Leven, locatie Het Jasmijnhuis, zes incidenten;
Stichting Zorgwaard, locatie ‘t Huys te Hoecke, twee incidenten;
Riederborgh, twee incidenten;
Stichting Humanitas, locatie De Wetering, vier incidenten.
Na afronding van het onderzoek stelde de inspectie per zorgaanbieder een
onderzoeksrapport op. In deze onderzoekrapporten gaf de inspectie antwoord op de
volgende vragen:
-

-

Heeft de zorgaanbieder, binnen de mogelijkheden, voldoende onderzoek
naar de incidenten gedaan en stelt de zorgaanbieder passende
verbetermaatregelen voor?
Heeft de zorgaanbieder de verbetermaatregelen uit het onderzoek in de
praktijk voldoende uitgevoerd en geborgd?
Voldoet de zorgaanbieder op dit moment aan de normen voor deskundigheid
van de medewerkers en medicatieveiligheid?

In de volgende paragrafen staan de bevindingen per zorgaanbieder.
4.2

Het Jasmijnhuis (Dagelijks Leven)
Het Jasmijnhuis onderzocht de zes gemelde insuline-incidenten conform de opdracht
van de inspectie. Het onderzoek van Het Jasmijnhuis liet tekortkomingen in de
zorgverlening en organisatie zien in de periode dat de incidenten plaatsvonden.
Door deze tekortkomingen zijn signalen van onprofessioneel handelen van de verdachte
zorgmedewerker niet direct opgemerkt en opgepakt. Het Jasmijnhuis stelde op basis
van dit onderzoek een verbeterplan op.
De inspectie constateerde tijdens het inspectiebezoek dat Het Jasmijnhuis de meeste
verbetermaatregelen uit het verbeterplan heeft uitgevoerd. Het Jasmijnhuis voldoet
daardoor aan bijna alle normen voor deskundigheid van medewerkers en medicatieveiligheid. Op enkele punten voldoet Het Jasmijnhuis nog niet aan de norm. De punten
die nog niet op orde zijn houden niet direct verband met de insuline-incidenten.

4.2.1

Calamiteitenonderzoek door Het Jasmijnhuis
Het Jasmijnhuis volgde voor het onderzoek de richtlijn calamiteitenrapportage.
De zorgaanbieder concludeerde dat veel zaken in de organisatie en zorgverlening
ten tijde van de incidenten niet goed gingen. Op hoofdlijnen was er sprake van
onvoldoende toezicht en sturing op de locatie, protocollen en procedures waren niet
op orde en werden niet nageleefd, de samenwerking in de (zorg)keten was niet
goed geregeld en er was sprake van een ongewenste cultuur. Voorbeelden hiervan
waren dat bevoegd- en bekwaamheden van zorgverleners niet goed werden
geregistreerd en bij het toedienen van medicijnen geen dubbele controle werd
uitgevoerd. Ten aanzien van ongewenste cultuur stelde Het Jasmijnhuis vast dat er
wel signalen werden afgegeven door zorgverleners en familie over het handelen van
de betrokken zorgverlener, maar er geen actie werd ondernomen op basis van deze
signalen. Signalen waren onder andere dat de betrokken zorgverlener niet beschikte
over een diploma verzorgende IG. Ook handelde de betrokken zorgverlener te

Pagina 13 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

solistisch. De wijze van organisatie bood hier ruimte voor en zo kon het zijn dat de
zorgverlener kon handelen zonder dat dit werd opgemerkt.
Het Jasmijnhuis zag geen verband tussen de zes (onverklaarbare) incidenten in een
relatief kleine groep van 20 bewoners. Daarbij speelt mee dat meerdere huisartsen
verantwoordelijk waren voor de medische zorg aan verschillende cliënten en dat in de
periode dat de incidenten plaatsvonden veel personeelswisselingen waren.
4.2.2

Personeelsbeleid en deskundigheid medewerkers
Het Jasmijnhuis stelde in haar onderzoeksrapport vast dat in de periode dat de
incidenten plaatsvonden het personeelsbeleid niet op orde was. Zo was de personele
bezetting onvoldoende afgestemd op de zorgvraag, er was geen overzicht van de
bevoegd- en bekwaamheden van zorgverleners, er vond niet consequent controle van
diploma’s plaats bij indiensttreding en er was geen sprake van een (veilige)
meldcultuur. Het Jasmijnhuis stelde verbetermaatregelen op om onder andere het
personeelsbeleid aan te scherpen en de meldcultuur te verbeteren.
Tijdens het inspectiebezoek stelde de inspectie vast dat in Het Jasmijnhuis voldoende
zorgverleners werken die bevoegd en bekwaam zijn. De personele bezetting is stabiel
sinds februari 2018 en het ziekteverzuim is laag. Tijdens het bezoek waren geen
leerlingen en uitzendkrachten werkzaam in Het Jasmijnhuis en er werd een interne
flexpool opgericht. Voor alle functies is een inwerkprogramma opgesteld en nieuwe
zorgverleners werken eerst twee weken boventallig. Bij indiensttreding wordt een VOG
aangeleverd. De inspectie zag in de personeelsdossiers dat VOG’s en diploma’s van
zorgverleners aanwezig zijn. Ook was een overzicht van de bevoegd- en bekwaamheden
van alle zorgverleners aanwezig.
De inspectie constateerde dat zorgverleners de ruimte krijgen om systematisch te
reflecteren. Er vindt intervisie plaats voor verpleegkundigen en locatiemanagers en
tijdens werkoverleggen worden incidenten bespreekbaar gemaakt en wordt
geoefend met geven en ontvangen van feedback.
Ook constateerde de inspectie dat Het Jasmijnhuis nog verdere stappen moet zetten
om te komen tot een betere samenwerking met de huisartsen in de regio.
Het Jasmijnhuis werkte nog steeds met veel verschillende huisartsen. Wel was sinds
kort een specialist ouderengeneeskunde in dienst en had Het Jasmijnhuis het streven
om het aantal huisartsen(praktijken) dat aan de locatie verbonden is terug te dringen
naar maximaal twee.

4.2.3

Medicatieveiligheid
Het Jasmijnhuis stelde in haar onderzoeksrapport vast dat ten tijde van de incidenten
het medicatiebeleid nog niet aan de richtlijn ‘veilige principes in de medicatieketen’
voldeed en werd deze richtlijn niet nageleefd door zorgverleners. Zo werd er geen
dubbele controle uitgevoerd bij het toedienen van medicatie. Verder constateerde
Het Jasmijnhuis dat het niet duidelijk was welke zorgverleners bevoegd en bekwaam
waren om medicatie te verstrekken aan cliënten. Het Jasmijnhuis stelde verbetermaatregelen op, zoals het herzien van het medicatiebeleid en het invoeren van een
bekwaamheidspaspoort voor elke zorgverlener.
Tijdens het inspectiebezoek constateerde de inspectie dat Het Jasmijnhuis haar
medicatiebeleid had herzien en zorgverleners volgens de richtlijn ‘veilige principes in de
medicatieketen’ werkten. Alle zorgverleners hadden een training medicatieveiligheid
gevolgd en elke twee jaar wordt getoetst op het uitvoeren van voorbehouden
handelingen. Er is een lijst aanwezig met wie welke (verpleegtechnische) handelingen

Pagina 14 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

mag uitvoeren. Alleen bevoegde en bekwame zorgverleners mochten medicatie gereed
maken, delen en toedienen.
De inspectie zag ook dat er meer controle wordt uitgevoerd op de medicatie door
bijvoorbeeld het dagelijks controleren van de medicatiekar en de medicatievoorraad.
De retourbox voor medicatie zit vast aan de muur en kan alleen door de apotheek
geopend worden. Daarnaast zag de inspectie de volgende verbeteringen: elk half jaar
vindt een audit plaats waarbij het medicatieproces getoetst wordt, zorgverleners doen
melding van medicatie-incidenten en maken deze bespreekbaar in het werkoverleg en
er zijn drie aandachtsfunctionarissen medicatieveiligheid aangesteld.
De inspectie constateerde enkele verbeterpunten op het gebied van
medicatieoverdrachten, medicatiebeoordelingen en het, waar mogelijk, beter betrekken
van cliënten in het medicatieproces.
4.3

’t Huys te Hoecke (Stichting Zorgwaard)
’t Huys te Hoecke onderzocht de twee gemelde insuline-incidenten conform de opdracht
van de inspectie. ’t Huys te Hoecke constateerde in het onderzoek dat er tekortkomingen in de zorgverlening en organisatie waren in de periode dat de incidenten
plaatsvonden. Zij stelde op basis van het eigen onderzoek een aantal leerpunten en
verbetermaatregelen op.
De inspectie constateerde tijdens het inspectiebezoek dat de verbetermaatregelen op
het gebied van medicatieveiligheid waren uitgevoerd en tot verbetering hebben geleid.
Tegelijkertijd constateerde de inspectie ook dat andere punten op het gebied van
medicatieveiligheid niet op orde zijn. Ook voldoet ’t Huys te Hoecke nog niet aan alle
normen ten aanzien van deskundigheid van de medewerkers.

4.3.1

Calamiteitenonderzoek door ’t Huys te Hoecke
’t Huys te Hoecke onderzocht de insuline-incidenten volgens de richtlijn
calamiteitenrapportage van de inspectie. ’t Huys te Hoecke concludeerde in haar
onderzoeksrapport dat, ten tijde van de incidenten, een aantal zaken niet op orde
waren. Ten eerste was het aannamebeleid niet volledig. Het ging hierbij om de
procedures over werving, selectie en contracteren van medewerkers. Hier valt ook de
vergewisplicht onder. Dit was onvoldoende uitgewerkt, omdat er niet altijd gevraagd
werd naar referenties. Ook was er geen beleid over de beoordeling van echtheid van de
VOG.
Ten tweede constateerde ’t Huys te Hoecke enkele tekortkomingen in het
medicatiebeleid. Bijvoorbeeld het aftekenen van medicatie uit de werkvoorraad werd
incidenteel vergeten, de thuismedicatie van cliënten werd niet geregistreerd in het
systeem en de ‘zo nodig’ medicatie werd onvoldoende beheerd. Ook bleek het mogelijk
insuline te bestellen via een afdelingsaccount van een andere woning. ’t Huys te Hoecke
stelde in haar rapportage vast dat in de periode voorafgaand aan de incidenten door
iemand is geprobeerd extra insuline te bestellen via een afdelingsaccount, maar de
apotheek heeft deze na controle niet geleverd. De medicatie was middels een codeslot
toegankelijk voor bevoegde en bekwame verzorgenden en verpleegkundigen.
De verdachte zorgverlener was bevoegd en bekwaam om medicatie te delen en kon
daarom bij de medicatievoorraad.
Wel concludeerde ’t Huys te Hoecke dat, in de korte periode dat de verdachte
medewerker daar werkte, de inwerkperiode en de leerlingbegeleiding conform
procedures is verlopen.

4.3.2

Personeelsbeleid en deskundigheid medewerkers
’t Huys te Hoecke stelde in haar onderzoeksrapport vast dat het aannamebeleid beter
kon. Zij stelde verbetermaatregelen op om de sollicitatieprocedure aan te scherpen.
Tijdens het inspectiebezoek constateerde de inspectie dat afspraken met externe
partijen over wie verantwoordelijk is voor het controleren van de bevoegd- en
Pagina 15 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

bekwaamheden van medewerkers of leerlingen niet waren vastgelegd. Er waren wel
contractuele afspraken tussen het uitzendbureau en ‘t Huys te Hoecke over het
overleggen van een VOG en diploma’s.
De inspectie constateerde dat de afspraak tussen ‘t Huys te Hoecke en het opleidingsinstituut is dat het opleidingsinstituut ten aanzien van stagiaires en leerlingen
verantwoordelijk is om de VOG en eventuele diploma’s in beeld te hebben en dat
voorbehouden en risicovolle handelingen uitgevoerd mogen worden als de leerling
binnen de opleiding bevoegd en bekwaam is bevonden.
De inspectie constateerde dat binnen ’t Huys te Hoecke voldoende aandacht was voor
opleiding en jaarlijks vindt een praktijktoets plaats voor voorbehouden en risicovolle
handelingen. Daarnaast zag de inspectie dat er voldoende aandacht is voor de
begeleiding van leerlingen. Op elke afdeling is een praktijkbegeleider en een
werkbegeleider aanwezig. Een medewerker van afdeling O&O (ontwikkeling en
opleiding) volgt het leerproces van de leerlingen.
Op de pg-afdelingen was de personele formatie op orde. Vaste zorgverleners en
flexwerkers vervullen alle diensten. De inspectie constateerde dat medewerkers
bevoegd en bekwaam zijn voor de werkzaamheden die zij uitvoeren. De afdeling
somatiek had ten tijde van het bezoek te maken met openstaande vacatures en een
hoog ziekteverzuim (11,6%). Als (tijdelijke) verbetermaatregelen had ’t Huys te Hoecke
vijf cliëntenplaatsen gesloten en zorgverleners van andere locaties ingezet.
Er ontbraken concrete afspraken over de minimale bezetting bij te weinig personeel.
De inspectie stelde vast dat de procedure voor het melden van incidenten (MICprocedure) bekend was bij medewerkers. Er heerste een veilige meldcultuur en er was
een hoge meldingsbereidheid. Medewerkers zijn open naar elkaar of ze zich bekwaam
voelen voor handelingen en vragen elkaar zo nodig om hulp. De inspectie constateerde
dat medewerkers elkaar nog wel meer mogen aanspreken om te kunnen leren van
elkaar. Binnen de zorgteams vonden geen intervisie- of reflectiemomenten plaats.
4.3.3

Medicatieveiligheid
’t Huys te Hoecke stelt in haar onderzoeksrapport hiaten in het farmaceutisch beleid
vast. Hiervoor stelde zij op basis van haar onderzoek de volgende verbetermaatregelen
op: de verantwoordelijkheid van medewerkers voor medicatieveiligheid werd
bespreekbaar gemaakt, automatisering van het bestelproces van medicatie werd
onderzocht (waarbij ook het afgeven van een signaal van mogelijk misbruik werd
meegenomen) en wijzigingen voor het werken met de medicatievoorraad werden
doorgevoerd.
De inspectie zag tijdens het inspectiebezoek dat de verbetermaatregelen waren
doorgevoerd. Zorgverleners konden alleen nog op eigen naam medicatie bestellen, de
‘zo nodig’ medicatie was nog maar in beperkte mate aanwezig in de werkvoorraad en er
was een digitaal bestelbord in gebruik genomen. Daarnaast hadden medewerkers recent
scholing gehad over diabeteszorg en het gebruik van insuline en elke afdeling had een
aandachtsfunctionaris medicatieveiligheid. Ook over het aanleveren, opslag en retour
van medicatie waren afspraken gemaakt.
De inspectie constateerde daarnaast nog een aantal andere verbeterpunten. Ten eerste
kwam de wijze waarop de medewerkers in de praktijk werken met medicatie niet altijd
overeen met wat in het medicatiebeleid staat. Afspraken over bijvoorbeeld het dubbel
aftekenen van medicijnen waren niet duidelijk. Ook waren de codes van de
medicatiekasten allen hetzelfde en werden tussentijds niet gewijzigd.

Pagina 16 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

Verder zag de inspectie dat de apotheek maandelijks medicatieaudits uitvoerde en dat
’t Huys te Hoecke de medicatieveiligheid toetste met interne audits. Verbeterpunten
rondom medicatie zag de inspectie niet terug in de verbeterplannen van de
zorgaanbieder.
Overige aandachtspunten die de inspectie tijdens het inspectiebezoek opmerkte waren:
het opstellen van een raamovereenkomst voor voorbehouden en risicovolle handelingen
met huisartsen en overige behandelaren, het maken van afspraken met ketenpartners
voor een veilige medicatieoverdracht en borgen dat uitzendkrachten en stagiaires op
alle afdelingen protocollen kunnen opzoeken in het protocollensysteem.
4.4

Riederborgh
Riederborgh deed in oktober 2016 melding bij de inspectie over onverklaarbare lage
bloedsuikers bij twee cliënten. Riederborgh deed een calamiteitenonderzoek. In maart
2017 beëindigde de inspectie het onderzoek naar de melding. De inspectie oordeelde
destijds dat Riederborgh voldoende onderzoek had gedaan. Hoewel de oorzaak van de
incidenten onduidelijk bleef, nam de zorgaanbieder verbetermaatregelen.
In november 2017 bleek dat de melding van de twee incidenten uit 2016 mogelijk
verband hield met meerdere verdachte sterfgevallen. De inspectie vroeg, met de
huidige kennis over insulinezaak, opnieuw onderzoek te doen naar de eerder gemelde
incidenten. De inspectie constateerde dat Riederborgh zich in dat onderzoek niet
voldoende richtte op hoe de incidenten waren ontstaan en wat de gevolgen daarvan
waren. Het onderzoek leidde, ook na aanvullend onderzoek van de inspectie, niet tot
verbetermaatregelen.
Daarnaast constateerde de inspectie tijdens het inspectiebezoek dat Riederborgh niet
voldoet aan alle normen op het gebied van medicatieveiligheid en deskundigheid van de
medewerkers.

4.4.1

Calamiteitenonderzoek door Riederborgh
Riederborgh volgde bij calamiteitenonderzoek naar de insuline-incidenten in 2018 maar
gedeeltelijk de richtlijn calamiteitenrapportage van de inspectie.
De samenstelling van de calamiteitencommissie voldeed, alhoewel gemotiveerd, niet
aan de eisen. Er was een externe voorzitter, echter één van de commissieleden was
betrokken bij de incidenten. Ook was, door afwezigheid van een arts, de commissie
beperkt multidisciplinair. Daarnaast was de reconstructie over het handelen van de
stagiair en de specialist ouderengeneeskunde niet volledig. Hierdoor werd in de
rapportage niet duidelijk wat er precies was gebeurd. Riederborgh bleef niet zoeken
naar waarom de incidenten konden plaatsvinden. Dit bleek onder meer uit het gegeven
dat op het moment dat bleek dat de incidenten mogelijk verband hielden met het
mogelijk (moedwillig) toedienen van insuline, het deurgebruik van de medicatieruimte
niet binnen een jaar werd “uitgelezen”. Er is niet gecontroleerd welke zorgverlener op
welke momenten zichzelf toegang had verleend tot de medicatieruimte. Daardoor is
deze informatie verloren gegaan.
Riederborgh concludeerde in haar onderzoek dat er geen specifieke oorzaken of
tekortkomingen aan te wijzen waren, waardoor de incidenten konden plaatsvinden.
De ingezette verbeteringen van Riederborgh na de incidenten zouden volgens
Riederborgh niet tot een andere uitkomst hebben geleid. De incidenten waren volgens
Riederborgh volledig te wijten aan het handelen van de stagiair, dat volgens hen onder
de verantwoordelijkheid van de onderwijsinstelling viel. Dat medewerkers van
Riederborgh vonden dat de stagiair zich “verdacht” gedroeg, was niet uitgewerkt in
concrete bevindingen. Ook onderzocht Riederborgh niet wat dit betekent voor het
begeleiden van stagiaires of medewerkers in de toekomst.
Pagina 17 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

Omdat Riederborgh geen oorzaken of tekortkomingen constateerde ten aanzien van het
eigen handelen, werden in haar onderzoeksrapport geen specifieke verbetermaatregelen
genoemd. De inspectie merkte op dat de uitkomsten van het onderzoek wel ruimte
lieten voor verbetering. De inspectie miste bijvoorbeeld verbetervoorstellen in de
samenwerking met de scholen en het oppakken en opvolgen van ‘niet-pluis-gevoelens’
bij medewerkers. Ook voor het doen van goed calamiteitenonderzoek kan Riederborgh
verbetermaatregelen treffen.
Tegelijkertijd constateerde de inspectie, door gesprekken met werkbegeleiders tijdens
het inspectiebezoek, dat wel degelijk verbeteringen in de praktijk zijn doorgevoerd na
de incidenten. Dit werd door het management echter niet gezien als verbeteringen naar
aanleiding van de incidenten.
4.4.2

Personeelsbeleid en deskundigheid medewerkers
De inspectie constateerde tijdens het inspectiebezoek dat medewerkers zelf
verantwoordelijkheid dragen voor het op peil houden van hun bevoegd- en
bekwaamheden. Als gevolg daarvan werd, volgen medewerkers, de bekwaamheid soms
lang (zes jaar) niet getoetst. Het nieuwe opleidingssysteem moet hier, na
implementatie, meer inzicht in gaan geven. Ook bleken medewerkers niet op de hoogte
van aanpassingen in de medicatieprocedure. Binnen Riederborgh werd onvoldoende
methodisch gewerkt en het deskundigheidsniveau was niet voldoende afgestemd op de
steeds hogere zorgvraag.
Verder zag de inspectie dat Riederborgh de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van
de stagiaires bij de opleiding legt. Ook zijn medewerkers soms al in dienst, zonder dat
een VOG is overlegd.

4.4.3

Medicatieveiligheid
Riederborgh gaf in haar calamiteitenonderzoek aan dat het Proces Insuline Beheer en
Distributie-intramuraal en de Handleiding voor het protocolleren van de medicatierol
zijn ingevoerd in 2016. Ook waren nieuwe afspraken met de apotheker over de
insulinepennen gemaakt. Tijdens het inspectiebezoek constateerde de inspectie dat
deze verbetermaatregelen zijn doorgevoerd.
De inspectie zag tijdens het bezoek diverse documenten met medicatieafspraken.
De inspectie mist de samenhang tussen de diverse documenten. De samenhang tussen
deze documenten ontbrak en de inhoud kwam ook niet overeen. De inspectie
constateerde dat na de incidenten wijzigingen hadden plaatsgevonden in de afspraken
rondom insuline toedienen. Het was onduidelijk of en zo ja, welke aanpassingen gedaan
waren in de laatste werkinstructie medicatiebeheer en distributie van augustus 2018.
De medewerkers wisten dat de procedures waren aangepast, maar gaven aan ze weinig
te gebruiken. In de handleiding en werkinstructies stond, behalve voor insuline, niets
over het uitvoeren van dubbele controles bij het verstrekken van medicatie vermeld.
Medewerkers lieten de inspectie wel zien dat ze weten wat ze moeten doen bij het
medicatie delen. De inspectie constateerde dat alleen bevoegde en bekwame
medewerkers medicijnen delen en toegang hebben tot de medicijnkasten en de
elektronische aftekenlijsten. Ook wisten medewerkers dat de werkinstructie
insulinebeheer en -distributie was aangescherpt na de incidenten. Insuline en andere
risicovolle medicatie worden sindsdien dubbel afgetekend. Voor insuline was, naast het
dubbel paraferen op de digitale aftekenlijst, nog een aparte registratielijst bijgehouden
met de eenheden per insulinepen. Dit stond niet in de werkinstructie, maar zorgverleners deden het wel. Ook waren er afspraken over de hoeveelheid insuline die in
voorraad mag zijn en de retourzending van insulinepennen. Tegelijkertijd zag de
inspectie in de praktijk dat de registratie van de werkvoorraad niet klopte en dat er
diverse manieren voor het opbergen van retourmedicatie waren.
Pagina 18 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

Er was wel een werkwijze voor het veilig melden van medicatie-incidenten en die werd
ook toegepast door medewerkers. Het dubbel aftekenen van medicatie en de extra
controle bij het toedienen van insuline leidde tot een daling van het aantal fouten.
4.5

De Wetering (Stichting Humanitas)
De Wetering deed in oktober 2016 melding bij de inspectie over onverklaarbare lage
bloedsuikers bij één cliënt. De Wetering deed een calamiteitenonderzoek. In maart 2017
beëindigde de inspectie het onderzoek naar de melding. Enerzijds omdat de inspectie
destijds oordeelde dat De Wetering voldoende onderzoek had gedaan. Hoewel de
oorzaak van de incidenten onduidelijk bleef, nam de zorgaanbieder verbetermaatregelen. Anderzijds liep in die periode ook al een toezichttraject (aanwijzing) bij
Stichting Humanitas, organisatiebreed.
In november 2017 bleek dat de melding van het incident uit 2016 mogelijk verband
hield met meerdere verdachte sterfgevallen. Daarnaast werd deze melding uitgebreid
met nog drie andere incidenten bij De Wetering. De inspectie vroeg, met de huidige
kennis over de insulinezaak opnieuw onderzoek te doen naar het eerder gemelde
incident. Het onderzoek van De Wetering liet tekortkomingen in de zorgverlening en
organisatie zien in de periode dat de incidenten plaatsvonden. Zij stelde op basis van
dit onderzoek een verbeterplan op. Daarnaast trof Stichting Humanitas, naar aanleiding
van de aanwijzing, ook organisatiebreed maatregelen. Deze maatregelen waren ook van
toepassing op De Wetering.
De inspectie constateerde tijdens het inspectiebezoek dat De Wetering de
verbetermaatregelen heeft uitgevoerd. De Wetering voldeed aan alle normen voor
deskundigheid van medewerkers en medicatieveiligheid. De aanwijzing was op dat
moment niet meer van kracht op locatie De Wetering.

4.5.1

Calamiteitenonderzoek door De Wetering
De inspectie concludeerde dat De Wetering in haar onderzoek naar de insulineincidenten de richtlijn calamiteitenrapportage van de inspectie niet volledig heeft
gevolgd. Dit blijkt uit het ontbreken van medische deskundigheid in de onderzoekscommissie. Ook heeft De Wetering zich niet op alle punten voldoende afgevraagd
waarom bepaalde zaken konden gebeuren en wat de oorzaken daarvan waren.
Daarnaast konden niet alle direct betrokkenen, werkzaam bij een andere organisatie,
worden bevraagd in het onderzoek vanwege weigering deelname. De inspectie ging
daarom in gesprek met betrokken medewerkers om antwoorden te krijgen op deze
vragen. De inspectie besprak ook de verbeterpunten voor het onderzoek met De
Wetering.
De Wetering stelde in haar onderzoeksrapport vast dat in de periode dat de incidenten
plaatsvonden verschillende tekortkomingen bestonden in de organisatie en de
zorgverlening. Ten eerste was het management en de sturing op de locatie onvoldoende
op orde. Dit leidde tot een gebrek aan sturing en structuur, onderbezetting, veel inhuur
van extern personeel, een hoge ervaren werkdruk. De invoering van ‘eigen regieteams’
droeg hier ook aan bij. Gevolgen hiervan waren onder andere ondeskundigheid van
personeel en onoplettendheid. Zo kon het ook gebeuren dat de verdachte medewerker
werd aangenomen in de functie van Verzorgende IG, terwijl het diploma nog niet
officieel in handen was, het cv niet kloppend was en een VOG pas maanden later werd
aangeleverd. Ondanks dat bij het arbeidsvoorwaardengesprek werd aangegeven dat de
verdachte zorgverlener alleen op niveau 2 werkzaamheden zou uitvoeren, bleek het
toch mogelijk om zelfstandig te handelen, zoals zonder opdracht glucosemetingen
uitvoeren en dit bespreken met de arts. Het niet handelen volgens afspraken en
richtlijnen werd niet opgemerkt.
Pagina 19 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

Ten tweede was de (meld)cultuur onvoldoende ontwikkeld; het ‘niet-pluis-gevoel’ was
nog geen onderwerp van gesprek. Afspraken werden niet nagekomen en men sprak
elkaar daar ook niet op aan. Ook was er licht wantrouwen onderling vanwege het niet
kunnen vinden van de oorzaak hoe en door wie cliënten zonder diabetes insuline
toegediend hebben gekregen. Na het overlijden van een cliënt, opgenomen met een
rechterlijke machtiging (RM), na een onverklaarbare hypoglykemie binnen De Wetering
is geen gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld.
Ten derde concludeerde De Wetering in het onderzoek dat ten tijde van de incidenten
het Geneesmiddeldistributieprotocol (GDP) op locatie nog niet ver genoeg
geïmplementeerd was om een sluitend medicatieproces te hebben. Tijdens gesprekken
tussen medewerkers en de inspectie bleek dat destijds veel medicatiefouten werden
gemaakt en de medicatieveiligheid niet op orde was; het dubbel aftekenen van
risicovolle medicatie ontbrak volledig, deskundigheid medewerkers was onvoldoende
geborgd en protocollen ontbraken of werden niet nageleefd. Ook bleek dat het
voorraadbeheer van de medicatie lange tijd goed geregeld was doordat een
medewerker verantwoordelijkheid hiervoor nam. Bij overplaatsing van deze
medewerker werd deze taak door de manager niet opnieuw belegd.
Tot slot werden tekortkomingen benoemd over dat medewerkers niet methodisch
werkten met de zorgdossiers en dat medewerkers van het Studentenflexbureau op
accounts van collega’s werkten in de zorgdossiers, waardoor niet altijd te herleiden was
wie wat gerapporteerd had.
4.5.2

Personeelsbeleid en deskundigheid medewerkers
Uit het onderzoeksrapport van De Wetering bleek ten tijde van de insuline-incidenten
dat de aansturing door het management onvoldoende was, dat er geen veilige
(meld)cultuur was en niet methodisch werd gewerkt.
De Wetering nam maatregelen door een nieuw management aan te stellen, in te zetten
op een veilige meldcultuur en het beleid rond het Studentenflexbureau werd verder
aangescherpt op de thema’s identificatie en inwerken van studenten en de borging van
de bevoegd- en bekwaamheden van gediplomeerde studenten.
Tijdens het inspectiebezoek stonden vacatures open voor verzorgenden niveau 3 en
gastvrouwen. De Wetering zette (vaste) uitzendkrachten en flexstudenten in.
De Wetering zorgde altijd voor aanwezigheid van een eigen verpleegkundige of de
locatiemanager, tevens verpleegkundige. Nieuwe medewerkers waren de eerste twee
weken boventallig.
De inzet van extra nachtdiensten en gastvrouwen droeg structureel bij aan het
verminderen van de werkdruk. De Wetering streefde ernaar de bezetting vanaf
september 2018 op peil te hebben.
De inspectie zag dat diploma’s van medewerkers aanwezig waren en dat De Wetering
sinds 2016 een VOG opvraagt. De VOG van de verdachte zorgverlener was aanwezig.
De inspectie constateerde dat De Wetering goed in beeld had welke medewerkers, ook
leerlingen, bevoegd en bekwaam waren voor welke handelingen. Iedereen die
voorhouden, risicovolle of basiszorghandelingen verrichte, diende digitaal een registratie
bij te houden waarin de handelingen afgetekend konden worden. De Wetering werkte
met supervisors die medewerkers toetsen op het uitvoeren van handelingen.
De inspectie zag een Excel-overzicht waarin per zorgverlener stond welke handelingen
verricht mochten worden en wanneer deze bevoegdheid verliep. Nieuwe medewerkers
moesten binnen Stichting Humanitas opnieuw hun registraties behalen.
Bevoegdheidsverklaringen van andere organisaties waren niet geldig. Medewerkers van
het uitzendbureau en flexpoolmedewerkers moesten inzichtelijk maken voor welke
Pagina 20 van 21

Onderzoeksrapport insulinezaak | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd | januari 2019

handelingen zij bevoegd en bekwaam zijn. De inspectie merkte tijdens de gesprekken
met zorgverleners dat zij zich zeer bewust waren van de handelingen die zij wel en niet
mochten uitvoeren. Het inwerkbeleid voor nieuwe medewerkers en leerlingen was
herzien.
Ook zag de inspectie dat het beleid veilig melden was geïmplementeerd. Zorgverleners
melden incidenten, meldingen worden geanalyseerd en besproken als voorbeeld en er
volgen verbeteracties. Ook worden de resultaten van de verbeteracties besproken.
Intervisie vindt plaats met leerlingen en stagiaires en tussen de verpleegkundig
specialisten.
4.5.3

Medicatieveiligheid
In de periode dat de incidenten plaatsvonden was het Geneesmiddeldistributieprotocol
(GDP) op locatie nog niet ver genoeg geïmplementeerd om een sluitend medicatieproces te hebben, zo stelde De Wetering vast in haar onderzoek.
Het op orde brengen van het medicatieproces was onderdeel van het kwaliteitsbeleid
dat Stichting Humanitas organisatiebreed invoerde naar aanleiding van de aanwijzing in
2016. Het GDP werd aangepast en in de zomermaanden van 2016 geïmplementeerd. De
incidenten deden zich voor in deze overgangsfase.
Tijdens het inspectiebezoek constateerde de inspectie dat De Wetering het medicatiebeleid en proces heeft herzien. Een helpende mag geen medicatie meer delen. Dit is
voorbehouden aan zorgmedewerkers vanaf niveau 3 die hiervoor bevoegd en bekwaam
zijn. De inspectie zag ook dat voor medicatie geldt dat ieder jaar de handelingen
opnieuw getoetst moeten worden, dat dubbele controles uitgevoerd werden en in de
koelkasten insulinepennen op naam lagen. Het was onduidelijk wat de afspraken waren
over de grootte van deze voorraad en hoe de registratie van deze voorraad plaatsvond.
Dit gold ook voor andere medicatie. Het ontbrak bij de registratie van de noodvoorraad
ook aan een parafenlijst van zorgverleners. Het was daarmee niet goed te achterhalen
wie de medicatie uit de noodvoorraad gehaald had.
De inspectie stelde vast dat de medicatievoorraad in een afgesloten kast in een
afgesloten ruimte stond. Alleen bevoegde medewerkers konden in deze kasten met
speciale sleutels. Ook zag de inspectie afspraken over het verzamelen en ophalen van
retourmedicatie werden uitgevoerd.
De inspectie las in het kwaliteitsplan dat elk half jaar een audit plaatsvindt en de
medicatieveiligheid wordt getoetst. Uit de kwartaalanalyses van incidentmeldingen,
waaronder medicatie-incidenten, bleek dat er geleerd wordt van meldingen en gewerkt
wordt volgens de PDCA-cyclus.

Pagina 21 van 21