>C
/

Nederlandse
Zorgautoriteit
Newtonlaan 1-41
3584 BX Utrecht
Postbus 3017
3502 GA Utrecht
T 030 296 81 11
F 030 296 82 96
E info@nza.nl
i www.nza.nl

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Minister H.M. de Jonge
Postbus 20350
2500 EJ DEN HAAG

Uw brief van

22 mei 2018

Behandeld door

Telefoonnummer

E-maiiadres

Kenmerk

Directie Regulering

030 296 81 11

info@nza.nl

324325/499460

Onderwerp

Datum

Advies bekostiging Verpleeghuizen

25 maart 2019

Geachte heer De Jonge,
In deze brief beantwoorden wij uw vragen over de bekostiging van de verpleeghuizen. Deze
briefen de bijbehorende stukken zijn vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op
19 maart 2019. Deze stukken zijn opgesteld naar aanleiding van uw verzoek in de brief van 22
mei 2018, en de voorlopige kaderbrief Wlz 2019 d.d. 2 juli 2018 (kenmerk 1372038-178547LZ). In deze brief leest u ons advies hoe samen met de sector te komen tot bekostiging die
goede verpleeghuiszorg ondersteunt. We starten deze brief met een verkenning. Op basis van
de conclusies van deze verkenning volgt ons advies in twee onderdelen. We sluiten de brief af
met aanbevelingen.

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

324325/499460

Verkenning
3

Pa9ina

2 van 12

A l g e m e n e inleiding
U heeft de NZa om advies gevraagd om de overstap te maken naar landelijke
maximumtarieven die rekening houden met zorg die wordt geleverd conform het
kwaliteitskader en de best presterende instellingen. U vraagt om dit concept verder invulling te
geven op een wijze die bijdraagt aan tariefregulering waarmee kwaliteit en doelmatigheid beide
worden gestimuleerd.
Dit is een onderdeel van het Programmaplan Thuis in het Verpleeghuis. Het programma richt
zich op het implementeren van het nieuwe kwaliteitskader en streeft naar meer
persoonsgerichte zorg. Als gevolg van het nieuwe kwaliteitskader zijn er extra middelen
beschikbaar voor de zorg. Bij het behalen van de nieuwe standaard speelt de bekostiging een
belangrijke rol.
Voor we ingaan op de bekostiging van de verpleeghuizen, beschrijven we eerst kort de redenen
waarom de overheid een regulerende rol heeft in de bekostiging van de verpleeghuissector.
Daarin gaan we ook in op de verbetermogelijkheden van de huidige regulering.
T a r i e v e n reguleren is noodzakelijk
Zorgkantoren hebben, op grond van hun zorgplicht, een belangrijke rol in de inkoop van zorg
en het borgen van kwaliteit en doelmatigheid. In het programma Thuis in het Verpleeghuis
wordt deze rol benadrukt. Zij geven hieraan invulling onder andere door gerichte afspraken te
maken over zorgaanbod, kwaliteit en innovatie. Ook de NZa heeft een formele rol op het gebied
van tariefregulering, welke in het programma wordt benoemd. Dit is noodzakelijk omdat
zorgkantoren niet volledig kunnen sturen op het gebied van tarifering, omdat niet aan alle
randvoorwaarden wordt voldaan.
Zo is er beperkt informatie over de kwaliteit van de zorg in verpleeghuizen beschikbaar.
Bovendien is er zeer weinig informatie beschikbaar over de relatie tussen de kosten die
verpleeghuizen maken en de kwaliteit die ze daarvoor kunnen leveren. Zorgkantoren kunnen
daarom niet goed op prijs-kwaliteitverhouding inkopen. Omdat de zorgkantoren zelf niet de
betalers, noch de gebruikers zijn, hebben ze daarnaast weinig (financiële) prikkels om dit te
doen. Verder is er mogelijk sprake van een machtige onderhandelingspositie van
zorgaanbieders. De zorgkantoren zijn van hen afhankelijk voor het invullen van hun zorgplicht.
Dit geldt met name bij doelgroepen of regio's waar weinig zorgaanbod is. Het is daarom voor
de zorgkantoren bijna onmogelijk om echt doelmatige tarieven vast te stellen en uit te
onderhandelen. Daarom stelt de NZa tarieven en prestaties vast voor de verpleeghuiszorg.
VWS stelt daarvoor de tariefsoort vast. Hiermee worden zorgkantoren beter in staat gesteld om
doelmatig in te kopen.
T a r i e v e n reguleren k a n beter
De kosten van verpleeghuiszorg brengen we in Nederland met zijn allen op. Het doel van
tariefregulering is dat we niet teveel betalen, maar ook niet te weinig. Als we teveel betalen
dan verdwijnt het publieke zorggeld aan inefficiënte of niet noodzakelijke zorg. Te weinig
betalen kan leiden t o t ondermaatse kwaliteit en mogelijk wachtlijsten. Een goed tarief kan ook
lokaal afhankelijk zijn. Als het duurder (of goedkoper) is om in bepaalde gebieden zorg aan te
bieden, kan er ook lokaal schaarste ontstaan of teveel betaald worden.

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

324325/499460
Pagina

3 van 12

Op dit moment vergelijken we voor het bepalen van de tarieven alleen de kosten per
patiënttype (zorgzwaartepakketten - zzp). Meestal wordt op basis van de gemiddelde kosten
één maximumtarief vastgesteld dat geldt voor alle verpleeghuizen. Deze methode biedt ruimte
voor verbetering. Zo kunnen zorgaanbieders die inefficiënt opereren nu nog hun kosten dekken
door minder uit te geven aan de zorg, zonder dat dit inzichtelijk is. Ook kunnen er specifieke
omstandigheden zijn waar aanbieders geen invloed op hebben, maar die wel invloed hebben op
de kostprijs. Voor deze omstandigheden wordt op dit moment niet gecorrigeerd. Tot slot biedt
deze vorm van bekostiging weinig ruimte om mee te groeien met verzwaring van zorg omdat
het tarief steeds op basis van historische zorglevering en kosten wordt vastgesteld.
Bredere blik
De sturing vanuit bekostiging staat niet op zich, maar is één van de manieren waarop de
verpleeghuizen worden beïnvloed. Om een goed advies te geven over de toegevoegde waarde
van sturing in de bekostiging was het voor de NZa noodzakelijk om een veldraadpleging te
doen. Wij hebben samen met 40 invloedrijke beslissers uit het veld gezocht of en op welke
manier bekostiging bij kan dragen aan kwaliteit en doelmatigheid van zorg . Dit perspectief is
in het advies meegenomen als één van de achterliggende documenten, weergegeven in bijlage
A. De NZa ziet bruikbare aanknopingspunten voor de bekostiging van de verpleeghuiszorg in dit
perspectief voor de toekomst.
1

Uitgangspunten van bekostiging
Het perspectief schetst de uitdagingen in de toekomst, waaronder toenemende zorgvraag,
arbeidsmarktproblematiek, veranderde blik op verpleeghuiszorg en wisselingen in economische
voorspoed.
Gezamenlijk zijn uitgangspunten voor de bekostiging geformuleerd. Eerste uitgangspunt is dat
de bekostiging de intrinsieke motivatie van bestuurders en professionals ondersteunt om zorg
te leveren die aansluit bij de wensen en behoeften van cliënten. Belangrijk is dat het
gezamenlijke groeipad een evolutiemodel is. Veranderingen moeten geleidelijk gaan, niet met
ingrijpende (stelsel-)wijzigingen. Dit moet leiden tot een eenvoudig en duurzaam
b e k o s t i g i n g s m o d e l . Hierin w o r d t e e n b a s i s n i v e a u v a n z o r g g e f i n a n c i e r d w a a r alle c l i ë n t e n o p

kunnen rekenen. Om hier naartoe te groeien is vertrouwen en openheid noodzakelijk. Zo is het
mogelijk om gebruik te maken van het lerend vermogen van de sector. En kan verantwoording
zowel narratief als normatief plaatsvinden.
Bekostigingsmodel
Op basis van deze uitgangspunten is in het perspectief een bekostigingsmodel van de toekomst
geschetst. Dit model betreft een verkenning, geen blauwdruk. Ook raakt dit model aan
vraagstukken die verder reiken dan tariefregulering en de verantwoordelijkheden van de NZa.
De NZa neemt de onderdelen van deze verkenning mee in dit advies voor zover het betrekking
op de tariefregulering en de taken van de NZa.

1

Het sponsorteam, bestaande uit Karin Leferink (RvB Dsselheem), Carin Gaemers (schrijver manifest Scherp op
ouderenzorg), Caro Verlaan (senior manager langdurige zorg CZ), Jan Hamers (professor ouderenzorg Universiteit
van Maastricht) en Josefien Kursten (directeur regulering NZa), heeft samen met een team van de NZa een
tweedaagse werkconferentie georganiseerd om de kennis uit het veld te benutten en eensgezind tot een
perspectief te komen.

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

324325/499460
Pagina

4 van 12

In het model staan een aantal belangrijke elementen op het gebied van bekostiging:
Er is een basis van goede verpleeghuiszorg, conform het kwaliteitskader, waar een
doelmatig tarief tegenover staat. Dit tarief stelt zorgaanbieders in staat om aan de
normen van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg te voldoen, zodat elke inwoner van
Nederland kan rekenen op dezelfde basiskwaliteit. Deze basiskwaliteit is normatief
omschreven. Het tarief dat zorgaanbieders ontvangen moet rekening houden met de
zwaarte van de zorgvraag van cliënten, uitgaan van een efficiënte bedrijfsvoering en
rekening houden met niet-beïnvloedbare factoren.
In een cyclisch proces wordt onderzocht welke zorgaanbieders te maken hebben met
(niet-beïnvloedbare) kostenverhogende omstandigheden en daardoor het
kwaliteitskader niet kunnen halen. Zij worden hiervoor gecompenseerd, zodat iedereen
zorg kan leveren conform het kwaliteitskader. Te denken valt aan bijvoorbeeld
geografische verschillen.
Het tarief moet ook ruimte geven aan investeringen en innovaties door verpleeghuizen.
Niet alles is echter te voorzien. Daarom zou een investeringsruimte gebruikt kunnen
worden voor vernieuwingen, experimenten en onvoorziene knelpunten. Hiervoor zijn
maatwerk afspraken met zorgaanbieders nodig.
Conclusies
De NZa heeft de uitgangspunten en de elementen uit het perspectief meegenomen in het
onderstaande advies. Op deze manier willen wij zorgen dat ons advies aansluit bij wat er in het
veld leeft.

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

324325/499460
Pagina

Advies deel I
Tariefregulering die bijdraagt aan doelmatigheid en kwaliteit
Wij stellen voor dat zorgaanbieders een doelmatig tarief gaan ontvangen dat rekening houdt
met de zorgvraagzwaarte en omstandigheden. Dit sluit aan bij uw vraag om in de tarieven
rekening te houden met niet-beïnvloedbare factoren. Dit kunnen we alleen stapsgewijs
bereiken, in samenwerking met de sector en op basis van betrouwbare data. Wij willen met de
sector daarom stap voor stap het model ontwikkelen. Een integrale vergelijking tussen
zorgaanbieders is daarbij de basis. In deze vergelijking leggen we het verband tussen de
kosten die zorgaanbieders moeten maken en de kwaliteit die zij volgens het kwaliteitskader
moeten leveren. Tariefdifferentiatie tussen zorgaanbieders op basis van kwaliteitsverschillen is
hierbij niet het doel, de tarifering gaat er van uit dat alle zorgaanbieders (in de toekomst)
voldoen aan het kader.
Kortom, we houden rekening met de kwaliteitseisen die gelden vanuit het kader, het tarief
moet voor alle aanbieders hoog genoeg zijn om aan het kwaliteitskader te kunnen voldoen,
maar is gebaseerd op een efficiënte bedrijfsvoering. In de toekomst zal het tarief in kleine
stapjes steeds verder op de vergelijking gebaseerd zijn.
Proces
Het is belangrijk om samen met de sector de keuzes binnen het model te maken en om te leren
welke niet-beïnvloedbare factoren effect hebben op de kosten. Het monitoren van de groeiende
personele inzet en de kosten is hier ook onderdeel van. Hiervoor willen we met partijen samen
bepalen welke data nodig zijn. We willen hiervoor samenwerken met Zinl en onderzoeken hoe
het Kik-V programma hieraan kan dragen. In dit programma worden namelijk al verschillende
databronnen met informatie over de verpleeghuizen samengebracht. De resultaten van de
analyse willen we met zorgaanbieders delen. Op deze wijze krijgen zij in toenemende mate
inzicht in hun eigen functioneren. Zo levert het proces meer inzicht in de verpleeghuiszorg op.
Dit proces moet in kleine stapjes plaatsvinden om zorgaanbieders de tijd te geven om mee te
ontwikkelen met het model en om de bekostiging voorspelbaar te houden.
Box 1 : voorbeelden op proces
Er zijn verschillende voorbeelden van processen waarbij samen met de sector een model
vormgegeven wordt. In de Nederlandse zorg wordt bijvoorbeeld al sinds 1996 de risicoverevening gemaakt. Een buitenlands voorbeeld is de meer dan 20 jaar lopende samenwerking
in de energiemarkt in Noorwegen. Hoewel de inhoud hier uiteraard niet vergelijkbaar is met de
verpleeghuiszorg, laten deze voorbeelden zien dat dergelijke processen lange tijd kunnen
bestaan. Het afgelopen jaar hebben wij ervaring opgedaan met een dergelijk proces in het
onderzoek naar de niet-beïnvloedbare factoren.

Eerste r e s u l t a t e n v a n o n d e r z o e k
De NZa heeft in het afgelopen jaar samen met 11 zorgaanbieders al een eerste onderzoek
gedaan naar niet-beïnvloedbare factoren. We zijn gestart vanuit de vraag of zorg in de grote
steden duurder is dan daar buiten. We hebben het onderzoek breed ingestoken en daarmee
niet alleen gekeken naar verschillen in kosten voor huisvesting en personeel maar ook naar
andere elementen zoals verzuim, inhuur van personeel en deskundigheid.

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

324325/499460
Pagina

6 van 12
De resultaten van het onderzoek laten zien dat er geen verschillen zijn tussen verpleeghuizen
wat betreft de totale kosten per verpleegdag. Dit is logisch omdat de inkomsten van de
verpleeghuizen niet of nauwelijks verschillen. Er zijn echter wel bij andere elementen, onder
andere in het aandeel inhuur en verzuim, niet-beïnvloedbare verschillen te zien die
samenhangen met de omgeving van de zorgaanbieder. Bij verzuim geldt dit niet alleen voor de
grote steden maar ook voor wijken met een lagere sociaal economische status. We hebben dus
aanwijzingen uit de data dat in sommige regio's de kosten hoger zouden zijn om goede
verpleeghuiszorg te leveren. Omdat zorgaanbieders uit oogpunt van duurzame bedrijfsvoering
de kosten in balans houden met de opbrengsten, betekent dit dat een aanpassing in de
bekostiging wenselijk is. We gaan in overleg met de zorgkantoren en zorgaanbieders hoe deze
resultaten in de bekostiging voor 2020 kunnen landen.
Tegen de verwachting van sommige zorgaanbieders in vonden we geen verschillen in
kapitaallasten tussen aanbieders die samenhangen met de omgeving. Het kan dus zijn dat
zorgaanbieders in de samenstelling van hun vastgoedportefeuille goed op de kosten kunnen
sturen. Het kan ook zijn dat in sommige gebieden de kwaliteit en grootte van het vastgoed
minder is. In dit onderzoek hadden we hier geen data over. Daarom kijken we samen met
partijen op welke wijze de stand van het vastgoed in kaart gebracht kan worden. In dit
vervolgtraject nemen we ook de constatering uit het kostenonderzoek langdurige zorg mee dat
er minder geld is ingezet voor vastgoed dan verwacht.
Het onderzoek leverde belangrijke inzichten op over niet-beïnvloedbare factoren in de
verpleeghuissector. Om verdere stappen in de bekostiging te kunnen zetten is het echter
noodzakelijk om over te stappen naar een integrale analyse die meerdere kenmerken van
zorgaanbieders gelijktijdig vergelijkt. Wanneer we voor alle elementen apart zouden corrigeren,
treedt namelijk een onjuiste stapeling van de correctie op. Het onderzoek van het afgelopen
jaar zien we daarom als een veelbelovende eerste stap naar het model dat we eerder
schetsten. Een volledig onderzoeksverslag is weergegeven in bijlage B.

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

324325/499460
Pagina

Advies deel I I :
Ingroei van de kwaliteitsbudgetten in de tarieven

7 van 12

Tussenliggende periode
Zorgaanbieders zijn nog aan het toegroeien naar het kwaliteitskader en het hiervoor
beschreven model kan alleen stapsgewijs ontwikkeld worden. De ontwikkeling van het model
kan tegelijk plaatsvinden met de overgangsperiode waarin wordt toegewerkt naar een
basistarief voor zorg volgens het kwaliteitskader. Deze tarieven moeten allereerst zoveel als
mogelijk aansluiten bij de kostprijzen van de zorgaanbieders. Daarmee wordt een goede basis
gevormd, waarop de correctie op basis van de integrale vergelijking zoals beschreven in deel I
van het advies juist kan worden toegepast. Alleen als de basis goed is, kan de correctie
betekenisvol zijn.
In deel I I van het advies adviseren we om de bekostiging van verpleeghuiszorg te
vereenvoudigen en toe te werken naar dit basistarief voor zorg volgens het kwaliteitskader.
Daarbij worden de kwaliteitsmiddelen onderdeel van het integrale tarief. Wij gaan in dit deel
van het advies in op uw vraag hoe de kwaliteitsbudgetten na de transitieperiode kunnen landen
in de reguliere tarieven.
Ingroeipad
Voor de korte termijn is het van belang dat de bekostiging zorgaanbieders in staat stelt om het
kwaliteitsniveau te kunnen bereiken dat voldoet aan de eisen van het kwaliteitskader. De
eerste stap in de doorontwikkeling van de bekostiging is de ingroei van de kwaliteitsbudgetten
in de tarieven. We bieden met een eindperspectief voor de ingroei duidelijkheid voor de korte
termijn. Daarmee wordt duidelijk hoe de tarieven van zorgprestaties er uit komen te zien als de
kwaliteitsmiddelen daarin zijn opgenomen. Dit eindperspectief bestaat uit herijkte integrale
maximumtarieven op basis van het recent uitgevoerde kostenonderzoek, met een generieke
ophoging voor de kwaliteitsgelden binnen dit integrale tarief.
Zorgkantoren hebben een grote sturende rol bij de toekenning van de kwaliteitsbudgetten.
Door een eindperspectief voor de ingroei te geven, kunnen zij er ook op gaan sturen dat de
kwaliteitsbudgetten op instellingsniveau op termijn zullen passen binnen de reguliere
bekostiging.
We adviseren een ingroeipad waarbij de tarieven per 2020 worden herijkt. We vinden het
belangrijk dat de tarieven snel herijkt worden. Enerzijds om veldpartijen snel duidelijkheid te
geven om investeringsbeslissingen te kunnen nemen (zoals beslissingen over het aannemen
van personeel). En anderzijds om de tarieven zo goed mogelijk te laten aansluiten bij de kosten
van de zorg, zodat patiëntselectie wordt voorkomen. Dit draagt bij aan de toegankelijkheid en
betaalbaarheid van zorg. Daarnaast maakt de herijking per 2020 mogelijk dat zorgkantoren bij
de toekenning van de kwaliteitsgelden gaan sturen op het eindperspectief. Dat voorkomt dat er
scheefgroei optreedt in de verhouding van het kwaliteitsbudget ten opzichte van de geleverde
zorg. Zonder herijking zouden de huidige tarieven met een voor alle zorgprestaties gelijk
percentage worden opgehoogd met de kwaliteitsgelden. Uit het kostenonderzoek is gebleken
dat de huidige tarieven niet goed aansluiten bij de kostprijzen van de zorgprestaties. Er zouden
daardoor relatief veel kwaliteitsgelden gaan naar de zorgprestaties voor cliënten met een
relatief lichte zorgvraag die nu al een te hoog tarief hebben. Voor de zorgprestaties voor
cliënten met een zware zorgvraag geldt het omgekeerde. Dit tarief is nu te laag en deze
prestaties zouden relatief weinig kwaliteitsgelden krijgen. Dit leidt ertoe dat de impact van een
tariefherijking na de ingroeifase mogelijk zeer groot is.

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

324325/499460
Pagina

8 van 12

Vorig jaar zijn de tarieven voor deze zorg niet herijkt, omdat het eindperspectief voor de
ingroei van de middelen nog niet helder was. Indien het geadviseerde eindperspectief voor de
ingroei van de kwaliteitsbudgetten door u wordt overgenomen, ontstaat die duidelijkheid over
de tariefstelling inclusief de extra middelen per zorgprestatie. Daarmee worden onzekerheden
weggenomen die nu een belemmering vormen bij beslissingen van zorgaanbieders over het
aannemen van personeel. Dat geeft de benodigde rust en zekerheid voor het veld, die eerder
nog ontbrak en aanleiding was om geen tariefherijking door te voeren.
In ons advies blijft het kwaliteitsbudget in 2020 zijn huidige vorm bestaan (tranches 2019 en
2020 cumulatief), naast de herijkte tarieven. Door in 2020 de lumpsumbekostiging voort te
zetten, biedt dit lokaal de mogelijkheid om voor individuele zorgaanbieders al afspraken te
maken ter hoogte van het structurele niveau, ook al is op macro niveau het kwaliteitsbudget
nog niet tot het structurele niveau opgelopen.
Vanaf 2 0 2 1 , wanneer de kwaliteitsgelden zijn opgelopen tot het structurele niveau, stellen we
een overgangsmodel voor, waarbij de kwaliteitsbudgetten niet meer in de vorm een lumpsum
worden vergoed, maar in de vorm van een toeslag (met maximumtarief) op de tarieven.
Daarmee wordt het eindmodel direct zichtbaar in het tarief, maar kunnen de middelen nog wel
geoormerkt blijven, zodat hier apart op gestuurd kan worden, maatwerk kan worden geleverd,
en er apart verantwoording over kan plaatsvinden.
We doen de aanbeveling om de toevoeging van de kwaliteitsmiddelen aan de integrale
tarieven, en de daarmee gepaard gaande overheveling van de geoormerkte ruimte naar de
contracteerruimte, niet eerder te laten plaatsvinden dan het moment waarop de beschikbare
kwaliteitsmiddelen volledig benut zijn. Wij adviseren om de totaal beschikbaar gestelde
middelen in één keer, als alle tranches benut zijn, over te hevelen.
De NZa geeft in overweging om te verkennen of het wenselijk is om een investeringsbudget uit
de kwaliteitsmiddelen vrij te maken en voor dit onderdeel een lumpsumbekostiging te
continueren. Dit past bij het bekostigingsmodel voor de verpleeghuiszorg zoals in de
veldraadpleging is besproken (zie 'onderzoek naar de toekomstige bekostiging' verderop in
deze brief). Dit investeringsbudget hoeft geen nieuwe financieringsstroom in te houden, maar
kan worden samengevoegd met diverse andere financieringsstromen bedoeld voor innoveren,
leren en verbeteren.
Tevens adviseren we om de middelen voor Waardigheid en Trots in 2020 op te nemen in het
integrale tarief. Ook dit draagt bij aan het verminderen van het aantal financieringsstromen
met bijbehorende administratieve lasten.

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

324325/499460
Pagina

9 van 12

Hieronder is het ingroeitraject schematisch weergegeven:
kwaliteitsbudget
; 0 1 9 , ZOZO, 2021
naar toeslagen (met
maxirnurntarief) op
de maximumtaneven
zzp en vpt

kwaliteitsgelden in
integrale tarief

kwaltteitsbudget
2019 en 2020

Icwalitcitxbudget 2019

tariefhenjkin

maximumtaneven
zzp en vpt

maximumtaneven
zzp en vpt (herijkt)

2019

2020

vei zzp en vat

2021
tot ingroei is voltooid

mm mm mm mm
eindperspectief

Het advies over de ingroei van de kwaliteitsbudgetten in de tarieven is tot stand gekomen na
overleg met ActiZ, ZN en Zorgthuisnl. In technische overleggen en een schriftelijke raadpleging
hebben deze brancheorganisaties input geleverd op voorbereidende notities van de NZa. De
NZa heeft de input afgewogen en verwerkt in dit advies. Het advies is als bijlage C bijgevoegd
bij deze brief.

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

324325/499460
Pagina

10 van 12

Aanbevelingen
Op basis van adviesdelen I en I I komen wij tot enkele concrete aanbevelingen om te komen tot
een eenvoudiger bekostiging die bijdraagt aan goede en betaalbare verpleeghuiszorg.
Deze zijn hieronder uitgewerkt.
Tariefregulering die bijdraagt a a n doelmatigheid en kwaliteit
Wij stellen voor om samen met zorgaanbieders een jaarlijks proces vast te stellen waarbij een
integrale vergelijking tussen zorgaanbieders wordt gedaan om te corrigeren voor nietbeïnvloedbare factoren en een doelmatig tarief vast te stellen.
Wij vragen u om in te stemmen met deze ontwikkeling.
We adviseren om met het veld een dataset te ontwikkelen en die zo veel mogelijk aan te laten
sluiten bij het KIK-V programma.
In samenwerking met de zorgkantoren onderzoeken we de komende maanden of en hoe
aanpassing in de bekostiging op korte termijn vormgegeven kan worden op basis van de
uitkomsten uit het onderzoek naar niet-beïnvloedbare factoren. Daarbij zullen we diverse
scenario's uitwerken met als doel per 2020 de bekostiging proportioneel aan te passen aan de
geconstateerde verschillen. Om de resultaten uit het onderzoek te kunnen gebruiken voor de
bekostiging, is een wijziging (of intrekking) van de 'Beleidsregel Wlz tarieven (gebruik
kostenonderzoek)' nodig.
2

I n g r o e i v a n kwaliteitsmiddelen in de tarieven
De NZa heeft een aantal besluiten van de minister van VWS nodig om het advies over de
ingroei van de kwaliteitsbudgetten in de tarieven te implementeren.
•
Eindperspectief
Wij vragen u om duidelijkheid te bieden over het eindperspectief voor de landing van de
kwaliteitsbudgetten in de tarieven. In het advies hebben wij voorgesteld om de
integrale maximumtarieven in het eindperspectief te baseren op het recent uitgevoerde
kostenonderzoek en een generieke ophoging voor de kwaliteitsmiddelen, binnen het
integrale tarief. Het overhevelen van de kwaliteitsmiddelen die nu nog geoormerkt zijn,
naar de contracteerruimte op het moment dat de ingroeifase is afgerond vergt een
besluit van de minister van VWS.
•
Tariefherijking per 2020
Om de tariefherijking per 1 januari 2020 op basis van het recent uitgevoerde
kostenonderzoek door te kunnen voeren is een wijziging (of intrekking) van de
'Beleidsregel Wlz tarieven (gebruik kostenonderzoek)' nodig. Het is belangrijk dat de
minister hierover op korte termijn een besluit neemt, zodat de NZa de beleidsregels
met de herijkte tarieven vóór 1 juli 2019 kan vaststellen.
•
Daarnaast vragen we u om ook een besluit te nemen over het toevoegen van de
middelen voor Waardigheid en Trots aan de integrale maximumtarieven. Hiervoor is
een aanwijzing nodig in verband met de wijziging van de tariefsoort.
3

2

3

Kenmerk 1373081-178634-PZo https://wetten.overheid.nl/BWBR0041101/2018-07-03
Kenmerk 1373081-178634-PZo https://wetten.overheid.nl/BWBR004U01/2018-07-03

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

324325/499460
Pagina

11 van 12

•

•

•

Ook is het aan te bevelen om al vroegtijdig een besluit te nemen over een eventuele
afsplitsing van een investeringsbudget uit de kwaliteitsbudgetten, dat via een apart
budget bekostigd blijft. Hoewel dit voor het jaar 2020 nog niet strikt noodzakelijk is,
draagt een vroegtijdig besluit hierover wel bij aan duidelijkheid over het
eindperspectief.
Overgang op toeslagen (met maximumtarief) op de tarieven per zorgprestatie per 2021
Voor de overgang naar toeslagen op de tarieven per 2021 vragen we u om de
onderverdeling van de bedragen voor de kwaliteitsgelden in prijs- en
volumecomponenten aan de NZa kenbaar te maken, zodat daarmee de hoogte van de
toeslagen op de tarieven berekend kan worden. Een besluit over welk bedrag in de
tarieven verwerkt kan worden, is mede afhankelijk van een besluit over een eventuele
afsplitsing van een investeringsbudget, en de omvang daarvan. Daarnaast is het aan te
bevelen om het (generieke) percentage waarmee de tarieven vanaf 2021 worden
opgehoogd in de vorm van een toeslag al vroegtijdig (indicatief, en onder voorbehoud
van wijzigingen) bekend te maken. Dit kan bijvoorbeeld gelijktijdig met het vaststellen
van de herijkte tarieven voor 2020. De benodigde bedragen voor de (voor het jaar
2021 geraamde) prijs- en volumecomponent ontvangen we daarvoor bij voorkeur in het
voorjaar 2019.
Daarnaast is voor de overgang op de toeslagen (met een maximumtarief) op de
tarieven van de zorgprestaties een aanwijzing van VWS nodig, in verband met een
wijziging van de tariefsoort voor de kwaliteitsgelden. Om de NZa-beleidsregels vóór 1
juli 2020 vast te kunnen stellen, is het belangrijk dat de minister voor die tijd de
aanwijzing aan de NZa verstuurt.

Onderzoek n a a r de toekomstige bekostiging
In de veldraadpleging zijn onderwerpen naar voren gekomen die breder zijn dan de
adviesvraag. Wij willen deze desondanks graag aan u meegeven omdat wij van mening zijn dat
het de moeite waard is deze onderwerpen met het veld verder te onderzoeken en uit te
werken.
•
Investeringsbudget
De NZa adviseert om toe te werken naar meer eenvoud in de bekostiging. Momenteel
zijn er veel verschillende mogelijkheden voor zorgaanbieders om investeringen voor
innovatie en verbetering vergoed te krijgen. Iedere stroom heeft eigen eisen en
criteria. De NZa adviseert om deze verschillende financieringsstromen in overleg met
partijen te vereenvoudigen en waar mogelijk bij elkaar te voegen tot een overzichtelijk
investeringsbudget.
•
Narratieve verantwoording
Bij bekostiging van zorg hoort verantwoording. Hoe goede zorg eruit ziet, is echter voor
iedereen anders. Dat betekent dat naast 'tellen' ook het 'vertellen' belangrijk is. Dit vult
elkaar aan. Met name bij vernieuwingen en experimenten speelt dit een grote rol. De
NZa adviseert om te onderzoeken of in de financiële verantwoording narratieve
informatie een nadrukkelijker plaats kan krijgen.
•
Flexibilisering van de schotten
De NZa adviseert om te onderzoeken of de schottenproblematiek verplaatst kan worden
van de cliënt en de zorgaanbieder naar de financiers. De hebben namelijk meer
mogelijkheden om tot oplossingen te komen.

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

324325/499460
Pagina

12 van 12

Slot
De NZa wil bijdragen aan een goede verpleeghuiszorg voor nu en later. Wij denken dat de
stappen die we voorstellen passen bij het Programma Thuis in het Verpleeghuis en op
voldoende draagvlak van het veld kunnen rekenen. Wij hopen hiermee een antwoord te hebben
gegeven op de vragen die u ons heeft gesteld, en zien uit naar het vervolg.

Hoogachtend,
Nederlandse Zorgautoriteit,

voorzitter Raad van Bestuur

Inhoud
Samenvatting
1 Adviesvraag VWS
2 Uitgangspunten en randvoorwaarden
3 Huidige situatie
4 Gewenst eindperspectief
5 Hoe bereiken we het eindperspectief?
6 Wat is er nodig om dit advies te
implementeren?
7 Tot slot
B i j l a g e Voorkeursscenario versus alternatieve scenario's

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN I 2

Samenvatting
De NZa adviseert om de kwaliteitsbudgetten verpleeghuiszorg op
termijn op te nemen in de integrale maximumtarieven van de
zzp's en vpt's.
Na de ingroei in het kwaliteitskader zal de vergoeding die nodig
is voor het leveren van de kwaliteit volgens de eisen van het
kwaliteitskader onderdeel uitmaken van de tarieven voor de
zorgprestaties. Wanneer de ingroei in de sector voltooid is, is er
geen reden meer om de kwaliteitsmiddelen apart te vergoeden.
Het is aan te bevelen om de toevoeging van de
kwaliteitsmiddelen aan de integrale tarieven, en de daarmee
gepaard gaande overheveling van de geoormerkte ruimte naar
de contracteerruimte, niet eerder te laten plaatsvinden dan het
moment waarop de beschikbare kwaliteitsmiddelen volledig
benut zijn. Het toevoegen van de totaal beschikbaar gestelde
kwaliteitsmiddelen aan de contracteerruimte en de
maximumtarieven, nog voordat bekend is in welke mate deze
middelen benut zijn, heeft als risico dat het geld wordt
uitgegeven, zonder dat dit verantwoord kan worden of zonder
dat stappen in de ingroei in het kwaliteitskader gemaakt worden.
Dat kan ertoe leiden dat het geld weglekt, bijvoorbeeld naar
andere sectoren. De benutting per tranche (jaar t) is bekend na
afwikkeling van de nacalculatie (zomer jaar t + 1 ) . Wij adviseren
om de totaal beschikbaar gestelde middelen in één keer, als alle
tranches benut zijn, over te hevelen.
Zorgkantoren hebben een belangrijke sturende rol bij de
toekenning van de kwaliteitsbudgetten aan de zorgaanbieders.
Deze sturende rol krijgen zij ook bij de ingroei van de
kwaliteitsbudgetten van de tarieven. Zorgaanbieders en

zorgkantoren hebben duidelijkheid nodig over het eindperspectief
voor de landing van de kwaliteitsbudgetten in de tarieven: hoe
zien de integrale maximum tarieven per zorgprestatie er uit als de
kwaliteitsmiddelen daarin worden opgenomen? Dit eindperspectief
is nodig om beslissingen te kunnen nemen over het aannemen
van personeel en om te kunnen sturen op een passende
toekenning van de kwaliteitsbudgetten.
De NZa beziet dit vraagstuk in samenhang met een tariefherijking op basis van het recent uitgevoerde kostenonderzoek.
Uit dit onderzoek is gebleken dat de huidige tarieven niet goed
aansluiten bij de kostprijzen van de zorgprestaties. Bij de
besluitvorming in 2018 over de tariefherijking per 2019 heeft de
minister van VWS besloten om op dat moment geen
tariefherijking door te voeren voor de intramurale V&V die onder
het kwaliteitskader valt. Zolang het echter niet duidelijk is of de
tariefherijking nog geëffectueerd wordt, blijft dit als onzekere
factor boven de markt hangen. Daardoor worden beslissingen
over het aannemen van personeel belemmerd. Indien niet
herijkt wordt, bestaat het risico dat er'scheefgroei' bij de
toekenning van de kwaliteitsbudgetten aan de instellingen
optreedt, ten opzichte van de hoeveelheid zorg die de
instellingen leveren.
De NZa adviseert als eindperspectief voor de ingroei:
• Herijkte integrale maximumtarieven op basis van het recent
uitgevoerd kostenonderzoek, met
• Generieke ophoging met kwaliteitsgelden binnen dit integrale
maximumtarief.
Het toegroeien naar dit eindperspectief kan volgens de NZa het

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 3

eenvoudigst door direct in 2020 de tarieven te herijken en een
besluit te nemen over de wijze van ophoging van de herijkte
tarieven: met generieke ophoging. Daarmee bedoelen we: de
tarieven van alle zorgprestaties worden met hetzelfde
percentage opgehoogd.

bedraagt de bandbreedte van de toeslag per 2021 de
volledige tranches 2019, 2020 en 2021. Wanneer het totaal
van alle tranches volledig benut is, vindt de overheveling
naar het integrale maximumtarief in één keer plaats, en
vervalt de toeslag.

De NZa geeft in overweging om te verkennen of het wenselijk is
om een investeringsbudget uit de kwaliteitsmiddelen vrij te
maken en voor dit onderdeel een lumpsumbekostiging te
continueren.

Dit bekostigingsmodel kan gepaard gaan met aanvullende
bestuurlijke afspraken tussen VWS, ZN en ActiZ over de
aanwending van de middelen, zoals nu ook het geval is bij de
kwaliteitsbudgetten in 2019.

De NZa adviseert tevens om de middelen voor Waardigheid en
Trots (W&T) in de integrale maximumtarieven op te nemen.

R e i k w i j d t e v a n dit a d v i e s
Dit advies heeft betrekking op de zorg die onder de reikwijdte
van het kwaliteitskader verpleeghuizen valt, voor zover het zorg
in natura betreft: zzp en vpt voor de zorgprofielen vv4 t/m 10.
Instellingen die deze zorg bieden, komen in aanmerking voor
een kwaliteitsbudget.

De NZa adviseert het volgende tijdpad en overgangsmodel:
• 2020: herijkte tarieven (inclusief € 435 miljoen uit 2018 en
W&T middelen), en daarnaast voortzetting van de
kwaliteitsbudgetten in de vorm van een lumpsum (tranches
2019 en 2020 cumulatief); de verdeling van de macro
kwaliteitsbudgetten over de zorgkantoorregio's gebeurt naar
rato van de productie per regio, gewaardeerd tegen de
herijkte tarieven.
• 2021 en later, totdat volledige (financiële) ingroei bereikt is:
herijkte tarieven met aparte toeslagen (met
maximumtarieven) per zorgprestatie, die bestemd zijn voor
de kwaliteitsmiddelen. Daarmee wordt het eindmodel direct
zichtbaar in het tarief, maar kunnen de middelen nog wel
geoormerkt blijven, zodat hier apart op gestuurd kan
worden, maatwerk kan worden geleverd, en er apart
verantwoording over kan plaatsvinden. Macro bezien

Wij wijzen er tevens op dat dit advies betrekking heeft op de
financiële ingroei in het kwaliteitskader. Het financiële ingroeipad
hoeft niet per definitie gelijk te lopen aan het ingroeipad
waarmee individuele zorgaanbieders daadwerkelijk aan de
normen van het kwaliteitskader gaan voldoen. Wel verwachten
wij van zorgkantoren dat zij sturend handelen bij de toekenning
van de kwaliteitsmiddelen, zodanig dat de middelen terecht
komen waar deze het hardst nodig zijn om de stappen in de
ingroei te realiseren.
Het is niet aan de NZa om te beoordelen of zorgaanbieders aan
de normen voldoen; dat is aan de IGJ. Instellingen moeten na
afloop van het financiële ingroeipad in staat zijn gesteld de eisen

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 4

die vanuit het kwaliteitskader worden gesteld te bekostigen. De
NZa stelt daarvoor redelijkerwijs kostendekkende tarieven vast.
Proces
Dit advies is tot stand gekomen na overleg met ActiZ, ZN en
Zorgthuisnl. In technische overleggen en een schriftelijke
raadpleging hebben deze brancheorganisaties input geleverd op
voorbereidende notities van de NZa. De NZa heeft de input
afgewogen en verwerkt in het advies.

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN

1 Adviesvraag VWS

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 6

l Adviesvraag VWS
1

In de voorlopige kaderbrief Wlz 2019 heeft de minister van VWS
de NZa gevraagd te adviseren hoe de kwaliteitsbudgetten
verpleeghuiszorg na de transitieperiode kunnen landen in het
reguliere tarief en daarmee in de bekostiging.
De minister heeft aangegeven dat er in totaal structureel € 2,1
miljard extra beschikbaar is voor de implementatie van het
kwaliteitskader. Hiervan is in 2018 een bedrag van € 435 miljoen
verwerkt in de verpleeghuistarieven. Deze middelen blijven in
2019 en latere jaren structureel via de tarieven beschikbaar. De
resterende extra middelen komen gedurende de ingroeifase (nu
voorzien in 2019-2021) jaarlijks beschikbaar in de vorm van een
kwaliteitsbudget.
2

In de definitieve kaderbrief Wlz 2019 van VWS is opgenomen
dat op basis van realisatiecijfers en actuele prognoses vanaf het
voorjaar van 2019 jaarlijks wordt bekeken of het ingroeipad een
aanpassing behoeft. Indien het ingroeipad van het extra
personeel neerwaarts moet worden aangepast betekent dit ook
dat het kwaliteitskader pas op een later moment kan worden
gerealiseerd.

1

2

Voorlopige kaderbrief Wlz 2019 (brief d.d. 2 juli 2018, met kenmerk
1372038-178547-LZ)
Definitieve kaderbrief Wlz 2019 (brief d.d. 1 oktober 2018, met
kenmerk 1421676-181076-LZ)

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 7

2. Uitgangspunten en randvoorwaarden

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN

2 Uitgangspunten en randvoorwaarden
De NZa heeft de volgende uitgangspunten gehanteerd bij het
opstellen van het advies:
• Bij voorkeur vindt een 'zachte landing' plaats; er moet
voorkomen worden dat er grote schokken optreden in de
omzet van zorgaanbieders. We willen voorkomen dat
instellingen personeel moeten ontslaan als gevolg van ingroei
van de kwaliteitsbudgetten in de tarieven.
• Ontwikkelingen in de tarieven moeten voorspelbaar zijn.
Hierdoor kunnen zorgaanbieders voor de langere termijn
plannen maken over de aansluiting op het kwaliteitskader.
• Tarieven moeten zo veel mogelijk bij de kostprijzen van
zorgprestaties aansluiten.
• In dit advies abstraheren we van de hoogte van de bedragen
die jaarlijks beschikbaar komen in de vorm van het
kwaliteitsbudget, en hoe deze bedragen onderverdeeld zijn
naar prijs- en volumecomponenten. Het is aan VWS om deze
verdeling kenbaar te maken.
• Er wordt aansluiting gezocht bij het programma 'Thuis in het
verpleeghuis ' van de minister van VWS.

Daarnaast gelden de volgende randvoorwaarden:
• Uitvoerbaarheid, waaronder: beperking administratieve
lasten.
• Technische haalbaarheid, mede op basis van beschikbare
gegevens.
• Macro budgetneutraliteit, dat wil zeggen: geen macro
meerkosten die niet samenhangen met de ingroei in het
kwaliteitskader.
• Draagvlak onder veldpartijen.

3

Brancheorganisaties hebben daarnaast aangegeven het
belangrijk te vinden dat er snelheid wordt gemaakt bij de ingroei
in de tarieven. Ook noemen partijen eenvoud als uitgangspunt;
het bekostigingsmodel moet vereenvoudigd worden en ruimte
bieden voor zorgaanbieders om te kiezen voor investeringen.

3

https://www.rijksoverheid.nl/documenten/r3pporten/2018/04/01/
thuis-in-het-verpleeghuis

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 9

3. Huidige situatie: kwaliteitsbudgetten op
instellingsniveau naast cliëntgebonden
integrale zzp- en vpt-tarieven

®0®

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 10

3 Huidige situatie: kwaliteitsbudgetten op
instellingsniveau naast cliëntgebonden
integrale zzp- en vpt-tarieven
Voor 2019 is € 600 miljoen beschikbaar voor de implementatie
van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Het geld is bedoeld
voor zorginstellingen die zorg in natura leveren aan cliënten met
een zorgprofiel vv4 en hoger. Die zorg kan gegeven worden in de
instelling of via een volledig pakket thuis.
De minister van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2019
de volgende uitgangspunten aan de NZa meegegeven voor de
uitwerking van de bekostiging:
• Er is sprake van een lumpsumbekostiging.
• Het geld moet geoormerkt worden, zodat uitgavenbeheersing
mogelijk is en de benutting gemonitord kan worden.
• Er moet maatwerk mogelijk zijn, zodat aanbieders in
verschillend tempo kunnen toegroeien naar de
personeelsnormen uit het kwaliteitskader.
• Zorgkantoren krijgen een belangrijke sturende rol bij de
inkoop.
• Zorgkantoren moeten het geld kunnen terugvorderen als de
zorgaanbieders de gemaakte afspraken niet kunnen
realiseren.
De NZa heeft de regelgeving voor de lumpsumbekostiging voor
2019 vastgesteld. Het zorgkantoor en de zorgaanbieder komen
een bedrag overeen, en dienen dit tweezijdig bij de NZa. Dat
bedrag wordt verwerkt in de aanvaardbare kosten van de
zorgaanbieder. Daarbij wordt het reguliere bekostigingsproces
gevolgd: een budgetronde op basis van afspraken vooraf, een
herschikkingsronde om afspraken bij te stellen, en een

nacalculatie op basis van realisatie. De NZa controleert of het
totaal aan afspraken de € 600 miljoen niet overschrijdt en geeft
beschikkingen af. De kwaliteitsbudgetten bestaan naast de
reguliere zorgprestaties.
Zorgkantoren hebben in dit bekostigingsmodel een grote
sturende rol bij de toekenning van de kwaliteitsbudgetten, en
kunnen maatwerk leveren richting zorgaanbieders. Zij maken
ook afspraken met zorgaanbieders over het mogelijk
terugvorderen van middelen. De NZa houdt toezicht op de wijze
waarop zorgkantoren hun nieuwe rol invullen.
Op basis van de beleidslijn van de minister van VWS hebben de
zorgkantoren in hun inkoopbeleid opgenomen dat (macro) 8 5 %
beschikbaar is voor extra personeel, en 15% voor overige
kosten. Op instellingsniveau kan hiervan worden afgeweken.
Het bekostigingsmodel geeft partijen de ruimte om
maatwerkafspraken te maken en zorgaanbieders in verschillend
tempo te laten ingroeien in het kwaliteitskader. De verhouding
kwaliteitsbudget ten opzichte van de omzet uit zorgprestaties zal
daarom kunnen verschillen tussen zorgaanbieders. Dit geeft veel
vrijheid, maar brengt ook een risico op scheefgroei in deze
verhouding met zich mee. Om deze scheefgroei te kunnen
beperken, hebben partijen een eindperspectief nodig dat laat
zien hoe de integrale maximumtarieven er uit zullen zien
wanneer de kwaliteitsmiddelen daarin worden opgenomen.

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 11

4* Gewenst eindperspectief samenhang tariefherijking en landing
kwaliteitsbudgetten

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 12

4 Gewenst eindperspectief samenhang tariefherijking en landing
kwaliteitsbudgetten
De NZa is van mening dat de tarieven zoveel mogelijk moeten
aansluiten bij de kostprijzen. Uit het recent uitgevoerde
kostenonderzoek is gebleken dat de huidige tarieven niet goed
aansluiten bij de kostprijzen.

passen op de herijkte tarieven. De herijking wordt daarbij
gedaan op basis van het recent uitgevoerde kostenonderzoek.

4

De minister vond op het moment dat besloten moest worden
over de tariefherijking (zomer 2018) dalingen voor de
intramurale sector V&V als gevolg van een kostenonderzoek op
dat moment niet gewenst, omdat hij rust en stabiliteit wilde voor
de zorgaanbieders zodat zij zich volledig kunnen richten op de
groei naar de normen uit het kwaliteitskader. Op grond van de
'Beleidsregel Wlz-tarieven (gebruik kostenonderzoek) ' van de
minister van VWS, heeft de NZa daarom voor 2019 geen
tariefherijking doorgevoerd in de intramurale V&V.
5

6

De NZa vindt dat voor het eindperspectief uitgegaan moet
worden van herijkte tarieven. De ophoging van de tarieven met
de kwaliteitsmiddelen kan in dit stadium namelijk alleen
plaatsvinden via een 'rondrekening'. Het kwaliteitskader
differentieert de personele inzet niet per zorgprestatie, en in de
berekening van de kwaliteitsmiddelen is hier dus ook geen
rekening mee gehouden. Een generieke ophoging van de
tarieven ligt daarom het meest voor de hand. Daarmee bedoelen
we: de tarieven van alle zorgprestaties worden met hetzelfde
percentage opgehoogd. Om de generieke ophoging zo goed
mogelijk te laten aansluiten bij de kosten van de zorg en de
praktijk van zorgverlening, is het aan te bevelen om deze toe te

De NZa vindt het niet zinvol om tussentijds, dus voordat de
ingroei in het kwaliteitskader voltooid is, een kostenonderzoek te
doen naar de extra kosten die gepaard gaan met de ingroei in
het kwaliteitskader, omdat de personele bezetting de komende
jaren nog flink in beweging zal zijn en het ingroeitempo per
instelling kan verschillen.
De NZa adviseert ook om de middelen voor Waardigheid en Trots
(W&T) toe te voegen aan de integrale maximumtarieven. Dit
draagt bij aan het verminderen van het aantal
financieringsstromen met bijbehorende administratieve lasten.
Zorgthuisnl en ActiZ staan positief tegenover het opnemen van
de W&T middelen in de integrale tarieven. ZN ziet wel de
voordelen op het gebied van de administratieve
lastenvermindering, maar wijst op de positie van onder andere
de cliëntenraden die een stem hebben bij de inzet van de
middelen.
Op dit moment zijn de W&T middelen nog apart bekostigd, en is
instemming van de Centrale Cliëntenraad (CCR), de
4

5

6

KPMG, Kostenonderzoek langdurige zorg, 24 mei 2018.
Brief Afschrift voorlopige kaderbrief Wlz (brief d.d. 26 juni 2018 met
kenmerk 1372053-178547-LZ).
Beleidsregel van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van
29 juni 2018, kenmerk 1373081-178634-PZo, inzake de Wlz-tarieven.

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 13

Ondernemingsraad (OR) en indien aanwezig de Verpleegkundigen-of Verzorgenden Adviesraad (VAR) op het plan voor de
inzet van de middelen een vereiste om deze vergoeding aan te
vragen. Dit vormt een vehikel om deze raden een stem te geven
in de aanwending van de middelen. Wanneer deze middelen
worden opgenomen in de integrale tarieven en niet meer apart
hoeven te worden aangevraagd, is het aan te bevelen om te
kijken naar een andere manier om deze stem van deze raden te
laten meewegen in de aanwending van deze gelden.
Het is daarnaast te overwegen om een investeringsbudget vrij te
maken uit de kwaliteitsmiddelen, en dit apart te blijven
bekostigen via een lumpsum. Met het totaal van deze
vergoedingen zijn de (cliëntgebonden en instellingsgebonden)
kosten voor de basis zorglevering gedekt. De oorsprong van het
eventueel apart te zetten investeringsbudget is het
kwaliteitsbudget voor de ingroei in het kwaliteitskader. Dit
betekent dat het budget voor investeringen in de toekomst
ingezet wordt om aan andere eisen van het kwaliteitskader te
voldoen, bijvoorbeeld op het gebied van leren en verbeteren.
Over het afsplitsen van een investeringsbudget staan
zorgkantoren over het algemeen positief. Zij onderzoeken welke
elementen van de kwaliteitsgelden zich lenen voor differentiatie
via de tarieven (cliëntgebonden vergoedingen), en welke als
lumpsum (instellingsgebonden vergoeding) ingezet zouden
kunnen worden.
De brancheorganisaties van zorgaanbieders vinden daarentegen
dat benodigde investeringen die de versterking van het leveren
van kwaliteit vraagt uit de integrale tarieven bekostigd moeten
worden. Deelregulering heeft als nadeel dat het de

®#®

mogelijkheden van substitutie vermindert; ook gaat het gepaard
met extra administratieve lasten en verantwoordingseisen.
De eventuele afsplitsing van een investeringsbudget, inclusief de
vraag in hoeverre die via regelgeving vastgelegd moet worden,
of via de contractuele afspraken tussen zorgkantoor en
zorgaanbieder kan verlopen, moet verder verkend worden.
Dit investeringsbudget hoeft overigens geen nieuwe
financieringsstroom in te houden, maar kan worden
samengevoegd met diverse andere financieringsstromen bedoeld
voor innoveren, leren en verbeteren.
De NZa ziet als gewenst eindperspectief voor de ingroei van de
kwaliteitsbudgetten in de tarieven:
G e w e n s t eindperspectief voor de ingroei:
• Herijkte integrale maximumtarieven op basis van recent
uitgevoerd kostenonderzoek.
• Binnen het integrale maximumtarief: generieke ophoging
met kwaliteitsgelden en ophoging met W&T middelen.
Eventueel worden de kwaliteitsmiddelen gecorrigeerd voor
een investeringsbudget dat afgesplitst wordt van de
kwaliteitsbudgetten.
Dit scenario is afgewogen tegen de alternatieve varianten: één
variant waarin sprake is van een tariefherijking met een
gedifferentieerde ophoging voor de kwaliteitsgelden (waarbij de
kwaliteitsgelden als vangnet voor tariefdalingen in het tarief
worden verwerkt), en één variant zonder tariefherijking, met
generieke ophoging voor de kwaliteitsgelden. Voor een overzicht
van de overwegingen op basis waarvan we tot bovenstaand

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 14

gewenste eindperspectief zijn gekomen, verwijzen we naar de
bijlage in dit advies.
Rondrekening
De generieke ophoging van de herijkte tarieven van de
zorgprestaties met de kwaliteitsgelden gebeurt op basis van een
'rondrekening'. Daarmee worden de tarieven van alle
zorgprestaties met een gelijk percentage opgehoogd.
Zo'n rondrekening kan een belemmering vormen voor het
leveren van maatwerk bij de toekenning van de
kwaliteitsbudgetten. De uitkomst daarvan leidt immers tot een
gemiddelde toedeling van de kwaliteitsgelden aan de
zorgprestaties en daarmee aan de instellingen. Dit neemt de
prikkel om maatwerk te leveren in de ingroeifase weg.
Echter, we gaan er wel van uit dat zorgkantoren er op sturen dat
instellingen aan het eind van de ingroeifase kunnen voldoen aan
de eisen van het kwaliteitskader. Dat wil zeggen dat waar nodig
instellingen in verschillend tempo ingroeien. We veronderstellen
bovendien dat zorgkantoren er op sturen dat instellingen niet
(onevenredig veel) meer kwaliteitsbudget toegekend krijgen dan
nodig op het moment dat ze aan de eisen van het
kwaliteitskader voldoen. Hierbij wordt dus maatwerk geleverd
voor wat betreft de ingroei in het kwaliteitskader. De
rondgerekende ophoging van de tarieven in het eindperspectief
kan zo door zorgkantoren in de ingroeifase gebruikt worden als
bandbreedte (maximering) waarbinnen dit maatwerk geleverd
kan worden.
Een rondrekening heeft echter als nadeel dat de middelen niet
volledig daar gealloceerd kunnen worden waar nodig: omdat

instellingen die nu al voldoen aan het kwaliteitskader in het
eindperspectief toch met een landelijke tariefverhoging (als
gevolg van de rondrekening) te maken krijgen, kunnen
aanbieders die veel moeten ingroeien dat mogelijk niet volledig
doen.
De NZa is van oordeel dat dit als volgt te rechtvaardigen is:
De NZa stelt (landelijk gemiddeld) redelijkerwijs kostendekkende
tarieven vast. Er zullen altijd instellingen zijn met een
kostenniveau onder of boven het landelijk gemiddelde. Voor
instellingen die al op het niveau van het kwaliteitskader zaten
(en weinig of geen extra kwaliteitsbudget toegekend hebben
gekregen), is er in veel gevallen sprake geweest van het
aanwenden van de normatieve huisvestingscomponent (nhc)
voor zorg. Deze instellingen hebben personeel geworven, zonder
daar in het verleden extra vergoeding voor te hebben ontvangen
zoals nu gebeurt via het kwaliteitsbudget. Een tariefverhoging
als gevolg van de rondrekening kan hiervoor compenseren. Voor
de instellingen die nog moeten ingroeien in het kwaliteitskader
en daar mogelijk meer geld voor nodig hebben dan uiteindelijk
via het landelijke tarief beschikbaar, geldt dat deze instellingen
een efficiencyslag moeten maken. Dit is niet anders dan binnen
het reguliere tarief, dat eveneens op landelijke gemiddelden
gebaseerd is.

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 15

5. Hoe bereiken we het eindperspectief?

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN

5 Hoe bereiken we het eindperspectief?
Overgangsmodel: van lumpsum naar tarief met
toeslag naar integraal tarief
De NZa stelt een overgangsmodel voor waarbij vanaf 2020 de
landing in de tarieven kan worden ingezet. In 2020 worden de
tarieven herijkt en blijft de lumpsumbekostiging voor
kwaliteitsmiddelen naast de tarieven bestaan. Vanaf 2021
worden de kwaliteitsgelden verwerkt in toeslagen (met
maximumtarieven) op de zzp- en vpt-tarieven, als tijdelijk model
totdat het totaal aan kwaliteitsmiddelen volledig benut is.
Daarna is sprake van een integraal maximumtarief en vervalt de
toeslag.
Tarieven

Kwaliteitsbudget

Herijkte integrale maximumtarieven, inclusief
(a) € 435 min
(b) W&T middelen

Tranche 2019 en 2020 cumulatief via
kwaliteitsbudget (lumpsum)

2021 en later

(1) Herijkte integrale maximumtarieven, inclusief
(a) € 435 min,
(b) W&T-middelen
(2) Bovenop de achter (1) genoemde tarieven:
toeslagen (met maximum tarieven) voor
kwaliteitsgelden tranches 2019, 2020 en 2021 (en
eventueel later bij aangepast ingroeipad)

Optioneel: Investeringsbudget afsplitsen uit de
kwaliteitsbudgetten en voortzetten via
lumpsumbekostiging

Eindperspectief

Herijkte integrale maximumtarieven, inclusief het
totaal aan kwaliteitsmiddelen en W&T-middelen

Optioneel: Investeringsbudget afsplitsen uit de
kwaliteitsbudgetten en voortzetten via
lumpsumbekostiging

2020

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 17

Dit ingroeiscenario heeft als voordeel dat het tegemoet komt aan
de uitgangspunten voor de ingroei (snelheid, voorspelbaarheid,
uitvoerbaarheid en aansluiting bij de kostprijzen). Ook past het
bij de uitgangspunten van de minister voor de toekenning van
de kwaliteitsgelden in de ingroeifase (mogelijkheid tot
maatwerk, sturing door zorgkantoren, aparte verantwoording).
Dit advies komt ten dele tegemoet aan de wensen van
brancheorganisaties. Brancheorganisaties adviseren verdeeld ten
aanzien van het overgangsmodel zoals voorgesteld door de NZa.
ActiZ en Zorgthuisnl pleiten ervoor om de kwaliteitsmiddelen zo
snel mogelijk, bij voorkeur per 2020, op te nemen in de
integrale tarieven. Zij geven aan dat complexe systemen van
deelreguleringen en bijbehorende deelverantwoordingen zoveel
mogelijk vermeden moeten worden. Wanneer dit niet haalbaar
is, adviseren zij het model van toeslagen (met maximumtarief)
op de zzp- en vpt-tarieven.
ZN kan zich vinden in het voorgestelde overgangsmodel. De
overgang op toeslagen met maximumtarieven per 2021 sluit aan
op de contouren van het nieuwe meerjaren inkoopbeleid dat zij
vanaf 2021 willen toepassen, met daarin meer differentiatie op
kwaliteit.
Gezien de politieke en maatschappelijke aandacht voor de
besteding van de extra kwaliteitsmiddelen, en de omvangrijke
bedragen waar het om gaat, vindt de NZa het te verdedigen dat
de middelen gedurende de ingroeifase geoormerkt blijven, ook
al gaat dat samen met extra verantwoordingseisen die in zekere
mate complex en belastend kunnen zijn voor veldpartijen. Deze
verantwoordingseisen (bijvoorbeeld over hoeveel extra personeel
er is geworven) komen tot stand in bestuurlijke afspraken tussen
VWS, ActiZ en ZN. Het is dan ook aan deze partijen om
werkbare afspraken te maken.

Hoewel het oormerken van de middelen tijdens de ingroeifase
een gegeven is op basis van een politieke wens, kan de
overgang van de lumpsum naar een toeslag per zzp-/vpt-tarief
eraan bijdragen dat de toekenning van de middelen al beter gaat
aansluiten bij het eindmodel waarin de middelen onderdeel
worden van het integrale tarief. Daarmee kan tegelijk het risico
dat de kwaliteitsbudgetten en de omzet uit zorgprestaties
'ontsporen' worden weggenomen. Ook biedt dit partijen de
zekerheid waarmee zij investeringsbeslissingen over het
aannemen van personeel kunnen nemen, en de mogelijkheid om
te sturen op het eindperspectief.
Voor de tariefherijking per 2020 is er draagvlak onder alle
betrokken partijen. Wel roepen partijen op om duidelijkheid te
bieden over de budgettaire impact, en hoe deze opgevangen kan
worden. De minister heeft in de zomer 2018 aan de Tweede
Kamer gemeld dat het herijken van de tarieven die onder de
reikwijdte van het kwaliteitskader vallen, een daling van de
contracteerruimte zou betekenen. Daarnaast leidt een
kostenonderzoek altijd tot verschuivingen en herverdeeleffecten.
Naast aanbieders die er in budget op vooruit gaan, zullen er ook
aanbieders zijn die er in budget op achteruit gaan.
7

Op de volgende pagina is het ingroeitraject schematisch
weergegeven.

7

Brief Afschrift voorlopige kaderbrief Wlz (brief d.d. 26 juni 2018
met kenmerk 1372053-178547-LZ).

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN

| 18

kwaliteitsbudget
2 0 1 9 , 2 0 2 0 , 2021
naar toeslagen (met
maximumtarief) op
de maximumtarieven
zzp en vpt

kwaliteitsgelden in
integrale tarief

2021
tot ingroei is voltooid

eindperspectief

kwaliteitsbudget
2019 en 2020

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN

We geven hieronder een toelichting op de verschillende stappen
in het ingroeitraject.

Tariefherijking in 2 0 2 0
Het eindperspectief zoals hiervoor beschreven kan volgens de
NZa het eenvoudigst bereikt worden door direct in 2020 de
tarieven al te herijken op basis van het recent uitgevoerde
kostenonderzoek. In combinatie met een besluit over generieke
ophoging met de kwaliteitsmiddelen in het eindperspectief biedt
dit de mogelijkheid voor veldpartijen om vanaf het jaar 2020 te
gaan sturen op een 'zachte landing' van de kwaliteitsbudgetten
in de tarieven. Als de tariefherijking zou worden uitgesteld,
ontbreekt die sturingsmogelijkheid. Ook vanuit het oogpunt van
actualiteit van het kostenonderzoek is het aan te bevelen om de
tariefherij king niet uit te stellen.
Met de tariefherijking wordt het fundament van de tarieven recht
getrokken; de tarieven sluiten daardoor beter aan bij de praktijk
van de zorglevering. Onvermijdelijk is dat er, direct al per 2020,
tariefdalingen optreden, met name bij de zorgprestaties voor
vv4. De NZa vindt dat niet ongewenst, omdat de marges op
deze zorgprestaties nu hoog zijn. Van belang is dat de tarieven
aansluiten bij de kostprijzen, zodat prikkels voor patiëntselectie
worden weggenomen. Er is bij dit scenario geen prikkel meer
voor zorgaanbieders om zich vooral te richten op de zorg voor
cliënten met zorgprofiel vv4. Dit draagt dus bij aan de
toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg.
Ook na de volledige (financiële) ingroei in combinatie met een
generieke ophoging van de herijkte tarieven zullen de tarieven
van de zorgprestaties voor vv4 blijven dalen ten opzichte van
2019. De NZa zal bij de implementatie van dit advies
onderzoeken of hiervoor een overgangsregeling noodzakelijk is.
8

®©0

De combinatie van de tariefdalingen bij onder andere de
zorgprestaties voor vv4 en de aparte financiering van de
kwaliteitsgelden kan er bij de huidige verantwoordingseisen zoals
afgesproken tussen VWS, ZN en ActiZ (85% voor extra personeel,
en 15% voor overige kosten) toe leiden dat instellingen die de
marge op zzp-4 of vpt-4 de afgelopen jaren hebben ingezet voor
extra personeel, niet in aanmerking zouden kunnen komen voor
vergoeding van dit personeel via het kwaliteitsbudget, maar wel
personeel zouden moeten ontslaan als gevolg van de
tariefherijking. De huidige verantwoordings-eisen vormen in deze
gevallen dus een obstakel om dit personeel te behouden. Wij
adviseren om te onderzoeken of een aanpassing van de
verantwoordingseisen voor deze gevallen tot de mogelijkheden
behoort. Daarbij speelt een rol dat het kwaliteitsbudget en de
tarieven tezamen de vergoeding vormen voor de zorg die aan de
eisen van het kwaliteitskader moet voldoen. De mate van ingroei
in het kwaliteitskader zal voorlopig bij individuele zorgaanbieders
van geval tot geval verschillen. Zorgaanbieders en zorgkantoren
maken samen afspraken om passende bedragen op de juiste plek
te krijgen (maatwerk). Het zorgkantoor heeft daarbij overzicht in
de regio en een sturende rol.
Bij de tariefherijking zal er nog een keuze gemaakt moeten
worden met betrekking tot de € 435 miljoen uit 2018. Er kan
worden overwogen om deze middelen op een andere manier te
Voorlopige berekening op basis van prijs- en volumecomponenten van
het macro beschikbare bedrag van € 2,1 miljard; ten opzichte van 2016
leidt toevoeging van de kwaliteitsgelden aan de tarieven tot een
ophoging met ca. 20% (orde van grootte). Dit is (op het niveau van de
individuele zorgprestatie) onvoldoende om de tariefdaling op zzp 4 /
vpt 4 als gevolg van de tariefherijking op te vangen. Voor een
definitieve berekening is het nodig dat VWS uitsluitsel geeft over de
prijs- en volumecomponenten van de kwaliteitsmiddelen.

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 20

verdelen dan in de huidige situatie. In de huidige situatie zijn
deze middelen generiek over alle prestaties verdeeld, dus
prestaties met en zonder behandeling zijn met hetzelfde
percentage opgehoogd. Om aan te sluiten bij het kwaliteitskader
is het zuiverder om de middelen generiek aan de tarieven
geschoond voor de behandelcomponent toe te voegen. De
kwaliteitsmiddelen zijn immers bedoeld voor de verpleging en
verzorging, en niet voor de behandeling. Om dezelfde reden kan
overwogen worden om de nhc/nic uit de grondslag voor de
berekening van de generieke ophoging te laten.
De voorgestelde tariefherijking wordt nu nog belemmerd door de
'Beleidsregel Wlz-tarieven (gebruik kostenonderzoek)' van de
minister van VWS. De NZa adviseert om deze beleidsregel aan te
passen (of in te trekken), zodanig dat de tariefherijking per 2020
doorgevoerd kan worden.
Anders dan toen er besloten moest worden over herijking per
2019, is er, wanneer het geadviseerde eindperspectief voor de
ingroei wordt overgenomen door de minister, duidelijkheid over
de tariefstelling inclusief de extra middelen per zorgprestatie.
Daarmee worden onzekerheden weggenomen die nu een
belemmering vormen bij beslissingen van zorgaanbieders over
het aannemen van personeel.
9

Per 2020 kunnen de W&T middelen ook al worden opgenomen in
het integrale maximumtarief.
Kwaliteitsbudget 2020
In 2020 blijft het kwaliteitsbudget (tranches 2019 en 2020
cumulatief) nog naast te tarieven bestaan. We raden af om al in
2020 de overgang naar de toeslagen op de tarieven te maken,
omdat in 2020 de kwaliteitsgelden nog niet zijn opgelopen tot
het structurele niveau. Door in 2020 de lumpsumbekostiging
voort te zetten, biedt dit lokaal de mogelijkheid om voor

individuele zorgaanbieders al afspraken te maken ter hoogte van
het structurele niveau. Bij een toeslag op het tarief zou dat in
2020 nog niet mogelijk zijn.
Sturing op ingroei door zorgkantoren v a n a f 2 0 2 0
Zorgkantoren hebben een belangrijke sturende rol bij de
toekenning van de kwaliteitsbudgetten aan de zorgaanbieders.
Deze sturende rol krijgen zij ook bij de ingroei van de kwaliteitsbudgetten in de tarieven. Wanneer de verdeling van het
macrobudget over de zorgkantoorregio's vanaf 2020 gebeurt met
een verdeelsleutel op basis van de herijkte tarieven 2020, helpt
dit de zorgkantoren om vanaf dat moment al te kunnen sturen op
het eindperspectief. In het eindperspectief zijn de onderlinge
tariefverhoudingen van de zorgprestaties immers gelijk aan de
tariefverhoudingen in 2020 bij herijking. De verdeelsleutel wordt
dan gebaseerd op de zzp/vpt productie per regio, gewaardeerd
tegen de herijkte tarieven die gelden in 2020. Hierbij kan worden
overwogen om in de grondslag voor de berekening te schonen
voor de behandelcomponent en de nhc/nic, zoals ook is
beschreven bij de verdeling van de € 435 miljoen uit 2018.
O v e r g a n g op toeslagen ( m e t m a x i m u m t a r i e v e n )
op de z z p - en v p t - t a r i e v e n per 2 0 2 1
Voor het jaar 2021 adviseren we om de overgang te maken van
een lumpsum naar een toeslag (met maximumtarief) op het
tarief per zorgprestatie. Dit heeft de volgende voordelen:
• Het eindperspectief (het effect op de tarieven) kan al
zichtbaar worden gemaakt in het tarief. De toeslag geeft de
bandbreedte voor de maatwerkafspraken die nu via de
lumpsum worden gemaakt.
9

Beleidsregel van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van
29 juni 2018, kenmerk 1373081-178634-PZo, inzake de Wlz-tarieven.

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 21

• Het geld blijft apart geoormerkt zodat hier apart op gestuurd
kan worden, en maatwerk kan worden geleverd; ook kan
apart verantwoord worden, net zoals nu het geval is bij de
lumpsum (eventueel met aanvullend bestuurlijke afspraken
tussen VWS, ZN en ActiZ met betrekking tot de inzet van de
middelen)
• Scheefgroei in de verhouding kwaliteitsbudget ten opzichte
van omzet uit zorgprestaties wordt tegengegaan.
In het jaar 2021 zullen de toeslagen macro bezien de totale
tranches 2019, 2020 en 2021 bevatten.
Het kan helpen om het (generieke) percentage waarmee alle
tarieven per 2021 worden opgehoogd in de vorm van toeslagen
(met maximumtarieven), al vroegtijdig bekend te maken,
bijvoorbeeld gelijktijdig met de vaststelling van de tarieven voor
2020. Dit helpt zorgaanbieders bij het nemen van investeringsbeslissingen voor de langere termijn. We benadrukken echter
wel dat wanneer we het (voorgenomen) toeslagpercentage voor
2021 gelijktijdig met de tarieven voor 2020 bekend maken, dat
dit slechts een indicatieve berekening kan zijn, onder
voorbehoud van wijzigingen op basis van (onder andere) de
voorlopige en definitieve kaderbrieven Wlz 2021. We geven in
overweging om voor de berekening van het generieke
percentage de grondslag te schonen voor de behandelcomponent
en de nhc/nic, in aansluiting op de verdeling van de macro
kwaliteitsbudgetten over de zorgkantoorregio's.
Er blijft bij toeslagen per zorgprestatie echter wel een
onzekerheid bestaan ten aanzien van de volumeontwikkeling.
Met toeslagen op de tarieven wordt de vergoeding
volumeafhankelijk. Als het volume meer toeneemt dan geraamd,
zal dat bij een overschrijding van het geoormerkt macro
kwaliteitsbudget, mogelijk leiden tot een korting op de prijs (via

®m®

een korting op de aanvaardbare kosten). Dit is echter niet
anders dan in het eindmodel, waarbij de vergoeding onderdeel
wordt van het integrale tarief, en de totale uitgaven worden
getoetst aan de contracteerruimte.
Stap naar eindperspectief
De minister van VWS heeft aangegeven dat op basis van
realisatiecijfers en actuele prognoses vanaf het voorjaar van
2019 jaarlijks wordt bekeken of het ingroeipad een aanpassing
behoeft. Het ingroeipad kan daardoor mogelijk ook langer
duren dan de periode tot en met 2021.Het staat daarom nog
niet vooraf vast wanneer de stap naar het eindperspectief
gemaakt wordt.
We adviseren om de kwaliteitsgelden niet eerder in het
integrale tarief te verwerken dan wanneer vaststaat in hoeverre
ze daadwerkelijk benut zijn. Om aan het uitgangspunt van
macro budgetneutraliteit te voldoen, en middelen niet te laten
weglekken naar bijvoorbeeld andere bestedingsdoeleinden dan
de ingroei in het kwaliteitskader, of naar andere sectoren,
adviseren we om alleen de benutte middelen over te hevelen
naar in het integrale tarief en de contracteerruimte. De
benutting per tranche (jaar t) is bekend met de nacalculatie
(zomer t + 1 ) . Pas nadat de benutting bekend is kan de minister
een besluit nemen over het overhevelen van de middelen van
de geoormerkte ruimte naar de contracteerruimte, en kan de
NZa vervolgens hiermee de integrale maximumtarieven
vaststellen.
Vanaf het jaar 2022 zouden in principe de benutte middelen
stapsgewijs, jaarlijks per tranche kunnen overgaan naar in het
integrale maximumtarief. Wij adviseren echter om de volledige
benutting van alle tranches in totaliteit af te wachten en de

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 22

overgang naar de integrale maximumtarieven in één keer uit te
voeren, om de volgende redenen:
• De mogelijkheid tot maatwerk blijft daarmee gedurende de
ingroeifase maximaal. Dit geeft veldpartijen de ruimte om
daadwerkelijk in verschillend tempo te kunnen ingroeien.
Sommige instellingen zullen bijvoorbeeld in het tweede jaar
grotere stappen maken dan in het eerste jaar; voor andere
instellingen zal dit andersom het geval zijn.

uiteindelijk zal bieden, en worden beslissingen van individuele
instellingen over investeringen niet afhankelijk van de - over de
sector uitgemiddelde - jaarlijkse benutting van de
kwaliteitsgelden.

• We hebben nog geen informatie over de mate waarin de
verhouding toegekende kwaliteitsbudgetten ten opzichte van
de omzet uit zorgprestaties verschilt per instelling. Die
informatie is pas bij de nacalculatie bekend. Alleen als deze
verhouding voor alle instellingen min of meer gelijk zou zijn,
zou een jaarlijkse stap passend zijn. De verwachting van
veldpartijen is echter dat er wel verschillen tussen
instellingen zichtbaar zullen zijn.
• Zorgkantoren hebben aangegeven het ingewikkeld te vinden
als maatwerk voor de ingroei moet plaatsvinden binnen het
maximumtarief en daarnaast ook in het geoormerkte deel
voor de kwaliteitsgelden. Ook zorgaanbieders wijzen hierbij
op de aparte boekhoudingen die zij bijhouden voor de
ingroeifase, die die zij niet jaarlijks willen aanpassen.
• Een jaarlijkse stapsgewijze overgang zou voor veldpartijen
een prikkel met zich mee kunnen brengen om benodigde
stappen voor de ingroei steeds met een jaar uit te stellen.
In dit scenario waarbij de middelen niet eerder naar de integrale
tarieven overgaan dan wanneer het totaal van alle tranches
volledig benut is, is het des te belangrijker om zo vroeg mogelijk
het (generieke) percentage waarmee de tarieven worden
opgehoogd in de vorm van een toeslag, die vanaf 2021 zal
gelden, bekend te maken. Daarmee bestaat vooraf duidelijkheid
voor zorgaanbieders hoeveel investeringsruimte het tarief

®B®

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 23

6.Wat is er nodig om dit advies te
implementeren?

®#®

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 24

6 Wat is er nodig om dit advies te
implementeren?
De NZa heeft een aantal besluiten van de minister van VWS
nodig om dit advies te implementeren.
Eindperspectief
Wij vragen de minister om duidelijkheid te bieden over het
eindperspectief voor de landing van de kwaliteitsbudgetten in de
tarieven. In dit advies hebben wij voorgesteld om de integrale
maximumtarieven in het eindperspectief te baseren op het
recent uitgevoerde kostenonderzoek en een generieke ophoging
voor de kwaliteitsmiddelen, binnen het integrale tarief. De
minister zal een besluit moeten nemen over het overhevelen van
de kwaliteitsmiddelen die nu nog geoormerkt zijn, naar de
contracteerruimte op het moment dat de ingroeifase is afgerond.
Tariefherijking per 2020
Om de tariefherijking per 1 januari 2020 op basis van het recent
uitgevoerde kostenonderzoek door te kunnen voeren is een
wijziging (of intrekking) van de 'Beleidsregel Wlz-tarieven
(gebruik kostenonderzoek)' nodig. Het is belangrijk dat de
minister hierover op korte termijn een besluit neemt, zodat de
NZa de beleidsregels met de herijkte tarieven vóór 1 juli 2019
kan vaststellen.
Zonder dit besluit zien wij als enige mogelijkheid om gedurende
het ingroeipad de niet-herijkte tarieven generiek te verhogen
met de kwaliteitsmiddelen. Daarbij zal hetzelfde overgangsmodel
(van lumpsum naar tarief met toeslag naar integrale tarieven)
gevolgd kunnen worden. In dat geval wordt de aansluiting van
de tarieven bij de kostprijzen niet gemaakt, en zal de impact van
een tariefherijking na afloop van de ingroeifase mogelijk zeer
groot zijn. Die tariefherijking kan dan op z'n vroegst in de

10

tarieven van 2024 doorgevoerd worden. Het nu beschikbare
kostenonderzoek is dan niet meer actueel. Bovendien wordt het
reguliere tariefonderhoud voor de intramurale V&V tot die tijd
bemoeilijkt, omdat geen gebruik gemaakt kan worden van het
kostenonderzoek. Dat leidt tot ongelijkheid met de andere
sectoren ghz en ggz, waarvoor die mogelijkheid er wel is.
Daarnaast vragen we de minister om ook een besluit te nemen
over het toevoegen van de middelen voor Waardigheid en Trots
aan de integrale maximumtarieven. Hiervoor is een aanwijzing
nodig in verband met de wijziging van de tariefsoort.
Ook is het aan te bevelen om al vroegtijdig een besluit te nemen
over een eventuele afsplitsing van een investeringsbudget uit de
kwaliteitsbudgetten, dat via een apart budget bekostigd blijft.
Hoewel dit voor het jaar 2020 nog niet strikt noodzakelijk is,
draagt een vroegtijdig besluit hierover wel bij aan duidelijkheid
over het eindperspectief.
Overgang op toeslagen ( m e t maximumtarieven)
op de z z p - e n vpt-tarieven per 2 0 2 1
Voor de overgang op toeslagen (met maximumtarieven) op de
zzp- en vpt-tarieven per 2021 vragen we de minister van VWS
om de onderverdeling van de bedragen voor de kwaliteitsgelden
in prijs- en volumecomponenten aan de NZa kenbaar te maken,
zodat daarmee de toeslag op het tarief berekend kan worden.

J

Bij een ongewijzigd ingroeipad is de benutting van de laatste tranche
(2021) bekend met de nacalculatie in de zomer van 2022, en kan de
minister in het voorjaar van 2023 een besluit nemen over de tarieven
van 2024.

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 25

Een besluit over welk bedrag in de tarieven verwerkt kan
worden, is mede afhankelijk van een besluit over een eventuele
afsplitsing van een investeringsbudget, en de omvang daarvan.
Zoals gemeld is het aan te bevelen het generieke percentage
voor de ophoging van de tarieven in de vorm van een toeslag,
die vanaf 2021 op te tarieven komt, al vroegtijdig (indicatief, en
onder voorbehoud van wijzigingen) bekend te maken. Dit kan
bijvoorbeeld gelijktijdig met het vaststellen van de herijkte
tarieven voor 2020. De benodigde bedragen voor de (voor het
jaar 2021 geraamde) prijs- en volumecomponent ontvangen we
daarvoor bij voorkeur in het voorjaar 2019.
Daarnaast is voor de overgang op de toeslagen per zorgprestatie
een aanwijzing van de minister van VWS nodig, in verband met
een wijziging van de tariefsoort voor de kwaliteitsgelden. Om de
NZa-beleidsregels vóór 1 juli 2020 vast te kunnen stellen, is het
belangrijk dat de minister voor die tijd de aanwijzing aan de NZa
verstuurt.

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 26

7. Tot slot

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 27

7 Tot slot
Ons advies betreft het bekostigingsmodel van de NZa gedurende
en na de ingroeifase. Dit bekostigingsmodel geeft veel vrijheid
aan zorgaanbieders en zorgkantoren om maatwerkafspraken te
maken over de besteding van de kwaliteitsmiddelen.
Zorgaanbieders, zorgkantoren en VWS hebben aanvullend
bestuurlijke afspraken gemaakt over de inzet van de
kwaliteitsmiddelen. Hoewel deze afspraken ingegeven zijn vanuit
een politieke wens, en buiten de invloedsfeer van de NZa
gemaakt zijn, volgt de NZa via het toezicht op de uitvoering van
de Wlz wat het effect is van deze afspraken. We zien nu
bijvoorbeeld bij de inkoop voor 2019 dat de splitsing in 85%
personeel en 15% overig, die zorgkantoren in het inkoopbeleid
hebben opgenomen op basis van de beleidslijn van de minister,
belemmerend kan werken. Wanneer er sprake is van
'deelregulering' (in dit geval door zorgkantoren) met aparte
geoormerkte deelkaders, neemt dat de mogelijkheden voor
substitutie (arbeidsbesparende maatregelen in plaats van
werving van personeel) weg. Partijen merken op dat het
regelmatig voorkomt dat lokaal wordt gekeken naar
mogelijkheden om tot een andere verdeling te komen.
De NZa zal de komende periode de bevindingen uit de
toezichtonderzoeken rapporteren. Ook zullen wij de benutting
van de kwaliteitsgelden monitoren. Wij streven ernaar om in ons
mei-advies 2019 de eerste bedragen van de toegekende
kwaliteitsbudgetten in de budgetronde van april bekend te
maken.

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 28

Bijlage
Voorkeursscenario versus alternatieve scenario's

®B®

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 29

Bijlage
Voorkeursscenario versus alternatieve scenario's

Eindperspectief

Ingroeitraject

Voordelen

Scenario 1 (voorkeursscenario)

Scenario 2

Scenario 3

• Herijkte tarieven.
• Generieke ophoging kwaliteitsgelden.

i Herijkte tarieven.
i Gedifferentieerde ophoging kwaliteitsgelden
(vangnet voor tariefdalingen).

• Geen tariefherijking.
• Generieke ophoging kwaliteitsgelden.

• 2020: tariefherijking; lumpsum continueren
(2019 + 2020 cumulatief)
• 2021 totdat kwaliteitsgelden op macroniveau
volledig benut zijn: toeslagen (met
maximumtarieven) op de zzp- en vpt-tarieven

i Staat niet op voorhand vast; er is sprake van
een stapsgewijze (per zorgprestatie
gedifferentieerde) ophoging van tarieven.
Omslagpunt waarbij tariefdalingen niet meer
optreden is niet vooraf bekend; te nemen
stappen zijn afhankelijk van de macro benutting
per tranche.

• 2020: bevroren (geïndexeerde) tarieven;
lumpsum continueren (2019 + 2020 cumulatief).
• 2021 totdat kwaliteitsgelden op macroniveau
volledig benut zijn: toeslagen (met
maximumtarieven) op de zzp- en vpt-tarieven.

• Zekerheid vooraf over het eindperspectief en de
tarieven gedurende de ingroeifase.
• Tarieven sluiten aan bij de kostprijzen; dit
draagt bij aan de toegankelijkheid en
betaalbaarheid van zorg.
• Sturing op eindperspectief mogelijk.
• Eenvoudig uitvoerbaar

' Aansluiting bij kostprijzen wordt gezocht, hoewel
deze deels teniet wordt gedaan doordat de
kwaliteitsgelden als vangnet voor
herijkingseffecten worden ingezet.

• Zekerheid vooraf over het eindperspectief en de
tarieven gedurende de ingroeifase.
• Sturing op eindperspectief mogelijk.
• Eenvoudig uitvoerbaar.
• Scenario is mogelijk binnen de Beleidsregel Wlz
tarieven (gebruik kostenonderzoek) van de
minister van VWS.

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN

| 30

Nadelen

Gevolgen

Maatregelen
om gevolgen
op te vangen

Scenario 1 (voorkeursscenario)

Scenario 2

Scenario 3

• Wordt belemmerd door de Beleidsregel Wlz
tarieven (gebruik kostenonderzoek) van de
minister van VWS.

• Eindperspectief en ingroeitraject staan niet op
voorhand vast.
• Moment waarop tariefherijking kan plaatsvinden
is afhankelijk van de benutting per tranche.
• Nivellerend effect op de herijkte tarieven,
doordat relatief veel kwaliteitsgelden moeten
worden toebedeeld aan zorgprestaties waarbij
tariefdalingen optreden. Dit doet de effecten van
de herijking teniet.
• Geen sturing op eindperspectief mogelijk.
• Complex in de uitvoering.
• Wordt belemmerd door de Beleidsregel Wlz
tarieven (gebruik kostenonderzoek) van de
minister van VWS.

• Aansluiting van de tarieven bij de kostprijzen
wordt niet gemaakt.
• Scheefgroei in de toedeling van kwaliteitsgelden
aan zorgprestaties: relatief veel kwaliteitsgelden
naar de zorgprestaties die nu al een te hoog
tarief hebben; relatief weinig kwaliteitsgelden
naar zorgprestaties die nu nog een te laag tarief
hebben. De impact van een tariefherijking na de
ingroeifase zal daardoor mogelijk zeer groot zijn.
• Aansluiting van tarieven bij kostprijzen kan op
z'n vroegst in 2024. Het nu beschikbare
kostenonderzoek is dan niet meer actueel. Tot
aan eerstvolgende herijking wordt ook regulier
tariefonderhoud waarvoor het kostenonderzoek
de basis vormt tegengehouden. Daarmee
ontstaat ongelijkheid ten opzichte van de andere
sectoren (ghz en ggz).

• In 2020 zijn budgetdalingen voor individuele
instellingen niet uit te sluiten; dit zal afhangen
van de productmix.

• Uitkomsten zullen dichtbij die van scenario 3
liggen.
• Risico's voor de toegankelijkheid en
betaalbaarheid van zorg.
• Geen budgetdalingen als gevolg van de
tariefherijking.

• Risico's voor de toegankelijkheid en
betaalbaarheid van zorg.
• Geen budgetdalingen als gevolg van een
tariefherijking.

• De NZa onderzoekt of een overgangsregeling
nodig is voor het herijkingseffect.
• Daarnaast biedt de lumpsum in 2020 de
mogelijkheid om in individuele gevallen de
kwaliteitsgelden te vergoeden op het structurele
niveau. De NZa kan hier echter niet op sturen.

• Risico's voor de toegankelijkheid en
betaalbaarheid van zorg zullen geaccepteerd
moeten worden.

• Risico's voor de toegankelijkheid en
betaalbaarheid van zorg zullen geaccepteerd
moeten worden.

11

11

Bij een ongewijzigd ingroeipad is de benutting van de laatste tranche
(2021) bekend met de nacalculatie in de zomer van 2022, en kan de
minister in het voorjaar van 2023 een besluit nemen over de tarieven
van 2024.

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 31

Nederlandse Z o r g a u t o r i t e i t (NZa)
Postadres
Postbus 3 0 1 7
3 5 0 2 GA Utrecht
Bezoekadres
N e w t o n l a a n 1-41
3 5 8 4 BX Utrecht
Telefoon: 0 3 0 - 2 9 6 8 1 1 1
Website: w w w . n z a . n l
Twitter: ©zorgautoriteit
Informatielijn
Telefoon: 0 8 8 - 770 8 770
( b e r e i k b a a r tussen 0 9 . 0 0 - 1 7 . 0 0 u u r - lokaal t a r i e f )
E-mail: info@nza.nl
Vormgeving
Taluut

ADVIES INGROEI KWALITEITSBUDGETTEN IN DE TARIEVEN | 32

Nederlandse Zorgautoriteit

Memo

Aan

Zorgaanbieders in onderzoek niet beïnvloedbare factoren
Van

Telefoonnummer

E-mailadres

Projectgroep

030 29 681 11

regulering@nza.nl

Kenmerk

Onderwerp

Datum

kapitaallasten in de langdurige zorg

31 augustus 2018

Samenvatting
Met de stelling dat het bouwen in de grootstedelijke gebieden duurder is
wordt de vraag voorgelegd of er objectieve, niet-beïnvloedbare factoren
zijn die regionale verschillen in financiering van de kapitaallasten
rechtvaardigen.
Theoretisch zijn er veel factoren die de bouwkosten beïnvloeden, waarbij
deze factoren grotendeels in de invloedsfeer van de zorgaanbieder
liggen. In het memo zijn deze verschillende factoren beschreven en
toegelicht.
Sommige gebieden kenden ten tijde van het Bouwcollege een
(marginale) opslag voor de grondprijzen. Ook was er ruimte voor
bijzondere omstandigheden (bv. eilandtoeslag). Deze werd per
zorgaanbieder bepaald en kende geen voorafgestelde objectieve criteria.
De financiering is per 2018 met de komst van de nhc veranderd. Van een
financiering op basis van nacalculatie ging deze naar een financiering op
basis van productie. In de kern is de gedachte achter de nhc dezelfde als
die achter de invoering van de zzp's: een prestatiegebonden vergoeding.
De instelling wordt zelf verantwoordelijk voor het terugverdienen van de
huisvesting, met de daarbij horende vrijheden (om zelf een
vastgoedstrategie te ontwikkelen en niet meer de vergunningsperikelen
en eisen van het Bouwcollege te hoeven ondergaan) en risico's.
Deze verandering gaf enerzijds consequenties die voor alle aanbieders
golden, en anderzijds veranderingen voor specifieke aanbieders. Het is
belangrijk om dit onderscheid duidelijk te hebben.
Zo kennen alle aanbieders meer risico en hebben zij bij nieuwbouw te
maken met het badkuipeffect. Dit badkuip effect betekent dat in het
begin van de financiering van een nieuw pand de kosten hoger zijn dan
de opbrengsten, en aan het eind de opbrengsten hoger dan de kosten.
Zorgaanbieders moeten dus zorgen voor voldoende vermogen om het
tekort in de eerste jaren na nieuwbouw op te vangen, bijvoorbeeld door
voorafgaande aan de nieuwbouw een deel van de nhc te sparen. Uit het
kostenonderzoek Wlz is gebleken dat een (groot) deel van de
zorgaanbieders waarschijnlijk het overschot op de nhc vergoeding heeft
ingezet voor zorg, in plaats van deze opbrengsten te sparen voor nieuwof verbouw.
Er zijn waarschijnlijk geen groepen aanbieders die als gevolg van
omgevingsfactoren met de nhc automatisch slechter af zijn. Daarvoor is
de context van de individuele aanbieder, en de specifieke kenmerken van
zijn vastgoed portfolio, te bepalend . Bij de beoordeling of de nhc
1

1

Een zorgaanbieder die in de tijd van het bouwcollege dure grond heeft aangekocht
hoeft nu bijvoorbeeld met de nhc geen grond meer aan te schaffen. Zijn situatie kan

Nederlandse Zorgautoriteit

toereikend is, gaat het daarbij ook uitdrukkelijk niet om individuele
locaties, maar om een portefeuille aan panden. Dit is ook bevestigd in
een uitspraak van het CBb .
2

Bovenstaande argumentatie is ook in de discussie geland bij de
introductie van de nhc. Toentertijd is op basis van deze informatie
gekozen voor een integrale financiering, zonder correctie voor
regioverschillen. Er lijken in de afgelopen 10 jaar geen nieuwe
argumenten te zijn opgetreden in de argumentatie. In de 2016 data zien
we geen significante verschillen in de kapitaallasten tussen stedelijke en
niet-stedelijke VV aanbieders.

hierdoor beter zijn dan de situatie van een nieuwe speler die in dezelfde markt via de
nhc ook de huur of aankoop van de grond moet financieren. Anderzijds zal ook deze
zorgaanbieder op een gegeven moment overgaan tot vervangende nieuwbouw of grote
renovatie, waarbij mogelijk een (dure) interim voorziening nodig is.
zaaknummer: 14/761 13950
2

Kenmerk
pagina
2 van 8

•

1

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

1. Inleiding
Een bouwproject is een meerjarig traject waarbij de bouw zelf vaak al
één tot drie en het hele traject (ontwerp, planning, vergunningverlening
etc.) als snel zes jaar in beslag kan nemen. Het pand zelf staat er
vervolgens vaak minstens 30 jaar en aanbieders hebben meestal een
portfolio aan panden.
Dit memo bespreekt de achtergrond van de bekostiging van de
bouwkosten in de langdurige zorg. Het doel is om te kunnen identificeren
welke factoren de bouwkosten beïnvloeden, en hoe de huidige en vorige
bekostiging hier al dan niet voor corrigeren.
Het begint met een beschrijving van vier factoren die bouwkosten
beïnvloeden. Daarna volgt een beschrijving van de oude financiering van
bouw (via het Bouwcollege) en de huidige financiering (nhc). Het
concludeert met een korte beschouwing van de consequenties voor
huidige zorgaanbieders.
2.

Factoren die bouwkosten beïnvloeden

1. Zorgvraag
De zorg kan specifieke eisen aan de bouw stellen. Zo zijn er in het
ziekenhuis vaak bijzondere kamers zoals ruimten voor röntgen
apparatuur die extra geïsoleerd moeten worden om stralingsverspreiding
te voorkomen. Een verpleeghuis kent vaak kamers waar tilliftsystemen
zijn aangebracht die vragen om extra versteviging in het plafond of
badkamers die ingericht zijn voor rolstoelergebruik en daardoor een
groter oppervlakte nodig hebben. Dit zijn specifieke bouwkosten die
voortkomen uit de zorgvraag.
2. Conjunctuureffecten
Naast de zorg gerelateerde kosten van bouw zijn er conjunctuureffecten
die tot stand komen door vraag en aanbod op de aanbestedingsmarkt. In
hoogconjunctuur, wanneer de vraag naar aannemers groot is, is bouwen
duurder dan in laagconjunctuur. Bouwindexcijfers zoals die van BDB
brengen dit effect op de bouwkosten in beeld.
3

3. Grondprijzen en lokale omstandigheden
Bouwkosten zijn niet in ieder gebied even hoog. Ten eerste varieert de
waarde van de grond (zie ook box 1 voor een illustratie van de oorzaken
van waardeverschillen in grondprijzen). Daarnaast stellen bepaalde
locaties eisen aan de bouw die op een andere locatie van vergelijkbare
waarde niet spelen. Dit gaat dan bijvoorbeeld om hogere bouwkosten
door langere heipalen of extra geluidsmaatregelen. Of om lagere
bouwkosten, bijvoorbeeld als gevolg van regelgeving over hoe hoog er
gebouwd mag worden. Verschillen worden ook bepaald door het al dan
niet heffen van erfpacht en gemeentelijke belastingen. Tot slot kan de
restwaarde van de ene locatie hoger zijn dan de andere.
Box 1: illustratie waardebepaling grondprijzen.
Een grondprijs wordt getaxeerd door omgevingsfactoren (zoals wat is de
populariteit van de wijk (en de wijken die omliggend zijn), hoe is de
bereikbaarheid, wat is de grondkwaliteit) en door uit te gaan van wat op
die grond wel of niet gebouwd kan worden. De mogelijkheden worden
beperkt door een bestemmingsplan dat door de gemeente of de provincie
wordt vastgesteld. De bestemming kan zijn natuurgebied, agrarische
invulling, maatschappelijke bouw (zorgvoorzieningen, scholen, etc.) of
3

https://www.bdb.nl/home/default.aspx

Pagina

3 van 8

Nederlandse Zorgautoriteit

woningbouw. Bij de bestemming woningbouw wordt de grondprijs
bepaald door soort woningen (sociale woningen, vrije sector) en
hoeveelheid woningen. Hoe hoger de opbrengst van de verkoop van de
woningen, hoe hoger de grondprijs. Bestemmingsplannen kunnen
gewijzigd worden, waardoor de grondprijs verandert.
Projectontwikkelaars/beleggers speculeren op toekomstige wijzigingen.
Gemeenten hebben ook mogelijkheden om grond te kopen (onteigenen)
voor toekomstige invulling (bestemming).

4. Woningeisen en maatschappelijke ontwikkelingen
Er ontstaan voortdurend nieuwe eisen aan wonen en er zijn
maatschappelijke ontwikkelingen die bouwkosten beïnvloeden. Zo werd
in 2008 nog meer dan 2 miljard uitgetrokken om de overstap te maken
van meer- naar eenpersoonskamers in het verpleeghuis en heeft de
gehandicaptensector een beweging doorgemaakt van grote instellingen,
naar kleinschalige instellingen binnen het concept omgekeerde
integratie . Daarnaast zijn er algemene maatschappelijke trends die
veranderende eisen aan de woningen stellen zoals bijvoorbeeld
duurzaamheid.
4

5

5. Afspraken andere partijen
In de uiteindelijke bouwsom spelen ook de samenwerking met regionale
partijen zoals de provincie of de gemeente en de onderhandeling met
aannemers een rol.
3.

Bekostiging van bouw

Het bouwcollege
Voor de introductie van de normatieve huisvestingscomponent (nhc) in
2011 werden bouwaanvragen van zorgaanbieders beoordeeld door het
bouwcollege. Zorgaanbieders leverden bouwplannen aan en na positieve
beoordeling kregen zij een vergunning en daarmee recht op volledige
nacalculatie van de in de vergunning opgenomen investeringskosten.
In de beoordeling werd met het volgende rekening gehouden:
Wat is de minimale oppervlakte die nodig is om goede zorg te
leveren? Op basis van het aantal cliënten en hun zorgvraag
( k o s t e n f a c t o r l ) werd een normatieve oppervlakte en
maximaal investeringsbedrag voor het totale gebouw berekend.
Het maximale investeringsbedrag werd bepaald met behulp van
normbedragen, uitgaande van landelijk genormeerde
bouwkosten en grondprijzen:
o De jaarlijkse totale aanbestedingsresultaten uit iedere
sector werden gebruikt om de deze bouwkosten te
indexeren (kostenfactor 4)
o Daarnaast werden verschillende bronnen uit de
bouwwereld, zoals gegevens van het Economisch
Instituut voor de Bouwnijverheid (EIB), het CBS en de
BDB marktindicator, gebruikt om de marktontwikkeling in
de woning- en utiliteitsbouw in kaart te brengen. Ook
deze gegevens werken gebruikt om de bouwkosten te
indexeren (kostenfactor 2)
6

4

https://www.zorgwelzijn.nl/binnen-twee-jaar-iedereen-eigen-kamer-in-verpleeghuiszwz010454w/
https://www.zorgwelzijn.nl/verstandelijk-gehandicapten-binnen-of-buiten-de-bossensociale-integratie-onder-vuur-zwz010830w/
Bijvoorbeeld of de cliënt rolstoelafhankelijk was of gedragsproblemen had.
5

6

Kenmerk
pagina
4 van 8

Nederlandse Zorgautoriteit

o

Voor ieder postcodegebied was een normatief
opslagpercentage bekend om te corrigeren voor lokale
omstandigheden in grondprijzen. Hierbij hadden
stedelijke gebieden in het algemeen een opslag en
landelijke gebieden een afslag op de gemiddelde
grondprijs (kostenfactor 3)
Tot slot werd in uitzonderlijke gevallen extra financiering
toegekend in verband met specifieke lokale omstandigheden die
niet landelijk genormeerd waren, (kostenfactor 3)
7

De toekenning van het bouwcollege kon alleen aan bouw worden
uitgegeven, niet aan zorg. Als de uiteindelijke investeringskosten lager
waren dan het toegekende maximale investeringsbedrag, werd er ook
minder vergoed: alleen de daadwerkelijk gemaakte kosten voor de bouw
werden nagecalculeerd (uiteraard tot het maximum van het vergunde
investeringsbedrag). Een aanbieder kon door slim te bouwen wel
proberen een groter gebouw te realiseren of een hoger afwerkingsniveau
te bereiken dan op basis van de normatieve uitgangspunten mogelijk
was ( k o s t e n f a c t o r 5 ) . Door bijvoorbeeld een lagere m -prijs met een
aannemer overeen te komen, kon groter worden gebouwd.
2

De komst van de zzp's en nhc
Met de komst van de zzp's is ook de nhc ingevoerd. De gedachte is gelijk
aan het zorgdeel: voor iedere vergelijkbare cliënt is overal hetzelfde
bedrag beschikbaar om de zorg te leveren. Het is aan de cliënt om te
kiezen waar of in wat voor omgeving hij zijn zorg wil ontvangen.
(1) In de bekostiging van de langdurige zorg zijn de extra
bouwkosten die voortkomen uit specifieke zorgvragen
opgenomen in de nhc. Hiervoor is ten tijde van de invoering van
de zzp's onderzoek gedaan naar de vertaling van de
uitgangspunten van het Bouwcollege in de nhc's. Zo kent
bijvoorbeeld de VG7 een hogere vergoeding voor kapitaallasten
dan de laagste VG zzp's. (kostenfactor 1)
(2) Conjunctuureffecten worden opgevangen door indexatie, deze
bestaat op dit moment uit 2,5% . (kostenfactor 2)
(3) Verschillen in grondprijzen en lokale omstandigheden zijn niet
meer verwerkt in de nhc. Zorgaanbieders ontvangen allemaal
hetzelfde bedrag en maken zelf de afweging hoe - gegeven de
lokale en aanbieder specifieke omstandigheden - nieuwbouw het
beste gerealiseerd kan worden , (kostenfactor 3)
(4) Maatschappelijke ontwikkelingen: In het nhc-onderhoudsplan is
opgenomen dat de nhc naast aanpassingen van index en rente,
alleen aangepast wordt voor gevolgen van politieke
8

9

7

Ook binnen de normatief vastgestelde grondprijs-categorieën (inclusief op- of afslag)
kunnen natuurlijk verschillen optreden. Een pand langs de Keizersgracht zal qua grond
meer kosten dan een pand in de Baarsjes, terwijl hiervoor wel dezelfde maximale
opslag van 20% voor gold (binnen de postcode lijst dezelfde postcode range)
Bij de invoering van de nhc is uitgegaan van het langjarig gemiddelde CPI over 30
jaar. Op dat moment was deze 2,5%. In het nhc-onderhoudsplan is opgenomen dat dit
periodiek geijkt wordt, waarbij voor wijziging een bandbreedte van + of - 0,5% wordt
gehanteerd. In 2016 heeft TNO de index gemonitord en geconcludeerd dat de actuele
index de bandbreedte niet overschrijdt. In 2016 is er voor gekozen om de bandbreedte
om de nhc stabiel te houden. Het stabiel houden van de vergoeding verlaagt de
financieringsrisico's voor zorgvastgoed.
In de aanwijzing aan de NZa voor invoering integrale tarieven in de langdurige zorg
heeft de minister gekozen voor de gemiddelde grondprijs in Nederland + 10%. Er is
toen gekozen voor één norm voor grondkosten, terreinvoorzieningen en interim
voorzieningen. Een zorgaanbieder die al beschikt over voldoende grond op een gunstige
locatie, zal bij vervangende nieuwbouw kiezen voor (dure) interim voorzieningen om
ruimte te maken voor vervangende nieuwbouw op dezelfde locatie.
8

9

Kenmerk

Pagina

5 van 8

1

Nederlandse Zorgautoriteit

besluitvorming over bouwvoorschriften of eisen die vanuit de IGJ Kenmerk
worden gesteld, (kostenfactor 4)
(5) De extra financiering voor uitzonderlijke gevallen is afgeschaft.
Pagina
In de aanwijzing heeft de minister gekozen voor een algemene
opslag van 2% op de nhc. Deze vervangt de specifieke toeslagen
in de oude bekostiging. De beleidsvrijheid die het Bouwcollege
had om individuele instellingen middelen te geven is vervallen,
(kostenfactor 3)
6

Onderstaande tabel geeft per kostenfactor aan hoe groot de invloed van
de zorgaanbieder is en hoe beide financieringsvormen corrigeren.
Kostenfactor
1.
2.
3.
4.

5.

Invloed
aanbieder

Bouwcollege

Zorgvraag
0
0
Conjunctuureffecten
-/+
Grondprijzen en lokale
-/+
+
omstandigheden
0
Woningeisen en
maatschappelijke
ontwikkelingen
X
+
Afspraken andere partijen
0 : financiering corrigeert voor alle aanbieders gelijk
+ : financiering corrigeert voor verschillen tussen aanbieders
X : financiering corrigeert niet
10

4.

nhc
0
0
0
0

X

Consequenties nieuwe financiering voor alle
zorgaanbieder

De nhc geeft een vergoeding op basis van de geleverde productie. Deze
is dus variabel en vraagt daarmee meer van de bedrijfsvoering van
zorgaanbieders. Zij moeten bijvoorbeeld zelf meer rekening houden met
kosten voor interim voorzieningen, bekostiging rentekosten, renterisico,
inkoopverschillen. Dit vraagt om een investeringsstrategie.
Dit kan zowel positieve als negatieve gevolgen hebben: Voordelen
kunnen onder andere zijn dat zorginstellingen bij verkoop van vastgoed
de boekwinsten kunnen behouden . Nadelen kunnen zijn dat banken
hogere solvabiliteitseisen kunnen stellen, hogere rente vragen en voor
kortere periode de leningen vastleggen . Ook is er meer
herfinancieringsrisico.
11

12

Badkuip effect
Er is in de nhc geen directe relatie tussen de vergoeding v a n

kapitaallasten en de daadwerkelijke kapitaallasten bij eigendomspanden.
De kosten zijn in het l jaar het hoogst en opbrengsten in het laatste
jaar het hoogst. Dit zorgt voor een 'badkuip' effect. Dit effect speelt bij
zorgaanbieders die weinig vastgoed hebben (omdat bij grotere
portefeuilles het financieringsoverschot gebruikt kan worden voor de
nieuwbouw) en bij zorgaanbieders die in één keer (een groot deel) van
het vastgoed vernieuwen. Een zorgaanbieder geeft aan dat dit
badkuipeffect lang niet door alle instellingen kan worden opvangen. Uit
het kostenonderzoek Wlz is gebleken dat zorgaanbieders waarschijnlijk
het overschot op de nhc vergoeding hebben ingezet voor zorg, in plaats
van deze opbrengsten te sparen voor nieuw-of verbouw.
e

10

bij grondkostenverschillen gaat het om daaruit voortvloeiende rentekosten (op grond
wordt niet afgeschreven).
Hier gelden natuurlijk wel de vereisten van het College Sanering bij afstoten en
vervreemding van vastgoed
Bij een korte lening periode kan niet altijd meer worden voldaan aan gouden
balansregel; het gelijk houden van de looptijd financiering aan de (economische)
levensduur van een pand.
11

12

v a n

8

Reacties zorgaanbieders:

Kenmerk

De belangrijkste factoren die de NHC beïnvloeden afhankelijk zijn pagina
van sector (aard van de bouw) en marktontwikkelingen. Deze
elementen zijn meegenomen in de NHC. Alleen de "lokale"
component ontbreekt. Net als bij de zorgexploitatie denk ik dat er
ook bij vastgoed zeker lokale elementen zijn die van invloed zijn.
Ik denk echter dat veel instellingen hier in meer of mindere mate
mee te maken krijgen en dat het daarmee geen factor is die een
verschil in tarief rechtvaardigt.
7

De niet beïnvloedbare factoren zijn naar onze mening niet
objectief te bepalen. De zorgorganisatie stuurt middels opbouw
en mix vastgoedportefeuille, afhankelijk van visie op vastgoed.
Veel factoren van invloed op de bouwkosten, maar elementen
kennen zowel positieve als negatieve gevolgen, en zijn niet te
objectiveren. Dit komt ook tot uitdrukking in de tabel uit de score

+/-•

v a n

Nederlandse Zorgautoriteit

B r o n n e n

Kenmerk

http://www.bouwkostenkompas.nl/Default.aspx
Hier worden allerlei gegevens verzameld over bouwkostenverschillen,
bijvoorbeeld tussen verschillende type woningen of functies. Zorgfunctie
is er hier één van.
Bron: https://www.bdb.nl/home/default.aspx
De indexcijfers van BDB geven inzicht in de kostenontwikkelingen v an de lonen,
materialen en materieel. Hierbij maken wij onderscheid tussen structurele en conjuncturele
ontwikkelingen. De structurele kostenontwikkelingen omvatten dc prijsontwikkelingen
van de productiekoster bij ccn onveranderde vraag. Met andere woorden, dit is dc
koslprijsonhvikkeling. De conjuncturele kostenontwikkelingen omvatten de
prijsontwikkelingen die ontstaan door vraag en aanbod op dc aanbestedingsmarkt. Dit geel!
de marktwerking weer. De conjuncturele ontwikkelingen bewegen zich rondom de
structurele ontwikkelingen.

College sanering
Zorginstellingen mogen niet zomaar vastgoed afstoten. Als een
zorginstelling onroerende zaken wil verkopen, verhuren of onderwerpen
aan een beperkt recht (bijvoorbeeld erfpacht of opstal), dan kan dat
alleen als daar van te voren goedkeuring voor is verleend door het
College sanering.
De achterliggende gedachte bij de wetgever voor deze regeling is dat er
zo veel mogelijk geld in de gezondheidszorg dient te blijven en niet
wegvloeit naar bijvoorbeeld gemeenten of projectontwikkelaars. Om dit
te bereiken houdt het College sanering toezicht op het
vervreemdingsproces. Het College sanering ziet er op toe dat dit proces
open en transparant is en dat er uiteindelijk een marktconforme prijs
wordt betaald aan de instelling .
13

https://www.collegesanering.nl/College-sanering

Pagina
8

v a n

8

waardevolle zorg

Perspectief op een nieuwe
bekostiging voor de
verpleeghuiszorg

04/01/2019

1

#samenvoorwaardevoll
1. Introductie
Opdracht

Proces

Voor u ligt een advies over de toekomst van de bekostiging van de
verpleeghuiszorg. Dit advies is opgesteld door mensen van alle
partijen die belang hebben bij een goede organisatie van zorg voor
cliënten die verpleeghuiszorg nodig hebben. Samen hebben we de
ambitie om goede zorg mogelijk te maken. Wij hebben de overtuiging
dat een eenvoudiger en duurzamer model voor bekostiging daarbij
helpt.

De bekostiging is een onderdeel van het hele systeem rondom
verpleeghuiszorg. Daarom vindt de NZa dat alle partijen betrokken
moeten zijn. Het proces is gestart met een gespreksronde met het
veld. Hieruit bleek dat er veel verschillende perspectieven bestaan op
de verpleeghuiszorg en de rol van bekostiging daarin.

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) advies gevraagd over de
bekostiging van de verpleeghuiszorg. Dit advies schetst de toekomst.
De NZa geeft daarnaast advies over de landing van de
kwaliteitsgelden in de tarieven. Samen met een rapport over de nietbeïnvloedbare factoren vormen deze stukken een drieluik voor de
bekostiging: de toekomst, de korte termijn en de technische
mogelijkheden.
Dit advies is onderdeel van het programma Thuis in het
Verpleeghuis, waarin de implementatie van het in 2017 vastgestelde
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg centraal staat.

De NZa werkt voor dit advies daarom met een sponsorgroep, waarin
de cliënt, de aanbieder, het zorgkantoor, de wetenschap en de NZa
vertegenwoordigd zijn. Deze sponsorgroep bestaat uit Carin
Gaemers (schrijver manifest Scherp op Ouderenzorg), Karin Leferink
(Raad van Bestuur IJsselheem), Caro Verlaan (senior manager
Langdurige Zorg bij CZ), Jan Hamers (hoogleraar ouderenzorg bij
Maastricht University) en Josefien Kursten (directeur Regulering
NZa).
De sponsorgroep heeft een tweedaagse werkconferentie
georganiseerd waar ongeveer 40 vertegenwoordigers van het veld
aanwezig waren. Deze mensen zijn uitgenodigd op basis van kennis,
functie, invloed en achtergrond. Dit waren onder andere
zorgprofessionals, cliëntenraadsleden, bestuurders, een afvaardiging
van zorgkantoren, systeempartijen en brancheorganisaties.
Dit advies is tijdens de tweedaagse werkconferentie tot stand
gekomen.

04/01/2019

Omgeving
Om de toekomst te verkennen, is kennis uit het verleden nodig. We
nemen u mee in een paar ontwikkelingen die belangrijk zijn geweest
in het bouwen van een model van de toekomst.
In de jaren '60 kwam de ontwikkeling naar professionele ouderenzorg
in verpleeghuizen zoals we die nu kennen op gang. In deze periode
stapten we van voornamelijk informele zorg naar voornamelijk
formele zorg over. De grenzen hiervan worden al enige jaren
gevoeld. We worden steeds ouder en de babyboomgeneratie komt
op een leeftijd dat ze meer zorg nodig gaan hebben.
Verzorgingshuizen bestaan niet meer. Door de afbouw en
decentralisatie wonen er meer mensen langer thuis, omdat alleen
mensen met ernstige problemen terecht kunnen in het verpleeghuis.
Daarnaast willen mensen zo lang mogelijk zelf bepalen hoe hun
leven eruitziet. En hun woonplek hoort hier bij.
In de meest recente toekomst is een verandering te zien in de blik op
verpleeghuiszorg. Het medische en meetbare deel is niet langer het
enige perspectief. Welzijn, aansluiten bij persoonlijke wensen en het
persoonlijke verhaal worden steeds belangrijker. Dit zien we ook
terug in het kwaliteitskader verpleeghuiszorg in 2017. Ook is er
steeds meer behoefte aan zinvolle verantwoording.

Bij het nadenken over de toekomst, gaan we uit van wat we nu zien:
• Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg is vastgesteld;
• Er is een tekort aan personeel op de arbeidsmarkt, dit neemt toe
door de vergrijzing;
• Er zijn steeds meer mensen met een zorgvraag door de
vergrijzing. De zorgvraag is vaak ook ingewikkelder, omdat
mensen meer problemen tegelijkertijd hebben;
• ICT en domotica krijgen een steeds grotere rol in het dagelijks
leven en in de zorg;
• Het gaat nu goed met de economie, maar dat zal niet altijd zo zijn.
Schommelingen hebben grote invloed op het geld dat
beschikbaar is voor zorg;
• De verwachtingen van nieuwe ouderen zijn anders, zij verwachten
bijvoorbeeld meer keuzevrijheid.

#samenvoorwaardevollezorg
2. Visie en uitgangspunten
Waardegedreven: het gaat om mensen
Zorg is mensenwerk. Het begint bij een cliënt die zorg nodig heeft.
En bij degene die voor deze persoon zorgt. In de relatie tussen de
cliënt en de zorgprofessional ontstaat waarde. Wij geloven dat de
mensen die zorg leveren uit zichzelf gemotiveerd zijn om liefdevolle,
maar ook professioneel goede zorg te leveren. De bekostiging van
zorg moet daar op aansluiten.
Eenvoudig en duurzaam
We willen graag een eenvoudiger bekostigingsmodel. Een
uitgangspunt hierbij is dat mensen die zorg krijgen en geven het
snappen. Eenvoud moet ook zorgen voor minder administratieve last
voor zorgaanbieders. Dit geldt ook voor de verantwoording die moet
worden afgelegd. Dat betekent overigens niet dat het model 'onder
de motorkap' niet ingewikkeld kan zijn. De 'systeempartijen' (overheid
en zorgkantoren) regelen dat de mensen om wie het gaat (cliënten,
zorgprofessionals en bestuurders) er geen last van hebben. Regels
mogen goede en noodzakelijke zorg niet in de weg staan.

04/01/2019

Vertrouwen en openheid
De verschillende partijen ervaren wantrouwen in het systeem. We
willen toe naar vertrouwen tussen alle partijen die samenwerken:
overheid, zorgkantoren en zorgaanbieders (bestuurders en
professionals). Daarvoor is meer openheid nodig. Binnen het
'systeem' en ook naar de mensen die nu of in de toekomst zorg
nodig hebben. Dat helpt ook bij een goed beeld van de samenleving
over de kwaliteit van de verpleeghuiszorg. De sector heeft laten zien
dat ze hard werkt aan verbetering van de kwaliteit.
Evolutie
We willen samen naar een goed bekostigingsmodel groeien. Het is
belangrijk voor zorgaanbieders dat zij niet met grilligheid en
veranderende regels worden geconfronteerd. Zij moeten in de
toekomst kunnen investeren. Dat geldt voor de bekostiging, maar
ook voor het beleid. Aan de andere kant moet er ook flexibiliteit zijn
om in te spelen op belangrijke maatschappelijke veranderingen.
Daarom willen we stapsgewijs groeien naar een duurzame
bekostiging. Dit is een gezamenlijk proces.

Narratief én normatief
Bij bekostiging van zorg hoort verantwoording of het geld is
uitgegeven aan goede zorg voor de cliënt. Dat gebeurt niet alleen
met 'tellen', maar ook door 'vertellen'. Dat vult elkaar aan. Hoe goede
zorg eruit ziet, is voor iedereen anders. We willen dat zorg altijd aan
de minimale eisen van veiligheid en hygiëne voldoet.
Basisniveau
We zorgen er in Nederland voor dat iedereen die dat nodig heeft,
zorg krijgt. We dragen daar allemaal aan bij. Cliënten moeten kunnen
vertrouwen op een basiskwaliteit en veiligheid die overal in het land
geldt. Deze zorg wordt geleverd vanuit de wensen en behoeften van
de cliënt. We willen een duurzame bekostiging: alle zorgaanbieders
krijgen voldoende geld om het basisniveau waar te kunnen maken.
Aan de andere kant heeft solidariteit ook grenzen. We zijn er ons van
bewust dat doelmatig omgaan met geld een voorwaarde is voor de
solidariteit. Daar moeten we duidelijk over zijn naar iedereen.

Lerend vermogen
We streven niet naar perfectie, maar naar een gezamenlijk doel. We
doen dat door te leren en uit te proberen. Het wordt een cyclisch
proces waarin we gebruiken wat we leren.

04/01/2019

6

3. Op weg naar de toekomst
We beschrijven in dit hoofdstuk de contouren van het toekomstige
bekostigingsmodel dat wij tijdens de tweedaagse werkconferentie
hebben ontwikkeld.
Het bekostigingsmodel bestaat uit twee delen:
1. een budget/tarief voor basiskwaliteit;
2. een budget voor investeringen.
We vinden het belangrijk dat er onafhankelijk wordt beoordeeld of
een cliënt Wlz-zorg nodig heeft. Daarnaast vinden we het belangrijk
dat de cliënt geen last heeft van de regels die in verschillende wetten
zijn opgeschreven. We doen een voorstel om de problemen met
deze schotten te verlichten.
1. Budget voor basiskwaliteit
We vinden dat elke inwoner van Nederland moet kunnen rekenen op
landelijk bepaalde basiskwaliteit van zorg, (vormen van) behandeling,
welzijn en veiligheid. Alle zorgaanbieders voldoen aan deze
basiskwaliteit. Als de basiskwaliteit niet geboden wordt dan moet de
zorgverlening gestaakt worden. We vinden dat daar waar het gaat
om welzijn en wonen niet alles collectief gefinancierd hoeft te
worden. Extra services en de woning zijn voor eigen rekening van de
burger, net als buiten het verpleeghuis.

04/01/2019

We vinden dat zorgaanbieders die de basiskwaliteit leveren moeten
worden bekostigd met één budget. Dit budget moet rekening houden
met de zwaarte van de zorgvraag van de cliënten en de
omstandigheden van de aanbieder. Er is daarom data nodig over de
zorgzwaarte van de cliëntpopulatie, de niet-beïnvloedbare factoren
en bedrijfsvoering. Met niet-beïnvloedbare factoren bedoelen we
bijvoorbeeld geografische factoren die verschillen in kosten tussen
zorgaanbieders veroorzaken. Deze gegevens stoppen we in een
'vereveningsmodel', we verlaten dus het afrekenen per ZZP. Dit
model baseren we op historische gegevens. Als gevolg van de
verevening zijn (her)-indicaties niet langer nodig om de financiën aan
te sluiten op de benodigde zorg. Dit scheelt bovendien enorm in de
administratieve lasten.
Het budget dat een aanbieder krijgt zal daarom passen bij de zorg
voor de cliënten. Uiteraard onder voorwaarde van een goede
bedrijfsvoering. Dit betekent dat zorgaanbieders zorg moeten leveren
aan alle cliënten die bij hen aankloppen voor langdurige zorg. Met
uitzondering van zorg die vraagt om hele gespecialiseerde kennis en
ervaring.
We pleiten voor een normatieve verantwoording van de basiskwaliteit
op landelijk niveau. Daarvoor moet een landelijke dataset worden
ontwikkeld. Daarin wordt alleen informatie opgenomen als deze
nodig is vanuit het perspectief van de cliënt, de bekostiging en het
leren en verbeteren.

7

I CM*

2. Het investeringsbudget
We vinden dat er een investeringsbudget moet zijn om
zorgaanbieders ruimte te bieden voor vernieuwingen en om
experimenten te bekostigen. Hierover worden maatwerk afspraken
met zorgaanbieders gemaakt.
We pleiten voor een meer narratieve verantwoording van het
investeringsbudget om ervoor te zorgen dat de meerwaarde voor de
cliënt en de professionals in beeld komt.
Van schotten naar flexen
Er zijn verschillende wetten voor de financiering van zorg. Er blijven
daarom vooralsnog schotten bestaan tussen verschillende soorten
zorg. We willen echter dat de cliënt en de zorgaanbieder geen
moeilijkheden ervaren wanneer nodige zorg niet precies binnen een
wet valt. Financiers moeten soepel om kunnen gaan met het inzetten
van geld op de grenzen van de wetten. Het is daarvoor noodzakelijk
dat de afbakening van de landelijke budgetten en de verantwoording
over de rechtmatigheid genoeg flexibiliteit bieden. Het zorgkantoor,
de verzekeraar en de gemeenten zoeken samen naar de juiste
financiering. Er is geen verkeerd loket.

04/01/2019

ArsrZfikzM pee.

. liter U^LOSD-BAA^
CutM rK^rviM ew&J

#samenvoorwaardevollezorg

z:0, IK PÉNk
zi)N were*
Nt.

I W óf ze

PAT we Pte WAARIN

AAfcPie OP EEN rtij
iets bwikzAAfts
-gouwen i

4. Uitwerking van het model: welke vragen moeten we
beantwoorden?
In hoofdstuk drie spraken we over de contouren van het nieuwe
model. Het ontwerp van het model is voor ons de start van het
proces. Het is een richting waar we het over eens zijn en waar we in
geloven. Daarin kunnen we al stappen zetten.

Welzijn
Welzijn hoort bij waardevolle zorg. We willen dat ouderen een
zinvolle invulling kunnen geven aan hun leven, ook als ze afhankelijk
zijn van professionele zorg in een beschermde omgeving.

Maar als je praat over de toekomst van de ouderenzorg, ontkom je
niet aan een aantal andere discussies. Daar hebben we de twee
dagen in Nuland ook bij stil gestaan. Hieronder geven we weer welke
vragen de toekomst oproept.

Wö voorzien dat het aantal ouderen dat langdurige zorg nodig heeft
zal groeien. Daarmee komt er een grotere druk op de samenleving
en de betaalbaarheid van de zorg. We vinden dat we daarom in
gesprek moeten gaan over de rol en verantwoordelijkheid van een
zorgaanbieder voor welzijn samen met cliënten en naasten. Wat
hoort bij goede zorg (basisniveau) en wat mag als aanvullend gezien
worden?

Wat moet er onder verpleeghuiszorg vallen?
We hebben nu een paar jaar ervaring in de Wet langdurige zorg. In
de praktijk lopen we tegen een paar vragen aan. We verwachten dat
de groep ouderen die langdurig extra zorg nodig heeft, zal toenemen.
Zal dat in de toekomst thuis of in een verpleeghuis zijn? Of in een
woonvorm die daar tussenin zit? Welke mogelijkheden biedt
toekomstige technologie? En wat hoort daar aan zorg, behandeling
en welzijn bij?
Wonen
We denken dat in de toekomst wonen en zorg gescheiden moeten
worden. Dat betekent dat cliënten zelf huur betalen, ook als ze in een
verpleeghuissetting (gaan) wonen. We hebben eerder gezegd dat we
de veranderingen stap voor stap willen invoeren. We zouden graag
de mogelijkheden hiervoor verder willen verkennen. Daarmee kan de
politieke besluitvorming worden geholpen.

04/01/2019

Behandeling
Er zijn cliënten in de Wlz die behandeling vanuit de Wlz ontvangen
en er zijn cliënten die deze zorg vanuit de Zvw krijgen. Daarmee
bestaat er ongelijkheid tussen deze twee groepen. Het Zorginstituut
heeft daarover een advies geschreven. De NZa is bezig met een
uitvoeringstoets. Over de bekostiging van behandeling moet nog
verder nagedacht worden.
Ouderen wonen langer thuis
Cliënten kunnen hun zorg thuis vanuit drie verschillende domeinen
ontvangen: ondersteuning vanuit de Wmo via de gemeente,
wijkverpleging vanuit de Zvw of zorg vanuit de Wlz. Het is voor
cliënten die thuis wonen niet duidelijk hoe het systeem in elkaar zit.
Er zijn grote verschillen die de cliënt raken. Bijvoorbeeld waar ze wel
en niet recht op hebben en wat de financiële bijdrage is.
10

l ï vJL>

I •KT*

Schotten in de zorg
De verschillende vraagstukken die we hierboven hebben
beschreven, worden ook wel schotten genoemd. Die schotten vind je
terug binnen de domeinen of wetten, maar ook daartussen. We
willen graag verkennen hoe we op korte en lange termijn oplossingen
kunnen bedenken die het voor cliënten eenvoudiger maken.
We stellen voor om te onderzoeken of het mogelijk is dat de zorg en
behandeling thuis uit de Zvw wordt betaald. Mogelijk is een
wijkverpleging-plus tarief nodig voor cliënten met een zware
zorgvraag.

PlFFfKENlWie
MAG ER. ZiJN HOOfc!
weerMAP>

OU,VAT

Wat is basiskwaliteit?
We zijn het erover eens dat de ouderenzorg in Nederland aan een
basiskwaliteit moet voldoen. Wat goede zorg is, is beschreven in het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Hierin is een aantal
ontwikkelopdrachten voor de sector opgenomen. Het meetbaar
maken van basiskwaliteit is daar een van. We willen daar met het
model op aansluiten.
Welke zorg is zinvol en betaalbaar?
De huidige maatschappij is meer en meer vraaggericht ingesteld. De
klant is koning. Om de zorg in de toekomst betaalbaar te houden, is
het noodzakelijk om met elkaar de discussie te voeren over de mate
waarin zorg zinvol en betaalbaar is en blijft. Wat vinden we
noodzakelijke zorg? Welke efficiëntie is mogelijk in de organisatie
van de zorg?

04/01/2019

te*
11

5. "Aan de slag" (transformatie en eerste stappen)
Proces
We hebben met ongeveer 40 mensen vanuit verschillende
perspectieven gewerkt aan dit advies. We willen graag dat ook de
mensen die er niet bij waren, dit advies kennen en in het
gedachtegoed worden meegenomen. De deelnemers van de
werkconferentie zijn de ambassadeurs voor dit advies. Zij hebben
uitgesproken dat zij zich in willen spannen om hun eigen achterban
mee te nemen. De deelnemers zijn een afspiegeling, maar geen
totale vertegenwoordiging van alle belanghebbenden in de
langdurige zorg.
We vinden het belangrijk dat we ook van een bredere kring horen wat
zij van het advies vinden en welke kansen en risico's zij zien. Er is uit
de deelnemersgroep een kerngroep ontstaan die verantwoordelijk is
voor verdere verspreiding onder belanghebbende partijen en
eigenaarschap toont voor de vervolgstappen van het advies. Naast
de ambassadeurs heeft de NZa ook een rol in de verspreiding en de
vervolgstappen van het advies. De NZa zal in een brief bij het advies
ook de input van de bredere kring van betrokkenen verwerken.
We hebben tijdens de werkconferentie de inbreng vanuit diverse
invalshoeken en de discussies die zijn gevoerd als waardevol
ervaren. We willen dat daarom voortzetten bij de verdere bouw en
ontwikkeling van het model.

Transformatie en eerste stappen
In deze paragraaf schetsen we op inhoud de eerste stappen die
nodig zijn om te komen tot het realiseren van het bekostigingsmodel
voor de langere termijn, zoals in hoofdstuk 3 weergegeven. Concreet
adviseren we om op korte termijn de volgende stappen te
ondernemen.

•

•

•

Ontwikkelen van een dataset. Om inzicht te krijgen in
kenmerken van cliënten en kenmerken van bedrijfsvoering
moeten we met elkaar bepalen welke gegevens hier het meeste
over zeggen. Belangrijk is om aan te sluiten bij het KIK-V
programma van het zorginstituut.
Inzetten van systematische vergelijking tussen zorgaanbieders
ten behoeve van het lerend vermogen.
Uitbreiden onderzoek naar stedelijkheid naar andere nietbeïnvloedbare factoren.
Laten landen van de kwaliteitsmiddelen in de zzp-tarieven.
Uitwerken uitgangspunten voor het investeringsbudget. Een
deel van het landelijke budget moet apart gehouden worden
voor investeringen. Er moet worden bepaald hoe groot dit deel
is en hoe de afspraken hierover gemaakt worden.
Uitwerken van een oplossing voor de schottenproblematiek. Op
korte termijn maken we een juridische analyse van de
mogelijkheden voor een flexibele verbinding tussen wetten,
waardoor zorgaanbieders en cliënten geen belemmeringen
ervaren door de bestaande schotten.

In het schema op de volgende pagina worden deze eerste stappen
weergegeven.
04/01/2019

12

#samenvoorwaardevolIezorg
I

I

MALireirsKAvei*

•

•

1

9*

1
1
1
i

t-mw
1
1

1
1

i

_

AryHAUM pea.

#samenvoorwaardevol

Samenvattend de unieke punten van ons model:
Door haar eenvoud is het model uitlegbaar, waarbij de nadruk
ligt op de zorg voor de cliënt in plaats van verantwoording
•

Een duurzaam model zorg voor stabiliteit, ook bij veranderingen
in de samenleving
De indeling met een budget voor basiskwaliteit sluit aan bij het
solidariteitsbeginsel in ons land
Het budget per zorgaanbieder sluit, onder andere door het
toepassen van een verevening, aan bij de zorgvraag van diens
individuele cliënten
Door evoluerend te werken, ondersteunen we het lerend
vermogen binnen de sector
De investeringsruimte biedt gelegenheid voor ontwikkeling en
innovatie

•

Het model stimuleert transparantie bij zorgaanbieders. Hierdoor
krijgt de cliënt inzicht in de zorg die geleverd wordt
De verantwoording is zowel normatief als narratief. We hebben
op deze manier inzicht in de basiskwaliteit en -veiligheid én in
het verhaal achter deze cijfers

Overzicht resultaten analyse niet-beïnvloedbare factoren
op kosten
Introductie
In dit, onderzoek over niot-bcïnvloedbare verschillen tussen zorgaanbieders in de verpleeg- en verzorgingshuissector onderzoeken wo relaties tussen kosten of kost-gerolateorde variabelen aan de ene kant, on omgevingsfactoren
zoals (groot)stedclijkhoid en (lage) sociaal-economische status in do omgeving van de zorgaanbieder aan do
andere kant.
Het document bestaat uit drie delen en onderzoekt de volgende hypothesen:

Hypothesen deel 1 gaan direct over kosten
Hypothese 1: Totale kosten per (voor zorgzwaarte gecorrigeerde) verpleegdag zijn hoger in (groot)stedelijke
gebieden en/of lage ses wijken.
Hypothese 2 is driedelig:
H2A: kapitaallasten per verpleegdag zijn hoger in (groot)stedelijke gebieden
H2B: materiele kosten per verpleegdag zijn hoger in (groot)stedelijke gebieden
H2C: personele kosten per verpleegdag zijn hoger in (groot)stedelijke gebieden en/of lage ses wijken

Hypothesen deel 2 betreffen kosten-gerelateerde kenmerken
H3: Het verzuim is hoger in in (groot)stcdelijke gebieden en lage ses wijken Extra: (het verzuim is hoger in
grote organisaties)
H4: Het aandeel inhuur personeel (PNIL) in de totale personeelskosten is hoger in (groot)stedelijke gebieden
en lage ses wijken
115: De cliënttcvrcdenhcid is lager in in (groot)stedelijke gebieden en lage ses wijken.

Hypothesen deel 3: extra hypothesen over deskundigheidsniveau en personeelsinzet
Hypothese 6 betreft deskundigheidsniveaus:
II6A: Het, desknndigheidsnivoau is lager in (groot)stodelijke gebieden
H6B: Hoger uurtarief per deskudigheidsniveau in (groot)stedelijke gebieden
H7: Fte cliëntratio (VOV-personeel) lager (voor zorgvraag gecorrigeerd) in (groot)stodolijko gebieden on lage
ses wijken
Het doel is om te checken of we (5%) statistisch significante verschillen kunnen vinden. Hiervoor gebruiken
we een dataset op basis van de gegevens uit het kostenonderzoek Wlz 2016 (hypothesen 1-6), Zorgkaart
Nederland (hypothese 4), en het CBS. Hypothese 7 wordt voorlopig nog niet onderzocht. Dit kunnen we
op basis van de data nog niet doen omdat we nog geen gezamenlijke methode hebben om vast stellen welk
personeel hier precies onder valt. Deze laatste hypothese kunnen we eventueel in vervolgonderzoek opnemen.

1

Overzicht totaal set
Onderstaande tabel geeft aan hoeveel zorgaanbieders, met hoeveel kosten zijn meegenomen in deze analyse.
Table 1: Overzicht

1
2
3
4
5
6
7

Aspect

Waarde

Aantal aanbieders (concerns)
Aantal locaties (Zorgkaart Nederland)
Totaal Wlz kosten (in mld euro)
Aantal verblijfsproducten
Gemiddelde kosten per verblijfsproduct (euro)
Gemiddelde personeelskosten per verblijfsproduct (euro)
Aandeel van de kosten bij grootstedelijke aanbieders

162
1216
5.494
28095822
196
132
0.13

Variabelen van omgevingsfactoren
(Groot)stedelijkheid
• STED_mean staat, voor gemiddelde stodnlijkheidsgraad (adressondichtheid)
• STED_l_of_2_mean staat voor percentage van stedelijkheidsgraad 1-2 (hogere adressendichtheid).
• groot_sted staat voor grootstedelijkheid
SES-indicatoren:
• avi low is de indicator AVI
• ses_low os de indicator van (lage) inkomen

2

Deel 1
Descriptives van de relevante variabelen hypothesen deel 1
Table 2: Variabelen hypothesen deel 1
Statistic

N

Mean

St. Dev.

Min

Pctl(25)

Pct,l(75)

Max

wlz_kostcn pcr_vdw
wlz kapitaallasten per vd
wlz_M K_kosten per vdw
wlz PK kosten per vdw
STED mean
STED_l_of_2_moan

162
162
162
162
162
162
162
162
162

1.02
24.61
0.21
0.68
2.78
0.49
0.08
0.07
0.41

0.19
9.93
0.05
0.14
1.06
0.38
0.25
0.03

0.52
3.16
0.12
0.20
1
0
0
0.02
0.19

0.94
19.36
0.17
0.63
2
0.2
0
0.05
0.36

1.07
29.26
0.23
0.71
3.6
0.9
0
0.08
0.46

2.26
96.04
0.52
1.49
5
1
1
0.14
0.65

groot_sted
avi low
ses_low

o.os

Onderstaande correlation chart (in dezelfde volgorde) laat het voolgende zien:
• stedelijkheidsvariabelen STED mean en 1 of 2 mean hangen sterk samen
sted 1 en 2 mean mee in analyse
• geen correlatie tussen verklarende variabelen en kostenaandelen per verpleegdag.
• samenhang tussen stedelijkheid en grootstedelijkheid
• samenhang tusssen stedelijkheid en lage ses wijken (niet grootstedelijkheid)

3

= > alleen nog

Resultaten deel 1
Hypothese 1: Totale kosten per (voor zorgzwaarte gecorrigeerde) verpleegdag z i j n hoger i n
(groot)stedelijke gebieden e n / o f lage ses wijken
De afhankelijke variabele is het aandeel van de totale Wlz kosten inclusief kapitaallasten per voor zorgvraag
gecorrigeerde verpleegdag. De zorgvraagcorrectie is gemaakt door iedere verpleegdag tc wegen tegen de
landelijk gemiddelde kostprijs [2010] van hot bijbehorende zorgzwaartepakket (zzp).
Ten eerste rapporteren we resultaten van zowel univariate als multivariate regressies met stedelijkheid en
grootstedelijkheid als onafhankelijke variabelen. Geen van de testen geeft significante uitkomsten.
Table 3:
Dependent variable:
wlz_kosten_per_vdw

STED_l_of_2_mean

(2)

(1)
-0.003
(0.040)

-0.013
(0.062)

-0.014
(0.068)

1.026*"
(0.025)

1.026***
(0.016)

1.026***
(0.025)

162
0.00004
-0.006
0.195 (df = 160)
0.006 (df = 1; 160)

162
0.0003
-0.006
0.195 (df = 160)
0.046 (df = 1; 160)

162
0.0003
-0.012
0.196 (df = 159)
0.023 (df = 2: 159)

groot sted

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

(3)
0.0003
(0.044)

Note:

*p<0.1; "p<0.05: "*p<0.01

4

Daarna doen we tests mbt structureel verschillen bij lage ses. Hiervoor gebruiken wc regressies met variabelen
avi_low (eerste onderstaande tabel) en ses_low (tweede onderstaande tabel).
Table 4:
Dependent variable:
wlz kosten _per_vdw
(1)
-0.893
(0.594)

avi_low

STED_1 _of_2_mean

(2)

(3)

(4)

-1.028
(0.645)

-0.891
(0.601)

-1.034
(0.648)

0.024
(0.044)

groot_sted

Constant

Observations
R
Adjusted H
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

0.028
(0.047)
-0.002
(0.062)

-0.017
(0.067)

1.089***
(0.045)

1.087***
(0.046)

1.089***
(0.045)

1.087***
(0.046)

162
0.014
0.008
0.194 (df = 160)
2.258 (df = 1 ; 160)

162
0.016
0.003
0.194 (df = 159)
1.271 (dl'= 2; 159)

162
0.014
0.002
0.194 (df = 159)
1.123 (df = 2: 159)

162
0.016
-0.003
0.195 (df = 158)
0.864 (df = 3; 158)

Note:

*p<0.1; **p<0.05; ***p<0.01

5

Table 5:
Dependent variable:
wlz kosten per_vdw

ses_low

(1)

(2)

(3)

(4)

0.056
(0.182)

0.070
(0.196)

0.061
(0.184)

0.069
(0.197)

STED_l_of_2_mean

groot_sted

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

-0.006
(0.047)

-0.009
(0.044)
-0.016
(0.063)

-0.013
(0.068)

1.002*"
(0.076)

1.000***
(0.077)

1.001***
(0.077)

1.000***
(0.077)

162
0.001
-0.006
0.195 (df = 160)
0.094 (df = 1; 160)

162
0.001
-0.012
0.195 (df = 159)
0.067 (df = 2; 159)

162
0.001
-0.012
0.195 (df = 159)
0.078 (df = 2; 159)

162
0.001
-0.018
0.196 (df = 158)
0.056 (df = 3; 158)

*p<0.1; "p<0.05; *"p<0.01

Note:

Onderstaande figuur biedt een illustratie van de relatie tussen totale kosten en stedelijkheid. We vinden geen
relatie tussen totale kosten en de onderzochte variabelen.

(i

7

Hypothese 2a: kapitaallasten per verpleegdag z i j n hoger i n (groot)stedelijke gebieden
De afhankelijke variabele is gedefinieerd als de kapitaallasten per verpleegdag.
We voeren regressies uit met stedelijkheid en grootstedelijkheid als onafhankelijke variabelen. Geen van de
testen geeft (5%) significante uitkomsten.
Table 6:
Dependent variable:
wlz _kapitaallaston_per_ y d
(2)

(1)
groot st.ed

(3)
-4.730
(3.413)

-2.353
(3.172)
2.834
(2.056)

4.019*
(2.221)

24.803*"
(0.824)

23.212***
(1.277)

23.020***
(1.281)

102
0.003
-0.003
9.943 (df = 160)
0.550 (df = 1; 160)

162
0.012
0.000
9.902 (df = 160)
1.900 (df = 1; 160)

162
0.024
0.011
9.873 (df = 159)
1.916 (df = 2: 159)

STED_l_of_2_mean

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

*p<0.1; **p<0.05; ***p<0.01

Note:

Een extra analyse waarbij we kijken naar de spreiding in de kapitaallasten wijst uit deze groot is.
Eerst de spreiding onder zorgaanbieders in grootstedelijk gebied: het gemiddelde is 22.99 euro met een
standaardafwijking van 10.92 euro.
Tabic 7:
Statistic

N

Mean

St. Dev.

Min

Pctl(25)

Pctl(75)

Max

wlz_kapitaallasten_per_vd
STED_l_of_2_mean

15
15

22.99
0.94

10.92
0.10

6.04
0.75

16.51
0.92

29.17
1.00

47.18
1.00

gemiddelde bij niet-grootstedelijkc aanbieders ligt op 24.53 met een standaai dafwijking van 9.85.
Tabic 8:
Statistic

N

Mean

St. Dev.

Min

Pctl(25)

Pctl(75)

Max

wlz kapitaallasten_per_vd
STED_l_of_2_niean

142
142

24.53
0.44

9.85
0.37

3.16
0

19.06
0.02

29.12
0.8

96.04
1

s

Illustratie samenhang stedelijkheid en kapitaallasten
100

tD

T3

75

ra

Ü
Q.

>
i—

CD 50
Q.
c
0)
oo

ra
03

ro
'5.
ro 25

•

•

•

%

• m

IA

9

I

I
0.00

0.25

0.50

stedelijkheid

9

0.75

1.00

Hypothese 2b: Materiele kosten per verpleegdag z i j n hoger in (groot)stedelijke gebieden
We voeren regressies uit met stedelijkheid en grootstedelijkheid als onafhankelijke variabelen. Geen van
testen geeft significante uitkomsten.
Table 9:
Dependent variable
wlz _MK_kosten
(2)

(1)
STED_l_of_2_mcan

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

(3)
0.01
(0.01)

0.003
(0.01)
-0.01
(0.02)

-0.01
(0.02)

0.21***
(0.01)

0.21***
(0.004)

0.21***
(0.01)

162
0.0004
-0.01
0.05 (df = 160)
0.06 (df = 1; 160)

162
0.003
-0.003
0.05 (df = 160)
0.47 (df = 1; 160)

162
0.005
-0.01
0.05 (df = 159)
0.38 (df = 2; 159)

groot_stcd

Constant

per_ vdw

*p<0.1; **p<0.05; ***p<0.01

Note:

10

Hypothese 2c: Personele kosten per verpleegdag z i j n hoger i n (groot)stedelijke gebieden e n / o f
lage ses w i j k e n
De afhankelijke variabele is gedefinieerd als het aandeel personele kosten in voor zorgzwaarte gecorrigeerde
verpleegdag.
Ten eerste voeren we regressies uit met stedelijkheid en grootstedelijkheid als onafhankelijke variabelen. Geen
van de coëfficiënten is significant.
Table 10:
Dependent variable:
wlz _P K
STED_l_of_2_mean

(2)

(1)
-0.03
(0.03)

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

(3)
-0.04
(0.03)

groot_sted

Constant

kosten_per_vdw

0.02
(0.04)

0.04
(0.05)

0.70***
(0.02)

0.68***
(0.01)

0.70***
(0.02)

162
0.01
-0.001
0.1.4 (df = 160)
0.84 (df = 1; 160)

162
0.001
-0.01
0.14 (df = 160)
0.13 (df = 1; 160)

162
0.01
-0.004
0.14 (df = 159)
0.72 (df = 2; 159)

Note:

*p<0.1; **p<0.05; ***p<0.01

Daarnaast testen we de relatie tussen personeelskosten en lage ses (variabelen avi low en ses low). Ook
daar zijn de coëfficiënten niet (5%) significant.

11

Table 11:
Dependent variable:
wlz_PK kosten
(1)
-0.77*
(0.42)

avi low

STED_l_of_ 2_mean

(2)

(3)

(4)

-0.73
(0.46)

-0.80*
(0.42)

-0.72
(0.46)

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

-0.02
(0.03)

-0.01
(0.03)

groot_sted

Constant

per_vdw

0.03
(0.04)

0.03
(0.05)

0.74***
(0.03)

0.74***
(0.03)

0.74***
(0.03)

0.74***
(0.03)

162
0.02
0.01
0.14 (df = 160)
3.41* (df = 1; 160)

162
0.02
0.01
0.14 (df = 159)
1.72 (df = 2; 159)

162
0.02
0.01
0.14 (df = 159)
1.87 (df = 2; 159)

162
0.02
0.01
0.14 (df = 158)
1.32 (df = 3; 158)

*p<0.1; "'*p<0.05; ***p<0.01

Note:

Table 12:
Dependent variable:
wlz P K kosten per vdw
(1)
-0.04
(0.13)

ses low

STED_l_of_ 2_mean

(2)

(3)

(4)

0.002
(0.14)

-0.05
(0.13)

0.01
(0.14)

groot_sted

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

-0.04
(0.03)

-0.03
(0.03)
0.02
(0.04)

0.04
(0.05)

0.70***
(0.05)

0.70***
(0.05)

0.70***
(0.05)

0.70***
(0.05)

162
0.001
-0.01
0.14 (df = 160)
0.10 (df = 1; 160)

162
0.01
-0.01
0.14 (df = 159)
0.42 (df = 2; 159)

162
0.002
-0.01
0.14 (df = 159)
0.13 (df = 2: 159)

162
0.01
-0.01
0.14 (df = 158)
0.48 (df = 3; 158)

Note:

*p<0.1; *' p<0.05; ***p<0.01

L2

Deel 2
Descriptives van relevante variabelen hypothesen deel 2
0.0 0.4 0.8

0.02

,l I I I I I,

,l I I I I I I,

0.0 0.4 0.8

0.2

0.4

0.6

0.10

7.0

0.00

_]

0.10

8.0
I

I

0
I

3000

,

4

8

Resultaten Deel 2
H3: Het verzuim is hoger in (groot)stedelijke gebieden an lage ses wijken
Onderstaande regressies mbt (groot.)stedelijkheid laten een (5%) significante relatie zien met grootstedelijkheid.
Daarna voegen we nog variabele avi low toe: naast grootstedelijkheid is ook avi_low (5%) significant.
Als we variabele ses low gebruiken, vinden wc geen significante relatie. Mogelijk is onze ses low-indicator te
grof om de 'kwetsbaarheid' van de wijken te kunnen vangen.

13

1

Table 13:
Dependent variable:
verzu i in percentage

STRD_l_of_2_mean

0.23
(0.31)
1.04**
(0.44)

0.91*
(0.47)

6.06***
(0.18)

6.20***
(0.11)

6.10***
(0.18)

162
0.02
0.01
1.38 (df = 160)
2.52 (df = 1; 160)

162
0.03
0.03
1.37 (df = 160)
5.70** (df = 1; 160)

162
0.04
0.03
1.37 (df = 159)
3.12** (df = 2: 159)

groot_sted

Constant

Observat ions
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

(3)

(2)

(1)
0.46
(0.29)

*p<0.1; **p<0.05; ***p<0.01

Note:

Table I I :
Dependent variable:
verzuimpercentage
avi low

(1)

(2)

(3)

(4)

10.43**
(4.19)

9.20**
(4.55)

9.37**
(4.18)

9.51**
(4.51)

0.22
(0.31)

STED_l_of_2_mean

groot_sted

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

-0.03
(0.33)
0.92**
(0.43)

0.94**
(0.47)

5.54***
(0.32)

5.52***
(0.32)

5.54***
(0.32)

5.54***
(0.32)

162
0.04
0.03
1.36 (df = 160)
6.20** (df = 1; 160)

162
0.04
0.03
1.37 (df = 159)
3.33** (df = 2; 159)

162
0.06
0.05
1.35 (df = 159)
5.44*** (df = 2; 159)

162
0.06
0.05
1.35 (df = 158)
3.61** (df = 3; 158)

Note:

*p<0.1: **p<0.05; ***p<0.01

11

Table 15:
Dependent variable:
verzuimpercentage
(1)
1.22
(1.30)

ses_low

STED_l_of_2_mean

(2)

(3)

(4)

0.54
(1.39)

0.90
(1.29)

0.64
(1.38)

0.41
(0.31)

0.17
(0.33)

groot_sted

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

1.01**
(0.44)

0.91*
(0.47)

5.78*"
(0.54)

5.86***
(0.54)

5.83***
(0.54)

5.86***
(0.54)

162
0.01
-0.001
1.39 (df = 160)
0.88 (df = 1 160)

162
0.02
0.004
1.38 (df = 59)
1.33 (df = 2; 159)

162
0.04
0.03
1.37 (df = 159)
3.08** (df = 'I; 159)

162
0.04
0.02
1.37 (df = 158)
2.14* (df = 3; 158)

Note:

*p<0.1; **p<0.05; ***p<0.01

Illustratie samenhang grootstedelijkheid, wijk en verzuim

10

groot_sted

CD
O)

£
c

1.00

8

CD
•

I

CD
CL

E

•

* _

i « *

•
»
•

•
•

•

" _• •
••

••

• •

•

• *

*
•
•

0.05

0.10

aandeel inwoners met bijstand/ao uitkering in wijk

15

Extra: Analyse van de relatie tussen het verzuimpercentage en de grootte van de organisatie. We willen
checken of de coëfficiënten bij omgevingsfactoren stabiel blijven bij het toevoegen van de grootte van de
organisatie in de regressie. Ook in de univariate regressie, (3) zien we geen relatie.
Table 16:
Dependent variable:
verzuimpercentage

avi low

groot_sted

8.85**
(4.28)

0.92**
(0.43)

0.89**
(0.44)
0.0001
(0.0001)

0.0001
(0.0001)

5.54***
(0.32)

5.51***
(0.32)

6.13***
(0.16)

162
0.06
0.05
1.35 (df = 159)
5. 14*** (df - 2: L59)

162
0.07
0.05
1.35 (df = 158)
3.72** (df = 3; 158)

162
0.01
0.01
1.38 (df = 160)
1.88 (df = 1; 160)

werknemers

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

(3)

(2)

(1)
9.37**
(4.18)

*p<0.1; **p<0.05; ***p<0.01

Note:

16

Schattingsintervallcn model

Verzuimpercentages + schattingsinterval

zorgaanbieders geordend naar geschat verzuim

17

Compensatieberekening extra kosten verzuim

Compensatie kosten geschat verzuim
«

cT 0.8

zorgaanbieders

L8

H4: Het aandeel inhuur personeel ( P N I L ) in de totale personeelskosten
(groot)stedelijke gebieden en/of lage ses wijken

is hoger in

De afhankelijke variabele is het aandeel van VOV_PNIL kosten ten opzichte van de totale personeelskosten.
Eerst voeren we regressies uit met stedelijkheid en grootstedelijkheid, en daarna nog met twee indicatoren
lage ses. Bij grootstedelijkheid vinden we een significante positieve relatie, maar we vinden niet dat lage ses
met hogere personeelskosten samenhangt.
Table 17:
Dependent variable:
ratio kosten VOV PNIL en kosten _totale_personeel

STED_l_of_2_mean

-0.003
(0.01)

groot_sted

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

(3)

(2)

(1)
0.01
(0.01)

0.03***
(0.01)

0.04***
(0.01)

0.03*"
(0.005)

0.03***
(0.003)

0.03***
(0.005)

162
0.005
-0.002
0.04 (df = 160)
0.75 (df = 1; 160)

162
0.06
0.05
0.04 (df = 160)
9.66*** (df = 1; 160)

162
0.06
0.05
0.04 (df = 159)
4.86*** (df = 2; 159)

Note:

*p<0.1; **p<0.05: ***p<0.01

Daarna onderzoeken we relaties met avi_low en ses_low. De coefficient bij avi_low is insignificant en de
coefficient bij ses_low in onderstaande regressie heeft een 'verkeerd (onverwacht) teken. We hebben dus in
ieder geval geen aanwijzing dat de PNIL-ratio hoger is in lage ses wijken. Deze conclusie wordt bevestigd ook
in de analyse op locatieniveau, waarbij de coefficient zowel bij ses_low als avi_k>w insignificant blijkt. We
zien ook geen theoretische reden voor een negatief verband tussen de PNIL-ratio en lage ses. Dit onverwacht
element bij de regressieuitkomsten kan mogelijk ontstaan omdat de indicator ses low grover is dan avi_low
(de variabele ses_low correspondeert met 40% van de bevolking aan de lage kant van de inkomensverdeling),
of door een hogere gevoeligheid van de PNIL-ratio voor aggreagatie naar het concernniveau. Dit punt kan
indien wenselijk verder worden onderzocht in een eventueel vervolgonderzoek.
1

19

Table 18:
Dependent variable:
ratio_kosten_VOV_PNIL_ _en_kosten_totale_personeel
(1)
-0.11
(0.11)

avi low

(2)

(3)

(4)

-0.17
(0.12)

-0.15
(0.11)

-0.16
(0.12)
0.002
(0.01)

0.01
(0.01)

STED_l_of_2_mean

groot_sted

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

0.04***
(0.01)

0.04***
(0.01)

0.04***
(0.01)

0.04***
(0.01)

0.04***
(0.01)

0.04***
(0.01)

162
0.01
0.0001
0.04 (df = 160)
1.02 (df = 1; 160)

162
0.02
0.01
0.04 (df = 159)
1.44 (df = 2; 159)

162
0.07
0.06
0.04 (df = 159)
5.87*** (df = 2; 159)

162
0.07
0.05
0.04 (df = 158)
3.90** (df = 3; 158)

Note:

*p<0.1; **p<0.05; ***p<0.01

Table 19:
Dependent variable:
ratio_kosten

ses_low

VOV

PNIL_en_kosten_totale_personeel

(!)

(2)

(3)

(4)

-0.06*
(0.03)

-0.08**
(0.04)

-0.07**
(0.03)

-0.07**
(0.04)

STED_l_of_2_mean

groot_sted

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

0.004
(0.01)

0.01
(0.01)
0.04***
(0.01)

0.04***
(0.01)

0.05***
(0.01)

0.05***
(0.01)

0.05***
(0.01)

0.05***
(0.01)

162
0.02
0.01
0.04 (df = 160)
2.88* (df = 1; 160)

162
0.03
0.02
0.04 (df = 159)
2.75* (df = 2; 159)

162
0.08
0.07
0.03 (df = 159)
7.14*** (df = 2; 159)

162
0.08
0.07
0.03 (df = 158)
4.80*** (df = 3: 158)

*p<0.1; **p<0.05; ***p<0.01

Note:

20

Illustratie samenhang gr
10

O

j

0.15

e
CL

JD
jS 0 .10
O

I
Q-

vD 0.05

O

ro

0.00
0.00

Onderstaande figuren bieden enkele illustraties van verbanden mbt het aandeel PNIL.

21

0.25

0.00

0.05

0.10

0.15

groot_sted

*

*

0.24
h—

1

A

oA
0

)IO_ kosten_VOV_PNIL_en_kosten_totale_personee

\

o

1/ 1

r

°

I

1/ 1 °
1
1
0.0

O
O
0.2

o oo
O
0.4

0.6

0.8

ö
1.0

22

^..l.LIJ..Tn

n ^ ,

H5:De cliënttevredenheid is lager in (groot)stedelijke gebieden en/of lage ses wijken.
Dc eerste Onderstaande tabel laat een significante relatie zien met grootstedelijkheid. In dc volgende tabcis
voegen we nog de variabelen mbt lage ses toe. Daar blijken beide indicatoren SES insignificant, terwijl
grootstedelijkheid blijft significant.
Table 20:
Dependent variable:
CTscorc
(2)

(1)
STED 1 of_2 mean

-0.04
(0.08)

groot_sted

Constant-

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

(3)

-0.18**
(0.08)
-0.59***
(0.11)

-0.57***
(0.12)

7.84***
(0.05)

7.80***
(0.03)

7.82***
(0.04)

100
0.04
0.03
0.36 (df = 158)
5.95** (df = 1; 158)

160
0.16
0.16
0.34 (df = 158)
30.46*** (df = 1; 158)

160
0.16
0.15
0.34 (df = 157)
15.29*** (df = 2; 157)

Note:

*p<0. l ; **p<0.05; ***p<0.01

23

Table 21:
Dependent variable:
CTscore
(1)
-1.52
(1.13)

avi_low

STED_l_of_ 2_mean

(2)

(3)

(4)

-0.57
(1.21)

-0.86
(1.05)

-0.77
(1.13)
-0.02
(0.08)

-0.17**
(0.08)

groot_sted

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

-0.58***
(0.11)

-0.57***
(0.12)

7.86***
(0.09)

7.88***
(0.09)

7.86***
(0.08)

7.87***
(0.08)

160
0.01
0.01
0.37 (df = 158)
1.82 (df = 1; 158)

160
0.04
0.03
0.36 (df = 157)
3.07** (df = 2; 157)

160
0.17
0.15
0.34 (df = 157)
15.54*** (df = 2; 157)

160
0.17
0.15
0.34 (df = 156)
10.31*** (df = 3; 156)

*p<0.1: **p<0.05; ***p<0.01

Note:

Table 22:
Dependent

variable:

CTscore
(1)
-0.05
(0.35)

ses_low

S T E D _ l _ o f _ _2_mean

(2)

(3)

(4)

0.28
(0.36)

0.13
(0.32)

0.22
(0.34)

groot_sted

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

-0.06
(0.08)

-0.21**
(0.08)
-0.60***
(0.11)

-0.57***
(0.12)

7.78***
(0.15)

7.74***
(0.14)

7.75***
(0.13)

7.74***
(0.13)

160
0.0002
-0.01
0.37 (df = 158)
0.03 (df = 1; 158)

160
0.04
0.03
0.36 (df = 157)
3.26** (df = 2; 157)

160
0.16
0.15
0.34 (df = 157)
15.24*** (df = 2; 157)

160
0.17
0.15
0.34 (df = 156)
10.29*** (df = 3; 156)

*p<0.1; **p<0.05; ***p<0.01

Note:

24

bicdon wc enkele illustraties.

25

Illustratie samenhang grootstedelijkheid en CT-score

85
TD
C

ra
i_

CL)
TJ
O)

^

n
ro

8.0

O)
i

O

N
&7.5

£
o
o

co

7.0

0.00

0.25

0.50

grootstedelijkheid

26

0.75

1 00

Deel 3: Extra hypothesen
In dit onderdeel onderzoeken we hypothesen 6A en 6a over mogelijke additionele effecten van
(groot)stedelijkheid op de arbeidsmarkt. Deze hypothesem betreffen de relatie tussen (groot)stedelijkheid aan
de ene kant en de deskundigheidsmix en salarissen van medewerkers aan de andere kant.

27

H6A: Het deskundigheidsniveau is lager in (groot)stedelijke gebieden
Wc stellen een dataset samen en maken ccn descriptieve analyse van deze dataset. We definiëren
aandel VOV_laag als aandeel met het deskundighoidsniveau 1-2; en aandccl_hoog als aandeel methet
deskundigheidsniveau 3-5.

0.14

120 220

0.0 0.5

i iiiii i

I 11 I I i

i i 11 11 i

0.02

0.0

0.8

0.0

0.8

0.0

0.8

0.0 0.4

0.0

I IIIIi

0.8

0.00

0.15

0.00

0.20

0.0

08

Tabic 23: Variabelen deskundigheid
Statistic

N

Mean

St. Dev.

Min

Pctl(25)

Pctl(75)

Max

STED_l_of_2_mean
X avi l o w _ p e r c _ m e a n
Grootstedelijk mean
zorgzwaarte
aandeel_VOVl
aandeel_VOV2
aandeel_VOV3
aandeel_V0V4
aandeel„VOV5
aandeel_VOVLEEG
aandeel_VOVPNIL
aandeel_VOV_laag
aandeel_VOV_hoog

162
162
162
162
162
162
162
162
162
162
162
162
162

0.49
0.07
0.08
187.86
0.07
0.16
0.56
0.11
0.02
0.06
0.03
0.23
0.69

0.38
0.03
0.25
22.92
0.11
0.11
0.20
0.09
0.03
0.22
0.04
0.15
0.21

0
0.02
0
106.32
0.00
0.00
0.00
0.00
0
0
0
0.00
0.00

0.2
0.05
0
175.34
0.001
0.09
0.49
0.05
0
0
0.004
0.14
0.64

0.9
0.08
0
202.39
0.12
0.21
0.68
0.14
0.02
0
0.04
0.31
0.81

1
0.14
1
239.83
0.99
0.65
1.00
0.61
0
1
0
0.99
1.00

28

Onderstaande figuren geven weer de verdeling van deskundigheidsniveau in de sector.

Verdeling deskundigheidsniveaus
1.00

0

o
§ 0.75
ü
c
0
c
c

CD

0

0.50

TJ

c
CÜ
ro

0

-o
-g

E

0.25

0

I

O

0.00

VOV1

VOV2

VOV3

VOV4

VOV5

Deskundigheidsniveau

2')

LEEG

PNIL

Verdeling deskundigheidsniveaus
1.00

O

§ 0-75
o
c

& 0.50
T3

s
OJ
"O

I 0.25

?

I

0.00
aandeel_VOV_laag

aandeel_VOV_hoog

Deskundigheidsniveau

30

Onderstaande twee tabellen laten een significant verband zien met grootstedelijkheid. In de tweede tabel
gebruiken we zorgzwaarte als controlevariabcle.
Tabic 24:
Dependent variable:
aandecl_VOV_hoog
(1)
G rootstedelij k mean

(2)

-0.17**
(0.07)

STED_l_of_2_mean

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

(3)

-0.14**
(0.07)
-0.001
(0.04)

0.04
(0.05)

0.70***
(0.02)

0.69***
(0.03)

0.68***
(0.03)

162
0.03
0.02
0.21 (df = 160)
4.r,r>** (df = 1; 160)

162
0.0000
-0.01
0.21 (df = 160)
0.0002 (df = 1; 160)

162
0.03
0.02
0.21 (df = 159)
2.66* (df = 2; 159)

Note:

*p<0.1; **p<0.05; ***p<0.01

Table 25:
Dependent variable:
aandeel_VOV_hoog
Grootst edelijk_mean

(3)

(2)

(1)
-0.14**
(0.07)

-0.17**
(0.07)

STED_l_of_2_mean

-0.001
(0.04)

0.04
(0.05)

zorgzwaarte

-0.0004
(0.001)

-0.0005
(0.001)

-0.0004
(0.001)

Constant

0.77***
(0.14)

0.78***
(0.14)

0.75***
(0.14)

162
0.03
0.02
0.21 (df = 159)
2.41* (df = 2; 159)

162
0.003
-0.01
0.22 (df = 159)
0.21 (df = 2; 159)

162
0.03
0.02
0.21 (df = 158)
1.85 (df = 3; 158)

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

*p<0.1; " p<0.05; ***p<0.01

Note:

31

Onderstaande figuur illustreert de relatie tussen aandeel_VOV_laag en grootstedelijkheid.

Verdeling deskundigheidsniveaus
1.00

CD

o 0.75
c
O

o
c

5

CD

c
C

la

3

0.50
co

I

CD
CD 0.25
"O

c
co
co

0.00
0.00

0.25

0.50
grootstedelijkheid

32

0.75

•

1 00

H6B: Hoger uurtarief per deskudigheidsniveau in (groot)stedelijke gebieden
Eerst beschrijven wc dc dataset voor deze analyse.

0

0

20

40

40

0 20 40 60

80

0 20

50

0

33

0

40

80

40 80

0.0 0.4 0.8

0.0 0.4 0.8

Onderstaande drie tabellen geven weer resultaten van regressiesanalyses: (i) univariate relaties met stedelijkheid, (ii) univariate relaties met grootstedelijkheid en (iii) multivvariate relaties met beide variabelen
tegelijkertijd.
Op basis van de huidige data vinden we geen (5%) significante relaties, behalve één multivariate regressie
over VOV-1. Maar VOV-1 is in meeste organisaties een erg kleine groep: een kleine fluctuatie bij deze groep
kan daarmee de uitkomst bij deze groep sterk beinvloeden. Om meer inzicht te krijgen over de relatie tussen
het uurtarief en de omgevingsfactoren zou meer onderzoek nodig zijn (bijv. op basis van toegespitse data).
(i) Univariate relaties met stedelijkheid: op basis van de huidige dataset vinden we geen (5%) significant
effect.
Table 26:
Dependent variable:

Grootstedelijk_mean

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

'VOV (verblijf) - 1'

'VOV (verblijf) - 2'

'VOV (verblijf) - 3'

(1)
3.77*
(1.94)

(2)

(3)

1.56
(2.40)

1.19
(1.44)

20.63***
(0.46)

23.33***
(0.67)

26.08***
(0.38)

101
0.04
0.03
4.39 (df = 99)
3.77* (df = 1; 99)

139
0.003
-0.004
7.44 (df = 137)
0.43 (df = 1; 137)

154
0.004
-0.002
4.50 (df = 152)
0.68 (df = 1; 152)

Note:

*p<0.1; **p<0.05; ***p<0.01

Table 27:
Dependent variable:

Grootstedelijk_mean

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

'VOV (verblijf) - 4'

'VOV (verblijf) - 5'

VOV (verblijf) - PNIL'

(1)
2.94*
(1.61)

(2)

(3)

4.20
(3.41)

0.75
(4.63)

28.21***
(0.44)

31.68***
(1.02)

45.92***
(1.32)

148
0.02
0.02
5.01 (df = 146)
3.34* (df = 1; 146)

100
0.02
0.01
9.41 (df = 98)
1.52 (df = 1; 98)

135
0.0002
-0.01
14.35 (df = 133)
0.03 (df = 1; 133)

Note:

*p<0.1; **p<0.05: ***p<0.01

34

(ii) Univariate relaties met stedelijkheid: op basis van de huidige dataset vinden we geen (5%) significant
effect.
Table 28:
Dependent variable:

S T E D _ l _ o f _ _2_moan

Constant

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

'VOV (verblijf) - 1'

'VOV (verblijf) - 2'

'VOV (verblijf) - 3'

(1)
0.65
(1.22)

(2)

(3)

2.82*
(1.67)

-1.02
(0.96)

21.20***
(0.71)

22.01***
(1.08)

26.70***
(0.60)

101
0.003
-0.01
4.47 (df = 99)
0.29 (df = 1; 99)

139
0.02
0.01
7.38 (df = 137)
2.84* (df = 1: 137)

154
0.01
0.001
4.49 (df = 152)
1.14 (df = 1; 152)

Note:

*p<0.1: **p<0.05; ***p<0.01

Table 29:
Dependent variable:
'VOV (verblijf) - 4'

'VOV (verblijf) - 5'

'VOV (verblijf) - PNIL'

(1)

(2)

(3)

STED_l_of_2_ mean

1.17
(1.11)

0.07
(2.59)

1.87
(3.41)

Constant

27.89***
(0.70)

32.12***
(1.63)

45.07***
(2.09)

148
0.01
0.001
5.04 (df = 146)
1.12 (df = 1; 146)

100
0.0000
-0.01
9.48 (df = 98)
0.001 (df = 1; 98)

135
0.002
-0.01
14.33 (df = 133)
0.30 (df = 1; 133)

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

Note:

*p<0. 1; **p<0.05; ***p<0.01

35

(iii) Multivariate regressies per deskundigheidsniveau: geen significante relaties behalve één coefficient bij
VOV-1 (zie een toelichting hierboven).
Table 30:
Dependent variable:
'VOV (verblijf) - 1'

'VOV (verblijf) - 2'

'VOV (verblijf) - 3'

(1)
4.93**
(2.10)

(2)

(3)

-0.02
(2.60)

2.09
(1.55)

STED_l_of_2_mean

-1.84
(1.29)

2.83
(1.83)

-1.56
(1.03)

Constant

21.37***
(0.69)

22.01***
(1.09)

26.79***
(0.60)

101
0.06
0.04
4.37 (df = 98)
2.92* (df = 2; 98)

139
0.02
0.01
7.41 (df = 136)
1.41 (df = 2; 136)

154
0.02
0.01
4.48 (df = 151)
1.48 (df = 2; 151)

Grootstedelijk_mean

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

Note:

*p<0.1; **p<0.05; ***p<0.01

Table 31:
Dependent variable:
•VOV (verblijf) - 4'

'VOV (verblijf) - 5'

'VOV (verblijf) - PNIL'

(1)
2.68
(1.75)

(2)

(3)

5.22
(3.83)

-0.46
(5.18)

STED_l_of_2_mean

0.44
(1.20)

-1.71
(2.89)

2.02
(3.82)

Constant

28.01***
(0.70)

32.44***
(1.64)

45.04***
(2.13)

148
0.02
0.01
5.02 (df = 145)
1.73 (df = 2; 145)

100
0.02
-0.001
9.44 (df = 97)
0.93 (df = 2; 97)

135
0.002
0.01
14.38 (df = 132)
0.15 (df = 2; 132)

Grootstcdclijk_mcan

Observations
R
Adjusted R
Residual Std. Error
F Statistic
2

2

Note:

*p<0.1 ; **p<0.05: ***p<0.01

36

Ten slotte illustreren de relatie met stedelijkheid door middel van een figuur.

Gemiddelde uurtarieven per deskundigheidsniveau
60
1

•

I

50

C

t

deskundigheidsniveau

S
ro
§ 40
32

0

§

CD
TJ

•g
'E
&30

20

0.00

0.25

0.50

0.75

stedelijkheid

37

1.00

•

vov 1

«

vov 2

•

vov 3

•

vov 4

•

VOV 5

•

VOV PNIL

Onderzoeksrapport
naar omgevingsfactoren
ojf de kosten van zorgaanbieders
in de verpleeghuissector

maart 2019

Nederlandse
Zorgautoriteit

Inhoud

Managementsamenvatting
1 Aanleiding, doel en scope
2 Onderzoeksopzet
3 Resultaten
4 Vertaling naar bekostiging
5 Ervaringen van deelnemers
6 Conclusie en vervolg
7 Referenties

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR

| 2

Managementsamenvatting
Aanleiding
I n hoeverre m o e t er bij de bekostiging van verpleeghuizen
rekening gehouden worden m e t de o m g e v i n g w a a r zij
gevestigd zijn? Maken verpleeghuizen in bepaalde regio's
structureel extra kosten, die zij niet k u n n e n beïnvloeden?
Bijvoorbeeld o m d a t zij gevestigd zijn in een d u n b e v o l k t
gebied of in een sociaaleconomisch zwakkere o m g e v i n g ?
Die vragen zijn aan de orde in de discussie over de
t o e k o m s t i g e bekostiging van de verpleeghuiszorg. Het
ministerie v a n Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft de
NZa gevraagd t e onderzoeken of er o b j e c t i e f vast t e
stellen s t r u c t u r e l e , niet beïnvloedbare verschillen tussen
zorgaanbieders zijn op basis waarvan tarieven e n / o f de
regionale c o n t r a c t e e r r u i m t e gedifferentieerd zouden
kunnen worden.
Doel
Wij hebben onderzocht of er op een objectieve manier
structurele niet-beïnvloedbare kostenverschillen tussen
aanbieders vast te stellen zijn.
Onderzoeksopzet
Om vast te kunnen stellen welke omgevingsfactoren relevant
zijn om structurele, niet-beïnvloedbare kostenverschillen te
kunnen verklaren, hebben we gekozen voor nauwe samenwerking met de sector. We zijn in dit onderzoek begonnen met
de zeven zorgaanbieders die stellen dat het feit dat zij in
stedelijke gebieden werken, invloed heeft op de kosten die zij
maken. Voor het evenwicht in de discussie hebben we ook vier

aanbieders uit niet-stedelijke gebieden gevraagd deel te nemen.
Als omgevingsfactoren hebben we naar aanleiding van deze
discussies niet alleen (groot)stedelijkheid meegenomen, maar
ook de sociaal economische status van de wijk.
Tijdens verschillende bijeenkomsten hebben de deelnemende
aanbieders gezamenlijk hypothesen geformuleerd. Deelnemers
gaven aan te verwachten dat omgevingsfactoren naast kosten
ook andere zaken kunnen beïnvloeden. We hebben het
onderzoek daarom breed ingestoken en ook gekeken naar
bijvoorbeeld verzuimcijfers. Binnen de looptijd van het project
hebben we een deel van de door de groep opgestelde
hypothesen getest met data die we verzameld hebben in ons
kostenonderzoek in de langdurige zorg. Dit is via multivariate
lineaire regressies gedaan.
Resultaten
In de onderstaande tabel geven we weer welke hypothesen wel
(jA) of niet (NEE) ondersteund worden door de data. Een 'X'
geeft aan dat de relatie niet getoetst is (omdat de deelnemers
geen verband verwachten of door beperkingen in de beschikbare
informatie).

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR

| 3

Tabel 1.
Resultaten onderzoek niet-beïnvloedbare verschillen
Hypothese

Stedelijkheid

Grootstedelijkheid

Sociaal economische status

NEE

NEE

NEE

H2:
A) kapitaallasten per verpleegdag
B) materieelkosten per verpleegdag
C) personeelskosten per verpleegdag

NEE
NEE
NEE

NEE
NEE
NEE

X
X
NEE

H3: Hoger verzuim

NEE

JA

JA

H4: Hoger aandeel personeel niet in loondienst (PNIL)

NEE

JA

NEE

H4: Score op Zorgkaart Nederland lager

NEE

JA

NEE

H6:
A) Lagere deskundigheidsmix
B) Hoger uurtarief per deskundigheids-niveau

NEE
NEE

JA
NEE

X
X

X

X

X

H l : Totale kosten per (voor zorgzwaarte gecorrigeerde)
verpleegdag zijn hoger

H7: Fte cliëntratio (VOV-personeel) lager

Opmerking: De mate van stedelijkheid heeft te maken met de adressendichtheid, terwijl de grootstedelijkheid heeft te maken met de locatie in grote
steden Amsterdam, Rotterdam, Utrecht en Den Haag.

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR

| 4

We zijn tot de volgende bevindingen g e k o m e n :
1. Wij hebben geen samenhang gevonden tussen (groot)
stedelijkheid en de totale kosten die aanbieders maken per
(voor zorgzwaarte gecorrigeerde) verpleegdag. We zien ook
geen significante verschillen in deelkosten: kapitaallasten,
personeels- of materiële kosten. Deze resultaten liggen in lijn
met de verwachting dat zorgaanbieders voor bewoners met
dezelfde zorgzwaarte ongeveer gelijke inkomsten ontvangen,
en dat zij uit oogpunt van duurzame bedrijfsvoering de kosten
in balans houden met de opbrengsten.
2. Er is wel een kleine maar significante samenhang tussen de
omgevingsfactoren en andere kenmerken:
- grootstedelijkheid en sociaaleconomische status van de wijk
hangen samen met verzuim;
- grootstedelijkheid hangt samen met het aandeel Personeel
Niet in Loondienst (PNIL), de score op zorgkaart Nederland
en deskundigheidsmix.
Deze bevindingen zijn in lijn met indicaties uit eerder
onderzoek door ActiZ.
3. Grootstedelijkheid en sociaal economische status verklaren
een relatief klein deel van de variatie in deze onderzochte
variabelen, wat aangeeft dat naast de onderzochte
omgevingsfactoren ook andere factoren belangrijk zijn in het
verklaren van de variatie.
Vertaling naar bekostiging
Het uitwerken van concrete opties voor de bekostiging valt
buiten de scope van dit onderzoek. We schetsen hier alleen
technische mogelijkheden om de resultaten naar de bekostiging
te vertalen. Het voorspelbare effect van de omgevingsfactoren
grootstedelijkheid en sociaal economische status kan op
aanbiederniveau worden gecompenseerd.

®o®

- Bijvoorbeeld door voor iedere aanbieder het verwachte
verzuimpercentage te berekenen aan de hand van deze
omgevingsfactoren. Vervolgens kan bij aanbieders met een
hoger voorspeld verzuim dan landelijk gemiddeld het verschil
tegen personeelskosten gecompenseerd worden.
- Omdat grootstedelijkheid en sociaal economische status een
relatief klein deel van het verzuim verklaren, is deze
compensatie beperkt. Op basis van de gebruikte dataset is de
maximale compensatie 1 % van tarief.
- Compensatie op meerdere factoren (bijvoorbeeld zowel
voorspeld PNIL en voorspeld verzuim tegelijk) zal
waarschijnlijk voor overcompensatie zorgen (hoger aandeel
PNIL kan namelijk goed het gevolg van verzuim kan zijn). Om
het effect van meerdere factoren gelijktijdig te onderzoeken is
het belangrijk om naar de integrale effecten op zorgaanbieders
te kijken. Hiervoor is meer onderzoek nodig met toegespitste
data die meerdere jaren omvatten.
Ervaringen van aanbieders
We hebben de deelnemers gevraagd wat zij vonden van deze
onderzoeksopzet. Zij gaven aan dat zij het proces als positief en
leerzaam hebben ervaren en ze onderschrijven dat dit proces
kan bijdragen aan een eerlijker bekostiging. De voordelen en de
belasting van deelname aan dit onderzoek noemden zij zeer
goed in balans. Als verbeterpunt geven de deelnemers aan dat
de samenstelling van de groep verbeterd kan worden door meer
niet-stedelijke aanbieders te betrekken. We hebben de
deelnemers tijdens het onderzoek verschillende keren via
individuele rapporten een terugkoppeling gegeven van de
verzamelde data, waarbij de resultaten van de individuele
deelnemers werden afgezet tegen de landelijke cijfers. De
deelnemers gaven aan veel potentie te zien in deze manier van
terugkoppelen.

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 5

Vervolg
Voor de analyses hebben data gebruikt uit het kostenonderzoek langdurige zorg, CBS en Zorgkaart Nederland.
De combinatie van de onderzoeksopzet en de beschikbare data
bepaalden de scope van het onderzoek. Zo konden we met
deze data nog geen meerjarige analyses doen of alle
kenmerken op locatieniveau meten. De bevindingen sluiten
echter grotendeels aan bij het beeld van de deelnemers en bij
resultaten van ander onderzoek.
Het voortzetten van dit onderzoek met meer toegespitste en
meerjarige data geven steeds verder inzicht in de effecten van
omgevingsfactoren. Wij pleiten daarom voor voortzetting van
dit onderzoek.

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR

1 Aanleiding, doel en scope

«O >

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR

1 Aanleiding, doel en scope
Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft de
NZa gevraagd te onderzoeken of er in de verpleeghuissector
objectief vast te stellen, structurele, niet beïnvloedbare
verschillen tussen zorgaanbieders zijn op basis waarvan tarieven
en/of de regionale contracteerruimte gedifferentieerd zou
kunnen worden.
Deze adviesaanvraag volgt op een oproep van bestuurders
vanuit ConForte , waarbij zij aandacht gevraagd hebben voor de
stellingname dat (groot)stedelijke zorgaanbieders meer kosten
maken dan niet (groot)stedelijke zorgaanbieders. Zij geven aan
dat de hogere kosten volgen uit de kenmerken die samenhangen
met een stedelijke omgeving, zoals hoger verzuim in de regio en
hogere grondprijzen.
Het doel van dit onderzoek is om te onderzoeken of er in de
verpleeghuissector op een objectieve manier structurele nietbeïnvloedbare kostenverschillen tussen aanbieders vast te
stellen zijn.
1

Leeswijzer
Hierna volgt eerst een toelichting op het proces en de data. In
hoofdstuk 3 geven we per hypothese de resultaten tekstueel en
grafisch weer. Hoofdstuk 4 geeft een technische mogelijkheid
voor vertaling naar bekostiging en hoofdstuk 5 een overzicht van
de ervaringen van deelnemers. Om de leesbaarheid van het
rapport te borgen hebben we de beschrijvende statistiek en
regressieresultaten buiten het rapport gelaten en opgenomen in
een aparte bijlage 1. In bijlage 2 is een kwalitatieve verkenning
van de invloed van omgevingsfactoren op bouwkosten van
zorgaanbieders opgenomen.

®#®

1

ConForte is de brancheorganisatie van zorgondernemers op het terrein
van verpleging, thuiszorg en ggz in de regio Rotterdam.

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR |

2. Onderzoeksopzet
2.1
2.2
2.3
2.4

Proces
Onderzoeksmodel
Data
Indicatoren

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR

| 9

2 Onderzoeksopzet
2.1
Proces
Het op een structurele manier identificeren van relevante nietbeïnvloedbare verschillen vraagt om een dynamisch interactief
proces met de sector. We zijn in dit onderzoek daarom begonnen
met de zeven stedelijke zorgaanbieders die de invloed van
(groot)stedelijkheid onder de aandacht hebben gebracht. Om de
discussie te balanceren hebben we ook vier niet-stedelijke
aanbieders gevraagd deel te nemen. ActiZ heeft als toehoorder
deelgenomen aan de overleggen.
Tijdens vijf bijeenkomsten heeft deze groep samen hypothesen
geformuleerd op het brede vlak van niet-beïnvloedbare
verschillen. Naast (groot)stedelijkheid brachten de aanbieders
ook de sociale-economische status onder onze aandacht. Binnen
de looptijd van het project konden we een deel van de
hypothesen testen op de data uit het kostenonderzoek Wlz. We
hebben hiervoor zowel analyses op concern als op locatieniveau
niveau uitgevoerd (zie paragraaf 2.3 voor uitleg over het verschil
tussen concern- en locatieniveau).
De (concept)resultaten hebben we aan de groep voorgelegd en
bediscussieerd. Op basis van deze reacties hebben we soms
aanvullende hypothesen opgesteld en aanvullende analyses
gedaan. De reacties hebben we ook verwerkt in de duiding van
de resultaten in hoofdstuk 3.
Na afloop van de vijfde bijeenkomst hebben we een
procesevaluatie gehouden. De resultaten van deze evaluatie
beschrijven we in hoofdstuk 5. Na afloop hebben wij alle
deelnemers de mogelijkheid gegeven om nog opmerkingen of

antwoorden in te sturen. Ook hebben zij het concept rapport
ontvangen. Hier is geen aanvulling uit voortgekomen.
Individuele rapporten
We hebben de deelnemers na afloop van iedere bijeenkomst een
individueel rapport toegestuurd waarin zij de informatie van hun
eigen organisatie afgezet zagen tegen de landelijke informatie.
Op deze manier hebben we de herkenbaarheid van de analyses
en de gebruikte data en indicatoren willen verhogen. Deelnemers
konden bijvoorbeeld controleren of de sociaal economische
status van hun individuele locaties overeen kwam met hun beeld
van de wijk van die specifieke locatie.
2.2
Onderzoeksmodel
In figuur 1 staat het onderzoeksmodel schematisch weergegeven. Onder de twee lichtgroene blokken staan de exogene
(niet-beïnvloedbare) factoren (Omgevingsfactoren en
Zorgbehoefte cliënt) waarvan de groep aangaf dat deze kosten
en kenmerken van een zorgaanbieder bepalen. Deze kosten en
kenmerken zijn weergegeven onder de zorgaanbieder. De
factoren die we in dit onderzoek meenemen, zijn in blauwe
blokken opgenomen. De rode factoren hebben we in dit
onderzoek niet kunnen onderzoeken. Clienttevredenheid is in
twee kleuren getoond omdat we geen indicator kennen die de
volledige lading van cliënttevredenheid dekt. In het donkergroene blok zijn bedrijfsvoeringfactoren weergegeven. Deze
liggen binnen de invloedsfeer van de zorgaanbieder en zijn
daarom geen exogene (niet-beïnvloedbare) factor. De specifieke
redenatie achter de relaties beschrijven we bij de hypothesen in
hoofdstuk 3.

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 10

Figuur 1. Onderzoeksmodel

• Leeftijd en grootte organisatie
• Leegstand
• Aandeel Wmo/Zvw (overhead)
• Managementstijl

Omgevingsfactoren
(exogeen)
• Type wijk
• Grootstedelijkheid
• Stedelijkheid
• Cultuur dorp/stad
• Bevolkingsopbouw
• Percentage medewerkers met
loonbeslag

• Totale kosten
• Aandeel kapitaallasten
• Aandeel PNIL kosten

I • Zzp
• Overige zorg
f^ ^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^
m

mj

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ j f l I • Regiofuncties (bijv. Korsakoff)
^ ^ ^ ^ ^ • • • • • • • ^ ^ ^ B • Lokaal CIZ
• Cliënttevredenheid
• Medicatiekosten
• Kwaliteit gebouwen

Bedrijfsvoeringfactoren

£

Factoren die zijn onderzocht
in dit onderzoek

^)

Factoren die niet zijn meegenomen
in dit onderzoek

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 11

Analysemethode
We gebruiken voor het toetsen van de hypothesen een lineaire
multivariate schatter, de kleinste kwadraten methode ("Ordinary
Least Squares" ofwel OLS). Voor het bepalen van significantie
houden we een p-waarde van < 0.05 aan. De beschrijvende
statistiek en regressieresultaten zijn opgenomen in een aparte
bijlage I. We hebben de resultaten geduid op basis van inzichten
van de deelnemers en literatuur.
2.3
Data
We toetsen de hypothesen met de data uit het kostenonderzoek
Wlz. Dit onderzoek heeft de NZa gebruikt om de tarieven in de
langdurige zorg te herijken. Zorgaanbieders in heel Nederland
hebben hiervoor de gedetailleerde kosten- en productiegegevens
aangeleverd via een excel-template. Daarnaast bevatten deze
templates enkele aanvullende kenmerken zoals
verzuimpercentage. Een deel van de aangeleverde templates
zijn uitgesloten van de tariefbepaling. Alleen de templates die
gebruikt zijn bij het bepalen van de tarieven vormen de basis
voor dit onderzoek. Dit waren er 382. Zie voor meer informatie
over de achtergrond, inhoud en resultaten van dit onderzoek het
rapport Kostenonderzoek langdurige zorg, 2018 (KPMG).

Literatuur
Aan de start van dit onderzoek heeft de NZa een kort
literatuuronderzoek gedaan naar de relatie tussen stedelijkheid
en kosten van organisaties. Uit wetenschappelijke literatuur
bleek dat er geen eenduidige relatie is tussen de mate van
stedelijkheid van ondernemingen en de kosten die zij maken.
Het blijkt dat stedelijkheid zowel voor-als nadelen heeft (CPB,
2015; De Groot, Marlet, Teulings en Vermeulen, 2010;
Francke, Harleman & Kosterman, 2016; Glaeser, 2010).
Uit ander (niet-wetenschappelijk) Nederlands onderzoek komt
naar voren dat (groot)stedelijkheid samenhangt met onder
andere hoger verzuim, hogere personeelskosten en hogere
kapitaallasten (Actiz, 2014; Hendriks, de Wit & van Bergen,
2016). Deze rapporten hebben echter een duidelijke focus op
nadelen van de stedelijkheid in de zorg, en onderzoek naar
voordelen is beperkt. Daarnaast is het onderzoek niet altijd
onafhankelijk gedaan, of niet specifiek op de zorg gericht. Uit
dit onderzoek volgt de conclusie dat de huidige literatuurbasis
niet voldoende is voor aanpassingen in de bekostiging, maar
wel aanleiding geeft om verder onderzoek te doen.

De templates geven geen informatie over de omgeving van een
zorgaanbieder. Om deze te bepalen hebben we informatie van
Zorgkaart Nederland en het CBS gebruikt. Van Zorgkaart
Nederland hebben we alle instellingen met bijbehorende locaties
en postcode informatie met het label Verpleeghuis en
verzorgingshuis of Particulier woonzorgcentrum ontvangen. Deze
dataset bevatte ook cliëntwaarderingen. In de paragraaf
indicatoren staat verdere informatie over de data van Zorgkaart
Nederland en CBS.

®#®

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 12

Data op concernniveau
Alle analyses in dit rapport zijn uitgevoerd met gegevens op
concernniveau. De data uit het kostenonderzoek zijn op
concernniveau aangeleverd. Een zorgaanbieder met meerdere
locaties heeft daardoor maar 1 template aangeleverd. In dit
template zit een optelling van de informatie.
Omdat het onderzoek zich richt op de verpleeghuiszorg
hebben we alleen de templates geselecteerd die het label
Verpleeghuis en verzorgingshuis of het label Particulier
woonzorgcentrum op Zorgkaart Nederland hadden. Van de
382 templates hebben we daarmee 190 templates
geïdentificeerd die verpleeghuiszorg leverden. Uit deze set
hebben we de templates zonder kapitaallasten, VOV-personeel
of templates waarvan we geen stedelijkheid konden bepalen
uitgesloten. De gebruikte set bevat 163 templates (concerns),
gekoppeld aan 1216 locaties.
Voor deze concerns hebben we de kosten geselecteerd die
toegewezen zijn aan de verpleeg- en verzorgingshuisdagen
(ZZP 1 t/m 10 - exclusief revalidatiezorg ZZP 9b). De gebruikte
set bevat 5,5 miljard aan kosten voor 28 miljoen VV verblïjfsproducten.
Data op locatieniveau
Naast deze data op concernniveau hebben de betrokken
zorgaanbieders extra data aangeleverd. Door de kostenplaatsen
uit de templates te koppelen aan individuele locaties konden we
voor de deelnemers de personeelskosten en productie op
locatieniveau bepalen. Samen hadden zij 168 locaties met 487
miljoen personeelskosten. Met deze informatie konden we een
deel van de hypothesen (namelijk: Hypothesen 2c, 3, 4 en 5)
ook op locatieniveau toetsen en op locatieniveau informatie aan

de deelnemers terugkoppelen. Deze data zijn alleen ter
ondersteuning gebruikt, de conclusies zijn op basis van
concerndata getrokken.
2.4
Indicatoren
Stedelijkheid
Om de stedelijkheid van een concern te bepalen gebruiken we
de stedelijkheidsgraad zoals die gedefinieerd is door het CBS. Dit
is een categorische variabele die een waarde tussen de 1 en 5
aanneemt. Een waarde 1 betekent dat het een zeer stedelijk
gebied is (> 2.500 adressen per km2), waarde 5 staat voor een
niet stedelijk gebied (<500 adressen per km2). In dit onderzoek
is gebied gedefinieerd als 4-cijferig postcode gebied waar de
locatie gevestigd is. Voor een concern bepalen we de mate van
stedelijkheid door het aandeel van de locaties in zeer stedelijk
(1) of stedelijk (2) gebied ten opzichte van het totaal aantal
locaties te bepalen. De stedelijkheid van een concern is daarmee
een indicator die loopt van 0 (geen enkele locatie in (zeer)
stedelijk gebied) tot 1 (alle locaties in (zeer) stedelijk gebied).
Grootstedelijkheid
De 4-cijferige postcodes die volgens www.postcode-adresboek.nl
binnen de steden Amsterdam, Rotterdam, Utrecht en Den Haag
vallen zijn gedefinieerd als grootstedelijk gebied. Iedere locatie
heeft daardoor een dummy variabele grootstedelijkheid. De
grootstedelijkheid van een concern is een ongewogen
gemiddelde van de grootstedelijkheid van zijn individuele
locaties. De indicator loopt daarmee van 0 (geen enkele locatie
in grootstedelijk gebied) tot 1 (alle locaties in grootstedelijk
gebied).

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 13

Sociaaleconomische status
De sociaaleconomische status wordt traditioneel via indicatoren
inkomen, opleiding en beroep bepaald. Voor dit onderzoek
bepalen we de sociaaleconomische status van de omgeving van
de zorgaanbieder op basis van data (op postcodeniveau) uit de
risicoverevening. Dit doen we aan de hand van 2 indicatoren:
aard van het inkomen (AVI) en hoogte van het inkomen. Aard
van het inkomen geeft aan welk deel van de bevolking in het
postcodegebied van een locatie valt in AVI 3 t/m 14
(arbeidsongeschikt of bijstand). Hoogte van het inkomen geeft
aan welk percentage van de bevolking in het postcodegebied van
een locatie een inkomen heeft binnen de landelijk laagste 4 0 %
van inkomens. Zie voor beschrijving van de indicatoren:
Verantwoording Verzekerdenraming 2016. De indicatoren
worden per concern bepaald dooreen ongewogen gemiddelde
van de indicator van de individuele locaties te berekenen. Beide
indicatoren lopen daarmee (theoretisch) van 0 tot 100%.
Kosten
De toegewezen kosten zijn in het kostenonderzoek ingedeeld in
kapitaallasten, personele kosten en materiele kosten. Zie voor
de definitie van de bijbehorende kostenposten de
gebruikersinstructie van KPMG, p l 6 t/m 18 (2017).
VOV-personeel
Bij een deel van de analyses gebruiken we een variabelen over de
kosten van VOV-personeel. Dit zijn de personeelskosten die
toegekend zijn aan de functiecategorie: VOV(verblijf). De formatie
is door de zorgorganisaties voor het kostenonderzoek zelf
ingedeeld in een functiecategorie. De invulinstructie gaf hierbij de
volgende omschrijving: "Verzorgend, opvoedkundig en verplegend
personeel. Functies primair proces verplegend, sociaal agogisch
en verzorgend (alle kwalificaties) en functies begeleidend, zoals

woonbegeleider, begeleider vrijetijdsbesteding etc. Dit personeel
alleen meenemen in deze categorie, voor zover zij activiteiten
verrichten ten behoeve van cliënten die verblijfszorg ontvangen"
(gebruikersinstructie KPMG, 2017). Deze indeling is voor zowel de
vaste formatie, als het personeel niet in loondienst gemaakt.
Deskundigheidsniveau
Voor het kostenonderzoek zijn zorgaanbieders gevraagd de
deskundigheid als volgt in te vullen voor het VOV personeel in
loondienst (gebruikersinstructie KPMG p35 en 36, 2017).
1 Zorghulp (Mbo)
2 Helpende Zorg (Mbo)
3 Verzorgende IG/Verzorgende (Mbo)
4 Basisverpleegkundige (Mbo)
5 Regie -verpleegkundige (Hbo)
Cliënttevredenheid
We hebben geen indicator die de volledige lading van cliënttevredenheid dekt. Deze beperking onderkennend hebben we de
indicator gebaseerd op de score op Zorgkaart Nederland. Deze
score geeft een mate van ervaren kwaliteit van gebruikers aan.
Bezoekers kunnen op deze website zorginstellingen beoordelen
met een cijfer (1-10). We gebruiken de ongewogen gemiddelde
score van individuele locaties om een indicator op concernniveau
te construeren.
Zorgzwaarte
Voor een deel van de hypothesen hebben we de verpleegdagen gecorrigeerd voor zorgzwaarte. Hierdoor tellen verpleegdagen bij een
hogere zorgvraag zwaarder mee dan verpleegdagen bij een lage
zorgvraag. Dit hebben we gedaan door de verpleegdagen te wegen
tegen de landelijk gemiddelde kostprijs van het bijbehorende zzp
zoals vastgesteld in het kostenonderzoek langdurige zorg 2018.

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 14

3. Resultaten
3.1
3.2
3.3
3.4

A n a l y s e s op kosten
A n a l y s e s op verzuim, aandeel P N I L en cliënttevredenheid
A n a l y s e s op deskundigheidsniveau en fte-cliëntratio
Samenvatting bevindingen

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 15

3 Resultaten
I n dit hoofdstuk beschrijven we de hypothesen en de
bevindingen in drie delen. I n paragraaf 3.1 onderzoeken
we s a m e n h a n g tussen omgevingsfactoren en k o s t e n . I n
paragraaf 3.2 onderzoeken we samenhang tussen
o m g e v i n g s f a c t o r e n en andere kenmerken zoals v e r z u i m .
I n aanvulling deze analyses hebben deelnemers bij een
tussentijds bestuurlijk overleg gevraagd te kijken naar het
deskundigheidsniveau en de fte-cliëntratio. I n paragraaf
3.3 k o m e n deze aan de orde.

3.1
A n a l y s e s op kosten
Hypothese 1: Totale kosten per (voor zorgzwaarte
gecorrigeerde) verpleegdag zijn hoger in (groot)
stedelijke gebieden e n / o f lage ses wijken.
We testen deze hypothese op grootstedelijkheid, stedelijkheid en
lage ses indicatoren, en combinaties van deze variabelen. Geen
van de testen geeft significante uitkomsten. We vinden geen
aanwijzingen voor structurele verschillen. Deelnemers herkenden
deze bevinding en duiden deze bevinding als volgt.

aannemelijk dat de totale opbrengsten per verpleegdag
vergelijkbaar zullen zijn in stedelijke- en niet-stedelijke
gebieden. In het borgen van een duurzame bedrijfsvoering
geven zorgaanbieders aan de kosten in balans te houden met de
opbrengsten.
Figuur 2 illustreert de afwezigheid van samenhang tussen
stedelijkheid (x-as) en de kosten per voor zorgzwaarte
gecorrigeerde verpleegdag (y-as).
De totale kosten kunnen worden verdeeld in kapitaal-,
personeel- en materiële kosten. We verwachten
communicerende vaten in deze deelkosten. Het is bijvoorbeeld
waarschijnlijk dat zorgaanbieders hogere kapitaallasten
compenseren in de personeelskosten. De deelnemers hebben de
deelkosten hypothesen geformuleerd. De bijbehorende
deelhypothesen worden hieronder uitgewerkt.

Zorgaanbieders in de verpleeghuissector ontvangen een bedrag
per geleverde verpleegdag in de vorm van een
zorgzwaartepakket (zzp). De NZa stelt landelijke
maximumtarieven voor deze zzp's en zorgkantoren maken met
zorgaanbieders afspraken binnen deze maximumtarieven. Dit
betekent dat ongeacht in welke regio de zorg geleverd wordt, de
maximale tarieven hetzelfde zijn voor elke zorgaanbieder.
Wanneer zorgkantoren niet structureel aparte afspraken maken
met zorgaanbieders in (groot)stedelijke gebieden, is het

®#®

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 16

Figuur

2. Samenhang

stedelijkheid

en totale

kosten

2,5

0,0

0,25

0,50

0,75

1,00

stedelijkheid

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR

Hypothese 2 over de drie deelkosten
Hypothese 2a: De k a p i t a a l l a s t e n per v e r p l e e g d a g z i j n
hoger in ( g r o o t ) s t e d e l i j k e gebieden.

Figuur 3. Samenhang stedelijkheid en kapitaallasten

Aanbieders die in (groot)stedelijk gebied opereren geven aan dat
zij door de hogere grondprijzen en bouwkosten (door hogere
milieueisen en lagere kwaliteit van de grond) hogere
kapitaallasten kennen. We testen daarom op grootstedelijkheid,
stedelijkheid en de combinatie van beide. Geen van de testen
geeft significante uitkomsten. Dit geeft geen ondersteuning van
de bovenstaande hypothese.

100

75

0 •

0,25

0,50

0,75

1,00

stedelijkheid

®#®

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 18

Figuur 3 illustreert de afwezigheid van samenhang tussen
stedelijkheid (x-as) en de kapitaallasten per verpleegdag (y-as).
Niet alle deelnemers herkenden deze bevinding. Als verklaring
geven stedelijke zorgaanbieders aan dat in plaats van hogere
kapitaallasten, de kwaliteit van de gebouwen en het aantal
vierkante meters lager is.
Een andere mogelijke verklaring is dat er meerdere factoren zijn
die de bouwkosten en daarmee kapitaallasten beïnvloeden, waarbij
deze factoren grotendeels in de invloedsfeer van de zorgaanbieder
liggen (op basis van de Kwalitatieve verkenning, zie bijlage 2).
Deze redenatie is in lijn met de hoge variatie in de kapitaallasten
tussen zorgaanbieders. ActiZ (2014) rapporteert bijvoorbeeld
een gemiddelde van 10.9% hogere huisvestingskosten bij 12
aanbieders in grote steden, maar daarbij ook een grote
spreiding. Ook in de data uit dit onderzoek zien we een grote
spreiding tussen kapitaallasten. De gemiddelde kapitaallasten
per verpleegdag bij grootstedelijke aanbieders was 22.99 euro
met een standaardafwijking van 10.92 euro. Het gemiddelde bij
niet-grootstedelijke aanbieders ligt op 24.53 euro met een
standaardafwijking van 9.85 euro. Dit betekent dat er grote
verschillen tussen zorgaanbieders zijn ook binnen (groot)
stedelijke gebieden.
Hypothese 2b: De materiele kosten per (voor zorgzwaarte
gecorrigeerde) verpleegdag is hoger bij (groot)stedelijke
aanbieders.
Voor de volledigheid testen we ook of er structurele verschillen
zijn in de materiële kosten die samenhangen met
grootstedelijkheid, stedelijkheid en de combinatie van beide. We
vonden geen significante relaties.

Hypothese 2c: De personeelskosten per (voor
zorgzwaarte gecorrigeerde) verpleegdag zijn hoger in
(groot)stedelijke gebieden e n / o f lage s e s wijken.
Zorgaanbieders geven aan dat het in (groot)stedelijke gebieden
en lage ses wijken hoger verzuim is en moeilijker is om
voldoende deskundig personeel te vinden. Zij geven aan dat
bijvoorbeeld de concurrentie van (academische) ziekenhuizen
het moeilijk maakt om voldoende deskundig personeel aan te
trekken. Hierdoor verwachten we enerzijds hogere
personeelskosten, als gevolg van een hoger aandeel inhuur van
personeel. Anderzijds verwachten we lagere personeelskosten
als gevolg van lagere deskundigheid/minder personeel. Het
totale effect op de personeelskosten is daarmee onzeker. We
testen op (groot)stedelijkheid en de ses-indicatoren, en
combinaties daarvan. We vonden geen significante relaties.
Conclusie
De resultaten van paragraaf 3.1 geven geen aanwijzingen voor
kostenverschillen die samenhangen met de omgeving van de
zorgaanbieder. Zowel bij de totale kosten als voor deelkosten
vonden we namelijk geen significante relaties met de
onderzochte omgevingsfactoren.
Deze resultaten liggen in lijn met de verwachting dat
zorgaanbieders voor de bewoners met dezelfde zorgzwaarte
ongeveer gelijke opbrengsten hebben, en dat zij uit oogpunt van
duurzame bedrijfsvoering de kosten in balans houden met de
opbrengsten. In 3.2 zijn hypotheses geformuleerd over de
verwachte samenhang met onderliggende kenmerken zoals
verzuim, aandeel PNIL en cliënttevredenheid. De gedachte is dat
omgevingsfactoren met deze kenmerken samenhangen.

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 19

3.2
A n a l y s e s op v e r z u i m , a a n d e e l P N I L
en cliënttevredenheid
Hypothese 3: Er is meer verzuim in (groot)stedelijke
gebieden e n / o f lage s e s wijken.
Aanbieders geven aan in (groot)stedelijke gebieden en lage ses
wijken gemiddeld meer verzuim voorkomt. Volgens de
aanbieders heeft dit meerdere oorzaken. Ten eerste ervaren de
medewerkers van deze locaties vaker gezondheidsproblemen of
problemen thuis. Ten tweede ervaren zij een hogere werkdruk,
doordat de bewoners van deze locaties ook vaak uit meer
kwetsbare omgeving komen en daardoor zwaardere zorg nodig
hebben. Tot slot valt personeel vaker uit door de hoge werkdruk
die het resultaat is van de schaarste op de arbeidsmarkt.

onderzoeken daarnaast de relatie met de grootte van de
organisatie (gemeten als het aantal werknemers) als een
aanvullende factor. Hieruit volgt geen significante relatie.
Figuur 4 illustreert de samenhang tussen de ses (x-as),
grootstedelijkheid (kleur) en het verzuimpercentage (y-as).

Anderzijds geven aanbieders aan dat er wel degelijk reisbereidheid onder medewerkers is, zeker als de arbeidsvoorwaarden verschillen. Daarnaast benoemen zij dat verzuim
zeer beïnvloedbaar is door het beleid van de zorgaanbieder zelf,
bijvoorbeeld door verzuimbeperkende maatregelen te nemen.
Een aanvullende hypothese is hierdoor dat het verzuim in grote
organisaties hoger ligt doordat grote organisaties minder goed in
staat zijn om dit soort maatregelen te treffen.
We onderzoeken daarom de relatie met grootstedelijkheid,
stedelijkheid, de twee ses-indicatoren en combinaties van deze.
We vinden significante relatie tussen verzuim en zowel
grootstedelijkheid als de ses-indicator AVI. Tegelijkertijd
verklaren deze factoren slechts een klein deel van het verzuim
(verklarende kracht van het model is 6%). Dit sluit aan bij het
argument dat verzuim ook met andere factoren samenhangt,
bijvoorbeeld met verzuimbeperkende maatregelen. We

®m®

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 20

Figuur

4. Samenhang

grootstedelijkheid,

wijk

en

verzuim

12

•

•

10

•
• •

•
•

•

•

•

s

•

•

•

•

*
•

g

• •

%i—rrr

6

.

•

•••

•

•

•

V'

. •
•* •
•

•

*
•

•
•
•

•

•

••
•

E

•

•

•
•

•

•
0,05

0,10

0,15

aandeel inwoners met bijstand/ao-uitkering in wijk
grootstedelijkheid
1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 21

Hypothese 4: Het aandeel personeel niet in loondienst
( P N I L ) is hoger in (groot)stedelijke gebieden en lage s e s
wijken.
Door het hogere verzuim in (groot)stedelijke gebieden en lage
ses wijken (hypothese 3) geven zorgaanbieders aan dat ze meer
personeel niet in loondienst (PNIL) hebben. Daarnaast geven
aanbieders aan dat de arbeidsmarktproblematiek een hoger
aandeel PNIL veroorzaakt in de (grote) steden. Zij geven aan
dat bijvoorbeeld de concurrentie van (academische)
ziekenhuizen het moeilijk maakt om voldoende deskundig
personeel aan te trekken.
We onderzoeken daarom de relatie met grootstedelijkheid,
stedelijkheid, de twee ses indicatoren en combinaties van deze.
Het aandeel PNIL berekenen we als de ratio van de VOV-PNIL
kosten ten opzichte van de totale personeelskosten. We vinden
significante relatie tussen een hoger aandeel PNIL en
grootstedelijkheid. We zien geen aanwijzing voor een hoger
aandeel PNIL in lage ses wijken.

We vinden een significante relatie tussen grootstedelijkheid en
de score op Zorgkaart Nederland. Deelnemers geven aan dat
deze bevinding niet hoeft te zeggen dat de kwaliteit ook slechter
is in grote steden omdat de gerapporteerde kwaliteit-score ook
kan samenhangen met bijvoorbeeld verschillen in verwachtingen
of cultuur in een regio.
Figuur 5 illustreert de samenhang tussen grootstedelijkheid (xas) en de score op Zorgkaart Nederland (y-as).
Conclusie
We zien kleine maar significante relaties met de in dit deel
onderzochte variabelen. De score op Zorgkaart Nederland en
aandeel PNIL hangen samen met grootstedelijkheid. Het
verzuimcijfer hangt niet alleen samen met grootstedelijkheid
maar ook met de sociaal economische status van de omgeving
(gemeten door de indicator AVI). Deze bevindingen komen
overeen met indicaties uit eerder onderzoek door ActiZ (2014).
In dit onderzoek vinden zij ook een hoger aandeel inhuur, hoger
verzuim en lagere cliënttevredenheid bij zorgaanbieders van
verpleeghuiszorg in de grote steden.

Hypothese 5: De cliënttevredenheid is lager in (groot)
stedelijke en in lage s e s wijken.
Zorgaanbieders geven aan dat als gevolg van hoger verzuim,
inhuur van personeel en lagere kwaliteit van de gebouwen,
cliënten lagere kwaliteit van zorg ervaren in de (grote) steden en
in lage ses wijken. We onderzoeken daarom de relatie tussen de
omgevingsfactoren (stedelijkheid, grootstedelijkheid, beide ses
indicatoren en combinaties) en de score op Zorgkaart Nederland.
Deze score geeft de ervaren kwaliteit van zorg aan, zie hiervoor
ook de beschrijving van de indicator in hoofdstuk 2.

®#®

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 22

Figuur

5. Samenhang

grootstedelijkheid

en

CT-score

9,0

8,5

8,0

•
7,5

•

•

•
érn

• •

•
•
mt

tm
w

•
•

•
•

7,0

•
•
•

6,5
0,25

0,50

0,75

1,00

grootstedelijkheid

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 23

3.3 Analyses op deskundigheidsniveau
en fte-cliëntratio

Hypothese 6B: Hoger uurtarief per deskundigheidsniveau
in groot(stedelijke) gebieden

Hypothese 6: deskundigheidsniveau
Bij het deskundigheidsniveau kijken we zowel naar verschillen in
mix (hypothese 6A) en tarief (hypothese 6B).

Zorgaanbieders geven aan dat ze zien dat in sommige gebieden
hogere salarissen worden betaald om aan voldoende deskundig
personeel te komen. We onderzoeken daarom voor ieder VOV
deskundigheidsniveau of het gemiddelde uurtarief samenhangt
met (groot)stedelijkheid. In de analyse vinden we geen
significante verbanden (behalve in één multivariate regressie
over VOV-1. Omdat VOV-1 bij de meeste organisaties een zeer
kleine groep is, zien we dit niet als sterke aanwijzing voor
structurele verschillen). Deze bevinding sluit niet geheel aan met
de verwachting bij zorgaanbieders. Een mogelijke verklaring
voor de afwezigheid van een relatie kan zijn dat er verschillen
tussen grote steden zijn: bijvoorbeeld dat niet alle grote steden
tariefverschillen kennen.

Hypothese 6A: Lagere deskundigheidsmix in (groot)
stedelijke gebieden
Zorgaanbieders geven aan dat het in (groot)stedelijke gebieden
moeilijker is om de hogere deskundigheidsniveaus aan te
trekken. We onderzoeken daarom de hypothese of het aandeel
hoge deskundigheid (VOV 3-5) samenhangt met (groot)
stedelijkheid.
We zien significante (negatieve) samenhang tussen het aandeel
hoge deskundigheid en grootstedelijkheid. Dit ondersteunt de
hypothese. Deze bevinding sluit aan bij de verwachtingen van de
deelnemers.
Figuur 6 laat zien het gemiddelde aandeel hoge deskundigheid
(VOV 3-5, op de y-as) afgezet tegen grootstedelijkheid (x-as).
Het is te zien dat sommige aanbieders een volledige bezetting
van hoge deskundigheid hebben (gemiddeld aandeel binnen
concern = 1). Deelnemers geven aan dat dit zeker wel bij
sommige aanbieders kan voorkomen. Geen van de
grootstedelijke aanbieders heeft een dergelijke bezetting.

®#®

Figuur 7 geeft voor alle concerns per deskundigheidsniveau
(kleur) het gemiddeld uurtarief (y-as) weer, afgezet tegen
stedelijkheid (x-as). Er is geen samenhang zichtbaar tussen de
gemiddelde uurtarieven en de stedelijkheid. De verschillen in
uurtarieven tussen deskundigheidsniveaus zijn wel duidelijk
zichtbaar, met de hoogste uurtarieven (vaak boven de 40 euro)
voor personeel niet in loondienst.

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 24

Figuur

6. Verdeling

deskundigheidsniveaus

1,00

0,75

0,5

>
C
>

0,25

0,00 I

_ _ _
0,25

0,50

0,75

1,00

grootstedelijkheid

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 25

Figuur

7. Gemiddelde

uurtarieven

per

deskundigheidsniveau

60

10
0,00

0,50

0,25

0,75

1,00

stedelijkheid
deskundigheidsniveau
•

VOV 1

•

®m®

VOV 2

VOV 3

•

VOV 4

•

VOV 5

•

VOV PNIL

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 26

Hypothese 7: Fte cliëntratio is lager in (groot)stedelijke
gebieden en lage s e s wijken

3.4
Samenvatting bevindingen
We zijn tot de volgende bevindingen gekomen:

Zorgaanbieders geven aan dat door arbeidsmarktproblemen en
het verzuim minder zorgpersoneel per bewoner op de vloer
aanwezig is in (grote) steden en lage ses wijken. Voor deze
hypothese is het belangrijk om te weten hoeveel personeel op
de werkvloer bij de cliënt aanwezig is. Dit kunnen we echter op
basis van de data nog niet goed doen omdat we nog geen
gezamenlijke methode hebben om vast stellen welk personeel
hier precies onder valt. Deze laatste hypothese kunnen we in
vervolgonderzoek opnemen.

1. Wij hebben geen samenhang gevonden tussen (groot)
stedelijkheid en de totale kosten die aanbieders maken per
(voor zorgzwaarte gecorrigeerde) verpleegdag. We zien ook
geen significante verschillen in deelkosten: kapitaallasten,
personeels- of materiële kosten. Deze resultaten liggen in lijn
met de verwachting dat zorgaanbieders voor bewoners met
dezelfde zorgzwaarte ongeveer gelijke inkomsten ontvangen,
en dat zij uit oogpunt van duurzame bedrijfsvoering de kosten
in balans houden met de opbrengsten.

Conclusie
We zien wel samenhang tussen deskundigheidsmix en
grootstedelijkheid maar niet tussen uurtarieven per
deskundigheidsniveau en grootstedelijkheid. We vinden geen
samenhang met stedelijkheid. Deze bevindingen worden niet
helemaal herkend door de deelnemers, zij verwachten
bijvoorbeeld al wel verschillen in uurtarieven in de stad
Amsterdam. Deze hypothese kunnen we in vervolgonderzoek
opnemen, samen met bijvoorbeeld een meerjarige monitoring
van deze uurtarieven. Dit geldt ook voor de laatste hypothese
over fte-cliëntratio.

2. Er is wel een kleine maar significante samenhang tussen
omgevingsfactoren en andere kenmerken:
- grootstedelijkheid en sociaaleconomische status van de wijk
hangen samen met verzuim;
- grootstedelijkheid hangt samen met het aandeel Personeel
Niet in Loondienst, de score op zorgkaart Nederland en
deskundigheidsmix.
Dit komt overeen met indicaties uit eerder onderzoek door
ActiZ.
3. Grootstedelijkheid en sociaal economische status verklaren
een relatief klein deel van de variatie in deze onderzochte
variabelen, wat aangeeft dat naast de onderzochte factoren
ook andere factoren belangrijk zijn in het verklaren van de
variatie.

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 27

4. Vertaling naar bekostiging

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 28

4 Vertaling naar bekostiging
I n deze paragraaf schetsen w e een technische m o g e l i j k heid v o o r vertaling van de resultaten naar bekostiging.
De beleidsafwegingen en i m p l e m e n t a t i e m o g e l i j k h e d e n
liggen buiten de scope van d i t onderzoek.
Technisch gezien kan het verwachte (voorspelbare) effect van de
omgevingsfactoren grootstedelijkheid en sociaal economische
status kan in principe op aanbiederniveau worden
gecompenseerd. Bijvoorbeeld door voor iedere aanbieder het
verwachte verzuimpercentage aan de hand van deze
omgevingsfactoren te voorspellen en dan bij aanbieders met een
hoger voorspeld verzuim dan landelijk gemiddeld, het verschil
tegen personeelskosten te compenseren. Er wordt daarmee dus
niet gecompenseerd voor het daadwerkelijke maar het
verwachte verzuimcijfer van de zorgaanbieder. Hierdoor blijven
zorgaanbieders ook een financieel belang houden om het
verzuimpercentage in de organisatie te verlagen.

voor overcompensatie zorgen (hoger aandeel PNIL kan namelijk
goed het gevolg van verzuim kan zijn).
Een oplossing hiervoor is een integrale analyse van
zorgaanbieders die meerdere kenmerken van zorgaanbieders
gelijktijdig vergelijkt. Deze methode hebben we met de
deelnemers verkend en kunnen we in vervolgonderzoek
voortzetten. Hierbij is het noodzakelijk om samen met de sector
een robuust model en toegespitste data te ontwikkelen.

Figuur 8 laat zien hoe een dergelijke compensatie zich vertaalt
voor de concern die meegenomen zijn in dit onderzoek. Op de
horizontale as zijn zorgaanbieders gerangschikt naar
compensatie, op de verticale as is de compensatie ten opzichte
van de totale kosten weergegeven.
Omdat grootstedelijkheid en sociaal economische status een
relatief klein deel van het verzuim verklaren, is deze
compensatie ook beperkt (op basis van de gebruikte dataset is
de maximale compensatie 1 % van tarief). Een dergelijke
compensatie op meerdere kenmerken (zoals bijvoorbeeld zowel
voorspeld PNIL en voorspeld verzuim tegelijk) zal waarschijnlijk

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 29

Figuur

8. Compensatie

geschat

verzuim

1,2

1,0

m

-0,4
0,25

0,50

0,75

1,00

zorgaanbieders
aandeel inwoners met bijstand/ao uitkering in wijk
0,15

0,10

®#®

0,05

0,00

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 30

5. Ervaringen van deelnemers

0#©

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 31

5 Ervaringen van deelnemers
Tijdens de laatste bijeenkomst hebben we de acht
aanwezigen gevraagd naar de ervaringen van m e t de
onderzoeksopzet. Dit hebben w i j gedaan door vijf vragen
aan hen voor te leggen. Naast deze vragen hebben w i j
aanbieders de r u i m t e gegeven om extra o p m e r k i n g e n te
plaatsen bij de v r a g e n . Hieronder presenteren w i j per
vraag de resultaten. Aanbieders geven in het algemeen
aan dat zij dit proces als positief en leerzaam e r v a r e n .
Figuur 9 laat zien dat het volgens de aanbieders duidelijk was
wat het onderzoek inhield en hoe de uitkomsten kunnen
bijdragen aan de bekostiging.

Figuur 10 laat zien dat dit proces volgens de aanbieders ook
bijdraagt aan een eerlijkere bekostiging. Aanbieders geven
daarnaast middels de geplaatste opmerkingen aan dat zij zich
gehoord hebben gevoeld in dit proces.
Figuur 10. Hebben jullie het Idee dat met dit proces de
inbreng vanuit de markt een betere plek krijgt en daardoor
de bekostiging eerlijker
wordt?
zeker het
wordt een
stuk eerlijker

g
Q
9

•

Figuur 9. Was het voor jullie duidelijk wat het onderzoek
inhield en hoe de uitkomsten kunnen bijdragen aan de
bekostiging?
nee, geen
verbetering

dit was zeer
duidelijk

1
2
3
4
5
6
7
8
Deelnemers gesorteerd op toenemende score

dit was zeer
onduidelijk
1
2
3
4
5
6
7
8
Deelnemers gesorteerd op toenemende score

®#®

Vraag drie gaat over de samenstelling van de groep. Uit figuur
11 komt naar voren dat aanbieders vinden dat de samenstelling
van de groep verbeterd kan worden. Uit de geplaatste
opmerkingen bij deze vraag blijkt dat volgens de aanbieders de
afvaardiging van niet-stedelijke aanbieders sterker had
gemogen.

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 32

Figuur

11. Hebben

jullie

dit als de juiste

de discusie

mee te voeren?

aanwezigen,

mogelijkheid

had niet
beter gekund

om

T i j d e n s het proces hebben we m e e r d e r e keren een via de

(grootte/achtergrond/spreiding

groep

ervaren

individuele r a p p o r t e n een t e r u g k o p p e l i n g gegeven op de

tot gebalanceerde

discussie).

v e r z a m e l d e d a t a . Figuur 13 laat zien dat aanbieders potentie
zien in deze m a n i e r van i n f o r m a t i e d e l e n .

^

4

—

•

•

Figuur

13. Vonden

en zien jullie
zeer veel
potentie

jullie

potentie

de individuele

terugkoppeling

nuttig

in deze manier

van informatie

delen?

^

2
onjuiste
groep

1
1
2
3
4
5
6
7
8
Deelnemers gesorteerd op toenemende score

De v i e r d e vraag gaat over de inspanningen en voordelen van
d e e l n a m e aan het onderzoek. Uit f i g u u r 12 k u n n e n w i j o p m a k e n

geen
potentie

dat de aanbieders v i n d e n dat de voordelen en de belasting v a n

1

d e e l n a m e aan dit onderzoek zeer goed in balans z i j n .

Deelnemers gesorteerd op toenemende score

Figuur

12. Zijn de voordelen

met elkaar

in verhouding?

en de belasting

Zouden

volgens

jullie

wij daar iets aan

kunnen

verbeteren?
helemaal in
verhouding

Samenvatting

2

3

4

5

6

7

8

ervaringen

Deelnemers g a v e n aan dat zij het proces als positief en leerzaam
hebben e r v a r e n en ze o n d e r s c h r i j v e n dat dit proces kan

^
—

—

b i j d r a g e n aan een eerlijker b e k o s t i g i n g . De v o o r d e l e n en de
belasting v a n d e e l n a m e aan dit o n d e r z o e k n o e m d e n zij zeer
goed in balans. Als v e r b e t e r p u n t g e v e n de d e e l n e m e r s aan dat
de samenstelling v a n de g r o e p v e r b e t e r d kan w o r d e n d o o r m e e r
n i e t - s t e d e l i j k e aanbieders te b e t r e k k e n .

niet in
verhouding
1
2
3
4
5
6
7
8
Deelnemers gesorteerd op toenemende score

®B®

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 33

6. Conclusie en vervolg

®#®

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR

6 Conclusie en verv
Wij hebben onderzocht of er op een objectieve m a n i e r
s t r u c t u r e l e niet-beïnvloedbare kostenverschillen tussen
aanbieders vast te stellen z i j n . We vinden aanwijzingen
dat er niet beïnvloedbare verschillen tussen zorgaanbieders z i j n . Niet in (deel)kosten m a a r wel in andere k e n m e r k e n , namelijk bij v e r z u i m , aandeel PNIL, score op
Z o r g k a a r t Nederland en d e s k u n d i g h e i d s m i x . Dit is in lijn
m e t de stelling van sommige zorgaanbieders d a t het in
bepaalde regio's moeilijker is o m t e g e n dezelfde tarieven
goede verpleeghuiszorg t e l e v e r e n .
Voor de inhoudelijke ondersteuning in dit onderzoek hebben we
samengewerkt met een groep van elf zorgaanbieders. De
ervaringen van deelnemers waren over het algemeen positief.
Als verbeterpunt geven ze de groepssamenstelling.
Voor de analyses hebben data gebruikt uit het kostenonderzoek
langdurige zorg, CBS en Zorgkaart Nederland. De combinatie
van de onderzoeksopzet en de beschikbare data bepaalden de
scope van het onderzoek. Zo konden we met deze data nog
geen meerjarige analyses doen of alle kenmerken op
locatieniveau meten. De bevindingen sluiten echter grotendeels
aan bij het beeld van de deelnemers en bij resultaten van ander
onderzoek.

Daarnaast kan het onderzoek op meerdere punten worden
voortgezet:
Ten eerste kunnen we verdiepend onderzoek doen op gevolgen
van de omgevingsfactoren (groot)stedelijkheid en sociaal
economische status van de wijk. Bijvoorbeeld door meer inzicht
te geven op kapitaallasten, het deskundigheidstarief en cliënt-fte
ratio. Zie hiervoor hoofdstuk 3 (hypothesen 2A, 6B en 7).
Als tweede kunnen we verder kijken naar andere
omgevingsfactoren die in de discussies zijn genoemd, zoals
bijvoorbeeld vergrijzing of loonbeslag. Het achterliggende idee
bij vergrijzing is dat de bevolkingsopbouw effect heeft op het
personeelsbestand: in vergrijsde gebieden is het moeilijker om
jongeren bij de organisatie aan het werk te krijgen en dat heeft
weer invloed op de salariskosten en het verzuim. Het achterliggende idee bij loonbeslag is dat een personeelsbestand met
relatief veel loonbeslagen samenhangt met hoger verzuim en
hogere personeelskosten.
Tot slot kunnen we de samenhang tussen omgevingsfactoren en
combinaties van kenmerken analyseren door zorgaanbieders
integraal te vergelijken.
Een vervolgonderzoek kan met eenzelfde soort proces. Bij
meerjarige en meer toegespitste data zullen de inzichten steeds
beter worden. Wij pleiten daarom voor voortzetting van dit
onderzoek.

Vervolg
We hebben een technische mogelijkheid geschetst om
uitkomsten te vertalen naar een bekostiging. De beleidsafwegingen en implementatiemogelijkheden lagen buiten de
scope van dit onderzoek en worden in een vervolgtraject
opgepakt.

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 35

7. Referenties

®m®

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR

I

7 Referenties
Actiz. (2014). Samen op weg - grote steden: Inzichten vanuit de
benchmark in de zorg 2014. Utrecht: Actiz.
Centraal Planbureau (2015). De economie van de stad. Den
Haag: CPB
Francke, M., Harleman, F., & Kosterman, W. (2016). Huurprijzen
NVM: Onderzoek naar prijsbepalende factoren. Nieuwegein:
NVM.
Glaeser, E. L. (2010). Agglomeration Economics. Chicago: The
University of Chicago Press.
Groot, H. de, Marlet, G., Teulings, C , & Vermeulen, W. (2010).
Stad en land. Den Haag: CPB.
Hendriks, Y., de Wit, M., & van Bergen, A. (2016). De mogelijke
rol van grootstedelijke factoren in de vraag naar en kosten voor
Beschermd Wonen en de Maatschappelijke Opvang. GGD
Amsterdam.
KPMG (2017) Gebruikersinstructie kostenonderzoek langdurige
zorg 2016
NZa (2018) KPMG Kostenonderzoek langdurige zorg
Zorginstituut Nederland (2015) Verantwoording
Verzekerdenraming 2016

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 37

Nederlandse Z o r g a u t o r i t e i t (NZa)
Postadres
Postbus 3 0 1 7
3 5 0 2 GA U t r e c h t
Bezoekadres
N e w t o n l a a n 1-41
3 5 8 4 BX Utrecht
Telefoon: 0 3 0 - 2 9 6 8 1 1 1
Website: w w w . n z a . n l
Twitter: ©zorgautoriteit
Informatielijn
Telefoon: 0 8 8 - 770 8 7 7 0
( b e r e i k b a a r tussen 0 9 . 0 0 - 1 7 . 0 0 uur - lokaal t a r i e f )
E-mail: info@nza.nl
Vormgeving
Taluut

ONDERZOEKSRAPPORT NAAR OMGEVINGSFACTOREN OP DE KOSTEN
VAN ZORGAANBIEDERS IN DE VERPLEEGHUISSECTOR | 38