Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2016–2017

2

Aanhangsel van de Handelingen

Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de
regering gegeven antwoorden

108
Vragen van het lid Leijten (SP) aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport over het overlijden van een bewoner van zorginstelling
Cordaan (ingezonden 1 juli 2016).
Antwoord van StaatssecretarisVan Rijn (Volksgezondheid, Welzijn en Sport)
(ontvangen 5 oktober 2016). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar
2015–2016, nr. 3166.
Vraag 1
Hoe oordeelt u over het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) naar het tragische overlijden van de 19e jarige M.D. die overleed door
verslikking? Kunt u het onderzoek (geanonimiseerd) openbaar (laten) maken?1
Antwoord 1
Uit het rapport van de IGZ komt naar voren dat de zorgverlening aan deze
cliënte op diverse punten tekort schoot. Dit tragische incident laat nog eens
zien hoe belangrijk het is voortdurend alert te zijn en kritisch te kijken naar
hoe het zorgproces rond individuele cliënten, met elk zijn of haar bijzondere
zorgvragen, georganiseerd is.
Dit rapport is niet openbaar. Voordat ik informatie uit het rapport naar Uw
Kamer kan sturen is de IGZ gehouden de belangen van de bij de aangelegenheid betrokkenen te wegen. De IGZ zal betrokkenen benaderen zodat zij hun
reactie op het al of niet openbaar maken kunnen geven.
Vraag 2
Vindt u het wenselijk dat familieleden bijna twee jaar moeten wachten tot dat
de IGZ haar rapport oplevert? Kunt u uw antwoord toelichten?
Antwoord 2
Nee. Ik vind twee jaar te lang voor nabestaanden die antwoord willen op
vragen rond het overlijden van hun naaste. De IGZ heeft mij laten weten dat
de totstandkoming van het rapport door verschillende omstandigheden is
vertraagd. Zo konden gesprekken met betrokken medewerkers, om voor hen
persoonlijke redenen, pas enige tijd na de inspectiebezoeken aan Cordaan

1

ah-tk-20162017-108
ISSN 0921 - 7398
’s-Gravenhage 2016

Vastgesteld rapport calamiteitenonderzoek naar de zorgverlening voorafgaande aan, tijdens en
na de verslikcalamiteit van cliënte M.D., geboren op 08-11-1994 en overleden op 26-09-2014 bij
Cordaan, locatie Kraandrijverstraat.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, Aanhangsel

1

plaatsvinden. Vervolgens is verdere vertraging ontstaan wegens interne
omstandigheden bij de IGZ. De IGZ heeft voor de vertraging haar excuses
aangeboden aan de ouders.
Vraag 3
Waarom heeft de IGZ Cordaan verzocht onderzoek te doen naar het overlijden van M.D, waarvoor geen verklaring van natuurlijk overlijden is afgegeven? Kunt u uw antwoord toelichten?
Antwoord 3
Cordaan informeerde de IGZ op 22 september 2014 over de verslikking. De
IGZ verzocht, conform de Leidraad meldingen, Cordaan de calamiteit te
onderzoeken en de IGZ daarover te informeren. De IGZ hanteert deze
werkwijze zodat zorgaanbieders kunnen leren van de fouten die zij maken en
de juiste maatregelen kunnen nemen om herhaling hiervan in de toekomst te
kunnen voorkomen.
Vraag 4
Is er in uw visie sprake van een vermijdbaar overlijden van M.D.? Kunt u uw
antwoord toelichten?
Antwoord 4
Er loopt op dit moment een strafrechtelijk onderzoek. Hangende dit onderzoek kan ik hier geen uitspraken over doen.
Vraag 5
Hoe oordeelt u over de bevindingen van de onderzoeken van Cordaan en de
Siza Groep, die onafhankelijk onderzoek deed, dat er niets aan de hand was?
Kunt u uw antwoord toelichten?
Antwoord 5
Onderzoek naar calamiteiten en de rapportages die daaruit voortvloeien
behoren gericht te zijn op het vinden van de oorzaken en het voorkómen van
dergelijke ongewenste uitkomsten van zorg in de toekomst. Cordaan heeft
direct na het incident onderzoek ingesteld, de IGZ heeft daarna zelf ook
onderzoek gedaan. Ik vind het erg belangrijk dat Cordaan het verschil in
uitkomsten tussen haar eigen onderzoek en het onderzoek van de IGZ goed
analyseert. Ik vind het ook goed dat Siza Zorg Groep, op verzoek van
Cordaan, kritisch op het onderzoek van Cordaan heeft gereflecteerd. Zo wordt
wellicht duidelijk hoe het komt dat de IGZ andere conclusies trekt en hoe dit
een volgende keer kan worden voorkomen.
Vraag 6 en 12
Vindt u dat de maatregel die de IGZ treft (regulier toezicht) in lijn is met haar
harde oordelen dat de kwaliteit en veiligheid van de zorg onvoldoende
verantwoord waren, de afspraken over M.D’s begeleiding onduidelijk waren
en dat Cordaan onvoldoende geleerd heeft van eerdere incidenten? Kunt u
uw antwoord toelichten?
Kunt u uitleggen waarom deze bestuurder nog altijd in functie is, terwijl uit
het rapport van de IGZ blijkt dat de «geboden zorg voorafgaand, tijdens en na
de calamiteit op de verschillende subonderdelen onvoldoende verantwoord is
geweest»? Waarom leidt deze schokkende conclusie van de IGZ niet tot
maatregelen op het hoogste niveau van een zorginstelling?
Antwoord 6 en 12
De bestuurder onderschrijft de bevindingen van de IGZ en heeft toegezegd de
noodzakelijke verbeteringen door te voeren. Cordaan heeft aangegeven dat
inmiddels alle verbeteringen in gang zijn gezet. De IGZ heeft op basis van de
bezoeken en voortgangsrapportages van Cordaan een goed beeld van de
zorgaanbieder en voldoende vertrouwen dat Cordaan de verbeteringen
realiseert. De IGZ ziet dat Cordaan zich transparant opstelt en meldingsbereid
is. Cordaan heeft het intern toezicht geïntensiveerd bij de locaties of teams
waar dat nodig was. De Raad van Toezicht ziet hierop toe. De IGZ is van
oordeel dat er op dit moment bij Cordaan geen situatie is die om nadere
handhaving dan wel bestuursrechtelijke maatregelen van de IGZ vraagt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, Aanhangsel

2

Vraag 7
Kunt u uitzoeken hoeveel bewoners van Cordaan door verstikking om het
leven zijn gekomen, om helderheid te krijgen over de melding in het rapport
dat er meerdere overlijdens door verstikking hebben plaatsgevonden? Zo nee,
waarom niet?
Antwoord 7
Sinds 2006 heeft de IGZ meldingen ontvangen van drie overlijdens bij
Cordaan, sector gehandicaptenzorg, waarbij verstikking/verslikking aan de
orde is.
Vraag 8
Hoe oordeelt u over de conclusie in het Inspectierapport dat Cordaan
aanbevelingen en verbetermaatregelen uit eerdere casuïstiek onvoldoende
en/of onvoldoende breed binnen de organisatie borgt? Kunt u uw antwoord
toelichten?
Antwoord 8
Ik vind dat er van casuïstiek geleerd moet worden. Om herhalingen te
voorkómen moeten verbetermaatregelen worden genomen en geborgd. De
IGZ heeft de implementatie en borging van verbetermaatregelen eerder dit
jaar in een gesprek met de Raad van Bestuur aan de orde gesteld. De IGZ
concludeert dat er voldoende verbeterpotentieel en lerend vermogen
aanwezig is bij Cordaan. De IGZ volgt de voortgang van de verbetermaatregelen via (o.a.) het afleggen van onaangekondigde bezoeken. Mocht er
aanleiding zijn dan zal de IGZ handhavend optreden.
Vraag 9
Kan de veiligheid van de bewoners en medewerkers op de Kraandrijverstraat
voldoende worden gewaarborgd? Zou het niet beter zijn deze locaties te
sluiten? Kunt u uw antwoord toelichten?
Antwoord 9
De IGZ concludeert dat op dit moment de veiligheid van de cliënten op de
locaties aan de Kraandrijverstraat niet in het geding is, waardoor een bevel
tot sluiting niet aan de orde is. Zie ook mijn antwoord op vraag 6.
Vraag 10
Vindt u de uitspraak van de bestuursvoorzitter van Cordaan «Ik bewonder de
vasthoudendheid van de ouders, die bleven vragen om nader onderzoek»
gepast, omdat hij verantwoordelijk is voor het feit dat de ouders moesten
blijven vragen? Kunt u uw antwoord toelichten?2
Antwoord 10
Het mag niet zo zijn en het is niet zo dat er pas nader onderzoek wordt
ingesteld wanneer ouders hierop blijven aandringen. IGZ bepaalt of er
aanleiding is voor nader onderzoek. «Vasthoudendheid» van ouders mag
nooit het criterium zijn.
Vraag 11
Deelt u de indruk dat de bestuurder, mede op basis van het interne en
externe onderzoek, niet uit was op de waarheid? Zo nee, waarom niet?
Antwoord 11
Ik kan dat niet beoordelen.
Vraag 13
Hoeveel onderzoeken heeft de IGZ in de afgelopen 10 jaar gedaan bij
Cordaan? Wat waren de aanleidingen voor deze onderzoeken? Kunt u deze
Inspectierapporten (geanonimiseerd) naar de Kamer zenden? Kunt u uw
antwoord toelichten?

2

http://www.parool.nl/amsterdam/zorginstelling-cordaan-schoot-tekort-bij-overlijden-19-jarigmeisje~a4327080/

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, Aanhangsel

3

Antwoord 13
Cordaan is een grote zorgorganisatie met veel locaties en een grote
diversiteit aan cliënten. De IGZ houdt hier toezicht op en toetst regelmatig of
onderdelen van Cordaan voldoen aan de voorwaarden voor goede zorg. Er
zijn in de laatste tien jaar meer dan 60 onderzoeken/bezoeken door de IGZ bij
verschillende onderdelen van Cordaan geweest. De aanleiding was wisselend,
maar in de meeste gevallen ging de IGZ langs naar aanleiding van signalen
over tekortschietende zorg. De rapporten van de bezoeken heeft de IGZ
openbaar gemaakt op haar website. Het calamiteitenrapport is niet openbaar
gemaakt.
Ten aanzien van het calamiteitenrapport is de IGZ wettelijk gehouden op
basis van de Wet openbaarheid van bestuur de belangen van de bij de
aangelegenheid betrokkenen te wegen. Dit hangt samen met de kenmerken
van deze rapporten. De wijze waarop de inspectie het voor de rapportages
benodigde feitencomplex weergeeft (waaronder ook medische informatie) is
bijna altijd te herleiden naar specifieke patiënten, cliënten, zorgverleners en
zorgaanbieders. Zie verder antwoord vraag1.
Vraag 14
Hoeveel calamiteitenmeldingen heeft Cordaan de afgelopen 10 jaar gedaan
bij de IGZ? Wat was de aard van de melding (mishandeling, verstikking,
overlijden, medicatiefout, enz)? Hoe zijn deze meldingen behandeld?
Antwoord 14
Cordaan heeft de laatste tien jaar ruim 300 keer calamiteiten en incidenten
gemeld aan de IGZ. Het ging onder andere om meldingen over mishandeling,
seksueel misbruik, verslikking/verstikking, medicatiefouten, personeelstekorten en valincidenten. De IGZ heeft deze meldingen op de gebruikelijke
wijze behandeld en Cordaan gevraagd bij verplichte meldingen onderzoek te
doen en de IGZ te informeren over de uitkomsten van het onderzoek en de
verbetermaatregelen om herhaling te voorkomen. Andere meldingen heeft de
IGZ gebruikt voor haar risicogestuurde toezicht en waar nodig heeft IGZ
Cordaan bezocht.
Vraag 15
Hoeveel meldingen over kwaliteit en bejegening (mishandeling, overlijden,
medicatiefouten, te weinig personeel, doorligwonden en dergelijke) heeft de
IGZ de afgelopen 10 jaar van personeel of cliënten en/of familie over Cordaan
ontvangen? Wie waren de melders? Hoe zijn de meldingen behandeld?
Antwoord 15
De IGZ heeft van personeel of cliënten en/of familie de laatste tien jaar 40
meldingen over Cordaan ontvangen. De IGZ heeft de meldingen in behandeling genomen en doorgaans Cordaan gevraagd onderzoek te doen naar de
oorzaken met het doel ervan te leren en verbetermaatregelen te formuleren.
De verbetermaatregelen worden vervolgd in het toezicht. Verder betrekt de
IGZ informatie uit meldingen en signalen in haar risicogestuurde toezicht.
Vraag 16
Zijn er onder druk van juridische procedures situaties van bewoners
gewijzigd? Zijn bijvoorbeeld verhuizingen mogelijk gemaakt?
Antwoord 16
Er is in het verleden, voor zover bij de IGZ bekend, sprake geweest van de
verhuizing van een cliënt waarbij sprake was van een eventuele juridische
procedure vanuit de cliënt. Het kan altijd zo zijn dat gedurende een bepaald
zorgtraject de zorgvraag verandert, en dat daarop de inhoud van het
zorgaanbod moet worden aangepast. Soms is het dan ook nodig dat een
bewoner verhuist aangezien de zorg en behandeling rondom hem/haar beter
georganiseerd kan worden vanuit een andere locatie.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, Aanhangsel

4