Veegerelateerde MRSA:
epidemiologie in dierlijke
productieketens, transmissie naar de
mens en karakterisatie van de kloon

Veegerelateerde MRSA:
epidemiologie in dierlijke productieketens,
transmissie naar de mens en
karakterisatie van de kloon

B&Vormgeving Biologie

Veegerelateerde MRSA

Colofon
Dit rapport is gepubliceerd door het Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Het rapport
beschrijft de resultaten van het onderzoeksprogramma
MRSA. Dit programma is uitgevoerd door een consortium
van kennisinstellingen onder leiding van het Centrum
Infectieziektebestrijding van het RIVM en de Faculteit
Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht in opdracht
van de Directie Kennis en Innovatie van het ministerie
van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De humane
onderzoekscomponenten van dit programma zijn
gefinancierd door de Directie Publieke Gezondheid van
het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het
onderzoeksprogramma werd uitgevoerd onder begeleiding
van de Begeleidingscommissie MRSA en stond onder
supervisie van een interdepartementale stuurgroep.
De digitale versie van het rapport is beschikbaar op de
websites van het Centrum Infectieziektebestrijding van het
RIVM (www.rivm.nl/cib/mrsa) en LNV (www.minlnv.nl
(zie onder publicaties)).
De voorgestelde citatie is: ‘Wagenaar JA en van de
Giessen AW. Veegerelateerde MRSA: epidemiologie in
dierlijke productieketens, transmissie naar de mens en
karakterisatie van de kloon. RIVM-rapport 330224001,
2009.
Editors
Prof.dr. J.A. Wagenaar, FD
Dr.ir. A.W. van de Giessen, CIb-RIVM
Consortium
Consortium-partijen en personen die aan dit rapport
hebben bijgedragen:
Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM:
- Prof.dr. R.A. Coutinho (programmaleider)
- Dr.ir. A.W. van de Giessen (programmacoördinator)
- Ing. T. Bosch
- Dr. I.V.F. van den Broek
- Drs. B.A.G.L. van Cleef
- Ing. W.D.C. Dam-Deisz
- Dr.ir. P.L. Geenen
- A.P.J. Haenen
- Ing. P.D. Hengeveld
- Dr. X.W. Huijsdens
- Dr.ir. M.N. Mulders
- Dr. A.J. de Neeling
- W.J.G. Ransz
Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht
- Prof.dr. J.A. Wagenaar (penvoerder)
- Ing. M.J. Broekhuizen-Stins
- Dr. E. van Duijkeren
- Drs. H. Graveland
- M.J. Gilbert MSc.
- Prof.dr. D.J.J. Heederik
- Prof.dr. J.A.P. Heesterbeek
4

- Dr. A. van Nes
- Ing. A.H.W. Schoormans
- I.J. Oosting-van Schothorst
Centraal Veterinair Instituut van Wageningen UR
- R. Baaiman
- Drs. C.M. Dierikx
- H.M. Japing
- Prof.dr. D.J. Mevius
- K.T. Veldman
Erasmus Universitair Medisch centrum
- Prof.dr.dr. A. van Belkum
- Prof.dr. H.A.Verbrugh (voorzitter SOM)
- Ing. C. de Vogel
- Dr. W. van Wamel
Gezondheidsdienst voor Dieren
- Dr. T.J.G.M. Lam
- J. Lommerse
- M. Meijerink
- Dr. R.G.M. Olde Riekerink
- Dr. A. Rothkamp
- Ing. O. Sampimon
- Dr.ir. W. Swart
- Dr. P. van der Wolf
Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr. C.H.E. Boel
- Prof.dr.dr. M.J.M. Bonten
- Dr. A.C. Fluit
- Dr. R.J.L. Willems
Voedsel en Waren Autoriteit
- Ir. E. de Boer
- Dr.ir. A.E. Heuvelink
- Drs. R.A.A.van Oosterom
- Drs. E.S. Poldervaart
- Ing. B. Wit
- J.T.M. Zwartkruis-Nahuis
Daarnaast werden onderdelen van het
onderzoeksprogramma uitgevoerd door:
Leerstoelgroep Quantitatieve Veterinaire Epidemiologie
van Wageningen UR
- Drs. E.M. Broens
- Dr.ir. E.A.M. Graat
- prof.dr.ir. M.C.M. de Jong
Amphia Ziekenhuis te Breda
- Prof.dr. J.A.J.W. Kluytmans
Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen
- Prof.dr. A. Voss
Leden van de Begeleidingscommissie MRSA
Ing. L.R. Arntz, Directie Voesel, Dier en Consument, LNV
Ir. H. Bekman, Productschappen Vee, Vlees en Eieren
J.A. Brok, Nederlandse Vakbond Pluimveehouders
Dr.ir. A.W. van de Giessen, CIb-RIVM
J. Geurts, Nederlandse Vakbond Varkenshouders
Drs. S. Groot, Land- en Tuinbouw Organisatie Noord

Veegerelateerde MRSA

Drs. S.J. de Groot, Koninklijke Nederlandse Maatschappij
voor Diergeneeskunde
A.L. ten Have-Mellema, Land- en Tuinbouw Organisatie
Nederland
Dr. S. Korver, Centrale Organisatie voor de Vleessector
Dr. B.H. ter Kuile, Bureau Risicobeoordeling,VWA
Drs. J. Lambers, Directie Kennis en Innovatie, LNV
Drs. P.H.A. Mölder, Denkavit
Drs. R.A.A.van Oosterom, Bureau
Risicobeoordeling,VWA
Drs. A. Ottevanger, Directie Voeding,
Gezondheidsbescherming en Preventie, VWS
Drs. M.E. Siemelink, Directie Voesel, Dier en Consument,
LNV
Ing. A.E. Spiekers, Nederlandse Organisatie van
Pluimveehouders
Dr. P.C. Vesseur, Vereniging van de Nederlandse
Pluimveeverwerkende Industrie
Prof.dr. J.A. Wagenaar, FD
Ing. C.J.G. Wever, Directie Kennis en Innovatie, LNV
W.E.M. Zwanenburg, Nederlandse Vakbond
Varkenshouders
Leden van de stuurgroep
Dr. J.A. Hoekstra, MSc, Directeur Kennis en Innovatie,
LNV.
Mr. A. Oppers, Directeur Voesel, Dier en Consument,
LNV.
Drs. A.M.P. van Bolhuis, Directeur Voeding,
Gezondheidsbescherming en Preventie, VWS.

5

Veegerelateerde MRSA

6

Veegerelateerde MRSA

Voorwoord
Antibiotica zijn onmisbaar bij de bestrijding van
bacteriële infecties bij mens en dier. De voortgaande
ontwikkeling van antibioticumresistentie vormt dan ook
een bedreiging voor zowel de humane als de dierlijke
gezondheidszorg, een problematiek die ons allen aangaat.
Multi-resistente bacteriën, zoals MRSA, kunnen bij
mensen ernstige infecties veroorzaken die moeilijker
behandelbaar zijn en vormen vooral een bedreiging voor
kwetsbare personen in ziekenhuizen en verpleeghuizen.
Om de bedreiging van MRSA-infecties het hoofd te
bieden, wordt in Nederlandse ziekenhuizen sinds eind
jaren tachtig van de vorige eeuw een zogenaamd ‘search
and destroy’-beleid gevoerd. Dit wil zeggen dat personen
die tot een risicogroep behoren bij ziekenhuisopname
worden gescreend op MRSA en dat MRSA-dragers in
strikte isolatie worden verpleegd en worden behandeld
voor hun dragerschap. Als gevolg van dit beleid en een
restrictief gebruik van antibiotica in de humane sector,
komt MRSA in Nederlandse ziekenhuizen relatief weinig
voor en steekt ons land gunstig af in vergelijking met
de meeste andere Europese landen. In dit licht bezien is
de opkomst – sinds 2003 - van een nieuw type MRSA
afkomstig uit het dierlijke reservoir een zorgelijke
ontwikkeling en een bedreiging voor de gunstige MRSAsituatie die wij in Nederland kennen. Om beter inzicht
te krijgen in het veegerelateerde MRSA-probleem heeft
het interdepartementale Platform Antibioticaresistentie
het initiatief genomen tot het vaststellen van de
onderzoeksprioriteiten via de SWAB en VANTURES.
Vervolgens heeft het ministerie van LNV opdracht
gegeven tot uitvoering van het onderzoeksprogramma
MRSA en heeft het ministerie van VWS de financiering
van de humane onderzoekscomponenten op zich
genomen. Het RIVM werd gevraagd een consortium te

vormen van veterinaire en medische kennisinstellingen,
waarmee zowel opdrachtverlening als consortium een
uniek karakter kreeg. Tussentijdse resultaten van het
onderzoeksprogramma hebben er inmiddels toe geleid
dat naast personen in contact met levende varkens, ook
personen in contact met levende vleeskalveren door de
Werkgroep Infectiepreventie (WIP) zijn opgenomen als
risicogroep in de MRSA-richtlijn voor ziekenhuizen.
Het eindresultaat van het onderzoeksprogramma ligt nu
voor u. De resultaten geven inzicht in het vóórkomen
van veegerelateerde MRSA bij intensief gehouden
landbouwhuisdieren en hun producten en bij mensen die
met deze dieren in contact staan. Tevens is meer inzicht
verkregen in de eigenschappen van deze MRSA-kloon
en zijn risicofactoren geïdentificeerd die kunnen worden
aangewend als handvat voor het terugdringen van MRSAbesmetting bij dier en mens. Meer in zijn algemeenheid
is beperking en selectief gebruik van antibiotica in de
veehouderij noodzakelijk om de voortgaande resistentieontwikkeling een halt toe te roepen. Het recentelijk door
het ministerie van LNV en de diersectoren ondertekende
convenant inzake antibioticumgebruik is een eerste stap in
de goede richting.

Prof.dr. R.A. Coutinho

Prof.dr. J.A. Wagenaar

7

Veegerelateerde MRSA

Lijst van afkortingen
AFLP
AMS
BI
BO
BuR
CA-MRSA
CBS
CC398
CFU
CIb
CLSI
COROP

Amplified Fragment Length Polymorphism
Anderson Microbial Sampler
betrouwbaarheidsinterval
bacteriologisch onderzoek
Bureau Risicobeoordeling
community-acquired MRSA
Centraal Bureau voor de Statistiek
Clonal Complex 398
colony forming units
Centrum Infectieziektebestrijding
Clinical and Laboratory Standards Institute
Coördinatie Commissie Regionaal
OnderzoeksProgramma
CVI
Centraal Veterinair Instituut
CWZ
Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis
EFSA
European Food Safety Authority
Erasmus MC Erasmus Medisch Centrum
EU
Europese Unie
FD
Faculteit Diergeneeskunde
FP7
Zevende Kaderprogramma
GD
Gezondheidsdienst voor Dieren
GSP
Gesamt Staub Probenehmer
HA-MRSA hospital-acquired MRSA
IRAS
Institute for Risk Assessment Sciences
ISO
International Organization for
Standardization
LA-MRSA livestock-associated MRSA
LIS
Laboratorium voor Infectieziekten en
Screening
LNV
(ministerie van) Landbouw, Natuur en
Voedselkwaliteit
mecA
(gen dat bepalend is voor meticillineresistentie in Stafylococcus aureus)
METC
Medische Ethische Toetsingscommissie
MIC
minimale inhiberende concentratie
MLST
multi-locus sequence typing

8

MPN
MRSA

most probable number
meticilline-resistente Staphylococcus
aureus
MSSA
meticilline-sensitieve Staphylococcus
aureus
NMC
National Mastitis Council.
NT-MRSA (met PFGE) niet-typeerbare MRSA
OR
odds ratio
PCR
polymerase chain reaction
PFGE
Pulsed Field Gel Electroforese
PVL
Panton-Valentine leukocidine
PVV
Productschap Vee en Vlees.
qPCR
quantitative PCR
QVE
Quantitatieve Veterinaire Epidemiologie
RIVM
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu
SCCmec
staphylococcal cassette chromosome mec
Se
sensitiviteit
Sma
Serratia marcescens
SOM
Surveillance en Onderzoek MRSA
Sp
specificiteit
Spa
Staphylococcus protein A gene
ST398
(multi-locus) sequence type 398
SWAB
Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid
UMC
Universitair Medisch Centrum
UMCU
Universitair Medisch Centrum Utrecht
UU
Universiteit Utrecht
VANTURES (werkgroep) Veterinary Antibiotic Usage
and Resistance Surveillance
WIP
Stichting Werkgroep Infectiepreventie
WUR
Wageningen University and Research
Centre
VWA
Voedsel en Waren Autoriteit
VWS
(ministerie van) Volksgezondheid, Welzijn
en Sport

Veegerelateerde MRSA

Inhoud
Voorwoord

7

Summary

11

Samenvatting 13
1.

Inleiding 15
1.1 Achtergrond 15
1.2 Totstandkoming van het MRSA-onderzoeksprogramma 16
1.3 Doelstelling en samenstelling van het MRSA-onderzoeksprogramma 16

2.

Resultaten 17
2.1 Harmonisatie diagnostiek 17
2.2 Varkenshouderijen en -slachterijen 17
2.3 Kalverhouderijen 18
2.4 Pluimveeslachterijen 19
2.5 Melkvee 19
2.6 Stof als indicator van bedrijfsstatus en als vector voor transmissie 19
2.7 Voorkomen van MRSA in voedingsmiddelen 20
2.8 MRSA-types bij dier, product en mens 20
2.9 Antimicrobiële gevoeligheid van de MRSA-isolaten 20
2.10 Genetische karakterisatie van MRSA ST398 20

3.

Discussie

21

4.

Conclusies

23

5.

Aanbevelingen 25

Appendices
Appendix 1.
Appendix 2.
Appendix 3.
Appendix 4.
Appendix 5.
Appendix 6.
Appendix 7.
Appendix 8.
Appendix 9.
Appendix 10.
Appendix 11.
Appendix 12.
Appendix 13.
Appendix 14.

Rapportage project 2: communicatie en voorlichting belanghebbenden 27
Rapportage project 4: harmonisatie en optimalisering van de detectie van MRSA 28
Rapportage project 5: antimicrobiële gevoeligheid van de MRSA-isolaten 31
Rapportage project 6: karakterisatie van MRSA ST398: het varkens-gerelateerde type 36
Rapportage project 7: typering van de MRSA-isolaten 40
Rapportage project 8: prevalentieschatting en risicofactorenanalyse MRSA bij varkens 49
Rapportage project 9A: MRSA in de vleeskalverhouderij 69
Rapportage project 9B: Leegstandstudie: spreiding en dynamiek van MRSA-dragerschap bij
vleeskalverhouders 96
Rapportage project 10: pilot - meest sensitieve lichaamslocatie voor MRSA-detectie bij melkvee 98
Rapportage project 11: onderzoek naar MRSA bij pluimvee en transmissie naar de mens op
pluimveeslachterijen 105
Rapportage project 12: MRSA ST398 in de varkensproductiepiramide 116
Rapportage project 13: MRSA-transmissie tijdens transport en in het slachthuis 124
Rapportage project 14: MRSA in stof: indicator voor bedrijfsstatus 130
Rapportage project 15: MRSA in dierlijke producten 137

9

Veegerelateerde MRSA

10

Veegerelateerde MRSA

Summary
In 2005, methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA) was found in Dutch livestock farming and
among people in contact with contaminated animals. This
observation posed a problem for the health care sector
since hospitals apply a “search and destroy” policy to
ensure that the prevalence of MRSA remains low. As
such, a research program aimed at gaining insight on the
following issues was initiated:
- occurrence and spread of MRSA in production animals
(pigs, veal calves, poultry and dairy cattle),
- risk factors for contamination in pigs and veal calves;
- occurrence of MRSA in raw meat for retail;
- transmission of MRSA from animals to humans
(livestock farmers and family members, as well as
slaughterhouse workers).
The study was conducted by a consortium of human and
veterinary health research institutes and medical centers in
the Netherlands.
Among pig farms, 68.3% of 202 farms tested positive
for MRSA. A risk factor analysis conducted on the 171
sow farms indicated that the prevalence of MRSA was
higher on large farms (>500 sows) compared to small
farms (<250 sows). Additionally, the prevalence of
MRSA increased over time (from 30% in early 2007 to
75% in late 2008). Other factors, such as the presence
of finishing pigs, the purchase of gilts, the farm hygiene
score or the antibiotic use were not statistically significant,
but were all associated with farm size. The prevalence
of MRSA among people living or working on pig farms
was 14%. Large differences were observed between
people with no pig contact (2%) and those with intensive
pig contact (29%). Within the pig production pyramid,
there is evidence of a clear association between the
MRSA status of the supplier and the MRSA status of the
purchaser. For those farms whose supplier was found to
be MRSA-positive, 79% were also positive for MRSA
contamination. In contrast, only 23% of farms whose
supplier was MRSA-negative, were positive for MRSA.
The findings of a study on pig transport indicated that
MRSA-negative animals can become MRSA-positive
within a few hours of being placed in a contaminated
environment, such as a contaminated transport lorry or
lairage.
When considering veal farming, 27.5% of the calves
were found to be positive and MRSA was found to be
present in 88% of veal farms examined. Significant
positive associations were found between the presence of
MRSA in calves and the age of the animals, the number
of calves per section, the presence of other farm animals,
the use of pest control for rats and mice and the use of
antibiotics. However, the presence of MRSA in calves was
negatively associated with the number of animal buildings

on a farm, cleaning and disinfection of buildings. The
prevalence of MRSA among people living or working on
veal farms was 16%. Large differences in prevalence were
recorded between the veal farmers themselves (33%) and
their family members (8%). This observation indicates
that contact with animals (and their environment) is a key
factor for MRSA spread to humans. A clear and positive
association was also found between the number of hours
per week worked on the veal farm and the likelihood of
MRSA contamination. During periods without animal
contact (empty farm between cycles or holidays), the
prevalence of MRSA decreased by 16% in veal farmers
and 32% in family members.
Dust from animal buildings appears to be a reasonable
indicator of the MRSA status of a pig or veal farm.
Out of the 40 broiler flocks that were examined in
poultry slaughterhouses, 35% tested positive for MRSA
and 6.9% were found to be MRSA throat carriers. The
prevalence of MRSA among poultry slaughterhouse
workers was 5.6%. Employees in contact with live
poultry are at significantly higher risk of MRSA carriage
compared to those who only have contact with dead
poultry or have other tasks.
Although no prevalence study was conducted in dairy
cattle, it was determined that taking a swab sample from
the area of skin between the udder and thigh is the best
method to determine the presence of MRSA in these
animals.
MRSA was isolated from 11.9% of the raw meat samples
taken from retail businesses. The MRSA colony count was
always less than 10 colony forming units per gram meat.
Based on the combined findings of this project, as well
as the epidemiological information available, the Office
for Risk Assessment of the Food and Consumer Product
Safety Authority (VWA) concluded that foods play no or
a negligible role in the spread of MRSA in the general
population.
Typing of MRSA strains showed that the great majority
of isolates derived from farm animals and meat were of
sequence type (ST) 398, which belongs to clonal complex
(CC) 398. This clone is predominantly found in livestock
farming in the Netherlands, as well as in other countries.
With respect to the poultry isolates, 20% of the samples
were of type ST9, which is not related to type ST398.
Incidentally, sequence types associated with occurrence in
humans were found in pig and veal calf farms.
As expected, nearly all isolates were resistant to
tetracycline, which is characteristic for MRSA ST398. In
11

Veegerelateerde MRSA

meat products and poultry, tetracycline-sensitive variants
were also found. However, these isolates were usually
resistant to fluoroquinolones and almost none belonged
to ST398. Resistance against mupirocin, fusidic acid
and rifampicin, which are commonly used for antibiotic
therapy in humans, was rarely or not found. Vancomycin
resistance was not detected.
Genetic characterization of MRSA ST398 indicated
that there are three separate phylogenetic lineages which
have evolved independently from one another. Some of
the known virulence factors of S. aureus, such as PantonValentine Leucocidin (PVL) and exotoxins, have not been
found in ST398.
In conclusion, MRSA spreads throughout the Dutch
intensive livestock farming sectors. A similar spread has
been observed across other countries in the world. The
MRSA clone that is most frequently observed is ST398
– a type that spreads easily within animal populations. In

12

livestock farming an increased risk of MRSA carriage has
currently been established in those working with pigs or
veal calves.
In order to justify future interventions, a further
identification of relevant risk factors is required and
planned. This will be done using longitudinal intervention
studies in the pig and veal farming sectors, some of which
have already begun. The aim of these interventions will
be to reduce the prevalence and load of MRSA in animals
and humans.
At present, the major public health risk with respect to
MRSA is the potential for further evolution of ST398 into
a variant that is more virulent and more adapted to human
hosts. We should point out, however, that there is no
evidence for this at present.

Veegerelateerde MRSA

Samenvatting
In 2005 werd duidelijk dat meticilline-resistente
Staphylococcus aureus (MRSA) voorkomt in de
Nederlandse veehouderij en dat mensen in contact met
besmette dieren ook besmet kunnen raken. Dit vormt
een probleem voor de gezondheidszorg aangezien in
Nederlandse ziekenhuizen een ‘search and destroy’-beleid
wordt gevoerd om de prevalentie van MRSA laag te
houden. Daarom werd een onderzoeksprogramma gestart
met als doel meer inzicht te verkrijgen in het vóórkomen
en de verspreiding van MRSA in productiedieren
(varkens, vleeskalveren, pluimvee en melkvee), de
risicofactoren voor besmetting (varkens en vleeskalveren),
het voorkomen in onverhit vlees en de overdracht van
MRSA naar de mens (veehouders en gezinsleden,
slachthuismedewerkers). Het onderzoek is uitgevoerd
door een consortium van kennisinstellingen in het humane
en veterinaire domein.
In de varkenshouderij werd op 68,3% van de 202
onderzochte bedrijven MRSA aangetoond. Uit een
risicofactorenanalyse op 171 zeugenbedrijven bleek dat
grote bedrijven (> 500 zeugen) vaker MRSA-positief
waren dan kleine bedrijven (< 250 zeugen) en dat er een
toename was in de tijd: van 30% begin 2007 tot 75%
eind 2008. Andere factoren, zoals de aanwezigheid van
vleesvarkens, de aanvoer van gelten, de hygiënescore
en de toepassing van antibiotica, bleken niet statistisch
significant maar waren wel geassocieerd met de
bedrijfsgrootte. De MRSA-prevalentie bij personen
woonachtig en/of werkzaam op varkensbedrijven was
14%, met grote verschillen tussen personen die geen
contact hadden met varkens (2%) en personen die
intensief contact hadden met varkens (29%). Binnen
de varkensproductiepiramide bleek er een duidelijke
associatie te zijn tussen de MRSA-status van het
aanleverende bedrijf en de MRSA-status van het
afnemende bedrijf; 79% van de bedrijven met aanvoer van
een MRSA-positief bedrijf was zelf ook MRSA-positief
ten opzichte van 23% van de bedrijven met aanvoer van
een MRSA-negatief bedrijf. In een studie naar transmissie
van MRSA tijdens transport en in het slachthuis bleek dat
MRSA-negatieve varkens binnen enkele uren MRSApositief kunnen worden als de varkens verblijven in een
gecontamineerde vrachtwagen of wachtruimte.
In de vleeskalverhouderij bleek 27,5% van de
kalveren positief en werd MRSA gevonden op 88%
van de vleeskalverbedrijven. Er werden significante
positieve associaties gevonden tussen de aanwezigheid
van MRSA bij kalveren en de leeftijd van de dieren,
het aantal kalveren per hok, de aanwezigheid van
andere landbouwhuisdieren, toepassing van ratten- en
muizenbestrijding en antibioticum-gebruik. Significante
negatieve associaties werden gevonden voor het aantal

stallen op het bedrijf en het reinigen en desinfecteren van
de stallen. De prevalentie bij personen woonachtig en/of
werkzaam op vleeskalverbedrijven was 16%, met grote
verschillen in prevalentie tussen kalverhouders (33%) en
gezinsleden (8%), wat aangeeft dat contact met dieren
(en hun omgeving) een belangrijke factor is voor MRSAbesmetting. Ook was er een duidelijke associatie tussen
het aantal werkuren per week op de kalverhouderij en
het besmet zijn met MRSA. In perioden van afwezigheid
van diercontact (bij leegstand van het bedrijf of tijdens
vakantie) daalt de prevalentie bij vleeskalverhouders met
16% en bij gezinsleden met 32%.
Stof dat verzameld is in stallen blijkt een redelijke
indicator te zijn van de MRSA- status van een varkens- of
vleeskalverbedrijf.
Van de 40 onderzochte koppels vleeskuikens op
pluimveeslachterijen werd 35% positief bevonden
voor MRSA. Van de onderzochte vleeskuikens bleek
6,9% MRSA te dragen in de keel. De prevalentie van
MRSA bij medewerkers van de pluimveeslachterijen
was 5,6%. Medewerkers die contact hebben met levend
pluimvee hebben een significant hoger risico van MRSAdragerschap dan medewerkers die uitsluitend contact
hebben met dood pluimvee of die andere werkzaamheden
uitvoeren.
Bij melkvee is geen prevalentiestudie uitgevoerd, maar
wel is vastgesteld dat een veegmonster van de huid tussen
uier en schenkel de beste matrix is om het voorkomen van
MRSA bij melkvee te bepalen.
MRSA werd geïsoleerd uit 11,9% van de onderzochte
onverhitte vleesmonsters die genomen waren in
de detailhandel. Het MRSA-kiemgetal was in alle
gevallen kleiner dan 10 kve/g vlees. Op basis van de
bevindingen in dit project en epidemiologische gegevens
is door het Bureau Risicobeoordeling (BuR) van de
VWA geconcludeerd dat levensmiddelen geen of een
verwaarloosbare rol spelen bij de verspreiding van MRSA
onder de bevolking.
Uit de typering van de stammen blijkt dat het overgrote
deel van de isolaten afkomstig uit landbouwhuisdieren
en van vlees sequence type (ST) 398 betreft, dat behoort
tot klonaal complex (CC) 398. Dit is de kloon die, ook
internationaal, gerelateerd is aan de veehouderij. Van de
isolaten uit pluimvee behoorde 20% tot ST9, een type
dat niet verwant is aan ST398. Incidenteel zijn er in de
verschillende sectoren ook andere typen gevonden die
geassocieerd zijn met voorkomen bij de mens.

13

Veegerelateerde MRSA

Bijna alle isolaten waren, zoals verwacht, resistent tegen
tetracycline, wat kenmerkend is voor MRSA ST398. In
vleesproducten en pluimvee werden ook tetracyclinegevoelige varianten gevonden die veelal resistent waren
tegen fluoroquinolonen. Deze stammen behoorden vrijwel
geen van alle tot ST398. Resistentie tegen de in de
humane geneeskunde belangrijke antibiotica mupirocine,
fusidinezuur en rifampicine werd slechts zelden of niet
gezien. Vancomycine-resistentie werd niet aangetoond.
Uit de genetische karakterisatie van MRSA ST398
bleek dat er drie aparte fylogenetische lijnen voorkomen
die onafhankelijk van elkaar zijn ontstaan. Bekende
virulentiefactoren van S. aureus zoals PVL (PantonValentine Leucocidine) en exotoxines zijn niet aangetoond
in ST398.
Concluderend kan worden gesteld dat MRSA
wijdverspreid voorkomt in de Nederlandse intensieve
veehouderij en dat Nederland hierin niet uniek is. De

14

MRSA- kloon die op dit moment het probleem bepaalt
is ST398, een type dat zich goed kan verspreiden
in dierpopulaties. Een verhoogd risico van MRSAdragerschap is op dit moment in de veehouderij
vastgesteld bij een specifieke groep mensen: personen
werkzaam met varkens of vleeskalveren.
Ter onderbouwing van interventies zal een nadere
identificatie van risicofactoren plaatsvinden in (reeds
lopende) longitudinale studies in de varkens- en
vleeskalverhouderij. In deze studies worden waar
mogelijk interventies toegepast op bedrijven. Het doel
van deze interventies is het terugdringen van de MRSAprevalentie en/of de kwantiteit van MRSA.
Het risico voor de volksgezondheid schuilt op dit moment
in het feit dat ST398 zou kunnen veranderen in een meer
virulente en/of aan de mens geadapteerde variant. Daar
zijn op dit moment overigens geen aanwijzingen voor.

Veegerelateerde MRSA

1.

Inleiding

1.1 Achtergrond
Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)
is ook bekend onder de naam ‘ziekenhuisbacterie’.
Karakteristiek voor deze S. aureus is dat deze ongevoelig
is voor een bepaalde groep antimicrobiële middelen, de
zogenaamde bèta-lactam-antibiotica. Hiertoe behoren
de penicillinen en de cefalosporinen, antibiotica die
frequent gebruikt worden in de humane en veterinaire
geneeskunde. Meticilline-resistentie in stafylokokken
is bekend sinds eind jaren 50 van de vorige eeuw, kort
nadat meticilline op de markt was gekomen. De resistentie
werd belangrijk in de jaren 60 toen MRSA voornamelijk
in ziekenhuizen tot problemen ging leiden. Hier heeft
MRSA de naam ‘ziekenhuisbacterie’ aan te danken. Dat
MRSA een probleem is in gezondheidszorginstellingen
is niet verwonderlijk: mensen die hier verblijven worden
vaak met antibiotica behandeld, wat de kolonisatie en
verspreiding van MRSA bevordert. Daarnaast hebben
mensen in zorginstellingen vaak wonden of infusen
waardoor de MRSA ook gemakkelijk tot klinische
(lokale of invasief gegeneraliseerde) problemen kan
leiden (infecties). MRSA-besmettingen zijn moeilijker
behandelbaar dan MSSA (meticilline-sensitieve
Staphyloccus aureus)-besmettingen, doordat veel
antibiotica niet effectief zijn. De sterftekans ligt tweemaal
zo hoog. Bovendien blijken MRSA-infecties niet de
plaats in te nemen van MSSA-infecties maar erbij te
komen, dus geen substitutie van ziekteverwekker maar
additie waardoor in landen waar MRSA endemisch
is geworden de ziektelast door deze bacteriesoort
verdubbeld is. Kortom: MRSA is een bedreiging voor
de gezondheidszorg en het is belangrijk deze S. aureusvariant te beheersen.
In Nederland wordt MRSA in ziekenhuizen beheerst door
een zogenaamd ‘search and destroy’-beleid. Dit betekent
dat ziekenhuizen patiënten die tot een risicogroep behoren
(bijvoorbeeld patiënten die gerepatrieerd worden uit
een buitenlands ziekenhuis) screenen op MRSA. Indien
een patiënt positief wordt bevonden volgt geïsoleerde
verpleging en decontaminatie, vrijmaken van MRSA.
Pas wanneer er geen MRSA meer bij de patiënt kan
worden aangetoond, kan de quarantaine (isolatie en
strikte hygiënische verpleging) opgeheven worden. Deze
aanpak, in combinatie met een zeer terughoudend beleid
in gebruik van antibiotica in Nederland, heeft geleid tot
een zeer lage prevalentie van MRSA in ziekenhuizen;
er is geen sprake van een endemie. In vergelijking met
andere Europese landen steekt Nederland, samen met
slechts enkele andere landen, zeer gunstig af met deze
lage MRSA-prevalentie. De adviezen voor de aanpak
van MRSA in ziekenhuizen worden gegeven door de
Werkgroep Infectiepreventie (WIP).

Sinds de jaren 80 van de vorige eeuw vindt er een
toename plaats van MRSA-besmettingen buiten het
ziekenhuis. Deze besmettingen komen onverwacht
en zonder bekende risicofactor voor bij mensen in de
algemene bevolking. Veelvuldig atibioticumgebruik
speelt wel een rol. Dit kan leiden tot uitbraken in situaties
waarbij mensen intensief lichamelijk contact hebben
(onder meer sport met intensief contact). Op grond van
voorkomen wordt onderscheid gemaakt tussen HA-MRSA
(hospital-acquired MRSA) en CA-MRSA (communityacquired MRSA). Het verschil tussen HA-MRSA en CAMRSA kon aanvankelijk worden gemaakt op grond van
fenotypische en moleculaire kenmerken, maar dit verschil
wordt steeds minder duidelijk.
In 2005 werd voor het eerst melding gemaakt van
personen die besmet geraakt waren met MRSA door
contact met varkens. Het betrof het dochtertje van een
varkenshouder, de zoon van een dierenarts, en een
varkenshouder. In follow-up onderzoek bleek 23% van
een groep van varkenshouders MRSA-drager te zijn. Op
grond van deze gegevens werd een pilot study uitgevoerd
waarbij varkens in negen slachthuizen werden gescreend
op de aanwezigheid van MRSA. Hierbij werd MRSA
aangetoond in 39% van de varkens en in 81% van de
slachtbatches. Daarnaast bleek dat de stammen die
gevonden werden behoorden tot een specifieke kloon die
met de tot dan toe door het RIVM gebruikte standaardgenotyperingsmethode (Pulsed Field Gel Electroforese
met SmaI) niet typeerbaar bleken. Daarom werd de naam
niet-typeerbare MRSA (NT-MRSA) geïntroduceerd.
Inmiddels is gebleken dat alle NT-MRSA stammen die
met Multi Locus Sequence Typing (MLST) zijn getypeerd
tot het klonaal complex 398 (Clonal Complex - CC398)
behoren, en vrijwel altijd tot een kloon met Sequentie
Type (ST) 398. Vanwege het voorkomen van deze kloon
in varkens werd aanvankelijk ook de term varkens-MRSA
gebruikt. Met het inzicht dat de kloon ook voorkomt in
andere productiedieren, wordt nu de term veegerelateerde
MRSA gebruikt. Internationaal wordt nu livestockassociated MRSA (LA-MRSA) gebruikt om deze
specifieke kloon aan te duiden. Recentelijk is er echter
in China en Maleisië een andere MRSA-kloon (ST9)
gevonden die een brede verspreiding lijkt te hebben
onder varkens. LA-MRSA beperkt zich dus niet tot een
specifieke kloon.
De brede verspreiding van LA-MRSA in de
varkenshouderij en de besmetting van mensen die met
levende varkens in contact kwamen, hebben in juli
2006 geleid tot aanpassing van de MRSA-richtlijn voor
ziekenhuizen door de Werkgroep Infectie Preventie
(WIP), zodat mensen in contact met levende varkens
worden gescreend op MRSA bij ziekenhuisopname of
15

Veegerelateerde MRSA

polikliniekbezoek. Op grond van de resultaten van dit
MRSA-onderzoeksprogramma zijn hier in november
2007 mensen in contact met levende vleeskalveren aan
toegevoegd.

1.2 Totstandkoming van het MRSA-		
onderzoeksprogramma
Naar aanleiding van de bevindingen van NT-MRSA bij
varkens werd in 2005 een werkgroep varkens-MRSA
opgericht. Deze werkgroep heeft in juni 2006 op verzoek
van het Platform Antibioticumresistentie en onder regie
van VANTURES en SWAB onderzoeksvragen opgesteld
en deze vragen geprioriteerd. Nog in dezelfde maand
zijn deze onderzoeksvragen door het interdepartementale
Platform Antibioticumresistentie goedgekeurd en in juli
2006 zijn deze vragen aangeboden aan het clusterbestuur
Voedselkwaliteit van LNV. Deze vragen hebben gediend
als basis voor een offerteverzoek – in november 2006
- van de Directie Kennis van LNV aan het Centrum
Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM voor een
onderzoeksprogramma op het gebied van MRSA. Daarbij
is het CIb gevraagd een consortium van kennisinstellingen
te vormen1.
In december 2006 is door de Directie Kennis van
LNV aan het RIVM/CIb – als hoofdaannemer
- opdracht verleend voor de uitvoering van het
onderzoeksprogramma MRSA op basis van een offerte
op hoofdlijnen welke door de leden van het consortium
MRSA was opgesteld. Vervolgens werden begin 2007

op verzoek van LNV meer gedetailleerde projectplannen
uitgewerkt. In de eerste fase van het programma vond de
wetenschappelijke coördinatie van het onderzoek plaats
binnen de werkgroep Surveillance en Onderzoek MRSA
(SOM). In verschillende projecten is het onderzoek
bij dieren gecombineerd met onderzoek naar MRSAdragerschap bij mensen in contact met deze dieren. Het
ministerie van VWS heeft de kosten van de humane
onderzoekscomponenten op zich genomen.

1.3 Doelstelling en samenstelling van het 		
MRSA onderzoeksprogramma
De doelstelling van het programma was om meer inzicht
te verkrijgen in het vóórkomen en de verspreiding van
MRSA in productiedieren (varkens, vleeskalveren,
pluimvee en melkvee), de risicofactoren voor besmetting
(varkens en vleeskalveren), het voorkomen in onverhit
vlees en de overdracht van MRSA naar de mens
(veehouders en gezinsleden, slachthuismedewerkers).
De resultaten moeten handvatten geven voor
interventiemaatregelen.
Het onderzoeksprogramma was opgebouwd uit een
vijftiental projecten. Deze waren opgesplitst in zeven
horizontale projecten met overkoepelende activiteiten
voor de acht verticale projecten (zie Tabel 1).

Tabel 1
Projectnummer
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Titel project
Programmaleiding en -coördinatie
Communicatie en voorlichting belanghebbenden
Centrale internet database structuur*
Harmonisatie en optimalisatie detectie MRSA
Resistentie-onderzoek MRSA-stammen
Karakterisatie van MRSA ST398: de varkensgerelateerde kloon
Typering MRSA-isolaten
Prevalentieschatting en risicofactorenanalyse MRSA bij varkens (en transmissie naar de mens)
Prevalentie dieren en risicofactoren vleeskalverbedrijven (en transmissie naar de mens)
Prevalentieonderzoek bij rundvee en transmissie naar de mens op runderslachterijen**
Prevalentieonderzoek bij pluimvee en transmissie naar de mens op pluimveeslachterijen
Ketenonderzoek MRSA bij varkens
MRSA-transmissie bij varkens (tijdens transport en in het slachthuis)
MRSA in stof: indicator voor bedrijfsstatus
MRSA in dierlijke producten

*: het project ‘centrale database’ is gedurende het programma niet als apart project blijven bestaan
**: dit project is beperkt tot een pilotonderzoek naar de meest geschikte matrix voor MRSA-detectie bij melkvee
1 Zie de colofon voor de samenstelling van het consortium
16

Veegerelateerde MRSA

2.

Resultaten

2.1 Harmonisatie diagnostiek
De diagnostiek voor de verschillende projecten werd
uitgevoerd in verschillende instituten waarbij voor dierof omgevingsmonsters bij de start van het project drie
verschillende MRSA isolatiemethoden in gebruik waren.
In project 4 is een vergelijking gemaakt van kweekmedia
waaruit bleek dat twee al in gebruik zijnde methoden
vergelijkbare resultaten gaven. Een derde methode,
afgeleid uit de humane diagnostiek, bleek minder geschikt
voor monsters afkomstig van dieren en is daarom niet
gebruikt in het project. Bij de verschillende laboratoria
waar de diagnostiek is uitgevoerd werd één van beide
goed presterende methoden gebruikt waardoor de
resultaten binnen het programma vergelijkbaar zijn.
Overigens blijven er continue ontwikkelingen in de
diagnostiek en is het van belang voor de toekomst alert
te blijven op gevoeliger methoden en op methoden die
een kortere doorlooptijd hebben dan de huidige drie tot
vier dagen. Verder dient opgemerkt te worden dat een
negatieve kweekuitslag geen garantie is voor afwezigheid
van de bacterie. Het is altijd mogelijk dat een besmetting
zich onder de detectiegrens van de gebruikte methode
bevindt, met andere woorden, de hoeveelheid bacteriën
in een monster kan te laag zijn om met de betreffende
kweekmethode aangetoond te worden. De sensitiviteit
(gevoeligheid, indicatie voor vals-negatieve uitslagen)
van de gebruikte diagnostiek is niet bekend, maar het is
niet te verwachten dat deze 100% is. Indicatief voor de
beperkingen in sensitiviteit van de gebruikte methode zijn
de resultaten van een vergelijkend onderzoek tussen twee
laboratoria in project 8. Van de 100% positieve monsters
(= resultaten van beide laboratoria opgeteld) vindt het ene
laboratorium 78,8% en het andere laboratorium 91,8%.
Er zullen dus positieve dieren/koppels worden gemist met
de huidige methodiek. Voor het doel van dit programma
heeft dit echter geen grote gevolgen. Als in de toekomst
diagnostiek zou worden uitgevoerd als onderdeel van
bijvoorbeeld een certificeringsprogramma, dan is kennis
van de sensitiviteit van groot belang. De specificiteit van
de diagnostiek (omgekeerd gerelateerd aan kans op valspositieve uitslagen) is hoog omdat de MRSA-bacterie
daadwerkelijk wordt geïsoleerd en gekarakteriseerd.

2.2 Varkenshouderijen en -slachterijen
Prevalentieschatting en risicofactorenanalyse bij
varkens
Het project gericht op de prevalentie en risicofactoren
in de varkenshouderij werd onderverdeeld in twee
studies: een prevalentie- en risicofactorenstudie voor
varkenshouders en hun gezinsleden (50 bedrijven), en een

prevalentie- en risicofactorenstudie voor varkensbedrijven
(202 bedrijven). Deze tweede studie was deels verweven
met de EU-baseline survey naar MRSA bij varkensfoken vermeerderingsbedrijven. Binnen het varkensproject
zijn varkens (60 per bedrijf, in de analyse gepoold tot
10 monsters) en stof (5 monsters per bedrijf, individueel
geanalyseerd) bemonsterd op 202 varkensbedrijven
waarvan 171 bedrijven met zeugen en 31 bedrijven zonder
zeugen. De analyse van de enquêtegegevens voor de
identificatie van risicofactoren heeft plaatsgevonden met
de gegevens van 171 zeugenbedrijven.
Van de bedrijven zonder zeugen had 71% positieve
dier- en/of stofmonsters. Op bedrijven met zeugen was
dit 67,8%. Van de isolaten behoorde 98% tot ST398. Als
risicofactoren zijn geïdentificeerd: bedrijfsgrootte (aantal
zeugen) en verloop in de tijd (maand). Van de kleine
bedrijven (<250 zeugen) was 40% MRSA-positief terwijl
van de grote bedrijven (>500 zeugen) 80% MRSApositief was. Het percentage positieve bedrijven nam toe
over de tijd: van 30% (begin 2007) tot 75% (eind 2008).
Andere factoren, zoals de aanwezigheid van vleesvarkens,
de aanvoer van gelten en de hygiënescore, bleken niet
statistisch significant maar waren wel geassocieerd met
de bedrijfsgrootte. De toepassing van antibiotica was
eveneens geassocieerd met de bedrijfsgrootte. Bedrijven
die antibiotica preventief toepassen (ter voorkoming van
ziekte, vaak op vaste momenten) zijn gemiddeld groter
dan bedrijven die antibiotica curatief toepassen (ter
behandeling van ziekte) en veel groter dan bedrijven die
geen antibioticum toepassen. De factor bedrijfsgrootte
is hiermee een verzameling van allerlei (risico)factoren
waardoor grotere bedrijven vaker MRSA-positief zijn.
Prevalentieschatting en risicofactorenanalyse bij
varkenshouders
De analyse van de humane gegevens was gebaseerd
op 232 personen. De MRSA-prevalentie bij personen
woonachtig en/of werkzaam op varkensbedrijven was
14%, met grote verschillen tussen personen die geen
contact hadden met varkens (2%) en personen die
intensief contact hadden met varkens (29%). Dit is vele
malen hoger dan de nationale achtergrondprevalentie
(0,03%). Daarmee bevestigt dit onderzoek dat mensen
die werken met varkens een verhoogd risico hebben om
MRSA-positief te zijn. Aangezien de MRSA-positieve
personen alleen zijn gevonden op MRSA-positieve
bedrijven is de meest waarschijnlijke transmissieroute van
MRSA die van varkens naar mensen. De mate van contact
tussen personen en varkens en de aanwezigheid van
zeugen bleken belangrijke risicofactoren. Zeugenhouders
hebben over het algemeen meer en intensiever contact met
hun varkens, wat een verklaring zou kunnen zijn voor de
hogere prevalentie op bedrijven met zeugen. Dat slechts
17

Veegerelateerde MRSA

2% van de personen die geen contact hadden met varkens
MRSA-positief bleek te zijn, wijst erop dat de mate van
transmissie van MRSA tussen personen laag is.
Transmissie in de varkensproductiepiramide
Om na te gaan wat de rol is van aanleverende bedrijven
in de varkensproductieketen bij MRSA-besmetting
van afnemende bedrijven, zijn gegevens geanalyseerd
van monsters van 48 bedrijven die deel uitmaakten van
18 ketens. Op 34 bedrijven zijn naast monsters van de
varkens ook bedrijfsgegevens verzameld. In 8 ketens
testten alle bedrijven MRSA-positief, in 5 ketens testten
alle bedrijven MRSA-negatief en in 5 ketens werden
MRSA-positieve en -negatieve bedrijven gevonden. Er
was een duidelijke associatie tussen de MRSA-status
van het aanleverende bedrijf en de MRSA-status van het
afnemende bedrijf: 79% van de bedrijven met aanvoer van
een MRSA-positief bedrijf was positief tegenover 23%
met aanvoer van een MRSA-negatief bedrijf (OR=10,8;
P=0,011). Van de MRSA-positieve bedrijven wordt 91%
toegeschreven aan het feit dat deze bedrijven een MRSApositieve leverancier hadden.
De resultaten geven aan dat voor beheersing van MRSA
een top-downstrategie een belangrijk deel zou moeten
uitmaken van de aanpak. Echter, aangezien 23% van de
bedrijven met aanvoer van een MRSA-negatief bedrijf
toch MRSA-positief is, en daarnaast 46% van de bedrijven
zonder aanvoer ook MRSA-positief is bevonden, is
onderzoek naar andere risicofactoren voor het voorkomen
van MRSA noodzakelijk.
Transmissie tijdens transport en in het slachthuis
Bij de beheersing van MRSA is het van belang kennis te
hebben van de besmetting van dieren op diverse plaatsen
in de keten. Niet alleen op de bedrijven in de primaire
sector, maar ook tijdens transport naar slachthuis en in
de wachtruimte. Daartoe is in dit project aan de hand
van 117 slachtvarkens afkomstig van 4 MRSA-negatieve
bedrijven, nagegaan of MRSA-negatieve varkens MRSAbesmetting op kunnen lopen tijdens het traject van bedrijf
naar steektafel. Aan de hand van neusswabs van deze
varkens bij het opladen op het bedrijf, bij het uitladen
op het slachthuis en op de steektafel, en met behulp van
veegmonsters van de vrachtwagen en van de wachtruimte
waarin de varkens verbleven, is bepaald of er transmissie
van MRSA plaatsvindt. Alle onderzochte varkens (n=117)
waren MRSA-negatief bij opladen op het bedrijf. De
tijd tussen op- en uitladen varieerde van 2 tot 5 uur.
Na transport waren varkens van 2 van de 4 bedrijven
MRSA-positief, respectievelijk 17% en 26% van de
onderzochte varkens. In beide vrachtwagens waarin
deze varkens vervoerd waren testte ook 1 veegmonster
MRSA-positief. Varkens die vervoerd werden in een
gecontamineerde vrachtwagen hadden een hoger risico
om MRSA-positief te zijn na transport (21% positief) dan
varkens die vervoerd werden in een niet-gecontamineerde
vrachtwagen (0% positief; OR=21,7). Vervolgens
18

verbleven de varkens 1,75 tot 11,5 uur in de wachtruimte
voordat ze geslacht werden. In 3 van de 4 wachtruimten
waren de veegmonsters MRSA-positief. Op de steektafel
werden ten slotte in alle koppels MRSA-positieve varkens
gevonden, variërend van 7% tot 100% van de varkens per
koppel. Varkens die in een gecontamineerde wachtruimte
hadden gestaan, hadden een verhoogd risico om zelf ook
MRSA-positief te zijn (78%) ten opzichte van varkens
die in een niet-gecontamineerde omgeving stonden
(7%; OR=48,0). Ook als varkens die positief waren
bij aankomst werden uitgesloten, was dit risico sterk
verhoogd (43% versus 7%; OR=10,3).
De resultaten laten zien dat varkens binnen enkele uren
MRSA-positief kunnen worden in een gecontamineerde
omgeving. De gegevens uit deze studie zijn van belang
voor de interpretatie van gegevens van de MRSA-status in
de keten.

2.3 Kalverhouderijen
Prevalentieschatting bij kalveren en
risicofactorenanalyse
Binnen het kalverproject zijn 102 bedrijven (blankvleesen rosévleesbedrijven) bezocht en zijn monsters genomen
van een selectie van de dieren (√n met een maximum
van 25) en 5 stofmonsters. Alle monsters zijn individueel
geanalyseerd waardoor een schatting gemaakt kon
worden van de binnenbedrijfsprevalentie. Er is bij
27,5% van de kalveren MRSA gevonden. MRSA werd
gevonden op 88% van de vleeskalverbedrijven. Bij alle
bezochte bedrijven is een enquête afgenomen op basis
waarvan risicofactoren geïdentificeerd zijn. Er werden
significante positieve associaties gevonden tussen de
aanwezigheid van MRSA bij kalveren en de leeftijd van
de dieren, het aantal kalveren per hok, de aanwezigheid
van andere landbouwhuisdieren, toepassing van ratten- en
muizenbestrijding en antibioticumgebruik. Significante
negatieve associaties (OR’s < 1) werden gevonden
voor het aantal stallen op het bedrijf en reinigen en
desinfecteren van de stallen.
In vergelijking met de varkenshouderij komt er
een grotere diversiteit voor aan spa-typen in de
vleeskalverhouderij, veelal behorend tot CC398. De
verklaring hiervoor is waarschijnlijk dat de kalversector
geen gesloten sector is en er dieren van vele verschillende
bedrijven uit diverse Europese landen bijeengebracht
worden. Dit in tegenstelling tot de varkenshouderij
waarbij veel gesloten bedrijven voorkomen of slechts
aanvoer plaatsvindt van een beperkt aantal bedrijven.
Prevalentieschatting bij vleeskalverhouders en
risicofactorenanalyse
In totaal namen 390 mensen deel aan de studie. Deze groep
bestond uit kalverhouders, gezinsleden en medewerkers.
De prevalentie van MRSA in deze groep was 16%.

Veegerelateerde MRSA

Grote verschillen in prevalentie werden gevonden tussen
kalverhouders (33%) en gezinsleden (8%), wat aangeeft
dat contact met dieren (en hun omgeving) een belangrijke
factor is voor MRSA-besmetting. MRSA-dragerschap komt
significant vaker voor bij mannen, personen van hogere
leeftijd, personen die meer uren per week werken op de
kalverhouderij en bij personen die meer MRSA-positieve
kalveren op het bedrijf hebben. Ook hier geeft het verband
tussen aantal werkuren per week en MRSA-besmetting aan
dat direct contact met dieren en hun omgeving een directe
invloed heeft op de MRSA-besmetting.
Parallel aan het MRSA-programma is door het
kalverhouderij-projectteam een studie uitgevoerd om
de persistentie van het dragerschap bij kalverhouders
tijdens een periode van verminderde (of afwezigheid
van) blootstelling (de zogenaamde Leegstandstudie) te
bepalen. De prevalentie van MRSA-dragerschap blijkt
sterk te variëren over de tijd. Vergeleken met de perioden
van hoge blootstelling daalt de prevalentie in de perioden
van lage blootstelling bij vleeskalverhouders met 16% en
bij gezinsleden met 32%. Dit effect is sterker bij mensen
die een vakantie genoten (afwezigheid van het bedrijf)
dan bij de mensen die tijdens de leegstandperiode op het
bedrijf aanwezig bleven. De afname in MRSA-prevalentie
lijkt voornamelijk verklaard te worden door de afname in
blootstelling als gevolg van de afname van intensiteit van
het diercontact in de laag blootgestelde periode.

2.4 Pluimveeslachterijen
Prevalentieschatting bij pluimvee en in de
slachthuisomgeving
Onderzoek werd uitgevoerd op een zestal grote
pluimveeslachterijen, in nauwe samenwerking met de
Vereniging van de Nederlandse Pluimveeverwerkende
Industrie (NEPLUVI). Koppels vleeskuikens werden
onderzocht door het nemen van veegmonsters van de
aanvoercontainers en keelswabmonsters van kuikens aan
de slachtlijn. In totaal werd 35% van de 40 onderzochte
koppels MRSA-positief bevonden op basis van ten
minste één MRSA-positieve aanvoercontainer of één
positief vleeskuiken. Van de onderzochte vleeskuikens
bleek 6,9% MRSA te dragen in de keel. Er werd een
toename geconstateerd in het percentage MRSA-positieve
omgevingsmonsters gedurende de werkdag. Opmerkelijk
is dat naast de isolatie van spa-typen behorend tot het
veegerelateerde MLST-klonaal complex CC398, spa-type
t1430 frequent werd geïsoleerd. Dit spa-type behoort
namelijk tot MLST-type ST9. De onderzoeksresultaten
geven aan dat ook binnen de pluimveehouderij MRSA
voorkomt.
Prevalentieschatting bij slachthuismedewerkers en
risicofactorenanalyse
De overall prevalentie van MRSA bij
slachthuismedewerkers was 5,6% (26 van de

466 bemonsterde personen positief), hetgeen duidt
op een verhoogd risico van MRSA-dragerschap voor
medewerkers van een vleeskuikenslachterij. Dit risico
is significant hoger voor medewerkers die contact
hebben met levend pluimvee dan voor medewerkers die
uitsluitend contact hebben met dood pluimvee of die
andere werkzaamheden uitvoeren (MRSA-prevalenties
respectievelijk 13,6% en 1,9%). Met name het hangen
van de vleeskuikens aan de slachtlijn is geassocieerd met
een verhoogd risico van MRSA-dragerschap. Daarnaast
hebben medewerkers van een slachterij met conventionele
elektrische verdoving een significant hoger risico van
MRSA-dragerschap dan medewerkers van een slachterij
met CO2-verdoving.

2.5 Melkvee
Bij melkvee is geen prevalentiestudie uitgevoerd omdat
eerst de juiste matrix voor monstername geïdentificeerd
moest worden. Hierbij bleek dat een veegmonster van de
huid tussen uier en schenkel een goede matrix was. Om
de prevalentie te schatten zal een onderzoek uitgevoerd
moeten worden op basis van de voorgestelde matrix.
Er zijn in het melkvee-project geen gegevens verzameld
over humane besmettingen veroorzaakt door contact met
MRSA-positieve dieren.

2.6 Stof als indicator van bedrijfsstatus en
als vector voor transmissie
Naar analogie met de situatie bij de mens is het te
verwachten dat stofdeeltjes beladen met MRSA een rol
zullen spelen bij de overdracht van MRSA tussen dieren
en van dier naar de mens. Het doel van dit project was om
de hoeveelheid MRSA in stof te bepalen en na te gaan of
stofbemonsteringen een betrouwbare indicatie geven van
de bedrijfsstatus.
Stofmonsters op bedrijven lijken een redelijke indicator te
zijn van de status van het vleeskalverbedrijf. Incidenteel
zijn hierop uitzonderingen (stof MRSA-positief en dieren
MRSA-negatief en vice versa). Er zijn verschillende
meettechnieken gebruikt om de hoeveelheid MRSA in de
lucht te kwantificeren. Via kweek bleek dit 8 tot 800 CFU
MRSA per m3 lucht te zijn. Met moleculaire methoden
(qPCR) lijkt de hoeveelheid MRSA in de lucht echter 10100 maal zo hoog te liggen. Dit verschil wordt mogelijk
veroorzaakt door de aanwezigheid van DNA van dode
MRSA-bacteriën op stofdeeltjes, of doordat tijdens de
luchtbemonsteringen de MRSA-bacteriën gedood worden.
Ter vergelijking: eerdere studies op varkensbedrijven
toonden aan dat het totaal aantal bacteriën rond 105 per
m3 lucht was en de Gram-negatieve bacteriën rond 8.103
per m3 lucht. De ontwikkelde kwantitatieve methoden
kunnen in de toekomst gebruikt worden als in MRSA19

Veegerelateerde MRSA

beheersingsprogramma’s kwantitatieve bepalingen
benodigd zijn. De relatie tussen de hoeveelheid MRSA
in de lucht en de overdracht naar de mens wordt op dit
moment bepaald in een Senter-project (Bactopath).

2.7 Voorkomen van MRSA in 			
voedingsmiddelen
Monsters onverhit rundvlees, kalfsvlees, varkensvlees,
lams- en schapenvlees, kip, kalkoen, overig gevogelte
en wild werden gedurende een jaar genomen in de
detailhandel. MRSA werd geïsoleerd uit 11,9% van
de onderzochte vleesmonsters. De prevalentiecijfers
voor de verschillende vleessoorten waren: rundvlees
(10,6%), kalfsvlees (15,2%), lams- en schapenvlees
(6,2%), varkensvlees (10,7%), kip (16,0%), kalkoen
(35,3%), overig gevogelte (3,4%) en wild (2,2%). Bij
tellingen van MRSA in 75 MRSA-positieve monsters
bleek het MRSA-kiemgetal in alle gevallen kleiner
dan 10 kve/g vlees (directe tellingen negatief, MRSA
alleen na ophoping geïsoleerd). De uit de verschillende
vleessoorten geïsoleerde MRSA-stammen behoorden
grotendeels (85%) tot spa-typen die gerelateerd zijn
aan het veegerelateerde MLST-type ST398, terwijl
in pluimveevlees het veegerelateerde type ST9 is
aangetroffen. Een niet te verwaarlozen gedeelte (13%) van
de stammen waarop spa-typering is uitgevoerd, behoorde
tot spa-typen die tot nu toe niet veegerelateerd zijn en
mogelijk van humane herkomst zijn.
Op basis van de bevindingen in dit project en
epidemiologische gegevens, is door het Bureau
Risicobeoordeling (BuR) van de VWA geconcludeerd dat
levensmiddelen geen of een verwaarloosbare rol spelen bij
de verspreiding van MRSA onder de bevolking.

2.8 MRSA-types bij dier, product en mens
Uit de typering van de stammen blijkt dat het overgrote
deel van de isolaten afkomstig uit landbouwhuisdieren
en van vlees sequence type (ST) 398 betreft, dat behoort
tot klonaal complex (CC) 398. Dit is de kloon die, ook
internationaal, gerelateerd is aan de veehouderij. Er zijn
echter ook andere ST’s gevonden die volgens gegevens
uit andere onderzoeken meer geassocieerd zijn met
voorkomen bij de mens (‘humane MRSA-types’). Deze
zijn slechts tweemaal aangetroffen in de varkenshouderij.
Binnen de kalverhouderij is dit op vier bedrijven het
geval. Van de isolaten uit pluimvee was 20% spa-type
1430 dat behoort tot ST9. We zien dit ook terug in de
vleesmonsters, waarbij in de pluimveemonsters ook dit
andere type is aangetoond.
Voor alle niet-humane spa-typen waarvan het MLST-type
niet bekend was, is van ten minste één isolaat een MLSTtypering uitgevoerd.

20

2.9 Antimicrobiële gevoeligheid van de 		
MRSA-isolaten
Vanuit alle projecten is van een representatieve set van
isolaten een gevoeligheidsbepaling uitgevoerd. Bijna
alle isolaten waren, zoals verwacht, resistent tegen
tetracycline, wat kenmerkend is voor MRSA ST398. In
vleesproducten en pluimvee werden ook tetracyclinegevoelige varianten gevonden; deze konden vrijwel
allemaal geassocieerd worden met een bepaald spa-type
dat niet behoort tot ST398. Deze niet-ST398-isolaten
waren ook veelal resistent tegen fluoroquinolonen
(ciprofloxacine). Er was ook veel resistentie tegen
erythromycine en clindamycine (> 60%), gentamicine en
neomycine (variërend van 10 – 57%; deze resistentie komt
relatief meer voor in vleeskalveren) en ciprofloxacine
(10 – 45%). Resistentie tegen trimethoprim/sulfa (TMP/S)
kwam weinig voor, ondanks het feit dat dit middel
veel therapeutisch gebruikt wordt in de dierhouderij.
Resistentie tegen TMP/S treedt echter pas op als stammen
een combinatie van resistentiegenen hebben. Resistentie
tegen de in de humane geneeskunde belangrijke
antibiotica mupirocine, fusidinezuur en rifampicine werd
slechts zelden of niet gezien. Vancomycine-resistentie
werd niet aangetoond.
De gegevens uit deze studie zijn van belang voor het
signaleren van trends en het geven van een therapeutisch
advies.

2.10 Genetische karakterisatie van MRSA
ST398
Om meer kennis te verkrijgen van de genetische
achtergrond van MRSA ST398 zijn stammen geanalyseerd
met behulp van microarray, Amplified Fragment Length
Polymorphism (AFLP) en DNA-sequencing-technieken.
Uit de resultaten blijkt dat er ten minste twee op genniveau verschillende varianten van ST398 voorkomen.
Spa-sequencing van 70 ST398-stammen liet zien dat drie
aparte fylogenetische lijnen aangetoond kunnen worden.
Deze lijnen zijn onafhankelijk van elkaar ontstaan,
dat wil zeggen dat op ten minste drie onafhankelijk
momenten MRSA-varianten zijn ontstaan uit tevoren
gevoelige stammen van type ST 398. Op basis van de
genoomsequentie blijken er duidelijke verschillen te
zijn tussen ST398 en andere stafylokokken, hetgeen
ook volgde uit de AFLP-analyse. Er zijn met name
aanzienlijke verschillen met humane S. aureus genotypen.
AFLP-onderzoek toonde aan dat ook meticilline-gevoelige
ST398 bij mensen kunnen circuleren, al is het in lage
frequentie. Bekende virulentiefactoren van S. aureus zoals
PVL (Panton-Valentine Leucocidine) en exotoxines zijn
niet aangetoond in ST398.

Veegerelateerde MRSA

3.

Discussie

Uit de resultaten van het MRSA-programma blijkt dat
LA-MRSA wijd verspreid voorkomt in intensief gehouden
vleesproducerende dieren in Nederland. Dit is gebaseerd
op prevalentieschattingen bij varkens en vleeskalveren
op de primaire bedrijven en bij vleeskuikens die werden
aangevoerd op de slachterij. Bij extensief gehouden
productiedieren is nog geen onderzoek uitgevoerd.
Het is onbekend wanneer de introductie van de kloon in
de veehouderij heeft plaatsgevonden. Het RIVM heeft
ST398 in 2003 voor het eerst in de humane MRSAsurveillance aangetroffen. Het is aannemelijk dat
ST398 voor die tijd niet op grote schaal aanwezig was
in de dierpopulaties. Een tweede indicatie voor recente
introductie is dat in het varkensprevalentieproject een
duidelijk trend is gezien van toename in prevalentie over
de tijd en dat er dus gemeten is ten tijde van spreiding van
de kloon. Hoewel de kloon voor het eerst in Nederland
is beschreven, kan de kloon elders in een dierpopulatie
ontstaan of geïntroduceerd zijn en via diertransport in
Nederland binnengekomen zijn. Binnen welke diersector
de verspreiding is gestart is onbekend. Genetische
vergelijking van stammen suggereert dat er meerdere
varianten onafhankelijk van elkaar zijn ontstaan die echter
wel allemaal behoren tot ST398.
LA-MRSA ST398 is inmiddels beschreven in diverse
Europese landen (onder meer in België, Duitsland,
Denemarken) en in de VS en Canada. Het is duidelijk niet
een exclusief Nederlands probleem. In 2008 is, parallel
aan de EU-baseline survey naar Salmonella in fok- en
vermeerderingsvarkens, een baseline survey naar MRSA
uitgevoerd. De analyse van deze gegevens vindt nu plaats
bij de EFSA en zal in 2010 gepubliceerd worden. Dan
zal blijken hoe op dat moment de verspreiding binnen
Europa was. Hierbij dient opgemerkt te worden dat in de
EU baseline survey met een minder gevoelige methode is
getest, waardoor sprake is van een sterke onderschatting
van prevalenties.
Het probleem van MRSA in de veehouderijsector beperkt
zich op dit moment tot specifieke groepen: mensen
die werken met varkens of vleeskalveren. Zij hebben
een duidelijk verhoogd risico op MRSA-dragerschap.
Bovendien is op de primaire bedrijven gebleken dat hoe
intensiever en langer het diercontact is, hoe groter het
risico is. Als de blootstelling weggenomen wordt is er
een sterke reductie van dragerschap. Hoewel stammen
behorend tot ST398, zowel MSSA als MRSA, in staat zijn
klinische infecties bij de mens te veroorzaken, is de kans
dat ST398 tot gezondheidsproblemen zal leiden niet groot.
Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen dat ST398-stammen
een afwijkend ziekteverwekkend vermogen hebben in
vergelijking met andere MRSA-stammen.

Dragerschap van S. aureus houdt een risico in voor
infecties met de eigen stam (auto-infectie of endogene
infectie). Met name bij verwondingen van huid of
slijmvliezen is de kans op S. aureus-infectie bij dragers
5-10 maal groter dan bij niet-dragers. Bij opname in het
ziekenhuis is S. aureus-dragerschap een risicofactor voor
het ontstaan van een ziekenhuisinfectie, bijvoorbeeld een
wondinfectie na een operatie. Er zijn gevallen beschreven
van infecties met ST398 binnen en buiten het ziekenhuis.
Er zijn echter niet op grote schaal klinische problemen
gesignaleerd bij veehouders na de (veronderstelde recente)
introductie van MRSA ST398 in die groep. Naast het
risico voor de individuele drager is er het risico voor
introductie en verspreiding van MRSA in het ziekenhuis.
Hoewel er een kleine uitbraak met ST398 is beschreven,
geeft een inventariserende studie van het UMCU aan
dat de kans op verspreiding van ST398 in vergelijking
met ‘humane MRSA’ gering is. Omdat MRSA ST398
in vergelijking met HA-MRSA, niet efficiënt van mens
op mens over blijkt te gaan, wordt de MRSA-richtlijn
van de WIP in sommige ziekenhuizen minder strikt
gehanteerd dan direct na de aanpassing van de richtlijn,
met name als het gaat om polikliniekbezoek. Het spreekt
voor zich dat voor individuele personen het dragerschap
met ST398 erg vervelend is (stigma) in verband met de
infectiepreventiemaatregelen in de ziekenhuizen.
Het is duidelijk dat het probleem van LA-MRSA
door verschillende landen verschillend wordt ervaren:
landen die een hoge prevalentie hebben van humane
MRSA in ziekenhuizen zien de LA-MRSA minder als
een bedreiging dan landen die een lage prevalentie
van humane MRSA hebben in ziekenhuizen door het
handhaven van een strikt ‘search and destroy’-beleid.
Nederland behoort wereldwijd tot de landen met een
van de laagste MRSA-prevalenties en dit is de reden
dat beheersing van MRSA ST398 in Nederland als een
(kostbaar) aspect van de gezondheidszorg wordt gezien.
Op slachthuisniveau is de prevalentie van
vleeskuikenkoppels 35% en slachthuismedewerkers
hebben een verhoogd risico om MRSA-positief te worden,
met name personen in contact met levend pluimvee. Dit
komt overeen met de resultaten van een separate studie
waaruit bleek dat medewerkers van varkensslachterijen
in contact met levende varkens eveneens een verhoogd
risiso van MRSA-dragerschap hebben. In hoeverre
pluimveehouders toegevoegd moeten worden aan de
risicogroepen is vooralsnog onduidelijk: tot op heden
is het aantal MRSA-positieve pluimveehouders dat
in de screening is gevonden beperkt. Hier kunnen
verschillende redenen aan ten grondslag liggen: omdat er
geen beleid is om pluimveehouders gericht te screenen
zal dit op toeval berusten en kunnen besmettingen enige
21

Veegerelateerde MRSA

tijd onder de oppervlakte blijven. Ook is het aantal
pluimveehouders beduidend kleiner dan bijvoorbeeld
het aantal varkenshouders. Vervolgonderzoek op
pluimveebedrijven naar de prevalentie van MRSA
bij dieren en medewerkers en naar risicofactoren zal
hier uitsluitsel over moeten geven. Overigens is in
België MRSA ook op pluimveebedrijven aangetoond,
waarbij het dan alleen ST398 betrof, in tegenstelling
tot de Nederlandse studie waarin ook frequent ST9 is
aangetoond in pluimveeslachthuizen.
De reden dat juist ST398 zo’n brede verspreiding heeft
in met name varkens en vleeskalveren is onduidelijk,
maar kan onder meer samenhangen met factoren die de
gastheerspecificiteit bepalen. In Azië is een ander type
(ST9) door verschillende groepen gerapporteerd in de
varkenspopulatie (China en Maleisië). ST9 (als MSSA) is
bekend als kolonisator van varkens en de mens.
In een door het Productschap Zuivel gefinancierd
onderzoek naar de prevalentie van MRSA bij melkvee (op
basis van melkmonsters) is een bedrijfsprevalentie van
2% gevonden (1-3 MRSA-positieve dieren per bedrijf).
Een prevalentiestudie in andere matrices is bij volwassen
runderen nog niet uitgevoerd. Op basis van bevindingen
in het matricesonderzoek dat in het kader van het MRSAconvenant is uitgevoerd, is echter niet te verwachten dat
deze prevalentie veel hoger is dan die in melk. Bij de
positief bevonden rundveebedrijven lijkt er een associatie
te zijn met intensief gehouden varkens op dezelfde
bedrijven. Er is hier mogelijk sprake van een overloop
vanuit het varkensreservoir. Eenzelfde situatie wordt in
de paardenhouderij gesignaleerd, waarbij ST398 geregeld
bij paarden aangetroffen wordt terwijl bij paarden ‘van
nature’ een ander ST (ST8) voorkomt.
Naast het directe contact met dieren is er een blootstelling
via besmet onverhit vlees, maar de aantallen bacteriën
zijn daarbij zeer laag. Het Bureau Risicobeoordeling van
de VWA heeft geconcludeerd dat levensmiddelen geen
of een verwaarloosbare rol spelen bij de verspreiding
van MRSA onder de bevolking. Dit geldt voor LAMRSA CC398 in zijn huidige vorm. De EFSA heeft in
haar scientific opinion echter ook al aangegeven dat er
een potentieel risico is als CC398 meer virulent wordt
of de eigenschap verwerft om gemakkelijker te gaan
spreiden binnen de humane populatie. Daarnaast worden
in verschillende mate ook ‘humane’ MRSA’s gevonden
in de diersectoren en in vleesproducten. Het feit dat
deze ‘humane’ typen als zodanig gedefinieerd zijn, geeft
aan dat deze, waarschijnlijk los van het dierreservoir,
in mensen voorkomen. Een gedegen inschatting van
het risico van het voorkomen van deze typen is nodig,
waarbij onder meer persistentie van dragerschap, mate
van mens-mensoverdracht, virulentie en risico van
voedselbesmetting in de risicobeoordeling meegenomen
moeten worden.

22

Voor twee sectoren (zeugenhouderij en
vleeskalverhouderij) is een risicofactorenanalyse
uitgevoerd. Bij de zeugenhouderij blijkt bedrijfsgrootte
een belangrijke factor: grotere zeugenbedrijven zijn
vaker MRSA-positief dan kleine zeugenbedrijven.
Bedrijfsgrootte is geassocieerd met meerdere factoren
zoals onder andere de toepassing van antibiotica, de
aanvoer van gelten en het bedrijfstype (fokbedrijven
of vermeerderingsbedrijven). Bedrijven die antibiotica
preventief gebruiken (ter voorkoming van ziekte, vaak
op vaste momenten) zijn gemiddeld groter dan bedrijven
die antibiotica curatief (ter behandeling van ziekte)
toepassen en veel groter dan bedrijven die geen antibiotica
gebruiken. De factor ‘bedrijfsgrootte’ is hiermee een
verzameling van allerlei (risico)factoren, inclusief
antibioticumgebruik, waardoor grotere bedrijven vaker
MRSA-positief zijn.
Bij de vleeskalverhouderij zijn, naast bedrijfsfactoren,
koppelbehandelingen met antibiotica positief gecorreleerd
met het voorkomen van MRSA. Uitgevoerde reiniging
en desinfectie in de leegstand zijn geassocieerd met
een lagere MRSA-prevalentie. Het identificeren van
risicofactoren in een dwarsdoorsnedestudie kan echter
alleen aangeven dat er een significante associatie is tussen
bepaalde bedrijfsfactoren en MRSA-prevalentie. Voor
zowel de varkenssector als de vleeskalversector moet
echter het verband tussen factoren en MRSA-prevalentie
bevestigd worden in een longitudinale studie. In de
pluimveehouderij heeft nog geen risicofactorenanalyse
plaatsgevonden. Resultaten uit deze longitudinale studies
moeten mede de strategie bepalen voor de aanpak en
beheersing van het MRSA-probleem.
De resultaten van het onderzoeksprogramma geven
duidelijke aanknopingspunten voor de beheersing van
MRSA: kritische beschouwing van antibioticumgebruik
en van dierstromen binnen productieketens, en gedegen
reiniging en desinfectie. Om de effectiviteit van
beheersing via deze factoren te bepalen is longitudinaal
onderzoek noodzakelijk.

Veegerelateerde MRSA

4.

Conclusies

Concluderend kan worden gesteld dat MRSA
wijdverspreid voorkomt in de Nederlandse intensieve
veehouderij en dat Nederland hierin niet uniek is. De
MRSA-kloon die op dit moment het MRSA-probleem
bepaalt is ST398, een type dat zich goed kan verspreiden
en handhaven in dierpopulaties. Een verhoogd risico van
MRSA-dragerschap is op dit moment in de veehouderij
vastgesteld bij een specifieke groep mensen, namelijk
personen werkzaam met varkens of vleeskalveren.
Het risico van dragerschap neemt toe bij langer en
intensiever contact met de dieren. Ook medewerkers
van vleeskuikenslachterijen hebben een verhoogd risico,
met name personen in contact met levend pluimvee.
Analyse van risicofactoren op vleeskalverhouderijen
geeft aan dat gebruik van antibiotica en enkele andere
bedrijfsfactoren risicofactoren zijn. Op zeugenbedrijven
kwam antibioticumgebruik er niet significant uit omdat
dit geassocieerd was met bedrijfsgrootte en het is dan
ook onduidelijk hoeveel deze factor bijdraagt aan de
MRSA-besmetting op bedrijven. Verdere identificatie van
risicofactoren zal plaatsvinden in longitudinale studies
in de varkens- en vleeskalverhouderij die op dit moment
worden uitgevoerd. In deze studies worden waar mogelijk
interventies toegepast op bedrijven. Het doel van deze
interventies is het terugdringen van de prevalentie en/of de
kwantiteit van MRSA. Het risico voor de volksgezondheid
schuilt op dit moment in het feit dat ST398 zou kunnen
veranderen in een meer virulente en/of aan de mens
geadapteerde variant. Daar zijn op dit moment overigens
geen aanwijzingen voor.

23

Veegerelateerde MRSA

24

Veegerelateerde MRSA

5. Aanbevelingen
Detectie, typering, karakterisering
• Nieuwe detectiemethoden moeten worden
geëvalueerd. Deze moeten niet alleen gericht zijn
op ST398, maar een breed diagnostisch spectrum
hebben. De sensitiviteit van de analysemethoden moet
worden bepaald.
• In aanvulling op diagnostiek in dierlijke matrices en
omgevingsmonsters is het van belang om een goede
indicatie te krijgen van de hoeveelheid levensvatbare
MRSA in luchtmonsters. Bepaling van MRSA in
luchtmonsters is van belang voor het vaststellen van
effectiviteit van interventiemaatregelen.
• Het is van belang om LA-MRSA op te nemen in
surveillance-programma’s zodat trends in prevalentie
(en mogelijk virulentie) bij dier, voedingsmiddelen en
de mens gevolgd kunnen worden en daarmee ook het
effect van maatregelen gemeten kan worden.
Gastheerspecificiteit, virulentie
• Onderzoek is noodzakelijk om meer inzicht te krijgen
in de gastheerspecificiteit van MRSA en MSSA en
hun interactie.
• Onderzoek naar de specificieke immuniteit van
dieren tegen MRSA-kolonisatie kan inzicht geven of
immuniteit preventief zou kunnen werken.
• Er is nader onderzoek noodzakelijk naar het
ziekteverwekkend vermogen van ST398 bij de mens.
Varkenshouderij
• Op bedrijfsniveau is onderzoek noodzakelijk naar
de prevalentie en de verspreiding van MRSA
binnen een bedrijf, om te komen tot effectieve
interventiemaatregelen. Longitudinaal onderzoek
op varkensbedrijven kan informatie opleveren over
transmissieroutes en - snelheid en factoren van
invloed daarop. Ook kan de MRSA-status van een
bedrijf gedurende langere tijd gevolgd worden.
Binnen twee Europese projecten, namelijk PILGRIM
en SafeGuard, wordt reeds op beperkte schaal
longitudinaal onderzoek gedaan.
• In experimenteel onderzoek zal gemakkelijker het
effect van een enkele factor of interventiemaatregel
getoetst kunnen worden.
• Resultaten uit dit onderzoek pleiten voor een topdownstrategie. Mogelijkheden voor het MRSA-vrij
worden en blijven van (top)fokbedrijven vergen nader
onderzoek.

•

onderzoek, waarbij herhalingsmetingen worden
uitgevoerd.
Gebaseerd op de onderzoeksresultaten lijkt het
raadzaam om het antibioticumgebruik van de
kalveren te beperken en de hygiëne van de stallen
te waarborgen. Parallel aan het doorvoeren van
deze maatregelen zullen deze associaties in een
longitudinaal onderzoek bevestigd worden, al of niet
aangevuld met gecontroleerde andere interventies.
Daarnaast suggereren deze resultaten dat het risico
van MRSA wordt verkleind door de dieren in niet al
te grote groepen te huisvesten en waar mogelijk over
meerdere stallen te verdelen.

Vleeskuikenhouderij
• De onderzoeksresultaten van het pluimveeproject
tonen aan dat met name slachthuismedewerkers in
contact met levend pluimvee een verhoogd risico
hebben van MRSA-dragerschap. Aangezien in de
vleeskuikenhouderij een grotere groep mensen waaronder vleeskuikenhouders, gezinsleden en
werknemers - contact heeft met levend pluimvee,
is vervolgonderzoek in deze sector noodzakelijk.
Dergelijk onderzoek kan tevens inzicht opleveren in
risicofactoren voor besmetting van pluimvee en kan
daarmee handvatten verstrekken voor interventie.
Melkvee
• Er dient een prevalentieschatting van MRSA
bij melkvee uitgevoerd te worden op basis van
huidveegmonsters.
Producten van dierlijke oorsprong
• De relatieve bijdrage aan de besmetting van producten
via dragerschap bij verwerkers van producten, moet
nader worden onderzocht.
Overig
• Onderzoek naar de effectiviteit van persoonlijke
beschermingsmiddelen voor de mens (mondkapjes et
cetera) is noodzakelijk.
• Onderzoek naar het effect van reinigings- en
desinfectieprotocollen op MRSA is noodzakelijk.

Vleeskalverhouderij
• Inzicht in de dynamiek van spreiding en overdracht
van MRSA bij zowel mensen als dieren is van groot
belang voor optimale ontwikkeling van richtlijnen
en het formuleren van aanbevelingen. Dit kan alleen
worden vastgesteld met behulp van longitudinaal
25

Veegerelateerde MRSA

26

Veegerelateerde MRSA

Appendix 1
Project 2: communicatie en voorlichting belanghebbenden
Projectleider

W.J.G. Ransz, Landelijke Coördinatie
Infectieziektebestrijding, CIb-RIVM.

Samenwerking

Binnen dit project is samengewerkt met de Directie
Communicatie van het ministerie van LNV.
Bovendien is het communicatieplan besproken in de
Begeleidingscommissie en hebben alle consortiumleden
input kunnen leveren.

Samenvatting

Het doel van het communicatietraject is een zorgvuldige
coördinatie van de informatievoorziening inzake het
MRSA-onderzoek, voor zover het dit onderzoeksprogramma betreft, aan alle belanghebbenden in
het veterinaire en humane veld en aan de pers. Het
gemeenschappelijke belang van alle betrokken partijen
is om te komen tot een goed en volledig beeld van
de MRSA-problematiek in Nederland en daar op een
verantwoorde en haalbare wijze het beleid gericht
op beheersing en preventie op af te stemmen. Het
ministerie van LNV wil met het financieren van
dit onderzoeksprogramma laten zien dat zij haar
verantwoordelijkheid hiervoor neemt.

Direct betrokkenen moeten weten wat er binnen het
onderzoek gebeurt. Het communicatieproject was erop
gericht om de resultaten van het onderzoeksprogramma en
de boodschap over de MRSA-problematiek op een open
en voor de doelgroepen geschikte manier te presenteren.
Daarbij is speciale aandacht geschonken aan de tijdigheid
en volgorde van informatievoorziening.

Resultaten

In maart 2007 organiseerde het ministerie van
LNV een startbijeenkomst als kick-off van het
onderzoeksprogramma. Het CIb-RIVM en de FD hebben
actief bijdragen geleverd aan de startbijeenkomst. De
bijeenkomst was bedoeld voor alle betrokken partijen en
belangstellenden.
In een communicatieplan is omschreven hoe
de informatievoorziening vanuit en binnen het
onderzoeksprogramma verloopt. Vooral de volgorde van
informatievoorziening was daarbij van belang.
Eind 2009 zal een afsluitend symposium plaatsvinden.
Tijdens die dag worden de resultaten van het
onderzoeksprogramma gepresenteerd waarbij veterinaire
en humane aspecten in hun samenhang aan de orde
komen.

27

Veegerelateerde MRSA

Appendix 2
Project 4: harmonisatie en optimalisering van de detectie van MRSA
Projectleider

E. van Duijkeren, Departement Infectieziekten en
Immunologie, FD.

studies naar MRSA in neusmonsters van varkens en
kalveren aanbevolen. De beste chromogene agar is
afhankelijk van het type monster.

Projectteam

Summary

H. Graveland, I.J. Oosting-van Schothorst en D.J.J.
Heederik: IRAS.
A.H.W. Schoormans en M.J. Broekhuizen-Stins:
Departement Infectieziekten en Immunologie, FD.
A. van Nes: Departement Landbouwhuisdieren, FD.
J.A. Wagenaar: Departement Infectieziekten en
Immunologie, FD en CVI-WUR.

Samenwerking

In eerste instantie is er een inventarisatie gemaakt van alle
methoden die door de leden van de SOM worden gebruikt
voor de kweek van MRSA. Hieruit zijn drie methoden
gekozen voor dit onderzoek.

Samenvatting

Sinds de opkomst van MRSA bij landbouwhuisdieren
worden veel dieren onderzocht op MRSA-dragerschap. Er
worden verschillende kweekmethoden gebruikt, maar tot
nu toe is er geen vergelijkend onderzoek gedaan om vast te
stellen welke methode de beste is voor het ‘screenen’ van
monsters van landbouwhuisdieren. De doelstelling van dit
onderzoek was om drie veelgebruikte kweekmethoden met
elkaar te vergelijken. Neusswabs afkomstig van varkens
(n=70) en kalveren (n=100) werden met alle drie methoden
onderzocht. Bij methode 1 en 2 wordt een voorophoping
met een hoge zoutconcentratie (6,5%) gevolgd door
een selectieve ophoping met de antibiotica oxacilline
+ aztreonam (methode 1) of ceftizoxime + aztreonam
(methode 2). Bij methode 3 wordt alleen de selectieve
ophoping met 4% zout en ceftizoxime + aztreonam
gebruikt. Na de selectieve voorophoping worden alle
buizen afgeënt op drie verschillende chromogene agars.
Met de methoden 1 en 2 (met hoge zoutvoorophoping)
werden zowel voor monsters afkomstig van varkens
als voor monsters afkomstig van kalveren significant
meer MRSA-positieve monsters gevonden. Er was
geen significant verschil tussen de methoden 1 en 2. Bij
neusmonsters van varkens werden meer MRSA-positieve
monsters gevonden met chromogene agars MRSA Screen
(Oxoid) of MRSA Select (Bio-Rad) in vergelijking
met MSRA ID (bioMérieux), terwijl er bij de monsters
afkomstig van kalveren geen verschil werd gevonden
tussen de verschillende chromogene agars. Samenvattend
concluderen wij dat methode 1 en 2, beide met een
voorophoping met een hoge zoutconcentratie, beter
voldoen en deze twee methoden worden voor toekomstige
28

Since the emergence of MRSA in livestock, screening of
animals for the detection of MRSA is widely practiced.
Different procedures are published for animal samples
but a systematic comparison of methods has not been
performed. The objective of this study was to compare
three available commonly used procedures and three
chromogenic agars for detecting MRSA in nasal swabs
from pigs (n=70) and veal calves (n=100). Procedures 1
and 2 used a pre-enrichment comprising Mueller Hinton
broth with 6.5% NaCl followed by selective enrichment
with oxacillin + aztreonam (procedure 1) and ceftizoxime
+ aztreonam (procedure 2), respectively. Procedure 3 used
a selective enrichment broth only, containing 4% NaCl,
ceftizoxime + aztreonam. After selective enrichment,
media were streaked on to three different chromogenic
agars. Significantly more MRSA-positive samples
were found for pig as well as for veal calf samples with
procedures 1 and 2. No significant differences were found
between procedures 1 and 2. For nasal swabs from pigs
significantly more MRSA-positive samples were found
when MRSA Screen (Oxoid) or MRSA Select (Bio-Rad)
agars were used compared to MSRA ID (bioMérieux).
For calf samples no significant differences between the
different agars were found. In conclusion, the results
of this study show that procedures 1 and 2, both using
additional high salt pre-enrichment are superior and
should be recommended for MRSA detection in nasal
swabs from pigs and veal calves. The preferred choice of
chromogenic agar depends on the sample matrix.

Inleiding

In de humane geneeskunde is uit onderzoek gebleken dat
de verschillende methoden, die gebruikt worden voor de
kweek van MRSA, invloed hebben op de uitkomst (Brown
et al., 2005).Voor monsters afkomstig van dieren is weinig
bekend over de optimale kweektechniek. In de neus van
dieren is meer storende flora aanwezig dan in de neus van
mensen. Voorophoping met een hoge zoutconcentratie
kan deze storende flora remmen in de groei. Omdat bij
landbouwhuisdieren een specifieke MRSA-kloon ST398
een grote rol speelt en de beste kweektechniek mede
afhankelijk is van de meest voorkomende MRSA-soort,
hebben wij onderzocht welke van de drie veelgebruikte
kweektechnieken de beste is voor neusmonsters afkomstig
van varkens en kalveren.

Veegerelateerde MRSA

Materiaal en methoden

Neusswabs afkomstig van 70 varkens en 100 kalveren
werden met drie methoden onderzocht. Bij methode 1 en
2 wordt een voorophoping met een hoge zoutconcentratie
(6,5%) gevolgd door een selectieve ophoping met
de antibiotica oxacilline + aztreonam (methode 1) of
ceftizoxime + aztreonam (methode 2). Bij methode 3
wordt alleen de selectieve ophoping met 4% zout en
ceftizoxime + aztreonam gebruikt. Na de selectieve
voorophoping worden alle buizen afgeënt op drie
verschillende chromogene agars: MRSA Screen (Oxoid),
MRSA Select (Bio-Rad) en MSRA ID (bioMérieux).

Resultaten

Met de methoden 1 en 2 (met hoge zoutvoorophoping)
werden zowel voor monsters afkomstig van varkens
(Tabel A2.1) als voor monsters afkomstig van kalveren
(Tabel A2.2) significant meer MRSA-positieve monsters
gevonden. Er was geen significant verschil tussen de
methoden 1 en 2. Bij neusmonsters van varkens werden
meer MRSA-positieve monsters gevonden met de
chromogene agars MRSA Screen (Oxoid) of MRSA Select
(Bio-Rad) in vergelijking met MSRA ID (bioMérieux),
terwijl er bij de monsters afkomstig van kalveren
geen verschil werd gevonden tussen de verschillende
chromogene agars.

Discussie

Onze resultaten laten zien dat voorophoping met 6,5%
zout een hoger aantal MRSA-positieve neusmonsters van
Tabel A2.1

varkens en kalveren gaf dan een vergelijkbare methode
zonder deze voorophoping. Dit komt overeen met twee
onderzoeken uit de humane geneeskunde:
voorophoping met zout gaf ook in monsters van mensen
een grotere opbrengst van MRSA (Gardam et al., 2001;
Safdar et al., 2003). De hoge zoutconcentratie remt de
groei van contaminanten en de meeste stafylokokken
kunnen groeien bij hoge zoutconcentraties. Er zijn
echter ook MRSA-soorten die niet groeien bij hoge
zoutconcentraties (Jones et al., 1997). De MRST ST398,
de meest voorkomende MRSA bij landbouwhuisdieren
in Europa, Canada en de Verenigde Staten, blijkt
echter goed bestand tegen deze hoge zoutconcentratie.
Bij methode 3 wordt 4% zout gecombineerd met de
antibiotica ceftizoxime + aztreonam. Mogelijk is 4%
zout onvoldoende om de groei van contaminanten te
remmen. Ook kan het zijn dat een zoutconcentratie van
4% in combinatie met de twee antibiotica in dezelfde
stap remmend werkt op de groei van MRSA ST398. In
ieder geval lijkt methode 3 ongeschikt voor screening van
varkens en kalveren op MRSA.

Aanbevelingen

Wij stellen vast dat methode 1 en 2, beide met een
voorophoping met een hoge zoutconcentratie, gevoeliger
zijn dan een methode zonder een dergelijke voorophoping.
Methode 1 en 2 worden voor toekomstige studies
naar MRSA in neusmonsters van varkens en kalveren
aanbevolen.

MRSA-positieve monsters met de drie verschillende kweekmethoden bij monsters afkomstig van varkens

varkens (n = 70)
MRSA Screen (Oxoid)

MRSASelect™ (Bio-Rad)

MRSA ID* (bioMérieux)

methode 1

46 (66%)

40 (57%)

36 (51%)

methode 2

44 (63%)

46 (66%)

32 (46%)

methode 3*

32 (46%)

27 (39%)

21 (30%)

*P < 0,005

Tabel A2.2

MRSA-positieve monsters met de drie verschillende kweekmethoden bij monsters afkomstig van vleeskalveren

Kalveren (n = 100)

*

MRSA Screen (Oxoid)

MRSA Select™ (Bio-Rad)

MRSA ID (bioMérieux)

methode 1

21 (21%)

22 (22%)

23 (23%)

methode 2

29 (29%)

27 (27%)

31 (31%)

methode 3*

15 (15%)

14 (14%)

12 (12%)

P < 0,005

29

Veegerelateerde MRSA

Gerelateerde projecten

Dit project is gerelateerd aan alle andere projecten waarbij
MRSA gekweekt wordt, omdat de techniek die daarbij
wordt toegepast van grote invloed is op het resultaat.
Indien men de resultaten van MRSA-prevalentiestudies
met elkaar wil vergelijken, dan kan dat alleen als dezelfde
kweekmethode is gebruikt.

Output

Graveland H, van Duijkeren E, van Nes A, Schoormans
A, Broekhuizen-Stins M, Schothorst IO, Heederik D,
Wagenaar JA. 2009. Evaluation of isolation procedures
and chromogenic agar media for the detection of MRSA
in nasal swabs from pigs and veal calves. Vet Microbiol.
139:121-125.
Broekhuizen-Stins, M., Graveland H., van Duijkeren E.,
van Nes A., Schoormans, A., Oosting-van Schothorst I.,
Heederik D., Wagenaar J.A. 2009 Evaluation of MRSA
screening procedures and chromogenic agar medium in
nasal swabs from pigs and veal calves. P098 Antonie van
Leeuwenhoek 95 supplement 1; abstract of the NVVM
meeting 20-22 April 2009; Papendal, Arnhem.
Marian Broekhuizen-Stins, Haitske Graveland ,
Engeline van Duijkeren, Arie van Nes, Anky Schoormans,
Isabella Oosting -van Schothorst, Dick Heederik, Jaap
A. Wagenaar. Evaluation of MRSA screening Procedures
and Chromogenic Agar Medium in Nasal Swabs from
Pigs and Veal Calves. Symposium Stichting Food
Industry Micro Methods: Wraak van de Microben.
Wageningen, 18 december 2008.

30

Literatuur

D.F. Brown, D.I. Edwards, P.M. Hawkey, D. Morrison,
G.L. Ridgway, K.J. Towner and M.W. Wren, Guidelines
for the laboratory diagnosis and susceptibility testing of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), J.
Antimicrob. Chemother. 56 (2005), pp. 1000–1018.
M. Gardam, J. Brunton, B. Willey, A. McGeer, D. Low
and J. Conly, A blinded comparison of three laboratory
protocols for the identification of patients colonized
with methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Infect.
Control Hosp. Epidemiol. 22 (2001), pp. 152–156.
E.M. Jones, K.E. Bowker, R. Cooke, R.J. Marshall, D.S.
Reeves and A.P. MacGowan, Salt tolerance of EMRSA-16
and its effect on the sensitivity of screening cultures, J.
Hosp. Infect. 35 (1997), pp. 59–62.
N. Safdar, L. Narans, B. Gordon and D.G. Maki,
Comparison of culture screening methods for detection
of nasal carriage of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus: a prospective study comparing 32 methods, J.
Clin. Microbiol. 41 (2003), pp. 3163–3166.

Veegerelateerde MRSA

Appendix 3
Project 5: antimicrobiële gevoeligheid van de MRSA-isolaten
Projectleider

D.J. Mevius, Divisie Bacteriologie en TSE’s, Afdeling
Kwaliteit, Antimicrobiële Resistentie en Zoönosen, CVIWUR.

Projectteam

D.J. Mevius, K.T. Veldman, C.M. Dierikx, H.M. Japing
en R. Baaiman: Divisie Bacteriologie en TSE’s, Afdeling
Kwaliteit, Antimicrobiële Resistentie en Zoönosen, CVIWUR.

Samenwerking

P. van der Wolf en A. Rothkamp: GD.
A.W. van de Giessen: CIb-RIVM.
E. de Boer en B. Wit: VWA, Regio Oost, Zutphen.
H. Graveland, D.J.J. Heederik en J.A. Wagenaar: FD.

Samenvatting

In dit project werd onderzoek gedaan naar het voorkomen
van resistentie in diergerelateerde MRSA geïsoleerd uit
Nederlandse landbouwhuisdieren. Stammen voor dit
onderzoek werden aangeleverd door het RIVM, de GD, de
FD en de VWA.
Bijna alle isolaten waren zoals verwacht resistent
tegen tetracycline, wat typisch is voor MRSA ST398
uit dieren. In vleesproducten en pluimvee werden ook
tetracyclinegevoelige varianten gevonden. De overige
resistentie die vaak voorkwam was resistentie tegen
erythromycine en clindamycine (> 60%), gentamicine en
neomycine (variërend van 10 – 57%) en ciprofloxacine
(10 – 45%). Resistentie tegen trimethopim/sulfa kwam
weinig voor en resistentie tegen de in de humane
geneeskunde belangrijke antibiotica mupirocine,
fusidinezuur en rifampicine werd slechts zelden of niet
gezien. Vancomycineresistentie werd niet aangetoond.
Deze studie heeft heel gedetailleerd het voorkomen
van en trends in resistentie in diergerelateerde MRSA
aangetoond, wat van belang is voor de kennis over
de verspreiding van deze organismen en ook voor het
therapeutisch advies. De MRSA’s in deze studie zijn
veelal multiresistent tegen: bèta-lactam-antibiotica,
de macroliden, lincosamiden, de aminoglycosiden
gentamicine en neomycine en ciprofloxacine.
Zowel uit dier,- als uit volksgezondheidsbelang verdient
het aanbeveling om voor deze potentieel zoönotische
organismen deze surveillance te continueren en zelfs
uit te breiden naar andere diersoorten zoals paarden,
gezelschapsdieren en melkkoeien waar deze MRSA ook in
is beschreven.

Summary

In the project the occurrence of resistance was studied
in animal associated MRSA strains isolated from Dutch
food-producing animals by the National Institute for
Public Health and the Environment, the Animal Health
Service, the Faculty of Veterinary Medicine and the Food
and Consumer Product Safety Authority.
Almost all isolates were tetracycline resistant, which is
typical for the MRSA ST398 clone in animals. In meat
products and poultry also tetracycline susceptible variants
were observed. Other frequently observed resistance was
resistance against erythromycin and clindamycin (> 60%),
gentamicin and neomycin (varying from 10 – 57%) and
ciprofloxacin (10 – 45%). Resistance against trimethopim/
sulpha was rare and resistance against the for human
health care important antibiotics mupirocin, fusidic acid
and rifampin was detected seldom if ever. Vancomycin
resistance was not detected.
This study has demonstrated in detail the occurrence
and trends in resistance in animal related MRSA in
the Netherlands. This is of great importance for the
knowledge of the epidemiology of the organisms and the
therapeutic advise in case of infection.
The MRSAs in this study are generally multi drug
resistant to beta-lactam antibiotics, the macrolides,
lincosamides, aminoglycosides gentamicin and neomycin
and ciprofloxacin.
Both from animal-, and human health perspective it is
advisable to continue this resistance surveillance for these
potentially zoonotic organisms and even expand it to other
animal species from which MRSA are isolated like horses,
companion animals and dairy cattle.

Inleiding

De Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus
(MRSA) dankt zijn naam aan de aanwezigheid van het
mecA-gen. Door dit mecA-gen is het aangrijpingspunt van
de beta-lactam-antibiotica veranderd waardoor deze niet
of minder goed werken. Tot de beta-lactam-antibiotica
behoren penicilline, ampicilline, amoxicilline en de
combinatie daarvan met clavulaanzuur, de zogenaamde
semisynthetische penicillines zoals meticilline en
oxacilline, maar ook alle cefalosporinen. MRSA is dus
alleen al door het mecA-gen resistent tegen een groot
aantal voor de therapie belangrijke middelen. Daarnaast is
MRSA ook vaak resistent tegen andere antibiotica, zoals
bijvoorbeeld ciprofloxacine, tetracycline, macroliden,
gentamicine of clindamycine (Renders, Janssen et al.,
2007; Van Loo, et al., 2007). Vancomycine-resistente
varianten komen uiterst zelden voor en zijn in Nederland
nog niet gevonden.
31

Veegerelateerde MRSA

Dit voorkomen van overige resistenties bepaalt de mate
van multiresistentie van MRSA en ook de te verwachten
problemen bij een eventuele therapie indien een infectie
plaatsvindt. De mate van multiresistentie wordt vooral
bepaald door het antibioticumgebruik op plekken waar
MRSA zich ophoudt, zoals bijvoorbeeld in ziekenhuizen,
en, in het geval van de diergebonden MRSA vooral de
dierhouderij.
In de verschillende diersectoren zijn er verschillen in
mate en wijze van antibioticumgebruik, wat gereflecteerd
wordt in de resistentiepatronen van bacterie-isolaten
uit die diersoorten (Mevius et al., 2008). Er worden
binnen de diergerelateerde-MRSA’s al verschillen in
resistentiepatronen waargenomen (Renders et al., 2007).
Het in kaart brengen van het voorkomen van en trends
in resistentie is van groot belang voor het therapeutisch
advies.
Het doel van dit project is om voor alle uit dieren
(eventueel ook uit mensen) geïsoleerde MRSA’s met een
standaardpanel antibiotica het voorkomen van resistentie
te bepalen.

Materiaal en methoden

MRSA-stammen die werden geïsoleerd uit
varkens, kalveren, dierlijke producten, overige
monsters en pluimvee in het kader van het MRSAonderzoeksprogramma werden naar het CVI gestuurd (zie
Tabel A3.1). Daar werden ze opgeslagen en bewaard bij

-80°C. Ze zijn met de internationale referentiemethode
(ISO-standaard 20776-1:2006 = bouillon-dilutiemethode)
onderzocht op het voorkomen van resistentie tegen een
panel antibiotica (zie Tabel A3.2). Met deze methode
werden minimale inhiberende concentraties (MICwaarden) van de antibiotica bepaald. Op basis van
internationaal afgesproken interpretatiecriteria werden
vervolgens resistentiepercentages bepaald.
De keuze voor de antibiotica is enerzijds bepaald door de
voor de humane therapie belangrijke antibioticaklassen,
anderzijds heeft het een epidemiologisch doel, te weten:
een relatie leggen tussen gebruik in dieren en voorkomen
van resistentie naast het MecA-gen.
Een steekproef van 64 isolaten werd ook onderzocht op
het voorkomen van vancomycine-resistentie door ze te
enten op platen met 6 mg/L vancomycine conform CLSIrichtlijnen.

Resultaten

In totaal zijn voor 1290 MRSA-monstersisolaten door
het CVI de MIC-waarden bepaald voor de twaalf
soorten antibiotica in het panel. Tabel A3.2 geeft de
frequentieverdelingen van alle bepaalde MIC-waarden
weer die per antibioticum zijn bepaald, het breekpunt
(afkapwaarde) voor de resistente populatie en de
berekende resistentiepercentages.
Resistentie tegen tetracycline kwam het meest frequent
voor (97%), met in afnemende percentages daarna

Tabel A3.1 Aantallen diergerelateerde MRSA-isolaten per diersoort en bron die door het CVI zijn onderzocht op het voorkomen van
resistentie
Diersoort
Varken neus
Varken neus
Varken neus
Vleeskalf neus
Vleeskalf overig
Vleesproducten
Pluimvee keel
Totaal

Instituut
RIVM
RIVM
GD
FD
FD
VWA
RIVM

Aantal
248
32
375
224
157
161
93
1290

Opmerkingen
Bedrijven
Slachthuismonsters
Bedrijven
Bedrijven
Mensen, huisdieren, stofmonsters
Slachthuismonsters

Tabel A3.2 Frequentieverdeling van de MIC-waarden (mg/L) bepaald voor twaalf verschillende antibiotica voor 1290
diergerelateerde MRSA isolaten uit Nederland
Breekpunt
R > 16
R>1
R>4
R>8
R>8
R>1
R>4
R>4
R>8
R>4
R > 4/76
R > 16

32

Totaal
N = 1290
Amikacine
Ciprofloxacine
Clindamycine
Erythromycine
Fusidinezuur
Gentamicine
Linezolid
Mupirocine
Neomycine
Rifampicine
Ttrim/sulfa
Tetracycline

0.06

0.125

34.7

MIC (mg/L) frequentieverdeling (%)
0.5
1
2
4
8
16 32
0.2 2.1 26.7 35.7 24.4 9.7 1.2
77.4 6.9 6.9 0.6 1.4 3.7 1.8
34.2 2.6 0.6
0.1 0.9 1.2 0.6
9.5 27.1 1.2
64.4 33.1 1.9 0.1 0.3 0.2
49.6 10.6 2.1 0.9 0.5 1.1 6.7
1.4 45.5 52.9 0.2
97.4 1.9 0.7
29.5 25.1 11.9 3.5 10.7 9.9 6.4
98.7 0.9 0.2
5.0 21.9 27.5 7.8 2.2 0.2 0.1 0.7
2.0 0.7
0.2
0.3 2.2

0.25

64

128 256

1.1
59.8
62.1

0.2

18.1 10.3
2.1

0.8

20.8 73.8

R%
1.2%
15.7%
62.6%
62.2%
0.2%
39.8%
0.2%
0.0%
29.9%
0.2%
3.2%
97.1%

Veegerelateerde MRSA

Resistentiepercentages MRSA
100%
90%

Varkens slachthuis (32)
Pluimvee slachthuis (93)
Vleeskalf neus (224)
Kalf overige bronnen (157)
Varken neus GD (375)
Varken neus RIVM (248)
Vleesproducten VWA (161)

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%

Tetracycline

Trim/sulfa

Rifampicine

Neomycine

Mupirocine

Linezolid

Gentamicine

Fusidinezuur

Erythromycine

Clindamycine

Ciprofloxacin

0%

Amikacine

10%

Figuur A3.1 Resistentiepercentages voor twaalf antibiotica voor diergerelateerde MRSA-isolaten uit zeven verschillende
Nederlandse bronnen

resistentie tegen erythromycine en clindamycine,
de aminoglycosiden neomycine en gentamicine en
ciprofloxacine.
Figuur A3.1 geeft de resistentiepercentages per bron
weer. Opvallend is dat de pluimveemonsters en die
uit de vleesproducten niet allen tetracycline-resistent
zijn. Ciprofloxacine-resistentie is het hoogst in
pluimveemonsters. Ook opvallend is dat resistentie
tegen erythromycine en clindamycine in MRSA’s door
het RIVM geïsoleerd uit varkens op slachthuizen of
bedrijven duidelijk lager ligt dan de MRSA’s door
de GD uit varkens geïsoleerd. Voor neomycine en
gentamicine geldt dat de resistentiepercentages beduidend
hoger liggen in kalverisolaten. Resistentie tegen het in
dieren veelgebruikte trimethoprim/sulfa komt alleen in
lage percentages voor en resistentie tegen de humaan
belangrijke antibiotica rifampicine, linezolid en
fusidinezuur komt niet of nauwelijks voor.
Geen van de onderzochte isolaten was resistent tegen
vancomycine.

Discussie

Het doel van deze studie was om de voorkomende
resistenties in MRSA geïsoleerd uit Nederlandse
voedselproducerende dieren vast te stellen. Dit uit oogpunt
van eventuele risico’s voor dier- of volksgezondheid
indien de stammen multiresistent zijn of steeds nieuwe
resistenties verwerven. Dit mede in verband met de
potentiële zoönotische aspecten van dit type MRSA in
dieren (Van Loo et al., 2007; Witte et al., 2007; Ruhlmann
et al., 2008; Springer et al., 2009).

Dat de isolaten in deze studie bijna altijd
tetracyclineresistent waren was verwacht omdat eerdere
publicaties al hadden aangegeven dat de dierlijke
MRSA-variant tetracyclineresistent is op basis van de
aanwezigheid van het tetM-gen (Witte et al., 2007). Het is
dus des te opvallender dat ongeveer 10% van de isolaten
uit vleesproducten en pluimvee gevoelig waren voor
dit antibioticum. Van de isolaten van de VWA komt dit
doordat die 10% behoorde tot andere MLST-typen dan
398(De Boer et al., 2008) . Voor de pluimvee-isolaten is
dat onbekend.
Veelvoorkomende andere resistenties zijn zij die tegen
de macroliden (erythromycine 62,2%) en lincosamiden
(clindamycine 62,6%). Ook dit was niet onbekend, maar
de frequentie van voorkomen rond de 70% is erg hoog
en veel hoger dan een eerdere rapportage in varkens(De
Neeling et al., 2007). Dit is van belang omdat bij de
aanvang van deze problematiek aan ziekenhuizen was
geadviseerd om clindamycine als standaardtherapie in
te zetten als er verdenking bestond op een infectie door
diergerelateerde MRSA. Renders et al. hebben dit advies
al tegengesproken, wat door onze studie wordt bevestigd
door het hoge percentage clindamycineresistentie(Renders
et al., 2007). De gevonden verschillen in hoogte van
resistentie tussen isolaten van RIVM en GD kunnen niet
direct worden verklaard, maar berusten waarschijnlijk op
toeval.
Resistentie tegen ciprofloxacine komt relatief vaak voor,
het meest in isolaten uit pluimvee. Het mechanisme van
deze resistentie is een puntmutatie in het chromosoom,
die vooral onder invloed van gebruik van deze klasse
33

Veegerelateerde MRSA

antibiotica wordt uitgeselecteerd. Kalveren en pluimvee
zijn bij uitstek de dieren waarin de quinolonen worden
gebruikt. In de eerste studie van het RIVM naar het
voorkomen van MRSA in varkens waren alle gevonden
isolaten nog gevoelig voor dit antibioticum(De Neeling et
al., 2007).
Resistentie tegen gentamicine en neomycine komt het
meest voor in kalveren. Ook deze resistenties zijn eerder
en ook in andere landen beschreven (Strommenger et al.,
2006; De Neeling et al., 2007; Renders et al., 2007; Witte
et al., 2007).
Resistentie tegen trimethoprim/sulfa komt slechts
zelden voor. Dit is enerzijds opvallend omdat deze
antibioticumcombinatie in landbouwhuisdieren veel wordt
gebruikt. Het kan mogelijk worden verklaard omdat dit
een complex resistentiemechanisme is van twee genen
die beide aanwezig moeten zijn. Zowel een resistentiegen
tegen trimethoprim als een tegen sulfonamiden. Beide
genen zijn in S. aureus niet vaak beschreven(Kadlec en
Schwarz, 2009).
Heel belangrijk is het dat we geen resistentie tegen de
humaan voor de behandeling en decontaminatie zeer
belangrijke, antibiotica mupirocine, fusidinezuur en
linezolid hebben gevonden. Enkele isolaten hadden
MIC-waarden net boven het breekpunt, waarvan het niet
waarschijnlijk is dat dit echte verkregen resistentie betrof
op basis van een specifiek gen. Het is niet uit te sluiten dat
het gebruikte breekpunt niet volledig adequaat stammen
met wild-type gevoeligheid onderscheidt van stammen
met een resistentie-gen.
Deze studie heeft heel gedetailleerd het voorkomen
van en trends in resistentie in diergerelateerde MRSA
aangetoond, wat van belang is voor de kennis over
de verspreiding van deze organismen en ook voor het
therapeutisch advies. De MRSA’s in deze studie zijn
veelal multiresistent tegen beta-lactam-antibiotica,
de macroliden, lincosamiden, de aminoglycosiden
gentamicine en neomycine (en kanamycine, maar dat is
hier niet getest), en ciprofloxacine.

Aanbevelingen

De gegevens van dit onderzoek laten zien dat het heel
belangrijk is om een resistentie-surveillance uit te
voeren van organismen die een zoönotisch potentieel
hebben. Doordat ze zeer veel voorkomen in de intensieve
veehouderij waar veel antibiotica worden gebruikt, is
het verkrijgen van meer resistenties en toename van
resistentie te verwachten.
Het is dan ook van belang om deze surveillance te
continueren en zelf uit te bouwen naar ander diersoorten
waar deze MRSA-variant in wordt gevonden zoals
paarden, gezelschapsdieren, melkkoeien.

Gerelateerde projecten

Nationaal resistentie-surveillanceprogramma van CVI in
samenwerking RIVM, VWA

34

Output
Publicaties
Mevius, D., N. Bondt, et al. (2008). Monitoring of
Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals
in The Netherlands in 2006/2007, Appendix 1.
Mevius, D. and H. Verbrugh (2006). Research priorities
of the MRSA problem in the Dutch animal husbandry.
Tijdschr Diergeneeskd 131(24): 930-3.
Van Belkum, A., D. C. Melles, et al. (2008). Methicillinresistant and -susceptible Staphylococcus aureus sequence
type 398 in pigs and humans. Emerg Infect Dis 14(3):
479-83.
Wagenaar, J., E. van Duijkeren, et al. (2007). Questions
and answers about MRSA in farm animals. Tijdschr
Diergeneeskd 132(14-15): 558-60.
Wagenaar, J. A., H. Yue, et al. (2009). Unexpected
sequence types in livestock associated methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA): MRSA ST9 and
a single locus variant of ST9 in pig farming in China. Vet
Microbiol.
Posterpresentaties
Haitske Graveland, Jaap A. Wagenaar, Marian BroekhuizenStins, Isabella Oosting-Schothorst, Anky Schoormans,
Engeline van Duijkeren, Xander Huijsdens, Dik Mevius,
Dick Heederik Methicillin Resistant Staphylococcus
aureus (MRSA) in Veal Calf Farmers and Veal Calves
in The Netherlands. ASM Conference on Antimicrobial
Resistance in zoonotic bacteria and food-borne pathogens,
15 – 18 juni, Kopenhagen, DK
Dik Mevius, Cindy Dierikx, Denice Verheijen, Kees
Veldman, Ben Wit, Peter van der Wolf, Haitske
Graveland, Xander Huijsdens, Arjen van der Giessen
On behalf of the Dutch working group SOM. Resistance
and virulence determinants in MRSA strains isolated in
2007 from pigs, veal calves, and food products in the
Netherlands. MedVetNet general Scientific Meeting 11 –
14 juni 2008, St Malo, FR
Dik Mevius, Cindy Dierikx, Denice Verheijen, Kees
Veldman, Ben Wit, Peter van der Wolf, Haitske
Graveland, Xander Huijsdens, Arjen van der Giessen
On behalf of the Dutch working group SOM. Resistance
and virulence determinants in MRSA strains isolated
in 2007 from pigs, veal calves, and food products in
The Netherlands. ASM Conference on Antimicrobial
Resistance in zoonotic bacteria and food-borne pathogens,
15 – 18 juni, Kopenhagen, DK
Voordrachten
Dik Mevius. Antibiotic resistance, recent developments.
Safefood ERA meeting, Ede the Netherlands (Dir Kennis)
11 Januari 2008

Veegerelateerde MRSA

Dik Mevius. MRSA in animals the Netherlands. Invited
speaker by the Norwegian National Veterinary Institute,
October 2008

Literatuur

De Boer, E., J. T. Zwartkruis-Nahuis, et al. (2008).
Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
in meat. Int J Food Microbiol.
De Neeling, A. J., M. J. van den Broek, et al. (2007). High
prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus
in pigs. Vet Microbiol 122(3-4): 366-72.
Kadlec, K. and S. Schwarz (2009). Identification of a
novel trimethoprim resistance gene, dfrK, in a methicillinresistant Staphylococcus aureus ST398 strain and its
physical linkage to the tetracycline resistance gene tet(L).
Antimicrob Agents Chemother 53(2): 776-8.
Mevius, D., N. Bondt, et al. (2008). Monitoring of
Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals
in the Netherlands in 2006/2007.

Ruhlmann, C. H., H. J. Kolmos, et al. (2008). Pigs as an
infection source for methicillin resistant Staphylococcus
aureus infections in humans. Ugeskr Laeger 170(43):
3436.
Springer, B., U. Orendi, et al. (2009). Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus: a new zoonotic agent? Wien Klin
Wochenschr 121(3-4): 86-90.
Strommenger, B., C. Kehrenberg, et al. (2006). Molecular
characterization of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus strains from pet animals and their relationship to
human isolates. J Antimicrob Chemother 57(3): 461-5.
van Loo, I., X. Huijsdens, et al. (2007). Emergence of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus of animal
origin in humans. Emerg Infect Dis 13(12): 1834-9.
Witte, W., B. Strommenger, et al. (2007). Methicillinresistant Staphylococcus aureus ST398 in humans and
animals, Central Europe. Emerg Infect Dis 13(2): 255-8.

Renders, N. H., M. H. Janssen, et al. (2007). Clindamycin
is unsuitable for the empirical treatment of infections due
to pig-related methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA). Ned Tijdschr Geneeskd 151(41): 2277-80.

35

Veegerelateerde MRSA

Appendix 4
Project 6: karakterisatie van MRSA ST398: het varkensgerelateerde type
Projectleider

M.J.M. Bonten, Medische Microbiologie, UMC Utrecht.

Projectteam

R.J.L. Willems, A.C. Fluit en C.H.E. Boel: Medische
Microbiologie, UMC Utrecht.
A. van Belkum, W. van Wamel en C. de Vogel: Afdeling
Medische Microbiologie en Infectieziekten, Erasmus MC.

Samenwerking

Dr. J. Lindsay, Kings College, Londen, UK.
Dr. H. de Neeling, CIb-RIVM.
Dr. Vasanthakumari Neela, Universiti Putra Malaysia,
Selangor, Malaysia.

Samenvatting

Het ontstaan en de verspreiding van varkensgerelateerde
MRSA ST398 is onbegrepen. De genetische achtergrond
van ST398 bepaalt het potentieel van micro-organismen
om zich te verspreiden en ziekte te veroorzaken. Daarom
is inzicht nodig in de genoomsamenstelling en variatie
van ST398-isolaten. Dit is met behulp van microarray,
AFLP en DNA-sequencingtechnieken onderzocht. Uit
de resultaten blijkt dat er ten minste twee op genniveau
verschillende varianten van ST398 voorkomen. Spasequencing van 70 ST398-stammen liet zien dat drie
aparte phylogenetische lijnen aangetoond kunnen
worden. Deze varianten zijn onafhankelijk van elkaar
ontstaan. Op basis van de genoomsequentie blijken er
duidelijke verschillen te zijn tussen ST398 en andere
stafylokokken, hetgeen ook volgde uit de AFLP-analyse.
Er zijn met name aanzienlijke verschillen met humane S.
aureus-genotypen. AFLP-onderzoek toonde aan dat ook
meticillinegevoelige ST398 bij mensen kunnen circuleren,
al is het in lage frequentie. Deze stammen kunnen
significante infecties veroorzaken. Op basis van de AFLPfingerprints hebben we diagnostische merkers in een
ST398-specifieke PCR-test kunnen verwerken. Onderzoek
aan varkensgerelateerde MRSA in Maleisië heeft laten
zien dat er geografische variatie is in het type MRSA dat
bij varkens wordt aangetroffen. In Azië wordt ST9 MRSA,
meer dan MRSA ST398, bij varkens en varkensboeren
aangetroffen. Verder onderzoek is nodig om vast te stellen
welke genen of genenclusters verantwoordelijk zijn voor
gastheerspecificiteit van Staphylococcus aureus.

Summary

The origin and transmission of pig-related MRSA ST398
is not understood. The genetic background of microorganisms determines their potential pathogenicity
36

and capacity for transmission. Therefore, insight into
the genome composition of ST398 and its variation is
necessary. This was studied using microarrays, AFLP
methods and whole genome sequencing. From the
results it could be concluded that at least two genetically
distinct sub-types can be defined. Spa sequencing for 70
ST398 strains revealed three different lineages. These
evolved independently. The whole genome sequencing
analysis showed clear differences between ST398 and
isolates from human sources, which was confirmed by
AFLP. The same AFLP analysis revealed that methicillin
susceptible versions of ST398 circulate among humans,
albeit in low frequencies. These strains are capable of
causing invasive infections. On the basis of the AFLP
analysis we identified genetic markers for ST398 that
could be translated in specific PCR tests for this MRSA
genotype. Research on pig-related MRSA from Malaysia
revealed that geographically different MRSA clones
can be encountered among pigs and pig farmers. In the
Malaysian setting ST9 rather than ST398 strains were
identified.These differences may explain the host range of
different staphylococcal genotypes. However, additional
experiments are required to prove this hypothesis.

Inleiding

Het onstaan en de verspreiding van varkensgerelateerde
meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)
is onbegrepen. Het betreft hier in het bijzonder MRSA
die behoort tot sequence type 398 (ST398) (De Neeling
et al., 2007). Op basis van PCR zijn er verschillende
SCCmec-types aanwezig maar details ontbreken (Fluit,
niet gepubliceerd). Deze data suggereren dat ST398isolaten genetisch homogeen maar niet identiek zijn. Dit
heeft mogelijk gevolgen voor de pathogeniciteit en het
epidemisch vermogen van de verschillende subtypen.
De vragen die beantwoord moeten worden zijn:
- Wat is het verschil tussen ST398 en andere genotypen
(met name typen van humane herkomst)?
- Hoe homogeen is ST398?
- Zijn er genetische verschillen die het succes van ST398
kunnen verklaren?

Materiaal en methoden

Microarray-experimenten
De microarray-experimenten werden uitgevoerd op
microarrays die bestonden uit DNA- fragmenten voor alle
bekende genen van zeven S. aureus-genomen waarvan de
DNA-sequentie volledig bekend was. Genomisch DNA
van vier ST398-isolaten werd fluorescent gelabeld en
gehydridiseerd met de S. aureus-pangenoom microarray.
De fluorescentie werd gemeten en de resultaten werden

Veegerelateerde MRSA

met behulp van statistische programma’s geanalyseerd.
AFLP-analyses en spa-typering
De AFLP-analyses werden uitgevoerd aan DNA
geïsoleerd uit ST398-stammen van verschillende klinische
en non-klinische bronnen uit zowel mensen als dieren.
Met behulp van een eerder in Rotterdam gevalideerd
protocol werden AFLP fingerprints gegenereerd die
werden ingebed in onze AFLP-database. We scoorden 147
verschillende merkers. Tevens werd de aanwezigheid van
de verschillende SCCmec-typen, het PVL toxine-gen en
de sequentie van het protein A gen (spa) vastgesteld met
behulp van eerder ontwikkelde protocollen.
Sequencen van het ST398-genoom
DNA van een ST398-isolaat werd geïsoleerd en
gesequenced door middel van de 454 pyrosequencing
technologie van Roche. De verkregen data werden met
behulp van software gecombineerd tot grote fragmenten
(contigs). Na analyse van de volgorde en oriëntatie van
de contigs met behulp van Kodon werd met behulp
van conventionele PCR en sequencing-technieken de
sequentie van de ontbrekende DNA-fragmenten bepaald.

Resultaten

Microarray experimenten
Doelstelling was om meer inzicht te krijgen in
de verschillen tussen ST398-isolaten en andere
Staphylococcus aureus-stammen. Hoewel de microarrayresultaten technisch goed waren met uitstekende replica’s,
bleek de analyse van de resultaten een groot probleem.
Voor een goede analyse is een referentie nodig voor elk
gen dat aanwezig is op de microarray. Dit bleek achteraf
niet het geval (ook niet uit gepubliceerde data voor deze
microarray). Er was een referentie voor slechts een deel
van de genen, waarbij een referentie ontbrak voor juist
die genen die variabel aanwezig zijn tussen verschillende
isolaten. Met name deze variabel aanwezige genen
bepalen over het algemeen phenotypische verschillen
tussen stammen en vormen onder andere de verklaring
voor de verschillen in pathogeniciteit en epidemisch
vermogen tussen stammen. Om betere resultaten te
verkrijgen zijn er vier stammen getest op een Affimetrix
microarray. Deze microarray laat betere resultaten zien,
maar ook hier is het moeilijk vast te stellen welke genen
exact verschillend zijn. Wel is duidelijk dat er ten minste
twee verschillende SCCmec-elementen aanwezig zijn.
Ook zijn er verschillende bacteriofagen geïntegreerd in
het genoom van verschillende ST398-stammen. Deze
bacteriofagen coderen vaak voor virulentiefactoren
die bijdragen aan pathogeniciteit. Sequencen van het
complete genoom zal noodzakelijk zijn om vast te
stellen welke genen wel en niet aanwezig zijn in deze
bacteriofagen. Verder zijn er verbeterde microarrays
nodig. Inmiddels hebben we deze microarrays ontworpen
met het Microarray Department van de Universiteit van
Amsterdam.
Concluderend kan worden gezegd, dat duidelijk geworden

is dat er ten minste twee op genniveau verschillende
varianten van ST398 voorkomen. Deze varianten
zijn onafhankelijk van elkaar ontstaan. Er zijn echter
aanzienlijke verschillen met stafylokokken-genotypen die
van humane herkomst zijn.
AFLP analyse en spa-typering
Op basis van de AFLP-analyses kon worden vastgesteld
dat de ST398-stammen een echt separate groep van
S. aureus in het algemeen en MRSA in het bijzonder
vormden. Alle ST398-stammen clusterden separaat van de
humane stammen. Ook bleek dat de meticillinegevoelige
ST398 bloedvergiftiging konden veroorzaken. Er is dus
geen reden om aan te nemen dat de ST398 MRSA dat niet
ook kunnen. Spa sequencing in combinatie met pulsed
field gel electroforese (PFGE) gaf aan dat significante
genetische heterogeniteit onder de ST398-stammen kon
worden aangetoond. Dit levert aanwijzingen voor de
snelle evolutie die de initiële ST398 over de voorbije jaren
blijkbaar al heeft ondergaan. De AFLP-afgeleide merkers
hebben geleid tot de ontwikkeling van twee diagnostische
PCR’s die (tot op heden) een 100% specificiteit laten zien.
Spa typering van een aantal varkensgerelateerde MRSA
uit Maleisië liet zien dat daar regionaal andere MRSAgenotypes in varkens circuleren. Deze ST9 en ST1-clones
kwamen bij dieren en verzorgers voor, gelukkig nog in
beperkte frquenties (respectievelijk 1,4 en 5,5%).
ST398 genooom sequencing
Het genoom van ST398-isolaat is compleet gesequenced.
De resultaten laten aanzienlijke verschillen zien ten
opzichte van andere stammen waarvan het complete
genoom beschreven is. De belangrijkste verschillen zijn:
- Er is een nieuw type SCCmec aanwezig (dit type is ook
in Taiwan gevonden en is SCCmec type VII genoemd).
- Er zijn twee resistentie mechanismen voor (oxy)
tetracycline aanwezig.
- Er zijn genen aanwezig die coderen voor
koperresistentie.
- Er zijn een aantal integrative conjugative elements
aanwezig. Deze elementen worden verondersteld
betrokken te zijn bij de overdracht van DNA en
daarmee het verwerven van nieuwe virulentie- en
resistentiegenen.
- Er is een uniek pathogenicity island aanwezig met
varianten van genen die in andere Staphylococcus
aureus-stammen interfereren met het innate immune
system.
- De ST398-stam bezit verder twee nieuwe allotypes van
νSa-elementen. Deze elementen zijn mobiel en coderen
voor virulentiefactoren.
- Er ontbreken restrictie/modificatiesystemen in
vergelijking met andere S. aureus-stammen. Omdat deze
systemen de introductie van DNA van andere bacteriën
en daardoor ook de opname van nieuwe virulentie- en
resistentiegenen beperken, zou dit kunnen betekenen
dat deze ST398 minder beperkt is in het opnemen van
vreemd DNA. Een consequentie hiervan kan zijn dat
37

Veegerelateerde MRSA

deze stam sneller evolutionaire ontwikkelingen kan
doormaken waardoor het fenotype van deze stam,
bijvoorbeeld pathogeniciteit, sneller kan veranderen.
- Verschillende bekende en veelvoorkomende
virulentiefactoren zoals PVL (Panton Valentine
Leukocidin) en exotoxinen komen niet voor.
Concluderend kan gezegd worden dat op basis van de
genoomsequentie er duidelijke verschillen zijn tussen
ST398 en andere stafylokokken-genoomsequenties.

Discussie

Ondanks de grote problemen met de analyse van
de microarrays van King’s College en de beperkte
mogelijkheden om met Affymetrix microarrays te
werken, laten de verkregen microarray-experimenten
zien dat er aanzienlijke verschillen zijn tussen ST398
en andere stafylokokkenstammen, die van humane
herkomst zijn. Dit is in lijn met de spa-types en AFLPdata, waar vergelijkbare genetische heterogeniteit kon
worden aangetoond. Interessant genoeg is de genetische
heterogeniteit tussen ST398-stammen en stammen
die veelal bij mensen voorkomen zodanig groot dat
diagnostische testen konden worden ontwikkeld.
De algemene verschillen zijn voor één ST398-isolaat
door middel van het sequencen van het complete
genoom bevestigd en in detail vastgesteld. De gevonden
verschillen verklaren de resistentie tegen (oxy)tetracycline
dat als selectie selectiedruk voor ST398 in varkens
gezien wordt (Van Duijkeren et al., 2008). De meeste
S. aureus-stammen worden niet of zelden in varkens
gevonden. Voor de in Maleisië aangetroffen ST1- en
ST9-stammen geldt overigens dat die in de MRSAvorm wel degelijk ook bij mensen zijn aangetroffen.
Een mogelijke verklaring hiervoor is een verschil in
virulentiefactoren tussen humane S. aureus en ST398 wat
we middels whole genome sequencing hebben gevonden.
Veel virulentiefactoren die zijn beschreven in humane
S. aureus-stammen en die interfereren met het innate
immuunsysteem zijn humaan speficiek en vertonen dus
geen activiteit tegen het immuunsysteem van (andere)
dieren laat zien (Rooijakkers en Van Strijp, 2007). Welke
genen of genenclusters daadwerkelijk een rol spelen bij
gastheerspecificiteit moet nog verder worden onderzocht.
Een andere belangrijke nieuwe bevinding is dat er ten
minste twee keer een SCCmec-element opgenomen
is door ST398-isolaten. Eén is het al langer bekende
SCCmec-type IV dat ook in community-associated MRSA
gevonden wordt, de ander is het hier nieuw beschreven
SCCmec-type VII (Takano et al., 2008). Wij troffen
ook SCCmec-types V en IVa inmiddels aan in ST398
MRSA van diverse oorsprong. Daarnaast bleek uit de
microarray-experimenten dat in de verschillende ST398stammen bacteriofagen op verschillende plaatsen in het
genoom zijn geiïntegreerd. De aanwezige variabiliteit in
de vier geanalyseerde ST398- stammen en de afwezigheid
van restrictie/modificatie systemen suggereert een
potentieel grote mate van genetische diversiteit wat
betreft geninhoud binnen ST398. Dat betekent dat het niet
38

uitgesloten is dat er nog andere genomische subtypen van
ST398 bestaan of zullen ontstaan met andere SCCmecelementen en virulentiegenen.
Concluderend kan worden gezegd dat de verschillen
tussen ST398 en stammen van humane herkomst
aanzienlijk zijn en dat er binnen ST398 genetische,
duidelijk verschillende, genomische subtypen zijn.

Aanbevelingen

1. Het sequencen van meer ST398-stammen. Hier wordt
op dit moment door onze afdeling aan gewerkt.
2. Het kloneren en tot expressie brengen van
relevante virulentiefactoren, de functie vaststellen
en het gastheerbereik vaststellen. Dit is een zeer
veelomvattend onderzoek en wordt voor een klein
aantal virulentiefactoren van één stam uitgevoerd
door onze afdeling. Om tot een goede evaluatie te
komen van het potentieel van ST398 is een grotere
inzet vereist.
3. De microarray-werkzaamheden uitbreiden om een
beter inzicht te krijgen in de genetische diversiteit
van ST398. Voor een deel gebeurt dit in het kader van
CONtrol of COmmunity-acquired MRSA: Rationale
and Development of counteractions (CONCORD) een
FP7-project van de Europese Unie waarvan Dr. A.C.
Fluit projectleider is.
4. Het uitvoeren van humane kolonisatiestudies
met varkens (dier) geadapteerde stammen om
gastheerspecificiteit nader te onderbouwen.
5. Het uitvoeren van serologisch onderzoek (multiplex
Luminex aanpak) bij wel en niet met varkens of
humane S. aureus-stammen gekoloniseerde of
geïnfecteerde varkens. Dit levert mogelijk data
over, wederom, gastheerspecificiteit en serologische
merkers daarvoor. Vraag is of verschillende vormen
van immuniteit infectiepreventief zouden kunnen
werken.

Gerelateerde projecten

Dit project is voor een klein deel gerelateerd aan
CONtrol of COmmunity-acquired MRSA: Rationale
and Development of counteractions (CONCORD), een
FP7-project van de Europese Unie waarvan Dr. A.C.
Fluit projectleider is. Tevens is er beperkte overlap
met ‘Preventing community and nosocomial spread
of infection with MRSA ST-398 – instruments for
accelerated control and integrated risk management of
antimicrobial resistance’ (PILGRIM), een FP7-project
waarin de Rotterdamse onderzoeksgroep participeert.

Output

Maarten J Schijffelen, C H Edwin Boel, Jos A G van
Strijp, Ad C Fluit . 2009. Whole Genome Analysis of
a Pig-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus ST398 Isolate from a Case of Human Endocarditis.
BMC Genomics. Sumitted. Accepted pending
modification.

Veegerelateerde MRSA

Neeltje Carpaij, Ad C. Fluit, Jodi A. Lindsay, Marc
J.M. Bonten and Rob J.L. Willems. New methods to
analyse microarray data that partially lack a reference
signal. BMC Genomics. Sumitted. Accepted pending
modification.
C.H.E. Boel, M.J. Schijffelen, W. van Workum, G.
te Meerman, and A.C. Fluit. 2008. Single feature
polymorphisms using Affymetrix microarray analysis
reveals substantial differences between pig-related ST398
MRSA isolates. Voorjaarsbijeenkomst Ned. Ver. Med.
Microbiol. Ned. Tijdschr. Med. Microbiol. 16 (Suppl.):
Abstract P46, pS98.
C. H. E. Boel, M. J. Schijffelen, W. van Workum,
G. J. te Meerman, A. C. Fluit. 2008. Single feature
polymorphisms using Affymetrix microarray analysis
reveals substantial differences between pig-related ST398
MRSA isolates. 108th American Society for Microbiology
General Meeting, Boston, MA. Abstract C-345.
M.J. Schijffelen, C.H.E. Boel, J.A.G. van Strijp, A.C.
Fluit. 2009. Whole genome analysis shows substantial
diversivication between pig-associated methicillinresistant Staphylococcus aureus ST398 isolates.
13th International Symposium on Staphylococci and
Staphylococcal infections, Cairns, Australia. Abstract 423.

Literatuur

De Neeling AJ, van den Broek MJ, Spalburg EC, van
Santen-Verheuvel MG, Dam-Deisz WD, Boshuizen HC,
van de Giessen AW, van Duijkeren E, Huijsdens XW.
High prevalence of methicillin resistant Staphylococcus
aureus in pigs. VetMicrobiol. 2007;122:366-7
Rooijakkers en SH, vVan Strijp JA. Bacterial complement
evasion. Mol Immunol., 2007;44:23-32.
Takano T, Higuchi W, Otsuka T, Baranovich T, Enany S,
Saito K, Isobe H, Dohmae S, Ozaki K, Takano M, Iwao
Y, Shibuya M, Okubo T, Yabe S, Shi D, Reva I, Teng
LJ, Yamamoto T. Novel characteristics of communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus
strains belonging to multilocus sequence type 59 in
Taiwan. Antimicrob Agents Chemother., 2008;52:837-45.
Van Duijkeren E, Ikawaty R, Broekhuizen-Stins MJ,
Jansen MD, Spalburg EC, de Neeling AJ, Allaart JG,
van Nes A, Wagenaar JA, Fluit AC. Transmission of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains
between different kinds of pig farms. Vet Microbiol. 2008
126:383-9.

M.J. Schijffelen, C.H.E. Boel, J.A.G. van Strijp, A.C.
Fluit. 2009. Whole genome analysis shows substantial
diversivication between pig-associated methicillinresistant Staphylococcus aureus ST398 isolates.
Voorjaarsbijeenkomst Ned. Ver. Med. Microbiol. Antonie
van Leeuwenhoek 95: 95, Suppl. 1, abstract O095, p.4950.
A. van Belkum, D.C. Melles, J.K. Peters, W.B. van
Leeuwen, E. van Duijkeren, X.W. Huijsdens, E. Spalburg,
A.J. de Neeling, H.A. Verbrugh on behalf of SOM. 2008.
Methicillin resistant and susceptible Staphylococcus
aureus sequence type 398 in pigs and humans. Emerging
Infectious Diseases 14, 479-483.
W.J.B. van Wamel, S. Hansenova, A.C. Fluit, H.A.
Verbrugh, A.J. de Neeling, E. van Duijkeren, A. van
Belkum. 2009. Short term micro-evolution of methicillinresistant and susceptibel Staphylococcus aureus sequence
type 398. European Journal of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases, in press.
V. Neela, M.Z. Arif, M.N Shamsudin, A. van Belkum,
L.Y. Khoon, E.G. Rad. Prevalence of ST-9 MRSA among
pigs and pig handlers in Malaysia. European Journal of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases, in press.

39

Veegerelateerde MRSA

APPENDIX 5
Project 7: typering van de MRSA-isolaten
Projectleider

X.W. Huijsdens, Laboratorium voor Infectieziekten en
Screening, CIb-RIVM.

Projectteam

X.W. Huijsdens en T. Bosch: CIb-RIVM.

Samenwerking

Niet van toepassing.

Samenvatting

Project 7 had als doel om alle ingezonden MRSA-isolaten
uit de verschillende deelprojecten te typeren. Typering
is nodig om samen met epidemiologische gegevens
een conclusie te kunnen trekken over bijvoorbeeld
verspreiding en/of overdracht. De typering vond plaats
door middel van een zogenaamde Staphylococcus proteïne
A (spa) typering. Dit is een typering die gebaseerd is op
de DNA-sequentie van het spa-gen. Het resultaat, een
spa-type, werd teruggekoppeld naar de desbetreffende
deelprojectleider. Voor project 7 zijn in totaal
2662 isolaten voor typering opgestuurd. In bijna alle
gevallen kon direct het spa-type bepaald worden, echter
bij 150 isolaten moest eerst nog een aparte DNA-isolatie
uitgevoerd worden om tot een spa-type te komen. Aan de
hand van het spa-type kan men meestal zien of het om een
veegerelateerd type gaat. In 27 gevallen was echter nog
een extra typering (MLST) nodig voor nadere analyse.
Spa-type t011 en t108 werden het vaakst aangetroffen. Dit
komt overeen met de meestgevonden veegerelateerde spatypen bij mensen in Nederland. Uiteindelijk is voor alle
ingestuurde isolaten een spa-type bepaald.

Summary

The goal of Project 7 was to type all MRSA isolates which
were sent by the different projects within the LNV MRSA
program. Typing, together with epidemiological data, is
necessary to draw conclusions whether there is e.g. spread
and/or transmission of MRSA. Staphylococcus proteïn
A (spa) typing was chosen as the method of choice. Spa
typing is based on the DNA sequence of the spa gene.
The result of a spa typing, a spa type, was reported to
the project leader. In total 2662 isolates were sent in for
typing. In almost all cases the spa type could immediately
be determined. However, in 150 cases DNA isolation was
necessary to determine the spa type. Based on the spa type
itself one can tell if the spa type is livestock-associated
or not. In 27 cases another typing method (MLST) was
used for further analysis. The two most prevalent spa
types were t011 and t108. These two spa types are also the
two most frequently found types among MRSA isolates
40

in the Dutch population. For all isolates a spa type was
determined.

Inleiding

In het kader van epidemiologisch onderzoek, broncontact onderzoek, monitoring- en nationale surveillance
(‘vinger aan de pols’)-programma’s worden bacteriën van
diverse geslachten en soorten getypeerd. Deze bacteriën
kunnen uit mens, dier of het milieu geïsoleerd zijn. De
typeermethoden die gebruikt worden zijn zowel gebaseerd
op fenotypische (serotypering, faagtypering, antibiogram)
als ook op genotypische kenmerken (DNA). De methoden
en resultaten worden zo veel mogelijk internationaal
getoetst. Typering gebaseerd op DNA-sequentie heeft de
voorkeur in verband met ondubbelzinnige en nauwkeurige
resultaten. Tevens bieden op DNA-sequentie gebaseerde
typeermethoden betere mogelijkheden voor het opstellen
van (internationale) databases. Door middel van typering
kan bijvoorbeeld worden vastgesteld of er sprake is van
verspreiding of overdracht van dier op mens.
Sinds 1 januari 2008 wordt voor de nationale methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA)-surveillance
de Staphylococcus proteïne A (spa) typering gebruikt.
De techniek is gebaseerd op de DNA-sequentie van een
bepaald gedeelte van het proteïne A-gen. Een belangrijk
kenmerk van deze bepaling is het universele karakter
van het typeerresultaat. Het resultaat van een spatypering wordt weergegeven in een bepaald nummer, het
zogenaamde spa-type. Het spa-type is afhankelijk van
de gevonden DNA-sequentie en ligt internationaal vast.
Hierdoor is vergelijking van MRSA-isolaten op nationaal
en internationaal gebied mogelijk. Aan elk MRSA-isolaat
kan door middel van spa-typering een spa-type toegekend
worden. Op basis van de spa-typen van twee of meer
isolaten kan men een uitspraak doen over een eventuele
epidemiologische relatie.
In 2003 werden in Nederland voor het eerst MRSAisolaten gevonden met een tot dan toe onbekend
typeerresultaat. Na onderzoek bleken deze MRSA-isolaten
een epidemiologische relatie te hebben met varkens (Voss
et al., 2005; Huijsdens et al., 2006). Vervolgonderzoek in
Nederland heeft uitgewezen dat het hier om een ‘livestock associated’ (LA)-MRSA gaat (De Neeling et al.,
2007; Van Loo et al., 2007; Van den Broek et al., 2008;
De Boer et al., 2009). Typering van LA-MRSA-isolaten
met verschillende typeermethoden heeft laten zien dat
alle LA-MRSA tot een bepaalde groep MRSA behoren,
de zogenaamde ST398 groep. Binnen de ST398-groep
kunnen MRSA-isolaten verschillen van elkaar, onder
andere in spa-type.
De spa-typering is gebruikt voor het typeren van de

Veegerelateerde MRSA

MRSA-monsters binnen het LNV-programma. Meer
informatie over de spa-typering is te vinden in een
publicatie in het Journal of Clinical Microbiology
(Harmsen et al., 2003). Indien een tot dan toe nog
onbekend spa-ype binnen de ST398-groep werd
gevonden, werd het isolaat nader onderzocht met behulp
van Multi-locus sequence typing (MLST, Enright et al.,
2000). Hiermee kon worden bevestigd of de onbekende
spa-typen tot de ST398-groep behoorden. MLST werd
tevens ingezet voor elk spa-type dat niet tot de ST398groep behoorde. Hiervoor werd één dierlijk monster per
spa-type getest. Voor de humane monsters werd alleen een
MLST uitgevoerd indien er twijfel was of het betreffende
spa-type tot de ST398-groep behoorde.

Materiaal en methoden

Alle isolaten zijn eerst reingestreken op een
bloedagarplaat. Dit werd gedaan om er zeker van te zijn
dat er geen verontreiniging was. Vervolgens werd van
elk monster een lysaat gemaakt en gebruikt in een PCRreactie om te bevestigen of het isolaat daadwerkelijk een
MRSA was. Hiervoor werd een multiplex PCR uitgevoerd
voor de detectie van het S. aureus-specifieke DNAfragment (Martineau et al., 1998), het mecA-gen (De
Neeling et al., 1998) en de Panton-Valentine Leucocidine
(PVL)-genen (Lina et al., 1999). MRSA-isolaten met de
PVL-genen produceren een toxine waardoor zij mogelijk
meer virulent zijn. Na bevestiging van het MRSA-isolaat
werd de spa-typering uitgevoerd volgens Harmsen et al.
(Harmsen et al., 2003).
In een aantal gevallen kon er geen spa-type worden
toegekend aan het MRSA-isolaat. Van deze isolaten werd
het DNA geïsoleerd met behulp van een commerciële
kit (DNeasy Kit, Qiagen) en vervolgens werd een spatypering uitgevoerd.
MLST werd uitgevoerd volgens Enright et al. (Enright et
al., 2000).

Tabel A5.1
Project
nr.
8
9
10
11
12
13
14
15
Totaal

Resultaten

Uit de verschillende deelprojecten binnen het LNV
MRSA-onderzoeksprogramma zijn MRSA-isolaten
aangeleverd voor spa-typering. In totaal zijn er 2662
isolaten binnengekomen (Tabel A5.1). Voor Project 15
moesten er een groot aantal DNA-isolaties uitgevoerd
worden om het spa-type te kunnen bepalen; van alle
andere monsters kon direct een typering met behulp van
een lysaat ingezet worden. In totaal zijn er ook 27 MLSTtyperingen uitgevoerd om te bepalen of de gevonden spatypen tot de ST398-groep behoorden of ter controle omdat
een afwijkend spa-type werd gevonden. In onderstaande
tabellen is met een * achter het spa-type aangegeven
of het spa-type tot de ST398-groep behoorde. Indien
dit niet zo was werd tevens voor de dierlijke monsters
een MLST-typering uitgevoerd, aangegeven in de derde
kolom. Voor de humane monsters werd alleen bij twijfel
een MLST uitgevoerd. Het resultaat van een MLST wordt
weergegeven in een sequence type (ST). Er werden een
paar nieuwe sequence-typen gevonden. Dit staat in de
tabel aangegeven als STnieuw. Hieraan moet nog een
nieuw (internationaal) nummer toegekend worden.
Voor alle 2662 isolaten is uiteindelijk een spa-type
bepaald.

Overzicht Project 7: typering van de MRSA-isolaten
Onderzoeksvraag
Prevalentie varkenshouderijen
Prevalentie vleeskalverbedrijven
Prevalentie melkvee
Prevalentie pluimvee
Ketenanalyse
MRSA-transmissie bij varkens
MRSA in stof
MRSA in dierlijke producten

# typeringen
uitgevoerd
1113
915
0
93
97
91
53
300

# MLST

# DNA
isolaties

16

150

2662

27

150

2
6
3

41

Veegerelateerde MRSA

Project 8

Voor Project 8 zijn er 1113 isolaten getypeerd. Project
8 is onverdeeld in een pilotstudie (248 monsters) en het
vervolg daarop (863 monsters), 2 monsters vallen buiten
de selectie.
In totaal zijn er 19 verschillende spa-typen gevonden,
onverdeeld in 17 spa-typen behorend tot het LA-MRSA
ST398-cluster (aangeduid met een *), en 2 spa-typen die
niet waren gerelateerd aan het ST398-cluster (zie Tabel
A5.2).
Tabel A5.2 Spa-typering isolaten Project 8: prevalentie
varkenshouderijen
Spa-type
t002
t011*
t034*
t108*
t127
t567*
t571*
t588*
t899*
t943*
t1184*
t1451*
t1456*
t1457*
t2011*
t2330*
t2346*
t3479*
t4119*
totaal

isolaten (n)
5
556
4
398
14
18
11
4
20
1
13
1
9
37
1
10
5
3
1
1111

MLST
ST5

ST1

In Project 8 zijn tevens 58 humane monsters geanalyseerd,
zie Tabel A5.3. De typering hiervan is niet meegenomen
in de totaal berekening van het aantal typeringen binnen
het LNV MRSA-project.
Tabel A5.3
Spa-type
t011*
t108*
t567*
t588*
t899*
t2330*
t2741*
Totaal

42

Spa-typering humane isolaten Project 8
isolaten (n)
28
16
8
1
2
2
1
58

Project 9

Voor Project 9 zijn er 915 isolaten getypeerd,
onderverdeeld als volgt:
661
209
17
20
8

humaan
kalf
overig dier
overig (controles en dergelijke)
geen S. aureus

In totaal zijn er 44 verschillende spa-typen gevonden,
onverdeeld in 14 spa-typen behorend tot het LA-MRSA
ST398-cluster en 30 non-ST398. Voor de analyse zijn de
20 ‘overig’ monsters en de monsters die geen S. aureus
waren buiten beschouwing gelaten. Tevens zijn er binnen
Project 9 ook een groot aantal humane MSSA-isolaten
getypeerd.
De humane isolaten (n = 661) zijn onderverdeeld in
MRSA (n=556) en MSSA (n=105). In totaal zijn er 39
verschillende spa-typen gevonden. Twaalf spa-typen
behoorden tot het ST398-cluster (aangeduid met een *) en
27 spa-typen waren niet gerelateerd aan het ST398-cluster
(zie Tabel A5.4).

Veegerelateerde MRSA
Tabel A5.4
MRSA
Spa-type
t002
t005

Spa-typering humane isolaten Project 9: prevalentie vleeskalverbedrijven
isolaten (n)
9
1

Spa-type
t002

MSSA
isolaten (n)
7

t011*
t012
t015
t019
t024
t026
t034*
t064
t078
t084
t091
t097
t108*
t159
t166
t171
t186

372
2
1
1
1
1
51
2
1
1
5
2
11
1
1
1
1

t011*
t012

3
5

t019
t024
t026
t034*

3
1
4
38

t084
t091
t097
t108*
t159

6
2
2
1
1

t328
t385
t408

1
1
2

t171
t186
t318
t328

3
1
2
2

t408
t567*

3
1

t588*
t797

1
2

t797
t803

8
2

ST30

t899*
t1236

49
1
t1239

4

ST30

t1636
t1928*
t2013

1
2
2

t4601
totaal

1
105

t1457*
t1580*

9
1

t1928*
t2013
t2383*
t2510*
t3423*
t4601
totaal

1
1
1
1
16
4
556

MLST

43

Veegerelateerde MRSA

Voor de kalfisolaten (n = 209) zijn 12 verschillende spatypen gevonden. Acht spa-typen behoorden tot het ST398cluster (aangeduid met een *) en 4 spa-typen waren niet
gerelateerd aan het ST398-cluster (zie Tabel A5.5).
Tabel A5.5 Spa-typering kalfisolaten Project 9: prevalentie
vleeskalverbedrijven
Spa-type
t011*
t034*
t108*
t421
t899*
t1197*
t1236
t1451*
t1457*
t1685
t2383*
t3856
Totaal

isolaten (n)
169
18
7
2
3
1
2
2
1
1
2
1
209

MLST

ST97

ST1159
STnieuw

Spa-typering isolaten Project 11: prevalentie
isolaten (n)
44
15
5
28
1
93

MLST

ST9

In Project 11 zijn tevens 26 humane monsters
geanalyseerd, zie Tabel A5.7. De typering hiervan is
niet meegenomen in de totale berekening van het aantal
typeringen binnen het LNV MRSA-project.

44

Spa-type
t011*
t034*
t238
t1430
t1456*
t4652*
Totaal

isolaten (n)
15
3
1
4
1
2
26

MLST

ST1454

ST1453

Project 12

Voor Project 11 zijn er 93 isolaten getypeerd.
In totaal zijn er vijf verschillende spa-typen gevonden.
Vier spa-typen behoorden tot het ST398-cluster
(aangeduid met een *) en een spa-type was niet
gerelateerd aan het ST398-cluster (zie Tabel A5.6).

Spa-type
t011*
t034*
t108*
t1430
t1456*
Totaal

Spa-typering humane isolaten Project 11

ST239

Project 11

Tabel A5.6
pluimvee

Tabel A5.7

Voor Project 12 zijn er 97 isolaten getypeerd.
In totaal zijn er vijf verschillende spa-typen gevonden;
alle gevonden spa-typen behoren tot het ST398-cluster
(zie Tabel A5.8).
Tabel A5.8

Spa-typering isolaten Project 12: ketenanalyse

Spa-type
t011*
t108*
t943*
t1457*
t2503*
Totaal

isolaten (n)
45
18
20
12
2
97

Project 13

Voor Project 13 zijn er 91 isolaten getypeerd.
In totaal zijn er vijf verschillende spa-typen gevonden;
alle gevonden spa-typen behoren tot het ST398-cluster
(zie Tabel A5.9).
Tabel A5.9 Spa-typering isolaten Project 13: MRSA-transmissie
bij varkens
Spa-type
t011*
t108*
t1457*
t2123*
t2330*
Totaal

isolaten (n)
55
23
11
1
1
91

Veegerelateerde MRSA

Tabel A5.10

Project 14

Spa-type
t011*
t034*
t108*
t899*
t1457*
t1580*
Totaal

Voor Project 14 zijn er 53 isolaten getypeerd. Twee
monsters vielen buiten de selectie en zijn niet
meegenomen in de analyse.
In totaal zijn er zes verschillende spa-typen gevonden; alle
gevonden spa-typen behoren tot het ST398-cluster (zie
Tabel A5.10).

Tabel A5.11

beef

veal

pork lamb and
mutton

chicken

(NL+EU)

STnon398
t002
t003
t019
t026
t044
t050
t127
t283
t311
t426
t437
t688
t919
t1430
t2802
t3935
total
% ST398

isolaten (n)
40
5
3
1
1
1
51

Spa-typering isolaten Project 15: MRSA in dierlijke producten

MLST/spa-type

ST398
t011
t034
t108
t567
t779
t899
t1255
t1451
t1456
t1457
t2970
t3015
t3119
t4208
total

Spa-typering isolaten Project 14: MRSA in stof

18
2
3

30
2
2
3

20
1
8
1

11
1
1

1
1
1

1
1

51
6
2

turkey

fowl

game

total

163
23
17
4
1
6
1
2
2
1
1
1
1
1
224

import biological
1

3
1
1

27
10

2

1

1

1

1

2

6

38

3

0

1

2
1

1
2
1

1

25

37

3

1

32

14

1
1
1
67

2

3

1
1

1
1

1
4
1
1
1
3
2
1
5
3
42
60%

39
95%

33
97%

1
18
78%

75
89%

2
100%

6
100%

41
93%

4
75%

4
0%

11
2
1
2
1
1
4
1
1
1
3
2
1
5
3
1
264
85%

45

Veegerelateerde MRSA

Project 15

Tabel A5.12 MLST-resultaten isolaten Project 15: MRSA in
dierlijke producten

Voor Project 15 zijn er 300 isolaten getypeerd,
inclusief controlemonsters, herhalingen en dergelijke.
Resultaten van de spa-typeringen van de vleesisolaten
zijn gepubliceerd in het International Journal of Food
Microbiology (De Boer et al., 2009) (Tabel A5.11). Voor
dit project zijn een groot aantal DNA-isolaties uitgevoerd
omdat niet altijd direct op het lysaat een spa-type
verkregen kon worden. Tevens werd zestien keer een
MLST-typering uitgevoerd voor de isolaten die een niet
vee-gerelateerd spa-type hadden. De resultaten hiervan
staan in Tabel A5.12.
Voor elk project zijn alle uitslagen van de spa-typering
gerapporteerd naar de desbetreffende deelprojectleider
(Tabel A5.13).

Tabel A5.13
project
Spa
t011
t034
t108
t567
t571
t588
t779
t899
t943
t1184
t1197
t1255
t1451
t1456
t1457
t1580
t1928
t2011
t2123
t2330
t2346
t2383
t2503
t2510
t2970
t3015
t3119
t3423
t3479
t4119
t4208

46

Spa-type
t002
t003
t019
t026
t044
t050
t127
t283
t311
t426
t437
t688
t919
t1430
t2802
t3935

MLST
ST5
ST225
ST30
ST47
STnieuw
ST45
ST1
ST5
ST5
STnieuw
ST338
ST5
ST8
ST9
STnieuw
ST22

Totaaloverzicht per project van spa-typen die tot het ST398-cluster behoren
8
9
11
12
556
4
398
18
11
4

544
107
19
1

20
1
13

52

43
15
5

13

14

15

45

55

18

23

40
5
3

163
23
17
4

1
1
6

1
20

1
1
9
37

1
2
2
1

2
1
10
1
3

12

11

1
1

1
1
1

10
5
3
2
1

1
1
1
16
3
1
1

Veegerelateerde MRSA

Discussie

In deelproject 7 is voor alle ingezonden S. aureus-isolaten
de spa-typering uitgevoerd. Het resultaat, een spa-type, is
teruggekoppeld naar de inzender. Een aantal keer moest
er eerst een DNA-isolatie uitgevoerd worden voordat er
een spa-type aan het isolaat toegekend kon worden. Het
spa-type, in combinatie met epidemiologische gegevens,
stelt de deelprojectleiders in staat om conclusies te
trekken uit de behaalde resultaten. Informatie over de
verschillende spa-typen werd verkregen uit de nationale
MRSA-surveillance en uit de resultaten van de MLSTtyperingen. Zodoende kan met grote zekerheid worden
bepaald of de gevonden spa-typen in het LNV-project
tot het veegerelateerde ST398-cluster gerekend konden
worden. Indien van een dierlijk monster een spa-type
werd gevonden dat niet tot de ST398-groep behoorde
werd een MLST uitgevoerd voor nadere analyse. Dit is
met name in Project 15 het geval. Voor Project 9 werden
een aantal spa-typen gevonden waarvan we niet zeker
wisten of dit nu werkelijk veegerelateerde spa-typen
waren. Er werden onder andere spa-typen gevonden die
niet eerder in andere deelprojecten gevonden waren, zoals
bijvoorbeeld spa-type t2510 en t3423. MLST-typering
bracht hierin uitkomst.
Alle gevonden spa-typen binnen het LNV MRSA-project
die in de tabellen met een * zijn aangegeven zijn nauw
verwant aan elkaar. Dit houdt in dat de DNA-sequentie
van het proteïne A-gen heel erg op elkaar lijkt. Elke kleine
wijziging in het DNA zorgt ervoor dat de spa-typering
als uitslag een ander spa-type geeft. In praktijk betekent
dit echter dat ze heel erg op elkaar lijken of van elkaar
kunnen afstammen. Vanwege de verwantschap van de
spa-typen worden ze daarom ook wel binnen één groep
geplaatst, namelijk de veegerelateerde ST398-groep. Het
vinden van verschillende spa-typen binnen bijvoorbeeld
een bedrijf kan dus inhouden dat de gevonden spa-typen
op dat bedrijf ontstaan zijn doordat het DNA van de
MRSA een wijziging heeft ondergaan, zeker indien het
om een gesloten bedrijf gaat. Indien het om een open
bedrijf zou gaan kunnen de verschillende spa-typen ook
geïntroduceerd zijn door bijvoorbeeld verschillende
batches van varkens. Het trekken van conclusies dient
daarom samen te gaan met de verkregen epidemiologische
data.
In totaal zijn er 2662 isolaten getypeerd. In elk deelproject
werden spa-typen t011 en t108 gevonden. Deze twee
typen zijn ook de meest voorkomende spa-typen in
Nederland (Haenen et al., 2009). Het merendeel van de
MRSA-isolaten blijkt tot het ST398-cluster te behoren.
Hierbinnen zijn in totaal 31 spa-typen gevonden.
InProject 8 blijken slechts twee spa-typen gevonden te
zijn die niet tot het ST398-cluster behoren, namelijk t002
en t127. Spa-type t002 is veelvoorkomend spa-type bij
mensen. Het spa-type t127 is al eerder in verband gebracht
met dieren, namelijk in koeien (Juhász-Kaszanyitzky et
al., 2007) en paarden (Cuny et al., 2008).
Project 9 vertoonde de grootste diversiteit aan spa-typen.
Veel spa-typen werden echter sporadisch gevonden

en behoorden niet tot het ST398-cluster. Bij zowel
de humane als de kalvermonsters is spa-type t011 het
meestvoorkomend. Opvallend is de hoge frequentie van
spa-type t034 in vergelijking tot spa-type t108. Slechts 7
van de 209 kalvermonsters heeft spa-type t108.
In Project 11 zijn zes verschillende spa-typen gevonden.
Twee daarvan behoorden niet tot het ST398, namelijk t002
en t1430. Spa-type t1430 is al eerder gevonden bij kippen.
In vijf kippenvleesmonsters werd dit type aangetoond, zie
onder andere deelproject 15: MRSA in dierlijke producten
(De Boer et al., 2008). Het lijkt erop dat spa-type t140
(ST9) misschien een veegerelateerd spa-type is dat buiten
de bekende ST398-groep valt. Nader onderzoek is nodig
om dit verder te analyseren.
De monsters afgenomen voor Project 12, 13 en 14
vertoonden alle spa-typen behorend tot het ST398-cluster.
Opvallend was dat spa-type t943 relatief veel werd
gevonden in Project 12. Dit spa-type werd al eerder bij
varkens (De Neeling et al., 2007) en een varkenshouder
gevonden (Voss et al., 2005).
Project 15 is inmiddels gepubliceerd (De Boer et al.,
2008). Voor dit project is een groot aantal MLSTtyperingen uitgevoerd omdat er veel spa-typen werden
gevonden die niet tot de ST398-groep behoorden. Veel
MRSA-monsters die binnen Project 15 vielen konden
niet direct op het lysaat getypeerd worden; er moest een
DNA-isolatie aan te pas komen. De reden hiervoor is nog
onduidelijk, maar gaf verder geen problemen meer.

Aanbevelingen

Spa-typering is een zeer bruikbare methode voor
de typering van MRSA-isolaten. Er kan snel een
resultaat behaald worden, er is sprake van een hoge
reproduceerbaarheid en internationale vergelijkbaarheid
is mogelijk. Veel LA-MRSA-isolaten hebben als
typeerresultaat spa-type t011 of t108. Dit kan ervoor
zorgen dat het moeilijker wordt om te bepalen of
er daadwerkelijk verspreiding of overdracht heeft
plaatsgevonden. Recent is de PFGE typeermethode
aangepast (Bosch et al., 2009). Deze typering kan
in specifieke gevallen toegepast worden om tot een
eenduidige conclusie te komen.

Gerelateerde projecten

Dit onderzoek betreft Project 7 van het LNV-programma
MRSA en is gerelateerd aan de volgende projecten binnen
dat programma:
- Project 8: prevalentie varkenshouderijen
- Project 9: prevalentie vleeskalverbedrijven
- Project 11: prevalentie pluimvee
- Project 12: ketenanalyse
- Project 13: MRSA-transmissie bij varkens
- Project 14: MRSA in stof
- Project 15: MRSA in dierlijke producten

47

Veegerelateerde MRSA

Output

Geen. Alle resultaten werden teruggekoppeld naar de
desbetreffende deelprojectleiders.

Literatuur

Juhász-Kaszanyitzky, E., Jánosi, S., Somogyi, P., Dán,
A., van der Graaf-van Bloois, L., van Duijkeren, E.,
Wagenaar, J.A., 2007. MRSA Transmission between Cows
and Humans. Emerg. Infect. Dis. 13, 630-632.

Boer de E., Zwartkruis-Nahuis J.T., Wit B., Huijsdens
X.W., de Neeling A.J., Bosch T., van Oosterom R.A.,
Vila A., Heuvelink A.E., 2009. Prevalence of methicillinresistant Staphylococcus aureus in meat. J. Food Micro.
134, 52-56.

Lina G, Piemont Y, Godail-Gamot F, Bes M, Peter MO,
Gauduchon V, et al., 1999. Involvement of PantonValentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in
primary skin infections and pneumonia. Clin. Infect. Dis.
29, 1128-1132.

Bosch, T., Neeling de, A.J., Schouls, L.M. van der
Zwaluw K.W., Kluytmans, J.A.J.W., Grundmann, H.,
Huijsdens, X.W., 2009. PFGE diversity within the
methicillin-resistant Staphylococcus aureus clonal lineage
ST398. Submitted for publication.

Loo van, I., Huijsdens, X., Tiemersma, E., de Neeling,
A., van de Sande-Bruinsma, N., Beaujean, D., 2007.
Emergence of Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus of Animal Origin in Humans. Emerg. Infect. Dis.
13, 1834-1839.

Broek van den, I.V.F., van Cleef, B.A.G.L., Haenen, A.,
Broens, E.M., van der Wolf, P.J., van den Broek, M.J.M.,
Huijsdens, X.W., Kluytmans, J.A.J.W., van de Giessen,
A.W., Tiemersma, E.W., 2009. Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in people living and working at pig
farms in the Netherlands. Epidemiol. Infect. 137, 700-708.

Martineau, F., Picard, F.J., Roy, P.H., Ouellette,
M., Bergeron, M.G., 1998. Species-specific and
ubiquitous-DNA-based assays for rapid identification of
Staphylococcus aureus. J. Clin. Microbiol. 36: 618-623.

Cuny, C., Strommenger, B., Witte, W., Stanek, C., 2008.
Clusters of infections in horses with MRSA ST1, ST254
and ST398 in a veterinary hospital. Micr. Drug Res.14,
307-310.
Enright, M.C., Day, N.P., Davies, C.E., Peacock, S.J.,
Spratt, B.G., 2000. Multilocus sequence typing for
characterization of methicillin-resistant and methicillinsusceptible clones of Staphylococcus aureus. J. Clin.
Microbiol. 38, 1008-1015.
Haenen, A., Huijsdens, X.W., Pluister, G.N., van Luit,
M., Bosch, T. van Santen-Verheuvel, M.G., Spalburg, E.,
Heck, M.E.O.C., van de Sande-Bruinsma, N., Geenen,
P.L., Mulders, M.N., Neeling, A.J., 2009. Surveillance van
MRSA in Nederland gedurende 2007: stijgende trend van
aan vee gerelateerde MRSA. Infectieziekten Bulletin, 20,
138-145.
Harmsen, D., Claus, H, Witte, W., Rothganger, J.,
Claus, H., Turnwald, D., Vogel, U., 2003. Typing of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a university
hospital setting by using novel software for spa repeat
determination and database management. J. Clin.
Microbiol. 41, 5442-5448.
Huijsdens, X.W., van Dijke, B.J., Spalburg, E., van
Santen-Verheuvel, M.G., Heck, M.E., Pluister, G.N., Voss,
A., Wannet, W.J., de Neeling, A.J., 2006. Communityacquired MRSA and pig-farming. Ann. Clin. Microbiol.
Antimicrob. 5, 26.

48

Neeling de, A.J., van Leeuwen, W.J., Schouls, L.M.,
Schot, C.S., van Veen Rutgers, A., Beunders, A.J., Buiting,
A.G., Hol, C., Ligtvoet, E.E., Petit, P.L., Sabbe, L.J., van
Griethuysen, A.J., van Embden, J.D., 1998. Resistance
of staphylococci in The Netherlands: surveillance by an
electronic network during 1989-1995. J. Antimicrob.
Chemother. 41, 93-101.
Neeling de, A.J., van den Broek, M.J., Spalburg, E.C., van
Santen-Verheuvel, M.G., Dam-Deisz, W.D., Boshuizen,
H.C., van de Giessen, A.W., van Duijkeren, E., Huijsdens,
X.W., 2007. High prevalence of methicillin resistant
Staphylococcus aureus in pigs. Vet. Microbiol. 122, 366372.
Voss, A., Loeffen, F., Bakker, J., Klaassen, C., Wulf, M.,
2005. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in pig
farming. Emerg. Infect. Dis. 11, 1965-1966.

Veegerelateerde MRSA

Appendix 6
Project 8: prevalentieschatting en risicofactorenanalyse MRSA bij varkens
Projectleider

P. van der Wolf, GD

Projectteam

E.M. Broens, QVE-WUR en CIb-RIVM.
E.A.M. Graat, QVE-WUR.
M.C.M. de Jong, QVE-WUR
M. Meijerink en laboratoriummedewerkers GD.
I.V.F. van de Broek, B.A.G.L. van Cleef, X.W. Huijsdens
en laboratoriummedewerkers CIb-RIVM.
D.J. Mevius, CVI-WUR.
R.A.A. van Oosterom en buitendienstmedewerkers VWA.

Samenwerking

Veehouders.
GD-projectteam ‘EU baseline studie’

Samenvatting

Een nieuwe kloon van meticilline-resistente
Staphylococcus aureus (MRSA ST398) is in 2005
voor het eerst beschreven in varkens en mensen in
contact met varkens. Verschillende studies rapporteren
prevalenties van MRSA-positieve bedrijven en
hebben risicofactoren voor mensen werkzaam op
varkenshouderijen geïdentificeerd. Over risicofactoren
voor varkensbedrijven om MRSA-positief te worden is
echter nog weinig bekend. Het doel van deze studie was
om een betrouwbare nationale prevalentie voor MRSApositieve varkensbedrijven en voor personen woonachtig
en/of werkzaam op die bedrijven te bepalen en om
risicofactoren te identificeren en te kwantificeren.
Gedurende 2007 en 2008 is een studie uitgevoerd op
202 varkensbedrijven, 171 bedrijven met zeugen en 31
bedrijven zonder zeugen. Op deze bedrijven werden
random 60 varkens bemonsterd met behulp van een
neusswab, gepooled tot 10 monsters. Daarnaast werden
5 stofmonsters genomen verspreid over het bedrijf. Op de
eerste 50 bedrijven werden ook de personen woonachtig
en/of werkzaam op het bedrijf en de monsternemers
bemonsterd (neusswab). Met behulp van een enquête
werd informatie over bedrijfskenmerken (onder andere
bedrijfsvoering, hygiëne, stalinrichting, toepassing van
antibiotica) en voor de personen over hun activiteiten op
het bedrijf verzameld. Microbiologische analyse werd
gedaan op individuele humane monsters, individuele
omgevingsmonsters en op gepoolde varkensmonsters (6
swabs per pool). Statistische analyse om risicofactoren te
identificeren werd voor varkensbedrijven uitgevoerd op
gegevens van 171 zeugenbedrijven en voor personen op
gegevens van 232 personen.
De prevalentie van MRSA-positieve personen was 14,2%;

er werden alleen MRSA-positieve personen gevonden
op MRSA-positieve bedrijven. Op MRSA-positieve
bedrijven nam de prevalentie van MRSA-positieve
personen toe van 3% bij personen die geen contact hadden
met varkens naar 49% bij personen die intensief contact
hadden met varkens. Op bedrijven met zeugen was de
MRSA-prevalentie onder personen hoger dan op bedrijven
zonder zeugen. Monsternemers waren in 92% van de
gevallen alleen kort na het bedrijfsbezoek MRSA-positief;
slechts 1 monsternemer was gedurende een langere tijd
MRSA-positief.
De prevalentie van MRSA-positieve varkensbedrijven
in Nederland was 68,3%; van de bedrijven zonder
zeugen (n=31) was 71,0% positief en van bedrijven met
zeugen (n=171) was dat 67,8%. Op MRSA-positieve
zeugenbedrijven was gemiddeld 63,3% van de pools en
33,8% van de stofmonsters MRSA-positief. In totaal zijn
18 verschillende spa-typen geïdentificeerd, waarvan t011
en t108 het meest frequent. Achtennegentig procent van de
MRSA-isolaten behoorde tot ST398. Alle ST398-isolaten
waren gevoelig voor mupirocin en linezolid en resistent
tegen tetracycline. Resistentie tegen andere antibiotica
varieerde binnen en tussen de verschillende spa-typen.
In het statistische eindmodel voor risicofactoren voor
varkensbedrijven bleven slechts twee factoren over:
bedrijfsgrootte (aantal zeugen) en verloop in de tijd
(maand). De prevalentie nam toe met de bedrijfsgrootte:
kleine bedrijven (< 250 zeugen) waren in circa 40% van
de gevallen MRSA-positief, oplopend tot meer dan 80%
op grotere bedrijven (> 500 zeugen). Daarnaast nam het
percentage positieve bedrijven toe in de tijd: van circa
30% in begin 2007 tot circa 75% eind 2008. Andere
risicofactoren, zoals de aanwezigheid van vleesvarkens,
de aanvoer van gelten of de hygiënescore, vielen uit het
statistische model, maar waren alle geassocieerd met
bedrijfsgrootte. De toepassing van antibiotica was niet
significant geassocieerd met een hogere prevalentie, maar
was wel geassocieerd met de bedrijfsgrootte. Bedrijven
die preventief antibioticum toepassen in koppels zijn
gemiddeld groter (486 zeugen) dan bedrijven die
antibiotica curatief toepassen (415 zeugen) en veel groter
dan bedrijven die geen antibioticum toepassen (355
zeugen).
Concluderend kan gezegd worden dat MRSA op een groot
aantal zeugenbedrijven in Nederland voorkomt en dat
de prevalentie in de tijd stijgt. Grote bedrijven hebben
een verhoogd risico, wat verklaard kan worden door de
bedrijfsgrootte zelf en door factoren die geassocieerd
zijn met de bedrijfsgrootte, zoals de toepassing van
antibiotica (verdeeld in preventief, curatief of geen), de
aanvoer van gelten (ja of nee) en de ongediertebestrijding
49

Veegerelateerde MRSA

(professioneel uitbesteed of zelf). De factor bedrijfsgrootte
is hiermee een verzameling van allerlei (risico)factoren
waardoor grotere bedrijven vaker MRSA-positief
zijn, maar er kan niet worden aangeduid hoeveel deze
factoren afzonderlijk bijdragen aan de kans op positief
zijn. Personen die intensief contact hebben met MRSApositieve varkens hebben een sterk verhoogd risico om
MRSA-positief te zijn.

Summary

In 2005 a distinct clone of methicillin resistant
Staphylococcus aureus (MRSA ST398) was found in pigs
and people in contact with pigs. Several studies report
prevalences of MRSA-positive farms and identified risk
factors for people working with pigs. Little is known
on risk factors associated with MRSA on pig farms.
The objective of this study was to estimate a reliable
prevalence for MRSA-positive farms and for people
working and/or living on these farms and to identify and
quantify risk factors.
During 2007 and 2008 a study on 202 pig farms, 171
farms with sows and 31 farms without sows, was
performed. On these farms a nasal swab was taken from
60, randomly selected, pigs. Additionally, 5 environmental
samples were taken. On the first 50 farms, the people
working and/or living on the farms and the sample
takers were sampled (nasal swab) as well. Information
was gathered on farm characteristics (e.g. management,
hygiene and antimicrobial use) and for people on their
activities at the farm. Microbiological analysis was done
on individual human samples, individual environmental
samples and pooled pig samples (6 swabs per pool).
Statistical analysis to identify risk factors was done on
data from 171 sow-farms and on data from 232 persons.
The prevalence of MRSA-positive persons was 14.2%;
MRSA-positive persons were only found on MRSApositive farms. The human prevalence on MRSA-positive
farms increased from 3% in people with no contact with
pigs to 49% in people with intensive contact with pigs.
The human prevalence was higher on farms with sows
than on farms without sows. Sample takers were in 92%
short-term carriers of MRSA; only 1 sample taker was
MRSA-positive during a longer period.
The overall prevalence of MRSA-positive farms was
68.3%; for farms without sows the prevalence was 71.0%
and for sow-farms the prevalence was 67.8%. On MRSApositive sow-farms, on average 63.3% of the pools and
33.8% of the environmental samples was MRSA-positive.
In total, 18 different spa types were identified, t011 and
t108 being the most frequent ones. Ninety-eight percent of
the MRSA-isolates belonged to ST398. All ST398-isolates
were sensitive to mupirocin and linezolid and resistant
to tetracycline. Resistance to other antimicrobials varied
between and within spa-types.
In the final statistical model for risk factors for pig farms
only two factors were associated with MRSA on a farm:
herd size (number of sows) and time (months). The
prevalence of MRSA-positive farms increased when the
50

number of sows on a farm increased: approximately 40%
of the small herds (< 250 sows) was MRSA-positive
versus > 80% of the larger herds (> 500 sows). The
prevalence of MRSA-positive farms increased in time
as well: from approximately 30% at the beginning of
2007 to approximately 75% at the end of 2008. Other
risk factors, e.g. presence of finishing pigs, purchase of
gilts or hygiene, dropped out of the statistical model but
were associated with herd size. Antimicrobial use and
MRSA on a farm were not significant associated, though
antimicrobial use was associated with herd size. Farms
that apply antimicrobials as group medication have more
sows (486 sows) than farms that use antimicrobials just
in case of disease (415 sows) and much more sows than
farms that use no antimicrobials at all (355 sows).
In conclusion, MRSA is present on a large number of
Dutch sow-farms and the prevalence increases in time.
Large herds have a higher risk, which can be explained
by herd size itself and by the factors that are associated
with herd size, e.g. antimicrobial use, the purchase of gilts
and rodent control. Herd size is a reservoir of several risk
factors, which makes that larger farms are more often
MRSA-positive. Persons who have intensive contact with
MRSA-positive pigs have a higher risk of being MRSApositive.

Inleiding

In Nederland zijn in 2005 de eerste humane gevallen
beschreven van MRSA die gerelateerd waren aan
contact met varkens [1]. Het bleek te gaan om een
specifieke kloon, die niet typeerbaar was met de in
Nederland gebruikte standaardmethode (Pulsed Field Gel
Electroforese) [2]. Ook in andere landen wordt deze kloon
gevonden in varkens [3-5]. Daarnaast blijkt deze kloon
ook bij andere diersoorten en in vlees gevonden te worden
[6-8]. Alle isolaten behoren tot hetzelfde Multi Locus
Sequence Type (MLST), en daarom wordt veelal de term
MRSA ST398 gehanteerd [9].
Verschillende studies rapporteren prevalenties van
MRSA-positieve bedrijven, variërend van 23 tot 56%,
en hebben risicofactoren voor mensen werkzaam op
varkenshouderijen geïdentificeerd [10, 11]. Deze studies
waren echter van beperkte omvang voor een betrouwbare
prevalentieschatting. Om transmissie van varkens naar
mensen te beperken, is bestrijding op varkensbedrijven
een belangrijke factor. Over risicofactoren voor
varkensbedrijven om MRSA-positief te worden is echter
nog weinig bekend. De aankoop van dieren van MRSApositieve bedrijven lijkt een belangrijke risicofactor te
zijn [10, 12] en de toepassing van antibiotica wordt vaak
gesuggereerd als risicofactor [10, 13] maar gegevens om
deze suggesties te kwantificeren ontbreken tot nu toe.
Het doel van deze studie is om een betrouwbare nationale
prevalentie voor MRSA-positieve varkensbedrijven
en voor personen woonachtig en/of werkzaam op die
bedrijven te bepalen en om risicofactoren te identificeren
en te kwantificeren.

Veegerelateerde MRSA

Materiaal en methoden
Opzet van de studie
Gedurende 2007 en 2008 is een studie uitgevoerd. In
2007 werden 50 varkensbedrijven random geselecteerd
van een lijst van alle geregistreerde varkensbedrijven
in Nederland. De coördinatie en monsteranalyse vond
plaats bij het RIVM, de monstername werd gedaan door
VWA-medewerkers. Op deze bedrijven werden random
60 varkens bemonsterd met behulp van een neusswab
(Medical Wire and Equipment, MW102, UK). Met deze
steekproefgrootte is het mogelijk om MRSA op een bedrijf
aan te tonen als de binnenbedrijfsprevalentie minimaal
5% is. Daarnaast werden vijf stofmonsters (Sodibox, s1
kit ringer solution, Frankrijk) genomen verspreid over het
bedrijf. Met behulp van een enquête werd informatie over
onder andere bedrijfsvoering, hygiëne, stalinrichting en
de toepassing van antibiotica verzameld. Per bemonsterde
leeftijdsgroep werd informatie verzameld over de
toegepaste antibiotica, de toedieningswijze en de reden
van behandeling, waarbij een opsplitsing werd gemaakt
in (1) ‘standaard’ (= preventief toegepaste medicatie
op vaste momenten (bijvoorbeeld rondom ingrepen en
verplaatsingen), vaak voorgeschreven voor een gehele
groep), (2) ‘incidenteel’ (= incidentele, curatieve
toepassing van antibiotica voorgeschreven aan individuele
dieren en/of een gehele groep) en (3) ‘geen antibiotica’.
Op deze 50 bedrijven werden ook monsters genomen
van de mensen woonachtig en werkzaam op het bedrijf.
Varkenshouders, gezinsleden en medewerkers werden
bemonsterd met behulp van een neusswab en kregen een
vragenlijst over hun activiteiten in het bedrijf en andere
gedragsfactoren.1 De monsternemers van de VWA namen
vlak voor, direct na en de dag na het bedrijfsbezoek bij
zichzelf een neusswab. Over de humane data is in 2009
een wetenschappelijk artikel verschenen [11].
In 2008 is de coördinatie, monstername en monsteranalyse
overgedragen aan de GD. Drie beweegredenen hebben
ertoe geleid dat in 2008 alleen zeugenbedrijven werden
geselecteerd voor de studie, namelijk: (1) uit voorlopige
gegevens van de ketenstudie (project 12 LNV-programma)
bleek dat aankoop van dieren een belangrijke risicofactor
is voor vleesvarkensbedrijven om MRSA-positief te
zijn, (2) de bedrijfsstructuur van bedrijven met en zonder
zeugen is zodanig verschillend dat een analyse op een set
gegevens afkomstig van beide soorten bedrijven moeilijk
zou worden en afzonderlijke analyse zou leiden tot te
kleine datasets om betrouwbare uitspraken te kunnen
doen, en (3) er kon een koppeling gemaakt worden met
de EU-baselinestudie naar Salmonella en MRSA op
zeugenbedrijven.
In 2008 zijn in totaal 152 zeugenbedrijven bezocht van
een random selectie van een lijst van alle geregistreerde
varkensbedrijven in Nederland. Monstername op de
1 de vragenlijst is in te zien op de websites van CIb (www.rivm.nl/cib/
mrsa) en LNV (www.minlnv.nl (zie onder publicaties))

bedrijven was identiek aan die in 2007; er zijn op deze
bedrijven geen humane monsters verzameld.
In 2007 en 2008 zijn in totaal 202 varkensbedrijven
bemonsterd. Volgens indeling van de Verordening
Varkensleveringen 2006 (PVV) zijn deze onder te
verdelen in 80 A-bedrijven, 91 B-bedrijven, 2 C-bedrijven
en 29 D-bedrijven. De 171 bemonsterde zeugenbedrijven
(categorie A en B) vertegenwoordigen 5,2% (171/32892)
van het totaal aantal zeugenbedrijven in Nederland.
Voor A-bedrijven ligt het aandeel in deze studie hoger
dan voor B-bedrijven, respectievelijk 18% (80/449) en
3% (91/2840). De verdeling van de 171 bedrijven over
de provincies van Nederland was conform de verdeling
van alle varkensbedrijven over de provincies en is
weergegeven in Tabel A6.4. Het gemiddeld aantal zeugen
per bedrijf was 431 (mediaan = 320; Q1-Q3=220-500;
range 24-2100).
Om de resultaten van de microbiologische analyse van
het laboratorium van het RIVM en dat van de GD met
elkaar te vergelijken, werden 8 MRSA-positieve bedrijven
uit de studie in 2009 opnieuw benaderd en bemonsterd.
Hiertoe werden op ieder van deze bedrijven bij 60 dieren
2 neusswabs tegelijk afgenomen en werden 2 maal 5
stofmonsters genomen van aangrenzende oppervlakten.
Ieder monster kreeg een volgnummer met erachter een
A of een B en werd respectievelijk naar het laboratorium
van het RIVM (A) of de GD (B) vervoerd. Daar werden
de swabs in pools van 6 en de stofmonsters individueel
onderzocht. De gebruikte kweekmethode was in beide
laboratoria identiek (hieronder beschreven).
Microbiologische analyse
Microbiologische analyse werd gedaan op individuele
neusswabs van personen, individuele omgevingsmonsters
en op gepoolde diermonsters (6 swabs per pool).
Elke pool bevatte swabs van dieren uit één afdeling
en één leeftijdsgroep (kraambiggen, speenbiggen,
opfok, vleesvarkens, zeugen). Het bacteriologisch
onderzoek bestond uit twee achtereenvolgende
selectieve ophopingsstappen, waarna gekweekt werd
op een MRSA-selectieve plaat (MRSA screen, Oxoid,
UK). Verdachte kolonies werden bevestigd met behulp
van een multiplex PCR [13]. Isolaten werden verder
getypeerd met behulp van spa-typering op het RIVM
[14]. Van de dier- en omgevingsmonsters werd een
antibioticumgevoeligheidsbepaling gedaan van minstens
1 isolaat per bedrijf3 op het CVI. Isolaten werden getest
op hun gevoeligheid voor erythromycine, clindamycine,
rifampicine, fusidinezuur, gentamicine, amikacine,
neomycine, ciprofloxacine, tetracycline, mupirocin
en linezolid. De humane isolaten werden op hun
2 gebaseerd op gegevens van de GD, 4e kwartaal 2008
3 Bij aanvang van de studie werd van alle MRSA-isolaten een
antibioticumgevoeligheidsbepaling gedaan, maar halverwege de studie is
dit aantal, vanwege budgettaire redenen, teruggebracht naar 1 isolaat per
bedrijf.

51

Veegerelateerde MRSA

gevoeligheid voor 21 verschillende antibiotica getest met
het VITEK systeem (bioMérieux SA, Craponne, France).
In de rapportage zijn uitslagen van spa-typeringen van
veterinaire monsters van twee bedrijven (13 isolaten)
en de gegevens van de antibioticumgevoeligheid van
veterinaire isolaten van 13 bedrijven (1 isolaat per bedrijf)
niet meegenomen, omdat deze nog niet bekend waren ten
tijde van de statistische analyse.
Statistische analyse
Humaan
In totaal werden 232 personen afkomstig van 50 bedrijven
bemonsterd (50 varkenshouders, 171 gezinsleden en 11
medewerkers). Informatie uit de ingevulde vragenlijst
en uit de bedrijfsenquête werd gebruikt om variabelen te
definiëren voor de statistische analyse.
De associatie tussen uitslagen en spa-typen van humane
en veterinaire monsters werd getest met behulp van een
chi-kwadraattoets. Potentiële risicofactoren voor MRSA
in personen werden geïdentificeerd met behulp van een
univariate logistische regressieanalyse in SAS, versie
9.1 (Proc Logistic) [15, 16]. De sterkte van de associatie
tussen een variabele en de aanwezigheid van MRSA
in personen is weergegeven in Odds Ratios [17]. Alle
variabelen met een P-waarde < 0,2 (gebaseerd op -2
log likelihood) werden meegenomen in het multivariate
model, waarbij een voorwaarste eliminatieprocedure
werd toegepast. Vervolgens werden interacties tussen
overgebleven variabelen getest. Omdat humane monsters
afkomstig van één bedrijf meer op elkaar lijken dan
humane monsters afkomstig van verschillende bedrijven is
in de analyse een random bedrijfseffect meegenomen om
hiervoor te corrigeren.
Veterinair
Een bedrijf werd als positief aangemerkt als minstens 1 van
de stof- of poolmonsters positief op MRSA werd getest.
Informatie uit de bedrijfsenquête werd gebruikt om
variabelen te definiëren voor de statistische analyse
(Tabel A6.1 en A6.2). Gezien de aandacht voor
antibioticumtoepassing als risicofactor voor aanwezigheid
van MRSA, is deze variabele op verschillende manieren
geclassificeerd en meegenomen in de analyse (Tabel
A6.3). In model a werd ‘geen toepassing van antibiotica’
vergeleken met ‘wel toepassing van antibiotica’. In
model b werd de toepassing van antibiotica gesplist in
‘incidentele toepassing’ en ‘standaardtoepassing’. Onder
‘incidentele toepassing’ werd hier verstaan, de curatieve
toepassing van antibiotica bij een deel van de dieren.
Terwijl met ‘standaardtoepassing’ preventief toegepaste
groepsmedicatie bedoeld werd. In model c-e werden de
‘risico-antibiotica’ apart geanalyseerd. Tetracyclinen
en bèta-lactam-antibiotica werden als risico-antibiotica
gedefineerd, aangezien MRSA ST398 100% resistent
is tegen deze beide groepen antibiotica. Aangezien de
gegevens over doseringen en duur van de behandeling
op veel bedrijven onvolledig waren, was een analyse
gebaseerd op dagdoseringen niet mogelijk.
52

Analyse werd uitgevoerd op 171 zeugenbedrijven; de 31
bedrijven zonder zeugen zijn niet meegenomen, gezien
de afwijkende bedrijfsstructuur en daardoor ook mogelijk
andere risicofactoren. Vervolgens is analyse gedaan
op poolniveau, waarbij 1699 poolmonsters afkomstig
van 170 zeugenbedrijven (op 1 bedrijf ontbraken de
herkomstgegevens van de pool- en stofmonsters en op 1
bedrijf mist 1 monster). Deze analyse maakt het mogelijk
om bepaalde variabelen die alleen van toepassing zijn op
bepaalde leeftijdsgroepen specifiek te analyseren voor die
betreffende leeftijdsgroep.
Potentiële risicofactoren voor MRSA op bedrijfs- en
poolniveau werden geïdentificeerd met behulp van een
univariate logistische regressie analyse in SAS, versie
9.1 (Proc Logistic) [15, 16]. De sterkte van de associatie
tussen een variabele en de aanwezigheid van MRSA is
weergegeven in Odds Ratios [17]. Alle variabelen met een
P-waarde < 0,25 (gebaseerd op -2 log likelihood) werden
meegenomen in het multivariate model. De variabelen
‘bedrijfsgrootte’ (per zeug) en ‘verloop in de tijd’ (per
maand) zijn variabelen op een continue schaal. Van de
variabelen is de lineariteit van de logits beoordeeld,
waarna beide als continue variabelen meegenomen zijn
in het multivariate model [16]. Vervolgens werd in dit
multivariate model een achterwaartse eliminatieprocedure
uitgevoerd volgens de methode beschreven door Hosmer
en Lemeshow [16]. Daarbij wordt telkens de minst
significante variabele uit het model verwijderd, tot er
enkel variabelen overblijven met een P-waarde < 0,05
of variabelen die confounders zijn. Vervolgens werden
interacties tussen overgebleven variabelen getest. Omdat
poolmonsters afkomstig van één bedrijf meer op elkaar
lijken dan poolmonsters afkomstig van verschillende
bedrijven is in de analyse een random bedrijfseffect
meegenomen om hiervoor te corrigeren (Proc Glimmix,
SAS, versie 9.1).

Veegerelateerde MRSA

Tabel A6.1 Variabelen van bedrijfsgegevens afgeleid van de enquête, met het aantal bedrijven en de bedrijfs- en poolprevalentie voor
MRSA per categorie (n=171 bedrijven; n=1699 poolmonsters)
Variabele

frequentie (n)

bedrijfsprevalentie (%)

poolprevalentie (%)

periode (2007-1; 2007-2; 2008-1; 2008-2)

16;5;91;59

37,5;40,0;71,4;72,9

25,6; 25,0; 44,4; 46,5

seizoen (lente, zomer, herfst, winter)

71; 42; 32; 26

74,7; 64,3; 75,0; 46,2

48,2; 45,7; 43,4; 23,6

varkensdichtheid regio (≤ 17; > 17 varkens/ha)

88; 83

60,2; 75,9

39,9; 46,2

bedrijfstype (A;B)

80; 91

76,3; 60,4

51,1; 35,8

aanvoer van gelten (ja; nee)

98; 73

66,3; 69,9

38,5; 48,9

1

aantal zeugen (<250; 250-600; > 600)

59; 79; 33

49,2; 73,4; 87,9

24,3; 48,2; 63,6

aanwezigheid van vleesvarkens (<100; > 100)

108; 63

71,3; 61,9

44,8; 39,8

aanwezigheid van andere dieren (ja;nee)

136;35

64,7; 80,0

38,9; 58.9

melkvee (gem. 56.7, range 1-160, mediaan 40)

18;153

38,9; 71,2

vleesvee (gem. 19.1, range 1-60, mediaan 6.5)

9; 162

100,0; 66,1

1

pluimvee (gem. 1988.7, range, 1-50000, mediaan 8)

26; 145

71,0; 71,2

schapen (gem. 31.2, range 2-200, mediaan 15)

25; 146

68,0; 67,8

geiten (gem. 5.1, range 1-30, mediaan 2)

10; 161

90,0; 66,5

paarden (gem. 5.4, range 1-80, mediaan 3)

44; 127

68,2; 67,7

honden/katten (gem. 2.4, range 1-11, mediaan 2)

109; 62

65,1; 72,6

hygiëne score (laag; gemiddeld; hoog)2
reiniging en desinfectie (desinfectie; inweken; schoonspuiten;
geen)4

30; 98; 43

53,3; 69,4; 74,4

33,3; 42,6; 50,6

90; 11; 61; 9

71,1; 63,6; 65,6; 55,6

44,9; 44,7; 39,5; 28,1

gebruik van desinfectiemiddelen (ja; nee)

90; 80

71,1; 63,8

44,0; 41,4

ongediertebestrijding (zelf; professioneel)

100; 71

65,0; 71,8

40,4; 46,5

vliegenbestrijding (ja; nee)

146; 25

71,2; 48,0

46,4; 22,8

aparte stallen voor leeftijdsgroepen (ja; nee)3

115; 56

67,8; 67,9

41,2; 44,8

aparte kleding voor leeftijdsgroepen (ja; nee)

3

23; 148

69,6; 67,6

47,8; 42,2

apart gereedschap voor leeftijdsgroepen (ja; nee)3

78; 93

73,1; 63,4

47,5; 39,1

huisvesting zeugen (ind; kleine groepen; grote groepen)

113; 33; 25

68,1; 66,7; 68,0

39,1; 47,1; 35,65

wassen kraamzeugen (ja; nee)

122; 49

69,7; 63,3

41,2; 30,65

overleggen van pasgeboren biggen (<24 hr; > 24 hr; beiden)4
groepsgrootte gespeende biggen (1-15; >15; geen gespeende
biggen)

96; 56; 19

66,7; 69,6; 68,4

51,8; 54,7; 58,35

110; 59; 2

63,6; 76,3; 50,0

48,0; 63,9; -5

groepsgrootte vleesvarkens (≤ 10; > 10; geen vleesvarkens)

120; 22; 29

70,8; 59,1; 62,1

28,6; 37,95

vlotterton in drinkwatersysteem (ja; nee)
voersysteem vleesvarkens (brij; droogvoer; trog; geen
vleesvarkens)
voeren van bijproducten aan vleesvarkens (ja; nee; geen
vleesvarkens)

78; 93

60,3; 74,2

47,9; 37,1

46; 58; 20; 29

71,7; 63,8; 70,0; 62,1

47,9;37,4; 57,0; 34,15

35; 107; 29

68,6; 69,2; 62,1

53,7; 41,8; 34,15

aanzuren water bij vleesvarkens (ja; nee; geen vleesvarkens)

16; 126; 29

75,0; 68,3; 62,1

56,; 43,2; 34,15

3

3

dikgedrukte variabelen hadden een P-waarde < 0,25 in de univariate analyse op bedrijfs- en poolniveau
cursief weergegeven variabelen hadden een P-waarde < 0,25 in de univariate analyse op poolniveau
1
variabelen zijn als continue variabele meegenomen in het multivariate model (zie Figuur 2 en 3)
2
variabele is hier in 3 klasses ingedeeld: laag (≤ 3 hygiënemaatregelen), gemiddeld (4 of 5 hygiënemaatregelen) of hoog (≥ 6
hygiënemaatregelen); gescoorde hygiënemaatregelen: gebruik van douche, gebruik van water en zeep, aparte in- en uitgang
hygiënesluis, gebruik desinfectiebak, gebruik hygiënesluis door veehouder zelf, aparte kleding en gereedschap per leeftijdsgroep
3
variabelen zijn hier voor alle leeftijdsgroepen gezamenlijk gepresenteerd; analyse van effect per leeftijdsgroep is ook uitgevoerd
4
er waren geen bedrijven die pasgeboren biggen niet overleggen
5
prevalenties zijn gebaseerd op pools van de betreffende leeftijdsgroep

53

Veegerelateerde MRSA

Tabel A6.2 Aantal pools, poolprevalentie voor MRSA en antibioticumtoepassing per leeftijdsgroep (totaal 1699 poolmonsters,
afkomstig van 170 bedrijven)
leeftijdsgroep

frequentie (n)

poolprevalentie (%)

std abtoepassing (%)

std risico-ab (%)

zeugen

737

38,3

29,3

15,3

kraambiggen

322

53,4

65,5

56,2

speenbiggen

382

52,9

53,7

29,3

opfok

147

23,8

8,8

3,4

vleesvarkens

111

38,7

21,6

6,3

std = preventief toegepaste medicatie, vaak voorgeschreven voor een gehele groep/afdeling; ab=antibiotica;
risico-ab = bèta-lactam antibiotica en/of tetracyclinen

Tabel A6.3 Verschillende indelingen van antibioticumtoepassing zoals gebruikt in de multivariate statistische analyse op poolniveau
model

klassen (n)

indeling van antibioticumtoepassing

2

wel; geen ab

45,5; 32,6

a
b

poolprevalentie

3
5

std ; inc ; geen ab

51,0; 40,5; 32,6

std risico-ab ; inc risico-ab; std overig; inc overig; geen ab

55,5; 42,3; 39,5; 34,4; 32,6

d

3

std risico-ab; overig ab; geen ab

55,5; 41,3; 32,6

e

3

risico-ab; overig ab; geen ab

46,9; 37,2; 36,2

c

std = preventief toegepaste medicatie, vaak voorgeschreven voor een gehele groep/afdeling) ; inc = incidentele, curatieve toepassing
van antibiotica; ab = antibiotica; risico-ab = bèta-lactam antibiotica en/of tetracyclinen

Tabel A6.4 Aantal bedrijven, gemiddelde bedrijfsgrootte, bedrijfs- en poolprevalentie voor MRSA, het totaal aantal isolaten en het
aantal en percentage van meestvoorkomende en overige spa-typen per provincie
provincie1

Drenthe

aantal
bedrijven

gemiddelde
bedrijfsgrootte

bedrijfs
prevalentie (%)

4

342

0,0

pooltotaal
preva- aantal
lentie (%) isolaten

n

%

n

%

n

%

0,0

0

-

0

-

0

-

0

t011

t108

t1457

overige
spa-typen
n
%
0

-

Flevoland

2

350

0,0

0,0

0

0

-

0

-

0

-

0

Friesland

2

345

100,0

50,0

11

6 54,6

0

-

0

-

5 45,4

Gelderland

30

447

76,7

52,0

202

82 40,6

92 45,5

2

1,0

26 12,9

Groningen

4

245

25,0

15,0

8

0

0

8 100,0

-

-

Limburg

24

580

79,2

48,8

150

117 78,0

28 18,7

0

-

Noord-Brabant

63

428

73,0

44,7

345

139 40,3

162 47,0

1

0,3

3,3

1

220

0,0

0,0

0

-

0

-

0

-

28

384

60,7

38,9

134

79 58,9

26 19,4

25

18,7

4

3,0

Utrecht

12

388

66,7

45,8

74

62 83,8

7

9,5

0

-

5

6,7

Zeeland

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

0

-

0

-

0

-

0

-

315 34,1

36

3,9

88

9,5

1
2

1

100

0,0

0,0

0

171

4312

67,8

43,0

924

485 52,5

0

5

43 12,4

Noord-Holland

Zuid-Holland

-

-

Overijssel

Totaal

0

0

in de analyse zijn de provincies niet als variabele meegenomen, de regio-indeling naar varkensdichtheid had de voorkeur
mediaan = 320; Q1-Q3=220-500; range 24-2100

54

Veegerelateerde MRSA

Resultaten
Beschrijvende statistiek
Prevalenties

32%

Humaan
MRSA werd gevonden in 14% (33/232) van de bemonsterde
personen en alleen op bedrijven waar ook MRSA werd
gevonden in stof- en/of poolmonsters (Figuur A6.1).

47%

4%

30%
17%

44%
positief: pool en stof
positief: pool; negatief: stof
positief: stof; negatief: pool
negatief: pool en stof

Figuur A6.2 Bedrijfsuitslag voor MRSA van 202 varkensbedrijven
gebaseerd op pool- en/of stofmonsters

26%
positief: humaan en veterinair
negatief: humaan; positief: veterinair
negatief: humaan en veterinair

Figuur A6.1 Prevalentie van MRSA in humane en/of veterinaire
monsters per varkensbedrijf (totaal 50 bedrijven)

Dertien van de 32 monsternemers van de VWA testten
MRSA-positief op één of meerdere momenten. Tien
monsternemers testten MRSA-positief direct na het
bedrijfsbezoek en negatief de volgende dag. Drie
monsternemers waren de volgende dag nog steeds
MRSA-positief, waarvan twee negatief testten op een later
moment. De derde was ook al MRSA-positief voor het
bedrijfsbezoek met een spa-type dat niet correspondeerde
met de gevonden spa-typen op de door hem bezochte
bedrijven.
Veterinair
Totaal aantal bedrijven (n=202)
Van het totaal aantal bedrijven waren 138 bedrijven
MRSA-positief (68,3%; 95% btbhi 61,4-74,7%; Figuur
A6.2). Per positief bedrijf was gemiddeld 61,8% (mediaan
70; Q1-Q3 40-80) van de poolmonsters en 37,5%
(mediaan 40; Q1-Q3 20-60) van de stofmonsters positief.
Van de positieve bedrijven was 69,6% positief op basis
van pool- en stofmonsters, 24,6% op basis van alleen
poolmonsters en 5,8% op basis van alleen stofmonsters.

Bedrijven zonder zeugen (n=31)
Van de bedrijven zonder zeugen (29 vleesvarkens- en
2 opfokbedrijven) waren 22 bedrijven MRSA-positief
(71%; 95% btbhi: 52,0-85,8%). Per positief bedrijf was
gemiddeld 53,6% (mediaan 55; Q1-Q3 20-90) van de
poolmonsters en 57,3% (mediaan 60; Q1-Q3 20-100) van
de stofmonsters positief. Van de positieve bedrijven was
68.2% positief op basis van pool- en stofmonsters, 13,6%
op basis van alleen poolmonsters en 18,2% op basis van
alleen stofmonsters.
Zeugenbedrijven (n=171)
Van de zeugenbedrijven waren 116 bedrijven MRSApositief (67,8%; 95% btbhi: 60,3-74,8%). Per positief
bedrijf was gemiddeld 63,3% (mediaan 70%. Q1-Q3=5080%) van de poolmonsters en 33,8% (mediaan 20%.
Q1-Q3=20-80%) van de stofmonsters positief. Van de
positieve bedrijven was 69,8% positief op basis van poolen stofmonsters, 26,7% op basis van alleen poolmonsters
en 3,5% op basis van alleen stofmonsters. A-bedrijven
(n=80) waren vaker MRSA-positief (76,3%) dan
b-bedrijven (n=91; 60,4% MRSA-positief). Bedrijven die
naast zeugen meer dan 100 vleesvarkens hadden (n=63)
waren minder vaak MRSA-positief (61,9%) dan bedrijven
die naast zeugen minder dan 100 vleesvarkens hadden
(n=108; 71,3% MRSA-positief) (Tabel A6.1).
Spa-typering
Humaan
Van alle 33 positieve isolaten is een spa-typering bekend.
Er werden 7 verschillende spa-typen gevonden, alle
55

Veegerelateerde MRSA

behorend tot ST398. Spa-typen t011 (15), t567 (7) en
t108 (5) werden het meest frequent gevonden. Andere
spa-typen waren t899 (2), t2330 (2), t2741 (1) en t588
(1). In 30/33 personen kwam het spa-type overeen met
de spa-typen die gevonden werden in omgevings- en/of
poolmonsters afkomstig van het bedrijf. De overige drie
personen droegen spa-typen bij zich die niet op het bedrijf
werden geïsoleerd. Dit betrof twee medewerkers van
één bedrijf waar naast varkens ook schapen en paarden
werden gehuisvest en een gezinslid, ouder van een kind
dat in het verleden MRSA-positief was getest (spa-type
onbekend).
Veterinair
Van totaal 924 monsters, afkomstig van 114 MRSApositieve zeugenbedrijven, is een spa-typering bekend.
Er zijn 18 verschillende spa-typen gevonden, waarvan
16 typen (88,9%) behoren tot ST398 (Tabel A6.5). De
andere 2 spa-typen, t002 (ST5) en t127 (ST1), werden
respectievelijk op 1 en 2 bedrijven gevonden, als enige
type op die bedrijven. Spa-typen t011 en t108 kwamen
het meest frequent voor, respectievelijk 52,5% en 34,1%.
Op 83 bedrijven (73% van de MRSA-positieve bedrijven)
werd slechts 1 spa-type gevonden, op 23 bedrijven (20%)
werden 2 spa-typen gevonden en op 8 bedrijven (7%)
kwamen 3 spa-typen tegelijkertijd voor.

Spa-type t011 had de hoogste prevalentie in de provincies
Limburg (78,0%), Friesland (54,6%), Overijssel (59,9%)
en Utrecht (83,8%), terwijl spa-type t108 het meest
voorkwam in Gelderland (45,5%) en Noord-Brabant
(47,0%). In de provincies Gelderland, Limburg, NoordBrabant en Utrecht bestond meer dan 85% van de isolaten
uit de spa-types t011 en t108. Spa-type t1457 lijkt
hoofdzakelijk voor te komen in Groningen (100%) en
Overijssel (18,7%) (Tabel A6.4).
Antibioticumresistentie
Humaan
Alle humane isolaten waren resistent tegen tetracycline
en gevoelig voor vancomycine, linezolid, mupirocin,
teicoplanin, nitrofurantoin en rifampicine. Resistentie
tegen fusidinezuur, ciprofloxacine, gentamicine,
tobramycine, cotrimoxazole, erythromycine en
clindamycine varieerde. Resistentie tegen cotrimoxazole,
erythromycine en clindamycine kwamen het meest
frequent voor (48%).
Veterinair
Van 344 isolaten, afkomstig van 103 zeugenbedrijven, is
een antibioticumgevoeligheidsbepaling bekend. Op een
bedrijf werden 1-15 isolaten getest (mediaan = 1; Q1-Q3
= 1-5). Alle isolaten (incl. ST1 en ST5) waren gevoelig

Tabel A6.5 Spa-type, repeat volgorde, MLST-type, frequentie van voorkomen (aantal en %) en het aantal bedrijven waar dit type
gevonden werd
spa-type

repeat volgorde1

ST-type1
n

t002

26-23-17-34-17-20-17-12-17-17

t011

08-16-02-25-34-24-25

frequentie

bedrijven

%

n

ST-5

5

0,5

1

ST-398

485

52,5

69

t034

08-16-02-25-02-25-34-24-25

ST-398

3

0,3

1

t108

08-16-02-25-24-25

ST-398

315

34,1

50

t1184

08-16-02-25-25

ST-398

12

1,3

4

t127

07-23-21-16-34-33-13

ST-1

16

1,7

2

t1451

08-16-02-25-34-25

ST-398

1

0,1

1

t1456

08-16-02-25

ST-398

8

0,9

2

t1457

08-16-02-25-34-02-25-34-24-25

ST-398

36

3,9

9

t2011

08-16-16-02-25-34-24-25

ST-398

1

0,1

1

t2330

08-16-02-25-34-24-25-25

ST-398

9

1,0

1

t2346

08-16-02-25-34-24-24-25

ST-398

4

0,4

1

t3479

08-16-02-25-24-24-25

ST-398

3

0,3

1

t4119

09-02-25-24-25

ST-398

1

0,1

1

t567

08-02-25-24-25

ST398

11

1,2

2

t571

08-16-02-25-02-25-34-25

ST-398

4

0,4

1

t588

08-16-02-24-25

ST-398

4

0,4

1

t899

07-16-23-02-34

ST-398

6

0,6

3

dikgedrukte spa-typen behoren niet tot ST398
1
afkomstig van www.spaserver.ridom.de

56

Veegerelateerde MRSA

Tabel A6.6

Aantal geteste MRSA-isolaten per spa-type en de prevalentie van voorkomen van resistentie tegen de geteste antibiotica

spa-type
aantal isolaten

t0021
5

t011
202

t034
1

t108
94

t1184
3

t1271
1

t1456
1

t1457
15

t2330
1

t2346
4

t567
11

t571
1

t588 totaal
4
344

0,0

3,5

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

25,0

0,0

0,0

0,0

Antibioticum
Amikacine

1

2,3

Ciprofloxacine

100,0

4,0

0,0

5,3

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0

0,0

0,0

0,0

5,2

Clindamycine

40,0

59,9

100,0

58,5

66,7

100,0

100,0

33,3

100,0

100,0

9,1

0,0

100,0

57,6
58,4

Erythromycine

40,0

59,9

100,0

61,7

66,7

100,0

100,0

33,3

100,0

100,0

9,1

0,0

100,0

Fusidinezuur

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

13,3

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,6

Gentamicine

60,0

66,3

0,0

4,3

0,0

100,0

0,0

0,0

0,0

100,0

0,0

0,0

0,0

42,4

Linezolid

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Mupirocin

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Neomycine

100,0

35,6

0,0

1,1

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

22,7

Rifampicine

0,0

0,0

0,0

10,6

33,3

0,0

0,0

26,7

0,0

0,0

0,0

0,0

100,0

5,5

Tetracycline

40,0

100

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

99,1

geen ST398

voor mupirocin en linezolid; de ST398-isolaten en t127
(ST1) waren resistent tegen tetracycline. Resistentie tegen
clindamycine en erythromycine werd in respectievelijk
57,6% en 58,4% van de isolaten gezien en komt ook bij
bijna alle spa-typen voor. Resistentie tegen gentamicine
(42,4%) en neomycine (22,7%) komt eveneens regelmatig
voor. In spa-type t011 kwam resistentie tegen gentamicine
(66,3%) en neomycine (35,6%) vaker voor dan in spatype t108 (respectievelijk 4,3 en 1,1%) (Tabel A6.6).
Risicofactorenanalyse
Humaan
In de univariate analyse kwam de mate van contact met
varkens op een MRSA-positief bedrijf als belangrijke
risicofactor naar voren (Tabel A6.7). In personen met
intensief contact met varkens was de prevalentie 28,6%,
terwijl deze 1,8% was in personen die geen contact
hadden met varkens. Op MRSA-positieve bedrijven

was de prevalentie voor personen met intensief contact
49,1% en voor personen zonder contact 2,9%. Als op het
bedrijf zeugen aanwezig waren was de MRSA-prevalentie
onder personen op dat bedrijf hoger dan als er alleen
vleesvarkens aanwezig waren op het bedrijf.
Aangezien op MRSA-negatieve bedrijven geen MRSApositieve personen werden gevonden, werden in de
multivariate analyse alleen gegevens van personen
afkomstig van een MRSA-positief bedrijf meegenomen
(n=139, afkomstig van 28 bedrijven). Na multivariate
analyse bleven alleen de mate van contact met varkens
en de aanwezigheid van zeugen en vleesvarkens over
als verklarende variabelen (Tabel A6.8). Personen die
dagelijks werkzaam waren in de varkenshouderij hadden
een 40 maal hoger risico om MRSA-positief te zijn dan
personen die niet in contact kwamen met varkens. En als
er zeugen en vleesvarkens aanwezig waren op het bedrijf
was het risico op MRSA-positief zijn 9 maal hoger dan als
er alleen vleesvarkens aanwezig waren op het bedrijf.

Tabel A6.7 MRSA-prevalentie van personen woonachtig en/of werkzaam op varkensbedrijven (univariate logistische regressie)
personen van alle bedrijven

personen van MRSA-positieve bedrijven

totaal

% MRSA

totaal

% MRSA

totaal

232

14,2%

139

23,7%

intensief contact met varkens 1
minimaal contact met varkens 2
geen contact met varkens
zeugen en vleesvarkens aanwezig
alleen zeugen aanwezig
alleen vleesvarkens aanwezig
alleen opfokvarkens aanwezig

98
25
109
58
40
129
5

28,6%
12,0%
1,8%
25,9%
12,5%
10,1%
0,0%

57
14
68
32
9
98
0

49,1%
21,4%
2,9%
46,9%
55,6%
13,3%
0,0%

dikgedrukte variabelen hadden een P-waarde < 0,05
intensief contact = personen dagelijks werkzaam in de varkenshouderij
2
minimaal contact = personen niet werkzaam in de veehouderij, maar minimaal 1x per week contact met varkens
1

57

Veegerelateerde MRSA

Tabel A6.8 Variabelen en hun effect in het multivariate eindmodel voor MRSA-positieve personen op MRSA-positieve
varkensbedrijven
OR
39,9
9,4
ref
8,8
3,5
ref

intensief contact met varkens 1
minimaal contact met varkens 2
geen contact met varkens
zeugen en vleesvarkens aanwezig
alleen zeugen aanwezig
alleen vleesvarkens aanwezig
1
2

95% btbhi
7,6-208,8
1,2-73,5
ref
2,6-29,9
0,8-16,6
ref

P-waarde
<0,0001
0,03
0,001
0,11

intensief contact = personen dagelijks werkzaam in de varkenshouderij
minimaal contact = personen niet werkzaam in de veehouderij, maar minimaal 1x per week contact met varkens
100%

MRSA positieve bedrijven (%)

90%
80%
70%
60%
50%

= % positieve bedrijven

40%

= % positieve pools op positieve bedrijven

30%

kans op MRSA-positief zijn:

20%

100/(1 + exp(0.3846 - 0.00312 * aantal zeugen))

10%
0%
0

250

500

1250
750
1000
Bedrijfsgrootte (aantal zeugen)

1500

1750

2000

Figuur A6.3. Percentage MRSA-positieve bedrijven en het percentage positieve pools op positieve bedrijven gerelateerd aan de
bedrijfsgrootte (aantal zeugen)

100%

MRSA positieve bedrijven (%)

90%
80%
70%
60%
50%

= % positieve bedrijven

40%

= % positieve pools op positieve bedrijven

30%

kans op MRSA-positief zijn:

20%

100/(1 + exp(0.9328 - 0.1034 * maand))

10%
0%
-6

-3

0

3

6
9
12
15
18
21
24
27
Maanden (1 = januari 2007; 24 = december 2008)

30

33

36

Figuur A6.4. Het verloop van het percentage MRSA-positieve bedrijven en het percentage positieve pools op positieve bedrijven in de
tijd (onderzoeksperiode in maanden; start onderzoek in maand 1)

58

Veegerelateerde MRSA

Tabel A6.9

Variabelen en hun effect in het multivariate eindmodel voor het risico MRSA-positief zijn van een bedrijf (n=171)

variabele

categorie

OR

95% btbhi

P-waarde

aantal zeugen per 100

continu

1,32

1,11-1,57

0,0016

tijdsverloop per maand

continu

1,09

1,02-1,16

0,0146

Veterinair
Bedrijfsniveau
Uit de univariate analyse op bedrijfsniveau (n=171)
bleven tien variabelen over voor de multivariate analyse
(Tabel A6.1). Aangezien niet in beide jaren in alle
seizoenen gemeten is, seizoen verstrengeld was met
bedrijfsgrootte (Tabel A6.11) en ‘verloop in de tijd’ als
variabele zeer significant was in de univariate analyse, is
gekozen voor ‘verloop in de tijd’ in het multivariate model
en is seizoen niet meegenomen in het startmodel. Na
verwijdering van telkens de minst significante variabele
uit het model bleven uiteindelijk de bedrijfsgrootte (per
100 zeugen) en het verloop in de tijd (per maand) als
verklarende variabelen over (Tabel A6.9). Er was geen
significante interactie aanwezig tussen beide variabelen.
De prevalentie nam significant (P<0,0001) toe met de
bedrijfsgrootte: bedrijven met minder dan 250 zeugen zijn
in circa 40% van de gevallen MRSA-positief, oplopend
tot meer dan 80% op bedrijven groter dan 500 zeugen.
Ook het percentage positieve pools per bedrijf laat een
stijgende lijn zien bij toename van het aantal zeugen:
van circa 50% op bedrijven met minder dan 250 zeugen,
oplopend tot circa 75% op bedrijven groter dan 500
zeugen (Figuur A6.3). Daarnaast nam het percentage
positieve bedrijven toe in de tijd: van circa 30% in het
eerste kwartaal van 2007 tot circa 75% in het laatste
kwartaal van 2008. Het percentage positieve pools op
een positief bedrijf nam niet toe in de tijd, maar bleef
nagenoeg gelijk op ongeveer 60-65% (Figuur A6.4).
Poolniveau (n=1699)
Naast de tien variabelen die ook in het model op
bedrijfsniveau zijn meegenomen, bleven ‘aanvoer van
gelten ja/nee’, ‘antibioticumtoepassing’ en ‘leeftijdsgroep’
op basis van de univariate analyse over naast de
variabelen ‘bedrijfsgrootte’ en ‘verloop in de tijd’ voor het
multivariate model op poolniveau (Tabel A6.1-3). Seizoen
is om dezelfde reden als in de analyse op bedrijfsniveau
niet meegenomen in de analyse op poolniveau.
Antibioticumtoepassing is op vijf verschillende manieren
in klassen ingedeeld (Tabel A6.3) en multivariate analyse
is vijf keer uitgevoerd voor met iedere classificaties een
afzonderlijk model (model a-e). Na verwijdering van
telkens de minst significante variabele uit het model
bleven uiteindelijk bedrijfsgrootte (aantal zeugen; OR
weergegeven per 100 zeugen), het verloop in de tijd en
de leeftijdsgroep over als verklarende variabelen met
een P-waarde < 0,05 (Tabel A6.10a-e). Evenals in de
analyse op bedrijfsniveau neemt het risico op positief
zijn toe in de tijd en met de bedrijfsgrootte. Daarnaast
zijn poolmonsters van zeugen in 38,3% van de gevallen

positief. Poolmonsters van opfokdieren zijn minder
vaak positief (23,8%), die van vleesvarkens in gelijke
mate (38,7%). Poolmonsters van speen- en kraambiggen
zijn daarentegen vaker positief (respectievelijk 52,9 en
53,4%).
Gezien de aandacht voor antibioticumtoepassing is
deze variabele, ondanks een P-waarde > 0,05, in alle
eindmodellen opgenomen (Tabel A6.10a-e). Het weglaten
van de variabele antibioticumtoepassing had geen
enkel effect op de schattingen van de andere variabelen
in het eindmodel. Poolmonsters van dieren die met
antibioticum behandeld worden zijn vaker positief
(45,5%) dan poolmonsters van dieren die niet met
antibiotica behandeld worden (32,6%) (Tabel A6.10a). Bij
de opsplitsing van antibioticumtoepassing in standaard
(preventief) en incidenteel (alleen curatief), blijken
poolmonsters van varkens die standaardbehandelingen
krijgen vaker positief (51,0%) dan die van varkens die
incidenteel behandeld worden (40,5%) (Tabel A6.10b).
In de categorieën waar risico-antibiotica (bèta-lactamantibiotica en tetracyclinen) toegepast worden, zijn telkens
de meeste poolmonsters MRSA-positief in vergelijking
met de categorieën waarin geen antibiotica of andere (nietrisico)-antibiotica worden toegepast (Tabel A6.10c-e). Het
percentage dieren en de klasse van antibioticumtoepassing
varieert tussen de verschillende leeftijdsgroepen. Het
toepassen van standaardbehandelingen, met name van
de risico-antibiotica, bij kraam- en speenbiggen is
significant hoger dan in de andere drie leeftijdsgroepen
(P<0,0001;Tabel A6.2). Ondanks een P-waarde < 0,0001
in de univariate analyse (en dus ongecorrigeerd voor ander
factoren), was de variabele ‘antibioticumtoepassing’ niet
significant in de vijf multivariate eindmodellen.
Er was geen significante interactie aanwezig tussen
de variabelen in de verschillende eindmodellen. De
resultaten van de modellen bij logistische regressie met
en zonder random bedrijfseffect, om te corrigeren voor de
afhankelijkheid van poolmonsters van één bedrijf, waren
nauwelijks verschillend van elkaar. In de tabellen A6.10a-e
zijn daarom alleen de resultaten van de modellen met
random bedrijfseffect opgenomen.

59

Veegerelateerde MRSA

Tabel A6.10a Variabelen en hun effect in eindmodel a voor MRSA-positief zijn op poolmonsterniveau, gecorrigeerd voor
bedrijfseffect (n=1699)
variabele

categorie

frequentie
n

prevalentie

OR

95% btbhi

P-waarde
< 0,0001

%

aantal zeugen per 100

continu

1,30

1,17-1,45

tijdsverloop per maand

continu

1,10

1,01-1,19

0,0244

leeftijdsgroep

opfok

0,23

0,13-0,41

< 0,0001

antibioticumtoepassing

147

P-overall

8,7

23,8

vleesvarkens

111

6,5

38,7

1,84

0,94-3,60

0,0735

speenbiggen

382

22,5

52,9

4,60

3,10-6,81

< 0,0001

kraambiggen

322

19,0

53,4

3,65

2,44-5,45

< 0,0001

zeugen

737

43,4

38,3

ref

ref

ref

ja

1395

82,1

45,5

1,68

0,98-2,88

0,0614

nee

304

17,9

32,6

ref

ref

ref

< 0,0001

Tabel A6.10b Variabelen en hun effect in eindmodel b voor MRSA-positief zijn op poolmonsterniveau, gecorrigeerd voor
bedrijfseffect (n=1699)
variabele

categorie

frequentie

OR

95% btbhi

P-waarde

aantal zeugen per 100

continu

1,31

1,17-1,46

< 0,0001

tijdsverloop per maand

continu

leeftijdsgroep

opfok

147

8,7

23,8

1,10

1,01-1,19

0,0245

0,23

0,13-0,41

< 0,0001

vleesvarkens

111

6,5

38,7

1,82

0,93-3,56

0,0809

speenbiggen

382

kraambiggen

322

22,5

52,9

4,77

3,17-7,17

< 0,0001

19,0

53,4

3,86

2,50-5,97

< 0,0001

zeugen
standaard

737

43,4

38,3

ref

ref

ref

669

39,4

51,0

1,80

1,01-3,21

0,0473

incidenteel

726

42,7

40,5

1,56

0,87-2,79

0,1392

nee

304

17,9

32,6

ref

ref

ref

n

antibioticumtoepassing

prevalentie

P-overall

%

< 0,0001

0,1396

Tabel A6.10c Variabelen en hun effect in eindmodel c voor MRSA-positief zijn op poolmonsterniveau, gecorrigeerd voor
bedrijfseffect (n=1699)
variabele

categorie

frequentie

OR

95% btbhi

P-waarde

aantal zeugen per 100

continu

1,31

1,17-1,46

< 0,0001

tijdsverloop per maand

continu

leeftijdsgroep

opfok

147

8,7

23,8

1,10

1,01-1,19

0,0236

0,23

0,13-0,40

< 0,0001

vleesvarkens

111

6,5

38,7

1,74

0,88-3,43

0,1090

speenbiggen

382

kraambiggen

322

22,5

52,9

4,77

3,19-7,14

< 0,0001

19,0

53,4

4,02

2,55-6,32

< 0,0001

zeugen
risico-std

737

43,4

38,3

ref

ref

ref

418

24,6

55,5

2,16

0,92-5,12

0,0790

risico-inc

778

45,8

42,3

2,09

0,86-5,11

0,1042

overig-std

109

6,4

39,5

1,70

0,94-3,10

0,0814

overig-inc

90

5,3

34,4

1,40

0,75-2,61

0,2938

nee

304

17,9

32,6

ref

ref

ref

n

antibioticumtoepassing

60

prevalentie

P-overall

%

0,2745

Veegerelateerde MRSA

Tabel A6.10d Variabelen en hun effect in eindmodel d voor MRSA-positief zijn op poolmonsterniveau, gecorrigeerd voor
bedrijfseffect (n=1699)
variabele

categorie

frequentie

OR

95% btbhi

P-waarde

aantal zeugen per 100

continu

1,31

1,17-1,46

< 0,0001

tijdsverloop per maand

continu

leeftijdsgroep

opfok

147

8,7

23,8

1,10

1,01-1,19

0,0241

0,23

0,13-0,41

< 0,0001

vleesvarkens

111

6,5

38,7

1,79

0,91-3,51

0,0921

speenbiggen

382

kraambiggen

322

22,5

52,9

4,79

3,21-7,16

< 0,0001

19,0

53,4

4,06

2,59-6,37

< 0,0001

zeugen
risico-std

737
418

43,4
24,6

38,3
55,5

ref
1,43

ref
0,77-2,66

ref
0,2542

overig

977

57,5

41,3

1,83

1,04-3,22

0,0370

nee

304

17,9

32,6

ref

ref

ref

n

antibioticumtoepassing

prevalentie

P-overall

%

< 0,0001

0,1016

Tabel A6.10e Variabelen en hun effect in eindmodel e voor MRSA-positief zijn op poolmonsterniveau, gecorrigeerd voor
bedrijfseffect (n=1699)
variabele

categorie

frequentie
n

prevalentie

OR

95% btbhi

P-waarde

aantal zeugen per 100

continu

1,31

1,17-1,46

< 0,0001

tijdsverloop per maand

continu

1,10

1,01-1,19

0,0233

leeftijdsgroep

antibioticumtoepassing

P-overall

%

opfok

147

8,7

23,8

0,23

0,13-0,40

< 0,0001

vleesvarkens

111

6,5

38,7

1,77

0,90-3,47

0,0982

speenbiggen

382

22,5

52,9

4,62

3,11-6,85

< 0,0001

kraambiggen

322

19,0

53,4

3,68

2,46-5,51

< 0,0001

zeugen

737

43,4

38,3

ref

ref

ref

risico

1196

70,4

46,9

1,57

0,89-2,74

0,1168

overig

199

11,7

37,2

2,09

1,04-4,17

0,0376

nee

304

17,9

32,6

ref

ref

ref

< 0,0001

0,1068

standaard = preventief toegepaste medicatie, vaak voorgeschreven voor een gehele groep/afdeling; incidenteel = incidentele,
curatieve toepassing van antibiotica; risico-std = standaardtoepassing van bèta-lactam antibiotica en/of tetracyclinen; risico-inc =
incidentele toepassing van bèta-lactam antibiotica en/of tetracyclinen; overig-std = standaardtoepassing van antibiotica anders dan
bèta-lactam antibiotica en/of tetracyclinen; overig-inc = incidentele toepassing van antibiotica anders dan bèta-lactam antibiotica en/
of tetracyclinen; risico = toepassing van bèta-lactam antibiotica en/of tetracyclinen; overig = toepassing van antibiotica anders dan
bèta-lactam antibiobica en/of tetracyclinen

Effect van bedrijfsgrootte
Uit de multivariate analyse op bedrijfsniveau vallen
veel verklarende variabelen, die geselecteerd waren
op basis van de univariate analyse, weg. Dit zijn het
bedrijfstype (A of B), de varkensdichtheid van de regio,
de aanwezigheid van vleesvarkens en andere dieren op
het bedrijf, de hygiënescore, het wel/niet bestrijden van
vliegen en het wel/niet hebben van een vlotterton in het
drinkwatersysteem. Voor de multivariate analyse op
poolniveau geldt hetzelfde; naast de hierboven genoemde
variabelen valt bovendien ook de variabele ‘aanvoer van
gelten’ weg. Uiteindelijk zijn de variabelen die wegvallen
in de multivariate analyse ieder voor zich niet voldoende
geassocieerd met MRSA-positief zijn, ondanks een
P-waarde < 0,05 in de univariate analyse. Alle variatie

binnen deze weggevallen variabelen wordt weggenomen
door de variabele bedrijfsgrootte (uitgedrukt in aantal
zeugen). Tabel A6.11 laat de relaties zien tussen een aantal
van die variabelen en de gemiddelde bedrijfsgrootte.
Daaruit blijkt dat al die variabelen geassocieerd waren
met het aantal zeugen op een bedrijf. Bedrijven van type
A zijn gemiddeld groter (570 zeugen) dan bedrijven van
type B (310 zeugen). Bedrijven die gelten aanvoeren zijn
eveneens gemiddeld groter (511 zeugen) dan bedrijven
die geen gelten aanvoeren (373 zeugen). Bedrijven die
ongediertebestrijding uitbesteden aan professionals zijn
gemiddeld groter (560 zeugen) dan bedrijven die dit zelf
doen (312 zeugen) en bedrijven die vliegen bestrijden
zijn eveneens groter (457 zeugen) dan bedrijven die
dit niet doen (288 zeugen). Bedrijven die meer dan vijf
61

Veegerelateerde MRSA

hygiënemaatregelen toepassen zijn gemiddeld groter
(535 zeugen) dan bedrijven met een gemiddelde of lagere
hygiënescore (respectievelijk 419 en 323 zeugen), en
ook antibioticum wordt vaker toegepast op gemiddeld
grotere bedrijven (449 zeugen) dan op kleinere bedrijven
(355 zeugen). Bedrijven die standaard risico-antibiotica
toepassen zijn gemiddeld groter (508 zeugen) dan
bedrijven die andere antibiotica en/of risico-antibiotica
incidenteel toepassen (424 zeugen) en wederom veel
groter dan bedrijven die geen antibiotica toepassen (355
zeugen). Bedrijven waar naast zeugen ook vleesvarkens
en/of andere dieren aanwezig zijn, zijn gemiddeld kleiner
dan bedrijven waar deze dieren ontbreken. Bedrijven in
de varkensdichte gebieden zijn gemiddeld groter (465
Tabel A6.11 Gemiddelde bedrijfsgrootte per categorie van
relevante variabelen

variabele
bedrijfstype
seizoen

ongediertebestrijding
aanvoer van gelten
vliegenbestrijding
aanwezigheid andere dieren
aanwezigheid vleesvarkens
vlotterton
dichtheid
hygiënescore
antibioticumtoepassing (model a)
antibioticumtoepassing (model b)
antibioticumtoepassing (model c)

antibioticumtoepassing (model d)
antibioticumtoepassing (model e)

gemiddelde
bedrijfscategorie
grootte
A
570a
B
310b
lente
386a
zomer
488b
herfst
442ab
winter
452ab
zelf
312a
professioneel
560b
ja
511a
nee
373b
ja
457a
nee
288b
ja
401a
nee
554b
ja
355a
nee
476b
ja
345a
nee
503b
>17 varkens/ha
465a
≤17 varkens/ha
401b
laag
323a
gemiddeld
419b
hoog
535c
ja
449a
nee
355b
std
486a
inc
415b
nee
355c
risico-std
508b
risico-inc
434a
overig-std
419abd
overig-inc
346ad
nee
355cd
risico-std
508a
overig
424b
nee
355c
risico
460a
overig
386b
nee
355b

verschillend superscript binnen één variabele betekent dat de
waarden significant verschillend zijn (P<0,05; generalized linear
regression, Proc GLM, SAS, versie 9.1)

abcd

62

zeugen) dan bedrijven in de varkensluwe gebieden (401
zeugen). Dit is ook terug te vinden in Tabel A6.4 waar de
gemiddelde bedrijfsgrootte per provincie is weergegeven.
Vergelijking laboratoria en monsters
Vergelijking laboratoria RIVM en GD
Resultaten van de acht bedrijven, bemonsterd in het
kader van de laboratoriumvergelijking, laten zien dat alle
bedrijven minimaal 1 MRSA-positief monster hadden
bij beide laboratoria. Alle positieve monsters werden
bevestigd met PCR en waren dus ook werkelijk positief.
De prevalentie van MRSA-positieve bedrijven was
dan ook voor beide laboratoria 100%. Het RIVM vond
72,5% (58/80) van de poolmonsters en 50,0% (20/40)
van de stofmonsters MRSA-positief. De GD vond 57,5%
(46/80) van de poolmonsters en 52,5% (21/40) van de
stofmonsters MRSA-positief (Tabel A6.12). De Cohen’s
kappa, als maat voor de overeenkomst tussen resultaten
van pool- en stofmonsters, voor alle monsters was 0,57
(95% btbhi: 0,42-0,72). De Cohen’s kappa voor alleen de
poolmonsters was 0,63 (95% btbhi: 0,46-0,79), terwijl die
voor de stofmonsters 0,45 (95% btbhi: 0,17-0,73) was.
Als de som van de resultaten van beide laboratoria als
gouden standaard wordt gedefinieerd, dan is de relatieve
sensitiviteit van het GD-laboratorium 78,8% (95% btbhi:
70,1-87,5) en die van het RIVM-laboratorium 91,8%
(95% btbhi: 85,9-97,6).
Tabel A6.12 Aantal en percentage positieve pools,
stofmonsters en bedrijven voor het laboratorium van RIVM en
GD.
Aantal positief
laboratorium

pool

stof

bedrijf

n

%

N

%

n

%

RIVM

58

72,5

20

50,0

8

100,0

GD

46

57,5

21

52,5

8

100,0

Overeenkomst tussen pool- en stofmonsters
Ongeveer 70% van de MRSA-positieve bedrijven was
positief op basis van minimaal één positief poolmonster en
minimaal één positief stofmonster. Dit percentage was voor
bedrijven zonder zeugen (n=31) en bedrijven met zeugen
(n=171) nagenoeg gelijk (respectievelijk 68,2 en 69,8%).
De overige positieve bedrijven waren positief op basis van
pool- of stofmonsters. Voor bedrijven zonder zeugen was
13,6% positief op basis van alleen poolmonsters en 18,2%
op basis van alleen stofmonsters. Voor bedrijven met zeugen
was 26,7% positief op basis van alleen poolmonsters en
3,5% op basis van alleen stofmonsters (Figuur A6.5).
De Cohen’s kappa, als maat voor de overeenkomst tussen
resultaten van pool- en stofmonsters, was 0,53 (95% btbhi:
0,23-0,83) voor bedrijven zonder zeugen en 0,59 (95%
btbhi: 0,48-0,71) voor bedrijven met zeugen.

Veegerelateerde MRSA

100%
90%

pool en stof negatief
pool positief; stof negatief
pool en stof positief

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Figuur A6.5

Discussie

bedrijven zonder zeugen (n = 31)

bedrijven met zeugen (n = 171)

Percentage van MRSA-positieve bedrijven gebaseerd op pool- en/of stofmonsters

Het doel van deze studie was om een betrouwbare
nationale prevalentie voor MRSA-positieve
varkensbedrijven en voor personen woonachtig en/
of werkzaam op die bedrijven te bepalen en om
risicofactoren te identificeren en te kwantificeren. De
prevalentie van MRSA-positieve zeugenbedrijven is
geschat op 67,8% en de belangrijkste risicofactoren
die geassocieerd waren met positief-zijn, waren terug
te voeren tot bedrijfsgrootte en verloop in de tijd. De
prevalentie voor MRSA bij personen woonachtig en/of
werkzaam op die bedrijven is geschat op 14,2% en de
belangrijkste risicofactoren die geassocieerd waren met
positief zijn, waren terug te voeren tot de mate van contact
met MRSA-positieve varkens en de aanwezigheid van
zeugen en vleesvarkens op het bedrijf.
De prevalentie van MRSA-positieve personen woonachtig
en/of werkzaam op varkenshouderijen was 14,2%; er
werden alleen MRSA-positieve personen gevonden
op MRSA-positieve bedrijven. Op MRSA-positieve
bedrijven nam de prevalentie van MRSA-positieve
personen toe van 3% bij personen die geen contact hadden
met varkens naar 49% bij personen die intensief contact
hadden met varkens. Deze prevalentie is vele malen
hoger dan de nationale achtergrondprevalentie (0,03%) en
daarmee bevestigt dit onderzoek dat mensen die werken
met varkens een verhoogd risico hebben om MRSApositief te zijn [18]. Aangezien er alleen MRSA-positieve
personen zijn gevonden op MRSA-positieve bedrijven
is de meest waarschijnlijke transmissieroute van MRSA
die van varkens naar mensen. De mate van contact tussen
personen en varkens en de aanwezigheid van zeugen
bleken belangrijke risicofactoren. Zeugenhouders hebben
over het algemeen meer en intensiever contact met hun
varkens, wat een verklaring zou kunnen zijn voor de
hogere prevalentie op bedrijven met zeugen. Dat slechts
2% van de personen die geen contact hadden met varkens,

MRSA-positief bleek te zijn, zou kunnen betekenen dat de
mate van transmissie van MRSA tussen personen laag is.
De nationale prevalentie van MRSA-positieve
zeugenbedrijven van 67,8% is hoger dan eerder
gepubliceerde prevalenties [10, 11] aangeven. In deze
publicaties zijn niet alleen zeugenbedrijven bemonsterd,
maar ook vleesvarkensbedrijven en in de studie van Van
Duijkeren [10] werden 10 dieren per bedrijf bemonsterd in
plaats van 60 varkens, zoals in onze studie en in de studie
van Van der Broek [11]. Met een steekproefgrootte van
10 dieren per bedrijf, kan MRSA aangetoond worden als
de binnenbedrijfsprevalentie minimaal 25% is. Met een
steekproefgrootte van 60 dieren kan MRSA aangetoond
worden als de binnenbedrijfsprevalentie minimaal 5% is.
Deze verschillen in opzet zouden een verklaring voor het
verschil in prevalentie kunnen verklaren.
In onze studie was het aandeel A-bedrijven hoger
(18%) dan het aandeel B-bedrijven (3%). Aangezien de
prevalentie onder A-bedrijven hoger was (76,3%) dan
die van B-bedrijven (60,4%), is de door ons geschatte
prevalentie van MRSA-positieve zeugenbedrijven een
overschatting van circa 5%. Daarbij moet wel gezegd
worden dat A-bedrijven gemiddeld groter (570 zeugen)
waren dan B-bedrijven (310 zeugen) wat het verschil in
prevalentie tussen beide bedrijfstypen deels zou kunnen
verklaren.
Aangezien in onze studie de neusswabs in pools van
6 swabs zijn onderzocht, is het niet mogelijk een
gemiddelde binnenbedrijfsprevalentie uit te rekenen. Als
een pool positief is, kan het zijn dat er 1 tot 6 dieren uit de
pool MRSA bij zich droegen. De gemiddelde prevalentie
van positieve monsters per positief bedrijf (63,3%) geeft
wel aan dat als MRSA op een bedrijf voorkomt, dit vaak
in meerdere pools, en dus leeftijdsgroepen, gevonden
werd. Onderzoek naar de prevalentie onder individuele
varkens op een bedrijf en longitudinaal onderzoek kunnen
meer inzicht verschaffen in de binnenbedrijfsprevalentie
63

Veegerelateerde MRSA

en de verspreiding tussen varkens binnen een bedrijf.
De prevalentie van MRSA-positieve bedrijven neemt
sinds de start van het onderzoek iedere maand toe en bij
extrapolatie van de schatting zullen binnen enkele jaren
nagenoeg alle zeugenbedrijven in Nederland MRSApositief zijn. Het percentage positieve poolmonsters
per bedrijf bleef daarentegen gelijk gedurende de
studieperiode. De stijging van het percentage MRSApositieve bedrijven in de tijd kan niet verklaard worden
door de overstap van het RIVM naar de GD. Bij
vergelijking van de laboratoria waren alle acht bedrijven
MRSA-positief bij beide laboratoria. Voor de analyse op
bedrijfsniveau zal de overstap naar een ander laboratorium
dus geen effect gehad hebben. Het totale aantal positieve
poolmonsters, en daarmee de relatieve sensitiviteit, lag
bij het laboratorium van het RIVM hoger dan bij het
laboratorium van de GD, wat het nog minder plausibel
maakt dat de stijging van het percentage MRSA-positieve
bedrijven in de tijd verklaard kan worden door de overstap
van het RIVM naar de GD. Het grotere aantal positieve
pools per bedrijf dat gevonden werd bij het RIVM
vergeleken met de GD, zou consequenties kunnen hebben
voor de analyse op poolniveau. Echter, in deze analyse
werd gecorrigeerd voor bedrijfseffect en bovendien
was het verschil in aantal positieve pools per bedrijf
gemiddeld slechts 1,5 pool. De meest waarschijnlijke
verklaring voor de stijging van het aantal MRSA-positieve
zeugenbedrijven in de tijd is dat MRSA zich binnen
Nederland verspreidt tussen varkensbedrijven.
Van de 18 verschillende spa-typen die werden gevonden
in deze studie, behoorden 16 spa-typen tot ST398. De
mate van genetische verwantschap tussen de verschillende
spa-typen binnen ST398 is groot; vaak is er in de repeatvolgorde slechts 1 of 2 repeats verschil, wat verklaard zou
kunnen worden door mutatie. Onze typering beperkt zich
echter tot het staphylococcal protein A (spa), dat een zeer
klein stukje is van het gehele organisme. Het voorkomen
van verschillende spa-typen zou ook verklaard kunnen
worden door insleep van MRSA vanuit verschillende
bronnen. Nader onderzoek naar de moleculaire evolutie
van MRSA ST398 moet de oorsprong en genetische
verwantheid tussen de verschillende spa-typen uitwijzen.
Spa-typen t011 en t108 werden het meest frequent
geïsoleerd. Dit is in overeenstemming met andere studies
naar MRSA in de Nederlandse varkenshouderij [10, 11,
13]. Spa-type t1457 lijkt te clusteren in het noordoosten
van Nederland. Alle 8 isolaten uit de provincie Groningen
en 25 isolaten uit Overijssel waren van dit type.
Interessant zou zijn om de relatie tussen de bedrijven waar
dit type wordt gevonden nader uit te zoeken.
Spa-typen t002 en t127 behoren niet tot ST398, maar
respectievelijk tot ST5 en ST1. Spa-type t002 wordt
humaan in verschillende landen gevonden en is eerder in
Canada ook in varkens aangetoond [4, 19]. In Nederland
werd dit type gevonden in MSSA-isolaten uit ratten die
gevangen waren genomen op varkensbedrijven [20].
Spa-type t127 is eerder beschreven als MRSA in paarden
[21] en als MSSA in koeien en ratten [22, 23]. Ook in
64

isolaten afkomstig van Nederlandse varkensbedrijven
werden MSSA-isolaten met spa-type t127 gevonden [24].
Het aantonen van andere ST-typen in de varkenshouderij
in onze studie, maar bijvoorbeeld ook in China [25],
benadrukt dat onderzoek naar de moleculaire evolutie van
MRSA in de varkenshouderij noodzakelijk is.
Een bepaling van de gevoeligheid voor bepaalde
antibiotica is slechts op een beperkte selectie van
de isolaten gedaan. Hierdoor is een analyse op de
ontwikkeling van resistentie voor bepaalde antibiotica
in de tijd onmogelijk. Conclusies over bepaalde
resistentiepatronen binnen een spa-type moeten omzichtig
gebracht worden, omdat van sommige spa-typen van
slechts 1 isolaat een resistentiepatroon bekend is. Alle
ST398-isolaten waren gevoelig voor mupirocin en
linezolid en resistent tegen tetracycline. Dit laatste werd
ook in andere studies naar MRSA ST398 gevonden en
wordt in verband gebracht met grootschalige toepassing
van tetracyclinen in de varkenshouderij [3, 10, 26]. Bij
de toepassing van tetracyclinen zullen resistente microorganismen, waaronder MRSA ST398, overleven en
proportioneel toenemen, aangezien gevoelige microorganismen worden afgedood. In de eindmodellen c, d
en e van de multivariate analyse op poolniveau zien we
dat de MRSA-prevalentie van poolmonsters hoger is als
er risico-antibiotica, waaronder tetracyclinen, worden
toegepast in vergelijking met categorieën waar andere of
geen antibiotica worden toegepast. Dit verschil is echter
niet significant.
De bedrijfsgrootte is een belangrijke risicofactor die
in de eindmodellen op bedrijfs- en poolniveau als
significante variabele overblijft. Als het aantal zeugen
met 100 toeneemt op een bedrijf neemt het risico op
MRSA 1,3 keer toe. Ook voor andere infectieziekten,
bijvoorbeeld influenza bij varkens en tuberculose bij
runderen, is het effect van bedrijfsgrootte beschreven
[27, 28]. Lang niet altijd is hiervoor een eenvoudige,
biologische verklaring aan te wijzen. Op grote bedrijven
wijken het management en bepaalde bedrijfskenmerken af
van die op kleine bedrijven [29]. Dit maakt dat het effect
van bedrijfsgrootte op de prevalentie vaak verstrengeld
is met effecten van andere factoren die ieder op zich
onvoldoende geassocieerd zijn met het vóórkomen van
de infectieziekte. In onze analyse zien we dat een aantal
variabelen wegvallen in de multivariate analyse en dat alle
variatie binnen deze variabelen wordt weggenomen door
de variabele bedrijfsgrootte.
Uit onze studie blijkt dat bedrijven die gelten aanvoeren
zijn gemiddeld groter zijn dan bedrijven die geen gelten
aanvoeren. Aanvoer van varkens van een MRSA-positief
bedrijf is een belangrijke risicofactor om MRSA-positief
te zijn [12]. Bedrijven die gelten aanvoeren hebben dan
ook een groter risico op insleep van MRSA dan gesloten
bedrijven.. Echter in onze risicofactorenstudie is de
MRSA-status van het aanvoerende bedrijf onbekend.
In onze studie zien we dat gemiddeld grotere bedrijven
ongediertebestrijding vaker uitbesteden aan professionals.
Deze professionals zouden kunnen bijdragen aan de

Veegerelateerde MRSA

verspreiding van MRSA tussen en binnen bedrijven.
De grote bedrijven compenseren dit deels door meer
hygiënemaatregelen te nemen, maar kennelijk is dat
onvoldoende om MRSA te voorkomen. Daarnaast kan
MRSA ook via ongedierte en vliegen binnenkomen of
verspreid worden op een bedrijf [19, 30, 31]. Uit onze
analyse blijkt dat bedrijven die ongediertebestrijding
professioneel uitbesteden en/of bedrijven die aan
vliegenbestrijding doen gemiddeld groter zijn dan
bedrijven die dat respectievelijk zelf of niet doen. Dit
pleit in eerste instantie tegen insleep of verspreiding via
ongedierte en/of vliegen, maar als je stelt dat bedrijven
pas aan professionele ongediertebestrijding en/of
vliegenbestrijding doen als er ook sprake is van overlast,
dan zou insleep of verspreiding via ongedierte en/of
vliegen op de grotere bedrijven ook een grotere rol kunnen
spelen. De exacte rol van vliegen en ongedierte in de
transmissie van MRSA tussen, maar ook binnen bedrijven
is onbekend.
Naast een mogelijk verhoogd risico op insleep op grote
bedrijven, blijft een infectie vaak ook langer aanwezig
op grote bedrijven. Dat komt omdat transmissie van
een infectieus agens onder andere afhankelijk is van
het aantal infectieuze en gevoelige dieren en de mate
van contact tussen de dieren [32]. Het aantal gevoelige
dieren en het aantal (in)directe contacten tussen dieren
neemt over het algemeen toe met het aantal dieren op een
bedrijf, waardoor de kans op uitdoven van een infectie
op een groot bedrijf kleiner is dan op een klein bedrijf
[29]. De toename van het percentage positieve pools op
positieve bedrijven met de bedrijfsgrootte zou eveneens
verklaard kunnen worden met de toename van het aantal
gevoelige dieren en het aantal (in)directe contacten op
grotere bedrijven. De transmissieroute en –snelheid
tussen varkens binnen een bedrijf kunnen met behulp van
longitudinaal onderzoek nader bestudeerd worden.
Verder zien we ook dat bedrijven die antibiotica
toepassen gemiddeld groter zijn dan bedrijven die dat
niet doen. Verschillende publicaties op humaan gebied
laten een associatie zien tussen de toepassing van
verschillende antibiotica en het voorkomen van MRSA
[33-35]. Ook in de veehouderij zijn er suggesties in die
richting gedaan, maar nog niet bevestigd [10, 13, 36].
Veehouders in onze studie waren bereid om informatie
over antibioticumtoepassing te verschaffen, maar het
bleek lastig om exact de middelen, toedieningswijze,
leeftijdsgroepen, doseringen en duur van de behandeling
te achterhalen op alle bedrijven. Om middelen
en bedrijven netjes met elkaar te vergelijken zou
antibioticumtoepassing in dagdoseringen uitgedrukt
moeten worden [37]. Dat was met de door ons verzamelde
informatie niet mogelijk. Wel hebben we de toepassing
van antibiotica op verschillende manieren geclassificeerd
om te kijken naar het verschil in effect van incidenteel
(= incidentele, curatieve toepassing van antibiotica),
en standaard (= preventief toegepaste medicatie,
vaak voorgeschreven voor een gehele groep/afdeling)
toepassing van antibiotica, waarbij extra aandacht is

besteed aan de toepassing van antibiotica die selecteren
voor MRSA ST398, omdat deze resistent is tegen deze
antibiotica (bèta-lactam-antibiotica en/of tetracyclinen).
In de univariate analyse leek antibioticumtoepassing
een risicofactor, maar in de multivariate analyse was
antibioticumtoepassing niet significant; in alle modellen is
de MRSA-prevalentie in de pools het hoogst in de klasse
die de meest risicovolle antibioticum standaard toepast en
het laagst in de klasse die geen antibiotica toepast.
In de eindmodellen op poolniveau zien we daarnaast
dat de variabele ‘leeftijdsgroep’ overblijft. Kraam- en
speenbiggen hebben een verhoogd risico, en opfokdieren
een verlaagd risico op MRSA in vergelijking met zeugen.
Het risico voor vleesvarkens wijkt niet af van dat van
zeugen. De toepassing van standaardbehandelingen, met
name van de risico-antibiotica, bij kraam- en speenbiggen
is significant hoger dan in de andere drie leeftijdsgroepen.
Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het verhoogde
risico op MRSA in kraam- en speenbiggen. Daarnaast
zijn kraam- en speenbiggen over het algemeen het meest
gevoelig voor infectieziekten. Dit zou ook voor MRSA het
geval kunnen zijn, maar nader onderzoek is nodig om dit
vast te stellen.
De overeenkomst tussen resultaten van pool- en
stofmonsters was redelijk, wat aangeeft dat als MRSA op
een bedrijf voorkomt, deze niet alleen in de varkens zit,
maar ook regelmatig in het stof voorkomt. Op bedrijven
zonder zeugen werd 18,2% van de bedrijven als positief
geclassificeerd op basis van alleen positieve stofmonsters,
terwijl dit bij bedrijven met zeugen slechts 3,5% was. Dit
verschil zou verklaard kunnen worden door de relatief
lage poolprevalentie bij vleesvarkens en opfokdieren,
terwijl op bedrijven met zeugen ook altijd kraam- en
speenbiggen bemonsterd zijn die juist een relatief hoge
poolprevalentie hebben. Maar het aantal bedrijven zonder
zeugen is te beperkt om hier een betrouwbaar oordeel
over te geven. De aanwezigheid van MRSA in stof zou
kunnen betekenen dat voor transmissie van MRSA tussen
varkens, maar ook tussen varkens en mensen, geen direct
contact noodzakelijk is. In hoeverre stof bijdraagt aan de
transmissie tussen varkens binnen een bedrijf, maar ook
tussen bedrijven, moet nader onderzoek uitwijzen. Het
nemen van stofmonsters is eenvoudig en goedkoop en het
levert geen ongemak voor de dieren op. In de toekomst
zou er voor gekozen kunnen worden om de bedrijfsstatus
voor MRSA te monitoren met behulp van stofmonsters.
De bepaling van het aantal benodigde stofmonsters
hiervoor vergt nog nadere studie, maar zal wellicht meer
zijn dan de vijf monsters die in deze studie gebruikt zijn.
Concluderend kan gezegd worden dat MRSA op een
groot aantal zeugenbedrijven in Nederland voorkomt
en dat de prevalentie in de tijd stijgt. Grote bedrijven
hebben een verhoogd risico, wat verklaard kan worden
door de bedrijfsgrootte zelf en daarnaast door factoren
die geassocieerd zijn met de bedrijfsgrootte, zoals
de toepassing van antibiotica (verdeeld in standaard,
incidenteel of geen), de aanvoer van gelten (ja of nee) en
ongediertebestrijding (professioneel uitbesteed of zelf).
65

Veegerelateerde MRSA

De factor bedrijfsgrootte is hiermee een verzameling van
allerlei (risico)factoren, waardoor grotere bedrijven vaker
MRSA-positief zijn, maar er kan niet worden aangeduid
hoeveel deze factoren bijdragen aan de kans op positief
zijn. Personen die intensief contact hebben met MRSApositieve varkens hebben een sterk verhoogd risico om
MRSA-positief te zijn.

Aanbevelingen

Onderzoek naar de binnenbedrijfsprevalentie en
de verspreiding van MRSA binnen een bedrijf is
noodzakelijk om tot effectieve interventiemaatregelen
op bedrijfsniveau te komen. Bij observationele studies in
het veld is het lastig om het effect van een enkele factor
te kunnen bepalen, aangezien talloze andere factoren
tegelijkertijd spelen of variëren tijdens de studieperiode.
In experimenteel onderzoek zal makkelijker het effect
van een enkele factor of interventiemaatregel getoetst
kunnen worden. In hoeverre een mogelijke interventie,
bijvoorbeeld restrictieve toepassing van antibiotica of de
strikte scheiding van leeftijdsgroepen, leidt tot reductie
van MRSA, is een vraag die beantwoord dient te worden
door gegevens uit longitudinaal onderzoek in het veld te
combineren met gegevens uit experimenteel onderzoek.
Kleinschalige experimenten zijn reeds gaande in Lelystad
(uitvoerder: Els Broens (WUR/RIVM)).
Onderzoek naar de rol van stof in de transmissie van
MRSA tussen varkens en mensen, tussen varkens binnen
een bedrijf, maar ook tussen bedrijven is van belang
om het effect van persoonlijke beschermingsmiddelen
(mondkapjes et cetera) en luchtwassers in te kunnen
schatten. Dit onderzoek zou aan kunnen sluiten bij
LNV MRSA-project 14 (MRSA in stof: indicator voor
bedrijfsstatus).
Longitudinaal onderzoek op varkensbedrijven kan
informatie opleveren over transmissieroutes, - snelheid
en factoren van invloed daarop. Ook kan de MRSAstatus van een bedrijf gedurende langere tijd gevolgd
worden. Binnen twee Europese projecten, namelijk
Pilgrim en Safeguard, wordt reeds op zeer beperkte schaal
longitudinaal onderzoek gedaan.
Onderzoek naar de moleculaire evolutie en epidemiologie
zou kunnen uitwijzen wat de oorsprong van MRSA in de
varkenshouderij is en hoe dit zich ontwikkelt in de tijd.
In vitro onderzoek naar de overdracht van SCCmec en
andere virulentiefactoren van andere micro-organismen
naar Staphylococcus aureus kan hiertoe eveneens
bijdragen.
Meer gedetailleerd onderzoek/navraag naar de clustering
van spa-type t1457 in het noordoosten van Nederland kan
meer epidemiologische informatie opleveren.

Gerelateerde projecten
66

MRSA in de varkensproductieketen (LNV MRSAproject 12)
MRSA-transmissie slachthuis (LNV MRSA-project
13)
Resistentieonderzoek MRSA-stammen (LNV MRSA-

-

project 5)
Typering MRSA-isolaten (LNV MRSA-project 7)
EU baseline survey on the prevalence of MRSA in
breeding pigs
Longitudinaal onderzoek naar MRSA-transmissie
binnen varkensbedrijven (Safeguard en Pilgrim)
Transmissie-experimenten voor MRSA in varkens
(WUR)

Output
-

-

-

-

Van den Broek, I.V.F., et al., Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in people living and working
in pig farms. Epidemiology and Infection, 2009.
137(5): p. 700-8.
Broens E.M., Graat E.A.M., van der Wolf P.J., van
den Broek I.V.F., Tiemersma E.W., van der Giessen
A.W., de Jong M.C.M., MRSA in pigs: a new threat to
human health!? - posterpresentatie op WIAS Science
Day – maart 2008, Wageningen, Nederland.
Broens E.M., Graat E.A.M., van der Wolf P.J., van
den Broek I.V.F., Tiemersma E.W., van der Giessen
A.W., de Jong M.C.M., MRSA in pigs: a new
threat to human health!? - posterpresentatie op en
abstract in Proceedings van 1st ASM conference on
Antimicrobial resistance in zoonotic bacteria and
foodborne pathogens – juni 2008, Kopenhagen,
Denemarken.
wetenschappelijke publicatie in een double refereed
tijdschrift (in progress).

Literatuur

1. Voss, A., et al., Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in pig farming. Emerging Infectious Diseases,
2005. 11(12): p. 1965-6.
2. Bens, C.C., A. Voss, and C.H. Klaassen, Presence
of a novel DNA methylation enzyme in methicillinresistant Staphylococcus aureus isolates associated
with pig farming leads to uninterpretable results in
standard pulsed-field gel electrophoresis analysis.
Journal of Clinical Microbiology, 2006. 44(5): p.
1875-6.
3. Guardabassi, L., M. Stegger, and R. Skov,
Retrospective detection of methicillin resistant and
susceptible Staphylococcus aureus ST398 in Danish
slaughter pigs. Veterinary Microbiology, 2007. 122(34): p. 384-6.
4. Khanna, T., et al., Methicillin resistant Staphylococcus
aureus colonization in pigs and pig farmers.
Veterinary Microbiology, 2008. 128(3-4): p. 298-303.
5. Smith, T.C., et al., Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) strain ST398 is
present in midwestern U.S. swine and swine workers.
PLoS ONE, 2008. 4(1): p. e4258.
6. Graveland, H., et al. Methicillin resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in veal calf
farmers and veal calves in The Netherlands,
2008. Proceedings of the 1st American Society of
Microbiology on Antimicrobial resistance in zoonotic

Veegerelateerde MRSA

bacteria and foodborne pathogens. Copenhagen,
Denmark.
7. Nemati, M., et al., Antimicrobial resistance of old and
recent Staphylococcus aureus isolates from poultry:
first detection of livestock-associated methicillinresistant strain ST398. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy, 2008. 52(10): p. 3817-9.
8. De Boer, E., et al., Prevalence of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in meat. International Journal
of Food Microbiology, 2008.
9. Huijsdens, X.W., et al., Community-acquired MRSA
and pig-farming. Annals of Clinical Microbiology and
Antimicrobials, 2006. 5: p. 26.
10. Van Duijkeren, E., et al., Transmission of methicillinresistant Staphylococcus aureus strains between
different kinds of pig farms. Veterinary Microbiology,
2008. 126(4): p. 383-9.
11. Van den Broek, I.V.F., et al., Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in people living and working
in pig farms. Epidemiology and Infection, 2009.
137(5): p. 700-8.
12. Broens, E.M., et al. Transmission of NT-MRSA in
the pig production chain in The Netherlands, 2008.
Proceedings of 20th International Pig Veterinary
Society Congress. Durban, South Africa.
13. De Neeling, A.J., et al., High prevalence of methicillin
resistant Staphylococcus aureus in pigs. Veterinary
Microbiology, 2007. 122(3-4): p. 366-72.
14. Harmsen, D., et al., Typing of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in a university hospital setting
by using novel software for spa repeat determination
and database management. Journal of Clinical
Microbiology, 2003. 41(12): p. 5442-8.
15. SAS Institute Inc., S.I., SAS/STAT User’s Guide, V.
9.1, SAS Institute Inc. 2004: Cary, North Carolina.
16. Hosmer, D. and S. Lemeshow, Applied Logistic
Regression, John Wiley and sons. 1989, New York.
17. Noordhuizen, J.P.T.M., et al., Application of
Quantitave Methods in Veterinary Epidemiology.
1997: Wageningen Pers.
18. Wertheim H. et al., Low prevalence of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) at hospital
admission in the Netherlands: the value of search
and destroy and restrictive antibiotic use. Journal of
Hospital Infection, 2004. 56(4): p. 321-5.
19. Fenner, L., et al., Distribution of spa types among
meticillin-resistant Staphylococcus aureus isolates
during a 6 year period at a low-prevalence University
Hospital. Journal of Medical Microbiology, 2008.
57(Pt 5): p. 612-6.

307-10.
22. Broens, E.M., et al. Prevalence study and risk factor
analysis of NT-MRSA in pigs in The Netherlands,
2008. Proceedings of the 1st American Society of
Microbiology on Antimicrobial resistance in zoonotic
bacteria and foodborne pathogens. Copenhagen,
Denmark.
23. Juhasz-Kaszanyitzky, E., et al., MRSA transmission
between cows and humans. Emerging Infectious
Diseases, 2007. 13(4): p. 630-2.
24. Broens, E.M., et al. Genetic comparison of
methicillin-susceptible and methicillin-resistant
Staphylococcus aureus isolates from Dutch pig farms,
2008. Proceedings of the 1st American Society of
Microbiology on Antimicrobial resistance in zoonotic
bacteria and foodborne pathogens. Copenhagen,
Denmark.
25. Wagenaar, J.A., et al., Unexpected sequence
types in livestock associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA): MRSA ST9 and a
single locus variant of ST9 in pig farming in China.
Veterinary Microbiology, 2009.
26. Witte, W., et al., Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus ST398 in humans and animals, Central
Europe. Emerging Infectious Diseases, 2007. 13(2): p.
255-8.
27. Poljak, Z., et al., Prevalence of and risk factors for
influenza in southern Ontario swine herds in 2001 and
2003. Canadian Journal of Veterinary Research, 2008.
72(1): p. 7-17.
28. Kaneene, J.B., et al., Environmental and farm
management factors associated with tuberculosis on
cattle farms in northeastern Michigan. Journal of the
American Veterinary Medical Association, 2002.
221(6): p. 837-42.
29. Gardner, I.A., P. Willeberg, and J. Mousing, Empirical
and theoretical evidence for herd size as a risk factor
for swine diseases. Animal Health Research Reviews,
2002. 3(1): p. 43-55.
30. Graham, J.P., et al., Antibiotic resistant enterococci
and staphylococci isolated from flies collected near
confined poultry feeding operations. Science of the
Total Environment, 2009. 407(8): p. 2701-10.
31. Meerburg, B.G., et al., Presence of Salmonella and
Campylobacter spp. in wild small mammals on
organic farms. Applied Environmental Microbiology,
2006. 72(1): p. 960-2.
32. Grassly, N.C. and C. Fraser, Mathematical models
of infectious disease transmission. Nature Reviews
Microbiology, 2008. 6(6): p. 477-87.

20. Van de Giessen, A.W., et al., Occurrence of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus in rats
living on pig farms. Preventive Veterinary Medicine,
2009 (in press).
21. Cuny, C., et al., Clusters of infections in horses
with MRSA ST1, ST254, and ST398 in a veterinary
hospital. Microbial Drug Resistance, 2008. 14(4): p.

33. Beam, J.W. and B. Buckley, Community-Acquired
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus:
Prevalence and Risk Factors. Journal of Athletic
Training, 2006. 41(3): p. 337-40.
34. Dancer, S.J., The effect of antibiotics on methicillinresistant Staphylococcus aureus. J Antimicrobials and
Chemotherapy, 2008. 61(2): p. 246-53.
67

Veegerelateerde MRSA

35. Muller, A., et al., Effect of individual- and group-level
antibiotic exposure on MRSA isolation: a multilevel
analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy,
2006. 58(4): p. 878-81.
36. Broens, E.M., et al., Transmission of methicillinresistant Staphylococcus aureus from food production
animals to humans: a review. CAB reviews:
Perspectives in Agriculture, Veterinary Science,
Nutrition and Natural Resources, 2008. 3(95): p.
published online.
37. Bondt, N., L.F. Puister-Jansen, and R.H.M.
Bergevoet, Antibioticagebruik op melkvee-, varkensen pluimveebedrijven in Nederland. 2009, LEI
Wageningen UR: Den Haag.

68

Veegerelateerde MRSA

APPENDIX 7
Project 9A: MRSA in de vleeskalverhouderij
Projectleiders

J.A. Wagenaar, Departement Infectieziekten en
Immunologie, FD en CVI-WUR.
D.J.J. Heederik, IRAS en Julius Centrum voor
Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde,
UMC Utrecht.

Projectteam

H. Graveland, IRAS.
J.A.P. Heesterbeek, Departement Landbouwhuisdieren,
FD.

Voorwoord

Voor u ligt het rapport van het dwarsdoorsnede-onderzoek
naar MRSA in de vleeskalverhouderij. Dit onderzoek
werd uitgevoerd in opdracht van het ministerie van
Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) met
aanvullende financiering vanuit de betrokken sector.
Het onderzoek in de vleeskalversector is uitgevoerd
door het Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS),
een interfacultair onderzoeksinstituut dat onder andere
verbonden is met de faculteiten Diergeneeskunde en
Geneeskunde van de Universiteit Utrecht samen met het
Departement Infectieziekten en Immunologie van de
faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht.
Voor enkele deelanalyses is samengewerkt met het
departement Gezondheidszorg Landbouwhuisdieren
van de faculteit Diergeneeskunde. Het onderzoek is in
nauw overleg met de kalversector opgezet en uitgevoerd.
Het is gekoppeld aan het onderzoek in het kader van
het Masterplan Rationeel Gebruik Antibiotica van
de Nederlandse Kalversector, onder de operationele
aansturing van een ‘task force’, waarin kalverhouders,
dierenartsen en integraties vertegenwoordigd zijn. In
deze task force zijn onderzoeksvoorstel, tussentijdse en
uiteindelijke resultaten alsook voorlichting besproken
alvorens tot uitvoering over te gaan.
In dit rapport wordt de prevalentie van MRSA onder
zowel mensen als dieren weergegeven. Ook worden
enkele determinanten van dragerschap vastgesteld.
Van dit verslag wordt naast de voorliggende versie ook
een voor alle geïnteresseerde kalverhouders samenvattend
rapport uitgegeven. Hierin zijn de aanleiding tot het
onderzoek, de belangrijkste samenvattende conclusies en
de aanbevelingen opgenomen.
Een bijzonder woord van dank gaat uit naar alle
kalverhouders die door het invullen van de vragenlijsten,
het afnemen van de neusswab en het onderzoek op het
bedrijf hebben bijgedragen aan de resultaten van dit
onderzoek. Hartelijk dank!
De onderzoekers

Samenvatting
Inleiding

MRSA (Methicilline Resistente Staphylococcus aureus)
werd voorheen in Nederland vrijwel uitsluitend in
ziekenhuizen aangetroffen en komt onder de algemene
bevolking zeer weinig voor (< 1%), voornamelijk door het
nationale ‘search and destroy’-beleid in combinatie met
het restrictieve antibioticabeleid in de gezondheidszorg.
Vanaf 1995 worden echter MRSA-typen aangetroffen
die buiten de ziekenhuizen circuleren. Recentelijk
is een (aanvankelijk) niet typeerbare MRSA-variant
(NT-MRSA) aangetroffen die geassocieerd werd met
varkenshouderijen. Kort daarna bleek echter dat zowel
contact met varkens als contact met vleeskalveren tot
een grotere kans op dragerschap van NT-MRSA kan
leiden dan bij afwezigheid van deze contacten. Het
ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit
(LNV) heeft in 2006 een aantal onderzoeksinstituten
gevraagd om onderzoek te doen naar het voorkomen van
MRSA bij dieren en de mogelijke kans op overdracht
van deze bacterie naar mensen. Het onderzoek in de
vleeskalversector is opgezet in nauw overleg met
vertegenwoordigers uit de sectoren en wordt uitgevoerd
door het Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS)
en de departementen Infectieziekten en Immunologie,
en Gezondheidszorg Landbouwhuisdieren, alle van de
faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht.
Doel van het onderzoek
De doelstelling van dit onderzoek is om de prevalentie
vast te stellen van MRSA-dragerschap onder
vleeskalveren en onder mensen die in nauw contact
met deze dieren zijn. Tevens richt dit onderzoek zich
erop om risicofactoren te kwantificeren die met MRSAdragerschap in de vleeskalverhouderij samenhangen.
Opzet van het onderzoek
De prevalentie en risicofactoren van MRSA-dragerschap
bij zowel mensen als vleeskalveren zijn onderzocht
met behulp van een dwarsdoorsnede onderzoek. Op
102 vleeskalverhouderijen, zowel blankvlees- als
rosévleesbedrijven, is eenmalig een onderzoek uitgevoerd
bij zowel mens als dier. Het onderzoek bestond uit het
afnemen van een vragenlijst en het afnemen van een
neusswab van de deelnemende mensen en van een
selectie van de aanwezige kalveren en overige dieren
op het bedrijf. Daarnaast werden van ieder bedrijf vijf
stofmonsters uit de stallen genomen. Het onderzoek is
uitgevoerd in de periode van mei 2007 – maart 2008.

69

Veegerelateerde MRSA

Resultaten

Riscofactoren van MRSA-dragerschap bij kalveren

In totaal hebben 102 kalverhouderijen meegedaan aan de
studie (respons 80%). Van 2151 kalveren is een neusswab
afgenomen. Hiervan waren 1309 blanke vleeskalveren en
842 rosé-vleeskalveren. In totaal werd bij 27,5% van de
kalveren MRSA gevonden. Er werd MRSA gevonden op
88% van de deelnemende bedrijven (in een of meerdere
kalveren en/of in een of meerdere stofmonsters). De
aanwezigheid van MRSA op bedrijfsniveau was voor
zowel blankvlees- als rosévleesbedrijven vergelijkbaar.
De prevalentie van MRSA blijkt echter onder blanke
vleeskalveren hoger dan die van rosé-vleeskalveren.
Er worden significant verhoogde Odds Ratio’s (OR’s)
gevonden voor de associaties tussen de aanwezigheid
van MRSA bij kalveren met de leeftijd van de dieren,
het aantal kalveren per hok, de aanwezigheid van
andere landbouwhuisdieren, toepassing van ratten- en
muizenbestrijding en antibioticumgebruik. Significante
negatieve associaties (OR’s < 1) worden gevonden
voor het aantal stallen op het bedrijf en het reinigen en
desinfecteren van de stallen.

Riscofactoren van MRSA-dragerschap mensen

een verhoogde kans om MRSA-drager te zijn. De kans
op MRSA-dragerschap hangt sterk samen met de duur
van de werkzaamheden in de kalverstallen en het aantal
MRSA-positieve dieren op het bedrijf. Het sterke verband
met het aantal uren dat men werkzaam is in de stallen/
contact heeft met dieren doet de vraag rijzen of naast
dragerschap ook blootstelling aan MRSA via inhalatie
van stof en depositie in de neus, dat met name bij langer
verblijf in de stal kan optreden, tot positieve uitslagen
heeft geleid. Hoewel het erop lijkt dat diergerelateerde
MRSA niet goed spreidt tussen mensen onderling, is
vervolgonderzoek naar de dynamiek van spreiding en
overdracht zeer belangrijk om dit met zekerheid vast te
stellen. Inzicht in deze factoren is voor zowel mensen
als dieren van groot belang voor optimale ontwikkeling
van richtlijnen en het formuleren van aanbevelingen.
Dit kan alleen worden vastgesteld met behulp van een
longitudinaal onderzoek, waarbij herhalingsmetingen
worden uitgevoerd.

Summary
Background

In totaal namen 390 mensen deel aan de studie. De
MRSA-prevalentie over de totale populatie is 15,9%.
Opvallend is dat grote verschillen in prevalentie
waarneembaar zijn tussen de kalverhouders en
medewerkers enerzijds en gezinsleden anderzijds. MRSAdragerschap komt significant vaker voor bij mannen,
personen van hogere leeftijd, personen die meer uren per
week werken op de kalverhouderij en bij personen die
meer MRSA-positieve kalveren op het bedrijf hebben.

The prevalence of MRSA in clinical human isolates is
below one percent in the Netherlands, which is very
low compared to other European countries. A recent
study showed that veal calf farming may be a possible
risk factor for MRSA colonization in humans. To
explore the spread of MRSA in veal calf production, we
conducted a study among 102 farms. MRSA prevalence
was determined and risk factors associated with MRSA
colonization were identified in calves and people in close
contact with calves.

Spa-typering en MIC-bepaling

Methods

Van 208 MRSA-positieve kalveren en van 62
MRSA-positieve mensen werd het spa-type bepaald.
Hoofdzakelijk werden diergerelateerde spa-typen
gevonden, met name spa-type t011. Op 76% van de
MRSA-positieve bedrijven (61/80) kwam slechts een
spa-type voor onder de kalveren. Op 15% van de MRSApositieve bedrijven (12/80) kwamen twee verschillende
spa-typen voor en op 9% van de bedrijven (7/80) zelfs
drie verschillende typen.
Ook de antibioticaresistentie werd onderzocht. Alle
onderzochte isolaten bleken tetracyclineresistent.
Tevens bleek het merendeel van de onderzochte isolaten
erythromycine- (73%) en clindamycine-(72%) resistent.
De resistentiepatronen van de humane isolaten kwamen
sterk overeen met die van de isolaten uit de kalveren.
Discussie en conclusie
MRSA komt voor op een zeer groot deel van de
kalverhouderijen. Het voorkomen van MRSA onder
de kalveren hangt samen met het antibioticumgebruik
en specifieke bedrijfskenmerken. In vergelijking met
algemene populatiesteekproeven hebben mensen die
werkzaam of woonachtig zijn op een kalverhouderij
70

102 veal calf farms were randomly selected and visited
from March 2007 – February 2008. Participating farmers
were asked to fill in a questionnaire (n=390) to identify
potential risk factors. This questionnaire contained items
on contact with calves and activities on the farms, hygiene
practices and potential MRSA history. A nasal swab was
taken from each participant. Furthermore, nasal swabs
were taken of calves (n=2151). Swabs were analysed for
MRSA by selective enrichment containing aztreonam
and ceftizoxime and culturing (Oxoid-MRSA screen).
Suspected colonies were confirmed as MRSA by using
slide coagulase test and PCR for presence of the mecAgene. Spa types of the isolates were identified. Data were
analyzed using logistic regression analysis.

Results

MRSA prevalence was 32% in calve farmers and 8%
in family members. The prevalence of MRSA-positive
farms was 88% (90/102) whereas the average MRSAprevalence in calves was 28% (458/2151). MRSA carriers
kept more often MRSA positive animals than non-carriers
(Odds Ratio (OR) 2.1, (95% confidence interval 1.5
-2.9)). Human carrier ship was also strongly associated

Veegerelateerde MRSA

with intensity of animal contact. Carriership in calves
was positively associated with use of antibiotics (OR
1.4 (1.0 -1.8)) while farm hygiene was associated with a
lower prevalence of MRSA carriership in calves (OR 0.5
(0.5-0.6). Different spa-types were found including t011,
t034, t108 and t1197. All MRSA strains were resistant to
tetracycline, but additional resistances to erythromycin,
clindamycin and gentamicin was also found. All MRSA
isolates were negative for the PVL toxin genes.

Conclusions

This is the first study showing direct associations between
animal and human carriership of MRSA, which seems
partly explained by antimicrobial use in animals and
hygiene practices. These observations implicate prudent
use of antibiotics.

Exploring direct associations is essential for design
and implementation of infection control strategies.

Inleiding
Aanleiding van het onderzoek
MRSA (Methicilline Resistente Staphylococcus aureus)
is bekend als de ziekenhuisbacterie. Vanwege resistentie
tegen een groot aantal antibiotica zijn infecties met MRSA
moeilijk behandelbaar. Onder gewone omstandigheden
vormt MRSA geen bedreiging voor de mens. In
ziekenhuizen en verpleeghuizen waar mensen verblijven
met verminderde weerstand (wonden, infusen) en waar
relatief veel mensen met antibiotica behandeld worden,
vormt MRSA een bedreiging. In Nederland komt de
bacterie onder de algemene bevolking relatief weinig
voor (< 1%). De lage prevalentie in Nederland kan
voornamelijk verklaard worden door het nationale ‘search
and destroy’-beleid in combinatie met het restrictieve
antibioticabeleid in de (humane) gezondheidszorg. Het
lage antibioticagebruik voorkomt mogelijk de selectie van
resistente micro-organismen waaronder
S. aureus. Nederland is samen met Scandinavische
landen uniek in de lage MRSA-prevalentie in
gezondheidsinstellingen1. Dat is ook de reden waarom
mensen die in een buitenlands ziekenhuis verpleegd
zijn een grote kans hebben met MRSA besmet te
worden. Aanvankelijk werd MRSA nagenoeg alleen
in ziekenhuizen aangetroffen, vandaar de naam
ziekenhuisbacterie.
Sinds 1995 worden er in Nederland echter MRSAinfecties waargenomen die niet gerelateerd kunnen
worden aan patiënten met de bekende risicofactoren
zoals verblijf in een buitenlands ziekenhuis2-5. Het betreft
MRSA-typen die buiten het ziekenhuismilieu circuleren
(zogenaamde ‘community acquired MRSA’). Het is
mogelijk dat het huidige ’search and destroy’-beleid niet
toereikend is, met als consequentie dat uitbraken kunnen
volgen. Recentelijk is gebleken dat een derde specifiek
type voorkomt: de (aanvankelijk) niet typeerbare MRSA
(NT-MRSA). Deze werd aanvankelijk alleen geassocieerd
met varkenshouderij. Kort daarna bleek echter dat

mensen die in contact komen met levende varkens en
vleeskalveren een grotere kans hebben op het positief zijn
voor NT-MRSA dan mensen die dat contact niet hebben6.
Sindsdien wordt (afhankelijk van het ziekenhuis) degene
die intensief contact heeft met varkens en vleeskalveren
bij opname in een ziekenhuis afgezonderd totdat gebleken
is dat men negatief test op MRSA.
Het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit
(LNV) heeft in 2006 onderzoeksinstituten gevraagd
om onderzoek te doen naar het voorkomen van
MRSA bij dieren en de mogelijke kans op overdracht
van deze bacterie naar mensen. Het onderzoek in de
vleeskalversector is opgezet in nauw overleg met
vertegenwoordigers uit de sectoren en wordt uitgevoerd
door het Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS),
een onderzoeksinstituut dat onder andere verbonden is
met de faculteiten Diergeneeskunde en Geneeskunde
van de Universiteit van Utrecht, de departementen
Infectieziekten en Immunologie, en Gezondheidszorg
Landbouwhuisdieren van de faculteit Diergeneeskunde
van de Universiteit Utrecht.
Doelstellingen

De doelstelling van dit onderzoek is om de prevalentie
van MRSA-dragerschap onder vleeskalveren en onder
mensen die in nauw contact met deze dieren zijn
vast te stellen. Tevens richt dit onderzoek zich erop
om risicofactoren die met MRSA dragerschap in de
vleeskalverhouderij samenhangen te kwantificeren.
Onderzoeksvragen
• Wat is de prevalentie van MRSA onder vleeskalveren
in Nederland?
• Wat is de prevalentie van MRSA onder kalverhouders,
gezinsleden en medewerkers?
• Wat is de prevalentie van MRSA van de op het bedrijf
aanwezig andere (huis)dieren?
• Is er een samenhang tussen de prevalentie van MRSA
bij dieren en mensen?
• Wat zijn de determinanten van het voorkomen van
MRSA? Is er een verband tussen het voorkomen van
MRSA en specifieke bedrijfskenmerken?

Materiaal en methoden
Toestemming METC
Het onderzoek dat onder kalverhouders wordt
uitgevoerd is voorgelegd en positief beoordeeld door
de Medische Ethische Toetsingscommissie (METC)
van het Universitair Medisch Centrum van Utrecht.
Deze onafhankelijke commissie, bestaande uit artsen,
apothekers en juristen, beoordelen ieder onderzoek/
studieprotocol op haar wetenschappelijke waarde, het
respect voor de positie en veiligheid van de patiënt/
proefpersoon en de praktische uitvoerbaarheid.

71

Veegerelateerde MRSA

Opzet
De prevalentie en risicofactoren van MRSA-dragerschap
bij zowel mensen als vleeskalveren is onderzocht
met behulp van een dwarsdoorsnedeonderzoek. Op
102 vleeskalverhouderijen, zowel blankvlees- als
rosévleesbedrijven, is eenmalig een onderzoek uitgevoerd
bij zowel mens als dier. Het onderzoek bestond uit het
afnemen van een vragenlijst en het afnemen van een
neusswab van de deelnemende mensen en van een
selectie van de aanwezige kalveren en overige dieren
op het bedrijf. Daarnaast werden van ieder bedrijf vijf
stofmonsters uit de stallen genomen. Het onderzoek is
uitgevoerd in de periode van mei 2007 – maart 2008.
Studiepopulatie
De vleeskalverhouderijen zijn willekeurig geselecteerd.
Bij de selectie is wel gekeken naar ongeveer gelijke
verdeling tussen blankvlees- en rosévleesbedrijven.
Tevens is gekeken naar een zo groot mogelijke variatie
in bedrijfsgrootte, leeftijd en herkomst van de aanwezige
kalveren. De deelnemende bedrijven waren gelegen in
de provincies Friesland, Groningen, Drenthe, Overijssel,
Gelderland, Utrecht, Zuid-Holland, Noord-Brabant en
Limburg. Aan alle bedrijven is om deelname aan het
onderzoek gevraagd door het toezenden van een brief en
een informatiebrochure. Voor de toestemming van het
afnemen van neusswabs van kalveren van een integratie
werd de desbetreffende integratie benaderd.
Vragenlijsten
Voorafgaand aan het bedrijfsbezoek zijn er voor de
kalverhouder, gezinsleden en eventuele medewerkers
persoonlijke vragenlijsten toegestuurd (zie Bijlage 1).
De vragenlijsten werden tijdens het bedrijfsbezoek
weer meegenomen door de onderzoeker. Er is gevraagd
naar specifieke werkzaamheden op het bedrijf zoals het
voeren van de kalveren, sorteren en (diergeneeskundige)
verzorging. Tevens is er gevraagd of de deelnemer
contact heeft met kalveren en eventuele andere dieren
op het bedrijf. Overige vragen hadden betrekking op
andere bewoners, mogelijke andere risicofactoren voor
MRSA (buitenlands ziekenhuis), luchtwegklachten/
allergie, hygiëne en rookgewoonten. In de analyse van dit
onderzoek is met deze mogelijke verstorende variabelen
indien nodig rekening gehouden.
Tijdens het bedrijfsbezoek is tevens samen met de
kalverhouder een bedrijfschecklist ingevuld (Bijlage 2).
Hierin is gevraagd naar specifieke bedrijfskenmerken
zoals aantal kalveren, huisvesting van de kalveren,
voer en drinksystemen, ventilatie van de stallen,
aanwezigheid van andere dieren op het bedrijf, hygiëne en
antibioticumgebruik.
Neusswabs
Naast het invullen van de persoonlijke vragenlijsten en de
bedrijfschecklist werd van iedere deelnemer een neusswab
afgenomen. Met een wattenstaafje (swab) werd er in beide
neusgaten over de slijmvliezen van het voorste gedeelte
72

van de neus gestreken.
Op dezelfde wijze werden bij √n kalveren per bedrijf, met
een minimum van 10 en een maximum van 25 kalveren
per bedrijf een neusswab afgenomen. Ditzelfde werd
gedaan bij een selectie van de aanwezig andere dieren op
het bedrijf.
Stofmonsters
Van ieder bedrijf werden vijf stofmonsters uit de stallen
genomen. Dit werd gedaan om te inventariseren of in
de toekomst in plaats van neusswabs van de kalveren
een stofmonster toereikend is voor het vaststellen
van de aanwezigheid van MRSA op een bedrijf. De
stofmonsters werden verdeeld over het aantal aanwezige
stallen genomen. Indien een bedrijf slechts over een
stal beschikte werden alle vijf de stofmonsters uit
deze stal genomen. Met een (steriel verpakt) vochtig
veegdoekje (Sodibox, Raisio Diagnostics) werd over een
met stof bedekte plaats in de stal geveegd, meestal de
afscheidingsmuur/hek tussen twee hokken.

MRSA bepaling

De neusswabs en stofmonsters werden alle direct na
het bedrijfsbezoek in het laboratorium onderzocht op
de aanwezigheid van de MRSA-bacterie. De monsters
werden hiervoor via een standaardprotocol ingezet.
Vervolgens werd de aanwezigheid van de bacterie met
behulp van aanvullende microbiologische en moleculaire
onderzoekstechnieken vastgesteld. Het vaststellen van de
aanwezigheid van de bacterie neemt circa vijf dagen in
beslag.
Het vaststellen van het spa-type is uitgevoerd bij
het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM) in Bilthoven. Met het spa-type wordt bepaald
van welke stam de desbetreffende bacterie afkomstig
is. Antibioticaresistentiepatronen zijn bepaald bij het
Centraal Veterinair Instituut (CVI) te Lelystad. Hierbij
is een minimumremmende concentratie bepaald. Dit is
de minimale remmende concentratie (MIC) die onder
gedefinieerde in-vitro-omstandigheden de groei van de
bacterie verhindert binnen een gedefinieerde tijdsduur.
Gegevensverwerking
De analyses werden uitgevoerd met het statistische
verwerkingsprogramma SAS. Bij de beoordeling
van associaties tussen verschillende variabelen is
een p-waarde van 0,05 aangehouden (tweezijdig) als
statistisch significant. Onderzoek naar determinanten van
het voorkomen van MRSA is onderzocht met logistische
regressieanalyse. Associaties met een aantal continue
onafhankelijke variabelen (werkuren, antibiotiumgebruik
en leeftijd van kalveren) zijn geanalyseerd middels
gegeneraliseerde additieve modellen (smoothing).
De associaties worden gepresenteerd als Odds Ratio’s
(ORs). Een OR geeft de kans weer dat de aanwezigheid
van MRSA wordt waargenomen bij een hoogblootgesteld
mens/dier ten opzichte van een laag/niet-blootgesteld
mens/dier. Een OR van bijvoorbeeld 2, betekent dat

Veegerelateerde MRSA

de kans op MRSA-dragerschap 2 maal zo groot is ten
opzichte van een persoon/dier die laag/niet is blootgesteld
aan de desbetreffende determinant (risicofactor). Een OR
lager dan 1 betekent dat de hoogblootgestelde een kleinere
kans heeft op MRSA als gevolg van blootstelling aan
desbetreffende determinant.

Resultaten
Respons
Van de 127 benaderde kalverhouderijen gaven in totaal
102 bedrijven toestemming om deel te nemen aan het
onderzoek. Dit resulteerde in een responspercentage
van ruim 80%. Reden om niet deel te nemen aan dit
onderzoek waren divers (geen tijd, recent betrokken bij
andere onderzoeken, verbouwing van stal). Van deze
102 bedrijven werd op 2 bedrijven alleen toestemming
gegeven om swabs van de kalveren te nemen en
stofmonsters uit de kalverstallen. In totaal namen 390
mensen deel aan de studie en werd van 2151 kalveren een
neusswab afgenomen.
Bedrijfskenmerken
In Tabel A7.1 staan de belangrijkste kenmerken van
de deelnemende kalverhouderijen. In totaal waren er
51 bedrijven waar enkel blanke vleeskalveren werden
gehouden en 43 bedrijven met enkel rosé-vleeskalveren.
Op 8 bedrijven werden zowel blanke als rosé kalveren
gehouden. Naast de onderverdeling in blankvlees- en
rosévleesbedrijven kan er onderscheid gemaakt worden
in bedrijven met starters (n=3). De kalveren van deze
bedrijven verlaten na circa 12 weken het bedrijf.
Daarnaast zijn er bedrijven die de kalveren pas vanaf
circa 12 weken op het bedrijf hebben, de afmestbedrijven
(n=17). Een totaal overzicht van alle kenmerken van de
deelnemende bedrijven is weergegeven in Bijlage 3.
Kalveren
In totaal is bij 2151 kalveren een neusswab afgenomen.
Hiervan waren 1309 kalveren blanke vleeskalveren en 842
rosé vleeskalveren. Het merendeel van de onderzochte
kalveren was stier (92,6%). De gemiddelde leeftijd van
de dieren was 17,8 weken, variërend van 2 tot 52 weken.

Kalveren afkomstig uit de blankvleesbedrijven waren
maximaal 29 weken oud, terwijl de rosé kalveren een
maximale leeftijd hadden van 52 weken. Dit verschil komt
tot stand doordat de kalveren uit de verschillende sectoren
op verschillende leeftijden slachtrijp zijn.
Daarnaast werden verschillen tussen blanke vleeskalveren
en rosé vleeskalveren onder andere waargenomen in het
antibioticagebruik. Dit verschil tussen de sectoren kan
vertekend zijn door afmestbedrijven, waar de kalveren pas
vanaf circa 12 weken op het bedrijf komen. Informatie
over het antibioticagebruik in de eerste 13 weken is
moeilijk te achterhalen, terwijl in deze tijd het gebruik
doorgaans het hoogst is. Indien de afmestbedrijven buiten
beschouwing worden gelaten dan blijken de verschillen
tussen de sectoren kleiner: het percentage kalveren
behandeld met een startkuur is respectievelijk 97,3% en
81,2%. Echter, dit verschil is nog statistisch significant.
Over het algemeen hadden de blanke vleeskalveren meer
behandelingen met antibioticum ondergaan dan de rosé
vleeskalveren. Naast het antibioticumgebruik verschilden
de sectoren in type voer en drinksysteem van de kalveren.
Een overzicht van de belangrijkste kenmerken van de
onderzochte kalveren is weergegeven in Tabel A7.2.
Bijlage 4 toont het volledige overzicht van de kenmerken
van de populatie bestudeerde kalveren.
Risicofactoren van MRSA-dragerschap bij kalveren
In Tabel A7.3 is de prevalentie van MRSA-dragerschap bij
de bestudeerde populatie vleeskalveren weergegeven. In
totaal werd bij 27,5% van de kalveren MRSA gevonden.
Bij de blanke vleeskalveren werd vaker MRSA gevonden
dan bij de rosé vleeskalveren, 31,3% versus 21,6%. Over
het algemeen zien we bij zowel de blanke vleeskalveren
als de rosé vleeskalveren een toename in prevalentie
van MRSA met een toename in leeftijd. Echter bij de
blanke vleeskalveren wordt een sterkere stijging van de
prevalentie waargenomen bij kalveren tussen de 7 en 12
weken oud, welke niet waargenomen wordt bij de rosé
vleeskalveren. Dit verband wordt tevens weergegeven
in Figuur A7.1. Een totaaloverzicht van de prevalentie
van MRSA-dragerschap bij kalveren is weergegeven
in Bijlage 5. Er lijken verschillen te zijn in prevalentie
van MRSA tussen kalveren afkomstig uit verschillende

Tabel A7.1: Kenmerken van de bestudeerde kalverhouderijen (n=102).
Algemene kenmerken
Aantal bedrijven
Starters
Afmest bedrijven
Gesloten bedrijven
Gemiddeld aantal kalveren
Aantal stallen
All in all out

Totaal
102 (100%)

Blank
51 (50%)

Rosé
43 (42,2%)

Blank+Rosé
8 (7,8%)

3
19
80

1
50

3
17
23

1
7

565 (25-2200)
2,2 (1-6)
41/102 (40,2%)

735 (90-2200)
2,0 (1-5)
32/51 (62,7%)

324 (25-1700)
2,3 (1-6)
7/43 (16,3%)

799 (260-1300)
3,1 (1-5)
2/8 (25,0%)

73

Veegerelateerde MRSA

Tabel A7.2: Kenmerken van de onderzochte populatie kalveren (n=2151)
Totaal (blank+rosé)
2151

Blank
1309 (60,8%)

Rosé
842 (39,2%)

Leeftijd
Gemiddelde leeftijd in weken
Aantal kalveren =<6 weken
Aantal kalveren 7-12 weken
Aantal kalveren >12 weken

17,8 (2-52)
301/2151 (14,0%)
458/2151 (21,3%)
1392/2151 (64,7%)

15,9 (2-29)
220/1309 (16,8%)
270/1309 (20,6%)
819/1309 (62,6%)

20,8 (2-52)
81/842 (9,6%)
188/842 (22,3%)
573/842 (68,1%)

Geslacht
Stier
Vaars

1992/2151 (92,6%)
159/2151 (7,4%)

1166/1309 (89,1%)
143/1309 (10,9%)

826/842 (98,1%)
16/842 (1,9%)

9,2 (1-85)

8,6 (1-85)

9,9 (1-77)

1257/2151 (58,4%)
894/2151 (41,6%)

936/1309 (71,5%)
373/1309 (28,5%)

321/842 (38,1%)
521/842 (64,9%)

1776/2151 (82,6%)
8,6 (3-21)

1274/1309 (97,3%)
9,0 (5-21)

502/842 (59,6%)
7,5 (3-14)

Koppelbehandeling
Gemiddeld aantal
koppelbehandelingen
Gemiddeld aantal behandeldagen

1581/2151 (73,5%)
2,1 (1-7)

1184/1309 (90,5%)
2,5 (1-7)

397/842 (47,2%)
1,7 (1-6)

12,8 (2-50)

13,9 (2-50)

9,4 (3-30)

Gemiddeld percentage individuele
behandelingen huidige koppel
kalveren (n=1617)

17,5 (0-100)

18,9 (0-50)

15,5 (0-100)

Soort

Gemiddeld aantal kalveren per
hok
Land van herkomst
Nederland
Anders
Antibioticagebruik*
Startkuur
Gemiddeld aantal behandeldagen
startkuur

* Informatie antibioticagebruik weergegeven per koppel

landen. Zo lijken kalveren afkomstig uit landen als België
(59,1%), Italië (58,3%) en Frankrijk (37,8%) een fors
hogere prevalentie te hebben vergeleken met de andere
landen. De interpretatie hiervan vereist niettemin enige
voorzichtigheid. De kalveren zijn immers niet allemaal
op dezelfde leeftijd (bijvoorbeeld bij binnenkomst op het
bedrijf) onderzocht. Hierdoor is het onduidelijk of het
land van herkomst in alle gevallen ook daadwerkelijk de
belangrijkste determinant van MRSA is. Andere factoren
kunnen hierbij zeker een rol hebben gespeeld.
Hoewel er verschillen in kenmerken tussen de blanke
en rosé kalveren worden waargenomen is in de analyse
gerekend met de totale populatie kalveren (n=2151).
Wanneer de analyses apart berekend worden voor de
blanke en rosé kalveren worden namelijk over het
algemeen zeer vergelijkbare verbanden gevonden. Dit is
weergegeven in Bijlage 6. Wel is in de totale analyse de
variabele soort (blank of rosé kalf) betrokken, om zo voor
74

de verschillen in sector te kunnen corrigeren. Correctie
voor variabelen is noodzakelijk omdat deze variabelen
mogelijk een deel van de oorzaak van het effect kunnen
verklaren. Iedere variabele afzonderlijk wordt hierbij dus
gecorrigeerd voor het effect wat de andere variabelen
veroorzaken. Hierdoor is het mogelijk het specifiek effect
van de desbetreffende determinant te berekenen.
Er worden significant verhoogde OR’s gevonden voor
de associaties tussen de aanwezigheid van MRSA bij
kalveren met de leeftijd van de dieren, het aantal kalveren
per hok, de aanwezigheid van andere landbouwhuisdieren,
toepassing van ratten- en muizenbestrijding en
antibioticumgebruik. Significante negatieve associaties
(OR’s < 1) worden gevonden voor het aantal stallen op
het bedrijf en het reinigen en desinfecteren van de stallen.
Ook het verschil in prevalentie tussen de blanke en rosé
kalveren is significant. De OR’s voor deze associaties zijn
weergegeven in Tabel A7.4. In weergegeven analyses is

Veegerelateerde MRSA

0,4

Prevalentie

0,3

0,2

0,1
blank vlees (n = 1309)
rose (n = 842)

0,0
0

Figuur A7.1

10

20
30
Leeftijd kalf in weken

40

50

Verband tussen leeftijd van kalveren (blank en rosé) en prevalentie MRSA-dragerschap

geen rekening gehouden met de clustering van data binnen
de bedrijven. Omdat dieren in een bedrijf de omgeving
delen, zijn waarnemingen binnen een bedrijf gecorreleerd.
Wanneer een analyse wordt uitgevoerd waarbij hiervoor
wordt gecorrigeerd (een zogenaamde multi-level analyse)
worden zeer vergelijkbare associaties gevonden. Echter,
correctie voor de correlatie binnen een bedrijf leidt tot
wat grotere standaardfouten van regressiecoëfficiënten.
En door de daarmee gepaard gaande vergroting van het

betrouwbaarheidsinterval blijken een aantal verbanden
(aantal stallen, aantal kalveren per hok, aanwezigheid van
landbouwhuisdieren, desinfectie en het verschil tussen
MRSA-prevalentie tussen blanke en rosé kalveren) niet
meer statistisch significant. De gevonden associaties
met de leeftijd van de kalveren, reinigen, ratten- en
muizenbestrijding, aantal kalveren op het bedrijf en
antibioticumgebruik blijven wel significant aanwezig.
Als variabele voor het antibioticumgebruik van de

Tabel A7.3: Prevalenties (%) van MRSA-dragerschap bij vleeskalveren (n=2151)
MRSA-dragerschap

Totaal
27,5% (592/2151)

Blank
31,3% (410/1309)

Rosé
21,6% (182/842)

Leeftijd van kalf
<=6 weken
7-<=12 weken
>=13 weken

12,3% (37/301)
35,6% (163/458)
28,2% (392/1392)

14,1% (31/220)
50,0% (135/270)

7,4% (6/81)
14,9% (28/188)

29,8% (244/819)

25,8% (148/573)

Geslacht
Vaars
Stier

28,3% (45/159)
27,5% (547/1992)

26,5% (38/143)
31,9% (372/1166)

43,8% (7/16)
21,2% (175/826)

Antibioticumgebruik
Opzet met startkuur
Opzet zonder startkuur
Koppelbehandeling
Geen koppelbehandeling

28,0% (498/1776)
25,1% (94/375)
30,0% (475/1581)
20,5% (117/570)

31,4% (400/1274)
28,5% (10/35)
32,9% (390/1184)
16,0% (20/125)

19,5% (98/502)
24,7% (84/340)
21,4% (85/397)
21,8% (97/445)

75

Veegerelateerde MRSA

kalveren in de analyses is gekozen voor het al dan niet
behandeld zijn met een koppelbehandeling. Doordat
de kalveren gedurende de mestperiode vaak met
verschillende specifieke soorten antibiotica behandeld
worden, is het niet mogelijk het effect van specifieke
antibioticasoorten in de analyses te onderscheiden.
Op zich kunnen wel verbanden met individuele
antibiotica worden bekeken. Maar in dat geval is de
associatie niet gecorrigeerd voor het gebruik van andere
specifieke antibiotica. Een interpretatie van de gevonden
associaties is daardoor niet makkelijk te geven. Normaal
gesproken kan voor het gebruik van andere middelen
worden gecorrigeerd. Maar omdat correlaties tussen de
verschillende middelen zeer hoog zijn is dit niet mogelijk.
Daarom is het in het algemeen niet mogelijk gecorrigeerde
associaties voor individuele middelen te verkrijgen.
Een andere complicatie is dat, doordat het overgrote
deel van de kalveren met een of meerdere antibiotica is
behandeld, het tevens lastig is een juiste referentiegroep
te definiëren. Idealitair bestaat een referentiegroep
uit dieren die geheel geen antibioticumbehandeling
hebben ondergaan. In dit specifieke geval is dit of niet
mogelijk, of deze groep is zeer gering waardoor OR’s
een groot betrouwbaarheidsinterval krijgen. Ondanks
deze beperkingen worden voor de meeste associaties
met specifieke antibiotica (Bijlage 6) (ongecorrigeerde
OR’s) positieve associaties gevonden. Dit geldt voor
zowel de startkuur als de koppelbehandeling. Opvallend
is hierbij het zeer sterke verband met de startkuur
aminoglycoside (neomycine), OR 7,2 (4,2 -12,3). Het
omvangrijke betrouwbaarheidsinterval laat zien dat
deze associatie gebaseerd is op een kleine groep dieren.
Wanneer naar het effect van aminoglycosidebehandeling
als koppelbehandeling gekeken wordt is dit effect
Tabel A7.4: Gecorrigeerde Odds Ratio’s voor het verband tussen
MRSA-dragerschap en risicofactoren bij vleeskalveren (n=2151)
Determinant
Soort (blank referentie)
Leeftijd van kalveren (in weken) 1
Aantal kalveren op bedrijf 2
Aantal stallen 3
Aantal kalveren per hok 4
Aanwezigheid (andere)
landbouwhuisdieren
Reinigen stallen
Desinfectie stallen
Ratten- en muizenbestrijding
Koppelbehandeling

MRSA-dragerschap
OR (95%
betrouwbaarheidsinterval)
0,7 (0,5-0,9)*
1,3 (1,2-1,4)*
1,1 (1,0-1,1)*
0,8 (0,7-0,9)*
1,1 (1,0-1,1)*
1,9 (1,5 -2,4)*
0,5 (0,3 - 0,6)*
0,6 (0,4 - 0,9)*
19,8 (7,0 – 56,8)*
1,4 (1,0-1,8)*

* P <0,05, 1 Toename per 10 weken leeftijd, 2 Toename per 100
kalveren, 3 Toename
per stal, 4 Toename per 5 kalveren/hok

76

geringer; OR 1,9 (1,1-3,4). Er wordt er een negatieve
associatie gevonden met het voorkomen van MRSA
bij de kalveren en een startkuur met trimethoprim/sulfa
terwijl dit een positieve associatie geeft bij toediening als
koppelbehandeling.
Figuur A7.2 geeft de associatie weer tussen de
leeftijd van de kalveren, behandeld met en zonder
koppelbehandelingen met antibioticum, en de
aanwezigheid van MRSA. In de totale populatie
(middelste lijn) wordt een toename in prevalentie van
MRSA met een toename in leeftijd waargenomen. Deze
associatie wordt versterkt wanneer de kalveren met een
of meerdere antibioticakuren behandeld zijn. Wanneer
geen koppelbehandelingen hebben plaatsgevonden is het
verband tussen leeftijd en MRSA-dragerschap minder
sterk.
Risicofactoren voor MRSA-dragerschap bij mensen
In totaal namen 390 mensen deel aan het onderzoek. De
totale populatie bestond uit 97 kalverhouders, 79 partners
en 164 kinderen van de kalverhouders, 16 ouders van de
kalverhouders en 27 werknemers. Een overzicht van de
kenmerken van de onderzochte mensen is weergegeven in
Tabel A7.5. Het volledige overzicht van alle kenmerken is
weergegeven in Bijlage 7.
In Tabel A7.6 staat de prevalentie voor MRSAdragerschap weergegeven voor de mensen werkzaam/
woonachtig op een vleeskalverhouderij. De MRSAprevalentie over de totale populatie is 15,9%. Opvallend
is dat er grote verschillen in prevalentie waarneembaar
zijn tussen de kalverhouders en medewerkers enerzijds
en gezinsleden anderzijds. De MRSA-prevalentie neemt
toe naarmate de betreffende persoon meer uren per
Tabel A7.5: Kenmerken van de bestudeerde populatie,
kalverhouders, gezinsleden en medewerkers woonachtig of
werkzaam op een kalverhouderij (n=390).
Kenmerk

Aantal/n
(%)

Algemeen
Totaal aantal deelnemers
Geslacht (% mannen)
Gemiddelde leeftijd (range)
Roken

390
213 (54,6%)
32 (0-85)
55 (14,1%)

Relatie tot kalverhouder
Kalverhouder (eigenaar)
Partner van kalverhouder
Kind van kalverhouder
Vader/moeder van kalverhouder
Werknemer van kalverhouder
Anders

97 (24,9%)
79 (20,3%)
164 (42,1%)
16 (4,1%)
27 (6,9%)
7 (1,8%)

Werkzaamheden op bedrijf
Gemiddeld aantal uren per week werkzaam in
kalverhouderij (range)

15 (0-80)

Veegerelateerde MRSA
0,4

Prevalentie

0,3

0,2

0,1
totale groep kalveren (n = 2151)
kalveren zonder koppelbehandeling (n = 570)
kalveren met koppelbehandeling (n = 1581)
0,0
0

10

20

30

40

50

Leeftijd kalf in weken

Figuur A7.2: Verband tussen leeftijd van kalveren, antibioticumgebruik en MRSA-dragerschap.

1,0

Prevalentie

0,8

0,6

0,4

0,2

prevalentie aantal uren werkzaam
betrouwbaarheidsinterval

0,0
0

Figuur A7.3

20

40
Aantal uren werkzaam per week

60

80

Associatie van prevalentie van MRSA-dragerschap bij mensen en het aantal uren werkzaam/week op kalverhouderij.

77

Veegerelateerde MRSA

Tabel A7.6: Prevalenties (%) van MRSA-dragerschap bij mensen
(n=390)
Kenmerken
Algemeen
Mannen
Vrouwen
Roken
Niet-roken
Relatie tot kalverhouder
Kalverhouder (eigenaar)
Partner van kalverhouder
Kind van kalverhouder
Vader/moeder van kalverhouder
Werknemer van kalverhouder
Anders

Prevalentie
23,5% (50/213)
6,8% (12/177)
10,9% (6/55)
16,8% (56/334)

33,0 % (32/97)
10,1% (8/79)
4,9% (8/164)
31,3% (5/16)
29,6% (8/27)

Uren werkzaam per week op bedrijf
< 20 uur per week
Tussen 20-40 uur per week
> 40 uur per week

6,8% (17/250)
23,2% (13/56)
41,7% (30/72)

MRSA
MRSA-dragerschap

15,9% (62/390)

Tabel A7.7 Gecorrigeerde Odds Ratio’s en 95%
betrouwbaarheidsintervallen van het verband tussen MRSAdragerschap en determinanten bij mensen.
Determinant
Geslacht (♀ referentie)
Leeftijd1
Aantal uren per week werkzaam in
kalverhouderij2
Roken
Percentage positieve kalveren op
het bedrijf3

MRSA-dragerschap
OR (95%
betrouwbaarheidsinterval)
2,7 (1,3-6,0)*
1,3 (1,1 -1,5)*
12,0 (3,3-43,7)*
0,5 (0,2-1,4)

Stof
Om te inventariseren of met behulp van stofmonsters
eveneens de bedrijfsstatus MRSA vastgesteld kan worden,
zijn van ieder bedrijf vijf stofmonsters uit de kalverstallen
genomen. In totaal werden
500 stofmonsters genomen. Op 80 bedrijven werd
MRSA aangetroffen in een of meerdere stofmonsters.
Eveneens werden op 80 bedrijven bij een of meerdere
kalveren MRSA gevonden. De desbetreffende bedrijven
kwamen echter niet geheel overeen. Op 6 bedrijven
werden MRSA-positieve kalveren gevonden, terwijl er
geen MRSA in het stalstof werd aangetroffen. Op 10
bedrijven werd MRSA in het stalstof aangetroffen terwijl
alle onderzochte kalveren MRSA-negatief bleken te zijn.
Opmerkelijk was dat van de 10 bedrijven waarbij enkel
MRSA in het stalstof werd aangetroffen, slechts 1 een all
in all out-systeem hanteerde. Overige kenmerken, zoals
leeftijd van de kalveren (4-27 weken), blank- versus
rosébedrijf (6 rosé, 2 blank en 2 zowel blank als rosé)
varieerde tussen de bedrijven.
Andere dieren
In totaal werden van 303 andere dieren dan kalveren
neusswabs afgenomen. Tabel A7.8 toont een overzicht van
deze dieren. Er werden MRSA-positieve varkens, koeien,
geiten, paarden, katten en honden gevonden. Er werden
alleen MRSA-positieve dieren gevonden op bedrijven
waar ook MRSA werd aangetroffen bij de kalveren en/of
in het stalstof. Desalniettemin lijkt de aanwezigheid van
MRSA-positieve andere dieren op een bedrijf geen risico
te zijn voor MRSA-dragerschap bij de kalveren.

2,1 (1,5- 2,9)*

* P <0,05, ** P 0,10- 0,05, 1Toename OR per 10 jaar, 2 Verschil
tussen 0 en 80 uur per week werken in kalverhouderij
3
Verschil tussen 0 en 28% MRSA positieve kalveren op het
bedrijf

week werkzaam is op de kalverhouderij. Dit is tevens
weergegeven in Figuur A7.3. Een gedetailleerd overzicht
van prevalentiecijfers is weergegeven in Bijlage 8.
In Tabel A7.7 staan OR’s voor de verschillende
determinanten van MRSA-dragerschap bij mensen
weergegeven. Significante verhoogde OR’s worden
gevonden voor geslacht, leeftijd, aantal uren/week
werkzaam op de kalverhouderij en percentage MRSA-

78

positieve kalveren op het bedrijf. In Bijlage 9 staat een
overzicht van alle (ongecorrigeerde) analyses. Ook met
specifieke taken als het voeren, sorteren en verzorgen van
de dieren worden positieve associaties gevonden. Omdat
dergelijke taken sterk gecorreleerd zijn is het niet mogelijk
alle taken in de gecorrigeerde analyses te verwerken.
Om deze reden is er voor gekozen het aantal uren dat
desbetreffende persoon op de kalverhouderij werkzaam is
in de analyses te betrekken.

Tabel A7.8 MRSA-dragerschap bij andere dieren (n=303) dan
kalveren afkomstig van de deelnemende kalverhouderijen.
Diersoort
Varkens (n=54)
Koeien (melkvee) (n=51)
Jongvee (n=11)
Geiten (n=14)
Paarden (n=36)
Katten (n=35)
Honden (n=90)
Schapen (n=9)
Alpaca/lama/hert (n=3)

Aantal MRSA-positief (%)
25 (46%)
5 (10%)
1 (8%)
1 (7%)
2 (6%)
1 (3%)
2 (2%)
0 (0%)
0 (0%)

Veegerelateerde MRSA

Tabel A7.9

Spa-typeringen van een selectie van de positieve isolaten afkomstig van kalveren en mensen.

Spa-type
t002*
t011
t015*
t034
t084*
t108
t166*
t421*
t899
t1197
t1236
t1451
t1457
t1580
t1685*
t2383
t3856
Onbekend type

Kalveren (n= 208)
n (%)
166 (79,8%)
17 (8,2%)
7 (3,4%)
2 (1,0%)
5 (2,4%)
1 (0,5%)
2 (1,0%)
1 (0,5%)
1 (0,5%)
1 (0,5%)
1 (0,5%)
2 (1,0%)
1 (0,5%)
1 (0,5%)

Humaan (n=62)
n (%)
1 (1,6%)
50 (80,1%)
1 (1,6%)
1 (1,6%)
2 (3,2%)
1 (1,6%)
3 (4,8%)
1 (1,6%)
1 (1,6%)
1 (1,6%)

* Niet diergerelateerde spa-typen

Spa-typering
Van drie MRSA-kalverisolaten per bedrijf (indien
aanwezig) en tevens alle MRSA-isolaten van de mensen
werden spa-typeringen uitgevoerd. In totaal werden
van 208 MRSA-positieve kalveren en van 62 MRSApositieve mensen het spa-type bepaald. Een overzicht
van de gevonden spa-typen van zowel de kalveren als
de mensen in weergegeven in Tabel A7.9. Er werden
hoofdzakelijk diergerelateerde spa-typen gevonden.
Daarnaast werden zowel bij kalveren als bij de mensen
enkele niet diergerelateerde spa-typen gevonden. De
herkomst van de niet-diergerelateerde spa-typen zoals
gevonden bij de mensen, was niet te herleiden tot
eventuele blootstelling aan bekende risicofactoren zoals
bezoek en of ziekenhuisopname in buitenland of een
beroep in de zorg. Het diergerelateerde spa-type t011
werd het meest frequent gevonden (80%). Op 76% van
de MRSA-positieve bedrijven (77/102) kwam slechts een
spa-type voor onder de kalveren. Op 15% van de MRSApositieve bedrijven (15/102) kwamen twee verschillende
spa-typen voor en op 9% van de bedrijven 9/102) zelfs
drie verschillende typen.
MIC – bepaling

Van alle isolaten waarvan het spa-type bepaald
is zijn ook de resistentiepatronen bepaald. MICbepalingen werden uitgevoerd bij het CVI te
Lelystad.

Alle isolaten van de kalveren zijn tetracyclineresistent.
Verder is het merendeel van de onderzochte isolaten
erythromycine- (73%) en clindamycine- (72%)
resistent. Tevens komt er bij 60% van de isolaten
gentamicineresistentie voor. De resistentiepatronen
van de humane isolaten komen sterk overeen met die
van de isolaten uit de kalveren. Een overzicht van de
antibioticaresistentie van de onderzochte isolaten wordt
weergegeven in Figuur A7.4.

Discussie
Risicofactoren MRSA-dragerschap bij vleeskalveren
Op het merendeel van de onderzochte bedrijven (88%)
is de MRSA-bacterie aangetroffen. De prevalentie onder
de kalveren is 28%, waarbij een significant verschil
in prevalentie MRSA tussen de blanke vleeskalveren
(31%) en rosé vleeskalveren (22%) gevonden wordt.
Een aantal duidelijk aanwijsbare determinanten zijn
vastgesteld, waaronder de leeftijd van de kalveren, het
aantal kalveren op het bedrijf, het aantal kalveren per hok,
de aanwezigheid van andere landbouwhuisdieren op het
bedrijf, hygiëne en het antibioticumgebruik.
Hoewel dit onderzoek veel inzicht geeft in de MRSAproblematiek in de kalverhouderij, zijn voor het
voorstellen van interventies gegevens nodig omtrent
de dynamiek en overdracht van MRSA bij kalveren.
Dergelijke data kunnen alleen in een longitudinaal

79

Veegerelateerde MRSA

Resistentiepercentages MRSA geïsoleerde uit kalveren (n=208) en mensen (n=62)
100%
90%

MRSA isolaten humaan
MRSA isolaten kalveren

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%

Tetracycline

Cotrimoxazole

Rifampicine

Neomycine

Mupirocine

Linezolid

Gentamicine

Fusidinezuur

Erythromycine

Clindamycine

Ciprofloxacin

0%

Amikacine

10%

Figuur A7.4: Resistentiepercentages van de positieve isolaten afkomstig van kalveren en mensen

onderzoek verzameld worden. Informatie verkregen
uit longitudinaal onderzoek bij vleeskalveren is zeer
waardevol voor de sector, maar kan tevens een directe
bijdrage leveren om het risico voor MRSA bij mensen in
nauw contact met deze dieren te beperken.
Risicofactoren MRSA-dragerschap bij mensen
De gemiddelde prevalentie van MRSA-dragerschap
onder mensen die woonachtig of werkzaam zijn op een
kalverhouderij is 15,9%. Er worden grote verschillen
tussen de kalverhouder/medewerkers (33%) en
gezinsleden (8%) aangetoond. Een aantal zeer opvallende
waarnemingen suggereert dat de term ‘dragerschap’ goed
gedefinieerd moet worden en onderscheiden moet worden
van positieve MRSA-bevindingen door expositie. Met
expositie wordt in dit verband bedoeld dat met MRSA
besmet stof wordt aangetoond in de neus, terwijl mogelijk
geen sprake is van kolonisatie van de neusslijmvliezen
met MRSA. Ten eerste wordt er een zeer sterke associatie
gevonden tussen MRSA-dragerschap bij mensen en het
aantal uren dat desbetreffende persoon werkzaam is op de
kalverhouderij. Mensen met intensief contact (langdurig
werkzaam in de stal) met de kalveren hebben een sterk
verhoogde prevalentie. Onder de mensen die korter in de
stal werkzaam zijn, komt dragerschap veel minder vaak
voor. Het sterke verband met het aantal uren dat men
werkzaam is in de stallen/ contact heeft met dieren doet
de vraag rijzen of naast dragerschap ook blootstelling aan
MRSA via inhalatie van stof en depositie in de neus, dat
met name bij langer verblijf in de stal kan optreden, tot
positieve uitslagen heeft geleid. Een tweede observatie
80

is dat de kans op dragerschap van de kalverhouder sterk
samenhangt met de prevalentie onder de dieren. Het
lijkt onwaarschijnlijk dat de prevalentie onder dieren
constant is; deze zal eerder variëren over de tijd. Deze
correlatie zou dan ook op wisselingen in dragerschap bij
de kalverhouder kunnen wijzen. Naast bovengenoemde
waarnemingen is geconstateerd dat veldwerkers die de
bedrijfsbezoeken aflegden nooit langer dan een dag na het
bezoek de bacterie in de neus hadden nadat ze een MRSApositief bedrijf hadden bezocht. In totaal zijn van deze
veldwerkers meer dan 55 dagen observaties beschikbaar.
MRSA in stof: indicator voor bedrijfstatus
Over het algemeen komen de resultaten van de
stofmonsters goed overeen met de resultaten van de
neusswabs van de kalveren. De resultaten van de
stofmonsters kunnen een indicatie geven of de bacterie op
het bedrijf aanwezig is of niet. Het is echter onduidelijk of
het stof dat verzameld wordt afkomstig is van het huidige
koppel kalveren, of dat dit stof al gedurende langere tijd
in de stal aanwezig is en daarmee wellicht van een andere
groep dieren afkomstig. We vinden immers ook MRSAnegatieve dieren op bedrijven waar het stof MRSApositief is. Wanneer we informatie willen over de huidige
bedrijfsstatus en daarmee de huidige groep aanwezige
kalveren, strekt het dan ook tot aanbeveling om niet alleen
stofmonsters af te nemen, maar eveneens neusswabs van
de kalveren.
Spa-typering en MIC-bepaling
Van slechts drie MRSA-kalverisolaten per bedrijf is het

Veegerelateerde MRSA

spa-type en MIC bepaald. De eerste resultaten laten een
grotere variatie in stammen zien in vergelijking met de
eerder onderzochte isolaten van varkens2. Ook komen de
MIC-waarden van de kalverisolaten niet geheel overeen
met die van de varkens. Vermoedelijk komt dit door
een verschil in antibioticumgebruik (soort) tussen de
verschillende sectoren. Omdat slechts drie isolaten per
bedrijf onderzocht zijn geven de gevonden resultaten een
minimale variatie in spa-typen weer. Het is mogelijk dat
meer typen MRSA op een bedrijf aanwezig zijn dan tot nu
toe aangetoond is.

bevolking, mensen die werkzaam of woonachtig zijn
op een kalverhouderij een verhoogde kans hebben
om MRSA bij zich te hebben. De kans op MRSAdragerschap bij mensen hangt sterk samen met de duur
van de werkzaamheden in de kalverstallen en het aantal
MRSA-positieve dieren op het bedrijf. Hoewel het er op
lijkt dat diergerelateerde MRSA niet goed spreidt tussen
mensen onderling, is vervolgonderzoek naar de dynamiek
van spreiding en overdracht zeer belangrijk om dit met
zekerheid vast te stellen. Pas dan kunnen richtlijnen
optimaal onderbouwd en ontwikkeld worden.

Aanbevelingen

Output

Inzicht in de dynamiek van spreiding en overdracht
van MRSA voor zowel mensen als dieren is van groot
belang voor optimale ontwikkeling van richtlijnen en het
formuleren van aanbevelingen. Dit kan alleen worden
vastgesteld met behulp van een longitudinaal onderzoek,
waarbij herhalingsmetingen worden uitgevoerd. Bij
mensen is het daarom verstandig om eventuele variatie
in dragerschapstatus vast te stellen, bijvoorbeeld op
momenten dat weinig contact bestaat met kalveren en
juist onder de groepen met beperkt contact met de dieren.
Tevens zou er gekeken kunnen worden naar veranderingen
in dragerschap tijdens de vakantie of een periode met
leegstand van het bedrijf.
Zoals duidelijk wordt uit de resultaten van dit onderzoek
is er een sterke associatie tussen het risico van MRSA
bij de kalveren en het risico voor MRSA bij de mensen
die hier nauw in contact mee zijn. Herhalingsmetingen
bij de kalveren kunnen om deze reden eveneens nuttig
informatie opleveren. Tevens kan dit type onderzoek meer
inzicht geven in de bron van MRSA (zoals het land van
herkomst van het kalf) en kunnen interventies ingepast
worden, met name op het gebied van antibioticumbeleid
en hygiëne.
Conclusie
MRSA komt voor op een zeer groot deel van de
kalverhouderijen. Het voorkomen van MRSA onder
de kalveren hangt samen met het antibioticumgebruik
en specifieke houderijcondities zoals het aantal dieren
op het bedrijf en in de hokken, en het aantal stallen.
Hygiënemaatregelen zoals het reinigen al dan niet in
combinatie met het desinfecteren van de stallen, lijken voor
een afname te zorgen van de aanwezigheid van MRSA.
Gebaseerd op deze waarnemingen lijkt het raadzaam om
het antibioticumgebruik van de kalveren te beperken en
de hygiëne van de stallen te waarborgen. Daartoe moeten
echter deze associaties eerst in longitudinaal onderzoek
bevestigd worden, al of niet aangevuld met gecontroleerde
interventies. Daarnaast suggereren deze resultaten dat het
risico op MRSA wordt verkleind door de dieren in niet
al te grote groepen te huisvesten en waar mogelijk over
meerdere stallen te verdelen.
Gezien het in groten getale voorkomen van MRSA
op kalverhouderijen is het dan ook niet verwonderlijk
dat in vergelijking met de ‘standaard’ Nederlandse

H. Graveland, J.A. Wagenaar, M.J. BroekhuizenStins, I. Oosting-Schothorst, A.H. Schoormans, E. van
Duijkeren, X. Huijsdens, D. Mevius and D. Heederik,
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in
veal calf farmers and veal calves in the Netherlands, ASM
Conference on Antimicrobial Resistance in Zoonotic
Bacteria and Foodborne Pathogens Copenhagen, Denmark
(2008), pp. 62–63.
H. Graveland, J.A. Wagenaar, H. Heesterbeek, E. van
Duijkeren, D. Mevius and D. Heederik, Livestock
associated MRSA in humans: Evidence for a direct
association with animal antimicrobial usage and farm
hygiene, submitted (2009).

Literatuur

1. Tiemersma EW, Bronzwaer SL, Lyytikainen
O, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in Europe, 1999-2002. Emerg Infect Dis
2004;10(9):1627-34.
2. De Neeling AJ, van den Broek MJ, Spalburg EC,
et al. High prevalence of methicillin resistant
Staphylococcus aureus in pigs. Vet Microbiol
2007;122(3-4):366-72.
3. Huijsdens XW, van Dijke BJ, Spalburg E, et al.
Community-acquired MRSA and pig-farming. Ann
Clin Microbiol Antimicrob 2006;5:26.
4. Van Duijkeren E, Wolfhagen MJ, Box AT, Heck ME,
Wannet WJ, Fluit AC. Human-to-dog transmission of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Emerg
Infect Dis 2004;10(12):2235-7.
5. Wulf M. Prevalence of Methicilin Resistant
Staphylococcus Aureus in Dutch veterinarians
and veterinary students. Emerg Infect Dis. 2006
Dec;12(12):1939-41.
6. Van Loo I, Huijsdens X, Tiemersma E, et al.
Emergence of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus of animal origin in humans. Emerg Infect Dis
2007;13(12):1834-9.
81

Veegerelateerde MRSA

Bijlagen

Bijlage 1 Vragenlijst voor kalverhouder/
gezinsleden/medewerkers

(in te zien op de websites van CIb (www.rivm.nl/cib/mrsa)
en LNV (www.minlnv.nl (zie onder publicaties))

Bijlage 2

Bedrijfschecklist

(in te zien op de websites van CIb (www.rivm.nl/cib/mrsa)
en LNV (www.minlnv.nl (zie onder publicaties))

82

Veegerelateerde MRSA

Bijlage 3 Algemene bedrijfskenmerken
Algemene kenmerken
Aantal bedrijven

Totaal

Blank

Rosé

Blank+Rosé

102

51 (50%)

43 (42,2%)

8 (7,8%)

3
19

1

3
17

1

Starters tot 12 weken op bedrijf
Starters vanaf 12 weken op bedrijf
Groepshuisvesting met
automaatvoedering
Gemiddeld aantal kalveren
Aantal stallen
Bedrijf heeft meerdere locaties
Bedrijf van integratie
All in all out

3

2

-

1

565 (25-2200)
2,2 (1-6)
18/102 (17,6%)
44/102 (43,1%)
41/102 (40,2%)

735 (90-2200)
2,0 (1-5)
8/51 (15,7%)
37/51 (72,5%)
32/51 (62,7%)

324 (25-1700)
2,3 (1-6)
8/43 (18,6%)
3/43 (7,0%)
7/43 (16,3%)

799 (260-1300)
3,1 (1-5)
2/8 (25,0%)
4/8 (50%)
2/8 (25,0%)

Aanwezigheid andere dieren
Andere landbouwhuisdieren
Kleine huisdieren

73/102 (71,5%)
82/102 (80,4%)

35/51 (68,3%)
42/51 (82,4%)

32/43 (74,4%)
34/43 (79,1%)

6/8 (75,0%)
6/8 (75,0%)

Verwarming in de stal
Geen
Centrale verwarming
Vloer verwarming
Gasstralers/kapjes
Hete lucht kanon

43/102 (42,2%)
4/102 (3,9%)
6/102 (5,9%)
36/102 (35,3%)
24/102 (23,5%)

10/51 (19,6%)
2/51 (3,9%)
2/51 (3,9%)
25/51 (49,0%)
18/51 (35,3%)

30/43 (69,7%)
1/43 (2,3%)
3/43 (6,9%)
8/43 (16,6%)
3/43 (6,9%)

3/8 (37,5%)
1/8 (12,5%)
1/8 (12,5%)
3/8 (37,5%)
3/8 (37,5%)

Reinigen
Nooit
Zelden
X per jaar
Meestal na iedere ronde
Na iedere ronde
Reinigen babybox

19/102 (18,6%)
19/102 (18,6%)
8/102 (7,8%)
12/102 (11,8%)
44/102 (43,1%)
31/88 (35,2%)

5/51 (9,8%)
8/51 (15,7%)
1/51 (2,0%)
3/51 (5,9%)
34/51 (66,7%)
21/50 (42,0%)

14/43 (32,6%)
10/43 (23,3%)
6/43 (13,9%)
9/43 (20,9%)
4/43 (9,3%)
7/30 (23,3%)

1/8 (12,5%)
1/8 (12,5%)
6/8 (75,0%)
3/8 (37,5%)

Desinfectie
Nooit
Zelden
# per jaar
Meestal na iedere ronde
Na iedere ronde
Desinfectie babybox

79/102 (77,5%)
9/102 (8,8%)
1/102 (1,0%)
9/102 (8,8%)
4/102 (3,9%)
15/102 (16,3%)

38/51 (74,5%)
6/51 (11,8%)
5/51 (9,8%)
2/51 (3,92%)
10/50 (20,0%)

34/43 (79,1%)
2/43 (4,7%)
1/43 (2,3%)
4/43 (9,3%)
2/43 (4,7%)
4/34 (11,8%)

7/8 (87,5%)
1/8 (12,5%)
1/8 (12,5%)

Hygiëne
Omkleedruimte
Water, zeep en handdoek aanwezig
Ontsmettingsbak in gebruik

63/102 (61,8%)
63/102 (61,8%)
15/102 (14,7%)

33/51 (64,7%)
37/51 (74,0%)
10/51 (19,6%)

23/43 (53,5%)
20/43 (46,5%)
2/43 (4,7%)

7/8 (87,5%)
6/8 (75,0%)
3/8 (37,5%)

4/102 (3,9%)
22/102 (21,6%)

3/51 (5,9%)
14/51 (27,5%)

1/43 (2,3%)
7/43 (16,3%)

1/8 (12,5%)

28/102 (27,5%)

11/51 (21,6%)

13/43 (30,2%)

4/8 (50,0%)

41/102 (40,2%)

20/51 (39,2%)

18/43% (41,9%)

3/8 (37,5%)

7/102 (6,9%)

3/51 (5,9%)

4/43 (9,3%)

-

Ratten- en muizenbestrijding
Niet
Ja, professioneel uitbesteed
Ja, kalverhouder doet dit zelf; op
indicatie
Ja, kalverhouder doet dit zelf; met
vaste regelmaat
Ja, met natuurlijke vijanden

83

Veegerelateerde MRSA

Totaal

Blank

Rosé

Blank+Rosé

Vliegenbestrijding
Niet
Lokstof
Madendood
Lamp
Lint

45/101 (44,5%)
43/101 (42,1%)
15/101 (14,8%)
10/101 (9,9%)
2/101 (2,0%)

20/50 (40,0%)
23/50 (22,7%)
7/50 (14,0%)
4/50 (8,0%)
-

23/43 (53,5%)
15/43 (38,9%)
7/43 (16,3%)
4/43 (9,3%)
2/43 (4,7%)

2/8 (25,0%)
5/8 (62,5%)
1/8 (12,5%)
2/8 (25,0%)
-

Sorteren
Niet sorteren
Eens per maand
1x per 2 weken
1x per week
Om de dag
Iedere dag

19/101 (18,8%)
22/101 (21,8%)
14/101 (13,9%)
37/101 (36,6%)
1/101 (1,0%)
8/101 (7,9%)

2/51 (3,9%)
7/51 (13,7%)
11/51 (21,6%)
27/51 (52,9%)
4/51 (7,8%)

17/42 (40,5%)
14/42 (33,3%)
2/42 (4,8%)
5/42 (11,9%)
4/42 (9,5%)

1/8 (12,5%)
1/8 (12,5%)
5/8 (62,5%)
1/8 (12,5%)
-

Voer kalveren
Melk
Snijmaïs
Brok
Gerst/granen
Stro
Anders

82/102 (80,4%)
86/102 (87,5%)
71/102 (69,6%)
19/102 (18,6%)
43/102 (25,0%)
29/102 (28,4%)

50/51 (98,0%)
36/51 (70,6%)
25/51 (49,0%)
14/51 (27,5%)
25/51 (49,0%)
5/51 (9,8%)

24/43 (55,8%)
43/43 (100%)
40/43 (93,0%)
5/43 (11,6%)
16/43 (37,2%)
23/43 (53,5%)

8/8 (100%)
7/8 (87,5%)
6/8 (75,0%)
0/8 (0,0%)
2/43 (25,0%)
1/8 (12,5%)

Voersysteem
Melk uit menger
Melk met slang en voerpistool
(Drink)Automatisch
Melk anders

7/81 (2,0%)
56/81 (69,1%)
14/81 (17,3%)
4/81 (5,0%)

1/50 (2,0%)
39/50 (78,0%)
9/50 (18,0%)
1/50 (2,0%)

6/23 (26,1)
3/23 (13,0%)
3/23 (13,0%)
3/23 (13,0%)

0/8 (0,0%)
0/0 (0,0%)
2/8 (25,0%)
0/8 (0,0%)

Ruwvoer met de hand
Ruwvoer voermengwagen
Ruwvoer automatisch

43/102 (42,2%)
58/102 (56,9%)
1/102 (0,1%)

24/51 (47,1%)
26/51 (51,0%)
1/51 (2,0%)

14/43 (32,6%)
29/43 (67,4%)
0/43 (0,0%)

5/8 (62,5%)
3/8 (37,5%)
0/8 (0,0%)

90/102 (88,2%)

44/51 (86,2%)

38/43 (88,4%)

8/8 (100%)

80/102 (78,4%)
80/98 (81,6%)

42/51 (82,4%)
40/50 (80,0%)

32/43 (74,4%)
33/41 (80,5%)

6/8 (75,0%)
7/7 (100,0%)

MRSA
MRSA aanwezig (in kalveren en/
of stof)
MRSA in kalveren
MRSA in stof

84

Veegerelateerde MRSA

Bijlage 4 Algemene kenmerken populatie kalveren
Totaal (blank+rosé)
2151

Blank
1309 (60,8%)

Rosé
842 (39,2%)

Leeftijd
Gemiddelde leeftijd in weken
Aantal kalveren =<6 weken
Aantal kalveren 7-12 weken
Aantal kalveren >12 weken

17,8 (2-104)
301/2151 (14,0%)
458/2151 (21,3%)
1392/5151 (28,2%)

15,9 (2-29)
220/1309 (16,8%)
270/1309 (20,6%)
819/1309 (62,6%)

20,8 (2-104)
81/842 (9,6%)
188/842 (22,3%)
573/842 (68,1%)

Geslacht
Stier
Vaars

1992/2151 (92,6%)
159/2151 (7,4%)

1166/1309 (89,1%)
143/1309 (10,9%)

826/842 (98,1%)
16/842 (1,9%)

9,2 (1-85)

8,6 (1-85)

9,9 (1-77)

Land van herkomst
Nederland
Duitsland
Polen
UK
België
Ierland
Denemarken
Litouwen
Italië
Frankrijk
Tsjechië
Letland
Estland
Anders

1257/2151 (58,4%)
272/2151 (12,7%)
73/2151 (3,4%)
145/2151 (6,7%)
66/2151 (3,1%)
97/2151 (4,5%)
18/2151 (0,8%)
59/2151 (2,7%)
12/2151 (0,6%)
37/2151 (1,7%)
23/2151 (1,1%)
46/2151 (2,1%)
20/2151 (0,9%)
26/2151 (1,2%)

936/1309 (71,5%)
117/1309 (8,9%)
45/1309 (3,4%)
40/1309 (3,1%)
20/1309 1,5%)
70/1309 (5,4%)
5/1309 (0,4%)
31/1309 (2,4%)
32/1309 (2,4%)
4/1309 (0,3%)
9/1309 (0,7%)
-

321/842 (38,1%)
155/842 (18,4%)
28/842 (3,3%)
105/842 (12,5%)
46/842 (5,5%)
27/842 (3,2%)
13/842 (1,5%)
28/842 (3,3%)
12/842 (1,4%)
5/842 (0,6%)
19/842 (2,3%)
37/842 (4,4%)
20/842 (2,4%)
26/842 (3,1%)

Voersysteem
Emmer
Voergoot
Trog
Anders

261/2151 (12,1%)
601/2151 (27,9%)
1228/2151 (57,1%)
61/2151 (2,8%)

177/1309 (13,5%)
54/1309 (4,1%)
1017/1309 (77,7%)
61/1309 (4,7%)

84/842 (9,9%)
547/842 (65,0%)
211/842 (25,1%)
-

Drinksysteem
Nippel
Drinkbak
Trog
Anders

691/2151 (32,1%)
718/2151 (33,4%)
547/2151 (25,4%)
195/2151 (9,1%)

371/1309 (28,3%)
227/1309 (17,3%)
520/1309 (39,7%)
191/1309 (14,6%)

320/842 (38,0%)
491/842 (58,3%)
37/842 (3,21%)
4/842 (0,5%)

1776/2151 (82,6%)
8,6 (3-21)

1274/1309 (97,3%)
9,0 (5-21)

502/842 (56,6%)
7,5 (3-14)

1586/1776 (89,3%)
1601/1776 (90,0%)

1226/1274 (96,2%)
1214/1274 (95,3%)

360/502 (71,7%)
387/502 (77,1%)

Soort

Gemiddeld aantal kalveren per hok

Antibioticagebruik
Startkuur
Startkuur
Gemiddeld aantal behandeldagen
startkuur
Startkuur tetracycline
Startkuur polymixine

85

Veegerelateerde MRSA

Startkuur trimethoprimsulfa
Startkuur aminoglycoside
Startkuur macrolide
Koppelbehandelingen
Koppelbehandeling
Gemiddeld aantal
koppelbehandelingen
Gemiddeld aantal behandeldagen
Koppelbehandeling
tetracycline
Koppelbehandeling polymixine
Koppelbehandeling quinolonen
Koppelbehandeling macroliden
Koppelbehandeling trimethoprimsulfa
penicilline (β-lactam)
Koppelbehandeling aminoglycoside
Gemiddeld percentage individuele
behandelingen huidige koppel
kalveren (n=1617)

86

Totaal (blank+rosé)
133/1776 (7,5%)
78/1776 (4,4%)
38/1776 (2,1%)

Blank
25/1274 (2,0%)
72/1274 (5,6%)
-

Rosé
108/502 (21,5%)
6/502 (1,2%)
38/502 (7,5%)

1581/2151 (73,5%)
2,1 (1-7)

1184/1309 (90,5%)
2,5 (1-7)

397/842 (47,2%)
1,7 (1-6)

12,8 (2-50)
1366/1581 (86,4%)

13,9 (2-50)
1015/1184 (85,7%)

9,4 (3-30)
351/397 (88,4%)

69/1581 (4,3%)
167/1581 (10,6%)
783/1581 (49,5%)
530/1581 (33,5%)
257/1581 (16,3%)
63/1581 (3,9%)
17,5 (0-100)

44/1184 (3,7%)
134/1184 (11,3%)
726/1184 (61,3%)
434/1184 (36,7%)
229/1184 (19,3%)
38/1184 (3,2%)
18,9 (0-50)

25/397 (6,3%)
33/397 (8,3%)
57/397 (14,4%)
96/397 (24,2%)
28/397 (7,1%)
25/397 (6,3%)
15,5 (0-100)

Veegerelateerde MRSA

Bijlage 5

Prevalentie MRSA-dragerschap bij kalveren

MRSA-dragerschap

Totaal
27,5% (592/2151)

Blank
31,3% (410/1309)

Rosé
21,6% (182/842)

Leeftijd van kalf in weken
<=6 weken
7-<=12 weken
>=13 weken

12,3% (37/301)
35,6% (163/458)
28,2% (392/1392)

14,1% (31/220)
50,0% (135/270)
29,8% (244/819)

7,4% (6/81)
14,9% (28/188)
25,8% (148/573)

Geslacht
Vaars
Stier

28,3% (45/159)
27,5% (547/1992)

26,5% (38/143)
31,9% (372/1166)

43,8% (7/16)
21,2% (175/826)

Land van herkomst
Nederland
Duitsland
Polen
UK
België
Ierland
Denemarken
Litouwen
Italië
Frankrijk
Tsjechië
Letland
Estland
Anders

29,4% (369/1257)
25,4% (69/272)
16,4% (12/73)
24,1% (35/145)
59,1% (39/66)
15,5% (15/97)
5,6% (1/18)
25,4% (15/59)
58,3% (7/12)
37,8% (14/37)
4,4% (1/23)
17,4% (8/46)
25,0% (5/20)
7,7% (2/26)

32,7% (306/936)
26,5% (31/117)
3,4% (9/45)
17,5% (7/40)
85,0% (17/20)
21,4% (15/70)
0% (0/5)
25,8% (8/31)
34,4% (11/32)
0% (0/4)
66,7% (6/9)
-

19,6% (63/321)
24,5% (38/155)
10,7% (3/28)
26,7% (28/105)
47,8% (22/46)
0% (0/27)
7,7% (1/13)
25,0% (7/28)
58,3% (7/12)
60,0% (3/5)
5,3% (1/19)
5,4% (2/37)
25,0% (5/20)
7,7% (2/26)

Voersysteem
Emmer
Voergoot
Trog
Anders

15,3% (40/261)
25,5% (153/601)
29,6% (363/1228)
59,1% (36/61)

15,3% (27/177)
35,2% (19/54)
32,3% (328/1017)
59,1% (36//61)

15,5% (13/84)
24,5% (134/547)
16,6% (35/211)
-

Drinksysteem
Nippel
Drinkbak
Trog
Anders

26,3% (182/691)
24,0% (172/718)
35,7% (195/547)
22,1% (43/195)

26,4% (98/371)
34,4% (78/227)
36,7% (191/520)
22,5% (43/191)

26,3% (84/320)
19,1% (94/491)
14,8% (4/27)
0% (0/4)

Antibioticumgebruik*
Startkuur
Geen startkuur
Startkuur tetracycline
Startkuur polymixine
Startkuur trimethoprimsulfa
Startkuur aminoglycoside
Startkuur macrolide

28,0% (498/1776)
25,1% (94/375)
28,0% (445/1586)
27,1% (434/1601)
11,3% (15/133)
70,5% (55/78)
0% (0/38)

31,4% (400/1274)
28,5% (10/35)
30,8% (377/1226)
29,7% (360/1214)
4,0% (1/25)
70,8% (51/72)
-

19,5% (98/502)
24,7% (84/340)
18,9% (68/360)
19,1% (74/387)
13,0% (14/108)
66,7% (4/6)
0% (0/38)

87

Veegerelateerde MRSA

Koppelbehandelingen
Geen koppelbehandeling
Koppelbehandeling
tetracycline
Koppelbehandeling polymixine
Koppelbehandeling quinolonen
Koppelbehandeling macroliden
Koppelbehandeling
trimethoprimsulfa
penicilline (β-lactam)
Koppelbehandeling
aminoglycoside

Totaal
30,0% (475/1581)
20,5% (117/570)
29,7% (405/1366)

Blank
32,9% (390/1184)
16,0% (20/125)
32,7% (332/1184)

Rosé
21,4% (85/397)
21,8% (97/445)
20,8% (73/351)

23,2% (16/69)
26,4% (44/167)
33,3% (261/783)
29,3% (155/530)

11,4% (5/44)
24,6% (33/134)
35,5% (258/726)
32,9% (143/434)

44,0% (11/45)
33,3% (11/33)
5,3% (3/57)
12,5% (12/96)

30,0% (77/257)
33,3% (21/63)

28,8% (66/229)
31,6% (12/38)

39,3% (11/28)
36,0% (9/25)

* Informatie over antibioticagebruik weergegeven per koppel

88

Veegerelateerde MRSA

Bijlage 6

Ruwe (ongecorrigeerde) Odds Ratio’s kalveren

Geslacht (♀ referentie)
Leeftijd in weken%
Aantal kalveren in het hok^

Totaal
0,95 (0,7-1,4)
1,14 (1,0-1,2)*
1,06 (1,0-1,1)*

Blank
1,29 (0,876-1,914)
1,24 (1,1-1,3)*
1,09 (1,0-1,1)*

Rosé
0,35 (0,1-0,9)*
1,23 (1,1-1,4)*
0,97 (0,9-1,1)

Categorie Bedrijf
Volledig blank (referentie)
Volledig rosé
Gecombineerd

1
0,59 (0,5-0,7)*
1,06 (0,8-1,5)

-

-

Afmestbedrijven (referentie)
Starters
Standaard blank/rosé

1
0,67 (0,3-1,4)
1,15 (0,9-1,5)

-

-

All in all out
Aantal stallen
Bedrijf met meerdere locaties

1,26 (1,0-1,5)*
0,95 (0,9-1,0)
1,00 (0,8-1,3)

0,82 (0,6-1,0)
0,90 (0,8-0,9)*
1,08 (0,8-1,4)

2,1 (1,4-3,2)*
1,09 (0,9-1,2)
0,93 (0,6-1,4)

Kleine huisdieren
Andere landbouwhuisdieren

1,41 (1,1-1,8)*
1,19 (0,9-1,5)**

1,63 (1,2-2,3)*
1,35 (1,1-1,7)*

1,01(0,7-1,5)
0,97(0,7-1,4)

Percentage positief stof$

1,41 (1,3-1,5)*

1,38 (1,3-1,5)*

1,43 (1,3-1,6)*

Percentage positieve
kalveren#

5,19 (4,5-6,0)*

4,97 (4,2-5,9)*

5,99 (4,4-8,1)*

Land van herkomst
Nederland (referentie)
Duitsland
Polen
UK
België
Ierland
Denemarken
Litouwen
Italië
Frankrijk
Tsjechië
Letland
Estland
Anders

1
0,82 (0,6-1,1)
0,47 (0,3-0,8)
0,77 (0,5-1,1)
3,48 (2,1-5,8)*
0,44(0,3-0,7)*
0,14 (0,0-1,1)*
0,82 (0,5-1,5)
3,37 (1,1-10,7)*
1,46 (0,7-2,9)
0,11 (0,0-0,8)*
0,51 (0,2-1,1)*
0,80 (0,2-2,2)
0,20 (0,0-0,9)*

1
0,74 (0,5-1,1)
0,51 (0,2-1,1)**
0,44 (0,1-0,9)*
11,67 (3,4-40,1)*
0,56 (0,3-1,0)**
<0,01 (<0,001->999,9)
0,72 (0,3-1,6)
1,08 (0,5-2,3)
<0,01 (<0,001->999,9)
4,12 (1,0-16,6)*
-

1
1,33 (0,8-2,1)
0,49 (0,1-1,7)
1,49 (0,9-2,5)
3,75 (1,9-7,1)*
<0,01 (<0,001->999,9)
0,34 (0,0-2,7)
1,37 (0,6-3,4)
5,73 (1,8-18,7)*
6,14 (1,0-37,5)*
0,23 (0,0-1,7)
0,23 (0,1-0,9)*
1,37 (0,5-3,9)
0,34 (0,1-1,5)

Voersysteem
Emmer (referentie)
Voergoot
Trog
Anders

1
1,89 (1,3-2,8)*
2,32 (1,6-3,3)*
7,96 (4,3-14,7)*

1
3,02 (1,5-6,0)*
2,65 (1,7-4,1)*
8,00 (4,2-15,4)*

1
1,77 (0,9-3,3)**
1,09 (0,5-2,2)
-

89

Veegerelateerde MRSA

Totaal

Blank

Rosé

Drinksysteem
Nippel (referentie)
Drinkbak
Trog
Anders

1
0,88 (0,7-1,1)
1,55 (1,2-1,9)*
0,79 (0,5-1,2)

1
3,02 (1,5-6,1)*
2,64 (1,7-4,1)*
8,00 (4,2-15,4)*

1
0,67 (0,5-0,9)*
0,49 (0,2-1,4)
<0,01 (<0,001->999,9)

Hygiëne
Reinigen stallen
Desinfectie stallen
Ratten- en muizen- bestrijding

0,64 (0,5-0,8)*
0,56 (0,4-0,8)*
7,84 (2,9-21,5)*

0,64 (0,4-1)*
0,77 (0,5-1,1)
30,77 (4,3-222,3)*

0,4 (0,3-0,6)*
0,27 (0,1-0,5)*
1,48 (0,4-5,1)

1,48 (1,2-1,8)*

1,29 (1-1,6)*

1,29 (0,9-1,8)

1,16 (0,9-1,5)
1,4 (1,3-1,4)*

1,14 (0,5-2,4)
0,91 (0,6-1,3)

0,74 (0,5-1,0)**
1,03 (0,9-1,0)

Startkuur tetracycline
Startkuur polymixine
Startkuur trimethoprimsulfa
Startkuur aminoglycoside

1,17 (0,9-1,5)
1,11 (0,9-1,4)
0,38 (0,2-0,6)*
7,15 (4,2-12,3)*

1,11 (0,5-2,3)
1,03 (0,9-1,0)
0,80 (0,6-0,9)*
6,07 (2,5-14,8)*

0,71 (0,5-1,0)**
0,72 (0,5-1,0)**
0,89 (0,8-0,9)*
6,09 (1,1-33,9)*

Koppelbehandelingen
Koppelbehandeling

1,66 (1,3-2,1)*

2,58 (1,6-4,2)*

0,98 (0,7-1,4)

Aantal behandeldagen
koppelbehandelingen@

1,10 (1,1-1,1)*

1,00 (0,9-1,0)

1,01 (0,9-1,0)

Koppelbehandeling
tetracycline
Koppelbehandeling polymixine

1,63 (1,3-2,1)*

2,55 (1,6-4,2)*

0,94 (0,7-1,3)

1,17 (0,6-2,1)

0,67 (0,2-1,9)

2,82 (1,2-6,4)*

Koppelbehandeling
quinolonen
Koppelbehandeling
macroliden
Koppelbehandeling
trimethoprimsulfa
penicilline (β-lactam)
Koppelbehandeling
aminoglycoside

1,39 (0,9-2,1)

1,72 (0,9-3,2)**

1,79 (0,8-3,8)

1,94 (1,5-2,5)*

2,89 (1,8-4,8)

0,20 (0,1-0,1)*

1,6 (1,2-2,1)*

2,58 (1,5-4,3)*

0,51 (0,3-0,9)*

1,66( 1,2-2,3)*
1,94 (1,1-3,4)*

2,13 (1,2-3,7)*
2,42 (1,0-5,6)*

2,32 (1,1 -5,1)*
2,02 (0,9-4,7)

1 (1,0-1,0)

1,01 (0,9-1,0)

1,00 (0,9-1,0)

Vliegenbestrijding
Sorteren van kalveren <>
Antibioticumgebruik
startkuur
Startkuur
Aantal behandeldagen
startkuur@

Individuele behandelingen met antibiotica%
Percentage kalveren
individueel behandeld van
huidige koppel

* P < 0.05, %Toename per 10 weken leeftijd, ^Toename per 5 kalveren/hok, $Toename per 20%, #Toename per 28%, <> Weinig (<1x/2weken) t.o.v Veel
(>1x/2 weken) sorteren, @Toename per 10 behandeldagen.

90

Veegerelateerde MRSA

Bijlage 7 Algemene kenmerken humaan
Algemeen
Totaal aantal deelnemers
Geslacht (% mannen)
Gemiddelde leeftijd
Niet woonachtig op bedrijf
Roken
Afgelopen jaar voor minimaal 1 week in
buitenland geweest
Relatie tot kalverhouder
Kalverhouder (eigenaar)
Partner van kalverhouder
Kind van kalverhouder
Vader/moeder van kalverhouder
Werknemer van kalverhouder
Anders
Contact met dieren
Contact met kalveren van bedrijf
Contact met andere dieren dan kalveren van
bedrijf
Contact met kalveren van andere bedrijven
Contact met andere dieren dan kalveren van
andere bedrijven
Werkzaamheden op bedrijf
Gemiddeld aantal uren per week werkzaam in
kalverhouderij
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan
voeren van kalveren (leeftijd 1-6 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan
voeren van kalveren (leeftijd 7-20 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan
voeren van kalveren (leeftijd >20 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan
sorteren van kalveren (leeftijd 1-6 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan
sorteren van kalveren (leeftijd 7-20 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan
sorteren van kalveren (leeftijd >20 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan
dier(geneeskundige)verzorging van kalveren
(leeftijd 1-6 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan
dier(geneeskundige)verzorging van kalveren
(leeftijd 7-20 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan
dier(geneeskundige)verzorging van kalveren
(leeftijd >20 weken)

390
213/390 (54,6%)
32 (0-85)
68/390 (17,4%)
55/389 (14,1%)
101/389 (26,0%)

97/390 (24,9%)
79/390 (20,3%)
164/390 (42,1%)
16/390 (4,1%)
27/390 (6,9%)
7/390 (1,8%)

276/390 (70,7%)
44/390 (11,0%)
44/380 (11,6%)
103/389 (26,5%)

15,01 (0-80)
1,27 (0-10)
1,14 (0-8)
0,99 (0-8)
0,18 (0-5)
0,25 (0-4)
0,17 (0-5)
0,29 (0-5)

0,22 (0-5)

0,16 (0-4,5)

91

Veegerelateerde MRSA

Algemeen
Gebruik mondkapjes
Gebruik mondkapje tijdens werkzaamheden
in stal
Gebruik mondkapje tijdens koppelmedicatie

16/348 (4,6%)
24/348 (7,9%)

Huidaandoeningen/diabetes
Psoriasis
Eczeem
Impetigo
Ontstoken huid
Ontstoken wond
Steenpuist
Diabetes

6/390 (1,5%)
52/389 (13,4%)
14/390 (3,6%)
19/390 (4,9%)
11/390 (2,8%)
10/390 (2,6%)
7/390 (1,8%)

Luchtwegklachten/allergie
Problemen met ademhaling
Dagelijks hoesten
Piepen op de borst
Astma/bronchitis
Allergie

39/389 (11,0%)
27/389 (6,9%)
44/389 (11,3%)
18/389 (5,4%)
58/389 (14,9%)

MRSA
Al eerder een besmetting gehad met MRSA
MRSA-dragerschap

7/389 (1,8%)
62/390 (15,9%)

92

Veegerelateerde MRSA

Bijlage 8

Prevalenties MRSA-dragerschap humaan

Algemeen
Mannen
Vrouwen
Niet woonachtig op bedrijf
Roken
Afgelopen jaar voor minimaal 1 week in buitenland geweest

23,5% (50/213)
6,8% (12/177)
27,9% (19/68)
19,8% (20/101)

Relatie tot kalverhouder
Kalverhouder (eigenaar)
Partner van kalverhouder
Kind van kalverhouder
Vader/moeder van kalverhouder
Werknemer van kalverhouder
Anders

33,0 % (32/97)
10,1% (8/79)
4,9% (8/164)
31,3% (5/16)
29,6% (8/27)

Contact met dieren
Contact met kalveren van bedrijf
Contact met andere dieren dan kalveren van bedrijf
Contact met kalveren van andere bedrijven
Contact met andere dieren dan kalveren van andere
bedrijven

19,3% (55/276)
11,2% (44/390)
27,3% (12/44)
16,5% (17/103)

Uren werkzaam per week op bedrijf
< 20 uur per week
Tussen 20-40 uur per week
> 40 uur per week

6,8% (17/250)
23,2% (13/56)
41,7% (30/72)

Gebruik mondkapjes
Gebruik mondkapje tijdens werkzaamheden in stal
Gebruik mondkapje tijdens koppelmedicatie

4,6% (7/16)
6,9% (11/24)

Huidaandoeningen/diabetes
Psoriasis
Eczeem
Impetigo
Ontstoken huid
Ontstoken wond
Steenpuist
Diabetes

16,7% (1/6)
7,8% (4/52)
0 % (0/14)
26,3% (5/19)
9,1% (1/11)
10,0% (1/10)
14,3% (1/7)

Luchtwegklachten/allergie
Problemen met ademhaling
Dagelijks hoesten
Piepen op de borst
Astma/bronchitis
Allergie

10,0% (4/39)
11,1% (3/27)
11,4% (5/44)
0 % (0/18)
12,1% (7/58)

MRSA
Al eerder een besmetting gehad met MRSA
MRSA-dragerschap

57,1% (4/7)
15,9% (62/390)

93

Veegerelateerde MRSA

Bijlage 9

Ruwe (ongecorrigeerde) Odds Ratio’s humaan

Algemeen
Geslacht (♀ referentie)
Leeftijd%
Niet woonachtig op bedrijf (referentie = mensen woonachtig
op bedrijf)
Roken
Afgelopen jaar voor minimaal 1 week in buitenland geweest

4,22 (2,2-8,2)*
1,03 (1-1)*
2,52 (1,4-4,7)*
0,61 (0,2-1,5)
1,45 (0,8-2,6)

Relatie tot kalverhouder
Kalverhouder (eigenaar) (referentie)
Partner van kalverhouder
Kind van kalverhouder
Vader/moeder van kalverhouder
Werknemer van kalverhouder
Anders

1
0,23 (0,1-0,5)*
0,10 (0-0,2)*
0,92 (0,3-2,9)
0,86 (0,3-2,2)
0,34 (0-2,9)

Contact met dieren
Contact met kalveren van bedrijf
Contact met andere dieren dan kalveren van bedrijf
Contact met kalveren van andere bedrijven
Contact met andere dieren dan kalveren van andere bedrijven

3,8 (1,7-8,6)*
0,68 (0,3-1,4)
2,2 (1,1-4,6)*
1,09 (0,6-2)

Werkzaamheden op bedrijf@
Gemiddeld aantal uren per week werkzaam in kalverhouderij
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan voeren van kalveren
(leeftijd 1-6 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan voeren van kalveren
(leeftijd 7-20 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan voeren van kalveren
(leeftijd >20 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan sorteren van kalveren
(leeftijd 1-6 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan sorteren van kalveren
(leeftijd 7-20 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan sorteren van kalveren
(leeftijd >20 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan dier(geneeskundige)
verzorging van kalveren (leeftijd 1-6 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan dier(geneeskundige)
verzorging van kalveren (leeftijd 7-20 weken)
Gemiddeld aantal uren per dag besteed aan dier(geneeskundige)
verzorging van kalveren (leeftijd >20 weken)
Gebruik mondkapjes
Gebruik mondkapje tijdens werkzaamheden in stal
Gebruik mondkapje tijdens koppelmedicatie

94

1,05 (1,0 -1,1)*
1,48 (1,3-1,7)*
1,58 (1,4-1,8)*
1,43 (1,2-1,6)*
1,79 (1,2-2,6)*
2,15 (1,5-3,1)*
1,55 (1-2,4)*
1,92 (1,4-2,6)*
2,15 (1,5-3,1)*
1,55 (1-2,4)*

3,79 (1,4-10)*
1,94 (1,2-3,1)*

Veegerelateerde MRSA

Algemeen
Huidaandoeningen/diabetes
Psoriasis
Eczeem
Impetigo
Ontstoken huid
Ontstoken wond
Steenpuist
Diabetes

1,06 (0,1-9,2)
0,40 (0,1-1,2)**
<0,01 (<0,001->999,9)
1,97 (0,7-5,7)
0,52 (0,1-4,1)
0,58 (0,1-4,7)
0,88 (0,1-7,4)

Luchtwegklachten/allergie
Problemen met ademhaling
Dagelijks hoesten
Piepen op de borst
Astma/bronchitis
Allergie

0,8 (0,4-1,7)
0,64 (0,2-2,2)
0,65 (0,2-1,7)
<0,01 (<0,001->999,9)
0,69 (0,3-1,6)

MRSA
Percentage positieve kalveren op bedrijf
Percentage positieve stofdoeken van bedrijf

1,73 (1,3-2,3)*
1,24 (1,0-1,5)*

* P < 0.05, %Toename per 10 jaar leeftijd, @Toename per uur werken aan desbetreffende taak,
$
Toename per 20%, #Toename per 28%.

95

Veegerelateerde MRSA

APPENDIX 8
Project 9B: Leegstandstudie: spreiding en dynamiek van MRSA-dragerschap
bij vleeskalverhouders
Projectleider

D.J.J. Heederik, IRAS en Julius Centrum voor
Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde,
UMC Utrecht.

Project team

H. Graveland, IRAS.
J.A. Wagenaar, Departement Infectieziekten en
Immunologie, FD en CVI-WUR.

Samenwerking

Overleg Kalversector en Productschappen Vee, Vlees en
Eieren

Inleiding
Achtergrond en aanleiding onderzoek
De resultaten van de dwarsdoorsnede-studie naar MRSA
in de kalverhouderij (project 9 LNV-programma) suggeren
dat NT-MRSA niet goed lijkt te spreiden van dier naar
mens en tussen mensen onderling. Alleen agrariërs en
familieleden met intensief contact met dieren hebben een
verhoogde prevalentie. Onder familieleden met extensief
contact komt dragerschap veel minder vaak voor. In de nu
beschikbare gegevens van alle bezochte kalverbedrijven is
ook een sterke associatie gevonden tussen het aantal uren
dat contact met dieren bestaat en de kans op dragerschap.
Het sterke verband met het aantal uren dan men contact
heeft met dieren doet de vraag rijzen of naast dragerschap
ook blootstelling aan MRSA via inhalatie van stof en
depositie in de neus, dat met name bij langer verblijf in de
stal kan optreden, tot positieve uitslagen heeft geleid.
Daarnaast hangt de kans op dragerschap van de
kalverhouder sterk samen met de prevalentie onder de
dieren op het eigen bedrijf. Het is onwaarschijnlijk dat
de prevalentie onder dieren over de tijd een constante is.
Het is waarschijnlijker dat de prevalentie varieert over de
tijd en per mestcyclus. De correlatie tussen dragerschap
bij de kalverhouder en de dieren zou dan ook op sterke
wisselingen in dragerschap bij de kalverhouder kunnen
wijzen.
Een andere aanwijzing voor de beperkte overdracht
van NT-MRSA van dier naar mens is de observatie dat
veldwerkers die ten tijde van het onderzoek de neusswabs
van de kalveren namen, nooit langer dan een tot hoogstens
enkele dagen positief op MRSA testten nadat ze een
MRSA-positief bedrijf hadden bezocht.
Omdat directe observaties over de dynamiek van spreiding
en overdracht ontbreken is een vervolgonderzoek
96

uitgevoerd. Om eventuele variatie in dragerschapstatus
vast te stellen, bijvoorbeeld op momenten dat weinig/
geen contact bestaat met kalveren en op momenten met
intensief diercontact, zijn herhaalde metingen uitgevoerd.
Vakantieperioden of perioden waarin er geen kalveren op
het bedrijf aanwezig waren (leegstandperiode) zijn in de
studie betrokken. Omdat dit onderzoek niet is gefinancierd
uit het LNV-programma maakt het hier formeel geen
deel van uit. Omdat de typering van de isolaten wel
deel uitmaakte van het LNV-programma en de resulaten
belangrijke gegevens bevatten, is deze zogenaamde
leegstandsstudie opgenomen als Project 9B.
Doelstellingen
De doelstelling van dit onderzoek is om inzicht te krijgen
in de variatie van dragerschap bij vleeskalverhouders
en hun gezinsleden en medewerkers. Tevens wordt
onderzocht welke determinanten een rol spelen bij
MRSA-dragerschap.
Materiaal en methoden
De studiepopulatie bestond uit 155 kalverhouders
en gezinsleden, wonend en/of werkend op een
vleeskalverhouderij (n=51) in Nederland. Deelnemers
met beroepsmatig contact met andere dieren dan kalveren
waren uitgesloten van deelname. Gedurende een periode
van circa 2 maanden zijn tussen juni en december 2008
herhaaldelijk neus- en keelswabs afgenomen. Perioden
met (hoogblootgesteld) en zonder (laagblootgesteld)
diercontact zijn in deze periode betrokken. In
hoogblootgestelde perioden waren er kalveren op het
desbetreffende bedrijf aanwezig. Bij laagblootgestelde
perioden was de deelnemer of op vakantie of waren
er geen vleeskalveren op het bedrijf aanwezig: een
leegstandperiode.
Zowel ’s ochtends, voordat er diercontact had
plaatsgevonden, als ‘s avonds, na diercontact/
werkzaamheden op het bedrijf, zijn de neus- en een
keelswab afgenomen. Dit werd wekelijks gedaan
in hoogblootgestelde perioden en twee wekelijks in
laagblootgestelde perioden. Gemiddeld werd er op tien
dagen gemeten waarbij telkens vier swabs afgenomen
werden. De swabs werden per post naar het laboratorium
gestuurd, waar ze onderzocht werden op de aanwezigheid
van MRSA. Op drie momenten werden de swabs ook
onderzocht op de aanwezigheid van MSSA.
Risicofactoren en inzicht in de duur van blootstelling
gedurende de studieperiode werden onderzocht
door middel van vragenlijsten. Hierin werden onder

Veegerelateerde MRSA

andere vragen gesteld over de duur van specifieke
werkzaamheden op het bedrijf, hygiëne en mogelijke
eerdere MRSA-besmettingen. Tevens werden algemene
vragen gesteld over onder andere leeftijd, geslacht en
rookgewoonten.
Van een selectie van de MRSA-positieve swabs (n=481)
en van de MSSA- positieve swabs (n=105) werd het spatype bepaald.
Resultaten en conclusie
De prevalentie van MRSA-dragerschap blijkt sterk te
variëren over de tijd. Vergeleken met de perioden van
hoge blootstelling, daalt de prevalentie in de perioden
van lage blootstelling bij vleeskalverhouders met 16% en
bij gezinsleden met 32%. Dit effect is sterker bij mensen
die een vakantie genoten (afwezigheid van het bedrijf)
dan bij de mensen die tijdens de leegstandperiode op het
bedrijf aanwezig bleven. De afname in MRSA-prevalentie
lijkt voornamelijk verklaard te worden door de afname in
blootstelling; de afname van intensiteit van het diercontact
in de laagblootgestelde periode.
Ook de variatie in spa-typen was groot. Er werden 26
verschillende spa-typen geïdentificeerd.
De resultaten van dit onderzoek bieden
aanknopingspunten voor wijziging van de huidige
protocollen van het ‘search and destroy’-beleid.

97

Veegerelateerde MRSA

Appendix 9
Project 10: pilot - meest sensitieve lichaamslocatie voor MRSA-detectie bij
melkvee
Projectleider

R.G.M. Olde Riekerink, GD.

Projectteam

A. Rothkamp, O. Sampimon, W. Swart en T.J.G.M. Lam:
GD.

Samenwerking

Er is samengewerkt met 24 melkveehouders.

Samenvatting

Doel: Vaststellen welke monstermethode het meest
oplevert en derhalve de meest sensitieve matrix is voor de
detectie van MRSA bij rundvee (uitgevoerd op MRSApositieve bedrijven).
Materiaal en methode: In totaal werden 24 koeien met
een MRSA-historie in de melk en 24 koeien zonder
een MRSA-historie in dezelfde bedrijven onderzocht.
De onderzochte lichaamslocaties in iedere koe waren:
melk, feces, neusswab en huidoppervlakte. Alle op basis
van fenotypische eigenschappen als Staphylococcus
aureus geïdentificeerde isolaten werden met behulp van
de duplex PCR op het voorkomen van het mecA-gen
(meticillineresistentie) en het Sa442 DNA-fragment (S.
aureus-identificatie) getest. Een Bayesiaanse analyse werd
gebruikt voor de statistische analyse.
Resultaten: In totaal werd uit de 48 geteste koeien (24
koeien mét en 24 koeien zonder MRSA-historie) 34 keer
MRSA geïsoleerd, waarvan 10 keer (29%) van koeien
zonder MRSA-historie. Met behulp van Bayesiaanse
analyse leek bij enkelvoudige monstername de huid de
meest sensitieve monsterlocatie om MRSA aan te tonen,
gevolgd door melk. Met behulp van mest werd MRSA het
minst aangetoond.
Conclusies: De meeste MRSA-positieve koeien worden
opgespoord door middel van een huidveegmonster,
genomen met behulp van een steriel vochtig doekje
tussen uier en schenkel. Huidveegmonsters lijken
daarmee de meest geschikte matrix te vormen voor
prevalentieonderzoek van MRSA bij rundvee. Gebruik
van melkmonsters is een alternatieve methode en geeft
in combinatie met celgetalgegevens (subklinische)
mastitis, veroorzaakt door MRSA, aan. Uierinfecties
lijken onafhankelijk te zijn van infecties in andere
orgaansystemen. Het tegelijkertijd monsteren van huid
en melk leverde een hogere Se op dan enkelvoudige
monsters.
Nota bene: Opgemerkt dient te worden dat dit een
pilotonderzoek betreft en dat de resultaten, vanwege het
98

kleine aantal koeien en het lage percentage positieve
monsters niet significant van elkaar verschillen en nadere
bevestiging behoeven.

Summary

Aim: Determine which sampling method brings most
positive results, and thus is the most sensitive matrix for
detection of MRSA in cattle.
Materials and methods: A total of 24 cows of which in
the past MRSA was cultured from milk and 24 cows from
the same herds without that background, were studied.
Matrices studied were: milk, faeces, nasal swab and skin
surface. All isolates that were identified as Staphylococcus
aureus based on their fenotypical characteristics, were
tested on the presence of the mecA gene (methicillin
resistence) and the Sa442 DNA fragment (S. aureusidentification) with a duplex PCR. A Bayesian analysis
was used for statistical analysis.
Results: MRSA was cultured 34 times from 48 tested
cows (24 with and 24 without previous positive MRSA
samples). Ten (29%) of those came from cows without
previously positive MRSA milk samples. Based on the
Bayesian analysis, sweeping samples from the skin
seemed to be the most sensitive method to find MRSA
based on single samples, followed by milk. The lowest
number of positive samples was found in faeces.
Conclusions: Most MRSA positive cows were found
with ‘skin sweeping samples’, collected using a sterile
wet cloth between the udder and the leg. Skin sweeping
samples seem to be the most appropriate matrix
for studying prevalence of MRSA in cattle. Using
milksamples is an alternative approach and gives, when
combined with somatic cell count data, information on
(sub)clinical mastitis caused by MRSA. Intramammary
infections seem to be independent from infections in other
organ systems. Sampling skin and milk at the same time
increases sensitivity, when compared to single samples.
Note: It has to be realized that this is a pilot study and that,
due to the small number of cows and the small number
of MRSA positive samples, results were not significantly
different and need to be confirmed in further studies.

Inleiding

Infecties met meticillineresistente Staphylococcus
aureus (MRSA) in uiers van melkkoeien worden al een
groot aantal jaren vastgesteld. Zo werden in 1975 in
België 68 isolaten uit mastitismelk afkomstig van 20
melkveebedrijven beschreven (Devriese en Hommez,
1975). Daarnaast is MRSA-dragerschap beschreven bij

Veegerelateerde MRSA

paarden, varkens, pluimvee, honden en katten (Tomlin et
al., 1999; Van Duijkeren et al., 2004). Wereldwijd wordt
de zorg geuit dat huisdieren een belangrijke bron van
MRSA-besmettingen voor mensen kunnen vormen (Wulf
en Voss, 2008).
Op een melkveebedrijf in Hongarije zijn zowel bij de
medewerkers als bij de koeien dezelfde MRSA genotypes
gevonden wat duidt op mogelijke transmissie tussen
koeien en mensen (Juhász-Kaszanyitzky et al., 2007).
Transmissie van MRSA tussen dieren en mensen is voor
andere diersoorten ook enkele malen beschreven (Van Loo
et al., 2007).
In deel 10 van het projectplan MRSA van het MRSAconsortium is een prevalentieonderzoek naar MRSA bij
rundvee voorgesteld, dat uitgevoerd zou worden bij dieren
aangeboden voor de slacht. Onduidelijk is echter welk
monstermateriaal daarvoor verzameld moet worden. Tot
nu toe zijn bij de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) bij
melkvee voornamelijk melkmonsters onderzocht om na te
gaan of MRSA in melk voorkomt en in welke mate. Langs
deze weg is de prevalentie van MRSA in melk vastgesteld,
maar is geen uitspraak te doen over de prevalentie van
MRSA bij melkvee in algemene zin. Om na te gaan wat
de prevalentie van MRSA bij melkvee is, dient nagegaan
te worden welke monsters (locaties in/op de koe) het best
gebruikt kunnen worden voor het aantonen van MRSA.
Het doel van deze studie is het vaststellen welke
monstermethode de meeste positieve monsters oplevert
en derhalve de meest sensitieve lichaamslocatie is voor de
detectie van MRSA bij melkvee.

Materiaal en methoden
Bedrijfs- en koeselectie
In totaal werden 11 bedrijven geselecteerd waar 1 tot
5 koeien liepen waar in voorgaande maanden MRSA
uit melkmonsters was geïsoleerd (koeien met MRSAhistorie). Naast iedere MRSA-positieve koe werd een
willekeurige koe gekozen (‘de volgende aan het voerhek’)
zonder MRSA-historie. In totaal werden 24 koeien met
een MRSA-historie in de melk en
24 koeien zonder een MRSA-historie onderzocht. De
onderzochte lichaamslocaties in iedere koe:
- melk
• Vier kwartieren op aseptische wijze bemonsterd en
volgens routine bacteriologisch onderzocht (GD BO
celgetal): van kwartieren met een celgetal >200.000
cellen/mL werd bacteriologisch onderzoek ingezet.
• Van vijf koeien met een MRSA-historie werd
geen melkmonster genomen omdat de betreffende
koe droogstond op het moment van monstername
(Appendix 2).
- feces
• Rectaal genomen, waarbij voor elk dier een schone
rectale handschoen werd gebruikt.
- neusswab linker- en rechterneusgat
• Van het linker- en het rechterneusgat werd

een monster genomen met ruim met neusslijm
bevochtigde steriele wattenstaafjes die vervolgens per
koe gepoold werden.
- huidmonster
• Voor het huidmonster werd per dier één vochtig
stofdoekje minimaal vijf keer stevig over de huid
tussen de uier en de binnenkant van de achterbenen
gewreven, zowel links als rechts. Hierbij werd per
dier een paar nieuwe schone handschoenen gedragen.
Laboratorium diagnostiek
Melkmonsters
De melkmonsters werden na aankomst in het laboratorium
bevroren bij -20ºC gedurende minstens 12 uur om
later verwerkt te worden. De ingevroren monsters
werden in het laboratorium bij kamertemperatuur
ontdooid. Van ieder kwartiermonster werd het celgetal
bepaald door middel van een Fossomatic 6000M
(Foss Electric, Hillerød, Denemarken). Conform
internationale standaards (Schukken et al., 2003) werden
kwartiermonsters met een celgetal van 200.000 cellen/
mL of meer geselecteerd als verdacht van subklinische
mastitis. Deze monsters werden ingezet en de geïsoleerde
bacteriën werden geïdentificeerd volgens de NMCrichtlijnen (Hogan et al., 1999). Tien µl werd op 1/8 bloed
agar (6% schapenbloed) en 1/8 Edwardsplaat (beide
BioTrading) geënt en gedurende 2 x 21 ± 3 uur bij 37ºC
geïncubeerd. Staphylococcus aureus werd geïdentificeerd
aan hand van de hemolyse en de vrije coagulase-reactie
bij niet-typische hemolyse.
Detectie van MRSA in de neusswabs, huidmonsters en
fecesmonsters
De monsters (neusswabs, huidmonster en feces) zijn op de
volgende manier ingezet in Mueller Hinton Bouillon met
6,5% NaCl (MHB+): iedere gepoolde neusswab in 5 mL
MHB+, de stofdoekjes (huidmonster) in 100 mL MHB+
en 25 g feces in 225 mL MHB+. Na een incubatietijd van
18 ± 2 uur bij 37 ºC werd 1 mL van de gehomogeniseerde
suspensie overgebracht in 9mL PRMB (Phenol Red
Mannitol Broth met 5mg/L ceftizoxime en 75 mg/L
azetreonam, bioMerieux). Vervolgens werd 10 µL van de
PRMB-suspensie uitgestreken op een BrillianceTM MRSAagarplaat (Oxoid) en bij 37 ºC 18 ± 2 uur geïncubeerd.
MRSA-verdachte kolonies werden overgeënt op een
schapenbloedagarplaat en door middel van PCR als
MRSA bevestigd.
MecA-gen detectie
Alle S. aureus-isolaten werden met behulp van de
duplex PCR op het voorkomen van het mecA-gen
(meticillineresistentie) en het Sa442 DNA-fragment (S.
aureus-identificatie) getest (Martineau et al., 1998, De
Neeling et al., 1998).
Statistische analyse
Een Bayesiaanse analyse werd gebruikt voor de resultaten
99

Veegerelateerde MRSA

van deze pilotstudie omdat gewerkt werd met twee
populaties dieren (met en zonder MRSA-historie),
onbekende sensitiviteit (Se) en specificiteit (Sp) van testen
en vanwege de lage aantallen positieve uitslagen. De Se
en Sp van de MRSA-kweek van verschillende soorten
monsters werd bepaald uitgaande van de volgende priors:
Se: bèta(7,7) 95% BI 25-75%; Sp: bèta(112,2) 95% BI
77-99%; prevalentie [populatie zonder MRSA-historie]:
bèta(2,7) 95% BI 3-53%; prevalentie [populatie met
MRSA-historie]: bèta(21,2) 95% BI 95-100%. Priors
in Bayesiaanse statistiek zijn de van tevoren verwachte
distributies waartegen de gegevens uit de proef worden
getoetst. De geschatte Se van de testen ligt tussen 25 en
75%, de geschatte Sp is voor alle testen hoog (Bijlage 1).
Alle monsterplaatsen kregen dezelfde prior voor Se en
Sp. De testeigenschappen van de MRSA-kweek van elk
van de verschillende soorten monsters zijn in alle zes
combinaties van testen bepaald, te weten: melk-huid,
melk-neus, melk-feces, huid-neus, huid-feces en neusfeces. Iedere combinatie is doorgerekend met het model
van Branscum et al. (2005) waarbij testen gecorreleerd
mogen zijn. Vervolgens is een combinatie doorgerekend
waarbij de gegevens van huid- en melkmonsters
samengevoegd zijn. De uitkomsten voor elk van de
monsterplaatsen zijn ten slotte gemiddeld, leidend tot een
gemiddelde Se voor elk van de verschillende monsters.

Resultaten

In totaal werd uit de 48 geteste koeien (24 koeien met
en 24 koeien zonder MRSA-historie) 34 keer MRSA
geïsoleerd, waarvan 10 keer van koeien zonder MRSAhistorie (Bijlage 2). Uit de melk werd 10 maal MRSA
geïsoleerd uit kwartiermonsters van 9 koeien, alle met
een MRSA-historie (Tabel A9.1). Er werden geen grote
verschillen aangetoond in het percentage neus-, huid- en
Tabel A9.1

fecesmonsters tussen de dieren met en zonder MRSAhistorie.
Hoewel de verschillen niet significant waren, lijkt op basis
van de Bayesiaanse analyse de huid de meest sensitieve
monsterlocatie om MRSA aan te tonen, gevolgd door
melk. Met behulp van mest werden de minste koeien met
MRSA geïdentificeerd (Tabel A9.2). Specificiteit was voor
alle monsterlocaties gelijk en hoog, gemiddeld 98,1%
(96,0%-99,8%). De combinatie huid en melk leverde
een grotere sensitiviteit op dan enkelvoudige monsters,
namelijk 69%. Deze combinatie is significant verschillend
van neus- en mestmonsters.

Discussie

Het blijkt dat in de onderzochte monsters de meeste
MRSA op de huid gevonden worden (Tabel A9.1). Om
zo veel mogelijk MRSA op te sporen bij rundvee lijkt
de huid dus de meest geschikte monsterlocatie. Om de
testeigenschappen per monsterlocatie te kunnen evalueren
is gekozen voor een Bayesiaanse analyse. Deze methode
is het meest geschikt voor statistische analyse van datasets
voor testeigenschappen waarbij geen gouden standaard
aanwezig is. De gevonden gemiddelden liggen relatief
dicht bij elkaar en hebben ruime credibility-intervallen.
Het is in dit soort modellen weinig zinvol om extra
gegevens zoals bijvoorbeeld bedrijfseffecten toe te
voegen, omdat de statistische vrijheidsgraden te beperkt
zijn.
De Bayesiaanse analyse bevestigt de indruk uit de ruwe
data dat de huid de meest sensitieve lichaamslocatie
voor de isolatie van MRSA bij rundvee lijkt, gevolgd
door melkmonsters. Isolatie van MRSA uit feces lijkt het
minst sensitief. Specificiteit was voor alle locaties gelijk.
Huidveegmonsters lijken daarmee de meest geschikte
methode om MRSA-positieve (melk)koeien op te sporen.

Overzicht van proportie koeien waarvan op een van de vier locaties MRSA geïsoleerd werd (n=48).

Locatie

MRSA historie
(n = 24)
9 (47%)1
4 (17%)
8 (33%)
1 (4%)

Melk
Neus
Huid
Feces

Geen MRSA historie
(n = 24)
0 (0%)
2 (8%)
7 (29%)
2 (8%)

Totaal
(n = 48)
9 (21%)
6 (13%)
15 (31%)
3 (6%)

5 koeien stonden droog op moment van monstername.

1

Tabel A9.2
analyse.

Gemiddelde sensitiviteit en specificiteit van verschillende monsters om MRSA aan te tonen op basis van Bayesiaanse

Monster
Huid
Melk
Neus
Mest
Huid+melk

Gemiddelde Se [95% CI1]
49,9% [33,2%; 67,7%]
45,0% [26,7%; 65,1%]
31,8% [17,0%; 49,4%]
23,6% [10,9%; 39,9%]
68,9% [50,7%; 87,9%]

CI = Bayesiaans credibility-interval

1

100

Gemiddelde Sp [95% CI]
97,7% [93,5%; 99,7%]
98,7% [96,1%; 99,8%]
98,0% [94,8%; 99,7%]
98,2% [95,1%; 99,8%]
96,1% [90,8%; 99,1%]

Veegerelateerde MRSA

Een bijkomend praktisch voordeel van het nemen van
huidveegmonsters is dat deze methode relatief eenvoudig
uitvoerbaar is. De koeien tolereren het nemen van het
monster tussen de uier en schenkel veel beter dan andere
methodes en de monsterverzameling hoeft bovendien niet
tijdens het melken uitgevoerd te worden. Daarnaast is ook
het monsteren bij droogstaande en nog niet lacterende
koeien met deze methode mogelijk.
Melk heeft na huid de hoogste Se om MRSA aan te tonen
bij melkvee. Hierbij dienen we ons echter te realiseren
dat de dieren die positief waren in de melk, allemaal
een MRSA-historie in melk hadden waardoor een bias
ontstaat: de dieren met een positieve MRSA-historie
waren gevonden door ofwel een klinische mastitis ofwel
een verhoogd celgetal. Klinische mastitis of een verhoogd
celgetal is een goede indicator voor de aanwezigheid
van een infectie in het kwartier (Schukken et al., 2003).
Vergelijking van dieren met en zonder MRSA in melk laat
zien dat in beide groepen evenveel positieve neus-, mestof huidmonsters voorkomen. Op basis van dit onderzoek
lijkt dus dat het voorkomen van MRSA in de uier niet
gerelateerd is aan het voorkomen van MRSA in andere
orgaansystemen.
Uit monsters uit neus en feces kan blijkens dit onderzoek
ook MRSA geïsoleerd worden. Ondanks de lage
aantallen monsters, blijkt de gevonden Se echter vrij
goed. De testkarakteristieken lijken bij het gebruik van
huidveegmonsters echter het beste. Het aantonen van
MRSA op de huid van koeien levert direct de vraag op of
het dier dan daadwerkelijk geïnfecteerd is, een drager is
of dat de huid gecontamineerd is met MRSA-bevattend
stof. Dragerschap, gedefiniëerd volgens www.mrsa-net.
eu, betekent dat de huid gekoloniseerd is, hetgeen in ons
onderzoek noch uit te sluiten, noch te bevestigen is. Bij
huidcontaminatie door MRSA-bevattend stof is sprake
van een bedrijfsgebonden effect en is de bevinding
wellicht vergelijkbaar met die welke gedaan zou worden
als stofmonsters uit de omgeving genomen worden.
Het is niet uit te sluiten dat op bedrijven zonder een
MRSA-historie in de melk, ook minder MRSA-positieve
huidmonsters gevonden zouden zijn. Om dat vast te
stellen is nader onderzoek nodig.
Op basis van deze pilotstudie lijkt de gemeten prevalentie
van MRSA op melkveebedrijven afhankelijk te zijn van
de gekozen lichaamslocatie voor monstername. Het is
dan ook eigenlijk niet mogelijk om van ‘de’ prevalentie
van MRSA bij melkvee te spreken. Uierinfecties dienen
- uiteraard - in de melk vastgesteld te worden, en lijken
los te staan van andere orgaansystemen. Omdat de huid in
gelijke mate positief was bij koeien met en koeien zonder
MRSA-historie in de melk, lijken MRSA-uierinfecties
een andere epidemiologie binnen bedrijven te hebben
dan in andere organen. Op basis van deze pilot lijken
huidveegmonsters de meest sensitieve lichaamslocatie
voor MRSA-detectie bij melkvee. Bovendien worden
door het nemen van meerdere monsters tegelijk, zoals
huid en melk, logischerwijs meer MRSA-positieve dieren
gevonden.

Conclusies

De meeste MRSA-positieve melkkoeien werden
opgespoord door middel van een huidveegmonster,
genomen door met behulp van een steriel vochtig doekje
beiderzijds tussen uier en schenkel minstens vijf maal
op en neer te wrijven. Mest lijkt de minst sensitieve
methode te zijn. Huidmonsters lijken de meest geschikte
enkelvoudige matrix te vormen voor prevalentieonderzoek
van MRSA bij melkvee.
Gebruik van melkmonsters is een alternatieve methode
en geeft informatie over uierinfecties met MRSA
weer. Uierinfecties lijken onafhankelijk te zijn van het
voorkomen van MRSA in andere orgaansystemen. Het
tegelijkertijd monsteren van huid en melk leverde de
hoogste Se op.
Nota bene
Opgemerkt dient te worden dat dit een pilotonderzoek
betreft en dat de resultaten, vanwege het kleine aantal
koeien en lage percentage MRSA-positieve monsters niet
significant van elkaar verschillen en nadere bevestiging
behoeven.

Aanbevelingen

- Voor prevalentiebepaling van MRSA bij rundvee
middels enkelvoudige monstername kan vooralsnog het
beste uitgegaan worden van huidveegmonsters.
- Om het voorkomen van MRSA in het melk vast te
stellen, moet onderzoek in melk zelf uitgevoerd worden.
Gegevens afkomstig uit andere matrices lijken geen
informatie te geven over het voorkomen van MRSA in
melk.
- Om een totaal van MRSA bij rundvee in beeld te
brengen kunnen verschillende matrices gecombineerd
worden.
- Ter bevestiging van de hypothese dat MRSA in
de uier van de koe een ander epidemiologisch
verspreidingspatroon vertoont dan MRSA in andere
organen van de koe, kan stamtypering van toegevoegde
waarde zijn.
- Bovengenoemde conclusies en aanbevelingen dienen in
grotere aantallen dieren bevestigd te worden om deze
uitspraken voldoende robuust te laten zijn.

Gerelateerde projecten

Dit project maakt deel uit van project 10 van het LNVprogramma MRSA.

Output

Er zijn nog geen wetenschappelijke publicaties,
vakpublicaties, abstracts of lezingen over de bevindingen
uit dit project naar buiten gebracht. De intentie
bestaat om op korte termijn een abstract in te sturen
naar het vijfde I.D.F. mastitiscongres in maart 2010
voor een posterpresentatie en aansluitend een ‘short
communication’ te schrijven voor een nader te bepalen
wetenschappelijk tijdschrift.

101

Veegerelateerde MRSA

Literatuur
Branscum, A. J., I. A. Gardner, en W. O. Johnson. 2005.
Estimation of diagnostic-test sensitivity and specificity
through Bayesian modeling. Prev. Vet. Med. 68:145-163.
De Neeling, A. J., W. J. van Leeuwen, L. M. Schouls,
C. S. Schot, A. van Veen-Rutgers, A. J. Beunders, A.
G. Buiting, C. Hol, E. E. Ligtvoet, P. L. Petit, L. J.
Sabbe, A. J. van Griethuysen, en J. D. van Embden.
1998. Resistance of staphylococci in The Netherlands:
surveillance by an electronic network during 1989-1995.
J. Antimicrob. Chemother. 41:93-101
Devriese, L. A., en J. Hommez. 1975. Epidemiology of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus in dairy herds.
Res. Vet. Sci. 19:23-27.
Hogan, J. S., R. N. González, R. J. Harmon, S. C.
Nickerson, S. P. Oliver, J. W. Pankey, en K. L. Smith.
1999. Laboratory Handbook on Bovine Mastitis.
Juhász-Kaszanyitzky, E., S. Jánosi, P. Somogyi, A. Dán,
L. Van der Graaf-van Bloois, E. Van Duijkeren, en J. A.
Wagenaar. 2007. MRSA transmission between cows and
humans. Emerg. Infect. Dis. 13:630-632.
Martineau, F., F. J. Picard, P. H. Roy, M. Ouellette, en M.
G. Bergeron. 1998. Species-specific and ubiquitous-DNAbased assays for rapid identification of Staphylococcus
aureus. J. Clin. Microbiol. 36:618-623.
Schukken, Y. H., D. J. Wilson, F. Welcome, L. GarrisonTikofsky, en R. N. González. 2003. Monitoring udder
health and milk quality using somatic cell counts. Vet.
Res. 34:579-596.
Tomlin, J., M. J. Pead, D. H. Lloyd, S. Howell, F.
Hartmann, H. A. Jackson, en P. Muir. 1999. Methicillinresistant Staphylococcus aureus infections in 11 dogs. Vet.
Rec. 144:60-64.
Van Duijkeren, E., A. T. Box, M. E. Heck, W. J. Wannet,
en A. C. Fluit. 2004. Methicillin-resistant staphylococci
isolated from animals. Vet. Microbiol. 103:91-97.
Van Loo, I., X. Huijsdens, E. Tiemersma, A. de Neeling,
N. Sande-Bruinsma, D. Beaujean, A. Voss, en J.
Kluytmans. 2007. Emergence of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus of animal origin in humans.
Emerg. Infect. Dis. 13:1834-1839.
Wulf, M., en A. Voss. 2008. MRSA in livestock animalsan epidemic waiting to happen? Clin. Microbiol. Infect.
14:519-521.

102

Veegerelateerde MRSA

Bijlage 1

Bèta distributions

3

b77

2

1

0
0.0

0.2

0.4

x

0.6

0.8

1.0

0.6

0.8

1.0

0.6

0.8

1.0

Bèta(7,7); prior voor alle Se

40

b1122

30
20
10
0
0.0

0.2

0.4

x

Bèta(112,2); prior voor alle Sp

3

b27

2

1

0
0.0

0.2

0.4

x

Bèta(2,7); prior voor prevalentie in populatie zonder MRSAhistorie

8

b212

6
4
2
0
0.0

0.2

0.4

x

0.6

0.8

1.0

Bèta(21,2); prior voor prevalentie in populatie met MRSA-historie

103

Veegerelateerde MRSA

Bijlage 2

Overzicht van alle resultaten

Koe
MRSABedrijf
nr.
Historie
+
1
1
2
1
+
3
2
+
4
2
+
5
2
6
2
7
2
8
2
+
9
3
10
3
+
11
4
12
4
+
13
5
+
14
5
+
15
5
+
16
5
17
5
18
5
19
5
20
5
+
21
6
22
6
+
23
7
24
7
+
25
8
26
8
+
27
9
+
28
9
+
29
9
30
9
31
9
32
9
+
33
10
+
34
10
+
35
10
+
36
10
+
37
10
38
10
39
10
40
10
41
10
42
10
+
43
11
+
44
11
+
45
11
46
11
47
11
48
11
1
x: Celgetal niet te beoordelen
2
Vetgedrukt: MRSA gekweekt

104

Datum
monster
24-4-2009
24-4-2009
16-4-2009
16-4-2009
16-4-2009
16-4-2009
16-4-2009
16-4-2009
23-4-2009
23-4-2009
23-4-2009
23-4-2009
14-4-2009
14-4-2009
14-4-2009
14-4-2009
14-4-2009
14-4-2009
14-4-2009
14-4-2009
16-4-2009
16-4-2009
15-4-2009
15-4-2009
15-4-2009
15-4-2009
23-4-2009
23-4-2009
23-4-2009
23-4-2009
23-4-2009
23-4-2009
27-4-2009
27-4-2009
27-4-2009
27-4-2009
27-4-2009
27-4-2009
27-4-2009
27-4-2009
27-4-2009
27-4-2009
15-4-2009
15-4-2009
15-4-2009
15-4-2009
15-4-2009
15-4-2009

Kwartiercelgetal
RV

LV

LA

Melk

Neus

Mest

Huid

345
x
246
37
43
467
52
25
19
169
41
15692
68
888

466
683
432
32
65
289
52
174
19
1557
33
1370
1017
133

Droog
+
+
Droog

93
12
9
8

29
22
42
9

26 106
60
6777 246 148
291 1106 3317
183 296 4421
9
14
11
1290 1834 6337

54
200
1861
198
16
4177

1396 4462 4888
317 567 1443
96 117
89
23 633
38
24
10 1897
158 887 171
38
37 3828

x
103
19
220
40
301
33

272
1680
9
403
15
3
73
90
71
21
47
959

980
179
10
2
16
3
130
332
334
22
58
66

+
+
+
+
+
+
-

+
+
+
-

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-

329 263
41
x1
2038 497
35 1246
55
76
57
28
41
66
59
49
16
42
35 614
49
30
305
23
19
19
167 154
60
14
15
16

103
16
19
31

RA

533 3900
225
76
351
16
2
6
18
20
7
5
439 1925
111 273
428 169
15
21
70
77
34 1317

Droog
+
+
Droog
+
+
+
+
Droog
+
-

Veegerelateerde MRSA

APPENDIX 10
Project 11: onderzoek naar MRSA bij pluimvee en transmissie naar de mens op
pluimveeslachterijen
Projectleider

A.W. van de Giessen, Laboratorium voor Zoönosen en
Omgevingsmicrobiologie, CIb-RIVM.

Projectteam

A.W. van de Giessen, M.N. Mulders, A.P.J. Haenen, P.L.
Geenen, T. Bosch, X.W. Huijsdens, P.D. Hengeveld en
W.D.C. Dam-Deisz: CIb-RIVM.
E.S. Poldervaart, VWA, Regio Oost, Zutphen.
A. Voss, UMC Sint Radboud en CWZ, Nijmegen.
D.J. Mevius, CVI-WUR.

Samenwerking

Dit onderzoek werd uitgevoerd in nauwe
samenwerking met de Vereniging van de Nederlandse
Pluimveeverwerkende Industrie (NEPLUVI).

Samenvatting

In de periode van november 2008 tot en met juli
2009 werd onderzoek uitgevoerd op een zestal grote
pluimveeslachterijen in Nederland naar het vóórkomen
van MRSA bij slachthuismedewerkers, bij Nederlandse
(koppels) vleeskuikens en in de verschillende
slachthuiscompartimenten. De overall prevalentie van
MRSA bij slachthuismedewerkers was 5,6% (26 van
de 466 bemonsterde personen MRSA-positief), hetgeen
duidt op een verhoogd risico van MRSA-dragerschap
voor medewerkers van een vleeskuikenslachterij. Dit
risico is significant hoger voor medewerkers die contact
hebben met levend pluimvee dan voor medewerkers die
uitsluitend contact hebben met dood pluimvee of die
andere werkzaamheden uitvoeren (MRSA-prevalenties
respectievelijk 13,6% en 1,9%). Met name het hangen
van de vleeskuikens aan de slachtlijn is geassocieerd
met een verhoogd risico van MRSA-dragerschap.
Daarnaast hebben medewerkers van een slachterij met
conventionele elektrische verdoving een significant hoger
risico van MRSA-dragerschap dan medewerkers van
een slachterij met CO2-verdoving. Koppels vleeskuikens
werden onderzocht door het nemen van veegmonsters
van de aanvoercontainers en keelswabmonsters van
kuikens aan de slachtlijn. In totaal werden 35% van de 40
onderzochte koppels MRSA-positief bevonden op basis
van ten minste één MRSA-positieve aanvoercontainer
of één MRSA-positief vleeskuiken. Van de onderzochte
vleeskuikens bleek 6,9% MRSA te dragen in de keel.
Verder werden per slachterij 40 veegmonsters genomen
in de verschillende compartimenten van de slachterij
(aanvoer, vuile slachterij, panklaar, koeling, uitsnijderij),

waarvan 20 vóór het begin van de werkzaamheden en
20 aan het einde van de werkdag. Er werd een toename
geconstateerd in het percentage MRSA-positieve
omgevingsmonsters gedurende de werkdag. In totaal
werden er zeven verschillende spa-typen gevonden,
waarvan er vijf gerelateerd zijn aan het ‘veegerelateerde’
MLST-klonaal complex 398 (CC398). Opmerkelijk is de
frequente isolatie van spa-type t1430 aangezien dit spatype gerelateerd is aan MLST-type ST9. Het merendeel
van de MRSA-isolaten van de slachthuismedewerkers
betrof een MRSA-spa-type dat ook bij het pluimvee
en/of in de slachthuisomgeving werd aangetroffen.
Ook de resistentiepatronen van de MRSA-isolaten van
medewerkers, pluimvee en slachthuiscompartimenten
kwamen in grote lijnen met elkaar overeen.

Summary

In the period November 2008 till July 2009, a study
was conducted in six large poultry slaughterhouses in
the Netherlands to estimate the risk of MRSA carriage
among personnel, the prevalence of MRSA in Dutch
flocks of broilers and the degree of contamination in the
different compartments of the slaughterhouse. The overall
prevalence of MRSA among slaughterhouse personnel
was 5.6% (26 persons positive out of 466 persons
sampled), indicating an increased risk of MRSA carriage
for personnel working on a broiler slaughterhouse. This
risk is significantly higher for personnel having contact
with live animals than for personnel having contact with
carcasses only or personnel performing other duties
(MRSA prevalence 13.6% and 1.9%, respectively).
Especially, hanging broilers on the slaughterline was
associated with an increased risk of MRSA carriage.
Furthermore, personnel of a slaughterhouse using
conventional electric stunning have a significantly higher
risk of MRSA carriage than personnel of a slaughterhouse
using CO2-stunning. Broiler flocks were examined
by taking swab samples from the transport containers
as well as pharyngeal swabs from the broilers at the
slaughterline. In total, 35% of the 40 flocks examined
were found MRSA positive based on at least one MRSA
positive container or one MRSA positive animal. Of the
broilers examined, 6.9% carried MRSA in their throat.
Furthermore, per slaughterhouse 40 environmental
samples were taken from the different slaughterhouse
compartments (delivery area, dirty area, processing
area, cooling area, cutting area), 20 at the beginning
and 20 at the end of the working day. An increase in the
percentage of MRSA positive environmental samples
105

Veegerelateerde MRSA

during the working day was observed. In total, seven
different spa types were found, five of them concerning
the livestock-associated MLST clonal complex 398
(CC398). Remarkable is the frequent isolation of spa-type
t1430 since this spa-type is related to MLST type ST9.
The majority of the MRSA isolates from slaughterhouse
personnel concerned MRSA spa types that were also
found in the broiler flocks or in the slaughterhouse
environment. Also, resistance patterns of the MRSA
isolates from humans, poultry and the environment
corresponded fairly well.

Inleiding
Meticilline-resistente Staphylococcus aureus
(MRSA) is wereldwijd een belangrijke oorzaak van
ziekenhuisinfecties. In 2003 is een nieuw MRSAtype (ST398) opgedoken in Nederlandse ziekenhuizen
(Voss et al., 2005; Huijsdens et al., 2006) en sindsdien
is het aantal naar het RIVM ingezonden isolaten van
dit type alleen maar toegenomen (SWAB, 2008).
Patiëntcontroleonderzoek heeft uitgewezen dat humane
besmettingen met dit MRSA-type verband houden met
het hebben van contact met varkens of runderen (Van Loo
et al., 2007). Bij onderzoek in varkensslachterijen is dit
zogenaamde ‘veegerelateerde’ MRSA-type aangetoond
bij 39% van de 540 onderzochte varkens (De Neeling et
al., 2007). In vervolgonderzoek op varkenshouderijen
is MRSA-ST398 aangetroffen op 56% van de 50
onderzochte bedrijven en bij 29% van de personen
werkzaam in de varkensstallen (Van den Broek et al.,
2009; zie tevens LNV-project 8). Soortgelijke bevindingen
zijn eveneens gevonden voor vleeskalverbedrijven
(Graveland et al., 2008; zie tevens LNV-project 9). Naar
aanleiding van deze bevindingen worden personen die
contact hebben met levende varkens of vleeskalveren bij
ziekenhuisopname of polibezoek gescreend op MRSA en
zo nodig behandeld totdat ze vrij van MRSA zijn (www.
WIP.nl).
Tot op heden zijn onderzoeksgegevens over het
voorkomen van MRSA bij pluimvee schaars. In een
Koreaans onderzoek in 2001 werd MRSA geïsoleerd uit
drie van de 296 onderzochte monsters van pluimvee:
eenmaal uit een monster pluimveevlees en tweemaal
uit een gewricht van een kip met arthritis (Lee, 2003).
Lage prevalenties van MRSA in pluimveevlees zijn
eveneens gerapporteerd in Japan (Kitai et al., 2005),
Jordanië (Quddoumi et al., 2006) en Spanje (Lopez
et al., 2008). De eerste bevinding van MRSA in de
pluimveehouderij in Nederland dateert van 2006. Daarbij
werd MRSA aangetoond bij een patiënt woonachtig
op een pluimveebedrijf. Naar aanleiding hiervan werd
onderzoek uitgevoerd op drie pluimveebedrijven, waarbij
vijf van de zes onderzochte volwassen bewoners MRSApositief bleken te zijn, maar geen van de drie onderzochte
kinderen. Tevens werd hierbij MRSA gedetecteerd in de
pluimveemest van een van de zestien pluimveestallen
(Leenders, 2007). Alle isolaten uit dit onderzoek bleken
106

niet-typeerbaar te zijn met standaard Pulsed-Field Gel
Electroforese, hetgeen overeenkomt met MRSA-ST398.
In de periode juni 2007 tot en met mei 2008 werd door
de VWA onderzoek uitgevoerd naar het voorkomen
van MRSA in monsters onverhit vlees afkomstig uit de
detailhandel. Daarbij werd MRSA aangetoond in 24,8%
van de monsters kip (het betrof hier met name verse
kipproducten met huid) afkomstig uit Nederland of
andere EU-lidstaten. Het merendeel van de isolaten betrof
MRSA-ST398 (De Boer et al., 2009; zie tevens LNVproject 15). In recent Belgisch onderzoek werden
10 (12%) van de 81 onderzochte S. aureus-isolaten,
afkomstig van vleeskuikens bemonsterd in 2006,
geïdentificeerd als MRSA-ST398 (Nemati et al., 2008).
In een ander Belgisch onderzoek, in 2007, werd MRSA
gedetecteerd in twee van de veertien onderzochte
vleeskuikenbedrijven maar in geen enkele van de tien
onderzochte leghennenbedrijven (Persoons et al., 2009).
Het huidige onderzoek op pluimveeslachterijen werd
uitgevoerd om inzicht te verkrijgen in:
• het vóórkomen van MRSA bij Nederlandse (koppels)
vleeskuikens;
• de mate van MRSA-besmetting in verschillende
slachthuiscompartimenten aan het begin en het einde
van de dag;
• het risico van MRSA-dragerschap bij
slachthuismedewerkers;
• de transmissie van MRSA naar de mens op
pluimveeslachterijen.

Materiaal en methoden
Selectie van en gegevensverzameling bij slachterijen
In de periode van november 2008 tot en met juli
2009 werd onderzoek uitgevoerd op een zestal grote
pluimveeslachterijen in Nederland. De bedrijven werden
geselecteerd door NEPLUVI teneinde een steekproef
te verkrijgen die zo veel mogelijk representatief is
voor de Nederlandse pluimveeslachterijen. Gegevens
van de slachterijen, zoals het aantal medewerkers, de
slachthuiscapaciteit en gegevens over het productieproces
en de hygiënemaatregelen, werden verzameld middels een
vragenlijst.
Monstername en dataverzameling bij
slachthuismedewerkers
In overleg met de directie van de geselecteerde bedrijven
werden alle slachthuismedewerkers, evenals chauffeurs
en VWA-medewerkers, vantevoren benaderd en hen
werd verzocht deel te nemen aan het onderzoek en een
vragenlijst in te vullen. Door de deelnemers werd een
toestemmingsverklaring ondertekend. De vragenlijst
bevatte onder andere vragen met betrekking tot leeftijd,
geslacht, etnische afkomst, antibioticumgebruik,
werkzaamheden op de slachterij, contact met levende
dieren en contact met mensen die in de zorg werken of
in de veehouderij. De medewerkers werden verdeeld in
drie categorieën afhankelijk van hun werkzaamheden:

Veegerelateerde MRSA

(1) medewerkers in contact met levend pluimvee, (2)
medewerkers die uitsluitend contact hebben met dood
pluimvee of pluimveevlees, en (3) medewerkers die
andere werkzaamheden uitvoeren, zoals technische of
administratieve taken. Bij alle deelnemers werd door
een medewerker van het RIVM een neusswabmonster
afgenomen door middel van een wattenstaafje (Venturi
Transystem, Copan innovation, Brescia, Italië). Tevens
werden monsters afgenomen bij de RIVM-monsternemers,
aan het begin van hun activiteiten, direct na afloop en
op de volgende dag. De neusswabmonsters werden
getransporteerd naar het CWZ voor microbiologisch
onderzoek.
Monstername bij pluimvee
Op de zes geselecteerde slachterijen werden in
totaal veertig koppels (dat wil zeggen slachtbatches)
vleeskuikens bemonsterd door medewerkers van de VWA;
op twee bedrijven werden elk tien koppels bemonsterd en
op vier bedrijven telkens vijf koppels. De monsternames
vonden deels plaats op dezelfde dag als de monstername
bij de medewerkers en in de slachthuiscompartimenten
en deels op andere dagen, afhankelijk van de aanvoer van
koppels vleeskuikens. Er zijn uitsluitend Nederlandse
koppels bemonsterd. Per koppel werden tien kuikens
bemonsterd door middel van een keelswab (Greiner
Bio-One B.V., artikel nr. 420161) direct na verdoving.
Bij drie slachterijen betrof dit een elektrische verdoving
via een waterbad; bij drie andere bedrijven betrof dit
een CO2 –verdoving. Daarnaast werden bij dertig van de
veertig koppels nog eens per koppel vijf veegmonsters
genomen van de binnenzijde van vijf aanvoercontainers
door middel van steriel verpakte veegdoekjes (Sodibox,
Raisio Diagnostics B.V. Nieuwerkerk aan den lJssel).
De keelswabmonsters en de veegmonsters werden
getransporteerd naar het RIVM voor microbiologisch
onderzoek.
Monstername in slachthuiscompartimenten
Op de dag van monstername bij de medewerkers werden
tevens omgevingmonsters genomen door medewerkers
van de VWA. Per slachterij werden veertig veegmonsters
genomen in de verschillende compartimenten van de
slachterij (aanvoer, vuile slachterij, panklaar, koeling,
uitsnijderij) door middel van Sodibox-veegdoekjes.
Daarvan werden er twintig vóór het begin van de
werkzaamheden en twintig aan het einde van de werkdag
genomen, op dezelfde plaatsen. De veegmonsters werden
getransporteerd naar het RIVM voor microbiologisch
onderzoek.
Microbiologisch onderzoek
Monsters van medewerkers werden bij het CWZ
onderzocht op de aanwezigheid van MRSA. Hiertoe
werden de neusswabs overgebracht in Mueller Hintonmedium (BD, Franklin Lakes, USA) met 6,5% NaCl
en 18-24 uur geïncubeerd bij 35°C. Vervolgens werd
10 µl van de cultuur uitgestreken op MRSA-ID-

agarplaten (bioMérieux, La Balme Les Grottes, France),
waarna incubatie van de agarplaten onder dezelfde
omstandigheden plaatsvond. Vervolgens werden
geselecteerde verdachte kolonies getest met behulp van de
cefoxitin-disc-diffusie-methode (National Committee for
Clinical Laboratory Standards 2005). Cefoxitin-resistente
kolonies werden reingekweekt op Columbia-agarplaten
met 5% schapenbloed, waarna bevestiging van S. aureus
plaatsvond door middel van een latex-agglutinatie-test
(Staphaurex Plus; Murex Diagnostics Ltd., Dartford,
Engeland).
Monsters van pluimvee en omgevingsmonsters
werden bij het RIVM onderzocht op de aanwezigheid
van MRSA. Daartoe werden de keelswabs en de
veegmonsters overgebracht in respectievelijk 10 ml en
100 ml Mueller Hinton-medium (BBL, 211443) met
6,5% NaCl en 18 uur geïncubeerd bij 37°C. Vervolgens
werd 1 ml van de verkregen cultuur overgeënt in 9 ml
Phenolred Mannitol Broth met 5 mg/L ceftizoxime en
75 mg/L aztreonam (bioMérieux, NL020). Na 18 uur
selectieve ophoping bij 37°C werd 10 µl van de cultuur
uitgestreken op Columbia-schapenbloedagar (OXOID,
PB5008A) en op Brilliance MRSA agar (OXOID,
PO5196A), waarna incubatie van de agarplaten onder
dezelfde omstandigheden plaatsvond. Verdachte kolonies
werden reingekweekt op Columbia-schapenbloedagar en
Brilliance MRSA-agar, waarna bevestiging plaatsvond
middels een multiplex-PCR-methode voor detectie van
het S. aureus-specifieke DNA-fragment (Martineau et
al., 1998), het mecA-gen (De Neeling et al., 1998) en
de Panton-Valentine Leucocidine (PVL)-genen (Lina et
al., 1999). De isolaten werden opgestuurd naar het CVI
voor kwantitatieve gevoeligheidsbepalingen met een
standaard panel antibiotica (zie tevens LNV-project 5,
resistentieonderzoek).
Alle MRSA-isolaten uit dit onderzoek werden bij het
RIVM getypeerd door middel van spa-typering (Harmsen
et al., 2003; zie tevens LNV-project 7, typering). Enkele
isolaten van minder bekende spa-typen werden tevens
getypeerd door middel van Multi-Locus Sequence Typing
(MLST) (Enright et al., 2000).
Statistische analyses
De via de vragenlijsten verzamelde gegevens werden
overgebracht in een computerdatabase en geanalyseerd
door middel van het statistische softwarepakket
SAS versie 9.1 (SAS Institute, Cary, NC, USA).
De prevalentieschattingen bij pluimvee werden
uitgevoerd volgens de methode van Thrusfield (1995).
De geografische verdeling van de herkomstlocaties
van de bemonsterde koppels werd vergeleken met
actuele gegevens over het aantal vleeskuikenbedrijven
per COROP-gebied in Nederland afkomstig van het
Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Middels een
gegeneraliseerd lineair model werd getest of de kans op
monstername per bedrijf in de verschillende COROPgebieden significant verschilde.

107

Veegerelateerde MRSA

Resultaten
Slachterijen
De slachtcapaciteit van de zes participerende
bedrijven varieerde tussen de 85.000 en 175.000
kuikens per dag. Het slachtproces van pluimvee is
grotendeels geautomatiseerd en verloopt daardoor in de
pluimveeslachterijen in grote lijnen op gelijke wijze. Wel
was er verschil in de wijze van verdoving: bij drie van
de slachterijen werd gebruikgemaakt van CO2-verdoving
en bij de andere drie van elektrische verdoving in een
waterbad. Bij de eerste werkwijze werden de dieren
verdoofd alvorens handmatig aan de slachtlijn te worden
gehangen; bij de tweede werkwijze werden de dieren eerst
aan de slachtlijn gehangen en daarna verdoofd.
Medewerkers
In totaal waren er 1006 medewerkers op de zes
slachterijen werkzaam, waarvan er 466 deelnamen aan
het onderzoek. De resultaten van het microbiologisch
onderzoek bij de medewerkers worden weergegeven
in Tabel A10.1. De overall prevalentie van MRSA
bij slachthuismedewerkers was 5,6% (26 van de
466 personen), waarbij de hoogste prevalentie werd
vastgesteld bij personen die contact hebben met levend
pluimvee, namelijk 13,6% (19 van de 140 personen). Bij
medewerkers die uitsluitend contact hebben met dood
pluimvee of pluimveevlees was de prevalentie 1,8% (4
van de 222 personen) en van de overige medewerkers,
waaronder technisch en administratief personeel, was
2,1% MRSA-positief (2 van de 95 personen). Negen
personen hebben niet aangegeven welke werkzaamheden
zij verrichten; daarvan was er één MRSA-positief. Verder
werd één van de vijf RIVM-monsternemers MRSApositief bevonden direct na afloop van de monstername op
een van de slachterijen, maar bleek de volgende dag weer
MRSA-negatief te zijn.
De relatie tussen MRSA-dragerschap bij
slachthuismedewerkers en de verzamelde gegevens van de
slachterijen en de medewerkers werd eerst geanalyseerd
door middel van een multilevel univariate logistische
regressieanalyse, waarbij rekening werd gehouden met
eventuele clustering van data binnen slachterijen. In deze
analyse werden de volgende significante risicofactoren
geïdentificeerd: ‘contact met levend pluimvee’ (p = 0,010),
‘hangen van de vleeskuikens aan de slachtlijn’ (p = 0,005),
‘medewerker niet van Nederlandse afkomst’ (p = 0,013),
‘contact met dieren in privé-omsstandigheden’ (p = 0,018)
en ‘werken op een bedrijf met conventionele elektrische
verdoving (p = 0,021). Tevens werd in deze univariate
analyse een positieve associatie gevonden tussen MRSAdragerschap en het aantal werkuren per week (p = 0,027).
In de daaropvolgende multivariate regressieanalyse
werden echter slechts twee onafhankelijke significante
risicofactoren voor MRSA-dragerschap geïdentificeerd,
namelijk ‘contact met levend pluimvee’ (p = 0,015,
odds ratio (95%-betrouwbaarheidsinterval) = 5,1 (1,616,2)) en ‘werken op een bedrijf met conventionele
108

elektrische verdoving (p = 0,042 odds ratio
(95%-betrouwbaarheidsinterval) = 4,1 (1,1-15,5)).
Pluimvee
In totaal werden er 405 vleeskuikens en 151
aanvoercontainers van 40 koppels vleeskuikens
bemonsterd. Figuur A10.1 toont de geografische verdeling
van de herkomstlocaties van de bemonsterde koppels
in relatie tot het totaal aantal vleeskuikenbedrijven per
COROP-gebied in Nederland. Er was geen significant
verschil tussen beide verdelingen. De resultaten van het
microbiologisch onderzoek worden weergegeven in Tabel
A10.2. MRSA werd aangetoond in 13 (8,6%) van de 151
aanvoercontainers en bij 28 van de 405 vleeskuikens.
Het aantal MRSA-positieve dieren per groep van 10
onderzochte kuikens per koppel varieerde van 0 tot 10
(Figuur A10.2). Het verschil in besmettingsgraad tussen
koppels was statistisch significant (p < 0,0001), hetgeen
betekent dat er correlatie was tussen de vleeskuikens
binnen de koppels. Na correctie voor deze correlatie
(Generalized Estimating Equations (Liang en Zeger, 1986)
was het percentage MRSA-positieve vleeskuikens 6,9 %
met een 95%-betrouwbaarheidsinterval van 3,0%-14,9%.
Een koppel werd als positief beschouwd als ten minste
één van de vleeskuikens of één van de aanvoercontainers
positief was. Door combinatie van deze resultaten werden
derhalve 14 van de 40 bemonsterde koppels MRSApositief bevonden, hetgeen een prevalentieschatting
oplevert van 35% (95%-betrouwbaarheidsinterval: 20%50%). In Figuur A10.1 zijn de herkomstlocaties van de
positieve koppels grofweg aangeduid.
Omgeving
De microbiologische resultaten van de monsters uit de
slachthuiscompartimenten worden weergegeven in Tabel
A10.3. Aan het begin van de monsternamedag waren
in totaal 10 (8,3%) van de 120 omgevingsmonsters
MRSA-positief; aan het einde van de werkdag betrof
dit 42 (35,0%) van de 120 monsters. Bij 3 van de
6 slachterijen bleef de aanvoerhal MRSA-negatief
gedurende de monsternamedag, terwijl op twee
slachterijen de aanvoerhal al MRSA-positief was bij
aanvang van de werkdag. De vuile slachterij (waar de
vleeskuikens verdoofd en aan de slachtlijn gehangen
worden) was bij aanvang reeds MRSA-positief bij twee
slachterijen en aan het einde van de werkdag bij alle zes
de slachterijen. Hetzelfde geldt voor de panklaarafdeling
(na de ontvedering worden de karkassen hier verder
verwerkt): aan het begin van de werkdag was slechts
4,8% van de omgevingsmonsters positief, aan het einde
van de dag was dit percentage toegenomen tot 38,1%.
De koeling was bij alle slachterijen MRSA-negatief bij
aanvang; aan het einde van de werkdag werd bij 4 van
de 6 slachterijen MRSA in de koeling aangetroffen.
Ditzelfde resultaat werd gevonden voor de uitsnijderij.
In totaal werd bij 5 van de 6 slachterijen een toename
in besmettingspercentage geconstateerd gedurende
de werkdag; bij aanvang waren twee slachterijen nog

1 (3)

0 (0)
1 (25)
12 (14)

29

12
4
87

30
1
144

85
0 (0)
0 (0)
2 (1)

2 (2)

Slachthuis 2 (CO2)
Aantal
MRSA+
bemon(%)
sterd
28
0 (0)

21
1
64

27
2 (10)
0 (0)
4 (6)

0 (0)

Slachthuis 3
Aantal
MRSA+
bemon(%)
sterd
15
2 (13)

7
2
62

29
0 (0)
0 (0)
5 (8)

1 (3)

Slachthuis 4
Aantal
MRSA+
bemon(%)
sterd
24
4 (17)

20
0
81

41
0 (0)
0 (0)
3 (4)

0 (0)

Slachthuis 5 (CO2)
Aantal
MRSA+
bemon(%)
sterd
20
3 (15)

5
1
28

11

10

5

5 (50)

4 (16)
5

25
4 (80)

5 (20)

Slachthuis 3
Aantal
MRSA+
bemon(%)
sterd
50
12 (24)

5

25

0 (0)

0 (0)

Slachthuis 4
Aantal
MRSA+
bemon(%)
sterd
50
0 (0)

10

51

2 (20)

3 (6)

Slachthuis 5
Aantal
MRSA+
bemon(%)
sterd
101
2 (2)

5

25

1 (20)

1 (4)

Slachthuis 6
Aantal
MRSA+
bemon(%)
sterd
50
0 (0)

2

1

2 (2)
1 (11)
26 (6)

4 (2)

40

151

14 (35)

13 (9)

Totaal
Aantal
MRSA+
bemon(%)
sterd
405
28 (7)

95
9
466

222

Totaal
Aantal
MRSA+
bemon(%)
sterd
140
19 (14)

De monstername bij de vleeskuikens en de aanvoercontainers heeft niet altijd op dezelfde dag plaatsgevonden als de monstername in de compartimenten en bij de medewerkers.
NB: niet bemonsterd
3
Bij 5 van 10 koppels zijn geen aanvoercontainers bemonsterd
4
Een koppel is positief bevonden indien ten minste een van de monsters van de vleeskuikens of aanvoercontainers positief is bevonden.

2 (40)

253

Slachthuis 2
Aantal
MRSA+
bemon(%)
sterd
100
7 (7)

NB2

Slachthuis 1
Aantal
MRSA+
bemon(%)
sterd
54
7 (13)

Voorkomen van MRSA bij vleeskuikens op pluimveeslachterijen1.

Vleeskuikens
Aanvoercontainers
Koppels4

Tabel A10.2

2

1

0 (0)
0 (0)
0 (0)

0 (0)

Slachthuis 6 (CO2)
Aantal
MRSA+
bemon(%)
sterd
11
0 (0)

Contact levende dieren: chauffeurs levende dieren, medewerkers aanvoerhal, aanhangen, verdoven/aansnijden/verbloeden, dierenarts, dierenarts-assistent
Contact dode dieren: kwaliteitsmedewerkers, bedrijfskeurders, medewerkers broeien/plukken, panklaarafdeling, delen, verpakken
3
Overig: medewerkers kantoor/administratie, technische dienst, kantine, expeditie, containerswasser, koelcel

Contact levende
dieren 1
Contact dode
dieren2
Overig 3
Niet ingevuld
Totaal

Slachthuis 1
Aantal
MRSA+
bemon(%)
sterd
42
10 (24)

Voorkomen van MRSA bij personen werkzaam op pluimveeslachterijen.

Functiegroep

Tabel A10.1

Veegerelateerde MRSA

109

3
0
0
0
0
3
(15)

1
1
1
0
0
3
(15)

0
0
0
0
0
0
(0)

Begin

Begin
1
2
0
0
0
3
(15)

Eind
1
1
3
1
1
7
(35)

2
2
3
2
1
10
(50)

Eind

MRSA+

0
0
0
0
0
0
(0)

Begin

Begin
0
0
1
0
0
1
(5)

0
1
2
2
0
5
(25)

Compartimenten

3
0
0
0
3
0
0
6

Vleeskuikens/containers

6
0
0
0
1
0
0
7

Medewerkers

8
0
0
0
2
0
2
12

Vleeskuikens/containers

6
0
0
0
5
0
0
11

5
1
0
0
1
0
0
7

Medewerkers
1
0
0
1
0
0
0
2

Vleeskuikens/containers
15
0
0
0
2
0
0
17

3
0
0
0
9
1
0
13

Medewerkers
4
0
0
0
0
0
0
4

0
0
0
0
0
0
0
0

Vleeskuikens/containers

Slachthuis 4

1
4
0
0
0
0
0
5

5

0
1
1

1
2

1
0
4
0
0
0
0
5

Slachthuis 5

0
4
5
0
1
10
(50)

3
0
1
0
7
0
0
11

Medewerkers
1
1
0
0
1
0
0
3

0
2
1
0
0
3
(15)

Begin

0
1
0
0
0
0
0
1

Slachthuis 6

0
3
2
1
1
7
(35)

Eind

MRSA+

Slachthuis 6

1
9
0
0
0
0
0
10

18
36
42
12
12
120

Ntotaal2

0
0
0
0
0
0
0
0

28
1
4
0
8
0
0
41

Vleeskuikens/containers

Totaal

4 (22)
4 (11)
2 (5)
0 (0)
0 (0)
10
(8)

Begin

16
14
1
0
20
1
0
52

4 (22)
12 (33)
16 (38)
6 (50)
4 (33)
42
(35)

Eind

MRSA+
(% positief)

Totaal

* De monstername bij de vleeskuikens en de aanvoercontainers heeft niet altijd op dezelfde dag plaatsgevonden als de monstername in de compartimenten en bij de medewerkers.

Spa-type
t011
t034
t108
t238
t1430
t1456
t4652
Totaal

Compartimenten

Slachthuis 3

Compartimenten

Slachthuis 2

Compartimenten

Slachthuis 1

Medewerkers

Eind

MRSA+

Slachthuis 5

Eind

MRSA+

Aantal monsters genomen per compartiment per slachterij, zowel aan het begin als aan het eind van de slachtdag
Ntotaal : totaal aantal monsters genomen per compartiment, zowel aan het begin als aan het eind van de slachtdag

3
6
7
2
2
20

Eind

MRSA+

Slachthuis 4

Vleeskuikens/containers

Tabel A10.4. Resultaten Spa-typering van de MRSA-isolaten van vleeskuikens/containers, compartimenten en medewerkers*.

2

1

Aanvoer
Vuile hal
Panklaar
Koeling
Uitsnijderij
Totaal
(% positief)

Begin

MRSA+

Slachthuis 3

Compartimenten

Slachthuis 2

Vleeskuikens/containers

Slachthuis 1

Compartimenten

Aantal
Compar-timent
monsters1

Medewerkers

Voorkomen van MRSA in compartimenten van pluimveeslachterijen.

Compartimenten

110
15
3
0
1
4
1
2
26

Medewerkers

Tabel A10.3

Veegerelateerde MRSA

Veegerelateerde MRSA

negatief, aan het einde van de werkdag werd bij alle
slachterijen MRSA aangetoond in 15%-50% van de
omgevingsmonsters. Bij aanvang van de werkdag werd
MRSA vooral gevonden in de compartimenten aan het
begin van het slachtproces, met name de aanvoerhal
en de vuile slachterij; aan het einde van de werkdag
werd MRSA-besmetting door de gehele slachtlijn heen
aangetoond.
Karakterisering van isolaten
In totaal werden 119 MRSA-isolaten verkregen, welke
geen van alle de PVL-virulentiegenen bezaten. De
resultaten van de spa-typering van de isolaten zijn
weergegeven in Tabel A10.4. Bij slachthuismedewerkers
werden zes verschillende spa-typen aangetroffen.
Het meest frequent geïsoleerde spa-type was t011
(n=15). De andere gevonden spa-typen waren t034
(n=3), t238 (n=1), t1430 (n=4), t1456 (n=1) en t4652
(n=2). De MRSA-isolaten van de vleeskuikens en de
aanvoercontainers betroffen hoofdzakelijk spa-type t011
(n=28); daarnaast werd ook t034 (n=1), t108 (n=4) en
t1430 (n=8) aangetroffen. In koppels waarvan zowel de
monsters van de containers als van de kuikens MRSApositief waren, werden dezelfde spa-typen in beide
type monsters gevonden. In drie koppels werd een mix
aangetroffen van spa-typen t011 en t1430. In de monsters
uit de slachthuiscompartimenten werd spa-type t1430
het meest frequent (n=20) aangetroffen en daarnaast ook
t011 (n=16), t034 (n=14), t108 (n=1) en t1456 (n=1).
Vier van de zeven spa-typen zijn gerelateerd aan het
‘veegerelateerde’ MLST-type ST398. Van de overige spatypen werd één isolaat getypeerd met MLST. Een isolaat
van spa-type t4652 betrof ST1453, welk type behoort tot
MLST-klonaal complex 398 (CC398), een isolaat van spatype t1430 betrof ST9 en het enkele isolaat van spa-type
t238 betrof ST1454.

De resultaten van de gevoeligheidsbepalingen van de
MRSA-isolaten worden weergegeven in Tabel A10.5.
Bij de MRSA-isolaten van zowel de medewerkers
als het pluimvee en de omgeving werden hoge
resistentiepercentages aangetoond tegen ciprofloxacine
(30%-54%), clindamycine (54%-96%), erythromycine
(56%-96%) en tetracycline (86%-96%). Ook resistentie
tegen gentamicine (10%-39%) en neomycine (31%-37%)
werd frequent gevonden. Daarnaast werden bij de isolaten
van pluimvee en de omgeving lage percentages resistentie
tegen cotrimoxazole aangetroffen (respectievelijk 2% en
12%). Cotrimoxazole-resistentie werd alleen aangetroffen
bij MRSA-isolaten van spa-type t1430 en gentamicineresistentie aleen bij de spa-typen t011 en t1456. In totaal
vertoonde 48% van de isolaten resistentie tegen meer
dan drie van de geteste antibiotica. Geen van de isolaten
vertoonde resistentie tegen de in de humane geneeskunde
belangrijke antibiotica linezolid, fusidinezuur, mupirocine
en rifampicine, met uitzondering van één humaan isolaat
van spa-type t011 dat resistent was tegen fusidinezuur.

Discussie

De in dit onderzoek geschatte prevalentie van MRSA
onder slachthuismedewerkers (5,6%) is significant
hoger dan de prevalentie van MRSA in de algemene
Nederlandse bevolking welke ongeveer 0,1% bedraagt
(SWAB, 2008). Er is dan ook sprake van een verhoogd
risico van MRSA-dragerschap voor medewerkers van een
vleeskuikenslachterij. Dit risico is significant hoger voor
medewerkers die contact hebben met levend pluimvee
dan voor medewerkers die uitsluitend contact hebben met
dood pluimvee of die andere werkzaamheden uitvoeren
(MRSA-prevalenties respectievelijk 13,6% en 1,9%). Met
name het hangen van de vleeskuikens aan de slachtlijn
is geassocieerd met een verhoogd risico van MRSAdragerschap (univariate p-waarde = 0,005). In recent

Tabel A10.5 Resultaten gevoeligheidsbepalingen van de MRSA-isolaten van vleeskuikens/containers, compartimenten en
medewerkers.
Antibioticum
Amikacine
Ciprofloxacine
Clindamycine
Cotrimoxazole
Erythromycine
Fusidinezuur
Gentamicine
Linezolid
Mupirocine
Neomycine
Rifampicine
Tetracycline

Vleeskuikens/
containers
0%
34%
54%
2%
56%
0%
39%
0%
0%
37%
0%
90%

Compartimenten

Resistentie-percentages
Medewerkers

0%
54%
81%
12%
81%
0%
10%
0%
0%
31%
0%
86%

0%
30%
96%
0%
96%
4%
19%
0%
0%
NB*
0%
96%

*NB: niet bepaald

111

Veegerelateerde MRSA

onderzoek op Nederlandse varkensslachterijen, waarbij
gebruikgemaakt werd van een identieke onderzoeksopzet,
werd de MRSA-prevalentie onder slachthuismedewerkers
die contact hebben met levende varkens eveneens geschat
op 15%, terwijl bij medewerkers die werkzaam zijn in
andere compartimenten van de slachterij geen MRSA
werd aangetoond (Van Cleef et al., 2009).
Opmerkelijk is dat medewerkers van een slachterij met
conventionele elektrische verdoving op basis van de
onderzoeksresultaten een significant hoger risico van
MRSA-dragerschap hebben dan medewerkers van een
slachterij met CO2-verdoving. Dit is mogelijk verklaarbaar
door het stof dat verspreid wordt door het fladderen met
de vleugels van kuikens die aan de slachtlijn worden
gehangen bij slachterijen met elektrische verdoving. Bij
slachterijen met CO2-verdoving worden de dieren eerst
verdoofd alvorens handmatig aan de slachtlijn te worden
gehangen. Stof is al eerder aangemerkt als vehikel van
MRSA-transmissie van dier naar mens (Van den Broek et
al., 2008).
In dit onderzoek werd 35% van de 40 onderzochte
koppels vleeskuikens MRSA-positief bevonden op basis
van ten minste één MRSA-positieve aanvoercontainer of
één positief vleeskuiken. De correlatie tussen de resultaten
van de aanvoercontainers en die van de vleeskuikens
bleek daarbij laag te zijn. Aangezien niet kan worden
uitgesloten dat de in de aanvoercontainers aangetroffen
MRSA-besmetting niet afkomstig was van de betreffende
koppels vleeskuikens maar reeds daarin aanwezig was
vanwege onvoldoende reiniging en desinfectie van de
containers, kan hierbij sprake zijn van overschatting
van de koppelprevalentie. Anderzijds zijn bij de eerste
10 koppels geen aanvoercontainers onderzocht, hetgeen
mogelijk heeft geleid tot een onderschatting van de
koppelprevalentie. De koppels waren afkomstig van
40 verschillende vleeskuikenbedrijven en de bedrijven
waarvan de MRSA-positieve koppels afkomstig
waren, liggen zowel in het zuiden, als in het oosten
en het noorden van Nederland (Figuur A10.1). Van
de onderzochte vleeskuikens bleek 6,9% MRSA te
dragen in de keel. Ter vergelijking: in onderzoek op
varkensslachterijen, uitgevoerd van november 2005 tot
en met januari 2006, werd MRSA aangetoond bij 39%
van de 540 onderzochte vleesvarkens en in 80% van
de onderzochte slachtbatches (De Neeling et al., 2007).
MRSA lijkt in Nederland derhalve minder wijd verspreid
te zijn onder vleeskuikens dan onder vleesvarkens.
De MRSA-besmetting van slachthuiscompartimenten was
bij aanvang van de werkdag relatief gering, met name
in de ‘schone’ compartimenten (panklaar, koeling en
uitsnijderij), hetgeen duidt op een effectieve reiniging en
desinfectie. Er werd echter een toename in het percentage
MRSA-positieve omgevingsmonsters gedurende de
werkdag geconstateerd. Hieruit blijkt dat de MRSAbesmetting zich gedurende de werkdag verspreidt door de
slachterij middels het slachtproces.
Het merendeel van de MRSA-isolaten van de
slachthuismedewerkers betrof een MRSA-spa-type dat
112

Figuur A10.1 Geografische verdeling van de herkomst van de
bemonsterde koppels in relatie tot de verdeling van het totaal
aantal vleeskuikenbedrijven over Nederland.

ook bij het pluimvee en/of in de slachthuisomgeving
werd aangetroffen. Hierbij moet opgemerkt worden
dat in diverse gevallen op de monsternamedag ook
Duitse koppels vleeskuikens werden geslacht die
mogelijk eveneens MRSA op de slachterijen hebben
geïntroduceerd. De gevonden overlap in spa-typen
vormt een nadere aanwijzing dat transmissie van
MRSA plaatsvindt van pluimvee naar de mens, direct of
indirect via de slachthuisomgeving. Het meest frequent
geïsoleerde spa-type (t011) is tevens één van de meest
voorkomende types bij varkens (Van den Broek, 2009;
zie tevens LNV-project 8) en vleeskalveren (Graveland
et al., 2008; zie tevens LNV-project 9) en is het meest
voorkomende ‘veegerelateerde’ MRSA-spa-type bij de
mens in Nederland (Haenen et al., 2009). Dit type werd
eveneens geïsoleerd uit Belgisch pluimvee (Nemati
et al., 2008). Opmerkelijk is de frequente isolatie van
spa-type t1430 uit monsters van zowel medewerkers
als pluimvee en de omgeving, aangezien dit spa-type
niet tot klonaal complex 398 (CC398) behoort maar
gerelateerd is aan MLST-type ST9. Ditzelfde spa-type
werd recentelijk door de VWA geïsoleerd uit 6,7% van
de monsters kip afkomstig uit Nederland of de EU (De
Boer et al., 2009; zie tevens project 15). Ook werd dit
type recentelijk aangetroffen in kipmonsters in Duits
onderzoek (Fetsch et al., 2009). Deze bevindingen vormen
mogelijk een aanwijzing dat spa-type t1430 een specifiek

Veegerelateerde MRSA

35
30

Aantal koppels

25
20
15
10
5
0

0

1

2

3
4
5
6
7
Aantal kuikens met MRSA per koppel

8

9

10

Figuur A10.2. Aantal koppels (Y-as) met het aantal MRSA-positieve kuikens per koppel (X-as).

pluimveegerelateerd MRSA-type is.
Ook de resistentiepatronen van de MRSA-isolaten van
medewerkers, pluimvee en slachthuiscompartimenten
kwamen in grote lijnen met elkaar overeen. Het
resistentiepatroon van de pluimvee-isolaten is tevens
vergelijkbaar met het resistentiepatroon van MRSAisolaten uit Belgisch pluimvee (Nemati et al., 2008;
Persoons et al., 2009). In tegenstelling tot beide Belgische
onderzoeken werd in dit onderzoek echter een hoog
percentage ciprofloxacine-resistentie bij de pluimveeisolaten aangetroffen. Dit hoge resistentiepercentage
is mogelijk verklaarbaar door het regelmatige gebruik
van (fluoro-)quinolonen (met name flumequine en
enrofloxacin) bij pluimvee. Het in dit onderzoek gevonden
resistentiepatroon bij pluimvee-isolaten komt tevens
in grote lijnen overeen met het resistentiepatroon van
MRSA-isolaten van Nederlandse vleesvarkens, hoewel de
varkens-isolaten alle gevoelig waren voor ciprofloxacine
(De Neeling et al., 2007).
In dit onderzoek werden geen monsters genomen van
eindproducten. De bevindingen van het onderzoek bij
pluimvee en in de slachthuiscompartimenten liggen
echter wel op een lijn met de resultaten van het door de
VWA uitgevoerde onderzoek in de detailhandel waarin
een hoge MRSA-prevalentie werd gevonden bij monsters
kip (met name kipproducten met huid) afkomstig uit
Nederland of de EU (De Boer et al., 2009; zie tevens
project 15). De besmettingsniveaus (aantallen bacteriën)
bleken in dat onderzoek echter zeer laag te zijn. Op
basis van deze bevinding en epidemiologische gegevens
is door het Bureau Risicobeoordeling (BuR) van de
VWA geconcludeerd dat levensmiddelen geen of een
verwaarloosbare rol spelen bij de verspreiding van MRSA
onder de bevolking (Bureau Risicobeoordeling, 2008).
Naar aanleiding van eerdere bevindingen van hoge
percentages MRSA-dragerschap bij personen die werken
op een varkenshouderij (Van den Broek et al., 2008;

zie tevens LNV-project 8) of een vleeskalverhouderij
(Graveland et al., 2008; zie tevens LNV-project 9) worden
personen die contact hebben met levende varkens of
vleeskalveren bij ziekenhuisopname gescreend op MRSA
en verpleegd in isolatie totdat dragerschap is uitgesloten.
De mate van MRSA-dragerschap bij vleeskuikenhouders
is tot dusverre onbekend, maar gelet op de uitkomsten van
dit onderzoek mag een verhoogde prevalentie onder deze
beroepsgroep verwacht worden.

Aanbevelingen

Deze onderzoeksresultaten tonen aan dat
slachthuismedewerkers die contact hebben met levend
pluimvee een verhoogd risico hebben van MRSAdragerschap. Aangezien in de vleeskuikenhouderij een
grotere groep mensen - waaronder vleeskuikenhouders,
gezinsleden en werknemers - contact heeft met
levend pluimvee, is vervolgonderzoek in deze sector
noodzakelijk. Dergelijk onderzoek kan tevens inzicht
opleveren in risicofactoren voor besmetting van pluimvee
en daarmee handvatten verstrekken voor interventie.

Gerelateerde projecten

Dit onderzoek betreft project 11 van het LNV-programma
MRSA en is gerelateerd aan de volgende projecten binnen
dat programma:
- project 5: resistentieonderzoek MRSA-stammen.
- project 7: typering MRSA-isolaten.

Output

M.N. Mulders, A.P.J. Haenen, P.L. Geenen, E.S.
Poldervaart, T. Bosch, X.W. Huijsdens, P.C. Vesseur, P.D.
Hengeveld, W.D.C. Dam-Deisz, D. Mevius, A. Voss, A.W.
van de Giessen. Prevalence of MRSA in Dutch broiler
slaughterhouses. Abstract ASM-ESCMID Conference on
Methicillin-resistant Staphylococci in Animals, September
22 - 25, 2009, London, England.
113

Veegerelateerde MRSA

Dankwoord

De volgende mensen worden bedankt voor hun bijdrage
aan het onderzoek:
• de directies en medewerkers van de participerende
slachterijen;
• het bestuur van NEPLUVI;
• Brigitte van Cleef (RIVM) voor ontwikkeling van de
monstername-protocollen;
• Suzanne Lamers (CWZ) voor het onderzoek van de
humane monsters;
• Han de Neeling en Emile Spalburg (beiden RIVM) voor
de gevoeligheidsbepalingen bij de humane MRSAisolaten;
• Jan van de Kassteele, Hendriek Boshuizen, Jan
Muilwijk en Katsuhima Takumi (allen RIVM) voor de
statistische ondersteuning.

Literatuur

Bureau Risicobeoordeling, 2008. Advies van de directeur
Bureau Risicobeoordeling aan de minister van LNV en de
minister van VWS inzake MRSA op levensmiddelen van
dierlijke oorsprong. Voedsel en Waren Autoriteit (www.
VWA.nl).
De Boer, E., Zwartkruis-Nahuis, J.T.M., Wit, B.,
Huijsdens, X.W., de Neeling, A.J., Bosch, T., van
Oosterom, R.A.A., Vila, A., and Heuvelink, A.E., 2008.
Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
in meat. International Journal of Food Microbiology,
doi:10.1016/j.ijfoodmicro.2008.12.007.
De Neeling, A.J., van Leeuwen, W.J., Schouls, L.M.,
Schot, C.S., van Veen Rutgers, A., Beunders, A.J., et al.,
1998. Resistance of staphylococci in the Netherlands:
surveillance by an electronic network during 1989-1995.
J. Antimicrob. Chemother. 41, 93-101.
De Neeling, A.J., van den Broek, M.J., Spalburg,
E.C., van Santen-Verheuvel, M.G., Dam-Deisz, W.D.,
Boshuizen, H.C., van de Giessen, A.W., van Duijkeren,
E., Huijsdens, X.W., 2007. High prevalence of methicillin
resistant Staphylococcus aureus in pigs. Vet. Microbiol.
122, 366-372.
Enright, M.C., Day, N.P., Davies, C.E., Peacock, S.J.,
Spratt, B.G., 2000. Multilocus sequence typing for
characterization of methicillin-resistant and methicillinsusceptible clones of Staphylococcus aureus. J Clin
Microbiol. 38, 1008-1015.
Fetsch, A., Tenhagen, B.-A., Guerra, B., Hertwig, S.,
Hammerl, J.-A., Kaesbohrer, A.M., Braeunig, J., Appel,
B. Potential emergence of a non ST398 clone in livestock
animals and food. In: Proceedings of the 3rd Symposium
on Antimicrobial Resistance in Animals and the
Environment, 1-3 June 2009, Tours, France. pp. 108.

114

Graveland, H., Wagenaar, J.A., Broekhuizen-Stins, M.,
Oosting-Schothorst, I., Schoormans A., van Duijkeren,
E., Huijsdens, X., Mevius D., Heederik, D., 2008.
Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in
veal calf farmers and veal calves in the Netherlands. In:
Proceedings of the American Society for Microbiology
Conference on Antimicrobial Resistance in Zoonotic
Bacteria and Foodborne Pathogens, 15-18 June 2008,
Copenhagen, Denmark. pp. 62-63.
Haenen, A., Huijsdens, X.W., Pluister, G.N., van Luit, M.,
Bosch, T. van Santen-Verheuvel, M.G., Spalburg, E., et
al., 2009. Surveillance van MRSA in Nederland gedurende
2007: stijgende trend van aan vee gerelateerde MRSA.
Infectieziekten Bulletin, 20, 138-145.
Harmsen D, Claus H, Witte W, Rothganger J, Claus H,
Turnwald D, Vogel, U., 2003. Typing of methicillinresistant Staphylococcus aureus in a university
hospital setting by using novel software for spa repeat
determination and database management. J Clin
Microbiol. 41, 5442-5448.
Huijsdens, X.W., van Dijke, B.J., Spalburg, E., van
Santen-Verheuvel, M.G., Heck, M.E., Pluister, G.N., Voss,
A., Wannet, W.J., de Neeling, A.J., 2006. Communityacquired MRSA and pig-farming. Ann. Clin. Microbiol.
Antimicrob. 5, 26.
Kitai, S., Shimizu, A., Kawano, J., Sato, E., Nakano,
C., Uji, T. and Kitagawa, H., 2005. Characterization of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from
retail raw chicken meat in Japan. J Vet Med Sci 67 (1),
107-110.
Lee, J.H., 2003. Methicillin (Oxacillin)-resistant
Staphylococcus aureus strains isolated from major food
animals and their potential transmission to humans. Appl
Environ Microbiol 69(11), 6489-6494.
Liang, K.Y., Zeger, S.L., 1986. Longitudinal data analysis
using generalized linear models. Biometrika 73, 13–22.
Leenders, A., Janssen, M., Renders, N., Pelk, M., 2007.
Varkens-MRSA op een pluimveebedrijf? Infectieziekten
Bulletin 18, 43-44.
Lina, G., Piemont, Y., Godail-Gamot, F., Bes, M., Peter,
M.O., Gauduchon, V., et al., 1999. Involvement of PantonValentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in
primary skin infections and pneumonia. Clin. Infect. Dis.
29, 1128-1132.
Lopez, M., Lozano, C., Perez, V., Martinez, S., del
Campo, C., Ruiz-Larrea, F., Zarazaga, M., Torres,
C., 2008. Deteccion de Enterococcus faecium y
Staphylococcus aureus resistente a meticilina en alimentos
de origen animal. Congreso Nacional de la Sociedad

Veegerelateerde MRSA

Espanola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia
Clinica (SEIMC), Madrid, Spain.
Martineau, F., Picard, F.J., Roy, P.H., Ouellette,
M., Bergeron, M.G., 1998. Species-specific and
ubiquitous-DNA-based assays for rapid identification of
Staphylococcus aureus. J. Clin. Microbiol. 36: 618-623.
Nemati, M., Hermans, K., Lipinska, U., Denis, O.,
Deplano, A., Struelens, M., Devriese, L.A., Pasmans, F.
and Haesebrouck, F., 2008. Antimicrobial resistance of old
and recent Staphylococcus aureus isolates from poultry:
first detection of livestock-associated methicillin-resistant
strain ST398. Antimicrob. Agents Chemother. 52(10),
3817-3819.
Persoons, D., Van Hoorebeke, S., Hermans, K., Butaye,
P., de Kruif, A., Haesebrouck, F., Dewulf, J., 2009.
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in poultry.
Emerg. Infect. Dis. 15, 452-453.
Quddoumi, S., Bdour, S., Mahasneh, A., 2006.
Isolation and characterisation of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus from livestock and poultry meats.
Annals of Microbiology 56, 155-161.
SWAB. NethMap 2008. Consumption of antimicrobial
agents and antimicrobial resistance among medically
important bacteria in the Netherlands. 2008.
Thrusfield, M. Veterinary epidemiology. 2nd ed. Oxford:
Blackwell Science, 1995: 483.
Van den Broek, I.V.F., van Cleef, B.A.G.L., Haenen, A.
Broens, E.M., van der Wolf, P.J., van den Broek, M.J.M.,
Huijsdens, X.W., Kluytmans, J.A.J.W., van de Giessen,
A.W., Tiemersma, E.W., 2009. Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in people living and working at
pig farms in The Netherlands. Epidemiol. Infect. 137,
700-708.
Van Cleef, B.A.G.L., Broens, E.M., Voss, A., Huijsdens,
X.W., Zuchner, L., van Benthem, B.H.B., Kluytmans,
J.A.J.W., Mulders, M.N., van de Giessen, A.W., 2009.
High prevalence of MRSA in slaughterhouse workers in
contact with live pigs. ASM-ESCMID Conference on
Methicillin-resistant Staphylococci in Animals, September
22 - 25, 2009, London, England.
Van Loo, I., Huijsdens, X., Tiemersma, E., de Neeling,
A., van de Sande-Bruinsma, N., Beaujean, D., 2007.
Emergence of Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus of Animal Origin in Humans. Emerg. Infect. Dis.
13, 1834-1839.
Voss, A., Loeffen, F., Bakker, J., Klaassen, C., Wulf, M.,
2005. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in pig
farming. Emerg. Infect. Dis. 11, 1965-1966.

115

Veegerelateerde MRSA

APPENDIX 11
Project 12: MRSA ST398 in de varkensproductiepiramide
Projectleider

P. van der Wolf, GD

Projectteam

E.M. Broens, QVE-WUR en CIb-RIVM.
E.A.M. Graat, M.C.M. de Jong, QVE-WUR.
J. Lommerse, Maaike Meijerink en
laboratoriummedewerkers, GD.
X.W. Huijsdens, CIb-RIVM.
D.J. Mevius, CVI-WUR.

Samenwerking
Veehouders.

Samenvatting

Een nieuwe kloon van methicillineresistente
Staphylococcus aureus (MRSA ST398) is in 2005
voor het eerst beschreven in varkens en mensen in
contact met varkens. Gezien de piramidevorm van
de varkensproductieketen in Nederland kunnen
pathogenen, inclusief MRSA, zich over een groot aantal
bedrijven verspreiden via de handel in varkens. Het
doel van deze studie was de rol van de MRSA-status
van het aanleverende bedrijf op de MRSA-status van
het afnemende bedrijf te kwantificeren. Hiervoor zijn
gegevens geanalyseerd van monsters van 48 bedrijven
die deel uitmaakten van 18 piramides. Op 34 bedrijven
zijn naast monsters van de varkens ook gegevens over
de toepassing van antibiotica verzameld. In 8 piramides
testten alle bedrijven MRSA-positief, in 5 piramides
testten alle bedrijven MRSA-negatief en in 5 piramides
werden MRSA-positieve en -negatieve bedrijven
gevonden. Er was een duidelijk associatie tussen de
MRSA-status van het aanvoerende bedrijf en de MRSAstatus van het afnemende bedrijf; 79% van de bedrijven
met aanvoer van een positief bedrijf was positief ten
opzichte van 23% met aanvoer van een negatief bedrijf
(OR=10,8; P=0,011). Aanvoer van een MRSA-positief
bedrijf verklaart daarmee 91% van de MRSA-positieve
bedrijven met een positieve leverancier. Er werden zeven
spa-types gevonden, die alle behoren tot ST398.
De resultaten van deze studie pleiten voor een topdownstrategie bij toekomstige bestrijdingsprogramma’s.
Echter, aangezien 23% van de bedrijven met aanvoer van
een negatief bedrijf positief zijn en daarnaast 46% van de
bedrijven zonder aanvoer ook positief bevonden zijn, is
onderzoek naar andere risicofactoren voor het voorkomen
van MRSA noodzakelijk.

116

Summary

A distinct clone of methicillin resistant Staphylococcus
aureus (MRSA ST398) was found in pigs and people
in contact with pigs recently. In the Netherlands, the
pig production chain is built like a pyramid, which
enables pathogens, including MRSA, to spread along
the pig production chain by the purchase of animals.
The objective of this study was to quantify the role of
the MRSA status of a farm on the MRSA status of the
farm that purchases pigs of this farm. We collected
samples on 48 farms which belonged to 18 pig production
pyramids. On 34 farms we collected information on
use of antibiotics as well. In 8 pyramids all the farms
tested MRSA positive, in 5 pyramids all the farms tested
MRSA negative. The remaining 5 pyramids had both
MRSA positive and negative farms. There was a clear
association between the MRSA status of the supplier and
the purchaser of pigs (OR=10,8; P=0.011); 79% of farms
with purchases of a MRSA positive supplier was MRSA
positive, compared with 23% when purchases were from a
negative supplier. A positive supplier accounts for 91% of
the MRSA positive farms with a positive supplier. Seven
different spa-types were found, all belonging to ST398.
The results of this study support the choice for a top-down
strategy in future control programs. However, 23% of farms
that have a MRSA negative supplier is positive and besides
that 46% of the farms at the top of the pig production
pyramid without a supplier tested MRSA positive as well.
So, more research on risk factors for the occurrence of
MRSA is necessary.

Inleiding

In Nederland zijn in 2005 de eerste humane gevallen
beschreven van MRSA die gerelateerd waren aan
contact met varkens [1]. Het bleek te gaan om een
specifieke kloon, die niet typeerbaar was met de in
Nederland gebruikte standaardmethode (Pulsed Field Gel
Electroforese) [2]. Ook in andere landen wordt deze kloon
gevonden in varkens [3, 4]. Daarnaast blijkt deze kloon
ook bij andere diersoorten gevonden te worden [5, 6]. Alle
isolaten behoren tot hetzelfde Multi Locus Sequence Type
(MLST), en daarom wordt veelal de term MRSA ST398
gehanteerd [7].
Gezien de opbouw van de varkensproductiepiramide
in Nederland, waarbij fokbedrijven in de top van
de varkenspiramide leveren aan verschillende
vermeerderingsbedrijven die vervolgens weer aan
verschillende vleesvarkensbedrijven leveren, kunnen
pathogenen, inclusief MRSA, zich over een groot aantal
bedrijven verspreiden via de handel in varkens. Resultaten
uit een eerdere studie op varkensbedrijven suggereren

Veegerelateerde MRSA

dat aankoop van gelten c.q. vleesbiggen van een MRSApositief bedrijf een risicofactor zou kunnen zijn voor de
introductie van MRSA op vermeerderings-, respectievelijk
vleesvarkensbedrijven [8]. In deze studie van Van
Duijkeren et al. is slechts bij een beperkt aantal bedrijven
(n=6) naar de MRSA-status van het aanleverende
bedrijf gekeken. Het doel van de hieronder beschreven
studie was om de rol van de MRSA-status van het
aanleverende bedrijf in de verspreiding van MRSA tussen
varkensbedrijven te kwantificeren op basis van een groter
aantal bedrijven.

Materiaal en methoden

Bedrijven die in het kader van de risicofactorenanalyse
(project 8) waren bezocht, werden geselecteerd, waarna
met behulp van het identificatie- en registratiesysteem
aan- en afvoeradressen werden geïdentificeerd en
benaderd voor medewerking. In totaal zijn er in
2007/2008 38 bedrijven bemonsterd voor dit project. Dit
waren 11 fokbedrijven, 5 fok-/vermeerderingsbedrijven,
7 vermeerderingsbedrijven, 5 vermeerderings-/
vleesvarkensbedrijven en 10 vleesvarkensbedrijven.
De tijd tussen bemonstering van bedrijven binnen één
piramide varieerde van een halve dag tot ruim 7 maanden.
Er werden neusswabs (Medical Wire and Equipment,
MW102, UK) uit één neusgat van 60-80 varkens
verzameld. De monsters werden verspreid over het bedrijf
en over de aanwezige leeftijdsgroepen verzameld. Met
deze steekproefgrootte is het mogelijk om MRSA op
een bedrijf aan te tonen als de binnenbedrijfsprevalentie
minimaal 2-5% is [9]. Op 20 bedrijven werden, naast
diermonsters, ook 5 omgevingsmonsters (Sodibox, s1 kit
ringer solution, Frankrijk) genomen. Microbiologische
analyse werd gedaan op individuele omgevingsmonsters
en op 10-20 gepoolde diermonsters (4-6 swabs per pool).
Elke pool bevatte swabs van varkens uit één afdeling en
één leeftijdsgroep (zuigende biggen, gespeende biggen,
opfok, vleesvarkens, zeugen). Het bacteriologisch
onderzoek bestond uit twee achtereenvolgende selectieve
ophopingsstappen, waarna gekweekt werd op een MRSAselectieve plaat (MRSA screen, Oxoid, UK). Verdachte
kolonies werden bevestigd met behulp van een multiplex
PCR [10]. Isolaten werden verder getypeerd met behulp
van spa-typering op het RIVM [11] en er werd een
antibioticumgevoeligheidsbepaling gedaan van minstens
1 isolaat per bedrijf op het CVI. Isolaten werden getest
op hun gevoeligheid voor erythromycine, clindamycine,
rifampicine, fusidinezuur, gentamicine, amikacine,
neomycine, ciprofloxacine, tetracycline, mupirocine en
linezolid.
Voor de data-analyse werden ook 10 MRSApositieve bedrijven uit de studie van Van Duijkeren
et al. gebruikt [8]. Dit waren 2 fokbedrijven, 1 fok-/
vermeerderingsbedrijf, 4 vermeerderingsbedrijven
en 3 vleesvarkensbedrijven. In de studie van Van
Duijkeren et al. werden neusswabs van beide neusgaten
van 10 individuele varkens geanalyseerd. Met die
steekproefgrootte is het mogelijk om MRSA op een

bedrijf aan te tonen als de binnenbedrijfsprevalentie
minimaal 25% is [9]. Negatief geteste bedrijven kunnen
dan vals-negatief zijn als minder dan 25% van de varkens
op een bedrijf MRSA-positief is. Vandaar dat negatief
geteste bedrijven uit deze studie werden uitgesloten. Met
behulp van het identificatie- en registratiesysteem werden
aan- en afvoeradressen van deze bedrijven geïdentificeerd
en benaderd voor medewerking. De MRSA-isolaten
werden bij het VMDC getest op hun gevoeligheid voor
erythromycine, lincomycine, gentamicine, amikacine,
ciprofloxacine, tetracycline en trimethoprim-sulfa.
De 48 bedrijven maakten deel uit van 14 complete (40
bedrijven) en 4 incomplete (8 bedrijven) piramides. Van
de incomplete piramides was er maximaal 1 bedrijf niet
bemonsterd. Op 34 bedrijven zijn naast monsters van
de varkens ook gegevens over antibioticumtoepassing
verzameld (Tabel A11.1).
Een bedrijf werd als positief aangemerkt als minstens
1 van de monsters positief op MRSA werd getest. De
associatie tussen de MRSA-status van bedrijven binnen
een piramide en de associatie tussen standaardbehandeling
met antibiotica en MRSA-status werden berekend met
behulp van exacte logistische regressie in SAS, versie
9.1 [12]. Spa-typen en gevoeligheidspatronen werden
vergeleken binnen een piramide.

Resultaten

In 8 piramides testten alle bedrijven MRSA-positief, in
5 piramides testten alle bedrijven MRSA-negatief en
in 5 piramides werden MRSA-positieve en -negatieve
bedrijven gevonden (Tabel A11.1). 79% (11/14) van de
bedrijven met aanvoer van een MRSA-positief bedrijf
was zelf ook positief, terwijl dit percentage bij bedrijven
met aanvoer van een MRSA-negatief bedrijf lag op 23%
(3/13). Dit betekent een 10,8 keer hoger risico op MRSApositief zijn, wanneer het toeleverende bedrijf positief is
in vergelijking met een negatief aanvoerbedrijf (OR=10,8;
P=0,011; Tabel A11.2). De attributable fraction is 0,91.
Dit houdt in dat 91% van de MRSA-positieve bedrijven
met aanvoer van een MRSA-positief bedrijf verklaard
wordt door die aanvoer.

117

118

22
23
24
25
26
27
28
29
30

H*

J

I

19
20
21

G

18

pos
neg
pos

a
c
b

c
e
a
c
e
a
d
c
e

a
c
e

neg
pos
pos
pos
neg
neg
pos
neg
neg

pos
neg
pos

pos

neg
neg
neg
neg
neg
neg
neg
neg
neg
neg
neg
neg
neg
neg

a
c
e
a
a
d
a
c
e
a
d
a
d
d

e

MRSA
status

bedrijfs
type

0 (10)
1 (10)
6 (10)
5 (10)
0 (10)
0 (10)
5 (10)
0 (10)
0 (10)

2 (20)
0 (10)
2 (10)

10 (10)

1 (20)
0 (15)
14 (15)

0 (20)
0 (15)
0 (10)
0 (20)
0 (20)
0 (10)
0 (20)
0 (15)
0 (10)
0 (20)
0 (10)
0 (15)
0 (20)
0 (20)

n pools
pos (tot)

1 (5)
0 (5)
0 (5)
0 (5)
1 (5)
0 (5)
0 (5)

0 (5)

0 (5)
-

-

0 (5)
0 (5)
0 (5)
0 (5)
-

N stof
pos (tot)

-

-

-

-

n ind
pos (tot)

RT (1)
GT (1)
ET (1)
GT (1)
-

EClRT (13)
EClRT (1)
EClRT (1)
EClRNT (1)
EClRT (7)
EClRT (1)
EClRT (2)
RFGAT (1)
RGT (1)

t943 (13)
t2503 (1)
t108 (1)
t011 (1)
t943 (7)
t2503 (1)
t108 (2)
t011 (2)

t011 (1)
t011 (7)
t108 (5)
t108 (6)
-

EClRANT (1)

-

resistentiepatroon

t108 (1)

-

spa-type

ja
ja
nee
nee
ja
ja
nee

ja

ja
nee

ja
nee
ja
nee

nee

ja

nee

-

-

-

-

-

-

-

-

standaardantibiotica

Aantal (positieve) bedrijven en monsters, MRSA-status, spa-typen, resistentiepatroon en standaardtoepassing van antibiotica per piramide

piramide
bedrijf
id
nummer
negatieve piramides
A
1
2
3
B
4
5
6
C
7
8
9
D
10
11
E
12
13
14
gemengde piramides
F
15
16
17

Tabel A11.1

pen
cefa, macro, poly
pen
tmps
tmps
-

amino, pen, poly, tmps
-

-

-

tetra, tmps
macro, pen, tmps
tmps
-

toegepaste
antibiotica

Veegerelateerde MRSA

44
45
46
47
48

b
b
e
b
e

e

43

c

41

b

e
a
c
a

37
38
39
40

42

c

36

c
e
b
e

a

pos
pos
pos
pos
pos

pos

pos

pos

pos
pos
pos
pos

pos

pos
pos
pos
pos

pos

7 (10)
6 (10)
10 (10)
5 (10)
9 (10)

6 (10)

9 (10)

-

-

-

-

4 (20)

1 (5)
0 (5)
3 (5)
0 (5)
1 (5)

2 (5)

1 (5)

-

-

-

-

-

-

-

-

9 (10)

2 (10)
2 (10)
3 (10)
4 (10)

8 (10)

1 (10)
3 (10)
8 (10)
2 (10)

t011 (6)
t108 (4)
t108 (7)
t011 (1)
t011 (8)
t011 (6)
t011 (13)
t011 (5)
t011 (10)

t567 (9)

t108 (1)
t108 (1)
t108 (3)
t108 (8)
t011 (1)
t108 (1)
t899 (7)
t1939 (1)
t899 (2)
t108 (2)
t108 (3)
t567 (4)

t011 (3)

EClGAT (1)
EClT (1)
EClGNT (1)
NT (1)
EClNT (1)

EClCiT (1)

ja
ja
ja
ja

ja

RT (1)
ja
EClRFGNT (2)
EClRT (1)
EClT (1)
nee
EClT (3)
ja
EClT (8)
ja
EClT (1)
ja
EClT (1)
EClT (7)
ja
EClT(1)
T (2)
ja
ET (2)
ja
ET (3)
ja
T (2)
ja
ClT (2)
ClT (5)
ja
T (4)
EClCiT (1)
ja

-

Aantal (positieve) bedrijven en monsters, MRSA-status, spa-typen, resistentiepatroon en standaardtoepassing van antibiotica per piramide

macro, pen, tetra, tmps
amino, pen
pen, tetra
pen
-

pen

macro, tetra, tmps

pen

tmps
tmps
poly
pen, tetra

pen

macro, tetra
tetra
tetra

pen, tmps

*incomplete piramide (1 bedrijf ontbreekt)
a = fokbedrijf; b = fok-/vermeerderingsbedrijf; c = vermeerderingsbedrijf; d= vermeerderings-/vleesvarkensbedrijf; e = vleesvarkensbedrijf
E = erythromycine, Cl = clindamycine/lincomycine, R = rifampicine, F = fusidinezuur, G = gentamicine, A = amikacine, N = neomycine, Ci = ciprofloxacine, T = tetracycline, M = mupirocine, L =
linezolid amino=aminoglycosiden, cefa=cefalosporinen, macro=macroliden, pen=penicillinen, poly=polymixinen, tetra=tetracyclinen, tmps=trimethoprim-sulfa

R

Q

P

O*

N*

M*

L*

32
33
34
35

positieve piramides
K
31

Vervolg Tabel A11.1

Veegerelateerde MRSA

119

Veegerelateerde MRSA

Tabel A11.2 Aantallen, frequentie, prevalentie en OR met het 95% betrouwbaarheidsinterval voor bedrijven met aanvoer van een
MRSA- positief versus aanvoer van een MRSA-negatief bedrijf (totaal
27 bedrijven)
variabele

categorie

freq (n)

freq (%)

prev MRSA (%)

OR

95% btbhi

P-exact

status van
aanvoer

positief

14

51,9

78,6

10,8

1,5 -110,1

0,011

negatief

13

48,2

23,1

ref

OR = odds ratio; btbhi = betrouwbaarheidsinterval

Zesenvijftig procent (27/48; 95% btbhi: 41-71%) van
de bedrijven had minimaal één MRSA-positief monster.
De aantallen en percentages per bedrijfstype staan in
Tabel A11.3. Op bedrijven waar MRSA is gevonden,
waren gemiddeld 42% van de individuele varkens (10
bedrijven), 56% van de poolmonsters (17 bedrijven)
en 20% van de stofmonsters (10 bedrijven) positief.
Op 3 van de 20 bedrijven waar naast poolmonsters
ook omgevingsmonsters werden verzameld, waren de
omgevingsmonsters negatief, terwijl het bedrijf als
MRSA-positief geclassificeerd werd op basis van één
of meer positieve poolmonsters. Op de resterende 17
bedrijven was de bedrijfsuitslag op basis van pool- en
stofmonsters in overeenstemming met elkaar. De Cohen’s
kappa, als maat voor de overeenkomst tussen resultaten
voor pool- en stofmonsters waarbij overeenkomst volgens
toeval is uitgesloten, was 0,70 (95% btbhi: 0,41-0,71).
Deze overeenkomst kan als ruim voldoende worden
geclassificeerd.
Tabel A11.3. Totaal aantal bedrijven, aantal en percentage
MRSA-positieve bedrijven per bedrijfstype
bedrijfstype

n totaal

n positief

% positief

13

6

46

fok/vermeerdering

6

6

100

vermeerdering
vermeerdering/
vleesvarkens

11

5

45

5

1

20

fok

vleesvarkens

13

9

69

totaal

48

27

56

Van de in totaal 704 monsters (van één monster is
geen uitslag bekend) werden er 154 MRSA-positief
bevonden (22%; 95% btbhi: 19-25%). Van alle positieve
isolaten (154) werd het spa-type bepaald. Er werden
zeven spa-types gevonden, die allen behoren tot ST398.
Spa-typen t011 en t108 werden het meest frequent en
op verschillende bedrijven binnen meerdere piramides
gevonden, respectievelijk in 42% en 28% van de isolaten
en in respectievelijk 48% en 52% van alle bedrijven.
Meer zeldzame spa-typen t567, t899, t943, t1939 en
t2503 werden alleen gevonden op bedrijven binnen één
piramide; spa-type t899 samen met t1939 en spa-type
t943 samen met t2503 (Tabel A11.4).
Op de 27 MRSA-positieve bedrijven werden per bedrijf 1
tot 4 verschillende spa-typen gevonden. Op 20 bedrijven
werd 1 spa-type gevonden, op 6 bedrijven werden 2
120

verschillende spa-typen gevonden en op 1 bedrijf werden
4 verschillende spa-typen gevonden
(Tabel A11.1).
Tabel A11.4. Spa-typen: aantal isolaten, totaal, per bedrijf en per
piramide
spa-type

isolaten

bedrijven

piramides

n

%

n

%

n

%

t011

64

41,6

13

48,1

9

69,2

t108

45

28,2

14

51,9

8

61,5

t943

20

13,0

2

7,4

1

7,7

t567

13

8,4

2

7,4

1

7,7

t899

9

5,8

2

7,4

1

7,7

t2503
t1939

2
1

1,3
0,7

2
1

7,4
3,7

1
1

7,7
7,7

Van in totaal 86 isolaten is een antibioticumgevoeligheidsbepaling uitgevoerd. De resistentiepatronen zijn
weergegeven in Tabel A11.1. In Tabel A11.5 zijn per
spa-type en per antibioticum de frequentie van voorkomen
van resistentie weergegeven. Alle geteste isolaten waren
resistent tegen tetracycline en gevoelig voor mupirocine,
linezolid en tmps. Resistentie tegen erythromycine, clinda/
lincomycine en rifampicine kwam regelmatig voor in
meerdere spa-typen. In spa-type t011 werd tegen het
hoogste aantal antibiotica- (n=9) resistentie gevonden.
Multiresistentie in spa-type t011 werd in meerdere
isolaten gevonden; bijvoorbeeld op bedrijf 31 werd in
spa-type t011 tweemaal resistentie gevonden tegen 7
verschillende antibiotica. In piramide P werd op beide
bedrijven resistentie gevonden tegen ciprofloxacine,
eenmaal in spa-type t011 en eenmaal in spa-type t108;
resistentie tegen ciprofloxacine werd in geen enkele
andere piramide gevonden.
Op 74% (25/34) van de bedrijven waar gegevens
met betrekking tot antibioticumtoepassing zijn
verzameld, worden standaardbehandeling(en) met
antibiotica toegepast (Tabel A11.1). Van de bedrijven
die standaardbehandelingen met antibiotica toepassen
is 76% MRSA-positief, terwijl 22% van de bedrijven
die geen standaardbehandelingen toepassen MRSApositief is (OR=10,2; P=0,015; Tabel A11.6). Dit
betekent een 10,2 keer hoger risico op positief zijn,
wanneer standaardbehandelingen met antibiotica worden
toegepast in vergelijking met incidentele toepassing van

Veegerelateerde MRSA

Tabel A11.5

Aantal geteste isolaten en percentage resistentie tegen verschillende antibiotica

spa-type
antibioticum
erythromycine
clinda/lincomycine
rifampicine
fusidinezuur
gentamicine
amikacine
neomycine
ciprofloxacine
tetracycline
mupirocine
linezolid
tmps

n
15
15
14
14
15
15
14
15
15
14
14
1

t011
%
60,0
60,0
50,0
21,4
46,7
13,3
42,9
6,7
100,0
0,0
0,0
0,0

n
26
26
8
8
26
26
8
26
26
8
8
18

t108
%
96,2
73,1
62,5
0,0
3,9
3,9
12,5
3,9
100,0
0,0
0,0
0,0

n
13
13
0
0
13
13
0
13
13
0
0
13

t567
%
0,0
53,9
0,0
0,0
0,0
100,0
0,0

n
9
9
0
0
9
9
0
9
9
0
0
8

t899
%
77,8
77,8
0,0
0,0
0,0
100,0
0,0

n
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
0

t943
%
100,0
100,0
100,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
100,0
0,0
0,0
-

n
1
1
0
0
1
1
0
1
1
0
0
1

t1939
%
100,0
100,0
0,0
0,0
0,0
100,0
0,0

n
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
0

t2503
%
100,0
100,0
100,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
100,0
0,0
0,0
-

alle
isolaten
n
%
86 74,4
86 75,6
44 77,3
44
6,8
86
9,3
86
3,5
44 15,9
86
2,3
86 100,0
44
0,0
44
0,0
41
0,0

tmps = trimethoprim-sulfa

Tabel A11.6 Aantallen, frequentie, prevalentie en OR met het 95% betrouwbaarheidsinterval voor bedrijven die standaard
antibioticum toepassen versus bedrijven die dat niet doen (totaal 34 bedrijven)
variabele

categorie

freq (n)

freq (%)

prev MRSA (%)

OR

95% btbhi

P-exact

standaard

ja

25

73,5

76,0

10,2

1,4-126,1

0,015

antibiotica

nee

9

26,5

22,2

ref

Tabel A11.7 Aantallen, frequentie, prevalentie en OR met het 95% betrouwbaarheidsinterval voor de risicofactoren positieve
leverancier en standaardantibioticumtoepassing in een bivariate analyse (totaal 21 bedrijven met informatie over beide factoren)
variabele

categorie

freq (n)

freq (%)

prev MRSA (%)

OR

95%btbhi

P-exact

status

positief

11

52,4

81,8

10,2

1,1-156,8

0,042

aanvoer

0,1-48,0

0,836

negatief

10

47,6

20,0

ref

standaard

ja

14

66,7

64,3

2,3

antibiotica

nee

7

33,3

29,6

ref

antibiotica. Wanneer er echter gecorrigeerd wordt voor de
status van het aanvoerende bedrijf, wordt het risico van
standaardbehandelingen met antibiotica verlaagd naar
een 2,3 keer verhoogd risico, dat niet langer significant is
(P=0,84; Tabel A11.7). Het risico op positief zijn door een
positieve leverancier wordt niet anders door te corrigeren
voor toepassing van antibiotica, en blijft 10 keer zo hoog
(Tabel A11.7).

Discussie

Er is een sterke en significante associatie gevonden tussen
de MRSA-status van het aanleverende bedrijf en de
MRSA-status van het ontvangende bedrijf. De resultaten
uit deze studie onderschrijven daarmee de suggestie van
Van Duijkeren et al. [8] dat aanvoer van varkens van
een MRSA-positief bedrijf een risicofactor is voor het
afnemende bedrijf, namelijk een circa tien keer verhoogd
risico. Alhoewel in slechts een paar isolaten gevonden,

lijkt het erop dat de meer zeldzame spa-typen alleen in
één piramide voorkomen. Dit zou er eveneens op kunnen
duiden dat aanvoer van varkens een belangrijke rol kan
spelen in de verspreiding van MRSA tussen bedrijven.
Dit kan echter met de huidige data niet onderbouwd
worden en zou dus op grotere schaal onderzocht moeten
worden. Als dit zo zou zijn, zou het pleiten voor een topdownstrategie bij toekomstige bestrijdingsprogramma’s.
Echter, aangezien 46% van de bedrijven zonder aanvoer
ook positief bevonden zijn en 23% van de bedrijven die
aanvoeren van een negatief bedrijf ook positief zijn, is
onderzoek naar andere risicofactoren voor voorkomen van
MRSA noodzakelijk.
De meer zeldzame spa-typen komen alleen in één
piramide voor. Spa-typen t011 en t108 worden in een
groot aantal van de piramides gevonden en ook binnen
piramides wordt op bijvoorbeeld het aanleverende bedrijf
t011 gevonden en op het afnemende bedrijf t108. Op het
121

Veegerelateerde MRSA

afnemende bedrijf zou MRSA binnengekomen kunnen
zijn, onafhankelijk van de aanvoer van een MRSApositief bedrijf. Echter, spa-type t011 en t108 kunnen
door een enkele mutatie in elkaar overgaan; op het
staphylococcal protein A (spa) wijken ze op slechts één
repeat af.
In onze studie zijn, naast compleet MRSA-positieve en
compleet MRSA-negatieve piramides, ook gemengde
piramides gevonden. Een verklaring hiervoor zou kunnen
zijn dat er soms weken tot maanden tijd zit tussen
bemonstering van verschillende bedrijven binnen één
piramide. In de tijd tussen bemonsteringen kan een status
van een bedrijf veranderen. Dit geldt voor alle bedrijven,
maar zou met name een verklaring kunnen zijn voor
het vinden van piramides waarin positieve en negatieve
bedrijven voorkomen. In de tussenliggende periode kan
de MRSA-status van een bedrijf gewijzigd zijn. Daarnaast
zijn 4 van de 8 positieve piramides niet compleet, omdat
de veehouders geen medewerking wilden verlenen aan de
studie.
De resultaten van de pool- en stofmonsters komen ruim
voldoende overeen. De Cohen’s kappa van 0,70 is in
overeenstemming met de gevonden overeenkomst in
andere studies [13]. Het nemen van stofmonsters is
eenvoudig en goedkoop en het levert geen ongemak
voor de varkens op. In de toekomst zou er voor gekozen
kunnen worden om de bedrijfsstatus voor MRSA te
monitoren met behulp van stofmonsters. Onderzoek moet
uitwijzen hoeveel stofmonsters dan voldoende zijn voor
een dergelijke monitoring.
Uit deze studie komt uit de univariate analyse de
standaardtoepassing van antibiotica als risicofactor
naar voren. Ook in de studie van Van Duijkeren et al.
was dit het geval [8]. Bedrijven uit onze studie die
standaardbehandelingen met antibiotica toepassen, hebben
een tien keer groter risico om MRSA-positief te zijn dan
bedrijven die geen standaardbehandelingen met antibiotica
toepassen. Wanneer echter gecorrigeerd wordt voor het
effect van aanvoer van een positieve leverancier, was dit
risico veel lager en niet meer statistisch significant door
het kleine aantal bedrijven wat overbleef voor de analyse.
Bij de conclusies voor zowel de risicofactor aanvoer van
MRSA-positieve bedrijven als de risicofactor standaard
antibioticumtoepassing, moet er rekening worden
gehouden met het feit dat het hier gaat om univariate
c.q. bivariate analyses, met andere woorden er is niet
gecorrigeerd voor andere factoren op het bedrijf die een
positieve status zouden kunnen verklaren. Het effect van
een MRSA-positieve leverancier bleef geldig na correctie
voor standaard antibioticumtoepassing, maar vele andere
factoren kunnen ten grondslag liggen aan het positief
zijn van een bedrijf. Het beperkte aantal bedrijven en
bedrijfsgegevens in deze studie laat een multivariate
analyse naar risicofactoren niet toe. Voor een dergelijke
analyse is een meer uitgebreide studie noodzakelijk.
Van den Broek et al.[13] suggereren dat de mate van
resistentie tegen bepaalde antibiotica afhankelijk is
van het spa-type. Ook in onze database lijkt het erop
122

dat bepaalde spa-typen meer resistentie tegen bepaalde
antibiotica laten zien dan andere spa-typen. Daarnaast
vinden we resistentie tegen specifieke antibiotica in
verschillende spa-typen in dezelfde piramide. Aangezien
de meer zeldzame spa-typen slechts in kleine aantallen
en in één piramide voorkomen, is het resistentiepatroon
van deze spa-typen vaak gelijk. Het aantal isolaten per
spa-type, waarop een gevoeligheidsbepaling is gedaan, en
het aantal piramides zijn te beperkt om harde uitspraken
te doen over resistentiepatronen binnen spa-typen c.q.
piramides. Hiervoor is meer informatie nodig.

Aanbevelingen

Aangezien bedrijven zonder aanvoer en bedrijven met
aanvoer van een MRSA-negatief bedrijf ook positief
kunnen zijn, is in het LNV-MRSA-programma ook
een risicofactorenanalyse op 200 varkensbedrijven
opgenomen (LNV-MRSA-project 8). De resultaten
daarvan worden gepresenteerd in de eindrapportage van
dat project. Het risico van antibioticumtoepassing is
daarin ook opgenomen.
Bij observationele studies in het veld is het lastig om het
effect van een enkele factor te kunnen bepalen, aangezien
talloze andere factoren tegelijkertijd spelen of variëren
tijdens de studieperiode. In experimenteel onderzoek
zal gemakkelijker het effect van een enkele factor of
interventiemaatregel getoetst kunnen worden. In hoeverre
een mogelijke interventie, bijvoorbeeld restrictieve
toepassing van antibiotica, leidt tot reductie van MRSA
is een vraag die beantwoord dient te worden door
gegevens uit observationele studies te combineren met
experimenteel onderzoek. Kleinschalige experimenten
zijn reeds gaande in Lelystad (uitvoerder: Els Broens
(WUR/RIVM)).
Longitudinaal onderzoek op varkensbedrijven kan
informatie opleveren over transmissieroutes, - snelheid en
factoren van invloed daarop. Ook kan de MRSA-status
van een bedrijf gedurende langere tijd gevolgd worden.
Binnen twee Europese projecten, namelijk Pilgrim en
Safeguard, wordt reeds op beperkte schaal longitudinaal
onderzoek gedaan.
Resultaten uit dit onderzoek pleiten voor een topdownstrategie. Mogelijkheden voor het MRSA-vrij
worden en blijven van (top)fokbedrijven vergen nader
onderzoek.

Gerelateerde projecten
-

Prevalentiestudie en risicofactorenanalyse voor
MRSA op zeugenbedrijven (LNV MRSA-project 8)
Transmissie MRSA slachthuis (LNV MRSA-project
13)
Resistentieonderzoek MRSA-stamen (LNV MRSAproject 5)
Typering MRSA-isolaten (LNV MRSA-project 7)
Longitudinaal onderzoek naar MRSA-transmissie
binnen varkensbedrijven (Safeguard en Pilgrim)
Transmissie-experimenten voor MRSA in varkens
(WUR)

Veegerelateerde MRSA

Output
-

-

-

-

-

Broens E.M., Graat E.A.M., van der Wolf P.J., van
Duijkeren E., van Nes A., Wagenaar J.A., van der
Giessen A.W. en de Jong M.C.M., Can MRSA be
transmitted through the pig production chain? posterpresentatie op WIAS Science Day – maart
2008, Wageningen, Nederland
Broens E.M., Graat E.A.M., van der Wolf P.J., van
Duijkeren E., van Nes A., Wagenaar J.A., van der
Giessen A.W. en de Jong M.C.M., Can MRSA be
transmitted through the pig production chain? - lezing
op en abstract in Proceedings van 20th IPVS congres
– juni 2008, Durban, South Africa
Broens E.M., Graat E.A.M., van der Wolf P.J., van
Duijkeren E., van Nes A., Wagenaar J.A., van der
Giessen A.W. en de Jong M.C.M., MRSA ST398
in the pig production chain: What is the role of the
supplier of pigs? – posterpresentatie op en abstract
in Proceedings van ASM conferentie ‘Methicillin
resistant staphylococci in animals’ – september 2009,
Londen, UK
Broens E.M., Graat E.A.M., van der Wolf P.J., van
Duijkeren E., van Nes A., Wagenaar J.A., van der
Giessen A.W. en de Jong M.C.M., MRSA ST398
in the pig production chain: What is the role of the
supplier of pigs? posterpresentatie op en paper in
Proceedings van Safepork 2009 – september 2009,
Quebec, Canada
wetenschappelijke publicatie in een double refereed
tijdschrift (in progress)

foodborne pathogens, June 2008, Copenhagen,
Denmark.
7. Huijsdens, X.W., et al., Community-acquired MRSA
and pig-farming. Annals of Clinical Microbiology and
Antimicrobials, 2006. 5: p. 26.
8. Van Duijkeren, E., et al., Transmission of methicillinresistant Staphylococcus aureus strains between
different kinds of pig farms. Veterinary Microbiology,
2008. 126(4): p. 383-9.
9. Thrusfield, M., et al., WIN EPISCOPE 2.0: improved
epidemiological software for veterinary medicine.
Veterinary Record, 2001. 148(18): p. 567-72.
10. De Neeling, A.J., et al., High prevalence of methicillin
resistant Staphylococcus aureus in pigs. Veterinary
Microbiology, 2007. 122(3-4): p. 366-72.
11. Harmsen, D., et al., Typing of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in a university hospital setting
by using novel software for spa repeat determination
and database management. Journal of Clinical
Microbiology, 2003. 41(12): p. 5442-8.
12. SAS Institute Inc, SAS/STAT User’s Guide, V. 9.1,
SAS Institute Inc. 2004: Cary, North Carolina.
13. Van den Broek, I.V.F., et al., Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in people living and working
in pig farms. Epidemiology and Infection, 2009.
137(5): p. 700-8.

Literatuur

1. Voss, A., et al., Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in pig farming. Emerging Infectious Diseases,
2005. 11(12): p. 1965-6.
2. Bens, C.C., A. Voss, and C.H. Klaassen, Presence
of a novel DNA methylation enzyme in methicillinresistant Staphylococcus aureus isolates associated
with pig farming leads to uninterpretable results in
standard pulsed-field gel electrophoresis analysis.
Journal of Clinical Microbiol, 2006. 44(5): p. 1875-6.
3. Khanna, T., et al., Methicillin resistant Staphylococcus
aureus colonization in pigs and pig farmers.
Veterinary Microbiology, 2008. 128(3-4): p. 298-303.
4. Smith, T.C., et al., Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) strain ST398 is
present in midwestern U.S. swine and swine workers.
PLoS ONE, 2008. 4(1): p. e4258.
5. Van den Eede, A., et al., High occurrence of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus ST398 in
equine nasal samples. Veterinary Microbiology, 2009.
133(1-2): p.138-44.
6. Graveland, H., et al. Methicillin resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in veal calf farmers
and veal calves in The Netherlands, Proceedings
of the 1st American Society of Microbiology on
Antimicrobial resistance in zoonotic bacteria and
123

Veegerelateerde MRSA

APPENDIX 12
Project 13: MRSA-transmissie tijdens transport en in het slachthuis
Projectleider

P. van der Wolf, GD

Projectteam

E.M. Broens, QVE-WUR en CIb-RIVM.
E.A.M. Graat, M.C.M. de Jong, QVE-WUR.
Lab Bacteriologie en PCR, GD.
X.W. Huijsdens, CIb-RIVM.
D.J. Mevius, CVI-WUR.

Samenwerking

Derk Oorburg en kwaliteitsmedewerkers, VION.
Veehouders.
Varkenstransporteurs.

Samenvatting

Een nieuwe kloon van methicillineresistente
Staphylococcus aureus (MRSA ST398) is in 2005 voor
het eerst beschreven in varkens en mensen in contact met
varkens. In Nederland werd een discrepantie gevonden
tussen het percentage positieve bedrijven voor MRSA
gemeten op varkensslachthuizen (81%) en gemeten op
varkensbedrijven (respectievelijk 39% en 56%). Dit zou
verklaard kunnen worden door de transmissie van MRSA
tijdens transport van varkens naar het slachthuis of tijdens
het verblijf in de wachtruimten van het slachthuis. Voor
Salmonella Typhimurium is reeds beschreven dat varkens
binnen het tijdsbestek van dit traject positief kunnen
worden. Het doel van deze studie was om uit te zoeken of
MRSA-negatieve varkens MRSA op kunnen lopen tijdens
het traject van bedrijf naar steektafel.
Hiertoe werden 117 slachtvarkens, afkomstig van 4
MRSA-negatieve bedrijven, geselecteerd. Van deze
varkens werden neusswabs genomen bij het opladen op
het bedrijf, bij het uitladen op het slachthuis en op de
steektafel. Ook werden veegmonsters genomen van de
vrachtwagen en van de wachtruimte waarin de varkens
verbleven. Alle monsters werden individueel onderzocht,
verdachte isolaten werden met een multiplex PCR
geconfirmeerd. Van positieve isolaten werden het spa-type
en de antibioticumgevoeligheid bepaald.
Alle onderzochte varkens (n=117) waren MRSAnegatief bij opladen op het bedrijf. De tijd tussen op- en
uitladen varieerde tussen 2 en 5 uur. Na transport waren
varkens van 2 bedrijven nog negatief en van 2 bedrijven
MRSA-positief, respectievelijk 17% en 26% van de
onderzochte varkens. In beide vrachtwagens waarin
deze varkens vervoerd waren, testte ook 1 veegmonster
MRSA-positief. Varkens die vervoerd werden in een
gecontamineerde vrachtwagen hadden een hoger risico
om MRSA-positief te zijn na transport (21% positief) dan
124

varkens die vervoerd werden in een niet-gecontamineerde
vrachtwagen (0% positief; OR=21,7). Vervolgens
verbleven de varkens 1,75 tot 11,5 uur in de wachtruimte
voordat ze geslacht werden. In 3 van de 4 wachtruimten
waren de veegmonsters MRSA-positief. Op de steektafel
werden ten slotte in alle koppels MRSA-positieve varkens
gevonden, variërend van 7% tot 100% van de varkens per
koppel. Varkens die in een gecontamineerde wachtruimte
hadden gestaan, hadden een verhoogd risico om zelf ook
MRSA-positief te zijn (78%) ten opzichte van varkens
die in een niet-gecontamineerde omgeving stonden
(7%; OR=48,0). Ook als varkens die positief waren
bij aankomst werden uitgesloten, was dit risico sterk
verhoogd (43% versus 7%; OR=10,3).
De resultaten laten zien dat varkens MRSA-positief
kunnen worden binnen enkele uren als de varkens in
een gecontamineerde omgeving verblijven. Voor de
introductie van MRSA in de voedselketen lijkt het
bijeenbrengen van varkens van verschillende bedrijven op
de vrachtwagen dan wel in het slachthuis een belangrijke
rol te spelen. Verder onderzoek is noodzakelijk om de
exacte transmissieroutes en eventuele beheersmaatregelen
op te helderen. Het gezondheidsrisico voor
varkenstransporteurs, slachthuispersoneel en consumenten
van varkensvlees moet nog verder uitgezocht worden.

Summary

A distinct clone of methicillin resistant Staphylococcus
aureus (MRSA ST398) was found in pigs and people in
contact with pigs. The discrepancy between prevalences
for farms positive for MRSA ST398 found on Dutch
slaughterhouses (81%) and on Dutch pig farms (39 and
56%) might be explained by the transmission of MRSA
ST398 during transport from pigs to slaughterhouses
and during resting time in slaughterhouses. This has
been described for Salmonella Typhimurium earlier. The
objective of this study was to evaluate the possibility of
negative tested pigs becoming MRSA ST398 positive
within the period between loading at the farm and
stunning.
Slaughter pigs (n=117) from 4 MRSA negative farms were
selected. A nasal swab was taken from the pigs just before
loading for transport, at arrival at the slaughterhouse
and just after stunning. Additionally, environmental
wipes were taken from the transport lorry and the
lairage. Microbiological analysis was done on individual
samples. Confirmation of MRSA suspected colonies was
done by multiplex PCR. Spa-types and antimicrobial
susceptibilities were determined.
On all farms, all pigs (n=117) tested negative at the
moment of loading before transport. Time between

Veegerelateerde MRSA

loading on the farm and arrival on the slaughterhouse
varied between 2 and 5 hours. After transport, pigs
from 2 farms still were negative, in the other farm
batches MRSA-positive pigs were found, respectively
17% and 26%. For each of these 2 batches, 1 out of 5
environmental wipes taken from the lorry was positive
as well. Pigs that stayed in contaminated lorries had
a higher risk of being MRSA positive after transport
(21% positive) than pigs that stayed in lorries that tested
negative for MRSA (0%; OR=21.7). Subsequently, the
pigs spent from 1.75 to 11.5 hours in the lairages before
entering the slaughter process. After this period, in 3 out
of 4 lairages, MRSA was found in 1 to 4 environmental
wipes. Finally, in all slaughter batches MRSA was found
in 7% to 100% of the tested pigs. Pigs that stayed in a
contaminated lairage had a higher risk of being MRSA
positive (78%) than pigs that stayed in lairages that tested
negative for MRSA (7%; OR=48.0). When pigs positive
after arrival in the slaughterhouse were excluded, this risk
was still significant (43% positive vs. 7%; OR=10.3).
These results demonstrate that pigs can get MRSApositive within several hours when placed in a
contaminated environment. For introduction of MRSA
in the food production chain, bringing together pigs from
various farms on transport lorries and in lairage facilities
seems to be an important risk factor. Further research is
needed to elucidate the route of transmission and factors
affecting it. The possible health hazard for lorry drivers,
slaughterhouse personnel and consumers of pork needs
further investigation.

Inleiding

In Nederland zijn in 2005 de eerste humane gevallen
beschreven van MRSA die gerelateerd waren aan
contact met varkens [1]. Het bleek te gaan om een
specifieke kloon, die niet typeerbaar bleek met de in
Nederland gebruikte standaardmethode (Pulsed Field Gel
Electroforese) [2]. Ook in andere landen wordt deze kloon
gevonden in varkens [3]. Daarnaast blijkt deze kloon ook
bij andere diersoorten gevonden te worden [4, 5]. Alle
isolaten behoren tot hetzelfde Multi Locus Sequence Type
(MLST), en daarom wordt veelal de term MRSA ST398
gehanteerd [6].
Een studie in Nederlandse varkensslachthuizen vond op
de steektafel 44 van de 54 slachtbatches positief voor
MRSA [7]. Iedere slachtbatch was afkomstig van één
varkensbedrijf en men zou dus kunnen zeggen dat de
prevalentie van positieve bedrijven bij deze studie op
81% lag. Twee Nederlandse studies waarbij levende
varkens op het bedrijf werden bemonsterd vonden
respectievelijk 39% en 56% van de bedrijven positief [8,
9]. Het verschil in gevonden prevalentie zou verklaard
kunnen worden door een verschil in studieopzet, maar
er zou ook transmissie van MRSA kunnen plaatsvinden
tijdens transport of in de stallen van het slachthuis. Voor
Salmonella Typhimurium is aangetoond dat varkens
Salmonella-positief kunnen worden na een verblijf van
enkele uren in een gecontamineerde omgeving [10, 11].

Om uit te zoeken of dit ook het geval is voor MRSA
werden MRSA-negatieve varkens gevolgd tijdens
transport en verblijf in het slachthuis.

Materiaal en methoden

Tussen juli 2008 en april 2009 werden 4 vermeerderings-/
vleesvarkensbedrijven geselecteerd, die MRSA-negatief
getest waren in de lopende risicofactorenanalyse (LNV
MRSA-project 8). De bedrijfsgrootte varieerde van 160
tot 380 zeugen. De 4 bedrijven leverden varkens aan
3 verschillende grote commerciële varkensslachthuizen
in Nederland. Op de bedrijven werden van 27-30
slachtvarkens neusswabs (Medical Wire and Equipment,
MW102, UK) afgenomen bij het opladen op het
bedrijf, bij het uitladen op het slachthuis en op de
steektafel. Direct na het verblijf van de varkens werden
van de compartimenten van de vrachtwagen en de
wachtruimten waarin de varkens hadden gezeten, 3-5
omgevingsmonsters (Sodibox, s1 kit ringer solution,
Frankrijk) genomen.
In Tabel A12.1 zijn details van de bedrijven en de varkens
weergegeven. Op alle bedrijven werden de varkens op
een lege, gereinigde vrachtwagen geladen. De tijd tussen
opladen tot aankomst op het slachthuis varieerde van 2
tot 5 uur. Bij de koppels van bedrijf A, B en C werden
onderweg naar het slachthuis, varkens afkomstig van
andere bedrijven bijgeladen op de vrachtwagen. Varkens
afkomstig van één bedrijf werden op de vrachtwagen en
in de wachtruimte van het slachthuis bij elkaar gehouden
in een afgescheiden ruimte en niet gemengd met varkens
van andere koppels. Op de vrachtwagen was direct contact
met varkens (bedrijf A, B en C) van andere bedrijven door
de halfopen afscheiding in de vrachtwagen mogelijk. In de
wachtruimten van slachthuizen I en III was dit eveneens
het geval. Varkens van bedrijf A werden als eerste koppel in
een schone en gereinigde wachtruimte geplaatst. Gedurende
hun verblijf werden varkens van andere bedrijven
toegevoegd. De koppels van bedrijf B, C en D werden in de
wachtruimte geplaatst waar al varkens van andere bedrijven
aanwezig waren. De tijd tussen aankomst op het slachthuis
tot de steektafel varieerde van 1,75 tot 11,5 uur.
Op alle individuele neusswabs en omgevingsmonsters
werd bij de GD bacteriologisch onderzoek gedaan.
Het bacteriologisch onderzoek bestond uit twee
achtereenvolgende selectieve ophopingsstappen,
waarna gekweekt werd op een MRSA-selectieve plaat
(MRSA screen, Oxoid, UK). Verdachte isolaten werden
geconfirmeerd met behulp van een multiplex PCR [7].
Positieve isolaten werden voor spa-typering naar het
RIVM gestuurd en op minstens 1 isolaat per bedrijf werd
een antibioticumgevoeligheidsbepaling gedaan bij het
CVI [12].
Om associaties tussen de MRSA-status van de
omgevingsmonsters en de MRSA-status van de varkens
in die omgeving te berekenen, werd univariate exacte
logistische regressie uitgevoerd met behulp van SAS,
versie 9.1 [13].

125

Veegerelateerde MRSA

Tabel A12.1

Bedrijfsgegevens en resultaten van bemonstering voor en na transport naar het slachthuis en op de steektafel
Bedrijf A
160
16/07/2008
60
30

Bedrijf B
160
27/02/2009
65
30

Bedrijf C
320
11/03/2009
27
27

Bedrijf D
380
08/04/2009
63
30

geslacht van de varkens
id slachthuis
koppels bijgeladen
# uren tussen op- en uitladen
# uren tussen uitladen en slachten
totale tijd tussen opladen en slachten
# varkens gelijktijdig aanwezig in wachtruimte
soort hokafscheidingin wachtruimte
# varkens MRSA-positief bij opladen
# varkens MRSA-positief bij uitladen
# varkens MRSA-positief op steektafel
% MRSA-positieve varkens op steektafel
# monsters MRSA-positief uit vrachtwagen (totaal)

♀/♂
I
ja
5
9
14
1000
open
0
0
2
6,7
0 (3)

♂
II
ja
5
1,75
6,75
500
dicht
0
0
13
43,3
0 (5)

♂
III
ja
4
11,5
15,5
800
open
0
7
27
100
1 (5)

♀
III
nee
2
2
4
500
open
0
5
28
93,3
1 (5)

0
12
70
59,8
2 (18)

# monsters MRSA-positief uit wacthruimte (totaal)

0 (3)

4 (5)

1 (5)

1 (5)

6 (18)

bedrijfsgrootte (# zeugen)
monsterdatum
koppelgrootte afgevoerde varkens
# bemonsterde varkens

Resultaten

117
-

Varkens die in een gecontamineerde vrachtwagen
vervoerd werden, hadden een groter risico om MRSApositief te testen na transport (21% positief ), dan varkens
die in een niet-gecontamineerde vrachtwagen vervoerd
werden (0%; OR=21,7; 95% btbhi 3,4-∞; P=,0002). Voor
de wachtruimte van het slachthuis gold hetzelfde, alleen
was het risico hier nog groter, respectievelijk 78 en 7 %
positief (OR=48,0; 95% btbhi 10,6-452,2; P<,0001). In de
berekening van de laatste odds ratio werden ook varkens
geïncludeerd die al positief waren na transport (afkomstig
van bedrijf C en D). Vandaar dat het berekende risico van
een gecontamineerde wachtruimte zeer waarschijnlijk een
overschatting is van de werkelijkheid. Immers, de MRSApositieve varkens kunnen ook bijgedragen hebben aan
transmissie binnen de wachtruimte. Een betere schatting
van het risico van verblijf in een gecontamineerde
wachtruimte kan gemaakt worden door alleen de varkens
van bedrijf A en B mee te nemen in de berekening,

Alle onderzochte varkens (n=117) waren MRSA-negatief
bij opladen op het bedrijf. Na transport naar het slachthuis
was 10% (12/117) van alle varkens MRSA-positief.
Deze varkens waren afkomstig van bedrijf C en D, met
respectievelijk 26% (7/27) en 17% (5/30) positieve
varkens. In beide vrachtwagens die de varkens van bedrijf
C en D vervoerden, werd ook in 1 van de 5 veegmonsters
MRSA gevonden. De onderzochte varkens afkomstig van
bedrijf A en B waren alle MRSA-negatief bij aankomst
op het slachthuis. Ook in veegmonsters afkomstig uit de
vrachtwagens waarin deze varkens vervoerd waren, werd
geen MRSA aangetoond (Tabel A12.1).
Op de steektafel was 60% (70/117) van de varkens
MRSA-positief. In alle koppels werd MRSA gevonden.
De prevalentie binnen een koppel varieerde van 7% tot
100% positieve varkens. In slachthuis II en III (2x) werd
ook MRSA in veegmonsters van de wachtruimte gevonden
(Tabel A12.1).
Tabel A12.2

Totaal

Associatie tussen MRSA-status van omgeving en varkens die hierin verblijven

variabele
vrachtwagen

categorie
positief

varkens
%

% MRSApositief

OR

95% btbhi

P-exact

n
57

48,7

21,1

21,7

3,4-∞

0,0002

negatief

60

51,3

0

ref

-

-

wachtruimte

positief

87

74,4

78,2

48,0

10,6-452,2

<0,0001

(alle varkens)

negatief

30

25,6

6,7

ref

-

-

wachtruimte

positief

30

50,0

43,3

10,3

2,0-105,0

0,0021

(varkens negatief na aankomst)

negatief

30

50,0

6,7

ref

-

-

OR=odds ratio; btbhi=betrouwbaarheidsinterval

126

Veegerelateerde MRSA

Tabel A12.3
bedrijf

Spa-type en resistentiepatroon van de positieve MRSA-isolaten per bedrijf
spa-type in varkens (n)
bij uitladen op steektafel

spa-type in omgeving (n)
vrachtwagen slachthuis

resistentiepatroon

A

t1457 (2)

-

-

EClT (2)

B

t108 (6)

-

t011 (3)

T (1)a

t011 (6)

t108 (1)

t2330 (1)
C

t108 (4)

t108 (8)

t011 (3)

t011 (18)

t108 (1)

t011 (1)

EClT (1)b

t1457(1)

t011(1)

?1

t2123 (1)
D

t1457(5)

t108(3)
t011(22)
t1457 (3)

E=erythromycine; Cl=clindamycine; T=tetracycline
van isolaat met spa-type t108 geïsoleerd uit varken op steektafel
b
van isolaat met spa-type t108 geïsoleerd uit varken bij uitladen
a

1

NB. resistentiepatronen van bedrijf D nog niet volledig bekend ten tijde van opstellen eindrapportage

aangezien deze alle negatief waren na transport. Deze
varkens hadden een lager, maar eveneens een verhoogd
risico om MRSA-positief te testen na verblijf in een
gecontamineerde wachtruimte (43% positief), dan na
een verblijf in een niet-gecontamineerde wachtruimte
(7% positief; OR=10,3; 95% btbhi 2,0-105,0; P=,0021).
Details van de berekeningen staan in Tabel A12.2.
In Tabel A12.3 zijn de gevonden spa-typen en
resistentiepatronen weergegeven. Er zijn
3 verschillende spa-typen gevonden, die alle eerder
gevonden zijn in varkens en tot het ST398 type horen.
Spa-type t011 en t108 kwamen het meest frequent voor,
respectievelijk in 59% en 37% van de isolaten waarvan
nu een spa-typering bekend is. De geteste isolaten (n=5)
waren alle resistent tegen tetracycline en gevoelig voor
rifampicine, fusidinezuur, gentamicine, amikacine,
neomycine, ciprofloxacine, mupirocine en linezolid.

Discussie

Resultaten laten zien dat MRSA-negatieve varkens in de
beperkte tijd tussen opladen en slachten MRSA-positief
kunnen worden. Binnen een tijdsbestek van twee uur kan
al besmetting optreden. Voor Salmonella Typhimurium
was al eerder aangetoond dat varkens binnen enkele uren
besmet gevonden worden. Hetzelfde lijkt nu te gelden
voor MRSA. Het verschil in gevonden prevalenties door
De Neeling et al. [7]op varkensslachthuizen en door
Van Duijkeren et al. [8] en Van den Broek et al. [9] op
varkensbedrijven zou hiermee verklaard kunnen worden.
De verandering van MRSA-status van individuele
varkens zou op drie manieren veroorzaakt kunnen
worden: (1) verblijf in een gecontamineerde omgeving,
i.e. vrachtwagen en/of wachtruimte, (2) uitscheiding van
MRSA door latente dragers als gevolg van stress door
transport en mengen van varkens, en (3) transmissie

van MRSA tussen varkens afkomstig van verschillende
bedrijven.
Humaan wordt direct contact tussen patiënten, eventueel
via gezondheidszorgpersoneel, als belangrijkste
transmissieroute voor MRSA gezien [14, 15], maar
transmissie via apparatuur, via een gecontamineerde
omgeving en via de lucht is ook meermalen
beschreven [16, 17]. Uit onze resultaten blijkt dat een
gecontamineerde omgeving een risicofactor is voor
varkens om MRSA-positief te worden. Echter, we hebben
veegmonsters genomen van de vrachtwagen en de
wachtruimte kort na of tijdens het verblijf van de varkens
hierin. Er is geen informatie over de MRSA-status van
de vrachtwagen en de wachtruimte voordat de varkens
erin geplaatst werden. In een deel van onze veegmonsters
hebben we MRSA gevonden, maar er kunnen geen
conclusies worden getrokken over hoe en wanneer de
omgeving gecontamineerd is geraakt en welke rol deze
exact gespeeld heeft in de transmissie van MRSA. Ook de
gevonden spa-typen geven geen uitsluitsel. Spa-typen t011
en t108 worden in Nederland het meest frequent gevonden
in relatie met varkens en verschillen slechts één repeat van
elkaar op het staphylococcal protein A (spa). De oorzaak
van het tijdens transport en/of in de wachtruimte positief
worden, kan dus door een gecontamineerde vrachtwagen
en/of wachtruimte zijn, maar ook via de varkens van
andere koppels waarmee (in)direct contact was. Van deze
koppels is geen MRSA-status bekend, Er kan dan ook
geen oordeel geveld worden over het effect van reinigingen desinfectieprotocollen die in Nederland toegepast
worden voor vrachtwagens en slachthuizen. Nader
onderzoek naar de exacte transmissieroutes en het effect
van gehanteerde reiniging- en desinfectieprotocollen is
noodzakelijk om tot effectieve beheersmaatregelen te
komen.
Humaan wordt onderscheid gemaakt tussen
127

Veegerelateerde MRSA

intermitterende en persisterende MRSA-dragers, maar
er is geen biologische of fysiologische verklaring voor
dit verschil. Ook is geen informatie bekend over latent
MRSA-dragerschap en de mogelijkheid van reactivatie
onder invloed van stress [15, 18, 19]. Aangezien latent
dragerschap en reactivatie wel wordt beschreven voor
andere organismen, bijvoorbeeld Herpesviridae [20],
kan niet uitgesloten worden dat dit ook een rol heeft
gespeeld bij de door ons geteste varkens. Studies in
een experimentele setting zouden kunnen bijdragen om
MRSA-kolonisatie en -replicatie in varkens nader te
onderzoeken.
In Nederland worden tijdens de rit naar het slachthuis
varkens van verschillende bedrijven bij elkaar op
dezelfde vrachtwagen vervoerd. Ook in het slachthuis
worden grote hoeveelheden varkens afkomstig van
verschillende bedrijven bijeengebracht. Om direct
contact zo veel mogelijk te beperken worden koppels
doorgaans niet gemengd, maar (in)direct contact is
mogelijk via halfopen hokafscheidingen, se- en excreta
en via de lucht. Aangezien het aantal MRSA-positieve
vleesvarkensbedrijven in Nederland aanzienlijk is [9, 21],
is de kans vrij groot dat varkens van MRSA-positieve
bedrijven samen met varkens van MRSA-negatieve
bedrijven vervoerd worden en vervolgens verblijven in de
slachthuizen. Transmissie van MRSA tussen varkens zou
dan ook een voor de hand liggende verklaring kunnen zijn
voor onze bevindingen. De prevalenties uit Tabel A11.2
laten zien dat grof gezegd de helft (43,3%) van het totale
aantal MRSA-positieve varkens op de steektafel (78,8%)
veroorzaakt wordt door een gecontamineerde omgeving.
De andere helft zou dan verklaard kunnen worden
door transmissie van MRSA tussen varkens binnen de
eigen koppel of vanuit nabijgelegen koppels. De exacte
transmissieroutes tussen varkens zijn nog niet bekend,
maar zouden met behulp van transmissie-experimenten
nader bestudeerd kunnen worden.
De bevindingen hebben indirect ook maatschappelijke
consequenties. Het bewijs dat MRSA-negatieve varkens
binnen enkele uren MRSA-positief kunnen worden als ze
blootgesteld worden aan een gecontamineerde omgeving,
naast de gegevens uit een eerdere publicatie dat
varkenshouders een verhoogd risico hebben op MRSAdragerschap [9], impliceert dat er eveneens een verhoogd
risico zou kunnen zijn voor slachthuismedewerkers en
varkenstransporteurs. Daarnaast kan de verspreiding
tussen koppels een risico opleveren voor de contaminatie
van varkensvlees. De Boer et al. [22] hebben aangetoond
dat varkensvlees gecontamineerd kan zijn met MRSA.
Het risico voor mensen die varkensvlees eten wordt
vooralsnog als verwaarloosbaar geschat, maar verder
onderzoek moet deze inschatting rechtvaardigen.
Ondanks het feit dat deze studie op een zeer beperkt
aantal bedrijven is uitgevoerd, zijn de conclusies
duidelijk. MRSA-negatieve varkens kunnen binnen
enkele uren MRSA-positief worden. Dit brengt mogelijk
gezondheidsrisico’s met zich mee voor mensen werkzaam
in het varkenstransport en in de varkensslachthuizen. Om
128

kritieke onderdelen en eventuele beheersmaatregelen aan
te kunnen wijzen is nader onderzoek noodzakelijk.

Aanbevelingen

Onderzoek naar transmissieroutes, - snelheid en factoren
van invloed daarop kan het best in eerste instantie onder
experimentele omstandigheden uitgevoerd worden.
Kleinschalige experimenten zijn reeds gaande in Lelystad.
Longitudinaal onderzoek op varkensbedrijven kan
daarnaast ook informatie opleveren over transmissieroutes
en -snelheid binnen bedrijven en factoren van invloed
daarop. Binnen twee Europese projecten, namelijk
Pilgrim en Safeguard, is inmiddels op beperkte schaal
longitudinaal onderzoek van start gegaan.
Onderzoek naar MRSA-kolonisatie en -replicatie
in het dier moet opheldering verschaffen over
eventuele competitie tussen methicillinegevoelige en
methicillineresistente Staphylococcus aureus-stammen,
de gastheer-pathogeeninteractie en factoren van invloed
op intermitterende en persisterende kolonisatie dan
wel infectie. Het experimentele varkensmodel kan dan
eveneens informatie verschaffen over de humane situatie.
Onderzoek naar het effect van reiniging- en
desinfectieprotocollen op MRSA lijkt eveneens zinvol.

Gerelateerde projecten
-

Prevalentiestudie en risicofactorenanalyse voor MRSA
op zeugenbedrijven (LNV MRSA-project 8)
MRSA in de varkensproductieketen (LNV MRSAproject 12)
Resistentieonderzoek MRSA-stammen (LNV MRSAproject 5)
Typering MRSA-isolaten (LNV MRSA-project 7)
Onderzoek naar de MRSA-besmetting van
slachthuispersoneel en slachthuisomgeving (VWA
project uitgevoerd door RIVM)
Longitudinaal onderzoek naar MRSA-transmissie
binnen varkensbedrijven (Safeguard en Pilgrim)
Transmissie-experimenten voor MRSA in varkens
(WUR)

Output
-

-

-

Broens E.M., Graat E.A.M., van der Wolf P.J., van
de Giessen A.W., de Jong M.C.M., Transmission of
MRSA ST398 during transport of pigs from farm to
slaughterhouse and during time spent in lairages at the
slaughterhouse - lezing op en abstract in Proceedings
van ASM conferentie ‘Methicillin resistant
Staphylococci in animals’ – september 2009, Londen,
UK
Broens E.M., Graat E.A.M., van der Wolf P.J., van
de Giessen A.W., de Jong M.C.M., Transmission of
MRSA ST398 during transport of pigs from farm to
slaughterhouse and during time spent in lairages at the
slaughterhouse - lezing op en paper in Proceedings van
Safepork 2009 – september 2009, Quebec, Canada
wetenschappelijke publicatie in een double refereed
tijdschrift (in progress)

Veegerelateerde MRSA

Referenties
1. Voss, A., et al., Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in pig farming. Emerging Infectious Diseases,
2005. 11(12): p. 1965-6.
2. Bens, C.C., A. Voss, and C.H. Klaassen, Presence
of a novel DNA methylation enzyme in methicillinresistant Staphylococcus aureus isolates associated
with pig farming leads to uninterpretable results in
standard pulsed-field gel electrophoresis analysis.
Journal of Clinical Microbiology, 2006. 44(5): p.
1875-6.
3. Khanna, T., et al., Methicillin resistant Staphylococcus
aureus colonization in pigs and pig farmers.
Veterinary Microbiology, 2008. 128(3-4): p. 298-303.
4. Van den Eede, A., et al., High occurrence of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus ST398 in
equine nasal samples. Veterinary Microbiology, 2008.
5. Graveland, H., et al. Methicillin resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in veal calf farmers
and veal calves in The Netherlands. Proceedings
of the 1st American Society of Microbiology on
Antimicrobial resistance in zoonotic bacteria and
foodborne pathogens, June 2008, Copenhagen,
Denmark.
6. Huijsdens, X.W., et al., Community-acquired MRSA
and pig-farming. Annals of Clinical Microbiology and
Antimicrobials, 2006. 5: p. 26.
7. De Neeling, A.J., et al., High prevalence of methicillin
resistant Staphylococcus aureus in pigs. Veterinary
Microbiology, 2007. 122(3-4): p. 366-72.
8. Van Duijkeren, E., et al., Transmission of methicillinresistant Staphylococcus aureus strains between
different kinds of pig farms. Veterinary Microbiology,
2008. 126(4): p. 383-9.
9. Van den Broek, I.V.F., et al., Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in people living and working
in pig farms. Epidemiology and Infection, 2009.
137(5): p. 700-8.
10. Hurd, H.S., et al., Rapid infection in marketweight swine following exposure to a Salmonella
Typhimurium-contaminated environment. American
Journal of Veterinary Research, 2001. 62(8): p. 11947.
11. Boughton, C., et al., Rapid infection of pigs following
exposure to environments contaminated with different
levels of Salmonella Typhimurium. Foodborne
Pathogens and Disease, 2007. 4(1): p. 33-40.
12. Harmsen, D., et al., Typing of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in a university hospital setting
by using novel software for spa repeat determination
and database management. Journal of Clinical
Microbiology, 2003. 41(12): p. 5442-8.
13. SAS institute Inc., SAS/STAT User’s Guide, V. 9.1,
SAS Institute Inc., 2004: Cary, North Carolina.

14. Albrich, W.C. and S. Harbarth, Health-care workers:
source, vector, or victim of MRSA? Lancet Infect
Diseases, 2008. 8(5): p. 289-301.
15. Williams, V.R., et al., The role of colonization
pressure in nosocomial transmission of methicillinresistant Staphylococcus aureus. American Journal of
Infection Control, 2008.
16. Boyce, J.M., Environmental contamination makes an
important contribution to hospital infection. Journal of
Hospital Infections, 2007. 65 Suppl 2: p. 50-4.
17. Kniehl, E., A. Becker, and D.H. Forster, Bed, bath and
beyond: pitfalls in prompt eradication of methicillinresistant Staphylococcus aureus carrier status in
healthcare workers. Journal of Hospital Infections,
2005. 59(3): p. 180-7.
18. Van Belkum, A., Staphylococcal colonization and
infection: homeostasis versus disbalance of human
(innate) immunity and bacterial virulence. Current
Opinion on Infectious Diseases, 2006. 19(4): p. 33944.
19. Scanvic, A., et al., Duration of colonization by
methicillin-resistant Staphylococcus aureus after
hospital discharge and risk factors for prolonged
carriage. Clinical Infectious Diseases, 2001. 32(10):
p. 1393-8.
20. Steiner, I., P.G. Kennedy, and A.R. Pachner, The
neurotropic herpes viruses: herpes simplex and
varicella-zoster. Lancet Neurology, 2007. 6(11): p.
1015-28.
21. Broens, E.M., et al. Prevalence study and risk factor
analysis of NT-MRSA in pigs in The Netherlands.
Proceedings of the 1st American Society of
Microbiology on Antimicrobial resistance in zoonotic
bacteria and foodborne pathogens, June 2008,
Copenhagen, Denmark.
22. De Boer, E., et al., Prevalence of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in meat. International Journal
of Food Microbiology, 2008.

129

Veegerelateerde MRSA

APPENDIX 13
Project 14: MRSA in stof: indicator voor bedrijfsstatus
Projectleider

D.J.J. Heederik: IRAS en Julius Centrum voor
Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde,
UMC Utrecht.

Projectteam

H. Graveland en M.J. Gilbert: IRAS.
A. van Nes: Departement Landbouwhuisdieren, FD.
J.A. Wagenaar: Departement Infectieziekten en
Immunologie, FD en CVI-WUR.

Samenwerking

Overleg Kalversector en Productschappen Vee, Vlees en
Eieren.

Samenvatting

Inleiding
Sinds 1995 worden er in Nederland MRSA-infecties
waargenomen die niet gerelateerd kunnen worden aan
patiënten met de bekende risicofactoren zoals verblijf
in een buitenlands ziekenhuis. Dit type MRSA wordt in
verband gebracht met de varkens- en kalverhouderij. Het
ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit
(LNV) heeft in 2006 onderzoeksinstituten gevraagd om
onderzoek te doen naar het voorkomen van MRSA bij
dieren en de mogelijke kans op overdracht van deze
bacterie naar mensen. Het onderzoek naar MRSA in
stof en lucht is uitgevoerd door het Institute for Risk
Assessment Sciences (IRAS), een onderzoeksinstituut
dat onder andere verbonden is met de faculteiten
Diergeneeskunde en Geneeskunde van de Universiteit
van Utrecht, de departementen Infectieziekten en
Immunologie, en Gezondheidszorg Landbouwhuisdieren
van de faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit
Utrecht.
Verschillende studies tonen aan dat transmissie van
bacteriën plaats kan vinden via bio-aerosolen in de
lucht. Op deze manier kan luchtgerelateerde transmissie
eveneens een rol spelen bij de transmissie van zoönotische
bacteriën als MRSA. Tot op heden zijn slechts enkele
studies gedaan naar MRSA in stof en lucht. Deze studies
zijn voornamelijk uitgevoerd in ziekenhuizen waarbij
aanwijzingen worden gevonden dat MRSA recirculeert
in lucht, met name na het opmaken van de bedden. In
de landbouw- en veehouderij is hiernaar nog nauwelijks
onderzoek verricht. Kwantificering van de concentratie
MRSA in stof en in de lucht in varkens- en kalverstallen
is nodig om de mogelijke rol van luchtgerelateerde
transmissie van MRSA in kaart te brengen.

130

Doel van het onderzoek
De doelstelling van dit onderzoek is om inzicht te krijgen
in de mogelijke transmissieroutes van MRSA via het
milieu. Hierbij wordt zowel het stof alsen de lucht in de
stallen onderzocht. Omgevingsmetingen kunnen wellicht
in de toekomst als indicator voor de bedrijfsstatus gebruikt
worden.
Opzet van het onderzoek
Op 102 kalverhouderijen en 20 pluimveehouderijen
zijn 5 veegmonsters afgenomen. De stofdoeken zijn
alle geanalyseerd op de aanwezigheid van MRSA in het
stalstof. Daarnaast zijn er met behulp van verschillende
meettechnieken (Plaatmethode, Anderson Microbial
Sampler, BioSampler en Gilair5 Air Sampler met
GSP-kop) metingen verricht aan MRSA in varkens- en
kalverstallen. Door meetproblemen is geen keuze voor
een specifieke methode mogelijk gebleken en daarom
zijn daarna op één MRSA-positieve varkenshouderij
gedurende meerdere sessies metingen uitgevoerd met
verschillende meettechnieken. In dit bedrijf zijn in een
aantal gevallen op drie verschillende locaties in de stallen
van dit bedrijf methoden parallel toegepast.
Resultaten
Stof
Op 80 van de 102 onderzochte kalverhouderijen werd
MRSA aangetroffen in een of meerdere stofmonsters.
Eveneens werden op 80 bedrijven bij een of meerder
kalveren MRSA gevonden. De desbetreffende bedrijven
kwamen echter niet geheel overeen. Op 6 bedrijven
werden positieve kalveren gevonden, terwijl er geen
MRSA in het stalstof werd aangetroffen. Op 10 bedrijven
werd MRSA in het stalstof aangetroffen terwijl alle
onderzochte kalveren MRSA-negatief bleken te zijn.
In de 100 monsters afkomstig van de 20 pluimveehouderijen
werd geen MRSA gevonden.
Lucht
In de lucht werd MRSA aangetoond met behulp van
de sedimentatieplaatmethode, Anderson Microbial
Sampler (AMS) en Gilair5 Air Sampler. Metingen met de
BioSampler hebben geen MRSA aan kunnen tonen.
Op de selectieve agarplaten werden tussen de 3 en 75 CFU
MRSA geteld, met een gemiddeld aantal van 36 CFU
MRSA. Dit komt neer op circa 500 tot 13000 CFU MRSA
per m2 met een gemiddelde van 6350 CFU MRSA per m2.
De metingen met de AMS laten grote variaties in CFU/
m3 zien. Concentraties variëren tussen de 0 en 1,6 · 104
MRSA-kiemen per m3 lucht in varkensstallen. Niveaus in

Veegerelateerde MRSA

kalverhouderijen zijn een grootteorde (factor 10) lager. Bij
de bemeten bedrijven is ook in de buitenlucht gemeten,
op 25 meter afstand. Incidenteel werd MRSA in de lucht
vastgesteld, de concentratie was laag, in de regel <100
kiemen per m3.
Met behulp van de Gilair5 Air Sampler werden gemiddeld
met behulp van kweek methoden 10 tot 1000 CFU MRSA
per filter gevonden, 8 tot 800 CFU MRSA per m3 lucht.
De hoeveelheid MRSA op de filters van de Gilair5 Air
Sampler zijn tevens met een experimentele selectieve
ST398 kwantitatieve PCR-methode (qPCR) getest. De
niveaus gevonden met qPCR liggen gemiddeld een factor
10 tot 100 hoger dan de hoeveelheid MRSA, gevonden
met actieve luchtmetingen gevolgd door kweek ten
opzichte van een ijkreeks van gecoloniseerde MRSA.
Dit lijkt er op te wijzen dat actieve luchtmeting op deze
manier de levensvatbaarheid van MRSA vermindert.
Discussie en conlusie
Zowel in stof als in lucht in varkens- en kalverstallen is
MRSA gevonden. Deze bevindingen tonen aan dat zowel
lucht als stof potentiële transmissieroutes kunnen zijn
voor MRSA.
De toegepaste technieken om MRSA in de lucht te
meten blijken niet alle toereikend voor een betrouwbare
meting. Vermoedelijk vanwege negatieve invloeden
van het monstername-apparaat op de bacteriën. Door
de lagere luchtsnelheden in de Gilair5 Air Sampler
met GSP-kop lijken deze metingen minder invloed
te hebben op de levensvatbaarheid van MRSA. Deze
methode in combinatie met glasvezelfilters heeft dan ook
de voorkeur voor kwantitatieve metingen aan MRSA
in de lucht. Ook de sedimentatie met de selectieveagarplaatmethode is een betrouwbare, goedkope en snelle
manier om MRSA in lucht aan te tonen. Een belangrijk
nadeel aan deze methode is dat deze semikwantitatief is.
Vervolgonderzoek is nodig om metingen aan MRSA in
lucht verder te ontwikkelen en kwantificering al dan niet
met behulp van qPCR te optimaliseren.

Summary
Background
Studies have shown that a transmission pathway for
bacteria is airborne transport via bio-aerosols. Airborne
transmission may be a route by which agents of zoonotic
bacteria may establish a new ecological niche. However,
few studies about air sampling of MRSA have been
reported. In a hospital setting studies suggest that MRSA
was recirculated in the air, especially after movements
such as making beds. In agricultural settings, very little
research has been done on air sampling of MRSA.
However, in swine facilities, concentrations of total
antibiotic resistant bacteria in air are higher inside the
facility than outside. Quantification of airborne MRSA
in swine and other animal facility environments is
needed to determine the possible role of airborne MRSA
transmission.

Methods

Dust samples were taken (n=5/farm) on 102 veal farms
and 20 poultry farms in the Netherlands to define the
MRSA status. To develop an optimal protocol for air
sampling different methods were tested. In pig and
veal calve farms measurements were done using the
Anderson Microbial Sampler and BioSampler. Because of
difficulties with sampling, more additional measurements
were done on one MRSA positive pig farm using the
Gilair5 Air Sampler and plate methods. Quantification
of MRSA load was performed using culturing and an
additional experimental ST398 specific quantitative PCR
(qPCR).

Results
Dust
On 80 of the 102 veal farms MRSA was found in one or
more dust samples. In addition, on 80 veal farms MRSA
was found in the calves. However, results for dust samples
and animals on these farms were not entirely consistent.
No MRSA was found in dust from poultry farms.
Air Sampling
Air sampling using the sedimentation plate method,
Anderson Microbial Sampler (AMS) and Gilair5 Air
Sampler resulted in MRSA positive samples. No MRSA
was found using the Biosampler. Using the sedimentation
plate method between 3 and 75 CFU MRSA were counted
per plate, with an average of 36 CFU MRSA. This equates
to 500 to 13,000 CFU MRSA per m2 with an average of
6350 CFU of MRSA per m2. A large variation in MRSA
load was found using the AMS. Concentrations vary
between 0 and 1.6 · 104 MRSA germs per m3 air in pig
farms. Levels in calf farms were one order of magnitude
(factor 10) lower.
Using the Gilair5 Air Sampler in combination with
culturing, on average 10 to 1000 CFU MRSA per filter
were found, which resulted in 8 to 800 CFU MRSA per
m3 air. The amount of MRSA on the filters of the Gilair5
sampler was also tested using a selective ST398 qPCR.
The levels found with qPCR are on average 10 to 100
times higher than the amount of MRSA found with active
air sampling followed by culture. This seems to indicate
that active air measurement in this way reduces the
viability of MRSA.

Conclusions

MRSA was found, in dust samples and air measurements,
in pig and veal calf farms. These findings show that both
air and dust are potential transmission routes for MRSA.
The techniques used for MRSA air sampling seemed
not all adequate for a reliable results. Due to negative
influences on the bacteria caused by the specific properties
of materials used, methods such as the AMS and
BioSampler are unsuitable for measurements in air.
Measurements with the Gilair5 Air Sampler had less
impact on the viability of MRSA due to the lower air
131

Veegerelateerde MRSA

velocities in this sampler. Therefore we recommend
this method in combination with glass fiber filters for
quantitative measurements of MRSA in air.
Besides the sedimentation of MRSA on the selective agar
is also a reliable, cheap and quick way to measure MRSA.
However this method is semi quantitative, which is a
major drawback. Further research is needed to optimize
protocols for air sampling of MRSA and to quantify
MRSA load in livestock environment.

Inleiding
Aanleiding van het onderzoek
MRSA (Meticilline Resistente Staphylococcus aureus)
is bekend als de ziekenhuisbacterie. Vanwege resistentie
tegen een groot aantal antibiotica zijn infecties met MRSA
moeilijk behandelbaar. In Nederland komt de bacterie
onder de algemene bevolking relatief weinig voor (<1%).
De lage prevalentie in Nederland kan voornamelijk
verklaard worden door het nationale ‘search and destroy’beleid in combinatie met het restrictieve antibioticabeleid
in de (humane) gezondheidszorg.
Sinds 1995 worden er in Nederland MRSA-infecties
waargenomen die niet gerelateerd kunnen worden aan
patiënten met de bekende risicofactoren zoals verblijf in
een buitenlands ziekenhuis (1-3). Het betreft MRSA-typen
die buiten het ziekenhuismilieu circuleren (zogenaamde
community acquired MRSA). Recentelijk is gebleken dat
een derde specifiek type voorkomt: de (aanvankelijk) niet
typeerbare MRSA (NT-MRSA). Deze werd aanvankelijk
alleen geassocieerd met varkenshouderij. Kort daarna
bleek echter dat mensen die in contact komen met levende
varkens en vleeskalveren een grotere kans hebben op
het positief zijn voor NT-MRSA dan mensen die dat
contact niet hebben (4). Sindsdien wordt (afhankelijk van
het ziekenhuis) degene die intensief contact heeft met
varkens en vleeskalveren bij opname in een ziekenhuis
afgezonderd totdat gebleken is dat men negatief test op
MRSA.
Het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit
(LNV) heeft in 2006 onderzoeksinstituten gevraagd om
onderzoek te doen naar het voorkomen van MRSA bij
dieren en de mogelijke kans op overdracht van deze
bacterie naar mensen. Het onderzoek naar MRSA in stof
wordt uitgevoerd door het Institute for Risk Assessment
Sciences (IRAS), een onderzoeksinstituut dat onder
andere verbonden is met de faculteiten Diergeneeskunde
en Geneeskunde van de Universiteit van Utrecht, de
departementen Infectieziekten en Immunologie, en
Gezondheidszorg Landbouwhuisdieren van de faculteit
Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht.
Achtergrond
Verschillende studies tonen aan dat transmissie van
bacteriën plaats kan vinden via bioaerosolen in de lucht
(5-8). Op deze manier kan luchtgerelateerde transmissie
eveneens een rol spelen bij de transmissie van zoönotische
bacteriën als MRSA. Tot op heden zijn slechts enkele
132

studies gedaan naar MRSA in stof en lucht. Deze studies
zijn voornamelijk uitgevoerd in ziekenhuizen waarbij
aanwijzingen worden gevonden dat MRSA recirculeert
in lucht, met name na het opmaken van de bedden (9). In
de landbouw en veehouderij is hiernaar nog nauwelijks
onderzoek verricht. Wel tonen enkele onderzoeken aan
dat de concentraties van antibioticaresistente organismen
in het algemeen in varkensstallen hoger is dan erbuiten.
Binnen een afstand van 150 m benedenwinds van
een varkensstal zijn in buitenlandse studies hogere
concentraties resistente micro-organismen gevonden dan
bovenwinds (6, 8). Kwantificering van de concentratie
MRSA in stof en in de lucht in varkens- en kalverstallen
is nodig om de mogelijke rol van luchtgerelateerde
transmissie van MRSA in kaart te brengen.
Doelstellingen
De doelstelling van dit onderzoek is om inzicht te krijgen
in de mogelijke transmissieroutes van MRSA via het
milieu. Hierbij wordt zowel het stof als de lucht in de
stallen onderzocht. Omgevingsmetingen kunnen wellicht
in de toekomst als indicator voor de bedrijfsstatus gebruikt
worden.
Onderzoeksvragen
• Is MRSA detetecteerbaar in stof uit varkens- en/of
kalverstallen en op pluimveehouderijen?
• Is MRSA detecteerbaar in lucht binnen en buiten de
varkens- en/of kalverstallen en pluimveehouderijen?
• Zijn stof en lucht potentiële transmissieroutes van
MRSA in de veehouderij?
• Kunnen metingen aan MRSA in stof en lucht een
indicatie geven voor de bedrijfsstatus?

Materiaal en methoden
Opzet
Metingen in stof zijn verricht op 102
vleeskalverhouderijen (deelproject 9, LNV-programma
MRSA) en tevens op 20 pluimveehouderijen. Op alle
bedrijven zijn 5 stofmonster genomen. Alle monsters zijn
geanalyseerd op de aanwezigheid van MRSA. Omdat op
de kalverhouderijen ook dieren onderzocht zijn, konden
deze uitslagen vergeleken worden met de uitslagen van de
neusswabs van de kalveren van desbetreffend bedrijf. Op
de pluimveehouderijen zijn geen dieren onderzocht.
Voor de metingen aan MRSA in de lucht zijn in eerste
instantie enkele series metingen verricht op MRSApositieve varkenshouderijen (n=4) en kalverhouderijen
(n=2), die tot doel hadden de methodiek te testen en te
optimaliseren tot een definitief meetprotocol. Hierbij
zijn metingen verricht met onder andere de Anderson
Microbial Sampler (AMS) en BioSampler. Zowel in als
buiten de stal zijn metingen verricht. Door middel van
kweek en pcr-techniek is getracht aantallen CFU MRSA
in de lucht te kwantificeren. Door meetproblemen is geen
keuze voor een specifieke methode mogelijk gebleken
en daarom zijn op een MRSA-positieve varkenshouderij

Veegerelateerde MRSA

gedurende meerdere sessies metingen uitgevoerd met
verschillende hieronder beschreven meettechnieken. In
dit bedrijf zijn in een aantal gevallen op drie verschillende
locaties in de stallen van dit bedrijf methoden parallel
toegepast.
Stofdoeken
Van ieder bedrijf werden vijf stofmonsters uit de
stallen genomen. Dit werd onder andere gedaan om te
inventariseren of in de toekomst in plaats van neusswabs
van dieren een stofmonster toereikend is voor het
vaststellen van de aanwezigheid van MRSA op een
bedrijf. De stofmonsters werden verdeeld over het aantal
aanwezige stallen genomen. Indien een bedrijf slechts
over één stal beschikte werden alle vijf de stofmonsters
uit deze stal genomen. Met een (steriel verpakt) vochtig
veegdoekje (Sodibox, Raisio Diagnostics) werd over een
met stof bedekte plaats in de stal geveegd, meestal de
afscheidingsmuur/hek tussen twee hokken.
De stofmonsters werden geanalyseerd op de aanwezigheid
van MRSA. Hiervoor is een standaardprotocol ingezet.
Vervolgens werd de aanwezigheid van de bacterie met
behulp van aanvullende microbiologische en moleculaire
onderzoekstechnieken vastgesteld. Het vaststellen van de
aanwezigheid van de bacterie neemt circa vijf dagen in
beslag.
Meting van luchtbelasting MRSA
De luchtbelasting is met verschillende technieken in
kaart gebracht; het gaat om meetmethoden die met
verschillende luchtsnelheden en volgens verschillende
principes deeltjes invangen. Hiervoor is gekozen omdat
bekend is dat micro-organismen soms niet goed overleven
tijdens de monstername door hoge luchtsnelheden, bounce
op filters of tegen wanden van het monsternameapparaat,
of uitdroging op filters na lange monstername-perioden,
alle factoren die de overleving negatief kunnen
beïnvloeden. De verschillende gebruikte methoden zijn
hieronder in het kort beschreven.
Sedimentatie in combinatie met gebruik van selectieve
platen
Dit is een zeer klassiek, semi-kwantitatieve maar snelle
manier om MRSA in de lucht aan te tonen. Een MRSAselectieve agarplaat (Brilliance MRSA agar, Oxoid) is
gedurende 6 uur blootgesteld aan de lucht in de stallen. Na
incubatie overnacht bij 37°C is het aantal CFU geteld. Op
deze selectieve platen groeien alleen antibioticaresistente
micro-organismen. MRSA-kolonies kleuren blauw op
deze agarplaten en kunnen derhalve gemakkelijk geteld
worden. Omdat bij deze methode geen volume wordt
aangezogen, kunnen resultaten niet als concentratie
worden uitgedrukt maar per plaat of oppervlakte-eenheid.
Anderson Microbial Sampler
De Andersen Sampler is een zogenaamde impactor met
stages waar voedingsbodems in geplaatst kunnen worden.
De Anderson Sampler is een ouder ontwerp meetapparaat

dat niet volgens de huidige standaard meet, maar nog
veel gebruikt wordt voor microbiologisch onderzoek van
de lucht. De oorspronkelijke sampler heeft 6 of 8 stages.
Iedere stage heeft kleine gaatjes met afnemende diameter.
Hierdoor neemt bij gelijkblijvend doorgezogen volume
de snelheid in de gaatjes toe en door deze verschillende
stages worden deeltjes naar grootte gescheiden. In deze
studie is de versie met twee stages gebruikt. Hiermee
worden inhaleerbare > 8 µm-deeltjes op de bovenste
voedingsbodem opgevangen en de kleinere deeltjes van
< 8 µm op de onderste voedingsbodem. Het voordeel
van dit apparaat is dat voedingsbodems, ook selectieve
media, direct in het apparaat kunnen worden geplaatst.
De bovendetectiegrens ligt relatief laag zodat erg hoge
concentraties niet kunnen worden gemeten of alleen bij
zeer korte meetduur. Hoewel de meetduur kan worden
verkort om de bovendetectiegrens te verlagen, is een
meetduur korter dan een minuut onbetrouwbaar en geeft
geen goed beeld van de heersende concentratie in de lucht.
Voor deze methode wordt er 28,3 L/min (kubieke voet)
lucht actief door de sampler geleid.
De metingen in de stallen zijn uitgevoerd met twee
verschillende voedingsbodems. Een niet-selectieve TSAplaat en een MRSA-selectieve plaat (MRSA Screen,
Oxoid). Metingen zijn verricht in de stal met een duur van
2, 5, en 10 minuten. Buiten de stallen is op een afstand
van 25 meter (benedenwinds) gemeten met een duur van
3, 5, 15 en 30 minuten. Na incubatie overnacht van de
voedingsbodems bij 37ºC worden de kolonies op de platen
geteld en indien morfologisch verdacht, bevestigd met
PCR.
BioSampler
De BioSampler is een zogenaamde impinger en vangt
de lucht en deeltjes op in een vloeistof. De vloeistof kan
worden uitgeplaat in een verdunningsreeks waardoor
geen probleem bestaat met een bovendetectiegrens. De
BioSampler werd vooraf in het lab gevuld met 20 ml
steriele PBS met 0,01% Tween 80 (20 μL) en 0,005%
antifoam A (10 μL). In het veld wordt er 12,5 L/min aan
lucht door de sampler geleid. Tijdens de metingen werd
de BioSampler op een standaard geplaatst circa 1,50
m boven de grond. Metingen met de BioSampler zijn

A
Figuur A13.1

B
Anderson Microbial Sampler (A) en BioSampler (B)

133

Veegerelateerde MRSA

uitgevoerd in de stallen met een duur van 30 minuten.
Buiten de stallen is met de BioSampler niet gemeten. De
metingen met de BioSampler zijn op twee verschillende
manieren geanalyseerd. Als eerste zijn er van de vloeistof
verdunningsreeksen gemaakt, die vervolgens op MRSAselectieve platen zijn uitgestreken. Als tweede is er een
kweek gemaakt van een deel van de vloeistof. Hiervoor is
hetzelfde protocol gebruikt als voor de stofmonsters.
Inhaleerbaar stof meting GSP-kop
Met deze methode kan MRSA in de lucht kwantitatief
aangetoond worden door middel van actieve
luchtaanzuiging, gevolgd door kwantitatieve kweek of
kwantitatieve PCR (qPCR). De opstelling bestaat uit
een Gilair5 Air Sampler (Gilian), bevestigd aan een
GSP-kop op 1,5 meter boven de grond. De GSP-kop kan
met verschillende filtermembranen geladen worden. Er
zijn twee soorten filtermembranen getest: gelatinefilters
(Sartorius) en glasvezelfilters (Whatman GFA), beide met
een diameter van 37 mm. Lucht werd met
3,5 L/min aangezogen gedurende 6 uur. Bij deze
aanzuigsnelheid worden door deze monsternemer
deeltjes volgens de inhaleerbaarstofcurve bemonsterd.
Inhaleerbaar stof is de fractie deeltjes die het
ademhalingsorgaan van de mens kunnen penetreren.
Grotere deeltjes worden niet ingeademd. Na monstername
zijn stofbelaste filters geananlyseerd volgens de ‘most
probable number’-(MPN) kweekmethode en MRSAspecifieke qPCR (zie onder). Via de MPN-methode kan
met verdunningen een nauwkeurige schatting gemaakt
worden van het aantal levensvatbare MRSA-kiemen
in een monster, terwijl met qPCR MRSA-DNA wordt
aangetoond, ongeacht de levensvatbaarheid en via een
ijklijn kan dit weer worden uitgedrukt in een aantal
kiemen per m3 lucht. Echter of de aangetoonde MRSA
ook werkelijk in levende vorm aanwezig is moet middels
validatiestudies worden aangetoond. Het principe van de
MPN-methode is dat een monster stapsgewijs verdund
wordt tot er geen MRSA-kiemen meer aanwezig zijn,
waardoor de hoeveelheid MRSA in het originele monster
bepaald kan worden. De aanwezigheid van MRSA wordt
via kweek volgens standaardprotocol bepaald.
MRSA ST398 specifieke kwantitatieve real-time PCR
(qPCR)
Buiten het bestek van dit project is een MRSA ST398
specifieke real-time PCR (qPCR) ontwikkeld. Deze
qPCR is momenteel beschikbaar, maar wordt nog
geoptimaliseerd en is op dit moment nog experimenteel.
Om te kunnen bepalen wat het risico is van MRSAbesmetting, is het van belang om te kunnen kwantificeren
hoeveel MRSA aanwezig is in omgevingsmonsters. Om
dit te kunnen monitoren is deze kwantitatieve real-time
PCR opgezet. Met deze methode kan direct de exacte
hoeveelheid MRSA in omgevingsmonsters bepaald
worden. Met kweek duurt dit vijf dagen.
Van belang is dat de real-time PCR in een monster
tegelijk S. aureus en het MecA-gen detecteert, omdat
134

in de monsters ook coagulase-negatieve stafylokokken
aanwezig kunnen zijn die een MecA-gen bevatten.
Daarnaast moet de real-time assay in staat zijn om alle
SCCmec-typen (voornamelijk SCCmec-typen IV en V)
aan te tonen die voorkomen in MRSA-stammen, aanwezig
in de dierhouderij. Kolonisatie van varkens is primair
geassocieerd met MRSA MLST Sequence Type (ST) 398,
die behoren to SCCmec type IV en V, maar recent zijn ook
MRSA-stammen met een ander MLST ST en SCCmectype beschreven.
Er zijn geen commerciële testen beschikbaar die
garanderen dat ze alle SCCmec-typen detecteren. In deze
studie is gekozen voor primers die beschreven zijn door
Huletsky et al., (10); deze assay maakt gebruik van 1
specifieke oligo gericht tegen het OrfX en 4 oligo’s gericht
tegen 4 verschillende SCCmec-sequenties. Daarnaast is
een primer set toegevoegd, welke een specifieke sequentie
van MRSA ST398-stammen amplificeert. Dit fragment
is geïdentificeerd met behulp van high-throughput
AFLP (11) en door Van Wamel ontwikkeld voor PCRdetectie van ST398 (submitted). De DNA-sequentie
van deze sequentie is verkregen uit de genoomanalyse
van ST398 via een ander onderdeel van het MRSAonderzoeksprogramma. Op basis van deze sequentie is een
probe ontwikkeld. De MRSA qPCR assay is uitgevoerd
met FAM-gelabelde probes op de LightCycler 1.5
(Roche).
De analytische gevoeligheid voor detectie van
gekweekte MRSA ST398, is bepaald met 1tienvoudige
verdunningsreeksen van MRSA CFU’s (in viervoud). De
detectiegrens werd vasgesteld op 4 CFU equivalent/ml.
Met chromosomaal DNA ligt de grens tussen 5 en
50 fg/ul.

Resultaten
Stofdoeken
Om te inventariseren of met behulp van stofmonsters
eveneens de bedrijfsstatus MRSA vastgesteld kan worden,
zijn van ieder bedrijf 5 stofmonsters uit de kalverstallen
genomen. In totaal werden 500 stofmonsters genomen. Op
80 bedrijven werd MRSA aangetroffen in een of meerdere
stofmonsters. Eveneens werden op 80 bedrijven bij een
of meerdere kalveren MRSA gevonden. Desbetreffende
bedrijven kwamen echter niet geheel overeen. Op
6 bedrijven werden MRSA-positieve kalveren gevonden,
terwijl er geen MRSA in het stalstof werd aangetroffen.
Op 10 bedrijven werd MRSA in het stalstof aangetroffen
terwijl alle onderzochte kalveren MRSA-negatief bleken
te zijn. In de 100 monsters afkomstig van de
20 pluimveehouderijen werd geen MRSA gevonden.
Selectieve platen
Op de selectieve agarplaten werden tussen de 3 en 75
CFU MRSA geteld, met een gemiddeld aantal van 36
CFU MRSA. Dit komt neer op 529 tot 13224 CFU MRSA
per m2 met een gemiddelde van 6347 CFU MRSA per m2.

Veegerelateerde MRSA

Anderson Microbial Sampler
De metingen in de bedrijven laten zien dat MRSA
aantoonbaar is in de lucht in de stallen. Gevonden
concentraties variëren tussen de 0 en 1,6 · 104 MRSAkiemen per m3 lucht in varkensstallen. Echter, deze
vastgestelde concentraties zijn gebaseerd op slechts
enkele detecteerbare kiemen op de plaat. Door
het hoge doorgezogen volume resulteert dit door
vermenigvuldigingen tot deze hoge kiemtallen uitgedrukt
per m3 lucht. De variatie over de dag is beperkt, maar
er blijken wel significante verschillen in gevonden
concentratie voor te komen tussen bedrijven. Er is geen
duidelijk inzicht in de oorzaken van de verschillen
tussen de bedrijven. Niveaus in kalverhouderijen zijn een
grootteorde (factor 10) lager. Bij de bemeten bedrijven
is ook in de buitenlucht gemeten, op 25 meter afstand.
Incidenteel werd MRSA in de lucht vastgesteld, de
concentratie was laag, in de regel <100 kiemen per m3.
BioSampler
Met de BioSampler werden zowel met behulp van de
verdunningsreeks als met de kweekmethode geen MRSAkolonies gevonden.
GSP-kop met Gilair5 Air Sampler
Ook met de actieve luchtmetingen met de Gilair5 Air
Sampler kon de aanwezigheid van MRSA in de lucht van
varkensstallen worden aangetoond.
Met de MPN-kweekmethode werden gemiddeld 10
tot 1000 CFU MRSA per filter gevonden, 8 tot 800
CFU MRSA per m3 lucht. Er zijn te weinig resultaten
van de qPCR (methode nog in ontwikkeling), maar
de aantallen liggen op 1200 tot 3600 CFU MRSA per
filter, omgerekend 1000 tot 2900 CFU MRSA per m3
lucht. De hoeveelheid MRSA verschilt per methode van
bemonstering. Het is moeilijk de verschillende methoden
direct te vergelijken, maar de hoeveelheid MRSA
gevonden met de selectieve agarplaten en met actieve
luchtmetingen gevolgd door qPCR, is vaak een factor 10
tot 100 hoger dan de hoeveelheid MRSA gevonden met
actieve luchtmetingen gevolgd door kweek volgens MPN.
Dit lijkt er op te wijzen dat actieve luchtmeting op deze
manier de levensvatbaarheid van MRSA vermindert.

Discussie
Stof
De stofdoeken lijken goed te correleren met de metingen
bij de kalveren op desbetreffend bedrijf. Echter, niet op
alle bedrijven werd MRSA in het stof en in de kalveren
aangetoond. Deze observatie laat zien dat zowel metingen
in alleen stof als metingen in alleen dieren de bedrijfstatus
mogelijk kunnen onderschatten.
MRSA werd niet aangetoond in de stofmonsters
afkomstig uit de pluimveehouderij. Het is mogelijk dat
in vergelijking met de varkens- en kalverhouderij MRSA
in veel mindere mate voorkomt op pluimveehouderijen.
Gezien het feit dat er geen MRSA-positieve

pluimveehouderijen zijn gevonden, zijn er geen
luchtmetingen verricht op pluimveebedrijven.
Luchtmetingen
MRSA is meetbaar in lucht binnen de stallen. Het
kwantificeren van aantallen CFU MRSA per m3 lucht
blijkt echter moeilijk. Sedimentatie met de selectieve
agarplaatmethode is een snelle en arbeidsextensieve
methode om MRSA-verspreiding door de lucht aan te
tonen. Omdat er geen gedefinieerd luchtvolume wordt
gemeten is dit een semikwantitatieve methode om een
indicatie te krijgen van de hoeveelheid MRSA in de
lucht. Deze metingen kunnen ook met niet-selectieve
agars gedaan worden. In omgevingen met veel microbiële
stoorflora (zoals varkens- en kalverstallen) is het gebruik
van een MRSA-specifieke agar echter aan te raden om te
voorkomen dat de MRSA overgroeid raakt.
De Anderson Microbial Sampler laat een grote variatie
aan CFU in de lucht zien. Zowel binnen als tussen de
bedrijven zijn grote verschillen waarneembaar en het
absolute aantal kiemen op de plaat is beperkt. Dit is
opvallend en duidt op hoge sterfte van micro-organismen
omdat de sedimentatiemetingen met de open plaat grote
aantallen kiemen laten zien. Er is geen duidelijk inzicht in
de oorzaken van deze verschillen. Mogelijk heeft de hoge
snelheid in de Anderson Sampler, maar ook in de andere
aparaten zoals de BioSampler, een negatieve invloed
op de levensvatbaarheid van de bacterie waardoor lage
concentraties levensvatbare bacteriën gemeten worden.
Doordat bij de BioSampler gebruikgemaakt kan worden
van verdunningsreeksen heeft deze methode geen
problemen met een bovendetectiegrens. Wel kunnen
hele lage concentraties moeilijk detecteerbaar zijn. In
combinatie met de mogelijke effecten van hoge snelheid
in de sampler op de MRSA-bacterie lijkt deze methode
niet geschikt voor metingen van MRSA in lucht.
Luchtmetingen met de Gilair5 Air Sampler met GSP-kop
kunnen in combinatie met glasvezelfilter en gelatinefilter
toegepast worden om MRSA in de lucht aan te tonen.
Omdat er een gedefinieerd luchtvolume wordt aangezogen,
kan de hoeveelheid MRSA in de lucht met behulp van de
MPN-methode en/of qPCR op een kwantitatieve manier
bepaald worden. De levensvatbaarheid van de MRSAkiemen lijkt echter negatief beïnvloed te worden tijdens de
luchtmeting.
Aanbevelingen en conclusie
Zowel in stof als in lucht in varkens- en kalverstallen is
MRSA gevonden. Deze bevindingen tonen aan dat zowel
lucht als stof potentiële transmissieroutes kunnen zijn
voor MRSA.
De toegepaste technieken om MRSA in de lucht te
meten blijken niet alle toereikend voor een betrouwbare
meting. Vanwege de negatieve invloeden op de bacteriën,
veroorzaakt door de specifieke eigenschappen van
de Anderson en BioSampler, lijken deze methoden
ongeschikt voor metingen aan MRSA in lucht in de
135

Veegerelateerde MRSA

veehouderij. Door de lagere luchtsnelheden in de Gilair5
Air Sampler met GSP-kop lijken deze metingen minder
invloed te hebben op de levensvatbaarheid van MRSA.
Deze methode in combinatie met glasvezelfilters heeft
dan ook de voorkeur voor kwantitatieve metingen aan
MRSA in de lucht. Ook de sedimentatie met de selectievegarplaatmethode is een betrouwbare, goedkope en snelle
manier om MRSA in lucht aan te tonen. Een belangrijk
nadeel aan deze methode is dat deze semikwantitatief is.
Het gezondheidsrisico van MRSA wordt voornamelijk
bepaald door levende (infectieuze) kiemen. Om deze
reden is het van groot belang om een goede indicatie
te krijgen van de hoeveelheid levende MRSA. Een
kwantitatieve luchtmetingsmethode zonder of met
een lage MRSA-afdoding is hiervoor onontbeerlijk.
Vervolgonderzoek is noodzakelijk om de methode van
luchtmetingen te optimaliseren waarbij het effect op
de levensvatbaarheid duidelijk in kaart moet worden
gebracht. Tevens dient de kwantificering van aantallen
CFU/m3 MRSA in lucht al dan niet met behulp van qPCR
verder te worden ontwikkeld. Inzicht in de precieze
MRSA load in de lucht is zeer waardevol omdat dit
aanknopingspunten kan bieden voor vervolgonderzoek.
Hierbij kan gedacht worden aan het meten van de
effecten van interventies welke een stap kunnen zijn naar
beheersing van MRSA in de veehouderij.

Gerelateerde projecten
Geen.

Output
Geen.

Literatuur

1. De Neeling AJ, van den Broek MJ, Spalburg EC, van
Santen-Verheuvel MG, Dam-Deisz WD, Boshuizen
HC, et al. High prevalence of methicillin resistant
Staphylococcus aureus in pigs. Vet Microbiol. 2007
Jun 21;122(3-4):366-72.
2. Huijsdens XW, van Dijke BJ, Spalburg E, van
Santen-Verheuvel MG, Heck ME, Pluister GN, et al.
Community-acquired MRSA and pig-farming. Ann
Clin Microbiol Antimicrob. 2006;5:26.
3. Van Duijkeren E, Box AT, Heck ME, Wannet WJ,
Fluit AC. Methicillin-resistant staphylococci isolated
from animals. Vet Microbiol. 2004 Oct 5;103(1-2):917.
4. Van Loo I, Huijsdens X, Tiemersma E, de Neeling
A, van de Sande-Bruinsma N, Beaujean D, et al.
Emergence of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus of animal origin in humans. Emerg Infect Dis.
2007 Dec;13(12):1834-9.
5. Gandara A, Mota LC, Flores C, Perez HR, Green
CF, Gibbs SG. Isolation of Staphylococcus aureus
136

and antibiotic-resistant Staphylococcus aureus
from residential indoor bioaerosols. Environ Health
Perspect. 2006 Dec;114(12):1859-64.
6. Gibbs SG, Green CF, Tarwater PM, Mota LC, Mena
KD, Scarpino PV. Isolation of antibiotic-resistant
bacteria from the air plume downwind of a swine
confined or concentrated animal feeding operation.
Environ Health Perspect. 2006 Jul;114(7):1032-7.
7. Gibbs SG, Green CF, Tarwater PM, Scarpino PV.
Airborne antibiotic resistant and nonresistant bacteria
and fungi recovered from two swine herd confined
animal feeding operations. J Occup Environ Hyg.
2004 Nov;1(11):699-706.
8. Green CF, Gibbs SG, Tarwater PM, Mota LC,
Scarpino PV. Bacterial plume emanating from the air
surrounding swine confinement operations. J Occup
Environ Hyg. 2006 Jan;3(1):9-15.
9. Shiomori T, Miyamoto H, Makishima K, Yoshida M,
Fujiyoshi T, Udaka T, et al. Evaluation of bedmakingrelated airborne and surface methicillin-resistant
Staphylococcus aureus contamination. J Hosp Infect.
2002 Jan;50(1):30-5.
10. Huletsky A, Giroux R, Rossbach V, Gagnon M,
Vaillancourt M, Bernier M, Gagnon F, Truchon K,
Bastien M, Picard FJ, van Belkum A, Ouellette M,
Roy PH, Bergeron MG. New real-time PCR assay for
rapid detection of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus directly from specimens containing a mixture of
staphylococci. J Clin Microbiol. 2004 May;42(5):187584.
11. Melles DC, van Leeuwen WB, Snijders SV, HorstKreft D, Peeters JK, Verbrugh HA, van Belkum A.
Comparison of multilocus sequence typing (MLST),
pulsed-field gel electrophoresis (PFGE), and amplified
fragment length polymorphism (AFLP) for genetic
typing of Staphylococcus aureus. J Microbiol Methods.
2007 May;69(2):371-5. Epub 2007 Feb 3.

Veegerelateerde MRSA

APPENDIX 14
Project 15: MRSA in dierlijke producten
Projectleider

E. de Boer: VWA, Regio Oost, Zutphen.

uitgebreidere risicobeoordeling is echter noodzakelijk om
hierover meer zekerheid te verkrijgen.

Projectteam

Summary

E. de Boer, J.T.M. Zwartkruis-Nahuis, B. Wit, R.A.A. van
Oosterom en A.E. Heuvelink: VWA.
X.W. Huijsdens, T. Bosch en A.J. de Neeling: CIb-RIVM.

Samenwerking

Ontwikkeling van de analysemethode, monstername
en uitvoering van de monsteranalyse vond plaats bij
VWA regio Oost. Subtypering van MRSA-isolaten werd
uitgevoerd door RIVM-LIS.

Samenvatting

Doel van het onderzoek was de bepaling van de
prevalentie van MRSA in monsters onverhit vlees,
zoals aangeboden aan de consument. Monsters
onverhit rundvlees, kalfsvlees, varkensvlees, lams- en
schapenvlees, kip, kalkoen, overig gevogelte en wild
werden gedurende een jaar genomen in de detailhandel.
De monsters werden onderzocht op de aanwezigheid van
MRSA met behulp van een detectiemethode bestaande uit
voorophoping in Mueller-Hinton Bouillon + 6,5% NaCl,
gevolgd door selectieve ophoping in Phenolred Mannitol
Bouillon + ceftizoxim/aztreonam en isolatie op MRSA-ID
agar. MRSA werd geïsoleerd uit 264 (11,9%) van 2217
onderzochte vleesmonsters. De prevalentiecijfers voor
de verschillende vleessoorten waren: rundvlees (10,6%),
kalfsvlees (15,2%), lams- en schapenvlees (6,2%),
varkensvlees (10,7%), kip (16,0%), kalkoen (35,3%),
overig gevogelte (3,4%) en wild (2,2%). Bij tellingen van
MRSA in 75 MRSA-positieve monsters bleek het MRSAkiemgetal in alle gevallen kleiner dan 10 kve/g vlees.
De uit de verschillende vleessoorten geïsoleerde MRSAstammen behoorden grotendeels (87%) tot spa-typen van
non-typable (NT)-MRSA, met name multilocus sequence
type ST398, zoals die recent in Nederland ook bij varkens
en andere landbouwhuisdieren werden gevonden. Ook
ST9 gevonden in pluimveemonsters blijkt een LA-MRSA.
Een niet te verwaarlozen gedeelte (13%) van de stammen
waarop spa-typering is uitgevoerd, behoorde tot spa-typen
die tot nu toe niet diergerelateerd lijken en mogelijk van
humane herkomst zijn.
Vervolgonderzoek is noodzakelijk om de
transmissieroutes van MRSA in relatie tot vlees en
andere voedingsmiddelen op te helderen en daarmee de
mogelijkheden tot interventie in de ketens na te gaan.
Momenteel zijn er geen aanwijzingen dat de aanwezigheid
van MRSA op eindproducten een belangrijk risico
voor de volksgezondheid oplevert. Uitvoering van een

The aim of this study was to estimate the prevalence of
MRSA in raw meat samples from the retail trade. Samples
of raw beef, pork, veal, lamb/mutton, chicken, turkey,
fowl and game were collected from the retail trade.
A detection method including a two-step enrichment
in Mueller-Hinton broth + 6.5% NaCl and phenol red
mannitol broth containing ceftizoxime and aztreonam,
followed by isolation on MRSA ID agar (bioMérieux) was
evaluated and subsequently applied for the detection of
MRSA in samples of raw meats.
MRSA strains were isolated from 264 (11.9%) of
2217 samples analyzed. Isolation percentages for the
meat species were: beef (10.6%), veal (15.2%), lamb
and mutton (6.2%), pork (10.7%), chicken (16.0%),
turkey (35.3%), fowl (3.4%) and game (2.2%). The
majority (85%) of the isolated strains belonged to spatypes of pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) nontypeable (NT)-MRSA, corresponding to the multilocus
sequence type ST398, a type also recently isolated in the
Netherlands from pigs. However, a smaller part of these
strains were found to be of other STs, possibly of human
origin.
Further studies are needed to elucidate transmission
routes of MRSA in relation to meat and other foods
and to provide the tools for preventing the spread of
MRSA. At present the high prevalence of MRSA in meat
has not been shown to contribute significantly to the
dissemination of MRSA to humans and the possible health
hazard for consumers of the presence of MRSA in foods
should be further elucidated.

Inleiding

Staphylococcus aureus is vaak aanwezig in de neus, op
de huid of in de keel van gezonde mensen en dieren.
S. aureus kan klinische infecties van uiteenlopende
aard veroorzaken, zoals pneumonie, wondinfecties
en bacteremie. Door de productie van enterotoxinen
in voedingsmiddelen kan dit organisme tevens
voedselvergiftigingen veroorzaken. Staphylococcusisolaten zijn regelmatig resistent voor bèta-lactamantibiotica en de aanwezigheid van het mecA-gen op het
chromosoom van een S. aureus-stam zorgt ervoor dat
deze een Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus
(MRSA) is.
MRSA is een belangrijke en toenemende veroorzaker
van ziekenhuisinfecties (Tiemersma et al., 2004) en in
Nederland is er een strikt ‘search and destroy’-beleid in
137

Veegerelateerde MRSA

de humane gezondheidszorg, waardoor de prevalentie
van MRSA bij de mens in Nederland erg laag is. Naast
ziekenhuisinfecties door MRSA worden infecties door
‘community acquired’ (CA) MRSA in toenemende mate
waargenomen (Witte et al., 2004).
Recent zijn MRSA-stammen gevonden bij varkens en
varkenshouders en bij diverse andere landbouwhuisdieren
(De Neeling et al., 2007; Huijsdens et al., 2006; Lee,
2006). Deze MRSA-isolaten bleken meestal niet typeerbaar
met Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE) en worden
daarom wel NT-MRSA (‘non-typable’ MRSA) genoemd.
Vlees kan in de verschillende stadia van het
verwerkingsproces besmet worden met MRSA. Tijdens
het slachtproces kan besmetting van karkassen en vlees
optreden door MRSA van het slachtdier, vanuit de
slachtomgeving of door bij het slachtproces betrokken
personen. Vlees kan bij verdere verwerking eveneens
worden gecontamineerd met MRSA vanuit het milieu,
door medewerkers en door kruiscontaminatie.
Onafhankelijk van de relatieve bijdrage van de
verschillende transmissieroutes is in dit deelproject van
het brede LNV-MRSA-programma, de prevalentie van
MRSA in monsters vlees, wild en gevogelte afkomstig uit
de detailhandel bepaald als indicatie voor de blootstelling
van consumenten aan MRSA via deze producten.

Materiaal en methoden
Monsters
In totaal 2217 monsters van onverhit vlees werden
genomen in de detailhandel (supermarkten, slagers,
poeliers, et cetera), verspreid over het hele land. De
bemonstering vond plaats in de periode juni 2007 t/m mei
2008.
De volgende vleessoorten werden bemonsterd:
Varkensvlees: varkensgehakt, -poulet, -nasivlees,
satévlees, lappen
Rundvlees:
rundergehakt, -tartaar, -poulet, -soepvlees,
gehakte biefstuk
Kalfsvlees:
kalfsgehakt, -poulet, kalfslapjes/-schnitzels
Lams- en
lamsgehakt, lams-/schapenpoulet, saté of
schapenvlees: -kebabvlees, lappen
Kip:
Kalkoen:

rauwe, niet gemarineerde kip (delen);
tevens diepgevroren filets (import)
rauwe, niet gemarineerde kalkoen (delen)

Overig
gevogelte:

eend, fazant, parelhoen, patrijs, duif et
cetera

Wild:

haas, konijn, zwijn, ree, hert et cetera

Onder ‘vlees’ wordt verstaan: vers vlees, gehakt vlees
en vleesbereidingen overeenkomstig de definities in de
regelgeving.

138

Microbiologisch onderzoek
De monsters werden gekoeld vervoerd, na aankomst op
het laboratorium gekoeld bewaard (0-2°C) en binnen 48
uur na bemonstering in onderzoek genomen.
De monsters werden onderzocht op de aanwezigheid van
MRSA met behulp van een detectiemethode bestaande
uit voorophoping van 25 g monster in Mueller-Hinton
Bouillon + 6,5% NaCl, gevolgd door selectieve ophoping
in Phenolred Mannitol Bouillon + ceftizoxim/aztreonam.
Isolatie vond plaats op MRSA-ID-agar (bioMérieux).
Met de Staphytect Plus latex agglutinatietest werden de
clumping factor, Protein A van S. aureus en bepaalde
polysacchariden die gevonden zijn bij meticillineresistente
S. aureus gedetecteerd. Bevestiging vond plaats met
behulp van een PCR-reactie, waarbij in-vitroamplificatie
van een specifiek DNA-fragment, in dit geval het S.
aureus-gen en het mecA-gen, werd uitgevoerd.
Bij gebruik van deze methode bleek de detectielimiet voor
MRSA in gehakt  in de range 12-15 kve/25 g te liggen.
De geïsoleerde MRSA-stammen werden getypeerd bij het
RIVM door middel van spa-typering.
Van totaal 75 monsters verdeeld over de vleessoorten,
die bij toepassing van de detectiemethode positief voor
MRSA bleken te zijn, werd na gekoelde bewaring  
gedurende maximaal 1 week, een telling van MRSA
ingezet door 1 ml van een 1:10 suspensie van het monster
(20-25 g) uit te spatelen over een drietal MRSA-ID-platen.

Resultaten

De resultaten van het prevalentieonderzoek in 2217
monsters zijn samengevat in Tabel A14.1.  In de laatste
kolom van deze tabel is het percentage van de stammen
met spa-typen behorend tot het multilocus sequence type
(ST) 398 weergegeven.
Van 75 monsters vlees, waarbij eerder MRSA was
gedetecteerd, werd een kwantitatieve bepaling van MRSA
uitgevoerd, waarbij in alle monsters een MRSA-kiemgetal van
<10 kve/g werd gevonden.
Een gedetailleerd overzicht van de typeringsresultaten is
te vinden in De Boer et al. (2009).

Discussie

De resultaten van dit onderzoek laten zien dat MRSA in
zeer lage aantallen (< 10 kve/g) algemeen voorkomt in
vlees van diverse landbouwhuisdieren en in vlees van wild
en gevogelte. De hoogste prevalenties werden gevonden
bij kalkoen- en kipvlees. Op roodvlees werd de hoogste
prevalentie vastgesteld bij kalfsvlees.
De in dit onderzoek gevonden prevalenties van MRSA
liggen duidelijk hoger dan die gevonden in andere
gepubliceerde onderzoeken met betrekking tot MRSA in
voedingsmiddelen (Kitai et al., 2005; Normanno et al.,
2007; Van Loo et al., 2007). Een belangrijke verklaring
hiervoor is in ieder geval de gebruikte methodiek.
In de eerder gepubliceerde onderzoeken werden uit
voedingsmiddelen geïsoleerde S. aureus-isolaten getest
op de aanwezigheid van het mecA-gen, terwijl in het hier
beschreven onderzoek specifiek MRSA in de producten

Veegerelateerde MRSA

Tabel A14.1

MRSA in vlees

vleessoort
rund
kalf
varken
lam/schaap
kip

totaal
NL + andere
EU landen
Import uit
derde landen
‘biologisch’

kalkoen
overig gevogelte
wild
Totaal

werd aangetoond.
De MRSA-positieve monsters waren voor het
overgrote deel van Nederlandse herkomst. Het
besmettingspercentage van vlees uit andere EU-lidstaten
lag echter in dezelfde orde van grootte. Voor een deel
van de monsters bestond onzekerheid over de precieze
herkomst of was het aantal monsters binnen een categorie
te beperkt, zodat geen statistisch verantwoorde conclusies
kunnen worden getrokken. Opfok, slacht en uitsnijden
vinden daarbij niet altijd plaats in dezelfde EU-lidstaat.
Kipproducten, geïmporteerd als diepgevroren filets uit
Zuid-Amerika bleken slechts incidenteel besmet met
MRSA. Het is nog niet duidelijk of dit een diepvrieseffect
is of dat de MRSA-besmetting van kipvlees in
bijvoorbeeld Zuid-Amerika, in het algemeen lager is dan
in Nederland of dat kiemreducerende maatregelen hieraan
hebben bijgedragen.
De relatief lage prevalentie van MRSA in vlees van
‘biologisch’-gefokte kippen, overig gevogelte en wild ten
opzichte van de hoge besmettingspercentages gevonden
bij vlees van kalkoenen, regulier gefokte kippen en
kalveren, kunnen een verband indiceren tussen het gebruik
van antibiotica bij de opfok en de verspreiding van MRSA
bij landbouwhuisdieren.
De uit de verschillende vleessoorten geïsoleerde MRSAstammen behoorden grotendeels (85%) tot spa-typen
van NT-MRSA zoals die recent in Nederland ook bij,
onder andere, varkens werden gevonden (De Neeling
et al., 2007). In pluimveeproducten komt een ander
diergerelateerd type voor: ST9.
Een niet te verwaarlozen gedeelte (13%) van de stammen
waarop spa-typering is uitgevoerd, behoorde tot spatypen die tot nu toe niet diergerelateerd lijken en mogelijk
van humane herkomst zijn. Een nadere analyse van de
gevonden typen en de bijbehorende resistentiepatronen, in
relatie tot het soort vlees en de herkomst, zal nog worden
uitgevoerd.

n
395
257
309
324
520
302

aantal (%) positief
42 (10,6)
39 (15,2)
33 (10,7)
20 ( 6,2)
83 (16.0)
75 (24,8)

162

2 ( 1,2)

56
116
118
178
2217

6 (10,7)
41 (35,3)
4 ( 3,4)
4 ( 2,2)
264 (11,9)

% ST398
60
95
97
78
89

93
75
0
85

Hoewel recent onderzoek naar MRSA bij dieren
zich in Nederland vooral heeft gericht op varkens
(De Neeling et al., 2007; Huijsdens et al., 2006;
Van Duijkeren et al., 2008) maken de resultaten van
dit productonderzoek duidelijk dat het niet om een
specifieke varkensproblematiek gaat, maar dat andere
(landbouwhuis)dieren eveneens een mogelijk significante
bron van MRSA kunnen vormen.
De aanwezigheid van MRSA op vlees kan, bij
onvoldoende hygiënische behandeling van het vlees,
leiden tot transmissie van MRSA naar de mens, met
mogelijk kolonisering van neusholte, huid en darmen.
Ondanks de hoge prevalentie van MRSA op rauw vlees
zijn er tot nu toe geen aanwijzingen dat dit geleid heeft
tot belangrijke verspreiding bij de mens. Een mogelijke
verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de aantallen
MRSA gevonden op vlees zeer laag zijn. Eveneens
door deze lage aantallen en het gegeven dat S. aureus
competitief de mindere is van aanwezige bederfflora, is
de kans klein dat MRSA in vlees uit zal groeien tot hoge
aantallen.
Enkele gevallen zijn beschreven waarbij mensen ziek
werden na de consumptie van met MRSA besmet
voedsel (Jones et al., 2002; Kluytmans et al., 1995). Bij
deze gevallen waren de MRSA-stammen vermoedelijk
afkomstig van voedselbereiders. Bij onjuist bewaren en
bereiden kunnen, ook bij overigens gezonde personen,
voedselvergiftigingen optreden. Maatregelen om de
MRSA-besmetting van voedingsmiddelen en vervolgens
uitgroei van deze organismen te voorkomen, zijn dan ook
niet anders dan de maatregelen die voor S. aureus in het
algemeen en andere pathogenen gelden.
Momenteel wordt verondersteld dat de aanwezigheid
van MRSA op eindproducten geen belangrijk risico voor
de volksgezondheid oplevert (BuR, 2008; EFSA, 2009).
Uitvoering van een uitgebreidere risicoschatting is echter
van belang om hierover meer zekerheid te verkrijgen.

139

Veegerelateerde MRSA

Aanbevelingen

Doel van het onderzoek was in de eerste plaats het
bepalen van de besmettingsgraad van dierlijke producten
als indicatie voor de blootstelling van consumenten aan
MRSA via deze producten. De relatieve bijdrage aan de
besmetting van producten door bijvoorbeeld bezoedeling
van karkassen, vanuit de omgeving of via dragerschap bij
verwerkers van producten, moet nader worden onderzocht
om vast te stellen op welke plaatsen in de ketens effectief
kan worden geïntervenieerd. Een vergelijking van de
typeringsresultaten en resistentiepatronen van MRSAbacteriën in de diverse schakels van ketens kan hieraan
een bijdrage leveren.
Momenteel zijn er geen aanwijzingen dat de aanwezigheid
van MRSA op eindproducten een belangrijk risico
voor de volksgezondheid oplevert. Uitvoering van een
uitgebreidere risicobeoordeling hieromtrent is echter
noodzakelijk om hierover meer zekerheid te verkrijgen.

Gerelateerde projecten

Bij de uitvoering van dit deelproject werd niet met andere
(deel)projecten op het gebied van MRSA samengewerkt.

Output

De Boer, E. J.T.M. Zwartkruis-Nahuis, B. Wit, A.E.
Heuvelink. Prevalentie MRSA in vlees, jaar 2007. Fact
sheet VWA, januari 2008 (www.vwa.nl).
De Boer, E., J.T.M. Zwartkruis-Nahuis, B. Wit, X.W.
Huijsdens, A.J. de Neeling, T. Bosch, R.A.A. van
Oosterom, A. Vila and A.E. Heuvelink (2009). Prevalence
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in meat.
International Journal of Food Microbiology, doi:10.1016/j.
ijfoodmicro.2008.12.007.
De Boer, E. ,A. Zwartkruis, B. Wit, X. Huijsdens, H. de
Neeling and A. Heuvelink. Prevalence of MethicillinResistant Staphylococcus aureus in raw meat. Lezing
tijdens Food Micro 2008, 1-4 September 2008, Aberdeen,
Scotland.

Literatuur

1. Bureau Risicobeoordeling VWA. 2008. Advies van de
directeur Bureau Risicobeoordeling aan de minister
van LNV en de minister van VWS inzake MRSA op
levensmiddelen van dierlijke oorsprong. Voedsel en
Waren Autoriteit (www.vwa.nl).
2. De Neeling, A.J.,van den Broek, M.J.M., Spalburg,
E.C., van Santen-Verheuvel, M.G., Dam-Deisz,
W.D.C., Boshuizen, H.C., van de Giessen, A.W., van
Duijkeren, E., Huijsdens, X.W. 2007. High prevalence
of methicillin resistant Staphylococcus aureus in pigs.
Veterinary Microbiology 122, 366-372.
3. European Food Safety Authority. 2009. Scientific
Opinion of the Panel on Biological Hazards on
a request from the European Commission on
Assessment of the Public Health significance of
meticillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in
140

animals and foods. The EFSA Journal 993, 1-73.
4. Huijsdens, X.W., van Dijke, B.J., Spalburg, E., van
Santen-Verheuvel, M.G., Heck, M.E.O.C., Pluister,
G.N., Voss, A., Wannet, W.J.B., de Neeling, A.J. 2006.
Community-acquired MRSA and pig farming. Annals
of Clinical Microbiology and Antimicrobials 5, 26.
5. Jones, T.F., Kellum, M.E., Porter, S.S., Bell, M.,
Schaffner, W. 2002. An outbreak of communityacquired foodborne illness caused by methicillin
resistant Staphylococcus aureus. Emerging Infectious
Disease 8, 82-84.
6. Kitai, S., Shimizu, A., Kawano, J., Sato, E., Nakano,
C., Uji, T., Kitagawa, H. 2005. Characterization of
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated
from retail raw chicken meat in Japan. Journal of
Veterinary Medicine 67, 107-110.
7. Kluytmans, J., van Leeuwen, W., Goessens, W.,
Hollis, R., Meser, S., Herwald, L., Bruining, H.,
Heck, M., Rost, J., van Leeuwen, N., van Belkum,
A., Verbrugh, H. 1995. Food-initiated outbreak of
methicillin resistant Staphylococcus aureus analyzed
by phenol- and genotyping. Journal of Clinical
Microbiology 33, 1121-1128.
8. Lee, J.H. 2006. Occurrence of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus strains from cattle and
chicken, and analyses of their mecA, mecR1 and mecI
genes. Veterinary Microbiology 113, 137-141.
9. Normanno, G., Corrente, M., La Salandra, G.,
Dambrosio, A., Quaglia, N.C., Parisi, A., Greco,
G., Bellacicco, A.L., Virgilio, S., Celano, G.V.
2007. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA) in foods of animal origin product in Italy.
International Journal of Food Microbiology 117, 219222.
10. Tiemersma, E.W., Bronzwaer, S.L., Lyytikainen,
O., Degener, J.E., Schrijnemakers, P., Bruinsma, N.,
Monen,J., Witte, W., Grundman, H. 2004. Methicillinresistant Staphylococcus aureus in Europe, 19992002. Emerging Infectious Disease 10, 627-1634.
11. Van Duijkeren, E., Ikawaty, R., Broekhuizen-Stins,
M.J., Jansen, M.D., Spalburg, E.C., de Neeling, A.J.,
Allaart, J.G., van Nes, A., Wagenaar, J.A., Fluit,
A.C. 2008. Transmission of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus strains between different kinds
of pig farms. Veterinary Microbiology 126, 383-389.
12. Van Loo, I.H.M., Diederen, B.M.W., Savelkoul,
P.H.M., Woudenberg, J.H.C., Roosendaal, R., van
Belkum, A., Lemmens-den Toom, N., Verhulst,
C., van Keulen, P.H.J., Kluytmans, J.A.J.W. 2007.
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in meat
products, the Netherlands. Emerging Infectious
Disease 13, 1753-1755.
13. Witte, W., Cuny, C., Strommenger, B., Braulke, C.,
Heuck, D. 2004. Emergence of community-acquired
MRSA in Germany. European Surveillance 9, 16-18.

Veegerelateerde MRSA

141

Veegerelateerde MRSA:
epidemiologie in dierlijke
productieketens, transmissie naar de
mens en karakterisatie van de kloon