2011D27893

INBRENG VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport bestond er
bij enkele fracties behoefte een aantal vragen en opmerkingen voor te
leggen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de
brief van 27 april 2011 ten geleide van het ontwerpbesluit tijdelijke
zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten en het ontwerpbesluit tijdelijke zelfstandige bevoegdheid physician assistant (Kamerstuk 32
261, nr. 21).
De voorzitter van de commissie,
Smeets
Adjunct-griffier van de commissie,
Clemens

nds-tk-2011D27893

1

Inhoudsopgave
I.
Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
II.
Reactie van de minister

blz.

I. VRAGEN EN OPMERKINGEN VANUIT DE FRACTIES
Vragen en opmerkingen van de PvdA-fractie
Algemeen
De leden van de PvdA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de voorliggende ontwerpbesluiten. Deze leden zijn voorstander van
een proef met taakherschikking. Zij zien voordelen in het oplossen van de
capaciteitsproblemen (van artsen) door het efficiënt inzetten van overige
capaciteit in de zorg, het verbeteren van de kwaliteit en het vergroten van
de carrièremogelijkheden van bestaande beroepsgroepen in de zorg. De
aantrekkingskracht van deze beroepen wordt hierdoor groter, waardoor
naar verwachting meer mensen in de zorg zullen blijven en gaan werken.
Ook voor patiënten zien zij voordelen, bijvoorbeeld voor diabetespatiënten die met één bezoek aan een verpleegkundige meerdere behandelingen krijgen.
Genoemde leden hebben nog wel een aantal vragen en opmerkingen.
Protocollen
De leden van de fractie van de PvdA vragen de minister om een
toelichting over de opmerking in de nota van toelichting dat in de
dagelijkse praktijk de verpleegkundig specialist het handelen baseert op
de geldende richtlijnen en daarvan afgeleide protocollen die van
toepassing zijn binnen het desbetreffende verpleegkundig specialisme.
De KNMG stelt dat veel van de bestaande medische richtlijnen nog geen
rekening houden met de mogelijkheid van taakherschikking. Om die reden
zijn volgens de KNMG deze richtlijnen niet per definitie geschikt om
gebruikt te worden.
De V&VN stelt daarentegen als reactie op het voorliggende ontwerpbesluit dat veel van de huidige richtlijnen en protocollen multidisciplinair zijn
ontwikkeld en passages bevatten voor verschillende disciplines,
waaronder ook verpleegkundigen. Dat er weliswaar nog weinig specifiek
staat beschreven over de verpleegkundig specialist is volgens de V&VN
geen probleem, mede omdat in de huidige praktijk veel verpleegkundig
specialisten met al bestaande richtlijnen werken.
De minister schrijft in de nota van toelichting dat de inhoud van de
algemene maatregel van bestuur uitvoerig is afgestemd met zowel de
KNMG als de V&VN. Was de minister op de hoogte van het verschil van
inzicht over de protocollen en richtlijnen? Wat is de visie van de minister
op de standpunten van beide organisaties?
Registratie en tuchtrecht
Tijdens de behandeling van het wetsvoorstel heeft de PvdA-fractie
opmerkingen gemaakt over het feit dat in het oorspronkelijke voorstel op
sommige categorieën verpleegkundigen een groter deel van het tuchtrecht van toepassing was dan op andere (al geregistreerde verpleegkundig specialisten ten opzichte van verpleegkundig specialisten die zich
na wijziging registreren). Dit verschil is naar tevredenheid van deze leden
opgelost door middel van een nota van wijziging.
Maar genoemde leden blijven het betreuren dat aan de physician
assistant (PA) geen beroepstitel is toegekend en dat de PA niet is
geregistreerd in een register zoals bedoeld in artikel 3 van de wet (het

2

BIG-register). De zelfstandige bevoegdheid brengt eisen ten aanzien van
de registratie en het tuchtrecht. Deze leden betreuren het dat de minister
geen mogelijkheid zag een tijdelijke oplossing hiervoor te vinden.
Opdracht geven voorbehouden handeling
De leden van de fractie van de PvdA hebben een vraag over het opdracht
geven tot het uitvoeren van een voorbehouden handeling. In de voorliggende ontwerpbesluiten staat dat de verpleegkundig specialist en de
physician assistant niet alleen zelf voorbehouden handelingen mogen
uitvoeren, maar ook opdracht daartoe mogen geven aan iemand die
daartoe bekwaam is. Om wat voor handelingen gaat dit? Kan de minister
ook een aantal voorbeelden geven? Wat is het verschil met de huidige
situatie?
Opleiding
De specifieke deskundigheid van de physician assistant welke de PA
gedurende de opleiding verkrijgt wordt vastgelegd door de supervisor in
het portfolio dat deel uitmaakt van de opleiding. Na afronding van de
opleiding leggen de supervisor en de PA samenwerkingsafspraken
omtrent het medisch handelen van de PA en de door hem te behandelen
patiëntengroepen schriftelijk vast, aldus de nota van toelichting. De leden
van de PvdA-fractie vragen hoe patiënten kunnen weten of een PA een
bepaalde behandeling wel of niet mag uitvoeren, anders gezegd: daar wel
of niet bekwaam voor is. Kan de minister hierop een toelichting geven?
Evaluatie
De leden van de PvdA-fractie zijn positief over het feit dat een onafhankelijk onderzoeksbureau een uitgebreide evaluatie van de proef zal
uitvoeren. In de nota van toelichting bij het ontwerpbesluit over de PA
staat dat er op de volgende variabelen zal worden geëvalueerd: kwaliteit
(veiligheid, patiëntgerichtheid en toegankelijkheid); effectiviteit; doelmatigheid; continuïteit van de zorg. In de nota van toelichting bij het
ontwerpbesluit over de verpleegkundig specialist ontbreekt de variabele
«continuïteit van de zorg.» Is dit bewust, en zo ja waarom?
Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie
Nu het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet op de beroepen in de
individuele gezondheidszorg (Wet BIG) onder andere met de opneming
van de mogelijkheid tot taakherschikking (Kamerstuk 32 261) door de
Tweede Kamer is geaccordeerd gaat het thans om de puntjes op de «i».
De leden van de CDA-fractie zijn zeer verheugd dat het nu eindelijk zover
is dat de gespecialiseerde verpleegkundigen (NP’s) en de physician
assistants naast hun bekwaamheid nu ook wettelijk bevoegd zijn de
handelingen uit te voeren waartoe zij zijn opgeleid. Zoals aangegeven
tijdens de plenaire behandeling van deze wetswijziging is het een mijlpaal
voor de verpleegkundige beroepsgroep. Deze leden zijn er trots op.
Carrière maken aan het bed of de stoel behoort nu tot de mogelijkheden
en dat is een groot goed. Zeker ook voor het imago van het werken in de
zorg in het algemeen. Dit proces moet dan ook voortvarend worden
opgepakt met elkaar.
De leden van de CDA-fractie kunnen zich niet vinden in de voorstellen tot
aanscherping die door een fractie aan de Kamer zijn voorgesteld. Tijdens
de plenaire behandeling zijn deze voorstellen ook de revue gepasseerd en
aldaar afgewezen. Juist ook omdat deze wet de ruimte wil geven om in
een experiment van vijf jaar de beroepsgroep de mogelijkheid te geven

3

als zelfstandige beroepsbeoefenaren te werken. Deze leden zijn tegen elke
vorm van inperking van deze zelfstandigheid en daarmee een mogelijke
inperking van het hoofddoel van de wetswijziging.
Laat duidelijk zijn dat de wijzigingen, de puntjes op de «i», voor
genoemde leden niet mogen leiden tot een extra vertraging. Er is
voldoende gesproken met elkaar, nu moet men aan de slag. De mensen in
het veld verwachten dat het nu ook eindelijk gaat gebeuren. De leden van
de CDA-fractie zijn ervan overtuigd dat deze verandering zonder
vertraging, maar wel zorgvuldig moet plaatsvinden. Daarom hebben zij
toch nog een aantal vragen:
1. Waarom kan de voordracht niet voor 6 juni? De leden van de
CDA-fractie hechten heel veel waarde aan het zo snel mogelijk
implementeren van deze wetswijziging. Juist ook omdat verpleegkundigen en andere beroepsbeoefenaren nu zonder wettelijke bescherming aan het werk zijn in de praktijk. Op welke wijze kan dit worden
versneld?
2. Zijn er mogelijkheden om zaken die naar voren komen tijdens het
experiment alsnog in een algemene maatregel van bestuur op te
nemen? Wordt de mening van de gebruikers van zorg, de patiënten,
op enigerlei wijze meegewogen tijdens het experiment? Hoe ziet de
evaluatie eruit? Wat zijn de criteria waarop wordt beoordeeld en wie
beoordeelt wat wanneer? Graag zien deze leden op dit punt een plan
van aanpak tegemoet. Waarom zijn endoscopie en electieve
cardioversie niet bij de verpleegkundig specialist acute zorg
opgenomen?
3. De huidige multidisciplinaire protocollen en richtlijnen moeten
binnen de kaders van het aangewezen specialisme worden uitgevoerd. Net zoals dit geldt voor andere zelfstandig bevoegden. Ook
vinden de leden van de CDA-fractie het van belang dat waar nodig
overleg wordt gepleegd met alle professionals die samenwerken
rondom de patiënt ten gunste van die patiënt. De zin «Er vindt
afstemming met andere disciplines, zoals arts-specialisten, plaats»,
interpreteren deze leden dan ook in het licht van het bovenstaande,
en dit houdt geen inperking van het experimenteerartikel in. Graag
ontvangen zij een bevestiging van de minister op dit punt.
4. De leden van de CDA-fractie vinden een krachtige eerstelijnszorg van
groot belang om de zorg dichtbij mensen te organiseren. De NP’s en
de PA’s zijn zeer geschikt om ingezet te worden (taakherschikking) in
deze eerstelijns ontwikkeling en een krachtig team te vormen samen
met de huisartsen, praktijkverpleegkundigen, wijkverpleegkundigen,
doktersassistenten en andere disciplines die werkzaam zijn in de
eerste- en anderhalvelijnszorg. Ook is de inzet van NP’s en PA’s in
anderhalvelijnscentra gericht op bijvoorbeeld chronisch zieken (keten
DBC’s) een enorme meerwaarde. Graag ontvangen deze leden een
reactie van de minister of zij deze zienswijze ondersteunt. Zij gaan er
vanuit dat tijdens de vijf jaar het experimenteerartikel voor zowel
intra-, extra- als transmuraal geldt. Mogen genoemde leden hiervan
uitgaan?
5. Tot slot vragen de leden van de CDA-fractie wat de concrete gevolgen
zijn voor geneesmiddelenpromotie richting deze beroepsgroepen.
Wat mag wel en wat mag niet?
Vragen en opmerkingen van de SP-fractie
De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van het voorstel om
de taakherschikking voor verpleegkundig specialisten en physician
assistants in een experiment te regelen. In het net aangenomen artikel 36a
Wet BIG wordt het mogelijk om verpleegkundig specialisten en physician
assistants onder een aantal voorwaarden de bevoegdheid te geven
zelfstandig bepaalde voorbehouden handelingen te verrichten. Ondanks

4

dat genoemde leden niet voor deze taakherschikking waren, willen zij
constructief meedenken met het voorstel en hebben zij nog een aantal
vragen.
Is de minister van mening dat betrokken beroepsbeoefenaren gezamenlijk
dienen te bepalen of een bepaalde (voorbehouden) handeling voldoet aan
de gestelde voorwaarden? Met andere woorden is de minister ook van
mening dat beroepsbeoefenaren die op grond van de Wet BIG thans
bevoegd zijn deze handeling zelfstandig te verrichten en de beroepsbeoefenaren die straks onder de reikwijdte van het experimenteerartikel vallen,
in samenspraak bepalen of een bepaalde (voorbehouden) handeling valt
binnen het deskundigheidsgebied van de nieuwe beroepsgroep, van
beperkte complexiteit is, routinematig wordt verricht en of de risico’s
daarvan te overzien zijn?
De minister noemt in de voorwaarden voor het verrichten van voorbehouden handelingen dat de handelingen uitgeoefend moeten worden
volgens landelijk geldende richtlijnen, standaarden en daarvan afgeleide
protocollen. Worden hiermee bestaande landelijke richtlijnen en
standaarden bedoeld? Zo ja, betreft dit bestaande medische richtlijnen? Of
moeten deze door de nieuwe beroepsgroepen worden opgesteld? Is het
de bedoeling dat de richtlijnen in multidisciplinair verband, met betrokken
artsenorganisaties ontwikkeld moeten worden, of ontwikkeld zouden
moeten zijn? Is het bestaan van richtlijnen voorwaardelijk voor het
introduceren van de praktijk dat de nieuwe beroepsgroepen hun taken
kunnen uitvoeren? Zo ja, moeten deze dan voldoen aan de «Richtlijn voor
Richtlijnen», zoals de Regieraad Kwaliteit van Zorg heeft geformuleerd?
Kan de minister aangeven hoe de toepassing van de richtlijnen getoetst
zal worden? Is dat een periodieke en systematische toets?
Voorts willen de leden van de SP-fractie weten of het klopt dat gedurende
het experiment de kwaliteitsbepaling (artikel 40) uit de Wet BIG niet van
toepassing is op de voorbehouden handelingen uitgevoerd door
verpleegkundig specialisten en physician assistants. Deelt de minister de
mening van bijvoorbeeld de KNMG dat de kwaliteit en veiligheid van zorg
nopen tot het van toepassing laten zijn van deze of een soortgelijke
bepaling voor verpleegkundig specialisten en physician assistants, in het
bijzonder voor hen die niet in een instelling werkzaam zijn? Als dat niet zo
is, is de minister dan van mening dat de nieuwe beroepsgroepen alleen
werkzaam kunnen zijn binnen een instelling, zoals in de Kwaliteitswet
zorginstellingen bedoeld wordt?
Vragen en opmerkingen van de D66-fractie
Ten eerste vragen de leden van de D66-fractie aan de minister om de
«noodzakelijke begrenzingen» te concretiseren. Waar gaat het hier dan
over? Verpleegkundig specialisten mogen volgens de voorgestelde
wijziging geen handelingen uitvoeren die «niet regelmatig» worden
verricht. Bedoelt de minister hiermee dat de richtlijn voor voorbehouden
handelingen gevolgd wordt? Of is dit een extra maatregel, toegevoegd
aan bestaande wet- en regelgeving? Indien dit laatste het geval is, welke
concrete wijzigingen worden er dan in die wet- en regelgeving aangebracht? Ook mogen verpleegkundig specialisten geen handelingen
verrichten «waarvan de risico’s niet goed te overzien zijn» ook al zijn de
handelingen niet complex. Deze leden vragen om een verduidelijking van
deze risico’s. Wanneer zijn deze niet te overzien? Is hier een richtlijn voor?
Ten tweede vragen de leden van de D66-fractie de minister om te
verduidelijken over welke professionele richtlijnen en standaarden het
hier gaat. Aangezien niet alle richtlijnen en standaarden rekening houden
met de mogelijkheid tot taakherschikking is het onduidelijk welke
richtlijnen wel en welke niet gebruikt kunnen worden. Kan de minister
aangeven of er professionele richtlijnen zijn die aanpassing behoeven, en
zo ja welke dat zijn? Kan de minister daarnaast aangeven of er nieuwe

5

multidisciplinaire richtlijnen worden opgesteld om niet toereikende
richtlijnen te vervangen?
II. REACTIE VAN DE MINISTER

6