Laaggeletterdheid te lijf



Signalering ethiek en gezondheid 2011
CENTRUM VOOR ETHIEK EN GEZONDHEID

Laaggeletterdheid te lijf
Uitgave van het Centrum voor ethiek en gezondheid
ISBN 978-90-78823-00-1
Auteursrecht voorbehouden
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Laaggeletterdheid te lijf. 
Signalering ethiek en gezondheid, 2011/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, 2011
Publicatienummer Gezondheidsraad: 2011/17.
U kunt deze publicatie downloaden van www.ceg.nl / www.gr.nl / www.rvz.net

Inhoudsopgave

Briefadvies Laaggeletterdheid te lijf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Bijlage 1 Gezondheidsvaardigheden: Stand van zaken . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Inhoudsopgave

3

4

Laaggeletterdheid te lijf

ceg
Centrum voor ethiek en gezondheid

Aan de minister van

Parnassusplein 5

Volksgezondheid, Welzijn en Sport

2511 VX Den Haag
Postbus 19404
2500 CK Den Haag

Geachte minister,

Tel

070 - 340 50 60

Fax

070 - 340 75 75

E-mail

info@ceg.nl

URL

www.ceg.nl

Met belangstelling heb ik kennis genomen van uw onlangs gepubliceerde
nota Gezondheid dichtbij1, waarin u schrijft dat iedere Nederlander over voldoende basisvaardigheden moet beschikken om in onze samenleving goed
te kunnen functioneren. U noemt daarbij lezen, schrijven, rekenen, digitale

Datum

5 september 2011
Uw brief van

vaardigheden, sociale vaardigheden, financiële vaardigheden en gezond-

-

heidsvaardigheden. In dit briefadvies wil ik met name aandacht vragen voor

Uw kenmerk

enkele problemen en beleidsimplicaties waar het om gezondheidsvaardig-

-

heden gaat. De laatste jaren zijn emancipatie van patiënten en beleid

Ons kenmerk

gericht op keuzen in de zorg gebaseerd op een ideaaltypisch mensbeeld
dat niet altijd overeenkomt met de realiteit. Door de combinatie van

6108.1-001
Doorkiesnummer

070-3407180

beperkte gezondheidsvaardigheden en de situatie waarin mensen belanden

Onderwerp

als zij ziek worden, zijn patiënten namelijk veel minder in staat tot rationele

Aanbieding signalement

keuzen dan vaak verondersteld wordt. Dat heeft naar mijn oordeel consequenties voor het beleid.
Het briefadvies, dat getoetst is door de Beraadsgroep Gezondheidsethiek
en gezondheidsrecht en de Beraadsgroep Maatschappelijke gezondheidszorg, is primair gebaseerd op een achtergrondstudie door onderzoekers van
het AMC, getiteld Gezondheidsvaardigheden: stand van zaken. Die achtergrondstudie is bijgevoegd.
De opzet van het advies is als volgt. Om de beschouwingen en overwegingen nader in perspectief te plaatsen, begin ik met een korte terugblik op een
aantal adviezen van de Gezondheidsraad die de afgelopen decennia zijn
verschenen, zonder daarbij overigens naar volledigheid te streven. Tegen
deze achtergrond komen meer recente ontwikkelingen en initiatieven ter
sprake. Een en ander geeft mij aanleiding tot enkele aanvullende opmerkin-

Het CEG is een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg

5

gen. Het briefadvies besluit met enkele aanbevelingen over de rol en verantwoordelijkheid van professionals op het brede terrein van gezondheid en
zorg. Ook wil ik u nog attenderen op een kwestie waar men bij de evaluatie
van het gezondheidsbeleid niet om heen kan maar die wel eens onderbelicht blijft. Hierbij is naar mijn idee een publieke verantwoordelijkheid in het
geding.
Enkele adviezen van de Gezondheidsraad: een korte terugblik
Het is al weer twintig jaar geleden dat de Gezondheidsraad het advies
Medisch handelen op een tweesprong2 uitbracht. Daarin stond een herorientatie op de beroepsopvatting van artsen centraal. Was tot halverwege
de vorige eeuw het gezag van de arts onbetwist en solistisch werken heel
normaal, sindsdien heeft de snelle wetenschappelijke vooruitgang de arts
gedwongen tot voortdurende bijscholing en is alom erkend dat de beroepsgroep op basis van effectiviteits- en doelmatigheidsonderzoek protocollen
moet ontwikkelen om het medisch handelen te sturen. Het advies schetste
lijnen waarlangs die ontwikkelingen verder vorm zouden kunnen krijgen.
Voor zover de patiënt in beeld kwam, ging het vooral over diens toegenomen mondigheid en over de noodzaak om hem en zijn familie goed te bejegenen. Met betrekking tot voorlichting liet het advies het bij de algemene
aanbeveling dat de arts de beginselen van de didactiek zou moeten beheersen en zou moeten kunnen inschatten hoe elke patiënt het beste kan worden benaderd, wil de boodschap overkomen.
Bijna tien jaar later verscheen Van implementeren naar leren.3 Inmiddels
had de ontwikkeling van professionele richtlijnen een hoge vlucht genomen,
maar ook bleken deze vaak in een te traag tempo of in onvoldoende mate
de dagelijkse praktijk te beïnvloeden. In het advies werd dit implementatievraagstuk benaderd vanuit de brede context waarbinnen het handelen
plaatsvindt. Steeds is een vertaalslag nodig van generieke informatie naar
specifieke situaties. Organisatorische randvoorwaarden spelen daarbij
onder andere mee, maar ook de inbreng van patiënten doet ertoe. Die zouden volgens het advies een belangrijke rol moeten en kunnen spelen bij het
formuleren van wat goede en effectieve zorg is en bij het realiseren van
gewenste veranderingen in het zorgproces. In dit verband werd het woord
‘partnerschap’ gebezigd.
In 2006 werd nog weer een ander facet belicht. Het CEG-signalement Vertrouwen in verantwoorde zorg?4 wijdde enkele opmerkingen aan nieuwe
accenten in het kwaliteitsbeleid van de overheid. Zelfregulering door de
beroepsgroep zou onvoldoende tegemoet komen aan de werkelijke behoeften van de patiënt, was de gedachte. Beter zou het zijn het perspectief van

6

Laaggeletterdheid te lijf

de patiënt als kiezende zorgconsument centraal te stellen. In het signalement werd dit morele ideaal van zelfbeschikking en zijn complement, eigen
verantwoordelijkheid, niet zozeer ter discussie gesteld. Veeleer werd de
vraag opgeworpen of mensen zich wel thuis voelen in die rol wanneer zij
met ziekte en lijden te maken krijgen, en of men hun die rol in de praktijk wel
mag toedelen.
Signalen uit een andere hoek
In 2006 verschenen ook publicaties die licht wierpen op een heel andere
kant van de zaak. Om te beginnen was er een rapport van het Nationaal
Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ), getiteld
Gezondheidsvaardigheden en Informed Consent.5 Met dat rapport werd
aandacht gevraagd voor aanzienlijke verschillen in gezondheidsvaardigheden tussen verschillende bevolkingsgroepen. De ene patiënt is de andere
niet en menigeen is onvoldoende in staat zelfstandig en kritisch om te gaan
met gezondheidsinformatie en informatieverstrekkers. Professionals in de
gezondheidszorg zouden daarop bedacht moeten zijn en daarnaar moeten
handelen, aldus het rapport.
Het NIGZ-rapport sloot aan bij een discussie over de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De Inspectie voor de Gezondheidszorg had dat jaar voor haar rapportage Staat van de gezondheidszorg
als thema ‘patiëntenrechten’ gekozen.6 In dat kader verscheen van de hand
van gezondheidsjurist Legemaate het deelrapport Patiëntenrechten in wetgeving en rechtspraak.7 Legemaate stelt vast dat veel wet- en regelgeving
uitgaat van een nogal theoretisch mensbeeld, namelijk dat van de geïnformeerde burger die zijn rechten kent en weloverwogen besluit daarvan wel of
niet gebruik te maken. Naar zijn opvatting is het weliswaar onvermijdelijk dat
de wetgever als uitgangspunt een normatief mensbeeld hanteert, maar de
overheid zou de ogen niet mogen sluiten voor situaties waarin mensen misschien wel willen maar niet kunnen. Zoals hij onlangs nog eens uiteenzette,
kan een ‘informatieparadox’ ontstaan: “de exponentiële toename van het
belang van goede informatie in een steeds complexere zorgverzekeringsen zorgverleningsmarkt houdt geen gelijke tred met het vermogen van
bepaalde groepen burgers om deze informatie te verwerven en ten eigen
nutte te gebruiken”.8 Laaggeletterdheid kan daar onder meer debet aan zijn.

Het CEG is een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg

7

Laaggeletterdheid als probleem bestempeld en bestreden
Sinds enige tijd heeft laaggeletterdheid een prominente plaats op de maatschappelijke en politieke agenda. Zo bracht de Nederlandse Taalunie in
2004 het rapport Laaggeletterd in de Lage Landen9 uit. Nederland en
Vlaanderen zouden weliswaar in vergelijking met andere landen gemiddeld
goed scoren, maar toch zou ongeveer 16% van de volwassenen in Vlaanderen (ongeveer 800.000) en ongeveer 10% van de volwassenen in Nederland (ongeveer 1,5 miljoen) veel moeite hebben met alledaagse schriftelijke
taken. In een informatiesamenleving als de onze, waarin steeds meer van
mensen gevraagd wordt, is dat een groot en ernstig probleem. Niet geheel
toevallig werd in datzelfde jaar de Stichting Lezen & Schrijven opgericht,
met als doel laaggeletterdheid te voorkomen en te verminderen, zowel op
korte als op lange termijn.10.
Dat ook de overheid de noodzaak van actie onderkende, bleek uit de nota
Van A tot Z betrokken. Aanvalsplan Laaggeletterdheid 2006-2010.11 Het
plan behelsde een brede aanpak, waarbij de levensloop van een individu
wordt gevolgd. Veel partijen zijn betrokken bij deze strijd tegen laaggeletterdheid, van docenten in de diverse onderwijssectoren tot werkgevers en
gemeenten. Met jaarlijkse evaluaties wordt de vinger aan de pols gehouden
en worden maatregelen zo nodig aangepast of bijgesteld.
Tot slot werd vorig jaar op initiatief van het NIGZ de Alliantie Gezondheidsvaardigheden opgericht.12 Meer dan vijftig instanties, waaronder patiëntenverenigingen, beroepsorganisaties, zorgverzekeraars, farmaceutische
bedrijven en kennisinstellingen, hebben de handen ineen geslagen om
gezondheidsinformatie voor mensen van alle niveaus van geletterdheid
beter toegankelijk te maken.
De stand van wetenschap
Duidelijk is dat laaggeletterdheid, zowel in algemene zin als meer specifiek
in de gezondheidszorg, inmiddels volop in de belangstelling staat. In 2006
stelden de schrijvers van het eerder genoemde NIGZ-rapport5 dat inzicht in
gezondheidsvaardigheden voornamelijk gebaseerd moest worden op internationale bronnen en dat er in Nederland nog maar weinig onderzoek naar
was gedaan. We zijn nu een aantal jaren verder en de Gezondheidsraad
vond het opportuun om de huidige stand van kennis op dit gebied in kaart te
brengen. Daartoe is in opdracht van de raad het achtergrondrapport
Gezondheidsvaardigheden: stand van zaken geschreven. Achtereenvolgens wordt in het rapport uiteengezet wat onder gezondheidsvaardigheden
verstaan moet worden, hoe ze zich laten meten, hoe het met die vaardigheden in ons land gesteld is, welke gevolgen beperkte vaardigheden voor de

8

Laaggeletterdheid te lijf

gezondheid en de gezondheidszorg hebben en, niet in de laatste plaats,
hoe het beter kan. Ik wil er hier vast twee zaken uit lichten.
Ten eerste betreft het de samenhang van lage gezondheidsvaardigheden
met een slechtere gezondheid. Nederlands onderzoek op dit gebied is weliswaar schaars, maar bevestigt buitenlandse bevindingen dat laaggeletterden vaker een matige of slechte gezondheid rapporteren dan
hooggeletterden. Ook blijken zij vaker last te hebben van bepaalde ziekten
en aandoeningen, zoals astma, diabetes, kanker, hartinfarcten en psychische problemen. Laaggeletterden zullen dus oververtegenwoordigd zijn
onder patiënten.
Bij het tweede punt sta ik wat uitvoeriger stil. Het gaat om de, in overeenstemming met internationale inzichten, gekozen begripsomschrijving van
gezondheidsvaardigheden: dat zijn “de vaardigheden van individuen om
informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen en te gebruiken bij het
nemen van gezondheidsgerelateerde beslissingen”. In deze omschrijving
ligt – opnieuw – het ideaal besloten van de goed geïnformeerde burger die
in staat is weloverwogen keuzes met betrekking tot zijn eigen gezondheid te
maken. Als streefbeeld valt daar inderdaad veel voor te zeggen. Tegelijk wil
ik erop wijzen dat met deze normatieve definitie verschillende deelvaardigheden benoemd worden die in de praktijk een complexe en variabele
samenhang lijken te vertonen. Vaak wordt in de wetenschappelijke literatuur
het accent gelegd op een hiërarchische ordening. Om te beginnen gaat het
om functionele geletterdheid in engere zin: basisvaardigheden, zoals kunnen lezen en schrijven, die overal in het dagelijks leven nodig zijn. Kunnen
rekenen valt daar ook onder. Vervolgens zijn er vaardigheden die vaak worden getypeerd als zijnde van een hogere orde: communicatieve, sociale en
cognitieve vaardigheden waarop een beroep moet worden gedaan om informatie te kunnen analyseren, evalueren en toepassen. Toch is het niet
gezegd dat wie functioneel laaggeletterd is maar wel adequate hulp krijgt,
ook laag scoort op die andere vaardigheden. Omgekeerd kan iemand met
een hoge functionele geletterdheid evengoed moeite hebben om gezondheidsinformatie op de eigen situatie toe te passen, vooral wanneer dat lastige keuzes of afwegingen behelst. Recente inzichten uit de gedragseconomie leren dat ook de rationele menselijke beslisser eerder een ideaalbeeld is dan een psychologische realiteit en dat een stevige ondersteuning
bij keuzevraagstukken soms nodig is om een stap voorwaarts te kunnen
zetten.13 Dat zal zeker zo zijn wanneer mensen met ziekte en de daarmee
gepaard gaande zorgen en onzekerheden geconfronteerd worden. Zelfbewuste cliënten worden dan al gauw kwetsbare patiënten. Kortom, we hebben op dit terrein te maken met een web van variabele verbanden en er is

Het CEG is een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg

9

behoefte aan een samenhangend geheel van interventies om daarop effectief te kunnen inspelen.
Contouren van het huidige beeld
Zoals ik eerder al schreef, heeft een ideaaltypisch beeld van patiënten lange
tijd de boventoon gevoerd, dikwijls ook in adviezen van de Gezondheidsraad. Hoe wordt de patiënt in documenten van recentere datum geportretteerd? Er is inmiddels een zekere verschuiving waarneembaar. Zo heeft de
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) diverse publicaties gewijd
aan de veranderende verhoudingen tussen zorgverleners en patiënten.14-16
Gelijkwaardigheid is daarbij het parool. Beide partijen hebben eigen rollen
en verantwoordelijkheden en moeten die onderling afstemmen en ook waarmaken, wil de zorg doeltreffend en doelmatig zijn. Hiervan zou in de praktijk
nog onvoldoende sprake zijn. Deels zou dat komen doordat patiënten zich
nog niet altijd vrij voelen om hun mening of ervaringsdeskundigheid in te
brengen. Meer aandacht voor communicatie in professionele richtlijnen en
nascholing kan volgens de RVZ soelaas bieden, evenals betere coaching
en scholing van patiënten. Verder zouden patiëntenorganisaties individuele
ervaringen van patiënten kunnen bundelen en bijvoorbeeld kunnen omzetten in kwaliteitskeurmerken voor verzekeraars en artsen. Daarvan zouden
patiënten in de spreekkamer dan weer de vruchten kunnen plukken.
In de stukken waarin u de beleidsdoelstellingen van uw ministerie hebt toegelicht, valt op dat de keuzemogelijkheden van de burger prominent naar
voren worden geschoven.1,17,18 Meer mensen zouden een keuze kunnen
maken die past bij hun voorkeur, als ze betere mogelijkheden hebben om te
kiezen waar, wanneer en hoe zij hun zorg krijgen. U stelt dat veel, met name
chronische, patiënten behoefte hebben om het eigen zorgproces te regisseren. Dat zou des te belangrijker zijn, omdat zij zelf vaak het nodige aan hun
ziekte kunnen doen. Ruimte creëren voor nieuwe ontwikkelingen, zoals ehealth (het gebruik van informatie- en communicatietechnologie in de zorgverlening), past ook bij dit alles. Parallel hieraan wordt geappelleerd aan de
eigen kracht en verantwoordelijkheid van burgers. Van hen wordt eveneens
verwacht dat zij zelf zaken regelen waar dat kan. Ook worden zij verantwoordelijk gehouden voor hun eigen leefstijl.

10

Laaggeletterdheid te lijf

Tussen willen en kunnen
Recapitulerend stel ik het volgende vast. Aanvankelijk stond de discussie
vooral in het teken van de emancipatie van de patiënt: de arts zou bij de
zorgverlening meer tegenwicht geboden moeten worden. Geleidelijk is wat
mensen verondersteld worden te willen de beschouwingen sterker gaan
bepalen. Patiënten komen steeds meer in beeld bij de besluitvorming rond
medische behandelingen. Dat is begrijpelijk, want iedereen wil bij ziekte
goede en ook passende zorg krijgen. Bovendien zullen patiënten waar
nodig of mogelijk graag hun steentje bijdragen aan het zorgproces. Dat is
immers in hun eigen belang.
Pas langzamerhand is het besef gegroeid dat de inbreng van de patiënt niet
vanzelf gaat. Ziekte, zeker wanneer die ernstig is, doet iets met mensen.
Waarschijnlijk is vrijwel niemand in staat het eigen ziekteproces volkomen
koel en rationeel onder ogen te zien en keuzes te maken als gold het een
zakelijke transactie, zelfs niet wie goed op de hoogte is van alle medische
ins and outs.19 Juist hierom kan verantwoorde zorg niet zonder een goede
samenspraak tussen zorgverlener en patiënt. In een sfeer van vertrouwen
zal dan duidelijk moeten worden met welke vragen de patiënt zit en waaraan hij behoefte heeft. Dit is trouwens ook de reden waarom artsen nooit
zichzelf of hun familieleden behoren te behandelen.
Coaching en scholing kunnen iemand natuurlijk helpen om een betere
gesprekspartner te worden in de spreekkamer. Voorlichting geschiedt echter
doorgaans aan de hand van tekstmateriaal. Naar mijn indruk gaat men er
hierbij nog te vaak stilzwijgend van uit dat het met de lees- en schrijfvaardigheid van mensen wel goed zit. Daarom ben ik blij met uw opmerkingen
over het belang van basisvaardigheden. Ook is het goed te kunnen constateren dat laaggeletterdheid aandacht heeft gekregen in het huidige Regeerakkoord.20 In overeenstemming daarmee heeft de minister van OCW
besloten de activiteiten die zijn beschreven in het Aanvalsplan Laaggeletterdheid 2006 – 2010 tot eind 2011 te verlengen.
Zorgverleners zijn zeker ook aan zet
In hoofdstuk 6 van het achtergrondrapport bij dit briefadvies passeert een
reeks oplossingsrichtingen en aanbevelingen de revue, voor praktijk, beleid
en onderzoek. Ik onderschrijf deze van harte. Vanzelfsprekend is het terugdringen van laaggeletterdheid een zwaarwegend maatschappelijk belang.
Het is in ieder geval nodig om de gezondheidsvaardigheden van de bevolking te kunnen verbeteren. Maar ook op kortere termijn kan er al veel
gebeuren. Ik wil met name nog iets opmerken over de rol en verantwoordelijkheid van zorgverleners.

Het CEG is een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg

11

Veel initiatieven van de laatste jaren draaien om het creëren van bewustwording bij professionals en instanties in de gezondheidszorg. Meer dan nu
het geval is moeten zorgverleners erop bedacht zijn dat bepaalde patiënten
niet alleen moeite hebben om hun eigen gezondheidssituatie te begrijpen,
maar dat ze ook niet goed kunnen lezen en schrijven. Dat onvermogen kan
bovendien uit schaamte worden gecamoufleerd. Er zijn allerlei communicatieve strategieën – de achtergrondstudie bespreekt er een aantal en wijst
ook op nog bestaande lacunes in kennis – om hierop in te spelen. Die strategieën vergen weliswaar tijd, maar zo’n tijdsinvestering verdient zich terug,
doordat de zorg aan doeltreffendheid en doelmatigheid zal winnen.
Met het thema ‘tijdsbeslag’ wordt echter meteen een praktisch probleem
aangestipt. De opstellers van het NIGZ-rapport drongen er al op aan om
voorlichting een betere plaats te geven in zorgplannen, behandelplannen,
protocollen en contracten. Communicatie en besluitvorming zouden moeten
worden doorgerekend als zelfstandige werkprocessen in termen van professionele competenties, tijd en geld.5 Ook in het eerder genoemde Gezondheidsraadadvies Medisch handelen op een tweesprong2 werd trouwens al
een lans gebroken voor een betere honorering van basiselementen van
goed medisch handelen, zoals anamnese, lichamelijk onderzoek en praten
met de patiënt. Een soort kijk- en luistergeld dus. Ik ben het daarmee eens.
Tegelijk vind ik dat in de professionele opleiding en nascholing meer aandacht moet uitgaan naar het aanleren van goede communicatieve vaardigheden, waarbij men zich beter bewust moet zijn van de mogelijkheid dat
een patiënt laaggeletterd is. Uw ambtsvoorganger gaf ook al te kennen
daaraan groot belang te hechten.21 Ik hoop dat u die visie deelt en verdere
initiatieven op dit vlak zult stimuleren en ondersteunen. De achtergrondstudie doet hiervoor tal van suggesties.
Effectief beleid: meer dan letten op gemiddelden
Nog een laatste opmerking. De ontwikkeling van indicatoren om de kwaliteit
van zorg te meten is in volle gang. Ook de Gezondheidsraad heeft dit thema
op zijn huidige werkprogramma staan. Hierbij zijn allerlei methodologisch
lastige kwesties aan de orde. Zo realiseert iedereen zich dat niet alleen het
handelen van zorgverleners en de organisatie van de zorg maar ook patiëntenkenmerken van invloed kunnen zijn op de uitkomsten. Bij die kenmerken
wordt doorgaans alleen gekeken naar ziektegebonden verschillen tussen
mensen. Nadrukkelijker zal ook rekening moeten worden gehouden met
verschillen in geletterdheid en gezondheidsvaardigheden. In het verlengde
daarvan en breder bekeken kan naar mijn oordeel de effectiviteit van het
gezondheidsbeleid niet alleen worden afgemeten aan gemiddelde uitkomsten. Daarachter kunnen grote verschillen tussen bevolkingsgroepen schuil

12

Laaggeletterdheid te lijf

gaan. Juist om te bevorderen dat meer mensen hun eigen verantwoordelijkheid – waar het huidige beleid zo de nadruk oplegt – kunnen waarmaken, is
het essentieel eventuele negatieve neveneffecten van maatregelen bij de
groep laaggeletterden nauwlettend te volgen. Dit vereist actief beleid van
uw kant en ik raad u dat dan ook ten zeerste aan.
Met vriendelijke groet,

Prof. dr. L.J. Gunning-Schepers, 
voorzitter Gezondheidsraad

Het CEG is een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg

13

14

Laaggeletterdheid te lijf

Literatuur

1

Ministerie van VWS. Gezondheid dichtbij.
Landelijke nota gezondheidsbeleid. Den Haag,
2011.

11 Ministerie van OCW. Van A tot Z betrokken.
Aanvalsplan Laaggeletterdheid 2006 – 2010.
Den Haag, 2006.

2

Gezondheidsraad. Medisch handelen op een
tweesprong. Den Haag: Gezondheidsraad,
1991; publicatienr. 1991/23.

12 www.nigz.nl.

3

Gezondheidsraad. Van implementeren naar
leren. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000:
publicatie nr 2000/18.

4

Gezondheidsraad/Raad voor de
Volksgezondheid en zorg. Vertrouwen in
verantwoorde zorg? Effecten van en morele
vragen bij het gebruik van prestatie-indicatoren.
Signalering ethiek en gezondheid 2006/1, Den
Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid,
2006.

5

6

Nationaal Instituut voor
Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie.
Gezondheidsvaardigheden en Informed
Consent. NIGZ: Woerden, 2006.
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van
de gezondheidszorg 2006: patiëntenrechten.
IGZ: Den Haag, 2006.

7

Legemaate J. Patiëntenrechten in wetgeving en
rechtspraak. Amsterdam, 2006.

8

Legemaate J. De informatierechten van de
patiënt: te weinig en te veel. Voorzittersrede
jaarvergadering Vereniging voor
Gezondheidsrecht, 15 april 2011.

9

Nederlandse Taalunie. Laaggeletterd in de
Lage Landen. Nederlandse Taalunie, Den
Haag, 2004.

10 www.lezenenschrijven.nl.

13 Tiermeijer WL, Thomas CA, Prast HM(red). De
menselijke beslisser. Over de psychologie van
keuze en gedrag. WRR/Amsterdam University
Press, 2009.
14 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Goed
patiëntschap. Den Haag: RVZ, 2008.
15 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Geven
en nemen in de spreekkamer. Den Haag: RVZ,
2009.
16 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. De
patiënt als sturende kracht. Den Haag: RVZ,
2010.
17 Ministerie van VWS. Zorg die werkt: de
beleidsdoelstellingen van de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag,
26 januari 2011.
18 Ministerie van VWS. Vertrouwen in de zorg: de
beleidsdoelstellingen van de staatssecretaris
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den
Haag, 28 januari 2011.
19 Mol A. De logica van het zorgen. Actieve
patiënten en de grenzen van het kiezen.
Amsterdam: Van Gennep, 2006.
20 Vrijheid en verantwoordelijkheid.
Regeerakkoord VVD-CDA. Den Haag, 30
september 2010.
21 Brief van de minister van VWS. Kwaliteit van
zorg. Tweede Kamer der Staten-Generaal.
Vergaderjaar 2009-2010, 31765, nr. 5.

Literatuur

15

16

Laaggeletterdheid te lijf

Bijlage 1

Gezondheidsvaardigheden: Stand van zaken

Bijlage 1

17

18

Laaggeletterdheid te lijf

Gezondheidsvaardigheden: Stand van zaken
Dr. M.P.Fransen, Prof. Dr. K.Stronks, Dr. M.L.Essink-Bot

Afdeling Sociale Geneeskunde
AMC, Universiteit van Amsterdam
1100 DD Amsterdam

M.P.Fransen@amc.uva.nl
M.L.Essink-Bot@amc.uva.nl

1

Inhoud

Samenvatting

3-15

1. Introductie

16

2. Wat zijn gezondheidsvaardigheden?

17-26

3. Meten van gezondheidsvaardigheden

27-33

4. Gezondheidsvaardigheden in Nederland

34-37

5. Gevolgen voor gezondheid en gezondheidszorg

38-42

6. Implicaties voor praktijk, beleid en wetenschappelijk onderzoek

43-50

Referenties

51-57

Dankwoord

58

2

Samenvatting

1. Introductie
Eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid staat hoog in het vaandel in onze
informatiemaatschappij, waarin toegang tot informatie over en kennis van gezondheid en
ziekte in toenemende mate onze gezondheid beïnvloeden. Uit onderzoek komt naar voren dat
laaggeletterden vaker een slechte gezondheid rapporteren, vaker ziek zijn en ook eerder dood
gaan dan mensen die adequaat geletterd zijn. Volgens de World Health Organisation (WHO)
is laaggeletterdheid een belangrijke oorzaak van ongelijkheid in gezondheid. Het groeiende
besef dat geletterdheid een centrale rol speelt in gezondheid heeft geleid tot het nieuwe
concept ‘health literacy’, in het Nederlands vertaald als ‘gezondheidsvaardigheden’.
In opdracht van de Gezondheidsraad geven we een overzicht van internationale en nationale
literatuur over gezondheidsvaardigheden. We geven een werkdefinitie van het begrip en
beschrijven meetinstrumenten voor gezondheidsvaardigheden. Daarnaast geven we een
overzicht van de beschikbare gegevens over de prevalentie van laaggeletterdheid in
Nederland, en definiëren we risicogroepen. Tevens beschrijven we de gevolgen van lage
gezondheidsvaardigheden voor gezondheid en gezondheidszorg. We geven aanbevelingen
voor praktijk en beleid en stellen een agenda op voor wetenschappelijk onderzoek naar
gezondheidsvaardigheden in Nederland.

2. Wat zijn gezondheidsvaardigheden?

Van geletterdheid naar gezondheidsvaardigheden
Voor een definitie van gezondheidsvaardigheden moet eerst duidelijk zijn wat geletterdheid
inhoudt. In een internationaal onderzoek naar geletterdheid (International Adult Literacy
Survey, IALS) wordt geletterdheid beschouwd als een combinatie van de vaardigheden lezen,
schrijven, rekenen, spreken en spraakbegrip. Geletterdheid is contextspecifiek. Dit betekent
dat een persoon adequaat geletterd kan zijn binnen een bekende omgeving, maar laaggeletterd
kan zijn in een tot dan toe onbekende context, zoals een digitale omgeving, de financiële
wereld of de gezondheidszorg.

3

Definities van gezondheidsvaardigheden
Nog altijd zijn er verschillende definities van gezondheidsvaardigheden in omloop. Lange tijd
werd er verwezen naar functionele geletterdheid en gecijferdheid in de context van de
gezondheidszorg, bijvoorbeeld naar het kunnen lezen en begrijpen van patiëntenfolders,
afspraakkaarten en medicijnetiketten. In de afgelopen tien jaren zijn nieuwe definities
ontstaan waarin gezondheidsvaardigheden meer betekenen dan kunnen lezen, schrijven en
rekenen. In hoofdstuk 2 wordt een overzicht gegeven van deze verschillende definities (tabel
2.1). Het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) gebruikt de definitie van Ratzan en Parker
(2000): Health literacy is the degree to which individuals have the capacity to obtain,
process, and understand basic health information and services needed to make appropriate
health decisions.
Vanuit het veld van gezondheidsbevordering worden gezondheidsvaardigheden beschouwd
als een middel voor individuen om meer invloed te verwerven over beslissingen en acties die
van invloed zijn op hun gezondheid. De World Health Organisation (WHO) gebruikt de
volgende definitie van Nutbeam (1998): Health literacy represents the cognitive and social
skills which determine the motivation and ability of individuals to gain access to, understand
and use information in ways which promote and maintain good health. Volgens Nutbeam
kennen gezondheidsvaardigheden, net zoals geletterdheid, een hiërarchische classificatie:
1.Functionele geletterdheid omvat basisvaardigheden in lezen en schrijven om effectief in het
dagelijks leven te kunnen functioneren.
2.Communicatieve of interactieve geletterdheid betreft meer gevorderde geletterdheid,
cognitieve vaardigheden en sociale vaardigheden die nodig zijn om deel te nemen aan
dagelijkse activiteiten, informatie te verkrijgen en betekenis te ontlenen uit verschillende
vormen van communicatie, en om nieuwe informatie toe te passen op veranderende
omstandigheden.
3. Kritische geletterdheid verwijst naar meer gevorderde cognitieve vaardigheden die samen
met sociale vaardigheden worden toegepast om informatie kritisch te analyseren en te
gebruiken om meer controle uit te oefenen op belangrijke levensgebeurtenissen.

4

Definitie voor onderzoek en praktijk in Nederland
In de verschillende definities van gezondheidsvaardigheden staan de volgende elementen
centraal:

1. Het gaat om vaardigheden van individuen;
2. Het gaat niet alleen om toegang tot informatie, maar ook om het verkrijgen,
begrijpen en gebruiken van informatie;
3. Het gaat niet alleen om schriftelijke informatie, maar om diverse vormen van
informatie, bijvoorbeeld ook mondelinge en digitale informatie;
4. Het gaat om vaardigheden die nodig zijn om gezondheidsgerelateerde
beslissingen te nemen. Hierbij wordt uitgegaan van het principe dat mensen
een geïnformeerde autonome keuze moeten kunnen maken.

Sommige definities omvatten ook de motivatie van individuen om informatie te verkrijgen,
begrijpen en gebruiken. Wij denken dat motivatie inderdaad een belangrijke rol speelt in het
zoeken en gebruiken van informatie, maar dat het duidelijk onderscheiden moet worden van
de vaardigheden die mensen hiervoor nodig hebben. Als zodanig vormt motivatie geen
onderdeel van het concept gezondheidsvaardigheden.
In alle definities wordt duidelijk gemaakt om welke soort informatie het gaat (bijvoorbeeld
geschreven en mondelinge informatie). Aangezien er allerlei vormen van informatie bestaan
en deze zich waarschijnlijk nog ontwikkelen in de toekomst, kiezen wij ervoor om het woord
‘informatie over gezondheid’ in de definitie op te nemen en hierbij open te laten om welke
vormen van informatie dit kan gaan.
Op basis van de bestaande definities en onze keuzes hierin, formuleren wij de volgende
definitie als uitgangspunt voor wetenschappelijk onderzoek in Nederland:

Gezondheidsvaardigheden zijn de vaardigheden van individuen om informatie over
gezondheid te verkrijgen, te begrijpen, en te gebruiken bij het nemen van
gezondheidsgerelateerde beslissingen.

Hieronder staat een voorbeeld van de manier waarop lage gezondheidsvaardigheden een rol
kunnen spelen in het dagelijks leven.

5

De 2-jarige dochter van mevrouw Hendriks heeft al vier dagen koorts.
Mevrouw gaat naar de huisarts. De huisarts legt uit dat haar dochter een
oorontsteking heeft en schrijft vloeibare paracetamol voor tegen de pijn.
Mevrouw Hendriks haalt het drankje op bij de apotheek. Daar wordt uitgelegd
dat ze haar dochter drie keer per dag 5 ml moet geven en wordt een maatkopje
gegeven. De apothekersassistente vraagt of mevrouw nog vragen heeft.
Mevrouw Hendriks weet niet welke vragen ze moet stellen en zegt dat ze alles
begrijpt. Eenmaal thuis leest mevrouw de bijsluiter. Door de ingewikkelde
termen en de grote hoeveelheid tekst begrijpt mevrouw de informatie
onvoldoende. Ze vult het maatkopje en giet de vloeistof in het pijnlijke oor
van haar dochter.

3. Meten van gezondheidsvaardigheden

Objectieve en subjectieve meetinstrumenten
In de loop der jaren zijn in de VS verschillende instrumenten ontwikkeld om
gezondheidsvaardigheden objectief en subjectief te meten. Een objectief meetinstrument geeft
een objectieve schatting van de gezondheidsvaardigheden van een persoon, zoals bijvoorbeeld
leesvaardigheid. Subjectieve meetinstrumenten vragen naar ervaren problemen bij het
begrijpen en toepassen van informatie. Bijna alle bestaande meetinstrumenten beperken zich
tot functionele geletterdheid in de context van gezondheid en/of gezondheidszorg.

Vertaalde en aangepaste meetinstrumenten in Nederland
Onderzoekers van de afdeling Sociale Geneeskunde, AMC/Universiteit van Amsterdam
hebben een aanzet gedaan om enkele meetinstrumenten te vertalen en aan te passen voor de
Nederlandse situatie. Deze instrumenten werden getest onder 201 patiënten met hart- en
vaatziekten die onder controle zijn bij het Amsterdam Medisch Centrum en 88 diabetes
patiënten uit een huisartsenpraktijk in Amsterdam Zuid-Oost.
In onderstaande tabel geven we van elk meetinstrument aan wat het doel is, op welke manier
het instrument wordt afgenomen en wat de voor- en nadelen van het instrument zijn.

6

Tabel 3.1 Instrumenten voor het meten van gezondheidsvaardigheden
Meetinstrument

Doel

Methode

Voordeel/nadeel

REALM-S

Objectief meten van

Respondenten lezen

+ Betrouwbare en

‘Short Rapid Estimate

leesniveau van

hardop 66 woorden uit

snelle test

of Adult Literacy in

patiënten

patiënteninformatie

Medicine’

materiaal voor

- Meet alleen
leesvaardigheden

Davis et al., 1993
NVS

Objectief meten van

Respondenten

+ Meet ook

‘Newest Vital Sign’

geletterdheid,

beantwoorden zes

vaardigheden voor

gecijferdheid en

vragen over

toepassen van

toepassingsvaardig-

productinformatie van

informatie

heden

consumptie ijs

Weiss et al., 2005

- Weerstand bij
respondenten door
lastig herkenbaar
label, ijs minder
geschikt als testobject
SBSQ

Subjectief meten van

Respondenten

+ Kost weinig tijd en

‘Set of Brief

begrip en toepassen

beantwoorden drie

belasting van

Screening Questions’

van informatie

stellingen

respondenten

Chew et al., 2004

- Onduidelijke
formulering bij 1 item

FCCHL

Subjectief meten van

Respondenten

+ Meet interactieve en

‘Functional

functionele,

beantwoorden 14

kritische gezondheids-

Communicative and

interactieve en

stellingen

vaardigheden

Critical health literacy kritische gezondheidsscale’

vaardigheden

- Onduidelijke
formuleringen

Ishikawa, 2008

7

Conclusie over meten van gezondheidsvaardigheden
Deze buitenlandse meetinstrumenten vormen een begin voor het onderzoek naar
gezondheidsvaardigheden in Nederland. De vertaalde testversies moeten nog verder aangepast
worden naar de Nederlandse situatie en gevalideerd worden binnen de algemene bevolking en
specifieke patiëntenpopulaties. Zolang goede meetinstrumenten ontbreken is het niet goed
mogelijk om valide conclusies te trekken over de gevolgen van inadequate
gezondheidsvaardigheden voor gezondheid en zorg in Nederland of om de effectiviteit van
interventies te meten. Het meetbaar maken van gezondheidsvaardigheden met praktisch
toepasbare instrumenten, ook in zorgsituaties, is dus noodzakelijk.

4. Gezondheidsvaardigheden in Nederland

Geletterdheid en gezondheidsvaardigheden in Nederland
Het is nog niet onderzocht hoeveel mensen in Nederland lage gezondheidsvaardigheden
hebben. De IALS resultaten laten echter zien dat 11% van de beroepsbevolking zich op het
laagste niveau (niveau 1) van prozageletterdheid bevindt. Dit betekent dat minstens anderhalf
miljoen Nederlanders (10% van 15 miljoen) moeite hebben met het begrijpen en gebruiken
van informatie uit teksten en dat zij problemen ervaren bij het uitvoeren van rekentaken. In
totaal heeft 10% van de Nederlandse beroepsbevolking een lage documentgeletterdheid. Deze
mensen hebben moeite met het gebruiken van informatie in schema’s, kaarten, grafieken,
tabellen en formulieren. Voor kwantitatieve geletterdheid geldt dat 10% op het laagste niveau
scoort, zij hebben moeite het uitvoeren van enkelvoudige en relatief gemakkelijke
bewerkingen, zoals sommen. Omdat adequate geletterdheid essentieel is voor voldoende
gezondheidsvaardigheden, kan verwacht worden dan minstens anderhalf miljoen
Nederlanders lage gezondheidsvaardigheden heeft.

Risicogroepen voor laaggeletterdheid
Het IALS onderzoek laat zien dat laaggeletterden over het algemeen een lager
opleidingsniveau hebben dan adequaat geletterden. Een hoog opleidingsniveau staat echter
niet garant voor hooggeletterdheid. Binnen het IALS onderzoek scoorde 15% van de
respondenten met een universitaire achtergrond niet hoger dan niveau 2. Ouderen beschikken
over het algemeen over een lager niveau van geletterdheid dan jongeren. Dit verschil wordt
voornamelijk, maar niet helemaal, verklaard door verschillen in opleidingsniveau. Vrouwen
8

zijn in Nederland vaker laaggeletterd dan mannen. Mannen scoorden vooral hoger op
kwantitatieve geletterdheid. Mensen die als eerste taal geen Nederlands spraken (8%) hebben
een lager niveau van geletterdheid dan de mensen die direct opgroeiden met de Nederlandse
taal. Van de mensen die met de Nederlandse taal opgroeiden scoort 9% op het laagste niveau,
dit is 28% bij de mensen die pas later Nederlands leerden. Hierbij moet echter opgemerkt
worden dat respondenten de Nederlandse taal voldoende machtig moesten zijn om aan het
IALS onderzoek deel te nemen. Hierdoor is er een ondervertegenwoordiging van allochtonen
in de steekproef.

Conclusie over gezondheidsvaardigheden in Nederland
Minstens anderhalf miljoen Nederlanders (11%) zijn onvoldoende geletterd om volledig deel
te kunnen nemen aan onze maatschappij. Het aantal mensen met lage
gezondheidsvaardigheden is naar verwachting nog hoger, maar is tot nu toe onbekend.
Vrouwen, ouderen, mensen met een laag opleidingsniveau en mensen die niet opgroeiden met
de Nederlandse taal zijn vaker laaggeletterd dan andere mensen. Omdat geletterdheid en
gezondheidsvaardigheden nauw met elkaar verbonden zijn, is het aannemelijk dat deze
determinanten ook van invloed zijn op gezondheidsvaardigheden.

5. Gevolgen voor gezondheid en gezondheidszorg

Gevolgen lage gezondheidsvaardigheden voor gezondheid
Nederlands onderzoek naar laaggeletterdheid en gezondheid is schaars, maar laat zien dat
laaggeletterden vaker een matige of slechte gezondheid rapporteren dan hooggeletterden en
dat zij vaker last hebben van verschillende ziekten en aandoeningen, zoals astma, diabetes,
kanker, hartinfarcten en psychische problemen. Zo heeft 5.2% van de laagst geletterde
mannen diabetes tegenover 1.5% van de hoogst geletterden. Voor vrouwen is dit 6% onder de
laagst geletterden versus 0.9% onder de hoogst geletterden. Ook uit buitenlands onderzoek
komt naar voren dat lage geletterdheid en lage gezondheidsvaardigheden geassocieerd zijn
met een slechtere gezondheid. Ouderen met lage gezondheidsvaardigheden blijken
bijvoorbeeld een 1.5 tot 2 maal zo grote sterftekans te hebben dan ouderen met adequate
geletterdheid.

9

Op welke manier beïnvloeden gezondheidsvaardigheden de gezondheid?
Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar de manier waarop gezondheidsvaardigheden
van invloed zijn op gezondheid. De beperkte literatuur laat zien dat lage
gezondheidsvaardigheden de gezondheid beïnvloeden via toegang tot en gebruik van
gezondheidszorg (1); interactie tussen zorgverlener en patiënt (2); omgaan met ziekte en
gezondheid (3).

1. Toegang tot en gebruik van gezondheidszorg
Mensen met lage geletterdheid en lage gezondheidsvaardigheden maken inadequaat gebruik
van de gezondheidszorg. Zij gaan bijvoorbeeld vaker naar de huisarts of medisch specialist
dan nodig lijkt voor hun gezondheidstoestand, en maken minder gebruik maken van
preventieve programma’s.

2. Interactie zorgverlener en patiënt
De interactie tussen arts en patiënten met lage gezondheidsvaardigheden verloopt vaak
moeizaam. Het gebrek aan kennis bij de patiënt over de ziekte en behandeling, passieve
communicatie, en schaamte staan het vervullen van de actieve patiëntenrol in de weg. Maar
ook zorgverleners zijn zich vaak niet bewust van de noodzaak de communicatie aan te passen,
gebruiken vaak medische termen of geven teveel informatie.

3. Omgaan met ziekte en gezondheid
Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat lage gezondheidsvaardigheden geassocieerd zijn
met te weinig kennis over ziekte en inadequaat zelfmanagement. Onderzoek onder HIVpatiënten met lage gezondheidsvaardigheden toonde bijvoorbeeld aan dat zij minder
therapietrouw waren, minder wisten over hun behandeling en een lagere eigen effectiviteit
voor het innemen van medicijnen rapporteerden dan HIV-patiënten met adequate
gezondheidgeletterdheid.

Conclusie over gevolgen voor gezondheid en gezondheidszorg
Mensen met lage gezondheidsvaardigheden hebben over het algemeen een slechtere
gezondheid. Er is meer wetenschappelijk onderzoek nodig naar de verklarende factoren in het
verband tussen gezondheidsvaardigheden en gezondheid. Dergelijk onderzoek biedt
aangrijpingspunten voor het ontwikkelen van effectieve interventies gericht op mensen met
lage gezondheidsvaardigheden.
10

6. Aanbevelingen voor praktijk, beleid en wetenschappelijk onderzoek

Hoe moet de praktijk omgaan met mensen met lage gezondheidsvaardigheden?
Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) zijn alle
zorgverleners in Nederland verplicht hun patiënten op een voor hen begrijpelijke manier in te
lichten over hun gezondheidstoestand, het onderzoek, de in te stellen behandeling en
eventuele alternatieven. Kort gezegd: de zorgverlener moet informatie ‘op maat’ verstrekken.
Het begrip ‘informed consent’ kan alleen serieuze invulling krijgen als de patiënt de
informatie heeft begrepen en verwerkt. Het probleem van lage gezondheidsvaardigheden ligt
bij de ontvanger, maar het zorgaanbod draagt verantwoordelijkheid voor de oplossing. Het is
daarom van belang dat zorgverleners zich bewust worden van het feit dat een deel van de
patiënten lage gezondheidsvaardigheden bezit, dat zij deze mensen kunnen herkennen, en er
adequaat mee om kunnen gaan. Daarnaast kunnen patiënten ‘empowered’ worden om
adequaat gebruik te maken van de gezondheidszorg. Aanbevelingen voor de praktijk zullen op
dit moment voornamelijk afgeleid moeten worden van bestaande methoden om de
informatievoorziening aan en communicatie met laaggeletterden te verbeteren. In dit
overzicht richten we ons in de aanbevelingen op informatievoorziening (1), communicatie
tussen zorgvrager en zorgverleners (2) en de ontwikkeling van systematische begeleiding in
de gezondheidszorg(3).

1. Verbeter de toegankelijkheid van informatie
Om ervoor te zorgen dat de informatievoorziening effectiever wordt voor mensen met lage
gezondheidsvaardigheden moet informatie enerzijds worden afgestemd op hun
gezondheidsvaardigheden en kan anderzijds gewerkt worden aan educatie van deze groep
(langere termijn doel, zie beleidsaanbevelingen). Het is van groot belang dat
gezondheidsinformatie in eenvoudig Nederlands geschreven wordt. Het taalniveau van
bestaand informatiemateriaal moet getoetst en eventueel aangepast te worden om de tekst op
taalniveau B1 te krijgen. Dit is het niveau dat 95% van de Nederlandse bevolking kan
begrijpen. In de VS zijn in de loop der jaren verschillende interventies ontwikkeld om de
begrijpelijkheid van informatiemateriaal te verbeteren. Evaluaties van dergelijke interventies
laten wisselende resultaten zien. Sommige studies tonen aan dat de interventie het begrip van
zowel laag- als adequaat geletterden verbeteren, anderen vonden helemaal geen effect of
vonden alleen een effect bij laaggeletterden of juist alleen bij adequaat geletterden.

11

Niet alleen het taalniveau van informatiefolders moet getest worden, maar ook andere
‘wegwijzers in de zorg’, zoals afsprakenkaarten, bewegwijzering, websites, vragenlijsten, en
bijsluiters. Op basis van onderzoek naar de toegankelijkheid van gezondheidsinformatie
kunnen ook in Nederland interventies ontwikkeld en geëvalueerd worden om de
informatievoorziening in de gezondheidszorg en gezondheidsbevordering te verbeteren.

2. Train zorgverleners in effectieve communicatie
In de individuele zorgverlening is het van belang dat zorgverleners zich bewust worden van
het feit dat een deel van de zorgvragers lage gezondheidsvaardigheden bezit, dat zij deze
mensen kunnen herkennen, en er adequaat mee om kunnen gaan. Zo moet er in de medische
beroepsopleiding en nascholing voor gezondheidszorgprofessionals aandacht zijn voor
effectieve communicatie met mensen met lage gezondheidsvaardigheden. Naast
bewustwording van het probleem moeten professionals in de zorg vaardigheden aangeleerd
krijgen om adequaat te kunnen communiceren met zorgvragers met lage
gezondheidsvaardigheden. In de Amerikaanse literatuur worden tal van eenvoudige
communicatiestrategieën genoemd. Een veelgenoemde strategie is de ‘teach back method’,
het terugvragen of mensen de informatie hebben begrepen. Maar ook langzaam praten,
eenvoudig taalgebruik, meerdere vormen van communicatie gebruiken, patiënten helpen om
vragen te stellen zijn bekende strategieën. In tabel 6.1 worden enkele strategieën samengevat.

Tabel 6.1 Communicatie strategieën voor het omgaan met patiënten met lage
gezondheidsvaardigheden
Communicatie strategieën
Langzaam praten en de tijd nemen voor het gesprek
Gebruik gewone taal en zo min mogelijk medische termen
Gebruik verschillende communicatiemiddelen
Gebruik verhalen of analogieën om de boodschap persoonlijk te maken
Beperk de informatie en herhaal instructies
Focus op kernboodschappen
Toets het begrip door terug te vragen wat uitgelegd is
Help patiënt vragen te stellen

12

In Nederland heeft het gezondheidsinstituut NIGZ een toolkit gezondheidsvaardigheden
samengesteld met daarin een overzicht van nationale en internationale hulpmiddelen,
instrumenten en trainingen om mensen met lage gezondheidsvaardigheden te herkennen en de
mondelinge, schriftelijke, digitale en interculturele communicatie in de zorg te verbeteren.

3. Ontwikkel en implementeer systematische begeleiding
Om de gezondheid van mensen met lage gezondheidsvaardigheden te verbeteren moet de zorg
aan deze mensen op systematische wijze verbeterd worden. In Amerika zijn afgelopen jaren
verschillende complexe / samengestelde interventies ontwikkeld voor mensen met lage
gezondheidsvaardigheden. De meeste interventies bestaan uit gezondheidsvoorlichting en
interventies ter bevordering van adequaat zelfmanagement. Diverse strategieën werden hierin
toegepast, zoals: regelmatige telefonische consulten; regelmatige groepsvoorlichting; en
gebruik maken van materialen in eenvoudige taal en plaatjes. In Nederland is meer
wetenschappelijk onderzoek nodig om de effectiviteit van dergelijke interventies binnen
verschillende populaties te onderzoeken en om op systematische wijze nieuwe interventies te
ontwikkelen, implementeren en evalueren.

Hoe moet beleid inspelen op lage gezondheidsvaardigheden?
Naast het creëren van randvoorwaarden voor bovenstaande praktijkaanbevelingen moet het
beleid in Nederland zich richten op bewustwording van het probleem van lage
gezondheidsvaardigheden onder zorgverleners en zorginstellingen (1), het verbeteren van de
gezondheidsvaardigheden van de bevolking (2), en op het investeren in wetenschappelijk
onderzoek (3).

1. Creëer bewustwording van het probleem
Een eerste stap in het aanpakken van het probleem van lage gezondheidsvaardigheden zoals
hierboven beschreven, is bewustwording creëren bij professionals en instanties binnen de
gezondheidszorg. Dit kan bijvoorbeeld door middel van het faciliteren van opleidingen en
nascholingen van zorgverleners waarin specifiek aandacht besteed wordt aan het probleem
van lage gezondheidsvaardigheden. Daarnaast is het van belang landelijke samenwerking en
bijeenkomsten te stimuleren en te ondersteunen. Een goed begin is gemaakt met de oprichting
van de alliantie Gezondheidsvaardigheden, waarin meer dan vijftig organisaties van patiënten,
zorginstellingen, bedrijven in de zorg, beroepsorganisaties en kennisinstellingen
vertegenwoordigd zijn.
13

2. Verbeter de gezondheidsvaardigheden van bevolking
Aangezien kunnen lezen en schrijven een basis vormt voor adequate
gezondheidsvaardigheden, moet de Nederlandse overheid blijven investeren in het verbeteren
van de geletterdheid van de Nederlandse bevolking. Te denken valt bijvoorbeeld aan het
integreren van richtlijnen voor het bevorderen van gezondheidsvaardigheden in het basis- en
voortgezet onderwijs of het ontwikkelen van cursussen voor volwassenen met lage
gezondheidsvaardigheden. Met het ‘Aanvalsplan Laaggeletterdheid’ dat in opdracht van het
ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap wordt uitgevoerd, is een goed begin
gemaakt. Goed kunnen lezen en schrijven betekent echter niet dat er per definitie sprake is
van adequate gezondheidsvaardigheden. Ook andere vaardigheden om informatie over
gezondheid en gezondheidszorg te verkrijgen, begrijpen en gebruiken zijn vereist. Mensen
moeten bijvoorbeeld vaardigheden aanleren om effectief met zorgverleners te kunnen
communiceren, zoals verwachtingen bespreken en vragen stellen. Dergelijke vaardigheden
kunnen bijvoorbeeld aangeleerd worden door middel van rollenspelen waarin met een
trainingsacteur een gesprek met een huisarts of specialist wordt nagebootst.

3. Investeer in wetenschappelijk onderzoek
Om mensen met lage gezondheidsvaardigheden beter te kunnen begeleiden in hun streven
naar gezondheid en omgaan met ziekte, is het belangrijk om te weten welke personen meer
risico lopen op lage gezondheidsvaardigheden, welke gevolgen dat heeft voor hun
gezondheidsgedrag en gezondheidsuitkomsten, en op welke manier deze mensen het beste
begeleid kunnen worden. Het beleid in Nederland zal zich daarom allereerst moeten richten
op het investeren in wetenschappelijk onderzoek. Wetenschappelijk onderzoek is essentieel
voor het ontwikkelen, implementeren en evalueren van interventies om de
informatievoorziening aan en de begeleiding van mensen met lage gezondheidsvaardigheden
te verbeteren en zo gezondheidsachterstanden op te heffen.

Onderzoeksagenda
Voor wetenschappelijk onderzoek in Nederland is het van groot belang dat
gezondheidsvaardigheden gemeten kunnen worden, zodat het niveau van
gezondheidsvaardigheden binnen de Nederlandse populatie en specifieke patiëntenpopulaties
vastgesteld kan worden en causale mechanismen tussen gezondheidsvaardigheden en
variabelen zoals zorggebruik, zelfmanagement, leefstijl en gezondheidsuitkomsten onderzocht
kunnen worden.
14

Belangrijke onderzoeksvragen zijn:
1. Wat is het niveau van gezondheidsvaardigheden binnen specifieke patiëntenpopulaties en
onder de algemene Nederlandse bevolking?
2. Op welke manier beïnvloeden gezondheidsvaardigheden gezondheidsgedrag en
gezondheidsuitkomsten en in hoeverre zijn gezondheidsvaardigheden gerelateerd aan andere
determinanten van gezondheidsgedrag en gezondheidsuitkomsten?
3. Op welke manier kunnen gezondheidsvaardigheden binnen specifieke patiëntenpopulaties
en de algemene bevolking op korte en lange termijn verbeterd worden?
4. Wat zijn goede manieren om mensen met lage gezondheidsvaardigheden te begeleiden in
het streven naar gezondheid, navigeren in ons gezondheidszorgsysteem en omgaan met
(chronische) ziekten?
5. In hoeverre helpen interventies gericht op gezondheidsvaardigheden bij het verkleinen van
sociaal-economische gezondheidsachterstanden?

Vanuit enkele Nederlandse instellingen, zoals Universiteit Maastricht, RIVM, NIVEL,
Universiteit Leiden en AMC / Universiteit van Amsterdam, is een goed begin gemaakt met
onderzoek naar gezondheidsvaardigheden. In paragraaf 6.3 wordt een kort overzicht gegeven
van recente initiatieven.

Conclusie over aanbevelingen voor praktijk, beleid en wetenschappelijk onderzoek
Aanbevelingen voor de praktijk zijn tot nu toe vooral gebaseerd op methoden om de
informatievoorziening aan en communicatie met laaggeletterden te verbeteren. Nader
onderzoek moet antwoord geven op de vraag op welke manier mensen met lage
gezondheidsvaardigheden het beste begeleid kunnen worden in het streven naar gezondheid
en omgaan met ziekte.
Het beleid in Nederland zal zich moeten richten op het verbeteren van de
gezondheidsvaardigheden van de bevolking en op het afstemmen van de gezondheidszorg op
mensen met lage gezondheidsvaardigheden. Een essentiële basis voor het verbeteren van
praktijk, beleid en wetenschappelijk onderzoek is het definiëren en meetbaar maken van het
begrip gezondheidsvaardigheden.

15

1. Introductie

Eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid staat hoog in het vaandel in onze
informatiemaatschappij, waarin toegang tot informatie over en kennis van gezondheid en
ziekte in toenemende mate de gezondheid beïnvloeden. Er wordt steeds meer kennis over
gezondheid gegenereerd via bijvoorbeeld kranten, televisie en internet. Van mensen wordt
verwacht dat zij deze kennis en informatie adequaat gebruiken om meer te weten te komen
over hun eigen lichaam en zo lang mogelijk gezond en fit te blijven. Als patiënt worden zij
beschouwd als medebehandelaar van hun eigen ziekte die zelf de regie voert. Deze actieve rol
stelt hoge eisen aan de geletterdheid van mensen, oftewel hun vaardigheden om gedrukte en
geschreven informatie die functioneel is in het leven van alledag (thuis, op het werk en in de
samenleving) te begrijpen en adequaat te gebruiken. Uit onderzoek komt naar voren dat
laaggeletterden vaker een slechtere gezondheid rapporteren, inderdaad vaker (chronisch) ziek
zijn en een grotere kans op sterfte hebben dan adequaat geletterden.1-2;3 Geletterdheid lijkt dan
ook een belangrijke bijdrage te leveren aan gezondheidsverschillen en wordt door de World
Health Organisation (WHO) zelfs beschouwd als een centrale determinant van ongelijkheid in
gezondheid.4 Het groeiende besef dat geletterdheid een centrale rol speelt in gezondheid heeft
geleid tot het nieuwe concept ‘health literacy’, in het Nederlands vertaald als
‘gezondheidsvaardigheden’.
In dit overzicht wordt op basis van internationale en nationale literatuur allereerst
beschreven wat gezondheidsvaardigheden inhouden. Hierbij maken we gebruik van
verschillende definities. In het derde hoofdstuk brengen we in kaart welke instrumenten
bestaan voor het meten van gezondheidsvaardigheden. In het vierde hoofdstuk geven we een
overzicht van de beschikbare gegevens over de prevalentie van laaggeletterdheid in
Nederland, en definiëren we risicogroepen. In hoofdstuk vijf gaan we in op de gevolgen van
lage gezondheidsvaardigheden op gezondheid en gezondheidszorg. In hoofdstuk zes
beschrijven we aanbevelingen voor praktijk en beleid en eindigen we met een agenda voor
wetenschappelijk onderzoek naar gezondheidsvaardigheden in Nederland.

16

2. Wat zijn gezondheidsvaardigheden?

2.1 Van geletterdheid naar gezondheidsvaardigheden
Om inzicht te krijgen in het begrip gezondheidsvaardigheden moet allereerst duidelijk zijn
wat geletterdheid inhoudt. Binnen grootschalig internationaal onderzoek naar geletterdheid
(International Adult Literacy Survey, IALS) wordt geletterdheid beschouwd als een
combinatie van de vaardigheden lezen, schrijven, rekenen, spreken en spraakbegrip.5-6
Spreken en spraakbegrip worden ook wel mondelinge geletterdheid genoemd. De IALS werd
in Nederland in 1995 onder ruim 3000 respondenten uit de beroepsbevolking (tussen 16 en 65
jaar) uitgevoerd. Hierbij werden drie domeinen van geletterdheid onderscheiden:
1. Prozageletterdheid: de kennis en vaardigheden die nodig zijn om informatie te begrijpen en
te gebruiken uit teksten;
2. Documentgeletterdheid: de kennis en vaardigheden om informatie uit schema’s, kaarten,
grafieken, tabellen en formulieren te gebruiken;
3. Kwantitatieve geletterdheid: de vaardigheden om kwantitatieve taken, zoals berekeningen,
uit te voeren.
Mondelinge geletterdheid werd hierin niet meegenomen, omdat op dat moment geen
middelen beschikbaar waren om deze vaardigheden te meten. Geletterdheid hangt samen met
verschillen in persoonskenmerken, zoals opleidingsniveau, positie op de arbeidsmarkt, leeftijd
en taalachtergrond.5 Daarnaast is geletterdheid contextspecifiek. Dit betekent dat een persoon
geletterd kan zijn binnen een bekende omgeving, maar laaggeletterd als het gaat om het
begrijpen en reageren op bepaalde concepten en termen in een onbekende context, zoals een
digitale omgeving, de financiële wereld of de gezondheidszorg.7
De term ‘health literacy’ is reeds decennia lang in gebruik in de Verenigde Staten,
maar nog altijd bestaat er veel discussie over het concept en hoe het gedefinieerd zou moeten
worden.7-12 De term verwees lange tijd naar functionele geletterdheid en gecijferdheid in de
context van de gezondheidzorg, bijvoorbeeld het kunnen lezen en begrijpen van
patiëntenfolders, afspraakkaarten en medicijnetiketten.13 Dit wordt ook wel ‘medical literacy’
genoemd.7 De afgelopen tien jaar zijn nieuwe definities ontstaan waarin
gezondheidsvaardigheden verder reiken dan kunnen lezen, schrijven en rekenen, en waarin
niet alleen patiënten in de gezondheidszorg, maar ook gezonde individuen buiten de
gezondheidszorg centraal staan. De meest bekende definities zullen we in de volgende
paragraaf bespreken.

17

2.2 Definities van gezondheidsvaardigheden
Het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) gebruikt de volgende definitie van Ratzan en
Parker (2000): Health literacy is the degree to which individuals have the capacity to obtain,
process, and understand basic health information and services needed to make appropriate
health decisions.14 ‘Capacity’ verwijst hierbij niet alleen naar lees- en schrijfvaardigheden,
maar ook naar reken-, spreek- en luistervaardigheden. Deze vaardigheden worden beïnvloed
door opleiding, cultuur, taal en kenmerken van de gezondheidssetting. Volgens het IOM is
ook culturele en conceptuele kennis, zoals begrip van gezondheid en ziekte, en beeldvorming
van risico’s en voordelen van invloed op deze vaardigheden. ‘Health decisions’ verwijzen
naar de diverse contexten waarin individuen geconfronteerd kunnen worden met
gezondheidsgerelateerde onderwerpen, zowel binnen de gezondheidszorg als in het dagelijks
leven.
Op basis van de definitie van Ratzan en Parker ontwikkelde Baker een conceptueel
model waarin de relaties tussen verschillende domeinen van gezondheidsvaardigheden en
gezondheidsuitkomsten in kaart gebracht worden (Figuur 2.1).11 Volgens Baker worden
gezondheidsvaardigheden niet alleen door conceptuele kennis beïnvloed, maar ook door het
vocabulaire van mensen. Mensen die bekend zijn met bepaalde woorden en concepten zullen
mondelinge en schriftelijke informatie beter begrijpen dan mensen met een beperkter
vocabulaire. Daarnaast benadrukt hij dat gezondheidsvaardigheden ook afhankelijk zijn van
de complexiteit van de schriftelijke en mondelinge informatie. Gezondheidsvaardigheden
worden dus bepaald door zowel de kenmerken van het individu als de kenmerken van het
gezondheidszorgsysteem. In het model worden gezondheidsvaardigheden beschouwd als één
van de vele factoren (waaronder cultuur, sociale normen, toegang tot gezondheidszorg) die
leiden tot het verkrijgen van nieuwe kennis, positieve attitudes, meer eigen effectiviteit,
gezond gedrag en betere gezondheidsuitkomsten.11 In hoofdstuk 5 wordt nader op deze paden
tussen gezondheidsvaardigheden en uitkomsten ingegaan.

18

Figuur 2.1 Conceptual model of the relationship between individual capacities, healthrelated print and oral literacy, and health outcomes (Baker, 2006)

INDIVIDUAL
CAPACITY

Complexity and
Difficulty of
Printed Messages

Reading Fluency
- Prose
- Quantitative
- Document

HEALTH-RELATED
PRINT LITERACY

Other Factors:
Culture and Norms
Barriers to change

Ability to understand
written health information

New Knowledge,
Positive Attitudes,
Greater Self-Efficacy,
Behavior Change
Prior Knowledge
- Vocabulary
- Conceptual knowledge
of health and healthcare

Improved
Health
Outcomes

HEALTH-RELATED
ORAL LITERACY
Ability to orally
communicate about health

Complexity and
Difficulty of
Spoken Messages

Vanuit het veld van gezondheidsbevordering worden gezondheidsvaardigheden beschouwd
als een middel voor individuen om meer invloed te verwerven over beslissingen en acties die
van invloed zijn op hun gezondheid.8 De WHO hanteert de volgende definitie van Nutbeam
(1998): Health literacy represents the cognitive and social skills which determine the
motivation and ability of individuals to gain access to, understand and use information in
ways which promote and maintain good health.15 Volgens Nutbeam kennen
gezondheidsvaardigheden, net zoals geletterdheid, een hiërarchische classificatie waarin
bovenstaande definitie wordt gereflecteerd:
1.Functionele geletterdheid omvat basisvaardigheden in lezen en schrijven om effectief in het
dagelijks leven te kunnen functioneren.
2.Communicatieve of interactieve geletterdheid betreft meer gevorderde geletterdheid,
cognitieve vaardigheden en sociale vaardigheden die gebruikt kunnen worden om deel te
nemen aan dagelijkse activiteiten, informatie te verkrijgen en betekenis te ontlenen uit
verschillende vormen van communicatie, en om nieuwe informatie toe te passen op
veranderende omstandigheden.
3. Kritische geletterdheid verwijst naar meer gevorderde cognitieve vaardigheden die samen
met sociale vaardigheden toegepast kunnen worden om informatie kritisch te analyseren en te
gebruiken om meer controle uit te oefenen op belangrijke levensgebeurtenissen.

19

Nutbeam beschouwt het relatief nieuwe concept van gezondheidsvaardigheden als een
verbreding van het terrein van gezondheidsvoorlichting en communicatie. Deze moeten zich
volgens hem niet alleen richten op leefstijlverandering of gezondheidszorggebruik, maar ook
op de sociale, economische en omgevingsdeterminanten van gezondheid. Volgens Nutbeam
zijn gezondheidsvaardigheden niet alleen een persoonlijk middel dat tot persoonlijke
voordelen leidt, maar draagt een hoger niveau van gezondheidsvaardigheden in de populatie
ook bij aan effectieve maatschappelijke activiteiten op het gebied van gezondheid en hierbij
de ontwikkeling van sociaal kapitaal.8
Volgens Kickbusch et al. zorgen adequate gezondheidsvaardigheden ervoor dat
mensen meer greep krijgen op hun eigen gezondheid, informatie vinden en gebruiken en
daarmee hun eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid kunnen waarmaken. Zij voegen
hieraan toe dat deze beslissingen niet alleen in de context van de gezondheidszorg genomen
moeten worden, maar ook in het dagelijks leven thuis, in de gemeenschap, op het werk, in het
openbaar en in de politiek.16 Zarcadoolas et al. benadrukken ook dat
gezondheidsvaardigheden invloed hebben op alle facetten van het leven thuis, op het werk, in
de maatschappij en binnen de cultuur. Gezondheidsvaardigheden ontwikkelen zich gedurende
het leven. Zij onderscheiden hierbij: ‘fundamental literacy’ lezen, spreken, schrijven en
gecijferdheid; ‘science literacy’ het niveau van vaardigheid in wetenschap en technologie;
‘civic literacy’ het vermogen om bewust te worden van maatschappelijke discussies en
betrokken te worden in het besluitvormingsproces; en ‘cultural literacy’ het vermogen om
collectieve opvattingen, levensopvattingen en sociale identiteit te herkennen en te gebruiken
om gezondheidsinformatie te interpreteren en hierop te reageren. Volgens Zarcadoolas et al
leiden adequate gezondheidsvaardigheden tot geschikte gezondheidsgerelateerde beslissingen
en het bevorderen van gezondheid. Deze uitkomsten specificeren zij in: geïnformeerde
keuzes, bevorderen van kwaliteit van leven en verminderen van gezondheidsrisico’s.17
Mancuso et al onderscheiden binnen het concept van gezondheidsvaardigheden het
vermogen ‘capacity’, begrip ‘comprehension’, en communicatie ‘communication’ als
kenmerken van gezondheidsvaardigheden (Figuur 2.2). Onder het vermogen verstaan zij
bijvoorbeeld het vermogen tot het verzamelen, analyseren en evalueren van
gezondheidsinformatie; samenwerken; zoeken van ondersteuning. Maar ook mondelinge
vaardigheden om gezondheidsgerelateerde zorgen uit te drukken, symptomen accuraat te
kunnen beschrijven en vragen te kunnen stellen zijn belangrijk. Daarnaast noemen zij sociale
vaardigheden en het vermogen om op te komen voor jezelf, te reageren op
gezondheidsinformatie en te onderhandelen met en navigeren binnen het
20

gezondheidszorgsysteem. Onder ‘begrip' verstaan zij het complexe proces van effectieve
interactie van logica, taal en ervaring dat essentieel is om informatie accuraat te interpreteren.
Communicatie staat voor het uitwisselen van gedachten, boodschappen en informatie. Zij
onderscheiden zes competenties: ‘operational’, ‘interactive’, ‘autonomous’, ‘informational’ en
‘contextual’. De volgende uitkomsten worden geïdentificeerd: kosten gezondheidzorg, kennis
over ziekte en behandeling, zelfmanagement, zorg voor chronische ziekte, therapietrouw,
gebruik en toegang tot zorg, hospitalisatie, preventie, screening, gezondheidsbevorderend
gedrag, en gezondheidsstatus.

Figuur 2.2 Health literacy: A concept model (Mancuso, 2008)

21

In 2006 werd in Nederland door het Gezondheidsinstituut NIGZ uit de verschillende definities
van gezondheidsvaardigheden de volgende omschrijving afgeleid: Gezondheidsvaardigheden
zijn het geheel van vaardigheden of competenties van een individu om mondelinge en
schriftelijke informatie over gezondheid, zelfzorg en voorzieningengebruik te kunnen en willen
verkrijgen, begrijpen en toepassen op een manier die bijdraagt aan een betere gezondheid
van zichzelf en anderen, in diverse situaties en in verschillende rollen (patiënt, consument,
verzorger, burger). Het NIGZ maakt hierin expliciet duidelijk dat het ook om mondelinge
informatie gaat.18
Voor de opzet van een Health Literacy Survey in Europa (HLS-EU), gecoördineerd
door de Universiteit van Maastricht, vatten Sørensen en collega’s de verschillende
internationale definities samen in een uitgebreide werkdefinitie. Tabel 2.1 geeft een overzicht
van de verschillende definities van gezondheidsvaardigheden. Geconcludeerd kan worden dat
er internationaal en nationaal nog geen eenduidige definitie bestaat van
gezondheidsvaardigheden.

Tabel 2.1 Definities van gezondheidsvaardigheden
Referentie

Definitie

Kickbusch et al, 2005

The ability to make sound health decision(s) in the context of
everyday life – at home, in the community, at the workplace,
the healthcare system, the market place and the political
arena.

Mancosu et al, 2008

A process that evolves over one’s lifetime and encompasses
the attributes of capacity, comprehension, and
communication. The attributes of health literacy are
integrated within and preceded by the skills, strategies, and
abilities embedded within the competencies needed to attain
health literacy. The outcomes of health literacy are
dependent upon whether one has achieved adequate or
inadequate health literacy and have to potential to influence
individuals and society.

Nutbeam, 1998

Health literacy represents the cognitive and social skills
which determine the motivation and ability of individuals to
gain access to, understand and use information in ways

22

which promote and maintain good health.
Ratzan and Parker, 2000

The degree to which individuals have the capacity to obtain,
process, and understand basic health information and
services needed to make appropriate health decisions.

Saan et al, 2006

Gezondheidsvaardigheden zijn het geheel van vaardigheden
of competenties van een individu om mondelinge en
schriftelijke informatie over gezondheid, zelfzorg en
voorzieningengebruik te kunnen en willen verkrijgen,
begrijpen en toepassen op een manier die bijdraagt aan een
betere gezondheid van zichzelf en anderen, in diverse
situaties en in verschillende rollen (patiënt, consument,
verzorger, burger).

Sørensen et al, 2011

Health literacy entails people’s capacities, skills, knowledge,
motivation and confidence to access, understand, appraise
and apply health information in written, spoken or digital
form to form judgments and take decisions in everyday life
in terms of healthcare, disease prevention and health
promotion to improve quality of life during the life course.

Yost et al, 2009

Health literacy is the degree to which individuals have the
capacity to read and comprehend health-related print
material, indentify and interpret information presented in
graphical format (charts, graphs, tables), and perform
arithmetic operations in order to make appropriate health and
care decisions.

Zarcadoolas et al, 2005

The wide range of skills, and competencies that people
develop to seek out, comprehend, evaluate and use health
information and concepts to make informed choice, reduce
health risks and increase quality of life.

23

2.3 Definitie voor wetenschappelijk onderzoek in Nederland
In de verschillende definities van gezondheidsvaardigheden staan de volgende elementen
centraal:
1. Vaardigheden en motivatie van individuen
2. Verkrijgen, begrijpen en gebruiken van informatie
3. Informatie over gezondheid in diverse vormen
4. Gezondheidsgerelateerde beslissingen
Ad 1) In de definitie van Nutbeam wordt onderscheid gemaakt tussen basisvaardigheden in
lezen en schrijven, cognitieve vaardigheden, bijvoorbeeld om informatie te kunnen begrijpen,
en sociale vaardigheden, bijvoorbeeld om te kunnen communiceren met zorgverleners.
Daarnaast benadrukt hij dat gezondheidsvaardigheden niet alleen worden bepaald door
vaardigheden, maar ook door motivatie. Ook in de definitie van het NIGZ staat het kunnen en
willen centraal. Volgens hen is voorlichting te vaak alleen gericht op kennis en vaardigheden.
Ook het openstaan, bereid zijn en inzetten voor bijvoorbeeld het verkrijgen van informatie is
van belang. Er is een levendige discussie gaande of deze brede definities van
gezondheidsvaardigheden niet hetzelfde omvatten als gezondheidsbevordering en daarmee het
hele scala aan determinanten van gezond gedrag. Critici vragen zich af of het nieuwe concept
van gezondheidsvaardigheden niet slechts gaat om een nieuwe verpakking van concepten die
centraal staan in de theorie en praktijk van gezondheidsbevordering.19;20 Wij denken dat
motivatie inderdaad gerelateerd kan zijn aan het verkrijgen, begrijpen en gebruiken van
informatie, maar dat het duidelijk onderscheiden moet worden van de vaardigheden die
mensen hiervoor nodig hebben. Gezondheidsvaardigheden moeten niet vermengd worden met
andere concepten die vaak al jarenlang onderzocht zijn, zoals kennis, attitude, sociale invloed
en eigen effectiviteit. Te brede definities kunnen leiden tot vervuiling van het begrip en staan
gericht onderzoek en interventie ontwikkeling in de weg. Methoden om
gezondheidsvaardigheden te bevorderen zouden bijvoorbeeld niet moeten bestaan uit het
motiveren van mensen om op zoek te gaan naar informatie en deze te gebruiken, maar wel uit
het aanleren van vaardigheden die mensen hiertoe in staat stellen. Een persoon die
bijvoorbeeld niets wil weten over een screeningsonderzoek, maar wel de vaardigheden in huis
heeft om deze informatie te verkrijgen en te beoordelen, kan volgens ons niet beschouwd
worden als iemand met lage gezondheidsvaardigheden. Vanuit dit oogpunt kiezen wij ervoor
om ‘motivatie’ niet in de definitie van gezondheidsvaardigheden op te nemen.
Gedragsdeterminanten, zoals motivatie en eigen effectiviteit spelen ons inziens een rol naast
en niet binnen het begrip gezondheidsvaardigheden. Een studie van Hibbard et al. laat
24

bijvoorbeeld zien dat de mate van ‘patient activation’ van invloed is op begrip en gebruik van
gezondheidsinformatie, ongeacht niveau van geletterdheid. De auteurs suggereren dat de mate
van activatie een proxy kan zijn voor motivatie en daarmee lagere niveaus van
gezondheidsvaardigheden kan compenseren.21 Gezondheidsvaardigheden zijn volgens ons
dan ook geen oude wijn in nieuwe zakken, maar een concept dat tot nu toe in
gezondheidsbevordering onderbelicht is. De vaardigheden waarover mensen moeten kunnen
beschikken om gezondheidsinformatie te verkrijgen, te begrijpen en toe te passen zijn tot nu
toe verwaarloosd, maar van essentieel belang in onze informatiemaatschappij. Voor verdere
conceptualisering van gezondheidsvaardigheden is het van belang om het verband tussen
gezondheidsvaardigheden, gedragsdeterminanten, en gezondheidsuitkomsten in kaart te
brengen. Bij het beschrijven van het verband tussen gezondheidsvaardigheden en
gedragsdeterminanten kan gebruik gemaakt worden van bestaande theorieën en concepten op
het gebied van gezondheidsbevordering, communicatie of cognitieve psychologie. In
hoofdstuk 5 gaan we hier nader op in.

Ad 2) Alle definities benadrukken dat de driedeling in vaardigheden voor het verkrijgen,
begrijpen en gebruiken van informatie cruciale fasen zijn in het besluitvormingsproces.
Volgens het NIGZ heeft verkrijgen te maken met de toegankelijkheid van bronnen, van
mensen en van voorzieningen. Begrijpen heeft te maken met het verwerken van de informatie,
deze te toetsen aan bestaande inzichten en eventuele onduidelijkheden ophelderen. Toepassen
is het gebruikscriterium: kan de betrokkene de informatie benutten voor zijn keuze en gedrag?
Wij sluiten ons graag aan bij deze driedeling en de operationalisatie van het NIGZ.
Ad 3) In de loop der tijd werd ‘informatie’ steeds verder uitgebreid en gespecificeerd in de
definities van gezondheidsvaardigheden. Het NIGZ voegde mondelinge en audiovisuele
informatie toe aan de definities van Nutbeam en Kickbush. Maar ook digitale informatie
vormt tegenwoordig een belangrijke bron van informatie in de gezondheidszorg. Aangezien er
nog meerdere vormen van informatie bestaan en zich waarschijnlijk nog ontwikkelen in de
toekomst, kiezen wij ervoor in de definitie het woord ‘informatie over gezondheid’ op te
nemen en hierbij open te laten om welke vormen van informatie dit kan gaan.
Ad 4) In de definitie van Nutbeam en het NIGZ staat de uitkomst ‘goede gezondheid’
centraal. De overige definities hanteren ‘gezondheidsgerelateerde beslissingen’ als uitkomst.
Adequate gezondheidgerelateerde beslissingen staan niet gelijk aan gezondheidsbevorderende
25

keuzes, maar gaan uit van het principe dat mensen een autonome keuze moeten kunnen
maken. Denk bijvoorbeeld aan vrouwen die een geïnformeerd besluit nemen om geen
prenatale screening te laten verrichten. Dit heeft geen gezondheidsbevorderend effect, maar is
wel de beoogde uitkomst van het aanbod van prenatale screening. Vrouwen worden hierover
geïnformeerd, zodat zij zelf een keuze kunnen maken om hier wel of niet aan deel te nemen.
Een gerelateerde uitkomst die vaak in de literatuur wordt genoemd is ‘empowerment’, een
middel voor individuen om meer invloed te verwerven over beslissingen en acties die van
invloed zijn op hun gezondheid. Aangezien het begrip ‘empowerment’ geen eenduidige
operationalisering kent, kiezen wij in onze definitie echter voor de uitkomst
‘gezondheidsgerelateerde beslissingen’.

Op basis van bovenstaande keuzes stellen wij de volgende definitie voor als uitgangspunt
voor wetenschappelijk onderzoek in Nederland:

Gezondheidsvaardigheden zijn de vaardigheden van individuen om informatie over
gezondheid te verkrijgen, te begrijpen, en te gebruiken bij het nemen van
gezondheidsgerelateerde beslissingen.

Hieronder staat een voorbeeld van de manier waarop lage gezondheidsvaardigheden een rol
kunnen spelen in het dagelijks leven.

De 2-jarige dochter van mevrouw Hendriks heeft al vier dagen koorts.
Mevrouw gaat naar de huisarts. De huisarts legt uit dat haar dochter een
oorontsteking heeft en schrijft vloeibare paracetamol voor tegen de pijn.
Mevrouw Hendriks haalt het drankje op bij de apotheek. Daar wordt uitgelegd
dat ze haar dochter drie keer per dag 5 ml moet geven en wordt een maatkopje
gegeven. De apothekersassistente vraagt of mevrouw nog vragen heeft.
Mevrouw Hendriks weet niet welke vragen ze moet stellen en zegt dat ze alles
begrijpt. Eenmaal thuis leest mevrouw de bijsluiter. Door de ingewikkelde
termen en de grote hoeveelheid tekst begrijpt mevrouw de informatie
onvoldoende. Ze vult het maatkopje en giet de vloeistof in het pijnlijke oor
van haar dochter.

26

3. Meten van gezondheidsvaardigheden

3.1 Meetinstrumenten
Net zoals bij andere concepten, is het bij het meten van gezondheidsvaardigheden allereerst
van belang vast te stellen wat het exacte doel is van de meting en vervolgens hoe dit gemeten
kan worden. Het doel om het niveau van gezondheidsvaardigheden van een individu te
bepalen vereist een andere methode dan de gezondheidsvaardigheden van een groep in kaart
te brengen. In de loop der jaren zijn verschillende objectieve en subjectieve meetinstrumenten
ontwikkeld. Met een objectief meetinstrument wordt beoogd een objectieve schatting te geven
van het niveau van gezondheidsvaardigheden van een persoon of groep. Zo meten de meeste
instrumenten bijvoorbeeld de leesvaardigheden. Bij de subjectieve maten speelt de
interpretatie van mensen een rol. Bijvoorbeeld de mate waarin mensen moeilijkheden
ondervinden bij het begrijpen van informatie. Zowel objectieve als subjectieve maten zijn
waardevol. De validiteit hangt sterk samen met de onderzoeksvraag en is niet gelijk aan de
objectiviteit van een meting.22
Bijna alle meetinstrumenten voor gezondheidsvaardigheden zijn in de Verenigde
Staten ontwikkeld en hebben zich tot nu toe met name beperkt tot functionele geletterdheid.
Vanuit de afdeling Sociale Geneeskunde, AMC/Universiteit van Amsterdam hebben wij
enkele meetinstrumenten vertaald en aangepast voor de Nederlandse situatie. Deze
instrumenten werden getest bij 201 patiënten met hart- en vaatziekten die onder controle zijn
bij het Amsterdam Medisch Centrum en 88 diabetes patiënten uit een huisartsenpraktijk in
Amsterdam Zuid-Oost.23
In de volgende paragrafen geven wij een overzicht van de meest bekende objectieve en
subjectieve instrumenten, beschrijven we wat er bekend is over de validiteit en
betrouwbaarheid van deze instrumenten en gaan we kort in op de eerste bevindingen uit onze
pretest die nog gepubliceerd moeten worden. Als basis maken wij hierbij gebruik van de
literatuur reviews van Mancuso uit 2009 en Jordan et al. uit 2010.24;25

3.1.1 Objectieve meetinstrumenten

Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine
Het eerste screeningsinstrument voor geletterdheid in de gezondheidszorg, de ‘Rapid Estimate
of Adult Literacy in Medicine’ (REALM), werd in 1991 ontwikkeld door Davis et al.26 De
originele REALM bestaat uit 125 woorden waarmee beoogd wordt het leesniveau van
27

patiënten te achterhalen, dus functionele geletterdheid. Deze woorden zijn geselecteerd uit
origineel patiënteninformatiemateriaal en intake formulieren van academische medische
centra in de Verenigde Staten. Aan respondenten wordt gevraagd deze woorden hardop voor
te lezen. Voor elk tijdig goed uitgesproken woord wordt een punt verdiend. De scores worden
onderverdeeld in schoolniveaus. In 1993 ontwikkelden Davis et al. een korte versie van de
REALM, bestaande uit 66 woorden die oplopen in moeilijkheidsgraad. De test-hertest
betrouwbaarheid was 0.98. De validiteit werd gemeten aan de hand van correlaties met een
veelgebruikte Amerikaanse taaltest (Slosson Oral Reading Test) en was 0.96.24;25
De REALM is afgelopen jaren veel gebruikt voor het meten van
gezondheidsvaardigheden in Angelsaksische landen. Een belangrijk voordeel van de REALM
is dat hij snel afgenomen kan worden. Een belangrijk nadeel is dat het alleen maar
leesvaardigheden meet en niet of mensen informatie ook daadwerkelijk begrijpen, verwerken
en toepassen. De resultaten van de in het Nederlands vertaalde REALM (REALM-D) laten
zien dat 20% van de respondenten minder dan 61 woorden foutloos oplas.23 Nadeel van de
REALM-D is dat de oplopende moeilijkheidsgraad van de test door de vertaling niet altijd
gehandhaafd is gebleven. Bovendien is het de vraag in hoeverre de woorden overeenkomen
met het huidige Nederlandse patiënten informatiemateriaal. De REALM-D behoeft daarom
enige aanpassingen.

Test of Functional Health Literacy in Adults
In 1995 werd door Parker et al. de Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA)
ontwikkeld.13 Aan de hand van stukken tekst uit bestaand medisch informatiemateriaal wordt
de functionele geletterdheid (zowel rekenvaardigheden als leesvaardigheden) van een individu
getest. Voor het afnemen van leesvaardigheden wordt gebruik gemaakt van een
invuloefening, waarbij telkens een woord uit een zin verwijderd is. De respondent wordt
gevraagd de zinnen binnen een bepaalde tijd compleet te maken, waarbij gekozen kan worden
uit vier woorden die in grammaticaal opzicht veel op elkaar lijken. De rekenvaardigheden
worden getoetst door het testen van het begrip van de numerieke instructies van het
informatiemateriaal. De TOFLHA had een correlatie van 0.84 met de REALM.13 Evenals de
REALM wordt de TOFHLA veel gebruikt in onderzoek naar gezondheidsvaardigheden. Een
voordeel is dat in deze test naast leesvaardigheid ook leesbegrip en rekenvaardigheden wordt
gemeten. In 1999 ontwikkelde Baker et al. een verkorte versie, de S-TOFHLA die ongeveer
de helft van de tijd in beslag neemt, maar waarvan het rekengedeelte minder betrouwbaar
was.27 Een nadeel van de TOFHLA en de REALM is dat alleen lees- en rekenvaardigheden
28

worden gemeten en niet in hoeverre mensen schriftelijke en mondelinge
gezondheidsinformatie verkrijgen, verwerken en toepassen.

Newest Vital Sign
In 2005 verscheen de Newest Vital Sign (NVS) in de literatuur. Dit meetinstrument bestaat uit
een etiket met productinformatie over consumptie-ijs en 6 vragen waar naast functionele
geletterdheid (lezen en rekenen) ook toepassingsvaardigheden mee worden gemeten. Een
voordeel van de test is dat het een korte test is die meer meet dan functionele geletterdheid,
een nadeel is dat de test in de Verenigde Staten matig correleerde met de TOFHLA en dat er
twijfels worden genoemd over de specificiteit van de test (teveel vals-positieven).
Respondenten die volgens de TOFLHA en REALM adequate gezondheidsvaardigheden
hadden, scoorden onvoldoende op de NVS.28-29 Op zich is dat niet zo vreemd, omdat niet
alleen leesvaardigheden, maar ook rekenvaardigheden, begrip en toepassing gemeten worden.
Ook wij vonden tijdens de pretest van de NVS dat Nederlandse respondenten veel lager
scoorden op de NVS dan op de REALM. Echter, respondenten die laag scoorden op de
REALM, scoorden ook laag op de NVS. Zoals wij verwacht hadden, was de correlatie tussen
beide meetinstrumenten matig (Pearson’s r: 0.32 p<0.01).23 Deze bevindingen komen overeen
met de bevindingen in Amerikaanse studies.29

Medical Term Recognition Test
In 2010 ontwikkelde Rawson et al. de ‘Medical Term Recognition Test’ (METER) waarin
wederom functionele geletterdheid wordt gemeten. Aan respondenten wordt gevraagd welke
van de 40 medische woorden en 40 onzinwoorden zij als woord herkennen, deze woorden
moeten zij aankruisen. De correlatie met de REALM was 0.74, 75% van de mensen met lage
gezondheidsvaardigheden werden geïdentificeerd, er waren 8% vals positieven.

Rekentesten
Bekende rekentesten zijn de ‘Expanded Numeracy Scale’ (ENS), een rekentest die vooral
begrip van getallen en risico’s meet, en de ‘Medical Data Interpretation Test’ (MDIT), waarin
vooral de interpretatie van getallen gemeten wordt. Van beide testen werden kortere versies
ontwikkeld die aan de hand van item-respons theorie getest werden.30 Speciaal voor het meten
van rekenvaardigheden onder diabetespatiënten werd de ‘Diabetes Numeracy Test’ (DNT)
ontwikkeld met hierin 43 rekenopdrachten. Tevens werd een verkorte versie ontwikkeld: de
DNT 15.31
29

Testen voor geletterdheid
Naast deze instrumenten wordt er binnen grootschalige geletterdheidsonderzoeken ook vaak
functionele geletterdheid in de context van gezondheid gemeten. Een belangrijk verschil is dat
deze metingen niet zozeer gericht zijn op gezondheidsvaardigheden binnen de zorgsector,
maar op geletterdheid in het alledaagse leven, waarvan veel aspecten een relatie hebben met
gezondheid. In de VS ontwikkelde onderzoekers vanuit de ‘National Adult Literacy Suvey’
(NALS) de ‘Health Activity Literacy Scale’ (HALS) om functionele geletterdheid in de
context van gezondheid en gezondheidszorg te kunnen meten. De HALS omvat items in vijf
domeinen: gezondheidsbevordering, gezondheidsprotectie, ziekte preventie, gezondheidszorgen behoud, en systeemnavigatie. De HALS wordt niet vrijgegeven als zelfstandig
meetinstrument. De ALL (Adult Literacy and Lifeskills Survey) die in 2008 in Nederland is
afgenomen onder de beroepsbevolking, bevat dezelfde gezondheidsgerelateerde items die
mogelijk een schaal kunnen vormen om geletterdheid in de context van gezondheid en
gezondheidszorg in Nederland te meten.

3.1.2 Subjectieve meetinstrumenten
In de loop der tijd zijn er naast deze objectieve testen ook subjectieve testen ontwikkeld.
Williams et al. vergeleken in 1995 de antwoorden op drie subjectieve vragen over
leesvaardigheden (functionele geletterdheid) met de uitkomsten van de TOFHLA. De
sensitiviteit van deze drie vragen was laag (16.7%, 19.8% en 51.4%), de specificiteit was
hoog (99.4%, 99.3% en 88.6%).24 Geconcludeerd werd dat mensen met lage
gezondheidsvaardigheden niet geïdentificeerd konden worden door middel van een subjectief
oordeel over eigen leesvaardigheden.
In 2004 vergeleken Chew et al. de antwoorden van mannelijke veteranen op 16
stellingen met TOFLHA scores. Drie stellingen over het invullen van medische formulieren
en het begrijpen van medische informatie bleken effectief te zijn voor het achterhalen van
lage gezondheidsvaardigheden. Dit resulteerde in de ‘Set of Brief Screening Questions’
(SBSQ), waarin elke stelling wordt gescoord op een 5-punt Likert schaal.32;33 Deze stellingen
werden later nog gereduceerd tot 1 item in de ‘Single Item Literacy Screener’ (SILS). De
vraag ‘How confident are you filling out medical forms by yourself?’ werd vergeleken met
REALM resultaten en bleek ongeveer 80% van de mensen met onvoldoende
gezondheidsvaardigheden te kunnen detecteren. 34 In 2008 ontwikkelde Ishikawa in Japan een
subjectief meetinstrument met als doel niet alleen functionele, maar ook interactieve en
30

kritische gezondheidsvaardigheden te meten: de ‘Functional Communicative and Critical
health literacy scale’ (FCCHL). De FCCHL bestaat uit 14 stellingen die gescoord worden op
een 4-punt Likert schaal. Voordeel van deze test is dat het een eerste poging is interactieve en
kritische gezondheidgeletterdheid meetbaar te maken, nadeel is dat de test nog niet
gevalideerd is.
Wij hebben de SBSQ en FCCHL vertaald, aangepast en getest. De items van de
FCCHL werden aangepast, omdat uit de eerste pretest naar voren kwam dat de letterlijke
vertaling vanuit het Engels te ingewikkelde vraagstellingen opleverde voor veel respondenten.
De FCCHL en de SBSQ correleerden niet met elkaar. Dit is waarschijnlijk toe te schrijven
aan het feit dat de FCCHL ook interactieve en kritische vaardigheden meet. De FCCHL
correleerde slecht met de REALM-D en de NVS. De correlatie tussen de SBSQ en de
REALM-D was relatief sterk (Pearson’s r 0.61, p<0.01). De correlatie tussen de SBSQ en de
NVS was matig (Pearson’s r 0.23, p<0.01).23
Tabel 3.1 geeft een kort overzicht van de meetinstrumenten die wij vanuit het
AMC/Universiteit van Amsterdam vertaald en getest hebben.

Tabel 3.1 Instrumenten voor het meten van gezondheidsvaardigheden
Meetinstrument

Doel

Methode

Voordeel/nadeel

REALM-S

Objectief meten van

Respondenten

+ Betrouwbare en snelle

‘Short Rapid Estimate

leesniveau van

lezen hardop 66

test

of Adult Literacy in

patiënten

woorden uit

Medicine’

patiënteninformatie

- Meet alleen

materiaal voor

leesvaardigheden

Davis et al., 1993
NVS

Objectief meten van

Respondenten

+ Meet ook vaardigheden

‘Newest Vital Sign’

geletterdheid,

beantwoorden zes

voor toepassen van

gecijferdheid en

vragen over

informatie

toepassingsvaardighed

productinformatie

en

van consumptie ijs

Weiss et al., 2005

- Weerstand bij
respondenten door lastig
herkenbaar label, ijs
minder geschikt als
testobject

31

SBSQ

Subjectief meten van

Respondenten

+ Kost weinig tijd en

‘Set of Brief

begrip en toepassen

beantwoorden drie

belasting van respondenten

Screening Questions’

van informatie

stellingen
- Onduidelijke formulering

Chew et al., 2004

bij 1 item

FCCHL

Subjectief meten van

Respondenten

+ Meet interactieve en

‘Functional

functionele,

beantwoorden 14

kritische gezondheids-

Communicative and

interactieve en

stellingen

vaardigheden

Critical health literacy kritische gezondheidsscale’

vaardigheden

- Onduidelijke
formuleringen

Ishikawa, 2008

3.2 Implicaties voor het meten van gezondheidsvaardigheden
Op basis van bovenstaand overzicht kan geconcludeerd worden dat er verschillende
instrumenten ontwikkeld zijn om gezondheidsvaardigheden te meten, maar dat bijna alle
instrumenten slechts functionele geletterdheid in de context van gezondheid en/of
gezondheidszorg meten. Ook Mancuso concludeert uit haar review dat de meeste
instrumenten zich slechts richten op leesvaardigheden in de klinische setting en niet op het
bredere concept van gezondheidsvaardigheden.24 Zoals in de vorige paragrafen van dit
hoofdstuk al aan de orde kwam, bestaan gezondheidsvaardigheden uit meer dan alleen kunnen
lezen, begrijpen en rekenen. Ook het verkrijgen van informatie over gezondheid en het
verwerken en toepassen van deze informatie valt onder het concept van
gezondheidsvaardigheden. Daarnaast is er nog geen adequaat instrument beschikbaar dat
onderscheid kan maken tussen de verschillende niveaus van gezondheidsvaardigheden:
functionele, interactieve en kritische vaardigheden.
Bovenstaande instrumenten zijn beperkt, maar vormen ook een begin, ook voor het
onderzoek naar gezondheidsvaardigheden in Nederland. Zij zouden verder aangepast moeten
worden naar de Nederlandse situatie en in diverse populaties (patiënten en algemene
bevolking) getest en gevalideerd moeten worden. Daarnaast is het voor nader onderzoek
essentieel dat nieuw instrumentarium ontwikkeld wordt om gezondheidsvaardigheden in al
zijn facetten vast te stellen. Hiervoor zal omvangrijk klinimetrisch/psychometrisch onderzoek
nodig zijn. Zolang adequaat instrumentarium ontbreekt is het niet goed mogelijk om valide
conclusies te trekken over de gevolgen van inadequate gezondheidsvaardigheden voor
32

gezondheid en zorg in Nederland. Voorlopige onderzoeksresultaten betreffen voornamelijk de
relatie tussen functionele geletterdheid en gezondheid en zouden ook zo geïnterpreteerd
moeten worden. Het meetbaar maken van gezondheidsvaardigheden met praktisch toepasbare
instrumenten in Nederland is noodzakelijk.

33

4. Gezondheidsvaardigheden in Nederland

4.1 Geletterdheid en gezondheidsvaardigheden in Nederland
Het is nog niet onderzocht hoeveel mensen in Nederland lage gezondheidsvaardigheden
hebben. Door het IALS onderzoek is echter wel informatie bekend over het niveau van
geletterdheid in Nederland. Geletterdheid wordt niet zo breed gedefinieerd als
gezondheidsvaardigheden, maar vormt een belangrijke basis voor gezondheidsvaardigheden.
Er worden vijf niveaus van geletterdheid onderscheiden die de empirisch bepaalde toename in
complexiteit van informatieverwerkende vaardigheden en strategieën weergeven. In tabel 4.1
is te zien dat 11% van de beroepsbevolking zich op het laagste niveau (niveau 1) van
prozageletterdheid bevindt. Dat betekent dat zij moeite hebben met informatie uit teksten te
begrijpen en te gebruiken en problemen ervaren bij het uitvoeren van rekentaken. In totaal
heeft 10% van de Nederlandse beroepsbevolking een lage documentgeletterdheid. Zij hebben
moeite met het gebruiken van informatie in schema’s, kaarten, grafieken, tabellen en
formulieren. Voor kwantitatieve geletterdheid geldt dat 10% op het laagste niveau scoort, zij
hebben moeite met enkelvoudige en relatief gemakkelijke bewerkingen, zoals sommen, uit te
voeren. Tussen 25% en 30% van de respondenten uit het IALS onderzoek scoorden op niveau
2. Dat betekent dat zij wel kunnen lezen en schrijven, maar moeite hebben met een
eenvoudige grafiek of het invullen van formulieren. Ook van mensen die op niveau 2
functioneren, wordt over het algemeen verwacht dat zij niet in staat zijn adequaat te
functioneren in de informatiemaatschappij en kenniseconomie. De IALS werd ook afgenomen
in Zweden, Duitsland, Polen, Ierland, de Verenigde Staten, Canada, Zwitserland, België,
Nieuw Zeeland, Australië en het Verenigd Koninkrijk. De Nederlandse beroepsbevolking
scoorde relatief goed, met weinig mensen die erg laag scoren. Dit was vergelijkbaar met
België, Duitsland of Canada. In Engeland en de Verenigde Staten scoorden relatief meer
mensen op het laagste niveau van geletterdheid.5

Tabel 4.1 Niveaus van geletterdheid in Nederland (1-5)
Niveau

Prozageletterdheid Documentgeletterdheid Kwantitatieve geletterdheid
(n=2778)

(n=2778)

(n=2778)

1

11%

10%

10%

2

30%

25%

25%

3

43%

45%

45%

34

4/5

17%

20%

20%

(Bron: Basisvaardigheden in Nederland, W. Houtkoop 1999 5)

Omdat geletterdheid essentieel is voor gezondheidsvaardigheden, kan verwacht worden dat
minstens anderhalf miljoen Nederlanders lage gezondheidsvaardigheden hebben. Zij missen
tenslotte de vaardigheden om informatie over gezondheid en ziekte te verkrijgen, te begrijpen,
te verwerken en toe te passen. Aangezien binnen de gezondheidszorg hoge eisen worden
gesteld aan de geletterdheid van mensen en gezondheidsvaardigheden context en content
specifiek zijn (zie hoofdstuk 2), is het aantal mensen met lage gezondheidsvaardigheden
waarschijnlijk nog groter. Het blijft echter onduidelijk om hoeveel mensen het precies gaat.
Ook mensen met adequate geletterdheid kunnen moeite hebben met het vinden, begrijpen en
toepassen van informatie over gezondheid en dus lage gezondheidsvaardigheden hebben.
Zoals besproken in hoofdstuk 3 zijn er echter geen meetinstrumenten voorhanden om de
diverse domeinen van gezondheidsvaardigheden te meten. Er is dus ook geen populatie
onderzoek verricht waarin de relatie tussen geletterdheid en gezondheidsvaardigheden gelegd
is. Amerikaans onderzoek toont echter aan dat er een sterke associatie bestaat tussen
algemene geletterdheid en scores op de REALM en TOFHLA.13;26
Geconcludeerd kan worden dat minstens anderhalf miljoen Nederlanders (11%)
onvoldoende geletterd zijn om volledig deel te kunnen nemen aan onze maatschappij. Het
aantal mensen met lage gezondheidsvaardigheden is naar verwachting nog hoger, maar is tot
nu toe onbekend.

4.2 Risicogroepen voor laaggeletterdheid
De belangrijkste determinanten van laaggeletterdheid die uit het IALS onderzoek naar voren
komen zijn: leeftijd, opleidingsniveau, opgroeien met de Nederlandse taal en geslacht. Omdat
geletterdheid en gezondheidsvaardigheden nauw met elkaar verbonden zijn, is het
aannemelijk dat deze determinanten van geletterdheid ook sterk geassocieerd zijn met
gezondheidsvaardigheden. In het vervolgonderzoek ‘Adult Literacy and Life Skills’(ALL) dat
in 2008 in Nederland werd uitgevoerd, zijn naast geletterdheid ook basisvaardigheden zoals
rekenen en probleem oplossen gemeten. De resultaten van dit onderzoek zijn nog niet
gepubliceerd in Nederland.

35

1. Leeftijd
Het IALS onderzoek dat laat zien dat ouderen in Nederland over het algemeen over een lager
niveau van geletterdheid beschikken dan jongeren. Dit verschil wordt voornamelijk, maar niet
helemaal, verklaard door verschillen in opleidingsniveau. Opvallend is dat toch nog 7% van
de jongeren tussen de 16 tot 19 jaar niet hoger scoort dan niveau 1.

2. Opleidingsniveau
De eerste resultaten van de ALL in Canada, Bermuda, Italië, Noorwegen, Zwitserland en de
Verenigde staten laten zien dat verschillen in geletterdheid met name verklaard kunnen
worden door sociale achtergrond en opleiding.35 Echter, een hoog opleidingsniveau is niet
identiek aan hooggeletterdheid. Het IALS onderzoek laat zelfs zien dat 15% van de
respondenten met een universitaire achtergrond niet hoger scoorden dan niveau 2. Ander
onderzoek toont aan dat geletterdheid voor een groot gedeelte de associatie tussen opleiding
en gezondheidskennis kan verklaren.36 Geletterdheid lijkt zelfs een sterkere voorspeller te zijn
voor gezondheidsuitkomsten dan opleidingsniveau.2;37;38

3. Opgroeien met Nederlandse taal
Voor het merendeel van de respondenten (88%) was Nederlands de eerste taal die ze als kind
spraken. Vijf procent had als kind ervaring met het Nederlands en met een andere taal, terwijl
8% als eerste taal een andere taal sprak dan het Nederlands. De geletterdheid van de mensen
die als kind eerst een andere taal spraken is slechter dan de mensen die alleen met Nederlands
opgroeiden of met Nederlands in combinatie met een andere taal. Van de mensen die met de
Nederlandse taal opgroeiden scoort slechts 9% op niveau 1, dit is 28% bij de mensen die pas
later Nederlands leerden. Hierbij moet echter opgemerkt worden dat er binnen het IALS
onderzoek sprake is van een selectie in de steekproef, omdat respondenten de Nederlandse
taal voldoende machtig moesten zijn om het geletterdheidsinstrument zelfstandig in te kunnen
vullen. Hierdoor is er een ondervertegenwoordiging van allochtonen in de steekproef.

4. Geslacht
Vrouwen in Nederland zijn vaker laaggeletterd dan mannen. Mannen scoren hoger op
document en kwantitatieve geletterdheid. Vrouwen scoren beter op de prozaschaal. Ook als
rekening wordt gehouden met vooropleiding blijft in Nederland het verschil tussen mannen en
vrouwen in document en kwantitatieve geletterdheid bestaan.

36

Geconcludeerd kan worden dat laaggeletterdheid samenhangt met leeftijd,
opleidingsniveau, opgroeien met de Nederlandse taal en geslacht en dat het aannemelijk is dat
dezelfde determinanten ook van invloed zijn op gezondheidsvaardigheden. In het volgende
hoofdstuk wordt ingegaan op de relatie tussen gezondheidsvaardigheden en
gezondheidsuitkomsten.

37

5. Gevolgen voor gezondheid en gezondheidszorg

5.1 Gevolgen lage gezondheidsvaardigheden voor gezondheid
Nederlands onderzoek naar laaggeletterdheid en gezondheid is schaars, maar laat zien dat
laaggeletterden vaker een matige of slechte gezondheid rapporteren dan hooggeletterden en
dat zij vaker last hebben van verschillende ziekten en aandoeningen, zoals astma, diabetes,
kanker, hartinfarcten en psychische problemen. (zie tabel 5.1).1 Zo heeft 6.1% van de laagst
geletterden mannen (niveau 1) een hartinfarct gehad tegenover 1% van de hoogst geletterden
(niveau 4/5). Onder vrouwen is dit 1.7% onder de laagst geletterden en 0.1% onder de hoogst
geletterden. Ook diabetes komt onder laaggeletterden veel vaker voor: van de laagst geletterde
mannen heeft 5.2% diabetes tegenover 1.5% van de hoogst geletterden. Voor vrouwen is dit
6% onder de laagst geletterden versus 0.9% onder de hoogst geletterden. Hetzelfde beeld is
zichtbaar bij kanker: 2.8% van de laagst geletterden mannen en 2.7% van de laagst
geletterden vrouwen heeft kanker, dit is 0.8% bij de hoogst geletterde mannen en 0.6% bij de
hoogst geletterde vrouwen. Ook psychische problemen komen vaker voor onder
laaggeletterde Nederlanders. Van de laagst geletterden mannen zegt 8.2% psychische klachten
te hebben. Onder de laagst geletterde vrouwen is dit 11.8%. Psychische klachten komen onder
5.4% van de hoogst geletterde mannen en 9.5% van de hoogst geletterde vrouwen voor.

Tabel 5.1 Prevalentie van ziekten en aandoeningen in Nederland, naar niveau van
geletterdheid en geslacht, 1999
Niveau van geletterdheid
Mannen

Vrouwen

Laagst geletterd

Hoogst geletterd

Laagst geletterd

Hoogst geletterd

Astma,
chronische
bronchitis
Hartinfarct

0.097

0.060

0.096

0.081

0.062

0.012

0.017

0.001

Diabetes

0.052

0.015

0.060

0.009

Kanker

0.028

0.008

0.027

0.006

Psychische
0.082
0.054
0.118
problemen
(Bron: Stil vermogen. Groot & Maarsen van den Brink, 1999)13

0.092

38

Ook uit buitenlands onderzoek komt naar voren dat lage geletterdheid en lage
gezondheidsvaardigheden geassocieerd zijn met ongunstige gezondheidsuitkomsten. Wij
zochten in PubMed, een zoekmachine die de MEDLINE-databank met referenties naar
medische wetenschappelijke artikelen doorzoekt, naar relevante literatuur. We zochten op
‘health literacy’ en ‘outcomes’ en zochten referenties op van relevante artikelen. We
benadrukken dat we geen systematische review hebben uitgevoerd en dus niet volledig zijn in
de beschrijving van wetenschappelijke onderzoeken naar gezondheidsvaardigheden en
uitkomsten. Onderstaande bevindingen dienen ter illustratie.
DeWalt et al. concludeerden uit hun systematische review uit 2004 dat laaggeletterde
patiënten een 1.5 tot 3 maal zo grote kans hebben op een ongunstige
gezondheidsuitkomsten.39 In 2009 voerde DeWalt opnieuw een systematische review uit om
de relatie tussen geletterdheid en gezondheidsuitkomsten bij kinderen vast te stellen. Deze
relatie kwam minder sterk naar voren dan in de vorige review, maar het leek erop dat de
geletterdheid van ouders en kinderen geassocieerd was met gezondheidsuitkomsten.
Geconcludeerd werd dat toekomstig onderzoek nodig is om de causaliteit van deze verbanden
vast te stellen.40 Andere studies toonden aan dat laaggeletterdheid onder ouderen
onafhankelijk geassocieerd is met zelfgerapporteerde fysieke en mentale gesteldheid en
sterfte. Ouderen met lage gezondheidsvaardigheden (gemeten met de TOFHLA)
rapporteerden vaker in minder goede lichamelijke en geestelijke gezondheid te verkeren en
meer beperkingen te hebben bij algemene dagelijkse activiteiten.41 Uit twee andere studies
kwam naar voren dat ouderen met lage gezondheidsvaardigheden een 1.5 tot 2 maal zo grote
sterftekans te hebben dan ouderen met adequate geletterdheid. Het niveau van
gezondheidsvaardigheden werd vastgesteld met de REALM en de TOFHLA.2;42 Onderzoeken
onder diabetespatiënten toonden aan dat patiënten met lage gezondheidsvaardigheden
(gemeten met de TOFHLA) vaker een minder gunstige bloedsuikerspiegel hebben en vaker
leiden aan complicaties en comorbiditeit, zoals retinopathie en hart- en vaatziekten.37;43
De algemene conclusie die uit deze studies getrokken kan worden is dat gebrek aan
geletterdheid en adequate gezondheidsvaardigheden gerelateerd lijkt te zijn aan slechtere
gezondheidsuitkomsten. In de volgende paragraaf gaan we in op mogelijke verklaringen voor
deze relatie.

39

5.2 Het pad van gezondheidsvaardigheden naar uitkomsten in model
Op zoek naar een verklaring voor de invloed van gezondheidsvaardigheden op gezondheid,
werden afgelopen jaren verschillende modellen ontwikkeld waarin het pad van
gezondheidsvaardigheden naar uitkomsten uiteengezet werd. In het conceptuele model van
Baker dat in hoofdstuk 2 al aan de orde kwam (figuur 2.1) worden gezondheidsvaardigheden
beschouwd als een van de vele factoren (waaronder cultuur, sociale normen, toegang tot
gezondheidszorg) die leiden tot het verkrijgen van nieuwe kennis, positieve attitudes, meer
eigen effectiviteit, gedragsverandering en uiteindelijk betere gezondheidsuitkomsten.11 Op
basis van dit concept ontwikkelde Paasche-Orlow een model waarin ‘causal pathways’ van
lage gezondheidsvaardigheden tot gezondheidsuitkomsten specifieker in kaart werden
gebracht. In dit model wordt ervan uitgegaan dat gezondheidsvaardigheden via zorggebruik,
interactie tussen zorgverlener en patiënt en zelfzorg van invloed is op
gezondheidsuitkomsten.44 In navolging hiervan maakte Von Wagner in 2009 een soortgelijk
model waarin gezondheidsvaardigheden een plaats heeft tussen constructen van sociaalcognitieve modellen (figuur 5.1).

Figuur 5.1 Framework of health literacy and health action (Von Wagner, 2009)

Dit model veronderstelt dat gezondheidsvaardigheden van invloed zijn op kennis en begrip,
opvattingen en attitude, en implementatievaardigheden. Deze sociaal-cognitieve en

40

psychologische determinanten worden beïnvloed door systeemfactoren (zoals kosten van
gezondheidszorg en toegankelijkheid informatie) en bepalen uiteindelijk de toegang tot en het
gebruik van gezondheidszorg, de interactie tussen arts en patiënt en het omgaan met
gezondheid en ziekte. In de volgende paragrafen zal kort op deze mogelijke verbanden
worden ingegaan.

5.2.1 Gezondheidsvaardigheden en gebruik gezondheidszorg
Verschillende studies hebben aangetoond dat mensen met lage geletterdheid en lage
gezondheidsvaardigheden inadequaat gebruik maken van de gezondheidszorg. Zij gaan
bijvoorbeeld vaker dan nodig lijkt voor hun gezondheidstoestand naar de huisarts of medisch
specialist en maken minder gebruik maken van preventieve programma’s (bijvoorbeeld
screening).1;45-47 Volgens het model van Von Wagner zou deze lage deelname aan screening
bijvoorbeeld toegeschreven kunnen worden aan gebrek aan kennis en/of negatieve
opvattingen over deelname aan screening. Dit kan beïnvloed worden door ontoegankelijkheid
van informatie of de kosten van screening. Sommige kenmerken, zoals kosten van de
gezondheidszorg, zullen voor burgers in Nederland minder relevant zijn dan voor
Amerikaanse burgers. Het niet deelnemen aan preventieve programma’s, zoals
kankerscreening zou in Nederland bijvoorbeeld wel toegeschreven kunnen worden aan het feit
dat informatie over screening vaak schriftelijk wordt aangeboden en daardoor moeilijker te
verkrijgen en te begrijpen is voor mensen met lage gezondheidsvaardigheden.44 Het is echter
discutabel of lage gezondheidsvaardigheden en weinig kennis altijd leiden tot negatieve
attitudes. Recent Nederlands onderzoek toonde aan dat zwangere vrouwen met weinig kennis
over prenatale screening op Downsyndroom niet verschilden in attitude ten aanzien van
deelname aan screening dan vrouwen met meer kennis.48 Hieruit kan afgeleid worden dat het
niet zozeer van belang is of iemand een positieve of negatieve attitude heeft, maar des te meer
of de attitude overeenkomt met de uiteindelijke deelname en dat deze keuze gebaseerd is op
voldoende kennis. Dit wordt ook wel de mate van geïnformeerde besluitvorming genoemd.

5.2.2 Gezondheidsvaardigheden en interactie tussen zorgverlener en patiënt
Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar de rol van gezondheidsvaardigheden op de
interactie tussen zorgverleners en patiënten. Wel is bekend dat de communicatie tussen
patiënten met lage gezondheidsvaardigheden en zorgverleners vaak moeizaam verloopt.49-51
Het gebrek aan kennis bij de patiënt over de ziekte en behandeling, passieve communicatie,
en schaamte staan het vervullen van de actieve patiëntenrol in de weg.44 Maar ook
41

zorgverleners zijn zich vaak niet bewust van de noodzaak de communicatie aan te passen,
gebruiken vaak medische termen of geven teveel informatie.

5.2.3 Gezondheidsvaardigheden en omgaan met ziekte en gezondheid
Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat gezondheidsvaardigheden geassocieerd zijn met
kennis over en zelfmanagement van ziekte.36;43;52-54 Onderzoek onder HIV-patiënten met lage
gezondheidsvaardigheden toonde bijvoorbeeld aan dat zij minder therapietrouw waren,
minder wisten over hun behandeling en een lagere eigen effectiviteit voor het innemen van
medicijnen rapporteerden dan HIV-patiënten met adequate gezondheidgeletterdheid. De eigen
effectiviteit van patiënten bleek meer invloed te hebben op therapietrouw dan de kennis die
patiënten hadden over de behandeling.55
Geconcludeerd kan worden dat er nog maar weinig onderzoek is gedaan naar
mogelijke verbanden tussen lage gezondheidsvaardigheden, gedragsdeterminanten,
gezondheidsgedrag en gezondheid. Theoretische modellen, zoals Von Wagners ‘Framework
of health literacy and health action’ bieden een theoretisch kader voor het voorbereiden en
uitvoeren van dergelijke onderzoeken. De onderzoeksresultaten bieden aangrijpingspunten
voor het ontwikkelen van effectieve interventies gericht op mensen met lage
gezondheidsvaardigheden.

42

6. Aanbevelingen voor praktijk, beleid en wetenschappelijk onderzoek

6.1 Hoe moet de praktijk omgaan met mensen met lage gezondheidsvaardigheden?
Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) zijn alle
zorgverleners in Nederland verplicht hun patiënten op een voor hen begrijpelijke manier in te
lichten over hun gezondheidstoestand, het onderzoek, de in te stellen behandeling en
eventuele alternatieven. Kort gezegd: de zorgverlener moet informatie ‘op maat’ verstrekken.
Het begrip ‘informed consent’ kan alleen serieuze invulling krijgen als de patiënt de
informatie heeft begrepen en verwerkt. Het probleem van lage gezondheidsvaardigheden ligt
bij de ontvanger, maar het zorgaanbod draagt verantwoordelijkheid voor de oplossing. Het is
daarom van belang dat zorgverleners zich bewust worden van het feit dat een deel van de
patiënten lage gezondheidsvaardigheden bezit, dat zij deze mensen kunnen herkennen, en er
adequaat mee om kunnen gaan. Daarnaast moeten patiënten ‘empowered’ worden om
adequaat gebruik te maken van de gezondheidszorg.
Uit de voorgaande hoofdstukken komt naar voren dat er nog veel onbekend is over
gezondheidsvaardigheden in Nederland. Aanbevelingen voor de praktijk zullen daarom op dit
moment voornamelijk afgeleid moeten worden van bestaande methoden om de
informatievoorziening aan en communicatie met laaggeletterden te verbeteren. Als het daarbij
gaat om methoden die in de Verenigde Staten zijn onderzocht, moet men zich telkens
afvragen in hoeverre Amerikaanse methoden toepasbaar en effectief zijn binnen de
Nederlandse situatie. In dit overzicht richten we ons in de praktijk aanbevelingen op
informatievoorziening (1), communicatie tussen zorgvrager en zorgverleners (2) en de
ontwikkeling van systematische begeleiding (3).

1. Verbeter de toegankelijkheid van informatie
Om ervoor te zorgen dat de informatievoorziening effectiever wordt voor mensen met lage
gezondheidsvaardigheden moet informatie worden afgestemd op hun
gezondheidsvaardigheden en kan gewerkt worden aan educatie van deze groep. De
Amerikaanse ‘National Work Group on Literacy en Health’ adviseert schriftelijke
gezondheidsinformatie op het niveau van een 10-11 jarige te formuleren. Ook in Nederland
dient het taalniveau van bestaand informatiemateriaal getoetst te worden op eenvoudig
Nederlands en eventueel aangepast worden om de tekst op taal niveau B1 te krijgen. Dit is het
niveau dat 95% van de Nederlandse bevolking kan begrijpen.

43

In de VS zijn in de loop der jaren verschillende interventies ontwikkeld om de
begrijpelijkheid van informatiemateriaal te verbeteren. Evaluaties van dergelijke interventies
laten wisselende resultaten zien. Sommige studies tonen aan dat de interventie het begrip van
zowel laag- als adequaat geletterden verbeteren, anderen vonden helemaal geen effect of
vonden alleen een effect bij laaggeletterden of juist alleen bij adequaat geletterden.56 Een
voorbeeld van een interventie is de ontwikkeling van een brochure met illustraties over cervix
kanker. Het effect op begrip werd gemeten door de aangepaste brochure te vergelijken met de
standaard brochure zonder illustraties. Laaggeletterden begrepen de geïllustreerde brochure
beter dan de brochure met tekst. Voor patiënten met adequate geletterdheid werd geen
verschil in kennis gevonden.57 Maede et al. ontwikkelden informatiemateriaal over
colonkanker screening in de vorm van een video en een eenvoudige folder voor
laaggeletterden. Zij vonden dat patiënten die deze video of deze folder ontvingen beter
scoorden op kennis over screening dan patiënten die standaard zorg ontvingen. Dit effect
werd zowel onder laaggeletterden als onder adequaat geletterden gevonden.58
Niet alleen het patiënten informatiemateriaal, maar ook andere ‘wegwijzers in de
zorg’, zoals afsprakenkaarten, bewegwijzering, websites, vragenlijsten, en bijsluiters moeten
onderzocht worden op toegankelijkheid voor mensen met lage gezondheidsvaardigheden. In
de Amerikaanse literatuur wordt de strategie ‘perform a literacy walk through’ genoemd. De
auteurs raden aan om zelf eens als zorgvrager de zorginstelling binnen te gaan en hierbij
bewust stil te staan bij de vaardigheden die mensen nodig hebben om de weg te vinden in de
organisatie, formulieren in te vullen en te communiceren met zorgverleners.59
Op basis van onderzoek naar de toegankelijkheid van gezondheidsinformatie kunnen
ook in Nederland eenvoudige en complexere interventies ontwikkeld en geëvalueerd worden
om de informatievoorziening in de gezondheidszorg te verbeteren voor mensen met lage
gezondheidsvaardigheden. Een voorbeeld van een recente Nederlandse interventie is het
multimediale Lees- en Schrijf programma van de Stichting Expertisecentrum Educatieve
Televisie (ETV). De invalshoek is gezondheidseducatie: hoe vind je je weg in de
gezondheidszorg, waarvoor zijn instanties en wat kom je allemaal tegen. Deze interventie is
gericht op de zorgvragers, maar ook vanuit de organisatie zelf kan het nodige gedaan worden.
Dergelijke interventies vormen een goed begin.

2. Train zorgverleners in effectieve communicatie
In de individuele zorgverlening is het van belang dat zorgverleners zich bewust worden van
het feit dat een deel van de zorgvragers lage gezondheidsvaardigheden bezit, dat zij deze
44

mensen kunnen herkennen, en er adequaat mee om kunnen gaan. Zo moet er in de medische
beroepsopleiding en nascholing voor gezondheidszorgprofessionals aandacht zijn voor
effectieve communicatie met mensen met lage gezondheidsvaardigheden. Naast
bewustwording van het probleem, moeten professionals in de zorg vaardigheden aangeleerd
krijgen om adequaat te kunnen communiceren met zorgvragers met lage
gezondheidsvaardigheden. In de Amerikaanse literatuur worden tal van eenvoudige
communicatiestrategieën beschreven. Een veelgenoemde strategie is de ‘teach back method’,
het terugvragen of mensen de informatie hebben begrepen.60 Maar ook langzaam praten,
eenvoudig taalgebruik, meerdere vormen van communicatie gebruiken, patiënten helpen om
vragen te stellen zijn bekende strategieën.61;46 Enkele strategieën zijn in tabel 6.1 samengevat.

Tabel 6.1 Communicatie strategieën voor het omgaan met patiënten met lage
gezondheidsvaardigheden
Communicatie strategieën
Langzaam praten en de tijd nemen voor het gesprek
Gebruik gewone taal en zo min mogelijk medische termen
Gebruik verschillende communicatiemiddelen
Gebruik verhalen of analogieën om de boodschap persoonlijk te maken
Beperk de informatie en herhaal instructies
Focus op kernboodschappen
Toets het begrip door terug te vragen wat uitgelegd is
Help patiënt vragen te stellen

In Nederland heeft het gezondheidsinstituut NIGZ een toolkit gezondheidsvaardigheden
samengesteld met daarin een overzicht van nationale en internationale hulpmiddelen,
instrumenten en trainingen om mensen met lage gezondheidsvaardigheden te herkennen en de
mondelinge, schriftelijke, digitale en interculturele communicatie in de zorg te verbeteren.62
De Stichting Lezen en Schrijven heeft een herkenningswijzer ontwikkeld, waarmee
professionals binnen en buiten de gezondheidszorg mensen met lees-, schrijf en
rekenproblemen kunnen herkennen.63 Een kanttekening hierbij is dat het gebruik van
dergelijke screeningsinstrumenten een stigmatiserend effect kan hebben op patiënten.
Bovendien is het de vraag of dergelijke instrumenten in de praktijk nodig zijn, omdat
zorgverleners altijd en bij elke patiënt moeten controleren of de informatie is overgekomen en

45

begrepen.64 Samen met het Centrum voor Innovatie van Opleidingen (CINOP) heeft de
Stichting Lezen & Schrijven een algemene gespreksleidraad ontwikkeld om laaggeletterdheid
bespreekbaar te maken en laaggeletterden te stimuleren een taalcursus te gaan volgen.65

3. Ontwikkel en implementeer systematische begeleiding
Om de gezondheid van mensen met lage gezondheidsvaardigheden te verbeteren moet de zorg
aan deze mensen op systematische wijze verbeterd worden. In Amerika zijn afgelopen jaren
verschillende complexe / samengestelde interventies ontwikkeld voor mensen met lage
gezondheidsvaardigheden. In een systematische review zetten Clement et al. deze interventies
op een rijtje.66 De meeste interventies bestaan uit gezondheidsvoorlichting en interventies ter
bevordering van adequaat zelfmanagement. Diverse strategieën werden hierin toegepast,
zoals: regelmatige telefonische consulten; regelmatige groepsvoorlichting; en gebruik maken
van materialen in eenvoudige taal en plaatjes. DeWalt et al. ontwikkelden bijvoorbeeld een
programma voor laaggeletterde patiënten met hartfalen. Dit programma bestond uit een
folder, een individuele voorlichtingsbijeenkomst en ondersteunende telefoongesprekken
gedurende 6 weken. De effectiviteit van het programma werd in een gerandomiseerd
experiment getest. Patiënten in de interventiegroep bleken minder kans te hebben op
ziekenhuisopname of sterfte. Dit verschil was groter in de groep laaggeletterde patiënten.67
Een studie naar het effect van een multimedia diabetes programma op kennis toonde aan dat
het kennisniveau verbeterde onder alle geletterdheids niveaus, zodat het verschil tussen hoog
en laaggeletterden groter werd.68 Binnen een bestaande gerandomiseerde klinische trial van
het AMC (RESPONSE studie) werd onlangs onderzoek gedaan naar de associatie tussen
gezondheidsvaardigheden en het effect van systematische begeleiding bij secundaire preventie
van hart- en vaatziekten op het cardiovasculaire risico. Deze systematische begeleiding werd
gecoördineerd door een verpleegkundige.69 De resultaten worden medio 2011 gepubliceerd.
We kunnen concluderen dat er in de praktijk verschillende initiatieven zijn om de
gezondheid van mensen met lage gezondheidsvaardigheden te verbeteren. Praktische
aanbevelingen zijn tot nu toe gebaseerd op methoden om de informatievoorziening aan en
communicatie met laaggeletterden te verbeteren. In Nederland is meer wetenschappelijk
onderzoek nodig om de effectiviteit van dergelijke interventies binnen verschillende
populaties te onderzoeken en om op systematische wijze nieuwe interventies te ontwikkelen.

46

6.2 Hoe moet beleid inspelen op lage gezondheidsvaardigheden?
Naast het creëren van randvoorwaarden voor bovenstaande praktijkaanbevelingen moet het
beleid in Nederland zich richten op bewustwording van het probleem van lage
gezondheidsvaardigheden onder zorgverleners en zorginstellingen (1), het verbeteren van de
gezondheidsvaardigheden van de bevolking (2), en op het investeren in wetenschappelijk
onderzoek (3).

1. Creëer bewustwording van het probleem van lage gezondheidsvaardigheden
Een eerste stap in het aanpakken van het probleem van lage gezondheidsvaardigheden is
bewustwording creëren bij professionals en instanties binnen de gezondheidszorg. Dit kan
bijvoorbeeld door middel van het faciliteren van opleidingen en nascholingen van
zorgverleners waarin specifiek aandacht besteed wordt aan het probleem van lage
gezondheidsvaardigheden. Daarnaast is het van belang landelijke samenwerking en
bijeenkomsten te stimuleren en te ondersteunen. Een goed begin is gemaakt met het eerste
landelijk Congres Gezondheidsvaardigheden dat op 9 september 2010 plaatsvond en
georganiseerd werd door het NIGZ, RIVM, AMC/Universiteit van Amsterdam en de Stichting
Lezen & Schrijven. Het doel van het congres was het thema gezondheidsvaardigheden in
Nederland onder de aandacht te brengen van professionals die werkzaam zijn in de zorg en
gezondheidsbevordering. Tijdens het congres werd de intentieverklaring
‘Gezondheidsvaardigheden hoog op de agenda’ aangeboden aan het ministerie van VWS.
Deze intentieverklaring, ondertekend door meer dan vijftig organisaties van patiënten,
zorginstellingen, bedrijven in de zorg, beroepsorganisaties en kennisinstellingen, zal het
onderwerp gezondheidsvaardigheden agenderen bij publiek, politiek, bedrijven en
organisaties. Deze organisaties vormen een alliantie die zich hard wil maken voor onderzoek
naar omvang en aard van problemen met gezondheidsvaardigheden en adequate oplossingen
en zich inzetten voor verbetering van vaardigheden bij mensen, communicatie van
zorgverleners en andere relevante partijen.

2. Verbeter de gezondheidsvaardigheden van de populatie
Aangezien kunnen lezen en schrijven een basis vormt voor adequate
gezondheidsvaardigheden, is het van belang dat de Nederlandse overheid blijft investeren in
het verbeteren van de geletterdheid van de Nederlandse bevolking. Te denken valt
bijvoorbeeld aan het integreren van richtlijnen voor het bevorderen van
gezondheidsvaardigheden in het basis- en voortgezet onderwijs of het ontwikkelen van
47

cursussen voor volwassenen met lage gezondheidsvaardigheden. Met het ‘Aanvalsplan
Laaggeletterdheid’ dat in opdracht van het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap
wordt uitgevoerd, is een goed begin gemaakt. Zoals eerder aan de orde kwam, betekent goed
kunnen lezen en schrijven echter niet dat er per definitie sprake is van adequate
gezondheidsvaardigheden. Ook andere vaardigheden om informatie over gezondheid en
gezondheidszorg te verkrijgen, begrijpen en gebruiken zijn vereist. Mensen moeten
bijvoorbeeld vaardigheden aanleren om effectief met zorgverleners te kunnen communiceren,
zoals verwachtingen bespreken en vragen stellen. Dergelijke vaardigheden kunnen
bijvoorbeeld aangeleerd worden door middel van rollenspelen waarin met een trainingsacteur
een gesprek met een huisarts of specialist wordt nagebootst.

3. Investeer in wetenschappelijk onderzoek
Om mensen met lage gezondheidsvaardigheden beter te kunnen begeleiden in hun streven
naar gezondheid en omgaan met ziekte, is het belangrijk om te weten welke personen meer
risico lopen op lage gezondheidsvaardigheden, welke gevolgen dat heeft voor hun
gezondheidsgedrag en gezondheidsuitkomsten, en op welke manier deze mensen het beste
begeleid kunnen worden in het streven naar gezondheid en omgaan met ziekte. Het beleid in
Nederland zal zich daarom allereerst moeten richten op het investeren in wetenschappelijk
onderzoek. Wetenschappelijk onderzoek is essentieel voor het ontwikkelen, implementeren en
evalueren van interventies om de informatievoorziening aan en begeleiding van mensen met
lage gezondheidsvaardigheden te verbeteren.

6.3 Onderzoeksagenda
Wetenschappelijk onderzoek in Nederland
Om het probleem van lage gezondheidsvaardigheden aan te pakken is het van groot belang
dat gezondheidsvaardigheden gemeten kunnen worden. Met adequate meetinstrumenten kan
het niveau van gezondheidsvaardigheden binnen de Nederlandse populatie en binnen
specifieke patiëntenpopulaties vastgesteld worden en kan onderzoek worden gedaan naar
causale mechanismen tussen gezondheidsvaardigheden en variabelen zoals zorggebruik,
zelfmanagement, leefstijl en gezondheidsuitkomsten. Hierbij moeten onderzoekers op het
gebied van maatschappelijke gezondheid en gezondheidszorg samenwerken met onderzoekers
op het gebied van taal- en letterkunde.

48

Vijf onderzoeksvragen
Belangrijke onderzoeksvragen zijn:
1. Wat is het niveau van gezondheidsvaardigheden binnen specifieke patiëntenpopulaties en
onder de algemene Nederlandse bevolking?
2. Op welke manier beïnvloeden gezondheidsvaardigheden gezondheidsgedrag en
gezondheidsuitkomsten en in hoeverre zijn gezondheidsvaardigheden gerelateerd aan andere
determinanten van gezondheidsgedrag en gezondheidsuitkomsten?
3. Op welke manier kunnen gezondheidsvaardigheden binnen specifieke patiëntenpopulaties
en de algemene bevolking op korte en lange termijn verbeterd worden?
4. Wat zijn goede manieren om mensen met lage gezondheidsvaardigheden te begeleiden in
het streven naar gezondheid, navigeren in ons gezondheidszorgsysteem en omgaan met
(chronische) ziekten?
5. In hoeverre helpen interventies gericht op gezondheidsvaardigheden bij het verkleinen van
sociaal-economische gezondheidsachterstanden?

Stand van zaken wetenschappelijk onderzoek in Nederland
Onderzoek naar gezondheidsvaardigheden in Nederland staat nog in de kinderschoenen, maar
enkele instellingen zijn al zeer actief. Zo wordt er door de afdeling Internationale Gezondheid
van de Universiteit Maastricht, namens het HLS-EU consortium, gewerkt aan de ‘European
Health Literacy Survey’. Het RIVM, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek gaat op basis
van de ‘Adult Literacy and Life Skills Survey’, die in 2008 in Nederland is afgenomen, de
Nederlandse ‘Health Activities Living Scale’ (HALS) berekenen. Het RIVM en het
Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) hebben besloten een
samenwerking aan te gaan met betrekking tot onderzoeksprojecten op het gebied van ‘health
literacy’. Daarin gaat het met name om onderzoek in de algemene populatie. Het NIVEL doet
in haar panels (Consumentenpanel, Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten) op
dit moment onderzoek naar de samenhang tussen ‘health literacy’ en ‘patient activation’ en
naar de relatieve invloed van deze eigenschappen op diverse gezondheidsgerelateerde
gedragingen. De Universiteit Leiden heeft onderzoek gedaan naar het gebruik van een
geneticaspel bij genetische counseling voor laaggeletterden. Momenteel zijn zij bezig met
onderzoek naar de invloed van laaggeletterdheid op kritische contactmomenten. Binnenkort
starten zij met onderzoek naar de toepassing van beeld als hulpmiddel bij informed consent
voor kinderen. Ook het AMC besteedt al enkele jaren aandacht aan dit onderwerp.70 Vanuit de
afdeling Sociale Geneeskunde wordt onderzoek gedaan naar effectieve begeleiding van
49

diabetespatiënten met lage gezondheidsvaardigheden in de huisartsenpraktijk. Dit onderzoek
wordt gefinancierd door het Diabetes Fonds en word in oktober 2011 afgerond. Daarnaast
hebben zij samen met de afdeling Cardiovasculaire geneeskunde een onderzoek verricht naar
gezondheidsvaardigheden onder patiënten met hart en vaatziekten. Zoals hierboven al
vermeld werd in deze studie tevens onderzocht in hoeverre het effect van systematische
begeleiding op het cardiovasculaire risico geassocieerd is met het niveau van
gezondheidsvaardigheden. De resultaten werden in 2010 gepresenteerd op de Health Literacy
Annual Research Conference in Washington. De wetenschappelijke publicaties van deze
studies zitten in de pijplijn.
Geconcludeerd kan worden dat in Nederland een goed begin is gemaakt met
onderzoek naar gezondheidsvaardigheden. Een essentiële basis voor nader wetenschappelijk
onderzoek is het definiëren en meetbaar maken van het begrip gezondheidsvaardigheden.

50

Referenties
(1) Groot W, Maassen van den Brink H. Stil vermogen, een onderzoek naar de
maatschappelijke kosten van laaggeletterdheid. Stichting Lezen & Schrijven, editor.
2006. Den Haag.
(2) Baker DW, Wolf MS, Feinglass J, Thompson JA, Gazmararian JA, Huang J. Health
literacy and mortality among elderly persons. Arch Intern Med 2007;167:1503-1509.
(3) Sudore RL, Yaffe K, Satterfield S et al. Limited literacy and mortality in the elderly:
the health, aging, and body composition study. J Gen Intern Med 2006;21:806-812.
(4) WHO Commission on the Social Determinants of Health. Achieving health equity:
From root causes to fair outcomes. 2007. Geneva, World Health Organisation.
(5) Houtkoop W. Basisvaardigheden in Nederland; De 'geletterdheid' van Nederland:
economische, sociale en educatieve aspecten van de taal- en rekenvaardigheden van
de Nederlandse beroepsbevolking. 1999. Max Goote Kenniscentrum voor
Beroepsonderwijs en Volwasseneneducatie.
(6) Kirsch IS. The framework used in developing and interpreting the International
Adult Literacy Survey (IALS). European Journal of Psychology of Education
2001;16:335-361.
(7) Peerson A, Saunders M. Health literacy revisited: what do we mean and why does it
matter? Health Promot Int 2009;24:285-296.
(8) Nutbeam D. Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary
health education and communication strategies into the 21th century. Health Promot
Int 2000;15:259-267.
(9) Ratzan SC. Health literacy: communication for the public good. Health Promot Int
2001;16:207-214.
(10) Nutbeam D. Defining and measuring health literacy: what can we learn from literacy
studies? Int J Public Health 2009;54:303-305.
(11) Baker DW. The meaning and the measure of health literacy. J Gen Intern Med
2006;21:878-883.

51

(12) Speros C. Health literacy: concept analysis. J Adv Nurs 2005;50:633-640.
(13) Parker RM, Baker DW, Williams MV, Nurss JR. The test of functional health
literacy in adults: a new instrument for measuring patients' literacy skills. J Gen
Intern Med 1995;10:537-541.
(14) Ratzan SC, Parker RM. Intoduction. In: Selden CR ZMRSPR, ed. National Library
of Medicine Current Bibliographies in Medicine: Health Literacy. Pub. No. CBM
2000-1. ed. Bethesda, MD: National Institutes of Health, U.S. Department of Health
and Human Services.; 2000.
(15) Nutbeam D. Health Promotion Glossery. 1998. Geneva, World Health Organisation
Division of Health Promotion,Education and Communications.

(16) Kickbusch I, Ratzan SC. Health literacy: making a difference in the USA. J Health
Commun 2001;6:87-88.
(17) Zarcadoolas C, Pleasant A, Greer DS. Understanding health literacy: an expanded
model. Health Promot Int 2005;20:195-203.
(18) Saan H, Singels L. Gezondheidsvaardigheden en informed consent. De bijdrage van
het health literacy-perspectief aan patiëntenrechten. NIGZ 2006.

(19) Tones K. Health literacy: new wine in old bottles? Health Educ Res 2002;17:287290.
(20) Wills J. Health literacy: new packaging for health education or radical movement?
Int J Public Health 2009;54:3-4.
(21) Hibbard JH, Peters E, Dixon A, Tusler M. Consumer competencies and the use of
comparative quality information: it isn't just about literacy. Med Care Res Rev
2007;64:379-394.
(22) Ostelo RWJG, Verhagen AP, de Vet HCW. Algemene inleiding in meten. In:
Onderwijs in wetenschap. Lesbrieven voor paramedici. Bohn Stafleu van Loghum;
2006.

52

(23) Fransen MP, Van Schaik TM, Twickler TB, Essink-Bot ML. Applicability of
Internationally Available Health Literacy Measures in the Netherlands. Submitted
2011.
(24) Mancuso JM. Assessment and measurement of health literacy: an integrative review
of the literature. Nurs Health Sci 2009;11:77-89.
(25) Jordan JE, Osborne RH, Buchbinder R. Critical appraisal of health literacy indices
revealed variable underlying constructs, narrow content and psychometric
weaknesses. J Clin Epidemiol 2010.
(26) Davis TC, Crouch MA, Long SW et al. Rapid assessment of literacy levels of adult
primary care patients. Fam Med 1991;23:433-435.
(27) Baker DW, Williams MV, Parker RM, Gazmararian JA, Nurss J. Development of a
brief test to measure functional health literacy. Patient Educ Couns 1999;38:33-42.
(28) Weiss BD, Mays MZ, Martz W et al. Quick assessment of literacy in primary care:
the newest vital sign. Ann Fam Med 2005;3:514-522.
(29) Osborn CY, Weiss BD, Davis TC et al. Measuring adult literacy in health care:
performance of the newest vital sign. Am J Health Behav 2007;31 Suppl 1:S36-S46.
(30) Schapira MM, Walker CM, Sedivy SK. Evaluating existing measures of health
numeracy using item response theory. Patient Educ Couns 2009;75:308-314.
(31) Huizinga MM, Elasy TA, Wallston KA et al. Development and validation of the
Diabetes Numeracy Test (DNT). BMC Health Serv Res 2008;8:96.
(32) Chew LD, Griffin JM, Partin MR et al. Validation of screening questions for limited
health literacy in a large VA outpatient population. J Gen Intern Med 2008;23:561566.
(33) Chew LD, Bradley KA, Boyko EJ. Brief questions to identify patients with
inadequate health literacy. Fam Med 2004;36:588-594.

53

(34) Morris DS, Tenkku LE, Salas J, Xaverius PK, Mengel MB. Exploring pregnancyrelated changes in alcohol consumption between black and white women. Alcohol
Clin Exp Res 2008;32:505-512.
(35) Statistics Canada. Learning a Living. First Results of the Adult Literacy and Life
Skills Survey. 2005.
(36) Pandit AU, Tang JW, Bailey SC et al. Education, literacy, and health: Mediating
effects on hypertension knowledge and control. Patient Educ Couns 2009;75:381385.
(37) Laramee AS, Morris N, Littenberg B. Relationship of literacy and heart failure in
adults with diabetes. BMC Health Serv Res 2007;7:98.
(38) Schillinger D, Barton LR, Karter AJ, Wang F, Adler N. Does literacy mediate the
relationship between education and health outcomes? A study of a low-income
population with diabetes. Public Health Rep 2006;121:245-254.
(39) DeWalt DA, Berkman ND, Sheridan S, Lohr KN, Pignone MP. Literacy and health
outcomes: a systematic review of the literature. J Gen Intern Med 2004;19:12281239.
(40) DeWalt DA, Hink A. Health literacy and child health outcomes: a systematic review
of the literature. Pediatrics 2009;124 Suppl 3:S265-S274.
(41) Wolf MS, Gazmararian JA, Baker DW. Health literacy and functional health status
among older adults. Arch Intern Med 2005;165:1946-1952.
(42) Sudore RL, Mehta KM, Simonsick EM et al. Limited literacy in older people and
disparities in health and healthcare access. J Am Geriatr Soc 2006;54:770-776.
(43) Schillinger D, Grumbach K, Piette J et al. Association of health literacy with
diabetes outcomes. JAMA 2002;288:475-482.
(44) Paasche-Orlow MK, Wolf MS. The causal pathways linking health literacy to health
outcomes. Am J Health Behav 2007;31 Suppl 1:S19-S26.

54

(45) Baker DW, Gazmararian JA, Williams MV et al. Health literacy and use of
outpatient physician services by Medicare managed care enrollees. J Gen Intern Med
2004;19:215-220.
(46) Williams MV. Recognizing and overcoming inadequate health literacy, a barrier to
care. Cleve Clin J Med 2002;69:415-418.
(47) Lindau ST, Tomori C, Lyons T, Langseth L, Bennett CL, Garcia P. The association
of health literacy with cervical cancer prevention knowledge and health behaviors in
a multiethnic cohort of women. Am J Obstet Gynecol 2002;186:938-943.
(48) Fransen MP, Essink-Bot ML, Vogel I, Mackenbach JP, Steegers EA, Wildschut HI.
Ethnic differences in informed decision-making about prenatal screening for Down's
syndrome. J Epidemiol Community Health 2010;64:262-268.
(49) Sudore RL, Landefeld CS, Perez-Stable EJ, Bibbins-Domingo K, Williams BA,
Schillinger D. Unraveling the relationship between literacy, language proficiency,
and patient-physician communication. Patient Educ Couns 2009;75:398-402.
(50) Williams MV, Davis T, Parker RM, Weiss BD. The role of health literacy in patientphysician communication. Fam Med 2002;34:383-389.
(51) Schillinger D, Bindman A, Wang F, Stewart A, Piette J. Functional health literacy
and the quality of physician-patient communication among diabetes patients. Patient
Educ Couns 2004;52:315-323.
(52) Gazmararian JA, Williams MV, Peel J, Baker DW. Health literacy and knowledge of
chronic disease. Patient Educ Couns 2003;51:267-275.
(53) Wolf MS, Davis TC, Cross JT, Marin E, Green K, Bennett CL. Health literacy and
patient knowledge in a Southern US HIV clinic. Int J STD AIDS 2004;15:747-752.
(54) Rothman R, Malone R, Bryant B, Horlen C, Dewalt D, Pignone M. The relationship
between literacy and glycemic control in a diabetes disease-management program.
Diabetes Educ 2004;30:263-273.
(55) Wolf MS, Davis TC, Osborn CY, Skripkauskas S, Bennett CL, Makoul G. Literacy,
self-efficacy, and HIV medication adherence. Patient Educ Couns 2007;65:253-260.

55

(56) Pignone M, DeWalt DA, Sheridan S, Berkman N, Lohr KN. Interventions to
improve health outcomes for patients with low literacy. A systematic review. J Gen
Intern Med 2005;20:185-192.
(57) Michielutte R, Bahnson J, Dignan MB, Schroeder EM. The use of illustrations and
narrative text style to improve readability of a health education brochure. J Cancer
Educ 1992;7:251-260.
(58) Meade CD, McKinney WP, Barnas GP. Educating patients with limited literacy
skills: the effectiveness of printed and videotaped materials about colon cancer. Am
J Public Health 1994;84:119-121.
(59) Hironaka LK, Paasche-Orlow MK. The implications of health literacy on patientprovider communication. Arch Dis Child 2008;93:428-432.
(60) Paasche-Orlow MK, Schillinger D, Greene SM, Wagner EH. How health care
systems can begin to address the challenge of limited literacy. J Gen Intern Med
2006;21:884-887.
(61) Oates DJ, Paasche-Orlow MK. Health literacy: communication strategies to improve
patient comprehension of cardiovascular health. Circulation 2009;119:1049-1051.
(62) Gezondheidsinstituut NIGZ. Toolkit Gezondheidsvaardigheden. Website:
http://www.nigz.nl/index.cfm?act=project.details&prog=3&proj=40 [Geciteerd op
1-5-2011].

(63) Stichting Lezen & Schrijven. Herkenningswijzer. Website:
http://www.lezenenschrijven.nl/nl/wat-doen-wij/activiteiten/herkenningswijzerhuisartsen/ [Geciteerd op 1-5-2011].

(64) Paasche-Orlow MK, Wolf MS. Evidence does not support clinical screening of
literacy. J Gen Intern Med 2008;23:100-102.
(65) Bersee T, De Boer D, Defesche P. Laaggeletterdheid. Leidraad voor doorverwijzers.
CINOP 2006.

56

(66) Clement S, Ibrahim S, Crichton N, Wolf M, Rowlands G. Complex interventions to
improve the health of people with limited literacy: A systematic review. Patient
Educ Couns 2009;75:340-351.
(67) DeWalt DA, Malone RM, Bryant ME et al. A heart failure self-management
program for patients of all literacy levels: a randomized, controlled trial
[ISRCTN11535170]. BMC Health Serv Res 2006;6:30.
(68) Kandula NR, Nsiah-Kumi PA, Makoul G et al. The relationship between health
literacy and knowledge improvement after a multimedia type 2 diabetes education
program. Patient Educ Couns 2009;75:321-327.
(69) Jorstad HT, Alings AM, Liem AH et al. RESPONSE study: Randomised Evaluation
of Secondary Prevention by Outpatient Nurse SpEcialists: Study design, objectives
and expected results. Neth Heart J 2009;17:322-328.
(70) Twickler MB, Essink-Bot ML. Laaggeletterdheid en beperkte
gezondheidsvaardigheden vragen om een antwoord in de zorg. Ned Tijdschr Gen
2009; 153; 1-6.

57

Dankwoord
We willen de Gezondheidsraad, in het bijzonder dhr. E. Schoten, graag bedanken voor de
mogelijkheid om dit overzicht tot stand te brengen. Daarnaast hartelijk dank aan
prof. dr. J. Brug (EMGO/VU) en dr. J. Rademakers (NIVEL) voor de kritische peer review
van dit overzicht.

58