Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2009–2010

31 765

Kwaliteit van zorg

Nr. 23

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 8 juli 2010
Bijgevoegd treft u het rapport «Ziekenhuizen boeken voortgang met
implementatie veiligheidsmanagementsysteem» van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) aan.1 Het rapport beschrijft de resultaten van het
onderzoek dat de IGZ begin 2010 heeft uitgevoerd naar de invoering van
het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in 20 Nederlandse ziekenhuizen.
Om de patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen te verbeteren
hebben de betrokken veldpartijen, de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen (NVZ), de Orde van medisch specialisten, de Nederlandse
Federatie van Universitair medische centra (NFU), het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), zich binnen het veiligheidsprogramma
«Voorkom schade, werk veilig» gericht op verbeteracties op tien belangrijke zorginhoudelijke thema’s en de implementatie van het VMS. Hiermee
moet in vijf jaar (2008 t/m 2012) de vermijdbare sterfte en schade in de
ziekenhuizen met de helft gereduceerd worden.

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

Een VMS kan in belangrijke mate aan de veiligheid bijdragen omdat het
op een systematische manier mogelijk maakt om risico’s te inventariseren, incidenten te melden en te analyseren en het mogelijk wordt de
hieruit voortkomende aanbevelingen en verbetermaatregelen te
managen. De eisen die aan een volledig VMS worden gesteld zijn
beschreven in de Nederlands Technische Afspraak (NTA 8009:2007). Op
basis van de onderwerpen uit deze NTA zijn in het najaar van 2009 door
de betrokken veldpartijen jaarlijkse speerpunten gepubliceerd. Deze
speerpunten dienen als hulpmiddel voor de ziekenhuizen om zich voor te
bereiden op certificatie/accreditatie van het VMS in 2012 en gelden
daarmee als toetsingskader voor de IGZ in dit onderzoek. De vraagstelling
van het onderzoek luidt als volgt: in hoeverre hebben ziekenhuizen het
VMS geïmplementeerd en kan de IGZ er op vertrouwen dat certificatie/
accreditatie van het VMS voor ziekenhuizen eind 2012 gehaald wordt?

kst-31765-23
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2010

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 23

1

1

Het algemene beeld uit dit rapport is dat de ziekenhuizen voortvarend aan
veiligheid werken en elementen van het VMS invoeren. Voor alle onderzochte ziekenhuizen geldt dat de IGZ op dit moment de verwachting heeft
dat certificatie/accreditatie van het VMS eind 2012 haalbaar is. De IGZ richt
zich in haar onderzoek niet alleen op de speerpunten van 2008 en 2009,
maar heeft ook de speerpunten voor de komende jaren meegenomen.
Niet alle onderzochte ziekenhuizen voldoen aan alle «verplichte»
speerpunten voor de jaren 2008 en 2009. Zij voldoen echter al zonder
uitzondering aan enkele speerpunten die voor de jaren 2010 en later zijn
benoemd.
Ik ben verheugd om te zien dat de ziekenhuizen duidelijk voortgang
maken met de implementatie van het VMS en dat de ambitieuze
doelstelling om ziekenhuizen te certificeren in 2012 volgens de IGZ in de
onderzochte ziekenhuizen haalbaar is. Zo is de structuur van het VMS is in
de ziekenhuizen zichtbaar en is het veilig melden uitgebreider ingevoerd
dan volgens de «verplichte» speerpunten nodig is. Dat geldt ook voor de
aanpak van de tien hoogrisico thema’s. Opmerkelijk is ook de grote mate
van betrokkenheid vanuit de raad van bestuur en het management bij
patiëntveiligheid. Dit commitment vanuit het hogere management is van
groot belang voor het draagvlak binnen het ziekenhuis en draagt bij aan
de interne motivatie van medewerkers.
De IGZ laat in haar rapport echter ook zien dat, hoewel certificatie/
accreditatie haalbaar is, er de komende jaren nog veel moet gebeuren. Ik
verwacht van de ziekenhuizen dat ze voortvarend aan de slag gaan met de
benoemde aandachtspunten uit het rapport. Het belangrijkste
aandachtspunt is de systematische benadering van het beheersen van
risico’s, waaronder de uitvoering van prospectieve risicoanalyses. Als
ziekenhuizen dit punt komend jaar niet voortvarend oppakken komt
certificering/accreditering in 2012 in het gedrang. Verdere aandachtspunten voor de komende periode zijn patiëntenparticipatie (momenteel
vooral schriftelijk van aard), patiëntveiligheid als onderdeel van opleidingsplannen en verdere borging van patiëntveiligheid, zodat het meer
een onderdeel wordt van de dagelijkse praktijk (met name ten aanzien van
medisch specialisten).
De IGZ ziet geen noodzaak nu speciale maatregelen te eisen van de
afzonderlijke ziekenhuizen, aangezien de verwachting is dat de ziekenhuizen de vereiste certificatie/accreditatie in 2012 kunnen halen. Ik deel
deze mening. Vanzelfsprekend vormen aspecten rondom veiligheidsmanagement onderdeel van het reguliere toezicht van de IGZ. De IGZ raadt
alle ziekenhuizen dringend aan zich te spiegelen aan de bevindingen in
het rapport en hiermee hun aanpak zo nodig aan te passen. Daarnaast zal
ik over de, door de IGZ benoemde, aandachtspunten in gesprek gaan met
de partners van het veiligheidsprogramma, zodat zij deze punten extra
aandacht geven in het verdere verloop van het veiligheidsprogramma. De
IGZ onderzoekt de voortgang in 2011 wederom bij 20 aselect gekozen
ziekenhuizen.
Ik vertrouw erop uw Kamer hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
A. Klink

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 31 765, nr. 23

2