Rapport

Uitvoering Wet langdurige
zorg 2018/2019
Stichting Zorgkantoor Menzis
De Wlz-uitvoerder heeft de Wlz voor de volgende
zorgkantoorregio’s uitgevoerd:
Zorgkantoorregio Arnhem
Zorgkantoorregio Groningen
Zorgkantoorregio Twente

26 november 2019

Inhoud

1.

Inleiding

3

2. Zorginkoop
2.1
Inleiding
2.2
Fricties in zorgvraag en –aanbod
2.3
Zorginkoop op kwaliteit (verpleeghuiszorg)
2.4
Domeinoverstijgende initiatieven
2.5
Aandachts- en verbeterpunten

5
5
5
7
10
11

3. Zorg voor de cliënt
3.1
Inleiding
3.2
Informatieverstrekking en cliëntondersteuning
3.3
Wachtlijsten
3.4
Aandachts- en verbeterpunten

13
13
13
15
15

4. Zorguitgaven
4.1
Inleiding
4.2
Financiële gegevens
4.3
Accountantsonderzoek en foutentabel
4.4
Aandachts- en verbeterpunten

17
17
18
18
21

5. Organisatie
5.1
Inleiding
5.2
Nacalculatieopgaven van Wlz-zorgaanbieders
5.3
Mondzorg
5.4
Prestatie-indicatoren
5.5
Aandachts- en verbeterpunten

23
23
23
25
26
26

2

Rapport Uitvoering Wlz 2018/2019

1. Inleiding

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt op grond van artikel 16 van
de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de
rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz)
door de Wlz-uitvoerders en zorgkantoren.1

Kader 1 Wlz-uitvoerders / zorgkantoren
De uitvoering van de Wlz vindt plaats in de regio door zorgkantoren. Zorgkantoren
zijn daartoe gemandateerd door Wlz-uitvoerders, die deel uitmaken van het concern
met een zorgverzekeraar. Wlz-uitvoerders dragen de eindverantwoordelijkheid voor
de uitvoering van de Wlz voor de verzekerden van de betreffende zorgverzekeraar,
behalve voor de administratie van het zorgkantoor en de uitvoering van de pgbregeling. Daarvoor draagt het zorgkantoor zelfstandig de verantwoordelijkheid. Voor
de leesbaarheid spreken wij in dit rapport van zorgkantoor waar in veel gevallen de
Wlz-uitvoerder is bedoeld.

De NZa kiest jaarlijks welke thema’s zij onderzoekt bij de zorgkantoren,
rekening houdend met de doelen van de Wlz. De diepgang van de
onderzoeken kan verschillen. Zo voeren wij thematische onderzoeken uit
en wij gebruiken de verantwoordingen van de zorgkantoren in ons
toezicht. Zorgkantoren leveren jaarlijks vóór 1 juli een financieel verslag
en een uitvoeringsverslag op aan de NZa.
Toezicht 2018/2019
Op hoofdlijnen was het toezicht op de zorgkantoren in 2018/2019 zo
ingericht:

Sturing op kwaliteit van zorg (zie hoofdstuk 2);

Cliëntondersteuning en wachtenden (zie hoofdstuk 3);

Financieel rechtmatigheidsonderzoek 2018 op basis van het
financieel verslag (zie hoofdstuk 4);

De administratieve organisatie en interne beheersing (zie
hoofdstuk 5).
Het uitvoeringsverslag van de Wlz-uitvoerder benutten wij om over een
aantal aanvullende thema’s een dialoog te voeren met de Wlz-uitvoerder,
zoals fricties in zorgvraag en –aanbod (paragraaf 2.2) en
domeinoverstijgende initiatieven (paragraaf 2.4).
Wlz-uitvoerder Stichting Zorgkantoor Menzis (Menzis) heeft in een
procedure van hoor en wederhoor zijn visie kunnen geven op de inhoud
van dit rapport.

1

De uitvoering van de Wlz vindt plaats in de regio door zorgkantoren. Zorgkantoren
zijn daartoe gemandateerd door Wlz-uitvoerders, die deel uitmaken van het concern
met een zorgverzekeraar. Wlz-uitvoerders dragen de eindverantwoordelijkheid voor de
uitvoering van de Wlz voor de verzekerden van de betreffende zorgverzekeraar.
Behalve voor de administratie van het zorgkantoor en de uitvoering van de pgbregeling. Daarvoor draagt het zorgkantoor zelfstandig de verantwoordelijkheid. Voor de
leesbaarheid spreken we in dit rapport van zorgkantoor waar in veel gevallen de Wlzuitvoerder is bedoeld.

3

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

Leeswijzer
Dit rapport per Wlz-uitvoerder is een openbare bijlage bij het
Samenvattend rapport uitvoering Wlz door zorgkantoren 2018/2019. Wij
beschrijven in dit rapport de specifieke bevindingen per Wlz-uitvoerder
naar aanleiding van het toezicht in 2018/2019. In het samenvattend
rapport staan onze algemene conclusies voor het toezicht van de NZa op
de uitvoering van de Wlz door de zorgkantoren in 2018/2019. Naast de
hieronder besproken onderwerpen, zullen onder andere ook de volgende
thema’s worden meegenomen in het samenvattend rapport:
– Kwaliteitskader gehandicaptenzorg;
– Passende zorg;
– Crisiszorg;
– Innovatie en preventie;
– Persoonsgebonden budgetten (pgb);
– Aanlevering gegevens eigen bijdrage aan het CAK.
Onze onderzoeksresultaten zijn in de hoofdstukken per thema
opgenomen. Hoofdstuk 2 gaat in op de zorginkoop door zorgkantoren.
Zorgkantoren zijn verantwoordelijk voor het inkopen van voldoende en
doelmatige zorg. Hierbij speelt het kwaliteitskader voor verpleeghuiszorg
een belangrijke rol net als domeinoverstijgende samenwerking. Wij
hebben via diverse activiteiten, zoals het voeren van gesprekken en
opvragen van informatie, toezicht hierop gehouden.
Hoofdstuk 3 (zorg voor de cliënt) geeft de resultaten weer van ons
thema-onderzoek naar informatieverstrekking en cliëntondersteuning
door de zorgkantoren. Daarnaast besteden wij aandacht aan het
terugbrengen van de wachtlijsten.
De uitkomsten van ons jaarlijkse financieel rechtmatigheidsonderzoek
zijn weergegeven in hoofdstuk 4. Daarin wordt een samenvatting van de
financiële gegevens en de foutentabel van de Wlz-uitvoerder
weergegeven.
Als laatste zijn in hoofdstuk 5 de resultaten van ons thema-onderzoek
naar de werking van de interne processen van zorgkantoren opgenomen.
Specifiek hebben wij naar twee processen gekeken: het onderzoek door
zorgkantoren van de nacalculatie-opgaven en het declareren door
mondzorgspecialisten bij zorgkantoren. Daarnaast gaan wij in op de
prestatie-indicatoren waarbij wij afwijkende uitkomsten zien ten opzichte
van andere zorgkantoren of voorgaande jaren.
Daarnaast hebben wij per hoofdstuk een opsomming gegeven van de
verschillen aandachts- en verbeterpunten die uit de onderzoeken naar
voren zijn gekomen. Hieronder geven wij aan hoe de verschillende
punten gelezen moeten worden:
–

–

–

Aandachtspunt: Een punt dat we mee willen geven en waarop
het zorgkantoor moet letten. De werkwijze van het zorgkantoor
is goed, maar we zien ruimte voor verbetering of verdere
ontwikkeling.
Verbeterpunt: Een punt waarmee het zorgkantoor aan de slag
moet, of een door het zorgkantoor op te volgen, op te lossen of
af te wikkelen punt.
Verwachting: Een verwachting die de NZa uitspreekt over
toekomstgerichte zaken en verheldert hoe wij gaan kijken.

4

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

2. Zorginkoop

2.1 Inleiding
Zorgkantoren zijn ervoor verantwoordelijk voldoende en doelmatige zorg in
te kopen. De zorg moet kwalitatief goed zijn en aansluiten op de noden en
wensen van cliënten met een Wlz-indicatie. De kwaliteitskaders voor de
verpleeghuiszorg en de gehandicaptenzorg spelen een belangrijke rol bij de
zorginkoop op kwaliteit door zorgkantoren.
In 2018 en 2019 hebben wij:
– De dialoog gevoerd over voldoende passende zorg in de regio’s
(fricties zorgvraag en –aanbod) op basis van het Uitvoeringsverslag
van de zorgkantoren; zie paragraaf 2.2.
– Toezicht gehouden op de zorginkoop op kwaliteit bij verpleeghuizen
op basis van onder andere toezichtbezoeken (december 2018), een
informatieverzoek (augustus 2019) en het uitvoeringsverslag van
het zorgkantoor; zie paragraaf 2.3.
Op basis van het Uitvoeringsverslag van de zorgkantoren de dialoog
gevoerd over domeinoverstijgende initiatieven; zie paragraaf 2.4.
Daarnaast is in paragraaf 2.5 een opsomming gegeven van de verschillen
aandachts- en verbeterpunten die uit de onderzoeken naar voren zijn
gekomen.

2.2 Fricties in zorgvraag en –aanbod
2.2.1 Inleiding
Zorgkantoren (Wlz-uitvoerders) hebben zorgplicht. Dit houdt in dat zij
mensen met een Wlz-indicatie tijdig naar passende zorg moeten
bemiddelen. Passende zorg is zorg die aansluit op de noden en wensen
van de Wlz-cliënt. Voor de zorginkoop betekent dit onder meer dat
zorgkantoren het overzicht houden over het regionale zorgaanbod en
sturen op een voldoende en passend zorgaanbod. Als het zorgaanbod
niet aansluit op de zorgvraag is er sprake van fricties, dan is er te weinig
of onvoldoende passend zorgaanbod. De actuele fricties en de te
voorziene fricties in de toekomst moeten de zorgkantoren, in
samenwerking met de (boven-) regionale spelers, oplossen.
2.2.2 Bevindingen Menzis
Resultaten 2018
Menzis geeft aan dat het met het gecontracteerde zorgaanbod heeft
gezorgd voor een volledig aanbod van zorg, toegespitst op de wensen van
de klanten en doelgroepen. Menzis heeft in 2018 geen grote kwantitatieve
uitbreiding van het zorgaanbod gerealiseerd (zie tabel 1-7 in bijlage 1 bij
het samenvattend rapport). In kwalitatieve zin is in 2018 meer zorg met
behandeling gecontracteerd. Ook is aanbod gerealiseerd in aansluiting op
cultuur of geloofswensen van cliënten. Menzis stelt voldoende comfort te
hebben over het voldoen aan de zorgplicht in 2018 en zag geen fricties voor
specifieke doelgroepen. Menzis heeft toegelicht dat dit niet betekent dat
altijd voor alle cliënten de norm voor tijdige zorg wordt gehaald (de
Treeknorm). De meeste mensen op de wachtlijst krijgen wel al zorg en
Menzis is steeds beter op de hoogte of de situatie van de cliënt verantwoord
is. In toenemende mate heeft Menzis zelf contact met cliënten op de
wachtlijst, om zeker te zijn dat hun situatie verantwoord is.
5

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

Menzis vindt het cruciaal dat de wachtstatus van een Wlz-cliënt juist is
geregistreerd, omdat de zorgbemiddeling van het zorgkantoor bij ‘actief
wachtenden’ intensiever is dan bij ‘niet actief wachtenden’. Een correcte
registratie van de wachtstatus door de zorgaanbieder was niet altijd het
geval. Menzis geeft aan actief te sturen op correcte registratie door
zorgaanbieders.
Via het ‘geld volgt klant’-principe maakt Menzis het mogelijk dat cliënten
binnen het gecontracteerde aanbod kunnen kiezen bij welke zorgaanbieder
zij zorg afnemen. Met een ‘honoreringslijst’ (een lijst met onderwerpen die
zorgaanbieders een opslag op het tarief kan opleveren) prikkelt Menzis de
zorgaanbieders om zorg te leveren die aansluit op de wensen en bijdraagt
aan het welbevinden van cliënten. Alle gecontracteerde zorgaanbieders
kwamen op basis van de door hen geleverde inspanning in de zorg aan hun
cliënten, in meer of minder mate in aanmerking voor extra opslag.
Knelpunten in de uitvoering en (getroffen) oplossingen
Menzis zag geen fricties voor specifieke doelgroepen in 2018, maar ziet wel
ontwikkelingen waar het zorgkantoor op moet reageren: een stijgende
zorgvraag en toenemende wachtlijsten. Tegelijkertijd vermindert de
beschikbaarheid van personeel. In het Regionaal inkoopkader 2019-2023
van Menzis staat een analyse waarin het zorgkantoor knelpunten benoemt
in relatie tot de zorgplicht, toegespitst op sectoren en cliëntengroepen.
Menzis werkt aan uitbreiding van capaciteit in het zorgaanbod. De realisatie
hiervan kost volgens Menzis veel tijd. Menzis zoekt naar flexibele
oplossingen, in plaats van de realisatie van nieuwe verpleeglocaties door
zorgaanbieders.
Met variatie over de kwartalen, regio’s en sectoren kon een bepaald
percentage van de cliënten in een crisissituatie in 2018 niet tijdig worden
opgenomen op een crisisplek (zie tabel 10 in bijlage 1 bij het samenvattend
rapport).2 Volgens Menzis kregen deze cliënten in de tussentijd wel zorg.
Om de in- en doorstroom te bevorderen van cliënten die vanuit een
crisissituatie worden opgenomen, wil Menzis in een regio een experiment
opzetten waar cliënten kunnen worden opgenomen voor wie nog niet
duidelijk is welke zorg zij nodig hebben. Daarmee wil Menzis crisisopnames
op de verkeerde plek of met de verkeerde indicatie voorkomen.
Menzis geeft aan dat het zorgkantoor méér crisisplekken heeft in gekocht in
2019. Bovendien koopt Menzis zogenaamde observatieplekken in, samen
met de zorgverzekeraar. Dit zijn tussen de tien en vijftien plaatsen per
regio, waar de zorgaanbieder beoordeelt welke zorg de cliënt op dit moment
nodig heeft. In plaats van verblijf in het ziekenhuis, bekijkt de
zorgaanbieder van de observatieplek of een cliënt naar huis kan of naar een
zorginstelling.
2.2.3 Vervolg
Menzis heeft in de dialoog over het uitvoeringsverslag met de NZa
duidelijk kunnen maken hoe het resultaat van de zorginkoop en
zorgbemiddeling zich verhoudt tot de zorgplicht van het zorgkantoor. Dit

2

Bij een andere berekeningswijze zou het percentage gerealiseerde tijdige spoedopnamen

gehandicaptenzorg bij Menzis hoger zijn (89% in plaats van 73%). Het percentage per
zorgkantoor is berekend op basis van het gemiddelde van de percentages bij, indien van
toepassing, de verschillende zorgkantoorregio’s. Elke zorgkantoorregio telt hierbij even zwaar
mee (ongewogen cijfer).

6

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

geeft de NZa de indruk dat het zorgkantoor goed zicht heeft op (risico’s
voor) fricties. In de regio’s Arnhem en Twente lopen de wachtlijsten voor
niet-actief wachtenden sterk op. Een urgent aandachtspunt voor Menzis
is doortastend oplossingen te creëren voor deze cliënten, rekening
houdend met noden en wensen. Menzis geeft aan dat dit zijn aandacht
heeft en een Actieplan Wachtlijsten 3.0 heeft opgestart.
Een aandachtspunt voor Menzis is het resultaatbeeld van de zorgplicht
scherper en systematischer in het volgende uitvoeringsverslag te laten
zien, als basis voor het gesprek hierover: is de zorgplicht nagekomen in
het jaar waarover verantwoording wordt afgelegd? Waar zaten de
belangrijkste fricties (qua volume en passendheid van de zorg)? Hoe zijn
of worden deze opgelost? Welke zijn nog niet opgelost en welke nieuwe
uitdagingen komen er op Menzis af wat betreft de zorgplicht?

2.3 Zorginkoop op kwaliteit (verpleeghuiszorg)
2.3.1 Inleiding
Sinds de komst van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg (januari 2017)
heeft de sturing op kwaliteit van zorg meer gewicht gekregen binnen de
taken van de zorgkantoren. Met het kwaliteitskader gaan extra
structurele middelen gepaard, oplopend tot € 2,1 miljard landelijk vanaf
2021. Deze gelden zijn bedoeld om alle zorgaanbieders eind 2021 op het
niveau van het kwaliteitskader te brengen. Het kwaliteitskader is gericht
op het realiseren van merkbare verbeteringen voor alle bewoners van
verpleeghuizen.
In het toezicht kijken wij naar de volgende aspecten (weergegeven op
hoofdlijnen):

Inzicht in de opgave: het zorgkantoor heeft een goed beeld van
de kwaliteit van zorg en eventuele verbeterpunten bij
zorgaanbieders.

Toetsing kwaliteitsplan en maatwerk: het zorgkantoor toetst
het kwaliteitsplan en de budgetaanvraag en kijkt wat echt nodig is
om de kwaliteit van zorg bij het verpleeghuis te verbeteren
(doelmatige aanwending van middelen).

Regionale aanpak: het zorgkantoor heeft goed zicht op wat er op
regionaal niveau nodig is om de kwaliteit van de zorg te verbeteren
(knelpunten en mogelijkheden) en speelt een stimulerende en
faciliterende rol in de regio, bijvoorbeeld bij het aanmoedigen van
innovatie van zorg.

Organisatie zorgkantoor: het zorgkantoor is zo georganiseerd en
ingericht dat het zorgaanbieders kan faciliteren en aansturen op de
invoering van het kwaliteitskader.

Resultaten: het zorgkantoor kan aantonen wat het heeft bereikt
met de ingezette extra middelen. Is de kwaliteit van zorg door de
inzet van middelen verbeterd?
2.3.2 Bevindingen
Inzicht in de opgave
Menzis laat zien zicht te hebben op de kwaliteit van de zorgaanbieders in de
regio’s. Het zorgkantoor weet bij welke zorgaanbieders kwaliteitsrisico’s
zitten. Het zorgkantoor stimuleert via de ‘honoreringslijst’ (zie §2.2.2) dat
het aantal reviews van cliënten en naasten toeneemt en gebruikt deze ook
voor de beeldvorming over kwaliteit. Menzis geeft aan met alle
zorgaanbieders contact te hebben en méér locaties te bezoeken dan
voorheen. Menzis heeft in 2019 tot oktober 60 locaties bezocht en ligt
hiermee op koers om meer dan 25% van alle locaties te bezoeken dit jaar.
7

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

Menzis geeft aan de keuze van locatiebezoeken af te laten hangen van de
situatie van de zorgaanbieder (bijvoorbeeld vanwege eerdere ervaringen of
een rapportage van de IGJ).
Menzis heeft een app laten ontwikkelen en in gebruik genomen om de
uniforme verslaglegging van de kwaliteitsdialoog en de locatiebezoeken
te borgen. De acht themas van het kwaliteitskader komen hierin terug.
Andere zorgkantoren kunnen ook gebruik maken van deze app, als ze
deze aanschaffen bij de externe leverancier. .
Menzis ziet rode draden in de opgaven om de kwaliteit van zorg te
verbeteren:
– goed bestuur bij zorgaanbieders, vanuit een heldere visie op zorg;
– de samenwerking tussen zorgaanbieders (bijvoorbeeld in avond- en
nachtdiensten en bij innovatie).
Menzis geeft aan dat het beïnvloeden van bestuurlijke kwaliteit bij
zorgaanbieders een lastige opgave is, omdat het zorgkantoor daarop weinig
invloed heeft.
Toetsing kwaliteitsplan en maatwerk
Menzis heeft de volgende werkwijze gevolgd bij het toekennen van het
kwaliteitsbudget 2019 aan zorgaanbieders:
–

–

–

–

–

het zorgkantoor heeft in 2018 een initieel budget voor iedere
zorgaanbieder bekend gemaakt, op basis van een vast
percentage van de omzet van de zorgaanbieder (6%).
Menzis analyseert de kwaliteitsplannen van zorgaanbieders met
behulp van een dataminingsysteem. De kwaliteitsplannen heeft
Menzis getoetst aan de hoofdthema’s uit het kwaliteitskader.
Voor de beoordeling van de budgetaanvraag gebruikt Menzis de
landelijke tool van Zorgverzekeraars Nederland. Deze
beoordeling ziet vooral op de personeelsnorm uit het
kwaliteitskader.
Het zorgkantoor heeft met elke zorgaanbieder een gesprek
gevoerd over het kwaliteitsplan en de daarvoor aangevraagde
middelen. Op basis daarvan is een budget vastgesteld per
zorgaanbieder.
Menzis heeft 75% van het initiële budget bevoorschot in
maandelijkse termijnen. De bevoorschotting is in 2019 niet
aangepast (blijkens het antwoord op het informatieverzoek van
september 2019). Bij de herschikking van 1 november 2019 zal
Menzis bepalen of de bevoorschotting bij een deel van de
zorgaanbieders aangepast moet worden;
De sturing van Menzis bij het verdelen van het kwaliteitsbudget
in 2019 was gericht op het vasthouden aan het 85-15%richtsnoer (personeel/overig), maar in enkele gevallen is hiervan
gemotiveerd afgeweken.

Menzis heeft in het informatieverzoek van september 2019 weinig inzicht
gegeven in andere tussentijdse interventies om te sturen op doelmatige
aanwending van het kwaliteitsbudget.
In de reguliere zorginkoop laat Menzis wel zien te differentiëren op basis
van kwaliteitsfactoren, met zijn ‘honoreringslijst’. Op de honoreringslijst
staan onderwerpen die bijdragen aan de kwaliteit van zorg en het
welbevinden van de cliënt. De honoreringslijst is niet één-op-één met de
onderdelen van de kwaliteitskaders, maar bevat relevante factoren.

8

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

Regionale aanpak
Menzis laat zien adequaat zicht te hebben op regionale knelpunten en
mogelijkheden om de kwaliteit van de zorg in de regio te verbeteren.
Menzis ziet problemen ontstaan voor zorgaanbieders om in de toekomst
over voldoende personeel te beschikken. Menzis ziet grote kansen voor
technologische innovatie bij zorgaanbieders (elektronisch
patiëntendossier; arbeidsbesparende technologie; zorginnovatie,
bijvoorbeeld de Tovertafel), maar ziet ook dat toepassing bij
zorgaanbieders traag loopt. Menzis probeert innovatie bij zorgaanbieders
aan te wakkeren:
– als lid van de Technologie & Zorg Academie (TZA);
– door jaarlijks een bijeenkomst voor zorgaanbieders te
organiseren (‘kennisfestival’);
– in de zorginkoop(-gesprekken) aandacht te besteden aan
technologie, op basis van de honoreringslijst.
Belangrijke belemmeringen voor toepassing van technologische
innovaties zijn volgens Menzis:
– geen bestuurlijke affiniteit van technologie;
– angst bij medewerkers om hun werk te verliezen.
Menzis ziet het personeelstekort, de hoge werkdruk en het hoge
ziekteverzuim als de grootste uitdagingen om de doelen van het
kwaliteitskader te halen. Menzis werkt samen met zorgaanbieders,
werkgeversorganisaties en het onderwijs om deze problematiek het
hoofd te bieden.
Organisatie zorgkantoor
Menzis heeft het team Zorginkoop uitgebreid, specifiek voor de
verpleeghuiszorgsector. Het financiële, cliënt- en zorginhoudelijke
perspectief is in het team geborgd. In 2019 wil Menzis ruim 60 locaties
bezoeken en daarbij met personeel en cliënten spreken. Menzis geeft aan
dat dat gaat lukken. Het zorgkantoor heeft een app ontwikkeld om de
uniforme verslaglegging van locatiebezoeken te borgen en inmiddels in
gebruik genomen.
Resultaten – “Wat merkt de cliënt ervan?”
De zorgkantoren hebben nog niet gerapporteerd over de verbeteringen
in de kwaliteit van zorg die zijn gerealiseerd met het kwaliteitsbudget.
De verschillende tools die het zorgkantoor heeft om inzicht te krijgen in
de (ontwikkeling van de) kwaliteit van zorg, inclusief de verslaglegging
van locatiebezoeken en gesprekken met cliëntenraden, bieden hiervoor
een goede basis. Op dit moment heeft Menzis een beeld van de locaties
die zijn bezocht. Menzis wil dit beeld niet generaliseren en geeft aan
geeft aan de overige locaties de komende jaren te bezoeken.

2.3.3 Vervolg
Menzis past in de reguliere zorginkoop tariefdifferentiatie toe op basis
van kwaliteitsfactoren. Een aandachtspunt voor Menzis is om het sturen
op een doelmatige aanwending van het kwaliteitsbudget verder vorm te
geven. Bij de toekenning van kwaliteitsbudget in 2020 en de monitoring
en bijsturing kan Menzis nog meer werk maken van maatwerk en
differentiatie. Het kwaliteitskader geeft hierin voldoende houvast en het
opgebouwde beeld door Menzis van de kwaliteit van zorg bij
zorgaanbieders biedt hiervoor een goede basis. Hierop komen wij terug
bij het volgende controlebezoek aan het zorgkantoor.

9

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

Wij verwachten van Menzis een verantwoording over de resultaten die
zijn bereikt met het kwaliteitsbudget (2019, 2020), bijvoorbeeld in het
uitvoeringsverslag. Wij gaan hierover graag in gesprek met de
zorgkantoren.

2.4 Domeinoverstijgende initiatieven
2.4.1 Inleiding
De zorgkantoren benoemen in hun verantwoording aan de NZa (het
Uitvoeringsverslag 2018) de noodzaak om samen te werken met partijen
als zorgverzekeraars (Zorgverzekeringswet) en gemeenten (Wet
maatschappelijke ondersteuning), om de zorg voor de cliënt goed
geregeld te krijgen. De zorgkantoren ontplooien initiatieven, maar lopen
hierbij ook tegen belemmeringen en risico’s aan. Op basis van het
uitvoeringsverslag hebben wij hierover met de zorgkantoren een dialoog
gevoerd.
2.4.2 Bevindingen Menzis
Menzis schetst in het uitvoeringsverslag meerdere domeinoverstijgende
initiatieven. De initiatieven zijn bijvoorbeeld gericht op een
gemeenschappelijke inzet van behandelaren (waaronder specialisten
ouderengeneeskunde), integrale cliëntondersteuning, samenwerking met
gemeenten, het bevorderen van een juiste in- en doorstroom bij crisiszorg
en de mogelijkheden van inzet van psychiatrische thuiszorg bij
gedragsproblematiek. Het doel van domeinoverstijgende initiatieven is om
de rol van de betrokken partijen duidelijker te maken (‘wie wat doet’), de
samenwerking in de keten soepeler te laten verlopen en te voorkomen dat
cliënten tussen wal en schip raken. Menzis kan nog geen concrete
resultaten van deze initiatieven melden.
Menzis geeft wel aan belemmeringen te ervaren voor probleemoplossend
optreden voor cliënten. Menzis zou graag beschikken over ‘beperkte vrije
bestedingsruimte’, die kan worden gebruikt om problemen op te lossen.
Daarvoor is binnen de geldende wet- en regelgeving geen ruimte.
2.4.3 Vervolg
Menzis heeft in het uitvoeringsverslag en de dialoog daarover met de
NZa diverse domeinoverstijgende initiatieven toegelicht. De NZa vindt
het positief dat Menzis initiatieven ontplooit om bij te dragen aan het
doel: de juiste zorg op de juiste plek.
Een aandachtspunt is om de domeinoverstijgende initiatieven goed
in beeld te brengen in het volgende uitvoeringsverslag: wat is het
doel en de rol van het zorgkantoor bij deze initiatieven? Wat
leverde de initiatieven op voor de Wlz-cliënt of voor de werking
van het stelsel? Tegen welke concrete knelpunten liep het
zorgkantoor aan? En welke (mogelijke) oplossingen ziet het
zorgkantoor? Juist om ruimte te kunnen creëren voor
probleemoplossend optreden voor de cliënt is een beter inzicht
nodig in resultaten en knelpunten van domeinoverstijgende
initiatieven van Menzis. Menzis heeft hiervoor al een goede basis
gelegd in het uitvoeringsverslag over 2018.

10

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

2.5 Aandachts- en verbeterpunten
Uit ons toezicht zijn verschillende aandachts- en verbeterpunten naar
voren gekomen voor onderwerpen met betrekking tot Zorginkoop.
Hieronder geven wij een opsomming van deze punten voor Menzis:
Aandachtspunten
(Een punt dat we mee willen geven en waarop het zorgkantoor moet letten. De werkwijze van
het zorgkantoor is goed, maar we zien ruimte voor verbetering of verdere ontwikkeling.)









In de regio’s Arnhem en Twente lopen de wachtlijsten voor nietactief wachtenden sterk op. Een urgent aandachtspunt voor
Menzis is doortastend oplossingen te creëren voor deze cliënten,
rekening houdend met noden en wensen. (§2.2.3)
Het scherper en systematischer laten zien van het resultaatbeeld
van de zorgplicht in het volgende uitvoeringsverslag: is de
zorgplicht nagekomen in het jaar waarover verantwoording wordt
afgelegd? Waar zaten de belangrijkste fricties (qua volume en
passendheid van de zorg)? Hoe zijn of worden deze opgelost?
Welke zijn nog niet opgelost en welke nieuwe uitdagingen komen
er op Menzis af wat betreft de zorgplicht? (§2.2.3)
Het sturen op een doelmatige aanwending van het
kwaliteitsbudget verder vorm te geven. Bij de toekenning van
kwaliteitsbudget in 2020 en de monitoring en bijsturing kan
Menzis nog meer werk maken van maatwerk en differentiatie.
(§2.3.3)
Het goed in beeld brengen van de domeinoverstijgende
initiatieven in het volgende uitvoeringsverslag: wat is het doel en
de rol van het zorgkantoor bij deze initiatieven? Wat leverde de
initiatieven op voor de Wlz-cliënt of voor de werking van het
stelsel? Tegen welke concrete knelpunten liep het zorgkantoor
aan? En welke (mogelijke) oplossingen ziet het zorgkantoor?
Menzis heeft hiervoor al een goede basis gelegd in het
uitvoeringsverslag over 2018. (§2.4.3)

Verbeterpunten
(Een punt waarmee het zorgkantoor aan de slag moet, of een door het zorgkantoor op te
volgen, op te lossen of af te wikkelen punt.)

Wij hebben geen verbeterpunten met betrekking tot Zorginkoop voor
Menzis.
Verwachtingen
(Een verwachting die de NZa uitspreekt over toekomstgerichte zaken en verheldert hoe wij
gaan kijken.)



Wij verwachten van Menzis een verantwoording over de
resultaten die zijn bereikt met het kwaliteitsbudget (2019, 2020;
§2.3.3)

11

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

12

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

3. Zorg voor de cliënt

3.1 Inleiding
Zorgkantoren moeten hun taken rond informatieverstrekking en
cliëntondersteuning goed uitvoeren om ervoor te zorgen dat cliënten
tijdig passende zorg krijgen, met aandacht voor individueel welzijn. In
dat kader verwachten wij dat zorgkantoren wachtende cliënten adequaat
bijstaan en inspanningen plegen om voor cliënten op tijd passende zorg
te regelen.
In 2017 trok de NZa de conclusie dat zorgkantoren nog onvoldoende aan
deze verwachtingen voldeden. Sindsdien zijn de zorgkantoren aan de
slag geweest met verbeteringen. Daar zien wij nu de resultaten van. Het
direct bijstaan van cliënten met informatie, advies en zo nodig
bemiddeling is steeds beter georganiseerd bij het zorgkantoor.
Inzet toezicht 2018-2019
In het voorjaar van 2019 hebben wij alle zorgkantoren bezocht voor een
controle ter plaatse. Het doel van deze controle was om zicht te krijgen
op de mate waarin zorgkantoren cliënten (ook degenen die nog wachten
op zorg) proactief en goed informeren over hun rechten, plichten en de
mogelijkheden die er zijn voor het verkrijgen van passende zorg. Daarbij
hebben wij ook gekeken naar de vorderingen van het zorgkantoor ten
opzichte van de eerdere controlemomenten in 2017 en 2018.
Tijdens de controleronde in 2019 bleek dat de verschillen tussen de
zorgkantoren minder groot zijn geworden. In paragraaf 3.2 zijn de
resultaten van deze controle beschreven. De zorgkantoren hebben na
afloop van de controles een individuele terugkoppeling ontvangen met
deze bevindingen. Tijdens de controle is steekproefsgewijs onderzocht of
zorgkantoren op dat moment aan de verwachtingen voldeden. Op basis
van dit onderzoek zijn per onderwerp aandachtspunten / verbeterpunten
geformuleerd. Deze zijn al eerder teruggekoppeld aan het zorgkantoor.
In paragraaf 3.4 een opsomming gegeven van de verschillende
aandachts- en verbeterpunten die uit de onderzoeken naar voren zijn
gekomen.

3.2 Informatieverstrekking en cliëntondersteuning
3.2.1 Informatievoorziening aan verzekerden
Menzis Zorgkantoor zoekt actief naar manieren om (toekomstige)
cliënten zo goed mogelijk te bereiken. De focus is hierbij momenteel
gelegd op het informeren van partijen die cliënten doorverwijzen of hen
direct ondersteunen. De website heeft een vernieuwing ondergaan
waarbij specifiek wordt nagedacht over het bieden van begrijpelijke
informatie aan Wlz cliënten, mantelzorgers en verwijzers.
We hebben er vertrouwen in dat Menzis Zorgkantoor deze trend blijft
voortzetten en zich blijft inspannen voor een goede
informatievoorziening, zodat (toekomstige) cliënten duidelijkheid hebben
over hun keuzemogelijkheden, rechten en plichten in de Wlz.

13

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

3.2.2 Inzicht in en registratie van noden en wensen van cliënten
en wachtenden
In het dossieronderzoek zagen wij dat Menzis bij een groot deel van de
cliënten en wachtenden in de steekproef inzicht heeft in de noden en
wensen. Menzis probeert om alle nieuwe cliënten die wachten telefonisch
te benaderen. Wij zien dit als een proactieve houding van Menzis. De
realiteit is dat niet iedere cliënt in die korte termijn bereikt wordt. Als
aandachtspunt willen wij Menzis meegeven om in het proces rond followup contacten rekening te houden met de risico’s voor wachtenden.
3.2.3 Zorgbemiddeling door Menzis
Het zorgkantoor legt de nadruk op risicovolle en complexe casussen en
heeft de eigen interne processen zo ingericht dat speciaal getrainde
medewerkers de complexe casussen behandelen. De medewerkers
blijken goed in staat om op basis van de gesprekken met wachtenden
een inschatting te kunnen maken van de urgentie van de situatie. Menzis
zoekt de samenwerking met zorgaanbieders, maar ziet ook de
verbeterpunten die nodig zijn om deze samenwerking effectiever te
maken, zoals het gebruiken van eenduidige definities. Voor de
zorgbemiddeling is het relevant om inzicht te hebben in de situatie bij
cliënten en de zorgaanbieders, zodat tijdig actie kan worden ondernomen
in het geval de zorg niet meer passend en/of verantwoord is tijdens het
wachten.
3.2.4 Keuze voor pgb
Menzis heeft maatwerk vormgegeven bij het toekennen van het pgb.
Menzis heeft positieve ervaringen: het zorgkantoor staat in nauwer
contact met de cliënt en dat wordt gewaardeerd door de cliënt en door
de medewerkers van Menzis. De zorg en administratie rond het pgb is
beter geborgd en de pgb-houder weet het zorgkantoor in het vervolg ook
beter te vinden. Mogelijk voorkomt het nauwere contact met de cliënt
ook misbruik en oneigenlijk gebruik. Bovendien draagt pgb-maatwerk bij
aan kostenbeheersing, want het ter beschikking gestelde budget is vaak
lager dan waar de indicatie recht op geeft. Menzis geeft aan voldoende
capaciteit te hebben om de intensievere pgb-diensten te verlenen: het
zorgkantoor kan het aan. Als een cliënt kiest voor pgb helpt Menzis mee
om met het pgb passende zorg te realiseren.
VWS is meegenomen in ‘pgb-zorg op maat’ en heeft het initiatief
genomen voor een evaluatie, die binnenkort wordt uitgevoerd. Dit zal
een systematische beoordeling geven van resultaten, kansen en
knelpunten. We verwachten dat na de evaluatie van VWS de ervaringen
en resultaten van maatwerk-pgb worden gedeeld met alle zorgkantoren.
3.2.5 Interne organisatie zorgkantoor en effectmeting
Menzis reflecteert op het eigen handelen en past indien nodig beleid aan.
Menzis Zorgkantoor voert onder andere cliënttevredenheidsonderzoeken
uit en evalueert bijvoorbeeld het effect van de aangepaste welkomstbrief
en de vernieuwde website.
Daar waar veldpartijen er onvoldoende uitkomen, zoals bijvoorbeeld de
crisisopvang voor gehandicapten, trekt Menzis Zorgkantoor de regie naar
zich toe.

14

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

3.3 Wachtlijsten
3.3.1 Inzicht in aantallen wachtenden
Menzis heeft een actueel inzicht in de wachtenden. Incidenteel blijken
praktijk en status niet overeen te komen omdat de zorgaanbieder de
juiste status nog niet heeft doorgegeven.
3.3.2 Wachtlijsten per regio
Het aantal wachtenden nam gedurende 2018 in heel Nederland toe. Deze
groei komt voornamelijk in de sector verpleging en verzorging voor, in
de gehandicaptenzorg neemt het aantal wachtenden juist af.
In de regio’s waar Menzis de langdurige zorg organiseert is een opvallend
grote toename van het aantal wachtenden voor verpleging en verzorging
te zien in de regio’s Arnhem en Twente.
tabel 1: Aantal langdurig wachtenden Wlz Menzis 2018
V&V
2019

V&V
2018

Arnhem

768

267

Groningen

163

Twente

355

Zorgkantoorregio
(standen per 1
januari)

Mutatie
V&V
2019
t.o.v.
2018

GHZ
2019

GHZ
2018

188%

57

66

101

61%

55

126

182%

49

Mutatie
GHZ
2019
t.o.v.
2018

Totaal
wacht
enden
2019

Totaal
wachte
nden
2018

Mutatie
totaal
wachten
den
2019
t.o.v.
2018

-14%

825

333

148%

78

-29%

218

179

22%

57

-14%

404

183

121%

Bron: Uitvoeringsverslag Wlz-uitvoerder

Regionaal zijn er sterke verschillen in de stijging in de wachtlijsten voor
verpleging en verzorging. De stijging loopt uiteen van enkele procenten
tot een ruime verdubbeling van het aantal wachtenden. In tabel 1 is het
aantal langdurig wachtenden in de regio’s van Menzis opgenomen. Het
gaat om cliënten die langer dan 6 weken als actief wachtend
geregistreerd staan en cliënten die langer dan 3 maanden als niet-actief
wachtend geregistreerd staan. Voor zover zorgkantoren de wachtlijsten
kunnen duiden, oorzaken uitleggen en dit in relatie brengen tot hun
zorgplicht is dit opgenomen in het hoofdstuk Fricties in zorgvraag en –
aanbod (2.2).

3.4 Aandachts- en verbeterpunten
Uit ons toezicht zijn verschillende aandachts- en verbeterpunten naar
voren gekomen voor onderwerpen met betrekking tot Zorg voor de
cliënt. Hieronder geven wij een opsomming van deze punten voor
Menzis:
Aandachtspunten
(Een punt dat we mee willen geven en waarop het zorgkantoor moet letten. De werkwijze van
het zorgkantoor is goed, maar we zien ruimte voor verbetering of verdere ontwikkeling.)



Contact en rekening houden met de risico’s voor wachtenden in
het proces rond follow-up (na het telefonisch contact met
nieuwe, wachtende cliënten) (§3.2.2)

Verbeterpunten
(Een punt waarmee het zorgkantoor aan de slag moet, of een door het zorgkantoor op te
volgen, op te lossen of af te wikkelen punt.)

Wij hebben geen verbeterpunten met betrekking tot Zorg voor de cliënt
voor Menzis.
15

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

Verwachtingen
(Een verwachting die de NZa uitspreekt over toekomstgerichte zaken en verheldert hoe wij
gaan kijken.)



Wij verwachten dat na de evaluatie van VWS de ervaringen en
resultaten van maatwerk-pgb worden gedeeld met alle
zorgkantoren. (§3.2.4)

16

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

4. Zorguitgaven

4.1 Inleiding
Voor het financieel rechtmatigheidsonderzoek maakt de NZa vooral
gebruik van de gecombineerde controleverklaring bij het aangeleverde
financieel verslag van de Wlz-uitvoerder. Deze controle is uitgevoerd
door de externe accountant die de Wlz-uitvoerder heeft aangesteld.
De NZa neemt daarnaast ook het bijbehorende accountantsrapport en de
in de bestuursverklaring aangeleverde foutentabel in het onderzoek mee.
Wij hebben in het Protocol accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders3
richtlijnen opgesteld voor het onderzoek door de accountant. Ook hebben
wij de af te geven accountantsproducten hierin opgenomen.
Wij verrichten cijferanalyses naar aanleiding van de ontvangen
verantwoordingsinformatie. Ook stellen wij gericht vragen over het
financieel verslag. Daarnaast nemen wij kennis van de opgeleverde
foutentabel bij de financiële verantwoording. Wij besteden tevens
aandacht aan de opvolging van de aandachtspunten uit het
verantwoordingsjaar 2017 en waar relevant eerder. In het onderzoek
richten wij ons op specifieke risico’s die in het financieel verslag kunnen
voorkomen. De NZa voert geen accountantscontrole uit op het financieel
verslag.
In dit hoofdstuk geven wij verder een samenvatting van de financiële
gegevens en de foutentabel van de Wlz-uitvoerder. In bijlage 3 gaan wij
verder in op generieke bevindingen, ontwikkelingen en op de opvolging
van generieke bevindingen uit 2017. Dit betreft de volgende
onderwerpen:
Verantwoording uitgaven met betrekking tot het
persoonsgebonden budget (opvolging 2017);
Formele onrechtmatigheid met betrekking tot mondzorg
(opvolging 2017);
Het budgethoudersportaal;
Formele onrechtmatigheden in het pgb-Wlz;
(sg)lvg; en
Samenloop Wlz en Zvw.

3

Het protocol dat van toepassing is op het verantwoordingsjaar 2018 heeft het
kenmerk: COPRO 19039B

17

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

4.2 Financiële gegevens
In tabel 2 geven wij de belangrijkste financiële gegevens van Wlzuitvoerder Stichting Zorgkantoor Menzis weer.
Tabel 2: Samenvatting cijfers 2018
Kerngegevens Wlz-uitvoerder
(x € 1.000)

Wlz4

Afwikkeling
AWBZ4

Totaal

Bedrijfsopbrengsten
Premies en bijdragen
exclusief subsidiesFout! Bladwijzer niet

2.811.597

2

2.811.599

Opbrengsten subsidies4

7.867

1.589

9.456

Budget beheerskosten

20.642

(577)

20.065

2.840.106

1.014

2.841.120

2.811.641

2

2.811.643

7.867

1.589

9.456

edefinieerd.

Totaal bedrijfsopbrengsten

Bedrijfslasten
Bruto schaden
exclusief subsidiesFout! Bladwijzer niet
edefinieerd.

Schaden subsidies
Schaden experiment integraal pgb
Bedrijfskosten
Totaal bedrijfslasten
Resultaat

-

-

-

19.677

483

20.160

2.839.185

2.074

2.841.259

921

(1.060)

(139)

Wettelijke reserve per 31 december 2018

2.531

Bron: afkomstig uit de financiële verantwoording van de Wlz-uitvoerder

4.3 Accountantsonderzoek en foutentabel
De Wlz-uitvoerder stelt een foutentabel op waarin zij een overzicht geeft
van alle uitgaven die niet aan wet- en regelgeving voldoen. Dergelijke
uitgaven neemt zij op als ‘fouten’. Voor sommige uitgaven kan de Wlzuitvoerder niet met zekerheid vaststellen of een uitgave voldoet aan weten regelgeving. In deze gevallen neemt zij deze op als ‘onzekerheden’.
De externe accountant van de Wlz-uitvoerder controleert het financieel
verslag en de bestuursverklaring van de Wlz-uitvoerder. In deze controle
neemt zij ook de fouten en onzekerheden uit de foutentabel mee. De
accountant heeft geen fouten of onzekerheden geconstateerd die de Wlzuitvoerder nog niet in de foutentabel had opgenomen.
Tabel 3 geeft de fouten en onzekerheden van de Wlz-uitvoerder weer.
Deze fouten en onzekerheden hebben vooral betrekking op de schaden
voor persoonsgebonden budget (pgb) Wlz. Het bedrag in het financieel
verslag voor pgb Wlz bedraagt € 271.791.000. De oorzaak van de
problematiek binnen het pgb ligt vooral bij de invoering van de
trekkingsrechten in 2015. De Sociale Verzekeringsbank (SVB)
rapporteert hieraan gerelateerde fouten en onzekerheden die de Wlzuitvoerder overneemt. Ook is er een onzekerheid over de feitelijke

4

Tot 2015 was pgb een subsidie, die afgewikkeld wordt door Zorginstituut Nederland.
In het financieel verslag is deze opgenomen als subsidie, welke buiten het financiële
onderzoek van de NZa valt. De bedragen AWBZ zijn gepresenteerd exclusief pgb, de
bedragen Wlz zijn gepresenteerd inclusief pgb.

18

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

levering van zorg bekostigd vanuit het pgb. Deze problematiek is van
toepassing op alle Wlz-uitvoerders.
De NZa kan op basis van de gegeven informatie niet vaststellen of de
pgb schaden rechtmatig zijn. De minister van VWS kan verzoeken om
onrechtmatige betalingen ten laste van het Fonds langdurige zorg te
brengen. Hij heeft in een brief5 aangegeven dat de hiervoor genoemde
onzekere en onrechtmatige betalingen pgb ten laste van het fonds
mogen worden gebracht.
De ketenpartijen werken aan een oplossing voor de problemen omtrent
de feitelijke levering van de zorg bekostigd vanuit het pgb.
De verantwoorde bedragen in het financieel verslag voor schaden6,
beheerskosten, wettelijke reserve Wlz (tabel 2) worden op basis van de
ontvangen controleverklaring, het accountantsrapport en de
bestuursverklaring, met uitzondering van de bedragen in de
bijbehorende foutentabel (tabel 3), juist en volledig geacht. De NZa
voert geen accountantscontrole uit op de genoemde posten7.
Tabel 3 geeft de door de accountant gecontroleerde foutentabel8 2018
weer. Hierbij maken wij onderscheid tussen beheerskosten,
bedrijfsopbrengsten en schaden AWBZ en Wlz. Ook geven wij in deze
tabel de aanvullende fouten en onzekerheden uit ons financieel
rechtmatigheidsonderzoek weer.

5

Brief van VWS ‘afwikkeling rechtmatigheid PGB Wlz en Zvw 2018’ van 1 april 2019
[15063 94-188778-PPGB].
6
De kosten van de subsidieregeling pgb-AWBZ zijn niet betrokken in ons onderzoek
aangezien de Wlz-uitvoerder separaat over deze subsidiestroom verantwoording aflegt
aan Zorginstituut Nederland.
7
Het financieel verslag van de Wlz-uitvoerder is gecontroleerd door de externe
accountant die door de Wlz-uitvoerder is aangesteld.
8
De foutentabel maakt onderdeel uit van de bestuursverklaring van de Wlz-uitvoerder
en wordt door de externe accountant beoordeeld.

19

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

Tabel 3: (bruto)foutentabel9 bij de financiële verantwoording
201810
Nr.

Bevindingen
(x € 1.000)

Foutentabel
bedrag - Wlz

Aanvullend
bedrag
opmerkingen
NZa - Wlz

Foutentabel
bedrag AWBZ

Aanvullend
bedrag
opmerkingen
NZa - AWBZ

Beheerskosten Wlz en AWBZ
1a.

Fouten – te corrigeren

-

-

-

-

1b.

Fouten – niet te corrigeren

-

-

-

-

2a.

Onzekerheden – te corrigeren

-

-

-

-

2b.

Onzekerheden – niet te corrigeren

-

-

-

-

-

-

192

(192)

58.596

857

-

-

6.004

-

-

-

272.142

-

-

-

Bedrijfsopbrengsten en schaden Wlz en AWBZ
3a.

Fouten – te corrigeren

3b.

Fouten – niet te corrigeren

4a.

Onzekerheden – te corrigeren

4b.

Onzekerheden – niet te corrigeren

Bron: NZa, afkomstig uit:

-

gerapporteerde (bruto) foutentabellen door de Wlz-uitvoerders en haar
accountants; en

-

aanvullende fouten en onzekerheden bij de financiële verantwoording 2018
geconstateerd door de NZa.

De NZa heeft de foutentabel aangepast voor bedragen die reeds in eerdere jaren aan
het fonds zijn gerapporteerd.

De NZa gaat ervan uit dat de Wlz-uitvoerder opvolging geeft aan de
gerapporteerde foutentabel in het komend boekjaar (2019). Te
corrigeren onzekerheden dient de Wlz-uitvoerder verder te onderzoeken.
Te corrigeren fouten dient de Wlz-uitvoerder (voor zover mogelijk) te
corrigeren. De NZa verwacht in de verantwoordingsinformatie 2019 een
toelichting over de wijze van afwikkeling. Wij verwachten van de
accountant van de Wlz-uitvoerder een uitspraak over de juiste
verwerking van de bevinding uit dit onderzoek in het accountantsrapport
over 2019.
Niet te corrigeren fouten en onzekerheden kan de Wlz-uitvoerder om
objectieve redenen niet corrigeren of uitzoeken. Het betreft hier veelal
landelijke problematiek. De Wlz-uitvoerder heeft geen financiële
mogelijkheid om deze kosten af te wikkelen. De NZa vindt het belangrijk
om hier transparant over te rapporteren. VWS kan besluiten om deze
fouten en onzekerheden toch ten laste van het fonds te brengen.

9

In een (bruto)foutentabel worden alle fouten en onzekerheden opgenomen, waarbij de
mogelijkheid bestaat dat er zowel een fout als onzekerheid gerapporteerd wordt.
Hierdoor kan het voorkomen dat de gerapporteerde fouten/onzekerheden in de
foutentabel hoger zijn dan de opgenomen bedragen hieromtrent in het financieel
verslag. In 2018 betreffen dit met name de fouten en onzekerheden met betrekking tot
pgb.
10
De NZa rapporteert de bruto foutentabel waarin de fouten/onzekerheden met
betrekking tot pgb in zijn totaliteit zijn opgenomen. Dit heeft tot gevolg dat er meer
dan 100% van de pgb-schaden is opgenomen in de foutentabel.

20

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

4.4 Aandachts- en verbeterpunten
Uit ons toezicht zijn verschillende aandachts- en verbeterpunten naar
voren gekomen voor onderwerpen met betrekking tot Zorguitgaven.
Hieronder geven wij een opsomming van deze punten voor Menzis:
Aandachtspunten
(Een punt dat we mee willen geven en waarop het zorgkantoor moet letten. De werkwijze van
het zorgkantoor is goed, maar we zien ruimte voor verbetering of verdere ontwikkeling.)

Wij hebben geen aandachtspunten met betrekking tot Zorguitgaven voor
Menzis.
Verbeterpunten
(Een punt waarmee het zorgkantoor aan de slag moet, of een door het zorgkantoor op te
volgen, op te lossen of af te wikkelen punt.)

Wij hebben geen verbeterpunten met betrekking tot Zorguitgaven voor
Menzis.
Verwachtingen
(Een verwachting die de NZa uitspreekt over toekomstgerichte zaken en verheldert hoe wij
gaan kijken.)

-

-

Wij verwachten dat de Wlz-uitvoerder opvolging geeft aan de
gerapporteerde foutentabel in het komend boekjaar (2019). Wij
verwachten daarnaast in de verantwoordingsinformatie 2019 een
toelichting over de wijze van afwikkeling.
Wij verwachten van de accountant van de Wlz-uitvoerder een
uitspraak over de juiste verwerking van de bevinding uit dit
onderzoek in het accountantsrapport over 2019.

21

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

22

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

5. Organisatie

5.1 Inleiding
Het zorgkantoor voert belangrijke taken uit. Hiervoor heeft zij processen
en controles ingericht. Samen met de risicoanalyse, die zorgkantoren
uitvoeren, vormen deze elementen de administratieve organisatie en
interne beheersing (AO/IB) van de zorgkantoren. In 2019 heeft de NZa
specifiek aandacht gehad voor de AO/IB van de zorgkantoren.
Wij hebben een keuze gemaakt om ons specifiek te richten op een
tweetal processen bij de zorgkantoren:
– het controleren en ondertekenen van nacalculatie-opgaven van
Wlz-zorgaanbieders; en
– het goedkeuren en betaalbaar stellen van ingediende declaraties
voor mondzorg.
De onderzoekaanpak en onze bevindingen uit dit onderzoek zijn
opgenomen in de paragrafen 5.2 en 5.3.
Daarnaast rapporteert het zorgkantoor over diverse prestatie-indicatoren
in het uitvoeringsverslag waarmee diverse organisatorische aspecten
worden gemeten. De uitgebreide uitkomsten hiervan zijn opgenomen in
bijlage 2 bij het samenvattend rapport. Paragraaf 5.4 geeft een
toelichting bij afwijkende uitkomsten.
In paragraaf 5.5 een opsomming gegeven van de verschillende
aandachts- en verbeterpunten die uit de onderzoeken naar voren zijn
gekomen.

5.2 Nacalculatieopgaven van Wlz-zorgaanbieders
5.2.1 Inleiding
De totale Wlz-uitgaven bestaan voor een groot deel uit kosten gemaakt
voor de levering van zorg in natura. In 2018 is het aandeel zorg in
natura 89% van de totale Wlz-uitgaven. Zorgaanbieders waarmee het
zorgkantoor een overeenkomst heeft afgesloten leveren deze zorg in
natura. Deze zorg declareren zij via het geautomatiseerde
berichtenverkeer (AW319/AW320). De zorgaanbieders stellen na afloop
van het jaar een nacalculatie-opgave op. Voor bijna alle nacalculatieopgaven levert de zorgaanbieder een controleverklaring van een
accountant aan bij het zorgkantoor. De accountant gebruikt hiervoor het
controleprotocol dat de NZa jaarlijks opstelt.
Van het zorgkantoor verwachten wij dat zij onderzoek uitvoert op de
nacalculatie-opgaven. Dit onderzoek moet voldoende zekerheid geven
dat de nacalculatie-opgave vrij van fouten en onzekerheden is. Dit vloeit
voort uit de verplichtingen die de Regeling Controle en administratie Wlzuitvoerder11 oplegt. Op basis van de verplichtingen verwachten wij
minimaal de volgende werkzaamheden van het zorgkantoor:
het zorgkantoor voert een risicoanalyse uit;
het zorgkantoor controleert of de zorgaanbieder de nacalculatieopgave ondertekend heeft;

11

In 2019: Regeling Controle en administratie Wlz-uitvoerder (TH/NR-013).

23

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

-

-

-

het zorgkantoor controleert of een bevoegd accountant een
goedkeurende controleverklaring bij de nacalculatie-opgave heeft
afgegeven;
het zorgkantoor neemt uitkomsten uit materiële controles en
overige signalen/bijzonderheden mee in haar
controlewerkzaamheden op een nacalculatie-opgave;
het zorgkantoor betrekt de controle op overige onderdelen uit de
nacalculatie-opgave in haar proces;
het zorgkantoor toetst op afspraken uit de overeenkomst met de
zorgaanbieder; en
het zorgkantoor vergelijkt de nacalculatie-opgave met de
goedgekeurde productie in de AW319/320.

Wij hebben een goed beeld kunnen vormen van het proces betreffende
het ondertekenen van de nacalculatie-opgaven door het zorgkantoor. Wij
hebben ontvangen documentatie doorgenomen en interviews gehouden
met betrokken medewerkers van het zorgkantoor. Ook hebben wij een
aantal nacalculatie-opgaven over 2018 inhoudelijk getoetst om het
geschetste beeld te verifiëren. In deze toets hebben wij vastgesteld of
het zorgkantoor de werkzaamheden zoals door haar geformuleerd
daadwerkelijk uitvoert.
5.2.2 Bevindingen
Risicoanalyse
Menzis heeft geen formele risicoanalyse opgesteld voorafgaand aan het
bepalen van werkzaamheden voor ondertekening van de nacalculatieopgave. Het zorgkantoor geeft aan dat de risicoanalyse is verweven in de
werkinstructie. Menzis evalueert deze werkinstructie jaarlijks aan de
hand van een risicogedachte. Waar nodig wordt de checklist aangevuld
met extra werkzaamheden. Menzis werkt momenteel aan de
ontwikkeling van een risicoanalyse voor het nacalculatieproces.
In 2018 is de aanlevering van de nacalculatie-opgaven gewijzigd. De
onderliggende productie op prestatieniveau in de nacalculatie-opgave is
niet meer inzichtelijk. Het zorgkantoor ziet hier een risico in. Dit risico
houdt in dat een zorgaanbieder via de nacalculatie-opgaven prestaties
kan declareren waarvoor zij niet is gecontracteerd. Menzis heeft een
Excel-format ontwikkeld waarin alle gecontracteerde zorgaanbieders de
individuele prestaties opnemen om toch het vereiste inzicht te krijgen.
Uitvoering
Menzis voldoet voor het proces betreffende de ondertekening van de
nacalculatie-opgave aan de minimale verwachtingen van de NZa. Het
zorgkantoor denkt vooraf na over de mogelijke risico’s die zich bij het
proces voordoen en neemt hier ook ontwikkelingen in mee. Door de
ontwikkeling van het Excel-format is Menzis in staat de individuele
prestaties te beoordelen en te vergelijken met eerder ingediende
declaraties. Indien sprake is van kosten voor overige onderdelen in de
nacalculatie-opgave beoordeelt een zorginkoper deze kosten.
Menzis voert daarnaast een uitgebreid proces met betrekking tot de
controleverklaring uit. Het zorgkantoor controleert naast de
aanwezigheid van een (goedkeurende) controleverklaring ook de
tekeningsbevoegdheid van de accountant in het register van de
Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA).

24

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

5.3 Mondzorg
5.3.1 Inleiding
In 2017 is de systematiek van declareren van mondzorg voor cliënten
met een zorgzwaartepakket (zzp) inclusief behandeling gewijzigd. In de
oude systematiek declareerde de mondzorgspecialist bij de
zorgaanbieder. Vervolgens stelde de zorgaanbieder vast of de zorg
geleverd is aan haar cliënten. In de nieuwe werkwijze declareert de
mondzorgspecialist direct bij het zorgkantoor (zonder tussenkomt van de
zorgaanbieder). Wij hebben dit onderzoek uitgevoerd om vast te stellen
welke werkzaamheden het zorgkantoor uitvoert ten aanzien van de
feitelijke levering van de mondzorgdeclaraties. In de individuele
terugkoppeling over 2017 hebben wij opgenomen welke werkzaamheden
wij verwachten dat het zorgkantoor minimaal uitvoert. Wij verwachten
van het zorgkantoor dat zij minimaal vaststelt dat:
– de declaratie van de prestatie betrekking heeft op een cliënt met
een Wlz-indicatie;
– de zorg moet zijn geleverd (controle via of door de Wlzzorgaanbieder);
– de zorg die is geleverd moet behoren tot het verzekerde pakket
(Wlz); en
– de zorgaanbieder gecontracteerd is voor de prestatie en de
prestatie tegen het afgesproken tarief is gedeclareerd.
Wij hebben een goed beeld kunnen vormen van het proces betreffende
het goedkeuren en betaalbaar stellen van ingediende declaraties voor
mondzorg door het zorgkantoor. Verder hebben wij de ontvangen
documentatie doorgenomen en interviews gehouden met betrokken
medewerkers van het zorgkantoor.
5.3.2 Bevindingen
Risicoanalyse
Menzis heeft ten aanzien van de mondzorg een risicoanalyse opgesteld.
Deze risicoanalyse ziet toe op risico’s die aan de hand van
systeemcontroles afgedekt worden. Risico’s ten aanzien van de feitelijke
levering van mondzorg zijn niet opgenomen in de risicoanalyse. Menzis
geeft aan rekening te houden met eventuele signalen die zij ontvangt in
het kader van het niet leveren van mondzorg. Wij adviseren de
risicoanalyse verder uit te bereiden en de feitelijke levering van
mondzorg hierin te betrekken.
Formele controle
Menzis voldoet aan de vooraf geformuleerde werkzaamheden wat betreft
de onderstaande punten:
– De declaratie van de prestatie heeft betrekking op een cliënt met
een Wlz-indicatie;
– De zorg die is geleverd moet behoren tot het verzekerde pakket
(Wlz);
– De zorgaanbieder gecontracteerd is voor de prestatie (verblijf
met behandeling) en de prestatie tegen het afgesproken tarief is
gedeclareerd.
Menzis heeft haar systeem zodanig ingericht dat bovenstaande punten
worden gecontroleerd. Hiervoor gebruikt zij controles in het systeem.
Deze controles worden voorafgaand aan het goedkeuren van de
declaratie uitgevoerd. Voorbeelden hiervan zijn een controle op het
aanwezig zijn van een geldige indicatie, het tarief en de contractering
van de zorgaanbieder.

25

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

Er vindt geen controle plaats of de zorgaanbieder ook daadwerkelijk
verblijf met behandeling voor de betreffende cliënt heeft gedeclareerd
via de AW 319/320. Wij adviseren Menzis om deze achterafcontrole in te
richten. Menzis geeft aan opvolging te gaan geven aan dit adviespunt.
Feitelijke levering
Menzis ziet mondzorg als een onderdeel van de reguliere zorg en voert
zij naast bovenstaande formele controles geen aanvullende
werkzaamheden uit ten aanzien van de feitelijke levering. Menzis geeft
aan dat zij het proces aan de voorkant zo goed mogelijk inricht wat
goede mondzorg voor cliënten mogelijk maakt.
Menzis ziet de controle op feitelijke levering van mondzorg niet als
afzonderlijk proces. Zij betrekt deze niet in materiële controles. Er vindt
geen afstemming met de zorgaanbieder over de feitelijke levering van
mondzorg. Wij zijn van mening dat zorgaanbieders meer zicht hebben op
de vraag of declaraties terecht zijn dan het zorgkantoor. Een
zorgaanbieder heeft zicht in de zorgvraag van de cliënt en beschikt ook
over inzicht in afspraken.
Wij adviseren het zorgkantoor de controle op feitelijke levering van
mondzorgdeclaraties te betrekken in de materiële controles. Hierbij
merken wij op dat het zorgkantoor ook haar proces op een dusdanige
wijze in kan richten dat dit waarborgt dat de mondzorg feitelijk wordt
geleverd. Menzis gaat intern onderzoeken hoe zij de materiële controle
inzake mondzorg declaraties vorm zal gaan geven.

5.4 Prestatie-indicatoren
In bijlage 2 bij het samenvattend rapport Uitvoering Wet langdurige zorg
door zorgkantoren 2018/2019 zijn de scores van de zorgkantoren op de
prestatie-indicatoren opgenomen. Hieronder gaan wij in op de prestatieindicatoren waarbij wij afwijkende uitkomsten zagen ten opzichte van
andere zorgkantoren, of ten opzichte van voorgaande jaren.
Op de prestatie-indicator Telefonische bereikbaarheid (het percentage
beantwoorde telefoongesprekken) scoort de Wlz-uitvoerder in 2018 goed
met een bereikbaarheid van 98%. Dit is een lichte stijging ten opzichte
van 2017 (97%). Wel is het service level (het percentage binnen 30
seconden beantwoorde telefoongesprekken) gedaald met 9% ten
opzichte van 2017. In 2018 bedraagt dit percentage 83%. Deze daling
heeft aan de ene kant te maken met de splitsing van de teams binnen de
afdeling pgb en aan de andere kant dat de afdelingen pgb en Zorgadvies
vaker gebeld zijn in 2018. De NZa vraagt hier aandacht voor.
Menzis scoort zowel op de tijdige afhandeling als de volledige afhandeling
van declaraties 100%. Ook zijn alle bovenbudgettaire verstrekkingen
tijdig afgehandeld.
Menzis scoort ook goed op het tijdig afhandelen van klachten en
bezwaarschriften. Alle klachten en bezwaarschriften zijn tijdig
afgehandeld in 2018.

5.5 Aandachts- en verbeterpunten
Uit ons toezicht zijn verschillende aandachts- en verbeterpunten naar
voren gekomen voor onderwerpen met betrekking tot Organisatie.
Hieronder geven wij een opsomming van deze punten voor Menzis:
26

Rapport Uitvoering WLZ 2018/2019

Aandachtspunten
(Een punt dat we mee willen geven en waarop het zorgkantoor moet letten. De werkwijze van
het zorgkantoor is goed, maar we zien ruimte voor verbetering of verdere ontwikkeling.)

Wij hebben geen aandachtspunten met betrekking tot Organisatie voor
Menzis.
Verbeterpunten
(Een punt waarmee het zorgkantoor aan de slag moet, of een door het zorgkantoor op te
volgen, op te lossen of af te wikkelen punt.)

Wij hebben geen verbeterpunten met betrekking tot Organisatie voor
Menzis.
Verwachtingen
(Een verwachting die de NZa uitspreekt over toekomstgerichte zaken en verheldert hoe wij
gaan kijken.)

–

–

–

–

Wij verwachten dat Menzis overweegt een formele risicoanalyse
voor het nacalculatieproces op te stellen. Anderzijds verwachten
wij dat Menzis afwegingen en eventuele aanvullende
werkzaamheden vanuit een risicogedachte formeel
documenteert.
Wij verwachten dat Menzis overweegt de risicoanalyse voor de
het proces mondzorg verder uit te breiden en de feitelijke
levering van mondzorg hierin te betrekken.
Wij verwachten dat het zorgkantoor controleert of bij een
mondzorgdeclaratie in het kader van de Wlz, de zorgaanbieder
ook daadwerkelijk verblijf met behandeling voor de betreffende
cliënt heeft gedeclareerd.
Wij adviseren dat Menzis de controle op feitelijke levering van
mondzorgdeclaraties betrekt in de materiële controles.

27