Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2021–2022

35 925 X

Vaststelling van de begrotingsstaten van het
Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2022

Nr. 93

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 6 september 2022
Inleiding
Hierbij bied ik u het inspectierapport aan van de Inspectie Veiligheid
Defensie (IVD) «Onderzoek naar een duikongeval tijdens een mijnenbestrijdingsoperatie van de Zr.Ms. Zierikzee, 9 april 2019».
Op 9 april 2019 voerde de mijnenjager Zr.Ms. Zierikzee een mijnenbestrijdingsoperatie uit voor de Belgische kust. Een duiker werd hierbij ingezet
om een mijn te ruimen. Weer boven water werd de duiker onwel, waarna
hij in het Militair Hospitaal in Brussel is behandeld in een hyperbare
behandelkamer, waarmee een patiënt onder overdruk met zuurstof
behandeld kan worden. De duiker heeft blijvende klachten overgehouden
aan dit ongeval, waardoor hij dienstongeschikt is verklaard.
Ik betreur het ongeval zeer en leef mee met het slachtoffer. Het
IVD-rapport en deze Kamerbrief zijn met hem besproken. Defensie is in
contact met het slachtoffer en ondersteunt hem waar mogelijk.
De IVD heeft de keten van gebeurtenissen onderzocht, van de voorbereiding op de duik tot en met de medische afvoer naar het ziekenhuis. Ook
is de medische procedure na het ongeval in beschouwing genomen.
In deze brief deel ik de conclusies en aanbevelingen van de IVD en de
manier waarop Defensie de aanbevelingen tot uitvoering brengt.
Conclusies IVD
In het rapport heeft de IVD drie conclusies beschreven.

kst-35925-X-93
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2022

Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 35 925 X, nr. 93

1

Conclusie 1: Voorbereiding en uitvoering van de duik.
De IVD concludeert dat het ongeval niet is terug te voeren op de voorbereiding of de uitvoering van de duik. Ook zijn er tijdens het onderzoek
geen aanwijzingen gevonden dat de omgevingscondities of het functioneren van de duikuitrusting daarbij een rol speelden.
Conclusie 2: Duikmedische aspecten: Arteriële gasembolie
De IVD concludeert dat het meest waarschijnlijke scenario voor het onwel
worden van het slachtoffer en het blijvende letsel dat daaruit voortvloeide,
het gevolg zijn van een arteriële gasembolie. De IVD stelt dat de oorzaak
van de arteriële gasembolie niet meer met zekerheid is te achterhalen.
Conclusie 3: Hulpverlening aan de duiker
De IVD concludeert dat het slachtoffer is behandeld volgens de richtlijnen
van de Instructie Werken Onder Overdruk en het op dat moment geldende
beleid van het Duikmedisch Centrum van de Marine in Den Helder. Dat
beleid was kort voor het ongeval gewijzigd.
Naast de drie conclusies over het voorval heeft de IVD een zestal «overige
conclusies» in het rapport beschreven vanuit de gedachte te bezien wat
Defensie van het voorval kan leren. De IVD geeft in deze overige
conclusies aan dat er aanpassingen nodig zijn om de duikveiligheid verder
te verbeteren. Deze aanpassingen richten zich met name op procedures,
het navolgen van deze procedures en registratie van interne en externe
communicatie. Een deel van deze overige conclusies komen terug in de
aanbevelingen van de IVD.
Aanbevelingen
De IVD heeft in het rapport drie aanbevelingen beschreven. Hieronder
reageer ik op elke aanbeveling.
Aanbeveling 1: Geneeskundige behandeling en afvoerketen
De IVD beveelt aan de afvoer en behandeling in de medische keten voor
de gebieden waar Defensie veel duikt te standaardiseren en te verzekeren
dat deze procedures bekend zijn in de uitvoeringsorganisatie.
Ik onderschrijf deze aanbeveling van de IVD. De duikmedische afvoer en
behandeling binnen Defensie is gestandaardiseerd, afgestemd met
interne en externe duikmedische experts en bekend gesteld aan de
uitvoeringsorganisatie middels een Diving Safety Memo. De medische
afvoer en behandeling voldoet aan de meest actuele inzichten en
procedures binnen het duikmedische domein en kan in alle gebieden waar
Defensie duikt uitgevoerd worden.
De normen waaraan de duikmedische afvoer en behandeling moeten
voldoen zijn binnen Defensie vastgelegd in de Instructie Werken onder
Overdruk (IWOD), welke sinds 1 april 2019 van kracht is. De IWOD wordt
vervangen door de Instructie Duikarbeid Defensie. Deze instructie is in de
afrondende fase en wordt naar verwachting eind 2022 vastgesteld.
In de Instructie Duikarbeid Defensie zijn wederom de normen voor de
medische keten voor duikongevallen vastgelegd en is deze keten
gedefinieerd als «het geheel aan personele, materiele en procedurele
maatregelen die nodig zijn om een bewusteloze duiker die onder water
vast zit, veilig te verplaatsen naar een locatie waar de duiker adequate

Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 35 925 X, nr. 93

2

medische zorg kan ontvangen». Omdat deze definitie uitgaat van een
worst case scenario, zijn de maatregelen ook toereikend voor minder
ernstige scenario’s.
Voorafgaand aan een oefening of operationele inzet van duikers wordt
een operatie-order opgesteld. In de medische bijlage hiervan is
beschreven op welke wijze de medische keten voor duikongevallen, voor
deze specifieke inzet of oefening, is ingericht. Deze medische bijlage
wordt voorafgaand aan de oefening of inzet beoordeeld door het Hoofd
Duikmedisch Centrum van Defensie. Hiermee wordt geborgd dat,
wereldwijd, de medische keten voor duikongevallen op de juiste wijze is
ingericht.
Aanbeveling 2: Verslaglegging
De IVD beveelt aan het maken van spraak- en video-opnames voor te
schrijven gedurende duiken die als risicovol moeten worden aangemerkt,
zoals dat nu ook al voor complexe duiken het geval is.
Ik neem deze aanbeveling over. In de Instructie Duikarbeid Defensie wordt
het maken van spraak- en video-opnames tijdens complexe duiken
geregeld. In deze instructie wordt uitgegaan van het principe dat elke duik
risicovol is en daarom dient voorafgaand aan elke duik een risicoanalyse
te worden uitgevoerd. Omdat er situaties zijn waarbij duikers veel
materiaal nodig hebben om de opdracht uit te voeren, kan het meenemen
van extra opnameapparatuur ook een extra risico toevoegen. Conform de
Instructie Duikarbeid Defensie wordt hierover besloten op basis van een
gedegen risicoanalyse. Spraak- en video-opnames en andere registraties
dragen bij aan het verbeteren van de duikveiligheid als onderdeel van
evaluatie, educatie en training. Door de risicoanalyse als basis te
gebruiken waarborgen we ook de veiligheid en gezondheid van onze
duikers.
Aanbeveling 3: Management of change
De IVD beveelt aan het beheer van wijzigingen in de organisatie te
verbeteren en hierbij een methodiek te hanteren, om de hierbij behorende
risico’s te inventariseren en de veranderingen te beheersen. De aanwijzing
van de secretaris-generaal «SG-007 Veiligheid, Gezondheid en Milieu bij
Defensie» geeft hier duidelijke handvatten voor.
Ik neem ook de aanbeveling van de IVD over om op basis van de
Aanwijzing SG-007 de risico’s van wijzigingen in de organisatie te
inventariseren en te beheersen. De Aanwijzing SG-007 beschrijft op welke
wijze risicomanagement binnen Defensie plaats moet vinden. In deze
aanwijzing is het Management of Change-proces gedefinieerd als het
beoordelen van (mogelijke) gevolgen van veranderingen in de bedrijfsvoering op de veiligheid, de gezondheid en het milieu. Volgens deze
aanwijzing wordt bij wijzigingen in de organisatie beoordeeld tot welke
(nieuwe) risico’s deze leiden en op welke wijze deze worden beheerst.
Risicomanagement heeft bij Defensie in de afgelopen jaren een belangrijke ontwikkeling doorgemaakt op basis van voortschrijdend inzicht en
geleerde lessen, zoals aan uw Kamer gemeld bij de aanbieding van het
jaarrapport 2021 van de Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid
(Kamerstuk 34 919, nr. 81). In een brief van 16 december 2021 (Kamerstuk
35 925 X, nr. 50) is aangegeven dat hoewel goede stappen zijn gezet, de
beheersing van veiligheidsrisico’s bij Defensie verdere aandacht en
verbetering verdient. Dat geldt ook voor het Management of Changeproces, bijvoorbeeld van hoog-risico-activiteiten zoals militaire duikarbeid.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 35 925 X, nr. 93

3

Daarom heb ik de Commandant der Strijdkrachten verzocht om commandanten en projectleiders op te dragen nog explicieter aandacht te geven
aan het uitvoeren van Management of Change, zodat nog beter inzicht
ontstaat in de consequenties van (voorgenomen) veranderingen. Deze
verplichting geldt niet alleen voor meer omvangrijke projecten, maar ook
voor kleinschalige veranderingen van regelgeving of operationele
procedures.
Aanvullend onderzoek
De IVD duidt in haar rapport een arteriële gasembolie aan als meest
waarschijnlijke oorzaak van de aandoening van het slachtoffer. In een
poging nog meer zekerheid te krijgen over de oorzaak en zo de duikveiligheid verder te bevorderen, voeren duikerartsen van het Duikmedisch
Centrum van Defensie aanvullend onderzoek uit naar het ziekteverloop en
de medische behandeling van het slachtoffer. Een gedetailleerde analyse
levert mogelijk nog nieuwe inzichten op. De IVD steunt dit initiatief.
Tot slot
Ik dank de IVD voor het uitgevoerde onderzoek en de aanbevelingen over
de veiligheid bij duiken. Met de hiervoor beschreven maatregelen zorgt
Defensie ervoor dat de randvoorwaarden voor het adequaat handelen bij
incidenten en het lerend vermogen van de organisatie verder worden
verbeterd.
De Staatssecretaris van Defensie,
C.A. van der Maat

Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 35 925 X, nr. 93

4