Plan van aanpak
middellange termijn
doorontwikkeling dbc’s
medisch-specialistische
zorg
Balanceren tussen stabiliteit en ruimte
voor vernieuwing

april 2016

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

Inhoud
1. Inleiding
1.1
Achtergrond
1.2
Scope
1.3
Leeswijzer

5
5
5
6

2. Doelen en functies dbc-systeem
2.1
Hoofddoelen en systeemeisen
2.2
Nevenfuncties
2.3
Context in verandering
2.4
Reflectie

7
7
7
8
9

3. Route van 2017 naar 2020
3.1
Rust en stabiliteit centraal
3.2
Vervroegen beleidscyclus
3.3
Stringent toetsingskader
3.4
‘Quick wins’

11
11
11
12
13

4. Route vanaf 2020
4.1
Patiënt meer centraal
4.1.1
ICD-10
4.1.2
Zorgzwaarte
4.2
Reële prijzen
4.3
Innovatieve vormen van bekostiging
4.4
Bekostiging van innovatie
4.5
Vereenvoudiging en verminderen administratieve lasten
4.6
Concentratie en spreiding

15
15
15
16
17
18
18
19
19

5. Activiteitenkalender 2016-2020
21
5.1
Voorwaardenscheppende activiteiten t.b.v. rust en stabiliteit en
contractering
21
5.2
Activiteiten t.b.v. doorontwikkeling vanaf 2020
22
5.3
Samenvatting
23
6. Reacties naar aanleiding van consultatie
6.1
Scope
6.2
Route van 2017 naar 2020
6.3
Route vanaf 2020
6.4
Activiteitenkalender

25
25
26
26
28

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

4

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

1. Inleiding
1.1 Achtergrond
In de periode 2005 tot 2012 heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
prestatiebekostiging in de medisch-specialistische zorg ingevoerd, met
vanaf 2012 de dbc-productstructuur als prestatie- en tariferingssysteem.
In de jaren 2012 tot en met 2015 is aan de hand van de
doorontwikkelagenda DOT het systeem verder verbeterd. De
bruikbaarheid en hanteerbaarheid van het systeem in relatie tot
prestatiebekostiging speelde een belangrijke rol bij het doorvoeren van
wijzigingen in deze periode. Ook andere beleidswijzigingen met
betrekking tot prestatiebekostiging, zoals de invoering van integrale
tarieven, zijn inmiddels naar het systeem vertaald. De NZa vindt 2016
dan ook een geschikt moment om het huidige systeem met
(veld)partijen te evalueren en een toekomstscenario te bepalen voor de
(middel)lange termijn.
In ons plan van aanpak voor het toekomstscenario betrekken wij ook de
ontwikkelingen op de volgende onderwerpen:
− Jaarrekeningentraject medisch-specialistische zorg
− Kostenbewustzijn
− ICD-10
− Dereguleringswensen 1

1.2 Scope
De NZa levert in april 2016 een plan van aanpak voor de
doorontwikkeling van de productstructuur voor medisch-specialistische
zorg op aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(VWS). VWS heeft in haar opdrachtbrief 2 een aantal thema’s en
aandachtspunten genoemd die binnen het advies aan bod moeten
komen. Onderstaand worden de thema’s en aandachtspunten
weergegeven:
Thema’s
− Reële prijzen
− Patiënt meer centraal
− Innovatieve vormen van bekostiging
− Terugdringen administratieve lasten
Aandachtspunten
− Kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid
− Transparantie
− Voorkomen van fouten en fraude
− Snelheid van informatievoorziening
− Rust en stabiliteit
De reikwijdte van het plan van aanpak is, conform de opdracht van VWS,
beperkt tot de medisch-specialistische zorg. Hieronder valt ook de
revalidatiezorg (msrz en grz). Deze sectoren zijn echter bezig met een
1

Zie rapport NZa ‘Stand van de zorgmarkten’, oktober 2015 en Kamerbrief ‘Kwaliteit
loont’, februari 2015.
2
Zie brief VWS ‘Plan van aanpak ontwikkeling en vereenvoudiging
productstructuur medisch-specialistische zorg’, april 2015.

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

doorontwikkeltraject gericht op het ontwikkelen van een medisch
herkenbare, transparante en kostenhomogene productstructuur, die
geschikt is voor prestatiebekostiging en die patiënten meer inzicht geeft
in de aangeboden behandeling. 3 Daarom is het uitgangspunt ‘rust en
stabiliteit’ voor de middellange termijn niet van toepassing voor de
revalidatiezorg. Met deze kanttekening beschouwen wij de overige
punten uit dit plan van aanpak wel van toepassing op de revalidatiezorg.
Ook maken kaakchirurgie, eerstelijnsdiagnostiek en trombosezorg
onderdeel uit van dit plan van aanpak. Hoewel in deze deelsectoren geen
dbc-systematiek geldt, maken deze gebieden wel onderdeel uit van de
regelgeving medisch-specialistische zorg en is het toetsingskader ook
hierop van toepassing.
Verder ligt de focus in dit plan van aanpak op de doorontwikkeling op de
middellange termijn. Dit laat onverlet dat wij, waar mogelijk, oog hebben
voor de aansluiting met andere sectoren/ontschotting en de
doorontwikkeling op de lange termijn.

1.3 Leeswijzer
In het plan van aanpak zijn allereerst de doelen en functies van het
huidige dbc-systeem beschreven (hoofdstuk 2). Het plan van aanpak
beschrijft vervolgens de route van 2017 naar 2020 (middellange termijn)
en de route vanaf 2020 (lange termijn). Hierna werken wij het plan van
aanpak uit in een activiteitenkalender (hoofdstuk 5) voor de
kalenderjaren 2016 tot 2020. Tot slot geven wij in hoofdstuk 6 de
reacties naar aanleiding van de consultatie weer en verantwoorden wij
hoe deze reacties zijn verwerkt in het plan van aanpak.

3

Zie gezamenlijk plan van aanpak ‘Doorontwikkeling productstructuur medischspecialistische revalidatiezorg’, NZa/ZN/RN/VRA, april 2016.

6

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

2. Doelen en functies dbc-systeem
2.1 Hoofddoelen en systeemeisen
Het dbc-systeem is ruim 10 jaar geleden ingevoerd. Dit dbc-systeem
moest worden uitgebouwd tot het bekostigingsmodel voor de medischspecialistische zorg. Door binnen het zorgtraject de diagnose te koppelen
aan uitgevoerde (be)handelingen ontstond inzicht in de geleverde zorg
(transparantie). Het model diende de beoogde nieuwe rol van
zorgverzekeraars op het gebied van inkoop te ondersteunen en een
instrument vormen voor zowel prijsregulering, kwaliteitsafspraken als
(vooral) vrije prijsonderhandelingen binnen een systeem van
prestatiebekostiging. De hoofddoelen voor gebruik waren dan ook:
− in- en verkoop (onderhandelingstaal);
− declaratie (zowel met als zonder prijsregulering).
Uit deze hoofddoelen vloeiden de volgende systeemeisen voort:
− kostenhomogeniteit;
− medische herkenbaarheid van in te kopen en te declareren
prestaties/producten;
− stimuleren van doelmatigheid.
De te definiëren prestaties moeten door de gebruikers (zorgverleners,
zorginkopers, patiënten) herkend kunnen worden (medische
herkenbaarheid) en er moet een reële vergoeding voor kosten aan te
koppelen zijn (kostenhomogeniteit). Dbc’s dienden de relatie tussen
kosten, prestatie en vergoeding/tarief te herstellen. Een relatie die in de
budgettering verloren was gegaan. Het systeem stimuleert doelmatigheid
doordat producten en prijzen worden gebaseerd op een gemiddeld
zorgprofiel en gemiddelde kosten.
In het eerste generatie dbc-systeem bestond een zeer groot aantal
mogelijke prestaties. De introductie van de tweede generatie dbc’s
(project DBC’s op weg naar Transparantie: DOT) heeft het grote aantal
prestaties teruggebracht, maar alsnog kent het huidige dbc-systeem een
groot aantal declaratietitels. De systeemeisen (waaronder
kostenhomogeniteit en medische herkenbaarheid) en de keuze om de
diagnose in de afleiding een prominente rol te geven hebben in het
huidige systeem tot 4.500 zorgproducten geleid.
Een omvangrijk systeem is echter niet automatisch een complex
systeem. Het aantal producten, en bijbehorende registratie- en
declaratieverplichtingen, is niet de enige oorzaak van complexiteit of
knelpunten in de toepasbaarheid. Andere factoren hebben daar ook aan
bijgedragen. Deze factoren zullen we hieronder verder beschrijven.

2.2 Nevenfuncties
Door de jaren heen is het gebruik van het dbc-systeem verbreed tot
(veel) meer dan de hiervoor beschreven hoofddoelen en zijn diverse
aanpassingen in het systeem ingevoerd die voor alleen inkoop en
declaratie strikt genomen niet noodzakelijk zijn:
− Afrekening eigen risico 4 van de burger binnen een systeem van
prijzen gebaseerd op gemiddelde kosten. Door de stijging van het
4
Het eigen risico in de huidige vorm is ingevoerd in 2008 bij de invoering van de Zvw
was er een no claim teruggave van maximaal € 255. Sinds 2008 is het eigen risico
gestegen van € 150 naar € 385 (afgezien van het vrijwillig eigen risico).

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

wettelijk verplicht eigen risico zijn burgers prijsgevoeliger geworden.
Hierdoor zijn op aanwijzing van VWS diverse aanpassingen binnen het
systeem doorgevoerd (in het verleden consult-dbc, recentelijk de
herijking van ambulante clusters met zorgactiviteiten). Al die
wijzigingen hebben impact op de contractering en de hanteerbaarheid
van het systeem door partijen gehad.
− Het onderscheid tussen verzekerde en onverzekerde zorg binnen het
systeem en binnen prestaties (onverzekerde deelbehandeling binnen
een verzekerde prestatie);
− Het onderscheid tussen Wbmv-zorg en overige zorg;
− Informatievoorziening op basis van de declaratiestroom:
− Macro uitgaven: voor het monitoren van de afspraken in het
bestuurlijk hoofdlijnenakkoord, de toepassing van het
macrobeheersinstrument (MBI). De wens van VWS om sneller zicht
te krijgen op de uitgaven was de directe aanleiding voor het
verkorten van de doorlooptijd van de dbc’s.
− Verplichte aanlevering door zorgverzekeraars van gegevens voor de
risicoverevening.
− Inzicht in omvang onderhanden werk.
− Onderhoud van tarieven en prestaties op basis van aangeleverde
kostprijzen.
− Verantwoording en controle: verplichte vermelding zorgactiviteiten,
verduidelijking definities zoals dagverpleging, verpleegdag etcetera.
Al deze informatiestromen, die gebaseerd zijn op door zorgaanbieders
aangeleverde declaraties en aanvullende informatie, belasten het
systeem. Iedere nieuwe eis betekent immers een grotere administratieve
last en iedere wijziging heeft automatisch doorwerking op een groot
aantal gebieden. In de praktijk wordt het dbc-systeem ook gebruikt voor
de interne sturing van de bedrijfsvoering van instellingen. De
doorgevoerde wijzigingen leiden tot veel aanpassingen binnen de
informatiesystemen van instellingen en de opbouw van historische
informatie als referentiemateriaal wordt hiermee bemoeilijkt.

2.3 Context in verandering
Behalve deze van buitenaf opgelegde nieuwe gebruiksdoelen wordt het
dbc-systeem, ten opzichte van de beginfase, in een andere context
gebruikt. Hierbij is te denken aan het afschaffen van de budgettering, de
groei van het vrije segment (van 10% van de omzet in 2005 tot bijna
80% nu), invoering van integrale tarieven, toegenomen
risicodragendheid van zorgverzekeraars en de dreiging van inzet van het
macrobeheersinstrument. Een deel van deze ontwikkelingen heeft
gezorgd voor extra complicerende factoren. Een voorbeeld is de
gegroeide praktijk van de dubbele contractafspraken (omzetplafond en
prijzen) waarop instellingen intern moeten sturen. Daarnaast is er sprake
van een grotere nadruk op correct declareren en verantwoorden, mede
ingegeven vanuit de toezichtsonderzoeken van de NZa en de
zelfonderzoeken door zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Dit heeft
geleid tot een behoefte aan nadere invulling van relatief open normen
(die in elk model voorkomen).
Het lastige aan deze ontwikkelingen is dat de diverse oorzaken ieder
voor zich plausibel zijn en zelfs vanuit de publieke belangen noodzakelijk
zijn in het kader van de werking van het zorgstelsel. Tegelijk boet het
systeem in de praktijk aan werkbaarheid voor veldpartijen in. Bovendien
leidt de complexiteit er toe dat wijzigingen in het systeem onvoorziene
effecten hebben op andere terreinen. Met name op het niveau van
individuele zorgaanbieders en zorgverzekeraars heeft dat een negatieve
invloed op de bruikbaarheid van het systeem.

8

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

2.4 Reflectie
Het dbc-systeem voldoet op hoofdlijnen aan de doelstellingen. Echter, de
grote verscheidenheid aan doelen en functies maakt dat het gebruik van
het dbc-systeem complex is of als zodanig wordt ervaren. Dit vormt
aanleiding om deze doelen en functies van het dbc-systeem te
heroverwegen met het oog op vereenvoudiging. Een en ander betekent
ook dat we zorgvuldig moeten omgaan met veranderingen aanbrengen in
het systeem. In de volgende hoofdstukken schetsen we welke stappen
de NZa denkt te zetten in de doorontwikkeling voor de komende periode
op de middellange en lange termijn.

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

10

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

3. Route van 2017 naar 2020

Bij het toekomstscenario maken wij onderscheid gemaakt in
ontwikkelingen voor de middellange termijn (2017 tot 2020) en
doelstellingen voor de lange termijn (2020 en verder). Hierbij kan
opgemerkt worden dat de tijdslijnen richtinggevend zijn (in aansluiting
op de opdrachtbrief van VWS), maar het jaar 2020 niet als scherpe grens
wordt gezien. In dit hoofdstuk geven wij ons voorstel voor de
ontwikkelingen op de middellange termijn weer. Het plan van aanpak
voor de middellange termijn zoals beschreven in dit hoofdstuk richt zich
op stabiliteit en rust in het bekostiging- en declaratiesysteem.

3.1 Rust en stabiliteit centraal
Het dbc-systeem voldoet op hoofdlijnen voor zorgverzekeraars en
zorgaanbieders. Er is een uniforme onderhandelingstaal en zowel
prestatiebekostiging (2012) als integrale tarieven (2015) zijn ingevoerd.
Dit systeem met prestatiedefinities is een instrument om het zorgstelsel
beter te laten functioneren. Er is bij veldpartijen nu vooral behoefte aan
rust en stabiliteit in het bekostiging- en declaratiesysteem. Wij definiëren
stabiliteit van een declaratiesysteem primair als het vermijden van
trendbreuken. Voorbeelden van trendbreuken in het verleden zijn de
invoering van DOT (2012), het verkorten van de maximale doorlooptijd
van dbc-zorgproducten (2015) en het herinrichten van de
productstructuur voor spoedeisende hulp en licht complexe zorg (2016).
Ook het bepalen van de tarieven op basis van werkelijke
kostprijsgegevens per 2014 kan als trendbreuk worden beschouwd. Deze
wijzigingen hebben in meer of mindere mate een impact op de
contractering gehad. Voor dergelijke systeemwijzigingen en andere nietnoodzakelijke wijzigingen is in de periode tot 2020 in beginsel geen
ruimte.

3.2 Vervroegen beleidscyclus
Bij de overgang naar de tweede generatie dbc’s was er een grote
behoefte bij (veld)partijen om veel mogelijkheden te hebben om
prestaties, tarieven en regelgeving te actualiseren. In de periode 2012
t/m 2014 is er gewerkt met vier dbc-pakketten per jaar (releases), twee
voorafgaand aan de start van het jaar en twee lopende het jaar. Per
2015 is dit aantal teruggebracht naar maximaal twee releases per jaar.
Tegelijkertijd is de beleidscyclus voor de gehele curatieve zorg per 2015
vervroegd. Op dit moment stelt de NZa uiterlijk 1 juli jaar t-1 het beleid
(prestaties, tarieven en regelgeving) voor jaar t vast. Met deze
maatregelen heeft de NZa beoogd partijen beter in staat stellen tijdig te
contracteren en daarmee de verzekerde/patiënt tijdig te informeren over
de inhoud van de zorgpolis.
De NZa heeft de intentie om de beleidscyclus voor de medischspecialistische zorg voor 2018 verder te vervroegen naar 1 maart
jaar t-1. Zorgverzekeraars moeten namelijk hun inkoopbeleid voor jaar t
op 1 april jaar t-1 kenbaar maken. Het vervroegen van dit tijdstip naar
1 maart kan de contracteercyclus verder faciliteren.
Om de beleidscyclus te kunnen vervroegen is tijdige besluitvorming over
relevante wetgeving en beleidswensen vanuit het ministerie van VWS
een randvoorwaarde. Dit betekent onder meer dat VWS tijdig

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

duidelijkheid moet geven over de financiële kaders, indexatie en het
verzekerde pakket. Daarnaast heeft het vervroegen van de beleidscyclus
gevolgen voor verzoeken vanuit zorgaanbieders en zorgverzekeraars
voor wijzigingen in beleid, prestaties en/of tarieven. Bij uitwerking van
het vervroegen van de beleidscyclus zullen de gewijzigde
besluitvormings- en indieningstermijnen kenbaar worden gemaakt. Deze
termijnen kunnen tot gevolg hebben dat enigszins ingeboet wordt op de
actualiteit van het dbc-systeem.

3.3 Stringent toetsingskader
Tegelijkertijd is het zorgstelsel en de zorg continu in beweging. Dit
verklaart dat er zowel vanuit privaat als publiek domein noodzaak tot
aanpassing en doorontwikkeling bestaat. De NZa ontving de afgelopen
jaren veel individuele verzoeken (300 á 400 verzoeken per jaar) van
veldpartijen voor wijziging van het dbc-systeem in de medischspecialistische zorg. Aangezien wij het belang onderschrijven dat ‘rust en
stabiliteit’ de komende jaren centraal staat, voeren we alleen nog strikt
noodzakelijke wijzigingen door. Dit betekent dat we bij het doorvoeren
van wijzigingen een goede afweging maken van de (publieke) noodzaak
ten opzichte van de impact.
Om eenduidig invulling te geven aan de definitie ‘strikt noodzakelijk’,
ontwikkelen we, in afstemming met veldpartijen, een stringent
toetsingskader. Hierbij kan gedacht worden aan:
− Het uitgangspunt is dat de NZa geen wijziging in de productstructuur
doorvoert als zorgaanbieders en zorgverzekeraars binnen de
bestaande productstructuur voldoende mogelijkheden hebben om
bekostiging te realiseren.
− Onderscheid maken tussen A-segment en het B-segment (voor zover
mogelijk): In het vrije segment kan via de prijs veel worden
gecorrigeerd door veldpartijen zelf. Wijzigingen als gevolg van
knelpunten in het gereguleerde segment beschouwen we sneller als
noodzakelijk, omdat er minder tariefvrijheid bestaat.
− Onderscheid maken tussen Zvw- en niet-Zvw zorg: De NZa zal zich
terughoudend opstellen als het gaat om wijzigingen die betrekking
hebben op zorg buiten de aanspraak van de basisverzekering Zvw. 5
Hierbij moet onderscheid gemaakt worden tussen zorg die expliciet is
uitgesloten van de aanspraak van de basisverzekering Zvw (bijv.
cosmetische chirurgie) en experimentele/innovatieve zorg die niet
voldoet aan het criterium ‘stand der wetenschap en praktijk’ en om
die reden (vooralsnog) buiten de basisverzekering valt. De noodzaak
tot (wijziging in) regulering is beperkt voor de eerste categorie.
Bepaalde onderwerpen komen eerder in aanmerking voor het doorvoeren
van een wijziging in het dbc-systeem. Hierbij kan gedacht worden aan:
− Wijzigingen als gevolg van nieuwe en/of veranderde wetgeving.
− Wijzigingen als gevolg van innovatie en het verwijderen van prestaties
voor obsolete en/of onveilige zorg.
Naast noodzakelijkheid wegen wij ook de impact van een wijziging mee
in de besluitvorming. Dit om in te kunnen schatten of het doorvoeren
van een wijziging proportioneel is. Onder impact verstaan wij primair een
verschuiving van casemix en zorgprofielen, waardoor de contractering
beïnvloed wordt. Met casemix wordt bedoeld: de verhouding tussen het
volume van de zorgproducten. Onder zorgprofielen verstaan we de
inhoud van het zorgproduct in termen van zorgactiviteiten. Secundair
speelt de impact op de administratieve lasten in de gehele keten een rol.
5

Hierbij moet het traject deregulering Wmg in ogenschouw worden genomen.

12

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

Het begrip ‘impact’ moet verder geoperationaliseerd worden in het
toetsingskader.

3.4 ‘Quick wins’
Het toetsingskader is primair bedoeld om een eenduidig beeld te geven
van de wijze waarop de NZa wijzigingsverzoeken van veldpartijen
beoordeelt. Langs ditzelfde kader legt de NZa de beleidsopvattingen
vanuit de overheid (VWS, NZa, overige overheidspartijen). Alleen
wijzigingen die geen of beperkte impact hebben op de bekostiging en
declaraties zullen wij op de doorontwikkelagenda zetten. Dit betekent
niet dat er geen wijzigingen plaats kunnen vinden, maar dat dit
zogeheten ‘quick wins’ moeten zijn, namelijk verbeterslagen die zonder
veel impact doorgevoerd kunnen worden. Het uitgangspunt bij deze
‘quick wins’ is dat het huidige knelpunten oplost, maar dat de impact van
de wijziging beperkt is. Hierbij valt te denken aan de volgende thema’s:
− Verduidelijken onderscheid en samenhang tussen aanspraak en
bekostiging. Hierbij kan gedacht worden aan het dereguleren van
prestaties ten aanzien van onverzekerde zorg (zie ook paragraaf 3.2.
toetsingskader).
− Uitbreiden van het vrije segment. De NZa heeft VWS in 2015
geïnformeerd over de productgroepen die hiervoor (in de toekomst) in
aanmerking kunnen komen. 6 In overleg met veldpartijen kan verkend
worden welke stappen gezet moeten worden om deze (en eventuele
andere) productgroepen over te hevelen naar het vrije segment.
Hierbij valt te denken aan eerstelijnsdiagnostiek, kindergeneeskunde,
revalidatiezorg en/of kaakchirurgie. Belangrijke randvoorwaarden bij
een overgang naar vrije prijzen zijn voldoende marktdynamiek en een
stabiele productstructuur met voldoende transparantie van informatie
over de geleverde zorg. Voor het uitbreiden van het vrije segment is
een aanwijzing van VWS noodzakelijk.
− Het niet meer jaarlijks herijken van de maximumtarieven in het
gereguleerde segment. Op dit moment vindt in de praktijk jaarlijks
een algehele herijking van de maximumtarieven plaats. Het eens per
2 of 3 jaar, in plaats van jaarlijks, herijken van de tarieven kan
bijdragen aan de stabiliteit van het dbc-systeem en de contractering
faciliteren. Randvoorwaarde hierbij is een stabiele productstructuur.

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

14

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

4. Route vanaf 2020

VWS heeft ons verzocht om een plan van aanpak op te stellen voor de
middellange termijn (c.a. 2020). Mede gezien de roep om rust en
stabiliteit vindt de NZa het van belang om eventuele fundamentele
systeemwijzigingen alleen door te voeren op het moment dat deze een
structureel en toekomstbestendig karakter hebben. Dit vraagt om
herbezinning en visievorming over de toekomstige bekostiging van de
medisch-specialistische zorg. Hierbij moeten ook de doelen/functies van
de huidige dbc-systematiek heroverwogen worden. Dit plan van aanpak
bevat geen concreet toekomstscenario, maar bevat wel de route om te
komen tot deze visie. Dit biedt de mogelijkheid om als NZa, gezamenlijk
met (veld)partijen de inhoud van de strategische agenda nader invulling
te geven. Bovendien is dit een opmaat naar het Meerjarig Strategisch
Beleidsplan van de NZa, dat komende zomer wordt gepubliceerd. Dit
plan van aanpak zal een plek krijgen in de integrale visie van de NZa op
de regulering van de (curatieve) zorg.
In dit hoofdstuk gaan wij verder in op de route vanaf 2020. Wij stellen
voor om de route vanaf 2020 vorm te geven op basis van een
gezamenlijke strategische agenda van de NZa en (veld)partijen. Op deze
agenda kunnen de volgende onderwerpen een plek krijgen.

4.1 Patiënt meer centraal
Met het begrip ‘patiënt meer centraal’ wordt bedoeld dat de zorgvraag
van de patiënt in het systeem leidend wordt. In de huidige vormgeving is
het specialisme nog vaak leidend en wordt er voor één zorgvraag door
meerdere specialismen één zorgproduct gedeclareerd. Dit sluit niet aan
bij het uitgangspunt van een functioneel omschreven
bekostigingssysteem, waarin niet wie de zorg levert, maar welke zorg
geleverd wordt, bepalend is.
Dit thema weerspiegelt bovendien enkele ambities in de zorgverlening,
namelijk:
− Zorg moet georganiseerd worden rondom de patiënt en niet rondom
het handelen van de medisch specialist of het specialisme.
− De patiënt en zijn aandoeningen moeten integraal benaderd worden.
Voor beide punten geldt dat richtlijnen en protocollen een belangrijke
basis kunnen vormen om deze ambitie waar te kunnen maken en
kwaliteit van zorg te kunnen borgen.
4.1.1 ICD-10
ICD-10 kan als middel dienen om het begrip ‘patiënt meer centraal’ vorm
te geven. VWS heeft in haar opdrachtbrief gevraagd om in dit plan van
aanpak expliciet stil te staan bij de integratie van ICD-10 in de
productstructuur. Uniforme diagnoses op basis van ICD-10 kunnen
bijdragen bij aan een meer patiëntgerichte, specialisme-overstijgende
productstructuur. Mede vanwege die reden heeft de NZa instellingen een
informatieverplichting opgelegd om per 2015 de ICD-10 diagnose te
registreren bij elk dbc-zorgproduct. De komende jaren worden zowel
dbc-diagnose als ICD-10 diagnose vastgelegd per gedeclareerd product.

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

Dit leidt in eerste instantie tot een grotere administratieve last, omdat
het aantal registratieverplichtingen hierdoor is uitgebreid. 7
Op het moment dat instellingen op termijn voor alle doelstellingen
(bekostiging, medische registratie, sterftecijfer bepaling) dezelfde
diagnose-informatie hanteren, kan dit juist tot meer eenvoud en minder
administratieve lasten leiden. Wij achten de ICD-10 geschikt voor een
dergelijke eenmalige registratie voor meervoudig gebruik. Op het
moment dat we ervoor kiezen om meerdere doelen te ondervangen met
één uniforme diagnoselijst ICD-10, dan zou dit ook betekenen dat de
ICD-10-diagnose in de dbc-bekostiging wordt geïntegreerd.
Alvorens we hiertoe zouden besluiten achten we een beoordeling op (de
kwaliteit van) de geregistreerde ICD-10 informatie van belang. Door een
periode beide diagnosen parallel naast elkaar te registreren, kan een
vergelijking gemaakt worden hoe de ICD-10 diagnose zich ten opzichte
van de dbc-diagnose verhoudt. De huidige informatieverplichting, en een
analyses op de resultaten van deze registraties, is nodig om een goed
onderbouwde keuze te maken of de dbc-diagnoses vervangen moet
worden door ICD-10. Door een periode beide diagnosen parallel naast
elkaar te registreren ontstaat ook informatie die vervolgens gebruikt kan
worden om de impact van een wijziging vervolgens zo minimaal mogelijk
te laten zijn.
Tegelijkertijd zal het vervangen van de diagnosen in het
bekostigingssysteem een majeure wijziging (trendbreuk) betekenen. Bij
de invoering van de informatieverplichting zagen we bepaalde voordelen
op het gebied van de thema’s ‘patiënt meer centraal’ en
‘vereenvoudiging’, maar het is van belang om deze potentiële voordelen
nogmaals goed te wegen voordat de wijziging eventueel wordt
doorgevoerd. De beleidsmatige afweging is daarbij of een dergelijke
fundamentele systeemwijziging nodig is om te borgen dat de zorgvraag
van de patiënt in het systeem leidend wordt. Mogelijk zien partijen ook
andere methoden of zijn bepaalde systeemknelpunten met de huidige
diagnoselijsten te ondervangen. De beleidsvraag rondom ICD-10 in de
bekostiging wordt vooruitlopend op een eventuele invoering met
veldpartijen besproken.
4.1.2 Zorgzwaarte
VWS heeft in haar opdrachtbrief verzocht om te onderzoeken welke
mogelijkheden er zijn om zorgzwaarte beter te accommoderen in de
productstructuur. Binnen de dbc-systematiek komt zorgzwaarte in de
productstructuur beter naar voren, dan in het eerste generatie dbcsysteem. Zo wordt binnen het dbc-systeem hoofdzakelijk op basis van
zorgactiviteiten bepaald welk product er afgeleid wordt. Ook zijn de
lengte van de verpleegduur, het aantal consulten en de zwaarte van
operaties van invloed op de afleiding naar een product. De complexiteit
van zorg voor patiënten komt hierdoor in ieder geval deels tot uiting in
de zorgproducten. Ten algemene is het dbc-systeem een systeem van
‘gemiddelden’. De daadwerkelijk geleverde zorg (en daarmee
samenhangende kosten) binnen een zorgproduct kunnen per
patiënt variëren. Hierdoor wordt per definitie een deel van de zorg
‘ondergefinancierd’ en een deel ‘overgefinancierd’. Dit kan wellicht een
knelpunt opleveren als één of meer instellingen relatief veel patiënten
met een hoge zorgzwaarte behandelen. Het systeem van gemiddelden
7
De ICD-10 diagnose is onderdeel van de informatie die nodig is om sterftecijfers te
berekenen, waar instellingen op grond van NZa-regelgeving ook voor 1 juli 2015 toe
verplicht waren.

16

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

kan dan voor de betreffende instelling(en) nadelig uitpakken. De vraag is
dus of het noodzakelijk en mogelijk is om zorgzwaarte beter tot
uitdrukking te laten komen in de productstructuur. Op basis van de
uitkomsten van het onderzoek naar de academische component
(ROBIJN-traject) 8 en de registratie van ICD-10 kan bepaald worden of er
aanleiding is voor het aanpassen van de productstructuur. Hierin kunnen
ook uitkomsten van initiatieven in het veld, zoals registraties van
zorgzwaarte-indicatoren op basis van patiëntkenmerken, meegenomen
worden.

4.2 Reële prijzen
Het begrip ‘reële prijzen’ kan benaderd worden vanuit het perspectief
van zorgaanbieder en zorgverzekeraar of vanuit het perspectief van de
patiënt.
De roep om reële prijzen vloeit op dit moment vooral voort vanuit
signalen dat de patiënt de rekening niet als reëel ervaart in relatie tot de
geleverde zorg. De nota aan de zorgverzekeraar/patiënt is gebaseerd op
een diagnose en een gemiddeld aantal verrichtingen (dbc-zorgproduct).
Een dbc-zorgproduct heeft een gemiddelde (overeengekomen) prijs en is
soms ook een stelpost of rekenprijs voor de afspraken op een hoger
aggregatie niveau. Een patiënt verwacht een één-op-één relatie tussen
de aan hem/haar geleverde zorg en de nota. Een nota gebaseerd op een
gemiddeld aantal verrichtingen kan voor een patiënt leiden tot een
moeilijk te begrijpen nota en tarief.
De patiënt zal vooral aandacht hebben voor de nota wanneer een deel
van zijn eigen risico wordt aangesproken. Dit is het geval bij de
poliklinische (ambulante) producten. Het zijn vooral deze producten waar
patiënten aangeven het gevoel te hebben te hoog ‘aangeslagen’ te
worden. Concluderend zijn er bij dit thema drie problemen:
− De systematiek van gemiddelden: de daadwerkelijk ontvangen zorg is
niet precies gelijk aan het gemiddelde zorgprofiel per dbczorgproduct.
− Patiënten ervaren dat er onterecht aanspraak wordt gedaan op een te
hoog deel van het eigen risico.
− Het eigen risico wordt verrekend op jaarbasis. De openingsdatum van
een zorgproduct is leidend voor het verrekenen van het eigen risico;
dit sluit niet altijd aan op de datum dat zorg is verleend.
Omdat het eigen risico rechtstreeks gekoppeld is aan de gedeclareerde
prestatie (de prijs van de prestatie bepaalt de hoogte van het zelf te
betalen bedrag via het eigen risico) treedt vermenging van beide
problemen op. Hierbij is het van belang om het gebruik van de dbcsystematiek voor het verrekenen van het eigen risico te heroverwegen.
Ook in de contractering tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn
reële prijzen van belang. 9 Aangezien het merendeel van de medischspecialistische zorg vrije tarieven kent, is dit primair een onderdeel van
de onderhandeling tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. In het
gereguleerde segment is binnen de kaders van het max-maximumtarief
ruimte om lokale prijsafspraken te maken. De rol van de NZa is hierin
8
De NFU heeft in opdracht van VWS het programma ROBIJN (Rijks Overheids Bijdrage
IJverig Nageplozen) opgestart, met als doel het integraal transparant maken van
kosten en opbrengsten van de publieke taken van de umc’s, het definiëren van de
publieke taken van de umc’s en het scherper definiëren van de topreferente functie
(incl. meer transparantie over de feitelijke aanwending van middelen uit de
academische component).
9
Hierbij moet wel de kanttekening geplaatst worden dat het belang van individuele
tarieven in de relatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar afhankelijk is van de
contractsvorm.

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

beperkt. Wel kan de mate van homogeniteit en herkenbaarheid van de
productstructuur de totstandkoming van reële prijzen in onderhandeling
tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars faciliteren.
Voor beide dimensies van reële prijzen geldt dat het heroverwegen van
de doelen/functies van de dbc-systematiek voorafgaat aan, en bepalend
is voor, het uitwerken van dit thema als onderdeel van de strategische
agenda.

4.3 Innovatieve vormen van bekostiging
Innovatieve manieren van bekostiging vormen geen doel op zich, maar
kunnen een middel zijn om meer resultaatgerichte afspraken te maken
tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Met de term ‘innovatieve
vormen van bekostiging’ doelen wij op een nieuwe (nog niet breed
toegepaste) manier van afspraken maken tussen een zorgaanbieder en
zorgverzekeraar waarbij prijs en volume en/of prijs en zorginhoud en/of
volume en zorginhoud aan elkaar gekoppeld worden. In de praktijk wordt
hieronder ook verstaan: het maken van afspraken die niet direct
gebaseerd zijn op de NZa-prestaties.
De bouwstenen van het huidige declaratiesysteem (diagnosen en
zorgactiviteiten) bieden al mogelijkheden om innovatief te
contracteren. 10 De vraag is dan ook of het huidige systeem knellend is
om innovatief te kunnen bekostigen. Tegelijkertijd kan de vraag gesteld
worden of het huidige systeem innovatieve vormen van bekostiging
voldoende stimuleert. Hierbij kan gedacht worden aan
uitkomstbekostiging en populatiebekostiging. Ook zien we in de praktijk
ontwikkelingen waarbij onderscheid wordt gemaakt in verschillende
contractafspraken voor verschillende categorieën van zorg (acuut,
chronisch, electief, etc.). De NZa monitort de experimenten in het veld
ten aanzien van ontschotting/zorgarrangementen/substitutie,
uitkomstbekostiging en deregulering. 11 De uitkomsten hiervan moeten
een plek krijgen op de strategische agenda.

4.4 Bekostiging van innovatie
Om ook in de toekomst verzekerd te zijn van kwalitatief goede en
betaalbare zorg zijn innovaties van groot belang. Onder innovaties
verstaan wij nieuwe of vernieuwde zorglevering gericht op een betere
prijs/kwaliteitsverhouding of gericht op verbetering van kwaliteit van
zorg voor de patiënt. Dit betreft dus zowel medisch-technologische
innovaties als procesinnovaties. Een toekomstbestendige
productstructuur moet geschikt zijn om ontwikkelingen in de zorg flexibel
te kunnen verwerken. De productstructuur moet zo veel mogelijk ruimte
laten aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars voor innovatie.
Op dit moment bestaan er diverse mogelijkheden om innovaties binnen
de medisch-specialistische zorg te bekostigen. Zo biedt de beleidsregel
Innovatie de mogelijkheid om kleinschalige experimenten tijdelijk te
bekostigen. Ook is er binnen de productstructuur, vanwege
trajectbekostiging en grotendeels vrije tarieven, ruimte om innovatieve
zorg te incorporeren. Tegelijkertijd zijn er signalen dat met name de
structurele bekostiging van innovatie in de praktijk moeizaam tot stand
10

Zie NZa rapport ‘Innovatieve inkoop medisch-specialistische zorg’, december 2011.
Zie Brief VWS ‘Uitvoeringstoets experiment meer ruimte voor vrije prestaties in de
bekostiging’, maart 2016.

11

18

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

komt. Nadere analyse is nodig om te bepalen of de productstructuur de
bekostiging van innovaties voldoende faciliteert dan wel stimuleert.

4.5 Vereenvoudiging en verminderen
administratieve lasten
In hoofdstuk 2 hebben wij geschetst dat de veelheid aan doelen en
functies van het dbc-systeem bijdragen aan complexiteit. Het
vereenvoudigen van het dbc-systeem kan bijdragen aan het verminderen
van de administratieve lasten. Administratieve lastendruk in de zorg is
een belangrijk thema (zie ook actiedag ‘Verminderen regeldruk’).
Administratieve lastendruk kan zowel ontstaan door overheidsregels als
door regels in het private verkeer tussen zorgaanbieder en
zorgverzekeraar. Het is belangrijk om helder te krijgen wat wij verstaan
onder administratieve lastendruk (definitie) en of en waar de lastendruk
te hoog is. Hierbij is input vanuit veldpartijen onontbeerlijk. Dit geldt
specifiek voor de bijdrage over het toepassen van het dbc-systeem in de
zorg. Daarbij moet overigens onderscheid gemaakt worden in het dbcsysteem als vergoedingssysteem en de eisen die voor partijen gelden
voor de verantwoording van uitgaven en declaraties. Eenmalige
vastlegging van informatie aan de bron voor meervoudig gebruik kan het
gebruik van het systeem in de praktijk vereenvoudigen (zie ook
paragraaf 4.1.1. ten aanzien van ICD-10). Veldpartijen spelen hierbij een
belangrijke, initiërende rol, aangezien dit betrekking heeft op de
implementatie van het dbc-systeem in de dagelijkse werkprocessen en
ICT-infrastructuur van zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
De NZa zal de komende periode, in overleg met velpartijen, de NZa
regelgeving doorlichten met het oog op vereenvoudiging en daarmee
vermindering van de administratieve lasten. Op onderdelen is er veel
detailregulering, wat het aantal wijzigingsverzoeken stimuleert. Hoe
meer detailregulering, hoe vaker bepaalde zorg niet past binnen de
geldende regelgeving of prestaties. Tegelijkertijd bestaat er bij
(veld)partijen wel behoefte aan een bepaalde mate van centrale
regulering om uniformiteit en vergelijkbaarheid te waarborgen. De
huidige regelgeving laat op verschillende punten ruimte voor
verschillende interpretaties. Hierbij is het goed om op te merken dat de
administratieve lasten niet zozeer te maken hebben met het aantal
regels, maar met de duidelijkheid, uitvoerbaarheid en stabiliteit van de
regels. De NZa zal de komende periode met veldpartijen verkennen
welke mogelijkheden er zijn voor structurele vereenvoudiging van het
systeem, mede op basis van de heroverweging van doelen/functies en
het doorlichten van de regelgeving. Mogelijk biedt dit aangrijpingspunten
om de onderwerpen ‘vereenvoudiging’ en administratieve lasten’ te
concretiseren voor de strategische agenda.

4.6 Concentratie en spreiding
In de zorgpraktijk zijn ontwikkelingen gaande rondom concentratie en
spreiding zorg, netwerken en ketensamenwerking. Het dbc-systeem
moet deze ontwikkelingen in ieder geval niet belemmeren. De NZa heeft
per 2015 de prestatie en het tarief voor onderlinge dienstverlening
vrijgegeven. Echter, in de praktijk wordt deze betaling als complex
ervaren. Ook is er bij ketensamenwerking sprake van ervaren
onduidelijkheid ten aanzien van governance en declaratierecht: wie kan
en mag er declareren binnen en over de schotten heen? Deze vragen
worden in de strategische agenda meegenomen.

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

20

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

5. Activiteitenkalender 2016-2020

Uitgangspunt bij de activiteitenkalender is de periode van rust en
stabiliteit van 2016 tot 2020 met betrekking tot het doorvoeren van
wijzigingen in het dbc-systeem. Deze periode wordt gebruikt om:
− Randvoorwaarden te creëren voor rust en stabiliteit en (daarmee) het
faciliteren van de contractering.
− De doorontwikkeling vanaf 2020 vorm te geven.
In deze paragraaflichten we de activiteiten voor de periode van 2016 tot
2012 nader toe..

5.1 Voorwaardenscheppende activiteiten t.b.v. rust
en stabiliteit en contractering
Onderstaande activiteiten dragen bij aan het faciliteren van de
contractering, door het creëren van rust en stabiliteit, waar mogelijk
vereenvoudigen van het systeem en het vervroegen van de
beleidscyclus. Deze activiteiten zijn gericht op eventuele invoering in de
periode van 2018 tot 2020.
− Opstellen toetsingskader: Het uitwerken van een toetsingskader voor
‘noodzakelijke wijzigingen’. De NZa zal een gedragen werkwijze
formuleren voor de beoordeling en verwerking van verzoeken tot
wijziging in de vorm van een beleidsregel. 12 Wij stellen hierbij voor
om deze beleidsregel te herzien, naar aanleiding van de wens van
partijen om rust en stabiliteit. Dit moet bij voorkeur bekrachtigd
worden door VWS en eventueel door veldpartijen via een bestuurlijk
akkoord/convenant.
Tijdspad: maart – september 2016
− Vervroegen beleidscyclus: Op dit moment stelt de NZa uiterlijk 1 juli
jaar t-1 het beleid (prestaties, tarieven en regelgeving) voor jaar t
vast. Wij hebben het voornemen om dit tijdstip te vervroegen naar
1 maart met het oog op de beleidscyclus 2018 en verder. Dit kan de
contracteercyclus verder faciliteren, mede aangezien zorgverzekeraars
hun inkoopbeleid voor jaar t op 1 april jaar t-1 kenbaar moeten
maken. In de uitwerking zal ook het vervroegen van de
correctierelease naar 1 juli jaar t-1, meegenomen worden.
Tijdspad: maart – september 2016
− Uitwerken ‘quick wins’: In paragraaf 3.3 benoemen wij enkele ‘quick
wins’. Deze zullen wij in 2016 uitwerken met veldpartijen. Gezien het
streven om de beleidscyclus per 2018 te vervroegen is de verwachting
dat deze ‘quick wins’ grotendeels niet per 2018 kunnen worden
doorgevoerd.
Tijdspad: maart – december 2016
− Doorlichten regelgeving: De NZa maakt, in overleg met veldpartijen,
een doorstart met het doorlichten van de regelgeving. Welke
regelgeving vanuit de NZa is noodzakelijk? Waar zitten mogelijkheden
om de regelgeving aan te passen zodat dit tot meer eenvoud leidt?
Hoe kunnen we de kenbaarheid, uitvoerbaarheid en hanteerbaarheid
van de regelgeving verder verbeteren?
Tijdspad: maart – december 2016
12

De reikwijdte van de huidige beleidsregel ‘Toetsingskader productstructuur en
tarieven dbc-systematiek’ (BR/CU-2145) is ook van toepassing op de curatieve ggz. Het
afgelopen jaar) is er, na een intensief traject, een gewijzigde beleidsregel vastgesteld
(inwerkingtreding per 1 september 2015.

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

− Innovatie: In hoeverre is het dbc-systeem faciliterend voor structurele
bekostiging van procesmatige en medisch- technologische innovaties?
De dbc-systematiek maakt, door het systeem van gemiddelden, in
principe de bekostiging van innovaties goed mogelijk door de
bestaande bandbreedte/vrijheidsgraden binnen de prestaties en het
vrije of max max tarief. Toch zijn er signalen dat innovaties niet altijd
adequaat of onvoldoende snel in het dbc-systeem worden
opgenomen. In 2016 wil de NZa de productstructuur en regelgeving
hierop gericht doorlichten.
Tijdspad: maart – december 2016

5.2 Activiteiten voor doorontwikkeling vanaf 2020
De volgende activiteiten voeren wij, in overleg met veldpartijen, in de
periode van 2016 tot 2020 uit in voorbereiding op een eventuele
doorontwikkeling vanaf 2020. Eventuele wijzigingen die hieruit
voortvloeien worden dus in beginsel niet doorgevoerd in de
tussenliggende periode.
− Monitoren experimenten: Vanaf 2016 zal de NZa experimenten met
daarin alternatieve manieren van prestatiebeschrijving, deregulering
en/of bekostiging monitoren. Hierbij valt te denken aan experimenten
over ontschotting en uitkomstbekostiging. De bevindingen zullen daar waar mogelijk - worden meegenomen in de doorontwikkeling.
Tijdspad: Continue proces; afhankelijk van voortgang experimenten
− Heroverwegen doelen/functies dbc-systeem: Wij zullen, in overleg
met veldpartijen, de doelen en functies van het dbc-systeem
heroverwegen. Hierbij zal ook worden beschreven welke doelen niet
passen of beperkend zijn binnen het systeem. Dit vormt een
belangrijk kader voor de doorontwikkeling op lange termijn.
Tijdspad: april – september 2016
− Uitwerken thema’s strategische agenda: De NZa zal de diverse
thema’s en de punten van de strategische agenda die in dit plan van
aanpak zijn benoemd, samen met partijen, uit werken. Dit moet
uitmonden in één integraal, samenhangend toekomstscenario. Dit kan
in de vorm van een advies worden opgeleverd aan VWS.
Tijdspad: oktober 2016 – december 2017
− Vaststellen toekomstscenario vanaf 2020: VWS zal, in afstemming
met de NZa, op basis van bovengenoemd voorstel een besluit moeten
nemen over de doorontwikkeling vanaf 2020.
Tijdspad: Nader te bepalen
− Opstellen implementatieplan: Nadat besluitvorming over de
doorontwikkeling voor 2020 en verder is vastgesteld kan er een
implementatieplan worden opgesteld. De wijzigingen kunnen grofweg
op twee manieren worden ingevoerd:
− Stapsgewijs: de wijzigingen worden in opeenvolgende jaren
gefaseerd ingevoerd.
− ‘Big bang’: alle wijzigingen tegelijk doorvoeren na een aantal jaren
van stabiliteit.
Voor beide routes gelden als randvoorwaarden dat er sprake moet
zijn van voldoende informatie, gedegen impactanalyses en voldoende
voorbereidingstijd.
Tijdspad: Nader te bepalen

22

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

5.3 Samenvatting
Kortom, allereerst stelt de NZa, in overleg met veldpartijen, een
toetsingskader op voor de wijzigingen tot 2020. Vervolgens worden
voorbereidingen getroffen om een besluit te nemen over de
doorontwikkeling vanaf 2020. Daarna volgt het opstellen van een
implementatieplan om de gewenste doorontwikkeling vanaf 2020 te
kunnen realiseren.

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

24

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

6. Reacties naar aanleiding van
consultatie

Dit plan van aanpak is in afstemming met (veld)partijen tot stand
gekomen. Een belangrijke voorwaarde voor doorontwikkeling is het tijdig
betrekken van veldpartijen en draagvlak voor eventuele veranderingen.
Als startpunt heeft de NZa in het voorjaar 2015 met een aantal
branchepartijen (NVZ, NFU, FMS en ZN) 13 verkennende gesprekken
gevoerd. Op dat moment hadden partijen nog geen concreet beeld bij de
gewenste doorontwikkeling. Partijen gaven aan dat verdere gesprekken
met de achterban nog plaats moesten vinden. Wel werd het belang van
stabiliteit op de korte termijn benadrukt. In de periode van december
2015 tot en met maart 2016 is via consultatiebijeenkomsten dit plan van
aanpak besproken met (veld)partijen. 14 Ook hebben (veld)partijen de
mogelijkheid gekregen om schriftelijk te reageren op het plan van
aanpak. In dit hoofdstuk worden de reacties naar aanleiding van de
consultatie op hoofdlijnen weergegeven en voorzien van een reactie van
de NZa. Hiermee verantwoorden wij hoe de uitkomsten van de
consultatie zijn verwerkt in het plan van aanpak.

6.1 Scope
Reactie consultatie: Veldpartijen hebben in hun reactie aangegeven dat
helder moet zijn welke deelsectoren onderdeel uitmaken van de
reikwijdte van dit plan van aanpak.
Bovendien hebben RN en Actiz benadrukt dat voor de medisch
specialistische revalidatiezorg en geriatrische revalidatiezorg een
doorontwikkeltraject loopt, gericht op invoering per 2019 of later. Dit
plan van aanpak is voor de periode van 2017 tot 2020 vooral gericht op
rust en stabiliteit, maar moet deze doorontwikkeltrajecten niet in de weg
staan.
Daarnaast is door partijen opgemerkt dat een ‘knip’ tussen de
middellange (periode 2017 - 2020) en lange termijn (vanaf 2020) wordt
onderschreven. Echter, het jaar 2020 moet niet als harde scheidslijn
worden gezien, aangezien er aan de randvoorwaarden voor een
zorgvuldige implementatie van eventuele grote wijzigingen moet worden
voldaan.
Reactie NZa: In de scope van het plan van aanpak hebben wij expliciet
gemaakt dat het plan van aanpak betrekking heeft op de medischspecialistische zorg, inclusief revalidatiezorg, kaakchirurgie,
eerstelijnsdiagnostiek en trombosezorg.
Verder hebben wij in het plan van aanpak verduidelijkt dat het
uitgangspunt ‘rust en stabiliteit’ voor de revalidatiesector op de
middellange termijn niet van toepassing is, gezien de lopende
doorontwikkeltrajecten binnen deze sector.
Tevens hebben wij benoemd dat de tijdslijnen richtinggevend zijn (in
aansluiting op de opdrachtbrief van VWS), maar het jaar 2020 niet in
beton gegoten is.

13

De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie van
Universitair Medische Centra, de Federatie Medisch Specialisten en Zorgverzekeraars
Nederland
14
NVZ, NFU, ZN, ZKN, FMS, RN, Actiz, KNMT, FENAC, SAN, FNT, Zorginstituut, VWS.

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

6.2 Route van 2017 naar 2020
Stringent toetsingskader
Reactie consultatie: Ten algemene is er een breed draagvlak vanuit
veldpartijen voor het uitgangspunt van ‘rust en stabiliteit’ voor de
middellange termijn, waarbij wijzigingsverzoeken op basis van een
stringent toetsingskader worden beoordeeld. Veldpartijen benadrukken
dat het toetsingskader ontwikkeld moet worden in nauwe afstemming
met veldpartijen, waarbij de begrippen ‘strikt noodzakelijk’ en ‘impact’
van een goede definitie moeten worden voorzien. Partijen onderschrijven
de noodzaak van een stringent toetsingskader. Echter, tegelijkertijd
uiten partijen de wens om ruimte te houden om verbeteringen en/of
correcties gedurende deze periode door te voeren.
Reactie NZa: De NZa onderschrijft de noodzaak van een stringent
toetsingskader, dat in overleg met alle betrokken partijen tot stand moet
komen. Een eerste verkenning met veldpartijen heeft reeds
plaatsgevonden in het Technisch Overleg DOT in maart 2016. Wij
benadrukken de noodzaak dat alle partijen (veldpartijen en
overheidspartijen) het toetsingskader onderschrijven. Alleen dan is het
mogelijk om rust en stabiliteit daadwerkelijk waar te kunnen maken. Het
vaststellen van een toetsingskader zal betekenen dat bepaalde
wijzigingen en beleidswensen uitgesteld worden, of helemaal niet
doorgevoerd kunnen worden. Alle betrokken partijen moeten deze
consequenties onderkennen en aanvaarden.
‘Quick wins’
Reactie consultatie: Ten aanzien van de ‘quick wins’ wordt door
veldpartijen aangegeven dat de impact van deze voorgenomen
wijzigingen goed moet worden onderzocht, alvorens tot invoering over te
gaan. Daarnaast wordt de kanttekening geplaatst dat de vraag is op
welke termijn deze ‘quick wins’ kunnen worden doorgevoerd.
Reactie NZa: Bij het uitwerken van de ‘quick wins’ maken wij een
afweging tussen noodzaak en impact. De ‘quick wins’ dienen urgente
knelpunten op te lossen, maar mogen niet het uitgangspunt van rust en
stabiliteit op de middellange termijn ondergraven. Gezien het streven om
de beleidscyclus per 2018 te vervroegen is de verwachting dat deze
‘quick wins’ grotendeels niet per 2018 kunnen worden doorgevoerd.
Reactie consultatie: Het niet meer jaarlijks herijken van de tarieven
wordt in beginsel onderschreven. Echter, er kunnen zich situaties
voordoen waarbij het niet wenselijk is om enkele jaren te wachten met
het aanpassen van de tarieven. Hiervoor moet ruimte blijven in de dbcsystematiek en bijbehorende onderhoudscyclus.
Reactie NZa: Het uitgangspunt betreft het niet meer jaarlijks integraal
herijken van de tarieven. Dit laat onverlet dat situationeel herijken van
de tarieven in een eerder stadium mogelijk is, indien er sprake is van
urgente knelpunten in de bekostiging.

6.3 Route vanaf 2020
ICD-10
Reactie consultatie: Veldpartijen uiten hun zorgen over de noodzaak en
wenselijkheid van het koppelen van ICD-10 aan de bekostiging. Enerzijds
spelen inhoudelijke argumenten hierbij een rol. In hoeverre is ICD-10
een bruikbaar instrument voor het opnemen van diagnose-informatie in
de bekostiging? Anderzijds benoemen partijen impact van een dergelijke

26

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

fundamentele wijziging en de betrouwbaarheid van de huidige
registraties als aandachtspunten.
Reactie NZa: De NZa heeft ICD-10 in het plan van aanpak opgenomen,
omdat VWS opdracht heeft gegeven om ICD-10 te koppelen aan de
bekostiging. Deze opdracht willen wij stroomlijnen en integraal
benaderen vanuit het plan van aanpak. De NZa ziet ICD-10 niet als doel,
maar als potentieel middel om het thema ‘patiënt meer centraal’ vorm te
geven. Ook kan ICD-10 bijdragen aan het uniformeren van medische en
financiële registraties en een positieve rol spelen bij het verminderen van
administratieve lasten. In het plan van aanpak zijn de passages over
ICD-10 op bovenstaande punten genuanceerd.
Reële prijzen
Reactie consultatie: Het thema ‘reële prijzen’ dient niet alleen benaderd
te worden vanuit het perspectief van de patiënt, maar ook vanuit het
perspectief van zorgaanbieder en zorgverzekeraar, aldus veldpartijen.
Ook in de onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars
zijn reële prijzen van belang om het systeem van prestatiebekostiging en
marktwerking te laten slagen.
Reactie NZa: Dit thema hebben wij primair ingestoken vanuit het
perspectief van de patiënt, in lijn met de opdrachtbrief van VWS. Wij
onderkennen dat reële prijzen ook in de relatie tussen zorgaanbieder en
zorgverzekeraar van belang is. De rol voor de NZa is hierin echter
beperkt, aangezien veldpartijen door het grote vrije segment met
integrale tarieven en het gereguleerde segment met max-max tarieven,
de ruimte hebben om passende prijsafspraken te maken. Dit laat
onverlet dat de productstructuur reële prijsvorming niet moet
belemmeren. Hierom hebben wij in het plan van aanpak de verschillende
invalshoeken ten aanzien van dit thema geëxpliciteerd.
Reactie consultatie: De transparantie naar de verzekerde/patiënt van de
zorgkosten is belangrijk. Dit thema is gepositioneerd als onderdeel van
de lange termijn doorontwikkeling (vanaf 2020). Hoe zorgen we dat dit
thema ook op de korte en middellange termijn op de agenda blijft?
Reactie NZa: De NZa is voornemens in 2016 een evaluatie van de
zorgnota uit te voeren. De afgelopen periode is de zorgnota uitgebreid
met zorgactiviteiten en zijn de consumentenomschrijvingen verbeterd.
De NZa wil evalueren in hoeverre deze maatregelen hebben bijgedragen
aan de beoogde doelen, zoals onder meer het verbeteren van de
controlemogelijkheden van de nota door zorgverzekeraar en patiënt en
het vergroten van het kostenbewustzijn van de patiënt. Deze evaluatie
wordt vormgegeven in afstemming met de werkgroep Kostenbewustzijn
van VWS. Dit kan leiden tot aanbevelingen hoe de transparantie over
zorgkosten richting de verzekerde/patiënt kan worden verbeterd. Hierbij
kijken we primair naar mogelijkheden die niet leiden tot wijzigingen in de
productstructuur, zodat rust en stabiliteit op korte en middellange
termijn gewaarborgd blijft.
Bekostiging van innovatie
Reactie consultatie: De bekostiging van innovatie benoemen veldpartijen
als apart, extra thema voor op de strategische agenda (naast het thema
innovatieve vormen van bekostiging).
Reactie NZa: Wij hebben het thema ‘ bekostiging van innovatie’
toegevoegd. De NZa onderschrijft het belang van de toegankelijkheid en
betaalbaarheid van innovaties.

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

Vereenvoudiging en administratieve lasten
Reactie consultatie: Partijen geven aan dat niet zozeer het aantal regels,
maar de duidelijkheid, uitvoerbaarheid en controleerbaarheid van de
regels bepalend zijn voor administratieve lastendruk. Ook geven partijen
aan dat afstemming tussen de verschillende trajecten die lopen op het
gebied van verminderen regeldruk en deregulering van belang is.
Reactie NZa: Wij herkennen deze signalen en hebben bovengenoemde
aandachtspunten verwerkt in het plan van aanpak. De NZa gaat graag
verder met partijen in overleg hoe wij kunnen bijdragen aan het
verminderen van de administratieve lastendruk. Input vanuit het veld is
hierbij van cruciaal belang. De NZa en VWS werken samen op het gebied
van verminderen regeldruk en deregulering, zodat de trajecten zoveel
mogelijk gestroomlijnd worden.
Concentratie en spreiding
Reactie consultatie: Partijen benadrukken dat de bekostiging niet
belemmerend mag werken voor afspraken tussen samenwerkende
instellingen. Hierbij is aandacht nodig voor de administratieve lasten in
de uitvoeringspraktijk. Ook dient dubbele bekostiging te worden
voorkomen.
Reactie NZa: Wij hebben het thema ‘concentratie en spreiding’ als apart
thema opgenomen op de strategische agenda. Voor de NZa is hierbij het
uitgangspunt dat de bekostiging voldoende ruimte moet bieden om voor
de patiënt ‘zorg op de juiste plek’ te laten plaatsvinden. De concrete
uitwerking van dit thema pakken wij graag op, in afstemming met
betrokken veldpartijen.

6.4 Activiteitenkalender
Algemeen
Reactie consultatie: Veldpartijen geven aan behoefte te hebben aan
nadere concretisering van de planning van de activiteiten op de
activiteitenkalender.
Reactie NZa: In het plan van aanpak hebben wij de activiteiten voorzien
van een mijlpalenplanning en onderscheid gemaakt tussen ‘voorwaarde
scheppende activiteiten ten behoeve van rust en contractering’ en
‘activiteiten ten behoeve van doorontwikkeling vanaf 2020’. Hiermee
wordt onder meer duidelijk dat het opstellen van het toetsingskader en
het vervroegen van de beleidscyclus activiteiten zijn die op korte termijn
met prioriteit worden opgepakt. De punten voor de lange termijn zullen
verder uitgewerkt moeten worden, voordat hier een concrete planning
aan kan worden gekoppeld.
Vervroegen beleidscyclus
Reactie consultatie: Veldpartijen vragen aandacht voor het vervroegen
van de beleidscyclus om de onderhandelingen te faciliteren. Concreet
wordt door ZN de nadrukkelijke wens geuit om met ingang van de
beleidscyclus 2018 uiterlijk op 1 maart jaar t-1 het beleid voor jaar t vast
te stellen.
Reactie NZa: Wij zien het belang van het vervroegen van de
beleidscyclus, om de contractering verder te faciliteren. Hierbij is de
ambitie om de beleidscyclus goed aan te sluiten op het kenbaar maken
van het inkoopbeleid voor jaar t door zorgverzekeraars op 1 april van
jaar t-1. De NZa verkent, in afstemming met veldpartijen en VWS, de
mogelijkheden om de beleidscyclus voor 2018 verder te vervroegen. Dit

28

Plan van aanpak middellange termijn doorontwikkeling dbc’s medisch-specialistische zorg

met het oog op het vaststellen van de prestaties, tarieven en regelgeving
medisch-specialistische zorg voor 2018 (RZ18a) in het voorjaar
(maart/april) van 2017. De correctierelease RZ18b zou hiermee uiterlijk
1 juli 2017 vastgesteld kunnen worden. Hierbij is het goed om op te
merken dat om de beleidscyclus te kunnen vervroegen, tijdige
besluitvorming over relevante wetgeving (o.a. financiële kaders,
indexatie, verzekerde pakket) en beleidswensen vanuit het ministerie
van VWS een randvoorwaarde is. Daarnaast heeft het vervroegen van de
beleidscyclus gevolgen voor verzoeken vanuit zorgaanbieders en
zorgverzekeraars voor wijzigingen in beleid, prestaties en/of tarieven. Bij
uitwerking van het vervroegen van de beleidscyclus zullen de gewijzigde
besluitvormings- en indieningstermijnen kenbaar worden gemaakt.
Doorlichten regelgeving
Reactie consultatie: Partijen benadrukken dat bij het doorlichten van de
regelgeving nog geen voorschot genomen moet worden op mogelijke
oplossingsrichtingen, zoals het niet meer publiek vaststellen van
definities van zorgactiviteiten door de NZa.
Reactie NZa: Aangezien de activiteitenkalender primair bedoeld is om
onderwerpen te agenderen hebben wij in het plan van aanpak potentiele
oplossingsrichtingen verwijderd.