Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2019–2020

29 477

Geneesmiddelenbeleid

Nr. 660

BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 7 juli 2020
Geneesmiddelentekorten zijn een hardnekkig mondiaal probleem, waar
we ook in Nederland al enige tijd hinder van ondervinden. Tijdens de
COVID-19 crisis is het belang van de beschikbaarheid van geneesmiddelen
en de kwetsbaarheden van de huidige keten van geneesmiddelenproductie en distributie nogmaals zichtbaar geworden. Acute, onoplosbare
tekorten waarvoor geen passende alternatieven beschikbaar waren,
bleven de afgelopen maanden in Nederland gelukkig uit.
Dit komt mede door een snelle en efficiënte samenwerking tussen de
betrokken leveranciers, groothandels, zorgverzekeraars, apothekers en
overheidspartijen. Door korte lijnen te houden, boven de eigen belangen
uit te stijgen en snel te handelen kon voor wat betreft COVID-19 goed
worden ingespeeld op de ontwikkelingen en konden daadwerkelijke
tekorten aan het bed worden voorkomen.
Zo werd het Landelijk Coördinatiecentrum Geneesmiddelen, opgericht
door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA),
binnen zeer korte tijd operationeel om de voorraden van corona gerelateerde geneesmiddelen en IC-medicatie te monitoren en te signaleren
wanneer extra aankoop of bereiding nodig was. Het Coronaberaad werd
ingesteld om met verschillende partijen wekelijks te bespreken wat de
laatste stand van zaken was en welke acties genomen moesten worden
om tekorten te voorkomen. Uit dit coronaberaad kwam onder andere het
initiatief om een vrijwillige, tijdelijke risico-gerichte monitor in te stellen
waarbij aanbod en gebruik van een aantal kritische geneesmiddelen
gekoppeld worden.
Ik wil alle partijen complimenteren voor hun inzet en medewerking de
afgelopen maanden. Dankzij hun inspanning en samenwerking konden
acute, onoplosbare tekorten waarvoor geen passende alternatieven
waren, worden voorkomen. Tegelijkertijd zie ik dat er nog veel werk verzet
moet worden om de problematiek rondom geneesmiddelentekorten
structureel te verbeteren. Zo is het aantal medicijnen waarvoor dreigende
leveringsonderbrekingen zijn gemeld in 2019 (1965) gestegen ten op

kst-29477-660
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2020

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 29 477, nr. 660

1

zichtte van het aantal medicijnen in 2018 (1029). Deze stijgende lijn lijkt
zich ook voort te zetten als we kijken naar de eerste cijfers van 2020. Een
melding betekent niet automatisch dat er ook een tekort is of gaat
ontstaan. Een deel van de stijging in 2019 wordt verklaard door de
tendens bij leveranciers om eerder en beter te gaan melden. Desalniettemin verdient deze stijgende lijn onze nadrukkelijke aandacht.
In deze brief informeer ik u over de voortgang ten aanzien van de opbouw
van de ijzeren voorraad en de inzet die op andere fronten wordt gepleegd
om de oorzaken van tekorten te adresseren.
IJzeren voorraad
Zoals in de Kamerbrief van mijn voorganger Minister Bruins van
3 november 2019 is gerapporteerd werken we met betrokken partijen aan
het aanleggen van een ijzeren voorraad van 5 maanden. Met deze ijzeren
voorraad kan volgens een onderzoek van Gupta Strategists naar
verwachting 85% van de kortdurende tekorten worden opgevangen.
Op dit moment is er een wettelijke verplichting voor partijen om
«voldoende voorraad» geneesmiddelen aan te houden. Voldoende
voorraad is eind vorig jaar geconcretiseerd naar een ijzeren voorraad van
vijf maanden. Deze vijf maanden zullen verankerd worden in nieuwe
beleidsregels die de komende tijd nader worden uitgewerkt. Partijen
worden hierbij actief geconsulteerd. In tegenstelling tot het standpunt in
de brief van mijn voorganger van 3 november 2019, wordt gekozen voor
een verdeling 4–1, waarbij 4 maanden voorraad aangehouden dient te
worden door de leveranciers en 1 maand door de groothandels (in plaats
van 3 maanden bij de leveranciers en 2 maanden bij de groothandels). De
meerderheid van de partijen hebben mij hierom verzocht. Zo ontstaat (ook
volgens de meeste veldpartijen) een eenvoudiger model, met lagere
kosten, dat ook makkelijker controleerbaar en handhaafbaar is. Uiteraard
is het volume van «5 maanden» gekoppeld aan de normale afzet van een
product. Hoe dit gekwantificeerd wordt, zal onderdeel zijn van de
beleidsregels.
Er zijn verschillende vraagstukken die in de komende tijd geadresseerd
moeten worden, onder andere rondom de handhaving, de wijze van
financiering en het voorkomen van spillage. Omdat de «lead-times» voor
bestelling van sommige voorraden (de tijd tussen bestelling en levering)
soms al 6–8 maanden bedraagt en sommige geneesmiddelen maar één
keer per (half)jaar worden geproduceerd, zal het daarnaast tijd kosten om
de voorraden volledig op te bouwen. Idealiter vindt de opbouw van de
ijzeren voorraad daarom plaats op een gefaseerde, lerende wijze en in
goed overleg met partijen. Hierdoor kunnen de gemaakte afspraken en de
concept beleidsregels tussentijds aangescherpt worden. Om deze
voordelen te behalen – maar om ook recht te doen aan de urgentie van de
problematiek van geneesmiddelentekorten – is medewerking van partijen
om te starten met de voorraadopbouw echter cruciaal.
Ik ga er vanuit dat de ijzeren voorraad van vijf maanden uiterlijk 1 juli 2022
gereed zijn voor alle geneesmiddelen die onder de verplichting vallen.
Ook zal er vanaf die datum een monitorsysteem functionerend zijn. Dit
monitoringssysteem wordt in overleg met partijen nader uitgewerkt,
waarbij ook rekening wordt gehouden met alle Europese ontwikkelingen
op dit gebied. Er zal ook expliciet gekeken worden of het opportuun is om
bijvoorbeeld in te zetten op een Europees monitoringssysteem.
De IGJ gaat dan ook vanaf 1 juli 2022 toezicht houden op de naleving van
de gekwantificeerde voorraadverplichting. Dit gebeurt op basis van «pas

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 29 477, nr. 660

2

toe of leg uit», waarbij de beleidsregels meer duidelijkheid zullen geven
over de reikwijdte van de verplichting. Tot die tijd blijft de IGJ uiteraard
toezicht houden op de reeds bestaande (niet-gekwantificeerde) wettelijke
verplichting.
Er worden vier gezamenlijke evaluatiemomenten (januari 2021, juni 2022,
januari 2022 en juni 2022) ingesteld om de voortgang te monitoren en te
identificeren waar eventuele knelpunten ontstaan. Deze evaluaties zullen
ook gebruikt worden om waar nodig afspraken te verscherpen, de concept
beleidsregels te actualiseren of andere maatregelen te treffen. Uw Kamer
wordt na ieder evaluatiemoment geïnformeerd over de voortgang.
Deze aanpak werkt echter alleen onder de harde voorwaarde dat partijen
ook daadwerkelijk aantoonbaar gefaseerd starten met de opbouw van de
ijzeren voorraad. In de Kamerbrief van 3 november 2019 heeft mijn
voorganger u geïnformeerd dat koepels van leveranciers en groothandels
hadden aangegeven in het eerste kwartaal van 2020 reeds te starten met
de uitvoering van de ijzeren voorraad. Partijen geven aan dat door onder
andere de ontwikkelingen rondom COVID-19 de inzet de afgelopen
maanden gericht is geweest op het beschikbaar houden van de door de
crisis kwetsbaar geworden geneesmiddelen en dat het opbouwen van
extra voorraad is vertraagd. Ik heb partijen gevraagd om uiterlijk
1 november 2020 een plan voor fasering in te dienen. Leveranciers dienen
te bepalen voor welke producten zij nu al aan de voorraadeisen kunnen
voldoen, waar ze verder mee aan het werk gaan en in welke volgorde. Dit
moet leiden tot een niet vrijblijvend tijdsschema.
Mocht uit deze plannen blijken dat er onvoldoende ambitie is bij de
leveranciers en groothandels of dat de voorraadopbouw onnodig
vertraagd wordt, dan overweeg ik de inwerkingtreding van de beleidsregels en de handhaving daarop met een (half)jaar te vervroegen. Over de
voortgang wordt u kort na het eerste evaluatiemoment van januari 2021
geïnformeerd.
Financiering ijzeren voorraad
De verwachte kosten voor het aanleggen van deze voorraden bedragen
circa € 100 miljoen per jaar (inclusief btw). Gupta Strategists is gevraagd
om de mogelijke financieringsvormen voor deze ijzeren voorraad te
onderzoeken en VWS hierover te adviseren. Het uitgangspunt hierbij is
dat de leveranciers en groothandels een deel van de kosten zelf dragen
(€ 55 miljoen) en de rest van het bedrag door publiek geld bekostigd
wordt (€ 45 miljoen). Hiervoor is, zoals aangekondigd in de voorjaarsnota
2020, reeds € 25 miljoen per jaar structureel beschikbaar gesteld. De
overige € 20 miljoen komt beschikbaar door de besparing van kosten
door het niet in te hoeven zetten van duurdere alternatieven.
Het rapport over mogelijke financieringsvormen is op 5 juni jl. door Gupta
Strategists afgerond en gedeeld met de stakeholders. Dit rapport kunt u
vinden als bijlage 1 van deze brief1. Hieronder vindt u de belangrijkste
inzichten uit het rapport.
Inhoud rapport Gupta Strategists financieringsvormen voorrraad
(korte samenvatting)
Ik heb Gupta Strategists gevraagd om financieringsvormen te
verkennen die binnen bestaande wet-en regelgeving passen en die
de huidige marktmechanismen niet (of zo min mogelijk) verstoren.
Dit is van belang om snel te kunnen starten en negatieve nevenef1

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 29 477, nr. 660

3

fecten zoveel als mogelijk te voorkomen. Daarnaast heb ik hen
gevraagd om te borgen dat de financiële prikkels op de juiste plek
liggen en oplossingsrichtingen te presenteren die voldoende
draagvlak hebben onder partijen. In beginsel mag er geen onderscheid zijn tussen het beleid voor verschillende soorten geneesmiddelen, dit creëert zoveel als mogelijk een eerlijk speelveld. Ten slotte
dienden oplossingsrichtingen structureel te zijn en een vorm van
monitoring te bevatten.
Gupta heeft drie modellen gepresenteerd die ik hieronder nader
toelicht.
Model 1: AIP (Apotheek Inkoop Prijs). In dit model verrekenen
leveranciers een deel van de kosten van het aanhouden van een
voorraad in hun verkoopprijzen. Hierbij rekening houdend met het
feit dat er budgettair gezien meer ruimte is. Dit is mogelijk voor
zover de Wet geneesmiddelenprijzen hiervoor geen belemmering
vormt. Verzekeraars betalen vervolgens de hogere prijs aan
apotheken, zodat zij op hun beurt groothandels en uiteindelijk
leveranciers meer kunnen betalen voor de geleverde producten.
Groothandels en leveranciers zetten de extra gelden vervolgens in
om te kunnen voldoen aan de plicht tot het houden van ijzeren
voorraden. Voordeel van dit model is de uitvoerbaarheid, onder
andere omdat hierbij de bestaande financieringsstromen gevolgd
worden. Het grootste nadeel is echter dat de er geen rechtstreekse
beloning is van diegenen die daadwerkelijk voorraad als eerste
aanhouden. Er is geen koppeling van de financiering aan de
«prestatie» van voorraadopbouw.
Model 2a: Terhandstelling. In dit model gebruiken verzekeraars de
terhandstellingsvergoeding om apotheken specifiek te betalen voor
het feit dat de keten ijzeren voorraden aanhoudt. Vervolgens wordt
dit bedrag weer «terug» in de keten verdeeld naar de groothandels
en leveranciers die de voorraden aanhouden.
Model 2b: Facultatieve prestatie. In dit model dienen apotheken en
verzekeraars een verzoek in bij de NZa voor een nieuwe facultatieve
prestatie. Verzekeraars en apotheken gebruiken deze prestatie om
contractuele afspraken te maken over het betalen van het aanhouden
van ijzeren voorraden binnen de keten.
Het voordeel van de modellen 2a en 2b is dat de financiering beter te
koppelen is aan de geleverde prestatie en daardoor beter traceerbaar
is. Het nadeel is de uitvoering. Deze modellen zorgen voor een
stijging van de administratieve lasten en bij model 2b moet er een
nieuwe titel voor betaling gecreëerd worden.
Model 3: Top-down vergoeding. Dit model heeft als achterliggende
gedachte dat de vergoeding voor het aanhouden van ijzeren
voorraden zo direct mogelijk gaat naar partijen die deze voorraden
ook aantoonbaar aanhouden. Het uitgewerkte model gaat ervanuit
dat verzekeraars een weg vinden om leveranciers en groothandels
rechtstreeks te betalen voor het aanhouden van een voorraad. Het
voordeel van dit model is dat de financiering op de «juiste plek»
terecht komt en de prestaties goed controleerbaar zijn. Het nadeel is
echter de uitvoering. Er moet een betaaltitel gecreëerd worden en
het inregelen van deze wijze van vergoeding is complex en
tijdrovend.
Uit het rapport van Gupta kwam geen eenduidige oplossing naar voren.
Alle onderzochte modellen hebben voor- en nadelen. Uit consultatie met
veldpartijen bleek ook dat er geen enkel model was dat de uitdrukkelijke

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 29 477, nr. 660

4

voorkeur van alle partijen heeft. Wel bleek dat partijen de voorkeur
hebben voor een zo eenvoudig mogelijk model, dat zo goed mogelijk
aansluit bij de huidige geldstromen en marktmechanismen.
Daarom zal model 1 uit het rapport (verwerking van kosten van de
voorraad in de AIP) nader worden uitgewerkt. Dit model biedt ook de
gelegenheid om in relatief korte tijd de financiering vanuit de overheid
(via de geldstromen van de zorgverzekeraar) beschikbaar te stellen. Zoals
gezegd heeft ook dit model nadelen, die nadere uitwerking behoeven. Zo
vinden partijen en ikzelf het belangrijk dat de financiering voelbaar is voor
partijen die zich daadwerkelijk inspannen om de voorraden te realiseren.
Hier ligt een belangrijke rol voor de zorgverzekeraars. Ook is het van
belang dat door middel van monitoring gevolgd kan worden welke
voorraden zijn opgebouwd met de verstrekte financiering.
Dit betekent dat partijen onderling afspraken moeten maken over de
financiering, maar ook over andere (eerder benoemde) zaken zoals
spillage. Om deze afspraken tot stand te laten komen, zullen vervolggesprekken plaatsvinden met onder andere zorgverzekeraars, leveranciers
en groothandels. Deze afspraken zullen zo veel als mogelijk nog dit jaar
nader worden uitgewerkt. U wordt ook hierover geïnformeerd kort na het
eerste evaluatiemoment in januari 2021.
Overige inzet
De inzet van VWS voor de komende maanden is onder andere gericht op
de aanleg van voorraden van corona gerelateerde (IC)medicatie die
gemonitord worden door het LCG. Ik heb het LCG gevraagd om te
berekenen welke hoeveelheden van deze geneesmiddelen nodig zijn voor
het opschalen van de IC-capaciteit en om een eventuele tweede piek van
besmettingen goed op te vangen. In overleg met leveranciers en
groothandels worden afspraken gemaakt over hoe deze benodigde
hoeveelheden als voorraad voor de Nederlandse markt opgebouwd
kunnen worden.
Met het aanleggen van voldoende voorraad worden negatieve gevolgen
van tijdelijke leveringsonderbrekingen voor patiënten zo veel als mogelijk
beperkt. Daarmee wordt ook de belasting van de apotheker en de
ketenpartijen verminderd om op zoek te gaan naar alternatieven.
Tegelijkertijd werken we ook aan het adresseren van de oorzaken van
geneesmiddelentekorten. De (mondiale) geneesmiddelenketen is
kwetsbaar door het verminderd aantal productielocaties wereldwijd en
een concentratie van deze resterende productielocaties in derde landen,
zoals China en India. Dit geldt zowel voor de productie van eindproducten
als voor grondstoffen en halffabrikaten. Ontwikkelingen in deze landen,
zoals bijvoorbeeld de tijdelijke lockdowns en productieonderbrekingen ten
tijde van de COVID-19 crisis, zorgen voor kwetsbaarheid in de mondiale
beschikbaarheid van geneesmiddelen.
Mijn voorgangers, Minister Bruins en Minister Schippers hebben in het
bijzonder voor geneesmiddelen – zoals antibiotica – al eerder de afhankelijkheid van Europa van derde landen en de kwetsbaarheid van productieketens gesignaleerd en het onderwerp op de Europese agenda gezet. Op
dit moment wordt door de Europese Commissie – mede op aandringen
van Nederland – onderzoek gedaan naar de afhankelijkheden van Europa
en de oorzaken van (toenemende) geneesmiddelentekorten. VWS volgt dit
onderzoek nauwgezet omdat dit specifieker moet uitwijzen waar kansrijke
oplossingsrichtingen liggen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 29 477, nr. 660

5

Voor de lange termijn moeten we het weer aantrekkelijker maken om in de
EU te produceren, zoals door het initiëren van het vereenvoudigen van
administratieve en regelgevende procedures. Daarnaast zet Nederland
zich Europees in voor een stevige farmaceutische strategie die gepland
staat voor eind dit jaar. Hierbij gaat het zowel om de productie van
eindproducten als om de mogelijkheid van de productie van de actieve
stoffen (en hulpstoffen) van geneesmiddelen. Samenwerking binnen
Europa voor de productie van geneesmiddelen is cruciaal. In de Kamerbrief van 30 juni 2020 bent u in meer detail geïnformeerd over de inzet op
dit gebied.2
Daarnaast hebben verschillende partijen zorgen geuit over onder andere
het effect van prijsregulerende instrumenten (zoals de Wet geneesmiddelenprijzen (Wgp), het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) en het
inkoopbeleid van zorgverzekeraars) op de beschikbaarheid van de
kwetsbare geneesmiddelen aan de onderkant van de geneesmiddelenmarkt in Nederland. In mijn Kamerbrief van 26 juni 20203 over de
aanscherping van de Wgp-maximumprijzen heb ik aangekondigd dat
structureel meer aandacht zal worden besteed aan de beschikbaarheid
van deze geneesmiddelen. Hier wordt op korte termijn mee gestart. Bij het
zoeken naar een structurele aanpak worden alle relevante factoren
betrokken.
Nadat bekend is geworden dat de aanscherping van de
Wgp-maximumprijzen doorgang zou vinden, is er (onder andere) door
een Nederlandse groothandel aangegeven dat zij hun voorraden voor de
Nederlandse markt zullen gaan afbouwen. Verschillende leden van uw
Kamer hebben hier tijdens het Notaoverleg Cure van 2 juni 2020, samen
met mij, hun afkeur over uitgesproken. Ik wil nogmaals benadrukken dat
groothandels in Nederland nu al de wettelijke verplichting hebben om
apotheken voldoende te bevoorraden. De IGJ ziet hier op toe. Ik heb de
IGJ na aanleiding van het artikel gevraagd om toezicht te houden op deze
kwestie.
Ten slotte wil ik u informeren over de ontwikkelingen binnen het Meldpunt
geneesmiddelentekorten en-defecten. Het Meldpunt is al jaren actief in het
signaleren van (dreigende) tekorten en het inzetten van acties om de
gevolgen daarvan te minimaliseren. De ontwikkelingen binnen het
Meldpunt staan niet stil. Zo wordt er gewerkt aan het ontwikkelen van een
nieuwe ICT-applicatie waarmee het meldformulier wordt vereenvoudigd,
zodat het voor bedrijven laagdrempeliger is om op een juiste wijze een
melding te doen. Daarnaast zullen de gemelde leveringsonderbrekingen
gepubliceerd worden, zodat deze voor eenieder raadpleegbaar zijn. Dit zal
– inclusief testen en implementeren – nog wel enige tijd in beslag nemen.
Hiermee wordt uitvoering gegeven aan de motie van lid Dik-Faber van
december 2019.4
De Minister voor Medische Zorg,
M.J. van Rijn

2

Kamerstuk 25 295, nr. 454.
Kamerstuk 29 477, nr. 675.
4
Kamerstuk 29 477, nr. 635.
3

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 29 477, nr. 660

6