Rapport

Uitvoering Wet langdurige
zorg 2017/2018
Wlz-uitvoerder Stichting Zorgkantoor Menzis
Zorgkantoorregio Arnhem
Zorgkantoorregio Groningen
Zorgkantoorregio Twente

28 november 2018

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

2

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

Inhoud
Samenvatting

5

1.

9

Inleiding

2. Financiële rechtmatigheid 2017
2.1
Inleiding
2.2
Financiële gegevens
2.3
Controleverklaring en foutentabel
2.4
Aanvullende bevindingen NZa
2.4.1
Fouten/onzekerheden persoonsgebonden budget
2.5
Algemene bevindingen

11
11
11
12
12
13
14

3. Sturing op kwaliteit van zorg
3.1
Inleiding
3.2
Acties en resultaten zorgkantoren
3.3
Bevindingen NZa

15
15
15
16

4. Cliëntondersteuning en wachtlijsten
4.1
Aanleiding
4.2
Inzet toezicht 2017-2018
4.3
Acties en resultaten
4.4
Bevindingen NZa

17
17
17
17
19

5. Thema’s Uitvoeringsverslag 2017
5.1
Inleiding
5.2
Zorg thuis (leveringsvorm vpt en mpt)
5.3
Zorginkoop inclusief / exclusief behandeling
5.4
Vroegsignalering discontinuïteit zorgverlening
5.5
Verantwoording over doelmatige zorg
5.6
Fraudebestrijding pgb door zorgkantoren
5.7
Overige opmerkingen

21
21
21
22
23
24
25
26

3

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

4

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

Samenvatting

De wetgever heeft met de Wet langdurige zorg (Wlz) beoogd dat iedere
cliënt die daarop is aangewezen tijdig passende zorg krijgt, van goede
kwaliteit en in overeenstemming met zijn voorkeuren. De NZa houdt
toezicht op de uitvoering van de Wet langdurige zorg door zorgkantoren.
De doelen van de Wlz zijn daarbij het uitgangspunt, kort gezegd:
•
Voldoende doelmatige, kwalitatief goede zorg (zorginkoop);
•
Tijdige en passende zorg voor Wlz-cliënten, met aandacht voor
individueel welzijn (zorgbemiddeling);
•
Betaalbare Wlz-zorg (rechtmatige zorguitgaven; controle en
verantwoording).
Het zorgkantoor moet de doelmatigheid en rechtmatigheid van de
uitvoering van de Wlz borgen in de organisatie en aansturing.
De NZa maakt jaarlijks een gefundeerde keuze in de thema’s die zij
onderzoekt bij de zorgkantoren (doelgericht en risicogericht toezicht).
Wij voeren thematisch onderzoek uit en wij benutten de
verantwoordingen van de zorgkantoren in ons toezicht (financieel verslag
en uitvoeringsverslag). Op basis van het toezicht op Zorgkantoor Menzis
over 2017/2018 komen wij tot het volgende beeld:
Voldoende doelmatige en kwalitatief goede zorg (zorginkoop)
•
Zorgkantoor Menzis committeert zich aan het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg en zet stappen om het te implementeren in de
zorginkoop. Daarbij plaatst de NZa de kanttekening dat het
zorgkantoor nog onvoldoende concreet aangeeft wat hij de
komende jaren gaat ondernemen om de kwaliteit van
verpleeghuizen te verbeteren. In 2019 moeten hiervan de
(eerste) resultaten zichtbaar worden. De NZa houdt daar toezicht
op. Wij zullen controles uitvoeren bij het zorgkantoor, om de
implementatie van het kwaliteitskader bij de zorginkoop te
toetsen. Zorgkantoren moeten onderscheid gaan maken tussen
zorgaanbieders: bij welke wordt zorg van goede en van minder
goede kwaliteit geleverd? Daarop zal het zorgkantoor passende
maatregelen moeten treffen in de zorginkoop, met het oog op
het belang van de Wlz-cliënt (zie hoofdstuk 3).
•
Zorgkantoor Menzis geeft goede voorbeelden van resultaten van
doelmatigheidsinitiatieven, maar moet de verantwoording over
wat hij bereikt met sturing op doelmatige zorg wel verder
verbeteren. Zorgkantoren kunnen dan goede voorbeelden van
sturing op doelmatige zorg met elkaar uitwisselen. Hierover gaan
wij in dialoog met de zorgkantoren (zie hoofdstuk 5.5).
•
Het beleid van het Zorgkantoor Menzis om zorg thuis mogelijk te
maken met vpt/mpt heeft niet geleid tot een grote toename in
het gebruik. Vpt/mpt zijn geen doel op zich maar kunnen
bijdragen aan keuzemogelijkheden voor cliënten, oplossingen
voor fricties tussen zorgvraag en –aanbod en doelmatige zorg.
Aandachtspunten voor Zorgkantoor Menzis zijn: gerichte
informatievoorziening aan cliënten over de leveringsvormen vpt
en mpt en monitoring van doelbereiking (zie hoofdstuk 5.2).
Tijdige, passende zorg voor Wlz-cliënten (zorgbemiddeling)
•
Zorgkantoor Menzis zet zich voldoende in om goede
informatievoorziening en serviceverlening aan Wlz-cliënten te
bieden, om voor iedereen passende zorg te realiseren (zie
5

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

•

hoofdstuk 4). Het zorgkantoor spant zich ook in om cliënten goed
te informeren over de gevolgen voor hun behandeling als zij
kiezen voor een bepaalde Wlz-zorgaanbieder of locatie (zie
hoofdstuk 5.3).
Het aantal wachtenden van Zorgkantoor Menzis is aanzienlijk
lager dan het landelijk gemiddelde. De inspanningen van het
zorgkantoor hebben ertoe geleid dat er eind 2017 nauwelijks
actief wachtenden langer dan de treeknorm zijn in de regio’s van
het zorgkantoor. Zorgkantoor Menzis krijgt ook steeds meer
inzicht in wie waarom op de wachtlijst staat en of dit
verantwoord is. Zorgkantoor Menzis heeft de zorgbemiddeling
goed op orde. Wij verwachten van het zorgkantoor dat hij
stappen blijft zetten om het inzicht in de wachtlijst compleet te
krijgen en actueel te houden (zie hoofdstuk 4).

Betaalbare Wlz-zorg (rechtmatige zorguitgaven; controle en
verantwoording)
•
De accountant heeft bij de financiële verantwoording een
goedkeurende controleverklaring afgegeven over het getrouw
beeld van het eigen vermogen, resultaat en naleving van de Wet
normering topinkomens (WNT). Voor de financiële
rechtmatigheid heeft de accountant een afkeurende verklaring
afgegeven over de verantwoorde schaden Wlz, schaden AWBZ,
bedrijfsopbrengsten Wlz, bedrijfsopbrengsten AWBZ,
beheerskosten Wlz en beheerskosten AWBZ. Het afkeurende
oordeel heeft betrekking op de fouten/onzekerheden in de pgbschaden. De fouten/onzekerheden ten aanzien van de
persoonsgebonden budget (pgb) schaden Wlz zijn onder andere
het gevolg van:
•
afspraken tussen budgethouders en pgb-zorgverleners
waarin vaste maandloonbetalingen zijn afgesproken
waarvoor geen formele grondslag in de wet- en
regelgeving is opgenomen;
•
onzekerheden die ontstaan over de rechtmatigheid van
de pgb-betalingen, doordat de feitelijke levering van zorg
onvoldoende aantoonbaar is;
•
de problematiek welke ontstaan is bij de invoering van
de trekkingsrechten in 2015 en de daaraan te relateren
gerapporteerde fouten en onzekerheden door de Sociale
Verzekeringsbank (SVB).
Deze problematiek is van toepassing op alle Wlz-uitvoerders en
valt grotendeels buiten de directe beïnvloedingsfeer van de Wlzuitvoerder. Te corrigeren onzekerheden en fouten dient het
zorgkantoor uit te zoeken respectievelijk te corrigeren en
daarover verantwoording af te leggen. De NZa houdt daar
toezicht op (zie hoofdstuk 2). De NZa verwacht van de Wlzuitvoerder dat hij proactief mee blijft denken over de landelijke
rechtmatigheidsdossiers en toekomstige oplossingen tijdig
implementeert. Daarnaast verwachten wij van de Wlz-uitvoerder
dat hij contact opneemt met de NZa zodra hij tegen problemen
met deze implementatie aanloopt.
•
Zorgkantoor Menzis zet zich in om pgb-fraude te signaleren en
bestrijden. In 2017 zijn vermoedens van fraude in behandeling
genomen, onderzocht en is fraude vastgesteld (zie hoofdstuk
5.6). Vanwege de actuele landelijke ontwikkelingen (pgb-portaal;
de handreiking ‘feitelijke levering van zorg’) zullen de
zorgkantoren hun fraudebestrijdingsbeleid mogelijk moeten
aanscherpen. De NZa verwacht van de zorgkantoren dat zij,
vanwege deze landelijke ontwikkelingen, voortvarend
6

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

mogelijkheden scheppen en benutten om de pgbfraudebestrijding verder te ontwikkelen.

7

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

8

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

1. Inleiding

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt op grond van artikel 16 van
de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de
rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz)
door de Wlz-uitvoerders / zorgkantoren.
Kader 1 Wlz-uitvoerders / zorgkantoren
De uitvoering van de Wlz vindt plaats in de regio door zorgkantoren. Zorgkantoren
zijn daartoe gemandateerd door Wlz-uitvoerders, die deel uitmaken van het concern
met een zorgverzekeraar. Wlz-uitvoerders dragen de eindverantwoordelijkheid voor
de uitvoering van de Wlz voor de verzekerden van de betreffende zorgverzekeraar,
behalve voor de administratie van het zorgkantoor en de uitvoering van de pgbregeling. Daarvoor draagt het zorgkantoor zelfstandig de verantwoordelijkheid. Voor
de leesbaarheid spreken wij in dit rapport van zorgkantoor waar in veel gevallen de
Wlz-uitvoerder is bedoeld.

De NZa maakt jaarlijks een gefundeerde keuze in de thema’s die zij
onderzoekt bij de zorgkantoren, rekening houdend met de doelen van de
Wlz. Wij voeren thematische onderzoeken uit en wij benutten de
verantwoordingen van de zorgkantoren in ons toezicht. Zorgkantoren
leveren jaarlijks vóór 1 juli een financieel verslag en een
uitvoeringsverslag op aan de NZa.
Toezicht 2017/2018
Op hoofdlijnen was het toezicht in 2017/2018 als volgt ingericht:
•
Financieel rechtmatigheidsonderzoek 2017, op basis van het
financieel verslag (zie hoofdstuk 2);
•
Sturing op kwaliteit van zorg door zorgkantoren 2018 (zie
hoofdstuk 3).
•
Cliëntondersteuning en regie op wachtlijsten door zorgkantoren
2017/2018 (zie hoofdstuk 4);
Het uitvoeringsverslag van het zorgkantoor benutten wij om over een
aantal aanvullende thema’s een dialoog te voeren met het zorgkantoor.
Hoofdstuk 5 bevat een korte weergave van de uitkomsten. De thema’s in
2018 zijn:
•
Zorg thuis (leveringsvorm vpt en mpt);
•
Zorginkoop inclusief / exclusief behandeling;
•
Vroegsignalering discontinuïteit zorgverlening;
•
Verantwoording over doelmatige zorg;
•
Fraudebestrijding pgb door zorgkantoren.
Zorgkantoor Menzis heeft in een procedure van hoor en wederhoor zijn
visie kunnen geven op de inhoud van dit rapport.
Samenvattend rapport 2017/2018
Dit rapport per Wlz-uitvoerder is een openbare bijlage bij het
Samenvattend rapport uitvoering Wlz door zorgkantoren 2017/2018. In
dat samenvattend rapport staan onze algemene conclusies en
gevolgtrekkingen voor het toezicht van de NZa op de uitvoering van de
Wlz in 2018/2019.

9

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

10

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

2. Financiële rechtmatigheid 2017
2.1 Inleiding
Dit hoofdstuk is een samenvatting van de bevindingen uit het onderzoek
naar de financiële rechtmatigheid van de uitvoering van de Wlz door
Stichting Zorgkantoor Menzis. Deze bevindingen zijn in detail
teruggekoppeld aan de Wlz-uitvoerder en Zorginstituut Nederland. Van
de Wlz-uitvoerder wordt verwacht dat hij opvolging geeft aan deze
bevindingen.
Voor het financieel rechtmatigheidsonderzoek 1 maakt de NZa primair
gebruik van de gecombineerde controleverklaring bij de aangeleverde
financiële verantwoording van de door de Wlz-uitvoerder aangestelde
accountant. Daarnaast gebruiken wij het bijbehorende
accountantsrapport en de in de bestuursverklaring aangeleverde
foutentabel voor het onderzoek. De NZa verricht cijferanalyses naar
aanleiding van de ontvangen verantwoordingsinformatie en stelt gericht
vragen over de in de financiële verantwoording gerapporteerde
opvallendheden. Tot slot beoordelen wij de opvolging van de
aandachtspunten uit het rechtmatigheidsonderzoek over 2016 (en indien
van toepassing ook nog van aandachtspunten van de jaren voorafgaand
aan 2016). Op het financieel verslag is geen accountantscontrole
uitgevoerd door de NZa.

2.2 Financiële gegevens
In tabel 1 zijn de belangrijkste financiële gegevens van Stichting
Zorgkantoor Menzis weergegeven.
Tabel 1: Samenvatting cijfers
Kerngegevens Wlz-uitvoerder
(x € 1.000)

2017
Wlz

Totaal bedrijfsopbrengsten
exclusief subsidies 2

2.705.429

6.995

2.712.424

Totaal schaden 3
exclusief subsidies2

2.686.776

6.872

2.693.648

Budget beheerskosten

19.243

123

19.366

Beheerskosten
exclusief mutatie technische voorziening

20.069

-/- 64

20.005

Wettelijke reserve Wlz per 31 december 2017

2017
AWBZ

2017
Totaal

2.670

Bron: De cijfers zijn afkomstig uit de financiële verantwoording van de Wlz-uitvoerder

1

Financiële rechtmatigheid zoals gedefinieerd in het protocol accountantsonderzoek
Wlz-uitvoerders: Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van
een organisatie directe financiële gevolgen. De (financieel) rechtmatige uitvoering kan
worden gekoppeld aan de geldstromen die het gevolg zijn van het voldoen aan de
wettelijke taken zoals omschreven in de Wlz. Als de wettelijke taken niet rechtmatig
worden uitgevoerd, heeft dat financiële consequenties voor de Wlz-uitvoerder. De
controleverklaring bij de financiële verantwoording is gericht op financiële
rechtmatigheid.
2
De bedragen AWBZ zijn gepresenteerd exclusief pgb, de bedragen Wlz zijn
gepresenteerd inclusief pgb.
3
Stichting Zorgkantoor Menzis heeft aangegeven dat in het totaal schaden nog een
bedrag van € 554.000 aan subsidies voorgaande jaren is opgenomen.

11

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

2.3 Controleverklaring en foutentabel
De accountant heeft bij de financiële verantwoording een goedkeurende
controleverklaring afgegeven over het getrouw beeld van het eigen
vermogen, resultaat en naleving van de Wet normering topinkomens
(WNT). Voor de financiële rechtmatigheid heeft de accountant een
afkeurende verklaring afgegeven over de verantwoorde schaden Wlz,
schaden AWBZ, bedrijfsopbrengsten Wlz, bedrijfsopbrengsten AWBZ,
beheerskosten Wlz en beheerskosten AWBZ. Het afkeurende oordeel
heeft betrekking op de fouten/onzekerheden in de pgb-schaden.
De fouten/onzekerheden ten aanzien van de persoonsgebonden budget
(pgb) schaden Wlz zijn onder andere het gevolg van:
afspraken tussen budgethouders en pgb-zorgverleners waarin
vaste maandloonbetalingen zijn afgesproken waarvoor geen
formele grondslag in de wet- en regelgeving is
opgenomen;onzekerheden die ontstaan over de rechtmatigheid
van de pgb-betalingen, doordat de feitelijke levering van zorg
onvoldoende aantoonbaar is;
de problematiek welke ontstaan is bij de invoering van de
trekkingsrechten in 2015 en de daaraan te relateren
gerapporteerde fouten en onzekerheden door de Sociale
Verzekeringsbank (SVB).
Deze problematiek is van toepassing op alle Wlz-uitvoerders en valt
grotendeels buiten de directe beïnvloedingsfeer van de Wlzuitvoerder.Over deze punten is de NZa met ketenpartijen in overleg.
In tabel 2 is de door de accountant gecontroleerde foutentabel 4 2017
weergegeven betreffende de beheerskosten en de bedrijfsopbrengsten
en de schaden AWBZ en Wlz.

2.4 Aanvullende bevindingen NZa
De NZa voert cijferanalyses uit en houdt aanvullende interviews bij de
Wlz-uitvoerder. Uit ons onderzoek zijn (aanvullende) aandachtspunten
geconstateerd in de financiële verantwoording 2017. In tabel 3 zijn de
aanvullende bevindingen op de foutentabel 2017 op totaalniveau
weergegeven betreffende de beheerskosten en de bedrijfsopbrengsten
en de schaden AWBZ en Wlz. De onderliggende details zijn
teruggekoppeld aan de Wlz-uitvoerder.

4
De foutentabel maakt onderdeel uit van de bestuursverklaring van de Wlz-uitvoerder
en wordt door de externe accountant beoordeeld. In een (bruto)foutentabel worden alle
fouten en onzekerheden opgenomen, waarbij de mogelijkheid bestaat dat er zowel een
fout als onzekerheid gerapporteerd wordt. Hierdoor kan het voorkomen dat de
gerapporteerde fouten/onzekerheden in de foutentabel hoger zijn dan de opgenomen
bedragen hieromtrent in het financieel verslag. De NZa rapporteert de bruto foutentabel
waarin de fouten/onzekerheden met betrekking tot pgb in zijn totaliteit zijn
opgenomen. Dit heeft tot gevolg dat er meer dan 100% van de pgb-schaden is
opgenomen in de foutentabel.

12

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

Tabel 2: (bruto) Foutentabel bij de financiële verantwoording
2017 en aanvullende fouten/onzekerheden bij de financiële
verantwoording 2017
Nr.

Bevindingen

Foutentabelbedrag
(x € 1.000)
Wlz

Aanvullend
bedrag
opmerkingen
NZa
(x € 1.000)
Wlz

Foutentabelbedrag
(x € 1.000)
AWBZ

Aanvullend
bedrag
opmerkingen
NZa
(x € 1.000)
AWBZ

Beheerskosten AWBZ en Wlz
1a.

Fouten – te corrigeren

-

-/- 565

-

565

1b.

Fouten – niet te corrigeren

-

-

-

-

2a.

Onzekerheden– te corrigeren

-

-

-

-

2b.

Onzekerheden – niet te corrigeren

-

-

-

-

-

267

-

-

168.790

-

-

-

8.046

-

-

-

266.704

-

-

-

Bedrijfsopbrengsten en schaden AWBZ en Wlz
3a.

Fouten – te corrigeren

3b.

Fouten – niet te corrigeren

4a.

Onzekerheden – te corrigeren

4b.

Onzekerheden – niet te corrigeren

Bron: NZa, afkomstig uit gerapporteerde (bruto) foutentabellen door de Wlzuitvoerders en haar accountants & aanvullende fouten/onzekerheden bij de financiële
verantwoording 2017 geconstateerd door de NZa.

De NZa verwacht van de Wlz-uitvoerder dat deze opvolging geeft aan de
gerapporteerde foutentabel behorend bij het financieel verslag 2017 in
het komend boekjaar (verwerking in boekjaar (en financieel verslag)
2018). Onzekerheden [te corrigeren] dienen verder onderzocht te
worden, te corrigeren fouten dienen (voor zover mogelijk) te worden
gecorrigeerd. De NZa verwacht in de verantwoordingsinformatie 2018
een toelichting over de wijze van afwikkeling. Niet te corrigeren fouten
en onzekerheden kunnen gezien de aard niet door de Wlz-uitvoerder
worden gecorrigeerd en/of uitgezocht.
2.4.1 Fouten/onzekerheden persoonsgebonden budget
In bovenstaande (bruto) foutentabel zijn ook de fouten en onzekerheden
opgenomen met betrekking tot de pgb-uitgaven. De NZa kan op basis
van de gegeven informatie niet vaststellen of de pgb-bestedingen
rechtmatig zijn. De Staatssecretaris van VWS heeft op 9 april 2018 in
een brief aan Zorginstituut Nederland aangegeven dat VWS het
zorginstituut kan verzoeken om onrechtmatige betalingen over 2017, die
ontstaan zijn door de in deze brief geschetste problematiek bij de
invoering van de trekkingsrechten pgb, ten laste van het fonds te
brengen.

13

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

2.5 Algemene bevindingen
Naast de bevindingen specifiek voor de Wlz-uitvoerder vraagt de NZa
aandacht voor de volgende onderwerpen:
Stelselwijziging zorguitgaven (schadebedrag herschikkingen);
Beheerskosten zorgkantoren;
Verantwoording uitgaven persoonsgebonden budget;
Ontwikkelingen persoonsgebonden budget;
Maandloonbetalingen aan pgb-zorgverleners;
Leidraad controle op feitelijke levering pgb-Wlz;
Formele onrechtmatigheid mondzorg;
Aansluiting Vecozo, Menza 5 en Financieel verslag;
Ontwikkeling financieel verslag.
Deze onderwerpen zijn besproken met de Wlz-uitvoerder en daar waar
mogelijk zijn onze verwachtingen uitgesproken. De NZa verwacht van de
Wlz-uitvoerder dat hij proactief meedenkt over de landelijke
rechtmatigheidsdossiers en toekomstige oplossingen tijdig
implementeert. Daarnaast verwachten wij van de Wlz-uitvoerder dat hij
contact opneemt met de NZa zodra hij tegen problemen met deze
implementatie aanloopt.
In het samenvattend rapport Uitvoering Wlz door zorgkantoren
2017/2018 gaan wij op een aantal van deze onderdelen nader in.

5

Menza is het NZa-systeem waarin de nacalculatiegegevens van de zorgkantoren en
zorgaanbieders zijn opgenomen.

14

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

3. Sturing op kwaliteit van zorg
3.1 Inleiding
Zorgkantoren zijn ervoor verantwoordelijk voldoende en doelmatige
zorg in te kopen. De zorg moet kwalitatief goed zijn en aansluiten op de
noden en wensen van cliënten met een Wlz-indicatie. De kwaliteitskaders
voor de verpleeghuiszorg en de gehandicaptenzorg spelen hierin een
belangrijke rol.
Sinds de komst van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg heeft de
sturing op kwaliteit van zorg meer gewicht gekregen binnen de taken
van de zorgkantoren, mede omdat hiermee extra middelen gepaard
gaan. Het kwaliteitskader is gericht op het realiseren van merkbare
verbeteringen voor bewoners van verpleeghuizen. De Wlz positioneert de
zorgkantoren als scharnierpunt tussen het landelijk beleid en de cliënten.
In essentie leidt dit tot de opdracht aan zorgkantoren en zorgaanbieders
gezamenlijk om de kwaliteit van zorg te verbeteren en hun lerend
vermogen te versterken.
Er bestaat geen blauwdruk voor de wijze waarop zorgkantoren deze
(deels nieuwe) rol moeten invullen. In de visie van de NZa gaat het er
daarbij om dat zorgkantoren:
•
Proactief en continu sturen op zorg die aansluit op de noden en
wensen van cliënten;
•
Sturen op kwaliteit in de zorginkooprelatie en bemiddeling van
cliënten; en dat zij
•
Verpleeghuizen de juiste prikkels geven om kwaliteit te verbeteren.
In 2018 hebben wij ons een beeld gevormd van de ontwikkelingen bij de
zorgkantoren, op basis van een informatieverzoek.

3.2 Acties en resultaten zorgkantoren
Zorgkantoren hebben de eerste stappen gezet om invulling te geven aan
hun nieuwe sturende rol. De zorgkantoren hebben naar aanleiding van
het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg hun samenwerking en inhoudelijke
uitwisseling van kennis en informatie geïntensiveerd. Het gaat daarbij
om:
•
Ontwikkeling van een dashboard over de kwaliteit van zorg die wordt
geleverd door verpleeghuizen;
•
Uniforme afspraken over passende instrumenten voor zorgkantoren
om zorgaanbieders aan te zetten tot kwaliteitsverbeteringen;
•
Het ontsluiten van informatie over de kwaliteit van zorg bij
zorgaanbieders voor cliënten;
•
Competentieontwikkeling bij het zorgkantoor en van zorginkopers.
Concreet leidt dit onder andere tot een uniforme aanpak voor
zorginkopers om concrete maatwerkafspraken te kunnen maken over
continue verbetering.
Verder hebben zorgkantoren een start gemaakt met veranderingen in
hun zorginkoopfunctie: uitbreiding van de bezetting, het trainen van
zorginkopers, het intensiveren van de relatie met zorgaanbieders en
cliëntenraden, of combinaties van deze elementen. Zorgkantoren geven
aan dat zij meer (werk)bezoeken willen afleggen bij meer locaties van
15

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

zorgaanbieders. Bij verschillende zorgkantoren nemen de cliëntenraden
deel aan inkoopgesprekken.
Een aantal zorgkantoren gebruikt meerjarenafspraken om opvolging te
kunnen geven aan de plannen van zorgaanbieders en waar nodig
tussentijds in te spelen op ontwikkelingen in de uitvoering van de
plannen van zorgaanbieders.
Hoe zorgkantoren op per regio aangepaste wijze concreet invulling gaan
geven aan de realisatie van het kwaliteitskader is nog niet te beoordelen.
In de loop van 2019 zullen de eerste resultaten van de in 2018 gemaakte
afspraken zichtbaar kunnen worden.

3.3 Bevindingen NZa
Zorgkantoor Menzis committeert zich aan het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg en zet stappen om het te implementeren in de
zorginkoop. Dit is zichtbaar in de actieve deelname aan de onderlinge
samenwerking tussen de zorgkantoren, de inhoudelijke uitwisseling van
kennis en informatie en het ontwikkelen van de hierboven genoemde
instrumenten.
De NZa plaatst daarbij de kanttekening dat Zorgkantoor Menzis steunt
op het landelijke project van ZN ter implementatie van het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Dat beperkt ons zicht op hoe Menzis in
de praktijk uitvoering geeft aan haar sturende rol in haar regio’s.
Onduidelijk is welke acties Zorgkantoor Menzis in de komende jaren zal
ondernemen om de kwaliteit van verpleeghuizen te verbeteren.
In zijn reactie op dit rapport geeft Menzis aan dat hij het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg als basis gebruikt voor het inkoopbeleid en dat hij
specifiek voor zijn regio's aanvullingen hierop heeft. Verder geeft Menzis
aan dat hij per zorgaanbieder inzichtelijk heeft wat in de komende jaren
nodig is om aan het kwaliteitskader te voldoen.
De komende jaren houden wij toezicht op de wijze waarop zorgkantoren
hun rol oppakken bij het sturen op kwaliteit van zorg. Zorgkantoren
moeten onderscheid gaan maken tussen zorgaanbieders: bij welke wordt
zorg van goede en van minder goede kwaliteit geleverd. Daarop zal het
zorgkantoor passende maatregelen moeten treffen in de zorginkoop, met
het oog op het belang van de Wlz-cliënt.

16

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

4. Cliëntondersteuning en wachtlijsten
4.1 Aanleiding
Onderzoek van de NZa in 2017 toonde aan dat zorgkantoren
onvoldoende inzicht hadden in de oorzaken van de lange wachttijden in
de langdurige zorg. Ook wisten ze niet goed waarom mensen op de
wachtlijst staan en of de situatie wel verantwoord is. Daarnaast werd
geconstateerd dat mensen het zorgkantoor niet of nauwelijks weten te
vinden voor vragen over langdurige zorg én zorgbemiddeling als zij te
lang moeten wachten op zorg.
Om te zorgen dat cliënten tijdig, passende zorg krijgen met aandacht
voor individueel welzijn is het noodzakelijk dat zorgkantoren acties
ondernemen om:
Verzekerden te informeren over de langdurige zorg.
Op structurele wijze actueel inzicht te hebben in de zorgbehoefte en
wensen van cliënten.
Regie te nemen op de zorgbemiddeling zodat cliënten tijdig passende
zorg ontvangen en houden.

4.2 Inzet toezicht 2017-2018
Alle zorgkantoren hebben hiervoor op 1 juni 2017 een verbeterplan
ingediend en op 1 januari 2018 een voortgangsrapportage aangeleverd
bij de NZa. Menzis hebben wij twee keer bezocht voor een controle ter
plaatse. Doel van deze controles was zicht te krijgen op de vorderingen
van het zorgkantoor met de implementatie van het verbeterplan om
cliënten te voorzien van tijdige, passende zorg. Gelijktijdig wilden we
met de controles inzicht krijgen in de actuele wachtlijst, de reden dat
mensen wachten, of de situatie verantwoord is en de acties van het
zorgkantoor om deze mensen naar zorg te bemiddelen.

4.3 Acties en resultaten
Zorgkantoor Menzis heeft aangegeven dat het onder meer de volgende
acties heeft ondernomen:
Informatievoorziening
Op de website van zorgverzekeraar Menzis staat een specifieke Wlzpagina voor verzekerden;
Medewerkers Zorgadvies kunnen zowel vragen over de
zorgverzekeringswet als de Wlz beantwoorden;
Verbetering website en folders zorgkantoor;
Ontwikkeling factsheet voor verwijzers zoals huisartsen,
wijkverpleegkundigen, gemeenten en wijkcoaches;
Ontwikkeling checklist voor mantelzorgers;
Verbetering zorgatlas.
Inzicht en registratie wachtenden
Vanaf oktober 2017 zijn alle niet-actief wachtenden zonder zorg
gebeld;
Met ingang van 1 januari 2018 worden alle nieuwe klanten met een
Wlz-indicatie gebeld;
Registreren van contacten met cliënten;
17

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

-

Standaard e-learning voor medewerkers Zorgadvies over de Wlz;
Specifieke vragen over de sociale context van cliënten in belscripts;
Ontwikkeling klantdashboard voor het ontsluiten van beschikbare
informatie bij Menzis.

Zorgbemiddeling
Afspraken met onafhankelijke cliëntondersteuners (MEE) over
cliënten met complexe casuïstiek;
Contact met wachtenden waarbij de treeknorm dreigt te worden
overschreden;
Contact met cliënten die geen passende zorg ontvangen;
Inkoopbeleid op basis van cliëntwensen.

Inzicht in resultaten
In hoeverre hebben de acties (al) zichtbaar bevorderd dat cliënten tijdig,
passende zorg krijgen, met aandacht voor individueel welzijn?
Zorgkantoor Menzis benoemt onder meer de volgende resultaten van de
acties die tot nu toe zijn ingezet.
Zorgkantoor Menzis meet het aantal telefoontjes dat binnenkomt bij
Zorgadvies. Niet duidelijk is hoe dit zich verhoudt tot eerdere jaren.
Cliënten en naasten ervaren het bellen door het zorgkantoor als positief
en ‘als een steuntje in de rug’.
Met ingang van 2018 worden alle nieuwe cliënten gebeld. Ongeveer 50%
van deze groep wordt bereikt. Het zorgkantoor voorziet deze cliënten
van informatie en ondersteuning. 8% van de mensen die het zorgkantoor
spreekt geeft aan van leveringsvorm te willen wisselen na het gesprek.
Het aantal actiefwachtenden (AW) en niet actief wachtenden (NAW), als
percentage van het aantal cliënten met een indicatie voor Wlz-zorg is
opgenomen in onderstaande tabel. 6
Tabel 3: Aandeel wachtenden van Wlz-populatie Menzis en
landelijk

AW>treek norm zonder
zorg
AW>treek norm met zorg
NAW>zonder zorg
WW> met zorg
totaal

Menzis
01-0701-012017
2018

Landelijk
01-0701-012017
2018

0,00%
0,00%
0,23%
0,88%
1,11%

0,03%
0,03%
0,65%
3,56%
4,27%

0,00%
0,01%
0,34%
1,28%
1,63%

0,02%
0,03%
0,72%
4,04%
4,81%

Bron: Zorginstituut Nederland, tabellen voor toegankelijkheid Wet Langdurige zorg

6
Actief wachtenden zijn wachtenden waarbij de geïndiceerde en/of toegewezen zorg
dringend moet starten omdat het thuis niet meer verantwoord en/of doelmatig is. Niet
actief wachtenden zijn wachtenden die de geïndiceerde zorg alleen van de
voorkeursaanbieder willen ontvangen.

18

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

4.4 Bevindingen NZa
Informatievoorziening
De NZa ziet dat Zorgkantoor Menzis diverse activiteiten onderneemt om
de zichtbaarheid als zorgkantoor te vergroten. Sterke punten in de acties
van het zorgkantoor zijn: de koppeling van informatievoorziening over
Wlz en Zvw; de informatievoorziening voor verwijzers via de factsheet;
de werkwijze van het zorgkantoor sinds 2018 contact op te nemen met
alle nieuwe cliënten, om ze te informeren over de mogelijkheden in de
Wlz en de ondersteuningsmogelijkheden.
Het verstrekken van informatie voor verzekerden is een continu proces
waarbij het zoeken blijft wat effectief is. De NZa is van mening dat
Zorgkantoor Menzis voldoende onderneemt om dit te realiseren.
Inzicht en Registratie
Zorgkantoor Menzis is erg actief in het benaderen van wachtenden en
nieuwe klanten waardoor het inzicht in waarom iemand wacht en of de
situatie thuis verantwoord is, toeneemt. De registratie van deze
informatie gebeurt in verschillende systemen waardoor de informatie
over de cliënten bij elkaar moet worden gezocht. Tijdens de controles
waren nog niet alle dossiers over wachtenden volledig actueel. De
redenen achter de keuze voor een bepaalde locatie en de sociale context
zijn meestal niet vastgelegd.
De NZa heeft tijdens de controles gezien dat Zorgkantoor Menzis steeds
meer inzicht krijgt in wie waarom op de wachtlijst staat en of dit
verantwoord is. Wij verwachten dat het zorgkantoor stappen blijft zetten
om dit beeld compleet te krijgen en actueel te houden.
Zorgbemiddeling
Voor zorgbemiddeling is interne en externe samenwerking essentieel.
Intern binnen het zorgkantoor tussen zorginkoop en de medewerkers die
contact onderhouden met cliënten zodat voldoende zorg kan worden
ingekocht die overeenkomt met de wensen van cliënten. Extern met
zorgaanbieders, cliënten en cliëntondersteuners zodat cliënten passende
zorg krijgen en houden. Deze samenwerking zien we bij Zorgkantoor
Menzis terug.
Het aantal wachtenden van Zorgkantoor Menzis is aanzienlijk lager dan
het landelijk gemiddelde. De inspanningen hebben ertoe geleid dat er
eind 2017 nauwelijks actief wachtenden zijn in de regio’s van het
zorgkantoor. Op basis van het lage percentage wachtenden
gecombineerd met contacten die het zorgkantoor legt met de cliënten
zijn wij van mening dat de zorgbemiddeling goed op orde is.
Inzicht in resultaten
Zorgkantoor Menzis heeft veel aandacht voor effectmeting. Ervaringen
van cliënten en naasten met het zorgkantoor worden onderzocht en de
opvolging van het contact wordt vastgelegd. De NZa vindt dit een goede
ontwikkeling en verwacht dat het zorgkantoor in de toekomst meer
resultaten in beeld kan brengen.

19

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

20

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

5. Thema’s Uitvoeringsverslag 2017
5.1 Inleiding
Jaarlijks leveren de zorgkantoren per 1 juli een uitvoeringsverslag op,
waarin zij ingaan op de uitvoering van de Wlz. Wij vragen de Wlzuitvoerders te rapporteren over resultaten, risico’s en knelpunten,
oplossingen en actuele ontwikkelingen. Deze informatie benut de NZa
onder meer voor een nader onderzoek en een dialoog met de
zorgkantoren over een aantal thema’s, die zijn gekozen op basis van een
risicoanalyse. Het doel is de zorgkantoren een spiegel voor te houden en
sterke punten en aandachtspunten voor de keuzes die zij maken terug te
koppelen. Bovendien benutten wij dit onderzoek voor onze
signaleringsfunctie.
Dit hoofdstuk bevat een korte weergave van de uitkomsten van dit
onderzoek.

5.2 Zorg thuis (leveringsvorm vpt en mpt)
Inleiding
Wlz-cliënten kunnen zorg thuis ontvangen van door het zorgkantoor
gecontracteerde zorgaanbieders, in de leveringsvormen volledig pakket
thuis (vpt) en modulair pakket thuis (mpt). Deze leveringsvormen komen
tegemoet aan de wens van veel mensen om zo lang mogelijk in de
vertrouwde omgeving te blijven wonen, ook als intensieve zorg nodig is.
Het is aan de zorgaanbieders om kwalitatief goede en doelmatige zorg te
leveren in een thuissituatie die verantwoord is. Het zorgkantoor is een
belangrijke schakel tussen cliënt (zorgplicht; keuzevrijheid cliënt; noden
en wensen van de cliënt) en zorgaanbieder (zorginkoop; sturen op een
divers en kwalitatief goed en doelmatig zorgaanbod).
Beeld
In navolging van de wens van de overheid dat mensen steeds langer
thuis blijven wonen koopt Zorgkantoor Menzis steeds meer de zorgvorm
‘geclusterd vpt’ in. Een aanbieder moet kunnen garanderen dat de
zorglevering adequaat en tijdig is.
In de regio’s van Menzis is het aandeel vpt en mpt licht gestegen (2016:
5,2 – 6,0%; 2017: 5,3 - 6,4% van de totale zorguitgaven). Het aandeel
is kleiner dan bij andere zorgkantoren is bereikt.
Menzis richt zich op geclusterd vpt (kleinschalig wonen) omdat vpt niet in
iedere woonsituatie verantwoord en doelmatig is. Met de aanwas van
kleinschalige wooninitiatieven kunnen er ook steeds meer
kwaliteitsissues ontstaan. Menzis geeft zorgaanbieders die een Specialist
Ouderengeneeskunde (SOG) in dienst hebben en deze beschikbaar
stellen aan andere zorgaanbieders een extra beloning. Dit vergroot de
mogelijkheden voor kleinschalige wooninitiatieven om de beschikking te
hebben over een SOG, en daarmee de kwaliteit van zorg.
Om de mogelijkheden voor zorg thuis te bevorderen, en zoveel mogelijk
tegemoet te kunnen komen aan de woonwensen van de klant, probeert
Menzis op dit gebied samen met zorgaanbieders, gemeenten en andere
partijen om de mogelijkheden voor Wlz-zorg thuis te vergroten via
innovatie. Een voorbeeld van een mogelijke oplossing is een (modulair
21

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

opgezette) ‘zorgkamer’. Deze zorgkamer kan worden geplaatst bij een
woonhuis of in een intramurale setting. Het gaat hierbij om een tijdelijke
situatie en om woonunits die gebruikt kunnen worden door meerdere
mensen. Menzis is nog bezig om de financiering rond te krijgen, in
samenwerking met de gemeente Hengelo. Voor de gemeente is het
voordelig omdat zij dan geen woningaanpassing hoeven te doen. Menzis
geeft ook aan het gebruik van domotica te stimuleren om ouderen en
gehandicapten te ondersteunen om langer thuis te kunnen wonen
Zorgkantoor Menzis geeft aan dat de beoordeling of vpt een optie is veel
werk oplevert voor de zorginhoudelijk adviseurs.
Bevindingen NZa
Het beleid en de inzet van Menzis om vpt en mpt te stimuleren heeft in
2017 niet geleid tot een grote toename in het gebruik.
De inzet van het zorgkantoor om meer mogelijkheden voor zorg thuis te
creëren met vpt en mpt kan bijdragen aan keuzemogelijkheden voor
cliënten en oplossingen voor fricties tussen zorgvraag en -aanbod. Méér
vpt- en mpt-aanbod kan ook bijdragen aan doelmatige zorg. Een
aandachtspunt is dat het zorgkantoor monitort of deze doelen worden
gehaald.
Naast het stimuleren van de aanbodzijde kan gerichte
informatievoorziening door het zorgkantoor aan cliënten (de vraagzijde)
over de leveringsvormen vpt en mpt mogelijk ook bijdragen aan
doelrealisatie.
Sterke punten van Menzis zijn de aandacht voor kwaliteit (bijvoorbeeld
het stimuleren van de beschikbaarheid van een SOG voor kleinschalige
wooninitiatieven) en innovatie om zorg thuis mogelijk te maken.

5.3 Zorginkoop inclusief / exclusief behandeling
Inleiding
Voor cliënten met een Wlz-indicatie kan behandeling nodig zijn,
bijvoorbeeld geneeskundige zorg, paramedische zorg, farmacie of
mondzorg. Een zorgkantoor moet vanuit zijn zorgplicht bewaken of de
Wlz-cliënten in zijn regio de behandeling krijgen die zij nodig hebben.
Vanuit de historie bestaan er voor cliënten met een Wlz-indicatie twee
verschillende vormen van verblijf: met en zonder behandeling. Een
zorgkantoor koopt bij zorgaanbieders zorg in inclusief behandeling en
exclusief behandeling. Een Wlz-cliënt die in een instelling verblijft op een
plaats ‘zonder behandeling’, kan aanspraak maken op behandeling op
basis van de Zvw.
Zorginstituut Nederland heeft in 2017 geadviseerd om vrijwel alle
behandelingen over te hevelen naar de Wlz. Het ministerie van VWS
heeft de NZa gevraagd om de uitvoerings- en toezichtaspecten in beeld
te brengen. Om meer zicht te krijgen op de huidige situatie heeft de NZa
bij de beoordeling van de uitvoeringsverslagen 2017 specifiek gekeken
naar dit thema.
Beeld
De verhouding bij Zorgkantoor Menzis tussen de inkoop van zorg met en
zorg zonder behandeling, was tot nu toe relatief laag (35% met en 65%
zonder) ten opzichte van die bij andere Wlz-uitvoerders. Het zorgkantoor
zet nu waar mogelijk verblijf zonder behandeling om in verblijf met
22

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

behandeling. Menzis geeft aan daarbij wel aan te lopen tegen een
‘budgettaire klem’.
De keuze van de klant voor een zorgaanbieder of locatie is leidend. Als
zorgaanbieders tegen beperkingen aanlopen om behandeling in te
zetten, bespreekt Menzis met hen de mogelijkheden tot omzetting en
waaraan moet worden voldaan. Indien er (voldoende) vraag van de klant
is voor verblijf met behandeling en de organisatie invulling kan geven
aan de bij de behandeling behorende eisen (waaronder inzet van
deskundigheid) vindt omzetting plaats. Als dit niet kan, kan de klant
indien noodzakelijk of gewenst verhuizen naar een andere plek.
Via extra honorering van aanbieders die ‘hun specialist
ouderengeneeskunde’ ter beschikking stellen aan anderen bevordert
Zorgkantoor Menzis de beschikbaarheid hiervan voor cliënten.
Klanten van het zorgkantoor kunnen informatie krijgen over de wijze
waarop behandeling is geregeld via de Zorgatlas (informatie over
zorgaanbieders), of als cliënten zelf contact opnemen met de afdeling
Zorgadvies (waarbij Zvw en Wlz geïntegreerd zijn). Bij het bellen van
nieuwe klanten vraagt Menzis naar de behoefte aan zorg, informeert hen
over de zorg die geboden kan worden en wat het betekent wanneer er
geen behandeling wordt afgenomen. Ook de zorgaanbieder geeft bij
intake/opname aan wat hij wel en niet kan bieden op die locatie en hoe
de klant de benodigde behandeling kan krijgen.
Bevindingen NZa
Door contact op te nemen met alle nieuwe cliënten en hen daarbij ook in
te gaan op behandeling, bevordert Menzis dat clënten goed geïnformeerd
zijn over de consequenties als zij kiezen voor een bepaalde
zorgaanbieder of locatie. Een ander sterk punt van Zorgkantoor Menzis is
dat het de beschikbaarheid van specialisten ouderengeneeskunde
probeert te vergroten via extra honorering van instellingen die de
specialist ouderengeneeskunde ter beschikking stellen aan anderen.

5.4 Vroegsignalering discontinuïteit zorgverlening
Inleiding
Zorgkantoren hebben zorgplicht en moeten de continuïteit van zorg
borgen als een instelling deze niet langer kan bieden (bijvoorbeeld door
faillissement). Om dit voor te zijn hebben de zorgkantoren een Early
Warning System (EWS) waarin de (financiële) ontwikkelingen bij
zorgaanbieders worden gevolgd. De NZa deed in 2017 de aanbeveling
om ‘zachte signalen’ van mogelijke problemen bij zorgaanbieders beter
te borgen in dit proces en daarbij oog te hebben voor goed bestuur.
Bovendien bevalen wij aan eerder in gesprek te gaan met
zorgaanbieders als er problemen zijn, zo nodig met de Raad van Toezicht
van een zorgaanbieder.
Beeld
In 2017 had Zorgkantoor Menzis te maken met één faillissement. Het
zorgkantoor heeft tijdig de continuïteit van zorg kunnen borgen voor de
zes cliënten in zorg en heeft geen betalingen gedaan aan deze
zorgaanbieders voor niet geleverde zorg. In het kader van zorgplicht
heeft de curator besloten dat na faillissement de zorgtaken werden
voortgezet. De failliete zorgaanbieder ontving geen voorschotten, maar
werd op declaratiebasis betaald.
Zorgkantoor Menzis heeft een EWS. Het zorgkantoor borgt actief dat alle
zorgaanbieders hun EWS-format aanleveren. Om de betrouwbaarheid
23

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

van de aangeleverde informatie te toetsen vergelijkt het zorgkantoor de
cijfers met de cijfers uit het recente verleden. Als daar aanleiding voor is
vraagt het zorgkantoor specifieke EWS-informatie op, om te bespreken
bij periodieke zorginkoopgesprekken.
Daarnaast monitort het zorgkantoor ook welke berichten er in de media
zijn (zachte signalen) en/of er klachten van cliënten of naasten zijn
geweest. De meest opvallende zaken worden altijd met de zorgaanbieder
besproken, zo nodig met de Raad van Toezicht. Per individuele situatie
stelt het zorgkantoor een herstelplan op.
Zorgkantoor Menzis maakt sectoranalyses in de vorm van marktscans of
‘regio-foto’s’. Daarnaast ontwikkelt het zorgkantoor benchmarks op
zorgaanbiederniveau. Deze worden gebruikt bij de zorginkoop.
Bevindingen NZa
De uitkomst van vroegsignalering door Zorgkantoor Menzis was positief
in 2017: er was geen sprake van discontinuïteit van zorg en/of
betalingen die achteraf afgekeurd zouden moeten worden omdat daar
geen zorglevering aan ten grondslag lag.
Een sterk punt van het zorgkantoor is het ontwikkelen van benchmarks
van zorgaanbieders.
Blijvende aandacht van het zorgkantoor voor ontwikkelingen en
knelpunten die de continuïteit en kwaliteit van zorg voor cliënten in
gevaar kunnen brengen is noodzakelijk.

5.5 Verantwoording over doelmatige zorg
Inleiding
De NZa verwacht van het zorgkantoor dat het stuurt op doelmatige zorg,
waarbij het kansen benut om de balans tussen kosten, volume en
kwaliteit van zorg te optimaliseren. In 2016/2017 zagen wij dat
zorgkantoren hiertoe diverse initiatieven ontplooien, maar hierbij nog
onvoldoende een leercyclus hebben ingericht. De NZa deed in 2017 de
aanbeveling om concrete doelen te formuleren voor sturing op
doelmatige zorg: wat wil het zorgkantoor volgend jaar (en meerjarig)
bereiken in het verbeteren van de balans zorgkosten/zorgresultaten? De
verantwoording over doelmatige zorg verdient verdere uitwerking,
bijvoorbeeld door gebruik te maken van indicatoren en toelichtingen.
Beeld
Zorgkantoor Menzis benoemt de volgende initiatieven die zijn bedoeld
om doelmatige zorg te bevorderen:
•
De honoreringslijst, waarbij zorgaanbieders worden beloond voor
specifieke diensten die met hen worden afgesproken tijdens de
zorginkoop (zoals het ter beschikking stellen van hun SOG aan
andere zorgaanbieders).
•
De pgb-pilot, waarbij wordt uitgegaan van de actuele
zorgbehoefte van de cliënt in plaats van de hoogte van het
toegekende budget. Dit betekent in de praktijk meestal dat niet
meteen het hele budget wordt uitgezet. Hierdoor is het
zorgkantoor meer betrokken bij cliënten en heeft meer contact
met de cliënten/ondersteuners op het moment dat de zorgvraag
intensiever wordt. Besparing op het budget is niet het hoofddoel,
maar het op maat leveren van een budget. Bij 40% tot 45% van
alle nieuwe budgethouders wordt 65% van het budget uitgezet.
Inmiddels hebben zestien budgetten een besparing opgeleverd
24

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

•

van € 270.000. Door vertaald naar een regio, levert dit een
besparing op van € 4 miljoen. Het zorgkantoor ontvangt vrijwel
geen bezwaren op het moment dat een lager budget wordt
uitgezet.
Het vooraf bellen van klanten met vragen ter voorbereiding van
de ‘goede keuzegesprekken’ pgb. Hierdoor zijn klanten zichtbaar
beter voorbereid en kunnen dus betere keuzes worden gemaakt.

Zorgkantoor Menzis heeft met de meeste zorgaanbieders
meerjarencontracten. Daarmee hebben de zorgaanbieders meer ruimte
om doelmatigheidsinitiatieven in te zetten.
Sterke punten /aandachtspunten
Zorgkantoor Menzis geeft voorbeelden van resultaten van
doelmatigheidsinitiatieven, maar slaagt er nog niet voldoende in de
concrete, gerealiseerde verbeteringen in de balans tussen kosten,
volume en kwaliteit van zorg te verantwoorden. Dit was ook vorig jaar
een aandachtspunt. Het formuleren van concrete eigen doelstellingen,
waarop in de verantwoording kan worden teruggekoppeld, kan hier bij
helpen.

5.6 Fraudebestrijding pgb door zorgkantoren
Inleiding
Het pgb is op dit moment voor veel mensen een waardevol instrument
om eigen regie te hebben op zorg. Het pgb is ook fraudegevoelig.
Zorgkantoren hebben een belangrijke rol bij het voorkomen, signaleren
en bestrijden van pgb-fraude.
Beeld
Zorgkantoor Menzis heeft een relatief hoog aandeel pgb-uitgaven in de
regio’s van 11,2-12,2% van de totale zorguitgaven in 2017 (landelijk:
10%).
Zorgkantoor Menzis heeft als belangrijkste doel dat de cliënt de Wlz-zorg
krijgt die hij behoort te krijgen. Fraudebeheersing is daar onderdeel van,
in de zin dat ‘feitelijke levering van zorg’ volgens Menzis de rode draad
vormt in fraude met pgb.
De accountant heeft op basis van zijn onderzoek vastgesteld dat het
zorgkantoor in 2017 uitvoering heeft gegeven aan de processen ter
voorkoming van en het aanpakken van zorgfraude (waaronder pgbfraude), gegeven artikel 7.10 van de Regeling langdurige zorg.
Zorgkantoor Menzis heeft in 2017 2.380 huisbezoeken afgelegd (39,4%)
en heeft daarmee de norm van 33% ruim gehaald. De huisbezoeken
worden select en a-select ingepland op basis van een risicoanalyse,
waarbij frauderisico’s nadrukkelijk zijn meegenomen.
Het team Fraudebeheersing voert fraudeonderzoeken uit en geeft intern
en extern voorlichting. Het zorgkantoor voert thematische onderzoeken
uit naar fraude, bijvoorbeeld naar declaratiegedrag van tandartsen,
tweelingen met pgb, et cetera. Het zorgkantoor wil vanaf 2018
thematisch onderzoek structureel inplannen, naast onderzoek naar
aanleiding van signalen. Het fraudeteam voor PGB van het zorgkantoor
is het afgelopen jaar uitgebreid met 1,6 fte.
Bij Zorgkantoor Menzis zijn in 2017 twaalf nieuwe pgb-fraudedossiers in
behandeling genomen. Het financiële resultaat van de in 2017
afgehandelde fraudedossiers bedraagt € 649.371.
25

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door Zorgkantoor Menzis

In 2017 heeft het zorgkantoor bij twee PGB zorgaanbieders, in het kader
van de te goeder trouwregeling, een vordering uitgezet. Het uiteindelijke
teruggevorderde bedrag inzake te goeder trouw wordt door het
zorgkantoor geschat op nihil, omdat een zorgaanbieder zich meestal
failliet laat verklaren.
Zaken die pgb-fraudebestrijding lastig maken zijn volgens Zorgkantoor
Menzis dat fraude moeilijk is vast te stellen (feitelijke levering,
bijvoorbeeld door zorgaanbieders die een vast maandvergoeding krijgen
en gen declaratie indienen); dat er afhankelijkheidsrelaties zijn van pgbhouders van de zorgaanbieder die moeilijk te doorbreken zijn, zeker als
deze ook de woonruimte verhuurt (jong-meerderjarigen); dat malafide
zorgbureaus hun bedrijf opheffen en opnieuw starten (georganiseerde
criminaliteit); dat het zorgkantoor geen bevoegdheden heeft om
zorgaanbieders te weigeren.
Bevindingen NZa
Zorgkantoor Menzis zet zich in om pgb-fraude te signaleren en
bestrijden. Het zorgkantoor heeft in 2017 fraude vastgesteld.
Een sterk punt is het thematisch onderzoek van Zorgkantoor Menzis,
waarmee het proactief naar fraude speurt.
Vanwege de actuele landelijke ontwikkelingen (pgb-portaal; de
handreiking ‘feitelijke levering van zorg’) zullen de zorgkantoren hun
fraudebestrijdingsbeleid mogelijk moeten aanscherpen. De NZa verwacht
van de zorgkantoren dat zij, vanwege deze landelijke ontwikkelingen,
voortvarend mogelijkheden scheppen en benutten om de pgbfraudebestrijding verder te ontwikkelen.

5.7 Overige opmerkingen
Aandachtspunten 2017
De aandachtspunten die de NZa vorig jaar formuleerde voor Zorgkantoor
Menzis op basis van het uitvoeringsverslag 2016, waren onderdeel van
de dialoog in 2018. Deze aandachtspunten zijn in voldoende mate
opgepakt door het zorgkantoor.
Prestatie-indicatoren 2017
In bijlage 2 bij het samenvattend rapport Uitvoering Wet langdurige zorg
door zorgkantoren 2017/2018 zijn de scores van de zorgkantoren op de
prestatie-indicatoren opgenomen. Zorgkantoor Menzis scoort goed op de
meeste indicatoren.

26