Algemeen rapport

Uitvoering AWBZ 2009
door concessiehouders, AWBZ-verzekeraars
en het CAK

november 2010

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Inhoud

Vooraf

7

Managementsamenvatting

9

1. Inleiding
1.1
Algemeen rapport
1.2
Verantwoordingsstructuur AWBZ
1.2.1
Wettelijk kader
1.2.2
Mandatering
1.2.3
Aanwijzing zorgkantoren 2009-2011
1.3
Onderzoeksobjecten
1.3.1
Concessiehouder (zorgkantoren)
1.3.2
AWBZ-verzekeraars
1.3.3
CAK
1.4
Prestatiemeting concessiehouders
1.5
Handhavingsbeleid AWBZ 2009
1.6
AWBZ in kwantitatieve zin
1.6.1
Concessiehouders
1.6.2
AWBZ-verzekeraars
1.6.3
CAK

15
15
15
15
15
16
16
16
16
17
17
19
20
20
20
21

2. Uitkomsten prestatiemeting bij concessiehouders
2.1
Inleiding
2.2
Totaalscores
2.2.1
Totaalscores concessiehouders 2009
2.2.2
Toelichting uitkomst onderzoek
2.2.3
Handhavingsmaatregelen
2.3
Scores prestatieveld 1: Service aan cliënten
2.3.1
Inleiding
2.3.2
Prestatie-indicator Zorg in natura
2.3.2.1 Te stellen eisen
2.3.2.2 Scores 2007 - 2009
2.3.2.3 Verbeterpunten
2.3.2.4 Analyse
2.3.2.5 Nieuwe ontwikkelingen
2.3.2.6 Vervolgactie
2.3.3
Persoonsgebonden budget
2.3.3.1 Te stellen eisen
2.3.3.2 Scores 2007 - 2009
2.3.3.3 Verbeterpunten
2.3.3.4 Analyse
2.3.3.5 Vervolgactie
2.3.4
Klachtenbehandeling
2.3.4.1 Te stellen eisen
2.3.4.2 Scores 2007 - 2009
2.3.4.3 Handhavingsmaatregelen
2.3.4.4 Verbeterpunten
2.3.4.5 Analyse
2.3.4.6 Nieuwe ontwikkelingen
2.3.4.7 Vervolgactie
2.4
Scores prestatieveld 2: Zorginkoop en - contractering
2.4.1
Inleiding
2.4.2
Contracteerbeleid
2.4.2.1 Te stellen eisen
2.4.2.2 Scores 2007 - 2009
2.4.2.3 Verbeterpunten

23
23
23
23
24
24
25
25
25
25
26
26
27
27
28
28
28
29
29
30
30
30
30
31
31
32
32
33
33
33
33
34
34
35
35
3

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

2.4.2.4
2.4.2.5
2.4.3
2.4.3.1
2.4.3.2
2.4.3.3
2.4.3.4
2.4.3.5
2.4.4
2.4.4.1
2.4.4.2
2.4.4.3
2.4.4.4
2.4.4.5
2.5
2.5.1
2.5.2
2.5.2.1
2.5.2.2
2.5.2.3
2.5.2.4
2.5.2.5
2.5.3
2.5.3.1
2.5.3.2
2.5.3.3
2.5.3.4
2.5.3.5
2.5.3.6
2.5.4
2.5.4.1
2.5.4.2
2.5.4.3
2.5.4.4
2.5.4.5
2.5.5
2.5.5.1
2.5.5.2
2.5.5.3
2.5.5.4
2.5.5.5
2.5.5.6
2.5.6
2.5.6.1
2.5.6.2
2.5.6.3
2.5.6.4
2.5.6.5
2.5.6.6
2.5.7
2.5.7.1
2.5.7.2
2.5.7.3
2.5.7.4
2.5.7.5
2.6
2.6.1
2.6.2

Analyse
Vervolgactie
Doelmatige zorglevering binnen de contracteerruimte
Te stellen eisen
Scores 2007 - 2009
Verbeterpunten
Analyse
Vervolgactie
Innovatie en kwaliteit zorgverlening
Te stellen eisen
Scores 2007 - 2009
Verbeterpunten
Analyse
Vervolgactie
Scores prestatieveld 3: Moderne administratieve organisatie
Inleiding
Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura
Te stellen eisen
Scores 2007 - 2009
Verbeterpunten
Analyse
Vervolgacties
Administratie op verzekerdenniveau: PGB
Te stellen eisen
Scores 2007 - 2009
Verbeterpunten
Analyse
Nieuwe ontwikkelingen
Vervolgactie
Monitoring continuïteit zorgverlening
Te stellen eisen
Scores 2007 - 2009
Verbeterpunten
Analyse
Vervolgactie
Materiële controle
Te stellen eisen
Scores 2007 - 2009
Verbeterpunten
Analyse
Nieuwe ontwikkelingen
Vervolgactie
Bestrijding misbruik (fraude) en oneigenlijk gebruik
Te stellen eisen
Scores 2007 - 2009
Verbeterpunten
Analyse
Nieuwe ontwikkelingen
Vervolgactie
Administratieve organisatie en interne beheersing
Te stellen eisen
Scores 2007 - 2009
Verbeterpunten
Analyse
Vervolgactie
Opvolging verbeterpunten 2008
Opvolging verbeterpunten door concessiehouders
Toelichting

35
35
36
36
36
36
37
37
37
37
37
38
38
38
39
39
40
40
40
40
41
41
41
41
42
42
43
43
43
44
44
44
45
45
46
46
46
46
46
47
47
47
48
48
48
48
49
50
50
50
50
51
51
51
52
52
52
53

4

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

3. Rechtmatigheid concessiehouders en AWBZ-verzekeraars 55
3.1
Inleiding
55
3.2
Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven concessiehouders
55
3.2.1
Algemeen
55
3.2.2
Opvolging onderzoek 2008
55
3.2.3
Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid
55
3.2.4
Rechtmatigheid bedrijfsopbrengsten en schaden AWBZ 2009 56
3.2.4.1 Onrechtmatigheden in de verantwoording
56
3.2.4.2 Onzekerheden in de verantwoording
56
3.2.5
Wettelijke reserve en beheerskosten AWBZ
57
3.2.5.1 Inleiding
57
3.2.5.2 Bevindingen 2009
57
3.2.6
Vervolgacties NZa
60
3.3
Rechtmatigheid uitgaven/lasten AWBZ- verzekeraars
60
3.3.1
lnleiding
60
3.3.2
Rechtmatigheid uitgaven/lasten 2009
60
3.3.3
Onrechtmatige uitgaven/lasten
61
3.3.4
Onzekerheden over de rechtmatigheid
61
3.3.4.1 Verdragsregeling tijdelijk verblijf in Nederland
61
3.3.4.2 Overige onzekerheden
62
3.3.5
DBC-systematiek
62
3.3.6
Opvolging onderzoek 2008
62
4. Uitvoering AWBZ door het CAK
63
4.1
Inleiding
63
4.2
Uitvoering AWBZ in 2009
63
4.3
Rechtmatigheid van geldstromen
63
4.3.1
Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid
63
4.3.2
Rechtmatigheid van geldstromen in 2009
64
4.4
Overige aspecten
64
4.4.1
Geautomatiseerde aanlevering gegevens door zorgaanbieders 64
4.4.2
Omvorming tot zelfstandig bestuursorgaan
65
5. Ontwikkelingen AWBZ
5.1
Toekomst van de uitvoering van de AWBZ
5.1.1
Uitvoering AWBZ
5.1.2
Historisch perspectief

67
67
67
68

Bijlage 1. Overzicht van het totaal van schaden, bedrijfskosten,
bedrijfslasten over 2009 en van geconstateerde fouten en
onzekerheden in de rechtmatigheid
71

5

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

6

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Vooraf

In dit Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009 doet de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) verslag van haar bevindingen over de manier
waarop de concessiehouders (zorgkantoren), de AWBZ-verzekeraars en
het CAK de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in 2009
hebben uitgevoerd.
Toezicht houden op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de
AWBZ vormt één van de wettelijke taken van de NZa. Hiertoe voert zij
bij alle concessiehouders, AWBZ-verzekeraars en het CAK jaarlijks
systematisch onderzoek uit. Dit onderzoek vindt plaats op basis van een
vooraf vastgesteld normen- en beoordelingskader. Naast de belangen
van de consument, maken efficiëntie op korte en lange termijn,
keuzevrijheid, toegang tot zorg en de kwaliteit daarvan deel uit.
De NZa vat de uitkomsten van haar onderzoek samen in een afzonderlijk
rapport per concessiehouder en per AWBZ-verzekeraar en in één rapport
over het CAK. Deze rapporten gebruikt de NZa uitsluitend voor
afstemming met de betrokken partijen; zij maakt deze dan ook niet
openbaar.
Elk jaar vóór 1 december rapporteert de NZa in een samenvattend
rapport over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ aan
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en het College
voor zorgverzekeringen (CVZ). Dit samenvattend Algemeen rapport
Uitvoering AWBZ 2009 is wel openbaar.
De uitvoering van de AWBZ door concessiehouders is gedurende de
laatste vijf jaar sterk verbeterd. De systematiek van prestatiemeting
heeft zijn waarde bewezen. Zeven concessiehouders scoorden in 209 een
goed, vier een ruim voldoende.
Het CAK heeft de werkzaamheden AWBZ in 2009 op voldoende wijze
heeft uitgevoerd.

De Nederlandse Zorgautoriteit

mr. drs. T.W. Langejan
voorzitter Raad van Bestuur

7

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

8

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Managementsamenvatting

Inleiding
In dit Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009 brengt de NZa verslag uit
over de manier waarop de concessiehouders (zorgkantoren), de AWBZverzekeraars en het CAK de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
(AWBZ) hebben uitgevoerd.
Voor de uitvoering van de taken zoals die bedoeld zijn in artikel 3 van
het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekosten (ABZ) heeft de
Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in 2008
via een beschikking twaalf AWBZ-verzekeraars voor de periode 20092011 aangewezen als verbindingskantoor; dit zijn de concessiehouders.
Door fusie is het aantal concessiehouders in 2009 afgenomen van twaalf
naar elf. De feitelijke uitvoering van de taken vindt plaats door één
zorgkantoor per zorgregio. In totaal heeft de Staatssecretaris 32
zorgregio’s aangewezen; elke concessiehouder kan één of meer
zorgkantoren beheren.
De AWBZ-verzekeraars hebben aan de concessiehouders (zorgkantoren)
voor een belangrijk deel van de uitvoering van de AWBZ mandaat en
volmacht verleend. Zelf verrichten de AWBZ-verzekeraars
werkzaamheden die samenhangen met de inschrijving als AWBZverzekerde, met verblijf in een ziekenhuis of revalidatiecentrum na
365 dagen voorverpleging en met de kosten bij wonen en tijdelijk verblijf
in het buitenland.
In opdracht van de zorgkantoren verzorgt het CAK de betaling van het
merendeel van de AWBZ-verstrekkingen aan de AWBZ-aanbieders. Ook
is het CAK belast met het opleggen en innen van de eigen bijdragen voor
Zorg zonder Verblijf en Zorg met Verblijf.
Prestatiemeting concessiehouders
In mei 2009 heeft de NZa de brochure Toelichting prestatiemeting AWBZ
2009 gepubliceerd. In deze brochure beschrijft de NZa het normenkader
voor de beoordeling van de wijze waarop de concessiehouders de AWBZ
in 2009 hebben uitgevoerd. Hierbij staan drie prestatievelden centraal:
– service aan cliënten;
– zorginkoop en -contractering;
– moderne administratieve organisatie.
Het totaaloordeel per concessiehouder kan zijn: onvoldoende, matig,
voldoende, ruim voldoende of goed.
Het uitgangspunt bij de prestatiemeting AWBZ 2009 is de Aanwijzing
zorgkantoren 2009-2011 van de Staatssecretaris van VWS. De indeling
van de prestatiemeting 2009 is ten opzichte van 2008 aanzienlijk
gewijzigd. Dit wordt veroorzaakt doordat de Aanwijzing zorgkantoren
2009-2011 een andere structuur hanteert dan het Convenant
zorgkantoren 2006-2008.
Handhavingsbeleid 2009
Op grond van de Wmg (Wet marktordening gezondheidszorg) beschikt
de NZa over verschillende handhavingsinstrumenten. Deze instrumenten
heeft zij uitgewerkt in een handhavingsplan. Overeenkomstig het
handhavingsplan legt de NZa een concessiehouder (of het CAK) bij het in
2009 onvoldoende uitvoeren van een proces (prestatie-indicator) in
principe een aanwijzing op.
9

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

De concessiehouder moet zich in de verantwoordingsinformatie over
2010 verantwoorden over de uitvoering van de verbeterpunten.
Uitvoering AWBZ door concessiehouders in 2009
De concessiehouders (zorgkantoren) hebben in 2009 aanzienlijk beter
gepresteerd dan in de twee voorgaande jaren: zeven concessiehouders
(14 zorgkantoren) scoren in 2009 een goed en vier concessiehouders (18
zorgkantoren) scoren een ruim voldoende.
Totaaloordeel uitvoering AWBZ 2009 en voorgaande jaren door
de concessiehouders
2009

2008

2007

Goed

7 (14)

2 (4)

3 (10)

Ruim voldoende

4 (18)

7 (21)

6 (18)

Voldoende

0

3 (7)

3 (4)

Matig

0

0

0

Onvoldoende

0

0

0

Bron: NZa (tussen haakjes het aantal zorgkantoren)
NB: Door fusie is het aantal concessiehouders in 2009 afgenomen van twaalf naar elf.
Het aantal zorgkantoren is gelijk gebleven (32).

Hierbij is het van belang te realiseren dat het oordeel goed niet hoeft te
betekenen dat een concessiehouder volledig aan alle beoordelingsaspecten heeft voldaan. Het oordeel goed geeft aan dat de betreffende
concessiehouder voor alle prestatie-indicatoren de maximale score heeft
gekregen zoals deze in de brochure Prestatiemeting AWBZ 2009 door de
NZa als normenkader zijn vastgesteld. De maximale score per prestatieindicator wordt verkregen als een concessiehouder minimaal acht van de
tien punten heeft behaald.
De scores 2009 per concessiehouders per prestatie-indicator is in
navolgende tabel opgenomen. In hoofdstuk 2 wordt dit nader uitgewerkt,
zo worden bijvoorbeeld de uitkomsten 2009 vergeleken met voorgaande
jaren.

10

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Scores 2009 per concessiehouder per prestatie-indicator
Achmea

Agis

CZ

De Friesland

DSW

Menzis

Salland

Trias

Univé

VGZ

Zorg en
Zekerheid

Totaal aantal
zorgkantoren

Wegingsfactor
2009

Aantal zorgkantoren

32

6

4

6

1

2

3

1

2

1

4

2

Zorg in natura

4

4

4

8

8

8

8

8

8

8

8

8

Persoonsgebonden
budget

2

4

2

2

4

4

4

4

4

4

4

2

Klachtenbehandeling

3

6

0

3

6

3

6

6

3

3

6

3

Contracteerproces

2

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

Doelmatige zorglevering binnen de
contracteerruimte

3

3

6

6

6

3

6

3

6

6

6

3

Innovatie en
kwaliteit
zorgverlening

3

6

6

3

6

6

3

6

6

6

6

6

Administratie op
verzekerdenniveau
voor zorg in natura

2

2

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

Administratie op
verzekerdenniveau:
PGB

1

1

1

1

2

2

2

2

1

1

1

1

Monitoring
continuïteit
zorgverlening

1

1

2

2

2

2

2

1

2

2

2

2

Materiële controle

1

2

2

2

1

2

2

2

2

2

2

2

Bestrijding misbruik
(fraude) en
oneigenlijk gebruik

1

1

2

2

1

2

2

1

2

2

2

2

Administratieve
organisatie en
interne beheersing

2

2

2

4

4

4

4

2

2

2

2

4

36

35

41

48

44

47

43

44

44

47

41

Ruim
vold.

Ruim
vold.

Ruim
vold

Goed

Goed

Goed

Goed

Goed

Goed

Goed

Ruim
vold.

Totaal score
Totaal oordeel 2009

Bron: NZa

Legenda: Het oordeel goed is aangegeven met de kleur groen, het oordeel
voldoende met een oranje kleur en een rode kleur is toegekend aan het oordeel
onvoldoende. Ook bij het in zwart-wit afdrukken van dit rapport kan het oordeel
worden herkend: des te lichter de kleur, des te hoger het oordeel.

Eén concessiehouder heeft het proces Klachtenbehandeling in 2009 op
onvoldoende wijze uitgevoerd. De NZa was voornemens bij deze
concessiehouder, conform haar handhavingsbeleid 2009, een aanwijzing
op grond van artikel 78 van de Wmg op te leggen. De NZa heeft evenwel
bij tussentijds onderzoek over de eerste drie kwartalen van 2010
geconstateerd dat de concessiehouder de organisatie op het gebied van
klachtenbehandeling in 2010 heeft verbeterd. De concessiehouder heeft
de uitvoering van het proces Klachtenbehandeling in de eerste drie
kwartalen van 2010 op voldoende wijze uitgevoerd, zodat het opleggen

11

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

van een aanwijzing nu niet meer opportuun is. Om deze reden legt de
NZa over 2009 geen aanwijzing op. Wel zal de NZa bij deze
concessiehouder extra aandacht blijven besteden aan het opvolgen van
de nog resterende verbeterpunten.
Concessiehouders hebben in 2009 de verbeterpunten in het algemeen
redelijk goed opgevolgd: ongeveer tweederde van het aantal verbeterpunten is opgevolgd. Twee prestatie-indicatoren doen het in dit kader
matig: klachtenbehandeling en bestrijding misbruik (fraude) en
oneigenlijke gebruik. Een gevolg hiervan is dat de scores op deze (twee)
prestatie-indicatoren in 2009 ten opzichte van 2008 niet is verbeterd. De
verbeterpunten bij de prestatie-indicatoren administratie op
verzekerdenniveau: PGB en administratie organisatie en interne
beheersing zijn relatief slecht opgevolgd.
Toezichtmaatregelen hebben in ieder geval bijgedragen aan een verdere
verbetering in het prestatieveld Service aan cliënten. Informatievoorziening aan verzekerden is aanmerkelijk verbeterd. Daarnaast
maken zorgkantoren meer werk van het prestatieveld Zorginkoop en contractering. Het inkoopbeleid en inkoopcriteria van zorgkantoren zijn al
jaren openbaar en worden goed uitgewerkt. Ook in het prestatieveld
Moderne administratieve organisatie hebben de concessiehouders
verbeteringen bereikt. Maar concessiehouders moeten zich op
onderdelen nog steeds verbeteren.
De NZa zal de opvolging van de in het onderzoek AWBZ 2009
geconstateerde verbeterpunten volgen. Als blijkt dat de opvolging
onvoldoende is, zal de NZa zo nodig handhavingsmaatregelen opleggen.
Rechtmatigheid concessiehouders
De NZa heeft bij de concessiehouders in 2009 geen materiele
onrechtmatige schaden AWBZ en beheerskosten geconstateerd.
De NZa heeft bij een aantal concessiehouders onzekerheden over de
rechtmatigheid vastgesteld. Niet alle onzekerheden kunnen op
betrouwbare wijze worden gekwantificeerd. Het totaalbedrag aan te
kwantificeren onzekerheden over de rechtmatigheid bedraagt
€ 6.743.000 (0,03% van het totaal van de schaden AWBZ). Bij één
concessiehouder zijn enkele niet te kwantificeren onzekerheden over de
rechtmatigheid geconstateerd.
De NZa heeft geen rol in de vaststelling van de rechtmatigheid van de
subsidieopbrengst PGB-AWBZ en de schaden subsidie PGB-AWBZ, omdat
voor deze posten een afzonderlijke subsidieverantwoording en
accountantsverklaring bij het CVZ worden ingediend. Voor het PGB
beoordeelt de NZa uitsluitend het functioneren door concessiehouders.
Uitvoering AWBZ door AWBZ-verzekeraars
De NZa heeft de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven van de
AWBZ-verzekeraars over 2009 beoordeeld. Daarbij heeft zij geen
onrechtmatige ontvangsten en uitgaven geconstateerd. Wel constateert de
NZa enige onzekerheden over de rechtmatigheid. Niet alle onzekerheden
kunnen op betrouwbare wijze worden gekwantificeerd. Personen die op
grond van een verdragsregeling bij tijdelijk verblijf in Nederland recht
hebben op zorg ingevolge de AWBZ, die voor rekening van buitenlandse
verzekeringsorganen komen, is een onzekerheid geconstateerd. Evenals
voor de jaren 2006 tot en met 2008 zijn voor het jaar 2009 nog geen
kosten van AWBZ-zorg die in Nederland is genoten en die voor rekening
van het buitenland komt, bij buitenlandse verzekeringsorganen
gedeclareerd. Wel zijn door het CVZ en het bevoegde orgaan van de
verblijfplaats (Agis Zorgverzekeringen N.V.) in 2009 adequate activiteiten
in gang gezet om de betreffende kosten te inventariseren.

12

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Deze inspanningen hebben nog niet tot het gewenste resultaat geleid. De
NZa zal de voortgang en de afloop hiervan monitoren.
Uitvoering AWBZ door het CAK
In het rapport uitvoering AWBZ 2008 heeft de NZa aangegeven dat het
CAK zijn werkzaamheden in een turbulente omgeving moest uitvoeren
als gevolg van uitbreiding van taken in 2008. Het CAK heeft in 2009 een
grote inspanning verricht om haar processen op orde te krijgen.
De NZa constateert dat het CAK de uitgevoerde werkzaamheden AWBZ
in 2009 in totaliteit op voldoende wijze heeft uitgevoerd.
In 2008 voerde het CAK de processen eigen bijdragen Zorg zonder
Verblijf, eigen bijdragen Zorg met Verblijf en klachtenbehandeling nog
onvoldoende uit.
De NZa constateert dat het CAK erin is geslaagd deze processen in 2009
op voldoende wijze uit te voeren. Hoewel er nog voldoende
verbeterpunten over blijven, constateert de NZa dat het CAK er duidelijk
in is geslaagd de uitvoering van genoemde drie processen te verbeteren.
De NZa zal in het onderzoek over 2010 deze processen blijven volgen.
De NZa heeft over 2009 geen onrechtmatige ontvangsten en uitgaven
vastgesteld. Ook heeft zij geen onzekerheden over de rechtmatigheid
geconstateerd.
Momenteel is er een wetsvoorstel in voorbereiding om het CAK om te
vormen naar een publiekrechtelijke zelfstandig bestuursorgaan (ZBO).
De belangrijkste reden daarvoor is dat het CAK in de loop van de jaren
steeds meer een uitvoeringsorganisatie van publieke taken is geworden.
Ontwikkelingen uitvoering AWBZ
De Sociaal Economische Raad (SER) heeft de Staatssecretaris van VWS
geadviseerd over een nieuwe uitvoeringsstructuur van de AWBZ, waarbij
de zorgverzekeraars uitsluitend voor eigen verzekerden de AWBZ
uitvoeren. Omdat nog niet voldaan werd aan de voorwaarden voor een
dergelijke stap, heeft de Staatssecretaris per 1 januari 2009 in een
aanwijzing aan de concessiehouders voor een periode van drie jaar een
uitvoeringsopdracht verleend om de AWBZ in 32 zorgregio’s uit te
voeren. In die periode wordt ingezet op een gezamenlijke
verantwoordelijkheid van alle verzekeraars voor veranderingen in de
uitvoering.
De Staatssecretaris heeft de nadruk gelegd op de serviceverlening van
de zorgkantoren aan cliënten, op de zorginkoop en -contractering en op
een moderne administratieve organisatie van de zorgkantoren.
Door de val van het kabinet in het voorjaar van 2010 is de uitvoering
van de AWBZ door de individuele verzekeraars vanaf 2012 uitgesteld.
Het nieuwe kabinet wil de huidige zorgkantoorconstructie beëindigen en
de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen
verzekerden (UAZ) doorzetten. Daarnaast wil het nieuwe kabinet de
cliëntgerichte bekostiging van de AWBZ-zorgaanbieders bevorderen. Met
de UAZ en de cliëntgerichte bekostiging streeft het kabinet naar betere
kwaliteit en doelmatigheid.
Ook in de nieuwe uitvoeringsconstructie van de AWBZ is het belangrijk
dat de zorgverzekeraars weten wat van hen verwacht wordt en waarop
zij worden beoordeeld. De praktijk wijst uit dat de systematiek van
prestatiemeting heeft gewerkt. De uitvoering van de AWBZ door
concessiehouders/zorgkantoren is gedurende de laatste vijf jaar sterk
verbeterd.

13

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Zolang onder andere in het systeem in te bouwen financiële
(doelmatigheid)prikkels ontbreken, is de huidige systematiek van
prestatiemeting – wellicht in gewijzigde vorm – ook toepasbaar in de
situatie waarin de AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden
wordt uitgevoerd.
De NZa zal de komende jaren specifiek aandacht besteden aan nieuwe
ontwikkelingen die uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars voor
eigen verzekerden mogelijk moeten maken. Met name het registreren
van kosten op cliëntniveau is daarvoor essentieel. Het realiseren van
cliëntgerichte bekostiging (waaronder het registeren en declareren op
cliëntniveau) zal een belangrijk aandachtspunt zijn in de onderzoeken.
Als blijkt dat concessiehouders daarbij onvoldoende actief zijn, zal de
NZa op maat toegesneden handhavingsinstrumenten inzetten.
Het kritisch en systematisch volgen van de uitvoeringspraktijk door de
NZa is, vooral in de transitiefase als de uitvoering van de AWBZ overgaat
van zorgkantoren naar zorgverzekeraars, van groot belang.

14

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

1. Inleiding

1.1 Algemeen rapport
Op grond van artikel 16 van de Wet marktordening gezondheidszorg
(Wmg) houdt de NZa toezicht op de rechtmatige en de doelmatige
uitvoering van hetgeen bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ) en artikel 91, 123 en 124 van de Wet
financieringen sociale verzekeringen door de AWBZ-verzekeraars, de
concessiehouders en het CAK. Op basis van artikel 28 van de Wmg
rapporteert de NZa elk jaar vóór 1 december aan de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en het College voor
zorgverzekeringen (CVZ) in een samenvattend rapport over de
rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering van de AWBZ en de
rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven AWBZ door de AWBZverzekeraars, de concessiehouders (zorgkantoren) en het CAK in het
voorafgaande kalenderjaar.
In dit rapport komen de volgende onderwerpen aan de orde:
– uitkomsten prestatiemeting door de concessiehouders in 2009
(hoofdstuk 2);
– rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven concessiehouders en
uitgaven en lasten AWBZ-verzekeraars in 2009 (hoofdstuk 3);
– uitvoering van de AWBZ door het CAK en de rechtmatigheid van
ontvangsten en uitgaven in 2009 (hoofdstuk 4);
– ontwikkelingen AWBZ (hoofdstuk 5).

1.2 Verantwoordingsstructuur AWBZ
1.2.1 Wettelijk kader
Voor de uitvoering van de taken zoals die bedoeld zijn in artikel 3 van
het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering (ABZ) heeft
de Staatssecretaris van VWS via de Aanwijzing zorgkantoren 2009-2011
en de Beschikking van de Staatssecretaris van VWS houdende aanwijzing
van administratie-instellingen bijzondere ziektekosten elf rechtspersonen
als verbindingskantoor aangewezen. Deze rechtspersonen zijn de
zogeheten concessiehouders van zorgkantoren.
Mede door de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 heeft een
groot deel van de AWBZ-verzekeraars de uitvoering van de zorgkantoorfunctie ondergebracht in een afzonderlijke rechtspersoon. Met haar
beschikking heeft de Staatssecretaris de aanwijzing van deze rechtspersonen geformaliseerd. De uitvoering van de verzekering die in de
AWBZ is geregeld, vindt per zorgregio plaats door een zorgkantoor. De
aanwijzing door de Staatssecretaris kan betrekking hebben op één of
meer zorgregio's, aangezien één concessiehouder meer zorgkantoren
kan beheren.
1.2.2 Mandatering
In de Mandaat- en volmachtverlening/overeenkomst inzake uitvoering
van werkzaamheden zorgkantoren hebben de AWBZ-verzekeraars voor
de periode 2009-2011 voor een belangrijk deel van de uitvoering van de
AWBZ mandaat en volmacht verleend aan de concessiehouders. Een
zorgkantoor voert de AWBZ uit namens alle AWBZ-verzekeraars voor alle
verzekerden in zijn regio, dus ook voor verzekerden die bij andere
AWBZ-verzekeraars staan ingeschreven.
15

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

1.2.3 Aanwijzing zorgkantoren 2009-2011
In de Aanwijzing zorgkantoren 2009-2011 en de Beschikking van de
Staatssecretaris van VWS houdende aanwijzing van administratieinstellingen bijzondere ziektekosten, kortweg de Aanwijzing, heeft de
Staatssecretaris geregeld dat de concessiehouders op grond van de
Regeling verslaglegging AWBZ verantwoording afleggen over de
uitvoering van de AWBZ. De concessiehouders moeten verantwoording
afleggen, omdat er voor een verantwoording door de AWBZ-verzekeraars
nog onvoldoende financiële informatie op verzekerdenniveau beschikbaar
is. De concessiehouders verantwoorden zich over de uitvoering van de
taken die rechtstreeks uit het Administratiebesluit Bijzondere
Ziektekosten (ABZ) voortvloeien, de taken waarvoor aan hen mandaat
en volmacht is verleend, en over de rechtmatigheid van de ontvangsten
en uitgaven die daarmee samenhangen.

1.3 Onderzoeksobjecten
1.3.1 Concessiehouder (zorgkantoren)
In overeenstemming met de artikelen 36 en 37 van de AWBZ bestaat de
verantwoordingsinformatie uit een uitvoeringsverslag en een financiële
verantwoording; in die financiële verantwoording is een bestuurlijke
verantwoording over het financieel beheer opgenomen. De ministeriële
Regeling verslaglegging AWBZ geeft voor het uitvoeringsverslag en het
financieel verslag nadere voorschriften. De regeling bepaalt ook dat de
NZa modellen opstelt aan de hand waarvan de concessiehouders het
uitvoeringsverslag en het financieel verslag moeten inrichten.
De verantwoordingsvoorschriften die voor de concessiehouders gelden,
heeft de NZa vastgelegd in de Handleiding Uitvoeringsverslag en
financiële verantwoording 2009 (concessiehouders).
De externe accountants van de concessiehouders hebben over 2009 een
gecombineerde accountantsverklaring afgegeven over de getrouwheid en
de rechtmatigheid van de financiële verantwoording. In de getrouwheidsverklaring geeft de externe accountant aan of de financiële
verantwoording een getrouw beeld geeft van de grootte en de
samenstelling van het vermogen van de concessiehouder ultimo het jaar
en van het resultaat over het jaar. Rechtmatigheid houdt in dat de
schaden AWBZ (inclusief de schaden AWBZ in voorgaande jaren), de
bedrijfsopbrengsten AWBZ en de beheerskosten AWBZ die in de
financiële verantwoording zijn opgenomen, tot stand zijn gekomen in
overeenstemming met de wettelijke bepalingen die van toepassing zijn.
De bestuurlijke verantwoording vormt als zodanig geen direct object van
accountantsonderzoek. De accountant onderzoekt marginaal of de
inhoud van de bestuurlijke verantwoording verenigbaar is met de
financiële verantwoording. Ook stelt hij een verslag op van zijn
bevindingen over de ordelijkheid en controleerbaarheid van het financiële
beheer dat de concessiehouder heeft gevoerd. In het Protocol
Accountantsonderzoek 2009 (concessiehouders) geeft de NZa de externe
accountant richtlijnen om de accountantscontrole uit te voeren.
1.3.2 AWBZ-verzekeraars
De AWBZ-verzekeraars verrichten werkzaamheden op het gebied van de
inschrijving als AWBZ-verzekerde, verblijf in een ziekenhuis of
revalidatiecentrum na 365 dagen voorverpleging, en de kosten bij wonen
en tijdelijk verblijf in het buitenland.

16

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

De AWBZ-verzekeraars declareren kosten van verblijf in een ziekenhuis
of revalidatiecentrum na 365 dagen voorverpleging rechtstreeks bij het
CAK.
Agis Zorgverzekeringen N.V. is aangewezen om voor personen die op
grond van een verdragsregeling (Europese Unie of bilaterale verdragen)
bij tijdelijk verblijf in Nederland recht hebben op zorg ingevolge de
AWBZ, de betreffende verdragsregeling uit te voeren.
Het CVZ heeft aan Agis Zorgverzekeringen N.V. mandaat en volmacht
verleend om de overgangsregeling AWBZ-zorg in het buitenland uit te
voeren. In het samenwerkingsprotocol tussen de NZa en het CVZ is
overeengekomen dat de NZa toetst of Agis Zorgverzekeringen N.V. de
overgangsregeling AWBZ-zorg in het buitenland rechtmatig uitvoert.
De AWBZ-verzekeraars verantwoorden zich over de ontvangsten en
uitgaven AWBZ die niet via het CAK worden afgehandeld, met een
jaarstaat. Bij die jaarstaat hoeven zij geen accountantsverklaring te
overleggen (artikel 36 van de AWBZ vereist alleen een accountantsverklaring bij de financiële verantwoording van de concessiehouder).
De NZa stelt zelf een onderzoek in naar de rechtmatigheid van de
uitgaven AWBZ vanwege ziekenhuisverpleging en revalidatiecentra na
365 dagen en de rechtmatigheid van de in de jaarstaten opgenomen
lasten AWBZ.
1.3.3 CAK
Het CAK verzorgt de betaling van de AWBZ-verstrekkingen aan
zorgaanbieders op basis van de betaalopdrachten die het van de
zorgkantoren en AWBZ-verzekeraars ontvangt. Ook is het CAK belast
met de vaststelling, de oplegging en de inning van de eigen bijdragen
voor Zorg zonder Verblijf en Zorg met Verblijf.
De verantwoordingsvoorschriften die voor het CAK gelden, zijn
vastgelegd in de Handleiding jaarverslaggeving 2009 CAK van de NZa.
Deze handleiding werkt het rechtmatigheidsbegrip voor het CAK nader
uit.
In het Protocol Accountantsonderzoek 2009 CAK geeft de NZa de externe
accountant richtlijnen om de accountantscontrole uit te voeren. De
externe accountant geeft over bij de geconsolideerde jaarrekening van
het CAK een getrouwheidsverklaring en bij de bestuurlijke
verantwoording een rechtmatigheidsverklaring af. In de getrouwheidsverklaring geeft de externe accountant aan of de financiële
verantwoording een getrouw beeld geeft van de grootte en samenstelling
van het vermogen ultimo het jaar en van het resultaat over het jaar. In
de rechtmatigheidsverklaring geeft de externe accountant aan of de
specifiek benoemde geldstromen met het AFBZ in de bestuurlijke
verantwoording voldoen aan de eisen van financiële rechtmatigheid. Ook
stelt de externe accountant een accountantsrapportage op over de
ordelijkheid en controleerbaarheid van het financiële beheer van het
CAK.

1.4 Prestatiemeting concessiehouders
Met de vaststelling van een prestatiemeting (normenkader) wil de NZa
de concessiehouders stimuleren om de AWBZ beter uit te voeren.
Prestatiemeting maakt de oordelen van de NZa en de gevraagde
verbeteringen transparanter en objectiever.
17

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Daarom heeft de NZa de brochure Toelichting Prestatiemeting 2009
(AWBZ) vastgesteld. Deze biedt het normenkader voor 2009 en licht de
totstandkoming van de totaaloordelen per concessiehouder toe.
De prestatiemeting AWBZ 2009 is ingedeeld volgens de prestatievelden
die zijn genoemd in de Aanwijzing zorgkantoren 2009-2011. Deze
prestatievelden zijn:
– prestatieveld 1: Service aan cliënten;
– prestatieveld 2: Zorginkoop en –contractering;
– prestatieveld 3: Moderne administratieve organisatie.
De indeling van de prestatiemeting 2009 is ten opzichte van 2008
aanzienlijk gewijzigd. Dit wordt veroorzaakt doordat de Aanwijzing
zorgkantoren 2009-2011 een andere structuur hanteert dan het
Convenant zorgkantoren 2006-2008. In hoofdstuk 2 worden de
uitkomsten van de prestatiemeting over 2009 uitgewerkt.
Het totaaloordeel per concessiehouder kan variëren van onvoldoende,
matig, voldoende, ruim voldoende tot goed.1
Voor 2009 heeft de NZa het normenkader verder uitgebreid en verfijnd.
In de prestatiemeting 2009 zijn onder meer toetsingsaspecten
opgenomen over afstemming van AWBZ-verstrekkingen met Wmovoorzieningen, individuele invulling van zorgzwaartepakketten, ketenzorg
Dementie en een cliëntvolgende administratie. Ook heeft de NZa het
belang van goede informatievoorziening van zorgkantoren aan
verzekerden en cliëntenparticipatie meer in de prestatie-indicatoren
verwerkt.
Uit tabel 1.1 blijkt dat de weging van de prestatie-indicatoren binnen de
prestatievelden op onderdelen is gewijzigd, maar de verdeling tussen de
prestatievelden nagenoeg gelijk is gebleven. Hierbij moet in ogenschouw
worden genomen dat de prestatie-indicator PGB in 2009 is gesplitst. Het
consumentendeel maakt onderdeel uit van prestatieveld 1 en het
administratieve deel is nu onderdeel uit van prestatieveld 3.

1

Een concessiehouder kan op basis van de prestatiemeting maximaal een totaalscore
van 50 punten halen. Een totaalscore van 0 tot 17 punten geeft als eindoordeel
onvoldoende, 18 tot 23 matig, 24 tot 32 voldoende, 33 tot 41 ruim voldoende, 42 tot
50 goed.

18

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Tabel 1.1. Vergelijking wegingsfactoren prestatie-indicatoren
2007 t/m 2009
Prestatie-indicator

2009

2008

2007

Zorg in natura

4

3

3

Persoonsgebonden budget

2

3

3

Klachtenbehandeling

3

4

4

Totaal Service aan cliënten

9

10

10

Contracteerproces

2

2

2

Doelmatigheid zorglevering binnen de
contracteerruimte

3

4

4

Innovatie en kwaliteit zorgverlening

3

2

1

Totaal Zorginkoop en –contractering

8

8

7

Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in
natura

2

1

1

Administratie op verzekerdenniveau: PGB

1

-

-

Service aan cliënten

Zorginkoop en –contractering

Moderne administratieve organisatie

Monitoring continuïteit zorgverlening

1

1

1

Materiële controle

1

2

2

Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik

1

1

1

Administratieve organisatie en interne beheersing

2

2

2

Kwaliteit verantwoordingsinformatie

-

-

1

Totaal Moderne administratieve organisatie

8

7

8

Totaal van de wegingsfactoren

25

25

25

Bron: NZa

De uitkomsten van de prestatiemeting 2009 zijn dus niet zonder meer
vergelijkbaar met de uitkomsten over 2008. Bij de vergelijking moet in
ieder geval rekening worden gehouden met de verandering in de weging,
gewijzigde naamgeving en splitsing van de prestatie-indicator PGB in 2009.

1.5 Handhavingsbeleid AWBZ 2009
Op grond van hoofdstuk 6 van de Wmg staan de NZa diverse
handhavinginstrumenten ter beschikking:
– het geven van een aanwijzing;
– het openbaar maken van bepaalde handhavingsmaatregelen;
– het opleggen van een last onder dwangsom;
– het opleggen van een boete;
– het toepassen van bestuursdwang.
Behalve het gebruik maken van deze handhavinginstrumenten, kan de
NZa besluiten tot interventies, zoals bijsturende of normoverdragende
gesprekken en brieven. De verwachte effectiviteit bepaalt welk middel de
NZa inzet.
Voor 2009 heeft de NZa het handhavingsbeleid ten opzichte van 2008
aangescherpt. Bij onvoldoende uitvoering van een proces legt de NZa
direct een aanwijzing op last van dwangsom of boete op.
Voor de uitvoering van de AWBZ door de concessiehouders, de AWBZverzekeraars en het CAK past de NZa voor 2009 het handhavingsbeleid
als volgt toe:
– De NZa legt aan een concessiehouder die een proces (prestatieindicator) in 2009 onvoldoende uitvoert een aanwijzing op.
19

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

De NZa neemt de aanwijzing en de te realiseren verbeterpunten op in
de conclusie van het individuele rapport aan de concessiehouder. De
NZa geeft de concessiehouder de gelegenheid de verbeterpunten vóór
1 maart 2011 te realiseren. De concessiehouder moet zich in de
verantwoordingsinformatie over 2010 verantwoorden over de
uitvoering van de verbeterpunten.
– Als een concessiehouder een proces in 2008 onvoldoende of
voldoende uitvoerde en in 2009 nog steeds niet goed uitvoert, dringt
de NZa aan om de verbeterpunten te realiseren die hebben geleid tot
de deze beoordeling. De NZa kan in deze situatie overgaan tot het
opleggen van een aanwijzing, vooral in de situatie waarin de
concessiehouder ten opzichte van 2008 nauwelijks verbeteringen
heeft gerealiseerd. De concessiehouder moet zich in de
verantwoordingsinformatie over 2010 verantwoorden over de
uitvoering van de verbeterpunten.
– Als een concessiehouder een proces in 2009 voldoende uitvoert terwijl
hij het proces in 2008 nog goed uitvoerde, dringt de NZa aan om de
verbeterpunten te realiseren die hebben geleid tot de voldoende
beoordeling. De NZa legt geen aanwijzing op. De NZa neemt de
verbeterpunten op in de conclusie van het individuele rapport aan de
concessiehouder. De concessiehouder moet zich in de
verantwoordingsinformatie over 2010 verantwoorden over de
uitvoering van de verbeterpunten.
– Als een concessiehouder een proces in 2009 goed uitvoert, maar de
uitvoering vertoont op onderdelen beperkte tekortkomingen, dan legt
de NZa geen handhavingsmaatregelen op.

1.6 AWBZ in kwantitatieve zin
1.6.1 Concessiehouders
In tabel 1.2 zijn de belangrijkste kwantitatieve gegevens van alle
concessiehouders gezamenlijk in 2009 en 2008 weergegeven.
Tabel 1.2. Kwantitatieve gegevens van alle concessiehouders
2009 (* € 1.000)
Uitgaven aan AWBZ-zorg exclusief subsidies
PGB

2008 (* € 1.000)

Mutatie in %

20.729.889

19.776.678

4,8

Uitgaven subsidies PGB

2.005.993

1.726.417

16,2

Uitgaven aan AWBZ-zorg inclusief subsidies
PGB

22.735.882

21.503.095

5,7

138.329

125.246

10,4

22.874.211

21.628.341

5,8

Beheerskosten inclusief afschrijvingen en
voorzieningen
Totaal bedrijfslasten

Bron: Financiële verantwoordingen 2009 van de concessiehouders

1.6.2 AWBZ-verzekeraars
In tabel 1.3 zijn de belangrijkste kwantitatieve gegevens 2009 en 2008
van de AWBZ-verzekeraars opgenomen.

20

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Tabel 1.3. Totale baten en lasten AWBZ-verzekeraars
2009 (* € 1.000)

2008 (* € 1.000)

584

0

Betaalde lasten via de eigen jaarstaten3 (b)

1.356

2.665

Betaalde lasten overgangsregeling wonen in
het buitenland via de eigen jaarstaat (c)

10.339

9.520

Ontvangen baten via de eigen jaarstaten (d)

0

-/- 31

Regeling verkeerde bed (e)

0

120

Ziekenhuisverpleging en revalidatiecentra na
365 dagen2 (a)

Bron: Jaarstaat AWBZ 2009 (b, c en d) en opgave van het CAK (a, e)

1.6.3 CAK
In tabel 1.4 zijn de belangrijkste kwantitatieve gegevens 2009 en 2008
van het CAK opgenomen.
Tabel 1.4. Kwantitatieve gegevens van het CAK
2009 (* € 1.000)

2008 (* € 1.000)

20.815.196

19.742.047

5,4

Opbrengsten uit eigen bijdragen voor Zorg
zonder Verblijf4

58.359

54.257

7,6

Opbrengsten uit eigen bijdragen voor Zorg
met Verblijf5

1.541.591

1.457.114

5,8

47.603

37.815

25,9

46.249

37.193

24,3

Betaling aan zorgaanspraken AWBZ

Budget voor beheerskosten
6

Beheerskosten

Mutatie in %

Bron: Jaarverslag CAK 2009

2

Twee AWBZ-verzekeraars hebben per saldo onder deze kostenrubriek € 12.000 te
veel verantwoord. De betreffende AWBZ-verzekeraars zullen dit in 2010 herstellen.
3
De terugloop van kosten is het gevolg van de overheveling op 1 januari 2008 van de
kosten voor GGZ van de AWBZ naar de Zvw.
4
De opbrengst uit eigen bijdragen zonder verblijf bestaat uit de eigen bijdragen die in
het boekjaar zijn opgelegd, verminderd met de afboekingen in het boekjaar.
5
De opbrengst uit eigen bijdragen met verblijf bestaat uit de eigen bijdragen die in het
boekjaar zijn opgelegd, verminderd met de afboekingen, restituties en de
gewenningsbijdrage.
6
De beheerskosten omvatten de totale exploitatiekosten AWBZ van het CAK.

21

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

22

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

2. Uitkomsten prestatiemeting bij
concessiehouders

2.1 Inleiding
In dit hoofdstuk beschrijft de NZa de uitkomsten van de prestatiemeting
AWBZ in 2009 bij de concessiehouders.
In paragraaf 2.2 worden de totaalscores en het eindoordeel per
concessiehouder over 2009 besproken en vergeleken met 2007 en 2008.
In paragraaf 2.3 worden per concessiehouder de scores van prestatieveld 1, Service aan cliënten, behandeld. Paragraaf 2.4 bespreekt per
concessiehouder de scores van prestatieveld 2, Zorginkoop en –
contractering. Voor de beoordeling van het inkoopbeleid kijkt de NZa
vooruit: bij het onderzoek AWBZ 2009 heeft zij niet alleen de uitvoering
van het inkoopbeleid 2009, maar tevens de opzet en voorbereiding van
het inkoopbeleid 2010 beoordeeld. Prestatieveld 3, Moderne
administratieve organisatie, wordt in paragraaf 2.5 behandeld.
De NZa blikt in paragraaf 2.6 terug op de opvolging van de verbeterpunten van het onderzoek over 2008. Hoe hoger het aantal opgevolgde
verbeterpunten, des te hoger zijn de scores op een bepaalde prestatieindicator in het daaropvolgende jaar en des te hoger het effect van
toezicht.
In de paragrafen 2.3 tot en met 2.5 is voor het betreffende prestatieveld
een tabel opgenomen met het oordeel van de NZa over de afzonderlijke
prestatie-indicatoren in de concessieperiode 2007-2009. Hierbij past de
kanttekening dat het aantal zorgkantoren in de concessieperiode 20072009 weliswaar gelijk is gebleven (32), maar dat door fusie het aantal
concessiehouders is afgenomen van twaalf in 2008 naar elf in 2009. Bij
de interpretatie van de aantallen in de tabellen moet hiermee rekening
worden gehouden.
De NZa heeft het onderzoek uitvoering AWBZ 2009 uitgevoerd in de
periode februari tot en met augustus 2010. De NZa is steeds nagegaan
of, en zo ja in hoeverre, concessiehouders in 2009 in processen
wijzigingen hebben doorgevoerd waardoor de NZa deze in 2010 mogelijk
anders zou beoordelen dan in 2009.

2.2 Totaalscores
2.2.1 Totaalscores concessiehouders 2009
Tabel 2.1 biedt een overzicht van de totaalscores van de uitvoering van
de AWBZ op de drie prestatievelden (twaalf prestatie-indicatoren) van de
concessiehouders in 2009 vergeleken met voorgaande jaren 2008 en
2007.
Een concessiehouder kan op basis van de prestatiemeting maximaal 50
punten halen. Een totaalscore van 0 tot 17 punten geeft als eindoordeel
onvoldoende, 18 tot 23 matig, 24 tot 32 voldoende, 33 tot 41 ruim
voldoende, 42 tot 50 goed. Geen enkele concessiehouder heeft over de
jaren periode 2007 tot en met 2009 het oordeel onvoldoende of matig
gekregen.

23

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Tabel 2.1. Totaalscores en eindoordeel functioneren concessiehouders 2007 t/m 2009
Achmea

Agis

CZ

De Friesland

DSW

Menzis

Ohra

Salland

Trias

Univé

VGZ

6

4

6

1

2

3

-

1

2

1

4

2

Oordeel 2009

36

35

41

48

44

47

Nvt

43

44

44

47

41

Oordeel 2008

40

30

38

45

41

48

32

34

36

40

39

29

Oordeel 2007

46

34

38

50

34

50

30

30

32

41

39

33

Bron: NZa

Legenda: Het oordeel goed (42-50 punten) is aangegeven met de kleur groen, het
oordeel ruim voldoende (33-41 punten) met een blauwe kleur en een oranje kleur
is toegekend aan het oordeel is voldoende (24-32 punten). Ook bij het in zwartwit afdrukken van dit rapport kan het oordeel worden herkend: des te lichter de
kleur, des te hoger het oordeel.

2.2.2 Toelichting uitkomst onderzoek
Tabel 2.1 laat zien dat de concessiehouders (zorgkantoren) in 2009
aanzienlijk beter hebben gepresteerd dan in de twee voorgaande jaren:
zeven concessiehouders (14 zorgkantoren) scoren een goed en vier
concessiehouders (18 zorgkantoren) scoren een ruim voldoende.
Gemiddeld genomen scoren concessiehouders met relatief weinig
zorgkantoren beter dan concessiehouders met relatief veel zorgkantoren.
Het oordeel goed betekent niet dat een concessiehouder volledig aan alle
beoordelingsaspecten heeft voldaan. Het oordeel goed geeft aan dat de
betreffende concessiehouder voor alle prestatie-indicatoren de maximale
score heeft gekregen zoals deze in de brochure Prestatiemeting AWBZ
2009 door de NZa als normenkader zijn vastgesteld. De maximale score
per prestatie-indicator wordt verkregen als een concessiehouder
minimaal acht van de tien punten heeft behaald.
2.2.3 Handhavingsmaatregelen
De NZa heeft geconstateerd dat één concessiehouder het proces
Klachtenbehandeling in 2009 op onvoldoende wijze heeft uitgevoerd. De
NZa was voornemens bij deze concessiehouder, conform haar
handhavingsbeleid 2009, een aanwijzing op grond van artikel 78 van de
Wmg op te leggen. De NZa heeft evenwel bij tussentijds onderzoek over
de eerste drie kwartalen van 2010 geconstateerd dat de concessiehouder
de organisatie op het gebied van klachtenbehandeling in 2010 heeft
verbeterd. De concessiehouder heeft de uitvoering van het proces
Klachtenbehandeling in de eerste drie kwartalen van 2010 op voldoende
wijze uitgevoerd, zodat het opleggen van een aanwijzing nu niet meer
opportuun is. Om deze reden legt de NZa over 2009 geen aanwijzing op.
Wel zal de NZa bij deze concessiehouder extra aandacht blijven besteden
aan het opvolgen van de nog resterende verbeterpunten.

24

Zorg en
Zekerheid

Totaal aantal
zorgkantoren
32

Aantal zorgkantoren in
2009

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

2.3 Scores prestatieveld 1: Service aan cliënten
2.3.1 Inleiding
In deze paragraaf zijn de scores 2009 (behaalde punten) per concessiehouder opgenomen voor de prestatie-indicatoren die vallen onder
prestatieveld 1: Service aan cliënten.
De NZa kent op basis van de uitkomsten van haar onderzoek aan alle
prestatie-indicatoren een score toe. De NZa hanteert hierbij per indicator
het oordeel goed, voldoende of onvoldoende: de oordelen worden
vertaald in 2, 1 of 0 punten. Door de totaalscore per prestatie-indicator
(2, 1 of 0 punten) te vermenigvuldigen met de wegingsfactor en de
uitkomst daarvan op te tellen, wordt de totaalscore per prestatieveld
berekend.
Tabel 2.2. Scores 2009 per concessiehouder prestatieveld 1:
Service aan cliënten
Agis

CZ

De Friesland

DSW

Menzis

Salland

Trias

Univé

VGZ

Zorg en
Zekerheid

Achmea

Aantal zorgkantoren

Totaal aantal
zorgkantoren

Wegingsfactor
2009

Service aan cliënten

32

6

4

6

1

2

3

1

2

1

4

2

Zorg in natura

4

4

4

8

8

8

8

8

8

8

8

8

Persoonsgebonden
budget

2

4

2

2

4

4

4

4

4

4

4

2

Klachtenbehandeling

3

6

0

3

6

3

6

6

3

3

6

3

Totale score

9

14

6

13

18

15

18

18

15

15

18

13

Bron: NZa

Legenda: Het oordeel goed is aangegeven met de kleur groen, het oordeel
voldoende met een oranje kleur en een rode kleur is toegekend aan het oordeel
onvoldoende.

2.3.2 Prestatie-indicator Zorg in natura
2.3.2.1 Te stellen eisen
Een belangrijke taak van concessiehouders is om belanghebbenden gemeenten, zorgverzekeraars en verzekerden - goed en tijdig te
informeren over het gecontracteerde zorgaanbod in de regio en hoe het
werkt in de AWBZ. Zij moeten belanghebbenden op actieve wijze
informeren, dus ook zonder dat hieraan een specifieke vraag vooraf gaat.
Vanwege de introductie van de zorgzwaartepakketten (ZZP’s) moeten
concessiehouders verzekerden ook informeren over de ZZP's die elke
gecontracteerde intramurale zorgaanbieder kwalitatief voldoende kan
leveren.
Concessiehouder en zorgaanbieders moeten afspraken maken over het
tijdig in zorg nemen van verzekerden. Zij moeten regelen dat - als tijdige
zorgverlening niet mogelijk is - de zorgaanbieder dit meldt.
25

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

De concessiehouder moet dan vervolgens op zoek naar een alternatief.
Ook moeten concessiehouders acute AWBZ-zorg binnen 24 uur
garanderen.
Voor het verbeteren van de kwaliteit van AWBZ-zorg is het van belang
dat concessiehouders actief overleg voeren met andere, regionale,
instanties die klachten ontvangen over de kwaliteit van AWBZ-zorg. Door
klachten te bundelen en te analyseren, kunnen concessiehouders actie
ondernemen.
2.3.2.2 Scores 2007 - 2009
De NZa heeft geconstateerd dat concessiehouders in totaliteit de
prestatie-indicator Zorg in natura in 2009 (iets) beter dan in 2008
hebben uitgevoerd (zie tabel 2.3). De constatering dat circa 80% van de
in het rapport over 2008 opgenomen verbeterpunten in 2009 opgevolgd
zijn, sluit hierbij aan (zie tabel 2.17). Negen concessiehouders scoren in
2009 een goed en twee een voldoende.
Tabel 2.3. Resultaatscores concessiehouders 2007 t/m 2009:
zorg in natura

Service aan cliënten
Zorg in natura

Goed
9

2009

2008

2007

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvoldoende doende

2

0

8

3

1

10

1

Bron: NZa

2.3.2.3 Verbeterpunten
De belangrijkste verbeterpunten voor de communicatie met verzekerden,
zijn:
– Het op de website beschikbaar stellen van (betere) specifieke
kwaliteitsinformatie per gecontracteerde zorgaanbieder. Dit betreft
drie concessiehouders (vijf zorgkantoren).
– Het via de website verstrekken van (betere) consumenteninformatie
over de ZZP’s die elke gecontracteerde intramurale zorgaanbieder
kwalitatief voldoende kan leveren. Dit betreft vijf concessiehouders
(zestien zorgkantoren).
– Het in de publieksfolder (meer) verwijzen naar websites van relevante
organisaties die betrokken zijn bij de uitvoering van de AWBZ (zoals
MEE, Per Saldo en Zorgbelang) en het zonodig op actieve wijze
verspreiden van deze informatie. Dit betreft drie concessiehouders
(dertien zorgkantoren).
Overige belangrijke verbeterpunten zijn:
– Het actief controleren of de zorgaanbieder tijdig verzekerden in zorg
heeft genomen, het actief benaderen van verzekerden die langer
wachten op zorg dan volgens de Treeknormen aanvaardbaar is, het
bewaken of in voorkomende gevallen wachtenden een passend
alternatief is aangeboden. Drie concessiehouders (zestien
zorgkantoren) voldeden hieraan op onderdelen niet.
– Het in het regionale overleg met andere instanties die klachten van
consumenten ontvangen meer expliciet bespreken van ontvangen
klachten over AWBZ-zorg. Dit betreft drie concessiehouders (elf
zorgkantoren).

26

1

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

2.3.2.4 Analyse
De meeste verbeterpunten hebben betrekking op communicatie met
verzekerden; desondanks heeft de NZa geconstateerd dat zorgkantoren
zich ook daarin hebben verbeterd. In ogenschouw genomen dat de
voormalige verbindingskantoren in het zorginkoopproces geen directe
relatie met verzekerden onderhielden, constateert de NZa dat de huidige
zorgkantoren in de communicatie met verzekerden behoorlijk presteren.
Dat betekent echter niet dat er geen aspecten zijn waarop zij zich nog
moeten verbeteren. De NZa vindt communicatie met en voorlichting aan
verzekerden dermate belangrijk dat zij zorgkantoren, voor wat betreft
het opvolgen van de verbeterpunten, nauwlettend blijft volgen.
In dit kader is ook het in januari 2010 door de NZa gepubliceerde rapport
‘Wie helpt de consument?’ van belang. De NZa heeft in dit rapport het
belang van goede voorlichting en informatievoorziening aan de
consument aangegeven, met als belangrijk aandachtpunt de kwaliteit en
actualiteit van publiekelijke toegankelijke kwaliteitsinformatie.
Het actief volgen wat er met een verzekerde gebeurt die wel over een
indicatie beschikt, maar tegen zijn wil nog niet in zorg is genomen, is een
punt van aandacht. Zo werkt één concessiehouder niet met
(wachtlijst)informatie op individueel cliëntenniveau. Deze concessiehouder heeft wel inzicht in de pijnpunten per regio en per functie. Met
behulp van deze informatie worden knelpunten op macroniveau (met
derden onder andere MEE, Zorgbelang) aangepakt. Verzekerden die zich
melden bij het betreffende zorgkantoor worden in het kader van
zorgbemiddeling direct geholpen, verzekerden die zich niet melden
worden echter niet geholpen.
De NZa is van mening dat zorgkantoren er alles aan moeten doen om
verzekerden die wachten op zorg, van zorg te voorzien. Daar hoort
volgens de NZa bij dat de zorgkantoren zich proactief opstellen naar
verzekerden op de wachtlijst.7
2.3.2.5 Nieuwe ontwikkelingen
De NZa vindt het belangrijk dat zorgkantoren aanspreekpunt zijn voor
zowel verzekerden, zorgaanbieders als gemeenten. Dit moet
zorgkantoren helpen bij het afstemmen van de in te kopen AWBZ-zorg
op de regionale situatie, rekening houdend met aanpalende
voorzieningen in de Wmo en de Zvw. De NZa heeft dit aspect
inventariserend bij het onderzoek 2009 betrokken, dat wil zeggen dat dit
toetsingsaspect nog geen invloed heeft op de score.
Het afstemmen van voorzieningen AWBZ, Zvw en Wmo vindt vooral
plaats in het kader van ketenzorg, zoals dementiezorg (afstemming
AWBZ - Wmo) en Cerebro Vasculair Accident (afstemming AWBZ – Zvw).
Een enkele concessiehouder heeft een speciale contactpersoon
aangewezen die als intermediair optreedt tussen zorgkantoor en
gemeente. Naast de houding van het zorgkantoor is ook de houding van
de betrokken gemeenten cruciaal. Waar de ene gemeente heil ziet in
samenwerking met het zorgkantoor (bijvoorbeeld via een fysiek
zorgloket), ziet de andere gemeente zo’n samenwerking veel minder
zitten. Gemeenten weten zorgkantoren wel steeds beter te vinden.
Dit biedt zorgkantoren de mogelijkheid om samenwerking op het gebied
van wonen, zorg en welzijn mee vorm te geven en hiermee in het
contracteerbeleid rekening te houden.
7
Zie ook de op de ‘Aanwijzing zorgkantoren 2009-2011’ van de Staatssecretaris van
VWS gebaseerde uitwerking taken ‘Uitvoering inhoudelijke beleidsagenda 2009-2010’,
service aan klanten onder f.

27

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Dit proces staat op dit moment echter nog in de kinderschoenen. De NZa
is van mening dat concessiehouders zich actief moeten opstellen bij het
afstemmen van voorzieningen met gemeenten.
Ook in het rapport ‘Wie helpt de consument?’ van januari 2010
constateert de NZa dat de afstemming tussen zorgkantoren en
gemeenten over hun dienstverlening aan de consument maar moeizaam
op gang komt.
De NZa heeft diverse signalen ontvangen dat instellingen bewoners van
AWBZ-instellingen laten betalen voor diensten die in het verzekerde
pakket zijn opgenomen. Ook heeft NZa meldingen ontvangen dat voor
aanvullende diensten hoge bedragen in rekening worden gebracht. De
NZa is van mening dat de concessiehouders van zorginstellingen
transparantie op dit gebied moeten eisen, zowel naar de cliënt als naar
de concessiehouder zelf.
De NZa heeft in de prestatiemeting 2010 hiervoor een afzonderlijk
toetsingsaspect opgenomen. Ook heeft de NZa op 15 juli 20108 een brief
aan de besturen van AWBZ-instellingen verzonden, waarin de NZa
aandacht vraagt voor deze problematiek. Wanneer blijkt dat een
zorginstelling regelgeving niet naleeft, kan de NZa een handhavingsmaatregel opleggen. Daarnaast heeft de NZa op 15 juli 20109 een brief
gestuurd aan de zorgkantoren, waarin de NZa aangeeft dat wanneer
blijkt dat een zorgkantoor onvoldoende toezicht houdt op naleving van
de betreffende regelgeving de NZa een handhavingsmaatregel zal
overwegen.
2.3.2.6 Vervolgactie
De NZa zal de opvolging van de verbeterpunten monitoren. Vooral de
verbeterpunten over de communicatie met verzekerden en een actieve
opstelling bij het voldoen aan de zorgplicht, hebben de aandacht.
2.3.3 Persoonsgebonden budget
2.3.3.1 Te stellen eisen
Het PGB is gebaseerd op artikel 44 van de AWBZ en uitgewerkt in de
Regeling Subsidies AWBZ. Het CVZ coördineert de uitvoering van de
PGB-regeling en verzorgt de uitbetaling aan de concessiehouders.
Concessiehouders verstrekken een PGB op basis van een door het CIZ of
BJZ verstrekt indicatiebesluit, op aanvraag van de cliënt. Met een PGB
kan de budgethouder de zorg zelf inkopen.
Concessiehouders moeten aspirant PGB-houders informeren over het
PGB en de hieraan verbonden rechten, vóórdat de cliënt een keuze
maakt tussen zorg in natura en een PGB. Ook moeten zij de budgethouder informeren over de omvang van het PGB en op welke voorschotperiode elke betaling betrekking heeft. De concessiehouder stemt de
datum van deze betalingen af op de financiële verplichtingen van de
budgethouder.
Een PGB-aanvrager moet niet onnodig lang hoeven te wachten op
toekenning van het PGB na indiening van zijn aanvraag bij de concessiehouder. Daarnaast moeten concessiehouders de verantwoordingsformulieren tijdig aan de budgethouders verzenden, met een
begrijpelijke toelichting op het formulier.
8
9

Zie brief MOUN/shot/TZ/10D0025081.
Zie brief MOUN/shot/TZ/10D0025079.

28

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Ook moet de concessiehouder de budgethouder tijdig vooraf informeren
over de afloop van de geldigheidsduur van het indicatiebesluit; dan
vervalt namelijk diens recht op een PGB.
Conform het samenwerkingsprotocol tussen het CVZ en de NZa vermeldt
de NZa in het jaarlijkse rapport over de rechtmatige en doelmatige
uitvoering van de AWBZ haar bevindingen over de wijze waarop de
concessiehouders de PGB-regeling hebben uitgevoerd.
2.3.3.2 Scores 2007 - 2009
De NZa heeft geconstateerd dat de uitvoering van het PGB in 2009 ten
opzichte van 2008 ongeveer gelijk is gebleven.10 Acht concessiehouders
scoren een goed, en drie een voldoende. Geen enkele concessiehouder
scoort een onvoldoende (zie tabel 2.4).
Tabel 2.4. Resultaatscores concessiehouders 2007 t/m 2009:
persoonsgebonden budget

Service aan cliënten

Goed

Persoonsgebonden
budget

8

2009

2008

2007

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvoldoende doende

3

0

6

6

0

4

5

Bron: NZa

2.3.3.3 Verbeterpunten
Het belangrijkste verbeterpunt, dat de NZa over 2008 en wederom over
2009 heeft geconstateerd, is:
– Het verkorten van de periode tussen ontvangst van de aanvraag voor
een PGB en het toekennen van een PGB-budget. Dit betreft vier
concessiehouders (vijftien zorgkantoren).
In de prestatiemeting 2010 is opgenomen dat dit toetsingsaspect een
randvoorwaarde is om in 2010 voor een score goed in aanmerking te
komen.
Daarnaast heeft de NZa de volgende verbeterpunten geconstateerd:
– Het tijdig versturen van de verantwoordingsformulieren bij afwijkende
verantwoordingsperioden. Dit betreft drie concessiehouders (zeven
zorgkantoren).
– Het vermelden van de verwachte reactietermijn op de ingediende
verantwoordingsformulieren. Dit betreft vijf concessiehouders
(zeventien zorgkantoren).
– Het tijdig informeren over de afloop van de geldigheidsduur van het
indicatiebesluit. Dit betreft drie concessiehouders (veertien
zorgkantoren).
– Het op het bankafschrift vermelden van de periode of beschikkingsnummer waarop de storting betrekking heeft. Dit betreft twee
concessiehouders (tien zorgkantoren).
– Het opstellen van een klantvriendelijke brief bij de verantwoordingsformulieren met de te verantwoorden periode. Dit betreft twee
concessiehouders (negen zorgkantoren).

10

In 2008 waren de prestatie-indicatoren Persoonsgebonden budget (onderdeel van het
prestatieveld Service aan cliënten) en Administratie op verzekerdenniveau: PGB
(onderdeel van prestatieveld Moderne administratieve organisatie) nog vervat in één
prestatie-indicator: PGB. De gemiddelde score van beide prestatie-indicatoren over
2009 zijn vergeleken met de score van de (ene) prestatie-indicator over 2008.

29

3

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

2.3.3.4 Analyse
De NZa heeft geconstateerd dat de concessiehouders vrijwel alle van de
in 2008 vermelde verbeterpunten hebben opgevolgd (zie tabel 2.17). Dit
stelt de NZa tevreden.
De NZa heeft in haar onderzoek over 2009 aandacht besteed aan twee
nieuwe toetsingsaspecten. De NZa heeft deze toetsingsaspecten
inventariserend bij het onderzoek 2009 betrokken, dat wil zeggen dat
deze geen invloed hebben op de score.
– De NZa heeft onderzocht in hoeverre de concessiehouders bij nieuwe
cliënten toetsen of het PGB voor hen een bewuste en geschikte keuze
is, dit in het verlengde van de brief van de Staatssecretaris van
12 juni 200911 waarin zij aangeeft hierover met de zorgkantoren te
hebben gesproken. De NZa constateert dat concessiehouders bij
nieuwe cliënten veelal toetsen of de betrokkenen schulden hebben of
in een schuldsaneringtraject zitten. Indien dit het geval is, sturen zij
de verzekerde veelal met zachte hand naar zorg in natura. Sommige
concessiehouders zeggen te betwijfelen of het juridisch haalbaar is om
bij schulden een PGB te weigeren. In de voorlichtingsbijeenkomsten
wordt nadrukkelijk gewezen op de verplichtingen die bij het PGB
horen.
– Ook heeft de NZa onderzocht in hoeverre concessiehouders – vanuit
het oogpunt van cliëntvriendelijkheid – de budgethouder de
gelegenheid bieden de verantwoordingsformulieren elektronisch via
een beveiligde module in te dienen. Slechts drie concessiehouders
(zeven zorgkantoren) hebben deze mogelijkheid geboden. Twee
andere concessiehouders (vijf zorgkantoren) overwegen dit ook te
doen. Mogelijk speelt de voorgenomen stelselwijziging in de AWBZ
een rol bij de terughoudendheid van concessiehouders om hierin te
investeren.
2.3.3.5 Vervolgactie
Ondanks de voldoende tot goede uitvoering van het PGB in 2009 zijn nog
verbeteringen te bereiken.
De NZa zal de opvolging van de verbeterpunten monitoren. Daarbij is het
verkorten van de periode tussen ontvangst van de aanvraag voor een
PGB en het toekennen van een PGB-budget een veel voorkomend en
belangrijk verbeterpunt, ook omdat dit een randvoorwaarde voor een
score goed vormt. Dat betekent tevens dat indien een concessiehouder
het proces Persoonsgebonden budget in totaliteit voldoende uitvoert,
maar op dit toetsingsaspect ten opzichte van voorgaande jaren
nauwelijks verbeteringen heeft gerealiseerd, de NZa het opleggen van
een aanwijzing zal overwegen.
2.3.4 Klachtenbehandeling
2.3.4.1 Te stellen eisen
Een goede klachtenbehandeling is voor consumenten essentieel. Het
indienen van een klacht is één van de weinige mogelijkheden die
consumenten hebben om verbeteringen te bereiken. Consumenten
hebben immers niet de mogelijkheid om een ander zorgkantoor te kiezen
en soms kunnen zij ook niet naar een andere zorgaanbieder
overstappen.
Concessiehouders moeten aan een aantal algemene eisen voldoen, zoals
verzekerden attenderen op en informeren over de mogelijkheden om
11

Kenmerk DLZ/CB-U-2912189

30

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

eventuele onvrede te uiten door het indienen van een klacht, het
beschikken over een actuele procedurebeschrijving en het beschikken
over goede managementinformatie.
In de Algemene wet bestuursrecht (Awb) zijn wettelijke vereisten voor
klachtenbehandeling opgenomen. In de prestatiemeting 2009 zijn
toetsingsaspecten opgenomen die gebaseerd zijn op de wettelijke
vereisten, zoals:
– het schriftelijk bevestigen van klachten;
– het tijdig afhandelen van klachten;
– het klagers in de gelegenheid stellen te worden gehoord;
– het klagers informeren over het onderzoek naar de klacht;
– het wijzen op de mogelijkheid om bij de Nationale ombudsman een
verzoekschrift in te dienen.
Andere belangrijke aspecten voor de beoordeling van de klachtenbehandeling zijn het in behandeling nemen van klachten over de
kwaliteit van zorg en de cliëntvriendelijkheid. Net als in voorgaande jaren
zijn in de prestatiemeting verschillende aspecten van cliëntvriendelijkheid opgenomen.
In de Awb is geen definitie van het begrip ‘klacht’ opgenomen. Een
definitie zou het risico van inperking van het klachtrecht oproepen. Dit
betekent dat de afbakening van het begrip ‘klacht’ in de uitvoeringspraktijk vooral georiënteerd moet zijn op de aard en de inhoud van een
klacht en op de bedoeling van de klager, dit vanuit het perspectief van
aanvullende rechtsbescherming.
2.3.4.2 Scores 2007 - 2009
Vijf concessiehouders scoren een goed, vijf een voldoende en één
concessiehouder scoort een onvoldoende (zie tabel 2.5). De NZa heeft
geconstateerd dat de score van de klachtenbehandeling in 2009 ten
opzichte van 2008 gelijk is gebleven (rekening houdend met de
vermindering van het aantal concessiehouders). Doordat de eisen aan de
kwaliteit van de klachtenbehandeling in 2009 zijn aangescherpt,
betekent dit dat de uitvoering ten opzichte van 2008 wel is verbeterd.
Tabel 2.5. Resultaatscores concessiehouders 2007 t/m 2009:
klachtenbehandeling

Service aan cliënten
Klachtenbehandeling

Goed
5

2009

2008

2007

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvoldoende doende

5

1

6

5

1

5

5

Bron: NZa

2.3.4.3 Handhavingsmaatregelen
Eén concessiehouder (vier zorgkantoren) heeft het proces Klachtenbehandeling in 2009 op onvoldoende wijze uitgevoerd. Volgens het
handhavingsbeleid legt de NZa een aanwijzing op voor alle processen
waarop een concessiehouder in 2009 een onvoldoende scoort. De NZa
was daarom voornemens, conform haar handhavingsbeleid, aan deze
concessiehouder een aanwijzing op grond van artikel 78 van de Wmg op
te leggen.
De NZa heeft evenwel bij tussentijds onderzoek over de eerste drie
kwartalen van 2010 geconstateerd dat de concessiehouder de organisatie
op het gebied van klachtenbehandeling in 2010 heeft verbeterd.
31

2

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

De NZa heeft geconstateerd dat de concessiehouder in de eerste drie
kwartalen van 2010 de uitvoering van het proces Klachtenbehandeling op
voldoende wijze heeft uitgevoerd, zodat het opleggen van een aanwijzing
nu niet meer opportuun is. Om deze reden legt de NZa over 2009 geen
aanwijzing op.
De NZa heeft bij het tussentijds onderzoek geconstateerd dat de
concessiehouder in 2010 al een aantal verbeterpunten heeft
gerealiseerd. De concessiehouder heeft aangegeven de resterende
verbeterpunten in het vierde kwartaal 2010 verder op te pakken. De NZa
zal in februari 2011 door middel van tussentijds onderzoek beoordelen of
de concessiehouder de resterende verbeterpunten heeft gerealiseerd.
Mocht de NZa bij haar onderzoek in februari 2010 constateren dat de
klachtenbehandeling over geheel 2010 onvoldoende is, dan zal de NZa
over 2010 conform haar handhavingsbeleid een aanwijzing op grond van
artikel 78 van de Wmg opleggen.
2.3.4.4 Verbeterpunten
De belangrijkste verbeterpunten met betrekking tot naleving van de Awb
zijn:
– Het binnen de wettelijke termijn afhandelen van klachten. Dit betreft
zeven concessiehouders (25 zorgkantoren).
– Het klagers in alle gevallen in de gelegenheid stellen te worden
gehoord. Dit betreft zes concessiehouders (vijftien zorgkantoren).
– Het in de afhandelingsbrief wijzen op de mogelijkheid om bij de
Nationale ombudsman een verzoekschrift in te dienen. Dit betreft vier
concessiehouders (veertien zorgkantoren).
– Het tijdig schriftelijk bevestigen van ontvangen klachten. Dit betreft
één concessiehouder (twee zorgkantoren).
In de prestatiemeting 2010 is opgenomen dat de vier bovengenoemde
toetsingsaspecten een randvoorwaarde zijn om in 2010 voor een score
goed in aanmerking te komen.
Daarnaast heeft de NZa nog andere verbeterpunten geconstateerd:
– Het in de klachtenbrief meer centraal stellen van de beleving van de
klager, duidelijker verwoorden van de bevindingen van het onderzoek
naar de klacht, ingaan op alle elementen van de klachten en het
probleem van de klager (beter) helpen oplossen. Acht concessiehouders (27 zorgkantoren) voldeden hieraan op onderdelen niet.
– Het verbeteren van de procedures voor klachtenbehandeling, zoals
een op de uitvoering van de AWBZ toegesneden procedurebeschrijving, een adequaat ingericht inschrijfregister en goede
managementrapportages. Tien concessiehouders (26 zorgkantoren)
voldeden hieraan op onderdelen niet.
– Het ook formeel in de afhandelingsbrief expliciet aangeven of een
klacht gegrond dan wel ongegrond is. Negen concessiehouders
(28 zorgkantoren) voldeden hieraan niet.
2.3.4.5 Analyse
De NZa heeft geconstateerd dat concessiehouders iets meer dan de helft
van de in 2008 geconstateerde verbeterpunten hebben opgevolgd (zie
tabel 2.17). De NZa vindt dat dit beter moet.
De eerstgenoemde (vier) verbeterpunten vindt de NZa dermate
belangrijk dat zorgkantoren deze moeten opvolgen om in 2010 voor een
score goed in aanmerking te komen.12
12

Zie brief NZa, kenmerk MOUN/thok/TZ/10

32

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Acht concessiehouders (25 zorgkantoren) hebben tenminste 90% van de
klachten binnen zes weken afgehandeld. Slechts vier concessiehouders
(zeven zorgkantoren) scoren op dit toetsingsaspect het maximaal aantal
te behalen punten door alle klachten binnen zes weken af te handelen (of
bij verdaging binnen tien weken). De doorlooptijd van klachtenbehandeling blijft dus een belangrijk aandachtspunt.
Een tweetal concessiehouders heeft maar enkele klachten ontvangen. Dit
is op zichzelf een positief teken niettemin heeft de NZa heeft bij deze
concessiehouders erop aangedrongen alert te zijn op signalen van
verzekerden die geïnterpreteerd kunnen worden als klacht. De NZa vindt
dit belangrijk omdat (klachten van) verzekerden serieus moeten worden
genomen en zorgkantoren de mogelijkheid bieden om de eigen
processen te verbeteren.
2.3.4.6 Nieuwe ontwikkelingen
Op 1 oktober 2009 is de Wet dwangsom en beroep bij niet tijdig
beslissen in werking getreden. Burgers hebben in bepaalde gevallen
recht op een vergoeding (dwangsom) als een bestuursorgaan niet tijdig
een besluit neemt op hun aanvraag of bezwaarschrift. Hoewel de Wet
dwangsom en beroep bij niet tijdig beslissen niet van toepassing is op
het klachtrecht, maar slechts op besluiten in de zin van art. 1:3 Awb,
geeft het burgers wel meer mogelijkheden om bestuursorganen aan de
wettelijke behandelingstermijnen te houden. Een beroep op deze wet kan
ook worden opgevat als een ‘klacht’, de burger is immers niet tevreden
met de handelwijze van het bestuursorgaan.
2.3.4.7 Vervolgactie
Concessiehouders voldoen nog steeds niet volledig aan de eisen van de
Awb. Daarnaast kunnen zij zich nog steeds verbeteren op het gebied van
cliëntvriendelijke klachtenbehandeling.
De NZa zal de opvolging van de verbeterpunten monitoren. Vooral de
verbeterpunten die een randvoorwaarde voor een score goed vormen
hebben hierbij aandacht. Ook als een concessiehouder het proces
Klachtenbehandeling in totaliteit voldoende uitvoert, maar ten aanzien
van bovengenoemde randvoorwaarden ten opzichte van voorgaande
jaren nauwelijks verbeteringen heeft gerealiseerd, zal de NZa het
opleggen van een aanwijzing overwegen.

2.4 Scores prestatieveld 2: Zorginkoop en contractering
2.4.1 Inleiding
In deze paragraaf zijn de scores 2009 (behaalde punten) per concessiehouder opgenomen voor de prestatie-indicatoren die vallen onder
prestatieveld 2: Zorginkoop en –contractering.
De NZa kent op basis van de uitkomsten van haar onderzoek aan alle
prestatie-indicatoren een score toe. De NZa hanteert hierbij per indicator
het oordeel goed, voldoende of onvoldoende: de oordelen worden
vertaald in 2, 1 of 0 punten. Door de totaalscore per prestatie-indicator
(2, 1 of 0 punten) te vermenigvuldigen met de wegingsfactor en de
uitkomst daarvan op te tellen, wordt de totaalscore per prestatieveld
berekend.

33

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Tabel 2.6. Scores 2009 per concessiehouder prestatieveld 2:
Zorginkoop en –contractering
Agis

CZ

De Friesland

DSW

Menzis

Salland

Trias

Univé

VGZ

Zorg en
Zekerheid

Achmea

Aantal zorgkantoren

Totaal aantal
zorgkantoren

Wegingsfactor
2009

Zorginkoop en
-contractering

32

6

4

6

1

2

3

1

2

1

4

2

Contracteerproces

2

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

Doelmatige zorglevering binnen de
contracteerruimte

3

3

6

6

6

3

6

3

6

6

6

3

Innovatie en
kwaliteit
zorgverlening

3

6

6

3

6

6

3

6

6

6

6

6

Totaal score

8

13

16

13

16

13

13

13

16

16

16

13

Bron: NZa

Legenda: Het oordeel goed is aangegeven met de kleur groen en het oordeel
voldoende met een oranje kleur. Daarbij is het van belang te realiseren dat een
score goed niet hoeft te betekenen dat een concessiehouder volledig aan alle
beoordelingsaspecten heeft voldaan.

2.4.2 Contracteerbeleid
2.4.2.1 Te stellen eisen
Concessiehouders moeten inzicht hebben in de vraag van verzekerden.
Dat kunnen ze bereiken door met verzekerden te overleggen en de
uitkomsten daarvan in hun inkoopbeleid te implementeren.
Ook zijn concessiehouders mede verantwoordelijk voor een goede
naleving van de afspraken in AWBZ-brede Zorgregistratie (AZR). Dit kan
de concessiehouder relevante informatie opleveren over indicatiestelling,
zorglevering en (te lange) wachttijden, en helpen bij het maken van
productieafspraken over ZZP's met zorgaanbieders.
De inkoop van de benodigde zorg in natura door de concessiehouder
steunt op een goede raming van de totale zorgvraag, afhankelijk van de
demografische ontwikkelingen. Hierop moet dat deel van de zorgvraag,
dat reeds via het PGB loopt, in mindering worden gebracht.
Concessiehouders dienen zorgaanbieders, die vergelijkbare producten
aanbieden, op een gelijke, objectieve manier te behandelen. Tevens
moeten zij in het contracteerbeleid duidelijk opnemen, welke coulance zij
hanteren in hun beoordeling van nieuwe aanbieders.
Concessiehouders moeten de procedure voor het contracteerproces en
het contracteerbeleid tijdig kenbaar maken aan de zorgaanbieders en
daarbij vermelden welk model ze hanteren voor de inkoop van zorg. Ook
moet iedere zorgaanbieder, met wie een overeenkomst is gesloten,
voorafgaand aan de indiening van de tariefaanvraag bij de NZa worden
geïnformeerd over de som van de in de zorgkantoorregio
overeengekomen budgetten.

34

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Tot slot moet het contracteerbeleid een persoonlijke invulling van het
zorgzwaartepakket in het zorgplan stimuleren.
2.4.2.2 Scores 2007 - 2009
De NZa heeft geconstateerd dat het contracteerbeleid in 2009 ten
opzichte van 2008 is verbeterd. Alle elf concessiehouders scoren een
goed (zie tabel 2.7).
Tabel 2.7. Resultaatscores concessiehouders 2007 t/m 2009:
contracteerproces

Zorginkoop en
-contractering

Goed

Contracteerproces

11

2009

2008

2007

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvoldoende doende

0

0

11

1

0

10

0

Bron: NZa

2.4.2.3 Verbeterpunten
De belangrijkste aandachtspunten zijn:
– Het tijdig publiceren van het inkoopbeleid. Dit betreft één concessiehouder (twee zorgkantoren).
– Het verkrijgen van inzicht in de nog niet in zorg genomen cliënten
(hiervoor is inzicht nodig van de geldige intramurale indicaties en van
geldige intramurale indicaties welke zijn toegewezen). Dit betreft één
concessiehouder (één zorgkantoor).
– Het stimuleren van persoonlijke invulling van het zorgzwaartepakket
in het zorgplan. Dit betreft één concessiehouder (drie zorgkantoren).
– Het in de overeenkomsten opnemen van eisen ten aanzien van
transparantie en verantwoording over de besteding van de reserve
aanvaardbare kosten Dit betreft één concessiehouder (één
zorgkantoor).
– Het (aantoonbaar) informeren van de gecontracteerde zorgaanbieders
over de som van de in de zorgkantoorregio overeengekomen
budgetten. Dit betreft twee concessiehouders (vier zorgkantoren).
2.4.2.4 Analyse
De NZa heeft geconstateerd dat concessiehouders alle in 2008
geconstateerde verbeterpunten hebben opgevolgd (zie ook tabel 2.17).
Maar ondanks dat staat er nog een aantal verbeterpunten voor 2009.
Met name de inzet van het zorgplan, de tijdige publicatie van het
inkoopbeleid en een optimaal gebruik van AZR bij het in kaart brengen
van wachtenden gebeuren bij niet alle concessiehouders naar wens.
Dit en het feit dat alle elf concessiehouders een goed scoren, betekent
niet automatisch dat er op onderdelen geen aandachtspunten zijn. In
deze context moeten de vermelde verbeterpunten ook worden gelezen.
2.4.2.5 Vervolgactie
De NZa zal de opvolging van de verbeterpunten monitoren.

35

2

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

2.4.3 Doelmatige zorglevering binnen de contracteerruimte
2.4.3.1 Te stellen eisen
Concessiehouders zijn verantwoordelijk voor de optimale aanwending
van de beschikbare AWBZ-middelen: een doelmatig zorgaanbod, dat
aansluit op de vraag van verzekerden. Hiertoe maken concessiehouders
afspraken met zorgaanbieders over het geleverde assortiment van
zorgprestaties en de prijs-kwaliteitverhouding, met inachtneming van de
indicatietrends.
Concessiehouders moeten zich inspannen om zorg binnen de financiële
contracteerruimte te contracteren. Zij moeten hierbij een deel van het
regiobudget vrijspelen voor selectieve gunning of voor effecten van
cliëntkeuzen, om zorgaanbieders tot optimale prestaties aan te zetten.
Deze verlaging van de budgetgarantie heeft alleen zin als de cliënten
daadwerkelijk voor de beste aanbieders kiezen. De concessiehouders
hebben de taak de cliënten hierover te informeren.
In hun streven naar doelmatigheid kunnen concessiehouders ook
kortingen bedingen op de beleidsregelwaarden van extramurale zorg en
trachten een dure productmix te voorkomen.
Concessiehouders moeten met zorgaanbieders realistische productieafspraken maken. Dit vergroot de mogelijkheid van herschikking tussen
zorgaanbieders binnen de eigen regio of herschikking met andere
zorgkantoorregio’s. De concessiehouder moet per zorgaanbieder de
productie nauwgezet volgen. De onderbesteding en de overbesteding bij
productieafspraken over het voorgaande jaar geven aan hoe realistisch
de gemaakte afspraken waren.
2.4.3.2 Scores 2007 - 2009
De NZa heeft geconstateerd dat de uitvoering van doelmatige
zorglevering in 2009 ten opzichte van 2008 sterk is verbeterd. Zeven
concessiehouders scoren een goed, en vier een voldoende. Geen enkele
concessiehouder scoorde een onvoldoende (zie tabel 2.8).
Tabel 2.8. Resultaatscores concessiehouders 2007 t/m 2009:
doelmatige zorglevering binnen de contracteerruimte

Zorginkoop en
-contractering
Doelmatige zorglevering binnen de
contracteerruimte

Goed
7

2009

2008

2007

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvoldoende doende

4

0

2

7

3

7

4

Bron: NZa

2.4.3.3 Verbeterpunten
De belangrijkste verbeterpunten zijn:
– Het maken van initiële productieafspraken voor extramurale V&V zorg
tot maximaal 80% van het budget en tenminste 20% vrije ruimte
hanteren om zorgaanbieders meer uit te dagen bij de selectieve
gunning van de beschikbare financiële middelen. Dit betreft twee
concessiehouders (drie zorgkantoren).

36

1

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

– Het bedingen van een hogere korting op de beleidsregelwaarden bij
de inkoop van extramurale zorg (de NZa hanteert een norm van
tenminste 1%). Dit betreft drie concessiehouders (vijf zorgkantoren).
– Het doelmatiger inkopen van zorg door een dure productmix te
voorkomen. Dit betreft drie concessiehouders (zestien zorgkantoren).
– Het verminderen van de onderbesteding van de afgesproken productie
in zorgkantoorregio’s. Dit betreft negen concessiehouders
(30 zorgkantoren).
2.4.3.4 Analyse
Ondanks de verbetering van de uitvoering van de doelmatigheid in 2009
ten opzichte van 2008 staat er nog een aantal verbeterpunten voor
2009. Hantering van het prijsinstrument, verlaging van de budgetgarantie beneden de 80% en het maken van goede afspraken over de
onderbesteding van productieafspraken kunnen de doelmatigheid van de
zorginkoop bevorderen.
De NZa heeft geconstateerd dat concessiehouders driekwart van de in
2008 geconstateerde verbeterpunten hebben opgevolgd (zie tabel 2.17).
Een redelijk goede opvolging.
2.4.3.5 Vervolgactie
De NZa zal de opvolging van de verbeterpunten monitoren.
2.4.4 Innovatie en kwaliteit zorgverlening
2.4.4.1 Te stellen eisen
Het is van belang dat concessiehouders de samenwerking van
zorginstellingen ten behoeve van integrale zorg – ketenzorg –
bevorderen. De zorginkoop verschuift hiermee van afzonderlijke
zorgproducten naar samenhangende clusters van zorgproducten. Dit is
van belang voor dementiezorg, maar ook voor andere vormen van
ketenzorg.
Concessiehouders moeten in hun contracteerbeleid de zorgaanbieder
stimuleren tot innovatie alsmede tot het opzetten van verbetertrajecten
in samenspraak met cliënten en de uitvoering hiervan bevorderen.
Een integrale aanpak van kwaliteit door de concessiehouders is
noodzakelijk. Bevordering van een landelijk kwaliteitskader per AWBZ
sector, toepassing van een kwaliteitssysteem en goede kennis van de
IGZ rapportages zijn hier van belang.
Concessiehouders kunnen slechts sturen op kwaliteit als zij per
zorgsector een goed en actueel algemeen beeld hebben van kwaliteit. Op
basis van informatie uit de jaarverslagen van de zorgaanbieders,
websites als kiesBeter, IGZ-verslagen en zonodig door het zelf opvragen
van informatie is dat beeld ook te verkrijgen.
2.4.4.2 Scores 2007 - 2009
De NZa heeft geconstateerd dat de uitvoering van innovatie en kwaliteit
zorgverlening in 2009 ten opzichte van 2008 is verbeterd. Negen
concessiehouders scoren een goed en twee een voldoende. Geen enkele
concessiehouder scoorde een onvoldoende (zie tabel 2.9).

37

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Tabel 2.9. Resultaatscores concessiehouders 2007 t/m 2009:
innovatie en kwaliteit zorgverlening

Zorginkoop en
-contractering

Goed

Innovatie en
kwaliteit
zorgverlening

9

2009

2008

2007

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvoldoende doende

2

0

7

4

1

9

3

Bron: NZa

2.4.4.3 Verbeterpunten
De belangrijkste verbeterpunten zijn:
– Het per sector systematisch verkrijgen van een (beter) algemeen
beeld van de geleverde kwaliteit van AWBZ-zorg. Dit betreft acht
concessiehouders (28 zorgkantoren).
– Het actief en systematisch toetsen of gemaakte afspraken over
verbetertrajecten worden nagekomen en indien nodig aantoonbaar
actie ondernemen. Dit betreft twee concessiehouders (vier
zorgkantoren).
– Het stimuleren van met ketenzorg en innovatie verbonden technische
systemen en dit expliciet in het contracteerbeleid opnemen. Dit betreft
drie concessiehouders (vijftien zorgkantoren).
2.4.4.4 Analyse
De NZa heeft geconstateerd dat driekwart van de concessiehouders de in
2008 geconstateerde verbeterpunten hebben opgevolgd (tabel 2.17). De
NZa vindt dit een redelijk goede opvolging.
Ondanks een lichte verbetering van de uitvoering van innovatie en
kwaliteit van de zorgverlening in 2009 ten opzichte van 2008 staat er
nog een belangrijk verbeterpunt voor 2009. Slechts enkele concessiehouders hebben een totaaloverzicht van de kwaliteit van het
gecontracteerde zorgaanbod. De NZa vindt dit zorgwekkend. Een goed
totaaloverzicht is immers niet alleen een voorwaarde voor een
systematische aanpak van kwaliteit, maar ook een bewijs van kwaliteitgerichtheid van de concessiehouder. Dit wordt des te belangrijker nu
steeds meer vergelijkbare kwaliteitsinformatie (normen voor
verantwoorde zorg, cliënttevredenheid) beschikbaar komt.
2.4.4.5 Vervolgactie
De NZa zal de opvolging van de verbeterpunten monitoren.
Daarbij is een goed totaaloverzicht van de kwaliteit van het
gecontracteerde zorgaanbod een belangrijk aspect van kwaliteitgerichtheid van de concessiehouder. Ook als een concessiehouder het
proces innovatie en kwaliteit zorgverlening in totaliteit voldoende
uitvoert, maar in de kwaliteitgerichtheid ten opzichte van voorgaande
jaren nauwelijks verbeteringen heeft gerealiseerd, zal de NZa het
opleggen van een aanwijzing overwegen.

38

0

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

2.5 Scores prestatieveld 3: Moderne administratieve
organisatie
2.5.1 Inleiding
In deze paragraaf zijn de scores 2009 (behaalde punten) per concessiehouder opgenomen voor de prestatie-indicatoren die vallen onder
prestatieveld 3: Moderne administratieve organisatie.
De NZa kent op basis van de uitkomsten van haar onderzoek aan alle
prestatie-indicatoren een score toe. De NZa hanteert hierbij per indicator
het oordeel goed, voldoende of onvoldoende: de oordelen worden
vertaald in 2, 1 of 0 punten. Door de totaalscore per prestatie-indicator
(2, 1 of 0 punten) te vermenigvuldigen met de wegingsfactor en de
uitkomst daarvan op te tellen, wordt de totaalscore per prestatieveld
berekend.
Tabel 2.10. Scores 2009 per concessiehouder prestatieveld 3:
Moderne administratieve organisatie
Agis

CZ

De Friesland

DSW

Menzis

Salland

Trias

Univé

VGZ

Zorg en
Zekerheid

Achmea

Aantal zorgkantoren

Totaal aantal
zorgkantoren

Wegingsfactor
2009

Moderne
administratieve
organisatie

32

6

4

6

1

2

3

1

2

1

4

2

Administratie op
verzekerdenniveau
voor zorg in natura

2

2

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

Administratie op
verzekerdenniveau:
PGB

1

1

1

1

2

2

2

2

1

1

1

1

Monitoring
continuïteit
zorgverlening

1

1

2

2

2

2

2

1

2

2

2

2

Materiële controle

1

2

2

2

1

2

2

2

2

2

2

2

Bestrijding misbruik
(fraude) en
oneigenlijk gebruik

1

1

2

2

1

2

2

1

2

2

2

2

Administratieve
organisatie en
interne beheersing13

2

2

2

4

4

4

4

2

2

2

2

4

9

13

15

14

16

16

12

13

13

13

15

Totaal score

Bron: NZa

Legenda: Het oordeel goed is aangegeven met de kleur groen en het oordeel
voldoende met een oranje kleur. Daarbij is het van belang te realiseren dat een
score goed niet hoeft te betekenen dat een concessiehouder volledig aan alle
beoordelingsaspecten heeft voldaan.

13

Tegenwoordig wordt er niet meer gesproken over Administratieve organisatie en
interne controle (AO/IC) maar over als Administratieve organisatie en interne
beheersing (AO/IB). In de Prestatiemeting wordt nog gesproken over AO/IC, maar in dit
rapport wordt verder de actuele benaming AO/IB gehanteerd.

39

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

2.5.2 Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura
2.5.2.1 Te stellen eisen
Concessiehouders moeten op grond van de Regeling Administratieve
Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders de indiening van
de declaratie van geleverde zorg per maand of per vier weken
vastleggen in de overeenkomst tussen zorgkantoor en zorgaanbieder en
nakoming daarvan bewaken. Daarnaast moeten concessiehouders de
bevoorschotting zo nodig periodiek aanpassen aan de gedeclareerde
productie en de nacalculatieformulieren tijdig bij de NZa indienen. Nieuw
toegelaten extramurale zorgaanbieders moeten steeds worden
gefinancierd op basis van de gedeclareerde productie.
Concessiehouders moeten een goede werking van AZR garanderen en
hiertoe voldoende maatregelen treffen rond de permanente
beschikbaarheid, continuïteit, betrouwbaarheid en logische toegangsbeveiliging van de AZR. Dit draagt bij aan de kwaliteit van de uitvoering
van de AWBZ en is tevens noodzakelijk voor de voorbereiding op een
AWBZ, uitgevoerd door de zorgverzekeraars voor eigen verzekerden.
Eveneens noodzakelijk voor de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars is de bevordering door de concessiehouder van de
intramurale declaratie op cliëntniveau: bewaking van een tijdige, juiste
en volledige declaratie bij alle zorgaanbieders, en het tijdig (vóór 1
januari 2010) aanpassen van zijn eigen systemen aan de verwerking van
declaraties op cliëntniveau. De acties die de concessiehouder hiertoe
onderneemt zijn in de prestatiemeting 2010 dan ook een
randvoorwaarde om een score ‘goed’ voor deze prestatie-indicator te
krijgen.
2.5.2.2 Scores 2007 - 2009
De NZa heeft geconstateerd dat de uitvoering van de administratie op
verzekerdenniveau voor zorg in natura in 2009 ten opzichte van 2008 is
verbeterd. Tien concessiehouder scoren een goed, één een voldoende.
Geen enkele concessiehouder scoorde een onvoldoende (zie tabel 2.11).
Tabel 2.11. Resultaatscores concessiehouders 2007 t/m 2009:
administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura

Moderne
administratieve
organisatie
Administratie op
verzekerdenniveau
voor zorg in natura

Goed

10

2009

2008

2007

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvoldoende doende

1

0

8

4

0

10

2

Bron: NZa

2.5.2.3 Verbeterpunten
De belangrijkste verbeterpunten, door de NZa over 2009 geconstateerd
zijn:
– Het maandelijks neerwaarts aanpassen van de bevoorschotting aan de
gedeclareerde productie (bij verschillen van meer dan 5%). Dit betreft
acht concessiehouders (24 zorgkantoren).
– Het treffen van voldoende maatregelen om de opzet en werking van
AZR te borgen. Dit betreft negen concessiehouders (23 zorgkantoren).

40

0

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

– Het borgen dat een nieuwe release van het AZR-berichtenverkeer
operationeel is. Dit betreft drie concessiehouders (zeven
zorgkantoren).
2.5.2.4 Analyse
De NZa heeft geconstateerd dat concessiehouders vrijwel alle in 2008
geconstateerde verbeterpunten hebben opgevolgd (zie tabel 2.17).
De NZa merkt op dat invoering van de declaratie op cliëntniveau voor
intramurale zorg uitgesteld is van 1 juli 2009 naar 1 januari 2010.
Daarom heeft de NZa slechts de inspanningen en voorbereidingen van de
concessiehouders getoetst, om declaratie op cliëntniveau per 1 januari
2010 mogelijk te maken. Beoordeling van de werkelijke uitkomsten
(percentage goed declarerende zorgaanbieders per zorgkantoor) kan pas
vanaf de prestatiemeting 2010 plaatsvinden.
Declaratie op cliëntniveau is in 2010 een belangrijk aandachtspunt. Niet
alleen zijn de zorgkantoren hierbij afhankelijk van de medewerking van
de zorgaanbieders, maar ook van hun technische mogelijkheden
(softwareleveranciers) die ook in de eerste helft van 2010 niet optimaal
zijn gebleken. Dit is nog een belangrijk aandachtspunt voor de NZa.
Een tweede aandachtspunt dat uit het onderzoek 2009 naar voren komt
is de hantering van de AZR. Een blijvend goede werking van de AZR is
essentieel voor het declareren op cliëntniveau. Er is nog belangrijke
winst te behalen bij de borging van de opzet en werking van de AZR.
2.5.2.5 Vervolgacties
De declaratie op cliëntniveau blijft ook het komende jaar een belangrijk
aandachtspunt, temeer omdat de concessiehouders ook voorbereidingen
moeten treffen om dit voor de extramurale AWBZ-zorg te realiseren.
Hetzelfde geldt voor de borging van een goede werking van de AZR. Dit
klemt des te meer omdat in 2011 een nieuwe release AZR 3.0 wordt
uitgerold. AZR 3.0 hanteert niet alleen een veel scherper wachtlijstdefinitie, en maakt een betere wachtlijstregistratie mogelijk, maar stelt
ook hogere eisen aan zorgkantoren en zorgaanbieders. De NZa zal hierbij
de deelname van de concessiehouders volgen aan het zogenoemde
‘Groene Vink traject’ van het CVZ, op basis waarvan een succesvolle
implementatie van AZR 3.0 getoetst kan worden.
De NZa zal de opvolging van de verbeterpunten monitoren.
2.5.3 Administratie op verzekerdenniveau: PGB
2.5.3.1 Te stellen eisen
Om PGB-houders juiste informatie te verstrekken en de juiste
vaststelling van PGB-bedragen te waarborgen, moeten concessiehouders
in het proces van het vaststellen van de budgetten voldoende,
handmatige of geautomatiseerde, controlemaatregelen inbouwen.
Concessiehouders moeten daartoe over een adequate cliëntvolgende
bedrijfsadministratie voor het PGB beschikken. Deze administratie moet
zijn afgestemd op de op grond van artikel 44 van de AWBZ vastgestelde

41

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

regels voor het PGB. Concessiehouders moeten de globale en intensieve
controles14 op de besteding van PGB’s tijdig uitvoeren.
Concessiehouders verlenen de verzekerde een netto PGB, dat wil zeggen
dat concessiehouders een eigen bijdrage in mindering moeten brengen
op het bruto PGB als de verzekerde 18 jaar of ouder is. Om het CAK in
de gelegenheid te stellen de eigen bijdrage vast te stellen, moeten
concessiehouders de gegevens van nieuwe PGB-aanvragers aan het CAK
verzenden.
Verder moeten de concessiehouders de afrekening van de jaarsubsidie
tijdig bij het CVZ indienen.
2.5.3.2 Scores 2007 - 2009
De NZa heeft geconstateerd dat de uitvoering van het PGB in 2009 ten
opzichte van 2008 minder goed is uitgevoerd.15 Vier concessiehouders
scoren een goed en zeven concessiehouders scoren een voldoende. Geen
enkele concessiehouder scoort een onvoldoende (zie tabel 2.12).
Tabel 2.12. Resultaatscores concessiehouders 2007 t/m 2009:
administratie op verzekerdenniveau: PGB

Moderne
administratieve
organisatie
Administratie op
verzekerdenniveau:
PGB

Goed

4

2009

2008

2007

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvoldoende doende

7

0

6

6

0

4

5

Bron: NZa

2.5.3.3 Verbeterpunten
De belangrijkste verbeterpunten zijn:
– Het (verder) verbeteren van de kwaliteitscontroles. Dit betreft vijf
concessiehouders (twaalf zorgkantoren).
– Het in de applicatie beter borgen van de juiste berekening van de
eigen bijdragen. Dit betreft zes concessiehouders (veertien
zorgkantoren).
– Het tijdig uitvoeren van alle globale controles. Dit betreft zes
concessiehouders (23 zorgkantoren).
– Het (verder) verbeteren van de procedures met betrekking tot
intensieve controles. Dit betreft zes concessiehouders (zeventien
zorgkantoren).
– Het in alle gevallen tijdig melden aan het CVZ van toekenningen van
een bruto PGB van meer dan € 300 per dag. Dit betreft drie
concessiehouders (achttien zorgkantoren).
14

Bij de globale controle controleert het zorgkantoor per voorschotperiode de uitgaven
die de budgethouder heeft verantwoord zonder dat bewijsstukken worden overgelegd.
Bij de intensieve controle gaat het zorgkantoor de volgende punten na: 1) is
zorglevering binnen het PGB-domein? 2) zijn er getekende zorgovereenkomsten
aanwezig? 3) de feitelijke aanwezigheid van declaraties/facturen/loonstroken en de
overeenstemming van deze documenten met de verantwoordingsformulieren. Zie
artikel 6.3 van het Uitvoeringsprotocol Regeling Persoonsgebonden budget AWBZ 2008.
15
In 2008 waren de prestatie-indicatoren Persoonsgebonden budget (onderdeel van het
prestatieveld Service aan cliënten) en Administratie op verzekerdenniveau: PGB
(onderdeel van prestatieveld Moderne administratieve organisatie) nog vervat in één
prestatie-indicator: PGB. De gemiddelde score van beide prestatie-indicatoren over
2009 zijn vergeleken met de score van de (ene) prestatie-indicator over 2008.

42

3

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

– Het tenminste wekelijks toezenden van gegevens van nieuwe budgethouders aan het CAK voor het berekenen van de eigen bijdrage. Dit
betreft zeven concessiehouders (23 zorgkantoren).
– Het tijdig indienen va de aanvraag tot vaststelling van de subsidie bij
het CVZ. Dit betreft één concessiehouder (zes zorgkantoren).
2.5.3.4 Analyse
Geconstateerd is dat de kleinere concessiehouders met weinig
zorgkantoren beter scoren dan de grotere concessiehouders.
De NZa heeft geconstateerd dat alle zorgkantoren beschikken over een
adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie voor het PGB. De
concessiehouders hebben de verbeterpunten van het vorige onderzoek
echter beperkt opgevolgd (zie ook tabel 2.17). Dit betreft vooral
verbeterpunten die betrekking hebben op de waarborging van de
juistheid van de vaststelling van de eigen bijdragen.
De NZa heeft bij het onderzoek over 2008 al opgemerkt dat het tijdig
indienen van de subsidieverantwoording PGB bij het CVZ (dat wil zeggen
vóór 1 juli van het volgende kalenderjaar) voor verbetering vatbaar was
bij meerdere concessiehouders. In het onderzoek over 2009 was dit
toetspunt echter niet goed te beoordelen aangezien het CVZ veel
concessiehouders - op verzoek - uitstel heeft verleend op de datum van
1 juli.
Het CVZ heeft concessiehouders tot 1 oktober 2010 de tijd gegeven de
subsidieverantwoording 2009 in te dienen. Eén concessiehouder (zes
zorgkantoren) is er ook niet in geslaagd de afrekening voor deze datum
bij het CVZ in te dienen.
2.5.3.5 Nieuwe ontwikkelingen
De NZa heeft, zoals al in het rapport Uitvoering AWBZ 2008 aangegeven,
in overleg met VWS en CVZ bijgedragen aan een meer fraudebestendige
PGB-regelgeving. In de loop van 2009 is een aantal maatregelen
ingevoerd, waaronder de bepaling dat het budget niet langer op rekening
van een derde - waaronder de bemiddelingsbureaus - mag worden
uitbetaald. Vanaf 1 januari 2010 moeten de concessiehouders de
controles op het PGB uitvoeren conform het Controleprotocol PGB-AWBZ
van 10 augustus 2009. Hierin zijn onder andere bepalingen opgenomen
die meer inhouden dan alleen administratieve controles. Het nieuwe
Controleprotocol PGB-AWBZ voorziet in moderne controletechnieken en
schrijft ook voor dat bij vermoeden van misbruik ook onderzoek
- materiële controle - wordt ingesteld bij budgethouder, zorgaanbieder
en bemiddelingsbureau.
2.5.3.6 Vervolgactie
De NZa zal de opvolging van de verbeterpunten monitoren.
Daarnaast zal de NZa de zorgkantoren toetsen op alle punten als
vermeld in het Controleprotocol PGB-AWBZ, en dus per zorgkantoor
constateren of al dan niet aan alle punten wordt voldaan en dit ook
vermelden in de individuele verslagen 2010 en het samenvattend
uitvoeringsverslag 2010.
De NZa beschouwt 2010 daarbij als een ervaringsjaar. Als een concessiehouder de prestatie-indicator ‘Administratie op verzekerdenniveau voor
PGB’ in 2010 niet goed uitvoerde, kan de NZa de volgende maatregelen
nemen:
− De NZa legt aan een concessiehouder die de prestatie-indicator
‘Administratie op verzekerdenniveau voor PGB’ in 2010 onvoldoende
heeft uitgevoerd direct een aanwijzing op last van dwangsom of boete
43

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

op in het geval de concessiehouder in 2010 geen of onvoldoende
acties heeft ondernomen om het Controleprotocol PGB-AWBZ binnen
zijn organisatie te implementeren.
− De NZa legt aan een concessiehouder die de prestatie-indicator
‘Administratie op verzekerdenniveau voor PGB’ in 2010 nog
onvoldoende heeft uitgevoerd geen aanwijzing op als voldaan is aan
de volgende voorwaarde:
− De concessiehouder heeft in 2010 voldoende acties ondernomen
om het Controleprotocol PGB-AWBZ binnen zijn organisatie te
implementeren.
− De concessiehouder heeft zodanige maatregelen genomen dat
redelijkerwijs mag worden verwacht dat hij de prestatie-indicator
‘Administratie op verzekerdenniveau voor PGB’ in 2011 goed
uitvoert.
− Als een concessiehouder de prestatie-indicator ‘Administratie op
verzekerdenniveau voor PGB’ in 2010 voldoende heeft uitgevoerd, dan
draagt de NZa de concessiehouder op om de verbeterpunten te
realiseren die hebben geleid tot deze beoordeling.
− Als een concessiehouder de prestatie-indicator ‘Administratie op
verzekerdenniveau voor PGB’ in 2010 goed heeft uitgevoerd, maar de
uitvoering vertoont op onderdelen beperkte tekortkomingen, dan
neemt de NZa de verbeterpunten op in het individuele rapport aan de
concessiehouder. De NZa adviseert de concessiehouder de betreffende
verbeterpunten door te voeren.
2.5.4 Monitoring continuïteit zorgverlening
2.5.4.1 Te stellen eisen
Concessiehouders moeten op grond van de Regeling Controle en
Administratie AWBZ-verzekeraars de ontwikkelingen volgen bij de
zorgaanbieders waarmee zij een overeenkomst zijn aangegaan. Zij
moeten dit in de individuele overeenkomsten en via het periodiek overleg
borgen. Op grond van de wettelijk geregelde zorgplicht moeten
concessiehouders maatregelen nemen om tijdig situaties te signaleren
die risicovol kunnen zijn voor de continuïteit van de zorg. Uitbestede
AWBZ-zorg is hierbij een bijzonder aandachtspunt. Van risicovolle
situaties kan sprake zijn als individuele zorgaanbieders in financiële
problemen dreigen te komen en er weinig alternatieven voor het
gecontracteerde zorgaanbod bestaan.
Concessiehouders hebben een instrument opgezet om situaties waarin de
continuïteit van zorg in gevaar kan komen, tijdig te signaleren: het ‘early
warningsysteem’ (EWS).
2.5.4.2 Scores 2007 - 2009
De NZa heeft geconstateerd dat de uitvoering van het proces monitoring
continuïteit zorgverlening in 2009 ten opzichte van 2008 vrijwel op
hetzelfde niveau is gebleven. Negen concessiehouders scoren in 2009
een goed, twee een voldoende (zie tabel 2.13). Het aantal verbeterpunten moet dan ook in dit perspectief worden gezien.

44

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Tabel 2.13. Resultaatscores concessiehouders 2007 t/m 2009:
monitoring continuïteit zorgverlening

Moderne
administratieve
organisatie

Goed

Monitoring
continuïteit
zorgverlening

9

2009

2008

2007

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvoldoende doende

2

0

11

1

0

11

1

Bron: NZa

2.5.4.3 Verbeterpunten
Hoewel de concessiehouders goed scoren op deze prestatie-indicator wil
dat niet zeggen dat zij een perfecte score halen: er zijn altijd
verbeteringen mogelijk. De belangrijkste verbeterpunten zijn:
– Het structureel monitoren van de naleving van de afspraken over het
door de zorgaanbieder waarborgen van de kwaliteit, rechtmatigheid
en doelmatigheid bij uitbesteding van zorg. Dit betreft acht concessiehouders (23 zorgkantoren).
– Het (beter) gebruik maken van het periodiek overleg om de
continuïteit van de zorgaanbieder in een vroeg stadium te signaleren.
Dit betreft drie concessiehouders (elf zorgkantoren).
– Het (verder) verbeteren van EWS. Dit betreft drie concessiehouders
(tien zorgkantoren).
– Het beter inzichtelijk maken van vervolgacties op basis van de
uitkomsten van het EWS. Dit betreft drie concessiehouders (acht
zorgkantoren).
Twee verbeterpunten hebben betrekking op de formele inbedding en
interne informatievoorziening:
– Het expliciet opnemen in de individuele overeenkomst met de
zorgaanbieder dat de zorgaanbieder hem informeert als de zorg- en/of
financiële continuïteit in gevaar dreigt te komen. Dit betreft vier
concessiehouders (tien zorgkantoren).
– Het management beter informeren met behulp van managementrapportages. Dit betreft drie concessiehouders (acht zorgkantoren).
2.5.4.4 Analyse
Het belangrijkste verbeterpunt heeft betrekking op uitbesteding van
AWBZ-zorg. Uitbesteden van zorg heeft de bijzondere aandacht van de
NZa, omdat het risico van tekortschietende kwaliteit van zorgverlening
hierbij extra groot is. De NZa vindt dat zorgkantoren kennis moeten
hebben over welke zorgaanbieders AWBZ-zorg uitbesteden, aan wie en
hoeveel zorg dat betreft. De NZa heeft de zorgkantoren hierop over 2008
ook beoordeeld. In 2009 is dit toetsingsaspect uitgebreid, de NZa toetst
de zorgkantoren ook op of er concrete afspraken zijn gemaakt (met de
uitbestedende zorgaanbieder) over het toezicht op de kwaliteit van de
geleverde zorg door de onderaannemers en de doelmatige en
rechtmatige besteding van AWBZ-gelden. De meeste concessiehouders
moeten zich hierin nog verbeteren.
Een ander belangrijk verbeterpunt is het beter gebruik maken van
mogelijkheden die het periodiek overleg met zorgaanbieders biedt.
Zorgkantoren kunnen het periodiek overleg uitstekend gebruiken om de
vinger aan de pols te houden bij het signaleren van ontwikkelingen die
de zorgcontinuïteit in gevaar kan brengen.

45

0

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Bij het interpreteren van de uitkomst van deze prestatie-indicator kan
wellicht de indruk bestaan, dat deze uitkomst niet in overeenstemming is
met het beeld rond incidenten en misstanden bij zorgaanbieders.
Concessiehouders hebben als taak een zo vroeg mogelijke signalering
van mistoestanden bij zorgaanbieders en bij het voorkomen daarvan
problemen rondom zorgplicht en zorgcontinuïteit op te lossen.
Hierop zijn concessiehouders door de NZa beoordeeld, niet op het
gegeven of er wel of geen mistoestanden bij zorgaanbieders
voorkwamen.
2.5.4.5 Vervolgactie
De NZa zal de opvolging van de verbeterpunten monitoren.
Vooral het toetsingsaspect uitbesteden van zorg heeft de aandacht. Ook
als een concessiehouder het proces monitoring continuïteit zorgverlening
in totaliteit voldoende uitvoert, maar op dit verbeterpunt ten opzichte
van voorgaande jaren nauwelijks verbeteringen heeft gerealiseerd, zal de
NZa het opleggen van een aanwijzing overwegen.
2.5.5 Materiële controle
2.5.5.1 Te stellen eisen
Concessiehouders moeten op grond van de Regeling Controle en
Administratie AWBZ-verzekeraars (VA/NR-100.048) materiële controles
uitvoeren. De materiële controles moeten plaatsvinden volgens een plan
van aanpak voor materiële controles. De controleteams moeten voorzien
zijn van voldoende medische deskundigheid. De materiële controles
moeten zich richten op de vraag of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk
is geleverd, of aan de geleverde zorg een indicatiebesluit ten grondslag
ligt en of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het indicatiebesluit passend is.
2.5.5.2 Scores 2007 - 2009
Uit de prestatiemeting blijkt dat concessiehouders op een goede wijze
invulling hebben gegeven aan de materiële controles. Eén concessiehouder kende een score voldoende. Geen enkele concessiehouder scoort
een onvoldoende. Geconstateerd is dat de concessiehouders de verbeterpunten uit het onderzoek AWBZ 2008 volledig hebben opgevolgd (zie
tabel 2.17).
Tabel 2.14. Resultaatscores concessiehouders 2007 t/m 2009:
materiële controle

Moderne
administratieve
organisatie
Materiële controle

Goed

10

2009

2008

2007

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvoldoende doende

1

0

11

1

0

10

2

Bron: NZa

2.5.5.3 Verbeterpunten
De belangrijkste geconstateerde verbeterpunten zijn:
− Het uitbreiden van het plan van aanpak met een risicoanalyse en een
sanctiebeleid. Dit betreft drie concessiehouders (vijf zorgkantoren).

46

0

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

−

−

Het beter vaststellen of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is
geleverd en of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het
indicatiebesluit passend is. Dit betreft drie concessiehouders (acht
zorgkantoren).
Het verbinden van consequenties aan de uitkomsten van de
materiële controle (bijvoorbeeld inschakelen van de fraudecoördinator, het verbinden van financiële consequenties en het
opstellen van een foutenevaluatie). Dit betreft drie concessiehouders
(zeven zorgkantoren).

2.5.5.4 Analyse
Zoals ook in voorgaande jaren is geconstateerd is de organisatie rondom
de materiële controles adequaat te noemen. Over het algemeen geven
concessiehouders in voldoende mate gevolgen aan de resultaten van de
materiële controle. Maar voor drie concessiehouders ligt hier nog een
verbeterpunt. Zo kunnen zij bijvoorbeeld meer gebruik maken van de
mogelijkheid om de fraudecoördinator in te schakelen, financiële
consequenties verbinden aan de uitkomsten van de materiële controle en
een foutenevaluatie opstellen van de uitgevoerde materiële controles.
Uitkomsten van materiële controles kunnen in specifieke situaties ook als
input voor fraudeonderzoek worden benut.
De uitvoering van de materiële controles werd in 2009 belemmerd door
het ontbreken van goedkeuring van het CBP aan de Gedragscode
Verwerking Persoonsgegevens Financiële instellingen en het
bijbehorende Addendum met het Protocol Materiële controle. Hierdoor
zijn met name de dossiercontroles niet in volle breedte uitgevoerd. Veel
concessiehouders hebben wel detailcontroles uitgevoerd, echter nadat
van de cliënt toestemming is verkregen voor inzage van het medisch
dossier. In deze procedure kan de zorgaanbieder de uitvoering van de
controles beïnvloeden.
Concessiehouders zijn terughoudend in het uitzetten van enquêtes onder
cliënten. In de praktijk blijkt dat de AWBZ cliëntenpopulatie zich hiervoor
moeilijk leent. De concessiehouders vinden enquêtes bovendien erg
arbeidsintensief en de uitkomsten ervan niet altijd even betrouwbaar.
Bij drie concessiehouders is als verbeterpunt geconstateerd dat beter
moet worden vastgesteld of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is
geleverd en of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het
indicatiebesluit passend is.
2.5.5.5 Nieuwe ontwikkelingen
Door het ontbreken van registratie van gedeclareerde zorg op cliëntniveau zijn bestands- en systeemcontroles voor de AWBZ beperkt
toepasbaar. Verwacht mag worden dat de concessiehouders vanaf 2010
door de registratie op cliëntniveau meer gebruik maken van moderne
controletechnieken.
2.5.5.6 Vervolgactie
De NZa zal de opvolging van de verbeterpunten monitoren.
Vooral de dossier- of detailcontroles heeft de aandacht. Als gevolg van
het ontbreken van goedkeuring van het CBP aan de Gedragscode
Verwerking Persoonsgegevens Financiële instellingen en het
bijbehorende Addendum hebben de concessiehouders deze in 2009 niet
volledig uitgevoerd.

47

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

2.5.6 Bestrijding misbruik (fraude) en oneigenlijk gebruik
2.5.6.1 Te stellen eisen
Van misbruik is sprake bij bewust handelen of nalaten in strijd met weten regelgeving en/of opzettelijk niet tijdig, onjuist of onvolledig
verstrekken van gegevens, met het doel hierbij ten onrechte uitgaven
voor verstrekkingen – daaronder begrepen verstrekkingen in natura –
en/of uitgaven voor beheer ten laste te brengen van – particuliere en
publieke – middelen die bestemd zijn voor de zorg, minder te betalen ten
bate van die middelen of er extra inkomsten uit te ontvangen. Bij
oneigenlijk gebruik is er sprake van handelen binnen de wet- en
regelgeving, maar niet in lijn met de doelstellingen van die wet- en
regelgeving. Dit heet ook wel handelen naar de ‘letter’ van de wet, maar
niet naar de ‘geest’ daarvan.
Concessiehouders moeten beschikken over een actueel plan van aanpak
dat gericht is op de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik in de
AWBZ en een adequate organisatie voor de bestrijding van misbruik en
oneigenlijk gebruik. Bij geconstateerd misbruik en oneigenlijk gebruik is
het van belang dat concessiehouders vervolgacties ondernemen,
waaronder in ieder geval inschakeling van de coördinator fraudebestrijding.
Concessiehouders moeten signalen en resultaten van onderzoeken naar
misbruik en oneigenlijk gebruik vastleggen in een database.
2.5.6.2 Scores 2007 - 2009
Uit de prestatiemeting blijkt dat over het algemeen sprake is van een
goede uitvoering op het onderdeel bestrijding van misbruik en
oneigenlijk gebruik. Bij drie concessiehouders is de bestrijding van
misbruik en oneigenlijk gebruik van voldoende niveau. De concessiehouders hebben de verbeterpunten uit het onderzoek AWBZ 2008 ten
dele opgevolgd (zie tabel 2.17).
Tabel 2.15. Resultaatscores concessiehouders 2007 t/m 2009:
bestrijding misbruik (fraude) en oneigenlijk gebruik

Moderne
administratieve
organisatie
Bestrijding misbruik (fraude) en
oneigenlijk gebruik

Goed

8

2009

2008

2007

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvoldoende doende

3

0

8

4

0

9

3

Bron: NZa

2.5.6.3 Verbeterpunten
De belangrijkste verbeterpunten zijn:
– Het opstellen van een concreet plan van aanpak voor bestrijding van
misbruik en oneigenlijk gebruik in de AWBZ (met daarin een
transparante risicoanalyse). Dit betreft zeven concessiehouders
(negentien zorgkantoren).
– Het (aantoonbaar) uitvoeren van bestands- of systeemvergelijkingen
op risicogebieden. Dit betreft zeven concessiehouders (achttien
zorgkantoren).

48

0

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

– Het besteden van meer aandacht aan het vermoeden van intern
misbruik of oneigenlijk gebruik. Dit betreft vier concessiehouders
(dertien zorgkantoren).
– Het meer uitvoering geven aan het geven van voorlichting aan en
bewustwording van eigen medewerkers. Dit betreft twee concessiehouders (zeven zorgkantoren).
– Het uitbreiden van de managementrapportages. Dit betreft drie
concessiehouders (acht zorgkantoren).
2.5.6.4 Analyse
Voor de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik in de AWBZ
maken de concessiehouders gebruik van de organisatie en diensten van
de gelieerde zorgverzekeraars. Zij steunen daarbij op de specifieke
afdelingen die belast zijn met de detectie van zorgfraude. Deze
afdelingen leveren hun diensten aan zowel de zorgverzekeraar voor de
Zorgverzekeringswet als aan de concessiehouders voor de AWBZ. De
fraudebestrijding in de AWBZ lift hierdoor mee op de organisatie, het
beleid en de uitvoering bij de zorgverzekeraar.
Doordat de fraudebestrijding is belegd op het niveau van de
zorgverzekeraar geldt dat veelal sprake is van integrale plannen van
aanpak voor de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik.
Een veel voorkomend verbeterpunt vormt het uitbreiden van bestandsof systeemvergelijkingen op mogelijke risicogebieden in samenhang met
statistische analyse en logica/verbandcontrole. Zeven concessiehouders
maakten in onvoldoende mate gebruik van moderne controletechnieken.
Hierbij wordt ter nuancering opgemerkt dat deze moderne controletechnieken voor de AWBZ nog slechts beperkt inzetbaar zijn als gevolg
van de wijze van financieren van zorg. Met de komst van de registratie
en bekostiging op cliëntniveau krijgen de zorgkantoren meer
mogelijkheden om gebruik te maken van de moderne controletechnieken.
Vastgesteld is dat alle concessiehouders bij vermoeden van misbruik of
oneigenlijk gebruik de coördinator fraudebestrijding inschakelen en dat
bij vaststelling van geconstateerd misbruik passende maatregelen,
waaronder melding bij het Fraudeloket van het Verbond van
Verzekeraars, het doen van aangifte bij de politie en het registreren in
interne en externe verwijsregisters, worden getroffen.
Op basis van de verantwoordingsdocumenten en de opgevraagde
managementinformatie blijkt dat concessiehouders in 2009: 275 zaken
(2008: 146 zaken) waarbij een vermoeden van misbruik bestond,
hebben onderzocht. In 18 zaken (2008: 16 zaken) is op basis van
onderzoek vastgesteld dat er daadwerkelijk sprake is geweest van
fraude, ten bedrage van ten minste € 1,9 miljoen. Onderzoek naar
mogelijk misbruik of oneigenlijk gebruik is een langdurend proces, de
concessiehouders hebben hierdoor nog een aantal zaken uit 2009 in
onderzoek.
Bij de interpretatie van deze resultaten moet rekening worden gehouden
met de niet eenduidige definities, registratie en verantwoording over de
resultaten van onderzoeken naar misbruik en oneigenlijk gebruik.
Net als over het verantwoordingsjaar 2008 blijkt dat het nagenoeg in alle
gevallen gaat om fraude met het PGB. De concessiehouders melden een
stijging van het aantal fraudezaken door PGB bemiddelingsbureaus.

49

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

2.5.6.5 Nieuwe ontwikkelingen
De NZa participeert in een overleg Verbetering fraudebestrijding in de
zorg, onder leiding van het Ministerie van VWS.16 In dit overleg worden
de knelpunten rond preventie, detectie en repressie van zorgfraude
besproken. Om tot een gestructureerde oplossing van knelpunten te
komen is - met inbreng van de NZa - een plan van aanpak opgesteld. Op
het programma staan onder andere het opstellen van zorgbrede risicoanalyses, voor het PGB – waarvoor op voorhand is vastgesteld dat
sprake is van een verhoogd risico op misbruik – wordt een interventiestrategie ontwikkeld en wordt een nadere invulling gegeven aan de
verbetering in de registratie en uitvraag van fraudedata bij de
zorgverzekeraars. Ook wordt een uitwerking gegeven aan verbetering
van de meldingsprocedure voor fraudezaken. In het rapport AWBZ 2008
heeft de NZa melding gemaakt van het ‘shoppen’ door zorgverzekeraars
met fraudemeldingen bij de verschillende toezicht- en opsporingsinstanties. Het Verbond voor Verzekeraars, het Openbaar Ministerie (OM)
en ZN stellen momenteel een protocol verzekeringsfraude op, waarin de
routing voor de meldingen van verzekeringsfraude is beschreven. De
NZa heeft met genoemde organisaties afspraken gemaakt over de
meldingen van zorgfraude over zorgaanbieders. De fraudemeldingen
over zorgaanbieders zullen, via ZN, bij de NZa worden gemeld, zodat
deze meldingen kunnen worden besproken in het Tripartiete Overleg
(TPO) met OM en Fiscale inlichtingen- en opsporingsdienst (FIOD), om
vast te stellen of bestuursrechtelijk of strafrechtelijk handhaven is
aangewezen. Deze nieuwe procedure moet nog worden
geïmplementeerd.
2.5.6.6 Vervolgactie
De NZa zal de opvolging van de verbeterpunten monitoren.
2.5.7 Administratieve organisatie en interne beheersing
2.5.7.1 Te stellen eisen
De Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (VA/NR100.048) bepaalt dat de concessiehouder zijn bedrijfsvoering en
administratieve organisatie zodanig moet inrichten dat de gegevens in
zijn administratie bij voortduring juist, actueel en volledig zijn.
De concessiehouder moet daartoe voorafgaand aan het verslagjaar een
controleplan opstellen. Hij moet de interne controles uitvoeren
overeenkomstig het controleplan en zijn controlebevindingen op
adequate wijze vastleggen, evalueren en waar nodig corrigerende
maatregelen uitvoeren.
De concessiehouder moet voldoende maatregelen treffen om de
continuïteit, beschikbaarheid, logische toegangsbeveiliging en
betrouwbaarheid van de geautomatiseerde systemen te waarborgen. Hij
moet de opzet en werking van deze maatregelen jaarlijks beoordelen en
waar nodig maatregelen nemen om een effectieve systeem van general
computer controls te waarborgen.

16

Andere vertegenwoordigers bestaan uit medewerkers van het Ministerie van Justitie,
toezichthouders Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en De Nederlandsche Bank
(DNB), opsporingsdiensten Fiscale inlichtingen- en opsporingsdienst (FIOD) en Sociale
Inlichtingen- en Opsporingsdienst (SIOD) en brancheorganisaties (zorg)verzekeraars
Verbond van Verzekeraars en ZN.

50

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

2.5.7.2 Scores 2007 - 2009
Vijf concessiehouders hebben in 2009 goede uitvoering gegeven aan het
proces administratieve organisatie en interne beheersing. Zes concessiehouders gaven voldoende uitvoering aan dit proces.
De NZa merkt op dat het functioneren van concessiehouders op het
gebied van administratieve organisatie en interne beheersing niet of
nauwelijks is verbeterd ten opzichte van 2008 (zie tabel 2.16).
Tabel 2.16. Resultaatscores concessiehouders 2007 t/m 2009:
administratieve organisatie en interne beheersing

Moderne
administratieve
organisatie
Administratieve
organisatie en
interne beheersing

Goed

5

2009

2008

2007

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvol- Goed
doende doende

VolOnvoldoende doende

6

0

7

5

0

5

6

Bron: NZa

2.5.7.3 Verbeterpunten
De belangrijkste verbeterpunten zijn:
− Het beter en in voldoende mate uitvoeren van de interne
(kwaliteits)controles. Dit betreft zes concessiehouders (achttien
zorgkantoren).
− Het in voldoende mate vastleggen van de bevindingen van de
(kwaliteits)controles. Dit betreft vijf concessiehouders (veertien
zorgkantoren).
− Het verbeteren van maatregelen voor permanente beschikbaarheid en
continuïteit van de geautomatiseerde systemen. Dit betreft zes
concessiehouders (twintig zorgkantoren).
− Het verbeteren van maatregelen voor logische toegangsbeveiligingen
van de geautomatiseerde systemen. Dit betreft acht concessiehouders
(26 zorgkantoren).
− Het verbeteren van maatregelen voor betrouwbaarheid (change
management) van de geautomatiseerde systemen. Dit betreft zeven
concessiehouders (vijftien zorgkantoren).
2.5.7.4 Analyse
Het functioneren van concessiehouders is op deze prestatie-indicator ten
opzichte van 2008 niet of nauwelijks verbeterd.
Enerzijds houdt dit verband met de afhankelijkheid van de
concessiehouder (de zorgkantoren) van de zorgverzekeraar, vooral op
het gebied van de geautomatiseerde systemen. Anderzijds zorgt de
onzekerheid over de toekomst van de zorgkantoren ervoor dat geen
grote investeringen meer worden gedaan in de geautomatiseerde
systemen van de zorgkantoren.
De NZa heeft geconstateerd dat concessiehouders minder dan een derde
van de in 2008 geconstateerde verbeterpunten hebben opgevolgd (zie
tabel 2.17). De NZa vindt dat dit beter moet.
Concessiehouders moesten op grond van artikel 36 en 37 van de AWBZ
vóór 1 juli 2010 hun uitvoeringsverslag en de financiële verantwoording
samen met de accountantsverklaring en het rapport van bevindingen bij
de NZa aanleveren.

51

1

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Doordat bij één concessiehouder in 2010 onzekerheden over de
rechtmatigheid aan het licht zijn gekomen heeft de concessiehouder de
verantwoording pas op 19 juli 2010 bij de NZa aangeleverd. De
concessiehouder heeft zijn verantwoordingsinformatie 2009 dus te laat
bij de NZa aangeleverd.
2.5.7.5 Vervolgactie
De NZa is van mening dat concessiehouders goede uitvoering moeten
geven aan het proces administratieve organisatie en interne beheersing.
De administratieve organisatie en interne beheersing is immers van
cruciaal belang voor de rechtmatigheid van de schaden AWBZ en PGB.
Daarom zal de NZa de concessiehouders die het proces administratieve
organisatie en interne beheersing in 2009 voldoende uitvoerden over
2010 opnieuw beoordelen. Als een concessiehouder in 2009 geen score
goed heeft gehaald en in 2010 geen verbeteringen heeft doorgevoerd,
zal de NZa gebruik maken van haar bevoegdheden om deze concessiehouder handhavingmaatregelen op te leggen.

2.6 Opvolging verbeterpunten 2008
2.6.1 Opvolging verbeterpunten door concessiehouders
In deze paragraaf geeft de NZa aan in welke mate concessiehouders de
door de NZa in het rapport 2008 geformuleerde verbeterpunten hebben
opgevolgd. Hierbij moet worden opgemerkt dat de NZa in de rapporten
over 2008 bij het oordeel goed voor een bepaalde prestatie-indicator,
geen verbeterpunten in het rapport heeft opgenomen. Over 2009 heeft
de NZa ook bij het oordeel goed eventuele verbeterpunten in de
rapporttekst opgenomen.

52

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Tabel 2.17. Opgevolgde verbeterpunten 2008 per prestatieindicator
Aantal verbeterpunten
Prestatieveld

Prestatie-indicator

Service aan cliënten

Zorginkoop en –
contractering

Rapport
2008

Opgevolgd in
2009

Mate van
opvolging

Zorg in natura

12

9½

79%

Persoonsgebonden budget

22

19

86%

Klachtenbehandeling

25

14

56%

Contracteerproces

3

3

100%

Doelmatige zorglevering
binnen de contracteerruimte

17

13

76%

Innovatie en kwaliteit

14

10½

75%

Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura

5

4½

90%

Administratie op
verzekerdenniveau: PGB

8

2

25%

Monitoring continuïteit
zorgverlening

1

1

100%

Materiële controle

4

4

100%

Bestrijding misbruik (fraude)
en oneigenlijk gebruik

13

8

62%

Administratieve organisatie

25

7½

30%

149

96

64%

zorgverlening
Moderne administratieve organisatie

en interne beheersing
Totaal

Bron: NZa

Legenda: Als meer dan tweederde van de in het rapport 2008 genoemde
verbeterpunten zijn opgevolgd, krijgt de betreffende prestatie-indicator de kleur
groen. Bij opvolging van verbeterpunten tussen éénderde en tweedederde kleurt
deze indicator oranje. Als minder dan éénderde van de verbeterpunten zijn
opgevolgd, is dit aangegeven met de kleur rood.17

2.6.2 Toelichting
Concessiehouders hebben in 2009 de verbeterpunten in het algemeen
redelijk goed opgevolgd (64%). Een aantal prestatie-indicatoren springt
er in negatieve zin uit. Twee prestatie-indicatoren doen het in dit kader
matig: Klachtenbehandeling en Bestrijding misbruik (fraude) en
oneigenlijke gebruik. Een gevolg hiervan is dat de scores op deze (twee)
prestatie-indicatoren in 2009 ten opzichte van 2008 niet is verbeterd. De
verbeterpunten van de prestatie-indicatoren administratie op
verzekerdenniveau: PGB en administratie organisatie en interne
beheersing zijn relatief slecht opgevolgd.
Tabel 2.17 geeft de effecten van toezicht door de NZa weer.
Hoe hoger het aantal opgevolgde verbeterpunten, des te hoger zijn de
scores op een bepaalde prestatie-indicator in het daaropvolgende jaar en
des te hoger het effect van toezicht.

17

Gedeeltelijk opgevolgde verbeterpunten tellen voor de helft mee.

53

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Vergelijking van de (deel)scores 2009 met die van 2008 laat zien dat de
concessiehouders in 2009 aanzienlijk beter hebben gepresteerd dan in
2008 (zie ook tabel 2.1).
Toezichtmaatregelen hebben in ieder geval bijgedragen aan een verdere
verbetering in het prestatieveld Service aan cliënten.
Informatievoorziening aan verzekerden is aanmerkelijk verbeterd.
Daarnaast maken zorgkantoren meer werk van het prestatieveld
Zorginkoop en -contractering. Het inkoopbeleid en inkoopcriteria van
zorgkantoren zijn al jaren openbaar en worden goed uitgewerkt. Ook in
het prestatieveld Moderne administratieve organisatie hebben de
concessiehouders verbeteringen bereikt. Maar concessiehouders moeten
zich op onderdelen nog steeds verbeteren (zie paragrafen 2.5.3 en
2.5.7).

54

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

3. Rechtmatigheid concessiehouders en
AWBZ-verzekeraars

3.1 Inleiding
Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de onrechtmatige ontvangsten en
uitgaven (uitgaven/lasten) en van de onzekerheden over de
rechtmatigheid van ontvangsten en uitgaven (uitgaven/lasten) die de
NZa bij het onderzoek naar de uitvoering van de AWBZ over 2009 heeft
geconstateerd. De NZa merkt een post als ‘onrechtmatig’ aan wanneer
uit haar onderzoek is gebleken dat een (gedeelte van de) post niet in
overeenstemming is met de voorschriften van de AWBZ. Van een
onzekerheid over de rechtmatigheid van een post is sprake wanneer er
onvoldoende informatie beschikbaar is om een – gedeelte van de – post
als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken.

3.2 Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven
concessiehouders
3.2.1 Algemeen
In paragraaf 3.2.4 wordt ingegaan op de rechtmatigheid van
ontvangsten en uitgaven. De omvang en het verloop van de wettelijke
reserve en beheerskosten AWBZ en de rechtmatigheid van de
beheerskosten AWBZ worden in paragraaf 3.2.5 behandeld.
3.2.2 Opvolging onderzoek 2008
De NZa heeft vastgesteld dat bij alle concessiehouders het onderzoek
2008 is afgedaan.
3.2.3 Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid
Om te kunnen vaststellen of aan de financiële rechtmatigheideisen is
voldaan, is bij de controle van de financiële verantwoordingen van de
concessiehouders uitgegaan van de volgende goedkeuringstoleranties:
Tabel 3.1. Goedkeuringstoleranties
Controledeelgebied

Tolerantie

Bruto schaden AWBZ - uitgaven

1% van de totale bruto schaden AWBZ

Bruto schaden AWBZ - balanspost

Goedkeuringstolerantie getrouwheid

Bedrijfsopbrengsten - ontvangsten

1% van de som der bedrijfsopbrengsten

Bedrijfsopbrengsten - balanspost

Goedkeuringstolerantie getrouwheid

Beheerskosten AWBZ

Goedkeuringstolerantie getrouwheid voor de post de
beheerskosten AWBZ

Bron: Handleiding Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2009

Om de mate te kunnen bepalen waarin de rechtmatigheid is
gewaarborgd, is uitgaan van de hieronder opgenomen normen. Deze
normen zijn gebaseerd op de normen voor departementale
auditdiensten.

55

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Tabel 3.2. Uitspraak over de mate waarin rechtmatigheid is
gewaarborgd
Rechtmatigheid
is gewaarborgd

Rechtmatigheid met
beperking

Geen oordeel
over
rechtmatigheid

Rechtmatigheid
niet
gewaarborgd

Fouten in de
verantwoording

< 1%

> 1%

< 3%

-

> 3%

Onzekerheden in de
verantwoording

< 3%

> 3%

<10%

> 10%

-

Oordeelsonthouding

Afkeurend

Soort
accountantsverklaring

goedkeurend

Met beperking

Bron: Handleiding Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2009

De rechtmatigheid van een post is gewaarborgd als met een
betrouwbaarheid van 95% de bewering juist is dat de financiële
verantwoording geen grotere fout bevat dan de genoemde
goedkeuringstolerantie.
3.2.4 Rechtmatigheid bedrijfsopbrengsten en schaden AWBZ
2009
De externe accountants hebben bij de financiële verantwoordingen van
alle concessiehouders een goedkeurende accountantsverklaring
verstrekt. Bij één concessiehouder is een goedkeurende
accountantsverklaring met een toelichtende paragraaf verstrekt. In de
toelichtende paragraaf vestigt de accountant de aandacht op
afrekeningen over oude jaren met het CVZ. Bij de concessiehouder is
ultimo 2009 een aantal onzekerheden geconstateerd die op basis van de
beschikbare informatie nog niet kunnen worden gekwantificeerd. Deze
onzekerheden hebben naar het oordeel van de accountant naar
verwachting geen resultaateffect (zie verder paragraaf 3.2.4.2).
De externe accountant heeft de rechtmatigheid van de
bedrijfsopbrengsten AWBZ en de schaden AWBZ op toereikende wijze
vastgesteld. De NZa concludeert op basis van een review van de
werkzaamheden van de externe accountants dat de bedrijfsopbrengsten
AWBZ exclusief subsidies (€ 20.897.421.000) en de schaden AWBZ
exclusief subsidies (€ 20.729.889.000) over 2009 met inachtneming van
de tolerantie-eisen rechtmatig zijn. Wel constateert de NZa enige
onzekerheden over de rechtmatigheid (zie paragraaf 3.2.4.2).
De NZa heeft geen rol in de vaststelling van de rechtmatigheid van de
subsidieopbrengst PGB-AWBZ en de schaden subsidie PGB-AWBZ, omdat
voor deze posten een afzonderlijke subsidieverantwoording en
accountantsverklaring bij het CVZ worden ingediend. Voor het PGB
beoordeelt de NZa uitsluitend de procedurele rechtmatigheid.
3.2.4.1 Onrechtmatigheden in de verantwoording
De NZa heeft in 2009 geen materiële onrechtmatige schaden AWBZ
geconstateerd.
3.2.4.2 Onzekerheden in de verantwoording
De NZa heeft bij een aantal concessiehouders onzekerheden over de
rechtmatigheid vastgesteld. Niet alle onzekerheden kunnen op
betrouwbare wijze worden gekwantificeerd.

56

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Het totaalbedrag aan te kwantificeren onzekerheden over de
rechtmatigheid bedraagt € 6.743.000 (0,03% van het totaal van de
schaden AWBZ). Deze onzekerheden hebben in hoofdzaak betrekking op
een onzekerheid door verschillen tussen de balanspost te verrekenen
PGB-subsidies tussen financiële verantwoording en de
subsidieverantwoording.
Bij één concessiehouder zijn enkele niet te kwantificeren onzekerheden
over de rechtmatigheid geconstateerd. Deze onzekerheden hebben
betrekking op:
– Eventueel verschuldigde rente over te laat betaalde bedragen aan het
AFBZ in verband met PGB.
– Mogelijke onjuistheden in de financiële administratie door het
ontbreken van een geautomatiseerde koppeling tussen systemen.
– Onzekerheid over de mogelijkheid van het alsnog kunnen declareren
van zorg over oude jaren bij het CVZ.
– Onzekerheid doordat het CVZ het jaar 2006 van een zorgkantoor
heeft afgerekend op basis van een onjuiste versie van de financiële
verantwoording.
De NZa schort haar oordeel over alle genoemde onzekerheden op. De
concessiehouders moeten in 2010 nader onderzoek doen naar de
geconstateerde onzekerheden en waar nodig correcties doorvoeren.
Alle concessiehouders hebben in 2010 maatregelen genomen om de
onzekerheid over de rechtmatigheid te analyseren en op te lossen. De
NZa zal bij het onderzoek AWBZ 2010 beoordelen of de
concessiehouders er in zijn geslaagd de onzekerheden af te doen.
3.2.5 Wettelijke reserve en beheerskosten AWBZ
3.2.5.1 Inleiding
De NZa doet jaarlijks onderzoek naar de omvang en het verloop van de
wettelijke reserve AWBZ en naar de rechtmatigheid van de
beheerskosten AWBZ. De bevindingen van dit onderzoek maken geen
deel uit van het totaaloordeel over de uitvoering van de AWBZ, maar
spelen wel een rol bij de rechtmatige uitvoering van de AWBZ.
3.2.5.2 Bevindingen 2009
In tabel 2.18 zijn het totale budget beheerskosten, de gerealiseerde
beheerskosten en het behaalde budgetresultaat van de concessiehouders
over 2009 en 2008 weergegeven.

57

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Tabel 3.3. Totale beheerskosten, budget en budgetresultaat
2009 (x € 1.000)

2008 (x € 1.000)

163.139

134.314

19

Beheerskosten

138.329

125.245

Budgetresultaat

24.810

9.069

Budget beheerskosten18

Bron: Financiële verantwoordingen 2009 van de concessiehouders.

Het totale budget beheerskosten van de concessiehouders is gestegen
van € 134.314.000 in 2008 naar € 163.139.000 in 2009, een stijging van
21,4%. Deze stijging is veroorzaakt doordat de Staatssecretaris van VWS
in de Aanwijzing besteedbare middelen beheerskosten AWBZ 2009 in
2009 extra incidentele en structurele middelen aan de concessiehouders
beschikbaar heeft gesteld voor:
− Verbetering publieksinformatie (website).
− Stimuleren van zorgaanbieders tot technische vernieuwing en de
implementatie en registratie hiervan in de administratieve systemen.
− Het aanpassen van de administratie naar een administratie op
verzekerdenniveau inclusief het invoeren van declareren op
cliëntniveau.
De totale beheerskosten van de concessiehouders bedroegen in 2009
€ 138.329.000 ten opzichte van € 125.246.000 in 2008 (zie tabel 3.3).
Dit betekent een stijging ten opzichte van 2008 met 10,4%. Deze
stijging bleef achter bij de stijging van het budget beheerskosten. Dit
heeft onder meer te maken met het feit dat concessiehouders tijd nodig
hebben om investeringen te plannen en met de vertraging die het
declareren op cliëntniveau heeft opgelopen.
De externe accountant heeft de rechtmatigheid van de beheerskosten op
toereikende wijze vastgesteld. De NZa concludeert op basis van een
review van de werkzaamheden van de externe accountants dat de in de
financiële verantwoordingen van de concessiehouders opgenomen
beheerskosten over 2009 van € 138.329.000 rechtmatig zijn.
In de Aanwijzing besteedbare middelen beheerskosten AWBZ 2009 heeft
de Staatssecretaris van VWS extra incidentele en structurele middelen
aan de concessiehouders beschikbaar gesteld. Als voorwaarde heeft de
Staatsecretaris gesteld dat de concessiehouders zich (in algemene
bewoordingen) verantwoorden over de besteding van de beschikbaar
gestelde bedragen. De NZa constateert dat alle concessiehouders zich in
algemene bewoordingen hebben verantwoord over de besteding van
bovengenoemde incidentele middelen.
Het totale budgetresultaat van alle concessiehouders over 2009 bedraagt
positief € 24.810.000 (2008: € 9.069.000). Alle concessiehouders
hebben op basis van de financiële verantwoordingen in 2009 een positief
budgetresultaat behaald.

18
Onder het ‘budget beheerskosten’ is het budget opgenomen voor zover dat
betrekking heeft op het jaar 2009. Nabetalingen over voorgaande jaren zijn hierin dus
niet opgenomen.
19
De ‘beheerskosten’ bestaan uit de beheerskosten inclusief de mutatie op de
voorzieningen en de afschrijvingen boekjaar. Het bedrag is ontleend aan de financiële
verantwoordingen van de concessiehouders. In de financiële verantwoordingen zijn de
ex ante beschikkingen opgenomen (waarop enkele concessiehouders kleine correcties
hebben geboekt). De door het CVZ verzonden beschikkingen in maart 2010 (ex post)
zijn niet meegenomen in het bedrag van de beheerskosten.

58

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

In bijlage 1 is het verhoudingsgetal ‘totaal van de beheerskosten 2009
ten opzichte van het totaal van de schaden AWBZ 2009’ opgenomen.
Evenals in voorgaande jaren bestaan er grote verschillen tussen de
percentages. In het algemeen ligt het percentage bij de kleine
concessiehouders hoger. Onder kleine concessiehouders verstaat de NZa
in dit verband concessiehouders met een totaal aan schaden AWBZ dat
lager ligt dan de € 1,5 miljard. Bij de grote concessiehouders treden
schaalvoordelen op waardoor de beheerskosten ten opzichte van het
totaal van de schaden relatief lager zijn.
Wettelijke reserve AWBZ
In grafiek 1 is de ontwikkeling van de reserve AWBZ vanaf 2006
weergegeven. Uit deze grafiek blijkt dat de reserve AWBZ van de
concessiehouders zich heeft ontwikkeld van een negatieve stand ultimo
2006 van € 31 mln. naar een positieve stand ultimo 2009 van € 22 mln.
De belangrijkste reden voor de terugloop van de negatieve stand van de
reserve AWBZ is de afkoop van de negatieve reserves 2005 en 2006
door het CVZ en de toekenning van extra incidentele en structurele
middelen in het beheerskostenbudget 2009.
Grafiek 1: Ontwikkeling omvang reserve AWBZ ultimo jaar

x 1.000 euro

Ontwikkeling omvang reserve ultimo jaar
30000
20000
10000
0
-10000
-20000
-30000
-40000

2006

2007

2008

2009

Jaar

Bron: Financiële verantwoordingen van de concessiehouders

Uit tabel 3.4 blijkt dat ultimo 2009 nog slechts één concessiehouder een
negatieve reserve AWBZ had.20 Deze concessiehouder verwacht de
negatieve reserve binnen redelijke termijn om te kunnen buigen in een
positieve reserve.
Tabel 3.4. Overzicht aantal concessiehouders met een positieve
of negatieve reserve AWBZ
2009

2008

2007

Aantal concessiehouders met een positieve
reserve AWBZ

10

7

4

Aantal concessiehouders met een negatieve
reserve AWBZ

1

5

8

Bron: Financiële verantwoordingen van de concessiehouders

Artikel 4.6 van het besluit Wet Financiering sociale verzekering bepaalt dat
de reserve uitvoering AWBZ ultimo enig jaar voor concessiehouders
maximaal 20% mag bedragen van het beheerskostenbudget voor dat jaar.

20

Hierbij past de kanttekening dat enkele concessiehouders in 2010 correcties moeten
doorvoeren op de reserve AWBZ. Dit is een gevolg van het in 2008 en 2009 onjuist
verantwoorden van rendementen op tijdelijk overtollige middelen PGB (zie later in deze
paragraaf). Door deze correctieboekingen kan bij enkele concessiehouders de stand van
de reserve AWBZ negatief worden.

59

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Als het CVZ vaststelt dat de reserve het gestelde maximum te boven gaat,
moet de concessiehouder het bedrag van de overschrijding dat het CVZ
heeft vastgesteld binnen vier weken terugstorten in het AFBZ. De NZa heeft
geconstateerd dat ultimo 2009 vier concessiehouders over een reserve
AWBZ beschikken die het maximum van 20% van het beheerskostenbudget
te boven gaat.
Eén concessiehouder heeft in de financiële verantwoording nog geen
rekening gehouden met de uitkomsten van het NZa-onderzoek naar de
reserve AWBZ per 31 december 2005. Deze concessiehouder is van
mening dat de overboeking die hij naar de reserve Ziekenfondswet heeft
gepleegd, niet in strijd is met de regelgeving. Het CVZ heeft de
concessiehouder op 28 mei 2009 geïnformeerd over de overschrijding
van de wettelijke reserve AWBZ 2006. De concessiehouder heeft tegen
deze vaststellingen in juli 2009 formeel bezwaar aangetekend bij het
CVZ. In februari 2010 heeft het CVZ het bezwaarschrift ongegrond
verklaard. De concessiehouder heeft tegen dit besluit van het CVZ hoger
beroep ingesteld.
In 2008 en 2009 hebben de concessiehouders rendementen behaald op
tijdelijk overtollige middelen PGB. Concessiehouders hebben dit
rendement op verschillende manieren verantwoord in hun financiële
verantwoordingen door het ontbreken van duidelijke regelgeving. Het
CVZ heeft de concessiehouders in augustus 2010 geïnformeerd over de
wijze van verantwoording van de behaalde rendementen op tijdelijk
overtollige middelen PGB over 2008 en 2009. Deze rendementen moeten
in overeenstemming met artikel 1.3.1 Regeling subsidies AWBZ worden
verantwoord als met de gesubsidieerde activiteiten samenhangende
baten. Een groot aantal concessiehouders moet in de financiële
verantwoording 2010 een correctie uitvoeren nu bekend is op welke
wijze de rendementen moeten worden verantwoord.
3.2.6 Vervolgacties NZa
De NZa zal in het onderzoek uitvoering AWBZ 2010 specifieke aandacht
besteden aan:
– De verantwoording van de besteding van het extra budget
beheerskosten 2010 (in financiële termen).
– De verantwoording van het rendement 2010 op tijdelijk overtollige
middelen PGB en de correctie van het onjuist verantwoorde
rendement over 2009 en 2008.
– De omvang van de wettelijke reserve AWBZ, met name bij de
concessiehouder die in 2009 nog een negatieve reserve had en bij de
concessiehouders die in 2009 voor de eerste keer over een positieve
reserve beschikten.

3.3 Rechtmatigheid uitgaven/lasten AWBZverzekeraars
3.3.1 lnleiding
De NZa heeft de rechtmatigheid van de uitgaven/lasten van de AWBZverzekeraars over 2009 beoordeeld. In dit hoofdstuk geeft de NZa de
bevindingen en conclusies van dit onderzoek weer.
3.3.2 Rechtmatigheid uitgaven/lasten 2009
De NZa constateert dat de uitgaven AWBZ vanwege ziekenhuisverpleging
en revalidatiecentra na 365 dagen van € 556.000 rechtmatig zijn.

60

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Wel merkt de NZa op dat onder deze rubriek € 12.000 te veel kosten zijn
verantwoord. De AWBZ-verzekeraars zullen dit in 2010 herstellen.
Verder constateert de NZa dat de in de jaarstaten 2009 opgenomen
lasten van € 11.695.000 rechtmatig zijn.
Wel constateert de NZa enige onzekerheden over de rechtmatigheid (zie
paragraaf 3.3.4).
De NZa merkt op dat de uitvoering van de AWBZ door de AWBZverzekeraars, met uitzondering van het onderstaande, geen aanleiding
geeft tot opmerkingen.
3.3.3 Onrechtmatige uitgaven/lasten
De NZa heeft over 2009 bij de in totaal 30 AWBZ-verzekeraars geen
materiële onrechtmatige uitgaven/lasten geconstateerd.21
3.3.4 Onzekerheden over de rechtmatigheid
3.3.4.1 Verdragsregeling tijdelijk verblijf in Nederland
Agis Zorgverzekeringen N.V. is aangewezen om voor personen die op
grond van een verdragsregeling bij tijdelijk verblijf in Nederland recht
hebben op zorg ingevolge de AWBZ, de betreffende verdragsregeling uit
te voeren (zie ook paragraaf 1.3.2).
Bij de uitvoering van deze regeling is een onzekerheid vastgesteld over
de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven. Evenals voor de
jaren 2006 tot en met 2008, heeft Agis Zorgverzekeringen N.V. voor het
jaar 2009 nog geen kosten van AWBZ-zorg die in Nederland is genoten
en die voor rekening van het buitenland komt, bij buitenlandse
verzekeringsorganen gedeclareerd.
Als zorgaanbieders AWBZ-zorg willen leveren aan personen die in het
buitenland verzekerd zijn en die in Nederland aanspraak hebben op
AWBZ-zorg, dan moeten deze zorgaanbieders dit melden aan Agis
Zorgverzekeringen N.V.; dit is het bevoegde orgaan van de
verblijfplaats. Agis Zorgverzekeringen N.V. concludeert dat
zorgaanbieders na invoering van de AZR in steeds mindere mate deze
meldingen doen. Zorgaanbieders kunnen personen die tijdelijk in
Nederland verblijven, niet in de AZR vastleggen omdat zij geen
Nederlandse ingezetenen zijn en niet over een Burgerservicenummer
beschikken. Daarnaast hebben zorgaanbieders geen (financiële) prikkel
om deze personen te melden bij Agis Zorgverzekeringen N.V.
Door Agis Zorgverzekeringen N.V. en het CVZ zijn in 2009 activiteiten in
gang gezet om de betreffende kosten te inventariseren. Door het CVZ is
onder meer een brief naar alle zorgkantoren verzonden waarin de
zorgkantoren worden verzocht om voor buitenlandse verzekerden in het
buitenland verzekerd zijn en die in Nederland in een AWBZ-zorginstelling
opgenomen zijn geweest de zogenoemde BZB-formulieren aan Agis
Zorgverzekeringen N.V. toe te zenden. Hieraan hebben zorgkantoren nog
geen opvolging gegeven. Agis Zorgverzekeringen N.V. heeft vervolgens
nog een herinnering gezonden waarop tot dusver ook geen response is
gekomen.
De NZa zal de voortgang en de afloop hiervan blijven monitoren.
Invoering van het declareren op cliëntniveau per 1 januari 2010 biedt
perspectief, immers krijgen zorgaanbieders dan alleen betaald als zij zich
aan de voorgeschreven procedure houden.
21

Ten opzichte van 2008 is het aantal verzekeraars, die werkzaamheden op het gebied
van AWBZ uitvoeren, met twee verminderd.

61

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

3.3.4.2 Overige onzekerheden
Bij één AWBZ-verzekeraar bestaat onzekerheid over de rechtmatigheid
van de schaden AWBZ voor een bedrag van € 4.000. De betreffende
AWBZ-verzekeraar moet onderzoek doen naar de rechtmatigheid van
deze uitgaven. In afwachting van de resultaten van dit onderzoek schort
de NZa haar oordeel over deze uitgaven op.
3.3.5 DBC-systematiek
Als gevolg van de invoering van de DBC-systematiek (vanaf 2010 ook bij
revalidatiecentra) is het voor zorgverzekeraars minder eenvoudig om
vast te stellen of een verzekerde langer dan 365 dagen ononderbroken in
een ziekenhuis/revalidatiecentrum is opgenomen.22 Zorgverzekeraars
kunnen dit niet meer op de reguliere manier via de opname- en
ontslagdatum bewaken. Zorgverzekeraars moeten opnames langer dan
365 dagen in een ziekenhuis/revalidatiecentrum anderszins bewaken.
3.3.6 Opvolging onderzoek 2008
De NZa heeft geconstateerd dat de AWBZ-verzekeraars correcties over
voorgaande jaren hebben aangebracht waardoor het onderzoek 2008 op
dit punt is afgedaan.
De NZa heeft bij het vorige onderzoek een onzekerheid geconstateerd
over kosten van AWBZ-zorg die in Nederland is genoten en die voor
rekening van het buitenland komt. Deze kosten zijn nog niet bij
buitenlandse verzekeringsorganen gedeclareerd. Deze onzekerheid kan
nog niet als afgedaan worden beschouwd (zie ook paragraaf 3.3.4).

22

Zie artikel 13 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ.

62

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

4. Uitvoering AWBZ door het CAK

4.1 Inleiding
In dit hoofdstuk geeft de NZa de belangrijkste uitkomsten van het
onderzoek naar de uitvoering van de AWBZ door het CAK weer.

4.2 Uitvoering AWBZ in 2009
In het rapport uitvoering AWBZ 2008 heeft de NZa aangegeven dat het
CAK zijn werkzaamheden in 2008 in een turbulente omgeving moest
uitvoeren. De belangrijkste redenen daarvoor zijn de uitbreiding van
taken in 2008. Het CAK voert vanaf 1 januari 2008 de eigen
bijdrageregeling Zorg met Verblijf krachtens de AWBZ en de
Compensatieregeling eigen risico krachtens de Zorgverzekeringswet uit.
De organisatie van het CAK bleek nog onvoldoende opgewassen tegen
deze uitbreiding van taken.
Het CAK heeft in 2009 een grote inspanning verricht om haar processen
weer op orde te krijgen. De NZa constateert dat het CAK de uitgevoerde
werkzaamheden AWBZ in 2009 in totaliteit op voldoende wijze heeft
uitgevoerd.
In 2008 voerde het CAK de processen eigen bijdragen Zorg zonder
Verblijf, eigen bijdragen Zorg met Verblijf en Klachtenbehandeling nog
onvoldoende uit. De NZa constateert dat het CAK erin is geslaagd deze
processen in 2009 op voldoende wijze uit te voeren. Hoewel er nog
voldoende verbeterpunten over blijven, constateert de NZa dat het CAK
er duidelijk in is geslaagd de uitvoering van genoemde drie processen te
verbeteren. De NZa zal in het onderzoek over 2010 deze processen
blijven volgen.

4.3 Rechtmatigheid van geldstromen
4.3.1 Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid
Om te kunnen vaststellen of aan de financiële rechtmatigheideisen is
voldaan, hanteert de NZa voor de AWBZ de volgende
goedkeuringstoleranties:
Tabel 4.1. Goedkeuringstoleranties
Controledeelgebied

Tolerantie

Betaling zorgaanspraken AWBZ

1% van de totale mutatie in rekening courant met het
AFBZ

Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf

1% van de totaal opgelegde eigen bijdragen voor Zorg
zonder Verblijf

Eigen bijdragen Zorg met Verblijf

1% van de totaal opgelegde eigen bijdragen voor Zorg
met Verblijf

Interest geldmiddelen AFBZ

Goedkeuringstolerante getrouwheid voor de post Interest
geldmiddelen AFBZ

Beheerskosten AWBZ

Goedkeuringstolerantie getrouwheid voor de post
beheerskosten AWBZ

Bron: Handleiding jaarverslaggeving 2009 CAK

63

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Om de mate te kunnen bepalen waarin de rechtmatigheid is
gewaarborgd, gaat de NZa uit van de hieronder opgenomen normen.
Deze normen zijn gebaseerd op de normen voor departementale
auditdiensten.
Tabel 4.2. Uitspraak over de mate waarin rechtmatigheid is
gewaarborgd
Rechtmatigheid
is gewaarborgd

Rechtmatigheid met
beperking

Geen oordeel
over
rechtmatigheid

Rechtmatigheid
niet
gewaarborgd

Fouten in de
verantwoording

< 1%

> 1%

< 3%

-

> 3%

Onzekerheden in de
verantwoording

< 3%

> 3%

<10%

> 10%

-

Oordeelonthouding

Afkeurend

Soort
accountantsverklaring

goedkeurend

Met beperking

Bron: Handleiding jaarverslaggeving 2009 CAK

Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat een
- gedeelte van een - post niet in overeenstemming is met één of meer
aspecten van de wet- en regelgeving AWBZ.
Een onzekerheid in de verantwoording doet zich voor als gebleken is dat
onvoldoende informatie beschikbaar is om een - gedeelte van een - post
als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken; kortom, als onzekerheid
bestaat over de (on-)rechtmatigheid van de post.
De rechtmatigheid van een post is gewaarborgd als met een
betrouwbaarheid van 95% de bewering juist is dat de financiële
verantwoording geen grotere fout bevat dan de genoemde
goedkeuringstolerantie.
4.3.2 Rechtmatigheid van geldstromen in 2009
De externe accountant heeft een goedkeurende accountantsverklaring bij
de bestuurlijke verantwoording 2009 afgegeven. De NZa constateert dat
de in de bestuurlijke verantwoording van het CAK verantwoorde
geldstromen betaling van zorgaanspraken AWBZ (€ 20.815.196.000),
eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf (€ 58.359.000), eigen
bijdragen voor Zorg met Verblijf (€ 1.541.591.000) en de beheerskosten
AWBZ23 (€ 46.249.000) rechtmatig zijn.
De NZa heeft bij het CAK over 2009 geen onrechtmatige ontvangsten en
uitgaven en geen onzekerheden over de rechtmatigheid geconstateerd.

4.4 Overige aspecten
4.4.1 Geautomatiseerde aanlevering gegevens door
zorgaanbieders
Bij het proces eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf was in 2009 nog
sprake van zorgaanbieders die geen gebruik maakten van de door het
CAK geboden faciliteiten voor geautomatiseerde aanlevering van
gegevens.
23

De beheerskosten omvatten de totale exploitatiekosten AWBZ van het CAK.

64

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Het CAK moest hierdoor productiegegevens handmatig verwerken met
het risico op fouten. Het CVZ heeft op 14 juli 2009 de circulaire
VU/29071156 uitgebracht. Deze circulaire bepaalt dat handmatige
gegevensaanlevering van zorguren Zorg zonder Verblijf door
zorgaanbieders per 1 januari 2010 niet meer mogelijk is. Vanaf die
datum moeten zorgaanbieders de zorguren dus verplicht elektronisch
aanleveren aan het CAK. Het CAK heeft in 2009 zorgaanbieders actief
benaderd om ervoor te zorgen dat alle zorgaanbieders op 1 januari 2010
technisch in staat zijn om hun gegevens elektronisch aan te leveren.
Deze inspanning heeft ervoor gezorgd dat nagenoeg alle aanbieders hun
gegevens per 1 januari 2010 elektronisch aanleverden.
4.4.2 Omvorming tot zelfstandig bestuursorgaan
In september 2008 heeft Berenschot de uitkomsten van het onderzoek
naar het functioneren van het CAK gepubliceerd. Het onderzoek van
Berenschot richtte zich onder meer op de bestuurlijke structuur van het
CAK. Mede naar aanleiding van het rapport Berenschot is momenteel een
wetsvoorstel in voorbereiding om het CAK om te vormen naar een
publiekrechtelijke zelfstandig bestuursorgaan (ZBO). De belangrijkste
reden daarvoor is dat het CAK in de loop van de jaren steeds meer een
uitvoeringsorganisatie van publieke taken is geworden. Het CAK voert
wet- en regelgeving uit die van wezenlijk belang is voor grote groepen
cliënten. Het CAK verricht nauwelijks private taken. Door de
privaatrechtelijke structuur van het CAK kan de overheid op dit moment
onvoldoende directe sturing geven aan het CAK.

65

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

66

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

5. Ontwikkelingen AWBZ

5.1 Toekomst van de uitvoering van de AWBZ
5.1.1 Uitvoering AWBZ
De Sociaal Economische Raad (SER) heeft in 2008 de Staatssecretaris
van VWS geadviseerd over een nieuwe uitvoeringsstructuur van de
AWBZ, waarbij de zorgverzekeraars uitsluitend voor eigen verzekerden
de AWBZ uitvoeren. Dit zou niet alleen een directe cliëntrelatie met de
eigen zorgverzekeraar opleveren, maar ook winst in termen van
kwaliteit, samenhang van zorg en doelmatigheid.
Omdat volgens de SER nog niet voldaan werd aan de voorwaarden voor
een dergelijke stap, heeft de Staatssecretaris per 1 januari 2009 in een
aanwijzing aan elf concessiehouders opnieuw voor een periode van drie
jaar een uitvoeringsopdracht verleend om de AWBZ in 32 zorgregio’s uit
te voeren. In die periode wordt ingezet op een gezamenlijke
verantwoordelijkheid van alle verzekeraars voor veranderingen in de
uitvoering.
Belangrijke noties hierbij zijn de afstemming tussen AWBZ en het
gemeentelijke domein, de positie van kwetsbare cliëntengroepen en een
goed functionerende declaratie op cliëntniveau door zorgaanbieders.
Verder: de aanwezigheid van een werkbaar bekostigingssysteem voor
verzekeraars, zowel voor de beheerskosten als voor de verstrekkingen.
Voldoende draagvlak bij cliëntenorganisaties, aanbieders en
koepelorganisaties is ook van belang, evenals tijdige gereedheid van het
wetsvoorstel, toegesneden op de nieuwe situatie.
De Staatssecretaris heeft in genoemde aanwijzing aan elf
concessiehouders de nadruk gelegd op de serviceverlening van de
zorgkantoren aan cliënten, op de zorginkoop en zorgcontractering en op
een moderne administratieve organisatie van de zorgkantoren. De NZa
volgt deze prestatievelden in zijn toezicht op de uitvoering van de AWBZ.
Een nieuwe uitvoeringsstructuur maakt uiteraard tevens een
herbezinning noodzakelijk op het toezicht van de NZa op de uitvoering
van de AWBZ op de langere termijn. De rol van zorgaanbieders,
zorgverzekeraars en CAK zal immers ingrijpend wijzigen. Partijen hebben
landelijk onder regie van VWS een aantal alternatieven besproken. Naast
een mogelijke sturing door gemeenten of cliënten is vooral de uitvoering
door afzonderlijke verzekeraars aan bod gekomen, in wisselende
varianten van risicodragendheid.
Door de val van het kabinet in het voorjaar van 2010 is de uitvoering
van de AWBZ door de individuele verzekeraars uitgesteld.
Het nieuwe kabinet wil de huidige zorgkantoorconstructie beëindigen en
de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen
verzekerden (UAZ) doorzetten. Daarnaast wil het nieuwe kabinet de
cliëntgerichte bekostiging van de AWBZ-zorgaanbieders bevorderen. Met
de UAZ en de cliëntgerichte bekostiging streeft het kabinet naar betere
kwaliteit en doelmatigheid.
Ook in de nieuwe uitvoeringsconstructie van de AWBZ is het belangrijk
dat de zorgverzekeraars weten wat van hen verwacht wordt en waarop
zij worden beoordeeld.
67

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

De praktijk wijst uit dat de systematiek van prestatiemeting heeft
gewerkt. De uitvoering van de AWBZ door
concessiehouders/zorgkantoren is gedurende de laatste vijf jaar sterk
verbeterd.
Zolang onder andere in het systeem in te bouwen financiële
(doelmatigheid)prikkels ontbreken, is de huidige systematiek van
prestatiemeting – wellicht in gewijzigde vorm – ook toepasbaar in de
situatie waarin de AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden
wordt uitgevoerd.
De NZa zal de komende jaren specifiek aandacht besteden aan nieuwe
ontwikkelingen die uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars voor
eigen verzekerden mogelijk moeten maken. Met name het registreren
van kosten op cliëntniveau is daarvoor essentieel. Het realiseren van
cliëntgerichte bekostiging (waaronder het registeren en declareren op
cliëntniveau) zal een belangrijk aandachtspunt zijn in de onderzoeken.
Als blijkt dat concessiehouders daarbij onvoldoende actief zijn, zal de
NZa op maat toegesneden handhavingsinstrumenten inzetten.
Het kritisch en systematisch volgen van de uitvoeringspraktijk door de
NZa is, vooral in de transitiefase als de uitvoering van de AWBZ overgaat
van zorgkantoren naar zorgverzekeraars, van groot belang.
5.1.2 Historisch perspectief
De NZa onderschrijft het belang van een optimale uitvoering van de
AWBZ en de noodzaak om de huidige uitvoeringspraktijk door nietrisicodragende zorgkantoren kritisch te volgen. Dat neemt niet weg dat
die praktijk gedurende de laatste vijf jaren - vanaf het afschaffen van de
contracteerplicht voor extramuraal zorgaanbod – sterk is verbeterd.
Zo is in het prestatieveld Service aan cliënten vooruitgang geboekt.
Informatievoorziening aan de cliënt over zijn rechten, het zorgaanbod en
het PGB via website, telefonisch en folders is gemeengoed geworden.
Verder zetten de zorgkantoren de landelijk uniforme wachtlijstregistratie
steeds beter bij de zorgbemiddeling in. Ook vindt de afhandeling van
PGB aanvragen sneller plaats en ontvangen de cliënten tijdig hun
voorschot. Er is meer aandacht voor de inhoudelijke kwaliteit en
cliëntvriendelijkheid van de klachtenafhandeling.
Zorgkantoren maken werk van het prestatieveld Zorginkoop en contractering. Het inkoopbeleid en inkoopcriteria van zorgkantoren zijn al
jaren openbaar en worden beter uitgewerkt, ook voor nieuwe
zorgaanbieders. De scherpere selectieve gunning door de zorgkantoren
heeft een eind gemaakt aan het automatisme, dat elke zorgaanbieder
hetzelfde contract kreeg als in het voorgaande jaar. Zorgkantoren stellen
hogere eisen aan het kwaliteitsbeleid van de zorgaanbieder, zijn beter op
de hoogte van de hieruit voortvloeiende verbetertrajecten en zetten
hiervoor zonodig ook het prijsinstrument in.
Ook in het prestatieveld Moderne administratieve organisatie hebben de
zorgkantoren verbeteringen bereikt. De maandelijkse bevoorschotting
van de zorgaanbieder sluit steeds beter bij de werkelijke productie aan.
De zorgkantoren volgen alle zorgaanbieders op mogelijk gevaar van
‘omvallen’ systematisch (early warning). De processen rond materiële
controle en misbruik en oneigenlijk gebruik zijn in de organisatie belegd.
Risicoanalyse en een systematische rapportage aan het management zijn
gemeengoed geworden.

68

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

De NZa benadrukt hiermee dat ook binnen de beperkingen van het
huidige systeem en de demografische ontwikkelingen naar verbeteringen
gestreefd moet worden, omdat het loont. Toezicht dient hierop in te
spelen.

69

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

70

Algemeen rapport Uitvoering AWBZ 2009

Bijlage 1. Overzicht van het totaal van schaden, bedrijfskosten, bedrijfslasten over 2009 en
van geconstateerde fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid

Achmea

Agis

CZ

De
Friesland

DSW

Menzis

Salland

Trias

Univé

VGZ

Zorg en
zekerheid

Totaal

Bedragen in € 1.000

6

4

6

1

2

3

1

2

1

4

2

32

Totaal bedrijfsopbrengsten (a)

3.740.497

3.826.486

4.830.038

954.094

588.728

3.071.888

262.739

798.828

760.800

3.010.461

1.058.855

22.903.414

Totaal schaden AWBZ exclusief
subsidies (b)

3.417.031

3.515.715

4.266.396

849.159

540.273

2.757.514

239.494

727.357

687.900

2.738.151

990.899

20.729.889

Aantal zorgkantoren

Totaalbedrag subsidies AWBZ (c)

295.125

285.597

527.951

97.071

42.345

291.787

20.227

64.221

67.516

254.925

59.228

2.005.993

Totaalbedrag schaden AWBZ inclusief
subsidies (b+c)

3.712.156

3.801.312

4.794.347

946.230

582.618

3.049.301

259.721

791.578

755.416

2.993.076

1.050.127

22.735.882

Totaal beheerskosten (inclusief
voorzieningen en afschrijvingen) (d)

21.954

20.174

28.103

6.443

5.035

19.286

2.820

6.099

5.372

15.305

7.738

138.329

Percentage totaal beheerskosten/
totaal schaden AWBZ (d/(b+c))

0,59%

0,53%

0,59%

0,68%

0,86%

0,63%

1,09%

0,78%

0,71%

0,51%

0,74%

0,61%

3.734.110

3.821.486

4.822.450

952.673

587.653

3.068.587

262.541

797.677

760.788

3.008.381

1.057.865

22.874.211

6.387

5.000

7.588

1.421

1.075

3.301

198

1.151

12

2.080

990

29.203

Totaal bedrijfslasten (b+c+d)
Resultaat (a-(b+c+d))

Bron: NZa