Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2012–2013

24 587

Justitiële Inrichtingen

Nr. 562

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VEILIGHEID EN
JUSTITIE
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 29 juli 2013
Hierbij bied ik u het Inspectierapport PI Vught incidentenonderzoek van de
Inspectie Veiligheid en Justitie (IVenJ) en Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) aan1.
In 2012 hebben in de PI Vught verspreid over het jaar vier suïcides
plaatsgevonden. Deze suïcides waren voor mij reden om de IVenJ en de
IGZ gezamenlijk te vragen of er een causaal verband tussen deze suïcides
en de door de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) verleende zorg is.
De vier suïcides zijn elk afzonderlijk onderzocht door een calamiteitenonderzoekscommissie van DJI. Eind 2012 heeft de PI Vught vervolgens zelf
een uitgebreid geïntegreerd onderzoek gedaan naar de calamiteiten. De
inspecties hebben de onderzoeksresultaten van deze eerdere onderzoeken
als uitgangspunt genomen voor het incidentenonderzoek en hebben de
casuïstiek in onderlinge relatie opnieuw beoordeeld. Daarnaast hebben zij
de voortgang van de verbeteracties die door de directie van de PI Vught
waren ingezet getoetst.
Belangrijke conclusie van de IVenJ en de IGZ is dat uit het inspectieonderzoek geen feiten, omstandigheden of aanwijzingen naar voren komen
die wijzen op een causaal verband tussen de calamiteiten en de kwaliteit
van de verleende zorg dan wel van zodanige overeenkomsten tussen de
verschillende calamiteiten dat gesproken kan worden van patronen in de
werkprocessen of systemen die hebben bijgedragen aan de calamiteiten.
Naar aanleiding van de calamiteitenevaluatie zijn op grond van een
risicoanalyse verbetermaatregelen geformuleerd. De inspecties onderschrijven de verbeterpunten die naar voren komen uit de calamiteitenrapportages en het geïntegreerde onderzoek van DJI. Zij stellen er op dit
moment voldoende vertrouwen in dat de directie van de PI Vught met de
1

kst-24587-562
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2013

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 24 587, nr. 562

1

plannen van aanpak aan de slag gaat en op die manier een verdere
verbetering van het zorg- en detentieproces kan realiseren. Het stemt mij
positief dat de door de directie van PI Vught gevolgde werkwijze door
beide inspecties als zorgvuldig wordt beoordeeld.
Verder acht ik het, mede in het licht van mijn reactie op het rapport van de
Nationale Ombudsman Overlijden in detentie (Kamerstuk 24 587, nr. 478,)
van belang dat de uitkomsten van de bovengenoemde onderzoeken en
evaluaties en de verbeteracties die daaruit volgen, als leerpunt binnen DJI
gedeeld worden.
De IVenJ en de IGZ hebben aangegeven dat zij in het laatste kwartaal van
2013 opnieuw gezamenlijk onderzoek doen in de PI Vught om te toetsen of
de directie van de PI Vught de verbeterpunten die worden genoemd in het
inspectierapport heeft gerealiseerd. Gelet op de positieve bevindingen
van de inspecties ten aanzien van de werkwijze van de directie van de PI
Vught ben ik ervan overtuigd dat zij zich zal inzetten om de verbeterpunten zo snel en goed mogelijk uit te werken en door te voeren in de
inrichting.
De Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie,
F. Teeven

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 24 587, nr. 562

2