Transparantie ziekenhuisuitgaven
Uitgavenbeheersing in de zorg deel 2

Transparantie ziekenhuisuitgaven
Uitgavenbeheersing in de zorg deel 2

2

algemene rekenkamer

Inhoud
Samenvatting

3

1

Inleiding
1.1
Aanleiding
1.2
Achtergrond
1.3
Leeswijzer

5
5
7
10

2

Controles op declaraties door ziekenhuizen
2.1
Belang van controles voor ziekenhuizen
2.2
Externe druk
2.3
Controle op gepast gebruik van zorg

11
11
12
13

3

Controles op declaraties door zorgverzekeraars
3.1
Aandacht voor controle op gedeclareerde zorg
3.2
Prikkel tot controle op gedeclareerde zorg
3.3
Controle op gepast gebruik van zorg

16
16
17
19

4

Tijdigheid informatievoorziening over uitgaven
4.1
Getrapte informatievoorziening
4.2
Verklarende informatie
4.3
Uitgaven gedurende het jaar

20
20
23
24

5

Conclusies en aanbevelingen
5.1
Conclusies
5.2
Aanbevelingen

26
26
27

6

Nawoord naar aanleiding van reactie minister

29

Literatuur

31

3

transparantie ziekenhuisuigaven

Samenvatting
In 2012 is ongeveer € 64 miljard uitgegeven aan publiek gefinancierde zorg, waarvan
€ 20 miljard aan zorg die wordt verleend in het ziekenhuis. Dit onderzoek gaat over
de controle op en de verantwoording over deze € 20 miljard.
Onze conclusies

Financiering (ziekenhuis)zorg is bijzonder complex
De inrichting van de financiering van de (ziekenhuis)zorg wordt al jaren gekenmerkt
door een grote complexiteit. Dit probleem is in 2012 nog verder toegenomen door een
cumulatie van systeemwijzigingen en maatregelen die de minister van Volksgezond­
heid, Welzijn en Sport (vws) in dat jaar heeft doorgevoerd. Het ingewikkelde
financieringssysteem bemoeilijkt de controle op de vraag of ziekenhuiszorg terecht is
geleverd en op de juiste wijze is gefactureerd en verantwoord. Ook heeft de complexi­
teit van het systeem geleid tot onzekerheid over de ontwikkeling van de zorguitgaven.
Zowel ziekenhuizen, zorgverzekeraars, accountants als toezichthouders hebben
hierop geen goed zicht.
De ontstane situatie baart ons zorgen. Het is van groot belang dat de zorguitgaven
goed worden beheerst en dat de zorgpremies die burgers betalen rechtmatig en doel­
matig worden besteed. Dit publieke belang komt in de knel als de complexiteit van de
financiering van de ziekenhuiszorg niet wordt teruggedrongen. Het aanpakken van de
complexiteit van de financiering van de (ziekenhuis)zorg is een belangrijke opgave
voor de minister van vws.
Betere informatievoorziening over zorgkosten nodig
De vrijwel permanente kostenoverschrijdingen in de achterliggende jaren laten zien
dat uitgavenbeheersing in de zorg een problematische opgave is. Ook de verantwoor­
ding aan het parlement over de realisatie van de zorguitgaven is gediend met
accuratere informatie. Snellere en betere informatie is, zo vindt ook de minister van
vws, van groot belang.
We zien dat er op dit punt weliswaar verbeteringen zijn doorgevoerd dan wel aan­
gekondigd, maar halverwege 2013 is er nog weinig zicht op de uitgaven van 2012.
Tussentijdse toetsing van de ziekenhuisuitgaven aan de budgettaire kaders kan
daardoor niet plaatsvinden, waardoor dreigende overschrijdingen niet worden
opgemerkt. Zo is tijdig ingrijpen niet goed mogelijk.
Betere controle op zorgkosten nodig
Behalve betere informatie over de zorgkosten is ook een goede controle daarop van
groot belang. Helaas is de prikkel voor ziekenhuizen en zorgverzekeraars om
declaraties te controleren gering. Ziekenhuizen hebben een vrijwel volledig
informatiemonopolie en ondervinden weinig externe druk om te controleren op
onnodig hoge declaraties. Zorgverzekeraars lopen vanaf 2012 meer risico door de
geleidelijke afschaffing van de nacalculatie waardoor het belang van controles zou
toenemen. Maar in de praktijk worden zij, doordat veel contracten met ziekenhuizen
een lumpsumkarakter hebben, niet gestimuleerd om meer aandacht te besteden aan
controle op declaraties.

4

algemene rekenkamer

Bovendien gaat het om een voor ziekenhuizen technisch lastige controle op gepast
gebruik. Ook besteden zorgverzekeraars (nog) in onvoldoende mate aandacht aan de
controle op de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg. De Nederlandse Zorg­
autoriteit (nza) kan bij haar toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet
maar beperkt bouwen op de controles door de zorgverzekeraars. Dat zorgt voor een
risico op onrechtmatige en onnodige uitgaven voor ziekenhuiszorg.
Onze aanbevelingen aan de
minister van VWS

Wij bevelen de minister van vws aan:
• zorg te dragen voor een ordelijk en transparant proces van contractering,
bekostiging, facturering en verantwoording; dit is van groot belang voor een goede
beheersing van de zorguitgaven.
• de door ons geconstateerde complexiteit in de financiering van de zorg te
betrekken in het Programma Informatiehuishouding op Orde (prio);
• voortvarend de uitvoering ter hand te nemen van de motie die de Tweede Kamer
heeft aangenomen over het belang van transparantie in de zorguitgaven en de rol
die open data en open spending hierbij kunnen spelen;
• ervoor te zorgen dat de betrokken partijen in het zorgveld normen en richtlijnen
voor gepaste zorg gaan ontwikkelen, dan wel bestaande normen en richtlijnen
duidelijker gaan formuleren;
• aan te geven binnen welke termijn er sprake moet zijn van een stabiele set
kwaliteitsindicatoren;
• zorgverzekeraars te blijven aanspreken op hun verantwoordelijkheid voor de
formele en materiële controles op declaraties;
• te waarborgen dat de nza voldoende capaciteit heeft voor toezichtsactiviteiten.

5

1

transparantie ziekenhuisuigaven

Inleiding
1.1

Aanleiding
In ons rapport Uitgavenbeheersing in de zorg uit 2011 hebben wij gekeken naar de
mogelijkheden van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (vws) om
zorguitgaven te beheersen. Onze conclusie was dat de minister over weinig inzicht in
de ontwikkeling van de zorguitgaven beschikt en dat zij niet afdoende mogelijkheden
heeft deze tijdig te beheersen. Dit komt onder andere door een niet actuele en
onduidelijke informatievoorziening.
In dit onderzoek besteden we daarom aandacht aan de totstandkoming van de
informatie in één sector: de ziekenhuissector (zie figuur 1).1 Wij hebben vooral
gekeken naar de controles op en de tijdigheid van de informatie over de ziekenhuis­
uitgaven en naar de rol van ziekenhuizen, zorgverzekeraars, het College voor Zorg­
verzekeringen (cvz) en de Nederlandse Zorgautoriteit (nza) daarbij. Ook hebben we
gekeken naar de mogelijkheden van deze partijen om te hoge uitgaven tijdig te
signaleren en te beheersen.

1
We hebben voor deze
sector gekozen vanwege het
grote financiële belang

De Algemene Rekenkamer wil met de onderzoeksreeks Uitgavenbeheersing in de zorg
bijdragen aan de verbetering van het inzicht in de uitgaven aan de zorg en in de
mogelijkheden die het zorgstelsel biedt om de hoogte van de uitgaven te beïnvloeden.
Verbetering van het inzicht moet er dan ook toe leiden dat de zorguitgaven in de
toekomst beter beheerst kunnen worden, omdat er goede en actuele informatie
beschikbaar is en omdat de daartoe bevoegde partijen daadwerkelijk en op effectieve
wijze hun bevoegdheid inzetten om de hoogte van de uitgaven te regelen. Pas dan
kunnen de zorggelden werkelijk doelmatig worden ingezet.

(bijna A 20 miljard in 2012)
en de omvangrijke overschrijdingen van de uitgaven
in het verleden.
2
Slechts één ziekenhuis heeft
aangegeven niet mee te
willen werken omdat de
verantwoordelijke
bestuurder nog maar vrij
kort in deze sector werkzaam was.
3
We hebben geen bevoegd­
heid om de rechtmatige en
doelmatige besteding van
premies en de risico­
verevenings­bijdrage te
controleren. De Algemene
Rekenkamer is wel bevoegd
een oordeel te geven over
de opzet en de werking van
het systeem (zie Art. 19 Zvw
(art 21 Zvw, red.) in de
memorie van toelichting).

Dit tweede onderzoek richt zich op het declaratie-, controle- en verantwoordings­
proces, op de overschrijdingen en op het bekostigingssysteem van ziekenhuizen in het
algemeen. Daartoe hebben wij financiële verantwoordingsinformatie en de achter­
liggende documenten bestudeerd. We hebben gesprekken gevoerd met drie zieken­
huizen, twee grote zorgverzekeraars, het Ministerie van vws, nza, cvz, onderzoekers
van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (rivm) en universiteiten,
brancheverenigingen van ziekenhuizen, zorgverzekeraars en accountants.
Voor de uitvoering van het onderzoek waren wij afhankelijk van de vrijwillige mede­
werking van ziekenhuizen en verzekeraars.2 Dit heeft te maken met de bevoegdheden
van de Algemene Rekenkamer. Wij hebben namelijk geen wettelijke bevoegdheid om
onderzoek te doen bij individuele ziekenhuizen. Bij de verzekeraars zijn onze bevoegd­
heden beperkt tot de controle op rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet
(zvw).3

6

algemene rekenkamer

Figuur 1 Overzicht met actoren in de ziekenhuissector

Bij de ziekenhuiszorg zijn diverse actoren betrokken. De belangrijkste staan hier afgebeeld. Ziekenhuizen zijn
primair verantwoordelijk voor de zorgverlening. Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de inkoop van
zorg voor hun eigen verzekerden. De minister van VWS is systeemverantwoordelijk voor de betaalbaarheid,
toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg. Deze verantwoordelijkheid heeft de minister gedeeltelijk belegd bij
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het College voor Zorgverzekeringen (CvZ).

Patiënt
Ontvanger van zorg

Ziekenhuizen

Zorgverzekeraars

Leveren van medische
specialistische zorg.

Inkopen van zorg voor
de eigen verzekerden.

Nederlandse Zorgautoriteit

College voor Zorgverzekeringen

Advisering over spelregels en signalering van
mogelijke inconsistenties en belemmeringen.
Vaststellen van regels, budgetten en tarieven
voor het gereguleerde deel van de zorg.
Toezicht op naleving van regels en op het
gedrag van verzekeraars en zorgaanbieders.

Advisering over inhoud van het basispakket.
Verdeling van middelen uit het Zorgverzekeringsfonds
onder verzekeraars.
Uitvoering van de regeling voor specifieke doelgroepen.

Minister van VWS
Systeemverantwoordelijk voor de betaalbaarheid,
toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg.

Joris Fiselier Infographics

7

transparantie ziekenhuisuigaven

1.2

Achtergrond
De zorgsector bevindt zich anno 2012 in een transitiefase. Er zijn belangrijke
systeemwijzigingen doorgevoerd en maatregelen getroffen. Alvorens hier in deze
paragraaf op in te gaan, beschrijven we eerst kort de reikwijdte van de ministeriële
verantwoordelijkheid.
Private partijen en ministeriële verantwoordelijkheid
Zorg wordt in Nederland verleend door private zorgaanbieders aan zorgvragers en
verzekerd door private zorgverzekeraars. De minister van vws is verantwoordelijk voor
het behartigen van drie publieke belangen van de zorg: de kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid. Het stelsel van wetten, regels, beleidsinstrumenten en maatregelen
dat de minister hanteert, moet daaraan bijdragen: ze is systeemverantwoordelijk.
De minister moet er, om die verantwoordelijkheid waar te maken, voor zorgen dat zij
beschikt over actuele, juiste en betrouwbare informatie over het functioneren van het
stelsel. Alleen dan kan ze tijdig bijsturen als er ongewenste ontwikkelingen dreigen.
Onder de systeemverantwoordelijkheid valt bovendien dat de minister moet
beschikken over adequate instrumenten om de publieke belangen te behartigen en ze
moet zo nodig deze instrumenten kunnen verbeteren of aanvullen.
De systeemverantwoordelijkheid betreft dus ook ontbrekende elementen of bevoegd­
heden. De minister moet kunnen verantwoorden waarom deze elementen er niet zijn
en waarom dat beter is voor het functioneren van het systeem (Algemene Rekenkamer,
2003 en 2011).
De minister van VWS wil, als onderdeel van haar verantwoordelijkheid, de zorg­
uitgaven beheersen. De noodzaak daartoe is evident: de overschrijdingen van het bkz
zijn eerder structureel dan incidenteel (zie figuur 2 op de volgende pagina). In de
afgelopen vijftien jaar zijn de uitgaven slechts eenmaal binnen het bkz gebleven,
ondanks de stijging in de geraamde jaarlijkse groeivoet van 1,3% per jaar in 1994 naar
4,3% per jaar in 2010.
Systeemwijzigingen en maatregelen
De urgentie van het probleem van de uitgavenbeheersing wordt erkend. In 2012 heeft
de minister van vws mede om die reden met grote voortvarendheid systeem­
wijzigingen doorgevoerd en maatregelen getroffen (zie figuur 3). Al deze wijzigingen
en de meeste van deze maatregelen zijn er op gericht om de uitgaven in de hand te
houden, de risico’s op het juiste niveau neer te leggen en de gereguleerde markt­
werking te verbeteren.
De systeemwijzigingen zijn structureel en de maatregelen veelal tijdelijk van aard. Die
tijdelijke maatregelen zijn bijna allemaal genomen om de gevolgen van de systeem­
wijzigingen te verzachten. De aanpassingen hebben tot een complex beeld over 2012
geleid. Die complexiteit kan in de loop der jaren afnemen als de tijdelijke maatregelen
aflopen en mogelijk effectief zijn geweest. In het achtergronddocument bij deze
publicatie, te raadplegen via www.rekenkamer.nl, treft u een uitgebreide beschrijving
aan van de maatregelen, systeemwijzigingen en de totstandkoming van de informatie
over de ziekenhuisuitgaven. In figuur 3 hebben we de systeemwijzigingen en
maatregelen beknopt weergegeven.

8

algemene rekenkamer

Figuur 2 Overschrijdingen van het BKZ, 2002-2012
Uitgaven BKZ

Uitgaven medisch specialistische zorg

Begroot

Begroot

(Voorlopige) realisatie

(Voorlopige) realisatie

1.109
3%

Overschrijding

70.000
60.000
50.000
40.000

1.109
3%

902
2%

1.531
4%

642
2%

2003

2004

2005

878
2%

-362
-1%

409
1%

1.725
3%

1.605
3%

2.035
3%

891
1%

30.000
20.000
10.000

0
2002

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Bron: Financieel Beeld Zorg (en zijn voorlopers) bijlage bij Jaarverslag Ministerie van VWS (verscheidene jaren).

4
Voor 25% van de overige
zorg gelden door de NZa
vastgestelde maximum­
tarieven (gereguleerde
segment) en voor 5% gelden
vaste beschikbaarheids­
bijdragen (bijvoorbeeld
voor donoruitnameteams).
Dit betreft zorg die een
publiek belang heeft en die
niet (volledig) kan worden
bekostigd door prestatie­
bekostiging.
5
De termen DOT’s, DBCzorgproducten en DBC’s
worden in de praktijk door
elkaar gebruikt. Met alle
drie de termen worden
prestaties bedoeld waarin
een diagnose wordt
gecombineerd met zorg­
activiteiten.

Belangrijke structurele systeemwijzigingen zijn de overgang naar volledige prestatie­
bekostiging door de uitbreiding van het vrij onderhandelbare deel van de zorg, de
afschaffing van het ziekenhuisbudget en de introductie van een nieuwe product­
structuur. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars hebben voor 70% van de zorg vrije
onderhandelingsruimte over prijs, volume en kwaliteit.4 Tot 2012 ontvingen zieken­
huizen voor een belangrijk deel van de zorg nog een budget. De wijziging in de
productstructuur is de overgang van diagnose behandel combinaties (dbc’s) naar
‘dbc’s op weg naar transparantie’ (dot’s).5 De dot’s zijn volgens de minister van
VWS medisch beter herkenbaar en meer kosten- en werklasthomogeen, waardoor ze
beter geschikt zijn voor prestatiebekostiging (vws, 2011). De introductie van een
nieuwe productstructuur betekent ook dat ziekenhuis en zorgverzekeraars moeten
onderhandelen over een prijs voor de nieuwe producten. In 2012 hadden zowel de
ziekenhuizen als de verzekeraars echter nog weinig zicht op de kosten van de nieuwe
zorgproducten, waardoor sommige zorgverzekeraars fictieve prijzen hebben
gehanteerd. De introductie van een nieuwe productstructuur betekent bovendien ook
een trendbreuk waardoor historische vergelijkingen en ramingen lastig zijn.

9

transparantie ziekenhuisuigaven

Figuur 3 Systeemwijzigingen en (tijdelijke) maatregelen
Systeemwijzigingen

In 2012 heeft de minister van VWS systeemwijzigingen doorgevoerd en (tijdelijke)
maatregelen getroffen om o.a. de zorguitgaven beter te beheersen. Het is nog
niet duidelijk of deze maatregelen hebben geleid tot het gewenste resultaat.

2011
DBC‐productstructuur

2012

2013

2014

(Tijdelijke)
maatregel
2015

2016

Introductie nieuwe productstructuur

Van ruim 30.000 DBC’s naar 4.400 DOT’s
(‘DBC’s op weg naar transparantie’).
Ziekenhuisbudget met
overwegend vaste
zorgtarieven

Onderhandeling over meeste zorgtarieven

Het deel van de zorgtarieven waarover ziekenhuis en verzekeraar
onderhandelen is vergroot naar 70% en voor zo’n 30% gelden
gereguleerde maximumtarieven. Het ziekenhuisbudget is afgeschaft.
Transitiemodel

Transitiemodel is bedoeld om systeemrisico’s te
verzachten, maar niet de reguliere omzetrisico’s.
Maximale volumegroei van 2,5% per jaar

Vastgelegd in het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord met de
brancheverenigingen en de minister van VWS.
Macrobeheersingsinstrument

De minister van VWS haalt voortaan overschrijdingen
van het budget terug door ziekenhuizen te korten.
Minder risicocompensatie voor verzekeraars

Verzekeraars moeten het risico van hoge zorgkosten zelf
opvangen; de compensatie die ze daarvoor achteraf krijgen van
het College voor Zorgverzekeringen is grotendeels afgeschaft.
Beheersmodel medisch specialisten

Er wordt een honorariumomzetplafond ingevoerd
voor vrijgevestigde medisch specialisten.

Aparte vergoeding
voor kapitaallasten

Betreft het gereguleerde
deel van de zorg

Risicocompensatie
achteraf volledig
afgeschaft

Honorarium
specialisten onderdeel
zorgproduct

Het honorarium van medisch specialisten wordt
onderdeel van het onderhandelbare tarief voor
een integraal zorgproduct

Kapitaallasten onderdeel zorgproduct

De gegarandeerde kapitaallastenvergoeding (rente- en afschrijvingskosten op gebouwen en
grond) is vervallen. Alle kosten moeten terugverdiend worden via declaratie van zorgproducten.

Overgangsregeling kapitaallasten (tot 2017)

Er geldt een (afbouwende) garantieregeling voor de ziekenhuizen om de veranderingen in bekostiging van de kapitaallasten te verzachten.
Joris Fiselier Infographics

6
Werkgevers en uitkerings­
instanties houden voor de
Zvw een procentuele
premie op het inkomen van
de verzekerde in en storten
die in het Zorgverzekerings­
fonds. Het CVZ admini­
streert de premies en ver­
deelt deze onder de
zorg ­verzekeraars.

Een tijdelijke maatregel die is ingevoerd om de systeemrisico’s van de hierboven
genoemde wijzigingen te verzachten, is het transitiemodel. In het transitiemodel stelt
een ziekenhuis samen met zijn twee grootste verzekeraars een schaduwbudget vast.
Dit schaduwbudget is de omzet die het ziekenhuis zou realiseren met het ‘oude’
ziekenhuisbudget. Het schaduwbudget wordt vergeleken met de omzet die het
ziekenhuis heeft gerealiseerd in het nieuwe systeem. Het verschil daartussen wordt
grotendeels (2012: 95% en 2013: 70%) verrekend via het Zorg-verzekeringsfonds.6

10

algemene rekenkamer

Als het schaduwbudget hoger uitvalt dan de omzet op basis van het nieuwe systeem,
wordt het tekort uit de algemene middelen in dit fonds bijgepast. Inmiddels is
gebleken dat het transitiemodel de mogelijkheid tot oneigenlijk gebruik door
ziekenhuizen en zorgverzekeraars biedt (nza, 2012a; Voetelink e.a., 2013),7 waardoor
een risico op macrobudgettaire overschrijdingen ontstaat. In welke mate dit risico zich
over 2012 voordoet, zal blijken uit de meer definitieve cijfers. Deze worden vooralsnog
pas in 2014 verwacht.
Om de uitgaven aan ziekenhuiszorg beter te kunnen beheersen, heeft de minister in
2012 het macrobeheersingsinstrument geïntroduceerd. De dreiging van het macro­
beheersingsinstrument bij overschrijding van het bkz leidt tot onzekerheid bij
ziekenhuizen en het instrument bevat bovendien prikkels met een averechts effect.
Ziekenhuizen die binnen de marges zijn gebleven moeten namelijk meebetalen aan
over­schrijdingen die andere ziekenhuizen al dan niet bewust veroorzaken.
De commissie-Baarsma (2012) heeft geadviseerd dit middel alleen in te zetten als
aller­laatste middel, en vooral het risico op te hoge uitgaven vooraf te beperken en niet
achteraf, nadat de zorg al is geleverd.
Om de uitgaven beter te beheersen is er voor de periode 2012 tot 2015 ook een aantal
afspraken gemaakt met actoren in het zorgveld. Dit betreft het Bestuurlijk Hoofd­
lijnenakkoord waarin onder andere afspraken zijn opgenomen over een beheerste
volumegroei van 2,5% per jaar. De afspraken met de medisch specialisten zijn vast­
gelegd in een convenant dat geresulteerd heeft in een beheersmodel dat de honoraria
van vrijgevestigde medisch specialisten maximeert.
Het is vooralsnog niet duidelijk of de wijzigingen en maatregelen leiden tot het
gewenste resultaat. Daarvoor is de complexiteit momenteel nog te groot, de verstreken
tijd te kort en ontbreekt veelal de benodigde informatie. Wel hebben we kunnen vast­
stellen dat het systeem van controle en toezicht elementen bevat die kunnen leiden tot
onnodige hoge zorguitgaven.

1.3

Leeswijzer
Hoofdstuk 2 gaat over de stimulans voor ziekenhuizen om controles uit te voeren en
onze conclusies daarover. In hoofdstuk 3 gaat over de wijze waarop verzekeraars de
rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg controleren en over het toezicht van de nza
daarop. Ook aan het begin van dat hoofdstuk hebben we conclusies opgenomen. In
hoofdstuk 4 komt de toetsing aan de budgettaire kaders aan de orde en dan vooral de
tijdigheid van de informatievoorziening om die toetsing te kunnen uitvoeren. In het
laatste hoofdstuk staan onze hoofdconclusie en onze aanbevelingen.

7
Onderzoek uitgevoerd in
opdracht van Zorg­
verzekeraars Nederland.

11

transparantie ziekenhuisuigaven

2 Controles op declaraties door ziekenhuizen
Ziekenhuizen zijn verantwoordelijk voor het leveren van zorg en voor de correcte
administratie daarvan.8 De zorg die een arts registreert en die vervolgens gedeclareerd
wordt bij de zorgverzekeraar moet rechtmatig zijn,9 dat wil zeggen:
1. daadwerkelijk geleverd; en
2. gepast, of te wel in overeenstemming met de wetenschap/praktijk en de gezond­
heidstoestand van de patiënt.10

8
Op grond van artikel 36 van
de Wet marktordening
gezondheidszorg zijn
ziekenhuizen verplicht een
administratie te voeren
waaruit moet zijn op te
maken welke prestaties zijn
overeengekomen, of en

Vergoeding uit het basispakket is alleen toegestaan als de zorg (ten minste) aan deze
criteria voldoet. Ziekenhuizen voeren interne controles uit op de juistheid van de
declaraties. De criteria voor deze interne controles zijn in diverse regelingen
beschreven (nvz e.a., 2011). In deze regelingen staat ‘wat’ er gecontroleerd moet
worden, maar niet ‘hoe’. Dit betekent dat het ziekenhuis zelf de inrichting van het
controleproces bepaalt.

wanneer de prestaties
geleverd zijn, aan wie, de
daarvoor in rekening
gebrachte tarieven en de in
verband daarmee ontvan­
gen of verrichte betalingen.
9

Wij concluderen dat ziekenhuizen weinig stimulansen hebben om te investeren in
interne controles op onnodig hoge declaraties: ziekenhuizen hebben daar weinig
financieel belang bij, de externe druk om hierop te controleren is beperkt en het is
bovendien voor ziekenhuizen (technisch) lastig uit te voeren. Hierdoor ontstaat het
risico dat onnodig hoge declaraties worden vergoed uit het basispakket. In dit
hoofdstuk gaan we in op deze conclusies.

Dit geldt voor alle zorg die
uit het basispakket wordt
vergoed.
10
Wat gepast is dient vast­
gelegd te zijn in normen en
richtlijnen die op zich zelf
ook doelmatigheids­
elementen kunnen

2.1

Belang van controles voor ziekenhuizen

bevatten.
11
Een zorgproduct bevat alle

Ziekenhuizen hebben weinig financieel belang om te investeren in interne controles op onnodig hoge
declaraties

zorgactiviteiten van
diagnose tot aan de
eventuele behandeling.
12
Wanneer een ziekenhuis en
een verzekeraar een
lumpsumafspraak hebben
gemaakt (zie figuur 6), is het
belang voor beide partijen
om te controleren op overdan wel onderregistratie
beperkt. De inkomsten van
het ziekenhuis (omzet
ziekenhuis) en de uitgaven
van de zorgverzekeraar
(schadelast verzekeraar)
staan immers grotendeels
van te voren vast. De NZa
heeft er in een addendum
op het controleprotocol
Zvw op gewezen dat een
lumpsum alleen gevuld mag
worden met rechtmatige
declaraties, en dat daar dus
ook op gecontroleerd moet
worden.

De bekostiging van de ziekenhuiszorg is in 2012 ingrijpend veranderd (zie figuur 3 in
het vorige hoofdstuk en figuur 4 op de volgende pagina). Artsen kunnen niet meer zelf
bepalen welk zorg­product11 gedeclareerd wordt. Dat wordt automatisch afgeleid van
geregistreerde zorgactiviteiten en diagnose door een centrale computer, de zogeheten
grouper. Door deze verandering is het belang voor ziekenhuizen om alle zorgactiviteiten
zorgvuldig te registeren toegenomen, en daarmee ook het belang om daarop te
controleren. Wanneer een arts minder activiteiten registreert dan zijn uitgevoerd, ook
wel onder­registratie genoemd, loopt het ziekenhuis het risico dat de kosten die
gemaakt zijn door het ziekenhuis niet worden gedekt (zie figuur 5 op pagina 15).
Alleen geregistreerde zorg­activiteiten worden immers aangeboden aan het centrale
computersysteem en kunnen leiden tot een dbc-zorgproduct. Er is software beschik­
baar die ziekenhuizen hierbij ondersteunt. Deze software kunnen zieken­huizen ook
gebruiken om het gunstigste dbc-zorgproduct uit de grouper te laten komen. Dit
heeft het risico op strategisch gedrag in zich.
Het financiële belang voor ziekenhuizen om te controleren op onnodig hoge
declaraties is minder groot dan het belang om te controleren op onderregistratie, en
heeft daarom ook een lagere prioriteit.12 Wanneer een ziekenhuis onnodig hoge
declaraties signaleert, kunnen zij deze declaratie niet (volledig) indienen bij de
verzekeraar. Het ziekenhuis genereert daardoor minder inkomsten, terwijl er wel
kosten zijn gemaakt door het uitvoeren van controles. Daar komt bij dat het voor

12

algemene rekenkamer

ziekenhuizen (technisch) lastig is om onnodig hoge declaraties aan te tonen, wat
investeringen in de controles op onnodig hoge declaraties minder rendabel maakt (zie
ook § 2.3).
Figuur 4 Wijzigingen in de bekostiging van ziekenhuizen

In 2012 wordt het zorgproduct niet meer door de arts bepaald maar door een
centrale computer. Het aantal zorgproducten is teruggebracht naar 4.400 en
er zijn uitgavenplafonds afgesproken.

Oude procedure
1

Bijvoorbeeld:
blindedarmoperatie

2

3

Blindedarmoperatie

Arts voert
behandeling uit

Geen plafond voor
ziekenhuiszorg en
honorarium medisch
specialisten

€

Arts voert
behandeling in
computer in en
bepaalt het
zorgproduct

Uitgaven 2011:

€ 19.247miljoen

Factuur gaat naar
zorgverzekeraar

Aantal zorgproducten:
ruim

30.000

Nieuwe procedure
Vanaf 1 januari 2012
1

Bijvoorbeeld:
blindedarmoperatie

2

3

4

Plafond voor
ziekenhuiszorg in 2012:

Opname
Anesthesie
Blindedarm
verwijderd

Blindedarmoperatie

€ 17.264 miljoen

€

Medicatie
Arts voert
behandeling uit

Arts voert
diagnose en
onderdelen van
behandeling in
computer in

Centrale computer
(grouper) stelt het
zorgproduct vast

Factuur gaat naar
zorgverzekeraar

Honorarium omzetplafond
medisch specialisten
in 2012:

€ 2.030 miljoen
Aantal zorgproducten:

4.400
Joris Fiselier Infographics

2.2

Externe druk
De externe druk op ziekenhuizen om te controleren op onnodig hoge declaraties is beperkt, onder andere
doordat ziekenhuizen vrijwel een informatiemonopolie hebben
Ziekenhuizen ervaren weinig externe druk om te controleren op onnodig hoge
declaraties. De externe druk is onder andere beperkt doordat ziekenhuizen vrijwel over

13

transparantie ziekenhuisuigaven

een monopolie op de informatie over de zorgverlening beschikken. Zo ontvangen
zorgverzekeraars (via de declaraties) en patiënten (op hun nota, die zij ontvangen via
hun zorgverzekeraar) in principe alleen de code van het dbc-zorgproduct en niet de
zorgactiviteiten en diagnose die tot het dbc-zorgproduct hebben geleid.13 Daaraan
ligt, wat betreft zorgverzekeraars, de bescherming van de privacy van de patiënt aan
ten grondslag. Het is daardoor voor zorgverzekeraars en patiënten lastig om te
controleren of de declaraties juist zijn. Overigens gaat de nza vanaf 2014 ziekenhuizen
verplichten meer informatie aan zorgverzekeraars te leveren over de declaraties (nza,
2013) en de minister heeft toegezegd dat de begrijpelijkheid van de nota’s voor
patiënten in 2014 wordt verbeterd (vws, 2013a).
De Raad van Toezicht van een ziekenhuis moet toezien op het beleid van de dagelijkse
leiding. Het is onduidelijk of ziekenhuizen van hen druk ervaren om te controleren op
onnodig hoge declaraties. De externe accountant moet erop toezien dat de interne
controles juist worden uitgevoerd. Voor externe accountants zijn met name de
controles op gepast gebruik moeilijk uitvoerbaar omdat er nauwelijks richtlijnen voor
bestaan, omdat de medische kennis bij accountants ontbreekt en omdat privacy­
aspecten dit belemmeren. In 2012 zorgden daarnaast de vele systeemwijzigingen en
maatregelen ervoor dat de controles voor externe accountants moeilijk uitvoerbaar
waren (zie ook § 3.1).
Ten slotte moet de nza, als sluitstuk van de controleketen, toezien op de rechtmatige
uitvoering van de zvw. Ziekenhuizen beschouwen de nza ‘niet als een reële dreiging’
als het gaat om detectie van onjuiste registraties, aldus onderzoek van het VerweyJonker Instituut.14

2.3

Controle op gepast gebruik van zorg
Het is voor ziekenhuizen (technisch) lastig om te controleren op gepast gebruik van zorg

13
Verzekeraars mogen alleen
detailcontroles - waarbij
gebruik wordt gemaakt van
tot de persoon herleidbare
gegevens betreffende
iemands gezondheid uitvoeren als er ‘gerede
twijfel’ bestaat dat er sprake
is van onrechtmatig of
ondoelmatig handelen.
14
Onderzoek is uitgevoerd in
2012, in opdracht van de
NZa.
15
Overregistratie, ook wel op
upcoding is volgens de
definitie van de NZa: ‘het
- al dan niet bewust registreren en/of in
rekening brengen van een
hoger gewaardeerde
deelprestatie dan daad­
werkelijk geleverd’.

Naast het geringe belang voor ziekenhuizen om te controleren op onnodig hoge
declaraties en de beperkte externe druk, constateren we dat het voor ziekenhuizen
(technisch) lastig is om op onnodig hoge declaraties te controleren. We hebben het
dan over declaraties die te hoog zijn door overregistratie15 en door het ongepast
gebruik van zorg (zie figuur 5). Met name de controles op (on)gepast gebruik zijn voor
ziekenhuizen lastig uit te voeren. Redenen hiervoor zijn:
• Voor veel vormen van zorg ontbreekt het medisch bewijs of de zorg effectief is,
waardoor ook eenduidige normen voor het gepast gebruik van zorg ontbreken
(Booz & Company (2012). In dit grijze gebied is het moeilijk te controleren of een
declaratie terecht is, omdat een toetsingskader ontbreekt. Ook het gebrek aan
transparantie van de kwaliteit van zorg door het tekort aan gefundeerde (uitkomst)
kwaliteitsindicatoren (Algemene Rekenkamer, 2013) belemmert nog eens
controles op gepast gebruik van zorg. Waar er wel richtlijnen zijn, betekent gepast
gebruik ook dat indien mogelijk als eerste de minst intensieve/dure behandeling
wordt gekozen (principes van ‘stepped care’). Voorlopig niet behandelen (‘watchful
waiting’) kan evengoed gepast gebruik van zorg zijn. Wij vragen ons af of ‘watchful
waiting’ momenteel in de huidige prestatiebekostiging goed is uitgewerkt.
• De registratie- en declaratievoorschriften zijn voor veel zorgaanbieders onduidelijk,
waardoor ruimte ontstaat om deze op meerdere manieren te interpreteren en
onbedoeld fouten kunnen worden gemaakt (Verwey-Jonker Instituut, 2012).

14

algemene rekenkamer

•

De keuze van een arts voor een behandeling is vaak een weging van factoren die
afhankelijk zijn van de kenmerken van een individuele patiënt. Dit illustreren we
aan de hand van een voorbeeld in figuur 5 van een patiënt met een liesbreuk. Of de
arts gaat opereren is onder andere afhankelijk van de ernst van de klachten van de
patiënt. Bij optie c (wel behandelen) weegt de arts de klachten zwaarder dan bij
optie b (niet behandelen). Of de arts de juiste afweging heeft gemaakt bij deze
individuele patiënt, is moeilijk te controleren.

15

transparantie ziekenhuisuigaven

Figuur 5 Onder- en overregistratie van medische verrichtingen

1

2

In het ziekenhuis stelt de arts een
diagnose bij zijn patiënt en bepaalt welke behandeling nodig is.
Hij moet vervolgens zijn medische
verrichtingen registeren. Die
registratie heeft het ziekenhuis
nodig om in aanmerking te
komen voor een vergoeding van
de verzekeraar voor de verleende
zorg. In de praktijk komt het voor
dat een arts minder verrichtingen
registreert dan hij heeft uitgevoerd of meer heeft uitgevoerd
dan nodig. Aan zowel onder- als
overregistratie kleven risico’s.

Er komt een patiënt met een knobbeltje
in de lies bij de arts. De arts vermoedt
dat er sprake is van een liesbreuk.

Arts stelt diagnose en bepaalt
de behandelvorm

3
De arts constateert mede
op basis van de echografie
een liesbreuk…

a
…maar besluit niet te opereren
omdat de patiënt nauwelijks
klachten heeft en er geen beklemming optreedt. De echografie wordt niet geregistreerd.

Onderregistratie
Arts registreert minder
verrichtingen dan uitgevoerd.

b
…maar besluit niet te opereren
omdat de patiënt nauwelijks
klachten heeft en er geen beklemming optreedt.

Correcte registratie
Arts registreert alleen wat hij
uitvoert.
Arts voert behandeling uit
die past bij de gezondheidstoestand van de patiënt.

c
…en besluit de patiënt te
opereren. De beperkte klachten
worden zwaar gewogen.

Overregistratie
Arts voert meer verrichtingen uit dan noodzakelijk
en/of stelt een te zware
diagnose.

Arts voert behandeling uit
die in overeenstemming is
met de stand van de wetenschap en de praktijk van de
geneeskunde.

€
Risico:
het ziekenhuis declareert
een te laag tarief bij de verzekeraar. Wanneer dit op grote schaal
gebeurt, lijdt het ziekenhuis
structureel verlies.

DOT ambulant middel
€

€

DOT operatie
€

€

€

€

Risico:
het ziekenhuis declareert een te hoog tarief bij de
verzekeraar. Wanneer dit op
grote schaal gebeurt, wordt er
structureel zorg vanuit het
basispakket vergoed die daarvoor niet in aanmerking komt.

Joris Fiselier Infographics

DOT licht ambulant

16

algemene rekenkamer

3 Controles op declaraties door
zorgverzekeraars
Het stelsel van regelingen legt zorgverzekeraars verplichtingen op om zekerheid te
krijgen over de schadelast (dan wel de uitgaven aan ziekenhuiszorg) en deze zoveel
mogelijk te beperken. De zorgverzekeraars moeten op grond van deze regelingen
formele en materiële controles uitvoeren om te bepalen of zorg terecht is verleend en
vergoed mag worden uit het basispakket. Zo nodig komt het tot een fraudeonderzoek.
Bij formele controles wordt gecontroleerd op code, gedeclareerd bedrag, naw-gegevens,
verwijzing en recht op vergoedingen uit het basispakket. Deze controles worden
grotendeels geautomatiseerd uitgevoerd. De materiële controles hebben tot doel te
controleren of de zorg daadwerkelijk is geleverd en of de zorg in overeenstemming
was met de stand van de wetenschap/praktijk en de gezondheidstoestand van de
patiënt (gepast gebruik). De nza houdt toezicht op de rechtmatige uitvoering van de
zvw door de zorgverzekeraars.
Wij concluderen dat zorgverzekeraars (nog) onvoldoende aandacht besteden aan de
controle op de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg. Zorgverzekeraars zullen in
de nabije toekomst moeten laten zien dat zij deze controlerende rol beter oppakken.
Die onvoldoende aandacht betekent namelijk dat de nza bij haar toezicht op de
uitvoering van de Zvw maar beperkt kan steunen op de controles door de zorg­
verzekeraars. Daarmee is er een risico op onrechtmatige uitgaven aan ziekenhuiszorg
en op onnodige uitgaven. Hierop gaan we in dit hoofdstuk nader in.

3.1

Aandacht voor controle op gedeclareerde zorg
Zorgverzekeraars besteden (nog) onvoldoende aandacht aan de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg
De nza rapporteert jaarlijks over de uitvoering van de zvw door de zorgverzekeraars in
het Samenvattend rapport rechtmatigheid uitvoering zvw. De belangrijkste bevindin­
gen over 201116 zijn dat:
• de capaciteit voor materiële controles bij de meeste verzekeraars relatief laag is;
• zorgverzekeraars te lang wachten met de materiële controles;
• zorgverzekeraars te beperkt inspelen op signalen over mogelijke misstanden;
• de voortgang bij de implementatie van moderne controletechnieken, zoals
datamining, traag is.

16
Het rapport over 2012
verschijnt begin 2014 en valt
buiten de onderzoeks­
periode. 17
Het risicoverevenings­
systeem beoogt zorgver­
zeke­raars financieel te
compenseren voor
verschillen in de gezond­
heidsprofiel van hun
verzekerdenportefeuilles.

17

transparantie ziekenhuisuigaven

Handhaving NZa Zorgverzekeraars (n=29)
2011
Aantal aanwijzingen

18

Aantal informatieverzoeken

36

- waarvan formele controles

4

- waarvan materiële controles

2

- waarvan maatregelen wanbetalers

-

- waarvan misbruik en oneigenlijk gebruik

14

- waarvan gepast gebruik

16

Aantal boete-onderzoeken

5

Totaal aantal maatregelen

59

Bron: NZa, 2012b

De nza vormt het sluitstuk van de controleketen. In bovenstaande tabel staan de
resultaten van haar onderzoek over 2011. In totaal zijn er 59 maatregelen genomen,
waaronder zestien informatieverzoeken in verband met ongepast gebruik. Dat
betekent dat zestien zorgverzekeraars zich onvoldoende hebben ingespannen voor
controle op gepast gebruik. Zij moeten bij de nza een herstelplan indienen en op basis
daarvan verbeteringen doorvoeren. Vanwege deze geconstateerde gebreken is een
intensieve controle door de nza nodig, die daarvoor voldoende capaciteit moet
hebben. De nza heeft in 2012 en 2013 mede daarom een tijdelijke uitbreiding van haar
capaciteit gekregen.
De samenloop van de introductie van dot’s, het ontbreken van historische data en
tarieven en de aangescherpte eisen voor de controles op gepast gebruik, maken de
controles door zorgverzekeraars extra ingewikkeld. Daarbij komt dat zorgverzekeraars
alleen beschikken over gegevens over de gedeclareerde dbc-zorgproducten, en niet
over de onderliggende verrichtingen. Dat bemoeilijkt de controle nog eens extra.
De commissie Mogelijk misbruik transitiemodel constateerde begin 2013 dat bij nog lang
niet alle zorgverzekeraars sprake was van solide controls. De Nederlandse Beroeps­
organisatie van Accountants (nba) zag zich zelfs genoodzaakt een zogenoemde nba
Alert uit te brengen. De nba waardeert weliswaar de tot beleidsregel verheven Hand­
reiking omzet verantwoording, maar geeft aan dat de administraties van sommige
individuele ziekenhuizen te veel gebreken vertonen om er op te kunnen steunen.
De nba verwacht dat bij veel ziekenhuizen over 2012 een accountantsverklaring met
beperkingen wordt afgegeven. Dit zal ongetwijfeld ook gevolgen hebben voor de
verantwoording door de zorgverzekeraars, hoewel nog niet goed valt te voorzien hoe
en in welke mate.

3.2

Prikkel tot controle op gedeclareerde zorg
De prikkel voor zorgverzekeraars om zorg te controleren is gering
De prikkel voor zorgverzekeraars om veel aandacht te besteden aan controles op
gedeclareerde zorg was voorheen gering omdat ze slechts beperkt risico’s liepen door
het systeem van risicoverevening17 achteraf. Deze risicoverevening is in 2012 groten­
deels afgeschaft. Daarmee zou de prikkel om te controleren worden vergroot, ware het
niet dat de wijze waarop de contracten van de zorgverzekeraars met de zorgaanbieders
op dit moment vorm krijgen, dat tegenwerkt. De meeste in 2012 afgesloten contracten
hebben namelijk een lumpsumkarakter, of er worden plafondafspraken in gemaakt

18

algemene rekenkamer

(zie figuur 6). We merken op dat ondanks de aanzienlijke wijzigingen in het zorg­
stelsel de ziekenhuizen op dit moment nog steeds gefinancierd worden op basis van
een vorm van budgettering die de facto veel weg heeft van het oude ziekenhuisbudget
(functiegerichte budgettering, de fb-systematiek). Daardoor lopen de zorgverzeke­
raars weinig risico op ongewenste overschrijdingen en vermindert de controlebehoefte
navenant. De nza benadrukt dat ook aan gemaximeerde uitgaven steeds rechtmatige
declaraties ten grondslag moeten liggen (nza, 2013a).
Figuur 6 De werking van lumpsum- en productieplafondafspraken tussen ziekenhuis en verzekeraar

Lumpsumafspraak
Ziekenhuis
ontvangt van
de verzekeraar

Bij een lumpsumafspraak van € 100 miljoen
ontvangt een ziekenhuis € 100 miljoen aan
vergoeding van de verzekeraar, ook als er
voor meer of minder dan € 100 miljoen aan
declaraties is ingediend.

+
Ziekenhuis

Declaraties

Lumpsumafspraak:
€ 100 miljoen

DBC

€

DBC

€

–

DBC

Declaraties
overschrijden
het lumpsumbedrag
met € 10 miljoen

€ 100
miljoen

Declaraties blijven
€ 10 miljoen onder
lumpsumbedrag

€ 100
miljoen

€

Productieplafond
Bij een productieplafond ontvangt een ziekenhuis dat voor minder dan € 100 miljoen aan
declaraties heeft ingediend, ook minder dan
€ 100 miljoen aan vergoeding; als de declaraties van het ziekenhuis de € 100 miljoen overschrijden ontvangt het hier in principe geen
vergoeding meer voor.

Ziekenhuis
ontvangt van
de verzekeraar

+
Ziekenhuis

Declaraties

€ 100
miljoen

Declaraties blijven
€ 10 miljoen onder
het productieplafond

€ 90
miljoen

Productieplafond:
€ 100 miljoen

–
DBC

€

Declaraties
overschrijden het
productieplafond
met € 10 miljoen

DBC

€

DBC

€

* In 2012 hebben veel zorgverzekeraars gekozen voor lumpsumafspraken of productieplafonds. De meeste zorgverzekeraars hebben hier een
‘doorleverplicht’ aan gekoppeld. Dit houdt in dat de zorgaanbieder, ook als het maximum is bereikt, verplicht is de noodzakelijke zorg aan
de verzekerde te leveren.
Joris Fiselier Infographics

19

transparantie ziekenhuisuigaven

3.3

Controle op gepast gebruik van zorg
Controle op gepast gebruik van zorg is moeilijk en wordt nog niet goed uitgevoerd
Gepast gebruik van zorg is in het licht van uitgavenbeheersing een belangrijk onder­
deel van de formele en materiële controles. Het verlenen van onnodige zorg moet
worden bestreden. Verzekeraars mogen alleen zorg uit het basispakket vergoeden als
sprake is van gepaste zorg. Daaronder verstaat de nza dat:
1. de zorg moet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk;
2. de verzekerde naar inhoud en vorm redelijkerwijs is aangewezen op de zorg;
3. voor een aantal vormen van zorg indicatievoorwaarden gelden.
Van ongepast gebruik is bijvoorbeeld sprake bij overbehandeling, bij het te snel
toepassen van te dure interventies of bij het verlenen van niet effectief gebleken zorg
(zie ook § 2.3).
Het criterium ‘gepaste zorg’ is moeilijk te controleren. Bij controle op gepaste zorg
gaat het in de eerste plaats om rechtmatigheid. Ongepaste zorg mag immers niet
worden vergoed uit het basispakket. Maar wat gepast is wordt geformuleerd in doel­
matigheidstermen als effectiviteit, zuinigheid, kwaliteit en proportionaliteit.
De projectgroep Intensivering Controle en Toezicht (pincet) komt in haar analyses tot
de bevinding dat de te verzekeren prestaties nogal open zijn geformuleerd en dat
duidelijker normen voor gepast gebruik een effectieve controle zouden kunnen
vergemakkelijken.
Tot 2010 werden de zorgverzekeraars niet op gepast gebruik gecontroleerd. Vanwege
de complexiteit van de materie heeft de nza een ‘opduwstrategie’ ontwikkeld om de
toepassing van het criterium gepast gebruik gaandeweg te verbeteren. Over 2011 werd
van zorgverzekeraars alleen gevraagd aan te geven op welke wijze het aspect
‘redelijker­wijs aangewezen’ is betrokken bij de beoordeling van de declaraties, en
welke knelpunten en verbetermogelijkheden ze zagen. Het gaat hier dus nog om een
lichte toets. Over 2011 strekte de accountantsverklaring zelf zich nog niet uit tot
gepaste zorg. Wel konden daarover opmerkingen worden gemaakt in een rapport van
bevindingen. Over 2012 zijn weer verder de eisen aangescherpt.
De nza heeft in 2011 ruim de helft van de zorgverzekeraars een informatieverzoek
opgelegd in verband met gebreken in de controles op gepast gebruik (zie tabel 1).
Dat houdt in dat zorgverzekeraars een herstelplan moeten opstellen wat ze aan de
nza moeten voorleggen en vervolgens moeten toepassen.

20

algemene rekenkamer

4 Tijdigheid informatievoorziening over
uitgaven
De minister van vws moet ervoor zorgen dat zij beschikt over actuele informatie over
het functioneren van het stelsel, om tijdig bij te kunnen sturen als ongewenste
ontwikkelingen dreigen. In 2011 heeft de minister afspraken gemaakt met medisch
specialisten, ziekenhuizen en verzekeraars over onder andere de budgettaire kaders tot
2015. Deze afspraken vormen een keerpunt in de onderhandelingen tussen zorg­
verzekeraars en zorgaanbieders. Voor het eerst is er bijvoorbeeld een duidelijk
financieel kader (2,5% volumegroei). Verder is als opvolger van de taskforce
Beheersing zorguitgaven de stuurgroep Verbetering informatievoorziening zorg­
uitgaven ingesteld. Medio 2013 heeft de minister van vws vijf verbetervoorstellen van
de stuurgroep naar de Tweede Kamer gestuurd waarvan de implementatie al is gestart
of op korte termijn kan worden gestart (vws, 2013b).
In welke mate de verbetervoorstellen tot een versnelling in de informatievoorziening
leiden, is nu nog niet te zeggen. Wij concluderen dat, mede door de getrapte
informatie­voorziening, weinig zicht is op uitgaven in 2012, waardoor geen tussentijdse
toetsing van de ziekenhuisuitgaven aan de budgettaire kaders kan plaatsvinden en
dreigende overschrijdingen niet worden opgemerkt. Daardoor is tijdig ingrijpen niet
goed mogelijk. Hierop gaan we in dit hoofdstuk nader in.

4.1

Getrapte informatievoorziening
Getrapte informatievoorziening leidt tot laat inzicht in ziekenhuisuitgaven bij Ministerie van vws
De informatie over de ziekenhuisuitgaven legt een lange weg af van de ziekenhuizen
via de zorgverzekeraars, cvz en de nza naar het Ministerie van vws (zie figuur 7 op de
volgende pagina).

21

transparantie ziekenhuisuigaven

Figuur 7 Van declaratie tot verantwoording
De declaratie van een medische behandeling komt via diverse stadia
uiteindelijk terecht in de verantwoording van de minister van VWS
aan de Tweede Kamer.

Verzekerde met
gezondheidsklacht
Met verwijzing van
bijvoorbeeld huisarts

Accountant
Controleert jaarrekening
ziekenhuis en
gefactureerde zorg

Ziekenhuis
Medisch specialist voert behandeling uit
en ziekenhuis controleert declaraties
Declaraties

€€
Accountant
Controleert de verantwoordingsinformatie
van de zorgverzekeraar

Verzekeraar
Controleert en vergoedt de
declaraties

€€€€

Nederlandse
Zorgautoriteit
Houdt toezicht op
rechtmatige uitvoering
Zorgverzekeringswet

Overzicht kosten die ten laste
komen van basispakketzorg

College voor
Zorgverzekeringen
Beheert het Zorgverzekeringsfonds

€

€

€

Overzicht van kosten per type ziekenhuis
(algemeen, categoraal, universitair medisch
centrum)

Minister van VWS
Toetst budgettaire kaders en
constateert overschrijdingen

€ € €

Verantwoording over
zorguitgaven

Tweede Kamer

Joris Fiselier Infographics

22

algemene rekenkamer

Ziekenhuizen dienen hun declaraties in bij zorgverzekeraars. Dat mogen ze doen tot
vijf jaar nadat de zorg verleend is. Dit gebeurt maar bij een klein percentage, maar het
illustreert wel waarom de onzekerheid van de werkelijke uitgaven aan ziekenhuiszorg
zo lang kan voortduren. Ook andere factoren zorgen ervoor dat er over de omvang van
de ziekenhuisuitgaven in 2012 nog lang onzekerheid zal zijn. Zo hebben de onder­
handelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen lang geduurd. De laatste
contracten over 2012 zijn pas begin 2013 afgesloten. Door de voorschotten ervaren
ziekenhuizen bovendien niet veel prikkels om tijdig te declareren. Daar komt nog bij
dat dbc-zorgproducten tot wel een jaar na opening kunnen openstaan. De declaratie
volgt later. Door deze combinatie van factoren is in 2012 de declaratiestroom laat op
gang gekomen. In april 2013 is een substantieel deel van de declaraties over 2012 nog
niet ingediend bij de zorgverzekeraars. Die wachten op hun beurt met controleren tot
de meeste declaraties binnen zijn.
Zorgverzekeraars sturen op vaste momenten kwartaal- en jaarrapportages aan het cvz.
Ze kunnen hun declaraties nog tot drie jaar na dato naar het cvz sturen. Over uitgaven
voor de zvw in bijvoorbeeld 2012, rapporteert de zorgverzekeraar tot en met juni 2015.
Pas aan het eind van dat jaar zijn dan de uitgaven voor de zvw definitief.
Om de realisatie van de zorguitgaven te kunnen monitoren en verantwoording af te
kunnen leggen aan de Tweede Kamer, krijgt het Ministerie van vws op verschillende
momenten in het jaar informatie van het cvz en van de nza (zie figuur 8 op de
volgende pagina). Het cvz baseert de informatie over het lopende jaar op de
kwartaalrapportages van de zorg­verzekeraars. In november krijgt het ministerie de
cijfers over de eerste drie kwartalen. Die geven een eerste indicatie van de omvang van
de ziekenhuisuitgaven in het lopende jaar. In maart van het jaar erna is een eerste
overzicht van het gehele voorgaande jaar beschikbaar. De eerste (door de externe
accountant) gecontroleerde gegevens zijn beschikbaar in de jaarstaat van de
zorgverzekeraars op 1 juni van het jaar na het jaar waarover gerapporteerd wordt. Dat is
vier weken eerder dan voorheen. cvz kan daardoor eerder aan het Ministerie van vws
rapporteren.
Pas na afloop van het begrotingsjaar wordt dus duidelijk hoeveel er is gedeclareerd
door de ziekenhuizen en hoeveel daarvan door de zorgverzekeraar is toegekend en
vergoed uit het basispakket.
Het is inherent aan het huidige bekostigingssysteem van de ziekenhuizen dat de
definitieve uitgaven pas enkele jaren na afronding van het begrotingsjaar vastgesteld
kunnen worden. Dat betekent voor de verantwoording over een jaar dat er nog lang
nadien mutaties kunnen optreden. Dit wordt mede geïllustreerd door de web­info­
graphic over het bkz 2011 die wij gaan publiceren in oktober en te raadplegen is via
www.rekenkamer.nl

23

transparantie ziekenhuisuigaven

Figuur 8 Op welke momenten komt er informatie over zorguitgaven bij de minister VWS terecht?
Het Ministerie van VWS ontvangt op diverse momenten gedurende het jaar informatie die wordt
gebruikt in de verantwoording aan de Tweede Kamer. De eerste informatie die de minister over het
lopende jaar ontvangt komt binnen in september en is afkomstig van het College voor Zorgverzekeringen. Dit betreft ongecontroleerde informatie. De accountantscontrole vindt namelijk in het
voorjaar van het daaropvolgende jaar plaats. Ook de verzekeraars hebben deze informatie nog niet
gecontroleerd; zij beginnen daar vaak pas mee als de meeste declaraties binnen zijn.

Welke informatie is bekend bij VWS?

2012

Waarvoor gebruikt?

januari

februari
Ongecontroleerde uitgaven*
over voorgaande jaren

maart

april

mei
Door accountant gecontroleerde
uitgaven* over voorgaande jaren

juni

Jaarverslag 2011 en Voorjaarsnota 2012
Actualisering van de zorguitgaven in het
Financieel Beeld Zorg
Bijstelling van ramingen en treffen van
maatregelen

juli

augustus
Ongecontroleerde uitgaven* over
eerste twee kwartalen

september

oktober
Ongecontroleerde uitgaven* over
eerste drie kwartalen

november

Begroting 2013
Actualisering van de zorguitgaven in het
Financieel Beeld Zorg
Bijstelling van ramingen en treffen van
maatregelen
Najaarsnota 2012
Bijstelling ramingen en treffen van
maatregelen

december
* Ramingen en gerealiseerde uitgaven

4.2

Joris Fiselier Infographics

Verklarende informatie
De informatie die het Ministerie van vws krijgt, geeft weinig verklaringen voor
overschrijdingen
Het is voor het Ministerie van vws lastig om overschrijdingen tijdig te signaleren en
daarvoor verklaringen te vinden. Bij die verklaringen spelen nza en cvz op dit
moment nagenoeg geen rol. Het Ministerie van vws doet dat op eigen kracht op grond
van de aangeleverde informatie. Het is genoodzaakt daarvoor gebruik te maken van

24

algemene rekenkamer

voorlopige en geaggregeerde informatie, en doet schattingen op grond van ervarings­
cijfers. De vele opeenvolgende wijzigingen in de bekostiging van de ziekenhuizen en
de medisch specialisten maken het overigens moeilijk om historische gegevens op te
bouwen en op basis daarvan betrouwbare schattingen te maken.
Het Ministerie van vws gebruikt verder data uit het dbc-Informatiesysteem (dis) voor
beleidsvoering en voor analyse van de bekostiging en de financiering van de medisch
specialistische zorg. Het Ministerie van vws is aan het onderzoeken hoe die informatie
uit het dis benut kan worden voor monitoring en voor verklarende informatie.

4.3

Uitgaven gedurende het jaar
Er is over 2012 weinig zicht op de uitgaven gedurende het jaar zelf en dus is niet duidelijk of het
overeengekomen budgettaire kader is gerealiseerd
Er is in het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord afgesproken dat ziekenhuizen ieder
kwartaal een overzicht aan de zorgverzekeraars geven van afgesloten en nog niet
gedeclareerde zorg, gedeclareerde zorg en onderhanden werk aan de zorgverzekeraars,
maar in 2012 is deze stroom nog niet op gang gekomen. Dit betekent dat de minister
op het moment van het vaststellen van de begroting 2014 slechts over voorlopige en
niet volledige realisatiecijfers van het bkz 2012 beschikt. Dit beperkt het handelings­
perspectief van de minister om het bkz 2014 vooraf bij te sturen. Toepassing van het
macrobeheersingsinstrument is alleen achteraf mogelijk en zal met name van invloed
zijn op het lopende of het volgende begrotingsjaar.
Eind 2012 gaf de minister van vws aan niet tevreden te zijn met de levering van
gegevens over het onderhandenwerk. De minister wil de levering van gegevens over het
onderhandenwerk en de informatie over wat is gecontracteerd en productie verplicht
stellen (vws, 2012). In april 2013 hebben vrijwel alle ziekenhuizen een contract met
het landelijke computersysteem voor het bepalen van de omvang van het onderhanden­
werk (ohw-grouper). De ohw-grouper zou voor ziekenhuizen echter nog niet volledig
werken. Daarom leveren de meeste ziekenhuizen nauwelijks gegevens over onder­
handenwerk aan de zorgverzekeraars. Voor verzekeraars is het zicht op onderhanden­
werk bij ziekenhuizen minder relevant zolang er lumpsum afspraken worden gemaakt.

18
De partijen zijn een
inspanningsverplichting
aangegaan en geen
resultaatverplichting.
19
Daarnaast geldt er voor de
medisch specialisten voor
2012 een budgettair kader
van ongeveer A 2 miljard.

In het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord is ook maximale uitgavengroei van 2,5%
afgesproken.18 Dit betekent voor 2012 een budgettair kader van € 17,3 miljard voor de
ziekenhuiszorg.19 Het Hoofdlijnenakkoord vormt daarmee een keerpunt in de
contractering. Voor het eerst was er een duidelijk financieel macrokader. Het aandeel
van een individuele zorgverzekeraar of ziekenhuis in het totale macrokader staat niet
vast. In het Hoofdlijnenakkoord zijn hierover ook geen afspraken gemaakt. Dit heeft
gezorgd voor langdurige onderhandelingen tussen verzekeraar en ziekenhuis.
Het Hoofdlijnenakkoord bleek ook op andere punten tot interpretatieverschillen te
hebben geleid. Er was bijvoorbeeld onduidelijkheid over de zorg die al dan niet binnen
het Hoofdlijnenakkoord viel, zoals ziekenhuisverplaatste zorg (nza, 2012c) en over de
basis voor de berekening van de 2,5%. Welk referentiejaar wordt gehanteerd? Wordt de
groei bepaald op basis van de ziekenhuisomzet of de schadelast? Het is voor partijen
vooralsnog onduidelijk op basis waarvan de minister van VWS gaat bepalen of de
uitgaven binnen de 2,5% zijn gebleven en de toepassing van het macrobeheersings­
instrument al dan niet noodzakelijk is.

25

transparantie ziekenhuisuigaven

Overigens is de groeiruimte de facto nihil. De 2,5% volumegroei uit het Bestuurlijk
Hoofdlijnenakkoord was namelijk gebaseerd op de grondslag 2011, waarin geen over­
schrijdingen waren opgenomen. De compensatie van de overschrijdingen uit 2011
komt daarmee ten laste van de groeiruimte voor 2012.

26

algemene rekenkamer

5 Conclusies en aanbevelingen
5.1

Conclusies
Financiering (ziekenhuis)zorg is bijzonder complex
In 2012 is ongeveer € 64 miljard uitgegeven aan publiek gefinancierde zorg, waarvan
€ 20 miljard aan ziekenhuiszorg. Dit onderzoek gaat over de controle op en de verant­
woording over deze € 20 miljard. De wijze waarop deze controle en verantwoording op
dit moment gebeurt is nauw verbonden met de algehele inrichting van de financiering
van de (ziekenhuis)zorg. Deze wordt al jaren gekenmerkt door een grote mate van
complexiteit. Die complexiteit is in 2012 nog verder toegenomen door een cumulatie
van systeemwijzigingen en maatregelen die de minister van vws in dat jaar heeft door­
gevoerd.
Het ingewikkelde financieringssysteem bemoeilijkt niet alleen de controle op de vraag
of ziekenhuiszorg terecht is geleverd en op de juiste wijze is gefactureerd en verant­
woord, maar heeft ook - met name in 2012 - geleid tot onzekerheid over de uitgaven bij
alle relevante actoren (ziekenhuizen, zorgverzekeraars, accountants, toezichthouders
enzovoort). Het inzicht in aard en de ontwikkeling van deze kosten schiet tekort.
De ontstane situatie baart ons zorgen. Het is van groot belang dat de zorguitgaven
goed worden beheerst en dat de zorgpremies die burgers betalen rechtmatig en doel­
matig worden besteed. Dit publieke belang komt in de knel als de complexiteit van de
financiering van de ziekenhuiszorg niet wordt teruggedrongen. Ten dele is er wel zicht
op een vermindering van de complexiteit, omdat verscheidene ingrepen van de
minister uit 2012 een tijdelijk karakter hebben. Desondanks blijft het aanpakken van
de complexiteit van de financiering van de (ziekenhuis)zorg een belangrijke opgave
voor de minister.
De complexiteit in de financiering van de zorg is ook zichtbaar bij de controle op en
handhaving van de (financiële) afspraken die de minister in 2011 met de partijen in het
zorgveld overeen is gekomen in het zogeheten Hoofdlijnenakkoord. Dit akkoord zou
een belangrijke bijdrage moeten leveren aan de beheersing van het Budgettair Kader
Zorg. In 2012 is sprake geweest van onduidelijkheid over de grondslag van de jaarlijks
toegestane uitgavengroei van 2,5%. Helderheid over toepassing van dit type afspraken
is geboden, omdat de minister bij niet-naleving inzet van het macrobeheersings­
instrument kan overwegen (een generieke korting die de minister kan opleggen aan
ziekenhuizen wanneer het budgettaire kader wordt overschreden).
Betere informatievoorziening en controle op zorgkosten nodig
Op 4 juni 2013 heeft de minister van vws de Tweede Kamer een tussenrapportage
aangeboden waarin zij inzicht biedt in haar voornemens om de informatievoorziening
over de zorguitgaven te verbeteren. Snellere en betere informatie is, zoals de minister
terecht stelt, van groot belang. In ons rapport Uitgavenbeheersing in de zorg
(Algemene Rekenkamer, 2011) stelden we vast dat verbetering hier urgent is, wil de
minister in staat zijn haar verantwoordelijkheid voor de handhaving van het Budgettair
Kader Zorg waar te maken. De vrijwel permanente kostenoverschrijdingen in de achter­­
liggende jaren laten zien dat uitgavenbeheersing in de zorg geen vanzelfsprekendheid

27

transparantie ziekenhuisuigaven

is. Ook de verantwoording aan het parlement over de realisatie van de zorguitgaven is
gediend met accurate informatie.
Wij constateren voorts dat de prikkel voor ziekenhuizen en zorgverzekeraars om
declaraties te controleren gering is. Ziekenhuizen hebben een vrijwel volledig
informatie monopolie en ondervinden weinig externe druk om te controleren op
onnodig hoge declaraties. Zorgverzekeraars lopen vanaf 2012 meer risico door de
geleidelijke afschaffing van de nacalculatie (achterafberekening om na te gaan of
verzekeraars terecht een hogere vergoeding hebben gekregen voor verzekerden met
hoge uitgaven) waardoor het belang van controles zou toenemen. Maar in de praktijk
worden zij, doordat veel contracten met ziekenhuizen een lumpsumkarakter hebben,
niet gestimuleerd om meer aandacht te besteden aan controle op declaraties.
De ziekenhuizen worden feitelijk nog steeds gefinancierd op basis van een vorm van
budgettering. Die financieringswijze heeft de facto veel weg van het oude ziekenhuis­
budget. Dat betekent dat er voor de zorgverzekeraars weinig risico bestaat op
ongewenste overschrijdingen; de behoefte om streng te controleren vermindert dan
logischerwijs.

5.2

Aanbevelingen
Beheersing zorguitgaven
Een goede beheersing van de zorguitgaven vergt een ordelijk en transparant proces van
contractering, bekostiging, facturering en verantwoording. Dit proces behoort alle
partijen die betrokken zijn bij de ziekenhuiszorg in staat te stellen om efficiënt en
binnen de afgesproken financiële kaders te opereren en zo bij te dragen aan een
doelmatige en rechtmatige besteding van middelen. We hebben vastgesteld dat dit nu
niet het geval is. Wij vragen de minister van vws hier aandacht aan te besteden.
Verbetering informatiehuishouding
Komend najaar zal de minister van vws de Tweede Kamer nader informeren over het
Programma Informatiehuishouding op Orde (prio). Wij moedigen de minister aan om
hierbij ook de geconstateerde complexiteit in de financiering van de zorg te betrekken.
Een duurzame informatiehuishouding in de zorg is hiermee immers rechtstreeks
verbonden.
Dit voorjaar heeft de Tweede Kamer een motie aangenomen over het belang van
transparantie in de zorguitgaven en de rol die open data en open spending hierbij
kunnen spelen. Wij bevelen de minister van vws aan om de uitvoering van deze motie
met voortvarendheid ter hand te nemen. Een centraal publiek toegankelijk platform
waar de zorguitgaven ‘real time’ beschikbaar komen, biedt kansen om inzicht in en de
beheersbaarheid van de uitgaven te versterken. Zo kan de wetenschap met een onder­
zoek een bijdrage leveren aan de effectiviteit van de zorg. Als daarbij ook nog de aan­
sluiting wordt gezocht bij internationale coderingen van de zorgproducten, kunnen er
vergelijkingen met andere landen worden gemaakt. Met het oog op het toenemende
belang dat de zorg in de toekomst in financieel, maatschappelijk en politiek opzicht
vermoedelijk zal spelen, is een dergelijke investering in versterking en vernieuwing van
de informatiehuishouding in de zorg zeker de moeite waard.

28

algemene rekenkamer

Controle op gepast gebruik van zorg
Verzekeraars mogen alleen zorg uit het basispakket vergoeden als er sprake is van
gepaste zorg. Dit criterium blijkt in de praktijk lastig te controleren en dat gebeurde
tot voor kort ook vrijwel niet. Controle op gepast gebruik van zorg staat daarmee
feitelijk nog in de kinderschoenen. Wij bevelen de minister van vws aan om ervoor te
zorgen dat de betrokken partijen (met ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut)
normen en richtlijnen voor gepaste zorg gaan ontwikkelen, dan wel bestaande normen
en richtlijnen duidelijker gaan formuleren. Het is van belang dat hierbij zowel
inhoudelijke experts (medisch specialisten maar ook de medisch adviseurs van
zorgverzekeraars) als auditexperts (controllers, accountants) worden betrokken.
Bevordering doelmatig gebruik van zorgmiddelen
Sinds 1996 staat het bevorderen van (inzicht in) kwaliteit van geleverde zorg op de
beleidsagenda van de bewindspersonen van vws. Dit voorjaar constateerden wij in ons
rapport Indicatoren voor kwaliteit in de zorg dat de ontwikkeling van landelijke
kwaliteitscriteria zorgaanbieders, verzekeraars, patiënten en toezichthouders nog niet
voldoende houvast biedt. Er is in de afgelopen jaren progressie geboekt, maar van een
structurele beschikbaarheid en benutting van (uitkomst)indicatoren is nog geen
sprake. Dat bevordert niet de doelmatigheid van de zorguitgaven. Het landelijk
Kwaliteitsinstituut zou daarom hieraan een impuls moeten geven. Niet duidelijk is of
binnen afzienbare tijd de kwaliteitsindicatoren voldoende stabiel zijn om een
belangrijke rol te spelen in de contractering, verantwoording en controle van de
uitgaven in de ziekenhuiszorg. Wij nodigen de minister uit daarover meer duidelijk­
heid te geven.
Controle van declaraties en het toezicht daarop
Aanvullend bevelen wij de minister van vws aan om zorgverzekeraars te blijven
aanspreken op hun verantwoordelijkheid voor de formele en materiële controles op
declaraties. Het is daartoe van belang dat zorgverzekeraars (en ook patiënten) beter
inzicht krijgen in de prestaties die in rekening worden gebracht. Wij bevelen de
minister van vws aan de voortgang van dit verbeterproces te bevorderen.
De Nederlandse Zorgautoriteit (nza) dient toe te zien op een rechtmatige uitvoering
van de Zorgverzekeringswet door de ziekenhuizen en verzekeraars. Als de nza daarbij
niet kan steunen op uitkomsten van interne controles of op de controles door externe
accountants, is intensiever toezicht nodig. Zij dient daar voldoende capaciteit voor te
hebben. Wij bevelen de minister tot slot aan dat te waarborgen.

29

transparantie ziekenhuisuigaven

6 Nawoord naar aanleiding van reactie minister
De minister van vws heeft op 15 oktober 2013 haar reactie gegeven op ons onderzoek.
Wij hebben de belangrijkste punten uit haar reactie samengevat in de tabel aan het
einde van dit hoofdstuk. De volledige reactie van de minister van vws is te raadplegen
op onze website, www.rekenkamer.nl.
Wij vinden het positief dat de minister in haar brief aangeeft onze conclusies een
aanbevelingen te delen. Zij schrijft dat zij deze beschouwt als ondersteuning van haar
beleid om de complexiteit in de financiering van de (ziekenhuis)zorg aan te pakken en
de transparantie te verbeteren.
Ook zijn wij positief over de aandacht die de minister van vws heeft voor het terug­
dringen van de complexiteit en verbeteren van de transparantie in de zorgsector.
De minister gaat in dit verband in op de systeemwijzigingen, de maatregelen die al zijn
genomen en op de nog uit te voeren plannen. Zo verwacht zij veel van het in de zomer
2013 gesloten akkoord medisch specialistische zorg.20 Daarin zijn afspraken gemaakt
over het opstellen van een kwaliteits- en doelmatigheidsagenda, over het vergroten van
de inzichtelijkheid van declaraties en over het versnellen van het contracteer- en
declaratieproces. De minister wijst daarnaast op de extra middelen die in de begroting
van VWS beschikbaar zijn gesteld (2014 € 5 miljoen en 2015 € 10 miljoen) voor het
versterken van de opsporingsfunctie en het toezicht in de zorg. Verder vermeldt de
minister nog het plan van aanpak Intensivering Ketenaanpak Correct Declaratieproces
en de maatregelen van de stuurgroep Verbetering Informatie­voor­ziening.
Net als de minister koesteren wij de hoop dat deze plannen in de praktijk gaan
opleveren wat ze op papier beogen. Wij wachten met belangstelling af wat de nadere
standpuntbepaling van de minister zal zijn over het gebruik van open data in de zorg.
Hier ligt een grote kans om de informatievoorziening in de zorg en de tijdigheid
daarvan te verbeteren.
Wij zijn het met de minister eens dat een deel van de complexiteit in de financiering
van de ziekenhuiszorg waarschijnlijk zal verminderen als de tijdelijke maatregelen
- bedoeld om de transitie naar het nieuwe financieringssysteem beheerst te laten
verlopen - kunnen worden opgeheven. We zullen moeten bezien of er tegen die tijd in
de (ziekenhuis)zorg een stelsel van bekostiging en verantwoording zal zijn gegroeid
dat optimale transparantie biedt aan alle betrokken partijen. Hiermee zouden de
uitgavenbeheersing en de doelmatige inzet van geld voor de zorg gediend zijn.

20
NVZ, NFU, NPCF, ZKN,
OMS, ZN & VWS (2013).

30

algemene rekenkamer

Overzicht van conclusies, aanbevelingen en reacties
HOOFDCONCLUSIES
Aanbevelingen

Reactie minister van VWS

Financiering ziekenhuiszorg is bijzonder com­

Betrek door ons geconstateerde comple­

PrIO doet voorstellen ter zake van governance

plex. Dit bemoeilijkt controle en heeft - met

xiteit in Programma Infor­ma­tie­huis­houding informatie-issues. Deze bieden ook mogelijkheden

name in 2012 - geleid tot onzekerheid over

op Orde (PrIO).

om reductie van onnodige complexiteit in

uitgaven. Inzicht in aard en ontwikkeling van

informatie­­voor­ziening te agenderen en op te

kosten schiet tekort.

pakken.

Prikkel voor ziekenhuizen en zorgverzekeraars

Zorg voor ordelijk en transparant proces

In het akkoord medisch specialistische zorg 2014

om te controleren op onnodig hoge zorg­

van contractering, bekosti­ging, facturering

t/m 2017 zijn afspraken gemaakt om de

uitgaven is gering.

en verantwoording.

transparantie van zorg­rekening en declaratie te
vergroten en het contracteer- en declaratieproces
te versnellen.

DEELCONCLUSIES
Controle op declaraties door ziekenhuizen
Ziekenhuizen hebben weinig stimulansen om

• Zie 2de aanbeveling bij hoofd­conclusies.

• Zie reactie bij 2de aanbeveling.

te investeren in interne controle op onnodig

• Zorg dat betrokken partijen (met

• K
 waliteitsinstituut pakt (door)ontwikkeling van

hoge zorguitgaven:

ondersteuning van Kwaliteits­instituut)

richt­lijnen en standaarden op, in overleg met

• Er wordt vooral gestuurd op voorkomen van

normen en richtlijnen voor gepaste zorg

veldpartijen. Op dit vlak zijn ook afspraken

gaan ont­wikkelen.

gemaakt in akkoord medisch specialistische zorg

te lage declaraties (weinig financieel belang
hebben om te investeren in controle op
onnodige hoge declaraties).
• Externe druk is beperkt, want ziekenhuizen

• Geef aan binnen welke termijn een stabiele set kwaliteitsindicatoren gereed
moet zijn.

2014 t/m 2017.
• E r wordt een beeld geschetst van het gebruik van
kwaliteitsindicatoren in de praktijk en de

beschikken over vrijwel volledig informatie-

afspraken met partijen in bestuurlijk

monopolie.

hoofdlijnenakkoord

• Controleren op gepast gebruik is lastig.

2012-2015 over vergroten van transparantie.

Controle op declaraties door zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars besteden (nog) onvoldoende • Blijf zorgverzekeraars aanspreken op hun • Geen reactie.
aandacht aan controle op rechtmatigheid van

verantwoordelijkheid voor formele en

• T
 oezicht op stelsel is belegd bij NZa die toezicht

gedeclareerde zorg:

materiële controles op declaraties.

houdt op gedrag van partijen. Er is plan van aan-

• Waarborg dat NZa voldoende capaciteit

pak fraudebestrijding en er zijn extra middelen

• Prikkel voor zorgverzekeraars om te controleren is gering.

heeft voor haar toezichtsactiviteiten.

vrij gemaakt.

• Controle op gepast gebruik is moeilijk en
wordt niet goed uitgevoerd.
Tijdigheid van informatievoorziening
Getrapte informatievoorziening leidt tot laat

Betrek door ons geconstateerde complexi-

PrIO doet voorstellen ter zake van governance

inzicht in ziekenhuisuitgaven bij Ministerie van

teit in Programma Informatiehuishouding

informatie-issues. Deze bieden ook mogelijkheden

VWS.

op Orde (PrIO).

om reductie van onnodige complexiteit in informatievoorziening te agenderen en op te pakken.

De informatie die Ministerie van VWS krijgt,
geeft weinig verklaringen voor over­
schrijdingen.
Over 2012 was er weinig zicht op uitgaven

Geef voortvarend uitvoering aan motie van Op korte termijn wordt reactie op de motie naar

gedurende het jaar zelf. Daardoor is onduidelijk Tweede Kamer gericht op transparanter

Tweede Kamer gestuurd, als onderdeel van brief

of budgettaire kaders al dan niet worden over-

maken van zorguitgaven (en rol van open

over PrIO.

schreden.

data).

31

transparantie ziekenhuisuigaven

Literatuur
Algemene Rekenkamer (2003). Wonen, zorg en welzijn van ouderen. Tweede Kamer,
vergaderjaar 2002-2003, 28 951, nr. 2. Den Haag: Sdu.
Algemene Rekenkamer (2011). Uitgavenbeheersing in de zorg. Tweede Kamer, vergaderjaar
2011-2012, 33 060, nr. 2. Den Haag: Sdu.
Algemene Rekenkamer (2013). Indicatoren in de zorg voor kwaliteit in de zorg. Tweede
Kamer, vergaderjaar 2012-2013, 33 585, nr. 2. Den Haag: Sdu.
Baarsma, b., Kam de f., Linschoten, r., Themaat van w.v & Varkevisser, m. (2012).
Advies commissie macrobeheersinstrument. Van structureel kortingsinstrument naar
daadwerkelijk ultimum remedium. Bijlage bij Kamerstuk 29 248, nr. 232. Den Haag:
Sdu.
Booz & Company (2012). Kwaliteit als medicijn. Aanpak voor betere zorg en lagere kosten.
Amsterdam: Booz & Company.
Erp van j. & Mein a.g (2013). Doelgroepenanalyse declaratiepraktijk medisch specialistische
zorg. Verwey-Jonker Instituut: Utrecht.
nba (2013). Alert 28: Controleverklaringen bij de financiële overzichten 2012 van instellingen
voor medisch specialistische zorg. Amsterdam: Nederlandse Beroepsorganisatie van
Accountants.
nvz, nvz, npcf, zkn, oms, zn & vws (2013). Onderhandelaarsresultaat medisch
specialistische zorg 2014 t/m 2017. Bijlage bij Kamerstuk 29 248, nr. 257. Den Haag:
Sdu.
nvz, nfu, zkn, vws & zn (2011). Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015. Den Haag:
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair
Medische Centra, Zelfstandige Particuliere Klinieken Nederland & Zorgverzekeraars
Nederland.
nvz, nvz en zn (2011). Convenant Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake
registratie en facturering. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen,
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra & Zorgverzekeraars
Nederland.
nvz & nfu (2013). Handreiking omzetverantwoording 2012. Vastgesteld in het bestuurlijk
overleg Hoofdlijnen Akkoord 7 februari 2013. Utrecht: Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen & Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra.
nza (2012a). Evaluatie transitiemodel medisch specialistische zorg. Brief met kenmerk: 9603.
Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit.
nza (2012b). Protocol Vereveningsonderzoek Zvw met oplevering in 2013 en Onderzoek
uitvoeringsverslag Zvw 2012. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit.

32

algemene rekenkamer

nza (2012c). Evaluatie contractering medisch specialistische zorg 2012. Brief aan de minister
van vws van de voorzitter Raad van Bestuur d.d. 3 juli 2013. Kenmerk 12D0022450.
Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit.
nza (2013a). Addendum Protocol Vereveningsonderzoek Zvw met oplevering in 2013 en
Onderzoek uitvoeringsverslag Zvw 2012. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit.
nza (2013b). Samenvattend rapport rechtmatigheid uitvoering zvw 2011. Onderdeel
vereveningsonderzoek Zvw en compensatieregeling eigen risico (cer). Utrecht: Nederlandse
Zorgautoriteit.
nza (2013c) http://www.nza.nl/publicaties/nieuws/Meer-informatie-opziekenhuisdeclaratie-voor-betere-controle-verzekeraars, geraadpleegd 20 juni 2013
(bericht van 8 mei 2013).
oms, nvz & vws (2011). Convenant Bekostiging vrij gevestigd medisch specialisten transitie
2012-2014. Den Haag: Orde van Medisch Specialisten, Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen & Ministerie van vws.
Voetelink, d.w., Bischot, w.k. & Pheijffer. m. (2013). Spelen met regels én systeem in
transitie; Onderzoek mogelijk misbruik transitiemodel. Breukelen: Zorgeverzekeraars
Nederland.
vws (2011). Prestatiebekostiging van ziekenhuizen ‘Zorg die loont’. Tweede Kamer, vergader­
jaar 2010-2011, 32 620, nr. 6. Den Haag: Sdu.
vws (2012). Verbetering informatievoorziening in de zorg. Tweede Kamer, vergaderjaar
2012-2013, 29 248, nr.243. Den Haag: Sdu.
vws (2013a). Brief minister van vws van 15 mei 2013 over Aanpak van zorgfraude.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2012-2013, Den Haag: Sdu.
vws (2013b). Eerste tussenrapportage verbetering informatievoorziening zorguitgaven. Brief aan
de Tweede Kamer van de minister van vws d.d. 4 juli 2013. Kenmerk 127616-105951fez. Den Haag: Directoraat-Generaal Curatieve Zorg.

Onderzoeksteam

Voorlichting

Mw. drs. S.W. Mathijssen RO (projectleider)

Afdeling Communicatie

Dhr. drs. A.B.M. Gloerich

Postbus 20015

Mw. J.T. de Jong-van Til MSc

2500 ea Den Haag

Dhr. G. Koop MSc

Telefoon (070) 342 44 00

Dhr. P.Q. van der Spijk

voorlichting@rekenkamer.nl

Mw. ir. E. Wiemer

www.rekenkamer.nl
Omslag
Ontwerp: Corps Ontwerpers
Foto: Koen Suyk / ANP

Den Haag, oktober 2013