Onderzoek bij de Raadsregio
Rotterdam - Rijnmond en
BJZ Rotterdam naar aanleiding van het
overlijden van drie baby’s

Inspectie jeugdzorg
Utrecht, november 2010

Inspectie jeugdzorg

2

Inspectie jeugdzorg

Samenvatting

Eind 2009 hebben Bureau Jeugdzorg Rotterdam (BJZ Rotterdam) en de Raad voor de
Kinderbescherming, Raadsregio Rotterdam - Rijnmond (de Raad) drie verschillende meldingen van
het overlijden van een baby gedaan bij de Inspectie jeugdzorg. De betreffende gezinnen waren
bekend bij BJZ Rotterdam, de Raad en diverse zorgaanbieders. BJZ Rotterdam heeft de Raad in de
drie casussen verzocht om een beschermingsonderzoek uit te voeren. Dit is conform de afspraak
tussen de Raad en BJZ Rotterdam (sinds januari 2009) dat nieuwe (ongeboren) broertjes/zusjes
van kinderen waarvoor reeds een beschermingsmaatregel van kracht is, gemeld worden bij de
Raad voor een beschermingsonderzoek.

De inspectie heeft onderzoek gedaan naar het handelen van de Raad en BJZ Rotterdam bij deze
drie casussen. Doel van dit onderzoek is antwoord te krijgen op de vraag of de besluitvorming door
de Raad om al dan niet een beschermingsonderzoek in te stellen en om al dan niet om een
kinderbeschermingsmaatregel te verzoeken in de genoemde casussen zorgvuldig is verlopen.
Daarnaast heeft het onderzoek tot doel om de werking van de specifieke afspraak tussen de
Raadsregio Rotterdam - Rijnmond en BJZ Rotterdam in de drie onderzochte casussen te
onderzoeken en hierbij na te gaan of er inmiddels sprake is van een sluitende aanpak. Het
onderzoek heeft voor het grootste deel plaatsgevonden bij de Raad. Daarnaast is ook informatie
verzameld bij BJZ Rotterdam.

Het eindoordeel van de inspectie luidt als volgt:
-

de Raad en BJZ Rotterdam hebben onvoldoende zorgvuldig afgewogen om al dan niet een
raadsonderzoek te starten naar de (ongeboren) baby’s.

-

de Raad heeft in casus I voldoende zorgvuldig afgewogen om al dan niet een
kinderbeschermingsmaatregel te verzoeken voor de (ongeboren) baby. In casus II was dit
onvoldoende zorgvuldig en in casus III was de baby overleden voordat het onderzoek
plaatsvond.

-

de Raad en BJZ Rotterdam hebben geen duidelijke afspraken gemaakt over de
verantwoordelijkheid voor de veiligheid van en de zorg voor de (ongeboren) baby’s.

De Inspectie jeugdzorg vindt het niet acceptabel dat:
-

de afspraak die de Raad en BJZ Rotterdam, na eerdere calamiteiten met pasgeboren baby’s,
per 1 januari 2009 hebben gemaakt over het melden van (ongeboren) baby’s van wie
broertjes/zusjes reeds ondertoezicht zijn gesteld, niet heeft geleid tot een sluitende aanpak;

-

de Raad en BJZ Rotterdam nog steeds geen afspraken maken op casusniveau over wie de
verantwoordelijkheid heeft over de veiligheid van en de zorg voor de (ongeboren) baby
gedurende het Raadsonderzoek.

Om te zorgen dat er alsnog een sluitende aanpak wordt gerealiseerd voor ongeboren kinderen van
wie broertjes en/of zusjes onder toezicht staan, beveelt de inspectie het volgende aan.

3

Inspectie jeugdzorg

Aan de Raadsregio Rotterdam - Rijnmond en BJZ Rotterdam:
- Spreek met elkaar af welke informatie de Raad van BJZ Rotterdam nodig heeft om te kunnen
besluiten om al dan niet tot een beschermingsonderzoek over te gaan.
- Spreek met elkaar af wat een melding in het kader van de afspraak standaard betekent (of de
Raad wel of niet automatisch tot een beschermingsonderzoek over gaat).
- Spreek met elkaar af om bij elke melding in het kader van de afspraak een probleemhouder te
benoemen, die zich pro-actief opstelt, die de veiligheid van en de zorg voor het (ongeboren)
kind bewaakt en die handelend optreedt indien er sprake is van een onveilige situatie.
- Het is van belang dat meldingen van (ongeboren) kinderen zo spoedig mogelijk in het
casusoverleg Beter Beschermd (COB) worden besproken. Zorg er daarom voor dat alle
relevante medewerkers van BJZ Rotterdam weten hoe zij een juiste melding bij het COB
moeten doen. Bij procedurele fouten dient het belang van het (ongeboren) kind
doorslaggevend te zijn. Daarom dient de Raad er voor te zorgen dat ook meldingen met
procedurele fouten zo spoedig mogelijk in het COB worden besproken, bijvoorbeeld door de
betrokken medewerkers van BJZ hierover te instrueren of door op te schalen naar de
teamleider van de medewerkers.
- Zorg ervoor dat er binnen drie maanden in de praktijk wordt gewerkt volgens de
bovengenoemde afspraken.

Aan de Raadslocatie Rotterdam - Rijnmond:
- Betrek bij de beoordeling van de risico’s voor het kind altijd de informatie over de
gezinssituatie.
- Zorg dat professionals die in het gezin actief zijn standaard als informant worden betrokken in
het beschermingsonderzoek.
- Maak bij de beoordeling van de risico’s voor het kind duidelijk onderscheid tussen door ouders
voorgenomen verbeteringen en door ouders daadwerkelijk behaalde resultaten.
- Indien er gedurende het beschermingsonderzoek hulpverlener(s) in het gezin actief zijn in
verband met hulp aan de oudere kinderen, maak dan met deze hulpverlener(s) concrete
afspraken over en stel doelen ten aanzien van de zorg voor de baby.

Aan het ministerie van Veiligheid en Justitie (voor wat betreft de Raadsregio Rotterdam –
Rijnmond) en aan de Stadsregio Rotterdam (voor wat betreft BJZ Rotterdam):
- Zie toe en dwing af dat de aanbevelingen gerealiseerd worden binnen een vast te stellen
termijn.

In reactie op het conceptrapport hebben de Raad en BJZ Rotterdam aangegeven zich te herkennen
in het eindoordeel en de aanbevelingen te onderschrijven. De Raad en BJZ zijn samen al bezig om
de sluitende aanpak binnen drie maanden te garanderen.

4

Inspectie jeugdzorg

Inhoudsopgave

Samenvatting.......................................................................................................................3
Inhoudsopgave.....................................................................................................................5
Inhoudsopgave.....................................................................................................................5
Hoofdstuk 1 Inleiding ...........................................................................................................7
Hoofdstuk 2 Korte beschrijving van de casussen .......................................................................9
Hoofdstuk 3 Bevindingen en oordelen ................................................................................... 11
3.1

Inleiding.............................................................................................................. 11

3.2

Hebben de Raad en BJZ zorgvuldig afgewogen om al dan niet een raadsonderzoek te

starten naar de (ongeboren) baby’s? ................................................................................. 12
3.3

Hebben de Raad en BJZ afspraken gemaakt over de verantwoordelijkheid voor de

veiligheid van en de zorg voor de (ongeboren) baby’s?......................................................... 15
3.4

Heeft de Raad zorgvuldig afgewogen om al dan niet een kinderbeschermingsmaatregel

te verzoeken voor de (ongeboren) baby’s? ......................................................................... 17
Hoofdstuk 4 Eindoordeel en aanbevelingen ............................................................................ 19
4.1

Eindoordeel ......................................................................................................... 19

4.2

Aanbevelingen ..................................................................................................... 20

4.3

Nawoord ............................................................................................................. 21

Bijlage 1 Vraagstelling en toetsingskader ................................................................................ 23
Bijlage 2 Geraadpleegde bronnen .......................................................................................... 29

5

Inspectie jeugdzorg

6

Inspectie jeugdzorg

Hoofdstuk 1

Inleiding

Aanleiding
Eind 2009 hebben Bureau Jeugdzorg Rotterdam (BJZ Rotterdam) en de Raad voor de
Kinderbescherming, Raadsregio Rotterdam - Rijnmond (de Raad) drie verschillende meldingen van
het overlijden van een baby gedaan bij de Inspectie jeugdzorg. De betreffende gezinnen waren
bekend bij BJZ Rotterdam, de Raad en diverse zorgaanbieders. BJZ Rotterdam heeft de Raad in de
drie casussen verzocht om een beschermingsonderzoek uit te voeren. Dit is conform de afspraak
tussen de Raad en BJZ Rotterdam (sinds januari 2009) dat nieuwe (ongeboren) broertjes/zusjes
van kinderen waarvoor reeds een beschermingsmaatregel van kracht is, gemeld worden bij de
Raad voor een beschermingsonderzoek.

Deze afspraak tussen de Raad en BJZ Rotterdam is tot stand gekomen na eerdere calamiteiten met
pasgeboren baby’s. De Inspectie jeugdzorg concludeerde in een eerder calamiteitenonderzoek1 dat
ondanks bemoeienis van de jeugdbescherming en andere hulpverlenende instanties met het gezin
er niemand verantwoordelijk bleek te zijn voor het welzijn van de nieuwe baby. Met een sluitende
aanpak in de jeugdbeschermingsketen zou deze verantwoordelijkheid geregeld moeten worden.

Het onderzoek
De inspectie heeft over de drie casussen achtergrondinformatie van BJZ Rotterdam en de Raad
ontvangen. Uit de beschrijving van de familie-omstandigheden blijkt dat er in alle gevallen sprake
was van een problematische gezinssituatie.
Bij de inspectie riepen de gemelde calamiteiten en de aanvullende informatie vragen op over de
besluitvorming van de Raad in deze drie casussen. Daarnaast is het de inspectie niet bekend welke
afspraken er bij deze casussen zijn gemaakt tussen BJZ Rotterdam en de Raad over de
verantwoordelijkheid voor de veiligheid van en de zorg voor de (ongeboren) baby’s gedurende het
raadsonderzoek. Daarom heeft de inspectie besloten hier nader onderzoek naar in te stellen.

Doel van dit onderzoek is antwoord te krijgen op de vraag of de besluitvorming door de Raad om al
dan niet een beschermingsonderzoek in te stellen en om al dan niet een kinderbeschermingsmaatregel te verzoeken in de genoemde casussen zorgvuldig is verlopen. Daarnaast heeft het
onderzoek tot doel om de werking van de specifieke afspraak tussen de Raadsregio Rotterdam Rijnmond en BJZ Rotterdam in de drie onderzochte casussen te onderzoeken en hierbij na te gaan
of er inmiddels sprake is van een sluitende aanpak.
Dit onderzoek richt zich niet op de vraag of het handelen van de Raad en BJZ Rotterdam verband
houdt met het overlijden van de drie baby’s.

1

Rapport Baby T., Inspectie jeugdzorg, Utrecht, december 2008.

7

Inspectie jeugdzorg

Het huidige onderzoek sluit aan bij het landelijk onderzoek van de Inspectie jeugdzorg naar de
kwaliteit van het primaire proces van de beschermingstaak van de Raad (2010). Dit houdt in dat
dit onderzoek zich richt op dezelfde thema’s en gebruik maakt van hetzelfde toetsingskader.
Het onderzoek heeft voor het grootste deel plaatsgevonden bij de Raad. Daarnaast is ook
informatie verzameld bij BJZ Rotterdam.

Opbouw van het rapport
Hoofdstuk 2 geeft een korte beschrijving van de casussen. Hoofdstuk 3 bevat de
onderzoeksbevindingen en het oordeel van de inspectie. Hoofdstuk 4 bevat het eindoordeel van de
inspectie, gevolgd door een aantal aanbevelingen. In bijlage 1 staat de vraagstelling en het
toetsingskader dat de inspectie heeft gehanteerd. In bijlage 2 zijn de geraadpleegde bronnen
opgenomen.

8

Inspectie jeugdzorg

Hoofdstuk 2

Korte beschrijving van de casussen

Casus I
Sinds april 2009 zijn twee van de drie kinderen in het gezin onder toezicht gesteld. Het gezin kent
een langdurige hulpverleningsgeschiedenis. Het verzoek tot ondertoezichtstelling van het derde
kind is door de rechtbank afgewezen, omdat er geen kindsignalen waren. De moeder blijkt opnieuw
zwanger te zijn. In augustus 2009 heeft BJZ Rotterdam daarom bij de Raad een verzoek ingediend
om een onderzoek in te stellen naar het ongeboren kind. Het oudste kind is op dat moment
weggelopen van huis. Er is eind oktober 2009 intensieve gezinsbegeleiding ingezet met als doel
een uithuisplaatsing van het tweede kind te voorkomen, omdat er veel zorgen zijn over de
thuissituatie. De baby wordt in november geboren. In december 2009 worden het derde kind en de
baby ondertoezicht gesteld. Twee weken later is de baby overleden aan een niet-natuurlijke
doodsoorzaak.
2

Casus II

Sinds maart 2009 zijn de drie kinderen in het gezin onder toezicht gesteld. In juli 2009 wordt een
baby geboren. BJZ Rotterdam dient na de geboorte van de baby een verzoek in bij de Raad om een
beschermingsonderzoek te starten. De gezinsvoogd maakt zich zorgen over de totstandkoming van
de hechting en emotionele ontwikkeling van de baby. Daarnaast is er in het verleden sprake
geweest van veelvuldig huiselijk geweld. Eind oktober 2009 concludeert de Raad na het
beschermingsonderzoek dat er voldoende kaders en randvoorwaarden in het gezin aanwezig zijn
om de ontwikkeling van de baby te volgen en moeder te begeleiden in het opvoeden van alle
kinderen. Een ondertoezichtstelling voor de baby wordt niet noodzakelijk geacht, omdat moeder
ondersteuning van de gezinsvoogd krijgt en er ambulante hulp gaat starten in het gezin voor de
drie oudste kinderen. De baby overlijdt begin november. Het overlijden is niet rechtstreeks
gerelateerd aan kindermishandeling.

Casus III
In 2007 heeft de afdeling Toegang van BJZ Rotterdam contact met een minderjarige. In verband
met de ernst van haar problematiek verzoekt BJZ de Raad om een beschermingsonderzoek in te
stellen. De Raad heeft onderzoek gedaan en geconcludeerd dat een ondertoezichtstelling niet nodig
is. Wel krijgt deze minderjarige na het plegen van een strafbaar feit begin maart 2008 een
jeugdreclasseringsmaatregel opgelegd. In de loop van 2008 is zij moeder geworden en heeft de
Raad een gezagsonderzoek uitgevoerd over haar eerste kind. In augustus 2009 meldt de
minderjarige aan de jeugdreclasseerder dat zij opnieuw zwanger is. De jeugdreclasseerder meldt
de tweede zwangerschap in september telefonisch bij de Raad. Vervolgens verstrijken er enkele
maanden voordat de schriftelijke melding gedaan wordt en op de juiste plaats terecht komt voor

2

Het Jeugdconsulaat te Rotterdam heeft deze casus nader onderzocht, conclusies getrokken en aanbevelingen
geformuleerd. (Rapportage: Evaluatie overlijden baby X, september 2010).

9

Inspectie jeugdzorg

bespreking in het ‘casusoverleg Beter Beschermd’ (COB). In november overlijdt de inmiddels
geboren baby, twee dagen voor de geplande bespreking in het COB. Het overlijden is niet
rechtstreeks gerelateerd aan kindermishandeling.

10

Inspectie jeugdzorg

Hoofdstuk 3

3.1

Bevindingen en oordelen

Inleiding

In het landelijk onderzoek van de Inspectie jeugdzorg naar de kwaliteit van het primaire proces
van de beschermingstaak van de Raad (2010) onderscheidt de inspectie bij de
beschermingsonderzoeken door de Raad twee belangrijke momenten in de besluitvorming:

1. Het besluit om al dan niet een raadsonderzoek te starten
Dit besluit wordt over het algemeen genomen na een melding van Bureau Jeugdzorg in het
‘casusoverleg Beter Beschermd’ (COB). In dit casusoverleg wordt het besluit om al dan niet een
raadsonderzoek in te stellen in samenspraak met Bureau Jeugdzorg genomen. In ditzelfde overleg
worden door de Raad en Bureau Jeugdzorg ook op casusniveau afspraken gemaakt over de
continuïteit van de zorg.

2. Het besluit om al dan niet om een kinderbeschermingsmaatregel te verzoeken
Dit besluit wordt zelfstandig door de Raad genomen na afronding van het raadsonderzoek. De Raad
neemt zijn besluit in een multidisciplinair overleg op basis van de onderzoeksbevindingen van de
raadsonderzoeker.

Tussen het moment waarop Bureau Jeugdzorg een melding doet in het COB en het moment
waarop de Raad besluit om al dan niet een kinderbeschermingsmaatregel te verzoeken zit geruime
tijd. Daarom acht de inspectie het van groot belang dat direct bij de melding op casusniveau
afspraken worden gemaakt tussen Bureau Jeugdzorg en de Raad over de zorg voor het
(ongeboren) kind. Bij beschermingsonderzoeken naar ongeboren kinderen waar grote zorgen zijn
over de veiligheid in het gezin, weegt dit belang extra zwaar. Landelijk hebben de Raad en Bureau
Jeugdzorg hierover afgesproken dat Bureau Jeugdzorg verantwoordelijk is voor het voortzetten van
de zorg zodat er zicht blijft op de veiligheid van het kind tijdens een raadsonderzoek.

Afspraak tussen de Raadsregio Rotterdam - Rijnmond en BJZ Rotterdam
De eerder genoemde afspraak tussen BJZ Rotterdam en de Raad over het melden van ongeboren
kinderen waar andere kinderen reeds onder toezicht zijn gesteld is als volgt geformuleerd: “Per 1
januari 2009 worden alle nieuw geboren/verwachte broertjes/zusjes van kinderen die onder
toezicht staan, door BJZ Rotterdam gemeld bij de Raad voor de Kinderbescherming. De Raad voor
de Kinderbescherming besluit zelfstandig of op basis van de geleverde informatie een onderzoek
gestart wordt”.3

3
Verbetermaatregelen n.a.v. het overlijden van baby T, 18 mei 2009, brief van BJZ Rotterdam aan de
Inspectie jeugdzorg.

11

Inspectie jeugdzorg

De Raad heeft deze afspraak vertaald in een interne richtlijn voor de medewerkers. Daarin wordt
aangegeven dat ook bij deze bijzondere categorie de reguliere werkprocessen gevolgd worden en
er geen andere aanpak geldt.4
BJZ Rotterdam heeft de afspraak omgezet in een beleidsnotitie waarin de voorgestane werkwijze is
beschreven. Hierin staat vermeld dat er gemeld moet worden.

In dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar bevindingen en beoordeelt zij de zorgvuldigheid van de
besluitvorming van de Raad in deze casussen, en de werking van de specifieke afspraak tussen de
Raadsregio Rotterdam - Rijnmond en BJZ Rotterdam over de zorg voor de veiligheid van de
(ongeboren) baby’s. De inspectie geeft antwoord op de volgende (deel)vragen:

1. Hebben de Raad en BJZ zorgvuldig afgewogen om al dan niet een raadsonderzoek te starten
naar de (ongeboren) baby’s?
- Was er voldoende informatie beschikbaar over de opvoedingssituatie van de (ongeboren)
baby’s?
- Zijn de risico- en beschermende factoren systematisch gewogen?

2. Hebben de Raad en BJZ duidelijke afspraken gemaakt over de verantwoordelijkheid voor de
veiligheid van en de zorg voor de (ongeboren) baby’s?

3. Heeft de Raad zorgvuldig afgewogen om al dan niet een kinderbeschermingsmaatregel te
verzoeken voor de (ongeboren) baby’s?
- Was er voldoende informatie beschikbaar over de opvoedingssituatie van de (ongeboren)
baby’s?
- Zijn de risico- en beschermende factoren systematisch gewogen?

Tijdens het onderzoek zijn aan de Raad en BJZ Rotterdam zowel vragen gesteld specifiek over de
drie casussen als over de samenwerking in het algemeen tussen de Raad en BJZ in het kader van
de afspraak. De onderzoeksbevindingen over de casussen en over de samenwerking in het
algemeen zijn apart weergegeven.

3.2

Hebben de Raad en BJZ zorgvuldig afgewogen om al dan niet een
raadsonderzoek te starten naar de (ongeboren) baby’s?

Onderzoeksbevindingen uit de casussen
Was er voldoende informatie beschikbaar over de opvoedingssituatie van de (ongeboren) baby’s?
BJZ Rotterdam heeft in de drie casussen schriftelijke informatie aan de Raad verstrekt. Bij casus I
en II deed de gezinsvoogd dit en bij casus III de jeugdreclasseerder. BJZ heeft in casus I en III
zorgen benoemd met betrekking tot het ongeboren kind. In casus II is dit niet gebeurd.

4

Werkproces beschermingsonderzoek ongeboren kinderen, Raad voor de Kinderbescherming Rotterdam,
18 januari 2010.

12

Inspectie jeugdzorg

In geen van de casussen heeft BJZ voorafgaand aan het COB schriftelijke informatie aangeleverd,
over het verloop van de bemoeienis met het gezinssysteem en de mogelijke risico’s voor het
nieuwe kind.

Bij de voorbereiding op de bespreking in het COB heeft de intaker van de Raad bij de drie casussen
de informatie betrokken die al bij de Raad bekend was uit eerdere beschermingsonderzoeken in de
betreffende gezinnen, het gezagsonderzoek en informatie van de jeugdreclassering.
Tijdens de bespreking van casus I en II in het COB heeft geen mondeling toelichting
plaatsgevonden door de gezinsvoogd. In Rotterdam is de gezinsvoogd niet bij het COB aanwezig,
maar wordt BJZ vertegenwoordigd door een medewerker van de afdeling Toegang.

Zijn risico- en beschermende factoren systematisch gewogen?
Alleen de casussen I en II zijn in het COB besproken. Daarbij zijn volgens de Raad de risico- en
beschermende factoren benoemd en afgewogen en is besloten of er wel of niet een
beschermingsonderzoek moest worden gedaan. Het feit dat er al een gezinsvoogd in het gezin was,
werd benoemd als een beschermende factor.

Het gegeven dat in casus I en II oudere kinderen al onder toezicht waren gesteld, is in het COB
betrokken bij de afweging om al dan niet een beschermingsonderzoek te starten. Er was in het
COB echter geen inhoudelijke informatie van BJZ beschikbaar over hoe het er recent in de
(problematische) gezinnen aan toeging en over het verloop van de ondertoezichtstellingen. Ook
was er geen inschatting van BJZ van de mogelijke risico’s voor de nieuwe baby. Een medewerkers
van de Raad noemt hierbij het uitgangspunt dat elke melding op zich beoordeeld moet worden en
het geen automatisme mag zijn ook een nieuwe baby onder toezicht te stellen.

De verslaglegging van de betreffende casusbesprekingen in het COB is zeer beperkt. Besluiten zijn
vastgelegd, maar de motivering voor het besluit niet. Volgens de Raad is inmiddels, met de
invoering van de nieuwe methode raadsonderzoek - Beter Beschermd Anders Werken- de
verslaglegging van het COB uitgebreider.

In casus III zijn de risico- en beschermende factoren niet afgewogen, omdat deze casus niet in het
COB besproken is. Reden hiervan is dat de Raad de melding van BJZ Rotterdam tweemaal naar BJZ
Rotterdam heeft teruggestuurd, omdat deze niet correct was ingediend. De eerste keer had BJZ de
melding niet naar het COB gestuurd en is deze daarom teruggestuurd naar BJZ jeugdreclassering
met het verzoek deze op de gebruikelijke wijze in te dienen. De tweede keer is de melding
teruggestuurd, omdat deze stond geagendeerd op het verkeerde COB. De Raad heeft niet actief
gevolgd of de melding daadwerkelijk is aangemeld en besproken in het COB. De baby is overleden
voordat bespreking in het COB heeft plaatsgevonden en is afgewogen of een
beschermingsonderzoek nodig was.

13

Inspectie jeugdzorg

Oordeel
De inspectie oordeelt dat de Raad en BJZ Rotterdam bij de drie casussen onvoldoende zorgvuldig
hebben afgewogen of een beschermingsonderzoek nodig was.
De inspectie komt tot dit oordeel omdat in de besluitvorming in het COB om al dan niet tot
beschermingsonderzoek over te gaan onvoldoende is betrokken en mee gewogen wat reeds
bekend was over de problematische gezinscontext. Hierdoor zijn mogelijke risico – en
beschermende factoren niet systematisch mee gewogen in deze besluitvorming.

Verder vindt de inspectie het zorgwekkend dat de melding van een ongeboren baby in een
problematische gezinssituatie vanwege de procedure van de Raad tot twee keer toe is
teruggestuurd naar BJZ Rotterdam. De baby uit casus III is uiteindelijk overleden voordat
bespreking in het COB heeft plaatsvonden. De inspectie verwacht van de Raad dat deze zich proactief opstelt bij nieuwe meldingen, juist wanneer een problematische gezinscontext reeds bekend
is. De inspectie verwacht van BJZ Rotterdam dat deze meldingen op de juiste wijze indient bij het
COB.

Onderzoeksbevindingen over de samenwerking tussen de Raad en BJZ ihkv. de afspraak
De inspectie heeft BJZ Rotterdam en de Raad bevraagd over de aan te leveren informatie in deze
fase in het kader van de afspraak. BJZ geeft aan dat het melden door BJZ niet eenduidig gebeurt,
er zijn geen normen voor en medewerkers hebben hier hun eigen manieren voor. Het is de
bedoeling dat de melding de Raad een beeld van de situatie geeft. Als de Raad de informatie
onvoldoende vindt, moet hij hier volgens BJZ op sturen. Volgens BJZ wil de Raad veel informatie
van BJZ bij de melding, ook ten aanzien van de wenselijkheid van een ondertoezichtstelling voor de
baby. BJZ vindt dat de Raad dit moet onderzoeken en hier eigenstandig over moet oordelen. Het
onderzoeken van risico- en beschermende factoren voor het ongeboren kind is volgens BJZ
integraal onderdeel van het beschermingsonderzoek. BJZ vindt daarom niet dat zij een risicotaxatie
moeten maken bij de melding. De Raad verwacht daarentegen wel van BJZ dat deze een
risicotaxatie voor de ongeboren baby opstelt, als er op moment van melding al een gezinsvoogd in
het gezin actief is. Op grond hiervan kan dan in het COB worden afgewogen of een
beschermingsonderzoek nodig is.

De verwachtingen van BJZ Rotterdam en de Raad over de aan te leveren informatie voor
bespreking van de melding van een (ongeboren) kind in het COB blijken niet overeen te komen.
BJZ en de Raad hebben tijdens het inspectie-onderzoek aangegeven hier nadere afspraken over te
zullen maken.

BJZ Rotterdam en de Raad blijken niet eenduidig te denken over de vraag of een melding die in het
kader van de afspraak over ongeboren kinderen wordt gedaan standaard moet leiden tot een
beschermingsonderzoek. In de afspraak van BJZ met de Raad staat: “Per 1 januari 2009 worden
alle nieuw geboren/verwachte broertjes/zusjes van kinderen die onder toezicht staan, door Bureau

14

Inspectie jeugdzorg

Jeugdzorg gemeld bij de Raad voor de Kinderbescherming. De Raad voor de Kinderbescherming
besluit zelfstandig of op basis van de geleverde informatie een onderzoek gestart wordt”.5
BJZ interpreteert deze afspraak zo dat een melding in het kader van deze afspraak per definitie
moet leiden tot een beschermingsonderzoek door de Raad. Binnen de Raad blijkt hier niet
eenduidigheid over te worden gedacht. Sommige van de medewerkers met wie gesproken is geven
aan dat intern niet altijd wordt gehandeld volgens de gedachte dat bij deze casussen altijd
beschermingsonderzoek moet worden gedaan, tenzij… (het “ja, tenzij …” principe). Andere
medewerkers geven aan dat de afspraak met BJZ Rotterdam beoogt dat alle ongeboren baby’s uit
gezinnen waar reeds een of meerdere ondertoezichtstellingen zijn worden aangemeld, maar dat in
het COB wordt afgewogen of er een beschermingsonderzoek moet worden gedaan.

Oordeel
De inspectie beoordeelt het handelen van de Raad en BJZ Rotterdam wat betreft de informatieuitwisseling bij meldingen als onvoldoende zorgvuldig.
De inspectie vindt het risicovol dat de Raad en BJZ niet met elkaar hebben afgesproken:
- welke informatie BJZ moet aanleveren aan het COB om een (ongeboren) baby in het kader van
de afspraak te melden;
- of een melding die in het kader van de afspraak wordt gedaan wel of niet betekent dat de Raad
automatisch tot een beschermingsonderzoek overgaat.

3.3

Hebben de Raad en BJZ afspraken gemaakt over de verantwoordelijkheid
voor de veiligheid van en de zorg voor de (ongeboren) baby’s?

Onderzoeksbevindingen uit de casussen
Uit het inspectie-onderzoek blijkt dat de Raad en BJZ Rotterdam bij de twee casussen die in het
COB zijn besproken (casus I en II) noch bij de bespreking in het COB, noch bij de start van het
raadsonderzoek afspraken hebben gemaakt over de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van en
de zorg voor de (ongeboren) baby’s. De derde casus is niet in het COB besproken, omdat de baby
voordien was overleden.

In het COB is wel besproken hoe het met de zorg en veiligheid in de gezinssituaties was gesteld. In
casus I was de zorg tussen afronding onderzoek en zitting kinderrechter over de OTS volgens de
Raad geborgd; er was kraamzorg, opvoedondersteuning zou worden ingezet, er was een
gezinsvoogd in het gezin en er waren contacten met het consultatiebureau. De raadsonderzoeker
was tweemaal in de thuissituatie geweest en had afgesproken met de wijkverpleegkundige dat
signalen zouden worden doorgegeven aan de raadsonderzoeker.
De Raad en/of BJZ Rotterdam hebben geen afspraken gemaakt met de medewerker die
opvoedingsondersteuning ging bieden over de veiligheid van en de zorg voor de pasgeboren baby.

5

Verbetermaatregelen n.a.v. het overlijden van baby T, 18 mei 2009, brief van BJZ Rotterdam aan de Inspectie
jeugdzorg.

15

Inspectie jeugdzorg

In casus II was nog geen hulp in het gezin gestart, maar er was wel een gezinsvoogd voor de
oudere kinderen. Bij de start van het raadsonderzoek in deze casus hadden de raadsonderzoeker
en de gezinsvoogd met de ouder een veiligheidsplan opgesteld en afspraken gemaakt over hoe te
handelen bij onveilige situaties voor de ouder en de kinderen. De veiligheid was daarmee volgens
de Raad voldoende geborgd.

Onderzoeksbevindingen over de samenwerking tussen de Raad en BJZ ihkv. de afspraak
De inspectie heeft de Raad en BJZ Rotterdam bevraagd over de verantwoordelijkheid voor de
veiligheid van en zorg voor de (ongeboren) baby’s gedurende het beschermingsonderzoek in het
algemeen. Zowel de Raad als BJZ geven aan dat hier in het COB niet standaard specifieke
afspraken over worden gemaakt per casus. Beide instellingen zijn van mening dat het ook zonder
specifieke afspraken mogelijk is om zicht te houden op de veiligheid van en de zorg voor de
(ongeboren) baby.
De Raad gaat er vanuit dat als er gedurende het raadsonderzoek sprake zou zijn van een mogelijk
onveilige situatie voor de (ongeboren) baby, daarover signalen bij de Raad terechtkomen, waarna
de Raad via BJZ Toegang vrijwillige hulp kan inschakelen. Ook komt de raadsonderzoeker
gedurende het raadsonderzoek minimaal eenmaal in de thuissituatie en vormt zich dan een beeld
van de veiligheid van het (ongeboren) kind. Tijdens de onderzoeksprocedure weegt de Raad of
uithuisplaatsing aan de orde is. Als dat niet het geval is ligt de verantwoordelijkheid voor het
(ongeboren) kind bij de ouders. Omdat er al BJZ bemoeienis is, kan ook de gezinsvoogd de
veiligheid van de gezinssituatie voor de baby in de gaten houden.
BJZ Rotterdam geeft aan dat de gezinsvoogd weliswaar geen juridische titel heeft om te handelen
richting het (ongeboren) kind, maar dat de gezinsvoogd in het gezin komt vanwege de kinderen die
al onder toezicht staan en dan ook naar de situatie van de (ongeboren) baby kijkt. Echter als de al
onder toezicht gestelde kinderen in het betreffende gezin uit huis zijn geplaatst komt de
gezinsvoogd weinig in het gezin.

Tijdens het onderzoek is gebleken dat beide organisaties zich verantwoordelijk voelen voor de
veiligheid van en zorg voor de (ongeboren) baby gedurende het beschermingsonderzoek. Zij
spreken van een gedeelde verantwoordelijkheid. De instellingen hebben geen nadere uitwerking
van de onderlinge verantwoordelijkheidsverdeling gemaakt.

Oordeel
De inspectie is van oordeel dat de Raad en BJZ Rotterdam in de twee betreffende casussen
onvoldoende duidelijke afspraken hebben gemaakt over de verantwoordelijkheid voor de veiligheid
van en de zorg voor de (ongeboren) baby’s.
Zij hebben wel de veiligheid en zorg in casus I en II besproken in het COB, maar zij hebben hierbij
geen concrete afspraken gemaakt. De inspectie vindt het ernstig dat de Raad en BJZ menen dat
het zonder concrete afspraken mogelijk is om voldoende zicht te hebben op de veiligheid van het
kind. Juist de problematische gezinscontext van deze baby’s vereist dat het zicht op de veiligheid
en de benodigde zorg expliciet wordt belegd en hier concrete afspraken over worden vastgelegd.

16

Inspectie jeugdzorg

3.4

Heeft de Raad zorgvuldig afgewogen om al dan niet een
kinderbeschermingsmaatregel te verzoeken voor de (ongeboren) baby’s?

Onderzoeksbevindingen uit de casussen
Was er voldoende informatie beschikbaar over de opvoedingssituatie van het kind?
In de twee casussen waar een beschermingsonderzoek is uitgevoerd (casus I en II), heeft de Raad
informatie verzameld bij de ouder(s) en informanten. In casus I is met een groot aantal
informanten gesproken, in casus II is dat beperkt tot twee. De instelling die ambulante
gezinsbegeleiding bood in het gezin is niet als informant geraadpleegd.

De inhoud van de voorgaande raadsonderzoeken in de twee gezinnen is betrokken in de
beschermingsonderzoeken van de twee (ongeboren) baby’s. De Raad benadrukt dat het van belang
is om in het raadsonderzoek vooral te kijken naar de huidige situatie in een gezin.
In de onderzochte onderzoeksrapportages is niet goed terug te zien hoe de informatie uit de
eerdere onderzoeken is mee gewogen.

Zijn de risico- en beschermende factoren systematisch gewogen?
In casus I en II zijn de onderzoeksbevindingen besproken in een multidisciplinair overleg (MDO)
tussen raadsonderzoeker en gedragsdeskundige en zijn de risico- en beschermende factoren
gewogen.

In casus I was de baby al geboren voor de afronding van het raadsonderzoek. In het MDO is op dat
moment overwogen om al dan niet om een voorlopige ondertoezichtstelling (VOTS) te verzoeken.
Besloten is dat om een ondertoezichtstelling zou worden verzocht, omdat er geen spoedeisend
belang was. Er was namelijk kraamzorg in het gezin en er zou binnen korte tijd intensieve
gezinsondersteuning starten. Afgewogen is dat met opvoedingsondersteuning en een
ondertoezichtstelling de moeder mogelijk nog kon groeien in haar rol. Deze moeder had bovendien
in het verleden laten zien goed te kunnen kon zorgen voor jonge kinderen.

In casus II is in het MDO besloten het beschermingsonderzoek af te ronden zonder het verzoek tot
een kinderbeschermingsmaatregel. De Raad concludeerde uit eigen contact met de ouder en uit
een positief beeld van de twee informanten over de ontwikkeling en motivatie van de ouder om
zaken aan te gaan pakken, dat de ouder op de goede weg was. De Raad was van mening dat met
de huidige ondersteuning van de gezinsvoogd voor de oudere kinderen en de ambulante
gezinsbegeleiding voor de oudere kinderen in het gezin, de ouder in staat zou zijn voor de nieuwe
baby te zorgen. Volgens de Raad is dit besproken met de gezinsvoogd, die achter het besluit kon
staan en die via de ondertoezichtstelling over de oudere kinderen de gezinssituatie kon opnemen.
Volgens de Raad is niet overwogen om met een, eventueel kortdurende, ondertoezichtstelling te
volgen of de ouder daadwerkelijk met behulp van de gezinsondersteuning en gezinsvoogd
vooruitgang zou boeken.

17

Inspectie jeugdzorg

Oordeel
De inspectie is van oordeel dat de Raad in casus I voldoende zorgvuldig heeft afgewogen om al dan
niet om een kinderbeschermingsmaatregel te verzoeken.
De Raad had voldoende informatie over de opvoedingssituatie, en de risico- en beschermende
factoren zijn in multidisciplinair overleg systematisch gewogen.

In casus II heeft de Raad naar het oordeel van de inspectie onvoldoende zorgvuldig afgewogen om
al dan niet om een kinderbeschermingsmaatregel te verzoeken.
De Raad baseerde haar oordeel op beperkte informatie over de opvoedingssituatie en op
voorgenomen verbeteringen van de ouder in plaats van op daadwerkelijk behaalde resultaten. De
Raad heeft afwegingen gemaakt over de in het gezin aanwezige hulp, die voor de andere kinderen
was geïndiceerd, zonder de ambulante gezinsbegeleider als informant te horen in het
beschermingsonderzoek. Bovendien ging de Raad er vanuit dat de gezinsvoogd ook op de baby zou
toezien, hoewel deze geen juridische bevoegdheden had over de baby. De inspectie acht dit
risicovol.

18

Inspectie jeugdzorg

Hoofdstuk 4

4.1

Eindoordeel en aanbevelingen

Eindoordeel

- De Raad en BJZ Rotterdam hebben onvoldoende zorgvuldig afgewogen om al dan niet een
raadsonderzoek te starten naar de (ongeboren) baby’s.
- De Raad heeft in casus I voldoende zorgvuldig afgewogen om al dan niet een
kinderbeschermingsmaatregel te verzoeken voor de (ongeboren) baby. In casus II was dit
onvoldoende zorgvuldig en in casus III was de baby overleden voordat het onderzoek
plaatsvond.
- De Raad en BJZ Rotterdam hebben geen duidelijke afspraken gemaakt over de
verantwoordelijkheid voor de veiligheid van en de zorg voor de (ongeboren) baby’s.

De Inspectie jeugdzorg vindt het niet acceptabel dat:
- de afspraak die de Raad en BJZ Rotterdam, na eerdere calamiteiten met pasgeboren baby’s,
per 1 januari 2009 hebben gemaakt over het melden van (ongeboren) baby’s van wie
broertjes/zusjes reeds ondertoezicht zijn gesteld, niet heeft geleid tot een sluitende aanpak;
- de Raad en BJZ Rotterdam nog steeds geen afspraken maken op casusniveau over wie de
verantwoordelijkheid heeft over de veiligheid van en de zorg voor de (ongeboren) baby
gedurende het Raadsonderzoek.

Onderbouwing
Omdat uit eerdere calamiteiten is gebleken hoe belangrijk het is om de problematische
gezinssituatie waarin een baby geboren wordt mee te wegen, hebben de Raadsregio Rotterdam –
Rijmond en BJZ Rotterdam de afspraak gemaakt dat nieuwe (ongeboren) broertjes/zusjes van
kinderen waarvoor reeds een beschermingsmaatregel van kracht is gemeld worden bij de Raad
voor een beschermingsonderzoek. Toch speelt wat bekend is van de problematische gezinssituatie
een te geringe rol in de afwegingen of er een beschermingsonderzoek nodig is in deze casussen.
De Raad en BJZ hebben niet met elkaar afgesproken welke informatie nodig is om te besluiten tot
een raadsonderzoek. Ook hebben zij niet afgesproken of een melding die in het kader van de
afspraak wordt gedaan automatisch betekent dat de Raad tot een beschermingsonderzoek
overgaat.
BJZ Rotterdam interpreteert de afspraak zo dat de Raad standaard beschermingsonderzoek zal
doen, omdat er sprake is van een belaste gezinssituatie waarin het kind geboren wordt. Ook al
staat in de afspraak dat de Raad deze beslissing tot onderzoek zelf neemt. De Raad wil meer
informatie van BJZ dan op dit moment door BJZ wordt aangeleverd om te besluiten tot
beschermingsonderzoek. Uit twee casussen blijkt dat de Raad desondanks toch tot een
beschermingsonderzoek besloot.
De inspectie ziet een groot risico in: het geringe aandeel van de gezinssituatie in de afweging om
tot een beschermingsonderzoek over te gaan, het gebrek aan overeenstemming over de benodigde

19

Inspectie jeugdzorg

informatie, en het gebrek aan overeenstemming over het al dan niet automatisch overgaan tot een
beschermingsonderzoek.

Verder is het zorgwekkend dat de Raad de melding van BJZ Rotterdam van een ongeboren baby in
een problematische gezinssituatie vanwege procedurele redenen tot twee keer toe heeft
teruggestuurd. De baby uit casus III is uiteindelijk overleden voordat bespreking in het COB heeft
plaatsvonden. De inspectie verwacht van de Raad dat deze zich pro-actief opstelt bij nieuwe
meldingen, juist wanneer een problematische gezinscontext reeds bekend is. De inspectie verwacht
van BJZ Rotterdam dat deze meldingen op de juiste wijze indient bij het COB.

Dat de Raad in casus II besloot dat er geen ondertoezichtstelling voor de baby nodig was zonder de
veelvuldig in het gezin aanwezige ambulante gezinsbegeleider als informant te betrekken in het
beschermingsonderzoek, vindt de inspectie niet navolgbaar.

De verantwoordelijkheid voor de veiligheid van en de zorg voor de (ongeboren) baby’s worden door
de Raad en BJZ Rotterdam niet per casus expliciet belegd. Zowel de Raad als BJZ Rotterdam
voelen zich verantwoordelijk voor de (ongeboren) baby’s. De invulling van deze
verantwoordelijkheid door zowel de Raad als BJZ Rotterdam kenmerkt zich echter door een
reactieve opstelling, terwijl juist een pro-actieve invulling verwacht mag worden, gezien de
kwetsbaarheid van deze baby’s in onderkend problematische gezinssituaties. De inspectie is van
mening dat hierbij standaard een probleemhouder aangewezen moet worden, die zich pro-actief
opstelt, die de veiligheid van en de zorg voor de (ongeboren) baby bewaakt en die handelend
optreedt indien er sprake is van een onveilige situatie. Volgens de inspectie wordt met het
aanwijzen van een probleemhouder de kwetsbaarheid van baby’s in reeds als problematisch
bekend zijnde gezinssituaties onderkend en worden daarmee mogelijke risico’s voor deze baby’s
verkleind.
Het feit dat er opvoedingsondersteuning in een gezin is ingezet gericht op de oudere kinderen geeft
onvoldoende garantie voor de veiligheid van een baby. De inspectie verwacht dat de Raad of BJZ
met betrokken hulpverlener(s) expliciet afspraken maakt over en doelen stelt ten aanzien van de
zorg voor de baby.

4.2

Aanbevelingen

Om te zorgen dat er alsnog een sluitende aanpak wordt gerealiseerd voor ongeboren kinderen van
wie broertjes en/of zusjes onder toezicht staan, beveelt de inspectie het volgende aan.

Aan de Raadsregio Rotterdam - Rijnmond en BJZ Rotterdam:
- Spreek met elkaar af welke informatie de Raad van BJZ Rotterdam nodig heeft om te kunnen
besluiten om al dan niet tot een beschermingsonderzoek over te gaan.
- Spreek met elkaar af wat een melding in het kader van de afspraak standaard betekent (of de
Raad wel of niet automatisch tot een beschermingsonderzoek over gaat).

20

Inspectie jeugdzorg

- Spreek met elkaar af om bij elke melding in het kader van de afspraak een probleemhouder te
benoemen, die zich pro-actief opstelt, die de veiligheid van en de zorg voor het (ongeboren)
kind bewaakt en die handelend optreedt indien er sprake is van een onveilige situatie.
- Het is van belang dat meldingen van (ongeboren) kinderen zo spoedig mogelijk in het
casusoverleg Beter Beschermd (COB) worden besproken. Zorg er daarom voor dat alle
relevante medewerkers van BJZ Rotterdam weten hoe zij een juiste melding bij het COB
moeten doen. Bij procedurele fouten dient het belang van het (ongeboren) kind
doorslaggevend te zijn. Daarom dient de Raad er voor te zorgen dat ook meldingen met
procedurele fouten zo spoedig mogelijk in het COB worden besproken, bijvoorbeeld door de
betrokken medewerkers van BJZ hierover te instrueren of door op te schalen naar de
teamleider van de medewerkers.
- Zorg ervoor dat er binnen drie maanden in de praktijk wordt gewerkt volgens de
bovengenoemde afspraken.

Aan de Raadslocatie Rotterdam - Rijnmond:
- Betrek bij de beoordeling van de risico’s voor het kind altijd de informatie over de
gezinssituatie.
- Zorg dat professionals die in het gezin actief zijn standaard als informant worden betrokken in
het beschermingsonderzoek.
- Maak bij de beoordeling van de risico’s voor het kind duidelijk onderscheid tussen door ouders
voorgenomen verbeteringen en door ouders daadwerkelijk behaalde resultaten.
- Indien er gedurende het beschermingsonderzoek hulpverlener(s) in het gezin actief zijn in
verband met hulp aan de oudere kinderen, maak dan met deze hulpverlener(s) concrete
afspraken over en stel doelen ten aanzien van de zorg voor de baby.

Aan het ministerie van Veiligheid en Justitie (voor wat betreft de Raadsregio Rotterdam –
Rijnmond) en aan de Stadsregio Rotterdam (voor wat betreft BJZ Rotterdam):
- Zie toe en dwing af dat de aanbevelingen gerealiseerd worden binnen een vast te stellen
termijn.

4.3

Nawoord

In reactie op het conceptrapport hebben de Raad en BJZ Rotterdam aangegeven zich te herkennen
in het eindoordeel en de aanbevelingen te onderschrijven. De Raad en BJZ zijn samen al bezig om
de sluitende aanpak binnen drie maanden te garanderen. Als voorbeelden worden genoemd dat de
Raad bij het protocol ongeboren baby’s van wie de broertjes/zusjes reeds ondertoezicht zijn
gesteld een werkprocesbeschrijving heeft gemaakt voor de werkvloer en dat op basis van de
incidenten het regionale samenwerkingsprotocol tussen BJZ en de Raad wordt bijgesteld.

Naar aanleiding van de aanbeveling in dit rapport aan de Raad en BJZ om met elkaar af te spreken
of een melding van BJZ aan de Raad in het kader van de afspraak standaard betekent dat de Raad
automatisch tot een beschermingsonderzoek over gaat, hebben de Raad en BJZ inmiddels het

21

Inspectie jeugdzorg

volgende afgesproken. Alle meldingen die BJZ doet met betrekking tot (on)geboren kinderen van
wie een broertje of zusje onder een kinderbeschermingsmaatregel valt worden door de Raad altijd
in onderzoek genomen. Het Casusoverleg fungeert in deze meldingen enkel als 'postadres' voor de
Raad. De onderliggende reden hierbij is dat er op deze werkwijze geen tijd verloren gaat in de fase
tussen het in kennis komen bij BJZ dat er een baby is/wordt geboren en de uitvoering van het
Raadsonderzoek. Deze afspraak is inmiddels schriftelijk vastgelegd en bevestigd door de directies
van beide organisaties.

22

Inspectie jeugdzorg

Bijlage 1 Vraagstelling en toetsingskader

Het huidige onderzoek sluit aan bij het landelijk onderzoek van de Inspectie jeugdzorg naar de
kwaliteit van het primaire proces van de beschermingstaak van de Raad (2010). Dit houdt in dat
dit onderzoek zich richt op dezelfde thema’s en gebruik maakt van hetzelfde toetsingskader.

Bij beschermingsonderzoeken door de Raad onderscheidt de Inspectie jeugdzorg twee belangrijke
momenten in de besluitvorming:
1. Het besluit om al dan niet een raadsonderzoek te starten
Dit besluit wordt in het merendeel van de zaken genomen na een melding van Bureau
Jeugdzorg in het ‘casusoverleg Beter Beschermd’. In dit casusoverleg wordt het besluit om al
dan niet een raadsonderzoek in te stellen in samenspraak met Bureau Jeugdzorg genomen. In
ditzelfde overleg worden door de Raad en Bureau Jeugdzorg ook op casusniveau de afspraken
gemaakt over de continuïteit van de zorg.
2. Het besluit om al dan niet om een kinderbeschermingsmaatregel te verzoeken
Dit besluit wordt zelfstandig door de Raad genomen na afronding van het raadsonderzoek. De
Raad neemt zijn besluit in een multidisciplinair overleg op basis van de onderzoeksbevindingen
van de raadsonderzoeker.

Tussen het moment waarop Bureau Jeugdzorg een melding doet in het casusoverleg Beter
Beschermd en het moment waarop de Raad besluit om al dan niet een
kinderbeschermingsmaatregel te verzoeken zit geruime tijd. Daarom acht de inspectie het van
groot belang dat direct bij de melding afspraken worden gemaakt tussen Bureau Jeugdzorg en de
Raad over de zorg voor het (ongeboren) kind. Bij beschermingsonderzoeken naar ongeboren
kinderen, waar grote zorgen zijn over de veiligheid in het gezin, weegt dit belang extra zwaar.

Vraagstelling
Het huidige onderzoek sluit aan bij het landelijk onderzoek van de Inspectie jeugdzorg naar de
kwaliteit van het primaire proces van de beschermingstaak van de Raad, dat in de eerste helft van
2010 is uitgevoerd.

Het onderzoek richt zich op de zorgvuldigheid van de besluitvorming van de Raad in deze casussen
en op de afspraken die de Raad en BJZ Rotterdam hebben gemaakt over de verantwoordelijkheid
voor de veiligheid van en de zorg voor (ongeboren) baby’s. De inspectie heeft hiertoe de volgende
vragen geformuleerd:

1. Hebben de Raad en BJZ zorgvuldig afgewogen om al dan niet een raadsonderzoek te starten
naar de (ongeboren) baby’s?
-

Was er voldoende informatie beschikbaar over de opvoedingssituatie van de (ongeboren)
baby’s?

23

Inspectie jeugdzorg

-

Zijn de risico- en beschermende factoren systematisch gewogen?

2. Hebben de Raad en BJZ duidelijke afspraken gemaakt over de verantwoordelijkheid voor de
veiligheid van en de zorg voor de (ongeboren) baby’s?

3. Heeft de Raad zorgvuldig afgewogen om al dan niet een kinderbeschermingsmaatregel te
verzoeken voor de (ongeboren) baby’s?
-

Was er voldoende informatie beschikbaar over de opvoedingssituatie van de (ongeboren)
baby’s?

-

Zijn de risico- en beschermende factoren systematisch gewogen?

Toetsingskader
De inspectie heeft de onderzoeksvragen vertaald in een toetsingskader, waarin staat wat de
Inspectie jeugdzorg verwacht van de Raad. De verwachtingen van de inspectie zijn gebaseerd op
de vereisten in het Burgerlijk Wetboek (Boek 1, afd. 3 art. 238 t/m 248) en in de Wet op de
jeugdzorg (art. 9 t/m 11, 13 en 47).
Kwaliteitskader en protocollen 2009 bevat de beleidsregels die de Raad zelf heeft geformuleerd
voor haar werk. De inspectie heeft deze kwaliteitseisen van de Raad bij het toetsingskader
gebruikt.

Toelichting op het toetsingskader
De thema’s van het onderzoek, die aansluiten bij de onderzoeksvragen, staan in de eerste kolom
van het toetsingskader benoemd.
Elk van de thema’s is onderverdeeld in criteria die aansluiten bij de deelvragen van het onderzoek.
Deze staan in de tweede kolom. De criteria zijn de normen waaraan de inspectie het handelen van
de instellingen beoordeelt.
In de derde kolom zijn de indicatoren benoemd aan de hand waarvan de inspectie nagaat in
hoeverre aan de criteria wordt voldaan.
In de laatste kolom staat welke onderzoeksbronnen de inspectie gebruikt om vast te stellen of en,
zo ja in hoeverre de indicatoren aanwezig zijn.

24

Inspectie jeugdzorg

Thema’s

Criteria

Indicatoren

Bronnen

Zorgvuldige afweging
om al dan niet te komen
tot een raadsonderzoek

Er is voldoende informatie
beschikbaar over de
opvoedingssituatie van het kind

- De informatie van BJZ bevat een risicotaxatie
- De risicotaxatie is niet ouder dan één maand
- De informatie van BJZ is uit meerdere informatiebronnen
afkomstig
- De Raad en BJZ stellen gezamenlijk vast dat de informatie
actueel is
- De Raad en BJZ stellen gezamenlijk vast dat de informatie
voldoende is

Werkinstructies en
interview vz
Casusoverleg
(stukken)
Casusoverleg
Optioneel:
interview RO

Risico- en beschermende
factoren worden systematisch
gewogen

- De Raad en BJZ hanteren voor iedere casus een eenduidige
agenda
- De Raad en BJZ beoordelen in het casusoverleg de beschikbare
informatie op betrouwbaarheid
- De Raad en BJZ wegen in het casusoverleg risico- en
beschermende factoren in relatie tot elkaar
- De Raad en BJZ leggen het besluit en de motivatie per casus
eenduidig vast

Werkinstructies en
interview vz
Casusoverleg
(stukken)
Casusoverleg
Optioneel:
interview RO

Besluiten worden altijd door
meerdere personen genomen

- Bij geen verschil van mening vindt besluitvorming plaats in het
casusoverleg
- Bij verschil van mening stelt de Raad een onderzoek in
- Het besluit om geen onderzoek in te stellen wordt door
minimaal 2 raadsmedewerkers genomen

Werkinstructies en
interview vz
Casusoverleg
(stukken)
Casusoverleg
Optioneel:
interview RO

25

Inspectie jeugdzorg

Thema’s

Criteria

Indicatoren

Bronnen

Er zijn duidelijke afspraken over
de verantwoordelijkheid voor de
continuïteit van de zorg
gedurende het raadsonderzoek

- De continuïteit van de zorg is een vast agendapunt in het
casusoverleg
- Per zaak spreken de Raad en BJZ af wie verantwoordelijk is
voor de continuïteit van zorg
- Per zaak spreken de Raad en BJZ af welke zorg wordt ingezet
gedurende het raadsonderzoek
- Per zaak is duidelijk wie de contactpersonen zijn
(raadsonderzoeker, BJZ)

Werkinstructies en
interview vz
Casusoverleg
(stukken)
Casusoverleg
Optioneel:
interview RO

26

Inspectie jeugdzorg

Thema’s

Criteria

Indicatoren

Bronnen

Zorgvuldige afweging
om al dan niet om een
kinderbeschermingsmaa
tregel te verzoeken

Er is voldoende informatie
beschikbaar over de
opvoedingssituatie van het kind

- De Raad stelt de onderzoeksvragen multidisciplinair vast
- De Raad verzamelt informatie uit het netwerk van het kind
(bv: huisarts, school/dagopvang, zorgaanbieders, familie)
- De Raad heeft het betrokken kind alleen gesproken (12+ /
ontwikkelingsniveau) of gezien
- De Raad heeft met de opvoeders gesproken
- De Raad stelt vast dat de informatie over de veiligheidssituatie
actueel is

Werkinstructies en
interview vz MDO
(stukken) MDO
Dossiers
Interview RO

Risico- en beschermende
factoren worden systematisch
gewogen

- De Raad hanteert voor iedere casus een eenduidige agenda
- De Raad beoordeelt de beschikbare informatie op
betrouwbaarheid
- De Raad weegt risico- en beschermende factoren in relatie tot
elkaar
- De Raad legt het besluit en de motivatie vast in het kinddossier

Werkinstructies en
interview vz MDO
(stukken) MDO
Dossiers
Interview RO

Besluiten worden altijd door
meerdere personen genomen

- Het definitieve besluit wordt door ten minste twee
medewerkers genomen, waaronder een gedragswetenschapper
- De teamleider accordeert het besluit

Werkinstructies en
interview vz MDO
(stukken) MDO
Dossiers
Interview RO

27

Inspectie jeugdzorg

Bijlage 2 Geraadpleegde bronnen

Voor het onderzoek heeft de inspectie de volgende bronnen geraadpleegd:

Dossieronderzoek van de betreffende drie dossiers bij de Raad voor de Kinderbescherming

Gesprekken bij de Raadsregio Rotterdam - Rijnmond in april 2010 met:
- Bij Casus 1 betrokken Raadsonderzoeker, intaker, gedragsdeskundige en teamleider
- Bij Casus 2 betrokken intaker, raadsonderzoeker en teamleider
- Bij Casus 3 betrokken intaker en coördinator voordeurteam
- Verantwoordelijke teamleiders voor samenwerkingsafspraken met Bureau Jeugdzorg

Gesprekken bij Bureau Jeugdzorg Rotterdam in april 2010 met:
- Teamleider betrokken bij casus 1 en 2
- Verantwoordelijke teamleiders voor samenwerkingsafspraken met de Raad
- Directeur jeugdbescherming

Documenten van de Raad:
- Werkproces Beschermingsonderzoek ongeboren kinderen, Rotterdam, januari 2010;
- Werkwijze voor verzoek tot onderzoek door Raad voor de Kinderbescherming voor een nieuw
geboren/verwacht broertje of zusje van een ondertoezicht gesteld kind, ongedateerd.
- Feitenrelaas casus 1
- Feitenrelaas casus 2
- Feitenrelaas casus 3

Documenten van Bureau Jeugdzorg Rotterdam:
- Melding casus 1
- Melding casus 2
- Melding casus 3
- Brief van Bureau jeugdzorg aan Inspectie jeugdzorg betreffende “verbetermaatregelen Bureau
jeugdzorg Rotterdam, Rotterdam, mei 2009

Overige documenten:
- Rapportage: Evaluatie overlijden baby X, Jeugdconsulaat, september 2010
- Verslag van bevindingen Raadsregio Rotterdam – Rijnmond thema 1, Inspectie jeugdzorg, april
2010
- Verslag van bevindingen Raadsregio Rotterdam – Rijnmond thema 2, Inspectie jeugdzorg, april
2010
- Rapport Baby T., Inspectie jeugdzorg, Utrecht, december 2008

29