Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2012–2013

2

Vragen gesteld door de leden der Kamer

2012Z18357
Vragen van de leden Leijten en Van Gerven (beiden SP) aan de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het beleid bij IGZ (ingezonden
30 oktober 2012).
Vraag 1
Wat is beleid van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wanneer ten
tweede male blijkt dat een ziekenhuis niet aan haar plicht heeft voldaan om
een (dan nog vermoedelijke want nog niet goed uitgezochte) calamiteit
conform de Kwaliteitswet tijdig te melden aan de IGZ?
Vraag 2
Is het waar dat het niet melden aan de IGZ van calamiteiten binnen 3
werkdagen vatbaar is voor een boete (en publicatie op de IGZ-site) i.v.m. het
overtreden van de Kwaliteitswet (artikel 4a)?
Vraag 3
Wanneer wordt deze sanctie toegepast, en wanneer niet?
Vraag 4
Sinds wanneer is bovenvermeld beleid van kracht?
Vraag 5
Hoeveel boetes zijn er sindsdien wegens niet (tijdig) melden van calamiteiten
uitgedeeld door de IGZ, en in hoeveel gevallen betrof dat ziekenhuizen?
Vraag 6
Wat is het handhavingsbeleid van de IGZ, wanneer zij weet krijgt van het niet
volgen van de goede procedure in geval van calamiteiten in een ziekenhuis,
in geval van voorbeeld 1: wanneer het ziekenhuis een van de IGZ afwijkende
definitie hanteert van een calamiteit, door bij twijfel over een causaal verband
tussen de gebeurtenis en het overlijden van de patiënt een incident niet als
een te melden calamiteit te zien?
Vraag 7
Wat is het handhavingsbeleid van de IGZ, wanneer zij weet krijgt van het niet
volgen van de goede procedure in geval van calamiteiten in een ziekenhuis in
geval van voorbeeld 2: wanneer het ziekenhuis wacht met het formeel
melden van een calamiteit, totdat haar eigen intern onderzoek is afgerond en

kv-tk-2012Z18357
’s-Gravenhage 2012

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, Vragen

1

zo (achteraf) met kennis over het al dan niet vermijdbaar zijn van het
overlijden of de ernstige schade, beter kan worden beoordeeld of er wel
sprake was van een calamiteit die gemeld had moeten worden?
Vraag 8
Bent u het eens met de stelling dat bij een rapportage aan de IGZ over een
calamiteit essentiële onderdelen zijn: 1. een goede feitelijke chronologische
beschrijving van het verloop van het zorgproces (waarin de incidenten en
afwijkingen van normen en instructies beschreven worden) met vermelding
van de tijdstippen, 2. een analyse naar (basis) oorzaken, 3. conclusies ten
aanzien van het al dan niet vermijdbaar en dus mogelijk verbeterbaar zijn van
opgetreden risico’s, problemen, schade of overlijden, 4. smart geformuleerde
verbetermaatregelen passend en afdoende bij alle gebleken vermijdbare
risico’s? Zo ja, wat is dan het handhavingsbeleid van de IGZ wanneer deze
elementen in een calamiteitenrapportage van de zorginstelling ontbreken?
Vraag 9
Sinds wanneer is dit beleid van kracht ten aanzien van de ziekenhuizen?
Vraag 10
Wat is het beleid van de IGZ, wanneer zij weet krijgt van het in het kader van
het eigen intern calamiteitenonderzoek door het ziekenhuis niet horen van
arts-assistenten en verpleegkundigen, terwijl deze wel betrokken zijn geweest
bij de zorg aan een patiënt waarbij de calamiteit optrad? Moet het onderzoek
en de analyse bij een calamiteit aantoonbaar een zaak zijn ook of juist van de
werkvloer of volstaat voor de IGZ een «bazenverhaal»?
Vraag 11
Wat is het beleid van de IGZ wanneer zij uit een calamiteitenrapportage van
een ziekenhuis weet krijgt van ook kennelijk na het onderzoek of interne
evaluatie voortdurende ernstige meningsverschillen tussen de (mede)
behandelend specialisten en/of leidinggevenden op de betrokken zorgafdelingen?
Vraag 12
Onderschrijft u het volgende: los van de verplichting van zorginstellingen
calamiteiten aan de IGZ te melden, rust er op alle werkenden in de zorg de
plicht om incidenten intern te melden, zodat na analyse verbeteringen kunnen
worden doorgevoerd en zo de patiëntveiligheid kan worden verbeterd (te
denken valt bijvoorbeeld aan het «blame free» melden van het inbrengen of
hanteren van een verkeerd medisch hulpmiddel, het niet tijdig reageren op
een te bewaken ernstig afwijkende parameter, het niet tijdig verschijnen van
een om zijn/haar advies opgeroepen arts, niet naar behoren werkende
apparatuur enz.)?
Vraag 13
Wat is het beleid van de IGZ, wanneer uit een calamiteitenrapportage blijkt
dat zich in de zorg meerdere incidenten hebben voorgedaan die voor interne
incidentmelding in aanmerking kwamen, maar waarbij kennelijk geen
meldingen hebben plaats gevonden en waarbij ook achteraf kennelijk
niemand daar betrokkenen op heeft aangesproken?
Vraag 14
Wat is het beleid van de IGZ wanneer zij informatie krijgt waaruit valt te
vrezen dat het intern en extern door een ter zake deskundige melden van
serieuze risico’s voor patiënten, van calamiteiten of zelfs van misstanden in
een zorginstelling geen aanleiding blijkt tot kritisch onderzoek en gelijktijdige
bescherming en waardering van de melder, maar eerder of potentieel tot een
voor de melder bedreigende situatie?
Vraag 15
Wat is het beleid van de IGZ ten aanzien van de bescherming van de
belangen van een dergelijke melder?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, Vragen

2

Vraag 16
Hoe komt de IGZ tot de conclusie dat het te slecht gesteld is met de
veiligheidscultuur in een zorginstelling (niet voldaan wordt aan de Nederlandse Technische Afspraak (NTA) voor het veiligheidsmanagementsysteem
(VMS) in situaties dat hiervoor gevreesd moet worden)?
Vraag 17
Wat onderneemt de IGZ als in de zorgsector de conclusie moet worden
getrokken dat een organisatie te groot is om tot duurzame verbetering te
komen? Welke maatregelen onderneemt ze dan?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, Vragen

3