Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2013–2014

29 689

Herziening Zorgstelsel

Nr. 540

VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
Vastgesteld 4 september 2014
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een
aantal vragen en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de brief van 25 juni 2014 inzake het
Risicovereveningsmodel 2015 (Kamerstuk 29 689, nr. 529).
De vragen en opmerkingen zijn op 9 juli 2014 aan de Minister voorgelegd.
Bij brief van 3 september 2014 zijn ze door hem beantwoord.
De voorzitter van de commissie,
Neppérus
De griffier van de commissie,
Teunissen

kst-29689-540
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2014

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

1

I. VRAGEN EN OPMERKINGEN VANUIT DE FRACTIES
Inbreng VVD-fractie
De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennis genomen
van het risicovereveningsmodel 2015. Zij hebben een aantal vragen en
opmerkingen.
Voorgenomen vormgeving ex ante vereveningsmodel 2015
De Minister onderzoekt de mogelijkheid van introductie van een criterium
in het model voor 2015 dat rekening houdt met hogere voorspelbare
kosten voor chronisch zieken en ouderen. Dit zou mogelijk een eerste,
generieke oplossing binnen het huidige ex ante vereveningsmodel bieden
voor over- en ondercompensatie. Wanneer is dit onderzoek afgerond?
Corrigeert het huidige vereveningsmodel daadwerkelijk onvoldoende voor
de hogere voorspelbare kosten voor chronisch zieken en ouderen, of is dit
een vermoeden? Compenseert het huidige vereveningsmodel al in
voldoende mate voor deze kosten, of in onvoldoende mate? Is de Minister
van plan te kiezen voor eventuele overcompensatie in de verevening voor
deze groepen? Zo ja, waarom dan deze keuze?
Bij verpleging en verzorging wordt tijdelijk, tot uiterlijk 2017, het criterium
«regio verpleging en verzorging» geïntroduceerd. De Minister verwacht
dat dankzij dit tijdelijke criterium de verzekeraars voldoende middelen
krijgen om aan hun zorgplicht te voldoen, en tijd krijgen de zorg zo te
structureren en in te kopen dat vraag en aanbod samenkomen. Hoe kan
met deze maatregelen het structurele probleem van regionale scheefgroei
op het gebied van verpleging en verzorging worden opgelost? Verwacht
de Minister dat een periode tot uiterlijk 2017 lang genoeg is voor
verzekeraars om zich structureel op de nieuwe situatie voor te kunnen
bereiden? Hoe kan voorkomen worden dat de niet dominantie verzekeraars in regio’s waar de vraag naar verpleging en verzorging zowel met
hun inkoop als met hun marketing inspelen op het zo min mogelijk laten
instromen van klanten uit die regio’s? In hoeverre biedt dit tijdelijke
criterium prikkels voor verzekeraars om doelmatige zorg te leveren, en
waar mogelijk de uitgaven aan verpleging en verzorging te verlagen? In
hoeverre voorkomt dit tijdelijke criterium eventuele risicoselectie ten
aanzien van verpleging en verzorging?
Bijzondere groepen
De Minister benoemt een aantal groepen, onder andere naar aanleiding
van eerdere Kamerdebatten, waar aandacht aan wordt besteed. In
hoeverre beziet de Minister ook in meer algemene zin op basis van een
integrale analyse of er nog andere groepen zijn waar aandacht aan
besteed moet worden ten aanzien van de vereveningssystematiek?
Vooruitblik ex post compensaties en risicodragendheid 2015
De Minister laat de modellen tijdens de zomermaanden nogmaals
doorrekenen om de kwaliteit daarvan te bezien. Hierbij zal specifiek
aandacht besteed worden aan kleine zorgverzekeraars. In hoeverre is het
mogelijk deze doorrekening per zorgverzekeraar uit te voeren, met name
ten aanzien van verpleging en verzorging, om te bezien of er grote
verschillen bestaan tussen deze partijen in de uitkomsten van de
modellen?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

2

Inbreng PvdA-fractie
De leden van de fractie van de PvdA hebben kennis genomen van de brief
over het risicovereveningsmodel 2015. Zij merken op dat een adequaat
risicovereveningsmodel een sleutelrol speelt in het zorgstelsel, en dat een
goede werking hiervan essentieel is in het voorkomen van oneerlijke
concurrentie tussen zorgverzekeraars, het waarborgen van een level
playing field, en het tegengaan van risicoselectie. Genoemde leden
hebben nog enkele vragen over de toegezonden brief.
De leden van de fractie van de PvdA merken op dat er in de brief ingegaan
wordt op de historisch gegroeide regionale verschillen in het zorgaanbod
van verpleging en verzorging. Daarbij wordt aangegeven dat deze
verschillen tijdelijk worden betrokken in de het model voor verpleging en
verzorging. Genoemde leden zien graag nader uiteengezet hoe deze
verschillen daarbij worden betrokken, welke verschillen dit betreft en op
welke gronden dit criterium, al dan niet, tot 2017 onderdeel blijft van dit
model. Welke normen verbindt de Minister aan de kwaliteit van dit model?
Wanneer kan er gesproken worden van een model voor de somatische
zorg dat goed genoeg is om de kosten voor verpleging en verzorging
hierin op te nemen? Is het denkbaar dat, indien dit model in 2017 niet aan
deze kwaliteitseisen voldoet, het afzonderlijke model voor de kosten voor
verpleging en verzorging gehandhaafd blijft?
De leden van de fractie van de PvdA vragen hoe de regering oordeelt over
de kwaliteit van de gegevens waarop de risicovereveningsmodellen
gegrond zijn. Zijn er voldoende gegevens, en zijn deze van een dusdanige
kwaliteit dat er tijdig gekomen kan worden tot modellen van goede
kwaliteit die in voldoende mate voorspellend zijn? Wanneer zijn deze
modellen in voldoende mate voorspellend? Mocht de voorspellende
waarde van deze modellen tegenvallen, hoe wordt dit dan vertaald naar
de voorgenomen afbouw van de ex-post compensaties? Genoemde leden
merken op dat risicovereveningsmodellen niet alleen essentieel zijn voor
het tegengaan van ongewenste vormen van risicoselectie, maar dat zij
ook zeer veel invloed hebben op de positie van kleine zorgverzekeraars en
daarmee op de concurrentie tussen zorgverzekeraars en de pluriformiteit
in het aanbod van zorgverzekeringen. Genoemde leden zouden graag een
nadere toelichting willen over de wijze waarop de Minister, al dan niet
door verdere aanpassing van de risicovereveningsmodellen, uitstel van de
afbouw van de ex-post compensaties, of anderszins, deze concurrentie en
pluriformiteit tussen zorgverzekeraars wil waarborgen. Zij vragen de
regering of zij hierbij rekening wil houden met de feitelijke werkelijkheid
van een zorgverzekeringsmarkt waarop weliswaar tientallen risicodragers
actief zijn, maar feitelijk slechts negen concerns?
Bijzondere groepen
De leden van de fractie van de PvdA merken op dat er de afgelopen tijd in
meerdere Kamerdebatten gesproken is over de onwenselijkheid van
doelgroeppolissen. Zij merken op dat deze polissen veel weg hebben van,
of in ieder geval sterk doen denken aan ongewenste vormen van
risicoselectie. Genoemde leden merken op dat zij het toejuichen wanneer
de risicoverevening zodanig wordt vormgegeven dat doelgroepselectie
wordt voorkomen. Wel geven zij aan dat wat hen betreft deze doelgroepselectie ondervangen zou dienen te worden via een risicoverevening die
dusdanig fijnmazig is dat doelgroepselectie überhaupt niet aantrekkelijk
is. Welke structurele kenmerken, afgezien van specifieke doelgroepen, is
de Minister voornemens om de komende jaren toe te voegen aan de
risicovereveningsmodellen om tot deze fijnmazige systemen te komen? Is
de Minister voornemens de komende jaren, naast deze extra structurele

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

3

kenmerken, ook andere bevolkingsgroepen dan in de brief zijn genoemd,
deel uit te laten maken van het risicovereveningsmodel?
Solvabiliteit, en transparantie jaarverslagen zorgverzekeraars
De leden van de fractie van de PvdA vragen een overzicht van de
verzekeraars die wel, respectievelijk niet, een verbeterd inzicht bieden. Zij
zien graag van alle zorgverzekeraars vermeld in welke mate zij transparant
zijn. Deze leden vragen welke reden de zorgverzekeraars, die geen
verbetering laten zien, hiervoor aanvoeren.
De leden van de fractie van de PvdA vragen op welke wijze de premiebetaler in de te betalen premie terug ziet dat zorgverzekeraars over 2013
wederom een hoger resultaat behaald hebben dan het voorgaande jaar.
Kan precies per zorgverzekeraar aangegeven worden hoe en in welke
situatie de verzekerde voordeel ondervindt van deze resultaten? Kunnen
zorgverzekeraars alsnog een verbeterslag maken door expliciet – in één
figuur of tabel – het resultaat uit voorgaande jaren te vermelden, en dit uit
te splitsen naar teruggave via de premie, investeringen in de zorg en
opbouw van reserves? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer kan de
Kamer dat ontvangen? Hoe kan worden gezorgd dat voortaan uit de
jaarverslagen wel een volledig beeld komt van de bestemming van de
winst, naar basis en aanvullende verzekering? Verder vragen de leden zich
af of er ook een maximumsolvabiliteitseis wordt overwogen voor
zorgverzekeraars. Deze leden zouden graag een uitbreide toelichting
willen op de mogelijkheid om een maximum aan de solvabiliteit van
zorgverzekeraars te kunnen stellen, alsook op de eventuele hoogte van
een dergelijke maximumgrens. Graag ontvangen zij daarbij ook een
uiteenzetting waaruit de risico’s die zorgverzekeraars lopen bestaan, en in
hoeverre deze gerelateerd zijn aan het aantal overstappers.
Inbreng SP-fractie
De leden van de SP-fractie hebben de brief van de Minister met belangstelling gelezen. Zij hebben naar aanleiding hiervan nog enkele vragen en
opmerkingen.
Zij vragen hoeveel capaciteit beschikbaar is binnen het ministerie voor het
ontwikkelen van het risicovereveningssysteem. Hoeveel fte’s werken aan
het ontwikkelen en onderhouden van het risicovereveningssysteem, en
hoeveel personen zijn in dienst die dusdanig goed op de hoogte zijn van
het risicovereveningssysteem dat zij de werking hiervan volledig
doorzien? Zij vragen de Minister of zij van oordeel is dat de capaciteit en
kennis van het risicovereveningssysteem binnen het ministerie voldoende
is.
Genoemde leden vragen de Minister of zij de mening deelt dat de mate
van risicodragendheid van zorg dient af te hangen van de kwaliteit van het
ex-ante model. Is het niet verstandiger eerst te zorgen dat er zicht is op
een stabiele verevening van bijvoorbeeld verzorging en verpleging
alvorens de risicodragendheid te doen toenemen? Welke risico’s ziet de
Minister bij een te snelle invoering van risicodragendheid na overheveling
van nieuwe verantwoordelijkheden in de Zorgverzekeringswet? Kan de
Minister de analyse van risico’s en voordelen naar de Kamer sturen?
Zij vragen de Minister de historisch gegroeide regionale verschillen op het
gebied van verpleging en verzorging nader te duiden. Deze leden vragen
in per regio in kaart te brengen om welke verschillen dit gaat en of dit al
dan niet reële verschillen zijn. Voorts vragen zij waarom de Minister nu al
aankondigt dat het criterium dat op basis van deze verschillen wordt
geïntroduceerd per 2017 weer zal worden afgeschaft. De leden van de
SP-fractie vragen de Minister of zij er nu al zeker van is dat deze regionale
verschillen in dat jaar niet meer bestaan. Waarom is de Minister daar zo

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

4

zeker van? Is het niet verstandiger eerst eens een aantal jaren dit goed te
volgen alvorens tot eventuele afbouw van compensaties over te gaan? Is
de Minister van mening dat er enkel afgebouwd dient te worden, of is het
ook mogelijk dat een regio moet opbouwen, omdat daar te weinig zorg
geboden wordt?
Genoemde leden vragen welke polissen de Minister bedoelt wanneer zij
spreekt over «mogelijk onwenselijke doelgroeppolissen». Zij vragen deze
polissen te benoemen en aan te geven welke zorgverzekeraars dergelijke
polissen aanbieden. Voorts vragen zij waarom de Minister er niet voor
kiest deze polissen te verbieden om te garanderen dat er geen onwenselijke polissen worden aangeboden. Klopt het dat zorgverzekeraars al in
2015 met wijkverpleging-pluspolissen zullen komen; een aanvullende
verzekering voor wijkverpleging? Zo ja, welke vormen van zorg gaat de
aanvullende verzekering bieden die niet in de basisverzekering zit? Op
welke wijze gaat de Minister controleren dat er geen zorg die verzekerd is
in de basisverzekering aangeboden wordt in de aanvullende verzekering?
De leden van de SP-fractie maken zich zorgen over het afschaffen van de
ex-post risicoverevening waardoor zorgverzekeraars in de toekomst
volledig risicodragend zullen zijn. Naar de mening van deze leden zal dit
de deur nog verder openzetten voor risicoselectie.
Wil de Minister in dit verband nader ingaan op de gepubliceerde cijfers
van Schut, Van Kleef en Van de Ven in ESB van 30 mei 2014, waarin zij
aangeven dat op basis van het risicovereveningsmodel 2014 de verzekeraar bij chronisch zieken er nog steeds sprake is van ondercompensatie,
oplopend tot wel 670 euro per jaar, terwijl bij gezonde verzekerden
verzekeraars een overcompensatie kennen tot wel 298 euro per jaar? Is bij
een dergelijk imperfect risicovereveningsmodel het risico op risicoselectie
niet levensgroot? Lopen hierdoor met name kleinere verzekeraars niet het
meeste risico? Is niet te verwachten dat, als de ex-postcompensaties
verder worden afgebouwd, een nieuwe fusiegolf zal ontstaan waarbij er
nog maar vier zorgverzekeraars over zullen blijven die dan de volledige
markt beheersen? Hoe borgt de Minister het overeind blijven van de
laatste kleine (re) verzekeraars die van belang zijn om de grote verzekeraars nog enigszins in toom te houden?
Het valt genoemde leden op dat de Minister ondanks de risico’s vasthoudt
aan de vastgestelde data voor afschaffing voor verpleging en verzorging
en de langdurige GGZ eind 2017. Zij vragen waarom de Minister hiervoor
kiest, terwijl er grote onzekerheden bestaan of de risico’s die met deze
patiënten samenhangen voldoende zijn afgedekt via de ex-ante risicoverevening. De leden van de SP-fractie vragen de Minister waarom zij
ervoor kiest een datum als deadline te stellen in plaats van het goed
functioneren van de ex-ante risicoverevening als hard criterium te
hanteren. Zij vragen de Minister of zij afschaffing van de ex-post compensatie ook zal doorzetten wanneer zij constateert dat de ex-ante compensatie in 2014 onvoldoende functioneert.
Is de Minister bereid, wat ook wel wordt bepleit, voor de verpleging en
verzorging en de langdurige GGZ vooralsnog uit te gaan van een apart
deelbudget om de ontwikkelingen op dat terrein de komende jaren goed
te kunnen volgen?
Is de Minister bereid, als het gaat om de GGZ, de hoge kosten compensatie (HKC) niet af te schaffen, zodat de voorspellende waarde van het
model verbetert?
Is de Minister bereid bij het risicovereveningsmodel ook nog eens goed te
kijken naar de gevolgen van de overheveling van dure specialistische
geneesmiddelen; geneesmiddelen waarvan de kosten sterk stijgen,
waarbij de kans op risicoselectie toeneemt als deze groep niet goed wordt
gecompenseerd?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

5

De leden van de SP-fractie constateren dat zorgverzekeraars ook in 2013
weer hoge winsten hebben geboekt. Zij zijn van mening dat dit geen
goede bestemming van premiegeld is, en vinden het contrast met de
bezuinigingen die bijvoorbeeld in het kader van de decentralisaties
worden doorgevoerd hiermee in schril contrast staan. Genoemde leden
vragen de Minister per zorgverzekeraar in beeld te brengen hoeveel
resultaat zij boekten over het jaar 2013. Zij vragen dit uit te splitsen in
resultaat geboekt op de basisverzekering en de aanvullende verzekering.
Zij vragen de Minister om een oordeel te vellen over deze resultaten. Deelt
de Minister de mening van de leden van de SP-fractie dat deze resultaten
wederom «onmaatschappelijk hoog» zijn. Kan de Minister de laatste stand
van de reserves van de verschillende zorgverzekeraars in beeld te
brengen, waarin de resultaten geboekt in 2013 verwerkt zijn? Zij vragen de
Minister deze stand van de reserve af te zetten tegen de reserve die
vereist is op basis van Solvency II en tegen de eerder geldende Solvency I.
Daarnaast vragen zij de Minister een inschatting te maken van de
solvabiliteitseis die in 2015 zal gelden wanneer de overheveling van taken
vanuit de AWBZ werkelijkheid zou worden. Deze leden vragen de Minister
de actuele stand van de reserve van de verschillende zorgverzekeraars
ook af te zetten tegen deze ingeschatte solvabiliteitseis.
Zij vragen of de Minister verder kan uitwerken wat in het kader van
transparantie en controleerbaarheid van de behaalde winsten over enig
jaar wenselijk is wat in de jaarverslagen van de zorgverzekeraars
verschijnt. De Minister geeft daartoe een eerste aanzet, maar dat gaat wat
de leden van SP-fractie betreft niet ver genoeg. Als het gaat om de
bestemming van de winst is het bijvoorbeeld van belang of er winsten zijn
uitgekeerd aan aandeelhouders. Ook dat zou in het jaarverslag inzichtelijk
moeten worden gemaakt. Wil de Minister hierover harde afspraken maken
met de zorgverzekeraars?
Ook lijkt een aanscherping van de discussie welke reserves nu reëel zijn
aangewezen aangezien het om publiek opgebrachte middelen gaat. Thans
zijn de reserves gemiddeld ongeveer tweemaal zo hoog als noodzakelijk
geacht. Ligt het niet voor de hand – zeker ook gezien de sterke stijging van
de premies de afgelopen jaren inclusief het eigen risico – dat de reserves
worden teruggebracht naar het niveau dat noodzakelijk is, bijvoorbeeld
11% van de jaarlijkse schadelast in de basisverzekering? Ligt het niet voor
de hand dat het kabinet bij het vaststellen van de rekenpremie ook
daarmee rekening houdt?
Inbreng CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie hebben kennis genomen van de brief van de
Minister over het risicovereveningsmodel 2015. Voor deze leden is de
afbouw van ex-post compensaties onlosmakelijk verbonden met de
vormgeving en de kwaliteit van het ex-ante model. Deze leden zouden ook
nog graag het advies van de werkgroep ontwikkeling risicoverevening
2015 willen ontvangen.
Zij willen in de eerste plaats opmerken dat de Minister in haar brief stelt
dat de kwaliteit van de modellen in september bezien wordt, en
vervolgens in 2015 verdere verbetering van de modellen plaatsvindt, dit
terwijl er per 1 januari 2015 een groot gedeelte van de AWBZ naar de
Zorgverzekeringswet wordt overgeheveld. Zij noemen hier specifiek de
extramurale behandeling van zintuiglijk gehandicapten die gelijk
risicodragend wordt overgeheveld. De leden van de CDA-fractie vragen
waarom de extramurale behandeling van de zintuiglijk gehandicapten met
onmiddellijke ingang risicodragend wordt overgeheveld, aangezien het
een kleine groep is met relatief hoge zorgkosten. Graag ontvangen zij een
uitgebreide toelichting hierop. Is de Minister namelijk niet bang voor
indirecte risicoselectie voor deze doelgroep?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

6

Verder lezen deze leden dat de Minister prioriteit geeft aan chronisch
zieken en oudere verzekerden, alsmede verzekerden waarvoor specifieke
mogelijk onwenselijke doelgroeppolissen in de markt worden gezet.
Graag krijgen deze leden meer uitleg over de manier waarop de Minister
deze doelgroep tot prioriteit maakt. Wat gaat zij dan precies doen?
Wat bedoelt de Minister als zij zegt dat het vereveningsmodel in de
geneeskundige GGZ «stevig wordt aangepast»? Hoe ziet de zorgzwaarteindicator eruit?
De Minister schrijft: «Tot het moment dat ik het model voor de somatische
zorg goed genoeg acht om de kosten van verpleging en verzorging er in
op te nemen en uiterlijk tot 2017 maak ik gebruik van een afzonderlijk
model voor de kosten voor verpleging en verzorging.
Waarom wil de Minister in 2017 de kosten voor verpleging en verzorging
opnemen in het somatische model? Is het niet juist vanwege het belang
van goede monitoring van het model voor verpleging en verzorging dat
dit een afzonderlijk deelbudget blijft?
In de brief staat vervolgens: «in het model voor verpleging en verzorging
wordt tijdelijk rekening gehouden met de historisch gegroeide regionale
verschillen in het zorgaanbod van verpleging en verzorging. Hiervoor
introduceert zij het tijdelijke criterium «regio verpleging en verzorging».
Kan de Minister toelichten wat zij hier precies mee bedoelt? Wat betekent
dit voor de verpleging en verzorging in de zogenaamde krimpgebieden?
De leden van de CDA-fractie vinden een goede risicoverevening enorm
belangrijk om risicoselectie te voorkomen. Zij willen van de Minister
weten hoe groot de kans is dat er risicoselectie gaat optreden als gevolg
van de overheveling van de extramurale verpleging en verzorging.
Zij verwijzen daarbij ook naar de geformuleerde risico’s in het rapport
Rapport «Evaluatie Zorgstelsel en Risicoverevening Acht jaar na invoering
Zorgverzekeringswet: succes verzekerd?» van het Instituut BMG van de
Erasmus Universiteit.
De leden van de CDA-fractie willen graag weten of de Minister de
conclusies op pagina 54 van bovengenoemde rapport deelt: Mocht dit niet
het geval zijn, dan willen deze leden graag weten waarom. Zo is het zeer
de vraag of en hoe voor extramurale verpleging en verzorging een
adequate risicoverevening kan worden gerealiseerd. Niet alleen is
onduidelijk welke risicokenmerken geschikt en beschikbaar zijn, maar ook
is de vraag of voor deze verstrekkingen de polisaanspraken (en dus de te
verwachten kosten) helder af te bakenen zijn (zeker als deze aanspraken
afhangen van de per individu beschikbare mantelzorg). Aangezien
verzekeraars volgens het kabinet vanaf 2017 volledig risicodragend
moeten worden gemaakt voor deze vormen van zorg, is de kans groot dat
de ruimte voor risicoselectie hierdoor fors toeneemt.
De Minister schrijft dat zij «de verschillende modellen nogmaals door laat
rekenen op de meest recente en representatieve gegevens.» Hierna
«beziet zij de kwaliteit van de modellen en bepaalt zij de inzet voor de
ex-post compensaties voor 2015.» Wat betekent dit – indien de voorspellende waarde onvoldoende is – voor de afbouw van de ex-post compensaties voor 2015?
De Minister streeft voor verpleging en verzorging en voor de langdurige
GGZ naar volledige risicodragendheid per 2017. Voor extramurale
behandeling van zintuiglijke gehandicapten zorg wordt naar volledige
risicodragendheid gestreefd per 2015 alsook voor de kosten van vrijwel
alle dure geneesmiddelen. De leden van de CDA-fractie vragen of dit een
realistisch scenario is.
De Minister schrijft dat vrijwel alle dure geneesmiddelen risicodragend
worden. Betekent dit dat de weesgeneesmiddelen vaste zorgkosten
blijven in de risicoverevening?
De Minister heeft aangegeven dat de kwaliteit van het ex-ante model
leidend zal zijn bij het invoeren van risicodragendheid voor de over te

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

7

hevelen zorg. Voor de leden van de CDA-fractie is dit een belangrijk punt.
Deze leden vragen wanneer de voorspellende waarde van het ex-ante
vereveningsmodel voldoende is volgens de Minister. Is de Minister bereid
objectieve maatstaven hiervoor te ontwikkelen?
Voor 2015 wijzigt de Minister de operationalisering van het SES-criterium
om de kwaliteit en stabiliteit van dit vereveningscriterium te verbeteren.
Zij willen graag weten wat die wijziging van de operationalisering van het
SES-criterium inhoudt. Op welk onderzoek is dit gebaseerd?
De leden van de CDA-fractie lezen dat zorgverzekeraars in 2013 wederom
een hoger resultaat hebben behaald dan in voorgaande jaren. De Minister
geeft aan de zorgverzekeraars aan te spreken over transparantie van het
resultaat, uitsplitsen naar basis en aanvullende verzekering, welk deel van
het resultaat behaald is over het lopende jaar en welk deel uit eerdere
jaren komt. Hoe doet u dat? Kan zij de Kamer over de resultaten van dit
gesprek en de vervolgacties van de zorgverzekeraars voor het algemeen
overleg Zorgverzekeringswet van 4 september 2014 informeren?
Verwacht de Minister dat een deel van de winst wordt gebruikt om de
solvabiliteitspositie van verzekeraars te vergroten in verband met de
voorgenomen overheveling van taken uit de langdurige zorg? Kan de
Minister berekenen hoe groot het bedrag is waarmee zorgverzekeraars
hun solvabiliteitspositie moeten verbeteren in verband met de overdracht
van taken uit de langdurige zorg naar de Zorgverzekeringswet, conform
de toezegging aan het lid Bruins Slot?
Tegelijkertijd geeft de Minister aan dat de zorgverzekeringssector
voldoende vermogen heeft om aan Solvency II eisen te kunnen voldoen.
Daarnaast is de verwachting van de Minister dat zij geen opwaartse druk
verwacht voor de premie van 2015. Waar baseert de Minister deze
aanname op? Zorgverzekeraars kunnen namelijk zelf besluiten om wel de
solvabiliteit verder te verhogen. Hebben de zorgverzekeraars aan de
Minister bevestigd dat zij geen extra premie zullen doorberekenen in het
kader van het behouden van de solvabiliteit?
Inbreng PVV-fractie
De leden van de PVV-fractie hebben met belangstelling kennis genomen
van de brief van de Minister over het risicovereveningsmodel 2015. Een
goed werkend en betrouwbaar vereveningssysteem is cruciaal voor het
zorgstelsel. Deze leden hebben daarom nog een paar aanvullende vragen.
De leden van de PVV-fractie constateren dat zorgverzekeraars winst
maken op herkenbare groepen verzekerden, zoals studenten en seizoenarbeiders. Hierop worden de vereveningscriteria aangepast. Verwacht de
Minister dat er de komende jaren nog meer herkenbare groepen zullen
worden toegevoegd aan het vereveningssysteem? Er zijn ook groepen
waarop de zorgverzekeraars verlies maken, zoals chronisch zieken of
gehandicapten. Komen er voor deze herkenbare groepen ook aanpassingen in de vereveningscriteria? Zo ja, hoe? Zo nee, waarom niet?
De leden van de PVV-fractie lezen dat vrijwel alle dure geneesmiddelen
risicodragend worden. Vallen hier ook de weesgeneesmiddelen onder?
Tot slot vragen de leden van de PVV-fractie of het ex-ante model al van
voldoende kwaliteit is om (indirecte) risicoselectie te voorkomen in de
verpleging en verzorging. Zij vragen ook of 2017 niet te vroeg is voor
volledige risicodragendheid, gezien de nieuwe tarieven voor verpleging
en verzorging pas in 2016 worden ingevoerd. Graag krijgen deze leden
hierop een uitgebreide reactie.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

8

Inbreng D66-fractie
De leden van de D66-fractie hebben kennisgenomen van de brief van de
Minister over het Risicovereveningsmodel 2015. Deze leden benadrukken
dat zij de acceptatieplicht voor zorgverzekeraars en het verbod op
premiedifferentiatie belangrijke verworvenheden van het solidaire
Nederlandse zorgstelsel vinden. Zij benadrukken dat, om dit systeem te
behouden, een goed werkend risicovereveningssysteem cruciaal is.
Daarmee worden de ongelijke kosten die samenhangen met de
gezondheid van de verzekerdenpopulatie gecompenseerd, zodat een gelijk
speelveld ontstaat waarop zorgverzekeraars eerlijk kunnen concurreren.
Deze leden achten het belangrijk dat risicoselectie wordt voorkomen,
zodat de zorgverzekering voor iedereen toegankelijk blijft. De hier aan het
woord zijnde leden hebben nog wel enkele vragen en opmerkingen.
1. Voorgenomen vormgeving ex ante vereveningsmodel 2015
De leden van de D66-fractie delen de analyse van de Minister dat een
adequaat risico vereveningsmodel een belangrijk fundament onder de
Zorgverzekeringswet is. Een slecht werkend ex-antemodel kan immers
leiden tot (indirecte) risicoselectie en leiden tot ongewenste hogere
premies. Deze leden waarderen het daarom dat het model wordt
aangepast met nieuwe criteria. Deze leden stellen vast dat het somatische
model wordt verbeterd door de herintroductie van een farmaciekostengroep voor specifiek geneesmiddelengebruik voor reuma en een wijziging
van de indeling van sociaal economische status. Zij vragen de Minister
nader toe te lichten waarom wordt gekozen voor de herintroductie en wat
de wijziging van de operationalisering van sociaal economische status
precies inhoudt.
2. Bijzondere groepen
De leden van de D66-fractie hebben de indruk dat op basis van criterium
opleidingsniveau steeds meer specifieke, mogelijk onwenselijke,
doelgroeppolissen in de markt worden gezet. Zij vragen of de Minister
bereid is een onderzoek naar dit criterium te laten uitvoeren.
3. Vooruitblik ex- post compensaties en risicodragendheid 2015
De leden van de D66-fractie hebben met instemming kennis genomen van
het voornemen van de Minister een brief te schijven over de inzet van de
ex-post compensaties voor 2015 met speciale aandacht voor de kleine
zorgverzekeraars. Zij constateren dat de Minister voor extramurale
behandeling van zintuiglijke gehandicapten streeft naar volledige
risicodragendheid per 2015, voor verpleging en verzorging per 2017 en
voor de langdurige GGZ per eind 2017. Deze leden vragen of de voorspellende waarde van het ex-ante vereveningsmodel voor deze soorten van
zorg op die momenten afdoende adequaat zal zijn. Deze leden vragen de
Minister aan te geven op basis waarvan zij bepaalt of het ex-ante model
op het desbetreffende moment van voldoende kwaliteit is. Kan zij
toelichten hoe ze de kwaliteit van het ex-ante model daadwerkelijk leidend
zal laten zijn bij de afbouw van de ex-post compensaties?
4. Solvabiliteit en transparantie jaarverslagen zorgverzekeraars
De leden van de D66-fractie stellen vast dat een deel van de zorgverzekeraars de transparantie over resultaten en reserves heeft verbeterd. Helaas
zijn er ook nog steeds zorgverzekeraars die hierin minder ver zijn. Deze
leden delen met de Minister de mening dat er bovendien verbeteringen
mogelijk zijn waar het gaat om het gebruik van figuren, het inzichtelijk

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

9

maken van de resultaten, uitgesplitst over het lopende jaar en eerdere
jaren, en het uitsplitsen van resultaten naar de basis en aanvullende
verzekering. De leden van de D66-fractie constateren dat de Minister de
zorgverzekeraars hierop zal aanspreken. Is de Minister bereid de Kamer
een (beknopt) verslag te sturen over de uitkomsten van dit gesprek.
II. REACTIE VAN DE MINISTER
Ik dank de verschillende fracties voor hun vragen over de brief van 25 juni
2014 inzake het risicovereveningsmodel 2015 (Kamerstuk 29 689, nr. 529,
hierna: mijn brief). Het is een veelheid aan vragen die de leden van de
verschillende fracties mij stellen, met enkele overlappende vragen. Ten
behoeve van de overzichtelijkheid, cluster ik de beantwoording aan de
hand van een aantal thema’s, zoals die ook in mijn brief aan de orde
kwamen:
a. Voorgenomen vormgeving ex ante vereveningsmodel 2015
b. Bijzondere groepen
c. Vooruitblik ex post compensaties en risicodragendheid 2015
d. Solvabiliteit en transparantie jaarverslagen verzekeraars
e. Overige vragen
a. Voorgenomen vormgeving ex ante vereveningsmodel 2015
De leden van de fracties van de VVD, PvdA, SP, CDA en D66 hebben mij
vragen gesteld over de voorgenomen vormgeving van het ex ante
risicovereveningsmodel voor 2015. Deze hebben vooral betrekking op het
somatische model, het tijdelijke model voor verpleging en verzorging en
het model voor de GGZ.
Somatische model
De leden van de fracties van de VVD, SP, CDA en D66 hebben mij vragen
gesteld over het somatische model. Deze hebben hoofdzakelijk betrekking
op de ondercompensatie van chronisch zieken en ouderen.
De leden van de VVD-fractie vragen wanneer het onderzoek is afgerond
naar de mogelijkheid van introductie van een criterium in het model voor
2015 dat rekening houdt met hogere voorspelbare kosten voor chronisch
zieken en ouderen.
Uit onderzoek is gebleken dat in het somatisch model 2014 er sprake is
van zekere overcompensatie voor «gezonde« verzekerden en ondercompensatie voor «ongezonde» verzekerden. Onder «gezond» wordt
begrepen dat een verzekerde geen score heeft bij de morbiditeitkenmerken farmaciekostengroepen (FKG), diagnosekostengroepen (DKG),
meerjarig hoge kosten (MHK) en hulpmiddelenkostengroepen (HKG).
«Ongezond» is wel een score bij FKG en/of DKG en/of MHK en/of HKG. In
het verlengde loopt op dit moment een onderzoek naar de mogelijkheid
om het vereveningsmodel met een generiek criterium, tijdelijk zodanig uit
te breiden dat de over-/ondercompensatie voor deze groepen niet langer
optreedt. Bij dit onderzoek is er voor gekozen om naast «gezond/
ongezond» gelijktijdig een onderscheid te maken naar 65- en 65+. Deze
uitbreiding van het vereveningsmodel met een nieuw criterium vormt
onderdeel van het onderzoek dat deze zomer gedaan wordt. De resultaten
zijn in september gereed en zullen eind september met uw Kamer gedeeld
worden. Ik streef er naar om dit criterium nog in het somatische model
2015 op te nemen om een eerste generieke stap te zetten in het oplossen
van over- en ondercompensatie voor chronisch zieken en ouderen.
Dit generieke criterium zie ik echter niet als een voldoende maatregel om
deze groepen beter te compenseren. In het komende onderzoekspro-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

10

gramma zet ik daarom in op onderzoek naar meer specifieke mogelijkheden voor een adequate compensatie van deze groepen.
De leden van de VVD-fractie vragen of het huidige vereveningsmodel
daadwerkelijk onvoldoende corrigeert voor de hogere voorspelbare
kosten voor chronisch zieken en ouderen, of dat dit een vermoeden is.
Het huidige vereveningsmodel compenseert al op veel manieren de
kosten van chronisch zieken en ouderen. Het compenseert voor mensen
met een chronische aandoening die gebruik maken van identificerende
geneesmiddelen die in de FKG’s zijn opgenomen, waarvan diagnoses
bekend zijn via ingrepen in ziekenhuizen die onder de DKG’s vallen, die
gebruik maken van identificerende hulpmiddelen die onder de HKG’s
vallen en daarnaast verzekerden die langdurig hoge kosten hebben die
onder het criterium MHK vallen en waarvan wordt aangenomen dat ze
chronisch ziek zijn. Daarenboven vindt er compensatie plaats via het
criterium leeftijd/geslacht voor ouderen. Dit alles neemt niet weg dat de
compensatie voor de groep chronisch zieken en ouderen niet altijd
volledig is. Dit blijkt uit onderzoek en is door de overheveling van
aanspraken uit de AWBZ toegenomen. Het risicovereveningsmodel werkt
immers met gemiddelden en kan niet alle chronische aandoeningen
specifiek compenseren. Daarnaast lijkt het model nog te weinig rekening
te houden met comorbiditeit en de verschillen in kosten tussen oudere en
jongere chronisch zieken. De definitieve resultaten van het onderzoek zijn
nog niet beschikbaar. Ik zal uw Kamer over de resultaten eind september
informeren.
De leden van de VVD-fractie vragen voorts of ik van plan ben te kiezen
voor eventuele overcompensatie in de verevening voor deze groepen en
zo ja, waarom. In eerste instantie ben ik niet voornemens om bepaalde
groepen over te compenseren. Dat wil zeggen meer vereveningsbijdrage
te geven dan de verwachte kosten. Ik streef er juist naar om ondercompensatie voor deze groepen te voorkomen. Voor de vormgeving van het
vereveningsmodel 2015 onderzoek ik daarom nog de invoering van een
generiek vereveningscriterium, zodat ondercompensatie bij de gehele
groep chronisch zieken (gedefinieerd als een positieve score bij FKG en/of
DKG en/of MHK en/of HKG) niet langer optreedt. Zoals hierboven reeds
aangegeven zet ik in het komende onderzoeksprogramma bovendien in
op onderzoek naar meer specifieke mogelijkheden voor een adequate
compensatie van deze groepen.
De leden van de SP-fractie vragen mij om in te gaan op de gepubliceerde
cijfers van Schut, Van Kleef en Van de Ven in ESB van 30 mei 2014. Hierin
geven zij op basis van het risicovereveningsmodel 2014 aan dat er bij
chronisch zieken nog steeds sprake is van ondercompensatie, oplopend
tot wel 670 euro per jaar, terwijl bij gezonde verzekerden verzekeraars een
overcompensatie kennen tot wel 298 euro per jaar. Ik heb kennisgenomen
van het artikel en de bedragen die erin worden genoemd. Ik erken dat er
bij bepaalde groepen nog sprake kan zijn van over- of ondercompensatie
van een dergelijke omvang. In mijn brief heb ik daarom aangegeven dat ik
zal onderzoeken hoe de compensatie voor chronisch zieken in de
risicoverevening kan worden verbeterd. Deze onderzoeken heb ik
hierboven bij de beantwoording van de vragen van de leden van de fractie
van de VVD reeds benoemd.
De leden van de fracties van het CDA en D66 vragen wat de wijziging van
de operationalisering van het criterium voor sociaaleconomische status
(SES) inhoudt en op welk onderzoek dit is gebaseerd.
Deze wijziging houdt in dat de verhouding (30%:40%:30%) tussen de
SES-clusters (laag, midden en hoog) niet meer voor alle verzekerden
samen wordt toegepast, maar per leeftijdsklasse apart (0–17 jaar, 18–64

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

11

jaar, en 65 jaar en ouder). Doel van deze wijziging is een verbetering van
de stabiliteit van de indeling van de verzekerden over deze groepen. De
wijziging komt niet voort uit een onderzoek, maar uit een signaal van het
Zorginstituut Nederland, dat verantwoordelijk is voor de uitvoering van de
risicoverevening, over instabiele aantallen per SES-klasse. De instabiliteit
in de aantallen kwam tot uiting in grote afwijkingen tussen de verzekerdenraming (in jaar t-1 voor jaar t) en de definitieve verzekerdenbepaling
(in jaar t+4 voor jaar t). Het is de bedoeling dat de verzekerdenraming zo
goed als mogelijk een voorspelling geeft van de werkelijke aantallen. Bij
SES lukte dit matig, omdat bij de raming van de SES-aantallen oude
inkomensgegevens worden gebruikt en de inkomensgegevens in de
periode tussen raming en definitieve verzekerdenbepaling grote verschuivingen kunnen optreden. Met de aanpassing per 2015 wordt het aantal
verzekerden per SES-klasse veel stabieler.
De leden van de D66-fractie vragen bovendien nader toe te lichten
waarom wordt gekozen voor de herintroductie van een farmaciekostengroep voor specifiek geneesmiddelengebruik voor reuma.
In de FKG’s worden verzekerden met chronische aandoeningen met hoge
vervolgkosten geïdentificeerd op basis van hun geneesmiddelengebruik.
Verzekeraars worden voor deze groepen gecompenseerd, waardoor de
prikkel tot risicoselectie wordt verminderd. Een FKG voor specifiek
geneesmiddelengebruik voor reuma verbetert het model en vermindert
daarmee de prikkel tot risicoselectie voor de groep reumapatiënten.
Eerder was het geneesmiddelengebruik voor reuma ook al opgenomen in
een FKG. Doordat er echter tijdelijk geen uniforme data beschikbaar
waren, is deze komen te vervallen. Per 2012 is de add on voor reuma
geïntroduceerd en zijn er weer uniforme data beschikbaar. Daarom wordt
de FKG voor specifiek geneesmiddelengebruik voor reuma per 2015
geherintroduceerd.
Verpleging en verzorging
De leden van de fracties van de VVD, PvdA, SP en het CDA hebben mij
vragen gesteld over het model voor verpleging en verzorging. Deze
vragen hebben vooral betrekking op het tijdelijke regiocriterium en de
tijdelijkheid van een apart model voor verpleging en verzorging.
De leden van de fracties van de SP, CDA en PvdA vragen mij om de
historisch gegroeide regionale verschillen op het gebied van verpleging
en verzorging nader te duiden en het tijdelijke criterium «regio verpleging
en verzorging» toe te lichten.
De leden van de SP-fractie vragen bovendien per regio in kaart te brengen
om welke verschillen dit gaat en of dit al dan niet reële verschillen zijn. De
leden van de PvdA-fractie zien graag nader uiteengezet hoe de historisch
gegroeide regionale verschillen worden betrokken in het model voor
verpleging en verzorging. De leden van de VVD-fractie vragen mij of de
introductie van het regiocriterium het structurele probleem van regionale
scheefgroei op het gebied van verpleging en verzorging kan worden
opgelost.
De regionale verschillen houden in dat er – ook na correctie voor de
demografische samenstelling van de bevolking – in de ene regio meer
verpleging en verzorging wordt geleverd dan in de andere regio. Deze
verschillen zijn historisch gegroeid in de AWBZ. Onderstaande figuur laat
voor Nederland en de 32 zorgkantoorregio’s zien welk aandeel van de
65-plussers gebruik maakt van extramurale verpleging en verzorging. Het
gebruik is gemiddeld 15%, maar varieert tussen de 11% en 19%.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

12

Figuur 1 Percentage gebruikers extramurale v&v-zorg 65+ (alleen
zorg in natura) in 2012 in Nederland en de 32 zorgkantoorregio’s

Bron: CBS, Monitor langdurige zorg

Via een regiocriterium dat speciaal ontwikkeld is voor verpleging en
verzorging, wordt geprobeerd om verzekeraars daarom te compenseren
voor deze verschillen. Hiertoe zijn de 32 zorgkantoorregio’s ingedeeld in
vijf clusters. Een verzekeraar krijgt meer geld als hij relatief veel verzekerden in een regio heeft waar het historische gebruik van verpleging en
verzorging hoog is. Door hier tijdelijk rekening mee te houden krijgen
verzekeraars voldoende middelen om aan hun zorgplicht te voldoen en
krijgen ze de tijd om de zorg indien nodig te herstructureren. Een dergelijk
aanbodgericht criterium past eigenlijk niet in het objectieve en vraaggerichte vereveningsmodel. Deze oplossing kan daarom alleen tijdelijk zijn
zodat verzekeraars de mogelijkheid krijgen om deze zorg in te kopen op
basis van de daadwerkelijke vraag en behoefte van hun verzekerden. De
introductie van een dergelijk regiocriterium is geen oplossing van een
regionaal scheve verdeling van het gebruik van deze zorg, maar biedt
zorgverzekeraars wel de mogelijkheid om de regionale verschillen in
gebruik te duiden en op te lossen via de zorginkoop.
De leden van de PvdA, VVD en SP stellen mij vragen die te maken hebben
met de tijdelijkheid van het regiocriterium. De leden van de PvdA-fractie
vragen mij op welke gronden het regiocriterium al dan niet tot 2017
onderdeel blijft van het model. De VVD-fractie vraagt mij in hoeverre het
tijdelijke regiocriterium prikkels biedt voor verzekeraars om doelmatige
zorg te leveren, en waar mogelijk de uitgaven aan verpleging en
verzorging te verlagen. De leden van de SP-fractie vragen waarom ik nu al
aankondig dat het criterium dat op basis van deze verschillen wordt
geïntroduceerd per 2017 weer zal worden afgeschaft en of het niet
verstandiger is dit eerst eens een aantal jaren goed te volgen alvorens tot
eventuele afbouw van compensaties over te gaan.
Een (grotendeels) risicodragende uitvoering van verpleging en verzorging
prikkelt verzekeraars tot een doelmatige uitvoering. Het tijdelijke regiocriterium compenseert verzekeraars voor regionale verschillen in gebruik
van verpleging en verzorging in de AWBZ. Compensatie voor historisch
gegroeide verschillen heeft als nadeel dat het verschil in zorgaanbod en
zorggebruik tussen regio’s daarmee wordt bestendigd. Daardoor
vermindert het de prikkels die verzekeraars ervaren om doelmatig zorg in
te kopen en indien nodig de zorg structureel te veranderen. Omdat ik
verzekeraars juist wil stimuleren om zo doelmatig mogelijk in te kopen, is

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

13

het criterium tijdelijk van aard. Het is uitdrukkelijk bedoeld om de
verzekeraars tijdelijk te ondersteunen bij de herstructurering van de zorg.
Doordat verzekeraars weten dat dit criterium per 2017 weer wordt
afgeschaft, is mijn verwachting dat zij de komende jaren werk zullen
maken van het verminderen van de regionale verschillen.
Overigens onderzoek ik op dit moment in hoeverre de introductie van een
dergelijk regiocriterium ook daadwerkelijk voldoende compenseert. De
uitkomsten van dit onderzoek worden betrokken bij de inzet van ex post
compensaties. Ik zal u hierover eind september informeren.
De leden van de VVD-fractie vragen mij of de periode tot uiterlijk 2017
lang genoeg is voor verzekeraars om zich structureel op de nieuwe
situatie voor te kunnen bereiden.
Ik acht dit inderdaad voldoende.
De leden van de CDA-fractie vragen wat het tijdelijke regiocriterium
betekent voor de verpleging en verzorging in de zogenaamde krimpgebieden.
De consequenties voor een bepaalde regio hangen af van het huidige
zorggebruik. Indien het gebruik van verpleging en verzorging in een regio
– al dan niet een krimpgebied – nu relatief hoog is, krijgt een verzekeraar
met verzekerden in die regio tijdelijk meer geld om aan zijn zorgplicht te
voldoen. Vanwege de tijdelijkheid van het regiocriterium zal de verzekeraar zich vervolgens in gaan spannen om het zorggebruik meer in lijn te
brengen met het gebruik dat op grond van de gezondheidstoestand van
de verzekerden in die regio mag worden verwacht. Ik verwacht dat de
regionale verschillen in Nederland daardoor verminderen.
De leden van de SP-fractie vragen of ik van mening ben dat er enkel
afgebouwd dient te worden, of dat het ook mogelijk is dat een regio moet
opbouwen, omdat daar te weinig zorg geboden wordt.
De regionale verschillen die nu bestaan impliceren dat er regio’s zijn waar
het gebruik van verpleging en verzorging nu lager is dan gemiddeld. Dat
hoeft echter niet te betekenen dat er te weinig zorg wordt geboden.
Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht en zijn er dus aan gehouden om
de verzekerde zorg te leveren die hun verzekerden nodig hebben. Het is
echter denkbaar dat een verzekeraar investeert in preventie of de
benodigde zorg efficiënter organiseert, waardoor de behoefte aan
verpleging en verzorging van zijn verzekerden in een bepaalde regio lager
is en blijft dan gemiddeld. Het is dan uiteraard niet nodig en ook niet
wenselijk dat die verzekeraar de zorg moet «opbouwen».
De leden van de fracties van het CDA en de VVD vragen naar risicoselectie. De leden van de CDA-fractie willen weten hoe groot de kans is dat
er risicoselectie gaat optreden als gevolg van de overheveling van de
extramurale verpleging en verzorging. De leden van de VVD-fractie vragen
mij hoe voorkomen kan worden dat de niet-dominante verzekeraars in
regio’s waar de vraag naar verpleging en verzorging hoog is, zowel met
hun inkoop als met hun marketing inspelen op het zo min mogelijk laten
instromen van klanten uit die regio’s. Ook vragen zij mij in hoeverre dit
tijdelijke criterium eventuele risicoselectie ten aanzien van verpleging en
verzorging voorkomt.
Indien de ex ante verevening goed functioneert, is risicoselectie geen
lonende strategie. Een zorgverzekeraar wordt dan immers adequaat
gecompenseerd voor verzekerden die (veel) gebruik maken van
verpleging en verzorging. Er ontstaat pas een prikkel tot risicoselectie
wanneer de kwaliteit van het ex ante vereveningsmodel voor verpleging
en verzorging onvoldoende is en er geen ex post compensatie wordt
ingezet. Ik ben me ervan bewust dat er op dit moment nog geen sprake is
van adequate risicoverevening voor verpleging en verzorging.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

14

De komende twee jaar wil ik daarom onderzoek laten doen naar de
verbetering van het ex ante model voor de verpleging en verzorging. In
2015 en 2016 zet ik daarom waar noodzakelijk ex post compensaties in om
de prikkel tot risicoselectie te mitigeren.
Daarnaast ligt een belangrijke prikkel om risicoselectie te voorkomen in de
reputatie die een verzekeraar heeft en wil hebben. Het ontzeggen van een
verzekering aan bepaalde groepen verzekerden of verzekerden uit een
bepaalde regio, is niet alleen tegen de wet. Het levert ook grote reputatieschade op als een verzekeraar dat doet. Ik ga er dan ook van uit dat dit ook
een belangrijke bijdrage levert aan het tegengaan van risicoselectie.
De leden van de PvdA-fractie vragen mij welke normen ik aan de kwaliteit
van het ex ante model verbind.
Om de kwaliteit van ex ante modellen te beoordelen maak ik onder andere
gebruik van objectieve, statistische maatstaven, zoals de verklaringskracht
van het model op het niveau van verzekerden en groepen verzekerden en
het effect van het ex ante vereveningsmodel op verzekeraarniveau.
De leden van de PvdA-fractie vragen mij wanneer er gesproken kan
worden van een model voor de somatische zorg dat goed genoeg is om
de kosten voor verpleging en verzorging hierin op te nemen.
De kwaliteit van het ex ante model voor de somatische zorg is goed. Voor
de overheveling van verpleging en verzorging dienen vereveningskenmerken te worden uitgebreid, zoals de morbiditeitkenmerken en/of
vereveningskenmerken worden toegevoegd, zoals wellicht voor alleenstaande ouderen. Ik ben gestart met onderzoeken naar aanpassingen van
vereveningskenmerken. Als de kosten van verpleging en verzorging
worden opgenomen in het model voor de somatische zorg, worden ook
deze nieuwe of aangepaste vereveningskenmerken toegevoegd aan het
somatische model. Zo kan een verantwoorde onderbrenging van
verpleging en verzorging in het somatische model worden gegarandeerd.
De leden van de fracties van de PvdA, SP en het CDA stellen vragen over
de tijdelijkheid van het aparte model voor verpleging en verzorging. De
leden van de PvdA-fractie vragen mij of het denkbaar is dat, indien het
somatische model in 2017 niet aan de kwaliteitseisen voldoet, het
afzonderlijke model voor de kosten voor verpleging en verzorging
gehandhaafd blijft. De CDA-fractie vraagt mij waarom ik in 2017 de kosten
voor verpleging en verzorging wil opnemen in het somatische model en
of het vanwege goede monitoring niet juist van belang is dat verpleging
en verzorging een afzonderlijk deelbudget blijft. Ook de leden van
SP-fractie vragen mij of ik wil uitgaan van aparte deelbedragen voor zowel
verpleging en verzorging als de langdurige GGZ om de ontwikkelingen de
komende jaren goed te kunnen volgen.
Laat ik voorop stellen dat het risicovereveningsmodel niet is bedoeld voor
monitoring. Om het gebruik en de kosten te kunnen monitoren is het ook
niet nodig om hiervoor een apart vereveningsmodel te hanteren. Er zijn
twee redenen om tijdelijk aparte modellen te hanteren voor de verpleging
en verzorging en de langdurige GGZ. De eerste is dat het, zoals hierboven
reeds beschreven, de mogelijkheid biedt om aparte vereveningskenmerken te ontwikkelen die relevant zijn voor deze deelbedragen. De
tweede reden is dat het daardoor mogelijk is om onderscheid te kunnen
maken in risicoregimes. Terwijl in het somatische model bijvoorbeeld de
ex post compensaties al zijn afgebouwd, zullen de komende jaren voor
verpleging en verzorging nog wel ex post compensaties nodig kunnen
zijn. Zodra de verpleging en verzorging volledig risicodragend door
verzekeraars kan worden uitgevoerd en de vereveningscriteria in het
somatische model zijn aangepast, vervalt de noodzaak van een apart
deelbedrag. Ik verwacht dat integratie van die twee modellen per 2017
haalbaar is met handhaving van vigerende kwaliteitseisen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

15

De leden van de CDA-fractie willen graag weten of ik de conclusies deel
op pagina 54 van het rapport «Evaluatie Zorgstelsel en Risicoverevening
acht jaar na invoering van de Zorgverzekeringswet: succes verzekerd?»
van het iBMG. Mocht dit niet het geval zijn, dan willen deze leden graag
weten waarom.
Nee, ik deel deze conclusies niet. In het afgelopen jaar zijn er onderzoeken
gedaan naar de mogelijkheden voor het opnemen van verpleging en
verzorging in het ex ante risicovereveningsmodel. Uit die onderzoeken
blijkt dat er mogelijkheden zijn om een model te ontwikkelen waarin de
verpleging en verzorging volledig risicodragend kan worden opgenomen.
Ik heb de conclusie getrokken dat dit voor 2015 nog niet mogelijk is, en
heb daarom een apart model gemaakt, dat gebaseerd is op het huidige
somatische model. In de komende tijd laat ik onderzoeken doen naar
vereveningscriteria die de kosten van verpleging en verzorging accommoderen. Wat betreft de risicodragendheid van verzekeraars geldt voor 2017
volledige risicodragende uitvoering voor extramurale verpleging en
verzorging en een nader te bepalen beperkte stap in 2015 en een grotere
stap in 2016. De precieze invulling van deze stappen zal zoals gebruikelijk
in september van het jaar voorafgaand aan het vereveningsjaar worden
bepaald waarbij de kwaliteit van het ex ante risicovereveningsmodel
leidend zal zijn voor het afbouwpad van de ex post compensaties.
Geneeskundige GGZ
De leden van de CDA-fractie vragen mij wat ik bedoel met de tekst dat het
vereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ stevig wordt aangepast.
Daarnaast vragen zij hoe de zorgvraagzwaarte-indicator eruit ziet.
Ik ben voornemens om twee vereveningscriteria toe te voegen aan het ex
ante vereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ: meerjarige hoge
kosten (MHK) en een zorgvraagzwaarte-indicator (ZVZ). Definitieve
besluitvorming over het opnemen van deze criteria kan pas als de
resultaten van de nu lopende onderzoeken bekend zijn. Ik informeer u
eind september over de definitieve vormgeving van het model en de inzet
van de ex post compensaties.
Inhoudelijk houdt het vereveningscriterium MHK in dat structurele
(voorspelbare) hoge kosten in het ex ante model voor de geneeskundige
GGZ substantieel beter verevend zullen worden. Een verzekerde die drie
jaren achtereenvolgens (zeer) hoge GGZ-kosten heeft, wordt ingedeeld in
één van de klassen «MHK klasse 3x top 12,5‰» of «MHK klasse 3x top
5‰». Een verzekerde die drie jaren achtereenvolgens geen GGZ-kosten
heeft, komt in de klasse «meerjarig geen kosten» (MGK) terecht. Dit is de
referentiegroep. Verzekerden die ten minste een jaar GGZ-kosten hebben,
maar niet voldoen aan een MHK-klasse, komen in de klasse «geen
MHK/geen MGK» terecht.
Door de ZVZ-indicator worden verzekerden met een hogere ziektelast in
het voorgaande jaar (die tot uitdrukking komt in de zorgvraagzwaarte)
meer gecompenseerd dan verzekerden met een lagere of geen ziektelast.
Informatie over de ZVZ is in principe alleen beschikbaar voor verzekerden
die in de specialistische GGZ behandeld worden. De onderscheiden
klassen zijn: «specialistische GGZ zorgzwaarte 1, 2, 3 en onbekend»;
«specialistische GGZ zorgzwaarte 4 en 5»; «specialistische GGZ
zorgzwaarte 6»; en ZVZ klasse «specialistische GGZ zorgzwaarte 7». Er is
vanwege de prikkelwerking een extra klasse toegevoegd voor verzekerden
die in de Generalistische Basis GGZ behandeld zijn. Naarmate de klasse
oploopt, stijgt de compensatie. De referentiegroep wordt gevormd door
verzekerden die niet in één van bovenstaande ZVZ-klassen vallen. Voorts
ben ik voornemens het criterium «geneeskundige GGZ-kosten boven de
lage drempel» (LDR) niet meer toe te passen, omdat de introductie van
MHK en ZVZ de LDR overbodig maakt. Daarnaast is LDR beleidsmatig
geen goed criterium, omdat er verkeerde prikkels van uit gaan.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

16

De leden van de SP-fractie vragen mij of ik bereid ben om de hoge
kostencompensatie (HKC) niet af te schaffen, zodat de voorspellende
waarde van het model verbetert.
Allereerst wil ik opmerken dat HKC een instrument voor ex post compensatie, en geen onderdeel van het ex ante risicovereveningsmodel is. Het
verbetert daarmee dus ook niet de voorspellende waarde van het ex ante
model, maar biedt slechts compensatie achteraf. Ik blijf voornemens de
hoge kostencompensatie af te schaffen per 2015. Via de HKC worden
verzekeraars grotendeels gecompenseerd voor hoge schades (boven een
bepaalde drempel). HKC heeft als nadeel dat een verzekeraar niet
geprikkeld wordt om de hoge kosten van dure patiënten te beteugelen –
hij wordt er immers toch achteraf voor gecompenseerd. Voor de geneeskundige GGZ geldt in 2015 de bandbreedteregeling. Deze regeling is geënt
op het gemiddelde resultaat over alle verzekerden en geeft daarom een
betere prikkel, omdat binnen de bandbreedte maximale prikkels voor een
doelmatige uitvoering bestaan. De verzekeraar wordt gestimuleerd voor
alle verzekerden goede en doelmatige zorg in te kopen, ook voor de
duurste patiënten.
b. Bijzondere groepen
De leden van de fracties van de VVD, PvdA, SP, CDA, PVV en D66 hebben
mij vragen gesteld over doelgroepselectie en doelgroeppolissen.
De VVD-fractie vraagt in hoeverre ik in algemene zin op basis van een
integrale analyse bezie of er nog groepen zijn waar aandacht aan besteed
moet worden ten aanzien van de vereveningssystematiek.
In meer algemene zin bezie ik zeker of er andere groepen zijn waaraan
aandacht moet worden besteed binnen de risicoverevening. Ik pik
signalen op vanuit diverse bronnen. Hierbij denk ik in eerste instantie aan
de signalen van de NZa in de marktscans. Maar ik sta uiteraard ook open
voor andere signalen, vanuit de wetenschap (zoals het eerder in deze brief
genoemde ESB-artikel), vanuit de literatuur en natuurlijk vanuit de
samenleving en de Tweede Kamer. Ik ben niet voornemens een integrale
analyse toe doen. De Commissie Evaluatie Risicoverevening Zorgverzekeringswet, die in 2012 heeft gerapporteerd1, heeft een dergelijke integrale
analyse gedaan. Ik zie geen aanleiding om dit al na twee jaar te herhalen.
De leden van de PvdA-fractie geven aan dat doelgroepselectie ondervangen zou dienen te worden via een risicoverevening die dusdanig
fijnmazig is dat doelgroepselectie überhaupt niet aantrekkelijk is. Zij
vragen welke structurele kenmerken, afgezien van specifieke doelgroepen,
ik voornemens ben om de komende jaren toe te voegen aan de risicovereveningsmodellen om tot fijnmazige systemen te komen.
In de onderzoeken voor de komende jaren richt ik mij vooral op nieuwe of
aangepaste vereveningskenmerken die richten op het compenseren van
chronisch zieken en ouderen. Het betreft bijvoorbeeld criteria die meer
differentiatie naar leeftijd mogelijk maken, criteria over comorbiditeit en
criteria die kosten van chronische aandoeningen identificeren. Bij de
introductie en vormgeving van nieuwe vereveningskenmerken wordt
nadrukkelijk gekeken naar de toekomstvastheid, de beschikbaarheid van
uniforme en integrale informatie, uitvoerbaarheid en prikkelwerking.
De leden van de fracties van de PvdA en PVV vragen mij daarnaast of ik
voornemens ben om ook andere bevolkingsgroepen dan in de brief zijn
genoemd deel uit te laten maken van het risicovereveningsmodel.
Alle bevolkingsgroepen maken deel uit van het risicovereveningssysteem.
Er zijn bepaalde kenmerken die verzekerden hebben die aangeven dat er
1

Kamerstuk 29 689, nr. 391.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

17

een risico is op hogere zorgkosten. Naar die kenmerken ben ik voortdurend op zoek. Op die wijze verbeter ik ieder jaar het model. Ik verwacht
dat er komende jaren nog wel meer herkenbare groepen met een
herkenbaar criterium zullen worden toegevoegd. In het komende jaar wil
ik uit gaan zoeken of bepaalde aandoeningen (diagnoses) of bepaalde
geneesmiddelen, beter of anders in het model moeten worden
opgenomen. Ook zal ik onderzoek doen naar de groep «alleenstaanden».
Mogelijk is het ook juist interessant om de groep verzekerden woonachtig
in een institutionele instelling te bezien.
De leden van de SP-fractie vragen welke polissen ik bedoel wanneer ik
spreek over «mogelijk onwenselijke doelgroeppolissen». Zij vragen deze
polissen te benoemen en aan te geven welke zorgverzekeraars dergelijke
polissen aanbieden. Ik doel hier niet op een specifieke polis, maar meer in
het algemeen op de mogelijkheid die zorgverzekeraars hebben om
doelgroeppolissen aan te bieden waarmee zij op gunstige risico’s
proberen te selecteren. Deze vorm van indirecte risicoselectie is niet
verboden, maar zoals ik eerder heb aangegeven ben ik samen met de NZa
wel alert op signalen die hier op wijzen, zodat we ervoor kunnen zorgen
dat prikkels voor risicoselectie geminimaliseerd kunnen worden. Een
voorbeeld hiervan is de polis voor buitenlandse seizoenarbeiders, die
door diverse zorgverzekeraars wordt aangeboden. Zoals in mijn brief
aangegeven doe ik nader onderzoek naar de groep buitenlandse seizoensarbeiders om de risicoverevening op dit punt te verbeteren.
Voorts vragen de leden van de SP-fractie waarom ik er niet voor kies deze
polissen te verbieden om te garanderen dat er geen onwenselijke polissen
worden aangeboden.
Een polis kan niet zomaar verboden worden. Doelgroeppolissen zijn
toegestaan, zolang de acceptatieplicht niet wordt geschonden. Wel kan
een doelgroeppolis als onwenselijk worden beschouwd omdat zorgverzekeraars daarmee op bepaalde gunstige risico’s selecteren. In dat geval is
het van belang te onderzoeken welke maatregelen genomen kunnen
worden, zodat de prikkel voor indirecte risicoselectie geminimaliseerd
wordt.
De leden van de SP-fractie vragen of het klopt dat zorgverzekeraars al in
2015 met wijkverpleging-pluspolissen zullen komen; een aanvullende
verzekering voor wijkverpleging. Zo ja, dan willen zij weten welke vormen
van zorg de aanvullende verzekering gaat bieden die niet in de basisverzekering zit.
Ik heb geen signalen waaruit blijkt dat zorgverzekeraars aanvullende
verzekeringen voor wijkverpleging gaan aanbieden. De verpleging en
verzorging zonder verblijf wordt van de AWBZ overgeheveld naar het
basispakket. Dit geeft de garantie dat de verzekerde de zorg straks ten
laste van het basispakket krijgt. Het staat verzekeraars uiteraard vrij om
aanvullende verzekeringen aan te bieden voor zorg bovenop het basispakket.
De leden van de SP-fractie vragen op welke wijze ik ga controleren dat er
geen zorg die verzekerd is in de basisverzekering aangeboden wordt in de
aanvullende verzekering. De leden van de SP-fractie maken zich zorgen
over het afschaffen van de ex-post risicoverevening waardoor zorgverzekeraars in de toekomst volledig risicodragend zullen zijn. Naar de mening
van deze leden zal dit de deur nog verder openzetten voor risicoselectie.
Het toenemen van de risicodragendheid van zorgverzekeraars kan
mogelijk een prikkel zijn voor zorgverzekeraars om meer op risico’s te
gaan selecteren.
Er kunnen altijd prikkels zijn voor (indirecte) risicoselectie. Als er dergelijke signalen zijn, moet gekeken worden hoe dit deze prikkels geminimali-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

18

seerd kunnen worden. Er zal steeds bekeken worden of aanpassingen in
het risicovereveningssysteem nodig en mogelijk zijn om die prikkels te
minimaliseren.
Verder is de aanvullende verzekering een private verzekering en het is aan
de zorgverzekeraar welke uitgaven hij hier doet, hierover hoeft hij zich niet
te verantwoorden. Ik acht de kans echter klein dat zorgverzekeraars zorg
uit de basisverzekering via de aanvullende verzekering gaan vergoeden.
Dit zal immers de premie van de aanvullende verzekering opdrijven.
Verder hebben verzekerden recht op zorg uit het basispakket en kan een
verzekeraar het recht op deze zorg niet weigeren omdat een verzekerde
geen aanvullende verzekering heeft afgesloten.
Voorts vragen de leden van de SP-fractie of bij een imperfect risicovereveningsmodel het risico op risicoselectie niet levensgroot is.
Ik ben van mening dat het model dermate adequaat is dat het risico op
risicoselectie voldoende beperkt is. Ik deel het standpunt daarom niet dat
sprake is van een levensgroot risico op risicoselectie. Ten eerste is er een
acceptatieplicht, die ook nageleefd wordt. Dit blijkt uit de marktscan die
NZa elk jaar uitvoert. Ten tweede hanteer ik een systeem van risicoverevening dat in voldoende mate aan de doelstelling voldoet om een
gelijk speelveld te creëren voor zorgverzekeraars, door hen ex ante te
compenseren voor voorspelbare kosten die samenhangen met de
gezondheid van hun verzekerdenpopulatie. De vereveningsmodellen
worden jaarlijks doorontwikkeld op basis van nieuwe inzichten en
ontwikkelingen. Bij de doorontwikkeling van de modellen is er ook
aandacht voor specifieke groepen. Door de juiste vereveningscriteria op te
nemen in de modellen kunnen prikkels voor indirecte risicoselectie
beperkt blijven. De Commissie Evaluatie Risicoverevening Zvw heeft in
2012 geen aanwijzingen gevonden dat verzekeraars op grote schaal
groepen verzekerden waarop verlies wordt geleden ontmoedigen zich bij
hen te verzekeren.
De leden van de CDA-fractie verzoeken om meer uitleg over de manier
waarop ik prioriteit geef aan de groep chronisch zieken en ouderen
alsmede verzekerden waarvoor specifieke mogelijk onwenselijke
doelgroeppolissen in de markt worden gezet. Zij vragen wat ik precies ga
doen. Ook de PVV-fractie vraagt of er aanpassingen in de risicovereveningscriteria nodig zijn voor herkenbare groepen waarop zorgverzekeraars
verlies maken, zoals chronisch zieken en gehandicapten. Er zijn groepen
waarop zorgverzekeraars verlies maken. Dit is ook een belangrijke reden
waarom ieder jaar weer onderzoek wordt gedaan om het model te
onderhouden. In mijn brief heb ik aangegeven wat ik doe met betrekking
tot de groepen die in de afgelopen tijd naar voren zijn gekomen als
groepen waarvoor wellicht in de risicoverevening een oplossing
gevonden moet worden. Zoals hierboven al toegelicht laat ik op dit
moment specifiek voor de chronisch zieken en ouderen onderzoeken of er
per 2015 een generiek criterium kan worden toegevoegd dat rekening
houdt met leeftijd en morbiditeitkenmerken. En verder kijk ik, conform
mijn toezegging van 17 april jongstleden, naar een betere compensatie op
langere termijn om het voorspelbare verlies te verminderen.
Met betrekking tot de mogelijk ongewenste doelgroeppolissen speelt op
dit moment met name de groep buitenlandse seizoensarbeiders. Hier
wordt onderzoek naar gedaan, waarbij de eerste vraag is hoe deze groep
gedefinieerd moet worden en of er objectieve bronnen zijn waaruit
gegevens geput kunnen worden.
Verder zal er in het komende onderzoeksjaar bekeken worden of het nodig
is dat er nog specifieke groepen, anders dan de in mijn brief genoemde,
moeten worden onderzocht.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

19

De leden van de D66-fractie vragen of ik bereid ben onderzoek te doen
naar het criterium opleidingsniveau, omdat zij de indruk hebben dat op
basis van dit kenmerk steeds meer specifieke, mogelijk onwenselijke,
doelgroeppolissen in de markt worden gezet.
Het is mij bekend dat er dergelijke doelgroepenpolissen zijn. Dit is ook
geconstateerd door de Commissie Evaluatie Risicoverevening Zvw. In het
rapport dat ik u in 2012 heb toegestuurd wordt deze groep genoemd. Ik
heb echter in mijn reactie2 op 28 juni 2012 aangegeven dat voor een
criterium «opleiding» de uitvoeringstechnische kant een bottleneck is. Er
is geen eenduidige informatie over de opleiding van iedere Nederlander
beschikbaar3. Ik heb toen aangegeven niet voornemens te zijn onderzoek
te doen naar een introductie van het criterium «opleiding». De situatie is
niet veranderd.
c. Vooruitblik ex post compensaties en risicodragendheid 2015
De leden van de fracties van de VVD, PvdA, SP, CDA, PVV en D66 hebben
mij vragen gesteld over de vooruitblik naar de ex post compensaties en
risicodragendheid per 2015 en latere jaren. Deze hebben vooral betrekking
op de kwaliteit van het ex ante model, de voorgenomen afbouw van de ex
post compensaties voor de zorg die wordt overgeheveld uit de AWBZ en
de consequenties voor (kleine) verzekeraars. Ook zijn er enkele specifieke
vragen gesteld over dure geneesmiddelen. De genoemde onderwerpen
worden hieronder afzonderlijk behandeld.
Kwaliteit van de ex ante modellen
De leden van de fracties van de PvdA, CDA, PVV en D66 hebben enkele
algemene vragen gesteld over de voorspellende waarde en dus kwaliteit
van de ex ante modellen.
De leden van de PvdA-fractie vragen naar het oordeel van de regering
over de kwaliteit van de gegevens waarop de risicovereveningsmodellen
gebaseerd zijn. Zij vragen of er voldoende gegevens zijn en of deze van
een dusdanige kwaliteit zijn dat er tijdig gekomen kan worden tot
modellen van goede kwaliteit die in voldoende mate voorspellend zijn.
Er worden jaarlijks onderzoeken uitgevoerd om de kwaliteit van de
gegevens te controleren en waar nodig te verbeteren. De kwaliteit van de
modellen en de onderliggende gegevens worden besproken en beoordeeld in de Werkgroep Ontwikkeling Risicoverevening (WOR). De WOR is
een technische werkgroep, met als belangrijkste taken het adviseren over
de opzet van een jaarlijks onderzoeksprogramma naar de risicoverevening
en het adviseren over de technische verbetermogelijkheden van het ex
ante risicovereveningsmodel, op basis van onderzoeken die zijn uitgevoerd in het kader van het onderzoeksprogramma risicoverevening. In de
WOR hebben deskundigen van zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars
Nederland (ZN), het Zorginstituut Nederland en het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport zitting. Zij betrekken hierbij de
dekkingsgraad, kwaliteit en volledigheid van de gegevens en de wijze
waarop de gegevens representatief zijn gemaakt voor het jaar waarop de
modellen betrekking hebben. In haar advies geeft de WOR aan of de
kwaliteit en representativiteit van de onderzoeksgegevens voldoende is
om de vereveningsmodellen op te baseren. Op dit moment wordt gewerkt
aan het advies voor 2015.
De leden van de CDA-fractie vragen of de Tweede Kamer het advies van
Werkgroep Ontwikkeling Risicoverevening (WOR) kan ontvangen.
2
3

Kamerstuk 29 689, nr. 405
Zie oa. pagina 16 van bij het advies gevoegde onderzoek van SEO.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

20

Ik ben gaarne bereid dit advies van de WOR aan de Tweede Kamer toe te
sturen. Het advies van de WOR zal in september gereed zijn. Dit advies
vormt een belangrijke basis voor mijn besluiten ten aanzien van de ex
post compensaties. Daarom zal ik het advies als bijlage toevoegen bij de
kamerbrief over de inzet van de ex post compensaties. Het Zorginstituut
Nederland plaatst dit advies overigens ook ieder jaar op zijn website,
nadat de besluitvorming is afgerond.
De leden van de fracties van de PvdA, CDA en D66 vragen wanneer de ex
ante risicovereveningsmodellen in voldoende mate voorspellend zijn. De
leden van de D66-fractie vragen op basis waarvan dat wordt bepaald. De
leden van de CDA-fractie vragen of ik bereid ben om hier objectieve
maatstaven voor te ontwikkelen.
Bij de beoordeling of de ex ante modellen van voldoende kwaliteit zijn zal
ik mij baseren op de maatstaven die de afgelopen jaren zijn gebruikt. Er
wordt gekeken naar de verklaringskracht en naar de verevenende werking
van het model. De verklaringskracht is gebaseerd op de mate waarin het
model de variantie in de zorgkosten verklaart, oftewel de aansluiting
tussen de werkelijke kosten en de uit de modellen voortvloeiende
normatieve vergoedingen. Deze beoordeling vindt zowel plaats op het
niveau van de individuele verzekerde, als op het niveau van groepen
verzekerden, als op het niveau van zorgverzekeraar. De verevenende
werking wordt beoordeeld op basis van spreidingsmaatstaven voor de
financiële resultaten van de verzekeraars, zoals de bandbreedte (het
verschil tussen het maximum en minimum) van het resultaat per
zorgverzekeraar.
De WOR heeft de maatstaven voor de kwaliteit van de ex ante modellen
vastgelegd in een beoordelingskader. Met de wijze waarop de beoordeling
van de kwaliteit van de modellen is geregeld, is er naar mijn mening
voldoende borging dat tot een oordeel wordt gekomen. Deze beoordeling
vindt jaarlijks plaats.
Voorgenomen afbouw ex post compensatie
De leden van de fracties van de PvdA, SP, CDA en D66 vragen mij naar de
relatie tussen de kwaliteit van de ex ante modellen en de voorgenomen
afbouw van de ex post compensaties. Zij vragen of de kwaliteit van het ex
ante model daarbij leidend is en wat er gebeurt als de kwaliteit van de ex
ante modellen tegenvalt.
Het kabinetsbeleid is erop gericht om het systeem van de ex post
compensaties af te bouwen, zodat verzekeraars sterker worden geprikkeld
tot doelmatige zorginkoop. Dit zal zo snel als verantwoord mogelijk is
gebeuren. Bij de uiteindelijke beslissing over de afbouw van ex post
compensaties is de kwaliteit van de ex ante modellen inderdaad leidend.
Naarmate de ex ante verevening beter is zal minder ex post compensatie
kunnen plaatsvinden. Daarom span ik mij de komende jaren tot het
uiterste in om de kwaliteit van de ex ante modellen waar nodig te
verbeteren. Er is echter geen objectieve, directe relatie tussen de kwaliteit
van de ex ante modellen en de inzet van ex post compensaties. De inzet
van ex post compensaties blijft een afweging tussen de kwaliteit van de
ex ante risicoverevening, de prikkels tot risicoselectie en de prikkels tot
doelmatigheid en kostenverschillen waarvoor de risicoverevening niet wil
compenseren zoals niet-verklaarbare verschillen in zorgaanbod.
Jaarlijks wordt in de zomer de kwaliteit van de ex ante modellen beoordeeld. Zodra de resultaten hiervan bekend zijn, zal ik de inzet van ex post
compensaties bepalen, rekening houdend met de randvoorwaarden die ik
vorig jaar in de AMvB heb geschetst. Hierover zal ik u jaarlijks informeren
in mijn ex post brief van september.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

21

De leden van de SP-fractie vragen mij of ik de analyse van risico’s en
voordelen naar de Kamer kan sturen.
Een risicodragende uitvoering door zorgverzekeraars heeft als voordeel
dat de verzekeraars een prikkel hebben tot doelmatige zorginkoop. Hier
kunnen verzekerden uiteindelijk van profiteren wanneer verzekeraars dit
vertalen in een lagere nominale premie. Indien een risicodragende
uitvoering gecombineerd wordt met een tekortschietend ex ante
vereveningsmodel, ontstaat een prikkel tot risicoselectie. Voor zorgverzekeraars wordt het dan lonend om slechte risico’s te weren en goede
risico’s aan te trekken. Bovendien kan het tot gevolg hebben dat er een
ongelijk speelveld ontstaat tussen verzekeraars met relatief veel slechte
risico’s en verzekeraars met relatief veel goede risico’s. Een verzekeraar
met relatief veel slechte risico’s ziet zich dan genoodzaakt om zijn
nominale premie te verhogen. Gevolg kan zijn dat de goede risico’s dan
bij hem weglopen en hij in een vicieuze cirkel terecht komt. Deze nadelen
kunnen worden tegengegaan door een ex ante model van goede kwaliteit.
Omdat ik risicoselectie en een ongelijk speelveld zo veel mogelijk wil
vermijden, hanteer ik daarom ook als uitgangspunt dat de kwaliteit van de
ex ante modellen leidend is bij de afbouw van ex post compensaties.
De leden van de fracties van de SP, CDA, PVV en D66 hebben enkele
specifieke vragen gesteld bij de voorgenomen afbouwpaden van ex post
compensaties voor de uit de AWBZ overgehevelde zorg. In mijn brief heb
ik deze opgenomen. Voor verpleging en verzorging streeft het kabinet
naar volledige risicodragendheid per 2017. Daarnaast zal er een nader te
bepalen beperkte stap in 2015 en een grotere stap in 2016 worden gezet.
Voor de langdurige GGZ streeft het kabinet naar volledige risicodragendheid per eind 2017; in 2017 zal hierover definitief worden besloten.
De kosten voor extramurale behandeling van zintuiglijk gehandicapten
zullen per 2015 al volledig risicodragend zijn. Daarnaast worden ook de
kosten van geriatrische revalidatiezorg per 2015 volledig risicodragend.
De leden van de CDA-fractie vragen of de geschetste afbouwpaden
realistisch zijn en de leden van de D66-fractie vragen of de voorspellende
waarde van de ex ante vereveningsmodellen voor deze soorten van zorg
op die momenten afdoende adequaat zijn. De leden van de PVV-fractie
vragen dit specifiek voor het model van verpleging en verzorging en
vragen of 2017 niet te vroeg is voor volledige risicodragendheid, gezien
de nieuwe tarieven voor verpleging en verzorging. De leden van de
SP-fractie vragen mij of ik de afschaffing van de ex post compensatie ook
zal doorzetten wanneer ik constateer dat de ex ante compensatie voor de
langdurige GGZ en verpleging en verzorging in 2014 onvoldoende
functioneert.
Laat ik voorop stellen dat het kabinet deze tijdpaden niet zou hebben
geformuleerd, als ik zou denken dat het niet haalbaar was. In dit tijdpad
ligt ook de verwachting besloten dat adequate ex ante verevening
mogelijk is. De ex post compensaties zullen zo snel als verantwoord
mogelijk worden afgebouwd, waarbij de kwaliteit van het ex ante
vereveningsmodel leidend is. Voor de risicodragende uitvoering van de
verpleging en verzorging en de langdurige GGZ dienen de ex ante
modellen nog te worden verbeterd. De komende jaren span ik mij daarom
tot het uiterste in om de ex ante verevening tijdig – dat wil zeggen
passend binnen het geambieerde tijdpad – van adequate kwaliteit te laten
zijn. De besluitvorming over de mate van inzet van ex post compensaties
vindt jaarlijks plaats in september. Ik loop daar nu niet op vooruit.
De leden van de SP-fractie vragen welke risico’s ik zie bij een te snelle
invoering van risicodragendheid na overheveling van nieuwe verantwoordelijkheden in de Zorgverzekeringswet.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

22

Graag verwijs ik naar de door de SP gevraagde analyse hierboven waarin
ik in algemene zin de voordelen en risico’s schets van risicodragende
uitvoering.
De leden van de CDA-fractie vragen waarom de extramurale behandeling
van de zintuiglijk gehandicapten met onmiddellijke ingang risicodragend
wordt overgeheveld, aangezien het een kleine groep is met relatief hoge
zorgkosten. Graag ontvangen zij een uitgebreide toelichting hierop. Zij
vragen of ik niet bang ben voor indirecte risicoselectie voor deze
doelgroep.
In het VSO «bekostiging behandeling zintuiglijk gehandicaptenzorg en de
toepasbaarheid van het macrobeheersinstrument» heb ik een uitgebreid
antwoord gegeven op deze vraag van het CDA. Hierbij herhaal ik dit
antwoord: In het transitieplan Zvw4 is aangegeven dat ten aanzien van de
risicodragendheid van de naar de Zvw over te hevelen zorg de kwaliteit
van het ex ante systeem leidend zal zijn. Ik heb mijn beslissing over de
mate van risicodragendheid gebaseerd op de onderzoeksresultaten van
een tweetal onderzoeken specifiek gericht op de overheveling van
extramurale behandeling zintuiglijk gehandicapten; een kwantitatief
onderzoek naar de aard van deze zorg en een literatuuronderzoek naar
mogelijke voorspellers voor deze zorg. Uit het kwantitatief onderzoek blijkt
dat ongeveer 0,12 procent (ca. 20 duizend gebruikers) van de verzekerden
gebruik maakt van extramurale behandeling en dat deze gebruikers 150
miljoen euro aan kosten maken. Uit dit onderzoek blijkt ook dat het
gebruik van extramurale behandeling samenhangt met de vereveningskenmerken in het huidige ex ante risicovereveningsmodel voor de
somatische zorg, namelijk met leeftijd (de lage en hoge leeftijdsgroepen);
de basis van het ex ante risicovereveningsmodel. Daarnaast maken
arbeidsongeschikten, verzekerden die gebruik maken van specifieke
geneesmiddelen (bijvoorbeeld glaucoom, diabetes type I), specifiek
hulpmiddelengebruik en specifieke diagnoses vaker gebruik van extramurale behandeling dan gemiddeld. Deze samenhang wordt door het
literatuuronderzoek ondersteund. Hieruit volgt namelijk dat leeftijd de
belangrijkste risicofactor is voor het krijgen van een zintuiglijk beperking.
En dat andere factoren, zoals geslacht (mannen), opleidingsniveau (laag),
sociaal economische status (laag) en bepaalde aandoeningen ook een rol
spelen. Uit het literatuuronderzoek zijn geen nieuwe voorspellers naar
voren gekomen voor deze zorg. Op basis van deze onderzoeksresultaten
heb ik geconcludeerd dat verevenen met de huidige specificaties van het
ex ante risicovereveningsmodel voor de somatische zorg, mede gezien de
beperkte omvang van extramurale behandeling zintuiglijk gehandicapten,
mogelijk is. Daarom ben ik van mening dat de inzet van ex post compensaties niet nodig is en zorgverzekeraars vanaf 2015 volledig risicodragend
kunnen zijn.
Consequenties voor (kleine) verzekeraars
De leden van de fracties van de VVD, PvdA en de SP hebben mij vragen
gesteld over de consequenties van de afbouw van de ex post compensatie
voor de zorgverzekeringsmarkt en in het bijzonder de positie van kleine
verzekeraars.
De leden van de VVD-fractie vragen in hoeverre het mogelijk is de
doorrekening tijdens de zomermaanden per zorgverzekeraar uit te voeren,
met name ten aanzien van verpleging en verzorging, om te bezien of er
grote verschillen bestaan tussen deze partijen in de uitkomsten van de
modellen.

4

Kamerstuk 30 597, nr. 428.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

23

In de (jaarlijkse) doorrekening van de uitgangsmodellen wordt gekeken
naar de kwaliteit van de modellen op het niveau van de zorgverzekeraars.
Voor groepen van verzekeraars worden diverse maatstaven berekend,
zoals het gemiddelde resultaat en de bandbreedte (het verschil tussen het
hoogste en het laagste resultaat). De maatstaven worden gepresenteerd
voor de gehele groep verzekeraars en voor deelgroepen van verzekeraars.
Dit geldt ook voor de verpleging en verzorging, waarvoor immers een
apart model wordt doorgerekend. Er wordt onderscheid gemaakt tussen
grote, middelgrote en kleine verzekeraars en tussen verzekeraars die
binnen een concern opereren of zelfstandig zijn. In verband met de
privacy en bedrijfseconomische belangen presenteer ik geen resultaten
voor individuele verzekeraars. Ik heb verzekeraars echter wel
toestemming gegeven om de beschikbare databestanden te gebruiken om
het zorggebruik van hun eigen verzekerden te vergelijken met het landelijk
gemiddelde, zodat zij hun inkoopstrategie voor 2015 en vooral de jaren
daarna kunnen bepalen.
De leden van de PvdA-fractie vragen toelichting op de wijze waarop ik, al
dan niet door verdere aanpassing van de risicovereveningsmodellen,
uitstel van de afbouw van de ex-post compensaties, of anderszins, de
concurrentie en pluriformiteit tussen zorgverzekeraars wil waarborgen. Zij
vragen of ik hierbij rekening wil houden met de feitelijke werkelijkheid van
een zorgverzekeringsmarkt waarop weliswaar tientallen risicodragers
actief zijn, maar feitelijk slechts negen concerns.
Ik heb van de toezichthouders, de Autoriteit Consument en Markt en de
Nederlandse Zorgautoriteit, geen signalen ontvangen dat er op dit
moment onvoldoende spelers op de zorgverzekeringsmarkt aanwezig zijn
of dat er onvoldoende concurrentie is. Begin september zal ik de
Marktscan zorgverzekeringsmarkt van de NZa en mijn reactie daarop aan
de Tweede Kamer sturen. Daarin wordt onder andere ingegaan op dit
onderwerp.
Risicoverevening beoogt verzekeraars, groot en klein, ongeacht de
samenstelling van hun verzekerdenpopulatie te compenseren. Ik deel de
opvatting van de leden van de PvdA-fractie dat een adequaat werkend
vereveningssysteem van groot belang is voor een gelijk speelveld voor
verzekeraars. De risicoverevening is neutraal ten aanzien van de grootte
van verzekeraars. Er vindt permanent onderhoud aan de risicovereveningsmodellen plaats om te zorgen dat de kwaliteit behouden blijft en
daar waar mogelijk vergroot wordt. Ook bij de beoordeling van de
modellen wordt aandacht geschonken aan de mate waarin de modellen
erin slagen een gelijk speelveld te creëren, ondermeer door op het niveau
van individuele verzekerden en verzekeraars te kijken naar de afwijking
tussen de werkelijke kosten en de uit het model voortvloeiende verwachte
kosten. Dit is tevens een reden om aandacht te schenken aan onder- of
overcompensatie van bepaalde groepen. Een kleine verzekeraar heeft
immers minder mogelijkheden om verliezen op groepen, waarvoor het
vereveningsmodel ondercompenseert op te vangen. Daar waar de
kwaliteit niet voldoende is, kunnen bovendien gepaste ex post compensaties worden ingezet. Uiteraard heb ik er bij de inrichting en uitvoering
van de risicoverevening oog voor dat een deel van de risicodragers tot
hetzelfde concern behoort en het voor een goede werking van de
zorgverzekeringsmarkt noodzakelijk is dat er voldoende spelers op de
markt zijn.
De leden van de SP-fractie vragen of met name de kleinere verzekeraars
niet het meeste risico lopen.
Ik heb geen aanwijzingen dat kleine zorgverzekeraars het meeste risico
lopen bij de risicoverevening. In een eerdere reactie op vragen van de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

24

Tweede Kamer5 heb ik ramingen gepresenteerd van het resultaat van de
zorgverzekeraars na toepassing van de ex ante verevening in 2014. In deze
raming is een onderscheid gemaakt tussen kleine verzekeraars (minder
dan 150 duizend verzekerden), middelgrote verzekeraars (tussen de 150
duizend en 500 duizend verzekerden) en grote verzekeraars (meer dan 500
duizend verzekeraars). De raming van de resultaten (uitgedrukt in euro per
verzekerde) zonder de ex post compensatie komen uit op € 7 voor de
kleine verzekeraars, € 11 voor de middelgrote verzekeraars en € -4 voor
de grote verzekeraars. De raming is weliswaar nog zonder de kosten van
verpleging en verzorging, maar dit neemt niet weg dat de uitkomsten
laten zien dat kleinere verzekeraars niet per definitie meer risico lopen bij
de verevening.
De leden van de SP-fractie vragen of niet te verwachten is dat, als de
ex-post compensaties verder worden afgebouwd, er een nieuwe fusiegolf
zal ontstaan waarbij er nog maar vier zorgverzekeraars over zullen blijven
die de volledige markt beheersen.
In het algemeen is het lastig om in te schatten hoe een markt zich
ontwikkelt en of er al dan niet een fusiegolf zal ontstaan. Dit geldt mijns
inziens ook voor de markt van zorgverzekeraars. Wel zijn factoren bekend
die de markt mogelijk beïnvloeden. Eén zo’n factor betreft inderdaad de
afbouw van de ex post compensaties bij risicoverevening. Maar afbouw
betekent niet per definitie meer (of minder) fusies. Mocht er gefuseerd
worden dan zal de Autoriteit Consument en Markt (ACM) deze fusies
toetsen op de gevolgen voor de mededinging. Ik wil hier ook wijzen op de
rol van de NZa. Zij houdt toezicht op de zorgverzekeraars en kan bij een
fusie haar zienswijze doorgeven aan de ACM.
De SP-fractie vraagt hoe ik borg dat kleine(re) verzekeraars overeind
blijven.
Als Minister ben ik niet primair verantwoordelijk voor een specifieke
groep, type of grootte van zorgverzekeraars. Wel ben ik verantwoordelijk
voor het goed functioneren van het systeem van gereguleerde marktwerking, dat geldt voor de zorgverzekeraars (systeemverantwoordelijkheid). Hiervoor heb ik op grond van onder andere de Wmg en de Zvw
diverse instrumenten tot mijn beschikking, waaronder de risicoverevening. Voor de beoordeling van de ex ante vereveningsmodellen,
worden de resultaten uitgesplitst naar drie groepen verzekeraars: klein,
middelgroot en groot. Hierdoor heb ik zicht op de resultaten voor kleine
verzekeraars.
Geneesmiddelen
De leden van de fracties van de SP, CDA en PVV hebben vragen gesteld
over dure geneesmiddelen.
De leden van de SP-fractie vragen of ik bereid ben bij het risicovereveningsmodel nog eens goed te kijken naar de gevolgen van de overheveling van dure specialistische geneesmiddelen; geneesmiddelen
waarvan de kosten sterk stijgen, waarbij de kans op risicoselectie
toeneemt als deze groep niet goed wordt gecompenseerd.
Hier heb ik naar gekeken. De overheveling van de TNF-alfaremmers per
2012 heeft er toe geleid dat deze kosten de afgelopen drie jaar risicoloos
waren. Inmiddels zijn er declaratiegegevens en wordt er per 2015 een FKG
voor ge(her)ïntroduceerd. De overgehevelde groei- en fertiliteithormonen
zijn bij de overheveling risicodragend gebleven, omdat er gegevens
waren om mee te rekenen binnen de risicoverevening. De per 2013
overgehevelde oncolytica en de nog over te hevelen overige oncolytica
zullen in 2015 risicoloos zijn, omdat er geen gegevens zijn. In het
5

Verslag van een schriftelijk overleg, kamerstuk 29 689 nr. 502

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

25

komende onderzoeksjaar zal weer aandacht worden besteed aan deze
middelen. Er zal onderzoek naar de farmacie in het kader van de risicoverevening uitgevoerd worden en er zal groot onderhoud worden
gepleegd aan de FKG’s.
De leden van de fracties van het CDA en de PVV vragen naar de risicodragendheid van weesgeneesmiddelen.
Mijn uitgangspunt is dat zorgverzekeraars risicodragend zijn over alle add
ons, tenzij er geen gegevens zijn om mee te rekenen. Ik wil immers
zorgverzekeraars prikkelen om doelmatig zorg in te kopen. ZN heeft echter
aangegeven dat de add ons voor weesgeneesmiddelen niet beïnvloedbaar
zijn door zorgverzekeraars en vanwege die reden risicoloos zouden
moeten zijn. Voor alle duidelijkheid meld ik dat dit alleen gaat over
intramuraal (via het ziekenhuis) verstrekte geneesmiddelen waarvoor add
ons worden gedeclareerd. Over de extramurale weesgeneesmiddelen
lopen verzekeraars al lang risico. Ik ben hierover in gesprek met zorgverzekeraars. Over de toewijzing van de add ons voor weesgeneesmiddelen
aan de vaste kosten, heb ik derhalve nog geen definitief besluit genomen.
Ik zal u hierover informeren in de brief over de inzet van de ex post
compensaties.
d. Solvabiliteit en transparantie jaarverslagen verzekeraars
De leden van de fracties van de PvdA, SP, CDA en D66 stellen mij een
groot aantal vragen over transparantie in de jaarverslagen van verzekeraars, solvabiliteit en de overleggen die ik daarover met zorgverzekeraars
voer.
Transparantie jaarverslagen
De leden van de PvdA-fractie vragen een overzicht van de verzekeraars die
wel, respectievelijk niet, een verbeterd inzicht bieden. Zij zien graag van
alle zorgverzekeraars vermeld in welke mate zij transparant zijn en vragen
welke reden de zorgverzekeraars, die geen verbetering laten zien, hiervoor
aanvoeren. Ten aanzien van transparantie acht ik het vooral van belang
dat zorgverzekeraars helder zijn over de totstandkoming en de
bestemming van het resultaat. Ik acht het van belang dat daarbij onderscheid wordt gemaakt tussen de basisverzekering en de aanvullende
verzekering. Bij de totstandkoming zie ik graag dat verzekeraars inzicht
geven in hun kosten, in hun resultaat van het betreffende verslagjaar, in
nagekomen resultaten uit voorgaande jaren en in hun beleggingsopbrengsten. Zorgverzekeraars die goed inzicht bieden in hun behaalde
resultaten zijn CZ, DSW en Menzis. Deze verzekeraars geven in hun
jaarrekening zowel inzicht in de totstandkoming van het resultaat als in de
bestemming van het resultaat. Desondanks maken ook deze verzekeraars
geen onderscheid tussen de basisverzekering en de aanvullende
verzekering.
Achmea beschrijft enkel hoe het resultaat tot stand is gekomen en wat de
bestemming van het resultaat is, maar maakt dit niet transparant in de
balans en winst- en verliesrekening (de jaarrekening). Achmea presenteert
namelijk een jaarrekening op groepsniveau, waar ook bijvoorbeeld
pensioen en leven een onderdeel van is. VGZ laat in de jaarrekening zien
hoe het resultaat is opgebouwd, maar de bestemming hiervan wordt
enkel beschreven. Zorg en Zekerheid, ONVZ en Eno laten ook in de
jaarrekening zien hoe het resultaat tot stand is gekomen, maar geven
geen inzicht in de bestemming van het resultaat. Hierbij zij opgemerkt dat
De Nederlandsche Bank 8 augustus jongstleden, net als ieder jaar, de
jaarstaten van zorgverzekeraars heeft gepubliceerd op haar website. Dit

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

26

maakt alle jaarcijfers van iedere individuele zorgverzekeraar inzichtelijk.
Zo ook die van ASR die zelfstandig geen jaarverslag opstelt.
Alle zorgverzekeraars zijn volledig transparant naar hun toezichthouders,
de Nederlandse Zorgautoriteit en De Nederlandsche Bank. De door De
Nederlandsche Bank gepubliceerde jaarstaten zijn openbaar inzichtelijk.
De gegeven informatie en de mate van publieksvriendelijke presentatie in
de jaarverslagen van individuele verzekeraars verschilt zoals gezegd per
verzekeraar. Ik ben hierover in gesprek met Zorgverzekeraars Nederland
en individuele verzekeraars. Ik benadruk daarbij dat niet alle zorgverzekeraars onderscheid maken tussen basis – en aanvullende verzekering en
dat er onduidelijkheid blijft bestaan over de resultaten uit oude jaren en
de mate waarin resultaten uit het verleden worden teruggegeven aan de
verzekerden.
De leden van de PvdA-fractie vragen op welke wijze de premiebetaler in
de te betalen premie terug ziet dat zorgverzekeraars over 2013 wederom
een hoger resultaat behaald hebben dan het voorgaande jaar. Ook vragen
zij of precies per zorgverzekeraar aangegeven kan worden hoe en in welke
situatie de verzekerde voordeel ondervindt van deze resultaten.
De meeste verzekeraars hebben een deel van het resultaat teruggeven via
een verlaging van de premie 2014 ten opzichte van 2013. Verschillende
verzekeraars hebben dit aangegeven bij de bekendmaking van de premie
2014. Zoals hiervoor opgemerkt maken niet alle zorgverzekeraars
inzichtelijk hoe de resultaten ten goede komen aan de verzekerde,
bijvoorbeeld door een lagere premie.
Naast de lagere premie is de winst voor de verzekerde dat zorgverzekeraars in staat blijken te zijn om scherpe inkoopafspraken te maken met
zorgaanbieders, zonder verlies van kwaliteit. Sterker, door selectiever in te
kopen neemt de kwaliteit van de aan de verzekerden geleverde zorg zelfs
toe, waarbij verschijnselen als wachtlijsten achterwege blijven. Deze winst
is van grote waarde, zeker gegeven de demografische ontwikkelingen.
De leden van de PvdA-fractie vragen of zorgverzekeraars alsnog een
verbeterslag kunnen maken door expliciet – in één figuur of tabel – het
resultaat uit voorgaande jaren te vermelden, en dit uit te splitsen naar
teruggave via de premie, investeringen in de zorg en opbouw van
reserves.
Over het publieksvriendelijk presenteren van de totstandkoming en de
bestemming van het resultaat ben ik in gesprek met Zorgverzekeraars
Nederland. Ook hebben enkele individuele zorgverzekeraars mij al laten
weten dat zij heldere figuren een goede manier vinden om resultaten en
premiebeleid te communiceren richting verzekerden. In samenwerking
met Zorgverzekeraars Nederland werk ik aan een sjabloon voor een figuur
voor een uniforme publieksvriendelijke verantwoording die zorgverzekeraars in volgende jaarverslagen moeten opnemen en bij publicatie van de
premie moeten presenteren op de website. Uit dit figuur moet in een
oogopslag op te maken zijn hoe het resultaat tot stand is gekomen en hoe
het resultaat wordt besteed. Ik ben hierbij van mening dat zorgverzekeraars zich moeten verantwoorden richting hun verzekerden over de
basisverzekering, dus los van de aanvullende verzekering. Mijn insteek is
dat zorgverzekeraars in ieder geval inzicht moeten geven in hun
zorgkosten en beheerskosten, hun inkomsten en beleggingsopbrengsten,
hun resultaat van het betreffende verslagjaar en van nagekomen
voorgaande jaren en de bestemming van de resultaten. Ik zie positieve
ontwikkelingen bij een aantal zorgverzekeraars, maar verwacht van alle
verzekeraars bij de komende premiebekendmaking transparantie op
bovengenoemde punten. Indien dit onvoldoende tot stand komt, zal ik
samen met de NZa en DNB bezien op welke manier ik toch transparantie
kan afdwingen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

27

De leden van de PvdA-fractie vragen hoe kan worden gezorgd dat
voortaan uit de jaarverslagen wel een volledig beeld komt van de
bestemming van de winst, naar basisverzekering en aanvullende
verzekering.
Zorgverzekeraars voldoen aan de wettelijke eisen die gesteld worden aan
de financiële verslaglegging. Deze eisen volgen onder meer uit IFRS, het
Burgerlijk Wetboek en de Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving. De
bestemming van het resultaat is in veel gevallen nu al volledig weergegeven in het jaarverslag, al is er een verbeterslag mogelijk ten aanzien van
de presentatie ervan. Zoals gezegd werk ik samen met Zorgverzekeraars
Nederland aan een sjabloon voor een uniforme publieksvriendelijke
verantwoording.
Met betrekking tot het onderscheid naar basis en aanvullende verzekering;
de meeste zorgverzekeraars hebben de basis- en aanvullende verzekering
in separate entiteiten ondergebracht, waardoor deze resultaten al apart
inzichtelijk zijn. Een enkele gemengde verzekeraar presenteert haar
resultaten ook apart voor basis- en aanvullende verzekering. Voor zover
dat nog niet gebeurt, neem ik dit in mijn gesprekken met zorgverzekeraars
mee.
De leden van de SP-fractie vragen mij om per zorgverzekeraar in beeld te
brengen hoeveel resultaat zij boekten over het jaar 2013. Zij vragen dit uit
te splitsen in resultaat geboekt op de basisverzekering en de aanvullende
verzekering en vragen mij om een oordeel te vellen over deze resultaten.
Zij vragen of ik de mening deel dat deze resultaten wederom «onmaatschappelijk hoog» zijn. Onderstaande tabel bevat de gevraagde informatie.
Tabel 1 Resultaat verzekeraars in 2013 (x 1.000 euro)

Achmea
ASR
CZ
DSW + SH
Eno
Menzis
ONVZ
VGZ
Zorg & Zekerheid
Totaal

Basis

Aanvullend

Combi

Totaal

473.485
5.603
124.384
50.746
3.127
99.033
21.740
–
–
778.118

78.880
12.494
25.524
11.315
– 692
19.912
– 472
–
–
146.961

2.073
–
34.048
–
–
–
–
527.708
40.199
604.028

554.438
18.097
183.956
62.061
2.435
118.945
21.268
527.708
40.199
1.529.107

Bron: berekeningen Ministerie van VWS op basis van cijfers DNB

Ik deel de mening van de leden van de SP-fractie niet dat deze resultaten
«onmaatschappelijk hoog» zijn. Enerzijds is de maatschappelijke winst de
scherpe inkoop, dus lagere (of minder stijgende) zorgkosten. Anderzijds
kan door verzekeraars bij premievaststelling 2013 van een lagere resultaat
zijn uitgegaan dan uiteindelijk is gerealiseerd door deze lagere zorgkosten.
Uiteindelijk zullen de positieve resultaten altijd terecht komen bij de
premiebetaler (in latere jaren) óf als buffer aangehouden (moeten)
worden.
De leden van de SP-fractie vragen of ik verder kan uitwerken wat in het
kader van transparantie en controleerbaarheid van de behaalde winsten
over enig jaar wenselijk is wat in de jaarverslagen van de zorgverzekeraars verschijnt. Zij vragen mij hierover harde afspraken te maken met de
zorgverzekeraars.
Zoals aangegeven acht ik het in het kader van transparantie voornamelijk
van belang dat helder is hoe het resultaat tot stand is gekomen, wat de
bestemming van het resultaat is, en tevens welk deel van het resultaat is
behaald over het lopende jaar en welk deel uit eerdere jaren afkomstig is.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

28

Daarnaast acht ik het van belang inzicht te hebben in behaalde beleggingsopbrengsten en gemaakte bedrijfskosten, en dat deze helder worden
toegelicht. Een aantal zorgverzekeraars maakt dit inzichtelijk, maar er zijn
ook zorgverzekeraars die dit niet volledig laten zien. Een verbeterslag kan
gemaakt worden ten aanzien van het onderscheid tussen resultaten
behaald op de basisverzekering en de aanvullende verzekering. Zoals
gezegd ben ik met Zorgverzekeraars Nederland en individuele zorgverzekeraars in gesprek over hoe de mate van publieksvriendelijk inzicht kan
worden verbeterd.
Volgens het jaarrekeningenrecht moet iedere vennootschap, dus ook alle
zorgverzekeraars, een specificatie van de winstbestemming geven (BW 2:
9, artikel 392 lid 1 ad c). Deze informatie is publiekelijk toegankelijk.
De leden van de CDA-fractie vragen hoe ik verzekeraars aanspreek over
transparantie van het resultaat, uitsplitsing naar basis en aanvullende
verzekering en welk deel van het resultaat behaald is over het lopende
jaar en welk deel uit eerdere jaren komt. Zij vragen of ik de Tweede Kamer
voor het algemeen overleg Zorgverzekeringswet van 4 september 2014
kan informeren over de resultaten van het gesprek en de vervolgacties
van de zorgverzekeraars. De leden van de D66-fractie vragen of ik bereid
ben om een (beknopt) verslag naar de Tweede Kamer te sturen over de
uitkomsten van de gesprekken met zorgverzekeraars.
Zoals aangegeven werk ik samen met Zorgverzekeraars Nederland aan
een sjabloon voor een uniforme publieksvriendelijke verantwoording. Ook
begin september staat dit tijdens mijn bestuurlijk overleg met Zorgverzekeraars Nederland op de agenda. Ik kan u hier nu niet meer melden dan
de uitgangspunten die ik bij de gesprekken met Zorgverzekeraars
Nederland hanteer. Ik verwacht dat zorgverzekeraars bij de premiebekendmaking voor 2015 niet alleen verbeterde verantwoording geven over de
besteding van de premiegelden, maar nu ook inzicht bieden in de
totstandkoming van de premie. Het betreft hier de transparantie ten
aanzien van de inzet van reserves, de invloed van beleggingsopbrengsten
en de door zorgverzekeraars gehanteerde risico-opslagen bij het
vaststellen van de premie. Ik zal u in oktober op de hoogte stellen van de
precieze afspraken die ik met zorgverzekeraars heb gemaakt over het
sjabloon voor een uniforme publieksvriendelijke verantwoording.
Solvabiliteit
De leden van de fracties van de PvdA, SP en CDA hebben mij vragen
gesteld over de solvabiliteitseisen en solvabiliteitspositie van zorgverzekeraars.
De leden van de PvdA-fractie vragen zich af of er ook een maximumsolvabiliteitseis wordt overwogen voor zorgverzekeraars. Zij zouden graag een
uitbreide toelichting willen op de mogelijkheid om een maximum aan de
solvabiliteit van zorgverzekeraars te kunnen stellen, alsook op de
eventuele hoogte van een dergelijke maximumgrens. Graag ontvangen zij
daarbij ook een uiteenzetting waaruit de risico’s die zorgverzekeraars
lopen bestaan, en in hoeverre deze gerelateerd zijn aan het aantal
overstappers.
Zorgverzekeraars zijn gehouden aan de Wet op het financieel toezicht en
daarmee aan de Europese richtlijnen voor (schade)verzekeringen. Tevens
zijn sommige Europese verordeningen rechtstreeks van toepassing op de
(private) zorgverzekeraars. De Europese dimensie wordt sterk bepaald
door toegankelijkheid van de nationale markten door organisaties uit de
gehele EU. Maximumsolvabiliteitseisen zijn geen onderdeel van het
huidige stelsel en kunnen door de EC aangemerkt worden als een
belemmerende regeling voor niet-Nederlandse verzekeraars die op de
Nederlandse (zorg-)verzekeringsmarkt toe willen treden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

29

Ook in het nieuwe toezichtraamwerk voor verzekeraars – Solvency II – is
geen maximumsolvabiliteitseis opgenomen. Solvency II kent een
risicogebaseerd karakter. Dit betekent dat de hoogte van de solvabiliteitseis van een zorgverzekeraar afhankelijk wordt van het risicoprofiel van
de desbetreffende verzekeraar. De hoogte van de eis kan en zal dus per
verzekeraar verschillen. Daarbij wordt onder meer gekeken naar de
verzekeringstechnische risico’s, de risico’s uit hoofde van het beleggingsbeleid (denk bijvoorbeeld aan renterisico en valutarisico) en het operationele risico. Daarnaast zijn verzekeraars onder Solvency II verplicht om
minimaal één keer per jaar een zogenaamde ORSA («Own Risk and
Solvency Assessment») bij De Nederlandsche Bank in te dienen. De ORSA
(thans nog de ERB; Eigen Risico Beoordeling) geeft de verzekeraar en haar
stakeholders inzicht in de samenhang tussen strategie, de materiële
risico’s die de verzekeraar kunnen bedreigen, de mogelijke consequenties
hiervan voor de financiële positie en wat de verzekeraar kan doen om
risico’s af te wenden of te beperken.
De juridische structuur van de meeste zorgverzekeraars (onderlinge
waarborgmaatschappij) zorgt er voor dat vermogen niet via winstuitkeringen uit het zorgverzekeringsstelsel kunnen wegstromen. Voor zover de
juridische structuur dit wel toelaat heeft De Nederlandsche Bank de
bevoegdheid om bij dreigende solvabiliteitsproblemen, het doen van
dividenduitkeringen en andere onttrekkingen aan het eigen vermogen te
onderwerpen aan een verklaring van geen bezwaar. Vermogen kan dus
niet «zomaar» wegstromen uit het relatief gesloten zorgverzekeringsstelsel.
Bij overstappers is het bij een grote instroom zaak dat de betreffende
verzekeraar rekening houdt met de daarmee corresponderende stijging
van de vereiste solvabiliteit.
De leden van de SP-fractie vragen of ik de laatste stand van de reserves
van de verschillende zorgverzekeraars in beeld kan brengen, waarin de
resultaten geboekt in 2013 verwerkt zijn? Zij vragen om deze stand van de
reserve af te zetten tegen de reserve die vereist is op basis van Solvency II
en tegen de eerder geldende Solvency I.
Tabel 2 Solvabiliteit (basis verzekering) verzekeraars in 2013
Aanwezige
solvabiliteit

Vereiste solvabiliteit
Solvency I

Schatting Solvency II
15%

Achmea
ASR
CZ
DSW
Eno
Menzis
ONVZ
VGZ
Zorg & Zekerheid
Totaal

2.098
87
1.724
272
39
859
151
1.712
240
7.183

17%

Mlj
euro

Ratio

Mlj
euro

Ratio

Mlj
euro

Ratio

1.113
46
687
89
22
448
72
847
86
3.410

188
191
251
304
180
192
209
202
279
211

1.518
62
937
122
30
610
98
1.155
117
4.650

138
140
184
223
132
141
153
148
204
154

1.721
70
1.062
138
34
692
111
1.309
133
5.270

122
124
162
197
116
124
135
131
180
136

Bron: berekeningen Ministerie van VWS op basis van cijfers DNB. Voor zorgverzekeraars die
basis- en aanvullende verzekering samen verantwoorden is de aanwezige en vereiste solvabiliteit
voor de basisverzekering naar rato van de schade benaderd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

30

De vereiste solvabiliteit op basis van Solvency II is nu nog niet per
zorgverzekeraar bekend. Voorlopige berekeningen van DNB en Zorgverzekeraars Nederland laten zien dat de solvabiliteitseis onder Solvency II naar
verwachting gemiddeld genomen zal stijgen van 11% naar 15% tot 17%
van de bruto schadelast. Het gaat hier om een schatting. Deze schatting is
opgenomen in de tabel. In de loop van 2015 verwacht DNB meer
zekerheid te kunnen bieden over deze cijfers.
De leden van de SP-fractie vragen mij om een inschatting te maken van de
solvabiliteitseis die in 2015 zal gelden wanneer de overheveling van taken
vanuit de AWBZ werkelijkheid zou worden. Deze leden vragen mij de
actuele stand van de reserve van de verschillende zorgverzekeraars ook af
te zetten tegen deze ingeschatte solvabiliteitseis. Ook de leden van de
CDA-fractie vragen of ik kan berekenen hoe groot het bedrag is waarmee
zorgverzekeraars hun solvabiliteitspositie moeten verbeteren in verband
met de overdracht van taken uit de langdurige zorg naar de Zorgverzekeringswet, conform de toezegging aan het lid Bruins Slot.
Per saldo gaat de schadelast van zorgverzekeraars door de overhevelingen met 2,4 miljard euro omhoog. Onder Solvency I is een extra
solvabiliteit benodigd van 11% van € 2,4 miljard. De opbouw geschiedt
onder Solvency I nog in drie jaar, dus voor de overhevelingen hebben
zorgverzekeraars in 2015 € 90 miljoen nodig. Onder Solvency II stijgt de
vereiste solvabiliteit door de overhevelingen naar (ongeveer) 15 – 17%
van € 2,4 miljard ofwel circa € 360 – 410 miljoen.
De overheveling heeft geen effect op aanwezige solvabiliteit. Het gaat om
een stijging van de vereiste solvabiliteit. Hierdoor daalt – bij een gelijkblijvende aanwezige solvabiliteit – de solvabiliteitsratio door de overhevelingen onder Solvency I met 5%-punt naar 206%. Onder Solvency II daalt
de solvabiliteitsratio naar 143% bij een minimaal vereiste solvabiliteit van
15% en naar een ratio van 127% bij een minimaal vereiste solvabiliteit van
17%. Uitgaande van de huidige solvabiliteitsratio’s bij zorgverzekeraars
(zie tabel) is de daling niet zodanig dat hieruit een directe noodzaak voor
een verbetering van solvabiliteitspositie lijkt te volgen.
De leden van de SP-fractie vragen mij of het niet voor de hand ligt dat de
reserves worden teruggebracht naar het niveau dat noodzakelijk is,
bijvoorbeeld 11% van de jaarlijkse schadelast in de basisverzekering.
De reserves van de basisverzekeraars zijn thans tweemaal zo hoog als
wettelijk vereist. Zoals boven te zien houden zorgverzekeraars allereerst
extra solvabiliteit aan met het oog op verhogingen van de minimale
solvabiliteitseisen door Solvency II en de overhevelingen vanuit de AWBZ.
Het aanhouden van extra reserves boven de minimale vereisten heeft
verder te maken met het feit dat indien zich een gebeurtenis voordoet
waarbij een beroep op de reserves moet worden gedaan, ook de dag ná
die gebeurtenis nog steeds aan de minimale solvabiliteitsvereisten moet
worden voldaan. Het is dus noodzakelijk dat zorgverzekeraars een
bepaalde mate van oversolvabiliteit aanhouden.
Ook vragen de leden van de SP-fractie mij of het niet voor de hand ligt dat
het kabinet bij het vaststellen van de rekenpremie ook daarmee rekening
houdt.
De rekenpremie heeft alleen betrekking op dat deel van de nominale
premie dat verzekeraars samen met de vereveningsbijdrage nodig hebben
om aan de verwachte zorgkosten te kunnen voldoen. Hierbij wordt dus
geen rekening gehouden met uitvoeringskosten en onttrekkingen uit of
opbouw van reserves. Het kabinet houdt wel rekening met de reservepositie bij de raming van de opslagpremie die samen met de rekenpremie
leidt tot een raming van de nominale premie.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

31

De leden van de CDA-fractie vragen of ik verwacht dat een deel van de
winst wordt gebruikt om de solvabiliteitspositie van verzekeraars te
vergroten in verband met de voorgenomen overheveling van taken uit de
langdurige zorg.
Positieve resultaten in het verleden zijn door zorgverzekeraars gebruikt
om hun solvabiliteitspositie te verbeteren met het oog op de overhevelingen en de invoering van Solvency II. Door deze verbetering zijn grote
premieverhogingen om alsnog aan de hogere solvabiliteitseisen te
voldoen niet nodig.
De leden van de CDA-fractie vragen waar ik de aanname op baseer dat de
zorgverzekeringssector voldoende vermogen heeft om aan Solvency II
eisen te kunnen voldoen. Tevens vragen zij waarom ik geen opwaartse
druk verwacht voor de premie van 2015.
Gebaseerd op testberekeningen zoals QIS5, RISK en de parallel run lijkt de
zorgverzekeringssector in algemene zin momenteel voldoende gekapitaliseerd om te kunnen voldoen aan de eisen van Solvency II. Dit blijkt ook uit
bovenstaande antwoorden. De Nederlandsche Bank blijft in 2015
nauwlettend in de gaten houden dat alle zorgverzekeraars noodzakelijke
stappen zetten om aan de eisen van Solvency II te voldoen.
e. Overige vragen
De leden van de SP-fractie vragen hoeveel capaciteit beschikbaar is
binnen het ministerie voor het ontwikkelen van het risicovereveningssysteem, hoeveel fte’s werken aan het ontwikkelen en onderhouden van
het risicovereveningssysteem en hoeveel personen in dienst zijn die
dusdanig goed op de hoogte zijn van het risicovereveningssysteem dat zij
de werking hiervan volledig doorzien. Zij vragen of ik van oordeel ben dat
de capaciteit en kennis van het risicovereveningssysteem binnen het
ministerie voldoende is.
Ik ben van mening dat de capaciteit en kennis van het risicovereveningssysteem binnen het ministerie op dit moment voldoende is. Momenteel
zijn acht personen (ongeveer zes fte) werkzaam op de risicoverevening.
Daarvan heeft ongeveer de helft dusdanige ervaring op het onderwerp dat
zij het vereveningsmodel goed kunnen doorzien. Daarnaast benut ik ook
de kennis en ervaring bij andere organisaties. Dit gebeurt onder andere in
de WOR, die ik eerder in deze brief heb genoemd en waarin experts in de
risicoverevening van verzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland en het
Zorginstituut Nederland zitting hebben. Ook zet ik jaarlijks meerdere
onderzoeken uit bij onderzoeksbureaus met kennis en ervaring op het
gebied van de risicoverevening.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 540

32