Raad
van State

No.W13.19.0157/111

's-Gravenhage, 6 september 2019

Bij Kabinetsmissive van 19 juni 2 0 1 9 , no.201 7 0 0 0 2 7 9 , heeft Uwe Majesteit, op
voordracht van de Minister voor Medische Zorg, bij de Afdeling advisering van de
Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt de derde nota van wijziging tot
wijziging van diverse wetten in verband met de invoering van de Wet toetreding
zorgaanbieders (Aanpassingswet Wet toetreding zorgaanbieders), met toelichting.
De voorliggend nota van wijziging hangt samen met de tevens ontvangen derde
nota van wijziging bij de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) (W1 3.1 9.01 55/III).
Gelet op de nauwe inhoudelijke samenhang van deze wijzigingsvoorstellen worden
deze in samenhang bezien en elk voorzien van een gelijkluidend advies. De nota's
van wijziging bevatten wijzigingen van de wetsvoorstellen Wtza en de
Aanpassingswet Wet toetreding zorgaanbieders (Awtza).
1

2

De Afdeling advisering van de Raad van State maakt naar aanleiding van de nota
van wijziging opmerkingen over de naar verwachting geringe toegevoegde waarde
van de wijzigingsvoorstellen voor het toezicht door de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd (IGJ), respectievelijk de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de
administratieve lastenverzwaring die deze inhouden voor de betreffende
zorgaanbieders, de onduidelijkheid over de nog uit te zonderen categorieën
zorgaanbieders en de aankondiging van verderstrekkende maatregelen, en
adviseert de wijzigingsvoorstellen nader te overwegen. In verband met deze
opmerkingen kan over de wijzigingsvoorstellen niet positief worden geadviseerd.
1.

Achtergrond

Wtzi
De voorstellen bevatten wijzigingen van de wetsvoorstellen Wtza en Awtza. De
Wtza vervangt de huidige Wet toelating zorginstellingen (Wtzi). De Wtzi is
tegelijkertijd met de nieuwe Zorgverzekeringswet (Zvw) ingevoerd als onderdeel
van het nieuwe stelsel van gereguleerde marktwerking en was bedoeld als een
tijdelijke w e t . De Wtzi faciliteerde de overgang van een door de overheid
gereguleerd en bekostigd aanbodgestuurd stelsel, naar een vraaggestuurd stelsel.
Vanwege de overgang van de financiering van de bouwkosten en de daarbij
behorende financiële risico's van de overheid naar de zorgaanbieders, moest die
overgang geleidelijk plaatsvinden. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten
sindsdien zelf afspraken maken over het zorgaanbod, inclusief het zorgvastgoed.
3

De huidige Wtzi bevat artikelen op grond waarvan in het kader van de toelating tot
zorgverlening eisen kunnen worden gesteld omtrent de bedrijfsvoering,
bestuursstructuur en de bereikbaarheid van speciale vormen van zorg, als invulling

1

2

3

Kamerstukken II 2 0 1 6 / 1 7 , 3 4 7 6 7 .
Kamerstukken II 2 0 1 6 / 1 7 , 3 4 7 6 8 .
Kamerstukken II 2 0 1 6 / 1 7 , 3 4 7 6 7 , nr. 3, blz. 3.

AAN DE KONING

2

van de overheidsverantwoordelijkheid voor het zorgaanbod. De Wtzi geldt voor
instellingen en niet voor solistisch werkende zorgverleners.
4

Wtza en A wtza
Volgens de regering is de huidige reikwijdte van de Wtzi echter te beperkt om
goed zicht te krijgen op zorgverleners. De Wtza introduceert daarom een
meldplicht voor nieuwe instellingen en solistisch werkende zorgaanbieders die als
hoofdaannemer zorg (doen) verlenen. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen
categorieën van zorgaanbieders worden uitgezonderd van deze meldplicht. Doel
van de meldplicht is dat de toezichthouder over informatie beschikt om te kunnen
beoordelen of een zorgaanbieder vanaf de aanvang van de zorgverlening goede
zorg verleent en snel gegevens beschikbaar heeft over een zorgaanbieder. De
zorgaanbieder krijgt bovendien informatie over de geldende wet- en regelgeving.
5

Daarnaast regelt de Wtza een vergunningplicht voor instellingen die medisch
specialistische zorg verlenen of een omvang hebben van meer dan tien
zorgverleners. Aan deze Wtza-vergunning zijn meer weigerings- en
intrekkingsgronden verbonden dan bij de huidige Wtzi-toelating, waaronder
randvoorwaarden voor goede zorgverlening.
6

De Awtza regelt onder meer dat de eisen met betrekking tot transparante
financiële bedrijfsvoering en openbaarmaking van de jaarverantwoording zullen
gaan gelden voor bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen categorieën
van zorgaanbieders.
7

Wijzigingsvoorstellen
Wtza en Awtza
Voorliggende wijzigingsvoorstellen regelen dat niet alleen de hoofdaannemer, maar
ook onderaannemers die worden ingeschakeld voor de zorgverlening, zich moeten
melden bij de IGJ voorafgaand aan de daadwerkelijke zorgverlening. Deze
meldplicht zal bovendien ook gaan gelden voor jeugdhulpaanbieders. Daarnaast
zullen de eisen ten aanzien van een transparante bedrijfsvoering en
jaarverantwoording ook voor alle onderaannemers gaan gelden. Bij algemene
maatregel van bestuur kunnen categorieën zorgaanbieders van deze verplichtingen
worden uitgezonderd.
8

4
5
6
7

8

Idem.
Voorgesteld artikel 2 Wtza.
Voorgesteld artikel 4 Wtza.
Voorgestelde artikelen 40a en 40b Wmg.
Artikel 2, tweede lid, Wmg, voorgesteld artikel 4.0.1, derde lid, Jeugdwet en voorgesteld artikel
2, derde lid, Wtza.

3

2.

Betekenis van de voorstellen

a.
Uitbreiding meldplicht naar onderaannemers en jeugdhulpaanbieders
Doel van de uitbreiding van de meldplicht naar onderaannemers en
jeugdhulpaanbieders is dat deze zorgaanbieders eerder in zicht komen van de IGJ.
De IGJ kan deze informatie in het risicotoezicht betrekken, aldus de toelichting.
9

De Afdeling merkt op dat het toezicht door de IGJ zich niet richt op de
onderaannemer, maar op de hoofdaannemer, op grond van de Wet kwaliteit,
klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Het wijzigingsvoorstel verandert daaraan
niets en volgens de toelichting is een wijziging in dat opzicht ook niet beoogd.
Uitbreiding van de meldplicht zal weliswaar ertoe leiden dat de IGJ sneller
gegevens beschikbaar heeft over onderaannemers, maar niet dat de IGJ
rechtstreeks zal toezien op die onderaannemers. De vraag is dan ook wat de
toegevoegde waarde is van deze wijziging, anders dan een administratieve
lastenverlichting voor de IGJ en een administratieve lastenverzwaring voor de
onderaannemer. Dit klemt te meer nu het beleid er sinds enige tijd op is gericht de
administratieve lasten voor zorgaanbieders te verminderen.
10

De beoogde versterking van de informatiepositie van de IGJ roept bovendien de
vraag op hoe zich dit verhoudt tot het huidige functioneren van de interne
toezichthouder van de hoofdaannemer. Het ligt eerst en vooral op de weg van de
interne toezichthouder van de hoofdaannemer om toe te zien op de inhoud van de
afspraken die hoofdaannemer en onderaannemer op grond van de Wkkgz verplicht
zijn te maken. Het is immers primair de verantwoordelijkheid van de
hoofdaannemer zelf om de geldende normen en verplichtingen na te komen, ook
als voor de nakoming daarvan onderaannemers worden ingeschakeld. De IGJ kan
ermee volstaan zich te richten tot de hoofdaannemer.
In lijn met haar eerdere advies bij de W t z a merkt de Afdeling daarbij voorts op
dat wat betreft de uitbreiding van de meldplicht naar jeugdhulpaanbieders geldt
dat de IGJ weliswaar toezicht houdt op de jeugdhulpaanbieders, maar dit doet aan
de hand van signalen van risico's (het zogenoemde risicotoezicht). Voor zover de
verwachting zou ontstaan dat de IGJ zal toezien op alle bij haar bekende
jeugdhulpaanbieders, is daarvan gelet op het risicogerichte toezicht geen sprake.
11

Daarnaast zijn gemeenten verantwoordelijk voor de afspraken die met
jeugdhulpaanbieders tot stand komen. Ook hier is de vraag hoe versterking van de
informatiepositie van de IGJ met betrekking tot jeugdhulpverleners zich verhoudt
tot de verantwoordelijkheid van de gemeente als inkoper van jeugdhulp,
respectievelijk het toezicht daarop door de gemeenteraad.

Derde nota van wijziging Wtza, algemene toelichting.
Artikel 4 , eerste lid, onderdeel b, Wkkgz.
Kamerstukken 2 0 1 6 / 1 7 , 3 4 7 6 7 , nr. 4 , paragraaf 2.

4

Gelet op het voorgaande adviseert de Afdeling dan ook de voorgestelde uitbreiding
van de meldplicht naar onderaannemers en jeugdhulpaanbieders nader te
overwegen.
b.
Transparantie-eisen
Het wijzigingsvoorstel van de Awtza regelt dat de huidige transparantie-eisen voor
instellingen ten aanzien van de financiële bedrijfsvoering en de jaarverantwoording
in beginsel zullen gaan gelden voor alle zorgaanbieders. Beoogd wordt daarmee
recht te doen aan het principe dat iedere zorgaanbieder transparant moet zijn over
zijn financiële bedrijfsvoering en de NZa meer zicht te verschaffen op de
onderaannemers. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen zorgaanbieders
worden uitgezonderd van deze verplichting.
12

Achtergrond van deze wijziging is mede de politieke en maatschappelijke discussie
van de afgelopen jaren over complexe bedrijfsstructuren en het onttrekken van
geld aan het zorgbedrijf, aldus de toelichting. Voorkomen moet worden dat door
niet transparante constructies een situatie van (de schijn van)
belangenverstrengeling ontstaat, waardoor uitbesteding kan leiden tot
ondoelmatige besteding van zorggeld. De voorgestelde maatregelen hebben als
doel om beter te waarborgen dat geld dat bedoeld is voor de zorg ook
daadwerkelijk ten goede komt aan de zorg, aldus het kabinet.
13

14

De Afdeling onderschrijft het belang van transparantie en het belang om te
verzekeren dat zorggelden doelmatig worden besteed. Zij wijst er echter op dat
ook de uitbreiding van de doelgroep waarvoor de transparantie-eisen gaan gelden,
leidt tot een aanzienlijke administratieve lastenverzwaring voor zorgaanbieders die
voor het eerst met de transparantie-eisen te maken krijgen. Voor dergelijke
administratieve lastenverzwaring is een rechtvaardiging noodzakelijk. In dat licht
wijst de Afdeling erop dat de NZa weliswaar in beginsel ook toezicht houdt op
onderaannemers, maar in de uitvoeringstoets al heeft aangekondigd risicogericht
toezicht te zullen houden op de transparantie-eisen. Dat betekent dat ook de NZa
haar toezichtmiddelen zal inzetten waar zij de risico's met het oog op goed,
toegankelijke, betaalbare en rechtmatige zorg het grootst acht. Inzicht zal dan ook
alleen leiden tot optreden van de Nza als de Nza ook andere signalen heeft dat er
sprake is van risico's. Het wijzigingsvoorstel verandert niets aan deze bestaande
aanpak. Aldus voegen de transparantie-eisen niets toe aan de aard van het
toezicht door de NZa en acht de Afdeling deze niet gerechtvaardigd. De Afdeling
adviseert dan ook de voorgestelde uitbreiding van de transparantie-eisen te
heroverwegen.

12

13
14

Derde nota van wijziging Awtza, toelichting, paragraaf 1
Idem.
Zie ook Kamerstukken II 2018/19, 35000-XVI, nr. 133.

5

3.

Reikwijdte

De Afdeling merkt voorts op dat de inhoud van de algemene maatregelen van
bestuur waarbij categorieën zorgaanbieders kunnen worden uitgezonderd van de
voorgestelde verplichtingen, de reikwijdte van de (wijzigings)voorstellen zullen
bepalen. Over de daadwerkelijke invulling van deze algemene maatregelen van
bestuur geeft de toelichting nog geen uitsluitsel. Dat dit mogelijk tot aanzienlijke
verschillen kan leiden, blijkt bijvoorbeeld uit de toelichting op de verplichting tot
openbaarmaking van de jaarverantwoording. Daarin is uiteengezet dat deze
verplichting in beginsel zal gaan gelden voor ruim 6 5 . 0 0 0 zorgaanbieders, ten
opzichte van de 3.000 zorginstellingen die zich op grond van de huidige
verantwoordingsverplichting moeten verantwoorden.
15

16

Nu er geen uitsluitsel bestaat welke (categorieën) zorgverleners zullen worden
uitgezonderd van de meldplicht en de transparantieverplichtingen is beoordeling
van de noodzaak, de effectiviteit, de proportionaliteit en de uitvoerbaarheid voor
zorgaanbieders en toezichthouders van de wijzigingsvoorstellen niet goed mogelijk.
Verschillende (uitvoerings)organisaties wijzen hier ook o p . De Afdeling, maar ook
de Eerste Kamer, heeft bij verschillende gelegenheden gewezen op het belang
van voldoende aandacht voor de uitvoerbaarheid van wetsvoorstellen. De Afdeling
adviseert dan ook uitsluitsel te geven over de uit te zonderen categorieën van
zorgaanbieders van de voorgestelde meldplicht en de transparantie-eisen.
17

18

4.

Tijdstip van indienen

Ten slotte wijst de Afdeling erop dat het kabinet inmiddels een brief aan de
Tweede Kamer heeft gezonden waarin verdergaande maatregelen worden
aangekondigd voor het bevorderen van de kwaliteit en een transparante, integere
en professionele bedrijfsvoering en versterking van het interne en externe toezicht.
In de brief wordt een nieuw aanvullend wetsvoorstel aangekondigd dat
voortbouwt op de Wtza. Voorts wordt aangekondigd dat zal worden onderzocht
welke inhoudelijke eisen kunnen worden toegevoegd aan de vergunningplicht, om
daarmee de vergunningplicht te kunnen uitbreiden met een stevige toets aan de
voorkant en mogelijk periodieke toetsing als de vergunning eenmaal verkregen i s .
19

Dit roept de vraag op of voorliggende wijzigingsvoorstellen in samenhang zijn
bezien met de daarna aangekondigde verdergaande maatregelen en met het oog
daarop nog noodzakelijk zijn. Dit is met name van belang voor zorgaanbieders,
omdat zij aldus in korte tijd te maken kunnen krijgen met verschillende

1 5

1 6

1 7

1 8

, 9

Zie ook het eerder advies van de Afdeling, Kamerstukken II 2 0 1 6 / 1 7 , 3 4 7 6 7 , nr. 4 , paragraaf 3.
Toelichting derde nota van wijziging A w t z a .
Zie bijvoorbeeld de uitvoeringstoetsen van de Nza en de toets van het Adviescollege toetsing
regeldruk.
Zie ook 'lijst met vragen een aandachtspunten bij de beoordeling van uitvoerbaarheid', zoals
vastgesteld in de Eerste Kamer op 21 mei 2 0 1 9 .
Kamerstukken II 2 0 1 8 / 1 9 , 3 5 0 0 0 - X V I , nr.133.

6

wetswijzigingen, hetgeen de voorzienbaarheid, de consistentie en de
uitvoerbaarheid voor zorgaanbieders en toezichthouders niet ten goede komt.
5.

Conclusie

Gelet op de naar verwachting beperkte toegevoegde waarde van de
wijzigingsvoorstellen voor het toezicht door de IGJ, respectievelijk de NZa, de
administratieve lastenverzwaring die deze inhouden voor de betreffende
zorgaanbieders, de onduidelijkheid over de nog uit te zonderen categorieën
zorgaanbieders en de aankondiging van verderstrekkende maatregelen, adviseert
de Afdeling de wijzigingsvoorstellen nader te overwegen.
De Afdeling advisering van de Raad van State heeft blijkens het vorenstaande
bezwaar tegen de inhoud van de nota van wijziging en adviseert om deze niet bij
de Tweede Kamer der Staten-Generaal in te dienen.

De vice-president van de Raad van State,