Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2020–2021

29 477

Geneesmiddelenbeleid

Nr. 690

BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 18 december 2020
In mijn brief van 9 november 2020 heb ik uw Kamer laten weten dat de
COVID-19-crisis mij noodzaakte de inwerkingtreding van de modernisering van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) met één jaar
uit te stellen.1 Ik zie de modernisering van het GVS als noodzakelijk om
voor arts en patiënt een brede toegang tot verzekerde geneesmiddelen te
waarborgen en om er tegelijkertijd voor te zorgen dat de zorg voor patiënt
én premiebetaler betaalbaar blijft. Ik zet mij volledig in om de modernisering per 1 januari 2023 in werking te laten treden.
Zoals toegezegd schets ik in deze brief mijn verdere plan van aanpak voor
de modernisering van het GVS. Ik herhaal eerst kort wat het GVS biedt,
wat de modernisering inhoudt en waarom dit noodzakelijk is. Ook laat ik
zien wat de GVS-modernisering kan betekenen voor patiënten, artsen,
apothekers en fabrikanten, en wat het effect is op de uitgaven aan
extramurale geneesmiddelen. Vervolgens schets ik hoe het vervolg van
het moderniseringstraject eruitziet. In de gesprekken die ik met partijen
voer hebben zij hun zorgen en bezwaren geuit over de modernisering van
het GVS. Ik neem deze zorgen uiterst serieus en ga hier in het laatste deel
van de brief op in.
In het notaoverleg Geneesmiddelenbeleid/Hulpmiddelenbeleid van
15 oktober 2020 heb ik toegezegd in te gaan op het begrip «medische
noodzaak» en de rol van de voorschrijver.2 Ik verwijs u hiervoor naar
bijlage 1 bij deze brief en ik neem dit onderwerp, zoals toegezegd, mee in
mijn gesprekken met het veld. Ook kom ik in bijlage 1 toe aan de motie
van het lid Jansen (PVV) over de regie van de voorschrijver.3 In mijn brief

1

Kamerstuk 29 477, nr. 684
Kamerstuk 29 477, nr. 685
3
Kamerstuk 29 477, nr. 670
2

kst-29477-690
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2020

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 690

1

van 27 oktober 2020 ben ik al ingegaan op het gedeelte over hulpmiddelen in deze motie.4
GVS: brede voorschrijfkeuze en matiging prijzen geneesmiddelen
Het GVS maakt voor iedereen duidelijk welke extramurale geneesmiddelen in het basispakket zitten en hoe hoog de vergoeding is. Het biedt
artsen en patiënten een breed scala aan geneesmiddelen. Artsen kunnen
zo goed als alle geneesmiddelen voorschrijven aan hun patiënten en deze
worden in de meeste gevallen volledig vergoed.
Het GVS deelt vergelijkbare geneesmiddelen in groepen (of clusters) in,
en geeft daarmee aan welke middelen op populatieniveau onderling
vervangbaar zijn. Elk geneesmiddel in zo’n cluster krijgt een vergoedingslimiet die gebaseerd is op de prijzen van de andere middelen in het
cluster. Vraagt de fabrikant een prijs die hoger is dan de vergoedingslimiet, dan moet de patiënt het verschil zelf betalen. De indeling in
clusters en het stellen van vergoedingslimieten stimuleert prijsconcurrentie tussen fabrikanten en matigt daarmee de prijzen van geneesmiddelen Ook stimuleert het artsen en patiënten om een doelmatig geneesmiddel zonder bijbetaling te kiezen. Unieke geneesmiddelen zitten niet in
een cluster, hebben daarom geen vergoedingslimiet en worden volledig
vergoed.
In het GVS bestaan prijsverschillen tussen identieke of bijna identieke
geneesmiddelen. Sommige geneesmiddelen zijn duurder dan hun
vergelijkbare concurrenten, maar worden op dit moment toch volledig
vergoed. Om prijscompetitie tussen vergelijkbare geneesmiddelen te
bevorderen zou je normaal gesproken bereid moeten zijn om keuzes te
maken tussen producten. Het GVS biedt echter de mogelijkheid om
fabrikanten aan te zetten tot prijsmatiging zonder afbreuk te doen aan de
brede keuzemogelijkheid voor artsen en patiënten. Het GVS garandeert
immers dat iedere werkzame stof die artsen voorschrijven ook wordt
vergoed door zorgverzekeraars, zelfs als deze duurder is dan andere en
vergelijkbare werkzame stoffen. Het GVS zet fabrikanten ertoe aan om
geen hogere prijs te vragen dan die van andere vergelijkbare middelen
vanwege de prikkel dat artsen en patiënten voor een vergelijkbaar
geneesmiddel zonder bijbetaling kiezen. Als het GVS functioneert zoals
het bedoeld is en iedereen daarbij zijn rol speelt, houden we een breed én
betaalbaar verzekerd pakket aan extramurale geneesmiddelen
beschikbaar.
Modernisering GVS: herberekening en vangnet «medische
noodzaak»
De uitgavenbeheersende werking van het GVS is in de loop der jaren
echter afgezwakt: de vergoedingslimieten zijn sinds 1999 nooit opnieuw
vastgesteld terwijl het gemiddelde prijsniveau in de clusters is gedaald
(kader 1). De vergoedingslimieten zijn dus hoger dan nodig is. Het
potentieel van het GVS voor het realiseren van doelmatige en betaalbare
farmaceutische zorg blijft daardoor nu onderbenut, met name voor relatief
dure geneesmiddelen. Hierdoor betalen we vanuit de basisverzekering
relatief veel voor bepaalde geneesmiddelen, met name merkgeneesmiddelen. Fabrikanten van deze middelen ervaren immers minder prikkels om
hun prijzen te laten zakken tot prijsniveaus van vergelijkbare geneesmiddelen. Om deze reden wil ik een periodieke herberekening van de
vergoedingslimieten doorvoeren en het systeem weer toepassen zoals het
bedoeld is.
4

Kamerstuk 29 477, nr. 683

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 690

2

Bovenstaande figuren A, B en C tonen de ontwikkeling door de tijd
van het fictieve GVS-cluster X, met bijvoorbeeld bloeddrukverlagende middelen.
Figuur A laat het cluster zien in 1999, nadat destijds de vergoedingslimieten zijn vastgesteld. Het cluster bevat producten met
eenzelfde werkingsmechanisme en onderscheidt daarbinnen twee
werkzame stoffen. Twee producten bevatten werkzame stof A en de
andere drie werkzame stof B. Voor beide werkzame stoffen is er een
origineel spécialitégeneesmiddel (aangeduid met ‘S’), maar zijn er
ook een of twee generieke producten (‘G’). Beide spécialitégeneesmiddelen hebben een hogere prijs dan de dan geldende
GVS-vergoedingslimiet en hebben dus een bijbetaling. De patiënt
kan een generiek product met dezelfde werkzame stof zonder
bijbetaling gebruiken.
Figuur B laat zien dat 21 jaar later de GVS-vergoedingslimiet niet
geactualiseerd is en dus nog even hoog is. Het cluster bevat nog
altijd twee werkzame stoffen, maar meer generieke producten en alle
producten zijn in prijs gedaald. De prijzen (en dus de vergoeding uit
de basisverzekering) voor de twee spécialitégeneesmiddelen zijn nog
steeds hoger dan die van de generieke geneesmiddelen, maar in
tegenstelling tot in 1999 is geen sprake meer van een bijbetaling.
Aangezien er vergelijkbare producten in het cluster zitten met een
lagere prijs, wordt er dus onnodig veel vanuit de basisverzekering
vergoed voor de relatief dure spécialitégeneesmiddelen.
Figuur C laat zien dat door herberekening de
GVS-vergoedingslimiet daalt. Deze wordt immers geactualiseerd
door alle producten in het cluster tegen recente prijzen mee te
nemen. De twee spécialitégeneesmiddelen kennen na herberekening
opnieuw een bijbetaling voor de patiënt, omdat de prijs hoger is dan
de vergoedingslimiet. Alle generieke geneesmiddelen worden
volledig vergoed. Patiënten die een spécialitégeneesmiddel
gebruiken kunnen waar nodig, onder begeleiding van arts en/of
apotheker, kiezen voor een generiek geneesmiddel zonder bijbetaling. Dit zet de fabrikanten van de relatief dure (spécialité)geneesmiddelen aan om hun prijzen in lijn te brengen met de generieke
geneesmiddelen, zodat patiënten überhaupt geen bijbetaling hoeven
te betalen.
Kader 1. Door herberekening het GVS opnieuw als prijsdempend en
uitgavenbeheersend instrument inzetten.
Ik wil kunnen garanderen dat na de modernisering patiënten toegang
hebben tot een bijbetalingsvrij geneesmiddel. Daarvoor introduceer ik het
vangnet voor «medische noodzaak» dat regelt dat patiënten niet hoeven
bij te betalen als zij om medische redenen een geneesmiddel met
bijbetaling moeten gebruiken.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 690

3

Vanaf 1 januari 2023 hebben patiënten dus altijd toegang tot een
bijbetalingsvrij geneesmiddel: doordat fabrikanten hun producten prijzen
tot op of onder de vergoedingslimiet en er geen bijbetaling is, doordat
arts en patiënt kiezen voor een geneesmiddel zonder bijbetaling, of bij
medische redenen door het vangnet.
Bijbetalingen zijn dus in principe voor iedere patiënt vermijdbaar na
invoering van de modernisering op 1 januari 2023. Voor deze kabinetsperiode (tot en met
31 december 2021) zijn de GVS-bijbetalingen gemaximeerd op € 250 per
patiënt per jaar om stapeling van eigen betalingen voor patiënten te
beperken.
Periodieke herberekening van de vergoedingslimieten en het vangnet
«medische noodzaak» zijn de kernelementen van de modernisering van
het GVS. Ik realiseer me terdege dat de modernisering het nodige kan
vragen van patiënten, artsen, apothekers, zorgverzekeraars, fabrikanten en
ook van partijen die bij de uitvoering betrokken zijn. In het bijzonder
omdat herberekening al jaren niet heeft plaatsgevonden. Ik kom hier later
in deze brief op terug.
Effecten herberekening vergoedingslimieten
In de Kamerbrief van 27 januari 2020 liet mijn ambtsvoorganger op basis
van SFK-analyses zien dat ongeveer 6 miljoen mensen met een bijbetaling
te maken zouden kunnen krijgen in het uiterste scenario.5 Dit is het
scenario waarin fabrikanten na de modernisering hun prijzen niet
verlagen, patiënten niet wisselen naar een geneesmiddel zonder
bijbetaling en toepassing van «medische noodzaak» niet plaatsvindt. SFK
heeft dit jaar verdiepende analyses uitgevoerd en verder inzichtelijk
gemaakt wat de effecten van herberekening op verschillende partijen
zouden kunnen zijn. Het gedrag van fabrikanten, artsen en patiënten op
een verlaging van de vergoedingslimieten kent onzekerheden. Om het
uiterste effect van herberekening verder inzichtelijk te maken, heb ik SFK
gevraagd ook bij deze verdiepende analyses uit te gaan van het uiterste
scenario.6
Effecten op patiënten
De analyses van SFK laten allereerst zien dat voor 350.000 patiënten de
huidige bijbetaling na herberekening komt te vervallen. Deze patiënten
gebruiken dus geneesmiddelen waarvan de vergoedingslimiet na
herberekening juist stijgt.

5
6

Kamerstuk 29 477, nr. 644
In de analyses van SFK zijn de combinatiepreparaten uitgesloten, aangezien ik de rekensystematiek van de vergoedingslimieten voor combinatiepreparaten nog bezie, zoals u verderop in
deze brief kunt lezen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 690

4

Figuur 1. Mogelijke gevolgen voor patiënten met chronische aandoeningen in het
uiterste scenario, waarin fabrikanten hun prijzen niet verlagen naar de nieuwe vergoedingslimieten en zonder toepassing van «medische noodzaak» (bron: SFK).

Indien fabrikanten hun prijzen niet matigen na herberekening ontstaan
bijbetalingen voor patiënten. Ik besef goed dat dit mogelijke vooruitzicht
patiënten raakt en ik wil in het bijzonder oog hebben voor de impact op
bestaande patiënten met chronische aandoeningen. Een nieuwe patiënt
kan namelijk veelal direct starten met een bijbetalingsvrij geneesmiddel.
SFK laat zien dat in het uiterste scenario 3,1 miljoen chronische patiënten
te maken kunnen krijgen met een bijbetaling op één of meer geneesmiddelen (figuur 1). Bij ongeveer 80% van deze patiënten is de totale
bijbetaling maximaal € 50 per jaar. Voor 150.000 chronische patiënten is
dit mogelijk meer dan € 250 per jaar. De helft van de 3,1 miljoen
chronische patiënten heeft een bijbetaling op 1 geneesmiddel, een kwart
op 2 geneesmiddelen en de rest op 3 of meer geneesmiddelen. De
genoemde getallen betreffen het uiterste scenario. Zonder vangnet
«medische noodzaak» zou het dus om 3,1 miljoen chronische patiënten
kunnen gaan, maar met de toepassing van het vangnet vallen deze
uiterste aantallen naar verwachting lager uit. Dit komt doordat sommige
patiënten om medische redenen een middel waarop een bijbetaling komt
moeten blijven gebruiken, en dus niet bijbetalen en ook niet hoeven te
wisselen. In het gunstigste scenario, wanneer alle fabrikanten hun prijzen
verlagen tot op of onder de nieuwe vergoedingslimieten, hoeft geen
enkele patiënt bij te betalen of te wisselen.

Indien prijzen niet dalen en patiënten toch te maken krijgen met een
bijbetaling kunnen zij uiteraard de – meestal bescheiden – bijbetaling voor
hun rekening nemen en het middel blijven gebruiken. Zij kunnen er ook
voor kiezen te wisselen naar een bijbetalingsvrij alternatief. De systematiek van berekening van de vergoedingslimieten zorgt er immers voor
dat er altijd tenminste één geneesmiddel zonder bijbetaling in een
GVS-cluster is. SFK laat zien dat na herberekening in de ruime
meerderheid van de clusters zelfs meer dan één geneesmiddel géén
bijbetaling heeft. Ongeveer 70% van de chronische medicijngebruikers
kan de bijbetaling vermijden door te wisselen naar een geneesmiddel met
dezelfde werkzame stof (figuur 1). Patiënten worden hierbij begeleid door
de apotheker. Ik begrijp dat dit voor patiënten belastend kan zijn. Bij de
overige chronische gebruikers kan de bijbetaling alleen vermeden worden
als de patiënt op voorschrift van de arts wisselt naar een geneesmiddel
met een andere, maar doorgaans qua werkingsmechanisme vergelijkbare
werkzame stof.
Ik wil nogmaals benadrukken dat een patiënt die om medische redenen
alleen een geneesmiddel met bijbetaling kan gebruiken, deze bijbetaling
op grond van het vangnet «medische noodzaak» niet verschuldigd is.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 690

5

Effecten op voorschrijvers en apothekers
Herberekening van het GVS kan eenmalig leiden tot extra medicatiewisselingen. Deze wisselingen blijven uit indien fabrikanten hun prijzen
verlagen en zo bijbetaling voorkomen, of als patiënten ervoor zouden
kiezen om de bijbetaling voor eigen rekening te nemen. SFK laat zien dat
in het uiterste scenario (geen prijsverlagingen door fabrikanten en geen
toepassing van het vangnet «medische noodzaak») potentieel 6 miljoen
medicatiewisselingen zouden moeten plaatsvinden bij chronische
patiënten om de bijbetaling op elk geneesmiddel dat zij gebruiken te
vermijden. Dus als iemand bijvoorbeeld twee middelen gebruikt waarop
in het uiterste scenario een bijbetaling komt, dan is er sprake van mogelijk
twee medicatiewisselingen. Deze aantallen vallen lager uit naar mate
patiënten bereid zijn om de bijbetaling te betalen en dus niet te wisselen.
Als patiënten ervoor kiezen om per geneesmiddel bijbetalingen van
minder dan € 5 per jaar voor eigen rekening te nemen dan resteren er
ongeveer 3,4 miljoen wisselingen die door voorschrijvers en apothekers
uitgevoerd worden. Daarvan betreft het ruim 2,5 miljoen omzettingen
naar een middel met dezelfde werkzame stof en bijna 850.000 wisselingen
naar een middel met een andere (meestal vergelijkbare) werkzame stof.
De data laten ook zien dat 80% van de chronische patiënten een totale
jaarlijkse bijbetaling heeft van minder dan € 50. Dit betekent dat indien
patiënten bereid zouden zijn dat bedrag voor eigen rekening te nemen het
genoemde aantal wisselingen dat voorschrijvers en apothekers uit zouden
moeten voeren fors lager uitvalt. Op dit moment vinden jaarlijks al
gemiddeld 9,6 miljoen medicatiewisselingen plaats. Deze wisselingen
komen voort uit inkoopkeuzes van apotheken en groothandels, en uit het
preferentiebeleid van zorgverzekeraars. Het is op dit moment niet in te
schatten in hoeverre de mogelijke wisselingen door herberekening
bovenop de bestaande wisselingen komen, of dat er sprake zal zijn van
substitutie.
Effecten op fabrikanten
Ik beoog met herberekening voornamelijk fabrikanten van geneesmiddelen met relatief hoge prijzen te bewegen om mee te gaan met de lagere
prijzen van vergelijkbare en vaak generieke geneesmiddelen. SFK laat zien
bij 1 op de 2 spécialitégeneesmiddelen (de originele merkgeneesmiddelen) de vergoedingslimiet na herberekening lager ligt dan de huidige
openbare prijs. Bij de generieke geneesmiddelen betreft dit 1 op de 5
middelen. Na herberekening komt 14% van de totale jaarlijkse omzet van
geclusterde spécialitégeneesmiddelen boven de vergoedingslimiet uit.
Het gaat dan op basis van huidige omzetcijfers om ongeveer € 155
miljoen van € 1,1 miljard aan omzet. Bij generieke geneesmiddelen is dit
ongeveer € 53 miljoen van € 600 miljoen (oftewel 9%) van de jaarlijkse
omzet.
Vervolg modernisering GVS
In de rest van deze brief schets ik het verdere proces van de modernisering en de elementen die nodig zijn om tot zorgvuldige uitvoering op
1 januari 2023 over te kunnen gaan. Ik zie verschillende aandachtspunten
zoals het wisselen van geneesmiddelen, de uitwerking van «medische
noodzaak» in het GVS, het beperken van administratieve lasten, verschillende uitvoeringsvraagstukken, en voorlichting en communicatie. Deze
onderwerpen leven ook bij veldpartijen. Ik wil deze aandachtspunten in
het vervolgtraject zo goed als mogelijk met alle betrokkenen adresseren.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 690

6

Wisselen van geneesmiddelen
Om een bijbetaling te vermijden kunnen patiënten onder begeleiding
wisselen naar een geneesmiddel zonder bijbetaling als fabrikanten hun
prijzen niet verlagen. Ik vind wisselen, binnen bepaalde grenzen, een
aanvaardbaar instrument om fabrikanten aan te zetten tot het matigen van
hun prijzen. Dit dient echter wel op verantwoorde wijze te gebeuren en ik
doe daartoe dan ook een beroep op artsen en apothekers. Ik begrijp dat
dit eenmalig een extra belasting is hoewel er nu ook al veel medicatiewisselingen zijn in de praktijk. Het is voor partijen een gevoelig thema en ik
begrijp dat. Artsen en apothekers hebben bezwaren tegen de herziening
van het GVS geuit. Ik ga dan ook met hen in gesprek over de wijze waarop
deze eenmalige wisselingen op verantwoorde en voor hen uitvoerbare
wijze kunnen plaatsvinden.
Vangnet «medische noodzaak»
Een belangrijk element van de GVS-modernisering is het vangnet
«medische noodzaak». Dit is een systeemverbetering voor patiënten,
omdat patiënten die op dit moment om medische redenen een geneesmiddel met een GVS-bijbetaling gebruiken, deze bijbetaling altijd
verschuldigd zijn. Over de uitwerking en toepassing van het bestaande
begrip «medische noodzaak» in het GVS ben ik reeds in gesprek met
partijen en ik heb ook experts om input gevraagd. De komende maanden
werk ik hieraan verder. Dit betreft onder meer het opstellen van een
inhoudelijk afwegingskader, het maken van afspraken over de verschillende rollen, taken en verantwoordelijkheden van partijen, en juridische
verankering in het Besluit zorgverzekering. Ik heb hierbij oog voor de rol
en de medische verantwoordelijkheid van de arts, de deskundigheid en
inhoudelijke rol van de apotheker en de financiële prikkels en risico’s in de
huidige toepassing van «medische noodzaak» in het preferentiebeleid. Ik
neem in de verdere uitwerking het voortouw, ga op zorgvuldige wijze te
werk en nodig partijen uit voor nauw overleg hierover. Ik heb hierbij twee
doelen: een werkbaar afwegingskader voor betrokken partijen realiseren
en afspraken maken over een prudente en zo min mogelijk belastende
toepassing van «medische noodzaak». Ik borduur hierbij voort op
onderdelen uit het bestuurlijk traject Verantwoord Wisselen, dat helaas
niet tot een akkoord heeft geleid.7 Zo heb ik het College ter Beoordeling
van Geneesmiddelen (CBG) gevraagd een lijst op te stellen van geneesmiddelen en bijbehorende indicaties die bij voorkeur niet gewisseld
zouden mogen worden. Deze lijst vormt, samen met een aanvullend
afwegingskader en eventuele open afwegingsruimte, de basis voor de
toepassing van «medische noodzaak». Dit zal vanaf 1 januari 2023 gelden
voor de brede toepassing van «medische noodzaak», dus zowel voor de
huidige vergoeding van niet-preferente geneesmiddelen van zorgverzekeraars als voor het niet verschuldigd zijn van de GVS-bijbetaling.
Zoals toegezegd streef ik ernaar om het ontwerp van de wijziging van het
Besluit zorgverzekering, die de toepassing van «medische noodzaak» voor
de GVS-bijbetaling mogelijk maakt, voor de zomer van 2021 aan uw
Kamer voor te leggen.
Administratieve lasten
Het invoeren van «medische noodzaak» voor de GVS-bijbetaling heeft
gevolgen voor de uitvoeringspraktijk van artsen, apothekers en zorgverzekeraars en leidt tot administratieve handelingen. Ik wil dit zoveel als
mogelijk beperken en ga hierover met partijen in gesprek. Dit vormt ook
7

Kamerstuk 29 477, nr. 648

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 690

7

een belangrijk onderdeel van de voorbereidingen van de wijziging van het
Besluit zorgverzekering voor de juridische verankering van «medische
noodzaak» en ik zal hierover aan het begin van 2021 een panel van
apothekers, voorschrijvers en zorgverzekeraars organiseren. Met hen wil
ik de administratieve lasten identificeren en kwantificeren, en bespreken
hoe de toepassing van «medische noodzaak» efficiënt en prudent kan
plaatsvinden. Een passende inrichting van de ICT-systemen is hierbij van
belang.
ICT
Om herberekening en de toepassing van «medische noodzaak» succesvol
in de praktijk te laten landen, zijn ICT-aanpassingen noodzakelijk. Ik denk
hierbij onder andere aan juiste en tijdige informatie over prijzen,
bijbetalingen en een toegankelijke toepassing van «medische noodzaak»
voor voorschrijvers en apothekers in hun informatiesystemen. Ik beoog
dat artsen bij het voorschrijven direct zien of middelen bijbetalingsvrij zijn
of een bijbetaling hebben. Op dit moment inventariseer ik welke aanpassingen nodig zijn door te praten met artsen, apothekers en zorgverzekeraars, en met experts op het gebied van ICT-systemen van voorschrijvers
en apothekers.
Geneesmiddelentekorten: clausule «te lage vergoedingslimiet» en
vergoeding bij landelijk tekort
Na herberekening van de vergoedingslimieten is er per cluster altijd
minimaal één geneesmiddel bijbetalingsvrij. De fabrikanten van de
andere, concurrerende geneesmiddelen in het cluster kunnen kiezen hun
prijzen te verlagen tot op of onder de vergoedingslimiet. Het is echter niet
uit te sluiten dat in uitzonderingssituaties de nieuwe, lagere vergoedingslimiet voor een fabrikant te laag is om een geneesmiddel op de
Nederlandse markt te houden of te brengen. Om beschikbaarheidsproblemen voor patiënten als gevolg daarvan te voorkomen, heeft mijn
ambtsvoorganger in de Kamerbrief van 27 januari 2020 aangekondigd een
clausule te overwegen waarop fabrikanten een beroep kunnen doen
indien zij kunnen aantonen dat de vergoedingslimiet te laag is om een
geneesmiddel op de Nederlandse markt te houden of te brengen. Hier
werk ik in 2021 verder aan. Hierbij betrek ik in het bijzonder fabrikanten en
leveranciers. Zoals toegezegd in de Kamerbrief van 26 juni 2020 bezie ik
bij het zoeken naar een structurele aanpak voor het duurzaam houden van
de geneesmiddelenvoorziening aan de zogenoemde «onderkant van de
markt», ook de mogelijke rol van het GVS. Deze rol is overigens altijd
beperkt geweest.8 Ik zal u hierover aan het begin van 2021 verder
informeren.
Het kan voorkomen dat patiënten moeten wisselen naar een geneesmiddel met een bijbetaling, omdat er een landelijk tekort is aan het
bijbetalingsvrije middel dat zij gebruiken. Ik vind het onwenselijk dat
patiënten de bijbetaling in deze situatie verschuldigd zijn. Het
uitgangspunt is immers dat patiënten geen financiële consequenties
moeten ondervinden van beschikbaarheidsproblemen. De komende
maanden zet ik er daarom op in te bezien wat juridisch en in de praktijk
nodig is om te regelen dat patiënten, bij het moeten uitwijken naar een
ander geneesmiddel wegens landelijke beschikbaarheidsproblemen, geen
GVS-bijbetaling verschuldigd zijn. Op dit moment kunnen zorgverzekeraars in zo’n situatie namelijk de GVS-bijbetaling niet kwijtschelden en dat
vind ik ongewenst. Binnen het preferentiebeleid vergoeden zorgverzekeraars in een dergelijke situatie al wel duurdere geneesmiddelen. Ik
8

Kamerstuk 29 477, nr. 657

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 690

8

bespreek dit onder andere met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), apothekers en zorgverzekeraars.
Combinatiepreparaten en spookclusters
Mijn ambtsvoorganger heeft aangekondigd de rekensystematiek van
combinatiepreparaten te willen bezien. Combinatiepreparaten zijn
geneesmiddelen met twee of meer werkzame stoffen. Op dit moment
worden de vergoedingslimieten van deze middelen op een andere manier
berekend dan de limieten van geneesmiddelen met maar één werkzame
stof. Hierdoor is na herberekening niet altijd een combinatiepreparaat
beschikbaar zonder bijbetaling. Patiënten zouden daardoor niet altijd
kunnen kiezen voor een bijbetalingsvrij alternatief, ook niet door te
wisselen. Ik onderzoek daarom de mogelijkheden om de rekenmethode
van combinatiepreparaten in lijn te brengen met die van de rest van de
middelen. Hiervoor is het allereerst nodig de combinatiepreparaten te
clusteren in het GVS, zoals dat met andere geneesmiddelen ook gebeurt.
Voor deze nieuwe clusters kunnen dan nieuwe vergoedingslimieten
worden bepaald. Zorginstituut Nederland onderzoekt op dit moment op
mijn verzoek welke combinatiepreparaten in het GVS onderling
vervangbaar zijn en dus geclusterd kunnen worden en consulteert daartoe
de partijen. Ik ga de komende periode in samenwerking met Farmatec
(CIBG), de instantie die de vergoedingslimieten berekent, de mogelijkheden tot het aanpassen van de rekensystematiek voor de vergoedingslimieten van combinatiepreparaten verder bekijken. Een dergelijke
aanpassing vergt in elk geval een aanpassing van de Regeling zorgverzekering per ministeriële regeling.
Het GVS kent op dit moment zogenaamde spookclusters. Dit zijn clusters
met daarin nog maar één enkel product, soms met bijbetaling. Deze
clusters zijn ontstaan doordat bepaalde producten in de loop van de tijd
van de markt zijn gegaan. Van een cluster met onderling vervangbare
geneesmiddelen is dan feitelijk geen sprake meer. Het betekent in
specifieke gevallen dat patiënten moeten bijbetalen, zonder dat zij kunnen
uitwijken naar een bijbetalingsvrij alternatief. Het Zorginstituut onderzoekt
op mijn verzoek de mogelijkheid om geneesmiddelen in spookclusters te
clusteren met andere middelen uit het GVS.
Daarnaast overweeg ik geneesmiddelen die niet clusterbaar zijn op Bijlage
1B van de Regeling zorgverzekering te plaatsen, zodat voor deze middelen
geen vergoedingslimiet meer zal gelden en de bijbetaling voor patiënten
dus vervalt.
Efficiënte inzet beoordelingscapaciteit Zorginstituut
Een ander onderdeel van de GVS-modernisering is het bezien of het
Zorginstituut de beoordelingscapaciteit efficiënter kan inzetten. Mijn
ambtsvoorganger heeft uw Kamer in de brief van januari 2020 laten weten
dat uit eerdere analyses en gesprekken met het Zorginstituut blijkt dat
verdere optimalisering van de inzet van de beoordelingscapaciteit binnen
het GVS slechts beperkt mogelijk is binnen de huidige wettelijke kaders
van de extramurale farmaceutische zorg.9 Op dit moment verkent het
Zorginstituut in hoeverre een beperkte verbeterslag vorm te geven is.
Communicatie en voorlichting
De modernisering van het GVS zal over twee jaar in werking treden. Ik
besef dat de modernisering aanvankelijk tot extra gesprekken leidt in de
spreekkamer van de arts, aan de balie in de apotheek of bij de klanten9

Kamerstuk 29 477, nr. 644

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 690

9

service van de zorgverzekeraar, in het bijzonder over bijbetalingen, de
mogelijkheid tot wisselen en de toepassing van «medische noodzaak».
Het is belangrijk dat patiënten goed en uniform geïnformeerd worden. Het
is vervolgens voor artsen en apothekers van belang om de juiste
informatie tot hun beschikking te hebben om zorgvuldig met patiënten in
gesprek te gaan. Deze partijen hebben mij aangegeven dat duidelijkheid
voor patiënten van groot belang is. Dit geldt ook voor zorgverzekeraars
die vragen krijgen van verzekerden. Ik vind het dan ook belangrijk dat
patiëntenorganisaties, voorschrijvers, apothekers en zorgverzekeraars
eenduidig communiceren. Ik zie tijdige en duidelijke communicatie als
essentieel voor een goed verloop en goede uitvoering van de modernisering. Met het opzetten van communicatie en voorlichting start ik vanaf
het jaar 2022. Ik pak dit samen met alle genoemde partijen op. Zij weten
het beste welke informatiepatiënten en verzekerden op welke wijze nodig
hebben.
Ook voor fabrikanten en leveranciers is tijdige informatie over de nieuwe
vergoedingslimieten van belang. Op dit moment heb ik nog geen
peildatum gekozen voor de herberekening. Het wijzigen van deze
peildatum vergt een aanpassing van de Regeling zorgverzekering per
ministeriële regeling. Ik ben voornemens om aan alle betrokken partijen
uiterlijk in september 2022 de nieuwe vergoedingslimieten kenbaar te
maken. Dit stelt hen in de gelegenheid om bijtijds te anticiperen op de
modernisering.
Continue consultatie veld- en marktpartijen
Binnen de modernisering doe ik een beroep op alle partijen om het
systeem en de uitgavenbeheersende werking van het GVS te verbeteren
in het belang van de toegankelijkheid en betaalbaarheid van farmaceutische zorg. De modernisering raakt ieders belangen en daarom hecht ik
veel waarde aan een zorgvuldig proces in samenwerking met de
betrokken partijen. In het vervolgtraject van de GVS-modernisering blijf ik
dan ook in gesprek met partijen om input, expertise en standpunten op te
halen. Ik ga dit regelmatig en per deelonderwerp doen.
Aandacht voor zorgen partijen
In de gesprekken die ik tot nu toe heb gevoerd, uiten partijen hun zorgen
en bezwaren over het nut, de noodzaak en de uitvoeringsgevolgen van de
GVS-modernisering. Ik neem deze zorgen uiterst serieus. Ik waardeer de
inhoudelijke inbreng van partijen en vind die noodzakelijk om tot een
goede invulling van de modernisering te komen. Ik blijf zoals gezegd met
het veld in gesprek. Ook heb ik, in reactie op mijn brief over het uitstel van
de GVS-modernisering, een gezamenlijke brief ontvangen van de
verenigingen van huisartsen (NHG en LHV), medisch specialisten (FMS)
en apothekers (KNMP, NVZA, NAPCO en ASKA), waarin zij mij vragen de
modernisering niet door te zetten. Zij geven onder andere aan te
verwachten dat de beoogde besparing met de GVS-modernisering niet
gehaald zal worden. Ook uiten zij bezwaren tegen het ontstaan van
bijbetalingen, het moeten wisselen van geneesmiddelen, en de
toepassing van het vangnet «medische noodzaak» voor de
GVS-bijbetaling. De genoemde partijen hebben van mij een schriftelijk
antwoord ontvangen en ik ben inmiddels met hen in gesprek gegaan.
Tot slot
Ik wil nogmaals benadrukken dat ik de modernisering van het GVS als
noodzakelijk en haalbaar zie om artsen en patiënten een breed palet aan
geneesmiddelen te blijven bieden zonder dat we méér betalen dan nodig

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 690

10

is voor geneesmiddelen. Binnen bepaalde grenzen vind ik wisselen van
geneesmiddelen daartoe een aanvaardbaar instrument, gelijktijdig
realiseer ik me dat dit het nodige vraagt van patiënten, artsen en
apothekers. Met de modernisering vul ik de taakstelling in van structureel
€ 140 miljoen uit het regeerakkoord. Ook zorg ik met de modernisering
voor een systeemverbetering, waardoor patiënten altijd toegang hebben
tot een geneesmiddel zonder bijbetaling vanaf 1 januari 2023. Met het jaar
uitstel zorg ik ervoor dat de modernisering op zorgvuldige wijze en in
samenwerking met het veld uitgewerkt en voorbereid kan worden. Ik
streef ernaar uw Kamer voor de zomer van 2021 een nieuwe voortgangsbrief te sturen.
De Minister voor Medische Zorg en Sport,
T. van Ark

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 690

11

Bijlage 1.

Medische noodzaak in het preferentiebeleid
Preferentiebeleid zorgverzekeraars
Wanneer meer geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof beschikbaar
zijn, kunnen zorgverzekeraars zelf bepalen welk variant zij vergoeden. Dit
is het preferentiebeleid. Zorgverzekeraars kiezen er dan bijvoorbeeld voor
om alleen de lager geprijsde generieke versie van een bepaald geneesmiddel aan te wijzen en daarmee te vergoeden (het preferente middel).
Het vaak duurdere merkgeneesmiddel vergoeden zij dan niet (het
niet-preferente middel van de zorgverzekeraar).
Medische noodzaak
Soms is het gebruik van het door de zorgverzekeraar aangewezen
geneesmiddel (het preferente geneesmiddel) voor een specifieke patiënt
niet medisch verantwoord. Bijvoorbeeld omdat een patiënt overgevoelig
is voor een bepaalde hulpstof. Artsen maken dit duidelijk door «medische
noodzaak» op het recept te schrijven. De apotheker dient dan het
voorgeschreven product aan de patiënt te verstrekken, ook als dit het
niet-preferente product van de zorgverzekeraar is. De apotheker kan
overleggen met arts en patiënt als zij vanuit haar rol en expertise
alternatieven kan aandragen ter heroverweging van «medische
noodzaak». Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als er ook een generiek
product zonder hulpstof beschikbaar is. Meestal vinden zij op deze manier
een passende oplossing voor de patiënt. De arts heeft hierin het laatste
woord.
Vergoeding bij medische noodzaak
Zorgverzekeraars beslissen over de vergoeding van geneesmiddelen. Het
verstrekken van een geneesmiddel door een apotheker aan een patiënt op
grond van «medische noodzaak» betekent niet per definitie dat de
zorgverzekeraar het geneesmiddel vergoedt. Hierbij spelen de polisvoorwaarden een rol. Daarin kan bijvoorbeeld staan dat «medische noodzaak»
op een bepaalde manier gemotiveerd moet worden voordat de zorgverzekeraar overgaat tot vergoeding. De zorgverzekeraar kan de toepassing van
«medische noodzaak» dan wel controleren, maar zal met inhoudelijke
argumenten of met een second opinion moeten komen om het voorgeschreven geneesmiddel niet te vergoeden. Wanneer de polisvoorwaarden
geen uitsluitsel bieden, zal de zorgverzekeraar het recept met «medische
noodzaak» in beginsel respecteren en het middel vergoeden alsof het wel
was aangewezen.
De arts besluit dus of er «medische noodzaak» is om een specifiek
geneesmiddel voor te schrijven. Als een apotheker dit op een recept
aantreft, moet die het voorgeschreven middel verstrekken. De arts gaat
echter niet over de vergoeding. Dat is bepaald in de relatie tussen
verzekeraar en verzekerde en vastgelegd in de polisvoorwaarden. Deze
invulling is in lijn met de reactie van mijn voorganger Minister Schippers
op de motie van het lid Van Gerven (SP) uit 2013, met de antwoorden op
Kamervragen van de leden Leijten en Van Gerven (SP) uit 2015 en met
mijn uitspraken tijdens het notaoverleg Geneesmiddelenbeleid/
Hulpmiddelenbeleid van 15 oktober 2020.10 , 11 , 12 , 13

10

Handelingen II 2012/13, nr. 96
Kamerstuk 29 477, nr. 250
12
Aanhangsel Handelingen II 2014/15, nr. 2870
13
Kamerstuk 29 477, nr. 685
11

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 690

12