De tenuitvoerlegging van de
tbs-maatregel in FPK de Beuken
Inspectierapport
Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de
tbs-maatregel in FPK de Beuken
Inspectierapport
Doorlichting

Maart 2012

2

| De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

Colofon
Afzendgegevens

Inspectie voor de
Sanctietoepassing
Kalvermarkt 53
2511 CB Den Haag
Postbus 20301
2500 EH Den Haag
www.ist.nl

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken |

3

Inhoudsopgave

4

| De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

Voorwoord
Samenvatting

6
8

1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7

Inleiding
Aanleiding en doel
Reikwijdte van de doorlichting
Toetsingskader
Opzet
Objectbeschrijving
Recent onderzoek
Leeswijzer

12
13
13
13
15
15
17
17

2
2.1
2.2
2.3

Rechtspositie
Verlenging van de tbs met verpleging
Longstay-plaatsing
Conclusie

18
19
19
20

3
3.1
3.2
3.3
3.4

Interne Veiligheid
Interne veiligheidsvoorzieningen
Bestrijding onderlinge agressie
Bestrijding drugsgebruik
Conclusie

22
23
25
27
29

4
4.1
4.2
4.3

Maatschappijbeveiliging
30
Materiële beveiliging tegen ontvluchtingen
31
Geleidelijke en gecontroleerde terugkeer naar de maatschappij 32
Conclusie
36

5

Slotbeschouwing

38

Bijlage 1 Oordeel
Bijlage 2 Aanbevelingen
Bijlage 3 Afkortingen
Bijlage 4 Bronnen
Bijlage 5 Inspectieprogramma
Bijlage 6 Geografische ligging

42
44
46
48
50
52

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken |

5

Voorwoord

6

| De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

De Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) heeft in januari 2012 een
doorlichting uitgevoerd op de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel
in FPK de Beuken (voorheen Hoeve Boschoord). FPK de Beuken is een
forensisch psychiatrische kliniek in Boschoord die deel uitmaakt van
de Stichting Trajectum. Deze gesloten, beveiligde kliniek is een
niet-justitiële particuliere inrichting die onder meer de tbs-maatregel
ten uitvoer legt.
De Inspectie is in hoge mate tevreden over de tenuitvoerlegging van de
tbs-maatregel in FPK de Beuken. De Inspectie ziet een zestal verbeterpunten op de veiligheidsaspecten, zoals het voorzien in een detectie- en
bagagescan bij de toegangcontrole van de kliniek.
M.P. Tummers
wnd. hoofdinspecteur

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken |

7

Samenvatting

8

| De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

De ISt heeft in januari 2012 FPK de Beuken, de gesloten beveiligde
kliniek van Trajectum, doorgelicht op basis van het toetsingskader voor
de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in fpk’s van juli 2011.
Trajectum is ontstaan uit een fusie tussen Hoeve Boschoord en de
Hanzeborg, en biedt in verschillende organisatieonderdelen behandeling en begeleiding aan cliënten met een licht verstandelijke beperking
en onbegrepen, risicovol gedrag.
Het doel van de doorlichting is vast te stellen hoe het in de inrichting is
gesteld met de externe rechtspositie van tbs-gestelden, de interne
veiligheid en de maatschappijbeveiliging. De ISt betrekt normaliter die
aspecten van personeel en organisatie bij haar onderzoek welke met
veiligheid en rechtspositie samenhangen. Vanwege het feit dat in dit
onderzoek het onderdeel rechtspositie beperkt is getoetst worden de
aspecten van personele en organisatorische aard slechts zijdelings aan
de orde gesteld. De ISt beschouwt bij haar beoordeling drie dimensies:
uitvoering, beleid en check op de uitvoering.
De Inspectie is in hoge mate tevreden over de tenuitvoerlegging van de
tbs-maatregel in FPK de Beuken. Zij heeft een moderne en goed
onderhouden organisatie aangetroffen, die de zorg voor cliënten en
medewerkers hoog in het vaandel heeft staan. De organisatie stelt zich
tot doel de aan hen toevertrouwde cliënten een last resort te bieden, en
stelt zich actief op om ook een zwaardere doelgroep binnen boord te
kunnen houden. De discussie daarover is momenteel nog gaande.
Medewerkers zijn gemotiveerd en trots op hun werk. Het personeelsbestand is op orde. Er wordt gewerkt met een flexpool met flexibel
inzetbare medewerkers, om de continuïteit van de dienstverlening te
kunnen waarborgen. Deze medewerkers worden vroegtijdig geschoold
en bij een openvallende vacature gelden ze als een interne kandidaat.
Een mogelijk tekort aan psychologen vult de organisatie zelf aan door
het aanbieden van een interne opleiding.
De protocollen en instructies zijn alle actueel, de evaluatie van processen is goed geregeld. Alle processen en protocollen zijn digitaal
beschikbaar voor de medewerkers op het geautomatiseerde interne
documentatiesysteem.

Rechtspositie
De Inspectie heeft de rechtspositie alleen getoetst aan het criterium
verlenging van de tbs met verpleging. Vanwege het feit dat FPK de
Beuken recent geen aanvragen voor een longstay-plaatsing heeft
ingediend, kan de ISt zich geen oordeel vormen over het criterium
longstay-plaatsing.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken |

9

Over het criterium verlenging van de tbs met verpleging is de ISt
tevreden. Het secretariaat checkt de uitvoering van de verlengingsaanvragen en herinnert, waar nodig, de behandelverantwoordelijken aan
de termijnen.

Interne veiligheid
Het aspect interne veiligheid is uitgewerkt in drie criteria. Op het
criterium interne veiligheidsvoorzieningen voldoet de inrichting
overwegend aan de gestelde eisen. De Inspectie constateert dat de
veiligheidsvoorzieningen in orde zijn, de inrichting dient nog wel een
actuele RI&E te realiseren. Ook vraagt de Inspectie hernieuwde aandacht voor het protocol gebruik mobiele telefoons voor personeelsleden. Dit vanwege het feit dat in de praktijk versoepelingen in het
gebruik geconstateerd zijn.
Op het criterium bestrijding onderlinge agressie voldoet de inrichting
overwegend aan de gestelde eisen. De Inspectie concludeert dat de
inrichting gedegen is in het tegengaan van agressie, medewerkers zijn
daartoe goed opgeleid en onderhouden hun vaardigheden met
regelmaat. Daarnaast signaleert de Beuken tijdig kwetsbare plekken
voor agressie, en neemt daartoe haar maatregelen. Ook op het criterium
bestrijding drugsgebruik voldoet de Beuken aan de gestelde eisen. De
fpk stelt zich actief op in de bestrijding van drugsgebruik, alleen dient
de inrichting de uitvoering van de kamercontroles consequenter op alle
afdelingen uit te voeren.

Maatschappijbeveiliging
Het aspect maatschappijbeveiliging is uitgewerkt in twee criteria,
materiële beveiliging tegen ontvluchtingen en geleidelijke en gecontroleerde terugkeer naar de maatschappij.
De Inspectie is op nagenoeg alle punten tevreden over het criterium
materiële beveiliging. De Inspectie heeft met betrekking tot de
maatschappijbeveiliging oog voor het gegeven dat de (buiten)beveiliging en leefbaarheid voor deze specifieke doelgroep in balans dienen te
zijn. Zo kent de fpk geen buitenbeveiliging in de vorm van hekken met
elektronica. Het gebouw vormt zelf door middel van hoge gevels de
contouren. De Inspectie is echter kritisch op het ontbreken van
detectie- en bagagescans. De organisatie onderkent zelf dat het
ontbreken daarvan een kwetsbaar punt is, zeker gelet op de zwaardere
doelgroep die de fpk de laatste tijd steeds meer in huis heeft. De
inrichting heeft inmiddels voorstellen ontwikkeld om in 2012 en 2013
haar veiligheidsbeleid aan te scherpen.
Het criterium geleidelijke terugkeer naar de maatschappij voldoet
volledig aan de verwachtingen van de Inspectie. De aanvragen voor

10 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

verlof en de daadwerkelijke verlofuitvoering zijn conform de daaraan
gestelde eisen.

Hieronder staat een overzicht van de belangrijkste aanbevelingen.
Zie bijlage 2 voor een overzicht van alle aanbevelingen.

Aanbevelingen
De ISt beveelt FPK de Beuken het volgende aan:
a. Blijf alert op de risico’s die gepaard gaan met het huidige systeem van
toegangscontrole.
b. Realiseer binnen afzienbare tijd een verscherpt systeem van
toegangscontrole.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken |

11

1
Inleiding

12 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

1.1 Aanleiding en doel
Aanleiding
De Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) houdt toezicht op de
sanctietoepassing in Nederland. Zij doet dit onder meer door forensisch
psychiatrische centra (fpc’s) en forensisch psychiatrische klinieken
(fpk’s) met een zekere regelmaat op hun functioneren te beschouwen.
Dit zijn zowel de justitiële inrichtingen, te onderscheiden in particuliere
en rijksinrichtingen, als de niet-justitiële inrichtingen. FPK de Beuken
is, als onderdeel van stichting Trajectum, een niet-justitiële particuliere
inrichting.

Doel
Het doel van de doorlichting is te bezien hoe het in FPK de Beuken
gesteld is met de rechtspositie van tbs-gestelden, de veiligheid en de
daarmee samenhangende aspecten van personeel en organisatie. Aan
de hand van haar oordeel doet de ISt verbetervoorstellen in de vorm van
aanbevelingen.

1.2 Reikwijdte van de doorlichting
Trajectum is ontstaan door de samenwerking tussen Hanzeborg en
Hoeve Boschoord, die per 1 januari 2012 resulteerde in een volledige
fusie.
De organisatieonderdelen van Trajectum bevinden zich op diverse
locaties en kennen ieder een specifiek zorgaanbod. FPK de Beuken is de
gesloten, beveiligde kliniek in Boschoord. Deze doorlichting heeft zich
tot die locatie beperkt.

1.3 Toetsingskader
De Inspectie heeft voor deze doorlichting van FPK de Beuken het
toetsingskader dat zij normaliter hanteert voor de justitiële fpc’s
aangepast. Dat heeft met het volgende te maken. Het toezicht van de ISt
vindt zijn basis in de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) en de bijbehorende regelgeving. De Bvt is niet overal waar
tbs-gestelden verpleegd worden in dezelfde mate van toepassing. Bij de
niet-justitiële particuliere inrichtingen, waaronder FPK de Beuken,
geldt de Bvt alleen waar het de externe rechtspositie van tbs-gestelden
betreft. Het gaat daarbij concreet om de verlenging van de tbs-maatregel, de (aanvraag van een) longstay-plaatsing en de uitvoering van het

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken |

13

verlof. Deze doorlichting zal daarom wat betreft het aspect rechtspositie
(hoofdstuk 2) alleen de verlenging van de tbs-maatregel en de longstayplaatsing toetsen. De verlofverlening zal in het kader van de maatschappijbeveiliging (hoofdstuk 4) aan de orde komen.
Voor wat betreft de interne rechtspositie van tbs-gestelden is in de
niet-justitiële, particuliere inrichtingen de wet Bijzondere Opnemingen
Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) van toepassing. De Inspectie voor
de Gezondheidszorg (IGZ) toetst de uitvoering van die wet.
De ISt beziet verder in deze doorlichting of de interne veiligheid van
tbs-gestelden en personeelsleden gewaarborgd is.
De ISt betrekt normaliter die aspecten van personeel en organisatie bij
haar onderzoek welke met veiligheid en rechtspositie samenhangen.
Vanwege het feit dat in dit onderzoek het onderdeel rechtspositie
slechts beperkt wordt getoetst, zullen deze aspecten van personele en
organisatorische aard zijdelings aan de orde worden gesteld.
Het toetsingskader voor dit onderzoek is gebaseerd op (inter-) nationale
wet- en regelgeving1 en is een afgeleide van het standaardtoetsingskader
welke voor de justitiële (particuliere) fpc’s wordt gebruikt. Het toetsingskader omvat de aspecten:
• rechtspositie van tbs-gestelden;
• interne veiligheid;
• maatschappijbeveiliging
Genoemde aspecten zijn opgedeeld in criteria. De ISt komt aan de hand
van die criteria tot een oordeel op de drie dimensies uitvoering, beleid
en een check op de uitvoering:
• Bij de dimensie uitvoering stelt de ISt vast in hoeverre de uitvoering
voldoet.
• Bij de dimensie beleid beziet de ISt of in de inrichting ten aanzien van
een te toetsen criterium (vastgelegd) beleid beschikbaar is dat voldoet
aan geldende wet- en regelgeving.
• Bij de dimensie check op de uitvoering gaat de ISt na in hoeverre op
handelingsniveau de juiste uitvoering van het beleid is zeker gesteld.

1

Zie voor het volledige toetsingskader de ISt website (www.ist.nl), waar het als bijlage
bij het inspectierapport is gevoegd.

14 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

De ISt geeft haar oordeel per criterium op de dimensies uitvoering, beleid
en check op de uitvoering weer in de volgende vier waarderingen:
Voldoet niet aan de relevante normen en verwachtingen.
Voldoet in beperkte mate aan de relevante normen en verwachtingen.
Voldoet overwegend maar niet volledig aan de relevante normen en verwachtingen.
Voldoet aan de relevante normen en verwachtingen. Strekt tot voorbeeld voor andere inrichtingen.

In bijlage 1 staan alle oordelen op de toetsingscriteria bij elkaar.

1.4 Opzet
Methode
Ten behoeve van een doorlichting verzamelt de ISt feitelijke gegevens
door documentonderzoek, observaties in de inrichting en interviews
met betrokkenen bij de inrichting. Daartoe is het toetsingskader dat de
ISt hanteert, uitgewerkt in een aantal gestructureerde vragen- en
checklijsten. De gegevens die de ISt hiermee verzamelt, worden
vervolgens afgezet tegen de normen en verwachtingen in het toetsingskader en leiden tot een beoordeling van de te toetsen criteria.
De doorlichting van FPK de Beuken is uitgevoerd door twee inspecteurs
gedurende twee dagen. Zie bijlage 5 voor het volledige inspectieprogramma van de doorlichting.

Tijdpad
Op 5 december 2011 heeft de ISt de doorlichting aangekondigd. De
doorlichting is op 11 en 12 januari 2012 uitgevoerd. De directie heeft op 9
februari 2012 de conceptversie van het inspectierapport voor wederhoor
op de feitelijke bevindingen voorgelegd gekregen. De ISt heeft de
wederhoorreactie op 22 februari 2012 ontvangen. Op 29 februari 2012
heeft de waarnemend hoofdinspecteur het inspectierapport vastgesteld
en aangeboden aan de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie.

1.5 Objectbeschrijving
Trajectum is ontstaan door de samenwerking tussen Hanzeborg en
Hoeve Boschoord. Sinds 1 januari 2012 zijn beide instellingen gefuseerd.
De organisatie is gespecialiseerd in de behandeling en begeleiding van
mensen met een licht verstandelijke beperking en onbegrepen,
risicovol gedrag (SGLVG).

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken |

15

De cliënten2 van Trajectum verblijven op diverse titels, al dan niet met
een forensische achtergrond, in de verschillende organisatieonderdelen. De organisatieonderdelen bevinden zich op diverse locaties en
kennen ieder een specifiek zorgaanbod. Trajectum kent geen uitsluitingscriteria, iedereen die tot de doelgroep behoort, kan worden
opgenomen. Trajectum vervult daarmee een last resort functie.
FPK de Beuken is de gesloten, beveiligde kliniek in Boschoord. De
meeste cliënten verblijven op de titel van een tbs- of pij3- maatregel.
Ook cliënten met een voorwaardelijke veroordeling (met als voorwaarde opname in een gesloten behandelsetting) of cliënten met een
rechterlijke machtiging (vanwege gevaar voor zichzelf of anderen)
worden opgenomen.
De Beuken telt 86 gesloten plaatsen, verdeeld over 11 afdelingen4. Op
het moment van de doorlichting werden 41 plaatsen bezet door
tbs-gestelden. Vijf cliënten verbleven op de titel tbs met voorwaarden
en 8 cliënten hadden een pij-maatregel.
De Inspectie heeft zich bij dit onderzoek alleen op de verblijvenden met
een tbs-titel gericht.
FPK de Beuken werkt met gespecialiseerde behandelprogramma’s voor
de verschillende cliëntgroepen. Tijdens de behandeling wordt stapsgewijs toegewerkt naar meer vrijheid en verantwoordelijkheid, waarna
binnen en buiten Trajectum kan worden doorgeplaatst.
De fusie met de Hanzeborg, maakt de doorstroommogelijkheden in
aansluiting op de intramurale behandeling in de Beuken optimaal.
Echter tijdens deze doorlichting kreeg de Inspectie verschillende keren
het signaal dat de doorstroom vanuit de Beuken naar de naastgelegen
instelling ‘t Wold juist de laatste tijd wat onder druk is komen te staan.
De Beuken maakt om die reden dan ook regelmatig gebruik van de
andere organisatieonderdelen om haar cliënten door te plaatsen.
Ook vernam de Inspectie van de kliniek het volgende signaal. Nu het
aanbod van tbs-gestelden de laatste tijd drastisch terugloopt, vindt de
kliniek het pijnlijk te moeten constateren dat (om logistieke en
financiële redenen) de specifieke doelgroep van Trajectum over de
2

3
4

Trajectum hanteert het begrip cliënten voor al haar bewoners, onafhankelijk van de
titel waarop zij verblijven. De ISt onderzoekt slechts de positie van de tbs-gestelden.
Voor de leesbaarheid is zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij de in de kliniek
gebruikte terminologie.
Pij-maatregel is een maatregel tot plaatsing in een inrichting voor jeugdigen.
De Beuken heeft 9 afdelingen met elk 8 cliënten, 1 afdeling met 9 cliënten en 1
afdeling met 5 cliënten.

16 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

andere klinieken wordt verspreid, terwijl de Beuken nu juist veel
expertise voor deze doelgroep heeft opgebouwd.
Een ander lastig punt vormen de cliënten met een tbs met voorwaarden.
Daarvan is de behandelduur gemaximeerd op vier jaar, die dan vaak
onvoldoende is om de behandeling adequaat af te ronden. Na afloop
van de tbs met voorwaarden is er nagenoeg geen beveiligingskader
meer, met gevaar voor recidives.

1.6 Recent onderzoek
In 2005 heeft de ISt Hoeve Boschoord bezocht in het kader van het
themaonderzoek ‘Verlofbeleidskader TBS”.
In het kader van het reguliere brandveiligheidsonderzoek zal de fpk op
22 februari 2012 tevens bezocht worden door enkele andere
inspectiediensten.

1.7 Leeswijzer
De navolgende hoofdstukken behandelen elk een aspect uit het
toetsingskader. Elke paragraaf opent met de standaardomschrijving van
het toegepaste criterium uit het toetsingskader. Hierop volgen de
bevindingen, het oordeel en eventuele aanbevelingen. Elk hoofdstuk
besluit met een conclusie over de bevindingen. Het laatste hoofdstuk
geeft een slotbeschouwing over het geheel van bevindingen.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken |

17

2
Rechtspositie

18 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

Dit hoofdstuk gaat aan de hand van twee criteria uit het toetsingkader
in op de vraag hoe het gesteld is met de rechtspositie van de tbs-gestelden. Zoals in de inleiding is aangegeven betreft het de criteria die
betrekking hebben op de externe rechtspositie. Elke paragraaf opent
met een standaardtekst die kort de maatstaf beschrijft die de Inspectie
hanteert. Daarna volgen haar bevindingen, oordeel en eventuele
verbetervoorstellen in de vorm van aanbevelingen. Het hoofdstuk sluit
af met een conclusie over de externe rechtspositie.

2.1 Verlenging van de tbs met verpleging
Criterium
De wettelijke termijnen waarbinnen het hoofd van de inrichting de
minister een advies stuurt over de wenselijkheid en de termijn van
verlenging worden gehaald. De inrichting heeft werkprocessen
ingericht om tijdig te kunnen adviseren over de verlenging of (voorwaardelijke) beëindiging van de tbs. Periodiek evalueert de fpk de
uitvoering van de adviesfunctie betreffende de tbs-verlenging. Zo nodig
stelt men de procedures en werkprocessen bij.

Bevindingen
Het secretariaat houdt in FPK de Beuken overzichten bij van de termijnen waarop verlengingsadviezen moeten worden ingediend. De
Inspectie heeft deze overzichten kunnen inzien en geen onvolkomenheden geconstateerd. Het secretariaat rappelleert de behandelverantwoordelijken indien nodig. De directie is tevreden over de manier
waarop dit systeem functioneert. Er zijn geen achterstanden of
problemen.
Verlenging tbs

Oordeel

Uitvoering

De uitvoering, het beleid en de check op de uitvoering voldoen volledig.

Beleid

2.2 Longstay-plaatsing

Check

Criterium
Bij de voorbereiding van een aanvraag voor een longstay-plaatsing
worden de landelijke criteria en procedures gehanteerd. De inrichting
heeft hiertoe interne werkprocessen ingericht. De uitvoering van deze
procedure wordt regelmatig geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 19

Bevindingen
FPK de Beuken doet zelden of nooit een aanvraag voor een longstayplaatsing voor tbs-gestelden. Dat heeft onder andere te maken met het
feit dat de kliniek een last resort-functie vervult voor haar populatie.
Trajectum beschikt zelf over verschillende in- en externe
uitstroommogelijkheden.
Longstay

Oordeel
Vanwege het feit dat FPK de Beuken recent geen aanvragen voor een
longstay-plaatsing heeft ingediend, kan de ISt zich over dit onderdeel
geen oordeel vormen.

2.3 Conclusie
De Inspectie geeft voor het aspect rechtspositie alleen een oordeel over
de verlenging van de tbs met verpleging. Hierover is de ISt tevreden. Het
secretariaat checkt de uitvoering van de verlengingsaanvragen en
herinnert waar nodig de behandelverantwoordelijken aan de termijnen.

20 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 21

3
Interne Veiligheid

22 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

Dit hoofdstuk gaat aan de hand van een drietal criteria uit het toetsingkader in op de interne veiligheid in FPK de Beuken. Elke paragraaf opent
met een standaardtekst die kort de maatstaf beschrijft die de Inspectie
hanteert. Daarna volgen haar bevindingen, oordeel en eventuele
verbetervoorstellen in de vorm van aanbevelingen. Het hoofdstuk sluit
af met een conclusie over de interne veiligheid.

3.1 Interne veiligheidsvoorzieningen
Criterium
De interne veiligheidsvoorzieningen voldoen aan de geldende eisen. De
inrichting beschikt over vastgelegd veiligheidsbeleid ter beheersing van
calamiteiten. Het beleid wordt toegepast en stelselmatig gecontroleerd,
geëvalueerd en zonodig bijgesteld.

Bevindingen
FPK de Beuken werkt conform de gangbare normen voor bedrijfshulpverlening (BHV). Het hoofd facilitaire zaken is tevens hoofd BHV.
Voor het gehele complex in Boschoord zijn 150 medewerkers BHV
geschoold. De organisatie heeft ervoor gekozen de scholing op zes
verschillende afdelingen te concentreren. Alle medewerkers van die
afdelingen zijn volledig opgeleid. Voor FPK de Beuken betreft dat twee
afdelingen. Daarnaast leidt de fpk ook een aantal medewerkers uit de
flexpool5 en de operationeel managers, van wie er gemiddeld twee of
drie overdag in huis zijn, op. Concreet zijn tijdens de dagdiensten
minimaal 14 personeelsleden als BHV-er in dienst. ’s Nachts zijn er dat
vijf. Een van de operationeel managers draait een 24-uurs piketdienst.
Aan training, onderhoud en voorzieningen op het gebied van BHV
besteedt de organisatie veel aandacht. Op diverse plekken (o.a. op
toiletten, bij de arbeid en in de keuken) in het gebouw zijn bordjes
geplaatst wat te doen bij calamiteiten. Er vinden zeer regelmatig
brand- en ontruimingsoefeningen plaats. De oefeningen worden na
afloop geëvalueerd. Van de verplichte scholing wordt altijd een
registratie bijgehouden in het computersysteem Trajectum Educatief.
In het kader van het reguliere brandveiligheidsonderzoek zal de fpk op
22 februari 2012 bezocht worden door de diverse inspectiediensten6.
5

6

Trajectum werkt met een flexpool met flexibel inzetbare medewerkers, om de
continuïteit van de dienstverlening te kunnen waarborgen. Deze medewerkers
worden vroegtijdig geschoold en bij een openvallende vacature gelden zij als een
interne kandidaat.
Dat onderzoek heeft intussen - vóór vaststelling van dit doorlichtingsrapport
- plaatsgevonden. Het uitgebreide onderzoek toonde nog enkele tekortkomingen in
de uitvoering van de BHV.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 23

De kamers van de bewoners, die de Inspectie heeft gezien, zijn ruim en
goed onderhouden. Alle kamers beschikken over een natte hoek en een
rookmelder. De kamers hebben een bel waarmee de bewoner contact
kan maken met de teamkamer. Er is geen spreek-luisterverbinding,
personeelsleden moeten fysiek naar de kamer gaan, om in gesprek te
gaan. ’s Nachts staat de bel doorgeschakeld naar de portiersloge. In
noodgevallen kan het personeel dan vrij snel op de afdeling zijn. In de
praktijk leidt dit nooit tot problemen.
De gangen van de verblijfsruimtes zijn tevens uitgerust met geluidmelders. Deze melders kunnen vrij nauwkeurig aangeven waar geluidsoverlast plaatsvindt.
De kliniek heeft naast protocollen voor urine- en kamercontroles (zie
hierover paragraaf 3.3), ook een protocol voor het gebruik van mobiele
telefoons door zowel cliënten als personeelsleden. Cliënten mogen
geen mobiele telefoons invoeren. Alleen als cliënten met verlof gaan
krijgen zij (of de begeleiders bij begeleid verlof ) wel de beschikking over
een mobiele telefoon.
Personeelsleden mogen hun mobiele telefoon wel meenemen naar hun
werkplek in de kliniek. Als huisregel geldt wel dat er niet zichtbaar
getelefoneerd mag worden tijdens het werk. Verschillende geïnterviewden geven echter aan dat ten aanzien van het gebruik van mobiele
telefoons (door het personeel) de regels steeds meer versoepelen. Wat
vroeger gangbaar was (de telefoon op de teamkamer laten) is nu
verschoven naar het bij je dragen van de telefoon. De Inspectie vraagt
hier aandacht voor en oppert de mogelijkheid om de regels over het
gebruik van de mobiele telefoons door het personeel, vanuit een
veiligheidsoptiek, weer eens tegen het licht te houden.
Het personeel kan zijn sleutels via een pasje en vingerscan bij de portier
ophalen. Personeelsleden zijn tevens uitgerust met een pieper. Alle
piepers worden regelmatig getest en voldoen goed.
De fpk beschikt niet over een recente RI&E. De preventiemedewerker die
hier in 2011 mee begonnen was, heeft intussen een andere functie
gekregen. De werkzaamheden zullen opnieuw moeten worden opgepakt.
Veiligheid
Uitvoering

Beleid

Check

Oordeel
De uitvoering op het criterium interne veiligheidsvoorzieningen
voldoet nagenoeg. Op het terrein van de BHV wordt aan alle normen
van het toetsingskader voldaan. Alle voorzieningen zijn operationeel.
Ook het beleid en de check op de uitvoering voldoen.
Calamiteitenplannen en instructies zijn beschreven en actueel. De
inrichting houdt bij of haar medewerkers geschoold blijven in bedrijfs-

24 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

hulpverlening en er wordt regelmatig geoefend. Met betrekking tot de
aanwezigheid en het gebruik van mobiele telefoons door personeelsleden in de kliniek constateert de Inspectie echter een versoepeling.
Daarnaast moet de RI&E opnieuw worden geactualiseerd.

Aanbevelingen
• Houd het protocol gebruik mobiele telefoons, vanuit een veiligheidsoptiek, nogmaals tegen het licht, indachtig de in de praktijk geconstateerde versoepelingen in het gebruik.
• Draag zorg voor een actuele RI&E.

3.2 Bestrijding onderlinge agressie
Criterium
Onderlinge agressie en geweld tussen tbs-gestelden worden tegengegaan aan de hand van een vastgelegd beleid dat als zodanig bekend is bij
de medewerkers, tbs-gestelden en bezoekers en dat periodiek geëvalueerd wordt op effectiviteit.

Bevindingen
De medewerkers van de verblijfsafdelingen van de Beuken en de
medewerkers in de flexpool zijn allen getraind in agressie- en geweldhantering. Ook de behandelaren en de medewerkers van de huishoudelijke dienst worden getraind. Sinds kort werkt men met een nieuwe
trainingsmethode, de ACH (agressie- en conflicthantering). De training
is door een extern bedrijf verzorgd en volgens het principe van train-detrainer, zijn ook eigen medewerkers inmiddels opgeleid om de trainingen te geven. De training kent een vier-daagse basisopzet, en driemaal
per jaar een dagdeel follow-up. Die follow-up wordt zoveel mogelijk in
teamverband vorm gegeven. De opkomst bij de trainingen is groot.
Aanwezigheid wordt geregistreerd in het systeem Trajectum Educatief.
Incidenten op de leefgroepen worden zoveel als mogelijk afgehandeld
door de eigen groepsleiders en persoonlijk begeleiders. Zij voelen zich
veilig op de leefgroepen, maar staan een enkele keer machteloos als de
agressie zo hoog oploopt dat zij het zelf niet kunnen reguleren. Een
enkele keer moet in dat soort situaties externe bijstand van medewerkers van FPC Veldzicht of het Landelijk Bijstandsteam van de Dienst
Vervoer en Ondersteuning (DV&O)7 worden ingeroepen.

7

Het betrof bij de hier bedoelde incidenten telkens geen tbs-gestelden.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 25

Personeel dat betrokken is bij een incident wordt intern opgevangen
door het bedrijfsopvangteam (BOT). Dat team verzorgt de eerste
opvang. Later wordt in teamverband het incident in al zijn facetten
nagesproken, met de focus op mogelijke verbeterpunten. De clustermanager monitort dit proces, en houdt daarvoor voeling met de operationeel managers.
Over 2011 meldt de Beuken 215 incidenten van verbale en/of fysieke
agressie8. Afgezet tegen de voorgaande jaren is dat cijfer fors toegenomen. In de afgelopen jaren bedroeg het aantal meldingen van verbale en/
of fysieke agressie respectievelijk 439 (in 2008), 69 (in 2009) en 47 in 2010.
Volgens verschillende geïnterviewden verandert de populatie van de
Beuken de laatste tijd. Met deze verandering, vinden er meer beveiligings- en agressie-incidenten plaats. De directie van de fpk signaleert de
veranderingen ook en zoekt naar mogelijkheden om deze problematiek
goed beheersbaar te houden. Zeker waar de kliniek als last resort wil
blijven functioneren, vraagt dit voortdurend om aandacht. Recent werd
daarom een conferentie georganiseerd om te verkennen welke mogelijkheden er zijn. De conferentie is door de deelnemers als zeer zinvol
ervaren.
De krappe toegangsdeuren van de kamers en de verhoogde wanden in
sommige keukens vormen, volgens de geïnterviewden, kwetsbare
plekken bij het succesvol tegengaan van agressie-incidenten. Soms zijn
ook de kamers van de cliënten niet goed van buitenaf te overzien. De
keukens met de verhoogde wanden staan inmiddels op de nominatie
om te worden aangepast. Ook de kerk voelt vanuit veiligheidsperspectief voor diverse geïnterviewden niet prettig aan. Tijdens de dienst zit de
kerk vol met cliënten. Indien zich dan een incident zou voordoen,
weten de begeleiders niet goed wat te doen.
Ten aanzien van het ‘sosjaal’ café zijn door de organisatie al maatregelen getroffen. Kwamen hier enige tijd geleden nog verschillenden
doelgroepen samen voor het vieren van festiviteiten, tegenwoordig
komt die vermenging niet meer voor en worden de groepen
gescheiden.

8

9

De hier genoemde cijfers betreffen de gehele populatie en zijn niet uitgezuiverd voor
tbs-gestelden en niet tbs-gestelden. Bij het cijfer over 2011 moet bovendien worden
opgemerkt dat de meldingen sinds 2011 digitaal kunnen geschieden, hetgeen de
meldingsbereidheid naar alle waarschijnlijkheid beïnvloedt.
De cijfers van 2008 en 2009 zijn afkomstig uit de jaarverslagen van Hoeve Boschoord.

26 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

De geïnterviewde tbs-gestelden, geven aan zich in FPK de Beuken heel
veilig te voelen. Ook het cliënttevredenheidsonderzoek uit 2010 gaf aan
dat het merendeel van de cliënten niet bang is voor anderen of voor het
personeel. Enkele ondervraagden hebben in 2010 aangegeven wel eens
bang te zijn voor medecliënten.
Agressiebestrijding
Uitvoering

Beleid

Check

Oordeel
De uitvoering voldoet nagenoeg. De fpk reageert alert op bouwkundige
manco’s en past deze binnenkort aan. Daarnaast is de kliniek bezig
proactief een oplossing te zoeken voor de veranderende populatie. Het
beleid en de check op de uitvoering voldoen. De fpk investeert voortdurend in agressietrainingen en verzorgt hiervoor adequaat het onderhoud.

Aanbeveling
Blijf alert op het voorkomen en adequaat tegengaan van agressie- en
gewelds-incidenten.

3.3 Bestrijding drugsgebruik
Criterium
De inrichting beschikt over vastgelegd beleid dat gericht is op de
bestrijding van drugs(-gebruik) in de inrichting. De inrichting is actief
in het bestrijden van drugs(-gebruik). De naleving van het drugsbestrijdingsbeleid wordt stelselmatig gecontroleerd, geëvalueerd en zonodig
bijgesteld.

Bevindingen
FPK de Beuken is alert op het gebruik van drugs en/of alcohol bij
cliënten. Signalen over mogelijk gebruik en positieve testen worden
altijd in het ochtendrapport gemeld. De kliniek beschikt daarnaast over
voldoende managementinformatie betreffende het aantal urinetesten
en de uitslagen, zowel op afdelings- als op kliniekniveau. Trends in
mogelijk gebruik worden goed gevolgd. Op basis van de beschikbare
informatie geeft de directie desgevraagd aan dat drugsgebruik in de
kliniek geen groot probleem is. Gebruik komt relatief weinig voor.
FPK de Beuken kent een zeer uitgebreid alcohol- en drugsprotocol (uit
september 2011) met handvatten voor het signaleren, het begeleiden en
het nemen van maatregelen. Op de opnameafdeling Kurkeik vindt altijd
een nulmeting op drugsgebruik plaats. Bij verloven vinden aan het begin
van de opbouw (volgens een stappenplan) vrij intensief urinecontroles
plaats. Als alle controles in orde zijn, wordt die intensiteit afgebouwd.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 27

De basis voor het afnemen van urinecontroles is gelegen in de behandelplannen van de cliënten. Omdat in de kliniek de BOPZ (wet
Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen) van toepassing
is, dienen maatregelen niet zwaarder aangezet te worden dan strikt
noodzakelijk. Het behandelplan beschrijft daarom de gewenste
standaardcontroles (eenmaal per maand onverwachts en eenmaal
gepland) en de mogelijkheid voor het afnemen van controles op
indicatie. Bij gerezen vermoedens van gebruik kan bij iedere cliënt,
buiten het behandelplan om, een urinecontrole worden afgenomen.
Wanneer die controle daartoe aanleiding geeft, krijgt de vervolgaanpak
zijn beslag in een nieuw op te stellen behandelplan.
Trajectum ziet de inzet van drugshonden bij de opsporing van drugsgebruik als een uiterste middel. Tot nu toe heeft de directie daar nog geen
gebruik van gemaakt.
De Beuken beschikt ook over een protocol kamercontroles. Dat
protocol dateert uit maart 2011. De controles dienen volgens het
protocol een paar keer per jaar standaard plaats te vinden. De geïnterviewden geven wisselende geluiden af over de daadwerkelijke uitvoering van de controles. Op sommige afdelingen worden deze frequent
uitgevoerd, soms ook samenhangend met de doelgroep. Zo wordt
bijvoorbeeld op de opnameafdeling frequent van bewoner gewisseld,
waarbij telkens de kamer volledig wordt gecontroleerd.
Op enkele andere afdelingen vinden de controles nauwelijks plaats.
Kamercontroles kunnen, naast de standaardcontroles, ook plaatsvinden
op basis van vermoedens. Standaardkamercontroles vinden plaats door
het eigen personeel, de controles op basis van vermoedens worden
uitgevoerd door personeel van andere afdelingen. De instructies voor
de uitvoering van de kamercontroles zijn te vinden op het intranet, in
DKS (het geautomatiseerde interne documentinformatiesysteem).
De kliniek heeft bij gerezen verdenkingen eveneens de mogelijkheid
om een cliënt te fouilleren10. Betrokkene gaat dan naar de separeerruimte, waar zijn kleding onderzocht wordt. Indien nodig worden
vervolgens passende maatregelen, zoals intrekking van verlof,
getroffen.

10

In de praktijk benoemt het personeel deze procedure niet als fouilleren, maar als
controle.

28 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

Drugsbestrijding
Uitvoering

Beleid

Check

Oordeel
De uitvoering en de check hierop voldoen nagenoeg. In de gehele
kliniek is men alert op het gebruik van drugs. Gebruik komt relatief
weinig voor. De Beuken beschikt over vrij uitgebreide en goed uitgewerkte protocollen voor de bestrijding van het drugsgebruik. In de
praktijk worden die grotendeels goed gehanteerd. Alleen ten aanzien
van de kamercontroles maakt de Inspectie een kanttekening.
Op sommige afdelingen vindt controle zeer frequent plaats, terwijl dit
op andere afdelingen meer aandacht mag krijgen.

Aanbeveling
Zorg voor volledige uitvoering van het ingezette kamercontrolebeleid.

3.4 Conclusie
De Inspectie is in hoge mate tevreden over de interne veiligheid van FPK
de Beuken.
De veiligheidsvoorzieningen voldoen grotendeels aan de verwachtingen.
Alle voorzieningen zijn operationeel. Calamiteitenplannen en instructies zijn beschreven en actueel. De Inspectie constateert echter ten
aanzien van de aanwezigheid van mobiele telefoons (bij personeelsleden) in de inrichting een versoepeling in het gebruik. Bovendien moet
de RI&E opnieuw worden geactualiseerd. De kliniek is actief bezig met
het zoeken naar oplossingen voor de veranderende populatie, die een
toename van agressie-incidenten laat zien.
Ten aanzien van de bestrijding van het drugsgebruik bestaat voldoende
alertheid in de Beuken. Alleen de uitvoering van de kamercontroles op
de afdelingen moet meer aandacht krijgen.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 29

4
Maatschappijbeveiliging

30 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

Dit hoofdstuk gaat aan de hand van een drietal criteria uit het toetsingkader in op hoe het gesteld is met de maatschappijbeveiliging in FPK de
Beuken. Elke paragraaf opent met een standaardtekst die kort de
maatstaf beschrijft die de Inspectie hanteert. Daarna volgen haar
bevindingen, oordeel en eventuele verbetervoorstellen in de vorm van
aanbevelingen. Het hoofdstuk sluit af met een conclusie.

4.1 Materiële beveiliging tegen ontvluchtingen
Criterium
De inrichting treft alle noodzakelijke maatregelen om ontvluchtingen
te voorkomen. De fpk hanteert daartoe vastgelegde lokale procedures
en systemen die zorgdragen voor handhaving van het beveiligingsniveau. Deze procedures worden toegepast. De toepassing, respectievelijk
werking van procedures en systemen wordt stelselmatig gecontroleerd,
geëvalueerd en zonodig bijgesteld.

Bevindingen
FPK de Beuken kent geen buitenbeveiliging in de vorm van hekken met
elektronica. Het gebouw vormt zelf door middel van hoge gevels de
contouren van de buitenbeveiliging. De binnentuin doet dienst als
wandelgebied, transporthof en heeft tevens een sportveldje. Het geheel
is overzichtelijk ingedeeld en wordt met draaibare camera’s geobserveerd. De beelden komen binnen bij de portiersloge. Aan de achterzijde
van het gebouw bevindt zich een groot toegangshek, waardoor
voertuigen binnen kunnen komen (bijvoorbeeld voor transporten of de
tandartsbus).
Het hoofdgebouw heeft twee gescheiden toegangen, een voor cliënten
en bezoekers en een voor personeelsleden en hun bezoekers. Beide
toegangen kennen een sluisfunctie. Deze toegangen zijn niet uitgerust
met detectie- of bagagescan- apparatuur. De organisatie onderkent dit
als een zwakker punt in de beveiliging.
Tegelijkertijd streeft de inrichting ernaar de juiste balans tussen
beveiligingseisen en de belangen van de cliënten (die verschillende
verblijftitels hebben) te zoeken. Dat wordt versterkt door het feit dat
ook cliënten van de andere organisatieonderdelen van Trajectum
regelmatig het gebouw van de Beuken bezoeken voor afspraken en
activiteiten, bijvoorbeeld bezoek aan de medische dienst, de winkel, het
‘sosjaal café’ en het arbeidscentrum.
De laatste tijd constateert de fpk echter (zoals vermeld in paragraaf 3.2)
een verandering in de zwaarte van de doelgroep. Tevens worden de

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken |

31

beveiligingseisen vanuit de inkoop Forensische Zorg voortdurend
aangescherpt. De fpk ontwikkelt dan ook, op het moment van de
doorlichting, beleid dat in de toekomst de controle op bevoegde
personen (via pasjes) en de controle op contrabande voor cliënten en
hun bezoek mogelijk moet gaan maken. Het nieuwe beleid zal in 2012
en 2013 worden geïmplementeerd.
Beveiliging
Uitvoering

Beleid

Check

Oordeel
De uitvoering en het beleid op het criterium materiële beveiliging
voldoen nagenoeg. Het binnenterrein is overzichtelijk en wordt
voldoende gecontroleerd. Met betrekking tot de toegangscontrole is
nieuw beleid in ontwikkeling, maar nog niet geïmplementeerd. De fpk
volgt hiervoor de ontwikkelingen aangaande de beveiligingseisen en de
veranderende populatie nauwgezet en bewaakt daarbij zo goed
mogelijk de balans tussen beveiliging en leefbaarheid. Daarmee is de
check op de uitvoering voldoende.

Aanbevelingen
• Blijf alert op de risico’s die gepaard gaan met het huidige systeem van
toegangscontrole.
• Realiseer binnen afzienbare tijd een verscherpt systeem van
toegangscontrole.

4.2 Geleidelijke en gecontroleerde terugkeer
naar de maatschappij
Criterium
De inrichting hanteert vastgelegde procedures voor het aanvragen van
verlofmachtigingen, voor de interne beoordeling van die aanvragen
(inclusief risicotaxatie en risicomanagement) en voor het opstellen van
het verlofplan en de uitvoering daarvan. In die procedures zijn de
advies- en beslissingsbevoegdheden vastgelegd, inclusief de wijze
waarop de interne multidisciplinaire voorbereiding en toetsing van de
besluitvorming plaatsvindt. De beveiliging tijdens verlofmomenten
voldoet aan de daaraan gestelde eisen. Het hier beschreven verlofbeleid
wordt aantoonbaar gecontroleerd, geëvalueerd en zonodig bijgesteld.

Bevindingen
Deze paragraaf gaat achtereenvolgens in op de wijze waarop de
inrichting de verlofmachtiging aanvraagt en hoe vervolgens de
uitvoering van het verlof geregeld is.

32 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

Verlofmachtiging
Nadat het behandelteam instemt met een verlofaanvraag, bereidt de
behandelverantwoordelijke de aanvraag voor. De aanvraag wordt
opgesteld volgens het landelijk vastgestelde format. Vervolgens brengt
de behandelverantwoordelijke de verlofaanvraag in bij de verloftoetsingscommissie (vtc).
Voorzitter van deze commissie is het hoofd van de Beuken. Standaard is
de behandelverantwoordelijke die de aanvraag heeft ingediend bij de
verloftoetsingscommissie aanwezig, evenals de medewerker diagnostiek die de risicotaxatie voor de verlofaanvraag mede heeft uitgevoerd.
Verder nemen deel een psychiater, een persoonlijk begeleider, een
operationeel manager en een maatschappelijk werker. Deze functionarissen kennen de cliënt voor wie het verlof wordt aangevraagd.
Roulerend neemt daarnaast een aantal behandelaren deel volgens een
wisselrooster. Sommige persoonlijk begeleiders vinden hun rol in de
verloftoetsingscommissie niet helemaal duidelijk, zij zijn onzeker over
wat er op dat moment van hen wordt verwacht.
De voorzitter beoordeelt of er voldaan wordt aan de criteria om een
aanvraag ook in te sturen. Hij vraagt de commissieleden naar mogelijke
bezwaren, en weegt daarbij de verschillende argumenten. Vervolgens keurt
de voorzitter de aanvraag goed of wijst hem af. De aanvraag kan ook worden
aangehouden, waarna deze in principe met enkele aanpassingen, na kortere
of langere tijd, weer terugkomt. Per week zijn er twee vergaderingen van de
verloftoetsingscommissie, altijd in lunchtijd, zodat zoveel mogelijk
deelnemers ook aanwezig kunnen zijn. De frequentie van tweemaal in de
week is nodig, gelet op het hoge aantal aanvragen en verlofevaluaties.
De directie geeft namelijk aan dat 92% van de cliënten met een tbsmaatregel over een vorm van verlof beschikt. Dat cijfer zou erg hoog
zijn in vergelijking met andere fpc’s.
In het geval de aanvraag een cliënt met een zedendelict betreft, biedt
een apart gremium binnen Trajectum, met verstand van zaken op het
gebied van farmacotherapie, uitsluitsel of voor de betreffende cliënt
libidoremmende medicatie geïndiceerd is. Trajectum ziet het als een
voordeel dit ingewikkelde onderwerp af te grenzen van de aanvraag en
vooraan in het traject te behandelen.
Op het moment dat de aanvraag intern is goedgekeurd, stuurt de
inrichting de aanvraag door naar het ministerie van Veiligheid en
Justitie. Het ministerie stuurt op zijn beurt de aanvraag door naar het
Adviescollege Verloftoetsing TBS (AVT). Overigens krijgt Trajectum
weinig afwijzingen op aangevraagde verloven, wel in een enkel geval
aanvullende vragen van de kant van het AVT.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 33

De aanvragen voor verlof die de Inspectie inzag, besteden voldoende
aandacht aan de beschrijving van de risicotaxatie en het
risicomanagement.
Om de duur tussen het besluit om een verlof aan te vragen en de afgifte
van de feitelijke machtiging te bekorten, hanteert de inrichting de
interne werkafspraak dat binnen zes weken na het multidisciplinaire
besluit, de aanvraag in ieder geval in de verloftoetsingscommissie wordt
behandeld. Alle behandelverantwoordelijken liggen met hun aanvragen op schema, er zijn geen achterstanden. Overigens kost het maken
van verlofaanvragen en -evaluaties de behandelverantwoordelijken veel
tijd. Dat gaat volgens de geïnterviewden soms ten koste van hun
werkplezier en de mogelijkheid tot contacten met hun cliënten.
De tbs-gestelden vinden dat zij lang op een machtiging voor verlof
moeten wachten, zij spreken over een termijn van vier maanden. De
behandelverantwoordelijken hebben ook de indruk dat het tegenwoordig erg lang duurt voordat het ministerie een machtiging afgeeft.
De procedures voor het aanvragen van verlof(machtigingen) en de
procedure risicotaxatie zijn helder beschreven evenals de bijbehorende
verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Deze procedures zijn ook
voor iedere medewerker inzichtelijk op intranet.
De fpk neemt de feedback van het AVT op de aanvragen verlof ter harte,
bespreekt die in de verlofcommissie en stelt zo nodig bepaalde
werkwijze(n) bij. Het secretariaat bewaakt de termijnen waarop
evaluaties moeten worden ingediend.

Verlofuitvoering
Het merendeel van de groepsleiders en persoonlijk begeleiders zijn voor
het begeleiden van verloven getraind met de door de directie
Forensische Zorg ontwikkelde landelijke training SUST (Samen uit
samen thuis). Ook de medewerkers arbeidstherapie en vorming zijn
opgeleid.
Deze training is in principe voorwaarde voor het mogen begeleiden van
verloven. Als de uitvoering van het verlof buiten het eigen terrein van
Trajectum plaatsvindt, dienen verlofbegeleiders in ieder geval getraind
te zijn. Ook de medewerkers uit de zogenaamde flexpool, worden
getraind in het begeleiden van verlof.
Voordat een cliënt op begeleid verlof gaat, gaat de verlofbegeleider na
of de betreffende cliënt zijn programma die dag heeft gevolgd. Ook

34 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

checkt de begeleider of de cliënt volgens diens signaleringsplan “op
groen” staat, wat wil zeggen dat het veilig is om op verlof te gaan. In dat
signaleringsplan staat stap voor stap beschreven in welke omstandigheden stress en daarmee mogelijk (onttrekkings)gevaar bij de cliënt kan
ontstaan. Vervolgens gaat de verlofbegeleider een structurerend gesprek
aan met de verlofganger, waarin de afspraken over het verlof worden
herhaald, en nagegaan wordt hoeveel geld de cliënt mee mag nemen.
Bij deze voorbereiding hanteren de begeleiders een checklist, zodat ze
kunnen nagaan of alle relevante zaken zijn besproken. In de rapportages kunnen de begeleiders de specifieke verlofafspraken terugvinden.
Twijfelt de verlofbegeleider op enig moment tijdens deze voorbereiding
of het verlof veilig kan worden uitgevoerd, dan kan hij ruggespraak
houden met collega’s, de behandelverantwoordelijke of de piketdienst.
Er kan altijd worden besloten het verlof alsnog niet door te laten gaan.
Standaard worden de eerste vijf begeleide verloven extra beveiligd door
medewerkers van de Dienst Vervoer en Ondersteuning (DV&O). Daarna
vinden minstens drie verloven dubbel begeleid plaats, door de eigen
persoonlijke begeleiders. In een enkel geval wordt de beveiligde fase
overgeslagen, als het behandelteam inschat dat de extra beveiliging op
die cliënt ontregelend uitwerkt. In dat geval wordt met eigen, voor de
cliënt bekend personeel, dubbel begeleid.
Verlofbegeleiders zijn allen op de hoogte wat te doen in geval de
tbs-gestelde zich onttrekt. Een van de verlofbegeleiders die het een keer
overkomen is, waardeerde ook de zorg en ondersteuning van het
opvangteam daarna. Aansluitend gaat het behandelteam kritisch na wat
er mogelijk niet goed is gelopen.
De voorbereidende procedure bij onbegeleid verlof is nagenoeg
identiek. Na terugkomst van onbegeleid verlof kan er op indicatie voor
worden gekozen de cliënt in de separeerruimte te plaatsen ter controle.
De cliënt kan dan zijn (mogelijk achtergehouden) spullen aanbieden,
de persoonlijk begeleiders onderzoeken vervolgens diens kleding. De
persoonlijk begeleiders hebben de wens dat een dergelijke intensieve
check niet door hen maar door de portiers wordt uitgevoerd. Zij vinden
deze controles de opbouw of bestendiging van een vertrouwensband in
de weg staan.
Na elk verlof vindt er een nagesprek plaats met de verlofganger. In de
dagrapportages noteren de verlofbegeleiders hoe het verlof verlopen is.
De Inspectie heeft een enkele dagrapportage doorgenomen en gezien
dat over een specifiek verlof is gerapporteerd.
Verlofbegeleiders evalueren in het tweewekelijks gehouden teamoverleg de uitgevoerde verloven. Tijdens de halfjaarlijkse behandelplanbe-

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 35

sprekingen wordt in multidisciplinair verband al dan niet besloten tot
een volgende verlofstap.
De cliënten met een tbs-maatregel hebben positieve ervaringen met het
verlof, de verloven gaan volgens hen altijd door.
De kliniek is zelf zeer te spreken over de samenwerking met de reclassering op het gebied van het forensisch psychiatrisch toezicht. De
samenwerkingsafspraken zijn vastgelegd in een convenant met de drie
reclasseringsorganisaties.
De procesbeschrijvingen en protocollen voor de uitvoering van het
verlof zijn op Intranet Trajectum te vinden. Ook de procedurebeschrijving hoe te handelen bij een onttrekking is voorhanden. De processen
van aanvraag en uitvoering van verloven zijn dermate gestructureerd dat
er geen stappen kunnen worden overgeslagen.
De proceseigenaren van de SUST-training zijn in gesprek gegaan met het
Expertisecentrum Pompeii van FPC De Pompestichting (de eerdere
ontwikkelaars van deze training), om te bezien hoe de SUST-vaardigheden
onderhouden kunnen worden. Er ligt nu een voorstel voor een herhalingscursus die toegesneden is op de doelgroep van Trajectum.
Terugkeer
Uitvoering

Beleid

Check

Oordeel
De uitvoering, beleid en check op de uitvoering voldoen op het criterium
geleidelijke terugkeer naar de maatschappij. Alle stappen in de aanvraag
en uitvoering voert de inrichting conform de procedures adequaat uit.
Het integrale systeem van verlofaanvraag en -uitvoering is zodanig
gestructureerd dat er geen stappen kunnen worden overgeslagen.

4.3 Conclusie
De Inspectie is op nagenoeg alle punten tevreden over het criterium
materiële beveiliging. De ontwikkelingen aangaande de beveiligingseisen en de veranderende populatie worden nauwgezet gevolgd. Deze
ontwikkelingen vereisen nieuw beleid met betrekking tot de toegangscontrole van de fpk. Het nieuwe beleid is ten tijde van de doorlichting
in ontwikkeling. De fpk, die cliënten met verschillende verblijfstitels
huisvest, bewaakt daarbij zo goed mogelijk de balans tussen beveiliging
en leefbaarheid.
Het criterium geleidelijke terugkeer naar de maatschappij voldoet
volledig aan de verwachtingen van de Inspectie. De aanvragen voor
verlof en de daadwerkelijke verlofuitvoering zijn conform de daaraan
gestelde eisen.

36 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 37

5
Slotbeschouwing

38 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

De Inspectie heeft een doorlichting gedaan naar de tenuitvoerlegging
van de tbs-maatregel in FPK de Beuken, de gesloten beveiligde kliniek
van Trajectum. Trajectum is ontstaan uit een fusie tussen Hoeve
Boschoord en de Hanzeborg, en biedt in verschillende organisatieonderdelen behandeling en begeleiding aan cliënten met een licht
verstandelijke beperking en onbegrepen, risicovol gedrag.
De Inspectie is in hoge mate tevreden over de tenuitvoerlegging van de
tbs-maatregel in FPK de Beuken. Zij heeft een moderne en goed
onderhouden organisatie aangetroffen, die de zorg voor cliënten en
medewerkers hoog in het vaandel heeft staan. Medewerkers zijn
gemotiveerd en trots op hun werk. Het personeelsbestand is op orde. Er
wordt gewerkt met een flexpool met flexibel inzetbare medewerkers,
om de continuïteit van de dienstverlening te kunnen waarborgen. Deze
medewerkers worden vroegtijdig geschoold en bij een openvallende
vacature gelden ze als een interne kandidaat.
Een mogelijk tekort aan psychologen vult de organisatie zelf aan door
het aanbieden van een interne opleiding. Leidinggevenden signaleren
op proactieve wijze mogelijke veranderingen en (gebouwelijke)
tekortkomingen en voorzien in adequate oplossingen.
De protocollen en instructies zijn alle actueel, de evaluatie van processen is goed geregeld. Alle processen en protocollen zijn digitaal
beschikbaar voor de medewerkers op het geautomatiseerde interne
documentatiesysteem.
De organisatie stelt zich tot doel de aan hen toevertrouwde cliënten een
last resort te bieden, en stelt zich actief op om ook een zwaardere
doelgroep binnen boord te kunnen houden. De discussie daarover is
momenteel nog gaande. Eenmaal opgenomen cliënten met een
tbs-maatregel kunnen naar andere organisatieonderdelen van
Trajectum worden doorgeplaatst. De fusie met de Hanzeborg vergroot
het aantal doorstroommogelijkheden in aansluiting op de intramurale
behandeling. Niettemin blijkt juist de laatste tijd de doorstroom vanuit
de Beuken naar de naastgelegen instelling ‘t Wold van Trajectum onder
druk te staan. Hiervoor zijn meerdere oorzaken aan te wijzen, die de
aandacht van de directie en het bestuur hebben. De Beuken maakt in
die gevallen soms gebruik van andere organisatieonderdelen om haar
cliënten door te plaatsen.
Op het aspect rechtspositie, voor zover getoetst, heeft de Inspectie geen
aanmerkingen. Vanwege het feit dat de fpk recent geen aanvragen voor
longstay heeft gedaan, kan de Inspectie over dit onderdeel geen oordeel
vormen.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 39

Wat betreft het aspect interne veiligheid constateert de Inspectie dat de
veiligheidsvoorzieningen in orde zijn, de inrichting dient nog wel een
actuele RI&E te realiseren. Ook vraagt de Inspectie hernieuwde aandacht voor het protocol gebruik mobiele telefoons (voor personeelsleden). Dit vanwege het feit dat in de praktijk versoepelingen in het
gebruik geconstateerd zijn.
De inrichting is gedegen in het tegengaan van agressie, medewerkers
zijn opgeleid en onderhouden hun vaardigheden. Daarnaast signaleert
de Beuken tijdig kwetsbare plekken voor agressie, en neemt daartoe
haar maatregelen. De fpk stelt zich actief op in de bestrijding van
drugsgebruik, alleen dient de inrichting de uitvoering van de kamercontroles consequenter op alle afdelingen uit te voeren.
De Inspectie heeft met betrekking tot de maatschappijbeveiliging oog
voor het gegeven dat de (buiten)beveiliging en leefbaarheid voor deze
specifieke doelgroep in balans dienen te zijn. Zo kent de fpk geen
buitenbeveiliging in de vorm van hekken met elektronica. Het gebouw
vormt zelf door middel van hoge gevels de contouren. De Inspectie is
echter kritisch op het ontbreken van detectie- en bagagescans. De
organisatie onderkent zelf dat het ontbreken daarvan een kwetsbaar
punt is, zeker gelet op de zwaardere doelgroep die de fpk de laatste tijd
steeds meer in huis heeft. De inrichting heeft inmiddels voorstellen
ontwikkeld om in 2012 en 2013 haar veiligheidsbeleid aan te scherpen.

40 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 41

Bijlage 1
Oordeel

42 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

Uitvoering

Beleid

Check

Verlenging tbs

Veiligheid

Agressiebestrijding

Drugsbestrijding

Beveiliging

Terugkeer

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 43

Bijlage 2
Aanbevelingen

44 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

De ISt beveelt FPK de Beuken het volgende aan:
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Houd het protocol gebruik mobiele telefoons, vanuit een veiligheidsoptiek, nogmaals tegen het licht, indachtig de in de praktijk
geconstateerde versoepelingen in het gebruik.
Draag zorg voor een actuele RI&E.
Blijf alert op het voorkomen en adequaat tegengaan van agressie- en
gewelds-incidenten.
Zorg voor volledige uitvoering van het ingezette
kamercontrolebeleid.
Blijf alert op de risico’s die gepaard gaan met het huidige systeem
van toegangscontrole.
Realiseer binnen afzienbare tijd een verscherpt systeem van
toegangscontrole.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 45

Bijlage 3
Afkortingen

46 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

ACH
AVT
BHV
BOFA
BOPZ
BOT
Bvt
DJI
DForzo
DKS
DV&O
fpc
fpk
FPT
HKZ
ISt
PIJ
RI&E
SUST
SGLVG
tbs
uc

Inspectierapport Doorlichting

Agressie- en conflicthantering
Adviescollege Verloftoetsing TBS
Bedrijfshulpverlening
(Bijna) ongelukken, fouten en agressie
wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen
Bedrijfs Opvang Team
Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden
Dienst Justitiële Inrichtingen
Dienst Forensische Zorg
Document informatie systeem
Dienst Vervoer en Ondersteuning
forensisch psychiatrisch centrum
forensisch psychiatrische kliniek
Forensisch Psychiatrisch Toezicht
Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector
Inspectie voor de Sanctietoepassing
Plaatsing in een Inrichting voor Jeugdigen
Risico inventarisatie en -evaluatie
Samen uit samen thuis
Sterk gedragsgestoord, licht verstandelijk gehandicapt
terbeschikkingstelling
urinecontrole

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 47

Bijlage 4
Bronnen

48 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

• Auditrapport Trajectum 2011
• Brief “Komen tot definitieve beoordeling van materiële beveiligingskenmerken”, van de Directie Forensische Zorg van het ministerie van
Veiligheid en Justitie
• Cliënttevredenheidsonderzoek deel 1 en 2 2010
• Communicatiestructuur Trajectum
• Controlelijst verlofevaluaties december 2011
• Dagprogramma cliënt Kurkeik
• Diverse verslagen van brand- en ontruimingsoefeningen
• Evaluatie doelen jaarwerkplan 2010
• GGZP prestatie-indicatoren 2011
• Huisregels de Beuken
• 1e en 2e viermaandsrapportage 2011
• 2e Tertiaalrapportage MIO
• Jaaroverzicht BOFA meldingen 2010
• Jaarwerkplan 2012 de Beuken
• Medewerkerstevredenheidonderzoek 2011
• Memo “Beveiliging buitenste ring” januari 2012
• Notitie mobiliteit 2011
• Notitie alcohol- en drugsbeleid 2011
• Overzicht verlengingsadviezen
• Plattegronden van kliniek plus terrein
• Protocol BOPZ middelen en maatregelen
• Thuis in Ketenzorg, brochure Trajectum
• Vaardig en Veilig, brochure Hoeve Boschoord
• Verzuimoverzicht 2011
• Werkinstructie kamercontrole 2011

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 49

Bijlage 5
Inspectieprogramma

50 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

Woensdag 11 januari 2012
Tijd

ISt

12.00 – 12.30

Aankomst
Kennismaking, korte introductie, toelichting inspectie en programma
(selectie patiëntendossiers)

12.30 – 13.45

Interview met de directie, aansluitend interview voorzitter verloftoetsingscommissie

13.45 – 15.15

Rondleiding door de kliniek bij voorkeur door het hoofd facilitaire zaken en
de clustermanager

15.30 – 16.30

Interview met de cliëntenraad (tbs-gestelden) van de Beuken

16.30 – 17.15

Interview met mix van groepsleiders/ persoonlijk begeleiders de Beuken
(max. 5 personen)

17.15 – 17.30

Documentatie

Donderdag 12 januari 2012
Tijd

ISt

09.00 – 09.45

Interview met behandelverantwoordelijken

09.45 – 10.45

Interview met operationeel managers

11.00 – 12.00

Interview met vertegenwoordigers uit de OR
(werkzaam op de Beuken en/of ’t Wold)

12.00 – 13.00

Interview met medewerkers behandelrapportage + inzage verlofdossiers

13.00 – 13.30

Lunch

13.30 – 15.00

Inzage documentatie + voorbereiding terugkoppeling

15.00 – 16.00

Terugkoppeling directie

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken |

51

Bijlage 6
Geografische ligging

52 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken | 53

54 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in FPK de Beuken

Inspectierapport Doorlichting

Missie ISt
“De ISt ziet toe op de sanctietoepassing met het oog op
zichtbare verbetering van de effectiviteit en kwaliteit van de
sanctietoepassing.
De ISt adviseert de minister van Veiligheid en Justitie ten
behoeve van borging van behoorlijke sanctietoepassing.
De ISt is hierbij onafhankelijk in haar oordeel, transparant
in haar werkwijze en professioneel in haar kennis,
vaardigheid en houding.”

Dit is een uitgave van:
Inspectie voor de Sanctietoepassing
Kalvermarkt 53 | 2511 CB Den Haag
Postbus 20301 | 2500 EH Den Haag
www.ist.nl
Maart 2012 | Publicatie-nr. j-13522