> Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen

Aan de minister voor Medische Zorg en Sport
Postbus 20350
2500 EJ DEN HAAG

2018012366

Zorginstituut Nederland
Zorg I
Bewegingsapparaat,
Neurologie, Traumatologie &
IC
Eekholt 4
1112 XH Diemen
Postbus 320
1110 AH Diemen
www.zorginstituutnederland.nl
info@zinl.nl
T +31 (0)20 797 85 55
Contactpersoon

Datum
Betreft

22 maart 2018
Rapport Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD
Onze referentie
2018012366

Geachte heer Bruins,
Hierbij ontvangt u ons rapport Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD.
Op dit moment is de aandoening Chronic Obstructieve Pulmonary Disease (COPD)
vanaf GOLD stadium II opgenomen op bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering
(Bzv). Dit betekent dat (voor volwassenen) fysio- en oefentherapie bij COPD
vanaf de 21ste behandeling ten laste van de basisverzekering kan worden
vergoed.
In vervolg op ons eerdere systeemadvies1 en het plan van aanpak voor de
uitvoering van dat systeemadvies2, adviseren wij u om bij COPD (vanaf GOLDstadium II) gesuperviseerde oefentherapie vanaf de eerste behandeling in de
basisverzekering op te nemen. Deze zorg voldoet in voldoende mate aan de in
samenhang gewogen pakketcriteria: effectiviteit, kosteneffectiviteit,
noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid. Vanuit het perspectief van het Budgettair
Kader Zorg leidt het opnemen van deze zorg in de basisverzekering tot een
bedrag van € 5,4 miljoen aan meerkosten. Tegenover dit bedrag staan ook
substitutie-effecten. Deze effecten kunnen we echter op dit moment onvoldoende
kwantificeren.
Het Zorginstituut adviseert ook om gesuperviseerde oefentherapie bij COPD
doelmatiger in te zetten dan nu het geval is. Het Zorginstituut stelt voor om,
afhankelijk van de in het rapport onderscheiden ernst van exacerbaties en andere
symptomen ten gevolge van de COPD, het aantal behandelingen te maximeren.
Dit geldt ook voor de eventueel noodzakelijke onderhoudsbehandelingen na het
eerste behandeljaar. In vergelijking met de huidige praktijk wordt hiermee een
doelmatigheidswinst verwacht van € 4,6 miljoen.

1
2

Systeemadvies fysio- en oefentherapie – Een nieuwe balans tussen de toegang tot en de betaalbaarheid van
goede zorg, Zorginstituut Nederland, december 2016
Plan van aanpak uitvoering systeemadvies fysio- en oefentherapie, Zorginstituut Nederland, 31 juli 2017
Pagina 1 van 2

De betrokken partijen zijn gestart met het doorontwikkelen van de huidige, uit
2009 stammende, richtlijn voor fysiotherapie bij COPD tot een
kwaliteitsstandaard. Deze kwaliteitstandaard, die eind 2018 in concept gereed zal
zijn, zal ook een bijdrage leveren aan een doelmatiger inzet van kwalitatief goede
fysio- en oefentherapeutische zorg voor mensen met COPD.
Als u besluit om gesuperviseerde oefentherapie vanaf de eerste behandeling in de
basisverzekering op te nemen, zal het Zorginstituut dit onderwerp betrekken in
het evaluatie-onderzoek dat in het eerdergenoemde systeemadvies is beschreven.
De uitkomsten van dat evaluatie-onderzoek vormen de basis voor het geplande
vervolgadvies over de wettelijke vormgeving van de te verzekeren prestatie fysioen oefentherapie (2023).

Zorginstituut Nederland
Zorg I
Bewegingsapparaat,
Neurologie, Traumatologie &
IC
Datum
22 maart 2018
Onze referentie
2018012366

Hoogachtend,

Tiana van Grinsven
Plv. Voorzitter Raad van Bestuur

Pagina 2 van 2

Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

Datum
Status

19 maart 2018
Definitief

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Colofon

Volgnummer

2017022976

Contactpersoon

Auteur(s)
Afdeling
Team
Uitgebracht aan

Harald Miedema, Carly Sweegers en Johan de Wit
Zorg
Bewegingsapparaat, Neurologie, Traumatologie & IC
de minister voor Medische Zorg en Sport

Pagina 1 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Inhoud

Colofon—1
Samenvatting—5
1
1.1

Inleiding—7
Opbouw van dit rapport—7

2
2.1
2.2
2.3
2.4

Eerdere advisering Zorginstituut Nederland—9
Systeemadvies fysio- en oefentherapie—9
Reactie minister positief—9
Plan van aanpak uitvoering systeemadvies—9
Eerdere advisering over fysio- en oefentherapie bij COPD—11

3
3.1
3.2
3.3
3.4

COPD en fysio- en oefentherapie—13
Het ziektebeeld—13
Diagnostiek—13
Prevalentie, incidentie en ziektelast—14
Fysio- en oefentherapie bij COPD—16

4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6

Beoordeling Zorginstituut—17
Effectiviteit van eerstelijns fysio- of oefentherapie—17
Kosteneffectiviteit—24
Noodzakelijkheid—26
Uitvoerbaarheid—27
Samenvattende conclusie over de pakketcriteria—33
Verbetering van de doelmatigheid van oefentherapie bij COPD—34

5
5.1
5.2

Consultatie belanghebbende partijen—39
Geconsulteerde partijen—39
Ontvangen reacties—39

6

Adviescommissie Pakket—43

7

Advies Zorginstituut—45

8

Vaststelling—47

BIJLAGE 1 Wettelijk kader en bekostigingssystematiek
BIJLAGE 2 Onderzoekgegevens
BIJLAGE 3 Reden van exclusie van studies die zijn gevonden in de search
BIJLAGE 4 Budgetimpact analyse (BIA) ‘Fysio- en oefentherapie bij COPD’
BIJLAGE 5 Reactie van partijen

Pagina 3 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Samenvatting

In dit rapport adviseert het Zorginstituut de minister van VWS over door fysio- of
oefentherapeuten gesuperviseerde oefentherapie bij Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (COPD). Deze aandoening is opgenomen in bijlage 1 van het besluit
Zorgverzekering, de zogenoemde chronische lijst voor fysio- en oefentherapie, vanaf
het door de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
vastgestelde stadium van longfunctiestoornis GOLD-II. Dat houdt in dat voor
patiënten met COPD die ouder zijn dan 18 jaar, de eerste 20 behandelingen voor
eigen rekening komen.
Op basis van zijn beoordeling komt het Zorginstituut tot een positief advies om
gesuperviseerde oefentherapie bij COPD vanaf stadium GOLD-II al vanaf de eerste
behandeling in de basisverzekering op te nemen. Het gaat hierbij om oefentherapie
onder begeleiding van een fysio- of oefentherapeut. De interventie voldoet in
voldoende mate aan de vier pakketcriteria: effectiviteit, kosteneffectiviteit,
noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid (hoewel over de kosteneffectiviteit slechts
beperkte gegevens beschikbaar zijn). Vanuit het perspectief van het Budgettair
Kader Zorg (BKZ) is er sprake van een kostenstijging van bijna € 5,4 miljoen. Hier
zal een aantal te verwachten substitutie-effecten tegenover staan, waarvan de
totale omvang echter op dit moment niet precies te kwantificeren is.
Het Zorginstituut adviseert ook om gesuperviseerde oefentherapie bij COPD
doelmatiger in te zetten dan nu het geval is. Uit onderzoek van het Zorginstituut is
naar voren gekomen dat de doelmatigheid van de huidige inzet van fysio- en
oefentherapie bij COPD niet optimaal is: een deel van de patiënten ontvangt een
zeer hoog aantal behandelsessies, terwijl daarvoor onvoldoende wetenschappelijke
onderbouwing is. Daarom stelt het Zorginstituut voor om voor elk van de vier
subgroepen A, B, C en D – die de GOLD-organisatie recent als aanvulling op de
andere ernststadia heeft vastgesteld – een maximum aantal behandelsessies per
jaar vast te stellen. Het betreft een maximum van 5 behandelsessies voor patiënten
in groep A, een maximum van 27 in groep B en een maximum van 70 in groep C en
D. Als na het startjaar van behandeling nog onderhoudsbehandeling nodig is, liggen
de maximumaantallen lager, namelijk maximaal 3 in groep B en 52 in groep C en D.
De therapeutische acties die in deze sessies worden ondernomen kunnen verder
worden uitgewerkt in de herziening van de kwaliteitsstandaard. Het Zorginstituut
heeft berekend, dat de kosten van oefentherapie bij COPD door doelmatiger inzet
volgens dit voorstel in vergelijking met de huidige praktijk ongeveer € 4,6 miljoen
lager zullen uitvallen.
Bij de uitvoerbaarheid van het advies plaatst het Zorginstituut nog de volgende
kanttekening. In de huidige richtlijn voor fysiotherapie bij COPD uit 2009 zijn niet
alle randvoorwaarden voor goede zorg ingevuld. De update en doorontwikkeling van
deze richtlijn tot een tripartiet gedragen kwaliteitsstandaard voor COPD moet
bijdragen aan een meer doelmatige inzet van fysio- en oefentherapie. Partijen in de
stuurgroep hebben zich gecommitteerd aan de (versnelde) ontwikkeling hiervan in
2018.
De aanleiding voor het advies over de inzet van oefentherapie bij COPD is dat de
aanspraak voor fysio- en oefentherapie beperkt in de Zorgverzekeringswet (Zvw) is
opgenomen. Na aanvankelijk onbeperkte vergoeding heeft sinds medio jaren
negentig een aantal pakketbeperkingen plaatsgevonden, vooral vanuit het oogpunt
van kostenbeheersing.
Pagina 5 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

De beperkte omvang van de aanspraak in de Zorgverzekeringswet zou kunnen
leiden tot een aantal ongewenste ontwikkelingen, zoals het uitwijken naar duurdere
zorg die wel verzekerd is. Daarom heeft de minister van VWS in november 2015 aan
het Zorginstituut gevraagd om voorstel te doen voor een nieuwe inrichting van
fysio- en oefentherapie in de Zvw (systeemadvies) en aan te geven of fysio- en
oefentherapie bij enkele aandoeningen vanaf de eerste behandeling in de Zvw moet
worden opgenomen.
Vervolgens heeft het Zorginstituut in december 2016 het Systeemadvies fysio- en
oefentherapie1 uitgebracht. Dit advies schetst een toekomstbeeld van een
verstandige, zinnige en zuinige inrichting van fysio- en oefentherapie in de
basisverzekering. Het advies over de inzet van fysio- en oefentherapie bij COPD is
één van de uitwerkingen van dit systeemadvies. Eerder heeft het Zorginstituut in
samenhang met het systeemadvies een positief advies uitgebracht over
gesuperviseerde oefentherapie bij twee andere aandoeningen, te weten claudicatio
intermittens en artrose van heup of knie. Deze adviezen zijn door de minister van
VWS overgenomen en hebben geleid tot instroom in de basisverzekering per 2017
respectievelijk 2018. In een later stadium zal het Zorginstituut advies uitbrengen
over lage rugklachten.
Zoals in ons systeemadvies al is aangegeven, zal het Zorginstituut samen met
betrokken partijen een evaluatieonderzoek uitvoeren. Als gesuperviseerde
oefentherapie bij COPD in de basisverzekering wordt opgenomen, zal het
Zorginstituut deze interventie meenemen in dat onderzoek. Dat geldt ook voor
gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens en bij artrose van heup of
knie. Dit betekent dat wij onder meer zullen nagaan of de goede zorg wordt
ingekocht en verleend, of er keuze-informatie voor patiënten beschikbaar is, of
zorgaanbieders transparant zijn over hun handelen, en of de geraamde substitutieen doelmatigheidseffecten in de praktijk ook worden bereikt. Bij opname van
gesuperviseerde oefentherapie bij COPD in de basisverzekering kan deze
aandoening COPD geschrapt worden uit bijlage 1 van het besluit Zorgverzekering.
Tot slot heeft het Zorginstituut in het systeemadvies ook geadviseerd de NZa te
vragen om samen met de patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en
zorgaanbieders te kijken naar een andere wijze van bekostiging van de te
verzekeren prestatie en die andere bekostigingswijze ook in de praktijk te testen.
Naar het oordeel van het Zorginstituut is de gesuperviseerde oefentherapie bij COPD
ook een goede kandidaat voor een dergelijke praktijktest, onder andere omdat een
deel van de zittingen in groepsverband zou kunnen plaatsvinden.

1

Systeemadvies fysio- en oefentherapie – Een nieuwe balans tussen de toegang tot en de betaalbaarheid van
goede zorg, Zorginstituut Nederland, december 2016.
Pagina 6 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

1

Inleiding

In dit rapport beoordeelt het Zorginstituut op basis van de pakketcriteria2 of door
fysio- of oefentherapeuten gesuperviseerde oefentherapie bij COPD vanaf de eerste
behandeling moet worden opgenomen in de basisverzekering. In de huidige situatie
is COPD vanaf het door de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) vastgestelde stadium van longfunctiestoornis GOLD-II (zie paragraaf 3.1)
als aandoening opgenomen in bijlage 1 bij artikel 2.6, tweede lid, van het Besluit
zorgverzekering (de zogenoemde chronische lijst). Daarom komt deze interventie bij
verzekerden van 18 jaar en ouder vanaf de 21e behandelsessie voor vergoeding
vanuit de basisverzekering in aanmerking, mits de verzekerde hierop redelijkerwijs
is aangewezen. Voor verzekerden tot 18 jaar bestaat aanspraak vanaf de eerste
behandeling. Dit rapport gaat dus over de vraag of bij verzekerden vanaf 18 jaar
ook de eerste 20 behandelsessies voor vergoeding in aanmerking moeten komen.
Het gaat hier om een beoordeling die vergelijkbaar is met eerdere advisering van
het Zorginstituut over gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens en
bij artrose van heup of knie.3,4
De aanleiding voor het advies over de inzet van gesuperviseerde oefentherapie bij
COPD is dat de aanspraak voor fysio- en oefentherapie beperkt in de
Zorgverzekeringswet (Zvw) is opgenomen. Na aanvankelijk onbeperkte vergoeding
heeft sinds medio jaren negentig een aantal pakketbeperkingen plaatsgevonden,
vooral vanuit het oogpunt van kostenbeheersing. De beperkte omvang van de
aanspraak in de Zorgverzekeringswet zou kunnen leiden tot een aantal ongewenste
ontwikkelingen, zoals het uitwijken naar duurdere zorg die wel verzekerd is. Daarom
heeft de minister van VWS in november 2015 aan het Zorginstituut gevraagd om
voorstel te doen voor een nieuwe inrichting van fysio- en oefentherapie in de Zvw
(systeemadvies) en aan te geven of fysio- en oefentherapie bij enkele aandoeningen
vanaf de eerste behandeling in de Zvw moet worden opgenomen.
Vervolgens heeft het Zorginstituut in december 2016 het Systeemadvies fysio- en
oefentherapie5 uitgebracht. Dit advies schetst een toekomstbeeld van een
verstandige, zinnige en zuinige inrichting van fysio- en oefentherapie in de
basisverzekering. Het advies over de inzet van fysio- en oefentherapie bij COPD is
één van de uitwerkingen van dit systeemadvies.
1.1

Opbouw van dit rapport
In hoofdstuk twee vindt u achtergrondinformatie over de eerdere adviezen van
Zorginstituut Nederland. In hoofdstuk 3 vindt u achtergrond informatie over COPD
en de inzet van fysio- en oefentherapie bij deze aandoening.
Onze beoordeling van de noodzakelijkheid, de effectiviteit met inbegrip van de
literatuur sinds 2012, de kosteneffectiviteit en de uitvoerbaarheid is beschreven in
de eerste vier paragrafen van hoofdstuk 4. In paragraaf 4.5 gaan we in op de
doelmatigheid van oefentherapie bij COPD.
De ontvangen consultatiereacties van belanghebbende partijen hebben wij in
hoofdlijnen opgenomen en becommentarieerd in hoofdstuk 5.
2

Pakketbeheer in de praktijk deel 3, College voor zorgverzekeringen, 14 oktober 2013
Rapport gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens, Zorginstituut Nederland, 1 maart 2016
4
Rapport Fysiotherapie en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondylo-artritis en
radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval, Zorginstituut Nederland, 9 maart 2017
5
Systeemadvies fysio- en oefentherapie – Een nieuwe balans tussen de toegang tot en de betaalbaarheid van goede
zorg, Zorginstituut Nederland, december 2016.
3

Pagina 7 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Hoofdstuk 6 bevat het advies van de Adviescommissie Pakket aan de Raad van
Bestuur van het Zorginstituut. In hoofdstuk 7 formuleert het Zorginstituut zijn
advies over opname van gesuperviseerde oefentherapie bij patiënten met COPD in
het basispakket.

Pagina 8 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

2

Eerdere advisering Zorginstituut Nederland

2.1

Systeemadvies fysio- en oefentherapie
Op 20 december 2016 heeft het Zorginstituut een systeemadvies uitgebracht aan de
minister van VWS over een verstandige, zinnige en zuinige inrichting van de fysioen oefentherapie in de basisverzekering.6 In dat advies constateerde het
Zorginstituut dat de huidige vormgeving van de te verzekeren prestatie fysio- en
oefentherapie leidt tot een aantal knelpunten in de uitvoeringspraktijk. Ook de
huidige bekostigingssystematiek speelt daarbij een rol. Het gaat onder meer om het
uitwijken naar duurdere vormen van zorg (bijvoorbeeld operaties en
ziekenhuisopnamen) en om uitstel of zelfs het afzien van zorg.
Om voor de burger de kwaliteit en de toegankelijkheid van fysio- en oefentherapie
te verbeteren, adviseerde het Zorginstituut om tijdens een overgangstraject te
onderzoeken of deze knelpunten kunnen worden opgelost door de te verzekeren
prestatie op een andere manier te omschrijven.7
In een vervolgadvies (in 2023) zal het Zorginstituut rapporteren over de uitkomsten
van het overgangstraject dat in dit plan van aanpak wordt geschetst. Kunnen de in
het systeemadvies genoemde knelpunten worden opgelost door een andere
vormgeving van de te verzekeren prestatie? En wat zijn de consequentie van een
zo’n eventueel andere vormgeving op de kwaliteit, de toegankelijkheid en de
betaalbaarheid van de zorg?

2.2

Reactie minister positief
De minister van VWS heeft positief op het systeemadvies gereageerd. De minister
onderschrijft de voorgestelde aanpak en geeft aan dat deze uitvoering een meerjarig
traject betreft. Om die reden wil zij zich nog niet vastleggen op de in het
systeemadvies beschreven mogelijke eindsituatie, namelijk een open omschreven
aanspraak. De minister verzoekt het Zorginstituut de regierol tijdens het
overgangstraject op zich te nemen en om in de zomer van 2017 een concreet plan
van aanpak te presenteren voor de uitvoering van de voorstellen in het hiervoor
genoemde systeemadvies.

2.3

Plan van aanpak uitvoering systeemadvies
Op 1 augustus 2017 heeft het Zorginstituut het plan van aanpak aangeboden aan de
minister van VWS.8
Instelling stuurgroep
Voor de totstandkoming van het plan van aanpak en voor de uitvoering en
begeleiding van de daarin beschreven activiteiten heeft het Zorginstituut een
stuurgroep ingesteld. In deze stuurgroep zijn de volgende partijen
vertegenwoordigd: de Patiëntenfederatie Nederland (PFN), het Koninklijk Nederlands
Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de Stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF),
de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM) en
Zorgverzekeraars Nederland (ZN).
6

Systeemadvies fysio- en oefentherapie – Een nieuwe balans tussen de toegang tot en de betaalbaarheid van goede
zorg, Zorginstituut Nederland, december 2016.
7
Die andere manier is een zogenoemde open omschrijving van de te verzekeren prestatie. Daarbij worden de inhoud
en omvang van de te verzekeren zorg bepaald door de wettelijke criteria ‘plegen te bieden’ en ‘stand van de
wetenschap en praktijk’.
8
Plan van aanpak voor de uitvoering van het systeemadvies fysio- en oefentherapie, Zorginstituut Nederland, 1
augustus 2017
Pagina 9 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Beschrijving activiteiten in samenhang
In het plan van aanpak zijn de activiteiten die de betrokken partijen en het
Zorginstituut gedurende het overgangstraject zullen uitvoeren, gefaseerd en in
samenhang beschreven. Daarnaast is een risicoanalyse opgenomen.
Activiteiten van betrokken partijen hebben vooral betrekking op het ontwikkelen van
kwaliteitsstandaarden en een kwaliteitskader. De activiteiten van het Zorginstituut
betreffen vooral het doen van pakketbeoordelingen (volgend op het beschikbaar
komen van die kwaliteitsstandaarden), het uitvoeren van een evaluatieonderzoek en
het uitbrengen van een vervolgadvies. Dat evaluatieonderzoek, dat in nauwe
samenwerking met de stuurgroep zal worden opgezet, moet antwoord geven op de
vraag of de in het plan van aanpak beschreven activiteiten zijn gerealiseerd en
welke effecten deze hebben op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van
de fysio- en oefentherapeutische zorg. Daarnaast zal uit het evaluatieonderzoek
moeten blijken of de in het systeemadvies geformuleerde randvoorwaarden zodanig
zijn ingevuld en geborgd dat een vervolgadvies kan worden uitgebracht over de
vormgeving van de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie.
Prioritering COPD
De stuurgroep heeft voor de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden en voor de
pakketbeoordeling door het Zorginstituut vooralsnog twee aandoeningen
geprioriteerd: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) en lage rugklachten.
Hierbij heeft de stuurgroep de eerder door de Adviescommissie Pakket (ACP)
geadviseerde prioriteringscriteria gewogen, namelijk:
• een hoge mate van substitutie naar duurdere zorg;
• een grote medische noodzaak;
• een voldoende onderbouwing van effectiviteit (waar deze bestaat, of naar
verwachting snel kan worden verkregen).
Deze prioritering sluit ook aan bij het belang dat de minister van VWS hecht aan het
starten met de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden voor die behandelingen waar
substitutiewinst is te verwachten. Bovendien sluit het aan bij de selectie van COPD
in het project Zinnige Zorg Ziekten van het ademhalingsstelsel als één van de
aandoeningen waarvoor het verbeterpotentieel voor de kwaliteit en doelmatigheid
van zorg door meer gepast gebruik van zorg zal worden onderzocht.9
COPD (vanaf ernststadium GOLD-II) is als aandoening opgenomen op bijlage 1 van
het Besluit zorgverzekering (de zogenoemde chronische lijst). In de huidige situatie
is fysio- of oefentherapie bij deze aandoeningen in de basisverzekering opgenomen
vanaf de 21e behandeling. De eerste 20 behandelingen komen voor eigen rekening
van de patiënt en/of kunnen worden bekostigd uit een aanvullende verzekering als
een patiënt die heeft afgesloten. De stuurgroep verwacht dat bij volwassenen
vergoeding vanaf de eerste behandeling tot substitutie-effecten zullen optreden,
omdat hierdoor minder behoefte zal ontstaan aan duurdere vormen van zorg, zoals
ziekenhuisopnames of intensieve longrevalidatiebehandeling. De rechtsvoorganger
van het Zorginstituut, het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), heeft in 2012 de
effectiviteit van de fysio- en oefentherapie positief beoordeeld (zie paragraaf 2.4).
Hierdoor is voor een actualisatie van dat oordeel alleen een update van de
wetenschappelijk literatuur sinds 2012 nodig.

9

Zorginstituut Nederland. Screeningsfase - Systematische analyse Ziekten van het ademhalingsstelsel - Zinnige Zorg
ICD-10: X (J00-J99). Diemen: Zorginstituut Nederland, december 2016
Pagina 10 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

2.4

Eerdere advisering over fysio- en oefentherapie bij COPD
In 2012 oordeelde het CVZ (rechtsvoorganger van het Zorginstituut), dat fysio- en
oefentherapie voor patiënten met COPD met GOLD stadium II en hoger effectief is
en daarmee voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.10
Het CVZ adviseerde de minister van VWS toen om COPD als aandoening op de
chronische lijst te handhaven, maar wel het tot 2012 gebruikte criterium voor de
diagnose COPD (namelijk FEV1/VC kleiner dan 60 procent) te wijzigen in het door
de GOLD-organisatie vastgestelde ernststadium II of hoger.
Een advies over eventuele instroom van kortdurende fysio- en oefentherapie was
ten tijde van het vaststellen van het standpunt in 2012 niet aan de orde, omdat het
ministerie van VWS bepaald had dat dergelijke kortdurende therapie geen
noodzakelijk te verzekeren zorg betrof. Immers sinds 2011 waren bij alle chronische
aandoeningen die op de chronische lijst stonden de eerste 20 behandelingen uit
gesloten van vergoeding uit de basisverzekering.

10

Fysio- en oefentherapie bij chronic obstructive pulmonary disease (COPD), College voor zorgverzekeringen, 2 april
2012
Pagina 11 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

3

COPD en fysio- en oefentherapie

Dit hoofdstuk bevat achtergrondinformatie over het ziektebeeld COPD en de
diagnostische criteria die worden toegepast om de ernst van de COPD vast te
stellen. Tenslotte wordt de inzet van fysio- en oefentherapie bij COPD beschreven.

3.1

Het ziektebeeld
Onder COPD vallen zowel chronische bronchitis als emfyseem. Bij COPD is er sprake
van chronische luchtwegvernauwing (bronchusobstructie) die doorgaans continu
aanwezig is en progressief is. De luchtwegvernauwing gaat samen met een
abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes en gassen. Al in
een vroeg stadium van de aandoening veroorzaakt de aanhoudende ontsteking
schade aan de kleine luchtwegen. De luchtwegvernauwing wordt veroorzaakt door
een combinatie van ontsteking van de kleine luchtwegen (obstructieve bronchiolitis)
en aantasting van het elastische longweefsel (emfyseem). Verder is die obstructie
grotendeels onomkeerbaar en hierin verschilt COPD van astma. Bij astma wisselen
de mate van hyperreactiviteit en de bronchusobstructie, en daarmee de ernst van
de symptomen, in de loop van de tijd. Reversibiliteit (omkeerbaarheid van de
vernauwing) op bronchusverwijders is een belangrijke manier om astma van COPD
te onderscheiden: bij astma verbetert de longfunctie in het algemeen na toediening
van een bronchusverwijder, terwijl bij COPD geen significante verbetering optreedt.
Bij kinderen komt COPD niet voor.
COPD is een potentieel dodelijke ziekte waarvan het ontstaan voor ten minste 85
procent rechtstreeks verband houdt met roken; ongeveer 20 procent van de rokers
ontwikkelt COPD. Onder niet-rokers is de kans op COPD erg klein.

3.2

Diagnostiek
De ernst van de longfunctiestoornis bij COPD wordt al vele jaren vastgesteld door
middel van spirometrie, de ‘gouden standaard’. Het is een reproduceerbare,
gestandaardiseerde en objectiveerbare wijze om te meten hoe diep iemand kan
inademen en hoe snel de lucht de long in en uit kan bewegen. De ernst van de
longfunctiestoornis kan worden onderverdeeld in stadia, die zijn gedefinieerd door
de internationale organisatie GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease).11 Er zijn vier GOLD-stadia, van I tot en met IV, die overeenkomen met
een lichte, matig ernstige, ernstige en zeer ernstige luchtwegobstructie bij COPD(zie
tabel 1). De aanspraak op fysio- of oefentherapie bij COPD geldt voor de stadia
GOLD-II, GOLD-III en GOLD-IV. GOLD-I valt dus buiten de aanspraak.
Tabel 1 Classificatie van de mate van luchtwegobstructie bij COPD
Ernst luchtwegobstructie

FEV1 (% van voorspelde waarde) *

I:

licht

%FEV1 ≥ 80%

II

matig ernstig

50% ≤ %FEV1 ≤ 80%

III ernstig

30% ≤ %FEV1 ≤ 50%

IV

< 30%

zeer ernstig

* de grenswaarden van FEV1 worden vastgesteld na luchtwegverwijding

11

Zorgstandaard COPD. Amersfoort: Longalliantie, 2016.
Pagina 13 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Recente inzichten hebben geleid tot een tweede, aanvullende indeling van de GOLDorganisatie, op basis van de ernst van de exacerbaties (longaanval; dat wil zeggen:
verergering van de klachten) en ernst van benauwdheid en andere symptomen.12
Dit heeft geleid tot het definiëren van vier nieuwe subgroepen: A, B, C en D. Deze
groepen zijn voor het indiceren van behandelingen beter bruikbaar. Voor het
assessment is het alleen nodig om het aantal exacerbaties en ziekenhuisopnames
wegens exacerbaties in het voorafgaande jaar na te vragen en de patiënt een korte
vragenlijst te laten invullen.13 In de volgende tabel wordt duidelijk hoe de indeling
tot stand komt:
Tabel 2 Indeling naar ernst van exacerbaties en symptomen bij COPD

Aantal/ernst van exacerbaties
≥ 2 exacerbaties
of
≥ 1 exacerbatie
leidend tot ziekenhuisopname
0 of 1 exacerbatie zonder
ziekenhuisopname

Ernst van de symptomen
C

D

A

B

mMRC 0-1
en/of
CAT < 10

mMRC ≥ 2
en/of
CAT ≥ 10

mMRC = modified British Medical Research Council Questionnaire
CAT = COPD assessment tool

3.3

Prevalentie, incidentie en ziektelast
In 2016 waren er in Nederland ongeveer 593.000 patiënten die COPD hadden. De
incidentie kan berekend worden op ongeveer 48.300 nieuwe patiënten per jaar.14
COPD komt bijna niet voor onder de leeftijd van 40 jaar en vanaf 60 jaar neemt de
prevalentie met de leeftijd steeds sterker toe. Het percentage mannen met COPD is
in alle leeftijdscategorieën iets hoger dan het percentage vrouwen, hoewel vrouwen
bezig zijn met een inhaalslag.
In de periode 2000-2010 is de prevalentie onder vrouwen met 75 procent
toegenomen, tegenover een lichte daling (-13 procent) van de prevalentie onder
mannen.15
Vanaf 2000 is de trend van het aantal nieuwe patiënten met COPD per jaar eerst
stijgend bij mannen en vrouwen tot 2008. Van 2009 tot 2014 (laatste waarneming
in rapportage) is er een sterke daling bij mannen én vrouwen.16
12

Vogelmeier CF, Criner GJ, Martínez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, Celli BR, Chen R, Decramer M, Fabbri
LM, Frith P, Halpin DMG, Varela MVL, Nishimura M, Roche N, Rodríguez-Roisin R, Sin DD, Singh D, Stockley R,
Vestbo J, Wedzicha JA, Agustí A Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Lung Disease 2017 Report. Respirology 2017;22:575–601.
13
mMRC = modified British Medical Research Council Questionnaire; of CAT = COPD Assessment Questionnaire
14
RIVM. Volksgezondheidenzorg.info. Bereikbaar op
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/copd/cijfers-context/huidige-situatie#node-prevalentie-ennieuwe-gevallen-van-copd
15
RIVM. Volksgezondheidenzorg.info. Bereikbaar op
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/copd/cijfers-context/trends#node-trend-prevalentie-copdhuisartsenpraktijk
16
RIVM. Volksgezondheidenzorg.info. Bereikbaar op
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/copd/cijfers-context/trends#node-trend-aantal-nieuwegevallen-copd-huisartsenpraktijk
Pagina 14 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

In 2014 is de incidentie ten opzichte van 2009 bij mannen met 49,2 procent
gedaald, dus gemiddeld 8,2 procent per jaar, en bij vrouwen met 46,5 procent
gedaald, dus gemiddeld 7,8 procent per jaar. De gemiddelde daling sinds 2009 is
dus 8 procent per jaar. Er lijkt op grond van deze trendgegevens geen reden om
aan te nemen dat deze daling vanaf 2014 minder is geworden.
Op basis van een Nederlands epidemiologisch onderzoek uit 2014 onder ruim 600
patiënten in de huisartspraktijk, kan een inschatting worden gemaakt van de
omvang van elk van de subgroepen A, B, C en D.17 In dit onderzoek zijn de
aantallen patiënten in de GOLD I-IV stadia uitgezet tegen de subgroepen A, B, C en
D. Wanneer categorie GOLD-I (24 procent van totaal aantal patiënten), die
momenteel niet tot een aanspraak voor fysio- of oefentherapie leidt, wordt
weggelaten en het totaal aantal patiënten in de categorieën GOLD II-IV op 100
procent wordt gesteld, ontstaat de volgende verdeling:
Tabel 3: Onderverdeling van patiënten over subcategorieën

Oude indeling

GOLD-II

GOLD-III

GOLD-IV

Percentage van totaal
COPD (afgerond)

72

24

4

Onderverdeling o.b.v
groep A-D

Groep A

Groep B

Groep C/D
*

Groep C

Groep D

Groep C

Groep D

Percentage van totaal
COPD (afgerond)

49

17

6

11

13

1

3

Indeling ernstgroepen
t.b.v. behandeling

Groep A

Groep B

Percentage van totaal
49
17
COPD (afgerond)
* de categorie Gold-II groep D is naar verwachting zeer klein

Groep C

Groep D

18

16

In Nederland overleden in 2016 ruim 6.500 personen met COPD als onderliggende
primaire doodsoorzaak (52 procent mannen (40,1 per 100.000) en 48 procent
vrouwen (36,6 per 100.000).18 De sterfte neemt toe met de leeftijd. Daarnaast
sterven er nog ongeveer 4.000 mensen per jaar met COPD als secundaire
doodsoorzaak.9
In de top tien van ziekten met de grootste ziektelast in de Nederlandse bevolking in
2015, uitgedrukt in Disability Adjusted Life Years (DALY’s) neemt COPD de vierde
plaats in.19 Voor mannen staat COPD op de vierde plaats en voor vrouwen op de
zesde plaats. Bijna 65 procent van de door COPD veroorzaakte ziektelast wordt
gevormd door de jaren geleefd met de ziekte (ziektejaarequivalenten).
17

Boland MR, Tsiachristas A, Kruis AL, Chavannes NH, Rutten-van Mölken MP. Are GOLD ABCD groups better
associated with health status and costs than GOLD 1234 grades? A cross-sectional study. Prim Care Respir J. 2014
Mar;23(1):30-7. doi: 10.4104/pcrj.2014.00002.
18
RIVM. Volksgezondheidenzorg.info. Bereikbaar op
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/copd/cijfers-context/sterfte#definitie--node-kenmerken-vancopd
19
RIVM. Volksgezondheidenzorg.info. Bereikbaar op https:/
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/copd/cijfers-context/ziektelast en
https://www.volksgezondheidenzorg.info/ranglijst/ranglijst-ziekten-op-basis-van-ziektelast-dalys
Pagina 15 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

3.4

Fysio- en oefentherapie bij COPD
Eén van de ondersteunende behandelingen voor mensen met COPD is fysio- en
oefentherapie. Het doel van de inzet van fysio- en oefentherapie bij COPD richt zich
op het optimaliseren van het lichamelijke prestatievermogen (training van het
algemene inspanningsvermogen, van de perifere spierkracht en van de
ademspierfunctie), het verminderen van kortademigheid en benauwdheid en het
verbeteren van het mucustransport (ademhalingsoefeningen).
Fysio- of oefentherapie kan monodisciplinair worden aangeboden in de
eerstelijnszorg. Ook kan fysio- of oefentherapie als behandelcomponent zijn
opgenomen in een multidisciplinair eerstelijns ketenzorgprogramma, waarbij
meestal nauwe samenwerking bestaat met de tweedelijnszorg. Ook kan fysio- of
oefentherapie onderdeel uitmaken van een multidisciplinair
longrevalidatieprogramma in de tweede of derde lijn.
In dit rapport gaat het over extramurale eerstelijns fysio- en oefentherapie bij
mensen met COPD. Afhankelijk van de ernst van de COPD kan fysio- en
oefentherapie intermitterend kort- of langdurig worden ingezet. Bij aanvang van de
interventie is er een intensieve behandelfase, die afhankelijk van de ernst van de
COPD kan overgaan in een onderhoudsfase.

Pagina 16 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

4

Beoordeling Zorginstituut

Alleen zorg die voldoende effectief is (voldoet aan de stand van de wetenschap en
praktijk), kan worden vergoed vanuit de basisverzekering. Om dit te bepalen moet
worden nagegaan of een interventie, gelet op de gunstige en de ongunstige
gevolgen (bijwerkingen, veiligheid), leidt tot relevante (meer)waarde voor de
patiënt in vergelijking met de standaardbehandeling of gebruikelijke behandeling
(de zogenoemde relatieve effectiviteit). Anders gezegd: vinden wij de ‘nettotoevoeging’ van de te beoordelen interventie in vergelijking met de al bestaande
zorg een gewenste, relevante toevoeging en voldoende/groot genoeg, en hebben wij
er voldoende vertrouwen in dat deze toevoeging ook daadwerkelijk optreedt?
Na de beoordeling op effectiviteit beoordeelt het Zorginstituut de interventie op
basis van de overige pakketcriteria. Wat betreft het criterium kosteneffectiviteit
staat de vraag centraal staan of de meerkosten van de interventie in een redelijke
verhouding staan tot de gewonnen effectiviteit, in vergelijking met de beste
behandeling van dat moment. Bij het criterium noodzakelijkheid wordt afgewogen in
hoeverre er sprake is van ziektelast en zorgbehoefte en of de kosten van de
interventie op individueel niveau zodanig zijn dat deze niet voor eigen rekening
kunnen komen. Onder het criterium uitvoerbaarheid worden twee zaken beoordeeld.
Ten eerste de haalbaarheid van het advies, in de zin dat de organisatorische of
administratieve randvoorwaarden goed kunnen worden ingevuld en er voldoende
draagvlak is. Ten tweede de houdbaarheid van het advies, waarbij gekeken wordt
naar de betaalbaarheid op macroniveau. Daarvoor wordt een Budgetimpactanalyse
(BIA) opgesteld en wordt aandacht besteed aan mogelijke substitutie-effecten die
kunnen optreden wanneer de interventie in het te verzekeren pakket wordt
opgenomen.
Een uitgebreidere beschouwing van (het wettelijk kader van) de te verzekeren
prestatie fysio- en oefentherapie treft u aan als bijlage 1.
Aan het einde van dit hoofdstuk wordt nog uitgebreid stilgestaan bij de
doelmatigheid van de inzet van oefentherapie bij COPD. Dit heeft te maken met het
aantal behandelsessies dat gezien de ernst van de COPD noodzakelijk wordt geacht.
4.1

Effectiviteit van eerstelijns fysio- of oefentherapie
Het Zorginstituut concludeert positief over de effectiviteit
Het Zorginstituut heeft de literatuur sinds het verschijnen van het standpunt in 2012
onderzocht en concludeert dat de uitkomsten hiervan geen aanleiding geven het
standpunt uit 2012 te herzien voor wat betreft de effectiviteit van monodisciplinaire
eerstelijns fysio- en oefentherapie bij COPD. Het Zorginstituut handhaaft daarom het
in 2012 ingenomen standpunt. Wel beperkt het Zorginstituut de bewezen
effectiviteit van kortdurende en langdurige fysio- en oefentherapie bij COPD (vanaf
GOLD-stadium II) tot gesuperviseerde oefentherapie.
Positief standpunt CVZ over oefentherapie bij COPD in 2012
Zoals is aangegeven in paragraaf 1.4 heeft de rechtsvoorganger van het
Zorginstituut, het CVZ) in 2012 een standpunt ingenomen over de effectiviteit van
fysio- en oefentherapie bij COPD. In dit standpunt kwam het CVZ tot de conclusie
dat fysio- en oefentherapie (kortdurend (≤ 6 weken) en langdurig (> 6 weken))
bewezen effectief is.

Pagina 17 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Voor het opstellen van dat standpunt is destijds, in opdracht van het CVZ, een
systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd door het Dutch Cochrane Center.
Twee vragen stonden hierbij centraal:
1. Wat is bij mensen met COPD (alle ernststadia) de effectiviteit van kortdurende
oefentherapie (≤ 6 weken) of langdurige oefentherapie (>6 weken) aangeboden
in de eerstelijnsgezondheidszorg?
2. Wat is bij mensen met COPD (alle ernststadia) die een
longrevalidatieprogramma hebben gevolgd, de effectiviteit van
onderhoudsoefentherapie, aangeboden in de eerstelijnsgezondheidszorg, op het
behouden of verbeteren van eerder verkregen effecten?
Voor verdere informatie over het eerder verrichte literatuuronderzoek en de daarop
gebaseerde achtergrondrapportage, verwijzen wij naar dit eerdere standpunt.20
Omdat het Zorginstituut voor deze indicatie-interventiecombinatie in 2012 dus al
een standpunt heeft ingenomen, is voor het opstellen van dit advies besloten om
niet – zoals gebruikelijk – een nieuwe standpuntbepaling uit te voeren, maar eerst
globaal te analyseren of de recente literatuur die sinds het standpunt is verschenen
hiermee in lijn is. Als deze analyse argumenten oplevert om een nieuwe
standpuntbepaling te doen, gebeurt dat en wordt ook de Wetenschappelijk
Adviesraad (WAR) van het Zorginstituut om advies gevraagd. Als de resultaten van
de recente literatuur in lijn liggen met het standpunt uit 2012, wordt volstaan met
de globale analyse en wordt geen risk-of-bias assessment, nieuwe meta-analyse en
GRADE-beoordeling uitgevoerd.
Actualisering beoordeling door literatuuronderzoek vanaf 2012
a. Doel en opzet
Het doel van de actualisering van de beoordeling is vast te stellen of de literatuur
over de effectiviteit van de interventie, die sinds het voorgaande literatuuronderzoek
is verschenen, in lijn ligt met het standpunt uit 2012, of dat op basis van die
literatuur tot een ander oordeel over de effectiviteit moet worden gekomen.
Voor de update van de literatuur is daarom dezelfde vraagstelling gehanteerd en is
op dezelfde wijze een literatuuronderzoek uitgevoerd, waarbij de einddatum van de
zoekactie voor het standpunt van 2012 gold als de begindatum voor de zoekactie
van de update in 2017. In lijn met eerdere advisering is in dit rapport de interventie
nader omschreven als ‘oefentherapie die gesuperviseerd is door een fysio- of
oefentherapeut’. In het standpunt van 2012 konden nog studies worden
meegenomen waarin het onduidelijk was of de therapie werd begeleid door een
fysio- of oefentherapeut (bijvoorbeeld begeleiding door ‘geschoold personeel’). De
nu gehanteerde interventie-aanduiding sluit aan bij de eerdere adviezen van het
Zorginstituut over gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens21 en
het rapport over gesuperviseerde oefentherapie bij artrose aan heup en knie.22
Als optimale studieopzet gold, net als voor het standpunt in 2012, dat de
randomized controlled trial (RCT) van voldoende omvang en kwaliteit moet zijn.
Effecten op het gebied van patiëntgerapporteerde beperkingen in activiteiten,
participatie of kwaliteit van leven, en de testen voor fysiek functioneren of
inspanningscapaciteit zijn hierin meegenomen (zie overzicht van de
onderzoeksgegevens in tabel 1 van bijlage 2).
20

Fysio- en oefentherapie bij chronic obstructive pulmonary disease (COPD), College voor zorgverzekeringen, 2 april
2012
21
Rapport gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens, Zorginstituut Nederland, 29 februari 2016
22
Rapport fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritus en spondyloartritis en radiculair
syndroom (hernia) met motorische uitval, Zorginstituut Nederland, 6 maart 2017
Pagina 18 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

De waarden die in het standpunt van 2012 zijn gebruikt voor minimaal klinisch
relevante verschillen van de verschillende uitkomstmaten zijn gehandhaafd.23
a. Gevonden studies
Op basis van de titels en abstracts van de artikelen uit het literatuuronderzoek
werden 33 artikelen geselecteerd die mogelijk konden bijdragen aan de
beantwoording van de twee eerdergenoemde vragen. Uiteindelijk werden op basis
van bestudering van de volledige teksten 16 artikelen geselecteerd. De reden voor
uitsluiting van de andere 17 artikelen was meestal, dat de interventie toch geen
fysio- of oefentherapie gesuperviseerde interventie betrof of dat er geen
controlegroep was zonder oefentherapie. Twee van de geselecteerde artikelen
hadden betrekking op de resultaten van 2 jaar follow-up van hetzelfde onderzoek,
waarvan de resultaten bij 12 maanden follow-up al in het standpunt van 2012 waren
opgenomen.24 Het eerste artikel betrof de effectiviteit na 24 maanden.25 Het tweede
artikel betrof een kosteneffectiviteitsstudie na 12 respectievelijk 24 maanden.26
Aan de selectie van artikelen werden nog twee Nederlandse studies toegevoegd,
waarvan een begin 2017 alleen in een proefschrift is gepubliceerd27 en de ander in
augustus 2017, kort ná uitvoering van het literatuuronderzoek, is gepubliceerd.28
De tabel met een samenvatting van alle onderzoeksgegevens is opgenomen in
bijlage 2.Deze bijlage bevat ook een tweede tabel die een samenvatting geeft van
enkele belangrijke kenmerken van de studies in relatie tot de effectiviteit van
fysieke uitkomsten of kwaliteit van leven. De reden van uitsluiting van de studies die
niet aan de inclusiecriteria voldeden, staan in bijlage 3.
b. Kenmerken van de studies en daarin beschreven interventies
De 17 studies (18 artikelen) konden alleen bijdragen aan de beantwoording van de
eerste van de twee eerdergenoemde vragen. Er kwamen in dit literatuuronderzoek
geen studies naar voren die betrekking hadden op een monodisciplinair aangeboden
oefentherapeutische interventie als onderhoud na een klinische
longrevalidatiebehandeling.
•
Kortdurend of langdurig behandelprogramma
Er hadden 15 studies betrekking op een langdurig oefentherapeutisch
behandelprogramma (variërend van 8 weken (met in totaal 8-24 behandeluren) tot
12 maanden (met in totaal 78-104 behandeluren).

23

Minimal Important Differences (MID): CR(D)Q ≥ 0,5 op 7 punt schaal; SGRQ: ≥ 4 punten op een 100 punt schaal;
6MWD: ≥ 54 meter; ISWT: ≥ 48 meter of ≥ 65 procent. Voor CCQ is een MID van ≥ 0,4 gebruikt.
Effing T, Zielhuis G, Kerstjens H, Van der Valk P, Van der Palen J. Community based physiotherapeutic exercise in
COPD self-management: A randomised controlled trial. Respiratory Medicine 2011;105:418-26
25
Zwerink M, Van der Palen J, Kerstjens HAM, Van der Valk P, Brusse-Keizer M, Zielhuis G, Effing T. A communitybased exercise programme in COPD self-management: two years follow-up of the COPE-II study. Respir Med. 2014
Oct;108(10):1481-90.
26
Zwerink M, Effing T, Kerstjens HAM, Van der Valk P, Brusse-Keizer M, Zielhuis G, Van der Palen J. CostEffectiveness of a Community-Based Exercise Programme in COPD Self-Management. COPD 2016;13(2):214-23.
27
Beekman E, Mesters I, Gosselink R, Ambergen AW, Van Schayck OCP, De Bie RA. Physical therapy reduces
exacerbations in COPD: a randomised controlled trial. In: Beekman E (PhD-thesis).Physical therapy in COPD:
effects on exacerbations and influence of comorbidity (Chapter 8). Maastricht: Maastricht University, 2017.
28
De Roos P, Lucas C, Strijbos JH, VanTrijffel E. Effectiveness of a combined exercise training and home-based
walking programme on physicalactivity compared with standard medical care in moderate COPD: a randomised
controlled trial. Physiotherapy 2017 (Epub ahead of print).
24

Pagina 19 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Twee studies kenden een relatief korte behandelduur van 4 weken of 6 weken,
beide met in totaal circa 9 behandeluren. Deze studies vielen in de categorie
kortdurende behandeling.29 ,30
•
Stabiliteit en ernst van de COPD
Van de 15 studies die betrekking hadden op een langdurig oefentherapeutisch
behandelprogramma bij vraagstelling 1, gingen er 13 over patiënten bij wie ofwel de
COPD relatief stabiel was, (dat wil zeggen dat er in minimaal 1 tot 3 voorafgaande
maanden geen exacerbatie of ziekenhuisopname wegens COPD had
plaatsgevonden), ofwel de stabiliteit van de COPD niet duidelijk was gespecificeerd.
Twee studies gingen over patiënten die juist in 1 of 2 voorafgaande maanden een
exacerbaties of een ziekenhuisopname wegens COPD hadden doorgemaakt.31 32
In totaal 8 studies includeerden COPD-patiënten met GOLD-stadia II-IV. Drie studies
(waaronder één met oefentherapie na een ziekenhuisopname wegens COPD 29)
includeerden ook een minderheid van patiënten met GOLD stadium I.33 34 Twee
studies hadden uitsluitend patiënten met GOLD-stadium II of ‘moderate’35 36 en
twee studies (inclusief één van de twee studies met kortdurende behandeling37)
selecteerden patiënten met GOLD-stadia II en III.38 Eén studie sloot patiënten in
met GOLD-stadia III en IV39 en één studie richtte zich uitsluitend op patiënten in
GOLD-stadium IV.40
•
Doorlooptijd van de behandeling
Er zijn 13 studies geïdentificeerd met een langdurig behandelprogramma (conform
eerdere definiëring CVZ >6 weken) bij relatief stabiele COPD. Hiervan kende één
studie een doorlooptijd van 6 maanden met optioneel een aansluitende
onderhoudsfase van 5 maanden.41
29

Duruturk N, Arıkan H, Ulubay G, Tekindal MA. A comparison of calisthenic and cycle exercise training in chronic
obstructive pulmonary disease patients: a randomized controlled trial. Expert Rev. Respir. Med. 2015 (Epub ahead
of print)
30
Yamaguti WP, Claudino RC, Neto AP, Chammas MC, Gomes AC, Salge JM, Moriya HT, Cukier A,
Carvalho CR. Diaphragmatic Breathing Training Program Improves Abdominal Motion During Natural Breathing in
Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil.
2012; 93(4):571-77
31
Beekman E, Mesters I, Gosselink R, Ambergen AW, Van Schayck OCP, De Bie RA. Physical therapy reduces
exacerbations in COPD: a randomised controlled trial. In: Beekman E (PhD-thesis).Physical therapy in COPD:
effects on exacerbations and influence of comorbidity (Chapter 8). Maastricht: Maastricht University, 2017.
32
Deepak TH, Mohapatra PR, Janmeja AK, Sood P, Gupta M. Outcome of Pulmonary Rehabilitation in Patients after
Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2014;56:7-12
33
Farias CC, Resqueti V, Dias FAL, Borghi-Silva A, Arena R, Fregonezi GAF. Costs and benefits of Pulmonary
Rehabilitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease:a randomized controlled trial. Braz J Phys Ther. 2014 MarApr; 18(2):165-173
34
Nyberg A, Lindström B, Rickenlund A and Wadell K. Low-load/high-repetition elastic band resistance training in
patients with COPD: a randomized, controlled, multicenter trial. Clin Respir J 2014
35
De Roos P, Lucas C, Strijbos JH, VanTrijffel E. Effectiveness of a combined exercise training and home-based
walking programme on physicalactivity compared with standard medical care in moderate COPD: a randomised
controlled trial. Physiotherapy 2017 (Epub ahead of print).
36
Román M, Larraz C, Gómez A, Ripoll J, Mir I, Miranda EZ, Macho A, Thomas V, Esteva M. Efficacy of pulmonary
rehabilitation in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. BMC
Family Practice 2013;14:21
37
Duruturk N, Arıkan H, Ulubay G, Tekindal MA. A comparison of calisthenic and cycle exercise training in chronic
obstructive pulmonary disease patients: a randomized controlled trial. Expert Rev. Respir. Med. 2015 (Epub ahead
of print)
38
Zambom-Ferraresi F, Cebollero P, Gorostiaga EM, Hernández M, Hueto J, Cascante J, Rezusta L, Val L, Anton MM
Effects of Combined Resistance and Endurance Training Versus Resistance Training Alone on Strength, Exercise
Capacity, and Quality of Life in Patients With COPD. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention
2015;35:446-453
39
De Sousa Pinto JM, Martín-Nogueras AM, Calvo-Arenillas JI, Ramos-González J.Clinical Benefits of Home-Based
Pulmonary Rehabilitation in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Journal of Cardiopulmonary
Rehabilitation and Prevention 2014;34:355-359
40
Marquez-Martın E, Ortega Ruiz F, Cejudo Ramos P, Lopez-Campos JL, Valencia Azcona B, Barrot Cortes E.
Randomized trial of non-invasive ventilation combined with exercise training in patients with chronic hypercapnic
failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Medicine 2014;108:1741-51
41
Effing T, Zielhuis G, Kerstjens H, Van der Valk P, Van der Palen J. Community based physiotherapeutic exercise in
COPD self-management: A randomised controlled trial. Respiratory Medicine 2011;105:418-26
Pagina 20 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Eén andere studie kende in één interventiearm een doorlooptijd van behandeling
van 12 maanden, met in de laatste 9 maanden eenmaal per week
‘onderhoudstherapie’; in de andere interventiearm was de doorlooptijd 3 maanden
zonder aansluitende ‘onderhoudstherapie’.33 Eén andere studie had een doorlooptijd
van 6 maanden met wekelijks één behandelsessie.42 De resterende 10 studies
hadden een doorlooptijd van behandeling van 8-12 weken.
Er zijn twee studies geïdentificeerd met een korte behandelduur van 6
respectievelijk 4 weken bij relatief stabiele COPD.43 ,44
Van de twee studies bij instabiele COPD had één een behandelduur van 12 weken
volgend op een ziekenhuisopname wegens COPD,45 en de andere een behandelduur
van 12 maanden volgend op een exacerbatie met of zonder ziekenhuisopname in de
daaraan voorafgaande 2 maanden.46
•
Frequentie van behandelsessies / intensiteit behandeling
De behandelfrequentie varieerde van 1 sessie per week (van 30-90 minuten) tot 3
sessies per week (van 30-60 minuten). Ook kwamen combinaties van een
intensievere aanvangsfase gevolgd door een onderhoudsfase, bijvoorbeeld 4 sessies
in de eerste 2 weken gevolgd door 2 sessies per maand in de daarop volgende 10
weken, of 3 sessies per week in de eerste 3 maanden gevolgd door 1 sessie per
week in de daarop volgende 9 maanden.
•
Behandeling individueel of in groepen
In 7 studies werd aangegeven, dat de behandeling in groepsverband was
uitgevoerd, waarbij de grootte van de groepen wisselde van 2 à 3 tot maximaal 12.
In de overige 10 studies werd de behandeling individueel aangeboden.
Effecten van de behandeling op fysiek functioneren en kwaliteit van leven
a. Effecten van een kortdurend behandelprogramma bij stabiele COPD
Eén van de twee studies waarin de effectiviteit van kortdurende oefentherapie werd
onderzocht, liet significant positieve verschillen tussen interventie- en controlegroep
zien in zowel fysiek functioneren (6MWD) als kwaliteit van leven die alle groter
waren dan de MID. De andere studie liet ook significante resultaten zien in fysiek
functioneren (6MWD) én kwaliteit van leven, waarbij het verschil in het fysiek
functioneren niet groter was dan de MID en het verschil in kwaliteit van leven wel.
b. Effecten van een langdurig behandelprogramma bij relatief stabiele COPD
Van de 15 studies die betrekking hadden op de effectiviteit van kortdurende of
langdurige oefentherapie, lieten 13 significant positieve verschillen tussen
interventie- en controlegroepen zien in fysieke uitkomsten en/of kwaliteit van leven
(zie bijlage 2, inclusief referenties).
In 7 van die 13 studies was er een positieve beoordeling voor beide uitkomsten.
42

Baumann HJ, Kluge S, Rummel K, Klose H, Hennigs JK, Schmoller T, Meyer A. Low intensity, long-term outpatient
rehabilitation in COPD: a randomised controlled trial. Respiratory Research 2012;13:86
43
Duruturk N, Arıkan H, Ulubay G, Tekindal MA. A comparison of calisthenic and cycle exercise training in chronic
obstructive pulmonary disease patients: a randomized controlled trial. Expert Rev. Respir. Med. 2015 (Epub ahead
of print)
44
Yamaguti WP, Claudino RC, Neto AP, Chammas MC, Gomes AC, Salge JM, Moriya HT, Cukier A, Carvalho CR.
Diaphragmatic Breathing Training Program Improves Abdominal Motion During Natural Breathing in Patients With
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012; 93(4):57177
45
Deepak TH, Mohapatra PR, Janmeja AK, Sood P, Gupta M. Outcome of Pulmonary Rehabilitation in Patients after
Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2014;56:7-12
46
Beekman E, Mesters I, Gosselink R, Ambergen AW, Van Schayck OCP, De Bie RA. Physical therapy reduces
exacerbations in COPD: a randomised controlled trial. In: Beekman E (PhD-thesis).Physical therapy in COPD:
effects on exacerbations and influence of comorbidity (Chapter 8). Maastricht: Maastricht University, 2017.
Pagina 21 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

In 5 van de andere studies werden alleen significant positieve verschillen gezien in
fysieke uitkomsten; in één daarvan was geen kwaliteit van leven gemeten, in 3
andere waren de resultaten voor kwaliteit van leven positief en in omvang groter
dan de MID, maar niet significant, en in de laatste waren de resultaten voor
kwaliteit van leven niet significant noch groter dan de MID. In één studie werd
alleen een significant positief verschil gezien in kwaliteit van leven en was de fysieke
uitkomst wel positief en groter dan de MID, maar niet significant. In één andere
studie werd geen significant verschil aangetoond in kwaliteit van leven en werd een
verschil in positieve richting in fysieke capaciteit, dat kleiner was dan de MID, niet
getoetst op significantie. In de laatste studie kwam noch een significant verschil
naar voren in fysieke capaciteit noch in kwaliteit van leven.
Fysiek functioneren werd in alle 15 studies als uitkomstmaat meegenomen. Het
verschil tussen interventie- en controlegroepen was in 14 studies positief voor de
interventiegroep, in 12 daarvan was dit verschil significant, in één studie niet
significant (hoewel in één interventiearm wel groter dan de MID) en in één studie
was het verschil niet getoetst. In 6 van de 12 studies die een significant positief
verschil in fysiek functioneren lieten zien, was dat verschil groter dan de MID.
In één van de studies is het percentage van de patiënten met een exacerbatie van
COPD en met een ziekenhuisopnames wegens exacerbatie bestudeerd.47 Hierbij
bleek er een duidelijk, echter niet op significantie getoetst verschil van 4,2 procent
minder patiënten voor wie een ziekenhuisopname nodig was, in het voordeel van de
interventiegroep. Het verschil in exacerbaties bedroeg 1,5 procent. Daaruit kan
worden afgeleid dat de exacerbaties in de interventiegroep iets minder vaak tot
ziekenhuisopnames hebben geleid, dus waarschijnlijk iets minder ernstig waren.
Kwaliteit van leven werd in 14 van de 15 studies als uitkomstmaat meegenomen.
Het verschil tussen interventie- en controlegroepen was in 12 studies positief voor
de interventiegroep, in 7 daarvan was dit verschil significant en groter dan de MID
en in 4 studies niet significant, maar wel groter dan de MID, en in één studie wel
beschreven als significant, maar zonder cijfers. In de 2 andere studies waarin
kwaliteit van leven wel was gemeten, was er nauwelijks verschil (waarbij het
aanwezige kleine verschil in één studie negatief was voor de interventiegroep).
Er waren geen duidelijke verschillen in uitkomsten zichtbaar tussen de studies met
een relatief lange behandelduur (6-12 maanden) en studies met een minder lange
behandelduur (max. 3 maanden). Hieruit kunnen vooralsnog geen conclusies
worden getrokken, aangezien de meeste studies betrekking hadden op kleine
aantallen patiënten en veel variatie kenden in kenmerken van patiënten (zoals inen exclusiecriteria, ernst COPD, etc.) en interventie (zoals behandelduur).
Wat betreft de effectiviteit van behandeling in groepsverband versus individueel
aangeboden behandeling kan de voorzichtige conclusie getrokken worden, dat de
effecten van behandeling in groepsverband iets minder gunstig zijn. Hierbij dient
wel in ogenschouw te worden genomen dat de meeste studies betrekking hadden op
kleine aantallen patiënten en veel variatie kenden in patiëntkenmerken (zoals in- en
exclusiecriteria, ernst COPD, etc.) en interventie-onderdelen, dus verder onderzoek
is noodzakelijk om inzicht te krijgen in eventuele verschillen in effectiviteit tussen
behandeling in groepsverband en individuele behandeling.

47

Zwerink M, Effing T, Kerstjens HAM, Van der Valk P, Brusse-Keizer M, Zielhuis G, Van der Palen J. CostEffectiveness of a Community-Based Exercise Programme in COPD Self-Management. COPD 2016;13(2):214-23.
Pagina 22 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

In dit literatuuronderzoek lieten slechts 3 van de 7 studies waarbij de gehele
behandeling of een deel daarvan in een groep plaatsvond (43 procent) een
significant positief verschil zien dat groter was dan de MID, waarvan 2 in zowel
fysieke uitkomsten als kwaliteit van leven. Drie andere studies lieten wel een
significant positieve fysieke verbetering zien, maar lager dan de MID, terwijl de
verbetering van kwaliteit van leven in deze studies niet significant was. De enige
studie van alle 17 geselecteerde studies, die negatieve resultaten liet zien, hoewel
niet significant, betrof ook een in groepsverband aangeboden interventie.48 Ter
vergelijking, onder de 10 studies waarin de interventie individueel werd uitgevoerd
waren 8 studies met een significant positief verschil dat groter was dan de MID (80
procent), waarvan 5 in zowel fysieke uitkomsten als kwaliteit van leven.
c. Effecten van een langdurig behandelprogramma bij instabiele COPD
Beide studies waarin patiënten met instabiele COPD in een langdurig
behandelprogramma waren geïncludeerd, lieten significant positieve resultaten zien
voor zowel fysiek functioneren als kwaliteit van leven die groter waren dan de MID.
Eén van deze studies, die recent in Nederland is uitgevoerd, werd voortijdig
afgebroken bij een klein aantal in het onderzoek opgenomen patiënten, vanwege
zwaarwegende ethische bezwaren vanwege de verondersteld negatieve effecten van
het ontbreken van therapie in de controlegroep.49 Deze studie heeft als uitkomst het
aantal exacerbaties onderzocht. Geconstateerd werd, dat ondanks het kleine aantal
ingesloten patiënten, er een significant verschil was van gemiddeld 4,1 exacerbaties
per patiënt in het voordeel van de interventiegroep. Er was een niet-significant
verschil in dezelfde richting van gemiddeld 0,05 ernstige exacerbaties per patiënt.
d. Samenvatting: oefentherapie bij COPD is effectief
Samenvattend kan worden gesteld dat de resultaten uit 16 van de 17 studies in lijn
zijn met het standpunt uit 2012, zij het dat in 4 studies de effecten beperkt waren.
In de overige 12 studies werden significante verschillen tussen de interventie- en
controlegroepen in fysiek functioneren en/of kwaliteit van leven aangetoond, die
groter waren dan de MID. In 9 van deze studies waren de verschillen in zowel
fysieke uitkomsten als kwaliteit van leven significant positief en in één studie
werden alleen fysieke uitkomsten gemeten. In 3 studies was het verschil in fysieke
capaciteit wel significant, maar dat in kwaliteit van leven niet.
In slechts één van de 17 studies konden geen significante of klinische relevante
verschillen worden aangetoond in zowel fysiek functioneren als kwaliteit van leven.
In drie van de 17 studies was alleen een relatief klein significant verschil in fysiek
functioneren zichtbaar, dat kleiner was dan de MID, zonder dat er een significant
verschil optrad in kwaliteit van leven. In één van deze studies trad wel een duidelijk
verschil in percentage ziekenhuisopnames wegens COPD op. In één andere studie
was in één van de groepen die een interventie kregen een verschil aanwezig in
fysiek functioneren, dat kleiner was dan de MID en werd niet getoetst op
significantie.
e. Geen bijwerkingen of complicaties
Er geen van de 17 studies werden relevante bijwerkingen of complicaties van de
interventies gerapporteerd.

48

Román M, Larraz C, Gómez A, Ripoll J, Mir I, Miranda EZ, Macho A, Thomas V, Esteva M. Efficacy of pulmonary
rehabilitation in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. BMC
Family Practice 2013;14:21
49
Beekman E, Mesters I, Gosselink R, Ambergen AW, Van Schayck OCP, De Bie RA. Physical therapy reduces
exacerbations in COPD: a randomised controlled trial. In: Beekman E (PhD-thesis).Physical therapy in COPD:
effects on exacerbations and influence of comorbidity (Chapter 8). Maastricht: Maastricht University, 2017.
Pagina 23 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

4.2

Kosteneffectiviteit
Het Zorginstituut is onzeker over de kosteneffectiviteit
In een kosteneffectiviteitsanalyse worden twee interventies of situaties met elkaar
vergeleken voor wat betreft kosten en effecten, waarbij het verschil in kosten wordt
afgezet tegen het verschil in effectiviteit.
Over de kosteneffectiviteit van fysio- of oefentherapie bij COPD zijn slechts beperkte
gegevens beschikbaar. Eén beschikbare studie kwam met veel onzekerheid op een
Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) van € 10.950 per QALY. Dit is de
standaard maat, die het Zorginstituut hanteert bij alle beoordelingen van
kosteneffectiviteit. Het Zorginstituut vindt dat vanwege de onzekerheid geen
conclusie over kosteneffectiviteit kan worden getrokken. Er zijn in ieder geval geen
aanwijzingen dat de inzet van fysio- of oefentherapie niet kosteneffectief is.
Nederlandse studie over de kosteneffectiviteit
Het Zorginstituut baseert de beoordeling van de kosteneffectiviteit op een recente
Nederlandse studie.50 Er is voor deze publicatie gekozen omdat de studie uitgaat
van de Nederlandse situatie, vrij recent is (2015), en er in deze studie gekeken is
naar de effecten van ongeveer een jaar fysiotherapie (11 maanden). De studie is
een zogenaamde trial-gebaseerde economische evaluatie. Dit betekent dat in de
desbetreffende RCT naast de klinische uitkomstmaten ook gegevens over
zorggebruik en kwaliteit van leven zijn verzameld, waarmee vervolgens een
kosteneffectiviteitsanalyse (KEA) uitgevoerd kon worden.
De studie includeerde Nederlandse patiënten tussen de 40 en 75 jaar oud met de
diagnose COPD (gebaseerd op de GOLD-stadia II-IV). Een aanvullend
inclusiecriterium was dat ze in de afgelopen 2 jaar minimaal drie exacerbaties gehad
moesten hebben, of één ziekenhuisopname als gevolg van ademhalingsproblemen.
De belangrijkste exclusiecriteria waren ernstige comorbiditeit, zoals aandoeningen
die het vermogen om te lopen ernstig aantasten (die oefentherapie dus zouden
belemmeren). Patiënten werden gerekruteerd tussen november 2004 en juli 2006.
Uiteindelijk werden 159 patiënten geïncludeerd, waarvan 80 patiënten in de
interventiegroep kwamen en 79 in de controlegroep.
Beide groepen kregen een zelfmanagementprogramma waarin ze met name meer
leerden over hun ziekte en hoe daarmee om te gaan. De interventiegroep volgde
daarnaast een oefenprogramma dat bestond uit (gesuperviseerde)
fysiotherapiesessies en zelfstandige oefensessies thuis. Gedurende de eerste zes
maanden bestond dit per week uit twee sessies bij de fysiotherapeut en één sessie
zelfstandig thuis. In de vijf maanden die volgden was dit iedere week één sessie bij
de fysiotherapeut en één sessie zelfstandig thuis. De controlegroep volgde niet dit
gestandaardiseerde oefenprogramma.
De kosteneffectiviteitsanalyse (KEA) is uitgevoerd vanuit het perspectief van de
gezondheidszorg over een tijdsduur van twee jaar. Een belangrijke kostenpost die in
deze studie niet is meegenomen, is dus de productiviteitswinst of het -verlies als
gevolg van de behandeling. De resultaten laten zien dat de kosten voor
fysiotherapie circa € 1.179 hoger waren in de interventiegroep ten opzichte van de
controlegroep.
De groepen verschillen weinig tot niets als het gaat om de kosten voor het contact
met zorgverleners en de medicatie rondom een exacerbatieperiode. De
controlegroep gaf iets minder geld (€ 80) uit aan inhalatiemedicatie.
50

Zwerink M, Effing T, Kerstjens HAM, Van der Valk P, Brusse-Keizer M, Zielhuis G, Van der Palen J. CostEffectiveness of a Community-Based Exercise Programme in COPD Self-Management. COPD 2016;13(2):214-23.
Pagina 24 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Het grootste verschil in kosten is te zien in de categorie ‘ziekenhuisopnames’: in de
interventiegroep zijn de kosten hier gemiddeld € 812 lager dan in de controlegroep.
In totaal liggen de kosten voor de interventiegroep gemiddeld € 438 hoger dan in de
controlegroep.
Het aantal QALY’s lag na 2 jaar follow-up in de interventiegroep op 1,53 en in de
controlegroep op 1,49. Het verschil van 0,04 was niet significant (95 procent
betrouwbaarheidsinterval:-0,10 – 0,18). De berekende ICER is € 10.950 per QALY.
Om te bepalen of de kosteneffectiviteit van een behandeling gunstig of juist
ongunstig is, hanteert het Zorginstituut referentiewaardes. De ICER van € 10.950
valt onder de laagste referentiewaarde (€ 20.000) die het Zorginstituut hanteert en
lijkt daarom in ieder geval niet ongunstig. Wanneer er alleen naar de kosten en
effecten in het eerste jaar wordt gekeken, is de ICER veel hoger, namelijk € 98.300
(deze valt boven de hoogste referentiewaarde die het Zorginstituut hanteert,
namelijk € 80.000 per QALY). Dit komt vooral doordat het verschil in QALY’s hier
nog kleiner is (0,01 in het voordeel van de interventiegroep). Deze resultaten laten
zien dat het effect van fysiotherapie mogelijk voor langere tijd aanhoudt waardoor
er ook in het jaar erna (zonder fysiotherapie) nog kosten bespaard kunnen worden
en QALY’s gewonnen. Het Zorginstituut geeft daarom de voorkeur aan de analyse
waarin een tijdshorizon van twee jaar wordt gehanteerd omdat hier ook de
langetermijneffecten van fysiotherapie zijn meegenomen.
Naast de resultaten van deze puntschattingen van de ICER is het ook belangrijk om
naar de onzekerheid rondom die puntschattingen te kijken. Met een hiervoor
beschikbare analysetechniek (de Monte Carlo- simulatie) is vastgesteld er een grote
spreiding bestaat, wat aangeeft dat deze effecten erg onzeker zijn. Het is dus
onduidelijk of de verschillen in zowel kosten als effecten positief of negatief zijn.
De resultaten van bovenstaande studie moeten met enige voorzichtigheid
geïnterpreteerd worden. Het betreft namelijk een KEA met een korte tijdshorizon
(twee jaar), dus alle potentiële langetermijneffecten en/of kosten van behandeling
van deze patiënten zijn niet meegenomen. Verder is van belang dat in de studie het
oefenprogramma alleen in de eerste 6 maanden verplicht was en de 5 resterende
maanden optioneel. Er waren 11 patiënten (14 procent) die na dit eerste deel
stopten met de fysiotherapie. Deze patiënten zijn wel meegenomen in de analyses.
Verder kreeg ongeveer één derde van de controlegroep in deze studie ook
fysiotherapie, maar niet op de gestandaardiseerde manier zoals bij de
interventiegroep het geval was. Het contrast met de interventiegroep kan daardoor
lager zijn uitgevallen. Wel zijn de totale kosten van fysiotherapie in de controlegroep
duidelijk lager dan bij de interventiegroep – de verhouding is ongeveer 1:4.
Tot slot moet opgemerkt worden dat patiënten zowel in de controle- als in de
interventiegroep een zelfmanagementprogramma volgden. Mogelijk is het
(toegevoegde) effect van fysiotherapie ‘bovenop’ het zelfmanagementprogramma
kleiner dan wanneer fysiotherapie zonder dit programma gegeven zou worden. Dit
betekent dat de effecten van fysiotherapie alleen (inclusief de ICER) mogelijk in
werkelijkheid iets gunstiger zijn.
Een sterk punt van de studie betreft de studieopzet. Het gaat hier om een op een
gecontroleerd onderzoek gebaseerde KEA: de kosten en effecten zijn bij dezelfde
patiënten gemeten, hetgeen de algehele betrouwbaarheid van de gegevens ten
goede komt. Verder heeft de studie in de Nederlandse context plaatsgevonden
waardoor de resultaten goed van toepassing zijn op de Nederlandse situatie..
Pagina 25 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

4.3

Noodzakelijkheid
Het Zorginstituut beoordeelt oefentherapie bij COPD als noodzakelijk te verzekeren
De vraag die bij het pakketcriterium noodzakelijkheid aan de orde is, is:
“Rechtvaardigt de ziekte of benodigde zorg, gegeven de culturele context, een claim
op de solidariteit?” Enerzijds gaat het hierbij om de omvang van de ziektelast en
zorgbehoefte, anderzijds gaat het om de samenhang met de kosten van de
interventie op individueel niveau. Het idee achter een verzekering is immers dat
deze de kosten dekt die niet voor eigen rekening kunnen komen.
Het Zorginstituut concludeert dat fysio- en oefentherapie bij COPD (vanaf GOLDstadium II) vanaf de eerste behandeling zowel vanuit het perspectief van ziektelast
en zorgbehoefte als vanuit het gezichtspunt van solidariteit noodzakelijk te
verzekeren zorg betreft.
Relatief grote ziektelast en zorgbehoefte
In het rapport Zinnige en duurzame zorg (2006) van de Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg is voor COPD een gemiddelde ziektelast van 0,61
opgenomen op een schaal van 0 tot 1 (waarbij 0 staat van geen ziektelast en 1 voor
de ernstigste ziektelast).51 Zoals aangegeven in paragraaf 2.1 staat COPD op dit
moment op de vierde plaats in de top tien van aandoeningen met hoogste ziektelast
uitgedrukt in DALY’s.52
De ziektelast en ook de zorgbehoefte kunnen van persoon tot persoon verschillen.
Het Zorginstituut is van oordeel dat de ziektelast en zorgbehoefte bij patiënten met
COPD vanaf GOLD-stadium II in overwegende mate dusdanig groot zijn, dat op
grond hiervan kan worden gesteld dat het gaat om noodzakelijk te verzekeren zorg.
Claim op de solidariteit gerechtvaardigd
Voor de beoordeling van de claim op de solidariteit trekken sluiten wij aan bij onze
eerdere advisering over bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie en
gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van knie of heup.53 54 In de huidige
situatie komen voor mensen met COPD (vanaf GOLD-stadium II) de eerste 20
behandelingen fysio- en oefentherapie voor eigen rekening of (gedeeltelijk) ten laste
van een afgesloten aanvullende verzekering. Het gaat hier om een bedrag van
ongeveer € 600. Dit bedrag is aanzienlijk hoger dan de bedragen die het
Zorginstituut (en zijn rechtsvoorgangers) in het verleden hebben gehanteerd bij een
positief antwoord op de vraag of een claim op de solidariteit is gerechtvaardigd. Ook
als er minder dan 20 behandelingen nodig zijn, ziet het Zorginstituut dit toch als
noodzakelijk te verzekeren zorg, omdat anders het risico bestaat tot ‘upcoding’ (het
geven van meer behandelingen dan nodig), omdat dit hogere aantal dan wel wordt
vergoed.
Een aparte overweging bij de noodzakelijkheid is, dat het Zorginstituut in het
systeemadvies fysio- en oefentherapie heeft aangegeven, dat gedurende het in dat
advies geschetste overgangstraject de toegang tot goede en effectieve zorg niet op
voorhand door de regelgeving moet worden belemmerd door te stellen dat een claim
op de solidariteit niet is gerechtvaardigd.
51
52

Brouwer en Rutten, Afbakening van het basispakket. In: Zicht op zinnige en duurzame zorg. RVZ, 2006
RIVM. Volksgezondheidenzorg.info. Bereikbaar op https:/
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/copd/cijfers-context/ziektelast en
https://www.volksgezondheidenzorg.info/ranglijst/ranglijst-ziekten-op-basis-van-ziektelast-dalys

53 Rapport CVZ 2003: Urine-incontinentie bij volwassenen.
54 Rapport Fysiotherapie en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondylo-artritis en

radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval, Zorginstituut Nederland, 9 maart 2017.
Pagina 26 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

4.4

Uitvoerbaarheid
Het Zorginstituut beoordeelt de uitvoerbaarheid van het advies positief
Bij het pakketcriterium uitvoerbaarheid kijken we vooral naar de haalbaarheid en de
houdbaarheid van ons advies. Voor wat betreft de haalbaarheid gaat het dan vooral
om de organisatorische en administratieve consequenties. Bij de betaalbaarheid
besteden wij aandacht aan de consequenties van ons advies op macroniveau door
het opstellen van een budgetimpactanalyse (BIA).
Positief oordeel over de haalbaarheid van vergoeding van oefentherapie bij COPD
In de huidige situatie worden fysio- en oefentherapie bij COPD vanaf stadium GOLDII al ingekocht. De kwaliteitsstandaard is nog in ontwikkeling en zal niet tijdig
beschikbaar zijn, althans niet in definitieve vorm. Het Zorginstituut is van mening
dat dit geen doorslaggevende belemmering hoeft te zijn voor de zorginkoop vanaf
begin 2019, indien het ministerie van VWS besluit de te verzekeren prestatie te
wijzigen conform dit advies. Als de kwaliteitsstandaard in zijn definitieve vorm
beschikbaar is, zal dat het inkopen van goede zorg daarna positief beïnvloeden.
Fysio- of oefentherapie bij COPD vanaf GOLD-stadium II is opgenomen op de
chronische lijst en als zodanig al sinds jaar en dag te verzekeren zorg. Met ingang
van 2012 vanaf de 21e behandeling, maar daarvoor vanaf de 13e behandeling (per
2011) en vanaf de 10e behandeling (per 2004). Vóór 2004 was sprake van
vergoeding vanaf de eerste behandeling. Voor zorgverzekeraars is het inkopen van
fysio- en oefentherapie bij COPD dus niet nieuw. Wel is er in de huidige situatie
verzekeringstechnisch sprake van een duidelijk startpunt voor de inkoop, namelijk
vanaf de 21e behandeling. Een onderbouwd stopcriterium en ook een onderbouwing
van de frequentie en doorlooptijd van de behandeling zijn in de huidige situatie nog
niet beschikbaar.
Een belangrijke overweging voor de haalbaarheid van opname van een interventie in
het basispakket is de beschikbaarheid van een onderbouwde richtlijn van de
beroepsgroep. In het plan van aanpak voor de uitvoering van het systeemadvies
fysio- en oefentherapie 55 zijn duidelijke afspraken gemaakt over de ontwikkeling
van een kwaliteitsstandaard voor gesuperviseerde oefentherapie bij COPD door
zorgaanbieders, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars. Hierin dienen de
onderbouwing voor de frequentie en doorlooptijd van de interventie en duidelijke
start- en stopcriteria te worden opgenomen, die voor zorgverzekeraars kunnen
dienen als basis voor de inkoop van zinnige en zuinige zorg. Deze
kwaliteitsstandaard is op dit moment nog niet beschikbaar, maar wel in ontwikkeling
en naar verwachting eind 2018 in concept gereed. Wij verwachten dat de
kwaliteitsstandaard een positieve bijdrage zal gaan leveren aan de inkoop van goede
zorg.
In een expertmeeting op 22 november 2017, is voorgesteld om de nieuwe indeling
voor de ernst van exacerbaties en symptomen van COPD te gebruiken als basis voor
de inschatting van intensiteit en doorlooptijd van de behandeling. Volgens de
experts is deze indeling hiervoor goed bruikbaar. De uitwerking hiervan is als volgt:
• De patiënten die voldoen aan de gecombineerde criteria van GOLD I en groep A,
hebben een relatief milde vorm van COPD en vallen op basis van een redelijk
goede longfunctie (GOLD-I) buiten de aanspraak op vergoeding van fysio- of
oefentherapie uit de basisverzekering.
55

Plan van aanpak voor de uitvoering van het systeemadvies fysio- en oefentherapie, Zorginstituut Nederland, 1
augustus 2017
Pagina 27 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

• Andere patiëntengroep hebben een combinatie van de criteria van GOLD-II en
groep A. Ook dit is een relatief lichte ernstgraad, waarbij volgens de experts
vanwege de verminderde longfunctie wel een goed assessment en kortdurend
oefentraject aangewezen is. Uit het epidemiologische onderzoek blijkt dat de
omvang van deze groep bijna de helft van het aantal patiënten met een
aanspraak op oefentherapie betreft.50 De experts schatten in dat voor een
adequaat assessment en oefentraject gemiddeld 5 behandelingen nodig zijn.
• Bij patiënten in groep B is de verwachting dat zij adequaat kunnen worden
behandeld met een oefentraject van gemiddeld 25 behandelingen verspreid over
3 à 4 maanden. Na dit behandeltraject achten de experts het raadzaam om eens
per 4 maanden een behandelsessie te organiseren waarin wordt gekeken of de
patiënt niet in conditie en longfunctie achteruitgaat en goed in staat is om
voldoende actief te blijven en om te gaan met de door COPD veroorzaakte
klachten en beperkingen.
• Bij de patiënten in de groepen C en D adviseren de experts een doorlopend
oefentherapeutisch traject, met aanvankelijk een relatief intensieve fase van 40
behandelingen in 4-6 maanden en vervolgens een minder intensieve fase ter
behoud van de verworven conditie en preventie van (ernstige) exacerbaties en
achteruitgang van conditie. Voor groep C werd het gemiddeld aantal
behandelingen in deze onderhoudsfase ingeschat op gemiddeld 1 per week en
voor groep D op gemiddeld 1,5 per week.
De hier vermelde gegevens zullen als uitgangspunt dienen bij de ontwikkeling van
de kwaliteitsstandaard. Voor het maken van een goede inschatting voor het
gemiddeld aantal behandelingen per patiënt na volledige implementatie van de
kwaliteitsstandaard moet nog rekening worden gehouden met het feit dat niet elke
patiënt die deelneemt aan de intensieve fase de behandeling continueert in de
onderhoudsfase. Volgens de experts zullen sommige patiënten aangeven dat zij zelf
in staat zijn om voldoende te bewegen en hun leefstijl waar nodig aan te passen,
waardoor zij verdere behandeling niet nodig vinden. Andere patiënten zullen het
minimaal eenmaal per week bezoeken van de praktijk van de fysio- of
oefentherapeut te zwaar vinden. Ingeschat is dat ongeveer 80 procent direct na de
intensieve fase doorgaat met de behandeling en dat in het tweede jaar nog weer
circa 10 procent zich onttrekt aan behandeling. Voor groep B wordt ingeschat dat
aanvankelijk 75 procent van de patiënten na 4 maanden voor controle komt en dat
dit percentage afneemt naar 60 procent in het tweede jaar. Tabel 4 geeft een
schematisch overzicht van het aantal behandelingen in de verschillende
subcategorieën van patiënten en behandelfases.
Tabel 4: Gemiddeld aantal behandelingen per subcategorie en behandelfase

Duur en aantal behandelingen in 1e jaar
Duur intensieve fase (maanden)
Aantal behandelingen intensieve fase
Aantal behandelingen onderhoudsfase
% patiënten aanvang onderhoudsfase
% patiënten 2e jaar onderhoudsfase
Totaal aantal behandelingen eerste jaar
Gemiddeld aantal behandelingen nieuwe patiënten / jaar
Aantal behandelingen in elk volgend jaar
Gemiddeld aantal behandelingen ‘controle’ patiënten / jaar
Gewogen behandelgemiddelde / jaar (nieuw:controle=3:7)

Groep A
1
5
5
-

Groep B
Groep C
4
5 (4-6)
25
40
1 / 4 mnd
1 / wk
75%
80%
60%
70%
27
70
32,4
3
52
43,7
41,1

Groep D
5 (4-6)
40
1,5 / wk
80%
70%
85
72

Pagina 28 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Op grond van de Zvw-declaratiegegevens van 2015 is een behandelgemiddelde van
45 geconstateerd, berekend over het totaal van nieuwe patiënten die in een bepaald
jaar met behandeling zijn gestart (23 procent) en patiënten die in een eerder jaar
met de behandeling zijn gestart (77 procent).56 Na de ontwikkeling en
implementatie van de kwaliteitsstandaard kan dus – op grond van de in tabel 4
aangegeven te verwachten behandelgemiddeldes – een zekere daling worden
voorzien van het gemiddeld aantal behandelingen per patiënt en dus van de totale
behandelkosten die gemoeid zijn met fysio- of oefentherapie.
In de kwaliteitsstandaard zullen de inschattingen die door de experts zijn gemaakt,
nog wel van verdere onderbouwing moeten worden voorzien. Ook zal kritisch
moeten worden bekeken of een deel van de behandelingen, met name in de
onderhoudsfase, in kleinere of middelgrote groepen kan worden georganiseerd.
Op grond van beschikbare Zvw-declaratiegegevens uit 2015 kon worden berekend
dat in 2015 ongeveer 11 procent van alle behandelingen in een groep werd gegeven
en 89 procent in een individuele setting.57 De Zorgstandaard COPD uit 2016 stelt dat
wanneer vanwege de ernst van de inspanningsbeperking deelname aan reguliere
sport- en beweegactiviteiten of een algemeen beweegprogramma niet mogelijk is,
de patiënt kan kiezen voor een monodisciplinair beweegprogramma op maat. Deze
beweegprogramma’s kunnen vaak kunnen worden uitgevoerd in kleine groepen met
intensieve professionele begeleiding, waarbinnen een individueel afgestemd
programma wordt gevolgd.58
Positief oordeel over de houdbaarheid van vergoeding van oefentherapie bij COPD
In de BIA is het financiële effect beschreven van het vanaf de eerste behandeling
opnemen van gesuperviseerde oefentherapie bij COPD vanaf stadium GOLD–II in de
basisverzekering. De meerkosten die gepaard gaan met deze uitbreiding zijn
bepaald vanuit het perspectief van het Budgettair Kader Zorg (BKZ). De tijdshorizon
die hiervoor gehanteerd wordt is vier jaar. De volledige BIA treft u aan als bijlage 5.
Het Zorginstituut concludeert over de houdbaarheid, dat de stijging van kosten van
€ 5,4 miljoen, die wordt verwacht bij het vanaf de eerste behandeling toelaten in
het basispakket van fysio- of oefentherapie bij COPD (vanaf GOLD-stadium II) voor
een substantieel deel gecompenseerd zal worden door substitutie-effecten. Wij
kunnen de omvang daarvan op dit moment niet kwantificeren, noch specifiek
verbinden aan de eerste 20 behandelingen of een deel daarvan.
Berekening BIA bij vergoeden van oefentherapie bij COPD vanuit basisverzekering
De BIA laat zien dat met het vergoeden van oefentherapie bij COPD vanaf de eerste
behandeling vanuit de basisverzekering extra kosten gemoeid zijn, die geschat
worden op bijna € 5,4 miljoen, dus gemiddeld € 372 per nieuwe patiënt.
Hoewel het aannemelijk is dat de inzet van oefentherapie tot verschillende
kostenreducties elders in de zorg zal leiden, zijn deze substitutie-effecten niet in de
BIA meegenomen. De redenen hiervoor zijn:
• Er is slechts weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar mogelijke
reductie/besparingen elders door de inzet van oefentherapie bij COPD.
• Het is niet mogelijk om de effecten die zijn gevonden in één relevant onderzoek
(waarbij een gemiddelde besparing van € 370 op ziekenhuisopnames werd
gevonden bij patiënten, die een heel jaar lang oefentherapie kregen) toe te
schrijven aan 5 behandelingen bij patiënten in groep A of de eerste 20
behandelingen bij patiënten in groep B, C en D.
56

PMZ / Vektis / Zorginstituut Nederland
PMZ / Vektis / Zorginstituut Nederland
58
Zorgstandaard COPD. Amersfoort: Longalliantie, 2016.
57

Pagina 29 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

• Een deel van het substitutie-effect wordt in de huidige praktijk ook al bereikt,
doordat veel patiënten momenteel al fysio- of oefentherapie ontvangen, waarbij
een deel van de kosten voor eigen rekening of die van de aanvullende
verzekering komt en de kosten vanaf de 21e behandeling worden betaald vanuit
het basispakket.
Naast de eerder genoemde reductie van kosten door ziekenhuisopnames zijn
aanvullende kostenreducties te verwachten op het gebied van professionele
thuiszorg, gespecialiseerde verpleegkundige zorg, consultatie van longartsen en
gespecialiseerde longrevalidatiebehandeling. Bovendien zou op termijn – na
implementatie van de kwaliteitsstandaard die in 2018 zal worden opgeleverd – een
verhoging van de doelmatigheid van oefentherapie kunnen worden gerealiseerd.
Hierna volgt een samenvatting van de BIA, die integraal is opgenomen in bijlage 4.
a. Patiëntengroep en behandelkosten
In de BIA is rekening gehouden met een incidentie van 48.300 nieuwe patiënten per
jaar, zoals in paragraaf 3.3 is beschreven. Vervolgens is een inschatting gemaakt
van het aantal patiënten dat jaarlijks start met gesuperviseerde oefentherapie. Dat
is 14.300. Hierbij is rekening gehouden met enerzijds een stijging van het aantal
patiënten als gevolg van het wegvallen van de financiële drempel voor het starten
van de behandeling en anderzijds een dalende trend in incidentie vanaf 2010.
Aangenomen is dat de stijging van het aantal nieuwe patiënten als gevolg van de
eerste ontwikkeling wordt gecompenseerd door de daling als gevolg van de tweede
ontwikkeling.
De aanspraak op fysio- of oefentherapie bij COPD geldt voor op longfunctie
gebaseerde ernststadia GOLD-II, GOLD-III en GOLD-IV. GOLD-I valt dus buiten de
aanspraak. Recent is een aanvullende ernstindeling ingevoerd, waarbij ook het
aantal en de ernst van de exacerbaties en de ernst van benauwdheid en andere
symptomen in beschouwing worden genomen (zie paragraaf 3.2).59. In tabel 5 staat
de hieruit volgende indeling van de patiëntengroepen in subgroepen A, B, C en D,
waarmee in de BIA is gerekend.
Tabel 5: Onderverdeling van COPD-patiënten over relevante subcategorieën, zoals
geschat tijdens de expertmeeting.

Indeling ernstgroepen t.b.v. behandeling

Groep A

Groep B

Groep C

Percentage van totale groep GOLD II-IV

49%

17%

18%

Groep D
16%

Rekening houdend met een percentage van de zittingen dat in groepsverband wordt
gegeven, heeft het Zorginstituut voor de kosten per zitting gerekend met een
bedrag van € 29,44.
Vanuit het perspectief van het BKZ betreffen de meerkosten alleen (eenmalig)
maximaal 20 behandelingen per patiënt. Patiënten met een combinatie van GOLD-II
en groep A zullen naar de inschatting van de experts slechts 5 behandelingen
krijgen. Deze worden dus allemaal meegerekend. De overige patiënten (groep B, C
en D) zullen vaak meer dan 20 behandelingen krijgen en daarom wordt er voor hen
uitgegaan van de kosten van 20 behandelingen als extra beroep op het BKZ.
59

Vogelmeier CF, Criner GJ, Martínez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, Celli BR, Chen R, Decramer M, Fabbri
LM, Frith P, Halpin DMG, Varela MVL, Nishimura M, Roche N, Rodríguez-Roisin R, Sin DD, Singh D, Stockley R,
Vestbo J, Wedzicha JA, Agustí A Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Lung Disease 2017 Report. Respirology 2017;22:575–601.
Pagina 30 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

De kosten voor de patiënten in groep A zijn dus: 5 x €29,44 = €145. Voor de
overige patiënten is dit: 20 x €29,44 = € 588,80.
b. Substitutie-effecten
In de studie die is gebruikt voor de beoordeling van de kosteneffectiviteit (zie
paragraaf 4.2), zijn voor iedere patiënt de zorg gerelateerde uitgaven verzameld.60
Het betreft hier m.n. ziekenhuisopnames, huisartsbezoek en medicijnkosten. In
tabel 6 zijn de bevindingen uit dit onderzoek overgenomen.
Tabel 6: Zorggebruik van COPD patiënten, gemeten over een periode van 2 jaar.

Contact met
zorgverleners
Ziekenhuisopname
Algemene
inhalatiemedicatie
Medicatie bij
exacerbatie
Totaalkosten

Zelfmanagement +
fysiotherapieprogramma
€ 692

Alleen zelfmanagement, geen
fysiotherapieprogramma
€ 704

verschil (wel/geen
fysiotherapieprogramma)
-€ 12

€ 3.051

€ 3.863

-€ 812

€ 1.355

€ 1.275

€ 80

€ 79

€ 75

€4

€ 5.177

€ 5.917

- € 740

Omdat deze zorgkosten over een periode van 2 jaar zijn gemeten, is de verwachting
dat 1 jaar fysiotherapie een substitutie-effect van (€ 740 / 2 =) € 370 per patiënt
kan opleveren. Deze substitutie heeft met name betrekking op de
ziekenhuisopnames wegens exacerbaties van COPD. Zoals aangegeven in paragraaf
4.4 treden naar verwachting ook op allerlei andere terreinen substitutie-effecten op,
maar er zijn onvoldoende onderzoeksgegevens voorhanden om deze te kunnen
kwantificeren.
Er is besloten om bovenstaande substitutie-effecten van € 370 per patiënt per jaar
niet mee te nemen in de BIA berekeningen, maar hier alleen kwalitatief te
bespreken. Dit komt enerzijds doordat de substitutie-effecten uit het Nederlandse
onderzoek (waarbij patiënten bijna een jaar lang meerdere keren per week
fysiotherapie krijgen) niet afgezet kunnen worden tegen de 5 behandelingen bij
patiënten in groep A of 20 behandelingen bij patiënten in groep B, C of D.
Anderzijds speelt mee dat een deel van de substitutie-effecten in de huidige situatie
al worden bereikt, via een interventie die wordt betaald door de patiënt zelf of zijn
aanvullende verzekering.
a. Budget impact
Tabel 7 toont - vanuit het perspectief van het BKZ - de budgetimpact van het vanaf
de eerste behandeling vergoeden van fysio- en oefentherapie bij COPD. Gezien het
gelijkblijvend aantal nieuwe patiënten (zie eerder deze paragraaf) is de
budgetimpact ieder jaar constant en komt uit op € 5.373.830. Het betreft hier de
jaarlijkse kosten, niet de cumulatieve kosten.

60

Zwerink M, Effing T, Kerstjens HAM, Van der Valk P, Brusse-Keizer M, Zielhuis G, Van der Palen J. CostEffectiveness of a Community-Based Exercise Programme in COPD Self-Management. COPD 2016;13(2):214-23.
Pagina 31 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Tabel 7: Raming van de meerkosten (vanuit het BKZ-perspectief) van fysio- en
oefentherapie bij COPD, wanneer deze vanaf de 1e behandeling wordt vergoed vanuit
de basisverzekering.
2019 t/m 2022
(voor alle jaren gelijk)

aantal patiënten

kosten per patiënt

Totale kosten

Groep A

7.071

€ 147

€ 1.040.851

Groep B, C en D samen

7.359

€ 589

€ 4.332.979

Totaal per jaar

€ 5.373.830

Potentiële kostenreductie in de zorg door verbetering eerste lijn
Fysio- of oefentherapie bij COPD kan leiden tot vermindering van exacerbaties en
daarmee samenhangende ziekenhuisopnames. Ook kunnen meer intensieve en
meestal duurdere vormen van zorg uitgesteld of zelfs voorkómen worden. In de
expertbijeenkomst bestond consensus dat dit type substitutie effecten zullen
optreden bij toepassing van kwalitatief goede fysio– of oefentherapie bij COPD vanaf
GOLD-stadium II. Fysio- en oefentherapie maakt vaak deel uit van een pakket aan
maatregelen en interventies in de eerste lijn, die gezamenlijk tot verbeteringen van
de kwaliteit en effectiviteit moet leiden en tot kostenreductie van tweede- en
derdelijns zorg. Naast fysio- en oefentherapie bestaat dit pakket uit voorlichting en
educatie gericht op een gezondere leefstijl en beweegpatroon, ondersteuning van
zelfmanagement, ketensamenwerking tussen de verschillende betrokken
zorgprofessionals, bij rokers stimuleren van het stoppen met roken, bij hoog BMI
dieetmaatregelen voor gewichtsvermindering met spierbehoud en bij ondervoeding
dieetmaatregelen gericht op behoud en verbetering van de spiermassa.61
Verondersteld kan worden dat dergelijke verbeteringen van de eerstelijns zorg
zullen resulteren in het terugdringen van het aantal ziekenhuisopnames en
behandelingen in gespecialiseerde longrevalidatieklinieken. Volgens de Organisatie
voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OECD) zou een groot deel van
alle ziekenhuisopnames wegens COPD vermijdbaar moeten zijn door adequate
ambulante zorg.62 Longalliantie Nederland heeft zich recent ten doel gesteld om het
aantal opnamedagen met 25 procent te reduceren. Op een recent congres op 19
januari 2018 over verbetering van de multidisciplinaire eerstelijns en transmurale
zorg werd dit doel door alle aanwezigen mogelijk geacht. Fysio- of oefentherapie is
een belangrijke component in deze zorg, als onderdeel van zogenaamde
longrevalidatie behandelprogramma’s, die vanuit de polikliniek van de longarts
worden aangeboden, of als onderdeel van een samenwerkingsverband voor
ketenzorg in de eerstelijns zorg.63
Een literatuurreview over 38 trials laat zien dat de effectiviteit van dit type
behandelprogramma’s goed is onderbouwd, met name verbetering van fysieke
mogelijkheden en kwaliteit van leven.64 Een ander literatuurreview sluit daarop aan
met aanwijzingen voor een mogelijke reductie van ziekenhuisopnames. Hierbij werd
in een meta-analyse over 8 studies onder patiënten, die deelnamen aan een
longrevalidatieprogramma na een ziekenhuisopname wegens COPD, een significant
verlaagde kans op nieuwe opnames gevonden (OR 0,44 (0,21-0,91)).65
61

Zorgstandaard COPD. Amersfoort: Longalliantie, 2016.
OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development). Health at a Glance 2011: OECD Indicators.
Paris: OECD Publishing, 2011
63
Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C. An official American Thoracic Society/European
Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine 2013;188(8):e13–e64.
64
McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015;2:1-208.
65
Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016;12:1-115.
62

Pagina 32 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Er was wel een kanttekening bij de resultaten van dit literatuuronderzoek, namelijk
dat er een sterke variatie tussen de studies was in de grootte van het gevonden
effect en dat slechts in de helft van de studies een significante reductie van
ziekenhuisopnames was opgetreden.
Een ander recent literatuurreview selecteerde 8 studies over onderhoudsbehandeling
met gesuperviseerde oefentherapie na het doorlopen van een
longrevalidatieprogramma.66 Uit een meta-analyse van 5 studies bleek dat,
vergeleken met ‘usual care’, het relatieve risico op tenminste één COPDgerelateerde opname in de periode van onderhoudstherapie significant verlaagd was
(RR 0.62 (0.47–0.81)). Ook hier was sprake van sterk wisselende effecten en liet
maar één van de 5 studies een significant effect zien.
Volgens RIVM-cijfers was het aantal opnames voor COPD in 2010 ruim 22.000, bij
een gemiddeld aantal van bijna 9 opnamedagen.67 Bij kosten van circa € 500 per
ziekenhuisopnamedag68 komt dit neer op bijna € 100 miljoen. Aannemende dat deze
getallen nog steeds geldig zijn, dan zouden bij realisatie van dit doel circa 50.000
opnamedagen voorkomen kunnen worden, overeenkomend met € 25 miljoen.
Net zoals er een afname van ziekenhuisopnames door verbeterde eerstelijns zorg
mogelijk is, zou ook het aantal behandelingen in gespecialiseerde
longrevalidatieklinieken kunnen afnemen. Immers voor een deel van de patiënten
zou voorkómen kunnen worden dat zij een zodanig ernstige COPD ontwikkelen, dat
daarvoor deze intensieve behandeling noodzakelijk is. Op grond van Zvwdeclaratiegegevens over 2015 kon worden berekend dat het aantal patiënten dat
jaarlijks aanvangt met dit type behandeling geschat kan worden op bijna 1.300 per
jaar.69 De kosten van dit type behandeling bedroegen in 2014/2015 ruim € 22.000
per patiënt en dus in totaal ruim € 28 miljoen.
Tenslotte zou door de verbetering van de kwaliteit en effectiviteit van eerstelijns
zorg ook het beroep op andere vormen van zorg ook kunnen afnemen, zoals
professionele thuiszorg, gespecialiseerde verpleegkundige zorg of consultatie van
longartsen.
Buiten het bestek van het BKZ kan verbetering van fysieke uitkomsten bij patiënten
met COPD ook leiden tot reductie van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid bij
diegenen die betaald werk verrichten. Het RIVM heeft in 2012 de gemiddelde
verzuimkosten voor 45- tot 55-jarige werkenden met COPD ingeschat op € 1.440
respectievelijk € 900 en voor de 55- tot 65-jarige werkenden op € 2.300
respectievelijk € 1.450.70
4.5

Samenvattende conclusie over de pakketcriteria
Het Zorginstituut concludeert dat de toelating in het basispakket van
gesuperviseerde oefentherapie bij COPD (vanaf GOLD-stadium II) vanaf de eerste
behandeling in voldoende mate voldoet aan de pakketcriteria.

66

Jenkins AR, Gowler H, Curtis F, Holden NS, Bridle C, Jones AW. Efficacy of supervised maintenance exercise
following pulmonary rehabilitation on health care use: a systematic review and meta-analysis. Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis. 2018;13:257–273.
67
RIVM. Volksgezondheidenzorg.info Bereikbaar op:
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/copd/preventie-zorg/zorg#node-ziekenhuisopnamen-voor-copd
68
Kostenhandleiding: Methodologie van kostenonderzoek en referentieprijzen voor economische evaluaties in de
gezondheidszorg. https://www.zorginstituutnederland.nl/over-ons/werkwijzen-en-procedures/adviseren-over-enverduidelijken-van-het-basispakket-aan-zorg/beoordeling-van-geneesmiddelen/richtlijnen-voor-economischeevaluatie
69
ZPD / Zorginstituut Nederland
70
RIVM. Maatschappelijke kosten voor astma, COPD en respiratoire allergie. Bilthoven: RIVM, 2012
Pagina 33 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Het Zorginstituut concludeert dat de effectiviteit van gesuperviseerde oefentherapie
voldoende is onderbouwd. Het is echter onzeker of deze behandeling ook
kosteneffectief is. Het Zorginstituut raamt de kosten voor opname in het
basispakket van oefentherapie bij COPD vanaf de eerste behandeling op € 5,4
miljoen. Hiertegenover staan ook substitutie-effecten, maar het is onduidelijk tot
hoeveel reductie van zorgkosten elders de vergoeding vanaf de eerste behandeling
in plaats van vanaf de 21e behandeling zou kunnen leiden.
Uit de beschikbare Nederlandse studie naar kosteneffectiviteit zijn wel substitutieeffecten bekend (€ 370 per patiënt), met name door reductie van
ziekenhuisopnames wegens COPD. Echter een belangrijk deel van dit soort
substitutie-effecten wordt in de huidige praktijk ook al bereikt, omdat veel patiënten
al behandeld worden, waarbij ze de eerste 20 behandelingen zelf of vanuit een
aanvullende verzekering bekostigen. Daarna vindt bekostiging plaats vanuit de
basisverzekering. Voor een kleine groep patiënten kunnen er wel extra substitutieeffecten behaald worden, omdat zij in de huidige situatie afzien van fysiotherapie
vanwege de financiële drempel.
Gelet op de kosten per patiënt (€ 150 in de lichte ernstgroep en € 600 in de hogere
ernstgroepen) en de relatief hoge ziektelast van COPD, is het oordeel van het
Zorginstituut over noodzakelijkheid positief, in het verlengde van eerdere advisering
over de vergoeding van gesuperviseerde oefentherapie bij een aantal specifieke
indicaties.
Met het oog op de uitvoerbaarheid zijn twee aspecten van belang:
1. Wat betreft de haalbaarheid constateert het Zorginstituut, dat in de huidige
situatie deze zorg al wordt ingekocht. De beroepsorganisaties hebben toegezegd dat
de kwaliteitsstandaard in conceptvorm eind 2018 beschikbaar zal zijn. Daarop
vooruitlopend hebben experts een inschatting gedaan van het gemiddeld aantal
behandelingen dat per subgroep van COPD-patiënten noodzakelijk wordt geacht.
Het Zorginstituut is van mening dat deze inschatting ook gebruikt kan worden ten
behoeve van advisering over een meer doelmatige inzet van fysio- en oefentherapie
bij COPD, nu dit niet mogelijk is door heterogeniteit in het beschikbare onderzoek en
het ontbreken van de kwaliteitsstandaard op dit moment. In de kwaliteitstandaard
die wordt ontwikkeld kan aandacht worden besteed aan de verdere onderbouwing
van doelmatige inzet van fysio- en oefentherapie bij COPD. Wanneer de regelgever
besluit de te verzekeren prestatie te wijzigen conform dit advies en de
kwaliteitsstandaard in de eerste helft van 2019 in zijn definitieve vorm beschikbaar
komt, zal het inkopen van goede zorg positief worden beïnvloed.
2. Wat betreft de houdbaarheid is vanuit het perspectief van het BKZ sprake van
een beperkte kostenstijging van ruim € 5 miljoen. Hier staan een aantal te
verwachten substitutie-effecten tegenover, waarvan echter de omvang op dit
moment niet precies te kwantificeren is. Daarnaast acht het Zorginstituut het
haalbaar om de doelmatigheid van de inzet van oefentherapie bij COPD zodanig te
vergroten, dat daarmee de kostenstijging door vergoeding van deze zorg vanaf de
eerste behandeling gecompenseerd kunnen worden.
4.6

Verbetering van de doelmatigheid van oefentherapie bij COPD
Uit onderzoek van het Zorginstituut is naar voren gekomen dat de doelmatigheid
van de huidige inzet van fysio- en oefentherapie bij COPD niet optimaal is: een deel
van de patiënten ontvangt een zeer hoog aantal behandelsessies, terwijl daarvoor
onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing is. Het Zorginstituut adviseert
daarom om gesuperviseerde oefentherapie bij COPD doelmatiger in te zetten, door
aan elk van de vier subgroepen A, B, C en D – die de GOLD-organisatie recent als
aanvulling op de andere ernststadia heeft vastgesteld – een maximum aantal
behandelsessies per jaar te verbinden.
Pagina 34 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Het gaat om een maximum van 5 behandelsessies voor patiënten in groep A, een
maximum van 27 in groep B en een maximum van 70 in groep C en D. Als na het
startjaar van behandeling nog onderhoudsbehandeling nodig is komen de
maximumaantallen lager te liggen, namelijk 3 in groep B en 52 in groep C en D.
Het Zorginstituut heeft berekend, dat de kosten van oefentherapie bij COPD door
doelmatiger inzet volgens dit voorstel in vergelijking met de huidige praktijk
ongeveer € 4,6 miljoen lager zullen uitvallen.
De aantallen behandelingen per subgroep in de intensieve fase en onderhoudsfase
kunnen verdere inhoudelijke invulling en onderbouwing krijgen bij de herziening van
de kwaliteitsstandaard. Immers is bij het beoordelen van de effectiviteit en
kosteneffectiviteit van oefentherapie bij COPD van belang om te beoordelen hoeveel
behandelingen noodzakelijk zijn om een bepaald effect te bereiken. De beschikbare
onderzoeksliteratuur levert hierover geen duidelijke conclusies op, omdat er een
grote heterogeniteit werd gezien in de intensiteit en doorlooptijd van de onderzochte
behandelprogramma’s, de subgroepen van patiënten waarbij deze werden
toegepast, de gehanteerde uitkomstmaten en de grootte van de daarmee gemeten
effecten. Bovendien was er bij het opstellen van dit advies nog geen
kwaliteitsstandaard beschikbaar met aanbevelingen van de beroepsgroep op basis
van deze literatuur per subgroep van patiënten over intensiteit en doorlooptijd.
Mogelijkheden voor meer doelmatige inzet van oefentherapie bij COPD
Uit de bij het Zorginstituut beschikbare declaratiedata bleek, dat er in 2015
ongeveer 8.500 patiënten meer dan 70 behandelingen hadden ondergaan, waarvan
ruim 4.000 patiënten meer dan 85 behandelingen. Wanneer we naar de inschatting
van de experts over het gemiddeld aantal noodzakelijke behandelingen kijken, dan
lijkt de inzet van zoveel behandelingen niet doelmatig. De experts onderscheiden
voor de subgroepen B, C en D een eerste intensieve behandelfase, bij subgroep C
en D gevolgd door een onderhoudsfase. Op basis hiervan kan het gemiddeld aantal
behandelingen in het eerste behandeljaar en in de volgende behandeljaren worden
berekend (zie tabel 8).
Tabel 8: inschatting gemiddeld aantal behandelingen per subgroep A-D door experts

Percentage van patiëntengroep vanaf ernstgraad GOLD II
Max. aantal behandelingen in eerste jaar
Max. aantal behandelingen in volgende jaren

Groep A
49%
5
-

Groep B
17%
27
3

Groep C
18%
70
52

Groep D
16%
85
72

Het review van Jenkins et al. (2018) bevat 8 studies waarin patiënten die een
onderhoudsbehandeling met oefentherapie ontvingen ná een multidisciplinair
longrevalidatieprogramma zijn vergeleken met patiënten die na de longrevalidatie
‘usual care’ ontvingen.71 Patiënten die longrevalidatie ontvangen zullen meestal in
subgroep C of D zitten (hoewel in deze studies niet als zodanig vastgesteld). De
behandelintensiteit in de onderhoudsfase varieerde van 1 sessie van 1 uur per 3
maanden tot 6 sessies ‘community gymnasium’ van 2 uur per maand. Twee studies
hadden een maandelijkse sessie van 1,5-2 uur. Drie studies hadden 1 sessie elke
week en één studie had 1 sessie per 2 week. Uit dit overzicht kan worden
opgemaakt dat gemiddeld 1 sessie per week gangbaar is voor de onderhoudsfase.
Om tot een doelmatige inzet van oefentherapie bij COPD te komen stelt het

71

Jenkins AR, Gowler H, Curtis F, Holden NS, Bridle C, Jones AW. Efficacy of supervised maintenance exercise
following pulmonary rehabilitation on health care use: a systematic review and meta-analysis. Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis. 2018;13:257–273.
Pagina 35 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Zorginstituut bij elk van de subgroepen A, B, C en D voor het eerste behandeljaar
en eventueel volgende behandeljaren een maximum aantal behandelsessies voor,
gebaseerd op de inschattingen van de experts van het aantal benodigde
behandelingen per subgroep en het review van Jenkins et al (2018).72 Deze
aantallen kunnen verder inhoudelijk worden uitgewerkt in de kwaliteitsstandaard.
Omdat in het eerste behandeljaar gestart wordt met een relatief intensieve
behandelfase ligt voor subgroep C en D het maximum aantal sessie in dat jaar hoger
dan (gemiddeld) 1 sessie per week. Voor de onderhoudsfase dient wel het aantal
van 1 sessie per week als uitgangspunt te worden genomen.
Voor patiënten uit subgroep D ligt het vastgestelde maximum aantal behandelingen
in het eerste behandeljaar onder het aantal dat is ingeschat door de experts, omdat
voor de onderhoudsfase is uitgegaan van (gemiddeld) 1 behandeling per week op
basis van het review van Jenkins et al. Voor veel patiënten in deze subgroep is –
zeker in het eerste jaar van behandeling – een monodisciplinaire aanpak niet
toereikend en lijkt veel eerder een multidisciplinair longrevalidatie- of ketenzorgprogramma aangewezen. Ook in de huidige praktijk wordt dit type zorg al aan veel
patiënten aangeboden vanuit verschillende ziekenhuizen en/of regionale
samenwerkingsverbanden. Voor dit type behandelprogramma’s zijn andere vormen
van financiering mogelijk, waardoor ook voor deze patiënten een passende
behandeling kan worden gerealiseerd. Dit geldt in mindere mate ook voor patiënten
in subgroep C, met name als er sprake is van veel exacerbaties.
Bij subgroep A is alleen sprake van een kortdurende behandeltraject, waarmee de
patiënt in staat wordt gesteld om zelfstandig verder te werken aan (onderhoud van)
spierconditie en uithoudingsvermogen. Bij subgroep B is voorzien in een intensiever
behandeltraject, waarna alleen nog controle wordt toegepast om te evalueren of de
patiënt nog steeds in staat is om de bereikte spierconditie en uithoudingsvermogen
in voldoende mate in stand te houden. Tabel 9 geeft een overzicht van de
vastgestelde maximum aantallen.
Tabel 9: voorstel maximering aantal behandelingen per subgroep A, B, C en D
Groep A

Groep B

Groep C

Maximum aantal behandelingen per jaar
5
27
70 *
voor eerste behandeljaar
Maximum aantal behandelingen per jaar
0
3
52
voor de onderhoudsfase
* of multidisciplinair longrevalidatie- of ketenzorgprogramma met andere financiering

Groep D
70 *
52

Kostenreductie door meer doelmatige inzet van oefentherapie bij COPD
Aan de hand van de bij het Zorginstituut beschikbare declaratiedata kan uitgerekend
worden wat de financiële impact is bij implementatie van de vastgestelde maximum
aantallen behandelsessies per jaar.73 Immers ten opzichte van deze data zou dan
het aantal behandelsessies boven het maximum per subgroep niet meer optreden.

Het is op dit moment niet mogelijk om een gedetailleerde inschatting van de
financiële impact voor elke subgroep te maken, omdat het niet bekend is hoe in het
72 Jenkins AR, Gowler H, Curtis F, Holden NS, Bridle C, Jones AW. Efficacy of supervised maintenance exercise
following pulmonary rehabilitation on health care use: a systematic review and meta-analysis. Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis. 2018;13:257–273.
73
PMZ / Vektis / Zorginstituut Nederland

Pagina 36 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

declaratiebestand de verdeling van patiënten over deze subgroepen is. Door wel per
subgroep een maximum af te spreken, wordt mogelijke ondoelmatige inzet van
oefentherapie sessies in elk van de subgroepen voorkómen. Omdat de
doelmatigheid van behandeling bij patiënten uit de subgroepen A en B in de huidige
praktijk waarschijnlijk nog niet optimaal is (hoewel dus nu niet specifiek te
berekenen), gaat van het ook maximeren van het aantal sessies in deze subgroepen
een aanvullend kosten-reducerend effect uit. Wel kan uitgerekend worden, wat de
financiële impact is wanneer geen enkele COPD-patiënt méér dan het hoogst
vastgestelde maximum aantal behandelsessies zou krijgen. In totaal komt dit neer
op ongeveer € 4,6 miljoen.

Pagina 37 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

5

Consultatie belanghebbende partijen

5.1

Geconsulteerde partijen
Het Zorginstituut heeft het conceptrapport voorgelegd aan de volgende
belanghebbende partijen:
•
Koninklijk Nederland Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
•
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
•
Long Alliantie Nederland (LAN)
•
Longfonds
•
Nederlandse Diëtisten Vereniging (NVD), via LAN
•
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
•
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
•
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)
•
Patiëntenfederatie Nederland
•
Stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF)
•
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)
•
Vereniging voor Hart, Vaat- en Longfysiotherapie (VHVL) via KNGF
•
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

5.2

Ontvangen reacties
Van de volgende partijen is een reactie op het conceptadvies ontvangen: NVALT,
ZN, NHG, NVD en één gezamenlijke reactie van KNGF, VVOCM, LAN, Longfonds en
VHVL (Vereniging voor Hart, Vaat- en Longfysiotherapie). De LHV laat hun reactie
over aan het NHG als wetenschappelijke vereniging. De Patiëntenfederatie
Nederland heeft aangegeven hun reactie over te laten aan het Longfonds. De VRA
heeft aangegeven geen commentaar te geven op het conceptadvies, omdat COPD
niet een vakgebied is waar revalidatieartsen zich regelmatig mee bezighouden.
Hieronder gaan wij in hoofdlijnen in op de ontvangen reacties en op welke wijze het
Zorginstituut het commentaar heeft verwerkt. Voor de leesbaarheid is het
commentaar van individuele partijen gebundeld overeenkomstig de thema’s die
aansluiten bij de hoofdstukindeling van dit rapport. De volledige reacties van
partijen zijn opgenomen in bijlage 5.
Alle reagerende partijen onderschrijven het voorlopige advies om voor mensen met
COPD vanaf stadium GOLD-II en hoger oefentherapie onder supervisie van een
fysio- of oefentherapeut op te nemen in de basisverzekering vanaf de eerste
behandeling.
Effectiviteit
Het NHG plaats een kanttekening bij de wijze waarop de beoordeling van de
effectiviteit tot stand is gekomen, waarbij geen GRADE analyse van de recente
literatuur noch een nieuwe meta-analyse is uitgevoerd en geen details over
effectmaten en betrouwbaarheidsintervallen zijn weergegeven.
ZN ondersteunt de conclusies over effectiviteit, maar geeft aan dat daarin niet is
ingegaan op de effectiviteit van zittingen in groepsverband. Ook wijzen ze er op dat
er geen onderbouwing is van de aangegeven omvang van zorg bij de subgroepen.
Zowel ZN als Longfonds geven aan het jammer te vinden dat bij voorbaat
onderzoek naar GOLD-I is uitgesloten.

Pagina 39 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

De NVALT stelt kanttekeningen bij het gebruik van de terminologie met betrekking
tot de ernststadia die gerelateerd zijn aan de longfunctiestoornis (GOLD-stadia I-IV)
en de subgroepering op basis van de ernst van exacerbaties en symptomen (door de
GOLD organisatie beschreven subgroepen A-D). Zij adviseert het Zorginstituut
gebruik te maken van het concept ziektelast zoals beschreven in de zorgstandaard
COPD. Daarnaast wijst zij het Zorginstituut op enkele onjuistheden zoals de
gebruikte definitie van COPD in het eerdere CVZ standpunt en de constatering dat
COPD onder niet-rokers zeldzaam zou zijn.
Reactie Zorginstituut
Omdat het Zorginstituut voor deze indicatie-interventie-combinatie in 2012 reeds
een standpunt heeft ingenomen, is voor het opstellen van dit advies besloten om
niet – zoals gebruikelijk – een nieuwe standpuntbepaling uit te voeren, maar eerst
een globale analyse te doen vanuit de vraagstelling of de recente literatuur, die
sinds het standpunt is verschenen, in lijn is met het eerdere standpunt. De analyse
van de recent verschenen literatuur ondersteunt de conclusies over effectiviteit uit
het eerdere standpunt. Het Zorginstituut heeft daarom geen nieuwe risk-of-bias
assessment, meta-analyse en GRADE-beoordeling gedaan. Dit is beschreven in
paragraaf 4.1.
In navolging van het standpunt uit 2012 is uitgegaan van de patiëntenpopulatie die
in bijlage 1 van het besluit Zorgverzekering (de chronische lijst) is opgenomen. Dit
betreft COPD-patiënten vanaf GOLD-stadium II. COPD-patiënten met GOLD-stadium
I zijn destijds hiervan uitgesloten, vanwege het ontbreken van onderbouwing van de
effectiviteit van fysio- of oefentherapie bij deze subgroep. In het nu uitgevoerde
literatuuronderzoek was de groep GOLD-I patiënten niet uitgesloten, maar in 14 van
de 17 studies werd deze subgroep niet geïncludeerd. De overige 3 studies hadden
betrekking op alle GOLD-stadia met slechts een kleine minderheid van de patiënten
in GOLD-stadium I. Er is dus nog steeds onvoldoende onderbouwing van de
effectiviteit van fysio- en oefentherapie bij deze subgroep van patiënten.
Wat betreft onderscheid in effectiviteit tussen interventies waarin werd gewerkt met
groepsbehandeling en interventies die uitsluitend individueel werden gegeven is het
Zorginstituut van mening, dat er te weinig informatie beschikbaar was om hierover
harde conclusies te trekken.
Naar aanleiding van het commentaar van de NVALT over de gehanteerde
terminologie is de recente aanvullende ernstindeling die door de GOLD-organisatie is
vastgesteld nauwer opgevolgd en consequent in het rapport toegepast. De
opmerking over de relatie tussen COPD en niet-rokers is opgevolgd.
Haalbaarheid
ZN stelt dat de ontwikkeling van een kwaliteitsstandaard voorwaardelijk zou moeten
zijn om COPD vanaf GOLD-stadium II op te nemen in de basisverzekering. Zij
merken daarbij op dat de klasseindeling in groep A, B, C en D niet overeen zou
komen met de huidige zorgstandaard COPD en de minimale dataset voor het meten
van kwaliteit van zorg bij COPD, die recent ontwikkeld is, in overleg met KNGF,
patiëntenorganisatie en ZN. Het is niet acceptabel voor zorgverzekeraars om af te
wijken van een profielindeling waarvoor kwaliteitsindicatoren die door alle partijen
ondersteund wordt. ZN wenst daarom aansluiting bij deze profielindeling. Verder
ondersteunt ZN het voorstel om de hoeveelheid behandelsessies op te splitsen naar
ernstcategorie. Immers, het behandeltraject voor lichte COPD klachten ziet er
wezenlijk anders uit dan voor zwaardere COPD klachten.

Pagina 40 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

De NVALT geeft aan dat het voorstel voor aantallen behandelsessies per
ernstcategorie niet wetenschappelijk is onderbouwd en ten koste kan gaan van de
kwaliteit van zorg voor de patiënten die op een hoger aantal sessies is aangewezen.
Ook in de gezamenlijke reactie van KNGF, LAN, Longfonds, VHVL, VVOCM wordt
gewezen op het ontbreken van wetenschappelijke onderbouwing voor aantal
behandelsessies per ernstcategorie en op het feit dat de inschattingen van de
experts niet voor dit doel kunnen worden ingezet. Bovendien zou het werken met
een maximum aantal behandelsessies per ernstcategorie kunnen leiden tot extra
administratieve lasten en discussies van fysiotherapeut en patiënt met de
zorgverzekeraar over de indeling naar ernst en het benodigde aantal sessies in het
individuele geval.
Reactie Zorginstituut
De recente profielindeling voor het meten van kwaliteit van zorg bij COPD maakt
voor een belangrijk deel gebruik van dezelfde criteria als zijn gebruikt voor de
indeling in subgroepen A, B, C en D (MRC en aantal exacerbaties) en combineert die
met een criterium dat differentieert tussen GOLD-stadium I-II en III-IV (FEV1). In
plaats van de CAT wordt de CCQ gebruikt. In essentie is het resultaat van de
indeling voor kwaliteit van zorg bij COPD een tweedeling in lichte ziektelast dan wel
matige/ernstige ziektelast, omdat de patiënt vanaf het aanwezig zijn van één van de
genoemde criterium in de zwaarste categorie valt. Indien er meer criteria aanwezig
zijn, maakt dat voor deze indeling niet uit. In feite valt een patiënt alleen in de
groep met lichte ziektelast, wanneer de MRC <3 én het aantal exacerbaties <2 is én
sprake is van GOLD-II (of GOLD-I, maar daarbij bestaat geen aanspraak). Dit komt
overeen met de door ons aangegeven subgroep A, met uitzondering van patiënten
met een stabiel GOLD-stadium III of IV. De subgroepen B, C en D vallen alle in de
zwaarste categorie.
Het Zorginstituut acht verder onderscheid wel van belang voor het inschatten van
het noodzakelijk aantal behandelsessies. Dit bleek ook in onze bijeenkomst met
experts. Hiervoor lijkt de indeling in subgroepen B, C en D zeer geschikt.
Omgekeerd zijn deze 3 subgroepen dus eenvoudig terug te herleiden tot de
zwaarste categorie van de profielindeling voor kwaliteit van zorg bij COPD. De door
ZN gewenste aansluiting is dus al aanwezig. Daarbij geldt wel als kanttekening dat
in de voorgestelde minimale dataset staat, dat de MRC alleen wordt toegepast
indien relevant voor het behandeldoel, terwijl conform ons voorstel de MRC altijd
moet worden toegepast.
Wat betreft de wetenschappelijk is onderbouwing van het voorstel voor aantallen
behandelsessies per ernstcategorie merkt het Zorginstituut op dat uit het
beschikbare onderzoek een grote spreiding van aantallen sessies en doorlooptijd van
behandeling blijkt. Er is zeker geen onderbouwing voor meer behandelsessies dan
voorgesteld. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of bij sommige
patiëntengroepen een doelmatiger ingericht behandelprogramma mogelijk is. Indien
bij individuele patiënten een hoger aantal behandelsessies aangewezen lijkt, dient
afgewogen te worden of een monodisciplinaire aanpak wel toereikend is en er geen
indicatie is voor een multidisciplinaire ketenzorgbehandeling of een poliklinisch
longrevalidatie-programma onder supervisie van een longarts. Ook in de huidige
praktijk wordt dit type behandelprogramma’s al aan veel patiënten aangeboden
vanuit verschillende regionale samenwerkingsverbanden. Voor dit type
behandelprogramma’s zijn andere vormen van financiering mogelijk, waardoor ook
voor deze patiënten een passende behandeling kan worden gerealiseerd. Omdat
voor de indeling in subgroepen A, B, C en D gebruik wordt gemaakt van criteria die
makkelijk zijn vast te stellen, acht het Zorginstituut de toename van administratieve
lasten beperkt. In de minimale dataset die door fysiotherapeuten is ontwikkeld zijn
deze criteria al meegenomen.
Pagina 41 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

De indeling in subgroep A, B, C en D is gebaseerd op heldere eenduidige criteria. Dit
zou inhoudelijk gezien niet tot discussies over de aanspraak hoeven te leiden. Indien
in een individuele patiënt een hoger aantal behandelsessies nodig wordt geacht, is
waarschijnlijk sprake van behoefte aan multidisciplinaire ketenzorg of
longrevalidatie en dient gezocht te worden naar een daarbij passend zorgaanbod.
Houdbaarheid
KNGF, LAN, Longfonds, VHVL, VVOCM onderschrijven in hun gezamenlijke
reactie dat er geen nadere onderbouwing beschikbaar is over de substitutie effecten.
In dit kader wijzen zij op lopend onderzoek van het NIVEL dat mogelijk meer inzicht
zal opleveren in het aantal mensen dat zorg mijdt vanwege de financiële drempel.
Voorts wijzen zij op het Nationaal actieprogramma chronische longziekten, dat er op
is gericht om, onder meer door een verbeterde inzet van fysiotherapie, het aantal
opnames voor mensen met COPD met 25 procent te verminderen. Bij recente
bespreking van de eerste resultaten van dit programma is gebleken dat dergelijke
resultaten te verwachten zijn. Voorts wijzen deze partijen op een conclusie bij een
Cochrane review uit november 2015, waarin wordt gesteld dat de effectiviteit van
oefentherapie bij COPD voldoende is onderbouwd gezien het grote aantal verrichte
RCT’s en verder onderzoek naar effectiviteit niet zinvol is.
Tenslotte verzoeken partijen om de reviews van Puhan en Jenkins, alsmede een
artikel van Spruit, die volgens hen relevante informatie over reductie van
ziekenhuisopnames geven, te betrekken in de bespreking van substitutie-effecten.
De NVD wijst op het belang van aandacht voor ondergewicht naast aandacht voor
overgewicht en obesitas en stelt een aanvulling voor op basis van de Zorgstandaard
COPD (2016) over het belang van voldoende eiwitinname voor het behoud en
verbeteren van de spiermassa.
Reactie Zorginstituut
In de bespreking over de potentiele kostenreductie heeft het Zorginstituut de
aanvulling over het Nationaal actieprogramma verwerkt. Ook is verwezen naar het
review van Puhan, hoewel deze review over longrevalidatieprogramma’s ging
waarvan oefentherapie een belangrijke component was. Om deze reden waren dit
review en de daarin geïncludeerde studies niet meegenomen in het
literatuuronderzoek.
Dit geldt ook voor het recente review van Jenkins, waarin we wel gegevens konden
afleiden ter onderbouwing van de intensiteit van onderhoudsbehandeling voor de
subgroepen C en D. Het artikel van Spruit betreft geen origineel onderzoek.
Wat betreft de noodzaak van verder onderzoek is het Zorginstituut van mening, dat
onderzoek naar kosteneffectiviteit en doelmatige inzet van oefentherapie zeker wel
noodzakelijk is, gezien het gebrek aan beschikbare wetenschappelijke informatie op
dit moment. Dit sluit aan bij het advies van de ACP. Daarbij wordt onderschreven
dat dit type onderzoek ingewikkeld is, maar zeker niet onmogelijk omdat
verschillende (meer en minder intensieve) behandelprogramma’s kunnen worden
vergeleken. Derhalve is als aanbeveling in het advies van het Zorginstituut
opgenomen, dat nieuw onderzoek gewenst is naar de meest doelmatige inzet van
oefentherapie, inclusief substitutie-effecten.
Wat betreft de aandacht voor ondergewicht is de aanvulling van de NVD
overgenomen.

Pagina 42 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

6

Adviescommissie Pakket

De Adviescommissie Pakket (ACP) adviseert de Raad van Bestuur van het
Zorginstituut over voorgenomen pakketadviezen. Zij toetst deze adviezen aan de
pakketcriteria en kijkt of de uitkomsten daarvan maatschappelijk wenselijk zijn.
Daarbij kijkt zij zowel naar de belangen van de patiënten die in aanmerking komen
voor vergoeding van een bepaalde interventie, als naar de belangen van patiënten
met andere aandoeningen (die ook graag willen dat de behandeling van hun
aandoening wordt vergoed) en van premiebetalers. Zij doet dit vanuit het principe
dat de basisverzekering maximale gezondheidswinst dient op te leveren voor de
gehele bevolking.
De commissie heeft in haar vergadering van 23 februari 2018 gesproken over de
vraag of de eerste 20 behandelingen fysio- en oefentherapie bij COPD in het
verzekerde pakket moeten worden opgenomen. De commissie onderschrijft het
positieve concept advies van het Zorginstituut en de daaraan ten grondslag liggende
argumenten. Zij vindt het belangrijk dat de behandeling wordt ingebed in een
kwaliteitstandaard, wat op dit moment ook de ontwikkeling is. In een dergelijke
kwaliteitstandaard is immers ook oog voor de omstandigheden van de patiënt, zoals
eventuele comorbiditeit en de mate waarin de patiënt zelf de regie kan houden over
zijn of haar behandeltraject.
Er is geen overtuigend bewijs dat hoog frequente en langdurige fysiotherapie
effectief is. De commissie vindt zelfs dat een dermate groot aantal behandelingen
ten koste kan gaan van de zelfredzaamheid van patiënten. Daarom vindt de
commissie het belangrijk het aantal te vergoeden behandelingen te maximeren. Zij
steunt het voorstel van het Zorginstituut om een maximum aantal behandelingen
per patiëntencategorie (de zogenaamde GOLD klassen) te vergoeden.
Door het ontbreken van bewijs ziet commissie ook geen grond voor het voorstel van
de veldpartijen om een hardheidsclausule in het leven te roepen voor patiënten die
niet uitkomen met het maximale aantal behandelingen. Daarbij weegt de commissie
dat voor patiënten met zeer ernstige klachten geïntegreerde behandelprogramma’s
bestaan die vanuit de tweede lijn, zowel ambulant als klinisch, worden
georganiseerd. Zij sluiten beter aan bij wat de patiënt nodig heeft dan alleen
fysiotherapie.
Tot slot is de commissie van mening dat monitoring van de gegevens zoals
voorgesteld in het systeemadvies van het Zorginstituut over de fysio- en
oefentherapie van belang is. Dat geldt ook voor het uitvoeren van
doelmatigheidsonderzoek na instroom in de basisverzekering. De commissie roept
de Minister van VWS en partijen op om doelmatigheidsonderzoek mogelijk te
maken. Zij merkt op dat het Longfonds hierbij zelf ook een verantwoordelijkheid
draagt.
De commissie doet nog geen uitspraak over het voorstel van partijen om in de
toekomst naar een meer DBC achtige systematiek van financiering te gaan. Zij
wacht de ontwikkelingen met betrekking tot dit punt af. Wel merkt zij op dat de
fysiotherapie onderdeel moet zijn van een multi-component interventie bij COPD
met daarbij een actieve rol voor de patiënt.

Pagina 43 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

7

Advies Zorginstituut

Het Zorginstituut adviseert de minister van VWS om oefentherapie onder supervisie
van een fysio- of oefentherapeut voor mensen met COPD stadium GOLD-II en hoger
op te nemen in de basisverzekering vanaf de eerste behandeling, met een maximum
aantal behandelsessies in de eerste 12 maanden van behandeling van 5 voor
patiënten in groep A, 27 in groep B en 70 in groep C en D.
Voor de continueringsfase van de behandeling van patiënten in groep C en D geldt
een gemiddelde van 1 sessie per week als uitgangspunt; voor groep B is dat 1
sessie per 4 maanden.
De indeling naar ernst van de COPD in de groepen A, B, C en D is door de fysio- of
oefentherapeut eenvoudig vast te stellen op grond van het aantal exacerbaties in
het voorafgaande jaar en een korte vragenlijst over ziektelast (zie paragraaf 3.1).
Onder verwijzing naar ons systeemadvies over fysio- en oefentherapie van
december 2016 merken wij nog het volgende op. In de huidige richtlijn uit 2009 zijn
(nog) niet alle randvoorwaarden voor goede zorg ingevuld. Partijen zijn momenteel
bezig met het opstellen van een nieuwe kwaliteitsstandaard en hebben zich
gecommitteerd aan de oplevering in concept hiervan eind 2018. In deze
kwaliteitsstandaard dient verder inhoudelijke invulling en onderbouwing te worden
gegeven voor de behandelingen in de eerste behandelfase en de continueringsfase.
Zoals in ons systeemadvies aangegeven, zullen wij – wanneer de gesuperviseerde
oefentherapie bij COPD in de basisverzekering wordt opgenomen – deze interventie,
net zoals de gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens en bij artrose
van heup of knie, betrekken in het evaluatieonderzoek dat wij samen met betrokken
partijen zullen vormgeven. Dit betekent dat wij onder meer zullen nagaan of de
goede zorg wordt ingekocht en verleend, of keuze-informatie voor patiënten tot
stand is gekomen, of zorgaanbieders transparant zijn over hun handelen en of de
geraamde substitutie-effecten in de praktijk ook worden bereikt.
Het Zorginstituut heeft in het systeemadvies ook geadviseerd om de NZa te vragen
om samen met de patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders te
kijken naar een andere wijze van bekostiging van de te verzekeren prestatie en die
andere bekostigingswijze ook in de praktijk te testen. Naar het oordeel van het
Zorginstituut is de gesuperviseerde oefentherapie bij COPD ook een goede
kandidaat voor een dergelijke praktijktest, onder meer omdat een deel van de
zittingen in groepsverband zou kunnen plaatsvinden. Het Zorginstituut adviseert dat
de NZa in zijn onderzoek de mogelijkheid betrekt om per subgroep van COPDpatiënten te werken met een vastgesteld budget voor behandeling, gebaseerd op de
gemiddelde kosten in die subgroep.
Tenslotte adviseert het Zorginstituut dat onderzoek mogelijk wordt gemaakt naar de
meest doelmatige inzet van oefentherapie in de eerste behandelfase en de
continueringsfase, waarbij tevens aandacht wordt gegeven aan substitutie-effecten,
met na me reductie van ziekenhuisopnames en klinische longrevalidatie

Pagina 45 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

8

Vaststelling

In de vergadering van 19 maart 2018 heeft de Raad van Bestuur het rapport
‘Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD’ vastgesteld. De adviezen die het
Zorginstituut in dit rapport geeft, moet worden gezien in samenhang met het
hiervoor genoemde systeemadvies over fysio- en oefentherapie en het Plan van
Aanpak voor de uitvoering van het systeemadvies fysio- en oefentherapie.
Zorginstituut Nederland

Plv. Voorzitter Raad van Bestuur

Tiana van Grinsven

Pagina 47 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

BIJLAGE 1

Wettelijk kader en bekostigingssystematiek
2017008799
1. De te verzekeren prestatie
• Zorgverzekeringwet (Zvw)
In artikel 10, onder a, van de Zvw is bepaald dat het krachtens de zorgverzekering
te verzekeren risico de behoefte aan geneeskundige zorg inhoudt.
Artikel 11, derde lid, bepaalt dat bij algemene maatregel van bestuur de inhoud en
omvang van de te verzekeren prestaties nader kunnen worden geregeld. Deze
algemene maatregel van bestuur is het Besluit zorgverzekering.
• Besluit zorgverzekering (Bzv)
In artikel 2.1, tweede lid, van het Bzv is bepaald dat de inhoud en omvang van de
vormen van zorg of diensten mede worden bepaald door de stand van de
wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door
hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
In artikel 2.1, derde lid, van het Bzv is bepaald dat een verzekerde op een vorm van
zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang
redelijkerwijs is aangewezen.
Geneeskundige zorg is één van de te verzekeren prestaties ingevolge de Zvw
(artikel 2.4, eerste lid, Bzv). Die zorg omvat onder meer zorg zoals medischspecialisten, klinisch psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, met
uitzondering van de zorg zoals tandarts-specialisten die plegen te bieden, alsmede
paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.
• Paramedische zorg
Paramedische zorg omvat fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en
diëtetiek. In artikel 2.6, tweede lid, Bzv is bepaald dat fysio- en oefentherapie de
zorg omvat zoals fysio- en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling
van de in bijlage 1 (verder te noemen: de chronische lijst) aangegeven
aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze
zorg omvat voor verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste 20
behandelingen. Voor verzekerden jonger dan achttien jaar bestaat fysio- en
oefentherapie in andere gevallen dan artikel 2.6, tweede lid, Bzv, tevens uit ten
hoogste negen behandelingen van dezelfde aandoening per jaar, bij ontoereikend
resultaat te verlengen met ten hoogste negen behandelingen.
Op deze algemene regeling zijn op dit moment drie uitzonderingen, waarbij
vergoeding ten laste van de basisverzekering vanaf de eerste behandeling
plaatsvindt. Bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie omvat voor de
verzekerden van achttien jaar of ouder ten hoogste negen behandelingen.
Per 1 januari 2017 bestaat ook aanspraak op gesuperviseerde oefentherapie bij
perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine (claudicatio intermittens). Deze
zorg omvat voor verzekerden van achttien jaar of ouder ten hoogste 37
behandelingen gedurende maximaal 12 maanden.
Pagina 49 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Per 1 januari 2018 bestaat ook aanspraak op gesuperviseerde oefentherapie bij
artrose van heup- of kniegewricht. Deze zorg omvat voor de verzekerden van
achttien jaar of ouder ten hoogste twaalf behandelingen gedurende maximaal 12
maanden.
• De chronische lijst
De chronische lijst is samengesteld in overleg met onder meer: patiënten/cliënten,
zorgaanbieders, zorgverzekeraars, verwijzers en wetenschappelijke instituten.
Startpunt voor de samenstelling was de basislijst chronische aandoeningen uit het
NIVEL-rapport ‘De omvang van fysiotherapeutische behandeling naar verschillende
patiëntencategorieën’. Aan de hand van een aantal criteria is bepaald welke
aandoeningen uit deze basislijst op de chronische lijst zouden moeten komen te
staan die geldt voor vergoeding vanuit de basisverzekering. Een aandoening werd
op de lijst opgenomen wanneer sprake was van stoornissen die leiden tot
beperkingen waarvan de verwachting was dat langdurige of intermitterende
fysiotherapie of oefentherapie Cesar/Mensendieck leidt tot behoud van het
functioneren of tot vermindering van de beperkingen (in elementaire
bewegingsvaardigheden, persoonlijke verzorging (ADL) of mobiliteit). In dit
criterium is rekening gehouden met het behandeldoel van de fysio- en oefentherapie
dat zich richt op de gevolgen van een aandoening. Een toetsing aan stand van de
wetenschap en praktijk, zoals die nu zijn invulling heeft gekregen bij de beoordeling
van het pakketcriterium effectiviteit heeft indertijd (medio jaren negentig) niet
plaatsgevonden.
2. Bekostiging
De bekostiging van fysio- en oefentherapie vindt plaats op grond van beleidsregels
van de NZa (op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg). Het doel van
deze beleidsregels is vastleggen van het beleid met betrekking tot diverse
prestatiebeschrijvingen en het (tarief)soort voor fysio- en oefentherapeutische zorg.
In de prestatiebeschrijvingen fysio- en oefentherapie wordt een groot aantal
(bekostigings)prestaties onderscheiden. Bekostiging vindt plaats per zorgactiviteit
(zitting); het zogenoemde ‘fee for service-model’. Samenvattend gaat het om
(combinaties van) screening, intake en onderzoek en om individuele zittingen, lange
zittingen, telefonische zittingen en groepszittingen. Daarnaast bestaan er onder
meer toeslagen voor behandelingen aan huis, in een instelling of buiten de reguliere
werktijden.
Voor prestaties vastgelegd in de beleidsregels fysio- en oefentherapie gelden vrije
tarieven. De tarieven komen tot stand door onderhandeling tussen zorgverzekeraar
en zorgaanbieder.

Pagina 50 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Beoordelingswijze Zorginstituut
2017008804
• Inleiding
De basisverzekering is een collectieve verzekering waar alle verzekerden aan mee
betalen, ongeacht of zij er gebruik van maken. Om het draagvlak voor deze
solidariteit te behouden, is het belangrijk dat we kunnen uitleggen welke zorg wel
en niet in de basisverzekering is opgenomen of zou moeten worden opgenomen. Dit
doen wij aan de hand van de pakketcriteria noodzakelijkheid, effectiviteit,
kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid.
De wijze waarop wij deze pakketcriteria toepassen hebben wij beschreven in de
rapporten Pakketbeheer in de praktijk 74 en Beoordeling stand van de wetenschap en
praktijk.75 Van de pakketcriteria heeft alleen het pakketcriterium effectiviteit een
‘knock out’ karaker. Zorg die niet bewezen effectief is, is of wordt niet in de
basisverzekering opgenomen; toetsing aan de andere pakketprincipes is in dat geval
niet meer aan de orde. De drie andere criteria hebben in opzet geen ‘knock out’
karakter, maar worden in combinatie met elkaar beoordeeld indien de effectiviteit is
aangetoond.
In onderstaande paragrafen geven wij een beknopte schets van de pakketcriteria en
de wijze waarop die worden toegepast in onze beoordelingen.
• Effectiviteit
Alleen zorg die voldoende effectief is (voldoet aan de stand van de wetenschap en
praktijk), wordt vergoed vanuit de basisverzekering.76
De hoofdlijnen van ons beoordelingskader laten zich als volgt samenvatten. Voor het
bepalen van ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ gaan wij na of het medische
beleid (diagnostiek, behandeling), gelet op de gunstige en de ongunstige gevolgen
ervan (bijwerkingen, veiligheid), leidt tot een relevante (meer)waarde voor de
patiënt in vergelijking met de standaardbehandeling of gebruikelijke behandeling
(de zogenoemde relatieve effectiviteit). Anders gezegd: vinden wij de ‘netto
toevoeging’ van de te beoordelen interventie in vergelijking met de al bestaande
zorg een gewenste, relevante toevoeging en voldoende/groot genoeg, en hebben wij
er voldoende vertrouwen in dat deze toevoeging ook daadwerkelijk optreedt?
Wij hebben de beoordeling van ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ van
interventies ingebed in een proces, dat waarborgt dat de benodigde relevante input
beschikbaar komt en dat een weloverwogen standpunt kan worden ingenomen. Zo
worden in beginsel professionals via hun wetenschappelijke verenigingen,
patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars door middel van raadpleging en
consultatie van meet af aan bij een beoordeling betrokken.
Om ons te verzekeren van inbreng van actuele wetenschappelijke kennis en van
ervaring met de medische praktijk, heeft ons instituut een Wetenschappelijke
Adviesraad (WAR) in het leven geroepen. Deze is multidisciplinair samengesteld en
bestaat uit externe, onafhankelijke leden met deskundigheid en ervaring op het
terrein van assessmentvraagstukken in de zorg.

74 Pakketbeheer in de praktijk deel 3, College voor zorgverzekeringen, 14 oktober 2013
75 Beoordeling Stand van de wetenschap en praktijk (geactualiseerde versie), Zorginstituut Nederland, januari 2015
76 Onze werkwijze om ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ te beoordelen is uitgebreid beschreven in het
rapport Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk (geactualiseerde versie 2015).

Pagina 51 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

De WAR adviseert de Raad van Bestuur van het Zorginstituut op basis van de
kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs en van de overige
overwegingen/argumenten die een rol in de assessment spelen. De Raad van
Bestuur weegt alle relevante informatie en formuleert op basis daarvan zijn
conclusie.
• Noodzakelijkheid
De vraag die bij het pakketprincipe noodzakelijkheid aan de orde is, is:
Rechtvaardigt de ziekte of benodigde zorg, gegeven de culturele context, een claim
op de solidariteit?48 Enerzijds betreft dit pakketprincipe de criteria ‘ziektelast’ en
‘zorgbehoefte’, anderzijds gaat het om de samenhang met de kosten van de
interventie (op individueel niveau). Het idee achter een verzekering is immers dat
deze de kosten dekt die niet voor eigen rekening kunnen komen.
Ziektelast en zorgbehoefte
Met de ziektelast bepalen we hoe ernstig een ziekte of aandoening is en daarmee de
medische noodzakelijkheid van een behandeling daarvan. De gedachte daarachter is
dat mensen meer solidair zijn met anderen wanneer de ziektelast van een
aandoening groter is. Wanneer de aandoening minder erg zou zijn is er dus minder
reden om de behandeling ervan in de verzekering op te nemen. Dit klinkt logisch,
maar in de praktijk worden hier wel bezwaren tegen aangevoerd. Die heeft het
Zorginstituut verwoord in de verschillende zogenaamde ‘lage ziektelast rapporten’ in
antwoord op een vraag van de minister of het mogelijk is behandelingen voor
aandoeningen met een lage ziektelast uit te sluiten van de zorgverzekering.
De belangrijkste bezwaarpunten waren dat dit kan conflicteren met het ‘stepped
care’ principe van de behandeling. Wanneer behandelingen voor aandoeningen van
minder ernstige kwalen niet worden vergoed, zouden mensen kunnen afzien van
deze behandelingen waardoor de aandoening kan verergeren en de behandeling
voor de patiënt dan uiteindelijk meer belastend en duurder kan zijn dan de
oorspronkelijk in te zetten behandeling.
Een argument dat hier weer tegen in is te brengen is, is dat hiermee in de plaats
wordt getreden van de eigen verantwoordelijkheid van mensen en dit kan leiden tot
medicalisering van (relatief eenvoudige) gezondheidsproblemen. Deze argumenten
raken de vraag of het om noodzakelijk te verzekeren zorg gaat: de andere dimensie
van noodzakelijkheid.
Daar waar informatie over de ziektelast beschikbaar is en waar die informatie
relevant is voor onze beoordeling zullen we in een advies verder op dit aspect
ingaan. In algemene zin merken we op dat wel steeds duidelijker blijkt dat het
kunnen bewegen van vitaal belang is voor de gezondheid en zeker die van ouderen,
bij wie de mobiliteit minder wordt. Daar waar fysio- en oefentherapie hieraan kan
bijdragen is dat van belang voor de volksgezondheid.
Noodzakelijk te verzekeren zorg
Het tweede aspect van noodzakelijkheid is de noodzaak om een behandeling ook
daadwerkelijk te verzekeren (een claim op de solidariteit gerechtvaardigd is). Een
belangrijk doel van de zorgverzekering is weliswaar om gelijke toegang voor burgers
tot noodzakelijke zorg te borgen, maar dat doel moet wel in een redelijke
verhouding staan tot het middel. Om te bepalen of dat zo is, maken we gebruik van
wat uit de verzekeringstheorie bekend is. Of iets in aanmerking komt om te
verzekeren, hangt dan af van de kans dat een ongewenste situatie zich voordoet in
combinatie met de mogelijk (financiële) consequenties van die ongewenste situatie.
Het moet natuurlijk wel ‘ergens over gaan’.

Pagina 52 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Wanneer een interventie relatief goedkoop is, kan het duurder zijn het in de
verzekering op te nemen dan hiervan af te zien. We hebben voorbeelden gezien van
hulpmiddelen die verzekerd waren en die na uitstroom veel goedkoper zijn
geworden (zoals de rollator). De markt kan dan beter zijn werk doen dan wanneer
er een ‘gegarandeerde afzet’ is via de verzekering. Daarnaast is het belangrijk te
kijken naar de mogelijke gevolgen van verzekeren. Iets wel verzekeren kan leiden
tot overconsumptie of ‘moral hazard’. Iets niet verzekeren kan leiden tot
onderconsumptie, het mijden van zorg en uiteindelijk tot gezondheidsverlies. Dit
laatste is een argument dat vaak wordt ingebracht om te bepleiten een interventie
in de zorgverzekering op te nemen of te handhaven. Wat ook kan gebeuren als iets
niet is verzekerd, is dat substitutie plaatsvindt naar alternatieven die nog wel
worden vergoed. Voor al deze argumenten geldt dat zij moeten worden afgewogen
tegen de fundamentele opvatting dat burgers ook een eigen verantwoordelijkheid
hebben om hun gezondheidsproblemen op te lossen. Die verantwoordelijkheid kan
niet onbeperkt worden afgewenteld op de zorgverzekering.
Bij de discussie of de verzekering het juiste instrument is, speelt ook het vraagstuk
van de financiële draaglast van de verzekerde een rol. Deze betaalt immers al een
maandelijks premie (nominaal en inkomensafhankelijk), ongeacht of hij of zij
vergoeding van een behandeling krijgt. Eventueel kan hij of zij bij onvoldoende
draagkracht gecompenseerd worden via de zorgtoeslag. Ook is er een eigen risico
dat een patiënt moet betalen vóór dat hij of zij de kosten van een behandeling krijgt
vergoed. Wanneer we menen dat een interventie voor eigen rekening kan komen,
kan dat als onrechtvaardig worden ervaren en het kan mogelijk ook (groepen)
mensen in financiële problemen brengen. Vooral wanneer sprake is van cumulatie
van kosten omdat mensen ook andere zorgkosten moeten maken die niet of slechts
gedeeltelijk worden vergoed. Het feit dat vooral chronische patiënten en/of minder
kapitaalkrachtige verzekerden deze kosten moeten maken, wordt dikwijls als
argument gebruikt dat kosten niet voor eigen rekening kunnen komen.
Het Zorginstituut is altijd van mening geweest dat inkomensverschillen niet mogen
worden afgewenteld op de collectieve zorgverzekering. Aanspraken krachtens de
Zorgverzekeringswet gelden voor iedereen. Het feit dat een deel van de mogelijke
gebruikers moeite zal hebben iets voor eigen rekening te nemen, is geen reden om
de interventie voor alle verzekerden in de verzekering op te nemen. Dat zou immers
leiden tot een stijging van de totale zorgkosten (en daarmee van de zorgpremie)
doordat collectief wordt betaald voor zorg die voor eigen rekening kan komen. En er
zijn immers andere manieren om mensen voor wie dit nodig is financieel te
compenseren voor hun zorgkosten, bv. fiscaal of vanuit de gemeente. De
beoordeling of een interventie voor eigen rekening kan komen, moet dan ook
worden bepaald vanuit het gezichtspunt van het individu in zijn algemeenheid en
niet vanuit het gezichtspunt van enkele groepen van patiënten.
• Kosteneffectiviteit
Bij het criterium kosteneffectiviteit staat de vraag centraal of de meerkosten van de
interventie in een redelijke verhouding staan tot de gewonnen effectiviteit.
Meerkosten en meerwaarde worden bepaald in vergelijking met de beste
behandeling van dat moment. In een kosteneffectiviteitsanalyse worden twee
interventies of situaties met elkaar vergeleken voor wat betreft kosten en effecten,
waarbij het verschil in kosten wordt afgezet tegen het verschil in effectiviteit. In zijn
rapport ‘Richtlijnen voor het uitvoeren van economische evaluaties in de
gezondheidszorg’ van februari 2016 heeft het Zorginstituut inzichtelijk gemaakt op
welke wijze kosteneffectiviteit in beeld kan worden gebracht en welke elementen
daarbij een rol spelen.

Pagina 53 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

• Uitvoerbaarheid
Uitvoerbaarheid is een criterium dat vooral kijkt naar de consequenties van een
advies. We kijken of het advies haalbaar en houdbaar is. Haalbaar in de zin dat er
wellicht organisatorische of administratieve aspecten zijn waar aan moet worden
gedacht. Ook het draagvlak van een advies speelt hierbij een rol. Zullen partijen het
gaan uitvoeren of zijn er mogelijk risico’s aan verbonden. Hier ligt een duidelijke
relatie met de effecten die het verzekeringsinstrument kan hebben. Iets wat kan
gebeuren wanneer we zorg uitsluiten, is dat er substitutie plaatsvindt: de zorg die is
geschrapt, wordt vervangen door zorg die nog wel wordt vergoed. Hiermee bereiken
we niet het beoogde effect, namelijk dat mensen zelf de verantwoordelijkheid
nemen voor hun zorg. Het is een dilemma of dit dan een reden is om zorg in de
verzekering te houden. Wanneer we dit wel doen, wentelen we kosten die
individueel gedragen kunnen worden af op het collectief. Doen we dit niet, dan
kunnen therapieontrouw, zorgmijding, onderconsumptie of substitutie een gevolg
zijn.
Een ander uitvoerbaarheidsaspect is de afbakening wanneer bijvoorbeeld een deel
van de middelen zou uitstromen of alleen voor bepaalde groepen van patiënten in
het pakket zou blijven. Het is dan van belang dat er een duidelijk onderscheid is te
maken tussen wel of niet vergoede middelen waar zorgverzekeraars op kunnen
inkopen en waarop zij declaraties kunnen controleren.
Bij de houdbaarheid kijken we tot slot naar de betaalbaarheid op macroniveau.
Daarbij betrekken we de substitutie-effecten die kunnen optreden wanneer wij
adviseren een bepaalde interventie in het te verzekeren pakket op te nemen.

Pagina 54 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

BIJLAGE 2

Tabel 1 Evidence tabel door fysio- of oefentherapeut gesuperviseerde oefentherapie bij patiënten met COPD o.b.v. literatuur 2012-2017
In- en exlusie,

Ernst

Setting en

Interventie (I)

Meetmomenten en

Aantallen en

Uitkomsten m.b.t.

In lijn met

Leeftijd, Geslacht

COPD

begeleiding

Controle (C)

uitkomstmaten

analyse

functioneren / QOL

standpunt

Doorlooptijd: 6 wk.

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

6MWT:

Ja

T0: Baseline

N=47

I1: +87m

T1: 6 wk.

LFU: N=5 (11%)

I2: +65m

Meetinstrumenten:

I1: n=14

∆1: 87m

6-Minute walk test (6MWT)

I2: n=15

p<0,002

Spirometrie

C: n=13

∆2: 65m

Groep 1: kortdurende interventies bij (relatief) stabiele COPD
1. Duruturk 2015 (Turkije)
Inclusie criteria:

GOLD II-III

Fysiotherapie-

• klinisch stabiel ziektebeeld

praktijk

Exclusie criteria:

Begeleiding:

• cardio-vasculaire ziekten of

Fysiotherapeut

Intensiteit:

maligniteiten
•

Therapie in groepen: nee

non-compliantie met geboden
behandeling

•

3x / wk 30 min.

C: 0m

I1: gesuperviseerde

ergometrie

calaesthenic exercise

St George Respiratory

Leeftijd+geslacht:

en/of cardiopulmonaire

training

Questionnaire (SGRQ)

I1: 61.2

oefeningen of oefentherapie te

I2: gesuperviseerde

Medical Research Council

ondergaan

fietstraining (cycle

dyspnea scale

exercises)

Fatigue Impact Scale

C: standaard zorg, geen

Fatigue Severity Scale

oefenprogramma, zelfde

HADS

niet in staat tot longfunctietesten

interventie na einde studie

p<0,001

M/V: 13/1
I2: 61.2
M/V: 11/4
C: 63.8

SGRQ activity:
I1: -30.6 (± 20)
I2: -19.3 (± 11)
C: -2,6 (± 10)
∆1: -28

M/V: 11/2

p < 0,001

T: M/V: 35/7

∆2: -17
p<0,001

Soort analyse
(ITT / CC): CC

SGRQ total:
I1: -22.6 (± 10)
I2: -20.7 (± 11)
C: 0 (± 4)
∆1: -23
p < 0,001
∆2: -21
p<0,001

2. Yamaguti 2012 (Brazilië)
Inclusie criteria:
• Leeftijd 50-80

GOLD II-IV

Poliklinisch

Doorlooptijd: 4 wk.

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

6MWT:

T0: Baseline

N=30

I: +28m

T1: 4 weken

LFU: N=0 (0%)

C: -8m

Ja

Pagina 55 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

• FEV1<80% of predicted and

Begeleiding:

Intensiteit:

Meetinstrumenten:

FEV1/FVC ratio<0.7

Fysiotherapeut

3x45 min./week, totaal 12

6-Minute walk test (6MWT)

I: N=15

sessies

Spirometrie

C: N=15

St George Respiratory

Leeftijd+geslacht:

SGRQ total:

Questionnaire (SGRQ)

I: 66.5 (54.2-78.2);

I: -9.7

• stabiele ziekte
• reguliere behandeling incl. medicatie

Therapie in groepen: nee

• geen verandering in medicatie
afgelopen 4 wk.

BODE-index
I: diafragma-training en

∆: +36m

M/V: 11/4
C: 66.4 (54.2-77.6);
M/V: 11/4

p=0,03

C: 0.8
∆: 10.5

Exclusie criteria:

ademoefeningen, geen

• Huidige rokers

instructies voor

p=0,004

• Andere cardiopulmonaire of

thuisoefeningen

musculoskeletale comorbiditeit

C: standaard zorg, geen

Soort analyse

I: -0.7

• Participatie in oefen-programma in

instructies voor

(ITT / CC): ITT

C: -0.3

afgelopen 2 jaar

thuisoefeningen

T: M/V 22/8
BODE-index:

∆: 0.4
p=0.34

Groep 2: langdurige interventies bij (relatief) stabiele COPD
1. Bauman 2012 (Duitsland)
Inclusie criteria:

GOLD II-IV

Setting:

• Leeftijd 50-80

Fysiotherapie-

• > 20 pack-years

praktijken

• Medicatie cf. richtlijn

Doorlooptijd: 26 wk.
Intensiteit:

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

6MWT:

T0: Baseline

N=100

I: 38m (22 - 60)

T1: 6 maanden

LFU: N=19 (19%)

C: -21m (-42 - -2)

1x / week, eerst 8 sessies

∆ I-C: 59m (28 - 89)

• Bereid terug te komen voor follow-

Begeleiding:

van 20 min. gevold door 18

Meetinstrumenten:

I: N=37

up

Fysiotherapeut

sessies van 60 min.

6-Minute walk test (6MWT)

C: N=44

Multidisciplinair:

Therapie in groepen: ja

• Verwachte participatie sessies van
>75%

Fiets-ergometrie
Nee

p=0,0002
SF12 PCS:

Short Form-12 (SF-12)

Leeftijd+geslacht:

I: 4,8 (1,5–8,0)

St George Respiratory

I: 65 (8);

C: 4,2 (1,2–7,3)

Exclusie criteria:

I: aerobische oefeningen,

Questionnaire (SGRQ)

• Respiratoire insuff. PaO2 <55

educatie, lotgenoten

BODE Index

mmHg of PaCO2 >50 mmHg

support peer support

• Manifest hartfalen

Ja

M/V: 23/14
C: 63 (11);

∆ I-C: 0,6m (-4,1–5,2)
p=n.s.

M/V: 24/20
T: M/V 47/34

SGRQ activity:

• Ongecontroleerde hypertensie

C: standaard zorg zonder

• Maligniteit

enige component die is

Soort analyse

I: -5 (-9– -1)
C: 0 (-3–4)

• Symptomatische coronaire

opgenomen in de

(ITT / CC): CC

∆ I-C: -6 (-11– -1)

hartziekte of path. uitslag ergometer

interventie

p=0,03

• Beperkte fysieke mogelijkheden
• Musculoskeletale aandoening

SGRQ total:

• Eerdere participatie in een

I: -7 (-10– -3)

oefenprogramma

C: -1 (-4–1)
∆ I-C: -5 (-10– -1)
p=0,01
Pagina 56 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

2. Borghi-Silva 2014 (Brazilië)
Inclusie criteria:

GOLD II-IV

Setting:

Doorlooptijd: 12 wk.

Onbekend

• Therapietrouw m.b.t. medicatie

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

6MWT (grafiek):

T0: Baseline

N=32

I 6wk: 100m

LFU: N=12 (34%)

C 6 wk: 10m

• Stabiele ziekte: geen verandering

I/C:

Intensiteit:

T1: 6 wk

medicatie of exacerbatie < 1 m

GOLD II:

Begeleiding:

3x / wk, circa 40 min. per

T2: 12 wk

voorafgaand aan studie

1/1; GOLD

Fysiotherapeut

sessie
Meetinstrumenten PICO:

III: 6/7;
Exclusie criteria:

GOLD IV:

Multidisciplinair:

• Hartritmestoornissen of

3/2

Nee

Therapie in groepen: nee
I: relatief t.o.v. uitgangs

hartaandoening
• Hypertensie

thuis

aerobe capaciteit hoog

• Diabetes Mellitus

zuurstof

(70%) intensieve

• Orthopedische of neurologische

I/C: 2/2

oefentherapie, toenemend

∆ I-C: 110m
I: N=10

P<0,05

C: N=10

I 12wk: 115m

6-Minute walk test (6MWT)

C 12 wk: -35m

Loopband-ergometrie

Leeftijd+geslacht:

∆ I-C: 150m

VC en FVC spirometrie

I: 67 (7);

p<0,05

M/V: 7/3
C: 66 (10);
M/V: 5/5

in zwaarte bij Borg < 4

T: M/V 12/8

oefenprogramma < 6 m voorafgaand

C: respiratoire therapie

Soort analyse

aan studie

(inhalatie, desobstructie

(ITT / CC): CC

aandoening die participatie belemmert

Ja

• eerdere participatie in

expiratoir) 1x / wk zonder
oefentherapie

3. De Roos 2017 (Nederland)
Inclusie criteria:

GOLD II

Eerste lijn

Doorlooptijd: 10 wk.

• Stabiele ziekte
• Score ≥2 op scale Medical Research
Council Dyspnoea

FEV1 %

Begeleiding:

Intensiteit:

Fysiotherapeut

2x / wk. 60 minuten

voorspeld,

Gerandomiseerd:

6MWT:

T0: Baseline

N=52

I: 52m (34 - 70)

T1: 6 maanden

LFU: N=7 (13%)

C: 13m (-13 - 39)

Meetinstrumenten:

I: N=26

6-Minute walk test (6MWT)

C: N=26

Ja

∆: 34m (2 - 66)
p<0,001

Exclusie criteria:

FEV1 %

• niet-COPD-gerelateerde

predicted:

aandoeningen die oefentherapie

I 45;

I: oefentherapie, instructie

personal activity monitor

Leeftijd+geslacht:

I: 5.9 (-21.0 - 32.9)

belemmeren (bijv. cardiale of

C 47

om op vaste weekdag

(PAM)

I: 69 (10);

C: 2.7 (-21.1 - 26.4)

minimaal 30 min. te

Physical Activity Scale for

wandelen en wekelijks 5

Elderly (PASE)

min. educatie

Chronic Respiratory Ques-

C: standaard zorg huisarts

tionnaire (CRQ)

musculo-skeletale aandoeningen)

Therapie in groepen: ja

Meetmomenten:

PASE:

Uniaxial accelerometer

M/V: 8/18
C: 71 (9);

p=n.s./p=0.25

M/V: 10/16
T: M/V 18/34

CRQ Fatigue
I: 1.5 (-1.2 - 4.2)

Exercise Self-Regulatory
Efficacy Scale (Ex-SRES)

∆: 16.2 (-13.2 - 45.5)

Soort analyse

C: 0.6 (-1.7 - 2.5)

(ITT / CC): ITT

∆: 1.2 (-1.6 - 3.9)
p=n.s./p=0.48

Pagina 57 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

CRQ Mastery:
I: 1 (-0.8 - 2.8)
C: 0.4 (-1.7 - 2.5)
∆: 0.9 (-1.6 - 3.2)
p=n.s./p=0.71
CRQ Total
I: 9.3 (2.6 - 16.1)
C: 3.6 (-2.7 - 10)
∆: 4.4 (-5.4 - 14.2)
p=n.s./p=0.47
4. De Sousa Pinto 2014 (Spanje)
Homebased

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

6MWT:

T0: Baseline

N=50

I: +63m

T1: 12 wk.

LFU: N=9 (18%)

C: -18m

wk, gevolgd door 2 sessies

Meetinstrumenten:

I: N=23
C: N=18

Inclusie criteria:

Ernstige -

• Leeftijd <81

zeer

Doorlooptijd: 12 wk.

• ex-roker

ernstige

Begeleiding:

Intensiteit:

• Medicatie cf. richtlijn

COPD

Fysiotherapeut

4 thuissessies in eerste 2

∆: +81m
p=0,035

Exclusie criteria:

I: ernstig:

/ mnd + wekelijks

6-Minute walk test (6MWT)

• Langdurige exacerbatie

39%;

telefonisch contact

spirometrie

• Cognitieve of communicatie

zeer

problemen

ernstig:

• Musculoskeletale of cardiale

61%

aandoening of andere aandoeningen

FEV1 %pred

I: actieve oefentherapie

die oefentherapie belemmeren

34%

gesuperviseerd door

M/V: 17/1

• Eerdere participatie in een

C: ernstig:

fysiotherapeut van

T: M/V 39/2

oefenprogramma

56%;

aanvankelijk 20-30 min.

zeer

oplopend naar 60 min. +

Soort analyse

C: +7,4

ernstig:

individuele counseling

(ITT / CC): CC

∆: 17,7

44%

verpleegkundige

FEV1 %pred

C: standaard behandeling +

35%

individuele counseling

Therapie in groepen: nee

Ja

SGRQ activity:

St George Respiratory

Leeftijd+geslacht:

I: -9,1

Questionnaire (SGRQ)

I: 69 (9);

C: +0,3

London Chest Activity of Daily
Living (LCADL)

M/V: 22/1
C: 72 (8);

∆: 9,4
p=0,004
SGRQ total:
I: -10,3

p<0,001

verpleegkundige
5. De Souto Araujo 2012 (Brazilië)
Inclusie criteria:

Matig

• Leeftijd >40 jaar

ernstige -

Poliklinisch

Doorlooptijd: 8 wk.

• niet-rokers of ex-rokers voor

zeer

Begeleiding:

Intensiteit:

tenminste 3 mnd.

ernstige

Fysiotherapeut

3x / wk sessie van 90 min

• stabiele ziekte zonder exacerbatie

COPD

(incl. 3x rustpauze)

<8 wk. voorafgaand aan studie
Therapie in groepen: nee

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

6MWT:

T0: Baseline

N=42

I1: +22m

T1: 6 maanden

LFU: N=10 (24%)

I2: +56m

Meetinstrumenten:

I1: N=13

∆1: +39m

6-Minute walk test (6MWT)

I2: N=8

p=n.s.

spirometrie

C: N=11

∆2: +73m

Ja

C: -17m

p=n.s.
Pagina 58 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Exclusie criteria:

I1: isotone en dynamische

St George Respiratory

Leeftijd+geslacht:

• Longinfectie

oefeningen voor diverse

Questionnaire (SGRQ)

I1: 57 (8);

I1: -0,5 (± 1,7)

• exacerbatie tijdens onderzoek

spiergroepen op oefenvloer

BODE Index

M/V: 8/5

I2: -1,0 (± 1,4)

waardoor >3 achtereenvolgende

I2: isotone en dynamische

I2: 62 (10);

sessies oefentherapie worden gemist

oefeningen voor diverse

M/V: 4/4

• neuromusculaire, cardiale of renale

spiergroepen in het water

aandoening

C: standaard zorg zonder

M/V: 8/3

• Ongecontroleerde hypertensie

enige component die is

T: M/V 20/12

• Diabetes Mellitus

opgenomen in de

• geen deelname aan functionele tests

interventie

BODE-index:

C: +1,2 (± 2,0)
Verschillen niet getoetst

C: 71 (10);
SGRQ (geen cijfers):
I1: significante reductie
totaal score en alle domein

follow-up of onvolledige compliance

Soort analyse

scores

(ITT / CC): CC

I2: kleine niet significante
reductie totaal score en alle
domein scores
C: significante stijging
totaal score en alle domein
scores
∆1: verschil significant
voor totaal score en alle
domein scores
∆2: verschil niet significant

6. Farias 2014 (Brazilië)
Inclusie criteria:

GOLD I-IV

Buiten

Doorlooptijd: 8 wk.

• Leeftijd 40-85

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

6MWT:

T0: Baseline

N=38

I: 42m (± 77)

T1: 8 wk.

LFU: N=4 (11%)

C: -52m (±80)

• Therapietrouw m.b.t. medicatie

Baseline

Begeleiding:

Intensiteit:

• Stabiele ziekte: geen exacerbatie

FEV1 I/C:

Fysiotherapeut

5x / wk (2 gesuperviseerd)

< 3 m voorafgaand aan studie

56,1/51,0

40-60 min. (oplopend) in

Meetinstrumenten:

I: N=18

Baseline

kleine groepen (2-3), pauze

6-Minute walk test (6MWT)

C: N=16

Exclusie criteria:

BODE I/C:

bij dyspneu

FEV1

• zuurstof thuis

2,4/3,4

• Co-morbiditeit die mogelijk

Therapie in groepen: ja

interfereert met lopen

Ja

∆: 94m
p<0,05
SGRQ activity:

Knijpkracht, been-kracht

Leeftijd+geslacht:

I: -19,5 (± 13)

MRC dyspneu

I: 65 (10);

C: +11 (± 14)

St George Respiratory

• vermindering van O2-saturatie tot

I: aerobisch

Questionnaire (SGRQ)

<90% bij 6MWT

wandelprogramma

London Chest ADL (LCADL)

• eerdere participatie in

C: standaard zorg, geen

BODE-index

oefenprogramma < 6 m voorafgaand

oefenprogramma, zelfde

Kosten-evaluatie

aan studie

interventie na einde studie

M/V: 11/7
C: 71 (8);

∆: 30
p=0,05

M/V: 6/10
T: M/V 17/17

SGRQ total:
I: -17 (± 11)

Soort analyse

C: +9 (± 14)

(ITT / CC): CC

∆: 26
p<0,05

Pagina 59 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

7. Marquez-Martin 2014 (Spanje)
Inclusie criteria:

GOLD IV

Onduidelijk

Doorlooptijd: 12 wk.

• Volwassene
•

GOLD IV

Begeleiding:

Intensiteit:

•

Tenminste 3 maanden klinisch

Fysiotherapeut

3x / wk sessie van 60 min.

stabiel
•

FEV1<50%

•

Chronic respiratory failure met

Therapie in groepen: nee

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

6MWT:

T0: Baseline

N=45

∆1: +2m

T1: 8 wk.

LFU: N=2 (4%)

∆2: +43m

Meetinstrumenten:

I1: N=14

6-Minute walk test (6MWT)

I2: N=14

CRDQ Total

Spirometrie (FEV1, FVC)

C: N=15

∆I1: 0,33

Ja

P=?

hypoxaemie en hypercapnie

I1: alleen oefentherapie

Medical Council dyspnea scale

(actuele criteria voor

I2: gecombineerd

Chronic Respiratory Disease

Leeftijd+geslacht:

∆I2: 0,64

mechanische ventilatie in

beademing en

Questionnaire (CRDQ)

69 (64 – 73)

thuissituatie)

oefentherapie

BODE-index

M/V: 41/2

C: alleen beademing

p=?
BODE-Index
∆1: 0

Soort analyse

∆2: 0,5

(ITT / CC): CC

p=?

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

6MWT:

T0: Baseline

N=53

I1: +48m (27 - 70)

T1: 8 wk.

LFU: N=8 (15%)

I2: +43m (22 - 63)

Meetinstrumenten:

I1: N=15

∆I1: 63m (38 – 87)

Endurance shuttle walk test

I2: N=15

∆I2: 51m (26 – 76)

(ESWT)

C: N=15

p<0,001

8. McNamara 2013 (Australië)
Inclusie criteria:

GOLD II-IV

Poliklinisch

Doorlooptijd: 8 wk.

• stabiele ziekte
• fysieke co-morbiditeit zoals

I1:

Begeleiding:

Intensiteit:

wervelkolom-aandoening, been-

GOLD-II: 13

Fysiotherapeut

1x / wk sessie van 60 min.

aandoening, één of meer heup-/knie

GOLD-III: 2

protheses, perifeer vaatlijden,

I2:

neurologische ziektes of obesitas

GOLD-II: 13

(BMI>31)

GOLD-III: 1

in groepen van 12 pers.
Therapie in groepen: ja

C: -16m (-34 - 1)

6-Minute walk test (6MWT)

GOLD-IV: 1

I1: water-based

Incremental shuttle walk test

Leeftijd+geslacht:

ESWT:

Exclusie criteria:

C:

oefentherapie

(ISWT)

I1: 72 (10);

I1: 321m (123 - 518)

• instabiele hartziekte

GOLD-II: 11

I2: land-based

Spirometrie (FEV1, FVC)

• contra-indicatie voor waterbased

GOLD-III: 1

oefentherapie

Short Form-12 (SF-12)

therapie (open wond, incontinentie

GOLD-IV: 3

C: standaard zorg zonder

Chronic Respiratory Disease

oefentherapie

Questionnaire (CRDQ)

etc.)
• cognitieve stoornis

Hospital Anxiety and

• eerdere of huidige participatie in

Depression Scale (HADS)

M/V: 5/13
I2: 73 (7);
M/V: 10/10
C: 70 (9);
M/V: 7/8

I2: 117m (-3 - 236)
C: -50m (-240 - 140)
∆I1: 309m (96 - 522)
∆I2: 81m (-136-297)
p<0,001

T: M/V 22/31

oefen-programma < 12 m
voorafgaand aan studie

Ja

ISWT:
Soort analyse

I1: 49m (26 - 73)

(ITT / CC): CC

I2: 13m (-16 - 43)
C: -1m (-24 - 22)
∆I1: 49m (16 - 82)
∆I2: 10m (-23 - 44)
p=0,005/0,012

Pagina 60 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

CRDQ Fatigue:
∆I1: 4,7 (2,4 – 7,0)
∆I2: 1,6 (-0,7–3,9)
P<0,001/=0,163
CRDQ Mastery:
∆I1: 1,9 (-0,2–4,0)
∆I2: 0,8 (-1,2–2,8)
P=0,07/=0,414
9. Nyberg 2014 (Zweden)
Inclusie criteria:

Gold I-IV

Poliklinisch

Doorlooptijd: 8 wk.

• ex-roker
• stabiele ziekte, in 4 voorafgaande

I:

Begeleiding:

Intensiteit:

wk. geen exacerbaties of verandering

Gold I: 8

Fysiotherapeut

3x / wk. 60 minuten

medicatie

Gold II: 10
Gold III: 1

Therapie in groepen: ja

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

6MWT:

T0: Baseline

N=44

I: +24m (10 - 38)

T1: 6 maanden

LFU: N=4 (9%)

C: -10m (-25 - 4)

Meetinstrumenten:

I: N=20

6-Minute walk test (6MWT)

C: N=20

∆: +34m (14 - 54)

6-Minute pegboard and ring

p=0,005
6PBRT:

Exclusie criteria:

Gold IV: 3

• Langdurige zuurstofbehandeling

C:

I: groeps-oefentherapie (3-

test (6PBRT)

Leeftijd+geslacht:

I: +26m (16 - 38)

• Eerdere longoperatie

Gold I: 10

7 personen) opbouwend in

Unsupported upper-limb

I: 69 (5);

C: +6m (-6 - 19)

• Musculoskeletale, cardiale of

Gold II: 5

belasting cf. Borg-schaal

exercise test (UULEX)

neurologische aandoening die

Gold III: 1

gericht op spierkracht en

Fiets-ergometrie

belemmering vormt voor

Gold IV: 6

uithoudingsvermogen,

spirometrie

naast groepsvoorlichting

Short Form-36 (SF-36)

C: alleen groepsvoorlichting

Exercise self-efficacy scale

oefentherapie beïnvloedt

M/V: 10/10
C: 68 (6);

∆: +20m (3 - 37)
p=0,026

M/V: 10/10
T: M/V 20/20

SF36 PCS:
I: -0,1 (-3,0 – 3,0)

• Eerdere participatie in een

Baseline

oefenprogramma van ≥2x / wk. < 6

FEV1 I/C:

(ESES)

Soort analyse

C: +1,1 (-2,0 – 4,0)

mnd voorafgaand aan studie

59/55

Self-efficacy for walking

(ITT / CC): CC

∆: -1,2 (-5,0 – 3,0)

FEV1/FVC

questionnaire

I/C: 47/42

Ja

p=n.s.

Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS)

CRQ totaal:

Chronic Respiratory

I: 1,6 (-4,0 – 7,0)

Questionnaire (CRQ)

C: 2,4 (-3,0 – 8,0)

Clinical COPD questionnaire

∆: -0,9 (-9,0 – 7,0)

(CCQ)

p=n.s./=0,815
CCQ totaal
I: -2,2 (-5,0 – 0,9)
C: 1,3 (-2,0 – 4,0)
∆: -3,0 (-8,0 – 9,0)
p=n.s./=0,117

Pagina 61 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

10. Roman 2013 (Spanje)
Eerste lijn

Doorlooptijd: 12 mnd.

Inclusie criteria:

Moderate

• Leeftijd 35-74

COPD

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

6MWT 3mnd:

T0: Baseline

N=97

I1: +20m (-2 - 41)

Exclusie criteria:

FEV1/FVC

• terminale aandoening of andere

<0,7

min., daarna 9 mnd 1x /

ernstige ziekte

FEV1 50%-

wk. onderhouds sessie,

Meetinstrumenten:

• Musculoskeletale aandoening die

80%

gecombineerd met educatie

6-Minute walk test (6MWT)

I1: N=26

∆2: -26,4m (-67 – 14)

I2: alleen 3 mnd 3x / wk.

Spirometrie

I2: N=22

p=n.s.

(FEV1/FVC

60 min. zonder verder

Chronic Respiratory

C: N=23

in

onderhoud, gecombineerd

Questionnaire (CRQ)

interventie-

met educatie (wk. 1, 6 en

Leeftijd+geslacht:

I1: +20m (-4 - 43)

en

12 45 min.)

I1: 65 (62-68);

I2: +20m (-5 - 46)

M/V: 21/5

C: +27m (4 - 50)

Begeleiding:

Intensiteit:

T1: 3 maanden

LFU1: N=26 (27%)

I2: +1m (-23 - 24)

Fysiotherapeut

I1: eerst 3 mnd 3x / wk. 60

T2: 12 maanden

LFU2: N=21 (22%)

C: +27m (4 - 50)

LFU3: N=20 (21%)

∆1: -7,8m (-46 - 31)

deelname oefentherapie belemmert

controlegroe
Therapie in groepen: ja

pen 59%-

p=n.s.

6MWT 12mnd:

I2: 64 (60-68);

61%)

M/V: 18/4
I1: groeps-oefentherapie

C: 63 (60-66);

met

M/V: 19/4

ademhalingsoefeningen,

Nee

∆1: -13,5m (-56 - 29)
p=n.s.
∆2: -12,9m (-57 – 31)
p=n.s.

T: M/V 58/13

laag-intensieve spiertraining

CRQ Fatigue 12 mnd:

en groeps-educatie wk 1, 6

Soort analyse

∆I1: 0,3 (-0,3 – 0,9)

en 12

(ITT / CC): ITT

∆I2: 0,0 (-0,6 – 0,6)

I2: groeps-oefentherapie

(baseline waarden

p=n.s.

met

als T1/T2 bij non-

ademhalingsoefeningen,

repons)

CRQ Mastery 12 mnd:

laag-intensieve spiertraining

∆I1: 0,4 (-0,9 – 1,8)

en groeps-educatie wk 1, 6

∆I2: -0,3 (-1,8 – 1,1)

en 12; daarna 9 mnd.

p=n.s.

onderhouds oefentherapie
met zowel
ademhalingsoefeningen als
spierkrachttraining
C: routine zorg door
huisarts en verpleegkundige
11. Wootton 2014 (Australië)
Inclusie criteria:

GOLD II-IV

Poliklinisch

• > 10 pack-years

(training in

• stabiele ziekte

ziekenhuisfaciliteit)

Doorlooptijd: 8-10 wk.

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

6MWT:

T0: Baseline

N=143

I: +9m (-1 - 19)

Intensiteit:

T1: 8-10 wk (direct na einde

LFU: N=13 (9%)

C: -14m (-29 – 0.3)

3 sessies per week van 30

training)

Ja

∆: +22m (6 - 39)

(in begin) tot 45 minuten

I: N=95

(aan eind) gedurende 8

C: N=48

p=0.01

Pagina 62 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Exclusie criteria:

Begeleiding:

weken of 2 sessies per

Meetinstrumenten:

Leeftijd+geslacht:

SGRQ activity:

• Langdurige zuurstof therapie

Fysiotherapeut

week van 30 (in begin) tot

6-Minute walk test (6MWT)

I: 69 (8);

I: -5 (-7– -2)

• Morbide obesitas (BMI>35 kg.m2)

45 minuten (aan eind)

Endurance shuttle walk test

• Gebruik van loophulpmiddel

gedurende 10 weken,

(ESWT)

• Co-morbiditeit die mogelijk de

streven totaal >20 sessies

Incrementak shuttle walk test

prestaties bij oefentherapie beïnvloedt

(ISWT)
Therapie in groepen: nee

• Participatie in een oefenprogramma

M/V: 56/39
C: 68 (9);
M/V: 28/20

C: 2 (-2 – 7)
∆: -7 (-11– -2)
p=0.003

T: M/V 84/59
SGRQ total:

Fiets-ergometrie
Short Form-12 (SF-12)

Soort analyse

I: -6 (-9– -3)

I: : standaard zorg met

St George Respiratory

(ITT / CC): ITT

C: 0.1 (-4 - 4)

optimale medische zorg met

Questionnaire (SGRQ)

∆: -6 (-10 – -2)

additioneel ground-based

Chronic Respiratory Disease

p=0.003

looptraining op vlakke

Questionnaire (CRDQ)

in de afgelopen 12 maanden

indoor baan (in ziekenhuis),

CRQ Fatigue

evt. met toevoeging

I: 1 (0.4 - 2)

gewichten tijdens

C: 1 (-0.3 - 2)

looptraining

∆: 1 (-0.4 - 2)

C: standaard zorg met

p=n.s./p=0.18

optimale medische zorg cf.
richtlijnen, maar zonder

CRQ Mastery:

enige oefentherapie/training

I: 1 (1 - 2)

en zonder oefeninstructies

C: 0.2 (-1 - 1)
∆: 1 (0.1 - 3)
p=0.04
CRQ Total
I: 8 (5 - 11)
C: 1 (-3 - 5)
∆: 7 (2 - 11)
p=0.01

12. Zambom-Ferraresi 2015 (Spanje)
Inclusie criteria:

GOLD II-III

Poliklinisch

Doorlooptijd: 12 wk.

• Leeftijd 60-80
• FEV1<80% maar ≥30% of predicted

FEV1 pred.

Begeleiding:

Intensiteit: 2 sessies per

and FEV1/FVC ratio<0.7

<80%

Fysiotherapeut

week

• geen exacerbaties afgelopen 3 mnd.

FEV1/FVC
<0,7

Therapie in groepen: nee

Exclusie criteria:

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

6MWT:

T0: Baseline

N=40

I: +36.3m (±37)

T1: 12 weken

LFU: N=4 (10%)

I2: +35.9m (±31)

Meetinstrumenten:

I1: N=14

∆: ±36m

6-MWT

I2: N=14

p=0,01

Chronic Respiratory Disease

C: N=8

C: ?m (non-significant)

• Huidige rokers

I1: oefentherapie met

• Nooit gerookt

weerstands- én

Significant time-effect

• Co-morbiditeit die tolerantie voor

uithoudingstraining

No significant difference

oefentherapie kan beperken

Ja

Questionnaire (CRDQ)

CRQ schalen

between training groups;
Pagina 63 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

• Participatie in een oefenprogramma

I2: oefentherapie met

Leeftijd+geslacht:

no significant changes in

in afgelopen 2 jaar

alleen weerstandstraining

I: 65 (8);

control group

C: standaard zorg met

M/V: 23/14

continuering van normaal

C: 63 (11);

activiteiten niveau

M/V: 24/20
T: M/V 47/34

BODE-index:
Significant time-effect
I1:-35% (±33%)
I2: -44% (±23%)

Soort analyse

No significant difference

(ITT / CC): CC

between training groups;
no significant changes in
control group

13. Zwerink 2014 / Effing 2011 (Nederland)
Inclusie criteria:

GOLD (geen

• Leeftijd 40-75

onderscheid

• minstens 3 execerbaties of 1

)

ziekenhuisopname in afgelopen 2 jaar

Eerste lijn
Begeleiding:

Doorlooptijd:

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

ISWT

Ja, m.n. 12

6 mnd verplicht en 5 mnd

T0: Baseline

N=159

I12m: 10.8 (-9 - 30)

mnd FU

optioneel gedeelte

T1: 12 maanden

LFU: N=17 (11%)

I24 m: -30.4 (-50 - -10)

Fysiotherapeut

T2: 18 maanden
Intensiteit:

• Geen exacerbatie in afgelopen

Training in eerste periode

maand

3x/wk, w.o. 1x zelf thuis,

Meetinstrumenten:

• Bereid terug te komen voor follow-

en in tweede periode

Proportie patienten met MCID

Leeftijd+geslacht:

p12m=significant

up

2x/wk, w.o. 1x zelf thuis.

van ≥47.5 m op ISWT

I: 63 (8);

p24m=n.s.

• Verwachte participatie sessies van
>75%

T3: 24 maanden

C12m: -24.3 (-45 - -4)

vanwege respiratoire problemen

Incremental shuttle walk test
Therapie in groepen: ja

(ISWT)
Endurance shuttle walk test

I: N=80

C24m: -42.6 (-64 - -22)

C: N=79

∆12m: 35.1 (8 - 62)
∆24m: 12.2 (-17 - 41)

M/V: 46/34
C: 64 (8);
M/V: 46/33

resp. deterioration

Exclusie criteria:

I: 4 wk x 2 u

(ESWT)

• Ernstige comorbiditeit, incl.

zelfmanagement sessies +

Pedometer (bij deel patiënten)

aandoeningen die longfunctie of

6 mnd verplicht en 5 mnd

Chronic Respiratory Disease

Soort analyse

C24m+: 0.10

loopvermogen beïnvloeden

optioneel oefentherapie

Questionnaire (CRDQ)

(ITT / CC): ITT + CC

C24m-: 0.45

• Psychiatrische aandoeningen

C: 4 wk x 2 u

Clinical COPD Questionnaire

∆24m: -0.28 - -0.35=0.07

• Ongecontroleerde diabetes

zelfmanagement sessies +

(CCQ)

p24m=n.s.

• zuurstof behoefte >16 h/dg of

standaard zorg

Hospital Anxiety and

pO2<7.2 kPa;
• Onderhoudstherapie met antibiotica

Depression Scale (HADS)

T: M/V 92/67

ISWT >47.5 improvement
I24m+: 0.16
I24m-: 0.44

Pedometer
I12m: +811 (145 - 1478)
I24m: +648 (-56 - 1352)
C12m: -367 (-1029 - 295)
C24m: -545 (-1246 - 157)
∆12m: 1190 (256 – 2125)
∆24m: 1193 (203 - 2182)
p12m=significant
p24m=significant
Pagina 64 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Pedometer >500 steps
improvement resp.
deterioration
I24m+: 0.43
I24m-: 0.34
C24m+: 0.30
C24m-: 0.49
∆24m: 0.09 - -0.19=0.28
p24m=n.s.
CRDQ fatigue:
I12m: 0.14 (-0.16 - 0.43)
I24m: -0.07 (-0.38 - 0.23)
C12m: 0.06 (-0.24 - 0.36)
C24m: -0.06 (-0.37 - 0.26)
∆12m: 0.09 (-0.3 - 0.5)
∆24m: -0.02 (-0.45 - 0.42)
p12m=n.s.
p24m=n.s.
CRDQ mastery:
I12m: 0.33 (0.08 - 0.57)
I24m: 0.13 (-0.12 - 0.38)
C12m: 0.23 (-0.02 - 0.47)
C24m: -0.12 (-0.38 - 0.14)
∆12m: 0.11 (-0.2 - 0.4)
∆24m: 0.25 (-0.11 - 0.61)
p12m=n.s.
p24m=n.s.
CCQ functional state:
I12m: -0.05 (-0.29 - 0.20)
I24m: 0.21 (-0.05 - 0.46)
C12m: 0.05 (-0.20 - 0.31)
C24m: 0.06 (-0.20 - 0.33)
∆12m: 0.10 (-0.5 - 0.2)
∆24m: 0.14 (-0.22 - 0.51)
p12m=n.s.
p24m=n.s.

Pagina 65 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

CCQ total:
I12m: -0.10 (-0.28 - 0.09)
I24m: 0.09 (-0.10 - 0.27)
C12m: -0.08 (-0.27 - 0.11)
C24m: -0.07 (-0.27 - 0.13)
∆12m: 0.08 (-0.3 - 0.2)
∆24m: 0.16 (-0.11 - 0.43)
p12m=n.s.
p24m=n.s.

Groep 3: langdurige interventies bij instabiele COPD (recente exacerbatie waarvoor extra medicatie of ziekenhuisopname)
1. Beekman 2017 (Nederland)
Inclusie criteria:

GOLD II-IV

Eerste lijn

Doorlooptijd: 12 mnd.

• exacerbatie (ongepland bezoek aan
huisarts of longarts of

I/C:

Begeleiding:

Intensiteit:

ziekenhuisopname vanwege COPD) in

GOLD II:

Fysiotherapeut

2x / wk sessie van 60 min.

voorafgaande 8 wk.

5/7; GOLD

• optimale medicatie

III: 6/3;

• Nederlandse taal machtig

GOLD IV:
1/3

Therapie in groepen: nee

Meetmomenten:

Gerandomiseerd:

6MWT:

T0: Baseline

N=29

I: +51m (± 50)

T1: 12 maanden

LFU: N=4 (14%)

C: -29m (± 72)

Trial afgebroken na

∆I: 80m

Meetinstrumenten:

29 randomisaties om

p=0,005

Dagboekje met informatie

ethische redenen

over exacerbaties

Gemiddeld aantal milde

I: oefentherapie met

6-Minute walk test (6-MWT)

I: N=12

exacerbaties p.p.

oplopende intensiteit cf.

Peripheral muscle strength

C: N=13

I: 0.58

• geen (zodat er representatief beeld

Baseline

KNGF richtlijn en advisering

test

is, incl. co-morbiditeit)

FEV1 I/C:

over verhogen

Clinical COPD Questionnaire

Leeftijd+geslacht:

∆: 4.11

45,9/49,2

beweegniveau in ADL tot

(CCD)

I: 59 (8);

Verschil: p<0,001

Exclusie criteria:

>30 min. matig intensieve
activiteit per dag voor
minstens 5 d./wk.
C: sham oefentherapie

C: 4.69

M/V: 6/6
C: 67 (10);
M/V: 8/5
T: M/V 14/11

waarvan geen effect te
verwachten is

Ja

Gemiddeld aantal ernstige
exacerbaties p.p:
I: 0.33
C: 0.38

Soort analyse

∆: 0.05

(ITT / CC): CC

Verschil: p<0,001
Duur exacerbaties:
I: 8 d (12)
C: 22 d (16)
Verschil: p<0,05
CCQ totaal:
I: -0,6 (±0,6)
C: +0,2 (±0,9)
Verschil: p=0,04
Pagina 66 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

2. Deepak 2013 (India)
Inclusie criteria:
• Leeftijd 50-80

GOLD I-IV

Setting:

Doorlooptijd: 12 wk.

Onbekend

• < 2 wk na ontslag na ZH-opname

Intensiteit:

wgs COPD

Begeleiding:

sessies van 120 min. incl.

• > 20 pack-years

Fysiotherapeut

rust naar behoefte

• Medicatie cf. richtlijn

en arts

• Bereid terug te komen voor follow-

Therapie in groepen: nee

up
I: pulmonaire revalidatie

>75%

met oefentherapie, long
fysiotherapie, educatie,

Exclusie criteria:

voedingsadvies en

• Niet kunnen lopen

psychosociale therapie

• Instabiele hartaandoening

C: standaard zorg zonder

• Cognitieve stoornis

pulmonaire revalidatie

• Ernstige neurologische ziekte

Gerandomiseerd:

6MWT:

T0: Baseline

N=60

I: 37m (± 85)

T1: 12 wk.

LFU: N=4 (7%)

C: -28m (± 98)

Meetinstrumenten:

I: N=28

P<0.001

6-Minute walk test (6MWT)

C: N=28

∆ T0-1>MCID 6MWT:

Ja

∆ I-C: 65m

I: 9 (32%)

St George Respiratory
Questionnaire (SGRQ)

• Verwachte participatie sessies van

• Beperkingen arthritis

Meetmomenten:

Leeftijd+geslacht:

C: 0 (0%)

I: 58 (7);

p: niet getoetst

M/V: 28/0
C: 59 (7);

SGRQ activity:

M/V: 28/0

I: -17 (± 16)

T: M/V 56/0

C: +5 (± 22)
∆ I-C: 22

Soort analyse

p: niet getoetst

(ITT / CC): CC
SGRQ total:
I: -15 (± 13)
C: +5 (± 19)
∆ I-C: 20
p: niet getoetst
∆ T0-1>MCID SGRQ:
I: 23 (82%)
C: 1 (4%)
p: niet getoetst

Pagina 67 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Tabel 2 Samenvatting van informatie over effectiviteit van door fysio- of oefentherapeut gesuperviseerde oefentherapie bij patiënten met COPD t.a.v. fysieke uitkomsten en
kwaliteit van leven o.b.v. literatuur 2012-2017 (legenda op volgende pagina)

Pagina 68 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

n.b.: niet bepaald
n.s.: niet significant
g.t.: geen toetsing
verschil op uitkomstmaten is significant, tenzij anders aangegeven
neg.: score in negatieve richting
roodgedrukt: geen positieve resultaten
fysieke uitkomsten
steeds 6MWT (6 Minute Walking Test),
behalve Zwerink/Effing, daar ISWT (Incremental Shuttle Walking Test) en % exacerbaties en ZH-opn. (Ziekenhuisopnames) wegens COPD,
en Beekman, daar geen 6MWT/ISWT, maar alleen gemiddeld aantal Exac. (Exacerbaties) gedurende 1 jaar
uitkomsten kwaliteit van leven:
SGRQ: St. George Respiratory Questionnaire
Sa: SGRQ activity score
St: SGRQ total score
CRQ: Chronic Respiratory disease Questionnaire
Ct: CRQ total score
Cm: CRQ mastery score
Cc: CCQ (Clinical COPD Questionnaire)
MID: Minimal Important Difference
QOL: Quality Of Life
I1: eerste interventie-arm
I2: tweede interventie-arm

Pagina 69 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

BIJLAGE 3 Reden van exclusie van studies die zijn gevonden in de search

Auteur
Altenburg
WA et al.
Bronstad E et
al.
CameronTucker HL et
al.
Covey MK et
al. et al.

Cruz J et al.

Dias FD et al.

Engel RM et
al.

Greulich T et
al.

Klijn P et al.

Larson JL et
al.
Lin W-C et al.

McKeough ZJ
et al.
Pradella CO
et al.

Rocha T et al.

Sillen MJH et
al.

Wadell K et
al.
Wang C-H et
al.

Titel
Short- and long-term effects of a physical activity
counselling programme in COPD: a randomized
controlled trial.
Aerobic exercise training improves right- and left
ventricular systolic function in patients with
COPD
Chronic disease self-management and exercise
in COPD as pulmonary rehabilitation: a
randomized controlled trial
Resistance training as a preconditioning strategy
for enhancing aerobic exercise training
outcomes in COPD. Controlegroep zonder
exercise in bepaalde periode?
Walk2Bactive: A randomised controlled trial of a
physical activity-focused behavioural
intervention beyond pulmonary rehabilitation in
chronic obstructive pulmonary disease
Home-based pulmonary rehabilitation in
patients with chronic obstructive pulmonary
disease: a randomized clinical trial
Short-term effects of a course of manual therapy
and exercise in people with moderate chronic
obstructive pulmonary disease: a preliminary
clinical trial
A randomized clinical trial to assess the influence
of a three months training program (gym-based
individualized vs. calisthenics-based noninvidualized) in COPD-patients
Nonlinear exercise training in advanced chronic
obstructive pulmonary disease is superior to
traditional exercise training. A randomized trial
Self-efficacy enhancing intervention increases
light physical activity in people with chronic
obstructive pulmonary disease
The effects of respiratory training for chronic
obstructive pulmonary disease patients: a
randomised clinical trial
Arm exercise training in chronic obstructive
pulmonary disease: a randomised controlled trial
Home-Based Pulmonary Rehabilitation for
Subjects With COPD: A Randomized Study

Referentie
Respir Med.
2015;109(1):112-21

The Manual Diaphragm Release Technique
improves diaphragmatic mobility, inspiratory
capacity and exercise capacity in people with
chronic obstructive pulmonary disease: a
randomised trial
Efficacy of lower-limb muscle training modalities
in severely dyspnoeic individuals with COPD and
quadriceps muscle weakness: results from the
DICES trial
Impact of pulmonary rehabilitation on the major
dimensions of dyspnea in COPD

J Physiother.
2015;61(4):182-9

Mobile-phone-based home exercise training
program decreases systemic inflammation in
COPD: a pilot study. Geen supervisie FT

BMC Pulm Med.
2014;30;14:142

COPD. 2013;10(3):300-6

Reden exclusie
Geen fysio- of oefentherapie gesuperviseerde
interventie, maar lifestyle-gerichte interventie
begeleid door beweeg-coaches
Ook exercise in controlegroep

Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis.
2014;19(9):513-23
Respir Med.
2014;108(8):1141-52

Controleconditie is andere interventie. Geen usual
care groep

Chron Respir Dis.
2016;13(1):57-66

Interventie betreft geen monodisciplinaire
oefentherapie, maar multidisciplinaire
longrevalidatie met nazorg

Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis. 2013;8:537-44

Geen fysio- of oefentherapie gesuperviseerde
interventie. Ook brochure en advisering over
exercise in controlegroep
Interventiegroep beperkte exercise component
(alleen 6 min. lopen op vlakke ondergrond), verder
spinal manipulation

J Manipulative Physiol
Ther. 2013;36(8):490-6

Geen fysio- of oefentherapie gesuperviseerde
interventie. In controlegroep eerste 8 wk. Chair
exercise, daarna uitgebreidere exercise

Respir Res. 2014;15(1):36

Geen fysio- of oefentherapie gesuperviseerde
interventie. Ook exercise in controlegroep.

Am J Respir Crit Care Med.
2013;15;188(2):193-200

In revalidatiecentrum opgenomen patiënten, ook
exercise in controlegroep

Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis. 2014;9:108190.
J Clin Nurs. 2012;21(1920):2870-8

Supervisie door ‘exercise specialists’. Ook exercise
in controlegroep

Chron Respir Dis.
2012;9(3):153-62
Respir Care.
2015;60(4):526-32

Ook exercise in controlegroep

Geen fysio- of oefentherapie gesuperviseerde
interventie

In interventiegroep 1 week behandeling in
revalidatiecentrum, daarna home-based
oefentherapie met wekelijkse telefonische
monitoring door ‘trained professional’
Interventie betreft manuale techniek (manual
diaphragm release).

Thorax. 2014;69(6):525-31

Vergelijking van 3 exercise interventies, geen
controlegroep zonder exercise

COPD. 2013;10(4):425-35

Interventie betreft geen monodisciplinaire
oefentherapie, maar multidisciplinaire
longrevalidatie
Geen fysio- of oefentherapie gesuperviseerde
interventie. Controlegroep getraind in zelfde
‘exercise-protocol’

Pagina 71 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Pagina 72 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

BIJLAGE 4 Budgetimpact analyse (BIA) ‘Fysio- en oefentherapie bij COPD’

2017034018

1. Inleiding
In deze budget impact analyse (BIA) wordt het financiële effect van het opnemen van fysio- en
oefentherapie bij Chronische Obstructieve Longziekte (COPD) in het basispakket beschreven. De
meerkosten die gepaard gaan met deze uitbreiding van het basispakket worden bepaald vanuit het
perspectief van het Budgettair Kader Zorg (BKZ). De tijdshorizon die hiervoor gehanteerd wordt, is
vier jaar.
Op dit moment wordt fysio- en oefentherapie bij COPD vanaf de 21e behandeling vergoed vanuit de
basisverzekering. Voorwaarde is wel dat de patiënt minimaal GOLD II stadium heeft.
Patiënten betalen de eerste 20 behandelingen ofwel zelf, of zijn hiervoor (deels) aanvullend
verzekerd. In deze BIA wordt een inschatting gemaakt van de kosten en besparingen van het
vergoeden van fysio- en oefentherapie bij COPD vanaf de 1e behandeling.
Bij het maken van deze BIA maakt het Zorginstituut gebruik van declaratiegegevens met
betrekking tot fysio- en oefentherapie.77 Deze declaratiegegevens hebben alleen betrekking op
sessies die vergoed werden vanuit de aanvullende verzekering (AV) of vanuit de
zorgverzekeringswet (ZVW). Deze dataset is dus zeker niet volledig, maar in afwezigheid van een
nauwkeurigere databron kan hij wel gebruikt worden om enkele inschattingen te maken.
Uit deze declaratiegegevens blijkt dat in 2015 ruim 44.000 patiënten met COPD gebruik maakten
van fysiotherapie in de extramurale setting (buiten het ziekenhuis). De totale vergoeding betrof
ruim 49 miljoen euro, waarvan ruim 42 miljoen vergoed werd vanuit de ZVW en ruim 7 miljoen
vanuit de AV.
In deze BIA wordt de budget impact vanuit het perspectief van het BKZ gepresenteerd. Hiervoor
worden alleen de kosten van de (maximaal) eerste 20 behandelingen meegenomen (in de huidige
situatie vindt al vergoeding plaats vanaf de 21e behandeling). Er wordt hier niet gerekend met
eventuele besparingen elders in de zorg, wat hieronder nader uitgelegd zal worden. Om een
geïnformeerde keuze te kunnen maken met betrekking tot het al dan niet opnemen van fysio- en
oefentherapie in het basispakket vanaf de 1e behandeling, is ervoor gekozen om de besparingen
wel kort te beschrijven.

2. Aantal patiënten
Incidentie/prevalentie
De incidentie- en prevalentiecijfers van COPD zijn gebaseerd op de recente cijfers van de website
Volksgezondheidenzorg.info.78 Uit de cijfers blijkt dat in Nederland in 2016 ongeveer 592.900
patiënten COPD hadden. De incidentie is ongeveer 48.300 nieuwe patiënten per jaar. Op basis van
de trendcijfers over tien jaren gemeten (2004-2014) kan worden vastgesteld dat de incidentie
vanaf 2010 daalt. Deze daling is tussen 2010 en 2014 ruim 10 procent. Hierbij dient wel de
kanttekening te worden geplaatst dat deze trendcijfers gebaseerd zijn op cijfers uit het
Registratienet Huisartspraktijken Limburg (RHL), waarin 21 huisartspraktijken en ongeveer 65
huisartsen zijn vertegenwoordigd.

77
78

PMZ / Vektis / Zorginstituut Nederland
Bereikbaar op https://www.volksgezondheidenzorg.info/ onderwerp/copd

Pagina 73 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Patiënten die starten met fysiotherapie
Niet alle nieuwe COPD patiënten starten met fysiotherapie. Hiervoor kunnen verschillende redenen
zijn.
Een deel van de patiënten heeft GOLD stadium I (milde vorm) en komt daarom niet in aanmerking
voor vergoeding. Long Alliantie Nederland geeft aan dat het ook kan voorkomen dat de huisarts de
patiënt niet wijst op de mogelijkheid om door een fysiotherapeut behandeld te kunnen worden.
Ook kunnen er redenen aan de kant van de patiënt zijn: onvoldoende motivatie, onwetendheid
over wat een fysiotherapeut voor hen kan betekenen, en een gebrek aan financiële middelen om de
eerste 20 behandelingen te betalen.
Om een inschatting te maken van het aantal patiënten dat wel met fysiotherapie start, is wederom
gekeken naar de declaratiegegevens. De analyse is toegespitst op de declaraties vanuit de AV,
omdat dit altijd de eerste behandelingen van de patiënt zijn. Er is gekeken naar het aantal
patiënten dat in 2015, maar niet in 2012, 2013 of 2014, fysiotherapie kreeg. De aanname wordt
gedaan dat dit nieuwe patiënten zijn die in 2015 starten met fysiotherapie. Dit zijn ongeveer
13.000 patiënten.
Er is een aanvullende analyse gedaan om inzicht te krijgen in het aantal patiënten dat de
behandeling zelf betaald heeft (en dus niet ‘zichtbaar’ was in de declaratiedata). Er is gekeken naar
patiënten die in 2015 voor het eerst een behandeling vergoed kregen vanuit de basisverzekering
(dus vanaf de 21e behandeling). Vervolgens is er gekeken of deze patiënten in de jaren daarvoor
(2012 t/m 2014), of in datzelfde jaar, ook een vergoeding hebben ontvangen vanuit de
aanvullende verzekering. De overlap is hier ongeveer 89 procent. Ongeveer 11 procent van de
patiënten lijkt de eerste behandelingen dus zelf betaald te hebben. Om een inschatting te maken
van het totale aantal nieuwe patiënten dat straks een vergoeding zal krijgen vanuit de
basisverzekering is er voor gekozen om het aantal van 13.000 patiënten (zoals hierboven
berekend) met 11 procent op te hogen. Dit komt in totaal op 14.430 patiënten.
Mogelijke extra toestroom patiënten
Wanneer fysio- en oefentherapie vanaf de 1e behandeling vergoed zou worden, is het mogelijk dat
dit voor een deel van de patiënten een financiële drempel wegneemt. Zij zouden in de nieuwe
situatie mogelijk wel kiezen voor fysio- en oefentherapie. De verwachting is echter dat dit aantal
patiënten beperkt is. Long alliantie Nederland geeft namelijk aan dat de meeste COPD patiënten
aanvullend verzekerd zijn, en (een deel van) de fysiotherapie vergoed krijgen vanuit deze
verzekering. Het is op dit moment niet mogelijk om een goede inschatting te maken van deze
mogelijke extra toestroom van patiënten. In deze budget impact analyse wordt er daarom vanuit
gegaan dat de eventuele extra toestroom van patiënten wegvalt tegen de geobserveerde dalende
trend in de incidentie van COPD. In deze budget impact analyse zal daarom uitgegaan worden van
een stabiel aantal patiënten (14.300) dat jaarlijks start met fysiotherapie.
Onderverdeling van patiënten in subgroepen
In november 2017 heeft een expertmeeting plaatsgevonden waar behandelaars en
zorgverzekeraars samen een inschatting hebben gemaakt van het benodigd aantal behandelingen
per patiënt – afhankelijk van de ‘ernst’ van de COPD (zie tabel 1 voor een onderverdeling in
subgroepen). De verdeling over de subgroepen is gebaseerd op een groot Nederlands onderzoek,
waarin een analyse is uitgevoerd van de relatie tussen de traditionele GOLD I–IV categorieën en de
meer recent geformuleerde ernstgroepen A, B, C en D. Deze ernstgroepe zijn ingedeeld op basis
van nieuwere inzichten, waarin onder meer ook het aantal en de ernst van exacerbaties en de
ernst van benauwdheid en andere symtomen zijn meegenomen.79 De GOLD-I categorie is buiten
beschouwing gelaten omdat voor deze patiënten geen aanspraak op fysiotherapie bestaat.
De experts hebben aangegeven dat de subgroep patiënten in de lichtste ernstcategorie (subgroep
A in tabel 1), na de voor diagnostiek en testen benodigde tijd, voldoende hebben aan goede uitleg
en instructies en een kort oefentherapeutisch programma (5 sessies in totaal). Daarna zullen de
meeste van hen zelfstandig het bereikte conditieniveau kunnen onderhouden.
79

Boland MR, Tsiachristas A, Kruis AL, Chavannes NH, Rutten-van Mölken MP. Are GOLD ABCD groups better associated with
health status and costs than GOLD 1234 grades? A cross-sectional study. Prim Care Respir J. 2014 Mar;23(1):30-7.

Pagina 74 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

De inschatting is dat patiënten in de overige subgroepen (B t/m D) een langere behandeling nodig
zullen hebben, opgesplitst in een intensieve fase, gevolgd door een onderhoudsfase die meerdere
jaren kan duren. Dit zijn vrijwel altijd meer dan 20 behandelingen.
De verwachting is dat een deel van de patiënten echter vroegtijdig zal stoppen met de
behandeling, en dus niet zal doorstromen naar of zich terugtrekken uit de onderhoudsfase.
In deze budget impact analyse wordt er gerekend met 7.071 patiënten in groep A, en 7.359
patiënten in de groepen B, C of D. Deze tweedeling is gemaakt omdat voor de eerste groep
gerekend wordt met 5 behandelingen, en voor de tweede groep met 20 behandelingen (zie
hieronder bij 3.1).
Tabel 1: Onderverdeling van patiënten over subtypen en behandelfases, zoals geschat tijdens de
expertmeeting.

Indeling ernstgroepen t.b.v. behandeling

Groep A

Groep B

Groep C

Groep D

Percentage van GOLD II-IV dat start met intensieve fase

49%

17%

18%

16%

3. Kosten per patiënt
Aantal sessies
Vanuit het perspectief van het BKZ betreffen de meerkosten alleen (eenmalig) maximaal 20
behandelingen per patiënt. Patiënten in groep A zullen slechts 5 behandelingen krijgen, deze
worden dus allemaal meegerekend. De overige patiënten (groep B, C en D) zullen vaak meer dan
20 behandelingen krijgen, en daarom wordt er voor hen dus uitgegaan van de kosten van 20
behandelingen als extra beroep op het BKZ.
Kosten per sessie
De kosten per sessie variëren. Dit komt met name doordat sessies individueel of in groepsverband
gegeven kunnen worden. Aan de hand van de declaratiegegevens is berekend dat ongeveer 11
procent van alle sessies in een groep gegeven wordt, en 89 procent in een individuele setting. Met
een gemiddelde prijs van € 19,99 per groepssessie en €30,61 per individuele sessie, komt het
gewogen gemiddelde op € 29,44 per sessie.
Kosten per jaar
De kosten voor de patiënten in groep A zijn: 5 x € 29,44 = € 145. Voor de overige patiënten is dit:
20 x € 29,44 = € 588,80.

4. Substitutie
De inzet van fysio- en oefentherapie bij COPD kan mogelijk leiden tot besparingen elders in de
zorg, dit noemen we substitutie-effecten. Long Alliantie Nederland bevestigt dit: uit ervaring blijkt
dat het sneller starten met fysiotherapie zorgt voor minder (her)opnamen door COPD
longaanvallen. Hieronder wordt de wetenschappelijke literatuur omtrent mogelijke besparingen
kort besproken en zal uitgelegd worden waarom deze besparingen uiteindelijk niet worden
meegenomen in de berekeningen.
De wetenschappelijke literatuur omtrent besparingen door fysio- en oefentherapie is schaars. Het
Zorginstituut heeft ervoor gekozen om de schatting van de mogelijke besparingen te baseren op
een studie van Zwerink et al.80

80

Zwerink, M.,Effing, T., Kerstjens, H.A.M. et al. (2015): Cost-Effectiveness of a Community-Based Exercise Programme in COPD SelfManagement, COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

Pagina 75 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

Er is voor deze publicatie gekozen omdat de studie uitgaat van de Nederlandse setting, hij vrij
recent is (2015), en er in deze studie gekeken is naar de effecten van ongeveer een heel jaar
fysiotherapie (11 maanden).
In het recentelijk verschenen proefschrift van E. Beekman wordt ook ingegaan op mogelijke
besparingen van fysiotherapie.81 Deze resultaten worden hier echter niet meegenomen. Dit heeft
meerdere redenen. Ten eerste zijn de resultaten (nog niet) verschenen in een peer-reviewed
tijdschrift. Daarnaast betreft het een studie waarbij de patiëntinclusie voortijdig is gestopt, en de
analyses zijn uitgevoerd op zeer kleine patiëntenaantallen. Er is daarom gekozen om de mogelijke
besparingen van fysiotherapie alleen te baseren op de studie van Zwerink et al.
In de studie van Zwerinck et al. kreeg de ene groep patiënten 1 of 2 sessies fysiotherapie per
week, en werden zij aangemoedigd om ook tenminste 1 keer per week thuis te oefenen. De
controlegroep volgde geen gestructureerd fysiotherapieprogramma. Voor iedere patiënt zijn de
zorg-gerelateerde uitgaven verzameld. Het betreft hier o.a. ziekenhuisopnames, huisartsbezoek en
medicijnkosten. Omdat deze zorgkosten over een periode van 2 jaar zijn gemeten (zie tabel 2)
worden deze gehalveerd om een inschatting te maken van de mogelijke substitutie per jaar. De
verwachting is dat 1 jaar fysiotherapie een gemiddelde besparing van (€ 740 / 2 =) € 370 per
patiënt kan opleveren. De besparingen hebben met name betrekking op de ziekenhuisopnames.
Bij de studie van Zwerinck et al. moeten wel enkele kanttekeningen geplaatst worden. Ten eerste
volgden in deze studie namelijk zowel patiënten in de controle- als in de interventiegroep een
zelfmanagement programma waarin ze met name meer leerden over hun ziekte, en hoe daarmee
om te gaan. Voor het huidige vraagstuk (besparingen ten gevolge van fysiotherapie) was een
studieopzet zonder een zelfmanagement programma beter geweest. Mogelijk is het (toegevoegde)
effect van fysiotherapie, ‘bovenop’ het zelfmanagement programma, kleiner dan wanneer
fysiotherapie zonder dit programma gegeven zou worden. Dit betekent dat de besparingen
mogelijk in werkelijkheid iets groter zijn. Ten tweede worden de substitutie-effecten in deze studie
alleen bekeken vanuit het perspectief van de gezondheidszorg. Wanneer fysiotherapie er echter
voor zorgt dat patiënten minder vaak opgenomen hoeven te worden in het ziekenhuis, zorgt dit
ook voor minder ziekteverzuim – en dus besparingen op maatschappelijk gebied. De studie van
Zwerink et al. neemt daarmee dus mogelijk niet alle relevante besparingen mee.
Er is besloten om bovenstaande substitutie-effecten van € 370 per patiënt per jaar niet mee te
nemen in de huidige berekeningen, maar hier alleen kwalitatief te bepreken. Dit komt enerzijds
doordat de substitutie-effecten uit de studie van Zwerinck et al. (waarbij patiënten bijna een jaar
lang meerdere keren per week fysiotherapie krijgen) niet afgezet kunnen worden tegen de 5 of 20
fysiotherapie behandelingen waarmee in deze budget impact analyse gerekend wordt. Anderzijds
speelt ook mee dat de mogelijke substitutie-effecten in de huidige situatie ook al worden
bewerkstelligd (maar dan via een interventie die (deels) wordt betaald vanuit de AV of door de
patiënt zelf).
Tabel 2: Zorggebruik van patiënten in de studie van Zwerink et al. (2015), gemeten over een
periode van 2 jaar. Deze besparingen worden niet meegenomen in de berekening van de budget
impact, maar worden hier alleen ter informatie gepresenteerd.

Fysiotherapieprogramma
+ zelfmanagement
€ 692

geen fysiotherapieprogramma
+ zelfmanagement
€ 704

verschil (wel/geen
fysiotherapieprogramma)
-€ 12

Ziekenhuisopname

€ 3.051

€ 3.863

-€ 812

Algemene
inhalatiemedicatie
Medicatie bij exacerbatie

€ 1.355

€ 1.275

€ 80

€ 79

€ 75

€4

Totaalkosten

€ 5.177

€ 5.917

- € 740

Contact met zorgverleners

81 Beekman E, Mesters I, Gosselink R, Ambergen AW, Van Schayck OCP, De Bie RA. Physical therapy reduces exacerbations in COPD: a
randomised controlled trial. In: Beekman E (PhD-thesis).Physical therapy in COPD: effects on exacerbations and influence of comorbidity
(Chapter 8). Maastricht: Maastricht University, 2017.

Pagina 76 van 77

DEFINITIEF | Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD | 19 maart 2018

5. Budget impact
Tabel 3 toont - vanuit het perspectief van het BKZ - de budget impact van het vergoeden van
fysio- en oefentherapie bij COPD, vanaf de 1e behandeling. De budget impact is hier ieder jaar
constant en komt uit op € 5.373.830. Het betreft hier de jaarlijkse kosten, niet de cumulatieve
kosten.
Tabel 3: Raming van de totale meerkosten (vanuit het perspectief van het BKZ) van fysio- en
oefentherapie bij COPD, wanneer deze vanaf de 1e behandeling vergoed wordt vanuit de
basisverzekering.
2019 t/m 2022 (voor alle jaren gelijk)

aantal patiënten

kosten per patiënt

Groep A

7.071

€ 147

Groep B, C en D samengenomen

7.359

€ 589

Totaal

totale kosten
€ 1.040.851
€ 4.332.979
€ 5.373.830

6. Aannames
Deze BIA is gebaseerd op verschillende aannames:
• Ongeveer 11 procent van alle COPD patiënten die starten met fysiotherapie betaalt in de
huidige situatie de eerste 20 behandelingen zelf.
• Ongeveer 14.430 patiënten per jaar zullen starten met fysiotherapie. De verwachting is dat
dit aantal ongeveer stabiel blijft de komende jaren door de ‘balancerende werking’ van de
daling van de incidentie van COPD enerzijds en het opheffen van een mogelijke financiële
drempel anderzijds.
• Ongeveer 11 procent van de behandelingen wordt in groepsverband gegeven, en 89 procent
in een individuele setting. De gewogen gemiddelde prijs per sessie komt daarmee op €
29,44.
• In deze BIA zijn de prijzen gebaseerd op het jaar 2015 (dit geldt voor zowel de prijs van de
behandeling als de mogelijke besparingen (deze komen uit een artikel uit 2015)).
• Er is in deze BIA geen rekening gehouden met het eigen risico van patiënten.
• De aanname wordt gedaan dat de studie van Zwerink et al. zowel voor wat betreft de
behandeling, als de berekende zorgkosten, representatief is voor de Nederlandse
praktijksituatie.

Pagina 77 van 77

Bijlage 5:
Reactie partijen

Reactie Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Long Alliantie
Nederland (LAN), Longfonds, Vereniging voor Hart-Vaat en Longfysiotherapie (VHVL) en
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en mensendieck (VVOCM) op consultatiedocument
gesuperviseerde oefentherapie bij COPD
Inleiding
KNGF, LAN, Longfonds, VHVL en VVOCM onderschrijven het advies om voor mensen met COPD
vanaf stadium GOLD-II en hoger oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut op
te nemen in de basisverzekering vanaf de eerste behandeling, op grond van de beoordeling dat dit
noodzakelijk te verzekeren zorg betreft, dat deze zorg als effectief is beoordeeld en dat de budgetimpact (bijna € 5,4 miljoen) relatief beperkt is, terwijl een gedeelte daarvan of het geheel zal kunnen
worden gecompenseerd door (nog niet te kwantificeren) substitutie-effecten en verbetering van
kwaliteit van leven.
Het Longfonds begrijpt dat hier de afbakening is gemaakt voor COPD vanaf GOLD 2 (“Chronische
lijst”), maar hecht er aan hier op te merken dat zij van mening is dat gesuperviseerde fysiotherapie en
oefentherapie voor álle COPD patiënten die hier baat bij hebben, vanaf de eerste behandeling
vergoed zou moeten worden uit de basisverzekering, ongeacht hun “GOLD- klasse”, dus ook voor
patiënten met GOLD 1 die een grote ziektelast ervaren en waarbij fysiotherapie en/of oefentherapie
door zorgprofessionals als een effectieve interventie wordt beoordeeld (waarmee tevens mogelijk
substitutie van duurdere zorg gerealiseerd kan worden).
Omdat we het conceptadvies op hoofdlijnen onderschrijven beperken we ons in deze reactie
voornamelijk tot de vraag naar substitutie in relatie tot de berekende meerkosten. Aan het einde gaan
we nog kort in op de aanvullende notitie aan de Advies Commissie Pakket die wij 15 februari
ontvingen.
Zorgmijding
In het advies wordt aangegeven dat de opbrengst van substitutie en de kosten van het mijden van
zorg niet goed kunnen worden berekend, maar wel waarschijnlijk (hoog genoeg) zijn.
Daar zijn inderdaad op dit moment geen harde cijfers over beschikbaar. Het Longfonds laat door het
NIVEL onderzoek doen naar zorgmijden onder het NPCG1 in het kader van de tweejaarlijkse Monitor
“Leven met een longziekte in Nederland”. De eerste resultaten daarvan zullen in april/mei beschikbaar
zijn. In dit kader zijn de aan het slot genoemde artikelen en de daarover geformuleerde conclusies wel
relevant.
In de Monitor leven met een Longziekte in Nederland2 staat over het mijden van Sporten en
bewegen wegens de kosten (zie PAG. 53 (Fig. 4.6)): 31% van de COPD-ers en 27% van
astmapatiënt noemt “te duur” als reden om niet meer te sporten. Hoewel dit niet uitsluitend
gerelateerd kan worden aan fysio- of oefentherapie, is het een indicatie dat kosten een belemmering
zijn voor gezondheidsbevorderend gedrag en het gebruik van eerstelijnszorg.

Ook het Zorginstituut zelf wijst in het oorspronkelijke systeemadvies van januari 2017 op de
omgekeerde prikkels die de huidige manier van verzekeren van fysiotherapie met zich mee brengt.
Fysiotherapie bij COPD wordt al vergoed vanuit de basisverzekering omdat het voldoet aan de criteria
van het Zorginstituut ten aanzien van onder meer effectiviteit en kosteneffectiviteit. Het Zorginstituut
heeft zelf geconstateerd dat het niet vergoeden van de eerste 20 behandelingen tot een verkeerde
prikkel in het systeem leidt, die meerkosten tot gevolg heeft. Deze feiten kunnen wij niet rijmen met
een eis tot harde cijfers over de verwachte substitutie-effecten. Dergelijke effecten vloeien

1

Nationaal Panel Chronisch Zieken en Gehandicapten. In het panel zitten 1100 mensen met COPD e/o astma,
waarvan ruim 500 met COPD.
2
Ook op de pagina’s 7, 9, 47, 52 en 72 staan voor deze consultatie relevante passages.

logischerwijs voort uit de systeemverandering door de eerste 20 behandelingen wel te gaan
vergoeden.

Substitutie-effecten
Uit de literatuur blijkt dat ongeveer 20% van de mensen met GOLD II frequente longaanvallen heeft3.
De ernst van de longaanvallen is lager naarmate er meer fysiotherapie en lichamelijke activiteit heeft
plaatsgevonden. Fysiotherapie leidt tot minder ernstige longaanvallen en daarmee ook tot minder
beroep op specialistische zorg en minder ziekenhuisopnamen. Dus ook het verlagen van de drempel
in de basisverzekering door de eerste 20 behandelingen te gaan vergoeden leidt tot minder ernstige
longaanvallen.

Voor de overige 80% van de doelgroep, dus zonder frequente longaanvallen, is de ziektelast van de
aandoening hoog. Ook hier wijzen experts er op dat (begeleiding bij het verhogen van) lichamelijke
activiteit grote positieve invloed heeft op verlaging van de ziektelast.
Ook wijzen wij op het Nationaal actieprogramma chronische longziekten dat er op is gericht om, onder
meer door een verbeterde inzet van fysiotherapie, het aantal opnames voor mensen met COPD met
25% te verminderen. Onlangs is bij de bespreking van de eerste resultaten van dit programma
gebleken dat dergelijke resultaten zijn te verwachten.
Belang van fysio- en oefentherapie voor patient
Tenslotte wijzen wij het Zorginstituut met nadruk op het Editorial van het Cochrane instituut van
november 2015 waarin wordt uiteengezet waarom verder onderzoek naar de effectiviteit van
oefentherapie bij COPD niet langer zinvol is. Naar het oordeel van het Cochrane instituut staat de
(kosten) effectiviteit voldoende vast, op basis van de beschikbare systematische reviews (Puhan et al)
en grote aantal verrichte RCTs, en kan nieuw onderzoek daar niets meer aan toevoegen. Ook wordt
gewezen op de onuitvoerbaarheid van RCT’s vanwege de onmogelijkheid om een controlegroep
waarbij fysio- of oefentherapie wordt onthouden, te vormen. Dit probleem bleek ook in de (nietgepubliceerde) studie uit het proefschrift van Dr. E. Beekman, welke bij het Zorginstituut bekend is. De
eraan ten grondslag liggende RCT, waarin de experimentele groep een fysiotherapiebehandeling
3

Referentie; Hurst et al. N Eng L Med 2010; 363; 1128-1136; zie bijlage

kreeg en de controlegroep op een wachtlijst voor een fysiotherapiebehandeling geplaatst werd, moest
om ethische redenen worden gestaakt vanwege de hoeveelheid ernstige neveneffecten (sterfte) in de
controlegroep . Hieruit moest worden opgemaakt dat het niet ethisch was om patiënten een
fysiotherapiebehandeling te onthouden. Hoewel niet gepubliceerd (doordat wetenschappelijke
tijdschriften weinig interesse hebben in het publiceren van een niet-afgeronde RCT) is dit resultaat dus
uiterst relevant voor de onderbouwing van het advies om de eerste 20 behandelingen fysio- of
oefentherapie wel weer te gaan vergoeden.

Daarnaast verzoeken wij het zorginstituut om ook de volgende reviews en artikelen in het advies te
betrekken:
Alex R Jenkins e.a. Efficacy of supervised maintenance exercise following pulmonary rehabilitation on
health care use: a systematic review and meta-analysis; International journal of COPD
Puhan MA, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 12. Art. No.: CD005305.
Spruit MA, Singh SJ, Rochester CL, et al. Pulmonary rehabilitation for patients with
COPD during and after an exacerbation-related hospitalisation: back to the future? Eur Respir J 2018;
51: 1701312 [https://doi.org/10.1183/13993003.01312-2017].
Al deze studies bevestigen de stelling dat de investering in het weer onder basisverzekering
terugbrengen van de eerste 20 behandelingen fysiotherapie ruimschoots zal worden
terugverdiend door minder ernstige exacerbaties en dientengevolge minder
ziekenhuisopnames.

Reactie op aanvullende consultatie
Op 15 februari stuurde ZIN een nieuw document uit dat ook wordt aangeboden aan de Advies
Commissie Pakket, ter bespreking op 23 februari.
ZIN verzoekt dit document mee te nemen in de consultatie en daar uiterlijk 21 februari op te reageren.
Deze periode is te kort voor een diepgaande reactie op het stuk op basis van een adequate analyse.
In de notitie wordt voorgesteld om de aanspraken fysiotherapie te maximeren volgens een indeling
GOLD A-D. Dit op basis van de besprekingen in een team van experts.
Naast de opmerkingen die hierboven over het oorspronkelijke voorstel in de consultatie zijn gemaakt
geeft dit voorstel op de korte termijn aanleiding tot de volgende opmerkingen. Deze opmerkingen
komen voor een deel ook van op de valreep door het KNGF geraadpleegde experts:
1. De inhoud van de bespreking met de experts van 7 december 2017 wordt gebruikt voor een
doel waarvoor deze nimmer is beoogd. Het ging in die bijeenkomst om een benadering van
gemiddelden, of beter nog medianen (normaalwaarden), zonder dat werd beoogd om een
maximum aan te geven.
2. Door te maximeren op een gemiddelde creëren we een grote groep patiënten/verzekerden die
onweerlegbaar noodzakelijke zorg zal gaan ontberen. Dit is dan met name de groep met zeer
ernstige COPD, ernstige exacerbaties en een hoge ziektelast. De meest kwetsbare groep dus.
Hun beroep op duurdere zorg zal aanzienlijk toenemen.
3. “Hiervoor ontbreekt iedere vorm van wetenschappelijke onderbouwing. Het lijkt op een soort
van koehandel en brengt het risico mee dat we eindigen met iets waar nog de beroepsgroep
nog patiënten blij mee zullen zijn” (dr. A van ’t Hul).

4. “Wederom wordt de GOLD ABCD klasse toegepast op een manier waarvoor deze classificatie
niet is ontwikkeld en wordt er een maximaal aantal FT behandelingen aan toegeschreven.
Hier ligt geen enkele wetenschappelijke onderbouwing aan ten grondslag” (Prof. M. Spruit))
5. De indeling in de profielen A-D en de indeling obv de consensus sessies van IQHealthcare (dit
zit momenteel in een pilot fase!) kunnen een aanleiding zijn (maar zijn geen waterdicht
systeem) om uit te zoeken voor de herziene richtlijn welke evidentie er is (en niet is) voor het
toekennen van fysiotherapeutische interventies/trajecten per categorie.
Op dit moment is dat nog niet duidelijk en is het m.i. een pure gok hoeveel behandelingen er
nodig zijn per categorie. De ziektelast is van erg veel factoren afhankelijk. (dr E. Beekman)
6. Alternatief is om met prospectief onderzoek uit te zoeken hoeveel FT behandelingen de
verschillende COPD groepen eventueel nodig hebben, aan de hand van een set van op
voorhand vastgestelde, relevante uitkomstmaten (prof. M. Spruit)
7. Het op deze wijze invoeren van maximumaantallen per categorie zal leiden tot een enorme
toename van administratieve lasten en tot veel discussie tussen fysiotherapeut, verzekeraar
en patiënt over de indeling.
Voor nu staat vast dat de drempel voor toegang tot de zorg te hoog is. Dat leidt tot zorgmijden en tot
onnodig hoge kosten.

B, F.
Van:
Verzonden:
Aan:
CC:
Onderwerp:

ML
woensdag 14 februari 2018 16:08

Urgentie:

Hoog

RE: update voortgang conceptadvies gesuperviseerde oefentherapie bij COPD

Geachte mevrouw K.,
Wij hebben de heer Miedema van Zorginstituut Nederland op 2 februari jl. al een reactie gestuurd, deze treft u
onderstaand nogmaals aan.

Met vriendelijke groet,

Secretaresse Beleid & Belangenbehartiging
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Domus Medica, Mercatorlaan 1200, 3528 BL / Postbus 20056, 3502 LB Utrecht

Aanwezig: maandag t/m vrijdag
Dit bericht kan informatie bevatten die niet voor u is bestemd. Indien u niet de geadresseerde bent of dit bericht abusievelijk aan u is toegezonden,
wordt u verzocht dat aan de afzender te melden en het bericht te verwijderen. De Landelijke Huisartsen Vereniging aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor schade, van welke aard ook, die verband houdt met risico's verbonden aan het elektronisch verzenden van berichten

Geachte heer M,
Via het bestuurssecretariaat van de LHV bereikte ons onderstaand bericht. Wij zullen in verband met de
inhoudelijkheid van de stukken niet reageren.
De LHV laat reactie vanuit de beroepsgroep huisartsen graag over aan het NHG als wetenschappelijke vereniging.

Met vriendelijke groet,

Manager Beleid & Belangenbehartiging
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Domus Medica, Mercatorlaan 1200, 3528 BL / Postbus 20056, 3502 LB Utrecht

Aanwezig: maandag t/m vrijdag

Van:
Verzonden: donderdag 8 februari 2018 09:29
Aan:
CC: Onderwerp: update voortgang conceptadvies gesuperviseerde oefentherapie bij
COPD
Geacht Bestuur,
[Paginanummer]

Met deze mail willen wij u informeren over de voortgang van het conceptadvies gesuperviseerde oefentherapie bij
COPD.
Op 24 januari jl. ontving u van ons het conceptadvies gesuperviseerde oefentherapie bij COPD ter consultatie. Op
vrijdag 26 februari (was 26 januari) was dit advies geagendeerd voor bespreking in de Advies Commissie Pakket
(ACP). Door de volle agenda van dit overleg is de bespreking van het conceptadvies niet afgerond. De bespreking
wordt voortgezet op 23 februari as. De ACP heeft ons gevraagd om ten behoeve van dit overleg nader in te gaan op
de kosteneffectiviteit en eventuele substitutie effecten.
Consultatietermijn en verdere procedure:
Zoals in onze eerdere email aangegeven ontvangen wij uw reactie op het conceptadvies graag voor 21 februari
2018, bij voorkeur per email. Voor zover mogelijk nemen wij u uw reactie op het conceptadvies mee naar de ACP. U
kunt uw email richten aan Zakelijkzorg@zinl.nl met cc. aan hmiedema@zinl.nl onder vermelding van ‘Reactie
consultatie Oefentherapie bij COPD’.
Wij vragen uw reactie aan de hand van de volgende vragen (graag zoveel mogelijk met toelichting of argumentatie):
•
Onderschrijft uw organisatie ons voorlopig advies om voor mensen met COPD vanaf stadium GOLD‐II en hoger
oefentherapie onder supervisie van een fysio‐ of oefentherapeut op te nemen in de basisverzekering vanaf de
eerste behandeling, op grond van de beoordeling dat dit noodzakelijk te verzekeren zorg betreft, dat deze zorg als
effectief is beoordeeld en dat de budget‐impact (bijna € 5,4 miljoen) relatief beperkt is, terwijl een gedeelte daarvan
zal kunnen worden gecompenseerd door (nog niet te kwantificeren) substitutie‐effecten en verbetering van
kwaliteit van zorg?
•
Heeft uw organisatie nog andere opmerkingen of suggesties die voor het Zorginstituut van belang zijn om mee
te nemen bij de totstandkoming van het definitieve advies?
Naar aanleiding van de ACP‐vergadering hebben wij aanvullend nog de volgende vraag


Beschikt u over data op basis waarvan (mogelijke) substitutie-effecten bepaald kunnen worden aan het
vanaf de eerste behandeling vergoeden van fysio- of oefentherapie bij patiënten met COPD (in plaats van, zoals
nu het geval is, vanaf de 21e behandeling)? En zoja, hoe groot schat u op basis daarvan de omvang?

Na afloop van de consultatietermijn zullen wij uw reactie verwerken, samen met die van de ACP, in het definitieve
advies, dat na vaststelling door onze Raad van Bestuur zal worden uitgebracht aan de Minister voor Medische Zorg
en Sport. In het advies zullen wij in de hoofdtekst een samenvatting opnemen van de ontvangen reacties en de wijze
waarop wij daarmee zijn omgegaan, en in een bijlage alle reacties integraal vermelden.
Met vriendelijke groet,
Lonneke Koenraadt‐Janssen

M.C.M. Koenraadt-Janssen, MSc.
Teammanager
Bewegingsapparaat, Neurologie, Traumatologie en IC
........................................................................
Sector Zorg
Zorginstituut Nederland
Eekholt 4 | 1112 XH | Diemen
Postbus 320 | 1110 AH | Diemen
........................................................................
T +31 (0)20 797 82 83
F +31 (0)20 797 85 00
M +31 (0)6 52 75 26 28
Lkoenraadt-janssen@zinl.nl
http://www.zorginstituutnederland.nl/
........................................................................

[Paginanummer]

Zorgstandaard
COPD
januari 2016

Zorgstandaard COPD, januari 2016

1

Uitgever
© 2016 Long Alliantie Nederland
Stationsplein 125
3818 LE Amersfoort
T 033 – 4 218 418
E info@longalliantie.nl
www.longalliantie.nl
Triodos Bank 39 02 27 919
Het distributierecht is in handen van:
Long Alliantie Nederland
Alle rechten voorbehouden.
De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd
gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,
mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande
toestemming van de uitgever.
Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per email en uitsluitend bij
de copyrighthouder aanvragen via het adres en emailadres op de achterzijde.

2

Zorgstandaard COPD
januari 2016

Long Alliantie Nederland
Stationsplein 125
3818 LE Amersfoort
T 033 – 4 218 418
E info@longalliantie.nl
www.longalliantie.nl
Triodos Bank 39 02 27 919
Zorgstandaard COPD, januari 2016

3

		Inhoudsopgave

4

1
2
2.1
2.2
2.3

Inleiding
Achtergronden zorgstandaarden
Waarom een zorgstandaard?
Definitie en gebruiksdoelen zorgstandaard
Verschil tussen zorgstandaard, richtlijn en protocol

7
11
11
11
12

3
3.1
3.2

COPD, algemeen
Wat is COPD?
Visie op zorg

13
13
14

4
4.1
4.2

Vroege onderkenning & preventie
Vroege onderkenning
Preventie

17
17
17

5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5

Diagnostiek en assessment
Diagnostiek
Assessment
Ziektelast
Terugverwijzing
Monitoring

19
19
19
22
23
24

6
6.1
6.2
6.2.1
6.2.2
6.2.3
6.2.4
6.2.5
6.2.6
6.2.7
6.2.8
6.2.9
6.2.10
6.2.11
6.2.12

Individueel zorgplan & behandeling
Individueel zorgplan
Behandeling
Informatie, voorlichting, educatie
Stoppen met roken
Bewegen
Voeding en dieet
Management van dyspnoe, hoesten en sputum
Medicamenteuze behandeling
Zuurstoftherapie
Longrevalidatie
Management van exacerbaties
Invasieve behandeling
Noninvasieve beademing
Complementaire en aanvullende behandelwijzen

29
29
30
31
31
32
33
33
34
36
36
37
38
38
39

7
7.1
7.2
7.3

Begeleiding, participatie en reintegratie
Psychosociale begeleiding en behandeling
Maatschappelijke participatie
Re-integratie

41
41
42
43

8
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6

Generieke modules
Informatie, voorlichting, educatie
Stoppen met roken (tabaksverslaving)
Bewegen
Voeding & dieet
Verpleging en verzorging
Laatste levensfase en palliatieve zorg

45
45
45
45
46
46
46

9
9.1
9.2
9.3
9.4

Organisatiestructuur
Beschrijving ketenorganisatie COPD
Algemene (zorgstandaard-onafhankelijke) kenmerken
Kwaliteitsbeleid
Verantwoordingsinformatie

49
49
54
54
56

10
10.1
10.2
10.3

Kwaliteitsindicatoren
Kengetallen
Procesindicatoren
Uitkomstindicatoren

57
57
59
65

		
Bijlagen
Relevante richtlijnen, afspraken, etc.
NHG Behandeldoelen
Verklarende woordenlijst
Lijst van afkortingen
Voorbeelden van instrumenten, scholingsmogelijkheden en interventies die een bijdrage
kunnen leveren aan de uitvoering en systematiek van monitoring
Samenstelling werkgroep Zorgstandaard COPD
Samenstelling werkgroep Kwaliteitsindicatoren Zorgstandaard COPD
Samenstelling werkgroep actualisatie paragraaf Monitoring
Overzicht van lidorganisaties van de Long Alliantie Nederland

Zorgstandaard COPD, januari 2016

70
71
72
75
77
82
83
84
85

5

6

1 Inleiding
Het aantal mensen met één of meer chronische aandoeningen neemt de komende jaren fors
toe. Tegelijkertijd verwachten patiënten steeds meer kwaliteit van artsen en andere zorgverleners. Daarom moet de zorg voor mensen met chronische aandoeningen (verder)
verbeteren. Die mogelijkheid biedt ketenzorg, ook wel programmatische aanpak of ‘diseasemanagement’ genoemd. Ketenzorg stelt de patiënt centraal en voorziet in een zoveel
mogelijk sluitende keten van vroegtijdige onderkenning, (geïndiceerde of zorggerelateerde)
preventie, zelfmanagement en goede zorg. Om ketenzorg mogelijk te maken worden
zorgstandaarden ontwikkeld. Een zorgstandaard beschrijft op hoofdlijnen waaruit de zorg
tenminste moet bestaan. Daardoor weten de patiënt en de zorgverlener wat zij kunnen
verwachten. Een zorgstandaard is ook een actueel document en draagt daarmee bij aan een
continue verbetering van de zorg.
In dit rapport treft u de Zorgstandaard COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) aan.
In deze zorgstandaard speelt de mens met COPD de centrale rol. Het uitgangspunt is dat hij
binnen zijn mogelijkheden een eigen verantwoordelijkheid heeft bij zijn behandeling.
Een actieve rol bij het eigen zorgproces leidt tot krachtige effecten op de klachtbeleving en
op de kwaliteit van leven. De patiënt is daarom medebehandelaar van zijn ziekte.
Met deze Zorgstandaard COPD biedt de Long Alliantie Nederland (LAN) alle partijen die
bij de zorg betrokken zijn een leidraad bij het verbeteren van de kwaliteit van de zorg
voor mensen met COPD. De LAN is de nationale federatieve vereniging voor chronische
longziekten. Leden zijn patiënten-, beroeps- en brancheverenigingen, fondsen, bedrijven en
andere organisaties die bijdragen aan preventie en behandeling van chronische longziekten1.
Daarmee is de LAN bij uitstek de organisatie voor de ontwikkeling en het onderhoud van de
Zorgstandaard COPD. Door de norm (gebaseerd op richtlijnen en afspraken) aan te geven
waaraan goede COPD zorg behoort te voldoen, wordt het voor alle partijen inzichtelijk wat
zij in een behandelingstraject kunnen en mogen verwachten. Voor de mens met COPD is
deze ondersteuning onontbeerlijk. Een goed geïnformeerde patiënt is immers beter in staat
keuzes te maken, mee te denken in het eigen ziekteproces en zijn eigen gezondheid te
bewaken.
De zorgstandaard COPD is zonder kwaliteitsindicatoren geautoriseerd in mei 2010.
De kwaliteitsindicatoren (fase 1) zijn geautoriseerd in september 2011. In mei 2013 zijn twee
nieuwe kwaliteitsindicatoren vastgesteld. De werkwijze om tot dit resultaat te komen was
als volgt.
Werkwijze
De Zorgstandaard COPD is opgesteld door een daartoe ingestelde werkgroep van de Long
Alliantie Nederland (LAN). De werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van alle bij de zorg
voor mensen met COPD betrokken partijen en werd voorgezeten door de heren Drs. Ph. L.
Salomé, huisarts en Dr. J.C.C.M. in ’t Veen, longarts.2 In zijn activiteiten heeft de werkgroep
in eerste instantie de ‘Voorlopige zorgstandaard COPD’ als uitgangspunt genomen. Deze was
opgenomen in het ‘Voorstel voor een model ketendbc voor COPD, versie juni 2008’ en werd
ontwikkeld in opdracht van de Stichting Ketenkwaliteit COPD. De Zorgstandaard COPD is tot
stand gekomen na een intensief ontwikkel-, consultatie- en autorisatietraject. In november
1 Zie bijlage 7 voor het overzicht van lidorganisaties van de Long Alliantie Nederland
2 Zie bijlage 5 voor de volledige samenstelling van de werkgroep.
Zorgstandaard COPD, januari 2016

7

2009 is door de werkgroep het ‘Voorstel voor de Zorgstandaard COPD’ opgeleverd. In januari
2010 heeft een consultatiebijeenkomst plaatsgevonden en hebben twintig organisaties (LAN
lidorganisaties en andere organisaties) schriftelijk gereageerd op dit voorstel. De reacties zijn
zorgvuldig bestudeerd en dit heeft geleid tot diverse aanpassingen.
In maart 2010 is de eindversie van de Zorgstandaard COPD ter goedkeuring voorgelegd aan
de gewone lidorganisaties van de LAN. Alle gewone leden van de LAN hebben unaniem
hun akkoord gegeven en op grond daarvan heeft het bestuur van de LAN in mei 2010
de Zorgstandaard COPD geautoriseerd. De kwaliteitsindicatoren Zorgstandaard COPD
zijn in december 2011 aan de zorgstandaard toegevoegd. De werkwijze was identiek aan
de werkwijze bij de totstandkoming van de zorgstandaard. De kwaliteitsindicatoren zijn
opgesteld door een daartoe ingestelde werkgroep van de Long Alliantie Nederland. De
werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van bij de zorg voor mensen met COPD betrokken
partijen en werd voorgezeten door de heer prof. dr. G.J. Wesseling, longarts en mevrouw
dr. J.E. Jacobs, IQ Healthcare 3.
De kwaliteitsindicatoren Zorgstandaard COPD zijn tot stand gekomen na een intensief
ontwikkel-, consultatie- en autorisatietraject. In maart 2011 is het “voorstel voor de
kwaliteitsindicatoren Zorgstandaard COPD” door de werkgroep opgeleverd. In april heeft
een consultatiebijeenkomst plaatsgevonden en hebben vijfentwintig organisaties (LAN
lidorganisaties en andere organisaties) schriftelijk gereageerd op dit voorstel. De reacties
zijn zorgvuldig bestudeerd en dit heeft geleid tot de “ eindversie kwaliteitsindicatoren
Zorgstandaard COPD”. Deze eindversie is in juli 2011 ter goedkeuring voorgelegd aan de
gewone lidorganisaties van de LAN. Alle gewone leden van de LAN hebben hun akkoord
gegeven en op grond daarvan heeft de LAN ledenvergadering van september 2011 de
kwaliteitsindicatoren Zorgstandaard COPD geautoriseerd. De kwaliteitsindicatoren zijn in
december 2011 aan de Zorgstandaard COPD toegevoegd. De komende jaren werkt de LAN
aan verdere uitbreiding van de set kwaliteitsindicatoren zodat het multidisciplinaire karakter
van de COPD zorg steeds meer in de set kwaliteitsindicatoren tot uitdrukking komt.
Dit heeft in 2013 als eerste geresulteerd in de toevoeging van twee uitkomstindicatoren.
Reikwijdte
De inhoud van de zorg voor mensen met COPD, zoals beschreven in deze Zorgstandaard
COPD, is gebaseerd op de meest recente richtlijnen, protocollen en andere relevante
afspraken (LTA’s, LESA’s). De CBOrichtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van COPD’4, die ook
wel de Richtlijn Ketenzorg wordt genoemd, is daarbij het meest bepalend geweest.
In de tekst wordt niet steeds naar de toepasselijke richtlijn of afspraak verwezen. In bijlage 1
is wel een lijst opgenomen van alle relevante richtlijnen, etc.
Daarbij dient het volgende opgemerkt te worden. De obstructieve longaandoeningen –
astma en COPD omvatten een heterogene groep ziektebeelden met een grote diversiteit in
fenotypen en verschillende mengbeelden. De patiënten die in de dagelijkse praktijk worden
gezien, verschillen veelal van de patiënten die geselecteerd worden voor deelname aan de
klinischwetenschappelijke studies, die de basis vormen voor de ‘evidencebased’ richtlijnen.
De externe validiteit van deze studies wordt voor patiënten met obstructieve longaandoeningen
in de literatuur geschat op 4-17%, hetgeen impliceert dat de richtlijnen niet zonder meer
toegepast kunnen worden bij het merendeel van de patiënten.

8

3 Zie bijlage 6 voor de volledige samenstelling van de werkgroep
4 Actualisatie 2009: www.longalliantie.nl/publicaties

		Inleiding
De voorliggende zorgstandaard beschrijft de zorg voor de mens met COPD vanáf de
diagnose. Slechts in hoofdstuk 4 (Vroegtijdige onderkenning en preventie) worden enkele
opmerkingen gemaakt over selectieve en geïndiceerde preventie.
Bij sommige mensen met COPD wordt ook de diagnose astma gesteld. Er is dan sprake van
een zogenaamde ‘dubbeldiagnose astma/COPD’.
De voorliggende zorgstandaard is ook voor hen uitermate relevant. Op de behandeling
van de astma wordt echter in deze standaard niet expliciet ingegaan. Deze zal beschreven
worden in de Zorgstandaard Astma Kinderen en de Zorgstandaard Astma Volwassenen.
De LAN hecht er aan te benadrukken dat de standaard een levend document is, ook bedoeld
om optimale zorg te bevorderen.
De LAN heeft er voor gekozen om in deze standaard werkwijzen en zorg op te nemen die
in de praktijk algemeen gebruik zijn (de werkelijkheid). Daarnaast biedt de standaard ruimte
voor innovatieve ontwikkelingen (de wenselijkheid).
De LAN zal zich periodiek beraden op de vraag of aanpassingen gewenst zijn. Actualiseren
én completeren zijn daarbij aan de orde: de zorgstandaard hoort in overeenstemming te zijn
met actuele kennis en inzichten en is zoveel als mogelijk compleet.
Leeswijzer
In deze Zorgstandaard COPD wordt in principe de indeling gevolgd van het rapport
‘Zorgstandaarden in Model’ (februari 2010) van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Daar waar dit niet mogelijk was of voor COPD zorg tot een minder logische indeling zou
leiden, is gekozen voor een COPD-specifieke indeling. In dat geval is een verwijzing gemaakt.
In deze zorgstandaard wordt vanwege de leesbaarheid consequent over hij gesproken.
Uiteraard wordt in dat geval hij of zij bedoeld.
Omdat sommige in deze standaard gehanteerde begrippen behoorlijk technisch zijn of voor
meerdere uitleg vatbaar, is in bijlage 3 van deze standaard een verklarende woordenlijst
opgenomen.
Na deze inleiding worden enkele achtergronden van het hoe en waarom van zorgstandaarden
behandeld (hoofdstuk 2). Vervolgens wordt kort ingegaan op het ziektebeeld COPD en
wordt een algemene visie op COPD zorg gepresenteerd (hoofdstuk 3). In de navolgende
hoofdstukken worden de ziektespecifieke modules behandeld; vroege onderkenning &
preventie, diagnostiek & assessment, individueel zorgplan & behandeling en begeleiding,
participatie & reintegratie (hoofdstuk 4 t/m 7). Vervolgens worden de generieke modules
behandeld (hoofdstuk 8), waarna in hoofdstuk 9 wordt ingegaan op de organisatie van
COPD zorg. In hoofdstuk 10 worden tenslotte de kwaliteitsindicatoren gepresenteerd.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

9

10

2 Achtergronden
2.1 Waarom een zorgstandaard bij chronische aandoeningen?
Zorgstandaarden hebben betrekking op mensen met een chronische aandoening of een
verhoogd risico daarop. Voor hen geldt dat zij na het stellen van de diagnose hun verdere
leven onvermijdbaar met hun aandoening worden geconfronteerd en daarmee moeten
leren omgaan. De belangrijkste functie van een zorgstandaard is dan ook om richting te
geven aan de wijze waarop de zorgvraag van mensen met een chronische aandoening of
een verhoogd risico daarop wordt beantwoord (uiteraard in samenhang met de klinische
behandelrichtlijnen). Het doel is dat zij hun leven met een chronische aandoening als
volwaardig burger kunnen inrichten met alle maatschappelijke behoeften, verplichtingen
en mogelijkheden. Uitgangspunt daarbij is dat de patiënt als volwaardig partner met eigen
verantwoordelijkheid in het zorgproces optreedt. Uiteraard is een transparante aanpak hierbij
van doorslaggevend belang. De zorgstandaard geeft de maatstaf voor het vereiste niveau
van kwaliteit van zorgverlening en biedt voldoende ruimte voor flexibiliteit en individuele,
persoonsgerichte benadering van mensen met een chronische aandoening.
Een zorgstandaard is zodoende een instrument bij het realiseren van verscheidene doelen,
zoals:
• formuleren van het doel van de te leveren zorg;
• bevorderen van transparantie in het zorgproces;
•	bevorderen van zelfmanagement en ondersteuning van de cliënt/patiënt als regisseur van
zijn eigen bestaan met zijn eigen verantwoordelijkheid;
• effectieve en eigentijdse organisatie van de zorgketen;
•	kwaliteitsbewaking en bevordering, zowel door interactie tussen cliënt/patiënt en
zorgverlener(s) alsook door systematische rapportages van bereikte resultaten en
feedback; en
•	het genereren van geordende informatie ten behoeve van analyse, beleid en toezicht.
Hiermee vormt de zorgstandaard ook de basis voor het inkopen door zorgverzekeraars
van ketenzorg (ketencontractering) bij multidisciplinair samengestelde zorgaanbieders
(zorggroepen).

2.2 Definitie van een zorgstandaard en gebruiksdoelen
Het eerste, meest omvattende doel van een zorgstandaard is het bevorderen van optimale
zorg voor mensen met een chronische aandoening. Een zorgstandaard stelt de norm voor
goede zorg en beschrijft daartoe de inhoud van de zorg, de bijpassende organisatie en de
indicatoren van kwaliteit. Daarmee wordt de zorgstandaard ook een geschikt uitgangspunt
voor de aanspraken in verzekerde zorg en voor de onderliggende bekostigingssystematiek.
Een zorgstandaard is toegankelijk voor iedereen: voor cliënten/patiënten, voor
zorgverleners, voor bestuurders, beleidsmakers en toezichthouders. Het Coördinatieplatform
Zorgstandaarden geeft de volgende definitie van een zorgstandaard.5
‘ Een zorgstandaard geeft vanuit het patiëntenperspectief een op actuele en zo mogelijk
wetenschappelijk onderbouwde inzichten gebaseerde functionele beschrijving van
5	Standaard voor zorgstandaarden. Coördinatieplatform Zorgstandaarden, ZonMw, DMCZ, 18 augustus 2009.
Zorgstandaard COPD, januari 2016

11

de multidisciplinair georganiseerde individuele preventie, zorg en ondersteuning bij
zelfmanagement voor een bepaalde chronische aandoening gedurende het complete
zorgcontinuüm, alsmede een beschrijving van de organisatie van de betreffende preventie,
zorg en de relevante kwaliteitsindicatoren.’
Een zorgstandaard dient volgens het platform daarmee tenminste de volgende
gebruiksdoelen:
• het opstellen van een individueel zorgplan;
• de transparante communicatie tussen patiënten en zorgverleners;
• de informatievoorziening;
• het voeren van een adequaat kwaliteitsbeleid; en
• het zijn van leidraad bij het contracteren van ketenzorg door de zorgverzekeraar
en bij het bepalen van de aanspraken in verzekerde zorg en de onderliggende
bekostigingssystematiek.

2.3 Verschil tussen zorgstandaard, richtlijn en protocol
Een zorgstandaard is een algemeen raamwerk op hoofdlijnen voor de behandeling van
mensen met een bepaalde aandoening. Het beschrijft de norm (gebaseerd op richtlijnen en
wetgeving) waaraan goede zorg voor een bepaalde aandoening zowel zorginhoudelijk als
procesmatig minimaal moet voldoen. Dit maakt het voor alle partijen in de markt inzichtelijk
wat zij kunnen en mogen verwachten in het behandelingstraject. De Zorgstandaard COPD is
het algemene raamwerk op hoofdlijnen voor de behandeling van alle mensen met COPD en
biedt daarmee het fundament voor goede COPD zorg in Nederland.
Een richtlijn is een op systematische wijze ontwikkeld document, gebaseerd op
wetenschappelijke inzichten (evidence based) en gebundelde klinische ervaring (practice
based), die zorgverleners en patiënten behulpzaam kan zijn bij het nemen van beslissingen
over adequate (effectieve en doelmatige) zorg bij een specifiek gezondheidsprobleem.
De richtlijn is een advies dat het ‘wat, wanneer en waarom’ beschrijft en is, evenals de
zorgstandaard en het protocol, gekoppeld aan een diagnose. De richtlijn vormt de input voor
een protocol waarin naast het ‘wat en wanneer’ het ‘hoe’ wordt beschreven.

3 Actualisatie 2009.

12

3 COPD, algemeen
3.1 Wat is COPD?
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (chronische obstructieve longaandoeningen), oftewel
COPD, is een verzamelnaam voor longaandoeningen die zich kenmerken door een niet
of niet geheel omkeerbare luchtwegobstructie. De obstructie is gewoonlijk progressief en
wordt meestal geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op prikkels
van buitenaf, zoals roken of kleine gasdeeltjes. Er lijkt ook een genetische predispositie te
zijn waarvan de Alpha-1-antitrypsine-deficiëntie het meest uitgesproken is. Naast longklachten veroorzaakt COPD bij een aantal patiënten ook systemische afwijkingen, zoals een
verminderde spiermassa, gewichtsverlies en uiteindelijk pulmonale hypertensie. Genezing van
COPD is niet mogelijk, maar de ziektelast kan wel verminderd worden en de progressie van
de klachten is af te remmen. Desalniettemin ervaren mensen met COPD vaak een zware en
in de tijd steeds toenemende ziektelast, waaronder ook moeheid (‘fatique’) en bijvoorbeeld
depressiviteit.
In Nederland wordt de prevalentie van COPD geschat op 2,4 % bij mannen en op 1,7% bij
vrouwen. Daarmee heeft Nederland meer dan 350.000 mensen met de diagnose COPD.
Uit onderzoek blijkt dat dit aantal de komende jaren (nog) sterk zal toenemen. Dit betreft
alle categorieën COPD-patiënten (mensen met een lichte, matige of ernstige ziektelast).
Overigens is het niet zo dat mensen met COPD met een lichte ziektelast vanzelfsprekend een
ernstige ziektelast zullen ontwikkelen. Er dient bovendien rekening gehouden te worden met
een onderdiagnostiek, met name bij mensen met een meer lichte ziektelast. Waarschijnlijk
komt bij één op de drie oudere rokers een nog niet gediagnosticeerde COPD voor. Er vindt
daarentegen ook overdiagnostiek plaats.
Naast het feit dat COPD een veel voorkomende aandoening is, is het ook een ernstige ziekte
die gepaard gaat met een hoge mortaliteit. Zo was COPD in 2006 verantwoordelijk voor
4,6% van alle sterfgevallen. Waarschijnlijk is COPD over vijf jaar wereldwijd gezien de derde
doodsoorzaak. Door een meer efficiënte afstemming van de zorg, alsmede door ervoor te
zorgen dat de juiste zorg op de juiste plaats wordt geboden, kan aan de stijgende zorgvraag
worden voldaan.
Ook de economische impact van COPD is groot, niet alleen vanwege de stijgende kosten
voor medische zorg maar ook vanwege de indirecte kosten. Zo is COPD op dit moment de
vijfde oorzaak van arbeidsverzuim.
Een probleem is hoe de ziekte te kwalificeren en te kwantificeren. De GOLD richtlijn deelt de
ernst van het COPD in volgens longfunctie (spirometrie) criteria. Hierbij zijn twee waarden
bepalend, te weten:
•	de éénsecondewaarde (FEV1) als percentage van voorspeld (na luchtwegverwijding); deze
waarde zegt iets over de ernst;
•	de verhouding tussen FEV1 en de Forced Vital Capacity (FVC); deze verhouding bepaalt
of er sprake is van obstructie.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

13

Ernst stadia COPD vgls. GOLD en prevalentie ernst stadia bij COPD-patiënten in
NL populatie
Gold stadium

FEV1 (voorspelde waarde)
Bij een FER van < 70% Prevalentie

Prevalentie
Heden > Toekomst

I Licht

> 80%

28%

> + 120%

II Matig ernstig

50-80%

54%

> + 27%

III Ernstig

30-50%

15%

> + 30%

IV Zeer ernstig

< 30% (of < 50% bij aanwezigheid van longfalen)

3%

> + 120%

In de praktijk blijkt echter dat alleen het gebruik van deze indeling (de ernst van de
luchtweg-obstructie) onvoldoende inzicht geeft in de ziektelast, in de prognose en in de
kwaliteit van leven. Andere factoren zijn medebepalend voor de ernst van COPD, namelijk
de ernst van de kortademigheid, klachten zoals hoesten en het opgeven van slijm, de ernst
en frequentie van exacerbaties, beperkingen van het inspanningsvermogen, de aanwezigheid
van comorbiditeit. Ook de mate waarin de patiënt erin slaagt zich aan zijn stoornis aan te
passen speelt een belangrijke rol bij de ervaren ziektelast en de ervaren kwaliteit van leven.
Daarom wordt in deze zorgstandaard een andere indeling gehanteerd dan te doen
gebruikelijk, namelijk: mensen met COPD met een lichte, matige of ernstige ziektelast.
Dit betekent overigens niet dat de GOLD-classificatie volledig wordt losgelaten. Met name in
de diagnosefase blijft de ernst van de luchtwegobstructie -en daarmee de GOLD-classificatieeen belangrijke parameter bij het beoordelen van de fysiologische toestand van de patiënt.
Voor een nadere toelichting op de begrippen ‘lichte, matige of ernstige ziektelast’ wordt
verwezen naar hoofdstuk 5, paragraaf 5.3.
Zeer belangrijk voor (de behandeling van) de patiënt met COPD is dat hij zelf (weer) controle
krijgt over het verloop van de ziekte. Medicamenteuze therapie alleen is onvoldoende. COPD
als longaandoening met systemische effecten vraagt om een geïntegreerde aanpak, waarbij
ziekteuitleg, educatie, zelfmanagement, rookstopbegeleiding, medicatiebegeleiding (gezond)
bewegen, c.q. het aanbieden van een (individueel) beweegprogramma, optimalisatie van de
voedingstoestand, exacerbatiemanagement en reactivatie of zelfs revalidatie een rol spelen.

3.2 Visie op zorg
Alvorens over te gaan tot een beschrijving van de verschillende fasen van het zorgcontinuüm
wordt hieronder een algemene visie op de zorg voor mensen met COPD gegeven.
Integrale gezondheidstoestand
Traditioneel heeft zorg voor mensen met COPD een medische focus: diagnostiek en
behandeling zijn vooral gericht op de fysiologische stoornis, in het bijzonder op de
luchtwegobstructie. Naast stoppen met roken zijn behandelopties veelal medicatie en het
verbeteren van de cardiovasculaire conditie en spierkracht. Een patiënt met COPD heeft
echter niet alleen een fysiologische stoornis, maar ervaart ook klachten, beperkingen in het
dagelijks functioneren en problemen in de kwaliteit van leven. Deze vier domeinen (stoornis,
klachten, beperkingen, kwaliteit van leven) vormen samen de integrale gezondheidstoestand
en bestaan uit veel meer concrete subdomeinen die relatief onafhankelijk van elkaar zijn. Dat
betekent dat elk subdomein een uniek aspect van de integrale gezondheidstoestand van de
14

COPD, algemeen
individuele patiënt representeert. Het hoofddoel van alle zorginspanningen is het bevorderen
van de integrale gezondheidstoestand.
Centrale behandelstrategieën
Het blijkt dat bij mensen met COPD de ernst van de fysiologische stoornis slechts in beperkte
mate gerelateerd is aan klachten, beperkingen en kwaliteit van leven. Dit betekent dat diagnostiek die alleen gericht is op de fysiologische stoornis (met name longfunctiemetingen, en
de daarop gebaseerde GOLD-classificatie), slechts beperkte informatie oplevert over problemen die een patiënt ervaart op de andere drie domeinen van de integrale gezondheidstoestand. Behandeling die uitsluitend gericht is op de fysiologische stoornis zal dan ook slechts
in beperkte mate effect hebben op deze drie domeinen.
Waar het bij het krijgen van een chronische aandoening als COPD in feite om draait is het
volgende: de patiënt wordt geconfronteerd met het feit dat zijn normale leven drastisch en
definitief verandert (lichamelijk functioneren, werk, hobby’s, toekomstplannen, etc.). De
patiënt staat dus voor de taak zich aan deze nieuwe situatie (de lichamelijke stoornis) aan
te passen. Klachten, beperkingen en kwaliteit van leven worden mede bepaald door de
mate waarin de patiënt erin slaagt zich aan de stoornis aan te passen. Dit heet adaptatie.
Voorbeelden van adaptatie zijn: juiste inhalatietechniek, therapietrouw, exacerbatiemanagement, gezonde leefstijl (stop roken, regelmatige lichamelijke inspanning, voeding),
energiebesparende technieken (temporiseren, energie verdelen binnen een activiteit
en gedurende de dag), ademregulatie, stressmanagement, adequate ziektecognities,
communicatie met omgeving over ziekte, aanpassingen werk, etc.). Cruciaal is het besef dat
bij adaptatie het gedrag van de patiënt zelf centraal staat.
Gelet op het bovenstaande is bij de behandeling van COPD zelfmanagement van groot
belang. Daarbij dient opgemerkt te worden dat de term zelfmanagement vaak gebruikt
wordt binnen een te strikte definitie: de patiënt leren zijn medicatie adequaat te gebruiken
en de patiënt leren hoe in geval van een exacerbatie te handelen. Zelfmanagement omvat
echter feitelijk al het adaptieve gedrag zoals boven beschreven. Zelfmanagement wordt
in deze zorgstandaard dus breed opgevat en richt zich op gedragsverandering waardoor
mensen met COPD bewust beslissingen nemen op alle gebieden van hun dagelijkse leven.
Daarbij gaat het dus o.a. ook over acceptatie van het hebben van COPD, het bevorderen
van therapietrouw, het vergroten van zelfeffectiviteit door oefeningen, het mobiliseren en
behouden van sociale contacten en steun en het behouden van een emotionele balans.
COPD als complex ziektebeeld
COPD kan een complexe aandoening zijn, niet alleen op pulmonaal niveau maar ook voor
wat betreft andere fysiologische factoren. Daarnaast is er in ongeveer een kwart van de
gevallen sprake van comorbiditeit. De complexiteit van COPD kan ook tot uitdrukking
komen op het gebied van adaptatie aan de ziekte. Omdat klachten, beperkingen en kwaliteit
van leven van mensen met COPD mede bepaald worden door de mate van adaptatie, is
gedragsverandering van een patiënt op verschillende gebieden gewenst.
Mensen met COPD vormen een zeer heterogene groep en de verschillen in ziektelast tussen
mensen met COPD zijn groot. Met name bij mensen met COPD met een meer ernstige
ziektelast is bij de behandeling een multidisciplinaire inzet nodig. Zorg- en zorgverleners
opereren in dat geval niet onafhankelijk van elkaar, maar stemmen hun handelen af om te
komen tot één analyse en -samen met de patiënt- tot één individueel zorgplan.
Zorgstandaard COPD, januari 2016

15

De zorgvisie
De centrale visie op zorg bestaat derhalve uit de volgende elementen:
1.	Zorg-op-maat (vraaggestuurde zorg) is het uitgangspunt. De patiënt staat centraal.
Dit wil zeggen dat de behandeling wordt aangepast aan de aard en de ernst van
de problemen die een patiënt ervaart in de integrale gezondheidstoestand en de
onderliggende adaptatieproblemen. Dit vereist een adequaat assessment. Daarmee wordt
bedoeld dat de patiënt op alle vier de domeinen van de integrale gezondheidstoestand
wordt beoordeeld: fysiologische stoornis, klachten, beperkingen in het dagelijks
functioneren en problemen in de kwaliteit van leven, maar ook op het gebied van
adaptatie aan de stoornis.
2.	Het hoofddoel van alle zorginspanningen is het bevorderen van de integrale
gezondheidstoestand.
3.	Dit hoofddoel wordt bereikt door middel van twee centrale behandelstrategieën:
a. het optimaliseren van het fysiologisch functioneren;
b. het optimaliseren van de adaptatie aan de stoornis.
4.	Goede zorg is aangetoond effectief, efficiënt, veilig, wordt op tijd geboden en houdt
rekening met de specifieke kenmerken van de patiënt (leeftijd, cultuur, sociaaleconomische status, taalniveau, etc.).
5.	Assessment en behandeling vinden multidisciplinair plaats. Dit vereist een goede
afstemming en communicatie tussen de disciplines, teneinde te komen tot één
geïntegreerde analyse en één (individueel) zorgplan.

16

4 Vroege onderkenning & preventie
4.1 Vroege onderkenning
Vroege opsporing op populatieniveau (selectieve preventie)
Er bestaat geen bevolkingsonderzoek gericht op vroege identificatie van COPD in de
algemene bevolking. Volgens de Wet op het bevolkingsonderzoek moet bevolkingsonderzoek
namelijk voldoen aan het criterium dat er een bewezen effectieve therapie voorhanden
is. Hieraan kan bij COPD niet worden voldaan. De rol van medicamenteuze en nietmedicamenteuze interventies bij de beïnvloeding van de prognose van COPD rechtvaardigt
op dit moment vooralsnog geen grootschalig bevolkingsonderzoek.
Vroege opsporing bij de huisarts (case-finding)
Het is gewenst dat (ex-) rokende mensen (boven de 40 jaar) met chronische hoest en/of het
gebruik van inhalatiemedicatie of meer dan twee infecties van de lagere luchtwegen per jaar
actief op de diagnose COPD onderzocht worden. Dit gebeurt in eerste instantie door middel
van spirometrisch onderzoek. Dit onderzoek kan namelijk in korte tijd plaatsvinden en is
daardoor weinig kostbaar en weinig belastend. Vervolgens kan de patiënt een stoppen-metrokeninterventie aangeboden worden. Bij vroege opsporing worden overigens vooral lichtere
vormen van COPD ontdekt.

4.2 Preventie
Geïndiceerde preventie richt zich op individuen die veelal nog geen gediagnosticeerde
ziekte hebben, maar wel risicofactoren of symptomen. Geïndiceerde preventie heeft
tot doel het ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade te voorkomen door een
interventie of behandeling. Aangezien roken de meest relevante risicofactor is voor COPD
richt de geïndiceerde preventie van COPD zich op stoppen met roken. Overige vormen van
preventieve interventies (zorggerelateerde preventie) worden beschreven in hoofdstuk 6:
Behandeling.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

17

18

5 Diagnostiek en assessment
De zorg voor de patiënt met COPD dient vraaggestuurd te zijn, hetgeen betekent dat het
zorgaanbod is afgestemd op de zorgbehoeften van de individuele patiënt op elk moment
in zijn ziektecarrière (zie hoofdstuk 1, reikwijdte en 3.2). Dit is van essentieel belang omdat
de zorgvraag door de tijd binnen een persoon kan wisselen (dynamiek). Daarnaast bestaat
er een groot verschil in zorgvraag tussen verschillende COPD-patiënten (heterogeniteit).
Daarom is het stellen van de juiste diagnose, met vervolgens assessment en daarna regelmatige monitoring (zie assessment) van de integrale gezondheidstoestand van de patiënt van
groot belang. Het assessment maakt expliciet welke ziektelast en zorgvraag er is en vormt in
die zin een onmisbare randvoorwaarde voor het bieden van zorg-op-maat aan de individuele
patiënt.
5.1 Diagnostiek
Bij de ziekte COPD spelen vele variabelen een rol. Mede afhankelijk van de zorgvraag van de
patiënt dienen al deze variabelen in kaart gebracht te worden. Eerst is echter de zekerheid
over het bestaan van de diagnose COPD essentieel. Het is ook van belang dat de patiënt
geen andere relevante aandoening heeft die primair om behandeling vraagt. De klachten van
een patiënt kunnen namelijk ook door andere aandoeningen dan COPD veroorzaakt worden.
Conform de definitie wordt COPD gekenmerkt door een niet of niet geheel omkeerbare
luchtwegobstructie. Het door middel van longfunctieonderzoek aantonen van deze
obstructie is, naast anamnese en lichamelijk onderzoek, een voorwaarde voor het stellen van
de diagnose. Toegang tot het verrichten van spirometrie is daarom een eerste vereiste. Het
longfunctieonderzoek kan dicht bij huis goed binnen de eerstelijn plaatsvinden, al dan niet
in samenwerking met longfunctiediensten van diagnostische centra of het ziekenhuis ter
ondersteuning of ter verificatie.
Indeling van de obstructie gebeurt volgens de GOLD-criteria. Spirometrie, voor en na
bronchusverwijding, wordt verricht en beoordeeld door geschoold personeel conform de
huidige richtlijn. Bij een lage (F)VC bestaat de verdenking op een restrictie en wordt verdere
diagnostiek hiernaar aanbevolen. Een licht verlaagde FER kan bij ouderen fysiologisch zijn,
eventueel wordt hierbij rekening gehouden met de LLN (lower limit of normal). Bij een
reversibiliteit van 12% of meer in FEV1 ten opzichte van de uitgangswaarde en meer dan
200 ml absoluut dient de diagnose astma bronchiale mede overwogen te worden. Er zou ook
sprake kunnen zijn van een dubbeldiagnose astma/COPD. De afwezigheid van reversibiliteit
sluit astma niet uit.
Voorwaarden voor het verrichten van spirometrie zijn voldoende training en ervaring
met het meten en interpreteren van de uitslagen en het laten verrichten van periodieke
controlemetingen. Op lokaal/regionaal niveau worden hierover nadere afspraken gemaakt
met de longarts. Ook wordt de apparatuur regelmatig geijkt en onderhouden.
Voor veel patiënten kan het wenselijk zijn om de diagnostiek zo mogelijk in de vorm van een
‘one stop shop’ te realiseren. Dit betekent dat al het onderzoek zoveel als mogelijk op één
ochtend of middag plaats heeft.

5.2 Assessment
Het stellen van de diagnose COPD vormt het begin van de inventarisatie van alle
hoofddomeinen van de integrale gezondheidstoestand van iedere patiënt (het assessment).
Daarbij wordt nadrukkelijk ook de potentiële adaptatie van de patiënt aan zijn ziekte
Zorgstandaard COPD, januari 2016

19

beoordeeld. Voor het assessment en het bespreken ervan met de patiënt wordt ruim
voldoende tijd uitgetrokken, bijvoorbeeld in de vorm van een ‘scharnierconsult’, zoals
beschreven in de NHG-praktijkwijzer COPD voor huisartsen en praktijkondersteuners. Hierbij
krijgt de patiënt niet alleen de diagnose, maar wordt tevens begonnen met de uitleg over de
consequenties daarvan. Bovendien wordt een start gemaakt met de begeleiding.
Assessment methoden
• 	Anamnese gericht op alle aspecten van de integrale gezondheidstoestand (incl.
comorbiditeit) en de mate van adaptatie op alle relevante domeinen. Hierbij is onder
andere aandacht voor het omgaan met dyspnoe en fysieke en sociale beperkingen,
werkverzuim, rookgedrag, gewichtsverlies, exacerbaties, medicatiegebruik en fysieke
activiteit.
•	Kwantitatief assessment:
	De integrale gezondheidstoestand (stoornis, klachten, beperkingen, kwaliteit van leven)
wordt zo mogelijk geobjectiveerd in maat en getal. De hieronder genoemde bepalingen
zijn bruikbaar bij het assessment:
• Basale parameters:
- Anamnese (zie hiervoor);
- Ervaren klachten en beperkingen, bijv. CCQ of RIQ-MON 10;
- Dyspnoescore: MRC;
- Voedingstoestand: Gewichtsverlies, BMI;
- Longfunctiebeperking: éénsecondewaarde (FEV1), reversibiliteit, FEV/FVC (FER),
verloop FEV1 (beiden na bronchusverwijding) over de tijd.
Deze parameters zijn in eerste instantie behulpzaam in het (globaal) beoordelen van de
fysiologische toestand en klachten en beperkingen. De niet-fysiologische domeinen worden
gemeten met in de praktijk bruikbare gevalideerde vragenlijsten: MRC aangevuld met de
CCQ.
Van belang is wel dat deze combinatie slechts een globale indruk geeft of er in deze
domeinen problemen bestaan.
Op basis van de verkregen gegevens wordt beoordeeld of er een nadere analyse plaats zal
vinden of dat er in samenspraak met de patiënt een individueel zorgplan (met algemene
NHG- en persoonlijke behandeldoelen) opgemaakt kan worden.6
Een nadere analyse, in de regel door een longarts, wordt geadviseerd onder de volgende
omstandigheden:
1. Diagnostische problemen;
2. 	Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen ondanks adequate therapie;
3. Wens van de patiënt.
Ad 1. Diagnostische problemen
- COPD op jonge leeftijd, arbitrair ≤ 50 jaar;
- Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50%, pred of < 1,5 l absoluut;
- Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten;
- Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma;
6	De NHG-behandeldoelen zijn opgenomen als bijlage 2.

20

Diagnostiek en assessment
- Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMi < 17 (man),
< 15 (vrouw), zonder andere verklaring;
- Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie ≤ 92%, desaturatie bij
inspanning > 3% of ≤ 90% absoluut.
Ad 2. Niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen ondanks
adequate therapie
- Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD
(bijvoorbeeld CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3);
- Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut
- Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij
stabiele FEV1;
- Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren;
- Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling;
- Mogelijke indicatie voor longrevalidatie;
- Matig tot ernstige adaptatieproblemen;
- Exacerbatie ≥ 2 afgelopen jaar waarvoor orale corticosteroïden.
Ad 3. Wens van de patiënt
Ook de patiënt zelf kan het belangrijk vinden dat er een nadere analyse wordt verricht.
Bij een nadere analyse, die in de regel door een longarts wordt uitgevoerd, zijn de volgende
(verdiepende) parameters van belang:
- Klachten en beperkingen: CRQ, SGRQ, QOL-RIQ;
- Longfunctiebeperking: Hyperinflatie (RV, FVC, TLC), gastransportstoornis (CO-diffusie);
Inspiratoire spierkracht (Pimax);
- Zuurstofsaturatie, arteriële bloedgasanalyse;
- Perifere spierkrachtmeting;
- Voedingstoestand: Vet Vrije Massa Index (VVM-i);
- Inspanningstolerantie: 6 minuten loop afstand, (fiets)ergometrie;
- Gedetailleerde assessment van klachten, beperkingen, kwaliteit van leven en adaptatie:
waarbij bijv. gebruik gemaakt kan worden van het NCSI;
- Parenchymschade: HR-CT thorax. Ook CO-diffusie.
Wanneer bij aanwezigheid van een van de omstandigheden, die een nadere analyse
rechtvaardigen, de patiënt niet verwezen wordt naar bijvoorbeeld een longarts, wordt
dit in het dossier genoteerd met de daarbij behorende motivatie. Bij een nadere analyse
behoort er onder andere aandacht te zijn voor differentiaal diagnostische problemen,
adaptatieproblemen, hyperinflatie, gastransportstoornissen en nevenpathologie (zie
verdiepende parameters). Bij een ernstige luchtwegobstructie kan ook verdere classificatie
plaatsvinden door middel van een (gemodificeerde) BODE-index.
Bij nevenpathologie moet naast cardiovasculaire pathologie ook gedacht worden
aan depressie, osteoporose, maligniteiten van de luchtwegen en slaapgerelateerde
ademhalingsstoornissen.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

21

Wanneer een patiënt blijft roken (ondanks het herhaaldelijk aanbieden van een stoppenmet-rokeninterventie) zal een nadere analyse plaats vinden naar aard en oorzaak van de
tabaksverslaving en krijgt hij een gerichte behandeling aangeboden.
Wanneer het assessment is voltooid, wordt in samenspraak met de patiënt, een individueel
zorgplan (met algemene NHG- en persoonlijke behandeldoelen) opgesteld.
Samenvattend is er sprake van een trapsgewijs assessment:
Trap 1:	Anamnese & eerste analyse voor fysiologische parameters, klachten, beperkingen
dagelijks leven en kwaliteit van leven (FEV1, BMI, CCQ, MRC of vergelijkbare
parameters).
Trap 2:	Bij afwijkend profiel (zie boven, criteria voor nadere analyse) volgt gedetailleerd
assessment door de longarts en longverpleegkundige, eventueel aangevuld met
andere disciplines.
Trap 3:	Bij complexe somatische en/of complexe adaptatieproblematiek bestaat de
mogelijkheid van een intensieve integrale analyse door een gespecialiseerd
multidisciplinair team (zie ook Longrevalidatie).

5.3 Ziektelast
Zoals al aangegeven in hoofdstuk 3 wordt in deze zorgstandaard een andere indeling
gehanteerd dan te doen gebruikelijk, namelijk: mensen met COPD met een lichte, matige
of ernstige ziektelast. Het beschreven assessment geeft in aanvulling op de GOLDclassificatie een meer gewogen inzicht in die ziektelast c.q. in de door de patiënt ervaren
gezondheidsproblemen.
Het voordeel van het eertijds alleen hanteren van de ernst van de luchtwegobstructie (de
GOLD-classificatie) was dat zogenaamde afkappunten absoluut te benoemen waren. Bij de
indeling in mensen met COPD met een lichte, matige of ernstige ziektelast is dit minder
eenvoudig en vooralsnog onvoldoende wetenschappelijk onderzocht. Een extra complicatie
is dat de ziektelast ook dynamisch is, waarbij deze dus niet alleen tussen patiënten, maar
ook in de tijd bij één patiënt kan variëren. Om toch een zo groot mogelijke duidelijkheid
te bieden, wordt in deze zorgstandaard de navolgende indeling gehanteerd. Hierbij is het
verschil tussen licht en matig/ernstig het meest duidelijk benoemd:
Patiënt met COPD met een lichte ziektelast:
Iedere patiënt met COPD, die volgens het assessment niet (meer) voldoet aan de criteria
voor nadere analyse (diagnostische problemen c.q. niet behalen behandeldoelen). Dit betreft
patiënten met een FEV1 >50% van voorspeld, zonder ernstige klachten of beperkingen
door dyspnoe (MRC<3), zonder ernstige adaptatieproblemen, zonder verminderde
voedingstoestand, zonder frequente exacerbaties en bij wie de ziektelast in geringe mate
beïnvloed wordt door comorbiditeit.
Patiënt met COPD met een matige ziektelast:
Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere
analyse (diagnostische problemen c.q. niet behalen behandeldoelen), waarbij behandeling
dicht bij huis (al dan niet met bijvoorbeeld een beweegprogramma) mogelijk is, maar waarbij
wel infrequente, uitgebreidere monitoring (en eventueel bijsturen van de behandeling) in de
tweede lijn noodzakelijk is.
22

Diagnostiek en assessment
Deze groep is het meest gebaat bij ‘gedeelde’ zorg.
Patiënt met COPD met een ernstige ziektelast:
Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere
analyse (diagnostische problemen c.q. niet behalen behandeldoelen) waarbij intensieve
begeleiding in de tweede of derde lijn (bijv. door middel van multidisciplinaire revalidatie)
noodzakelijk is.

5.4 Terugverwijzing
Indien het assessment door een longarts heeft plaats gevonden, wordt gekeken of, en zo ja
wanneer, de patiënt kan worden terugverwezen naar een behandeling dicht bij huis. Indien
de behandeldoelen daar niet gehaald kunnen worden of bij een complexere somatische en/
of adaptatieproblematiek, is er een indicatie voor verdere, intensieve begeleiding door een
longarts. Voorwaarde voor een adequate terugverwijzing is de aanwezigheid van afspraken
op lokaal/regionaal niveau tussen eerste en tweede lijn. Gedeelde zorg is hierbij een optie.
Daarbij spelen naast kwaliteitseisen ook de behandelmogelijkheden in de eerste lijn een rol.
Ten aanzien van terugverwijzing kunnen de volgende handvatten gebruikt worden. Daarbij
worden steeds de relevante gegevens, zoals spirowaarden, MRC, CCQ, etc., overlegd.
Patiënt met COPD met een lichte ziektelast:
Terugverwijzen naar zorg dicht bij huis (meestal na diagnostisch consult) binnen 3 maanden.
Patiënt met COPD met een matige ziektelast:
Stabiel en de behandeldoelen zijn inmiddels behaald. Terugverwijzing na follow-up 3-12
maanden naar zorg dicht bij huis. Instabiel en de behandeldoelen zijn niet gehaald:
behandeling in tweede lijn (longarts en bijvoorbeeld poliklinische longrevalidatie) of gedeelde
zorg.
Patiënt met COPD met een ernstige ziektelast:
Behandeling en follow up in tweede lijn of intensieve multidisciplinaire longrevalidatie,
gedeelde zorg bij exacerbaties. Indien de behandeldoelen na multidisciplinaire longrevalidatie
zijn behaald, terugverwijzing naar longarts.
Bij terminale zorg kan in overleg met de patiënt voor terugverwijzing naar zorg dicht bij huis
gekozen worden.
In alle gevallen zal na terugverwijzing de zorg gericht zijn op het bestendigen van de
behaalde gezondheidswinst. Multidisciplinaire longrevalidatie is vaak zeer effectief in
het optimaliseren van de integrale gezondheidstoestand. Structurele nazorg, die aansluit
bij de longrevalidatiedoelen, is echter van belang om te voorkomen dat de behaalde
gezondheidswinst verloren gaat. Hierover worden in het individuele zorgplan nadere
afspraken gemaakt.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

23

5.5 Monitoring
Gezien het chronische, onvoorspelbare soms ook grillige verloop van COPD is het voor alle
patiënten met COPD belangrijk dat er na de initiële diagnostische fase regelmatige followup is. Hierdoor worden veranderingen in de integrale gezondheidstoestand in het verdere
verloop van de chronische aandoening tijdig gesignaleerd en kan de zorg adequaat op
de veranderde situatie aangepast worden. Het startpunt voor monitoring is wanneer de
diagnostische fase volledig afgerond is en met zekerheid de diagnose COPD gesteld is
conform paragraaf 5.1 van deze zorgstandaard.
Monitoring op basis van ziektelast: operationalisatie van ziektelast
Monitoring richt zich op de integrale gezondheidstoestand en omvat de volgende vier domeinen: fysiologische stoornissen, klachten, beperkingen en de kwaliteit van leven.
Fysiologische stoornissen zijn meetbare grootheden zoals de longfunctie en de BMI.
Klachten, beperkingen en kwaliteit van leven vormen samen de (subjectieve) ziektelast.
De Ziektelastmeter COPD is een breed inzetbaar instrument om de ziektelast te bepalen en
toepasbaar voor de monitoringsfase. De ziektelastmeter zal in 2015 gereed zijn.
De Nijmegen Clinical Screening instrument (NCSI) is ook een instrument om de ziektelast
van de patiënt in kaart te brengen en toepasbaar voor een verdiepend assessment.
In afwachting van een breed en gevalideerd instrument ter bepaling van de ziektelast, wordt
vooralsnog de ziektelast bij COPD aan de hand van de MRC/ CCQ, longaanval, longfunctie
en BMI geoperationaliseerd. Zie hiervoor tabel I. Hierbij is het goed om op te merken dat
de GOLD-richtlijn suggereert dat één ziekenhuisopname gelijk staat aan twee longaanvallen
voor COPD.
Parameter

Afkapwaarde (matige/ernstige ziektelast: bij aanwezigheid van ≥ 1 criterium)

Klachten/hinder/beperkingen

MRC ≥ 3 of CCQ ≥ 2

Longaanval

≥ 2 longaanvallen afgelopen 12 maanden behandeld met orale corticosteroïden

Longfunctie

FEV1 < 50% van voorspeld of < 1,5 l absoluut of progressief longfunctieverlies 		
(>150 ml/jaar) over 2 of meer jaren

Voedingstoestand

Ongewenst gewichtsverlies > 5% in een maand of > 10% in de laatste 6 maanden,
of BMI <21, zonder andere verklaring

Tabel I

In principe wordt de integrale gezondheidstoestand jaarlijks opnieuw beoordeeld. Mocht de
gezondheidstoestand daar aanleiding toe geven dan wordt de monitoring geïntensiveerd.
De inhoud van de monitoring én de frequentie is daarmee afhankelijk van de ernst van de
fysiologische stoornis, de gemeten ziektelast en hoe de patiënt omgaat met zijn aandoening.
Door op basis van de gemeten ziektelast te monitoren, vindt follow-up plaats op basis van
de actuele integrale gezondheidstoestand en zorgbehoefte van de betreffende patiënt. Dit
betekent dat bij monitoring maatwerk per patiënt vereist is en dat bij follow-up longfunctie
niet altijd standaard geïndiceerd is.

24

		 Diagnostiek en assessment
Zoals eerder aangegeven start de monitoringsfase wanneer de diagnostische fase volledig is
afgerond. Bij (hernieuwde) twijfel over de juistheid van de diagnose valt de patiënt (terug) in
het diagnostische traject. Patiënten met astma en COPD (ook wel astma en COPD overlapsyndroom, afgekort ACOS genoemd) worden medicamenteus als hebbende astma behandeld,
en niet medicamenteus als COPD.
Organisatie van monitoring
De wijze van monitoring wordt met de patiënt, als medebehandelaar, besproken en de
afspraken worden desgewenst in het individueel zorgplan van de patiënt vastgelegd.
De locatie van monitoring van de patiënt hangt af van de ernst van de fysiologische stoornis,
de ziektelast en hoe de patiënt omgaat met zijn aandoening. In de regel zijn zorgverleners
in de eerste lijn verantwoordelijk voor monitoring van de COPD-patiënt met lichte ziektelast
en de tweede lijn voor de patiënt met een ernstige ziektelast. De patiëntengroep met een
matige ziektelast is bij uitstek geschikt voor gedeelde zorg. De Zorgstandaard beschrijft de
scheiding tussen licht en matig, maar die van matig naar ernstig is minder scherp omschreven.
Bij patiënten met een ernstige ziektelast, kan tijdelijk gedeelde zorg plaatsvinden tussen de
longarts en een multidisciplinair longrevalidatiecentrum.
Daarom zijn lokale afspraken tussen zorgverleners en de mogelijkheden in de diverse lijnen
hierbij van belang en doorslaggevend en kunnen regionaal verschillen. Gedeelde zorg tussen
de verschillende lijnen kan een modus zijn om de continuïteit van de monitoring te bereiken.
Om gedeelde zorg mogelijk te maken is het van belang dat transmurale afspraken tussen de
behandelaars worden gemaakt over wie primair verantwoordelijk is voor de monitoring en
met welke additionele parameters.
Verergering klachten tijdens monitoringsfase
Het is mogelijk dat bij een patiënt in de monitoringsfase een verslechtering voordoet: dit
kan een absolute verandering in ziektelast zijn, bijvoorbeeld van licht naar matig, dan wel
een klinisch relevante verslechtering van de MRC (toename van een of meer punt(en)) of een
toename van de totale CCQ-score van meer dan 0,4 punt of een longaanval. Op dat moment
is een verdiepend assessment, in de regel door de longarts eventueel met inschakeling van
een (multidisciplinaire) longrevalidatiecentrum, noodzakelijk waardoor de patiënt tijdelijk uit
de monitoringsfase ‘valt’ en op dat moment in het diagnostische traject terecht komt voor
een evaluatie van de mate van ziektelast en zorgbehoeften van de patiënt. Na dit verdiepend
assessment en opstellen van een bijpassend individueel zorgplan komt de patiënt weer in de
monitoringsfase terug. Op deze wijze wordt dynamisch, transmuraal, passende zorg geboden
zoals weergegeven in figuur I waarbij het cyclische karakter van monitoring visueel gemaakt
wordt. Door in de monitoringsfase ruimte te bieden aan het dynamische verloop van COPD
en de ervaren ziektelast, zijn zowel de behandeling als de behandeldoelen niet statisch maar
hangen af van het beloop van de COPD. Dit betekent ook dat bij behalen van behandeldoelen
er nieuwe gesteld worden.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

25

Monitoringen
zo nodig aanpassen

Diagnose
Inventariseren
zorgbehoeften

Uitvoering

Therapie advies
Uitvoeren van
individueel
zorgplan

Gezamenlijke
besluitvorming en
vastleggen
zorgplan

Figuur I: Cyclische karakter van monitoring (Zorginstituut Nederland, Raamwerk Individueel Zorgplan, maart 2012)

Inhoud monitoring
De essentie van de monitoring is een basale integrale beoordeling van de patiënt. Hierin is
van belang “hoe het daadwerkelijk met de patiënt gaat”. Hierbij zijn naast de fysiologische
stoornis met name klachten, beperkingen en kwaliteit van leven leidend. Dit betekent dat niet
de pre-existente longfunctie per se maar de integrale gezondheidstoestand de aanleiding is
voor het verrichten van een spirometrie in de monitoringsfase.
Het jaarlijks basaal assessment houdt (minimaal) in:
- MRC/CCQ
- Anamnese
- BMI/gewichtsverloop
- Frequentie van longaanvallen
Naar aanleiding van de uitkomsten uit de hierboven genoemde onderdelen is het mogelijk
dat bepaalde onderwerpen nader worden besproken dan wel aanvullende onderwerpen
worden aangesneden. Op basis van shared decision making is het vervolgens mogelijk om
samen met de patiënt persoonlijke behandeldoelen te formuleren. De onderwerpen die uit
het basaal assessment kunnen volgen zijn:
• Leefstijl
-	Roken: wanneer er sprake is van een rookverslaving wordt stoppen met roken altijd
besproken. Hierbij kan de zorgmodule ‘Stoppen met roken’ gebruikt worden.
-	Bewegen: het beweeggedrag van de patiënt wordt besproken en zo nodig wordt het
beweeggedrag geobjectiveerd en volgt indien nodig een interventie.
-	Voeding: bij ondergewicht of overgewicht wordt met de patiënt het voedingspatroon
besproken en volgt indien nodig een dietistische interventie volgens de zorgmodule
‘Voeding’.

26

		 Diagnostiek en assessment
•	TIP: monitoring van het geneesmiddelengebruik maakt preventieve, gerichte en proactieve
interventies mogelijk. Dit kan middels de TIP-methode waarbij dit staat voor:
-	Therapietrouw van geneesmiddelen wordt besproken en indien nodig wordt de patiënt
gemotiveerd om deze te vergroten.
-	Inhalatie techniek wordt gecontroleerd en indien nodig geinstrueerd volgens de landelijke
infrastructuur eenduidige inhalatie instructie van de Long Alliantie Nederland
		 (zie hiervoor www.inhalatorgebruik.nl).
-	Prikkels/luxerende factoren vermijden
•	Frequentie van longaanvallen en longaanval plan: met de patiënt wordt naar aanleiding
van de frequentie van longaanvallen de herkenning hiervan, management en bijbehorend
plan om herhaling te voorkomen besproken.
•	Zelfmanagement: de patiënt dient zelf regie over zijn of haar ziekte en leven te kunnen
hebben. Onder andere het opstellen en behalen persoonlijke doelen dienen met de
behandelaar te worden besproken.
•	Psychosociale aspecten: aspecten zoals ziekte perceptie en self-efficacy zijn onderwerpen
die het psychosociale welbevinden van de patiënt beinvloeden. Dergelijke onderwerpen
dienen aan bod te komen in de monitoringsfase.
Op indicatie wordt een lichamelijk onderzoek verricht en wordt met behulp van spirometrie
de aanwezigheid en ernst van de luchtwegobstructie gemeten. Het meten van de longfunctie
behoeft niet standaard jaarlijks te worden bepaald, maar vindt plaats op geleide van de
huidige ziektelast. Bij lichte ziektelast zonder risicofactoren op versnelde achteruitgang van
de longfunctie vindt geen spirometrie plaats in de follow-up, terwijl bij matige of ernstige
ziektelast dit in principe jaarlijks gebeurt tenzij de patiënt niet meer rookt en er geen andere
risicofactoren zijn op versnelde longfunctieachteruitgang. In dat geval wordt de spirometrie
eens per 3 jaar verricht. Tabel II geeft een overzicht van de frequentie van spirometrie in de
follow-up in relatie tot ziektelast en risicofactoren.
Indien tijdens de monitoring een longfunctiemeting wordt verricht gebruikt de patiënt met
een diagnose COPD en voorschrift van inhalatiemedicatie zijn eigen medicamenten.
De patiënten waar twijfel over de juistheid van de diagnose is of waar het ontbreekt aan een
definitieve diagnose, zitten per definitie in het diagnostische traject.
Longaanval tijdens monitoringsfase
Naar aanleiding van een longaanval wordt de monitoringsfase tijdelijk aangevuld met een
intensieve behandelfase om weer in een stabiele situatie te komen en terugval te voorkomen.
Wanneer de patiënt de stabiele situatie weer heeft bereikt, zal de patiënt terug gaan naar de
monitoringsfase.
Wanneer een longaanval geconstateerd in de eerste lijn van dusdanige aard is dat een klinische
opname nodig is, dient er een overdracht van de eerste naar de tweede lijn te komen. Bij een
opname vanwege een longaanval dient er na ontslag uit het ziekenhuis een nazorgtraject te
bestaan waarin de rol van de eerste en tweede lijn, zo mogelijk ook met ondersteuning door
paramedici, (multidisciplinaire) longrevalidatie en/of thuiszorg, vastgelegd is.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

27

De beschrijving van het traject waarbij een longaanval leidt tot een opname is in ontwikkeling
middels het ‘Landelijk transmuraal zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname’ en
beschrijft de zorgorganisatie na een longaanval waarvoor ziekenhuisopname vereist is en wat
nodig is om een recidive te voorkomen. Dit zorgpad bevindt zich nu in de ontwikkelfase.
Voor meer informatie zie www.longalliantie.nl.
De verantwoording voor de initiële follow-up na een longaanval ligt bij de behandelaar van
de longaanval. Het vervolgconsult vindt binnen twee tot drie weken plaats. Hiertoe dienen
met de betreffende behandelaar afspraken over gemaakt te worden. Bij dit vervolgconsult
wordt samen met de patiënt het longaanvalmanagement besproken, waarbij in elk geval de
volgende items aan bod komen:
• Vroegtijdige herkenning en onderkenning van een longaanval
• Oorzaak van een longaanval
•	Preventieve maatregelen, bijvoorbeeld met behulp van een actieplan om een volgende
longaanval te kunnen voorkomen.
De behandelaar kan tijdens dit consult het longaanval management volgens een gestandaardiseerde wijze bespreken. Zie bijlage 5 voor voorbeelden, interventies en andere hulpmiddelen
om dit gesprek systematisch vorm te geven.
Patiënten

Frequentie controleconsult

Frequentie spirometrie

Lichte ziektelast: bij patiënten zonder

Jaarlijks

Niet

Ten minste jaarlijks

Eenmaal per 3 jaar

klachten én die niet (meer) roken
Lichte ziektelast: bij patiënten
met klachten of die roken
Matige en ernstige ziektelast

Ten minste 2 maal per jaar

			

Jaarlijks; bij adequate omgang met de aandoening
bij patiënt die gestopt is met roken en zonder 		

			

relevante pulmonale co-morbiditeit zoals astma

			

kan dit eenmaal per 3 jaar

Beperkte levensverwachting

Zorg op maat

Niet aanbevolen

Exacerbatie

Extra na behandeling

Niet extra

		

van de exacerbatie

Tabel II: Monitoring en frequentie op basis van ziektelast (Bron: NHG-standaard COPD 2015)

Praktische uitvoering van monitoring
Om patiënten goed te kunnen monitoren en dus te reageren op veranderingen in de gezondheidstoestand van de patiënt, is het belangrijk dat zowel de zorgverleners als de patiënt de
signalen herkennen en tijdige behandeling starten. Om dit te ondersteunen zijn verschillende
instrumenten voorhanden die een grote bijdrage kunnen leveren aan een juiste implementatie
en uitvoering van monitoring. Een aantal voorbeelden van deze instrumenten is te vinden in
bijlage 5.

28

6 Individueel zorgplan & behandeling
Na een algemene inleiding over het individueel zorgplan voor mensen met COPD, wordt in
de navolgende paragrafen vanuit patiëntenperspectief de ziektespecifieke zorg voor het
individu met COPD beschreven. Daarbij wordt steeds aangegeven voor wie (welke categorie
patiënten), wat (advies, interventie of behandeling) geïndiceerd is. De daarbij behorende
verantwoordingsinformatie (minimale dataset) zal, zodra deze beschikbaar is, toegevoegd
worden. Wellicht ten overvloede wordt hier nogmaals gesteld dat de zorg, zoals beschreven
in deze zorgstandaard gebaseerd is op de meest recente richtlijnen, protocollen en andere
relevante afspraken (LTA’s, LESA’s). De CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van COPD’,
die ook wel de Richtlijn Ketenzorg COPD wordt genoemd, is daarbij het meest bepalend
geweest7. In de tekst wordt niet steeds naar de toepasselijke richtlijn of afspraak verwezen.

6.1 Individueel zorgplan
De Zorgstandaard COPD gaat primair uit van de vraag van de patiënt die gebruik maakt
van zorg. In een individueel zorgplan worden, overeenkomstig deze zorgstandaard, alle
onderdelen die van belang zijn in de behandeling van een patiënt vastgelegd. Ook de
verantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners worden in dit plan vastgelegd.
Het individueel zorgplan heeft als doel de integrale gezondheidstoestand van de patiënt te
verbeteren. Het zorgplan beschrijft de zorgvraag, de oorzaken van de ervaren beperkingen,
de NHG- en persoonlijke behandeldoelen (zie ook bijlage 2), de behandelinterventies, etc.
Het uiteindelijke doel, afname van het aantal klachten en verbetering van de kwaliteit van
leven, kan alleen bereikt worden als een samenhangend geheel aan interventies plaatsvindt.
De uitgebreidheid van de interventies is afhankelijk van de ernst van de luchtwegobstructie
en de ervaren ziektelast. In het beginstadium is continue en systematische informatie van
belang. Daarna volgt instructie/educatie en het emotioneel ondersteunen van de patiënt bij
zijn proces. Daarbij is het van belang ook oog te hebben voor eventuele angst en depressie
bij de patiënt. De emotionele ondersteuning heeft tot doel de cognities, emoties en het
gedrag van de patiënt zodanig te beïnvloeden dat een positieve gedragsverandering optreedt
en de patiënt adequaat met zijn ziekte kan omgaan. De snelheid en de mate waarin dit
proces wordt doorlopen, wordt voornamelijk door de patiënt zelf bepaald. De patiënt
op zijn beurt zal zich zelf ook open moeten stellen om zich te laten informeren over de
behandelmogelijkheden.
Omdat een deel van de patiënten met een lichte of matige luchtwegobstructie nog geen
of weinig ziektelast ervaart, hebben zij niet altijd een directe behoefte aan informatie. Met
behulp van bijvoorbeeld de motivational interviewmethode kan worden nagegaan óf en zo
ja, welke behoefte de patiënt heeft, dan wel in hoeverre de behandeling bestendigd moet
worden. Uiteraard is de voorlichting aangepast aan de individuele patiënt. Daarbij wordt
rekening gehouden met culturele verschillen en bijvoorbeeld taalachterstand, etc. Het gaat
uiteindelijk om: openstaan-begrijpen-willen-kunnen-doen-blijven doen. Een individueel
zorgplan helpt zo de patiënt inzicht te krijgen in het ziekteproces, de zelfzorg te versterken
en het stimuleert tot het vervullen van een sleutelrol in het monitoren van het verloop van
het eigen ziekteproces. Het zorgplan legt daarmee de verantwoordelijkheid voor de eigen
gezondheid mede bij de patiënt zelf.

7	Actualisatie 2010.
Zorgstandaard COPD, januari 2016

29

De individuele leefstijl van de patiënt, met name het roken en de mate van fysieke activiteit,
hebben vaak grote invloed op het verloop van COPD. Het is daarom van essentieel belang te
investeren in de betrokkenheid van de patiënt en zijn directe omgeving bij het opstellen van
het individuele zorgplan. Zodoende kan het zorgplan op maat worden gemaakt, aangepast
aan kennisniveau, leeftijd, leefwijze, sociaal-economische status, taalniveau, etc. Het is
aannemelijk dat de patiënt vlak na het stellen van de diagnose nog te weinig zelfvertrouwen
en te weinig kennis van de ziekte en het proces heeft om de rol als regisseur van het eigen
zorgplan te kunnen vervullen. In deze fase is dan ook meer ondersteuning en begeleiding
(coaching) door de zorgverlener(s) nodig. Naarmate de patiënt meer kennis verwerft, zal zijn
zelfvertrouwen en betrokkenheid toenemen. De kennis behelst zowel inzicht in de structuur
van de keten en ieders verantwoordelijkheden daarbinnen als ziektegerelateerde kennis (niet
alleen ‘wat’ maar ook ‘waarom’). Indien de patiënt volledig geïnformeerd is over de ziekte,
de behandelmogelijkheden en het eigen behandelplan, hierin vertrouwen heeft én betrokken
wordt bij de uitvoering en evaluatie is hij in staat de rol van regisseur op zich te nemen.
Uiteraard voor zover hij dat ook wil. De regisseursrol op basis van volledige informatie heeft
een positieve invloed op de motivatie van de patiënt en op zijn therapietrouw.
In het zorgplan wordt ook aandacht besteed aan het sociale netwerk van de patiënt. Zo kan
het systeem invloed hebben op de mate waarin iemand met COPD in staat is zelfstandig en
adequaat om te gaan met klachten. Daarnaast hebben ook de partner c.q. het gezin, anderen
uit de naaste omgeving of collega’s op het werk direct te maken met een verminderde kwaliteit
van leven van de patiënt met COPD. Iemand met ernstig COPD is bijvoorbeeld beperkt in het
meedoen aan sociale activiteiten buitenshuis. Aandacht en zorg voor de patiënt met COPD gaat
dus hand in hand met de aandacht voor partner, gezin, collega’s, etc. Het (weer) participeren in
een sociaal netwerk, het werk of binnen de maatschappij kan één van de streefdoelen van het
zorgplan zijn (zie ook hoofdstuk 7).

6.2 Behandeling
6.2.1 Informatie, voorlichting en educatie
Voor alle mensen met COPD, ongeacht de ernst van hun ziektelast, zijn voorlichting en
educatie over een gezonde levenswijze bij COPD en omgaan met de gevolgen van het
ziekteverloop van essentieel belang. Een goed geïnformeerde patiënt heeft kennis over en
inzicht in zijn ziekte, zijn behandeling en in de gevolgen voor zijn dagelijks leven. Goede
voorlichting over en educatie bij alle facetten die COPD met zich meebrengt stelt de patiënt
in staat om meer verantwoordelijkheid voor zijn ziekte te nemen en de kwaliteit van zijn
leven zo goed mogelijk te houden.
Het verdient aanbeveling zo snel mogelijk na de diagnose patiëntgericht met de informatie,
de voorlichting en educatieactiviteiten te starten. De patiënt krijgt stapsgewijs informatie
over wat zijn ziekte inhoudt, welke behandeling wordt voorgesteld en wat de effecten op
het dagelijks leven kunnen zijn. Dit alles kan een grote impact op de patiënt hebben. Daar
moet voldoende tijd voor uitgetrokken worden (zie ook 5.2). Voor de onderwerpen die in
ieder geval aan de orde komen, wordt verwezen naar de richtlijnen. Speciale aandacht vraagt
het onderwerp ‘lotgenotencontact’. Dit kan voor patiënten een belangrijke aanvulling op de
bovengenoemde informatie zijn. Informatie over (de mogelijkheden van) lotgenotencontact
is verkrijgbaar bij de patiëntenvereniging.
30

		 Individueel zorgplan & behandeling
Voorlichting en educatie hebben als doel zelfmanagement en een adequaat copinggedrag
van de patiënt. Beide worden dus op de behoeften van de patiënt afgestemd. Elke COPDpatiënt heeft zijn eigen referentiekader en dit zal meespelen bij het komen tot en het
aanbrengen en volhouden van veranderingen in zijn levenswijze. Daarbij zijn niet alleen het
beschikking hebben over informatie, het kennis hebben, belangrijk maar bijvoorbeeld ook de
sociale invloeden en omgeving en het besef van eigen effectiviteit. Bij educatie wordt samen
met de COPD-patiënt gekeken naar de barrières, naar de eigen mogelijkheden en de reeds
aanwezige vaardigheden. Alleen dan neemt de kans toe dat de beoogde gedragsverandering
tot stand komt en beklijft.
Bij het geven van voorlichting en educatie is het van belang dat informatie op diverse
manieren en door alle betrokken zorgverleners wordt gegeven. Voorwaarde is natuurlijk
dat deze informatie eenduidig is. Voorlichting wordt zowel auditief, visueel als praktisch
aangeboden. Daarbij is het belangrijk dat na elk consult c.q. gesprek gecheckt wordt of de
patiënt alles heeft begrepen en of hij nog vragen heeft.
Het verdient aanbeveling gebruik te maken van materialen en toepassingen die de COPDpatiënt ook in zijn persoonlijke situatie kan gebruiken als ondersteuning bij het omgaan met
COPD. De patiënt krijgt ook voor hem begrijpelijke en schriftelijke informatie mee naar huis,
zodat hij deze eventueel samen met zijn partner/familie nog eens kan nalezen en zo nodig
kan gebruiken.
Bij het geven van voorlichting en educatie kan gebruik gemaakt worden van verschillende
gesprekstechnieken. In ieder geval is er ook plaats voor de emoties die het hebben van
een chronische aandoening met zich meebrengt. Daarbij is een empathische benadering
door alle zorgverleners van belang. Indien nodig kan worden verwezen naar psychosociale
ondersteuning (zie ook hoofdstuk 7).
6.2.2 Stoppen met roken
Voor mensen met COPD, in elke fase van de aandoening, is stoppen met roken veruit de
meest effectieve behandelingsoptie om een (versnelde) achteruitgang van de longfunctie
en progressie van de ziekte te voorkomen. Hoe meer hierin geïnvesteerd wordt, hoe hoger
uiteindelijk het rendement. Daarbij is het belangrijk ook de sociale omgeving van de patiënt
te betrekken. De behandeling bij stoppen met roken staat beschreven in de generieke module
‘Stoppen met Roken’ (hoofdstuk 8.2). De belangrijkste onderdelen zijn:
•	Het advies om te stoppen met roken geldt voor iedereen die rookt. Daarbij worden de
volgende zaken besproken:
- De patiënt krijgt een dringend stopadvies. Er wordt gewezen op het feit dat roken een
belangrijke rol speelt bij het ontstaan en de prognose van de klachten en dat stoppen
met roken een onmisbaar onderdeel is van de behandeling, net als het gebruik van
geneesmiddelen.
- De patiënt krijgt verdere informatie over stoppen met roken.
•	De motivatie van de patiënt is een belangrijke factor voor het succes van de begeleiding
bij stoppen met roken. Patiënten die nog onvoldoende gemotiveerd zijn om te stoppen
krijgen een motivatieverhogende begeleiding. Doorgenomen wordt:
- De relevantie om te stoppen met roken, waaronder het belang voor het verloop van
COPD.
- De belemmeringen om te stoppen met roken voor de patiënt, vervolgens zoekt de
zorgverlener samen met de patiënt naar oplossingen hiervoor.
Zorgstandaard COPD, januari 2016

31

•	Patiënten die gemotiveerd zijn om te stoppen met roken krijgen begeleiding bij
het stoppen met roken. In samenspraak met de patiënt wordt vastgesteld welke
interventie het beste bij de patiënt past. Bij voorkeur worden deze gecombineerd met
farmacologische ondersteuning. Begeleiding bij stoppen met roken kan bijvoorbeeld
bestaan uit:
- Begeleiding bij gedragsverandering, zoals persoonlijke begeleiding met de H- of L-MIS
of de SmokeStopTherapie;
- De Pakje Kans groepstraining; of
- Telefonische Coaching.
Indien een stoppen-met-rokeninterventie niet of onvoldoende beschikbaar is in de eerste lijn,
is een verwijzing naar een programma via de thuiszorg, Stivoro of de tweede lijn zinvol.
Bij persisteren van het roken (ondanks het aanbieden van een stoppen-met-rokeninterventie) zal een nadere analyse plaats vinden naar aard en oorzaak van de tabaksverslaving.
Bij een deel van de rokers is de verslaving functioneel gekoppeld aan psychosociale
problematiek. In dit geval krijgt de patiënt een gerichte behandeling (bijv. cognitieve
gedragstherapie) aangeboden door een psychotherapeut.

6.2.3 Bewegen
Bij veel patiënten met COPD is sprake van inactiviteit. Het is belangrijk dat zowel patiënt
als zorgverleners hiervoor aandacht hebben vanwege de invloed die het kan hebben op de
ernst van de klachten, de beperkingen, de kwaliteit van leven en het medisch zorggebruik.
Uit het assessment wordt duidelijk in hoeverre er sprake is van een inactieve leefstijl, fysieke
beperkingen en wat de hieruit voortvloeiende zorgvraag is. Met behulp van de vragenlijst van
Marshall kan een globale indruk worden verkregen van de mate van fysieke activiteit van de
patiënt.
De eenvoudigste vorm van interventie is een beweegadvies. Alle COPDpatiënten krijgen een
advies op maat. Dat wil zeggen dat, in afstemming met de voorkeuren van de patiënt en
rekening houdend met de aard en ernst van de inspanningsbeperking en eventuele relevante
comorbiditeit een beweegadvies wordt opgesteld. Hierbij wordt nadrukkelijk aandacht
besteed aan de inpassing van fysieke activiteit in het dagelijks leven. Uitgangspunt is dat
patiënten met een licht tot matige ziektelast in principe kunnen meedoen aan reguliere
sport- en beweegactiviteiten. Inpassing van een ander beweeggedrag vraagt echter vaak om
aanpassing in de leefstijl. Motiverende gespreksvoering kan hiervoor een goed hulpmiddel
zijn. Als dit niet lukt, kan worden verwezen naar een beweegprogramma COPD, waarin
de patiënt groepsgewijs voorlichting, educatie en aangepaste fysieke training krijgt onder
supervisie.
Ook bestaat de mogelijkheid een beweegadvies te verkrijgen via een gespecialiseerd
fysiotherapeutisch consult (door een fysiotherapeut met aantekening COPD). Op deze
manier kunnen de reeds bekende inzichten met betrekking tot de mate van kortademigheid,
de inspanning, de pathofysiologie en de individuele psychosociale factoren worden
meegewogen bij het opstellen van een advies.
Wanneer vanwege de ernst van de inspanningsbeperking, deelname aan reguliere sport- en
beweegactiviteiten of een algemeen beweegprogramma niet mogelijk is, kan de patiënt
kiezen voor een beweegprogramma op maat ter verbetering van het inspanningsvermogen
(monodisciplinair). Vaak trainen patiënten in kleine groepen met intensieve professionele
32

		 Individueel zorgplan & behandeling
begeleiding, waarbinnen een individueel afgestemd programma wordt gevolgd.
Zo’n programma kent een opbouwfase en een onderhoudsfase. Als het mogelijk is wordt
in de onderhoudsfase, in overleg met de patiënt, verwezen naar reguliere sport- en
beweegactiviteiten. Als dit laatste geen optie is, kan onder supervisie in een beweeggroep de
verworven conditie worden onderhouden. Ook hierbij staat leefstijlverandering centraal. Voor
patiënten met een ernstige ziektelast, met name in gevallen waarin de ziektelast het gevolg
is van complexere processen, is multidisciplinaire revalidatie geïndiceerd (zie ook 6.2.8).
6.2.4 Voeding en dieet
Bij COPD-patiënten met een ernstige ziektelast wordt de prognose van de ziekte, naast de
mate van dyspnoe en comorbiditeit (met name hartfalen), vooral bepaald door het
gewicht(sverlies). Aan een COPD-patiënt met een verminderde voedingstoestand wordt,
nadat andere oorzaken van deze voedingstoestand zijn uitgesloten, een dieetinterventie
aangeboden gecombineerd met een inspanningsinterventie. De volgende criteria worden
daarbij gehanteerd:
• BMI kleiner of gelijk aan 21 kg/m2; of
•	ongewenst gewichtsverlies, te weten 5% of meer binnen 1 maand of 10% of meer binnen
een periode van 6 maanden; of
•	vetvrije massa index (VVM-i) bij mannen kleiner of gelijk aan 16kg/m2 of bij vrouwen
kleiner of gelijk aan 15kg/m2.
Alleen als een patiënt diëtaire maatregelen neemt in combinatie met inspanningstraining
binnen een intensief revalidatieprogramma kan dat leiden tot een positief effect op de
energie-balans. Een geïsoleerde dieetinterventie heeft niet het gewenste effect. Naast een
verbetering van de VVM-i en het inspanningsvermogen neemt de spierkracht toe en dat
leidt tot een verbetering van de kwaliteit van leven en de overlevingsduur. Binnen een
dergelijk revalidatieprogramma wordt multidisciplinair samengewerkt tussen verschillende
zorgverleners. In voorkomende gevallen kan ook de zorg dicht bij huis hierbij een rol
vervullen.
Bij COPD-patiënten met een matige of ernstige ziektelast en overgewicht (BMI ≥ 30 kg/m2)
is een dieetinterventie pas geïndiceerd indien andere medische redenen gewichtsreductie
vereisen. De behandeling is gericht op gewichtsvermindering met behoud van spiermassa
door het intensiveren van lichamelijke inspanning en een adequate inname van eiwitten en
energie.
Bij eetproblematiek (o.a. boulimia, anorexia) wordt doorverwezen naar gespecialiseerde
GGz-zorg.
6.2.5 Management van dyspnoe, hoesten en sputum
Mensen met COPD, ongeacht de ernst van hun ziektelast, kunnen last krijgen van
dyspnoe (kortademigheid). Dit treedt gewoonlijk eerst op bij inspanning, maar in een meer
gevorderd stadium van de ziekte ook in rust. Dyspnoe is het centrale symptoom en een
groot deel van de interventies zijn gericht op het verminderen hiervan. Allereerst moet
de patiënt medicamenteus optimaal zijn ingesteld. Daarnaast kunnen ademhalings- en
ontspanningsoefeningen zinvol bijdragen aan o.a. de vermindering van de dynamische
hyperinflatiestand van de thorax en de afname van dyspnoe. De patiënt wordt daarbij
aangemoedigd en gemotiveerd de geleerde technieken in het dagelijks leven toe te
Zorgstandaard COPD, januari 2016

33

passen. Dit vermindert angst en motiveert om weer meer te bewegen. Wanneer sprake is
van uitgesproken inspiratoire spierzwakte en kortademigheid kan overwogen worden om
specifiek de inademspieren te trainen. Belangrijk is ook het leren aanpassen van het tempo
bij het doen van allerlei activiteiten. Dit voorkomt het steeds weer moeten stoppen om op
adem te komen. Wanneer bij angst voor dyspnoe irrationele cognities een rol spelen, kan
psychologische ondersteuning aangeboden worden (zie ook hoofdstuk 7).
Hoesten is een veel voorkomend symptoom en kan zeer belastend zijn. Voor de patiënt is het
zinvol om te leren hoe het sputum op de meest effectieve manier kan worden losgemaakt
en uit de luchtwegen verwijderd kan worden. Fysieke activiteit werkt ook hier stimulerend.
Wanneer sprake is van prikkelhoest (zonder sputum) leert de patiënt dit op te vangen door
middel van adem en ontspanningstechnieken. Als hij deze techniek goed beheerst, kan hij dit
verder zonder hulp toepassen in het dagelijks leven. Verder is het voor de patiënt belangrijk
fysiek actief te blijven om het sputumtransport te bevorderen. Adequaat zelfmanagement in
deze is belangrijk om effecten op langere termijn te verkrijgen.
6.2.6 Medicamenteuze behandeling
Mensen met COPD komen in aanmerking voor een medicamenteuze behandeling met als
primair doel het verminderen van de klachten, het optimaliseren van de kwaliteit van leven,
het verbeteren van het inspanningsvermogen, het zo mogelijk verbeteren van de longfunctie
en het (zo mogelijk) verminderen van het aantal exacerbaties. Op langere termijn is het
doel het zo mogelijk voorkomen of vertragen van de achteruitgang van de longfunctie,
uitstellen of voorkomen van complicaties en invaliditeit (incl. kwaliteit van leven). Belangrijke
aandachtspunten bij de medicamenteuze behandeling zijn:
• Juiste toedieningsvorm en uniformiteit van toedieningsvormen;
•	Goede hanteerbaarheid/inhalatietechniek bij het gebruik van de medicatie en de
inhalatiehulpmiddelen;
• Therapietrouw en correctie van onder- en overmatig gebruik;
• Bijwerkingen van de medicatie.
Influenzavaccinatie
Alle mensen met COPD komen in aanmerking voor griepvaccinatie en worden daartoe
jaarlijks opgeroepen. Voor het afleveren en toedienen van het vaccin waakt de zorgverlener
op de bekende contra-indicaties en interacties.
Farmaceutische zorg
Voor een optimaal resultaat van de behandeling met medicatie zijn goede farmaceutische
zorg (volgens de Nederlandse Apotheek Norm), zorgvuldige gegevensoverdracht en afspraken
tussen betrokken zorgverleners noodzakelijk. De patiënt krijgt de begeleiding die hij nodig
heeft om de medicatie zorgvuldig te gebruiken en mogelijkheden om in gesprek te treden
met de zorgverleners over zijn behandeling. Medicatieveiligheid en therapietrouw zijn
hierbij belangrijke aandachtspunten. Bij elke verstrekking vindt medicatiebewaking plaats
en bij ontslag uit het ziekenhuis wordt bovendien de ontslagmedicatie beoordeeld op
stoppen, (her)starten, wijzigen of substitutie van de medicatie. Bij het gebruik van meerdere
medicijnen, vindt tenminste jaarlijks een medicatiebeoordeling plaats, waarbij wijzigingen
in geneesmiddelbeleid of persoonlijke situatie van de patiënt aanleiding kunnen zijn voor
(herhaalde) evaluatie.
34

		 Individueel zorgplan & behandeling
Met name bij het gebruik van inhalatiemiddelen is voor patiënten therapietrouw niet altijd
eenvoudig. Voor patiënten is het belangrijk om zorgen en angsten met betrekking tot het
(langdurig) gebruik van medicatie te bespreken met de zorgverlener om therapieontrouw te
voorkómen. Voor doeltreffend en veilig gebruik is herhaalde bespreking van de werking van
het geneesmiddel en de verwachtingen van de patiënt hierover van belang. Hulpmiddelen
zoals toedienlijsten, weekdoseersystemen e.d. kunnen helpen bij het ondersteunen van
de uitvoer van de medicamenteuze behandeling. Ook dient er ondersteuning te zijn bij
dieetpreparaten (zie 6.2.4) en zuurstoftherapie (zie 6.2.7).
Inhalatietoedieningsvormen en hulpmiddelen
Bij COPD-patiënten gaat de voorkeur uit naar toediening van geneesmiddelen per inhalatie.
Het doel van inhalatietherapie is het geneesmiddel direct in de longen te brengen, waardoor
het sneller werkt, de benodigde dosering lager is en er minder kans bestaat op systemische
bijwerkingen. De zorgverlener begeleidt de patiënt op basis van zijn farmaceutische expertise
bij de keuze van de juiste inhalatievorm en het juiste inhalatiehulpmiddel conform de
afspraken hierover met voorschrijvers. Als de patiënt verschillende soorten medicatie gebruikt
wordt gestreefd naar uniformiteit in inhalatiehulpmiddelen.
De patiënt krijgt van de zorgverlener instructie over hoe hij het inhalatiehulpmiddel gereed
maakt voor gebruik, hoe hij de dosis toedient, hoe hij het hulpmiddel het beste kan bewaren
en onderhouden en/of hoe hij kan controleren of het middel nog geschikt is voor gebruik.
Ook in het vervolg wordt de patiënt door de zorgverlener begeleid. Geregeld evalueren
patiënt en zorgverlener het gebruik van het hulpmiddel, waarbij de patiënt laat zien hoe hij
inhaleert en de zorgverlener de instructie herhaalt en uitlegt. Op basis van de ontwikkelingen
die een patiënt doormaakt (bijwerkingen door mond-keeldepositie, handlongcoördinatie,
inhalatie-comedicatie, bewustzijn), wordt de keuze van de inhalatievorm en het type
hulpmiddel eventueel herzien. Bij het voorschrijven en verstrekken van medicatie wordt naast
geïnhaleerd medicament ook rekening gehouden met het inhalatortype. Inhalatortypes zijn
niet zonder meer onderling uitwisselbaar. Het door een arts in samenspraak met de patiënt
voorgeschreven inhalatortype dient daarom als ‘medisch noodzakelijk’ gezien te worden.
Vernevelen
Bij een patiënt met ernstige exacerbaties die een ziekenhuisopname noodzakelijk maken, is
behandeling door het vernevelen van medicatie een optie.
Indien een patiënt in de thuissituatie gebruik maakt van verneveling is de keuze van
de apparatuur, het juiste gebruik ervan, het reinigen en het evalueren van het resultaat
van de behandeling erg belangrijk. Een van de zorgverleners ondersteunt de patiënt bij
het juiste gebruik en onderhoud van de vernevelaar en besteedt tevens aandacht aan de
ongewenste inhalatoire blootstelling van de huisgenoten van de patiënt aan de medicatie.
Een zorgverlener met farmaceutische kennis moet de vernevelvloeistoffen eventueel bereiden,
verdunnen of mengen.
Ondersteunende apparatuur
Voor patiënten is verschillende ondersteunende apparatuur beschikbaar. Te denken valt
aan: beademingsapparatuur, vernevelaars, mobiele zuurstofvoorziening, sputum mobilisatie
devices of trainingsapparatuur. Al deze ondersteunende voorzieningen behoren aan de
huidige medische standaard te voldoen. Daarnaast is calibratie, ijking en onderhoud daar
waar nodig, bijvoorbeeld bij vernevelaars, geborgd. Hierbij wordt verwezen naar de specifieke
richtlijnen.
Zorgstandaard COPD, januari 2016

35

6.2.7 Zuurstoftherapie
Patiënten met COPD en chronische hypoxemie (in rust overdag) kunnen in de thuissituatie
een onderhoudsbehandeling met zuurstof krijgen. De levensduur van de patiënt wordt door
de correctie van de hypoxemie via het gebruik van chronisch zuurstof (minimaal 15 uur per
dag) aanzienlijk verlengd.8 De indicatiestelling en initiatie van de onderhoudsbehandeling
met zuurstof thuis gebeurt op geleide van arteriële bloedgas door een longarts.
Bij patiënten met een vroege, langdurige en ernstige desaturatie (zuurstofsaturatie < 90%)
tijdens inspanning kan, in overleg met de longarts, zuurstofsuppletie aangeboden worden.
De praktische toepassing van zuurstoftherapie is vanwege de veelheid aan zuurstofsystemen,
accessoires, toedieningindicaties en toedieningsvormen complex. Het is cruciaal dat
een patiënt het zuurstofsysteem krijgt dat door zijn zorgverlener is voorgeschreven. De
zorgverlener voert bij de verstrekking van zuurstof medicatiebewaking uit en legt de
verstrekking vast in het gedeelde medicatiedossier. Hij informeert de patiënt nadrukkelijk
over de risico’s op brandgevaar, zoals bijvoorbeeld (mee)roken, gasfornuis en vette zalf op de
huid. Voor de patiënt is het belangrijk dat een en ander gecontroleerd wordt, dat duidelijk
is wie hem leert met de zuurstof om te gaan en bij wie hij terecht kan met vragen over de
toepassing. De begeleiding en educatie van patiënten vindt plaats door de meest betrokken
zorgverlener op basis van specifieke deskundigheid en eigen verantwoordelijkheid. Hierover
worden tussen de verschillende zorgverleners afspraken gemaakt.
6.2.8 Longrevalidatie
Hoewel de term ‘longrevalidatie’ wordt gebruikt ter aanduiding van een grote diversiteit
aan behandelprogramma’s, wordt in deze zorgstandaard onder longrevalidatie verstaan:
een integraal multidisciplinair behandelprogramma voor patiënten met longaandoeningen,
dat individueel vormgegeven wordt op basis van een gedegen assessment. Het programma
richt zich niet alleen op de lichamelijke conditie, het omgaan met medicatie en exacerbatiemanagement, maar omvat ook andere aspecten van het fysiologisch functioneren
en de adaptatie aan de ziekte. Het is dus gericht op het optimaliseren van de gehele
gezondheidstoestand, participatie en autonomie van de patiënt. Longrevalidatie bestaat in
verschillende intensiteiten en kan zowel in dagbehandeling als klinisch vormgegeven zijn.
Basisuitgangspunt is dat het een multidisciplinair programma is, waarin meerdere disciplines
nauw met elkaar samenwerken.
Longrevalidatieprogramma’s zijn effectief gebleken ten aanzien van toename van het
inspanningsvermogen, het verminderen van klachten en beperkingen in het dagelijks
functioneren, het verbeteren van kwaliteit van leven, en het verminderen van de exacerbatiefrequentie en het aantal ziekenhuisopnames.
Longrevalidatie dient te worden onderscheiden van beweegprogramma’s en
zelfmanagementprogramma’s. Beweegprogramma’s beperken zich tot het verbeteren of in
stand houden van de lichamelijke conditie. Zelfmanagementprogramma’s zijn doorgaans
gericht op omgaan met medicatie, exacerbatie-management en leefstijl.
Bij sommige mensen met COPD worden de gestelde behandeldoelen onvoldoende gehaald.

8 Met name bij een FEV1 kleiner dan 40% bestaat het risico op een chronische hypoxemie. Ook bij een minder ernstige long-functiebeperking
kan een patiënt een chronische hypoxemie ontwikkelen, met name indien er sprake is van pulmonale hypertensie, rechts decompensatio
cordis, respiratoir falen of diffusiestoornis. Omgekeerd dient bij een chronische hypoxemie aandacht te zijn voor een cor pulmonale.

36

		 Individueel zorgplan & behandeling
Zij komen in aanmerking voor longrevalidatie. COPD-patiënten, die in een medisch
stabiele situatie verkeren, in staat zijn zelfstandig te leven, geen grote psychosociale en
medische comorbiditeit hebben en geen complexe adaptatieproblemen hebben, volgen een
basaal programma. Dit is een programma waarin patiënten hun fysieke conditie vergroten
aangevuld met een algemeen educatieprogramma doorgaans gericht op medicatiegebruik
en leefstijl. Zo’n programma wordt door een beperkt aantal disciplines aangeboden en
kan plaatsvinden in een daartoe goed georganiseerde eerste lijn, in een ziekenhuis of een
algemeen revalidatiecentrum.
COPD-patiënten met een ernstige ziektelast (complexe medische problematiek, complexe
adaptatieproblematiek of een combinatie van beide) volgen intensievere varianten van
longrevalidatie in de tweede of derde lijn. Hierin wordt naast training en groepseducatie
ook individuele zorg geboden, zowel ten aanzien van het verbeteren van het fysiologisch
functioneren (zoals training, zuurstofgebruik, voeding, etc.) alsmede op het gebied van
adaptatie. Vele disciplines zijn betrokken, zoals longarts, fysiotherapeut, psycholoog,
verpleegkundige, bewegingstherapeut, maatschappelijk werker, diëtist, creatief therapeut,
ergotherapeut.
De meest intensieve programma’s worden aangeboden door gespecialiseerde
longrevalidatiecentra, zowel in dagbehandeling als klinisch.
Goede nazorg in tweede of eerste lijn is cruciaal om de effecten van een multidisciplinair
longrevalidatieprogramma te laten beklijven. De nazorg zal daarom moeten aansluiten bij
de longrevalidatiebehandeldoelen. In feite gaat het om het voortzetten van de behandeling
in afgeslankte vorm. Ook is in dit kader adequate monitoring (die niet alleen gericht is op
fysiologische functioneren, maar ook gericht op klachten, beperkingen, kwaliteit van leven
en adaptatie) van belang om tijdig verslechtering op deze terreinen te signaleren en de
behandeling zonodig bij te stellen.
Derde lijn longrevalidatieprogramma’s bieden naast behandeling ook de optie als expertisecentrum door middel van de mogelijkheid tot een integrale analyse bij complexe medische
en/of adaptatieproblematiek ten behoeve van huisarts, ziekenhuizen en algemene
revalidatiecentra. Deze optie representeert, evenals longrevalidatie in de tweede lijn, trap 3
van het assessment model (zie ook hoofdstuk 5).
6.2.9 Management van exacerbaties
Bij alle mensen met COPD kan zich plotseling een verergering van klachten (exacerbatie)
voordoen. Hoewel de ernst van de exacerbatie moeilijk is te relateren aan de ernst van
luchtwegobstructie kan gesteld worden dat exacerbaties over het algemeen meer optreden
bij mensen met ernstige luchtwegobstructies. Exacerbaties zijn niet te voorkomen, maar het
risico op vóórkomen kan wel verkleind worden.
De impact van een exacerbatie is vaak groot. Afhankelijk van de ernst van de exacerbatie,
heeft de patiënt in de regel enige weken nodig om te herstellen. Daarom is aandacht voor
exacerbatiemanagement bij elke COPD-patiënt van belang.
Exacerbatie is in de literatuur niet eenduidig gedefinieerd. In de GOLD-richtlijn wordt
een indeling gemaakt in een lichte, een matige of een ernstige exacerbatie. Bij een lichte
exacerbatie is er sprake van een lichte toename van de klachten, maar er ontstaat geen
nieuwe zorgvraag omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is. Bij een matige
exacerbatie is de toename van de klachten zodanig dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en
Zorgstandaard COPD, januari 2016

37

extra medicatie nodig is. Bij een ernstige exacerbatie is sprake van een dusdanige toename
van klachten en eventueel van gestoorde bloedgassen, dat medisch ingrijpen noodzakelijk is.
Zo nodig bezoekt de patiënt de Spoedeisende Hulp (SEH).
Nazorg, zowel medicamenteus of niet-medicamenteus, is bij elke exacerbatie van belang
om te beoordelen of aanvullende patiënteninformatie en/of herziening van het individueel
zorgplan noodzakelijk is. Zo moet bijvoorbeeld fysieke training zo snel als mogelijk worden
hervat om achteruitgang van de spierkracht te voorkomen cq. te beperken.
Omdat voor een patiënt de impact van een exacerbatie groot is, is het belangrijk dat elke
COPD patiënt al in een vroeg stadium van zijn behandeling tools krijgt aangereikt om de
verschijnselen van een exacerbatie vroegtijdig te signaleren en de kans op het krijgen van een
exacerbatie te verkleinen. Voorlichting over exacerbaties bestaat uit de volgende onderdelen:
•	Hoe is de kans op het krijgen van een exacerbatie te verkleinen;
• Vroegtijdige onderkenning van de verschijnselen;
•	Beschikbaarheid van ‘nood’ medicatie in de thuissituatie voor de behandeling van een
exacerbatie voor die patiënten die het betreft;
•	Een patiëntenplan hoe, wanneer en bij wie hulp in te schakelen. Het is daarbij van belang
dat de patiënt thuis beschikt over voor hem begrijpelijke en duidelijke informatie over
zijn aandoening en dat hij weet dat hij zijn medicijnen mee moet nemen naar de SEH;
• Follow-up en evaluatie.
6.2.10 Invasieve behandeling
Longvolumereductie
Patiënten met een zeer ernstig heterogeen longemfyseem met een ernstige hyperinflatie
kunnen baat hebben bij resectie van ruimte-innemend emfysemateus longweefsel dat
normaal longweefsel comprimeert. Bij een zeer strikt geselecteerde patiëntengroep wordt er,
ondanks een groot aantal complicaties, een verbetering gezien van longfunctie, kwaliteit van
leven en overleving. Daarmee is deze behandeling een geaccepteerde techniek bij een kleine
groep patiënten en kan deze zonodig overwogen worden. De behandeling vindt plaats in
enkele gespecialiseerde centra.
Longtransplantatie
Voor (pre)terminale COPD-patiënten, waarbij andere behandelmethoden faalden, is
longtransplantatie soms een optie. Gezien de impact van behandeling is zorgvuldige
patiëntenselectie door het transplantatiecentrum essentieel. Vanwege de lange wachtlijsten
is een tijdige verwijzing geïndiceerd. Longtransplantaties worden slechts in enkele
gespecialiseerde centra uitgevoerd. De kwaliteit van leven van de patiënt verbetert door
deze ingreep evident. Een mortaliteitsreductie is vooralsnog niet aangetoond o.a. vanwege
methodologische en statistische aspecten.
6.2.11 Non-invasieve beademing
Bij COPD-patiënten met ernstige exacerbaties kan Non-Invasive Positive Pressure
Ventilation (NIPPV) ofwel niet-invasieve beademing ingezet worden ter verlichting van de
kortademigheid en ter voorkoming van intubatie. NIPPV is bewezen effectief op eindpunten
als kwaliteit van leven, mortaliteit en kosteneffectiviteit.
NIPPV kan op een intensive care afdeling worden uitgevoerd, alsook op een reguliere

38

		 Individueel zorgplan & behandeling
verpleegafdeling, mits daar adequaat geschoolde verpleging aanwezig is. De meest gekozen
ondersteuningsvorm is de BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). Alle ziekenhuizen waarin
mensen met COPD opgenomen worden, dienen in deze behandeling te kunnen voorzien. Er
is vooralsnog geen bewijs om NIPPV bij mensen met COPD als onderhoudsbehandeling in te
zetten.
6.2.12 Complementaire en aanvullende behandelwijzen
Als aanvulling op reguliere behandelwijzen zoeken steeds vaker patiënten naar andere
c.q. alternatieve manieren om hun klachten te verminderen en hun kwaliteit van leven
te vergroten. Het gaat hier om complementaire of aanvullende behandelwijzen, zoals
homeopathie, natuurgeneeswijzen, antroposofische geneeswijzen, acupunctuur en manuele
geneeskunde.
In het individueel zorgplan kan hierover nadere informatie opgenomen worden c.q. kunnen
hierover tussen COPD-patiënt en behandelend arts nadere afspraken worden gemaakt. In
deze zorgstandaard worden complementaire behandelwijzen verder niet besproken.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

39

40

7 Begeleiding, participatie en re-integratie
7.1 Psychosociale begeleiding en behandeling
Psychologische factoren: cognities, emoties, gedrag
Zoals in de visie op zorg is uiteengezet wordt de integrale gezondheidstoestand niet alleen
bepaald door de fysiologische stoornissen zelf, maar ook door de mate waarin de patiënt
zich heeft aangepast aan deze fysiologische stoornissen (adaptatie). Hierbij spelen psychologische factoren een centrale rol. Psychologische factoren zijn in te delen in cognities,
emoties en feitelijk gedrag. Cognities zijn de gedachten die een patiënt heeft over zijn
aandoening. Deze kunnen variëren van interpretaties die hij aan fysiologische sensaties
geeft, via ideeën over veronderstelde oorzaken van die sensaties, de mate waarin de patiënt
zelf denkt controle over zijn ziekte te hebben (self-efficacy), tot verwachtingen ten aanzien
van de toekomst. Bij emoties gaat het om subjectief ervaren gevoelens, die vaak meer
dan lichamelijke sensaties, sturend zijn voor ons handelen. In geval van ziekte gaat het
meestal om negatieve gevoelens zoals angst, verdriet, frustratie en somberheid. Gedrag is in
tegenstelling tot cognities en emoties observeerbaar en bevat een handelingscomponent.
Cognitieve, emotionele en gedragsreacties interacteren in sterke mate met elkaar en met de
fysiologische stoornis en zij worden tevens beïnvloed door reacties uit de sociale omgeving
van de patiënt.
Sociale factoren
Met de sociale omgeving wordt niet alleen de partner en andere familieleden bedoeld, maar
ook buren, collega’s of werkgever en artsen. De sociale omgeving van de patiënt heeft een
belangrijke invloed op cognities en daarmee op emoties en gedrag van de patiënt.
Anderzijds heeft de ziekte van de patiënt ook impact op de partner en andere gezinsleden.
Oog hebben voor de partner, het gezin en bredere sociale context is dus van belang in het
kader van het welzijn van zowel patiënt als de andere gezinsleden, maar ook gezien de
nadelige effecten die de dynamiek binnen een gezin kan hebben op het goed adapteren
aan de ziekte. Wat betreft de partnerrelatie gaat het om thema’s zoals elkaar instrumenteel
en emotioneel kunnen steunen, elkaar positief versterken in de adaptatie aan de ziekte en
seksualiteit. Ten aanzien van de sociale contacten buiten het gezin gaat het onder andere
om goede communicatie naar de buitenwereld met betrekking tot de specifieke beperkingen
die men ervaart, bijv. dat er met de patiënt rekening gehouden wordt door niet te roken
in zijn aanwezigheid. Specifiek ten aanzien van de werkomgeving gaat het om zaken zoals
aanpassingen aan de werkplek, aan het werk zelf of hulp krijgen van collega’s (zie verder
paragraaf 7.3).
Psychosociale problematiek
Uit onderzoek blijkt dat COPD-patiënten geregeld last hebben van sombere en angstige
gevoelens. De prevalentiecijfers variëren nogal en het hebben van angstige of depressieve
symptomen staat niet automatisch gelijk aan een depressieve stoornis, angst- of paniekstoornis. Het hebben van COPD betekent in eerste instantie het verwerken van de verlieservaringen die de patiënt opdoet als gevolg van de aandoening. Het lichaam functioneert
niet meer goed, normale activiteiten leveren problemen op, de eigen onafhankelijkheid
wordt beperkt, men kan niet meer werken, etc. Dit verwerkingsproces kan gepaard gaan met
emoties, zoals frustratie en somberheid. Dergelijke gevoelens komen veel voor. Bij een deel
van de patiënten kunnen sombere gevoelens uitmonden in een klinische depressie. Ook angst
voor dyspnoe of lichamelijke inspanning komt vaak voor.
Zorgstandaard COPD, januari 2016

41

Het belang van psychologische factoren in alle behandelmodules
Psychologische factoren beperken zich echter niet tot sombere en angstige gevoelens. Zoals
hiervoor beschreven, hebben deze betrekking op alle aspecten van het leren adapteren aan
de stoornis (zie ook Visie op zorg). In de meeste gevallen zijn sombere en angstige gevoelens
juist een secundair gevolg van een inadequate adaptatie aan de ziekte. Behandeling van
angstige en sombere gevoelens is dan het meest effectief door het behandelen van de
onderliggende adaptatieproblematiek. In feite speelt bij elke behandelmodule in hoofdstuk
6 gedragsverandering (een betere adaptatie) van de patiënt een rol. Oog hebben voor
gedragsfactoren en basale expertise in effectieve gedragsveranderingtechnieken zullen de
effectiviteit van elke module kunnen verhogen.
Vormen van psychosociale ondersteuning en behandeling
Bij mensen met COPD kunnen de volgende psychosociale interventies relevant zijn: training
in coping vaardigheden, relaxatie oefeningen, stressmanagement. Met name interventies uit
de cognitieve gedragstherapie zijn bij tal van chronische aandoeningen effectief gebleken
om gedrag van de patiënt te veranderen. Gedragsveranderinginterventies beperken zich niet
tot specifieke technieken, maar hebben ook betrekking op een specifieke attitude van de
zorgverlener. Hierbij staat centraal dat de zorgverlener de patiënt zelf de verantwoordelijkheid
laat nemen voor zijn ziekte en adaptatie aan zijn ziekte.
De zorgverlener lost dus niet de problemen voor de patiënt op, maar stimuleert en helpt de
patiënt om dit zelf te kunnen. In basale vorm kunnen ook nietpsychologische disciplines
genoemde gedragsveranderingtechnieken uitvoeren (denk bijv. ook aan het maatschappelijk
werk). Scholing is in dit kader vereist. Bij complexere adaptatieproblematiek, angst- en
paniekstoornissen of een depressieve stoornis kan in overleg met de patiënt een doorverwijzing
naar een GZ-psycholoog, psychotherapeut of klinisch psycholoog plaatsvinden.

7.2 Maatschappelijke participatie
Voor mensen met COPD zijn er hulpmiddelen en voorzieningen beschikbaar die het hen
mogelijk maken bepaalde activiteiten (beter) te kunnen uitvoeren. In het algemeen zijn het
zaken die de mobiliteit vergroten, de patiënt minder afhankelijk kunnen maken van hulp
en de kwaliteit van leven verbeteren. Het zal van de specifieke activiteit, de noodzaak en
de zorgvraag van de patiënt afhangen of een bepaald hulpmiddel wordt ingezet en/of een
bepaalde voorziening wordt aangevraagd.
Bij de behandeling van COPD is het streven de zelfredzaamheid van de patiënt te verhogen
c.q. te normaliseren. Zo kan bij revalidatie het weer kunnen traplopen als behandeldoel
gelden. Als een dergelijk doel niet haalbaar is, dan kan het plaatsen van een traplift een
andere oplossing van hetzelfde probleem zijn.
Bij problemen met mobiliteit kan dit bijv. een rollator, een elektrische fiets scootmobiel
of taxivervoer zijn. Naast dit soort hulpmiddelen kan er behoefte bestaan aan zorg in de
thuissituatie. Dit kan variëren van hulp bij ADL tot schoonmaak, etc.
Al deze voorzieningen moeten bij zorgverzekeraars, de gemeenten op basis van de Wmo en
andere instanties worden aangevraagd. Met hulp van een zorgcoördinator (zie ook hoofdstuk
9) is het makkelijker de weg te vinden in het woud van regelingen en vergoedingen bij
overheid en zorgverzekeraars.
Een patiënt kan hiervoor zonodig ook terecht bij de zogenaamde MEE-organisatie.
42

		 Begeleiding, participatie en re-integratie
MEE heeft vestigingen over het gehele land en ondersteunt patiënten op alle terreinen van
het dagelijks leven door middel van informatie, advies en ondersteuning. Om in aanmerking
te komen voor ondersteuning van MEE is geen verwijzing of indicatie nodig.

7.3 Re-integratie
Een van de maatschappelijke gevolgen van COPD kan zijn dat iemand arbeidsongeschikt
raakt in de zin van ziekteverzuim (korter dan een jaar) en/of WIA/WAZ instroom (langer
dan een jaar). Er zijn aanwijzingen dat veel COPD-patiënten stoppen met werken. Diverse
factoren spelen daarbij een rol, onder meer de ernst van de ziektelast, comorbiditeit
en werkomstandigheden. Uit onderzoek blijkt dat arbeidsparticipatie van mensen met
COPD beduidend minder is dan in de Nederlandse beroepsbevolking. Het percentage
arbeidsparticipatie van patiënten met COPD verschilt echter niet significant van mensen met
andere chronische aandoeningen.
De re-integratie van de werknemer met COPD in het arbeidsproces kan erg belangrijk zijn
niet alleen voor de inkomenspositie van de patiënt maar ook voor de kwaliteit van leven die
hij ervaart. Voor de re-integratie is het van belang om na te gaan hoe de belasting in het
werk verminderd kan worden en de belastbaarheid van de patiënt vergroot kan worden.
Dit vergt een individuele aanpak en is maatwerk. Bedrijfsgeneeskundige expertise speelt hierbij
een belangrijke rol. Wederzijds overleg tussen bijvoorbeeld de bedrijfsarts en de hoofdbehandelaar kan hierbij nodig zijn om tot en goede advisering van de patiënt te komen.
Om een goede afweging te kunnen maken tussen belasting en belastbaarheid zullen
de belasting en belastbaarheid waar mogelijk geobjectiveerd moeten worden. Voor het
beoordelen van de energetische belastbaarheid van de werknemer moet de bedrijfsarts
over een aantal gegevens beschikken. Een longfunctie alleen kan onvoldoende zijn om de
energetische belastbaarheid van een patiënt met COPD goed te kunnen beoordelen.
Het vergroten van de belastbaarheid is primair een taak van de werknemer met COPD zelf.
De bedrijfsarts overlegt eventueel met de behandelaars of de belastbaarheid vergroot kan
worden om zo de terugkeer in het werk mogelijk te maken, bijvoorbeeld door longrevalidatie.
Overleg met de bedrijfsarts is na afloop van de revalidatie evenzeer op zijn plaats om vast te
stellen of de bereikte belastbaarheid toereikend is voor de gevraagde belasting in het werk en
op welke wijze de terugkeer in het werk vorm dient te krijgen.
Werkplekaanpassingen kunnen de belasting in het werk verminderen en zijn belangrijk voor
het behoud van werk. Klachten zoals vermoeidheid en werkgerelateerde ademhalingsklachten
worden vaak verholpen met werkplekaanpassingen, dit in tegenstelling tot klachten in relatie
tot fysiek werk en moeite hebben met fysieke taken. Dit doet vermoeden dat de aanpak
van fysiek gerelateerde gezondheidsproblemen (vaak) onvoldoende is. Geschat wordt dat
39% van de werknemers die gestopt waren met werken nadat zij luchtwegklachten hadden
gekregen, had kunnen doorwerken, dan wel later gestopt was met werken als het werk
(verder) was aangepast of aangepast werk beschikbaar was geweest.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

43

44

8 Generieke modules
De generieke modules beschrijven vanuit het patiëntenperspectief de zorg voor het individu
betreffende een zorgvraag die voor meer dan één chronische aandoening relevant en daarmee generiek is. Deze zorg kan gericht zijn op geïndiceerde preventie, op zorggerelateerde
preventie en/of op behandeling. Belangrijk aspect is in alle fasen en omstandigheden de
ondersteuning van zelfmanagement. Een zorgstandaard kan meer dan één generieke module
bevatten. Elke generieke module bevat tenminste drie vaste onderdelen:
•	indicatie (in- en exclusiecriteria). Op welke cliënten / patiënten is deze generieke module
van toepassing?;
•	behandeling (geïndiceerde preventie en zorg). Welk advies/behandeling/ interventie/
ondersteuning/begeleiding bevat deze generieke module?;
•	verantwoordingsinformatie. Wat zijn de gegevens (data) die in deze generieke module
elektronisch moeten worden vastgelegd (minimale dataset, MDS)?
Daarnaast kunnen aan elke generieke module ziektespecifieke addities worden toegevoegd;
het aantal addities hangt af van de betreffende generieke module.
Generieke modules zijn beschreven in het model voor de zorgstandaarden (‘Zorgstandaarden
in Model’, Coördinatieplatform Zorgstandaarden, 2010), daar aangeduid als ‘zorgmodules’.
Deze zijn generiek per definitie.
Op dit moment is nog slechts één zorgmodule beschikbaar, namelijk de zorgmodule
‘Stoppen met Roken’ (Partnership Stop met Roken, 2009). Andere zorgmodules zijn nog in
ontwikkeling. Hieronder wordt de voorlopige titel van een aantal potentiële zorgmodules
aangegeven die in beginsel onderdeel zouden kunnen zijn van deze Zorgstandaard COPD, en
tot de generieke component daarvan zouden kunnen behoren.
Bij verscheidene van de opgesomde zorgmodules, al dan niet beschikbaar, is een
ziektespecifieke additie voor COPD gepresenteerd.

8.1 Informatie, voorlichting, educatie
Nog geen zorgmodule beschikbaar.
Voor ziektespecifieke additie COPD: zie 6.2.1

8.2 Stoppen met roken (tabaksverslaving)
Voor het stoppen met roken is de zorgmodule ‘Stoppen met Roken’ beschikbaar.
Deze zorgmodule en aanvullende informatie zijn te vinden op de website: www.
partnershipstopmetroken.nl
Voor ziektespecifieke additie COPD: zie 6.2.2

8.3 Bewegen
Nog geen zorgmodule beschikbaar.
Voor ziektespecifieke additie COPD: zie 6.2.3
Zorgstandaard COPD, januari 2016

45

8.4 Voeding & dieet
Voor het onderdeel Voeding & dieet is een zormodule ‘Voeding’ beschikbaar.
Deze zorgmodule en aanvullende informatie zijn te vinden onder het kopje
‘producten’ op de website van partnerschapovergewicht.nl
Voor ziektespecifieke additie COPD: zie 6.2.4

8.5 Verpleging en verzorging
Nog geen zorgmodule beschikbaar.

8.6 Laatste levensfase en palliatieve zorg
Nog geen zorgmodule beschikbaar.
Voor ziektespecifieke additie COPD: zie 8.6.1
8.6.1 COPD
Palliatieve zorg voor patiënten met COPD is vaak onderbelicht. Dit heeft o.a. te maken met
onduidelijkheid over het moment waarop bij mensen met ernstig COPD de palliatieve fase
ingaat. De periode van terminaal longlijden kan soms erg lang duren. Een en ander heeft
een enorme impact op de kwaliteit van leven van de patiënt alsook van zijn partner c.q.
omgeving. In de reguliere zorg is hiervoor relatief weinig aandacht.9 Of een COPD-patiënt
zich in de palliatieve fase bevindt, wordt bepaald door (de verslechtering in) het klinisch
beeld, het ondergaan hebben van intensieve behandelingen zonder (blijvend) effect en de
subjectieve inschatting en wensen van patiënt en de inschatting van zorgverleners.10 Wanneer
een patiënt niet meer in staat is om de polikliniek te bezoeken, kan dit een indicatie zijn om
palliatieve zorg in te zetten. Overigens betekent palliatieve zorg niet dat afgezien wordt van
ieder medisch handelen.
Naast algemene zaken met betrekking tot de kwaliteit van leven wordt met patiënten, en zo
mogelijk en voor zover gewenst met hun naaste omgeving, (tijdig) gesproken over en worden
zij begeleid bij:
• angst (om te stikken, te overlijden);
• schaamte, schuldgevoel (rokersverleden), en chronisch ziek zijn;
• ernstige kortademigheid, sputum retentie;
•	vraagstukken over reanimeren, beademen/behandeling op IC,
end-of life-care, overlijden;
• zuurstoftherapie;
• comorbiditeit als depressie en insomnia.

9 De tekst van deze paragraaf is gebaseerd op Concept-richtlijn ‘Palliatieve zorg voor mensen met COPD’, CBO/NHG, 2009.
10	Hulpmiddelen bij het bepalen van de klinische ernst van de ziekte zijn de GOLD stadia (stadium IV, FEV1 < 30% van voorspeld), slechte bloedgassen (hypoxie, hypercapnie), cor pulmonale (met pulmonale hypertensie), MRC dyspnoe schaal score van 5, lage spiermassa (BMI <21 kg/m2) of
spiermassaverlies, slechte kwaliteit van leven score (CCQ of SGRQ), relevante comorbiditeit (bijvoorbeeld hartfalen). Ook frequente ziekenhuis­
opnames voor een acute exacerbatie, steeds kortere intervallen tussen deze opnames en beperkte vooruitgang na opnames zijn indicaties.

46

		 Generieke modules
Van belang is dat bij alle mensen met COPD wordt nagegaan of er sprake is van comorbiditeit
in de vorm van een angststoornis en /of een depressieve stoornis, delier of insomnia.
Deze stoornissen geven een vermindering van de kwaliteit van leven, met minder adequate
dyspnoehantering. SSRI’s kunnen in de palliatieve fase een plaats hebben. Ook benzodiazepines
kunnen voorgeschreven worden, met name als angst of insomnia op de voorgrond staat.
Cognitieve gedragstherapie kan hierbij van nut zijn. Als voorbereiding op de palliatieve fase
kan cognitieve gedragstherapie in een eerdere fase van de ziekte aangeboden worden om
vaardigheden aan te leren die tot steun kunnen zijn in het verdere beloop van de ziekte.
Opioïden zijn effectieve medicamenten ter bestrijding van de kortademigheid als het oraal of
parenteraal gegeven wordt. Terughoudendheid bij het starten van opioïden in de palliatieve
fase is niet nodig en leidt tot een sterke verslechtering van de kwaliteit van leven door de
ervaren ernstige kortademigheid. Wel moet gelet worden op eventuele bijwerkingen. Deze
behoren adequaat behandeld te worden.
Er bestaat geen relatie tussen de ervaren dyspnoe en zuurstofsaturatie. Het inzetten van
zuurstoftherapie leidt meestal niet tot een verbetering in dyspnoe gevoel of kwaliteit van
leven. Desalniettemin kan zuurstoftherapie worden overwogen. In overleg met de patiënt
zal op basis van zijn specifieke klachten, conditie, wensen en omstandigheden de beslissing
genomen moeten worden om zuurstoftherapie toe te passen.
Ademhalingsoefeningen, pursed lip breathing en houdingsadviezen zijn fysiotherapeutische
interventies die een bewezen gunstig effect hebben op dyspnoe en op de kwaliteit van leven.
Ondersteuning van de mantelzorg draagt bij aan een betere kwaliteit van leven van de
COPD-patiënt. Daarbij zal de spirituele, psychosociale en existentiële context worden
betrokken. Aandacht kan besteed worden aan de draagkracht van de mantelzorger, eventueel
ook na het overlijden van de patiënt. Zonodig kan hiervoor ondersteuning, bijvoorbeeld via
de thuiszorg, ingezet worden.
Centraal staat het laagdrempelige overleg tussen de diverse zorgverleners en bijvoorbeeld
de palliatieve platforms van de Integrale Kankercentra. Voor een goed verloop van
de communicatie en de samenwerking moet er een multidisciplinair en up-to-date
verpleegkundig dossier zijn, dat te allen tijde ook ter beschikking is van de (familie van de)
patiënt.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

47

48

9 Organisatiestructuur
Elke zorgstandaard bevat een apart hoofdstuk met de beschrijving van de organisatiestructuur van het zorgproces. De organisatiestructuur die in dit hoofdstuk wordt beschreven,
beoogt het multidisciplinair zorgproces voor mensen met COPD te faciliteren. Dit proces
wordt doorgaans aangeduid als ketenzorg. De navolgende organisatiestructuur vormt de
‘COPD-ketenorganisatie’.

9.1 Beschrijving ketenorganisatie COPD
Ketenzorg wordt gedefinieerd als ‘een vorm van zorg die, toegesneden op de behoefte van
de patiënt, wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie
tussen alle zorgverleners, gedurende het hele traject van preventie, diagnose, behandeling
en (na)zorg. Er is sprake van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met
expliciete deelverantwoordelijkheden.’
9.1.1 Integraal Dynamisch Ketenzorgmodel
COPD is een chronische aandoening die mild begint en geleidelijk steeds ernstiger kan worden.
Daarnaast is het verloop grillig en onvoorspelbaar, met name als gevolg van exacerbaties.
Dit betekent dat de aard, ernst en complexiteit van de problemen in de integrale gezondheidstoestand in de tijd gezien voortdurend kan veranderen. Vanuit het zorg-op-maat principe volgt
dat de patiënt in de loop van de tijd verschillende behandelvormen nodig kan hebben.
Regelmatige monitoring van de integrale gezondheidstoestand is daarom nodig.
Een dynamisch ketenzorgmodel signaleert daardoor veranderingen in de integrale
gezondheidstoestand en geeft richting aan de behandelvormen die een patiënt op dat
moment nodig heeft. Het tijdig signaleren van veranderingen in de integrale gezondheidstoestand en daarop volgende zorg-op-maat voorkomt escalatie van problemen.
Behandelvormen variëren van regelmatig sporten in de wijk, via zorg dicht bij huis en
bijvoorbeeld multidisciplinaire klinische longrevalidatie tot uiteindelijk palliatieve zorg. Dat
betekent dat een patiënt regelmatig door verschillende zorgverleners wordt gezien c.q. wordt
behandeld. Het is gewenst dat de organisatie en de financiering van de zorg hiervoor geen
belemmeringen opwerpen.
Uitgangspunt binnen het integraal dynamisch ketenzorgmodel is dat een patiënt die zorg
krijgt die hij nodig heeft. Kortom: de juiste zorg, op de juiste plaats én op het juiste
moment. Een integraal dynamisch ketenzorg model neemt de zorg die een individuele
patiënt op een bepaald moment nodig heeft als uitgangspunt (vraaggestuurde zorg) en
neemt niet de behandelaren als uitgangspunt (aanbodgestuurde zorg). Samen met de
patiënt komt de (hoofd)behandelaar tot een geïntegreerd individueel zorgplan (zie ook
hoofdstuk 6.1). Dit zorgplan heeft als doel de integrale gezondheidstoestand van de patiënt
te verbeteren.
9.1.2 Patiënt als medebehandelaar
De patiënt heeft een eigen verantwoordelijkheid bij zijn behandeling. Denk bijvoorbeeld aan
het zelf stoppen met roken c.q. het vragen naar begeleiding in deze. Een actieve rol bij het
eigen zorgproces leidt tot krachtige effecten op de klachtbeleving en op de kwaliteit van
leven. De patiënt is daarom medebehandelaar van zijn ziekte. Om die rol waar te maken is
het belangrijk dat de patiënt ook ‘tools’ aangereikt krijgt en begeleid wordt in kennis over
COPD en de behandeling. Het is wenselijk dat de patiënt in ieder geval ten aanzien van de
volgende punten geïnformeerd wordt:
Zorgstandaard COPD, januari 2016

49

•	Aard van de aandoening en de gevolgen daarvan op zijn dagelijks leven;
• Opstellen en monitoren van persoonlijke streefdoelen;
• Exacerbatie-management;
• Adequaat medicatiegebruik;
•	Beschikbaarheid van ‘nood’medicatie voor de behandeling van een exacerbatie in de
thuissituatie (een recept geeft nog het probleem dat er eerst medicatie moet worden
opgehaald).
• Actieve betrokkenheid van de mantelzorg c.q. het thuisfront.
9.1.3 Hoofdbehandelaar en zorgcoördinator
Voor mensen met COPD dienen afspraken te worden gemaakt wie welke zorg geeft en op
welke wijze. Deze informatie dient eenduidig te zijn.
Op lokaal niveau dienen afspraken te worden gemaakt wie de functie van zorgcoördinator
vervult, dan wel wie het continue aanspreekpunt voor de patiënt is. Een zorgcoördinator
zorgt ervoor dat binnen een multidisciplinair samenwerkingsverband afspraken, taken en
acties goed op elkaar worden afgestemd. Deze coördinatie vindt zo dicht mogelijk bij
de zorg voor de patiënt plaats. De zorgcoördinator overziet het multidisciplinaire proces,
onderhoudt contacten met alle betrokken disciplines en stuurt het afstemmingsproces aan.
Voor de patiënt fungeert de zorgcoördinator als aanspreekpunt. De patiënt beschikt over
schriftelijke informatie met naam en bereikbaarheidsgegevens van zijn zorgcoördinator/
aanspreekpunt.
Gezien de goed georganiseerde integrale zorg dicht bij huis is voor COPD-patiënten, met
een lichte tot matige luchtwegobstructie en een lichte tot matige ziektelast, de huisarts
de hoofdbehandelaar. Hij is eindverantwoordelijk voor de diagnostiek en behandeling c.q.
begeleiding van een patiënt en draagt zorg voor de continuïteit van de zorg. De huisarts
maakt als hoofdbehandelaar deel uit van een multidisciplinair team dat kan bestaan uit:
praktijkverpleegkundige/ondersteuner, longverpleegkundige in de eerste lijn, apotheker,
apothekersassistent, psycholoog, fysiotherapeut en overige (para)medische zorgverleners.
Binnen dit team vervult de longarts een consultatieve functie, zo mogelijk gepaard gaande
met casuïstiekbespreking op locatie. Afhankelijk van de ernst van de luchtwegobstructie en
ziektelast kan er behoefte zijn aan nadere samenwerking met een of meer disciplines vanuit
dit team. Overigens zal bij het merendeel van de patiënten met een lichte luchtwegobstructie
en een lichte ziektelast geen sprake zijn van een multidisciplinaire samenwerking.
Bij COPD-patiënten met een matige of ernstige ziektelast, die een meer gespecialiseerde
behandeling krijgen, ligt het voor de hand dat de longarts de hoofdbehandelaar is.
In onderling overleg tussen longarts en huisarts kan hiervan worden afgeweken, zolang
voor de patiënt maar duidelijk is wíe zijn hoofdbehandelaar is. Een voorbeeld van
dergelijke afspraken tussen huisarts en longarts is vastgelegd in de Landelijke Transmurale
Afspraak(LTA) COPD. Het zorgcoördinatorschap kan bij deze COPD-patiënten vervuld worden
door de longarts of de intramurale longverpleegkundige van het multidisciplinaire team.
Hierover worden afspraken gemaakt met de patiënt.
De hoofdbehandelaar, waarmee de patiënt het individueel zorgplan heeft opgesteld, is
verantwoordelijk voor de goede organisatie van de zorg. Voor elke betrokken zorgverlener
is het duidelijk tot welk niveau hij de zorg kan leveren en op welk moment hij zal
50

		Organisatiestructuur
doorverwijzen naar een collega/andere discipline, waarbij een koppeling aanwezig is met
de per beroepsbeoefenaar beschreven kwaliteitskenmerken. Dit niveau van geboden zorg
moet ook voor de patiënt met COPD zelf inzichtelijk zijn. Daarnaast moet het duidelijk
zijn wie medisch eindverantwoordelijk (hoofdbehandelaar) is, wie, bij complexere zorg,
zorgcoördinator is, wie van de zorgverleners waarvoor aanspreekbaar is en in welke
situaties de patiënt moet worden doorverwezen naar een andere discipline. In het zorgplan
is ook opgenomen welke apotheker farmaceutisch eindverantwoordelijk is voor de
medicatiebewaking, herhaalmedicatie en instructie rondom medicatie. De uitvoering van de
inhalatie-instructie kan door verschillende, terzake competente, zorgverleners plaatsvinden
op een voor de patiënt geschikt moment en plaats.
Bevoegdheden, taken en verantwoordelijkheden van de kerndisciplines in een zorggroep, die
de COPD-zorg levert, zijn ten behoeve van efficiënte en effectieve zorg op elkaar afgestemd.
De in opdracht van de behandelend arts door een ander lid van het team te verrichten
handelingen zijn schriftelijk vastgelegd. De volgens standaard en richtlijnen te leveren zorg is
op praktijkniveau vastgelegd in schriftelijke werkafspraken. Voor het bieden van de optimale
zorg aan de patiënt is adequate gegevensuitwisseling en een gestandaardiseerde transparante
dossiervorming noodzakelijk.
Bij een patiënt die mede onder controle staat van de longarts wordt minimaal eenmaal
per jaar onderling gecommuniceerd tussen longarts en huisarts over het verloop van de
behandeling en eventuele wijziging van medicatie. Daarnaast zal de huisarts de resultaten
van een in de eerste lijn uitgevoerd revalidatieprogramma met de longarts communiceren.
Alle hierboven genoemde ketenafspraken worden minimaal éénmaal per jaar door de diverse
betrokken zorgverleners gezamenlijk geëvalueerd.
9.1.4 Overdracht tijdens zorgproces
Elke zorgverlener is verantwoordelijk voor het leveren van verantwoorde zorg. Voor het beste
behandelresultaat voor de patiënt is het van belang dat de verschillende zorgverleners met
elkaar samenwerken, gebruikmaken van elkaars deskundigheid en de zorg aan de patiëntop
elkaar afstemmen. Zie ook hoofdstuk 5, paragraaf 5.4. Verschillende overdrachtsmomenten
in het zorgproces vragen extra aandacht. Belangrijke overdrachtsmomenten zijn:
•	Consult gespecialiseerd behandelaar, waarna terugverwijzing (zie ook hoofdstuk 5);
•	Opname in zorginstelling;
• Interne overdracht binnen een zorginstelling;
• Ontslag naar huis of naar een andere instelling;
• Ambulante behandeling, polikliniek;
•	Verwijzing naar c.q. afronding van longrevalidatie en/of een intensief beweegprogramma;
• Patiënt heeft deel van zijn zorg overgedragen aan de thuiszorg.
Als een patiënt zich met een zorgvraag richt tot een zorgverlener bij wie hij (nog) niet onder
behandeling staat, vraagt deze de relevante patiëntengegevens op bij de patiënt zelf en/of
bij de reeds aanwezige zorgverleners van de patiënt. De patiënt kan ook gevraagd worden
zelf de noodzakelijke gegevens te verzamelen. Na de behandeling verstrekt de zorgverlener
de relevante patiëntgegevens weer aan de zorgverlener van wie de patiënt als regel zorg
ontvangt, of, indien dit niet mogelijk is, aan de patiënt zelf. Aanbevolen wordt dat mensen
met COPD gebruik maken van één apotheek opdat de apotheek zijn medicatiebewakende
taak kan waarmaken.
In het kwaliteitssysteem ligt vast op welke wijze (hoe, waar, wanneer en door wie) gegevens
Zorgstandaard COPD, januari 2016

51

met betrekking tot de zorgverlening en behandeling van de patiënt worden vastgelegd en
overgedragen. Als bron van gegevens dient altijd het kwalitatief hoogwaardigste dossier
te dienen. Als bron voor de medicatie van de patiënt dient bijvoorbeeld het (gedeelde)
medicatiedossier te dienen en niet een dossier van één specifieke zorgverlener. Voor
actualiteit van (de verschillende delen van) het dossier van de patiënt kan meer dan een
zorgverlener verantwoordelijk zijn.
De patiënt wordt door de zorgverlener(s) geattendeerd op zijn verantwoordelijkheid voor het
aanleveren van de juiste gegevens. De patiënt heeft recht op inzage in en recht op een kopie
van zijn volledige dossier en heeft als enige het recht om anderen toestemming te geven
tot inzage in, opvragen, gebruik en bijwerken van zijn dossier. Met de patiënt worden in
het individuele zorgplan afspraken gemaakt over de beschikbaarheid van en inzage in zijn
dossier.
Zorgverleners leggen problemen die zij signaleren bij het uitvoeren van de zorg voor aan
zorgverleners met specifieke expertises. Bovendien vindt advisering plaats bij eventueel
afwijken van afgesproken behandelrichtlijnen.
9.1.5 Deskundigheidsbevordering
Een belangrijke voorwaarde om adequate COPD-zorg ook dicht bij huis te kunnen bieden, is
dat er goede en actuele kennis is bij alle betrokken zorgverleners. Om hun kennis op peil te
houden en bij patiënten bijvoorbeeld snel COPD te herkennen, is het belangrijk om aan hun
opleidingsniveau kwaliteitseisen te stellen en hierover afspraken te maken. Deskundigheidsbevordering is daarbij een continu proces. Zorgverleners dienen te beschikken over actuele
kennis, niet alleen op medisch gebied, maar bijvoorbeeld ook op het terrein van adaptatie
en zelfmanagement. In ieder geval dient deze te voldoen aan de kwaliteitseisen die de
betrokken beroepsgroepen zelf gesteld hebben.
Daarbij is niet alleen accreditatie en kwaliteitsvisitatie van de individuele zorgverlener door
de eigen beroepsgroep van belang. Het is ook wenselijk in de toekomst te streven naar een
overkoepelende accreditatie/visitatie voor de gehele zorgketen.
9.1.6 Toegankelijkheid
Goede COPD-zorg is voor elke patiënt met COPD in ons land beschikbaar. De bereikbaarheid
van de behandelend (huis)arts binnen de COPD zorggroep is gegarandeerd gedurende 24
uur per dag en is ingebed in de bestaande 24 uurs bereikbaarheid van een (huis)arts. Ook de
(dienst)apotheek is gedurende 24 uur per dag bereikbaar. Aan de wachttijd en rapportagetijd
worden hoge eisen gesteld en er wordt adequate tijd uitgetrokken voor een consult.
De praktijkruimten zijn voorzien van uitrusting en apparatuur gecontroleerd en van
een kwaliteit zoals vastgelegd in de geldende richtlijnen. De kwaliteit van de medische
apparatuur (o.a. longfunctiemeter en de weegschaal) dient periodiek (jaarlijks) te worden
gecontroleerd.
Voor de COPD-patiënt zijn de spreekkamer en andere praktijkruimten goed toegankelijk en
zij voldoen aan de gebruikelijke kwaliteitsnormen. De wachtruimtes zijn zoveel mogelijk
stof- en geurvrij.
9.1.7 Facilitaire diensten
Een facilitaire voorziening (bijvoorbeeld in de vorm van een Astma-COPD-dienst) kan een
belangrijke rol spelen bij de uitvoering en ondersteuning van de COPD-zorg dichtbij huis
52

		Organisatiestructuur
(diagnostiek, dataverzameling en feedback, etc.). Hierdoor krijgt de patiënt de noodzakelijke
zorg op tijd geleverd, blijft de zorggroep die COPD-zorg levert, optimaal geïnformeerd en is
helder dat de medische eindverantwoordelijkheid wordt gedragen door de behandelend (huis)
arts van de zorggroep die de COPD-zorg levert.
9.1.8 Keuzevrijheid
De COPD-zorg is zo georganiseerd dat de patiënt zelf keuzemogelijkheden heeft en houdt.
Ongeacht welke lokale afspraken er in een bepaald geografisch gebied gemaakt worden,
bijvoorbeeld binnen de context van een zorggroep en ziekenhuis. De patiënt blijft in de
gelegenheid om bijvoorbeeld voor een andere longarts c.q. een ander ziekenhuis te kiezen.
Om te kunnen kiezen is transparantie en inzicht in kwaliteit een vereiste.
9.1.9 ICT
Om de patiënt optimale zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat alle zorgverleners
kunnen beschikken over alle informatie die van belang is voor de behandeling van de
patiënt. Via de bestaande zorginformatiesystemen kan deze informatie worden uitgewisseld.
Uniformiteit is daarbij het streven. Op termijn kan dat wellicht in een centraal (elektronisch)
patiënten dossier.
In het kwaliteitssysteem ligt vast op welke wijze (hoe, waar, wanneer en door wie)
gegevens met betrekking tot de zorgverlening en behandeling van de patiënt worden
vastgelegd en overgedragen. Voor actualiteit van (de verschillende delen van) het dossier
van de patiënt worden een of meer zorgverleners aangewezen die als dossierhouder
optreden en die onderling afspraken maken over uitwisseling van informatie waarbij ook
informatieuitwisseling over het stoppen en wijzigen van (onderdelen van de) behandeling
worden meegenomen.
9.1.10 Privacy
Het recht op privacy is een individueel grondrecht en zowel binnen de gezondheidszorg als
daarbuiten van belang. Er worden vele gegevens van patiënten verzameld en vastgelegd.
Van de zorgaanbieders wordt transparantie gevraagd terwijl tegelijkertijd de privacy van de
patiënt gewaarborgd dient te worden. Specifieke wetgeving voor het waarborgen van de
privacy van de patiënt is hierbij dan ook onontbeerlijk. Zonder te pretenderen volledig te zijn
worden enkele wetten uitgelicht.
Ten eerste heeft de behandelaar een geheimhoudingsplicht op grond van de wet BIG en de
WGBO. Deze geheimhoudingsplicht geldt ook voor andere personen die betrokken zijn bij
de behandeling en die de beschikking krijgen over de gegevens van de patiënt. In de ‘Wet
Bescherming Persoonsgegevens’ is vastgelegd om welke redenen persoonsgegevens mogen
worden verzameld en op welke wijze deze dienen te worden bewaard zodat de privacy van
de patiënt gewaarborgd blijft, nu en in de toekomst. Dit houdt ondermeer in dat alleen
gegevens noodzakelijk voor de behandeling van de patiënt worden vastgelegd en dat die
gegevens ook uitsluitend worden gebruikt voor de behandeling. Indien er meer gegevens
worden vastgelegd en deze worden gebruikt voor andere doeleinden dan de behandeling
dient hiervoor eerst toestemming te worden gevraagd aan de patiënt. Het dossier is zo
opgeborgen dat onbevoegden geen toegang hebben. De regels voor de ruimtelijke privacy
van de patiënt zijn vastgelegd in de WGBO. Ruimtelijke privacy houdt in dat de behandeling
van de patiënt plaats vindt buiten de waarneming van anderen, tenzij de patiënt ermee
Zorgstandaard COPD, januari 2016

53

instemt dat de behandeling kan worden waargenomen door anderen. De zorg aan de mens
met COPD is zo georganiseerd dat de privacy is gewaarborgd.

9.2 Algemene (zorgstandaard-onafhankelijke) kenmerken
Naast de ziektespecifieke kenmerken van de organisatie zijn er ook algemene kenmerken
die in alle omstandigheden van kracht zijn als het de preventie en zorg bij chronische
aandoeningen betreft, onafhankelijk van de aard van de aandoening. Deze algemene
–zorgstandaard-onafhankelijke– kenmerken betreffen tenminste de volgende aspecten (in
willekeurige volgorde), alle toegespitst op de behoefte van de patiënt:
•	individueel zorgplan (aanwezigheid, inhoud);
•	elektronisch patiëntendossier (epd) en informatie-uitwisseling (communicatie);
• vast aanspreekpunt (zorgcoördinator);
•	ondersteuning van zelfmanagement, bevordering van eigen regie van de patiënt;
•	samenwerkingsafspraken tussen zorgverleners (aanwezigheid, inhoud).
Er zijn nog meer algemene kenmerken om de organisatie van het zorgproces te beschrijven.
Hier worden als voorbeeld genoemd: de wijze waarop telefonische bereikbaarheid en
toegankelijkheid van de zorgverlener(s) is geregeld, de wijze waarop open (constructieve,
pro-actieve, steunende) communicatie tussen zorgverlener(s) en de patiënt is ingericht, en
de bereikbaarheid van het praktijkadres (openbaar vervoer, anderszins). Het bovenstaande is
geen uitputtende opsomming. De genoemde kenmerken zijn richtinggevend voor de wijze
waarop de organisatiestructuur van het zorgproces kan worden beschreven en de elementen
die in die beschrijving kunnen worden opgenomen.
De algemene (zorgstandaard-onafhankelijke) kenmerken worden niet door de werkgroep
beschreven.

9.3 Kwaliteitsbeleid
Een zorgstandaard heeft als voornaamste doel het bevorderen van optimale zorg voor
mensen met een chronische aandoening. Het bewaken en bevorderen van kwaliteit vereist
een methodische benadering die structureel is ingebed in de organisatie van het zorgproces.
Het kwaliteitsbeleid richt zich uiteraard zowel op de ziektespecifieke en generieke modules
als ook op de ketenorganisatie, en maakt gebruik van kwaliteitsindicatoren.
Inzicht in de kwaliteit van COPD-zorg is erg belangrijk. Het gaat hierbij om het reduceren
van de risico’s, verbetering van de service, verbetering van de informatie-voorziening en
het verhogen van de veiligheid. Daarnaast levert kwaliteitsbeleid resultaten op voor de
bedrijfsvoering. Hierbij gaat het om organisatorische verbeteringen binnen de keten zoals
structurele werkafspraken, gestructureerde communicatie en een efficiëntere inzet van
middelen en personeel. Uiteindelijk moet dit alles leiden tot optimale uitkomsten van de
COPD-zorg. Voor de uitvoer van kwaliteitsbeleid zijn kennis en inzicht onmisbaar. Dit vereist
onder meer de beschikbaarheid van betrouwbare en actuele data. Goede ICT-voorzieningen
zijn daarin een noodzakelijke, nog steeds niet vervulde, voorwaarde.
Om tot continue kwaliteitsverbetering van de zorg te komen kan gebruik gemaakt worden
54

		Organisatiestructuur
van de zogenaamde Deming-cyclus. Bij deze cyclus wordt eerst geconstateerd dat er
een probleem is (Pro-Act) en besloten dat verandering gewenst is (Re-Act). De oplossing
brengt men binnen bereik door de oorzaak te analyseren en de verbetermogelijkheden te
inventariseren (Plan). Vervolgens wordt de gewenste verandering doorgevoerd (Do) waarna
een analyse volgt of de doelen gehaald zijn en of er daadwerkelijk een kwaliteitsverbetering
is opgetreden. Binnen de Deming-cyclus kan visitatie een belangrijk hulpmiddel zijn.
Registratie van uitkomsten
De Zorgstandaard COPD, opgesteld op basis van de meest recente richtlijnen en afspraken,
is een van de noodzakelijke middelen voor het beheersen van het zorgverleningproces.
Het kwaliteitsbeleid in deze standaard richt zich op de uitkomsten van de zorg (het
zorgresultaat). Het gebruik maken van uitkomsten van zorg is gebaseerd op het feit dat
feedback in de vorm van zorguitkomsten aan de zorgprofessionals een stimulans zal zijn
tot verbetering. Om hiertoe te komen moeten uitkomsten geformuleerd zijn op basis van
de geldende richtlijnen en worden geregistreerd aan de hand van meetbare criteria; de
kwaliteitsindicatoren. Deze zijn opgenomen in hoofdstuk 10.
Benchmarking
Op patiënt niveau biedt de registratie van uitkomsten de mogelijkheid op individueel
niveau de effectiviteit van medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies bij te
houden. Ook wordt snel zichtbaar of afspraken worden nagekomen en doelen, gesteld
in het individueel zorgplan, kunnen worden gehaald en of aanpassing van die doelen
gewenst is. Registratie van uitkomsten biedt eveneens inzicht in de gezondheidssituatie op
populatieniveau: alle patiënten binnen een aantal zorggroepen die COPD-zorg levert.
Deze resultaten kunnen worden gebruikt om de uitkomst van zorg op proces en klinisch
niveau onderling te vergelijken (peer review) en te leggen naast de streefwaarden
geformuleerd in richtlijnen. Op basis hiervan kan de zorg op populatieniveau vervolgens
worden bijgesteld volgens de beschreven kwaliteitscyclus.
De benchmark is er op gericht om uiteindelijk volgens de opgestelde normen te werken.
Elke zorggroep die COPD-zorg levert, stelt een kwaliteitsbeleid vast en verbindt daaraan
doelen. Indien de binnen de norm gestelde doelen niet worden gehaald, wordt een
verbeterplan opgesteld voor het volgende jaar.
Werken volgens de Zorgstandaard
Wie volgens de Zorgstandaard COPD (en richtlijnen) wil werken en hiervoor financiering wil
verkrijgen, dient de resultaten van de COPD-behandeling te kunnen weergeven. Aanvankelijk
zal dit kunnen met een relatief beperkte lijst van items waarbij vooral naar het behandelproces wordt gekeken. Uiteindelijk zullen echter niet alleen de onderdelen van het behandelproces worden gemeten en beoordeeld, maar ook de uitkomsten in gezondheid.
Voor het leveren van goede COPD-zorg zijn een aantal componenten van zorg nodig:
• een goede, in een protocol vastgelegde, (organisatie)structuur;
•	een beschrijving van het proces (is alles conform afspraken gedaan en gemeten);
• en het resultaat (hoe goed is het gedaan).
Per onderdeel zijn criteria vast te stellen, waardoor een checklist ontstaat. Zowel de
zorggroep die de COPD-zorg levert, als de externe beoordelaar(s) kunnen aan de hand van
die lijst de kwaliteit van zorg meten. Aan de hand van de eerste meting (de nul meting)
kunnen afspraken gemaakt worden met het team voor het volgende jaar (resultaatZorgstandaard COPD, januari 2016

55

verplichting). Tevens kunnen resultaten van teams in de regio’s met elkaar vergeleken
worden. Factoren die de kwaliteit beïnvloeden komen bij deze werkwijze vaak boven tafel
en in overleg met de zorgverzekeraar kan beoordeeld worden hoe belemmerende factoren
kunnen worden weggenomen.

9.4 Verantwoordingsinformatie
In deze paragraaf worden de gegevens (data) opgenomen betreffende de ketenorganisatie
die elektronisch moeten worden vastgelegd (minimale dataset, MDS).
Deze paragraaf kan nu nog niet geschreven worden.

56

10 Kwaliteitsindicatoren
Voor de multidisciplinaire ketenorganisaties, doorgaans aangeduid als zorggroepen, is kwaliteit een centraal thema. Het bewaken en bevorderen van kwaliteit vereist een methodische
benadering die structureel is ingebed in de organisatie van het zorgproces. Reflectie op het
resultaat van eigen handelen is een essentiële stap in de beleidscyclus voor kwaliteit, en die
reflectie vereist deugdelijk gesystematiseerde informatie. Kwaliteitsindicatoren dienen dat
doel, en voor de berekening en/of bepaling van kwaliteitsindicatoren zijn gegevens (data,
parameters) vereist. Deze gegevens moeten dus beschikbaar zijn, elektronisch vastgelegd bij
voorkeur in het elektronisch patiëntendossier (epd). Duidelijk is dat kwaliteitsindicatoren
een belangrijke functie hebben bij het kwaliteitsbeleid van zorgverleners (multidisciplinaire
ketenorganisaties). Bovendien zijn zij vereist voor de verantwoordingsinformatie die moet
worden aangeleverd aan de zorgverzekeraar als contractpartner en aan de IGZ als toezichthouder.
Daarom bevat elke zorgstandaard een apart hoofdstuk met de beschrijving van de relevante
kwaliteitsindicatoren. Deze zijn onderverdeeld in procesindicatoren (weerspiegelen
de uitvoering van het individuele zorgproces, zowel ziektespecifiek als generiek),
uitkomstindicatoren (weerspiegelen de uitkomst van het individuele zorgproces, zowel
ziektespecifiek als generiek), en structuurindicatoren (weerspiegelen de kwaliteit van de
ketenorganisatie).
Voor het ontwikkelen van de kwaliteitsindicatoren Zorgstandaard COPD worden binnen de
LAN drie fases onderscheiden. Fase 1 bestaat uit kwaliteitsindicatoren die op korte termijn
toepasbaar en leverbaar zijn. In fase 2 worden kwaliteitsindicatoren toegevoegd die op dit
moment nog een praktijktest moeten ondergaan. In fase 3 worden kwaliteitsindicatoren
toegevoegd die voortkomen uit de ontwikkeling van de Ziektelastmeter COPD. Fase
1 is afgerond en de kwaliteitsindicatoren zijn op de volgende pagina’s te vinden. De
komende jaren werkt de LAN aan verdere uitbreiding van de set kwaliteitsindicatoren (fase
2 en 3), zodat het multidisciplinaire karakter van de COPD zorg steeds meer in de set
kwaliteitsindicatoren tot uitdrukking komt. U kunt op de hoogte blijven van de verdere
uitbreiding van de set kwaliteitsindicatoren via het digitale LAN nieuwsbericht. Aanmelden
kan door een mail te sturen naar info@longalliantie.nl
In september 2011 is voor de Zorgstandaard COPD een set van tien kwaliteitsindicatoren
(allen fase 1) vastgesteld. In december 2014 is dit nogmaals gebeurd. Deze set bevat
twee kengetallen en acht procesindicatoren. In mei 2013 zijn twee uitkomstindicatoren
vastgesteld. Onderstaand zijn deze kwaliteitsindicatoren te vinden.

10.1 Kengetallen
Het onderdeel kengetallen bevat:
• de kengetallen die van toepassing zijn op de ziektespecifieke module.
• de wijze waarop deze kengetallen worden berekend en/of bepaald.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

57

Kengetallen
NR		
1		
2		

Kengetallen
Prevalentie COPD
Percentage COPD patiënten behandeld in de eerste lijn

Berekening/bepaling kengetallen
1.		
Definitie
Teller
Noemer
Benodigde data
Beschikbaar
Bron
Meetniveau

Prevalentie COPD
Percentage gediagnosticeerde COPD patiënten in de (praktijk)populatie.
Aantal gediagnosticeerde COPD patiënten in de (praktijk)populatie11.
Totaal aantal patiënten in de (praktijk)populatie.
Patiënten met diagnosecode COPD (R95 emfyseem/COPD)
Ja
Patiëntdossier
Geaggregeerd op niveau praktijk of samenwerkingsverband

Verantwoording
Doel
Deze kwaliteitsindicator geeft informatie over het aantal COPD-patiënten in de praktijk of
keten die gespiegeld kan worden aan de cijfers uit andere zorgeenheden of regio’s. Tevens
verschaft de kwaliteitsindicator inzicht in de omvang van het aantal COPD patiënten in
Nederland en de mogelijke trends in deze omvang.
Herkomst en eventuele modificaties
Dit kengetal is nagenoeg ongemodificeerd en gebaseerd op de kwaliteitsindicatoren van
NHG (‘% patiënten bekend met COPD (eerste en tweede lijn) in de praktijkpopulatie aan het
einde van de rapportageperiode’) en Picasso (‘Het aantal COPD gelabelde patiënten in de
huisartsenpraktijk’).

2.		
COPD patiënten behandeld in de eerste lijn
Definitie	Percentage gediagnosticeerde COPD patiënten in de praktijkpopulatie dat
in de eerste lijn worden behandeld in het afgelopen jaar
Teller	Aantal gediagnosticeerde COPD patiënten in de praktijkpopulatie dat in
de eerste lijn wordt behandeld in het afgelopen jaar(1).
Noemer
Totaal aantal gediagnosticeerde COPD patiënten in de (praktijk)populatie.
Benodigde data	Aantal patiënten met de diagnose COPD onder behandeling in de eerste
lijn in het afgelopen jaar.
Beschikbaar
Ja
Bron
Patiëntdossier
Meetniveau	Uit patiëntendossiers geaggregeerd op niveau praktijk of multidisciplinair
samenwerkingsverband.

11 B
 ij een deel van de gediagnosticeerde COPD patiënten is sprake van comorbiditeit en dubbeldiagnose (astma en COPD), waardoor
registratieproblemen kunnen ontstaan. Het wordt aan de organisatorische eenheid overgelaten hoe hiermee om te gaan.

58

		Kwaliteitsindicatoren
Verantwoording
Doel
Het is van belang om te weten hoeveel patiënten worden behandeld in de eerste lijn.
Herkomst en eventuele modificaties
Dit kengetal is nagenoeg ongemodificeerd en gebaseerd op de concept kwaliteitsindicator
van het NHG (‘Percentage patiënten met COPD die in de eerste lijn worden behandeld
(definitie: huisarts in hoofdbehandelaar) in de praktijkpopulatie aan het einde van de
rapportageperiode.

10.2 Procesindicatoren
Het onderdeel procesindicatoren bevat:
•	De procesindicatoren die van toepassing zijn op de ziektespecifieke module en generieke
module(s) in de betreffende zorgstandaard;
• De wijze waarop deze procesindicatoren worden berekend en/of bepaald.
NR
3
4
5
6
		
7
8
9
10

Procesindicator
Percentage patiënten waarbij inhalatietechniek is gecontroleerd in het afgelopen jaar
Percentage patiënten waarbij spirometrie is gecontroleerd in de afgelopen 12 maanden
Percentage patiënten waarbij het functioneren is vastgelegd in de afgelopen 12 maanden
Percentage patiënten waarbij de mate van bewegen is gecontroleerd in de afgelopen
12 maanden
Percentage gediagnosticeerde COPD patiënten waarvan rookstatus bekend is
Percentage COPD patiënten met een influenza vaccinatie
Percentage COPD patiënten verwezen naar multidisciplinaire revalidatie
Percentage COPD patiënten waarbij een BMI bij is berekend

3.		
Percentage patiënten bij wie inhalatietechniek is gecontroleerd in het
		
afgelopen jaar – Zs6.2.6
Definitie	Percentage gediagnosticeerde COPD patiënten waarbij inhalatietechniek is
gecontroleerd in de afgelopen 12 maanden
Teller	Het aantal gediagnosticeerde COPD patiënten waarbij de
inhalatietechniek is gecontroleerd in de afgelopen 12 maanden.
Noemer
Alle gediagnosticeerde COPD patiënten in de (praktijk)populatie.
Meetbaarheid	Voor deze indicator geldt dat het noodzakelijk is bestanden van
verschillende zorgverleners te koppelen. Op dit moment zijn de ICT
mogelijkheden vaak nog te beperkt om dit te realiseren en zal er sprake
zijn van een monodisciplinaire invulling van de indicator. Hieraan dient
de komende tijd aandacht te worden besteed.
Benodigde data Patiënten met diagnose COPD
		
Patiënten met inhalatiemedicatie

Zorgstandaard COPD, januari 2016

59

Beschikbaar
Ja
Bron
Patiëntdossier
Meetniveau	Geaggregeerd uit patiëntendossiers op niveau praktijk of multidisciplinair
samenwerkingsverband.
Doel
Een van de belangrijkste aandachtspunten bij medicamenteuze behandeling is het op de
juiste wijze inhaleren van medicatie. Deze kwaliteitsindicator geeft inzicht in mate van
scholing van de patiënt.
Herkomst en eventuele modificaties
Concept kwaliteitsindicatoren Zichtbare Zorg Huisartsen.

4.		
Percentage patiënten bij wie spirometrie is gecontroleerd in de
		
afgelopen 12 maanden- Zs 5.2 – 5.2
Definitie	Percentage patiënten waarbij spirometrie (FEV1/FVC ratio post BD)
gedaan is in de afgelopen 12 maanden
Teller	Het aantal gediagnosticeerde COPD patiënten waarbij spirometrie is
gedaan in de afgelopen 12 maanden.
Noemer
Alle gediagnosticeerde COPD patiënten in de (praktijk)populatie.
Meetbaarheid
Benodigde data Patiënten met diagnose COPD
		
Patiënten met spirometrie
Beschikbaar
ja
Bron
Patiëntdossier
Meetniveau	Geaggregeerd uit patiëntendossiers op niveau praktijk of multidisciplinair
samenwerkingsverband.
Doel
Deze kwaliteitsindicator is van belang om de ernst van de COPD jaarlijks vast te stellen.
Herkomst en eventuele modificaties
Concept kwaliteitsindicatoren Zichtbare Zorg Huisartsen.

5.		
Percentage patiënten bij wie het functioneren is vastgelegd in de
		
afgelopen 12 maanden– Zs 5.5
Definitie	Percentage patiënten waarbij het functioneren van de patiënt volgens
een gestructureerde methode is vastgelegd in de afgelopen 12 maanden
(volgens CCQ of RIQ-MON10 of MRC)
Teller	Het aantal gediagnosticeerde COPD patiënten waarbij het functioneren
volgens een gestructureerde methode is vastgelegd in de afgelopen 12
maanden.
Noemer
Alle gediagnosticeerde COPD patiënten in de (praktijk)populatie.

60

		Kwaliteitsindicatoren
Meetbaarheid	Voor deze kwaliteitsindicator geldt dat het noodzakelijk is bestanden
van verschillende zorgverleners te koppelen. Op dit moment zijn de ICT
mogelijkheden vaak nog te beperkt om dit te realiseren en zal er sprake
zijn van een monodisciplinaire invulling van de indicator. Hieraan dient
de komende tijd aandacht te worden besteed.
Benodigde data Patiënten met diagnose COPD
		
Patiënten met CCQ of RIO-MON10 of MRC
Beschikbaar
ja
Bron
Patiëntdossier
Meetniveau	Geaggregeerd uit patiëntendossiers op niveau praktijk of multidisciplinair
samenwerkingsverband.
Doel
Deze kwaliteitsindicator geeft inzicht in de mate waarin aandacht is besteed aan de klachten
en beperkingen in het dagelijks functioneren van de patiënt en ervaren problemen in de
kwaliteit van leven.
Herkomst en eventuele modificaties
Concept indicatoren Zichtbare Zorg Huisartsen.

6.		Percentage patiënten van wie de mate van bewegen is gecontroleerd
in de afgelopen 12 maanden– Zs 5.5
Definitie	Percentage patiënten waarbij de mate van bewegen is gecontroleerd in de
voorafgaande 12maanden
Teller	Het aantal gediagnosticeerde COPD patiënten waarbij de mate van
bewegen is gecontroleerd in de afgelopen 12 maanden.
Noemer
Alle gediagnosticeerde COPD patiënten in de (praktijk)populatie.
Meetbaarheid
Benodigde data Patiënten met diagnose COPD
		
Patiënten met een vastgelegde mate van bewegen
Beschikbaar
ja
Bron
Patiëntdossier
Meetniveau	Geaggregeerd uit patiëntendossiers op niveau praktijk of multidisciplinair
samenwerkingsverband.
Doel
Bij deze controle wordt duidelijk in hoeverre er aandacht wordt besteed aan het vastleggen
van de mate van bewegen.
Herkomst en eventuele modificaties
Concept kwaliteitsindicatoren Zichtbare Zorg Huisartsen.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

61

7.		
Percentage gediagnosticeerde COPD patiënten van wie rookstatus
		
bekend- Zs 6.2.2
Definitie	Percentage gediagnosticeerde COPD patiënten waarvan de rookstatus is
vastgelegd.
Teller	Aantal gediagnosticeerde COPD patiënten waarvan de rookstatus bekend
is van de (praktijk)populatie.
Noemer
Totaal aantal gediagnosticeerde COPD patiënten van de (praktijk populatie.
Benodigde data Patiënten met diagnose COPD
		
Actuele rookstatus12 jaarlijks na te vragen bij patiënt
		
Labcode(s): 1739, 1991, 1992, 1993 en 2014.
Beschikbaar
Ja
Bron
Patiëntdossier
Meetniveau	Geaggregeerd uit patiëntendossiers op niveau van praktijk/
multidisciplinair samenwerkingsverband
Verantwoording
Doel
Met deze kwaliteitsindicator kan een indicatie worden gegeven welk percentage van de
gediagnosticeerde COPD-ers (nog) rookt.
Herkomst en eventuele modificaties
Deze procesindicator is gemodificeerd en gebaseerd op kwaliteitsindicatoren van IQ
Healthcare (‘Percentage patiënten met COPD waarvan rookstatus bekend is’), MDS
(‘% patiënten waarvan de rookstatus bekend is’) en NHG (‘% patiënten waarvan het
rookgedrag bekend is’).

8.		
Percentage gediagnosticeerde COPD patiënten met
		
influenzavaccinatie-Zs 6.2.6
Definitie
Percentage gediagnosticeerde COPD patiënten dat in de afgelopen
		
12 maanden een influenzavaccinatie heeft gekregen.
Teller	Aantal gediagnosticeerde COPD patiënten die in de afgelopen 12
maanden een influenzavaccinatie hebben gekregen.
Noemer
Totaal aantal gediagnosticeerde COPD patiënten in de (praktijk)populatie.
Benodigde data Patiënten met diagnose COPD
		
Influenzavaccinatie afgelopen 12 maanden
Beschikbaar
Ja
Bron
Patiëntdossier
Meetniveau	Geaggregeerd uit patiëntendossiers op niveau van praktijk/
multidisciplinair samenwerkingsverband.

12

62

Puntprevalentie: hebt u de afgelopen 7 dagen gerookt: ja/nee.

		Kwaliteitsindicatoren
Verantwoording
Doel
Alle mensen met COPD komen in aanmerking voor een griepvaccinatie en behoren daartoe
jaarlijks te worden opgeroepen. De procesindicator maakt inzichtelijk welk percentage
gediagnosticeerde COPD patiënten in de afgelopen 12 maanden een influenzavaccinatie
heeft gekregen.
Herkomst en eventuele modificaties
Deze procesindicator is nagenoeg ongemodificeerd en gebaseerd op de kwaliteitsindicatoren
van IQ Healthcare (‘Percentage patiënten met COPD met een griepvaccinatie in de
voorafgaande 12 maanden’), Picasso (‘influenzavaccinatie’), MDS (‘% patiënten die vaccinatie
tegen influenza hebben gehad de voorafgaande 12 maanden’) en NHG (‘% patiënten die
vaccinatie tegen influenza hebben gehad in de voorafgaande 12 maanden’).

9.		
Percentage COPD patiënten verwezen naar multidisciplinaire
		
revalidatie – Zs 6.2.6
Definitie	Percentage gediagnosticeerde COPD patiënten met een verwijzing door
de tweede lijn naar multidisciplinaire revalidatie.
Teller	Aantal gediagnosticeerde COPD patiënten dat verwezen is naar
multidisciplinaire revalidatie.
Noemer
Aantal gediagnosticeerde COPD patiënten
Benodigde data Patiënten met diagnose COPD
		
Verwijzing naar multidisciplinaire revalidatie
Beschikbaar
Nee
Bron
Patiëntdossier
Meetniveau
Keten/multidisciplinair samenwerkingsverband
Verantwoording
Doel
COPD-patiënten met een ernstige ziektelast volgen intensievere varianten van longrevalidatie
in de tweede of derde lijn. Hierin wordt naast training en groepseducatie ook individuele
zorg geboden, zowel ten aanzien van het verbeteren van het fysiologisch functioneren
alsmede op het gebied van adaptatie. Vele disciplines zijn betrokken, zoals longarts,
fysiotherapeut, psycholoog, verpleegkundige, bewegingstherapeut, maatschappelijk werker,
diëtist, creatief therapeut, ergotherapeut. Deze intensieve programma’s worden aangeboden
door gespecialiseerde longrevalidatiecentra, zowel in dagbehandeling als klinisch.
Herkomst en eventuele modificaties
Deze procesindicator geeft een beeld van het aantal gediagnosticeerde COPD patiënten
dat multidisciplinaire revalidatie krijgt aangeboden. De procesindicator is gemodificeerd en
gebaseerd op de kwaliteitsindicator van Picasso (‘Multidisciplinaire revalidatie’).

Zorgstandaard COPD, januari 2016

63

10.		
Percentage COPD patiënten bij wie een BMI bij is berekend
		
- Zs. 6.2.4
Definitie	Percentage gediagnosticeerde COPD patiënten bij wie de BMI is berekend
in het afgelopen jaar.
Teller	Aantal gediagnosticeerde COPD patiënten bij wie de BMI is berekend in
het afgelopen jaar.
Noemer	Totaal aantal gediagnosticeerde COPD patiënten van de (praktijk)
populatie.
Benodigde data BMI
Beschikbaar
Ja
Bron
Patiëntdossier
Meetniveau	Geaggregeerd uit patiëntendossiers op niveau van praktijk/
multidisciplinair samenwerkingsverband.
Verantwoording
Doel
Bij COPD-patiënten met een ernstige tot zeer ernstige ziektelast wordt de prognose van de
ziekte, naast de mate van dyspnoe en comorbiditeit (met name hartfalen), ook bepaald door
het gewicht(sverlies). Met deze indicator wordt inzicht gegeven bij welke percentage van de
gediagnosticeerde COPD patiënten sprake is van een slechte voedingstoestand.
Herkomst en eventuele modificaties
Dit kengetal is gemodificeerd en samengevoegd op basis van de indicatoren van IQ
Healthcare (‘Percentage patiënten met COPD waarbij in de voorafgaande 12 maanden de
BMI is gecontroleerd’), MDS (‘% patiënten waarbij de afgelopen 12 maande BMI is bepaald’)
en NHG (‘% patiënten bekend met COPD (eerste en tweede lijn) in de praktijkpopulatie aan
het einde van de rapportageperiode’).

64

		Kwaliteitsindicatoren
10.3 Uitkomstindicatoren
Het onderdeel uitkomstindicatoren bevat:
• 	De uitkomstindicatoren die van toepassing zijn op de ziektespecifieke module en
generieke module(s) in de betreffende zorgstandaard;
• De wijze waarop deze uitkomstindicatoren worden berekend en/of bepaald.
NR		
Uitkomstindicator
11		Percentage COPD-patiënten die roken in de groep patiënten waarvan het
rookgedrag bekend is
12		Percentage COPD-patiënten waarbij zich in de afgelopen 12 maanden
		
2 of meer (nieuwe) exacerbaties hebben voorgedaan
13 		
Dieetbehandeling van een slechte voedingstoestand
14 		Percentage patiënten met minder dan twee stootkuren prednisolon of
prednison ondanks chronische longspecifieke inhalatiemedicatie

11
Percentage COPD-patiënten die roken in de groep patiënten waarvan
		
het rookgedrag bekend is
Definitie	Percentage patiënten die roken in de groep patiënten waarvan het
rookgedrag bekend is
Teller	Aantal patiënten dat rookt in de groep patiënten waarvan het
		
rookgedrag bekend is
Noemer
Aantal patiënten waarvan het rookgedrag bekend is
Benodigde data - Patiënten met diagnose COPD (ICPC-code R95 COPD)
		
- Patiënten waarvan rookgedrag bekend is
		
(Diagnostische bepaling 1739, ROOK AQ)
Beschikbaar
Ja
Bron
Patiëntdossier
Meetniveau
Geaggregeerd uit patiëntendossiers op niveau van praktijk/
		
multidisciplinair samenwerkingsverband
Fase
1
Verantwoording
Doel
Deze uitkomstindicator maakt inzichtelijk welk deel van de COPD-patiënten die onder
behandeling is van de huisarts en waarvan het rookgedrag bekend is (nog) roken.
Herkomst en eventuele modificaties
Deze uitkomstindicator is afkomstig van het NHG (NHG-indicator COPD nummer 5).

Zorgstandaard COPD, januari 2016

65

12
			
Percentage COPD-patiënten waarbij zich in de afgelopen 12 maanden
				
2 of meer (nieuwe) exacerbaties13,14 hebben voorgedaan
Definitie	Percentage patiënten waarbij zich in de afgelopen 12 maanden 2 of meer
(nieuwe) exacerbaties hebben voorgedaan
Teller	Aantal patiënten bekend met COPD waarbij zich in de afgelopen 12
maanden twee of meer exacerbaties hebben voorgedaan
Noemer	Alle patiënten bekend met COPD van wie de huisarts hoofdbehandelaar is
voor 12 maanden of meer en die 12 maanden of meer zijn ingeschreven
Benodigde data - Patiënten met diagnose COPD (ICPC R95)
		
- Patiënten waarvan het aantal exacerbaties in de afgelopen 12 maanden
		
bekend is (diagnostische bepaling code: 3014, COEX RX: meting komt
		
≥ 2 voor in afgelopen 12 maanden)
Beschikbaar
Ja
Bron
Patiëntdossier
Meetniveau	Geaggregeerd uit patiëntendossiers op niveau van praktijk/
multidisciplinair samenwerkingsverband.
Fase
1
Verantwoording
Doel
Deze uitkomstindicator maakt inzichtelijk welk deel van de COPD patiënten van wie
de huisarts hoofdbehandelaar is in de afgelopen 12 maanden twee of meer (nieuwe)
exacerbaties heeft gehad. Bij alle mensen met COPD kan zich plotseling een verergering van
klachten (exacerbatie) voordoen. De impact van een exacerbatie is vaak groot. Afhankelijk
van de ernst van de exacerbatie, heeft de patiënt in de regel enige weken nodig om te
herstellen. Het risico op vóórkomen van exacerbaties kan verkleind worden door aandacht
voor exacerbatiemanagement bij elke COPD-patiënt.
Herkomst en eventuele modificaties
Deze uitkomstindicator is gemodificeerd afkomstig van het NHG (NHG-indicator COPD
nummer 14).


13	
Nieuwe exacerbatie: indien zich een nieuwe exacerbatie voordoet dient u dit vast te leggen met een diagnostische bepaling.
Onder een exacerbatie wordt verstaan een verergering van de klachten (dyspnoe, hoesten, sputum) waarvoor een orale
corticosteroïdkuur (al dan niet gecombineerd met antibiotica) wordt gegeven. Hierbij maakt het niet uit of deze exacerbatie
wordt behandeld in de huisartsenpraktijk of bij voorbeeld in het ziekenhuis (opname). Voor het registreren van deze en ook
andere informatie is in de meeste HIS’en een elektronisch formulier beschikbaar.
14	Het afkappunt is gebaseerd op de Zorgstandaard COPD waarin staat dat er sprake is van onder meer niet of onvoldoende
bereiken van de behandeldoelen ondanks adequate therapie bij ≥ 2 exacerbaties afgelopen jaar waarvoor orale corticosteroïden
nodig waren (pagina 21).

66

		Kwaliteitsindicatoren
13 			Percentage patiënten waarbij de eiwitinname binnen 14-21 dagen
voldoet aan de behoefte (≥ 1.2 g/kg lichaamsgewicht), na aanvang
dieetbehandeling vanwege een slechte voedingstoestand – Zs 6.2.4
Definitie	Percentage patiënten waarbij de eiwitinname binnen 14-21 dagen
voldoet aan de behoefte (≥ 1.2 g/kg lichaamsgewicht), na aanvang
dieetbehandeling vanwege een slechte voedingstoestand.
Teller	Aantal in de afgelopen 12 maanden verwezen gediagnosticeerde COPD
patiënten vanwege een slechte voedingstoestand waarbij de eiwitinname
binnen 14-21 dagen na aanvang van de dieetbehandeling (eerste lijn)
voldoet aan de behoefte (≥ 1,2 g/kg lichaamsgewicht).
Noemer	Aantal gediagnosticeerde COPD patiënten met een slechte
voedingstoestand dat in de afgelopen 12 maanden is verwezen voor een
dieetinterventie in de eerste lijn.
Benodigde data - eiwitinname (g)
		
- (gecorrigeerd) lichaamsgewicht (kg)
		
Slechte voedingstoestand:
- BMI ≤ 21 kg/m2 en/of
		
- Gewichtsverlies ≥ 5% binnen 1 maand of ≥ 10% binnen
6 maanden en/of
		
- Vetvrije Massa Index bij mannen ≤ 16 kg/m2 en vrouwen ≤ 15 kg/m2
Beschikbaar
Ja
Bron
Patiëntendossier van diëtisten
Meetniveau
Geaggregeerd uit patiëntendossiers op niveau van de zorggroep
Fase
2
Verantwoording
Bij de dieetbehandeling van patiënten met een slechte voedingstoestand is het belangrijk
dat zowel de eiwit- en energie inname voldoet aan de behoefte. Uit onderzoek blijkt dat
voldoende energie eerder behaald wordt dan voldoende eiwit. Indien de eiwit inname
voldoende is, blijkt in 90% van de gevallen óók de energie inname voldoende te zijn (Leistra
et al., 2011). Daarom is in deze indicator gekozen voor de eiwit inname.
De eiwitbehoefte voor een patiënt met COPD en een slechte voedingstoestand wordt
berekend aan de hand van het gewicht en bedraagt minimaal 1,2 g eiwit per kg
lichaamsgewicht. Bij een BMI>30 kg/m2 wordt gecorrigeerd naar een gewicht horend bij
BMI=27,5 kg/m2. Bij een BMI<20 kg/m2 wordt gecorrigeerd naar een gewicht horend bij
BMI=20 kg/m2 (Weijs et al., 2012).
Deze indicator betreft dieetbehandeling in de eerste lijn. In de toekomst wordt gekeken of
het mogelijk is hier ook de polikliniek bij te betrekken.
Doel
Bij COPD-patiënten met een ernstige ziektelast wordt de prognose van de ziekte, naast
de mate van dyspnoe en comorbiditeit (met name hartfalen), vooral bepaald door het
gewicht(sverlies). Dieetmaatregelen in combinatie met inspanningstraining kunnen leiden het
verbeteren van de VVMI en het inspanningsvermorgen en een toename in spierkracht. Dit
Zorgstandaard COPD, januari 2016

67

leidt tot een verbetering van de kwaliteit van leven en de overlevingsduur.
Deze indicator geeft inzicht in de mate waarin patiënten hun eiwitbehoefte (en indirect
energiebehoefte) behalen, zodat er voldoende substraat beschikbaar is om onder invloed van
training een verbetering in VVMI, inspaningsvermogen en spierkracht te bewerkstelligen.

14 			Percentage patiënten met minder dan 2 stootkuren prednisolon of
prednison ondanks chronische longspecifieke inhalatiemedicatie
Definitie	Percentage patiënten met minder dan 2 stootkuren prednisolon of
prednison ondanks chronische longspecifieke inhalatiemedicatie
Teller	Patiënten met een aflevering van inhalatiemedicatie in de afgelopen
12 maanden met minder dan 2 afleveringen van stootkuren prednisolon
of prednison tijdens gebruik van inhalatiemedicatie.
Noemer	Patiënten met een aflevering van inhalatiemedicatie in de afgelopen
12 maanden.
Benodigde data - Patiënten met een aflevering van inhalatiemedicatie in de afgelopen
12 maanden met minder dan 2 afleveringen van stootkuren prednisolon
of prednison tijdens gebruik van inhalatiemedicatie.
		
- Patiënten met een aflevering van inhalatiemedicatie in de afgelopen
12 maanden.
		
- Patiënten met reuma worden geëxcludeerd.
Beschikbaar
Ja
Bron
Patiëntendossier van openbare apotheek of apotheekhoudende huisarts.
Meetniveau	Geaggregeerd uit patiëntendossiers op niveau van openbare apotheek of
apotheekhoudende huisarts.
Fase
2
Verantwoording
Doel
Deze uitkomstindicator maakt inzichtelijk welk percentage van de COPD- en astmapatiënten
minder dan 2 stootkuren orale corticosteroïden (prednisolon of prednison) heeft gebruikt
in de afgelopen 12 maanden. De indicator is gebaseerd op zowel de huisartsen- als
specialistenvoorschriften. Volgens de Zorgstandaarden voor COPD en astma zijn bij
patiënten met 2 of meer exacerbaties per jaar waarvoor behandeling met een stootkuur
orale corticosteroïden noodzakelijk is de behandeldoelen onvoldoende bereikt en dient een
evaluatie van de behandeling plaats te vinden. De indicator geeft het percentage patiënten
weer dat binnen deze norm blijft. Het is wenselijk dat dit percentage zo groot mogelijk
wordt.
Herkomst en eventuele modificaties
Deze uitkomstindicator is gebaseerd op indicator 3.1 uit de Kwaliteitsindicatoren Farmacie
Openbare apotheken 2014 van de Stichting Kwaliteitsindicatoren Farmacie. Deze indicatoren
zijn operationeel en worden jaarlijks gemeten.

68

Bijlagen

Zorgstandaard COPD, januari 2016

69

Bijlage 1
RELEVANTE RICHTLIJNEN, AFSPRAKEN, ETC.
•	Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD (Richtlijn Ketenzorg), actualisatie juni 2010. Utrecht.
Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO/Astmafonds/NHG-CAHAG/NVALT;
•	Richtlijn ‘Palliatieve zorg voor mensen met COPD’ Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO/NHG
(concept);
•	Richtlijn Chronisch obstructieve longziekten KNGF, 2008;
•	Richtlijn Zuurstofbehandeling thuis. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, et al. CBO, Utrecht,
2000;
•	Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen en kinderen, Kwaliteitsinstituut voor de
gezondheidszorg CBO, 2008;
•	Richtlijn Nachtelijke hypercapnie en hypoxie bij overdag normoxemische patiënten, Kwaliteitsinstituut
voor de gezondheidszorg, NVALT;
•	Richtlijn Voeding en COPD, NVALT, 2002;
•	Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving; Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO /Partnership
Stop met Roken/STIVORO, herziening 2009 (concept);
•	Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten. ActiZ, FNT, GGZ Nederland, IGZ, KNMG, KNMP,
LEVV, LHV, NFU, NHG, NMT, NICTIZ, NPCF, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VGN, Verenso, VWS, ZN, 2008;
•	Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Global Strategy for Diagnosis, Management,
and Prevention of COPD, 2008;
•	NHG-Standaard COPD, Utrecht, 2007;
•	NHG-praktijkwijzer Astma en COPD. NHG, Utrecht;
•	Landelijke Transmurale Afspraak COPD. NHG en NVALT, Utrecht, 2001;
•	Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak COPD, NHG en NPI, Utrecht 2007;
•	Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Chronische medicatie bij astma/COPD en diabetes mellitus
type 2. NHG, KNMP, 2006;
•	Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Medicatieveiligheid na ontslag uit het ziekenhuis. NHG,
KNMP, 2009;
•	Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Actueel medicatieoverzicht in de eerste lijn. NHG, KNMP,
2010;
•	Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Ondervoeding (vastgesteld in 2010);
•	KNMP-richtlijn COPD. KNMP, 2014;
•	KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling. KNMP, 2013;
•	COPD Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief; een uitgave van de Samenwerkende Astma
Patiëntenverenigingen, 2008;
•	Zorgstandaarden in Model, Coördinatieplatform Zorgstandaarden, ZonMw, 2010.

70

Bijlage 2
NHG-BEHANDELDOELEN
De behandeldoelen bij patiënten met COPD zijn:
•	verminderen van klachten;
•	verbeteren van het inspanningsvermogen;
•	normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie (FEV1);
•	voorkomen van exacerbaties;
•	uitstellen of voorkomen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid;
•	verbeteren van de ziektegerelateerde kwaliteit van leven.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

71

Bijlage 3
VERKLARENDE WOORDENLIJST
Adaptatie		

Aanpassing van het gedrag aan de lichamelijke stoornis

Assessment		Onderzoek (na diagnosestelling) naar de integrale gezondheidstoestand en de mate
van aanpassing aan de aandoening
BODE-index 		De BODE-index scoort vier variabelen: de body mass index, de mate van
luchtwegobstructie, de mate van dyspnoe en de inspanningscapaciteit (6 minuten
looptest) van de patiënt
Case-finding		Opsporing van een ziekte bij een persoon met een verhoogd risico daarop, tijdens een
contact in gezondheidszorg, waarbij de reden voor het contact a priori een andere is
dan de op te sporen ziekte.
Comorbiditeit		Iedere combinatie van twee of meer aandoeningen bij één persoon die met elkaar in
relatie staan
Desaturatie		Er wordt onvoldoende zuurstof ingeademd of de zuurstofuitwisseling tussen de
longen en het bloed functioneert niet naar behoren
Dieetpreparaat		Een categorie speciaal bewerkte of samengestelde producten voor bijzondere voeding
die door patiënten als dieetvoeding onder medisch toezicht gebruikt worden.
Dyspnoe 		

Kortademigheid

Exacerbatie		

Plotselinge verergering van klachten

Gedeelde zorg		Van gedeelde zorg is sprake wanneer verschillende zorgverleners in hun werk elkaar
ondersteunen, een gedeelde verantwoordelijkheid voelen, samen zoeken naar
oplossingen voor problemen en gebruik maken van elkaars deskundigheid. In deze
zorgstandaard betreft het de zorg waarbij zowel de huisarts als bij de longarts een rol
hebben in de begeleiding en behandeling van de patiënt. Afhankelijk van de ziektelast
en de mogelijkheden is een van beiden hoofdbehandelaar. Afspraken hierover worden
op lokaal niveau gemaakt
Geïndiceerde preventie	Geïndiceerde preventie richt zich op individuen die veelal nog geen gediagnosticeerde
ziekte hebben, maar wel risicofactoren of symptomen en heeft tot doel het ontstaan
van ziekte of verdere gezondheidsschade te voorkomen door een interventie of
behandeling
Hoofdbehandelaar	De zorgverlener die inhoudelijk eindverantwoordelijk is voor de zorgverlening
(diagnostiek, behandeling en continuïteit van zorg) aan de patiënt
Hypoxemie		

72

Zuurstoftekort in het bloed

Individueel zorgplan	Het individueel zorgplan heeft als doel de integrale gezondheidstoestand van
de patiënt te verbeteren. Het zorgplan beschrijft de zorgvraag, de oorzaken
van de ervaren beperkingen, de NHG- en persoonlijke behandeldoelen, de
behandelinterventies, etc.
Integrale
gezondheidstoestand	De gezondheidstoestand bestaande uit de fysiologische stoornis, de ervaren klachten,
beperkingen en kwaliteit van leven
Invasieve behandeling	Behandeling waarbij een ingreep wordt gedaan in het lichaam
Longrevalidatie 		Longrevalidatie is een integraal multidisciplinair behandelprogramma voor patiënten
met longaandoeningen, dat individueel vormgegeven wordt op basis van een
gedegen assessment. Het is gericht op het optimaliseren van de van de gehele
gezondheidstoestand, participatie en autonomie van de patiënt en bestaat in
verschillende intensiteiten. Het kan zowel in dagbehandeling als klinisch vormgegeven
zijn. Basisuitgangspunt is dat het multidisciplinair programma is, waarin meerdere
disciplines nauw met elkaar samenwerken
Medicatiebeoordeling	Een beoordeling van de farmacotherapie door patiënt, (verpleeg)huisarts en
apotheker op basis van een gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-,
farmaceutische- en gebruiksinformatie
Medicatiebewaking	Controle van voorgeschreven medicatie op veiligheids- en doelmatigheidsaspecten,
zoals dosering, interacties, comorbiditeit, intolerantie, dubbelmedicatie en afwijkend
gebruik
MEE			Regionale organisatie die patiënten ondersteunt op alle terreinen van het dagelijks
leven door middel van informatie, advies en ondersteuning. Er is geen verwijzing of
indicatie nodig
Multidisciplinaire zorg/
Samenwerking		Zorg waarbij samengewerkt wordt tussen meer dan twee verschillende
beroepsbeoefenaren, bijvoorbeeld artsen, apothekers, verpleegkundigen,
verzorgenden, fysiotherapeuten, ieder vanuit hun eigen expertise met als doel
optimale zorg voor de patiënt
Multimorbiditeit		Bij multimorbiditeit lijdt één individu aan twee (of meer) los van elkaar staande
chronische aandoeningen
NCSI			Een vragenlijst voor het meten van klachten in het dagelijkse leven, kwaliteit van
leven en adaptatie van COPD-patiënten ter bevordering van zelfmanagement
QOL-RIQ		Een vragenlijst voor het meten van kwaliteit van leven van COPD-patiënten in de
huisartsenpraktijk

Zorgstandaard COPD, januari 2016

73

Bijlage 3
RIQ-MON 10		Een vragenlijst voor inventarisatie van klachten en beperkingen bij COPD-patiënten
Selectieve preventie	Selectieve preventie richt zich (ongevraagd) op (hoog)risicogroepen in de bevolking
en heeft tot doel de gezondheid van specifieke risicogroepen te bevorderen door het
uitvoeren van specifieke lokale, regionale of landelijke preventieprogramma’s. Het
opsporen en toeleiden naar de zorg is onderdeel van een dergelijk programma
Therapietrouw		De mate waarin de patiënt zijn behandeling uitvoert in overeenstemming met
de afspraken die hij heeft gemaakt met zijn behandelaar. Bij de medicamenteuze
behandeling wordt soms gesproken over medicatietrouw. Bij gedrag wordt veelal ook
gesproken over adaptatie
Voedingstoestand	De conditie van het lichaam als gevolg van enerzijds de inneming, absorptie en
benutting van voeding en anderzijds de invloed van ziektefactoren
Zelfmanagement	Zelfmanagement is gericht op het aanleren en bestendigen van nieuw gedrag
waardoor mensen met COPD bewust beslissingen nemen op alle gebieden van
hun dagelijkse leven. Zij nemen hierdoor een medeverantwoordelijkheid voor hun
behandeling
Zorgcoördinator		Zorgverlener die alle taken van en afspraken en acties tussen zorgverleners binnen
een multidisciplinair samenwerkingsverband coordineert en op elkaar afstemt. Hij of
zij fungeert tevens als aanspreekpunt voor de patiënt. Hoewel dit formeel wel kan,
is dit meestal niet de eindverantwoordelijke voor de behandeling van een patiënt (de
hoofdbehandelaar)
Zorggerelateerde
preventie		Zorggerelateerde preventie richt zich op individuen met een ziekte of een of meerdere
gezondheidsproblemen. Deze preventie heeft tot doel het individu te ondersteunen bij
zelfredzaamheid, ziektelast te reduceren en ‘erger’ te voorkomen

74

Bijlage 4
LIJST VAN AFKORTINGEN
ADL			

Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen

ATS			

American Thoracic Society

AWBZ		

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

BI			

betrouwbaarheidsinterval

BIG			

Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg

BiPAP		

Bilevel Positive Airway Pressure

BMI			

Body Mass Index

CAHAG		

COPD & Astma Huisartsen Advies Groep

CASPIR		

COPD & Astma Spirometrie

CBO 		

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

CCQ		

Clinical COPD Questionnaire

COPD		

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CRQ		

Chronic Respiratory Disease Questionnaire

Dbc			

Diagnose-behandelcombinatie

DMCZ		

Diseasemanagement chronische ziekten

DPI			

drogepoederinhalator

epd			

Electronisch patiëntendossier

FER			

Forced Expiratory Rate

FEV1		

Forced Expiratory Volume in 1 second

FPZ			

Farmaceutische Patiëntenzorg

FRC			

Functionele Residuele Capaciteit

FVC			

Forced Vital Capacity

GOLD		

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

KNMP		

Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie

ICT			

Informatie- en Communicatietechnologie

IGZ			

Inspectie voor de Gezondheidszorg

LAN			

Long Alliantie Nederland

LESA		

Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak

LLN			

Lower Limit of Normal

LTA 			

Landelijke Transmurale Afspraak

MDS		

Minimale Data Set

MRC		

Medical Research Counsel (Dyspnoe score)

NCSI		

Nijmegen Clinical Screening Instrument

NHG 		

Nederlands Huisartsen Genootschap

NIPPV		

Non-Invasive Positive Pressure Ventilation

NPI			

Nederlandse Paramedisch Instituut

NVALT 		

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

NVD		

Nederlandse beroeps- en belangenvereniging van Diëtisten

QOl-RIQ		

Quality of Life for Respiratory Illness Questionnaire

RIQ-MON

1010-Item Respiratory Illness Questionnaire-monitoring

RIVM 		

RijksInstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne

SEH 		

Spoedeisende hulp

SGRQ		

St. George’s Respiratory Questionnaire

SSRI		

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors

Stivoro		

Stichting Volksgezondheid en Roken

Zorgstandaard COPD, januari 2016

75

Bijlage 4

76

TLC 			

Totale Long Capaciteit

VVMi		

Vet Vrije Massa Index

VWS		

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Wia			

Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen

WAZ		

Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering Zelfstandigen

WGBO		

Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst

WINAp		

Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers

Wmo		

Wet Maatschappelijke Ondersteuning

ZonMw		

ZorgOnderzoek Nederland/Medische Wetenschappen

Bijlage 5
VOORBEELDEN VAN INSTRUMENTEN, SCHOLINGSMOGELIJKHEDEN EN INTERVENTIES
DIE EEN BIJDRAGE KUNNEN LEVEREN AAN DE UITVOERING EN SYSTEMATIEK VAN
MONITORING

Clinical COPD Questionnaire (CCQ) en COPD Assessment Test (CAT)
Omschrijving: de Clinical COPD Questionnaire (CCQ) en de COPD Assessment Test (CAT) zijn beide korte
gezondheidsvragenlijsten voor mensen met COPD.. Het doel van de vragenlijsen is het meten van de
gezondheidstoestand van mensen met longaandoeningen. Door middel van het meten van de gezondheidstoestand krijgt zowel de patiënt als de zorgverlener meer inzicht in de ernst van de symptomen en beperkingen
die door de aandoening veroorzaakt worden. Tevens wordt het effect van de behandeling op deze symptomen
gemeten. De CCQ wordt in Nederland meer gebruikt dan de CAT.
Doel: middels een vragenlijst inzicht krijgen van de gezondheidstoestand van mensen met COPD waardoor
eventuele bijstelling van het behandelplan en de behandeldoelen mogelijk is.
Meer informatie: www.ccq.nl en www.catestonline.org

Medical Research Council dyspnoe schaal (MRC-dyspnoescore)
Omschrijving: de MRC-dyspnoescore is een maat voor beperkingen door kortademigheid bij COPD.
Naast longfunctieparameters en de frequentie van longaanvallen speelt deze maat een rol bij het bepalen
van de ziektelast en de ernst van de aandoening. De MRC-dyspnoescore kan invloed hebben op het besluit
tot aanpassen van het behandelplan en de behandeldoelen. De Modified Medical Research Council (MMRC)
dyspnoe score kan ook worden gebruikt, de interpretatie ligt hierbij 1 punt lager dan bij de MRC zoals
genoemd in tabel I.
Doel: inzicht verkrijgen in de mate van beperkingen door kortademigheid bij COPD.
Meer informatie: -

REDUX scholingsprogramma
Omschrijving: REDUX is een scholingsprogramma gericht op tijdig behandelen van een opkomende
longaanval. Het programma berust op het feit dat veel patiënten te lang wachten met het nemen van
preventieve acties en/of inschakelen van hulp. Door tijdige behandeling kan ernstige achteruitgang en soms
een opname vanwege een longaanval voorkomen worden. Ook zorgverleners zijn zich niet altijd bewust van
de eerste klachten en de noodzaak van een tijdige behandeling. Door het volgen van het REDUX programma
wordt dit expliciet gemaakt door praktische handvatten te bieden voor het systematisch vervolgen van de
belangrijke patiëntengroep met twee of meer longaanvallen per jaar.
Doel: middels scholing van zorgverleners en educatie van patiënten om longaanvallen in de eerste lijn eerder
te herkennen én te behandelen
Meer informatie: www.cahag.org

Zorgstandaard COPD, januari 2016

77

Ziektelastmeter COPD
Omschrijving: de Zorgstandaard COPD stelt het begrip “ziektelast” van patiënten centraal. Ziektelast is een
weergave van een verzameling van ervaren gezondheidsproblemen die gekwantificeerd wordt met behulp van
een (samengesteld) instrument. Op dit moment is de in ontwikkeling zijnde ziektelastmeter COPD getest met
als doel een gevalideerd instrument te verkrijgen waarmee zowel de zorgverlener als patiënt geholpen zijn om
de kwaliteit van de zorg verder te verbeteren.
Doel: de ziektelastmeter helpt zowel de zorgverlener als de patiënt inzicht te krijgen in de ervaren
gezondheidsproblemen met als doel een gerichte behandeling uit te voeren en bepaalde doelstellingen te
bepalen. De uitkomsten van de ziektelastmeter vormen een aanleiding tot een doelgericht gesprek tussen de
zorgverlener en patiënt.
Meer informatie: www.longalliantie.nl

Nijmegen Clinical Screening Instrument (NCSI)
Omschrijving: de Nijmegen Clinical Screening Instrument (NCSI-methode) bestaat uit het
NCSI-meetinstrument en de geïntegreerde semi-gestructureerde NCSI-interventie. Patiënten vullen het
NCSI-meetinstrument thuis in via een web applicatie. De NCSI-methode geeft zorgverleners en patiënten een
handvat om op een efficiënte, doelmatige en gedetailleerde wijze de integrale gezondheidstoestand van COPD
patiënten in kaart te brengen. Het NCSI biedt daarnaast een geautomatiseerde ziektelast classificatie en een
geautomatiseerde typering van de mate van adaptatie.
De NCSI-methode kan in het zorgplan van de patiënt opgenomen worden en kan in de tijd worden herhaald.
De uit 8 vragen bestaande geautomatiseerde NCSI-Monitor is met name bedoeld voor monitoringsdoeleinden.
Doel: de NCSI-methode biedt een verdiepende en gedetailleerde analyses van de integrale gezondheidstoestand, de ziektelast en de mate van adaptatie aan de ziekte. De NCSI-interventie helpt bij het formuleren
van een individueel zorgplan, het motiveren van de patiënt tot gedragsverandering en het handelen van de
verschillende zorgverleners beter op elkaar af te stemmen.
Meer informatie: afdeling Medische Psychologie, Radboudumc Nijmegen, www.psychologymedicine.nl

Longaanvalactieplan COPD
Omschrijving: het longaanval actieplan van het Longfonds, AstraZeneca en Achmea is een persoonlijk
actieplan dat patiënt en zorgverlener samen kunnen invullen. Dit actieplan is ontwikkeld door Dr. Jaap
Trappenburg. Het actieplan ondersteunt wanneer luchtwegklachten verergeren en bevordert de
zelfmanagement van de patiënt. Het helpt de patiënt bij het tijdig herkennen van symptomen en geeft
aanwijzingen om op het juiste moment de juiste stappen te nemen om een longaanval te voorkomen of
vroegtijdig te behandelen of dan wel contact op te nemen met een zorgverlener.
Doel: de patiënt leert te herkennen welke klachten voor hem of haar normaal zijn en herkent een verergering
van klachten die kunnen leiden tot een longaanval met als doel tijdig acties te kunnen ondernemen.
Meer informatie: www.longfonds.nl

78

Bijlage 5
Landelijk transmuraal zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname
Omschrijving: het in ontwikkeling zijnde zorgpad COPD omschrijft de routing van COPD patiënten met een
longaanval waarvoor ziekenhuisopname nodig is. Het zorgpad beschrijft de zorgorganisatie die start in het
ziekenhuis en door loopt tot in de thuissituatie. Goede samenwerking tussen de verschillende zorgverleners
in de regio tussen de 1e, 2e en 3e lijn staat centraal. Met het zorgpad wordt beoogt om heropnames bij deze
patiëntengroep te voorkomen. Ongeveer de helft van patiënten die met een longaanval in het ziekenhuis
worden opgenomen hebben binnen een jaar een heropname met dezelfde oorzaak. Eveneens zal het project
een reductie van het aantal ziekenhuisopnamedagen beogen, met name bij patiënten met een hoge kans op
recidive. De testfase van het zorgpad start in het voorjaar van 2015. Deze testfase neemt ongeveer twee jaar in
beslag.
Doel: het transmuraal zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname heeft als doel betere zorg te leveren
aan COPD-patiënten na een ziekenhuisopname vanwege een longaanval door een goede afstemming van de
zorg tussen de eerste, tweede en derde lijn.
Meer informatie: www.longalliantie.nl

E-Health
Omschrijving: onder e-health wordt het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën
(ICT) verstaan en dan met name internettechnologie om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of
te verbeteren. Er bestaat een breed scala aan e-health toepassingen en initiatieven. Voorbeelden van e-health
toepassingen zijn een consult via internet, elektronische dossiervorming, de aanschaf van geneesmiddelen of
hulpmiddelen via internet en online lotgenoten contact. Voor COPD-patiënten bestaan er ook verschillende
initiatieven die bijdragen aan het behalen van behandeldoelen, zelfmanagement en een adequate monitoring.
Voorbeelden zijn online patiëntencontact, online medicatie aanvragen en monitoring van een afstand.
Bij sommige e-health toepassingen is een eigen bijdrage vereist.
Enkele suggesties zijn
- www.mijncopdcoach.nl
- www.mijncopdonline.nl
Doel: afhankelijk van vraag en te gebruiken instrument
Meer informatie: n.v.t.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

79

Beweeggedrag en interventies
Omschrijving: het is belangrijk dat zowel patiënt als zorgverleners aandacht hebben voor bewegen vanwege
de invloed die het kan hebben op de ernst van de klachten, de beperkingen, de kwaliteit van leven en het
medisch zorggebruik. Uit het jaarlijks basaal assessment wordt duidelijk in hoeverre er sprake is van inactiviteit
en fysieke beperkingen. Hieruit kan een zorgbehoefte voortvloeien. Met behulp van vragenlijsten is het
mogelijk om op een subjectieve wijze inzicht te krijgen in de mate van beweeggedrag. Ook is het mogelijk om
op een objectieve wijze gegevens van het beweeggedrag van de patiënt te verkrijgen.
Enkele suggesties zijn:

• Subjectieve gegevens verkrijgen:
- Marshall vragenlijst fysieke activiteit beweging
• Objectief
- Stappenteller
- Dynaport
- Fitbit
Doel: in algemene zin om inzicht te verkrijgen in het beweeggedrag van de patiënt en een passende
interventie aan te bieden.
Meer informatie: n.v.t.

Eenduidige inhalatie instructie: www.inhalatorgebruik.nl
Omschrijving: monitoring van het gebruik van inhalatiemedicatie maakt preventieve, gerichte en proactieve
interventies mogelijk. Daartoe is het van belang dat de inhalatie techniek met regelmaat wordt gecontroleerd
en dat patiënten goede en eenduidige inhalatie instructies ontvangen van de betrokken zorgverleners. Om dit
mogelijk te maken is door de Long Alliantie Nederland en samenwerkingspartners de landelijke infrastructuur
eenduidige inhalatie instructie ontwikkeld. Deze infrastructuur bestaat uit uniforme inhalatieprotocollen
voor zorgverleners, passende gebruiksaanwijzingen voor patiënten, instructiefilms en een systeem om de
scholingen betreffende inhalatie instructie te vereenduidigen.
Doel: het doel van de landelijke infrastructuur eenduidige inhalatie instructie is dat patiënten
eenduidige inhalatie instructies ontvangen van alle betrokken zorgverleners om zo een goed gebruik van
inhalatiemedicatie te bevorderen.
Meer informatie: www.inhalatorgebruik.nl

80

Bijlage 5
MeMO traject bevordering optimaal gebruik inhalatiemedicatie bij COPD
Omschrijving: door continu het geneesmiddelengebruik te monitoren (bijvoorbeeld in de medicatiehistorie)
worden patiënten geïdentificeerd die hun medicatie niet als voorgesteld gebruiken. Als onvoldoende
therapietrouw wordt geconstateerd kan een snelle interventie het geneesmiddelengebruik verbeteren door
uitleg en eenduidige inhalatieinstructie (www.inhalatorgebruik.nl). Of er kan in overleg met de patiënt een
wijziging in de farmacotherapie worden afgesproken.
Doel: het bevorderen van een optimaal gebruik van de inhalatiemedicatie door de COPD-patiënt.
Meer informatie: www.healthbase.nl

Zorgmodule Voeding
Omschrijving: de Zorgmodule Voeding is een ziekteoverstijgende module die opgenomen kan worden in de
zorgstandaard COPD en biedt een handvat om binnen de multidisciplinaire zorggroep goede afspraken over
de te leveren voedingszorg te maken. Het aanleren van gezond of aangepast voedingsgedrag vormt hiermee
een onderdeel van de behandeling. In de Zorgmodule Voeding wordt uitgegaan van verschillende niveaus van
zorg, ook wel stepped care genoemd. De module onderscheidt vier zorgprofielen: zelfmanagement, algemeen
voedingsadvies, individuele dieetbehandeling en gespecialiseerde dieetbehandeling. Deze zijn alle vier relevant
voor COPD.
Doel: de zorgmodule voeding beschrijft de norm waaraan voedingszorg dient te voldoen met als doel
de kwaliteit van voedingszorg als onderdeel van de behandeling van patiënten met risicofactoren en/of
chronische ziekten zoals COPD te bevorderen.
Meer informatie: www.nvdietist.nl

Zorgmodule Stoppen met roken (Partnership Stop met roken)
Omschrijving: het Partnership Stop met Roken is een samenwerkingsverband van partijen die zich bezig
houden met stoppen-met-roken in de gezondheidszorg. Het partnership heeft de zorgmodule Stoppen
met roken ontwikkeld. Dit is een generieke module en beoogt een structurele inbedding van stoppen-metrokenbeleid in de gezondheidszorg. De Zorgmodule Stoppen met Roken beschrijft de zorg, de bijpassende
organisatie en de kwaliteitsindicatoren voor de stoppen-metrokenzorg met als doel het bevorderen van goede
zorg bij stoppen met roken.
Doel: het voornaamste doel van de Zorgmodule Stoppen met Roken is het bevorderen van goede zorg bij
stoppen met roken.
Meer informatie: www.partnershipmetroken.nl

Zorgstandaard COPD, januari 2016

81

Bijlage 6
SAMENSTELLING WERKGROEP ZORGSTANDAARD COPD
Voorzitters
Ph.L. Salomé, huisarts (COPD & Astma Huisartsen Advies Groep);
Dr. J.C.C.M. in ’t Veen, longarts (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose);
Secretaris
Mw. drs. M. van Vliet (Van Vliet Training & Ontwikkeling);
Leden
Mw. drs. E. Euving (Longfonds patiëntenvereniging);
Mw. W. Göttgens, apotheker (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie),
tot 1 maart 2009: Mw. dr. T.T. Menckeberg, apotheker;
Dr. L.M. Harms (SAN, Medisch Diagnostische centra in Nederland);
Mw. J.B. de Jong (Afdeling Praktijkverpleegkundigen & praktijkondersteuners van Verpleegkundigen &
Verzorgenden Nederland);
W.J.M. van Litsenburg (Afdeling Longverpleegkundigen van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland);
Mw. ing A.C. Trompert-Blok MMO (Astma Fonds Longstichting);
Dr. J.H.M.M. Vercoulen (Vereniging van Astmacentra Nederland);
Mw. M.C.E. Verhoef-de Wijk (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie);

Procesbegeleiding en redactie
Mr. R.W.M. de Graaf (De Graaf Strategie- & beleidsadvies BV)

82

Bijlage 7
SAMENSTELLING WERKGROEP KWALITEITSINDICATOREN ZORGSTANDAARD COPD
Voorzitters
Mw. dr. J.E. Jacobs (IQ Healthcare);
Prof. dr. G.J. Wesseling, longarts (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose).
Leden
Mw. M. Barnhoorn, MSc (Longfonds patiëntenvereniging);
Mw. drs. M.J. Schrasser (Longfonds patiëntenvereniging);
H.J. Gerritsen, apotheker, MPH (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie);
W.J.M. van Litsenburg (Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, afdeling Longverpleegkundigen);
C. Zagers, MSc (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie);
Mw. dr. M. Bouma (Nederlands Huisartsen Genootschap);
Mw. C. Bolleurs, MSc (Nederlandse Vereniging van Dietisten).
Secretarissen
Mw. I. van der Gun, MSc (Long Alliantie Nederland);
Mw. N. Hellinga (Long Alliantie Nederland)

Zorgstandaard COPD, januari 2016

83

Bijlage 8
SAMENSTELLING WERKGROEP ACTUALISATIE PARAGRAAF MONITORING
Voorzitters
Prof. dr. N.H. Chavannes (COPD & Astma Huisartsen Advies Groep)
Dr. J.C.C.M. in ’t Veen (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose)
Werkgroepleden:
Mw. drs. M. Bryobhokun (Longfonds patiëntenvereniging)
Mw. M. Metselaar (afdeling Praktijkverpleegkundigen & Praktijkondersteuners van Verpleegkundigen &
Verzorgenden Nederland)
Mw. E. van Heijst (Nederlandse Vereniging van Longfunctie Analisten)
Mw. dr. A. Lucas (SAN Medisch Diagnostische Centra)
Procesbegeleiding
Mw. I. van der Gun, MSc (Long Alliantie Nederland)

84

Bijlage 9
OVERZICHT VAN LIDORGANISATIES VAN DE LONG ALLIANTIE NEDERLAND
De Long Alliantie Nederland (LAN) is de federatieve vereniging van vooraanstaande partijen in
Nederland op het gebied van chronische longzorg. De doelen van de LAN zijn:
•

Het terugdringen van het aantal mensen met chronische longaandoeningen;

•

	Het terugdringen van de ernst van hun ziekte en het aantal sterfgevallen als gevolg van chronische
longaandoeningen;

•

Het bevorderen van de kwaliteit van leven van mensen met chronische longaandoeningen.

Leden van de LAN zijn:
•

Longcentra Nederland;

•

Longfonds patiëntenvereniging;

•

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie;

•

Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie;

•

Nederlands Instituut van Psychologen;

•

Nederlands Respiratoir Samenwerkingsverband;

•

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose;

•

Nederlandse Vereniging van Diëtisten;

•

Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten;

•

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde;

•

Stichting COPD en Astma Huisartsen Adviesgroep
namens het Nederlandse Huisartsen Genootschap en de Landelijke Huisartsen Vereniging

•

Stichting Longfonds;

•

V&VN Longverpleegkundigen, mede namens de V&VN Praktijkverpleegkundigen & Praktijkondersteuners
(V&VN);

•

Vereniging Nederland-Davos.

Bedrijfsleden:
•

ALK Abelló;

•

AstraZeneca;

•

Boehringer Ingelheim;

•

Chiesi Pharmaceuticals;

•

Coöperatie VGZ;

•

Focus Care Pharmaceuticals;

•

GlaxoSmithKline;

•

Meda Pharma;

•

Medidis;

•

Mediq;

•

Mundipharma Pharmaceuticals;

•

Novartis;

•

Pfizer;

•

Sandoz;

•

Takeda;

•

Teva Pharma Nederland;

•

Zilveren Kruis.

Zorgstandaard COPD, januari 2016

85

Bijlage 9
Statutaire bepalingen ten aanzien van de leden van de LAN
In Artikel 3 van de statuten is bepaald dat de Long Alliantie Nederland gewone, buitengewone en bedrijfsleden
kent. Al deze leden hebben gemeen dat zij als lid van de LAN bijdragen aan de preventie en de zorg bij mensen
met een chronische longaandoening.
Gewone en buitengewone leden worden onderscheiden in de mate waarin zij bijdragen aan deze zorg.
Bij gewone leden moeten doelstelling en/of de feitelijke werkzaamheden geheel of in belangrijke mate op die
zorg zijn gericht, bij buitengewone leden hoeft dit slechts in enige mate het geval te zijn. De statuten bepalen
dat gewone en buitengewone leden geen commerciële oogmerken mogen hebben, bedrijfsleden wel. Voorts
mag op het beleid van gewone leden en van buitengewone leden geen bijzondere invloed worden uitgeoefend
door één of meer bedrijven.
Niet alleen de gewone leden maar ook de buitengewone en bedrijfsleden hebben de mogelijkheid kennis en
expertise in te brengen binnen de LAN. Zo kunnen zij een waardevolle bijdrage leveren aan de doelstellingen
van de LAN. Zij hebben echter formeel geen stemrecht, want uitsluitend gewone leden zijn volgens de statuten
leden van de LAN in de zin van de wet. Buitengewone en bedrijfsleden participeren dus niet in de formele
beleidsbepaling van de Long Alliantie Nederland. Zo is de onafhankelijkheid van de LAN gewaarborgd.

86

Patiëntenversie Zorgstandaard COPD
Van de Zorgstandaard COPD is speciaal voor patiënten een patiëntenversie ontwikkeld. Deze
patiëntenversie legt voor de patiënt de inhoud van de Zorgstandaard COPD uit. Het advies
is om de patiëntenversie bij uw COPD patiënten onder de aandacht te brengen en deze aan
hen uit te reiken.
De patiëntenversie Zorgstandaard COPD is te bestellen via de website van het Longfonds:
www.longfonds.nl/bestellen. Downloaden is ook mogelijk via de site van de Long Alliantie
Nederland: www.longalliantie.nl

Zorgstandaard COPD, januari 2016

87

Zorgstandaard COPD
De Zorgstandaard COPD is een uitgave van de Long Alliantie Nederland.
De Long Alliantie is gehuisvest in ‘Het huis van de Gezondheid’ in Amersfoort.
De adresgegevens zijn:
Stationsplein 125
3818 LE Amersfoort
T. 033-4218418
info@longalliantie.nl
www.longalliantie.nl
Triodos Bank 39 02 27 919
ISBN 978-94-90789-04-6
© Long Alliantie Nederland

88

B, F.
Van:
Verzonden:
Aan:
Onderwerp:

richtlijn <richtlijn@nhg.org>
woensdag 7 februari 2018 16:04
Miedema, H.
RE: consultatie conceptadvies Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD

Geachte heer M,
Dank voor het toesturen van het conceptadvies. Namens het NHG heb ik de volgende opmerkingen:

- tav de effectiviteit wordt een vrij klassieke (lees: niet-GRADE) benadering kiezen. Er staan degelijke
evidence tabellen, maar deze eindigen dan in weinig zeggende 'head counting' zonder vermelding van
effectmaten en BI's (16 van de 17 studies vonden een significant effect). De kwaliteit van het bewijs
wordt niet heel duidelijk bij de conclusies betrokken, een formele synthese (pooling) ontbreekt, laat
staan het betrekken van de forse heterogeniteit van de interventies, follow-up, stadia ed, daar zou je
mbv GRADE wellicht voor afwaarderen. De klinische relevantie wordt soms wel betrokken (mbv de
MID) maar obv de gegevens in het rapport is het m.i. nagenoeg ondoenlijk om de (on)nauwkeurigheid
hiervan na te gaan.
- Bij geconsulteerde partijen blz 32 staat Nederlands Huisarts Genootschap, moet Huisartsen zijn
- Ik denk dat huisartsen op zich geen problemen hebben met de mogelijkheid deze patiënten langer
FT aan te bieden en zelf kunnen nagaan iom de patient of ze daar meerwaarde in zien, (mits de
administratieve last beperkt is.) Dat kan bovenaan blz 62 wel wat vriendelijker worden geformuleerd
(huisarts kan een goede reden hebben om niet naar FT te verwijzen).
- ik heb er vrijwel geen ervaring mee, maar de kosten per patient/ totaal per jaar lijken me nog te
overzien.
Kortom: ik kan het advies volgen, maar t.a.v. de rapportage van de evidence zijn er verbeterpunten.
Hartelijk dank,

Nederlands Huisartsen Genootschap
Afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap
j.
woensdag en donderdag aanwezig

Van:
Datum: 24 januari 2018 om 12:02:45 CET
Aan: Zakelijkzorg <Zakelijkzorg@zinl.nl>
Kopie:
Onderwerp: consultatie conceptadvies Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD
Aan besturen van beroeps- en patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars betrokken bij de
zorg voor patiënten met COPD
Geacht bestuur,
Het Zorginstituut wil uw organisatie het conceptadvies ‘Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease) voorleggen. In maart 2018 willen wij dit advies aan de
[Paginanummer]

Minister voor Medische Zorg en Sport uitbrengen. Dit conceptadvies zal op 26 januari 2018 worden
behandeld in de openbare vergadering van de Advies Commissie Pakket (ACP) van het Zorginstituut.
Vraagstelling en voorlopige conclusie:
Het Zorginstituut heeft op dit moment de vraag in behandeling of oefentherapie bij COPD (Chronic
Obstructive Pulmonary Disease) onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut voldoet aan de
pakketcriteria. Onze voorlopige advies is, dat voor mensen met COPD vanaf stadium GOLD-II en hoger
oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut vanaf de eerste behandeling wordt
opgenomen in de basisverzekering.
Toelichting methodiek:
Het Zorginstituut vervult in het kader van de Zvw en de Wlz de functie van pakketbeheerder. Dit houdt
onder meer in dat het Zorginstituut aan de hand van de geldende wet- en regelgeving beoordeelt
welke zorg deel uitmaakt van het te verzekeren basispakket.
Het Zorginstituut toetst daarbij of een interventie medisch noodzakelijk is, noodzakelijk te verzekeren
is, effectief is en kosteneffectief is. Ook kijkt het of het voorgestelde advies ook uitvoerbaar is. Het
Zorginstituut beoordeelt deze criteria integraal, maar een voorwaarde is dat moet zijn vastgesteld dat
de behandeling effectief is, of met andere woorden conform ‘stand van de wetenschap en praktijk’ is.
Dit concept advies is onderdeel van de uitwerking van het systeemadvies fysio- en oefentherapie van
december 2016.
(https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2016/12/20/systeemadviesfysiotherapie-en-oefentherapie)
Ons verzoek:
In de bijlage treft u het conceptadvies aan. Het Zorginstituut acht het van belang dat partijen in de
zorg het advies toetsen en van commentaar voorzien. Daarom willen we u vragen te reageren op het
conceptadvies.
Wij ontvangen graag uw reactie ten aanzien van de volgende twee vragen (graag zoveel mogelijk met
toelichting of argumentatie):
• Onderschrijft uw organisatie ons voorlopig advies om voor mensen met COPD vanaf stadium GOLDII en hoger oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut op te nemen in de
basisverzekering vanaf de eerste behandeling, op grond van de beoordeling dat dit noodzakelijk te
verzekeren zorg betreft, dat deze zorg als effectief is beoordeeld en dat de budget-impact (bijna € 5,4
miljoen) relatief beperkt is, terwijl een gedeelte daarvan zal kunnen worden gecompenseerd door (nog
niet te kwantificeren) substitutie-effecten en verbetering van kwaliteit van zorg?
• Heeft uw organisatie nog andere opmerkingen of suggesties die voor het Zorginstituut van belang
zijn om mee te nemen bij de totstandkoming van het definitieve advies?
Reactietermijn en verdere procedure:
Deze consultatie heeft een doorlooptijd van 4 weken en eindigt derhalve op woensdag 21 februari
2018. Uw reactie ontvangen wij per voorkeur per email en zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk op
woensdag 21 februari 2018. U kunt uw email richten aan Zakelijkzorg@zinl.nl met cc. aan
hmiedema@zinl.nl onder vermelding van ‘Reactie consultatie Oefentherapie bij COPD’. Hebt u vragen
of behoefte aan een nadere toelichting, dan kunt u ook mailen of bellen met ondergetekende.
Na afloop van de consultatietermijn zullen wij uw reactie verwerken, samen met die van de ACP, in het
definitieve advies, dat na vaststelling door onze Raad van Bestuur zal worden uitgebracht aan de
Minister voor Medische Zorg en Sport. In het advies zullen wij in de hoofdtekst een samenvatting
opnemen van de ontvangen reacties en de wijze waarop wij daarmee zijn omgegaan, en in een bijlage
alle reacties integraal vermelden.
Wij stellen uw reactie op de geformuleerde consultatievragen zeer op prijs. Wij danken u alvast voor
uw medewerking en zien uw reactie graag tegemoet.
Met vriendelijke groet,
H.S. (Harald) Miedema, MD PhD
Medisch adviseur
........................................................................
Sector Zorg
Zorginstituut Nederland
Eekholt 4 | 1112 XH | Diemen
Postbus 320 | 1110 AH | Diemen
........................................................................

[Paginanummer]

B, F.
Van:
Verzonden:
Aan:
Onderwerp:

dinsdag 6 februari 2018 12:31
RE: consultatie conceptadvies Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD

Beste H.,
In reactie op onderstaande nog even ter aanvulling het volgende.
Ik heb het doorgestuurd naar het Longfonds (lid van ons), zij hebben de expertise op dit vlak vanuit
patiëntenperspectief. Wellicht hebben jullie hen ook rechtstreeks aangeschreven?
Met vriendelijke groet,
Jan-Willem Mulder | Senior beleidsmedewerker

Wij bestaan 25 jaar. Bekijk onze hoogtepunten in deze tijdlijn.
T 030 297 03 03 | M 06 5080 4115 | Orteliuslaan 871, 3528 BE | Postbus 1539, 3500 BM Utrecht

www.patientenfederatie.nl

www.zorgkaartnederland.nl

www.mijnkwaliteitvanleven.nl

www.digitalezorggids.nl

Met vriendelijke groet,
Jan‐Willem Mulder

Van:
Verzonden: woensdag 24 januari 2018 12:03
Aan: Zakelijkzorg <Zakelijkzorg@zinl.nl>
CC:
Onderwerp: consultatie conceptadvies Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD
Aan besturen van beroeps- en patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars betrokken bij de
zorg voor patiënten met COPD
Geacht bestuur,
Het Zorginstituut wil uw organisatie het conceptadvies ‘Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease) voorleggen. In maart 2018 willen wij dit advies aan de
Minister voor Medische Zorg en Sport uitbrengen. Dit conceptadvies zal op 26 januari 2018 worden
behandeld in de openbare vergadering van de Advies Commissie Pakket (ACP) van het Zorginstituut.
Vraagstelling en voorlopige conclusie:
Het Zorginstituut heeft op dit moment de vraag in behandeling of oefentherapie bij COPD (Chronic
Obstructive Pulmonary Disease) onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut voldoet aan de
pakketcriteria. Onze voorlopige advies is, dat voor mensen met COPD vanaf stadium GOLD-II en hoger
oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut vanaf de eerste behandeling wordt
opgenomen in de basisverzekering.
[Paginanummer]

Toelichting methodiek:
Het Zorginstituut vervult in het kader van de Zvw en de Wlz de functie van pakketbeheerder. Dit houdt
onder meer in dat het Zorginstituut aan de hand van de geldende wet- en regelgeving beoordeelt
welke zorg deel uitmaakt van het te verzekeren basispakket.
Het Zorginstituut toetst daarbij of een interventie medisch noodzakelijk is, noodzakelijk te verzekeren
is, effectief is en kosteneffectief is. Ook kijkt het of het voorgestelde advies ook uitvoerbaar is. Het
Zorginstituut beoordeelt deze criteria integraal, maar een voorwaarde is dat moet zijn vastgesteld dat
de behandeling effectief is, of met andere woorden conform ‘stand van de wetenschap en praktijk’ is.
Dit concept advies is onderdeel van de uitwerking van het systeemadvies fysio- en oefentherapie van
december 2016.
(https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2016/12/20/systeemadviesfysiotherapie-en-oefentherapie)
Ons verzoek:
In de bijlage treft u het conceptadvies aan. Het Zorginstituut acht het van belang dat partijen in de
zorg het advies toetsen en van commentaar voorzien. Daarom willen we u vragen te reageren op het
conceptadvies.
Wij ontvangen graag uw reactie ten aanzien van de volgende twee vragen (graag zoveel mogelijk met
toelichting of argumentatie):
•
Onderschrijft uw organisatie ons voorlopig advies om voor mensen met COPD vanaf stadium
GOLD-II en hoger oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut op te nemen in de
basisverzekering vanaf de eerste behandeling, op grond van de beoordeling dat dit noodzakelijk te
verzekeren zorg betreft, dat deze zorg als effectief is beoordeeld en dat de budget-impact (bijna € 5,4
miljoen) relatief beperkt is, terwijl een gedeelte daarvan zal kunnen worden gecompenseerd door (nog
niet te kwantificeren) substitutie-effecten en verbetering van kwaliteit van zorg?
•
Heeft uw organisatie nog andere opmerkingen of suggesties die voor het Zorginstituut van
belang zijn om mee te nemen bij de totstandkoming van het definitieve advies?
Reactietermijn en verdere procedure:
Deze consultatie heeft een doorlooptijd van 4 weken en eindigt derhalve op woensdag 21 februari
2018. Uw reactie ontvangen wij per voorkeur per email en zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk op
woensdag 21 februari 2018. U kunt uw email richten aan Zakelijkzorg@zinl.nl met cc. aan
hmiedema@zinl.nl onder vermelding van ‘Reactie consultatie Oefentherapie bij COPD’. Hebt u vragen
of behoefte aan een nadere toelichting, dan kunt u ook mailen of bellen met ondergetekende.
Na afloop van de consultatietermijn zullen wij uw reactie verwerken, samen met die van de ACP, in het
definitieve advies, dat na vaststelling door onze Raad van Bestuur zal worden uitgebracht aan de
Minister voor Medische Zorg en Sport. In het advies zullen wij in de hoofdtekst een samenvatting
opnemen van de ontvangen reacties en de wijze waarop wij daarmee zijn omgegaan, en in een bijlage
alle reacties integraal vermelden.
Wij stellen uw reactie op de geformuleerde consultatievragen zeer op prijs. Wij danken u alvast voor
uw medewerking en zien uw reactie graag tegemoet.
Met vriendelijke groet,
H.S. (Harald) Miedema, MD PhD
Medisch adviseur
........................................................................
Sector Zorg
Zorginstituut Nederland
Eekholt 4 | 1112 XH | Diemen
Postbus 320 | 1110 AH | Diemen
........................................................................
T +31 (0)20 797 85 60
M volgt
[Paginanummer]

hmiedema@zinl.nl
http://www.zorginstituutnederland.nl

........................................................................
Aanwezig op di-wo(50%)-do

[Paginanummer]

Zorginstituut Nederland
Postbus 320
1110 AH Diemen

Houten, 01 februari 2018
UP-2018-15-HS
cc.
cc.

Betreft: Reactie consultatie Oefentherapie bij COPD

Geachte heer M,

De Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) onderschrijft uw voorlopig advies om voor mensen met
COPD vanaf stadium GOLD-II en hoger oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut
op te nemen in de basisverzekering vanaf de eerste behandeling.
Daarbij wil de NVD als opmerking aangeven op pagina 28 onder paragraaf 3.6.4:
-

…en bij hoog BMI dieetmaatregelen voor gewichtsvermindering met spierbehoud. Hierbij is
voldoende aandacht voor de eiwitintake van groot belang. Ook in geval van ondervoeding is
voldoende eiwitintake van belang, voor behoud en verbetering van de spiermassa.

Ter onderbouwing verwijzen wij u naar de volgende 2 bronnen:
-

Zorgstandaard COPD dd januari 2016
(paragraaf 6.2.4 op pagina 33 en kwaliteitsindicator 13 op pagina 67)

NVD
De Molen 93
3995 AW Houten

030 634 62 22
bureau@nvdietist.nl
www.nvdietist.nl

NL97RABO0135405750
KvK-nr. 40530670
BTW-nr. NL.0088.54.117.B01

Aangesloten bij EFAD
(European Federation of
The Associations of Dietitians)

Aangesloten bij ICDA
(International Confederation
of Dietetic Associations)

-

Kennissynthese voeding als behandeling van chronische ziekten dd mei 2017
(hoofdstuk 4: tabel 4.1 op pagina 21 en paragraaf eiwitrijk dieet op pagina 31)

Voor de volledigheid vindt u de documenten als bijlagen bij deze brief.

De NVD gaat er vanuit dat Zorginstituut Nederland aandacht heeft voor de genoemde opmerkingen. We
vernemen graag uw reactie op bovenstaande.
Indien u nog vragen heeft kunt u contact opnemen met ondergetekende via telefoonnummer 0306346222 of mailen naar bureau@nvdietist.nl

Met vriendelijke groeten,

Helena Smit
Beleidsmedewerker

De Molen 93, 3995 AW Houten
030 634 62 22 hsmit@nvdietist.nl
www.nvdietist.nl

Kennissynthese voeding als
behandeling van chronische ziekten

Deze kennissynthese is uitgevoerd gedurende de maanden februari – mei 2017 in opdracht
van ZonMW.
Projectgroep:
Prof. dr. Renger Witkamp, Wageningen Universiteit
Prof. dr. Gerjan Navis, Universitair Medisch Centrum Groningen
Dr. ir. Jolanda Boer, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Prof. dr. Jogchum Plat, Maastricht University
Prof. dr. Pim Assendelft, Radboud Universiteit Nijmegen
Dr. Jeanne de Vries, Wageningen Universiteit
Dr. ir. Louise Dekker, Universitair Medisch Centrum Groningen
Ir. Marije Seves, Wageningen Universiteit
Dr. ir. Gerda Pot, Wageningen Universiteit (secretaris)
Versie: definitief, 1 juni 2017

Inhoudsopgave
Samenvatting ....................................................................................................................... 3
1.

Deze Kennissynthese................................................................................................... 6

2.

Methodologie ...............................................................................................................10

3.

Een inventarisatie van voedingsadviezen in richtlijnen ...........................................17

4.

Potentie van voeding als behandeling van chronische ziekten ...............................21

5.

Kansen voor betere benutting van voeding in de zorg .............................................32

6.

Practice-based evidence .............................................................................................38

7.

Discussie .....................................................................................................................41

8.

Conclusies en aanbevelingen vervolgonderzoek .....................................................45

Referenties..........................................................................................................................48
Bijlage 1. Begrippenlijst .....................................................................................................51
Bijlage 2: Namenlijst Projectteam, Klankbordgroep en Stakeholders ............................52
Bijlage 3: Vragenlijst interviews ........................................................................................54
Bijlage 4: Inventarisatie beschikbaarheid huidige formele richtlijnen in de zorg ..........56
Bijlage 5: Inventarisatie van voedingsadviezen in behandelrichtlijnen in de zorg ........57
Bijlage 6: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies en het
niveau van conclusies .......................................................................................................66
Bijlage 7: Uitgebreide beschrijving achtergrond voedingsrichtlijnen ............................68

2

Samenvatting
Deze kennissynthese richt zicht op voeding als therapeutische optie, dat wil zeggen: het
specifiek inzetten van voedingsmaatregelen teneinde het beloop van chronische ziekten
gunstig te beïnvloeden. Het begrip voeding wordt in dit verband gedefinieerd als
‘voedingsmiddelen zoals ook beschreven in de Richtlijnen Goede Voeding’. Dit betekent dat
de medische voeding (dieetvoeding voor medisch gebruik) hier niet is meegenomen. De
synthese is uitgevoerd in opdracht van ZonMW, door een team van deskundigen van
Wageningen Universiteit en Research (WUR), het Universitair Medisch Centrum Groningen
(UMCG), het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en het RadboudUMC.
Tijdens de uitvoering zijn vertegenwoordigers van verschillende universiteiten en medische
centra,
voedingskundigen,
artsen,
diëtisten
en
andere
zorgprofessionals,
patiëntenverenigingen, gezondheidsfondsen en industrie geconsulteerd. Daarnaast zijn
bestaande richtlijnen en voedingsadviezen in kaart gebracht en is gekeken naar
wetenschapsagenda’s.
Het resultaat van de vier maanden durende inventarisatie kan worden samengevat in de
volgende conclusies (kernboodschappen) en aanbevelingen:
Kernboodschappen van deze kennissynthese:
 Voeding verdient een prominentere plaats bij de behandeling van chronische ziekten en
kan dan in belangrijke mate bijdragen aan gezondheidswinst. Voorwaarde daarbij is dat
voedingsmaatregelen onderdeel moeten zijn van een duurzame-, algemene
leefstijlverbetering.
 De grootste gezondheidswinst valt te behalen bij de behandeling van cardio-metabole
aandoeningen (cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus type 2 en nierziekten), en van
diverse darmaandoeningen. Voedingsmaatregelen zijn echter ook veelbelovend voor de
ondersteunende behandeling van andere chronische ziekten (bijvoorbeeld chronisch
obstructieve longziekten (COPD) en kanker).
 Doordat
voedingsmaatregelen
vaak
tot
algemene-,
ziekte-overstijgende
gezondheidseffecten leiden, vormen ze een belangrijke therapeutische optie wanneer er
sprake is van multimorbiditeit (het gelijktijdig voorkomen van meerdere chronische
ziekten). Dit is relevant gelet op de toenemende incidentie en prevalentie van
multimorbiditeit. Voeding biedt daarmee een uniek voordeel boven farmacotherapie.
 De Richtlijnen Goede Voeding bieden een goed vertrekpunt en kunnen daar waar nodig
worden gecombineerd met ziekte-specifieke aanpassingen. Onderzoek naar de langetermijn effecten van deze aanpassingen verdient prioriteit.
 Voor een aantal ziekten bestaan behandelrichtlijnen waarin voeding wordt genoemd ter
ondersteuning van de behandeling. Er bestaat echter vaak nog onvoldoende inzicht in
naleving en effectiviteit van dergelijke richtlijnen.
 De wetenschappelijke onderbouwing van de meeste voedingsadviezen in
behandelrichtlijnen is vooral evidence-based en berust doorgaans op (een combinatie
van) observationele studies en korte termijn interventies. De schaarste aan
voedingsinterventies (RCT) met harde eindpunten belemmert optimale benutting van
voeding als behandeloptie bij chronische ziekten.

3







Het effectief benutten van de potentie van voeding in de behandeling van ziekte vraagt
om specifieke aanpassingen in de organisatie van de zorg (financieringsmodellen,
zorgpaden, meer samenwerking).
Meer aandacht is nodig voor het belang van voeding en leefstijl in de opleiding van
zorgprofessionals, waaronder artsen, verpleegkundigen en praktijkondersteuners.
Daarbij hoort ook het verwerven van inzicht in de elkaars deskundigheid, en de expertise
en rol van de diëtist.
De evaluatie van de gezondheidseffecten van voedingsinterventies op het niveau van de
individuele patiënt vereist nieuwe vormen van monitoring en analyse, en aanpassingen
van thans veelal gehanteerde indicatoren en eindpunten. Het verkrijgen van dergelijke
practice-based evidence vraagt om een duidelijke regie.

Aanbevelingen voor het vervolgtraject:
 Ontwikkel en implementeer behandelingsmodellen die uitgaan van een
multidisciplinaire- en ziekte-overstijgende aanpak. Deze zijn nodig om te komen tot een
verankering van voeding en andere leefstijlfactoren in de therapie.
 Prioriteer de naleving en effectmeting van voedingsadviezen in bestaande
multidisciplinaire en behandelsrichtlijnen op korte en lange termijn. Zorg daarnaast voor
implementatie van meer specifieke voedingsadviezen in behandelrichtlijnen.
 De onderbouwing en effectmonitoring van leefstijlinterventies in de curatieve zorg
vereisen het opbouwen van solide practice-based bewijs dat voldoet aan alle
wetenschappelijke criteria. Dit vraagt om het opzetten van uniforme, reproduceerbare,
haalbare en toetsbare registratie van zowel de voedingsinterventie als de
gezondheidseffecten (zowel harde eindpunten als kwaliteit van leven). Implementatie
van nieuwe onderzoeksmodellen en nieuwe technologie (eHealth, big data) biedt
hiervoor kansen.
 Investeer daarnaast in lange termijn studies met harde eindpunten daar waar het gaat
om de effectiviteit van bestaande en te ontwikkelen interventies.
 De expertise van diëtisten en voedingswetenschappers kan door artsen en
beleidsmakers beter worden benut dan nu het geval is, bijvoorbeeld door gezamenlijke
ontwikkeling van richtlijnen en zorgpaden. Inzicht in elkaars expertise en
verantwoordelijkheden moet al tijdens de opleidingen worden bevorderd. Ook is betere
integratie van de voedingszorg in zorgpaden voor chronische aandoeningen een
cruciaal instrument; expliciteer hierin de verantwoordelijkheden van de betrokken
zorgprofessionals (arts, diëtist, praktijkondersteuner, verpleegkundige).
 Ontwikkel adequate bekostigingsmodellen waarbij universele, selectieve, geïndiceerde,
en zorggerelateerde preventie goed op elkaar aansluiten.
 De begeleiding/coaching/empowerment van de patiënt in relatie tot zijn/haar sociale
omgeving verdient extra aandacht daar waar het gaat om leefstijlinterventie in het
algemeen en zeker ook wanneer blijvende voedingsmaatregelen geïndiceerd zijn.
Betrek de patiënt bij de ontwikkeling van de behandelingsmodellen (co-creatie).

4

De algemene conclusie van deze kennissynthese is dat er onder professionals afkomstig uit
diverse disciplines een zeer grote mate van consensus bestaat over de stelling dat voeding
een prominentere plaats verdient bij de behandeling van chronische ziekten. In veel gevallen
kan er met voedingsmaatregelen meer worden bereikt dan nu het geval is. De experts waren
het ook in hoge mate eens over de stelling dat aanpassingen in de organisatie van
voedingszorg en het systematisch- en patiëntgericht (‘personalised’ / ‘patient-oriented’)
evalueren van de effecten hierbij kritische succesfactoren zijn. Het realiseren van goede
voedingszorg vraagt om organisatorische aanpassingen en het opbouwen en borgen van
een solide kennisbasis die uitgaat van integratie van evidence-based practice en practicebased evidence. Voor het registreren van practice-based evidence moet geïnvesteerd
worden in een aanpak die de wetenschappelijke toets der kritiek doorstaat. Zeker op het
gebied van voeding wordt veel “ruis” geproduceerd, hetgeen de patiënt en de
gezondheidszorg in het algemeen geen goed doet. Op langere termijn vraagt de
optimalisatie van de rol van voeding bij chronische ziekte om uitbreiding van de kennisbasis
over de gehele kennisketen, met specifieke nadruk op lange termijn onderzoek met harde
eindpunten.

5

1. Deze Kennissynthese
Achtergrond
In 2014 hadden 8,2 miljoen mensen in Nederland één of meerdere chronische ziekten. Dit
komt neer op de helft van de Nederlandse bevolking1. Overgewicht en een ongezond eet-,
drink-, en beweegpatroon zijn verantwoordelijk voor een substantieel deel (14%) van de
ziektelast in Nederland2. De laatste tijd ontstaan er steeds meer initiatieven rond voeding in
de zorg. Daarbij vallen interventies op die worden gezien als behandeloptie en als alternatief
(althans ten dele) voor medicatie en/of ter aanvulling daarvan. Voorbeelden hiervan zijn de
Alliantie Voeding in de Zorg, de initiatieven van Voeding Leeft en de Vereniging van Arts en
Voeding (vooral gericht op huisartsen). De Alliantie Voeding in de Zorg is een samenwerking
tussen medisch specialisten van de Gelderse Vallei Ziekenhuis (Ede) en wetenschappers
van Wageningen Universiteit om voedingskennis en adviezen toe te passen in de klinische
behandeling en gezondheidseffecten hiervan te onderzoeken. Deze ontwikkelingen worden
gevoed door groeiend wetenschappelijk inzicht en een brede maatschappelijke
belangstelling voor gezondheid, leefstijl en voeding, en versterkt door de ruime media
aandacht. Ook zorgverzekeraars lijken mogelijkheden te zien, zoals blijkt uit de pilot van
VGZ met het groepsprogramma Keer Diabetes2 Om.
Om de initiatieven en het enthousiasme voor toepassing van voeding bij chronische ziekten
en aandoeningen goed te benutten, is beter inzicht in de effectiviteit en wetenschappelijke
onderbouwing belangrijk. Dit betreft zowel de onderbouwing en implementatie van
bestaande richtlijnen, als ook de effecten van “nieuwe” interventies. Verder is het van belang
om inzicht te krijgen in de toegankelijkheid en inzichtelijkheid van richtlijnen en interventies
voor zorgprofessionals en andere betrokkenen. In dit project wordt daartoe de huidige staat
van kennis geïnventariseerd en worden kennislacunes en nog niet vervulde behoeften
geïdentificeerd, resulterend in aanbevelingen voor de toekomst.
Voeding als behandeling: inkadering
Alvorens in te gaan op hoe voeding kan bijdragen aan de behandeling van chronische
ziekten, geven we eerst de begrippenkaders weer (voor een uitgebreidere begrippenlijst zie
Bijlage 1).
Behandeling van bestaande ziekte
Het vertrekpunt van dit rapport is de situatie waarbij sprake is van beginnende klachten of
een gediagnosticeerde chronische ziekte of aandoening, waarbij maatregelen genomen
(kunnen) worden gericht op het gunstig beïnvloeden van het (te verwachten) ziektebeloop.
Deze vormen van preventie vallen onder de geïndiceerde en zorggerelateerde preventie (zie
kader), waarvan de financiering valt onder het domein van de Zorgverzekeringswet.
Universele preventie gericht op de gezonde bevolking valt buiten het bereik van deze
kennissynthese.

6

De doelgroep van preventie varieert van de gezonde bevolking tot chronisch zieke
mensen1
 Universele preventie: bevordert en beschermt actief de gezondheid van de bevolking.
 Selectieve preventie: voorkomt dat personen met één of meerdere risicofactoren
(determinanten) voor een bepaalde aandoening daadwerkelijk ziek worden.
 Geïndiceerde preventie: voorkomt dat beginnende klachten verergeren tot een
aandoening.
 Zorggerelateerde preventie: voorkomt dat een bestaande aandoening leidt tot
complicaties, beperkingen, een lagere kwaliteit van leven of sterfte.

Voeding als therapie
Dit rapport richt zich op het gericht toepassen van voedingsinterventies als primaire- of
additionele behandeling van chronische lichamelijke ziekten en aandoeningen. Voedings- of
dieetadviezen worden daarbij ingezet om de ziektelast, ziekteverschijnselen of de noodzaak
tot verdere medische behandeling te beperken. Dit kan betekenen dat voeding als
(potentieel) alternatief wordt gezien voor reguliere behandelingen met bijvoorbeeld
medicatie, maar ook dat voeding wordt ingezet vanwege de toegevoegde waarde of om een
ondersteunende rol te vervullen in de behandeling van chronische ziekten. We beschouwen
voeding hier als het totaal aan producten dat we consumeren op dagelijkse basis (geen
medische voeding), zoals ook aanbevolen in de Richtlijnen Goede Voeding3.
Voedingsinterventies enkel bestaande uit medische voeding als drinkvoeding, sondevoeding,
parenterale voeding en/of supplementen zijn daarom niet meegenomen in dit rapport.
Onderscheid met voeding ter voorkoming van ziekte
Bij een voedingsadvies gaat het om een algemeen voedingsadvies op basis van de
Richtlijnen Goede Voeding3, welke gelden voor de gehele bevolking als onderdeel van een
gezonde leefstijl. Een dieet is een voeding die om medische redenen aan specifieke eisen
moet voldoen ten behoeve van het individu en kan daardoor in meer of mindere mate
afwijken van de Richtlijnen Goede Voeding. Een voedingsadvies en dieetbehandeling
bevatten naast een voedingskundige component ook altijd een gedragsmatige component,
welke noodzakelijk is om de aanpassing van voedingsgewoonten te bewerkstelligen.
Inkadering project
Ondanks het korte tijdsbestek van deze kennissynthese is getracht om een zo uitgebreid
mogelijke inventarisatie te maken van de mogelijkheden om voeding in te zetten als
behandeling van chronische ziekten. De oorspronkelijke lijst van te includeren chronische
lichamelijke ziekten/aandoeningen betrof: diabetes mellitus, coronaire hartziekten, beroerte,
hartfalen en chronisch obstructieve longziekten (COPD) en de onderliggende risicofactoren
obesitas, hypercholesterolemie en hypertensie, zoals ook opgenomen in een inventarisatie
van behandelrichtlijnen die het RIVM in opdracht van VWS heeft uitgevoerd. Psychische
aandoeningen werden op voorhand uitgesloten conform de call van ZonMW. Hoewel kanker
in eerste instantie ook was uitgesloten op advies van de referenten van ZonMW, bleek later
uit de veldraadpleging dat voeding een dermate belangrijke rol speelt tijdens en na de
behandeling van kanker, dat we deze toch beknopt hebben meegenomen. Verdere details
voor wat betreft de te includeren ziekten worden beschreven in paragraaf 2.2.

7

Positionering van deze kennissynthese in de kennisketen
De opdracht van ZonMW voor deze kennissynthese valt, voor wat betreft de positionering in
de kennisketen uiteen in een tweetal gedeelten. Deel 1 (Huidige situatie) betreft de stand van
kennis en de inzet daarvan in de reguliere zorg (en is meer evidence-based practice). Deel 2
(Potentie) omvat een verkenning van de potentie van voeding in de behandeling (hier nemen
we ook practice-based evidence mee).
 Evidence-based practice (EBP): Bij evidence-based practice wordt vanuit een
praktijkprobleem op zoek gegaan naar bewijs van effectiviteit van een behandeling op
basis van wetenschappelijk onderzoek4. Dit bewijs wordt beoordeeld op kwaliteit en
toepasbaarheid in concrete situaties. Onder EBP kan ook evidence-based medicine
(EBM) worden geschaard.
 Practice-based evidence (PBE): Practice-based evidence is kennis gebaseerd op
praktijkervaring van zorgverleners en patiënten5. Richtlijnen worden aangescherpt op
basis van symptomen van individuele patiënten en eigen klinische expertise. Een
geformaliseerde vorm van practice-based evidence betreft de kwaliteitscyclus waarbij
de wetenschappelijke onderbouwing van het verzamelen van het bewijs van groot
belang is. Beide vormen, EBP en PBE zijn complementair, en kunnen samen leiden
tot een betere benutting van voeding als behandeling voor chronische ziekten.
Doel en vraagstellingen

Doel
Inzichtelijke maken van de mogelijkheden om voeding in te zetten bij de behandeling van
chronische ziekten/aandoeningen.
Vraagstelling
Wat is de potentie van voeding als behandelingsoptie van chronische ziekten/aandoeningen?

Deelvragen
Om deze centrale vraagstelling te kunnen beantwoorden, hebben we voor het maken van
deze kennissynthese de volgende deelvragen geformuleerd:
A. Voedingsadviezen in richtlijnen
1. Bij welke chronische ziekten wordt conform bestaande behandelrichtlijnen voeding
ingezet als interventie bij de behandeling van chronische ziekten. Wat zijn deze
adviezen?
2. Wijken deze adviezen af van de Richtlijnen Goede Voeding? En zo ja, in hoeverre?
3. Wat is de onderbouwing van deze adviezen? Is deze onderbouwing gebaseerd op
wetenschappelijk onderzoek en/of practice based?
4. Welke achtergrond hadden de professionals die betrokken waren bij het ontwikkelen
van deze richtlijnen (bijv. voedingskundigen, artsen)?

8

B. Voedingsadviezen in reguliere zorg
1. Wat zijn chronische ziekten/aandoeningen waarbij dieet/voedingsbehandeling als
substitutie voor of aanvulling op andere (mogelijk meer invasieve)
behandelinterventies kan dienen?
2. Wat zijn chronische ziekten/aandoeningen waarbij de potentie van voeding in de
behandeling van chronische ziekten nog niet optimaal benut wordt?
3. Wat zijn veelbelovende, effectieve dieetbehandelingen/voedingsinterventies die
kunnen worden ingezet?
4. Wat zijn mogelijke barrières waarom dieetbehandelingen/voedingsinterventies nog
niet voldoende worden ingezet? En hoe kunnen deze omgezet worden in kansen
voor betere benuttig van voeding in de zorg?
In hoofdstuk 2 zal de methodologie die gebruikt is voor de kennissynthese worden
beschreven inclusief de afbakening van ziektebeelden. Hoofdstuk 3 beschrijft de resultaten
voor deelvragen A1 t/m A4 over voedingsadviezen in bestaande behandelrichtlijnen.
Hoofdstuk 4 gaat in op de potentie van voeding bij de behandeling van chronische ziekten
(deelvragen B1 t/m B3) en hoofdstuk 5 beschrijft de daarmee samenhangende barrières
(deelvraag B4). Hoofdstuk 6 gaat over welke methodologie nodig is ter verbetering van de
huidige zorg en hoofdstuk 7 beschrijft enkele discussiepunten. In hoofdstuk 8 staan de
conclusies en aanbevelingen voor vervolgonderzoek.

9

2. Methodologie
2.1 Projectorganisatie
Projectgroep
Dit project vond plaats van februari – mei 2017 en werd geleid door een Projectgroep (zie
namenlijst in Bijlage 2) die enerzijds breed genoeg was wat betreft benodigde expertise en
anderzijds compact genoeg om voldoende slagvaardig te kunnen opereren.
Klankbordgroep
Ten behoeve van een brede inbedding werd tevens een klankbordgroep ingesteld. De
klankbordgroep bestond uit 10 onafhankelijke deskundigen en vertegenwoordigers van
relevante externe organisaties verspreid over Nederland (zie namenlijst in Bijlage 2). De
taken van de klankbordgroep bestonden uit:
1. Het geven van input en feedback, zowel ten aanzien van het proces en de inhoud, als
ten behoeve van de veldraadpleging, waaronder de lijst van te benaderen
organisaties en deskundigen, en de vragenlijst voor de semigestructureerde
interviews ten behoeve van de veldraadpleging (zie 2.3.3).
2. Het geven van input met betrekking tot de voorbereiding van de expertmeeting.
3. Een bijdrage leveren aan de veldraadpleging, namelijk zowel meewerken aan het
semigestructureerde interview vanuit het eigen expertisegebied als een actieve
bijdrage leveren aan de expertmeeting.
De samenstelling van de klankbordgroep weerspiegelt de brede expertise en inbedding die
nodig is voor de uitvoering van, en het creëren van optimaal draagvlak voor deze
kennissynthese.
Stakeholders
Er zijn 45 stakeholders benaderd om een bijdrage te leveren aan de kennissynthese,
waarvan 11 personen afzagen van deelname en 7 personen niet reageerden (zie flowchart
figuur 2.1). De voornaamste redenen om af te zien van deelname hadden te maken met
gebrek aan tijd of expertise op dit gebied. Alle stakeholders werden benaderd om deel te
nemen aan de semigestructureerde interviews en een actieve bijdrage te leveren aan de
expertmeeting (zie 2.3.3).
De groep stakeholders bestond uiteindelijk uit 27 onafhankelijke deskundigen,
zorgprofessionals en vertegenwoordigers van bedrijven, verenigingen voor professionals, als
ook (grote) patiëntenverenigingen en gezondheidsfondsen (zie namenlijst in Bijlage 2 en een
uitgebreide beschrijving van hun achtergrond en expertises in hoofdstuk 2.3.3).

10

Aangeschreven (n=55)
•Ziet af van deelname (n=11)
•Geen reactie (n=7)

Deelname
veldraadpleging (n=37)
•Waarvan Klankbordgroep (n=10)
•Waarvan Stakeholders (n=27)

Interviews (n=32)

Expertmeeting (n=29)

•Waarvan alleen vragenlijst
(n=1)

•Inclusief ZonMW (n=2)
•Inclusief Projectteam (n=8)

Figuur 2.1. Flowchart van de veldraadpleging (de overlap tussen deelnemers van de interviews en
expertmeeting is 14 (zie Bijlage 2))

2.2. Chronische lichamelijke ziekten/aandoeningen als uitgangspunt
Op basis van de top tien van ziekten/aandoeningen met de hoogste sterfte, verloren
levensjaren, ongezonde levensjaren, en ziektelast volgens de Nederlandse ranglijsten1 zijn
de ziekten beroerte, diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten, hartfalen en COPD
opgenomen in deze kennissynthese. Het Projectteam heeft vervolgens, in consultatie met de
Klankbordgroep, een lijst samengesteld met chronische ziekten/aandoeningen, waarvan 1)
er een veronderstelde rol van voeding is bij de behandeling van de ziekte, 2) er een
bestaande of veelbelovende onderbouwing of kennisbasis ligt, en/of 3) er sprake is van
lopende voedingsinterventies van enige omvang bij deze ziekte. Het uitgangspunt was dat
voeding een beoogde impact heeft op het ziektebeloop. Aan de hand van deze criteria en
ondergenoemde exclusiecriteria zijn de volgende ziekten/aandoeningen, inclusief vier
causale risicofactoren, als uitgangspunt genomen (Figuur 2.2).
Exclusiecriteria op basis van de call/referenten van ZonMW:
 Psychische aandoeningen
Overige exclusiecriteria (door het Projectteam aangebracht):
 Voedingsinterventies met een doelgroep jonger dan 18 jaar
 Stofwisselingsziekten en allergieën
 Voedingsinterventies enkel bestaande uit medische voeding als drinkvoeding,
sondevoeding, parenterale voeding en/of supplementen.
 Alle aan het centraal zenuwstelsel gerelateerde ziekten, zoals Parkinson en
depressie.
De overige exclusiecriteria zijn opgenomen door het Projectteam, omdat deze
kennisterreinen voor het beschikbare tijdsbestek te specialistisch zijn en de kennissynthese
te breed en veelomvattend zou worden.

11

Cardio-metabool
(diabetes type 2,
beroerte, hart- en
vaatziekten,
nierziekten)
Darm
(IBD, PDS,
obstipatie,
diverticulitis)

Causale risicofactoren:

Long
(COPD, astma)

Voedingtoestand
Hypertensie
Hypercholesterolemie

Huid
(psoriasis, acne)

Kanker (darm,
borst, long)

Figuur 2.2. Chronische lichamelijk ziekten/aandoeningen en onderliggende causale risicofactoren die
het uitgangspunt vormden voor de kennissynthese.
IBD = Inflammatory Bowel Disease (waaronder ziekte van Crohn en colitis ulcerosa); PDS = Prikkelbare Darm
Syndroom. Onder de causale risicofactor “voedingstoestand” wordt zowel ondervoeding, gewichtsverlies (verlies
van spiermassa) als overgewicht/obesitas verstaan.

2.3 Gebruikte onderzoeksmethoden
2.3.1 Inventarisatie Voedingsadviezen in huidige richtlijnen
Korte inventarisatie van beschikbare richtlijnen
Als eerste korte inventarisatie is de beschikbaarheid van richtlijnen in kaart gebracht:
multidisciplinair, artsenrichtlijnen, internationale richtlijnen zoals de Europese richtlijnen van
de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) en European Society of
Cardiology, Dieetbehandelingsrichtlijnen en overige relevante richtlijnen (Bijlage 4). We
hebben ons primair gericht op de richtlijnen van artsen die veelal de belangrijkste
behandelaars zijn van chronische aandoeningen, en patiënten eventueel doorsturen naar
diëtisten.
Bij de totstandkoming van de richtlijnen houdt men zo veel mogelijk het principe van het
evidence- based handelen vast en sluit aan bij criteria die door het CBO (Kwaliteitsinstituut
voor de Gezondheidszorg) zijn ontwikkeld. De Dieetbehandelingsrichtlijnen zijn primair
bedoeld als ondersteuning van het werk van de diëtist en beschrijven de
standaardprocessen die diëtisten dienen te doorlopen bij iedere dieetbehandeling. Daarnaast
hebben we het Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, een systematisch naslagwerk voor
diëtisten, ter inventarisatie bekeken voor dit onderzoek als ook de Zorgmodule Voeding6; dit
zijn echter geen formele behandelrichtlijnen en worden daarom niet meegenomen bij het
beantwoorden van onderzoeksvraag A1 t/m A4.

12

Voedingsadviezen in richtlijnen
De basis voor de meer inhoudelijke inventarisatie van voedingsadviezen in huidige formele
richtlijnen werd gelegd door het RIVM onder leiding van Dr. Ir. Jolanda Boer. Hiertoe werd
voortgebouwd op de scan naar voedingsinterventies in bestaande richtlijnen voor de
behandeling van (chronische) lichamelijke ziekten die in 2016 door het RIVM is gestart op
verzoek van VWS. De resultaten van deze scan zijn in deze kennissynthese opgenomen
(Hoofdstuk 3 en Bijlage 4-6) en niet apart gepubliceerd. Deze inventarisatie betrof de
specifieke voedingsadviezen in behandelrichtlijnen in de zorg voor (chronische) lichamelijke
aandoeningen. Het onderzoek beperkte zich tot Nederlandse richtlijnen die voornamelijk
(maar niet uitsluitend) voor artsen bedoeld zijn en betreffen richtlijnen van het Nederlandse
Huisartsen Genootschap (NHG), multidisciplinaire richtlijnen van het CBO (dat momenteel
niet meer bestaat) en richtlijnen van (koepels van) beroepsverenigingen. Per
behandelrichtlijn zijn de antwoorden verzameld op de onderzoeksvragen A1 t/m A4 door het
lezen van de richtlijn. Meer gedetailleerde informatie met betrekking tot voedingsadviezen in
de geïnventariseerde richtlijnen is op te vragen bij de auteurs. Naleving van richtlijnen (en
monitoring daarvan) vormden geen onderdeel van de aanvraag, maar naar aanleiding van
de veldraadpleging zijn deze elementen wel in het rapport opgenomen,
2.3.2 Raadpleging wetenschapsagenda´s
Om rekening te houden met maatschappelijke stromingen en heersende opinies en
richtingen waarheen het wetenschappelijk onderzoek zich beweegt, hebben we ook een
aantal relevante nationale wetenschapsagenda’s bekeken, namelijk de Nationale
Wetenschapsagenda (NWA) uit 20157 en de wetenschapsagenda van de Nederlandse
Federatie van Universitair medische centra (NFU) uit 20168 (deze laatste bouwde voort op
de NWA). Daarnaast vermelden we in het rapport bij relevante onderwerpen mogelijke
andere wetenschapsagenda’s.
De Nationale Wetenschapsagenda vroeg burgers, bedrijven, wetenschappelijke instellingen
en maatschappelijke organisaties naar hun wetenschapsvragen. Dit resulteerde uiteindelijk
in 140 onderzoeksvragen, ingedeeld in vijf hoofdstukken. Veel vragen die terugkwamen
hadden betrekking op voeding en/of gezondheid, bijvoorbeeld ‘Hoe kunnen we gezondheid
door middel van sport, bewegen en voeding bevorderen en welke effecten brengt dit met
zich mee?’. In totaal kwam het woord voeding 192 keer voor (in 186 vragen die werden
geclusterd tot 6 meer algemene vragen). Ook kwamen vragen voor als ‘Hoe maken we de
gezondheidszorg kwalitatief goed en houden we haar betaalbaar?’ waar dit rapport wellicht
ook een bijdrage aan kan leveren.
De NFU werkte drie thema’s van de Nationale Wetenschapsagenda verder uit (‘personalized
medicine’, ‘regeneratieve geneeskunde’ en ‘gezondheidszorg, preventie en behandeling’) en
publiceerde in 2016 een onderzoeksagenda naar duurzame gezondheid9. Personalized
medicine (gericht op patiënten) wordt mogelijk gemaakt door verfijndere kennis over de
betekenis van metingen (biomerkers) en het gebruik van big data en biobanken (eHealth).
Hierbij is samenwerking nodig van technologische kennisinstellingen, universiteiten,
universitair medische centra, bedrijven, patiëntenorganisaties, verzekeraars, en
maatschappelijke partners.

13

2.3.3 Veldraadpleging
De veldraadpleging bestond zowel uit het afnemen van semigestructureerde interviews als
een expertmeeting. Door middel van de veldraadpleging werd er onder een diverse groep
van deskundigen, zoals gezondheidsprofessionals, onderzoekers en vertegenwoordigers
van patiëntenverenigingen, geïnventariseerd hoe zij vanuit hun expertisegebied de
mogelijkheden van voeding als behandeling van chronische lichamelijke ziekten zien.
Tevens had de veldraadpleging tot doel om kennis te vergaren over welke (recente)
interventies worden toegepast in de reguliere zorg, welke onderzoeken er gaande zijn, wat
kennishiaten zijn, wat succesfactoren zijn van de voedingsinterventies en of dat effect
beklijft, en welke mogelijke barrières er zijn voor het implementeren van de
behandeling/interventie.
Semigestructureerde interviews
De interviews werden voornamelijk telefonisch – en enkele ook in persoon – afgenomen op
basis van een vooraf opgestelde vragenlijst, met daarin voornamelijk open vragen, gericht op
een brede inventarisatie van lopende initiatieven en mogelijkheden om voeding in te zetten
als behandeling van (chronische) lichamelijke ziekten/aandoeningen. Er werd gericht
aandacht besteed aan de onderbouwing van interventies en behandelingen, uitkomstmaten
en barrières. De vragenlijst is met behulp van input uit de klankbordgroep tot stand gekomen
(zie Bijlage 3). De interviews vonden plaats in de maanden februari en maart 2017 en
werden uitgevoerd door drie projectmedewerkers. De geïnterviewde personen keurden na
afloop van het interview het schriftelijk verslag van het interview goed.
Op basis van de bevindingen uit de interviews werd een aantal thema’s vastgesteld voor
verdere discussie tijdens de expertmeeting, waar de gevonden aandoeningen en mogelijke
voedingsinterventies getoetst en geprioriteerd werden. In Figuur 2.3a en 2.3b wordt een
overzicht gegeven van de achtergrond en expertise van de 32 geïnterviewde experts.
Onderzoeker/voedingskundige
Arts
Diëtist
Industrie
Overheid
Zorgverzekeraar
Zorgprofessional
Patiëntenvereniging
Gezondheidsfonds

Figuur 2.3a Overzicht van de achtergrond van de geïnterviewde professionals (n=32)
Algemeen
Diabetes
Hart- en vaatziekten
Ondervoeding
Darmziekten
Diëtetiek
Longaandoeningen
Huidaandoeningen
Nierziekten
Kanker
Obesitas

Figuur 2.3b Overzicht van expertisegebieden van de geïnterviewde professionals (n=32)

14

De achtergrond van de personen die we uiteindelijk niet hebben kunnen bereiken voor de
veldraadpleging betrof: arts (8), diëtist/onderzoeker (1), onderzoeker (1), zorgverzekeraar
(2), industrie (3), en gezondheidsfonds (3).
In het rapport zijn enige geanonimiseerde citaten opgenomen, die uit de interviews met
experts afkomstig zijn.
Expertmeeting
Het doel van de expertmeeting die op 31 maart 2017 te Ede werd gehouden onder
genodigden van de klankbordgroep en stakeholders, was om de bevindingen uit de
interviews te toetsen en de voedingsbehandelingen te prioriteren op basis van effectiviteit en
onderbouwing. Naast een plenaire sessie in de ochtend om chronische ziekten en mogelijke
voedingsinterventies te prioriteren, werden er in de middag groepsdialogen gehouden onder
leiding van een professionele discussieleider. De drie onderwerpen die aan bod kwamen
waren 1) hoe functioneren voedingsrichtlijnen in de praktijk, 2) wat zijn barrières waardoor
voeding nog niet optimaal wordt benut bij de behandeling van chronische ziekten en hoe hier
de komende jaren mee om te gaan, en 3) hoe kan practice-based evidence worden ingezet
om voeding bij de behandeling voor chronische ziekten te implementeren. Deze drie
onderwerpen werden in drie kleinere groepen bediscussieerd, waarbij één voorzitter
aanwezig bleef tijdens alle drie de rondes en de deelnemers rouleerden. Zo kregen alle
deelnemers de kans hun expertise over alle drie deze onderwerpen te delen. De dag
eindigde met korte presentaties over de uitkomsten van de discussie over deze drie
onderwerpen door de voorzitter per onderwerp. Een lijst van deelnemers aan de
expertmeeting is te vinden in Bijlage 2. In Figuur 2.4a en 2.4b wordt een overzicht gegeven
van de achtergrond en expertise van de 29 deelnemers aan de expertmeeting.

Onderzoeker/voedingskundige
Arts
Diëtist
Overheid
Zorgprofessional
Patiëntenvereniging
Gezondheidsfonds
ZonMW
Industrie

Figuur 2.4a. Overzicht van de achtergrond van aanwezigen tijdens de expertmeeting (n=29)

Algemeen
Diabetes
Nierziekten
Diëtetiek
Hart- en vaatziekten
Longaandoeningen
Darmziekten
Kanker

Figuur 2.4b. Overzicht van expertisegebieden van aanwezigen bij de expertmeeting (n=29)

15

2.4 Uitkomstmaten
Om zicht te krijgen op de effectiviteit van voedingsinterventies werden verschillende
uitkomstmaten nagevraagd gedurende de interviews. De uitkomstmaten konden zowel
betrekking hebben op voedingsinterventies uit onderzoek als praktijkervaring van de
geïnterviewde. Uitkomstmaten die in de interviews werden nagevraagd waren:
 Specifieke
ziekte
gerelateerde
uitkomstmaten
en
indicatoren
als
lichaamsgewicht/gewichtsverlies, bloeddruk (systolisch), cholesterol/LDL, nuchtere
bloedglucose, HbA1c, en andere relevante biomerkers
 Lange termijneffecten van de voedingsbehandeling
 Medicijngebruik en de mogelijke reductie daarvan
 Compliance van de voedingsbehandeling
 Kosteneffectiviteit.
2.5 Prioritering van ziektebeelden en voedingsinterventies
Gedurende de interviews werd een eerste inventarisatie gedaan (“het net opgehaald”) voor
wat betreft ziektebeelden met veelbelovende voedingsinterventies. Vervolgens werd tijdens
de expertmeeting de ochtendsessie besteed aan de prioritering van chronische ziekten en
voedingsinterventies die de komende jaren, volgens de aanwezige experts, veel potentie
hebben om de ziektelast terug te dringen. Eerst werd er met behulp van een grote tabel
geïnventariseerd of er nog veelbelovende ziektebeelden of interventies misten. Alle experts
kregen vervolgens drie blauwe stickers om aan te geven welke ziekten/interventies in hun
ogen de meeste potentie hebben en een rode sticker om aan te geven waar weinig potentie
ligt (i.e. de komende jaren minder energie in gestoken moet worden). Samen met de
uitgevoerde interviews vormde deze input de leidraad voor de prioritering van ziektebeelden
en interventies en deze zijn verder uitgewerkt in hoofdstuk 4.
2.6 Rapportage
Dit rapport is geschreven door het Projectteam. Daarnaast is dit rapport ter consultatie
aangeboden aan verschillende stakeholders, namelijk door zorgprofessionals, artsen,
onderzoekers, diëtisten, patiëntenverenigingen en overheidsinstanties.

16

3. Een inventarisatie van voedingsadviezen in richtlijnen
Kernboodschappen
• Voedingsadviezen in huidige behandelrichtlijnen worden vrijwel niet ingezet ter
behandeling van chronische ziekten, met uitzondering van de richtlijn bij obesitas.
Voeding wordt tot dusver vooral aangewend ter preventie van ziekte, progressie en/of
complicaties van de ziekte, en/of het verminderen van klachten.
• De Richtlijnen Goede Voeding vormen het uitgangspunt van voedingsadviezen in
behandelrichtlijnen met indien nodig ziekte-specifieke aanpassingen.
• De bewijslast van voedingsadviezen in behandelrichtlijnen zijn vooral evidence-based
en berusten doorgaans op (een combinatie van-) observationele studies en korte
termijn interventies.
• Vooral artsen zijn betrokken bij het opstellen van multidisciplinaire behandelrichtlijnen
en NHG-standaarden, welke vervolgens door diverse beroepsverenigingen
(waaronder diëtisten) gemandateerd of geaccordeerd worden.
• Zowel bij de naleving als bij de monitoring van de effectiviteit van voedingsadviezen in
de behandelrichtlijnen liggen verbeterkansen.

3.1 Huidige Richtlijnen Goede Voeding
Wanneer we kijken naar de voedingsadviezen in
richtlijnen in de zorg kunnen we niet om de Richtlijnen
Goede Voeding heen3 (zie kader). Deze richtlijnen, in
combinatie met de voedingsnormen waarin de
aanbevolen dagelijkse hoeveelheden per nutriënt is
vastgesteld, vormen namelijk het voedingskundig
uitgangspunt in Nederland.

“Medicijnen werken in op slechts
één aspect, maar gezonde
voeding kan je hele lichaam een
plusje geven” – Zorgprofessional.

Richtlijnen Goede Voeding (Gezondheidsraad, 2015)
Eet volgens een meer plantaardig en minder dierlijk voedingspatroon conform de
onderstaande richtlijnen
• Eet dagelijks ten minste 200 gram groente en ten minste 200 gram fruit
• Eet dagelijks ten minste 90 gram bruin brood, volkorenbrood of andere volkorenproducten
• Eet wekelijks peulvruchten
• Eet ten minste 15 gram ongezouten noten per dag
• Neem enkele porties zuivel per dag, waaronder melk of yoghurt
• Eet een keer per week vis, bij voorkeur vette vis
• Drink dagelijks drie koppen thee
• Vervang geraffineerde graanproducten door volkorenproducten
• Vervang boter, harde margarine en bak- en braadvetten door zachte margarine, vloeibaar
bak- en braadvet en plantaardige oliën
• Vervang ongefilterde door gefilterde koffie
• Beperk de consumptie van rood vlees en met name bewerkt vlees
• Drink zo min mogelijk suikerhoudende dranken
• Drink geen alcohol of in ieder geval niet meer dan één glas per dag
• Beperk de inname van keukenzout tot maximaal 6 gram per dag
• Het gebruik van voedingsstofsupplementen is niet nodig, behalve voor mensen die tot een
specifieke groep behoren waarvoor een suppletieadvies geldt.

17

De Richtlijnen Goede Voeding en de voedingsnormen zijn in eerste instantie opgesteld voor
gezonde personen, maar kunnen ook van toepassing zijn voor patiënten, tenzij anders aanbevolen
door de arts of diëtist6. In het algemeen zal een bepaald dieet grote overeenkomsten hebben met
de Richtlijnen Goede Voeding, maar om medische redenen aan specifieke eisen moeten voldoen
die op het individu zijn afgestemd, zoals een koolhydraat- of natriumbeperking. Deze ziektespecifieke dieetbehandelingen worden o.a. beschreven in multidisciplinaire richtlijnen en
dieetbehandelingsrichtlijnen. Een overzicht van bestaande richtlijnen in de zorg is gegeven in
Bijlage 4.

3.2 Voedingsadviezen in richtlijnen
De inventarisatie van de beschikbaarheid van huidige formele richtlijnen in de zorg is terug te
vinden in Bijlage 4. In Bijlage 5 staat een uitgebreide beschrijving van de desbetreffende
voedingsadviezen in behandelrichtlijnen in de zorg. Meer gedetailleerde informatie met betrekking
tot de geïnventariseerde richtlijnen is op te vragen bij de auteurs.
Voeding als interventie om de ziekte te genezen (reversibel en curatief)
Alleen in de formele richtlijnen voor obesitas heeft voeding een curatieve rol bij de behandeling. Dit
is echter vanzelfsprekend omdat het volgen van een dieet in combinatie met bewegen als de
meest succesvolle manier van afvallen wordt gezien. In geen van de andere richtlijnen is het
genezen (curatie) van de aandoening genoemd als reden voor de voedingsadviezen die worden
gegeven. De belangrijkste motieven die worden genoemd zijn preventie van de ziekte of preventie
van een recidief, preventie van progressie en/of complicaties van de ziekte, en het verminderen
van klachten.
Interessant is dat in een aantal formele richtlijnen momenteel expliciet vermeld staat dat bepaalde
voedingsadviezen of een dieet niet nodig zijn (NHG-standaard Diabetes Mellitus Type 2, NHGstandaard Artritis, richtlijnen voor Diverticulitis, NHG-standaard Acute Diarree; NHG-standaard
Acne). In deze gevallen hebben patiënten of zorgverleners vaak verwachtingen over de rol van
voeding of bepaalde voedingsmiddelen, maar wordt het wetenschappelijk bewijs daarvoor als
onvoldoende beschouwd. In tegensteling tot de NHG-standaard Artritis, geeft de Richtlijn voor Jicht
van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) bijvoorbeeld wel aan dat er advies moet
worden gegeven over het beperken van bepaalde voedingsmiddelen. Dit komt waarschijnlijk
doordat de laatste richtlijn van recentere datum is en er daarom meer bewijskracht is voor deze
adviezen. In de Handleiding Behandeling IBD komen geen voedingsadviezen voor, mogelijk omdat
er geen diëtisten/voedingskundigen bij betrokken waren, hetgeen opvallend genoemd mag
worden. Diëtisten waren wel betrokken bij de recentere internationale ESPEN richtlijn over IBD
(2017).
De adviezen die worden gegeven staan in algemene termen in Bijlage 5 vermeld. Meestal betreft
het een verwijzing naar de Richtlijnen Goede Voeding, tenzij er specifieke aandachtspunten zijn,
bijvoorbeeld de inname van zout en eiwit bij nierziekten en purinerijke voedingsmiddelen bij jicht.
Afwijkingen van de Richtlijnen Goede Voeding (2015/2006)
In het algemeen is de voeding die geadviseerd wordt in lijn met de Richtlijnen Goede Voeding,
tenzij de gezondheidssituatie van de patiënt om specifieke aanpassingen vraagt. In sommige
richtlijnen wijkt de alcoholrichtlijn iets af van de Richtlijnen Goede Voeding. Het meest recente
advies is om geen alcohol te drinken of in ieder geval niet meer dan 1 glas per dag. In de richtlijn
uit 2006 luidde de aanbeveling om de inname van alcoholische drank te beperken tot 1 glas
(vrouwen) of 2 glazen (mannen).

18

Onderbouwing van de adviezen
Alle richtlijnen zijn evidence-based of consensus-based. In hoeverre dit ook geldt voor de
voedingsadviezen die in de richtlijnen staan is niet altijd duidelijk. Er worden verschillende
methoden gebruikt voor het classificeren van de bewijslast (‘levels of evidence’) (zie Bijlage 6). In
het algemeen bleek dat het bewijs op het niveau van randomized controlled trials (RCTs) met
harde uitkomstmaten schaars is: de onderbouwing berust doorgaans op (een combinatie van)
observationele studies en korte termijn interventies. Voor de belangrijkste chronische
aandoeningen waarbij voeding een rol bij de behandeling kan spelen (hart- en vaatziekten,
diabetes mellitus, chronische nierziekten en maagdarmziekten (met uitzondering van diarree en
obstipatie)) wordt in Bijlage 7 een uitgebreide onderbouwing gegeven. Meer inhoudelijke informatie
over de bewijsvoering is te vinden in een memo die het RIVM heeft geschreven en bij de auteurs
opvraagbaar is.
Doorverwijzing naar de diëtist en uitvoering van de voedingszorg in de praktijk
Daar waar voedingsadviezen in de richtlijnen worden gegeven, wordt in de meeste gevallen ook
doorverwijzing naar de diëtist genoemd. In een aantal specifieke gevallen wordt doorverwijzing
naar de diëtist duidelijk geadviseerd, bijvoorbeeld in de Nederlandse multidisciplinaire richtlijnen
voor diabetes mellitus type 2 en voor patiënten met chronische nierschade in geval van
eiwitbeperking. Vaak wordt aangegeven dat verwijzing overwogen kan worden, al dan niet in
specifieke gevallen. Dit geeft de arts ruimte voor eigen beleid samen met de patiënt. De eigen
bijdrage voor behandeling door de diëtist in het huidige verzekeringsstelsel wordt vaak genoemd
als een drempel voor patiënten. In de praktijk wordt in de eerstelijnsgezondheidszorg voeding- en
leefstijladvies ook vaak uitgevoerd door de praktijkondersteuner, in de tweede lijn soms door
gespecialiseerde verpleegkundigen. De verdeling van verantwoordelijkheden en taken van de
verschillende zorgprofessionals wordt in bestaande richtlijnen niet uitgewerkt.
Achtergrond professionals
De multidisciplinaire richtlijnen, zoals de CBO richtlijnen, zijn zoals de naam al zegt, door
multidisciplinaire
teams
opgesteld.
Deze
richtlijnen
worden
door
verschillende
beroepsverenigingen gemandateerd of geaccordeerd. De Nederlandse Vereniging van Diëtisten is
er hier een van, mits betrokken. Bij het opstellen van de NHG-standaarden zijn vooral huisartsen
betrokken, en bij de specialistische richtlijnen de specialistische beroepsverenigingen. In sommige
gevallen is wel commentaar gegeven door diëtisten of voedingskundigen. De NHG-richtlijnen
(naast de NHG-standaarden zijn dat ook Landelijke Transmurale Afspraken (LTAs)) zijn echter
vaak van multidisciplinaire richtlijnen afgeleid.
Voor een aantal richtlijnen staat er geen diëtist of voedingskundige genoemd en is ook niet
aangegeven dat de richtlijn is gemandateerd door de Nederlandse Vereniging van Diëtisten, terwijl
er hier naar de mening van de projectgroep wel een rol voor voeding in de therapie zou kunnen
liggen. Dit betreft de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2; LTA Chronische Nierschade;
Richtlijn Diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische nierschade; NHG-standaard
Artritis; Handleiding behandeling IBD 2014-2015; NHG-standaard Diverticulitis; NHG-standaard
Acute Diarree; NHG-standaard Obstipatie; Landelijke Richtlijn Colorectaalcarcinoom;
Mammacarcinoom; Kleincellig longcarcinoom; Niet-kleincellig longcarcinoom; NHG-standaard
Acne; NHG-standaard Psoriasis.

19

3.3 Implementatie van voedingsadviezen uit richtlijnen
Naleving van behandelrichtlijnen
Tijdens de expertmeeting bleek de naleving van voedingsadviezen uit behandelrichtlijnen door de
zorgprofessional, en vooral de arts, een belangrijk thema te zijn. Volgens de experts bestaat
hiervoor momenteel geen systematisch monitoringssysteem en is er nog veel ruimte voor
verbetering in de naleving van de behandelrichtlijnen en de organisatie hiervan. Beschikbare
kwaliteitssystemen in de zorg bieden hiervoor mogelijkheden.
De experts zijn unaniem van mening dat er in het algemeen veel ruimte is voor verbetering in de
naleving van de richtlijnen, en dat daarvan grote gezondheidswinst verwacht mag worden. Voor de
naleving van voedingsadviezen uit richtlijnen is het noodzakelijk dat de behandelaar voldoende
inzicht heeft in de relatie tussen voeding, ziekte en gezondheid, en competent is om het gesprek
over voeding en leefstijl aan te gaan met de patiënt. Specifieke voedingsadviezenvragen om een
tijdige doorverwijzing naar de diëtist, die door maatwerk rekening kan houden met de individuele
voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt en deze in kan passen binnen de gestelde kaders
van effectiviteit. Volgens de experts zijn de voedingsadviezen in de huidige richtlijnen, van o.a.
sommige multidisciplinaire richtlijnen en de NHG-standaarden, te generiek. De voedingsadviezen
in behandelrichtlijnen zouden meer gericht moeten zijn op voeding als een geïntegreerd onderdeel
van de gehele behandeling naast medicatie, beweging, en stoppen met roken.
Monitoring van effectiviteit
Een ander punt dat uit de expertmeeting naar voren kwam, is dat in het algemeen veel beter
gemonitord moet worden wat het gezondheidseffect is van een richtlijn. Met andere woorden; leidt
het opvolgen van de voedingsadviezen uit de richtlijnen daadwerkelijk tot het gewenste resultaat?
Er zijn bijvoorbeeld goede effectmetingen beschikbaar over de toegevoegde waarde van een
voedingsbeleid bij COPD in vergelijking tot een behandeling zonder voedingsbeleid10.
De (beperkte) beschikbare harde data uit de tweede lijn laten zien dat naleving van de
voedingsrichtlijnen zeer matig tot onvoldoende is, maar dat zelfs een licht verbeterde naleving al
flinke gezondheidswinst zou opleveren, zoals aangetoond voor het beperken van zoutinname bij
patiënten met diabetes/nierziekte11. Andere domeinen en ziektebeelden kunnen hiervan leren.
Het monitoren van de gezondheidseffecten van richtlijnen werkt twee kanten op. Het geeft de
behandelaar gedegen houvast en daarnaast kunnen bevindingen uit de praktijk een
behandelrichtlijn nuanceren en corrigeren als basis voor betere behandelrichtlijnen in de toekomst.
“Naleving van richtlijnen komt ook aan bod bij kwaliteitsvisitaties maar is vaak summier en
oppervlakkig.” – Arts

20

4. Potentie van voeding als behandeling van chronische ziekten
Kernboodschappen
 Onder de geraadpleegde experts bestaat een grote mate van consensus over de stelling
dat voeding een prominentere plaats verdient bij de behandeling van chronische ziekten.
Voorwaarde is dat voeding onderdeel is van een algemene en duurzame
leefstijlverbetering.
 De grootste gezondheidswinst valt te behalen bij de behandeling van cardio-metabole
aandoeningen (cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus type 2 en nierziekten), en van
diverse darmaandoeningen. Voedingsmaatregelen zijn echter ook veelbelovend voor de
ondersteunende behandeling van andere chronische ziekten (bijvoorbeeld chronisch
obstructieve longziekten (COPD) en kanker). (Tabel 4.1)
 Doordat
voedingsmaatregelen
vaak
tot
algemene-,
ziekte-overstijgende
gezondheidseffecten leiden, vormen ze een belangrijke therapeutische optie wanneer er
sprake is van multimorbiditeit (het gelijktijdig voorkomen van meerdere chronische
ziekten). Dit is relevant gelet op de toenemende incidentie en prevalentie van
multimorbiditeit. Voeding biedt daarmee een uniek voordeel boven farmacotherapie.
 De Richtlijnen Goede Voeding bieden een goed vertrekpunt en kunnen daar waar nodig
worden gecombineerd met ziekte-specifieke aanpassingen. Onderzoek naar de langetermijn effecten van deze aanpassingen verdient prioriteit.

Tabel 4.1 Kansrijke
veldraadpleging1
Aandoening

voedingsinterventies

per

chronische

aandoening

op

Multimorbiditeit
/
generiek

Diabetes
type 2

Hart- en
vaatziek
ten

Nierziekten

Darmgezondheid
(IBD/PDS)

Gecombineerde
(multimodale)
leefstijlinterventie,
gericht op de RGV
met daarbij gezond
beweegpatroon
Mediterraan dieet





















DASH dieet











Voedingsinterventie

Koolhydraatbeperkt
dieet
Eiwitrijk dieet (i.c.m.
beweging)
Natriumbeperkt
dieet
Anti-inflammatoir
dieet
FODMAP dieet

Kanker
(borst,
darm,
long)


basis

van

de

VoedingsToestand (o.a.
COPD)








1

Deze tabel is tot stand gekomen na raadpleging van een selecte groep experts. Dit neemt niet weg dat
voedingsinterventies
die
hier
niet
genoemd
worden
wel
degelijk
relevant
kunnen
zijn.
DASH staat voor Dietary Approaches to Stop Hypertension. FODMAP staat voor een dieet dat arm is aan
fermenteerbare oligo-, di-, mono-sacchariden en polyolen.

21

“Wanneer een ongezond voedingspatroon een risicofactor is bij het ontstaan van een ziekte, is
eten volgens een gezond voedingspatroon belangrijk in de behandeling.” – Beleidsmedewerker
Om de potentie van voeding als behandeling van chronische ziekten in kaart te brengen, begon elk
interview met de vraag of voeding een rol kan spelen in de behandeling van chronische ziekten.
Op deze vraag antwoordde slechts één persoon “misschien” en alle geïnterviewde experts
zeiden ’ja’. Er bestaat een grote mate van consensus onder de geïnterviewde experts dat voeding
potentie heeft bij de behandeling van chronische ziekten. Vervolgens werd gevraagd bij welke
chronische ziektes voeding dan een rol kan spelen en welke voedingsinterventies de meeste
potentie hebben. Tijdens de interviews werden ook chronische ziekten en aandoeningen genoemd
die buiten het bereik van deze kennissynthese lagen, zoals reuma, diabetes mellitus type 1,
depressie, migraine, Parkinson, auto-immuunziekten (MS), en herstel na operatie (ondervoeding).
Deze zijn niet verder uitgewerkt in dit rapport. Dit neemt niet weg voedingsinterventies wel degelijk
relevant kunnen zijn voor deze aandoeningen.
De veldraadpleging gaf tevens inzicht in de voedingsinterventies die tot dusver zijn uitgevoerd. De
voedingsinterventies werden ingedeeld in de volgende categorieën: voeding als (onderdeel van
een) leefstijlinterventie, specifieke diëten (bijvoorbeeld FODMAP bij inflammatoire
darmaandoeningen), interventies met bepaalde voedingsmiddelen (bijvoorbeeld vis, groenten of
fruit), en interventies met nutriënten/supplementen (bijvoorbeeld omega-3 vetzuren, vitamine D en
natriumbeperkt dieet).
4.1 De rol van voeding bij de behandeling: additioneel of vervangend?
“Er wordt vaak eerst gestart met medicatie en daarna wordt pas voedingsadvies gegeven. Dat
kun je ook omdraaien indien dat mogelijk is: eerst kijken wat er met voeding te behalen valt” –
Vertegenwoordiger Gezondheidsfonds.
De rol van voeding bij de behandeling van chronische ziekten werd door het merendeel van de
ondervraagde experts gezien als additioneel aan de reguliere behandeling (met o.a. medicatie), en
niet zo zeer als een vervanging, al is dit ziekte-afhankelijk en ook afhankelijk van de
urgentie/activiteit/fase van de aandoening. Er zijn bepaalde chronische aandoeningen waarbij
voeding/dieetbehandeling de primaire behandeling is, zoals bij ondervoeding en
overgewicht/obesitas. Bij bepaalde chronische aandoeningen kan voeding mogelijk de reguliere
behandeling (deels) vervangen. Deze potentie is vooral groot voor diabetes mellitus type 2 en harten vaatziekten aldus de experts.
4.2 Prioritering: waar de komende jaren op in te zetten?
Tijdens de expertmeeting werd de experts gevraagd een prioritering aan te brengen in de
genoemde chronische ziekten en voedingsinterventies. Tabel 4.2 geeft een beschrijving van
genoemde chronische aandoeningen en veelbelovende voedingsinterventies.

22

Tabel 4.2 Kansrijke voedingsinterventies per aandoening op basis van de veldraapleging
Chronische
aandoeningen
Multimorbiditeit /
generiek

Cardio-metabool
Diabetes mellitus
type 2

Hart- en
vaatziekten

Nierziekten

Darm
IBD en PDS

Kanker
Borst-, darm- en
longkanker

Kansrijke voedingsinterventies op
basis van de veldraadpleging

Gecombineerde
leefstijlinterventie (voeding,
beweging, ontspanning, stoppen
met roken)

Richtlijnen Goede Voeding

Mediterraan- en DASH dieet


Gecombineerde
leefstijlinterventie (voeding,
beweging, ontspanning)



Koolhydraatbeperkt dieet



Mediterraan- en DASH dieet







Gecombineerde
leefstijlinterventie (voeding,
beweging, ontspanning, stoppen
met roken)
Richtlijnen Goede Voeding
Mediterraan- en DASH dieet
Gecombineerde
leefstijlinterventie (voeding,
beweging, ontspanning, stoppen
met roken)
Richtlijnen Goede Voeding
Mediterraan- en DASH dieet
Natriumbeperkt dieet













Onderbouwing
Meer onderzoek naar de effecten
van Richtlijnen Goede Voeding bij
ziekte is gewenst

Expert
opinion
Zeer kansrijk

Tuomilehto (2001)12, Knowler
(2002)13, Look AHEAD14
Interventiestudies SLIM15,
SLIMMER16, en MetSLIM17,18
meta-analyse Snorgaard et al.
(2017)19 vooral effect korte termijn;
lange termijnonderzoek is gewenst
Alpha-Omega studie20,21
Vele inclusief Vogt (1999)22,
Shirani (2013)23, Lin (2003)24
DASH-dieet; o.a. Salehi-Abargouei
(2013)25

Zeer kansrijk

Palmer et al. (2017); Kelly et al.
(2016)26; Zelle et al. (2011)27

Zeer kansrijk

Humalda et al. (2014)28

Zeer kansrijk

FODMAP dieet
Anti-inflammatoir dieet

FODMAP: vele inclusief Marsh et
al. (2016)29
Anti-inflammatoir dieet: meer
onderzoek nodig (nu vooral
onderbouwing op moleculair
niveau)

Zeer kansrijk

Gecombineerde
leefstijlinterventie (voeding,
beweging, ontspanning, stoppen
met roken)
Richtlijnen Goede Voeding
Mediterraan dieet

Meta-analyse van WCRF (2014)
en van Schwedhelm et al. (2016)30

Zeer kansrijk

Long
COPD

Zeer kansrijk

Zeer kansrijk
Zeer kansrijk

Interventies gericht op1:
Meta-analyse van Collins et al.
Zeer kansrijk
a) Behandeling van COPD specifiek (2013)31
onvrijwillig gewichtsverlies
b) Verlies en herstel van
spiermassa (en daarmee bij
COPD gepaard gaande
verstoorde stofwisseling)
c) Aanpak van het verhoogde
cardiovasculaire risico bij mild tot
matig COPD
1 De voedingsinterventiestrategie voor COPD is afhankelijk van een goede fenotypering van zowel ziekte-kenmerken
(ernst en type COPD) als van metabole kenmerken. Deze kunnen veranderen gedurende het verloop van de ziekte.

23

In de expertmeeting werd de hoogste prioriteit toegekend aan cardio-metabole ziekten,
waaronder diabetes mellitus type 2, nierziekten, en hart- en vaatziekten.
Verder werden ook onderliggende risicofactoren (obesitas en ondervoeding) als ook
darmziekten als IBD en PDS, longziekten (in het bijzonder COPD), en kanker genoemd als
chronische aandoeningen waar de komende jaren prioriteit aan zou moet worden gegeven.
Een individueel aangepaste dieetbehandeling als onderdeel van een leefstijlinterventie
wordt gezien als meest veelbelovende voedingsinterventie.

Daarnaast werden ook voeding als onderdeel van algemene leefstijlinterventies en een
koolhydraatbeperkt en eiwitverrijkte diëten genoemd.
De chronische aandoeningen en de meest veelbelovende voedingsinterventies worden hieronder
verder uitgewerkt.
4.3 Chronische aandoeningen en veelbelovende voedingsinterventies
4.3.1 Cardio-metabole aandoeningen
Het risico op diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten, en nierziekten wordt grotendeels
verklaard door de aanwezigheid van overeenkomstige risicofactoren, met als belangrijkste: roken,
hypertensie, dislipidemie, verhoogd glucose, overgewicht en gebrek aan lichamelijke activiteit.
Voeding als behandeling voor cardio-metabole aandoeningen lijkt dan ook voor de hand liggend
en resultaten uit de veldraadpleging laten zien dat de meeste voedingsinterventies bij patiënten
met cardio-metabole aandoeningen zijn uitgevoerd32. Voor diabetes mellitus type 2 en hart- en
vaatziekten kwamen enkele specifieke voedingsinterventies naar voren die hieronder verder
worden besproken.
“80% van wat ik in de spreekkamer zie, zou ik met voeding en leefstijl kunnen oplossen: met
voeding, stress/ontspanning, beweging en slapen. Als je die vier elementen aanpakt, dan maak
je enorme slagen”. – Huisarts

Diabetes mellitus type 2
De veldraadpleging liet zien dat er verreweg het meeste bewijs is voor voedingsinterventies bij de
chronische aandoening diabetes mellitus type 2. Grote studies uit de VS en Finland lieten eerder al
zien, dat gecombineerde leefstijlinterventie effectief is bij patiënten met (een verhoogd risico op
diabetes, en dat leefstijl interventie meer effectief was dan de standaard medicatie (metformin) 12–14
Hieronder worden enkele recente voedingsinterventies, SLIM/SLIMMER/MetSLIM en Keer
Diabetes2Om, uitgevoerd in de Nederlandse context verder besproken.
Onderzoekers van Maastricht Universiteit en het RIVM ontwikkelden een leefstijlprogramma met
voeding en bewegen als interventie om een effect te meten op de glucose tolerantie bij mensen
met een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2. Het voedingsadvies was gebaseerd op de
toenmalige Richtlijnen Goede Voeding. De eerste studie in 2003 (SLIM) liet zien dat de
interventiegroep, ondanks een gering gewichtsverlies van gemiddeld 2-3 kg, toch een sterk effect
had op het glucosemetabolisme33. In de interventiegroep werd een halvering van de incidentie van
diabetes mellitus gezien over een periode van 6 jaar. Dit is in overeenstemming met grotere
studies uit Finland en Amerika. In Amerika scoorde de leefstijlinterventie beter dan medicijnen
(bijvoorbeeld metformine) onder de verhoogd risicogroep.

24

In een vervolg studie, de SLIMMER studie, een éénjarige praktijkstudie in Apeldoorn en
Doetinchem werden lokale professionals ingezet (eigen huisarts en diëtist)34. Het voedingsadvies
was volgens modernere voedingsrichtlijnen: laag in koolhydraten, hoog in eiwit. De diëtisten waren
vrijer om de voeding naar eigen inzicht aan te passen en daarmee af te wijken van de Richtlijnen
Goede Voeding. Uit de analyse bleek dat voeding, onafhankelijk van bewegen, een gunstig effect
had op het glucosemetabolisme en antropometrie.
Meer recent werd een praktijkstudie uitgevoerd gericht op mensen met abdominale obesitas onder
Nederlanders met een lage sociaaleconomische status en mensen van Marokkaanse en Turkse
afkomst (MetSLIM) in Arnhem en Eindhoven17. De diëtisten hadden weet van de taal en cultuur
van de deelnemers en beweging vond plaats in de wijk. Deze studie vond grotendeels dezelfde
effecten als de eerder genoemde SLIM en SLIMMER studies.
Een ander recent voorbeeld is KeerDiabetes2 Om, een leefstijlprogramma dat claimt te zijn gericht
op het “omkeren” van diabetes mellitus type 2. Hiermee wordt bedoeld: minder medicatie en
gunstigere bloedwaarden, en daarmee een betere ervaren gezondheid en kwaliteit van leven,
minder zorggebruik en lagere zorgkosten (http://keerdiabetesom.nl/). Dit initiatief is begonnen in
2013 vanuit de Stichting Voeding Leeft in samenwerking met en gefinancierd door de Coöporatie
VGZ en het ministerie van Economische Zaken. Onder begeleiding van ervaren en speciaal
hiervoor opgeleide verpleegkundigen, leefstijlcoaches, diëtisten en koks worden deelnemers
gedurende 2 jaar begeleid om voeding, beweging en ontspanning in te zetten als medicijn.
Zelfzorg is hierbij een sleutelwoord. De eerste voorlopige resultaten onder 74 deelnemers laten
zien dat er na 6 maanden op groepsniveau significante verbeteringen te zien zijn voor
medicatiegebruik, Hb1Ac waardes, gewicht en buikomtrek, nuchter glucose, ervaren gezondheid
en kwaliteit van leven, lichamelijke activiteit, cholesterolhuishouding, en triglyceridengehalten.
Meer onderzoek moet uitwijzen of deze bevindingen in grotere groepen bevestigd kunnen worden
en wat de lange termijneffecten zijn.
Voor beide voorbeelden geldt dat voeding onderdeel was een bredere leefstijlinterventie. Dit sluit
ook aan bij de Nationale Wetenschapsagenda waarbij één van de vragen was “de juiste voeding
en leefstijl zijn essentieel bij diabetes mellitus. Maar wat zijn de korte en lange termijn gevolgen
van verschillende leefstijlkeuzes voor de gezondheid van mensen met diabetes mellitus? En hoe
kan je deze optimaliseren zodat mensen gezond blijven?”. Meer onderzoek naar de lange
termijneffecten van voeding als onderdeel van een leefstijlinterventie bij diabetes mellitus type 2
lijkt dan ook zeer wenselijk.
Hart- en vaatziekten
“Medicamenteuze behandeling is heel effectief, maar je pakt daarmee de oorzaak niet
aan.” – Vertegenwoordiger Gezondheidsfonds

Na kanker zijn hart- en vaatziekten doodsoorzaak nummer in 1 in Nederland. In 2011 waren er
bijna 970.000 personen met coronaire hartziekten, beroerte of hartfalen1. De veldraadpleging liet
een aantal voedingsinterventies zien en met name de Alpha-Omega studie werd herhaaldelijk
genoemd20,21. Deze studie was een multicenter dubbelblinde gerandomiseerde RCT in 4837
patiënten met een myocardinfarct die naast hun medicatie margarine ontvingen met een bepaalde
vetzuursamenstelling om te onderzoeken of een lage dosis van de omega-3 vetzuren
eicosapentaenoic acid (EPA), docosahexaaenoic acid (DHA) of alpha-linoleenzuur (ALA) een
gunstig effect zou hebben op hart- en vaatziekten. Er waren te weinig events om de primaire

25

hypothese te toetsen en de resultaten lieten geen effect zien met deze lage dosis lange keten
vetzuren in deze patiënten die al medicatie ontvingen tegen hypertensie, trombose en lipidehuishouding. Ook was er geen effect op de inflammatie marker CRP35. Echter, binnen subgroepen
van de Alpha-Omega studie, waaronder diabetespatiënten, waren er wel effecten van de
interventie te zien, onder andere significant verminderde aritmie-gerelateerde events36 en een
kleine maar significante verbetering van de nierfunctie37. Ook liet deze studie zien dat zelfs
bovenop het medicatiegebruik, gezond eten was geassocieerd met een lager risico op hart- en
vaatziekten en mortaliteit38.
“Er bestaat tegenwoordig zeer effectieve medicatie zoals glucoseregelaars, bloeddruk- en
cholesterolverlagers, waarvan het effect is aangetoond. Ondanks dat met voeding
misschien een net zo groot effect te bereiken valt, wordt voeding niet regulier als primaire
behandeling ingezet, maar ter aanvulling op medicatie. Het additionele effect van voeding
is vervolgens moeilijk aantoonbaar, zo niet onmogelijk om vast te stellen.” – Onderzoeker

Ondanks dat er relatief veel wetenschappelijk onderzoek is dat laat zien dat voeding een
belangrijke rol speelt bij hart- en vaatziekten, was het een uitdaging tijdens de veldraadpleging om
cardiologen te vinden die iets over dit onderwerp kwijt wilden. De cardioloog die we geïnterviewd
hebben was positief over de mogelijkheid om voeding in te zetten als behandeling bij
cardiovasculaire ziekten. Door de huidige effectieve medicijnen zijn voeding en leefstijl
onderbelichte onderwerpen bij de behandeling van hart- en vaatziekten, terwijl met een effectieve
leefstijlinterventie een vergelijkbaar effect te behalen is waardoor patiënten (deels) het
medicijngebruik kunnen afbouwen. Echter zijn niet alle hart- en vaatziekten met voeding op te
lossen.
Bij zogenaamde therapieresistente hypertensie, is met effectieve inzet van voedingsinterventie
(zoutbeperking en gewichtsreductie) doorgaans een substantiële bloeddrukverlaging te bereiken.
Hier gaat het dus niet om verschil in potentie tussen medicatie en dieet, maar om een probleem bij
de implementatie van de voedingsinterventie. Met effectieve implementatie is dus potentieel veel
gezondheidswinst te boeken. In dit verband werd ook gewezen op het probleem om een gezonde
leefstijl duurzaam vol te houden. Dit sluit aan bij één van de speerpunten van de beleidsstrategie
van de Nederlandse Hartstichting voor de komende jaren39 en onderzocht wordt in het
multidisciplinaire ZonMW/NHS programma “Gezond Leven, Goed voor je hart”.
Nierziekten
Ongeveer 10% van de Nederlandse bevolking heeft chronische nierschade40 en een groot deel
van die mensen is zich hiervan niet bewust. Dit komt omdat klachten vaak pas ontstaan als de
nierfunctie al sterk is verminderd. Mensen met nierschade hebben bovendien een verhoogd risico
op eindstadium nierfalen, en een zeer sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten41. Chronische
nierschade ontstaat meestal door hoge bloeddruk of diabetes mellitus en bovendien versterken
deze de nierschade, en de cardiovasculaire complicaties daarvan.
Een ongezonde leefstijl, bijvoorbeeld een hoge zoutinname, overgewicht/obesitas en roken, en te
weinig groenten26,42, zijn risicofactoren voor nierziekten en de complicaties daarvan, ook omdat ze,
onafhankelijk daarvan, kunnen leiden tot hypertensie en/of diabetes mellitus. Ze spelen dus ook
een rol bij de behandeling van nierziekten (bij preventie van progressief nierfunctieverlies), en het
voorkómen van de cardiovasculaire complicaties daarvan. Dit is ook verwoord in de richtlijnen
(LTA en NfN, Bijlage 5). De onderbouwing berust voornamelijk op epidemiologische data en korte
termijn interventiestudies. Belangrijk is verder, dat een te hoge zoutinname de werkzaamheid van
de belangrijkste klasse geneesmiddelen ter bescherming van nier- en hartvaatstelsel bij

26

nierpatiënten (RAAS-blokkade) volledig te niet doet: de effecten van een te hoge zoutinname
kunnen dus niet worden gecompenseerd door medicatie43. Dit geldt eveneens voor patiënten bij
wie diabetes mellitus de oorzaak is van de nierziekte. In interventiestudies werd zelfs al met een
matige zoutbeperking de werkzaamheid van de medicatie hersteld11. In lijn met de algemene
schaarste aan voedingsstudies met harde eindpunten, zijn dergelijke studies voor nierpatiënten
evenmin beschikbaar. Een recente Cochrane analyse concludeert – op grond van de resultaten
van korte termijn interventiestudies – dat lange termijn voedingsinterventies in de vorm van
pragmatische trials voor patiënten met chronische nierziekte dringend gewenst zijn 44. Dit sluit aan
bij verschillende onderzoekagenda’s, zowel vanuit de beroepsgroep (in ontwikkeling) als de
patiëntenvereniging, in Nederland (NVN) zowel als internationaal45.
4.3.2 Darmziekten
Dagelijks krijgen maag-darm-lever (MDL) artsen de vraag van patiënten of het aanpassen van hun
voeding een mogelijk gunstig effect kan hebben op het beloop van hun ziekte 46. Uit de
veldraadpleging kwamen weinig specifieke studies naar voren die een specifieke
voedingsinterventie voor patiënten met IBD of IBS hebben getest. Patiënten worden niet standaard
verwezen naar de diëtist, enkel in geval van specifieke voedingstekorten of gewichtsverlies. Een
eventueel dieet is dan ook afhankelijk van de klachten.
Als meest veelbelovende voedingsinterventies (naast medicatie) voor de behandeling van
darmaandoeningen werden bij de veldraadpleging het FODMAP dieet en anti-inflammatoir dieet
genoemd. Onderzoek laat zien dat het vermijden van fermenteerbare koolhydraten (FODMAP) een
gunstig effect kan hebben voor patiënten met prikkelbaar darm syndroom (PDS) en er zijn ook
aanwijzingen dat het mogelijk gunstig zou kunnen zijn voor patiënten met IBD29. Mogelijk zouden
aanpassingen van de voeding de samenstelling van de darmflora, het microbioom, gunstig kunnen
beïnvloeden.
De veldraadpleging liet verder zien dat er initiatieven zijn in Nederland om specifieke diëten bij
patiënten met IBD te gaan onderzoeken. Zo is er een landelijke subsidieaanvraag gaande naar
een evidence-based anti-inflammatoir dieet bij IBD. De achterliggende gedachte van een antiinflammatoir dieet is dat eerder onderzoek al heeft aangetoond dat bepaalde voedingsstoffen een
mogelijke anti-inflammatoire werking zouden kunnen hebben, bijvoorbeeld omega-3 vetzuren. De
verwachting is dat dit anti-inflammatoire dieet uiteindelijk ook zou kunnen helpen bij andere
‘immune-mediated inflammatory diseases’ (reuma, MS, psoriasis, NASH). Uit interviews met
artsen bleek verder dat het merendeel van de IBD patiënten zelf zijn/haar voedingspatroon
aanpast, wat mogelijk kan leiden tot tekorten. Dit toont aan dat de noodzaak voor evidence-based
onderbouwing van een voedingsinterventie bij IBD groot is. Ook sluit dit aan bij de top 10
onderwerpen in de kennisagenda van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm Lever artsen uit
201646. Studies naar mogelijke effecten van diëten met in potentie klinische effecten zouden zich
kunnen richten op uitkomsten als remissie (bijvoorbeeld het meten van CRP en calprotectine),
exacerbaties, effecten op het microbioom en klachtenvermindering.
4.3.3 Kanker
Kanker was op voorhand uitgesloten van deze kennissynthese. Echter tijdens de expertmeeting
bleek er breed draagvlak onder de experts te zijn om deze toch mee te nemen als chronische
aandoening waarbij voeding een rol kan spelen tijdens en na de behandeling. Het aantal studies
naar de rol van voeding tijdens en na behandeling van kanker op ziekteprogressie neemt de
laatste jaren flink toe. In 2014 liet een meta-analyse van het World Cancer Research Fund
(WCRF) zien dat voeding een belangrijke rol speelt bij de overleving na borstkanker, ook al was

27

het bewijs tot dan toe beperkt42. In 2016 kwam een meta-analyse uit over het effect van voeding op
mortaliteit en terugkeer van kanker waarbij 117 studies onder 209.597 kankerpatiënten konden
worden geïncludeerd. Uit de meta-analyse bleek dat een Westers voedingspatroon geassocieerd
is met een hogere mortaliteit onder kankerpatiënten (RR 1.46 (95% CI 1.27-1.68) en dat het volgen
van een gezond voedingspatroon geassocieerd is met een lagere 5-jaars mortaliteit (RR 0.78
(95% CI 0.72-0.85)43. Kanker-specifieke analyses lieten vergelijkbare associaties zien voor
verschillende vormen van kanker, waaronder borst- en dikke darm kanker.
4.3.4 Longaandoeningen
De voornaamste longaandoeningen die tijdens de veldraadpleging naar voren kwamen zijn
(Chronic obstructive pulmonary disease) COPD en astma. COPD is een verzamelnaam voor
chronische bronchitis en longemfyseem. Bij chronische bronchitis zijn de bronchiën, de
vertakkingen van de luchtpijp naar de longen, steeds ontstoken wat leidt tot een aanmaak van slijm
en waardoor ademhalen lastiger is. Bij longemfyseem gaan er langzaam longblaasjes, die ervoor
zorgen dat zuurstof na inademen in het bloed komt, verloren, waardoor benauwdheid kan
ontstaan.
Onderzoek naar de effecten van voeding als behandeling voor longaandoeningen is tot dusver
beperkt. Voeding lijkt vooralsnog voornamelijk relevant voor COPD patiënten met een relatief lage
BMI (<21 kg/m2) en/of een lage vetvrije massa, die risico hebben op ondervoeding. De
behandeling met voeding bij COPD is nu vooral specifiek gericht op onvrijwillig gewichtsverlies,
verlies en herstel van spiermassa, en de aanpak van het verhoogde cardiovasculaire risico bij mild
tot matige COPD31. De rol van voeding bij COPD is additioneel; bij vergevorderde COPD blijft
medicatie en een beweegprogramma altijd noodzakelijk en is de effectiviteit van een
beweegprogramma afhankelijk van de voedingstoestand van een patiënt.
“Van de 60 COPD patiënten in de praktijk worden er 1 tot 2 door de diëtist gezien” - Huisarts

Voor astma is behandeling met voeding tevens een secundaire strategie en blijft behandeling
middels medicatie de primaire behandelstrategie. Bij bepaalde vormen van astma, zoals late onset
astma waarbij sprake is van een neutrofiele ontsteking, kan een anti-inflammatoire behandeling en
mogelijk een reductie in energie inname, als voedingsbehandeling worden ingezet47. Al met al lijkt
de rol van voeding als primaire behandeling bij longaandoeningen tot nu toe beperkt en blijft deze
voorlopig vooral ondersteunend.
4.3.5 Huidaandoeningen
Onderzoeken naar de effecten van voeding bij de behandeling van huidaandoeningen zijn tot nu
toe zeer beperkt. Voor acne is er bescheiden bewijs voor een mogelijk effect van een dieet met
lage glycemische index, en zwak bewijs voor de relatie met chocolade en zuivel48. Er is geen
overtuigend bewijs gevonden voor de effectiviteit van voedingssupplementen bij eczeem49.
Verder zijn er onderzoeken verricht op het gebied van voedselallergieën en de mogelijke link
tussen psoriasis/overgewicht en metabool syndroom. Een algemeen onderliggende oorzaak van
deze laatste huidaandoeningen zou kunnen zijn ‘laag-gradige’ (sluimerende) algemene
ontstekingsprocessen in het lichaam, maar hierbij is niet duidelijk wat oorzaak en wat gevolg is.
Gewichtsreductie door middel van leefstijlinterventie lijkt een gunstig effect te hebben op de ernst
van psoriasis50,51. Concluderend is dus tot nu toe weinig onderzoek uitgevoerd naar de effecten
van voeding op huidaandoeningen, maar aangezien huidaandoeningen een substantiële impact
kunnen hebben op de kwaliteit van leven, is er behoefte aan meer en goed onderzoek.

28

4.4 Ziekte-overstijgend en multimorbiditeit
Naast het rapporteren van specifieke chronische ziekten en voedingsinterventies kwam
tijdens de veldraadpleging (en met name tijdens de expertmeeting) naar voren dat de
stakeholders het van groot belang achten dat ook multimorbiditeit wordt meegenomen en
er ook ziekte-overstijgend naar deze vraag gekeken wordt.

Er is sprake van multimorbiditeit als iemand tijdens een bepaalde periode meer dan één
chronische aandoening heeft. Naast de toename in chronische ziekten en aandoeningen de
afgelopen jaren, is het aantal mensen met multimorbiditeit nog harder gestegen. In Nederland
hebben ruim 4 miljoen mensen multimorbiditeit1. Multimorbiditeit is sterk aan leeftijd gerelateerd52
en onder invloed van de vergrijzing zal multimorbiditeit daarom de komende jaren steeds
belangrijker worden. De behandeling ervan is over het algemeen de optelsom van de
behandelingen voor de afzonderlijke aandoeningen. Dit leidt tot een aantal problemen. De
richtlijnen voor afzonderlijke aandoeningen kunnen bijvoorbeeld conflicteren. Ook leidt de optelsom
van aandoeningen bij multimorbiditeit tot een veelheid aan medicatie (polyfarmacie) met daaraan
gerelateerde complicaties en hoge kosten. Met name in de Geriatrie en de Huisartsgeneeskunde
(niet toevallig de generalisten onder de medici) wordt daarom gezocht naar strategieën om de
bezwaren van de reductionistische evidence-based medicine te ondervangen. Juist in deze context
verdient de rol van gezonde voeding meer aandacht, omdat gezonde voeding juist door de orgaanoverstijgende effecten ervan een strategisch voordeel heeft bij het managen van multimorbiditeit.
Een effectieve gewichtsreductie kan bij een patiënt met diabetes mellitus, hypertensie, nierschade,
hyperlipidemie, depressie en knieklachten, al deze aandoeningen verbeteren en zelfs tot staan
brengen. Er is geen enkel medicament dat daarbij ook maar enigszins in de buurt komt.
4.5 Gecombineerde leefstijlinterventie meest kansrijk
Een belangrijk punt dat naar voren kwam uit de veldraadpleging is dat we voeding niet meer
als los onderdeel moeten zien maar dat we behandeling met gezonde voeding moeten
plaatsen als belangrijk onderdeel van een gecombineerde leefstijlinterventies, waarvan ook
stoppen met roken, meer bewegen, ontspanning en betere slaaphygiëne onderdelen zijn.
Hierbij kan de leefstijlinterventie op groepsniveau worden ingezet, maar nog beter zou zijn een
individuele aanpak waarbij individuen zelf regie en zeggenschap krijgen welke onderdelen van
hun leefstijl ze willen aanpakken. Dit vergroot de compliance en kan ervoor zorgen dat de
verandering in leefstijl tot een blijvend onderdeel wordt van hun nieuwe-, gezondere leefstijl.
Het onderzoek dat tot nu toe is uitgevoerd was weliswaar vooral gericht op specifieke diëten/
voedingsmiddelen/ nutriënten, maar er is de laatste jaren ook een trend te zien om voeding te zien
als essentieel onderdeel van een gecombineerde leefstijlinterventie, naast andere leefstijlfactoren
als bewegen, roken en recent ook slapen. Gedragsinterventiestudies laten bovendien zien dat een
interventie gericht op meerdere onderdelen effectiever is dan een geïsoleerde aanpak. Echter, het
onderzoek naar voeding als onderdeel van een leefstijlinterventie, en met name lange termijn
studies, is tot nu toe nog beperkt.

29

4.6 Overige veelbelovende voedingsinterventies
In het algemeen kwam er een aantal voedingsinterventies naar voren die grote potentie hebben als
behandeling van chronische ziekten, te weten een Mediterrane voeding, het zogenaamde DASH
dieet (Dietary Approaches to Stop Hypertension), een koolhydraatbeperkt dieet, en eiwitrijke
diëten. Mediterrane voeding en DASH lijken veel op de Richtlijnen Goede Voeding maar worden
hier wel apart beschreven.
Een systematische review uit 2013 met 20 gerandomiseerde klinische studies (RCTs) laat zien dat
koolhydraatbeperkte, Mediterrane, en eiwitrijke diëten effectief zijn in het verbeteren van diverse
risicofactoren van cardio-metabole risicofactoren bij patiënten met diabetes mellitus type 253. Al
deze voedingspatronen lieten een significante verbetering zien van 4-10% in HDL cholesterol, 14% reductie in LDL cholesterol en 9% reductie in triglyceriden. Deze voedingspatronen worden
hieronder kort besproken.
De door de experts aangedragen onderzoeken naar het Mediterraan dieet en Dietary Approaches
to Stop Hypertension (DASH) dieet zijn voornamelijk uitgevoerd onder mensen met een verhoogd
risico op chronische aandoeningen, maar omdat deze toch belangrijke aanwijzingen geven voor de
potentie van behandeling van chronische aandoeningen, worden deze hieronder kort besproken.
Mediterraan dieet
Veel onderzoek heeft aangetoond dat het Mediterrane dieet een positieve invloed heeft op hart- en
vaatziekten, kanker en diabetes mellitus, en studies hebben aangetoond dat mensen die een
Mediterraan voedingspatroon volgen gemiddeld 2 maanden langer in goede gezondheid leven54.
Het Mediterrane dieet wordt gekenmerkt door een hoge inname van plantaardig voedsel (als
groenten, fruit, pasta, peulvruchten en noten), olijfolie, vis, gevogelte, vlees, zuivel, eieren en wijn,
en zo arm is aan verzadigd vet en rijk aan enkelvoudig onverzadigde vetzuren en antioxidanten
(vitamine C, E en carotenoïden). De mogelijke gezondheidseffecten werden vijftig jaar geleden
voor het eerst door Dr. Ancel Keys beschreven. Vele studies volgden en hebben positieve
gezondheidseffecten laten zien op vele chronische aandoeningen, als hart- en vaatziekten,
diabetes mellitus type 2, kanker, hypertensie, cognitie, en zelfs totale mortaliteit. Een recente
systematische review liet zien dat het Mediterrane dieet vooral effectief was als dit op langere
termijn werd toegepast (range van studies was 4 tot 208 weken), als de studies een
gedragsverandering techniek toepaste en als de interventie in kleine groepen werd uitgevoerd 55.
Het traditionele Mediterrane dieet (toegepast in 29 verschillende studies in 4133 deelnemers)
zorgde voor een significante verbetering van vijf metabole risicofactoren: middelomtrek,
triglyceriden, nuchter glucose waardes, systolische en diastolische bloeddruk55.
DASH-dieet
Een ander voorbeeld van een voedingspatroon dat geassocieerd is met gezondheidsbevorderende
effecten is het Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). Dit dieet wordt gekenmerkt door
een hoge inname van fruit, groenten, volkoren producten, laag-vet zuivel en beperkte inname van
rood vlees en geraffineerde koolhydraten. Het DASH dieet was oorspronkelijk ontwikkeld in 1999
in de Verenigde Staten als een gezondheidsbevorderend voedingspatroon voor hypertensie22 en
heeft sindsdien ook vele andere positieve gezondheidseffecten laten zien voor bijvoorbeeld type 2
mellitus23, hart- en vaatziekten25, en botgezondheid24.

30

Koolhydraatbeperkt dieet
Een voedingspatroon dat recent veel aandacht trekt is het koolhydraatbeperkt dieet. Dit type dieet
werd dan ook een aantal keren genoemd tijdens de veldraadpleging, vooral in relatie tot de
behandeling van diabetes mellitus type 2 en overgewicht.
De NDF Voedingsrichtlijn Diabetes (2015), die door verschillende disciplines uit het veld als
leidend wordt gezien in de behandeling van diabetes mellitus, geeft geen aanbeveling voor wat
betreft het energiepercentage koolhydraten dat gunstig zou zijn voor alle mensen met diabetes
mellitus. Dit is namelijk erg individueel afhankelijk en wordt samen met de behandelaar bepaald. Er
wordt wel een beperking in geraffineerde zetmeelrijke voedingsmiddelen en producten met veel
vrije suikers aanbevolen. In de praktijk komt dit neer op het beperken van wit brood, witte rijst,
pasta en aardappelen en in plaats daarvan kiezen voor volkorengraanproducten, peulvruchten,
groenten en fruit. Volgens diverse experts is de hoeveelheid koolhydraten die men volgens de
Richtlijnen Goede Voeding binnenkrijgt te hoog voor een diabetespatiënt, hoewel er verschillende
meningen zijn over de mate van koolhydraatbeperking. Veel van de ondervraagde artsen en
diëtisten zien in de praktijk gunstige effecten van een dieetadvies met koolhydraatbeperking op het
HbA1c, gewicht, bloeddruk, lipidenspectrum en medicijngebruik (op korte termijn). Een recente
meta-analyse19 onder 10 RCTs met een totaal van 1376 diabetespatiënten liet zien dat hoe groter
de koolhydraatbeperking was, hoe groter het effect op het HbA1C (een indicator voor het
gemiddeld glucosegehalte in het bloed van de afgelopen 2-3 maanden) op de korte termijn. Na 1
jaar was er geen verschil meer tussen een hoog of een laag koolhydraat dieet op de
glucoseregulatie, het gewicht of LDL cholesterol. De schaarste van interventiestudies met een
lange follow-up (> 2 jaar), vaak in combinatie met een hoge drop-out, als ook het ontbreken van
lange termijn effecten uit de praktijk maken het vooralsnog moeilijk uitspraken te doen over de
lange termijn.
Eiwitrijk dieet
Naast koolhydraten, wordt er ook veel onderzoek gedaan naar eiwit. Zo laat onderzoek zien dat als
eiwitinname verhoogd wordt ten koste van koolhydraten, dit een mogelijk gunstig effect kan
hebben op de bloeddruk56.
Naast dat eiwitinname van belang is voor cardio-metabole aandoeningen, is dit ook van belang
met betrekking tot ondervoeding. Bijvoorbeeld, sommige patiënten hebben een verhoogd risico op
ongewenst afvallen en verminderde spiermassa. Daarom spelen eiwitten een belangrijke rol voor
patiënten met een lage BMI/spiermassa. Het eten van voldoende eiwitten, in combinatie met
voldoende bewegen, zorgt voor behoud en verbetering van spierfunctioneren (zowel spiermassa
als spierkracht). Dit is bijvoorbeeld het geval bij COPD maar ook bij andere chronische
aandoeningen, als bijvoorbeeld kanker. Er bestaat echter nog onzekerheid over wat de optimale
hoeveelheid eiwit (per kg lichaamsgewicht) is bij ziekte, wat verder onderzocht dient te worden.

31

5. Kansen voor betere benutting van voeding in de zorg

Kernboodschappen
Er zijn diverse factoren die de implementatie van voeding als behandeling in de weg staan,
te weten:
• Gebrek
aan
voedingsinzicht
onder
artsen,
verpleegkundigen
en
praktijkondersteuners
• Inrichting van het huidig zorgstelsel, en met name de financieringsstructuur
• Gebrek aan evidence uit RCTs onder patiënten populaties
• Moeilijkheid van gedragsverandering
• Gebrek aan afstemming en samenwerking tussen zorgprofessionals
• Slechte communicatie en tegenstrijdige berichtgeving in de media en onder
zorgprofessionals.
Oplossingsrichtingen hiervoor zijn:
• Besteed meer aandacht aan de opleiding van zorgprofessionals, waaronder artsen,
verpleegkundigen en praktijkondersteuners, inclusief het verwerven van inzicht in
elkaars expertise en kundigheid.
• Ontwikkel een bekostigingssystematiek van de zorg die benutting van de potentie
van voeding en leefstijl ondersteunt.
• Investeer in uitbreiding van de kennisbasis en grote lange termijn studies.
Daarnaast moet kennis niet alleen worden gegenereerd vanuit RCTs, maar kan
iteratief onderzoek worden ingezet om stap voor stap evidence te
verzamelen/kwaliteit te verbeteren.
• Systeemaanpak is nodig (maatschappelijke probleem): duidelijke en goede regie
nodig; zorgpaden/transmuraal werken/samenwerking zorgprofessionals in teams
• Zet in op vermindering van de “ruis” rondom de communicatie over voeding.

Factoren die de implementatie van voeding als behandeling in de weg staan
Daar waar gesproken wordt over waar de kansen liggen, worden tevens barrières blootgelegd.
Deze barrières bieden aanknopingspunten en kansen om voeding optimaler in te zetten bij de
behandeling van chronische ziekten. Tijdens de interviews, en ook tijdens de expertmeeting, is
geïnventariseerd wat in de ogen van de experts de belangrijkste barrières zijn. Uit een
inventarisatie uit de interviews blijkt dat de meest genoemde barrières zijn: 1) gebrek aan
voedingskennis onder artsen, 2) de inrichting van het huidig zorgstelsel, en met name de
financieringsstructuur en 3) gebrek aan evidence uit RCTs (Figuur 5.1). Om verder te begrijpen
hoe de verschillende barrières met elkaar samenhangen is gekeken naar het verband en de
context waarin de experts over de barrières spraken. Daar waar dat tijdens de expertmeeting aan
de orde kwam, zijn gerichte oplossingsrichtingen weergegeven.

32

Figuur 5.1. Inventarisatie van de barrières waarom voeding op dit moment in Nederland niet optimaal wordt
ingezet als behandeling van chronische ziekten (op basis van n=32 interviews)

Gebrek aan voedingsinzicht onder artsen
Uit de interviews was het gebrek aan inzicht in het belang van voeding onder (huis)artsen en
specialisten met stip op één de meest genoemde barrière door experts vanuit alle disciplines.
Deze uitspraak werd direct gevolgd met de toevoeging dat artsen in hun opleiding geen tot zeer
weinig voedingsonderwijs krijgen. Bovendien kan ook het voedingsinzicht onder verpleegkundigen
en praktijkondersteuners worden verbeterd.
“Reguliere artsen worden niet opgeleid om voeding in te zetten als medicijn. […]
De basis voedingsadviezen zou je als huisarts moeten kunnen geven” – Arts

33

De vervolgens genoemde onwil of attitude van artsen ten aanzien van de rol van voeding is hier
waarschijnlijk deels op te herleiden, maar heeft tevens te maken met andere factoren die verderop
nog aan bod zullen komen, namelijk: een zorgstelsel dat meer gericht is op het voorschrijven van
medicatie dan op voedingsadvies en preventie, het bestaan van effectieve medicijnen en het
gebrek aan evidence op het gebied van (lange-) termijneffecten van voedingsinterventies. De
soms kritische houding van artsen lijkt hier ten dele aan toe te schrijven.
Tijdens de expertmeeting kwam naar voren dat het niet de bedoeling is dat artsen de rol van de
diëtist overnemen, maar dat de huisarts of specialist een heel belangrijke signalerende en
motiverende rol heeft als het gaat om het promoten van voeding en leefstijl, alsmede het op tijd
doorverwijzen van de patiënt naar de diëtist. Artsen kunnen baat hebben bij goede effectieve
instrumenten en handvaten om het gesprek aan te gaan over voeding en leefstijl, en tijdig door te
verwijzen indien specifiek voedingsadvies gewenst is. Voor de toepassing in de praktijk heeft de
diëtist een essentiële rol, omdat zij(hij) de adviezen door de grote praktische voedingskennis en
ervaring kan aanpassen aan het individu, wat cruciaal is voor het opvolgen van voedingsadviezen.
Het huidige zorgstelsel
Tijdens de interviews werden diverse factoren genoemd die gerelateerd zijn aan het huidige
zorgstelsel en die de implementatie van voeding als behandeling in de weg kunnen staan. Veel
genoemde barrières hebben te maken met de financieringsstructuur in de zorg. De farmaceutische
bedrijven hebben veel invloed, maar de arts heeft geen extra financiering voor het bespreken van
het belang van voedingsadviezen in de behandelkamer. Er ligt in de huidige zorg een te grote
focus op medicatie en er is volgens de experts nog veel winst te behalen met geïndiceerde en
zorggerelateerde preventie. Op de politieke agenda’s is er beperkt-, maar gelukkig steeds meer
aandacht voor het inzetten van voeding en leefstijl als geïndiceerde of zorggerelateerde preventie
van chronische ziekten.
Er liggen kansen bij het beter aansluiten van geïndiceerde of zorggerelateerde preventie
(verzekeraars) met selectieve- en collectieve preventie (gemeentelijke overheden) wat om een
gemeenschappelijke aanpak vraagt.
Oplossingsrichtingen uit de expertmeeting:
 Oplossen van de perverse prikkels in de gezondheidszorg; er wordt meer betaald voor
zieke dan voor gezonde mensen. Met ons stelsel wordt ziekte financieel beloond, maar er
kan ook gedacht worden aan pilots waarbij er een beloning in zit voor professionals als de
patiënt gezonder wordt/is en minder zorg nodig heeft.
 Onderzoek naar hoe de verschillende preventiegebieden (universele, selectieve,
geïndiceerde en zorggerelateerde preventie) elkaar kunnen versterken.

“De focus van de medische zorg en vergoedingen ligt op medicatie en operatie. Preventie
krijgt weinig aandacht” – Arts.
“Het onderscheid tussen preventie en behandeling is kunstmatig. Het is een continuüm
tussen gezond en ziek zijn. Ziek zijn is een proces waar je naartoe groeit. Ons
zorgsysteem is ingesteld op behandeling en dan ben je vaak te laat. Inzetten op een
weerbaar systeem is belangrijk” – Vertegenwoordiger van Patiëntenvereniging.
“Zorg is een vorm van handel, waarbij verschillende partijen betrokken zijn, elk met hun
financiële belangen” – Zorgprofessional.

34

Gebrek aan evidence
De meeste barrières die betrekking hebben op een gebrek aan evidence uit RCTs zijn te herleiden
op het huidige onderzoeksysteem en de financiering van voedingsonderzoek. Met name de lange
termijneffecten van voedingsinterventies zijn niet of nauwelijks onderzocht. Dat hangt sterk samen
met de financiering van het voedingsonderzoek, want het uitvoeren van grote studies met een
lange follow-up ten behoeve van het aantonen van effecten op harde eindpunten zijn zeer
kostbaar. Dit geldt overigens ook voor farmacologisch onderzoek, maar daar zijn de financiers als
het ware direct belanghebbend (farmaceutische industrie), en is er een verdienmodel waarbij de
baten terugvloeien naar de investeerder. Voor voedingsonderzoek zoals naar de Richtlijnen
Gezonde Voeding en/of aanpassingen daarop ontbreekt een dergelijk verdienmodel. Voor
aandoeningen waar een dergelijke return-on-investment ontbreekt, bijvoorbeeld omdat de
aandoening zeldzaam is of de doelgroep niet koopkrachtig, is er een relevante parallel tussen
farmacologisch onderzoek (‘weesgeneesmiddelen’) en voedingsonderzoek voor wat betreft gebrek
aan bewijs uit RCT. Ten nadele van voeding spreekt daarbij dat er in geval van
weesgeneesmiddelen nogal eens sprake is van een acute- en levensbedreigende situatie en een
gebrek aan alternatieve opties. Daarnaast is er voor fabrikanten weinig belang als het om de
evaluatie gaat van voedingsinterventies die met ‘gewone’ voedingsmiddelen worden uitgevoerd.
Gezondheidsfondsen en ZonMW zijn voor dat soort
onderzoek de aangewezen partijen, maar specifiek
geld
voor
methodologisch
hoogwaardig
“Voedingsonderzoek is niet
voedingsonderzoek (voldoende patiënten, goede
sexy
en is kostbaar” – arts.
“Voedingsonderzoek
is niet
methodologie, lange-termijn follow-up) is schaars.
Tijdens de expertmeeting is dieper ingegaan op
practice-based evidence. Er wordt namelijk verwacht
dat veel informatie kan worden ontleend aan het meer
systematisch inrichten en monitoren van uitkomsten
van de huidige praktijk van de voedingszorg. Dit wordt
besproken in hoofdstuk 6.

sexy en is kostbaar” – Arts.
“We moeten oppassen dat we
niet
soort onderzoek
“We hetzelfde
moeten oppassen
dat we
blijven
herhalen
omdat
we zo
niet hetzelfde
soort
onderzoek
graag
dat omdat
het welwe
lukt,
blijvenwillen
herhalen
zo
maar
naar
graagzoeken
willen dat
hetandere
wel lukt,
manieren.
Bijvoorbeeld
ook
maar zoeken
naar andere
kijken
naarBijvoorbeeld
de aanvullende
manieren.
ook rol
van
sociale
determinanten en
kijken
naar sociale
sociale
netwerken”
–
determinanten
en sociale
onderzoeker.
netwerken” – Onderzoeker.

Oplossingsrichtingen uit de expertmeeting:
 Er moet geïnvesteerd worden in grote,
hoogwaardige lange-termijn studies naar
voedingsinterventies
met
‘gewone’
voedingscomponenten.
 Naast het uitbreiden van kennis, moet aandacht worden besteed aan het leren
communiceren over deze kennis en deze leren uitdragen.
 Zie practice based evidence hoofdstuk 6.

“De kortdurende voedingsinterventies die tot nu toe wel gedaan zijn, laten over het
algemeen een positief effect zien van voeding maar na beëindiging van de interventie is
het effect weg. Er wordt door sommigen dan ten onrechte geconcludeerd dat
voedingsinterventies niet effectief zijn” – Onderzoeker

35

Gedragsverandering is moeilijk
“Er is geen quick fix mogelijk” – Onderzoeker.
Verandering van voedingsgewoonten en leefstijl is lastig en vraagt van alle betrokken partijen een
grote bereidheid om te investeren. Juist omdat gedragsverandering erg complex is, is verwijzing
naar de diëtist, die een patiënt langdurig kan begeleiden met behulp van o.a. motivational
interviewing, coachingstechnieken en praktische voedingsadviezen op maat, heel belangrijk. In de
praktijk wordt de diëtist regelmatig te laat of soms helemaal niet ingezet, ondanks dat dit in
sommige richtlijnen staat en in multidisciplinaire afspraken is vastgelegd. Hoewel de
dieetbehandeling weer is opgenomen in de basisverzekering, geven diëtisten aan dat het aantal
uren dat wordt vergoed niet altijd genoeg is om werkelijk gedragsverandering te bewerkstelligen.
Een goed onderbouwd plan voor meer “kijk en luistergeld” kan zorgprofessionals, zoals artsen en
diëtisten, de ruimte bieden om de patiënt te motiveren en te begeleiden richting een gezonde
leefstijl.
Bovendien speelt bij het veranderen van voedingsgewoonten en leefstijl het belang van een
gezonde leefomgeving. En net als bij medicatie speelt ook de vraag van therapietrouw bij
voedingsinterventies. Voor een beperkt aantal nutriënten/voedingsfactoren zijn goede biomerkers
beschikbaar om de compliance te monitoren (bijvoorbeeld omega-3 vetzuren in bloed voor de
naleving van een advies over visconsumptie), maar deze worden niet altijd ingezet.
“Bij gewoon overgewicht krijg je 3 uur dieetbehandeling vergoed. Dat is echt te weinig voor
gedragsverandering” – Diëtist
Oplossingsrichtingen uit de expertmeeting:
 Gedragsverandering is maatwerk en kost tijd, geld en energie. Gedragsverandering is heel
moeilijk af te zetten tegen een pilletje dat direct een farmacologisch effect heeft.
 Het is nog steeds een uitdaging om effectieve voedingsinterventies doelmatig en effectief in
te zetten in de gezondheidszorg. De grootste barrières daarbij zijn: de bereidheid te
investeren, competentie van de zorgverlener(s), organisatie van de zorg, ontbreken van
systematische effectmonitoring, en het ontbreken van kwaliteitssystemen voor de
voedingszorg.
 Duurzame leefstijlverandering vraagt een integrale aanpak met langdurige persoonlijke
begeleiding met aandacht voor de context en leefomgeving.
“Als 10% meer patiënten tot een duurzame gezonde leefstijl kunnen komen, kan dat al een
enorm verschil maken met een grote maatschappelijke impact” – Zorgverzekeraar.

36

Samenwerking tussen zorgprofessionals
Uit de expertmeeting kwam naar voren dat de samenwerking en communicatie tussen
verschillende professionals in de zorg, zoals tussen huisartsen, praktijkondersteuners en diëtisten,
beter kan. Multidisciplinair gemaakte richtlijnen worden niet altijd nageleefd. Er moeten betere
afspraken komen over waar de regie ligt. In de interviews werd vooral de relatie tussen artsen en
diëtisten aangehaald. Enerzijds voelt de diëtist alsof ze de arts moet overtuigen van het belang van
voeding en een spoedige doorverwijzing. Anderzijds heeft de arts onvoldoende of een onjuist
beeld van de werkwijze van een diëtist. Het is tijd dat de diëtist zich nog meer profileert als
zorgprofessional en dat men elkaars deskundigheid zo goed mogelijk benut, en dat de overdracht
tussen 1e en 2e lijn van voedingszorg beter verloopt.
“Het imago van de diëtist moet verbeteren. Zoveel mensen (en ook artsen) weten niet dat
we zoveel meer kunnen dan alleen gewichtsverlies begeleiden” – Diëtist.

Oplossingsrichtingen uit de expertmeeting:
 De patiënt moet centraal staan.
 Er is een noodzaak tot betere communicatie en afspraken over waar de regie ligt,
bijvoorbeeld door het vastleggen van een heldere taakverdeling in zorgpaden en betere
transmurale overdracht van voedingszorg.
 Een arts heeft maar 10-15 minuten per patiënt en moet daarom de patiënt voor uitgebreid
leefstijladvies doorsturen naar de diëtist.
 De diëtist moet zich meer profileren als zorgprofessional en als “lifestyle coach” ingebed in
een multidisciplinair team.
Slechte communicatie en tegenstrijdige berichtgeving in media
Uit meerdere interviews en de expertmeeting bleken dat de tegenstrijdige berichtgeving
betreffende voeding in de media een grote barrière is. Er is veel niet onderbouwd advies over
voeding in omloop (o.a. op Internet, maar ook in populaire boeken), waardoor de boodschap voor
de patiënt onduidelijk is of hij zelfs door de bomen het bos niet meer ziet.
Oplossingsrichtingen uit de expertmeeting:
 Verminderen van de “ruis” rondom de communicatie over voeding in het algemeen
bijvoorbeeld door het inzetten van experts en patiëntvertegenwoordigers als
ambassadeurs.

37

6. Practice-based evidence
Kernboodschap
• Om voeding beter in te zetten in de behandeling van chronische ziekten moet
evidence-based en practice-based kennis complementair zijn.
• Praktijkervaringen van de zorgprofessional en de patiënt moeten beter worden
benut, bijvoorbeeld door middel van eHealth, big data en citizen science.
• Door uniforme registratie van voedselconsumptie en uitkomstmaten kan practicebased evidence optimaler worden gedeeld en benut om vervolgens de zorg te
verbeteren.
• Een (eventueel virtueel) multidisciplinair centrum kan de taak op zich nemen om het
gebruik van voeding als behandeling van chronische ziekten te coördineren,
datasystemen te beheren en samenwerking tussen zorgprofessionals te
bevorderen, waarna de opgedane kennis terugvloeit naar de praktijk.
• Innovatie wordt bereikt door praktijkgericht onderzoek met dynamische
lichaamsmetingen.

“N=1 zegt niet zoveel, maar wel als je die allemaal samenvoegt” – Patiëntenvereniging.
De voorgaande hoofdstukken laten zien dat voeding mogelijk een belangrijke rol kan spelen bij de
behandeling van chronische ziekten, maar dat de wetenschappelijke basis voor
voedingsinterventies niet altijd aanwezig is op het niveau van RCTs. Een andere benadering kan
daarom zijn dit vanuit de praktijk te onderzoeken. Voeding is een onderwerp dat leeft onder de
mensen en er wordt veel in de praktijk mee geëxperimenteerd. Ook blijkt in de praktijk vaak dat
algemene richtlijnen niet altijd passen bij een individuele situatie, zoals het vervangen van vlees
voor vegetariërs. Voedingsinterventies gaan bovendien om gedragsverandering en zouden dus
meer gestuurd moeten worden op het vermogen van de patiënt dit op lange termijn vol te houden.
“We stellen de verkeerde vragen en krijgen dus geen goede antwoorden”- Onderzoeker
Dit veld is momenteel volop in beweging en ontwikkeling 57 evenals de positionering daarvan ten
opzichte van de ‘klassieke’ evidence-based practice. In deze ontwikkeling wordt ook de ervaring en
de input van de patiënt meer meegenomen en ontstaat er een proces van co-creatie door patiënt,
arts en onderzoekers. De noodzaak voor een dergelijke aanpak wordt o.a. gedreven door de
discrepantie tussen de setting van de ‘klassieke’ RCT, waarbij behalve de interventie alle factoren
worden gecontroleerd, en de situatie in de praktijk, waar van een dergelijke controle geen sprake
is. Om dit dilemma te ondervangen wordt via meerdere invalshoeken gewerkt aan alternatieven
voor de RCT57.
Een recent voorbeeld van een iteratief proces waarbij de kwaliteit van voeding in de praktijk wordt
gemonitord is het gebruik van de Eetscore. Wageningen Universiteit, Alliantie Voeding in de Zorg,
en het Voedingscentrum werken samen aan het toepasbaar maken van de Eetscore in de
zorgpraktijk. De Eetscore stelt vragen over het voedingspatroon op acht verschillende onderdelen
en deze worden getoetst met behulp van de Richtlijnen Goede Voeding. Patiënten vullen de
Eetscore zelf in en de zorgprofessional krijgt inzicht in de resultaten.

38

Citizen science
Het vastleggen van de effecten van voeding op chronische ziekten en onderliggende dynamische
processen wordt steeds gemakkelijker door middel van gebruik van nieuwe technologieën. Het is
nu mogelijk om real-life allerlei processen in het lichaam te meten en deze data op te slaan. Denk
bijvoorbeeld aan het dynamisch meten van glucoseniveaus, hartslag, en slaappatronen. Deze
nieuwe benadering, waarbij personen zelf observaties, metingen of berekeningen uitvoeren of zelf
de vraagstelling aandragen, wordt ook wel citizen science genoemd, ook al blijft het een uitdaging
om voedingsinname goed te meten.
Het beter benutten van praktijkgegevens past uitstekend in de recente wetenschapsagenda van
de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU) waarbij personalized medicine
en gezondheidszorg, preventie en behandeling 2 belangrijke routes vormden die werden
uitgewerkt (route 1 en 3). Als antwoord op de beperkingen van evidence-based medicine, en in het
bijzonder de RCT, wordt personalized medicine als een mogelijke oplossing gezien. De inzet van
big data wordt gezien als mogelijke bijdrage tot gezondheidszorg, preventie en behandeling van
ziekten. Belangrijke basisvoorwaarden voor het realiseren van positieve gezondheid zijn
infrastructuur, toegang en data, technologie, samenwerking en financiering.
Toegankelijkheid en communicatie
Een volgende stap is hoe deze gegevens vervolgens bij de arts of eventueel onderzoeker terecht
komen. Een recent voorbeeld is het initiatief van de Stichting Mijn Data Onze Gezondheid
(www.mdog.nl) om de verschillende partijen bij elkaar te brengen die data over gezondheid op een
efficiënte en ethische manier kunnen delen, waarbij de patiënt centraal staat. Dit staat echter nog
in de kinderschoenen en de toekomst moet verder uitwijzen hoe we hiermee omgaan.
Resultaten expertmeeting
Tijdens de expertmeeting stond het onderdeel practice-based evidence als apart onderdeel op de
agenda. Tijdens dit onderdeel gingen we in op wat we verstaan onder practice-based evidence en
hoe we practice-based evidence kunnen inzetten om voeding als behandeling voor chronische
ziekten te implementeren. Daarbij maakten we onderscheid tussen het proces (bijvoorbeeld wie de
betrokkenen zijn en wie de regie heeft) en de inhoud (bijvoorbeeld hoe toets je een behandeling,
wanneer is deze effectief en wat is de compliance).
Proces
Om praktijkonderzoek uit te voeren naar de effecten van voeding zou het zorgproces als basis
moeten dienen en zouden valide gegevens verzameld moeten worden. Er zijn verschillende
betrokkenen bij dit proces: zorgverleners, onderzoekers/ academische werkplaatsen,
gemeentes/wijkteams, data beheerders, ziektekostenverzekeraars, gezondheidsfondsen en
patiënten. Goede coördinatie is daarom essentieel. De vraag resteert wie de regie neemt. Op
praktisch niveau is borging in zorgpaden zinvol.
Tijdens de expertmeeting werd het idee geopperd om een centrale organisatie op te zetten waar
voeding/leefstijl geregistreerd kan worden, in bijvoorbeeld een voedings- of leefstijldossier ten
behoeve van het gecoördineerd ontwikkelen en ondersteunen van kwaliteitsinitiatieven in de
voedingszorg (“Centrum voor Integrale Voedingsregistratie in de Zorg”). Dit (eventueel virtuele)
multidisciplinaire centrum zou de taak op zich kunnen nemen om het gebruik van voeding als
behandeling van chronische ziekten te coördineren. Het zou een netwerk kunnen vormen van
good practices, kennis en disseminatie, en de samenwerkingen tussen verschillende
zorgprofessionals als artsen, praktijkondersteuners en diëtisten kunnen bevorderen.

39

Inhoud
Praktijkonderzoek is een iteratief proces en vraagt om andere methoden dan de huidig veel
gebruikte evidence based-practice. Belangrijke aspecten hierbij zijn methoden op maat, gebruik
maken van objectieve en subjectieve read-outs, feedback gebruiken als tool (bijvoorbeeld een
diabetespatiënt laten zien m.b.v. een glucosemeter wat er gebeurt na het eten van een bepaald
voedingsmiddel).
Om de kwaliteit te waarborgen, kunnen we leren van andere ervaringen in zorg. Zo is er in de zorg
veel ervaring met kwaliteitssystemen. In verschillende zorgdomeinen is de effectiviteit van
dergelijke cycli aangetoond, maar in de voedingszorg wordt daar tot nu toe vrijwel nog geen
gebruik gemaakt. Door de beschikbaarheid van kennis en ervaring met kwaliteitscycli in de zorg
liggen daar dus, door multidisciplinaire samenwerking, kansen voor het beter benutten van het
potentieel van voeding in de zorg. Dat is mogelijk in gezondheidsdomeinen waar richtlijnen
beschikbaar zijn, en waar de ontwikkeling van indicatoren mogelijk is (of indicatoren al beschikbaar
zijn). Hierbij is het nodig om indicatoren op een systematische manier te monitoren, en het
aanpassen van de voedingszorg op geleide van de uitkomsten daarvan, gevolgd door monitoring.
Een voorbeeld is het frequent of zelfs continue monitoren van energie-inname en
lichaamsbeweging bij COPD patiënten, en het meten van loopafstand en kwaliteit van leven met
apps en draagbare apparaten.
Oplossingsrichtingen uit de expertmeeting:
 Innovatie door bottom-up onderzoek met real-life indicatoren
 Ontwikkelen en implementeren van een kwaliteitssysteem voor voedingszorg
 Oprichten Centrum voor Integrale Voedingsregistratie in de Zorg

40

7. Discussie
Deze kennissynthese bevestigt het beeld dat voeding een volwaardige plaats kan hebben bij de
behandeling van chronische ziekten, niet alleen additief maar soms ook als vervanging van
medicatie (zoals bij KeerDiabetes2 Om). Hierbij zijn de Richtlijnen Goede Voeding het
uitgangspunt met, indien nodig, ziekte-specifieke aanpassingen. Ter overweging worden hieronder
een aantal kernboodschappen kort besproken.
Kernboodschappen
• De resultaten van de veldraadpleging zijn vooral gericht op de resultaten van
wetenschappelijke studies en het perspectief van zorgprofessionals en
onderzoekers; er is weliswaar input geweest van patiëntvertegenwoordigers, maar
het is van groot belang om bij de verdere uitwerking het patiënten-perspectief nog
beter mee te nemen.
• Onderzoek naar bepaalde doelgroepen, bijvoorbeeld mensen met een lagere sociaal
economische status, is essentieel voor vervolgonderzoek.
• Het is niet uit te sluiten dat vooral experts die positief staan tegenover voeding bij de
behandeling van chronische ziekten aan de veldraadpleging hebben meegewerkt.
• Deze kennissynthese beoogt door middel van een veldraadpleging en
literatuuronderzoek richting te geven aan waar de potentie van voeding als
behandeling ligt, maar pretendeert niet volledig te zijn.

Patiënt perspectief
“Als dit rapport leidt tot nieuwe onderzoeksinitiatieven aan de preventie- of behandelkant; dan
willen wij als patiënten een zetel – of twee – in het bestuur. Wij willen kunnen meebeslissen.”Patiëntenvertegenwoordiger

De resultaten van deze veldraadpleging zijn vooral gericht op de resultaten van wetenschappelijke
studies en het perspectief van zorgprofessionals en onderzoekers, maar het is ook van groot
belang het perspectief van de patiënt hierin mee te nemen. Enkele patiëntenverenigingen en
gezondheidsfondsen waren bereid mee te werken aan de veldraadpleging, waaruit naar voren
kwam dat patiënten het cruciaal vinden om mee te beslissen over het beloop van hun ziekte en de
mogelijke behandelingen. Patiënten met chronische aandoeningen krijgen te maken met
verschillende zorgverleners, zoals huisartsen, specialisten, apothekers, diëtisten, en
praktijkondersteuners en hebben weinig zicht op de afstemmingsafspraken die hun zorgverleners
maken; ongeveer 60% van de patiënten weet niet of de verschillende zorgverleners contact met
elkaar hebben of geeft aan dat er geen overleg is58. Mensen met een chronische aandoening
ontwikkelen in de loop van de tijd veel expertise. Een deel van deze mensen ervaart dat het
aanpassen van hun voedingspatroon positieve gezondheidsresultaten oplevert. Vaak blijven deze
resultaten onzichtbaar voor wetenschappelijk onderzoek; daarom is het belangrijk om deze n=1
ervaringen op een wetenschappelijke manier te verzamelen en hiermee inzicht te krijgen welke
aanpassingen in de voeding mogelijk positieve effecten hebben op de verschillende chronische
ziekten.
Er werden een paar oplossingsrichtingen genoemd in de interviews die hier verder worden
uitgewerkt, de Ziektelastmeter en eHealth.

41

Ziektelastmeter
Om patiënten met longaandoeningen te ondersteunen en het zorgproces te verbeteren is de
“ziektelastmeter” ontwikkeld, een meetinstrument om patiënten op een eenvoudige,
gebruiksvriendelijke en praktische manier hun ziektelast inzichtelijk te maken. De ziektelastmeter
richt zich op de individuele patiënt en omvat onderdelen als stoornis, klachten, beperkingen, en
kwaliteit van leven. De ziektelastmeter zorgt voor een betere ervaren kwaliteit van het zorgproces
(door een betere interactie tussen patiënt en zorgverleners) en leidt tot een hogere kwaliteit van
leven van mensen met COPD10. Het gebruik van deze ziektelastmeter wordt nu uitgebreid om
deze ook geschikt te maken voor alle chronische aandoeningen, bijvoorbeeld ook voor astma en
diabetes mellitus. De verwachting is dat deze vanaf 2020 beschikbaar zal zijn.
eHealth
“Van de 365 dagen per jaar zien artsen patiënten maar weinig, hooguit 1 of 2 dagen per
jaar. Patiënten hebben wel herinnering nodig bij gedragsinterventies; het gaat immers om
een systeem-aanpak. Wellicht mogelijk om in de toekomst meer gebruik te maken van
eHealth maar dit staat nu nog in de kinderschoenen”. – Huisarts

Een andere mogelijke oplossingsrichting die naar voren kwam uit de veldraadpleging, en die ook
naar voren kwam in tal van wetenschapsagenda’s is het gebruik voor de eerder beschreven
eHealth, citizen science en big data, waarbij patiënten zelf informatie kunnen verzamelen via
elektronische apparaten als bijvoorbeeld een bloeddrukmeter. Op deze manier kunnen
zorgprofessionals beter geïnformeerd worden over wat er buiten de spreekkamer gebeurt.

Aandacht voor specifieke doelgroepen
"Er is een grote groep (mensen met lage SES, niet-Nederlandse afkomst) die zorgen baart.
Dit zijn de mensen die het het hardst nodig hebben, maar moeilijk te bereiken zijn. Zij
hebben een heel concrete “voeding op recept” aanpak nodig met kookles, supermarkt
bezoek, duidelijk advies".- Onderzoeker

Onderzoek naar bepaalde doelgroepen, bijvoorbeeld mensen met een lagere sociaal economische
status, zou een onderdeel moeten zijn van vervolgonderzoek. Zo laat de Volksgezondheid
Toekomst Verkenning (VTV) zien dat bepaalde groepen in de Nederlandse samenleving een
hogere kans hebben op het krijgen van chronische aandoeningen, en dat bepaalde groepen
overtegenwoordigd zijn bij de prevalentie van chronische aandoeningen2. Vervolgonderzoek zou
zich dus specifiek moeten richten op een beter beeld krijgen wie de groepen zijn die het grootste
risico hebben op chronische aandoeningen en wie de grootste baten zouden hebben bij gezonde
voeding als behandeling voor chronische aandoeningen. Daarbij kan er ook speciale aandacht
worden besteed aan de voedingsgewoonten die specifiek zijn in bepaalde etnische of sociaaleconomische groepen.

42

Maatschappelijke focus op ongezondheid
“Het is een maatschappelijk probleem. De zieke mens is het gevolg van een zieke
maatschappij. Die maatschappij hebben we wel zelf gemaakt. We hebben ons onvoldoende
gerealiseerd wat voor slechte invloed dat op ons had. Het is al laat, maar het is nooit te
laat” – Arts.
“Veel mensen leggen het balletje bij de ander. Maar een fundamenteler probleem is dat de
hele samenleving gericht is op “bad food” en ongezondheid” – Zorgverzekeraar.
Veel van de in hoofdstuk 5 genoemde barrières staan niet op zichzelf en de oplossingen zouden
dan ook onderdeel moeten zijn van een integrale systeemaanpak. In de interviews werd meerdere
keren genoemd dat “een nieuwe mindset nodig is”. De huidige focus van de samenleving ligt op
ongezonde voeding en ongezondheid, en moet verschuiven naar een samenleving die gericht is
op gezondheid en daarbij ook de belangen verschuiven naar een gezondere leefstijl59. Er zijn
verschillende partijen die belang hebben bij een samenleving die te dik is; bijvoorbeeld het huidig
zorgsysteem regelt financiële vergoeding per patiënt, en alleen als er een geaccepteerde diagnose
is. Dit leidt tot onwenselijke (financiële) prikkels. Theoretisch gezien zou dit ook omgedraaid
kunnen worden en zouden zorgprofessionals betaald kunnen worden per ‘gezonde’ persoon in hun
praktijk. In het oude China kende men een systeem waarbij een zorgprofessional betaald kreeg
per aantal gezonde mensen in zijn/haar praktijk, en deze betaling hield op zodra een persoon ziek
werd.
In plaats van het balletje bij de ander te leggen, moeten we aandacht besteden aan dit
fundamenteler probleem. Zo zijn er al recente initiatieven op dit gebied, bijvoorbeeld door de Raad
voor Volksgezondheid en Samenleving die in een rapport ‘Zorg voor je gezondheid!’ in 2010 hun
visie presenteerden over hoe de zorg voor ziekte omgebogen kan worden naar gedrag en
gezondheid60. Bovendien hebben de huisartsen hun toekomstvisie beschreven met expliciete
aandacht voor leefstijl en gezondheid61. Maar we moeten ook oppassen niet te veel
verantwoordelijkheid bij de individuele burger neer te leggen.
Oplossingsrichtingen uit Interviews:
 We moeten aandacht besteden aan een samenleving die gericht is op gezondheid.
 Meer beleid richten op en geld investeren in lange termijnoplossingen.
 We moeten toe naar een duurzaam verdienmodel.
 Preventie moet je opnemen in het totale systeem.
“In het huidig zorgstelsel in Nederland bestaat er een grote kloof tussen enerzijds de curatieve
zorg en anderzijds de preventieve zorg, inclusief de daarmee samenhangende wetgeving. Het
laaghangend fruit is vooral te vinden in het curatieve domein” – Zorgprofessional.

43

Regelgeving en publiek-private samenwerkingen
De veldraadpleging liet zien dat de industrie bereid is om te denken aan oplossingen, maar dat de
interpretatie van hoe dit gedaan kan worden verschilt. Vanuit het oogpunt van de industrie, valt
voeding die als interventie zou kunnen dienen bij de behandeling van chronische ziekten, onder
andere regelgeving en wordt daarmee als ‘geneesmiddel’ gezien.
“Regelgeving: als een product wordt neergezet als ‘geneesmiddel’ dan geldt er andere
regelgeving. Daarnaast, in Europa, als een voedingsproduct bij zieke mensen wordt getest,
dan mogen er geen claims gemaakt worden voor gezonde mensen” – Industrie.

Daarentegen, worden onderzoekers steeds meer gestimuleerd om publiek-private
samenwerkingen (PPS) aan te gaan. Het idee is dat op die manier samen naar maatschappelijke
oplossingen gezocht kan worden, en dit wordt ook gestimuleerd door de overheid59. Op dit gebied
liggen kansen, maar ook barrières. Bij de voedingswetenschappen is de maatschappelijke
acceptatie een issue. Zo zijn er voorbeelden van voedingswetenschappers die samenwerken met
de industrie die hier publiekelijk op worden aangesproken62. Maar om het maatschappelijk
probleem van voeding op te lossen, is samenwerking tussen verschillende partijen als
wetenschap, overheid, industrie en zorgprofessionals onvermijdelijk.
Sterke en zwakke punten van deze kennissynthese
De onderzoekers van deze kennissynthese zijn zich bewust van het feit dat dit niet een
alomvattende analyse is van het probleem hoe voeding beter gepositioneerd kan worden als
behandeling van chronische ziekten.
Met de veldraadpleging is beoogd om vertegenwoordigers en professionals van revelante externe
organisaties te benaderen om daarmee een zo groot mogelijk expertisegebied te dekken. Ondanks
herhaalde pogingen zijn sommige specialisaties, zoals cardiologie, de industrie en
zorgverzekeraars ondervertegenwoordigd.
Er was beperkte tijd om intensief literatuuronderzoek te doen naar de effectiviteit van alle
genoemde interventies, maar door de interviews met de experts verwachten we de belangrijkste
interventies gedekt te hebben.
Alle leden van de Projectgroep hadden een a priori positieve verwachting van de rol van voeding
bij ziekte, hetgeen de resultaten kan hebben beïnvloed. De werkwijze en resultaten zijn echter
transparant gepresenteerd en waar mogelijk voorzien van referenties en andere verwijzingen.

44

8. Conclusies en aanbevelingen vervolgonderzoek
De algemene conclusie van deze kennissynthese is dat er een zeer grote mate van consensus
bestaat over de stelling dat voeding een prominentere plaats verdient bij de behandeling van
chronische ziekten. In veel gevallen kan er met voedingsmaatregelen meer worden bereikt dan nu
het geval is. De experts waren het ook eens over de stelling dat aanpassingen in de organisatie
van voedingszorg en het systematisch- en patient-gericht (‘personalised’ / ‘patient-oriented’)
evalueren van de effecten hierbij kritische succesfactoren zijn. Het realiseren van goede
voedingszorg vraagt om organisatorische aanpassingen en het opbouwen en borgen van een
solide kennisbasis die uitgaat van integratie van evidence-based practice en practice-based
evidence. Voor het registreren van practice-based evidence moet geinvestereerd worden in een
aanpak die de wetenschappelijke toets der kritiek doorstaat. Zeker op het gebied van voeding
wordt veel “ruis” geproduceerd, hetgeen de patiënt en de gezondheidszorg in het algemeen geen
goed doet. Op langere termijn vraagt de optimalisatie van de rol van voeding bij chronische ziekte
om uitbreiding van de kennisbasis over de gehele kennisketen, met specifieke nadruk op lange
termijn onderzoek met harde eindpunten.
Kernboodschappen van deze kennissynthese















Voeding verdient een prominentere plaats bij de behandeling van chronische ziekten en kan
dan in belangrijke mate bijdragen aan gezondheidswinst. Voorwaarde daarbij is dat
voedingsmaatregelen onderdeel moeten zijn van een duurzame-, algemene
leefstijlverbetering.
De grootste gezondheidswinst valt te behalen bij de behandeling van cardio-metabole
aandoeningen (cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus type 2 en nierziekten), en van
diverse darmaandoeningen. Voedingsmaatregelen zijn echter ook veelbelovend voor de
ondersteunende behandeling van andere chronische ziekten (bijvoorbeeld chronisch
obstructieve longziekten (COPD) en kanker).
Doordat voedingsmaatregelen vaak tot algemene-, ziekte-overstijgende gezondheidseffecten
leiden, vormen ze een belangrijke therapeutische optie wanneer er sprake is van
multimorbiditeit (het gelijktijdig voorkomen van meerdere chronische ziekten). Dit is relevant
gelet op de toenemende incidentie en prevalentie van multimorbiditeit. Voeding biedt daarmee
een uniek voordeel boven farmacotherapie.
De Richtlijnen Goede Voeding bieden een goed vertrekpunt en kunnen daar waar nodig
worden gecombineerd met ziekte-specifieke aanpassingen. Onderzoek naar de lange-termijn
effecten van deze aanpassingen verdient prioriteit.
Voor een aantal ziekten bestaan behandelrichtlijnen waarin voeding wordt genoemd ter
ondersteuning van de behandeling. Er bestaat echter vaak nog onvoldoende inzicht in
naleving en effectiviteit van dergelijke richtlijnen.
De wetenschappelijke onderbouwing van de meeste voedingsadviezen in behandelrichtlijnen
is vooral evidence-based en berust doorgaans op (een combinatie van) observationele studies
en korte termijn interventies. De schaarste aan voedingsinterventies (RCT) met harde
eindpunten belemmert optimale benutting van voeding als behandeloptie bij chronische
ziekten.
Het effectief benutten van de potentie van voeding in de behandeling van ziekte vraagt om
specifieke aanpassingen in de organisatie van de zorg (financieringsmodellen, zorgpaden,
meer samenwerking).

45





Meer aandacht is nodig voor het belang van voeding en leefstijl in de opleiding van
zorgprofessionals, waaronder artsen, verpleegkundigen en praktijkondersteuners. Daarbij
hoort ook het verwerven van inzicht in de elkaars deskundigheid, en de expertise en rol van de
diëtist.
De evaluatie van de gezondheidseffecten van voedingsinterventies op het niveau van de
individuele patiënt vereist nieuwe vormen van monitoring en analyse, en aanpassingen van
thans veelal gehanteerde indicatoren en eindpunten. Het verkrijgen van dergelijke practicebased evidence vraagt om een duidelijke regie.

Aanbevelingen voor het vervolgtraject:














Ontwikkel en implementeer behandelingsmodellen die uitgaan van een multidisciplinaire- en
ziekte-overstijgende aanpak. Deze zijn nodig om te komen tot een verankering van voeding en
andere leefstijlfactoren in de therapie.
Prioriteer de naleving en effectmeting van voedingsadviezen in bestaande multidisciplinaire en
behandelsrichtlijnen op korte en lange termijn. Zorg daarnaast voor implementatie van meer
specifieke voedingsadviezen in behandelrichtlijnen.
De onderbouwing en effectmonitoring van leefstijlinterventies in de curatieve zorg vereisen het
opbouwen van solide practice-based bewijs dat voldoet aan alle wetenschappelijke criteria. Dit
vraagt om het opzetten van uniforme, reproduceerbare, haalbare en toetsbare registratie van
zowel de voedingsinterventie als de gezondheidseffecten (zowel harde eindpunten als
kwaliteit van leven). Implementatie van nieuwe onderzoeksmodellen en nieuwe technologie
(eHealth, big data) biedt hiervoor kansen.
Investeer daarnaast in lange termijn studies met harde eindpunten daar waar het gaat om de
effectiviteit van bestaande en te ontwikkelen interventies.
De expertise van diëtisten en voedingswetenschappers kan door artsen en beleidsmakers
beter worden benut dan nu het geval is, bijvoorbeeld door gezamenlijke ontwikkeling van
richtlijnen en zorgpaden. Inzicht in elkaars expertise en verantwoordelijkheden moet al tijdens
de opleidingen worden bevorderd. Ook is betere integratie van de voedingszorg in zorgpaden
voor chronische aandoeningen een cruciaal instrument; expliciteer hierin de
verantwoordelijkheden van de betrokken zorgprofessionals (arts, diëtist, praktijkondersteuner,
verpleegkundige).
Ontwikkel adequate bekostigingsmodellen waarbij universele, selectieve, geïndiceerde, en
zorggerelateerde preventie goed op elkaar aansluiten.
De begeleiding/coaching/empowerment van de patiënt in relatie tot zijn/haar sociale omgeving
verdient extra aandacht daar waar het gaat om leefstijlinterventie in het algemeen en zeker
ook wanneer blijvende voedingsmaatregelen geindiceerd zijn. Betrek de patiënt bij de
ontwikkeling van de behandelingsmodellen (co-creatie).

46

Dankwoord
Dit project heeft alleen kunnen plaatsvinden door de enorme inzet van alle experts die we mochten
interviewen, hun bijdragen tijdens de expertmeeting en de waardevolle feedback die we hebben
ontvangen op de conceptversies van dit rapport. Als projectgroep willen we hen allen heel hartelijk
bedanken voor het delen van hun kennis en expertise en alle tijd die ze hierin hebben gestoken.
Bovendien gaat onze dank uit naar de klankbordgroep voor hun begeleiding en feedback op het
proces. We danken ZonMW dat ze ons de kans gegeven hebben dit project over dit belangrijke
onderwerp te mogen uitvoeren. Daarnaast zijn we Marcel Brosens dankbaar voor het in goede
banen leiden van de expertmeeting.
Wageningen, 1 juni 2017.

47

Referenties
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

18.

19.

20.

21.
22.
23.

24.
25.

26.

RIVM. Volksgezondheidenzorg.info. Available at: https://www.volksgezondheidenzorg.info/.
(Accessed: 20th April 2017)
RIVM. Een gezonder Nederland. Available at:
http://www.eengezondernederland.nl/Heden_en_verleden/Determinanten.
Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2015 Gezondheidsraad.
Kuiper, C. et al. Evidence-based practice voor paramedici Methodiek en toepassing. (2004).
Greenhalgh, T., Howick, J. & Maskrey, N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 348,
g3725 (2014).
Ontwikkel en onderhoudsgroep. Zorgmodule Voeding. (2012).
Nationale Wetenschapsagenda. (2015). Available at: https://vragen.wetenschapsagenda.nl/.
(Accessed: 21st April 2017)
Nederlandse Federatie van Universitair medische centra. Wetenschap | Nationale
wetenschapsagenda | NFU. (2016). Available at: http://www.nfu.nl/wetenschap/nationalewetenschapsagenda/. (Accessed: 21st April 2017)
Nederlandse Federatie van Universitair medische centra. Nationaal plan, onderzoeksagenda naar
Sustainable health. (2016).
Slok, A. H. M. et al. Effectiveness of the Assessment of Burden of COPD (ABC) tool on health-related
quality of life in patients with COPD: a cluster randomised controlled trial in primary and hospital care.
BMJ Open 6, e011519 (2016).
Kwakernaak, A. J. et al. Effects of sodium restriction and hydrochlorothiazide on RAAS blockade
efficacy in diabetic nephropathy: a randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2, 385–395
(2014).
Tuomilehto, J. et al. Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus by Changes in Lifestyle among Subjects
with Impaired Glucose Tolerance. N. Engl. J. Med. 344, 1343–1350 (2001).
Knowler, W. C. et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or
metformin. N. Engl. J. Med. 346, 393–403 (2002).
Look AHEAD Research Group, T. L. A. R. et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle
intervention in type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 369, 145–54 (2013).
Roumen, C. et al. Impact of 3-year lifestyle intervention on postprandial glucose metabolism: the
SLIM study. Diabet. Med. 25, 597–605 (2008).
Duijzer, G. et al. Effect and maintenance of the SLIMMER diabetes prevention lifestyle intervention in
Dutch primary healthcare: a randomised controlled trial. Nutr. Diabetes 7, e268 (2017).
Jansen, S. C. et al. Adapting an effective lifestyle intervention towards individuals with low
socioeconomic status of different ethnic origins: the design of the MetSLIM study. BMC Public Heal.
2015 13, 457 (2015).
Teuscher, D. et al. Adapting an effective lifestyle intervention towards individuals with low
socioeconomic status of different ethnic origins: the design of the MetSLIM study. BMC Public Health
15, 125 (2015).
Snorgaard, O., Poulsen, G. M., Andersen, H. K. & Astrup, A. Systematic review and meta-analysis of
dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res. Care 5,
e000354 (2017).
Geleijnse, J. M. et al. Effect of low doses of n-3 fatty acids on cardiovascular diseases in 4,837 postmyocardial infarction patients: design and baseline characteristics of the Alpha Omega Trial. Am
Hear. J 159, 539–546 e2 (2010).
Kromhout, D., Giltay, E. J. & Geleijnse, J. M. n–3 Fatty Acids and Cardiovascular Events after
Myocardial Infarction. N. Engl. J. Med. 363, 2015–2026 (2010).
Vogt, T. M. et al. Dietary Approaches to Stop Hypertension: rationale, design, and methods. DASH
Collaborative Research Group. J. Am. Diet. Assoc. 99, S12-8 (1999).
Shirani, F., Salehi-Abargouei, A. & Azadbakht, L. Effects of Dietary Approaches to Stop Hypertension
(DASH) diet on some risk for developing type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis on
controlled clinical trials. Nutrition 29, 939–947 (2013).
Lin, P.-H. et al. The DASH diet and sodium reduction improve markers of bone turnover and calcium
metabolism in adults. J. Nutr. 133, 3130–6 (2003).
Salehi-Abargouei, A., Maghsoudi, Z., Shirani, F. & Azadbakht, L. Effects of Dietary Approaches to
Stop Hypertension (DASH)-style diet on fatal or nonfatal cardiovascular diseases—Incidence: A
systematic review and meta-analysis on observational prospective studies. Nutrition 29, 611–618
(2013).
Kelly, J. T. et al. Healthy Dietary Patterns and Risk of Mortality and ESRD in CKD: A Meta-Analysis of
Cohort Studies. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 12, 272–279 (2017).

48

27.
28.
29.

30.

31.

32.

33.
34.
35.

36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.

43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.

50.
51.
52.
53.
54.

Zelle, D. M. et al. Low physical activity and risk of cardiovascular and all-cause mortality in renal
transplant recipients. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 6, 898–905 (2011).
Humalda, J. K. & Navis, G. Dietary sodium restriction: a neglected therapeutic opportunity in chronic
kidney disease. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 23, 533–40 (2014).
Marsh, A., Eslick, E. M. & Eslick, G. D. Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated
with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta-analysis.
Eur. J. Nutr. 55, 897–906 (2016).
Schwedhelm, C., Boeing, H., Hoffmann, G., Aleksandrova, K. & Schwingshackl, L. Effect of diet on
mortality and cancer recurrence among cancer survivors: a systematic review and meta-analysis of
cohort studies. Nutr. Rev. 74, 737–748 (2016).
Collins, P. F., Elia, M. & Stratton, R. J. Nutritional support and functional capacity in chronic
obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta-analysis. Respirology 18, 616–629
(2013).
NHG. NHG-Standaard Het PreventieConsult module Cardiometabool Risico | NHG. (2011). Available
at: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-het-preventieconsult-modulecardiometabool-risico. (Accessed: 24th April 2017)
Corpeleijn, E. et al. Lifestyle Intervention and Adipokine Levels in Subjects at High Risk for Type 2
Diabetes. Diabetes Care 30, (2007).
Duijzer, G. et al. Feasibility and potential impact of the adapted SLIM diabetes prevention intervention
in a Dutch real-life setting: The SLIMMER pilot study. Patient Educ. Couns. 97, 101–107 (2014).
Hoogeveen, E. K., Geleijnse, J. M., Kromhout, D. & Giltay, E. J. No effect of n-3 fatty acids on highsensitivity C-reactive protein after myocardial infarction: the Alpha Omega Trial. Eur. J. Prev. Cardiol.
21, 1429–1436 (2014).
Kromhout, D. et al. n-3 Fatty Acids, Ventricular Arrhythmia–Related Events, and Fatal Myocardial
Infarction in Postmyocardial Infarction Patients With Diabetes. Diabetes Care 34, (2011).
Hoogeveen, E. K. et al. Effect of omega-3 fatty acids on kidney function after myocardial infarction:
the Alpha Omega Trial. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 9, 1676–83 (2014).
Sijtsma, F. P. et al. Healthy eating and lower mortality risk in a large cohort of cardiac patients who
received state-of-the-art drug treatment. Am. J. Clin. Nutr. 102, 1527–1533 (2015).
Hartstichting. Nieuwe manieren om een gezonde leefstijl lang vol te houden Ambitie en strategie.
(2014).
Brück, K. et al. CKD Prevalence Varies across the European General Population. J. Am. Soc.
Nephrol. 27, 2135–47 (2016).
Sarnak, M. J. et al. Kidney Disease as a Risk Factor for Development of Cardiovascular Disease.
Circulation 108, (2003).
Goraya, N., Simoni, J., Jo, C. & Wesson, D. E. Dietary acid reduction with fruits and vegetables or
bicarbonate attenuates kidney injury in patients with a moderately reduced glomerular filtration rate
due to hypertensive nephropathy. Kidney Int. 81, 86–93 (2012).
Heerspink, H. J. L. et al. Moderation of dietary sodium potentiates the renal and cardiovascular
protective effects of angiotensin receptor blockers. Kidney Int. 82, 330–337 (2012).
Palmer, S. C. et al. in Cochrane Database of Systematic Reviews (ed. Strippoli, G. F.) 4, CD011998
(John Wiley & Sons, Ltd, 2017).
Campbell, K. L., Palmer MBChB, S. C. & Johnson MBBS DMed, D. W. Editorial Improving Nutrition
Research in Nephrology: An Appetite for Change. (2017). doi:10.1053/j.ajkd.2017.02.006
Nederlandse Vereniging van MDL artsen. Kennisagenda NVMDL. (2016).
Forte, G. C. et al. Diet effects in the asthma treatment: A systematic review. Crit. Rev. Food Sci. Nutr.
doi: 10.1080/10408398.2017.1289893 (2017). doi:10.1080/10408398.2017.1289893
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Acneinforme
dermatosen.
Bath-Hextall, F. J., Jenkinson, C., Humphreys, R. & Williams, H. C. in Cochrane Database of
Systematic Reviews (ed. Bath-Hextall, F. J.) (John Wiley & Sons, Ltd, 2012).
doi:10.1002/14651858.CD005205.pub3
Jensen, P. et al. Effect of Weight Loss on the Severity of Psoriasis. JAMA Dermatology 149, 795
(2013).
Naldi, L. et al. Diet and physical exercise in psoriasis: a randomized controlled trial. Br. J. Dermatol.
170, 634–642 (2014).
Meems, L. M. G. et al. Low levels of vitamin D are associated with multimorbidity: Results from the
LifeLines Cohort Study. Ann. Med. 47, 474–481 (2015).
Ajala, O., English, P. & Pinkney, J. Systematic review and meta-analysis of different dietary
approaches to the management of type 2 diabetes. Am. J. Clin. Nutr. 97, 505–516 (2013).
Fransen, H. P. et al. Dietary patterns in relation to quality-adjusted life years in the EPIC-NL cohort.
Prev. Med. (Baltim). 77, 119–24 (2015).

49

55.
56.

57.
58.
59.

60.

61.
62.
63.

Garcia, M. et al. The Effect of the Traditional Mediterranean-Style Diet on Metabolic Risk Factors: A
Meta-Analysis. Nutrients 8, 168 (2016).
Tielemans, S. M. A. J. et al. Intake of total protein, plant protein and animal protein in relation to blood
pressure: a meta-analysis of observational and intervention studies. J. Hum. Hypertens. 27, 564–571
(2013).
May, A. & Mathijssen, J. ‘Alternatieven voor RCT bij de evaluatie van effectiviteit van interventies!?’
Eindrapportage. (2015).
Baan, C. A., Hutten, J. B. F. & Rijken, P. M. Afstemming in de zorg. Een achtergrondstudie naar de
zorg voor mensen met een chronische aandoed. (2003).
Ministerie VWS. Gezonde voeding, van begin tot eind. Nota voeding en gezondheid | Brochure |
Rijksoverheid.nl. (2008). Available at:
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/brochures/2010/12/08/gezonde-voeding-van-begin-tot-eindnota-voeding-en-gezondheid. (Accessed: 24th May 2017)
drs Meijerink Leden Mw A van Blerck-Woerdman H Bosma Mw prof dr DDM Braat Mw ER Carter, V.
M. & dr WNJ Groot dr Mackenbach Mw drs M Sint dr DL Willems, M. J. Zorg voor je gezondheid!
Samenstelling Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Algemeen secretaris. (2010).
Nederlandse Huisartsen Genootschap. Modernisering naar menselijke maat Huisartsenzorg in 2022.
(2012).
Gornall, J. Sugar: spinning a web of influence. BMJ 350, (2015).
Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial
infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza
nell’Infarto miocardico. Lancet 354, 447–55 (1999).

50

Bijlage 1. Begrippenlijst





















Chronische ziekte: Dit is een ziekte waarbij over het algemeen geen uitzicht is op volledig
herstel1. In dit rapport wordt gefocust op een aantal chronische lichamelijke ziekten (zie Figuur
2.2).
Dieet: Een voeding die om medische redenen aan specifieke eisen moet voldoen ten behoeve
van een individu2.
Dieetbehandeling: Het geheel van activiteiten dat tot doel heeft een bijdrage te leveren aan
het voorkomen, opheffen, verminderen of compenseren van met voeding samenhangende of
door voeding beïnvloedbare stoornissen, beperkingen en participatieproblemen2.
Evidence-based practice: Bij evidence-based practice wordt vanuit een praktijkprobleem op
zoek gegaan naar bewijs van effectiviteit van een behandeling op basis van onderzoek 4. Dit
bewijs wordt beoordeeld op kwaliteit en toepasbaarheid in concrete situaties.
Geïndiceerde preventie: Geïndiceerde preventie voorkomt dat beginnende klachten
verergeren tot een aandoening1.
Multimorbiditeit: Dit is de algemene term voor het optreden van meer dan één (chronische)
ziekte in een individu tijdens een bepaalde periode1.
Practice-based evidence: Practice-based evidence legt de nadruk op de ervaringskennis van
zorgverleners en patiënten en maakt gebruik van individuele patiënten die aangeven dat een
bepaalde interventie werkt5.
Preventie: Het doel van preventie is te zorgen dat mensen gezond blijven door hun
gezondheid te bevorderen en te beschermen, ziekten en complicaties van ziekten te
voorkomen of in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen. Preventie kan worden ingedeeld
naar doelgroep (collectief; universeel en selectief, of individueel; geïndiceerd en zorggerelateerd), fase van ziekte (primair, secundair en tertiair), type maatregel of methode van
uitvoering1. De eerste en tweede indeling worden gebruikt in dit rapport.
Behandelrichtlijnen: Voor onze inventarisatie beperken we ons vooral tot een aantal formele
behandelrichtlijnen in de zorg, namelijk multidisciplinaire CBO richtlijnen, NHG-standaarden en
dieetbehandelingsrichtlijnen.
Voedingsadvies: Algemeen advies over voeding, gericht op het inpassen van de Richtlijnen
Goede Voeding in het dagelijks leven2.
Voedingsinterventie: Het onderzoeken van de effectiviteit van een voedings- of dieetadvies
in een wetenschappelijke setting.
Voeding: We beschouwen voeding in dit rapport als producten die we consumeren op
dagelijkse basis, zoals ook aanbevolen in de Richtlijnen Goede Voeding. Medische voeding
valt buiten het bereik van deze kennissynthese.
Zorg-gerelateerde preventie: voorkomt dat een bestaande aandoening leidt tot complicaties,
beperkingen, een lagere kwaliteit van leven of sterfte1.

Referenties
1.
RIVM. Volksgezondheidenzorg.info. Available at: https://www.volksgezondheidenzorg.info/.
2.
Ontwikkel en onderhoudsgroep. Zorgmodule Voeding. (2012).

51

Bijlage 2: Namenlijst Projectteam, Klankbordgroep en Stakeholders
Projectteam
Naam

Affiliatie

Renger Witkamp

Jolanda Boer

Wageningen Universiteit
Universitair Medisch Centrum
Groningen
Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu

Jogchum Plat

Maastricht University

Pim Assendelft

Radboudumc

Jeanne de Vries

Wageningen Universiteit
Universitair Medisch Centrum
Groningen

Gerjan Navis

Louise Dekker
Marije Seves

Expertmeeting


Leesronde















Gerda Pot

Wageningen Universiteit
Wageningen Universiteit/ Vrije
Universiteit Amsterdam

Marcel Brosens

Moderator (Mannen met plannen)



















Klankbordgroep

Naam

Affiliatie

Maaike de Vries

Keer Diabetes2 Om

Hanno Pijl

Sophia de Rooij

Leids Universitair Medisch Centrum
Maastricht Universitair Medisch
Centrum
Universitair Medisch Centrum
Groningen

Jacqueline Dekker

Vrije Universiteit Amsterdam

Jaap Seidell
Marian de van der
Schueren

Vrije Universiteit Amsterdam

Edith Feskens

Wageningen Universiteit

Ellen Kampman

Wageningen Universiteit
Wageningen Universiteit /
Ziekenhuis Gelderse Vallei

Annemie Schols

Ben Witteman

Interview


Expertmeeting




Leesronde


































Vrije Universiteit Amsterdam / HAN

52



Stakeholders
Naam

Affiliatie

Tom van Loenhout

Alliantie Voeding in de zorg, ZGV

Menrike Menkveld
Mark van Overdam
(i.s.m. Nynke van der
Meulen)

Alliantie Voeding in de zorg, ZGV

Frieda van der Jagt

Diabetes Fonds

Rens Vandeberg

Diabetes Fonds

Willy Gilbert-Peek
Harriët JagerWittenaar

Diëtisten Corporatie Nederland

Karin Idema

Hart en Vaatgroep

Ineke van Dis

Hartstichting

Peter Voshol

Keer Diabetes2 Om

Jean Muris

Wineke Remijnse

Maastricht University
Nederlandse
Huisartsengenootschap
Nederlandse Vereniging van
Diëtisten

Gert Meijer

Nestlé

Marjolein Storm

Nierpatiëntenvereniging Nederland

Annemiek Dorgelo

Nierstichting Nederland

Gaston Remmers

Platform Patiënt en Voeding

Tamara de Weijer
Gerard Dijkstra (i.s.m.
Marjo Campmans)

Stichting Arts en Voeding
Universitair Medisch Centrum
Groningen

Peter Zock

Unilever

Danielle Wolvers
Astrid PostmaSmeets

Voedingscentrum

Marianne Geleijnse

Wageningen Universiteit

Elly Kaldenberg

Zelfstandig diëtist

Lysbeth Rubingh

Zelfstandig diëtist

Machiel Siezenga

Ziekenhuis Gelderse Vallei

Jeroen Crasborn

Zilveren Kruis

Jako Burgers

Interview



Expertmeeting



Leesronde



De Friesland Zorgverzekeraar













Hanzehogeschool Groningen













































Voedingscentrum






53



Bijlage 3: Vragenlijst interviews
ALGEMENE INFORMATIE
1.

Naam interviewer

2.

Naam geïnterviewde

3.

Affiliatie geïnterviewde

4.

Achtergrond geïnterviewde

5.

Bent u lid van een belangenorganisatie op het gebied van voeding en/of
chronische ziekten?

6.

Zijn er nog eventuele conflicts of interest?

VOEDING ALS BEHANDELING EN/OF ONDERSTEUNING VAN BEHANDELING
7.

Kan voeding in uw ogen gebruikt worden bij de behandeling van
chronische ziekten/aandoeningen?

8.

Zo ja, bij welke chronische ziekten/aandoening?

9. Welke ervaring heeft u met voeding als behandeling van chronische ziekten
in uw praktijk/onderzoek/organisatie?
10. Waar waren deze voedingsinterventies op gebaseerd? Wat was de
kennisbasis of de gedachtegang erachter? Hoe bent u daartoe gekomen?
Meerdere antwoorden mogelijk; graag beknopt beschrijven

11. Was deze voedingsinterventie onderdeel van een bestaande richtlijn? Of
wijken deze adviezen af van de Richtlijnen Goede Voeding 2015? Zo ja, in
hoeverre?
12. Hoeveel patiënten/deelnemers heeft u deze interventie gegeven/hebben
meegedaan aan deze interventiestudies?
13. Wat zijn in uw woorden de belangrijkste bevindingen? Zijn uw ervaringen in
de praktijk consistent met wetenschappelijke studies?
14. Heeft u uw bevindingen ook gepubliceerd? En zo ja, waar?
15. Wat waren in deze onderzoeken de uitkomstmaten van succes? Wanneer was
de interventie effectief? Heeft u gekeken naar het effect op bijv. het
medicijngebruik? Wat was dat effect?
Was de interventie ook kosteneffectief?
16. Hoe meet u compliance van uw voedingsbehandeling? Wat was de
compliance van uw voedingsbehandeling? Wat was de drop-out rate?
17. Wat waren de lange termijn effecten van deze voedingsbehandeling?
18. Heeft u meegeholpen aan de ontwikkeling van richtlijnen voor het gebruik van
voeding bij de behandeling van ziekten? Zo ja, welke?

54

o
o
o

Ja
Nee
Misschien

VOEDING ALS SUBSTITUTIE
19. Kan deze voedingsinterventie in uw ogen worden ingezet ter vervanging van
(meer reguliere) behandelingen?
Of is additionele behandeling (met bijv. medicatie) alsnog noodzakelijk?
VOEDING NOG NIET OPTIMAAL BENUT
20. Zijn er in uw ogen chronische aandoeningen waarbij de
potentie/mogelijkheden van voeding in de behandeling van ziekten niet
optimaal benut worden?
21. Wat zijn in uw ogen de belangrijkste barrières waarom voeding op dit moment
(in Nederland) niet optimaal gebruikt wordt bij de behandeling van ziekten?

22. Heeft u verder nog opmerkingen?

55

Bijlage 4: Inventarisatie beschikbaarheid huidige formele richtlijnen in de
zorg
Multidisciplinair

Artsen

Diëtisten

Overig relevante richtlijnen

CBO

NHG

DieetbehanInformatorium
delingsrichtlijn
Voeding en
Diëtetiek*

Cardio-metabole ziekten


Diabetes mellitus type
2





 NDF voedingsrichtlijn diabetes (2015)



 European Society of Cardiology (2016)

Coronaire hartziekten





Beroerte





Hartfalen









 European Society of Cardiology (2016)

Nierziekten







 ESPEN guideline

Jicht







 NVR jicht (2013)





 ESPEN guideline
 IBD bij volwassenen (2008),
Nederlandse vereniging MDL-artsen

Darmziekten
Inflammatoire
darmziekten (IBD)



PDS







Obstipatie







Diarree







Diverticulitis





Kanker
Darmkanker


Borstkanker
Longkanker



1



2

 IKNL Landelijke richtlijn (2014)



1



2

 IKNL Landelijke richtlijn (2012)



1



2

 IKNL Landelijke richtlijn (2011/2015)

Longziekten
COPD











Astma

 Diagnostiek en behandeling van COPD
(2010), NVALT
 LAN multidisciplinaire richtlijn astma:
actuele knelpunten (2014), NVALT

Huidziekten
Psoriasis





Acne





Causale risicofactoren
Ondervoeding











 ESPEN guideline
 Stuurgroep Ondervoeding: Screening
en behandeling van ondervoeding
(2011)

Obesitas



Hypercholesterolemie



3



3



 European Society of Cardiology (2016)

Hypertensie



3



3



 European Society of Cardiology (2016)

NAFL/NASH = non-alcoholic fatty liver disease (“leververvetting”); IBD = Irritable Bowel Disease (waaronder ziekte van Crohn en colitis
ulcerosa); PDS = Prikkelbare Darm Syndroom; NVALT = Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose;
COPD=chronic obstructive pulmonary disease
* Het Informatorium voor Voeding en Diëtetiek is geen formele richtlijn, maar een uitgebreid naslagwerk voor diëtisten
1
Algemene aandachtpunten voor de dieetbehandeling bij kanker (Dieetbehandelingsrichtlijn Kanker, 2014)
2
Algemeen naslagwerk voor de dieetbehandeling bij kanker (Voeding en primaire en secundaire preventie van kanker, 2011)
3
Onderdeel van cardiovasculair risicomanagement CBO richtlijn en NHG-standaard

56

Bijlage 5: Inventarisatie van voedingsadviezen in behandelrichtlijnen in de zorg
Aandoening + richtlijn
Cardio-metabole
ziekten
Diabetes mellitus
Type 2
NHG-Standaard Diabetes
mellitus type 2 (2013) (1)

NDF voedingsrichtlijn
diabetes (2015) (2)

Coronaire hartziekten
Multidisciplinaire richtlijn
cardiovasculair
risicomanagement (2011)
(3)

NHG-standaard
cardiovasculair
risicomanagement (2012)
(4)

Doelgroep
voedingsadviezen

Voedingsadvies in
richtlijn?

Doel
voedingsadvies?

Afwijkingen van
RGV uit:

Onderbouwing

Doorverwijzing naar
diëtist

Patiënten met Diabetes
Mellitus Type 2

Voedingsadvies
gebaseerd op de
RGV en geen (extra)
gebruik van omega-3
vetzuren, vitamine D
en E, zink,
vanadium, chroom of
kaneel
Adviseer mensen
met Type 2 diabetes
volgens de RGV te
eten

Voorkomen
progressie en
complicaties

2015: nee

Voeding:
verwijzen naar
RGV
supplementen:
evidence-based

Verwijs naar een
diëtist

- Beperken van acute
klachten van hypo- en
hyperglykemie
- Uitstellen of
voorkomen
complicaties
- Zorgen voor en
behoud van een
volwaardig
voedingspatroon

2015: nee

Evidence-based

Verwijs door naar een
diëtist die bekend is
met de principes van
NDF Voedingsrichtlijn
diabetes 2015

Patiënten met een
verhoogd risico op harten vaatziekten

Aan alle patiënten
met een verhoogd
risico op HVZ
worden adviezen
gegeven met
betrekking tot
voeding

Ter verlaging van het
risico op HVZ

Evidence-based

Patiënt kan
doorverwezen worden

Patiënten met een
verhoogd risico op harten vaatziekten

Aan alle patiënten
met een verhoogd
risico op HVZ
worden adviezen
gegeven met
betrekking tot
voeding

Ter verlaging van het
risico op HVZ

2006:
 1 a 2 glazen
i.p.v. 1 glas per
dag voor
vrouwen
 2 a 3 i.p.v. 2
glazen voor
mannen
2015: geen

Evidence based

Patiënt kan
doorverwezen worden

Mensen met een hoog
risico op diabetes type
2, mensen met diabetes
type 1 of type 2 of
zwangerschapsdiabetes.

57

Beroerte
Richtlijn Diagnostiek,
behandeling en zorg voor
patiënten met een
beroerte (2008) (5)
NHG-standaard beroerte
(2013) (6)

Alle patiënten met een
beroerte al dan niet met
voorbijgaande
verschijnselen
Patiënten met
neurologische
uitvalsverschijnselen die
plotseling ontstaan zijn
en het gevolg zijn van
cerebrale ischemie (TIA
of herseninfarct) of een
spontane intracerebrale
bloeding.

Hartfalen
Multidisciplinaire richtlijn
hartfalen (2010) (7)

Patiënten met chronisch
en acuut hartfalen

NHG-standaard hartfalen
(2010) (8)

Patiënten met chronisch
en acuut hartfalen

Nierziekten
Landelijke Transmurale
Afspraak Chronische
Nierschade (2009) (9)

NfN Diagnostiek en
behandeling van
patiënten met chronische
nierschade (2015) (10)

Patiënten bij wie bij
urine- of
bloedonderzoek een
(micro)-albuminurie of
verminderde nierfunctie
is vastgesteld
Alle patiënten met
chronische nierschade,
dus voor patiënten met
mild, matig tot sterk
verhoogd risico op
complicaties

Verwijzing naar CBO
richtlijn
Cardiovasculair
risicomanagement
(2006)
Verwijzing naar
NHG-standaard
cardiovasculair
risicomanagement
voor alcohol

Secundaire preventie
(voorkomen recidief)

Zie ref 1

Zie ref 1

Zie ref 1

Secundaire preventie
(voorkomen recidief)

Zie ref 2

Zie ref 2

Zie ref 2

Adviezen met
betrekking tot
natriuminname,
vochtinname,
alcoholinname
Adviezen met
betrekking tot
natriuminname,
vochtinname,
alcoholinname,
omega-3-vetzuren

Vermijden van gedrag
dat de ziekte nadelig
kan beïnvloeden

geen

Een diëtist kan
praktische individuele
adviezen verstrekken
(natrium)

Vermijden van gedrag
dat de ziekte nadelig
kan beïnvloeden

geen

Natrium: geen
bewijs
Andere
adviezen:
evidence-based
Natrium: geen
bewijs, op
empirische
gronden
Andere
adviezen:
evidence-based

Natriumbeperking en
voor specifieke
patiëntengroepen
additioneel voor
vitamine D,
eiwitbeperking
Natriumbeperking,
advies om alcoholinname te beperken
en bij sterk verhoogd
risico suggestie voor
eiwitbeperking

Preventie van
progressie van
nierschade

2015: zout max 5
gr/dag i.p.v. 6 gram

Bij eiwitbeperking

Voorkomen
progressie van
nierschade en
voorkomen
progressieve
vaatschade

2015: zout max 5
gr/dag ipv 6 gram
2006: alcohol
 1 a 2 glazen i.p.v.
1 glas per dag
voor vrouwen
 2 a 3 i.p.v. 2
glazen voor
mannen

Zout reductie:
evidence based
Overig: evidence
based? (geen
referenties
vermeld)
Evidence based

58

Een diëtist kan
praktische individuele
adviezen verstrekken
(natrium)

Indien nodig moet
patiënt naar een diëtist
worden verwezen.
Bij eiwitbeperking altijd
verwijzen

DNN Dieetbehandelingsrichtlijn. Dieet bij
chronische nierschade
(2016) (11)

Volwassenen met
chronische nierschade
met matig en sterk
verhoogd risico

Natriumbeperking,
eiwitbeperking,
vocht, calcium. In
specifieke gevallen
adviezen voor
kalium, fosfaat, vit D,
purine, fructose en
sterfruit

- Behandeling
progressiefactoren
- Behandeling
complicaties
- Cardiovasculair
risicomanagement

2015: in principe
geen

Evidence based

n.v.t. is richtlijn voor
diëtist

Jicht
NHG-Standaard Artritis
(2009) (12)

Patiënten met jichtartritis

n.v.t.

n.v.t.

Te weinig
wetenschappelijk
bewijs voor een
oorzakelijk
verband

n.v.t.

NVR Richtlijn jicht (2013)
(13)

Patiënten met jicht in de
tweedelijnszorg

Geef geen actief
advies over alcohol,
purine-rijke
voedings-middelen,
koolzuurhoudende
frisdrank
Gezond eten, beperk
gebruik van alcohol,
fructose-rijke
voedings-middelen,
vlees en vis rijk aan
purine, zeevruchten,
ruime consumptie
vetarme zuivel en
vocht

Evidence-based
(lage bewijslast)

-

- Zoveel mogelijk
normaal dieet bij
inactieve ziekte.
- Suppletie bij (risico)
of deficiëntie
- Enterale voeding bij
(risico op)
ondervoeding of
ondersteuning
therapie
geen

Aanvullende therapie:
bevorderen adequate
voedingstoestand en
daarmee gunstig
beloop van
chronische
ontstekingsziekten

n.v.t.

Evidence-based

Naar MDL ziektengespecialiseerde
diëtisten of
gelijkwaardig
geschoolde en klinisch
ervaren medewerkers
in
voedingsproblematiek

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Darmziekten
Inflammatoire
darmziekten
Richtlijn diagnostiek en
behandeling van
inflammatoire
darmziekten bij
volwassenen (2008) (14)

Handleiding behandeling
IBD (2015) (15)

Patiënten met ziekte van
Crohn en Colitis
ulcerosa

Patiënten met ziekte van
Crohn en Colitis
ulcerosa

- Preventie van acute
jicht aanvallen
- Preventie van comorbiditeit

59

Prikkelbare
darmsyndroom
Multidisciplinaire richtlijn
Diagnostiek en
behandeling van het
prikkelbare darm
syndroom (2011) (16)
NHG-standaard
prikkelbare
darmsyndroom (PDS)
(2012) (17)
Obstipatie
NHG-Standaard
obstipatie (2010) (18)

Diarree
NHG-standaard Acute
Diarree (2014) (19)

Diverticulitis
NHG-standaard
diverticulitis (2011) (20)

Volwassen patiënten
met PDS

Richtlijnen Goede
Voeding met
uitzondering van het
minimale vezeladvies

Vermindering klachten

2006: geen

Volwassen patiënten
met PDS

Richtlijnen Goede
Voeding met
uitzondering van het
minimale vezeladvies

Vermindering klachten

geen

Patiënten met obstipatie

Adviseer een gezond
en gevarieerd dieet
met voldoende
vezels en vocht

Peristaltiek
bevorderen door
grotere en zachtere
fecesmassa

geen

Evidence-based,
maar geringe
bewijslast

-

Patiënten met
(vermoedelijk) acute
infectieuze diarree

De patiënt mag eten
waar hij trek in heeft
en wat goed valt.
Meer dan normaal
drinken in kleine
hoeveelheden is, ook
bij braken,
noodzakelijk

Voorkomen
dehydratie

geen

Evidence-based

n.v.t.

Patiënten met
diverticulitis

Dieetmaatregelen
zijn niet nodig;
patiënten kunnen
eten en drinken wat
ze goed verdragen
Geen dieet
maatregelen. Schrijf
een vezelverrijkt
dieet voor

n.v.t.

n.v.t.

Geen evidence
beschikbaar

n.v.t.

Preventie diverticulitis

geen

Evidence-based

n.v.t.

Wijs op gezond
beweeg- en
voedingsgedrag
Er wordt verwezen
naar ref 28
voedingsadviezen
per stadium van de

-

-

Evidence-based

Overweeg verwijzing
bij blijvende
defecatiestoornissen

- Handhaven,
verbeteren of niet

In bepaalde
gevallen is eiwit en

Niet beschreven

n.v.t. (is richtlijn voor
diëtisten)

Richtlijn Diagnostiek en
behandeling acute
diverticulitis van het colon
(2014) (21)
Kanker
Darmkanker
Colorectaalcarcinoom.
Landelijke richtlijn (2014)
(22)

Patiënten met een acute
diverticulitis van de
dikke darm

Colon- en
rectumcarcinoom.

Patiënten met
colorectaalcarcinoom

Patiënten met
colorectaalcarcinoom

60

Evidence-based

Bij onevenwichtig
voedingspatroon of
behoefte aan
individueel advies
Bij onevenwichtig
voedingspatroon of
behoefte aan
individueel advies

Landelijke richtlijn (2012)
(23)

Algemene Voedings- en
dieetbehandeling.
Landelijke richtlijn (2017)
(24)

Borstkanker
Mammacarcinoom (2012)
(25)

Borstkanker. Landelijke
richtlijn (2017) (26)

Longkanker
Kleincellig longcarcinoom
Landelijke richtlijn (2011)
(27)
Niet kleincellig
longcarcinoom.
Landelijke richtlijn (2015)
(28)
Longcarcinoom.
Landelijke richtlijn (2012)
(29)

behandeling/ziekte

onnodig laten
verslechteren
voedingstoestand
- Voorkomen
obstructie van de
darm
Bereiken of
handhaven goede
voedingstoestand om
de behandelingen te
doorstaan, schade
door behandelingen te
beperken, herstel zo
goed mogelijk te
ondersteunen en bij te
dragen aan de
kwaliteit van leven

energie-voorziening
belangrijker dan
vetzuursamenstelling en monodisachariden
Vaak eiwitverrijkt

Consensusbased

Ja, indien nodig of
gewenst

-

Evidence-based

nee

geen

Consensusbased

ja

Patiënten met kanker

Advies dat de
berekende behoefte
van de patiënt aan
energie, eiwit en
andere
voedingsstoffen
adequaat dekt

Patiënten met
borstkanker

Van belang patiënten
te wijzen op gezond
beweeg- en
voedingsgedrag
Bij vervroegde
menopause: Advies
calcium en vit D
Bij overgewicht of
risico daarop: zoveel
mogelijk volgens
richtlijnen
Bij hormoontherapie: advies
calcium, vitamine D,
soja

O.a. voorkomen
recidief

Patiënten met
longkanker

geen

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Patiënten met
longkanker

geen

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Patiënten met
longkanker

Eiwit en energie
verrijkt.
Suppletie EPA via

Voorkomen of
verbeteren
ondervoeding

-

Consensusbased

n.v.t. (is richtlijn voor
diëtisten)

Patiënten met
borstkanker

Voorkomen
osteoporose

Voorkomen
osteoporose
Voorzorg teveel soja

61

visoliecapsules,
drinkvoeding of
sondevoeding
Longziekten
COPD
Richtlijn Diagnostiek en
Behandeling van COPD
(2010) (30)

Astma
Multidisciplinaire richtlijn
astma (2014) (31)
NHG-Standaard Astma
bij volwassenen (2015)
(32)
Huidziekten
Psoriasis
NHG-standaard psoriasis
(2014) (33)
Acne
NHG-standaard Acne
(2017) (34)

Causale risicofactoren
Voedingstoestand
(ondervoeding)
Landelijke Eerstelijns
Samenwerkings Afspraak
Ondervoeding (2010)
(35)

Patiënten met COPD en
ondergewicht,
ongewenst
gewichtsverlies en/of
een tekort aan
spiermassa

Niet nader
gespecificeerde
dieetinterventie
gericht op het
herstellen van de
energiebalans en het
voorkomen en
corrigeren van
ondergewicht

Verbeteren van het
lichaamsgewicht,
spiermassa en het
algeheel functioneren
en het verkleinen van
de verhoogde kans op
sterfte door
ondergewicht

-

Evidence-based
maar bewijs
staat niet helder
beschreven

ja

Patiënten met astma

geen

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Patiënten met astma en
obesitas

Evenwichtige
voeding (niet nader
gespecificeerd)

Aandachtspunt bij
zelfmanagement

-

Evidence-based,
maar matige
bewijslast

Desgewenst

Patiënten met psoriasis

geen

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Patiënten met acne

Bespreek dat van
geen enkele
dieetmaatregel enige
invloed overtuigend
is aangetoond

n.v.t

n.v.t.

Onvoldoende
evidence

n.v.t.

Volwassen patiënten
met (risico op)
ondervoeding bij
chronische ziekte of
tekort aan zelfzorg in
eerste lijn

Advies huisarts bij
risico onder-voeding:
algemene adviezen
voor eiwit- en
energie-verrijkte
voeding en tussenmaaltijden1

Ter verbetering van
de voedingstoestand

Energie- en
eiwitverrijkte
voeding

Evidence- en
consensusbased

Huisarts verwijst alle
patiënten met
ondervoeding naar
een diëtist voor
individueel
voedingsbehandelplan

1 Handvatten zijn in het kort: meerdere kleine maaltijden (vijf tot zes) per dag, extra vlees of kaas op brood, volle melk of yoghurt, eiwit- en energierijke tussenmaaltijden.

62

Obesitas
CBO Richtlijn diagnostiek
en behandeling van
Obesitas bij volwassenen
en kinderen (2008) (36)

Mensen met obesitas

Dieet gebaseerd op
de Richtlijnen Goede
Voeding

Therapie:
gewichtsverlies,
gewichtsbehoud en
gezondheidswinst

geen

Evidence-based

volwassenen die zelf
ondersteuning vragen bij
de behandeling van
obesitas en
volwassenen met
samenhangende
comorbiditeit of
verhoogd cardiovasculair risico

Gezonde voeding,
samengesteld
volgens de
Richtlijnen Goede
Voeding

Verlagen risico op
morbiditeit en
mortaliteit

geen

Evidence-based

Patiënten met een
verhoogd risico op harten vaatziekten

Aan alle patiënten
met een verhoogd
risico op HVZ
worden adviezen
gegeven met
betrekking tot
voeding

Ter verlaging van het
risico op HVZ

2006:
 1 a 2 glazen
i.p.v. 1 glas per
dag voor
vrouwen
2 a 3 i.p.v. 2 glazen
voor mannen

Evidence-based

Patiënt kan
doorverwezen worden

Patiënten met een
verhoogd risico op harten vaatziekten

Aan alle patiënten
met een verhoogd
risico op HVZ
worden adviezen
gegeven met
betrekking tot
voeding

Ter verlaging van het
risico op HVZ

2015: geen

Evidence based

Patiënt kan
doorverwezen worden

Hypertensie
Multidisciplinaire richtlijn
cardiovasculair
risicomanagement (2011)
(3)

Patiënten met een
verhoogd risico op harten vaatziekten

Aan alle patiënten
met een verhoogd
risico op HVZ
worden adviezen
gegeven met
betrekking tot
voeding

Ter verlaging van het
risico op HVZ

2006:
 1 a 2 glazen
i.p.v. 1 glas per
dag voor
vrouwen
2 a 3 i.p.v. 2 glazen
voor mannen

Evidence-based

Patiënt kan
doorverwezen worden

NHG-standaard
cardiovasculair
risicomanagement (2012)

Patiënten met een
verhoogd risico op harten vaatziekten

Aan alle patiënten
met een verhoogd
risico op HVZ

Ter verlaging van het
risico op HVZ

2015: geen

Evidence based

Patiënt kan
doorverwezen worden

NHG-standaard obesitas
(2010) (37)

Hypercholesterolemie
Multidisciplinaire richtlijn
cardiovasculair
risicomanagement (2011)
(3)

NHG-standaard
cardiovasculair
risicomanagement (2012)
(3)

63

Begeleiding wordt
uitgevoerd door
daartoe opgeleide
professionals (diëtist
niet specifiek
genoemd)
Indien blijvende
gewichts-vermindering
en/of -behoud niet lukt
of patiënt een
intensievere
begeleiding nodig
heeft

(2)

worden adviezen
gegeven met
betrekking tot
voeding

RGV: Richtlijnen Goede Voeding; HVZ: Hart- en vaatziekten; Ipv: in plaats van; NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap; NDF: Nederlandse Diabetes
Federatie; NfN: Nederlandse Federatie voor Nefrologie; DNN: Dietisten Nierziekten Nederland; NVR: Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; IBD:
Inflammatory Bowel Disease; PDS: Prikkelbaredarmsyndroom; COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Referenties behorend bij Tabel 5.1
1. Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, Houweling ST, Van de Laar FA, Bilo HJ, Holleman F, Burgers JS, Wiersma Tj, Janssen PGH.NHG-Standaard Diabetes mellitus
type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56(10):512-525.
2. NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015. Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort.2015.
3. Nederlands Huisartsengenootschap. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2011.
4. Nederlands Huisartsengenootschap. Cardiovasculair risicomanagement(Tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55(1):14-28.
5. Nederlandse vereniging voor Neurologie. CBO richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte, 2008.
6. Beusmans GHMI, Van Noortwijk-Bonga HGC, Risseeuw NJ, Tjon-A-Tsien MRS, Verstappen WHJM, Burgers JS, Wiersma Tj, Verburg AFE. NHG-Standaard Beroerte.
Huisarts Wet 2013;56(12):626-38.
7. Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010, 2010.
8. Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, Van Lieshout J, Janssen PGH, Walma EP. NHG-Standaard Hartfalen (Tweede herziening). Huisarts Wet 2010:53(7):368-89.
9. De Grauw WJC, Kaasjager HAH, Bilo HJG, Faber EF, Flikweert S†, Gaillard CAJM, Labots-Vogelesang SM, Verduijn MM, Verstappen WHJM, Vleming LJ, Walma EP, Van
Balen, JAM. Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade. Huisarts Wet 2009;52(12):586-97.
10. Nederlandse federatie voor Nefrologie. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Patiënten met Chronische Nierschade, Herziening Status: voorlopig, 2015
11. Dietisten Nierziekten Nederland. Dieet bij chronische nierschade - versie 2, 11/2016.
12. Janssens, HJEM Lagro HAHM, Van Peet PG, Gorter KJ, Van der Pas P, Van der Paardt M†, Woutersen-Koch H. NHG-Standaard Artritis(Eerste versie). Huisarts Wet
2009;52(9):439-53.
13. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. Richtlijn Jicht, 2013.
14. Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Richtlijn diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen, 2008
15. Werkgroep Modernisering Richtlijn IBD voor Volwassenen. Handleiding Behandeling IBD 2014-2015. Modernisering van de Richtlijn IBD 2009. 2015.
16. Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom, 2011.
17. Van der Horst HE, De Wit NJ, Quartero AO, Muris JWM, Berger MY, Bijkerk CJ, Geijer RMM, Woutersen-Koch H. NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS)
(Eerste herziening). Huisarts Wet 2012;55(5)204-9.
18. Diemel JM, Van den Hurk APJM, Muris JWM, Pijpers MAM, Verheij AAA, Kurver MJ. NHG-Standaard Obstipatie. Huisarts Wet 2010;53(9):484-98.
19. Belo JN, Bos ML, Brühl PhC, Lemmen WH, Pijpers MAM, Van den Donk M, Burgers JS, Bouma M, Loogman MCM. NHG-Standaard Acute diarree (derde herziening).
Huisarts Wet 2014;57(9):462-71.
20. Berger MY, De Wit NJ, Vogelenzang R, Wetzels RV, Van Rijn-van Kortenhof NMM, Opstelten W. NHG-Standaard Diverticulitis. Huisarts Wet 2011:54(9):492-9.
21. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon, 2014.
22. IKNL/Landelijke Werkgroep Gastro Intestinale Tumoren. Colorectaalcarcinoom. Landelijke richtlijn versie 3.0, 2014
23. IKNL Landelijke Werkgroep Dietisten Oncologie. Colon- en rectumcarcinoom. Landelijke richtlijn, Versie: 2.0, 2012
24. IKNL Landelijke Werkgroep Dietisten Oncologie. Algemene Voedings- en dieetbehandeling. Landelijke richtlijn, Versie: 3.0, 2017.
25. Nationaal Borstkanker Overleg Nederland. Mammacarcinoom. Landelijke richtlijn, Versie: 2.0, 2012.
26. Landelijke Werkgroep Dietisten Oncologie. Borstkanker. Landelijke richtlijn, Versie: 3.0, 2017.
27. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tubercolose. Kleincellig longcarcinoom Landelijke richtlijn, Versie: 1.0, 2011.
28. Landelijke Werkgroep Longtumoren. Niet kleincellig longcarcinoom. Landelijke richtlijn, Versie: 2.3, 2015
29. Landelijke Werkgroep Dietisten Oncologie. Longcarcinoom. Landelijke richtlijn, Versie: 2.0, 2012
30. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van COPD. Actualisatie maart 2010, 2010.
31. Long Alliantie Nederland. Multidisciplinaire richtlijn astma; actuele knelpunten. In het kader van richtlijnoptimalisering door de Long Alliantie Nederland, 2014.

64

32. Smeele I, Barnhoorn MJM, Broekhuizen BDL, Chavannes NH, In ’t Veen JCCM, Van der Molen T, Muris JW, Van Schayck O, Schermer TRJ, Snoeck-Stroband JB, Geijer
RMM, Tuut MK.NHG-Standaard Astma bij volwassenen (derde herziening), 2015
33. Van Peet PG, Spuls PhI, Ek JW, Lantinga H, Lecluse LLA, Oosting AJ, Visser HS, Burgers JS, Geijer RMM, Kolnaar BGM, Eizenga W H. NHG Standaard Psoriasis (3e
herziening), Huisarts Wet 2014;57(3):128-35.
34. Bruinsma M, Jaspar AHJ, De Ruijter W, Verhoeven ICL, Verstappen V, Van Vugt SF, Wiersma TJ, Van der Zee HH. NHG Standaard Acne (herziening), 2017
35. Mensink PAJS, De Bont MAT, Remijnse-Meester TA, Kattemolle-van den Berg S, Liefaard AHB, Meijers JMM, Van Binsbergen JJ, van Wayenburg CAM, Vriezen JA.
Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ondervoeding, Huisarts Wet 2010;53(7):S7-10
36. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, 2008.
37. Van Binsbergen JJ, Langens FNM, Dapper ALM, Van Halteren MM, Glijsteen R, Cleyndert GA, Mekenkamp-Oei SN, Van Avendonk MJP. NHG-Standaard Obesitas.
Huisarts Wet 2010:53(11):609-25.

65

Bijlage 6: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele
studies en het niveau van conclusies

A. Indeling methodologische kwaliteit van individuele studies volgens CBO standaard
Interventie
Diagnostisch accuratesse Schade of bijwerkingen,
van onderzoek
etiologie, prognose*
A1
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde
onderzoeken van A2-niveau
A2
Gerandomiseerd
Onderzoek ten opzichte
Prospectief cohort
dubbelblind vergelijkend
van een referentietest (een
onderzoek van voldoende
klinisch onderzoek van
„gouden standaard‟) met
omvang en follow-up,
goede kwaliteit van
tevoren gedefinieerde
waarbij adequaat
voldoende omvang
afkapwaarden en
gecontroleerd is voor
onafhankelijke beoordeling
„confounding‟ en selectieve
van de resultaten van test
follow-up voldoende is
en gouden standaard,
uitgesloten.
betreffende een voldoende
grote serie van
opeenvolgende patiënten
die allen de index- en
referentietest hebben
gehad
B
Vergelijkend onderzoek,
Onderzoek ten opzichte
Prospectief cohort
maar niet met alle
van een referentietest,
onderzoek, maar niet met
kenmerken als genoemd
maar niet met alle
alle kenmerken als
onder A2 (hieronder valt
kenmerken die onder A2
genoemd onder A2 of
ook patiëntcontrole
zijn genoemd
retrospectief cohort
onderzoek, cohort
onderzoek of patiëntonderzoek)
controle onderzoek
C
Niet-vergelijkend onderzoek
D

Mening van deskundigen

Niveau van conclusies
1:
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van
niveau A2
2:
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken
van niveau B
3:
1 onderzoek van niveau B of C
4`:
Mening van deskundigen

B. Indeling van methodologische kwaliteit van studies zoals gebruikt in de NDF voedingsrichtlijn
diabetes
Bewijsnivea Omschrijving
u
A
 Meta-analyse van gecontroleerde studies inclusief kwaliteitsbeoordeling

B



Gerandomiseerd dubbel blind vergelijkend klinisch onderzoek van goede
kwaliteit en van voldoende omvang





Meta-analyse van cohortstudies inclusief kwaliteitsbeoordeling
Goed uitgevoerd cohort onderzoek
Goed uitgevoerd patiënt-controleonderzoek

66

C






Gerandomiseerde studies met een of meer grove methodologische fouten,
of drie of meer kleine methodologische fouten
Bewijs van dwarsdoorsnede onderzoek, patiënt-series of patiënt-rapporten
Conflicterend bewijs
Niet vergelijkend onderzoek

D
 Meningen van deskundigen
Indeling van methodologische kwaliteit van studies gebaseerd op internationale standaarden.

C. Classificatie van het bewijs zoals gebruikt in de richtlijn voor chronische nierschade
Grad
Quality of
Meaning
e
evidence
A
High
We are confident that the true effect lies close to that of the estimate
of the effect.
B
Moderate
The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but
there is a possibility that it is substantially different.
C
Low
The true effect may be substantially different from the estimate of the
effect.
D
Very low
The estimate of effect is very uncertain, and often will be far from the
truth.

67

Bijlage 7: Uitgebreide beschrijving achtergrond voedingsrichtlijnen
De voedingsadviezen in de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes en NHG-standaard voor Diabetes
Mellitus Type 2 zijn uitgebreid onderbouwd met bewijzen uit wetenschappelijk onderzoek in
patiënten. De NHG-standaard geeft aan dat er geen consensus is in de literatuur over de
wenselijkheid van ofwel een dieet met relatief meer koolhydraten en minder vet (High Carb, Low
Fat), of juist minder koolhydraten en relatief meer vet (Low Carb, High Fat). In de NDF richtlijn is
de bewijslast op een iets nadere manier gekwalificeerd als in de hierboven genoemde richtlijnen
(zie Bijlage 6, Tabel B). Ze verwijzen o.a. naar een systematisch literatuuroverzicht waarvan (een
gedeelte van) de conclusie als volgt luidt: De kwaliteit van de geconsumeerde vetten en
koolhydraten is belangrijker dan de hoeveelheid van deze macronutriënten. Het is bewezen dat
een voedingspatroon rijk aan volkorenproducten, fruit, groenten, peulvruchten en noten, met
matige alcoholconsumptie, met weinig geraffineerde graanproducten, rood of bewerkt vlees en een
lage inname van suiker-bevattende dranken is geassocieerd met een relatief lage kans op
diabetes type 2 en een relatief gunstig risicoprofiel bij mensen met diabetes mellitus type 2. Er zijn
verschillende voedingspatronen die geschikt zijn als preventie van diabetes en bij
diabetesmanagement. De nadruk ligt daarbij op de kwaliteit van de voeding, waarbij de voeding
persoonlijk wordt aangepast en rekening wordt gehouden met persoonlijke wensen, culturele
voedselvoorkeuren en juiste hoeveelheid energie. Diverse voedingspatronen kunnen hiervoor als
uitgangspunt dienen, zoals het Mediterrane, laag glycemische index, gematigd
koolhydraatbeperkte en vegetarische voedingspatroon. De bewijzen die deze conclusies
onderbouwen zijn vooral van de categorie B en C.
De voedingsadviezen in de richtlijnen cardiovasculair risicomanagement zijn conform de richtlijnen
van het Voedingscentrum en de Gezondheidsraad uit 2006. De richtlijnen van de
Gezondheidsraad zijn wetenschappelijk stevig onderbouwd. Voor een groot deel van de adviezen
wordt verwezen naar onderzoek waarin is aangetoond dat voeding een invloed heeft op
risicofactoren voor hart- en vaatziekten of het risico op hart- en vaatziekten beïnvloedt (preventie).
Er wordt verwezen naar de relaties die wetenschappelijk zijn aangetoond tussen: verzadigd en
transvet en het LDL-gehalte, transvet en het HDL-gehalte en triglyceriden, zoutconsumptie en
bloeddruk, onverzadigd vet (mits het verzadigd vet vervangt) en het cholesterolgehalte,
voedingsmiddelen met plantensterolen en -stanolen en het LDL-gehalte, groente en fruit en
bloeddruk, matig alcohol en het HDL-gehalte. Voor alcoholgebruik wordt onderbouwd afgeweken
van de richtlijn uit 2006. In de onderbouwing wordt aangegeven dat gerenommeerde internationale
instanties op basis van ongeveer dezelfde data tot een sterk wisselende aanbeveling komen over
aanvaardbaar alcoholgebruik voor mannen (variërend van 2 tot 4 glazen/d) en vrouwen (1 tot 2
glazen/d). Daarom zijn er onvoldoende argumenten om de aanbeveling in deze richtlijn aan te
passen en wordt de grens van 1 tot 2 glazen voor vrouwen en 2 tot 3 glazen voor mannen
aangehouden zoals in de vorige versie van de richtlijn uit 2006. Er wordt echter ook verwezen naar
onderzoek bij patiënten. Zo zijn gunstige effecten van vis en visolie ook bij hartpatiënten
aangetoond en is matig alcoholgebruik bij patiënten met HVZ geassocieerd met een lagere sterfte
vergeleken met geen alcoholgebruik. Patiënten met HVZ die een gevarieerde voeding gebruiken
met een adequate vetzuursamenstelling en die veel groenten en fruit eten, reduceren hun
sterftekans met circa 45%.
De richtlijnen voor beroerte adviseren aan alle patiënten met hart- en vaatziekten, diabetes
mellitus, of een 10-jaars sterfte risico van 5% of meer door hart- en vaatziekten leefstijladviezen,
waaronder adviezen voor voeding, te geven conform de richtlijn Cardiovasculair
risicomanagement. Er wordt vermeld dat het aantal studies naar leefstijlfactoren en

68

leefstijlinterventies bij patiënten met herseninfarct beperkt is in vergelijking met overige
cardiovasculaire ziekten. Er zijn geen studies voorhanden waarin het effect van leefstijlmodificatie
op de recidiefkans voor herseninfarct is onderzocht. De wel beschikbare studies hebben gekeken
naar primaire preventie, of naar persisteren van risicogedrag na herseninfarct. Hoewel onderzoek
naar de effectiviteit van leefstijlinterventies in de secundaire preventie ontbreekt, zijn er geen
aanwijzingen dat patiënten met beroerte afwijken van patiënten met (andere) hart-vaat ziekten
(bewijsniveau 2, Bijlage 6 Tabel A).
De bewijsvoering voor de adviezen in de multidisciplinaire richtlijn voor hartfalen is beperkt. De
richtlijn beveelt enige mate van natriumbeperking aan terwijl piekinnames dienen te worden
vermeden. Dit advies is gebaseerd op de mening van deskundigen (bewijsniveau 4, zie Bijlage 6
Tabel A). In de richtlijn staat dat er geen onderzoek is dat een kwantificering van de maximale
dagelijkse inname van natrium bij hartfalen onderbouwt. Ook het alcoholadvies is gebaseerd op de
mening van deskundigen dat alcoholgebruik hartfalen zeer nadelig kan beïnvloeden. De richtlijn
voor vochtbeperking is van bewijsniveau 4 en is gebaseerd op onderzoek dat aangeeft dat bij
gebruik van hoge doses diuretica extra vochtbeperking niet zinvol lijkt te zijn, en op richtlijnen in
het geval van klinische vochtretentie met hyponatriëmie. In de NHG-standaard voor hartfalen
wordt, naast bovenstaande adviezen, aangegeven dat omega-3-vetzuren als medicamenteuze
behandeling kunnen worden toegepast of kunnen worden beschouwd als aanvulling op het advies
tot het eten van meer vette vis. Deze aanbeveling is onderbouwd met resultaten uit het GISSI-HFonderzoek, een dubbelblinde, placebogecontroleerde trial (n = 6975) onder patiënten met
chronisch hartfalen naar het effect van dagelijks gebruik van n-3-meervoudig onverzadigde
vetzuren63. Er werd een klein verschil gevonden in ‘totale sterfte’ en ‘sterfte of ziekenhuisopname
wegens cardiovasculaire aandoening’ ten gunste van de groep die n-3-meervoudig onverzadigde
vetzuren gebruikte.
De meest recente richtlijn voor chronische nierschade geeft de uitgebreidste wetenschappelijke
onderbouwing van de adviezen. Voor zoutbeperking wordt de bewijslast gegradeerd als zijnde van
lage kwaliteit (grade C, zie bijlage 6 Tabel C). De aanbeveling is vooral gebaseerd op effecten op
bloeddrukverlaging, albuminurie, hartfalen en cardiovasculaire complicaties in de algemene
bevolking en patiënten met hypertensie. Op grond van deze gegevens én het gegeven dat schade
aan het nierparenchym aanleiding geeft tot natriumretentie, hoort een verlaging in de zoutinname
bij de niet-farmacologische behandeling van hypertensie bij nierschade. Veel studies laten een
gunstig effect zien van natriumbeperking op beloop van proteïnurie en hypertensie bij patiënten
met CNS. De adviezen voor eiwitbeperking zijn geclassificeerd als grade B en C. In verschillende
gerandomiseerde studies is aangetoond dat eiwitbeperking een beperkt gunstig effect heeft op de
progressie van nierschade, hoewel dit mogelijk niet voor alle nierziektes geldt. In een tweetal
meta-analyses is het gunstige effect van eiwitbeperking bij CNS bevestigd.
De richtlijn jicht uit 2013 sluit zich aan bij die van de American College of Rheumatology om
gebruik van purinerijk (orgaan)vlees en zeevruchten te beperken. Hetzelfde geldt voor fructoserijke
frisdranken en energiedranken. Verder wordt de consumptie van zuivelproducten met geen tot
weinig vet aanbevolen, evenals het gebruik van groenten, omdat groenten – althans bij gezonden
– urinezuurverlagend zouden kunnen werken. Voor de associaties tussen de diverse risicofactoren
en de kans op een acute jichtaanval berust de bewijskracht vrijwel uitsluitend op observationeel
onderzoek van niveau-B (volgens Tabel A in Bijlage 6); daarom is de bewijskracht matig tot laag.
Voor de voedingsadviezen in de behandelrichtlijn voor inflammatoire darmziekten wordt
aangegeven dat er vooralsnog geen bewijs is dat het gebruik van exclusiediëten (= diëten waarbij

69

bepaalde voedingsbestanddelen geëlimineerd worden) bij de ziekte van Crohn leidt tot een
verbetering van de ziekte. Mogelijk zou het een ondersteunende rol kunnen spelen bij het in stand
houden van remissie, maar daar is onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor. Er is geen
classificatie bij deze uitspraak aangegeven. Voor nieuwe therapeutische strategieën met korteketen vetzuren (niveau 1-3, zie Tabel A in Bijlage 6), probiotica (niveau 1-3) en dergelijke is geen
consistent effect aangetoond en worden daarom niet in algemene zin aanbevolen.
Gespecialiseerde voedingszorg voor zowel klinische als poliklinische complexe patiënten lijkt
zinvol. In geval van IBD is dit slechts beperkt onderzocht (niveau 3). De multidisciplinaire richtlijn
prikkelbaardarmsyndroom (PDS) geeft geen classificatie van de mate van bewijs voor de
voedingsadviezen die worden gegeven. De beschikbare literatuur wordt wel beschreven. Er wordt
aangegeven dat een verband tussen voedingspatronen en het optreden van PDS klachten vooral
naar voren komt uit beschrijvend wetenschappelijk onderzoek, dat vaak van geringe kwaliteit is.
De relatie blijkt moeilijk met experimenteel onderzoek te bevestigen. Daarom achten de opstellers
het niet mogelijk om specifieke voedingsrichtlijnen op te stellen die bij een groot deel van de
patiënten PDS-klachten zouden verminderen. Het advies voor een vezelverrijkt dieet bij patiënten
met diverticulitis is gebaseerd op prospectief onderzoek naar het ontstaan van diverticulitis coli. Er
is volgens de richtlijn geen wetenschappelijk onderzoek bekend over dieetmaatregelen bij de
behandeling van acute diverticulitis coli.
Voor kanker, longziekten en huidaandoeningen is geen onderbouwing van de adviezen
opgenomen. In het geval van voeding bij kanker gaat het in de richtlijnen vooral om het voorkomen
van een recidief en niet zozeer om handeling van de symptomen. Ook zijn de voedingsadviezen
vooral gericht op het voorkomen van ondervoeding. Dit laatste geldt tevens voor voedingsadviezen
bij COPD (door o.a. een verhoogde energiebehoefte). Voor astma en huidaandoeningen worden in
de richtlijnen geen specifieke voedingsadviezen gegeven.

70