Contractering gepast gebruik
Gepast gebruik in het inkoopbeleid van zorgverzekeraars

2017

januari

Inhoud

Samenvatting

4

Bevindingen

1

Achtergrond

5

Conclusies en aanbevelingen

2

Aanpak onderzoek

3

Gepast gebruik

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│ 2

1
2
3
4
5

Samenvatting
Gepast gebruik van zorg gaat over de vraag of de
geleverde zorg effectief en medisch noodzakelijk is.
Gepast gebruik van zorg is belangrijk voor de burger:
krijgt hij de effectieve zorg waar hij recht op heeft, niet
te veel en niet te weinig? Aandacht voor gepast
gebruik kan ook de kwaliteit van de zorg zelf
verbeteren, omdat alleen die zorg verleend mag
worden die medisch gezien noodzakelijk en effectief is.
Meer zorg is niet altijd beter.
De NZa voerde in 2016 onderzoek uit naar de vraag of
zorgverzekeraars in hun contracten met zorgaanbieders en
in hun inkoopdocumenten afspraken maken over gepast
gebruik van medisch-specialistische zorg (msz) en
geestelijke gezondheidszorg (ggz). Daarbij is gekeken of
zorgverzekeraars in hun contracten voor 2016:

• De standpunten van het Zorginstituut voor de medischspecialistische zorg, het advies geneeskundige ggz en
het landelijke concentratiebeleid voor hoogcomplexe
zorg verwerken;
• Bepalingen vastleggen over de medische noodzaak van
medisch-specialistische zorg;
• De kwaliteitsindicatoren die zijn ontwikkeld door
zorgverzekeraars, zorgaanbieders en cliëntorganisaties
gebruiken bij hun zorginkoop;
• Bepalingen opnamen over de controles op gepast
gebruik en eventuele vervolgacties.
Het onderzoek is uitgevoerd op basis van bureauonderzoek
(informatie van zorgverzekeraars) en interviews met
zorgverzekeraars.

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│ 3

1
2
3
4
5

Conclusie
Het beeld is dat alle zorgverzekeraars aandacht besteden
aan gepast gebruik bij de zorginkoop van msz en ggz.
Sommige zorgverzekeraars leggen meer afspraken vast met
zorgaanbieders over gepast gebruik dan andere.
Zorgverzekeraars doen het goed op de volgende punten:
• De zorgverzekeraars hebben de bepalingen over
‘redelijkerwijs aangewezen’ zorg duidelijk in hun
contracten opgenomen.
• De zorgverzekeraars hebben de controles op gepast
gebruik (globaal), contractueel vastgelegd. Ook
verwerken zij bevindingen uit deze controles in een
volgend inkoopbeleid.
• De zorgverzekeraars houden zich aan het landelijk
concentratiebeleid voor hoogcomplexe zorg van de
beroepsverenigingen.
• De zorgverzekeraars hebben de standpunten uit het
advies Geneeskundige ggz over interventies die wel/niet
tot de geneeskundige ggz horen vastgelegd in hun
contracten. De NZa beschouwt DSW op dit onderdeel als
best practice.

Wat kan er beter?
• De standpunten van het Zorginstituut over de stand van
wetenschap en praktijk (swp) worden contractueel door
de meeste zorgverzekeraars nog onvoldoende
vastgelegd en beperkt betrokken bij de zorginkoop.
• De positieve uitzondering hierop is CZ: op dit onderdeel
beschouwt de NZa deze zorgverzekeraar best practice.
• Het gebruik van de gezamenlijk ontwikkelde
kwaliteitsindicatoren komt nog niet goed van de grond.
Ook kunnen de zorgverzekeraars transparanter zijn of
en in hoeverre zij deze kwaliteitsindicatoren hanteren.
Hierbij merken we wel op dat deze kwaliteitsindicatoren
nog maar recent zijn ontwikkeld.
De NZa vindt een geïntegreerde aanpak van maatregelen
van belang voor het gepast gebruik van zorg. Het gaat dan
om maatregelen achteraf via de uitvoering van controles en
maatregelen vooraf, zoals afspraken via de zorginkoop
machtigingen en horizontaal toezicht. Deze beide
maatregelen kunnen elkaar versterken.

t
in
RAPPORT CONTRACTEERPROCES MSZ 2016│ 4

1
2
3
4
5

De NZa adviseert zorgverzekeraars om hun contracten en
inkoopvoorwaarden te blijven gebruiken om zo goed
mogelijk vooraf invulling te geven aan gepast gebruik. En
om daarnaast kritisch te kijken op welke manier zij
afspraken maken met zorgaanbieders over de stand van de
wetenschap en praktijk (de standpunten van het
Zorginstituut) en het gebruik van de kwaliteitsindicatoren.
De uitkomst van dit onderzoek zien wij als een nulmeting.
De NZa zal vervolg geven aan dit onderzoek door:
• met zorgverzekeraars in gesprek te gaan over de
uitkomsten vóór de bekendmaking van het
zorginkoopbeleid en de procedure van de zorginkoop
die uiterlijk 1 april 2017 plaats moet vinden;
• een vervolgonderzoek te doen in 2018.

t
in
RAPPORT CONTRACTEERPROCES MSZ 2016│ 5

1
2
3
4
5

1. Achtergrond
De NZa verricht onderzoek naar de ‘Beheersing
declaratiestromen Zvw’ door zorgverzekeraars. Dit
onderzoek is onderverdeeld in een aantal thema’s.
Eén van deze thema’s is de contractering van
gepast gebruik.
Hierbij gaat het om de wijze waarop zorgverzekeraars
‘gepast gebruik van zorg’ borgen in hun
contracteerbeleid. De NZa heeft dit onderzocht in een
eerste inventarisatie (nulmeting) van de wijze waarop
zorgverzekeraars afspraken over gepast gebruik
hebben vastgelegd in hun contracten met
zorgaanbieders en in hun zorginkoop-documenten. Dit
rapport gaat hierover. In een later stadium rapporteren
wij in een samenvattend rapport over de resterende
thema’s (onder andere over geprogrammeerde
controles, toepassing data-analyse en tijdigheid
uitvoering controles).

De afgelopen jaren lag de focus van ons onderzoek naar
de controletaken van de zorgverzekeraars op de
controles die zorgverzekeraars achteraf uitvoeren op de
declaraties van zorgaanbieders. Die achterafcontroles
blijven van belang om onverklaarbare
declaratiepatronen te detecteren en te analyseren en de
rechtmatigheid van de kosten te borgen. De
mogelijkheden van deze controles worden in omvang en
werking echter beperkt door de per definitie beperkte
controlecapaciteit van de zorgverzekeraar en ook
bijvoorbeeld door de bepalingen in de regeling
zorgverzekering rondom de privacy. Daarom hebben we
in dit onderzoek ook de afspraken betrokken die
zorgverzekeraars vooraf maken om op die wijze de
declaratiestromen beter te beheersen. Door afspraken
vooraf laat de zorgverzekeraar de zorgaanbieder zien dat
hij alert is op bepaalde onderwerpen en kan hij sturing
geven aan elementen van gepast gebruik.

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│ 6

1
2
3
4
5

Scope onderzoek
Het onderzoek heeft betrekking op de contractering van
gepast gebruik in de medisch-specialistische zorg en
geestelijke gezondheidszorg voor het jaar 2016.
Patiëntenstops en andere issues op het gebied van de
zorgplicht zijn in dit onderzoek buiten beschouwing
gebleven. Het onderzoek beperkt zich tot
gecontracteerde zorg.
Het bewaken van gepast gebruik van zorg geleverd door
niet-gecontracteerde aanbieders is uiteraard ook van
belang. Dit onderwerp zal de NZa betrekken bij haar
vervolgonderzoek naar gepast gebruik in 2018. Andere
issues waarnaar wij in dat vervolgonderzoek zullen kijken
zijn onder andere de opname van standpunten swp in de
contracten, het Kwaliteitsstatuut ggz en het gebruik van
de tripartiet ontwikkelde kwaliteitssets.

Belang van de burger
Gepast gebruik van zorg is in het belang van de burger:
het betekent dat hem medisch noodzakelijke en
effectieve zorg wordt geboden.
Het voorkomt onnodige stijging van de
zorgverzekeringspremie en is ook van belang voor de
kwaliteit van de zorg die de burger ontvangt. Niet
effectieve zorg kan namelijk schadelijk zijn. Ook zorg die
medisch gezien niet noodzakelijk is, is niet altijd goed
voor de patiënt. Meer is niet altijd beter.

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│ 7

1
2
3
4
5

2. Aanpak onderzoek
Het onderzoek is uitgevoerd op basis van
bureauonderzoek, aangevuld met interviews met
zorgverzekeraars. De deskresearch vormde het
startpunt. Hiervoor is informatie van de websites van
zorgverzekeraars geraadpleegd, onder meer de
inkoopdocumenten en overeenkomsten (peildatum
maart 2016).

Dit geeft een vrijwel landelijke dekking. Zilveren Kruis
verzorgt de zorginkoop medisch-specialistische zorg 2016
voor het gehele Achmea concern, inclusief De Friesland.
Multizorg koopt namens de zorgverzekeraars ONVZ, ASR,
ZenZ en ENO de zorg in.

Vervolgens zijn in de periode april – juni 2016 gesprekken
gevoerd met zes zorgverzekeraars: de vier grootste concerns
van zorgverzekeraars (Zilveren Kruis, CZ, VGZ en Menzis) en
twee regionale zorgverzekeraars (Zorg & Zekerheid en DSW).
Daarnaast is aanvullende informatie opgevraagd bij deze
zorgverzekeraars. De bevindingen uit het onderzoek zijn
voorgelegd aan de zorgverzekeraars en hun reacties hierop
zijn verwerkt in dit rapport.

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│ 8

1
2
3
4
5

3. Gepast gebruik
Het onderwerp ‘gepast gebruik’ is onderzocht door te
kijken naar de relevante bepalingen die
zorgverzekeraars in hun zorginkoop-documenten en in
hun contracten met zorgaanbieders hebben
opgenomen.
Afspraken ter borging van gepast gebruik van zorg hebben
tot doel dat:
• De zorg voldoet aan de stand van wetenschap en
praktijk (effectief is).
• De zorg voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals
gesteld in de Zvw.
• De verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de zorg
gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak).

De NZa heeft onderzocht of zorgverzekeraars bepalingen
over gepast gebruik hebben vastgelegd in hun contracten
met zorgaanbieders en in hun zorginkoop-documenten.
Daarbij is gekeken naar:
• Bepalingen over de stand van de wetenschap en praktijk
(swp).
• Bepalingen over redelijkerwijs aangewezen.
• Het gebruik van tripartiet (zorgverzekeraars,
zorgaanbieders, cliëntorganisaties) ontwikkelde
kwaliteitsindicatoren bij de zorginkoop.
• Bepalingen over controles op de contractuele
voorwaarden voor gepast gebruik en de follow up die
aan de controle uitkomsten wordt gegeven in later
inkoopbeleid.

Het gaat dus om afspraken over effectieve zorg, over de
hantering van de indicatievoorwaarden en het verlenen
van uitsluitend medisch noodzakelijke zorg.

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│ 9

1
2
3
4
5

4. Bevindingen
Bevindingen stand van de wetenschap en praktijk (swp)

Dit levert het volgende beeld op.

Wettelijk kader
Artikel 2.1. lid 2 van het besluit Zorgverzekering geeft aan:
“De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten
worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en
praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door
hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde
en adequate zorg en diensten”.

Standpunten van het Zorginstituut met betrekking tot msz
in het contracteerbeleid 2016
Bij de ‘stand van wetenschap en praktijk’ zijn de
standpunten van het Zorginstituut voor het bereiken van
‘zinnige en zuinige zorg’ van belang. Het “Overzicht
financiële effecten rapporten Zorginstituut” van 2 maart
2016 bevat de belangrijkste standpunten van het
Zorginstituut van de laatste jaren. Het doel van deze
standpunten is het behalen van maatschappelijke financiële
besparingen en/of een betere uitvoering van zorg. Voor het
onderzoek heeft de NZa hieruit vijf standpunten
geselecteerd voor de msz die naar schatting van het
Zorginstituut de grootste financiële besparing opleveren als
veldpartijen deze opvolgen.

De stand van wetenschap en praktijk is onderzocht langs de
volgende lijnen:
• De vastlegging van standpunten van het Zorginstituut
voor de msz in het contracteerbeleid 2016;
• De vastlegging van het advies ‘Geneeskundige ggz’ van
het Zorginstituut in het contracteerbeleid 2016;
• De vastlegging van het landelijk concentratiebeleid voor
hoogcomplexe zorg in het contracteerbeleid 2016.

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│10

1
2
3
4
5

Het gaat om de volgende standpunten:
Tabel 1: Standpunten Zorginstituut voor de msz
Standpunt zorginstituut msz

Doel standpunt

1. Anesthesiologische
pijnbestrijdingstechnieken (radiofrequente denervatie) bij chronische
aspecifieke lage rugklachten

Beperken van de
verstrekking msz

2. Klinische opname voor kinderen
met ernstige obesitas

Voorkomen van de
uitbreiding van de
verstrekking msz

3. Radiotherapie bij de ziekte van
Dupuytren
4. Pakketadvies Nivolumab bij
longkanker
5. Zinnige Zorg Verbetersignalement
voor zorg bij knie- en heupartrose

Betere uitvoering van de
verstrekking msz

Gekeken is of zorgverzekeraars deze vijf standpunten
hebben vastgelegd in hun contracten en/of zorginkoopdocumenten.

Hieruit blijkt het volgende:
• Eén zorgverzekeraar heeft de standpunten 1 tot en met
3 en 5 expliciet vastgelegd in de contracten en in het
zorginkoopbeleid. De overige vijf in het onderzoek
betrokken zorgverzekeraars hebben deze standpunten
niet of ten dele vastgelegd.
• Zorgverzekeraars, één uitgezonderd, hebben standpunt
4 nog niet vastgelegd in hun contracten omdat de brief
van de Minister over de voorwaardelijke toepassing van
Nivolumab eind januari 2016 is verzonden. Alle
zorgverzekeraars geven tijdens de interviews aan dat zij
conform de brief van de Minister uitsluitend de door de
beroepsgroepen geselecteerde behandelcentra
contracteren.
De reden voor de beperkte vastlegging van de standpunten
volgt uit de interviews. Drie verzekeraars denken dat een
uitputtende opsomming van standpunten in het contract
ongewenst gedrag van zorgaanbieders kan uitlokken: “wat
er niet bij staat, mag kennelijk”. Bovendien laat de
dynamiek zich op die manier niet vastleggen; er komen
steeds nieuwe standpunten bij.

CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│11

t
in

1
2
3
4
5

Verder zien verzekeraars afhankelijk van het standpunt
soms alternatieven voor een expliciete vastlegging van de
standpunten zoals:
• een zorgvuldige machtigingsprocedure voor de
betreffende zorg;
• dialoog met de beroepsvereniging over toepassing van
het standpunt;
• dialoog met de zorgaanbieder over toepassing van het
standpunt;
• controles achteraf, ook bij niet gecontracteerde
zorgaanbieders;
• benchmarking en spiegelinformatie.
Eén zorgverzekeraar gaat dieper in op het belang van
benchmarking en spiegelinformatie. Dit is overigens vooral
van belang als het Zorginstituut geen standpunt heeft
ingenomen over een bepaalde interventie. Dan is het
primair aan de zorgverzekeraar om te beslissen of een
bepaalde interventie onder de dekking van de polis valt. Dat
betekent dat de verzekeraar in eerste instantie zelf nagaat
of voldaan is aan het vereiste in de polis, waaronder de
vraag of de zorg voldoet aan ‘de stand van de wetenschap
en praktijk’.

Conclusie
Zorgverzekeraars leggen de standpunten van het
Zorginstituut voor de ‘stand van wetenschap en praktijk’
(swp) voor de msz over het algemeen niet expliciet in hun
contracten vast. Zij gebruiken hiervoor bijvoorbeeld
machtigingsprocedures. Om gepast gebruik van zorg te
bevorderen, adviseert de NZa dat zorgverzekeraars ook in
hun inkoopdocumenten duidelijk aangeven:
• dat zorg die niet voldoet aan de stand van de
wetenschap en praktijk volgens het Zorginstituut, niet in
aanmerking komt voor vergoeding. Die zorg valt dus niet
onder het contract.
• verwijzing naar de standpunten en adviezen op de
website van het Zorginstituut.
• verwijzing naar de aanspraken (overzicht zorgactiviteiten
met aanspraakcode Zvw) op de website van het
Zorginstituut.
• dat overzichten niet uitputtend zijn: ook nieuwe
behandelingen moeten voldoen aan de stand van
wetenschap en praktijk.

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│12

1
2
3
4
5

Best practice
De NZa beschouwt CZ als best practice op het onderdeel
‘stand van wetenschap en praktijk’. CZ heeft nagenoeg alle
standpunten van het Zorginstituut helder en expliciet
vastgelegd in het inkoopbeleid. Daarnaast heeft CZ in het
interview met de NZa een goede toelichting gegeven op alle
vijf onderzochte standpunten. CZ had de standpunten
paraat, de moeilijkheden die CZ bij de uitvoering daarvan
tegenkomt en hoe CZ die oplost of tracht op te lossen.
Zie inkoopdocument msz 2016 op de website van CZ waarin
CZ de standpunten, de werkzaamheid van het Zorginstituut
en de consequenties van niet voldoen aan de stand van
wetenschap en praktijk helder tot uitdrukking brengt.
Vastlegging van het advies geneeskundige ggz van het
Zorginstituut in het contracteerbeleid 2016
Het Zorginstituut heeft een advies uitgebracht over de
geneeskundige ggz met als doel een betere uitvoering van
de ggz. Dit advies bevat onder andere standpunten van het
Zorginstituut over welke interventies wel en welke niet tot
de stand van wetenschap en praktijk behoren, en een aantal
‘aanbevelingen gepast gebruik’, onder andere over de inzet
van hoofdbehandelaars en over de verwijzing.

In het onderzoek is gekeken of zorgverzekeraars dit advies
hebben gevolgd in hun contracten en/of
inkoopdocumenten geneeskundige ggz 2016. Hieruit blijkt
het volgende:
• Op één na hebben alle zorgverzekeraars de standpunten
over de interventies die wel/niet tot de geneeskundige
ggz behoren vastgelegd in hun contracten met
zorgaanbieders;
• Alle zorgverzekeraars volgen de ‘aanbevelingen gepast
gebruik’ voor de inzet van hoofdbehandelaars. Een deel
van de verzekeraars volgt de ‘aanbevelingen gepast
gebruik’ voor de huisarts als exclusief verwijzer naar de
specialistische ggz en de verwijzing (benoeming van de
vermoede DSM IV stoornis)
De NZa constateert dat de standpunten uit het advies over
interventies die wel/niet tot de geneeskundige ggz behoren
voor de zorgverzekeraars richtinggevend zijn. De
‘aanbevelingen gepast gebruik’ over de verwijzing en de
verwijzer worden daarentegen door een deel van de
zorgverzekeraars niet gevolgd. De declaratieregels van de
NZa en de landelijke afspraken over de verantwoordingen
ggz naar aanleiding van de NBA audit alert, maken dit ook
niet langer noodzakelijk
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│13

t
in

1
2
3
4
5

De aanbevelingen over het hoofdbehandelaarschap, de
verwijzing en de verwijzer zijn vanaf 1 januari 2017
overschreven door het Model-Kwaliteitsstatuut ggz van het
Zorginstituut Nederland. Dit model beschrijft wat
zorgaanbieders moeten regelen op het gebied van kwaliteit
en verantwoording om curatieve ggz te mogen verlenen.
Het bepaalt onder andere wie in verschillende onderdelen
van de ggz als regiebehandelaar mogen optreden. Ook gaat
het model nader in op de verwijzing. Het ModelKwaliteitsstatuut ggz is opgesteld door zorgaanbieders,
cliëntorganisaties, beroepsgroepen in de ggz en ZN.
Conclusie
Zorgverzekeraars blijken de standpunten uit het advies
Geneeskundige ggz over interventies die wel/niet tot de
geneeskundige ggz behoren in hun contracten 2016 vast te
leggen. De ‘aanbevelingen gepast gebruik’, met name over
de verwijzing en verwijzer, zijn slechts beperkt in het
contracteerbeleid vastgelegd. De ‘aanbevelingen gepast
gebruik’ zijn per 1 januari 2017 met instemming van de
betrokken partijen overschreven door het ModelKwaliteitsstatuut ggz van het Zorginstituut Nederland.

De NZa vindt dat dit nieuwe model verzekeraars goede
handvatten biedt voor hun inkoopdocumenten en
contracten ggz. De zorgverzekeraar kan hier in zijn
inkoopdocumenten op aansluiten en compliance
bevorderen. Volgens de Wkkgz moet de zorgaanbieder het
model daadwerkelijk hanteren en zijn Kwaliteitsstatuut
voldoende uitwerken. De NZa heeft een
transparantieverplichting opgesteld voor het openbaar
maken van het model. De NZa zal de ontwikkelingen volgen.
Best practice
De NZa benoemt DSW als best practice op het onderdeel
geneeskundige ggz. DSW heeft alle onderzochte
aanbevelingen gepast gebruik van het Zorginstituut
expliciet vastgelegd in de contracten en in het inkoopbeleid.
In het gesprek met de NZa heeft DSW alle onderzochte
onderdelen van het advies goed toegelicht. Ook gaf DSW
duidelijk aan welke moeilijkheden zij bij de uitvoering
ervaart en hoe zij deze oplost dan wel probeert op te
lossen.

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│14

1
2
3
4
5

Concentratiebeleid voor hoogcomplexe zorg
Zorgverzekeraars, ziekenhuizen en beroepsverenigingen
hebben afspraken gemaakt over de concentratie van
hoogcomplexe zorg in een beperkt aantal ziekenhuizen
(landelijk concentratiebeleid). De website
https://www.minimumkwaliteitsnormen.nl/Normen.htm
biedt overzicht van welke ziekenhuizen welke complexe
behandelingen uitvoeren. In ZN-verband hebben
zorgverzekeraars afgesproken dat zij complexe zorg
uitsluitend inkopen bij de ziekenhuizen die op deze lijst
staan.

Landelijk concentratiebeleid van hoogcomplexe zorg.
Zorgverzekeraars hanteren:
• in de contracten de minimumkwaliteitsnormen van de
beroepsgroepen (één zorgverzekeraar verwijst daar niet
duidelijk naar). Uit de contracten blijkt vaak niet duidelijk
dat zorgverzekeraars nog aanvullende eisen stellen naast
het overzicht van welke ziekenhuizen welke complexe
behandelingen uitvoeren;
• in zorginkoopdocumenten en/of contracten
minimumkwaliteitsnormen ook voor andere dan de
landelijk gedefinieerde aandoeningen.

In het onderzoek is gekeken of de zorgverzekeraar het
landelijk concentratiebeleid heeft vastgelegd in zijn
contracten en zorginkoopdocumenten. Hieruit blijkt het
volgende.

Conclusie
De NZa vindt het positief dat alle zorgverzekeraars het
landelijk concentratiebeleid voor hoogcomplexe zorg volgen
en in hun contracten ten minste de minimum
kwaliteitsnormen van de beroepsgroepen hanteren. Of de
zorgverzekeraars naast de minimum kwaliteitsnormen nog
aanvullende contracteereisen stellen, blijkt vaak niet
duidelijk uit de modelovereenkomst en/of het
inkoopdocument. Verzekeraars zouden dit in hun
inkoopdocument of overeenkomst voor de zorgaanbieders
meer transparant kunnen maken.

CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│15

t
in

1
2
3
4
5

Aandachtspunten uit interviews
Tijdens de interviews geven zorgverzekeraars aan dat zij
vinden dat:
• de standpunten van het Zorginstituut beter moeten
worden afgestemd op de dbc-systematiek. Uit een dbcdeclaratie is niet altijd herkenbaar of de zorg onder het
standpunt valt of niet. Hierdoor is het voor verzekeraars
moeilijk om achteraf te controleren;
• het standpunt “Klinische opname voor kinderen” met
ernstige obesitas lastig hanteerbaar is, omdat de
kinderarts ‘bij medische noodzaak’ toch tot opname kan
besluiten;
• het Zinnige Zorg Verbetersignalement voor zorg bij knieen heupartrose lastig hanteerbaar is omdat
terughoudendheid bij diagnostiek en protheseplaatsing
niet altijd leidt tot een goed behandelresultaat.
De NZa gaat ervan uit dat zorgverzekeraars handelen naar
de standpunten van het Zorginstituut. Er is wel enige ruimte
voor nuance; de standpunten zijn immers
momentopnames. De standpunten zijn niet limitatief, maar
wel richtinggevend.. Afwijken hiervan kan slechts met een
goede motivatie en/of goed alternatief.

De NZa heeft van de standpunten slechts de vastlegging
onderzocht. Zij heeft de indruk dat zorgverzekeraars ook
echt werk maken van de standpunten, ook van die welke zij
minder gemakkelijk kunnen hanteren. Zij benoemen
hiervoor, naast contractuele vastlegging, in paragraaf 2.2.1
alternatieven.
Conclusie
Er is niet altijd direct aansluiting tussen de standpunten van
het Zorginstituut (continue cyclus) en de dbc-systematiek
(jaarlijkse cyclus). Behandelingen en (globale) diagnoses
laten zich vaak niet eenduidig vertalen in specifieke
zorgproductcodes en omgekeerd. Soms moet de
productstructuur als gevolg van duidingen worden
aangepast. Hoewel dit tot tijdelijke knelpunten kan leiden,
gaat het hier doorgaans om uitzonderingssituaties van
beperkte omvang.
Om meer inzicht te verschaffen over de wijze waarop beide
cycli werken, wordt door de NZa en ZIN een gezamenlijke
handreiking opgesteld, waarmee meer helderheid kan
worden verschaft over het moment waarop sprake is van
het al dan niet (on)rechtmatig declareren van
behandelingen die door het ZIN geduid zijn en de wijze
waarop de NZa hierop toezicht houdt.
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│16

t
in

1
2
3
4
5

Bevindingen ‘redelijkerwijs aangewezen’

Bevindingen gebruik kwaliteitsindicatoren

Wettelijk kader
Artikel 2.1 lid 3 van het Besluit Zorgverzekering geeft aan
dat de verzekerde recht heeft op zorg voor zover hij daarop
naar inhoud en omvang ‘redelijkerwijs is aangewezen’.
Redelijkerwijs aangewezen bepaalt wanneer de zorg voor
de individuele verzekerde onder de verzekerde prestatie
valt. Het Besluit Zorgverzekering en de Regeling
Zorgverzekering geven belangrijke beperkende
voorwaarden voor deelverstrekkingen voor msz,
fysiotherapie en farmacie.

Kader
Cliëntorganisaties, zorgaanbieders en zorgverzekeraars (ZN)
hebben gezamenlijk – tripartiet - kwaliteitsindicatoren
ontwikkeld. Een aantal indicatoren is reeds beschikbaar
voor het inkoopbeleid 2016. Het betreft aandoeningen msz
zoals rughernia, obesitas, totale heup, totale knie,
borstkanker, darmkanker, longkanker, maag –
slokdarmkanker, melanoom, ovariumkanker, aorta
aneurysma, hoofdslagaderchirurgie, CVA en Parkinson.

In het onderzoek is gekeken of zorgverzekeraars in hun
contracten voor msz bepalingen hebben vastgelegd over de
vaststelling van de medische noodzaak bij msz (limitatieve
lijst oranje dbc’s), fysiotherapie (lijst Borst) en farmacie
(verklaring voorschrijver voor bijlage 2 geneesmiddelen).
Conclusie
Alle zorgverzekeraars hebben in hun contracten duidelijke
bepalingen opgenomen over redelijkerwijs aangewezen. De
NZa vindt dit positief. Hiermee wordt gepast gebruik van
zorg ondersteund.

Het Zorginstituut gaat er van uit dat zorgverzekeraars bij
hun zorginkoop 2016 de kwaliteit van medische
behandelingen waarvoor indicatorensets beschikbaar zijn
uitsluitend beoordelen op basis van deze indicatoren. Het
Zorginstituut geeft aan dat zorgverzekeraars hierop
overigens wel hun eigen maatstaven kunnen toepassen
voor hun oordeel over het presteren van de zorgaanbieder.

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│17

1
2
3
4
5

Voor de spoedeisende hulp (seh) is de kwaliteitsstandaard
nog in ontwikkeling. Omdat het Zorginstituut met partijen
heeft afgesproken dat het grootste deel van deze data pas
medio 2017 voor het eerst wordt aangeleverd zal deze
kwaliteitsmeting vermoedelijk pas in de zorginkoop van
2018 haar beslag krijgen.
In het onderzoek is gekeken:
• of zorgverzekeraars de reeds beschikbare data uit de
tripartiet ontwikkelde kwaliteitsindicatoren gebruiken bij
hun zorginkoop 2016;
• wat de zienswijze van zorgverzekeraars is op de in
ontwikkeling zijnde kwaliteitsstandaard voor
spoedeisende hulp (seh). Betrekken zij deze bij hun
zorginkoop 2017/2018?
Dit levert het volgende beeld op.

Gebruik kwaliteitsindicatoren
• Alle zorgverzekeraars vinden dat de tripartiet
ontwikkelde indicatoren meer gericht zijn op structuur
en proces dan op outcome, waardoor de zeggingskracht
ervan naar hun mening beperkt is. Op dit moment loopt
er een traject om de indicatoren tripartiet door te
ontwikkelen naar meer outcomegerichtheid;
• Zorgverzekeraars zijn vooral georiënteerd op de
zorginhoudelijke indicatoren die door de
beroepsgroepen ontwikkeld zijn. De toepassing van
uitkomsten van cliëntervaringen, voor zover überhaupt
beschikbaar in de tripartiet ontwikkelde datasets, lijkt
nog aan het begin te staan;
• Enkele verzekeraars experimenteren met een beperkt
aantal ziekenhuizen met value based healthcare waarbij
wordt gestreefd naar het maximaliseren van de waarde
voor de patiënt en het tegelijk reduceren van de
zorgkosten;
• De meeste zorgverzekeraars leggen daarnaast de nadruk
op de monitoring van praktijkvariatie. Zij gebruiken
daarbij hun eigen spiegelinformatie voor de zorginkoop.

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│18

1
2
3
4
5

Alle zorgverzekeraars zeggen de zorginhoudelijke
indicatoren van beroepsgroepen te gebruiken bij de
zorginkoop. Deze indicatoren kunnen interventies betreffen
waarvoor het landelijk concentratiebeleid van toepassing is
en/of behandelingen waarvoor zij onderdeel zijn van de
tripartiet ontwikkelde gegevenssets. Zij kunnen ook andere
behandelingen en aandoeningen betreffen. Het
inkoopdocument geeft niet expliciet aan of de gebruikte
indicatoren deel uitmaken van een tripartiet ontwikkelde
indicatoren-set. In hoeverre de tripartiet ontwikkelde
indicatorensets door de zorgverzekeraar al worden
toegepast, is dan ook niet uit het zorginkoopdocument af te
leiden.
Conclusie
Zorgverzekeraars geven aan dat zij de tripartiet
ontwikkelde indicatoren niet of nauwelijks gebruiken bij
hun zorginkoop, omdat zij deze onvoldoende outcome
gericht vinden. Zij zeggen vooral de zorginhoudelijke
indicatoren te gebruiken die door de beroepsgroepen
ontwikkeld zijn. De NZa tekent hierbij aan, dat daar waar
indicatorensets tripartiet ontwikkeld zijn, de indicatoren van
de beroepsgroep hiervan deel uitmaken.

Bovendien meten volgens extern onderzoek ook de
indicatoren van de beroepsgroepen slechts zelden ‘echte’
uitkomsten.
De NZa constateert dat meer outcome gerichtheid van de
indicatoren het gebruik ervan kan stimuleren. Maar zij vindt
het omgekeerde ook waar.
Als alle zorgverzekeraars de tripartiet ontwikkelde
indicatoren gebruiken bij de contractering, hebben alle
partijen, ook de zorgaanbieders en cliënten, er belang bij
om de indicatoren verder te verbeteren.
De zorgverzekeraar zou in zijn inkoopdocument expliciet
kunnen aangeven welke uitkomsten van de tripartiet
ontwikkelde indicatoren-sets hij al geheel of gedeeltelijk
toepast. Ook kan hij aangeven welke consequenties hij aan
die uitkomsten verbindt. Het hoeft hier niet alleen te gaan
om selectieve zorginkoop, extra modules of pluscontracten.
Het is evengoed zinvol als hij de uitkomsten ervan inzet
voor overleg tussen hem en de zorgaanbieder over kwaliteit
en noodzaak van bepaalde zorg. ‘Echte’ (casemix
gecorrigeerde) uitkomsten zijn voor een dergelijk gesprek
ook niet strikt noodzakelijk.
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│19

t
in

1
2
3
4
5

De kwaliteitsstandaarden voor seh in ontwikkeling
• Vier zorgverzekeraars voorzien niet dat zij de uitkomsten
van de kwaliteitsstandaarden voor seh snel in hun
inkoopbeleid gaan toepassen. Een van hen bekijkt zelf
per ziekenhuis wat hij reëel vindt: wel of geen spoedzorg
en voor welke disciplines. Een ander vindt dat de
indicatoren onvoldoende rekening houden met de
overige ziekenhuisorganisatie, die mede van de seh
afhankelijk is. Een derde verzekeraar denkt de
standaarden pas bij de zorginkoop 2019 te kunnen
toepassen, als alle data beschikbaar zijn.
• Drie zorgverzekeraars verwachten niet dat de
uitkomsten van de kwaliteitsstandaarden de organisatie
van de seh baanbrekend zullen veranderen. De
voornaamste reden hiervoor is dat deze
kwaliteitsstandaarden nog sterk gebonden zijn aan de
bestaande infrastructuur en minimumnormen betreffen.
Een verzekeraar geeft aan dat er een landelijk traject
met het Zorginstituut loopt voor verdere
doorontwikkeling.
• Drie zorgverzekeraars geven aan dat zij de praktische
toepassing van de standaarden goed met het veld willen
afstemmen. Twee van hen zeggen dit samen met de
andere regionale marktleiders te willen doen.

Heroriëntatie op de huidige organisatie van de seh naast de
introductie van een nieuw normenkader voor de seh
Vrijwel alle zorgverzekeraars vinden een heroriëntatie op
de huidige organisatie van de seh noodzakelijk. Zij wijzen
daarbij op een of meer van de volgende aspecten:
• Al naar gelang de regionale situatie kan een
gecombineerde inzet van ambulances, hap, thuiszorg,
en/of telezorg efficiënter zijn dan een seh;
• in regio’s waarin meerdere verzekeraars een
substantieel aandeel hebben is het ondoelmatig dat elke
verzekeraar zelfstandig per ziekenhuis bekijkt of een seh
reëel is en voor welke disciplines. Aandachtspunt hierbij
is dat verzekeraars niet concurrentiebelemmerend
mogen samenwerken;
• basis seh-voorzieningen moeten in elke regio
beschikbaar blijven. Tegelijkertijd ligt een concentratie
van de gespecialiseerde seh voor de hand.
Beroepsgroepen zouden dit zelf goed kunnen regelen
volgens de zorgverzekeraars.

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│20

1
2
3
4
5

Conclusie
Zorgverzekeraars tonen over het algemeen weinig
enthousiasme voor de in ontwikkeling zijnde
kwaliteitsstandaarden voor seh en verwachten niet dat zij
deze snel in hun inkoopbeleid zullen toepassen
(vermoedelijk pas bij de zorginkoop 2019). De NZa merkt
hierbij op dat de meeste data ook nog niet bekend zijn in de
contractjaren 2016 en 2017.

Bevindingen ‘bepalingen controles gepast gebruik’

Alle zorgverzekeraars vinden een heroriëntatie op de seh
noodzakelijk. Zij menen dat dit bij voorkeur regionaal
georganiseerd zou moeten worden. Idealiter zouden de
kwaliteitsindicatoren die voor de seh in ontwikkeling zijn
hierop moeten aansluiten. Aangezien deze in ontwikkeling
zijnde indicatoren nog sterk geënt zijn op de huidige
infrastructuur en minimumnormen betreffen, voorzien
verzekeraars dat deze slechts een beperkte rol kunnen
vervullen bij de heroriëntatie op de seh.

In het onderzoek is gekeken of zorgverzekeraars in hun
contracten bepalingen hebben opgenomen over controles
op gepast gebruik, de wijze waarop deze controles worden
uitgevoerd, en over eventuele maatregelen naar aanleiding
van de uitkomsten van controles. Ook is gekeken of aan de
uitkomsten van controles follow up wordt gegeven in het
inkoopbeleid voor het volgende jaar of later.

De Nadere Regel ‘Controle en administratie
zorgverzekeraars’ van de NZa bevat het normenkader voor
de controletaken. Vanuit het oogpunt van interne
beheersing is het van belang dat de uitkomsten van
controles worden verwerkt in het toekomstig
contracteerbeleid.

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│21

1
2
3
4
5

Vastlegging bepalingen controle op gepast gebruik
Alle zorgverzekeraars hebben in hun contracten voor de
msz 2016 bepalingen opgenomen over controles in
algemene zin. Controles op gepast gebruik maken hiervan
deel uit en worden niet nader geëxpliciteerd. Ook hebben
op een na alle zorgverzekeraars bepalingen opgenomen
over eventuele maatregelen die zij treffen als de controle
uitkomsten daartoe aanleiding geven. Hierbij gaat het
meestal om de terugvordering van zorgdeclaraties en
ontbinding van de overeenkomst.
Follow up controle uitkomsten in later inkoopbeleid
Alle zorgverzekeraars geven aan dat zij de uitkomsten van
de controles op gepast gebruik verwerken in het
contracteerbeleid voor het volgende jaar of later. Zij
noemen daarvan als concrete voorbeelden de aanscherping
van het contracteerbeleid voor medisch specialistische
revalidatie, ggz (kortdurende klinische opnamen),
behandeling van hernia, geriatrische revalidatie van jonge
cliënten en heup- en knieaandoeningen. Eén
zorgverzekeraar benoemt daarnaast een andere
preventieve maatregel: het informeren van zorgaanbieders
over uitkomsten van controles, en niet slechts de
gecontroleerde groep.

Enkele zorgverzekeraars wijzen er op dat controles vooral
van belang zijn bij zorgaanbieders die (bewust) geen
contract met hen afsluiten omdat juist daar aanzienlijke
risico’s zijn. Dat geldt niet alleen voor de controle op de
zorgverlening maar bijvoorbeeld ook voor de controle op
machtigingen. Daarnaast merken enkele zorgverzekeraars
op dat de privacywetgeving controles vóór zorgverlening
bemoeilijkt. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om indicaties voor
de ggz en wijkverpleging.
Conclusie
Alle zorgverzekeraars hebben in hun contracten bepalingen
opgenomen over controles en eventuele maatregelen naar
aanleiding van de uitkomsten hiervan. Ook verwerken zij de
uitkomsten van controles in het volgende contracteerbeleid.
De NZa vindt het positief dat zorgverzekeraars deze zaken
contractueel hebben vastgelegd. De NZa attendeert
zorgverzekeraars op niet-gecontracteerde aanbieders. Juist
daar liggen risico’s voor gepast gebruik. De oplossing ligt
hier per definitie niet in contractuele bepalingen, maar in
extra aandacht van de zorgverzekeraar bij de
toestemmingsvereisten en voor de controle van declaraties,
met inachtneming van de wettelijke bepalingen.

CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│22

t
in

1
2
3
4
5

5. Conclusie en aanbevelingen
Alle in het onderzoek betrokken
zorgverzekeraars hebben in hun inkoopbeleid
2016 aandacht voor gepast gebruik van msz en
ggz. Wel zijn er verschillen in de mate waarin zij
afspraken over gepast gebruik hebben
vastgelegd in hun contracten en/of
inkoopdocumenten, die een nadere uitwerking
van het inkoopbeleid zijn.
Conclusie
Zorgverzekeraars doen het goed op de volgende punten:
• De zorgverzekeraars hebben de bepalingen over
‘redelijkerwijs aangewezen’ duidelijk in hun contracten
opgenomen.
• De zorgverzekeraars hebben de controles op gepast
gebruik (globaal), contractueel vastgelegd. Ook
verwerken zij bevindingen uit deze controles in een
volgend inkoopbeleid.

• De zorgverzekeraars houden zich aan het landelijk
concentratiebeleid voor hoogcomplexe zorg.
• De zorgverzekeraars hebben de standpunten uit het
advies Geneeskundige ggz over interventies die
wel/niet tot de geneeskundige ggz horen vastgelegd in
hun contracten. De NZa beschouwt DSW op dit
onderdeel als best practice.
Onderdelen waarop het beter kan zijn:
• De standpunten van het Zorginstituut over de stand
van wetenschap en praktijk worden contractueel door
de meeste zorgverzekeraars nog onvoldoende
vastgelegd en beperkt betrokken bij de zorginkoop. De
positieve uitzondering hierop is CZ: op dit onderdeel
beschouwt de NZa CZ als best practice.
• Het gebruik van de tripartiet ontwikkelde
kwaliteitsindicatoren komt nog niet goed van de grond.
Ook kunnen de zorgverzekeraars transparanter zijn of
en in hoeverre zij deze kwaliteitsindicatoren hanteren.
Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat de
kwaliteitsindicatoren recent zijn ontwikkeld.

CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│23

t
in

1
2
3
4
5

Stand van wetenschap en praktijk
Zorgverzekeraars leggen de standpunten van het
Zorginstituut voor de ‘stand van de wetenschap en
praktijk’ voor de msz meestal niet expliciet in hun
contracten vast. Zij geven hiervoor diverse redenen. Zo
zou een uitputtende opsomming van standpunten in het
contract juist ongewenst gedrag van zorgaanbieders
kunnen uitlokken. Daarnaast is de dynamiek in de (steeds
weer nieuwe) standpunten niet contractueel vast te
leggen. Als alternatieven voor de vastlegging van de
standpunten hanteren verzekeraars onder andere
machtigingsprocedures, controles en dialoog met
beroepsverenigingen respectievelijk zorgaanbieders.

Alle zorgverzekeraars volgen het landelijk
concentratiebeleid voor hoogcomplexe zorg. Zij hanteren
in hun contracten ten minste de
minimumkwaliteitsnormen van de beroepsgroepen. Of de
zorgverzekeraars naast de minimumkwaliteitsnormen nog
aanvullende contracteisen stellen, blijkt vaak niet duidelijk
uit modelovereenkomst of inkoopdocument.

Het advies van het Zorginstituut over de geneeskundige
ggz bevat zowel standpunten als aanbevelingen van het
Zorginstituut. Uit dit advies volgen zorgverzekeraars de
standpunten over interventies die wel/niet tot de
geneeskundige ggz behoren. De ‘aanbevelingen gepast
gebruik’ uit dit advies zijn per 1 januari 2017 gewijzigd
opgenomen in het Model-Kwaliteitsstatuut ggz van het
Zorginstituut. De NZa vindt dat dit model de
zorgverzekeraars goede handvatten biedt voor hun
inkoopdocumenten en contracten ggz.

Tripartiet ontwikkelde kwaliteitsindicatoren
Zorgverzekeraars geven aan de tripartiet ontwikkelde
indicatoren niet of nauwelijks te gebruiken bij hun
zorginkoop, omdat zij deze onvoldoende outcome gericht
vinden. De zorgverzekeraars zeggen daarentegen wel de
zorginhoudelijke indicatoren te gebruiken die door de
beroepsgroepen ontwikkeld zijn. De NZa tekent hierbij
aan, dat daar waar indicatorensets tripartiet ontwikkeld
zijn, indicatoren van de beroepsgroep hiervan deel
uitmaken.

Redelijkerwijs aangewezen
Alle zorgverzekeraars hebben in hun contracten duidelijke
bepalingen opgenomen over ‘redelijkerwijs aangewezen’
(medische noodzaak van zorg). De NZa vindt dit positief.
Hiermee wordt gepast gebruik van zorg ondersteund.

CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│24

t
in

1
2
3
4
5

Bovendien meten volgens extern onderzoek ook de
indicatoren van de beroepsgroepen slechts zelden ‘echte’
uitkomsten. De NZa gaat dan ook graag met de
zorgverzekeraars over deze uitkomsten in gesprek vóór de
publicatie van het zorginkoopbeleid 2018 op 1 april 2017.
Dat kan de onduidelijkheden hierover bij haar wegnemen.
Alle in het onderzoek betrokken zorgverzekeraars vinden
een heroriëntatie op de seh noodzakelijk. Zij menen dat
dit bij voorkeur regionaal georganiseerd zou moeten
worden. Idealiter zouden de kwaliteitsindicatoren die
voor de seh in ontwikkeling zijn, hierop aansluiten.
Aangezien deze in ontwikkeling zijnde indicatoren nog
sterk geënt zijn op de huidige infrastructuur en
minimumnormen betreffen, voorzien verzekeraars dat
deze slechts een beperkte rol kunnen vervullen bij de
heroriëntatie op de seh.
Controlebepalingen
Alle in het onderzoek betrokken zorgverzekeraars hebben
in hun contracten bepalingen opgenomen over controles
en eventuele maatregelen naar aanleiding van de
uitkomsten hiervan.

Ook verwerken zij de uitkomsten van controles in het
volgende contracteerbeleid. De NZa vindt het positief dat
zorgverzekeraars deze zaken contractueel hebben
vastgelegd.
Aanbevelingen
De NZa adviseert zorgverzekeraars ten algemene om hun
contracten en inkoopdocumenten optimaal te blijven
benutten om vooraf al invulling te geven aan gepast
gebruik. De NZa denkt dat een geïntegreerde aanpak van
afspraken vooraf en (controle)maatregelen achteraf,
gepast gebruik van zorg ondersteunt.
De zorgverzekeraar zou in inkoopdocument en/of
overeenkomst:
• voor msz expliciet kunnen wijzen op de negatieve
standpunten van het Zorginstituut, met de vermelding
dat deze zorg niet voldoet aan de stand van
wetenschap en praktijk en dus niet onder het contract
valt. Een duidelijke verwijzing naar de website van het
Zorginstituut kan hier eveneens zinvol zijn. Het betreft
alle standpunten en adviezen van het Zorginstituut, zijn
verbetersignalementen Zinnige Zorg en het overzicht
zorgactiviteiten met aanspraakcode Zvw;
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│25

t
in

1
2
3
4
5

• voor ggz in zijn inkoopdocumenten kunnen aansluiten
op het Model-Kwaliteitsstatuut ggz en daarmee
compliance ervan bevorderen;
• voor msz duidelijk aangeven welke aanvullende eisen
hij eventueel hanteert naast de minimumnormen voor
contractering van hoogcomplexe zorg, die onder het
landelijk concentratiebeleid valt;
• voor msz expliciet maken welke uitkomsten van de
tripartiet ontwikkelde indicatorensets hij al geheel of
gedeeltelijk toepast en de gevolgen die hij daaraan
verbindt. Als hij de uitkomsten bijvoorbeeld periodiek
bespreekt met de zorgaanbieder kan hiervan
bovendien een stimulans uitgaan voor landelijke
verbetering van de indicatorensets.
Ook vraagt de NZa aandacht voor zorgaanbieders die niet
gecontracteerd zijn. Enkele zorgverzekeraars wijzen haar
met klem op, dat juist daar risico’s liggen voor gepast
gebruik. De oplossing zijn hier per definitie niet
contractuele bepalingen, maar extra aandacht van de
zorgverzekeraar bij de toestemmingsvereisten en voor de
controle van de declaraties.

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│26

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
Postadres
Postbus 3017
3502 GA Utrecht
Bezoekadres
Newtonlaan 1-41
3584 BX Utrecht
Telefoon: 030 - 296 81 11
Website: www.nza.nl
Twitter: @zorgautoriteit
Informatielijn
Telefoon: 088 - 770 8 770
(bereikbaar van 09.00 tot 17.00 uur - lokaal tarief)
E-mail: info@nza.nl

t
in
CONTRACTERING GEPAST GEBRUIK│27