Postoperatieve zorg in ziekenhuizen op onderdelen
voldoende, maar kent nog teveel risico’s

Den Haag, oktober 2009

2

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

3

RAPPORT

Inhoudsopgave
Voorwoord

7

Samenvatting

9

1
1.1
1.2

Inleiding 11
Begripsbepaling 11
Aanleiding en belang

1.3
1.4

Onderzoeksvragen 12
Onderzoeksmethode en toetsingskader

11
13

2
Conclusies 14
2.1
Overdracht van de patiënt en diens gegevens vereisen meer structuur 14
2.1.1 Kwaliteit van overdracht van operatiekamer naar verkoeverafdeling is te wisselend
en te gehaast 14
2.1.2 Overdracht naar verpleegafdeling voldoende 14
2.1.3 Onvoldoende voorwaarden voor verantwoorde postoperatieve zorg op nietchirurgische afdelingen 15
2.1.4 Ontslag van patiënt naar huis behoeft meer aandacht 15
2.1.5 Informatievoorziening door operateur over operatie en postoperatieve afspraken is
vaak niet volledig 15
2.1.6 Eisen voor organisatie verkoeverafdeling onduidelijk, afstemming en maatregelen
zijn nodig 16
2.2
Hygiëne en infectiepreventie 16
2.2.1 Handhygiëne op verkoeverafdelingen onvoldoende 16
2.2.2 Protocollen infectiepreventie zijn aanwezig, maar gebruik ervan wordt weinig
getoetst 17
2.2.3 Registratie van ziekenhuisinfecties schiet tekort, medewerkers onvoldoende
geïnformeerd over de uitkomsten 17
2.3
2.4

Onderhoud medische apparatuur nog niet op orde 17
Klaarmaken en toedienen van medicatie niet veilig, medicatie te vaak verlopen

3
3.1
3.2

Handhaving 19
Maatregelen en aanbevelingen
Vervolgacties inspectie 20

4
4.1

Resultaten Organisatie verkoeverafdeling 21
Verkoeverafdelingen materieel goed toegerust, openingstijden variërend 21

4.2

Personele bezetting op verkoeverkamer wisselend, normen onduidelijk

5

Resultaten Communicatie en overdracht

5.1
5.2
5.3

Veel betrokkenen bij de overdracht naar de verkoeverafdeling 24
Overdracht naar verkoeverafdeling vaak onvolledig en ongestructureerd 24
Veiligheid bij vervoer van patiënt naar verkoeverafdeling meestal geregeld 25

5.4
5.5

Beschrijving operatie en postoperatieve afspraken chirurg niet overal aanwezig
Procedure noodroep bij problemen bij vrijwel alle recoveryverpleegkundigen
bekend 26

5.6
5.7

Minimale bezetting op verkoeverafdeling verzekerd 26
Criteria voor ontslag van patiënt van verkoeverafdeling niet helder,
verantwoordelijkheid niet altijd herleidbaar 26

18

19

23

24

26

4

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

5.8

Aldrete/PAR score en VAS veel gebruikt

5.9
5.10
5.11

Overdracht naar verpleegafdeling redelijk op orde 27
Vervoer naar verpleegafdeling voldoende 28
Postoperatieve observatie bij pijn op verpleegafdeling vond meestal plaats, bij

27

5.12

ondervoeding in beperkte mate 29
Onvoldoende waarborg voor verantwoorde postoperatieve zorg op nietchirurgische afdelingen 29

5.13
5.14

Ontslagproces niet volledig 29
Patiënt in meeste gevallen door arts geïnformeerd over operatieresultaat,
verantwoordelijke voor ontslag veelal vastgelegd 30

5.15
5.16
5.17

Informatieverstrekking aan de huisarts matig 30
Informatie aan de patiënt niet volledi 30
Patiënten na ontslag nauwelijke nagebeld 31

5.18

Operatieverslag laat beschikbaar

6

Resultaten Hygiëne en infectiepreventie

6.1
6.2
6.3

Handhygiëne dicht bij het bed mogelijk, maar niet altijd toegepast 32
Handsieraden vaak aanwezig 32
Infectiepreventiemaatregelen beschreven in protocollen, maar moeilijk te vinden en

6.4

zelden getoetst 32
Actieve surveillance van postoperatieve wondinfecties onvoldoende, medewerkers
vaak niet geïnformeerd over de uitkomsten 32

7
7.1

Resultaten Medicatieveiligheid en medische apparatuur
Dubbelcheck ontbrak vrijwel overal 34

7.2
7.3
7.4

Houdbaarheidstermijn medicatie vaak verlopen 34
Eenduidige toedieningschema’s overal aanwezig 34
Veiligheid van medische apparatuur niet altijd bekend

8
8.1

Beschouwing 36
Communicatie en overdracht

31
32

34

35

36

8.1.1 Medische verslaglegging moet sneller, EPD bevordert kwaliteit en tijdigheid 37
8.1.2 Overdrachten vereisen striktere procedures 37
8.1.3 Openingstijden verkoeverafdelingen moeten worden verruimd, PACU’s bieden
goede oplossing 38
8.1.4 Eenduidige normen voor kwantitatieve en kwalitatieve personele bezetting op de
verkoeverafdeling gewenst 38
8.1.5 Ontslag van verkoeverafdeling naar verpleegafdeling vereist beschrijving van
criteria en verantwoordelijkheidstoedeling 39
8.1.6 Screening van postoperatieve pijn vindt voldoende plaats maar op ondervoeding
moet beter worden gelet 39
8.1.7 Voorwaarden voor verantwoorde postoperatieve zorg op niet-chirurgische
afdelingen moeten beter worden geborgd 39
8.2
Hygiëne en infectiepreventie 40
8.2.1 Handhygiëne laat sterk te wensen over, actieve campagne en voortdurende
aandacht zijn nodig 40
8.2.2 Registratie ziekenhuisinfecties vereist verbetering, medewerkers moeten meer
worden betrokken bij uitkomsten 40
8.3
Ontslagproces verdient meer aandacht en structuur 40
8.3.1 Ontslagcriteria weinig gebruikt 40
8.3.2 Informatieverstrekking aan patiënt en huisarts bij ontslag is matig, ook hier is een
checklist nodig 41

5

RAPPORT

8.4

Veiligheidscontrole bij klaarmaken en toedienen van medicatie is noodzaak;

8.5

dubbelcheck moet de standaard zijn 41
Technische veiligheid van medische apparatuur nog onvoldoende afleesbaar,
ziekenhuizen werken aan verbetering 42

9

Summary

43

Bijlagen
1
2
3

Lijst van afkortingen
Opzet van het onderzoek
Resultaten landelijke vragenlijst

4

Literatuurlijst

6

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

7

RAPPORT

Voorwoord
Dit rapport is het derde deel van een drieluik over het operatief proces in algemene en
academische ziekenhuizen. In 2007 rondde de inspectie het onderzoek naar het
preoperatieve traject af en in 2008 het onderzoek naar het peroperatieve traject. Het
derde deel – het postoperatieve traject – is nu afgerond. Dit traject loopt van het vertrek
van de operatiepatiënt van de operatiekamer tot en met diens ontslag naar huis van de
verpleegafdeling.
Aan het operatieve proces nemen veel zorgverleners deel, de inhoud is complex, technologisch hoogwaardig en kent veel overdrachtsmomenten. Dit brengt voor de patiënt veel
risico’s met zich mee. Er moet immers bij elk overdrachts- en samenwerkingsmoment een
goede afstemming plaatsvinden tussen betrokkenen en het proces moet – waar dit mogelijk is - zoveel mogelijk worden gestandaardiseerd om vermijdbare fouten te voorkómen.
Terecht wordt hierbij steeds vaker de vergelijking gemaakt met de ‘safety checks’ en
‘crew resource management’ in de luchtvaart. Door schade en schande wijs geworden is
onder meer in die sector het veiligheidsdenken (risicobewustzijn) veel sterker ontwikkeld.
De gezondheidszorg, met name in ziekenhuizen, kan hier veel van leren.
Naar aanleiding van de eerdere inspectierapporten over het operatieve proces heeft het
veld de richtlijn ‘Het preoperatieve proces’ ontwikkeld en daarmee een zeer goede
kwaliteitsnorm neergelegd voor de professionals en de instellingen. De inspectie is
hiermee zeer content en constateert dat het veld daarmee haar verantwoordelijkheid
neemt en op constructieve wijze de gebleken tekortkomingen wil verbeteren. De inspectie
zal bij het veld aandringen op een richtlijn die het resterende deel van het operatieve
proces normeert.
Uitvoering van de in het inspectierapport genoemde maatregelen zal leiden tot een
veiliger zorg voor de operatiepatiënt. Veranderingen in de dagelijkse praktijk rond het
operatieve proces vragen meer dan een besluit van hogerhand. Het gaat om een
cultuurverandering: het steeds meer denken in risico’s en verantwoordelijkheden, het
waar mogelijk standaardiseren van zorgprocessen, het meten van proces en uitkomst,
inclusief negatieve uitkomsten, het doorvoeren van intern toezicht en het afleggen van
verantwoordelijkheid. Dit vraagt een grote inzet van de leiding en leidinggevende
professionals, voorbeeldfunctie van rolmodellen, protocollering, het aanspreken van
elkaar, het leren van wat fout gaat in een veilige omgeving, enz. Dit kost tijd, maar dit
mag geen excuus zijn om waar nodig een en ander voortvarend aan te pakken. Het
patiëntenbelang en met name de hoge risico’s die de patiënt loopt in het operatieve
proces maken deze cultuurverandering noodzakelijk, urgent, maar ook vanzelfsprekend.
Door IGZ is al veel werk gestoken in het bewustmaken van de verenigingen van ziekenhuizen en medisch specialisten voor een constructieve benadering van deze problematiek.
Dat is tot nu toe succesvol geweest bijvoorbeeld door de ontwikkeling van de richtlijn over
het preoperatieve proces.
Vanaf het najaar van 2010 voert de inspectie een follow-up onderzoek uit naar de
kwaliteit van het gehele operatieve proces. Hierbij bekijkt de inspectie in hoeverre
ziekenhuizen en professionals de maatregelen uit onze drie rapporten ter harte hebben
genomen. De ziekenhuizen zijn hierover inmiddels schriftelijk geïnformeerd.
Prof. dr. G. van der Wal
Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg

8

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

9

RAPPORT

Samenvatting
Het operatieve proces is een hoogrisicovolle kernactiviteit binnen een ziekenhuis. Het is
een organisatorisch complex proces, waarbij veel beroepsbeoefenaren van verschillende
disciplines betrokken zijn. Onvoldoende samenwerking, communicatie en overdracht van
gegevens dragen in belangrijke mate bij aan het ontstaan van calamiteiten. De belangrijkste bron van schade binnen het operatieve proces is het medisch-inhoudelijk handelen,
niet zelden door onvoldoende samenwerking, communicatie of overdracht. Het operatieve
proces is in drie trajecten op te delen: het preoperatieve, het peroperatieve en het postoperatieve traject. Over haar onderzoek over het preoperatieve traject heeft de inspectie in
februari 2007 gerapporteerd (TOP 1: Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en
gestandaardiseerde aanpak en teamvorming .). In oktober 2008 verscheen het rapport over
het peroperatieve traject (TOP 2: Standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering in
operatief proces ). De laatste fase is het postoperatieve traject (TOP 3), dat begint als de
patiënt de operatiekamer verlaat en eindigt bij diens ontslag op de verpleegafdeling. In dit
laatste onderzoek is niet gekeken naar het medisch-inhoudelijk handelingsniveau van de
beroepsbeoefenaren, wel naar hun communicatie, de samenwerking en de organisatie van
het werk. Voorts zijn aspecten bekeken van hygiëne en infectiepreventie, medicatieveiligheid en veiligheid van medische apparatuur. Het onderzoek is uitgevoerd in 2008
onder alle algemene en academische ziekenhuizen, waarbij onaangekondigde observatiebezoeken en geplande, gestructureerde gesprekken in 23 ziekenhuizen plaatsvonden.
De bevindingen en conclusies van de inspectie tonen grote overeenkomsten met die
van het onderzoek naar het pre- en peroperatieve traject.
Van de communicatie en overdracht moet de structuur verbeterd worden en vastgelegd, er is onvoldoende bekendheid met elkaars rol. Het gebruik van medicatie en
apparatuur moet veiliger, de hygiëne is onder de maat en niet in lijn met landelijke
richtlijnen.
Sommige elementen van het postoperatieve proces bleken voldoende tot goed in orde:
de veiligheid van vervoer van OK naar verkoeverafdeling en van verkoeverafdeling naar
verpleegafdeling, de eenduidigheid in oplossingsschema’s intraveneuze medicatie, het
gebruik van een meetmethode voor belangrijkste vitale functies (Aldrete) voor ontslag,
het gebruik van een pijnscore (VAS) en de inhoudelijke overdracht van verkoeverafdeling naar verpleegafdeling.
De ziekenhuizen moeten vóór 1 juli 2010 hun tekortkomingen hebben verbeterd. Alle
procedures en protocollen die betrekking hebben op het postoperatieve proces moeten
periodiek en herleidbaar worden getoetst. De resultaten hiervan leiden zonodig tot
verbeteracties en kunnen vanaf 1 september 2010 door de inspectie worden
opgevraagd.
De inspectie start in het najaar van 2010 bij een steekproef van ziekenhuizen een
follow-up onderzoek van het gehele operatieve proces en toetst hierbij of de maatregelen zijn geïmplementeerd en worden nageleefd. Ziekenhuizen die onvoldoende
verbeteringen hebben doorgevoerd, zullen dringend gemaand worden deze tekortkomingen binnen drie maanden te herstellen. Daarna stelt de inspectie in geval van
belangrijke afwijkingen verscherpt toezicht in, zonodig aangevuld met (bestuursrechterlijke) maatregelen.

10

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

11

RAPPORT

1

Inleiding

1.1

Begripsbepaling

Het operatieve proces is het geheel van handelingen dat nodig is om een gezondheidsprobleem bij een patiënt operatief te behandelen en dat vanaf de verwijzing tot en met
het ontslag uit behandeling plaatsvindt in een tweedelijns instelling van de gezondheidszorg. Het is een complex proces, dat niet alleen bestaat uit diagnostiek en indicatiestelling voor de operatie. Ook de preoperatieve beoordeling met risico-inschatting, de
opname- en OK-planning, de voorbereiding en uitvoering van de operatie op de operatiekamer, de bewaking en behandeling op de verkoeverafdeling en de organisatie en inhoud
van de nazorg op de verpleegafdeling vallen hieronder. Belangrijk zijn de noodzakelijke
en adequate verslaglegging en informatievoorziening aan patiënt, betrokken behandelaars en verwijzer. Meerdere, ook landelijke, richtlijnen en protocollen bepalen de noodzakelijke maatregelen en handelingen binnen dit proces.

1.2

Aanleiding en belang

De inspectie geeft prioriteit aan patiëntveiligheid, gericht op het voorkómen van
onbedoelde schade aan de patiënt. Bij het bevorderen van de patiëntveiligheid gaat het
uiteindelijk om het vermijden van complicaties en ongewenste uitkomsten. Het gaat
primair om het optimaliseren van het zorgproces, waardoor de kans op vermijdbare
schade zoveel mogelijk wordt beperkt[1]. Inventarisatie van de risico’s voor de patiënt
leidde tot de onderwerpen die de afgelopen jaren de agenda voor het thematisch
toezicht in belangrijke mate bepaalden. Het operatieve proces kent vele risico’s. Dat
blijkt uit literatuur en rapportages, maar ook uit meldingen over onbedoelde schade en
onbedoeld overlijden die bij de inspectie binnenkomen. Daarom is dit proces een
prominent onderwerp voor een nadere beoordeling door de inspectie.
In het operatieve proces komen frequent incidenten en complicaties voor, die relatief
vaak ernstige gevolgen hebben (1). Ongeveer de helft van de ernstige complicaties
wordt als vermijdbaar beschouwd (2).


Uit een Canadese studie, waarbij ruim 3700 dossiers van opgenomen patiënten
werden gescreend, bleek bij 7,5 procent sprake van een ‘adverse event’. Bij 21
procent hiervan was sprake van een dodelijke afloop. Tijdens het operatieve
proces werden de meeste ‘adverse events’ genoteerd: 51,4 procent. Verder bleek
dat 37 procent van de ‘adverse events’ te voorkomen was geweest (3). In andere
artikelen wordt besproken dat zelfs 50 procent van de schadelijke en verstorende






gebeurtenissen te voorkomen was geweest (4).
“Een derde van de schadeclaims die bij Medirisk worden gemeld, ontstaan op de
operatieafdeling”[2].
Ruim 50 procent van alle patiëntencontacten in ziekenhuizen vindt plaats tijdens
het operatieve proces (5). Operaties grijpen in belangrijke mate in de persoonlijke
levenssfeer van mensen in. De kwaliteit en veiligheid van de ingrepen zijn vrijwel
niet te beoordelen door de patiënten zelf.
Uit een onderzoek naar onbedoelde schade in de Nederlandse ziekenhuizen, de
EMGO/Nivel-studie (6), bleek 54 procent van de onbedoelde schade gerelateerd
aan chirurgische ingrepen.

[1]
[2]

zie www.platformpatientveiligheid.nl
Bron: Medirisk, nieuwsbrief OK project 2007.

12



I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

De omvang van onbedoelde schade verschilde tussen de snijdende specialismen,
het merendeel ontstond binnen de algemene chirurgie. Van de onbedoelde schade
was 36,5 procent meer dan waarschijnlijk vermijdbaar en 4,3 procent vrijwel
zeker vermijdbaar. Als oorzaken werden niet-volgen van professionele standaarden
en tekortkomingen in de organisatie van het zorgproces genoemd (7). Tijdens de
per- en postoperatieve zorg ontstaan postoperatieve wondinfecties en lijnsepsis,
zo blijkt uit de landelijke surveillance via PREZIES, met alle nadelige gevolgen voor
patiënten. Ziekenhuisinfecties brengen ernstig lijden voor de patiënt met zich mee,
verlengen de opnameduur of leiden tot heropnamen.

De inspectie wil met dit onderzoek de situatie in algemene en academische ziekenhuizen met betrekking tot de risico’s voor de patiëntveiligheid in het operatieve proces
zichtbaar en meetbaar maken. Dat is een belangrijke stap op weg naar feitelijke risicovermindering door het verbeteren van de kwaliteit.

1.3

Onderzoeksvragen

Door de betrokkenheid van vele personen uit meerdere disciplines is informatie en
communicatie een wezenlijk onderdeel van het operatieve proces. Meldingen over
calamiteiten hebben doorgaans betrekking op tekortschietende informatievoorziening
en –overdracht. Onvoldoende gegevens of onduidelijkheid over afspraken vergroten de
kans op onjuiste of niet-verwachte handelingen en vormen een risico voor de patiëntveiligheid. Daarom ligt bij dit onderzoek de focus op de communicatie en overdracht
van de gegevens die noodzakelijk zijn voor het verlenen van verantwoorde en veilige
zorg.
Hoofdvraag:
In welke mate bestaan er risico’s met betrekking tot de patiëntveiligheid in het postoperatieve proces, gericht op de elementen communicatie en overdracht, infectiepreventie, onderhoud van medische apparatuur en medicatiegebruik en –overdracht?
Deelvragen in het onderzoek naar het postoperatieve traject:

In hoeverre beschikken de medewerkers op de verkoever- en de verpleegafdeling



en de patiënt over voldoende informatie om verantwoorde en veilige postoperatieve zorg te kunnen bieden, ontvangen en te waarborgen?
In hoeverre wordt deze informatie gestandaardiseerd overgedragen?




Zijn taken en verantwoordelijkheden van betrokkenen helder omschreven?
In hoeverre zijn richtlijnen omtrent infectiepreventie adequaat ingebed door
gedragingen in het postoperatieve proces?



In hoeverre is de veiligheid van apparatuur en medische hulpmiddelen geborgd in
het postoperatieve proces?
In hoeverre is het gebruik van medicatie veilig?




In hoeverre vindt toetsing, evaluatie en zonodig bijstelling van procedures en
protocollen plaats?

De wettelijke basis waarop het gehele onderzoek inclusief de follow-up wordt
uitgevoerd, is vooral vastgelegd in de volgende wetten:

Kwaliteitswet zorginstellingen (KZ).




Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).
Wet op de medische hulpmiddelen.
Geneesmiddelenwet.



Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).

13

RAPPORT

De standaarden en richtlijnen worden vooral ontleend aan:

Landelijke richtlijnen en verenigingsstandpunten van wetenschappelijke
verenigingen waaronder de NVvH en de NVA, standpunten of normen van met



1.4

name de NVZ, NFU, BRV, NvAM, NVLO, NVDK, VCCN, WIP (zie afkortingenlijst
bijlage 1).
Uitspraken Regionale en Centrale tuchtcolleges en andere jurisprudentie.

Onderzoeksmethode en toetsingskader

De drie trajecten (het pre-, per- en postoperatieve) zijn vanwege de overzichtelijkheid
afzonderlijk - met elk een eigen rapportage - beoordeeld. De rapportage over het eerste
traject verscheen in februari 2007 (8),de rapportage over het tweede traject in oktober
2008 (9) De huidige rapportage gaat over het derde deel, het postoperatieve traject,
dus het traject dat de patiënt doorloopt vanaf het verlaten van de operatiekamer naar
de verkoeverafdeling tot aan het ontslag op de verpleegafdeling. Onderzoek vond
plaats in 2008.
De focus van het onderzoek richtte zich op communicatie en overdracht van gegevens
als belangrijk element van het operatieve proces.
Voor de bewaking en behandeling van de patiënt op de verkoeverafdeling wordt
gebruikgemaakt van (complexe) medische apparatuur, waarvan een nauwkeurige
werking is vereist. Verpleegkundigen en artsen moeten over de te gebruiken apparatuur
op een makkelijke en heldere manier kunnen verifiëren of de apparatuur veilig is om
mee te werken. Het onderzoek beoordeelde de wijze waarop deze professionals over
de vereiste informatie kunnen beschikken.
Ten slotte richtte het onderzoek zich op infectiepreventie en medicatieveiligheid op de
verkoeverkamer. Daarbij keek de inspectie naar de infectiepreventiemaatregelen op de
verkoeverafdeling en de verpleegafdeling.
Het onderzoek is niet uitputtend geweest, met name op het gebied van onderhoud van
medische apparatuur en medicatieveiligheid is één of zijn enkele elementen getoetst.
Voor het onderzoek kregen ontvingen alle[3] algemene en academische ziekenhuizen
een enquête met het verzoek deze in te vullen voor alle locaties waar patiënten
postoperatieve zorg ontvingen. Een aselect gekozen groep van 20 ziekenhuizen en drie
pilot-ziekenhuizen kregen inspectiebezoeken voor (onaangekondigde) observaties en
geplande, gestructureerde gesprekken. De opzet van het onderzoek en de gebruikte
instrumenten worden uitgebreider beschreven in bijlage 3.

[3] Er zijn 94 ziekenhuisorganisaties met 126 geënquêteerde locaties

14

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

2

Conclusies

Het operatieve proces is complex en hoogwaardig en er zijn veel beroepsbeoefenaren
bij betrokken. Op het moment dat de operatie klaar is, lijken de grootste risico’s
voorbij. Maar schijn bedriegt: ook in de postoperatieve periode kunnen missers en
(ernstige) complicaties optreden. Om de risico’s hierop zoveel mogelijk te beperken, is
het noodzakelijk om optimale voorwaarden te creëren voor een goed herstel en ontslag
van de patiënt. Dat vereist dat er heldere afspraken worden gemaakt over de
uitvoering van processen en wie waarvoor verantwoordelijk is.
De inspectie concludeert uit haar onderzoek dat sommige elementen in het postoperatieve proces voldoende tot goed worden uitgevoerd. Er zijn echter belangrijke
elementen die door onjuiste uitvoering en gebrek aan structuur aannemelijke risico’s
vormen voor de patiëntveiligheid. Het gaat hierbij om gebrek aan eenduidigheid in
overdracht en communicatie, onvoldoende aantoonbaar onderhoud van medische
apparatuur, slechte handhygiëne en onvoldoende controle bij medicatiebereiding en
-toediening.

2.1

Overdracht van de patiënt en diens gegevens vereisen meer
structuur

2.1.1

Kwaliteit van overdracht van operatiekamer naar verkoeverafdeling is te
wisselend en te gehaast

Na het vervoer van de operatiekamer naar de verkoeverafdeling, dat in de meeste
gevallen op veilige wijze werd uitgevoerd, wordt de patiënt aangesloten aan de
bewakingsapparatuur en behoort een eerste controle te worden gedaan van diens
vitale functies. Dit moet gebeuren in het bijzijn van degene die patiënt heeft gebracht
zodat eventuele problemen direct kunnen worden behandeld. In 4 op de 10
geobserveerde overdrachten was degene die de gegevens van de patiënt had overgedragen alweer vertrokken voordat de patiënt was aangesloten aan de apparatuur en
de vitale functies als stabiel waren beoordeeld.
De patiënt wordt door een van de medewerkers naar de verkoeverafdeling gebracht, in
de praktijk kan dat door 7 verschillende typen professionals gebeuren. De overdracht
kende veel vormen; van zeer compleet tot ‘geen bijzonderheden’. In 65 procent van de
bezochte ziekenhuislocaties werden onvolledige en weinig gestructureerde overdrachten waargenomen.
2.1.2

Overdracht naar verpleegafdeling voldoende

De overdracht van de verkoeverafdeling naar de verpleegafdeling werd in de meeste
gevallen (87 procent) gedaan aan de verpleegkundige die de zorg voor de patiënt op
zich ging nemen. Dit is van belang omdat hiermee een overdrachtsmoment op de
verpleegafdeling wordt voorkomen, waardoor verlies van gegevens kan optreden. Deze
overdracht was in de meeste gevallen van voldoende kwaliteit (70 procent), dat wil
zeggen dat de belangrijkste items werden genoemd. Toch is standaardisatie vereist om
de kans op missers bij de overige 30 procent te reduceren.

15

RAPPORT

2.1.3

Onvoldoende voorwaarden voor verantwoorde postoperatieve zorg op nietchirurgische afdelingen

In 12 van de 23 bezochte ziekenhuizen bleek dat postoperatieve patiënten werden
verpleegd op niet chirurgische afdelingen, zonder dat er maatregelen waren genomen
om de kennis en vaardigheden van verpleegkundigen in de postoperatieve zorg te
waarborgen. De inspectie vindt het vanuit risicobeheersing niet acceptabel als
patiënten op een niet-chirurgische afdeling worden opgenomen zonder dat aan de
noodzakelijke voorwaarden is voldaan.
2.1.4

Ontslag van patiënt naar huis behoeft meer aandacht

Het ontslag van de patiënt naar huis kent een veelheid van activiteiten. Het besluit tot
ontslag van de patiënt moet worden genomen op basis van diens gezondheidstoestand.
Bij deze boordeling moet rekening worden gehouden met eventueel benodigde nazorg
en de mogelijkheid daartoe in de thuissituatie of in de zorginstelling waarnaar de
patiënt wordt ontslagen. Dit kan het best worden gedaan aan de hand van ontslagcriteria. Deze werden echter slechts in 13 procent van de bezochte ziekenhuizen
gebruikt.
De beslissing tot ontslag van de patiënt werd in 74 procent van de bezochte ziekenhuizen door de zaalarts of operateur genomen en werd vastgelegd in het medisch
dossier van de patiënt. De informatie voor de huisarts was niet altijd beschikbaar op
het moment van ontslag. Uit de enquête bleek dat dit in 40 procent van de ziekenhuizen het geval was, tegen 33 procent in de bezochte ziekenhuizen. Daarmee wordt
de huisarts te vaak niet geïnformeerd over de opnameperiode, wat tot problemen kan
leiden als de patiënt na het ontslag een beroep doet op huisartsenhulp.
Bij het ontslag moet de patiënt worden geïnformeerd over in acht te nemen
beperkingen met betrekking tot de operatie (leefregels). Voorts moet hij weten wat hij
moet doen als kort na ontslag onverwachte problemen optreden (pijn, problemen met
de wond) en wie hij zonodig moet bellen bij een spoedeisend probleem (spoednummer).
Tenslotte behoort de patiënt een controleafspraak te krijgen voor de polikliniek.
In de meeste gevallen werd de patiënt voorzien van de hiervoor genoemde informatie.
Leefregels werden in 74 procent van de observatiebezoeken gegeven, in 65 procent
van de gevallen kreeg de patiënt een telefoonnummer mee voor onvoorziene
gebeurtenissen.
2.1.5

Informatievoorziening door operateur over operatie en postoperatieve
afspraken is vaak niet volledig

Voor de uitvoering van een goede postoperatieve zorg is het van belang dat verpleegkundigen zich via het medisch dossier kunnen informeren over postoperatieve
opdrachten van de operateur. Ook voor medebehandelaars en dienstdoende behandelaars buiten kantooruren is het belangrijk dat zij in het medisch dossier een kort verslag
van de operatie en vereiste nazorg kunnen lezen.
De inspectie heeft geconstateerd dat bij 61 procent van de geobserveerde patiëntendossiers een korte beschrijving van de operatie en postoperatieve afspraken ontbraken
of dat deze niet leesbaar waren.

16

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

2.1.6

Eisen voor organisatie verkoeverafdeling onduidelijk, afstemming en
maatregelen zijn nodig

De openstelling van de verkoeverafdelingen in Nederland is zeer gevarieerd. In
sommige ziekenhuizen sluit deze afdeling aan het eind van de dag en worden patiënten
daarna en in het weekend verkoeverd op de intensive care, medium care of de
coronary care unit. In andere ziekenhuizen wordt een verpleegkundige van de
verkoeverafdeling van huis opgeroepen of wordt verkoeverd door de anesthesiemedewerker. Allerlei varianten zijn mogelijk tot aan 7x24 uur openstelling toe.
Patiënten moeten worden verkoeverd op een verkoeverafdeling. Deze zorg is hoogwaardig en moet worden geleverd door daartoe opgeleide medewerkers en op daartoe
geoutilleerde afdelingen. In dit verband ziet de inspectie veel voordelen in het PACU
(Perioperative & Acute Care Unit) concept van de NVA (Nederlandse Vereniging voor
Anesthesiologie). Op deze afdeling kan de patiënt tot 24 uur na de ingreep postoperatieve zorg krijgen.
Uit de enquête onder alle algemene en academische ziekenhuizen en de gesprekken in
de bezochte ziekenhuizen bleek dat er geen eenduidigheid is in de personele bezetting
van de verkoeverafdeling. De NVA stelt zich op het standpunt dat er één verpleegkundige per twee zorgvragers beschikbaar moet zijn, de BRV (Beroepsvereniging
Recovery Verpleegkundigen) differentieert de personele bezetting naar de vereiste zorg
per zorgvrager. Zo wordt onderscheid gemaakt voor de zorg na kleine operaties, zorg
voor kinderen en de zorg bij instabiele of beademde patiënten.
Voorts heeft de BRV het standpunt dat de zorg op een verkoeverafdeling verleend
moet worden door een verpleegkundige omdat het verpleegkundige zorg betreft, de
NVA vindt dat de zorg ook door een anesthesiemedewerker verleend kan worden.
De inspectie concludeert dat er op het vlak van personele bezetting van de verkoeverafdeling geen consensus bestaat tussen de betrokken beroepsverenigingen en roept
hen op om hierover een gezamenlijk standpunt in te nemen in overleg met de NVZ en
NFU.
Het ontslag van de patiënt van de verkoeverafdeling naar de verpleegafdeling is een
belangrijk moment in de zorg omdat de patiënt daarna niet meer aan bewakingsapparatuur is aangesloten en de controles van bloeddruk en dergelijke flink worden
verminderd. Het is daarom van belang dat een goede afweging wordt gemaakt of de
patiënt voldoende stabiel is, zodat er geen complicaties meer zijn te verwachten. De
NVA stelt dat iedere verkoeverafdeling hiervoor ontslagcriteria moet opstellen. In de
praktijk bleek dit echter niet altijd aanwezig. Van de bezochte ziekenhuizen had geen
vastgestelde ontslagcriteria.
Het is niet ongebruikelijk dat recoveryverpleegkundigen de beslissing nemen om een
patiënt te ontslaan van de verkoeverafdeling, zonder tussenkomst van de anesthesioloog. In dergelijke gevallen is het vereist dat hier beschreven criteria aan ten grondslag
liggen.

2.2

Hygiëne en infectiepreventie

2.2.1

Handhygiëne op verkoeverafdelingen onvoldoende

Postoperatieve wondinfecties leiden tot ernstig lijden voor de patiënt, een langere
opnameduur, gezondheidsschade, invaliditeit en niet zelden tot overlijden; de preventie
van deze infecties verdient daarom hoge prioriteit.
Een goede hygiëne is vooral afhankelijk van consequent goed gedrag. Veel infecties
ontstaan door overbrenging van ziekteverwekkers via handcontact, het is daarom

17

RAPPORT

vereist dat na elk patiëntencontact de handen worden gereinigd door ze te wassen of
in te wrijven met speciale handalcohol.
De inspectie constateerde tijdens haar bezoeken dat handhygiëne ernstig te wensen
overliet. Hoewel de voorzieningen daarvoor op vrijwel elke verkoeverafdeling binnen
loopafstand aanwezig waren, werden in 78 procent van de bezochte afdelingen de
handen onvoldoende gereinigd, hetgeen onaanvaardbaar is. Op 39 procent van de
verkoeverafdelingen trof de inspectie handsieraden aan bij een of meerdere anesthesiologen of verpleegkundigen. Door het dragen van handsieraden kunnen de handen
onvoldoende worden gereinigd.
2.2.2

Protocollen infectiepreventie zijn aanwezig, maar gebruik ervan wordt weinig
getoetst

In de bezochte ziekenhuizen waren infectiepreventieprotocollen aanwezig, zoals voor
desinfectie of handhygiëne, of handelingsgebonden protocollen, zoals het inbrengen
van een katheter of infuus.
Tijdens de inspectiebezoeken bleek het voor de medewerkers op de verkoever- en
verpleegafdelingen moeilijk om de protocollen te raadplegen via intranet, met name
vanwege de enorme omvang van de database en onduidelijkheid van trefwoorden. Het
was in de meeste ziekenhuizen ongebruikelijk om de naleving van de protocollen te
toetsen. Het gevolg was dat de leiding hierover ook geen informatie ontving.
2.2.3

Registratie van ziekenhuisinfecties schiet tekort, medewerkers onvoldoende
geïnformeerd over de uitkomsten

In vrijwel alle bezochte ziekenhuizen is er een gebrekkige landelijke registratie van
ziekenhuisinfecties. Voor een goed inzicht in de prevalentie van ziekenhuisinfecties is
een dergelijke registratie van belang. Om medewerkers te motiveren om zich aan de
geldende hygiëneregels te houden is het van belang om hen over de uitkomsten van de
registratie te informeren.

2.3

Onderhoud medische apparatuur nog niet op orde

Er moet een ziekenhuisbeleid zijn voor het onderhoud van apparatuur, waarbij voor elk
medisch hulpmiddel een gewaarborgde staat van onderhoud geldt. Verantwoordelijkheden zijn vastgelegd. De onderhoudsstatus moet voor individuele medische
apparatuur door de gebruikers gemakkelijk te verifiëren zijn bijvoorbeeld door het
aflezen van een onderhoudssticker die op elk apparaat moet zijn aangebracht. Op deze
sticker moet de datum van het eerstvolgende onderhoud vermeld zijn.
Tijdens de bezoeken in het kader van het postoperatieve proces werd in 83 procent
van de ziekenhuizen medische apparatuur aangetroffen zonder onderhoudssticker, met
een sticker met een eerstvolgende onderhoudsdatum die reeds voorbij was, of met een
sticker waarop uitsluitend de datum van het laatste onderhoud stond vermeld. Hoewel
de bezoeken in de periode vielen waarin de ziekenhuizen verbeterplannen hadden
ingediend naar aanleiding van de brand op de OK in Almelo, is de inspectie opnieuw
geschrokken van de omvang van de tekortkomingen. De inspectie zal in de follow-up
van het toezicht operatief proces opnieuw inspecteren op het onderhoud van medische
apparatuur en zonodig dwingende maatregelen nemen.

18

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

2.4

Klaarmaken en toedienen van medicatie niet veilig, medicatie te
vaak verlopen

Het voor toediening gereed maken en toedienen van medicatie moet foutloos gebeuren.
Op de verkoeverafdeling wordt medicatie veelal intraveneus gegeven. Medicatie die
aan de verkeerde patiënt wordt toegediend of bij de goede patiënt in een verkeerde
dosis, kan ernstige gevolgen hebben. Zowel de inspectie als de schadeverzekeraar
krijgen hier regelmatig melding van.
De inspectie is daarom van oordeel dat een verificatie (’dubbelcheck’) moet plaatsvinden door een tweede persoon bij het klaarmaken én bij het toedienen van medicatie.
Van de 23 bezochte ziekenhuizen vond op 11 verkoeverafdelingen geen enkele
verificatie plaats en op 7 afdelingen alleen bij het klaarmaken.
Tijdens de bezoeken trof de inspectie op 22 procent van de verkoeverafdelingen één of
meerdere ampullen met geneesmiddelen aan, waarvan de vervaldatum was verstreken.

19

RAPPORT

3

Handhaving

In dit hoofdstuk staan de maatregelen voor en aanbevelingen van de inspectie aan de
verschillende doelgroepen.

3.1

Maatregelen en aanbevelingen

Maatregelen voor de ziekenhuizen


Elk ziekenhuis protocolleert de verschillende overdrachten, hierin worden ook de
verantwoordelijkheden beschreven. Ter ondersteuning van de overdracht wordt



een checklist ontwikkeld.
Elke maatschap anesthesiologie beschrijft de ontslagcriteria voor de patiënt die
de verkoeverafdeling verlaat en neemt hierin ook de verantwoordelijkheids-



toedeling op.
Elk ziekenhuis protocolleert de ontslagprocedure met daarin opgenomen de
verantwoordelijkheden, ontslagcriteria en welke schriftelijke informatie de



patiënt wordt verstrekt.
Elk ziekenhuis draagt er zorg voor dat direct postoperatief een korte beschrijving
van de uitgevoerde operatie met postoperatieve afspraken staat vermeld in het



dossier.
Ziekenhuizen nemen aantoonbaar maatregelen voor adequate scholing voor
verpleegkundigen indien patiënten worden verkoeverd op niet-verkoever-



afdelingen of postoperatief worden verpleegd op een niet chirurgische afdeling.
Elk ziekenhuis brengt opnieuw en op indringende wijze de noodzaak voor een
goede handhygiëne onder de aandacht van medewerkers en medisch
specialisten, zonodig voorzien van voorschriften. Om toe te zien op de
uitvoering worden periodiek audits uitgevoerd, de Raad van Bestuur wordt
geïnformeerd over de uitkomsten.







Infectiepreventie is in lijn met de richtlijnen van de WIP geïntegreerd in
algemene en handelingsgebonden protocollen. Op de verkoeverafdeling en
verpleegafdeling wordt gewerkt volgens een kleding- en gedragreglement. Er
vindt surveillance van postoperatieve wondinfecties plaats met terugkoppeling
van resultaten aan de betrokken medewerkers.
In elk ziekenhuis stelt de Raad van Bestuur zich periodiek op de hoogte van de
voortgang in het onderhoud van medische apparatuur.
Elk ziekenhuis protocolleert het voor toediening gereedmaken en toedienen van
intraveneuze medicatie waarin ook de wijze van dubbelcheck wordt beschreven.
Elk ziekenhuis stelt een procedure op waarin de wijze van tijdige controle van de
houdbaarheidstermijn van medicatie op de (verkoever)afdeling wordt
beschreven.

20

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

Aanbeveling aan de Orde van Medisch Specialisten, NVZ, NFU, V&VN en BRV
De inspectie verzoekt de partijen die eerder de richtlijn ‘Het preoperatief proces’
hebben ontwikkeld, dringend om in aanvulling hierop een richtlijn te ontwikkelen voor
het proces vanaf het begin van de operatie tot aan het ontslag van de patiënt. Deze
richtlijn completeert de normering van het gehele operatieve proces.
De NVA en BRV wordt aanbevolen in een richtlijn of standpunt te beschrijven aan
welke kwalitatieve en kwantitatieve voorwaarden de personele bezetting van de
verkoeverafdeling moet voldoen.

3.2

Vervolgacties inspectie

Elk ziekenhuis moet de eigen situatie in het postoperatieve proces spiegelen aan dit
rapport en waar nodig verbeteren conform de gestelde eisen. Er hoeft geen plan van
aanpak te worden opgestuurd naar de inspectie. Alle ziekenhuizen krijgen in de periode
rond de publicatie van dit rapport een brief waarin wordt uitgelegd op welke wijze de
inspectie het toezicht op de uitvoering van maatregelen en de handhaving daarop,
vorm geeft.
De inspectie zal in het najaar van 2010 bij een steekproef van ziekenhuizen een followup onderzoek starten naar het gehele operatieve proces (zie ook de rapporten TOP-1 en
TOP-2 en dit rapport TOP-3) en hierbij toetsen op een vooraf opgestelde lijst van
criteria die bij onvoldoende uitvoering aantoonbaar leiden tot risico’s in de patiëntveiligheid. Het zwaartepunt in het toezicht zal komen te liggen op maatregelen die
genormeerd zijn door een richtlijn en/of standpunt van een wetenschappelijke
vereniging. Deze lijst van criteria zal voor 1 april 2010 aan de ziekenhuizen worden
toegestuurd (toetsingskader IGZ).
Ziekenhuizen die bij onderzoek door de inspectie onvoldoende verbeteringen hebben
doorgevoerd zullen gemaand worden deze tekortkomingen alsnog binnen drie maanden
te herstellen. Hierna zal opnieuw een beoordeling plaatsvinden. Als dan nog belangrijke
tekortkomingen worden geconstateerd die bedreigend zijn voor de veiligheid van de
patiënt zal verscherpt toezicht worden ingesteld, zonodig aangevuld met (bestuursrechterlijke) maatregelen (handhavingkader IGZ) .
Vanuit het belang van de patiënt zijn de maatregelen en aanbevelingen uit dit rapport,
evenals die uit de TOP-1 en TOP-2 rapporten niet vrijblijvend. Het operatieve proces is
voor de patiënt immers zeer risicovol en dit stelt dan ook hoge eisen aan de leiding van
het ziekenhuis en de professionals om de zorg voor de patiënt zo goed en zo veilig
mogelijk te verlenen en te organiseren, hierop ook toe te zien en verantwoording over
te laten afleggen.

21

RAPPORT

4

Resultaten Organisatie verkoeverafdeling

4.1

Verkoeverafdelingen materieel goed toegerust, openingstijden
variërend

Patiënten zijn direct postoperatief nog onder invloed van medicatie die bij de anesthesie
is gebruikt. Deze medicatie kan de vitale lichaamsfuncties sterk beïnvloeden. Ook de
gevolgen van de operatie zoals bloedverlies en pijn evenals de kans op nabloedingen,
maken dat er snel veranderingen kunnen optreden in de gezondheidstoestand van de
patiënt. Patiënten moeten daarom na een operatie op een daarvoor goed toegeruste
afdeling worden geobserveerd en bewaakt. Om te waarborgen dat veranderingen snel
worden opgemerkt, goed worden geïnterpreteerd en adequaat worden behandeld,
moeten er goede materiële voorzieningen en bekwaam personeel beschikbaar zijn.
Hiervoor beschikt ieder ziekenhuis over een verkoeverafdeling, ook wel recovery of
verkoeverkamer genoemd, die juist is ingericht voor deze wijze van verpleging en
bewaking. Op de verkoeverafdeling behoort iedere patiëntenplaats tenminste te zijn
voorzien van een bloeddrukmeter, een ECG-monitor, een puls-oxymeter en uitzuigapparatuur[4]. Deze afdeling wordt doorgaans bemenst door recoveryverpleegkundigen[5],
de medische leiding berust bij de anesthesioloog.
Uit de enquêtes bleek dat er in de 94 ziekenhuizen op 126 locaties werd verkoeverd.
In alle bezochte ziekenhuizen voldeden de verkoeverafdelingen aan de inrichtingseis
voor wat betreft medische apparatuur.
Idealiter krijgen patiënten altijd postoperatieve bewaking op een verkoeverkamer. Deze
is echter niet in elk ziekenhuis 7x24 uur geopend vanwege een onregelmatig patiëntenaanbod buiten ‘kantooruren’. Uit het inspectieonderzoek bleek dat 22 ziekenhuizen op
tenminste één locatie over een 24 uurs verkoeverfaciliteit beschikten. De overige 101
locaties hanteerden zeer wisselende openingstijden. Op weekdagen openden vrijwel al
deze verkoeverkamers (94) tussen 07.00 uur en 08.00 uur. Van de 101 verkoeverkamers sloten 84 locaties uiterlijk om 20.00 uur. De overige sloten om uiterlijk 23.30
uur. Zie figuur 3.1 en 3.2.
Op zaterdag waren 88 van de 101 verkoeverafdelingen gesloten, 13 waren overdag en
’s avonds open of hanteerden een bereikbaarheidsdienst. Op zondag waren 90
verkoeverafdelingen gesloten, de overige waren overdag en/of ’s avonds geopend of er
werd gebruikgemaakt van een bereikbaarheidsdienst. Na de sluitingstijd van de
verkoeverafdeling werden patiënten verkoeverd op een intensive care (76 locaties),
medium care (17 locaties) of cardio care unit (16 locaties).

[4]
[5]

www.anesthesiologie.nl
De inspectie houdt in dit rapport de naamgeving aan die hiervoor door de Beroepsvereniging
Recoveryverpleegkundigen wordt gebruikt.

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

30
25
20
15
10
5

00
9.

el
in
g

45
8.

ra
fd

30
8.

ve
rk
oe
ve

15
8.

uu
rs

00
8.

uu
r

uu
r

45
7.

uu
r

uu
r

uu
r

uu
r
30
7.

uu
r
5
7.
1

7.
00

uu
r

0

uu
r

Aantal verkoeverafdelingen (percentage)

22

24
-

Tijd

Aantal verkoeverafdelingen (percentage)

Figuur 3.1: Openingstijden verkoeverafdeling maandag t/m vrijdag

35
30
25
20
15
10
5
0

. 00
16

tot

.00
17

r
uu

. 00
17

tot

.00
18
1

r
uu

0
8.0

tot

.00
19
1

r
uu

0
9.0

tot

.00
20
2

r
uu

0
0.0

tot

.00
21
2

r
uu

0
1.0

Figuur 3.2: Sluitingstijden verkoeverafdeling maandag t/m vrijdag

tot

.00
22
2

r
uu

0
2.0

tot

.00
23
2

r
uu

0
3.0

tot

.00
24

r
uu
24

uv

o
er k

er
ev

Tijd

23

RAPPORT

4.2

Personele bezetting op verkoeverkamer wisselend, normen
onduidelijk

Op de verkoeverkamer krijgen patiënten direct na hun operatie de eerste postoperatieve zorg. De patiëntenpopulatie kenmerkt zich door een grote verscheidenheid
aan operaties en dus ook in nazorgbehoefte.
Om deze redenen is het noodzakelijk dat de personele bezetting kwantitatief en
kwalitatief goed is toegerust. De betreffende beroepsverenigingen hebben echter geen
eensluidend standpunt over de functie van de medewerker die de zorg moet verlenen
en ook niet over het aantal daarvan. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
(NVA) heeft als standpunt dat de zorg op de verkoeverafdeling verleend moet worden
door een deskundige verpleegkundige of anesthesiemedewerker en dat deze maximaal
2 patiënten kan verplegen[6]. De Beroepsvereniging Recovery Verpleegkundigen (BRV)
is specifieker in haar standpunt. In het beroepsdeelprofiel[7] van de recoveryverpleegkundige stelt de vereniging dat de zorg verpleegkundig van aard is en daarom alleen
door een verpleegkundige kan worden verleend. Met betrekking tot het aantal
verpleegkundigen per patiënt vindt de vereniging een specificatie van belang: bij
wakkere stabiele zorgvragers die een eenvoudige ingreep hebben ondergaan, volstaat
1 recoveryverpleegkundige voor 3 zorgvragers. Indien het kinderen van deze zorgcategorie betreft of als het een grote ingreep betreft, volstaat 1 recoveryverpleegkundige voor 2 zorgvragers. Als de zorgvrager buiten bewustzijn is of als sprake is van
instabiliteit in de vitale functies, dan is 1 recoveryverpleegkundige op 1 zorgvrager
noodzakelijk.
Voor dit onderzoek heeft de inspectie de norm van de BRV gehanteerd. 26 procent van
de bezochte ziekenhuizen voldeed hier niet aan. Op de verkoeverafdelingen waren de
genoemde normen doorgaans niet bekend, afdelingen hanteerden een eigen norm. Uit
de enquêtes bleek dat anesthesiemedewerkers voor gemiddeld 2,9 patiënt zorgdroegen, voor recoveryverpleegkundigen bleek het gemiddelde aantal patiënten 3 te
zijn.

[6]
[7]

www.anesthesiologie.nl
www.brvnederland.nl

24

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

5

Resultaten Communicatie en overdracht

5.1

Veel betrokkenen bij de overdracht naar de verkoeverafdeling

In het postoperatieve proces zijn meerdere overdrachtmomenten te onderscheiden. Het
eerste vindt plaats als de patiënt op de verkoeverafdeling aankomt. Daar worden
gegevens over de operatie en voor de nazorg overgedragen aan de recoveryverpleegkundige. Als de patiënt van de verkoeverafdeling vertrekt naar de verpleegafdeling
wordt de patiënt overgedragen aan de afdelingsverpleegkundige. Het laatste overdrachtmoment vindt plaats als de patiënt naar huis gaat, waardoor zowel de patiënt als
de huisarts informatie (mee)krijgt over de operatie en de eventuele nazorg.
Uit de enquêtes bleek dat de overdracht van de patiënt van de OK naar de verkoeverafdeling door zeven verschillende personen uitgevoerd kon worden. In de meeste
gevallen gebeurde dit door de anesthesiemedewerker (94 procent van de 126
verkoeverafdelingen) en/of anesthesioloog (77 procent). Maar uit de antwoorden op
deze vraag (waarbij meerdere antwoorden mogelijk waren) bleek dat de overdracht ook
kon plaatsvinden door een operatieassistent, arts-assistent of in enkele gevallen door
de omloop of operateur. De ontvanger was doorgaans een recoveryverpleegkundige
(98 procent) of een anesthesiemedewerker (58 procent).
In de meeste ziekenhuizen was niet vastgelegd wie bij de overdracht aanwezig moeten
zijn.

5.2

Overdracht naar verkoeverafdeling vaak onvolledig en
ongestructureerd

Als de patiënt na de operatie naar de verkoeverafdeling gaat, moeten relevante
gegevens over het verloop van de operatie en anesthesie, alsmede postoperatieve
afspraken worden overgedragen aan de recoveryverpleegkundige. Naast de patiëntidentificatie moeten zowel operatietechnische als anesthesiologische aspecten aan de
orde komen. Omdat bij deze overdracht veel gegevens aan de orde komen, is het
belangrijk dat dit volgens een vaste structuur gebeurt. Deze overdracht moet worden
gedaan door de anesthesioloog of de anesthesiemedewerker. Specifieke operatieve
bijzonderheden worden soms overgedragen door een operatieassistent. De anesthesioloog of anesthesiemedewerker dient pas weer naar de operatiekamer terug te keren als
de patiënt aan de bewakingsapparatuur is aangesloten en diens vitale functies stabiel
zijn en er aanvaardbare waardes gemeten zijn.
Uit de gesprekken in de 23 bezochte ziekenhuizen kwam naar voren dat in 20 procent
van de ziekenhuizen geen vastgelegde afspraken waren over taken en verantwoordelijkheden bij de overdracht. Als er wel een protocol was, bleek in een derde van de
ziekenhuizen niet iedereen[8] daarvan op de hoogte te zijn.
De inhoud van de overdracht verschilde in grote mate zoals uit de observaties bleek. In
39 procent van de ziekenhuizen was er geen vaste structuur te herkennen en
verschilde de kwaliteit van de overdracht per persoon. In 65 procent van deze overdrachtsmomenten (97 patiënten) werden niet alle ter zake doende items overgedragen
(figuur 3.3). Veel gehoorde opmerkingen waren: “geen bijzonderheden” of na een
beperkte overdracht: “verder alles goed gegaan”.

[8]

Voor dit onderdeel werden een chirurg, anesthesioloog, recoveryverpleegkundige, het
organisatorisch hoofd OK en een afdelingsverpleegkundige geïnterviewd.

25

RAPPORT

Ten slotte werd tijdens de observaties vastgesteld dat in 39 procent van de 24 ziekenhuizen de anesthesioloog of anesthesiemedewerker alweer was vertrokken voordat
deze zich had overtuigd van de stabiele functies van de patiënt.

Tijdens een observatiebezoek werd een patiënt na de operatie door een anesthesiemedewerker naar een vrije plaats op de verkoeverafdeling gereden. Na het bed op de
rem te hebben gezet, sprak de anesthesiemedewerker tot de dichtstbijzijnde recoveryverpleegkundige: “patiënt van OK 3” en vertrok weer naar de operatiekamer.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Patiëntidentificatie
Ingreep
Anesthesie
Bloedverlies
Pijnbestrijding
Medicatie
Vochtbeleid

Wel overgedragen

Niet overgedragen

Figuur 3.3: Overdracht van OK naar verkoeverafdeling (n=97)

5.3

Veiligheid bij vervoer van patiënt naar verkoeverafdeling meestal
geregeld

Het vervoer van de operatiekamer naar de verkoeverafdeling en daarna naar de
verpleegafdeling, moet voldoen aan een aantal veiligheidseisen omdat de patiënt nog
onder invloed is van narcosemiddelen of gedeeltelijk verlamd is door spinaal of
epiduraal anesthesie. Hierdoor kan er kort na een operatie een onverwachte verstoring
plaatsvinden van de vitale functies zoals de bloeddruk of ademhaling. Het vervoer dient
daarom door twee personen plaats te vinden waarvan er tenminste één voldoende
medische deskundigheid heeft om in te grijpen bij onverwachte problemen. In 21 van
de 23 geobserveerde ziekenhuizen werd hieraan voldaan.
Bij het vervoer op een smalle trolley moet de patiënt worden vastgelegd door middel
van een band, bij vervoer per bed moeten de bedhekken omhoog staan. Deze voorwaarden zijn nodig om het valrisico van de patiënt te beperken. Uit de observaties
bleek dat in 5 van de 23 geobserveerde ziekenhuizen een dergelijke maatregel niet
werd toegepast.

26

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

5.4

Beschrijving operatie en postoperatieve afspraken chirurg niet
overal aanwezig

Na een operatie behoort de chirurg direct (kort) zijn bevindingen, de verrichting en het
postoperatieve beleid te registreren. Dit is nodig zodat medebehandelaars en verpleegkundigen zich bij problemen direct op de hoogte kunnen stellen van de aard van de
operatie en de daaruit voorvloeiende verwachtingen en risico’s voor de situatie van de
patiënt en er duidelijkheid bestaat over het ingezette postoperatieve beleid. De
bevindingen moeten schriftelijk of elektronisch worden vastgelegd en nog voordat de
patiënt de kamer heeft verlaten.
Tijdens de bezoeken van de inspectie bleek dit geen vanzelfsprekendheid. De inspectie
constateerde tijdens haar observatiebezoeken dat in 20 procent van de ziekenhuizen
direct postoperatief geen beschrijving van de operatie en postoperatieve afspraken
aanwezig was (of was deze niet leesbaar). In 39 procent van de geobserveerde ziekenhuizen was er wel een beschrijving van de operatie maar ontbraken voorschriften over
het postoperatieve beleid. In het inspectierapport over het peroperatieve traject is al
aangegeven dat direct postoperatief afstemming moet plaatsvinden tussen operateur
en anesthesioloog over het postoperatieve beleid, tijdens een ‘sign out’ moment.

5.5

Procedure noodroep bij problemen bij vrijwel alle
recoveryverpleegkundigen bekend

De verkoeverafdeling wordt bemenst door recoveryverpleegkundigen en de patiënten
worden bewaakt met geavanceerde apparatuur, zodat veranderingen in vitale functies
snel kunnen worden bijgestuurd. Toch kan de gezondheidstoestand van een patiënt
snel verslechteren. Via een noodoproep moet er dan snel een anesthesioloog kunnen
worden gewaarschuwd. Tijdens de observatiebezoeken werden recoveryverpleegkundigen gevraagd of zij deze procedure kenden. Dit bleek bij 95 procent het geval te
zijn.

5.6

Minimale bezetting op verkoeverafdeling verzekerd

Gezien de aard van de patiëntencategorie op de verkoeverafdeling, is het van belang
dat er voortdurend minimaal twee recoveryverpleegkundigen aanwezig zijn, of dat er in
het geval één verpleegkundige aanwezig is, snel hulp ingeroepen kan worden en de
assistentie snel ter plaatse is. Tijdens de observatiebezoeken werd geconstateerd dat
op twee (9 procent) verkoeverafdelingen niet voortdurend twee verpleegkundigen
aanwezig waren, wel kon assistentie snel ingeroepen worden. Van de 23 bezochte
ziekenhuizen gaven er 10 (43 procent) aan dat er buiten kantooruren één verpleegkundige aanwezig was maar dat snelle assistentie kon worden ingeroepen.

5.7

Criteria voor ontslag van patiënt van verkoeverafdeling niet helder,
verantwoordelijkheid niet altijd herleidbaar

Het ontslag van de patiënt van de verkoeverafdeling naar de verpleegafdeling is een
kritisch moment omdat op dat moment de continue bewaking van de vitale functies
zoals bloeddruk en ademhaling wordt gestaakt en overgaat naar intermitterende
controles op de verpleegafdeling. Er moet dus goed worden overwogen of de conditie
van de patiënt zodanig is dat ontslag van de verkoeverafdeling verantwoord is.
Hiervoor zijn schriftelijke ontslagcriteria vereist zodat een objectieve toetsing kan
plaatsvinden.

27

RAPPORT

Tijdens de gesprekken bleek dat in 10 (43 procent) van de 23 bezochte ziekenhuizen
schriftelijke afspraken over ontslagcriteria ontbraken of niet was vastgelegd wie
verantwoordelijk was voor het ontslag. Mondelinge afspraken bleken soms verschillend
te worden geïnterpreteerd door anesthesiologen en verpleegkundigen.
De landelijke enquête liet een geheel ander beeld zien. 85 procent van de bevraagde
ziekenhuizen gaf aan wel een dergelijk protocol te gebruiken, 77 procent daarvan gaf
aan dat ook werd vastgelegd of de patiënt bij ontslag aan de criteria voldeed.
De beslissing tot ontslag van de verkoeverafdeling is een cruciale; een te vroeg ontslag
kan ernstige gevolgen hebben voor de patiënt. Het is daarom van belang dat toetsbaar
is wie er voor het ontslag verantwoordelijk is geweest. In 34 procent van de bezochte
ziekenhuizen werd niet of niet consequent genoteerd wie er verantwoordelijk was voor
het ontslag van de patiënt.

5.8

Aldrete/PAR score en VAS veel gebruikt

Bij de bezoeken heeft de inspectie geobserveerd of de PAR score volgens Aldrete,
kortweg PAR of Aldrete en de VAS werden gebruikt. De PAR/Aldrete score is een
methode waarbij de belangrijkste vitale functies eenvoudig objectiveerbaar worden
gemaakt. Hierbij worden vijf vitale functies gecontroleerd die ieder maximaal 2 punten
kunnen scoren. Er was onder de bezochte ziekenhuizen geen eenduidigheid bij welke
waarde de patiënt verantwoord ontslagen kan worden van de verkoeverafdeling, een
score van 8 of 9 wordt doorgaans voldoende geacht. Voor de VAS wordt een score
van 4 of lager als voldoende beschouwd.
In de bezochte ziekenhuizen werd in 70 procent de Aldrete altijd gescoord bij ontslag
naar de verpleegafdeling en de VAS in 82 procent bij opname op en ontslag van de
verkoeverafdeling.

Het kan beter
Tijdens een interview met een anesthesioloog werd gevraagd of en onder welke
omstandigheden de recoveryverpleegkundige de patiënt zelf mocht ontslaan. De
anesthesioloog gaf aan dat dat kon bij een Aldretescore van 8 maar 7 mocht ook
best. Bij doorvragen bleek de anesthesioloog nauwelijks op de hoogte wat dergelijke
scores inhielden. Ze vond dat ze wel verantwoordelijk was voor de medische zorg op
de verkoeverafdeling maar protocollen, daar had ze niet zoveel mee.

5.9

Overdracht naar verpleegafdeling redelijk op orde

Omdat postoperatief de gezondheidstoestand van de patiënt beïnvloed kan worden
door zowel oorzaken van anesthesiologische als van chirurgische aard, moeten beide
aspecten aan de orde komen bij de overdracht. Uit de observaties bleek dat de overdracht vooral anesthesiologisch van aard was. De inspectie had voor de observaties
tien aspecten opgenomen die door de beroepsgroepen van belang worden geacht bij de
overdracht: identificatie patiënt, VAS, uitgevoerde operatie, infuusbeleid, toegediende
en lopende medicatie, vitale functies waaronder tenminste de bloeddruk, wond, drains
en maagsonde, naam operateur en wijze van anesthesie (figuur 3.4).

28

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

De overdracht bleek in 70 procent van de patiënten (83) voldoende. Aspecten die het
vaakst ontbraken, waren de naam van de operateur, de wijze van anesthesie, drains of
maagsonde en de wond.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

100
%

gegevens patiënt
VAS
uitgevoerde operatie
infuusbeleid
toegediende en afgesproken medicatie, inclusief stand van
eventuele pompen
vitale functies (ten minste bloeddruk)
wond
bijzonderheden, drains maagsonde
operateur
soort anesthesie
Wel overgedragen

Niet overgedragen

Figuur 3.4: Overdracht van verkoeverafdeling naar verpleegafdeling (n=83)

5.10

Vervoer naar verpleegafdeling voldoende

Het ontslag van de patiënt van de verkoeverafdeling naar de verpleegafdeling is een
belangrijk moment omdat de patiënt daarna niet meer is aangesloten aan bewakingsapparatuur. Bij het vervoer naar de verpleegafdeling, dat doorgaans geschiedt door
twee personen, dient er tenminste één verpleegkundige aanwezig te zijn zodat bij
eventuele calamiteiten onderweg, adequaat kan worden ingegrepen. Het verdient de
nadrukkelijke voorkeur dat de patiënt wordt gehaald door tenminste de verpleegkundige die de zorg op de verpleegafdeling gaat verlenen en dat aan haar wordt
overgedragen. Op deze wijze wordt een extra overdracht op de verpleegafdeling, met
de kans op verlies van gegevens, voorkomen.
Tijdens de observaties bleek dat in alle gevallen het vervoer door tenminste één
verpleegkundige werd uitgevoerd. De overdracht van de patiënt naar de verpleegafdeling werd in 87 procent van de geobserveerde ziekenhuizen gedaan aan de
verpleegkundige die de zorg voor de patiënt zou gaan verlenen.

29

RAPPORT

5.11

Postoperatieve observatie bij pijn op verpleegafdeling vond meestal
plaats, bij ondervoeding in beperkte mate

Voor het herstel van de patiënt is het van belang dat de postoperatieve pijn beperkt is.
Hiertoe moet de pijnbeleving niet alleen op de verkoeverafdeling worden geobserveerd
maar ook op de verpleegafdeling. Dit gebeurt aan de hand van de VAS, waarbij de
patiënt de pijn aangeeft op een schaal van 1 tot en met 10. Indien nodig dient er
adequate pijnbestrijding worden toegepast.
Een goede lichamelijke conditie is van belang voor het goede herstel van ziekte of na
een operatie. Hierom worden in ziekenhuizen patiënten bij opname gescreend op
ondervoeding. Als een patiënt tekenen van ondervoeding vertoont, vraagt dit om
aanpassing van de voeding. Het is daarbij belangrijk dat dit beleid wordt voortgezet
gedurende de gehele opname. De screening vindt plaats bij opname van de patiënt in
het ziekenhuis en wordt uitgevoerd aan de hand van gevalideerde instrumenten als de
SNAQ[9] of MUST[10]. Zowel de screening van postoperatieve pijn als ondervoeding is
opgenomen in de basisset prestatie-indicatoren.
In de meeste bezochte ziekenhuizen bleek de screening op pijn goed uitgevoerd (82
procent). In 48 procent ontbrak verpleegkundige observatie op ondervoeding.

5.12

Onvoldoende waarborg voor verantwoorde postoperatieve zorg op
niet-chirurgische afdelingen

De inspectie heeft bij haar onderzoek ook gekeken naar de voorwaarden voor
verantwoorde zorg indien de patiënt na de verkoeverperiode op een niet-chirurgische
afdeling werd geplaatst. Dit kan voorkomen door volledige bezetting van de capaciteit
op de afdeling chirurgie of dagverpleging. Plaatsing op een ‘vreemde’ afdeling brengt
het risico met zich mee van onervarenheid van de verpleegkundigen met betrekking tot
de postoperatieve zorg en minder bezoek van de behandelend arts, waardoor
afwijkingen in het postoperatieve beloop niet tijdig worden gesignaleerd.
In 22 procent van de bezochte ziekenhuizen waren er geen bijzondere maatregelen
genomen zoals bijscholing, beschikbaarheid van protocollen en nadere afspraken over
contact tussen verpleging en arts. In 78 procent van de ziekenhuizen waren wel
aanvullende afspraken gemaakt, maar niet altijd bleken betrokken professionals hiervan
op de hoogte (30 procent).

5.13

Ontslagproces niet volledig

Bij het ontslag van de patiënt naar huis moet diens gezondheidstoestand worden
beoordeeld aan de hand van vastgelegde criteria. Daarna moet de patiënt worden
geïnformeerd over het resultaat van de ingreep, prognose en leefbeperkingen voor de
komende tijd. Voorts moeten instructies gegeven worden hoe om te gaan met de wond
en moet de huisarts van informatie worden voorzien. Recepten voor thuismedicatie en
een poliafspraak moeten worden geregeld. Het gaat dus om een veelheid aan
activiteiten die in korte tijd moeten worden geregeld.
Ontslagcriteria beschrijven onder welke gezondheidsomstandigheden een patiënt
ontslagen kan worden. Door eenduidige maatstaven te gebruiken bij het ontslag wordt
bevorderd dat patiënten in goede conditie worden ontslagen zodat de kans op

[9] Short Nutritional Assessment Questionnaire, www.stuurgroepondervoeding.nl
[10] Malnutrition Universal Screening Tool, www.stuurgroepondervoeding.nl

30

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

onverwachte gezondheidsproblemen klein is. Hierdoor ontstaan kort na ontslag in de
thuissituatie minder problemen voor de patiënt en neemt de kans op een heropname af.
57 procent van de geënquêteerde locaties gaf aan een protocol te hanteren met
ontslagcriteria, in 89 procent daarvan werd ook vastgelegd of de patiënt bij ontslag
aan deze criteria voldeed. In de geobserveerde ziekenhuizen bleken de uitkomsten sterk
af te wijken van het landelijke beeld. 13 procent van de ziekenhuizen gebruikte
ontslagcriteria, bij 17 procent werd dit beperkt gebruikt.

5.14

Patiënt in meeste gevallen door arts geïnformeerd over operatieresultaat, verantwoordelijke voor ontslag veelal vastgelegd

Voorafgaand aan het ontslag dient de chirurg of de zaalarts de patiënt te informeren
over de bevindingen van de operatie. Deze eis is te zien als goed behandelaarschap en
vloeit voort uit de WGBO. In 70 procent van de geënquêteerde locaties werd de
patiënt voor ontslag mondeling over het operatieresultaat geïnformeerd door de
operateur of zaalarts.
Vanwege de toetsbaarheid dient in het medisch dossier te worden vastgelegd wie de
opdracht tot ontslag heeft gegeven. In 75 procent van alle geënquêteerde ziekenhuislocaties werd vastgelegd wie de beslissing tot het ontslag had genomen. In de
geobserveerde ziekenhuizen bleek dit in 74 procent het geval.

5.15

Informatieverstrekking aan de huisarts matig

Het is van belang dat de huisarts goed geïnformeerd kan zijn op het moment dat de
patiënt met ontslag gaat. Dit kan bijvoorbeeld door het aan de patiënt meegeven van
een voorlopige ontslagbrief voor de huisarts, of berichtgeving via een e-mail. Bij
gezondheidsproblemen in de eerste dagen na ontslag zal de patiënt zich doorgaans tot
de huisarts wenden. Daarom is het vereist dat deze op de hoogte is van de ingreep en
eventuele bijzonderheden. Uit de enquête bleek dat op de 126 ziekenhuislocaties in
slechts 61 procent een voorlopige ontslagbrief meegegeven werd voor de huisarts.
Tijdens de observatiebezoeken werden 78 patiënten hierover bevraagd. 52 patiënten
(67 procent) had voor ontslag een dergelijke brief gekregen.
In 36 procent van de gevallen kon in de enquête geen termijn worden genoemd voor
het verzenden van de definitieve ontslagbrief, de overige ziekenhuizen verzonden deze
binnen een gemiddelde termijn van 9 dagen, wat weliswaar beïnvloed is door enkele
uitschieters tot 30 dagen (mediaan is 7).

5.16

Informatie aan de patiënt niet volledi

Van alle geënquêteerde locaties gaf 98 procent aan een poliafspraak, informatie over
leefregels thuis en informatie hoe te handelen bij problemen mee te geven. Tijdens de
bezoeken werd aan de betrokken professionals gevraagd in hoeverre deze informatie
werd verstrekt. In alle gevallen werd een poliafspraak meegegeven. In 83 procent van
de gesprekken gaven zij aan dat er een telefoonnummer voor noodsituaties werd
meegegeven, in werkelijkheid (navraag bij 78 patiënten) bleek dit in 65 procent van de
gevallen te gebeuren (figuur 3.5).
Patiënten werden ook geïnformeerd over de beperkingen waar zij zich kort na de
operatie aan moesten houden (leefregels). Uit de enquête bleek dit in 98 procent van
de ziekenhuizen te worden verteld aan de patiënten. Uit de gesprekken bleek dit in 74
procent van de bezochte ziekenhuizen te gebeuren.

31

RAPPORT

overige info over te
ondernemen acties bij
problemen

voorlopige ontslagbrief

telefoonnummer bij
calamiteiten voor direct
contact
0%

20%

40%

60%

80%

Wel ontvangen

100%

Niet ontvangen

Figuur 3.5: Observatie: informatie aan patiënt bij ontslag naar huis (N=78)

5.17

Patiënten na ontslag nauwelijke nagebeld

Voor patiënten is een operatie, hoe klein deze ook is, een nieuwe ervaring waarmee
men niet altijd raad weet. Uit oogpunt van service zou de patiënt de dag na ontslag
gebeld kunnen worden om te horen of er nog problemen zijn die opgelost kunnen
worden. Dit geeft de patiënt een gerust gevoel (aandacht) en bespaart soms een gang
naar de huisarts. Verpleegkundigen kunnen zo’n gesprek op eenvoudige wijze
organiseren door bij ontslag een uur af te spreken waarin zij de patiënt bellen, hierdoor
wordt het werkproces niet verstoord. Uit de bezoeken bleek dat een dergelijke service
slechts in 13 procent van de ziekenhuizen altijd werd uitgevoerd. In 52 procent
gebeurde dit afhankelijk van het specialisme of afdeling en in 35 procent werd dit nooit
gedaan.

5.18

Operatieverslag laat beschikbaar

Van iedere operatie dient een verslag te worden gemaakt wat moet toegevoegd aan
het dossier. Dit is vereist omdat in geval van problemen een waarnemend arts moet
kunnen zien welke operatie er is uitgevoerd en of daarbij problemen zijn opgetreden.
Het operatieverslag dient daarom zo spoedig mogelijk te worden gemaakt. In de
praktijk betekent dit dat de operateur aansluitend aan de operatie een korte notitie
maakt in medisch dossier, waarna hij het volledige verslag dicteert. Dit moet dan zo
spoedig mogelijk worden uitgewerkt en aan het medisch dossier worden toegevoegd.
In ziekenhuizen waar de dossiers al zijn gedigitaliseerd hoeft niet meer te worden
gedicteerd maar kan het verslag direct door de operateur worden uitgewerkt.
Tijdens de observatiebezoeken bleek dat bij 80 procent van de patiënten direct postoperatief een korte beschrijving van de operatie in het dossier was gezet. Het
definitieve verslag liet langer op zich wachten. Uit de enquête bleek dat slechts in 49
procent van de ziekenhuizen een definitief operatieverslag beschikbaar was op het
moment van ontslag van de patiënt.

32

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

6

Resultaten Hygiëne en infectiepreventie

6.1

Handhygiëne dicht bij het bed mogelijk, maar niet altijd toegepast

Handhygiëne is de belangrijkste maatregel om overdracht van micro-organismen te
voorkomen. Handhygiëne kan door het gebruik van handalcohol of het wassen van de
handen met water en zeep gevolgd door goed drogen. Bij visuele verontreiniging van
de handen is handhygiëne met water en zeep noodzakelijk. Een goede handhygiëne is
niet mogelijk indien werkers in de gezondheidszorg hand- en polssieraden dragen.
Onder de sieraden vindt onvoldoende reiniging plaats en onder de sieraden is een prima
milieu voor uitgroei van micro-organismen.
In de richtlijnen van de WIP zijn de indicatie voor handhygiëne beschreven, in ieder
geval voor en na elk direct contact met de patiënt.
Hoewel op vrijwel alle verkoeverafdelingen een alcoholdispenser binnen bereik van elk
bed aanwezig was werd daar in 78 procent van de bezochte locaties onvoldoende
gebruik van gemaakt. Goede handhygiëne blijft daarmee een hardnekkig probleem,
terwijl het effect op preventie van ziekenhuisinfecties in vele studies is aangetoond.

6.2

Handsieraden vaak aanwezig

Op 9 van de 23 bezochte ziekenhuislocaties trof de inspectie op de verkoeverafdeling
artsen, anesthesiemedewerkers of verpleegkundigen met handsieraden aan.

6.3

Infectiepreventiemaatregelen beschreven in protocollen, maar
moeilijk te vinden en zelden getoetst

De richtlijnen van de WIP zijn de basis voor de infectiepreventiemaatregelen in ziekenhuizen. De richtlijnen moeten vertaald worden in relevante ziekenhuisprotocollen. Dat
kunnen algemene infectiepreventieprotocollen zijn (zoals voor desinfectie, handhygiëne)
of handelingsgebonden protocollen (zoals het inbrengen van een catheter of infuus).
Alle bezochte ziekenhuizen hadden deze protocollen opgesteld. In enkele ziekenhuizen
waren meerdere protocollen voor dezelfde handeling. De protocollen bleken dan per
afdeling opgesteld te worden.
Tijdens de inspectiebezoeken bleek het voor de medewerkers op de verkoever- en
verpleegafdelingen moeilijk om de protocollen te raadplegen via intranet, met name
vanwege de enorme omvang van de database en onduidelijkheid van trefwoorden. Het
was in de meeste ziekenhuizen ongebruikelijk om de naleving van de protocollen te
toetsen, waardoor ook de leiding hierover niet werd geïnformeerd.

6.4

Actieve surveillance van postoperatieve wondinfecties
onvoldoende, medewerkers vaak niet geïnformeerd over de
uitkomsten

Om ziekenhuisinfecties goed te kunnen bestrijden is het van belang om inzicht te
hebben in het vóórkomen daarvan. Registratie van deze infecties dienen, vanwege de
eenduidigheid en vergelijkbaarheid, bij voorkeur te geschieden via de landelijke
database van PREZIES. Medewerkers moeten worden geïnformeerd over de uitkomsten
daarvan zodat de betrokkenheid bij het bestrijden van ziekenhuisinfecties toeneemt.

33

RAPPORT

In 20 van de bezochte 23 ziekenhuizen bleek er ofwel geen sprake van actieve
surveillance via PREZIES ofwel werden resultaten daarvan niet teruggekoppeld naar
medewerkers op de OK en verpleegafdeling.

34

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

7

Resultaten Medicatieveiligheid en medische
apparatuur

7.1

Dubbelcheck ontbrak vrijwel overal

Om reden van veiligheid is het noodzakelijk dat bij het voor toediening gereed maken
en toedienen van intraveneuze medicatie een verificatie plaatsvindt door een andere
persoon. De verificatie beoogt dat het juiste medicijn wordt klaargemaakt en aan de
juiste patiënt wordt toegediend, beide momenten moeten daarom geverifieerd worden.
Op de 23 geobserveerde verkoeverafdelingen was dit volstrekt onder de maat: in 11
ziekenhuizen vond geen enkele verificatie plaats, bij 7 ziekenhuizen vond slechts op
een van beide momenten verificatie plaats (figuur 3.6).
Uit de enquête bleek een positiever beeld: iets minder dan de helft (46 procent) van de
ziekenhuislocaties voerde geen enkele vorm van controle uit.

4%
17%
Bij klaarmaken en toedienen
Bij beide handelingen, maar niet
herleidbaar
49%

Alleen bij klaarmaken
Alleen bij toedienen

26%

Niet bij klaarmaken en niet bij
toedienen

4%

Figuur 3.6: Dubbelcheck intraveneuze medicatie bezochte ziekenhuizen

7.2

Houdbaarheidstermijn medicatie vaak verlopen

Tijdens de observaties werd op 22 procent van de verkoeverafdelingen tenminste één
medicijn aangetroffen waarvan de houdbaarheidstermijn was verstreken.

7.3

Eenduidige toedieningschema’s overal aanwezig

Patiënten krijgen vaak tijdens de operatie of op de verkoeverafdeling een continue
toediening van intraveneuze medicatie via een pomp. Deze medicatie moet voor toediening worden opgelost in een andere, neutrale vloeistof. De wijze van oplossing moet
op alle afdelingen dezelfde zijn om te voorkomen dat er fouten worden gemaakt als er
op een andere afdeling een nieuwe toediening wordt gestart.
In alle geobserveerde ziekenhuizen bestond ziekenhuisbreed eenzelfde oplossingschema.

35

RAPPORT

7.4

Veiligheid van medische apparatuur niet altijd bekend

Artsen en verpleegkundigen moeten kunnen verifiëren dat zij medische apparatuur
veilig kunnen toepassen. Niet alleen de elektrische veiligheid is van belang maar ook
dat het apparaat doet wat het aangeeft, met andere woorden, geeft bijvoorbeeld de
perfusor de ingestelde hoeveelheid medicatie aan de patiënt. De onderhoudsstatus kan
het eenvoudigst worden afgelezen door een sticker waarop zowel de laatste als de
eerstvolgende onderhoudsdatum staat vermeld. In ieder geval moet de datum van het
eerstvolgende onderhoud vermeld zijn.
In 2006 leidde ondeugdelijk onderhoud van een anesthesiezuil tot brand op een
operatiekamer met een dode tot gevolg. Naar aanleiding van het inspectieonderzoek
naar de brand zijn in 2008 alle ziekenhuizen aangeschreven en gemaand tot
inventarisatie van achterstallig onderhoud en het op korte termijn verhelpen daarvan.
Alle ziekenhuizen hebben hiervoor in 2008 een plan van aanpak ingediend bij de
inspectie waarin zij aangaven op welke wijze deze aan maatregelen werd voldaan.
Op 83 procent van de bezochte verkoeverafdelingen was niet alle apparatuur voorzien
van een sticker met een actuele onderhoudstermijn. Op 57 procent van de afdelingen
ging het om meer dan één apparaat.

36

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

8

Beschouwing

In dit onderzoek naar de aanwezigheid van voorwaarden voor verantwoorde zorg in het
postoperatieve proces, zijn vrijwel dezelfde onderwerpen aan de orde gekomen als in
het onderzoek naar het peroperatieve proces, namelijk:

Communicatie en overdracht.

Controle en checklists.




Onderhoud medische apparatuur en technische betrouwbaarheid.
Medicatie.
Hygiëne en infectiepreventie.

Daarnaast is gekeken naar andere voorwaarden voor verantwoorde en (patiënt)veilige
zorg zoals personele bezetting en openingstijden van de verkoeverafdelingen en
screening van postoperatieve pijn en ondervoeding.

8.1

Communicatie en overdracht

Het zorgproces in ziekenhuizen en in het operatieve proces in het bijzonder kenmerkt
zich door het voortdurende streven naar verbetering van de efficiency. Door toenemende marktwerking en budgetkortingen moeten processen sneller en met minder
mensen worden afgerond. In de dagelijkse praktijk betekent dit dat de wisseltijd tussen
operaties zo kort mogelijk moet zijn, namelijk enkele minuten. Dat betekent dat
patiënten vlot moeten worden overgeplaatst naar de verkoeverafdeling en de overdracht zo efficiënt mogelijk moet verlopen. Ondertussen wordt de OK gereinigd,
noteert de operateur het verslag van de zojuist uitgevoerde operatie en wordt de OK
weer in gereedheid gebracht voor de volgende patiënt. Naast het streven naar een zo
hoog mogelijk niveau van efficiency is tegelijkertijd de aandacht voor patiëntveiligheid
sterk toegenomen. Deze ontwikkelingen lijken met elkaar op gespannen voet te staan.
Het streven naar een efficiëntere bedrijfsvoering en de plicht tot het bevorderen van de
patiëntveiligheid verplicht bestuurders en professionals om voortdurend aandacht te
hebben voor verbetering van kwaliteit van zorg.
Om de patiëntveiligheid te bevorderen moeten processen zoveel mogelijk worden
gestandaardiseerd. Critici reppen daarom wel van ‘kookboekgeneeskunde’. Dit is
echter geenszins de bedoeling noch de oplossing. De professional moet immers de oren
en ogen ver open houden voor ongewenste veranderingen in de gezondheidstoestand
van de patiënt. Maar waar processen te vereenvoudigen zijn en kunnen worden
gestandaardiseerd kan grote winst worden geboekt door vermindering van fouten en
letsel. De overdracht van de patiënt naar de verkoeverafdeling, naar de verpleegafdeling en naar de eerstelijn vereist zorgvuldigheid en tijdigheid. Om deze reden is het
gebruik van checklists in overdrachtsituaties noodzakelijk en dus vereist.
De operateur dient als regisseur van het operatieve proces de communicatie en
afstemming tussen behandelaren onderling en met de verpleegkundigen te waarborgen,
onverlet ieders individuele verantwoordelijkheid daarbij. Dat betekent dat ieder zijn
bevindingen op heldere wijze moet communiceren en moet afstemmen met de ander,
ook schriftelijk. Om deze manier van werken tot een succes te maken is het noodzakelijk dat regelmatig en op vaste momenten afstemming moet plaatsvinden tussen
betrokkenen.

37

RAPPORT

8.1.1

Medische verslaglegging moet sneller, EPD bevordert kwaliteit en tijdigheid

Voor een goede behandeling van de patiënt is het noodzakelijk dat behandelaren en
verpleegkundigen snel over de actuele informatie beschikken. Bij de operatiepatiënt
betekent dit dat de verslaglegging door de operateur en anesthesioloog direct moet
worden geleverd. De anesthesiologische verslaglegging vindt plaats tijdens de operatie
en nadien op de verkoeverafdeling en is altijd actueel. De verslaglegging van de
operateur is minder snel, de operateur kan immers niet tijdens de operatie zijn verslag
maken en maakt daarom na elke ingreep een korte samenvatting in het medisch
dossier. Het definitieve operatieverslag wordt nadien gedicteerd en op een later
moment uitgetypt in een verslag dat wordt toegevoegd aan het dossier van de patiënt.
De periode tussen dicteren en het beschikbaar zijn van het definitieve operatieverslag
varieert.
In de ziekenhuizen die inmiddels een EPD hebben geïmplementeerd, blijkt de kwaliteit
en snelheid van de verslaglegging aanmerkelijk toegenomen. De anesthesioloog of
anesthesiemedewerker registreert online en legt postoperatieve opdrachten direct vast.
De operateur typt direct na de operatie een kort verslag en vult dat aan met postoperatieve opdrachten. Het EPD wordt voorzien van verplicht in te vullen velden waardoor het niet meer voorkomt dat informatie onvolledig is, een ander groot voordeel is
dat een onleesbaar handschrift er niet meer toe doet en fouten door overschrijven niet
meer voorkomen.

Goed voorbeeld
In een van de geobserveerde ziekenhuizen werd een EPD gebruikt waar direct na de
operatie de verslaglegging van werd ingevoerd. Ook kon hierdoor gevolgd worden
hoe vlot het operatieprogramma verliep. Een groot voordeel van deze werkwijze was
dat verpleegkundigen op de verkoeverafdeling de beschikking hadden over het
volledige OK-verslag. In avond, nacht en weekend konden dienstdoende chirurgen de
digitale verslaglegging inzien. Deze werkwijze werd consequent toegepast, de
maatschapsleden toetsten bovendien elkaar en hun assistenten geregeld op het
direct na de ingreep invoeren van het verslag en spraken elkaar zonodig hierop aan.

8.1.2

Overdrachten vereisen striktere procedures

De inspectie heeft in dit onderzoek vastgesteld dat de overdracht van patiëntgegevens
naar de verkoeverafdeling en van daaruit naar de verpleegafdeling, erg wisselend was
van kwaliteit.
Uit de enquête aan alle ziekenhuizen bleek dat de overdracht naar de verkoeverafdeling
door 7 verschillende professionals kon worden uitgevoerd.
Verbeteringen zijn nodig in structuur, eenduidigheid en zorgvuldigheid. Om dit te
bereiken is het nodig dat overdrachten worden gestandaardiseerd aan de hand van
checklists. Steeds vaker wordt deze vanuit de luchtvaart overgenomen wijze van
overdracht van cruciale informatie gebruikt. Daarin moet worden vermeld wat moet
worden overgedragen en wie dat moet doen. Door de overdracht op die manier te
structureren komen alle noodzakelijk items aan de orde en heeft de ontvanger een
compleet beeld van de toestand van de patiënt. Bij overdrachtsmomenten op de
operatieafdeling wordt in veel gevallen al gebruik gemaakt van checklists, dit naar

38

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

aanleiding van het inspectierapport over het peroperatieve traject. Hetzelfde moet nu
worden gedaan voor het postoperatieve traject.
8.1.3

Openingstijden verkoeverafdelingen moeten worden verruimd, PACU’s bieden
goede oplossing

Het verkoeveren van patiënten op niet-verkoeverafdelingen verdient niet de voorkeur.
Verkoeverpatiënten bezetten op andere afdelingen oneigenlijke plaatsen en de
recoveryzorg van de patiënt is daar niet de kernactiviteit. Hierdoor kan het vóórkomen
dat daar werkzame verpleegkundigen onvoldoende zijn opgeleid in de facetten van de
recoveryzorg. Dit speelt met name op cardio care units en medium care afdelingen.
Indien in ziekenhuizen patiënten ook worden verkoeverd op andere afdelingen dan de
verkoeverafdeling dan moeten deze afdelingen over de vereiste bewakingsapparatuur
beschikken en moeten de verpleegkundigen kennis hebben van anesthesietechnieken.
Voorts moeten zij kennis hebben van de (bij)werking van de daarbij te gebruiken
medicatie en moeten eventuele complicaties in de postoperatieve zorg adequaat
kunnen opvangen. Tijdens de gesprekken in de ziekenhuizen bleek dit niet in alle
gevallen geregeld. De raad van bestuur dient zorg te dragen voor deze voorwaarden
maar ook de anesthesioloog en de operateur moeten zich ervan hebben overtuigd dat
de patiënt op deze afdelingen verantwoorde zorg ontvangt. Optimaal is het echter pas
als patiënten postoperatief te allen tijde naar een verkoeverafdeling gaan waar zij de
zorg krijgen van een daartoe opgeleide verpleegkundige.
Een belangrijke ontwikkeling is die van de Perioperative & Acute Care Unit (PACU). Dit
is een unit waar patiënten tot 24 uur na de ingreep postoperatieve zorg ontvangen. De
NVA wenst de ingezette ontwikkeling van de PACU’s te bespoedigen, de inspectie ziet
dit als een goede oplossing voor de kwetsbaarheid van de recoveryzorg buiten
kantooruren.
8.1.4

Eenduidige normen voor kwantitatieve en kwalitatieve personele bezetting op
de verkoeverafdeling gewenst

Op de verkoeverafdeling wordt postoperatieve zorg verleend aan zeer jonge kinderen
tot zeer oude volwassenen, patiënten na een grote operatie met veel bloedverlies en
patiënten die een relatief kleine operatie hebben ondergaan. Op sommige verkoeverafdelingen worden patiënten ook kortdurend nabeademd. In alle gevallen worden met
medische apparatuur de vitale functies van patiënten bewaakt. De zorgvraag op de
verkoeverafdeling kan dus dagelijks en zelfs per uur sterk schommelen door het aantal
en de categorie patiënten en door acute veranderingen in zorgbehoefte bij een
individuele patiënt.
Om deze redenen is het noodzaak dat er voldoende medewerkers zijn om de veiligheid
van de patiëntenzorg te waarborgen. De desbetreffende normen van de NVA en de
BRV lopen echter uiteen, zoals beschreven in hoofdstuk 3. Het is dringend gewenst dat
hier een eenduidig standpunt over wordt ingenomen zodat ziekenhuizen hier aan
kunnen voldoen.
De NVA en BRV hanteren ook een verschillend standpunt over de functie van de
medewerkers die de zorg op de verkoeverafdeling kunnen leveren. Waar de BRV van
mening is dat de zorg verpleegkundig van aard is en derhalve uitsluitend door verpleegkundigen moet worden verleend, huldigt de NVA het principe dat dit ook door
anesthesiemedewerkers kan worden gedaan. De NVA spreekt in haar standpunt echter
wel van ‘verpleegkundige zorg’. Mogelijk dateert dit standpunt van langere tijd

39

RAPPORT

geleden, toen in de opleiding voor anesthesiemedewerker nog uitsluitend
verpleegkundigen werden toegelaten.
NVA en BRV zouden hierover op korte termijn consensus moeten bereiken.
8.1.5

Ontslag van verkoeverafdeling naar verpleegafdeling vereist beschrijving van
criteria en verantwoordelijkheidstoedeling

Een bijzondere positie neemt de overdracht van de verkoeverafdeling naar de
verpleegafdeling in omdat dit het moment is dat de postoperatieve intensieve bewaking
wordt gestopt. Niet alleen moet deze overdracht zorgvuldig gebeuren, ook moeten
goede afspraken worden gemaakt in welke conditie de patiënt kan worden ontslagen
en wie het besluit tot ontslag mag nemen. Als ijkpunt voor de conditie van de patiënt
kan de Aldrete of PAR score worden gebruikt waarbij moet worden afgesproken bij
welke score de patiënt kan worden ontslagen. De Nederlandse Vereniging voor
Anesthesiologie stelt zich op het standpunt dat anesthesiologen ontslagcriteria moeten
opstellen, zodat er op objectieve wijze kan worden vastgesteld dat de vitale functies
van patiënt zijn gestabiliseerd en deze veilig van de verkoeverafdeling kan worden
ontslagen.[11]
De Aldrete of PAR score kan hierbij een goed hulpmiddel zijn. Omwille van toetsing is
het van belang dat wordt vastgelegd wie de individuele patiënt heeft ontslagen.
8.1.6

Screening van postoperatieve pijn vindt voldoende plaats maar op
ondervoeding moet beter worden gelet

Omdat de screening van postoperatieve pijn bij patiënten al enige jaren deel uitmaakt
van de basisset kwaliteitsindicatoren hebben ziekenhuizen hier al ruime ervaring mee
en is de screening in verreweg de meeste ziekenhuizen waargenomen.
In de basisset kwaliteitsindicatoren van 2007 is de screening op ondervoeding voor het
eerst opgenomen. Vermoedelijk is dit reden dat nog niet op alle afdelingen van de
ziekenhuizen de vereiste kwaliteitsindicator ondervoeding was ingevoerd. Het is zaak
dat de screening op ondervoeding dezelfde routine gaat worden als bij pijn; ziekenhuizen zullen hiertoe door de kwaliteitsindicatoren worden gestimuleerd.
8.1.7

Voorwaarden voor verantwoorde postoperatieve zorg op niet-chirurgische
afdelingen moeten beter worden geborgd

In ‘piektijden’ op chirurgische afdelingen kan het voorkomen dat er geen bed meer vrij
is. Desondanks worden er geen operaties afgezegd om patiënten niet teleur te stellen.
In dergelijke situaties worden patiënten tijdelijk opgenomen op een afdeling van een
beschouwend specialisme, totdat er een plaats is op een chirurgische afdeling. Op deze
beschouwende afdelingen hebben de verpleegkundigen weinig tot geen ervaring met
chirurgische patiënten, waardoor zij geen inschatting kunnen maken van de risico’s die
daarmee gepaard gaan. In 52 procent van de bezochte ziekenhuizen waren er geen
bijzondere maatregelen genomen zoals bijscholing, beschikbaarheid van protocollen en
nadere afspraken over contact tussen verpleging en arts of bleek niet iedereen
daarover geïnformeerd.

[11] www.anesthesiologie.nl

40

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

8.2

Hygiëne en infectiepreventie

8.2.1

Handhygiëne laat sterk te wensen over, actieve campagne en voortdurende
aandacht zijn nodig

Sinds Semmelweis ontdekte dat door goed handenwassen het aantal infecties bij
kraamvrouwen spectaculair kon worden teruggedrongen, zijn er talloze studies gedaan.
Het is alom bekend dat de meeste infecties worden overgebracht door handcontact.
Dit bracht de WHO in 2005 tot het starten van de first global patient safety challenge
‘Clean Care is Safer Care’[12]. In mei 2009 zette de WHO met ‘Clean Hands Saves
Lives’[13] een wereldwijde campagne in ter verbetering van handhygiëne waarbij
instellingen zich kunnen aansluiten. Ook in Nederland loopt nu een initiatief.[14]
Het blijft echter een zeer hardnekkig probleem om zorgprofessionals zo ver te krijgen
om voor een goede handhygiëne te zorgen. Lange tijd gold als bezwaar tegen
veelvuldig handen wassen het ontstaan van kloofjes in de huid die opnieuw voor
infectie zouden zorgen, bovendien ging de huid in sommige gevallen kapot. Als
oplossing werd handalcohol geïntroduceerd. Als de handen niet visueel zijn
verontreinigd, volstaat het gebruik van handalcohol, bovendien scheelt dit veel tijd. [15]
De Amerikaanse chirurg Atul Gawande beschrijft op herkenbare manier welke
initiatieven er door ziekenhuishygiënisten worden genomen ter bevordering van het
handen wassen (10), zonder dat dit leidt tot volledige acceptatie en uitvoering. Ook in
de Nederlandse ziekenhuizen blijft dit een probleem. Desondanks moeten blijvend
initiatieven worden genomen om te stimuleren dat handen worden gereinigd: een voor
de patiënt essentiële veiligheidsnorm.
8.2.2

Registratie ziekenhuisinfecties vereist verbetering, medewerkers moeten meer
worden betrokken bij uitkomsten

Ziekenhuisinfecties, waaronder postoperatieve wondinfecties, worden in Nederland
centraal geregistreerd via PREZIES. Het voordeel hiervan is dat er inzicht ontstaat in
prevalentie en dat ziekenhuizen zich kunnen spiegelen door middel van een benchmark.
Ook vindt op deze manier een registratie plaats volgens een vastgestelde definitie
zodat vergelijking mogelijk is.
De inspectie constateerde in haar onderzoek dat het merendeel van de ziekenhuizen
hier onvoldoende in participeerde.
Medewerkers op de OK en de verpleegafdeling moeten voldoen aan strikte hygiëne
eisen met betrekking tot kleding en gedrag. Deze eisen zijn geformuleerd om het risico
op het veroorzaken van postoperatieve infecties te minimaliseren. Om de betrokkenheid van de medewerkers te vergroten is het van belang om hen regelmatig te
informeren over het aantal postoperatieve infecties.

8.3

Ontslagproces verdient meer aandacht en structuur

8.3.1

Ontslagcriteria weinig gebruikt

Het ontslag van de patiënt naar huis (of naar een andere zorginstelling) verdient veel
aandacht. Er moet een goede beoordeling worden gemaakt van de gezondheidstoestand van de patiënt, er moeten immers geen gezondheidsproblemen na ontslag
[12]
[13]
[14]
[15]

http://www.who.int/gpsc/en/
http://www.who.int/gpsc/5may/en/
www.gewoonhandenschoon.nl
http://www.wip.nl/ThipDocs/handen_wassen_of_desinfecteren.htm

41

RAPPORT

ontstaan die vooraf voorzien hadden kunnen worden. Hierbij valt te denken aan
ernstige pijn, problemen met plassen, naweeën van de (regionale) anesthesie of
problemen met de operatiewond. Ook moet de behandelaar of verpleegkundige zich er
van hebben overtuigd dat de situatie thuis acceptabel is met betrekking tot de
lichamelijke beperkingen die de patiënt na elke operatie in meer of mindere mate heeft.
Mantelzorg moet daarop zijn afgestemd. Ontslagcriteria kunnen worden toegesneden
op een specifieke operatie of anesthesie, maar omvatten ook algemene gezondheidskenmerken. De inspectie constateerde in haar onderzoek dat in 70 procent van de
bezochte ziekenhuizen geen ontslagcriteria werden gehanteerd.
In 1996 werd in een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde al de
noodzaak voor ontslagcriteria in dagverpleging beschreven (11). Ook heeft de NVA als
standpunt dat criteria voor ontslag van de verkoeverafdeling moeten zijn beschreven en
is de NVIC van mening dat dit moet gebeuren voor ontslag van de intensive care [16].
Er bestaan dus wel ontslagcriteria voor enkele afdelingen of specialismen die de patiënt
ontslaan naar een andere afdeling, maar geen criteria voor ontslag naar huis.
8.3.2

Informatieverstrekking aan patiënt en huisarts bij ontslag is matig, ook hier is
een checklist nodig

Bij het ontslag van de patiënt moet deze worden geïnformeerd over in acht te nemen
beperkingen (‘leefregels’) vanwege de operatie. Ook moet de patiënt worden
geïnstrueerd wat te doen als er kort na ontslag plotseling gezondheidsproblemen
optreden die te maken kunnen hebben met de operatie. Het verdient dan de voorkeur
dat de patiënt bijvoorbeeld gedurende de eerste 24 uur rechtsreeks contact kan
opnemen met het ziekenhuis. Daar is immers bekend wat voor ingreep heeft plaatsgevonden en kan snel en adequaat worden ingespeeld op de situatie. In contact treden
met de huisarts of huisartsenpost is minder gewenst omdat dit vertraging kan
opleveren in de behandeling.
Patiënten behoren bij het ontslag een afspraak mee te krijgen wanneer zij ter controle
op de polikliniek worden verwacht.
Ondanks dat informatieverstrekking belangrijk is, blijkt uit het inspectieonderzoek dat
patiënten matig werden geïnformeerd. Als service voor de patiënt is het wenselijk om
deze de dag na het ontslag te bellen om te vernemen of er problemen of vragen zijn.
Het ondergaan van een operatie is voor een patiënt immers geen dagelijkse kost en
kleine problemen of onduidelijkheden in de nazorg kunnen voor de patiënt een grote
zorg zijn. In 13 procent van de ziekenhuizen werden patiënten nagebeld.

8.4

Veiligheidscontrole bij klaarmaken en toedienen van medicatie is
noodzaak; dubbelcheck moet de standaard zijn

Medicatie op de verkoeverafdeling wordt doorgaans intraveneus toegediend. Het
voordeel hiervan is een snelle en betrouwbare werking. Door deze snelle werking op de
vitale functies van de patiënt is het noodzakelijk dat hiermee zorgvuldig wordt
omgegaan. Fouten bij toediening, zoals een verkeerde dosis of toediening bij de
verkeerde patiënt kunnen ernstige consequenties hebben. Om diezelfde reden is het al
decennia de standaard dat bij de toediening van bloedproducten vooraf een controle
plaatsvindt door twee personen. Vreemd genoeg is dat bij het toedienen van intraveneuze medicatie niet het geval. De inspectie krijgt met enige regelmaat meldingen

[16] www.nvic.nl

42

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

van calamiteiten over medicatietoediening. In de top 10 van claims van schadeverzekeraar Medirisk staan fouten met betrekking tot medicatietoediening[17].

8.5

Technische veiligheid van medische apparatuur nog onvoldoende
afleesbaar, ziekenhuizen werken aan verbetering

In 2008 verschenen de onderzoeksrapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid over de OK brand in Almelo in 2006. Naar aanleiding van het inspectierapport zijn alle ziekenhuizen aangeschreven en is hen
gevraagd om binnen drie maanden te rapporteren over kritisch zelfonderzoek naar
tekortkomingen in de kwaliteitsborging van medische apparatuur.
Kort na het verschijnen van deze rapporten van de inspectie en de Onderzoeksraad
vonden de observatiebezoeken plaats in het kader van de postoperatieve zorg. In dit
onderzoek werd geconstateerd dat op 83 procent van de verkoeverafdelingen niet alle
medische apparatuur van een sticker was voorzien met de laatste of eerstvolgende
datum van onderhoud. De bezochte ziekenhuizen hebben alle in een plan van aanpak
vermeld op welke wijze en binnen welke termijn zij het onderhoudstekort specifiek op
de OK zouden inlopen. De inspectie is er van overtuigd dat de ziekenhuizen het belang
van de veiligheid van medische apparatuur inzien en werken aan optimaal onderhoud.

[17] http://www.medirisk.nl/

43

RAPPORT

9

Summary

44

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

BI JLAGE 1

Lijst van afkortingen

BRV

Beroepsvereniging Recovery Verpleegkundigen

CCU
ECG
EPD

Coronary Care Unit
Elektrocardiogram
Elektronisch Patiënten Dossier

IC(U)
IGZ
KZ

Intensive Care (Unit)
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Kwaliteitswet zorginstellingen

MUST
NFU
NVA

Malnutrition Universal Screening Tool
Nederlandse Federatie van Universitair medische centra
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

NVAM
NVDK
NVIC

Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers
Nederlandse Vereniging voor Dagbehandeling en Kortverblijf
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

NVLO
NVvH
NVZ

Nederlandse Vereniging Leidinggevenden Operatieafdeling
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

OK
PACU
PAR-score

Operatiekamer
Post Anesthesia Care Unit
Post Anaesthetic Recovery score

PREZIES
SNAQ
VAS-score

PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance
Short Nutritional Assessment Questionnaire
Visuele Analoge Schaal

VCCN
Wet BIG
WHO

Vereniging Contamination Control Nederland
Wet op de beroepen individuele gezondheidszorg
World Health Organization

WGBO
WIP

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
Stichting Werkgroep Infectiepreventie

45

RAPPORT

BI JLAGE 2
1

Opzet van het onderzoek

Het toezichtgebied

In alle Nederlandse algemene ziekenhuizen worden operatieve ingrepen uitgevoerd. Op
het moment van onderzoek waren dat 94 algemene en academische ziekenhuizen,
waarvan een aanzienlijk deel meerdere locaties had. Binnen deze instellingen werd een
scala aan operatieve activiteiten ontplooit. Dat varieerde van poliklinische operaties
(‘kleine’ verrichtingen) tot soms complexe open hartchirurgie en van cataractoperaties
in dagbehandeling tot complexe reconstructieve chirurgie na oncologische ablaties. Met
de grootte van de ingrepen neemt de complexiteit toe, vinden er meer overleggen
plaats, meer consulten en meer multidisciplinaire afwegingen. Dit alles is te uitgebreid
en divers om binnen één project volledig te beoordelen. Aan elk operatief proces liggen
echter dezelfde handelingen en beoordelingen ten grondslag.
Uitgangspunt voor het toezicht is de beoordeling of zorgaanbieders verantwoorde en
veilige zorg aanbieden en leveren aan patiënten die een operatie moeten ondergaan.
Er zijn veel elementen te onderscheiden die potentieel bedreigend zijn voor de
basisveiligheid van het operatieve proces. Enerzijds zijn er actoren (met hun kennis en
kundigheid) en hen ter beschikking staande faciliteiten (van een bepaalde kwaliteit),
anderzijds worden in de loop van het proces grote hoeveelheden gegevens gegenereerd
die op passende wijze beschikbaar moeten zijn (communicatie).
Kenmerkend voor het operatieve proces is de actieve betrokkenheid van veel deskundigen en medewerkers die allen op basis van veel gegevens afzonderlijk en met
elkaar tot beslissingen komen die moeten leiden tot een veilige operatie en
verantwoorde peri-operatieve zorg voor een en dezelfde patiënt. De mate van beschikbare kennis, voldoende (des-)kundigheid, de opzet en werkwijze van spreekuren en
opnameplanning, van de verschillende facilitaire diensten en systemen, zoals
laboratoria, ICT - toepassingen, telefoonsysteem, geschikte en adequate apparatuur,
de zogenaamde structuurelementen; het zijn allemaal bronnen voor risico’s.
Op basis van de ernst van risico’s voor veilige en verantwoorde zorg, de complexiteit
van het operatieve proces, de frequentie van nagenoeg identieke processen en de
planbaarheid van het proces is het toezichtgebied afgebakend. Door uitsluitend naar
basishandelingen te kijken komt ook het fundament van de patiëntveiligheid in het
operatieve proces in zicht.
Het vakgebied van het specialisme heelkunde biedt een brede keuze aan frequenter
voorkomende processen met een relatief eenduidige opbouw waardoor deze goed te
bundelen zijn. De heelkunde maakt evenzeer gebruik van componenten die ook door
andere vakgroepen worden toegepast. Logistiek van spreekuur en preoperatief
anesthesiologisch onderzoek, patiëntinformatie, onderhoud en controle van
instrumentarium, consulteren, inkoopbeleid en protocollair werken zijn slechts een paar
componenten. Verbeteringen in die onderdelen hebben daardoor een uitstralend effect
op de werkwijze van andere vakgroepen.
Afgaande op de signalen uit het veld en op de aard van de meldingen over klachten en
calamiteiten bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt een zeer groot risico
gevormd door overdracht en uitwisseling van gegevens. Dit betreft zowel de
communicatie met de patiënt als de communicatie tussen alle betrokkenen in het
gehele proces.(12,13) Communicatie is een kernelement van het operatieve proces. Het
kan niet zonder goede dossiervorming als basis van overdracht en feedback.

46

2

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

Fasering

Het proces laat zich het best vanuit het perspectief van de patiënt (als enig continuüm)
beschrijven: deze komt met een vraag en doorloopt dan het gehele proces. Door
onderzoek wordt een diagnose gesteld, waarvoor een (operatieve) behandeling wordt
voorgesteld en uitgevoerd. Na het herstel wordt de behandelingsrelatie beëindigd of
volgt nog controle. Dat is na een operatie vaak een duidelijk aan te geven moment.
Dan is evaluatie van het behaalde resultaat mogelijk.
Kortom: patiënt met probleem → diagnose → therapie → herstel → ontslag →
evaluatie.
Het operatieve proces kent een drietal duidelijk van elkaar te onderscheiden trajecten:
1
het preoperatieve traject: doorloopt vanaf het moment van verwijzing een aantal
stappen: het chirurgische spreekuur met diagnose- en indicatiestelling voor
operatie, het preoperatieve spreekuur met de risicobeoordeling door de
anesthesiologie, eventuele andere specialismen en verpleegkunde, de planning op

2

OK en opnamebureau, de feitelijke opname, de voorbereiding op OK op de
verpleegafdeling inclusief het transport tot aan de operatiedeur;
het peroperatieve traject met de voorbereiding op de OK van apparatuur,
instrumenten en medicatie, de ontvangst van de patiënt op de OK-afdeling en op
de operatiekamer, de inleiding en onderhouden van anesthesie, de operatie zelf, de
uitleiding, de registraties en verslagleggingen en de overdracht naar de

3

uitslaapkamer;
het postoperatieve traject: de ontvangst en controle op de verkoeverafdeling, de
daarop volgende overdracht naar de verpleegafdeling met controles, verzorging,
informatie aan patiënt, het ontslag van de afdeling, eventueel de poliklinische
controle en tenslotte het ontslag uit behandeling.

Om het onderzoek overzichtelijk te houden worden deze drie trajecten afzonderlijk
beoordeeld en wordt hierover afzonderlijk gerapporteerd.
3

Onderzoeksvragen

Onderzoeksvragen van het derde, het postoperatieve traject:


Beschikken de medewerkers op de verkoever-, de verpleegafdeling en de patiënt
over voldoende informatie om verantwoorde en veilige postoperatieve zorg te
kunnen bieden, ontvangen en te waarborgen?





Wordt deze informatie gecontroleerd danwel gestandaardiseerd overgedragen?
Zijn taken en verantwoordelijkheden van betrokkenen helder omschreven?
Zijn richtlijnen omtrent infectiepreventie adequaat ingebed door gedragingen in het



post operatieve proces?
Is de veiligheid van apparatuur en medische hulpmiddelen geborgd in het post
operatieve proces?




4


Is het gebruik van medicatie voldoende veilig?
Vindt toetsing, evaluatie en zonodig bijstelling van procedures en protocollen
plaats?
Onderszoeksmethode
Inventarisatie van richtlijnen en verenigingsstandpunten van wetenschappelijke
verenigingen, verenigingen/ federatie van ziekenhuizen, beroepsgroepen;
wetgeving en jurisprudentie, e.d.

47

RAPPORT



Korte schriftelijke inventariserende enquête onder alle ziekenhuizen



Selectie van 20 ziekenhuizen. De ziekenhuizen at random geselecteerd uit een
gestratificeerde lijst.
Observatie-instrument op basis van door het veld/ koepels geformuleerde




standaarden. Pilot observatie-instrument in 3 ziekenhuizen.
Onaangekondigde inspectie ter plaatse in die 20 ziekenhuizen met observatie van
patiënten die een operatie hebben ondergaan zowel op de verkoeverafdeling als op



de verpleegafdeling met behulp van observatie-instrument.
Bezoekinstrument op basis van door het veld/ koepels geformuleerde standaarden
en resultaten enquête.



Inspectiebezoek bij dezelfde 20 ziekenhuizen met gebruikmaking van
bezoekinstrument; interview van betrokkenen: vertegenwoordigers van Raad van
Bestuur van de instelling, van de anesthesiologen, de chirurgen, de
recoveryverpleegkundigen, afdelingsverpleegkundigen, OK-management en van de
infectiecommissie.

48

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

BI JLAGE 3

Resultaten landelijke vragenlijst

Vraag 1 Op hoeveel locaties van uw ziekenhuis worden weinig complexe, veel
voorkomende heelkundige ingrepen verkoeverd?
Aantal locaties: 126
Vraag 2
Aard van de verkoeverafdeling

Aantal
25

Percentage
19,8

Anders (vul uren in)

101

80,2

Totaal

126

100,0

24-uurs verkoeverafdeling

Openingstijden verkoeverafdeling
Maandag-vrijdag open
Geen antwoord/24-uurs verkoeverafdeling
7.00 uur

Aantal

Percentage

25
2

19,8
1,6

7.15 uur

6

4,8

7.30 uur

37

29,4

7.45 uur

15

8.00 uur

11,9

34

27,0

8.15 uur

1

8.30 uur

0,8

4

3,2

8.45 uur

1

9.00 uur

0,8

1

0,8

Totaal

126

100,0

16.00 uur

1

0,8

16.30 uur

3

2,4

16.45 uur

1

0,8

17.00 uur

2

1,6

17.00 (uitloop tot 17.30) uur

5

4,0

17.15 uur

3

2,4

17.30 uur

14

11,1

17.45 uur

1

0,8

18.00 uur

23

18,3

18.00/18.30 uur

7

5,6

18.15 uur

1

0,8

18.30 uur

1

0,8

18.45 uur

7

5,6

19.00 uur

8

6,3

19.30 uur

1

0,8

20.00 uur

7

5,6

20.30 uur

1

0,8

21.00 uur

5

4,0

21:30 uur

1

0,8

22.00 uur

4

3,2

22.30 uur

1

0,8

23.00 uur

2

1,6

Maandag-vrijdag sluit

23.30 uur
Totaal

2

1,6

126

100,0

49

RAPPORT

Openingstijden verkoeverafdeling (2)
Zaterdag open
Geen antwoord/24-uurs verkoeverafdeling

Aantal

Percentage

8.00 uur

25
2

10.00 uur

3

1,6
2,4

11.30 uur

1

0,8

12.00 uur

1

0,8

Gesloten

88

69,8

bereikbare dienst 24 uur

1

0,8

In geval van spoedjes

1

0,8

Indien nodig geopend

1

0,8

Oproepbaar

1

0,8

1

0,8

Patiënten worden in de ""dienst"" verkoeverd door
de dienstdoende anesthesiemedewerker onder
verantwoording van een anesthesioloog
Postoperatief in bereikbaarheidsdienst

19,8

1

0,8

Totaal

126

100,0

Zaterdag sluit
Geen antwoord/gesloten/nvt

118

93,7

18.00 uur

1

0,8

19.00 uur

1

0,8

20.00 uur

2

1,6

22.00 uur

2

1,6

23.00 uur

1

0,8

Onduidelijk

1

0,8

Totaal

126

100,0

Zondag open
Gesloten/nvt/24-uurs verkoever

115

91,3

8.00 uur

2

1,6

9.00 uur

1

0,8

10.00 uur

2

1,6

11.30 uur

1

0,8

bereikbare dienst 24uur

1

0,8

In geval van spoedjes

1

0,8

indien nodig

1

0,8

Oproepbaar

1

0,8

postoperatief in bereikbaarheidsdienst
Totaal

1

0,8

126

100,0

50

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

Zondag sluit
Gesloten/nvt/24-uurs verkoever

120

95,2

18.00 uur

1

0,8

19.00 uur

1

0,8

20.00 uur

1

0,8

22.00 uur

1

0,8

23.00 uur

1

0,8

24.00 uur

1

0,8

Onduidelijk

1

0,8

127

100,0

Totaal
Vraag 3

Op welke afdelingen wordt er in uw ziekenhuis verkoeverd indien verkoeverafdeling
gesloten/vol is? (meerdere antwoorden mogelijk)

IC
Ja

Aantal
76

Percentage
60,3

nee

50

39,7

Totaal

126

100,0

MC
Ja

17

13,5

nee

109

86,5

Total

126

100,0

Ja

16

12,7

nee

110

87,3

Total

126

100,0

Aantal patiënten jaarlijks (gemiddelde): 257

Aantal patiënten jaarlijks (gemiddelde): 154
CCU

Aantal patiënten jaarlijks (gemiddelde): 8
Vraag 4
Welke beroepsbeoefenaren zijn in uw ziekenhuis bij de directe patiëntenzorg op de
verkoeverafdeling betrokken? (meerdere antwoorden mogelijk)

Anesthesiemedewerker
Ja

Aantal
104

Percentage
82,5

nee

22

17,5

Totaal

126

100,0

Anesthesioloog
Ja

122

96,8

nee

4

3,2

Totaal

126

100,0

51

RAPPORT

Arts-assistent
Ja

56

nee

70

29,4

Totaal

126

100,0

Specialisme

43,7

Alle snijdende specialismen

Aantal
4

Percentage
7,2

Anesthesie

48

85,7

Chirurgie

3

5,4

Van de operateurs in kwestie

1

1,8

Totaal

56

100,0

Recovery verpleegkundige
Ja

122

96,8

nee

4

3,2

Totaal

126

100,0

2

1,6

Doktersassistenten
Ja
nee

124

98,4

Totaal

126

100,0

Vraag 5
Door wie wordt de patiënt overgedragen bij ontvangst op de verkoeverafdeling?
(meerdere antwoorden mogelijk)

Ja

Nee

Anesthesioloog

97 (77%)

29 (23%)

Operatie-assistent

14
(11,1%)

112 (88,9%)

Omloop

4 (3,2%)

Anesthesiemedewerker

119

122
(96,8%)
7 (5,6%)

(94,4%)
Overig, namelijk:

37
(29,4%)

Omschrijving
arst-assistent

Aantal
8

arts assistent anesthesiologie

15

afdelingsverpleegkundige

1

arts assistent / co assistent

1

Operateur

1

leerling anesthesiemedewerker

1

Operatie-assistent, bij lokaal

1

specialist of arts-assistent

1

verpleegkundige

1

Nvt/nee

7

Totaal

37

89 (70,6%)

52

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

Vraag 6
Aan wie wordt de patiënt overgedragen bij ontvangst op de verkoeverafdeling? (meerdere
antwoorden mogelijk)

Nee

Ja
73
(57,9%)
124
(98,4%)

Anesthesiemedewerker
Recoveryverpleegkundige

53 (42,1)
2 (1,6%)

Doktersassistent

0

126 (100%)

Overig, namelijk:

17

109

(13,5%)

(86,5%)

Aantal

Overig, omschrijving:
IC-verpleegkundige

3

Recovery verpleegkundige in opleiding

3

Leerling recovery verpleegkundige of icverpleegkundige in opleiding
Verkoeverarts-anesthesioloog of aios

1
1

Nee/nvt

9

Total

17

Vraag 7

Op welke wijze vindt er patiëntoverdracht plaats van OK naar
verkoeverafdeling?

gestructureerd volgens protocol

Aantal
56

Percentage
44,4

gestructureerd volgens checklist

38

30,2

gestructureerd volgens protocol en checklist

6

4,8

ongestructureerd

10

7,9

Anders, vul in

13

10,3

geen antwoord ingevuld
Totaal

3

2,4

126

100,0

Vraag 8
Welke beroepsbeoefenaren krijgen op de verkoeverafdeling patiënten toegewezen en hoeveel
patiënten kunnen zij maximaal toegewezen krijgen? (meerdere antwoorden mogelijk)

Ja
80
(63,5%)
Gemiddeld aantal patiënten: (235/80) = 2,9

Anesthesiemedewerkers

Recoveryverpleegkundigen

124

Nee
44 (34,9%)

Nvt
2 (1,6%)

1 (0,8%)

1 (0,8%)

(98,4%)
Gemiddeld aantal patiënten: (370/124) = 3,0
Doktersassistenten

0

126 (100%)

0

Overig, namelijk:

18

108 (85,7%

0

126 (100%)

0

(14,3%)
Niet van toepassing
Overig: omschrijving:
(senior) PACU verpleegkundigen (IC dipl.)
IC-verpleegkundige

0
Aantal
1
3

53

RAPPORT

Recovery verpleegkundige in opleiding

5

Worden maximaal 2,5 patiënt toegewezen

2

Nee/nvt

7

Totaal

18

Vraag 9
Vindt er op de verkoeverafdeling een tot op personen herleidbare dubbelcheck plaats op
intraveneuze medicatie?

Ja, bij het klaarmaken

Aantal
36

Percentage
28,6

Ja, bij het toedienen

4

3,2

Ja, zowel bij klaarmaken als bij toedienen

28

22,2

nee

58

46,0

Totaal

126

100,0

Vraag 10
Vindt er op de verkoeverafdeling een tot op personen herleidbare dubbelcheck plaats op
andere parenterale medicatie?

ja, bij het klaarmaken

Aantal
26

Percentage
20,6

ja, bij het toedienen

4

3,2

ja, zowel bij klaarmaken als bij toedienen

22

17,5

nee

74

58,7

Totaal

126

100,0

Vraag 11
Wordt er op de verkoeverafdeling een protocol met ontslagcriteria gehanteerd?

Ja

Aantal
107

Percentage
84,9

Nee, ga verder met vraag 13

19

15,1

Totaal

126

100,0

Vraag 12
Wordt bij ontslag van de verkoeverafdeling schriftelijk vastgelegd of patiënt aan de
ontslagcriteria voldoet?

Ja

Aantal
97

Percentage
77,0

Nee

29

23,0

Totaal

126

100,0

54

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

Vraag 13
Wie bepaalt dat een patiënt ontslagen wordt van de verkoeverafdeling? (meerdere antwoorden
mogelijk)

Ja

Nee

Nvt

64 (50,8%)

60 (47,8)

2 (1,6%)

Anesthesiologen

119 (94,4%)

7 (5,6%)

0

Arts-assistenten, specialisme:

40 (31,7%)

77 (61,1%)

9 (7,1)

23 (18,3%)

1 (0,8)

Anesthesiemedewerkers

Anesthesiologie

39

IC

1

Recoveryverpleegkundigen

102 (81%)

Doktersassistenten

0

Overig, namelijk:

17

106 (84,1)

20 (15,9%)

Vraag 14
Wordt per patiënt vastgelegd wie de beslissing genomen heeft voor ontslag van patiënt
van de verkoeverafdeling?

Ja

Aantal
63

Percentage
50,0

Nee

63

50,0

Totaal

126

100,0

Vraag 15
Zijn er op de verpleegafdelingen (waar patiënten na weinig complexe veel voorkomende
ingrepen zijn opgenomen) protocollen met betrekking tot postoperatieve zorg?

geen antwoord ingevuld

Aantal
2

Percentage
1,6

algemene voorzorgsmaatregelen

10

7,9

alleen voor specifieke ingrepen

9

7,1

anders, vul in

15

11,9

geen protocol

2

1,6

voor elke ingreep

88

69,8

Totaal

126

100,0

Meest gegeven antwoorden bij anders:
Ja
Meeste ingrepen zijn geprotocolleerd
Vraag 16
Wordt er op de verpleegafdeling een protocol met ontslagcriteria gehanteerd voor
ontslag van de postoperatieve patiënt naar huis?

Aantal

ja
nee, ga verder met vraag 17
Totaal

72
54
126

Percentage

57,1
42,9
100,0

Vraag 17
Wordt bij ontslag naar huis schriftelijk vastgelegd of patiënt aan de ontslagcriteria
voldoet?

Aantal

ja, in medisch dossier
ja, in verpleegkundig dossier

5
39

Percentage

4,0
31,0

55

RAPPORT

ja, in beide (of in gezamenlijk of centraal
dossier)
nee
Total

20
62
126

15,9
49,2
100,0

Vraag 18
Wordt per patiënt vastgelegd wie de beslissing genomen heeft voor ontslag van patiënt
naar huis?

Aantal

ja
nee
Totaal

94
32
126

Percentage

74,6
25,4
100,0

Vraag 19
Moet de operateur de patiënt voor ontslag ten minste eenmaal gesproken hebben?

ja

Aantal
64

Percentage
50,8

34

27,0

nee
anders

28

22,2

Totaal

126

100,0

Vraag 20
Is er op de verpleegafdeling een protocol waarin vastgelegd is welke informatie de
patiënt bij ontslag mee naar huis krijgt?

ja

Aantal
103

Percentage
81,7

23

18,3

126

100,0

nee

Totaal
Vraag 21

Welke informatie krijgt de patiënt bij ontslag mee naar huis? (meerdere antwoorden
mogelijk)

Ja
Voorlopige ontslagbrief
Poliafspraak
Informatie over leefregels thuis
Informatie over hoe te handelen bij problemen

Nee

77
(61,1%)
124
(98,4%)
123
(97,6%)
122
(96,8%)

49 (38,9%)
2 (1,6%)
3 (2,4%)
4 (3,2%)

Vraag 22
Krijgt de patiënt een speciaal telefoonnummer (voor direct contact) mee om te bellen bij
problemen?

Aantal
112

Percentage
88,9

nee

14

11,1

Totaal

126

100,0

ja

56

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

Vraag 23
Wordt vastgelegd wat de patiënt aan informatie meegekregen heeft naar huis?

Aantal
64

Percentage
50,8

nee

62

49,2

Totaal

126

100,0

ja

Vraag 24
Is na een operatie op het moment van ontslag van de patiënt naar huis het definitieve
operatieverslag beschikbaar?

Aantal
62

Percentage
49,2

nee

64

50,8

Totaal

126

100,0

ja

Vraag 25
Wat is de maximale termijn tussen het ontslag van de patiënt en het verzenden van de
definitieve ontslagbrief naar de huisarts? (aantal dagen)

Aantal
45

Percentage
35,7

0

2

1,6

1

7

5,6

2

8

6,3

3

3

2,4

4

2

1,6

5

14

11,1

6

1

0,8

7

14

11,1

10

7

5,6

14

10

7,9

15

3

2,4

20

1

0,8

21

3

2,4

28

2

1,6

4

3,2

Geen termijn genoemd

30
Gemiddelde:

9 dagen

Mediaan:

7 dagen

Vraag 26
Is er een actieve surveillance met betrekking tot postoperatieve wondinfecties?

Aantal
102

Percentage
81,0

nee

24

19,0

Totaal

126

100,0

ja

57

RAPPORT

Vraag 27
Een audit is een periodieke gestructureerde toetsing van de invoering, toepassing en naleving van afspraken en protocollen.
Vinden er in uw ziekenhuis intern (dus zelf uitgevoerde) audits plaats op naleving van onderstaande protocollen:

Geen

Ja

Nee, er is

Nee, er is wel een

antwoord

geen

protocol of er zijn

ingevuld

protocol en

afspraken

er zijn geen

vastgelegd

Nvt

afspraken
vastgelegd
Protocol patiëntoverdracht van OK
naar verkoeverafdeling

6 (4,8%)

49 (38,9%)

18 (14,3%)

50 (39,7%)

3
(2,4%)

Protocol ontslag verkoeverafdeling
(met ontslagcriteria)
Protocol op verpleegafdelingen met
betrekking tot postoperatieve zorg
Protocol welke informatie de
patiënt bij ontslag mee naar huis
krijgt
Protocol voor postoperatieve
wondverzorging en – behandeling

9 (7,1%)

44 (34,9%)

15 (11,9%)

57 (45,2%)

13
(10,3%)
14
(11,1%)

41 (32,5%)

13 (10,3%)

58 (46,0%)

34 (27,0%)

17 (13,5%)

60 (47,6%)

1
(0,8%)
1
(0,8%)
1
(0,8%)

16
(12,7%)

28 (22,2%)

18 (14,3%)

63 (50,0%)

1
(0,8%)

58

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

BI JLAGE 4

Geaggregeerde observatiepunten TOP 3

Tabel 1

Het aantal recoveryverpleegkundigen is
afgestemd op de zorgvraag
Aantal

Percentage

goed

17

73,9

matig

5

21,7

onvoldoende

1

4,3

Totaal

23

100,0

Tabel 1a

Procedure noodoproep is bekend
Aantal

Percentage

goed

21

81,3

onvoldoende

2

8,7

Totaal

23

100,0

Tabel 2

Er zijn continu tenminste twee
recoveryverpleegkundigen of AM aanwezig op de
verkoeverafdeling
Aantal

Percentage

goed

21

91,3

onvoldoende

2

8,7

Totaal

23

100,0

Tabel 3

Alle medische apparatuur is voorzien van
onderhoudsstickers
Aantal

Percentage

goed

4

17,4

matig

6

26,1

onvoldoende

13

56,5

Totaal

23

100,0

59

RAPPORT

Tabel 4

Medewerkers dragen handsieraden
Aantal

Percentage

goed

13

56,5

voldoende

1

4,3

matig

5

21,7

onvoldoende

4

17,4

Totaal

23

100,0

Tabel 5

Het oplossingsschema voor perfusormedicatie is
hetzelfde als op verpleegafdeling.
(voorbeeld; schema morfine via perfusor)
Aantal

Percentage

goed

23

Totaal

23

100,0
100,0

Tabel 6

Het oplossingsschema voor perfusormedicatie is
hetzelfde als op verkoeverafdeling.
(voorbeeld; schema morfine via perfusor)
Aantal

Percentage

goed

23

100,0

Totaal

23

100,0

Tabel 7

(

Er wordt verlopen medicatie aangetroffen
(navraag naar minst gangbare medicatie)
Aantal

Percentage

goed

18

78,3

matig

2

8,7

onvoldoende

3

13,0

Totaal

23

100,0

60

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

Tabel 8

Handalcohol aanwezig
Aantal

Percentage

goed

9

39,1

voldoende

11

47,8

matig

3

13,0

Totaal

23

100,0

Tabel 9

Er is een observatielijst postoperatieve zorg met
ten minste VAS-score en score op ondervoeding
Aantal

Percentage

goed

12

52,2

voldoende

7

30,4

matig

1

4,3

onvoldoende

3

13,0

Totaal

23

100,0

Tabel 10

Er wordt actie op ondervoeding toegepast
Aantal

Percentage

goed

15

65,2

voldoende

1

4,3

onvoldoende

3

13,0

pilot*

3

13,0

nvt

1

4,3

Totaal

23

100,0

* was niet opgenomen in pilotinstrument
Tabel 11

Er is een pijnprotocol op verpleegafdeling direct
beschikbaar (bekijken)
Aantal

Percentage

goed

16

69,6

matig

3

13,0

onvoldoende

4

17,4

Totaal

23

100,0

61

RAPPORT

Tabel 12

Vervoer naar verkoeverafdeling geschiedt door
tenminste twee personen
Aantal

Percentage

goed

21

91,3

voldoende

1

4,3

onvoldoende

1

4,3

Totaal

23

100,0

Tabel 13

Tijdens vervoer staan bedhekken omhoog of ligt
patiënt vast (trolley)
Aantal

Percentage

goed

18

78,3

matig

3

13,0

onvoldoende

2

8,7

Totaal

23

100,0

Tabel 14 (21)

Patiëntgegevens worden bij aankomst op de
verkoever gestructureerd overgedragen
Aantal

Percentage

goed

2

8,7

voldoende

12

52,2

matig

7

30,4

onvoldoende

2

8,7

Totaal

23

100,0

Tabel 15

De volgende zaken worden ten minste
overgedragen (opsomming volgt in volgende
tabel) van OK -> recovery
Aantal

Percentage

goed

7

30,4

voldoende

1

4,3

matig

1

4,3

onvoldoende

14

60,9

Totaal

23

100,0

62

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

Tabel 15a

Overdracht OK -> recovery
Niet

Wel
Patiëntidentificatie

89

8 (8,2)

(91,8%)
Ingreep

88

9 (9,3%)

(90,7%)
Anesthesie

87

10 (10,3%)

(89,7%)
Bloedverlies

46

51 (52,6%)

(47,4%)
Pijnbestrijding

78

19 (19,6%)

(80,4%)
Medicatie

79

18 (18,6%)

(81,4%)
Vochtbeleid

60

37 (38,1%)

(61,9%)
Tabel 16

Degene die patiënt overdraagt vanuit OK
overtuigt zich van stabiele vitale parameters (en
vertrekt pas als de patiënt is aangesloten).
Aantal

Percentage

goed

10

43,5

voldoende

4

17,4

matig

5

21,7

onvoldoende

4

17,4

Totaal

23

100,0

Tabel 17

Dossier is voorzien van korte beschrijving
operatie en postoperatieve afspraken operateur
Aantal

Percentage

goed

5

21,7

voldoende

4

17,4

matig

9

39,1

onvoldoende

5

21,7

Totaal

23

100,0

Tabel 18

Bij klaarmaken en toedienen van intraveneuze medicatie vindt dubbelcheck
plaats
Percentage

Aantal
goed

1

4,3

matig

1

4,3

onvoldoende

17

73,9

Totaal
97 (100%)
97 (100%)
97 (100%)
97 (100%)
97 (100%)
97 (100%)
97 (100%)

63

RAPPORT

voldoende
Totaal

4
23

17,4
100,0

Tabel 18a

Onvoldoende en matig: klaarmaken en / of toedienen
Percentage

Aantal
Wel bij klaarmaken, niet bij toedienen

6

33,3

Wel bij toedienen, niet bij klaarmaken

1

5,6

Niet bij klaarmaken en niet bij toedienen

11

61,1

18

100,0

Aantal

Percentage

Tabel 19

Er wordt handalcohol gebruikt na ieder
patiëntcontact op de verkoeverafdeling
voldoende

5

21,7

matig

11

47,8

onvoldoende

7

30,4

Totaal

23

100,0

Tabel 20

Bij ontslag van de verkoeverafdeling wordt
gebruik gemaakt van een gestructureerde
overdracht
Aantal

Percentage

goed

10

43,5

voldoende

10

43,5

matig

1

4,3

onvoldoende

2

8,7

Totaal

23

100,0

Tabel 21

De Aldrete/PAR score wordt tenminste genoteerd
bij ontslag van de verkoeverafdeling
Aantal

Percentage

goed

15

65,2

voldoende

1

4,3

matig

1

4,3

onvoldoende

6

26,1

Totaal

23

100,0

64

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

Tabel 22

De VAS score wordt tenminste genoteerd bij
opname en ontslag van de verkoeverafdeling
Aantal

Percentage

goed

15

65,2

voldoende

4

17,4

matig

2

8,7

onvoldoende

2

8,7

Totaal

23

100,0

Tabel 23

Tijdens de overdracht bij het verlaten van de
verkoeverafdeling komen tenminste gegevens
aan de orde over. (opsomming volgende tabel)
Aantal

Percentage

goed

6

26,1

voldoende

10

43,5

matig

5

21,7

onvoldoende

2

8,7

Totaal

23

100,0

Tabel 24

Overdracht recovery -> verpleegafdeling
1. gegevens patiënt
2. VAS
3. uitgevoerde operatie
4. infuusbeleid
5. toegediende en afgesproken medicatie, inclusief
stand van eventuele pompen
6. vitale functies (ten minste bloeddruk)
7. wond
8. bijzonderheden, drains maagsonde
9. operateur
10. soort anesthesie

Wel

Niet

Totaal

78 (94%)

5 (6%)

83 (100%)

75 (90,4%)

8 (9,6%)

83 (100%)

81 (97,6%)

2 (2,4%)

83 (100%)

73 (88,0%)

10 (12,0%)

83 (100%)

79 (95,2%)

4 (4,8%)

83 (100%)

74 (89,2%)

9 (10,8%)

83 (100%)

49 (59,0%)

34 (41%)

83 (100%)

47 (56,6%)

36 (43,4%)

83 (100%)

25 (30,1%)

58 (69,9%)

83 (100%)

55 (66,3%)

28 (33,7%)

83 (100%)

65

RAPPORT

Tabel 25

Staat vermeld wie er verantwoordelijk is voor
ontslag (bijvoorbeeld herleidbare paraaf)?
Aantal

Percentage

goed

12

52,2

voldoende

3

13,0

matig

1

4,3

onvoldoende

7

30,4

Totaal

23

100,0

Tabel 26

Patiënt wordt opgehaald van de
verkoeverafdeling door twee personen waarvan
tenminste 1 de verpleegkundige is die de zorg
voor de patiënt op de verpleegafdeling op zich
neemt.
Aantal

Percentage

goed

17

73,9

voldoende

3

13,0

matig

3

13,0

Totaal

23

100,0

Tabel 27

Er wordt handalcohol gebruikt na ieder
patiëntcontact op de verpleegafdeling
Aantal

Percentage

voldoende

5

21,7

matig

4

17,4

onvoldoende

1

4,3

Niet geobserveerd

10

43,5

Nvt

1

4,3

Pilot*

2

8,7

Totaal

23

* was niet opgenomen in pilotinstrument

100,0

66

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

Tabel 28

Er vinden postoperatieve controles plaats volgens
protocol / afspraak anesthesioloog
Aantal

Percentage

goed

8

34,8

voldoende

9

39,1

matig

3

13,0

onvoldoende

3

13,0

Totaal

23

100,0

Tabel 29

De ontslagcriteria worden toegepast bij ontslag
Aantal

Percentage

goed

3

13,0

matig

4

17,4

onvoldoende

16

69,6

Totaal

23

100,0

Tabel 30

Bij ontslag krijgt de patient (opsomming info
volgende tabel)
Aantal

Percentage

goed

11

47,8

voldoende

1

4,3

matig

6

26,1

onvoldoende

5

21,7

Totaal

23

100,0

Tabel 31

Informatie mee naar huis
Niet

Wel
voorlopige ontslagbrief

52

26 (33,3%)

(66,7%)
telefoonnummer bij calamiteiten voor direct
contact
overige info over te ondernemen acties bij
problemen

51

27 (34,6%)

(65,4%)
58
(74,4%)

20 (25,6%)

Totaal
78 (100%)
78 (100%)
78 (100%)

67

RAPPORT

Tabel 32

Informatie aan de patiënt bij ontslag
Aantal

Percentage

goed

13

56,5

voldoende

1

4,3

matig

1

4,3

onvoldoende

7

30,4

nvt

1

4,3

Totaal

23

100,0

Tabel 33

Is te herleiden wie de goedkeuring voor het
ontslag heeft gegeven?
Aantal

Percentage

goed

16

69,6

voldoende

3

13,0

matig

1

4,3

onvoldoende

3

13,0

Totaal

23

100,0

Tabel 34

Is definitief OK-verslag in dossier beschikbaar op
het moment van ontslag?
Aantal

Percentage

goed

10

43,5

matig

1

4,3

onvoldoende

12

52,2

Totaal

23

100,0

68

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

BI JLAGE 5

Geaggregeerde gesprekspunten TOP 3

Tabel 1

Vervoer patiënt van OK naar verkoeverafdeling
Aantal

Percentage

goed

2

8,7

voldoende

16

69,6

matig

3

13,0

onvoldoende

2

8,7

Totaal

23

100,0

Tabel 2

Protocol overdracht OK -> verkoeverafdeling
Aantal

Percentage

Goed

1

4,3

Voldoende

9

39,1

Matig

8

34,8

Onvoldoende

5

21,7

Totaal

23

100,0

Tabel 3

Inhoud overdracht OK -> verkoeverafdeling
Aantal

Percentage

Goed

2

8,7

Voldoende

5

21,7

Matig

9

39,1

Onvoldoende

7

30,4

Totaal

23

100,0

Tabel 4

Organisatie verkoeverafdeling
Aantal

Percentage

Goed

2

8,7

Voldoende

5

21,7

Matig

9

39,1

Onvoldoende

7

30,4

Totaal

23

100,0

69

RAPPORT

Tabel 5

Bewaking verkoeverafdeling
Aantal

Percentage

voldoende

5

21,7

matig

7

30,4

onvoldoende

11

Totaal

23

47,8
100,0

Tabel 6

Ontslag verkoeverafdeling
Aantal

Percentage

goed

4

17,4

voldoende

9

39,1

matig

9

39,1

onvoldoende

1

Totaal

23

4,3
100,0

Tabel 7

Overdracht verkoever -> verpleegafdeling
Aantal

Percentage

goed

7

30,4

Voldoende

8

34,8

Matig

8

34,8

Totaal

23

100,0

Tabel 8

Postoperatieve zorg verpleegafdeling
Aantal

Percentage

Goed

2

8,7

Voldoende

9

39,1

Matig

7

30,4

Onvoldoende

5

Totaal

23

21,7
100,0

70

I NSPEC TI E VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG

Tabel 9

Ontslag verpleegafdeling
Aantal

Percentage

Goed

1

4,3

Voldoende

4

17,4

Matig

9

39,1

Onvoldoende

9

39,1

Totaal

23

100,0

Tabel 10

protocollering
Aantal

Percentage

voldoende

3

13,0

matig

20

87,0

Totaal

23

100,0

Tabel 11

Antibiotica
Aantal

Percentage

Goed

7

30,4

Voldoende

4

17,4

Matig

10

43,5

Onvoldoende

2

8,7

Totaal

23

100,0

Tabel 12

Surveillance
Aantal

Percentage

voldoende

3

13,0

matig

19

82,6

onvoldoende

1

4,3

Totaal

23

100,0

71

RAPPORT

BI JLAGE 4

(1)
(2)

Literatuurlijst

Institute of Medicine. (1999) To err is human: building a safer health system.
Washington, D.C.: National Academic Press.
Healey MA, Shackford SR, Osler TM et al. Complications in surgical patients.

(3)

Arch Surg 2002;137:611-8.
Baker GR, Norton PG, Flintoft V, et al. The Canadian Adverse Events Study:
the incidence of adverse events among hospital patientsin Canada. CMAJ

(4)

2004;170(11):1678.
Utah Colorado Medical Practice Study (2001). Ernhancing Patient Safety. In:
Clinical Risk Management. Vincent C.A., ed. BMJ Publications 2001.

(5)
(6)

Prismant. Landelijke Medische Registrtaie (LMR). (2006). Utrecht.
EMGO Instituut en NIVEL (2007) Onbedoelde schade in Nederlandse
ziekenhuizen – Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004 .

(7)

Wagner C, Zegers M, Bruijne de M.C., Patiëntveiligheid: onbedoelde en
potentieel vermijdbare schade bij snijdende specialismen, Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde, vol. 153 (2009). Nr 8.

(8)

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Preoperatief traject ontbeert
multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming. februari
2007 (zie www.igz.nl)
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Standaardisatie onmisbaar voor
risicovermindering in operatief proces.
Beter, Gawande, A, 2007 Arbeiderspers ISBN-13: 9789029565394
Ontslagcriteria bij patiënten na een operatie in dagbehandeling, Zuurmond
WWA en De Lange JJ, NTvG 1996;140:422-4.
MediRisk B.A. (2004) Risico’s op de operatieafdeling. Publicatie, juni 2004.
Drukkerij Van de Ridder bv, Nijkerk.
Mednet Magazine (2006). Jee, wat lijk ik ongeïnteresseerd. Nr. 4, 23 februari
2006.

(9)
(10)
(11)

(12)
(13)