Brandveiligheid van justitiële inrichtingen
Herhalingsonderzoek

Datum

24 mei 2011

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Pagina 2 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Colofon
VROM-Inspectie
Directie Uitvoering
Programma Bouwen aan kwaliteit
Nieuwe Uitleg 1 | 2514 BP
Postbus 16191 | 2500 BD
Den Haag
Publicatienummer:

VI-2011-79

Dit herhalingsonderzoek is uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van
de VROM-Inspectie (VI), in samenwerking met:
de Arbeidsinspectie (AI),
de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) en
de Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt).

Pagina 3 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Pagina 4 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Managementsamenvatting

Naar aanleiding van de brand in de nacht van 26 op 27 oktober 2005 in een deel
van het tijdelijke cellencomplex van het detentie- en uitzetcentrum Schiphol-Oost is
in 2006 door de Rijksinspecties – parallel aan het onderzoek van de Onderzoeksraad
voor Veiligheid (OVV)1 – een indicatief onderzoek uitgevoerd naar de brandveiligheid
van een vijftal justitiële inrichtingen (uitgevoerd in unitbouw). De resultaten waren
zodanig dat een grootschalig vervolgonderzoek noodzakelijk werd geacht.
In 2007 is door de Rijksinspecties een grootschaliger vervolgonderzoek gedaan naar
de brandveiligheid van justitiële inrichtingen. Uit het onderzoek kwam naar voren
dat de brandveiligheid voor wat betreft alle onderzochte aspecten weliswaar verbeterd was ten opzichte van het onderzoek uit 2006, maar dat met name de borging
van de brandveiligheid op de langere termijn om aandacht vroeg. In de beleidsreactie op het onderzoek van de toenmalige staatssecretaris van Justitie en minister
voor Wonen, Wijken en Integratie is een fors aantal maatregelen ter verbetering van
de brandveiligheid van justitiële inrichtingen aangegeven. Tevens werd voor 2010
een herhaling van het onderzoek aangekondigd.
Het voorliggende rapport betreft de verslaglegging van het eind 2010 door vier
Rijksinspecties uitgevoerde herhalingsonderzoek. Het onderzoek is uitgevoerd onder
verantwoordelijkheid van de VROM-Inspectie (VI) in samenwerking met de Arbeidsinspectie (AI), de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) en de Inspectie
voor de Sanctietoepassing (ISt). Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het
ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Portefeuille Wonen, Wijken en Integratie (BZK/WWI, voorheen VROM/WWI). Evenals in 2007 is het primaire
doel van het onderzoek:
Inzicht bieden in het huidige brandveiligheidsniveau van de justitiële inrichtingen en
de borging daarvan op langere termijn.
De aanbevelingen naar aanleiding van het onderzoek in 2007 en de voortgang van
de naar aanleiding van dat onderzoek door de betrokken bewindslieden aan de Kamer toegezegde verbeteringsmaatregelen zijn de uitgangspunten voor de conclusies
en aanbevelingen van het huidige onderzoek.
Voor het onderzoek zijn vijftien onder de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) ressorterende inrichtingen bezocht; van tien daarvan is zowel de exploitatie en het gebouwbeheer in handen van het Rijk (Rijksgebouwendienst, verder Rgd); dit cluster
wordt in het rapport aangeduid als rijksinrichtingen. Daarnaast worden twee inrichtingen particulier geëxploiteerd maar is het gebouwbeheer er in handen van het
Rijk; deze inrichtingen worden in het rapport semiparticulier genoemd. Van drie
inrichtingen is zowel de exploitatie als het gebouwbeheer in particuliere handen; in
het rapport zijn dit de particuliere inrichtingen.
De bevindingen tijdens het onderzoek zijn vastgelegd in een deelrapportage per
inrichting. In het kader van hoor en wederhoor zijn de deelrapportages voorgelegd
aan de inrichting, de betrokken gemeente en de Rgd (voor zover de Rgd verant-

1

Over de omgang met de aanbevelingen van de OVV hebben de staatssecretaris van Justitie en de minister voo
Wonen, Wijken en Integratie de Tweede Kamer halfjaarlijks gerapporteerd.
Pagina 5 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

woordelijk is voor het beheer). Een concept van de eindrapportage is in april 2011
voorgelegd aan DJI, de Rgd, de opdrachtgever en de betrokken ministeries.
Daar waar bij de uitvoering van het onderzoek ernstige bouwkundige tekortkomingen zijn geconstateerd, zijn de inrichtingen, DJI en de gemeenten hiervan direct
door de VROM-Inspectie op de hoogte gesteld en zijn door de inrichtingen in overleg
met DJI direct passende maatregelen getroffen.
Vier inrichtingen hebben van de Arbeidsinspectie een verzoek tot het treffen van
maatregelen ontvangen om geconstateerde tekortkomingen op het gebied van de
bedrijfshulpverlening en de arbeidsomstandigheden op te heffen.

Conclusies
De conclusie ten aanzien van het huidige brandveiligheidsniveau van de justitiële inrichtingen is gedifferentieerd. De brandveiligheid van de rijks- en semiparticuliere inrichtingen wordt als voldoende beoordeeld, terwijl de brandveiligheid
van de particuliere inrichtingen nog onvoldoende is.
De brandveiligheid van de rijks- en semiparticuliere inrichtingen is sinds het
onderzoek in 2007 substantieel toegenomen. Hierbij moet in ogenschouw worden genomen dat op een aantal punten nog verbetering nodig is. Naar verwachting van de Inspecties zullen, na afronding van fase 2 van het verbeterplan
van de Rgd (medio 2011) en de overige lopende verbetertrajecten, ook deze
punten voldoende zijn. In de particuliere inrichtingen blijkt de bouwkundige en
organisatorische brandveiligheid nog onvoldoende op orde.
De aanbevelingen na het onderzoek in 2007 met betrekking tot het verbeteren
van:
 de BHV-organisatie,
 het organiseren van de verantwoordelijkheid voor brandveiligheidsaspecten
op het niveau van de inrichtingen en
 de borging in zijn algemeenheid,
blijven ook na dit onderzoek van kracht.
De borging en het brandveiligheidsbewustzijn zijn weliswaar verbeterd, maar
hebben voortdurende aandacht nodig.
Het grootste deel van de aspecten dat in het kader van fase 1 van de verbeterplannen door de Rgd (bij de rijks- en semiparticuliere inrichtingen) is uitgevoerd, voldoet aan de wettelijke voorschriften voor nieuwbouw 2 of zal daar binnenkort aan voldoen.
De inrichtingen zelf en de Inspecties zijn niet altijd overtuigd van de noodzaak
van het door de Rgd aangehouden (veelal dure) nieuwbouwniveau en de toe te
passen organisatorische maatregelen van DJI. Er is, ondanks het voornemen
daartoe in de beleidsreactie na het vorige onderzoek, niet altijd sprake van
maatwerk en er is niet overal gezocht naar een optimum tussen kosten en resultaat.
De documentatie van DJI (de calamiteitenmap) is een nuttig naslagwerk dat
echter te weinig ruimte laat voor maatwerk afgestemd op de organisatie van de
inrichting.
De documentatie van de bouwkundige maatregelen op locatie en bij de gemeente is niet op orde. Dit wordt mede veroorzaakt doordat de Rgd in een aantal gevallen geen bouwvergunning heeft aangevraagd voor vergunningplichtige
verbouwwerkzaamheden. Soms gebeurde dit in overleg met de gemeente.

2

Zie toelichting op pagina 39.
Pagina 6 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Het ontbreekt in de praktijk nog aan duidelijkheid over de omgang met vertraging bij doormelding, brandbaar materiaal in cellen, sancties bij ongewenste
meldingen en ander onveilig gedrag. Door de inrichtingen wordt hierdoor verschillend met deze aspecten omgegaan.
Uit het onderzoek komen verder enkele inhoudelijke problemen naar voren die
bij meerdere inrichtingen spelen:
 Een klacht van inrichtingsmedewerkers over te zware deuren/deurdrangers.
 Een door de inspecteurs geconstateerde tegenstrijdigheid tussen de instructies van DJI ten aanzien van het gebruik van ademlucht (gebruik
ademluchtmaskers bij brand) en de opvatting/verwachting van de lokale
brandweer ten aanzien van de toepassing van ademlucht door de BHV.
De volgende bij een aantal inrichtingen aangetroffen initiatieven leveren een
extra bijdrage aan de brandveiligheid:
 Het betrekken van justitiabelen bij ontruimingsoefeningen.
 Meertalige instructiekaarten brandveiligheid voor justitiabelen.

Aanbevelingen aan betrokken diensten, inrichtingen en gemeenten
1.

2.

3.

4.
5.
6.

7.

Besteed aanhoudend aandacht aan de borging van de brandveiligheid in de inrichtingen. Nu de brandveiligheid (bijna) op orde is, moeten de betrokken organisaties de stap maken van uitvoerende naar lerende organisaties. Brandveiligheid is een proces en geen product.
Beleg de integrale verantwoordelijkheid voor de coördinatie van de brandveiligheid binnen de inrichting bij één functionaris.
Herhaling aanbeveling 2, onderzoek 2007.
Streef naar een effectieve en efficiënte BHV-organisatie waarbij een logische
verdeling van taken uitgangspunt is.
Herhaling aanbeveling 6, onderzoek 2007.
Laat de Rgd met de beproefde brandveiligheidscans aanvullend onderzoek uitvoeren naar de brandveiligheid van particuliere inrichtingen.
Stel strikte (contractuele) eisen aan de brandveiligheid van particuliere inrichtingen.
Breng het gebouwdossier op orde. Zorg voor vergunningen bij verbouwingen
en zorg dat de informatie bij met name gemeenten en inrichtingen overeenkomt met de feitelijke situatie.
Maak eenduidige richtlijnen voor vluchtrouteaanduiding, vertraging van
brandmeldinstallaties, brandveiligheid van aankleding en inrichting van cellen.
Herhaling aanbeveling 5, onderzoek 2007.

Pagina 7 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Pagina 8 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Inhoud

Managementsamenvatting............................................................................................... 5
Inleiding...................................................................................................................... 11
1

Doel, opzet en uitvoering van het onderzoek ....................................................... 13

1.1

Inleiding .......................................................................................................................... 13

1.2

Doel van het onderzoek en onderzoeksvragen ...................................................................... 13

1.3

Onderzoeksmethodiek ....................................................................................................... 14

1.3.1

Samenwerking Rijksinspecties ............................................................................................ 14

1.3.2

Verantwoording ................................................................................................................ 15

1.3.3

Inhoud en totstandkoming toetsingskader ............................................................................ 15

1.3.4

Het inspectieformulier........................................................................................................ 15

1.3.5

Afstemming tussen de Rijksinspecties, DJI en Rgd ................................................................ 16

1.4

Uitvoering van het onderzoek ............................................................................................. 16

1.4.1

Algemene voorbereiding .................................................................................................... 16

1.4.2

Voorbereiding onderzoek van de inrichtingen ........................................................................ 17

1.4.3

Dossieronderzoek .............................................................................................................. 17

1.4.4

Onderzoek op locatie ......................................................................................................... 18

1.5

Rapportage en terugkoppeling ............................................................................................ 18

2

Vooronderzoek beleidsdocumenten DJI en Rgd .................................................... 19

2.1

Inleiding .......................................................................................................................... 19

2.2

Beoordeling beleidsdocumenten .......................................................................................... 19

2.2.1

DJI .................................................................................................................................. 19

2.2.2

Rgd ................................................................................................................................. 20

3

Onderzoeksresultaten ....................................................................................... 21

3.1

Inleiding .......................................................................................................................... 21

3.2

Resultaten dossieronderzoek en locatieonderzoek ................................................................. 22

3.2.1

Resultaten thema „BHV en Arbo‟ ......................................................................................... 22

3.2.2

Resultaten thema „Brandveiligheidsbeleid‟ ............................................................................ 26

3.2.3

Resultaten thema „Brandveilig gebruik‟ ................................................................................ 28

3.2.4

Resultaten thema „Bouwkundige brandveiligheid‟ .................................................................. 31

3.2.5

Samenvatting totaalresultaten ............................................................................................ 37

4

Voortgang verbetering brandveiligheid justitiële inrichtingen ................................. 41

4.1

Inleiding .......................................................................................................................... 41

4.2

Voortgang in relatie tot de aanbevelingen in het onderzoek uit 2007 ....................................... 41

5

Conclusies en aanbevelingen ............................................................................. 45

5.1

Inleiding .......................................................................................................................... 45

5.2

Conclusies ........................................................................................................................ 45

5.3

Aanbevelingen aan betrokken diensten, inrichtingen en gemeenten......................................... 47

Bijlage 1: Aanbevelingen brandveiligheid onderzoek 2007

50

Bijlage 2: Voorbeeld inspectieformulier

52

Bijlage 3: Overzicht onderzochte inrichtingen

53

Bijlage 4: Fotobijlage

54

Pagina 9 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Pagina 10 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Inleiding

Aanleiding van het onderzoek
Naar aanleiding van de brand in de nacht van 26 op 27 oktober 2005 in een deel
van het tijdelijke cellencomplex van het detentie- en uitzetcentrum Schiphol-Oost is
in 2006 door de Rijksinspecties – parallel aan het onderzoek van de Onderzoeksraad
voor Veiligheid – een indicatief onderzoek uitgevoerd naar de brandveiligheid van
een vijftal justitiële inrichtingen (uitgevoerd in unitbouw). De resultaten waren zodanig dat een grootschalig vervolgonderzoek noodzakelijk werd geacht.
In 2007 is door de Rijksinspecties een grootschaliger vervolgonderzoek gedaan naar
de brandveiligheid van justitiële inrichtingen3. Uit het onderzoek kwam naar voren
dat de brandveiligheid voor wat betreft alle onderzochte aspecten weliswaar verbeterd was ten opzichte van het onderzoek uit 2006, maar dat met name de borging
van de brandveiligheid op de langere termijn om aandacht vroeg. In de beleidsreactie op het onderzoek van de toenmalige staatssecretaris van Justitie en minister
voor Wonen, Wijken en Integratie is een fors aantal maatregelen ter verbetering van
de brandveiligheid van justitiële inrichtingen aangegeven. Tevens werd voor 2010
een herhaling van het onderzoek aangekondigd.
Het voorliggende rapport betreft de verslaglegging van het eind 2010 door vier
Rijksinspecties uitgevoerde herhalingsonderzoek. Het onderzoek is, in opdracht van
de toenmalige minister voor Wonen, Wijken en Integratie (nu Binnenlandse Zaken
en Koninkrijksrelaties), uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de VROMInspectie (VI) van het ministerie van Infrastructuur en Milieu in samenwerking met
de Arbeidsinspectie (AI) van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
en de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) en de Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) van het ministerie van Veiligheid en Justitie.
In tegenstelling tot het onderzoek in 2007, is in dit onderzoek het onderwerp legionella niet meegenomen. Dit onderwerp is destijds meegenomen om de toezichtslast
voor de inrichtingen te beperken. Het betrof een herhalingsonderzoek naar aanleiding van een eerdere toezegging door de toenmalige minister van VROM aan de
Kamer. Het onderzoek heeft zich, afgezet tegen de geringere risico‟s in asielzoekersaccomodaties4, ditmaal beperkt tot rijks- en (semi)particuliere justitiële inrichtingen die onder verantwoordelijkheid van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI)
opereren: penitentiaire inrichtingen, justitiële jeugdinrichtingen, detentie- en uitzetcentra en forensisch-psychiatrische centra (FPC‟s).

De resultaten van het onderzoek in 2007
Het onderzoek in 2007 liet zien dat de brandveiligheid ten opzichte van 2006 verbeterd, maar nog niet voldoende was. Veel inrichtingen bleken (nog steeds) niet te
voldoen aan het niveau bestaande bouw van het Bouwbesluit 2003 en binnen de
inrichtingen was geen sprake van voldoende brandveiligheidsbewustzijn. De ingezette acties gaven het vertrouwen dat de brandveiligheid, na afronding van die acties,

3

Rapport “(Brand)veiligheid bij justitiële inrichtingen” is te downloaden via de website van de VROM-Inspectie
(www.vrominspectie.nl).
4
Asielzoekers kennen een veel grotere mate van autonome bewegingsvrijheid in de accommodatie dan justitiabele
in gesloten inrichtingen.
Pagina 11 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

op papier op orde zou zijn. De borging van de brandveiligheid in de praktijk werd
evenwel als een probleem gezien. Uit het onderzoek kwam het beeld naar voren dat,
mede door de snelheid waarin veranderingen zich aandienden, de aandacht te weinig gericht was op borging van de veranderingen op de lange termijn. Er werd veel
aandacht geconstateerd voor het treffen van verbeteringsmaatregelen, maar weinig
voor het borgen van de verbeterde situatie.
Op basis van de resultaten van het onderzoek in 2007 werd door de Rijksinspecties
een zestal op de brandveiligheid gerichte aanbevelingen5 opgesteld, gericht aan alle
betrokken partijen. De aanbevelingen hadden vooral betrekking op het snel op orde
brengen van de bouwkundige brandveiligheid tot het wettelijke minimum (niveau
bestaande bouw). De overige aanbevelingen betroffen een betere borging van de
brandveiligheid in de organisatie en een goede organisatie van de brandveiligheid in
de inrichting zelf.
De aanbevelingen uit 2007 zijn opgenomen in bijlage 1 van dit rapport. Deze aanbevelingen en de voortgang van de naar aanleiding van dat onderzoek door de betrokken bewindslieden aan de Kamer toegezegde verbeteringsmaatregelen zijn het vertrekpunt voor de conclusies en aanbevelingen naar aanleiding van dit onderzoek.

Leeswijzer
Hoofdstuk 1 beschrijft het doel van het onderzoek, de onderzoeksvragen, de afbakening van het onderzoek en de samenwerking tussen de Rijksinspecties die het
onderzoek hebben uitgevoerd. Tevens bevat het een beschrijving van het toetsingskader, geeft een toelichting op de onderzoeksvragen en een korte beschrijving van
de in het onderzoek betrokken inrichtingen. In hoofdstuk 2 is een korte analyse opgenomen van de beleidstukken van de Rijksgebouwendienst (Rgd) en de Dienst
Justitiële Inrichtingen (DJI) en de wijze waarop beide organisaties met de informatie
inzake de brandveiligheid van de inrichtingen (instructies, vergunninginformatie,
etc.) omgaan. Hoofdstuk 3 bevat de resultaten van het dossieronderzoek en de inspecties ter plaatse. De resultaten worden per onderdeel en thema besproken. Tenslotte wordt in hoofdstuk 4 ingegaan op de voortgang van de brandveiligheid in relatie tot de aanbevelingen naar aanleiding van het onderzoek in 2007.
De bevindingen die zijn verwoord in de hoofdstukken 2 en 3 vormen de basis voor
de hoofdstukken 4 en 5. In Hoofdstuk 4 wordt de voortgang van de aanpak van de
brandveiligheid in relatie tot de aanbevelingen van het onderzoek uit 2007 besproken. In hoofdstuk 5 ten slotte worden conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan aan betrokken partijen.
In de rapportage zijn, ter illustratie van de bevindingen, de meest in het oog springende opmerkingen van inspecteurs van de Rijksinspecties (verder inspecteurs) en
medewerkers van de inrichtingen alsmede citaten uit documenten in kaders opgenomen. Deze teksten hebben steeds betrekking op de in de desbetreffende paragrafen besproken inrichtingen. Daarnaast is een aantal foto‟s, die tijdens de inspecties
gemaakt zijn, opgenomen in bijlage 4. Doel hiervan is het geven van voorbeelden en
om inzicht te geven in de tijdens het onderzoek aangetroffen praktijksituaties.

5

Een zevende aanbeveling had betrekking op legionellabestrijding.
Pagina 12 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

1

Doel, opzet en uitvoering van het onderzoek

1.1

Inleiding
In dit hoofdstuk wordt het uitgevoerde onderzoek beschreven. De volgende onderwerpen komen hierbij aan de orde:
doel van het onderzoek en de onderzoeksvragen;
onderzoeksmethodiek, verantwoording en toetsingskader;
uitvoering van het onderzoek;
rapportage en terugkoppeling.

1.2

Doel van het onderzoek en onderzoeksvragen
Evenals in het onderzoek van 2007 is het primaire doel van het onderzoek:
Inzicht bieden in het huidige brandveiligheidsniveau van de justitiële inrichtingen en de borging daarvan op langere termijn.

De overige onderzoeksvragen zijn, voor zover de onderwerpen overeenstemmen,
gelijk aan de onderzoeksvragen in het onderzoek 2007. Dit is noodzakelijk om de
resultaten van dit onderzoek te kunnen vergelijken met het onderzoek 2007. Vooraf
wordt overigens gesteld dat onderlinge vergelijkbaarheid van inrichtingen geen
doelstelling van dit onderzoek was. Niet alleen is daarvoor de overlap te gering
(slechts drie inrichtingen komen in beide onderzoeken voor), maar is ook de representativiteit om een uitspraak over de gehele voorraad te doen onvoldoende. Er mag
namelijk van worden uitgegaan dat eventuele (specifiek genoemde) strijdigheden en
afwijkingen in de inrichtingen uit het onderzoek 2007 inmiddels niet meer aan de
orde zijn.
Alle onderzoeksvragen hebben betrekking op de brandveiligheid van een onderzochte justitiële inrichting. De beantwoorde onderzoeksvragen geven in samenhang een
beeld van de brandveiligheidssituatie van de geïnspecteerde inrichtingen.
De volgende onderzoeksvragen zijn toegepast:
Wat is de vergunningssituatie (bouwvergunning, gebruiksvergunning)?
Wat is de aard van de bouwkundige opzet, aangebrachte voorzieningen en installaties ten behoeve van de brandveiligheid van de inrichtingen?
Welke brandveiligheidsmaatregelen zijn getroffen (technisch, organisatorisch waaronder bedrijfshulpverlening (BHV), regiem voor bewoners e.d.)?
Hoe zijn deze brandveiligheidsmaatregelen geborgd?
Zijn de brandveiligheidsmaatregelen voldoende bekend op de werkvloer?
Wat is het naleefgedrag?
Hoe wordt het toezicht door de gemeenten ingevuld?
Welke lacunes zijn er in de huidige brandveiligheidssituatie?
Welke maatregelen moeten worden getroffen om tot een optimale brandveiligheid te komen?
Wat is de dekking van verbeterplannen versus de geconstateerde gebreken?
Hoe is het gesteld met de bouwkundige brandveiligheid van de te onderzoeken
inrichtingen?
Op welke wijze wordt invulling gegeven aan de gebruikseisen uit de gebruiksvergunning en/of het Gebruiksbesluit?
Hoe is de bedrijfshulpverlening georganiseerd?
Pagina 13 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Op welke wijze geven de verantwoordelijke overheidsdiensten sturing aan de
borging van de brandveiligheid en op welke wijze wordt dit gefaciliteerd?

1.3

Onderzoeksmethodiek
De basis voor de bevindingen in dit rapport is een steekproefsgewijs uitgevoerd onderzoek, gericht op het in paragraaf 1.2 genoemde doel en de bijbehorende onderzoeksvragen. Met het onderzoek is niet beoogd een totaalbeeld van alle aspecten
van de brandveiligheid te geven. Nadere berekeningen van bijvoorbeeld constructies, brandwerendheid van materialen en dergelijke zijn niet gemaakt. Bij twijfel is
wel aan de inrichtingen en/of de Rijksgebouwendienst gevraagd om nadere onderbouwing van de brandveiligheid te leveren.
In deze paragraaf wordt nader toegelicht waaruit het toetsingskader bestaat, op
welke wijze het onderzoek is uitgevoerd en welke inrichtingen onderzocht zijn.

1.3.1

Samenwerking Rijksinspecties
Het onderzoek en de voorbereidende werkzaamheden zijn door de vier Rijksinspecties gezamenlijk uitgevoerd. Inhoudelijk is hierbij ondersteuning verleend door het
adviesbureau PRC. Voor het onderzoek is een projectgroep samengesteld bestaande
uit vertegenwoordigers van de genoemde organisaties. De VROM-Inspectie is opgetreden als eindverantwoordelijk projectleider van het onderzoek en voorzitter van de
projectgroep.
De communicatie tussen de projectgroep en de inrichtingen is verlopen via de Inspectie voor de Sanctietoepassing, die in dit verband als frontoffice heeft gefungeerd.
Het onderzoek bestaat uit een dossieronderzoek en een onderzoek op locatie. In
onderstaande tabel zijn per onderzoeksdeel en onderwerp de betrokken inspecties
weergegeven.
Onderzoeksdeel

Onderwerp

AI

IOOV

ISt

(dossier)Onderzoek Onderzoek bouwvergunningdossiers
bij gemeente

VI
X

Onderzoek gebruiksvergunningdossiers

X

X

Onderzoek handhavingsdossier

X

X

Preparatie brandweer

X

X

Gesprek met bwt en brandweer

X

X

Eventueel verbeterplan inrichting
Onderzoek op

Borging brandveiligheidsbeleid (interview directeur)

locatie/ in de in-

Bekendheid medewerkers met (borging) brandvei-

richting

ligheidsbeleid

X
X
X

X

Aanwezigheid/kwaliteit R,I&E

X

Aanwezigheid/kwaliteit BHV-organisatie

X

X

Aanwezigheid/kwaliteit ontruimingsplan

X

X

Ontruimingsoefeningen

X

X

X

X

Installatietechnische brandveiligheidsaspecten

X

Bouwtechnische brandveiligheidsaspecten

X

X

Gebruiksvoorschriften gebruiksvergunning

X

X

Contact/afstemming met brandweer

X

Stand van zaken verbeterplan inrichting

X

X

X

Tabel 1: Onderzoeksonderwerpen versus betrokken Rijksinspecties

Pagina 14 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

1.3.2

1.3.3

Verantwoording
Deze rapportage is opgesteld door de in dit onderzoek samenwerkende Rijksinspecties. De bevindingen en conclusies zijn per thema verwoord door:
Algemeen

VROM-Inspectie

ministerie van Infrastructuur en Milieu

Bouw

VROM-Inspectie

ministerie van Infrastructuur en Milieu

BHV en Arbo

Arbeidsinspectie

ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid

Gebruik

Inspectie Openbare Orde
en Veiligheid
VROM-Inspectie

ministerie van Veiligheid en Justitie

Brandveiligheidsbeleid

Inspectie voor de Sanctietoepassing

ministerie van Veiligheid en Justitie.

ministerie van Infrastructuur en Milieu

Inhoud en totstandkoming toetsingskader
Om een uitspraak te kunnen doen over de brandveiligheid van de inrichtingen is een
eenduidige en zo objectief mogelijke uitspraak over de verschillende brandveiligheidthema‟s noodzakelijk. In aanvulling hierop is vergelijkbaarheid met het onderzoek uit 2007 een vereiste. Om die reden is het toetsingskader van het onderzoek
uit 2007 als uitgangspunt gehanteerd voor het nieuwe toetsingskader. Op basis van
ervaringen met het onderzoek uit 2007 zijn de volgende aanpassingen doorgevoerd:
Thema‟s niet behorende tot het domein brandveiligheid zijn geschrapt.
Met name voor het thema brandveiligheidsbeleid is gezocht naar een verdere
objectivering van de vraagstelling. Een deel van de open vragen uit het onderzoek van 2007 is hiertoe opnieuw geformuleerd. Waar mogelijk is gewerkt met
gesloten vragen en een toelichting op het antwoord.
Er zijn vragen toegevoegd om een goed beeld te krijgen van de borging van de
brandveiligheid.
Het toetsingskader is geen uitputtende opsomming van alle aspecten die betrekking
hebben op de brandveiligheid. De thema‟s en de onderwerpen binnen die thema‟s
zijn zo gekozen dat een gefundeerde uitspraak over de brandveiligheid van de justitiële inrichtingen mogelijk is. Het toetsingskader is gebaseerd op het uitgangspunt
dat het bij brandveiligheid gaat om een integrale en samenhangende benadering
van de relevante aspecten daarbij: een combinatie van bouwkundige, installatietechnische, gebruiks-, management- en personele onderdelen (het zogenaamde
brandveiligheidsconcept).
De basis voor het toetsingskader wordt gevormd door de volgende wetten en regels:
Woningwet en Wabo (voor wat betreft de vergunningplicht).
Bouwbesluit 2003, niveau bestaande bouw.
Besluit brandveilig gebruik bouwwerken (Gebruiksbesluit).
Brandweerwet 1985, inmiddels vervangen door de Wet op de Veiligheidsregio‟s.
Arbowet voor de onderdelen risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) en bedrijfshulpverlening.

1.3.4

Het inspectieformulier
Het toetsingskader is vastgelegd in een inspectieformulier dat door de Rijksinspecties tijdens het onderzoek is gebruikt om de bevindingen per inrichting vast te leggen. De opbouw van het inspectieformulier kent een vast stramien (zie bijlage 2
voor een voorbeeld van een pagina van het inspectieformulier voor het onderdeel
bouwkundige brandveiligheid). De thema’s in het toetsingskader zijn om uitvoeringstechnische redenen geclusterd in onderwerpen.
Tijdens het dossieronderzoek (zie paragraaf 1.4.3) is onderzocht in hoeverre de
verschillende onderwerpen van elk thema voldoen aan de voorschriften. In het geval

Pagina 15 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

van de bouwkundige brandveiligheid is hierbij onderscheid gemaakt tussen de voorschriften voor nieuwbouw en de voorschriften voor bestaande bouw6.
Het inspectieformulier bestaat voor de thema’s ‘Bouwkundige brandveiligheid’,
‘Brandveilig gebruik’ en ‘BHV en Arbo’ uit ‘dossieronderzoek’ en ‘locatieonderzoek’.
Voor thema ‘Brandveiligheidsbeleid’ is uitsluitend locatieonderzoek uitgevoerd. In
deze rapportage ligt de focus op de daadwerkelijk in de praktijk aangetroffen situatie. Er is hierbij wel rekening gehouden met de resultaten van de dossierstudies en
de resultaten hiervan zijn verwerkt in de conclusies en aanbevelingen.
Hoewel de Rgd in de onderzochte justitiële inrichtingen streeft naar een hoog veiligheidsniveau en bij het verbeteren van de bouwkundige en installatietechnische
brandveiligheid het nieuwbouwniveau van het Bouwbesluit 2003 als uitgangspunt
neemt, is in deze rapportage het niveau bestaande bouw van het Bouwbesluit 2003
als referentieniveau gehanteerd. Dit is immers het wettelijk minimum waar alle
bouwwerken in Nederland aan moeten voldoen. Uit het onderzoek kan wel worden
afgeleid in hoeverre de Rgd is geslaagd in haar voornemen te voldoen aan het
nieuwbouwniveau. In hoofdstuk 4 wordt hier op teruggekomen.
1.3.5

Afstemming tussen de Rijksinspecties, DJI en Rgd
Tijdens de voorbereiding van het onderzoek is het ‘compliance overleg’, dat eerder
ten tijde van het onderzoek naar de brandveiligheid van unitbouw in 2006 en bij de
voorbereiding van het onderzoek naar de brandveiligheid van justitiële inrichtingen
in 2007 plaatsvond tussen de Rijksinspecties, DJI en de Rgd, weer nieuw leven ingeblazen. In het overleg zijn met name het aanleveren van informatie voor het uit
te voeren vooronderzoek van beleidsdocumenten van DJI en Rgd, de planning van
het onderzoek, de voorbereiding van de onderzoeken op locatie en de onderzoeksresultaten belangrijke onderwerpen van gesprek geweest.
Bij de uitvoering van het onderzoek op locatie waren bij de rijks- en semiparticuliere
inrichtingen in alle gevallen vertegenwoordigers van de Rgd aanwezig. Deze aanwezigheid was van tevoren in het compliance overleg afgestemd. De Rgdmedewerkers, die direct betrokken waren bij de aansturing en uitvoering van de
bouwkundige verbeteringswerkzaamheden, konden veel nuttige en aanvullende informatie leveren bij onduidelijke situaties en mogelijke tekortkomingen. In die zin
heeft de aanwezigheid van de Rgd-medewerkers een positieve invloed gehad op de
uitvoering het onderzoek.

1.4

Uitvoering van het onderzoek

1.4.1

Algemene voorbereiding
Ten behoeve van het onderzoek is een steekproef getrokken van vijftien justitiële
inrichtingen uit het totaalbestand van circa honderd inrichtingen. Er is daarbij gestreefd naar een evenwichtige verdeling over het land. Voorts is rekening gehouden
met bouwjaar, soort bouwwerk (tijdelijk, permanent), regiem (FPC, jeugdinrichting
enz.), eigendom- en beheersituatie (rijks, semiparticulier of particulier). Bij de
steekproef zijn niet doelbewust dezelfde inrichtingen geselecteerd als bij het onderzoek uit 2007. Ondanks dat sprake is van een selecte steekproef kan door de evenredige verdeling naar type inrichting en de steekproefomvang van 15% toch een
goed, indicatief beeld geschetst worden.

6

Ieder bestaand bouwwerk in Nederland moet voldoen aan de minimale eisen uit het Bouwbesluit 2003: het niveau
bestaande bouw. Voor nieuw te bouwen bouwwerken gelden strengere eisen: het nieuwbouwniveau.
Pagina 16 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

In bijlage 3 zijn de inrichtingen weergegeven die zijn meegenomen in het onderzoek. De inrichtingen zijn onder te verdelen in drie categorieën:
1. Rijksinrichtingen waarbij zowel het gebouwbeheer (Rgd) als de exploitatie (DJI)
onder directe verantwoordelijkheid van het Rijk vallen.
2. Semiparticuliere inrichtingen waarbij het gebouwbeheer onder verantwoordelijkheid van de Rgd valt, maar de exploitatie onder verantwoordelijkheid van een
particuliere organisatie.
3. Particuliere inrichtingen waarbij zowel het gebouwbeheer als de exploitatie in
handen zijn van een particuliere organisatie.
Daar waar in dit rapport over particuliere inrichtingen wordt gesproken, wordt gedoeld op de inrichtingen bij punt 3. Indien één van de overige categorieën wordt
bedoeld dan wordt dit specifiek in de tekst aangegeven.
Het onderzoek van de inrichtingen is in vier delen uitgevoerd, die hieronder nader
worden toegelicht:
1. Voorbereiding onderzoek van de inrichtingen
2. Dossieronderzoek
3. Locatieonderzoek
4. Rapportage en terugkoppeling
1.4.2

Voorbereiding onderzoek van de inrichtingen
Voorafgaand aan het onderzoek is door de VI een brief gestuurd naar de gemeente
waarin een geselecteerde inrichting is gelegen waarmee het onderzoek is aangekondigd. De gemeenten is gevraagd om de dossiers met betrekking tot de bouw, het
gebruik en eventuele handhaving ter inzage beschikbaar te stellen. In de aankondigingsbrief wordt de gemeente tevens nadrukkelijk uitgenodigd om deel te nemen
aan het onderzoek op locatie. In aanvulling op de aankondigingbrief is voorafgaand
aan het bezoek aan de inrichting mondeling afgestemd welke personen aanwezig
zijn bij het onderzoek.
De inrichtingen zijn door de ISt vooraf schriftelijk op de hoogte gesteld van het locatieonderzoek.

1.4.3

Dossieronderzoek
De dossieronderzoeken zijn door de VI en de IOOV gezamenlijk uitgevoerd. Voorafgaand aan het dossieronderzoek is gesproken met een vertegenwoordiger van de
gemeente en de brandweer; het doel van het onderzoek is daarbij nader toegelicht.
Met dit gesprek is tevens een eerste beeld gekregen van het beleid van de gemeente met betrekking tot toezicht en handhaving in de betreffende inrichting en de historie op dit punt. De IOOV is hierbij met de brandweer verder ingegaan op de contacten en afspraken tussen brandweer en inrichting.
Doel van het dossieronderzoek door de VI was het verkrijgen van een beeld van de
bouwkundige situatie in de inrichting op basis van de stukken in de dossiers. Daarbij
is tevens gekeken naar de vergunningverlening en eventuele handhavingactiviteiten.
Het proces met betrekking tot vergunningverlening en handhaving is in dit onderzoek niet beoordeeld.
De resultaten van het dossieronderzoek zijn vastgelegd in het inspectieformulier
behorende bij het toetsingskader. Bij het dossieronderzoek zijn tevens kopieën van
vergunningen en andere relevante stukken gemaakt.

Pagina 17 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Indien sprake was van een inrichting bestaande uit meerdere gedeelten/gebouwen,
is bij het dossieronderzoek tevens een selectie gemaakt van het te onderzoeken
gedeelte. Dit betrof altijd een deel waarin zich cellen bevinden.
1.4.4

Onderzoek op locatie
Het onderzoek op locatie is door de vier Rijksinspecties tegelijkertijd in één dag uitgevoerd. Hierdoor zijn de onderzoeksresultaten direct onderling afgestemd en is de
toezichtslast voor de inrichtingen beperkt gebleven. Bij het onderzoek waren in de
meeste gevallen ook vertegenwoordigers van de gemeente, de brandweer en de Rgd
aanwezig. In alle gevallen is er door de inrichting gezorgd voor begeleiding van de
inspectiemedewerkers tijdens de rondgang door de inrichting. De bevindingen zijn
vastgelegd in het inspectieformulier.
Na afloop van het onderzoek zijn de bevindingen door de onderzoeksteams onderling besproken, waarna een korte terugkoppeling naar de directie heeft plaatsgevonden. In drie gevallen is de directie meteen op de hoogte gebracht van naar de
mening van de Inspecties evident brandgevaarlijke situaties met het verzoek maatregelen te treffen.
Specifiek aandachtspunt bij het locatieonderzoek betrof de cellen en brandcompartimenten waarin die cellen zijn gelegen. De brandveiligheid van deze delen van de
inrichtingen, fase 1 in het verbeterplan van de Rgd, zou per 1 januari 2010 op orde
moeten zijn voor alle onder zijn verantwoordelijkheid vallende inrichtingen. Voor een
aantal inrichtingen geldt dat ook fase 2 is afgerond. Dat betekent dat het bouwkundige verbeterproces van de hele inrichting is voltooid. Vooraf is door de Rgd aangegeven welke inrichtingen dit betreft.
Door de IOOV en ISt zijn tevens twee ontruimingsoefeningen bijgewoond. Dit betrof
reguliere oefeningen, die niet gelijktijdig met het onderzoek op locatie plaatsvonden
en waarvoor door de inspecteurs dus een extra bezoek aan deze inrichtingen is gebracht.

1.5

Rapportage en terugkoppeling
De bevindingen van het dossieronderzoek en het onderzoek op locatie zijn (digitaal)
vastgelegd in het inspectieformulier. De inspectieformulieren zijn vervolgens verwerkt tot een (concept)rapportage per inrichting (de deelrapportage). De deelrapportage bevat een overzicht van alle bevindingen, inclusief een toelichting hierop.
Waar nodig zijn foto‟s ter onderbouwing en/of verduidelijking toegevoegd.
In het kader van hoor en wederhoor zijn de deelrapportages aan de inrichtingen en
de betrokken gemeenten toegezonden met het verzoek binnen twee weken te reageren. De deelrapportages zijn tevens voorgelegd aan de Rgd (voor de rijks- en
semiparticuliere inrichtingen). Doel van deze wederhoorprocedure was toetsing op
feitelijke onjuistheden door deze partijen. Eventuele opmerkingen zijn beoordeeld
door de betreffende inspecteurs en indien relevant verwerkt in de definitieve deelrapportage per inrichting. De definitieve deelrapportages zijn vervolgens aan betrokken partijen toegezonden. De definitieve deelrapportages per inrichting vormen
de basis voor voorliggende eindrapportage. Een concept van deze rapportage is in
april 2011 voorgelegd aan DJI, de Rgd, de opdrachtgever en de beleidsdirecties bij
de betrokken ministeries.

Pagina 18 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

2

Vooronderzoek beleidsdocumenten DJI en Rgd

2.1

Inleiding
Door de Rijksinspecties is in het voorjaar van 2010, vooruitlopend en als voorbereiding op de onderzoeken op locatie, onderzoek gedaan naar beleidsdocumenten die
door DJI en de Rgd zijn geproduceerd na de Schipholbrand. Het doel van dit vooronderzoek was tweeledig. Het eerste doel was een beeld te krijgen van de centrale
aansturing van het proces dat door DJI en Rgd na de Schipholbrand is ingezet om
tot structurele verbetering van de brandveiligheid te komen. Het tweede doel was
extra, gerichte informatie te verkrijgen ten behoeve van het opstellen van een toetsingskader voor de inspecties op locatie.
Ten behoeve van dit deel van het onderzoek zijn bij het zogenoemde „compliance
overleg‟ tussen de Rijksinspecties, DJI en Rgd relevante beleidsdocumenten opgevraagd. De Rgd kon de gevraagde informatie snel en geordend aanleveren. Bij DJI
bleek de informatie minder gestructureerd voorhanden. In een aantal gevallen bleek
informatie niet meer actueel en werd informatie dubbel aangeleverd.
In totaal zijn van DJI 181 en van de Rgd 102 beleidsdocumenten ontvangen. Bij de
inhoudelijke beoordeling van de beleidsdocumenten is gekeken naar de structuur
van de informatievoorziening aan de inrichtingen en naar de helderheid, volledigheid
en toepasbaarheid van die documenten.

2.2

Beoordeling beleidsdocumenten

2.2.1

DJI
DJI heeft sinds de Schipholbrand een zeer grote hoeveelheid beleidsdocumenten
opgesteld en bij de inrichtingen uitgezet. De belangrijkste documenten zijn gebundeld in de zogenaamde calamiteitenmap. De afzonderlijke onderdelen van deze calamiteitenmap vormen samen het calamiteitenplan DJI. De opzet van de calamiteitenmap is gedegen en vormt daarmee een nuttig instrument waarmee de kaders
van het brandveiligheidsbeleid van de inrichtingen zijn vastgelegd. De calamiteitenmap vergt van de inrichtingen wel de inspanning om het aangereikte algemene
raamwerk, dat vooral uit modeldocumenten bestaat, verder uit te werken en toe te
spitsen op de lokale situatie.
Het calamiteitenplan van DJI is erg gedetailleerd en bevat een uitgebreide regulering
van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Het calamiteitenplan spreekt
op een aantal plaatsen over de noodzaak om contact te zoeken met de reguliere
hulpdiensten om afspraken te maken over diverse zaken (zoals afstemming over het
aanvalsplan van de brandweer). Een overalloverzicht waar het nodig is plannen,
procedures, werkwijzen en coördinatie in het optreden bij een calamiteit tussen de
betreffende locatie en de plaatselijke hulpdiensten op elkaar af te stemmen, ontbreekt echter. Hierdoor zal er bij een calamiteit, waarbij het optreden van meerdere
hulpdiensten noodzakelijk is, ad hoc afstemming plaats moeten vinden.
De samenhang en de aangrijpingspunten van de diverse procedures op elkaar (bijvoorbeeld „brand‟ en „ontruiming‟) zijn niet altijd duidelijk. Ook is niet duidelijk of ze
wel tegelijkertijd kunnen worden uitgevoerd (in personele bezetting), omdat het op
zichzelf staande procedures zijn en als zodanig ook zijn beschreven.

Pagina 19 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Het (model) BHV-plan en het (model) Ontruimingsplan ontbreken bij de van DJI
ontvangen beleidsdocumenten, waardoor de samenhang van de verschillende documenten niet beoordeeld kon worden en daarmee dus ook niet de effectiviteit van het
totale calamiteitenplan DJI (in samenhang met de procedures van de reguliere hulpdiensten).
Naast de calamiteitenmap zijn zeer veel documenten ten aanzien van brandveiligheid in de organisatie uitgezet. Vaak zijn stukken na korte tijd (meermaals) herzien.
Zo zijn er tenminste drie versies van de revisiekaart voor de actualisering van het
calamiteitenplan verschenen. Dit komt de uniformiteit van werken bij de inrichtingen
niet ten goede. Ook vormt de veelheid van stukken een afbreukrisico voor het naleven van al deze informatie en richtlijnen (zie ook de conclusies en aanbevelingen
van het onderzoek uit 2007).
De beleidsdocumenten van DJI zijn over het algemeen helder gesteld, maar vaak
ontbreekt een korte samenvatting ten behoeve van de dagelijkse toepassing. Dat
roept de vraag op of de documenten voldoende aansluiten bij degenen die er mee
moeten werken. Zeker daar waar deze stukken bedoeld zijn voor zowel het lijnmanagement als de calamiteitenbestrijders (BHV-ers) bij de inrichtingen houdt dit het
risico in dat ze hun doel (verbetering van de brandveiligheid) voorbijschieten. Ook is
het ambitieniveau soms erg hoog, zoals bij het oefenjaarplan voor de BHVorganisatie, en worden vraagtekens gezet bij de realiseerbaarheid.
Ondanks de grote hoeveelheid documenten, ontbreken er voor een aantal relevante
onderwerpen uniforme richtlijnen, zoals bijvoorbeeld een uniform (meertalig) infoblad voor gedetineerden over hoe te handelen bij een calamiteit/ontruiming, een
uniform sanctiebeleid en richtlijnen over hoe om te gaan met justitiabelen in afzondering of de toepassing van mechanische middelen (polsbanden, dwangjack, enkelbanden, handboeien, veiligheidsbed) in relatie tot een calamiteit.
2.2.2

Rgd
Het grootste deel van de door de Rgd uitgezette beleidsdocumenten heeft een beperkte en zeer specifieke doelgroep, namelijk de functionarissen die direct bij het
bouwtechnische deel van het verbeteringsproces ten aanzien van de brandveiligheid
zijn betrokken.
Voor het overdragen van informatie is een systeem opgezet van technische bulletins. Deze bulletins behandelen over het algemeen één onderwerp en de inhoud is
kort en helder geformuleerd en meestal voorzien van een korte, praktische samenvatting met aandachtspunten. Uitgebreidere analyses van een aantal brandveiligheidsproblemen zijn beschreven in zogenaamde POV‟s (projectoverstijgende vraagstukken), waarin voor complexere technische problemen oplossingsrichtingen zijn
uitgewerkt.
In één geval (de toepassing van opschuimende roosters in ventilatiekanalen) zijn de
documenten later als gevolg van voortschrijdend inzicht herzien. Het bereiken van
een optimale brandveiligheid stond hierbij voorop, ondanks dat dit leidde tot kapitaalvernietiging.
In de beleidsdocumenten wordt weinig of geen aandacht besteed aan de borging
van de bouwkundige brandveiligheid in de beheerssituatie. In een kort memo is
slechts aangegeven dat dit in een later stadium nog verder moet worden uitgewerkt.
Zo lang dit niet helder en uniform geregeld is, impliceert dit een afbreukrisico voor
inrichtingen, die bouwtechnisch op orde zijn gebracht.

Pagina 20 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

3

Onderzoeksresultaten

3.1

Inleiding
In de periode oktober – december 2010 zijn vijftien justitiële inrichtingen door
teams van de samenwerkende Rijksinspecties bezocht. Zowel op basis van dossiers
als op locatie is onderzocht of de inrichtingen voldoen aan het toetsingskader (weten regelgeving, richtlijnen en uitgangspuntenpunten voor brandveiligheid). Dit
hoofdstuk beschrijft de resultaten van het onderzoek. Hierbij wordt een onderverdeling gemaakt naar de vier thema‟s „Bouwkundige brandveiligheid‟, „Brandveilig gebruik‟, „BHV en Arbo‟ en „Brandveiligheidsbeleid‟.
Bij de beschrijving van de bevindingen wordt bij een aantal thema‟s onderscheid
gemaakt tussen rijksinrichtingen, semiparticuliere en particuliere inrichtingen. Onderscheid naar bijvoorbeeld bouwaard of soort inrichting bleek op basis van de onderzoeksuitkomsten niet relevant. Per thema worden de meest in het oog springende resultaten toegelicht en wordt een algemeen oordeel gegeven.
Voorafgaand aan de bespreking van de resultaten worden kort toegelicht welke onderwerpen per thema zijn meegenomen in het onderzoek en welke aspecten zijn
beoordeeld. Vervolgens bestaat iedere paragraaf uit:
Een overzicht van de mate waarin de inrichtingen voldoen aan wet- en regelgeving dan wel aan de bij het onderzoek gehanteerde uitgangspunten. Deze resultaten worden gepresenteerd in tabelvorm.
Een beknopte toelichting op de resultaten die in de tabellen zijn gegeven.
Een toelichting per onderdeel op specifieke constateringen bij bepaalde inrichtingen.
Een korte samenvatting van de bevindingen.
Een alinea waarin apart aandacht is besteed aan de borging van de bij het thema behorende aspecten.
De resultaten van het onderzoek worden in tabelvorm gepresenteerd (zie tabel 2 op
de volgende pagina). De procenten in de tabellen geven aan in hoeverre wordt voldaan aan de geldende wet- en regelgeving dan wel (met name ten aanzien van beleid) aan de gehanteerde uitgangspunten, die de basis vormen van dit onderzoek. In
de rapportage wordt dit aangeduid met „positief beoordeeld‟. Hoe lager de percentages des te minder vragen over de brandveiligheid positief zijn beantwoord. Een laag
percentage is te beschouwen als een negatief oordeel over de inrichtingen op een
bepaald thema of onderdeel van een thema.
De verschillende percentages moeten als volgt geïnterpreteerd worden:
Ieder thema bestaat uit een aantal onderwerpen. De onderwerpen bestaan op
hun beurt weer uit een aantal vragen.
Bij iedere vraag is per inrichting aangegeven in hoeverre al dan niet aan de geldende wet- en regelgeving of de gehanteerde uitgangspunten wordt voldaan.
De percentages in de kolom 4 geven aan hoeveel van de vragen per onderwerp
voor iedere inrichting positief is beantwoord. Staat er achter een onderwerp bij
een bepaalde inrichting „80‟, dan is op 80% van de vragen behorende bij dat
onderdeel positief geantwoord. Staat er „0‟ dan zijn alle vragen negatief beantwoord. Is een cel in de tabel leeg dan is dat onderwerp niet van toepassing op
de betreffende inrichting.

Pagina 21 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

In kolom 3 is het gemiddelde over de vijftien inrichtingen per onderwerp af te
lezen. Staat hier „80‟ dan voldoen de inrichtingen gemiddeld voor 80% aan de
voorschriften voor het betreffende onderdeel.
De totaalregel geeft per thema (bijvoorbeeld „BHV en Arbo‟) aan in hoeverre
iedere inrichting voldoet (de kolom 4) aan de voorschriften en uitgangspunten
en wat het gemiddelde over het gehele thema is (kolom 3).
Bij de resultaten van de thema‟s „Bouwkundige brandveiligheid‟ en „BHV en Arbo‟
zijn twee tabellen weergegeven: de eerste bevat de resultaten van het dossieronderzoek en de tweede van het locatieonderzoek. Bij het thema „Bouwkundige brandveiligheid‟ wordt daarnaast aangegeven in hoeverre de inrichtingen op de gecontroleerde aspecten, naast de voorschriften voor bestaande bouw, voldoen aan de voorschriften voor nieuwbouw. Hiermee wordt inzicht verkregen in de mate waarin de
Rgd is geslaagd in haar voornemen om wat betreft bouwkundige brandveiligheid uit
te gaan van het nieuwbouwniveau. De uiteindelijke beoordeling of qua brandveiligheid aan de voorschriften wordt voldaan, vindt plaats op basis van de voorschriften
voor bestaande bouw – het minimale niveau waar alle gebouwen in Nederland aan
moeten voldoen.
Hieronder is het gebruikte model voor de resultaattabellen weergegeven. De tabel
dient als volgt gelezen te worden (zie de getallen 1 tot en met 4 op de tweede regel
van de tabel):
Onderdeel

Aantal
vragen

Totaal
(%)

1

2

3

…

…

…%

%

Totaal

…

…%

% % % % % % % % % % % % % % %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15

%

%

4
%

%

%

%

%

%

%

%

%

%

%

%

Tabel 2: Model gebruikt voor de presentatie van de resultaten

Kolom 1: Bevat de onderdelen waarop de tabel betrekking heeft.
Kolom 2: Bevat het aantal vragen dat per onderdeel is gesteld bij de dossierstudie
of het locatieonderzoek.
Kolom 3: Geeft het gemiddelde percentage van de vragen dat positief is beantwoord. Staat er in deze kolom bijvoorbeeld „80%‟ dan is per inrichting
gemiddeld 80% van de vragen bij dit onderdeel positief beantwoord.
Kolom 4: De genummerde kolommen staan voor de resultaten per inrichting waarbij
het nummer verwijst naar de inrichting zoals gegeven in bijlage 3.

3.2

Resultaten dossieronderzoek en locatieonderzoek

3.2.1

Resultaten thema „BHV en Arbo‟
Met betrekking tot bedrijfshulpverlening en arbeidsomstandigheden is onderzocht in
hoeverre wordt voldaan aan de voorschriften met betrekking tot:
BHV-plan. Iedere inrichting dient een BHV-plan te hebben. Onderzocht is in hoeverre dit plan actueel is en aansluit bij de gebruiksvergunning van de inrichting.
Daarnaast is onderzocht in hoeverre alle taken en verantwoordelijkheden belegd
zijn in het plan en of in het plan alle verder noodzakelijke onderwerpen worden
behandeld (communicatie, hulpmiddelen, opleidingen en training, etc.).
RI&E. Iedere inrichting dient een actuele risco-inventarisatie en -evaluatie
(RI&E) te hebben. Onderzocht is of de RI&E de specifieke risico‟s van de inrichting op een juiste wijze beschrijft en of adequate maatregelen zijn getroffen om
Pagina 22 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

de restrisico‟s te beperken (bijvoorbeeld via een specifieke instructie richting de
bedrijfshulpverlening).
BHV-ers. Onderzocht is of de inrichting voldoende bedrijfshulpverleners (BHVers) heeft (ook in de nachtelijke uren) en of de BHV-ers voldoende zijn opgeleid.
Tevens is onderzocht op welke wijze de BHV-ers kunnen worden gealarmeerd/
opgeroepen en of er een goede registratie is van dienstdoende BHV-ers.
Oefenen. Onderzocht is in hoeverre de BHV-organisatie oefent en op welke wijze
de resultaten van oefeningen worden geëvalueerd en verwerkt.
Ontruimingsplan. Onderzocht is of het ontruimingsplan actueel is, afgestemd is
met de brandweer en of oefeningen volgens het ontruimingsplan worden gehouden.
Het onderzoek naar het thema „BHV en Arbo‟ is gebaseerd op een dossierstudie,
waarbij de resultaten van de dossierstudie ter plaatse in de inrichting zijn geverifieerd. Het onderdeel RI&E is alleen meegenomen in de dossierstudie.
In onderstaande tabellen zijn de resultaten van het onderzoek voor de vijftien inrichtingen gegeven voor zowel het dossieronderzoek (tabel 3) als het locatieonderzoek (tabel 4). De tabellen laten zien dat de inrichtingen wat betreft „BHV en Arbo‟
over het algemeen goed scoren.
Ondanks de relatief hoge scores hebben drie inrichtingen evenwel geen actuele
RI&E, hebben twee inrichtingen geen actueel ontruimingsplan en wordt er bij zes
inrichtingen onvoldoende geoefend.
Aantal
Totaal
vragen

Onderdeel

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

BHV-plan

12

87%

92

100

92

92

100 100

92

92

92

92

92

58

75

50

92

RI&E

6

63%

50

100

83

83

83

0

17

83

67

100

83

17

100

0

83

BHV-ers

5

95%

100 100 100 100 100 100

80

100 100 100 100

60

100

80

100

Oefenen

3

87%

67

100 100 100 100 100

67

67

100

67

100

67

100

Ontruimingsplan

3

91%

100 100 100 100 100 100

67

100 100 100 100

0

100 100 100

Totaal

29

84%

83

100

93

93

100

67

97

79

69

90

90

93

93

45

90

52

93

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

67

33

100

33

100

100 100 100 100

Tabel 3: Resultaten dossieronderzoek BHV en Arbo

Aantal
Totaal
vragen

Onderdeel

1

2

3

4

BHV-plan

3

89%

BHV-ers

4

92%

75

Oefenen

3

91%

100 100 100 100 100 100 100 100 100

Ontruimingsplan

1

87%

100 100 100 100 100 100 100

Totaal

11

90%

91

100 100 100 100 100

100 100 100 100 100

50

82

91

50

100 100 100

100

67

100

100 100 100

0

100 100 100

100

45

100

67

91

91

33

64

100

100

Tabel 4: Resultaten locatieonderzoek BHV en Arbo

BHV-plan
Alle inrichtingen hebben een BHV-plan opgesteld waarin taakverdeling, oefenen,
opleidingen en hulpmiddelen zijn vastgelegd. Belangrijkste tekortkomingen in de
BHV-plannen zijn het ontbreken van een communicatieplan bij vijf inrichtingen en
het niet hebben afgestemd van het BHV-plan op de gebruiksvergunning bij zeven
inrichtingen.

Pagina 23 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

RI&E
Alle inrichtingen hebben een RI&E uitgevoerd die
“In de RI&E wordt aangegeven dat
echter bij drie inrichtingen niet actueel is. Bij
er nog geen analyse is gemaakt
één inrichting was de RI&E niet beschikbaar ten
van de veiligheidsbeleving én van
tijde van onderzoek.
de risico's die samenhangen met
Belangrijkste aandachtspunten voor verbetering
de aard van het gebouw, de techen actualisatie van de RI&E‟s zijn het beschrijnische, materiële en organisatoriven van de specifiek met het gebouw samensche voorzieningen.”
hangende risico‟s en de relatie tot de BHVBron: Inspecteurs
organisatie. Bij slechts zes inrichtingen is de
omvang van de BHV-organisatie (mede) bepaald op basis van de RI&E en bij vier
inrichtingen is in de RI&E geen relatie gelegd tussen de restrisico‟s en de taken van
de BHV.
Twee particuliere inrichtingen hebben een actuele RI&E, die echter niet aansluit bij
de specifieke risico‟s van het gebouw en de organisatie. In beide gevallen wordt wel
gewerkt aan het op orde krijgen van de RI&E.
BHV-ers
In alle inrichtingen is op ieder moment bekend welke BHV-ers er in het gebouw
aanwezig zijn en waar deze zich bevinden. Er zijn daardoor te allen tijde BHV-ers
paraat om op te treden bij een calamiteit. Alle BHV-ers zijn opgeleid.
Bij twee inrichtingen wordt niet gecontroleerd in hoeverre de BHV-organisatie in de
nachtelijke uren ook daadwerkelijk klopt (eventuele onderbezetting als gevolg van
verlof en ziekmeldingen) en is in de opleiding te weinig aandacht besteed aan specifieke aandachtspunten met betrekking tot de eigen locatie.
Oefenen
Op papier houden alle inrichtingen regelmatig ontruimingsoefeningen. In de praktijk
blijkt dit bij één van de inrichtingen echter niet het geval. Bij alle inrichtingen worden de resultaten van de ontruimingsoefeningen vastgelegd en geëvalueerd. Het
blijkt in de praktijk echter lastig om – in verband met de verschillende roosters –
alle BHV-ers met ontruimingstaken ook daadwerkelijk voldoende te laten oefenen.
Bij zes van de vijftien inrichtingen blijkt uit het dossieronderzoek dat dit dan ook
niet op orde is.
Inspecteurs van de IOOV en ISt hebben bij twee
“Omdat de celdeur weer dichtvalt
inrichtingen een brandveiligheidsoefening bijgena de waarschuwing om te verwoond. Doel van oefening was in het eerste
trekken blijven justitiabelen op cel
geval het oefenen van de samenwerking tussen
zitten in de veronderstelling dat ze
inrichting en brandweer en in het tweede geval
er niet zelfstandig uit kunnen. Om
het ontruimen van de cellen binnen de door DJI
die reden moet dit gecontroleerd
gestelde norm van 15 minuten. In beide gevalworden hetgeen extra tijd kost.”
len was sprake van een goed verlopen, geslaagBron: Inspecteurs
de oefening. Uit de oefening bleek wel dat het
ontruimen van een koepelgevangenis (de koepel
is één brandcompartiment) vrijwel onmogelijk is binnen de gestelde norm van 15
minuten; een verantwoorde sectorale ontruiming (bijvoorbeeld alleen het kwart van
de koepel waar de brand is) ligt meer in de rede.
Ontruimingsplan
Met uitzondering van één inrichting zijn de ontruimingsplannen van de inrichtingen
actueel en afgestemd met de brandweer.

Pagina 24 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Resumé
Naar aanleiding van het onderzoek zijn door de
“Het aantal BHV-ers 's nachts is
Arbeidsinspectie7 aan een viertal inrichtingen
met name gebaseerd op de funcbrieven verzonden ter bevestiging van de maattiebezetting bij ontruiming. Met 5
regelen die werden afgesproken om de aangeman ontruimen in de nacht is
troffen strijdigheden op te heffen. De redenen
echter nog niet geoefend. Daar
hiervoor waren:
komt bij dat het aantal van 5
De RI&E ontbreekt voor een deel van de ingecertificeerde BHV-ers tot voor
richting. Tevens voldoet de BHV-organisatie
kort (roostertechnisch) niet altijd
in de nacht niet aan de minimale bezetting
gerealiseerd kon worden.”
volgens de richtlijn van DJI.
Bron: Medewerker inrichting
Opheffen van de tekortkomingen op het gebied van de BHV. De tekortkomingen zijn gelegen in het niet op de RI&E en de
gebruiksvergunning aansluiten van de BHV-organisatie en de rol van patiënten
binnen de BHV-organisatie. Ook is het ontruimingsplan niet op orde.
De BHV-organisatie in de inrichting voldoet niet aan de voorschriften. Er zijn
onvoldoende BHV-ers. De BHV-ers hebben bovendien te weinig ervaring (oefenen) en zijn onvoldoende opgeleid.
De RI&E en het BHV-plan zijn niet actueel en onvoldoende bekend gemaakt bij
de medewerkers. Daarnaast is onvoldoende geoefend door de BHV-organisatie
en zijn niet alle BHV-ers betrokken bij de oefeningen.
Drie van de vier inrichtingen die een bevestiging tot het treffen van maatregelen
hebben ontvangen zijn particuliere inrichtingen.
Los van de vier inrichtingen die door de Arbeidsinspectie zijn aangeschreven tot het
treffen van maatregelen, blijkt de BHV bij de onderzochte inrichtingen redelijk op
orde te zijn. De afstemming tussen de verschillende documenten (BHV-plan, RI&E,
gebruiksvergunning) en de afstemming tussen BHV-organisatie en het gebouw/de
inrichting verdient echter bij een deel van de inrichtingen nog de nodige aandacht.
De BHV-organisatie bij de onderzochte particuliere inrichtingen blijkt niet op orde
en heeft geleid tot acties van de Arbeidsinspectie.
Tenslotte is geconstateerd dat er bij drie inrichtingen onduidelijkheid is over de toepassing van ademlucht. In de BHV-plannen van die inrichtingen is aangegeven dat
gebruik gemaakt wordt van ademlucht in het geval van een calamiteit, terwijl dit
niet is afgestemd met de brandweer en de BHV-ers hier onvoldoende voor zijn opgeleid. Bovendien staat in het operationeel handboek BHV vermeld dat uitgangspunt is
dat binnen de inrichting geen adembescherming wordt gebruikt.
Borging
Met betrekking tot het aspect borging is tijdens het onderzoek specifiek onderzocht
in hoeverre resultaten van oefeningen worden geregistreerd en geëvalueerd en in
hoeverre het BHV-plan op basis hiervan periodiek wordt bijgesteld.
Inrichtingen registreren en evalueren opleidingen, trainingen en oefeningen, waarbij
de kanttekening op zijn plaats is dat zes van de vijftien inrichtingen onvoldoende
oefenen. Bij dertien van de vijftien inrichtingen worden de resultaten ook daadwerkelijk verwerkt in het BHV-plan. Bij de twee overige inrichtingen is sprake van een
BHV-plan dat sinds 2006 niet geëvalueerd is.

7

De Arbeidsinspectie is als eerstelijns toezichthouder belast met het toezicht op de naleving van de Arbo-wet.
Pagina 25 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

3.2.2

Resultaten thema „Brandveiligheidsbeleid‟
Het onderzoek naar het brandveiligheidsbeleid van de inrichtingen richtte zich op de
volgende onderdelen:
Directie en veiligheidsfunctionarissen. Dit deel van het onderzoek betreft de
afstemming tussen directie en veiligheidsfunctionarissen en de wijze waarop dit
overleg wordt vormgegeven. Tevens is onderzocht op welke wijze navolging
wordt gegeven aan tijdens dit overleg geconstateerde probleempunten en hoe
de afstemming tussen de directie en DJI plaatsvindt.
Executieven. Onderzocht is in hoeverre medewerkers voldoende op de hoogte
zijn van het veiligheidsbeleid en op welke wijze brandveiligheid een plaats heeft
gekregen in het reguliere werkoverleg van medewerkers.
Medezeggenschap. Betreft dezelfde aspecten als „Executieven‟, maar dan met de
medezeggenschap binnen de inrichting.
Tabel 5 laat de resultaten zien voor het onderzoek bij de vijftien inrichtingen. Bij één
van de inrichtingen is het onderzoek van de medezeggenschap niet uitgevoerd, omdat er geen medezeggenschap op inrichtingsniveau is ingericht.

Onderdeel
Directie en veiligheids-

Aantal
vragen

Totaal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

21

77%

81

86

67

86

71

76

81

71

90

81

57

62

76

95

81

12

69%

75

100

33

75

58

100 100

75

100

92

75

0

42

42

67

90

90

90

10

90

20

60

73

93

86

70

33

70

63

72

functionarissen
Executieven
Medezeggenschap

10

66%

90

90

90

40

80

40

40

Totaal

43

72%

81

91

63

72

70

74

77

Tabel 5: Resultaten locatieonderzoek brandveiligheidsbeleid

Directie en veiligheidsfunctionarissen
Uit de gesprekken met de directie en veiligheids“De brandveiligheidsproblematiek
functionarissen blijkt dat bij bijna alle inrichtinvan inrichtingen is te generaal
gen brandveiligheid een prominente plaats inaangepakt. […] Het heeft heel veel
neemt op de agenda. Regelmatig wordt overlegd
geld gekost, maar in lang niet alle
over brandveiligheid met medezeggenschap en
bouwwerken waren deze ingrijpenverantwoordelijken voor de veiligheid. Het kende (bouwkundige) voorzieningen
nisniveau is goed en wordt regelmatig getoetst.
noodzakelijk. Het is zeker goed
De organisatie koppelt resultaten van overleg
geweest voor een verdere profesterug en „leert‟. Opvallend is evenwel dat ruim
sionalisering van de BHVde helft van de inrichtingen aangeeft (negen van
organisatie en het ontwikkelen van
de vijftien) het beleid van DJI niet duidelijk en
calamiteitenplannen. […] De vraag
toepasbaar te vinden. De inrichtingen geven aan
is wanneer het ophoudt.”
dat het aantal en de uitwerking van procedures
Bron: Directie inrichting
niet zijn afgestemd op de eigen inrichting. Daar
komt bij dat het DJI-beleid niet verplichtend is, maar aan de andere kant wordt er in
de P&C-cyclus wel om verantwoording gevraagd. Voor inrichtingen is hierdoor sprake van een belemmering om de procedures meer als maatwerk op de eigen organisatie toe te snijden. Wellicht als voortvloeisel hieruit antwoorden alle inrichtingen
dat er naar hun mening sprake is van een daadwerkelijk veiligere inrichting, maar
dat er deels sprake is van overmaat in de maatregelen. Op de vraag of de investeringen van de afgelopen jaren in verhouding staan tot de reductie van het brandrisico antwoorden acht van de vijftien inrichtingen negatief.

Pagina 26 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Executieven
Naar de mening van de medewerkers belast
“Patiënten binnen het FPC mogen
met veiligheid en begeleiding/behandeling is
relatief veel goederen op de kamer
de omgang met gedetineerden vanuit het oogbewaren waardoor potentieel
punt van brandveiligheid grotendeels op orde.
brandgevaarlijke situaties kunnen
Verbeterpunten die genoemd worden zijn het
ontstaan. Ook blijkt uit een aantal
meer structureel op de hoogte stellen van
voorbeelden dat personeel zich
nieuwe medewerkers van de procedures bij
minder bewust is van brandveiligcalamiteiten en het verduidelijken van de taak
heidsrisico's die ontstaan door het
van de BHV binnen de organisatie. Daarnaast
eigen handelen binnen een gebouw
is in een aantal gevallen sprake van een condat gedeeld wordt met het PPC.”
flicterend belang tussen veiligheid en het oveBron: Inspecteur
rige beleid (met name behandeling) van de
inrichtingen. Het eigen sanctiebeleid van de
inrichtingen is helder en wordt ook strikt toegepast.
Belangrijk aandachtspunt is de bekendheid met beleid en voorschriften inzake
brandveiligheid. Naar de mening van de executieven is bij negen van vijftien inrichtingen niet iedereen voldoende op de hoogte van het beleid en de voorschriften.
Voor een groot deel is dit te wijten aan het feit dat medewerkers informatie niet zelf
„halen‟ als ze het niet krijgen aangereikt. Het aanreiken van de informatie via bijvoorbeeld het intranet wordt gezien als te passief en zou derhalve actiever moeten.
Bij één van de inrichtingen is naar de mening van de executieven geen sprake van
structureel beleid inzake brandveiligheid richting medewerkers en gedetineerden. Bij
dezelfde inrichting bleek ook de mate waarin de medezeggenschap op de hoogte is
van het brandveiligheidsbeleid onvoldoende.
Medezeggenschap
Bij twaalf van de veertien inrichtingen is brandveiligheid een regelmatig terugkerend
onderwerp van overleg. Bij de overige inrichtingen wordt het onderwerp wel besproken, maar dan alleen indien hiertoe specifieke aanleiding is.
De implementatie van het brandveiligheidsbeleid
is bij de meeste inrichtingen naar behoren verlopen. De communicatie rondom verandering was
over het algemeen goed. In een aantal gevallen
zijn problemen ontstaan, bijvoorbeeld door het
(tijdelijk) werken met veel ingehuurde krachten.

“Alle getroffen voorzieningen hebben toegevoegde waarde maar
alles bijeen genomen is het overdone. Er had ook (eerst) geïnvesteerd moeten worden in het inzichtelijk maken van de risico's per
gebouw/organisatie en op basis
daarvan hadden keuzes gemaakt
kunnen worden.”

Belangrijkste knelpunt in het brandveiligheidsbeleid (bij acht van de veertien8 inrichtingen) is
naar de mening van de medezeggenschap dat
Bron: Medezeggenschap
niet alle medewerkers in voldoende mate op de
hoogte zijn van het brandveiligheidsbeleid. De
medewerkers belast met beveiliging (en de BHV-ers) zijn goed op de hoogte van alle
procedures. Bij het overige personeel is dit echter onvoldoende het geval en bij hen
is het brandveiligheidsbewustzijn veelal lager. Dit punt speelt met name bij de forensische zorg.

8

Zoals in de inleiding van deze paragraaf aangeven is bij één inrichting geen medezeggenschap, derhalve is dit
onderdeel gebaseerd op de resultaten bij 14 inrichtingen.
Pagina 27 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Resumé
De brandveiligheid van de inrichtingen is naar de mening van de bij de brandveiligheid betrokken medewerkers in de loop van de tijd als gevolg van het DJI-beleid en
bijbehorende maatregelen duidelijk verbeterd. Opvallend is dat naar de mening van
de betrokkenen de inspanning niet in verhouding staat tot de bereikte verbetering.
Eenzelfde brandveiligheid had ook bereikt kunnen worden door beter op de inrichting afgestemde maatregelen toe te passen. De inrichtingen zijn van mening dat de
kaders van DJI onvoldoende ruimte bieden om zelf maatwerk in brandveiligheid te
creëren die is afgestemd op de lokale situatie.
Opvallend resultaat is dat de directie bij een aantal inrichtingen beduidend positiever
oordeelt over de brandveiligheid dan de executieven en medezeggenschap. Uit de
gesprekken kan een deel van dit verschil worden verklaard door een andere mening
over de informatievoorziening. De executieven en medezeggenschap constateren
dat niet alle medewerkers over voldoende informatie beschikken terwijl de informatie wel beschikbaar is via bijvoorbeeld intranet. Er lijkt sprake van een verschil van
mening in hoeverre van medewerkers op de werkvloer verwacht mag worden dat ze
de beschikbare informatie zelf (actief) opzoeken.
Tot slot valt op dat de brandveiligheid goed geïmplementeerd blijkt te zijn bij die
medewerkers die direct betrokken zijn bij veiligheid en beveiliging. In de inrichtingen waar sprake is van behandeling van justitiabelen is sprake van een lager brandveiligheidsbewustzijn bij medewerkers betrokken bij deze behandeling.
Borging
De borging van het brandveiligheidsbeleid is onderzocht door na te gaan in hoeverre
afspraken inzake brandveiligheid worden vastgelegd, besproken en vervolgens ook
getoetst in de praktijk.
Op één na leggen alle inrichtingen de resultaten
“Kleine oefeningen worden in het
van overleg tussen directie en veiligheidsfunctiteam besproken, maar niet op
onarissen inzake de brandveiligheid vast. Opvalschrift gezet en binnen de rest
lend is dat bij vijf (waaronder de drie inrichtinvan de organisatie verspreid.
gen die volledig particulier geëxploiteerd worGrote oefeningen worden wel
den) van de vijftien het verslag niet wordt verschriftelijk geëvalueerd.”
spreid onder de medewerkers. Als gekeken
Bron: Medezeggenschap
wordt naar het reguliere werkoverleg en naar de
resultaten van oefeningen dan blijken de resultaten bij elf van de vijftien inrichtingen te worden verspreid onder de medewerkers. Tenslotte wordt bij tien van de
vijftien inrichtingen gecontroleerd in hoeverre justitiabelen op de hoogte zijn van de
brandveiligheidsvoorschriften. Geconstateerd is dat de informatie op directieniveau
aanwezig is, wordt verspreid en getoetst, maar dat de beschikbaarheid van informatie lager in de organisatie afneemt.
3.2.3

Resultaten thema „Brandveilig gebruik‟
In het kader van het thema „Brandveilig gebruik‟ zijn gesprekken gevoerd met de
gemeente, brandweer en functionarissen van de inrichting zelf. Het onderzoek heeft
plaatsgevonden bij de gemeenten en op locatie. Daarnaast is het calamiteitenplan
beoordeeld en is gekeken in hoeverre dit aansluit bij het ontruimingsplan van de
inrichting. De volgende onderdelen zijn in het onderzoek meegenomen:
Gemeente en brandweer. Onderzocht is in hoeverre gemeente en brandweer
beleid hebben geformuleerd ten aanzien van toezicht op de inrichtingen. Verder
is nagegaan of alle noodzakelijke informatie (plattegronden, aanvalsplannen, bereikbaarheidskaarten, etc.) beschikbaar is. Tenslotte is ter voorbereiding van het

Pagina 28 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

locatieonderzoek gevraagd naar de samenwerking met de inrichting en het algemene beeld vanuit het bevoegde gezag.
Beoordeling calamiteitenplan. Het calamiteitenplan is beoordeeld op volledigheid
en actualiteit. Daarbij is een beoordeling gemaakt van de in het plan opgenomen
procedures en in hoeverre deze juist en actueel zijn.
Veiligheidsfunctionaris. In gesprekken in de inrichting is getoetst in hoeverre
voldoende kennis en informatie aanwezig is bij de veiligheidsfunctionaris. Daarbij is ook nagegaan wat het beleid in de inrichting is met betrekking tot ongewenste meldingen, roken in cellen, goederen in cellen, etc.
De resultaten van het onderzoek bij de vijftien inrichtingen zijn in tabel 6 te zien.
Gemiddeld wordt aan tweederde van de onderzochte voorschriften en beleidsuitgangspunten voldaan. Geen enkele van de inrichtingen voldoet aan alle voorschriften en ook per onderwerp wordt slechts één inrichting 100% positief beoordeeld.
Wat verder opvalt in de resultaten is dat de drie particuliere inrichtingen op alle onderdelen lager dan gemiddeld scoren.
Aantal Totaal
vragen

Onderdeel
Gemeente en

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

8

65%

75

50

75

63

75

38

50

75

100

63

63

63

50

63

75

17

71%

41

59

82

76

82

59

65

76

88

82

71

47

65

82

82

17

67%

76

88

71

88

76

59

41

59

71

88

76

24

53

53

82

42

68%

62

69

76

79

76

55

52

69

83

81

71

40

57

67

81

brandweer
Beoordeling
calamiteitenplan
Veiligheidsfunctionaris
Totaal

Tabel 6: Resultaten onderzoek brandveilig gebruik

Gemeente en brandweer
Gemeente, brandweer en de inrichtingen werken blijkens de resultaten van het onderzoek goed samen. Er wordt bij veertien van de vijftien inrichtingen gezamenlijk
geoefend, de benodigde informatie bij de brandweer is op orde en het algemene
beeld van de brandveiligheid van de inrichtingen is dan ook positief. Opvallend is wel
dat de samenwerking bij de helft van de inrichtingen niet gebaseerd is op door het
bevoegde gezag vastgesteld beleid. Bij slechts twee van de inrichtingen is er specifiek gecommuniceerd met de brandweer over het risicoprofiel van de inrichting en
wordt dit risicoprofiel periodiek besproken (zie ook calamiteitenplan). Uiteindelijk
wordt hierdoor gemiddeld 65% van de vragen positief beantwoord.
Beoordeling calamiteitenplan
Alle inrichtingen hebben een actueel calamitei“Het calamiteitenplan bevat wel
tenplan waarin de reguliere organisatie en de
een beschrijving hoe de voorlichorganisatie in geval van een calamiteit is beting is geregeld, maar niet hoe de
schreven. De calamiteitenplannen zijn allemaal
afstemming is geregeld met de
gebaseerd op een risicoprofiel waarbij in dertien
gemeentelijke voorlichting.”
van de vijftien gevallen ook daadwerkelijk calaBron: Inspecteurs
miteiten als gevolg van „brand‟ of een „technisch
incident‟ zijn meegenomen. Bij elf inrichtingen is in het calamiteitenplan ook beschreven wat de taken zijn van externe partijen in geval van een calamiteit. Verder
bevatten de meeste calamiteitenplannen instructies inzake de afhandeling van
brandmeldingen, een ontruimingsplan en een instructie rondom vertraagde doormelding richting de brandweer.

Pagina 29 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Bij veel inrichtingen ontbreekt het in de calamiteitenplannen aan procedures of beschrijvingen van de wijze waarop plattegronden en sleutels worden beheerd (zeven
van de vijftien), voorlichting en afstemming hierover met de gemeente (vijf van de
vijftien) en de wijze van bijhouden van meldingen en andere relevante voorvallen
(vijf van de vijftien). Bij het merendeel van de inrichtingen zijn de calamiteitenplannen op orde, maar ontbreekt het aan een procedure of werkomschrijving hoe de
plannen ook in de toekomst actueel worden gehouden.
Inrichting

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Vertraging doormelding

3

0

5

3

2

0

3

3

1

0

3

2

3

7

2

Tabel 7: Vertraging op de doormelding van brand naar de regionale meldkamer van
de brandweer in minuten

Bij twaalf van de vijftien inrichtingen is sprake van vertraging tussen branddetectie
en doormelding aan de regionale alarmcentrale9. Bij alle inrichtingen zijn hierover
afspraken gemaakt met de brandweer. Opvallend is het grote verschil tussen de
inrichtingen. Wordt bij drie van de vijftien inrichtingen doormelding niet toegestaan,
bij de overige inrichtingen verschilt de vertraging van één tot zeven minuten alvorens wordt doorgemeld. De procedure hoe een eventuele doormelding te onderbreken verschilt per inrichting.
Ook als het gaat om het tegengaan van onge“Bij elke ongewenste melding volgt
wenste meldingen is geen sprake van eenduidig
er een bezoek van de gemeenbeleid. Slechts zeven inrichtingen hebben een
te/brandweer om herhaling te
vastgesteld beleid op dit gebied. In de meeste
voorkomen. Bij meer dan 3 ongegevallen zijn wel afspraken gemaakt met de
wenste meldingen volgt een rekebrandweer, maar ontbreekt een intern sanctiening van € 300,-“
beleid. Slechts drie inrichtingen kennen een
Bron: Calamiteitenplan
cifiek vastgelegde instructie op gedrag (bijvoorbeeld een „bonus-malus‟ regeling) om zodoende het aantal ongewenste meldingen te
beperken. Bij twaalf van de vijftien inrichtingen is overigens wel enig beleid op dit
gebied aanwezig, maar is dit niet vastgelegd. Eenduidig beleid op beide punten (zowel vanuit de inrichtingen als vanuit de brandweer) ontbreekt.
Veiligheidsfunctionaris
Bij veertien van de vijftien inrichtingen is de BHV-coördinator specifiek opgeleid om
een brandveiligheidsanalyse te kunnen maken. Bij zes van de vijftien inrichtingen is
het echter onvoldoende duidelijk hoe nu de verantwoordelijkheid inzake de BHV, het
brandveilig gebruik en de bouwkundige brandveiligheid geregeld is. In een aantal
gevallen wordt verwezen naar de Rgd als het gaat om de verantwoordelijkheid van
de bouwkundige brandveiligheid. De gebruiksveiligheid wordt gezien als een gedeelde verantwoordelijkheid die in een aantal gevallen onder de eindverantwoordelijkheid van de BHV-coördinator valt (“de BHV-coördinator is toch al bezig met veiligheid”).
Bij tweederde van de inrichtingen is de planvorming rondom calamiteiten geheel op
orde en besproken met de brandweer en de gemeente. Opvallend is verder dat bij
veertien van de vijftien inrichtingen van alarmmeldingen een logboek aanwezig is,
maar dat de gehele incidentrapportage en -evaluatie slechts in drie gevallen voldoet
aan de beleidslijn van DJI op dit punt (wat overigens hier en op de volgende pagina‟s niet per definitie wil zeggen dat de rapportage en evaluatie onvoldoende is).

9

In een recente beleidslijn van DJI (mei 2010) over doormelding van brandmeldinstallaties staat ten aanzien van het
toepassen van vertraging aangegeven dat „geen vertraging‟ uitgangspunt is. Slechts in geval van veel ongewenste
meldingen is een vertraging – in overleg met de brandweer en na schriftelijke toestemming van B&W – toegestaan.
Pagina 30 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Beleid met betrekking tot roken en de aanwezigheid van goederen in de cellen is bij twaalf
inrichtingen aanwezig. In bijna alle gevallen
betreft dit lokaal beleid. Evenals bij incidentrapportages en –evaluaties wordt bij deze aspecten uitgegaan van lokaal beleid en niet van
de landelijke beleidslijn van DJI.

“In het huishoudelijk reglement
staat vermeld hoeveel apparatuur,
spullen en kleding men op cel mag
hebben. De apparatuur wordt
gekeurd en verzegeld. Voor posters en dergelijke is een prikbord
beschikbaar die men mag gebruiken.”

Resumé
Bron: Medewerker inrichting
De organisatie rondom brandveilig gebruik is bij
de meeste inrichtingen op dit moment op orde. Wat in veel gevallen (nog) ontbreekt
is verdiepende afstemming met de brandweer en een goede beschrijving van de
wijze waarop de verschillende plannen worden geactualiseerd en geëvalueerd. De
basisinformatie is beschikbaar, maar in de meeste gevallen – bij de particuliere inrichtingen vaker en in grotere mate – ontbreken de puntjes op „i‟. Naar de mening
van de inspecteurs is wel sprake van een hoog brandveiligheidsbewustzijn bij de
medewerkers die betrokken zijn bij de veiligheid.
Het beleid ter voorkoming van brand, tegengaan van onterechte meldingen en rapportage en evaluatie van calamiteiten is niet in alle gevallen in de calamiteitenplannen vastgelegd. Opvallend is verder het gebrek aan eenheid in gemaakte afspraken
en vastgelegde werkwijze. Meer dan de helft van de inrichtingen doet dit op basis
van eigen beleid, in afwijking van de door DJI aangegeven standaard werkwijze.
Borging
Met betrekking tot het onderwerp borging is specifiek gekeken naar de procedures
en werkomschrijving met betrekking tot het actueel houden van calamiteitenplannen
en aanvalsplannen.
Bij veertien van de vijftien inrichtingen zijn de
“Hierover [evaluatie calamiteitenaanvalsplannen op orde en worden deze structuplan] is in het calamiteitenplan
reel actueel gehouden. Zoals eerder gesteld zijn
slechts de algemene tekst uit het
bij het merendeel van de inrichtingen de calamiDJI-model opgenomen, maar niet
teitenplannen op orde, maar ontbreekt het in
hoe het feitelijk is geregeld.”
zeven van de vijftien inrichtingen aan een proBron:Inspecteurs
cedure of werkomschrijving hoe die plannen ook
in de toekomst actueel worden gehouden. In tien van de vijftien gevallen ontbreekt
een standaard werkwijze voor het vastleggen van meldingen en voorvallen. Evaluaties en incidenten worden wel vastgelegd en geëvalueerd, maar in slechts drie van
vijftien inrichtingen voldoet dit aan de beleidslijn van DJI. De constatering dat de
organisatie rondom brandveiligheid op orde is, moet worden aangevuld met de constatering dat de borging minder goed op orde is.
3.2.4

Resultaten thema „Bouwkundige brandveiligheid‟
In het kader van het thema „Bouwkundige brandveiligheid‟ zijn zowel technische
voorschriften van het Bouwbesluit 2003 als het Gebruiksbesluit onderzocht.
Onderzocht is in hoeverre de inrichtingen voldoen aan de voorschriften met betrekking tot:
Brandcompartimentering. De nadruk hierbij lag bij de compartimentering van
cellenvleugels en installatieruimten. Extra aandacht is besteed aan de afdichting
van doorvoeren van kabels en leidingen.
Subbrandcompartimentering. In een celgebouw moet iedere cel een apart subbrandcompartiment zijn. Dit wil zeggen dat in geval van brand de ruimte ten
minste 20 minuten gevrijwaard moet zijn van brand in een naastliggend
(sub)brandcompartiment.
Pagina 31 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Sterkte bij brand. Beoordeeld is of de constructie (indien voorgeschreven) voldoende brandwerend is. Tevens is nagegaan of in geval van brandwerende coatings op staalconstructies deze coatings zijn onderhouden.
Vluchten. Onderzocht is in hoeverre de inrichtingen voldoen aan de voorschriften
met betrekking tot maximale loopafstanden, vluchtroutes en trappenhuizen, te
openen deuren op een vluchtroute en vluchtrouteaanduiding.
Afwerking. Onderzocht is in hoeverre de wand-, vloer- en plafondafwerking voldoende brandveilig is en of de voor aankleding gebruikte materialen aan de
voorschriften voldoen.
Blusmiddelen. Onderzocht is of de projectering (plaatsing) van brandslanghaspels en handbrandblussers zodanig is dat alle verblijfsruimten bereikt kunnen
worden en of deze voorzieningen periodiek gekeurd zijn.
Installaties. Een justitiële inrichting moet voorzien zijn van een brandmeld- en
een ontruimingsalarminstallatie. Onderzocht is of deze installaties voldoen aan
de gestelde eisen met betrekking tot aanwezigheid en onderhoud.
Brandgevaar. Hierbij is gekeken naar opslag van goederen in stookruimten,
brandgevaarlijke stoffen en eventueel brandgevaar in de cellen.
Borging. Bij de inrichtingen is onderzocht op welke wijze de bouwkundige
brandveiligheid blijvend wordt geborgd. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om controles/inspecties en toezicht bij verbouw. Het aspect „borging‟ was geen onderdeel van de dossierstudie.
Voor de cellen en de gebouwdelen waarin de cellen zijn gelegen, is het aan de voorschiften voldoen van de (sub)brandcompartimentering het belangrijkste onderdeel
van fase 1 van het verbeterplan van de Rgd voor de rijksinrichtingen.
In het onderzoek is als eerste in de gemeentelijke vergunningendossiers nagegaan
in hoeverre de inrichtingen aan de geldende voorschriften voldoen. Hierbij is aangeven of de inrichtingen (op papier) voldoen aan de voorschriften voor bestaande
bouw en de voorschriften voor nieuwbouw uit het Bouwbesluit 2003. Tijdens het
locatieonderzoek is nagegaan in hoeverre de situatie in inrichtingen in de praktijk
overeenstemt met de verleende bouw- en gebruiksvergunning, waaruit vervolgens
kan worden geconcludeerd of aan het niveau bestaande bouw dan wel aan het niveau nieuwbouw wordt voldaan.
Tabel 8 geeft de resultaten van het dossieronderzoek en tabel 9 van het locatieonderzoek. In tabel 9 is aangeven in hoeveel procent van de gevallen wordt voldaan
aan het niveau bestaande bouw en, cursief daaronder, aan het nieuwbouwniveau.
De voorschriften voor de onderwerpen blusmiddelen, brandgevaar en borging zijn
niet vastgelegd in het Bouwbesluit maar in de gebruiksvoorschriften. Deze kennen
geen onderscheid tussen voorschriften voor bestaande bouw en nieuwbouw en derhalve is ook geen waarde voor nieuwbouw in de tabel ingevuld. Daarbij wordt nogmaals benadrukt dat de inrichtingen op grond van de geldende wet- en regelgeving
aan de voorschriften voor bestaande bouw moeten voldoen en dat het niveau
nieuwbouw slechts is meegenomen in verband met het beleid van de Rgd om de
belangrijkste aspecten van de bouwkundige brandveiligheid daar waar mogelijk op
nieuwbouwniveau te brengen.

Pagina 32 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Aantal
Totaal
vragen

Onderdeel
Brandcompar-

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

5

67%

80

60

80

40

50

80

60

60

80

60

60

80

60

80

80

4

59%

50

75

100

50

50

100

50

50

67

50

0

25

50

75

100

Sterkte bij brand

1

71%

100

100

100

Vluchten

3

79%

100

100

100

33

100

100

100

50

50

50

67

Afwerking

1

33%

0

100

0

0

0

100

100

0

0

0

0

0

100

0

100

Blusmiddelen

1

93%

100

100

100

0

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

Installaties

1

93%

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

0

100

100

100

100

Brandgevaar

1

25%

0

0

100

0

0

Totaal

17

67%

38

57

79

65

31

56

67

69

87

timentering
Subbrandcompartimentering

0

100
71

81

80

100
100

100

0

100

100

0
93

71

64

33

0

Tabel 8: Resultaten dossieronderzoek bouwkundige brandveiligheid

Aantal
Totaal
vragen

Onderdeel
Brandcompartimentering

9

Subbrandcompartimentering

6

Sterkte bij brand

3

Vluchten

6

Afwerking

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

73%

78

89

100

89

86

44

44

44

89

78

44

67

100

67

78

54%

67

67

67

33

71

44

33

33

67

56

33

44

78

56

56

88%

100

100

100

100

100

50

83

100

75

100

83

83

100

67

83

59%

67

83

100

67

67

50

67

67

50

50

17

33

67

50

50

100

100

50

100

0

100

100

0

100

100

80

80

100

100

75%
38%
88%

100

83

72%

100

67

93%

100

100

60%

50

100

50

0

0

83

100

100

50

50

40

100

100

50

50

0

100

75

83

100

75

75

67

20

60

60

80

100

100

100

50

100

100

100

100

50

100

100

100

50

0

50

50

50

100

0

100

100

100

100

83

100

100

50

50

40

Blusmiddelen

2

93%

100

100

100

50

100

100

100

100

100

100

50

100

100

100

100

Installaties

5

92%

75

100

100

100

100

60

75

100

100

100

100

100

100

75

100

87%

75

100

50

100

100

60

75

100

100

100

75

100

100

75

100

Brandgevaar

5

80%

100

100

60

100

100

60

0

100

67

75

100

67

67

100

100

Borging

2

50%

100

100

100

100

100

0

0

0

100

50

0

0

50

0

50

Totaal

40

82%

91

94

92

95

97

62

62

76

82

87

65

74

92

74

88

65%

84

88

71

63

82

59

57

81

85

76

64

50

85

85

86

Tabel 9: Resultaten locatieonderzoek bouwkundige brandveiligheid

Brandcompartimentering
De brandcompartimentering van de gebouwdelen waarin de cellen liggen voldoet bij
veertien van de vijftien inrichtingen aan de voorschriften voor bestaande bouw. Bij
de laatste inrichting is enige twijfel over het al dan niet in verbinding staan van de
cellen met de bovengelegen installatieruimte. In de helft van alle gevallen (bij acht
inrichtingen) wordt daarnaast voldaan aan de nieuwbouweisen. Voor wat betreft de
compartimentering van technische ruimten wordt in tien van de vijftien inrichtingen
voldaan aan de nieuwbouweisen.
Als gekeken wordt naar de onderdelen van de brandscheidingen en naar doorvoeren
van leidingen dan wordt in de helft (acht van de vijftien) respectievelijk tweederde
(negen van de vijftien) van de inrichtingen aan de voorschriften voor bestaande
bouw voldaan. In de overige gevallen wordt op kleine punten niet aan de vereiste
brandwerendheid voldaan, zoals afdichtingen van deuren, gespijkerde glaslatten en
materialen zonder de benodigde certificaten waaruit de brandwerendheid blijkt. Met
Pagina 33 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

betrekking tot de doorvoeren ontbreekt in een enkele inrichting de afdichting in of
rondom doorvoeren, in één geval veroorzaakt door een onoordeelkundige reparatie.
In vijf inrichtingen worden deuren in brandscheidingen aangetroffen die niet (meer)
zelfsluitend zijn of die in geopende toestand kunnen worden vastgezet zonder bij
brand automatisch te sluiten.
Subbrandcompartimentering
Alle cellen zijn zodanig uitgevoerd dat deze in
“Volgens de bouw- en gebruikseen apart subbrandcompartiment liggen. In alle
vergunningen zijn de celdeuren
inrichtingen wordt op dit punt dus voldaan aan
niet zelfsluitend. Ze worden door
de eisen voor bestaande bouw en voor nieuwde RGD wel zelfsluitend gebouw. Ook hier is in een beperkt aantal gevallen
maakt.”
echter sprake van onvoldoende brandwerendBron: Inspecteurs
heid van een deel van de brandscheidingen. De
aangetroffen strijdigheden zijn vergelijkbaar met de strijdigheden bij brandcompartimentering: doorvoeren, deuren en afdichtingen voldoen bij een aantal inrichtingen
niet aan de voorschriften. Bij één particuliere inrichting was tussen de cellen en de
daarbij behorende leidingschacht geen brandwerende voorziening aanwezig. Hierdoor stonden telkens vier cellen met elkaar in open verbinding.
Opvallend is dat het beeld op locatie positiever is dan het beeld op grond van de
dossieronderzoeken. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de informatie die bij de
gemeente aanwezig is, niet altijd compleet of actueel is. Met name informatie over
de opbouw van brandscheidingen en afwerking van doorvoeren ontbreekt.
Op grond van de bouwregelgeving is bouwen waarbij wijzigingen plaatsvinden aan
brandscheidingen vergunningplichtig. In de dossiers zijn zowel de benodigde vergunningen als de bijbehorende stukken niet aangetroffen. In deze gevallen zijn de
bouwvergunningen door de Rgd niet aangevraagd. Uit informatie van de gemeenten
blijkt overigens dat in een aantal gevallen in overleg met de gemeente hiervan is
afgezien.
Sterkte bij brand
Bij dit onderwerp is getoetst in hoeverre de hoofddraagconstructie bestand is tegen
brand, een onderdeel waaraan alleen bij een gebouw van meer dan drie bouwlagen
eisen worden gesteld. De inrichtingen die dit betreft voldoen voor zover waarneembaar aan de geldende voorschriften. In twee gevallen kan het certificaat van de benodigde brandwerende behandeling van stalen constructieonderdelen echter niet
worden getoond.
Vluchten
In één van de onderzochte inrichtingen bleken
de vluchtroutes niet te voldoen aan de voorschriften: te grote loopafstanden en onvoldoende snel te openen deuren. De betreffende inrichting heeft (direct na het onderzoek) organisatorische maatregelen getroffen om in geval van
een calamiteit toch tijdig te kunnen ontruimen.
Verder zijn er in drie inrichtingen obstakels aangetroffen in vluchtwegen, zoals afvalcontainers
of schoonmaakspullen.
Bij drie inrichtingen voldoet de vluchtrouteaanduiding niet aan de voorschriften doordat deze
ontbreekt, niet op de juiste plek is aangebracht

“In principe zijn alle trappenhuizen vrij van objecten behalve de
trap die toegang geeft aan de
technische ruimte in de kelder. In
het trappenhuis is een stellingkast geplaatst met technisch
materieel / materiaal. daarnaast
is in de verkeersruimte ter plaatse van de keuken opslag van
containers en diverse automaten.
Dit kan het vluchten door deze
ruimten belemmeren.”
Bron: Inspecteurs

Pagina 34 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

of een verkeerde vluchtrichting aangeeft. Er is kennelijk onduidelijkheid over de
toepassing van vluchtrouteaanduiding.
Afwerking
In één inrichting worden gordijnen aangetroffen waarbij een brandwerende behandeling uitgevoerd had moeten worden. Bij dezelfde inrichting zijn de matrassen
voorzien van een brandwerende overtrek die in de onderzochte cellen echter gescheurd was. Het matras zelf bleek niet brandwerend behandeld. De inrichting gaf
aan dat dit standaard matrassen betreft die worden aangeschaft via een collectief
contract van DJI.
De negatieve beoordeling van de overige inrichtingen wordt veroorzaakt door het
ontbreken van de noodzakelijke informatie waaruit moet blijken dat aan de voorschriften wordt voldaan. Bij het dossieronderzoek betreft dit de certificaten van de
toegepaste wand-, vloer- en plafondafwerkingsmaterialen en bij het locatieonderzoek het ontbreken van certificaten waaruit een brandvertragende behandeling van
de aankleding blijkt.
Blusmiddelen
De aangetroffen blusmiddelen voldoen in de
meeste inrichtingen aan de voorschriften. In één
geval werd een niet gekeurde brandslanghaspel
aangetroffen. Bij een tweede inrichting bleek de
projectering van de brandslanghaspels onjuist.
Bij een andere inrichting werd een afgekeurde
brandslanghaspel aangetroffen. De keuring had
acht maanden eerder plaatsgevonden.

“Met de aanwezige brandslanghaspels is er geen volledige dekking.
Hierbij zijn we uitgegaan van een
slanglengte van 30 meter. Voor de
cellenblokken: De slanglengtes zijn
tekort. Daarnaast zijn enkele haspels belemmerd met obstakels.”
Bron: Inspecteurs

Installaties
Bij vier van de vijftien inrichtingen worden strijdigheden met de voorschriften bestaande bouw aangetroffen. In alle gevallen betreft dit het niet op orde hebben van
de logboeken van de brandveiligheidsinstallaties. In één geval gaat het om het logboek van de sprinkler en in de overige drie gevallen om de brandmeldinstallatie.
Door onvoldoende/slordig invullen van de logboeken kan niet worden geconstateerd
of alle voorgeschreven registraties zijn uitgevoerd.
Brandgevaar
Bij de helft van de inrichtingen zijn geen strijdigheden geconstateerd met betrekking
tot het onderdeel brandgevaar. De geconstateerde strijdigheden betreffen onder
andere opslag van goederen in stookruimten (drie maal) en potentieel brandgevaarlijke situaties in de cellen (veel brandbaar materiaal in de cellen aanwezig in combinatie met roken).
Resumé
De resultaten van het bouwkundig onderzoek waren voor de VI aanleiding om in
twee gevallen de betreffende gemeente in haar rol als eerstelijns toezichthouder
door middel van een zogenaamde handhavingsbrief te verzoeken om handhavend
op te treden tegen een inrichting10. Afschriften van deze handhavingsbrieven zijn
gezonden aan DJI. Daarnaast was in een derde inrichting de combinatie van gecon-

10

De gemeente is verantwoordelijk voor het eerstelijns toezicht op de naleving van de bouwregelgeving. De VROMInspectie heeft in deze gevallen de gemeente verzocht om handhavend op te treden tegen de geconstateerde strijdigheden.

Pagina 35 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

stateerde tekortkomingen aanleiding DJI te informeren over de risicovolle situatie in
deze inrichting.
In alle gevallen heeft de betreffende inrichting in overleg met DJI zelf overigens
direct passende maatregelen getroffen. Een overzicht van de handhavingsverzoeken, de geconstateerde tekortkomingen en de bijbehorende maatregelen is opgenomen in tabel 10. Opvallende constatering is dat het in alle drie de gevallen particuliere inrichtingen betrof.
Inrichting

Reden handhaving

Ondernomen actie

JI Amsterbaken

Op diverse plaatsen zijn ernstige bouwkundige tekortkomingen geconstateerd. Zo
ontbreken brandkleppen in
afvoeren en brandwerende
voorzieningen in leidingkasten.
Als gevolg hiervan staan cellen
in open verbinding met elkaar.

De betreffende afdeling is
direct ontruimd. Na verbetermaatregelen en controle door
o.a. bouw- en woningtoezicht
is de afdeling weer in gebruik.

FPC Van der Hoeven

De compartimentering voldoet
niet aan de eisen waardoor
sprake is van een in potentie
gevaarlijke situatie. De oorzaak hiervan is gelegen in
onjuist uitgevoerde herstelmaatregelen en het ontbreken
van de juiste brandwerende
voorzieningen.

De betreffende afdeling is
direct ontruimd. Nader onderzoek moet uitwijzen welke
maatregelen noodzakelijk zijn
alvorens de afdeling weer in
gebruik genomen kan worden.

FPC De Rooyse Wissel

Naast een aantal bouwkundige
De inrichting heeft direct pertekortkomingen, zijn er vooral
sonele maatregelen genomen
organisatorische problemen
om de BHV-organisatie te
geconstateerd. Zo was de
verbeteren. Tevens is een
BHV-organisatie onder de maat kerngroep veiligheid ingesteld
en waren er onvoldoende cononder directe aansturing van
tacten met de brandweer. De
de locatiedirecteur
combinatie van deze tekortkomingen leidt tot een ongewenste en onveilige situatie.
Tabel 10: Handhavingsacties naar aanleiding van geconstateerde tekortkomingen

Duidelijk is dat in alle onderzochte inrichtingen hard gewerkt is en wordt aan de
bouwkundige brandveiligheid. Leidingdoorvoeringen zijn goed afgedicht, brandwerende puien zijn vervangen door nieuwe (veelal 60 minuten) brandwerende puien.
Belangrijke constatering is dat, los van de inrichtingen waarvoor een handhavingsverzoek is ingediend, de compartimentering van de cellen en celgebouwen op orde
is. De problemen die nog worden aangetroffen (en waardoor er dus geen 100% score is op het niveau bestaande bouw) zijn beperkt en hebben veelal betrekking op
kleine onderdelen van de brandscheidingen. Ondanks dat deze punten van belang
zijn voor het adequaat functioneren van de brandscheiding kan worden gesteld dat
bij de rijks- en semiparticuliere inrichtingen de werkzaamheden behorend tot fase 1
van het verbeterplan op hoofdlijnen als afgerond beschouwd kunnen worden.
Ook de andere onderdelen zijn over het algemeen op orde, al worden ook hier strijdigheden aangetroffen die als onnodig te beschouwen zijn: opslag van goederen,
ontbreken van de benodigde certificaten, brandgevaarlijke materialen in cellen. Wat
tenslotte ook een belangrijk aandachtspunt is, is de borging van de brandveiligheid
Pagina 36 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

en het bewustzijn op dat gebied. Er zijn bij de
“Alle doorvoeren zijn voorzien
inrichtingen nog geen goede afspraken gemaakt
van een brandwerende afdichting.
hoe om te gaan met het toezicht op toekomstige
Daarbij is niet altijd gekeken naar
werkzaamheden en met controle op schades aan
de functie van de muur waar de
brandscheidingen, etc. Uit het onderzoek komt
doorvoer doorheen loopt: ook
naar voren dat tot nu toe de focus geheel lag bij
niet brandwerende muren zijn
het wegwerken van de strijdigheden in de inrichaan beide zijden afgedicht”
tingen. Het uitgangspunt daarbij lijkt te zijn geBron: Inspecteurs
weest „beter te veel dan te weinig‟.
Zoals eerder gemeld streeft de Rgd daar waar mogelijk naar het nieuwbouwniveau
als het gaat om (bouwkundige) brandveiligheid in de inrichtingen. De resultaten van
het onderzoek laten zien dat de Rgd hier redelijk goed in is geslaagd. Daar waar de
inrichtingen voldoen aan het niveau voor de bestaande bouw, wordt in 65% van de
gevallen ook voldaan aan het nieuwbouwniveau (de gemiddelde score indien de
particuliere inrichtingen buiten beschouwing worden gelaten, is nagenoeg gelijk aan
het totale gemiddelde). Daarbij valt op dat een deel van de inrichtingen beduidend
minder scoort dan de overige inrichtingen. In de meeste gevallen zijn in de betreffende inrichtingen nog werkzaamheden aan de gang of op korte termijn gepland.
Borging
De twee vragen van dit onderwerp hebben betrekking op de aanwezigheid van procedures met betrekking tot naleving van de voorschriften en het bewaken van de
bouwkundige brandveiligheid. Onderzocht is op welke wijze bij verbouwingen, etc.
zorg gedragen wordt voor een blijvende brandveiligheid.
Bij de helft van de inrichtingen is sprake van een
“TD gaf aan dat periodiek iemand
min of meer vaste werkwijze voor dagelijks toevan de Rgd langskomt om na te
zicht op de brandveiligheid en op uitgevoerde
gaan of alle doorvoeren weer
werkzaamheden. De meeste inrichtingen kennen
brandwerend zijn afgewerkt. Een
echter geen vastgestelde (schriftelijke) proceduduidelijke procedure was er niet.”
re en registratie van aangetroffen gebreken. Bij
Bron: Inspecteurs
slechts één inrichting is er sprake van een volgsysteem voor werkzaamheden aan brandscheidingen. Bij de overige inrichtingen is
naar de mening van de inspecteurs geen sprake van structurele borging van de
brandveiligheid. Ook in dit geval blijken de particuliere inrichtingen minder goed op
orde dan de inrichtingen onder verantwoordelijkheid van de Rgd.
Specifieke aandacht verdient het verschil tussen „gebruik‟ en „bouw‟. De Rgd is alleen verantwoordelijk voor het onderdeel bouw. Schade en dergelijke als gevolg van
gebruik moet feitelijk door de inrichting zelf worden opgepakt. In de praktijk lijkt dit
onderscheid onvoldoende helder voor de inrichtingen.
3.2.5

Samenvatting totaalresultaten
In onderstaande tabel zijn de resultaten van het onderzoek op de vier hoofdthema‟s
samengevat. Het betreft hier de resultaten zoals ze uit het locatieonderzoek naar
voren zijn gekomen en voor de thema‟s „BHV en Arbo‟ en „Bouwkundige brandveiligheid‟ tevens de resultaten van de dossieronderzoeken (tussen haakjes). In rood zijn
de thema‟s aangegeven die bij de betreffende inrichtingen hebben geleid tot acties
van de Inspecties dan wel een verzoek tot handhaving aan de gemeente.

Pagina 37 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Aantal
Totaal
vragen

Thema

BHV en Arbo
Brandveiligheidsbeleid
Brandveilig
gebruik
Bouwkundige
brandveiligheid

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

11

90%
(84%)

91
100 100 100 100 100 82
91 100 91
91
45 100 64 100
(83) (100) (93) (93) (97) (79) (69) (90) (90) (93) (93) (45) (90) (52) (93)

43

72%

81

91

63

72

70

74

77

73

93

86

70

33

70

63

72

42

68%

62

69

76

79

76

55

52

69

83

81

71

40

57

67

81

40

82%
(67%)

91
94
92
95
97
62
62
76
82
87
65
74
92
74
88
(71) (81) (80) (38) (57) (93) (71) (64) (79) (65) (31) (56) (67) (69) (87)

Tabel 11: Totaalresultaten locatieonderzoek brandveiligheid justitiële inrichtingen

De tabel laat zien dat de naleving over het algemeen hoog te noemen is, maar dat
geen van inrichtingen aan alle onderzochte punten voldoet. Met name de particuliere
inrichtingen zijn structureel slechter beoordeeld dan de overige inrichtingen. Enkele
opvallende punten die uit de eindoordelen naar voren komen zijn hieronder per
thema gegeven. Daarnaast is separaat aandacht besteed aan de borging van de
brandveiligheid in de inrichtingen.
BHV en Arbo
Met uitzondering van de vier inrichtingen waartegen handhavend is opgetreden,
voldoen de inrichtingen grotendeels aan de voorschriften uit de Arbowetgeving.
Aandacht is nodig voor het in overeenstemming brengen van papier en werkelijkheid. In een aantal gevallen zijn de plannen onvoldoende toegesneden op de
specifieke gebouwen en het specifieke gebruik.
Met betrekking tot de toepassing van ademlucht is uit de analyse van de informatie van DJI en het onderzoek in de inrichtingen een tegenstelling aan het licht
gekomen. Zowel in het operationeel handboek BHV als in het visiedocument BHV
in DJI-inrichtingen staat dat de BHV binnen vier minuten de justitiabelen uit de
brandende cel moet halen. In het operationeel handboek staat echter ook dat
uitgangspunt is dat binnen de inrichting geen adembescherming wordt gebruikt.
In veel gevallen zullen deze uitgangspunten wringen.
Het voldoende oefenen door alle BHV-ers met ontruimingstaken vraagt meer
aandacht.
Brandveiligheidsbeleid
Geconstateerd is dat brandveiligheid een prominente plaats inneemt op de
agenda van de verschillende overlegorganen binnen de inrichting. Er is sprake
van een verbetering ten opzichte van het eerdere onderzoek uit 2007.
Een groot deel van de inrichtingen is van mening dat de hoeveelheid werk die
verricht is niet in verhouding staat tot de verbetering van de brandveiligheid.
Met een mindere (financiële en personele) inspanning – beter op de inrichting
afgestemd – had een vergelijkbaar resultaat bereikt kunnen worden.
Aandachtspunt is de informatie-uitwisseling binnen de inrichtingen en richting
hulpverleningsdiensten. Een deel van het personeel van de inrichtingen lijkt onvoldoende op de hoogte van de brandveiligheidsvoorschriften. Dit is met name
het geval in de inrichtingen die gericht zijn op behandeling van gedetineerden.
De rechten van justitiabelen wringen in een aantal gevallen met de brandveiligheid (eigen spullen in de cel, roken).

Pagina 38 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Brandveilig gebruik
Het thema „Brandveilig gebruik‟ blijkt van de onderzochte thema‟s het minst op
orde bij de inrichtingen. Het beleid met betrekking tot brandveilig gebruik is niet
consistent over de verschillende inrichtingen. Het is weliswaar ten opzichte van
het onderzoek in 2007 verbeterd, maar nog niet voldoende.
Brandveiligheid krijgt voldoende aandacht van directie en executieven, maar
dringt niet in alle gevallen voldoende door tot op het niveau van de werkvloer.
Uit de onduidelijkheid over de (dagelijkse) verantwoordelijkheid inzake brandveiligheid blijkt dat de borging nog onvoldoende is.
Vluchtrouteaanduidingen, vertraging bij
“Uit het calamiteitenplan valt op te
doormelding van brandmeldinstallatie, sancmaken dat er een vertraging van 7
tionering bij het veroorzaken van meldingen,
minuten op de doormelding zit. Uit
optreden tegen (verrijdbare) obstakels in
gesprekken met de gemeente blijkt
vluchtroutes, wel of niet roken in de cellen.
dat de vertraging er wel eens af
Op al deze punten blijkt geen sprake van
zou zijn.”
een eenduidige lijn. Met betrekking tot de
Bron: Inspecteurs
installaties blijkt in een aantal gevallen ook
strijdigheid met de voorschriften.
De repressieve benadering van de brandweer is goed op orde. De samenwerking
met de BHV-organisatie loopt goed.
Het toezicht door het bevoegd gezag is minder eenduidig. Dossiers zijn vaak niet
op orde en afspraken onduidelijk. Gemeenten blijken verder niet duidelijk te weten hoe om te gaan met verbouwingen tot een hoger niveau dan bestaande
bouw. Voor de gemeente is het soms niet duidelijk of dit vergunningplichtig is en
handhaving is in die gevallen complex.
Bouwkundige brandveiligheid
De „Bouwkundige brandveiligheid‟ is bij bijna alle inrichtingen op papier minder
goed op orde dan in de praktijk blijkt. Dit duidt op het achterblijven van de administratie (revisietekeningen bij vergunningen, etc.) bij de werkzaamheden op
het gebied van de brandveiligheid. De Rgd blijkt onvoldoende zorgvuldig met
aanvragen van vergunningen voor vergunningplichtige bouwwerkzaamheden.
Bij twee inrichtingen onder verantwoordelijkheid van de Rgd bleken de dossiers
inzake de „Bouwkundige brandveiligheid‟ duidelijk niet op orde. Bij één van beide
inrichtingen bleek ook op locatie het nodige niet op orde, deels doordat eerder
uitgevoerde werkzaamheden niet (meer) bleken te voldoen.
Bij twee particuliere inrichtingen zijn dermate ernstige bouwkundige tekortkomingen geconstateerd dat maatregelen direct noodzakelijk werden geacht. De
inrichtingen, de gemeenten en DJI zijn hiervan direct op de hoogte gesteld en er
zijn direct passende maatregelen getroffen. Bij de derde particuliere inrichting
was de combinatie van geconstateerde tekortkomingen aanleiding DJI te informeren over de risicovolle situatie in deze inrichting.
Borging
Het onderzoek laat zien dat met betrekking tot het thema „BHV en Arbo‟ de borging is verbeterd, maar op essentiële punten nog niet voldoende is. De inrichtingen evalueren oefeningen maar leren hiervan kennelijk nog onvoldoende aangezien met name het oefenen nog niet op orde is.
Met betrekking tot het thema „Brandveiligheidsbeleid‟ is de borging redelijk goed
op orde. Aandachtspunt is de kennisoverdracht binnen de inrichtingen en dan
met name richting de executieven en justitiabelen.
Met betrekking tot het thema „Brandveilig gebruik‟ is geconstateerd dat het
veelal ontbreekt aan een structurele werkwijze op grond waarvan incidenten
worden geregistreerd, geëvalueerd en vertaald naar het calamiteitenplan.

Pagina 39 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Met betrekking tot het thema „Bouwkundige brandveiligheid‟ is met name de
afstemming tussen gebouw en gebruik onvoldoende duidelijk vastgelegd. De situatie is nu goed op orde, maar het ontbreekt aan een vastgelegde werkwijze
om dit ook zo te houden. Het is voor de inrichtingen vaak niet helder waarvoor
ze zelf verantwoordelijk zijn en waarvoor de Rgd verantwoordelijk is.

Pagina 40 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

4

Voortgang verbetering brandveiligheid justitiële inrichtingen

4.1

Inleiding
Naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek naar de brandveiligheid van
justitiële inrichtingen in 2007 zijn zes aanbevelingen aan de Rgd en DJI geformuleerd om de brandveiligheid te verbeteren. In de kabinetsreactie op het onderzoeksrapport is door de betrokken bewindslieden aangegeven dat de aanbevelingen in het
rapport worden overgenomen. In dit hoofdstuk wordt beschreven in hoeverre de
uitvoering van de zes aanbevelingen met betrekking tot de brandveiligheid heeft
geleid tot verbetering van de brandveiligheid en wordt ingegaan op de toezeggingen
zoals gedaan in de beleidsreactie richting Tweede Kamer11.

4.2

Voortgang in relatie tot de aanbevelingen in het onderzoek uit 2007
Aanbeveling 1
Los, in die gevallen waar op een eenvoudige en kostenefficiënte manier maatregelen
kunnen worden genomen om de brandveiligheid te verbeteren, de bekende bouwkundige problemen op korte termijn op. Wacht niet op een oplossing op het niveau
nieuwbouw van het Bouwbesluit 2003.
Maak voor iedere inrichting binnen centrale kaders een locatiespecifieke invulling
van het vereiste niveau van bouwkundige brandveiligheid en de bijbehorende maatregelen, zodat een optimum wordt bereikt tussen het niveau voor de bestaande
bouw en het nieuwbouwniveau.
Deze aanbeveling is door de Rgd (meer dan) overgenomen, waarbij is aangegeven
dat de brandveiligheid gefaseerd zal worden aangepakt: fase 0: compenserende
maatregelen op basis van de brandscans, fase 1: basiscelveiligheid en fase 2: overige werkzaamheden. Tevens geeft de Rgd aan bij het opvolgen van de aanbevelingen
uit te gaan van het principe “nieuwbouw, tenzij…”. Dit wil zeggen dat door de Rgd
wordt uitgegaan van de voorschriften voor nieuwbouw uit het Bouwbesluit tenzij
sprake is van excessieve kosten om dit niveau te bereiken.
Uit het onderzoek blijkt dat er een grote stap gezet is in de bouwkundige brandveiligheid van de justitiële inrichtingen. In de inrichtingen die, qua beheer, onder verantwoordelijkheid van de Rgd vallen zijn geen pertinent brandgevaarlijke situaties
aangetroffen en is duidelijk zichtbaar dat er veel werk is verzet. Met name de toepassing door de Rgd van verscherpt toezicht12 op de uitvoering van werkzaamheden
leidt tot een controleerbare situatie waardoor eventuele toekomstige problemen snel
kunnen worden opgelost. Tevens kan worden geconstateerd dat de werkzaamheden
uit fase 1 van het verbeterplan (de cellen en de celgebouwen brandveilig) op enkele
kleine punten na zijn afgerond.
De aanpak om te komen tot een brandveilige situatie is echter niet, zoals door de
Rijksinspecties aanbevolen, gebaseerd op een locatiespecifieke invulling. Uit de in-

11

Brief van de staatssecretaris van Justitie en de Minister voor Wonen, Wijken en Integratie, d.d. 19 mei 2008.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 24 587, nr. 280.
12
Met verscherpt toezicht wordt bedoeld de werkwijze die de Rgd hanteert bij uitvoering van de werkzaamheden met
betrekking tot de brandveiligheid. Hierbij wordt de uitvoering strikt gecontroleerd en gedocumenteerd alvorens
het werk wordt opgeleverd.
Pagina 41 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

specties blijkt dat er sprake is van een generieke
“De puien tussen de koepel en de
aanpak als het gaat om de brandveiligheid, met
aansluitende gebouwdelen zijn
het nieuwbouwniveau als uitgangspunt. Op zich
(volgens de nieuwbouweisen) 60
een gedegen aanpak die leidt tot brandveilige
minuten brandwerend. Gezien de
justitiële inrichtingen, maar in een aantal gevalafwezigheid van vuurbelasting is
len niet direct noodzakelijk en kostbaar.
het de vraag of de investering in
Er is, ondanks het voornemen daartoe in de
60 minuten (in plaats van 20
beleidsreactie na het vorige onderzoek, niet
minuten) brandwerendheid wel
altijd sprake van maatwerk en er is niet overal
noodzakelijk is geweest.”
gezocht naar een optimum tussen kosten en
Bron: Inspecteurs
resultaat. Alhoewel de brandveiligheid bij de
rijks- en semiparticuliere inrichtingen nu grotendeels op orde is, vragen de Inspecties zich af of een aanpak zoals aanbevolen na het
onderzoek van 2007 (het op zeer korte termijn alle inrichtingen op het niveau van
de voorschriften bestaande bouw brengen) niet sneller geleid zou hebben tot een
brandveilige situatie tegen lagere kosten.
Bij de particuliere inrichtingen, waarbij het beheer niet door de Rgd wordt gedaan, is
het beeld anders. De bouwtechnische staat is onvoldoende op orde, wat blijkt uit het
feit dat bij alle drie de onderzochte inrichtingen sprake is van strijdigheden met de
brandveiligheidsvoorschriften.
Aanbeveling 2
Zorg dat elke inrichting beschikt over een functionaris die de locatiedirecteur ondersteunt ten aanzien van het totale brandveiligheidsconcept van de inrichting (alle
bouwkundige, gebruikstechnische en organisatorische aspecten in hun samenhang).
DJI heeft deze aanbeveling overgenomen, maar
wel met de kanttekening dat naar hun mening
de inrichtingsdirecteur beter ondersteund wordt
door de inzet van een „Arbo-team‟ per inrichting.
De verantwoordelijkheden van ieder van de leden van het Arbo-team wordt vastgelegd in het
protocol „Samenwerkingspartners brandveiligheid‟.

“Wij kiezen daarbij voor de inzet
van een Arbo-team per inrichting.
In aanvulling hierop achten wij
het wenselijk om de wijze waarop
de verantwoordelijkheden worden
uitgeoefend optimaal te ondersteunen door explicitering van
verantwoordelijkheden en een
samenwerkingsprotocol.”

Op grond van de vooraf door DJI aangeleverde
Bron: Beleidsreactie 2008
stukken en de bevindingen op locatie blijkt dat
geen uitvoering gegeven is aan deze aanbeveling. Weliswaar zijn in bijna alle inrichtingen een BHV-coördinator en een Arbofunctionaris aanwezig, maar de brandveiligheid (het brandveiligheidsconcept) is niet
eenduidig belegd. Het door DJI aangekondigde protocol is niet aangetroffen in de
stukken die door DJI vooraf zijn verstrekt aan de Inspecties. Het blijkt dat het met
name op dit punt nog schort: als gekeken wordt naar de borging dan is niet in alle
inrichtingen duidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is.
Het staat de inrichtingen binnen grenzen vrij om de brandveiligheid te organiseren
naar eigen inzicht, maar de kaders voor rapportage en verantwoording zijn zodanig
dat alle inrichtingen kiezen voor een aanpak zoals door DJI voorgeschreven. Gevolg
is dat de regie niet op inrichtingsniveau, maar feitelijk nog steeds bij DJI ligt. Daarnaast hebben de meeste inrichtingen wel een aanzienlijke verbeterslag gemaakt met
betrekking tot de organisatie van de brandveiligheid, maar is de borging naar de
mening van de Inspecties nog onvoldoende op orde. Dit wordt met name veroorzaakt door onduidelijkheden over de verantwoordelijkheid voor de dagelijkse brandveiligheid.
Pagina 42 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Overigens staat de brandveiligheid binnen de organisaties goed op de agenda (zie
ook de opmerkingen bij aanbeveling 3). De Inspecties verwachten dat ook de laatste
punten zullen worden opgepakt.
Aanbeveling 3
Zorg dat medewerkers zich in hun dagelijkse werk bewust zijn van de brandveiligheid van hun werkplek.
DJI en Rgd hebben deze aanbeveling overgenomen door op het niveau van de werkvloer en op het niveau van sturing en organisatie te werken aan bewustwording en
borging. Uit het onderzoek blijkt dat het brandveiligheidsbewustzijn op het niveau
van sturing en organisatie sterk verbeterd is maar op het niveau van de werkvloer
nog de nodige aandacht vraagt.
De inrichtingen hebben de afgelopen jaren hard gewerkt om de brandveiligheid bij
de medewerkers „tussen de oren‟ te krijgen. Naar de mening van de inrichtingen zelf
en naar de mening van de inspecteurs is dat redelijk goed gelukt. Bij deze conclusie
worden drie kanttekeningen geplaatst:
1. De inrichtingen constateren zelf dat het brandveiligheidsbewustzijn met name bij
medewerkers belast met veiligheid en beveiliging goed is. Bij medewerkers belast met de behandeling van justitiabelen is dat niet altijd het geval.
2. Uit het geconstateerde nalevingstekort ten aanzien van de gebruiksvoorschriften
wordt geconcludeerd, dat het brandveiligheidsbewustzijn nog niet bij alle medewerkers voldoende is.
3. Als het gaat om de verantwoordelijkheidsverdeling tussen Rgd en de inrichtingen
is niet altijd duidelijk wie op welke wijze verantwoordelijk is voor toezicht op
schade en uitgevoerde werkzaamheden.
Aanbeveling 4
Zorg voor borging van alle aspecten van brandveiligheid.
Zie de opmerking over het overnemen van deze aanbeveling bij aanbeveling 3. Ook
hier geldt dat de borging op de werkvloer nog onvoldoende is geïncorporeerd.
Ten opzichte van het onderzoek uit 2007 is een duidelijke verbetering zichtbaar.
Was destijds sprake van een inhaalslag op het gebied van BHV en de brandveiligheidsorganisatie, in de afgelopen periode was dat het geval met de bouwkundige
brandveiligheid. Net als bij het vorige onderzoek is geconstateerd dat de achterstand
weliswaar snel is ingelopen, maar dat het daarbij vooral zaak is nu te zorgen voor
borging. Daar waar in 2007 sprake was van zorgen rondom de borging van het
brandveiligheidsbewustzijn, is dat op dit moment het geval met de borging van de
bouwkundige brandveiligheid. Geconstateerd is dat veel wijzigingen en verbouwingen niet zijn gecommuniceerd met de gemeente en dat de informatievoorziening
derhalve niet op orde is. Daarnaast is nog niet duidelijk hoe de nu bereikte brandveiligheid wordt bewaakt: wie ziet toe op brandveilig beheer en onderhoud in de
toekomst?
Ondanks de geconstateerde verbetering blijft borging dus een aandachtspunt. Op
het gebied van brandveilig gebruik en het brandveiligheidsbeleid ontbreken nog te
vaak heldere afspraken met betrokken partijen op welke wijze oefeningen, incidenten en beleidsafspraken worden doorvertaald naar het toegepaste brandveiligheidsbeleid. De inrichtingen lijken in die zin nog onvoldoende lerend vermogen te hebben.

Pagina 43 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Aanbeveling 5
Pak de brandveiligheid integraal aan, rekening houdend met de inrichtingen en lokale omstandigheden.
In de beleidsreactie geeft DJI aan deze aanbeveling over te nemen. Een integrale
aanpak met de inrichting als vertrekpunt wordt de basis voor verdere verbeteringen.
Hierbij wordt verwezen naar de Veiligheidsregio‟s als basis voor afspraken met de
brandweer.
Deze aanbeveling is en blijft actueel. Ook nu is geconstateerd dat gebouw, gebruik
en organisatie nog onvoldoende op elkaar zijn afgestemd. Dit is in alle onderwerpen
terug te zien: de RI&E‟s en BHV-plannen zijn onvoldoende of niet op het gebouw
afgestemd, er zijn geen afspraken over technisch beheer binnen de organisatie en
de doorgevoerde maatregelen worden als generiek en deels onnodig voor de eigen
inrichting gezien. Bij geen van de inrichtingen is sprake van een daadwerkelijk coördinator brandveiligheid, hoewel bij een aantal inrichtingen deze taak als extra taak
bij de BHV-coördinator is neergelegd.
In de contacten met gemeenten en de brandweer is een duidelijke verbetering
waargenomen. Geconstateerd wordt wel dat de afspraken op lokaal niveau sterk
onderling verschillen (roken, brandbare materialen in cellen, vertraging bij doormelding van brand aan de regionale meldkamer van de brandweer, sancties bij valse
meldingen, etc.). Alhoewel andere situaties natuurlijk leiden tot andere afspraken,
ontbreekt een duidelijk kader op basis waarvan heldere afspraken worden gemaakt.
Aanbeveling 6
Zet een kleine, zelflerende, efficiënte BHV-organisatie neer.
Uit het onderzoek uit 2007 bleek dat iedere medewerker werd opgeleid tot BHV-er, maar dat
dat niet wilde zeggen dat er ook daadwerkelijk
oog was voor brandveiligheid. Geadviseerd is
een kleine slagvaardige BHV neer te zetten. De
Inspecties hadden verwacht dat inrichtingen
verder zouden zijn met omvorming van de BHVorganisatie, mede gezien de toezegging in de
beleidsreactie (zie kader).

DJI had in het kader van het
Programma Veiligheid DJI al
plannen ontwikkeld om in 2008
tot een gewijzigde opzet van de
BHV-organisatie te komen. Leidende gedachte is dat lokale
brandveiligheidsanalyses en scenario‟s de kwaliteit en omvang
van de lokale BHV-organisatie
bepalen. Dit sluit aan bij de aanbevelingen van de inspecties.

In bijna alle gevallen bleek de BHV-organisatie
gewijzigd. Gevolg is onder andere dat BHV-ers
Bron: Beleidsreactie 2008
soms moeite hebben met hun rol als BHV-er en
(eventuele strijdigheden met) hun dagelijkse
werkzaamheden. In een enkele inrichting bestond de BHV inmiddels uit medewerkers die slechts belast waren met de beveiliging van de inrichting en niet met de
begeleiding van gedetineerden. Naar de mening van de inspecteurs is dat een goede
oplossing om te komen tot een effectievere en efficiënter te trainen BHV.

Pagina 44 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

5

Conclusies en aanbevelingen

5.1

Inleiding
Dit hoofdstuk beschrijft de conclusies uit het onderzoek naar de brandveiligheid van
justitiële inrichtingen en geeft een zevental aanbevelingen voor door de Rijksinspecties noodzakelijke geachte verbeteringen. De conclusies van het onderzoek zijn gegeven in paragraaf 5.2, de aanbevelingen in paragraaf 5.3.
De conclusies en aanbevelingen zijn gebaseerd op de analyse van beleidstukken van
de Dienst Justitiële inrichtingen en de Rijksgebouwendienst (zie hoofdstuk 2), de
resultaten van de inspecties bij de inrichtingen (zie hoofdstuk 3) en de analyse van
de voortgang in relatie tot de aanbevelingen naar aanleiding van het onderzoek uit
2007 (zie hoofdstuk 4).

5.2

Conclusies
Bezien vanuit de centrale onderzoeksvraag en de aanbevelingen naar aanleiding van
het onderzoek uit 2007, kunnen de volgende conclusies worden getrokken:
De conclusie ten aanzien van het huidige brandveiligheidsniveau van de
justitiële inrichtingen is gedifferentieerd. De brandveiligheid van de
rijks- en semiparticuliere inrichtingen wordt als voldoende beoordeeld,
terwijl de brandveiligheid van de particuliere inrichtingen nog onvoldoende is.
De brandveiligheid van de rijks- en semiparticuliere inrichtingen is sinds het onderzoek in 2007 substantieel toegenomen. Hierbij moet in ogenschouw worden
genomen dat op een aantal punten nog verbetering nodig is. Na afronding van
fase 2 van het verbeterplan van de Rgd (medio 2011) en de overige lopende
verbetertrajecten, zal naar de mening van de Inspecties sprake zijn van een als
brandveilig te karakteriseren sector.
Ook al is slechts een beperkt aantal particuliere inrichtingen onderzocht, het feit
dat bij alle in het onderzoek betrokken particuliere inrichtingen sprake is van
onvoldoende brandveiligheid lijkt de conclusie te rechtvaardigen dat de brandveiligheid daar onvoldoende is.
De aanbevelingen gedaan in 2007 met betrekking tot het verbeteren
van:
 de BHV-organisatie,
 het organiseren van de verantwoordelijkheid voor brandveiligheidsaspecten op het niveau van de inrichtingen en
 de borging in zijn algemeenheid,
blijven ook na dit onderzoek van kracht.
Geconstateerd is dat de borging van de brandveiligheid en het brandveiligheidsbewustzijn weliswaar verbeterd zijn, maar dat deze aspecten voortdurende aandacht nodig hebben. Met name voor de borging van de bouwkundige brandveiligheid ontbreken heldere afspraken, maar ook de overige aspecten vragen nog
steeds de aandacht.

Pagina 45 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Het grootste deel van de aspecten dat in het kader van fase 1 van de
verbeterplannen door de Rgd (bij de rijks- en semiparticuliere inrichtingen) is uitgevoerd, voldoet aan de wettelijke voorschriften voor nieuwbouw of zal daar binnenkort aan voldoen.
Het streven van de Rgd om alle brandveiligheid op nieuwbouwniveau te brengen
lijkt daarmee, los van een enkel onderdeel, geslaagd. Naar de mening van de inrichtingen en van de Inspecties leidt dit in een aantal gevallen echter tot een
overmaat aan (veelal dure) voorzieningen die niet altijd wezenlijk bijdraagt aan
de brandveiligheid van de inrichtingen.
De inrichtingen zelf zijn niet altijd overtuigd van de noodzaak van bepaalde organisatorische maatregelen in relatie tot de reductie van risico’s.
De inrichtingen ervaren overmaat: er is organisatorisch veel gedaan o.a. veel
medewerkers BHV-opgeleid en nieuwe functionarissen, maar hetzelfde effect
had ook bereikt kunnen worden met minder inspanning en investering en meer
op de lokale situatie afgestemd maatwerk. Deze opinie sluit aan bij de constatering van de Inspecties dat er, ondanks het voornemen daartoe in de beleidsreactie na het vorige onderzoek, niet altijd sprake is van maatwerk en er niet overal
gezocht is naar een optimum tussen kosten en resultaat.
De documentatie van DJI (de calamiteitenmap) is een nuttig naslagwerk dat, door de gedetailleerdheid van de voorschriften en de gevraagde wijze van rapporteren, echter te weinig ruimte laat voor
maatwerk door de inrichtingen zelf.
Uit het onderzoek blijkt dat de inrichtingen er veelal voor kiezen om te rapporteren volgens de formats van DJI, ondanks dat dit niet aansluit bij de situatie ter
plaatse.
De documentatie van de bouwkundige maatregelen is niet op orde.
In veel gevallen is (door uitvoering van de maatregelen onder verscherpt toezicht) wel goede informatie beschikbaar bij de Rgd, maar is de informatie bij de
inrichtingen zelf en bij de gemeenten niet actueel. Vaak is de gemeente niet op
de hoogte van uitgevoerde verbouwingen, mede doordat de Rgd niet altijd
bouwvergunningen heeft aangevraagd voor vergunningplichtige verbouwwerkzaamheden. Soms gebeurde dit in overleg met de gemeente.
Het ontbreekt in de praktijk nog aan duidelijkheid over de omgang met
vertraging bij doormelding, brandbaar materiaal in cellen, sancties bij
ongewenste meldingen en ander onveilig gedrag.
In de inrichtingen wordt verschillend met genoemde aspecten omgegaan, veelal
op basis van beleid dat niet is vastgelegd in calamiteitenplannen en dergelijke.
Veelal zijn wel afspraken gemaakt, maar deze zijn op hoofdlijnen en niet duidelijk vastgelegd.

Pagina 46 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Uit het onderzoek komen enkele inhoudelijke problemen naar voren die
bij meerdere inrichtingen spelen:
 Celdeuren lijken in de praktijk problemen op te leveren. Personeel klaagt
over te zware deuren/deurdrangers en in één geval bleken deuren van binnenuit te blokkeren.
 Bij een aantal inrichtingen is in de BHV-plannen uitgegaan van het gebruik
van ademlucht bij het ontruimen van de celgebouwen. De BHV-organisatie is
hierop niet toegerust en de instructies van DJI en de verwachting van de
(lokale) brandweer zijn deels strijdig op dit punt.
De volgende bij een aantal inrichtingen aangetroffen aspecten leveren
een (soms kleine maar) positieve bijdrage aan de brandveiligheid:
 In een aantal gevallen worden justitiabelen betrokken bij ontruimingsoefeningen.
 Een aantal inrichtingen verstrekt meertalige instructiekaarten met wat te
doen bij een calamiteit.

5.3

Aanbevelingen aan betrokken diensten, inrichtingen en gemeenten
Op grond van de bevindingen van het onderzoek doen de Inspecties de volgende
aanbevelingen:
1.

Besteed aanhoudend aandacht aan de borging van de brandveiligheid in
de inrichtingen. Nu de brandveiligheid (voor een groot deel) op orde is,
moeten de betrokken organisaties de stap maken van uitvoerende naar
lerende organisaties. Brandveiligheid is een proces en geen product.
Zorg voor borging van de bouwkundige brandveiligheid: maak heldere afspraken
over de verantwoordelijkheid hiervoor en de nazorg bij onderhoud. Gebleken is
dat weinig inrichtingen beschikken over (kennis van) procedures voor aanpassingen aan brandscheidingen. Extra aandacht is noodzakelijk om procedures beter te implementeren en uit te voeren.
Zorg voor borging van het brandveiligheidsbeleid door heldere procedures zodat
calamiteitenplannen, BHV-plannen, ontruimingsplannen en -tekeningen, etc.
worden geëvalueerd en dat de resultaten van die evaluaties zo nodig ook leiden
tot actualisatie.
Een deel van de inrichtingen heeft dit proces inmiddels redelijk tot goed in de
vingers. Zorg voor kennisuitwisseling tussen de inrichtingen.

2.

Beleg de integrale verantwoordelijkheid voor de coördinatie van de
brandveiligheid binnen de inrichting bij één functionaris.
Geconstateerd is dat veel inrichtingen met betrekking tot de bouwkundige
brandveiligheid afhankelijk zijn van dossierkennis van de Rgd en daarnaast dat
de kennis en het onderhoud van het brandveiligheidsdossier is ondergebracht bij
verschillende functionarissen. Om snel te kunnen handelen moet deze kennis
binnen de inrichting eenduidig geborgd zijn. De brandveiligheid van de inrichting
is een samenhang van bouwkundige, installatietechnische en organisatorische
maatregelen die in samenhang moet worden bewaakt, waardoor het noodzakelijk is dat tenminste één persoon overzicht heeft.
Feitelijk is deze aanbeveling een herhaling van aanbeveling 2 naar aanleiding
van het onderzoek uit 2007.

Pagina 47 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

In 2007 heeft DJI aangegeven aanbeveling 2 in te willen vullen met een Arboteam. Uit het onderzoek blijkt dat de Arbo-teams onvoldoende werken en dat
het bijbehorende afsprakenkader niet geëffectueerd is.
3.

Streef naar een effectieve en efficiënte BHV-organisatie waarbij een
logische verdeling van taken uitgangspunt is.
Brandveiligheid is geen sluitpost. BHV-ers moeten voldoende tijd hebben om
goede invulling te kunnen geven aan hun BHV-taken. Daarom moet worden nagegaan welke taken logischerwijs kunnen worden gecombineerd met de reguliere werkzaamheden.
Het is noodzakelijk dat niet alleen de BHV-ers een voldoende brandveiligheidsbewustzijn hebben. Daag BHV-ers uit om hun kennis van brandveiligheid te delen met andere gebruikers van het gebouw.
Feitelijk is deze aanbeveling een herhaling van aanbeveling 6 naar aanleiding
van het onderzoek uit 2007.

4.

Laat de Rgd met de beproefde brandveiligheidscans aanvullend onderzoek uitvoeren naar de brandveiligheid van particuliere inrichtingen.
In het onderzoek is gebleken dat bij de particuliere inrichtingen waarbij de Rgd
niet het gebouwbeheer uitvoert, duidelijke tekortkomingen aanwezig waren. Dit
heeft in alle gevallen geleid tot handhavend optreden dan wel een handhavingsverzoek aan de betreffende gemeenten. Nagegaan dient te worden of er sprake
is van incidenten of dat de brandveiligheid in particuliere inrichtingen structureel
niet op orde is.
De Rgd heeft in de afgelopen periode veel kennis en ervaring opgedaan met het
uitvoeren van brandscans en het op orde brengen van de bouwkundige brandveiligheid van justitiële inrichtingen. In de particuliere inrichtingen zijn juist op
dit punt tekortkomingen geconstateerd. De particuliere inrichtingen kunnen dus
profiteren van de kennis en ervaring van de Rgd bij het op orde brengen van de
brandveiligheid. Justitie zou als verantwoordelijke voor het gebruik van het gebouw erop moeten toezien dat deze kennis en ervaring daadwerkelijk wordt benut.

5.

Stel strikte (contractuele) eisen aan de brandveiligheid van particuliere
inrichtingen.
De ontwikkeling, uitvoering en borging van het brandveiligheidsbeleid van de
particuliere inrichtingen worden niet door DJI geïnitieerd. Het gevolg hiervan is –
zo blijkt uit de resultaten van het onderzoek – dat het ontbreekt aan uniformiteit
en dat DJI geen sturings- en controlemogelijkheden toepast. Om meer grip te
krijgen op de brandveiligheid bij deze inrichtingen dient de relatie van DJI met
deze inrichtingen heroverwogen te worden. Maak strikte afspraken over de verbetering en borging van de brandveiligheid en de wijze waarop hierover wordt
gerapporteerd aan DJI.

6.

Breng het gebouwdossier op orde. Zorg voor vergunningen bij verbouwingen en zorg dat de informatie bij met name gemeenten en inrichtingen overeenkomst met de feitelijke situatie.
Geconstateerd is dat de „bouwkundige brandveiligheid‟ in bijna alle inrichtingen
op papier minder goed op orde dan in de praktijk. Dit duidt op achterstand van
de dossiervorming bij gemeente en inrichtingen (bij de werkzaamheden) op het
gebied van de brandveiligheid. Het gaat hier om revisietekeningen en detailgePagina 48 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

gevens over brandveiligheidsvoorzieningen. Extra aandacht moet worden besteed aan de aanwezigheid van bouw- en gebruiksvergunningen.
7.

Stel eenduidige richtlijnen op voor met name vluchtrouteaanduiding,
vertraging van doormelding van brand aan de meldkamer van de
brandweer en brandveiligheid van aankleding en inrichting van cellen.
Feitelijk is deze aanbeveling grotendeels een herhaling van aanbeveling 5 naar
aanleiding van het onderzoek uit 2007.
Op deze en andere punten blijken grote verschillen aanwezig te zijn tussen de
inrichtingen. Eenduidige richtlijnen creëren duidelijkheid. Geadviseerd wordt dat
DJI en de Rgd alsnog de afspraken maken met brandweer, andere hulpdiensten
en gemeenten die naar aanleiding van het onderzoek in 2007 zijn toegezegd. Op
basis van heldere afspraken kunnen waar nodig aanvullende afspraken gemaakt
worden als maatwerk richting de inrichtingen.

Pagina 49 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Bijlage 1:

Aanbevelingen brandveiligheid onderzoek 2007

Aanbeveling 1: Los, in die gevallen waar op een eenvoudige en kostenefficiënte
manier maatregelen kunnen worden genomen om de brandveiligheid te verbeteren, de bekende bouwkundige problemen op korte
termijn op. Wacht niet op een oplossing op het niveau nieuwbouw
van het Bouwbesluit 2003.
Maak voor iedere inrichting binnen centrale kaders een locatiespecifieke invulling van het vereiste niveau van bouwkundige brandveiligheid en de bijbehorende maatregelen, zodat een optimum
wordt bereikt tussen het niveau voor de bestaande bouw en het
nieuwbouwniveau.
Toelichting:

Er valt veel winst te halen in de brandveiligheid van de penitentiaire
inrichtingen door op korte termijn de problemen uit het brandveiligheidscans, waarbij sprake is van het niet voldoen aan het wettelijk minimumniveau, (al is het tijdelijk) op te lossen. Zowel de Rgd als DJI als
de gemeenten zijn hiervoor verantwoordelijk.
Aan de betrokken partijen wordt het advies meegegeven om uit de nu
voorliggende rapporten de desbetreffende punten te halen en er op
aan te dringen deze punten op korte termijn aan te pakken. Streef
daarbij in eerste instantie naar het niveau bestaande bouw. Het op
nieuwbouwniveau brengen van bestaande inrichtingen is kostbaar en
niet altijd noodzakelijk voor een voldoende mate van brandveiligheid.
Maak per inrichting een goede integrale afweging welke strijdigheden
zijn geconstateerd in de Rgd-scan op het niveau nieuwbouw en welke
op het niveau bestaande bouw moeten worden gebracht. Kijk naar een
optimum tussen investering en resultaat.

Aanbeveling 2: Zorg dat elke inrichting beschikt over een functionaris die de locatiedirecteur ondersteunt ten aanzien van het totale brandveiligheidsconcept van de inrichting (alle bouwkundige-, gebruikstechnische- en organisatorische aspecten in hun samenhang).
Toelichting:

Gezien de complexiteit van dit vraagstuk moet de verantwoordelijkheid
bij voorkeur op lokaal niveau worden belegd, omdat alleen op het niveau van de uitvoering alle factoren die brandveiligheid beïnvloeden in
hun onderlinge samenhang kunnen worden overzien en aangestuurd.
Deze persoon dient verantwoording af te leggen aan de locatiemanager.

Aanbeveling 3: Zorg dat medewerkers zich in hun dagelijkse werk bewust zijn van
de brandveiligheid van hun werkplek.
Toelichting:

Uit het onderzoek zijn te veel voorbeelden naar voren gekomen van
kleine zaken (vastgezette deuren, etc.) die bij een calamiteit een groot
probleem kunnen worden. Bij een aantal AZC‟s is gebleken hoe het ook
kan: dagelijks wordt daar een rondje gemaakt om zaken op te ruimen
en te controleren. De brandveiligheid van de inrichtingen zou voor een
groot deel tussen de oren van de medewerkers moeten zitten en moet
niet alleen gezocht worden in technische oplossingen of beleid.

Pagina 50 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

De aanbeveling is tevens gericht aan medewerkers die belast zijn met
het ontwerp, de uitvoering of de controle op de uitvoering bij de Rgd,
de DJI, gemeenten en externe adviseurs. De vraag die de medewerkers zich moeten stellen, moet niet zijn ‟Is het werk klaar?‟ maar ‟Is
het nu veilig?‟. Ook vanwege het feit dat het ontwikkelen van het
brandveiligheidsbewustzijn in principe geen onderdeel uitmaakt van
een reguliere BHV-opleiding, is het van belang dat daaraan in aanvulling op die opleiding bijzondere aandacht wordt besteed.

Aanbeveling 4: Zorg voor borging van alle aspecten van brandveiligheid.
Toelichting:

Uit het onderzoek blijkt dat de inrichtingen op het thema brandveiligheidsbeleid en de andere thema‟s redelijk tot goed presteren als het
gaat om de implementatie van beleid en de uitvoering daarvan. Er is
door de verantwoordelijke diensten en de inrichtingen veel werk verzet
waardoor de brandveiligheid zichtbaar verbeterd is. De borging van het
beleid blijft daarbij echter fors achter. Men heeft kennelijk de handen
vol aan de implementatie en uitvoering van nieuw brandveiligheidsbeleid. Van belang is om:
a) de resterende punten adequaat en snel op te lossen en
b) de maatregelen te borgen binnen de gehele organisatie.

Aanbeveling 5: Pak de brandveiligheid integraal aan, rekening houdend met de
inrichtingen en lokale omstandigheden.
Toelichting:

Bij de aanpak van de penitentiaire inrichtingen lijkt nog steeds sprake
van een demarcatie ‟gebouw„ versus ‟de mensen in het gebouw„. Het
geheel bepaalt echter de brandveiligheid. Verdere samenwerking is
daarbij noodzakelijk, waarbij de instelling van een coördinator brandveiligheid per inrichting is aan te bevelen.
Uit het onderzoek komt naar voren dat veel inrichtingen „veranderingsmoe„ zijn en van mening zijn dat er te weinig naar hen geluisterd
wordt. Een duurzaam veilige inrichting ontstaat alleen in samenwerking met alle betrokken partijen. Tevens bevelen de inspecteurs (van
de Rijksinspecties) aan niet te komen met nieuwe maatregelen, maar
de bestaande maatregelen eerst te implementeren en te handhaven.

Aanbeveling 6: Zet een kleine, zelflerende, efficiënte BHV-organisatie neer.
Toelichting:

Train alle executieven in brandveiligheid, maar leidt niet iedereen op
tot BHV-er.
Een BHV-training wil niet zeggen dat er automatisch brandveiligheidsbewustzijn ontstaat. Een kleine BHV-organisatie is slagvaardiger, veelal gemotiveerder en is eenvoudiger actueel te houden.
Zorg voor een op de inrichting toegesneden BHV-organisatie en pas
ook de BHV-training hierop aan. Leidt de BHV-ers in de eigen inrichting
op, zodat de opleiding op de locale situatie kan worden afgestemd.
Zorg dat de opbouw en de geoefendheid van de BHV-organisatie in ieder geval toereikend is om in de meest voorkomende scenario‟s waarlangs zich in de inrichting branden kunnen ontwikkelen, effectief op te
treden.

Pagina 51 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Bijlage 2: Voorbeeld inspectieformulier

Pagina 52 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Bijlage 3: Overzicht onderzochte inrichtingen
De met een * gemarkeerde inrichtingen zijn ook meegenomen in het onderzoek
„(Brand)veiligheid bij justitiële inrichtingen‟ in 2007.

Inrichting

Gemeente

Type inrichting

1

Juvaid

Noordenveld

Jeugdinrichting
(particulier, gebouwbeheer: RGD)

2

PI Leeuwarden

Leeuwarden

Penitentiaire Inrichting

3

FPC dr. S. van Mesdag

Groningen

Forensisch Psychiatrisch Centrum
(particulier, gebouwbeheer: RGD)

4

PI Hoogeveen

Hoogeveen

Penitentiaire Inrichting

5

FPC Veldzicht

Hardenberg

Forensisch Psychiatrisch Centrum

6

JJI Amsterbaken

Amsterdam

7

FPC Van der Hoeven

Utrecht

8

Detentiecentrum Zeist

Zeist

9

PI Arnhem
Locatie De Berg

Arnhem

Penitentiaire Inrichting

10

PI Dordrecht

Dordrecht

Penitentiaire Inrichting

Boxmeer

Penitentiaire Inrichting

Venray

Forensisch Psychiatrisch Centrum
(particulier)

Grave

Penitentiaire Inrichting

Maastricht

Penitentiaire Inrichting

Sevenum

Penitentiaire Inrichting

11
12
13
14
15

PI Zuid-Oost
Locatie Maashegge
FPC De Rooyse Wissel
PI Grave
PI Limburg Zuid
Locatie Maastricht
PI Zuid-Oost*
Locatie Ter Peel

Jeugdinrichting
(particulier)
Forensisch Psychiatrisch Centrum
(particulier)
Inrichting voor (hoofdzakelijk)
vreemdelingenbewaring

Pagina 53 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Bijlage 4: Fotobijlage

De bovenste foto geeft een beeld van de gemiddelde inrichting van een cel.
Op de onderste foto is een matras met een brandwerende overtrek. Het matras zelf
is niet brandwerend.

Pagina 54 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Onvoldoende afgedichte doorvoeren.

Pagina 55 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Goed uitgevoerde doorvoeren.

Pagina 56 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Voorbeelden van vastgezette deuren in brandwerende scheidingen.

Pagina 57 van 58

VI / AI / IOOV / ISt | Herhalingsonderzoek | Brandveiligheid van justitiële inrichtingen | 24 mei 2011

Vluchtroute aanduiding in een aantal inrichtingen is niet eenduidig.
In bovenstaand voorbeeld wijst het bord de verkeerde kant uit.

Opslag van goederen in trappenhuizen/vluchtroutes.

Pagina 58 van 58