Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2010–2011

24 587

Justitiële Inrichtingen

Nr. 435

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VEILIGHEID EN
JUSTITIE
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 7 september 2011
1. Inleiding
Bij brief van 30 mei 2011 (2011Z10908/2011D28077) heeft de Vaste
Kamercommissie voor Veiligheid en Justitie aan de ministeries van
Veiligheid en Justitie en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gevraagd
om een brief waarin de rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) bij sterfgevallen in penitentiaire inrichtingen uiteen wordt gezet. Het
gaat hier in het bijzonder om melding aan en onderzoek door de IGZ.
Tevens heeft de commissie verzocht in te gaan op het niveau en de
kwaliteit van medische zorg in penitentiaire inrichtingen, waarbij aandacht
wordt geschonken aan de geldende gedragsvoorschriften en de
handhaving daarvan. In deze brief zal ik mede namens de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport op dit verzoek ingaan. Ik baseer me
daarbij op de informatie die de IGZ heeft verstrekt over diens rol bij
sterfgevallen tijdens detentie en bij het toezicht op de kwaliteit van de
zorg in de justitiële inrichtingen.
2. Medische zorg in penitentiaire inrichtingen
In juni 2009 heeft de IGZ een rapport uitgebracht over de medische zorg in
penitentiaire inrichtingen: «Achter tralies nu veiliger zorg, maar verbetering nog nodig». Dit rapport is opgesteld naar aanleiding van een
toezichtronde in 2007 en 2008 bij 16 medische diensten in het gevangeniswezen. Deze ronde volgde op een verbetertraject voor de medische
diensten dat door de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) vanaf 2003 is
ingezet. In dit rapport spreekt de IGZ zich overwegend positief uit over de
bereikte resultaten van het verbetertraject en de inzet van artsen en
verpleegkundigen. Tevens geeft de IGZ in het rapport aan dat op
onderdelen verbetering gewenst is. De risico’s die de IGZ destijds
signaleerde hebben met name betrekking op avond- nacht- en weekendvoorzieningen, het gebruik van het patiëntinformatiesysteem, de
farmaceutische zorg en de continuïteit van zorg voor en na detentie.

kst-24587-435
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2011

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 24 587, nr. 435

1

In de brief aan de Tweede Kamer is door de toenmalige Minister van
Justitie toegezegd dat op deze punten verbetering zal plaatsvinden1. Naar
aanleiding hiervan hebben de medische diensten van de penitentiaire
inrichtingen gewerkt aan het voorkomen van de door de IGZ gesignaleerde risico’s en aan andere verbeteringen. In januari 2011 heeft de IGZ in
een follow-up ronde, waarbij acht medische diensten van penitentiaire
inrichtingen zijn bezocht, bekeken of de eerder geconstateerde risico’s
gereduceerd zijn. De IGZ geeft aan dat de algemene conclusie van deze
toezichtbezoeken is dat de in 2008 geconstateerde risico’s duidelijk zijn
afgenomen en dat de medische zorg in de bezochte penitentiaire
inrichtingen voldoet aan de normen van verantwoorde zorg.
3. Procedure melding calamiteit
Naast de systematische bezoeken van de IGZ berust het toezicht op de
medische zorg in detentie voor een belangrijk deel op het behandelen van
calamiteitenmeldingen. Medische diensten van penitentiaire inrichtingen
zijn instellingen van zorg die op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen verplicht zijn calamiteiten te melden bij de IGZ. Deze verplichting is
in de wet opgenomen om de IGZ een middel tot toezicht te geven. Onder
een calamiteit wordt conform de wet verstaan: een niet beoogde of
onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg
en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of
cliënt van een instelling heeft geleid2.
In de praktijk betekent dit dat elke natuurlijke en niet-natuurlijke dood door
DJI wordt gemeld bij de IGZ. Dit is ook zo opgenomen in de interne
circulaire van DJI «Landelijke uniforme richtlijn overlijden in een justitiële
inrichting»3. Tevens wordt door de justitiële inrichting zelfstandig een
onderzoek uitgevoerd. De desbetreffende inrichting stelt hiervoor een
calamiteitenonderzoekscommissie in.
In die commissie zitten niet-bij-de-calamiteit-betrokken deskundigen
vanuit DJI om de feiten helder te krijgen, het zorgproces te evalueren en
te analyseren hoe de calamiteit is ontstaan. De commissie rapporteert aan
de directeur van de inrichting en doet indien nodig aanbevelingen om tot
verbetering te komen. De directeur rapporteert vervolgens aan de IGZ. De
IGZ richt zich bij het behandelen van calamiteitenmeldingen op basis van
deze rapportage en het complete medische dossier met name op:
– transparantie van feitenbeschrijving;
– analyse van de oorzaken van de calamiteiten;
– eventuele verbetermogelijkheden van het kwaliteitssysteem van de
instelling.
4. Meldingen van calamiteiten
De IGZ heeft voor het jaar 2010 alle gemelde calamiteiten met betrekking
tot het overlijden van gedetineerden geanalyseerd. Dit betreft het
overlijden binnen het gevangeniswezen inclusief de Penitentiair Psychiatrische Centra (PPC’s). In 2010 zijn vijf gevallen van overlijden en twintig
20 suïcides in de penitentiaire inrichtingen gemeld. In alle vijf gevallen
was er sprake van natuurlijk overlijden en zijn er door de IGZ geen
tekortkomingen in de zorg geconstateerd. In deze vijf gevallen was er
sprake van acute dood, vier maal gevonden op cel, eenmaal acuut
overleden tijdens het luchten. De IGZ heeft geconstateerd dat deze
gevallen van overlijden niet waren te vermijden.
1
Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009,
24 587, nr. 355.
2
Artikel 4a lid 2 Kwaliteitswet zorginstellingen.
3
Circulaire 5621064/DJI/2 oktober 2009.

In 2010 zijn drie gevallen van overlijden niet aan de IGZ gemeld: deze zijn
mogelijk niet als «calamiteit» gedefinieerd. In twee gevallen betrof het een
justitiabele die overleden is aan kanker (eenmaal overleden in een

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 24 587, nr. 435

2

hospice). En in een geval betrof het een justitiabele die in het kader van
een penitentiair programma thuis verbleef.
Het aantal suïcides in penitentiaire inrichtingen in de laatste jaren is:
In 2005: 20
In 2006: 16
In 2007: 15
In 2008: 12
In 2009: 10
In 2010: 20
In 2010 is er sprake geweest van een stijging van het aantal sterfgevallen
door suïcide. De IGZ heeft al deze gevallen onderzocht. Bij geen van de
suïcides is de IGZ tot de conclusie gekomen dat er tekortkomingen in de
zorg waren die geleid hebben tot de suïcide. In 2010 vonden in één
penitentiaire inrichting vier suïcides plaats in betrekkelijk korte tijd. Bij
deze vier casus en een ernstige suïcidepoging is door de IGZ nagegaan of
er een samenhang was of dat een en ander wees op een structurele
tekortkoming in de zorg. Hiervan is niet gebleken. De IGZ heeft geconcludeerd dat er geen noodzaak was voor uitgebreider onderzoek. Wel is de
betreffende penitentiaire inrichting meegenomen in het eerder genoemde
follow-up onderzoek naar medische diensten.
Van de twintig suïcides in 2010 heeft ruim de helft plaatsgevonden direct
na insluiting, rond het vernemen van een tegenvallende rechterlijke
beslissing of in relatie tot beëindiging van de relatie met echtgenote of
kinderen. Deze hoog-risicomomenten zijn herkenbaar maar gelden voor
veel gedetineerden en maken preventie van suïcide hierdoor niet
gemakkelijk. Daarbij speelt – zo stelt de IGZ- dat de ultieme preventie
bestaat uit plaatsing in de isoleercel onder continue observatie. Deze
ingrijpende maatregel kan niet lichtvaardig en niet langdurig genomen
worden.
5. Tot slot
De IGZ hanteert als uitgangspunt dat iedereen fouten kan maken, maar
dat het systeem in de zorg zodanig moet zijn, dat fouten tot een minimum
worden beperkt en dat fouten niet leiden tot calamiteiten. Bij een
opgetreden calamiteit kijkt de IGZ dus altijd of het kwaliteitssysteem
aangepast moet worden, zodat vermijdbare fouten gereduceerd kunnen
worden.
Tevens kunnen de rapportages leiden tot sectorbrede veranderingen. DJI
neemt regelmatig punten uit de analyses over om middels circulaires bij
andere medische diensten van het gevangeniswezen verbeteringen te
bewerkstelligen. Met deze afstemming tussen extern toezicht en intern
kwaliteitsbeleid wordt naar mijn mening optimaal gewerkt aan de
kwaliteit en veiligheid van de zorg in justitiële inrichtingen.
De staatssecretaris van Veiligheid en Justitie,
F. Teeven

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 24 587, nr. 435

3