Newtonlaan 1-41
3584 BX Utrecht

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Minister T. van Ark
Parnassusplein 5
2511 VX DEN HAAG

Postbus 3017
3502 GA Utrecht
T 030 296 81 11
F 030 296 82 96
E info@nza.nl
I www.nza.nl

Uw brief van

Uw kenmerk

18 december 2020

1789115-214909-CZ

Behandeld door

Telefoonnummer

E-mailadres

Kenmerk

directie Regulering

088 – 770 8 770

info@nza.nl

0398482/883424

Onderwerp

Datum

Advies beschikbaarheidbijdrage SEH

1 juni 2021

Geachte mevrouw Van Ark,
In uw brief van 18 december 2020 met kenmerk 1789115-214909-CZ
heeft u de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gevraagd te adviseren over
de beschikbaarheidbijdrage spoedeisende hulp (SEH). U onderzoekt
momenteel of een aanpassing van de afbakening voor deze
beschikbaarheidbijdrage nodig is. Deze aanpassing zou bestaan uit een
uitbreiding van een aantal personele normen voor de zogenaamde
‘achterwachtfunctie’.
In de huidige situatie valt alleen de voorwachtfunctie (de 24-uurs dienst
van de door de KNMG geregistreerde SEH-arts of arts SEH en de SEHverpleegkundige) binnen de reikwijdte van de beschikbaarheidbijdrage
SEH.
In het kader van uw onderzoek heeft u de NZa gevraagd om een
marktverstoringstoets. In deze brief adviseren wij u hierover.
Vooraf
Wij hebben deze adviesaanvraag binnen de bestaande beleidskaders en
binnen de scope van de opdracht opgepakt. Dit heeft op onderdelen
geleid tot moeilijke keuzes binnen een complex vraagstuk. Wij begrijpen
dat de uitkomsten van ons onderzoek gevoelig liggen. Dat geldt eigenlijk
al jaren voor vraagstukken rondom de organisatie van de acute zorg.
Ondanks de gevoeligheid, zien wij dit als kans om breder naar de
organisatie van de acute zorg te kijken.
In het advies ‘Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nu’1
schrijven wij samen met het Zorginstituut hierover: “Om een goede
afweging te maken tussen de effecten van de bekostigingsmogelijkheden
en wat het beste past bij de acute zorg is onderzoek nodig. Vanuit de
NZa brengen we graag advies uit over een passende bekostiging voor de
acute zorg.”
1 https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_624559_22/1/

Om invulling te geven aan dit punt is de NZa recent een project gestart
dat zich richt op passende bekostiging van acute zorg. Dit project
bevindt zich momenteel in de verkennende fase. Als onderdeel van het
project zal ook gekeken worden naar de mogelijk huidige knelpunten in
de bekostiging van de SEH en passende oplossingen voor deze
knelpunten. In dit traject kijken we breder naar de acute zorg dan alleen
naar de gevoelige ziekenhuizen.
De reacties die wij van betrokken partijen hebben ontvangen, zouden we
willen meenemen in onze visie op de organisatie van acute zorg. Waarna
wij ook een advies kunnen geven over de bredere bekostiging van de
acute zorg.
Hieronder geven we antwoord op uw adviesaanvraag.
Adviesaanvraag VWS
U vraagt de NZa om te onderzoeken:
-

Of de meerkosten2 van de personele kosten al op enige wijze
worden bekostigd; en zo niet;
Om te onderzoeken of deze meerkosten via de reguliere
bekostiging kunnen worden bekostigd; en zo ja;
Of de bekostiging van deze meerkosten via de reguliere
bekostiging meer marktverstoring oplevert dan bekostiging via
een beschikbaarheidbijdrage.

Daarnaast vraagt u ons om specifiek in te gaan op de kosten van de
personele normen. Het gaat hierbij om de zogenoemde
‘achterwachtfunctie’. Het gaat om 14 typen medisch specialisten en 6
typen ondersteunend beroepsbeoefenaren die bereikbaar zijn voor de
SEH tijdens avond-, nacht- en weekenduren (ANW).
Kern advies
Op basis van de uitkomsten van ons kostenonderzoek en de
marktverstoringstoets concluderen we dat de meerkosten via de
reguliere bekostiging vergoed kunnen worden, en dat dit niet tot
marktverstoring leidt. Er wordt dan ook niet voldaan aan de criteria van
de Wmg voor het toekennen van een beschikbaarheidbijdrage. De NZa
adviseert dus geen beschikbaarheidbijdrage voor de meerkosten van de
SEH. Net als in ons onderzoek uit 2015 zien we dat zich een (gering)
effect kan voordoen op de zorgverzekeringsmarkt. De NZa is van mening
dat de beschikbaarheidbijdrage geen gepast instrument is om dit te
voorkomen, aangezien er niet wordt voldaan aan de criteria voor een
beschikbaarheidbijdrage.
Hieronder geven we een toelichting op ons advies.
Aanpak
Onze aanpak bestond uit twee onderdelen:
1) Een kostenonderzoek
2) Een marktverstoringstoets
2 Onder meerkosten wordt verstaan het saldo van de kosten en opbrengsten van de

nieuwe afbakening.

Kenmerk

0398482/883424
Pagina

2 van 7

Kostenonderzoek
In het kostenonderzoek hebben we onderzoek gedaan naar de
meerkosten voor de SEH van de ziekenhuizen die als gevoelig voor de
45-minutennorm zijn aangewezen op basis van analyse door het RIVM3.
De NZa heeft in de periode december 2020 tot en met maart 2021 de
kosten van de spoedeisende hulp in kaart gebracht. We zijn hierbij veelal
uitgegaan van modelmatige benaderingen. Slechts voor de herijking van
de opbrengsten van de voorwacht hebben we een informatieverzoek
gedaan, onder alleen de gevoelige ziekenhuizen. De overige informatie
konden we vergaren uit openbare bronnen, zoals cao’s, informatie van
de Belastingdienst, Rijksoverheid en PFZW.
Modelmatige benaderingen passen in onze ogen goed bij de
uitgangspunten van de beschikbaarheidbijdrage SEH en het
kwaliteitskader spoedzorgketen, die ook modelmatige kaders bevatten
die ruimte geven voor individuele invulling door veldpartijen.
Bij deze modelmatige benaderingen hebben we experts vanuit de sector
betrokken.
Het kostenonderzoek bestond enerzijds uit een herijking van de
opbrengsten van de voorwacht op de SEH, en anderzijds uit een
onderzoek naar de hoogte van de kosten voor bereikbare achterwacht
voor de door u opgesomde functies tijdens ANW-uren. De kosten van de
voorwacht hebben we niet herijkt, omdat we deze kortgeleden (najaar
2019) hebben herijkt.
Marktverstoringstoets
Met de onderzochte hoogte van de (meer)kosten hebben we vervolgens
in april de marktverstoringsanalyses uitgevoerd. In de
marktverstoringstoets staan de drie onderzoeksvragen uit de
adviesaanvraag centraal.
De uitkomsten van de marktverstoringstoets hebben we vervolgens
gebruikt bij de toets aan de drie criteria die artikel 56a Wmg voor het
toekennen van een beschikbaarheidbijdrage voorschrijft: “Voor een
beschikbaarheidbijdrage komen uitsluitend vormen van zorg in
aanmerking waarvan
1. Of de kosten niet of niet geheel zijn toe te kennen naar, of door
middel van tarieven in de zin van deze wet in rekening te brengen zijn
aan, individuele ziektekostenverzekeraars of verzekerden;
2. Of waarvan de bekostiging bij een zodanige toerekening dan wel een
zodanige tarifering marktverstorend zou werken;
3. En die niet op andere wijze worden bekostigd.”
Betrokkenheid veldpartijen
Ondanks de korte doorlooptijd van ons onderzoek, heeft een zorgvuldig
proces plaatsgevonden in samenwerking met experts uit de gevoelige
ziekenhuizen. Zowel het kostenonderzoek als de marktverstoringstoets
hebben we daarnaast schriftelijk geconsulteerd onder de betrokken
partijen (NVZ, ZN, NVSHA, maar ook de elf gevoelige ziekenhuizen).
3 https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2019/07/12/kamerbrief-

over-bereikbaarheidsanalyse-rivm-2019

Kenmerk

0398482/883424
Pagina

3 van 7

Bevindingen
Hieronder vatten we de bevindingen uit het kostenonderzoek en de
marktverstoringstoets samen.
Kostenonderzoek
De uitbreiding met de achterwachtfunctie leidt tot een verschuiving van
de reguliere bekostiging naar de meerkosten met € 813.962 (prijspeil
2021) voor elk gevoelig ziekenhuis. Op macroniveau betekent dit, voor
de elf gevoelige ziekenhuizen samen, een toename van de meerkosten
met circa € 9 miljoen.
Op macroniveau nemen de meerkosten als gevolg van de herijking van
de opbrengsten van de voorwacht naar schatting met ruim € 1 miljoen
(prijspeil 2021) toe. Het effect per ziekenhuis verschilt. Door de herijking
rekenen we ook met meerkosten voor de grotere ziekenhuizen, waar we
dit eerder niet deden. Deze € 1 miljoen komt dus vooral de grotere
gevoelige ziekenhuizen toe.
In totaal betekent dit op macroniveau een stijging van de meerkosten
met ruim € 10 miljoen (berekend ten opzichte van de uitgekeerde
beschikbaarheidbijdragen in 2018). Het betreft hier een macro
budgetneutrale verschuiving van kosten die op dit moment via de
reguliere bekostiging (kunnen) worden vergoed.4
Voor de uitgangspunten, overwegingen en meer inzicht in de resultaten
verwijzen wij u graag naar het rapport 'Kostenonderzoek
beschikbaarheidbijdrage spoedeisende hulp t.b.v. marktverstoringstoets
2021' (bijlage 1).
Reacties op het kostenonderzoek
Partijen kunnen zich over het algemeen vinden in de berekende kosten
voor de achterwacht. Bij de herijking van de voorwacht verzetten
partijen zich met name tegen het uitgangspunt van de NZa dat de
opbrengsten in de modelmatige benadering gelijk worden gesteld aan de
gemeten kostprijzen.
Wij houden echter vast aan dit uitgangspunt. Indien wij dit uitgangspunt
loslaten in de situatie van een beschikbaarheidbijdrage, ontstaat er een
prikkel van de zorgverzekeraar om kosten af te wentelen op de subsidie.
Wij vinden het daarnaast principieel onjuist om de regulering (subsidie)
te laten afhangen van uitkomsten van private contractafspraken. Wij
sluiten hierbij volledig aan bij het kostprijsmodel medisch specialistische
zorg.
Daarnaast geven de ziekenhuizen aan dat de uitkomst dat de kleinere
ziekenhuizen er relatief minder op vooruitgaan dan de grotere
ziekenhuizen, tegen hun verwachting ingaat. De kleinere ziekenhuizen
ervaren een sterker negatief effect van de herijking van de voorwacht
dan de grote ziekenhuizen. Dit komt doordat we de opbrengsten die we
betrekken bij de berekening van de meerkosten meer in lijn hebben

4 Of er daadwerkelijk specifieke vergoeding voor deze achterwachtkosten

plaatsvindt, is afhankelijk van de contractuele afspraken tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars. Partijen hebben niet aannemelijk kunnen maken dat deze
kosten expliciet buiten de zorgcontractering worden gehouden.

Kenmerk

0398482/883424
Pagina

4 van 7

gebracht met de uitgangspunten van de beschikbaarheidbijdrage. De
opbrengsten sluiten nu aan bij de minimaal vereiste bezetting op de
voorwacht (7*24 uur minimaal één door de KNMG-geregistreerde SEHarts of één arts-SEH en één SEH-verpleegkundige). Bij de kleine
ziekenhuizen waren de opbrengsten hier in de huidige situatie al meer
mee in lijn dan bij de grote ziekenhuizen. De grotere ziekenhuizen
hebben we dus sterker gecorrigeerd, en dit geeft een positief effect op
hun uitkomsten. Ondanks de verschuivingen blijven we de hoogste
eindbedragen voor de meerkosten zien bij de kleinste ziekenhuizen.
Voor wat betreft het eindresultaat kunnen de ziekenhuizen zich vinden in
het kostenonderzoek voor de combinatie van uitbreiding met de
achterwacht en herijking van de voorwacht. Zij gaan hierbij uit van de
situatie dat de beschikbaarheidbijdrage als vergoedingsinstrument
gecontinueerd blijft.
Marktverstoringstoets
In de marktverstoringstoets concluderen we dat alleen de analyses op de
zorgverzekeringsmarkt relevant zijn. Voor de zorgfunctie SEH betekent
dit dat er pas sprake zou zijn van marktverstoring als de bedragen voor
de meerkosten fors hoger zouden uitpakken dan in de huidige situatie én
deze meerkosten bovendien onevenredig verdeeld zijn over de
zorgverzekeraars. Pas bij fors hogere bedragen voor de meerkosten in
combinatie met onevenredige verdeling over de zorgverzekeraars kan dit
leiden tot significante (en daarmee marktverstorende) premieverschillen
per verzekerde.
Uit analyses op de zorgverzekeringsmarkt concluderen we dat er geen
marktverstoring te verwachten is als de kosten voor de SEH volledig via
de reguliere bekostiging gefinancierd moeten worden. We zien wel een
verschil in de toename van kosten per inwoner van de
adherentiegebieden voor de zorgverzekeraars. Het mogelijke gedrag dat
zou kunnen optreden is dat zorgverzekeraars de verzekerden in deze
regio's met deze (beperkte) extra kosten proberen uit te sluiten. Hoewel
tot nu toe zorgverzekeraars nauwelijks of geen regionale polissen
aanbieden, bestaat er een klein risico op (verkapte) risicoselectie of
premie- en/of polisdifferentiatie door zorgverzekeraars.
Voor de analyses en meer inzicht in de resultaten verwijzen wij u graag
naar het rapport 'Marktverstoringstoets Zorgfunctie Spoedeisende hulp
2021' (bijlage 2).
Reacties op de marktverstoringstoets
De NVZ en de gevoelige ziekenhuizen kunnen zich niet vinden in onze
conclusie dat de meerkosten gefinancierd kunnen worden binnen de
reguliere bekostiging. Zij geven aan dat zij dit traject zijn gestart vanuit
de overtuiging dat de gevoelige ziekenhuizen te weinig financiering
ontvangen voor de SEH. Ze zijn het dan ook niet eens met onze stelling
dat de achterwachtkosten nu vanuit de reguliere bekostiging gefinancierd
worden.
Ze verwachten dat, wanneer de beschikbaarheidbijdrage SEH zou komen
te vervallen, ze de meerkosten niet via de onderhandeling met
zorgverzekeraars vergoed zullen krijgen. Dit zou zijn, omdat
zorgverzekeraars vaak een integraal budget of omzetplafond met het
ziekenhuis afspreken en niet op het niveau van SEH afspraken maken.

Kenmerk

0398482/883424
Pagina

5 van 7

Ook stellen de gevoelige ziekenhuizen dat prijsverhoging voor SEH
gerelateerde productie zou betekenen dat de prijzen voor de
(overeenkomstige) electieve zorg hierdoor stijgen, en dat er daardoor
marktverstoring zou worden gecreëerd. Daarnaast wordt opgemerkt dat
de kosten voor de beschikbaarheid toenemen op de momenten dat de
productie afneemt, en dat beschikbaarheidsgelden daarom niet uit de
reguliere bekostiging zouden kunnen worden vergoed.
Wij merken op dat de kritiek van de NVZ en de gevoelige ziekenhuizen
vooral samenhangt met de huidige praktijk van de contractering. Volgens
ons biedt de bestaande prestatie- en tariefstructuur echter voldoende
vrijheidsgraden om afspraken te kunnen maken over prijsdifferentiatie
tussen electieve en acute zorg, en om afspraken te maken over vaste en
variabele vergoedingen.
Wij vinden bovendien dat ziekenhuizen in hun reacties voorbij gaan aan
de rol die zorgverzekeraars hebben in het zorgstelsel. Zorgverzekeraars
hebben een zorgplicht voor hun verzekerden, ook voor de acute zorg.
ZN vindt de analysestappen in de marktverstoringstoets logisch te volgen
en de daaruit getrokken conclusie op basis van de gehanteerde criteria
ook. ZN geeft aan dat compensatie via de risicoverevening een
belangrijke voorwaarde is indien de bekostiging van de beschikbaarheid
via de tarieven zal verlopen, omdat zorgverzekeraars vinden dat het in
een aantal adherentiegebieden om substantiële premiebedragen gaat,
waardoor een ongelijk speelveld kan ontstaan.
Anderzijds merkt ZN ook op dat als de beschikbaarheidbijdrage verhoogd
zou worden en dit vanuit het bestaande budgettair kader vergoed moet
worden, zorgverzekeraars dit zullen doorrekenen in lagere tarieven zodat
de kosten voor de premiebetaler niet oplopen. In dat geval is een
ophoging van de beschikbaarheidbijdrage geen oplossing voor het
probleem dat ziekenhuizen ervaren. In dit verband wijst ZN in haar
reactie erop dat het niet duidelijk is wat de achtergrond is van de
signalen van ziekenhuizen dat zij tekort komen op de
beschikbaarheidbijdrage. Daarbij is het de vraag of het tekort dat
ziekenhuizen ervaren te maken heeft met de achterwachtkosten.
Immers, zo stelt ZN, in elk ziekenhuis zal een achterwacht door alle of in
ieder geval het overgrote deel van genoemde specialisten en
ondersteunende functionarissen reeds dagelijkse praktijk zijn.
VGZ en Zilveren Kruis hebben in een aparte reactie aan ons laten weten
dat zij de uitkomsten van onze onderzoeken begrijpen en kunnen volgen
gegeven de opdracht die we van VWS hebben ontvangen. Echter, zij zijn
van mening dat de opdracht niet goed geformuleerd is. Zij zouden de
afbakening van de achterwacht breder geformuleerd hebben en met
meer oog voor specifieke casuïstiek. Daarnaast geven zij aan dat de
scope niet los gezien kan worden van de acute verloskunde. Als de
achterwacht volgens hen op de juiste manier gedefinieerd zou zijn en
berekend zou zijn, dan zou dit hun ogen wél marktverstoring opleveren
vanwege substantieel hogere bedragen. Volgens VGZ en Zilverenkruis
lossen deze onderzoeken het probleem niet op.

Kenmerk

0398482/883424
Pagina

6 van 7

Eindconclusie
We concluderen dat dat niet voldaan is aan de criteria van artikel 56a
Wmg voor het toekennen van een beschikbaarheidbijdrage. We
concluderen dat de meerkosten via de reguliere bekostiging vergoed
kunnen worden, en dat dit niet tot marktverstoring leidt. Ziekenhuizen
geven weliswaar aan dat de huidige manier van contracteren niet is
ingericht op de vergoeding via de reguliere bekostiging, maar wij zijn
van mening dat dat op zichzelf geen argument kan zijn om de
meerkosten voor de SEH via een beschikbaarheidbijdrage te vergoeden.
Er zijn immers ook andere contractvormen mogelijk. Ons
kostenonderzoek kan partijen faciliteren bij de contractering.
Overigens willen we hierbij nog opmerken dat we in beide rapporten
geen doorrekeningen hebben gemaakt van het effect van de
beschikbaarheidbijdrage op de vraag naar electieve zorg van de
gevoelige ziekenhuizen. We weten dat de SEH in veel situaties hét
portaal is voor méér electieve productie in het ziekenhuis. Dit effect
hebben we niet meegenomen in onze analyses, maar zou naar
verwachting nog meer in de richting wijzen dat er geen sprake is van
marktverstoring.
Vervolg
Uw besluit op ons advies kan gevolgen hebben voor de gevoelige
ziekenhuizen, de zorgverzekeraars, voor u en voor ons. Bijvoorbeeld
voor de contractering door veldpartijen, maar ook voor de regelgeving:
de aanwijzingen en mogelijk het Besluit beschikbaarheidbijdrage Wmg,
het macro budgettair kader waarop het macrobeheersmodel van
toepassing is, en de beleidsregels van de NZa. Wij adviseren om over het
vervolg nader overleg te hebben.

Graag zien wij uw reactie op ons advies tegemoet.

Met vriendelijke groet,
Nederlandse Zorgautoriteit,

dr. M.J. Kaljouw
voorzitter Raad van Bestuur

Bijlagen:

–

Bijlage 1: Rapport Kostenonderzoek beschikbaarheidbijdrage
spoedeisende hulp t.b.v. marktverstoringstoets 2021

–

Bijlage 2: Rapport Marktverstoringstoets Zorgfunctie Spoedeisende
hulp 2021

Kenmerk

0398482/883424
Pagina

7 van 7