Jaarplan 2024
Inspectie Veiligheid Defensie

Jaarverslag Integriteit | 2020

2

Colofon
Inspectie Veiligheid Defensie
Adres
Majoor Jan Linzel Complex
Brasserskade 227a
2497 NX Den Haag
Postadres
Postbus 90701
2509 LS Den Haag
MPC 58B
www.ivd.nl
Datum
November 2023

Voorwoord
In mei 2023 vierde de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) haar eerste lustrum met een geslaagd congres. In
de eerste vijf jaar is er veel gebeurd. De IVD bouwde een solide organisatie, publiceerde de resultaten van
zo’n twintig onderzoeken en breidde haar toezicht gestaag uit.
Het jaar 2024 staat voor de IVD in het teken van uitbreiding en vernieuwing. Eind 2023 werd de formatie
van de inspectie uitgebreid en nam zij een flink aantal nieuwe medewerkers aan. Zij zullen in 2024 met hun
werkzaamheden beginnen. De groei vergt aandacht voor de sociale cohesie in de organisatie, maar zal de
mogelijkheden vergroten om onderzoek te doen. De uitbreiding maakt ook werkzaamheden mogelijk
waar de inspectie tot nu toe niet of nauwelijks capaciteit voor had.
Defensie maakt een ingrijpende transitie door en het toezicht groeit mee. De inspectie volgt de
ontwikkelingen bij Defensie nauwgezet en stemt haar toezicht daar mede op af. Voorvalonderzoek blijft
onverminderd een hoofdtaak, maar meer en meer wil de inspectie ook kansen en risico’s signaleren,
agenderen en hierover met de organisatie in gesprek gaan. Voor de IVD blijft verhoging van de veiligheid
daarbij voorop staan.

Wim Bargerbos
Inspecteur-Generaal Veiligheid

Jaarplan 2024 | Inspectie Veiligheid Defensie

3

4

Jaarplan 2024 | Inspectie Veiligheid Defensie

Inhoud
1
2

3

Over de IVD

6

1.2

7

De organisatie van de IVD

Toezicht in 2024

8

2.1
2.2
2.3

8
9
11

Activiteiten
Onderzoeken
Overzicht toezicht in 2024

Bijlage

12

3.1

12

Afkortingen

Jaarplan 2024 | Inspectie Veiligheid Defensie

5

1 Over de IVD
Veilig werken is een verantwoordelijkheid van de defensieorganisatie en van iedere defensiemedewerker,
militair en burger. Defensie moet daarom streven naar zo weinig mogelijk voorvallen.
Om de veiligheid te verhogen, houdt de IVD toezicht op zowel de fysieke als de sociale veiligheid binnen de
defensieorganisatie. Het gaat om de taakuitvoering door Defensie op het gebied van veiligheid, met
inbegrip van operaties in missiegebieden. Ook leidt en verricht zij onderzoek naar ernstige voorvallen. De
toetsing van de uitvoerbaarheid van voorgenomen beleid en de handhaafbaarheid van uitvoeringsregels
op het gebied van veiligheid behoort eveneens tot het takenpakket van de inspectie (ex ante beleidstoets).
Tot slot adviseert de inspectie gevraagd en ongevraagd de minister van Defensie over
veiligheidsvraagstukken.
Het is de missie van de inspectie om met haar toezicht Defensie te stimuleren de veiligheid van de
defensiemedewerkers continu te verbeteren. Met haar toezichtactiviteiten levert de inspectie een bijdrage
aan het verhogen van de veiligheid en het veiligheidsbewustzijn, en aan het vergroten van het lerend
vermogen van de organisatie als geheel. De inspectie verricht haar werk volgens de kernwaarden
‘vakkundig, onafhankelijk, respectvol en transparant’.

De veiligheidssituatie in de wereld verslechtert en dat vraagt om een sterke krijgsmacht die gereed is voor
alle hoofdtaken. De defensieorganisatie maakt daarom een ingrijpende transitie door en daarbij is toezicht
geen luxe maar noodzaak. Toezicht is een belangrijk en waardevol instrument om de benodigde
veranderingen trefzeker te sturen. Het is de ambitie van de IVD om juist ook in tijden van verandering
veiligheid als wezenskenmerk van de bedrijfsvoering de benodigde aandacht te geven.
In staat zijn mee te bewegen met het toezichtdomein vergt een investering van de inspectie in tijd en in
capaciteit. Het jaar 2024 staat voor de IVD als organisatie dan ook in het teken van uitbreiding en
vernieuwing. De transitie die Defensie doormaakt in combinatie met de veranderende opvattingen over
toezicht, zoals weerspiegeld in de aankomende Wet op de rijksinspecties, vraagt om een duidelijke positie
van het toezicht bij Defensie.
Het vijfjarig bestaan van de inspectie in 2023 was aanleiding om terug te blikken op de resultaten van de
afgelopen jaren en het was een mooi moment voor een nieuw managementteam om de koers en ambities
voor de komende jaren aan te scherpen. Dat doet de IVD in haar Meerjarenperspectief, dat zij in de loop
van 2024 presenteert en waarin zij haar aandachtsgebieden voor de komende drie jaar toelicht.

6

Jaarplan 2024 | Inspectie Veiligheid Defensie

1.2

De organisatie van de IVD
Uitbreiding
Defensie groeit en het toezicht groeit mee. Dit is nodig om de kwaliteit van het toezicht te kunnen
waarborgen. In 2023 is de inspectie uitgebreid met dertien functies. In weerwil van de krapte op de
arbeidsmarkt heeft de inspectie voldoende nieuwe medewerkers weten aan te trekken. Deze uitbreiding
maakt het de inspectie mogelijk haar takenpakket te verruimen, bijvoorbeeld met ex ante beleidstoetsing.
De inspectie zal de personele impuls ook benutten om haar onderzoeksteams te versterken en zo de
doorlooptijd van onderzoeken te verkorten.
In de eerste helft van 2024 krijgt de uitbreiding van de IVD vorm. Om de relatief forse uitbreiding in goede
banen te leiden, heeft de inspectie in 2023 meegedaan aan een pilotproject om een strategisch
personeelsplan te ontwikkelen. De inspectie ontwikkelde ook een basisleergang Toezicht om minder
ervaren collega’s en de nieuwe aanwas goed op weg te helpen. De leergang biedt onder meer inzicht in de
samenstelling en werking van de defensieorganisatie, de plaats van het toezicht, de beginselen van goed
toezicht, onderzoeksmethodieken en veiligheidsleerstukken. Ook (nieuwe) medewerkers van andere
interne toezichthouders bij Defensie kunnen deelnemen aan deze leergang. Dit biedt mogelijkheden voor
synergie en versterkt de onderlinge samenwerking. Deze basisleergang is ook de opmaat voor een
structureel opleidingsplan door en voor de toezichthouders bij Defensie.

Kwaliteitsmanagementmodel
Om het leren bij Defensie te stimuleren en de veiligheid te vergroten, zijn kwalitatief hoogwaardige
toezichtproducten een voorwaarde. De interne organisatie, procedures en richtlijnen van de IVD zijn erop
gericht deze kwaliteit te waarborgen. Hiervoor ontwikkelde de IVD een kwaliteitsmanagementmodel. Op
basis van een nulmeting door een externe auditor eind 2022 zette de IVD een programma op om de
belangrijkste verbeterpunten projectmatig aan te pakken. Dit programma bestaat uit drie
verbeterprojecten gericht op het optimaliseren van het toezichtproces en de medewerkersprocessen, en
het opzetten van een systematische verbetercyclus voor de IVD. Begin 2024 zijn deze projecten
grotendeels voltooid.

Jaarplan 2024 | Inspectie Veiligheid Defensie

7

2 Toezicht in 2024
De inspectie werkt in 2024 aan een stevig fundament om haar toezichtlijnen, -activiteiten en -aanpak
voor meerdere jaren te bepalen. Daarnaast werkt de inspectie vanzelfsprekend aan lopende en nieuwe
onderzoeken.

2.1

Activiteiten
Risicoanalysemethodiek en Meerjarenperspectief 2025-2027
De inspectie zet haar capaciteit meer en meer in waar de veiligheidsrisico’s voor de defensieorganisatie en
de toegevoegde waarde van toezicht het grootst zijn. De IVD begon in 2023 met de ontwikkeling van een
risicoanalysemethodiek, die het mogelijk maakt risico’s beter te identiﬁceren en het planbare onderzoek
beter richten. Consultatie van partijen binnen en buiten Defensie, opbrengsten van toezichtactiviteiten en
ontwikkelingen in het toezichtdomein zijn belangrijke bestanddelen van deze analyse. Op basis van haar
risicoanalyse stelt de inspectie in de eerste helft van 2024 haar eerste Meerjarenperspectief op voor de
jaren 2025-2027.

De toezichtcyclus en de Staat van de Veiligheid
De huidige toezichtcyclus van de IVD bestaat uit een jaarverslag en een jaarplan. In het jaarverslag kijkt de
inspectie terug en doet ze verslag van het toezicht en de resultaten van het afgelopen jaar. In het jaarplan
blikt de IVD vooruit en stelt zij een programma vast met concrete doelstellingen en activiteiten. Vervolgens
wil de inspectie met een Staat van de Veiligheid het veiligheidsbewustzijn van Defensie vergroten door de
organisatie een spiegel voor te houden en te reflecteren op wat zij aan ontwikkelingen (kansen en risico’s)
ziet.
De inspectie bouwt de Staat van de Veiligheid tijdens de meerjarencyclus op en kan door zijn bredere
scope meer informatie, reflectie en duiding bieden. Met de Staat van de Veiligheid sluit de inspectie haar
eerste meerjarencyclus in 2027 af, waarna een nieuwe start. De inspectie begint klein met het opbouwen
van de staat van-rapportage, die in eerste instantie kwalitatief van aard is en aansluit op de thema’s van
het meerjarenperspectief.

Figuur 1: Toezichtcyclus

8

Jaarplan 2024 | Inspectie Veiligheid Defensie

Ex ante beleidstoets
Een van de taken van de IVD is het vooraf (ex ante) toetsen van de uitvoerbaarheid en handhaafbaarheid
van beleidsinitiatieven en uitvoeringsregels op het gebied van veiligheid. In 2023 zette de inspectie de
eerste stappen om deze toets vorm te geven. Als onderdeel van de personele versterking nam zij hiervoor
nieuwe medewerkers aan.

Volgen van aanbevelingen van de inspectie
De IVD wil met haar toezicht het lerend vermogen van Defensie bevorderen. Zij streeft ernaar de
organisatie te stimuleren zelf de risico’s op het gebied van veiligheid beter te onderkennen, de effectiviteit
van verbetermaatregelen te beoordelen en waar nodig bij te sturen. De inspectie heeft er ook zelf belang
bij na te gaan of en in hoeverre de defensieonderdelen haar aanbevelingen benutten en in de praktijk
brengen. In 2024 gaat de inspectie daarmee aan de slag.

Netwerk Sociale Veiligheid
In 2024 geven de IVD en de Directie Veiligheid samen vorm aan een Netwerk Sociale Veiligheid. Dit heeft
als doel partnerschappen op te bouwen en kennis over te dragen. Dat levert de IVD een beeld op van wat
er in de organisatie speelt op het gebied van sociale veiligheid, welke initiatieven effect hebben, en waar
aanvullende initiatieven, ook door de IVD, nodig zijn.

(Internationale) samenwerking
Voor een toezichthouder van een grote organisatie zoals Defensie is samenwerken van groot belang. De
IVD blijft daarom vanzelfsprekend ook in het aankomend jaar investeren in de samenwerking met de
andere toezichthouders bij Defensie en met externe toezichthouders, en andere partijen:

• Toezichtberaad Defensie: door samen te werken verstevigen de interne toezichthouders de positie van

•

•

2.2

het toezicht bij Defensie, dat in het besturingsmodel Besturen bij Defensie (BBD) complementair is aan
beleid en uitvoering. In 2024 zetten de interne toezichthouders de samenwerking voort op het gebied
van onder andere training van personeel, datagedreven informatiegestuurd toezicht, verslaglegging en
archivering. Het Ondersteuningsteam Toezicht (OTT) ondersteunt het Toezichtberaad en zijn leden.
Inspectieraad: De IVD is lid van de Inspectieraad, het samenwerkingsverband van de rijksinspecties. De
Inspectieraad bevordert dat rijksinspecties hun toezicht uitoefenen in overeenstemming met de
principes van goed toezicht: onafhankelijk, professioneel, transparant, selectief, slagvaardig,
samenwerkend en reflectief. De IVD is actief betrokken bij het interdepartementale traject in aanloop
naar de Wet op de rijksinspecties, die de onafhankelijkheid van rijksinspecties moet waarborgen.
Internationale samenwerking: met het oog op de voortschrijdende internationale defensiesamenwerking
is het van belang dat de inspectie contacten onderhoudt met buitenlandse toezichthouders over
werkwijzen en samenwerkingsmogelijkheden. De IVD bouwt verder aan haar internationale netwerk
van toezichthouders op het gebied van veiligheid. Contacten zijn er al met België, Duitsland en het
Verenigd Koninkrijk.

Onderzoeken
In 2024 voltooit de IVD de volgende onderzoeken:

Schietincident Erbil
De inspectie doet onderzoek naar een schietincident op Erbil International Airport, Irak op 21 augustus 2022.
Tijdens wapenonderhoud op het kamp is een militair van de landmacht ernstig gewond geraakt. Het doel
van dit onderzoek is te verklaren hoe dit schietincident heeft kunnen gebeuren.

Defensie en risico-inventarisaties & -evaluaties (RI&E’s)
De inspectie onderzoekt hoe Defensie de sturing en monitoring heeft ingericht om periodiek RI&E’s uit te
voeren, hoe dit in de praktijk werkt en hoe Defensie de effectiviteit van het RI&E-proces kan verbeteren.

Jaarplan 2024 | Inspectie Veiligheid Defensie

9

Voertuigvoorvallen
Op 23 februari 2023 deed zich een voorval voor in Hoogersmilde. Tijdens een oefening van de
Luchtmobiele Brigade gleed een voertuig van de onverharde weg in een greppel. Het voertuig rolde daarbij
om, waardoor de boordschutter bekneld raakte en ook andere inzittenden gewond raakten. Gezien de
ernst van het ongeval besloot de IVD onderzoek te doen naar dit voorval. Dit onderzoek is uitgebreid met
het ongeval met een Fennek in de nacht van 8 op 9 mei 2023 op oefenterrein De Vlasakkers en dat met
een voertuig op 31 augustus 2023 tijdens een oefening in Oostenrijk. De inspectie onderzoekt de
achterliggende oorzaken van deze voorvallen en of er overeenkomsten zijn met ongevallen met voertuigen
die de IVD eerder onderzocht. De inspectie bekijkt ook in hoeverre de maatregelen die Defensie na eerdere
ongevallen aankondigde, effect hebben gesorteerd.

Deskundigheid op de werkplek
De IVD is een onderzoek gestart om in beeld te brengen hoe operationele eenheden omgaan met een
gebrek aan deskundigheid op de werkplek. Het gaat daarbij om aansprekende voorbeelden en
succesverhalen, maar ook om dilemma’s waarmee eenheden in de praktijk worden geconfronteerd. De
IVD wil de lokale vindingrijkheid van defensiemedewerkers laten zien, om ervan te leren en collega’s elders
in de organisatie te inspireren.

Missies
In 2021 zette de inspectie het meerjarige onderzoek Missies op, om de veiligheid tijdens inzet van de
krijgsmacht in het buitenland in beeld te brengen. Het programma bestond bij aanvang uit drie delen, te
weten een onderzoek naar de voorbereidingsfase, een onderzoek naar de uitvoeringsfase en een
onderzoek naar de redeployment/evaluatiefase van een missie. In het eerste onderzoek stond de missie in de
Straat van Hormuz (EMASOH) centraal. Het tweede onderzoek stond in het teken van de NAVO-missie
enhanced Forward Presence (eFP) in Litouwen. De eerste twee onderzoeken zijn voltooid. Op basis van
inzichten uit andere onderzoeken van de IVD en uit externe onderzoeken naar missies, besloot de inspectie
af te zien van het voorgenomen derde onderzoek, omdat dit naar verwachting op dit moment geen nieuwe
inzichten oplevert. In plaats hiervan kiest de IVD in 2024 voor een andere insteek: zij bekijkt onder meer op
welke manier Defensie eerdere aanbevelingen van de inspectie heeft meegenomen in de uitbreiding van
de Nederlandse inzet in Irak met ingang van mei 2024 en hoe hieraan in praktijk uitvoering wordt gegeven.

Evaluatie onderzoek Quad-ongeval
De IVD onderzoekt of Defensie de kwaliteit van intern voorvalonderzoek verder kan verbeteren. Daartoe
analyseert de inspectie het onderzoek van een Commissie van Onderzoek naar een quad-ongeval in 2021
op de Leusderheide en ervaringen van eerdere commissies.

Systeemgericht toezicht
De IVD voert sinds 2022 systeemgericht toezicht uit. Aan de hand van de Harmonized Structure beoordeelt zij
met deze vorm van toezicht de ontwikkeling van het veiligheidsmanagementsysteem bij de
defensieonderdelen. Deze structuur vormt de gemeenschappelijke basis voor managementsystemen
volgens de Internationale Organisatie voor Standaardisatie (ISO). Met systeemgericht toezicht maakt de
IVD inzichtelijk waar de defensieonderdelen staan in de ontwikkeling van hun
veiligheidsmanagementsysteem.
Na voltooiing van cluster 2 (doelen, risicomanagement, Plan-Do-Check-Act cyclus en procesbeheersing)
vervolgt de inspectie het systeemgerichte onderzoek in 2024 met het resterende deel van cluster 3
(voldoende, voor hun taak geschikte mensen en middelen, documentatie en communicatie) en de start
van cluster 4 (interne audits, het leren van incidenten en de directiebeoordeling). Met de Aanwijzing
Gereedstelling Defensie (AGDEF) is de defensieonderdelen opgedragen in 2023 een directiebeoordeling uit
te (laten) voeren op de werking van het Veiligheid, Gezondheid en Milieu (VGM) managementsysteem. De
IVD beoordeelt de uitvoering hiervan in 2024 en gaat na wat de onderdelen met de uitkomsten van deze
directiebeoordeling hebben gedaan.

10

Jaarplan 2024 | Inspectie Veiligheid Defensie

2.3

Overzicht toezicht in 2024
Start onderzoek/ Omschrijving
activiteit

Status

1

2022

Schietincident Erbil

→

2

2022

Defensie en risico-inventarisaties & -evaluaties (RI&E’s)

→

3

2023

Meerjarenperspectief ’25-‘27

→

4

2023

Opzet Staat van de Veiligheid

→

5

2023

Ontwikkeling proces ex ante beleidstoets

→

6

2023

Voertuigvoorvallen

→

7

2023

Deskundigheid op de werkplek

→

8

2023

Resterende onderzoeken cluster 2 systeemgericht toezicht

→

9

2023

Evaluatie onderzoek quad-ongeval

→

10

2024

Start derde onderzoek programma missies



11

2024

Themaonderzoek volgen van aanbevelingen van de inspectie



12

2024

Start netwerk sociale veiligheid



13

2024

Cluster 3 systeemgericht toezicht
Cluster 4 systeemgericht toezicht

→


14

2024

Basisleergang Toezicht



→ : doorlopend(e) onderzoek of activiteit
: nieuw(e) onderzoek of activiteit

Jaarplan 2024 | Inspectie Veiligheid Defensie

11

3 Bijlage
3.1

Afkortingen
AGDEF
BBD
ISO
IVD
OTT
RI&E
VGM

12

Aanwijzing Gereedstelling Defensie
Besturen bij Defensie
Internationale Organisatie voor Standaardisatie
Inspectie Veiligheid Defensie
Ondersteuningsteam Toezicht
Risico-inventarisaties & -Evaluatie
Veiligheid, Gezondheid en Milieu

Jaarplan 2024 | Inspectie Veiligheid Defensie

Jaarplan 2024 | Inspectie Veiligheid Defensie

13

1 Jaarverslag Integriteit | 2020