“Uitbreiding neonatale hielprikscreening
met alfa- en bèta-thalassemie”

Eugènie Dekkers (Programma coördinator), RIVM-CvB
Herma Vermeulen (Projectleider), RIVM-CvB
Contact:
Eugenie Dekkers
RIVM-CvB
eugenie.dekkers@rivm.nl

Dit onderzoek werd verricht in opdracht van VWS, in het kader van de
uitbreiding neonatale hielprikscreening.

Samenvatting: invoeringsadvies—3
1
1.1
1.2
1.3

1.5

Inleiding—4
Advies van de Gezondheidsraad—4
Opdracht uitvoeringstoets uitbreiding neonatale hielprikscreening—4
Reactie van partijen op het advies van de Gezondheidsraad en de
opdrachtbrief van VWS—4
1.4
Inrichting van de uitvoeringstoets naar de uitbreiding van de
hielprikscreening—5
Leeswijzer—5

2
2.1
2.2

Huidige situatie—6
Algemeen—6
Erfelijke aandoeningen van het hemoglobine in de hielprik—6

3

Primair proces—8

4
4.1

Organisatie, taken en verantwoordelijkheden—9
Wet- en regelgeving—9

5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6

Kwaliteitsbeleid—11
Kwaliteit van de testmethode—11
Aansluiting op de zorg—11
Verwijstermijnen alfa– en bèta-thalassemie—11
Behandeling van alfa- en bèta-thalassemie—12
Draaiboek neonatale hielprikscreening—12
Deskundigheidsbevordering—12

6
6.1
6.2
6.3

Monitoren en evalueren—13
Jaarlijkse monitor over het programma—13
Landelijke indicatorenset—13
Lange termijn-follow-up—13

7

Informatiehuishouding—14

8

Communicatie en voorlichting—16

9

Implementatie—17

10

Kosten—18

11

Invoeringsadvies alfa- en bèta-thalassemie—19

12
12.1
12.2
12.3

Bijlagen—20
Bijlage 1—20
Bijlage 2—21
Bijlage 3—22

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 2

Samenvatting: invoeringsadvies
Een snelle invoer van de screening op alfa-thalassemie en bèta-thalassemie per 1 januari
2017 is haalbaar. Uit evaluatieonderzoek blijkt dat het voor beide aandoeningen mogelijk
is te screenen met een testmethode met een voldoende positief voorspellende waarde.
Deze uitbreiding heeft draagvlak bij de Programmacommissie neonatale
hielprikscreening, landelijk adviesorgaan van het RIVM-Centrum voor
Bevolkingsonderzoek en de Adviescommissie neonatale hielprikscreening
Hemoglobinopathieën (ANHS-HbP) van de Nederlandse Vereniging voor
Kindergeneeskunde (NVK)). De betrokken professionals in Caribisch Nederland zijn apart
geïnformeerd.
Ter voorbereiding van de uitbreiding dienen aanpassingen te worden gedaan ten een
aanzien van de wet- en regelgeving, de software van het laboratoriumsysteem, de
indicatorenset, de uitslagbrieven en de communicatie-en voorlichtingsmaterialen. Het is
mogelijk deze wijzigingen voor 1 januari 2017 door te voeren.

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 3

Inleiding

1

De neonatale hielprikscreening (NHS) heeft als doel het tijdig opsporen van een aantal
zeldzame ernstige aandoeningen bij pasgeborenen zodat ernstige schade aan de
lichamelijke en geestelijke ontwikkeling voorkomen of beperkt kan worden. De
aandoeningen zijn meestal niet te genezen, maar wel te behandelen.
Binnen de periode tussen 72 en 168 uur na de geboorte krijgen alle baby’s een hielprik
aangeboden. Het bloed van het kind wordt gescreend op een aantal zeldzame ernstige
aandoeningen. De meeste daarvan zijn erfelijk. Bij een afwijkende uitslag volgt een
doorverwijzing naar een academisch centrum of algemeen ziekenhuis. Hier wordt een
definitieve diagnose gesteld en wordt zo nodig gestart met de behandeling. Het
hielprikpakket bevat op dit moment 17 aandoeningen.
Advies van de Gezondheidsraad
1.1
In april 2015 verscheen het advies van de Gezondheidsraad ‘Neonatale screeningen:
nieuwe aanbevelingen’. De Gezondheidsraad (GR) adviseert hierin de hielprik verder uit
te breiden met 14 aandoeningen.
De GR adviseert tevens om de klinisch relevante, beïnvloedbare en ernstige vormen van
alfa- en bèta-thalassemie, niet alleen te rapporteren als nevenbevinding van de
screening op sikkelcelziekte, maar eigenstandig op te nemen in het neonatale
screeningsprogramma. Ditzelfde geldt voor OCTN2 1, welke nu ook als nevenbevinding
wordt gemeld. De commissie vindt dat bij vroege detectie van deze aandoeningen
voldoende gezondheidswinst geboekt kan worden.
Opdracht uitvoeringstoets uitbreiding neonatale hielprikscreening
1.2
Op 30 oktober 2015 ontving het RIVM-Centrum voor Bevolkingsonderzoek (RIVM-CvB)
de opdracht van VWS voor het doen van een uitvoeringstoets naar de uitbreiding van de
hielprik met 14 aandoeningen.
In haar opdrachtbrief van 30 oktober 2015 geeft VWS aan dat de aandoeningen die nu al
worden gerapporteerd als nevenbevinding, met voorrang zouden moeten worden
toegevoegd aan het primaire hielprikpakket.
Reactie van partijen op het advies van de Gezondheidsraad en de opdrachtbrief
1.3
van VWS
De Programmacommissie neonatale hielprikscreening, het landelijk adviesorgaan van het
Centrum voor Bevolkingsonderzoek is positief over het besluit van de Minister om een
uitvoeringstoets te laten verrichten naar de uitbreiding van het hielprikpakket. Vanuit de
Adviescommissie neonatale hielprikscreening Hemoglobinopathieën (ANHS-HbP,
voorheen ANHS-SIKK/Sikkelcelziekte) van de Nederlandse Vereniging voor
Kindergeneeskunde (NVK) is positief gereageerd op het voornemen van de Minister om
alfa- en bèta-thalassemie met voorrang op te nemen in het primaire hielprikpakket.
De NVK Adviescommissie Neonatale Screening Metabole Ziekten (ANHS-MZ) heeft
aangegeven dat screening op de stofwisselingsziekte OCTN2 een langere
invoeringstermijn vergt. Bij deze screening worden met de huidige methode vooral
moeders met OCTN2 opgespoord (via de verwijzing van de kinderen met een afwijkende
uitslag).

1

OCTN2: Organische cation transporter 2

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 4

De Programmacommissie kan zich vinden in de adviezen van de ANHS-en. De screening
op OCTN2 zal daarom meegenomen worden in de uitvoeringstoets uitbreiding neonatale
hielprikscreening, uitgave 2017.
Inrichting van de uitvoeringstoets naar de uitbreiding van de hielprikscreening
1.4
Om de toevoeging van alfa- en bèta-thalassemie aan het hielprikpakket conform de
wens van de Minister versneld in te voeren, is ervoor gekozen de implementatie van
deze aandoeningen in deze aparte specifieke hierop gerichte notitie te beschrijven. Deze
notitie zal als bijlage toegevoegd worden aan de uitvoeringstoets uitbreiding neonatale
hielprikscreening.
Leeswijzer
1.5
Deze notitie gaat in op de huidige situatie en beschrijft vervolgens de onderdelen welke
aangepast moeten worden om alfa- en bèta-thalassemie toe te voegen aan het primaire
pakket van de screening. In de volgende hoofdstukken wordt ingegaan op de onderdelen
primair proces, organisatie, taken en verantwoordelijkheden, kwaliteitsbeleid,
informatiehuishouding en communicatie en voorlichting. Vervolgens wordt ingegaan op
de implementatie en de kosten. De notitie eindigt met een invoeringsadvies aan VWS.

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 5

2

Huidige situatie

Algemeen
2.1
In de onderstaande afbeelding zijn de (algemene) stappen weergegeven die onderdeel
uitmaken van de zorgketen met betrekking tot een bevolkingsonderzoek en de
aansluitende zorg.

Figuur 1: Algemene stappen van de zorgketen van een bevolkingsonderzoek
De keten begint bij het selecteren en uitnodigen van de deelnemers. Hierna vindt het
screeningsonderzoek plaats en wordt de uitslag gecommuniceerd aan de deelnemer.
Indien nodig wordt verwezen naar de zorg waar nadere diagnostiek en eventuele
behandeling en controle plaats vindt.
Bij de neonatale hielprikscreening wordt de zwangere in een vroeg stadium geïnformeerd
over de mogelijkheid om deel te nemen aan de screening. De zwangere krijgt in het
derde trimester van de zwangerschap de folder met algemene informatie over de
gehoor- en hielprikscreening van de verloskundig zorgverlener. Bij de aangifte van de
geboorte van hun kind bij de Burgerlijke Stand ontvangen de ouders deze
informatiefolder opnieuw. Na de geboorte maakt de screener een afspraak met de
ouders voor het screeningsonderzoek, of komt langs. Voor het hielprikonderzoek wordt
bloed afgenomen dat wordt geanalyseerd in een screeningslaboratorium. Bij een goede
uitslag krijgen de ouders geen2 bericht. Bij een afwijkende uitslag wordt de huisarts
geïnformeerd door de medisch adviseur van het RIVM-DVP3 regiokantoor. De huisarts
zorgt vervolgens voor doorverwijzing naar een in de aandoening gespecialiseerde
kinderarts. Sinds 2016 wordt de neonatale hielprikscreening ook aangeboden in Bonaire,
Sint Eustatius en Saba.
Erfelijke aandoeningen van het hemoglobine in de hielprik
2.2
Sikkelcelziekte (SCZ), alfa- en bèta-thalassemie zijn erfelijke aandoeningen van het
hemoglobine.
Sikkelcelziekte is sinds 2007 opgenomen in de neonatale hielprik screening. Als
nevenbevinding bij de screening op sikkelcelziekte worden ook alfa en bèta-thalassemie
gevonden.

2

Dit punt wordt in de toekomst gewijzigd zodat ouders altijd bericht krijgen over de uitslag van de
hielprikscreening.
3
RIVM-Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 6

Box 1: Alfa- en bèta-thalassemie
Alfa-thalassemie wordt veroorzaakt door sterk verminderde aanmaak van de alfaglobulineketens van het hemoglobine, wat leidt tot matig-ernstige, hemolytische anemie.
Bèta-thalassemie wordt veroorzaakt door een verminderde of ontbrekende aanmaak
van de bèta-globineketens van het hemoglobine, met een chronische ernstige
hemolytische anemie als gevolg.

Een afwijkende uitslag op sikkelcelziekte, alfa-thalassemie of bèta-thalassemie wordt
gerapporteerd aan de huisarts en de ouders. Het kind wordt verwezen naar een
gespecialiseerde kinderarts-hematoloog in een academisch centrum voor bevestiging van
de diagnose en voor eventuele behandeling.

Box 2: HPLC screeningsmethode voor de detectie van erfelijke aandoeningen
van het hemoglobine
De bloedspots op de hielprikkaart worden in de screeningslaboratoria geanalyseerd met
behulp van de HPLC (High Performance Liquid Chromatography) techniek. Hierbij
worden de verschillende vormen van hemoglobine van elkaar gescheiden. De normale
vormen zijn de foetale vorm (HbF) en de adulte vorm (HbA).
Afwijkende vormen worden kwalitatief en kwantitatief gescheiden in zogenaamde
pieken. Bepaalde piekpatronen (“FAST-piek”) duiden op de aanwezigheid van een
ernstige hemoglobinopathie, namelijk sikkelcelziekte, bèta-thalassemie en alfathalassemie.
Tevens worden bij de screening dragerschap van sikkelcelziekte (HbS) en van enkele
andere sikkelcelziekte gerelateerde mutaties (zoals HbC, HbE, HbD) herkend. Alleen
dragerschap HbS wordt gerapporteerd aan de ouders en de huisarts.
Dragerschap van bèta-thalassemie wordt niet gedetecteerd met de HPLC
screeningsmethode. Ook dragers van milde vormen van alfa-thalassemie kunnen niet
gedetecteerd worden.
Alfa-thalassemie en bèta thalassemie vormen nevenbevindingen bij de screening op
sikkelcelziekte.

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 7

3

Primair proces

De activiteiten de nodig zijn voor het proces van selectie van kinderen, uitnodiging en
voorlichting, screening, communiceren uitslag en verwijzing, diagnostiek en behandeling,
worden het primaire proces genoemd. Zie voor een schematische weergave van het
proces van de neonatale hielprikscreening figuur 2.
De uitbreiding van de screening met alfa- en bèta-thalassemie heeft geen gevolgen voor
de inrichting van dit proces, omdat beide aandoeningen al als nevenbevinding worden
gerapporteerd.
Over de kwaliteit van de testmethode wordt verder ingegaan in hoofdstuk 5
Kwaliteitsbeleid.

Figuur 2: Schematische weergave primair proces van de neonatale hielprikscreening

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 8

4

Organisatie, taken en verantwoordelijkheden

De neonatale hielprikscreening is onderdeel van het Nationaal Programma
bevolkingsonderzoek. Vanuit dit perspectief is het programma ingericht, georganiseerd
en zijn taken en verantwoordelijkheden beschreven.
De toevoeging van alfa- en bèta-thalassemie betekent dat de ANHS-HbP vanaf 1 januari
2017 verantwoordelijk is voor de diagnostiek en behandeling voor drie aandoeningen als
doelziekte van de hielprikscreening, namelijk sikkelcelziekte, alfa-thalassemie en bètathalassemie. De voorzitter van de ANHS zal over deze aandoeningen rapporteren in de
programmacommissie. De ANHS heeft in de loop van 2016 haar naam al aangepast van
ANHS-SIKK (sikkelcelziekte) naar ANHS-HbP (hemoglobinopathieën).
Voor het overige vinden er geen wijzigingen plaats in de organisatie, taken en
verantwoordelijkheden binnen het screeningsprogramma als gevolg van de uitbreiding
met alfa- en bèta-thalassemie.
Wet- en regelgeving
4.1
Aangaande wet- en regelgeving is voor de toevoeging van alfa- en bèta-thalassemie een
wijziging van de Wet Zorgaanspraken BES (zie box 3) en het tijdelijke besluit 4a onder
de Wet Publieke Gezondheid (Wpg) nodig.
Per 1 januari 2016 wordt ook op de BES eilanden (Bonaire, Sint Eustatius en Saba) de
hielprik aangeboden. Per 1 januari 2018 wordt de neonatale hielprikscreening
opgenomen in de Wet Publieke Gezondheid. Het jaar 2017 is dus een overgangsjaar
waarin de neonatale hielprikscreening is opgenomen in het tijdelijke artikel 4a van de
Wpg.
Ten behoeve van de toevoeging van alfa- en bèta-thalassemie aan het bestaande
hielprikpakket dient de Wpg te worden aangepast: de twee aandoeningen dienen
opgenomen te worden in de beschrijving van de inhoud van het hielprikpakket in bijlage
2 van de Regeling vaststelling rijksvaccinatieprogramma en onderzoek bij pasgeborenen
naar ernstige zeldzame ziekten (o.b.v. artikel 4a Wpg en vervalt per 1-1-2018).
De benodigde procedures voor het doorvoeren van wijzigingen aangaande de wet- en
regelgeving Wet Zorgaanspraken BES en Wpg zijn al in gang gezet.

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 9

Box 3: De zorgverzekering BES / Besluit zorgverzekering BES
De zorgverzekering BES is een algemene zorgverzekering voor de eilanden Bonaire,
Sint Eustatius en Saba (BES). Een uniforme verzekering voor alle rechtmatige
inwoners dient de rechtsgelijkheid en het voorkomt dat sommige mensen onverzekerd
blijven. Deze verzekering omvat zowel geneeskundige als langdurige zorg. De
zorgverzekering vindt haar grondslag in het Besluit zorgverzekering BES en de
Regeling aanspraken zorgverzekering BES.
Net als in Europees Nederland wordt het onderzoek naar zeldzame ernstige
aandoeningen (de neonatale hielprikscreening) neergelegd bij de Minister van VWS.
De landelijke aansturing en begeleiding van het onderzoek, de regionale coördinatie
waaronder de noodzakelijke gegevensverwerking ten behoeve van de uitvoering
alsmede de monitoring en evaluatie van het programma liggen bij het RIVM.
Op grond van het tijdelijke artikel 4a van de Wet publieke gezondheid (Wpg) geldt de
hielprikscreening niet voor de openbare lichamen Bonaire, Sint Eustatius en Saba. Een
aanspraak daarop is sinds 1 januari 2015 wel opgenomen in artikel 16, eerste lid,
onderdeel g, van het Besluit zorgverzekering BES en wordt inmiddels op de eilanden
uitgevoerd.
De aanspraak op grond van het Besluit zorgverzekering BES kan per 1 januari 2018
komen te vervallen omdat het in het nieuwe wetsvoorstel voor de Wpg voorgestelde
artikel 12a ook voor de openbare lichamen zal gelden en de hielprikscreening deel zal
uitmaken van het aanbod op grond van dat artikel.
Artikel 12a in het wetsvoorstel Wpg luidt als volgt:
1. Onze Minister draagt via het RIVM zorg voor de regie op en de coördinatie van de
uitvoering, alsmede de registratie, bewaking en evaluatie van het bij regeling van
onze Minister aangewezen bevolkingsonderzoek, waaronder de neonatale
hielprikscreening. Voor de openbare lichamen Bonaire, Sint Eustatius en Saba kan een
afwijkend aanbod worden opgenomen.
2. Bij de uitvoering van de neonatale hielprikscreening kan aangaande de gegevens
betreffende een kind tot de leeftijd van zes maanden, worden afgeweken van artikel
15b van de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg.
3. Bij regeling van onze Minister kunnen regels worden gesteld over de uitvoering van
het bevolkingsonderzoek, bedoeld in het eerste lid.
De alfa- en bèta thalassemie dienen opgenomen te worden in de wijzigingen in de
ministeriele regeling en de toelichting daarop.
Dit voorstel tot wijziging dient tijdig uitgezet te worden bij het
zorgverzekeringskantoor BES. Mogelijk moet de regeling worden voorgehangen bij het
parlement.
Deze wijzigingen dienen een half jaar voor invoering te zijn aangekondigd aan de
desbetreffende betrokken organen in Europees Nederland en op de BES.

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 10

5

Kwaliteitsbeleid

Een bevolkingsonderzoek dat de overheid aanbiedt moet van hoge kwaliteit, goed
bereikbaar (toegankelijk) en betaalbaar zijn. Een goed kwaliteitsbeleid is nodig om dit te
garanderen. Voor de toevoeging van alfa- en bèta- thalassemie als doelziekte in het
screeningspakket is daarom gekeken naar de kwaliteit van de testmethode, de
aansluiting op de zorg en de verwijstermijnen, de behandeling, het draaiboek en de
deskundigheidsbevordering van professionals.
Kwaliteit van de testmethode
5.1
Op basis van de huidige ervaringen met de testprocedure voor screening op alfa- en
bèta-thalassemie is in 2016 evaluatieonderzoek verricht naar de afkapgrenzen wat
betreft fout-positiviteit en fout–negativiteit. Deze evaluatie is door het
referentielaboratorium RIVM-IDS uitgevoerd in samenwerking met de ANHS-HbP en
TNO.
De uitkomsten van de evaluatieonderzoeken zijn als volgt.
De bèta-thalassemie zal ongewijzigd blijven omdat er geen signalen zijn dat er kinderen
gemist worden, ondanks het lage aantal verwijzingen. Voor de alfa-thalassemie zal de
afkapgrens van de FAST Piek van 16% naar 18% gaan om de specificiteit te verbeteren.
Er is besloten om deze wijziging kortcyclisch te monitoren. Het ‘afkapgrenzendocument’
(protocol) moet hierop worden aangepast.
De uitkomsten van de evaluatie wijzen uit dat het voor beide aandoeningen mogelijk is
deze in te voeren als doelziekte in het screeningspakket met een acceptabele
testmethode: voldoende sensitiviteit en specificiteit.
Aansluiting op de zorg
5.2
Op basis van een afwijkende laboratoriumuitslag voor alfa- of bèta-thalassemie vindt
verwijzing plaats via de medisch adviseur van RIVM-DVP. De medisch adviseurs
beschikken over een lijst met academische centra en kinderarts-hematologen waarnaar
kan worden verwezen. De medisch adviseur informeert de huisarts telefonisch en per
brief en stuurt informatiemateriaal over de desbetreffende aandoening ter ondersteuning
van het gesprek met de ouders.
Bij een afwijkende uitslag alfa- of bèta-thalassemie wordt alvast contact opgenomen met
een academisch centrum voor het reserveren van een afspraak zodat tijdige verwijzing
kan plaatsvinden. De huisarts neemt contact op met de ouders en spreekt af naar welk
centrum de ouders worden verwezen. De huisarts geeft dit door aan de medisch
adviseur die een definitieve afspraak maakt in het centrum. De medisch adviseur zet de
uitslaggegevens klaar in NEORAH4 voor de behandelend kinderarts. De ouders ontvangen
van RIVM-DVP een brief met het bericht dat een afwijkende uitslag is gevonden bij de
hielprikscreening.
Wanneer een kind met een afwijkende hielprikuitslag voor het eerst is gezien door een
kinderarts, registreert de kinderarts de definitieve diagnose en overige relevante
informatie in NEORAH.
Verwijstermijnen alfa– en bèta-thalassemie
5.3
Voor alfa- en bèta-thalassemie kunnen dezelfde verwijstermijnen aangehouden worden
als voor sikkelcelziekte, namelijk: binnen drie weken.
Voor bèta-thalassemie geldt net als voor sikkelcelziekte dat aangedane kinderen meestal
vanaf de 2e of 3e levensmaand ernstige bloedarmoede ontwikkelen.
4

Het digitale informatiesysteem onder verantwoordelijkheid van de NVK en het RIVM/CvB.

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 11

Bij alfa-thalassemie kan de bloedarmoede al direct na de geboorte manifest zijn. Indien
er sprake is van een zeer ernstige bloedarmoede dan wordt dit snel opgemerkt; de
diagnose is daardoor niet afhankelijk van de hielprik.
Bij de meeste kinderen met alfa-thalassemie is er sprake van een matige vorm van
bloedarmoede. Hiervoor is de huidige verwijstermijn (binnen 4 weken na de geboorte)
acceptabel.
Behandeling van alfa- en bèta-thalassemie
5.4
Bij een ernstige vorm van alfa-thalassemie kan de patiënt, met name na virale infecties,
een ernstige bloedarmoede ontwikkelen waardoor het geïndiceerd is om een
bloedtransfusie toe te dienen. Bij deze patiënten wordt dagelijks foliumzuur geadviseerd.
Indien de patiënt bloedtransfusie afhankelijk is, wordt stamceltransplantatie overwogen.
De behandeling van patiënten met bèta-thalassemie bestaat uit bloedtransfusies
(levenslang), preventieve maatregelen tegen ijzerstapeling, dagelijks foliumzuur,
eventueel hydroxy-ureum therapie en stamceltransplantatie. Door een verbeterde
behandeling van ijzerstapeling is bij bèta-thalassemie de morbiditeit en mortaliteit
afgenomen. Naar andere therapeutische mogelijkheden wordt veel onderzoek gedaan.
Voor de toevoeging van alfa- en bèta-thalassemie aan het bestaande programma zijn
geen aanpassingen nodig in werkwijze en protocollen voor aansluiting op de zorg.
Draaiboek neonatale hielprikscreening
5.5
Het digitale draaiboek neonatale hielprikscreening beschrijft wat nodig is om de
neonatale hielprikscreening effectief en binnen kwalitatieve kaders te laten verlopen. Het
draaiboek is voor iedereen die betrokken is bij de uitvoering.
Voor een uniforme uitvoering van de hielprikscreening is het draaiboek van groot belang.
Het draaiboek is bindend voor alle professionals die de neonatale hielprikscreening
uitvoeren. De inhoud van het draaiboek neonatale hielprikscreening zal worden
aangepast op de uitbreiding van de hielprik met alfa- en bèta-thalassemie.
Deskundigheidsbevordering
5.6
Alle bij de screening betrokken professionals in Europees en Caribisch Nederland moeten
op de hoogte zijn dat per 1 januari 2017 het pakket van de hielprik uitgebreid wordt met
alfa- en bèta-thalassemie.
Deze professionals worden hierover geïnformeerd door informatie in digitale
nieuwsbrieven en op de website. Daarnaast wordt informatie ontwikkeld die organisaties
kunnen gebruiken om hun achterban goed te informeren.
Voor de professionals in Caribisch Nederland wordt aandacht aan deze wijziging besteed
tijdens de reguliere CvB-conference calls met de betrokken zorgprofessionals.

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 12

6

Monitoren en evalueren

Jaarlijkse monitor over het programma
6.1
Het RIVM-CvB is verantwoordelijk voor de landelijke monitoring van het
bevolkingsonderzoek en de aansluiting op de zorg. Het CvB gebruikt de landelijke
monitoring om de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek te bewaken, knelpunten (in de
keten) te signalering, bij te kunnen sturen, maar ook te verantwoorden naar VWS,
inspectie, publiek en andere partners. Het CvB geeft jaarlijks opdracht tot het opstellen
van een onafhankelijk monitor rapport.
De monitorende partij ontvangt voor de jaarlijkse monitor neonatale hielprikscreening
een geanonimiseerd bestand met de gegevens van de hielprikscreening en de definitieve
diagnose gesteld door de kinderarts.
Landelijke indicatorenset
6.2
Voor de huidige neonatale hielprikscreening is een set aan indicatoren 5 opgesteld. In de
huidige indicatorenset zijn alle ziekte specifieke indicatoren gedefinieerd, exclusief de
nevenbevindingen. Dit betekent dat de indicatorenset uitgebreid moet worden met
indicatoren alfa- en bèta-thalassemie. In 2018 wordt de monitor rapportage over 2017
gepubliceerd. De indicatoren set zal daarom in de loop van 2017 worden aangepast.
De registratie van kinderen met een fout-negatieve uitslag uit de hielprikscreening vindt
plaats door het Nederlands Signalerings Centrum Kindergeneeskunde (NSCK) van de
NVK. De registratie over alfa- en bèta-thalassemie wordt aan de NSCK toegevoegd.
Lange termijn-follow-up
6.3
Onder de verantwoordelijkheid van de NVK wordt gewerkt aan NEORAH fase 2. Het gaat
hier om de registratie per aandoening van de indicatoren ten behoeve van een lange
termijn-follow-up (LTFU) van het kind.
Op dit moment is een dergelijke LTFU-set ontwikkeld voor sikkelcelziekte en AGS
(adrenogenitaal syndroom).
De ANHS-HbP zal in 2016 een voorstel doen voor de LTFU voor bèta-thalassemie. De
ANHS- HbP vindt het vooralsnog niet geïndiceerd om een LTFU te ontwikkelen voor alfathalassemie.

5

Een uitgebreide beschrijving van de indicatorenset is opgenomen in het draaiboek neonatale
hielprikscreening..

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 13

7

Informatiehuishouding

De neonatale hielprikscreening wordt ondersteund met een zo optimaal mogelijke
informatiehuishouding. Zie voor een schematische weergave van het proces van de
neonatale hielprikscreening figuur 3.
Informatiehuishouding is het geheel van voorzieningen (mensen, middelen en
maatregelen) dat nodig is om gegevens te kunnen registreren, beheren, uit te wisselen
en te verstrekken aan geautoriseerde personen en instanties. Een adequaat ingericht en
professioneel gebruikte informatiehuishouding vormt het fundament van meerdere
processen zoals:
- de uitvoering van het primaire proces;
- de (regionale) kwaliteitsborging;
- landelijke monitor en landelijke evaluatie en/of maatschappelijke
verantwoording van het programma.
Op verschillende momenten in het primaire proces zijn gegevens nodig. Na de
geboortemelding door de ouders bij de gemeente ontvangen de RIVM-DVP regiokantoren
de gegevens van het kind in Praeventis. De Jeugdgezondheidszorg ontvangt dagelijks de
opdracht tot uitvoer van de hielprik van de RIVM-DVP regiokantoren. De screener die de
hielprik uitvoert, vult de hielprikkaart in met alle relevante persoons- en
screeningsgegevens. De hielprikkaart wordt opgestuurd naar het screeningslaboratorium
voor de bloedanalyse. Het screeningslaboratorium registreert alle gegevens in het
laboratorium informatiesysteem NEONAT. Deze gegevens worden met de uitslagen van
het hielprikonderzoek elektronisch verzonden aan Praeventis. Informatie over kinderen
met een afwijkende uitslag worden door de medisch adviseur doorgestuurd aan NEORAH
(Neonatale registratie afwijkende hielprikuitslag).

Figuur 3: Informatiehuishouding neonatale hielprikscreening

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 14

De uitbreiding van de screening met alfa- en bèta-thalassemie betekent een aanpassing
van de uitslagpatronen in Neonat. De laboratorium uitslagen van deze kinderen worden
in de huidige screening ook al geregistreerd in Praeventis en indien er sprake is van een
afwijkende uitslag wordt deze informatie ook opgenomen in NEORAH.
Er zijn al standaard uitslagbrieven in geval van een afwijkende uitslag voor alfa- en bètathalassemie (als nevenbevinding) opgenomen in Praeventis. In deze brieven moeten
tekstuele aangepassingen plaatsvinden. Verder zijn er dus geen aanpassingen nodig in
de registratiesystemen voor de uitbreiding met alfa- en bèta-thalassemie.

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 15

8

Communicatie en voorlichting

Op verschillende momenten in de keten van de neonatale hielprikscreening worden
(aanstaande) ouders geïnformeerd over de screening en over een eventueel vervolg in
de zorg. Betrokken professionals moeten weten wat van hen verwacht wordt en hoe zij
vragen van (aanstaande) ouders moeten beantwoorden.
De huidige set van voorlichting- en communicatie instrumenten en methoden zijn
beoordeeld op noodzakelijke aanpassingen als gevolg van de toevoeging van alfa- en
beta-thalassemie. (zie bijlage 12.2 )
De voorlichting aan de ouders moet op een begrijpelijke manier een goed beeld
geven van wat de screening inhoudt. Het betreft informatie over het proces en
in algemene zin over de ziektes in het hielprikpakket.
Binnen de neonatale hielprikscreening zijn er drie voorlichtingsmomenten:
1 bij het eerste consult in de zwangerschapsbegeleiding (schriftelijk);
2 bij het bevallingsgesprek (mondeling en schriftelijk).
3 bij de geboorteaangifte (alleen schriftelijk).
Aan ouders wordt ‘informed consent’ (geïnformeerde toestemming) gevraagd, omdat zij
handelen namens en in het belang van de pasgeborene. Het
betreft:
- het laten uitvoeren van de hielprik bij hun kind en het ontvangen van de
uitslag van het bloedonderzoek;
- het ontvangen van informatie over dragerschap van sikkelcelziekte;
- het gebruik van de hielprikkaart met restantbloed voor anoniem
wetenschappelijk onderzoek.
Met de toevoeging van alfa- en bèta-thalassemie verandert er niets in de huidige
informed consent procedure.
De uitbreiding van de hielprik met alfa- en bèta-thalassemie betekent een aanpassing
van de in de tabel genoemde materialen ten behoeve van de communicatie – en
deskundigheidsbevordering teneinde de deelnemers aan de hielprikscreening en
betrokken professionals hierover te informeren.

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 16

9

Implementatie

Alle benodigde implementatie activiteiten voor de uitbreiding van de hielprikscreening
met alfa- en bèta-thalassemie zijn al opgestart confom de tabel in bijlage 12.3
Alle noodzakelijke activiteiten zijn tijdig afgerond voor de start van de uitbreiding
screening met de beide aandoeningen per 1 januari 2017.
Ten behoeve van monitoring en evaluatie van de screening op de beide aandoeningen
zal in 2017 de landelijke indicatorenset aangepast worden. Monitoring van de beide
aandoeningen zal opgenomen worden in de rapportages over 2017, welke in 2018
worden opgesteld.

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 17

10 Kosten

De kosten voor implementatie van alfa- en beta-thalassemie zijn voor het grootste
gedeelte meegenomen in de financiering van het reguliere screeningsprogramma. Dit
omdat de de benodigde aanpassingen mee kunnen lopen in de (jaarlijkse) actualisatie
van voorlichtings- en communicatiematerialen en de jaarlijkse ICT doorontwikkeling. De
kosten van het evaluatieonderzoek zijn opgenomen in de additionele offerte voor de
uitbreiding van de hielprikscreening.
De uitbreiding van de screening met alfa- en bèta thalassemie zal nauwelijks met extra
structurele uitvoeringskosten gepaard gaan.

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 18

11 Invoeringsadvies alfa- en bèta-thalassemie

Een snelle invoer van de screening op alfa-thalassemie en bèta-thalassemie per 1 januari
2017 is haalbaar.
Uit evaluatieonderzoek blijkt dat het voor beide aandoeningen mogelijk is te screenen
met een testmethode met een voldoende positief voorspellende waarde.
Deze uitbreiding heeft draagvlak zowel bij de programmacommissie neonatale
hielprikscreening (PNHS), de Adviescommissie neonatale hielprikscreening
Hemoglobinopathieën (ANHS-HbP) als de betrokken professionals in Caribisch Nederland.
Aanpassingen dienen te worden gedaan ten een aanzien van de wet-en regelgeving, de
software van het laboratoriumsysteem, de indicatorenset, de uitslagbrieven en de
communicatie-en voorlichtingsmaterialen. Het is mogelijk deze wijzigingen voor 1 januari
2017 door te voeren.
In bijlage 3 is inzichtelijk gemaakt welke aanpassingen in 2016 en 2017 nodig zijn in ten
behoeve van de uitbreiding van de hielprik met alfa- en bèta-thalassemie.

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 19

12 Bijlagen

Bijlage 1
12.1
Beschrijving van de aandoeningen sikkelcelziekte, alfa- en bèta-thalassemie

“Sikkelcelziekte (SCZ), bèta-thalassemie major (TM) en HbH ziekte (alfa-thalassemie)
zijn erfelijke aandoeningen van het hemoglobine. SCZ wordt veroorzaakt door een
structurele afwijking in de bèta-globine keten van het hemoglobine-eiwit. Dit leidt tot
een chronische hemolytische anemie, vaatafsluitingen in vitale organen, pijnlijke
botcrises, en een verhoogde vatbaarheid voor infecties met gekapselde bacteriën.
Sikkelcelziekte komt met name voor bij de populatie die zijn oorsprong heeft in
West en Centraal Afrika. In Nederland betreft het vooral mensen uit Suriname,
en verschillende West-Afrikaanse landen.
TM wordt veroorzaakt door een verminderde of ontbrekende aanmaak van de bètaglobineketens van het hemoglobine, met een chronische ernstige hemolytische anemie
als gevolg. TM komt voor bij de populatie rondom de Middellandse Zee en (Zuid–Oost)
Azië. In Nederland betreft het vooral mensen uit Turkije, Marokko, Irak, Syrie,
Afghanistan, China, Hong Kong etc.
HbH-ziekte wordt veroorzaakt door sterk verminderde aanmaak van de alfaglobulineketens van het hemoglobine, wat eveneens leidt tot matig-ernstige,
hemolytische anemie. HbH-ziekte komt voor bij de populatie in (Zuid–Oost)
Azië. In Nederland betreft het vooral mensen uit Hong Kong, Vietnam en China.
Patiënten met TM hebben bij geboorte geen symptomen. Ongeveer vanaf de
derde levensmaand resulteert TM in progressieve ernstige anemie, die zonder
screening pas laat klinisch herkend wordt. Complicaties zijn levensbedreigende
bloedarmoede met kans op cardiaal en respiratoir falen en voortijdig overlijden.
TM-patiënten worden behandeld met een chronisch bloedtransfusie schema
en dagelijks foliumzuur en ontijzering. Genezing is alleen mogelijk door
stamceltransplantatie (HSCT). De uitkomsten van HSCT zijn beter naarmate de
patiënt jonger is en minder bloedtransfusies heeft ondergaan. Op basis van
deze overwegingen plaatst de commissie TM in categorie 1 en beveelt zij aan
deze ziekte eigenstandig op te nemen in het neonatale screeningsprogramma.
HbH ziekte wordt veroorzaakt door mutaties in drie van de vier alfa-globine allelen.
De alfa-globine genen zijn noodzakelijk voor alle vormen van het hemoglobine
(zowel HbF als HbA). Kinderen hebben direct na de geboorte een matige tot
ernstige anemie. Het bloedbeeld lijkt sterk op ijzerdeficiëntie, echter ijzersuppletie helpt
niet en langdurige toediening kan ernstige ijzerstapeling veroorzaken.
Behandeling van HbH ziekte bestaat uit toediening van foliumzuur,
bloedtransfusies en strikte monitoring van eventueel hart- en respiratoir falen. Op basis
van deze overwegingen plaatst de commissie HbH ziekte in categorie 1 en beveelt zij
aan deze ziekte op te nemen in het neonatale screeningsprogramma.” 6

6

Gezondheidsraad “Neonatale screeningen: nieuwe aanbevelingen, 8 april 2015.Gezondheidsraadadvies

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 20

Bijlage 2
12.2
Beschikbare materialen en producten in de hielprik en voorgestelde aanpassingen

Materiaal
Folder ‘Zwanger!’
Screeningen bij pasgeborenen

Doelgroep
Ouders
Ouders

Aanpassing
Nee
Ja

CN screeningen bij pasgeborenen

Ouders

Ja

CN folder laag geletterden

Ouders

Ja

Folder dragerschap sikkelcelziekte
Informatieblad extra onderzoek
Informatieblad alfa-thalassemie

Ouders
Ouders
Ouders

Nee
Nee
Ja

Informatieblad bèta- thalassemie

Ouders

Ja

Informatiefilm

Ouders

Ja

Checklist voorlichtingsgesprek

Verloskundig
zorgverleners

Ja

Checklist uitvoering hielprikscreening

Screeners

Ja

Spiekboekje

Verloskundig
zorgverleners

Ja

Checklist afwijkende uitslag

huisarts

Nee

Instructiefilm

Screeners

Ja

Informatiefilm aandoeningen

Ja

Draaiboek

Verloskundig
zorgverleners
Alle betrokken professionals

Protocol Afkapwaarden

Laboratoria

Ja

Websites

Publiek
Professionals

Ja

E-learning module

Screeners

Ja

Uitslagbrieven bij een afwijkende uitslag

Ouders en huisarts

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Ja

Page 21

Bijlage 3
12.3
Voorbereiding implementatie
Domeinen
Primair proces

Benodigde actie
Geen

Deadline
nvt

Planning
nvt

Organisatie, taken en
verantwoordelijkheden

Uitbreiding
verantwoordelijkheid ANHS
HbP met 2 aandoeningen

1 jan 2017

Reeds
toegezegd

Wijziging Wet
Zorgaanspraken BES

1 jan 2017

In gang gezet

Wijziging tijdelijk besluit 4a
Wpg

1 jan 2017

In gang gezet

Wijziging afkapgrens alfathalassemie in labprotocol

1 jan 2017

In gang gezet

Ontwikkeling LTFU bètathalassemie

December 2017

Een voorstel
in 2016

Deskundigheidsbevordering

1 jan 2017

In gang gezet

Uitbreiding indicatorenset

Juli 2017

Start in 2017

Aanpassing NSCK

1 jan 2017

In gang gezet

Wijziging afkapgrens alfathalassemie in labsoftware

1 jan 2017

In gang gezet

Aanpassing uitslagbrieven

1 jan 2017

In gang gezet

Divers, zie bijlage 2

1 jan 2017

In gang gezet

Kwaliteitsbeleid

Informatiehuishouding

Communicatie en
voorlichting

Notitie “Uitbreiding neonatale hielprikscreening met alfa-en bèta-thalassemie”,
november 2016

Page 22